Desde la visión de un gerente médico. Carlos Alberto Díaz.
Introducción sobre la calidad: La calidad en la prestación de salud es un imperativo de la gestión, en el caso de la cirugía depende entre otros factores del tipo de procedimiento quirúrgico, de lo reglado que esté, de las medidas de seguridad sobre el paciente(Identificación, conciliación de medicación, apropiabilidad, marcación, medicación segura, check list quirúrgico, prevención de caídas y quemaduras), de la evolución de la enfermedad y comorbilidades, del cirujano y su equipo, de la anestesiología, del monitoreo intraoperatorio, de la recuperación postoperatoria inmediata, de los procesos de gestión clínica, de la recuperación, de la cantidad de procedimientos que se realicen en la institución, y tengan esos equipos y la continuidad de atención posterior a su estancia hospitalaria.
La calidad y la cirugía: La necesidad de que los hospitales y los cirujanos realicen un seguimiento sistemático de la calidad de la atención quirúrgica que brindan nunca ha sido más fuerte. La medición efectiva es, por supuesto, esencial para identificar y evaluar los efectos de las actividades locales de mejora de la calidad.
La variabilidad en la prestación médica es uno de los aspectos que más nos debe preocupar en la gestión estratégica de servicios de salud y especialmente en la cirugía. Sobre la indicación, tasas, resultados, complicaciones. Las medidas tradicionales de morbimortalidad deben ser generales y específicas para algunas intervenciones predominantes en el establecimiento. Está básicamente vinculada a la organización, al cirujano y su equipo, la preferencia y la ignorancia médica, al paciente, a la población, a la capacidad instalada, las formas de remuneración y reconocimiento de pago, a la cantidad de procedimientos realizados
Identificar los never event, que nunca deben ocurrir, pero que nunca dejaran de serlo. La importancia de la acreditación de las instituciones y sus resultados. De la certificación de procesos, de medidas de calidad en la cirugía, de los controles sobre la cirugía segura. Sabiendo que todas estas medidas son necesarias pero incompletas, que no se estoquean, disminuyen el riesgo pero no lo anulan. Sirven pero necesitan del conjunto y de la complejidad de todas las prevenciones: identificación, historia clínica electrónica, evaluación prequirúrgica, realización de premedicación adecuada, seguimiento del paciente de la admisión al quirófano. De la comunicación efectiva, del entrenamiento del equipo, el seguimiento, y la personalización. Comunicación entre el servicio productor quirúrgico y los proveedores, para disminuir los errores diagnósticos. La calidad de la cirugía no es solo la del quirófano, ni de los cirujanos, sino de los microsistemas de atención ambulatoria, de programación, de preparación, de organización, de admisión de pacientes, anestesia, uso de tecnología, estudios complementarios confiables, la enfermería que asegure el medicamento correcto al paciente correcto, el laboratorio, y la imagenología.
La importancia de los indicadores de riesgo vinculados a la cirugía elaborados y complicaciones hace casi dos décadas, que permiten establecer factor pronostico y deben ser aplicados.
Al paciente debe entregársele un explicativo sobre como será la cirugía y su anestesia, que complicaciones esperadas posee el procedimiento y si están tomadas las medidas de prevención, expresadas claramente en el consentimiento informado.
También influye la apropiabilidad de la cirugía, si esta indicada, que es lo mejor para el paciente, el seguimiento por el cirujano posterior, que el familiar comprenda y el paciente este informado, que y como se le hizo el procedimiento, que elementos se utilizan para su control.
Es conveniente tener indicadores globales y generales, pero también por procedimientos, porque para actuar es probable que se requiera algo de especificidad. Cirugía de revascularización miocárdica, cirugía bariátrica, Esofaguectomía, neurocirugía, cirugía de reemplazo de cadera, cirugía de tórax, Los generales sirven para determinar funcionamiento de los recorridos comunes de los pacientes en el hospital.
Las medidas de riesgo tienen relación con el volumen de las intervenciones. La cantidad de procedimientos que se hacen en la institución es un factor condicionante, no solo por los cirujanos sino por todos los proveedores internos de logística e información. Estos influyen y pueden hacer la medición de algún procedimiento que no sea consistente. La anestesia también influye en el resultado. Los cuidados de los médicos clínicos. El manejo del dolor. la realimentación, la información que le brinda el equipo quirúrgico antes de la cirugía.
Si bien la morbilidad y la mortalidad han sido durante mucho tiempo el «estándar de oro» en la cirugía, los resultados informados por los pacientes, como el estado funcional y la calidad de vida, también son de importancia crítica en la actualidad.
Medir los resultados tiene sentido para los cirujanos y la retroalimentación genera conductas de calidad, conocido como efecto Hawthorne. Esto da seguridad al equipo, a los cirujanos, a los anestesiólogos, al personal circulante. Sin embargo, las medidas de resultado tienen limitaciones clave.
También debemos incorporar a los pacientes como jurados últimos de la calidad, de como se sienten, que contención tuvieron.. Estos resultados capturan la perspectiva del paciente sobre su experiencia postoperatoria, y las medidas comunes incluyen el estado funcional, la satisfacción y la calidad de vida.
En primer lugar, cuando la tasa de eventos es baja (numerador) o el número de casos es pequeño (denominador), los resultados no se pueden medir de manera confiable. El tamaño pequeño de la muestra y las bajas tasas de eventos conspiran para limitar el poder estadístico de las comparaciones de resultados hospitalarios. Para la mayoría de las operaciones, la mortalidad quirúrgica es demasiado rara para ser utilizada como una medida de calidad confiable. Medir y comparar con precisión los resultados como un instrumento de mejora de la calidad también se confunde por muchos factores. Los resultados quirúrgicos están influenciados no solo por la calidad de la atención, sino también por la variación aleatoria, el tamaño de la muestra y la combinación de casos. Mientras que la estructura y la medida del proceso son elementos fijos de la atención, los resultados requieren un ajuste adicional de riesgo y confiabilidad..
Al combinar múltiples medidas, es posible superar los problemas con el tamaño de muestra pequeño discutido anteriormente. Las medidas compuestas también proporcionan una medida «global» de la calidad. Este tipo de medida se ha utilizado para la calidad para compras basadas en el valor u otros esfuerzos que requieren una medida general o resumida de la calidad. Una limitación clave con las medidas compuestas es que no existe un enfoque «estándar de oro» para ponderar las medidas de entrada. Quizás el enfoque más común es ponderar cada medida de entrada por igual. Ningún enfoque para la medición de la calidad es perfecto. Cada tipo de medida (estructura, proceso y resultado) tiene sus propias fortalezas y limitaciones. En general, la selección del enfoque correcto para medir la calidad depende de las características del procedimiento y de la aplicación específica de la política sanitaria.
Ciertas características del procedimiento quirúrgico deben considerarse al seleccionar una medida de calidad (Fig. 1.1). Específicamente, uno debe considerar qué tan riesgoso es el procedimiento (es decir, ¿con qué frecuencia ocurren complicaciones?) y cuál es el volumen del procedimiento (es decir, ¿con qué frecuencia se realiza?). Para los procedimientos que son comunes y de riesgo relativamente alto (p. ej., colectomía y derivación gástrica), los resultados son lo suficientemente confiables como para ser utilizados como medidas de calidad (Fig. 1.1, Cuadrante I). Para R. Howard y J. B. Dimick procedimientos que son comunes pero de bajo riesgo (p. ej., reparación de hernia inguinal), las medidas del proceso de atención o los resultados informados por el paciente son el mejor enfoque (Fig. 1.1, Cuadrante II). Para procedimientos que son de alto riesgo pero poco frecuentes (por ejemplo, resección pancreática y esofágica), medidas como el volumen hospitalario son probablemente el mejor enfoque (Fig. 1.1, Cuadrante IV). De hecho, los datos empíricos sugieren que las medidas estructurales, como el volumen hospitalario, son mejores predictores del rendimiento futuro que las medidas de resultado directo para estas operaciones poco comunes y de alto riesgo [25]. Finalmente, para operaciones que son poco comunes y de bajo riesgo (p. ej., hernia Spigeliana.
Elegir entre medidas de estructura, proceso y resultados. Para las operaciones de alto riesgo y alto número de casos (p. ej., colectomía y procedimientos bariátricos), los resultados son medidas de calidad útiles. Para los procedimientos comunes de bajo riesgo (p. ej., reparación de hernia inguinal), los procesos de atención o los resultados funcionales son medidas apropiadas. Para las operaciones poco frecuentes de alto riesgo (p. ej., resección del cáncer gástrico y de páncreas), las medidas de estructura, como el volumen hospitalario, son las más apropiadas. Para operaciones de bajo riesgo y bajo número de casos
Al elegir un enfoque para la medición de la calidad, también se debe considerar la aplicación específica de la política sanitaria, cuando concentrar y cuando derivar. En particular, es importante distinguir entre los esfuerzos de política dirigidos a la remisión selectiva y la mejora de la calidad. Para la derivación selectiva, el objetivo principal es redirigir a los pacientes a proveedores de la más alta calidad. Las medidas estructurales, como el volumen hospitalario, son particularmente buenas para este propósito. El volumen hospitalario de cirugías tiende a estar fuertemente relacionado con los resultados, y se podrían lograr grandes ganancias en los resultados concentrando a los pacientes en hospitales de gran volumen. Por el contrario, las medidas estructurales no son directamente accionables y, por lo tanto, no son buenas medidas para mejorar la calidad, si las de mejora de procesos asistenciales. Requiere un balance adecuado entre equipos, procedimientos y resultados.
La lista original de SRE ha evolucionado en 29 eventos graves de notificación agrupados en 7 categorías: • Eventos quirúrgicos o de procedimiento • Eventos de productos o dispositivos • Eventos de protección del paciente • Eventos de gestión de la atención • Eventos ambientales • Eventos radiológicos • Eventos delictivos
Never event. Foro Nacional de Calidad Eventos graves notificables
Eventos quirúrgicos Cirugía u otro procedimiento invasivo realizado en el sitio equivocado
Cirugía u otro procedimiento invasivo realizado en el paciente equivocado
Procedimiento quirúrgico incorrecto u otro procedimiento invasivo realizado en un paciente
Retención involuntaria de un objeto extraño en un paciente después de una cirugía u otro procedimiento invasivo
Muerte intraoperatoria o inmediatamente postoperatoria/postoperatoria en un paciente ASA Clase 1
Producto de eventos del dispositivo
Muerte del paciente o lesiones graves asociadas con el uso de medicamentos, dispositivos o productos biológicos contaminados proporcionados por el entorno de atención médica
Muerte del paciente o lesiones graves asociadas con el uso o la función de un dispositivo en la atención al paciente, en el que el dispositivo se usa o funciona de manera distinta a la prevista
Muerte del paciente o lesión grave asociada con embolia de aire intravascular que ocurre mientras se atiende en un entorno de atención médica
Eventos de protección del paciente Alta o liberación de un paciente/residente de cualquier edad, que no puede tomar decisiones, a otra persona que no sea una persona autorizada
Muerte del paciente o lesión grave asociada con la fuga del paciente (desaparición)
Suicidio, intento de suicidio o autolesión del paciente que resulta en lesiones graves mientras se atiende en un entorno de atención médica
Eventos de administración de la atención Muerte del paciente o lesión grave asociada con un error de medicación (p. ej., Eventos que involucran el medicamento incorrecto, la dosis incorrecta, el paciente incorrecto, el momento incorrecto, la tasa incorrecta, la preparación incorrecta o la vía de administración incorrecta)
Los eventos pueden ocurrir con la mejor atención posible, los esfuerzos deben estar dirigidos siempre a disminuir los riesgos y aumentar la calidad. Esto además ahorra costos.
Los tiempos de espera, la pausa prequirúrgica, se han vuelto omnipresentes y se usan antes de cada cirugía, procedimiento ambulatorio e incluso pequeños procedimientos realizados en el consultorio o al lado de la cama de un paciente. Los tiempos de espera previos al procedimiento involucran a todo el equipo y se componen de una lista de verificación estandarizada que revisa los datos relevantes del paciente, el procedimiento planificado, los riesgos potenciales y otros factores.. Tan recientemente como en 2020, un estudio del Reino Unido mostró que no se realizaron operaciones en el sitio equivocado en más de 29,000 casos quirúrgicos cuando se usó una lista de verificación estandarizada, ya que se detectaron y corrigieron 86 errores en la lista de sitios incorrectos antes de tiempo.
En radiología intervencionista, una revisión de A. A. Gresens y J. A. Tatum de procedimientos guiados por TC que abarcan biopsias y drenajes señaló que una lista de verificación previa al procedimiento pudo identificar problemas de seguridad en el 18% de los casos. Estos errores se resolvieron antes del inicio del procedimiento.
Del mismo modo, el marcado del sitio quirúrgico se ha convertido en un procedimiento estándar para reducir la cirugía en el sitio equivocado. Debido a que la identificación del sitio es más importante en casos de lateralidad, estructuras múltiples o niveles múltiples, la Asociación Ortopédica Canadiense recomendó «marcar la incisión con un marcador permanente» en 1994. La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos lanzó su campaña «Sign Your Site» en 1998 antes de que el Protocolo Universal ordenara la marcación del sitio quirúrgico en 2004. El marcado permite a cada miembro del equipo, incluido el paciente, la oportunidad de identificar un error en el sitio equivocado antes de que ocurra. La importancia del marcado está bien demostrada por un estudio de oftalmólogos que pudieron identificar correctamente el sitio previsto para la operación en solo el 76,5% de los casos solo por el nombre del paciente y solo el 87% después de mirar al paciente. El marcado apropiado del sitio y el uso del Protocolo Universal han demostrado reducir significativamente la incidencia de cirugía en el sitio equivocado de 0.16% a 0.02% como se muestra en la literatura neuroquirúrgica. En la cirugía espinal, se utilizan rayos X intraoperatorios para reafirmar el nivel correcto antes de la incisión. También es una práctica común que las imágenes relevantes se muestren en la sala y se discutan durante el tiempo de espera para que cada miembro del equipo esté al tanto de la intervención planificada
Si bien el beneficio de esta tecnología puede ser dramático, es importante tener en cuenta que estos métodos aún están sujetos a errores del usuario y requieren un nivel de competencia para ser efectivos. Un ejemplo aún más prominente de una solución sistémica se relaciona con uno de los eventos más comunes: cuerpos extraños retenidos. Los cuerpos extraños retenidos, a menudo esponjas o agujas quirúrgicas, instrumental, casi siempre causan daño al paciente. El mejor escenario para el paciente es una estancia hospitalaria prolongada o un seguimiento adecuado y ser transparentes, pero los objetos retenidos pueden provocar infección, Re operación, daños a otras estructuras e incluso la muerte. La introducción de esponjas y escáneres marcados con radiofrecuencia (RF) ha reducido en gran medida la incidencia de cuerpos extraños retenidos después de las operaciones. Los recuentos de esponjas e instrumentos deben realizarse al final de cada procedimiento, pero se omiten o se pierden en más del 45% de los casos. Incluso cuando se realizan recuentos, estos dispositivos de RF han encontrado esponjas retenidas a pesar del recuento humano correcto. Un estudio muy grande de más de 13,000 procedimientos examinó los recuentos de esponjas antes y después de la implementación de estos dispositivos de RF. Los autores encontraron una reducción de casi el 70% en los recuentos de esponjas no reconciliadas utilizando el dispositivo. Desde un punto de vista de costo-beneficio, el uso de dispositivos de RF resultó en una reducción general de los costos del ahorro de tiempo en la sala de operaciones y radiografías postoperatorias debido a recuentos incorrectos. Varios eventos de esponjas retenidas se evitaron con éxito
Un estudio señaló que en el 10% de los tiempos de espera observados, al menos un miembro del equipo estaba distraído activamente. Otra encuesta de enfermeras circulantes informó que el 94% de los participantes habían, en un momento u otro, experimentado hostilidad activa hacia el tiempo de espera de otros miembros del equipo quirúrgico. Incluso los mejores protocolos y operaciones pueden volverse inútiles si no hay una aceptación adecuada por parte de todos los miembros del equipo, ya que los problemas identificados no pueden ser llevados a aquellos capaces de corregirlos. Es necesario establecer una cultura general de seguridad que permita la aceptación por parte de todos los equipos y la comunicación abierta entre ellos para garantizar que los pacientes se mantengan seguros. Los equipos que trabajan juntos constantemente en el mismo entorno se sienten más cómodos haciendo sonar las alarmas porque pueden reconocer las banderas rojas y es más probable que tengan una camaradería que valore la opinión de cada miembro.
Además para cada tipo de procedimiento existirán algunos pacientes que se beneficiarán, otros que no lo harán pero no experimenten un daño, y un tercer grupo que sea perjudicial, esto ocurrió en el uso de las mallas en la cirugía de la hernia, que se explica por las interacciones de los sistemas complejos.
La seguridad depende también de las vías de atención:La European Pathway Association define una vía de atención como «una intervención compleja para la toma de decisiones mutuas y la organización de los procesos de atención para un grupo bien definido de pacientes durante un período bien definido. El objetivo de una vía de atención es mejorar la calidad de la atención en todo el continuo mejorando los resultados de los pacientes ajustados al riesgo, promoviendo la seguridad del paciente, aumentando la satisfacción del paciente y optimizando el uso de los recursos» La vía clínica que más impacto ha provocado en la gestión es la vía Enhaced Recovery after surgery o ERAS, que inicialmente fue utilizada en la cirugía cardíaca y en la cirugía colorrectal, pero debido a los resultados y a su aceptación entre cirujanos, anestesiólogos, clínicos, pacientes y gerentes.
Otro factor a considerar es la fatiga física de los cirujanos, la cantidad de intervenciones que puede realizar y cuando aumenta el índice de complicaciones. Como está organizada la actividad, la guardia con casos programados y los urgentes, que altera el descanso de los profesionales. Es común en la actividad en el ámbito privado y público. Superposición de funciones. La mayor parte de la cirugía del trauma ocurre durante la noche.
Debemos liderar un enfoque orientado a disminuir todas las complicaciones postoperatorias, la duración de las estadías y los reingresos no programados, empoderar a todos los líderes para promover una cultura de seguridad y de calidad, basada en trabajo en equipo, capacitación continua y entrenamiento.
Cada equipo quirúrgico cada cirujano debería recibir de parte del área de calidad un reporte que diga: Cantidad de procedimientos realizados en el mes, edad y sexo de los pacientes. Intervención principal. Programados y urgentes. Duración de la intervención quirúrgica. Días de estadía. Complicaciones durante la estancia hospitalaria. Se entrego pautas de alarma y medio de comunicación.Cantidad de visitas postoperatorias. Informes a familiares. Como un bucle de retroalimentación fundamental para mejorar la calidad. La democratización de las medidas, no solo es para el cirujano si no para la institución.
Para desarrollar un sistema de salud sostenible, tendremos que aprender a medir mejor el valor de la atención prestada en el contexto de los procesos de atención al paciente completos y definibles. Los principios de la ciencia de sistemas proponen que las herramientas de mejora continua de la calidad (CQI) basadas en el valor se pueden aplicar para reducir los costos y mejorar los resultados simultáneamente. Las iniciativas de CQI pueden centrarse potencialmente en mejorar el valor de la atención al paciente en el entorno clínico real. El uso de los principios de CQI a menudo es más apropiado para desarrollar una comprensión de los factores que impulsan las mejoras en la atención al paciente que los ensayos controlados aleatorios que tienen como objetivo probar o refutar una hipótesis.
Los pacientes tienen que estar preparados mentalmente para la cirugía, hay que darles el tiempo para que expresen sus temores, necesitamos prepararlos mejor para que estén bien predispuestos a la intervención. Los riesgos de la producción en línea de procesos de cirugías regladas de corta estancia se puede correr el riesgo de la deshumanización. Esto hay que incorporarlo en los centros de cirugía mayor ambulatoria.
Las influencias multifactoriales están presentes en todos los niveles, y el éxito de incluso los procedimientos más comunes se ve igualmente afectado por la habilidad del cirujano, el estado de salud del paciente y la capacidad de un sistema para brindar esa atención y proteger al paciente de daños inadvertidos.
La realidad de la naturaleza insostenible de nuestro sistema de salud actual es evidente. La perspectiva del cambio no es fácil, pero como seres humanos, somos una especie compleja que tiene, tiempo. Y una vez más, demostrado ser capaz de adaptarse a medida que ganamos conocimiento y a medida que el mundo evoluciona. Si bien nuestro cambio de paradigma hacia la ciencia de sistemas puede estar en su infancia, su reconocimiento representa nuestros primeros pasos hacia el futuro de la evolución de la atención médica para centrarse en el paciente a través de la individualidad, el valor y la sostenibilidad.
He realizado un recorrido por la calidad y la seguridad de los pacientes quirúrgicos para intentar instalar algunos conceptos en la gestión de los establecimientos de salud, pensando e impulsado por la generación de valor y por la mejora en la calidad de la cirugía.
Desde el pensamiento reduccionista, hay un dicho comúnmente utilizado que dice que «el diablo está en los detalles», pero con una comprensión de la ciencia de sistemas, hay una necesidad de completar el pensamiento: «pero se puede encontrar un ángel en la comprensión del todo». Esos tenemos que ser nosotros.
La medicina basada en evidencia (MBE) utiliza el método científico para organizar y aplicar datos actuales para mejorar las decisiones de atención médica. Por lo tanto, la mejor ciencia disponible se combina con la experiencia clínica del profesional de la salud y los valores del paciente para llegar a la mejor decisión médica para el paciente. Hay 5 pasos principales para aplicar la MBE a la práctica clínica [1] [2] [3] :
Definición de una pregunta clínicamente relevante
Buscando la mejor evidencia
Valoración crítica de la evidencia.
Aplicando la evidencia
Evaluación del desempeño de EBM
La MBE comienza con una pregunta clínica. La pregunta clínica es un tema que el proveedor de atención médica aborda con el paciente. Después de formulada la pregunta clínica, se busca la evidencia científica pertinente, que se relacione con la pregunta clínica. La evidencia científica incluye los resultados del estudio y las opiniones. No todos los datos tienen la misma fuerza. Las recomendaciones de un experto no son tan sólidas como los resultados de un estudio bien realizado, que no es tan bueno como los resultados de un conjunto de estudios bien realizados. Por lo tanto, en la medicina basada en la evidencia, los niveles de evidencia o datos deben graduarse de acuerdo con su fuerza relativa. Se debe dar más peso a la evidencia más sólida al tomar decisiones clínicas.
La evidencia se estratifica comúnmente en seis niveles diferentes:
Nivel IA: evidencia obtenida de un metanálisis de ensayos aleatorios múltiples, bien realizados y bien diseñados. Los ensayos aleatorizados proporcionan algunas de las pruebas clínicas más sólidas y, si se repiten y los resultados se combinan en un metanálisis, se supone que los resultados generales son aún más sólidos.
Nivel IB: evidencia obtenida de un único ensayo controlado aleatorio bien realizado y bien diseñado. El estudio controlado aleatorizado, cuando está bien diseñado y bien realizado, es un estándar de oro para la medicina clínica.
Nivel IIA: evidencia de al menos un estudio controlado no aleatorizado bien diseñado y ejecutado. Cuando no ocurre la aleatorización, puede haber más sesgo introducido en el estudio.
Nivel IIB: evidencia de al menos un estudio de casos y controles o de cohortes bien diseñado. No todas las cuestiones clínicas pueden estudiarse de forma eficaz o ética con un estudio controlado aleatorio.
Nivel III: evidencia de al menos un estudio no experimental. Por lo general, la evidencia de nivel III incluiría series de casos, así como estudios de cohortes o de casos y controles no bien diseñados.
Nivel IV: opiniones de expertos de autoridades respetadas en el tema basadas en su experiencia clínica.
Todos los estudios clínicos o evidencia científica se pueden clasificar en una de las categorías anteriores. Luego, el médico debe usar su experiencia clínica profesional para extrapolar la evidencia científica que se aplica al paciente específico. La mayoría de los estudios clínicos tienen criterios específicos de inclusión y exclusión, así como la población específica estudiada. La mayoría de las veces, el paciente tratado por el médico tendrá una o más diferencias sustanciales con respecto a la población del estudio. Luego, el proveedor médico debe usar su juicio clínico para determinar cómo las variaciones entre el paciente y la población del estudio son importantes o no y cómo afectan la aplicación de los resultados del estudio al paciente específico.
Por ejemplo, un paciente específico puede ser una mujer de 70 años con antecedentes de hiperlipidemia y un nuevo diagnóstico de hipertensión, que busca opciones de tratamiento para la hipertensión. El médico puede encontrar un buen ensayo controlado aleatorio que analice los medicamentos para controlar la hipertensión, pero los criterios de inclusión del estudio fueron una población de 18 a 65 años. ¿Debe el médico ignorar los resultados ya que el paciente específico no cumple con los datos demográficos del estudio? ¿Debe el médico ignorar la diferencia de edad entre el paciente específico y la población de estudio? Aquí es donde el juicio clínico ayuda a cerrar la brecha entre la evidencia científica relevante y el paciente específico que se está tratando.
Finalmente, los médicos que utilizan la medicina basada en la evidencia deben poner toda la información en el contexto de los valores o preferencias del paciente. Los valores o preferencias del paciente pueden entrar en conflicto con algunas de las opciones posibles. Incluso la evidencia sólida que respalda un tratamiento específico puede no ser compatible con las preferencias del paciente y, por lo tanto, es posible que el médico no recomiende el tratamiento al paciente. Además, es posible que el tratamiento no se aplique al paciente específico.
Como ejemplo, un paciente puede tener una forma particular de cáncer. La evidencia de nivel IA puede sugerir que la esperanza de vida puede duplicarse de 8 a 16 meses con quimioterapia. La quimioterapia tiene efectos secundarios significativos. El paciente puede considerar que esos efectos secundarios no son aceptables y optar por no continuar con la quimioterapia debido a las preferencias y valores específicos del paciente.
Una vez que se formula la pregunta clínica, se evalúa la información científica relevante y se usa el juicio clínico para aplicar la evidencia científica relevante al paciente específico y sus valores, se debe evaluar el resultado. El paso final es una reevaluación del paciente y el resultado clínico después de la aplicación de la información aplicada. ¿Ayudó la intervención? ¿Los resultados fueron los esperados? ¿Qué nueva información se obtiene? ¿Cómo se puede aplicar esta información a situaciones y pacientes futuros?
La medicina basada en la evidencia comienza con la pregunta clínica y regresa a la pregunta clínica al final para ver en qué efecto funcionó el proceso. Sin una reevaluación continua, el proveedor médico no estará seguro de si su impacto es positivo o negativo. La medicina basada en la evidencia es una rueda perpetua de mejora en lugar de un proceso lineal de una sola vez.
Cuestiones de interés
La función de la medicina basada en la evidencia es reunir tres entidades diferentes: las preferencias del paciente, el juicio clínico del profesional de la salud y la mejor información científica disponible y relevante para brindar una mejor atención médica. [4]
Existen numerosas críticas a la medicina basada en la evidencia [5] [6] [7] [8] [9] :
El sesgo de publicación
La medicina basada en la evidencia se basa en los resultados publicados, dando más peso a la evidencia de clase I y II. Muchos estudios han demostrado que es más probable que se publiquen los resultados positivos que los negativos. Esto conduce a un sesgo de publicación de estudios con resultados positivos que puede sesgar la evidencia disponible. Además, es más probable que los estudios financiados por empresas se publiquen para impulsar el uso del medicamento o dispositivo estudiado, lo que también puede sesgar la evidencia disponible.
Sesgo de ensayo controlado y aleatorizado
La medicina basada en la evidencia otorga el mayor peso en los ensayos controlados aleatorios. Aunque tales ensayos controlados aleatorios pueden proporcionar pruebas sólidas, un ensayo controlado aleatorio no siempre es posible o factible. Si el proceso de una enfermedad tiene una prevalencia muy baja, puede ser extremadamente prohibitivo o imposible obtener un número suficiente de participantes para un estudio.
Por ejemplo, la progeria es una enfermedad rara con una incidencia de alrededor de uno de cada cuatro a ocho millones de nacidos vivos y una vida media de 14 años. Con una población mundial de alrededor de 7600 millones y una tasa de natalidad anual de 18,5 nacimientos por cada 1000 personas al año, solo habría entre 100 y 400 personas en total con progeria en el mundo. No es práctico realizar un ensayo controlado aleatorio con tan pocos pacientes y producir resultados significativos.
Como segundo ejemplo, considere las implicaciones éticas de los ensayos controlados aleatorios. En un artículo de Smith et al. (2003), argumentan que damos por sentado que los paracaídas ayudan a prevenir lesiones y salvan vidas después de que una persona salta de un avión. Esta observación de sentido común aún no se ha estudiado ni probado con un ensayo controlado aleatorio. El artículo argumenta que las personas deberían aceptar ciertas ideas de sentido común, y que no siempre son necesarios los ensayos controlados aleatorios. Después de todo, ¿pueden los investigadores encontrar fácilmente puristas de la medicina basada en la evidencia que estén dispuestos a inscribirse en un ensayo aleatorio, cruzado y controlado con placebo que pruebe la utilidad de los paracaídas para disminuir las lesiones o la muerte después de saltar de un avión?
Finalmente, hay muchas, muchas más preguntas clínicas que ensayos controlados aleatorios. Las muchas preguntas adecuadas para un ensayo controlado aleatorio bien diseñado y bien realizado superan con creces los recursos disponibles para realizar los ensayos. Debemos admitir que los recursos son limitados y que dedicar tiempo a todas las posibles preguntas clínicas o configuraciones de importancia clínica puede no ser práctico ni aconsejable. La investigación debería dedicar tales recursos a centrarse en preguntas clínicas de mayor impacto.
Tiempo de retraso
Un ensayo controlado aleatorizado bien diseñado y bien realizado toma tiempo para diseñar, llevar a cabo e informar. Puede haber cambios significativos en el panorama médico entre el momento en que se diseña e inicia el ensayo y el momento en que se publican los resultados. Más de una vez, un estudio ha tratado de examinar un régimen de quimioterapia para un cáncer específico solo para que ese régimen de quimioterapia sea anticuado y suplantado en el momento en que se publiquen los resultados del ensayo.
Valores
Aunque los valores del paciente son explícitos en el modelo de medicina basada en la evidencia, muchos profesionales de la salud omiten o minimizan los valores del paciente. No es raro que el proveedor de atención médica reconozca el problema médico, realice la revisión, evalúe y asimile información científica relevante e implemente una intervención sin considerar los valores del paciente. Es fácil que los proveedores se dejen llevar por el intento de implementar la «mejor evidencia» o las «mejores prácticas» antes de comprender cómo encajan o contradicen los valores del paciente.
Significación clínica
La medicina basada en la evidencia proporciona un marco para aplicar la evidencia científica relevante a la condición del paciente en función de los valores del paciente utilizando el juicio clínico del médico para adaptar el tratamiento al paciente. El objetivo de la medicina basada en la evidencia es mejorar los resultados médicos con base en la evidencia de la más alta calidad disponible. Después de implementar la intervención, el resultado debe reevaluarse en el contexto de la pregunta clínica para ver qué efecto ocurrió. También se puede aplicar a una población para generar recomendaciones para la población basadas en la evidencia médica actual. Las recomendaciones de población generalmente se clasifican en función de la ciencia subyacente detrás de las pautas. Existen varios esquemas de clasificación.
Intervenciones de enfermería, salud aliada y equipo interprofesional
La medicina basada en evidencia proporciona una hoja de ruta para que los médicos apliquen evidencia científica válida a la condición del paciente en función de los valores del paciente utilizando el juicio clínico del médico para adaptar el tratamiento para el paciente. El objetivo de la medicina basada en la evidencia es mejorar los resultados médicos con base en la evidencia de la más alta calidad disponible. La evaluación de datos a corto plazo indica que EMB puede estar mejorando los resultados de los pacientes en ciertos trastornos. [10] [11] [12]
El deterioro del sistema de salud tiene causas intrínsecas poderosas y del contexto económico y social, que están influyendo en la prestación de servicios. Sin precedentes se puso en superficie lo poco que perciben de ingresos los profesionales, como estos salen de lugares que antes ambicionaban como pertenecer a una cartilla de prepago o tener un nombramiento en el hospital o acceder a una beca de residencia médica. La importancia de estar en un lugar o servicio u hospital donde se entrene, se opere, participe, crezca académicamente no parece importar o el hartazgo del mal trato hace deponer estas preferencias.
La fragmentación de la atención, el aumento de los costos de los medicamentos y tratamientos, el incremento del número de procedimientos, la epidemia de las enfermedades crónicas, las moléculas que cuestan más que sus antecesoras, tratamientos personalizados, la obligación de cubrir la educación y el transporte a la discapacidad, genera que no se cubran los planteles médicos, porque hay que cubrir esos otros gastos.
Esto no es nuevo, los déficits que existían en la atención, la suplían los residentes médicos, especialmente en los contra turnos, cuando cesa el horario de la planta, los fines de semana y las guardias nocturnas, la transformación tiene que ser hacia una concentración a la fuerza por capacidad instalada y recursos humanos que puedan dar los servicios, existe una generación que se esta yendo que tenía un mayor grado de compromiso con el profesionalismo y los pacientes. Casi románticamente, la otra que es más practica y tiene claridad de lo que exige, abierta a las posibilidades de dejar todo e ir a trabajar a otras partes, o países.
Si no empezamos a revertir esta situación mejorando progresivamente las condiciones de trabajo y las remuneraciones los prestadores no podrán cumplir con sus obligaciones es simple. Faltan médicos, Están mal pagos, con pésimas condiciones laborales y defraudados.
La sobrecarga de los que están, de los que resisten, la violencia hacia el personal de salud, las carencias de respaldos académicos, de seguridad y de insumos hace que antes de perder todo dejan de trabajar. Porque si son demandados ellos deben responder porque las empresas no siguen un rumbo de proteger al médico demandado. Que al mismo tiempo es perseguido por la auditoria si solicita estudios basado en la medicina defensiva.
Se exige trabajo en equipo, y existen fuertes evidencias científicas que mejora la calidad del sistema pero las organizaciones son individualistas, dejan a las personas trabajando en soledad. No hay un trabajo de inducción, que le enseñe a ese personal en que sistema de salud está trabajando. Tampoco tiene la posibilidad de hacer escuchar su voz.
Los pacientes valoran las esperas y la prescripción no la atención con empatía, compromiso y que lo hagan coparticipar.
La crisis es muy grave. No esta dimensionada. Las marchas de los médicos y los residentes por las mejoras se suceden. Pero hay cierta intoxicación y enojo a los piquetes.
Los políticos están totalmente enfrascados en estar anotados para la contienda, las áreas gubernamentales y los establecimientos no tienen un liderazgo profesional, técnicamente formado. Son comisarios políticos de quien lo designa.
Los pacientes no tienen asignado un sistema que se responsabilice su salud, solo por su demanda, los pacientes no son direccionados en su flujo por el sistema.
Las guardias, las emergencias, que son las biopsias de los sistemas de salud están abarrotadas e hiperfrecuentadas, la gente busca en la emergencia la llave para ingresar al sistema. Las demoras en los diagnósticos.
Las enfermedades avanzadas, las muertes prematuras, son algunos de los síntomas de esta fractura y decadencia del sistema de salud.
La crisis del recurso humano es la consecuencia de no tener una política de formación, de estimar los recursos que se necesitan, de como distribuirlos mejor, de realizar inversión en el recurso humano, acceso al sistema de salud mediante una carrera estimulante.El segundo porque es que estamos en un sistema federal, que no se llegan a acuerdos. Que las casas de estudios, las universidades no están revirtiendo el abandono de los cursantes, están formando profesionales para un mercado que no existe. En la actualidad son más los profesionales que dejan la carrera asistencial que la abrazan recibiéndose. Las formas de pago no son atractivas salvo en algunas especialidades. Se continua remunerando mejor las prácticas , por lo tanto los médicos que solicitamos que ejerzan su función de clínicos, o generalistas o pediatras o médicos de familia pierden posibilidades de vivir mejor.
Los Ministerios provinciales, las universidades, los Colegios médicos, los prestadores públicos y privados, las agremiaciones deben entender que trabajar en conjunto podrá ir mitigando el impacto de todas estas causas. Para que se pueda mejorar la atención, sin llegar al momento de una ruptura del dialogo y la prestación de servicios. Que los mejores profesionales dejen los cargos, Empeorando la calidad de respuesta del sistema de salud.
Ver algunos dispositivos y lugares que implementan planes para estar mejor y los profesionales quieren seguir perteneciendo a esos establecimientos. Lograr que exista la voluntad de emplearse en una organización reconocida socialmente.
El inconveniente de estos momentos es que debido a la necesidad de disminuir la conflictividad por las elecciones no tiene que haber ruido. Solucionan los problemas con medidas paliativas en general que no van al fondo de la cuestión. Sino que alivian y invisibilizan al colectivo que está reclamando.
El INSSJP PAMI, la obra social de la clase pasiva y los jubilados, lanzó una campaña de prensa refiriendo que en un año se dieron 35 millones de turnos, que se extendió el programa de medicación gratuita, como la expresión inédita de accesibilidad, favoreciendo y beneficiando una iatrogenia que queremos prevenir cuaternariamente la polifarmacia. Esto es un demérito. No es uso racional de medicamentos. Tenemos que medir los resultados en el control de las principales enfermedades. Var si esto es viable en un esquema de futuro. Porque hoy, el déficit entre lo que se recauda y lo que se gasta es de un 50%. Un ajuste de esa magnitud, tendrá efectos nefastos. Por lo tanto, hay muchas expresiones de economistas que se formulan como soluciones mágicas, como la reducción del déficit fiscal y no emitir dinero sin respaldo, que todos estamos de acuerdo, pero detrás de ellas hay personas necesitadas y dependientes.
La integración y concentración prestadora es la tendencia actual. Los servicios privados de salud carecen de equipos y tienden a la prestación individual. El negocio es no prestar y que la gente pague por un seguro de internación y no por la atención. Esto aumenta el gasto de bolsillo y la inequidad del sistema. Los más perjudicas son los prestadores profesionales y los pacientes. Los pacientes porque no tienen prestaciones y los profesionales porque no trabajan en los que les gusta.
El sistema de salud esta en crisis, pero no tiene quién lo escuche víctima de la insolidaridad y el abandono a su suerte.
La violencia hacia el personal dentro de los Departamentos de Emergencia (ED) está aumentando y hay una serie de estudios que describen la frecuencia y el impacto de tales eventos. Los Servicios de Urgencias se enfrentan a este nuevo reto con una peligrosa combinación de largos tiempos de espera, consumo de alcohol o drogas o trastornos psiquiátricos. La era post-covid ha llevado a una mayor demanda, esperas más largas y una mayor ansiedad entre el público, lo que solo ha exacerbado el problema de los incidentes violentos hacia el personal. El personal percibe la violencia como verbal y física y, a menudo, denunciar tales incidentes puede considerarse una tarea que lleva mucho tiempo, es laboriosa y no tiene sentido [ 1]. El requisito de seguridad en el servicio de urgencias se ha convertido en una triste realidad, y la presencia de personal capacitado para brindar protección, apoyo y reducir las situaciones difíciles en el servicio de urgencias se considera una parte esencial del establecimiento. Sin embargo, este personal a menudo no se incluye como parte del equipo dentro del ED. Las soluciones a los problemas que enfrentan las actividades violentas en nuestros SU no están bien evaluadas.
Gupta [ 2] y sus colegas realizaron un estudio que evaluó el papel de los servicios de seguridad en el servicio de urgencias de un importante centro de trauma en Canadá. Revisaron la base de datos de llamadas desarrollada por sus Servicios de Seguridad durante un período de 4 años y analizaron la actividad registrada tanto para incidentes relacionados con pacientes como más rutinarios. Los incidentes se clasificaron en 6 grupos. Los autores también analizaron los datos de mes a mes y por hora del día. Descubrieron que casi el 20 % de las llamadas estaban relacionadas con incidentes en el servicio de urgencias y, de ellas, la mayoría estaba relacionada con la prestación de asistencia al personal con pacientes o visitantes que pueden necesitar sujeción, impedidos de salir o ser escoltados fuera de las instalaciones. Durante el período de tiempo estudiado, el número de llamadas por cada 1000 visitas aumentó de manera constante. Si bien un estudio de un solo sitio con algunos límites para el análisis de datos realizado, este estudio demuestra el papel clave que juega la seguridad en el apoyo a la actividad del ED, garantizando la seguridad del personal y los pacientes. Examinar registros como los recopilados por los servicios de seguridad proporciona una mayor comprensión del trabajo diario realizado para mantener un entorno de trabajo seguro en el servicio de urgencias. Muchas de estas tareas probablemente pasan desapercibidas y no se verían como una respuesta a un evento violento, pero sin embargo contribuyen a garantizar que la presencia brinde un estándar mínimo en los SU.
Este estudio invita a pensar sobre la importancia de tales roles, la capacitación requerida para el personal que los asume en un entorno de alto volumen y alta agudeza como el ED, y la importancia de la inclusión dentro del equipo más amplio del ED. Estos tipos de estudios pueden ayudar a determinar dónde se debe desarrollar la capacitación para obtener el máximo beneficio para el servicio de urgencias y el hospital en general, y pueden informar las habilidades clave requeridas por el personal de seguridad y otro personal para brindar apoyo y protección. Como era de esperar, también hay poca investigación sobre estos roles en los SU y cómo contribuyen a mejorar la seguridad de estos entornos.
Los autores reclaman con razón una nomenclatura estandarizada para registrar eventos violentos en el cuidado de la salud que pueda proporcionar un reflejo más preciso del número, la frecuencia y el patrón de tales incidentes. Esto ayudaría a dirigir el apoyo a las organizaciones y proveedores de atención médica de manera adecuada y a comprender cómo reducir la cantidad de eventos que ocurren.
Es vital que se aborde la seguridad en el lugar de trabajo y se implementen medidas de mitigación para mejorar las condiciones de trabajo y, por lo tanto, la prestación de atención al paciente. Los desafíos de la fuerza laboral incluyen no solo el reclutamiento sino también la retención del personal en medicina de emergencia. Los estudios han demostrado que el personal se resigna a la inevitabilidad de la violencia hacia ellos como parte de su trabajo. Los estudios también han encontrado una correlación directa entre la violencia en el lugar de trabajo y la intención del personal de enfermería de irse. El compromiso organizacional para reducir la violencia en los SU es esencial [ 3 , 4]. Utilizar las habilidades de los servicios de seguridad es una forma de gestionar esto con personal específicamente capacitado para este propósito. Proporcionar un entorno seguro es fundamental para mejorar el bienestar y la satisfacción laboral. Recientemente, en los EE. UU., se aprobó en abril de 2021 la Ley de Prevención de la Violencia en el Lugar de Trabajo para los Trabajadores de Servicios Sociales y de Atención Médica, lo que ayudó a fortalecer los estándares de seguridad en el lugar de trabajo. Además, la Ley de Seguridad contra la Violencia para los Empleados de la Salud (SAVE, por sus siglas en inglés), que se presentó en la Cámara de Representantes en junio de 2022, se aprobó para ayudar a reducir la violencia en los servicios de urgencias y criminalizar las agresiones contra los trabajadores de la salud. Varios otros países ahora han convertido las agresiones a los trabajadores de la salud en un delito penal [ 5 ].
Se requieren más estudios que evalúen el papel y los beneficios potenciales de los servicios de seguridad en los SU para establecer el impacto de tales intervenciones, la implementación óptima de las mismas y comprender el impacto en el personal y la frecuencia de tales eventos.
Los servicios de urgencias son los servicios con mayor riesgo de violencia para las enfermeras. Las denuncias de violencia en la atención de la salud han aumentado exponencialmente en la última década. Los servicios hospitalarios de primera línea están en mayor riesgo, y en todo el mundo hay intentos de cuantificar, gestionar y prevenir episodios de violencia, pero aún no se han identificado soluciones coherentes.
Objetivos
Estimular la reflexión sobre los factores causales de la violencia contra las enfermeras en los servicios de urgencias y discutir posibles soluciones y estrategias para aspectos que en gran medida siguen sin resolverse.
Diseño
Un documento de posición sustentado en experiencias y evidencias reportadas en la literatura.
Métodos
Una búsqueda en Scopus y CINAHL usando el término ‘violencia’ proporcionó información sobre la prevalencia del término ‘violencia’ en la literatura contemporánea y permitió capturar una visión general de los factores que contribuyen a la violencia y los enfoques actuales para su manejo y prevención.
Conclusiones
Sin embargo, si bien se han identificado factores de riesgo, existe una tendencia a sobreacentuar el alcance de su contribución. Los principales factores de riesgo presentan condiciones relacionadas o acompañadas de enfermedad mental y el impacto del hacinamiento y los largos tiempos de espera.
Relevancia para la práctica clínica
Se necesita más en términos de implementación de soluciones de gestión más amplias, holísticas, prácticas y efectivas para promover la seguridad de las enfermeras y apoyar adecuadamente a los pacientes vulnerables.
¿Qué aporta este documento a la comunidad clínica mundial más amplia?
Para muchas enfermeras de urgencias, los episodios de violencia siguen siendo vistos como una parte normal de su trabajo, pero la frecuencia cada vez mayor de los episodios de violencia se está convirtiendo en una carga inaceptable, que exige soluciones organizativas urgentes y garantizar que la denuncia de violencia sea más accesible.
Algunos factores causales, como la intoxicación por alcohol y drogas, parecen ser más ambientales y sociales que individuales. Otra causa importante de la violencia en los servicios de urgencias está relacionada con muchas personas con trastornos de salud mental que acuden a los servicios de urgencias. Deben surgir preguntas sobre la idoneidad del servicio de urgencias como punto de referencia para los episodios psicóticos.
Las enfermeras líderes deben reflexionar y colaborar con los servicios sociales para desarrollar intervenciones efectivas para prevenir episodios de violencia y proporcionar entornos de trabajo seguros para sus enfermeras.
1. INTRODUCCIÓN
La violencia en la atención de la salud es un fenómeno mundial, con organizaciones profesionales, centros de salud y órganos legislativos tomando cada vez más medidas para la prevención (Brunero et al., 2021 ). En la literatura internacional existen diversas definiciones que describen el fenómeno de la violencia laboral, entre ellas la del Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH), que la identifica como ‘cualquier agresión física o intento de agresión, comportamiento amenazante o abuso verbal que ocurre en el lugar de trabajo”. Estos actos son, en la mayoría de los casos, eventos con resultado no fatal o agresión o intento de agresión, física (empujones) y verbal (gritos, insultos) (NIOSH, 2002 ) .
Algunos autores han llamado la atención sobre el hecho de que la violencia hospitalaria parece ser una preocupación creciente en el cuidado de la salud y de particular interés para las enfermeras (Najafi et al., 2018 ). Curiosamente, un estudio realizado durante la emergencia pandémica de COVID-19 informó una disminución de los episodios de violencia en el servicio de urgencias (Özkan Şat et al., 2021 ) y observó una disminución de los episodios de violencia. Es incierto si la violencia social o en los hospitales está aumentando o no, o si esto se debe a la creciente conciencia e intolerancia hacia ella, o si se explica por el aumento de los informes, es incierto. Sin embargo, la literatura sobre este tema está creciendo exponencialmente también en términos de violencia perpetrada por otro personal (Senz et al., 2019) pero en este trabajo nos centraremos en la violencia ejercida por pacientes y acompañantes en el servicio de urgencias.
Por lo tanto, el objetivo de este artículo es proporcionar una posición discursiva sobre la magnitud y el impacto de la violencia en los servicios de urgencias experimentada por las enfermeras y argumentar sobre posibles soluciones y estrategias para contener, manejar y prevenir este fenómeno.
Fondo
Este crecimiento del interés por la violencia en la atención de la salud se refleja en el florecimiento de la literatura (Berlanda et al., 2019 ). Las enfermeras se presentan como una cohorte vulnerable debido a la naturaleza de su trabajo, que las pone en estrecho contacto con personas en situaciones no ordinarias que fácilmente pueden generar tensión (Pich et al., 2017 ) .De hecho, hace casi 20 años, Jackson et al. ( 2002 :13) preguntó ‘¿quién querría ser enfermera?’ cuando se considera el potencial de violencia en el lugar de trabajo. Al mismo tiempo, a nivel internacional se han realizado voluminosas investigaciones sobre la prevalencia y tipología de estos episodios en diferentes contextos para profundizar en el conocimiento de este fenómeno e implementar intervenciones encaminadas a abordarlo y proteger a los profesionales de la salud. Si bien la violencia puede impregnar muchas áreas de la práctica de la atención médica, la violencia en el departamento de emergencias (SU) de adultos a menudo se destaca como una preocupación particular (Brunero et al., 2021; Lenaghan et al., 2018; Ryan & Maguire , 2006 ) . De hecho, el personal del servicio de urgencias tiene más probabilidades de experimentar violencia que en otras áreas de atención médica (Sharifi et al., 2020 ; Zoleo et al., 2020 ) y muchas enfermeras están preocupadas por su propia seguridad (Sharifi et al., 2020 ). ). Junto con las cafeterías, los vestíbulos principales, las clínicas para pacientes ambulatorios y otras áreas públicas que brindan servicios de salud, los servicios de urgencias se enfrentan más comúnmente al desafío de manejar los episodios violentos (Curbow, 2002) .). Ciertamente, nuestra experiencia ha sido que las enfermeras de urgencias son frecuentemente víctimas de violencia, especialmente en el triaje de urgencias. Esta experiencia está respaldada en la literatura, ya que la mayoría de las agresiones violentas ocurren en la sala de tratamiento (ALBashtawy & Aljezawi, 2016 ; Al-Maskari et al., 2020 ) o durante la clasificación (Pich et al., 2017 ). A veces, esto es violencia física, pero en la mayoría de los casos, es verbal. La mayoría de las veces parece estar asociado con personas que abusan de las drogas o el alcohol, o personas con causas orgánicas de confusión (Alzheimer, por ejemplo) o aquellas que esperan durante horas para ser atendidas. De hecho, Ogundipe et al. ( 2013 :758) señalan que:
Los ED son áreas de alto estrés donde muchos pacientes pueden tener condiciones como consecuencia del trauma, y ellos o sus familiares pueden tener emociones lábiles que pueden predisponer a la violencia contra los cuidadores… [y] …las enfermeras son las más afectadas por esta violencia
Las asociaciones de enfermería de emergencia se están volviendo cada vez más activas a nivel internacional en términos de fomentar métodos de prevención de la violencia, reduciendo la tolerancia hacia una cultura que acepta la violencia como parte del trabajo y aumentando el apoyo y la prevención (Organización de Enfermeras de Nueva Zelanda, 2016 ) . De hecho, en un área de Australia, las enfermeras del servicio de urgencias protestaron por el aumento de los niveles de violencia en los servicios de urgencias y recibieron apoyo de la comunidad por esto, lo que resultó en cambios ambientales en el servicio de urgencias, como vidrio templado y alarmas de emergencia (Anónimo, 2017 ) .
En el Reino Unido, el Royal College of Nursing (RCN) ( 2017 ) expresó su preocupación por un 28 % de casos de violencia física entre las 6000 enfermeras encuestadas. Dieron la bienvenida al Proyecto de Ley de Agresiones a Trabajadores de Emergencia (Delitos) 2017-19 , un Proyecto de Ley de Miembros Privados que introdujo el nuevo delito de agredir a un trabajador de emergencia y nuevas pautas de sentencia. El RCN destacó su apoyo al proyecto de ley y sugirió medidas de mayor alcance para proteger al personal de salud de la violencia y la agresión (RCN, 2017 ). De manera similar, el Royal College of Emergency Medicine ( 2019 ) ha expresado su preocupación por el aumento de la violencia contra quienes trabajan en el NHS y, especialmente, quienes trabajan en el servicio de urgencias.
Diseño
Un documento de posición.
2 MÉTODOS
Se realizó una búsqueda en Scopus y CINAHL utilizando el término ‘violencia’ y se obtuvo amplia información sobre la prevalencia del término ‘violencia’ en la literatura contemporánea y una visión general de la violencia en el servicio de urgencias, los factores contribuyentes y los enfoques actuales para su manejo.
Scopus reveló que las referencias al término ‘violencia’ han aumentado constantemente en el Journal of Advanced Nursing (JAN) ( n = 489), y casi un tercio de estas referencias pertenecen a los últimos diez años ( n = 154). Del mismo modo, las referencias a la violencia en el Journal of Nursing Management (JNM) en los últimos cinco años ( n = 112) son más del doble de las publicadas en los 23 años anteriores ( n = 55).
Los resultados arrojados a través de nuestra búsqueda en la base de datos CINAHL revelaron tendencias similares. Tanto JNM como JAN han publicado un porcentaje creciente de artículos sobre violencia en la última década 2010-2020; 61% y 38%, respectivamente. Las enfermeras se presentan como una cohorte vulnerable debido a la naturaleza intrínseca de su trabajo en estrecho contacto con personas en situaciones no ordinarias que pueden precipitar rápidamente en episodios de violencia (Pich et al., 2017 ) .
Alcance de la violencia en el servicio de urgencias
Definir la naturaleza exacta y la prevalencia de la violencia siempre ha sido problemático. Ya en 2002, Krug et al. reportaron la dificultad de obtener una medida precisa de la escala del fenómeno debido a que la notificación de incidentes no siempre se completaba, incluso en los servicios de salud que apoyaban la notificación (Ryan & Maguire, 2006 ). Como muestran estudios más recientes, poco ha cambiado y aún existe una percepción de infranotificación por parte de las enfermeras (Ayasreh & Hayajneh, 2021 ; Dafny & Beccaria, 2020 ; Hogarth et al., 2016 ; Sills et al., 2020 ; Stene et al. al., 2015 ) especialmente cuando no se perciben lesiones (Dafny & Beccaria, 2020) y porque las enfermeras piensan que denunciar incidentes de violencia no cambiaría nada (Alsharari et al., 2021 ; Kvas & Seliak, 2014 ). La violencia es experimentada por todos los grados del personal en el ED (Nikathil et al., 2017 ), aunque se cree que es una experiencia más común para las enfermeras, quizás porque pasan más tiempo con los pacientes y suelen ser más visibles en el ED (Ogundipe et al., 2013 ). También se cree que las enfermeras son más vulnerables como grupo predominantemente femenino (Dafny & Beccaria, 2020 ; Ladika, 2018 ).
Las tasas de incidentes informados de violencia física hacia las enfermeras de urgencias varían drásticamente y una revisión reciente de la literatura mostró que las tasas de informes aún tienden a ser bajas (Ayasreh & Hayajneh, 2021 ). Los informes pueden ser tan bajos como el informe de Ryan y Maguire ( 2006 ) del 3 % en un servicio de urgencias irlandés hasta un 91,5 % estimado en Italia (Ramacciati et al., 2019 ) (consulte la Tabla 1 ). Una revisión reciente confirmó que esta disparidad y diferencia en los porcentajes es común en la literatura (Nikathil et al., 2017 ), aunque debe señalarse que algunos de los estudios donde se observaron tasas más altas incluyeron muestras locales pequeñas (Ogundipe et al. , 2013 ; Wright-Brown et al., 2016). Sin embargo, se cree que existe una tendencia cada vez más ascendente, con una frecuencia de episodios de violencia superior al 50% (Edward et al., 2014 ).TABLA 1. Tasas de denuncia de violencia en varios países
En 2006, una encuesta ( n = 80) examinó los puntos de vista de las enfermeras de urgencias sobre la violencia e informó que iban desde amenazas de agresión hasta violencia física severa; en un mes, la ocurrencia de ambos se estimó en 54% y 3%, respectivamente (Ryan & Maguire, 2006 ). En este estudio, los actos menores de violencia fueron denunciados con mucha más frecuencia (23%) que los mayores (2,8%). La violencia contra las enfermeras la infligieron principalmente los pacientes en lugar de los adultos que los acompañaban, pero a menudo hay múltiples perpetradores (es decir, tanto los pacientes como sus acompañantes). En otros estudios, el paciente es descrito como el mayor perpetrador (Wright-Brown et al., 2016) y las entrevistas con enfermeras indican que es el paciente quien tiene más probabilidades de ser físicamente violento, mientras que los acompañantes tienen más probabilidades de ser verbalmente agresivos (Dafny & Beccaria, 2020 ). Aunque un estudio reciente en Omán reveló que tanto los pacientes como los acompañantes exhibieron igualmente violencia hacia las enfermeras (Al-Maskari et al., 2020 ), y en Nigeria, se informa que las personas acompañantes son más propensas a delinquir (Ogundipe et al., 2013 ) . Curiosamente, la violencia durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) en el servicio de urgencias es un fenómeno emergente, donde los adultos acompañantes son la fuente de violencia (Margavi et al., 2020 ).
La violencia física en el servicio de urgencias es motivo de especial preocupación dados sus efectos psicológicos y el riesgo de lesiones (Najafi et al., 2018 ). Sin embargo, la OMS señala que definir la violencia solo en relación con su resultado como dañino «limita la comprensión del impacto total de la violencia en los individuos, las comunidades y la sociedad en general» (Krug et al., 2002: 5 ) . La violencia física, independientemente del resultado, es una causa de gran estrés para las enfermeras (Afshari Saleh et al., 2020 ; Zhang et al., 2021 ). Una meta síntesis reciente, por ejemplo, enfatizó los efectos duraderos en las enfermeras dentro de dos temas emergentes: ‘heridas invisibles y recuerdos dolorosos’ y ‘repercusiones posteriores a la violencia’ (Al-Qadi, 2020:4). De manera similar, las entrevistas de Hassankhani et al. ( 2019 ) con enfermeras de urgencias en Irán revelaron un impacto duradero, incluidos los efectos sobre la percepción de su rol profesional, la confianza y los problemas de salud mental.
Una preocupación dentro de nuestros hallazgos es que las enfermeras de urgencias a menudo ven la violencia como una parte inevitable de su trabajo diario y son reacias a informar incidentes, un hecho reflejado en muchos estudios internacionales (Dafny & Beccaria, 2020; Hogarth et al., 2016 ; Ramacciati , Ceccagnoli, Addey, Lumini, et al., 2018 ; Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, & Rasero, 2018 ; Stene et al., 2015 ). De hecho, dos metasíntesis recientes revelaron la inevitabilidad de la violencia como un tema emergente importante (Al-Qadi, 2020 : 4; Ashton et al., 2018 ). De hecho, los temas de Hogarth et al. ( 2016)
Las entrevistas con enfermeras de urgencias revelaron que no percibían una agresión física como violenta a menos que recibieran una lesión. También notaron una reticencia entre la gerencia de atención médica para abordar completamente el problema (Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, Lumini, et al., 2018 ; Ramacciati, Ceccagnoli, Addey y Rasero, 2018 ), un hecho informado en toda la literatura (Doby, 2015 ) . Curiosamente, en los EE. UU., existen obligaciones claras para los ED como empleadores de apoyar al personal mediante la provisión de capacitación, seguridad y protección, y la agresión en el ED puede conducir a un enjuiciamiento, aunque la gestión final de esto por parte de las autoridades se considera indulgente (AHC MEDIA ., 2019a ). Aunque se anima mucho al personal a informar y actuar al respecto (AHC MEDIA,2019b ), existe evidencia internacional de subregistro (Richardson et al., 2018 ). Las barreras organizacionales para la presentación de informes pueden ocurrir por razones culturales (ya sea que se fomente o apoye o no) y pueden estar relacionadas con el enfoque del método de presentación de informes (Hogarth et al., 2016 ) .
Razones de la violencia en el servicio de urgencias
Si bien las drogas y el alcohol a menudo son culpados por la violencia de los DE en la literatura (Ramacciati et al., 2017 ), estos no siempre parecen ser el principal factor de influencia (Al-Maskari et al., 2020 ; Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, & Rasero , 2018 ; Zoleo et al., 2020 ). De hecho, un examen reciente del riesgo reveló que aquellos que se consideraban en mayor riesgo de violencia eran pacientes con trastornos de salud mental (Brunero et al., 2021 ). Por ejemplo, Connor et al. ( 2020) encontraron que la mayoría (57%) de los episodios violentos informados en el SU estaban relacionados con la salud mental, mientras que muy pocos casos (2%) estaban relacionados con las drogas o el alcohol. Un metanálisis reciente confirmó que los problemas de salud mental son el motivo más frecuente de violencia contra el personal de urgencias, seguido de cerca por los incidentes relacionados con las drogas y el alcohol (Nikathil et al., 2017 ) . Por el contrario, en un gran estudio australiano, las enfermeras de urgencias informaron que la intoxicación por alcohol era el principal factor que influía en los episodios violentos (87 %), seguido de los problemas de salud mental (77 %) y la intoxicación por drogas (76 %) (Pich et al., 2017 ) . En Australia, la restricción del horario de venta de alcohol parece haber contribuido, al menos de forma anecdótica, a una reducción de la violencia en los servicios de urgencias en Sídney (Anónimo, 2018) .), y una revisión reciente parece implicar a las drogas y el alcohol como uno de los principales factores predictivos de la violencia en los TCA (Kleissl-Muir et al., 2018 ). Curiosamente, un estudio de Delphi sobre las perspectivas de las enfermeras de urgencias australianas sobre la violencia en los urgencias reveló un consenso de que los largos tiempos de espera, las drogas y el alcohol contribuyeron a la violencia en los urgencias (Morphet et al., 2014 ) .
Sin embargo, ciertamente, mientras los pacientes que presentan trastornos de salud mental, las drogas o el alcohol crean un riesgo, y se está desarrollando cada vez más la conciencia en relación con las características del entorno del ED y cómo pueden contribuir o agravar el problema. En un gran estudio nacional reciente que incluyó más de 15 000 SU en 600 centros de atención médica en Italia, por ejemplo, se identificaron cuatro temas principales: la percepción de las enfermeras sobre la agresión física y verbal, los factores precipitantes, las consecuencias y las soluciones (Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, Lumini , et al., 2018). Estos se conceptualizaron y mapearon en un modelo global para comprender la violencia en el servicio de urgencias, que dio igual peso a la importancia de los factores ambientales y organizacionales junto con las características individuales de las enfermeras (que podrían convertirse en desencadenantes) y las consideraciones del paciente. Es interesante que en lugar de ver la violencia como perpetrada por el paciente, se adoptó un enfoque más holístico para su comprensión (Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, Lumini, et al., 2018 ). También es interesante el hecho de que las características de los enfermeros puedan contribuir para la ocurrencia de violencia. Los estudios Delphi respaldan este hallazgo (Morphet et al., 2014 ). De manera similar, en Ogundipe et al. ( 2013), las enfermeras del estudio de Nigeria creían que la violencia en los servicios de urgencias se reduce cuando las enfermeras adoptan los siguientes comportamientos: disponibilidad (85 %), respeto (85 %), apoyo (53 %) y capacidad de respuesta (68 %). De hecho, en el mismo estudio, las principales razones percibidas para la violencia (puntuación media más alta) fueron el hacinamiento en el SU ambiental, los largos tiempos de espera y la «frustración de los pacientes», y el sistema de seguridad inadecuado (Ogundipe et al., 2013: 760 ) . Ramacciati et al., 2017también encontraron que los largos tiempos de espera en el SU, tanto para los pacientes como para los acompañantes (relacionados con el 56 % de los episodios violentos notificados), combinados con los SU abarrotados, siguieron de cerca como el segundo factor causal principal (56 %). La violencia también se desencadena por la percepción de que ninguna persona obvia está ‘a cargo’ y esto representó una gran proporción de los episodios violentos (42 %) en el estudio de Ramacciati et al. (2017 ) .Curiosamente, Angland et al. ( 2014 ) entrevistó a 12 enfermeras de urgencias para explorar sus percepciones sobre lo que desencadenó la violencia en urgencias y sus respuestas apuntaron abrumadoramente a problemas ambientales. Los largos tiempos de espera, el hacinamiento y la mala comunicación se destacaron como las principales causas. Los largos tiempos de espera mencionados, específicamente relacionados con pacientes que esperan para ver a un médico o conseguir una cama en una sala.
Algunos participantes creían que la naturaleza agresiva de los pacientes y familiares estaba relacionada con su impaciencia y el deseo de atención inmediata individualizada. N5: “La gente quiere que la atiendan de inmediato… simplemente pierden el control a veces cuando les dicen que tienen que esperar”. (Angland et al., 2014 : 137).
Algunos participantes creían que el diseño del ED con su espacio limitado a menudo hacía que los pacientes y/o familiares se volvieran agresivos. Los participantes describieron el ED como «frenético» y aproximadamente la mitad del tamaño que debería tener para la cantidad de asistencias diarias. (Angland et al., 2014 : 137).
El diseño ambiental de los DE también fue abordado por Gilliani y Azad ( 2016 ). Esta revisión identificó varias intervenciones de diseño ambiental que podrían contribuir a reducir la violencia en el ED. El autor desarrolló una lista de verificación de 13 elementos para usar en ED para guiar el diseño y asegurar que haya un enfoque en elementos tales como presencia de seguridad, alarmas personales, cámaras de seguridad, controles de entrada y salida, iluminación, control de ruido, mecanismos de comunicación y áreas de aislamiento. (Gilliani y Azad, 2016 ).
En general, una serie de factores organizacionales, sociales y comunitarios influyen en la interacción entre los trabajadores de la salud y los pacientes (Curbow, 2002 :39). Los factores organizativos incluyen largos tiempos de espera en el servicio de urgencias (Curbow, 2002 ); sin embargo, en la literatura se presta poca atención a la prevención ambiental o la gestión de colas. El estudio etnográfico de Lau et al. ( 2012a , 2012b ) que involucró tanto a enfermeras como a pacientes reveló uno de los tres principales factores culturales en la violencia en los SU como ‘solicitudes y demandas’. Del mismo modo, Pich et al. ( 2017) revelaron que las tres actividades de enfermería de mayor riesgo para la violencia relacionada con el paciente fueron la evaluación inicial en el triaje, la comunicación con los pacientes y el manejo de las reacciones de los pacientes ante los retrasos (Pich et al., 2017 ) . Najafi et al. ( 2018 ) también encontraron que las enfermeras creían que no cumplir con las expectativas de los pacientes o sus familias a menudo precipita episodios violentos.
Enfoques para el manejo de la violencia en los servicios de urgencias
El manejo de la violencia en los SU es un tema muy complejo. Efrat-Treister et al. ( 2019 ) examinó cómo los enfoques psicológicos para gestionar los tiempos de espera y las colas en los servicios de urgencias podrían reducir la violencia. Descubrieron que el hacinamiento en el servicio de urgencias provocaba un aumento de los episodios violentos, pero estos se reducían si los pacientes percibían que su tiempo de espera era breve. Curiosamente, los programas de prevención de la violencia en los servicios de urgencias, si bien son exitosos, se centran principalmente en identificar a los pacientes en riesgo y alentar la notificación inmediata (Gillespie et al., 2013).), en lugar de explorar cómo apoyar adecuadamente a las personas con trastornos de salud mental o manejar de manera efectiva las colas en el servicio de urgencias. Además de la gestión de riesgos y las medidas de seguridad, se podría hacer mucho para mejorar los aspectos ambientales de la DE. Esto incluye el uso y la implementación de la teoría de gestión de colas, mejorando la estética de los entornos de espera (Health Innovation Network, 2019 ) y proporcionando entornos tranquilos, privados y menos estresantes para pacientes con problemas de salud mental (Bracken-Scally et al., 2019 ; D ‘Ettorre et al., 2018 ).
Dado el surgimiento del impacto potencial de las personas con problemas de salud mental que acuden al servicio de urgencias (tanto en ellos mismos como en los demás), y las medidas un tanto drásticas disponibles para tratar estos aspectos de su enfermedad, vale la pena considerar si los profesionales de la salud mental deben ser miembros permanentes del equipo de ED. Curiosamente, una mejora recientemente adoptada introducida en la formación de enfermeras practicantes avanzadas (ANP) en la República de Irlanda incluyó la adopción de un modelo de educación más generalista (DOHC, 2019 ). Esto incluye, por ejemplo, una evaluación física avanzada para enfermeras de salud mental, pero no requiere que los ANP (por ejemplo, en el servicio de urgencias) tengan capacitación adicional en salud mental (DOHC, 2019 ).
Los enfoques para el manejo de la violencia física en los DE incluyen presencia de seguridad, sedación y contención (Mitra et al., 2018 ). Aunque Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, Lumini, et al. ( 2018 ), Ramacciati, Ceccagnoli, Addey y Rasero ( 2018 ):25) pidieron ‘entornos adecuados con medidas estructurales adecuadas’, lo que en gran medida equivalía a medidas oficiales de seguridad como presencia policial y cámaras de seguridad (Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, Lumini, et al., 2018 ; Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, & Rasero, 2018 :25, Ramacciati & Giusti, 2020 ). Incluso se ha sugerido el uso de tasers en los servicios de urgencias de los EE. UU. (Lefton, 2014) aunque se han planteado preocupaciones sobre su seguridad e idoneidad (O’Brien, 2014 ).
Las medidas y herramientas de evaluación de riesgos se informan ampliamente en la literatura (Cabilan & Johnston, 2019 ; Connor et al., 2020 ) y son un componente clave de la educación en el campo de la prevención de la violencia en los TCA (Gillespie et al., 2013 ). Sin embargo, la capacitación y el enfoque relevantes de la seguridad/policía, la capacitación del personal y la detección de pacientes de alto riesgo no están ampliamente disponibles a nivel internacional (Ogundipe et al., 2013 ). La mayoría de los estudios revelaron una capacitación limitada del personal (Ogundipe et al., 2013 ). Senz et al. ( 2019:897) sugieren el uso de una herramienta de «evaluación de riesgos de rutina» para detectar situaciones en el servicio de urgencias que podrían desencadenar episodios de violencia no solo entre los pacientes, sino también para prevenir fuentes de violencia horizontal u ocupacional perpetrada por otro personal. Centrándose únicamente en los comportamientos del paciente, la herramienta examina la confusión, la irritabilidad, el bullicio, las amenazas físicas y verbales y el daño a los objetos (Senz et al., 2019 ). Sharifi et al. ( 2020 ) brindaron educación y probaron el efecto de una lista de verificación de evaluación de riesgos similar, alentando a las enfermeras de urgencias a evaluar a los pacientes en estas últimas categorías durante el triaje.
Sin embargo, las enfermeras se muestran reacias a utilizar herramientas de evaluación de riesgos debido al efecto percibido en los pacientes. Estas herramientas frecuentemente se enfocan en la presencia de armas y antecedentes de violencia, y por esta razón en un estudio las enfermeras las consideraron provocativas (Daniel et al., 2015 ). Al mismo tiempo, el diagnóstico temprano de la amenaza y la intervención (p. ej., sedación, restricción o reclusión) parece evitar la necesidad de intervenciones más serias, como una restricción más seria (p. ej., ‘derribar’) cuando las situaciones se intensifican (Kelley, 2014) . :61).
La educación en el campo de la prevención de la violencia es muy recomendable para todas las enfermeras de urgencias, aunque centrada en la evaluación de riesgos, la intervención temprana y las medidas de seguridad (Martindell, 2012 ). De hecho, Sharifi et al., 2020 encontraron que los episodios de violencia se redujeron significativamente después de que las enfermeras de urgencias ( n = 37) recibieron educación centrada en la evaluación temprana de riesgos. Curiosamente, el Ministerio de Salud de Italia emitió una Recomendación para prevenir actos de violencia contra los trabajadores de la salud y ha sido descrita como una herramienta válida para el manejo de la violencia contra los trabajadores de la salud (La Torre et al., 2017) .). Se requiere un esfuerzo especial al implementar un diseño interior del lugar de trabajo que sea efectivo para minimizar las condiciones estresantes en las salas de espera, que han resultado ser el sitio más frecuente de agresiones (D’Ettorre et al., 2018 ) . La gestión de enfermería tiene un papel clave en esto (Özkan Şat et al., 2021 ). En ausencia de evidencia sólida sobre la efectividad de las intervenciones únicas adoptadas hasta el momento, Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, Lumini, et al. ( 2018 ), a través de una revisión narrativa de la literatura, sugieren un conjunto de 24 marcos teóricos sobre la violencia contra los trabajadores de la salud, que podrían ser utilizados para construir acciones para mitigar este fenómeno.
3 CONCLUSIÓN
Cada vez hay más literatura y conciencia en todo el mundo sobre los episodios de violencia en el lugar de trabajo contra las enfermeras, especialmente en los servicios de urgencias.
Para algunas enfermeras de urgencias, esto todavía se considera parte del trabajo debido a la imprevisibilidad y agudeza de los casos de emergencia (Ayaresh & Hayajneh, 2021 ), mientras que muchas otras, en línea con la concepción multifacética más moderna de la violencia, también consideran la agresión verbal como una forma inaceptable de violencia (Dafni & Beccaria, 2020 ; Hogarth et al., 2016 ). La creciente frecuencia de episodios de violencia se está convirtiendo en una carga inaceptable, que exige soluciones organizativas urgentes (Dafni & Beccaria, 2020). Las organizaciones deben estar atentas para garantizar que el apoyo y la denuncia de la violencia sean más accesibles y ágiles. Si bien todas las formas de violencia en el lugar de trabajo son un desafío, la violencia física y su potencial de daño grave es motivo de preocupación dentro del ED en términos de resultados físicos, psicológicos y sociales.
Tanto Curbow ( 2002 ) como Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, Lumini, et al. ( 2018 ) los modelos apuntan a una multiplicidad de factores que impactan en el potencial de violencia en el ED, y gran parte del trabajo cualitativo con enfermeras del ED respalda el hecho de que también el enfoque y la actitud de las enfermeras pueden influir en los eventos. Sin embargo, algunos factores causales, como la intoxicación por alcohol y drogas, parecen ser más ambientales y sociales que individuales (Anónimo, 2018 ).
También hay otros problemas importantes relacionados con la violencia en los servicios de urgencias que tienen consecuencias e implicaciones de gran alcance, como la alta proporción de personas con trastornos de salud mental que acuden a los servicios de urgencias. Deben surgir preguntas con respecto a la idoneidad del servicio de urgencias como punto de referencia para los episodios psicóticos, y si un profesional de la salud mental debe o no ser parte del equipo regular del servicio de urgencias para tratar con esta cohorte de pacientes. Además, podría ser útil una habitación separada, menos hospitalaria y más cómoda, donde estos pacientes pudieran estar tranquilos lejos de otros pacientes que esperan.
La corriente principal sigue siendo la gestión y la contención de la violencia en lugar de la prevención. Este documento podría servir como punto de partida desde el cual las enfermeras líderes podrían reflexionar y colaborar con los servicios sociales para desarrollar intervenciones efectivas para prevenir los episodios de violencia en los servicios de urgencias y proporcionar un entorno de trabajo seguro para las enfermeras.
A nivel mundial, ha habido una disminución significativa en las tasas de mortalidad materna; sin embargo, hay evidencia de que la tasa de disminución se está estabilizando y ahora se proyecta que la tasa de mortalidad materna será de 133 muertes por cada 100 000 nacidos vivos en 2030, casi el doble de la meta de los objetivos de desarrollo sostenible de la Organización Mundial de la Salud (OMS). [ 1 ]. Dentro del Reino Unido, las tasas de mortalidad materna parecen haberse estancado, mientras que en los EE. UU. las tasas están aumentando [ 2 , 3]. Las razones de la falta de progreso son complejas. La demografía de la población obstétrica está cambiando, lo que resulta en más embarazos de alto riesgo. Cada vez más mujeres tienen hijos más tarde en la vida y más mujeres se quedan embarazadas con enfermedades crónicas como hipertensión, obesidad y enfermedades cardiovasculares. Junto a estos factores, hay evidencia en el Reino Unido y los EE. UU. de desigualdad en las tasas de mortalidad para mujeres de diferentes orígenes étnicos y circunstancias socioeconómicas; en ambos, las tasas de mortalidad materna en las mujeres negras son cuatro veces mayores que las de las mujeres blancas [ 4]. Las estrategias para abordar la mortalidad materna de forma aislada son insuficientes. Ahora se reconoce ampliamente que abordar la morbilidad materna desempeñará un papel esencial para lograr una disminución continua de la mortalidad materna. Para mejorar los resultados de la morbilidad materna será necesario mejorar la atención crítica, pero la atención crítica materna es un área que, hasta hace relativamente poco tiempo, ha recibido menos atención que otras partes de la práctica obstétrica y de atención crítica. Discutiremos algunas de las pruebas y conceptos actuales en torno a esta área emergente en obstetricia. Las perspectivas reflejan predominantemente la práctica del Reino Unido, pero se espera que los temas tengan resonancia, independientemente del entorno de atención.
Definición de cuidado crítico materno
Un desafío particular que se enfrenta al considerar el manejo de pacientes obstétricas en estado crítico se relaciona con la disparidad en las definiciones, la captura de datos y la prestación de servicios presentes en la evidencia actual disponible [ 5]. Los términos ‘cuidados críticos maternos’ y ‘cuidados críticos obstétricos’ se usan indistintamente para describir la atención clínica de las mujeres que presentan un malestar agudo durante el embarazo o en el momento del parto. Las limitaciones de estos términos han sido previamente reconocidas por su incapacidad para describir con precisión a los pacientes incluidos en la cohorte y, en consecuencia, el estudio epidemiológico en esta área. El término «cuidados intensivos maternos» sugiere que la mujer tratada debe ser madre. Por lo tanto, con frecuencia excluye a las mujeres ingresadas en cuidados intensivos después de un aborto o una pérdida del embarazo a principios o mediados de trimestre. El término ‘obstétrica’, relacionado o asociado con el parto, sugiere que la causa de ingreso por enfermedad crítica debe estar directamente relacionada con el embarazo. La definición de ‘obstétrica’ también se ve afectada por la variabilidad en el período de tiempo posterior al parto, que todavía se considera asociado con ese embarazo. Por ejemplo, la OMS define la ‘mortalidad materna’ como “la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 días posteriores a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el lugar del embarazo, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales” [ 6 ] . En las Consultas confidenciales sobre muertes maternas del Reino Unido, la muerte materna se considera en cualquier momento hasta un año después del parto. En esta revisión, como en muchos otros artículos, estos términos se usan indistintamente.
También vale la pena reflexionar sobre el significado de ‘cuidado crítico’. Aunque coloquialmente describe la atención brindada en unidades de cuidados críticos o intensivos (UCI), el término puede abarcar la atención brindada en varios entornos de atención. Dentro del Reino Unido, el nivel de atención requerido para los pacientes adultos está claramente definido por lo que constituye los niveles de atención de Nivel 2 (alta dependencia) y Nivel 3 (intensivo) [7 ] . Desafortunadamente, es menos probable que las pacientes obstétricas encajen en estas categorías. Por ejemplo, una paciente con preeclampsia severa que requiere una infusión continua de labetalol para controlar la presión arterial y sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones, teóricamente estaría recibiendo tratamiento de nivel 3/UCI. En muchos hospitales del Reino Unido, la atención de esta mujer se brindaría en un entorno de sala de partos [ 8]. En una encuesta de salas de partos en el Reino Unido, el 67 % informó que brindaban atención de alta dependencia o de Nivel 2 de manera rutinaria (el 79 % de ellos en camas dedicadas), y muy pocos recibían financiamiento para esta provisión [ 9 ] . Si bien hay una gran cantidad de datos disponibles sobre pacientes admitidos en unidades de cuidados intensivos en el Reino Unido a través del Programa de combinación de casos del Centro Nacional de Auditoría e Investigación de Cuidados Intensivos (ICNARC), muy pocas suites de parto contribuyen a este conjunto de datos, lo que significa brechas significativas en conjuntos de datos relacionados de pacientes con morbilidad materna significativa [ 10 ].
En un intento por estandarizar y brindar el monitoreo, tratamiento y atención especializados que un paciente en particular puede requerir dentro del contexto de cuidados intensivos maternos u obstétricos, se ha desarrollado el concepto de cuidados maternos mejorados. La atención materna mejorada está impulsada por un conjunto de competencias necesarias para atender a las mujeres con problemas médicos, quirúrgicos u obstétricos durante el embarazo, tanto en el peri como en el posparto, pero sin la gravedad de la enfermedad que requiere el ingreso en una unidad de cuidados intensivos [ 11 ] . Cualquier médico con las habilidades necesarias puede proporcionar esta atención. Atención de la Mujer Críticamente Enferma en el Parto; Atención materna mejoradafue publicado por el Royal College of Anesthetists en agosto de 2018 luego de un período de consulta de dos años. El grupo de trabajo de documentos intercolegiados se adelantó a su tiempo al acuñar el término «atención mejorada» para describir un nivel intermedio de atención entre la atención estándar en sala y la atención crítica de alta dependencia (Nivel 2). Desde su publicación, la atención mejorada se ha ampliado para incluir otras especialidades hospitalarias, por ejemplo, medicina respiratoria [ 12 ].
Otro desafío importante dentro de este campo es la incapacidad de comparar pacientes obstétricas críticamente enfermas entre conjuntos de datos. Los sistemas de puntuación de la gravedad de la enfermedad se utilizan habitualmente en cuidados intensivos para proporcionar una indicación de la gravedad de la enfermedad y predecir la mortalidad hospitalaria. Sirven para varios propósitos, incluida la estratificación de grupos dentro de los ensayos clínicos, la identificación de factores en cuidados intensivos que influyen en el resultado, la evaluación comparativa, la mejora del rendimiento y la utilización de recursos; algunos incluso pueden ser lo suficientemente fiables desde el punto de vista estadístico para predecir el resultado de cada paciente [ 13]. Sin embargo, la mayoría de los sistemas de puntuación bien validados como Acute Physiology and Chronic Health Evaluation 2 (APACHE 2), Simplified Acute Physiology Score 2 (SAPS 2) y Mortality Prediction Model 2 (MPS 2) sobrestiman la mortalidad en obstetricia. pacientes de cuidados críticos [ 14 , 15 ].
Se ha desarrollado un pequeño número de sistemas específicos de puntuación de mortalidad obstétrica; estos incluyen la Estimación de Riesgo de Alta Dependencia de Embarazo Integrada Colaborativa (CIPHER) y los Criterios de la Organización Mundial de la Salud (Criterios de la OMS). Estos sistemas se refinaron posteriormente para formar el Índice de Severidad Materna (MSI), el Puntaje de Mortalidad Materna (MMS) y el Puntaje de Alerta Temprana Obstétrica (ICNARC-OEWS). La mayoría de estos sistemas de puntuación utilizan únicamente parámetros fisiológicos en el momento de la admisión a cuidados intensivos y se han desarrollado utilizando grupos de muestra relativamente pequeños. Esto limita su aplicabilidad a la atención crítica brindada fuera de la unidad de cuidados críticos, por ejemplo, atención materna mejorada brindada en una unidad de maternidad. Ninguno de estos modelos de predicción de riesgo tiene suficiente capacidad predictiva para predecir el resultado de un paciente individual.16 ].
Epidemiología de los cuidados intensivos maternos
La atención de la paciente obstétrica es cada vez más complicada, debido a las comorbilidades y al avance de la edad materna, con factores socioeconómicos que también juegan un papel. Las mujeres ingresadas en la UCI a menudo son jóvenes y previamente se encuentran bien, y el deterioro que conduce a la admisión en la UCI es inesperado. El estudio National Maternity and Perinatal Audit Maternity Admissions en cuidados intensivos en Inglaterra, Gales y Escocia identificó una tasa de 2,75/1000 mujeres en el embarazo, el parto y hasta 1 año después del parto que requirieron ingreso en una UCI para adultos [ 8]. La admisión a la UCI fue más probable entre las mujeres de edad materna avanzada, etnia negra, IMC> 35 y paridad de 3 o más. Vale la pena resaltar que esta auditoría solo incluyó datos sobre mujeres que recibieron atención de Nivel 2 o Nivel 3 en unidades de cuidados críticos para adultos y, por lo tanto, no incluyó datos sobre mujeres que recibieron atención/cuidado materno mejorado en salas de parto o datos de algunas unidades especializadas de cuidados críticos. ej., unidades cardíacas o unidades obstétricas de alta dependencia. Los resultados para las pacientes obstétricas ingresadas en la UCI son generalmente buenos, con (generalmente) períodos de admisión relativamente cortos y solo una proporción muy pequeña que requiere una admisión que dure más de 7 días. Un estudio de cohortes investigó los patrones cambiantes de la morbilidad materna grave durante 14 años en Escocia. De 762,918 embarazos, El 1% de las mujeres experimentó uno o más eventos de morbilidad materna severa, siendo la sepsis obstétrica la más común. En particular, la morbilidad materna grave aumentó de 9/1000 embarazos en 2012 a 17/1000 embarazos en 2018 [17 ].
Reconocimiento de la enfermedad crítica en pacientes obstétricas
Es ampliamente reconocido que el reconocimiento de enfermedades críticas en pacientes obstétricas puede ser un desafío. Muchos cambios fisiológicos clave que ocurren durante el embarazo pueden imitar o enmascarar los cambios que se observan cuando los pacientes están críticamente enfermos. Además de esto, las adaptaciones inmunológicas y fisiológicas del embarazo pueden afectar la capacidad materna para responder y compensar una enfermedad crítica. Las puntuaciones de alerta temprana se utilizan ampliamente para apoyar el reconocimiento rápido del deterioro clínico en pacientes no obstétricas [ 18 ].
Si bien Escocia lanzó el uso de un sistema nacional de puntuación de alerta temprana materna en 2018, sigue existiendo una variación significativa en el diseño y la adopción de los sistemas de puntuación de alerta temprana materna en otras naciones del Reino Unido y más allá [ 19 – 21]. El desarrollo de puntajes de alerta temprana materna se ve complicado por los cambios fisiológicos normales en los signos vitales durante el embarazo y la escasez de información para guiar los umbrales ‘activadores’ apropiados para los signos vitales. El estudio Predicción de patrones de fisiología del embarazo (4P) tuvo como objetivo desarrollar una base de datos de mediciones prospectivas de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, temperatura y frecuencia respiratoria) en mujeres embarazadas desde el inicio de la gestación hasta el período posparto. El estudio proporciona percentiles específicos de la gestación basados en la evidencia para los signos vitales durante el embarazo [ 22 , 23 ].
En 2020, el equipo del Programa Nacional de Mejora de la Seguridad Neonatal y de Maternidad (MatNeoSIP) del Reino Unido convocó a un grupo de trabajo multidisciplinario para desarrollar un gráfico nacional de puntuación de alerta temprana materna para su uso en todo el NHS. El gráfico se ha desarrollado utilizando datos fisiológicos de mujeres embarazadas sanas recopilados como parte del estudio 4P. La prueba del prototipo ya está completa, y el objetivo es introducir la herramienta en entornos de salas prenatales y posnatales, seguido de áreas de evaluación y atención intraparto. La publicación y difusión están previstas para principios de 2023.
Dónde se debe brindar atención crítica materna y modelos de atención
Los hospitales difieren en su configuración de atención a las mujeres que están gravemente enfermas durante el embarazo, el parto o el puerperio. El principio que subyace en el cuidado de cualquier embarazada enferma o recién embarazada, es que sea atendida por una persona con las competencias adecuadas, en el lugar adecuado de ese hospital. No existe un modelo único para brindar cuidados críticos en las unidades de maternidad. Esperar que unidades pequeñas con muy pocas mujeres enfermas capaciten a las parteras en el uso de la monitorización invasiva es poco probable que tenga éxito; Si bien es posible capacitar al personal, mantener la competencia con un número tan pequeño de mujeres que requieren este monitoreo es más desafiante. Muchas unidades en todo el Reino Unido brindan una excelente atención materna colaborativa mejorada de formas innovadoras adaptadas a su unidad en particular.
Para las unidades más pequeñas, todavía es posible introducir una atención materna mejorada, aunque con un umbral ligeramente más bajo para la transferencia a cuidados intensivos. En las unidades que lo han hecho con éxito, han reconocido que el número de mujeres que requieren monitorización invasiva es insuficiente para que las matronas mantengan las competencias necesarias. Las parteras de atención mejorada con las habilidades requeridas para esa unidad todavía están disponibles en cada turno para cuidar a las mujeres enfermas, pero cualquier persona que requiera un monitoreo invasivo es transferida a cuidados intensivos. En las unidades más pequeñas, la unidad de cuidados intensivos suele estar cerca de la sala de partos, por lo que se mantiene el contacto con los equipos de maternidad y neonatología y la proximidad a la sala de maternidad. Un tercer modelo utilizado por algunas unidades, a menudo donde la sala de partos está distante o en un sitio separado de la atención crítica, está integrando enfermeras de cuidados intensivos en el equipo de maternidad. Las parteras y las enfermeras de cuidados intensivos trabajan juntas para atender a las mujeres que requieren atención mejorada o, en algunos casos, de nivel 2, y tienen en conjunto todas las competencias de partería y cuidados intensivos requeridas.
En diferentes hospitales, las mujeres con la misma condición clínica pueden ser atendidas en diferentes entornos; sala de partos, una sala médica o la UCI. Cada uno de estos tiene sus propios méritos relativos, pero están potencialmente asociados con elementos que pueden restar valor a la calidad general de la atención que recibe una mujer (Fig. 1). Independientemente de la ubicación, es vital reconocer el hecho de que ningún especialista o lugar de atención tiene todas las habilidades y conocimientos para atender a mujeres en estado crítico. El reconocimiento de los compromisos en la atención que enfrentan estas mujeres puede ayudar a los médicos a abordar y manejar algunas de las deficiencias que enfrentan los lugares de atención individuales. Por ejemplo, la admisión a cuidados intensivos podría significar que el personal tenga menos confianza en la prescripción durante el embarazo y menos capacidad intuitiva para facilitar la atención de rutina para las parejas y los recién nacidos. Es de esperar que el conocimiento de estas deficiencias potenciales permita al personal ser proactivo en la búsqueda de apoyo con las unidades de prescripción y conducción para encontrar formas innovadoras de facilitar algunos cuidados de rutina del recién nacido en el mismo lugar para las familias.
Redes de medicina materna
Las redes de medicina materna son un desarrollo reciente en Inglaterra y tienen como objetivo mejorar la atención de las mujeres con, o presentando, problemas médicos durante el embarazo y el posparto [ 24 ]. Este concepto de ‘centro y radio’ (Fig. 2) tiene como objetivo proporcionar servicios de medicina materna en red centrados en un centro designado con un médico obstetra. La ubicación de la atención (local o central) depende de los conocimientos y la experiencia locales. Muchas especialidades ya han adoptado el enfoque de red para brindar atención. La configuración de las redes regionales de medicina materna puede variar según la casuística local y la distribución de la experiencia clínica local, pero debe incluir un médico obstetra, un obstetra y una partera especializada. También recomendamos que el equipo multidisciplinario reciba aportes y apoyo de anestesistas obstétricos y que las redes de medicina materna brinden liderazgo anestésico obstétrico en todo el sistema para garantizar que, cuando corresponda, los anestesistas obstétricos en unidades ‘habladas’ estén habilitados,
Estrategias de cuidados críticos
Debe haber un umbral bajo para la derivación para el apoyo de cuidados intensivos en una mujer embarazada con una enfermedad crítica. Las mujeres embarazadas normalmente pueden compensar períodos prolongados antes de un rápido deterioro. Sin embargo, se debe prestar atención a los cambios sutiles y la trayectoria de las observaciones clínicas, con una escalada rápida para aquellos que muestran signos de deterioro. Se recomienda la participación rápida, senior y multidisciplinaria de médicos en las decisiones de atención para pacientes obstétricas en deterioro. Se están elaborando nuevas normas y directrices nacionales de atención para garantizar que esta área de práctica sea una en la que el personal de extensión y enfermería de cuidados intensivos reciba capacitación específica. Las investigaciones confidenciales del Reino Unido sobre muertes maternas han puesto de relieve en repetidas ocasiones las desigualdades en el tratamiento médico de las mujeres embarazadas y posparto,25 ]. Esto se ha demostrado vívidamente durante la pandemia de COVID-19, con datos que demuestran que solo alrededor de una cuarta parte de las mujeres embarazadas que se habrían beneficiado de tratamientos como la oxigenación por membrana extracorpórea los recibieron, incluso después de ingresar en una UCI [3 ] . Los estudios realizados para evaluar estrategias terapéuticas en cuidados intensivos han excluido en gran medida a las mujeres embarazadas [ 26 , 27]. Si bien se reconocen las preocupaciones con respecto a la seguridad de los medicamentos durante el embarazo, a menudo se puede inferir la seguridad relativa a través de la evaluación científica del mecanismo de acción del medicamento del estudio y el análisis de la literatura sobre el uso del medicamento del estudio (o una clase similar de medicamento) para tratar otras enfermedades. . El momento de la administración del fármaco es crítico para el desarrollo de la teratogenicidad y debido a que la organogénesis ocurre durante el primer trimestre, este es el período más vulnerable. Si una mujer embarazada está gravemente enferma, es probable que los riesgos para el bebé y la madre de la enfermedad (hipoxia, hipovolemia, parto prematuro, etc.) sean más dañinos que la medicación y otras estrategias de tratamiento. 3 .
Hay una escasez de datos disponibles para guiar la elección de vasopresores en pacientes embarazadas en estado crítico. En caso de compromiso cardiovascular, siempre se debe excluir la compresión aortocava. Se ha encontrado que los fármacos alfa-adrenérgicos causan vasoconstricción directa del lecho uteroplacentario, y los fármacos β-adrenérgicos vasodilatan selectivamente otras áreas vasculares, desviando así el flujo sanguíneo del útero. La fenilefrina es actualmente el fármaco vasopresor preferido para contrarrestar los efectos vasodilatadores del bloqueo neuroaxial central en la anestesia obstétrica [ 34].]. Sin embargo, esto se basa en la evidencia de su uso durante el parto por cesárea electiva. Si bien no existen pautas específicas para la elección de vasopresores de primera línea en pacientes embarazadas o recién embarazadas, los datos actuales de la campaña Sobrevivir a la sepsis respaldan el uso de noradrenalina como vasopresor de primera línea para pacientes embarazadas gravemente enfermas con escasa evidencia que sugiera que su uso causa problemas fetales. dañar.
Las preocupaciones en torno a la seguridad de las diferentes modalidades de imágenes pueden generar retrasos en el diagnóstico, lo que puede provocar retrasos en el tratamiento definitivo. Sin embargo, los riesgos a menudo son superados por los beneficios potenciales de las imágenes apropiadas [ 35 , 36 ]. Si bien la radiografía simple y la tomografía computarizada (TC) exponen el feto y el tejido mamario materno a radiación ionizante, los riesgos de inducción de cáncer infantil son muy bajos. Además, estudios más recientes han proporcionado datos tranquilizadores sobre los riesgos de cáncer de mama materno en mujeres expuestas a TC de tórax o angiografía pulmonar por TC durante el embarazo y el puerperio [ 37 ] . Un principio fundamental es la importancia del consentimiento como un proceso de toma de decisiones dinámico y compartido que debe tener lugar con el paciente.38 , 39 ]. Por ejemplo, es probable que solo el paciente pueda sopesar el impacto potencial en él al elegir descartar la leche materna o limitar el contacto con su bebé durante las 12 horas posteriores a una exploración de ventilación/perfusión. El ultrasonido en el punto de atención se usa cada vez más en el entorno de cuidados intensivos para proporcionar información de diagnóstico rápida y en tiempo real. Los informes confidenciales de investigación de muertes maternas del Reino Unido han destacado con frecuencia los beneficios de usar esta estrategia para pacientes embarazadas o recién embarazadas en estado crítico, por ejemplo, en caso de colapso materno para evaluar tromboembolismo o hemorragia intraabdominal.
Aunque este no debería ser necesariamente el caso, la admisión a una unidad de cuidados intensivos a menudo requiere separar a una mujer y su bebé. Por lo tanto, siempre y cuando sea posible, se debe facilitar la atención neonatal de rutina en la unidad de cuidados intensivos. Por ejemplo, los médicos deben buscar establecer preferencias de lactancia para mujeres que pueden someterse a sedación para soporte ventilatorio invasivo para que, en estas circunstancias, se pueda apoyar la lactancia hasta que la paciente se despierte. Los equipos de alimentación infantil en los hospitales pueden desempeñar un papel vital para facilitar que esto satisfaga los deseos y preferencias de la madre. Otras estrategias para ayudar a promover el vínculo incluyen intercambios de ropa/muselina entre la madre y el bebé para garantizar que cada uno esté cerca de algo que huela a otro, espacio para cambiar pañales y atención neonatal de rutina en la unidad de cuidados intensivos,
Existe muy poca evidencia sobre los parámetros ventilatorios ideales en el embarazo en el caso de pacientes que requieran ventilación invasiva de sus pulmones. Las pacientes embarazadas fueron excluidas de varios de los grandes ensayos clínicos dentro de cuidados intensivos relacionados con la ventilación mecánica, en los que se basa la práctica actual. En esta zona relativamente libre de evidencia, algunos principios claros pueden ayudar a guiar las estrategias de ventilación mecánica. La hiperventilación y la alcalosis deben evitarse siempre que sea posible para reducir la vasoconstricción uterina. Si bien las estrategias ventilatorias de protección pulmonar no se han investigado en profundidad durante el embarazo, parecería razonable apuntar a volúmenes corrientes objetivo de 6 ml.kg -1peso corporal ideal como en la población adulta general. Sin embargo, es posible que se requieran presiones ligeramente más altas en las vías respiratorias para lograr esto (particularmente en el tercer trimestre), debido a la reducción en la distensibilidad de la pared torácica.
El suministro de oxígeno al feto depende del contenido de oxígeno en la sangre materna y del flujo sanguíneo uterino-placentario. Es bien sabido que la hipoxemia materna provoca vasoconstricción feto-placentaria hipóxica. Esto, a su vez, reduce el flujo placentario y la transferencia de oxígeno al feto. En última instancia, es probable que la reducción de la saturación de oxígeno materna perjudique y reduzca significativamente el suministro de oxígeno al feto. Si bien el feto puede compensar hasta cierto punto una reducción en el suministro de oxígeno (incluso hasta una caída del 50 %), si el suministro de oxígeno se reduce en > 75 %, se pueden producir daños significativos en el sistema nervioso central. Falta evidencia en esta área, pero nuestra práctica en esta área es apuntar a niveles de saturación de oxígeno materno de 93 a 97% siempre que sea posible (en parte guiado por los resultados del estudio 4P). Sin embargo,
El uso de la posición prono para mejorar la oxigenación recibió atención renovada durante la pandemia de COVID-19 y ahora es una estrategia de manejo establecida para COVID-19. Los datos sobre la posición prono en mujeres embarazadas son escasos pero tranquilizadores. Deben aplicarse las indicaciones y contraindicaciones de rutina, aunque puede ser conveniente evitarlas en el postoperatorio inmediato tras el parto por cesárea. En el tercer trimestre, la posición de decúbito prono puede ser técnicamente más desafiante y la posición de decúbito lateral puede tolerarse mejor; se deben considerar los riesgos y beneficios del parto antes de la posición prona [ 40 ]. Cuando se lleva a cabo, es fundamental garantizar un acolchado adecuado por encima y por debajo del útero grávido para descargar el útero y evitar la compresión aortocava [ 41]. La monitorización fetal durante los períodos en decúbito prono puede ser un desafío técnico, pero se puede realizar si es necesario.
Momento del nacimiento
Uno de los aspectos más desafiantes del cuidado crítico materno son las decisiones sobre el momento y el modo de nacimiento. En caso de deterioro materno, la valoración multidisciplinar individualizada en cuanto a la modalidad del parto debe considerar la preferencia materna y la gestación. Varios estudios han identificado que las mujeres embarazadas gravemente enfermas tienen más probabilidades de tener un parto prematuro; la tasa de partos prematuros en mujeres con COVID-19 sintomático es aproximadamente tres veces mayor que la tasa de antecedentes, predominantemente debido a partos prematuros iatrogénicos [ 42]. El parto prematuro es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad neonatal. Los beneficios maternos potenciales de acelerar el parto deben sopesarse cuidadosamente frente a los riesgos para el feto de la prematuridad iatrogénica. Si bien el parto puede asociarse con mejoras en la función respiratoria materna en algunas pacientes, esto debe sopesarse frente a los riesgos del estrés del parto. Los riesgos de parto prematuro para el feto deben sopesarse frente a la exposición continua a la hipoxemia e hipotensión materna. Ha habido múltiples informes de casos de mujeres con COVID-19 grave en el primer y segundo trimestre que recibieron cuidados intensivos, incluida ventilación mecánica y oxigenación por membrana extracorpórea, y se recuperaron para completar el resto de su embarazo [ 43 , 44]. En los casos en que se considere necesario un parto prematuro, se debe administrar la terapia con sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal hasta las 29 + 6 semanas de gestación y hasta las 33 + 6 semanas de gestación [ 45 ] . Se debe considerar la administración de esteroides (ya sea dexametasona o betametasona) para la madurez pulmonar fetal antes del parto (antes de las 34 + 6 semanas de gestación) [ 45 ].
Trabajo en equipo y capacitación en cuidados críticos maternos
El cuidado de las embarazadas enfermas requiere de un equipo multidisciplinar experto en la atención de enfermedades críticas y capaz de mantener en la medida de lo posible la relativa normalidad del embarazo y el parto. Pueden existir múltiples barreras profesionales y de pacientes que pueden afectar la atención (Fig. 4). A menudo, el primer especialista involucrado será el obstetra, quien está bien versado en el manejo del embarazo normal y las complicaciones obstétricas, pero menos en las terapias de cuidados intensivos. Muchos intensivistas experimentan cierta ansiedad cuando se enfrentan a una paciente embarazada, las preocupaciones son las condiciones inusuales específicas del embarazo, la fisiología materna alterada y las preocupaciones sobre la terapia con medicamentos y las imágenes radiológicas, como hemos destacado. Estos problemas se pueden superar mediante un enfoque de gestión multidisciplinario integral, que incluya obstetras y parteras, médicos de cuidados intensivos, obstetricia, así como consultores de subespecialidades relevantes (por ejemplo, cardiología, medicina renal). Las Investigaciones confidenciales del Reino Unido sobre muertes maternas han descrito el papel de los «equipos multidisciplinarios auténticos» que trabajan como un requisito previo para la atención crítica materna de alta calidad. Aunque la mayoría de los médicos tendrán experiencia en el trabajo en equipos multidisciplinarios, las mujeres embarazadas o recientemente embarazadas pueden presentar una variedad de condiciones tal que los equipos especializados particulares que necesitan cooperar pueden no tener experiencia previa de trabajo conjunto. La pandemia de COVID-19 ha requerido y aumentado nuestra capacidad para trabajar en colaboración de formas novedosas. Un mayor acceso a la tecnología, como las videoconferencias, ahora facilita de forma rutinaria las conferencias de casos en unidades, especialidades y centros, tanto en entornos agudos como crónicos, con aportes de especialistas en cuidados intensivos en el equipo multidisciplinario.46 ]. Dado el papel integral que juegan los equipos de cuidados intensivos en el cuidado de este grupo de pacientes, parece vital que también se incluyan en los programas locales de capacitación.
También es importante reconocer la naturaleza potencialmente dinámica de algunos de los factores que pueden afectar la identificación y el manejo de mujeres embarazadas en estado crítico o recién embarazadas. Las diferentes combinaciones de habilidades dentro de los equipos en diferentes momentos, la fatiga del personal, la carga de trabajo y, potencialmente, las presiones de la cama/del personal pueden ser factores relevantes a considerar cuando se trabaja en equipo para encontrar el lugar de atención ideal para una mujer enferma.
Cuando se trabaja en entornos dinámicos y de alta presión, como la sala de partos y la atención crítica, recomendamos encarecidamente que el trabajo en equipo eficaz requiera la capacidad de tener en cuenta estos factores ambientales, de sistemas, de personal y de pacientes. Sin esto, las mujeres cuyas experiencias de embarazo y parto ya pueden ser una terrible experiencia increíblemente traumática y difícil enfrentan un mayor riesgo de mortalidad junto con morbilidad física y psicológica.
El cuidado crítico materno es una disciplina emergente que trasciende los límites de la especialidad. Los aprendices que se preparan para convertirse en especialistas en obstetricia, medicina obstétrica, anestesia y medicina de cuidados intensivos deben estar equipados con las habilidades para reconocer y tratar a las mujeres que se enferman gravemente durante el embarazo o el parto. La piedra angular de la prestación de una buena atención médica a una parturienta críticamente enferma es un sólido conocimiento de la fisiología obstétrica, medicina/patología obstétrica y al menos una comprensión básica de los principios de la atención crítica. Es probable que el personal médico de diferentes disciplinas clínicas posea estas habilidades en diversos grados. Una revisión narrativa examinó los requisitos internacionales de capacitación en cuidados intensivos obstétricos. Los autores encontraron una variación significativa entre disciplinas individuales y países [47]. Este tema no estaba bien cubierto en muchos programas curriculares y de capacitación para anestesia, obstetricia y ginecología y medicina de cuidados intensivos. Cuando se incluía el contenido, a menudo carecía de detalles y consistía principalmente en una breve lista de diagnósticos que pueden resultar en una enfermedad crítica, pero generalmente sin mencionar la evaluación de la gravedad, las técnicas avanzadas de monitoreo o el soporte de órganos. Esto probablemente refleja que la atención crítica materna es una especialidad emergente, y los programas de capacitación pueden haber tardado en revisar su contenido para reflejar la práctica clínica moderna o posiblemente incluso que persiste la incertidumbre sobre qué médicos deberían brindar atención crítica materna. Ningún especialista en anestesia, obstetricia y ginecología, la medicina de cuidados críticos o la medicina general por sí solas pueden brindar una atención óptima si solo se les capacita en sus respectivas especialidades sin una beca de subespecialidad en cuidados críticos maternos. Para impactar los resultados en el cuidado crítico materno, es esencial incorporar conocimientos y habilidades dentro de los programas de capacitación de todas las disciplinas potencialmente involucradas en el cuidado de estas mujeres, con el mantenimiento de las habilidades a través de la enseñanza multiprofesional para permitir la atención de la más alta calidad para las enfermas/embarazadas. mujer embarazada recientemente.
Impacto psicológico de los cuidados críticos maternos
“Mi estadía en la UCI fue, por sí sola, la experiencia más traumática por la que he pasado. Solo, asustado, lejos de mi pareja y mi bebé recién nacido, además de incapaz de moverme y hablar, fue mi peor pesadilla y realmente no sé cómo lo logré. Creo que a veces no sabes lo fuerte que puedes ser hasta que esa se convierte en la única opción y supe que tenía que sobrevivir y caminar de nuevo. Durante el trauma recibí el apoyo de algunas enfermeras, médicos, parteras y consultores increíbles y casi dos años después todavía recibo el apoyo de algunos de ellos. Ahora estoy embarazada de mi segundo bebé, que obviamente viene con muchas emociones, pero estoy completamente agradecida de estar viva, sana y cerrando mi capítulo de coma por COVID en la UCI y pasando a uno mejor”. Victoria de Gracia.
Grace tuvo un parto por cesárea de emergencia a las 32 semanas debido a una enfermedad grave por COVID-19. Luego pasó casi 3 meses en la UCI seguido de un extenso período de rehabilitación.
Una experiencia de parto traumática puede tener un efecto perjudicial en la salud psicológica materna y puede estar asociada con el desarrollo de un trastorno de estrés postraumático [ 48 ]. La experiencia subjetiva del nacimiento es el predictor más fuerte de trauma postnatal [ 49 ]. La enfermedad crítica materna es casi siempre una experiencia inesperada y aterradora para las mujeres embarazadas y sus familias. Los pacientes pueden experimentar miedo, frustración, desempoderamiento y conmoción durante la emergencia inmediata, y síntomas de ansiedad, alienación y recuerdos en el período posterior. En un estudio cualitativo, se entrevistó a mujeres que habían experimentado una complicación potencialmente mortal en el embarazo y a sus parejas como parte de un estudio de experiencias de casi pérdida de morbilidad materna [ 50]. El estudio destacó la conmoción experimentada por las mujeres que habían requerido cuidados intensivos y el abismo entre sus expectativas de dar a luz y lo que realmente había sucedido: la devastación de estar separada de su bebé y cuán valioso era el acceso a su recién nacido, si era posible; la importancia de la lactancia materna; las dificultades de transferencia; y la necesidad de más apoyo psicológico. También hubo un impacto significativo en la pareja de una mujer que había experimentado una admisión materna en cuidados intensivos, para la cual puede haber recursos limitados para ayudar a manejar [ 51 ].
Para el personal clínico, puede haber un impacto psicológico significativo asociado con el cuidado de pacientes obstétricas en estado crítico, particularmente en el caso de un resultado materno o neonatal deficiente [ 52]. Idealmente, deberían existir varias estructuras de apoyo para ayudar al personal a procesar y gestionar lo que pueden ser experiencias desafiantes para ellos. Las muertes maternas y neonatales dentro del Reino Unido se informan e investigan a través de canales y procesos formales a nivel local, regional y nacional. Si bien esto forma una parte vital para mejorar la atención que reciben las pacientes embarazadas y sus familias en el Reino Unido, se debe reconocer que este puede ser un proceso enormemente estresante y traumático para todos los involucrados; familias, cuidadores y personal, todos los cuales pueden necesitar y beneficiarse del acceso a apoyo psicológico y práctico durante todo el proceso [ 53 ].
Atención crítica materna en entornos de recursos limitados
La atención crítica materna en entornos de recursos limitados se caracteriza por barreras financieras para cubrir los costos individuales, acceso limitado a equipos y medicamentos, infraestructura mal desarrollada y personal cada vez menos capacitado. Además, los pacientes a menudo pueden necesitar viajar distancias muy significativas desde el centro de atención médica primaria para recibir apoyo de cuidados intensivos [ 54 ]. Estas dificultades se ven agravadas por una situación en la que una mayor proporción de embarazadas y puérperas requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos en comparación con los países de altos ingresos; se ha estimado que hasta el 4,6% de todos los partos requieren apoyo de cuidados intensivos en países de ingresos bajos y medios altos.
Las recomendaciones para el cuidado crítico materno en entornos con recursos limitados reflejan aquellas en entornos con buenos recursos, con énfasis en lo siguiente: capacitación y educación del personal de atención médica sobre el reconocimiento clínico del paciente en deterioro, con herramientas que incluyen puntajes de alerta temprana de obstetricia para permitir una adecuada atención temprana. manejo y transferencia a un nivel apropiado de atención; Capacitación regular en el sitio, específica de la región, en el manejo de las causas comunes de las emergencias obstétricas en esa región; y promover la disponibilidad de recursos esenciales, incluidos productos sanguíneos, ventilación invasiva y no invasiva y monitoreo invasivo e imágenes radiológicas para ayudar al diagnóstico.
El advenimiento de la telemedicina ha permitido «rondas virtuales con un equipo de la unidad de cuidados intensivos» (anestesistas, intensivistas, especialistas en medicina materno-fetal y obstetras) [ 55 ]. Esta estrategia garantiza la prestación de una atención individualizada y fácilmente adaptada a las necesidades clínicas específicas del paciente y soluciona la falta de recursos humanos especializados in situ.
Es fundamental incentivar la retención de personal capacitado que vive en entornos de recursos limitados para evitar que se trasladen a áreas urbanas más deseables, a otros países y a puestos mejor remunerados.
Conclusión
Si bien la atención obstétrica crítica puede parecer una parte poco frecuente y desconocida de la práctica de la atención crítica, en general, los resultados para las mujeres admitidas en la UCI durante el embarazo y el posparto en el Reino Unido son positivos. Sin embargo, existen numerosas modificaciones a la práctica de rutina que deben ocurrir cuando se atiende a mujeres embarazadas o recientemente embarazadas con enfermedades críticas que hemos destacado y, lamentablemente, esta es un área emergente de la práctica clínica donde aún falta evidencia. Esperamos que, en el futuro, aumente la captura de datos, la inclusión automática de pacientes obstétricas en más ensayos clínicos, aumente la capacitación multidisciplinaria en el campo de los cuidados intensivos obstétricos (incluida la capacitación en factores humanos) y un mayor desarrollo del Reino Unido.
Pregunta¿Cuál es el costo anual para un hospital de cuidados intensivos de medir y reportar datos métricos de calidad, excluyendo los recursos gastados en intervenciones de mejora de la calidad?
La preparación y presentación de datos para 162 métricas de calidad únicas requirió un estimado de 108 478 horas-persona, con un costo estimado de $ 5 038 218.28 (2022 USD) en costos de personal más $ 602 730.66 adicionales en honorarios de proveedores. Las métricas basadas en notificaciones y abstraídas de gráficos utilizaron la mayor cantidad de recursos por métrica, mientras que las métricas electrónicas consumieron mucho menos.
Lo que significa que los responsables políticos deben considerar reducir el número de métricas y cambiar a métricas electrónicas, cuando sea posible, para optimizar los recursos gastados en la búsqueda general de una mayor calidad.
Abstract
Importancia Los hospitales estadounidenses informan datos sobre muchas métricas de calidad de la atención médica al gobierno y a organizaciones independientes de calificación de atención médica, pero el costo anual para los hospitales de cuidados agudos de medir y reportar datos de métricas de calidad, independientemente de los recursos gastados en intervenciones de calidad, no se conoce bien.
Objetivo: Evaluar las métricas de calidad de los pacientes hospitalizados informados externamente para pacientes adultos y estimar el costo de la recopilación y notificación de datos, independientemente de los esfuerzos de mejora de la calidad.
Diseño, configuración y participantes Estudio retrospectivo de costos basado en actividades basadas en el tiempo en el Hospital Johns Hopkins (Baltimore, Maryland) con personal del hospital involucrado en procesos de informes de métricas de calidad entrevistado entre el 1 de enero de 2019 y el 30 de junio de 2019 sobre las actividades de informes de calidad en el año calendario 2018.
Principales resultados y medidas Los resultados incluyeron el número de métricas, las horas-persona anuales por tipo de métrica y el costo anual de personal por tipo de métrica.
Se identificaron un total de 162 métricas únicas, de las cuales 96 (59,3%) se basaron en reclamaciones, 107 (66,0%) fueron métricas de resultados y 101 (62,3%) estaban relacionadas con la seguridad del paciente. La preparación y presentación de datos para estas métricas requirió un estimado de 108 478 horas-persona, con un costo de personal estimado de $ 5 038 218.28 (2022 USD) más $ 602 730.66 adicionales en honorarios de proveedores. Las métricas basadas en reclamos (96 métricas; $ 37 553.58 por métrica por año) y abstraídas de gráficos (26 métricas; $ 33 871.30 por métrica por año) utilizaron la mayor cantidad de recursos por métrica, mientras que las métricas electrónicas consumieron mucho menos (4 métricas; $ 1901.58 por métrica por año).
Conclusiones y pertinencia Se gastan recursos significativos exclusivamente para informes de calidad, y algunos métodos de evaluación de la calidad son mucho más caros que otros. Inesperadamente, se descubrió que las métricas basadas en notificaciones eran las que consumían más recursos de todos los tipos de métricas. Los responsables de la formulación de políticas deberían considerar reducir el número de métricas y cambiar a métricas electrónicas, cuando sea posible, para optimizar los recursos gastados en la búsqueda general de una mayor calidad.
Introducción
Los costos de atención médica en los Estados Unidos son altos y están aumentando, con gastos que aumentan del 8.9% del producto interno bruto en 1980 al 19.7% en 2020. 1 En respuesta, los responsables políticos han promovido modelos de pago que fomentan el valor, buscando optimizar la calidad de la atención y reducir los costos. 2 Los programas de pago por desempeño y los modelos de capitación ajustados por riesgo y calidad son ejemplos destacados de esta estrategia. 3,4
Múltiples organizaciones gubernamentales y privadas (por ejemplo, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid [CMS], The Leapfrog Group) han creado y promovido métricas y calificaciones de calidad, pero estos esfuerzos generalmente no se han coordinado. En los últimos años, ha aumentado la preocupación por la carga financiera para el sistema de atención médica de los Estados Unidos de múltiples requisitos para la medición de la calidad y la presentación de informes. 5,6 Se estima que los costos de administración de la atención médica representan entre el 15% y el 30% del gasto total nacional en atención médica,7 y los enfoques de pago por desempeño que incentivan involuntariamente un mayor gasto en la revisión de gráficos y la optimización de la codificación pueden contribuir. Hasta la fecha, pocos informes han cuantificado todos los costos de medición de la calidad y reportan8,9 independientemente de los recursos gastados para mejorar la calidad y la seguridad.
La cuantificación de la carga de la presentación de informes podría aumentar la comprensión de la «rentabilidad» general de la medición de la calidad, creando oportunidades para que los responsables de la formulación de políticas mejoren la eficiencia de la asignación de recursos hospitalarios y la calidad de la atención. Es particularmente importante en sistemas capitados y basados en valores, como el modelo de Ingresos Presupuestarios Globales de Maryland, que a menudo se ve como un caso de demostración para futuros programas nacionales. 10 Para informar dicha formulación de políticas, identificamos métricas de calidad y seguridad reportadas anualmente en el Hospital Johns Hopkins, un gran centro médico académico en Maryland. Luego se utilizó el costo basado en actividades basado en el tiempo11,12 para estimar el tiempo anual del personal y el costo financiero para el hospital de los informes de métricas de calidad (excluyendo el tiempo dedicado a diseñar o implementar intervenciones de mejora de la calidad). El Hospital Johns Hopkins informa métricas generalmente relevantes en todo Estados Unidos, así como métricas específicas de Maryland. Nos centramos en las métricas impuestas por las agencias gubernamentales y por las organizaciones nacionales de calificación ampliamente seguidas.
Métodos
Definiciones
Según lo definido por el Foro Nacional de Calidad, una métrica (o medida) es una «cuantificación numérica de la calidad de la atención médica para un proveedor de atención médica designado» que consiste en un conjunto único de especificaciones que describen cómo debe construirse y calcularse. 13 Por ejemplo, el indicador de seguridad del paciente 04 es una métrica única. En 2018, el Hospital Johns Hopkins informó los resultados del Indicador de Seguridad del Paciente 04 a 4 organizaciones (CMS, The Leapfrog Group, Maryland Health Care Commission y US News & World Report).
Inventario y caracterización de métricas de calidad
Utilizamos una base de datos compilada y actualizada rutinariamente por nuestro departamento de calidad hospitalaria para reunir una lista completa de métricas reportadas en 2018 a 7 organizaciones gubernamentales y nacionales prominentes de calificación de atención médica. Se incluyeron solo métricas para pacientes hospitalizados adultos y del departamento de emergencias. Se excluyeron las métricas utilizadas solo para registros o certificaciones específicas de especialidades (p. ej., cateterismo cardíaco) porque dichas métricas pueden no ser relevantes para muchos hospitales. Del mismo modo, excluimos las métricas de pagadores comerciales, que, en 2018, consistían en informes emitidos en respuesta a solicitudes independientes de los pagadores. Estimamos que el esfuerzo colectivo fue relativamente pequeño (<5% del tiempo dedicado a las métricas incluidas en este estudio). Además, había una amplia variación de un pagador a otro y de un año a otro. Al excluir tanto el registro específico de la especialidad como los informes de pagadores comerciales, nuestro objetivo fue crear un caso base más generalizable para los hospitales a nivel nacional, aceptando cierta subestimación potencial en estos 2 aspectos altamente variables.
Las métricas se caracterizaron utilizando 3 marcos: (1) método de determinación (basado en reclamaciones, resumido de gráficos, electrónico [medido e informado a través del registro electrónico de salud], encuesta o informe directo de pacientes o personal, o sumativo [métricas que informan evaluaciones generales de la atención hospitalaria y ensambladas a partir de combinaciones de métricas de las categorías anteriores]); (2) el modelo donabediano de estructura-proceso-resultado,14 modificado para incluir la satisfacción del paciente y las categorías de pago; y (3) los dominios de calidad de la Academia Nacional de Medicina (anteriormente el Instituto de Medicina) de seguridad, efectividad, eficiencia, puntualidad, equidad y centrado en el paciente. 15 Los marcos Donabedian14 y National Academy of Medicine15 para categorizar las métricas de calidad son 2 de los esquemas más utilizados para conceptualizar la calidad de la atención. Para cada marco, 1 autor (S.J.M.) asignó una característica a cada métrica y un segundo autor (S.A.B.) revisó la asignación. En el Suplemento 1 se proporcionan más detalles sobre la caracterización de las medidas.
Recopilación de datos y análisis de costos basado en actividades basado en el tiempo
Desde el 1 de enero de 2019 hasta el 30 de junio de 2019, 1 investigador (S.J.M.) realizó entrevistas semiestructuradas en persona con personal de informes de métricas de calidad. Ninguna persona a la que se pidió que se entrevistara se negó. Para fomentar la presentación de informes imparciales sobre el tiempo empleado, prometimos anonimato, registrando solo el tipo de rol y no los nombres u otros identificadores. Completamos 75 entrevistas, recolectando información sobre el trabajo de 168 personas. De estos, la mayor proporción (n = 46) fue en el liderazgo clínico (p. ej., vicepresidente médico departamental), seguido de la mejora de la calidad y la documentación clínica (Tabla 1). Veintidós individuos eran médicos y 59 (incluyendo el 88% del personal de mejora de la calidad del hospital) tenían títulos de enfermería.
Con base en un modelo descrito anteriormente para métricas ambulatorias,8 evaluamos el tiempo dedicado a los informes de calidad en las siguientes categorías mutuamente excluyentes: (1) ingresar información exclusivamente con fines de informes de calidad, (2) revisar informes de calidad de entidades externas, (3) rastrear especificaciones métricas de calidad, (4) desarrollar e implementar procesos de recopilación de datos, y (5) recopilar y validar datos que se utilizarán en la medición de calidad. Los encuestados recordaron las horas semanales dedicadas a actividades de presentación de datos en el año calendario anterior (2018) por ellos mismos y su personal de informes directos cuyo tiempo se sentían seguros de informar. Solo debían informar el tiempo dedicado a la adquisición y presentación de informes de datos métricos de calidad, excluyendo todo el tiempo dedicado a diseñar e implementar intervenciones de mejora de la calidad. Los encuestados podrían proporcionar estimaciones de tiempo como lógico para su trabajo (por ejemplo, horas / semana, «X horas dos veces / año»). Más tarde, el entrevistador anualizó los resultados para la estimación de costos. Se pidió a los encuestados que diferenciaran el tiempo dedicado entre varios tipos de métricas (por ejemplo, basadas en reclamaciones, abstraídas de gráficos), pero si no podían podían atribuir su tiempo (total) como «no categorizado» por tipo de métrica. Debido a que las métricas sumativas (por ejemplo, la calificación de estrellas de CMS) son métricas de nivel superior formadas por combinaciones de otras métricas para las cuales el tiempo ya se contó, no atribuimos tiempo adicional del personal, sino que conservamos estas métricas porque son ampliamente reconocidas.
Debido a que las actividades de informes de datos de calidad se superponen con otros aspectos de la adquisición y presentación de informes de datos hospitalarios, incluida la facturación, la acreditación y la investigación, se excluyó el tiempo y los costos relacionados con estas actividades para garantizar que se presente una estimación lo más conservadora posible sobre los informes de métricas de calidad. Es importante destacar que incluimos el tiempo del personal (principalmente especialista en documentación clínica) dedicado a generar consultas de documentación clínica para métricas de calidad. Aunque se generan muchas consultas de documentación para la facturación, los encuestados sintieron que podían distribuir el tiempo con precisión. Por el contrario, excluimos de manera conservadora el tiempo de respuesta a las consultas por parte de los médicos y los médicos de atención avanzada porque no esperaríamos que distinguieran la facturación de las consultas relacionadas con la calidad.
Los costos de personal se calcularon utilizando costos basados en actividades impulsados por el tiempo. 16,17 Con el objetivo de estimar datos relevantes a nivel nacional, adquirimos datos salariales representativos (excluyendo beneficios y bonificaciones) de la encuesta anual de profesores de la Association of American Medical Colleges 2017-2018, referencias salariales medias nacionales de recursos humanos institucionales y GlassDoor.com, utilizando salarios medios a nivel nacional para puestos análogos. Todos los valores de las monedas se ajustaron por inflación a dólares estadounidenses de 2022 utilizando el Índice de Precios al Consumidor promedio de la ciudad de los Estados Unidos. 18 Los salarios medios individuales por hora se estimaron dividiendo el salario anual por las horas semanales trabajadas, suponiendo un año laboral de 48 semanas. El costo total de personal para la institución se calculó multiplicando estas tarifas por hora por las horas reportadas dedicadas a tareas de informes de datos de calidad. Se realizó un análisis de sensibilidad mediante la realización de este cálculo utilizando los límites de estimación de salario mínimo y máximo. Estimamos los costos del año calendario 2018 de los contratos con firmas de análisis y calificación promediando los costos del contrato para los años fiscales 2018 y 2019.
Resultados
Métricas reportadas
Se identificaron un total de 162 métricas únicas que el hospital informó a 7 organizaciones de medición en 2018 (Tabla 2), con un total de 271 informes (algunas métricas se informaron a múltiples organizaciones). La mayoría de los informes (191 [70,5%]) contribuyeron a los informes de calidad hospitalaria disponibles públicamente, pero no afectaron el pago; 73 (26,9%) informes fueron incluidos en programas de pago por desempeño y 7 (2,6%) fueron monitoreados por agencias externas, pero no fueron reportados públicamente ni incluidos en programas de pago. De las 162 métricas únicas (una lista completa de métricas está disponible en la tabla electrónica en el Suplemento 2), el método más común de determinación fue basado en reclamos (96 métricas [59.3%]), seguido de encuestas o informes directos de pacientes o personal (32 [19.8%]), resumidos en gráficos (26 [16.0%]), electrónicos (4 [2.5%]) y sumativos (4 [2.5%]) (Figura 1A). Cuando se evaluó utilizando el marco donabediano, la categoría más común fue el resultado, con 107 (66,0%) métricas (Figura 1B). Cuando se caracterizó por dominios de la Academia Nacional de Medicina, la seguridad comprendió el dominio más frecuente, con 101 (62,3%) métricas (Figura 1C).
Horas-persona y costo de personal de informes de datos de calidad
En todas las categorías métricas (basadas en reclamaciones, resumidas de gráficos, electrónicas, encuestas o informes directos de pacientes o personal, y sin categorizar [tiempo que los encuestados no pudieron diferenciar por tipo de métrica]), se gastaron un total de 108 478 horas-persona al año, la mayoría de las cuales se consumieron en la recopilación y validación de datos (71 078 horas [65,5%]), seguidas de la revisión de informes (15 758 horas [14,5%]), procesos en desarrollo (13 680 horas [12,6%]), seguimiento de especificaciones (7019 horas [6,5%]) e introducción de información (943 horas [0,9%]) (Figura 2A). Por categoría métrica, las métricas basadas en reclamaciones (80 218 horas [73,9%]) y resumidas en gráficos (17 975 horas [16,6%]) ocuparon la mayor parte del tiempo, seguidas por el tiempo sin categorizar (10 068 horas [9,3%]), las métricas electrónicas (159 horas [0,1%]) y la encuesta o informes directos de pacientes o personal (59 horas [0,05%]) (Tabla 3).
Teniendo en cuenta los salarios anuales de las personas involucradas, se estimó que el costo anual total de personal de la presentación de datos de calidad era de $ 5 038 218.28, con métricas basadas en reclamaciones que representan un estimado de $ 3 605 144.01 (71.6%) de ese costo (Tabla 3). Las métricas abstraídas de gráficos también constituyeron una fracción considerable del costo total de personal ($ 880 653.76 [17.5%]), seguido por el tiempo sin categorizar ($ 536 191.31 [10.6%]), métricas electrónicas ($ 7606.31 [0.2%]) y encuestas o informes directos de métricas de pacientes o personal ($ 8622.89 [0.2%]). La recolección y validación de datos fue la actividad más costosa ($3 087 698.08 [61.3%]), seguida de la revisión de informes ($855 179.39 [17.0%]) (Figura 2B-C). Un análisis de sensibilidad utilizando los rangos más bajo y más alto para las estimaciones de sueldos dio como resultado un intervalo de certeza de $ 3 258 380.27 a $ 10 524 732.43 (Tabla 3).
Las métricas basadas en reclamaciones y abstraídas de gráficos requerían la mayor cantidad de horas-persona por métrica (836 y 691 horas-persona por métrica por año, respectivamente) y los costos más altos ($ 37 553.58 y $ 33 871.30 por métrica por año, respectivamente), mientras que las métricas electrónicas requerían menos (40 horas-persona y $ 1901.58 por métrica por año) (Tabla 3). El costo de personal y los recursos persona-hora que los participantes no pudieron diferenciar por tipo métrico (sin categorizar) se excluyeron del análisis por métrica. Las tarifas totales de proveedores del año calendario 2018 (ajustadas a la inflación a 2022) para US News & World Report, Vizient y un proveedor de encuestas de experiencia del paciente se estimaron en $ 602 730.66 (número total presentado para proteger la información contractual patentada).
Discusión
En un solo centro médico académico, se informaron 162 métricas únicas a organizaciones externas en 2018. Utilizando costos basados en actividades basados en el tiempo, se estimó de manera conservadora que la preparación y presentación de datos para evaluaciones externas de calidad para 1 hospital consume aproximadamente 108 000 horas-persona a un costo de personal de aproximadamente $ 5.0 millones por año, con aproximadamente $ 600 000 adicionales en contratos de proveedores relacionados. Estas estimaciones excluyen notablemente el tiempo dedicado a actividades de mejora de la calidad y solo se refieren a la preparación y presentación de informes de datos de calidad. Las medidas que consumieron más recursos fueron las basadas en reclamaciones (836 horas-persona/métrica; 37.553,58 dólares/métrica) y las métricas resumidas en gráficos (691 horas-persona/métrica; 33 871,30 USD/métrica).
Los $ 5.6 millones por año gastados en informes de calidad son una pequeña fracción de los $ 2.4 mil millones en gastos anuales del Hospital Johns Hopkins19 y pueden ser proporcionalmente más altos que en hospitales más pequeños. En cualquier caso, los hallazgos actuales, cuando se extrapolan a los más de 4100 hospitales no gubernamentales de cuidados agudos en los Estados Unidos,20 sugieren gastos anuales a nivel nacional de miles de millones de dólares simplemente por informar datos de calidad.
El total de $ 5.6 millones por año está notablemente cerca de una estimación citada por una encuesta de la Academia Nacional de Medicina a ejecutivos de salud sobre el costo de las infraestructuras de medición de calidad de sus hospitales. 21 Otro estudio encuestó a 3 administradores de centros médicos académicos por el costo anual de recopilar y validar datos solo para la medida central de sepsis de CMS, encontrando cifras que van desde $ 134 000 a $ 2 millones. 22 Aunque el presente estudio examinó el asunto con una contabilidad de costos en profundidad, la concordancia es tranquilizadora. Se han realizado varios estudios en el ámbito ambulatorio. Una firma de análisis de datos de salud que respalda a las organizaciones de atención responsable de atención primaria informó 108 métricas en sus diversos contratos de organización de atención responsable. 23 Otro grupo estimó que, a nivel nacional, los informes de datos de calidad de la práctica ambulatoria en 3 especialidades cuestan $ 15.4 mil millones anuales y requieren 15 horas de tiempo del personal por médico por semana. 8 Finalmente, un estudio informó que el costo anual para las prácticas de atención primaria de responder a las consultas de las aseguradoras para 4 programas de informes de calidad es inferior a $ 100 a $ 4300 por médico. 24
Otro hallazgo del estudio actual que vale la pena enfatizar es la intensidad de recursos de las métricas basadas en reclamos y abstraídas de gráficos. Aunque se podría esperar que las métricas abstraídas de gráficos consuman muchos recursos dada la revisión manual de gráficos, las métricas basadas en notificaciones sorprendentemente representaron el tipo de métrica que consume más tiempo, a pesar de generarse a partir de datos administrativos «recopilados de todos modos» para la facturación. Es posible que esto se deba al desafío de representar con precisión el estado de salud del paciente en los datos codificados por la Clasificación Internacional de Enfermedades. La validación de los datos administrativos a menudo requiere confirmar la especificidad de un diagnóstico (p. ej., neumonía o sepsis resultante de neumonía) y si hubo comorbilidades modificadoras del riesgo al ingreso. Aunque el orden o el volumen de los códigos de comorbilidad o el indicador «presente en la admisión» pueden no afectar la facturación, estos detalles pueden alterar significativamente el rendimiento en las métricas basadas en reclamaciones ajustadas al riesgo. Por lo tanto, los hospitales han invertido en una gran infraestructura (principalmente especialistas en documentación clínica y especialistas en calidad) para revisar la documentación y aumentar la especificidad y precisión de la codificación. Tenga en cuenta que la optimización de códigos representa la recopilación y validación de datos, no la mejora real de la calidad de la atención, porque representar con precisión la atención actual es distinto de hacer esfuerzos para modificar las prácticas de atención actuales.
Por el contrario, se encontró que las medidas electrónicas de calidad clínica (informadas automáticamente a partir de los datos de los registros electrónicos de salud) consumían muchos menos recursos. En particular, solo hubo 4 medidas electrónicas de calidad clínica que el hospital informó a organizaciones externas en 2018. Este bajo volumen puede reflejar la novedad de este tipo de medidas y la dificultad de diseñar medidas electrónicas de calidad clínica de alta calidad. Ciertamente, no todas las áreas clave de la calidad de la atención médica podrían explorarse con medidas electrónicas de calidad clínica, pero puede haber un papel para aumentar la inversión en el diseño de otras más efectivas, potencialmente con la participación directa de los proveedores de registros electrónicos de salud.
En particular, el costo total anual de personal para encuestas o informes directos de pacientes o métricas de personal ($ 8622.89) sería mucho mayor cuando se incluyen las tarifas de proveedores relacionadas. Debido a que las tarifas de los proveedores pueden variar ampliamente, estos costos se mantuvieron separados en los informes.
A medida que los sistemas de pago por desempeño continúan creciendo en la atención médica de los Estados Unidos, debemos considerar la rentabilidad de la medición de la calidad. Aunque este estudio no aborda este tema matizado, se está llevando a cabo un trabajo fundamental y revelador sobre la rentabilidad de la métrica de calidad, principalmente en entornos ambulatorios. 8,24-26 Trabajos recientes han demostrado que el alto desempeño de los médicos de atención primaria en el Sistema de Pago de Incentivos basado en el Mérito de Medicare puede no correlacionarse con una atención al paciente de mayor calidad, pero está fuertemente asociado con el tamaño de la práctica médica y la inscripción en el sistema de salud, lo que implica el impacto de una gran infraestructura para recopilar, validar e informar datos para métricas de atención ambulatoria. 26
A medida que continúan los esfuerzos para refinar la implementación de la medición de la calidad, los responsables políticos, los diseñadores de métricas de calidad y los ejecutivos de hospitales deben considerar los costos asociados con los informes actuales de métricas de calidad hospitalaria. Las posibles vías para reducir la carga de los informes de calidad de los pacientes hospitalizados incluyen reducir el número de métricas generales e invertir en el desarrollo de métricas electrónicas que puedan ser inmediatamente representativas de la enfermedad del paciente y la atención brindada sin requerir múltiples revisiones de conjuntos de códigos de diagnóstico o revisiones extensas de gráficos.
Limitaciones
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, es probable que los resultados subestimen los recursos totales y el costo involucrados en la presentación de informes de calidad por varias razones. Se excluyó el tiempo dedicado a actividades que afectan las métricas de calidad pero que se dirigen principalmente a otros objetivos (abstracción del registro, acreditación, facturación e investigación), así como el tiempo de los médicos y clínicos de atención avanzada dedicados a responder consultas. Los honorarios de los proveedores para las encuestas de compromiso del personal, como la encuesta de cultura de seguridad, tampoco se incluyeron porque se superponen con los objetivos de recursos humanos y no son estrictamente informes de datos de calidad. A continuación, aunque se utilizó un enfoque sistemático en el proceso de entrevista, es posible que hubiera individuos no incluidos en esta estimación. Las métricas de las aseguradoras privadas tampoco se consideraron, y este trabajo se limitó a considerar las métricas de calidad de los pacientes hospitalizados. Por último, las bonificaciones y prestaciones no se incluyeron en las estimaciones salariales. Estas decisiones se tomaron a priori con el objetivo de producir una estimación de caso base conservadora, pero más generalizable. En segundo lugar, las estimaciones de tiempo guiadas por recuerdo individual, que tienen cierta falta de fiabilidad inherente, pero es el estándar utilizado por estudios anteriores. En tercer lugar, las entrevistas y la recopilación de datos fueron completadas por un solo individuo, lo que podría introducir sesgo tanto en las respuestas de los encuestados como en la interpretación de las respuestas por parte del entrevistador. En cuarto lugar, este estudio solo incluye datos de un solo hospital, uno que es grande y tiene un departamento de revisión de calidad dedicado, que puede no ser generalizable a todos los hospitales de EE. Sin embargo, la mayoría de los hospitales tienen algún tipo de personal de revisión de calidad con un proceso de revisión razonablemente similar.
Quinto, estas estimaciones de costos incluyen 65 métricas específicas de Maryland requeridas para el pago por desempeño en Maryland bajo una exención de CMS. 4 Sin embargo, es poco probable que la estimación esté muy inflada en comparación con el resto del país porque 60 de las 65 métricas específicas de Maryland son condiciones individuales potencialmente prevenibles dentro del programa de Condiciones Adquiridas del Hospital de Maryland. Aunque se representan como 60 métricas adicionales, la mayor parte de la revisión y validación de la documentación de las Condiciones Adquiridas del Hospital de Maryland se realiza a nivel mundial, con covariables y exclusiones de ajuste de riesgo que se aplican ampliamente en todo el programa de Condiciones Adquiridas del Hospital de Maryland. Los líderes sénior de calidad hospitalaria del Johns Hopkins Hospital estiman que menos o igual al 5% del esfuerzo de informes de calidad se gasta, colectivamente, en los informes de condiciones adquiridas del hospital de Maryland y que, incluidas las otras 5 métricas específicas de Maryland, la cantidad que todas las métricas específicas de Maryland podrían inflar el costo anual de informes en comparación con los hospitales que no son de Maryland debe ser menor o igual al 10%, haciendo que las estimaciones de costos en este artículo sean relativamente generalizables.
Conclusiones
En 2018, el Hospital Johns Hopkins informó los resultados de 162 métricas de calidad únicas para agencias gubernamentales y privadas prominentes a nivel nacional, 97 de las cuales fueron aplicables a hospitales de todo el país. La preparación de datos de calidad para su presentación a estas organizaciones externas requirió aproximadamente 108 000 horas-persona y costó aproximadamente 5,0 millones de dólares en gastos de personal, con aproximadamente 600.000 dólares adicionales para contratos de proveedores relacionados y excluyendo todo el tiempo dedicado a intervenciones de mejora de la calidad. Las métricas basadas en reclamos fueron las que más recursos consumieron, utilizando aproximadamente 800 horas-persona y $ 35 000 por métrica por año. La innovación futura debería considerar la reducción del volumen de métricas y el desarrollo de métricas electrónicas adicionales no basadas en reclamaciones.
Un protocolo que puede ser utilizado por cualquier institución de atención de salud aguda de cualquier tamaño para determinar si se encuentra en un estado de crisis, lo que permitiría la coherencia de enfoque a nivel nacional.
Durante grandes desastres, los hospitales y los sistemas de salud pueden verse sometidos a una intensa presión y ser incapaces de mantener los procedimientos operativos estándar establecidos necesarios para garantizar la seguridad y los resultados óptimos de los pacientes. Además de los impactos generalizados en el sistema de salud de los recientes aumentos repentinos de Covid-19, las víctimas masivas locales o regionales o los eventos que afectan la infraestructura, como los huracanes Katrina, Rita y Sandy, o los terremotos de Northridge de 1994 y Puerto Rico de 2020, son otros ejemplos de eventos. sobrecargar el sistema de prestación de atención médica más allá de su capacidad para cumplir con los estándares reglamentarios y médico-legales habituales.
Después de los eventos del 11 de septiembre de 2001, un informe de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica reconoció que los estándares normales de atención (SOC, por sus siglas en inglés) tienen que ceder durante las muertes masivas donde hay desajustes significativos entre la oferta y la demanda y ofreció el término Estándares alterados de atención ( ASC). 1 Fundamental para la prestación de atención durante una crisis es la necesidad de mantener las operaciones durante un aumento repentino de pacientes. Como se describe en nuestro trabajo anterior, «La ciencia de la sobretensión», los componentes necesarios para atender a un gran número de enfermos o heridos se clasifican en las rúbricas de personal, material (recursos), espacio y sistema. 2 Otros han contribuido a la taxonomía, el alcance y otras consideraciones, incluido el concepto de Crisis Standards of Care(CSC), definido por el Instituto de Medicina de EE. UU. (IOM) como “un cambio sustancial en las operaciones habituales de atención médica y el nivel de atención que es posible brindar” relacionado con un desastre o calamidad. 3 – 5Cumplir con el SOC normal es la expectativa durante las operaciones convencionales (rutinarias). Lo que es menos obvio es que las medidas de contingencia pueden diferir un poco de la rutina, pero están dirigidas efectivamente a mantener el SOC y cumplir con los requisitos reglamentarios a través de medidas de adaptación ( Figura 1 ).FIGURA 1
Relación de los estándares de atención con el estrés de la institución o el sistema de salud
Además, Contingencia representa un estado en el que los resultados óptimos de los pacientes individuales siguen siendo el objetivo, como en el estado Convencional. En comparación, Crisis Standards of Care reconoce que algunos o muchos estándares o regulaciones no se pueden cumplir. Se requieren ajustes y resúmenes para lograr los niveles más altos posibles de atención al paciente y seguridad de la salud pública en conjunto en lugar de a nivel de paciente individual. 5 De hecho, CSC opera bajo un paradigma ético diferente al de Convencional o de Contingencia y no tiene como objetivo lograr resultados óptimos para todos y cada uno de los pacientes.
Si bien la literatura sobre CSC ha madurado durante la última década, sigue habiendo una vacante en cuanto a qué criterios específicos permitirían que una institución o sistema de salud reconozca y reconozca que están obligados a operar bajo un paradigma de CSC. Este documento describe un conjunto específico de criterios y sus respectivos umbrales de activación que permiten que una institución reconozca formalmente que está operando bajo un paradigma CSC. (Para conocer la metodología utilizada, consulte el Apéndice ).Los criterios derivados están en ocho categorías amplias ( Tabla 1 ).TABLA 1
Criterios Mayores
Definición
Umbral/Disparador
1
hacinamiento en el servicio de urgencias
Porcentaje de camas de urgencias ocupadas por internos*
50% de la capacidad de camas agudas ocupada por internos >12 horas, y se espera que continúe >24 horas
2
Retrasos en la atención
Los procedimientos urgentes/emergentes se retrasan
Se considera que los retrasos potencian los resultados adversos
3
Degradación del personal de enfermería
Proporciones enfermería-paciente
Las proporciones están por encima de los estándares establecidos localmente >12 horas y se espera que continúen durante al menos 24 horas
Criterios menores
Definición
Umbral/Disparador
4
Redespliegues clínicos
Personal clínico** desplegado en unidades de atención especializada fuera de su especialidad estándar
Se requieren redespliegues incluso para una sola unidad activa de cuidados intensivos
5
Despliegues de personal no clínico
Despliegues a unidades clínicas
Institución definida
6
Uso del espacio no tradicional
El espacio tiene ausencia de suministro o restricciones para un nivel que sea seguro para la atención del paciente
Apertura de cualquier unidad
7
Escasez de recursos
Necesidad de clasificar los recursos escasos que salvan vidas
Incluye: ventiladores, ECMO, medicamentos, diálisis, oxígeno, sangre/derivados sanguíneos, etc.
8
Degradación de la infraestructura de atención de la salud
No se puede mantener ningún CSC significativo
El umbral es el evento que impide cualquier CSC significativo
Criterios y umbrales desencadenantes de crisis Estándares de atención
Notas: Crisis Standards of Care (CSC) se activaría si al menos tres criterios alcanzan el umbral, siendo al menos uno un criterio principal. El CSC puede retirarse siempre que los criterios para declarar CSC no estén presentes durante 7 días consecutivos. * Los internos son pacientes del servicio de urgencias que esperan ser admitidos en una cama de hospitalización. ** El personal clínico se refiere a médicos, enfermeras, terapeutas respiratorios y otros puestos especializados en atención al paciente. Abreviaturas: ED = departamento de emergencia, SOC = estándares de atención; ECMO = oxigenación por membrana extracorpórea. Fuente: Los autores
Estas ocho categorías, que comprenden tres criterios mayores y cinco menores, fueron seleccionadas intencionalmente para su aplicabilidad a cualquier hospital de cuidados intensivos de cualquier tamaño. Hay otros indicadores descritos en la literatura, que consideramos fuertemente correlacionados con nuestros ocho criterios o que consideramos menos impactantes. Para que un hospital pase a CSC, al menos tres criterios deben cumplir con los umbrales de activación y al menos uno de estos debe estar entre los primeros tres (criterios principales). La justificación y nuestra experiencia con cada criterio es la siguiente.
1. Hacinamiento en el departamento de emergencias
Se espera que más del 50 % de la capacidad de camas agudas del departamento de emergencias (ED) con internos durante >12 horas continúe durante >24 horas.
NUESTRA RAZÓN DE SER
Los servicios de urgencias suelen estar abrumados y abarrotados. Para muchos hospitales, es más la norma que la excepción. Al menos el 90 % de los servicios de urgencias están abarrotados parte del tiempo. 6 , 7 El hacinamiento en el SU es el criterio clave de las limitaciones de capacidad de camas de hospital, ya que el determinante principal del hacinamiento en el SU es el abordaje de los pacientes ingresados que esperan una cama hospitalaria adecuada. El hacinamiento en el servicio de urgencias empeoró después de la ola inicial de infecciones por Covid-19. 7 Las precauciones de control de infecciones superpuestas, la disminución funcional en la capacidad de camas del hospital y del servicio de urgencias debido a la deserción del personal, las altas tasas de enfermedad y la ausencia del personal de primera línea debido a la exposición al Covid-19 impusieron restricciones operativas adicionales. 7Generalmente, el hacinamiento tiene algún flujo y reflujo durante el día, y no es inusual que un ED tenga más del 50% de las camas agudas ocupadas por pacientes ingresados durante un período de tiempo. Por lo tanto, nuestro enfoque eligió un umbral relativamente conservador de exigir que ya se haya producido un mínimo de 12 horas de abordaje, con una perspectiva desfavorable de resolución dentro de las próximas 24 horas.Si bien la elección de los umbrales de porcentaje o de tiempo es algo subjetiva, no son arbitrarios. La métrica de umbral se eligió en función de una amplia experiencia operativa real y la comprensión de los datos nacionales de ED. Dos autores (GDK, DM) tienen una amplia experiencia en la práctica, las operaciones y el manejo de emergencias en los servicios de urgencias, y han publicado extensamente sobre el tema de la capacidad de sobrecarga y el hacinamiento en los servicios de urgencias. Además, las métricas descritas no fueron cuestionadas en nuestros diversos procesos de investigación, aunque los comentarios sí señalaron que muchos ED experimentan hacinamiento casi a perpetuidad. Si bien estamos de acuerdo en que muchos servicios de urgencias están abrumados la mayor parte del tiempo, consideramos que el hacinamiento extenso de los servicios de urgencias implica de facto un alto estrés en el sistema. Esto se evidencia por su fuerte correlación entre el hacinamiento en el SU y la ocupación restringida de pacientes hospitalizados. Por lo tanto, este criterio se sostiene por sí solo, incluso en ausencia de otras restricciones impuestas por el desastre. Además, ningún criterio por sí solo, incluido este, es suficiente para activar la CSC.
Si bien la elección de los umbrales de porcentaje o de tiempo es algo subjetiva, no son arbitrarios. La métrica de umbral se eligió en función de una amplia experiencia operativa real y la comprensión de los datos nacionales de ED.
NUESTRA EXPERIENCIA
En el momento en que declaramos CSC en algunos de nuestros hospitales, los internados en urgencias superaban con creces el 50 % muchos días consecutivos debido a la falta de camas para pacientes hospitalizados. Dichos pacientes permanecieron durante días en el servicio de urgencias. Sin embargo, este no fue un criterio activado de manera uniforme en los dos sistemas.
2. Retrasos en la atención
Se retrasan procedimientos urgentes y/o emergentes o casos quirúrgicos.
NUESTRA RAZÓN DE SER
Durante el estado de Contingencia, muchos planes de emergencia exigen la cancelación de algunos o todos los procedimientos electivos. Los casos de verdadera emergencia se acomodan, incluso en las situaciones más limitadas, aunque a veces con breves demoras. Una vez que los casos de emergencia no se pueden acomodar de manera confiable o los pacientes no se pueden transferir de manera segura a tiempo a una instalación apropiada, una institución está claramente en crisis .Quizás menos clara es la implicación de la necesidad de reducir los procedimientos urgentes. Estos incluirían cirugías de cáncer (p. ej., resección de cáncer de páncreas, cerebro, mama), biopsias de diagnóstico, diálisis de rutina y cateterismo cardíaco. Estos pueden posponerse hasta cierto punto, pero los retrasos pueden afectar los resultados del paciente. 8 Aunque el concepto de urgente tiene un componente subjetivo, afirmamos que cuando los casos urgentes se retrasan más allá de la rutina de una institución, indica una crisis y por lo tanto es un criterio válido. No hemos especificado el número de tales casos ni el tiempo de duración para alcanzar el umbral. Hay una variedad de opiniones incluso dentro de jurisdicciones específicas en cuanto a lo que constituye una intervención oportuna para varios procedimientos. Por lo tanto, este concepto sigue evolucionando. CSC está, y debería estar, sujeto a la práctica local. Pero una vez que el quirófano (OR) sensible al tiempo o el tiempo de la sala de procedimientos requieren triaje o racionamiento, se ha alcanzado el umbral. 9
NUESTRA EXPERIENCIA
Los procedimientos emergentes prácticamente nunca se retrasaron debido a las crisis. En general, los casos urgentes tampoco se retrasaron hasta un punto en el que la seguridad se consideraría comprometida. Por lo tanto, en nuestra experiencia este criterio no se activó. Tenga en cuenta que los hospitales que declararon CSC (y muchos que permanecieron en estado de Contingencia) cancelaron procedimientos y cirugías de rutina y electivos a medida que el personal de quirófano se desplegó en otras unidades de atención clínica.
3. Degradación del personal de enfermería
Las proporciones de enfermeras por paciente en una unidad aumentan por encima del estándar establecido localmente durante más de 12 horas y se espera que continúen durante al menos 24 horas.
NUESTRA RAZÓN DE SER
El fundamento detrás del umbral de activación para este criterio es similar al criterio de hacinamiento en el ED anterior. Hay literatura limitada sobre qué proporciones de enfermeras por paciente, o aumento de la rutina, indican crisis. Sin embargo, se ha sugerido que el umbral apropiado de las proporciones de enfermería para ser considerado en un estado de crisis es 150 % por encima de la rutina o cuando se le pide al personal que trabaje más del 150 % de la duración habitual del turno. 10Determinamos que hasta el 150% podría considerarse Contingencia, ya que las adaptaciones operativas deben mantener el SOC. Si bien respaldamos un umbral del 150 %, no propugnamos específicamente una guía de proporción específica debido a las diversas configuraciones de personal en diferentes unidades y hospitales. Nuestro umbral para este criterio también explica funcionalmente la incapacidad de mantener el SOC durante horas consecutivas de enfermería trabajadas (p. ej., 18 horas 3 días seguidos). Afirmamos que ese criterio se activaría si incluso una unidad de enfermería fuera afectada, lo que implica la imposibilidad de reasignar enfermería de otras unidades para asistir. Nuevamente, si este fuera el único criterio por encima del umbral, sería insuficiente para desencadenar CSC. En segundo lugar, si un hospital no puede mantener el personal en una unidad específica y no tiene una solución de contingencia disponible, la designación de crisis es adecuada.
Si bien el concepto de urgencia tiene un componente subjetivo, afirmamos que cuando los casos urgentes se retrasan más allá de la rutina de una institución, indica una crisis y por lo tanto es un criterio válido.
NUESTRA EXPERIENCIA
Para los hospitales que declaran CSC, este desencadenante se cumplió con frecuencia y ocurrió en múltiples unidades de pacientes hospitalizados y en el departamento de emergencias. Las unidades médico-quirúrgicas generales se ampliaron a proporciones de 1:7 y más, mientras que las proporciones de cuidados intensivos se ampliaron a 1:3 y más. La duración de los turnos también se extendía con frecuencia.
4. Redespliegues clínicos
Personal clínico reasignado a unidades de atención fuera de su especialidad.
NUESTRA RAZÓN DE SER
La redistribución del personal indica una tensión significativa en un sistema hospitalario, ya que el personal se redirige a las áreas de necesidad. Este criterio no se limita a los médicos, sino que se aplica a todos los proveedores autorizados. Si bien este criterio implica que el personal actúe razonablemente dentro del alcance de su conjunto de habilidades, privilegios hospitalarios y licencia, las actividades reasignadas están en dominios que no están dentro de su práctica diaria. Por ejemplo, los subespecialistas en medicina interna (p. ej., neurólogos), también capacitados en medicina interna, podrían sustituirlos como hospitalistas; las enfermeras de la unidad de cuidados intensivos (UCI) o del quirófano podrían formar parte del personal de ciertas salas.Se podría argumentar que la reasignación de personal fuera de su alcance debería ser un criterio separado (p. ej., dermatólogo a una UCI, psiquiatra a salas generales, enfermero que actúa como médico, enfermero practicante autorizado que actúa como enfermero, sacar al personal clínico de la jubilación , complementando con personal de la Guardia Nacional, etc.). Si bien estas acciones obviamente implicarían una crisis, razonamos que las redistribuciones de primer nivel serían reasignaciones de personal razonablemente dentro del alcance de la práctica. Además, una vez que sean necesarias las redistribuciones totalmente fuera del alcance, también deberían activarse muchos otros criterios.
NUESTRA EXPERIENCIA
Este fue también un criterio activado de manera bastante uniforme. Los hospitales que declararon CSC desplegaron personal de enfermería de quirófano y personal de enfermería no clínico para atender a los pacientes hospitalizados junto con sus colegas de enfermería de pacientes hospitalizados. En algunas situaciones, los proveedores clínicos (médicos autorizados, residentes) también se enviaron a entornos no rutinarios (p. ej., médicos de urgencias a las UCI).
5. Despliegues de personal no clínico
Personal no clínico desplegado para actividades activas de atención al paciente.
NUESTRA RAZÓN DE SER
El personal no clínico se puede redistribuir a varios entornos clínicos con capacitación justo a tiempo en actividades básicas al lado de la cama o relacionadas con el paciente para aliviar la carga de trabajo de un personal profesional limitado. Por ejemplo, el personal administrativo o los asistentes de investigación clínica se pueden reasignar para ayudar a los pacientes con las actividades de la vida diaria (AVD), hacer recados, actuar como cuidadores de pacientes que requieren vigilancia constante, ayudar con el transporte de pacientes o ayudar a contestar los timbres.Si bien el conjunto de habilidades requeridas es relativamente bajo (desde una perspectiva clínica), las personas ubicadas en un entorno desconocido y que no están acostumbradas a las actividades de atención hospitalaria de rutina aumentan el riesgo general para el paciente y el personal. Por ejemplo, un enfermero o ayudante asignado de forma rutinaria a una unidad para brindar AVD básico a un paciente notaría fácilmente un deterioro en la condición de un paciente que una persona ingenua en el compromiso del paciente no podría notar.
NUESTRA EXPERIENCIA
En muchas, pero no en todas, de nuestras instituciones que declaran CSC, este fue un criterio activado. El personal no clínico con experiencia en operaciones, finanzas y calidad/mejora de procesos se ofreció como voluntario para ayudar con las tareas clínicas en el hospital. Entre los servicios prestados se incluyeron el cuidado de pacientes, el almacenamiento de carros de control de infecciones, la ayuda para ponerse y quitarse el equipo de protección personal (PPE), actividades administrativas, etc.
6. Uso del espacio no tradicional
Uso de lugares no tradicionales con menos recursos (p. ej., gases, succión, control de infecciones) que los que estarían disponibles en el entorno de atención tradicional correcto).
CSC está, y debería estar, sujeto a la práctica local. Pero una vez que el tiempo de la sala de operaciones o de la sala de procedimientos requiere un triaje o racionamiento, se ha alcanzado el umbral.
NUESTRA RAZÓN DE SER
Este criterio es uno de los más citados y es evidente. 11 Los espacios alternativos incluyen partes suspendidas de hospitales con mala ventilación o que no están cerca de recursos, cafeterías o salas de trabajo del personal. Es posible que estos sitios no tengan los recursos para satisfacer las necesidades de los pacientes, como fue el caso con el establecimiento de muchos hospitales de campaña, y el personal se ve desafiado por rutinas desconocidas y procesos y procedimientos improvisados. 12 , 13 Además, tales sitios generalmente están menos preparados para satisfacer las necesidades médicas de los pacientes que se deterioran.
NUESTRA EXPERIENCIA
Aunque se utilizaron carpas médicas equipadas de diversas formas, en particular para la clasificación, el aislamiento y la atención en urgencias, no se utilizaron otras áreas de atención no tradicionales. Debido a que las tiendas de campaña estaban bien incorporadas a las operaciones, su uso por sí solo no se consideró un factor desencadenante per se. Sin embargo, el uso de tales tiendas de campaña estiró aún más los requisitos de personal.
7. Escasez de recursos
Limitaciones clínicamente significativas de recursos de suministros, medicamentos o equipos que alteran la capacidad de mantener el estándar de atención. Implica la necesidad de asignar y clasificar los escasos recursos que salvan vidas (p. ej., camas de UCI, ventiladores, medicamentos clave, oxigenación por membrana extracorpórea [ECMO], dispositivos de diálisis, oxígeno y apoyo respiratorio, y sangre y productos sanguíneos).
NUESTRA RAZÓN DE SER
La escasez de recursos específicos se cita universalmente en la literatura sobre emergencias médicas, desastres y CSC. 1 , 3 , 4 , 11 Cualquier elemento individual de escasez podría considerarse aplicable a la atención del paciente. El umbral clave es la necesidad de clasificar o asignar de acuerdo con el algoritmo (idealmente preestablecido) basado en principios éticos. Cierta orientación implica que estos tipos de escasez por sí solos serían suficientes para declarar CSC. No apoyamos esa perspectiva, y no hemos considerado esta categoría como un criterio principal. Para muchos recursos escasos, existen varios sustitutos aceptados por SOC. 14 Algunas escaseces no implicarían rutinariamente CSC. Por ejemplo, no es raro que el suministro de productos sanguíneos se agote. Por lo tanto, su asignación puede reducirse o clasificarse incluso durante situaciones convencionales. Si bien varias categorías de escasez pueden ejercer una gran presión sobre el manejo médico, al igual que con todos nuestros otros criterios, por sí solo, no exige CSC. Sin embargo, cualquier recurso para el que no exista un sustituto razonable del SOC que requiera asignaciones de protocolo de recursos escasos puede colocar a algunos pacientes en un riesgo indebido y podría desencadenar este criterio.
NUESTRA EXPERIENCIA
Si bien la falta de camas con personal fue nuestra principal limitación de recursos, lo que resultó en decisiones de CSC en algunos hospitales, esto por sí solo no fue un criterio desencadenante, ya que la correlación con otros factores desencadenantes (proporción de personal, reubicaciones, internamiento en el SU, demoras en cirugías/procedimientos) también se vería afectada. Si estos criterios hubieran estado disponibles para nosotros antes durante las crisis, varios recursos que se vieron amenazados (por ejemplo, espacio en la UCI, ventiladores, ECMO, hemoderivados) bien podrían haber desencadenado este criterio. Afortunadamente, los suministros, medicamentos y equipos no escaseaban en este momento de la pandemia. No necesitábamos utilizar nuestros protocolos de asignación de recursos escasos a pesar de declarar CSC.
8. Degradación de la infraestructura sanitaria
Las limitaciones de la infraestructura de atención médica afectan la capacidad del hospital para mantener los estándares de atención (p. ej., degradación de las instalaciones debido a inundaciones, incendios, interrupciones prolongadas de TI).
NUESTRA RAZÓN DE SER
Este criterio generalmente no se aplica a las pandemias, pero se ha experimentado en huracanes, terremotos, bombardeos e inundaciones. De todos nuestros criterios, este es el menos definido y el menos susceptible a las métricas de umbral. Obviamente, daños estructurales importantes, como ocurrió durante los huracanes Katrina, Rita y Sandy, colocaron a las instituciones más allá incluso de los CSC en una nueva categoría de crisis, es decir, atención catastrófica ( Figura 1 ).
Si bien varias categorías de escasez pueden ejercer una gran presión sobre el manejo médico, al igual que con todos nuestros otros criterios, por sí solo, no exige CSC.
En tales circunstancias, una institución se deteriora tanto físicamente o disfuncional operativamente que el SOC no se aplica en absoluto y se requiere una gestión de desastres estricta. Se requiere una evacuación parcial o total, a veces heroica, y el concepto de cualquier SOC significativo o incluso CSC es discutible. Aún así, la infraestructura puede verse parcialmente afectada por cortes prolongados de computadora, electricidad o agua, por ejemplo. Nuevamente, en sí mismo, no es un criterio independiente, sine qua non. Al igual que con los criterios enumerados aquí, el impacto del deterioro a menudo se gestiona dentro de las medidas de contingencia que mantienen el SOC.
NUESTRA EXPERIENCIA
Dada la naturaleza de la crisis del Covid-19, de etiología infecciosa, ninguno de nuestros hospitales experimentó una degradación en la infraestructura.
Criterios considerados, pero no incluidos
Se consideraron varios otros criterios, tales como: degradación porcentual del personal disponible (ya sea en total o dentro de categorías específicas), proporción de pacientes para médicos con licencia, proporción de camas sin personal (es decir, cierre de camas), necesidad de acreditación rápida para aumentar el personal, necesidad de ayuda externa o ejercicio de memorandos de entendimiento (MOU), o declaración de CSC en toda la jurisdicción (que ocurrió en algunos estados). Como se sugirió en otro lugar, también consideramos las llamadas por enfermedad, sensación de fatiga del personal, aumento de errores médicos, comportamientos inadaptados del personal, disminución de la productividad, negativa a trabajar, etc.Sin embargo, notamos que los impactos de estos criterios potenciales seguramente estarían fuertemente correlacionados con los otros criterios, o por sí mismos no serían importantes. Por ejemplo, medir la degradación del personal es importante solo en la medida en que no se puede mantener el SOC. Si la falta de personal provocó el cierre de camas, pero se corresponde con una baja demanda de pacientes (como fue el caso durante la primera ola de Covid-19), es una consideración discutible. La acreditación rápida y el aumento de la ayuda externa se correlacionarían en gran medida con muchos de nuestros criterios, y es casi seguro que la redistribución del personal ya se habría producido. Finalmente, si un órgano de gobierno jurisdiccional decide declarar CSC, no es necesario considerar criterios basados en el hospital.
Experiencia con la Declaración CSC en Maryland
De los cinco hospitales regionales de Johns Hopkins Medicine (JHM), dos, ambos en Maryland, finalmente declararon CSC. De los 13 hospitales regionales del Sistema Médico de la Universidad de Maryland (UMMS), seis declararon CSC. En el caso de JHM, bajo la guía de Comandos Unificados y nuestra Oficina de Manejo de Emergencias, se solicitaron datos de cada uno de nuestros cinco hospitales regionales diariamente. Los informes diarios de salida de todos los hospitales de JHM ocurrieron hasta que se consideró que el CSC ya no era necesario para los dos hospitales que habían declarado el CSC. Estos reportes continuaron hasta que se consideró evidente que CSC ya no era una consideración probable para ninguno de nuestros hospitales a medida que los casos de Covid-19 comenzaron a disminuir y la hospitalización comenzó a disminuir precipitadamente. Nuestras organizaciones, por supuesto, no estaban solas al tratar los asuntos de CSC. Desde finales de diciembre de 2021 hasta mediados de enero de 2022, 17 (40 %) de los 42 hospitales públicos no gubernamentales de atención aguda de Maryland 15 (con más de 50 camas) declararon CSC. El número de días en el estado CSC varió de 19 a 39 días, con una mediana de 31 días. El tamaño del hospital varió de 70 camas (colocadas en CSC durante 34 días) a 284 (en CSC durante 38 días). Aunque informamos a los ejecutivos de los hospitales de Maryland sobre los criterios del CSC a través de la Asociación de Hospitales de Maryland, no está claro si nuestros criterios se consideraron explícitamente.
Proceso de Declaración de CSC: 10 Pasos Clave
Una vez que una institución se encuentra en modo de Contingencia, los ocho criterios deben ser evaluados y registrados regularmente por la oficina de manejo de emergencias del hospital u otra estructura institucional establecida para este propósito. A medida que las condiciones de contingencia se acerquen a las condiciones de crisis, la evaluación de criterios debería ocurrir incluso con mayor frecuencia, potencialmente a diario. Nuestros dos sistemas de salud siguieron este protocolo, incluidas reuniones presenciales o virtuales para discutir la situación.
Determinamos que para poner fin a CSC, la norma debe ser 7 días consecutivos de caída por debajo de los umbrales para evitar posibles vacilaciones dentro y fuera de CSC. Una vez que se cumplió con la ausencia de criterios de 7 días, las instituciones tendrían hasta 2 días más para reafirmar/continuar CSC o, en su lugar, retirarse a los procesos de contingencia .
Las diversas notificaciones están dirigidas a un pilar clave de la OIM para la promulgación de CSC, el de la comunicación y educación integradas de la comunidad y los proveedores. 1 Una vez más, muchas publicaciones describen cómo proceder para declarar CSC, pero no se describen los pasos reales específicos. Desarrollamos la siguiente guía, que nuestras instituciones siguieron:1.Informe diario de criterios y métricas revisados por la Oficina de Manejo de Emergencias institucional, que recomienda la declaración de CSC si se cumplen los umbrales.2.Revisión y aprobación por Comando Unificado institucional.3.Notificación al patronato del hospital respectivo para su consentimiento.4.Carta formal al Secretario de Salud del estado. La comunicación informal precedió a la carta formal. La carta no entró en gran detalle en cuanto a los factores desencadenantes exactos y los pasos procesables específicos que se tomarían.5.Carta formal a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de EE. UU. Este no es un requisito regulatorio, pero se recomienda una notificación formal a CMS en caso de que surjan problemas regulatorios más adelante en revisiones posteriores.6.Notificación formal al Director de los Servicios de Sistemas de Medicina de Emergencia (EMS) de Maryland a través de una llamada personal. EMS en Maryland es una agencia estatal que depende del gobernador. Recomendamos dicha notificación de cortesía aunque no se requiera notificación. De hecho, tal notificación no influye en el movimiento del paciente prehospitalario.7.Comunicado de prensa para los medios estatales y locales, programado para coincidir poco después de los avisos formales anteriores.8.Avisos por correo electrónico de difusión en toda la institución, también programados para coincidir poco después de los avisos formales9.Actualizaciones en la página web institucional.
a.Para el público: explicando qué es CSC, razones para la declaración e implicaciones para el público y los pacientes.
b.Página web interna para el personal: igual que arriba e implicaciones para el personal.10 Las reuniones específicas de seguimiento de los líderes sénior y del Comando Unificado con las partes interesadas clave incluyeron: todos los presidentes de hospitales del sistema, directores clínicos, directores de enfermería y gerentes de emergencias institucionales.
Proceso de terminación de CSC
Los representantes de la UMMS y del Comando Unificado JHM tuvieron más discusiones y consultas sobre las condiciones requeridas para poner fin a la CSC. Determinamos que para poner fin a CSC, 7 días consecutivos de caída por debajo de los umbrales debería ser la norma para evitar posibles vacilaciones dentro y fuera de CSC. Una vez que se cumplió con la ausencia de criterios de 7 días, las instituciones tendrían hasta 2 días más para reafirmar/continuar CSC o, en su lugar, retirarse a los procesos de contingencia. Tenga en cuenta que no todos los criterios que desencadenaron CSC deben estar por debajo de su nivel de umbral. Ya no se requiere CSC siempre que los criterios para declarar CSC no estén presentes durante 7 días consecutivos.
Cuestiones legales y reglamentarias relacionadas con CSC
Además de la falta de uniformidad en la declaración de un CSC, existen consideraciones legales y reglamentarias. El informe de la OIM de 2009 pidió protecciones legales para los profesionales de la salud y las instituciones que declaran CSC. 4 Los académicos señalan que generalmente se requiere la autorización legal de una agencia gubernamental y brinda protección de responsabilidad. Los estados de emergencia declarados suelen incluir disposiciones de responsabilidad por el cuidado y el alcance de la práctica. dieciséis Desafortunadamente, no existen pautas federales uniformes para la asignación de recursos escasos o estándares para CSC. Más bien, existe un enfoque de mosaico estado por estado. Las protecciones que ofrecen las autoridades gubernamentales no son integrales. Por ejemplo, el principio utilitario ético básico que guía la respuesta a desastres puede contravenir algunas leyes y estatutos. Algunas maniobras operativas de mitigación pueden violar la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, la Ley de Rehabilitación federal, la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y las leyes federales contra la discriminación aplicadas por la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos, por ejemplo. 17El enfoque legal actual de las protecciones de responsabilidad es algo problemático. Como fue el caso en Maryland, y ciertamente en otras jurisdicciones de los Estados Unidos, muchos hospitales se encontraron en estado de Crisis y necesitaban tomar medidas sin el respaldo de una declaración regional de emergencia o emergencia de salud pública (PHE). Como se señaló anteriormente, las declaraciones federales no lo abarcan todo.
PROTECCIONES DE RESPONSABILIDAD POR PARTES
Durante desastres declarados por el gobierno federal en virtud de la Ley Stafford o la Ley Nacional de Emergencias, el Secretario de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los EE. UU. declara un PHE (según la Sección 319 de la Ley de Servicios de Salud Pública) y puede renunciar o modificar ciertos beneficios de Medicare, Medicaid y Children’s. Requisitos del Programa de Seguro Médico (CHIPS). 18 Por ejemplo, se puede renunciar a la necesidad de que los profesionales de la salud tengan una licencia específica en el estado donde se prestan los servicios. Sin embargo, las exenciones se aplican solo a los beneficiarios de Medicare, Medicaid y CHIP. La ley estatal rige a los proveedores (no federales) con autorización para prestar servicios sin una licencia específica en el estado respectivo. Se pueden dispensar aspectos de la Ley de tratamiento médico de emergencia y trabajo de parto activo (EMTALA), como el lugar donde se puede realizar el examen médico. Se permite la transferencia de pacientes sin una estabilización completa si las circunstancias lo requieren, lo que no es realmente una desviación de la mayoría de las interpretaciones de EMTALA. El Secretario del HHS tiene la facultad de emitir exenciones específicas especificadas en la sección 1135 de la Ley del Seguro Social, o emitir una exención amplia. Los estados también pueden promulgar una protección de responsabilidad integral bajo declaraciones de emergencias de salud. Por ejemplo, la declaración de salud del gobernador de Maryland de enero a la que se hace referencia anteriormente tenía disposiciones de responsabilidad, a pesar de que no requería una implementación amplia de CSC. Cabe señalar que, en términos generales, la ley federal se antepone a la ley estatal en la medida en que debe aplicarse.
Desafortunadamente, no existen pautas federales uniformes para la asignación de recursos escasos o estándares para CSC. Más bien, existe un enfoque de mosaico estado por estado.
LEY DE PREPARACIÓN PÚBLICA Y PREPARACIÓN PARA EMERGENCIAS
La Ley de Preparación Pública y Preparación para Emergencias (PREP, por sus siglas en inglés), promulgada en 2005, autoriza al Secretario del HHS (después de una declaración de PHE) a proporcionar inmunidad de responsabilidad a ciertas personas y entidades “que surjan de, se relacionen o resulten de la fabricación, distribución y administración o uso de contramedidas médicas”. 19 El secretario del HHS invocó la LEY PREP para que entre en vigencia el 27 de enero de 2020; esto permitió el uso de vacunas y medicamentos emitidos bajo Autorización de Uso de Emergencia y pruebas de diagnóstico para Covid-19, entre otras contramedidas médicas. Aunque abierto a la interpretación, el concepto de protección de “contramedidas médicas” puede extenderse mucho más allá de la terapia y el diagnóstico y podría interpretarse para considerar muchas maniobras implementadas como parte de la CSC.
PROBLEMAS CON LOS REQUISITOS ESTATALES Y FEDERALES Y CSC
La necesidad de emergencias de salud declaradas por el gobierno federal o estatal puede ser problemática si se necesita una declaración CSC en un hospital local o incluso a nivel regional. El gobierno federal o algunos estados pueden ser lentos o incluso reacios a declarar estados de emergencia. Sin embargo, una institución que se ve incapaz de mantener el SOC y, por lo tanto, se encuentra en crisis, se enfrenta a restricciones excepcionales y elecciones atípicas. Las acciones que de facto implican CSC pueden no solo ser necesarias, sino que no se pueden evitar las éticas. Abogamos por que si las condiciones que implican CSC se adoptan y comunican ampliamente como se presenta aquí, se otorguen protecciones a las instituciones si pueden respaldar dicha declaración con documentación.
Preceptos éticos para la CSC
No proponemos revisar todas las cuestiones éticas consideradas en la respuesta a desastres, sino más bien resaltar las diferencias en el enfoque de la atención médica cuando el SOC está en orden versus cuando el CSC está en su lugar durante un desastre de salud (Tabla 2 ) .TABLA 2
Principio ético
Comentario
Justicia
No discriminación basada en rasgos individuales*
deber de cuidar
Brindar atención, en la medida de lo posible, a todos los pacientes que se presenten
Deber de administrar los recursos
No se deben administrar tratamientos que no proporcionen beneficios.
Transparencia
Abierto al escrutinio público
Consistencia
La aplicación de los Estándares de Atención de Crisis no discrimina; se aplica a todos, sin excepción
proporcionalidad
La conservación/triaje está de acuerdo con el grado de necesidad
Responsabilidad
Capacidad para explicar, educar y asumir la responsabilidad.
Consideraciones éticas en el desarrollo de criterios de estándares de atención de crisis
* Raza, etnia, estado de ciudadanía, origen nacional, religión, sexo, discapacidad, estado de veterano, edad, información genética, orientación sexual, identidad de género o cualquier otra característica o rasgo. A los pacientes se les puede garantizar el acceso a recursos escasos, pero la distribución se basa en la evidencia sin tener en cuenta estas características o rasgos como tales. Fuente: Los autores Mucho se ha escrito sobre los protocolos de triaje de recursos, particularmente en lo que respecta a los ventiladores. 3 – 5 , 20 , 21 Sin embargo, como experimentamos, hay muchos otros recursos de alto valor, como el personal, la asignación de espacio, los suministros de intervención y de otro tipo, y los sistemas de operación, que pueden verse tremendamente afectados. La diferencia fundamental entre la ética que guía la práctica rutinaria cuando se puede mantener el SOC y cuando es necesario el CSC es el abordaje del corpus de pacientes que buscan atención en salud, no solo las víctimas del desastre, sino todos los pacientes. Es una práctica estándar distribuir los recursos de atención médica durante los tiempos de rutina por orden de llegada . Durante los PHE, este enfoque seguramente desperdiciará recursos escasos y privará a algunos pacientes de medidas que pueden beneficiarlos, mientras asigna recursos a aquellos que tienen pocas probabilidades de beneficiarse o necesitarlos. Mientras que durante los tiempos convencionales, un enfoque ético igualitario se esfuerza por brindar la más alta calidad de atención a todos y cada uno de los pacientes como individuos, durante la CSC esto no es posible y, por lo tanto, se sigue un enfoque utilitario, es decir, el mayor bien para el mayor. número. Este enfoque basado en la salud de la población se esfuerza por brindar la más alta calidad de atención a toda la cohorte de pacientes bajo consideración, en lugar de a nivel individual. 5En su extremo, se aproxima a la ética de los botes salvavidas , en la que se deben tomar decisiones difíciles pero desapasionadas. 5
Lecciones aprendidas
Muchos hospitales en los Estados Unidos (y en otros lugares) estaban operando bajo CSC incluso durante la primera ola y las subsiguientes de la pandemia de Covid-19 y, de hecho, habían recibido varias protecciones bajo emergencias declaradas por el gobierno federal y estatal. Algunos estados, como parte de su declaración CSC, lo hicieron para permitir la uniformidad de enfoque hasta cierto punto dentro de sus jurisdicciones. Ofrecemos nuestro protocolo, que utilizamos en tiempo real, como un método para determinar si una institución de atención médica aguda de cualquier tamaño se encuentra en un estado de crisis. Nuestro protocolo permitiría la consistencia del enfoque a nivel nacional y muchos escenarios internacionales.El trabajo previo de nuestras dos instituciones en la preparación para un desastre de esta magnitud fue de gran ayuda. De hecho, nuestras dos instituciones trabajaron juntas en 2009 durante la pandemia de H1N1 para desarrollar algoritmos basados en la ética para distribuir recursos escasos.También obtuvimos una experiencia considerable durante la primera ola del virus SARS-CoV-2 original a principios de la primavera de 2020, lo que nos brindó una gran comprensión de los criterios y las contramedidas apropiadas. Por ejemplo, la redistribución del personal a un entorno menos familiar fue un requisito clave para mantenerse al tanto de la situación abrumadora al principio de la pandemia. Creemos que algunas, si no muchas, instituciones dentro de Maryland cumplieron con los criterios para declarar CSC a fines de diciembre de 2021 y principios de enero de 2022 durante la ola de Omicron, pero objetaron la declaración de CSC por varias razones. Entre estas preocupaciones estaba que una declaración pública podría dañar la reputación de la institución. Otros pueden haber razonado que tenían suficientes protecciones para la responsabilidad sin una declaración institucional formal y que se implementarían sus contramedidas,
La diferencia fundamental entre la ética que guía la práctica rutinaria cuando se puede mantener el SOC y cuando es necesario el CSC es el abordaje del corpus de pacientes que buscan atención en salud, no solo las víctimas del desastre, sino todos los pacientes.
Si bien respetamos la última perspectiva, abogamos por la observancia de uno de los pilares clave del informe de la OIM: comunicación integrada y educación de la comunidad y los proveedores. Es fundamental informar al público que su(s) hospital(es) tiene(n) limitaciones en la prestación de atención normal y reconocer los cambios en las operaciones. También es una validación para el personal del hospital que la institución reconoce sus medidas extraordinarias y el fundamento ético para las modificaciones en la atención. Finalmente, algunos líderes políticos pueden mostrar reticencia a reconocer que el grado de emergencia médica necesaria para un hospital o sistema de salud determinado ha llegado a un punto más allá de la respuesta del SOC de nivel de contingencia. Las declaraciones formales de CSC pueden proporcionar el impulso necesario para la acción estatal que puede estar bajo consideración en ese momento. Un aspecto potencialmente confuso de nuestro protocolo es que algunos criterios en sí mismos representan contramedidas mitigadoras para combatir la crisis o el aumento repentino. Esto tiene sentido si se considera que en pandemias (que son desastres de evolución más lenta) una institución pasa por etapas de operaciones Convencionales a estados de Contingencia (que requiere cambios operativos), antes de llegar a condiciones de Crisis. Muchas de las maniobras que puede realizar una institución en condiciones de Contingencia se convierten así en criterios en sí mismos. Cuando se requieren varias simultáneamente en determinadas combinaciones, indica el estado de Crisis. Si bien este documento trata sobre el desarrollo de criterios y activadores asociados para CSC, vale la pena señalar que las amplias protecciones legales no necesariamente se otorgan automáticamente. Por ejemplo, a pesar de que el triage ocurre rutinariamente para camas de UCI limitadas, las decisiones al final de la vida con respecto a la futilidad como un medio para reasignar los recursos obligados, incluso en una crisis, es un área plagada de desafíos legales, éticos y políticos. Del mismo modo, en nuestra experiencia, algunos pacientes se niegan a ser transferidos a otro hospital con una cama de hospitalización disponible y con personal, incluso dentro de nuestros respectivos sistemas de salud; a menos que la declaración estatal o federal sea clara de que tales transferencias pueden ocurrir sin consentimiento, no está permitido hacerlo. En algunos de nuestros hospitales, los pacientes prefirieron permanecer en el servicio de urgencias, incluso con el consejo de que permanecerían allí durante varios días, con cuidado limitado de un turno a otro. Esto, por supuesto, contribuyó a aumentar la aglomeración en el SU y empeorar el internamiento (es decir, las admisiones de pacientes hospitalizados permanecieron incluso más tiempo en el SU), paradójicamente prolongando la necesidad de CSC.
Mirando hacia el futuro
Hemos desarrollado criterios y activadores de umbral asociados que permiten el reconocimiento y, por lo tanto, la declaración de CSC en una institución de salud de cuidados agudos. Creemos que este protocolo, basado en preceptos establecidos, es el primer informe que especifica un conjunto claro de criterios que indican un estado definido de Crisis, dentro del cual no se puede mantener el SOC. También describimos un método sugerido para declarar CSC y un método para terminar el estado. Esperamos que el protocolo que se ofrece aquí continúe evolucionando, como se indica a continuación. Sin embargo, observamos que los autores han utilizado con éxito este protocolo en crisis relacionadas con el Covid-19 del mundo real, y también permite la estandarización y la uniformidad del enfoque en todos los entornos hospitalarios de cuidados agudos dentro de una región o estado. Mucho antes del Covid-19, estaba claro que se necesitaban pautas formales con cierta especificidad para invocar el CSC y cada hospital debería haber establecido planes para el CSC. Como punto de discusión durante más de una década, sería valioso el desarrollo continuo y la promulgación de CSC por parte de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina. Esta sería una progresión natural en su considerable trabajo en este espacio desde 2009, que influyó fuertemente en nuestra derivación que presentamos aquí. Para lograr esto, el Departamento de Salud y Servicios Humanos podría integrar el requisito de un plan CSC dentro de la Regla de preparación para emergencias de CMS.. Esto exigiría que los CSC se convirtieran en parte del tejido de la prestación de atención médica y garantizaría que durante las crisis, toda la comunidad comprenda el significado de los CSC y que las decisiones tomadas durante estos tiempos difíciles sean en el mejor interés de la población afectada.
Titus J Galama , Hans van Kippersluis, A Theory of Socio-economic Disparities in Health over the Life Cycle, The Economic Journal , volumen 129, número 617, enero de 2019, páginas 338–374, https://doi.org/10.1111/ ecoj.12577
Abstract
Motivados por la observación de que la atención médica explica solo una parte relativamente pequeña del gradiente de estado socioeconómico (SES)-salud, presentamos un modelo de ciclo de vida que incorpora varios comportamientos adicionales que potencialmente explican (conjuntamente) una gran parte de las disparidades observadas. . Como resultado, el modelo proporciona no solo un marco conceptual para el gradiente SES-salud sino, de manera más general, un marco mejorado para la producción de salud. Obtenemos nuevas predicciones de la teoría mediante la realización de análisis dinámicos comparativos. De manera más general, nuestro método dinámico comparativo se puede aplicar a modelos de forma similar, por ejemplo, capital humano, déficit de salud, inversión empresarial, por nombrar algunos.
Las disparidades en la salud entre los grupos de estatus socioeconómico (SES), a menudo llamado gradiente SES-salud, son sustanciales. Por ejemplo, Case y Deaton (2005) muestran cómo en los EE. UU., un hombre de 20 años de bajos ingresos (cuartil inferior de los ingresos familiares), en promedio, informa tener una salud similar a la de un hombre de 60 años de edad. -ingresos (cuartil superior) masculino.En los datos transversales, la disparidad en la salud entre los grupos de nivel socioeconómico alto y bajo parece aumentar durante el ciclo de vida hasta las edades de 50 a 60 años, después de lo cual se reduce. Estos patrones existen en una amplia gama de medidas de NSE, como educación y riqueza, y en todos los indicadores de salud, incluida la aparición de enfermedades crónicas, discapacidad y mortalidad (Adler et al. , 1994 ; Marmot, 1999).). El patrón también es notablemente similar entre países con niveles relativamente bajos de protección contra la pérdida del trabajo y los riesgos para la salud , como EE . Kippersluis et al. , 2010 ).
Las recientes contribuciones significativas a la comprensión de las disparidades socioeconómicas en salud se han concentrado en la identificación de los efectos causales, pero no han llegado a descubrir los mecanismos subyacentes que producen las relaciones causales. Por ejemplo, se encuentra que la educación tiene un efecto protector causal sobre la mortalidad ( Lleras-Muney, 2005 ), pero no se sabe exactamente cómo los más educados logran su ventaja en salud ( Cutler y Lleras-Muney, 2010 ).
Case y Deaton (2005) argumentan que es extremadamente difícil comprender las relaciones entre la salud, la educación, los ingresos, la riqueza y la situación laboral sin un marco teórico rector.
La integración de las funciones de los mecanismos propuestos y su efecto a largo plazo en un marco teórico permite a los investigadores desentrañar los patrones diferenciales de causalidad y evaluar la interacción entre los mecanismos. Tal comprensión es esencial en el diseño de políticas efectivas para reducir las disparidades ( Deaton, 2002 ). No sorprende entonces que varios autores ( Case y Deaton, 2005 ; Cutler ) hayan señalado la ausencia de una teoría del SES y la salud durante el ciclo de vida y hayan enfatizado la importancia de desarrollar una. et al. , 2011
Este artículo desarrolla un marco conceptual para la salud y el SES en el que el gradiente SES-salud es el resultado de elecciones individuales racionales (restringidas) realizadas durante el ciclo de vida. El artículo hace dos contribuciones principales. La primera gran contribución es de carácter fundamental y consiste en extender el modelo canónico de capital humano para la demanda de salud ( Grossman, 1972 a , b ) en dos sentidos.
Primero, empleamos una extensión relativamente sencilla al permitir rendimientos de escala decrecientes en la inversión en salud del proceso de producción de salud (ver Galama y Kapteyn, 2011 ; Galama y van Kippersluis, 2013 ; Galama, 2015, por el razonamiento detrás de esta extensión). En segundo lugar, motivado por la observación de que las diferencias en el uso de la atención médica explican solo una pequeña parte del gradiente de salud ( Adler et al. , 1993).), llevamos a cabo una revisión extensa de la literatura de múltiples disciplinas para identificar los mecanismos más importantes a través de los cuales las características socioeconómicas como la riqueza, los ingresos y la educación interactúan con la salud. Luego incluimos varias decisiones adicionales en materia de salud (además de la inversión en salud), tales como opciones de estilo de vida (ejercicio, consumo saludable/no saludable), condiciones de trabajo, participación laboral y longevidad, como mecanismos generadores de disparidades en salud. Al hacerlo, desarrollamos una teoría integral del gradiente SES-salud, al integrar las interacciones más importantes entre la salud, la longevidad, el comportamiento de salud y SES (riqueza, educación e ingresos) durante la edad adulta. 1
Debido a la inclusión de un rico conjunto de comportamientos de salud endógenos, salud y longevidad endógenas, la teoría puede emplearse para analizar el valor de la salud y el valor de la vida. Los artículos anteriores que emplean un modelo de ciclo de vida para el valor de la vida incluyen a Rosen (1988) , Ehrlich (2000) , Becker (2007) y Kuhn et al. (2015) . A diferencia de estos trabajos, pero en línea con Murphy y Topel (2006) , distinguimos entre el valor de la salud y el valor de la longevidad. vamos más allá de Murphy y Topel (2006)al tratar la salud y la longevidad de manera endógena: las personas buscan optimizar tanto la salud como la longevidad.
Encontramos que el valor de la salud y el valor de la vida son conceptos distintos que varían con la edad y según el SES de distintas maneras. Por ejemplo, las simulaciones calibradas sugieren que el valor de la vida disminuye cerca del final de la vida, mientras que el valor de la salud aumenta.
Las evaluaciones del valor de una vida estadística generalmente implican investigar cuánto se debe pagar a las personas por asumir un cierto riesgo de muerte (generalmente en un entorno de trabajo peligroso). En la práctica, tales estimaciones pueden captar el valor monetario (variación compensatoria) tanto del efecto de los cambios en la salud como de los cambios en la longevidad. En nuestra teoría, las personas están dispuestas a participar en una cierta cantidad de consumo no saludable o riesgos laborales por los beneficios instantáneos que proporciona, siempre que estos beneficios superen el costo de salud asociado: la reducción de la utilidad de por vida debido a la pérdida de salud. Nuestra teoría sugiere que las condiciones de trabajo poco saludables, así como los comportamientos de riesgo para la salud, pueden usarse en el trabajo empírico para evaluar tanto el valor de la salud como el valor de la vida.
Nuestra segunda contribución principal consiste en derivar predicciones detalladas de la teoría mediante la realización de análisis dinámicos comparativos de los efectos de la riqueza, los ingresos, la educación y la salud en el comportamiento de la salud y la longevidad. Somos los primeros en realizar tales análisis analíticamente para una teoría integral con múltiples comportamientos de salud (para modelar mejor la salud) y múltiples dimensiones de SES (para modelar las disparidades en la salud para varias medidas de SES). 2Los análisis dinámicos comparativos no solo brindan predicciones novedosas con respecto al gradiente SES-salud (ver a continuación), sino que, de manera más general, brindan un método alternativo y complementario para la calibración y/o la estimación al explorar las características del modelo. Proporcionan un método para que los investigadores exploren sus propias preguntas de investigación de interés. El método se puede aplicar a modelos de forma similar, por ejemplo, capital humano, déficit de salud, inversión firme, adicción racional, formación de hábitos y extracción de recursos, por nombrar algunos. Por lo tanto, este trabajo también es potencialmente relevante para estas y otras áreas de la economía.
Los análisis dinámicos comparativos brindan información sobre los mecanismos a través de los cuales interactúan el SES y la salud, y generan nuevas predicciones comprobables. Destacamos algunos aquí y discutimos estos y varios otros más extensamente en la Sección 3 .
Primero, la riqueza, los ingresos y la educación afectan el comportamiento de la salud al aumentar el valor marginal de la salud en relación con el valor marginal de la riqueza. Intuitivamente, la riqueza, los ingresos y los mayores ingresos asociados con la educación relajan la restricción presupuestaria. A niveles más altos de riqueza y, por lo tanto, de consumo, solo se obtiene una utilidad marginal limitada del consumo adicional y no es beneficioso consumir más. Por el contrario, la salud prolonga la duración de la vida, proporcionando tiempo adicional durante el cual se puede disfrutar del consumo, el ocio y la salud. Esto lleva a que las personas de mayor nivel socioeconómico valoren más su salud e inviertan más en ella ( Becker, 2007 ; Hall y Jones, 2007 ).
Un valor marginal más alto de la salud, a su vez, aumenta los beneficios marginales del consumo saludable y los costos marginales de los entornos de trabajo (y de vida) insalubres y el consumo insalubre. Esto conduce a un comportamiento más saludable y gradualmente a una mayor ventaja de salud con la edad. El empeoramiento más rápido de la salud de las personas de bajo nivel socioeconómico puede conducir a un retiro temprano de la fuerza laboral y la pérdida de ingresos asociada, ampliando aún más el gradiente en la edad temprana y media. El modelo permite un estrechamiento posterior del gradiente SES-salud, debido a la selección de mortalidad y, potencialmente, porque las personas de bajo SES aumentan su inversión en salud y mejoran su comportamiento de salud más rápido como resultado de un empeoramiento más rápido de su salud. Por lo tanto, nuestro modelo es capaz de replicar los patrones del ciclo de vida del gradiente SES-salud.
En segundo lugar, predecimos un papel central para nuestro concepto de «costo para la salud» de los comportamientos no saludables. El costo de la salud es el valor marginal (en términos de utilidad de por vida) de la salud perdida debido a comportamientos perjudiciales para la salud. Tiene en cuenta todas las consecuencias futuras del comportamiento de salud actual. Como resultado de las diferencias en el costo de la salud, nuestra teoría predice que las personas con un nivel socioeconómico alto son más propensas a beber moderadamente pero menos a beber en exceso ( ) Van Kippersluis y Galama, 2014).); y que las personas están dispuestas a aceptar condiciones de trabajo insalubres en la mediana edad, dados los altos beneficios monetarios durante esos años, pero que su disposición declina más tarde en la vida debido a un costo de salud creciente. Por lo tanto, el concepto de costo de salud tiene potencial para explicar la variación en los comportamientos de salud durante el ciclo de vida y entre los grupos SES. 3
En tercer lugar, predecimos que la capacidad de posponer la muerte (longevidad endógena) es crucial para explicar las asociaciones observadas entre SES y salud. En ausencia de la capacidad de prolongar la vida (horizonte fijo), las asociaciones entre SES y la salud son pequeñas. Si, por el contrario, la vida se puede alargar, el NSE y la salud se asocian positivamente y cuanto mayor es el grado de alargamiento de la vida, mayor es su asociación. La intuición detrás de este resultado es que el horizonte (longevidad) es un determinante crucial del retorno de las inversiones en salud. Esto sugiere que en entornos donde es difícil para las personas más ricas, de mayores ingresos y más educadas aumentar la esperanza de vida (por ejemplo, debido a una alta carga de enfermedades, riesgos competitivos, baja eficiencia de la inversión en salud, etc.), las disparidades de salud entre los niveles socioeconómicos los grupos serían más pequeños.
Estos son solo algunos ejemplos de cómo se puede utilizar la teoría como marco conceptual junto con los análisis dinámicos comparativos para generar predicciones comprobables para las complejas relaciones entre el SES y la salud. La teoría es rica y es imposible producir una lista exhaustiva de sus posibles usos. Los investigadores pueden utilizar la teoría y los análisis dinámicos comparativos detallados presentados aquí como plantilla para estudiar sus propias preguntas de interés.
El artículo está organizado como sigue. La Sección 1 revisa la literatura sobre disparidades en salud por SES para determinar los componentes esenciales requeridos en un marco teórico. Desarrollar una teoría requiere simplificación y un enfoque en los mecanismos esenciales que relacionan el SES y la salud. Para mantener el modelo relativamente simple, nos enfocamos en explicar las disparidades de salud en la edad adulta. 4 Destacamos posibles explicaciones para el gradiente NSE-salud que: ( i ) explican una gran parte del gradiente; y ( ii ) son relativamente fáciles de incluir en nuestro marco teórico. Con base en estos principios, desarrollamos nuestra formulación teórica en la Sección 2 . Seccion 3presenta dinámicas y simulaciones calibradas,La Sección 4 presenta análisis dinámicos comparativos y hace predicciones y la Sección 5 resume y concluye.
1. Componentes de una Teoría del Gradiente
En esta Sección, revisamos la literatura empírica para determinar los componentes esenciales de una teoría de las disparidades de salud por NSE en la edad adulta. Con base en estos hallazgos, presentamos nuestra formulación teórica.
Se ha dedicado un importante cuerpo de investigación a través de múltiples disciplinas (incluyendo epidemiología, sociología, demografía, psicología, biología evolutiva y economía) a documentar y explicar la disparidad sustancial en la salud entre los grupos de NSE alto y bajo. Las vías que vinculan las diversas dimensiones del SES con la salud son diversas: algunas causan la salud, algunas son causadas por la salud y algunas están determinadas conjuntamente con la salud ( Cutler et al. , 2011 ). Se pueden identificar varios hallazgos clave.
1.1. Atención médica
La utilización de los servicios médicos y el acceso a la atención explican solo una parte relativamente pequeña de la asociación entre SES y salud ( Adler et al. , 1993 ). Por lo tanto, se deben incluir en el modelo mecanismos adicionales, además de la atención médica.
1.2. Ambiente de trabajo y estilo de vida
La investigación epidemiológica destaca la importancia de los estilos de vida (p. ej., fumar, beber, ingesta calórica y ejercicio), factores de riesgo psicosociales y ambientales, entorno social del vecindario, estrés psicosocial agudo y crónico, relaciones y apoyos sociales, sensación de control, condiciones fetales y de la primera infancia, y peligros físicos, químicos y psicosociales y factores estresantes en el trabajo ( House et al. , 1994 ; Lynch et al. , 1997). ).
Durante la edad adulta, dos de esos mecanismos parecen ser de particular importancia: ( i ) las condiciones de trabajo; y ( ii ) estilos de vida. Usando tres conjuntos de datos diferentes del Reino Unido y los EE. UU., House et al. (1994) encuentran que las características del ambiente de trabajo psicosocial, las circunstancias sociales fuera del trabajo y el comportamiento de salud representan conjuntamente gran parte del gradiente social en salud. Algunos estudios epidemiológicos sugieren que alrededor de dos tercios del gradiente social en el deterioro de la salud podría explicarse únicamente por factores relacionados con el entorno laboral y el estilo de vida ( Borg y Kristensen, 2000).). Las personas de bajo nivel socioeconómico realizan con mayor frecuencia trabajos manuales de riesgo que las personas de alto nivel socioeconómico y, como consecuencia, su salud se deteriora más rápidamente ( Marmot et al. , 1997 ; Ravesteijn et al. , 2013 ). Case y Deaton (2005) encuentran que aquellos que están empleados en ocupaciones manuales tienen peor salud que aquellos que trabajan en ocupaciones profesionales y que el efecto de la ocupación en la salud opera al menos en parte independientemente de las características personales de los trabajadores. Una amplia investigación sugiere además un papel importante de los factores del estilo de vida, en particular el tabaquismo, en la explicación de las disparidades SES en la salud ( Mackenbach et al. , 2004 ). Fuchs (1986)sostiene que en los países desarrollados, son los estilos de vida personales los que causan la mayor variación en la salud.
1.3. Educación
La educación parece ser una dimensión clave del SES y los estudios sugieren que la educación tiene un efecto protector causal sobre la salud y la mortalidad ( Lleras-Muney, 2005 ; Conti et al. , 2010 ; Van Kippersluis et al. , 2010 ). 5 La educación aumenta los salarios ( Mincer, 1974 ), lo que permite la compra de bienes y servicios de inversión en salud (aunque los salarios más altos también aumentan el costo de oportunidad del tiempo). La educación aumenta potencialmente la eficiencia del uso de la atención médica y preventiva y los aportes de tiempo en la producción de inversión en salud ( Grossman, 1972 a , b). Las personas con mayor educación también son más capaces de manejar sus enfermedades ( Goldman y Smith, 2002 ) y se benefician más de los nuevos conocimientos y las nuevas tecnologías ( Lleras-Muney y Lichtenberg, 2005 ; Glied y Lleras-Muney, 2008 ).
1.4. Medidas financieras del SES
Las medidas financieras de SES pueden tener un impacto más limitado en la salud que en la educación. Smith (2007) no encuentra ningún efecto de las medidas financieras de SES (ingresos, riqueza y cambios en la riqueza) sobre los cambios en la salud. Cutler et al. (2011) brindan una descripción general de los hallazgos empíricos y concluyen que la evidencia apunta a un impacto muy limitado o nulo de los ingresos o la riqueza en la salud ( Michaud y van Soest, 2008 ). Sin embargo, esta opinión no se acepta de forma inequívoca. Por ejemplo, Lynch et al. (1997) sugieren que la exposición acumulada a las dificultades económicas provoca mala salud, y Herd et al. (2008)argumentan que podría haber efectos causales de los recursos financieros sobre la salud en la parte inferior de la distribución del ingreso o la riqueza. Los ingresos y la riqueza permiten la compra de atención médica y, por lo tanto, potencialmente permiten un mejor mantenimiento de la salud. Además, los trabajadores más ricos pueden elegir entornos de trabajo y de vida más seguros, ya que la seguridad es un bien normal ( Viscusi, 1978 ). Pero, los salarios más altos también están asociados con costos de oportunidad más altos, lo que reduciría la cantidad de tiempo dedicado al mantenimiento de la salud.
1.5 Salud y Retiro de la Fuerza Laboral
En la otra dirección de la causalidad, los estudios han demostrado que quizás la relación causal más dominante entre la salud y las dimensiones del NSE en la edad adulta es el impacto causal que tiene la mala salud en la capacidad para trabajar y, por lo tanto, producir ingresos y riqueza (Case y Deaton , 2005 ; Smith, 2007 ). Los individuos sanos también son más productivos y ganan salarios más altos ( Currie y Madrian, 1999 ).
1.6 Determinación conjunta
Fuchs (1986) ha argumentado que la fuerte correlación entre SES y salud puede deberse a diferencias en las preferencias temporales de los individuos, lo que afecta las inversiones tanto en educación como en salud. Cutler y Lleras-Muney (2008) argumentan que las diferencias en las preferencias individuales (aversión al riesgo y tasas de descuento) parecen explicar solo una pequeña porción del gradiente NSE-salud, pero también señalan que las preferencias son difíciles de medir y que las preferencias con respecto a la salud pueden diferir de las preferencias con respecto a las finanzas. Otros terceros factores que se sabe que contribuyen a la correlación entre SES y la salud son las habilidades cognitivas y no cognitivas, en particular la escrupulosidad y la autoestima ( Auld y Sidhu, 2005 ; Chiteji, 2010 ;Conti et al. , 2010 ; Savelyev, 2014 ).
1.7. Gradiente sobre el ciclo de vida
Las desigualdades en salud son mayores en la mediana edad y se reducen en la vejez. La literatura proporciona explicaciones contrapuestas para este patrón. La hipótesis de la ventaja acumulativa establece que las desigualdades en salud surgen en la edad adulta temprana y posteriormente se amplían a medida que se acumulan las ventajas económicas y de salud de los individuos de mayor NSE ( House et al. , 1994 ; Ross y Wu, 1996 ; Lynch, 2003 ). Cualquier reducción aparente de las desigualdades SES en la vejez se atribuye en gran medida a la selección de mortalidad, es decir, las personas con un SES más bajo tienen más probabilidades de morir, lo que da como resultado una población desfavorecida superviviente aparentemente más saludable. 6La hipótesis contrapuesta de la edad como nivelador sostiene que más adelante en la vida el deterioro de la salud se asocia más estrechamente con la edad que con cualquier otro predictor, es decir, a través de una mayor nivelación de los riesgos para la salud (House et al., 1994), con el resultado de que la El gradiente SES-salud se estrecha
5. Discusión y Conclusiones
Hemos desarrollado una teoría de la relación entre salud y SES a lo largo del ciclo de vida. Nuestro modelo de ciclo de vida incorpora la salud, la longevidad, la riqueza, los ingresos, la educación, el trabajo, los factores estresantes de salud física y psicosocial relacionados con el trabajo, el ocio, la inversión en salud (por ejemplo, ejercicio, atención médica) y el consumo saludable y no saludable (incluida la vivienda, el entorno social del vecindario). ). Nuestra revisión de la literatura los identifica como mecanismos esenciales en la formación y evolución de las disparidades en la salud.
La teoría es capaz de reproducir hechos estilizados sobre los perfiles del ciclo de vida de la salud y la inversión en salud, como lo ilustran las simulaciones calibradas del modelo. La teoría es además capaz de reproducir hechos estilizados característicos del gradiente SES-salud. Encontramos que un mayor SES, medido por la riqueza, los ingresos y la educación, induce un estilo de vida saludable: fomenta la inversión en salud, fomenta el consumo saludable, desalienta el consumo no saludable y protege a las personas de los riesgos para la salud de las condiciones de trabajo física y psicosocialmente exigentes. El estilo de vida más saludable de las personas con un nivel socioeconómico alto hace que las trayectorias de salud de las personas con un nivel socioeconómico alto y bajo se diferencien. Como resultado, son más saludables y viven más tiempo ( Proposiciones 2 – 4). Además, la salud genera ingresos y el empeoramiento de la salud de las personas de bajo nivel socioeconómico conduce potencialmente a un retiro temprano de la fuerza laboral (Predicción 4 ). Esta causalidad inversa de la salud a las medidas financieras de SES refuerza potencialmente la ampliación del gradiente SES-salud, como se documenta en estudios empíricos ( Smith, 2007 ).
En la edad media o avanzada de la vida, la divergencia de las trayectorias de salud se ralentiza potencialmente a medida que los niveles más bajos de salud alientan a las personas de bajo SES a invertir más en salud y adoptar un comportamiento más saludable para frenar el deterioro de su salud (Propuestas 3 y 4 ) . Además, la selección de mortalidad, es decir, los menos sanos entre los individuos de menor nivel socioeconómico mueren antes, da como resultado una población desfavorecida superviviente aparentemente más sana, lo que potencialmente reduce el gradiente en la edad avanzada. 33 Por lo tanto, la teoría es capaz de reproducir los patrones característicos del ciclo de vida del gradiente SES-salud.
Además de proporcionar un marco para interpretar hechos estilizados, la teoría también hace nuevas predicciones comprobables y proporciona una nueva intuición. En particular, enfatizamos la importancia de nuestro concepto de un costo (beneficio) para la salud de los comportamientos no saludables (saludables), para explicar el comportamiento saludable. Las personas toman decisiones sobre la salud teniendo en cuenta no solo los precios monetarios y las preferencias, sino también las consecuencias para la salud de sus elecciones a lo largo de la vida, representadas por el costo (beneficio) de la salud. La variación en el costo de la salud durante el ciclo de vida y entre SES explica potencialmente varios fenómenos empíricos.
Por ejemplo, predecimos que las personas de mediana edad, en particular las sanas y las pobres, se involucran en trabajos asociados con condiciones de trabajo insalubres, ya que valoran la prima salarial asociada. Sin embargo, a medida que las personas envejecen, se involucran en trabajos más saludables, ya que el costo para la salud de las condiciones de trabajo insalubres aumenta con el deterioro de la salud (Predicción 1 ). Otra implicación de nuestro concepto de costo de la salud es un patrón en el que las personas de alto nivel socioeconómico consumen más bienes de consumo moderadamente nocivos para la salud (p. ej., consumo moderado de alcohol) y menos bienes de consumo gravemente nocivos para la salud (p. ej., cigarrillos, alto consumo de alcohol, drogas ilícitas) que Individuos de bajo nivel socioeconómico (Predicción 3). Mayor riqueza permite más consumo pero también aumenta el costo de la salud. Esto podría proporcionar una explicación para la observación de que las personas con un nivel socioeconómico alto tienen menos probabilidades de fumar cigarrillos (malo para la salud), pero es más probable que sean bebedores moderados (moderadamente malos) que las personas con un nivel socioeconómico bajo (Cutler y Lleras-Muney, 2008 ) .
Otra idea es que la longevidad (endógena) es crucial para explicar las asociaciones observadas entre SES y la salud (cf. Proposiciones 1 , 3 y 4 , y Predicción 2 ). En ausencia de capacidad para extender la vida (horizonte fijo), la asociación entre SES y salud es pequeña ( Propuesta 1 ). Sin embargo, si la vida puede extenderse, SES y la salud se asocian positivamente y cuanto mayor sea el grado de extensión de la vida proporcionado por SES, mayor será su asociación ( Proposiciones 3 y 4 ). Por lo tanto, las disparidades de salud son mayores en entornos donde las personas de mayor nivel socioeconómico pueden utilizar sus recursos de manera efectiva para prolongar la vida (Predicción 2). Por ejemplo, si la última tecnología médica es más fácilmente accesible para las personas con un SES alto, las disparidades de salud entre los grupos SES pueden ser mayores.
Al derivar predicciones de los análisis dinámicos comparativos, hemos hecho una serie de suposiciones, la mayoría de las cuales son convencionales, como la utilidad marginal decreciente y las funciones de producción de Cobb-Douglas. Nuestro modelo calibrado corroboró otras relaciones necesarias. Sin embargo, una suposición que tuvimos que hacer es que los efectos de primer orden dominan los efectos de segundo orden (suposición 4 en la subsección 2.4 ). El trabajo futuro podría investigar la sensibilidad de los resultados a esta suposición, aunque es menos restrictiva que la suposición bastante convencional de que las funciones son aditivamente separables en sus argumentos, y es probable que se necesiten otras suposiciones (potencialmente más fuertes) para derivar predicciones inequívocas de los análisis dinámicos comparativos. .
Con el avance y el desarrollo de la tecnología, la humanidad merece acceso a instalaciones de atención médica de calidad que estén equipadas con herramientas esenciales para proporcionar una vida mejor, más saludable y de calidad en cualquier lugar y en todo momento.
Los institutos de atención primaria de salud, tanto de las zonas urbanas como rurales, deben estar bien conectados con instalaciones especializadas para garantizar soluciones puntuales y sin demoras. Si bien la descentralización de la asistencia sanitaria puede lograrse a través de medidas administrativas, otros aspectos necesitan soluciones tecnológicas, aquí las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) desempeñan un papel importante.
El tratamiento hospitalario e interno, con la ayuda de herramientas TIC, inteligencia artificial (IA), Internet de las cosas (IOT), etc., ayuda a facilitar mejor los servicios de atención médica a la población de pacientes vulnerables, como pacientes de edad avanzada, niños con necesidades especiales y pacientes discapacitados, etc.
Aquí los autores discuten el uso de Internet de las cosas (IOT) para un sistema de atención médica inteligente. IOT es una herramienta de TIC inteligente y efectiva que proporciona soluciones a una serie de desafíos del sistema de atención médica existente. Asistencia simple como acceso en tiempo real de las instalaciones médicas de clase mundial a un paciente que se encuentra en una ubicación remota o en cualquier momento monitoreando y cuidando a un paciente en el hogar o en el hospital.
INTERNET DE LAS COSAS
El Internet de las cosas (IOT) es la comunicación entre varios dispositivos electrónicos a través de Internet, como la comunicación entre electrodomésticos a través de software, aplicaciones, sensores, actuadores, etc. que permite la interacción y el intercambio de información y datos. Dichos dispositivos pueden ser monitoreados y controlados de forma remota. La instalación de dispositivos computarizados para la captura automática de datos en tiempo real sin intervención humana produce resultados más precisos e instantáneos .
Internet de las cosas EN EL SISTEMA DE ATENCIÓN MÉDICA ‘
Smart Healthcare’ es la aplicación de IOT para fines médicos y relacionados con la salud que incluyen la recopilación de datos, el análisis para la investigación y el monitoreo. Esta «atención médica inteligente» proporciona un sistema de atención médica digitalizado, conectando los recursos médicos disponibles y los servicios de atención médica. El IOT, en el que los dispositivos se conectan directamente a la captura de datos y entre sí, es crucial por las siguientes razones 3- i. Permite que los dispositivos recopilen registros y analicen en tiempo real y los mismos se pueden utilizar para permitir la atención preventiva, el diagnóstico rápido de complicaciones agudas y mejorar la comprensión de la mejor terapia requerida. ii. La capacidad inteligente de los dispositivos para recopilar datos por sí mismos elimina las limitaciones de los datos ingresados por humanos, accediendo a los datos y proporcionándolos al médico en el momento y de la forma en que lo necesitan. Esta automatización reduce el riesgo de error humano y, por lo tanto, puede mejorar la eficiencia.
Digitalización: el camino hacia la economía del conocimiento iii.
Proporciona una atención médica personalizada basada en las características biológicas, conductuales, mentales y culturales del paciente con el objetivo de una atención adecuada para la persona adecuada en el momento adecuado que conduzca a resultados y mejoras más deseables. También proporciona atención médica rentable al paciente que se ocupa de la prevención, la detección temprana de patologías y la atención domiciliaria en lugar de la costosa atención clínica. También garantiza la personalización de los servicios sanitarios manteniendo la identidad digital de cada paciente. En la India, el sistema IOT se puede utilizar eficazmente para permitir el monitoreo de la salud de forma remota, alerta de emergencia, atención postoperatoria, etc. Los dispositivos utilizados en el sistema IOT, incluye el monitoreo de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el nivel de glucosa, el ECG, el funcionamiento de marcapasos, camas inteligentes, dispositivos móviles, sensores inteligentes, dispositivos portátiles como la pulsera electrónica Fitbit, audífonos inteligentes, etc.
Las camas inteligentes para pacientes hospitalizados pueden detectar el estado de salud del paciente y alertar a los médicos, cuidadores y asistentes del paciente. El uso de dispositivos móviles para apoyar el seguimiento médico llevó a la creación de ‘m-health’, utilizado «para analizar, capturar, transmitir y almacenar estadísticas de salud de múltiples recursos, incluidos sensores y otros sistemas de adquisición biomédica» 5 .
Los sensores inteligentes basados en Internet equipados en el hogar pueden monitorear eficazmente la salud y el estado general de los ciudadanos de edad avanzada, asegurando debidamente que se administre el tratamiento adecuado y ayudando a las personas a recuperar la movilidad perdida a través de la terapia también.
Estos sensores inteligentes pueden recopilar, procesar, transferir y analizar fácilmente los datos y la información útil en tiempo real y enviarlos al sistema hospitalario y al médico en cuestión. Los dispositivos portátiles también pueden desempeñar un papel importante en el bienestar de las personas mayores, las personas con necesidades especiales, los pacientes que padecen enfermedades crónicas, etc.
El sistema de salud equipado con IOT mantiene a los médicos, pacientes y otras partes interesadas (como asistentes de los pacientes, cuidadores, familias, etc.) del paciente donde los registros del paciente se guardan en una base de datos, lo que permite a los médicos y al personal médico tener acceso a la información del paciente.
Los sistemas médicos basados en IOT están orientados al paciente y son flexibles a las condiciones médicas del paciente. IOT en la industria de seguros incluye biosensores, dispositivos portátiles, dispositivos de salud conectados y aplicaciones móviles para rastrear el comportamiento del cliente, el estilo de vida, el uso de medicamentos, etc. Esto puede conducir a una suscripción más precisa y a nuevos modelos de precios 6 .
VENTAJAS DE internet de las cosas en el cuidado de la salud.
IOT en entornos hospitalarios
El rápido crecimiento de la población impuso una pesada carga de enfermedad, vejez y otros problemas relacionados con la salud en los hospitales. IOT está ayudando a la forma en que los hospitales atienden a los pacientes. Por lo general, IOT no solo ayuda a proporcionar una mejor atención médica, sino que también reduce el costo del tratamiento médico a un gran mínimo. Informes y monitoreo en tiempo real de situaciones de emergencia como insuficiencia cardíaca, hiperdiabetes, ataque de asma, paro cardíaco, etc. se evitan en gran medida al permitir a los médicos monitorear las condiciones en tiempo real de un paciente. IOT también permite a los médicos atender a múltiples pacientes en un corto período de tiempo. El registro médico, historial pasado y detalles relacionados del paciente como niveles de azúcar en la sangre, informes de electrocardiograma, informes de rayos X, etc. se almacenan en la nube y se puede acceder a ellos con un dispositivo móvil siempre que sea necesario.
Dispositivos portátiles como Fitbit conectado con IOT puede rastrear varios parámetros de un paciente como la frecuencia cardíaca, los niveles de azúcar, la presión arterial, etc. y luego almacenar la información en el dispositivo móvil. Dicha información puede enviarse posteriormente a los médicos / hospitales para su registro, análisis y prescripción.
Por ejemplo, Mswasthya 8 es una aplicación útil para este propósito. La conectividad mejorada, la asequibilidad y el monitoreo en tiempo real de IOT en aplicaciones inteligentes de atención médica permiten una mejor conexión entre los dispositivos y el uso de la última tecnología médica y no médica. Permite un intercambio rápido e inmediato de datos e información. Uso de tecnologías avanzadas como sensores inteligentes, dispositivos portátiles, bluetooth, Wi-Fi, Li-fi, etc. Permite un diagnóstico preciso de la enfermedad y un seguimiento continuo de los parámetros vitales.
El lapso de tiempo general y el costo del tratamiento también se reducirán significativamente y el paciente puede recibir el tratamiento dentro de la hora crucial inicial. Incluso, el paciente basado en una ubicación remota puede obtener el tratamiento en tiempo real.
El hospital de alta complejidad y los médicos especializados pueden ponerse alerta y brindar asistencia a los necesitados en su propia ubicación. Incluso el personal médico de la ambulancia de carretera / aire puede ponerse alerta y, sobre la base de los comentarios del médico / hospital, levantar al paciente y admitirlo en el hospital para una cirugía o tratamiento especializado. Todas las habitaciones, ya sea en emergencia, UCI o en sala general, pueden ser rastreadas con la ayuda de IOT y proporcionar asistencia inmediata cuando el paciente lo necesite.
Con la ayuda de IOT, los hospitales pueden rastrear todas las máquinas médicas e informar a la administración del hospital cuando cualquier dispositivo está fuera de servicio / caduca y necesita reemplazo o reparación. Esta tecnología también puede rastrear y monitorear al personal del
Al hospital y a los pacientes.
Con la ayuda de dispositivos móviles y sensores de voz, los pacientes pueden ponerse en contacto fácilmente con los médicos y cuidadores de los hospitales para obtener asistencia inmediata. Los últimos dispositivos IOT permiten a los médicos identificar cualquier dolencia sobre la marcha y ahorrar costos y tiempo de viaje. Si un paciente está conectado a camas y máquinas inteligentes, con la ayuda de un toque en el dispositivo o por comando de voz, el médico puede instruir a las máquinas para que dispensen el medicamento al paciente.
Análisis de datos y encuestas
El análisis humano de grandes cantidades de datos es imposible, pero los dispositivos inteligentes pueden hacerlo de una manera fácil. La atención médica inteligente conectada con IOT, puede rastrear y almacenar enormes datos relacionados con el historial médico de un paciente en la nube y puede enviar los datos a otros dispositivos conectados y luego analizar los datos sin ningún error humano. Gestión de medicamentos y medicamentos
Los dispositivos IOT pueden monitorear de manera efectiva y eficiente las dosis de los medicamentos tomados por un paciente y su efectividad en el paciente. Por ejemplo, si un paciente está tomando dosis de insulina (lapicera de insulina habilitada para IOT) a tiempo o no puede ser rastreado por IOT y también monitorear el nivel de glucemia del paciente. También se puede recordar a los pacientes si fallan u olvidan tomar píldoras en el momento prescrito y en la proporción correcta. Algunos casos de estudio 9
Credihealth – Es una startup de apoyo médico que brinda orientación al paciente, desde la primera consulta hasta cada etapa del proceso de tratamiento. También ayuda a los pacientes a encontrar el médico adecuado citas, solicitar estimaciones de costos para procedimientos y ayuda a administrar el proceso de admisión y alta ii.
Pathshodh – Pathshodh se originó en IISC Bangalore. Ha desarrollado un novedoso dispositivo biosensor miniaturizado que monitorea la diabetes y los riñones. Esta aplicación ayuda en la detección temprana de enfermedades renales crónicas.
Viome Biosciences– Es una de las pocas compañías en el espacio de las ciencias biológicas que ha recaudado rondas de financiación de capital de riesgo. Vyome Biosciences es una compañía farmacéutica especializada en etapa clínica impulsada por la innovación, que cuenta con nuevas tecnologías de plataforma y una sólida cartera de nuevos medicamentos para el acné resistente a los antibióticos y otros patógenos oportunistas de la piel.
A3 RMT – A3 Remote Monitoring Technologies Pvt. Ltd. (A3 RMT) es una startup que ha ayudado en el tratamiento efectivo de más de 56,000 pacientes en 450 ubicaciones en India y ha salvado más de 2,000 vidas a través de intervenciones de emergencia.
Es una empresa de tecnología de vanguardia IIT Bombay que se ha formado al reconocer una confluencia de dos poderosas tendencias globales:
• Tendencia demográfica – Un aumento global de la población de pacientes con condiciones críticas, crónicas y de emergencia.
• Tendencia farmacoeconómica: un gran aumento en los costos de atención médica.
En respuesta a este escenario, A3 («Anywhere Anytime Access») Acceso de cualquier lugar, y en cualquier momento, con sus operaciones actuales en India (donde la compañía tiene su sede) ha creado una oportunidad global para alterar radicalmente la entrega de monitoreo crítico de atención médica que salva vidas durante las capacidades de diagnóstico preventivo y de emergencia a puntos de precio-rendimiento mucho más bajos mediante la síntesis innovadora del procesamiento de señales digitales. procesamiento de imágenes, componentes biomédicos, algoritmos, tecnologías inalámbricas y de comunicación. Los primeros conjuntos de soluciones están en el ámbito de la monitorización remota inalámbrica de pacientes. A3RMT está fabricando equipos ligeros para medir ECG, presión arterial, frecuencia cardíaca, auscultación, saturación de oxígeno y la temperatura de un paciente. Luego transmite datos de forma inalámbrica a médicos de cualquier parte del mundo. Estas máquinas realizan diagnósticos rápidos con poca capacitación médica y dependen en gran medida de su tecnología patentada para trabajar en ubicaciones de bajo ancho de banda en rincones remotos del país.
v. Comunicaciones neurosinápticas: Comunicaciones neurosinápticas Una compañía ISO13485 e ISO9001 ofrece soluciones de prestación de atención médica remota ReMeDi de alta calidad. La tecnología autóctona, desarrollada conjuntamente con el Instituto Indio de Tecnología de Madrás, facilita el diagnóstico remoto del paciente mediante la captura de diversos parámetros fisiológicos básicos, proporcionando así un método extremadamente asequible para la prestación remota de atención médica. La tecnología ha sido clínicamente validada en instituciones médicas de renombre para la precisión y calidad de los datos médicos.
DESAFÍOS Y SOLUCIONES PROBABLES
Privacidad y seguridad
El uso de IOT en el cuidado de la salud tiene ciertas limitaciones y desafíos. Se requiere minimizar las limitaciones para el uso efectivo de IOT. La principal preocupación es mantener la privacidad de los datos y la información relacionada con los pacientes y mantener la seguridad de las soluciones de atención médica de IOT. El Big data generado, transferido y almacenado puede ser hackeado y mal utilizado contra el paciente, el médico y el hospital.
Cuestiones médico-legales
también aumentará en caso de violación de la privacidad y la seguridad y la misma necesidad de un regulador para abordar tales problemas. La intervención política adecuada y las medidas gubernamentales son esenciales. Gestión eficaz de datos masivos con precisión Como estimación, 75.440 millones de dispositivos en todo el mundo estarán conectados entre sí para 2025. Por lo tanto, se generarán y almacenarán datos muy pesados y se analizarán y detectarán para el tratamiento preventivo y posterior a la dolencia. Para un análisis preciso de dichos datos, se requerirá wi-fi habilitado de alta velocidad y más dispositivos. Solo entonces los médicos podrán proporcionar una línea adecuada de tratamiento y medicamentos. Fuente : https://www.statista.com/statistics/471264/IOT-number-of-connected-devicesworldwide/
Integración entre los dispositivos
La integración de los equipos médicos, dispositivos móviles y herramientas TIC será un desafío. Una mayor diferenciación entre la generación de dispositivos y su conectividad con IOT también será un desafío para todas las partes interesadas. Presupuesto para la tecnología y los dispositivos Para el establecimiento de una infraestructura adecuada se requiere un gran presupuesto. En este campo, el gobierno, bajo el modelo de asociación público-privada (PPP) puede establecer infraestructura.
CONCLUSIÓN
A pesar de los desafíos en el uso de IOT en la atención médica, es una herramienta importante para mejorar las instalaciones de salud en el país. No solo IOT puede ayudar y aumentar enormemente el sector de la atención médica, sino que también puede ayudar a reducir la carga que surge debido al aumento de la población en todo el mundo. A nivel mundial, cada paciente y cada médico pueden estar conectados y la red puede beneficiar a todo el mundo. El futuro de la industria de la salud requiere el uso de herramientas y tecnología de TIC e IOT, ya que proporcionará tratamiento a los pacientes en menos tiempo y a bajo costo. Este sistema de salud inteligente permite
El camino hacia la economía del conocimiento diagnóstico remoto del paciente, registro y análisis de datos precisos, tratamiento preventivo y posterior a la dolencia efectivo, monitoreo en tiempo real con la ayuda de dispositivos biosensores, seguimiento de las dosis de los medicamentos y una mejor gestión hospitalaria. La reducción en el costo del tratamiento también hace que las instalaciones de atención médica asequibles estén disponibles para la población desfavorecida. Se puede evaluar el índice de salud de una población particular y se pueden proporcionar soluciones de atención médica personalizadas para obtener mejores resultados.
Existe entre los seguros sociales en Argentina un subsidio cruzado entre la cobertura de enfermedad del programa médico obligatorio de las obras sociales y la cobertura en educación, transporte y prestaciones de la discapacidad que implican un 75% del total del Fondo de resguardo.
Previendo esta asimetría los legisladores en Argentina con la sanción del presupuesto tomaron un atajo, que fue disponer de un fondo anual, interesado en una partida presupuestaria para este gasto, que significaba unos 9000 millones por mes, que como ingresan intangiblemente deben ir a la cuenta de los prestadores de la discapacidad, por lo tanto es un mecanismo transparente, que no se está cumpliendo.
Pero no tener esos fondos implica que el financiamiento de la alta complejidad y el alto costo entren en déficit que proyectado estará anualmente en el orden de los 132.000 millones de pesos.Esto implica que puedan afectarse prestaciones de salud. Generen una perdida de oportunidad, y además dificulten accesibilidad a prestaciones que dramáticamente pueden comprometer la vida de los pacientes. Esto trasciende los alineamientos políticos y la carencia de institucionalidad. Porque si no existe una partida presupuestaria sancionada se está incumpliendo deberes como funcionario. Las voces del silencio no expresan la realidad.
Pero quiero destacar la transparencia y la intangibilidad de esos fondos, que no van nada más que a prestaciones que ya fueron efectuadas desde enero a Mayo de este año. Que han sido solventadas por las obras sociales. Que están sufriendo el desfinanciamiento de sus planes oncológicos, de rescate de dolor precordial, de strocke, la provisión de insulina.
No es algo que implique elecciones y votos, sino vidas de personas, que tienen cobertura y son trabajadores pobres. Los esfuerzos de las autoridades que están en los respectivos estamentos sufren la no atención de sus reclamos, frente a otras urgencias, menos urgentes. Exige una pronta intervención, una sensibilidad frente a esta situación que no da tiempos, que nos hace acordar otras crisis sociales que se viven cíclicamente con la irresponsabilidad de preservar espacios de poder o ejercer presiones o hacer pagar a justos. La discapacidad tenía financiamiento genuino. Lo tiene, pero a costa de afectar a otra necesidad extrema.
El concepto de seguro social de salud esta profundamente arraigado en el sistema de salud argentino, que proporciona un principio organizativo y de preponderancia en la financiación, que impide introducir visiones diferentes sobre la mancomunación de fondos, y la autenticidad del origen de los mismos para sostener principios de solidaridad, son sistemas que técnicamente pertenecen a la medicina administrada que mejora los niveles de accesibilidad a determinadas prestaciones y prácticas. El origen de los fondos, provienen de los salarios de los trabajadores formales de la economía, que son para atender la salud, al ser privados, parecen autorregularse y administrados por los propios participantes. Se perciben además como estables en términos organizativos, pero no así financieramente. Están además profundamente arraigadas en el equilibrio de la sociedad en su conjunto.
Los financiadores y proveedores están en general en el sector privado, por lo tanto, el estado no es propietario de las estructuras de la seguridad social, sino un tutor de las mismas. Son entidades vivas. Requieren grandes compromisos y esfuerzos. Alto nivel de confianza de sus afiliados. Son una red para todas las personas que están siendo expulsadas de su sector económico.
Es una profunda crisis, que todas las modificaciones que hay que realizar y pronto, debe ser balanceadas con la paz social, porque vulnerar esto se sabe donde comienza pero no donde termina. Especialmente si se eligen caminos de violencia.
Los seguros de enfermedad no deben técnicamente financiar prestaciones especiales de la discapacidad. Es el momento de corregirlo, porque a medida que se nos acerquemos al momento de la votación, los que dejan no moverán nada y los que ingresan tendrán que ver, que hay allí. Porque, cada vez que llegamos a un lugar somos refundadores.
Publicado en línea el 5 de junio de 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.2099
¿Qué es la deprescripción?
YoEs común que a las personas se les receten muchos medicamentos y también que tomen tratamientos, vitaminas o suplementos de venta libre. Los medicamentos a menudo se inician por una buena razón, pero a veces se continúan cuando ya no son útiles y pueden causar efectos adversos. Reducir lenta y cuidadosamente los medicamentos innecesarios con un profesional de la salud se llama deprescribir.
¿Por qué podrían desrecetarse mis medicamentos?
Su profesional de la salud puede aconsejarle que reduzca la dosis o deje de tomar un medicamento porque no proporciona un beneficio sustancial o porque el medicamento conlleva un riesgo considerable de efectos negativos para la salud. La deprescripción puede ocurrir en el departamento de emergencias o en el hospital, especialmente si un efecto adverso de la medicación causó un problema de salud agudo.
¿Cuáles son los beneficios de deprescribir?
Tomar menos medicamentos puede hacer que las personas se sientan mejor por varias razones. Deshacerse de los medicamentos innecesarios reduce la cantidad de píldoras que debe tomar todos los días. Eliminar las píldoras adicionales puede ahorrarle dinero. Tomar menos píldoras puede aumentar su capacidad de tomar de manera confiable los medicamentos que brindan beneficios. La deprescripción podría disminuir el riesgo de efectos adversos peligrosos y mejorar su calidad de vida.
¿Cómo sabré qué medicamentos deprescribir?
Hay muchas razones por las que su profesional de la salud puede dejar de recetar un medicamento. A veces, la condición de salud ahora se trata adecuadamente sin medicamentos, como a través de cambios en el ejercicio y la dieta. La forma en que su cuerpo procesa algunos medicamentos puede cambiar con la edad, lo que conlleva más riesgos que beneficios. La probabilidad de tener múltiples afecciones médicas aumenta con la edad, junto con múltiples medicamentos para tratar cada afección. Esto puede conducir a interacciones de medicamentos potencialmente dañinas.
¿Es seguro desrecetar medicamentos?
La deprescripción es segura bajo la supervisión de un profesional de la salud. Algunos medicamentos se pueden suspender de manera segura de inmediato. Otros necesitan ser disminuidos lentamente, o «reducidos», poco a poco. La disminución gradual puede ayudar a su cuerpo a acostumbrarse a no tomar ciertos medicamentos, evitando cualquier efecto de abstinencia. La mayoría de las vitaminas y suplementos se pueden suspender inmediatamente sin riesgos para la salud.
¿Cuáles son los ejemplos comunes de deprescripción?
Algunos medicamentos pueden ser desrecetados porque no tienen ningún beneficio (por ejemplo, ablandadores de heces, ciertos suplementos y vitaminas). Otros medicamentos pueden ser derecetados porque pueden tener efectos adversos peligrosos. Algunos medicamentos pueden ser derecetados porque el uso a largo plazo puede conducir a problemas de salud. Algunas condiciones médicas no necesitan ser tan estrictamente controladas con la edad. Por ejemplo, es posible deprescribir algunos medicamentos para la diabetes, el colesterol o la presión arterial alta.
¿Cómo sé si la deprescripción es adecuada para mí?
Pídale a sus profesionales de la salud que revisen regularmente sus medicamentos con usted en sus visitas. Considérelo un «chequeo de medicamentos». Esto puede ayudar a identificar cuándo los medicamentos están causando más daño que bien y conducen a la deprescripción.
The Politics of Healthy Ageing Myths and realities
Scott L Greer Julia F Lynch Aaron Reeves Minakshi Raj Jane Gingrich Michelle Falkenbach Jonathan Cylus Clare Bambra
La investigación de la serie Economía de la Salud y el Envejecimiento Activo del Observatorio Europeo concluye abrumadoramente que el envejecimiento de la población no es un problema importante para la sostenibilidad de los sistemas o sociedades de atención sanitaria.
Entonces, ¿por qué se trata tan a menudo como una amenaza?
tres mitos que son ampliamente influyentes en los debates sobre el envejecimiento. Los mitos son que las sociedades que envejecen son fiscalmente insostenibles, que las personas mayores prefieren mejores beneficios para sí mismas a expensas de las personas más jóvenes, y que los políticos dan a las personas mayores lo que quieren: beneficios para las personas mayores a expensas de las generaciones más jóvenes. Si estos mitos fueran ciertos, se produciría una gran crisis en el creciente número de sociedades que envejecen. El resumen y la investigación discutidos en él encuentran que ninguno de estos tres mitos es cierto.
El informe luego revisa la evidencia sobre la posibilidad de políticas de «ganar-ganar» que producen buenos resultados para personas de todas las edades.
En términos de diseño de políticas, esto significa centrarse en políticas de ciclo de vida curso de vida. Los enfoques del curso de la vida tienen amplias repercusiones para las políticas porque sugieren formas de hacer políticas que inviertan para el futuro en cada etapa de la vida de las personas. También tienen políticas distintivas porque piden líderes políticos, intereses y defensores para formar coaliciones entre diferentes grupos que se benefician mutuamente de las mismas políticas.
El informe concluye con lecciones sobre formas de desarrollar coaliciones políticas en apoyo de las políticas del curso de la vida.
Sobre la serie El envejecimiento de la población a menudo se percibe negativamente desde un punto de vista económico. Sin embargo, adoptando una visión más equilibrada, se hace evidente que una población de edad avanzada en crecimiento no es necesariamente muy costosa de cuidar, y que las personas mayores proporcionan importantes beneficios económicos y sociales, especialmente si están sanas y activas.
Esta es la perspectiva general de la serie Economía del envejecimiento saludable y activo: inspirar un «replanteamiento» de las consecuencias económicas del envejecimiento de la población. En esta serie investigamos cuestiones políticas clave asociadas con el envejecimiento de la población, reuniendo los resultados de la investigación y las experiencias de los países.
Puntos clave
Las personas que viven más tiempo se consideran un triunfo de la sociedad toda, mientras que al mismo tiempo el envejecimiento de la población se percibe como problemático.Existe la creencia de que el envejecimiento es fiscalmente insostenible, y que las personas mayores tienen el poder de pedir rescate a los políticos a expensas de las generaciones más jóvenes. Esta narrativa pinta una imagen de un conflicto intergeneracional que solo un lado puede ganar. No es cierto. Este resumen muestra que:
• Las políticas de salud y envejecimiento varían de un país a otro y hay pocas narrativas que se apliquen de manera coherente en toda Europa.
• Algunas de las creencias asociadas con el envejecimiento de la población son mitos populares que son simplemente falsos: o Hay poca evidencia empírica para apoyar la afirmación de que los sistemas de atención médica de las sociedades que envejecen son insostenibles.
Es igualmente inexacto que los votantes mayores elijan consistentemente a políticos que apoyan políticas que los benefician a expensas de los jóvenes. Los políticos no complacen a los votantes mayores con beneficios adicionales financiados por el gobierno. En todo caso, el gasto público global en los países europeos se está alejando de las personas mayores hacia las personas más jóvenes.
Los votantes mayores no son un grupo homogéneo acordado sobre intereses comunes;
Dentro de los países son diversos y tienen muchas identidades y compromisos políticos diferentes. Las preferencias de los votantes rara vez explican las opciones políticas; En cambio, las políticas del envejecimiento están conformadas por coaliciones de partes interesadas que pueden apoyar políticas con objetivos mutuamente beneficiosos.
• Estos mitos son creados y magnificados por políticas y sistemas políticos, y pueden oscurecer otros tipos de conflictos en la sociedad, como los relacionados con el género, los ingresos, la riqueza, la nacionalidad, el origen étnico y la raza.
• Es posible construir coaliciones políticamente poderosas para políticas de ciclo de vida que inviertan en la salud y el bienestar de las personas en todas las etapas de la vida. La creación de soluciones beneficiosas para todos, como la promoción de un envejecimiento saludable, puede permitir que las personas mayores participen en el trabajo, el cuidado y la sociedad y beneficien a todos los grupos. La política del envejecimiento saludable: mitos y realidades 5 6 La economía del envejecimiento saludable y activo.
Estos mitos son falsos:
• El mito de la insostenibilidad: Hay poca evidencia empírica para apoyar la afirmación de que los sistemas de atención médica de las sociedades que envejecen son insostenibles. Los costos de atención médica asociados con el envejecimiento de las sociedades son relativamente pequeños y pueden reducirse con políticas adecuadamente recalibradas. Además, las personas mayores contribuyen a la sociedad de muchas maneras, incluso proporcionando una enorme cantidad de trabajo no remunerado en funciones de cuidado y la sociedad civil.
• El mito de la generación egoísta: La creencia de que las personas mayores apoyan obtener más beneficios para sí mismas a expensas de las personas más jóvenes también es falsa. Como cualquier otro grupo de votantes, los votantes mayores se dividen de múltiples maneras por identidad, ideología, ingresos y otros factores: no votan como un bloque monolítico. Las personas no cambian automáticamente sus orientaciones políticas a medida que envejecen. En algunos países, la edad predice muy poco sobre los comportamientos electorales. En particular, hay poca evidencia de que los votantes mayores sean particularmente egoístas.
• El mito de complacer a los políticos: Los políticos no complacen a los votantes mayores ofreciendo beneficios adicionales al gobierno. Los votantes están aguas abajo de un complejo proceso de desarrollo de políticas. Las políticas que ven los votantes reflejan los grupos de interés, la política partidista y de coalición, así como la comprensión de los responsables políticos de las necesidades y limitaciones. Las políticas y los sistemas políticos pueden dar forma a la escala del conflicto intergeneracional y ocultar otros tipos de conflicto Es posible promulgar políticas que traten a diferentes generaciones de manera diferente, y las políticas en salud y otros sectores pueden crear compensaciones intergeneracionales. Pero también pueden reducirlos, y en muchos países en las últimas décadas se ha visto un aumento del gasto en personas en edad de trabajar y más jóvenes. Lo que parece un conflicto intergeneracional sobre la riqueza o las pensiones, tras la investigación, es a menudo un conflicto más complejo dentro de las generaciones. El gasto público que da prioridad a las personas mayores puede coexistir con una pobreza considerable entre las personas mayores. Discutir la política sanitaria y social en términos de la edad de los beneficiarios oculta todo tipo de desigualdades, incluidas las de género, ingresos, riqueza, nacionalidad, etnia y raza. Por lo tanto, un enfoque en el conflicto intergeneracional puede disfrazar tipos más importantes de conflicto y decisiones distributivas. Las políticas basadas en el enfoque del curso de la vida pueden beneficiar a todas las generaciones y ser electoralmente atractivas Sin embargo, también es posible desarrollar políticas de curso de vida que se centren en inversiones que promuevan la salud y, por lo tanto, la contribución de las personas a la sociedad en todas las edades. En lugar de buscar políticos complacientes que satisfagan las demandas de un voto en bloque para las personas mayores, este informe argumenta que es mejor desarrollar un enfoque del lado de la oferta para la política de salud. Es posible forjar coaliciones de grupos de interés, partidos, activistas y otros que invierten en personas de todas las generaciones al tiempo que ofrecen beneficios que los votantes encuentran electoralmente atractivos. El marco político general para desarrollar tales políticas es el «análisis del curso de la vida», que entiende las políticas e intervenciones en términos de su contribución a las personas durante toda su vida, capturando el valor de la intervención en cada estado, ya sea en la primera infancia o en apoyo al envejecimiento saludable y el cuidado de los adultos mayores.
Políticas como el apoyo a la atención domiciliaria o la inversión en la fuerza laboral de salud y asistencia social pueden ser electoralmente beneficiosas para los gobiernos al tiempo que realizan inversiones con beneficios claros a través de las generaciones.
La desigualdad intergeneracional no es, y no tiene por qué ser, un problema importante para los países ricos. Es sustancialmente un producto de la desigualdad intrageneracional actual y pasada y, de hecho, la desigualdad entre generaciones a menudo va con la desigualdad dentro de las generaciones. La noción engañosa de que el conflicto intergeneracional es inevitable es una distracción que inhibe a los sistemas de adoptar políticas de ciclo de vida que promuevan una mayor igualdad dentro de las generaciones y entre ellas.
Hablar de una crisis de envejecimiento es con frecuencia sólo otra versión de los argumentos de larga data contra la inversión social pública desde la cuna hasta la tumba.
Es cierto que el gasto en atención médica por persona en muchos países aumenta en promedio a medida que las personas envejecen, aunque gran parte de este aumento en el gasto es impulsado por personas cercanas a la muerte; Da la casualidad de que la mayoría de las muertes son típicamente a edades más avanzadas. El gasto en salud aumenta para las personas de todas las edades en el período de tiempo antes de morir, generalmente debido al aumento de las hospitalizaciones y las necesidades de atención junto con las tendencias culturales hacia los servicios que tienen como objetivo curar enfermedades y prolongar la vida en lugar de mejorar la calidad de vida. Sin embargo, más personas mayores en la sociedad no significa necesariamente más costos. A menudo, las personas mayores son cuando mueren (por ejemplo, los «ancianos mayores» que tienen 80+), menos cuestan.
Esto se debe al hecho de que se pueden utilizar intervenciones menos intensivas en recursos después de cierta edad, especialmente si la persona ha envejecido con buena salud (Normand, May y Cylus, 2021). Estos costos más bajos se demuestran aún más por la creciente aceptación de los cuidados paliativos a nivel mundial, lo que indica un cambio cultural hacia el énfasis en la calidad de vida a lo largo de la vida (Reville y Foxwell, 2014). Por ejemplo, para algunos cánceres (por ejemplo, cáncer de mama o próstata de crecimiento lento), las personas mayores pueden no beneficiarse significativamente de tratamientos invasivos y a menudo costosos (Trogdon et al., 2019; Shah et al., 2020). Sin embargo, la mala salud entre los adultos mayores influye negativamente en las tendencias del gasto en salud y, por lo tanto, es en el mejor interés de las sociedades invertir en aumentar el número de años de vida saludable que tienen los adultos mayores para que puedan formar parte de los ancianos mayores con buena salud.
La idea de la persona mayor como necesariamente dependiente, codificada en estadísticas como las tasas de dependencia de la vejez, así como la política de beneficios para las personas mayores, depende de una historia política particular en lugar de hechos sobre cómo operan las familias (para un ejemplo de las raíces históricas de estos supuestos, ver Winant, 2021).
En particular, las simples explicaciones de las tasas de dependencia o los costos de la atención pueden desdibujar el trabajo del cuidado informal, que es una parte importante de la actividad en todas las sociedades. Estos cuidadores pueden ser adultos jóvenes que cuidan a un miembro mayor de la familia o adultos mayores que cuidan a nietos u otras personas mayores con necesidades de cuidado (Ali et al., 2021; Raj et al., 2021). El valor social en este tipo de trabajo no remunerado es sustancial y generalmente no se reconoce, incluido el valor de las ganancias de productividad entre aquellos que pueden participar en un empleo remunerado. Además, estas inversiones en cuidados informales pueden permitir la seguridad laboral y financiera entre los trabajadores para que puedan mantenerse a sí mismos y a sus familiares en su propia edad adulta mayor.
2 El mito de la generación egoísta: ¿Son codiciosas las personas mayores? Otro mito común es que las generaciones mayores apoyan políticas que solo les favorecen, impidiendo inversiones en políticas que beneficien a los más jóvenes. El mito de la generación egoísta promueve la idea de que generaciones particulares, como los Baby Boomers, han utilizado su gran peso demográfico para asegurar políticas que se benefician a ellos mismos a expensas de los demás. Los defensores de esta perspectiva apuntan a un tema tras otro, desde el cambio climático hasta la política de pensiones, alegando que una cohorte egoísta ha priorizado sus propios deseos y plazos a expensas de los jóvenes y el futuro. Existe cierta evidencia en la investigación de encuestas de que las personas mayores apoyan marginalmente más los gastos en pensiones y salud que la educación y otras políticas que afectan las necesidades actuales de las personas más jóvenes (Busemeyer, Goerres y Weschle, 2009; Cattaneo y Wolter, 2009; Sorenson, Drummond y Khan, 2013; Mello et al., 2017). En Suiza, que permite referendos políticos únicos, hay más evidencia de que los votantes mayores también han impulsado estos resultados electoralmente (Bonoli y Häusermann, 2009). Si bien estos hallazgos parecen poderosos, mostramos a continuación que a menudo tienen una relevancia limitada más allá de circunstancias específicas. Además, el apoyo público a este tipo de medidas depende en gran medida de cómo los investigadores de encuestas o, lo que es más importante, los políticos enmarcan los problemas en cuestión y cuán destacados son estos temas. Las respuestas a preguntas específicas formuladas en situaciones específicas no se traducen fácilmente en proposiciones amplias sobre política. En términos más generales, la narrativa de una «generación egoísta» que impone su voluntad política e impide las inversiones en políticas sociales que benefician a los grupos más jóvenes es en gran medida un producto de la imaginación política colectiva. Hay tres razones distintas por las que la narrativa de la generación egoísta es un mito. La mayoría de las personas no se centran únicamente en su propia situación a su edad dada Primero, todos envejecemos. Las personas mayores son simplemente personas más jóvenes un poco más avanzadas en la vida. Esto significa que la edad es difícil de movilizar como una división política estable. Es por eso que los partidos políticos de los pensionistas suelen ser marginales y de corta duración.
Las personas mayores, en general, experimentan los mismos tipos de desigualdades y heterogeneidad que vemos en otras edades. Uno de nuestros hallazgos más alarmantes es, de hecho, que la desigualdad entre generaciones va de la mano con la desigualdad dentro de las generaciones.
Para hacer políticas saludables y sostenibles, primero hay que comprender las causas reales de los problemas que a menudo se atribuyen a las generaciones envejecidas o egoístas. El verdadero problema político en salud y en la mayoría de las demás políticas no suele ser la inequidad entre generaciones (inequidad intergeneracional) sino más bien la desigualdad dentro de las generaciones (inequidad intrageneracional). El precio de centrarse en las desigualdades entre generaciones es que podríamos pasar por alto las desigualdades dentro de las generaciones. Centrarse estrechamente en las desigualdades entre generaciones nos distrae de cómo las desigualdades sociales a lo largo del curso de la vida producen desigualdades en salud en la vida posterior. Nos impide ver desigualdades en quién llega a ser «viejo», quién vive más tiempo y quién disfruta de buena salud en la jubilación. En este sentido, la política del envejecimiento se enmarca más adecuadamente como la política de la desigualdad, y esto atraviesa generaciones. Considere la figura 10. ¿Qué pasa si no escuchamos los mitos y, en cambio, nos preguntamos qué otros tipos de desigualdad están en juego, dando forma a las oportunidades de vida de todos y las políticas de envejecimiento? Hay muchos. Las desigualdades de ingresos estructuran el proceso de envejecimiento, de modo que las desigualdades en la mortalidad y la morbilidad se forjan a través de nuestra exposición a la pobreza y la inseguridad de los ingresos en la infancia, la adolescencia y durante nuestra vida laboral. En todos los países, las personas de los grupos de bajos ingresos tienen peor salud que las de los grupos de mayores ingresos de todas las edades. Esto no es inevitable. Cuanto más fuerte y universal sea la provisión pública, menos importa cuánto dinero tiene una familia, y menos probable es que los costos asociados con la provisión del bienestar de los adultos mayores recaigan sobre los familiares. Las desigualdades de riqueza no siempre rastrean las desigualdades de ingresos, y los costos de los CLD pueden afectar la riqueza y su transferencia intergeneracional. En particular, los mercados inmobiliarios en varios países han exacerbado recientemente las desigualdades de riqueza, creando una apreciación masiva de los propietarios titulares (y sus herederos), lo que parece inducirlos a votar por partidos de derecha (Ansell, 2014) al tiempo que dificulta o imposibilita que las personas más jóvenes y pobres vivan en áreas urbanas dinámicas (Bohle & Seabrooke, 2020).
Estas desigualdades socioeconómicas a menudo se superponen con desigualdades de raza o etnia, género y geografía, con algunos grupos sistemáticamente excluidos de oportunidades y seguridad, e incluso sujetos sistemáticamente a condiciones injustas (por ejemplo, prácticas que discriminan en función del vecindario, conocidas como redlining en los Estados Unidos). Pero estas otras dimensiones de la desigualdad se asocian independientemente con las oportunidades de vida. La discriminación racial, religiosa y étnica determina el acceso a la asistencia asistencial, así como la composición de la fuerza laboral solidaria. La ciudadanía también representa formas institucionales y estructurales de desigualdad que exacerban las desigualdades en el envejecimiento. Una forma de reducir el costo de la atención es explotar a las personas indocumentadas u otras personas con ciudadanía precaria y excluirlas de la atención financiada con fondos públicos. Las desigualdades de género son enormes en el contexto del envejecimiento. La devaluación del trabajo de cuidado y el hecho de que las mujeres presten la preponderancia de cuidados remunerados y no remunerados son manifestaciones de sexismo estructural, con consecuencias para la salud y el bienestar de las mujeres. En los Estados Unidos, por ejemplo, la participación de las mujeres en la fuerza laboral creció constantemente en los años posteriores a la Gran Depresión. Se sospecha que este aumento, especialmente entre las mujeres casadas, puede haber resultado del desempleo o la pérdida de sus maridos (Bellou y Cardia, 2021). Sin embargo, sus responsabilidades informales de cuidado probablemente persistieron junto con el aumento de las responsabilidades laborales. Así, por ejemplo, la fuerza de trabajo solidaria, que a menudo es femenina, migrante, no de la etnia o raza dominante, y no organizada por los sindicatos, con frecuencia tendrá dificultades para impulsar sus opiniones políticas.
Nos preguntamos al principio: dado que no hay mucha evidencia de que el envejecimiento ponga en peligro la financiación y la prestación de atención médica, ¿por qué tantos responsables políticos actúan como si lo hiciera?
En primer lugar, se examinaron las pruebas sobre el envejecimiento y las prioridades de gasto. No se puede inferir la política de un país, y mucho menos sus políticas, a partir de su demografía. Las sociedades que envejecen no necesitan tener sistemas de salud más costosos. La gente no tiene intereses claros moldeados por la demografía, y la demanda electoral no da forma a la oferta de ideas políticas. Pero todavía es común escuchar argumentos de que el envejecimiento está creando una crisis fiscal para la salud, que los recortes serán necesarios o que las generaciones egoístas están en guerra por el presupuesto público.
Este informe de política ha argumentado que estas ideas son erróneas, que lo que aparentemente son argumentos sobre las consecuencias políticas del envejecimiento en realidad suelen ser sobre cuestiones distributivas mucho más comunes en las políticas públicas, y que las coaliciones construidas en torno a la búsqueda de políticas basadas en el curso de la vida pueden proporcionar la base política para soluciones de políticas beneficiosas para todos..
Las políticas y la política pueden enfrentar a las generaciones, pero también es posible diseñar soluciones electoralmente atractivas para ganar-ganar.
Las sociedades que envejecen pueden conducir a conflictos políticos intergeneracionales, y algunos lo hacen.
El Reino Unido y los Estados Unidos se destacan por la relativa importancia de ese conflicto. Pero el hecho de que la escala de tal conflicto sea muy variable sugiere que a menudo es creado por la política y la política. Es una política, y por lo tanto una decisión política, crear LTC o políticas de pensiones (o políticas de vivienda) que gravan directa o indirectamente a una generación para el bienestar de otra, con los efectos amortiguados por los flujos de ingresos compensatorios dentro de las familias que exacerban la desigualdad. Es posible adoptar políticas de ganar-perder o perder-perder que enfrenten a las generaciones, o polarizar la política en torno a cuestiones en las que las generaciones difieren; Pero no es necesario. Incluso el vínculo básico entre la polarización política intergeneracional y el conflicto distributivo intergeneracional no puede asumirse; Es posible polarizar a los votantes en torno a cuestiones culturales con poca base económica, es posible tomar grandes decisiones distributivas con poco conflicto político, y es posible que la polarización intergeneracional sea en realidad sobre otra cosa, como la política racial, de inmigración o educativa..
En otras palabras, la política puede crear compensaciones innecesarias y conflictos entre intereses generacionales, que deben evitarse; Y las políticas de ganar-ganar pueden limitar tales compensaciones. Las soluciones de ganar-ganar son soluciones de suma positiva a los problemas. Por ejemplo, reemplazar las políticas que crean desigualdad dentro y entre las generaciones por otras que invierten en la salud y el bienestar de las personas a lo largo de la vida puede dar sus frutos de muchas maneras, desde un mayor tiempo en el empleo remunerado, hasta una mayor inversión en capital humano, una mayor creación de riqueza intergeneracional cuando los ahorros no se agotan por los costos de atención, hasta familias más fuertes en las que las personas mayores y más jóvenes puedan cuidarse recíprocamente mutuamente. Siempre habrá algún tipo de compensación, y lo que esa compensación podría ser se verá diferente cuando se vea a través de la perspectiva del curso de la vida. El objetivo es desarrollar políticas políticamente viables que redunden en beneficio de una fuerte coalición de intereses y beneficien a las sociedades que envejecen en su conjunto. Los políticos todavía actúan como si el envejecimiento pusiera en peligro el estado de bienestar, en parte porque no es inmediatamente obvio que la narrativa de la generación egoísta esté equivocada. Está respaldado por los argumentos superficialmente plausibles y bien dotados de recursos que llevan etiquetas como «contabilidad intergeneracional», respaldada por narrativas de marketing sobre las características de generaciones enteras, y respaldada por diferencias reales entre cohortes, como en el logro educativo o los ingresos a lo largo de sus cursos de vida. Pero esto no es simplemente un problema de falta de información.
La desigualdad intergeneracional a menudo oscurece otras formas de desigualdad que afligen a todas las generaciones La explicación de por qué persiste la narrativa de la generación egoísta, encontramos, radica precisamente en el nexo de la desigualdad inter e intrageneracional. La supuesta desigualdad intergeneracional no es solo una distracción de las desigualdades que realmente estructuran los cursos de nuestras vidas; También proviene de desigualdades intrageneracionales.
Algunos países tienen personas mayores aparentemente ricas y bien protegidas porque esos países son generalmente menos iguales, y algunos beneficiarios de esa desigualdad son ricos y mayores.
Por eso es posible que Italia o los Estados Unidos favorezcan a las personas mayores en su gasto público y al mismo tiempo tengan altos niveles de pobreza y desigualdad entre las personas mayores.
Sus estados de bienestar codifican las preferencias políticas para una política menos igualitaria, y la desigualdad intergeneracional es principalmente un subproducto de esas preferencias por una menor igualdad económica. El hecho de que la desigualdad intergeneracional en sus gastos se haya convertido en un arma como argumento para una igualdad aún menos intrageneracional y general es rico en ironía y políticamente peligroso.
¿Cuáles son los pasos para pasar de los mitos armados del conflicto intergeneracional a un enfoque más constructivo en soluciones de ganar-ganar?
Un paso son las ideas políticas: un enfoque en las ideas políticas incluye un enfoque en el debate político, lo que a menudo significa, una vez más, disputar argumentos generacionales fáciles. La destrucción de mitos es una actividad valiosa porque un mito ampliamente aceptado puede ser la base de una política pública destructiva. Las ideas de políticas vienen con una comprensión de los problemas de política y esfuerzos para pensar en cómo una política podría resolver los problemas de muchas personas. Así, por ejemplo, los esfuerzos para reurbanizar los entornos urbanos construidos para que sean más amigables para los peatones contribuyen a la salud de las personas mayores al facilitarles el ejercicio y la socialización, pero también facilitan la vida de muchos otros, desde personas sin automóviles hasta deportistas recreativos y empresas que dependen del tráfico peatonal. Apoyar a los cuidadores puede mejorar sus vidas y las de todos los miembros de sus familias (recuadros 3 y 4).
Los esfuerzos para construir guarderías cerca de hogares de ancianos contribuyen tanto al bienestar de los adultos mayores como al crecimiento y bienestar social de los niños pequeños.
Las políticas que resuelven problemas para muchos grupos diferentes permiten que las coaliciones los apoyen en la política Los grupos que buscan resolver problemas para muchos grupos diferentes a menudo tendrán organizaciones con capacidades de análisis de políticas y habilidades políticas, lo que hace que una coalición sea más poderosa que un atractivo individual. Un segundo paso, por lo tanto, es la política de coalición.
¿Cuáles son algunos grupos organizados interesados en los enfoques de suma positiva de la política de salud, incluidas las políticas pertinentes al envejecimiento?
Al pensar no solo en los enfoques de la política de salud, sino también en los enfoques que consisten en políticas relevantes para el envejecimiento, consideramos los grupos organizados. Esto incluye grupos con un compromiso con un enfoque sostenible del envejecimiento y los CLD basados en una comprensión formulada de sus intereses. Los grupos organizados pueden hacer dos cosas que los votantes desorganizados, centrados en otros temas, no pueden: formular y debatir opciones políticas complejas; e identificar las amenazas y posibilidades de sostenibilidad a largo plazo. Varios de estos grupos organizados se destacan de nuestro análisis. Uno son los proveedores de atención médica y LTC. Estos son a menudo empleadores muy problemáticos, pero es posible diseñar arreglos de políticas que les aseguren ganancias adecuadas al tiempo que mejoran la calidad. Otra es la fuerza laboral formal de cuidado. Esta fuerza de trabajo suele estar organizada, si es que está organizada, por sindicatos del sector público. Del mismo modo, tienen un incentivo para promover un modelo de atención fiscalmente sostenible y de alta calidad, y para socavar las divisiones internas y externas que los sindicatos de otros sectores a menudo pueden promover.
La fuerza laboral formal de cuidado, al igual que la fuerza laboral de cuidado informal, es predominantemente femenina, y las mujeres están en el centro de cualquier solución política sostenible probable. Los movimientos de mujeres pueden optar por muchas definiciones diferentes de los problemas de las mujeres, y sus políticas internas son complejas y están llenas de sus propias desigualdades de representación. Esto hace que sus decisiones sean particularmente interesantes y muestra la importancia de resaltar las dimensiones de género de este tema, tanto a nivel de los individuos como de la sociedad. Tal comprensión ha cambiado la política en un grado sorprendente, por ejemplo, en Japón (Schoppa, 2011).
Los propios responsables políticos pueden ser miembros importantes de las coaliciones: los funcionarios de los ministerios de salud, por ejemplo, a menudo conocerán las opciones y habilidades políticas buenas y plausibles para promoverlas dentro de las coaliciones. Finalmente, las organizaciones que representan a las personas mayores, especialmente las mejor establecidas, tienen interés en soluciones que reflejen el altruismo de muchos votantes mayores (que pueden preocuparse por su sociedad y sus hijos tanto como cualquiera) y en soluciones políticas que sean fiscal y políticamente sostenibles en el tiempo. Las políticas que producen ganancias inmediatas son más difíciles de desmantelar y pueden ayudar a integrar el enfoque del curso de la vida Un tercer paso es centrarse en los horizontes temporales. Los responsables políticos a menudo desean hacer políticas que se mantengan después de que se hayan ido, pero también se enfrentan a la presión de tomar decisiones a corto plazo, en particular cuando su reelección y permanencia en el cargo es particularmente incierta (Jacobs, 2011; Tuohy, 2018).
Las políticas que son apoyadas por intereses organizados, como las organizaciones de mujeres o pensionistas, tendrán una mejor oportunidad de sobrevivir porque tendrán defensores en el sistema político. El diseño de políticas que comience a producir beneficios de inmediato también se beneficiará de la dificultad bien documentada de revertir las disposiciones existentes. Una vez que una política beneficiosa está en su lugar, puede ser socavada o debilitada, pero por lo general es muy difícil eliminarla (Pierson, 1996; Falkenbach, Bekker y Greer, 2020).
Por lo tanto, la provisión de beneficios inmediatos y una fuerte coalición de apoyo en la sociedad civil y la política de grupos de interés aumentan en gran medida la probabilidad de que una política se implemente y se afiance.
No es casualidad que en la mayoría de los sistemas públicos de pensiones y de salud, el acceso universal a la atención médica se produjera muy rápidamente, incluso si la lógica del seguro hubiera sugerido un largo período de adquisición y acumulación de recursos, y tampoco es un accidente que los planes de LTC que dependen de años de contribuciones antes de que alguien obtenga algún beneficio sean extremadamente vulnerables políticamente..4
El enfoque del curso de la vida ofrece la oportunidad de reemplazar la retórica negativa en torno al envejecimiento de la población por una retórica positiva que unifique a todas las generaciones en torno a soluciones que beneficien a todos Este es un mensaje de optimismo.
En lugar de teorías deterministas que infieren conflictos inexorables y cambios de políticas a partir de la demografía, tenemos un mundo de coaliciones complejas y debates sobre ideas y agendas políticas.
La oferta de ideas puede ser moldeada por un pequeño número de personas con habilidades políticas, y el desarrollo de coaliciones es flexible y siempre puede ofrecer nuevas oportunidades e ideas. El pensamiento del curso de la vida nos ayuda a identificar soluciones políticas beneficiosas para todos y las coaliciones que podrían hacerlas posibles.
En lugar de tratar de inferir políticas inevitables a partir de patrones demográficos, podemos aceptar la complejidad de la política y las posibilidades que trae.
En lugar de asumir, o crear, una lucha de suma cero entre las generaciones, podemos presionar por resultados de suma positiva. En lugar de un mundo de ganadores y perdedores, podemos hacer políticas de ganar-ganar. Pero se necesita hacer bien la política.
Berwick D. 2020. JAMA. 2020;324(3):225-226. doi:10.1001/jama.2020.11129
La fuente de lo que el filósofo Immanuel Kant llamó «la ley moral interior» puede ser misteriosa, pero su papel en el orden social no lo es. En cualquier nación que no sea una dictadura, alguna forma de pacto moral, implícito o explícito, debería ser la base de una sociedad justa. Sin un sentido común de lo que es «correcto», los grupos se fracturan y los fragmentos deambulan. La ciencia y el conocimiento pueden guiar la acción; no causan acción.
No existe ninguna duda científica de que, en su mayoría, las circunstancias externas a la atención médica nutren o perjudican la salud. A excepción de unos pocos servicios clínicos preventivos, la mayoría de los hospitales y consultorios médicos son talleres de reparación, tratando de corregir el daño de las causas colectivamente denotadas «determinantes sociales de la salud».
Marmot1 los ha resumido en 6 categorías: condiciones de nacimiento y primera infancia, educación, trabajo, las circunstancias sociales de los ancianos, una colección de elementos de resiliencia comunitaria (como transporte, vivienda, seguridad y un sentido de autoeficacia comunitaria) y, transversalmente todo, lo que él llama «justicia», que generalmente equivale a una redistribución suficiente de la riqueza y los ingresos para garantizar la seguridad social y económica y la equidad básica. Galea2 ha catalogado los determinantes sociales en un grano algo más fino, llamando, por ejemplo, la violencia armada, la soledad, las toxinas ambientales y una docena de causas más.
El poder de estos factores sociales es enorme en comparación con el poder de la atención médica para contrarrestarlos. Una metáfora común para las disparidades sociales y de salud es la visión del «mapa del metro» de la esperanza de vida, que muestra la esperanza de vida esperada de las personas que residen en el vecindario de una parada de tren o metro. Desde el centro de Manhattan hasta el sur del Bronx en la ciudad de Nueva York, la esperanza de vida disminuye en 10 años: 6 meses por cada minuto en el metro.Entre el Chicago Loop y el lado oeste de la ciudad, la diferencia en la esperanza de vida es de 16 años. A nivel poblacional, ninguna intervención médica existente o concebible entra dentro de un orden de magnitud del efecto del lugar sobre la salud.
Marmot también estimó que si la población estuviera libre de enfermedades cardíacas, la esperanza de vida humana aumentaría en 4 años,1 apenas el 25% del efecto asociado con vivir en las partes más ricas de Chicago en lugar de las más pobres.
¿Cómo invierten los humanos en su propia vitalidad y longevidad? La respuesta parece ilógica. En las naciones ricas, la ciencia apunta a causas sociales, pero la mayoría de las inversiones económicas no están cerca de esas causas. Los talleres de reparación vastos y costosos (como centros médicos y servicios de emergencia) están trabajando duro, pero hay instalaciones mínimas disponibles para evitar el daño.
En los Estados Unidos en este momento, 40 millones de personas pasan hambre, casi 600 000 no tienen hogar, 2,3 millones están en prisiones y cárceles con servicios de salud mínimos (el 70% de los cuales experimentan enfermedades mentales o abuso de sustancias), 40 millones viven en la pobreza, el 40% de los ancianos viven en soledad y el transporte público en las ciudades está decayendo. Hoy, en todas partes, como el asesinato de George Floyd y las protestas posteriores dejan claro una vez más, el profundo racismo estructural continúa su trabajo crónico y destructivo. En las últimas semanas, las personas en sus calles de todo Estados Unidos, muchas movidas quizás por la «ley moral interna», han estado protestando contra los vastos, crueles y aparentemente interminables prejuicios raciales y la desigualdad.
Décadas de investigación sobre las verdaderas causas de la mala salud, una larga serie de informes genealógicos y voces de defensa de la salud pública no han cambiado esta inversión insuficiente en el bienestar humano real. Dos posibles fuentes de fondos parecen lógicamente posibles: (a) aumentar los impuestos para permitir que los gobiernos mejoren los determinantes sociales, o (b) cambiar una fracción sustancial de los gastos de salud de un sistema de hospitales y atención especializada sobrevalorado y construida, de alto precio, derrochador y francamente confiscatorio para abordar los determinantes sociales. Cualquiera de los dos es lógicamente posible, pero ninguno es políticamente posible, al menos no hasta ahora.
Ninguno de los dos sucederá a menos y hasta que un ataque contra el racismo y otros determinantes sociales de la salud esté motivado por una aceptación de los determinantes morales de la salud, incluido, lo más importante, un fuerte sentido de solidaridad social en los Estados Unidos.
«Solidaridad» significaría que los individuos en los Estados Unidos legítima y adecuadamente pueden depender unos de otros para ayudar a asegurar las circunstancias básicas de una vida saludable, no menos de lo que dependen legítimamente unos de otros para asegurar la defensa de la nación. Si ese fuera el imperativo moral, el gobierno, la expresión primaria de la responsabilidad compartida, defendería y mejoraría la salud con la misma energía con la que defiende la integridad territorial.
Imagínese, por un momento, que la ley moral dentro de él comanda un esfuerzo compartido para asegurar la salud de las comunidades. Imagínese, además, que las profesiones de curación juntas se vieran a sí mismas como portadoras de esa noticia y líderes de ese cambio. ¿En qué insistirían y ayudarían a dirigir los médicos, enfermeras e instituciones de salud de los Estados Unidos, como una agenda para la acción? A continuación se presenta una breve lista, los elementos de primer orden de una campaña moralmente guiada por una mejor salud.
Ratificación por parte de Estados Unidos de los tratados y convenciones básicas de derechos humanos de la comunidad internacional. Estados Unidos, el único entre las democracias occidentales, no ha ratificado una larga lista de acuerdos básicos de las Naciones Unidas sobre derechos humanos, incluido el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, la Convención sobre los Derechos del Niño, la Convención Internacional sobre la protección de los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares. y la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad.
Realización en estatuto de la atención médica como un derecho humano en los Estados Unidos. El número de personas sin seguro en los Estados Unidos es de 30 millones y sigue aumentando. Ninguna otra nación rica en la tierra tolera eso.
Restaurar el liderazgo de Estados Unidos para revertir el cambio climático. Estados Unidos está casi solo en su retirada del Acuerdo de París.
Lograr una reforma radical del sistema de justicia penal de los Estados Unidos. Estados Unidos tiene, con mucho, la tasa de encarcelamiento más alta del mundo, y encarcela a personas de color de 5 a 7 veces la tasa de personas blancas.
Poner fin a las políticas de exclusión y lograr una reforma migratoria compasiva. La violencia patrocinada por el Estado, el abuso infantil y la separación familiar debido a las políticas estadounidenses siguen siendo generalizados en la frontera sur. El Congreso ha fracasado repetidamente en promulgar una reforma migratoria.
Acabar con el hambre y la falta de vivienda en los Estados Unidos. Estos son problemas completamente abordables.
Restaurar el orden, la dignidad y la equidad en las instituciones democráticas de los Estados Unidos y garantizar el derecho del voto de cada persona a contar por igual. La ciencia está bajo ataque dentro de agencias estadounidenses cruciales, las tácticas de supresión de votantes continúan, y el Colegio Electoral, en el que el peso del voto de un ciudadano varía en un factor de 70 de un estado a otro, es profundamente antidemocrático. 3
Para muchos médicos y enfermeras estadounidenses que se capacitaron, están comprometidos y tienen experiencia en abordar problemas de salud en pacientes individuales, esta lista de campaña puede parecer fuera de lugar. Sin embargo, si la ley moral interna dictara que el objetivo compartido era la salud, y si la lógica aconsejara que la ciencia debería ser la guía para la inversión y que el esfuerzo debe ser comunitario, no solo individual, entonces la lista anterior sería una lista de tareas clara y racional para comenzar con el bienestar. La agenda incluye, pero de ninguna manera se limita a, garantizar la atención de pacientes con enfermedades, sin importar cómo adquirieron sus condiciones de salud. Pero abarca ampliamente las circunstancias sociales actuales más tóxicas, incluido el racismo institucional, que hacen que las personas, especialmente las personas de color y de bajos ingresos, se enfermen y lesionen en primer lugar. Es una agenda para arreglar los horrores del mapa del metro.
No existe una fuente suficiente de poder para lograr las inversiones requeridas aparte del descubrimiento de la ley moral interior, con todo su «asombro y asombro», como escribió Kant. El status quo es simplemente demasiado fuerte. Los intereses creados en el sistema de atención médica son demasiado profundos, orgullosos y comprensiblemente santurrones; las fuerzas económicas y de cabildeo de la comunidad inversora y las empresas multinacionales son demasiado dominantes; Y las cartas políticas están demasiado apiladas contra un cambio profundo.
La fuerza moral del liderazgo profesional también puede ser poderosa, una vez arraigada y movilizada. Sigue una pregunta difícil: ¿deberían las profesiones de la salud y sus instituciones asumir esta redirección? Para usar una lengua vernácula reciente, ¿cuál es el «carril» de la atención médica?
Las personas honestas y compasivas no están de acuerdo sobre el papel apropiado de la atención médica para mejorar las condiciones sociales, contrarrestar la inequidad y luchar contra el racismo estructural. Algunos dicen que debe permanecer enfocado en lo tradicional: el cuidado de la enfermedad. Otros (este autor entre ellos) creen que es importante y apropiado ampliar el papel de los médicos y las organizaciones de atención médica para exigir y apoyar la reforma social.
Las víctimas enojadas y desesperadas de la inequidad, y sus partidarios, marchando en las calles de los Estados Unidos se desesperan en parte porque ellos y sus padres y sus abuelos y generaciones anteriores han estado esperando demasiado tiempo. No encuentran ninguna ley moral en evidencia, ningún contrato social bilateralmente intacto. No creen en las promesas de cambio, porque durante demasiado tiempo la gente permanece hambrienta y sin hogar, con las puertas de la justicia cerradas durante tanto tiempo.
¿Qué acciones específicas pueden tomar los individuos y las organizaciones hacia la campaña moralmente guiada descrita anteriormente? Los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud pueden hablar, escribir artículos de opinión, trabajar con organizaciones comunitarias dedicadas a los temas enumerados y, lo más importante de todo, votar y garantizar que los colegas voten los días de elecciones. Las organizaciones también pueden actuar: pueden ponerse en contacto con las autoridades locales de justicia penal y desarrollar programas para garantizar la atención adecuada de las personas encarceladas y crear caminos de reingreso al trabajo y a la sociedad para las personas que salen del encarcelamiento. Pueden identificar las necesidades de vivienda y seguridad alimentaria en las comunidades locales, establecer metas de mejora y gestionar el progreso como para cualquier proyecto de mejora de la salud. Pueden pagar a todo el personal salarios suficientes para una vida saludable, que está muy por encima de los salarios mínimos legales. Pueden presionar más por la cobertura universal del seguro de salud y la participación de Estados Unidos en las convenciones de derechos humanos que por las agendas habituales de mejor reembolso y alivio regulatorio. Pueden examinar y trabajar contra el racismo implícito y estructural. Pueden hacer lo que sea necesario para garantizar la participación universal de votantes para toda la fuerza laboral de atención médica.
Los sanadores están llamados a sanar. Cuando se desgarra el tejido de las comunidades de las que depende la salud, entonces los curanderos son llamados a repararlo. La ley moral interna insiste en ello. La mejora de los determinantes sociales de la salud será finalmente llevada a ebullición sólo por el calor de los determinantes morales de la salud.
Keiko Yamashita and others, Smart hospital infrastructure: geomagnetic in-hospital medical worker tracking, Journal of the American Medical Informatics Association, Volume 28, Issue 3, March 2021, Pages 477–486, https://doi.org/10.1093/jamia/ocaa204
Objetivo
La visualización de la ubicación es esencial para ubicar personas/objetos, mejorar la eficiencia y prevenir accidentes. En los hospitales, Wi-Fi, baliza de Bluetooth de baja energía (BLE), sistema de mensajería interior y métodos similares generalmente se han utilizado para el seguimiento, siendo Wi-Fi y BLE los más comunes. Recientemente, las enfermeras utilizan cada vez más dispositivos móviles, como teléfonos inteligentes y tabletas, mientras se desplazan. La precisión al usar Wi-Fi o BLE puede verse afectada por la interferencia o la propagación de trayectos múltiples. En esta investigación, evaluamos la precisión de posicionamiento del posicionamiento geomagnético en interiores en hospitales.
Materiales y métodos
Comparamos la precisión de la medición de posición de un método geomagnético solo, Wi-Fi solo, balizas BLE solas, geomagnético más Wi-Fi y geomagnético más BLE en una sala de hospitalización general, utilizando un algoritmo de posicionamiento geomagnético de GiPStech. Se utilizó la infraestructura Wi-Fi existente y se instalaron 20 balizas BLE adicionales. Nuestro primer experimento comparó la precisión de estos métodos para 8 rutas de prueba, mientras que el segundo experimento verificó un método combinado de baliza geomagnética/BLE usando 3 rutas basadas en actividades diarias reales.
Resultados
Los resultados experimentales demostraron que el método más preciso era geomagnético/BLE, seguido de geomagnético/Wi-Fi y luego geomagnético solo.
Discusión
La precisión de posicionamiento del método geomagnético varió ampliamente, pero combinarlo con balizas BLE redujo el error de posición promedio a aproximadamente 1,2 m, y la precisión de posicionamiento podría mejorarse aún más. Creemos que esto podría dirigirse efectivamente a los humanos (pacientes) donde generalmente se pueden tolerar errores de hasta 3 m.
Conclusión
Junto con las balizas BLE, el posicionamiento geomagnético podría ser lo suficientemente efectivo para muchas tareas de localización en hospitales.
Introducción
Recientemente, a medida que se han desarrollado las tecnologías de seguimiento de la posición, muchos servicios han aprovechado las tecnologías para tareas como la navegación y la búsqueda de rutas. 1 Están disponibles tecnologías de posicionamiento en interiores y exteriores. Un ejemplo destacado de tecnología de posicionamiento en exteriores es el Sistema de posicionamiento global (GPS), 2 que utiliza ondas de radio recibidas de los satélites. Sin embargo, estas tecnologías exteriores no pueden aplicarse a entornos interiores, ya que protegen al receptor de las ondas de radio satelitales entrantes, 3 (es decir, hasta hace poco tiempo, ha sido difícil desarrollar tecnologías de la información y la comunicación que puedan proporcionar un posicionamiento práctico en interiores).
Esto cambió con la llegada de tecnologías como Wi-Fi, 3 baliza Bluetooth de baja energía (BLE), 4 identificación por radiofrecuencia, 5 y el sistema de mensajería interior (IMES). 6 Muchas instalaciones ya han adoptado Wi-Fi, que tiene la ventaja de que ya es parte de la infraestructura existente, aunque esto puede causar interferencias de factores ambientales, como la presencia y el movimiento de personas. 7 Además, se deben instalar transmisores, lo que puede ser costoso cuando se requieren muchos. Por el contrario, las balizas BLE ofrecen mayor precisión que Wi-Fi, 8con unidades más económicas cuyo bajo consumo de energía significa que pueden funcionar con baterías, lo que facilita su introducción. Aunque las etiquetas individuales de identificación por radiofrecuencia son muy económicas, se necesitan muchas puertas, solo pueden cubrir un rango limitado alrededor de una puerta determinada y se requiere un mantenimiento frecuente. 9 Dado que IMES utiliza el mismo formato de radio que el GPS, puede adquirir sin problemas la posición actual tanto en interiores como en exteriores, pero se deben instalar transmisores IMES para que los dispositivos, como los teléfonos inteligentes con GPS, puedan recibir las señales.
Otra técnica de estimación de la posición basada en el geomagnetismo compara la información del campo magnético medido con un mapa del campo magnético derivado de las características del campo magnético interior del edificio actual. Este método tiene la ventaja de que, dado que hay un campo magnético natural en todas partes, puede usarse en lugares donde el posicionamiento Wi-Fi es imposible, debido a interferencias de ondas de radio, falta de suministro eléctrico o donde es difícil instalar balizas BLE; y no requiere ninguna inversión de capital significativa.
Recientemente, los hospitales y otras instalaciones médicas dependen cada vez más de la información de ubicación. Ser capaz de ubicar con precisión a pacientes, médicos, enfermeras y dispositivos médicos les permite responder rápidamente cuando las enfermeras llaman desde las áreas públicas del hospital, observar la situación de ocupación del paciente de un vistazo y realizar un seguimiento de la ocupación del equipo médico y los baños, mejorando así la operación. eficiencia y prevención de accidentes médicos. 10 El análisis de los datos acumulados también puede conducir a mejores prácticas de trabajo al identificar los momentos de mayor actividad de las enfermeras y cuantificar sus cargas de trabajo generales.
Nuestro hospital (Hospital Universitario de Nagoya) está intentando visualizar tanto seres humanos como objetos en un esfuerzo por mejorar la eficiencia operativa y prevenir accidentes médicos, examinando las ubicaciones actuales de los pacientes y el personal médico en el hospital en un intento de identificar la ineficiencia de una manera que hasta ahora se creía imposible. Utilizando tecnología avanzada y tecnologías de la información y la comunicación, estamos desarrollando un nuevo «concepto de hospital inteligente» médico, conectando ubicaciones y familias mejorando la eficiencia del hospital y brindando atención médica segura.
Para lograr estas mejoras en la eficiencia operativa, necesitábamos recopilar información de posición y visualizar los movimientos de personas y mercancías. También distribuimos teléfonos inteligentes a las enfermeras para crear un entorno en el que pudiéramos adquirir continuamente dicha información de ubicación. Esto nos llevó a centrarnos en un método basado en el geomagnetismo. Aunque otros estudios han intentado medir la posición utilizando teléfonos inteligentes con balizas BLE 4 , creemos que los métodos basados en geomagnetismo no deben descuidarse, lo que nos motiva a evaluar su potencial.
Hemos adoptado la tecnología GiPStech 11 que se puede utilizar en todo tipo de aplicaciones y se puede colocar sin necesidad de equipos costosos. También puede combinar geomagnetismo, balizas BLE y datos de Wi-Fi para generar mediciones de posición.
MATERIALES Y MÉTODOS
Experimento 1: Geomagnética, Wi-Fi, BLE y su medición de precisión de posicionamiento combinada
Las salas del Hospital de la Universidad de Nagoya cubren 14 pisos y elegimos realizar experimentos de posicionamiento en la sala del octavo piso (8W), ya que está en el centro del edificio donde es probable que el impacto de la estructura del edificio en las mediciones sea mayor. Para el conjunto de rutas de prueba, seleccionamos una ruta que incluía todas las condiciones para entrar y salir de la habitación del hospital desde un ascensor o una estación de enfermería con muchos objetos ( Figura 1 , prueba-ruta1). Para estas rutas, la diferencia entre la posición medida y la posición real se midió usando solo geomagnetismo, solo Wi-Fi, solo BLE, geomagnetismo en combinación con Wi-Fi y geomagnetismo en combinación con BLE.
Las 8 rutas de prueba.
Comparación de la precisión del posicionamiento geomagnético, Wi-Fi y BLE
Para seleccionar un conjunto adecuado de rutas de prueba, entrevistamos a trabajadores de la salud sobre sus patrones de trabajo reales y elegimos 7 rutas de prueba que cubren todas las salas ( Figura 1 ). Para estas rutas, medimos las diferencias entre las posiciones medidas y reales. Comparamos la precisión de posicionamiento de 3 enfoques: geomagnetismo solo, geomagnetismo con Wi-Fi y geomagnetismo con BLE.
Método de posicionamiento geomagnético
El campo magnético local se ve afectado por materiales magnéticos como la estructura de acero del edificio, y el campo geomagnético es diferente en cada ubicación. Los magnetómetros, sensores para medir campos magnéticos, se han vuelto omnipresentes en los teléfonos inteligentes. Estos magnetómetros son los que permiten que funcione la brújula del teléfono. La forma más sencilla de medir la intensidad de campo del campo magnético terrestre sería simplemente tomar la suma vectorial de las contribuciones de intensidad de campo en cada dirección espacial. 12 Por lo tanto, medimos las características del campo magnético de estos materiales usando un sensor magnético basado en un teléfono inteligente (ARROWS M357/Fujitsu/Japan). Para estimar la posición actual, primero registramos esta información de campo magnético (mapa) en la base de datos de GiPStech antes de los experimentos ( Figura 2-1a). Durante los experimentos, la posición actual se calculó comparando el mapa geomagnético con mediciones de vectores magnéticos continuos realizadas por el dispositivo del usuario y utilizando la navegación a estima para peatones (PDR) 13 basada en la aplicación de un algoritmo de filtro de partículas a los datos de comportamiento del usuario .
Método de posicionamiento wifi
Para el posicionamiento, identificamos las ubicaciones de 12 puntos de acceso inalámbrico existentes (Cisco Aironet 3700i/Cisco/America) del esquema del edificio ( Figura 2-1b ), luego mapeamos sus intensidades de señal usando un teléfono inteligente. Esto nos permitió calcular la posición actual comparando la intensidad de la señal Wi-Fi medida con el mapa de intensidad de la señal Wi-Fi.
Método de posicionamiento de baliza BLE
Para el posicionamiento de BLE, instalamos 20 balizas BLE (IBKS 105/Accent Systems/America) en la sala y anotamos sus ubicaciones ( Figura 2-1c ). Las balizas se instalaron en las paredes del pasillo y del puesto de enfermería a una altura de 2 m ( Figura 2-2a ). Como era difícil instalarlos en las paredes de las habitaciones del hospital, los instalamos en lámparas de techo a una altura de 3 m ( Figura 2-2b ). Las ubicaciones exactas de las balizas se enumeran en la Tabla 1 . Luego, triangulamos la posición del usuario estimando la distancia de cada baliza en función de la intensidad de la señal (como para Wi-Fi) y combinando las distancias con los datos de ubicación de la baliza.
Figura 2-1.
Experimento 2: Verificación de la precisión del posicionamiento geomagnético y BLE combinado
En el Experimento 2, después de consultar con el personal médico (médicos y enfermeras) que trabajan en la sala, identificamos las siguientes rutas, en función de sus patrones de trabajo reales ( Figura 3 ).
Ruta 1: Ruta del profesor al visitar a todos los pacientes
Ruta 2: Ruta del médico al visitar a todos los pacientes
Ruta 3: Ruta típica de las enfermeras
Luego medimos para cada ruta, la ubicación de cada miembro del personal mientras seguían estas rutas para evaluar la precisión de posicionamiento del método más preciso, según lo determinado por el Experimento 1.
Datos reales del terreno
Para preparar un conjunto de datos de información de posición correcta (verdad del terreno), colocamos códigos de barras en las paredes de las puertas de las habitaciones de los pacientes a una altura de 1,5 m ( Figura 4 ). Estos eran códigos de barras unidimensionales, de 4 cm × 2,8 cm de tamaño, creados según el estándar JAN-8 con un total de 8 dígitos, los primeros 4 identificaban la ubicación y los otros 4 eran el número de serie. Adquirimos imágenes de códigos de barras usando un teléfono inteligente (a través de su cámara incorporada) y comparamos la información del código de barras con la posición real usando una aplicación Java de nuestro propio diseño. Esta aplicación incluía una tabla predefinida que enumeraba las correspondencias entre códigos de barras y ubicaciones e incluía los resultados de ubicación en la base de datos. A continuación, se evaluó la precisión del posicionamiento comparando la información basada en el código de barras con los registros de los teléfonos inteligentes relacionados.Figura 3.
Orientación del dispositivo
En el Experimento 1 (Sección 2.1), los dispositivos se mantuvieron en una orientación fija, pero para el Experimento 2 (Sección 2.2), para que coincidan más con el uso en el mundo real, no se requirió que los usuarios mantuvieran sus dispositivos en una orientación fija. Esto se logró utilizando la función de «orientación libre» de GiPStech, que calcula la orientación relativa del dispositivo y, en consecuencia, adapta los resultados, eliminando así la restricción anterior de «orientación fija».
RESULTADOS
Experimento 1: Precisión del posicionamiento geomagnético, Wi-Fi y baliza BLE
La Figura 5 y las Tablas 2 y 3 muestran los errores de posición absolutos promedio y las desviaciones estándar para el Experimento 1, rutas 1–8 ( Figura 1 ) cuando se usa posicionamiento geomagnético, Wi-Fi, BLE, geomagnético/Wi-Fi y geomagnético/BLE.Figura 4.
Experimento 2: Precisión al combinar posicionamiento geomagnético y baliza BLE
En la sala 808, el código de barras se eliminó antes de la verificación, por lo que la precisión de posicionamiento no se midió en esta sala y no se incluye en el cálculo promedio. Además, otra habitación en la ruta se dividió en un espacio para 4 personas, pero durante la evaluación solo se consideró 1 ubicación (típica) para esa habitación.
Ruta 1: Ruta del profesor al visitar a todos los pacientes
El error de posición promedio para la ruta 1 fue de 1,24 m ( Figura 6a ). Esta cifra se estableció leyendo la información del código de barras al entrar y salir de cada habitación y dentro de cada habitación.Figura 5.
Errores absolutos de posición y desviaciones estándar para el Experimento 2: a) Ruta del profesor, b) Ruta del médico, y c) Ruta de las enfermeras.
Ruta 2: Ruta del médico al visitar a todos los pacientes
El error de posición promedio para la ruta 2 fue de 1,11 m ( Figura 6b ). Esta cifra se estableció leyendo la información del código de barras al entrar y salir de cada habitación, dentro de cada habitación y al entrar y salir del puesto de enfermería.
Ruta 3: Ruta típica de las enfermeras
El error de posición promedio para la ruta 3 fue de 1,20 m ( Figura 6c ). Esta cifra se estableció leyendo la información del código de barras al entrar y salir de cada habitación, dentro de cada habitación y al entrar y salir del puesto de enfermería.
DISCUSIÓN
El posicionamiento en interiores es muy importante para optimizar la provisión de servicios médicos, como ubicar personas y cosas, y comprender el nivel de ocupación de las salas médicas y el estado de uso de los dispositivos médicos. Wi-Fi tiene el problema de la interferencia de radio y el método IMES es costoso y difícil de implementar. Por lo tanto, creemos que en el futuro se puede considerar un método de posicionamiento que combine información geomagnética y de baliza BLE.
Después de comparar las precisiones de posicionamiento de los métodos geomagnético, Wi-Fi y BLE, encontramos que el error de posición promedio con el enfoque geomagnético fue de 7,62 m, pero se redujo a 3,19 m cuando se combinó con información de Wi-Fi y a 2,60 m cuando combinado con balizas BLE. Aunque el método geomagnético sufría de precisión de posicionamiento variable, esto podría suprimirse combinándolo con información de baliza Wi-Fi o BLE. De los datos anteriores, el error de posicionamiento Wi-Fi es un promedio de varios metros, 13 y el error de posicionamiento BLE es un promedio de 1 m a 5 m, 14y se considera que el posicionamiento geomagnético es excelente. A partir de los resultados de nuestra medición previa en las mismas condiciones, solo geomagnético, Wi-Fi y BLE tuvieron la mejor precisión de posicionamiento geomagnético de 3,61 m. La precisión mejoró cuando se combinó con geomagnética y Wi-Fi/BLE, y la precisión de posicionamiento, especialmente cuando se combinó con BLE, fue de 1,63 m. Además, en nuestro segundo experimento, el error de posicionamiento promedio con BLE fue de 3,85 m, pero se redujo a 1,93 m al combinarlos con geomagnética. Aquí nuevamente, vemos que la precisión de posicionamiento variable del método geomagnético podría suprimirse combinándolo con las balizas. Además, dado que la habitación para 4 personas tiene 6 m cuadrados, el error de posicionamiento relativamente alto allí (alrededor de 3 m por persona) puede considerarse aceptable.
Para las rutas 2, 3, 4 y 8, fue necesario especificar las posiciones iniciales para lograr resultados de precisión razonables y estables y el error de posición máximo fue de 22 m. Creemos que esto se debe a las características de la tecnología PDR 15cuando se utiliza un algoritmo de filtro de partículas. El posicionamiento PDR calcula la distancia relativa y la dirección desde el punto de partida midiendo el movimiento del usuario con los sensores integrados de su teléfono inteligente. Por lo tanto, los errores pueden acumularse con el tiempo, generando diferencias de posición significativas. En nuestro caso, un factor significativo fue que la precisión de la posición inicial era pobre, debido a la dificultad de encontrar un patrón magnético, aumentando los errores en las medidas de posición del PDR. Además, dado que las posiciones se vuelven más estables con el tiempo con la ayuda de una posición inicial precisa, los errores de posición promedio son menores para rutas más largas.
Se considera que la razón por la cual el error en la ruta 5 fue pequeño es que cuando se midió el campo magnético, la fluctuación magnética fue pequeña porque casi no había objetos en movimiento y se obtuvieron resultados estables y de alta precisión. Aquí, se cree que la precisión de Wi-Fi se reduce debido a la interferencia de radio.
Para la ruta 6, hubo un objeto en el corredor durante el experimento, lo que puede haber afectado los resultados de posicionamiento geomagnético y Wi-Fi. Estos fueron corregidos efectivamente por la baliza BLE y el error promedio se redujo a 1,5 m. Esto demuestra que incluso en pasillos de mucho tráfico, la combinación de datos geomagnéticos y de balizas hace posible obtener mediciones precisas. Con las mismas preocupaciones, de hecho, el entorno del sitio de prueba tenía varios contenedores de metal, camas y sillas de ruedas. Sin embargo, a diferencia de los ascensores, estos elementos metálicos pueden pasar juntos sin afectar el mapa magnético o el sensor si se colocan a más de 10 cm de distancia.
Las rutas 7 y 8 pasaron cerca de un ascensor, donde el error de posición aumentó a 10 m. Esto probablemente se debió a que el ascensor es un gran cuerpo magnético que causa fluctuaciones sustanciales en el campo magnético circundante. 16 Otro factor aquí podría ser el hecho de que mucho personal médico y pacientes se movían en las cercanías mientras se tomaban las medidas. Creemos que este problema podría mejorarse instalando balizas adicionales cerca del ascensor.
El examen del registro de posicionamiento demostró que al combinar los enfoques geomagnético y de baliza BLE, pudimos seguir con precisión las rutas preestablecidas. Sin embargo, la ruta desde el oeste hasta la habitación 808 no se pudo seguir con precisión y el posicionamiento no fue estable en la habitación del hospital. Se considera que esto se debe a que la posición de instalación de la baliza no era la óptima. Las balizas de los pasillos y puestos de enfermería se instalaron a una altura de 2 m, y debido a la dificultad de su instalación en la pared interior de la habitación del hospital, se instalaron sobre una luminaria de techo de 3 m de altura. Por lo tanto, la precisión de posicionamiento de la habitación del hospital no era estable. Esto indica que las posiciones son más estables cuando la altura de la baliza facilita la obtención de información sobre el movimiento de personas y mercancías.
Para el posicionamiento en interiores, la colocación de balizas es importante, por lo que es común ajustar la posición y probar la precisión del posicionamiento varias veces y, en algunos casos, puede ser necesario colocar muchas balizas en intervalos cortos. En nuestros experimentos, solo pudimos probar 1 conjunto de ubicaciones de balizas, pero creemos que una consideración cuidadosa de la ubicación de las balizas puede mejorar la precisión.
Se espera que el método de posicionamiento geomagnético se utilice en el futuro. Creemos que se puede utilizar para analizar los movimientos de las enfermeras y sugerir posibles mejoras en las prácticas laborales. Los edificios de los hospitales contienen muchos elementos que pueden tener un efecto significativo en el campo magnético observado, como la plomería y los cables de comunicación, por lo que la interferencia crea una estructura de campo magnético única que se puede leer a partir de las lecturas del campo magnético. La extracción de características espaciales es relativamente fácil. Sin embargo, existen muchos otros objetos magnéticos, como carritos de acero y sillas de ruedas, por lo que realizar experimentos similares en otras instalaciones puede arrojar resultados diferentes.
Nuestros resultados han demostrado que la precisión del posicionamiento se puede mejorar combinando el posicionamiento geomagnético con balizas BLE. En particular, creemos que podría usarse de manera efectiva para dirigirse a personas, como pacientes o enfermeras, donde podemos tolerar errores de posición de aproximadamente 2 a 3 m. Por el contrario, al apuntar a objetos que deben ubicarse con una precisión del orden de unos pocos centímetros, como equipos médicos, podría ser más eficaz utilizar dispositivos como un sistema de antena de matriz pasiva (Quuppa) o una radio de banda ultraancha (Decawave). ).
Creemos que, en el futuro, la experiencia hospitalaria podría mejorarse al combinar la información de ubicación (p. ej., para orientación y para facilitar la navegación) con sistemas automáticos de pago de cuentas hospitalarias.
Mohd Javaid a,* , Abid Haleem a , Ravi Pratap Singh b , Rajiv Suman c a Departamento de Ingeniería Mecánica, Jamia Millia Islamia, Nueva Delhi, India b Departamento de Ingeniería Mecánica, Instituto Nacional de Tecnología, Kurukshetra, Haryana, India c Departamento de Ingeniería Industrial y de Producción, G.B. Pant Universidad de Agricultura y Tecnología, Pantnagar, Uttarakhand, India
ASPECTOS DESTACADOS
5G se refiere a la tecnología de red inalámbrica y ha abierto nuevas posibilidades de atención médica en innovación y acceso ampliado al tratamiento. La tecnología 5G es un requisito previo para la interconexión de todo en la atención médica inteligente. Este artículo estudió el 5G, las principales características inteligentes y los pilares útiles de esta tecnología para la atención médica. El documento también identifica y discute aplicaciones significativas de 5G para la atención médica. En el futuro, 5G ayudará a las personas a controlar adecuadamente su salud.
Palabras clave: Aplicaciones 5G Características Tratamiento de la tecnología sanitaria
RESUMEN 5G se refiere a la tecnología de red inalámbrica y ha abierto nuevas posibilidades de atención médica en innovación y acceso ampliado al tratamiento. 5G es una interfaz aérea unificada y potente construida con mayor capacidad para admitir experiencias y servicios de usuario de próxima generación. La tecnología 5G es una de las tecnologías esenciales para la transformación digital de la sociedad, y también es un requisito previo para la interconexión de todo en la atención médica inteligente. Promover e implementar la atención médica inteligente 5G puede reducir las inconsistencias en la asignación de recursos médicos y acelerar los avances médicos. Este artículo estudió el 5G y su necesidad en el cuidado de la salud. Las características principales inteligentes y los pilares útiles de la tecnología 5G para el cuidado de la salud se discuten brevemente. Finalmente, identifique y discuta las aplicaciones significativas de 5G para la atención médica. 5G promete dar a las personas más control sobre su salud. Con la implementación de 5G, sin duda seremos testigos de la introducción de nueva tecnología médica, que permite a los pacientes probar y controlar su salud desde la comodidad de sus hogares. La combinación de 5G e Inteligencia Artificial (IA) dará como resultado una red de dispositivos inteligentes que se conectan y, como resultado, ampliará el telón de fondo para la toma de decisiones. También crea un nuevo potencial para el crecimiento del ecosistema médico interno. La conexión y la cobertura de la red 5G pueden estar limitadas en áreas con árboles y edificios altos y anchos. En el futuro, los operadores de red y los fabricantes de dispositivos médicos colaborarán más en la atención médica inteligente.
Introducción
La quinta generación de redes móviles puede transformar casi todas las industrias. Las operaciones remotas relacionadas con la red, como las demostraciones de ventas en línea o el uso compartido en la nube de archivos enormes, serán más rápidas y eficientes con 5G. Las empresas se beneficiarán del aumento de la productividad y las ventas mediante el uso de esta tecnología. Además, 5G abrirá nuevas vías para la innovación en todo el Internet de las cosas (IoT). Los automóviles sin conductor, la realidad virtual y aumentada, la inteligencia artificial, la maquinaria a control remoto y otras innovaciones proporcionarán una ventaja competitiva
La introducción de la tecnología 5G puede revolucionar la prestación de atención médica al aumentar la velocidad y la capacidad al tiempo que disminuye la latencia. Esta sólida red tiene un enorme potencial en el campo de la salud. A medida que más organizaciones lanzan o amplían sus soluciones de telesalud, un video de alta calidad impulsado por 5G podría ayudar a los pacientes y médicos a establecer una conexión rápida y precisa.4,5 Se espera que 5G ayude a una red creciente de dispositivos IoT y otros dispositivos portátiles para el monitoreo remoto de pacientes en la atención médica. 5G proporciona conectividad confiable, lo que permite al personal tomar decisiones rápidas de atención médica de forma remota para más pacientes. Será crucial para transmitir imágenes de gran tamaño y puede abrir el camino para que los instrumentos de imagen como los rayos X y las resonancias magnéticas funcionen de forma remota.6,7 Si bien la mayoría de los hospitales tienen cirujanos calificados en el personal, no tienen todas las especialidades quirúrgicas. Con frecuencia consultan con especialistas que tienen habilidades específicas. Los expertos han utilizado video y audio en ciertas disciplinas médicas para ayudar al equipo quirúrgico durante todo el procedimiento. A medida que se desarrolla la tecnología médica, cada vez más procedimientos dependen de la tecnología. Con una conexión 5G, la misma información que ve el equipo quirúrgico se puede transmitir en vivo en tiempo real al equipo de expertos de apoyo. Los especialistas asesorarán al equipo en tiempo real durante la cirugía.8–10 Con el intercambio seguro de datos habilitado para Internet para muchas instituciones de atención médica, los pacientes se benefician de las redes de atención mejoradas que involucran a médicos, farmacéuticos, trabajadores sociales, cuidadores y otros para comunicar datos de salud esenciales a través de Internet. 5G permite a los profesionales de la salud a distancia emplear tecnología de comunicaciones para mejorar la atención al paciente.11,12 Los médicos pueden compartir datos en tiempo real y discutirlos con pacientes y colegas a través de videoconferencia. Además, diversos equipos de atención médica pueden colaborar en la consultoría médica y la planificación para abordar problemas de salud complejos. Por lo tanto, para permitir que este sistema de telemedicina de larga distancia funcione sin problemas, la red 5G proporciona el ancho de banda requerido y la baja latencia para transferir grandes datos de video e imagen. Al mismo tiempo, los usuarios se comunican entre sí a través de videoconferencias.13,14 El negocio de la salud puede beneficiarse enormemente de la inteligencia artificial y el aprendizaje automático. La IA puede ayudar a diagnosticar enfermedades como el cáncer, las enfermedades cardíacas, las imperfecciones de la piel y otras. Los sistemas de IA pueden alcanzar resultados mucho más rápido, lo que hace que los diagnósticos sean más accesibles para la población general. Además, el aprendizaje automático es un método para hacer que la medicación sea más personalizada. Debido a que cada persona responde a la misma terapia de manera diferente, los algoritmos pueden ayudar a simplificar la recopilación de estadísticas e identificar qué factores sugieren que un paciente tendrá una reacción particular a un tratamiento específico.15–17
El potencial para adoptar 5G en la atención médica es prometedor. La tecnología 5G puede ser una verdadera fuerza impulsora en la expansión global del negocio de la salud. Puede construir un nuevo sistema de salud progresivo paso a paso, comenzando con un mejor almacenamiento de datos, asegurando la trazabilidad, ampliando la disponibilidad de servicios médicos y otras alternativas. Permite a los consumidores descargar datos más rápido, tiene más ancho de banda y administra más dispositivos conectados con menos retraso.18–20 A medida que la tecnología 4G avanza hacia 5G, es probable que una sola conexión 5G sea adecuada para la comunicación. Como resultado, cada vez más soluciones de atención médica domiciliaria se conectarán utilizando 5G. Los hospitales utilizarán tecnologías inalámbricas para verificar los problemas de salud de los pacientes después de ser dados de alta de forma remota. Los relojes inteligentes son beneficiosos para monitorear regularmente los problemas de salud del usuario.21,22
Otra ventaja significativa de 5G es compartir imágenes y datos grandes. También puede ayudar a desarrollar herramientas de realidad aumentada y virtual para la enseñanza en entornos médicos complejos. La demanda de conexiones 5G coincide con un desarrollo considerable en el negocio de la tecnología portátil. Los relojes de fitness y otros wearables son populares entre los consumidores. La introducción de dispositivos portátiles 5G puede permitir a los médicos recopilar datos en tiempo real de la previsión de casos de salud deficientes y la creación de planes de tratamiento precisos y personalizados para los pacientes.23–25
Este documento consta de 10 secciones. La Sección 1 presenta la tecnología 5G y brevemente sobre el documento. La Sección 2 analiza la necesidad de 5G en la atención médica. Los objetivos primarios de la investigación se proporcionan en la sección 3. La sección 4 explica las principales características inteligentes de la tecnología 5G para la atención médica, y la sección 5 analiza los pilares útiles de la tecnología 5G para la atención médica. En la sección 6, se identifican y discuten las aplicaciones significativas de la tecnología 5G para la atención médica. La Sección 7 proporciona una discusión sobre este estudio. La Sección 8 analiza los desafíos significativos de 5G, y la sección 9 proporciona el alcance futuro. Por último, en la sección 10 se presenta la conclusión del documento.
2. Necesidad de 5G en el cuidado de la salud
En el cuidado de la salud, hay un aumento en el número de dispositivos y tecnologías que ofrecen servicios mejores y más eficientes, transformando las instalaciones de atención médica en hospitales inteligentes. 5G proporciona una conectividad perfecta, eliminando la necesidad de moverse entre Wi-Fi en el edificio y redes móviles, y permite la fusión de varias redes de radio IoT incompatibles en una sola red. Cuando la tecnología esté completamente empleada, los pacientes recibirán tratamiento antes y tendrán un mayor acceso a especialistas que de otro modo no estarían disponibles. Las conexiones 5G pueden aumentar la capacidad de los expertos para llegar a estos pacientes desatendidos sin necesidad de presencia física.26–28 Los dispositivos de monitoreo portátiles brindan información continua sobre indicadores de salud esenciales como la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La conexión 5G puede mejorar significativamente la capacidad de la industria de la salud para ofrecer a los pacientes una atención continua. La infraestructura de nodo de sensor basada en 5G se recomienda para monitorear de manera simple y cómoda la salud de los pacientes. Un cirujano puede operar equipos robóticos de forma remota, lo que es beneficioso para realizar los procedimientos médicos de los pacientes. La telecirugía o cirugía robótica necesita una red confiable, principalmente cuando un cirujano recibe información háptica. El éxito de la cirugía robótica remota está aumentando utilizando tecnologías de red 5G. Tiene un enorme potencial para crear un centro de salud virtual en línea donde los médicos puedan operar a pacientes en cualquier lugar.29–32
3. Objetivos de investigación El sector de TI de la salud está constantemente buscando nuevas formas en que la tecnología sofisticada pueda mejorar la prestación de atención médica. Con la llegada de las nuevas tecnologías 5G, los servicios y aplicaciones de TI de la industria de la salud se han vuelto más vinculados que nunca, con las mejores implicaciones para los profesionales de la salud y los pacientes. 5G ofrece posibilidades completamente nuevas para la telesalud.
33,34 esta tecnología permite a los pacientes comunicarse electrónicamente con médicos y otros profesionales de la salud a través de video en tiempo real o chat en vivo. La alta velocidad de 5G permite una prestación de atención médica a larga distancia más efectiva. Esto se debe a que la transferencia de datos desde áreas remotas puede ocurrir casi en tiempo real. Como resultado, los médicos y expertos pueden diagnosticar, tratar y monitorear rápida y correctamente a los pacientes situados a cientos o incluso miles de kilómetros de distancia. Agregar una red 5G de alta velocidad a las infraestructuras actuales puede transferir de forma rápida y segura archivos de datos masivos de imágenes médicas, mejorando el acceso al tratamiento y la calidad de la atención.35–37
Los principales objetivos de investigación de este artículo son los siguientes: RO1. – estudiar el 5G y su necesidad en la asistencia sanitaria; RO2. – discutir las características inteligentes de la tecnología 5G para el cuidado de la salud; RO3. – informar sobre los pilares útiles de la tecnología 5G para la atención médica; RO4. – identificar y discutir aplicaciones significativas de 5G para la atención médica.
4. Principales características inteligentes de la tecnología 5G para el cuidado de la salud
Las prácticas avanzadas de atención médica buscan instalaciones de red adecuadas e interconectadas para permitir servicios de calidad al paciente. explora los diferentes aspectos y características principales de la tecnología 5G para las prácticas sanitarias. Varias características y tecnologías promueven el escenario 5G prácticas de atención médica: comunicaciones inalámbricas, tendencias conectivas rápidas y precisas, realidad virtual y aumentada, vigilancia remota, seguimiento remoto, soporte de datos de pacientes, etc. La tecnología 5G respalda aún más las prácticas de atención médica de manera más efectiva e impactante.38–40 5G permite a los profesionales de la salud ofrecer terapia a pacientes con enfermedades crónicas en tiempo real a través de la red más rápida posible. Los pacientes con enfermedades crónicas pueden mantener la autonomía y mejorar los resultados utilizando dispositivos móviles confiables y siempre activos de respuesta a emergencias personales. Más dispositivos médicos estarán disponibles para los pacientes a medida que avance la tecnología, permitiéndoles probar y monitorear su salud desde la comodidad de sus hogares.41,42 Esta tecnología de atención médica calibra, recopila y valida datos de sensores confiables. Estos datos se pueden transferir posteriormente para su análisis a una variedad de especialistas médicos y de atención médica. La integración de varios dispositivos y sensores de Internet de las cosas médicas (IoMT) para pacientes permite a los médicos ofrecer a sus pacientes una imagen de salud total, lo que resulta en un régimen de tratamiento de salud personalizado.43–45 La industria de la salud sigue siendo flexible para capitalizar al máximo el aumento de aplicaciones innovadoras que ofrecen las redes 5G. Los médicos y los pacientes han interactuado principalmente cara a cara en consultorios médicos, hospitales, hogares y centros de atención durante cientos de años. Hoy, sin embargo, la tecnología médica y las redes más rápidas de 5G están alterando la cara de la atención médica. El desarrollo de dispositivos de salud portátiles para monitorear los signos vitales ha sido más evidente. Las instituciones de salud están adoptando cada vez más la tecnología de telesalud para tratar a los pacientes y mantener seguros a los pacientes y al personal médico. Como resultado, el mercado global de la telemedicina se está expandiendo rápidamente. Los fabricantes de dispositivos médicos están luchando para satisfacer la demanda.
46–49 Las tecnologías inalámbricas 5G impulsan la telemedicina y otros servicios de atención médica a nuevas alturas. Como resultado, se acelerará la expansión de la atención médica domiciliaria, el monitoreo remoto de pacientes, el soporte de cirugía robótica y la infraestructura de ciudades inteligentes. Tanto los pacientes como las personas sanas notarán una influencia directa en su bienestar y recursos sanitarios accesibles. La atención médica domiciliaria se está volviendo más popular a medida que la población envejece.50,51 Si bien quedarse o recuperarse en casa es más conveniente, existen problemas de seguridad cuando un paciente ambulatorio o una persona mayor vive sola. Algunos elementos tecnológicos que contribuyen a esto son la amplia disponibilidad de la red celular, la facilidad y velocidad de implementación, y el ancho de banda sustancialmente mejorado. 5G también puede admitir IoT a gran escala e infraestructura de ciudades inteligentes.52,53
Los dispositivos basados en Internet of Medical Things (IoMT), cuando se combinan con el monitoreo remoto, la telemedicina y las tecnologías quirúrgicas robóticas, pueden cambiar la forma en que los profesionales de la salud mantienen la salud de los pacientes a bajo costo. Los médicos pueden monitorear, informar y recibir datos en tiempo real para detectar un problema médico antes de que se vuelva crítico. La tecnología 5G es lo mejor en lo que confiar para que todo funcione correctamente.54,55 Con la ayuda de IoMT, esta tecnología de red celular ha revolucionado la atención médica al mejorar la calidad y la eficiencia de los equipos médicos portátiles. La inteligencia artificial tiene un enorme potencial para mejorar el proceso de diagnóstico, diseñar la mejor terapia para pacientes específicos y predecir problemas postoperatorios. Se requiere una cantidad masiva de datos para cosechar los beneficios de la IA. Las empresas de atención médica con una red 5G pueden usar herramientas de IA para proporcionar el mejor tratamiento.
56–58 Una red 5G con baja latencia y un ancho de banda increíble puede acelerar todo el proceso. Cuanto más innovadora sea la tecnología de dispositivos de atención médica, más dispositivos médicos serán útiles para los pacientes. Los pacientes pueden usar dichos dispositivos para monitorear su salud desde la comodidad de sus hogares. Los sensores en estos dispositivos especializados generarán datos. Los expertos en atención médica pueden enviar y analizar estos sensores para acceder y tratar mejor los datos. Los paramédicos pueden transferir los datos del paciente inmediatamente desde la ambulancia y vincular a un profesional experimentado para brindar atención de emergencia en línea utilizando 5G de alta velocidad. Además, el monitoreo remoto continuo de pacientes permitirá a las personas con afecciones crónicas llamar a los médicos lo antes posible. Los médicos podrán verificar el estado de sus pacientes sin importar dónde se encuentren.
59–62 A medida que la pandemia de Covid-19 ha aumentado la demanda de servicios médicos, el concepto de conexión remota entre médicos y pacientes se ha vuelto más importante que nunca. Las aplicaciones de telemedicina, los chatbots y los robots se utilizan para recopilar datos, tratar a los pacientes y diagnosticar, lo cual es fundamental durante un confinamiento.
Con velocidades de red más altas, 5G permite a los médicos comunicarse con los pacientes de forma remota sin preocuparse por fallas de red, apagones o retrasos. 5G también permite una comunicación fluida al integrar dispositivos médicos en una sola red. Los pacientes que son más activos en el monitoreo de la salud tienen más probabilidades de adoptar estilos de vida saludables, aumentar los resultados del tratamiento y reducir los gastos de atención médica.63–66 5. Pilares útiles de la tecnología 5G para la atención médica Se han revelado varias estructuras de base y servicios donde se descubrió que la cultura 5G era súper clásica y efectiva en el dominio de la atención médica. Higo. 2 ejemplifica los pilares y las bases de apoyo a través de las cuales la tecnología 5G se vuelve más poderosa para las estructuras de atención médica. La disponibilidad de una red de alta clase y las características de conectividad 5G también satisfacen la necesidad de instalaciones sanitarias avanzadas. Hay cuatro pilares o habilitadores que significan la implementación de 5G. Estos son; Atención a pacientes, profesionales de la salud bien equipados, unidades de atención médica de apoyo y cuidado, y organismos gubernamentales. Estos pilares proporcionan la estructura básica para implementar tecnologías 5G para ofrecer servicios de atención médica de calidad perfecta.67–70 Las crecientes demandas de conectividad de los proveedores de atención médica son abordadas por 5G. Estos incluyen velocidades más rápidas, latencia reducida, mayor densidad de conexión y la capacidad de garantizar la calidad del servicio. 5G puede ser un habilitador de conexión significativo para mejores escenarios de atención médica Fig. 1. Características y herramientas de 5G para prácticas de atención médica. Higo. 2.
Pilares de apoyo de la tecnología 5G para la atención médica. suministrado por IoMT, robots, IA y la nube. Estas tecnologías crean cantidades masivas de advertencias y datos, lo que podría abrumar la capacidad de los profesionales de la salud para usarlos de manera eficiente71–73.
Los sensores portátiles y de realidad virtual se pueden utilizar para la rehabilitación en el hogar, la consulta por video y la transferencia en tiempo real de imágenes, videos e información relacionada con la atención médica desde equipos de grado clínico, proporcionando a los pacientes un diagnóstico y orientación remotos más rápidos y precisos. La velocidad y la capacidad de datos de 5G pueden permitir la atención y el tratamiento remotos mediante la integración de herramientas y equipos que respaldan de manera eficiente la comunicación sin interrupciones y las operaciones en tiempo real, independientemente de la ubicación.
74–76 Los avances recientes en la tecnología de salud conectada han permitido a los proveedores de atención médica mejorar la cooperación y la comunicación, al tiempo que permiten nuevos modelos de prestación de atención que hacen que el tratamiento sea más accesible, como el monitoreo remoto de pacientes, Atención virtual, robots y telepresencia. Las velocidades de conexión más rápidas cambian la interacción médico-paciente al incorporar comunicaciones técnicas en el tratamiento médico. Los pacientes usan sensores médicos remotos desde la comodidad de sus propios hogares, transmitiendo signos vitales a especialistas en atención médica. Esto permite a los médicos y cuidadores monitorear varios signos vitales, administrar los planes de tratamiento dinámicamente y realizar una consulta o intervención a través de una cámara web. Con la introducción de las redes 5G, esta tendencia médica actual se llevará al siguiente nivel, proporcionando un impulso económico significativo al sector médico.
77–79 La disponibilidad de aplicaciones y plataformas móviles puede ofrecer información médica bajo demanda más rápidamente mediante la utilización de 5G e incluso se puede utilizar en casos como las admisiones de pacientes para hacer que estos procedimientos sean más eficientes. Debido a la velocidad mejorada de 5G, la telemedicina se puede habilitar en dispositivos móviles. Ampliará su alcance y pondrá estos servicios a disposición de más pacientes. Como resultado, los pacientes recibirán tratamiento rápidamente, y los médicos y otros expertos interactuarán de manera más efectiva. Los paramédicos transmitirán imágenes, datos e información completa, lo que ayuda a preparar a los médicos para el tratamiento con tecnología 5G.
80,81 Del mismo modo, las conexiones de video de alta calidad pueden permitir a los paramédicos administrar atención de emergencia o examinar y diagnosticar pacientes en la escena con la ayuda de un profesional en línea. Además, las capacidades mejoradas de 5G pueden permitir a las organizaciones de respuesta a desastres implementar análisis predictivos, aplicaciones de aprendizaje automático y sistemas de inteligencia artificial.82,83 Antes de introducir la tecnología 5G, el monitoreo remoto estaba restringido por la capacidad de las redes para administrar volúmenes tan masivos de datos. Los hospitales y los profesionales no pudieron obtener los datos en tiempo real necesarios para mejorar la atención preventiva y del paciente y tomar decisiones de atención médica más oportunas. El monitoreo remoto puede mejorarse significativamente con la tecnología 5G, que promete una latencia reducida y una mayor capacidad, mejorando así la atención al paciente y proporcionando a los profesionales de la salud los datos que desean en tiempo real. 5G tiene baja latencia para ofrecer información en tiempo real, como video HD en vivo. Su alto ancho de banda permite a los médicos comunicarse con pacientes o ancianos y enviar y analizar conjuntos de datos masivos. Su fiabilidad y seguridad mejoran las comunicaciones dentro de los hospitales y otros entornos sanitarios.84–87
Los sistemas 5G proporcionan banda ancha móvil mejorada, baja latencia dinámica, mayores anchos de banda, movilidad centrada en el dispositivo, conexiones simultáneas redundantes y confiables de dispositivo a dispositivo y espectro compartido. La conexión 5G aborda varias restricciones a través de un mayor uso de ancho de banda y una red inteligente que puede segregar y priorizar actividades críticas para la vida, como la considerable comunicación de máquina a máquina y la computación necesaria para la cirugía táctil remota. Estas soluciones tecnológicas disruptivas contribuyen a un ecosistema de atención médica vinculado más grande, que requiere gravedad de datos y atrae más soluciones tecnológicas y de software. Esto mejoró la gobernanza y regulación de los datos de atención médica, incluida la clasificación del paciente y los datos de atención médica asociados, la seguridad, la recopilación, el almacenamiento, la transferencia, la retención y la eliminación.88–90 La realidad aumentada (AR) y la realidad virtual (VR) mejoradas utilizan tecnologías avanzadas de imágenes y aplicaciones de computación espacial. La tecnología 5G puede ayudar a los médicos a simular situaciones médicas más complicadas y admitir operaciones menos intrusivas. Los entornos de capacitación más complejos pueden ayudar a los estudiantes y residentes de las escuelas de medicina a aprender a cuidar a los pacientes de manera segura.91,92
El dispositivo portátil puede recopilar información sobre el usuario y comunicarla con los proveedores de atención médica de forma remota mediante Bluetooth para vincularse con un dispositivo 5G, como un teléfono inteligente. En muchas situaciones, el monitoreo del paciente durante todo el día ofrece una imagen más precisa del estado del paciente que muchos equipos hospitalarios. Debido a estos nuevos usos para la tecnología portátil y la transmisión de datos, las conexiones confiables y de alta velocidad serán críticas para el futuro de la industria médica.93,94 A medida que la tecnología 5G se usa más ampliamente, el potencial para las aplicaciones de atención médica se vuelve ilimitado. La estrategia, las tácticas y la tecnología adecuadas pueden ayudar a los proveedores a aprovechar al máximo esta tecnología prometedora en los próximos años. Los datos de los pacientes deben mantenerse de forma centralizada para que las aplicaciones de los pacientes transformen los hospitales en centros de datos y los médicos en científicos de datos. Los pacientes tendrán acceso en línea a un repositorio centralizado de registros médicos, lo que les permitirá administrar fácilmente la calidad y la eficiencia de su atención. 5G mejorará el acceso a los algoritmos de predicción, clasificando los datos de los pacientes en orden de emergencia con más precisión y conveniencia. La red 5G proporciona a las empresas una mejor personalización y un control total sobre su conectividad. Permite a los ejecutivos de la empresa implementar estrategias de redes uniformes en toda la empresa. Las redes 5G proporcionan inteligencia en las instalaciones al ofrecer una conexión móvil significativamente mejorada que promueve la transformación digital.95,96
6. Aplicaciones de la tecnología 5G para el cuidado de la salud
Una red 5G, con su alta velocidad y súper capacidad, es un elemento importante. Esta tecnología mejora la experiencia de visualización al ofrecer video de 360 grados y permitir la transmisión en vivo inalámbrica. Ayuda a los médicos a una amplia experiencia a lo largo de su formación y al tratar u operar a pacientes. Los profesionales de la salud pueden usar dispositivos IoT para monitorear a los pacientes y recopilar datos que posteriormente se pueden usar para hacer que la atención médica sea más personalizada y preventiva que nunca. Las enfermedades crónicas se pueden controlar y los costos de atención médica se pueden reducir utilizando un sistema de monitoreo remoto de la salud en tiempo real. Pueden obtener rápidamente los datos que desean en tiempo real y tratar a sus pacientes adecuadamente. Los pacientes podrán comunicar datos a través de la red 5G rápidamente. Esto eventualmente permite a los pacientes utilizar los portales de pacientes de manera más eficiente, examinar los resultados de las pruebas y las imágenes, acceder a la atención remota y localizar la información del plan de atención. Este cambio a la atención remota será ayudado por 5G, proporcionando conexiones más confiables para transferir datos de pacientes. Esto facilitará a los profesionales de la salud la toma de decisiones de atención médica basadas en datos97–101 de forma remota.
La Tabla 1 discute las aplicaciones significativas de 5G para la atención médica. El advenimiento de 5G ha catalizado la implementación de muchas tecnologías innovadoras que requieren más potencia de red y conducen a nuevas soluciones médicas revolucionarias. Los trabajadores de la salud no solo tratan con una gran cantidad de datos de pacientes, sino que estos datos también son confidenciales y deben mantenerse de forma segura. 5G revolucionará la forma en que los dispositivos y las redes se comunican y salvaguardan las comunicaciones de misión crítica, permitiendo a los médicos brindar atención médica remota. La experiencia del paciente se verá significativamente afectada por la adopción de la tecnología 5G. La introducción de la tecnología 5G mejorará los sistemas de monitoreo remoto y las capacidades de telemedicina. La atención preventiva verá ganancias significativas como resultado de 5G. Los médicos pueden transferir archivos a un experto mucho más rápido utilizando la velocidad de 5G. A continuación, pueden utilizar la tecnología de IA para ayudarles a diagnosticar a los pacientes basándose en imágenes.102–104 A medida que aumenta el número de dispositivos y redes vinculados, 5G ofrecerá ventajas y desventajas en la seguridad de la red y los datos. Las empresas sanitarias deben evaluar los riesgos y vulnerabilidades asociados con la disponibilidad y el acceso a los datos de salud de los pacientes. La tecnología es el núcleo del monitoreo y seguimiento de pacientes hospitalizados y ambulatorios, desde la localización de una habitación de hospital para un paciente que llega hasta el transporte de pacientes alrededor y entre habitaciones y áreas de tratamiento de diagnóstico para vigilar un monitor cardíaco. El aumento de 5G acelerará exponencialmente todos esos datos y abrirá canales de conexión de maneras completamente nuevas, tanto dentro como fuera de los límites del hospital. Alterará la forma en que la atención médica
Tabla 1 Aplicaciones de la tecnología 5G para la atención médica. S.No Aplicaciones Descripción 1 Transformación digital 5G puede promover varias mejoras, incluida la transformación digital en todas las industrias, incluida la atención médica, debido a sus mayores tasas de descarga de datos, latencia reducida y conexiones confiables. La tecnología 5G puede crear una base sólida para la innovación al permitir la interacción de sensores de salud, algoritmos y dispositivos inteligentes y al respaldar el monitoreo remoto de manera más eficiente y rentable. La tecnología 5G puede admitir diversas aplicaciones, incluida la realidad virtual y la cirugía remota, lo que permite sistemas de gestión hospitalaria. Con información en tiempo real, los pacientes se someten a un examen exhaustivo utilizando equipos de diagnóstico conectados a 5G. Esto da como resultado un contacto físico reducido, lo que reduce el peligro de transmisión del coronavirus y permite a los médicos atender a más pacientes.
2 Transferencia de datos
Una red 5G envía archivos de datos rápidamente entre médicos y hospitales, disminuyendo el tiempo requerido para transportarlos a través de redes cableadas tradicionales típicamente con poca potencia. Debido a que los médicos pueden enviar y consumir datos médicos más rápido que nunca, ya sea en casa o en la oficina, 5G implica un diagnóstico más rápido, opiniones, inicios de tratamiento y modificaciones. La transición a 5G proporciona una respuesta a largo plazo a la demanda cada vez mayor de ancho de banda. Los profesionales de la salud pueden monitorear de forma remota a los pacientes y recopilar datos en tiempo real para el tratamiento preventivo y otras soluciones de atención médica específicamente adaptadas utilizando dispositivos portátiles habilitados para 5G. 3 Monitoreo remoto de pacientes 5G mejorará la atención médica domiciliaria, el monitoreo remoto de pacientes y los procedimientos quirúrgicos. Esta tecnología mejorará la forma en que se manejan las crisis en las ciudades inteligentes. La información crítica estará disponible casi en tiempo real, lo que permitirá a los equipos reaccionar mucho más rápido y proporcionar un mejor tratamiento. El aprendizaje automático, la inteligencia artificial y los robots desempeñarán un papel más importante en el aumento de la precisión. 5G puede aliviar los desafíos del negocio de la salud al tiempo que acelera la transición digital de la industria. Beneficia a pacientes con enfermedades crónicas que previamente se han sometido a varias pruebas médicas y les resulta difícil viajar a un médico ubicado a miles de kilómetros de distancia.
4 Transferencia de archivos de imágenes médicas
Agregar una red 5G a una infraestructura de atención médica existente puede ayudar en la transferencia rápida y confiable de grandes archivos de imágenes médicas. El médico recibe el informe con una red rápida cuando se completa la prueba de un paciente. Como resultado, los médicos obtienen lo que necesitan para la terapia futura más rápidamente, mejorando la atención general del paciente. Los pacientes ya no necesitan conducir largas distancias para ver a un médico. El tratamiento sanitario ahora se puede proporcionar de forma remota mediante la telemedicina. La red 5G lo ha hecho más seguro y fluido. Proporciona video móvil en tiempo real y de alta calidad. Como resultado, las personas pueden consultar a los médicos fuera de sus ubicaciones habituales, y los médicos pueden interactuar de manera más efectiva entre ellos.
5 Telesalud
La telesalud permite a las personas con enfermedades crónicas recibir el tratamiento necesario cuando no pueden salir de sus hogares para visitar a sus médicos. Las aplicaciones de telesalud aumentan sustancialmente a medida que 5G ofrece un ancho de banda ultrarrápido con latencia reducida. La huella de red del negocio de la salud se expande año tras año, lo que implica que un número cada vez mayor de servicios y aplicaciones de atención médica dependen de velocidades de red rápidas. La tecnología 5G ayuda a transformar el hospital arcaico Tabla 1 (continuación) S.No Descripción de las aplicaciones Sistemas de salud en hospitales inteligentes capaces de proporcionar servicios de atención médica remota a pacientes en todo el mundo.
6 Proceso de seguridad
Ya sea en el cuidado de la salud o en otro lugar, las empresas deben planificar ajustar sus procesos de seguridad para mantener seguros los datos confidenciales mientras implementan 5G. En breve, 5G promete ser un acelerador clave para desarrollar tecnología innovadora. La atención médica es una de las áreas que ha estado esperando que 5G comience a producir las mejoras que se supone que debe lograr. 5G permite que las conexiones admitan la transmisión de datos requerida por los profesionales de la salud. Por lo tanto, en breve, las soluciones de software de telecomunicaciones para el cuidado de la salud se convertirán en un mercado de crecimiento atractivo, prometiendo realizar avances médicos planificados desde hace mucho tiempo.
7 Mejorar la capacidad de respuesta
Las tecnologías 5G tienen un mayor ancho de banda que las tecnologías 4G, lo que resulta en conexiones a Internet más rápidas y sistemas de comunicación de dispositivos a gran escala. Las tecnologías 5G brindan una capacidad de respuesta mejorada, lo que significa llegar a muchos dispositivos conectados a la red. Como resultado, se proyecta que 5G será un factor impulsor en el crecimiento de Internet de las cosas, permitiendo que la atención médica construya redes sofisticadas de equipos médicos inteligentes. Por lo tanto, 5G es una red más rápida que permite transferencias de datos más rápidas y la conectividad eficiente de muchos dispositivos. La tecnología 5G puede mantener la comunicación y calcular datos rápidamente. Esto ofrece nuevas posibilidades médicas, incluido el uso de inteligencia artificial en la toma de decisiones en tiempo real y otras tecnologías sofisticadas para mejorar la atención al paciente.
8 Transmisión rápida de datos
La velocidad de procesamiento es crítica en la medicina contemporánea, sin embargo, algunos datos médicos, como las imágenes de imágenes, son significativos. 5G permite una transmisión de datos significativamente más rápida, lo que permite a los médicos obtener archivos de imagen rápidos y de alta calidad generados por resonancia magnética, TAC o tomografías PET, que son esenciales para una toma de decisiones rápida. Como resultado, 5G permite una rápida transferencia de datos entre médicos y hospitales, asegurando un diagnóstico y tratamiento precisos. La mejora de la disponibilidad de los datos y la capacidad de manejarlos en tiempo real beneficiarán a todo el sistema sanitario.
9 El servicio de atención al paciente
5G está mejorando la prestación perfecta de servicios de atención al paciente en el hospital. En comparación con los servicios de conectividad existentes, 5G permite un intercambio de datos más rápido y rico y un procesamiento de datos más complicado en el borde de la red, en el punto de atención. En escenarios de emergencia, como el diagnóstico remoto de ambulancias y la transferencia de datos de salud en tiempo real, el intercambio de datos en tiempo real puede ser crítico cuando la teleconsulta es la única opción. 5G es un cambio de juego para los servicios empresariales de atención médica que requieren una colaboración y comunicaciones clínicas más ricas en contenido y una infraestructura confiable para aplicaciones y dispositivos. 5G puede mejorar el desarrollo de habilidades en el campo médico al aumentar el acceso a las actividades de simulación, incluida la realidad virtual y la háptica, en el proceso educativo y ofrecer tutoría remota realista y en tiempo real con la mayor resolución.
10 Deliver high speed 5G
ofrece a los profesionales de la salud y puede ofrecer servicios de alta velocidad que salvan vidas fuera de sus límites físicos. Estos incluyen ventajas de datos, como el envío de grandes archivos de diagnóstico digital como los resultados de la resonancia magnética. Se anticipa que 5G cambiará la forma en que los profesionales de la salud se comunican entre sí y con sus pacientes, desde pruebas más rápidas y hallazgos de diagnóstico hasta telemedicina, remoto (continúa en la página siguiente) M. Javaid et al. Intelligent Pharmacy xxx (xxxx) xxx 5 los profesionales intercambian información crucial y sus pacientes.105–107 7.
Discusión
5G promete un nuevo ecosistema de salud capaz de satisfacer los requisitos de los pacientes y proveedores de atención médica de manera precisa, eficiente, conveniente y rentable. Las redes 5G están configuradas para cambiar todos los componentes esenciales de la atención médica en todo el mundo. Las empresas de atención médica pueden emplear tecnologías de aprendizaje automático para ofrecer el mejor tratamiento posible en el hospital o clínica al pasar a redes 5G de alta capacidad. Las redes 5G pueden permitir la transferencia precisa de datos en tiempo real, asegurando la calidad y confiabilidad de los datos médicos a través de sistemas de IA. 5G e IA reducirán las barreras a la interconexión hospitalaria, permitiendo que se intercambien mejores experiencias de diagnóstico y tratamiento entre hospitales grandes y pequeños. La IA permite a los médicos evaluar los estados específicos de los pacientes en tiempo real, mejorando el diagnóstico y la prestación de atención médica, independientemente de la ubicación del paciente. Esto ahorra dinero, acorta el tiempo de tratamiento y ofrece al usuario final más opciones. Los médicos deben comprender sus complejidades y cambios dinámicos, que pueden llevar mucho tiempo Tabla 1 (continuación) S.No Descripción de aplicaciones monitoreo y cirugía, robots y otras aplicaciones. 5G es una nueva red inalámbrica que se basa principalmente en la nube. Los sistemas de salud pueden usar 5G para permitir que las redes móviles realicen visitas de telemedicina, ampliando sustancialmente el alcance de estos programas. También permite a los médicos y otros miembros del personal trabajar de manera más eficiente y efectiva.
11 Ayuda al procedimiento quirúrgico en tiempo real 5G
puede ayudar con procedimientos quirúrgicos en tiempo real. Esto permite a los médicos del hospital dar recomendaciones de tratamiento a ubicaciones remotas y personal de campo, otro caso de uso de 5G temprano y presente. Se espera que permita la cirugía remota eventualmente y el tratamiento utilizando robots, soporte de realidad aumentada y virtual y atención clínica remota, y dispositivos portátiles para asistencia de campo móvil. En tales casos, los profesionales senior altamente capacitados y experimentados pueden ayudar a los trabajadores médicos remotos y rurales desde una ubicación única y centralizada.
12 Dispositivos médicos compatibles 5G
admitirá varios dispositivos médicos, incluidos teléfonos inteligentes, relojes inteligentes, básculas inteligentes y otros dispositivos de medición. Los biosensores y rastreadores implantados en nuestra ropa y accesorios nos darán retroalimentación significativa y nos alertarán sobre los primeros síntomas del cambio de salud. Las telecomunicaciones 5G ofrecen un mayor ancho de banda, una latencia reducida y la posibilidad de incluir dispositivos conectados a la nube y a la red. Como resultado, IoT conectará redes más complicadas, mientras que otros sistemas requieren enormes volúmenes de transferencia de datos, como vehículos sin conductor, cirugía robótica y monitoreo de infraestructura crítica.
13 Calidad de vida
La atención médica es un área de servicio crítica con consecuencias de gran alcance para la calidad de vida, que puede ser asistida por 5G, que puede desempeñar un papel positivo en la prestación de mejores servicios. La investigación y las asociaciones en habilitadores tecnológicos y académicos están evocando nuevas aplicaciones y servicios dentro del negocio de la salud. Los wearables conectados y las tecnologías IoT, como las herramientas de monitorización remota de pacientes, mejoran la información sobre la salud del paciente. Esto permite a los pacientes obtener atención más rápidamente y permite la colaboración entre médicos, empleados y expertos de cualquier lugar. Los pacientes y los médicos deben estar seguros de que pueden confiar en los servicios de Internet a los que acceden y utilizan y en los numerosos dispositivos que acceden a su entorno. También deben tener fe en las interacciones diarias de la computadora en su entorno, como actualizaciones de software, comunicaciones y otras actividades rutinarias.
14 Innovación
Su capacidad ultra alta y baja latencia distinguirán a 5G. A medida que haya más aplicaciones 5G disponibles, la innovación será cada vez más esencial en el ámbito de 5G. Tal variación en la creatividad necesitará que la arquitectura tecnológica subyacente sea ágil, bajo demanda, abierta y en continuo desarrollo. Las tecnologías de conexión 5G de alta calidad pueden aumentar la cooperación profesional médica al cooperar en escaneos para diagnosticar mejor la atención al paciente. Las posibilidades de algoritmos inteligentes y basados en datos en el cuidado de la salud crecerán junto con el crecimiento de las redes y dispositivos IoT de salud. El uso de software de IA para evaluar los datos de pacientes en tiempo real suministrados a las plataformas en la nube sería más fácil y confiable con la infraestructura 5G.
15 La cirugía remota
5G también sienta las bases para aplicaciones sofisticadas, como la cirugía remota por especialistas que utilizan brazos robóticos conectados por redes de comunicaciones. Estas aplicaciones también pueden proporcionar nuevas fuentes de ingresos para los operadores de la Tabla 1 (continuación) S.No Descripción de aplicaciones, que desempeñan un papel fundamental para permitir esta aplicación innovadora de la tecnología de red contemporánea. Sin duda, la tecnología 5G estará profundamente integrada con la atención médica. Esta tecnología hará que la atención médica sea más factible en hospitales y clínicas privadas.
16 Resolver problemas de salud
Se ha demostrado que los dispositivos médicos portátiles son beneficiosos para ayudar a diferentes grupos de riesgo a resolver problemas de salud y mejorar el pronóstico del paciente. Los pacientes y los médicos pueden beneficiarse de funciones más importantes si sus conexiones son más fluidas con 5G. Esta tecnología puede ayudar en la transmisión más rápida de datos críticos. 5G puede proporcionar una amplia cobertura continua para vehículos de emergencia, lo que permite a los pacientes darse cuenta de que «subir a bordo de la ambulancia implica ingresar al hospital. Los especialistas remotos pueden realizar terapia quirúrgica remota para pacientes en hospitales locales utilizando robots médicos y sistemas de audio y video de alta definición.
17 Mejorar la capacidad de los trabajadores de la salud
La implementación de 5G en la atención médica puede mejorar significativamente la comunicación y la cooperación de los trabajadores de la salud. 5G aumenta la capacidad de los médicos para conectarse con los pacientes y complementar su experiencia eliminando varias dificultades. Con las velocidades más rápidas de 5G, no hay límite para la cantidad de datos que los profesionales de la salud pueden transferir instantáneamente a través de canales digitales. Esto es especialmente beneficioso cuando se utilizan imágenes de alta resolución, como rayos X, en el procedimiento de diagnóstico. El ancho de banda adicional proporcionado por 5G también permite un uso más significativo de las redes sin sacrificar las velocidades, lo cual es esencial para la adopción de IoT. Las soluciones de IoT médico permiten a las empresas de atención médica recopilar y analizar continuamente los datos de los pacientes en tiempo real.
18 Habilitar la seguridad pública
Las tecnologías habilitadas para 5G permitirán a las organizaciones de seguridad pública crear escenarios de crisis realistas para la capacitación y las pruebas. La implementación de 5G ofrece opciones más increíbles para que las empresas y los equipos de TI mejoren la seguridad y luchen contra los piratas informáticos.
La tecnología celular 5G se ha vuelto más ampliamente disponible. Ofrece un mayor ancho de banda y velocidades de datos, latencia reducida y el potencial de llevar IoT práctico a muchos dispositivos. 5G implica enormes avances en la atención al paciente, los resultados y las experiencias. Los clientes usan relojes inteligentes y teléfonos para medir el ejercicio, la dieta, el monitoreo cardíaco, la presión arterial y los niveles de glucosa y propenso a errores debido a la tensión visual.
Las aplicaciones de 5G influyen en el aprendizaje de los médicos al permitirles usar aplicaciones de realidad aumentada y virtual más sofisticadas. La aplicación VR ayuda a enseñar a los estudiantes de medicina sobre la fisiología y el diagnóstico del accidente cerebrovascular. Los estudiantes usan un auricular VR y están inmersos en un mundo virtual donde interactúan con un paciente para determinar si muestran síntomas. Los estudiantes pueden presenciar cómo las personas que sufren un derrame cerebral pueden verse afectadas pidiéndoles que levanten los brazos. 5G permite aplicaciones que ofrecen a los médicos un acceso rápido y confiable a archivos grandes como registros médicos e imágenes, pero también brinda más cobertura. Debido a su potencial para cambiar digitalmente la experiencia de aprendizaje, los programas de reuniones virtuales como Zoom, Microsoft Teams y Google Meet han aumentado las suscripciones de los clientes. La próxima generación de Internet y 5G influirá fuertemente en cada parte interesada crítica en la atención médica, proveedores, pagadores y empresas farmacéuticas. Con las redes 5G, las autoridades sanitarias pueden mejorar la eficiencia y los resultados mediante el uso de nuevas tecnologías como IoT para maximizar los beneficios de la disminución de la latencia, lo que resulta en una mejor atención al paciente con menos retrasos. Esto permite conexiones de video más rápidas y confiables, atención proactiva basada en la entrada de equipos médicos y análisis de datos de pacientes a gran escala para mejorar los resultados generales de salud. Estos impactos pueden afectar sustancialmente la capacidad de los profesionales de la salud para interactuar con sus pacientes, controlar su salud y dar medicamentos y consejos sobre el estilo de vida en momentos cruciales para garantizar una eficacia óptima. Los pacientes ahora pueden acceder a tratamientos personalizados mediante el uso de la tecnología 5G e IoT. Las capacidades de monitoreo mantienen a los pacientes actualizados sobre los patrones de salud personales, como el aumento de los niveles de azúcar en la sangre, lo que puede indicar prediabetes. Este sistema de alerta temprana puede desalentar o prevenir muchos eventos de salud significativos. Estas tecnologías también ayudan a muchas personas a recuperarse después de un evento médico. Las redes más rápidas proporcionan datos en tiempo real que rastrean las preferencias de productos de los clientes y los patrones de compra en la tienda utilizando 5G. Estos datos permiten a las empresas ofrecer una experiencia de cliente más personalizada mediante el envío de correos electrónicos específicos sobre los descuentos más sustanciales. Debido a las limitaciones de salud de COVID-19, 5G ha ayudado a las familias y amigos a mantenerse conectados a través de varios canales digitales con pacientes que no pueden conocer a sus seres queridos en persona. El uso de redes 5G experimentará un tremendo desarrollo a lo largo de la era digital. Las consecuencias a largo plazo mejorarán el sector de la salud, incluidas formas más eficientes de atender a los pacientes, ayudar a los trabajadores de la salud y, finalmente, salvar muchas vidas debido a la influencia beneficiosa de los avances tecnológicos. La investigación y el desarrollo de 5G han despejado el camino para un nuevo y robusto estándar de comunicación que conecta miles de millones de dispositivos y sensores a Internet. Las velocidades de red más rápidas y el mayor ancho de banda de 5G no solo ahorran tiempo y dinero a las organizaciones, sino que, en el caso del negocio de la salud, esta tecnología mejorada tiene el potencial de salvar vidas.
Desafíos de 5G
El mayor inconveniente de 5G es que solo tiene disponibilidad local y tiene una cobertura mundial irregular. Solo las regiones urbanas se beneficiarán significativamente de la red 5G, mientras que las áreas rurales solo podrán ver cobertura durante unos pocos años. Además, los costos asociados con la instalación de estaciones torre son significativos en comparación con otras redes. La introducción e implementación de 5G llevará años, ya que las pruebas, las pruebas y la instalación de torres 5G son costosas. Si bien 5G funciona rápidamente a altas velocidades, no tendrá el mismo alcance que 4G. Además, las grandes estructuras y árboles pueden obstruir la frecuencia de la red 5G, lo que causará varios problemas. Debido a esto, proporcionar cobertura con torres adicionales lleva más tiempo y cuesta más dinero. La lluvia también puede interferir con la cobertura 5G, que requiere protección adicional. Si bien tiene el potencial de velocidades de descarga más altas, los expertos predicen que la tecnología 5G tendrá una velocidad de carga más baja que 4G y 4G LTE.108–111 Otro inconveniente de la tecnología 5G es que perjudica a los dispositivos celulares al acortar sus vidas y agotar sus baterías. Una conexión 5G en el teléfono causará un consumo de energía significativo, reduciendo significativamente la duración de la batería. Por lo tanto, para proteger la batería de daños y otros problemas, los productores deben invertir en tecnologías innovadoras de baterías. Otro aspecto negativo de la tecnología 5G es que hace que la ciberseguridad sea más vulnerable a los ataques. Sin embargo, la ausencia de cifrado durante la conexión también hace que los dispositivos habilitados para 5G sean un objetivo más accesible para los ataques cibernéticos y el robo de datos. Uno de los problemas con 5G es la ciberseguridad, ya que la piratería ocurrirá. El aumento en el ancho de banda hace que sea fácil para los ladrones apoderarse de la base de datos. Además, el software que emplea lo hace sujeto a agresiones. Los ataques son probables cuando 5G se conecta a más dispositivos. Debido a la ausencia de cifrado en 5G, los hackers podrían organizar sus ataques de manera más efectiva, lo que dañará significativamente a las empresas.
Alcance futuro
En el futuro, la tecnología 5G proporcionará soporte remoto de excelente atención médica al tiempo que limita la exposición del paciente al eliminar las visitas en persona a médicos y centros de atención médica. Los pacientes que no pueden acudir a sus profesionales de la salud los visitarán a través de dispositivos de telepresencia de sensación natural que utilizan 5G. En consecuencia, una red inalámbrica puede suministrar tratamientos de atención médica vitales para pacientes crónicamente enfermos o confinados. 5G tiene el potencial de alterar completamente la infraestructura de TI de atención médica. La tecnología 5G será más factible y proporcionará una revolución digital para la atención médica. Las empresas de atención médica deben evaluar su infraestructura y equipos para eliminar las posibles barreras y planificar un futuro 5G. Esta tecnología puede transformar por completo el empoderamiento del paciente y la atención médica domiciliaria. Las redes 5G sentarán las bases para que las empresas rastreen el comportamiento del consumidor, personalicen los planes de marketing, brinden mejores servicios y entregas, mejoren la eficiencia operativa, capaciten a los empleados a través de dispositivos perfectamente conectados y accesibilidad, y eventualmente conduzcan a análisis predictivos y una mejor toma de decisiones para un futuro sostenible y rentable. La tecnología 5G permitirá a los médicos y otros profesionales de la medicina hacer su trabajo con más éxito y hacer cosas que antes no podían hacer. La IA y el aprendizaje automático serán esenciales para el éxito de 5G en la atención médica. Volúmenes masivos de datos se filtrarán a través de la red desde registros electrónicos de salud, dispositivos portátiles, archivos de imágenes y, en breve, el paradigma de atención médica masivamente vinculado. 5G mejorará el comando y la gestión de drones más allá de la línea de visión y otros vehículos no tripulados, permitiendo que el personal de seguridad pública responda más rápido y adquiera más conciencia situacional durante las emergencias.
Conclusión
Las redes 5G ofrecen nuevas opciones para la prestación de atención médica. En lugar de transportar pacientes a un médico para recibir tratamiento, las redes 5G pueden conectar a pacientes y médicos de todo el mundo. Al combinar más equipos médicos con IoT, los médicos monitorearán a los pacientes sin un costoso tratamiento hospitalario. Las imágenes digitales pueden transmitirse a cualquier lugar del mundo para su análisis, lo que aumenta el acceso de los pacientes distantes de los proveedores de atención médica y disminuye el costo. El negocio de la salud tiene un marco regulatorio complicado y sistemas heredados profundamente arraigados, que históricamente han retrasado la adopción de nuevas tecnologías. Sin embargo, la atención médica puede ver los cambios más significativos y puede beneficiarse de varios elementos de la tecnología 5G. 5G puede mejorar el monitoreo y la atención del paciente en el hogar y la eficiencia de las prácticas y hospitales. Los dispositivos portátiles que transfieren datos de pacientes a través de redes 5G requieren el desarrollo de tecnología que garantice comunicaciones seguras. La industria médica puede aprovechar la experiencia intersectorial seleccionando soluciones que hayan demostrado ser eficaces en otras áreas sensibles, incluidos los centros de datos y la electrónica de consumo. Esto ayuda al experto a supervisar un procedimiento quirúrgico necesario utilizando imágenes de alta calidad y latencia mínima para proporcionar una retroalimentación rápida. En el futuro, con una alta capacidad
En tiempos altamente volátiles e inciertos, las organizaciones necesitan desarrollar una capacidad de resiliencia que les permita hacer frente de manera efectiva a eventos inesperados, recuperarse de las crisis e incluso fomentar el éxito futuro.
Conceptualizamos la resiliencia como una metacapacidad y descomponemos el constructo en sus partes individuales. Inspirado en los estudios basados en procesos, sugerimos tres etapas sucesivas de resiliencia (anticipación, afrontamiento y adaptación) y brindamos una descripción general de las capacidades subyacentes que juntas forman la resiliencia organizacional.
Introducción
En tiempos altamente volátiles e inciertos, las organizaciones se enfrentan con frecuencia a eventos inesperados como desastres naturales, ataques terroristas o fallas técnicas.Nota1 En la literatura, la noción abstracta de lo inesperado se especifica utilizando diferentes conceptos: algunos autores hablan de ‘eventos raros’ (Marcus y Nichols 1999 ; Lampel et al. 2009 ; Starbuck 2009 ), mientras que otros lo llaman ‘sorpresas’ (Lampel y Shapira 2001 ; Bechky y Okhuysen 2011 ), ‘catástrofes’ (Weick y Roberts 1993 ; Majchrzak et al. 2007 ) o ‘crisis’ (Weick 1988 ; Pearson y Clair 1998 ; Rerup 2009). Lo inesperado puede surgir dentro o fuera de la organización y puede referirse a diferentes dimensiones o aspectos: por ejemplo, el tipo de evento, la hora y el lugar de ocurrencia, la frecuencia y la duración del evento. Además, la importancia y magnitud de sus efectos en la organización pueden resultar sorprendentes.
Para sobrevivir en entornos inciertos y fomentar el éxito futuro, las organizaciones deben poder manejar todas estas manifestaciones de lo inesperado. Las empresas necesitan desarrollar una capacidad de resiliencia que les permita reaccionar adecuadamente ante eventos inesperados y capitalizar eventos que podrían amenazar potencialmente la supervivencia de una organización (Lengnick-Hall et al. 2011 ) . En esta función, la resiliencia difiere de construcciones relacionadas como la flexibilidad, la agilidad o la robustez. Aunque la flexibilidad como la capacidad de adaptarse rápidamente a los cambios ambientales (Golden y Powell 2000 ), y la agilidad como la «capacidad de reconocer rápidamente oportunidades, cambiar de dirección y evitar colisiones» (McCann 2004, pag. 47) tienen algunos elementos en común con la resiliencia, los énfasis específicos de los constructos tienden a ser diferentes. Si bien la flexibilidad y la agilidad son necesarias para hacer frente a los problemas y cambios diarios, la resiliencia es un factor de éxito importante para hacer frente a amenazas y crisis inesperadas (Lengnick-Hall et al. 2011 ). Además, la resiliencia incluye un aspecto de adaptación (Madni y Jackson 2009 ) y permite a las empresas salir de una crisis más fuertes que antes. Esta característica distingue la resiliencia de la robustez, que se define como la capacidad de un sistema para mantener las funciones a pesar de las interrupciones (Kitano 2004 ).
Aunque el interés académico en la resiliencia organizacional ha crecido constantemente en los últimos años, la conceptualización del constructo complejo aún está en pañales. No hay consenso sobre qué significa resiliencia y qué elementos contiene. La mayoría de los estudios solo señalan las características organizacionales, los recursos o los procesos que parecen ser significativos para la resiliencia (p. ej., Weick 1993 ; Kendra y Wachtendorf 2003 ; Gittell et al. 2006 ). Esto significa que la resiliencia se trata simplemente como un resultado: cuando las organizaciones se desempeñan bien durante una crisis o se recuperan de las interrupciones (p. ej., Horne y Orr 1998) .). Pero esto se queda corto: sigue sin estar claro qué hacen realmente las organizaciones resilientes y cómo se puede lograr la resiliencia organizacional en la práctica (Boin y van Eeten 2013 ; Duit 2016 ). El objetivo de nuestro artículo es hacer una contribución a este prometedor campo de investigación.
Conceptualizamos la resiliencia como una metacapacidad y descomponemos el constructo en sus partes individuales. Sobre la base de la investigación de resiliencia basada en procesos, definimos tres etapas sucesivas de resiliencia (anticipación, afrontamiento y adaptación) y asignamos importantes capacidades organizacionales a cada una de estas etapas. Para proporcionar una visión más profunda del funcionamiento de esas capacidades, fusionamos los hallazgos de diferentes áreas de investigación (p. ej., gestión de la continuidad del negocio, gestión de crisis, gestión de la innovación). Más allá de eso, destacamos las relaciones e interacciones importantes de las diferentes etapas de resiliencia, así como los principales antecedentes e impulsores.
El resultado de este proceso es “un marco conceptual explícito e informado” (Lynham 2002, pag. 232) de resiliencia organizacional que fomenta una comprensión integral del fenómeno de la resiliencia, así como de la dinámica subyacente (ver Meredith 1993 ; Jabareen 2009 ; Burnard y Bhamra 2011 ). Este marco puede verse como un primer paso hacia una teoría de la resiliencia. Introduce conceptos clave, organiza el heterogéneo campo de investigación y explica las relaciones teóricas. Además, el marco puede servir como base para la puesta en práctica de la construcción de resiliencia compleja y para futuras investigaciones empíricas.
Este documento está estructurado de la siguiente manera: en la sección dos, brindamos una descripción general de la investigación previa sobre la resiliencia organizacional e identificamos enfoques prometedores para una conceptualización contemporánea y orientada al futuro. En la sección tres, desarrollamos nuestro marco conceptual de resiliencia organizacional y estructuramos la literatura sobre resiliencia, así como la literatura de áreas relacionadas de acuerdo con el marco. Discutimos las relaciones e interacciones de las capacidades de resiliencia, destacamos los principales antecedentes e impulsores, y formulamos propuestas que pueden usarse como punto de partida para futuros estudios empíricos. Finalmente, en la sección cuatro, resumimos nuestros hallazgos y damos implicaciones generales para futuras investigaciones.
2 Investigaciones previas sobre resiliencia organizacional
Si bien el concepto de resiliencia tiene una larga tradición en algunas disciplinas (especialmente en psicología), es relativamente nuevo en la investigación empresarial y de gestión. La revisión de Linnenluecke ( 2017 ) muestra que la investigación en este campo está fragmentada en varias corrientes de investigación (respuestas organizacionales a amenazas externas, confiabilidad organizacional, fortalezas de los empleados, adaptabilidad de los modelos comerciales y principios de diseño que reducen las vulnerabilidades de la cadena de suministro). Todas estas corrientes de investigación han desarrollado sus propias definiciones, conceptualizaciones y medidas de resiliencia. El enfoque de este documento está dirigido a la resiliencia como una construcción organizacional e incluye hallazgos de diferentes corrientes de investigación para crear una imagen coherente y completa de la construcción compleja.
2.1 Definiciones de resiliencia organizacional
Desde principios del siglo XXI, la investigación sobre resiliencia organizacional se ha desarrollado enormemente (una búsqueda en Google Scholar muestra 98 resultados para 1985–2000 y 3270 resultados para 2001–2015). Sin embargo, no hay una comprensión consistente del constructo. La resiliencia organizacional comprende numerosos y divergentes temas. Puede verse como una construcción general: “un concepto o idea amplio que se usa libremente para abarcar y dar cuenta de un conjunto de fenómenos diversos” (Hirsch y Levin 1999 , p. 200). Los investigadores a menudo usan su propia etiqueta para el concepto (p. ej., resiliencia organizacional, capacidad de resiliencia, potencial de resiliencia y organización resiliente), y existen numerosas definiciones independientes, ambiguas y parcialmente inconsistentes del constructo. Tabla 1brinda una descripción general de las definiciones importantes de resiliencia en el contexto organizacional desde 1998 hasta 2015 y muestra sus énfasis principales.
En general, se pueden distinguir tres perspectivas principales sobre la resiliencia organizacional. El primer grupo de académicos entiende la resiliencia como la capacidad de una organización para resistir situaciones adversas y/o la capacidad de recuperarse después de perturbaciones y volver a un estado normal (p. ej., Horne 1997; Horne y Orr 1998 ; Robert 2010 ). Por ejemplo, Robert define la resiliencia organizacional como “la capacidad de una empresa para mantener o restaurar un nivel aceptable de funcionamiento a pesar de las perturbaciones o fallas” (Robert 2010, pag. 13). Mientras que el primer caso implica que las perturbaciones no tienen consecuencias significativas ya que caen dentro del rango de tolerancia de una empresa (resistencia al impacto), el segundo caso significa que una empresa puede recuperarse de los impactos que han excedido los límites del rango de tolerancia de una empresa (rapidez) (Linnenluecke et al. 2012 ). En ambos casos, “el énfasis generalmente está en las estrategias de afrontamiento y una capacidad rápida para reanudar los niveles de desempeño esperados” (Lengnick-Hall et al. 2011 , p. 244). Limnios et al. ( 2014) describen este comportamiento organizacional como “defensa estratégica” y señalan consecuencias negativas que están determinadas por el estado del sistema. Argumentan que en un estado indeseable del sistema, esta manifestación de resiliencia puede conducir a la rigidez del sistema y al “impulso disfuncional” (Miller y Friesen 1980 ).
Un segundo grupo de académicos mira más allá del mantenimiento y restauración de la funcionalidad organizacional y se enfoca en el avance de los procesos y capacidades organizacionales (p. ej., Robb 2000 ; Lengnick-Hall y Beck 2005 ; Lengnick-Hall et al. 2011 ). Estos investigadores indican la necesidad de hacer ajustes a cualquier cambio para salir de la crisis más fuertes que antes. Por ejemplo, Lengnick-Hall et al. ( 2011) definen la resiliencia organizacional como “la capacidad de una empresa para absorber, desarrollar respuestas específicas a la situación y, en última instancia, participar en actividades transformadoras para capitalizar las sorpresas disruptivas que potencialmente amenazan la supervivencia de la organización” (p. 244). De acuerdo con esta perspectiva, la resiliencia organizacional puede entenderse como un afrontamiento activo y decidido de eventos inesperados. Las organizaciones resilientes poseen un conjunto de capacidades que les permite adaptar, integrar y reconfigurar los recursos y competencias internos y externos para cumplir con los requisitos de las condiciones cambiantes [que Teece et al. ( 1997 ) llaman capacidades dinámicas]. En este contexto, algunos autores hablan de “delito estratégico” (Limnios et al. 2014 ) o “resiliencia estratégica” (Hamel y Vaelikangas2003 ; Vaelikangas y Romme 2013 ) que permite a las empresas “reinventar dinámicamente modelos y estrategias comerciales a medida que cambian las circunstancias” (Hamel y Vaelikangas 2003 , p. 52).
Algunos académicos van un paso más allá e incorporan la noción de anticipación en sus descripciones de resiliencia organizacional (p. ej., Rerup 2001 ; McManus et al. 2008 ; Somers 2009 ). Wildavsky ( 1991 ) define la anticipación como la “predicción y prevención de peligros potenciales antes de que se produzca el daño” (p. 77) y contrasta el término con la resiliencia, que define como la “capacidad para hacer frente a peligros imprevistos después de que se han hecho manifiestos, aprendiendo a recuperarse”. En consecuencia, Wildavsky entiende la resiliencia como una alternativa factible a la prevención de crisis. Otros autores argumentan que la anticipación y la resiliencia no son polos opuestos. Kendra y Wachtendorf ( 2003 )) afirman que las organizaciones logran la resiliencia a través de la preparación, teniendo en cuenta que la preparación no se refiere a un evento específico sino que ayuda a desarrollar capacidades y funciones que son necesarias para enfrentar cualquier tipo de evento inesperado. Recientemente, Somers ( 2009 ) ha argumentado que “la resiliencia es más que la mera supervivencia; implica identificar riesgos potenciales y tomar medidas proactivas para garantizar que una organización prospere frente a la adversidad” (p. 13).
En resumen, se puede decir que, a día de hoy, muchos estudios describen la resiliencia como una respuesta defensiva (resistencia y/o recuperación), pero actualmente se está produciendo un cambio de perspectiva. Especialmente los estudios más nuevos amplían sus perspectivas. Describen la resiliencia como una respuesta bastante ofensiva (adaptación) o incluso incluyen la noción de anticipación. Si bien la mayoría de los estudios de resiliencia se centran solo en una de las tres perspectivas descritas, algunos académicos se refieren a dos perspectivas diferentes y argumentan que existen diferentes tipos de resiliencia, por ejemplo, resiliencia precursora o de recuperación (Boin y van Eeten 2013) que se refieren a la anticipación y la recuperación . perspectivas Otros discuten diferentes manifestaciones de la resiliencia, por ejemplo, la resiliencia como un tipo de resistencia o un tipo de adaptación (Limnios et al. 2014). Recientemente, algunos estudios han comenzado a incluir dos o más perspectivas en una definición de resiliencia (McManus et al. 2008 ; Burnard y Bhamra 2011 ; Ortiz-de-Mandojana y Bansal 2016 ; Williams et al. 2017 ).). Estos estudios sugieren que las diferentes perspectivas son todas parte de la resiliencia y que pueden conducir al crecimiento frente a la crisis solo en combinación. Seguimos esta suposición y combinamos la perspectiva de la respuesta activa (que incluye el afrontamiento y la adaptación con propósito) con la perspectiva de la anticipación. En consecuencia, definimos la resiliencia organizacional como la capacidad de una organización para anticipar amenazas potenciales, hacer frente con eficacia a los eventos adversos y adaptarse a las condiciones cambiantes. Esta habilidad es crítica para el éxito organizacional (Horne 1997 ; Coutu 2002 ). Dependiendo de su configuración específica, la resiliencia puede ser una fuente de ventaja competitiva sostenible (Hamel y Vaelikangas 2003 ; Sheffi 2007) y, por lo tanto, explicar por qué algunas empresas tienen más éxito que otras.
2.2 Conceptualizaciones previas de la resiliencia organizacional
En la literatura, existe poco consenso con respecto a la conceptualización de la resiliencia organizacional (Kendra y Wachtendorf 2003 ; Linnenluecke 2017 ). Con base en las diferentes definiciones, los estudiosos suelen desarrollar su propia conceptualización que se orienta a los objetivos específicos de la investigación. Hay una falta de un marco teórico general de resiliencia organizacional. En general, se pueden distinguir tres categorías de conceptualizaciones: las que tratan (1) la resiliencia como un resultado, las que explican (2) la resiliencia como un proceso y las que se centran en (3) las capacidades de resiliencia.
La mayoría de los estudios tratan la resiliencia como un resultado: cuando las organizaciones se desempeñan bien durante una crisis o se recuperan de las interrupciones (p. ej., Horne y Orr 1998 ). El enfoque específico de estos estudios está en las fuentes y los factores que distinguen a las organizaciones resilientes de las menos resilientes. Un grupo de académicos simplemente señala los atributos generales que pueden facilitar la resiliencia de una organización. Incluso cuando los investigadores dentro de este grupo usan términos diferentes, los atributos mencionados con más frecuencia son recursos adecuados (p. ej., Kendra y Wachtendorf 2003 ; Gittell et al. 2006 ; Vaelikangas y Romme 2013 ), redundancia (p. ej., Kendra y Wachtendorf 2003 ) y relaciones positivas (p. ej., Gittell et al.2006 ). Otro grupo se centra en los comportamientos colectivos como fuentes de resiliencia organizacional (p. ej., Weick 1993 ; Horne 1997 ; Horne y Orr 1998 ; Mallak 1998 ; Vaelikangas y Romme 2013 ). Una de las primeras y más importantes conceptualizaciones proviene de Weick ( 1993). En su estudio del desastre del incendio de Mann Gulch, Weick identifica cuatro fuentes potenciales de resiliencia: improvisación y bricolaje, sistemas de roles virtuales, una actitud de sabiduría e interacción respetuosa. Weick argumenta que estos cuatro principios facilitan la construcción colectiva de sentido y, por lo tanto, pueden ayudar a evitar consecuencias dramáticas de eventos inesperados. Hasta el día de hoy, muchos estudios se refieren a esta conceptualización (p. ej., Mallak 1998 ; Weick et al. 1999 ; Kendra y Wachtendorf 2003 ). En particular, se basan en él para operacionalizar y medir la resiliencia (p. ej., Mallak 1998 ; Somers 2009 ). Por ejemplo, Mallak ( 1998) desarrolla y prueba una escala para medir la resiliencia utilizando una encuesta en la industria de proveedores de atención médica. Extiende el concepto original de Weick y encuentra seis factores que explican más de la mitad de la varianza del instrumento: búsqueda de soluciones dirigidas a objetivos, evitación o acercamiento a nuevas situaciones con escepticismo, comprensión crítica, dependencia del rol, dependencia de fuentes múltiples y acceso a recursos. Más recientemente, algunos estudios se centran en estrategias organizativas específicas (Reinmoeller y van Baardwijk 2005 ; Carmeli y Markman 2011 ) o procesos (Alesi 2008 ; Crichton et al. 2009 ; Ates y Bititci 2011 ; Demmer et al. 2011 ).) como fuentes de resiliencia organizacional. En resumen, se puede decir que todos estos estudios brindan información útil sobre lo que las organizaciones deben tener para responder de manera efectiva a los cambios y las crisis. Identifican recursos, comportamientos, estrategias y procesos que pueden mejorar la resiliencia de una organización. Los estudios empíricos generalmente se enfocan en organizaciones que muestran (o no muestran) resultados resilientes frente a la crisis y usan análisis retrospectivos (de casos) para identificar factores que han tenido un impacto positivo o negativo en la resiliencia en el contexto particular. Sin embargo, brindan menos conocimiento sobre cómo funciona realmente la resiliencia organizacional y qué elementos contiene. Si bien algunos autores se refieren a los factores identificados como elementos de resiliencia organizacional,2012 ). El funcionamiento interno de la resiliencia sigue sin estar claro. Por ejemplo, no sabemos realmente si la resiliencia es “el resultado de procesos diseñados o quizás el resultado de la improvisación y la suerte” (Boin y van Eeten 2013 , p. 430).
Como uno de los primeros investigadores, Sutcliffe y Vogus ( 2003 ) argumentan que una perspectiva de proceso de resiliencia organizacional complementa y enriquece las teorías anteriores que explican lo que tienen o hacen las organizaciones sobrevivientes. Aunque es obvio que “los buenos resultados no son suficientes para definir la resiliencia” (Sutcliffe y Vogus 2003 , p. 108), solo unos pocos investigadores han tratado de describir el proceso de resiliencia en detalle. Como estos enfoques de proceso se basan en diferentes definiciones de resiliencia, varían en el tipo y número de etapas de proceso sugeridas. Por ejemplo, Linnenluecke et al. ( 2012) entienden la resiliencia como resistencia al impacto y recuperación (primera perspectiva en nuestra parte de definición) y, por lo tanto, separan la adaptación anticipatoria (es decir, ajustes a largo plazo a los impactos observados o esperados del cambio climático) de la resiliencia (es decir, la capacidad de absorber el impacto y recuperarse de la ocurrencia de eventos climáticos extremos).
Su marco orientado al proceso de adaptación y resiliencia organizacional consta de cinco etapas: (1) adaptación anticipada, (2) exposición, (3) recuperación y restauración, (4) determinación posterior al impacto de la resiliencia general de la organización, y (5) adaptación futura, donde solo la fase (3) y (4) se refieren a la resiliencia.
Burnard y Bhamra ( 2011 )), por el contrario, integran la adaptación organizacional en su definición de resiliencia (segunda perspectiva en nuestra parte de definición) y presentan un marco conceptual para respuestas organizacionales resilientes a interrupciones no especificadas.
El proceso de resiliencia propuesto comprende tres fases generales: (1) detección y activación, (2) respuesta (resiliente) y (3) aprendizaje organizacional.
En su descripción, los autores se centran especialmente en la detección de amenazas y la activación de la respuesta como fases críticas dentro del proceso. Se pueden encontrar más enfoques de procesos en documentos más orientados a la práctica con un enfoque en la gestión de la resiliencia (McManus et al. 2008 ; Teoh y Zadeh 2013 ).
Por ejemplo, McManus et al. ( 2008) presentan un proceso de gestión de la resiliencia que consta de tres elementos (generar conciencia de la situación, gestionar las vulnerabilidades clave y aumentar la capacidad de adaptación) y que puede servir como guía práctica para mejorar la resiliencia. Haciendo referencia a los componentes de resiliencia previamente identificados (anticipación, afrontamiento y adaptación), estos enfoques brindan la imagen más completa. A pesar de las diferencias, todos los enfoques de proceso brindan información importante sobre el constructo de resiliencia. Definen elementos discretos del proceso de resiliencia y, por lo tanto, contribuyen a abrir la caja negra entre los recursos de resiliencia (entradas) y los resultados de resiliencia (salidas). Además, reconocen la naturaleza dinámica de la resiliencia y, por lo tanto, proporcionan una base para estudiar el desarrollo a largo plazo de la resiliencia organizacional. Sin embargo,
Muchos académicos han definido la resiliencia como una capacidad organizacional (ver Tabla 1 ). Sin embargo, solo algunos de ellos brindan una visión más profunda de las capacidades específicas que subyacen a la resiliencia. Los estudios previos sobre las capacidades de resiliencia son extremadamente heterogéneos: se refieren a diferentes contextos, se centran en problemas específicos y utilizan diferentes métodos de investigación. Utilizando dos estudios de caso en PYME basadas en la fabricación, Ismail et al. ( 2011 ) muestran que la resiliencia resulta del desarrollo de capacidades tanto operativas como estratégicas. Lengnick-Hall y Beck ( 2005 , 2009 ) y Lengnick-Hall et al. ( 2011) van un paso más allá y se centran en las capacidades y rutinas generales que subyacen a la resiliencia organizacional. Lengnick-Hall y Beck ( 2005 ) explican que la capacidad de resiliencia de una empresa consta de elementos cognitivos, conductuales y contextuales y resulta del uso de diferentes rutinas organizacionales para lidiar con la incertidumbre y la complejidad. En base a esto, Lengnick-Hall et al. ( 2011) señalan que la capacidad de resiliencia de una empresa “se deriva de un conjunto de capacidades organizacionales específicas, rutinas, prácticas y procesos mediante los cuales una empresa se orienta conceptualmente, actúa para avanzar y crea un entorno de diversidad e integración ajustable” (p. 245). En este documento conceptual, se centran particularmente en el papel de las prácticas estratégicas de gestión de recursos humanos para desarrollar la resiliencia organizacional. Recientemente, Ortiz-de-Mandojana y Bansal ( 2016) también mencionan que la resiliencia organizacional no es un atributo estático, sino un conjunto de capacidades latentes y dependientes del camino que las organizaciones desarrollan al hacer frente a eventos inesperados. Usando un diseño de pares combinados, demuestran que las prácticas sociales y ambientales asociadas con la sostenibilidad empresarial ayudan a las empresas a detectar y mitigar situaciones amenazantes, un proceso que contribuye a la resiliencia organizacional. En general, los estudios basados en la capacidad ofrecen información importante sobre cómo se puede lograr la resiliencia en la práctica. Proporcionan información sobre el funcionamiento interno de la resiliencia y las condiciones para su desarrollo. Sin embargo, ninguno de estos estudios se enfoca en las capacidades de resiliencia que subyacen en las diferentes fases del proceso de resiliencia. El objetivo de nuestro trabajo es cerrar esta brecha de investigación.
3 Una nueva conceptualización de la resiliencia organizacional
La mayor parte de la literatura sobre resiliencia es prescriptiva y normativa (Boin y van Eeten 2013 ; Duit 2016 ). Los estudios se enfocan particularmente en atributos, recursos o comportamientos que parecen distinguir a las organizaciones resilientes de las menos resilientes (Sutcliffe y Vogus 2003 ). Por lo tanto, no sabemos realmente cómo se puede lograr la resiliencia en la práctica. Por ejemplo, sigue sin estar claro cómo y en qué medida se pueden diseñar organizaciones resilientes (Duit 2016). Sin embargo, hay dos enfoques prometedores que pueden mejorar nuestro conocimiento: (1) los enfoques procesuales definen diferentes etapas de resiliencia y reconocen la naturaleza dinámica de la resiliencia y (2) los estudios sobre las capacidades de resiliencia brindan información sobre el funcionamiento interno de la resiliencia. Suponemos que, en combinación, estos dos enfoques pueden fomentar una comprensión integral del fenómeno de la resiliencia y crear una base profunda para la investigación empírica sobre el surgimiento de organizaciones resilientes. Por esta razón, nos basamos en la perspectiva de la ‘resiliencia como proceso’ y la combinamos con la idea de la resiliencia como una combinación única de capacidades y rutinas organizacionales. Nuestro objetivo es desarrollar un marco conceptual que ilustre las etapas principales del proceso de resiliencia y señale las capacidades subyacentes que juntas constituyen la metacapacidad de la resiliencia organizacional. Además, explicamos las interrelaciones de las diferentes etapas de resiliencia, así como los principales antecedentes e impulsores.
3.1 Fundamentos del marco
Como primer paso hacia nuestro marco, necesitamos definir el proceso de resiliencia. Para ello, nos basamos en estudios orientados a procesos que apuntan a “la naturaleza dinámica de la resiliencia como una interacción entre la organización y el entorno” (Williams et al. 2017 , p. 20). Desde esta perspectiva, la resiliencia significa responder eficazmente a los eventos adversos, no solo después de los eventos adversos, sino también antes, durante y después (p. ej., Linnenluecke et al. 2012; Alliger et al. 2015; Williams et al . 2017 ) . En consecuencia, sugerimos tres etapas sucesivas del proceso de resiliencia (ver Fig. 1) y argumentan que las organizaciones resilientes responden no solo al pasado (acción reactiva) o a los problemas actuales (acción concurrente), sino también al futuro (acción anticipatoria). Esta estructuración temporal del proceso de resiliencia sigue enfoques similares dentro de la literatura de gestión de crisis (p. ej., Pearson y Clair 1998 ; James y Wooten 2005 ; Boin et al. 2005 ).
Para describir las tres etapas de resiliencia con más detalle, seguimos estudios que entienden la resiliencia organizacional como una respuesta ofensiva a eventos inesperados (adaptación) (por ejemplo, Weick et al. 1999; Lengnick-Hall et al. 2011; Limnios et al . 2014 ) en lugar de de una respuesta defensiva (resistencia y/o recuperación). Esto significa que la primera etapa del proceso de resiliencia se refiere al intento de anticipar desarrollos críticos y amenazas potenciales y estar preparado (p. ej., Somers 2009 ; Boin y van Eeten 2013 ). Más allá de eso, una respuesta ofensiva comprende un afrontamiento deliberado durante situaciones críticas (p. ej., Wildavsky 1991 ; Weick et al. 1999 ; Rerup 2001), así como algún tipo de adaptación, transformación o aprendizaje después de que se hayan producido situaciones críticas (p. ej., Weick et al. 1999 ; Lengnick-Hall et al. 2011 ). Con base en esto, nos referimos a las tres etapas de resiliencia como anticipación, afrontamiento y adaptación y, por lo tanto, seguimos estudios recientes que han comenzado a combinar estas connotaciones e integrarlas en una definición de resiliencia (Hamel y Vaelikangas 2003; McManus et al . 2008 ; Ortiz -de-Mandojana y Bansal 2016 ; Williams et al. 2017 ).
Sobre la base de esta perspectiva de proceso, podemos identificar las capacidades organizacionales que subyacen en las tres etapas del proceso de resiliencia y juntas forman la resiliencia organizacional. Esto significa que la resiliencia se puede conceptualizar como una metacapacidad que consiste en un conjunto de capacidades/rutinas organizacionales que permiten el logro exitoso de las tres etapas de resiliencia. Este enfoque en las capacidades de resiliencia proporciona una comprensión más profunda de la naturaleza y el desarrollo de la capacidad de resiliencia de una empresa. Las capacidades de resiliencia organizacional se desarrollan con el tiempo y surgen del proceso de hacer frente a situaciones amenazantes y eventos inesperados (Linnenluecke et al. 2012) .). Son complejos, están profundamente arraigados en un contexto social idiosincrásico y están representados por varias rutinas colectivas que generan resultados de resiliencia. Tradicionalmente, las rutinas organizacionales se han visto como el resultado de un diseño intencional (March y Simon 1958 ; Cyert y March 1963 ) o procesos evolutivos complejos (Nelson y Winter 1982 ). En las nuevas corrientes de investigación, se ven más bien como prácticas sociales complejas (Nicolini et al. 2003 ; Schultze y Orlikowski 2004 ; Gherardi 2006) .). Centrarse en las capacidades, rutinas o prácticas de resiliencia permite una mejor comprensión de los comportamientos reales de las organizaciones resilientes y puede ayudar a explicar por qué algunas organizaciones son más capaces que otras de hacer frente a eventos inesperados.
3.2 Capacidades de resiliencia
Hasta el momento, solo unos pocos estudios han investigado las capacidades de resiliencia en la investigación de la resiliencia organizacional. Por lo tanto, para describir las capacidades detrás de las etapas de resiliencia individuales, no podemos basarnos únicamente en esta corriente de investigación. En cambio, tenemos que expandir nuestras actividades de búsqueda a otras áreas relacionadas (p. ej., gestión de crisis y gestión de la innovación), así como a disciplinas que aborden otros niveles de resiliencia (p. ej., administración pública). En particular, tenemos que integrar hallazgos de áreas de investigación que especifican etapas de resiliencia individuales: por ejemplo, estudios sobre organizaciones de alta confiabilidad (HRO) (anticipación), gestión de crisis (afrontamiento) y aprendizaje organizacional de eventos inesperados (adaptación). A continuación, elaboraremos las principales capacidades de cada etapa de resiliencia y daremos ejemplos de prácticas que mejoran la resiliencia.
3.2.1 Capacidades de anticipación
La anticipación es la primera dimensión de la resiliencia organizacional y describe sus aspectos preventivos en relación con una perturbación. Se refiere a la capacidad de detectar desarrollos críticos dentro de la empresa o en su entorno y adaptarse de manera proactiva (Somers 2009 ; Ferreira et al. 2011 ; Teixeira y Werther 2013 ). Esto no significa que las organizaciones resilientes puedan prevenir cada falla o crisis. Las crisis a menudo no anuncian su llegada. Sin embargo, algunas empresas pueden ver lo inesperado más rápido que otras y pueden reaccionar de inmediato mientras otras «esperan y ven». Madni y Jackson ( 2009)) indican que los sistemas necesitan capacidades de anticipación para evitar situaciones amenazantes o al menos minimizar posibles consecuencias negativas. Definen la anticipación como “la capacidad de ‘mirar hacia el final’ para determinar cómo se espera que cambie el entorno con miras a tomar decisiones y emprender acciones en el presente que promuevan resultados deseables y eviten interrupciones en el futuro” (p. 187). ). Basado en estudios previos que incluyen la noción de anticipación en su definición de resiliencia (Kendra y Wachtendorf 2003 ; Somers 2009 ; Burnard y Bhamra 2011)), asumimos que la etapa de anticipación comprende tres capacidades específicas: la capacidad de observar desarrollos internos y externos, la capacidad de identificar desarrollos críticos y amenazas potenciales y, en la medida de lo posible, prepararse para eventos inesperados.
La observación y la identificaciónestán estrechamente relacionadas y, por lo tanto, se consideran juntas. Los investigadores están de acuerdo en que esas capacidades son importantes para la resiliencia. Argumentan que las organizaciones deben reconocer las primeras señales de crisis para responder rápidamente y, por lo tanto, evitar una escalada (por ejemplo, Ortiz-de-Mandojana y Bansal 2016 ). Sin embargo, utilizan diferentes conceptos para describir estas capacidades. Por ejemplo, Burnard y Bhamra ( 2011 ) utilizan la noción de detección de amenazas que está relacionada tanto con los controles de retroalimentación ambiental como con la evaluación de las condiciones operativas. En la literatura, estas capacidades también se analizan como la adquisición de señales débiles y el escaneo ambiental (p. ej., Ansoff 1975 ; Day y Schoemaker 2005; Ilmola y Kuusi 2006 ; Uskali 2005 ).
Como menciona Ansoff ( 1975 ), las discontinuidades pueden identificarse a través de una percepción sistemática de señales débiles, es decir, información sobre temas emergentes sin conocer su real importancia y alcance. La actividad utilizada para buscar señales débiles se denomina exploración ambiental (Hiltunen 2008 ). Se define como una actividad de adquisición de información que implica exposición y percepción de información (Aguilar 1967). “La actividad puede ir desde la recopilación de datos de la manera más deliberada, como mediante un extenso programa de investigación de mercado, hasta una conversación no dirigida en la mesa del desayuno o la observación casual de un ama de casa enojada que arroja su producto a la basura” (Aguilar 1967, p . 18). Aunque algunos autores señalan el análisis ambiental como fuente o parte del proceso de resiliencia (Burnard y Bhamra 2011 ; Demmer et al. 2011 ), se sabe poco acerca de cómo las organizaciones resilientes adquieren información externa. Sin embargo, la literatura sobre la capacidad de absorción brinda algunas ideas útiles sobre las prácticas exitosas de adquisición de conocimiento (externo). Por ejemplo, Lewin et al. ( 2011) describen la capacidad de reconocer e identificar el valor del conocimiento externo como una metarutina externa de capacidad de absorción y brindan ejemplos de rutinas practicadas subyacentes, como estudios de mercado, encuestas de usuarios finales y el uso de guardianes. Con un enfoque en desarrollos potencialmente amenazantes, tales rutinas también podrían ser útiles para el desarrollo de la resiliencia organizacional. En el contexto de la resiliencia, Ortiz-de-Mandojana y Bansal ( 2016) podría mostrar que las prácticas comerciales sostenibles, es decir, las prácticas organizacionales con un efecto positivo en los entornos sociales y naturales, ayudan a las empresas a detectar y mitigar situaciones amenazantes. Por ejemplo, las inversiones en productos confiables de alta calidad pueden conducir a relaciones confiables con los clientes en las que se comparte abiertamente información confidencial. Además de la observación y la identificación de los cambios reales y la próxima crisis, es importante centrarse en los posibles desarrollos futuros. Por ejemplo, las prácticas de planificación de escenarios pueden ayudar a las empresas a pensar en diferentes futuros, incluso si son poco realistas o impensables, y formas de manejarlos (p. ej., Hillmann et al. 2018 ). En resumen, las capacidades de observación e identificación ayudan a las empresas a ver y reaccionar ante los cambios antes de que su impacto total sea visible.
Preparación es un término que ha sido utilizado por Weick et al. ( 1999 ) para describir una habilidad específica de los oficiales de derechos humanos. Los HRO son organizaciones tecnológicamente complejas que operan en entornos de alto riesgo, en los que incluso las fallas más pequeñas pueden tener consecuencias dramáticas (por ejemplo, plantas de energía nuclear, portaaviones o empresas químicas). En tales organizaciones, la prevención de fallas tiene la máxima prioridad y «la confiabilidad del desempeño rivaliza con la productividad como objetivo dominante» (Roberts 2010 , p. 102). Sin embargo, las capacidades de preparación no solo son importantes para los oficiales de derechos humanos sino también para las organizaciones resilientes (p. ej., Kendra y Wachtendorf 2003 ; Somers 2009). “Para las organizaciones, estar preparado significa que una empresa o agencia está equipada para enfrentar adversidades imprevistas y está lista para capitalizar oportunidades inesperadas” (Lengnick-Hall y Beck 2009 , p. 3). Esto significa que las capacidades de preparación ayudan a desarrollar los recursos que son necesarios en tiempos de crisis (por ejemplo, planes de recuperación adecuados, relaciones efectivas y comprensión mutua). Se pueden obtener conocimientos importantes sobre esta parte de la resiliencia a partir de la gestión de riesgos, la planificación de emergencias y la gestión de la continuidad del negocio (BCM). Especialmente BCM, como una evolución reciente de la práctica basada en el riesgo (Elliott et al. 1999 , 2002 ; Herbane et al. 2004): proporciona información importante sobre cómo las organizaciones pueden prepararse para eventos críticos; por ejemplo, cómo las organizaciones pueden desarrollar planes de recuperación adecuados para operaciones comerciales críticas previamente identificadas (Randeree et al. 2012 ). Las prácticas de capacitación y simulación pueden garantizar que se logren los beneficios y objetivos de dichos planes (Gibb y Buchanan 2006 ). Por ejemplo, esas prácticas ayudan a los miembros de la organización a aprender procedimientos complejos y desarrollar repertorios de acción personal y colectiva (Lengnick-Hall et al. 2011 ).). Sin embargo, no son únicamente los planes desarrollados y los procedimientos formales los que preparan a las organizaciones para la gran variedad de eventos inesperados. Dichos eventos a menudo no se corresponden con los supuestos de planificación y requieren una actuación intuitiva y decisiones ad hoc (Seville et al. 2008 ; Boin y McConnell 2007 ; Bhamra et al. 2011 ). “El beneficio más importante de preparar el plan es el crecimiento de relaciones efectivas y entendimiento mutuo entre aquellos involucrados en el proceso de preparación del plan” (Crichton et al. 2009, pag. 32). Por lo tanto, la preparación no significa planificar para lo inesperado, esto es imposible. Más bien, significa que las organizaciones se preparan sin saber si, cuándo o dónde ocurrirá un evento inesperado en el futuro. Tal capacidad de preparación puede desarrollarse “mediante la expansión del conocimiento general y la facilidad técnica, y el dominio generalizado de los recursos” (Wildavsky 1991 , p. 221).
En resumen, las capacidades de anticipación construyen un potencial de resiliencia que puede definirse como “resiliencia que no es evidente o realizada en el presente” (Somers 2009 , p. 13). Las capacidades de anticipación sientan las bases para una respuesta eficaz a situaciones críticas y, por lo tanto, una resiliencia concreta; sin embargo, brindan control solo hasta cierto punto y “las acciones, los ajustes y las decisiones importantes deben emprenderse en tiempo real” (Schulman 2004 , p. 43). Por lo tanto, las organizaciones también necesitan desarrollar capacidades de afrontamiento. La siguiente sección se concentra en los procesos detrás de este manejo en tiempo real de eventos inesperados.
3.2.2 Capacidades de afrontamiento
Además de la anticipación y preparación para eventos críticos, la resiliencia también significa hacer frente a «peligros imprevistos después de que se hayan manifestado» (Wildavsky 1991 , p. 77). En la literatura, hay muchos sinónimos para hacer frente a eventos inesperados: por ejemplo, lidiar con peligros desconocidos (Wildavsky 1991 ), responder productivamente a cambios significativos (Horne y Orr 1998 ), o diseñar e implementar un comportamiento adaptativo positivo que coincida con la situación inmediata ( Mallak 1998). Claramente, todos estos términos se refieren a un manejo efectivo de eventos inesperados para resistir la destrucción. La capacidad general para hacer frente a lo inesperado está estrechamente relacionada con la gestión de crisis (incidentes) y se puede separar en dos subcategorías: la capacidad de aceptar un problema y la capacidad de desarrollar e implementar soluciones (ver, por ejemplo, Smart y Vertinsky 1977 ; Reilly 1993 ; Jaques 2007 ). Estas capacidades implican acciones inmediatas o de corto plazo en respuesta a eventos inesperados (Madni y Jackson 2009 ).
Aceptar La noción de que hacer frente a eventos inesperados comienza con la aceptación del problema ya ha sido sugerida en la literatura sobre resiliencia individual. Por ejemplo, Coutu ( 2002 ) afirma que las personas resilientes muestran, entre otras cosas, una firme aceptación de la realidad. A nivel organizacional, este fenómeno es discutido como “el desafío cognitivo” (Hamel y Vaelikangas 2003 , p. 54). Se argumenta que los eventos críticos, incluso si son predecibles, a menudo sorprenden porque las organizaciones se refugian en la negación. Esto significa que, “para muchas organizaciones, el futuro es menos incognoscible que impensable” (Hamel y Vaelikangas 2003) ., pag. 55). La consecuencia negativa es que las organizaciones requieren demasiado tiempo para darse cuenta y actuar sobre esos eventos. Por esta razón, las organizaciones necesitan desarrollar la capacidad de aceptar un problema. Solo así podrán afrontar situaciones críticas y reaccionar rápidamente. En este contexto, Weick ( 1993 ) ya señalaba que las organizaciones, para aceptar la realidad, necesitan una actitud de sabiduría. Las organizaciones resilientes no tienen demasiada confianza ni son demasiado cautelosas; usan sus experiencias, pero también conocen sus límites e invitan a la duda. Catalán y Robert ( 2011) proponen que la dimensión de aceptación de la resiliencia organizacional se compone de tres elementos: comprender el entorno en el que opera el sistema, definir un estado de referencia para el sistema y ser consciente de las fallas del sistema y aceptarlas. Estos elementos muestran cierta superposición con las capacidades de anticipación discutidas anteriormente. Por lo tanto, se puede suponer que las capacidades de anticipación y de afrontamiento están estrechamente relacionadas y que la promoción de las capacidades de anticipación también puede tener efectos positivos sobre la capacidad de aceptar un problema. Hasta el momento, sabemos poco acerca de cómo se representa realmente la capacidad de aceptar los fracasos y cómo las organizaciones pueden desarrollar esta capacidad organizativa.
Desarrollo e implementación de soluciones Cuando ocurre una crisis, las organizaciones deben poner en práctica sus planes de crisis y desarrollar soluciones ad hoc (Pearson y Clair 1998 ). El desarrollo de soluciones frente a la crisis es siempre una combinación de dar sentido y actuar (Weick et al. 2005 ). “La idea básica de la construcción de sentido es que la realidad es un logro continuo que surge de los esfuerzos por crear orden y dar sentido retrospectivo a lo que ocurre” (Weick 1993) ., pag. 635). Dar sentido significa que los individuos o grupos tratan de hacer que las cosas sean racionalmente responsables ante ellos mismos y ante los demás. Solo si las personas comprenden la situación de crisis pueden actuar en consecuencia. Para una construcción de sentido efectiva, debe haber una retroalimentación continua entre la comprensión y la acción, lo que significa que el sentido debe crearse y rehacerse continuamente. Los investigadores de resiliencia ya han enfatizado que el sentido colectivo es un elemento importante de la resiliencia (cognitiva) (por ejemplo, Lengnick-Hall y Beck 2009 ; Lengnick-Hall et al. 2011 ; Linnenluecke et al. 2012 ) y se puede aprender mucho de los diversos estudios. que proporcionan información sobre el funcionamiento de sensemaking en las organizaciones (por ejemplo, Maitlis 2005 ; Patriotta 2003; Maitlis y Christianson 2014 ).
Uno de los principios más importantes para facilitar el proceso colectivo de creación de sentido es el ‘bricolage’ (Weick 1993 ): la capacidad de improvisar y resolver problemas de forma creativa (Kendra y Wachtendorf 2003 ). Lo que al principio suena contradictorio, improvisar en situaciones ya caóticas, puede ayudar a prevenir una catástrofe. En su estudio sobre el desastre del incendio de Mann Gulch, Weick ( 1993 ) argumenta que la improvisación hace que las organizaciones sean menos vulnerables ya que permite una recombinación de aquellas acciones que ya están en el repertorio de la organización en combinaciones novedosas. En consecuencia, si un orden organizacional falla en una situación de crisis, se podría desarrollar un sustituto de inmediato. En su artículo sobre las HRO, Weick et al. ( 1999) explican que el bricolaje puede ser promulgado a través de «redes epistémicas» informales (Rochlin 1989 ). “Las personas con conocimientos se autoorganizan en redes ad hoc para proporcionar una solución experta de problemas” (Weick et al. 1999 , p. 100). Estas redes ad hoc no se formalizan y se disuelven cuando se ha gestionado la perturbación. Bourrier ( 1996)) describe estas estructuras como “redes informales latentes que se activan solo ante incertidumbres y contingencias que se desarrollan rápidamente como complemento a los patrones normales de jerarquía formal y cumplimiento de roles estrictos” (p. 105). En consecuencia, tales redes pueden ayudar a combinar rápidamente el conocimiento necesario para hacer frente con eficacia a los eventos que no se pueden predecir. En la investigación de desastres, se analizan formas organizativas similares como grupos emergentes (de respuesta) (Drabek y McEntire 2003 ; Tierney 2003 ; Majchrzak et al. 2007 ).
Sin embargo, la capacidad de desarrollar soluciones no solo significa generación de ideas, sino también coordinación. En tiempos de severa adversidad, cuando las decisiones deben tomarse rápidamente y las fallas pueden tener consecuencias dramáticas, los mecanismos de coordinación tanto formales como informales son importantes (Faraj y Xiao 2006 ). Por un lado, las empresas necesitan estructuras formales y responsabilidades claras para una rápida toma de decisiones y una respuesta inmediata. Por otro lado, las empresas también necesitan apertura y libertad para una acción flexible y creativa. Faraj y Xiao ( 2006)) exploran cómo se produce la coordinación en un centro médico de trauma (una organización de respuesta rápida) y describen dos tipos de prácticas de coordinación. Argumentan que las prácticas de coordinación de conocimientos (confianza en protocolos, estructuración de comunidades de práctica, equipos listos para usar e intercambio de conocimientos) son necesarias para gestionar el conocimiento distribuido y garantizar la aplicación oportuna de los conocimientos necesarios. Además, sugieren que las prácticas de coordinación dialógica (controversia epistémica, sentido conjunto, intervención transfronteriza y ruptura de protocolos) son respuestas de tiempo crítico a eventos inesperados que aseguran operaciones sin fallas. En este contexto, Gittell ( 2002) muestra que los efectos de rendimiento de los mecanismos de coordinación (p. ej., reuniones de equipo) están mediados por la coordinación relacional, una forma de coordinación intensiva en relaciones.
En general, la capacidad de desarrollar soluciones permite respuestas colectivas coordinadas a eventos adversos (p. ej., comprensión rápida y combinación creativa de conocimientos). Sin embargo, esto también requiere que las soluciones desarrolladas se implementen realmente. “(i)implementación: es la fase pragmática de (…) la resolución de problemas” (Dayton 2004 , p. 179) y significa la capacidad de una organización para realizar realmente una solución previamente desarrollada. Especialmente las situaciones de crisis requieren una implementación precisa y rápida (Smart y Vertinsky 1977 ); sin embargo, la investigación muestra que las soluciones recientemente desarrolladas, independientemente de cuán cuidadosamente estén diseñadas, no conducen automáticamente a cambios en los patrones de acción organizacionales (Feldman 2003 ; Howard-Grenville 2005) .; Pentland y Feldman 2008 ). Para garantizar cambios reales, las soluciones desarrolladas deben ser ampliamente aceptadas y adoptadas; por lo tanto, se necesita el apoyo de toda la organización. Los mecanismos de coordinación mencionados anteriormente parecen jugar un papel importante en la implementación de soluciones. Pueden ayudar a lograr una alineación de todo el sistema y, por lo tanto, una “respuesta de todo el sistema” (Horne y Orr 1998 , p. 30).
3.2.3 Capacidades de adaptación
Además de las dos primeras fases, la resiliencia también incluye la capacidad de adaptarse a situaciones críticas y utilizar el cambio para sus propios fines. Esta habilidad se refiere a los ajustes posteriores a las crisis y está dirigida al avance organizacional (Limnios et al. 2014 ). Este tipo de aprendizaje a largo plazo (Madni y Jackson 2009 ) aumenta la base de conocimiento de una empresa, que a su vez actúa como antecedente principal para la dimensión de anticipación (ver Fig. 1 y la discusión detallada en la Sección 3.4 ). Por lo tanto, la adaptación es una de las capacidades clave que puede ayudar a las organizaciones a evitar o reducir las consecuencias negativas de eventos inesperados (Carley 1991 ; Carley y Harrald 1997) .). La adaptación incluye dos tipos de capacidades: (1) reflexión y aprendizaje y (2) capacidades de cambio organizacional.
Reflexión y aprendizaje Para utilizar la experiencia del fracaso para sus propios fines, tanto la cognición como el comportamiento son esenciales. Por un lado, las organizaciones deben ser capaces de reflexionar sobre la situación de crisis e incorporar los conocimientos adquiridos a la base de conocimientos existente. Por otro lado, deben ser capaces de actuar sobre este conocimiento y producir cambios (Edmondson 2002 ). “La reflexión es el proceso de dar un paso atrás de una experiencia para ponderar, cuidadosa y persistentemente, su significado para uno mismo a través del desarrollo de inferencias; el aprendizaje es la creación de significado a partir de eventos pasados o actuales que sirven como guía para el comportamiento futuro” (Daudelin 1997 , p. 39). Diferentes estudios permiten comprender el papel específico de la reflexión dentro del proceso de aprendizaje. Por ejemplo, Daudelin (1997 ) sugiere cuatro etapas en el proceso de reflexión: articulación del problema, análisis del problema, formulación de una teoría para explicar el problema y acción. También menciona diferentes prácticas de reflexión que pueden facilitar el aprendizaje de la experiencia (p. ej., reuniones de resolución de problemas, sesiones de revisión de proyectos o discusiones informales con amigos/colegas). El aprendizaje se puede describir como un “proceso continuo de reflexión y acción caracterizado por hacer preguntas, buscar retroalimentación, experimentar, reflexionar sobre los resultados y discutir errores o resultados inesperados de las acciones” (Edmondson 1999, p. 353 ) . Aunque investigaciones previas comprenden varios estudios de casos de organizaciones que han aprendido de eventos inesperados (p. ej., Roberts et al. 2005 ; Rochlin et al.1987 ) y organizaciones que no han podido aprender de eventos inesperados (p. ej., Sagan 1993 ; Vaughan 2005 ), solo hay poco trabajo empírico sobre prácticas concretas mediante las cuales las organizaciones aprenden de incidentes (Lindberg et al. 2010 ). Vastveit et al. ( 2015) proporcionan información sobre las prácticas reales utilizadas para mejorar el rendimiento de la seguridad en una refinería escandinava después de incidentes inesperados. Descubrieron que el aprendizaje de incidentes no solo ocurría a través de procesos formales de gestión de incidentes, sino también a través de prácticas de trabajo diarias. Muestran que los empleados ejecutaron tareas relacionadas con el aprendizaje de diferentes maneras, desde presentaciones formales de informes y medidas de reducción de riesgos hasta reuniones y discusiones informales que aumentaron la reflexividad de los empleados. Gressgard y Hansen ( 2015 )) señalan el importante papel de la interacción y la colaboración para aprender de los fracasos. En particular, podrían mostrar que el intercambio de conocimientos entre unidades es un predictor importante de la capacidad percibida para aprender de los fracasos. Con su análisis en profundidad de las revisiones posteriores al vuelo en un escuadrón de combate de las Fuerzas de Defensa de Israel, Ron et al. ( 2006 ) brindan una visión profunda de la práctica específica de las revisiones posteriores a la acción.
Además, las organizaciones pueden aprender de los incidentes experimentados indirectamente de organizaciones relacionadas o similares (Kim y Miner 2007 ; Madsen 2009 ). Esto es particularmente importante ya que “cualquier falla que ocurra en un sistema tendrá una propensión a repetirse en otro sistema ‘similar’ por razones similares” (Toft y Reynolds 1994, p. 4 ) , un fenómeno llamado isomorfismo. Los investigadores muestran que las tasas de accidentes de las líneas aéreas y los ferrocarriles estadounidenses disminuyen con un aumento en el número de accidentes experimentados por otras empresas de la misma industria (Haunschild y Sullivan 2002; Baum y Dahlin 2007 ) y que las cadenas hoteleras aprenden de las experiencias operativas y competitivas de su industria. (Ingram y Baum 1997). Aunque hay evidencia limitada, también se puede suponer que las fallas en otras industrias son importantes fuentes de aprendizaje (Aldrich 1999 ; Kim y Miner 2007 ; Crichton et al. 2009 ). Centrándose en la industria bancaria, Kim y Miner ( 2007 ) muestran que incluso las experiencias cercanas al fracaso pueden generar un aprendizaje indirecto. Sin embargo, hasta ahora, ha habido poca investigación empírica sobre cómo funciona el aprendizaje vicario en el caso de eventos inesperados. Algunos estudios dan una idea de cómo los gobiernos y las organizaciones privadas asimilan los eventos inesperados experimentados por otras empresas y extraen «lecciones aprendidas» de ellos (p. ej., Kirchsteiger 1999 ; Roberts y Bea 2001 ; Weber et al. 2001 ).). Por ejemplo, describen procesos típicos de lecciones aprendidas, como recopilación, verificación, almacenamiento y difusión de información, y señalan artefactos usados, como informes de incidentes, historias de organizaciones y alertas. Sin embargo, la generación de lecciones aprendidas no significa necesariamente un aprendizaje efectivo de la experiencia (vicaria) del fracaso. La investigación muestra que las organizaciones tienden a enfocarse en la superficie, concentrándose en fallas activas, en lugar de realizar análisis profundos y descubrir condiciones latentes problemáticas (Haunschild y Sullivan 2002) .). Como resultado, las organizaciones a menudo generan nuevos conocimientos (lecciones aprendidas), pero no logran traducir estos conocimientos en nuevos comportamientos. Crear diversidad en las perspectivas puede obligar a las organizaciones a evitar interpretaciones simples a través de conflictos constructivos y discusiones más profundas sobre las acciones a tomar (Haunschild y Sullivan 2002 ; Gressgård y Hansen 2015 ).
Cambio organizacionalEl cambio general solo puede lograrse mediante un aprendizaje de nivel superior (p. ej., Fiol y Lyles 1985 ), también llamado aprendizaje de segundo orden (p. ej., Sørensen 2002 ) o aprendizaje de utero (p. ej., Visser 2007 ), que resulta en el desarrollo de nuevas normas, valores y prácticas. Este aprendizaje de nivel superior implica un reajuste cultural (Turner 1976 ); la visión del mundo de la organización debe cambiar para estimular un cambio en las creencias y normas de precaución (Stead y Smallman 1999 ). Kendra y Wachtendorf ( 2003 )) argumentan que las organizaciones resilientes muestran “una voluntad de anular o pasar por alto la experiencia, sabiendo que la problemática situación actual, aunque similar a las encontradas anteriormente, puede tener características bastante novedosas que requieren indagación e ingenio para abordarlas” (págs. 42 y 43). ). Por lo tanto, las organizaciones deben poder creer y cuestionar simultáneamente su experiencia pasada (Weick 1969 ). Esto es necesario para poder adaptarse a eventos inesperados, como Ryle ( 1979 ) señala: “(P)a estar pensando a lo que se enfrenta aquí y ahora, debe estar tratando de ajustarse a sí mismo solo a este presente una vez- única situación y al hacerlo aplicar lecciones ya aprendidas” (p. 129).
Para producir un cambio organizacional, es particularmente importante actuar realmente sobre el conocimiento generado previamente. Las organizaciones deben ser capaces de explotar una solución recién desarrollada y transferirla a sus partes individuales. Para lograrlo, se necesitan capacidades de gestión del cambio. Por ejemplo, podría demostrarse que el proceso de gestión del cambio de una organización es fundamental para la resiliencia organizacional (Ates y Bititci 2011 ). Otros académicos señalan la importancia de un sólido proceso de planificación estratégica con un enfoque empresarial (Demmer et al. 2011 ). En este contexto, las organizaciones también deben ser conscientes de que poner en práctica nuevos conocimientos puede crear nuevos problemas o requerir cambios adicionales. “Los estudios han demostrado que dos de cada tres iniciativas de cambio fracasan” (Sirkin et al.2005 , pág. 109). Por lo tanto, la forma en que se gestiona el cambio es fundamental para la resiliencia (Ates y Bititci 2011 ). Como cualquier otro cambio organizacional, el cambio en respuesta a eventos inesperados puede resultar en diferentes tipos de resistencia. Por lo tanto, la adaptación implica no solo realizar cambios importantes, sino también superar la resistencia al cambio (Dayton 2004 ). La resistencia al cambio puede tener sus raíces en el nivel individual (p. ej., Piderit 2000 ), de equipo (p. ej., Janis 1982 ) u organizacional (p. ej., Lorsch 1986 ).). Para superar las manifestaciones específicas de resistencia, se pueden aplicar varias prácticas de gestión del cambio. Las prácticas gerenciales blandas, como la comunicación y las relaciones efectivas dentro de la organización, parecen ser particularmente importantes para mejorar la resiliencia de una organización (Seville et al. 2008 ). Además, la capacidad de cambio puede encontrar expresión en el uso exitoso de los llamados “agentes de cambio”, que acompañan el proceso de cambio e implementación y, si es necesario, tienen métodos y opciones de intervención (Jones 2006 ) .
3.3 Relaciones e interacciones de las capacidades de resiliencia
3.3.1 Interacciones de las etapas de resiliencia
Es importante mencionar que las tres etapas de resiliencia no se pueden separar claramente. Las etapas de resiliencia muestran algunas superposiciones y dependen fuertemente unas de otras. Por ejemplo, la etapa de anticipación está estrechamente relacionada con la etapa de afrontamiento. Por un lado, es importante anticiparse al cambio para poder actuar sobre él con rapidez y éxito. Por otro lado, las organizaciones con un amplio rango de acción también muestran un amplio rango de percepción de desarrollos críticos y amenazas (Weick et al. 1999 ). Esta idea proviene originalmente de Westrum ( 1988 ) y su ‘ecología del pensamiento’. Él argumenta que las organizaciones que están dispuestas a actuar sobre amenazas específicas también son organizaciones dispuestas a ver amenazas potenciales y pensar en ellas (Weick et al. 1999) .). Además, la etapa de afrontamiento está estrechamente relacionada con la etapa de adaptación. Hacer frente a las crisis sienta las bases para la reflexión, el aprendizaje y el cambio. Las organizaciones aprenden de la crisis misma, así como del proceso de afrontamiento. Por ejemplo, el afrontamiento exitoso permite aprender del éxito y el afrontamiento fallido permite aprender del fracaso. A su vez, ambos tipos de aprendizaje pueden mejorar las capacidades de afrontamiento de una organización al ampliar su espectro de acciones. En resumen, se puede decir que las tres etapas de resiliencia se complementan entre sí (la anticipación influye en el afrontamiento y el afrontamiento influye en la adaptación). Sin embargo, también hay una influencia hacia atrás.
3.3.2 Resiliencia potencial y realizada
Sugerimos que para altos niveles de resiliencia organizacional, no es suficiente desarrollar una de las capacidades de resiliencia subyacentes o centrarse en una etapa del proceso de resiliencia. Las organizaciones necesitan desarrollar capacidades de las tres etapas de resiliencia que juntas forman la meta-capacidad de resiliencia organizacional. Necesitan capacidades de anticipación para hacer frente a la crisis en el futuro (p. ej., Somers 2009 ). Estas capacidades ayudan a identificar riesgos potenciales y tomar medidas proactivas contra ellos. Se puede decir que las capacidades de anticipación conducen al desarrollo de un potencial de resiliencia, lo que significa “resiliencia que no es evidente o realizada en el presente” (Somers 2009, pag. 13). Las capacidades de anticipación son necesarias pero no suficientes para el desarrollo de la resiliencia organizacional; solo construyen la base para respuestas efectivas a situaciones críticas. Sin embargo, las organizaciones también deben poseer capacidades de afrontamiento para realizar su potencial de resiliencia. Por ejemplo, deben poder aplicar sus planes de crisis y utilizar su conocimiento colectivo para desarrollar soluciones específicas de crisis. Además, no hay resiliencia sin algún aprendizaje después de eventos críticos o crisis. El aprendizaje es necesario para adaptarse a los cambios, transformar el conocimiento previo y desarrollar capacidades que subyacen a las dos primeras etapas de resiliencia (Madni y Jackson 2009 ; Lengnick-Hall et al. 2011 ).). En resumen, se puede decir que, para lograr altos niveles de resiliencia, las organizaciones deben desarrollar tanto un alto potencial de resiliencia como la capacidad de realizar y mejorar continuamente este potencial. Especialmente esta interacción de resiliencia potencial y realizada puede explicar por qué algunas empresas tienen más éxito que otras al enfrentar las crisis.
3.3.3 Dimensiones cognitivas y conductuales
Conectando los conocimientos adquiridos con la diferenciación de las dimensiones cognitiva, conductual y contextual de la resiliencia (Lengnick-Hall y Beck 2005 , 2009 ; Lengnick-Hall et al. 2011 ), se puede decir que las tres etapas de resiliencia siempre contienen capacidades cognitivas y conductuales. dimensiones, y que la culminación exitosa de esas etapas siempre depende de una interacción entre las capacidades y acciones cognitivas y conductuales. Las capacidades cognitivas (p. ej., la atención plena, la toma de sentido y la reflexión crítica) son necesarias para comprender los desarrollos ambientales y tomar las decisiones adecuadas. En este contexto, Hamel y Vaelikangas ( 2003) hablan del ‘desafío cognitivo’. “Una empresa debe liberarse de la negación, la nostalgia y la arrogancia. Debe ser profundamente consciente de lo que está cambiando y siempre dispuesto a considerar cómo es probable que esos cambios afecten su éxito actual” (Hamel y Vaelikangas 2003 , p. 4). Las capacidades conductuales (p. ej., improvisación, experimentación e implementación de conocimientos) aseguran que se utilicen los recursos y se tomen las medidas necesarias. Son “el motor que hace avanzar a una organización” (Lengnick-Hall y Beck 2005, pag. 781). Nuestra conceptualización muestra que cada etapa de resiliencia demanda acciones cognitivas para generar y seleccionar alternativas de acción, y acciones conductuales para implementar las mejores alternativas y responder efectivamente a la situación de crisis. Esto significa que las organizaciones resilientes solo pueden surgir cuando la cognición y el comportamiento están en conjunto. No es suficiente cambiar el comportamiento sin ningún desarrollo cognitivo o crear conocimiento sin ningún cambio en el comportamiento que lo acompañe (Fiol y Lyles 1985).). Además de la interacción de los elementos cognitivos y conductuales de la resiliencia, los factores contextuales (p. ej., recursos, capital social y poder) son importantes para lograr con éxito las tres etapas de resiliencia, así como el desarrollo de capacidades de resiliencia. La siguiente sección proporciona información sobre las condiciones básicas para que los procesos de resiliencia sean exitosos.
3.4 Principales antecedentes e impulsores
Las capacidades organizacionales que subyacen en las tres etapas de resiliencia y, por lo tanto, la metacapacidad de la resiliencia organizacional, dependen de varios factores del contexto. Como se mencionó anteriormente, las capacidades de resiliencia son extremadamente complejas y están profundamente arraigadas en los contextos sociales, lo que significa que no es fácil definir los factores y condiciones relevantes para su logro y desarrollo. Sin embargo, hay algunos antecedentes principales (base de conocimientos) y factores impulsores (disponibilidad de recursos, recursos sociales y poder/responsabilidad) que son de particular importancia.
3.4.1 Base de conocimiento
La base de conocimientos de la organización juega un papel importante en el proceso de resiliencia. De la literatura sobre innovación, ya sabemos que las capacidades de anticipación dependen en gran medida de la base de conocimientos previos de una empresa, lo que permite y dificulta la adquisición de nuevos conocimientos por igual (Cohen y Levinthal 1990 ) . Por un lado, esta base de conocimiento previo facilita el discernimiento del conocimiento de una empresa al definir el lugar de búsqueda del conocimiento (Rosenkopf y Nerkar 2001 ). Por otro lado, el conocimiento previo restringe las actividades de exploración de una empresa a áreas familiares y próximas (Cyert y March 1963 ; Helfat 1994 ; Stuart y Podolny 1996).). Las empresas podrían entonces reconocer solo la información externa que está cerca de su base de conocimiento existente e ignorar otras fuentes de conocimiento. El resultado son percepciones estrechas e inapropiadas para mundos inciertos (Beinhocker 1999 ). Por lo tanto, se podría argumentar que, para ser resilientes, las organizaciones deben desarrollar una base de conocimientos amplia y diversa para anticipar cambios tanto internos como externos, incluso si este conocimiento está lejos del negocio central de la organización. Esto puede garantizarse mediante exploración, experimentación e inversiones paralelas en diversidad (Beinhocker 1999 ).
Más allá de eso, las otras etapas de resiliencia también dependen del conocimiento previo de la organización (p. ej., conocimiento sobre el entorno, conocimiento sobre crisis anteriores, conocimiento sobre acciones exitosas). Una base de conocimientos amplia y diversa puede ayudar a las organizaciones a desarrollar múltiples ideas para reaccionar ante una crisis y decidir la solución más adecuada (ver, por ejemplo, Gomes et al. 2014; Pregenzer 2014 ; Sutcliffe y Vogus 2003 ). Por ejemplo, Sutcliffe y Vogus ( 2003 ) sostienen que la diversidad experiencial puede ampliar la capacidad de captar una situación y hacer frente a los detalles. Pregenzer ( 2014)) argumenta que la diversidad de habilidades, personalidades y perspectivas puede mejorar la creatividad y la innovación, lo que da como resultado una mejora en la toma de decisiones y la resolución de problemas (ver también Ely y Roberts 2008 ) . Una base de conocimientos amplia y diversa también puede ayudar a las organizaciones a aprender de la experiencia e interiorizar los nuevos conocimientos. Obliga a las organizaciones a evitar interpretaciones simples a través de conflictos constructivos y discusiones más profundas sobre las acciones a tomar (Haunschild y Sullivan 2002 ). Por lo tanto, una base de conocimientos diversa puede reducir la tendencia a centrarse en la superficie y promover la lógica de la función organizacional en lugar de la culpa individual (Catino 2008 ) al explicar los fracasos (Gressgård y Hansen 2015 ).
Además, la base de conocimientos sirve como mediador entre las fases de adaptación y anticipación. Si una organización es capaz de aprender de las situaciones de crisis y adaptarse a ellas, puede ampliar su base de conocimientos y potenciar así sus capacidades de anticipación. Además, todas las fases de resiliencia tienen una influencia en la base de conocimientos, ya que el aprendizaje no solo ocurre después de un evento inesperado. Más bien, cada fase de resiliencia incluye algún tipo de aprendizaje: aprendizaje para la crisis (anticipación), aprendizaje como crisis (afrontamiento) o aprendizaje de la crisis (adaptación) (ver también Smith y Elliott 2007 ) . En esta línea, Christianson et al. ( 2009) diferencian entre aprender “a partir de” eventos raros y aprender “a través de” eventos raros, ocurriendo este último mientras se maneja lo inesperado. En nuestra conceptualización, el aprendizaje para o a través de eventos raros se incluye en las dimensiones de anticipación y afrontamiento de la resiliencia organizacional. La estrecha relación entre estos diferentes tipos de aprendizaje se ilustra mediante el circuito de retroalimentación entre las fases de adaptación y anticipación. La Figura 1 muestra que, en cada fase del proceso de resiliencia, la base de conocimientos de una organización puede mejorarse a través del aprendizaje, lo que a su vez influye positivamente en sus capacidades de resiliencia.
Proposición 1 La base de conocimientos de una organización es un antecedente importante de la resiliencia organizacional. Construye la base para la anticipación de desarrollos críticos (así como para enfrentar y adaptarse). A su vez, la base de conocimientos de una organización puede mejorarse mediante el logro de las tres etapas de resiliencia.
3.4.2 Disponibilidad de recursos
Muchos estudios apuntan a la necesidad de un conjunto amplio y accesible de recursos como base para reacciones rápidas y adecuadas en condiciones desafiantes (p. ej., Hamel y Vaelikangas 2003 ; Lengnick-Hall y Beck 2009 ; Vogus y Sutcliffe 2007) .). En particular, el tiempo, los recursos financieros y humanos son vitales para desarrollar la resiliencia organizacional. Primero, esos recursos permiten una anticipación efectiva de eventos adversos. Para observar el entorno e identificar desarrollos críticos, los miembros de la organización necesitan tiempo y la asignación para invertir su tiempo en actividades de exploración. Si los empleados están demasiado involucrados en el negocio operativo y no tienen la capacidad de escanear el entorno, la organización no podrá identificar desarrollos críticos. Además, la exploración ambiental y la preparación para eventos futuros críticos requieren recursos financieros (es decir, flujo de efectivo) y humanos (es decir, habilidades) para desarrollar planes de recuperación, simular la gestión de crisis o capacitar a empleados y líderes. En segundo lugar, los recursos también son importantes para las fases de afrontamiento y adaptación. Por ejemplo,2014 ). Investigaciones anteriores coinciden en que los recursos financieros pueden ayudar a manejar crisis agudas y recuperarse de ellas (p. ej., Burke 2005 ; de Carvalho et al. 2016 ; Lampel et al. 2014 ). Al analizar las respuestas de la industria de las aerolíneas a septiembre de 2011, Gittell et al. ( 2006 ) encontró que las aerolíneas con mayores recursos financieros (bajos niveles de deuda y altos niveles de efectivo disponible) podían retener al personal (en lugar de despedirlo) y, por lo tanto, tenían más recursos humanos para recuperar. En resumen, se puede decir que las organizaciones necesitan recursos inactivos (Kendra y Wachtendorf 2003 ; Vaelikangas y Romme 2013 ; Vogus y Sutcliffe 2007) .)—un colchón de recursos sobrantes que pueden utilizarse con flexibilidad (Bourgeois 1981 ). En este sentido, las organizaciones también necesitan cierto grado de redundancia, como capacidad no utilizada, abastecimiento múltiple o procesos paralelos (ver, por ejemplo, Denhardt y Denhardt 2010 ; Kendra y Wachtendorf 2003 ; Pal et al. 2014 ), que permiten un funcionamiento adecuado incluso si fallan partes de la organización. La pregunta importante es en qué punto los costes de despido pierden su influencia positiva y se convierten en una desventaja (Linnenluecke y Griffiths 2010 ).
Propuesta 2 La disponibilidad de recursos influye positivamente en la resiliencia de las organizaciones. En concreto, fomenta el desarrollo de capacidades de anticipación (así como de afrontamiento y adaptación) .
3.4.3 Recursos sociales
Después de la anticipación temprana de las próximas crisis, es particularmente importante reaccionar con resiliencia y desarrollar soluciones adecuadas para superar esas situaciones. En este contexto, los recursos sociales a menudo se consideran una fuente de resiliencia organizacional (p. ej., Gittell et al. 2006 ; Powley 2009 ; Sutcliffe y Vogus 2003 ). Por ejemplo, el capital social profundo puede mejorar la resiliencia al ofrecer beneficios contextuales (p. ej., intercambio de información, intercambio de recursos o colaboración entre funciones) (Lengnick-Hall y Beck 2009 ). El capital social ayuda a lograr una acción coordinada y exitosa en tiempos de crisis (Leana y van Buren 1999 ; Faraj y Sproull 2000 ; Gittell et al.2006 ; McGuinness y Johnson 2014 ). De manera similar, se argumenta que las relaciones de objetivos compartidos, conocimiento compartido y respeto mutuo conducen a altos niveles de coordinación y efectos positivos en el desempeño (Gittell 2001 , 2002 ; Gittell et al. 2000 ). Una visión compartida entre los miembros de la organización también puede ayudar a implementar con éxito una solución, especialmente durante una crisis (Weick 1993 ; Weick et al. 1999 ; Horne y Orr 1998 ). Con base en el capital social y las relaciones positivas, “las organizaciones pueden aprovechar sus redes al responder a eventos adversos para obtener la información y la asistencia necesarias” (Sutcliffe y Vogus 2003) ., pag. 105). Se pudo encontrar evidencia empírica de la relación entre las reservas relacionales y la recuperación (Gittell et al. 2006 ), la coordinación relacional y la respuesta resiliente (Gittell 2008 ), así como los recursos de capital social y la resiliencia de las empresas familiares (Brewton et al. 2010 ; Danes et al. 2009 ). Los recursos sociales pueden lograrse a través de procesos mentales de apoyo que se han discutido como cognición situada (Suchman 1987 ), cognición distribuida (Hutchins 1995 ) o sistemas cognitivos conjuntos (Hollnagel y Woods 2005 ). En este contexto, Weick ( 1993) señala la importancia de los sistemas de roles virtuales en los que cada miembro reproduce cognitivamente la organización. Lengnick-Hall et al. ( 2011 ) argumentan que los recursos sociales son el resultado de interacciones respetuosas [es decir, diálogos cara a cara arraigados en la confianza, la honestidad y el respeto por uno mismo (Weick 1993 )]. Comfort ( 1999 ) propone que puede ser útil conectar las percepciones de los miembros a través de tecnología mejorada de comunicación e imágenes. Finalmente, los investigadores piden una cultura organizacional abierta, confiable y orientada al aprendizaje (ver, por ejemplo, Teixeira y Werther 2013 ; Mafabi et al. 2015 ; Pal et al. 2014 ; Sawalha 2015 ).
Proposición 3 Los recursos sociales influyen positivamente en la resiliencia de las organizaciones. Específicamente, esos recursos fomentan el desarrollo de capacidades de afrontamiento.
3.4.4 Poder y responsabilidad
Las crisis pueden abrir “ventanas de oportunidad” para los procesos de adaptación (ver, por ejemplo, Tire y Orlikowski 1994 ). Sin embargo, las crisis por sí solas no conducen automáticamente al aprendizaje y al cambio general. Las organizaciones a menudo generan nuevos conocimientos («lecciones aprendidas»), pero no logran traducir este conocimiento en nuevos comportamientos. En este contexto, el poder y la responsabilidad juegan un papel importante.
A partir de la literatura sobre innovación y aprendizaje, sabemos que los procesos cognitivos, el aprendizaje y las capacidades en las organizaciones están asociados con relaciones de poder (p. ej., Contu y Willmott 2003 ; Todorova y Durisin 2007 ; Vince 2001 ). Con el afán de lograr sus objetivos, los actores poderosos pueden fomentar o dificultar procesos de aprendizaje o cambio organizacional. En particular, tienen un impacto en el uso de nuevos conocimientos y soluciones a través de procesos de asignación de recursos (Todorova y Durisin 2007 ). Por ejemplo, Dougherty y Hardy ( 1996) podría mostrar que la incapacidad para conectar nuevos productos con recursos organizacionales resulta de la rigidez de las estructuras de poder. Por lo tanto, las relaciones de poder pueden explicar por qué algunos conocimientos nuevos se utilizan para el cambio, mientras que otros no; y por qué algunas organizaciones pueden utilizar mejor los nuevos conocimientos que otras. Como es casi imposible saber cuándo las relaciones de poder impiden o niegan este proceso (Contu y Willmott 2003 ), las organizaciones deben ser conscientes de sus relaciones de poder y desencadenar cambios si es necesario. Uno de los principios más importantes para fomentar la resiliencia organizacional es el poder basado en la pericia y la experiencia en lugar de la posición jerárquica (Lengnick-Hall et al. 2011 ; Sutcliffe y Vogus 2003 ; Weick et al. 1999 ).).
Los investigadores coinciden en que las organizaciones resilientes no se gestionan de forma jerárquica. Más bien, esas organizaciones se basan en la descentralización, la autoorganización y la toma de decisiones compartida (Mallak 1998 ; Denhardt y Denhardt 2010 ; Lengnick-Hall et al. 2011 ). Esto puede explicarse por la necesidad de flexibilidad y adaptación en entornos complejos, dinámicos e inciertos. Mientras que las estructuras mecánicas pueden amplificar el impacto de los desastres, las estructuras orgánicas pueden mitigarlos y contribuir a mejorar la resiliencia (p. ej., Jaaron y Backhouse 2014 ). Por lo tanto, parece útil si “cada miembro de la organización tiene tanto la discreción como la responsabilidad de garantizar el logro de los intereses de la organización” (Lengnick-Hall et al. 2011)., pag. 247). Si todos los miembros de la organización sienten que pueden mover algo y que son responsables del desarrollo de la organización, es más probable que estén abiertos al cambio. Entonces están dispuestos a actuar como un sensor de cambio, señalar comportamientos inapropiados y encontrar nuevas soluciones (Cheese 2016 ). En este contexto, el grado de participación y empoderamiento de los empleados hasta los niveles más bajos de la organización es cada vez más importante (Cheese 2016 ; McManus et al. 2008 ; Lampel et al. 2014 ). Por ejemplo, se podría demostrar que la propiedad de acciones de los empleados en combinación con la participación de los empleados en la toma de decisiones estratégicas mejora la resiliencia organizacional (Lampel et al. 2014 ).
Propuesta 4 El poder basado en la experiencia y las responsabilidades compartidas influye positivamente en la resiliencia de las organizaciones. En concreto, fomentan el desarrollo de capacidades de adaptación.
4 Conclusión e implicaciones para futuras investigaciones
Nuestra revisión sugiere que la resiliencia es una habilidad organizacional fundamental que está dirigida hacia el avance organizacional. Permite a las empresas resistir tensiones, innovar continuamente y adaptarse rápidamente a los cambios. En consecuencia, la resiliencia puede ser una fuente importante de ventaja competitiva sostenible y debe desarrollarse deliberadamente. Sin embargo, se necesita más conocimiento sobre cómo funciona la resiliencia organizacional y cómo se puede desarrollar. La mayoría de los estudios empíricos investigaron la resiliencia organizacional, o la ausencia de la misma, mediante análisis retrospectivos después de una situación amenazante (Linnenluecke y Griffiths 2012 ). Son descriptivos y centrados en los resultados (Lengnick-Hall et al. 2011). Se puede obtener más información al observar los mecanismos subyacentes que fomentan el desarrollo de la resiliencia organizacional. Por esta razón, desarrollamos un marco conceptual que combina dos enfoques prometedores en la investigación sobre resiliencia: un enfoque procesual y un enfoque en las capacidades de resiliencia. Este marco define tres etapas de resiliencia sucesivas (anticipación, afrontamiento y adaptación) e ilustra las capacidades de resiliencia que subyacen a estas etapas. Utilizamos una amplia gama de literatura para describir las diferentes etapas de resiliencia, el papel de las capacidades individuales y sus interacciones. Se podría demostrar que solo una combinación de capacidades de las tres etapas puede conducir a organizaciones resilientes. Las organizaciones deben poseer capacidades proactivas (potencial de resiliencia) y capacidades reactivas (realización de resiliencia). Además, deben poseer capacidades de resiliencia tanto cognitivas como conductuales. Nuestra conceptualización también apunta a los principales antecedentes e impulsores de la resiliencia organizacional (capacidades). Destacamos la base de conocimientos previos de una empresa como principal antecedente y la disponibilidad de recursos, los recursos sociales y el poder y la responsabilidad como principales impulsores/fuentes de resiliencia.
Para capturar las capacidades de resiliencia altamente complejas, socialmente integradas y dependientes de la ruta, la investigación futura debería aplicar nuevos diseños de investigación que sean menos retrospectivos y más etnográficos. Por ejemplo, los investigadores pueden usar métodos de observación o análisis de conversaciones para estudiar cómo responden las organizaciones a los desarrollos en sus entornos y cómo gestionan sus ventajas competitivas frente a la crisis (Teixeira y Werther 2013) .). Los estudios futuros podrían centrarse en prácticas concretas que se realizan durante una crisis, cómo evolucionan con el tiempo y cómo estas prácticas interactúan entre sí. Además, podrían complementar y ampliar nuestros hallazgos sobre antecedentes y factores impulsores de la resiliencia. Es particularmente importante estudiar sus interacciones e interdependencias, así como resaltar el papel de los diferentes contextos. Con base en este conocimiento, los investigadores también podrían desarrollar cuestionarios para capturar las capacidades de resiliencia, así como los factores de resiliencia cuantitativamente y probar las correlaciones estadísticas. Tal investigación podría construir una base teórica más sólida de resiliencia organizacional. También puede proporcionar información importante sobre una gestión eficaz de la resiliencia en la práctica.
Sin duda, nuestra conceptualización ha demostrado que podemos aprender mucho de otras disciplinas. Hay poca información sobre las capacidades de resiliencia en los estudios de organización y gestión, pero la investigación en otras disciplinas (p. ej., psicología, ecología e ingeniería de resiliencia) es muy esclarecedora. Por lo tanto, los investigadores de administración también deben prestar atención a otros campos de investigación e incluir ideas y hallazgos existentes en su trabajo. Si bien sabemos mucho sobre el manejo organizacional de eventos inesperados, sabemos menos sobre los procesos de anticipación y aprendizaje y la interacción de las tres etapas de resiliencia. Para cerrar estas brechas de investigación, los estudios futuros pueden basarse en nuestro marco y centrarse en partes menos exploradas del proceso de resiliencia. Por ejemplo, los investigadores pueden investigar cómo las organizaciones realmente se preparan para eventos inesperados, aceptar los problemas y aprender de ellos. La investigación futura también debería proporcionar más información sobre los determinantes del proceso de resiliencia. Por ejemplo, los estudios futuros podrían aclarar el papel esencial del conocimiento, la estructura y la cultura de la organización en el desarrollo de la capacidad de una organización para hacer frente a situaciones inesperadas y amenazantes. También parece útil diferenciar entre diferentes niveles de análisis, por ejemplo, determinantes a nivel individual, grupal y organizacional.
Es el mejor sistema de educación médica de postgrado, no el único, pero el que ha generado a través de décadas excelentes médicos asistenciales, investigadores y gestores. Eran muy buscadas por los egresados que se preparaban ingentemente para rendir examen con preguntas de opciones múltiples, que exigía entrenamiento, al cual se sometían con diferentes bases de preguntas, luego de ingresar el foco estaba puesto en el aprendizaje, en las clases, en tener pacientes «interesantes», en estar con los docentes en el pase de sala, en seguir a «tus» pacientes, en aprender habilidades, adquirir conocimientos y un saber hacer experto, la remuneración era algo secundario, la dedicación era el trabajo que debían hacer, no nos podíamos ir dejando algo sin hacer o trabajo para la guardia, sobrecargando a nuestros compañeros, Vivíamos para ser eso.
El objetivo era Egresar como un especialista. No era un trabajo. Con esa mística de entrega silenciosa y sacrificada, se generaron los abusos, comportamientos oportunistas, los malos tratos, las desconsideraciones, las humillaciones, pero nos sobrepusimos y superamos, y cuando fuimos jefes tratamos de cambiar esa metodología por otra de liderazgo compartido, de dar el ejemplo, de estar antes, de irse tarde, de no tener privilegios sino responsabilidades, y eso nos permitía generar buenos especialistas, mejores personas, y crecer desde la base que tenían hasta llegar a un nivel muy parejo que los dotaba para ejercer en cualquier ámbito. En la actualidad, no les interesa a los egresados ser residentes. No pueden esperar tres años más o cuatro para ser especialista. Hay exceso de oferta. Para cada vez hay menos postulantes. Las residencias más exigentes, y con salida laboral de poco futuro no son requeridas. Si las que tienen salida laboral bien remunerada. Tendremos menos médicos formados adecuadamente, Menos profesionales entrenados. Con menos bagaje de conocimientos. Con recorrido inferior. Eso sí. estando menos horas en el hospital y cobrando más. Los Sábados y Domingos los pacientes no se enferman, no los tiene que ver nadie. Que desea y cuáles son las expectativas de los millennialls doctor. Son más formados, tienen habilidades tecnológicas, quieren innovar, les molesta que gran parte del trabajo no tiene que ver con la medicina. Con el diagnóstico y el Tratamiento. Quiere trabajar más de médicos y menos de camilleros, de pedir por favor que le hagan estudios complementarios, de ir a buscar medicamentos a la farmacia, o resultados al laboratorio. Tener tiempo para su familia, su hogar. Hay que cambiar el sistema pero no solo el de la residencia, la gestión de los hospitales, los modelos prestadores, los contratos, que le da valor a la atención médica. Los que elaboran las leyes, solo están empeorando estos aspectos. El problema con la residencia no es la causa del problema, sino la consecuencia del desequilibrio entre los que tienen responsabilidad por enseñar y atender, y los que están en proceso de aprendizaje. Se debe encontrar un equilibrio. En su justa medida, entre tareas operativas, de gestión, Inter consultores y actividades académicas. Ser médico y la medicina valen la pena.
Ted Epperly, MD, presidente y director ejecutivo de Family Medicine Residency of Idaho en Boise, ve a la generación millennial de médicos como una forma de volver a llenar las filas, pero advierte que no todos los médicos son iguales. Se necesitará más de un millennial para llenar el vacío dejado por un médico de la generación del baby boom que se jubila, dice.
“Los datos sobre esto son que por cada médico boomer que se jubila, se necesitarán alrededor de 1,7 reemplazos milennials”, dice Epperly. “Y la razón no es que no sean tan capaces. Es que no están dispuestos a trabajar las 80 horas semanales”.
«Los médicos millennials son simplemente diferentes de las generaciones de médicos que los han precedido, y eso puede plantear desafíos para los médicos que buscan incluirlos en sus prácticas como médicos. Estos desafíos incluyen diferentes actitudes hacia el equilibrio entre el trabajo y la vida personal, la tecnología y la tutoría».
También debe atenderse la remuneración, las horas de trabajo, el dormitorio médico, la cena, la cantidad de camas asignadas y el trabajo el fin de semana.
Bhuyan dice que los millennials también han cambiado las formas que pueden tomar los comentarios y la tutoría. El modelo ya no es solo un médico senior transfiriendo todo lo que sabe al médico junior. “Me gusta pensar en la tutoría más como un entrenamiento: ¿Cómo entrenamos a los médicos para que alcancen la cima de su potencial y más allá? ¿Cómo empujamos a las personas más allá de lo que creen que es lo mejor?
«Si encuesta a un grupo de cirujanos sobre sus impresiones de los residentes actuales, casi universalmente expresarán comentarios de que los aprendices son «diferentes» de las generaciones anteriores. Las diferencias comúnmente percibidas incluyen la falta de observancia de la jerarquía, la priorización de la vida versus el trabajo y un sentido de derecho. Por supuesto, algunas de estas actitudes son subjetivas y quizás surjan de que el personal ignora sus propias deficiencias. Sin embargo, hay un creciente cuerpo de literatura que apoya algunas de las diferencias aparentes entre generaciones de cirujanos en varias etapas de sus carreras».
«Varios artículos se centran en cómo las diferencias generacionales afectan la educación médica moderna. 1,2 No existen ensayos aleatorizados ni grandes estudios prospectivos; estos artículos han sido esencialmente opiniones de expertos o pequeños estudios de un solo centro. Independientemente, parece haber un tema común relacionado con las características típicas de cada generación y la explicación del origen de estas características».
Con suerte, una apreciación de las nuevas generaciones disipará algunos de los conceptos erróneos y conducirá a una mayor tolerancia de las diferencias.
Las Generaciones
Cada generación ha sido designada como definida por su demografía, formada por una historia común e influenciada por eventos comunes. Debido a experiencias similares y exposición a la cultura cuando era niño, los individuos dentro de una generación determinada comparten un comportamiento similar y tienen valores comparables. 3
Los aprendices actuales que participan en residencias quirúrgicas son parte de la Generación Y, también conocida como Millennials. Estos estudiantes nacieron entre 1981 y 1999 aproximadamente, existiendo algunas discrepancias en cuanto al inicio y final exactos de la generación. 2 , 4 Millenials son esencialmente los hijos de los Baby Boomers (nacidos entre 1943 y 1960) y crecieron con eventos culturales que incluyen el 11 de septiembre, los teléfonos inteligentes y Tiger Woods.
Como grupo, los Millennials son educados, hábiles, cómodos con la tecnología y muy seguros de sí mismos. Obtienen puntajes más altos en las pruebas de inteligencia, aunque es menos probable que lean libros en comparación con las generaciones anteriores. 3 Han sido protegidos y protegidos por sus padres, a quienes a veces se les llama “padres helicóptero” debido a su tendencia a revolotear sobre sus hijos. 5 Se ha sugerido que este comportamiento perpetúa la adolescencia y retrasa el desarrollo de la independencia de los millennials. Comparados con los hitos tradicionales del desarrollo, algunos creen que los Millennials son menos maduros que las generaciones anteriores y muchos expresan dudas sobre sus habilidades y disposición para aceptar responsabilidades. 5 , 6Por otro lado, los padres solidarios los han alentado a aspirar al éxito. Además, están acostumbrados a ser evaluados, recibir retroalimentación y lograr objetivos claramente establecidos. 4
La generación Y es la primera generación que tiene información fácilmente disponible con el clic de un mouse. En consecuencia, son consumidores educativos exigentes y desean resultados instantáneos. Tienen grandes expectativas sobre la disponibilidad y utilidad de la tecnología. En general, están orientados al equipo y valoran estar conectados con otros. 7
Los Millennials son más propensos a esperar un tiempo de ocio significativo. 3 Los estudios han demostrado que las generaciones más jóvenes favorecen los trabajos que no requieren horas extras y brindan vacaciones prolongadas. Por ejemplo, ha aumentado el número de estudiantes de medicina que ingresan a especialidades con horarios más sociables (por ejemplo, dermatología y anestesiología), mientras que ha disminuido el número de estudiantes que eligen cirugía general y medicina familiar. 3
A diferencia de los Millennials, los cirujanos involucrados en la educación de estos residentes son parte de la Generación Baby Boomer (1943-1960) o la Generación X, también conocida como Gen X, (1961-1980). Los Baby Boomers se han visto afectados por la introducción de la televisión, los derechos civiles, la guerra de Vietnam y la carrera espacial. Las características típicas se han descrito como competitivas, optimistas, consumistas y que viven para trabajar. 8Los individuos de la Generación X fueron criados por los Baby Boomers que vivían para trabajar y, a menudo, se criaron en hogares monoparentales. Se cuestionaron la supervisión directa y la vinculación familiar. Por lo tanto, como grupo, la Generación X es cínica, escéptica y pesimista. Son privados y es probable que se ocupen de sus propias necesidades. A veces se les llama la «Generación Yo» porque son automotivados, independientes y pragmáticos. 7
Para completar la definición de las generaciones, los de la Generación Tradicionalista nacieron entre 1900 y 1942. Estos individuos crecieron en la Gran Depresión y la Segunda Guerra Mundial. 9 Son clásicamente leales y patriotas, y tienen respeto por la autoridad. Son pocos los cirujanos de la Generación Tradicionalista que siguen activos en la formación de residentes de cirugía.
Trabaje como un médico: una comparación de las regulaciones sobre las horas de trabajo de los residentes en 14 países de altos ingresos
Rina Maoz Breuer, Ruth Waitzberg a b,Adin Breuerc _,Pedro Cram d,Lucie Bryndova y, Gemma A. Williams f, Kaija Kasekamp g, Ilmo Keskimakih _,Liina-Kaisa Tynkkynen h u, Verena vanGinneken y,Eszter Kovacs j, Sara Burkek _, Domhnall McGlackenByrne l, Carol Norton m, Bárbara Whiston m, Daiga Behmane n, Ieva Grike _, Ronald Batenburg p., Tit Albreht q, Rade Pribakovic r…Adam J. Rose en t
En muchos países, los médicos residentes trabajan largas horas continuas [1] , superando los estándares de otras profesiones. Además de las horas de trabajo habituales, los residentes suelen trabajar en turnos nocturnos, que pueden extenderse a 26 horas de trabajo continuas o incluso más. A menudo también se espera que los residentes trabajen durante los fines de semana y días festivos. Existe evidencia considerable de que, en conjunto, la privación de sueño por turnos de más de 16 h tiene un efecto negativo en la calidad y seguridad de la atención, así como en la calidad de vida de los residentes. La calidad de vida se puede medir en términos de calidad de vida relacionada con la salud [ 2 , 3 ]; evaluaciones generales de la calidad de vida [4] , [5] , [6] ; agotamiento y agotamiento[5] , [16][6] , [7] , [8] ; y equilibrio trabajo-vida [ 6 , 7 ]. Se ha demostrado que trabajar en condiciones de fatiga extrema daña la actividad cognitiva y clínica de los residentes [9] , [10] , [11] y aumenta la probabilidad de errores médicos [ 9 , [12] , [13] , [14] ] , [15] ]. La fatiga de los residentes también se asocia con una peor experiencia de atención del paciente, un componente importante de la calidad de la atención. Además, las jornadas de trabajo consecutivas extendidas tienen impactos negativos en los propios residentes [17] . Por ejemplo, los estudios entre los residentes han encontrado que las probabilidades de sufrir un pinchazo accidental con una aguja eran mayores después de trabajar turnos largos [ 18 , 19 ].
Las largas horas de trabajo de los residentes también se han asociado con la depresión y la ansiedad [20] , y un mayor riesgo de verse involucrado en accidentes automovilísticos y cuasi accidentes [ 16 , 17 , 19 ]. Sin embargo, es difícil demostrar un efecto directo de las largas horas de trabajo en los resultados del tratamiento [ 4 , 5], en parte porque muchos otros factores contribuyen al desempeño de los residentes, como la antigüedad, la complejidad del caso y las diferencias interpersonales cuando funcionan en condiciones de fatiga [21] .
A lo largo de los años, muchos países han intentado mitigar estos efectos adversos limitando las horas de trabajo de los residentes [1] , a través de cinco estrategias principales:
Duración limitada del turno: en 2003, los Estados Unidos (EE. UU.) estableció un límite de 30 horas para los médicos residentes, siguiendo las recomendaciones del Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados (ACGME). En 2011, las directivas de trabajo de los residentes de EE. UU. se modificaron aún más, restringiendo los turnos de los residentes de primer año a 16 horas y limitando los turnos de otros residentes a 28 horas [22] ;
Descansos: reducción de las horas de trabajo continuas sin dormir reservando un cierto número de horas para descansar durante un turno de noche. Por ejemplo en Israel, se reservan dos horas durante 26 h de trabajo continuo [23] ;
Turnos de noche mensuales limitados: reducir la frecuencia del turno de noche, por ejemplo, de una vez cada dos días a una vez cada cuatro días o limitar los turnos de noche a no más de siete por mes. Por ejemplo, siguiendo las recomendaciones de ACGME, EE. UU. ahora permite turnos de noche después de un día completo de trabajo, pero no más de cada tres días [ 22 , 24 ];
Turnos cortos de noche consecutivos: un sistema de programación en el que, una o dos veces al mes, los residentes rotan temporalmente a un horario de turno de noche durante algunas noches consecutivas, trabajando solo en turnos relativamente cortos, como cuatro turnos nocturnos de 13 horas seguidas durante el semana, o tres turnos de noche durante el fin de semana. En los EE. UU. y Canadá, este formato suele denominarse “flotador nocturno” [ 2 , 3 , 25 ];
Horas de trabajo semanales limitadas: en 2003, EE. UU. estableció un límite de 80 horas de trabajo semanales para los médicos residentes siguiendo las recomendaciones de ACGME [26] . En 2004, la UE amplió la Directiva europea sobre tiempo de trabajo (EWTD), que especifica un límite de 48 horas de trabajo semanales, para incluir a los residentes, incluidos los turnos de noche [27] . La directiva exigía una implementación gradual: desde un límite de 58 horas en 2004, pasando por 56 en 2007, hasta 48 en 2009 [28] .
El objetivo del presente estudio es revisar estrategias para reducir la carga de trabajo de los residentes. Específicamente, revisamos las regulaciones de horas de trabajo de los residentes en países de altos ingresos, con énfasis en los turnos de noche.
2 . Métodos
Este estudio utilizó un análisis cualitativo comparativo entre países. Los países se tomaron como muestra de los 57 miembros del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud (OBS), que incluyen países europeos, EE. UU., Canadá e Israel. 1 La OBS incluye una red de expertos que colaboran en la investigación, quienes fueron los principales vectores de recolección de datos para este estudio.
De los miembros de la OBS, los países se muestrearon deliberadamente en función de la comparabilidad en términos de recursos que pueden asociarse con el trabajo de los residentes, como los fondos públicos disponibles para el sistema de salud y las tasas de médicos por población. Los criterios de inclusión fueron el gasto total en salud (THE) como porcentaje del producto interno bruto (PIB), el gasto público como porcentaje del THE y las tasas de médicos por población (para obtener una lista detallada de criterios, consulte la Tabla A1 en el suplemento en línea). material). Finalmente se muestrearon un total de 17 países, 2 y se pidió a expertos de estos países que participaran en el estudio; 14 de 17 estuvieron de acuerdo.
La herramienta utilizada para recopilar datos sobre las horas de trabajo de los residentes de manera estandarizada y comparable fue un cuestionario desarrollado por los autores (RMB, RW, AB y AJR) (ver Apéndice en el material complementario en línea). Incluía información sobre la jornada laboral máxima semanal, la duración del turno de noche, las horas de descanso y las normas laborales generales de cada país. Dado que los términos sobre los modelos de trabajo de los residentes varían según los países (por ejemplo, «de guardia» puede significar «de guardia en el lugar de trabajo» o «de guardia en el hogar»), definimos «horas de trabajo» como «horas de trabajo en el sitio». a diferencia de las «horas de guardia (en casa)». Para validar la herramienta, primero se envió el cuestionario a expertos de Canadá, Inglaterra y EE. UU., quienes brindaron retroalimentación. Luego, el cuestionario se envió a los coautores (expertos de la red OBS Health Systems and Policy Monitor (HSPM) (https://www.hspm.org/hspm_members.aspx ), o expertos en normas de trabajo de los residentes indicados por la red HSPM). Para cada país, de 1 a 4 expertos completaron el cuestionario entre mayo y julio de 2020.
Los expertos extrajeron sus datos de documentos regulatorios, literatura académica y gris, así como entrevistas con residentes de sus respectivos países. Los datos se analizaron mediante triangulación para aumentar la validez del estudio: dos de los autores (RMB y RW) analizaron los datos por separado y completaron una tabla de resumen. Para mejorar la precisión y confiabilidad de las respuestas y el análisis, los datos se enviaron a los coautores para recibir comentarios. Todos los coautores revisaron o confirmaron el análisis y la interpretación de los datos.
3 . Resultados
En el análisis final se incluyeron datos de catorce países: Canadá (Ontario, en adelante, “Canadá”), República Checa, Inglaterra, Estonia, Finlandia, Alemania, Hungría, Irlanda, Israel, Letonia, Países Bajos, Eslovenia, España y el A NOSOTROS.
No más de un turno de fin de semana cada tres semanas. Los residentes pueden firmar acuerdos de exclusión para exceder el límite de WWH a 56 y trabajar 5 turnos consecutivos
Las infracciones pueden ser reportadas a HSE y el empleador sujeto a sanciones.
Los residentes pueden optar por no cumplir con el límite de horas, aprobado por la asociación de médicos. Se permiten turnos de más de 24 h si los residentes logran descansar durante el turno.
Acuerdos de exclusión para exceder el límite de WWH a 48; opción para una combinación de turnos de hasta 13 horas y «sistema de guardia» en el hospital
El sistema de cronometraje electrónico permite verificar si se cumplen las normas. Sin embargo, los residentes registran las horas extra manualmente
Max 48 promediado durante el período de referencia: los términos de empleo del médico o 12 meses, lo que sea más corto
Los WWH se informan mensualmente a HSE, que informa las infracciones a la Inspección de Trabajo, y el empleador puede estar sujeto a sanciones. Sin embargo, la aplicación es limitada debido a la recopilación de datos inconsistente
Max WWH varía significativamente según la especialidad de residencia. En ciertas especialidades, los residentes pueden firmar una opción de exclusión y el máximo suele llegar a 56 WWH
Cumplimiento limitado. Las infracciones deben informarse a la Inspección de Trabajo del Estado y el empleador está sujeto a sanciones. El empleador debe mantener registros de las horas de trabajo.
Notas: WWH = horas de trabajo semanales; ACGME = Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado; EWTD = Directiva Europea de Tiempo de Trabajo; ND = no definido; HSE = Ejecutivo de Salud y Seguridad en Inglaterra / Ejecutivo de Servicios de Salud en Irlanda. A Canadá: la semana de 60 horas es para trabajo por turnos, por ejemplo, medicina de emergencia. Para la atención hospitalaria, el límite de WWH es de 80 h. B Máximo 56 WWH hasta el 31.12.2021. Según legislación, máximo 48 WWH a partir del 01.01.2022.
⁎El Límite de turnos de noche por mes se define como una vez cada pocas noches.
⁎⁎Un descanso programado cada varias horas.
⁎⁎⁎No más de 4 noches consecutivas, y 3 noches en fin de semana, con un descanso de 46 horas después de 3 o 4 noches.
3.1 . Leyes y reglamentos de horas de trabajo
En la mayoría de los países europeos analizados, se ha agregado una regulación adicional a la EWTD, a menudo a través de convenios colectivos de personal médico. Estos convenios pretenden adaptar las EWTD al contexto específico de cada país e integrar las normas de trabajo en los convenios retributivos nacionales.
3.1.1 . Duración del turno limitada
En la mayoría de los países (10 de 14), los médicos residentes trabajan turnos largos de 24 a 26 horas, y la diferencia de dos horas generalmente se atribuye al tiempo asignado para el traspaso de pacientes al final del turno (consulte la segunda columna en la Tabla 1) ., “Duración máxima del turno (horas)”). Los turnos de 24/26 h consisten en un turno normal diurno de 8 horas seguido inmediatamente por el turno nocturno de aproximadamente 16 h. Los turnos largos se trabajan en forma semanal o quincenal. Cuatro países no siguen este patrón: República Checa, Hungría y Eslovenia han establecido un límite de 16 h para cada turno, aunque los residentes pueden consentir en trabajar más, 24 horas (República Checa) o 32 h (Hungría y Eslovenia); no tenemos información sobre la frecuencia de dichos turnos de 24/32 horas en estos países. En Inglaterra, el límite de duración del turno es de 13 horas, y un turno de noche no debe estar precedido por un turno de día (al contrario de todos los demás países).
3.1.2 . Descansos
Israel es el único país que requiere horas de descanso durante los turnos de noche (consulte la tercera columna en la Tabla 1 , “Tiempo de descanso requerido durante el turno”). Sin embargo, no existe un mecanismo efectivo para hacer cumplir esta directiva. Otros países exigen que los residentes tomen breves descansos programados de 15 a 45 minutos cada varias horas.
3.1.3 . Turnos de noche mensuales limitados
Los países varían en la cantidad de turnos nocturnos permitidos por mes (consulte la cuarta columna en la Tabla 1 , «Turnos nocturnos máximos por mes»), que van desde diez en los EE. UU. hasta dos en Hungría (donde los residentes pueden trabajar más de dos si ellos eligen). Finlandia y Eslovenia permiten cinco o cuatro turnos de noche al mes. Canadá, Holanda y España permiten un número relativamente alto de turnos de noche por mes (7–8, 8–9 y 7, respectivamente).
3.1.4 . Turnos cortos de noche consecutivos
Las columnas primera y tercera de la Tabla 1 muestran que Inglaterra es el único país donde los residentes trabajan turnos de día o de noche, pero nunca un turno de día seguido inmediatamente por un turno de noche. En Inglaterra no se permiten turnos de más de 13 horas y, una o dos veces al mes, los residentes trabajan hasta cuatro turnos nocturnos consecutivos de 13 horas sin turnos diurnos. Algunos hospitales en los EE. UU. siguen un sistema similar llamado “night float”, aunque en los EE. UU. los turnos nocturnos flotantes (de 13 h) no reemplazan por completo los turnos nocturnos largos (de 28 h). En Alemania, los residentes trabajan en un sistema similar al de flotación nocturna: turnos cortos de día o de noche de 12 horas. Este sistema se aplica principalmente en salas con gran carga de trabajo, como las unidades de cuidados intensivos, y en ocasiones se combina con largos turnos nocturnos comparables al sistema estadounidense.
3.1.5 . Horario de trabajo semanal limitado
Todos los países analizados en este estudio establecieron un límite de horas de trabajo semanales (ver quinta columna en la Tabla 1 , “Horas de trabajo semanales máximas”). En EE. UU. y Canadá, el límite de horas de trabajo semanales de los residentes es el menos estricto (80 h), lo que corresponde a la mayor frecuencia de turnos nocturnos mensuales (10 y 7-8, respectivamente). Los países de la UE observan el límite EWTD de no más de 48 h. Israel cae en el medio, más cerca del enfoque norteamericano, con un límite semanal de 71,5 h.
En todos los países, las horas de trabajo semanales máximas de los residentes se promedian durante un cierto período (ver la sexta columna en la Tabla 1 , “Número de meses para promediar WWH”). El período de referencia para promediar el máximo de horas semanales varía de un mes (en Canadá y EE. UU.) a 12 en la República Checa, Alemania e Israel. Finlandia y los Países Bajos permiten promediar las 48 h durante un período de cuatro meses, mientras que Inglaterra, Hungría, Irlanda, Eslovenia y España promedian durante seis meses.
Muchos países europeos, así como Israel, informan que, en la práctica, los residentes trabajan más que el máximo semanal (consulte la octava columna en la Tabla 1 , «Max WWH en la práctica»). En algunos países, como Irlanda, existe una brecha entre las estadísticas oficiales de los servicios de salud que muestran un alto cumplimiento de EWTD y las horas reales trabajadas por los médicos en formación según lo informado en las encuestas de los organismos médicos y representativos, y estos últimos informan horas que superan con creces el límite oficial [29] , [30] , [31] , [32] . Esta situación continúa frustrando a ambas partes y es probable que continúe en ausencia de un mecanismo acordado para capturar datos precisos.
En algunos países, los residentes pueden firmar acuerdos de exclusión voluntaria (Inglaterra, Alemania o Finlandia) o contratos de trabajo alternativos (República Checa) para exceder el límite EWTD. Alemania también permite a los residentes trabajar en un modelo paralelo de turnos nocturnos, con turnos de hasta 12 horas para departamentos con una gran carga de trabajo combinados con un sistema de guardia: las horas de guardia (en el sitio) se cuentan y se pagan por separado de la semana regular. Horas laborales. Sin embargo, este sistema solo se puede implementar en áreas clínicas con una carga de trabajo más baja. Si las horas de trabajo de los residentes exceden constantemente el 50 % del tiempo de guardia, se espera que la sala adopte el modelo alternativo de flotación nocturna de 12 horas.
3.2 . Aplicación
La capacidad de monitorear y hacer cumplir las regulaciones es fundamental para garantizar que los límites de trabajo de los residentes se cumplan en la práctica (consulte la novena columna en la Tabla 1 , “Cumplimiento”). Irlanda e Inglaterra se destacan en sus esfuerzos por hacer cumplir estos límites [62]. Ambos tienen una forma ordenada de presentar quejas por infracciones y ambos tienen una agencia responsable del cumplimiento, el HSE (Health and Safety Executive en Inglaterra y Health Service Executive en Irlanda). Por ejemplo, en Irlanda, los directores de hospitales deben completar informes mensuales al HSE sobre el cumplimiento de las directivas laborales. No obstante, la advertencia para Irlanda es que existen diferencias significativas entre los informes de las autoridades irlandesas sobre el pleno cumplimiento del límite de 24 horas para los turnos y la semana laboral de 48 horas, y la experiencia informada por los médicos residentes [32 ]. En la República Checa también hay informes oficiales poco realistas de las horas de trabajo de los residentes que no siempre coinciden con el trabajo en la práctica. Suele haber un informe oficial sobre el cumplimiento de las directivas de trabajo presentado a las autoridades estatales y un informe paralelo no oficial presentado a la dirección del hospital.
En los Países Bajos, Eslovenia y los EE. UU., se realizan auditorías periódicas para garantizar el cumplimiento. El cumplimiento en los EE. UU. es importante y, durante las visitas de acreditación, se entrevista a los residentes sobre sus horas de trabajo durante el último mes. Si se descubren violaciones, pueden conducir a una investigación más profunda, un mayor escrutinio con el tiempo o, en raras ocasiones, sanciones contra el programa. Por último, en Canadá existe un sindicato de residentes activo y las quejas de los residentes se toman muy en serio.
4 . Discusión
Nuestra comparación entre países mostró que entre las cinco estrategias para reducir los resultados adversos de largas horas de trabajo, la política implementada con mayor frecuencia es la limitación de las horas de trabajo semanales. Hasta donde sabemos, este es uno de los primeros estudios en revisar y comparar las regulaciones de horas de trabajo de los médicos residentes en una amplia muestra de países. Hay dos enfoques principales: el norteamericano, que limita a 60-80 h, y el enfoque europeo que adopta las regulaciones EWTD y limita a 48 h por semana. Todos los países promedian el límite de horas de trabajo semanales durante un largo período de tiempo, que va de uno a 12 meses. Esto permite cierta flexibilidad, ya que en caso de que los residentes excedan el número de horas de trabajo en una determinada semana o mes, pueden trabajar menos horas en las siguientes semanas y aún así cumplir con el límite promedio. Sin embargo, a los residentes y hospitales de muchos países europeos todavía les resulta difícil cumplir con el límite de horas semanales, más a menudo debido a las necesidades de personal. Muchos países han introducido mecanismos de exclusión voluntaria para permitir que los residentes excedan voluntariamente el límite de trabajo a cambio de un pago adicional.
Si bien comparamos países con sistemas de salud con recursos más o menos similares, algunos de ellos son sin duda más ricos que otros, medidos por THE como una parte del PIB, la participación pública de THE y las tasas de médicos por población. Curiosamente, no encontramos que los sistemas de salud más ricos y menos ricos difirieran sistemáticamente en la forma en que abordaban el problema de las horas de trabajo de los residentes. Esto es contrario a la intuición ya que esperaríamos que, por ejemplo, Alemania, con el mayor número de médicos por cada 1000 habitantes (4,3), pudiera acortar los turnos de noche más fácilmente que los países con tasas más bajas. Sin embargo, nuestro estudio muestra que los hospitales en Alemania también luchan por cumplir con los límites de horas de trabajo semanales. Una posible explicación podría ser que Alemania tiene una de las tasas más altas de camas de hospital per cápita .entre los países de la OCDE (7,9 en 2020), y la más alta entre los países analizados en este estudio [64] , lo que significa que la oferta de atención hospitalaria es alta. Esto sugiere que la carga de trabajo, y no solo el número de residentes, debe tenerse en cuenta al diseñar una política para reducir las horas de trabajo de los residentes.
Además, los problemas más allá de los recursos juegan un papel en las políticas laborales de los residentes, incluidas las normas culturales arraigadas con respecto a la capacitación de los residentes. Los formuladores de políticas deben considerar un cambio de paradigma en la capacitación de residentes y rediseñar su carga de trabajo, permitiéndoles compartir o transferir algunas de las tareas y responsabilidades a otros profesionales de la salud, como asistentes médicos o enfermeras. Para ver un conjunto completo de recomendaciones de política con respecto a la reducción de las horas de trabajo de los residentes, consulte la figura 1 .
Figura 1 . Recomendaciones para los formuladores de políticas.
Las horas de trabajo de los médicos residentes han atraído la atención tanto de los políticos como de los académicos. Meric et al. (2022) han publicado recientemente un estudio similar que compara las horas de trabajo de los residentes de pediatría en varios países europeos [63] . Nuestros datos actualizados y comparables amplían el estudio de Meric et al. a otros países, lo cual es valioso, ya que este tipo de datos no estaba disponible anteriormente en la literatura publicada.
Nuestro trabajo es innovador al capturar dimensiones complejas del tiempo de trabajo con triangulación metodológica y, lo que es más importante, al abrir un camino para futuras investigaciones. Sería muy importante establecer formas de recopilar datos objetivos sobre las horas de trabajo reales, ya que muchos países parecen tener dificultades para seguir su propia regulación y/o discrepancias entre los informes oficiales y no oficiales. El papel de la pandemia de COVID en la justificación de violaciones de los límites de tiempo regulados en crisis excepcionales también debe estudiarse más a fondo.
4.1 . Limitar las horas de trabajo de los residentes en los EE. UU. resultó en mejoras modestas en la calidad de vida de los residentes, con efectos poco claros en la calidad de la atención
Se encontró que los países limitaron las horas de trabajo semanales de los residentes y la duración de los turnos, pero los efectos de estos límites y directivas fueron diferentes en los diferentes estudios, países y entornos. Los estudios que evaluaron los primeros efectos del cambio de política de 2003 en los EE. UU., que limitó las horas de trabajo de los residentes a 80 por semana y los turnos limitados a 30 h [ 26 , 65 ], encontraron que redujo la fatiga y el agotamiento de los residentes [8] , y mejoraron su calidad de vida [66] , sin afectar negativamente su experiencia de entrenamiento. Además, limitar la semana laboral de los residentes no afectó negativamente los resultados de los pacientes [40] , la mortalidad hospitalaria y la duración de la estancia de los pacientes [67] , e incluso resultó en menos errores de tratamiento [68] . Otros estudios han mostrado efectos más modestos de estos cambios en el bienestar de los residentes y un posible efecto negativo en el entrenamiento de los residentes [69] y los resultados de los pacientes [4] .
En un metaanálisis reciente, Lin et al. encontró solo resultados positivos modestos con respecto a los resultados del tratamiento después de las regulaciones de horas de trabajo de ACGME de 2003 y 2011 [69] . Los autores especularon que esto puede deberse a que las regulaciones más estrictas sobre las horas de trabajo y los turnos más cortos dieron lugar a más traspasos de pacientes, lo que socava la continuidad de la atención y puede aumentar los errores, equilibrando parcialmente los beneficios de la disminución de la fatiga y el aumento de la calidad de vida después de la reforma. [70] . De hecho, los países han implementado iniciativas para apoyar un traspaso más fluido de pacientes entre turnos. Por ejemplo, los hospitales irlandeses y canadienses utilizan aplicaciones como «The Flow» para respaldar la transferencia de la atención de los pacientes de un turno al siguiente mediante la creación de registros médicos electrónicos .accesible para leer y escribir notas y comunicarse sobre pacientes durante el traspaso a través de dispositivos móviles personales. Se ha demostrado que el uso de aplicaciones durante los traspasos mejora la continuidad de la atención, y la mayoría de los médicos que las han usado informan que tienen la intención de continuar con ellas [71] .
Dos estudios de ensayos controlados aleatorios evaluaron los impactos en la calidad de vida y la calidad de la atención de las regulaciones ACGME 2011 que restringen los turnos de los residentes de primer año a 16 horas y limitan los turnos de otros residentes a 28 horas. El primero se centró en residencias de medicina interna (estudio iCompare, [ 72 , 73 ]) y el segundo en residencias de cirugía general (estudio FIRST, [74]). En ambos, los turnos más cortos de 16 h, en comparación con 26, dieron como resultado mejoras modestas en la calidad de vida de los residentes y redujeron la fatiga y el agotamiento, sin socavar el entrenamiento, pero no condujeron a mejoras medibles en los resultados de los pacientes. En su último documento de posición, ACGME decidió no acortar los turnos de los residentes de primer año de 26 a 16 h, debido a la falta de un impacto positivo demostrado en la calidad de la atención en los estudios iCompare y FIRST [22 ] .
Un estudio estadounidense reciente mostró que acortar los turnos a 16 horas resultó en más errores de tratamiento [75] , al contrario de hallazgos anteriores [68] . En este estudio, los límites a las horas de trabajo no fueron acompañados por mano de obra adicional, lo que llevó a un efecto de “compresión laboral”: los residentes realizaron la misma cantidad de trabajo en menos tiempo [76], lo que podría haber frenado las ventajas de reducir las horas de trabajo. De hecho, una vez que los resultados se ajustaron según la carga de trabajo, los turnos más cortos ya no se asociaron con un aumento de errores [75] .
4.2 . Limitar las horas de trabajo semanales en Europa tuvo efectos mixtos en la formación y educación de los residentes
La enmienda EU EWTD para incluir a los residentes en el límite de trabajo semanal de 48 horas se implementó de manera diferente en diferentes países, con efectos mixtos [28] . En muchos países, los residentes todavía pueden firmar documentos de exclusión voluntaria o contratos alternativos que les permitan trabajar más de la cantidad máxima de horas por pago extra [1] . Un informe reciente de la Comisión Europea sugiere que los residentes de muchos países a menudo ejercen esta opción [ 77 , 78 ].
Algunos estudios observacionales evaluaron los efectos de la restricción de 48 horas semanales de la EWTD de la UE en la formación de los residentes de cirugía, con resultados mixtos. Mientras que en el Reino Unido [ 79 , 80 ] e Irlanda [81] , los cambios en las reglamentaciones afectaron negativamente la experiencia de formación de los residentes de cirugía (p. ej., reduciendo el tiempo de permanencia en el quirófano), esto no ocurrió en los Países Bajos [82] .
En el Reino Unido, limitar las horas de trabajo semanales de 56 a 48 dio como resultado una mejora en la seguridad del paciente, medida por menos errores médicos y eventos adversos [83] . Allí, la implementación de la directiva de EWTD de reducir las horas de trabajo semanales de los residentes fue acompañada por la incorporación de trabajadores no médicos. Por ejemplo, Inglaterra integró personal no médico de múltiples especialidades, como asistentes médicos, enfermeras practicantes y flebotomistas, para asumir algunos trabajos tradicionalmente realizados por residentes [4] . La combinación de habilidades mediante la adición de trabajadores no médicos fue clave para reducir la carga de trabajo de los residentes, lo que contribuyó a aliviar las presiones de los residentes y, por lo tanto, a mejorar la calidad de la atención [84]. En Irlanda, aunque se había argumentado que las horas de trabajo no reguladas resultaron en beneficios de capacitación, estos se vieron contrarrestados por un “cóctel adverso” de trabajo excesivo, tiempo insuficiente para los exámenes profesionales, estrés y agotamiento entre los médicos, que se manifestó como abandono de los programas de capacitación o emigración. [ 50 , 51 , [85] , [86] , [87] ]. En Bélgica, la normativa EWTD no socavó las oportunidades de formación [88] .
4.3 . Los efectos negativos de flotadores nocturnas superan las ventajas potenciales
Actualmente, Inglaterra se destaca como el único país que ha logrado limitar los turnos de los residentes a 13 h, al permitir turnos cortos de noche consecutivos en lugar de turnos de día. Se han realizado varios intentos en los EE. UU. y Canadá para implementar el flotador nocturno y algunos hospitales en los EE. UU. todavía implementan un sistema de flotador nocturno [89] , junto con turnos de 28 horas. Sin embargo, los estudios han demostrado que el modelo de flotación nocturna afecta negativamente la calidad de vida de los residentes [90] y provoca una mayor fatiga [91] , menos horas de sueño [3] y una mayor depresión [25].. La flotación nocturna también tiene un impacto negativo en la capacitación de los residentes, ya que conduce a una menor asistencia a las conferencias, menos tiempo para trabajar con médicos senior y menos tiempo para leer artículos [ 90 , 92 ]. Además, en un período de prueba entre residentes de cirugía ortopédica en dos hospitales de Canadá, la calidad de vida relacionada con la salud de los residentes de flotadores nocturnos fue significativamente menor en comparación con los residentes que trabajaban en turnos nocturnos largos, y el estado de salud de los residentes de flotadores nocturnos fue peor que la población canadiense, particularmente con respecto a medidas reportadas como vitalidad, salud mental y salud general. Los resultados fueron tan llamativos que ambos hospitales abandonaron este modelo [2]. En otro estudio en los EE. UU., el flotador nocturno se interrumpió a mitad del estudio debido al efecto negativo que tenía sobre la calidad percibida de la atención [92] .
4.4 . Limitaciones
Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, nuestra muestra de naciones se limitó a ciertos países de altos ingresos de los cuales los expertos aceptaron participar en el estudio. Este método de recopilación de datos podría dar lugar a un sesgo de autoselección, ya que no todos los países potenciales se incluyeron en nuestro análisis. Sin embargo, sin expertos locales no había forma de recopilar datos precisos y actualizados de otros países. La investigación futura debería examinar países adicionales.
En segundo lugar, los datos fueron recopilados por una sola persona o un equipo de unos pocos investigadores de cada país y no fueron verificados por funcionarios nacionales. Sin embargo, los investigadores participantes son especialistas en este tema, recopilaron datos de fuentes oficiales y publicaron literatura académica y gris. Por lo tanto, podemos suponer que los datos se recopilaron de manera confiable y confiable.
En tercer lugar, hemos recopilado datos a nivel de país o estado y no podemos estimar las variaciones en las horas de trabajo en la práctica dentro de un país o estado o entre especialidades médicas o tipos de hospitales (p. ej., grandes/pequeños, rurales/urbanos o públicos/privados). ). Si bien muchos países han informado que no cumplen con las normas laborales, es difícil evaluar la magnitud de las brechas entre la regulación y la implementación sin realizar una encuesta exhaustiva de los residentes de cada país.
En cuarto lugar, no hemos comparado las horas de trabajo de los residentes con las de los médicos superiores para evaluar hasta qué punto los residentes trabajan en condiciones más duras. En algunos países, como en España, los residentes trabajan bajo un contrato similar al de los médicos senior y normalmente tienen la misma carga de trabajo. Sin embargo, tal comparación estaba más allá del alcance del presente trabajo. Los estudios futuros pueden abordar esta limitación y brindar una imagen más completa de las condiciones de trabajo de los residentes.
Finalmente, los datos se recopilaron durante el primer año de COVID-19. Si bien las horas de trabajo de los residentes pueden haber cambiado temporalmente durante la pandemia, las regulaciones no lo han hecho. Es posible que la normativa laboral haya cambiado tras el primer año de la pandemia para ajustarse a las nuevas necesidades. Sin embargo, en el momento de la recolección de datos, las normas de jornada laboral eran las aquí informadas.
5 . Conclusiones
A pesar de los esfuerzos continuos para cambiar las directivas de horas de trabajo para mejorar las condiciones laborales y la calidad de vida de los residentes, los residentes en los 14 países analizados en este estudio trabajan turnos largos y más horas por semana que muchos otros profesionales.
Los intentos de reducir las horas de trabajo de los residentes pueden tener efectos adversos en la calidad de la atención y la educación y capacitación de los residentes. Las iniciativas para reducir las horas de trabajo de los residentes, al limitar las horas de trabajo semanales o acortar los turnos, deben ir acompañadas de la incorporación de otros profesionales de la salud y cambiar la combinación de habilidades del equipo médico.
Esto puede reducir la carga de trabajo de los residentes, permitiéndoles concentrarse en tareas que otros profesionales no pueden realizar, y así evitar la “compresión del trabajo” que podría socavar la calidad de la atención.
Estas iniciativas también deben ir acompañadas de un traspaso ordenado de la atención de los pacientes de un turno al siguiente para garantizar la continuidad de la atención, así como esfuerzos para garantizar la calidad de la educación y capacitación de los residentes. Lograr el equilibrio óptimo entre trabajo y capacitación para los residentes es un dilema que enfrentan muchos países y puede resolverse mediante un esfuerzo conjunto a nivel internacional, beneficiándose de las experiencias de múltiples países. Además, los formuladores de políticas deberán ser cada vez más conscientes de la necesidad de los residentes de lograr un equilibrio entre el trabajo y la vida personal, lo que tiene varias implicaciones para su trabajo, incluida la elección de la especialidad [ Lograr el equilibrio óptimo entre trabajo y capacitación para los residentes es un dilema que enfrentan muchos países y puede resolverse mediante un esfuerzo conjunto a nivel internacional, beneficiándose de las experiencias de múltiples países. Además, los formuladores de políticas deberán ser cada vez más conscientes de la necesidad de los residentes de lograr un equilibrio entre el trabajo y la vida personal, lo que tiene varias implicaciones para su trabajo, incluida la elección de la especialidad [ Lograr el equilibrio óptimo entre trabajo y capacitación para los residentes es un dilema que enfrentan muchos países y puede resolverse mediante un esfuerzo conjunto a nivel internacional, beneficiándose de las experiencias de múltiples países. Además, los formuladores de políticas deberán ser cada vez más conscientes de la necesidad de los residentes de lograr un equilibrio entre el trabajo y la vida personal, lo que tiene varias implicaciones para su trabajo, incluida la elección de la especialidad [93 , 94 ] y agotamiento [95] .
El estudio sirve como un «menú de opciones», respaldado por evidencia del mundo real para los formuladores de políticas dispuestos a tomar decisiones informadas para mejorar las condiciones laborales de los residentes en sus países. Sin embargo, es importante adaptar las regulaciones, medidas y reformas al contexto y cultura de cada país.
Coyer, F., Labeau, S. & Blot, S. Preventing pressure injuries among patients in the intensive care unit: insights gained. Intensive Care Med48, 1787–1789 (2022).
¿Por qué, en el primer cuarto del siglo XXI, las lesiones por presión (LP) siguen siendo un problema perenne para los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI)?
Los PI se asocian con una morbilidad sustancial, lo que supone una carga para el paciente y el sistema de salud a través del dolor, la angustia emocional, la recuperación y la hospitalización prolongada [ 1 ].
Los pacientes de la UCI tienen una de las tasas de incidencia y prevalencia más altas de IP, ya que a menudo combinan un alto índice de enfermedad aguda con afecciones subyacentes (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica) que facilitan la ruptura de la piel [2 , 3 ] . Los pacientes de la UCI tienen un riesgo casi cuatro veces mayor de IP adquirida en el hospital en comparación con los pacientes que no están en la UCI [ 4]. Los datos internacionales de 1117 UCI en 90 países destacaron una prevalencia de IP adquirida en la UCI del 16,2 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 15,6–16,8) [5 ] . En comparación con los países con una economía de ingresos altos, la prevalencia de IP adquiridos en la UCI parece mayor en las economías de ingresos bajos y medianos bajos (odds ratio 1,8, IC del 95 %: 1-3,3) [ 5 ] .
Casi un tercio de todas las PI ocurren en el sacro y los talones [ 2 , 5 ]. Las PI relacionadas con dispositivos representan hasta el 74 % de todas las PI adquiridas en la UCI notificadas [ 6]. Si bien las puntuaciones de riesgo de IP genéricas han demostrado su valor en poblaciones que no pertenecen a la UCI, la predicción de las IP adquiridas en la UCI sigue siendo un desafío debido a las variaciones en la heterogeneidad y la importancia determinante de la casuística local y los factores organizativos [7 , 8 ] . De todos modos, los factores de riesgo específicos de la UCI a menudo incluyen aspectos del soporte de órganos, como el uso de vasopresores, ventilación mecánica y terapia de reemplazo renal [ 5 ]. Por lo tanto, los pacientes de la UCI representan una población única en la que se puede decir que el riesgo de IP es diferente en muchos aspectos al de otros grupos de pacientes.
Adquisición de conocimientos y mejoras en la prevención
Las estrategias preventivas de IP tienen una base sólida y, con el conocimiento adquirido, el arsenal de medidas preventivas está creciendo. Sin embargo, la mayoría de estos conocimientos se derivan de estudios fuera de la UCI [ 1 ]. Por lo tanto, su valor en pacientes de UCI de alto riesgo sigue siendo a menudo incierto. Sin embargo, hay dos áreas en las que se han realizado avances en la prevención de la IP adquirida en la UCI: el mapeo continuo de la presión junto a la cama (CBPM, por sus siglas en inglés) [ 9 , 10 ] y el uso de apósitos profilácticos [ 11 , 12 ].
Reducir la presión en la interfaz entre el cuerpo y la superficie de apoyo (colchón) es una intervención clínica convincente para reducir el desarrollo de IP [ 1 ]. CBPM utiliza una estera de detección de presión integrada en la superficie de soporte y conectada a una pantalla de computadora tridimensional visual en la cabecera del paciente de una imagen gráfica de presión de cuerpo completo usando colores y análisis de presiones máximas. Los médicos pueden usar la imagen como guía para ajustar la posición del paciente para reducir la presión. Los datos de CBPM pueden guiar el momento individualizado del reposicionamiento, el cumplimiento de un cronograma de reposicionamiento y la efectividad de las medidas de descarga. El reposicionamiento debe tener como objetivo la descarga máxima de todas las prominencias óseas y la redistribución de la presión [ 1]. Sin embargo, dado que los pacientes pueden ser hemodinámicamente inestables y potencialmente incapaces de cambiar de posición, la CBPM puede ayudar a los médicos a realizar cambios de posición incrementales o microcambios para disminuir las áreas de alta presión.
Se ha demostrado que CBPM ayuda en la prevención de IP. Los informes de un ensayo aleatorizado mostraron una tasa reducida de PI adquirida en la UCI con el uso de CBPM [ 9 ]. De manera similar, luego de la introducción de CBPM, otro estudio mostró una reducción no solo en el número de IP adquiridas en la UCI, sino también en la gravedad de las IP, lo que resultó en un ahorro significativo de costos [ 10 ] .
El mapeo de presión tiene algunas deficiencias, incluidas las variaciones en los informes y la visualización de las presiones, y las diferencias en las presiones máximas medibles entre los fabricantes. Aún así, la pantalla visual CBPM proporciona datos que pueden aumentar la evaluación de las áreas anatómicas de daño tisular potencial. La presión por sí sola no es un indicador fiable del riesgo de ruptura de la piel, ya que la presión no es el único factor de riesgo. Las presiones máximas de interfase de valores comparables darán como resultado diferentes cargas tisulares en diferentes individuos dependiendo de la morfología corporal individual. Sin embargo, el costo de CBPM puede ser difícil de justificar en países con recursos limitados, lo que contribuye a la falta de aceptación. En estas circunstancias, se recomienda el cambio de posición regular y el uso de colchones de aire de presión alterna [ 1 ].
Una segunda área donde se han logrado avances es la aplicación de apósitos profilácticos. Esta estrategia, un enfoque de prevención de IP estándar complementario, ha ganado un impulso considerable como se reconoce en las directrices actuales [ 1 ]. Los vendajes, como espumas, películas e hidrocoloides, cuando se aplican a las superficies de la piel proporcionan una capa de amortiguación entre la superficie de apoyo y la piel. Se postula que esto redistribuye la presión y el cizallamiento, y potencialmente reduce la humedad excesiva de la piel, lo que reduce el riesgo de IP [ 1 , 11]. Los apósitos multicapa pueden reducir las fuerzas de compresión y de corte mediante la transposición horizontal de las capas del apósito entre sí y un apósito lo suficientemente grande permite la transmisión de las fuerzas de corte a un área más amplia lejos del área anatómica de interés.
Una revisión sistemática de la eficacia de los apósitos sacros profilácticos para prevenir las IP incluyó seis estudios que compararon la intervención con la atención estándar [ 10 ]. Sin embargo, cuatro de los seis estudios se realizaron con un tipo de apósito. Se informó una efectividad moderada de los apósitos profilácticos con un riesgo relativo general que indica que los apósitos profilácticos redujeron el riesgo de IP sacra en un 83 % en el subgrupo de pacientes en la UCI [ 12 ] . Los apósitos profilácticos también pueden ser potencialmente rentables cuando, según se informa, se necesita tratar a 22 pacientes para prevenir una IP [ 12 ]. Es importante destacar que la superioridad de un apósito sobre otro sigue sin demostrarse [ 1 , 12 ].
Esta intervención fue ampliamente aceptada durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), en la que los pacientes estuvieron expuestos durante períodos prolongados [ 13 , 14 ]. Un informe de mejora de la calidad describió la eficacia de los apósitos profilácticos para prevenir la IP facial entre pacientes en decúbito prono, donde 17 de 25 pacientes en el grupo sin apósito desarrollaron una IP en comparación con 6 de 24 pacientes en el grupo de apósito (p = 0,003) [ 15 ] . Los apósitos profilácticos siguen siendo un complemento de las estrategias de prevención de IP. La aplicación de un apósito adhesivo a una parte de la anatomía en riesgo no significa que las inspecciones visuales de la piel deban realizarse con menos frecuencia. La inspección visual periódica de la piel es un componente clave de la prevención de IP [ 1 ].
Sugerencias prácticas para los médicos
Hay lecciones valiosas que aprender de la comprensión de los conocimientos adquiridos en la prevención de IP. Todos los pacientes de la UCI tienen un alto riesgo de desarrollar IP y algunos tienen un riesgo muy alto. La Figura 1 presenta seis enfoques prácticos para aliviar el desarrollo de PI. Sin embargo, postulamos que el uso de estas estrategias como un paquete puede evidenciar un mayor efecto.
Figura 1
Sugerencias prácticas para la prevención de lesiones por presión
Llevar el mensaje a casa
Las IP siguen siendo un problema constante para los pacientes de la UCI debido a sus múltiples factores de riesgo y la naturaleza de su enfermedad crítica. Aunque se ha adquirido conocimiento sobre el uso de apósitos cutáneos profilácticos y CBPM, se necesita más trabajo para abordar diferentes apósitos, apósitos en ensayos directos e intervenciones para mejorar el cambio de posición.
Bein, T., McGain, F. Climate responsibilities in intensive care medicine—let’s go green! An introduction to a new series in Intensive Care Medicine. Intensive Care Med49, 62–64 (2023).
Junto con la extinción masiva de especies y la pérdida de biodiversidad, el cambio climático significa la entrada agobiada de la humanidad en el Antropoceno [ 1 ]. Durante los últimos dos siglos, la humanidad ha quemado cantidades cada vez mayores de combustibles fósiles, produciendo gases de efecto invernadero (GEI) y provocando contaminación atmosférica y calentamiento global [ 1 ]. Tal contaminación ha resultado en la crisis climática actual y en los desastres naturales, incluido el empeoramiento de las tormentas, las inundaciones, las sequías, los incendios, las olas de calor y las malas cosechas que conducen a la hambruna y la migración masiva. Para los médicos de cuidados intensivos, el cambio climático tendrá efectos cada vez más reconocibles sobre la salud en todos los sistemas de órganos, en particular el respiratorio y el cardiovascular [ 2 ].
Y, sin embargo, como el resto de nuestra economía, la atención médica en sí misma contamina el aire [ 3 ], la tierra y el agua de la Tierra. El cuidado de la salud aporta aproximadamente el 5% de los GEI antropogénicos en todo el mundo [ 4 ]. Si el cuidado de la salud fuera una nación, sería la quinta nación más grande por contribución de GEI [ 4]. La medicina moderna ha ofrecido una gama cada vez mayor de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, con un aumento gradual asociado en la esperanza de vida media. Por otro lado, algunos servicios de salud de alta tecnología y de alto costo contribuyen a los GEI sin mejorar necesariamente la longevidad ni el bienestar de los ciudadanos. En EE. UU., el gasto en atención médica como proporción del Producto Interno Bruto (PIB) es >17 %, un porcentaje mucho mayor que en otras naciones. Este gasto en atención médica en EE. UU. conduce a altas emisiones de GEI (10 % del total nacional de EE. UU. [ 5]). Sin embargo, estas emisiones de $ y GEI no conducen a mejores resultados nacionales, lo que demuestra que la esperanza de vida promedio de los ciudadanos estadounidenses ciertamente no es más alta que la de muchas naciones europeas y asiáticas de altos ingresos. Actualmente existe un dilema ético entre los principios hipocráticos de ‘beneficencia’ (promoción de la salud) y de ‘no maleficencia’ (evitar el reforzamiento de la crisis climática).
En los Estados Unidos, la huella de carbono del sistema de salud es aproximadamente el 10 % de las emisiones nacionales de GEI [ 5 ], mientras que en Australia esto es aproximadamente el 7 % [ 6 ] similar a la de las naciones europeas que han realizado tales estudios, p. Reino Unido (RU), Austria, Países Bajos. En todos estos estudios de huella de carbono, los sectores hospitalario y farmacéutico tienen la mayor huella combinada (aproximadamente el 60%). En el Reino Unido, el 20 % de la huella de carbono se atribuye a los edificios, la electricidad y el gas, mientras que el 80 % se debe a la atención clínica [ 7 ]. Es importante destacar que aproximadamente el 10 % de la atención médica es dañina y el 30 % es atención de bajo valor [ 8]. Es probable (aunque actualmente se desconoce) que las contribuciones de GEI de la atención dañina y de bajo valor formen porcentajes similares (10% y 30% respectivamente) a las emisiones totales de GEI de las actividades de atención médica. Reducir la atención dañina y de bajo valor reduce las cargas sobre: el paciente, nuestras finanzas y el medio ambiente (Fig. 1 ).
Figura 1
Caminos hacia una Unidad de Cuidados Intensivos verde
La medicina de cuidados intensivos es un punto crítico de carbono hospitalario: tiene actividad continua del personal, uso de recursos y demandas de energía. La contribución precisa de la unidad de cuidados intensivos (UCI) a las emisiones de GEI de los hospitales no está clara, pero varios estudios brindan información valiosa. Estos estudios y sugerencias de las sociedades de cuidados intensivos (p. ej., ANZICS Sustainability Toolkit [ 9 ]) proporcionan una guía útil para los médicos de cuidados intensivos deseosos de comenzar con medidas prácticas para reducir su huella de carbono en la UCI. Complementamos dicha orientación con un conjunto de estrategias de sustentabilidad que serán presentadas por colaboradores expertos en futuras ediciones de Intensive Care Medicine:
1.Equipos verdes. Examina cómo los ‘equipos verdes’ multifacéticos y colegiados de UCI/hospitales son parte integral de la sostenibilidad. Tales iniciativas, como todos los movimientos, comienzan mejor donde un médico individual tiene agencia (por ejemplo, guantes usados por turno, cese seguro de antibióticos intravenosos), expandiéndose a equipos de UCI y hasta directores de cuidados intensivos, administraciones de hospitales y, por lo tanto, a departamentos de salud ( «de abajo hacia arriba»). Todos los médicos, enfermeras, salud aliada, et al. pueden ser ‘campeones del cambio’.
2. Reducción del uso de energía de calefacción, iluminación, ventilación y aire acondicionado. Las UCI, como departamentos hospitalarios individuales, pueden recibir información periódica sobre su gasto de energía, cuantificando sus iniciativas de ahorro de energía con el objetivo de reducir el uso de energía (y agua), y de discutir las estrategias correspondientes con técnicos y administradores [10 ] . ¿Es razonable encender y apagar las tasas de intercambio de aire de la UCI de acuerdo con los diferentes números de pacientes de la UCI y apagar las salas desocupadas de un solo uso/presión negativa?
3. Evaluaciones del ciclo de vida como herramientas importantes para la adquisición de UCI, incluidos equipos, medicamentos, etc. reutilizables versus de un solo uso . Las evaluaciones del ciclo de vida (LCA) o análisis ‘de la cuna a la tumba’ son un método científico para analizar las huellas ambientales y financieras de productos y procesos [ 11 ]. Existen LCA para varios dispositivos de UCI, por ejemplo, máscaras faciales, circuitos de respiración, ropa de cama y para varios medicamentos de UCI. Sin embargo, dichos análisis siempre están influenciados por factores regionales (p. ej., la intensidad de carbono local de la energía o el transporte, el nivel de los salarios, etc.) y, por lo tanto, es necesario analizar su generalización.
4. Introducción al reciclaje de UCI. La cuantificación de los residuos de la UCI no se ha investigado sistemáticamente, aunque aproximadamente el 50% podría ser reciclable [ 12 ]. Sea siempre consciente del ‘mantra’ de la gestión de residuos: ‘Primero reduzca los residuos, reutilice si es posible y luego recicle (¡si todo lo demás es imposible!)’.
5.Menos es más para la sostenibilidad: pruebas, medicamentos, consumibles, equipos. Después de una era de uso ilimitado (y a menudo imprudente) del ‘armamentarium’ de los intensivistas, en los últimos años se ha hecho visible una iniciativa de ‘elegir sabiamente’ o la promoción de una filosofía de ‘menos es más’, incluida la consideración diaria de medidas útiles a menudo en concordancia con pautas, objetivos terapéuticos sensibles y con la voluntad del paciente [ 13 ]. Ahora podemos agregar una ‘lente de sostenibilidad’ al cuidado cuidadoso y prudente de los enfermos críticos.
6. La ética médica y ambiental juntas: evitar la futilidad protege el clima. Las intervenciones de cuidados intensivos que prolongan la vida sin lograr una atención eficaz centrada en el paciente son inútiles. El tratamiento inútil trae perjuicios para los pacientes y sus cuidadores, para el pagador/contribuyente y para nuestro medio ambiente. Los principios éticos ecológicos y basados en indicaciones a menudo son sinónimos, y se pueden lograr si existe una colaboración cuidadosa entre el personal de la UCI bien capacitado y un sólido trabajo en equipo interprofesional. Al evitar la futilidad estamos alerta a la dignidad humana y la ética ecológica.
Es necesario un compromiso radical e inmediato de todo el personal de atención médica, particularmente de aquellos que trabajan en la UCI, para unirse a la carrera hacia las cero emisiones de carbono [ 3 , 14 ]. Los siguientes aspectos serán cruciales: prevención de enfermedades crónicas y agudas (p. ej., pandemias) para disminuir la necesidad de cuidados en la UCI, evitar tratamientos inútiles y la ‘gestión ecológica’ de la energía, los desechos y los consumibles. Presentamos una nueva serie: ‘Mi UCI verde’ , anticipando que las contribuciones que aparecerán en un futuro cercano despertarán el interés del lector y lo estimularán a trabajar, paso a paso, hacia la sostenibilidad ambiental en la medicina intensiva. Es hora de promover la salud planetaria como marco para sistemas de salud sostenibles [ 15]. Nuestra tierra se acerca a la hipertermia maligna: ¡deje que la medicina de cuidados intensivos se vuelva ecológica y únase a Race to Zero!
Publicado en línea por Cambridge University Press: 04 de mayo de 2023
Comentarios introductorios No pertenecientes al trabajo original
Los antibióticos administrados antes y durante la cirugía deben suspenderse inmediatamente después de cerrar la incisión del paciente, de acuerdo con las recomendaciones actualizadas para prevenir infecciones en el sitio quirúrgico. Los expertos no encontraron evidencia de que continuar con los antibióticos después de que se haya cerrado la incisión de un paciente, incluso si tiene drenajes, prevenga las infecciones del sitio quirúrgico. La continuación de los antibióticos aumenta el riesgo del paciente de contraer una infección por C. difficile, que causa diarrea intensa y resistencia a los antimicrobianos.
Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2022 Update, publicado en la revista Infection Control and Healthcare Epidemiology, proporciona estrategias basadas en evidencia para prevenir infecciones en todo tipo de cirugías de los principales expertos de cinco organizaciones médicas dirigidas por la Society for Healthcare Epidemiology of America.
Trabajo Original traducido.
Esta sección enumera los principales cambios de las Estrategias para prevenir infecciones del sitio quirúrgico en hospitales de cuidados agudos: actualización de 2014 ,Referencia Anderson, Podgorny y Berríos-Torres1, incluidas las recomendaciones que se agregaron, eliminaron o modificaron. Las recomendaciones se clasifican como prácticas esenciales que deben ser adoptadas por todos los hospitales de cuidados intensivos (en 2014, estas eran «prácticas básicas», renombradas para resaltar su importancia como base para los programas de prevención de infecciones asociadas a la atención médica (HAI, por sus siglas en inglés) de los hospitales) o enfoques adicionales que se pueden considerar para su uso en ubicaciones y/o poblaciones dentro de hospitales cuando las ISQ no se controlan después de la implementación de prácticas esenciales (en 2014 se denominaron “enfoques especiales”). Consulte la Tabla 1 para obtener un resumen completo de las recomendaciones contenidas en este documento.
Prácticas esenciales
Se modificó la recomendación de administrar la profilaxis de acuerdo con las normas y directrices basadas en la evidencia para enfatizar que la profilaxis antimicrobiana debe suspenderse en el momento del cierre quirúrgico en el quirófano.
El uso de antibióticos parenterales y orales previo a la cirugía colorrectal electiva es ahora considerado una práctica esencial. Esta recomendación se incluyó en el documento de 2014, pero era una recomendación de subviñeta. Esta recomendación fue elevada a su propia recomendación para mayor énfasis.
Descolonización reclasificada de pacientes quirúrgicos con un agente antiestafilocócico para procedimientos cardiotorácicos y ortopédicos desde un enfoque adicional a una práctica esencial.
Se agregó como práctica imprescindible el uso de preparación vaginal con solución antiséptica previo al parto por cesárea e histerectomía.
Lavado de heridas antiséptico intraoperatorio reclasificado de un enfoque adicional a una práctica esencial. Sin embargo, este enfoque solo debe usarse cuando se puede garantizar y mantener la esterilidad del antiséptico.
Se modificó el control de los niveles de glucosa en sangre durante el período posoperatorio inmediato para todos los pacientes (1) para enfatizar la importancia de esta intervención independientemente de un diagnóstico conocido de diabetes mellitus, (2) para elevar el nivel de evidencia a «alto» para todos los procedimientos y (3) para reducir el nivel de glucosa deseado de <180 mg/dL a 110–150 mg/dL.
Uso reclasificado de paquetes para promover el cumplimiento de las mejores prácticas de No resuelto a Práctica esencial. La discusión sobre el uso de listas de verificación y paquetes se combinó para esta recomendación.
Se reclasificó la observación y revisión del personal del quirófano y el entorno de atención en el quirófano y el reprocesamiento estéril central de un enfoque adicional a una práctica esencial.
Enfoques adicionales
Se reclasificó la recomendación de realizar una evaluación de riesgo de SSI de Práctica Esencial a Enfoque Adicional.
El uso de vendajes de presión negativa se agregó como Práctica Adicional. Hasta la fecha, la evidencia disponible sugiere que esta estrategia probablemente sea efectiva en procedimientos específicos (p. ej., procedimientos abdominales) y/o pacientes específicos (p. ej., aumento del índice de masa corporal).
Se reclasificó el uso de suturas impregnadas de antiséptico de No recomendado a Enfoques adicionales.
No recomendado
Discusión ampliada sobre la recomendación contra el uso rutinario de vancomicina para la profilaxis antimicrobiana.
Cuestiones no resueltas
Se reclasificó el uso de oxígeno suplementario para pacientes que requieren ventilación mecánica de Práctica Esencial a Sin resolver.
Se agregó una discusión sobre el uso de polvo antimicrobiano.
Se agregó una discusión sobre el uso de vestimenta quirúrgica como estrategia para prevenir la ISQ.
Uso previsto
Este documento fue desarrollado siguiendo el proceso descrito en el Manual para Directrices Patrocinadas por SHEA y Documentos de Orientación de Expertos . 2 Ninguna guía o documento de guía de expertos puede anticipar todas las situaciones clínicas, y este documento no pretende ser un sustituto del juicio clínico individual de profesionales calificados.
Este documento se basa en una síntesis de la evidencia, la justificación teórica, las prácticas actuales, las consideraciones prácticas, el consenso del grupo de redacción y la consideración del daño potencial, cuando corresponda. En la Tabla 1 se proporciona una lista resumida de recomendaciones junto con la justificación pertinente .
Métodos
SHEA reclutó a 3 expertos en la materia en la prevención de SSI para liderar el panel de miembros que representan a las organizaciones asociadas del Compendio: SHEA, IDSA, APIC, AHA y The Joint Commission, así como la representación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ( CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES).
SHEA utilizó un bibliotecario médico consultor, que desarrolló una estrategia de búsqueda integral para PubMed y Embase (enero de 2012 a julio de 2019, actualizado a agosto de 2021). Los resúmenes de los artículos fueron revisados por miembros del panel. Cada resumen fue revisado por al menos 2 revisores utilizando el software de gestión de resúmenes Covidence (Melbourne, Australia), y los resúmenes seleccionados se revisaron como texto completo. En julio de 2021, el grupo de autores principales del Compendio votó para actualizar los hallazgos de la literatura y el bibliotecario volvió a realizar la búsqueda para actualizarla hasta agosto de 2021. Los miembros del panel revisaron el resultado de la búsqueda a través de Covidence e incorporaron referencias relevantes.
Las recomendaciones resultantes de este proceso de revisión de la literatura se clasificaron en función de la calidad de la evidencia y el equilibrio entre los efectos deseables y potenciales de las diversas intervenciones (Tabla 2 ). Los miembros del panel se reunieron por videoconferencia para discutir los hallazgos de la literatura; recomendaciones; calidad de la evidencia para estas recomendaciones; y clasificación como prácticas esenciales, prácticas adicionales o cuestiones no resueltas. Los miembros del panel revisaron y aprobaron el documento y sus recomendaciones.
El Panel de Expertos del Compendio, compuesto por miembros con amplia experiencia en epidemiología de la atención médica, cirugía y prevención de infecciones, revisó el borrador del manuscrito después de que los miembros del panel de redacción alcanzaron el consenso.
Luego de la revisión y aprobación por parte del panel de expertos, los 5 socios del Compendio, las organizaciones profesionales colaboradoras y los CDC revisaron el documento. Antes de la difusión, el documento de orientación fue revisado y aprobado por el Comité de Directrices de SHEA, el Comité de Normas y Directrices de Práctica de IDSA, la AHA, la Comisión Conjunta y las Juntas de SHEA, IDSA y APIC.
Todos los miembros del panel cumplieron con las políticas de SHEA e IDSA sobre divulgación de conflictos de intereses.
Sección 1: Justificación y declaraciones de preocupación
Carga de los resultados asociados con SSI
1.Las infecciones del sitio quirúrgico (SSI, por sus siglas en inglés) son complicaciones comunes en los centros de cuidados intensivos.
a.Las SSI ocurren en ~1% a 3% de los pacientes que se someten a cirugía hospitalaria, según el tipo de procedimiento quirúrgico realizado. 3 ,Referencia Berrios-Torres, Umscheid y Bratzler4En total, se informaron 21 186 SSI a la Red Nacional de Seguridad de la Atención Médica (NHSN) de los CDC en 2021 de un total de 2 759 027 procedimientos operativos. 3
b.Se necesitan datos adicionales sobre cirugías ambulatorias y ambulatorias. En general, muchos de estos procedimientos son de menor riesgo en virtud del tipo de procedimiento y la selección del paciente, y algunos pueden involucrar técnicas mínimamente invasivas que tienen un menor riesgo de infección.Referencia Baker, Dicks y Durkin5 ,Referencia Dencker, Bonde, Troelsen, Varadarajan y Sillesen6Es importante mencionar, sin embargo, que tanto los quirófanos de pacientes hospitalizados como los ambulatorios deben cumplir con estrictos estándares de prevención de infecciones.
6.Finalmente, los datos informados al NHSN de los CDC muestran que las SSI pueden ser causadas por bacterias resistentes a los antibióticos, como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina , los enterococos resistentes a la vancomicina y los bacilos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos. Estas infecciones pueden ser más difíciles de manejar y pueden ser causadas por patógenos que son resistentes a los antibióticos empíricos estándar.Referencia Weiner-Lastinger, Abner y Edwards33
Factores de riesgo para ISQ
1.Se han descrito numerosos factores de riesgo para SSI, incluidos factores intrínsecos, factores de riesgo específicos del paciente y factores perioperatorios relacionados con las prácticas quirúrgicas (Tabla 3 ). Algunos factores de riesgo comunes específicos del paciente incluyen la obesidad, la diabetes, la terapia inmunosupresora, la desnutrición y el tabaquismo. En pediatría, los bebés prematuros también tienen un mayor riesgo, especialmente aquellos que se someten a una cirugía gastrointestinal en una etapa temprana de la vida. Los ejemplos de factores de riesgo perioperatorios incluyen deficiencias en el lavado quirúrgico, la preparación antiséptica de la piel, la profilaxis antimicrobiana y la duración de la cirugía.Tabla 3.Factores de riesgo seleccionados y recomendaciones para prevenir la infección del sitio quirúrgico (ISQ)Se pueden administrar vancomicina y fluoroquinolonas 2 horas antes de la incisión .
2.Los factores de riesgo determinados por CDC NHSN para diferentes categorías de procedimientos se incorporan en el cálculo de la tasa de infección estandarizada (SIR). 34
Sección 2: Antecedentes sobre la detección de ISQ
Definiciones de vigilancia para SSI
1.Las definiciones de vigilancia deben establecerse y aplicarse consistentemente a lo largo del tiempo para que las comparaciones dentro y entre instituciones sean significativas.
a.Las definiciones de NHSN para SSI se usan ampliamente para informes públicos, comparación entre centros y comparaciones de pago por desempeño, 35 – 38 basadas en procedimientos seleccionados identificados por códigos de procedimiento asignados de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Revisión Modificaciones Clínicas/Sistema de Codificación de Procedimientos (ICD-10-CM/PCS) y/o códigos de terminología procesal actual (CPT). 35 – 37
b.La validación de la aplicación de las definiciones de vigilancia entre los extractores de datos puede ser necesaria para garantizar una aplicación coherente. 41 , 42
2.De acuerdo con las definiciones ampliamente utilizadas de la NHSN de los CDC, 43 SSI se clasifican de la siguiente manera (Fig. 1 ):
a.Incisional superficial (que involucra solo la piel o el tejido subcutáneo de la incisión)
i.Incisión primaria superficial (SIP): SSI identificada en una incisión primaria en un paciente con 1 o más incisiones.
ii.Incisión secundaria superficial (SIS): SSI identificada en la incisión secundaria en un paciente que ha tenido una operación con> 1 incisión.
b.Incisional profunda (involucrando fascia y/o capas musculares)
i.Incisión primaria profunda (DIP): SSI identificada en una incisión primaria en un paciente que ha tenido una operación con 1 o más incisiones.
ii.Incisión secundaria profunda (DIS): SSI identificada en una incisión secundaria en un paciente que ha tenido una operación con > 1 incisión.
C.Órgano-espacio: Involucrando cualquier parte del cuerpo abierta o manipulada durante el procedimiento, excluyendo la incisión de la piel, la fascia o las capas musculares.
Figura 1.Clasificación de la Red Nacional de Seguridad de la Atención Médica (NHSN) de los CDC para la infección del sitio quirúrgico. Modificado de Horan TC, et al.Referencia Horan, Gaynes, Martone, Jarvis y Emori362Definiciones de CDC de infecciones nosocomiales del sitio quirúrgico, 1992.
Métodos de vigilancia para ISQ y detección de pacientes
1.El método más preciso de vigilancia de SSI es el método directo para la detección de casos con la observación diaria del sitio quirúrgico por parte de un médico, proveedor de práctica avanzada, enfermera registrada o especialista en prevención de infecciones a partir de las 24 a 48 horas posteriores a la operación.Referencia Cruse y Foord15 ,Referencia Condon, Schulte, Malangoni y Anderson-Teschendorf44 –Referencia Mead, Pories, Hall, Vacek, Davis y Gamelli46Aunque el método directo de detección de casos se ha utilizado como el «estándar de oro» para algunos estudios, el personal de prevención de infecciones rara vez lo utiliza debido a sus altos requisitos de utilización de recursos y su impracticabilidad.
2.El método indirecto de búsqueda de casos consume menos tiempo que el método directo; puede realizarse utilizando criterios o algoritmos aplicados a los registros electrónicos; y se puede realizar retrospectivamente.
a.El método indirecto de detección de casos consta de 1 o una combinación de los siguientes, según corresponda, según la vigilancia de pacientes hospitalizados o ambulatorios y el entorno:
i.Revisión de informes de microbiología y registros médicos de pacientes.
ii.Encuestas de cirujanos y/o pacientes por correo, teléfono o aplicación basada en la webReferencia Lober y Evans47
iii.Entrevista con el paciente o la familia, particularmente cuando la atención posoperatoria es remota y/o un proveedor alternativo brinda atención de seguimiento
IV.Detección de visitas postoperatorias tempranas o adicionales, readmisión y/o regreso al quirófano
v.Otra información, como diagnósticos codificados, procedimientos codificados, informes operativos o antimicrobianos ordenados
b.Se ha demostrado que los métodos indirectos de vigilancia de SSI son confiables (sensibilidad, 84%–89%) y específicos (especificidad, 99,8%) en comparación con el “estándar de oro” de la vigilancia directa.Referencia Baker, Luce, Chenoweth y Friedman48- _Referencia Cho, Chung y Choi50Los componentes de los métodos indirectos que se asociaron con las sensibilidades más altas incluyeron la revisión de las notas de enfermería, los códigos de facturación y los antimicrobianos utilizados.
C.Los métodos indirectos para la vigilancia de la ISQ son menos confiables para la vigilancia de las infecciones superficiales de la incisión, particularmente las que ocurren después del alta.Referencia Ming, Chen, Miller y Anderson51
3.Se deben utilizar sistemas de datos automatizados y registros de salud electrónicos para mejorar la eficiencia, mejorar la sensibilidad y ampliar la vigilancia de SSI.Referencia Cho, Chung y Choi50
a.La vigilancia de SSI se puede ampliar mediante la utilización de bases de datos hospitalarias que incluyan datos de reclamos administrativos (incluidos códigos de diagnóstico y procedimiento), días antimicrobianos, reingreso al hospital, regreso a la sala de operaciones y/o mediante la implementación de un sistema que importe datos de cultivos microbiológicos automatizados, quirúrgicos. datos de procedimientos e información demográfica general en una sola base de datos de vigilancia.Referencia Chalfine, Cauet y Lin52- _Referencia Yokoe, Noskin y Cunnigham54
b.Estos métodos mejoran la sensibilidad de la vigilancia indirecta para la detección de SSI y reducen el esfuerzo del prevencionista de infecciones.Referencia Chalfine, Cauet y Lin52
F.Los datos administrativos y automatizados utilizados con fines de vigilancia deben validarse para garantizar su precisión.
gramo.Los proveedores de registros de salud electrónicos (EHR) deben aumentar la estandarización y la recopilación automatizada de métricas clave. El enfoque debe ser reducir la carga de datos en el hospital y el personal del sistema de salud.
4.La proporción de ISQ detectadas a través de la vigilancia posterior al alta puede variar según el método de vigilancia, el entorno quirúrgico, el tipo de ISQ y el procedimiento quirúrgico.
a.La mayoría de los procedimientos quirúrgicos ahora son procedimientos ambulatorios.Referencia Grundmeier, Xiao y Ross61Además, la duración de la estadía después de los procedimientos de hospitalización ha disminuido. Las metodologías de vigilancia deben tener en cuenta estos cambios en las prácticas.
b.Las ISQ incisionales superficiales se detectan y tratan con mayor frecuencia en el ámbito ambulatorio. Por el contrario, las infecciones de incisiones profundas y del espacio de los órganos generalmente requieren reingreso al hospital para su tratamiento.Referencia Ming, Chen, Miller y Anderson51
C.La vigilancia de las ISQ en el entorno de atención ambulatoria es un desafío porque es posible que los pacientes no regresen a la misma organización para la atención posoperatoria de rutina.Referencia Yokoe, Avery, Platt y Huang62o para el manejo de complicaciones. 63
5.CDC es prescriptivo sobre la recopilación de datos del denominador 43 ; sin embargo, es menos prescriptivo sobre cómo deben identificarse los casos posibles (datos del numerador) para la evaluación.
b.CDC fomenta la estandarización de las fuentes de datos para informes más consistentes. Tanto los departamentos de salud estatales como los CMS seleccionan hospitales para la validación de datos.
Sección 3: Antecedentes sobre la prevención de SSI
Resumen de las directrices, recomendaciones y requisitos existentes
Hay varias pautas disponibles sobre la prevención de las ISQ, y nuestro panel de redacción comparó y contrastó algunas de las diferencias al desarrollar nuestras recomendaciones actuales.Campos de referencia, Pradarelli e Itani68A continuación, enumeramos algunas de estas pautas, junto con los requisitos actuales de presentación de informes de EE. UU.
6.Guía de práctica clínica de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud (ASHP) para la profilaxis antimicrobiana en cirugía 2013Referencia Bratzler, Dellinger y Olsen73
a.El IHI creó un proyecto de mejora de la calidad a nivel nacional para mejorar los resultados en pacientes hospitalizados,Grifo de referencia75 , 76incluyendo 6 medidas preventivas de ISQ que también están incluidas en las Campañas 100.000 y 5 Millones de Vidas.Grifo de referencia75 , 76
8.Requisitos federales
a.Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
i.De acuerdo con la Ley de Reducción del Déficit de 2005, los hospitales de EE. UU. que son pagados por Medicare bajo el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados de atención aguda reciben su Actualización de pago anual de Medicare completa solo si envían la información de medida de calidad requerida a CMS.
ii.Además, los hospitales de cuidados intensivos de EE. UU. envían datos a la NHSN para ISQ complejas después de una cirugía de colon y una histerectomía abdominal. Estos datos se informan públicamente en el sitio web CMS Hospital Care Compare 77 , 78 y se utilizan para determinar el pago por rendimiento tanto en el Programa de reducción de condiciones adquiridas en el hospital 79 como en el Programa de compras basado en el valor del hospital. 80
iii.Las organizaciones de acreditación con autoridad de consideración otorgada por CMS, como The Joint Commission y Det Norske Veritas Healthcare (DNV), verifican que se cumplan los requisitos de CMS como parte del proceso de acreditación.
Requisitos de infraestructura
Las instalaciones que realizan la cirugía deben contar con los siguientes elementos:
1.Personal capacitado en prevención de infecciones.
a.Los especialistas en prevención de infecciones (1) deben estar específicamente capacitados en métodos de vigilancia de SSI, (2) deben tener conocimiento y la capacidad de aplicar prospectivamente las definiciones de SSI de los CDC/NHSN, (3) deben poseer habilidades básicas de computación y matemáticas, y (4 ) debe ser experto en brindar retroalimentación y educación al personal de atención médica (HCP) cuando corresponda.Referencia Berrios-Torres, Umscheid y Bratzler4 , 81
b.Tener un mayor número de especialistas en prevención de infecciones, especialistas en prevención de infecciones certificados y un epidemiólogo del hospital se asocia con tasas más bajas de ISQ. No se ha definido un umbral específico para la dotación de personal.Referencia Clifford, Newhart, Laguio-Vila, Gutowski, Bronstein y Lesho82
2.Educación para HCP
a.Un cirujano líder o campeón puede ser un socio fundamental para cambiar la cultura y mejorar el cumplimiento de las prácticas de prevención.
b.Proporcionar educación regularmente a los cirujanos y al personal perioperatorio a través de actividades de educación continua dirigidas a minimizar el riesgo de ISQ perioperatoria mediante la implementación de las medidas de proceso recomendadas.
ii.Proporcionar educación sobre los resultados asociados con la ISQ, los riesgos de la ISQ y los métodos para reducir el riesgo a todos los cirujanos, anestesiólogos y personal perioperatorio.
C.Asegúrese de que la educación y los comentarios sobre las tasas de SSI y las medidas específicas que se pueden usar para prevenir infecciones se filtren a todos los HCP multidisciplinarios de primera línea que brindan atención en el perioperatorio.Referencia Ahuja, Peiffer-Smadja y Peven84y ajustes postoperatorios.Referencia Johnson, Newman y Green85
3.Educación de pacientes y familiares. Brindar educación a los pacientes y sus familias para reducir el riesgo asociado con los factores de riesgo intrínsecos de ISQ relacionados con el paciente.Referencia Schweon86 ,Referencia Torpy, Burke y Glass87
4.Soporte de decisiones asistido por computadora y recordatorios automáticos
a.Varias instituciones han empleado con éxito la metodología de apoyo a la toma de decisiones asistida por computadora para mejorar la tasa de administración adecuada de la profilaxis antimicrobiana (incluida la redosificación durante casos prolongados).Referencia Kanter, Connelly y Fitzgerald88- _Referencia Webb, Flagg y Fink91
b.El soporte de decisiones asistido por computadora puede llevar mucho tiempo para implementar,Referencia Muñoz-Price, Bowdle and Johnston72y las instituciones deben validar adecuadamente los sistemas de apoyo a la toma de decisiones asistidos por computadora después de la implementación para garantizar que funcionen correctamente.Referencia Cato, Liu, Cohen y Larson92
5.Utilización de datos automatizados
a.Instale infraestructura de tecnología de la información para facilitar la transferencia, recepción y organización de datos para ayudar con el seguimiento de las medidas de proceso y resultado.
b.Considere el uso de software de minería de datos para identificar SSI potenciales que luego pueden evaluarse más a fondo.
C.Considere aprovechar las capacidades de registros de salud electrónicos existentes para proporcionar información de medición de procesos que informe los enfoques de mejora.
Sección 4: Estrategias recomendadas para prevenir SSI
Las recomendaciones se clasifican como (1) prácticas esenciales que deben adoptar todos los hospitales de cuidados intensivos o (2) enfoques adicionales que se pueden considerar cuando los hospitales han implementado con éxito prácticas esenciales y buscan mejorar aún más los resultados en ubicaciones específicas y/o pacientes. poblaciones Las prácticas esenciales incluyen recomendaciones en las que el potencial de afectar el riesgo de HAI supera claramente el potencial de efectos indeseables. Los enfoques adicionales incluyen recomendaciones en las que es probable que la intervención reduzca el riesgo de HAI pero existe preocupación sobre los riesgos de resultados no deseados, recomendaciones para las cuales la calidad de la evidencia es baja o recomendaciones en las que la evidencia respalda el efecto de la intervención en entornos seleccionados ( ej., durante brotes) o para poblaciones seleccionadas de pacientes. Los hospitales pueden priorizar sus esfuerzos implementando inicialmente enfoques de prevención de infecciones enumerados como prácticas esenciales. Si la vigilancia de HAI u otras evaluaciones de riesgos sugieren que existen oportunidades continuas de mejora, los hospitales deben considerar la adopción de algunos o todos los enfoques de prevención de infecciones enumerados como enfoques adicionales. Estos enfoques se pueden implementar en ubicaciones específicas o poblaciones de pacientes o se pueden implementar en todo el hospital, según los datos de resultados, la evaluación de riesgos y/o los requisitos locales. A cada recomendación de prevención de infecciones se le otorga un grado de calidad de la evidencia (Tabla los hospitales deben considerar la adopción de algunos o todos los enfoques de prevención de infecciones enumerados como enfoques adicionales. Estos enfoques se pueden implementar en ubicaciones específicas o poblaciones de pacientes o se pueden implementar en todo el hospital, según los datos de resultados, la evaluación de riesgos y/o los requisitos locales. A cada recomendación de prevención de infecciones se le otorga un grado de calidad de la evidencia (Tabla los hospitales deben considerar la adopción de algunos o todos los enfoques de prevención de infecciones enumerados como enfoques adicionales. Estos enfoques se pueden implementar en ubicaciones específicas o poblaciones de pacientes o se pueden implementar en todo el hospital, según los datos de resultados, la evaluación de riesgos y/o los requisitos locales. A cada recomendación de prevención de infecciones se le otorga un grado de calidad de la evidencia (Tabla 2 ).
Prácticas esenciales para la prevención de SSI recomendadas para todos los hospitales de cuidados agudos
1.Administre la profilaxis antimicrobiana de acuerdo con las normas y directrices basadas en la evidencia.Grifo de referencia75(Calidad de la evidencia: ALTA)
iii.En los procedimientos que utilizan técnicas «sin sangre», muchos expertos creen que los agentes antimicrobianos deben infundirse antes de inflar el torniquete, aunque faltan datos para fundamentar esta recomendación.Referencia Soriano, Bori y García-Ramiro98
b.Seleccione los agentes antimicrobianos apropiados según el procedimiento quirúrgico, los patógenos más comunes que se sabe que causan SSI para el procedimiento específico y las recomendaciones publicadas.Referencia Bratzler, Dellinger y Olsen73
i.Aunque no se recomienda el uso rutinario de vancomicina, este agente debe considerarse en pacientes que se sabe que tienen colonización por MRSA (incluidos los identificados en la evaluación preoperatoria), particularmente si la cirugía involucra material protésico.
C.Obtener un historial completo de alergias. La alergia autoinformada a los β-lactámicos se ha relacionado con un mayor riesgo de SSI debido al uso de antibióticos alternativos, no β-lactámicos y, a menudo, inferiores, y muchos pacientes con una alergia autoinformada a los β-lactámicos pueden recibir con seguridad un β-lactámico. antibiótico lactámico como profilaxis.Referencia Beltran, Kako, Chovanec, Ramesh, Bissonnette y Tobias99- _Referencia Lam, Tarighi y Elligsen101
ii.En un estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro que comparó la artroplastia articular, los pacientes que recibieron una dosis única de profilaxis antibiótica (sin dosis adicionales después del cierre de la piel) versus la administración de antibióticos durante 24 horas, no hubo diferencias en los siguientes resultados entre estos 2 grupos : infección de prótesis articular, infección superficial, reoperación a los 90 días y complicaciones a los 90 días.Referencia Li, Zhang, Chan, Fung, Fu y Chiu108
i.Para la cefazolina, use 30–40 mg/kg para pacientes pediátricos, use 2 gramos para pacientes que pesen ≤120 kg y 3 gramos para pacientes que pesen >120 kg.Referencia Ahmadzia, Patel y Joshi109 ,Referencia Swank, Wing, Nicolau y McNulty110Aunque los datos son contradictorios con respecto al papel de la dosis de 3 gramos de cefazolina en la reducción de la SSI en pacientes obesos, múltiples estudios han demostrado un beneficio en comparación con la dosis de 2 gramos en esta población de pacientes,Referencia Swank, Wing, Nicolau y McNulty110 –Referencia Salm, Marti y Stekhoven112con pocos eventos adversos de una dosis única de 3 gramos frente a 2 gramos de cefazolina. Aunque algunos hospitales usan 1 gramo para pacientes adultos que pesan ≤80 kg, no hay daño asociado con la administración de una dosis de 2 gramos.
iii.Dosis de gentamicina a 5 mg/kg para pacientes adultos y 2,5 mg/kg para pacientes pediátricos. Para pacientes con obesidad mórbida que reciben gentamicina, use el peso ideal más el 40% del exceso de peso para el cálculo de la dosis.Referencia Bauer, Edwards, Dellinger y Simonowitz114
F.Vuelva a administrar la dosis de agentes antimicrobianos profilácticos para procedimientos prolongados y en casos con pérdida excesiva de sangre durante el procedimiento (es decir, >1500 ml).Referencia Bratzler, Dellinger y Olsen73Redosificar los agentes antimicrobianos profilácticos a intervalos de 2 semividas (medidas desde el momento en que se administró la dosis preoperatoria) en los casos que excedan este período. Por ejemplo, vuelva a administrar la dosis de cefazolina después de 4 horas en procedimientos de más de 4 horas de duración.Referencia Bratzler, Dellinger y Olsen73
a.Un metanálisis de 40 estudios de 2019 (28 ensayos clínicos aleatorizados [ECA] y 12 estudios observacionales) encontró que la combinación de profilaxis antimicrobiana parenteral y oral y preparación mecánica del intestino antes de la cirugía colorrectal electiva reduce significativamente la SSI, el íleo posoperatorio, la fuga anastomótica, y mortalidad a los 30 días, sin aumento de la infección por C. difficile .Referencia Toh, Phan y Hitos116En 2021,Referencia Rollins, Javanmard-Emamghissi, Acheson y Lobo117el metanálisis se actualizó para incluir los resultados de los ensayos MOBILE y ORALEV, que demostraron aún más las disminuciones mostradas en 2019,Referencia Espin Basany, Solís-Peña y Pellino119 ,Referencia Koskenvuo, Lehtonen y Koskensalo120junto con datos que muestran que la profilaxis antimicrobiana oral sola sin preparación mecánica del intestino reduce significativamente la SSI, la fuga anastomótica y la mortalidad a los 30 días.Referencia Rybakov, Nagudov, Sukhina y Shelygin121 ,Referencia Lee, Ahn, Ryu y Lee122Continuamos recomendando la combinación de profilaxis antimicrobiana parenteral y oral y preparación mecánica del intestino antes de la cirugía colorrectal electiva, a menos que exista una contraindicación para la preparación mecánica del intestino, en cuyo caso, solo se debe administrar profilaxis antimicrobiana parenteral y oral.
b.El uso de agentes antimicrobianos orales y parenterales combinados para reducir el riesgo de SSI debe considerarse en cualquier procedimiento quirúrgico donde la entrada al colon es posible o probable, como en la cirugía oncológica ginecológica.
C.La preparación mecánica del intestino sin el uso de agentes antimicrobianos orales no disminuye el riesgo de ISQ.Referencia Rollins, Javanmard-Emamghissi y Lobo115Un ensayo multicéntrico prospectivo aleatorizado reciente confirmó los hallazgos de metanálisis anteriores, con SSI y fuga anastomótica significativamente más altas en pacientes que recibieron preparación mecánica del intestino sin agentes antimicrobianos orales.Referencia Lee, Ahn, Ryu y Lee122
3.Descolonice a los pacientes quirúrgicos con un agente antiestafilocócico en el entorno preoperatorio para procedimientos ortopédicos y cardiotorácicos. (Calidad de la evidencia: ALTA). Descolonizar a los pacientes quirúrgicos para otros procedimientos con alto riesgo de ISQ estafilocócica, como los que involucran material protésico. (Calidad de la evidencia: BAJA)
a.La descolonización se refiere a la práctica de tratar a los pacientes con un agente antimicrobiano y/o antiséptico para suprimir la colonización por S. aureus , incluidos los S. aureus sensibles a la meticilina (MSSA) y los S. aureus resistentes a la meticilina (MRSA).
i.Los datos publicados son los que más respaldan el uso de baños intranasales con mupirocina y clorhexidina. Hay algunos datos preliminares sobre la povidona yodada intranasal administrada inmediatamente antes de la cirugía. Este enfoque puede tener ventajas prácticas, pero se necesitan más datos.Referencia Pop-Vicas y Safdar124Existen menos datos para otras estrategias alternativas como la antisepsia a base de alcohol intranasal y la fototerapia.
ii.Los datos más sólidos recomiendan hasta 5 días de mupirocina intranasal (dos veces al día) y baños con gluconato de clorhexidina (CHG) (diariamente).
b.Un metanálisis de 17 estudios de pacientes sometidos a procedimientos cardíacos u ortopédicos concluyó que las estrategias de descolonización previenen las ISQ por S. aureus .Referencia Schweizer, Perencevich y McDanel125
C.Algunos ensayos demostraron que la detección preoperatoria de S. aureus , combinada con mupirocina intranasal y baño con CHG, fue eficaz para reducir la ISQ.
i.Por ejemplo, un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo mostró que la identificación rápida de los portadores nasales de S. aureus , seguida de la descolonización con mupirocina intranasal y baño con CHG se asoció con una reducción >2 veces en el riesgo de infección postoperatoria. infección por S. aureus y una reducción de casi cinco veces en la incidencia de ISQ en incisiones profundas debido a S. aureus .Referencia Bode, Kluytmans y Wertheim126Los pacientes que se sometieron a procedimientos limpios (p. ej., cardiotorácicos, ortopédicos, vasculares) que se asignaron al azar a descolonización también tuvieron una mortalidad de 1 año reducida en comparación con los pacientes que se asignaron al azar al placebo.Referencia Bode, van Rijen y Wertheim127
ii.Un estudio cuasiexperimental, no aleatorizado, de 20 hospitales de pacientes que se sometieron a cirugía cardíaca o artroplastia total de la articulación encontró una disminución significativa en la SSI por S. aureus en la incisión profunda o en el espacio de órganos después de implementar un conjunto de intervenciones, incluido el examen nasal de S. aureus , descolonización de los portadores nasales con mupirocina, baño con CHG para todos los pacientes y ajuste de la profilaxis antibiótica perioperatoria según el estado de portador de MRSA.Referencia Schweizer, Chiang y Septimus128
IV.Algunos hospitales continúan usando estrategias de detección y tratamiento porque los resultados de la detección de colonización por MRSA pueden guiar la profilaxis con antibióticos.
d.Por el contrario, otros ensayos que evaluaron una amplia gama de especialidades quirúrgicas no observaron un efecto protector contra las ISQ.
i.Un estudio prospectivo, de intervención, de cohortes con un diseño cruzado que involucró a 21 000 pacientes concluyó que la detección rápida y universal de MRSA al ingreso, combinada con la descolonización de los portadores, no redujo la tasa de SSI debida a MRSA.Referencia Harbarth, Fankhauser y Schrenzel131Este estudio incluyó 8 especialidades quirúrgicas: cirugía abdominal, ortopedia, urología, neurocirugía, cirugía cardiovascular, cirugía torácica, cirugía plástica y trasplante de órganos sólidos. De manera similar, un estudio de cohorte intervencionista prospectivo de 10 hospitales no encontró una disminución en los cultivos clínicos de MRSA cuando se realizó la detección y descolonización de MRSA entre 9 especialidades quirúrgicas. Sin embargo, cuando el análisis se limitó a pacientes sometidos a cirugía limpia, la detección y descolonización de MRSA se asoció significativamente con reducciones en las tasas de ISQ por MRSA.Referencia Lee, Cooper y Malhotra-Kumar132 ,Referencia Lee, Cooper y Malhotra-Kumar133La cirugía limpia incluyó cirugía cardiotorácica, neuro, ortopédica, plástica y vascular.
ii.Un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado que involucró a más de 4000 pacientes que se sometieron a cirugía general, ginecológica, neurológica o cardiotorácica mostró que la aplicación universal de mupirocina intranasal, cuando no se combina con baños con CHG, no redujo significativamente la tasa de SSI por S. aureus .Referencia Perl, Cullen y Wenzel134En un análisis secundario de estos datos, el uso de mupirocina intranasal se asoció con una disminución general de la tasa de infecciones nosocomiales por S. aureus entre losportadores de S. aureus .
mi.Una revisión Cochrane concluyó que la descolonización con mupirocina de las fosas nasales por sí sola puede ser eficaz, particularmente en ciertos grupos, incluidos los pacientes que se someten a procedimientos ortopédicos y cardiotorácicos.Referencia van Rijen, Bonten, Wenzel y Kluytmans135Sin embargo, la descolonización preoperatoria de rutina con mupirocina sin detección puede conducir a la resistencia a la mupirocina.Referencia Miller, Dascal, Portnoy y Mendelson136
F.La descolonización de rutina con agentes antisépticos como la povidona yodada intranasal sin detección se puede realizar porque no se ha observado resistencia a la povidona yodada.
i.Un ECA de un solo centro que comparó la povidona yodada intranasal con la mupirocina en pacientes con artroplastia total de articulación y cirugía de columna encontró que la povidona yodada y la mupirocina fueron igualmente efectivas.Referencia Phillips, Rosenberg y Shopsin137En ese ECA, se administraron toallitas tópicas con CHG en combinación con povidona yodada dentro de las 2 horas posteriores a la cirugía versus mupirocina durante los 5 días previos a la cirugía.Referencia Phillips, Rosenberg y Shopsin137No hubo una diferencia significativa entre las tasas de ISQ profunda al comparar a los que recibieron povidona yodada con los que recibieron mupirocina.
ii.Dos estudios cuasiexperimentales de un solo centro sobre la descolonización con povidona yodada intranasal informaron una reducción significativa de las ISQ en comparación con la atención estándar entre los grupos previos a la intervención. Un estudio combinó la descolonización de povidona yodada intranasal con toallitas CHG y enjuague oral de povidona yodada para cirugía ortopédica electivaReferencia Bebko, Green y Awad138; el otro estudio lo combinó con toallitas o baños con CHG y antisepsia cutánea con povidona yodada para reparaciones urgentes de fracturas en las extremidades inferiores que requerían hardware.Referencia Urias, Varghese, Simunich, Morrissey y Dumire139
gramo.Los datos son mixtos sobre el baño preoperatorio en el hogar con productos que contienen CHG solo para pacientes que no se sabe que estén colonizados con Staphylococcus aureus .
i.Se ha demostrado que el baño preoperatorio con agentes como CHG reduce la colonización bacteriana de la piel.Referencia Kaul y Jewett140 ,Referencia Moores, Rosenblatt, Prabhu y Rosen141Varios estudios han examinado la utilidad de las duchas preoperatorias, pero ninguno ha probado definitivamente que reduzcan el riesgo de ISQ. Una revisión Cochrane evaluó la evidencia de los baños o duchas preoperatorios con antisépticos para la prevención de las ISQ.Referencia Webster y Osborne142Se incluyeron en el análisis seis ECA que evaluaron el uso de CHG al 4%, sin evidencia clara de beneficio observado. Varios de estos estudios tenían limitaciones metodológicas y se realizaron hace varios años. Por lo tanto, el papel del baño preoperatorio en la prevención de SSI sigue siendo incierto.
ii.Para lograr el efecto antiséptico máximo de CHG, se deben lograr y mantener niveles adecuados de CHG en la piel. Por lo general, los niveles adecuados se logran al permitir que el CHG se seque por completo. Se han mostrado prometedoras estrategias adicionales para el baño preoperatorio con CHG, como paños preimpregnados,Referencia Edmiston, Krepel, Seabrook, Lewis, Brown y Towne143 –Referencia Rhee, Palmer y Okamoto145pero actualmente los datos son insuficientes para respaldar este enfoque.
4.Use agentes de preparación vaginal preoperatoria que contengan antisépticos para pacientes sometidas a parto por cesárea o histerectomía. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
a.El uso de agentes de preparación vaginal a base de povidona yodada o CHG inmediatamente antes del parto por cesárea reduce la endometritis en un 59 %, con un beneficio posiblemente incluso mayor entre las mujeres en trabajo de parto.Referencia Haas, Morgan, Contreras y Kimball146Los productos deben elegirse y usarse de acuerdo con las instrucciones de uso del fabricante.
b.También se recomienda la preparación vaginal con solución antiséptica para la histerectomía electiva.Referencia Hill, Pauls y Basil147
a.Si es necesaria la depilación en procedimientos electivos, elimine el vello fuera del quirófano utilizando maquinillas o un agente depilatorio.
b.Las maquinillas de afeitar pueden ser aceptables para la eliminación del vello en un subconjunto de procedimientos (p. ej., procedimientos que involucren los genitales masculinos). Un ECA pequeño, de un solo centro, demostró que cortar el pelo en el escroto puede causar más traumatismos en la piel que las maquinillas de afeitar; cortar el cabello no disminuyó la tasa de ISQ.Referencia Grober, Domes, Fanipour y Copp148
6.Use agentes preparatorios de la piel preoperatorios que contengan alcohol en combinación con un antiséptico. (Calidad de la evidencia: ALTA)
a.El alcohol es altamente bactericida y efectivo para la antisepsia cutánea preoperatoria, pero no tiene actividad persistente cuando se usa solo. Se puede lograr una antisepsia rápida, persistente y acumulativa combinando alcohol con CHG o un yodóforo.Referencia Maiwald y Chan149El alcohol está contraindicado para ciertos procedimientos debido al riesgo de incendio, incluidos los procedimientos en los que el agente preparatorio puede acumularse o no secarse (p. ej., cabello). El alcohol también puede estar contraindicado para procedimientos que involucren la mucosa, la córnea o el oído.
b.El antiséptico más efectivo para combinar con alcohol sigue sin estar claro; sin embargo, los datos de ensayos recientes favorecen el uso de CHG-alcohol sobre povidona yodada-alcohol.
i.Una revisión Cochrane de 13 estudios, publicada en 2015, no fue concluyente con respecto a la mejor estrategia para la antisepsia cutánea preoperatoria.Referencia Dumville, McFarlane, Edwards, Lipp, Holmes y Liu150Solo 1 de estos estudios comparó 0,5% de CHG-alcohol con povidona yodada-alcohol.
ii.Cuatro ECA (3 unicéntricos y 1 multicéntrico) han comparado CHG-alcohol con povidona yodada-alcohol.
a)Tuuli et al.Referencia Tuuli, Liu y Stout151realizó un ECA de centro único de 1147 mujeres que se sometieron a parto por cesárea. Las mujeres asignadas al azar para recibir CHG-alcohol tuvieron una reducción del 45 % en la ISQ en comparación con las mujeres asignadas al azar para recibir povidona yodada-alcohol (riesgo relativo, 0,55; intervalo de confianza del 95 %, 0,34–0,90; P = 0,02 ) .
b)Ritter et al.Referencia Ritter, Herlyn, Mittlmeier y Herlyn152realizaron un ECA de centro único de 279 pacientes que se sometieron a procedimientos en las extremidades inferiores. Los pacientes aleatorizados para recibir povidona yodada y alcohol tuvieron una tasa 3,5 veces mayor de complicaciones en la cicatrización de heridas, incluida SSI, en comparación con los pacientes aleatorizados para recibir CHG-alcohol.
C)brocha y otrosReferencia Broach, Paulson, Scott y Mahmoud153realizaron un ECA de no inferioridad de un solo centro de 802 pacientes sometidos a procedimientos colorrectales limpios contaminados electivos. La tasa de ISQ fue mayor entre los pacientes aleatorizados para recibir povidona yodada y alcohol (18,7 % frente a 15,9 %), que no cumplieron el criterio de no inferioridad en comparación con CHG y alcohol.
d)Charehbili et al.Referencia Charehbili, Koek y de Mol van Otterloo154realizaron un ensayo multicéntrico, aleatorizado por grupos con cruzamiento entre 3665 pacientes que se sometieron a procedimientos de mama, vasculares, colorrectales, de la vesícula biliar u ortopédicos. No se observaron diferencias en las tasas de SSI entre los 2 grupos, pero surgieron algunas inquietudes sobre los métodos, incluido el tamaño de la muestra del conglomerado, la cantidad de conglomerados y cómo se analizó el período de tratamiento.Referencia Aho Glele, Ortega-Deballon, Guilloteau, Keita-Perse, Astruc y Lepelletier155
IV.En ausencia de alcohol, CHG puede tener ventajas sobre la povidona yodada, incluida una actividad residual más prolongada y actividad en presencia de sangre o suero.Referencia Aly y Maibach156 ,Referencia Larson157
v.Los antisépticos no son intercambiables. Siga las instrucciones del fabricante para garantizar una aplicación correcta. Las preparaciones tópicas de CHG pueden estar contraindicadas para uso en la boca, ojos y oídos, pacientes con enfermedades de la piel que afecten más que las capas superficiales de la piel y procedimientos que involucren las meninges. El uso de preparaciones tópicas de CHG para bebés prematuros es controvertido debido a la preocupación por la toxicidad de la piel, la absorción y la toxicidad resultante, incluida la neurotoxicidad.Referencia Chapman, Aucott y Milstone158Sin embargo, aparte de estas contraindicaciones específicas, se ha demostrado que la CHG tópica para la antisepsia de la piel y la prevención de SSI es segura.Referencia Chapman, Aucott y Milstone158 –Referencia Sharma, Kulkarni y Thukral162
7.Para procedimientos que no requieran hipotermia, mantenga la normotermia (temperatura >35,5 °C) durante el período perioperatorio. (Calidad de la evidencia: ALTA)
a.Incluso la hipotermia leve puede aumentar las tasas de ISQ. La hipotermia puede afectar directamente la función de los neutrófilos o afectarla indirectamente al desencadenar la vasoconstricción subcutánea y la subsiguiente hipoxia tisular. La hipotermia puede aumentar la pérdida de sangre, lo que provoca hematomas en la herida o la necesidad de una transfusión, los cuales pueden aumentar las tasas de ISQ.Referencia Sessler163
C.La normotermia preoperatoria puede ser más beneficiosaReferencia Zheng, Huang, Lin, Chen y Wu167; los pacientes que recibieron 30 minutos de calentamiento preoperatorio tuvieron tasas de hipotermia intraoperatoria más bajas.Referencia Lau, Lowlaavar y Cooke168Un estudio usó 2 horas de calentamiento preoperatorio, pero un metanálisis sugirió que 30 minutos deberían ser suficientes.
d.Los pacientes que están hipotérmicos al final de la cirugía pueden permanecer hipotérmicos hasta por 5 horas. Aunque no existe una duración estandarizada del calentamiento posoperatorio, un estudio usó 2 horas de calentamiento posoperatorio y mostró tasas reducidas de ISQ.
8.Use protectores de heridas de plástico impermeables para cirugía gastrointestinal y del tracto biliar. (Calidad de la evidencia: ALTA)
a.Un protector de heridas, una vaina de plástico que recubre una herida, facilita la retracción de una incisión durante la cirugía sin necesidad de retractores mecánicos adicionales.
b.Un metanálisis reciente de 14 ensayos clínicos aleatorizados en 2689 pacientes informó que el uso de un protector de heridas de plástico se asoció con una disminución del 30% en el riesgo de ISQ.Referencia Kang, Oh y Kim169
i.Hubo una tendencia significativa hacia un mayor efecto protector usando un protector de anillo doble en comparación con un protector de anillo único: 29 % de disminución en el riesgo de SSI para el anillo doble y 16 % de disminución en el riesgo de SSI para el anillo único.Referencia Kang, Oh y Kim169
ii.Otro estudio prospectivo aleatorizado de protectores de doble anillo en pancreatectomía mostró una reducción en la tasa de ISQ del 44 % al 21 % ( P = 0,011) con el uso de un protector de doble anillo.Referencia Bressan, Aubin y Martel170
C.Varias revisiones sistemáticas y metanálisis respaldan el uso de la irrigación intraoperatoria profiláctica de heridas con lavado estéril con povidona yodada diluida para disminuir el riesgo de ISQ. Una revisión sistemática y un metanálisis publicados en 2017 evaluaron 21 ECA y concluyeron que el lavado con povidona yodada diluida estéril disminuyó el riesgo de ISQ en comparación con el lavado sin antiséptico (odds ratio [OR], 0,31; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,13). –0,73).Referencia de Jonge, Boldingh y Koch102 ,Referencia Norman, Atkinson y Smith173Este estudio no informó ningún beneficio de la irrigación con antibióticos y desalentó esta práctica.
d.Una revisión sistemática y un metanálisis en red publicados en 2021 informaron que, en relación con el lavado con solución salina, tanto la irrigación con antibióticos (OR, 0,439; IC 95 %, 0,282–0,667) como la povidona yodada estéril diluida (OR, 0,573; IC 95 %, 0,321 –0,953) disminuyó el riesgo de ISQ. Una tercera revisión sistemática y metanálisis publicados en 2015 informaron un beneficio similar de la irrigación con antibióticos y povidona yodada estéril diluida en el análisis de subgrupos centrado en la cirugía colorrectal.Referencia Mueller, Loos y Haller174 ,Referencia Thom, Norman, Welton, Crosbie, Blazeby y Dumville175Los datos se mezclaron en un metanálisis diferente publicado en 2019,Referencia López-Cano, Kraft y Curell176posiblemente debido a si el lavado con antibiótico (típicamente un β-lactámico o un agente aminoglucósido) se usó en heridas limpias-limpias-contaminadas o contaminadas-sucias.
mi.Recomendamos el uso de lavado con povidona yodada diluida sobre el lavado con solución salina, asegurándose de mantener la esterilidad durante la preparación y administración para mejorar la seguridad del paciente. Recomendamos estudiar la irrigación con antibiótico frente a la irrigación con povidona yodada diluida en un ECA centrado en la cirugía intraabdominal contaminada-sucia.
F.Dada la escasez de soluciones de povidona yodada formalmente etiquetadas como «estériles», recomendamos a los cirujanos que se informen sobre sus opciones y sopesen cuidadosamente los riesgos y beneficios de usar las soluciones de povidona yodada disponibles en sus instalaciones.
gramo.La bacitracina está contraindicada. La FDA retiró la bacitracina inyectable del mercado porque las preocupaciones de seguridad superaban los beneficios. Esto se basó en informes de casos de shock anafiláctico intraoperatorio asociado con la irrigación con bacitracina. 177
10Controlar el nivel de glucosa en sangre durante el período postoperatorio inmediato para todos los pacientes.Referencia Bratzler y Hunt94(Calidad de la evidencia: ALTA)
a.Controle y mantenga el nivel de glucosa en sangre posoperatorio independientemente del estado de la diabetes.
C.Aún se desconoce el método ideal para mantener el nivel de glucosa en sangre posoperatorio objetivo. En general, los protocolos de infusión continua de insulina conducen a un mejor control que las estrategias de insulina subcutánea (escala móvil).Referencia Ogawa, Okawa y Sawada186La infusión continua de insulina suele requerir una monitorización intensiva; por lo tanto, su uso en la cirugía ambulatoria muchas veces no es factible.
d.El control posoperatorio intensivo de la glucosa en sangre (niveles objetivo <110 mg/dl) no ha mostrado consistentemente un riesgo reducido de ISQ. Aunque algunos estudios han demostrado índices reducidos de ISQ,Referencia Okabayashi, Shima y SumiyoshiOtros 187han demostrado tasas más altas de hipoglucemia y resultados adversos, incluidos accidentes cerebrovasculares y muerte.Referencia Al-Niaimi, Ahmed y Burish188
11Use una lista de verificación y/o un paquete para garantizar el cumplimiento de las mejores prácticas para mejorar la seguridad del paciente quirúrgico. (Calidad de la evidencia: ALTA)
a.La lista de verificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una lista de verificación de seguridad quirúrgica de 19 elementos para mejorar el cumplimiento de las mejores prácticas. 189
i.Un estudio cuasiexperimental multicéntrico realizado en 8 países demostró que el uso de la lista de verificación de la OMS condujo a menores tasas de complicaciones quirúrgicas, incluida la SSI y la muerte.Referencia Haynes, Weiser y Berry190
12Realizar vigilancia para SSI. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
a.Identificar los procedimientos quirúrgicos de alto riesgo y gran volumen que serán el objetivo de la vigilancia de SSI en función de una evaluación de riesgo de las poblaciones de pacientes, los procedimientos quirúrgicos realizados y los datos de vigilancia de SSI disponibles. Las regulaciones federales y estatales también exigen cierta vigilancia.
b.Identificar, recopilar, almacenar y analizar los datos necesarios para el programa de vigilancia.4
i.Desarrolle una base de datos para almacenar, administrar y acceder a los datos recopilados en los SSI.
ii.Implementar un sistema para recopilar los datos necesarios para identificar y reportar SSI. Esto se analiza en la Sección 2. Considere recopilar datos sobre las comorbilidades del paciente (incluida la puntuación de la Sociedad Estadounidense de Anestesiología [ASA] y factores de riesgo específicos, como el índice de masa corporal y la diabetes), factores quirúrgicos (incluida la clase de herida, la duración de la operación), medidas del proceso ( incluida la finalización de las prácticas esenciales discutidas en esta sección), y detalles de SSI (incluida la profundidad, el organismo infectante y las susceptibilidades a los antimicrobianos).
iii.Desarrollar un sistema para la revisión e interpretación de rutina de las tasas de SSI y/o SIR para detectar aumentos o brotes significativos e identificar áreas donde se podrían necesitar recursos adicionales para mejorar las tasas de SSI. 34 ,Referencia Lee194Si se identifican tasas más altas, determine la cantidad de infecciones que podrían prevenirse.Referencia Dellinger, Villaflor-Camagong y Whimbey195
C.Convocar agencias, organizaciones y sociedades nacionales clave para evaluar. Siempre que sea posible, alinear las definiciones y los requisitos de presentación de informes.
13Aumente la eficiencia de la vigilancia utilizando datos automatizados. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
a.Implementar un método para transmitir electrónicamente datos al personal de prevención y control de infecciones necesario para determinar los datos del denominador y calcular las tasas de SSI para varios procedimientos. Esto podría incluir datos de procedimientos, datos de medidas de procesos, datos de readmisión y rehospitalización, datos antimicrobianos posoperatorios, datos de microbiología y códigos de diagnóstico y procedimiento.Referencia Yokoe, Noskin y Cunnigham54 ,Referencia Bolon, Hooper y Stevenson196 –Referencia Yokoe, Khan y Olsen199
14Proporcione comentarios continuos sobre la tasa de SSI al personal quirúrgico y perioperatorio y al liderazgo. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
i.Proporcione SSI SIR ajustados al riesgo para cada tipo de procedimiento bajo vigilancia e informado a la NHSN. Para los procedimientos no informados al NHSN, puede haber datos alternativos para revisar a través de programas de vigilancia como el Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP). 201
ii.Análisis comparativo anónimo de SSI SIR ajustados al riesgo y específicos del procedimiento entre cirujanos colegas.
15.Mida y proporcione retroalimentación a HCP con respecto a las tasas de cumplimiento de las medidas del proceso.Referencia Bratzler y Hunt94(Calidad de la evidencia: BAJA)
a.Proporcione comentarios de manera rutinaria al personal quirúrgico, al personal perioperatorio y al liderazgo con respecto al cumplimiento de las medidas del proceso objetivo.Referencia Dellinger, Villaflor-Camagong y Whimbey195
dieciséis.Educar a los cirujanos y al personal perioperatorio sobre las medidas de prevención de SSI. (Calidad de la evidencia: BAJA)
a.Incluya factores de riesgo, resultados asociados con SSI, epidemiología local (p. ej., tasas de SSI por procedimiento, tasa de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina [MRSA] en un centro) y medidas de prevención esenciales.
17Educar a los pacientes y sus familias sobre la prevención de SSI según corresponda. (Calidad de la evidencia: BAJA)
a.Proporcionar instrucciones e información a los pacientes antes de la cirugía que describan las estrategias para reducir el riesgo de ISQ. Proporcionar específicamente materiales preimpresos a los pacientes.Referencia Skoufalos, Clarke y Napp202
b.Los ejemplos de materiales impresos para pacientes están disponibles en las siguientes páginas web:
ii.Proyecto de mejora de la atención quirúrgica Consejos para una cirugía más segura 203
iii.Preguntas frecuentes de los CDC sobre infecciones del sitio quirúrgico 204
IV.Folleto de prevención de infecciones SHEA para pacientes y visitantes 205
18Implemente políticas y prácticas para reducir el riesgo de SSI para los pacientes que se alineen con los estándares, reglas y regulaciones aplicables basados en evidencia y con las instrucciones de uso del fabricante del dispositivo médico.Referencia Berrios-Torres, Umscheid y Bratzler4 ,Referencia Bratzler y Hunt94(Calidad de la evidencia: MODERADA)
a.Implementar políticas y prácticas para reducir los factores de riesgo modificables (Tabla 1 ), incluyendo lo siguiente:
i.Desinfecte de manera óptima las manos de los miembros del equipo quirúrgico.
ii.Cumplir con las prácticas de higiene de manos, incluidos los miembros del equipo de operaciones que no son cirujanos.Referencia Loftus, Brown y Koff206
v.Cuidar y mantener adecuadamente los quirófanos, incluido el manejo adecuado del aire, la presión relativa al pasillo, la temperatura, la humedad y la limpieza y desinfección óptimas del equipo y el medio ambiente.Referencia Berrios-Torres, Umscheid y Bratzler4
vi.Mantenga la asepsia desde el inicio de la preparación de los instrumentos quirúrgicos en el campo estéril hasta el cierre de la herida y el vendaje.
vii.Establecer un programa sólido de evaluación de riesgos de control de infecciones centrado en mitigar el riesgo durante los proyectos de construcción.
viii.Aborde de manera proactiva los riesgos potenciales de la escasez en la cadena de suministro y comuníquese con los equipos de primera línea.
ix.Discuta cualquier escasez de personal y el impacto potencial en los resultados en relación con el cumplimiento de las medidas de prevención de SSI.
19Observe y revise al personal de quirófano y el entorno de atención en el quirófano y en el reprocesamiento estéril central. (Calidad de la evidencia: BAJA)
a.Realizar auditorías de observación directa del personal del quirófano para evaluar los procesos y las prácticas del quirófano para identificar fallas en el control de infecciones, lo que incluye, entre otros, el cumplimiento de las medidas del proceso (opción de profilaxis antimicrobiana, protocolos de tiempo y duración, depilación, etc.), mano quirúrgica antisepsia, preparación de la piel del paciente, técnica quirúrgica, vestimenta quirúrgica (uso y/o lavado fuera del quirófano) y nivel de tráfico en el quirófano.Referencia Haessler, Connelly y Kanter211 –Referencia Wright, Tropp y Schora215Realizar remediación cuando se identifiquen incumplimientos de los estándares.
i.El personal de quirófano debe incluir cirujanos, tecnólogos quirúrgicos, anestesiólogos, enfermeras circulantes, residentes, estudiantes de medicina, pasantes y representantes de fabricantes de dispositivos.Referencia Haessler, Connelly y Kanter211
b.Realice auditorías de observación directa de las prácticas de limpieza ambiental en la sala de operaciones, el área de reprocesamiento (esterilización) de instrumentos y las instalaciones de almacenamiento.
i.Revise los registros de reprocesamiento de instrumentos y esterilización instantánea o esterilización por vapor de uso inmediato (IUSS).
ii.Revisar los registros de mantenimiento del sistema de calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC) del quirófano, incluidos los resultados de las pruebas de mantenimiento de temperatura, humedad relativa y presión de aire positiva en los quirófanos.
C.Proporcione retroalimentación y revise las medidas de control de infecciones con el personal ambiental y de quirófano.
Enfoques adicionales para prevenir SSI
Estos enfoques adicionales se pueden considerar cuando los hospitales han implementado con éxito prácticas esenciales y buscan mejorar aún más los resultados en ubicaciones específicas y/o poblaciones de pacientes.
1.Realice una evaluación de riesgos de SSI. (Calidad de la evidencia: BAJA)
a.Convocar a un equipo multidisciplinario (p. ej., liderazgo quirúrgico, administración hospitalaria, servicios de gestión de calidad y control de infecciones) para identificar brechas, mejorar el desempeño, medir el cumplimiento, evaluar los impactos de las intervenciones y brindar retroalimentación.Referencia Thompson, Oldenburg, Deschamps, Rupp y Smith216
2.Considere el uso de vendajes de presión negativa en pacientes que puedan beneficiarse. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
C.Falta orientación sobre qué pacientes se benefician más del uso de apósitos de presión negativa, con alguna evidencia de que el beneficio aumenta con la edad y el índice de masa corporal.Referencia Saunders, Nherera, Horner y Trueman225
mi.Es importante evaluar la capacidad del paciente para manejar un apósito de presión negativa, especialmente si se usa en un entorno ambulatorio.
F.Se necesitan estudios de rentabilidad de los apósitos de presión negativa.
3.Observar y revisar las prácticas en la clínica preoperatoria, la unidad de cuidados postanestésicos, la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos y/o la sala quirúrgica. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
C.Realizar auditorías de observación directa de las prácticas de limpieza ambiental.
d.Proporcione comentarios y revise las medidas de control de infecciones con HCP en estos entornos de atención perioperatoria.
4.Utilice suturas impregnadas de antiséptico como estrategia para prevenir la ISQ. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
a.Estudios en voluntarios humanos que involucran cuerpos extraños han demostrado que la presencia de suturas quirúrgicas disminuye el inóculo requerido para causar una ISQ de 10 6 a 10 2 organismos.Referencia Elek y Conen228
C.Por el contrario, una revisión sistemática y un metanálisis evaluaron 7 ECA y concluyeron que ni las tasas de ISQ (OR, 0,77; IC 95 %, 0,4–1,51; P = 0,45) ni las tasas de dehiscencia de la herida (OR, 1,07; IC 95 %, 0,21 a 5,43; P = 0,93) fueron estadísticamente diferentes en comparación con los controles.Referencia Chang, Srinivasa, Morton y Hill232Además, un pequeño estudio planteó inquietudes sobre las tasas más altas de dehiscencia de heridas asociadas con el uso de estas suturas antimicrobianas.Referencia Deliaert, Van den Kerckhove y Tuinder233
d.Aún se desconoce el impacto del uso rutinario de suturas impregnadas de antiséptico en el desarrollo de resistencia a los antisépticos.
Enfoques que no deben considerarse una parte rutinaria de la prevención de SSI
a.La vancomicina no debe usarse de forma rutinaria para la profilaxis antimicrobiana, pero puede ser un agente apropiado para escenarios específicos.Referencia Schweizer, Chiang y Septimus128 ,Referencia Murphy, Spencer, Young, Jones y Blyth234Reserve la vancomicina para circunstancias clínicas específicas, como en pacientes que se sabe que están colonizados por MRSA (incluidos los identificados en la evaluación preoperatoria), particularmente si la cirugía involucra material protésico. La vancomicina también se puede usar en el contexto de un brote comprobado de SSI debido a MRSA.Referencia Dodds Ashley, Carroll y Engemann235
i.Las altas tasas sospechosas de SSI por MRSA no deben usarse como justificación para el uso de vancomicina. En un estudio de cohorte de 79 092 procedimientos quirúrgicos, la razón principal para la profilaxis perioperatoria con vancomicina fue la percepción de altas tasas de MRSA en las instalaciones o procedimientos de alto riesgo para MRSA. Los pacientes que recibieron profilaxis con vancomicina debido al alto riesgo percibido de MRSA en el centro no tuvieron un aumento en la prevalencia de colonización por MRSA en comparación con la población quirúrgica general. La incidencia de ISQ fue la misma independientemente de la profilaxis con vancomicina, pero la incidencia de lesión renal aguda (IRA) fue significativamente mayor entre los pacientes que recibieron vancomicina.Referencia Strymish, Branch-Elliman, Itani, Williams y Gupta236
ii.En un estudio de cohorte de 70 101 casos quirúrgicos, la profilaxis combinada con vancomicina más β-lactámicos se asoció con un mayor riesgo de LRA en comparación con la vancomicina sola.Referencia Branch-Elliman, Ripollone y O’Brien241En ese estudio, la vancomicina más un betalactámico redujeron la incidencia de ISQ después de procedimientos cardiotorácicos en comparación con cualquiera de los antibióticos solos. Sin embargo, esta combinación antimicrobiana no redujo las SSI para procedimientos ortopédicos, vasculares, de histerectomía o colorrectales.
2.No retrase rutinariamente la cirugía para proporcionar nutrición parenteral. (Calidad de la evidencia: ALTA)
a.No se ha demostrado que la administración preoperatoria de nutrición parenteral total (TPN) reduzca el riesgo de SSI en ECA prospectivos y puede aumentar el riesgo de SSI.Referencia Brennan, Pisters, Posner, Quesada y Shike242 , 243
b.Los ensayos individuales que compararon la nutrición perioperatoria enteral y parenteral y compararon dietas inmunomoduladoras que contenían arginina o glutamina con dietas de control estándar tienden a tener tamaños de muestra muy pequeños y no muestran diferencias significativas en las tasas de ISQ. Sin embargo, en 2 metanálisis recientes, las complicaciones infecciosas posoperatorias se redujeron en pacientes que recibieron dietas enterales que contenían glutamina y/o arginina administradas antes o después del procedimiento quirúrgico.Referencia Marimuthu, Varadhan, Ljungqvist y Lobo244 ,Referencia Zhang, Gu, Guo, Li y Cai245
3.No utilice habitualmente paños antisépticos como estrategia para prevenir la SSI. (Calidad de la evidencia: ALTA)
a.Un campo de incisión es una película adhesiva que cubre el sitio de la incisión quirúrgica para minimizar la contaminación bacteriana de la herida por la flora endógena. Estos paños se pueden impregnar con productos químicos antisépticos como los yodóforos.
i.Una revisión Cochrane de 2007 de 5 ensayos concluyó que los paños de incisión no antisépticos se asociaron con un mayor riesgo de ISQ en comparación con los paños sin incisión (RR, 1,23; IC del 95 %, 1,02–1,48)Referencia Webster y Alghamdi246aunque esta asociación puede haber sido fuertemente ponderada por un estudio específico.Referencia Dewan, Van Rij, Robinson, Skeggs y Fergus247
iii.Un estudio retrospectivo no aleatorizado concluyó de manera similar que los paños impregnados no previenen la SSI después de la reparación de una hernia.Referencia Swenson, Camp, Mulloy y Sawyer249
Cuestiones no resueltas
1.Optimice la oxigenación del tejido en el sitio de la incisión .
b.La mayoría de los ensayos compararon una FiO 2 del 80 % con una FiO 2 del 20 % al 35 % . Se desconoce el beneficio de otras concentraciones de oxígeno.
d.El oxígeno suplementario es más efectivo cuando se combina con estrategias adicionales para mejorar la oxigenación de los tejidos, incluido el mantenimiento de la normotermia y el reemplazo de volumen adecuado. La oxigenación tisular en el sitio de la incisión depende de la vasoconstricción, la temperatura, el riego sanguíneo y el gasto cardíaco.
2.Tratamiento preoperatorio con CHG intranasal y faríngeo para pacientes sometidos a procedimientos cardiotorácicos
a.Las esponjas de gentamicina y colágeno se han evaluado como una intervención para disminuir la SSI entre pacientes quirúrgicos colorrectales y cardíacos.
ii.Pacientes de cirugía cardiotorácica. Cuatro ECA han evaluado el uso de esponjas de gentamicina-colágeno en cirugía cardiotorácica. Tres de estos ensayos demostraron una disminución de las ISQ y uno no demostró ninguna diferencia.Referencia Bennett-Guerrero, Ferguson y Lin263 –Referencia Schimmer, Ozkur y Sinha266Un metanálisis reciente que combinó estos ensayos y 10 estudios observacionales concluyó que el riesgo de infección profunda de la herida del esternón fue significativamente menor en los pacientes que recibieron una esponja de colágeno con gentamicina que en los pacientes que no la recibieron (RR, 0,61; IC del 95 %, 0,39– 0,98) a pesar de la heterogeneidad significativa entre los ensayos.Referencia Kowalewski, Pawliszak y Zaborowska267
b.Las esponjas de gentamicina y colágeno actualmente no están aprobadas por la FDA para su uso en los Estados Unidos.
a.Aunque existen antiguas tradiciones y opiniones con respecto a la vestimenta quirúrgica en el quirófano, no existe evidencia sólida para muchas de ellas. No se ha demostrado que la vestimenta quirúrgica afecte las tasas de ISQ. 275 Un enfoque para manejar los problemas relacionados con la vestimenta quirúrgica es formar un organismo multidisciplinario que incluya control de infecciones, cirugía, enfermería y anestesia para discutir y acordar algunos estándares de vestimenta sensatos, no demasiado agresivos o engorrosos, y establecer políticas y procedimientos que sean Cumple con los requisitos estatales y de CMS. 275
Sección 5: Medidas de desempeño
Informes internos
Estas medidas de desempeño están destinadas a respaldar los esfuerzos internos de mejora de la calidad del hospital y no necesariamente abordan las necesidades de informes externos. El proceso y las medidas de resultado sugeridas aquí se derivan de guías publicadas, otra literatura relevante y la opinión de los autores. Informar las medidas de proceso y resultado al liderazgo superior del hospital, al liderazgo de enfermería y a los médicos que atienden a pacientes con riesgo de SSI (Tabla 4 ).
Tabla 4.Proceso de notificación interna de prevención de SSI y medidas de resultados
Medidas de proceso
EJEMPLO: Cumplimiento de las pautas de profilaxis antimicrobiana
1.Medir el porcentaje de procedimientos en los que se brindó profilaxis antimicrobiana de manera adecuada. La idoneidad incluye (1) el antibiótico correcto para una cirugía específica, (2) la dosis correcta de antibiótico, (3) la hora de inicio de la administración dentro de 1 hora de la incisión (se permiten 2 horas para la vancomicina y las fluoroquinolonas) y (4) la interrupción del agente después del cierre de la piel. .
a.Numerador: Número de pacientes que recibieron profilaxis antimicrobiana apropiada.
b.Denominador: Número total de operaciones seleccionadas realizadas.
C.Multiplique por 100 para que esa medida se exprese como un porcentaje.
Medidas de resultado
EJEMPLO: Infección del sitio quirúrgico SIR
1.Usar definiciones de NHSN y métodos de ajuste de riesgo para medir la incidencia de ISQ 43
a.Numerador SIR: número de infecciones del sitio quirúrgico después de un tipo específico de procedimiento.
b.Denominador SIR: Número total de SSI pronosticadas después de un tipo específico de procedimiento. El denominador SIR se calcula en NHSN utilizando datos nacionales de referencia y se ajusta al riesgo para varios factores a nivel de centro, paciente y procedimiento. 34
C.SIR es la proporción del número observado (O) de ISQ que ocurrieron en comparación con el número previsto (P) para un tipo específico de procedimiento: SIR = O/P. 34 Los valores que exceden 1.0 indican que ocurrieron más SSI de lo esperado. Es importante destacar que SIR solo se puede calcular si el número de HAI pronosticadas es ≥1. Por lo tanto, este enfoque puede ser más difícil para programas quirúrgicos pequeños o si se realizan pocos procedimientos para cualquier tipo de procedimiento.Referencia Moehring y Anderson276
d.El ajuste de riesgo mediante regresión logística y el método SIR generalmente proporciona un mejor ajuste de riesgo que el índice de riesgo NHSN tradicional. 281 ,Referencia Wong, Rupp y Mermel285
Tabla 5.Medidas de resultado de informes externos de prevención de SSI
Nota. CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; NHSN, Red Nacional de Seguridad en Salud. CMS, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; HICPAC, Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones en el Cuidado de la Salud.
1.Las medidas de informes externos ahora se centran principalmente en los resultados.
2.Desde 2012, el CMS ha impuesto un requisito de informe para los datos de SSI para la histerectomía abdominal y los procedimientos de colon para pacientes hospitalizados.Referencia a Anthony, Murray y Sum-Ping290 , 291
3.Requisitos federales y estatales
a.Requisitos federales
i.Los CMS publicaron una norma final en el Registro Federal el 18 de agosto de 2011 que incluye la notificación de infecciones en el sitio quirúrgico (SSI) a través de la NHSN en los requisitos del Programa de informes de calidad de pacientes hospitalizados (IQR) de CMS para 2012.289 Más específicamente, la norma anunció una requisito de notificación de datos de SSI para histerectomía abdominal y procedimientos de colon para pacientes hospitalizados. 291
ii.Los requisitos para la notificación de SSI a la NHSN para el programa IQR del hospital no reemplazan ni reemplazan los mandatos estatales para la notificación de SSI a la NHSN (es decir, los hospitales en los estados con un mandato de notificación de SSI deben cumplir con los requisitos de su estado, incluso si son más extensos que los requisitos para este programa CMS). Los usuarios de NHSN que informan datos de SSI al sistema deben cumplir con las definiciones y los requisitos de informes para SSI como se especifica en el Manual de protocolo del componente de seguridad del paciente de NHSN. 43 , 291
b.Requisitos estatales. Los hospitales en los estados que tienen requisitos obligatorios de informes de SSI deben recopilar e informar los datos requeridos por el estado. Para obtener información sobre los requisitos estatales, consulte con su departamento de salud estatal o local.
Iniciativas externas de calidad
Varias iniciativas de calidad externa centradas en la prevención de SSI están en curso. Se desconocen los beneficios de la participación en estas iniciativas de calidad externa, pero pueden incluir mejoras en la cultura de seguridad y resultados de los pacientes, incluida la disminución de las tasas de ISQ. 292
Sección 6: Implementación de estrategias de prevención de ISQ
La ciencia y la educación para la prevención de SSI deben asociarse con la implementación decidida de intervenciones para lograr los resultados deseados. Más allá del desarrollo de protocolos y los esfuerzos educativos, esto incluye la medición del cumplimiento de las prácticas acordadas, la comprensión y el abordaje de las barreras potenciales para el cumplimiento y la retroalimentación frecuente a todos los socios.
La confiabilidad es la frecuencia con la que se completa una intervención cuando está indicado. La implementación de cualquier práctica requiere el monitoreo de la confiabilidad, comúnmente conocida como medida de proceso. En SSI, la medición del proceso es especialmente importante para una implementación exitosa debido a la complejidad de los sistemas involucrados y del resultado en sí. Es difícil conectar una reducción o un aumento en las tasas de SSI con la utilización de un paquete sin una medición de la confiabilidad, y la adherencia al protocolo se ha correlacionado directamente con mejores resultados.Referencia Harris, Sammarco y Swenson293Los esfuerzos de implementación exitosos descritos en la literatura con frecuencia no lograron identificar una sola intervención efectiva, sino que enfatizaron el efecto de la confiabilidad del proceso.Referencia Young, Knepper, Vigil, Miller, Carey y Price294 –Referencia Gorgun, Rencuzogullari y Ozben296
Se puede lograr una alta confiabilidad a través de diferentes métodos y marcos conceptuales. El siguiente esquema resume las formas en que las instalaciones han logrado la confiabilidad. La elección de un método para un grupo dado depende del contexto del sistema,Referencia Kaplan, Brady y Dritz297 ,Referencia Tomoaia-Cotisel, Scammon y Waitzman298conocimiento local de ciencia de mejora e implementación, y recursos disponibles para apoyar el esfuerzo.
1.Herramientas de mejora de la calidad.
a.Proyectos de equipo. La implementación a menudo ocurre en el contexto de un proyecto de equipo, como el que se usa para enseñar y difundir métodos de mejora de la calidad. La utilización de un proyecto de mejora de la calidad planificado puede ser un buen enfoque para la implementación inicial de una intervención agrupada existente o novedosa.Referencia Hsu, Cohn y Caban299 –Referencia Parizh, Ascher, Raza Rizvi, Hingorani, Amaturo y Johnson302Debido a que las ISQ pueden presentarse semanas o meses después de la cirugía y debido a que los nuevos sistemas necesitan tiempo para adaptarse, la implementación de la prevención de las ISQ puede llevar más tiempo que los típicos 90 a 120 días de un proyecto de mejora de la calidad y puede beneficiarse de un enfoque iterativo y adaptativo a lo largo del tiempo.Referencia Wright303
b.Mapeo de procesos. Comprender el sistema involucrado puede ayudar a planificar intervenciones más efectivas, particularmente en entornos con recursos limitados.Referencia Forrester, Koritsanszky y Amenu304
C.Medición de la confiabilidad. La confiabilidad del proceso debe medirse regularmente. Las medidas del proceso de prevención de SSI, como la elección de antibióticos o el momento de la administración de antibióticos preoperatorios, pueden medirse utilizando los datos existentes disponibles en un registro de salud electrónico.Referencia Fisher, Godfried y Lighter-Fisher305Otros comportamientos, como las prácticas de limpieza ambiental, pueden requerir observación directa.Referencia Schwann, Bretz y Eid306
mi.Análisis de causa aparente. Aprender de procesos fallidos o resultados no deseados es un medio útil para obtener un modelo mental compartido y avanzar en los esfuerzos. La revisión objetiva de los datos ayuda a evitar culpar a las personas y centrarse en las mejoras necesarias del sistema.
b.Participación en primera línea. La prevención de SSI no es responsabilidad exclusiva de los cirujanos e implica mitigar el riesgo dentro y fuera de los quirófanos. Reclutar grupos que no sean cirujanos, como médicos o enfermeros en formación o farmacéuticosReferencia Zhou, Ma, Gao, Chen y Bao320para liderar los esfuerzos de mejora, ha demostrado ser eficaz.
d.Las intervenciones para prevenir las ISQ se pueden optimizar mediante la identificación de las personas (p. ej., enfermera preoperatoria, enfermera de quirófano, cirujano, paciente o familia) necesarias para implementar con éxito la intervención y proporcionarles herramientas dirigidas para apoyar la adherencia a la intervención. Se deben considerar las perspectivas de cada uno de estos socios para identificar las barreras y los facilitadores para la adherencia a la intervención.Referencia Pop-Vicas, Keating, Heise, Carayon y Safdar334
4.Responsabilidad
a.La rendición de cuentas es un principio esencial para prevenir las HAI al garantizar que las estrategias de implementación basadas en evidencia se utilicen de manera consistente, maximizando su efectividad en la prevención de las HAI.
C.Las intervenciones, los componentes del paquete y las prácticas deben basarse en la evidencia tanto como sea posible.Referencia Hranjec, Swenson y Sawyer338y debe considerarse apropiado para la población quirúrgica (p. ej., la evidencia de la población adulta puede no ser apropiada para aplicar en una población pediátrica).
5.Cultura y prácticas de seguridad
a.Los esfuerzos de prevención de SSI se alinean bien y pueden contextualizarse dentro de las campañas de seguridad de pacientes y empleados. Sin embargo, el cambio cultural es un proceso prolongado y continuo. La prevención de SSI no debe retrasarse hasta que se mejore la cultura de seguridad, sino más bien usarse como un ejemplo concreto de los beneficios de los comportamientos seguros.
• El gasto en atención médica caerá en 2023 en términos reales, dada la alta inflación y el lento crecimiento económico, lo que obligará a tomar decisiones difíciles sobre cómo brindar atención. • La digitalización del sistema de salud continuará, pero el uso de datos de salud estará sujeto a una regulación más estricta en los Estados Unidos, Europa y China.
• Los precipicios de patentes para medicamentos clave y las medidas para controlar los precios farmacéuticos en los Estados Unidos, India y otros lugares obligarán a algunas de las principales compañías farmacéuticas a estimular el crecimiento a través de acuerdos.
• Las interrupciones de la cadena de suministro continuarán elevando los costos de los fabricantes de medicamentos, a pesar de la inversión en una producción farmacéutica más localizada.
El crecimiento del gasto sanitario no igualará la inflación
La pandemia de covid-19 obligó a los gobiernos a gastar mucho en el despliegue de programas de vacunación e invertir en infraestructura y personal sanitarios. Sin embargo, los planes del gobierno para mantener o aumentar el gasto con el fin de hacer frente a una acumulación de atención no covid y resolver problemas de personal se han visto afectados por la desaceleración económica mundial. EIU espera que el gasto total en atención médica (público y privado combinados) aumente un 4,9% en términos nominales de dólares estadounidenses en 2023, impulsado por mayores costos y salarios. Sin embargo, el gasto caerá en términos reales, ya que no puede seguir el ritmo de la inflación. Estimamos que habrá habido un patrón similar en 2022, lo que significa que 2023 será el segundo año consecutivo de disminución de la financiación en términos reales.
La brecha entre el gasto y los costos será más aguda en Europa, así como en países asiáticos desarrollados como Japón y Corea del Sur.
Esto obligará a los proveedores de atención médica a tomar algunas decisiones difíciles sobre cómo brindar atención, recortando servicios no esenciales y aumentando las listas de espera.
Los datos de la OCDE sugieren que después de la crisis financiera mundial de 2008-09, el gasto en atención preventiva y productos farmacéuticos fue el que más se redujo, y esperamos que este patrón se repita. Aun así, esperamos que la contratación y retención del personal sanitario sea difícil, ya que los salarios también caen en términos reales.
Sin embargo, habrá focos de fuerte crecimiento en el sector de la salud, particularmente en los países del Golfo, que se están beneficiando de los altos precios del petróleo.
El gasto mundial en salud disminuirá en términos reales (% de cambio, año tras año*) Fuentes: Banco Mundial; OCDE; EIU. *2022 y 2023 son pronósticos. Crecimiento nominal, US$ Crecimiento real 2019 20 21 22 23 -10 -5 0 5 10 15
Los reguladores monitorearán el uso de datos de salud en 2023
Desde el mantenimiento de registros médicos electrónicos hasta el lanzamiento de aplicaciones de salud en línea, la digitalización del sector de la salud seguirá siendo una tendencia clave en 2023. Sin embargo, aumentarán las preocupaciones sobre la protección de los datos de salud. La UE tiene como objetivo invertir 220 millones de euros (220 millones de dólares) entre 2023 y 2027 en el desarrollo del Espacio Europeo de Datos de Salud, una plataforma digital transfronteriza a través de la cual las personas pueden controlar sus propios datos electrónicos de salud.
El objetivo es garantizar la privacidad de los datos, basándose en el Reglamento General de Protección de Datos de la UE, al tiempo que hace que los datos del bloque sean más interoperables y accesibles. El Reino Unido tiene un plan de acción similar que centralizaría el almacenamiento y la protección de datos, al tiempo que permitiría a los médicos e investigadores acceder a ellos de forma remota. Es probable que tales iniciativas se copien en otros lugares, después de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) se comprometiera a asociarse con la UE en 2023 para llevar a cabo el plan. Sin embargo, proteger los datos de salud es más fácil en países dominados por sistemas de salud pública bien regulados. Estados Unidos, con su sistema de compañías privadas de atención médica competidoras, enfrentará un desafío mayor en 2023 mientras intenta extender sus leyes de protección de datos bajo la propuesta Ley de Protección y Privacidad de Datos de Estados Unidos. China también intensificará la aplicación de sus regulaciones de protección de datos de salud tras el aumento en el uso de aplicaciones de salud en línea durante la pandemia.
La esperanza de vida se recuperará completamente en 2023
Según el rastreador de exceso de muertes de The Economist, la pandemia de covid-19 ha matado hasta ahora a alrededor de 22 millones de personas en todo el mundo. Incluso las estadísticas oficiales, que sitúan las muertes por covid en 6,5 millones, sugieren que el covid-19 es la cuarta causa de muerte más grande registrada.
La ONU calcula que para 2021 la enfermedad había reducido 1,7 años de la esperanza de vida mundial, reduciéndola a 71,1 años. Esta fue la primera caída desde 1959, en el apogeo de la Gran Hambruna China. Si bien la recuperación probablemente comenzó en 2022, la ONU calcula que 2023 será el año en que la esperanza de vida supere por primera vez los niveles de 2019.
Uno de los principales factores que impulsan la esperanza de vida es la inmunización infantil, que se vio interrumpida por la pandemia. Habrá buenas noticias en este frente en 2023, a medida que los sistemas de salud y la logística vuelvan a la normalidad.
Las vacunas contra la malaria serán la próxima frontera. Mosquirix, desarrollado por GlaxoSmithKline (Reino Unido), se utilizará más ampliamente en África en 2023, pero también hay esperanzas de que R21 / Matrix-M, una vacuna contra la malaria más efectiva desarrollada por la Universidad de Oxford, obtenga la aprobación regulatoria. Pero no hay lugar para la complacencia. La OMS esperaba erradicar la poliomielitis en 2023 bajo su agenda 2030, pero la enfermedad está experimentando actualmente un resurgimiento gracias a la baja aceptación de la vacunación.
Las compañías farmacéuticas y biotecnológicas verán reducidos los márgenes
La combinación de un gasto en atención médica más lento y una alta inflación ya está forzando un ajuste de cuentas para las pequeñas empresas de biotecnología. A medida que la financiación se agota después de un auge sin precedentes, muchos están cancelando programas de investigación o despidiendo personal.
En 2023 la presión se extenderá a las compañías farmacéuticas. Aunque esperamos que las ventas farmacéuticas globales aumenten un 5% en términos de dólares estadounidenses, gran parte de este crecimiento reflejará mayores costos de insumos, mientras que los reguladores presionarán a la baja los precios.
Estados Unidos, que representa un tercio de las ventas mundiales, utilizará la Ley de Reducción de la Inflaciónpara permitir que sus fondos de salud pública compren medicamentos más baratos.
La constante centralización de China de su sistema de compra de medicamentos hará que las negociaciones de precios sean más tensas allí. también es un año clave para la expiración de patentes, después de varios años de pausa.
En particular, AbbVie (EE.UU.) perderá la exclusividad de mercado en su exitoso antiinflamatorio, Humira, el medicamento más vendido del mundo.
Januvia (sitagliptina), un medicamento para la diabetes producido por Merck (EE.UU.) también perderá la exclusividad de mercado en los EE.UU.
Aunque el valor de los vencimientos de patentes globales no alcanzará su punto máximo hasta 2028, la perspectiva de una caída en los ingresos impulsará a los fabricantes de medicamentos a sumergirse en el mercado con adquisiciones de Bolton, especialmente dado que las valoraciones de mercado para sus objetivos serán bajas.
Otro factor clave para las fusiones y adquisiciones será el alejamiento de las vacunas covid-19, con fabricantes de medicamentos como Pfizer y Moderna dispuestos a diversificar sus carteras de medicamentos.
Las interrupciones de la cadena de suministro continuarán para la industria farmacéutica en 2023, pero la crisis energética dará un nuevo giro. Durante la pandemia, los confinamientos (particularmente en China) contribuyeron a problemas logísticos y de producción que afectaron particularmente a los envíos de ingredientes farmacéuticos activos (API). Los gobiernos reaccionaron alentando la relocalización (la práctica de traer operaciones comerciales previamente exportadas desde el extranjero).
India, que importa el 70% de sus API de China, está invirtiendo 1.300 millones de dólares en la producción nacional de API.
La UE y los Estados Unidos también alentaron a las empresas a reubicar la producción de API y otros suministros, a pesar de los mayores costos internos. Sin embargo, la guerra entre Rusia y Ucrania ha causado una crisis energética que amenaza estos planes de relocalización, particularmente en Europa. Los fabricantes de medicamentos genéricos en la UE advierten que los costos de energía ultra altos, combinados con la posibilidad de cortes de energía, pueden hacer que sea imposible producir API y medicamentos localmente.
Medicines for Europe, un grupo de presión, advierte que los costos de las materias primas han aumentado entre un 50% y un 160%, y está presionando por aumentos de precios equivalentes. El aumento de los costos de mano de obra y materias primas en otros lugares también podría cambiar las sumas a medida que los fabricantes de medicamentos equilibran su necesidad de cadenas de suministro seguras con su deseo de ganancias.
Para ver los datos genómicos:
Genomics England del Reino Unido tiene como objetivo recopilar datos genómicos de hasta 100,000 recién nacidos en 2023 para ayudar a la investigación de enfermedades raras. El organismo de investigación del gobierno ya ha alcanzado el objetivo de secuenciar 100.000 genomas adultos, y ahora ha establecido un nuevo objetivo de 500.000 a medida que construye su base de datos para la investigación.
Descentralización de Finlandia:
Después de múltiples intentos, en julio de 2021 Finlandia aprobó una importante reforma sanitaria que trasladará la prestación de asistencia sanitaria de los municipios a 21 regiones de bienestar. Entrará en vigor gradualmente en enero de 2023 y busca hacer que la prestación de atención médica sea más uniforme al tiempo que aumenta la productividad.
Vacunas africanas: Las unidades de BioNTech (Alemania) se abrirán en Ruanda y posiblemente Senegal para producir vacunas para covid-19. Sudáfrica también verá a Biovac comenzar a producir vacunas de Pfizer / BioNTech comercialmente, mientras que Afrigen, respaldado por la OMS, espera comenzar los ensayos clínicos de su propia vacuna covid-19 el próximo año. Escenario de riesgo clave: Nueva variante del coronavirus u otra enfermedad infecciosa Jeffrey Barrett, ex jefe del Consorcio de Genómica del Reino Unido Covid-19, expresó recientemente una cuidadosa esperanza de que la variante Omicron pueda ser la última para covid-19, dado que ha demostrado ser tan estable. Sin embargo, admitió que todavía hay espacio para sorpresas.
Incluso el propio Omicron está mutando, con la última versión, BA.5, capaz de superar la inmunidad anterior. Además, la posibilidad de que otro virus (no covid) u otro patógeno se propague a nivel mundial ha aumentado a medida que se reinician los viajes globales. La propagación del virus de la viruela símica es solo una de varias advertencias que mantendrán a los investigadores vigilantes en 2023. Una nueva variante de covid plantearía un desafío para el mundo, pero China enfrenta su propio obstáculo incluso si Omicron es la última variante. Esperamos que la política de cero covid del gobierno persista hasta bien entrado 2023, en parte porque será difícil encontrar una buena estrategia de salida.
Mientras que la estrategia de cero covid ha frenado el crecimiento económico, levantar las restricciones por completo podría llenar rápidamente las 50,000 camas de la unidad de cuidados intensivos de China.
En mayo de 2022, un estudio de la Universidad de Fudan publicado en una revista con sede en el Reino Unido, Nature, descubrió que sin controles de movilidad, la variante Omicron del coronavirus podría causar 1,6 millones de muertes en China durante seis meses.
Esperamos que China emprenda un impulso renovado para la vacunación en 2023, probablemente con una vacuna de ARNm producida en el país
Preparándote para lo que está por venir Comprenda las perspectivas políticas, políticas y económicas de un país con nuestros galardonados pronósticos, análisis y datos. Nuestros expertos evalúan la dinámica global que afecta a las organizaciones, para que pueda planificar y operar de manera efectiva.
¿Qué incluye?
• Perspectivas globales y regionales que abarcan política, economía y temas que mueven el mercado • Información diaria sobre los desarrollos que afectan las perspectivas futuras
• Resúmenes ejecutivos de las previsiones de los países sobre las perspectivas a mediano plazo
• Previsiones nacionales a medio plazo sobre el panorama político y económico de ~200 países
• Previsiones nacionales a largo plazo sobre las tendencias estructurales que dan forma a ~80 economías principales
• Análisis de la industria sobre las perspectivas para 26 sectores en ~70 mercados
• Previsiones de la oferta de productos básicos, Demanda y precios de 25 bienes críticos
• Datos macroeconómicos sobre pronósticos, así como tendencias históricas
• Datos de la industria sobre la demanda y la oferta de bienes clave, ahora y en el futuro
• Calificaciones propias sobre el entorno empresarial
• Análisis temático de los temas transversales que nuestros expertos esperan que den forma a la perspectiva global
Cómo el análisis de país le ayuda a mantenerse a la vanguardia Cobertura expansiva – global, Análisis a nivel regional y nacional para casi 200 mercados, entregado por nuestros analistas.
Cada mes, se actualizan 20.000 series de datos, lo que le permite adaptarse y planificar con anticipación. Desafiando el consenso: manténgase por delante de sus competidores. Durante más de 70 años, nuestros equipos de pronóstico han hecho llamadas audaces, con precisión. Un enfoque matizado: diseñado intuitivamente para abordar la política, la política y la economía, nuestra metodología incluye información detallada además de datos. Información sólida y precisa: aplique los conocimientos con confianza. Nuestros pronósticos y análisis son imparciales y rigurosamente investigados. Para organizar una demostración del servicio de análisis de país de EIU o para discutir el contenido y las características incluidas S i bien se ha hecho todo lo posible para verificar la exactitud de esta información,
JAMA. Publicado en línea el 4 de mayo de 2023. doi:10.1001/jama.2023.3961
Pocas innovaciones en el cuidado de la salud han sido más penetrantes y ubicuas que los registros electrónicos de salud (EHR). A pesar de las claras ventajas de los EHR, la estructura de los servicios de atención médica en los Estados Unidos ha dificultado la explotación de sus características más deseables. En lugar de apoyar a los médicos que buscan brindar atención de manera más efectiva y eficiente, el diseño y las configuraciones actuales de EHR intentan administrar a los médicos y cómo hacen su trabajo. El deterioro en la relación paciente-clínico y el aumento de la carga clínica a menudo se atribuyen a la HCE. Mientras tanto, los requisitos financieros y administrativos que se implementan a través de los EHR han sido ignorados.
Al igual que abordar los problemas del cambio climático, el gobierno dividido partidista y la prevención mundial de enfermedades infecciosas, la reforma de los EHR puede calificarse como un «problema perverso», en la terminología de Mariana Mazzucato. 1 Solo a través de un plan convincente diseñado para involucrar a las partes interesadas clave tendrá éxito la reforma. Es en este espíritu que presentamos una receta para la acción.
La Ley de Tecnología de la Información de Salud para la Salud Económica y Clínica (HITECH), promulgada como parte de la Ley de Recuperación y Reinversión Estadounidense de 2009, apoyó, entre otras cosas, la adopción y el uso significativo de la tecnología de la información de salud.2 Su implementación fue exitosa en la promoción de la adopción generalizada de EHR. Siguió una legislación relevante adicional, incluida la Ley de Curas del Siglo 21, que fue apoyada por una abrumadora mayoría bicameral y bipartidista. 3 Esto provocó un mayor impulso para mejorar los EHR. 4
Más recientemente, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina identificaron los EHR como un factor que contribuye al agotamiento clínico. 5 A principios de 2020, el Colegio Americano de Informática Médica exploró este tema. Poco después, la Asociación Americana de Informática Médica, con fondos iniciales de la Biblioteca Nacional de Medicina, formó un grupo bajo el apodo de 25 × 5 para reducir la carga de documentación clínica en tres cuartas partes durante los próximos 5 años. 6
Un taller en 2022 aliado con la iniciativa 25 × 5 identificó 6 problemas principales de EHR:
Fallos persistentes para lograr la interoperabilidad (debido en parte a la ausencia de un identificador personal único)
Una infraestructura digital de salud personal inadecuada
Una infraestructura digital de salud pública inadecuada
Atención inadecuada a la diversidad, la equidad y la inclusión
Privacidad débil, poniendo en peligro la seguridad
Problemas de diseño, configuración e implementación de EHR
Sobre la base de esas discusiones y nuestras observaciones profesionales, 4 temas surgieron como los más destacados y 3 como los más procesables. La continua falta de identificadores únicos de seguridad personal utilizados a nivel nacional para la salud, como se ordenó originalmente en la HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud) a mediados de la década de 1990, presenta una amenaza continua para la privacidad, la seguridad, la reducción de costos y los errores administrativos, al tiempo que sigue siendo la menos probable de ser corregida. 7
Se necesitan tres correcciones de curso más para los EHR en esta década. Incluyen la eliminación de todo el contenido administrativo y regulatorio del «tiempo clínico» a menos que dicho contenido sea el problema clínico principal, la inclusión de la información ingresada por el paciente en el EHR y la reinvención de la nota clínica en consideración de los primeros 2 cambios.
Una política implacable y un esfuerzo técnico deben conducir a la eliminación de todas las funciones financieras y administrativas de las interacciones directas entre el paciente y el médico. La única excepción a este procedimiento debe ocurrir si los datos administrativos son una preocupación inmediata del paciente, como la identidad errónea que afecta la atención o el pago. En tal circunstancia, el problema debe considerarse una preocupación clínica legítima y documentarse.
Aunque es difícil separar los modelos de pago y otros requisitos administrativos de la documentación clínica, esto es esencial porque actualmente están asociados con muchas de las frustraciones que enfrentan los médicos y los pacientes. Todas las prácticas de aprobación o autorización previa deben revisarse para determinar si pueden pasar a un enfoque de auditoría post hoc o eliminarse. Si todavía son necesarios en algunas circunstancias, se deben desarrollar métodos simplificados.
¿Cómo llegamos allí? Las tácticas deben ser múltiples. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) deben reformar sus requisitos para eliminar todas esas intrusiones en el encuentro clínico. Los metadatos, las pistas de auditoría y los archivos de registro asociados con los encuentros clínicos para documentar el esfuerzo y la intensidad podrían suplantar la documentación repetitiva actual de «marcar la casilla». De manera similar a la de los requisitos de facturación, las mediciones de calidad deben ser derivadas y no deben crear cargas de documentación. Otros terceros pagadores deberían y probablemente seguirán el ejemplo de CMS. En términos más generales, los desarrolladores de tecnología de la información de salud deben invertir el tiempo y los recursos para hacer que dichos datos sean accesibles sin exigir tiempo al médico.
Debido a que los pacientes son los más investidos, los datos ingresados por el paciente deben convertirse en una parte natural del registro y ser accesibles para el análisis. A pesar de los múltiples desafíos que presentará este cambio, la incorporación significativa de datos derivados del paciente como parte del registro merece una experimentación agresiva y una integración final a medida que se desarrollan caminos prácticos.
Incluir los datos ingresados por el paciente y eliminar las tareas administrativas del trabajo del médico solo mitigará el EHR actualmente enfermo. La nota clínica debe tener un enfoque prospectivo (es decir, debe referirse a los resultados esperados o deseados de las acciones clínicas recientes y puede incluir algún sentido de los plazos esperados). Todas las paradas duras durante el proceso de pedido con la esperanza de una mayor seguridad para el paciente deben examinarse críticamente, para que puedan minimizarse o eliminarse. Los médicos que funcionan como facturadores tendrán que «desaprender» patrones innecesarios de documentación, siendo menos documentación la norma en lugar de más. Para una pausa de 2 años, el software EHR debería prohibir todas las funciones de cortar y pegar u otras innovaciones como «copiar hacia adelante». Los resultados de las pruebas diagnósticas deben limitarse a aquellos que requieren interpretación o comentario clínico, no una simple identificación.
¿Cuál será el efecto de estas intervenciones? Un movimiento importante en estas direcciones permitirá que una creatividad e innovación mucho mayores entre los médicos y los pacientes trasciendan los límites tradicionales de lo que constituye la atención. El enfoque de la atención puede ampliarse para considerar todos los determinantes sociales de la salud que pueden ser relevantes para un paciente en particular.
Con los requisitos de documentación impulsados por la regulación eliminados de los procesos de atención al paciente, podrían florecer las eficiencias adicionales deseadas. Por ejemplo, el reconocimiento de voz ambiental en combinación con la inteligencia artificial puede restablecer la evaluación y el plan de los médicos a su prioridad anterior. Las listas precisas de medicamentos y alergias podrían reinventarse desarrollando una lista definitiva basada en la nube para un paciente, curada y validada por farmacéuticos que desempeñan un papel mucho más activo en la atención al paciente, un papel para el que son capaces y para el que están capacitados.
CMS ya tiene autoridad legal y regulatoria para implementar proyectos de demostración a gran escala para probar estos cambios. Cuando este no es el caso, pedimos al poder legislativo que autorice propuestas. Si es necesario para superar la inercia, una evaluación e informe ordenados y financiados por el gobierno de la Academia Nacional de Medicina merecen una seria consideración.
Aunque abordar las deficiencias en los EHR no curará todo lo que aqueja a nuestro sistema de atención médica actual, la implementación de estas recomendaciones debería afectar positivamente a los pacientes y médicos y movernos hacia la visión original de un ecosistema de atención médica centrado en el paciente y mejorado por la tecnología que está diseñado para mejorar significativamente los resultados a un costo menor, con pacientes y médicos más satisfechos.
Los sistemas y servicios de salud son complejos, están interrelacionados y, para muchos, son intimidantes y difíciles de navegar (Griese et al., 2020 ). Los médicos e investigadores han adaptado un enfoque de investigación de la industria del marketing para obtener información sobre cómo las personas navegan y experimentan estos sistemas de salud (Crosier & Handford, 2012 ). Este enfoque se conoce como «mapeo del viaje del paciente» (Davies et al., 2022 ).
El mapeo del viaje del paciente es un enfoque cada vez más popular para evaluar las experiencias de las personas mientras navegan por servicios y sistemas de salud complejos y dinámicos (Sijm-Eeken et al., 2020 ). Los proyectos en los que se utilizan métodos de mapeo del viaje del paciente casi siempre colocan a las personas en el centro de la investigación en un intento de comprender y mejorar la experiencia del individuo y los sistemas en los que navegan (Kelly et al., 2016, 2017; Kushniruk et al . , 2020). Una ventaja específica es la capacidad de este tipo de investigación para brindar claridad matizada sobre las experiencias de las personas a medida que atraviesan los sistemas de salud, en lugar de capturar solo episodios únicos de atención. En esta revisión de alcance, se considera la naturaleza de estos proyectos, con un enfoque particular en cómo se informa la investigación del mapeo del viaje del paciente en la literatura publicada (Davies et al., 2022 ).
Fondo
La terminología utilizada para describir los proyectos de mapeo del viaje del paciente varía e incluye; mapeo de procesos (Barton et al., 2019 ; Frew et al., 2020 ; Trebble et al., 2010 ), modelado del recorrido del paciente (Curry et al., 2007 ), mapeo del recorrido (Bearnot & Mitton, 2020 ) y recorrido del cliente mapeo (Dawson et al., 2017 ; Schildmeijer et al., 2019 ). En la literatura se han proporcionado varias definiciones para los enfoques de investigación del mapeo del recorrido del paciente. Barton et al. ( 2019, pag. 1) lo describen como “un mapa de los pasos que da un cliente a medida que avanza (sic) a través de las diferentes etapas de una enfermedad, a menudo capturando el diagnóstico y el manejo y las interacciones con los profesionales de la salud”. Curry et al. ( 2007 , p. 905) definen este proceso como “una actividad centrada en el paciente que detalla el progreso de un paciente a través de un sistema de salud para un servicio dado”. En esta revisión, el mapeo del viaje del paciente se considera un proyecto orientado al paciente que se ha llevado a cabo para comprender mejor las barreras, los facilitadores, las experiencias, las interacciones con los servicios y/o los resultados para las personas y/o sus cuidadores y familiares a medida que ingresan, navegan , experimentar y salir de uno o más servicios en un sistema de salud al documentar elementos del viaje para producir un mapa visual o descriptivo.
Las razones para realizar un mapeo del viaje del paciente varían y han incluido mejorar la calidad de la atención brindada a través de la comprensión de las experiencias de los pacientes con mayor detalle; comprender mejor la relación que se desarrolla dinámicamente entre los pacientes y las organizaciones de servicios, y explorar las experiencias vividas por personas de poblaciones estigmatizadas o desfavorecidas que pueden tener desafíos o barreras adicionales para acceder y permanecer en contacto con los servicios de salud (Bearnot & Mitton, 2020; Lawrence et al . al., 2021 ; McCarthy et al., 2020 ; Richardson et al., 2007 ).
Se han llevado a cabo proyectos de mapeo del viaje del paciente utilizando una variedad de enfoques analíticos y de recopilación de datos que han incluido el seguimiento físico de los movimientos de los pacientes a través de los servicios de salud (Barton et al., 2019), entrevistando o encuestando a pacientes, familiares y trabajadores de la salud sobre experiencias de navegación . un sistema de salud o servicios de salud (Barton et al., 2019 , p. 1), auditar notas de casos (Epstein et al., 2007 ), identificar y rastrear puntos de contacto clave en los viajes de personas o grupos de personas que acceden a los servicios de salud o a través de una combinación de métodos (Gualandi et al., 2019 ).
No solo hay variabilidad en la forma en que los investigadores y los médicos abordan los proyectos de mapeo del viaje del paciente, sino que también hay variedad en lo que se informa en las publicaciones. Como señalaron recientemente Sijm-Eeken et al., no existe un enfoque estandarizado sobre cómo realizar el mapeo del viaje del paciente, y existe una variabilidad significativa en la calidad de los métodos utilizados para estos proyectos (Sijm-Eeken et al., 2020 ) . En algunos casos, las metodologías cualitativas o cuantitativas tradicionales se han adaptado para describir la experiencia de un paciente con un enfoque lineal (Jackson et al., 2012 ; Mohr et al., 2018 ; Momen et al., 2013 ).); en otros, las herramientas de mapeo recientemente desarrolladas integran información desde diferentes perspectivas y desde múltiples dimensiones (Kelly et al., 2016 ; Sijm-Eeken et al., 2020 ).
Además de destacar la variabilidad metodológica, Sijm-Eeken et al. ( 2020 ) también identifican como problemática una variabilidad significativa en la calidad de los informes de la investigación del mapeo del viaje del paciente. Con preocupaciones significativas planteadas en todas las disciplinas y, de hecho, el espectro de métodos de investigación, los problemas relacionados con la transparencia, el rigor y la confiabilidad ciertamente no se limitan a la investigación del mapeo del viaje del paciente (Kazak, 2018; Sijm-Eeken et al., 2020; Tong et al . , 2007 ; von Elm et al., 2008). Investigar las áreas de preocupación que existen en este cuerpo de literatura puede ser valioso para elevar la calidad de los informes en publicaciones futuras y brindar orientación para las pautas de informes adecuadas. Dada la variedad de enfoques tanto para el proceso de mapeo como para la calidad de los informes de este tipo de investigación, esta revisión de alcance buscó mapear la literatura que documenta o utiliza metodologías de mapeo del viaje del paciente en la atención médica y documentar y describir los métodos y enfoques. utilizado para informar sobre estos proyectos.
2 LA REVISIÓN
Apuntar
El objetivo de esta revisión de alcance fue identificar cómo se lleva a cabo la investigación del mapeo del viaje del paciente y cómo se describe y documenta en la literatura académica. Las preguntas generales que se abordaron fueron: «qué enfoques se están adoptando para mapear los viajes de los pacientes a través de los sistemas de salud»; “¿Qué justificaciones se brindan para llevar a cabo una investigación de mapeo del recorrido del paciente” y “¿cómo se describen y documentan en la literatura académica los estudios que utilizan una metodología de mapeo del recorrido del paciente en los servicios de salud?” Estos objetivos y preguntas se han modificado del protocolo original para permitir una exploración más amplia de los artículos incluidos (Davies et al., 2022 ). Las modificaciones en los objetivos y las preguntas de la revisión no requirieron cambios en los criterios de elegibilidad o la estrategia de búsqueda para la revisión.
Informar sobre el rediseño/mejora de los servicios de salud
Una de las razones más tempranas y frecuentes para adoptar una metodología de mapeo del viaje del paciente en los artículos incluidos fue informar el rediseño y la mejora de la prestación de servicios de salud. Un tercio ( n = 26; 33 %) de todos los artículos incluidos justificaron la adopción de un proceso o metodología de mapeo del viaje del paciente para abogar por la mejora de la prestación de servicios de salud.
“Reunir los hallazgos de la experiencia del paciente , la vía y los perfiles ayudaría a todas las partes interesadas involucradas a desarrollar mejores prácticas para el proceso de atención médica” (Cherif et al., 2020 , p. 2).
Se adoptaron una variedad de enfoques para abordar este propósito, y la mayoría de los artículos argumentaron que los servicios requieren los conocimientos de las personas con experiencia tanto de la enfermedad como de los servicios de salud locales para adaptar y optimizar la atención para satisfacer las necesidades de los pacientes.
Los estudios incluyeron los que describieron sitios únicos, así como la atención médica proporcionada a través de múltiples agencias.
“La entrega efectiva del tratamiento representa una relación iterativa entre el cliente y el programa de tratamiento… Con los servicios comúnmente provistos por una cantidad de agencias diferentes con diferentes enfoques de tratamiento , la organización de la provisión, incluida la elección de los servicios , la asignación de fondos y los criterios de control pueden influir en las vías hacia los servicios , la calidad del tratamiento y la finalización. Es importante comprender cómo interactúan estos factores para mejorar la eficacia de la provisión” (Gilburt et al., 2015 , p.445).
3.2.2 Desarrollar una comprensión más profunda de todo el recorrido de una persona a través del sistema o sistemas de salud
La segunda razón más frecuente proporcionada para adoptar un enfoque de mapeo del viaje del paciente fue desarrollar una comprensión más profunda de las experiencias de los individuos y las familias de sus viajes a través de los sistemas de salud ( n = 14; 17%). Se utilizó una variedad de enfoques metodológicos para obtener una comprensión más profunda del viaje de las personas a través del sistema de salud desde el diagnóstico hasta la finalización del tratamiento, y todos utilizaron enfoques cualitativos.
«Proporcionar… a los pacientes una atención centrada en el paciente que sea eficaz , segura y de apoyo a lo largo de su viaje requiere el conocimiento de las experiencias progresivas de los pacientes y las perspectivas en evolución» (Lamprell & Braithwaite, 2018 , p. 1564).
3.2.3 Identificar retrasos en el diagnóstico/tratamiento
Un poco más del 10 % de los artículos buscaban comprender mejor las experiencias de los pacientes en sus jornadas de salud ( n = 10; 12,3 %). Los artículos de esta categoría utilizaron enfoques cuantitativos o de métodos múltiples para identificar retrasos específicos cuando las personas buscaban un diagnóstico o tratamiento.
“Identificar los puntos de demora en la derivación y presentación y determinar los factores asociados a la demora” (Gichuhi et al., 2017 , p. 2).
3.2.4 Identificar brechas en la atención y necesidades insatisfechas
Cerca del 10% de los estudios buscaron identificar brechas específicas en la atención que luego podrían abordarse ( n = 8; 9,9%).
“Al centrarse en múltiples perspectivas e ilustrar un viaje a lo largo de múltiples líneas de tiempo que representan diferentes aspectos de un viaje , este enfoque puede permitir la identificación de brechas en los procesos de atención médica que podrían mitigarse” (Kushniruk et al., 2020 , p. 406).
La transición hacia y entre los servicios de salud se reconoció como momentos importantes en los viajes de los pacientes en los artículos incluidos en esta categoría. Los resultados de este tipo de investigación se consideraron importantes para mejorar la prestación de servicios a través de una mejor comprensión y luego una mejor satisfacción de las necesidades de las personas.
“Un enfoque centrado en el paciente que se centre en la experiencia del paciente y el “viaje de vida” brindaría una comprensión más profunda de las necesidades del paciente y su familia durante la transición. Además , proporcionará una comprensión más profunda de los factores que afectan la calidad de vida del paciente y la familia. Esta valiosa información se puede utilizar en futuras intervenciones para mejorar la transición de los pacientes y las familias…” ( Sezgin et al., 2020 , p. 346) .
3.2.5 Evaluar la continuidad de la atención entre los servicios de salud y las regiones
La continuidad de la atención dentro y entre los servicios de atención médica se ha considerado durante mucho tiempo un componente vital de la seguridad del paciente y la atención centrada en el paciente. Esto se reconoció en los siete artículos (8,6 %) que adoptaron un método de recorrido del paciente para evaluar directamente la continuidad real y percibida de la atención.
“Es necesario abordar los problemas del sistema de atención médica y el mapeo del viaje del paciente puede resultar una herramienta esencial para disminuir la atención fragmentada de los pacientes en los sistemas de atención médica” (Borycki et al., 2020 , p. 526).
Los entornos en los que se realizaron estos estudios incluyeron entornos de atención médica primaria, secundaria y terciaria y se adoptaron una variedad de enfoques para identificar los facilitadores y las barreras para acceder a una atención adecuada y oportuna.
3.2.6 Comprender y evaluar la integralidad de la atención
Seis artículos (7,4 %) adoptaron y recomendaron enfoques de mapeo del viaje del paciente para evaluar la integralidad de la atención, a menudo con pacientes que tenían necesidades complejas. Por ejemplo, Barton et al. ( 2019 ) estado:
“Buscamos examinar la aplicabilidad del seguimiento de casos de múltiples métodos para comprender los viajes de los clientes en atención primaria de salud (APS). El uso de múltiples métodos logra una imagen más completa del viaje del cliente que incluye datos de servicio , perspectivas del cliente y registros de salud. Los resultados son potencialmente muy valiosos , ya que generalmente hay una falta de evidencia sobre las experiencias de las personas que reciben servicios multidisciplinarios de doctorado a lo largo del tiempo” (p. 2) .
Todos los estudios en esta categoría incluyeron datos cualitativos, y la mitad adoptó un enfoque de métodos múltiples para capturar datos cuantitativos.
3.2.7 Comprender cómo navegan las personas a través de los sistemas de salud
Tres de los seis artículos en esta categoría mapearon los viajes de pacientes que se consideraba que provenían de poblaciones vulnerables: personas transgénero (Roller et al., 2015 ), pacientes con trastornos por uso de opioides (Bearnot & Mitton, 2020 ) y personas que experimentan psicosis. (Lawrence et al., 2021 ).
En estos estudios, se reconoció que existían riesgos para la salud, que la navegación óptima de los servicios de salud puede verse afectada como resultado del estigma, y que el mapeo del viaje del paciente ofrecía una forma de capturar información de esta población para facilitar una mejor participación y mejorar las experiencias de atención médica ( Bearnot y Mitton, 2020 ; Roller et al., 2015 ).
“El mapeo del viaje es un enfoque novedoso centrado en el paciente para capturar las experiencias de atención y las trayectorias de una población de pacientes que experimenta un estigma significativo , que se involucran con el sistema de atención médica de maneras inesperadas y fragmentadas” ( Bearnot & Mitton, 2020 , p. 726).
3.2.8 Comparar las experiencias de los pacientes con las guías de práctica y los estándares de atención
Dos artículos (2,5 %) adoptaron una metodología de mapeo del viaje del paciente para comparar las experiencias de los pacientes con las guías de práctica y los estándares de atención (Alkandari et al., 2019; Oliver et al., 2008 ). Alcandari et al. comparó el tratamiento farmacológico prescrito a pacientes con neuropatía periférica con las guías de tratamiento del Reino Unido (2019). Oliver ( 2008)) utilizó un enfoque de mapeo del viaje del paciente para comparar la experiencia de los pacientes con los estándares de atención desarrollados por Arthritis and Musculoskeletal Alliance y la Sociedad Británica de Reumatología. Ambos estudios utilizaron un enfoque cualitativo, entrevistando a los participantes para comprender sus experiencias en la prestación de servicios de atención médica, y ambos estudios presentaron diagramas de flujo para representar el viaje del paciente (Alkandari et al., 2019; Oliver et al. , 2008 ) .
Mapeo de herramientas y procesos
Como se ve en la Tabla 1 , se identificaron numerosos enfoques metodológicos a través de esta revisión. En la mayoría de los estudios, los métodos para mapear el viaje eran novedosos pero familiares: se adaptaron técnicas de investigación de métodos cualitativos y cuantitativos tradicionales, por ejemplo, entrevistas semiestructuradas, auditorías de notas de casos y técnicas de observación para mapear las experiencias de los pacientes. La mayoría de los estudios mapearon los viajes de los pacientes desde las propias perspectivas de los pacientes mediante la recopilación de datos sobre experiencias a través de entrevistas. Casi un tercio ( n = 25; 30,8%) incorporó perspectivas de trabajadores de la salud, cuidadores o familiares. A pesar de la variedad de métodos adoptados en los artículos incluidos, hubo algunos puntos en común en los enfoques de mapeo que se representan en la Figura 5. Estas no son réplicas exactas de los mapas generados en los artículos incluidos, sino colectivamente representativos de la forma, estructura y énfasis utilizados para mapear los viajes de los pacientes.
Dos enfoques visuales no representados en la Figura 5 incluyen los mapas generados por los pacientes en el estudio de Salamonsen et al. ( 2016 ) y en el estudio de Rix et al. ( 2014 ). En el primero ( 2016 ), los pacientes adoptaron enfoques bastante diferentes para mapear visualmente sus viajes, uno con un enfoque lineal y el otro usando un mapa mental. En este último (Rix et al., 2014 ), el viaje de los aborígenes de las zonas rurales de Australia que dependen de la hemodiálisis se representa en imágenes culturales, y cada elemento de la pintura representa un elemento diferente e importante del viaje.
Informes del mapeo del viaje del paciente en la literatura publicada
Dado que el mapeo del viaje del paciente es un campo de investigación novedoso, en evolución y en expansión, esta revisión procuró evaluar la calidad de los informes de los estudios de mapeo del viaje del paciente. Al realizar esta evaluación, se extrajeron datos de cada artículo para brindar información sobre la calidad, las brechas y las oportunidades de mejora.
No se recomiendan lineamientos de informes formales en los documentos de metodología que se incluyeron en esta revisión ( n = 7; 9 %), y en esos artículos no se documentan recomendaciones u orientaciones específicas con respecto a lo que se debe informar (Ben-Tovim et al., 2008 ). ; Borycki et al., 2020 ; McCarthy et al., 2020 ; Simonse et al., 2019 ; Sudbury-Riley et al., 2020 ; Trebble et al., 2010 ). De los dos artículos (2,5 %) que eran protocolos de estudio, uno proporciona una referencia a las pautas de informes COREQ que se utilizarían para informar el estudio (Rushton et al., 2018 ) .
Seis de los estudios incluidos en esta revisión ( n = 6/72; 8,3 %) usaron o identificaron pautas de informes específicas, incluidos los Estándares para informar investigaciones cualitativas (Rushton et al., 2020 ), las pautas COREQ (Fennelly et al., 2020 ; Gualandi et al., 2019 ; Rushton et al., 2020 ) y las directrices STROBE (de Vries et al., 2021 ; Tan et al., 2017 ). Los estudios restantes no indicaron ningún cumplimiento con las pautas de notificación. Para evaluar equitativamente los estudios, la mayoría fueron evaluados por revisores de este proyecto utilizando las pautas COREQ o STROBE.
En la Tabla 2 , se presenta la adherencia de los estudios al informe de mejores prácticas de prácticas de investigación, con COREQ para estudios cualitativos (Tong et al., 2007 ), STROBE (von Elm et al., 2008 ) para estudios cuantitativos y una combinación de COREQ y STROBE para estudios de métodos múltiples o mixtos. (Apéndice S2 , Hojas de trabajo «Quant reporting STROBE, Qual reporting_COREQ and MM reporting_COREQ+STROBE») Estudios de casos (Kushniruk et al., 2020 ; Martin et al., 2011 ; Meyer, 2019 ) y la tesis incluida (Swanger, 1984 ) se omitieron de este análisis, ya que las guías COREQ y STROBE generalmente no son apropiadas para este tipo de investigación.TABLA 2. Cumplimiento de las pautas de informes COREQ y STROBE
COREQ
Estudios cualitativos de adherencia
Estudios multimétodos de adherencia
ESTROBOSCOPÓSITO
Estudios cuantitativos de adherencia
Estudios multimétodos de adherencia
Dominio 1: Equipo de investigación y reflexividad
Título y resumen
Características personales
Indicar el diseño del estudio.
12/12; 100,0%
16/16; 100%
Entrevistador/facilitador
17/35; 48,6%
5/16; 31,1%
Resumen informativo y equilibrado
12/12; 100,0%
14/16; 87,5%
Cartas credenciales
13/35; 37,1%
2/16; 12,5%
Introducción
Ocupación
9/35; 25,7%
2/16; 12,5%
Antecedentes/justificación
12/12; 100,0%
16/16; 100%
Género
6/35; 17,1%
1/16; 6,3%
Objetivos
12/12; 100,0%
16/16; 100%
Experiencia y formación
10/35; 28,6%
1/16; 6,3%
Métodos
Relaciones con los participantes
Diseño del estudio
12/12; 100,0%
16/16; 100%
Relación establecida
11/35; 31,4%
2/16; 12,5%
Configuración
12/12; 100,0%
16/16; 100%
Conocimiento del participante sobre el entrevistador.
a No se incluyen todos los elementos; consulte los Apéndices S1 y S2 .
Como se identifica en la Tabla 2 , se encontraron brechas en el cumplimiento de las pautas de informes COREQ y STROBE para estudios de mapeo de viaje del paciente cualitativos, cuantitativos y de métodos múltiples o mixtos. Los estudios cuantitativos demostraron un mayor nivel de cumplimiento de las pautas de notificación, mientras que los estudios de métodos mixtos y múltiples demostraron niveles más bajos de cumplimiento de las recomendaciones de notificación.
En los estudios cualitativos, se observaron omisiones significativas en el informe en el Dominio 1 (Equipo de investigación y reflexividad) con respecto a las características personales del equipo de investigación, incluido quién realizó las entrevistas o los grupos focales, sus credenciales, ocupación, género y experiencia. Además, la relación entre el investigador y la cohorte de participantes generalmente se informó de manera deficiente o estuvo ausente. La extracción de datos de los estudios cualitativos indicó una variación en el rigor de los informes en los tres dominios de COREQ: equipo de investigación y reflexividad , diseño y análisis del estudio y hallazgos. Los estudios cualitativos demostraron niveles más altos de notificación en el Dominio 2 (Diseño del estudio), en particular la notificación de la selección de participantes, aunque la notificación de cómo se recopilaron los datos fue variada y poco clara. En el Dominio 3 (Análisis y Hallazgos), se notaron niveles más altos de adherencia a la sección de informes, pero hubo inconsistencias y omisiones en los informes sobre cómo se analizaron los datos. La mayoría de los estudios cualitativos incluyeron citas de los participantes y demostraron consistencia con los datos y hallazgos y aclararon los temas principales.
Los estudios cuantitativos demostraron niveles más altos de cumplimiento de las pautas de informes STROBE. Las principales brechas en el cumplimiento de estas recomendaciones para la investigación cuantitativa se encontraron en la sección de métodos, particularmente cuando se explican los datos faltantes y las pérdidas durante el seguimiento. También hubo una brecha en la sección de resultados, ya que muchos de los estudios cuantitativos no informaron claramente el número de participantes con datos faltantes.
Se encontraron muchas lagunas en el informe de datos cualitativos en los estudios de métodos mixtos y multimétodos. Se evidenciaron brechas significativas en el informe del equipo de investigación y la reflexividad (Dominio 1), la selección de participantes y la recopilación de datos (Dominio 2) y el análisis de datos y el informe de los hallazgos (Dominio 3). Los estudios de métodos mixtos y multimétodos demostraron niveles más altos de adherencia al informe de los componentes cuantitativos. Las principales brechas identificadas incluyeron la explicación de cómo se abordaron los datos faltantes (sección Métodos), la explicación del número de participantes con datos faltantes y la generalización de los resultados (sección Discusión).
Compromiso e inclusión
La participación y el compromiso con los pacientes, las familias y los proveedores de atención médica más allá de los roles de los participantes reclutados se informó en 17 de los artículos incluidos (20,99%). El grado de participación de estos miembros incluyó el diseño conjunto y la evaluación de estudios (Davies, 2015 ; Dollard et al., 2018 ; Fennelly et al., 2020 ; Liu et al., 2018 ; Liu et al., 2021 ; Outlaw et al., 2018 ; Richardson et al., 2007 ; Rushton et al., 2018 ; Sijm-Eeken et al., 2020 ); coproducir mapas de viaje (Geerse et al., 2019 ); revisar y validar los resultados del estudio (Jackson et al., 2012); desarrollar, probar o proporcionar sugerencias y recomendaciones para herramientas de mapeo de viajes (Kelly et al., 2016 , 2017 ; Wauben et al., 2015 ) y; facilitando el reclutamiento de participantes (Oliver et al., 2008 ). Este personal comprometido fue reconocido en todos estos artículos, ya sea dentro del cuerpo del texto o en un párrafo de agradecimientos dedicado. Para algunos, esto fue por nombre, iniciales o cargo y para otros estos detalles no fueron informados. En diez de estos artículos, el personal comprometido participó en el informe del estudio y en tres, la autoría compartida (Kushniruk et al., 2020 ; Oliver et al., 2008 ; Rushton et al., 2020 ).). La verificación de miembros se informó en ocho de los 36 estudios cualitativos (22,2 %) y en ninguno de los 16 estudios de métodos mixtos (consulte el Apéndice S1 , hojas de trabajo «Informe cualitativo_COREQ» y «Informe MM_COREQ + STROBE»).
4. DISCUSIÓN
Esta revisión de alcance buscó identificar cómo y por qué se lleva a cabo la investigación del mapeo del viaje del paciente y las formas en que esta investigación se informa en la literatura revisada por pares. Se incluyeron un total de 81 artículos en la revisión, incluidos diez artículos de métodos, 70 artículos de investigación primaria y una tesis. Se identificó una aceleración reciente de las publicaciones de mapeo del viaje del paciente, con tres cuartas partes de los artículos incluidos publicados a partir de 2015. Se recomendó, adoptó y adaptó una amplia gama de métodos para mapear los viajes de los pacientes en los sistemas de salud, incluidos enfoques de métodos cualitativos, cuantitativos y mixtos. También hubo una variedad de razones por las que se emprendieron proyectos de mapeo del recorrido del paciente. Las justificaciones para la investigación del mapeo del viaje del paciente se agruparon en ocho categorías e incluyen: (1) informar sobre el rediseño y la mejora de los servicios de salud; (2) desarrollar una comprensión más profunda de todo el viaje de una persona a través del sistema o sistemas de salud; (3) identificar retrasos en el diagnóstico y tratamiento; (4) identificar brechas en la atención y necesidades insatisfechas; (5) evaluar la continuidad de la atención en los servicios de salud y las regiones; (6) comprender y evaluar la integralidad de la atención; (7) comprender cómo navegan las personas a través de los sistemas de salud y; (8) comparar las experiencias de los pacientes con las guías de práctica y los estándares de atención. (6) comprender y evaluar la integralidad de la atención; (7) comprender cómo navegan las personas a través de los sistemas de salud y; (8) comparar las experiencias de los pacientes con las guías de práctica y los estándares de atención. (6) comprender y evaluar la integralidad de la atención; (7) comprender cómo navegan las personas a través de los sistemas de salud y; (8) comparar las experiencias de los pacientes con las guías de práctica y los estándares de atención.
Se observó un uso variado de las guías de notificación en los estudios incluidos, y muy pocos estudios citaron o utilizaron guías de notificación establecidas. En varios artículos, se usaron figuras esquemáticas para proporcionar un mapa visual de los viajes de los pacientes, y en otros, se utilizaron descripciones escritas para documentar las experiencias de los pacientes a medida que pasaban por los servicios y sistemas de salud.
Esta revisión usó dos pautas de informes establecidas para evaluar la calidad de los informes, a saber, COREQ para estudios cualitativos y STROBE para estudios observacionales cuantitativos (Tong et al., 2007; von Elm et al., 2008 ). A falta de una guía de notificación adecuada para los estudios de métodos mixtos, también se utilizaron las guías COREQ y STROBE para evaluar la notificación de los estudios de métodos mixtos. Los resultados de esta evaluación sugieren que la calidad de los informes es problemática en este campo emergente de investigación, con varias brechas existentes en todos los dominios de las pautas de informes establecidas.
El informe preciso y detallado de los métodos de investigación y los resultados es fundamental si se quiere que la investigación que se describe sea confiable y útil (Altman & Moher, 2014 ; Wager & Kleinert, 2010 ). Dos principios clave de la presentación de informes de investigación incluyen el requisito de que los autores “describan sus métodos de manera clara y sin ambigüedades para que sus hallazgos puedan ser confirmados por otros”, y que “los investigadores deben seguir las pautas de presentación de informes aplicables… las publicaciones deben brindar suficientes detalles para permitir que los experimentos se repetido por otros investigadores” (Altman & Moher, 2014 , p. 7).
Con respecto al primer principio, el informe en los estudios cualitativos y de métodos mixtos podría haberse articulado más claramente, particularmente con las descripciones de las características personales del equipo de investigación y los métodos para la recopilación y el análisis de datos. En relación con el segundo principio, las pautas para la presentación de informes que se adaptan a este campo de investigación emergente pueden no parecer obvias; sin embargo, existen pautas que pueden ser adecuadas para su uso y que podrían haber sido consideradas por los investigadores. En las comparaciones realizadas en esta revisión entre los artículos incluidos y las pautas de informe establecidas, se usaron COREQ y STROBE porque son de buena reputación, reconocibles y comprenden dominios para informar elementos de investigación que coinciden en gran medida con los diseños de investigación que se usaron en los proyectos de mapeo del viaje del paciente incluidos.
La notificación inadecuada de los proyectos de investigación a los participantes, el mundo académico y el público en general no es un problema que se limite al mapeo del viaje del paciente, sino una preocupación en todo el panorama de la investigación (Taylor, 2019 ) . Los principios de las mejores prácticas en la realización de investigaciones, como la transparencia, la reproducibilidad y la confiabilidad, se han integrado en una plétora de pautas de informes para facilitar las mejores prácticas en la presentación de informes de proyectos de investigación (Tong et al., 2007; von Elm et al . , 2008 ; Apuesta y Kleinert, 2010). Tal vez sea un reflejo de la novedad de esta investigación que los artículos incluidos en esta revisión no se adhirieron a las guías y principios de informes que se alinean con los métodos seleccionados. La falta general de concienciación o educación sobre el valor de las directrices para la presentación de informes y sobre cómo seleccionar una directriz adecuada para la investigación que se está realizando también puede ser un factor contribuyente.
A pesar de las preocupaciones con el informe de los artículos incluidos, se demostraron muchas ventajas de los enfoques de mapeo del recorrido del paciente. El mapeo del viaje del paciente brindó a los investigadores y otras partes interesadas la oportunidad de comprender las experiencias de navegación de la salud desde múltiples puntos de vista, utilizando datos observables y no observables proporcionados por pacientes, familiares y profesionales de la salud (Cherif et al., 2020 ) . El mapeo también proporcionó una vía para privilegiar la voz de las personas que provienen de poblaciones que están en riesgo de marginación o estigmatización o que tenían condiciones médicas o psiquiátricas que están estigmatizadas (Bearnot & Mitton, 2020; Lawrence et al., 2021 ) . Roller et al., 2015). La investigación con y sobre las comunidades que experimentan exclusión social o estigma es de vital importancia en los entornos de salud para reducir la marginación y el estigma, aumentar el compromiso con los servicios de salud y diseñar vías apropiadas hacia la atención médica que sean respetuosas, aceptables, basadas en evidencia y efectivas (Millum et al. al., 2019 ). El mapeo del viaje del paciente, cuando se codiseña, codirige o realiza en consulta con los usuarios finales, parece ser una vía de investigación que puede conducir a una acción específica y una reforma del servicio de salud que coincida con las necesidades de los usuarios del servicio.
Recomendaciones para futuros informes de investigación de mapeo del viaje del paciente
Fundamentalmente, las pautas para la presentación de informes brindan un marco para detallar adecuadamente los métodos y los resultados de la investigación (Altman & Moher, 2014 ). Dada la variedad de métodos de investigación utilizados en este campo de investigación, es posible que no sean apropiadas las pautas de informes específicas para el mapeo del recorrido del paciente. Sin embargo, es necesario mejorar los informes inconsistentes y, a menudo, inadecuados de la investigación de mapas de viaje, y los autores deben adherirse a los principios de informes precisos, apropiados y completos (Altman & Moher, 2014) .). Nuestra recomendación para cumplir con los requisitos de informes es que los autores seleccionen una guía establecida que se alinee más estrechamente con los métodos de investigación que están utilizando. En esta revisión, se usaron COREQ y STROBE como punto de referencia, pero otras pautas pueden ser más apropiadas para algunos estudios. Por ejemplo, las pautas CREATE para evaluar la calidad de la investigación en salud desde una perspectiva indígena pueden ser más apropiadas al mapear los viajes de personas aborígenes y/o isleños del Estrecho de Torres (Harfield et al., 2020 ) . Se pueden encontrar otras pautas para la presentación de informes en el repositorio en línea de pautas para la presentación de informes sobre investigaciones en salud de EQUATOR Networks ( www.equator-network.org ).
Además de los recursos que se pueden ubicar a través de EQUATOR Network, algunas consideraciones específicas para informar el mapeo del viaje del paciente que se han identificado a través del proceso de revisión de los artículos incluidos en esta revisión se pueden clasificar en «quién, por qué, qué, cuándo, dónde». y cómo’ del proyecto como se describe en la Tabla 3 .TABLA 3. Preguntas rápidas a tener en cuenta al informar la investigación del mapeo del viaje del paciente
Dominio
Preguntas rápidas
OMS
¿Quién está a cargo de la investigación?¿Quién ha sido consultado o involucrado en el diseño del proyecto?¿Quiénes son la población objetivo?¿Quiénes son los participantes?¿La(s) voz(es) de quién(es) será(n) privilegiada(s) en el reporte del proyecto?¿Quién está involucrado en el análisis e interpretación de los resultados?¿Quién financia el proyecto? (si los financiadores están involucrados, se debe reconocer la influencia y la participación)
Por qué
¿Por qué se lleva a cabo el mapeo del viaje del paciente?¿Por qué se está apuntando a la población seleccionada?
Qué
¿Qué métodos se están utilizando para reclutar participantes?¿Qué métodos se están utilizando para mapear los viajes de los pacientes?¿Qué período de tiempo se está capturando?¿Cuáles son los resultados del proyecto?¿Qué inferencias o conclusiones se pueden extraer de estos resultados?¿Qué lineamientos para la presentación de informes informarán la presentación de informes del proyecto?
Cuando
¿Cuándo se mapea el recorrido del paciente?
Dónde
¿Dónde está ocurriendo el mapeo del recorrido del paciente?
Cómo
¿Cómo se consultó o se involucró a los usuarios finales y/o partes interesadas en el diseño, la realización y la presentación de informes del proyecto?¿Cómo aborda este mapeo la pregunta de investigación o el problema clínico que se ha identificado?¿Cómo se interpretan los resultados?¿Cómo se confirman los resultados con los participantes?¿Cómo se comparan los resultados con otros datos relacionados con la población de pacientes objetivo?¿Cómo se traducirán en la práctica los resultados del proyecto (si corresponde)?
Limitaciones y fortalezas
Las limitaciones de esta revisión se relacionan en gran medida con el alcance de la búsqueda. Esto se limitó a artículos revisados por pares, lo que resultó en la ausencia de proyectos de mapeo del viaje del paciente que fueron realizados por organizaciones como parte de los procesos de mejora de la calidad y que no se publicaron en una plataforma académica. Los artículos publicados en idiomas distintos al inglés tampoco fueron capturados. La terminología utilizada para determinar los criterios de inclusión también puede haber llevado a la omisión de la investigación que es efectivamente un mapeo del viaje del paciente que tiene otro nombre.
Las fortalezas de la revisión incluyen el enfoque riguroso y transparente adoptado para seleccionar artículos relevantes y el informe de la revisión, realizado de acuerdo con las pautas PRISMA-ScR (Tricco et al., 2018 ) . Las fortalezas también radican en la colaboración de un equipo multidisciplinario de revisores, compuesto por investigadores clínicos que tienen experiencia en el diseño e implementación de proyectos de mapeo del viaje del paciente, académicos con experiencia en metodología primaria y secundaria y un bibliotecario académico. Las múltiples perspectivas, conocimientos y experiencia de los revisores han contribuido a una descripción detallada del panorama actual del mapeo del viaje del paciente y al desarrollo de recomendaciones para futuros informes de estos proyectos.
5. CONCLUSIÓN
La reforma del servicio de salud es un proceso continuo que ha evolucionado rápidamente con los avances en la tecnología de la salud, las capacidades de seguimiento de pacientes, la diversidad de servicios y la investigación práctica basada en la evidencia. Las experiencias de los pacientes en los servicios de salud se reconocen cada vez más como vitales en el proceso de mejora del sistema y deben tenerse en cuenta en la evolución de la prestación de servicios de salud. Mapear los viajes de los pacientes a medida que atraviesan los servicios y sistemas de salud es un enfoque de investigación para capturar las experiencias de los pacientes que está creciendo en popularidad. Estos proyectos brindan claridad sobre las experiencias personales de los pacientes y sus familiares a medida que se mueven a través de sistemas de salud complejos en momentos en que experimentan enfermedades agudas o crónicas. A medida que se mapean los viajes, las barreras, se están identificando y reportando facilitadores y brechas en la prestación de servicios desde una perspectiva centrada en el paciente. Si bien este es un momento emocionante para el movimiento de atención centrada en la persona, existen brechas y fallas significativas en la presentación de informes de muchos de estos proyectos que dificultan la transparencia y la replicabilidad. No existen pautas de informes actuales específicas para el mapeo del viaje del paciente y, debido a los diversos enfoques metodológicos, es posible que no sea factible una guía única para este tipo de investigación. Se han discutido recomendaciones para futuros proyectos de mapeo de viajes para mejorar los informes y guiar la investigación futura. existen brechas y fallas significativas en la presentación de informes de muchos de estos proyectos que dificultan la transparencia y la replicabilidad. No existen pautas de informes actuales específicas para el mapeo del viaje del paciente y, debido a los diversos enfoques metodológicos, es posible que no sea factible una guía única para este tipo de investigación. Se han discutido recomendaciones para futuros proyectos de mapeo de viajes para mejorar los informes y guiar la investigación futura. existen brechas y fallas significativas en la presentación de informes de muchos de estos proyectos que dificultan la transparencia y la replicabilidad. No existen pautas de informes actuales específicas para el mapeo del viaje del paciente y, debido a los diversos enfoques metodológicos, es posible que no sea factible una guía única para este tipo de investigación. Se han discutido recomendaciones para futuros proyectos de mapeo de viajes para mejorar los informes y guiar la investigación futura.
Shaw L, Jazayeri D, Kiegaldie D, Morris ME. Implementation of Virtual Communities of Practice in Healthcare to Improve Capability and Capacity: A 10-Year Scoping Review. Int J Environ Res Public Health. 2022 Jun 29;19(13):7994. doi: 10.3390/ijerph19137994. PMID: 35805649; PMCID: PMC9265616
Las comunidades virtuales de práctica están formadas por personas que utilizan una plataforma en línea común para compartir conocimientos y experiencias profesionales. En entornos de atención médica, una comunidad virtual de práctica (VCoP) puede optimizar el conocimiento, las habilidades y la implementación de la práctica basada en la evidencia. Para asegurar una síntesis efectiva del conocimiento y su traducción a la práctica, es esencial aclarar los mejores métodos para diseñar e implementar los VCoP dentro de las organizaciones de atención médica. Esta revisión de alcance tuvo como objetivo identificar los métodos utilizados para establecer y facilitar comunidades de práctica en línea o habilitadas digitalmente dentro de las organizaciones de atención médica en todo el mundo. Seis bases de datos en línea identificaron artículos publicados entre enero de 2010 y octubre de 2020. Dos revisores examinaron los artículos de forma independiente utilizando Covidence. Los datos fueron capturados y analizados utilizando un gráfico de extracción de datos en Covidence. Se incluyeron veinticuatro publicaciones que detallan los métodos para establecer un CVoP en el cuidado de la salud. Pocos estudios utilizaron un marco para establecer un VCoP. Fue difícil identificar los detalles sobre los métodos de desarrollo y los elementos clave, como los roles, cómo se coordinaron y los tipos de tecnología utilizados. Las organizaciones de atención médica pueden beneficiarse del uso de un marco estandarizado para el establecimiento, implementación y evaluación de VCoP para mejorar la práctica, la participación del personal y el intercambio de conocimientos. cómo se coordinaron y los tipos de tecnología utilizados. Las organizaciones de atención médica pueden beneficiarse del uso de un marco estandarizado para el establecimiento, implementación y evaluación de VCoP para mejorar la práctica, la participación del personal y el intercambio de conocimientos. cómo se coordinaron y los tipos de tecnología utilizados. Las organizaciones de atención médica pueden beneficiarse del uso de un marco estandarizado para el establecimiento, implementación y evaluación de VCoP para mejorar la práctica, la participación del personal y el intercambio de conocimientos.
Palabras clave: implementación, educación, profesional de la salud, calidad, seguridad, práctica basada en evidencia, tecnología digital, salud aliada, servicios de salud, enfermería.
1. Introducción
Las comunidades de práctica (CoP) son redes de personas que interactúan regularmente para compartir sus intereses y desarrollar sus conocimientos, habilidades y capacidades en relación con un tema en particular [ 1 ] . A medida que el uso de Internet y dispositivos móviles ha crecido a nivel mundial, las comunidades virtuales de práctica (VCoP) se han vuelto más frecuentes en el cuidado de la salud [ 2 , 3 ]. La pandemia de COVID-19 limitó las interacciones físicas y las reuniones para compartir conocimientos. Como consecuencia, la relevancia y utilidad de los VCoP se hizo más prominente [ 4 ]. Los VCoP basados en tecnología pueden brindar oportunidades para que los profesionales de la salud aprendan, colaboren y compartan información sin las limitaciones impuestas por la geografía, el costo, los límites organizacionales y las diferencias horarias.5 , 6 , 7 ]. Los VCoP pueden mejorar la retención de profesionales de la salud al reducir la percepción de aislamiento profesional en áreas rurales y regionales [ 8 ]. Los profesionales de la salud que participan en una VCoP tienen la oportunidad de compartir ideas, recursos y conocimientos, así como acceder a conocimientos especializados [ 9 ]. Los VCoP también pueden mejorar la colaboración interprofesional al reducir las barreras profesionales y brindar a los equipos de atención médica la oportunidad de compartir e implementar prácticas basadas en evidencia [ 5 ]. Otro beneficio es la provisión de un entorno libre de riesgos para los miembros, lo que aumenta el potencial de participación activa [ 8]. Si bien los VCoP permiten a los profesionales de la salud mantenerse conectados e informados, el intercambio de conocimientos en comunidades virtuales puede verse limitado por factores individuales (como contribuciones activas de los miembros), factores tecnológicos (como acceso a la tecnología y problemas de usabilidad) y factores sociales (como interacción dentro del grupo) [ 9 , 10 , 11 , 12 ].
Los VCoP de atención médica tienen una variedad de formas que permiten a los participantes participar en la adquisición de conocimientos sincrónicos o asincrónicos. Por lo general, utilizan una variedad de formatos digitales para establecer un espacio colaborativo virtual común [ 3 ]. Estos incluyen teleconferencias, seminarios web, videoconferencias, espacios de reunión en línea, sitios web, correos electrónicos, intranet y redes sociales [ 13 ]. Algunos VCoP incluyen blogs, foros de discusión en línea o repositorios de archivos [ 14 ]. Project Extension for Community Healthcare Outcomes (ECHO) es un ejemplo de un CVoP de asistencia sanitaria [ 15 ]. ECHO utiliza tecnología de videoconferencia que permite a los proveedores de atención primaria en clínicas comunitarias rurales acceder a un equipo multidisciplinario de especialistas [ 16]. Los VCoP también se pueden establecer utilizando plataformas de redes sociales, como Facebook, Twitter y LinkedIn [ 8 ]. Por ejemplo, Free Open Access Medical Education (FOAM) para medicina de emergencia y cuidados críticos [ 17 ] se comunica a través de Twitter [ 18 ], blogs y podcasts [ 19 ]. Los blogs y podcasts que revisan y presentan la evidencia más reciente sobre un tema también permiten a los profesionales de la salud acceder fácilmente a la información de expertos clínicos [ 20 ].
El establecimiento de CoP en el cuidado de la salud puede habilitarse empleando un marco para guiar el desarrollo y la operación en curso [ 21 ]. Pocos estudios informan cómo se diseña, implementa y evalúa una CoP en consonancia con las necesidades del usuario [ 3 ]. Wenger et al. (2002) describió siete principios de diseño para el desarrollo de comunidades de práctica con el fin de promover el desarrollo y la sostenibilidad [ 22 ]. Probst y Borzillo (2008) propusieron un modelo de gobernanza de CoP basado en 57 CoP de organizaciones empresariales líderes. Su modelo incluye el establecimiento de objetivos claros, el patrocinio de altos ejecutivos, la designación de roles de liderazgo, el establecimiento de vínculos más allá de los límites de la comunidad, la garantía de un entorno libre de riesgos y medidas de resultados para evaluar el valor de las CoP [ 23]. Barnet et al. (2012) utilizaron el marco CoP de Probst y Borzillo para evaluar la evidencia de VCoP en la formación médica general [ 6 ]. Su marco VCoP de salud propuesto agregó el elemento adicional de tecnología con facilidad de uso, accesibilidad y flexibilidad, de importancia primordial para el intercambio de conocimientos, el empoderamiento y el aprendizaje del personal [ 6 ].
Los VCoP se están volviendo cada vez más populares en el cuidado de la salud; sin embargo, aún no se conocen los mejores métodos para establecer VCoP y qué marcos garantizan una adopción y sostenibilidad efectivas. Las características de los entornos virtuales ayudan a determinar el éxito del diseño y la gestión de VCoPs [ 24 ]. El objetivo de esta revisión de alcance fue identificar los métodos utilizados para desarrollar y mantener los VCoP y determinar los componentes esenciales necesarios para guiar el establecimiento y la facilitación de un VCoP para los profesionales de la salud
Discusión
Esta revisión de alcance mostró un rápido progreso en el desarrollo de comunidades virtuales de práctica en todo el mundo para mejorar la práctica basada en evidencia y los resultados clínicos en el cuidado de la salud. Se utilizaron varios métodos para desarrollar y mantener los VCoP, como seminarios web, discusiones en línea, blogs, discusiones de casos en vivo y uso de redes sociales. Sin embargo, hubo poco consenso con respecto a la mejor manera de abordar el diseño y la implementación de VCoP en entornos de atención médica. Se observó una gran variabilidad en los tipos de participantes, cómo fueron coordinados y facilitados, métodos de acceso, enfoques de comunicación y soporte digital. Dube et al. señaló que los VCoP en las organizaciones comparten algunas características comunes, pero todos tienen «personalidades únicas» [ 13 ].
La síntesis de la evidencia también destacó amplias variaciones en la calidad de los informes en la literatura revisada. Trece artículos de texto completo fueron rechazados porque solo evaluaban el VCoP y no proporcionaban detalles sobre la metodología. El proceso de establecimiento, desarrollo y mantenimiento de los VCoP también se informó de manera inadecuada. La falta de descripción de los elementos clave del desarrollo de un VCoP dificulta que otros repliquen las intervenciones e identifiquen las mejores prácticas sobre cómo se pueden diseñar mejor las CoP adicionales para facilitar el intercambio de información y conocimiento [ 36 ] .
Wenger et al. aconsejó que para las CoP, es importante conocer los mejores métodos de desarrollo e implementación para beneficiar tanto a los participantes como a la organización anfitriona [ 22 ]. Nuestros hallazgos destacaron que los VCoP de atención médica son de naturaleza diversa y no siempre se implementan de manera sistemática. Un pequeño número de estudios utilizó un marco para diseñar y desarrollar su CVoP. Cuatro documentos revisados [ 31 , 40 , 45 , 49 ] utilizaron los principios de Wenger para el desarrollo de una CoP [ 22 ], lo que sugiere que estos principios podrían aplicarse con éxito. También podrían considerarse los elementos adicionales del modo de interacción y la tecnología empleada. Dos estudios [ 35 ,47 ] emplearon el marco de trabajo de Barnett et al. [ 6 ] para el desarrollo de sus VCoP. El marco VCoP de salud propuesto por Barnett et al. [ 6 ], desarrollado a partir de los diez mandamientos de Probst y Borzillo para VCoP extraídos de la literatura empresarial [ 23 ], agregó los elementos de tecnología y comunidad [ 6 ]. Estos dos elementos pueden garantizar la facilidad de uso y acceso, con opciones para comunicación sincrónica y asincrónica [ 6]. Se justifica una evaluación adicional para determinar si este marco podría aplicarse al desarrollo de futuros VCoP de atención médica internacional. En un documento se sugirió un marco de investigación de acción, con el desarrollo de la CoP registrado por los facilitadores, además de los proyectos comunitarios que fueron ideados e implementados [ 50 ]. El uso de un marco estandarizado puede ayudar a un proceso de garantía de calidad para garantizar que se consideren todos los elementos clave en el diseño y la elaboración de informes del establecimiento de VCoP para la atención médica.
Factores importantes en el crecimiento de los VCoP para profesionales de la salud en un estudio longitudinal de 7 años fue la presencia de una estructura de liderazgo centralizada y la rotación frecuente de liderazgo a lo largo del tiempo [ 9 ]. Pocos documentos en esta revisión de alcance detallaron la organización clave o el patrocinador de la VCoP. Una encuesta previa a la implementación de VCoP para la capacitación en medicina general reveló que los miembros potenciales percibían que el patrocinador de VCoP era importante como un defensor inicial de las partes interesadas [ 2 ]. Otros roles descritos en los documentos revisados incluyeron líderes, facilitadores, expertos en la materia y editores de contenido; sin embargo, rara vez se indicaba quién desempeñaba cada uno de estos roles. A veces, los investigadores que informan sobre el VCoP, Galheigo et al. (2019) [ 33] y Alary Gauvreau et al. (2019) [ 41 ], por ejemplo, también ocuparon roles de VCoP como facilitadores o líderes.
Se informó sobre una amplia gama de tecnologías y formatos para las interacciones de VCoP. Los VCoP dependen de la participación activa de todos los miembros para desarrollar y compartir contenido. Todos los miembros deben ser alentados a contribuir a las discusiones que permitan que el VCoP sea exitoso y sostenible [ 8 ]. Sin embargo, es probable que los métodos de interacción dentro de los VCoP influyan en las experiencias de los miembros [ 3 ]. Los foros de discusión en vivo en línea eran populares, lo que sugiere que su naturaleza social ayudó a crear un sentido de comunidad entre los miembros [ 8 ]. Un factor clave en el éxito de los VCoP es la confianza y el compromiso percibidos entre los miembros y la organización, lo que puede ser asistido por una discusión en vivo [ 20 , 42]. La participación de los miembros también se puede facilitar asegurando una facilitación activa, un entorno estimulante [ 51 ] y el empleo de tecnologías que permitan una variedad de comunicaciones y facilidad de uso [ 8 ]. El acceso de los profesionales de la salud a las tecnologías digitales, su capacidad técnica y la facilidad de uso de las plataformas VCoP también deben tenerse en cuenta al desarrollar un VCoP de atención médica [ 9 ]. Recientemente se han publicado marcos de capacidad de atención médica digital que podrían facilitar la implementación de la práctica en entornos del mundo real [ 52 , 53 , 54 , 55]. Estos marcos destacan que los profesionales de la salud se benefician de una comprensión de las tecnologías de salud digital que permiten una conexión segura, colaboración e intercambio de información con otros profesionales médicos y de la salud; los beneficios potenciales de participar en redes en línea; y las tecnologías que apoyan las relaciones de colaboración [ 52 ].
Esta revisión tiene varias limitaciones. Solo se revisó la literatura publicada en inglés; puede haber otros ejemplos globales de VCoP en culturas que no hablan inglés. No analizamos las tecnologías digitales utilizadas para admitir VCoP, como sensores, cámaras web o robótica. La experiencia vivida por los usuarios de VCoP estuvo más allá del alcance de esta evaluación. No evaluamos cómo la participación en los VCoP facilitó el aprendizaje basado en el trabajo, la satisfacción laboral, la retención del personal o las trayectorias profesionales. También se excluyeron los estudios no empíricos y los informes de naturaleza puramente cualitativa. Por último, los resultados de los VCoP sobre problemas comunes de los servicios de salud, como las caídas hospitalarias [ 56 ], esperan confirmación con ensayos controlados.
5. Conclusiones
Hay una variedad de métodos disponibles para establecer y mantener VCoP en el cuidado de la salud. Sin embargo, como resultado de informes deficientes sobre el desarrollo y los elementos clave de las VCoP, la calidad general de los datos fue limitada y difícil de extraer para el análisis. A menudo era difícil determinar si las VCoP eran CoP con un componente tecnológico. Muchos estudios identificados se centraron en evaluar los VCoP, las experiencias de los miembros y el análisis de los usuarios, en lugar de detallar los métodos y los marcos teóricos utilizados para establecer el VCoP. Los métodos adoptados dependen de las necesidades, la preferencia personal de los participantes, el acceso a tecnologías digitales, el acceso a plataformas multimedia para desarrollar recursos de educación y capacitación dentro de los «juegos de herramientas» de VCoP, el tiempo disponible y el apoyo de los líderes organizacionales.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Director de la Especialización de la Economía de la Salud. Universidad ISALUD.
Las empresas de salud son sistemas complejos abiertos y adaptativos que deben ser capaces de informar, absorber y responder los cambios que se producen en su entorno y dentro de la organización
Introducción:
Los hospitales son cuatro empresas dentro de una, y ocho hospitales que brindan servicio desde esas cuatro empresas, interrelacionados por matrices de procesos, con servicios compradores, otros vendedores y los compradores también como prescriptores son sistemas complejos adaptativos y disipativos[1], empresas azules, vivientes, que intercambian conocimiento a través de servicios con su entorno y necesitan información, capital humano, comunicación, recursos económicos, conocimientos de gestión y management, agilidad para las respuestas adaptativas a los cambios políticos, económicos, socio demográficos, tecnológicos, medio ambientales y legales. Para ser resilientes.
Las empresas son:la asistencia o clínica, que le da elementos de cuidado y curación, la de producción industrial que abastece a la clínica de información, logística, facturación, costeo y mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, la empresa hostelera que permite que los pacientes se internen por el periodo que requieran, y la cuarta empresa es la de enseñanza donde se forman recursos humanos, pero también de medicina traslacional y de investigación.
Los ocho hospitales dentro de las cuatro empresas: Estas cuatro empresas, les dan servicio a ocho hospitales hacia la población:el hospital de emergencia, que atiende la urgencia, la emergencia, la demanda espontánea, conocido como la guardia o el pronto socorro, lugar donde ingresas los pacientes por sus propios medios o con ambulancia. Son la biopsia del sistema de salud. El segundo hospital es el de internación. programados o urgentes. Clínicos, quirúrgicos y obstétricos. El tercer hospital es el que atiende a los pacientes complejos con multimorbilidad y polipatología en general añosos y que cuenta con una internación, gestores de casos, unidad gerontológica de agudos, para contener a los pacientes más complejos del sistema de salud. El hospital de atención ambulatoria para la atención con turnos, de múltiples especialidades y realización de estudios complementarios. El hospital de los cuidados críticos, para atender la emergencia de adultos con emergencia de vida. El hospital Factory que sirve para la atención en procesos industriales de cirugías de intervención mínima o con recuperación acelerada, conocida también como el Enhanced Recovery After surgery. El hospital con los brazos abiertos a la comunidad, con domicilios protegidos, gestores de casos y proveedor del servicio de emergencia comunitario. Telemedicina, teleconsulta, telegestión. El octavo hospital.
D. Berwick 2017 mencionó que las enfermedades crónicas son la epidemia actual, junto con la seguridad inadecuada del paciente, la inversión insuficiente en la prevención de enfermedades y los determinantes sociales de la salud, los altos costos, el énfasis excesivo en la tecnología y muy poca alegría en el trabajo. Su conclusión: “Nuestro cuidado no es apto para su uso”. “Necesitamos”, afirmó, “un sistema fundamentalmente diferente”.
Las organizaciones son sistemas complejos abiertos adaptativos donde todo tiene que ver con todo y con el todo. Con un comportamiento no lineal, de modo que responde de diferentes formas de acuerdo con los cambios y de distintas formas a un mismo input. No son sistemas estáticos, sino dinámicos, por lo tanto, el comportamiento de cada uno de sus elementos estructuras, métodos de trabajo, cultura, personas y estrategias y el comportamiento del conjunto de la organización de acuerdo con los estímulos de la población, y a los bucles de retroalimentación. El proceso de adaptación está condicionado por las circunstancias iniciales del sistema y su historicidad, su diacronía, por eso es difícil predecir, y reproducir el comportamiento de sus microsistemas.
Las transiciones críticas de los sistemas complejos pueden experimentar situaciones límites, complejas, cuando se sobrepasan ciertos umbrales de los cuáles no hay marcha atrás. Los elementos, las responsabilidades, las áreas clínicas y los servicios proveedores internos pueden compensar los fallos, o las complicaciones, que se traducen en las respuestas de un equipo quirúrgico o en una situación de emergencia, por ello en la administración debemos desarrollar los controles que se crucen, que funcionen como miradas críticas. Son permeables al entorno, intercambiando con los pacientes información, productos, recursos humanos y económicos. Por ello, los proveedores y los financiadores son vitales y estratégicos para la organización.
La empresa en desarrollo y prestando servicios va más allá de los límites arquitectónicos, participa en la sociedad, en el sistema de salud
Abierto. Manager de caso. Relacionado con la comunidad. Vinculación con la emergencia domiciliaria.
Factory Hospital: Enhanced Recovery after surgery. Ambulatory mayor surgery. Day Hospital.
Telemedicina. Teleconsulta.
Atención de pacientes con polipatología y multimorbilidad.
[1] La teoría de sistemas adaptativos complejos se utiliza para crear un modelo de creación de sentido que utiliza las capacidades de autoorganización de las comunidades informales e identifica un modelo de flujo natural de creación, interrupción y utilización del conocimiento.
Las organizaciones deben aprender que existen nuevas formas de desempeñar servicios de salud, que estos son en red, matriciales, más conectados, centrados en los pacientes, humanizados, con mayor información e indicadores, más racionales, más inteligentes, más humanos, sostenibles, con responsabilidad social, abiertos a la comunidad, con equipos adhocráticos circulares, con reuniones más breves, pases de guardia más seguros, escritos, con una organización radial, siguiendo atentamente la evolución del conocimiento, la tecnología, la alfabetización digital de sus integrantes, la digitalización, la información, su análisis, la incorporación de algoritmos, la ingeniería en los procesos y la eliminación de los desperdicios, trabajar en competencias, en comunicación asertiva, en formar células de trabajo como equipos circulares conformados como microsistemas de salud. Con menos jerarquías y más comunicación horizontal.
Estas empresas están sometidas a los cambios políticos, económicos, socioculturales, tecnológicos, ecológicos, medioambientales y legales. Necesitan responder más rápidamente a los cambios en el entorno, adaptarse, desarrollar mejores procesos, trabajar bajo la presión de la inflación en salud, mediante métodos ágiles que permitan a los microsistemas responder ágilmente, en los requerimientos de los usuarios, los prestadores, las tecnologías.
Las organizaciones líderes serán aquellas que tengan un propósito transformador, que vincule y genere adherencia en los pacientes. Que atraiga y retenga a los principales colaboradores, esa orientación hacia la calidad en toda su dimensión, a la eficiencia, a los procesos, a la seguridad, al crecimiento de sus integrantes, hace que el propósito sea relevante, aspiracional, transformador, pero fundamentalmente integrador.
Los jefes, líderes de estos establecimientos deben ser capaces de definir, desplegar esa acción en todos los colectivos, servicios y microsistemas de salud, implicando con la misma importancia a todos los grupos de interés, sabiendo que función cumplen dentro del proceso.
La resiliencia no es una meta que alcanzar sino un proceso continuo y una capacidad organizativa que solo podemos medir luego de resistir a varias perturbaciones.
Es un fenómeno sistémico que se nutre de datos, de observar a las personas del lugar de como se hicieron las cosas, de incorporar indicadores, datos, de producción utilización y En transformar las habilidades directivas, por ello calidad, eficiencia y resultados, que los integrantes y los responsables lo entiendan y sepan interpretar para tener esas nuevas respuestas que las transformaciones del sistema de salud exigen. Ya nada será como antes. El papel se irá. Las firmas serán digitales, los comprobantes estarán en un código, se pagará con ese código, la información sobre cada uno de los beneficiarios acompañará ben su viaje por el sistema de salud. Las organizaciones deben desarrollar amabilidad y contención a través de los sistemas, desarrollar más escucha y piel para que se centralice en el valor de los usuarios, que estos reciban servicios de mayor calidad, más seguros y con menos gasto de bolsillo.
Cuando las relaciones entre los servicios de una empresa resiliente de sistema de salud se tornan competitivos, en lugar de caracterizarse por la colaboración esto conduce a compartir menos, a estar menos abiertos y cuestionar sus preferencias desde el inicio.
En las empresas de salud se debe aprovechar la diversidad de disciplinas y de profesiones, por lo tanto, los procesos de deliberación y decisión deben aprovechar esa sustancia de la diferente orientación que permitirá ve r la realidad, el entorno desde diferentes ópticas. Con ello llegar a tener suficientes opciones que produzcan una configuración de lugar de opciones.
La ausencia de los pacientes a la consulta, conocida como citas perdidas, afectando el uso de los recursos, el costo y los ingreso, disminuye la productividad y la eficiencia del proveedor del sistema de salud u hospitalario. Es un problema de todos los sistemas de salud, pero su abordaje no es simple, la recomendación es hacer inicialmente estudios de muestras, desestacionalizados, para poder identificar en su oferta de sistema de salud cuál es el problema. Analizar la especialidad, los tipos de pacientes que atienden los médicos, la edad de los pacientes, nivel de educación, sitio en el cual se encuentra el hospital. Depende de la demora a la obtención del primer turno, a la disponibilidad horaria, a la solución en otros dispositivos del sistema de atención, al olvido de la fecha y horario de la consulta. A las citaciones múltiples, a la desaparición de los síntomas, a los problemas burocráticos, a cuestiones económicas. Además de crear costos financieros para los proveedores, la no asistencia genera costos sociales relacionados con el tiempo del personal no utilizado, el uso ineficaz del equipo y el posible uso indebido del tiempo de los pacientes. Existe un consenso general en la literatura respecto al hecho de que la ausencia no ocurre arbitrariamente y varios estudios han identificado la necesidad de analizar estadísticamente los factores que influyen en su comportamiento con el fin de mejorar los procesos asistenciales y amortiguar los efectos de las citas perdidas. Varios de los estudios más recientes atestiguan la existencia de una relación entre las tasas de no presentación y el comportamiento del paciente. Se encontró que la tasa promedio general de no presentación en todos los estudios fue del 23,0%, con una tasa mínima del 4,0% en los consultorios de terapia intravenosa y una tasa máxima del 79,2% en los consultorios de fisioterapia. Estos valores están en buen acuerdo con informes anteriores en los que se encontró que las tasas de no presentación varían del 3% al 80%, dependiendo de la población de pacientes y el tipo de clínica. El valor de la tasa promedio de no presentación también varió con respecto al continente donde se realizó el estudio, el año en que apareció el estudio y la especialidad médica considerada en el estudio. La tasa promedio más alta de no presentación se informó en estudios del continente africano (43,0%), seguido de los de América del Sur (27,8%), Asia (25,1%), América del Norte (23,5%), Europa (19,3%) y Oceanía (13,2%). La tasa media de no presentación, considerando todos los continentes y especialidades médicas, también ha disminuido con el tiempo
Deberemos realizar un diagrama de afinidad que vincule factores vinculados a los pacientes, socio demográficos y económicos, factores organizativos, y de comunicación.
Pacientes: Olvido de los pacientes de los turnos. Resolución en otros dispositivos. Imposibilidad laboral. Temor por enfermarse por concurrir a una consulta poblada de pacientes con patología infecciosa. Abandono de tratamiento. Siente que ya no lo necesita. Experiencia negativa mucha espera.
Organizativos: Demora en la oferta del primer turno de una especialidad. Distancia del dispositivo y el domicilio del paciente. Organización horaria de la oferta. No entrega en fecha de estudios complementarios relacionados con la consulta. Dificultades administrativas. Mala atención. Atención de baja calidad. La baja importancia que le pueden dar los médicos a la consulta externa.
En los servicios para niños, las no asistió se conocen comúnmente como «no se trajo». Para mayor facilidad, a lo largo de esta guía nos referiremos a estos como NA, pero en la mayoría de los casos los mismos principios se aplican a ambos.
De los 103 millones de citas ambulatorias reservadas en 2021/22, el 7,6% terminó en un «No asistió»; Esto equivale a un promedio de 650,000 espacios mensuales de citas.
Todos los grupos deben tener las mismas oportunidades para acceder a la atención médica y, como con cualquier tipo de atención médica, la atención ambulatoria no debe ser «de talla única». Al comprender las muchas causas detrás del ADN y trabajar para reducirlas, los sistemas y los proveedores pueden garantizar que no se desperdicien los espacios para las citas.
Muchas de las mismas acciones también pueden ayudar a los pacientes a tomar el control de su atención y reducir las desigualdades en salud. Por lo tanto, es crucial que los sistemas y los proveedores tomen las medidas adecuadas para garantizar que no están exacerbando las desigualdades en salud al gestionar su enfoque de las NA.
Hay muchas razones por las cuales las personas no pueden asistir a una cita. Muchos de estos están fuera de su control. La mayoría de los proveedores habrán trabajado para reducir sus tasas de NA anteriormente. Ahora es un momento oportuno para revisar y refrescar este trabajo:
Los datos muestran que sigue habiendo una oportunidad considerable de hacer más para abordar las NA.
Los ejemplos de los proveedores muestran que se pueden entregar reducciones sustanciales en el NA en semanas y meses, lo que hace que esta sea una medida rápida e importante que todos los proveedores pueden implementar para apoyar la recuperación electiva.
Antes de la pandemia, muchos servicios implementaron estrategias como el exceso de reservas en clínicas para compensar el porcentaje previsto de NA. Sin embargo, los cambios en las políticas de prevención y control de infecciones han limitado la cantidad de pacientes que pueden permanecer en una sala de espera en un momento dado, lo que dificulta esto.
Las soluciones digitales, como los portales de pacientes, son un facilitador clave para reducir el ADN al proporcionar una ruta para acceder y compartir información del paciente electrónicamente, liberando tiempo clínico y administrativo, permitiendo la educación del paciente y alentando a los pacientes a ser participantes activos en su atención.
Como mínimo, todos los proveedores deben usar recordatorios de citas (por ejemplo, a través de SMS) y ofrecer a los pacientes una opción fácil para cancelar y reorganizar citas si es necesario.
Esta guía se basa en la experiencia de proveedores y sistemas y en el trabajo previo de calidad, mejora del servicio y rediseño. Describe los pasos iniciales que los proveedores deben tomar para reducir sus tasas de NA, a través de:
definición de NA
destacando las principales causas del NA
enumerar las primeras acciones que los proveedores deben tomar para reducir sus NA
destacando los beneficios de reducir el ADN
hay que destacar las implicaciones sobre las desigualdades en salud al reducir el NA
explicar cómo medir el ADN
destacar los riesgos y las mitigaciones relacionadas con la reducción de las ADN
Estudios de casos y recursos de apoyo.
Las futuras herramientas prácticas y el apoyo estarán disponibles como parte de este enfoque en las AND, extraídos del trabajo práctico actual y la experiencia en proveedores.
Este documento se centra en entornos agudos, aunque muchos de los mismos principios se aplican en otros entornos, incluidos el diagnóstico, la atención primaria, la comunidad y la salud mental.
Causas del NA
La literatura existente enfatiza que la no asistencia es un problema complejo. Sin embargo, la mayoría de las investigaciones y acciones tomadas por los proveedores se centran en cambiar el comportamiento del paciente para abordar por qué han faltado a una cita. Este enfoque no aborda ninguna razón más amplia que pueda estar en juego.
Los pacientes nos han dicho que cuando faltan a una cita, a menudo se debe a dificultades con los procesos y la comunicación. También nos dijeron que era más probable que faltaran a una cita si tenían una mala experiencia de asistir a una cita de atención médica anteriormente.
Los proveedores deben considerar una combinación de factores en torno a las características del paciente y el entorno de atención médica para comprender por qué los pacientes pueden faltar a sus citas:
Las razones para el NA dentro del control de los pacientes incluyen:
El paciente se ha olvidado de la cita.
El paciente no ha asistido porque sintió que ya no necesitaba la cita.
Las razones para el NA fuera del control de los pacientes incluyen:
Paciente que no se da cuenta de la cita.
Información de citas poco clara, inaccesible o incorrecta dada al paciente.
Paciente que no puede asistir, pero tiene dificultades para cancelar o reorganizar su cita.
Cita reservada hace un año o más y el paciente no recibió un recordatorio más reciente.
Dificultad para ausentarse del trabajo (especialmente cuando las citas cara a cara se ofrecen como la única opción).
Cuestiones de transporte.
Dificultad para organizar cuidadores en el momento de la cita (ya sea para el paciente o para las personas que cuidan).
Problemas de costos.
Horas limitadas de la clínica, lo que dificulta encontrar un momento adecuado para asistir.
El paciente no ha sido llevado a la cita por un cuidador o tutor responsable de su cuidado («no fue traído»).
Las razones de las NA pueden variar sustancialmente entre organizaciones y regiones. Para reducir con éxito las tasas de ADN para apoyar la recuperación electiva, las organizaciones deberán comprender las razones locales detrás de sus tasas de NA, la relación con las desigualdades en salud y el efecto de la pandemia de COVID-19.
Acciones iniciales que los proveedores deben tomar para reducir las tasas de NA
La mayoría de los proveedores ya han trabajado para reducir sus tasas de NA. Por lo tanto, como primer paso, recomendamos que los proveedores revisen cualquier trabajo previo que hayan realizado al respecto, junto con observar cómo se comparan con otros proveedores similares a través de los datos presentados en el compartimiento ambulatorio del Sistema Modelo de Salud.
Basándonos en ejemplos y comentarios de proveedores y otras partes interesadas, le recomendamos que considere las siguientes acciones como formas de reducir sus tasas de NA:
Envío de recordatorios de citas a los pacientes
Los recordatorios incluyen cartas, SMS y llamadas telefónicas. Se ha demostrado que el envío de recordatorios reduce el NA hasta en un 80%.
Los proveedores nos han dicho que ven mejores resultados cuando la comunicación es «bidireccional» (es decir, los pacientes pueden responder para cancelar su cita), y los pacientes también nos dijeron que les gusta esto.
Las organizaciones deben asegurarse de que las cartas de cita y los recordatorios estén escritos en un lenguaje sencillo y sean accesibles para el paciente individual, por ejemplo, en formato Easy Read. La información debe incluir para qué es la cita, con qué servicio, y debe incluir los datos de contacto del servicio.
Mejorar el acceso de contactos y los procesos de cancelación/cambio de reserva
Es importante permitir que los pacientes cancelen o reorganicen sus citas fácilmente. Los proveedores también deben tener horarios de llamadas razonables y flexibles, es decir, los pacientes pueden llamar fuera del estándar de 9 a.m. a 5 p.m. y la llamada se responde rápidamente o tiene un servicio de correo de voz. También deben ofrecer otros métodos para cancelar, como a través de un portal para pacientes o un servicio de mensajería bidireccional. Los coordinadores locales de atención pueden ser capaces de apoyar con esto.
Mejora de los procesos de reserva
No reserve citas con demasiada antelación; en su lugar, utilizando procesos de reserva parcial. Además, estandarice los procesos de reserva en todas las especialidades / departamentos para que la reserva de citas sea más sencilla para los pacientes con múltiples afecciones. Considere ofrecer la opción de citas nocturnas y de fin de semana si la capacidad lo permite.
Implementación de habilitadores digitales
Continúe ofreciendo consultas remotas cuando sea apropiado, y el uso de portales para pacientes con recordatorio de citas y funcionalidad de reserva, que puede dar a los pacientes más control sobre la reserva y las cancelaciones. Trabajar en habilitadores digitales para revisar y superar barreras.
Concienciación de la tercera edad
Revise las tasas de ADN y el uso de la clínica e incorpore los informes de servicio regulares.
Directivas de acceso de proveedores
Debe haber un proceso claro a seguir cuando un paciente no asiste y no puede ser contactado, para decidir los próximos pasos. Es importante que esto siga siendo una decisión clínica.
En el caso de los niños, los jóvenes y los adultos vulnerables, no ser llevado («no fue traído») a una cita podría significar posibles problemas de salvaguardia. Para estas situaciones, los proveedores deben asegurarse de contar con procedimientos de protección adecuados. Vea el ejemplo de Sherwood Forest Hospitals NHS FT.
Los proveedores también pueden consultar la lista de verificación en el Anexo 1 para una revisión rápida de sus servicios y las acciones más efectivas para reducir las tasas de ADN.
Beneficios de reducir el ADN
La reducción de las tasas de ADN tendrá el beneficio principal de una mejor experiencia del paciente. Sin embargo, reducir estas tasas también ayudará con una variedad de otros problemas, que incluyen:
Liberar capacidad que se puede utilizar para eliminar los retrasos y reducir los tiempos de espera
predecir la demanda de clínicas mejorando esto y conduciendo a menos excesos
pacientes que reciben la atención que necesitan cómo y cuándo la necesitan
Mejorar los procesos administrativos y la comunicación con los pacientes
permitiendo que la atención sea más personalizada y empoderando a los pacientes
Reducir las citas de seguimiento innecesarias al comprender cuándo los pacientes sienten que ya no necesitan una cita
Reducir las desigualdades en salud mediante la comprensión de los problemas que enfrentan determinados grupos demográficos
Vea a continuación una lista de estudios de casos que muestran el impacto de reducir con éxito las tasas de ADN en diferentes servicios. Estos son ejemplos locales que es posible que desee explorar más a fondo, no son recomendaciones de software o proveedores específicos, y el análisis representa estimaciones locales de impacto.
Hablé con los pacientes para entender por qué tienen ADN, en gran parte debido a los horarios de apertura restringidos y los viajes desde áreas rurales.
Se introdujeron centros locales basados en la comunidad para ofrecer una selección de clínicas más cercanas a casa con horarios de apertura extendidos.
GP Connect permitió una respuesta más fácil y menos costosa al problema.
Reducción del 35% en el ADN: del 10,9% al 7,1% en nueve semanas.
£ 100k ahorros anuales proyectados.
Tiempo de implementación de nueve semanas de gestión de citas: los pacientes reciben recordatorios por mensaje de texto y tienen acceso a un portal en línea donde pueden ver / reprogramar sus citas en línea.
39% de diferencia en las tasas de ADN entre la palmadita registrada y no registradaients.
La diferencia del 39% equivale a más de 45,000 ADN reducidos, medidos en un período de 18 meses.
Para la mayoría de estas organizaciones, ha habido una transformación o gestión del cambio mínima o nula necesaria para lograr estos resultados.
Reducir el impacto de las AND y las cancelaciones de última hora
Es importante contar con procesos para reducir el impacto de cualquier ADN o cancelaciones de última hora, para aprovechar al máximo el valioso tiempo clínico:
Implementar una ‘lista de aviso corto'» para que cualquier cancelación de última hora pueda ser utilizada por personas que pueden asistir sin previo aviso, por ejemplo, el personal del hospital.
Usar el tiempo clínico perdido en el ADN para otras actividades de alta prioridad, tales como:
Validación de lista de espera
Revisar las notas de los pacientes para las personas reservadas en futuras clínicas para ver si esas citas aún son necesarias
responder a las solicitudes de asesoramiento especializado.
Desigualdades en salud
Todos los grupos tienen las mismas oportunidades para acceder a la atención médica. Al igual que con cualquier tipo de atención médica, la atención ambulatoria no debe ser «de talla única», sino que debe ajustarse para cumplir con los requisitos de todos los que la usan.
Las personas en algunos grupos generalmente tienen más probabilidades de faltar a sus citas; por ejemplo, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust descubrió que el 10-20% de sus pacientes de los entornos más desfavorecidos tenían más probabilidades de perder una cita ambulatoria.
Por lo tanto, los sistemas y los proveedores deben tomar las medidas adecuadas para garantizar que no están exacerbando las desigualdades en salud en relación con su enfoque de gestión de las ADN. Los pasos pueden incluir:
Esto debe llevarse a cabo a través de una muestra representativa de pacientes y comunidades para comprender cómo funcionan los servicios para ellos; las razones detrás de las AND; Acciones que la organización podría tomar para abordar esto.
Por ejemplo: ¿sienten los pacientes que pueden acceder fácilmente a citas y clínicas? ¿Desearían más apoyo para asistir a las citas? ¿Saben qué apoyo está disponible?
Es importante que este compromiso incluya a los pacientes con los que normalmente no se puede consultar y a aquellos con menor alfabetización en salud. Al interactuar con los pacientes y comprender las razones detrás del ADN, North Lincolnshire Clinical Commissioning Group logró reducir sus tasas de ADN en un 90%.
Incorpore opciones para capturar los medios de comunicación preferidos de los pacientes, los horarios de las citas y los tipos de citas
Por ejemplo, consultas remotas en lugar de cara a cara
La información debe proporcionarse de una manera que se adapte a los pacientes (por ejemplo, disponible en diferentes idiomas y en formatos de fácil lectura) y vincularse a los registros locales de atención compartida cuando sea posible.
Evalúe los niveles locales de alfabetización digital de su organización y cómo esto puede estar afectando sus tasas de ADN
Por ejemplo, si los pacientes solo pueden cancelar o modificar citas enviando enlaces por mensaje de texto, esto no tiene en cuenta a aquellos sin un teléfono móvil.
Vincular o referirse al equipo de protección local cuando sea apropiado
Por ejemplo, si un paciente o un niño tiene ADN en una cita, ¿se ha considerado su historial? ¿Sugiere que son vulnerables y necesitan más apoyo?
A través de nuestro compromiso con pacientes y proveedores, se planteó que los siguientes grupos necesitaban una consideración o adaptaciones particulares:
Personas con dificultades financieras
por ejemplo, aquellos que necesitan apoyo financiero para el transporte o el cuidado de los niños.
Personas que requieren que los cuidadores sean llevados a su cita
Por ejemplo, es posible que los servicios deban evitar la disponibilidad del cuidador del paciente.
Niños y jóvenes
Por ejemplo, aquellos que no son llevados a sus citas pueden provenir de vidas o antecedentes difíciles en el hogar.
Personas con problemas de salud mental
Por ejemplo, puede requerir apoyo adicional y ajustes razonables para asistir a las citas
Personas que son neurodiversas
Por ejemplo, puede estar más ansioso por asistir a las citas y requerir apoyo adicional para asistir a las citas
Pacientes vulnerables por sus experiencias
Por ejemplo, personas que se recuperan de la adicción o que provienen de hogares violentos / en refugios de apoyo para la violencia doméstica, o pacientes sin hogar
Personas con discapacidad
Por ejemplo, personas con una discapacidad de aprendizaje o una discapacidad física que pueden requerir ajustes razonables para apoyar su asistencia a las citas.
Monitoreo y reporte de sus NA
Las tasas de NA deben entenderse y desglosarse por la razón subyacente que hace que el paciente falte a su cita. Las organizaciones deben tratar de medirse y monitorearse a sí mismas en comparación con las áreas donde experimentan mayor inequidad y variación en la capacidad de acceder a las citas.
Monitoreo y análisis interno
Las NA deben ser monitoreadas internamente para apoyar los esfuerzos para mejorar los servicios y la experiencia del paciente.
Los proveedores deben calcular una posición de referencia de NA durante un período de tiempo (por ejemplo, semanal o mensual a lo largo de un año para tener en cuenta la variación natural) y examinar la variación entre los siguientes factores:
Factores de servicio/operacionales:
Especialidades
Horarios de la clínica/cita
En el sitio del hospital (si es proveedor de varios sitios)
Días de la semana
Cuánto aviso se le dio al paciente de la cita.
Factores sociodemográficos:
Edad
Género
Origen étnico
Distancia al hospital
Privación según los índices de privación múltiple
Una vez que se ha establecido una posición de referencia, los proveedores deben tratar de identificar un objetivo de reducción razonable para las tasas de DN en diferentes especialidades. Comprender dónde se encuentra frente a sus pares es una forma útil de identificar la posible oportunidad para la reducción del ADN, por ejemplo, a través del Sistema Modelo de Salud.
El denominador para las tasas de ADN es el número total de citas ambulatorias donde el código de categoría administrativa es 01, excluyendo nuevamente el código de primera asistencia 5 para eventos administrativos.
Cómo evidenciar la mejora
Hay varias maneras en que los proveedores pueden evidenciar el impacto que la reducción del ADN tiene en los pacientes, el personal y los servicios.
Tenga en cuenta que, si bien las organizaciones deben trabajar para reducir las altas tasas de ADN, las bajas tasas de ADN no siempre son indicativas de un diseño de servicio accesible, por ejemplo, si un servicio elige dar de alta a los pacientes con mayor probabilidad de ADN en lugar de responder a sus necesidades.
Por lo tanto, para comprender y medir cómo una intervención afecta positivamente a los ADN, la tasa debe considerarse contra múltiples marcadores. Por ejemplo, el impacto de los cambios en las cartas de nombramiento o el material de comunicación podría medirse de múltiples maneras, incluyendo:
Puntuaciones de satisfacción del paciente
Tasa general de NA, incluidas las mejoras en los grupos objetivo
Número de cancelaciones o cambios de pacientes (como un marcador potencial para mejorar el acceso al servicio)
Ahorro de costes
Satisfacción laboral del personal
Utilización de la clínica y clínicas funcionando a tiempo
Cupos disponibles para clínicas en las próximas semanas
Al mejorar el uso de la clínica, la capacidad liberada se puede utilizar para apoyar los esfuerzos de recuperación electiva, incluida la consulta de citas vencidas, camareros largos y nuevos pacientes.
Análisis predictivo
Un estudio destacó que el estado previo del ADN es un factor principal para determinar la probabilidad de ADN futuro.
Si bien muchos de los estudios académicos utilizan algoritmos de aprendizaje automático para producir modelos de predicción, los proveedores deben examinar sus propios procesos administrativos para identificar a los pacientes que pueden tener ADN en el futuro. Los factores descritos anteriormente para apoyar la medición de la reducción del ADN pueden ser un buen punto de partida.
Riesgos y mitigaciones
A continuación, se presentan algunos riesgos y mitigaciones que tienen relevancia específica para reducir el ADN: estos provienen tanto de nuestra propia investigación como del compromiso con varias partes interesadas. Los proveedores deben considerar sus propios riesgos y mitigaciones al emprender trabajos en esta área.
Riesgo 1
La reducción de las tasas de NA podría tener un impacto negativo en la atención al paciente / acceso a los servicios, por ejemplo, si los pacientes están siendo dados de alta sin tener la oportunidad de regresar.
Mitigación 1
Asegúrese de que existan políticas adecuadas para asegurarse de que los pacientes estén siendo revisados clínicamente y contactados antes de ser dados de alta. Asegúrese de que los pacientes que tienen NA no sean trasladados / dados de alta a una vía PIFU en lugar de ser evaluados adecuadamente. (Para tener en cuenta, la orientación nacional para PIFU requiere que se lleve a cabo una conversación compartida de toma de decisiones con el paciente antes de colocarlo en una vía PIFU).
Riesgo 2
Implementar nuevos procesos administrativos sin los recursos adecuados, por ejemplo, los pacientes pueden llamar para cancelar / volver a reservar su cita, pero no hay suficiente personal para responder las llamadas.
Mitigación 2
Asegúrese de que se complete una revisión de la capacidad y las capacidades administrativas antes de implementar nuevos procesos, por ejemplo, ¿hay suficiente personal con la capacitación adecuada?
Riesgo 3
Implementar nuevos procesos digitales y eliminar formas de acceso más antiguas, por ejemplo, solo brindando la posibilidad de cancelar una cita a través de un enlace enviado en texto.
Mitigación 3
Garantizar que el acceso digital y la alfabetización se tengan en cuenta antes de la implementación y que haya una variedad de accesos disponibles. Garantizar que la información digital sea accesible, disponible en otros idiomas y formatos.
Riesgo 4
Aumento de la ansiedad en torno a las citas.
Mitigación 4
Los pacientes nos dijeron que pueden estar ansiosos por asistir a las citas en el hospital y ciertas estrategias de reducción de ADN pueden empeorar esto. Recomendamos que los proveedores se involucren con los grupos de pacientes antes de decidir usar tales estrategias. También puede ser útil recordarles a los pacientes que pueden llevar a alguien con ellos a su cita para recibir apoyo.
Se comienza con una referencia en general como está avanzando la inteligencia artificial y luego su inicio de aplicación, en la primer evolución de la organización del quirófano, control del bloque quirúrgico, seguridad del paciente, simulación, entrenamiento, análisis de los tiempos quirúrgicos.
«Una encuesta realizada por McKinsey en 2022 muestra que la adopción de IA se ha más que duplicado en los últimos cinco años y que la inversión en esta tecnología está creciendo a un ritmo acelerado. La automatización de procesos robóticos y la visión por computadora siguen siendo las IA más implementadas cada año, mientras que la comprensión de texto en lenguaje natural ha avanzado desde la mitad de la lista en 2018 hasta las primeras posiciones en 2022. La rápida popularización y diversidad de usos de herramientas como Chat GPT, Midjourney o DALL-E ilustran el impacto de estas herramientas en todos los sectores y actividades. Como resultado de esta evolución, para muchas organizaciones la inteligencia de datos es la única forma de continuar siendo competitivos en sus respectivas industrias.»
«En el campo de la salud, los mayores avances se están dando en la detección de enfermedades, la toma de decisiones clínicas y los métodos de tratamiento. Por contrario, el diseño y la operación de las instalaciones de atención médica aún tienen dificultades para integrar estas tecnologías y explotar las ventajas que ofrecen. Dada la presión de aumento de los costes para atender a una sociedad más longeva, herramientas como la Inteligencia Artificial (IA), el Machine Learning y los gemelos digitales se ven como una enorme oportunidad para aumentar la precisión, reducir costes y aumentar el retorno de la inversión. Si bien todos esos son puntos válidos que considerar, los diseñadores y gestores también podemos utilizar este potencial para crear hospitales que ofrezcan las mejores condiciones de atención y servicio.»
Seguidamente les propongo leer este trabajo conceptual de revisión, que colaborará para la introducción a la digitalización en los hospitales, respaldado por una experiencia personal en el establecimiento de alta complejidad que presido: Hace Doce años cuando se incorporó esta idea en nuestro establecimiento, tenía algunos reparos, sobre confidencialidad, utilidad, rechazo del personal, perjuicio para la institución, que a poco de andar fueron superados. Permitió que miráramos en forma colegiada movimientos dentro del quirófano, actuaciones, cumplimiento de las pautas de seguridad, permitiendo abrir más el quirófano y el comportamiento de claustro normal, hacerlo más seguro y de calidad. Cuando leí este trabajo nos sentimos identificados y por ello lo incluimos en el blog.
Evolución del quirófano digital: el lugar de la tecnología de vídeo en la cirugía
Cheikh Youssef S, Haram K, Noël J, Patel V, Porter J, Dasgupta P, Hachach-Haram N. Evolution of the digital operating room: the place of video technology in surgery. Langenbecks Arch Surg. 2023 Feb 20;408(1):95. doi: 10.1007/s00423-023-02830-7. PMID: 36807211; PMCID: PMC9939374
Los avances tecnológicos y las aplicaciones de la digitalización hasta la fecha revelan oportunidades para la innovación quirúrgica. Lam et al. alcanzaron un consenso sobre la definición de cirugía digital en 2022, definiendo la cirugía digital como «el uso de la tecnología para mejorar la planificación preoperatoria, el rendimiento quirúrgico, el apoyo terapéutico o la capacitación, para mejorar los resultados y reducir el daño» [1].
Los eventos adversos quirúrgicos siguen siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad en pacientes de todo el mundo, y la investigación sugiere que más del 50% se pueden prevenir [2]. Más de la mitad de todos los errores quirúrgicos se deben a un rendimiento subdesarrollado pre, intra y postoperatorio. Se identificaron factores como la planificación subóptima, la comunicación y la mala ejecución [3]. La evidencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que los enfoques sólidos y sistemáticos para la seguridad del paciente pueden mitigar los errores médicos en un 50-70.2% [4].
Un desafío importante para la comunidad quirúrgica es la acumulación de pacientes después de los aumentos repentinos en la pandemia de COVID-19. En Inglaterra y Gales, el desvío de recursos resultó en una reducción del 33,6% en la actividad quirúrgica en 2020 [5]. En los Estados Unidos, hubo una mayor reducción con la cancelación masiva de procedimientos quirúrgicos electivos en 48.0% entre 2019 y 2020 [6]. En el campo de la educación, una revisión de los datos del libro de registro quirúrgico de 2019 a 2020 reveló una reducción del 50% en las operaciones con aprendices como cirujano quirúrgico primario, lo que condujo a una reducción en la experiencia quirúrgica [7]. Sin embargo, la incorporación de soluciones digitales fue rápida, y muchas instituciones recurrieron a plataformas en línea para el aprendizaje del conocimiento [8].
En los últimos años, la utilidad de la tecnología en el campo quirúrgico se ha vuelto cada vez más evidente. La pandemia de COVID-19 puso de manifiesto el valor del aprendizaje en línea en forma de video, telementoría y teleconferencias, que probablemente prevalecerán en los próximos años con el aumento del aprendizaje combinado, donde los recursos en línea complementan los métodos de capacitación tradicionales [9]. Ha habido un mayor interés en la realidad aumentada / virtual [10],la ciencia de datos quirúrgicos y la IA que analizan las métricas operativas para mejorar el rendimiento quirúrgico, la capacitación y, en última instancia, los resultados del paciente. Detrás de estas aplicaciones está el requisito previo para big data, que en cirugía se logra a través de la recopilación y utilización rutinaria de detalles operativos [10]. Sin embargo, muchas cuestiones éticas y logísticas siguen siendo obstáculos para la adopción de estas tecnologías por parte de las instituciones de salud.
Esta revisión se centrará en cómo la postura de la tecnología de video y la IA puede aumentar la práctica quirúrgica actual y superar estos desafíos contemporáneos; discutimos sistemáticamente el uso del video en su forma básica para su aplicación como fuente de datos en IA (Fig. 1)
El video quirúrgico ofrece una gran cantidad de datos, capturando fuentes de variabilidad que pueden analizarse para intervenciones de entrenamiento personalizadas y una mejora sistemática de la calidad. Tales aplicaciones se discuten en esta sección.
El video quirúrgico es un registro objetivo de los eventos intraoperatorios, lo que permite la revisión e investigación del rendimiento quirúrgico y cómo los eventos intraoperatorios se correlacionan con los resultados del paciente.
Birkmeyer et al. demostraron que la habilidad de un cirujano, determinada por la calificación de revisión por pares de casos grabados en video, tiene asociaciones significativas con el tiempo operatorio, la duración de la estancia y la mortalidad por cirugía de bypass gástrico [11].
Un estudio en 2020 de 17 cirujanos practicantes confirmó este hallazgo; Más del 25% de las tasas de complicaciones se debieron a variaciones en las puntuaciones de habilidades técnicas calificadas en el video quirúrgico, que variaron mucho entre los cirujanos en ejercicio (2.8-4.6 / 5). Las puntuaciones más altas de habilidades técnicas para la cirugía en estudio (colectomía) se asociaron con tasas más bajas de complicaciones, Re operación no planificada y, posteriormente, mejores resultados postoperatorios [12]. Por el contrario, en la gastrectomía laparoscópica con manga, la habilidad quirúrgica no tuvo un impacto significativo en las tasas generales de complicaciones, a pesar de una amplia variación en las puntuaciones de habilidad quirúrgica (2,7–4,6/5). Se pensó que esto se debía a una curva de aprendizaje más corta [13]. A través del análisis de video, se pueden detectar diferencias en la técnica quirúrgica entre los cirujanos con la puntuación más alta y los cirujanos con la puntuación más baja [13].
Esto puede mejorar el entrenamiento quirúrgico a través de un entrenamiento personalizado. La identificación de la técnica quirúrgica óptima de los cirujanos con mejor desempeño y los factores técnicos asociados con las complicaciones quirúrgicas presenta una oportunidad para reforzar la capacitación.
Los repositorios de video grabados proporcionan un registro objetivo de los factores relacionados con el curso postoperatorio de un paciente, eliminando elementos subjetivos de la cirugía. Un estudio de 2011 examinó si las notas operativas representan con precisión la colecistectomía laparoscópica, en comparación con las grabaciones de video; Los resultados mostraron omisiones significativas de los pasos del procedimiento en numerosos informes operativos [14]. Los nuevos métodos de automatización pueden reducir dicha variación en la documentación operativa, utilizando listas de verificación basadas en modelos de la industria empresarial, para evitar la omisión de pasos importantes y mejorar la documentación [15].
El video quirúrgico ofrece detalles finos que pueden ser analizados. El microanálisis de un conjunto de datos de video identificó factores humanos que afectaron el rendimiento y la conciencia situacional del equipo quirúrgico [16]. Se identificaron factores lingüísticos, como el uso de preguntas abiertas y cerradas y sus efectos en el comportamiento posterior documentado [16]. Más allá de la instrucción oral, los sonidos extrínsecos como la música y las alarmas de los equipos también están asociados con errores técnicos. Ayas et al. demostraron en la cirugía de bypass gástrico que las alarmas de las máquinas, que eran una de las distracciones más comunes, estaban asociadas con errores técnicos clínicamente relevantes [17].
El conocimiento por parte del personal quirúrgico de la grabación de video en el entorno quirúrgico también puede ser inherentemente ventajoso. Un estudio en 2018 mostró que hubo una disminución significativa en el tiempo de conversación irrelevante después de la implementación de la grabación audiovisual en el entorno quirúrgico(4.2 a 1.4% del tiempo quirúrgico), aunque no se estableció un vínculo entre los tiempos de conversación irrelevantes y los eventos adversos en este estudio [18].
A través de un estudio observacional, Tschan et al. encontraron que el aumento del tiempo de conversación irrelevante se correlacionó de forma independiente con una mayor incidencia de infecciones del sitio quirúrgico, a la inversa, la comunicación relevante para el caso se asoció con una menor incidencia, destacando el valor clínico de los datos audiovisuales [19].
Auditoría remota por video en cirugía
La auditoría de video remota (RVA) es la crítica posterior de la grabación de los comportamientos para promover la seguridad y la eficacia en diversos entornos. En un entorno de atención médica general, Amerllino et al. evaluaron las tasas de higiene de manos antes y después de la implementación de RVA;
Se observó una mejora en las tasas de higiene del 10 al 81,6% entre los trabajadores de la salud. El aumento de las calificaciones de higiene de manos se mantuvo durante el período de retroalimentación de 75 semanas; estudios prolongados que investigan el impacto de la RVA en las tasas de infección entre los pacientes pueden justificar la instalación de tales sistemas [20].
RVA en un entorno quirúrgico se realizó en 2016 para investigar el cumplimiento de la lista de verificación de seguridad quirúrgica, así como los tiempos de rotación de casos, la grabación del entorno quirúrgico y la auditoría de las imágenes quirúrgicas con retroalimentación en tiempo real sirvieron para mejorar la eficiencia en la cirugía programada [21]. La retroalimentación en este contexto fue informada a los miembros del equipo sobre el estado de finalización de diferentes aspectos de la lista de verificación y el estado del paciente / quirófano (OR) a través de un tablero de visualización y notificaciones de texto [21].
El análisis retrospectivo de RVA incluye la transcripción de eventos y el análisis por parte de un equipo multidisciplinario, para ayudar a identificar desviaciones que pueden abordarse, como una mala organización o una dinámica subóptima [22]. Tales hallazgos críticos por institución deben enfocarse positivamente en la práctica quirúrgica.
Educación y formación basadas en vídeo
Las revisiones sistemáticas sobre la efectividad de la educación quirúrgica basada en video en comparación con los métodos convencionales indican que la primera es una herramienta efectiva y equivalente. Esto se basa en medidas de resultado como la satisfacción del alumno medida por cuestionarios de los participantes y la mejora del rendimiento operativo [23-25]. Tales hallazgos sugieren que una biblioteca de videos estandarizada y de alta calidad es valiosa para los aprendices actuales, con investigaciones que muestran que las plataformas públicas para compartir videos como YouTube son el recurso más popular para la preparación de casos [26].
En 2018, se desarrollaron las pautas de LAP-VEGaS sobre la notificación de videos laparoscópicos para la educación para garantizar que los recursos cumplieran con los estándares adecuados debido a las preocupaciones sobre la calidad de los recursos educativos y la falta de revisión por pares. Las directrices se desarrollaron en base a un proceso Delphi entre una cohorte internacional de expertos en capacitación quirúrgica, para facilitar la mejora de la educación basada en video y reducir la variabilidad en el rigor académico, permitiendo la revisión por pares de las pautas establecidas [27, 28]. Esto es particularmente importante con el creciente uso de recursos basados en video en la reciente pandemia de COVID-19, que ha demostrado ser un método de enseñanza eficaz para aprender habilidades quirúrgicas básicas [29].
En 2017, Hu et al. compararon la enseñanza en el quirófano con el coaching basado en video, lo que resultó en significativamente más puntos de enseñanza por hora (102.7 vs. 63.0) y una mayor comprensión de las necesidades de aprendizaje de los residentes [30].
La enseñanza en quirófano no tendrá sustituto, pero los estudiantes de cirugía han encontrado que los atlas de video son un complemento de los pasos de procedimiento anatómico [31].
Méndez et al. demostraron beneficios significativos del entrenamiento basado en video entre los aprendices de otorrinolaringología senior que realizan una disección compleja del cuello. El uso de un video instructivo narrado el día anterior a la operación condujo a una reducción del error quirúrgico y los eventos de toma de control del personal [32]. Para los residentes de cirugía general que realizan colectomía derecha laparoscópica, la revisión de un video instructivo narrado de 18 minutos en comparación con la preparación estándar fue efectiva para promover la independencia, ya que los cirujanos requirieron menos asistencia verbal y mejoraron el rendimiento quirúrgico en una escala de evaluación validada [33]. Existen hallazgos que respaldan el entrenamiento basado en video en numerosas especialidades quirúrgicas, con mejoras más significativas observadas entre los residentes quirúrgicos que entre los estudiantes de medicina [34].
Teleconferencia/telemedicina
Además del video quirúrgico grabado, la tecnología de video a menudo se utiliza como una herramienta de colaboración en vivo en cirugía. Los avances tecnológicos de los últimos años han ampliado las oportunidades de colaboración entre hospitales y han facilitado el intercambio de conocimientos especializados prácticamente a través de la telemedicina. La literatura reciente ha indicado una rápida adopción de la telemedicina desde el inicio de la pandemia de COVID-19 debido al aumento de las restricciones de viaje y las medidas de control de infecciones [35, 36].
La telemedicina se define ampliamente como un subconjunto de la sanidad electrónica que utiliza redes de comunicación para facilitar la prestación de conocimientos y servicios médicos entre emplazamientos remotos [37]. Es una herramienta en evolución, con numerosas aplicaciones en múltiples especialidades quirúrgicas, con evidencia de utilización en la prestación de atención a lugares rurales y zonas de conflicto, para difundir el conocimiento quirúrgico a regiones con recursos limitados [38].
Entre los cirujanos, la telemedicina se aplica principalmente en forma de teleconferencia y telementoría. Sin embargo, también se ha aplicado con éxito para consultas quirúrgicas durante el período de pandemia favorecidas por los pacientes cuando se implementaron restricciones de viaje y control de infecciones [39]. Sin embargo, las limitaciones en las visitas de telemedicina sugieren que no puede reemplazar completamente las consultas perioperatorias, ya que los cirujanos no pueden examinar y evaluar el estado de salud con precisión [40]. A pesar de las limitaciones, la investigación indica una utilización significativamente mayor de la telesalud en todas las especialidades quirúrgicas después de la pandemia en comparación con antes de la pandemia [41].
Demartines et al. evaluaron el valor de la telemedicina como una herramienta colaborativa para la educación quirúrgica y la atención al paciente entre seis hospitales universitarios internacionales durante 2 años. Las consultas entre estos sitios aumentaron la tasa de asesoramiento terapéutico del 55 al 95% debido a la interactividad entre los cirujanos participantes después de las presentaciones de casos. El ochenta y seis por ciento de los cirujanos expresaron satisfacción con la calidad educativa de las teleconferencias, que guiaron los casos desafiantes de los pacientes que contribuyeron a la resolución de casos [42].
En los estudiantes de medicina, se encontró que la teleconferencia permite una comunicación más abierta, con estudiantes que hacen cuatro veces más preguntas que cuando están en el entorno operativo; los estudiantes también tenían menos preguntas sin respuesta en comparación con el quirófano [43]. Los cuestionarios posteriores a la intervención revelaron que más estudiantes encontraron valor educativo en las sesiones de enseñanza de teleconferencia en comparación con la enseñanza en persona [43]. También se observaron resultados favorables en un programa de teletutoría robótica en 2021 entre estudiantes de secundaria que participan en tareas de simulación de entrenamiento quirúrgico. Los resultados positivos del cuestionario indicaron viabilidad técnica y una mayor independencia [44].
Una revisión sistemática en 2018 que evaluó el valor de la telementoría en la cirugía sugirió que los resultados educativos con la telementoría fueron equivalentes / superiores a la enseñanza en persona en el 67% de los estudios incluidos [45]. En medio de la pandemia de COVID-19 o en la migración no planificada debido a conflictos, donde una disminución de especialistas médicos puede haber llevado a un aumento en las tasas de mortalidad [46], tales hallazgos son aún más cruciales cuando las soluciones novedosas para brindar atención quirúrgica de manera segura son primordiales [47].
La oportunidad de cursos innovadores de habilidades quirúrgicas prácticas remotas utilizando la telemedicina cumple con los objetivos educativos. En 2020, se llevó a cabo con éxito un curso práctico de hernia de esta manera: el éxito en la transición de un curso en persona a un curso remoto demuestra la capacidad de la telementoría para reforzar la capacitación quirúrgica [48].
Etiquetado de vídeo
En 2012, se realizaron 312,9 millones de cirugías con tasas de complicaciones esperadas asociadas [49]. La laparoscopia y la robótica facilitan inherentemente la grabación de video quirúrgico; sin embargo, el entorno quirúrgico externo al endoscopio no se incluye de forma rutinaria. En Corea del Sur, una respuesta a la negligencia quirúrgica fue exigir el registro de todo el quirófano [50].
Más allá del uso del video quirúrgico para métricas aparentemente extraíbles e intercambios de conocimiento en vivo, existe la capacidad de un análisis más profundo a través de aplicaciones de inteligencia artificial y aprendizaje automático. El etiquetado de video asigna información significativa a diferentes aspectos del video sin editar, incluidas las características visuales y temporales. A través de la anotación de conjuntos de datos de video y el entrenamiento de IA, los estudios han demostrado grados de éxito en la segmentación automática del video quirúrgico en pasos constituyentes en la colecistectomía laparoscópica y la sigmoidectomía [51-53]. Esto incluye la identificación de instrumentos quirúrgicos y estructuras anatómicas vitales [54].
El trabajo en este campo permite la indexación automatizada de videotecas quirúrgicas, lo que requiere una intervención humana mínima. El procesamiento también puede incluir la eliminación de segmentos de video quirúrgico irrelevantes o identificables para el paciente para optimizar el almacenamiento y mantener la confidencialidad del paciente [55]. La aplicación de algoritmos de etiquetado de video quirúrgico se dirige hacia funciones de razonamiento más altas, como el cálculo automatizado de métricas de habilidades operativas y el apoyo a la decisión clínica intraoperatoria, proporcionando orientación basada en IA [56].
El marco legal de grabación y almacenamiento son consideraciones importantes para el etiquetado de video. La utilidad potencial del etiquetado y la grabación de vídeo en el contexto sanitario es prometedora, aunque la falta de claridad y de directrices claras en torno al uso de datos de vídeo en el contexto sanitario son factores limitantes [57].
Análisis automático de vídeo
El uso de video etiquetado e IA permite aplicaciones prácticas en la práctica diaria, que pueden estandarizar aspectos de la evaluación quirúrgica. La investigación realizada por Khalid et al. planteó la cuestión de la impracticabilidad de revisar todos los videos quirúrgicos debido a la alta carga de casos que se realiza diariamente, destacando también la subjetividad de la revisión individual del cirujano. El estudio evaluó la viabilidad de los modelos de aprendizaje profundo para clasificar las acciones quirúrgicas (por ejemplo, atar nudos, pasar agujas y suturar) y estimar las puntuaciones de habilidades técnicas del video quirúrgico. Sus resultados revelaron una precisión media del 91% en la detección de acciones quirúrgicas y una precisión media del 77% en la predicción del nivel de habilidad quirúrgica de los operadores que proporcionan datos de rendimiento que pueden mejorar la seguridad del paciente [58].
Un estudio de 2021 que evaluó la viabilidad de entrenar un algoritmo para automatizar la evaluación de la habilidad quirúrgica en la colecistectomía laparoscópica demostró una precisión del 87 ± 0,2% para distinguir la habilidad quirúrgica buena de la mala [59]. Numerosos estudios han evaluado métodos automatizados para evaluar la habilidad quirúrgica basados en la IA a través de cinéticas como herramientas, manos, seguimiento del movimiento ocular, análisis de contracciones musculares y visión por computadora [60]. Las aplicaciones de tales evaluaciones quirúrgicas automatizadas van desde la educación quirúrgica básica hasta la avanzada, junto con la evaluación de la progresión para los exámenes de licencia quirúrgica. Esto puede permitir métodos más objetivos de evaluación quirúrgica superiores a la premisa actual de que un mayor número de casos es equivalente a una mayor competencia [60, 61].
Como se mencionó, la correlación entre la habilidad quirúrgica técnica y los resultados del paciente está bien establecida en la literatura [62]. La investigación realizada por Hung et al. investigó el uso de la IA en la evaluación quirúrgica automatizada, recopilando métricas de rendimiento (APM) a través de un novedoso dispositivo de registro del sistema Da Vinci (dVLogger). Este grupo entrenó con éxito un algoritmo de aprendizaje automático para correlacionar las APM con los resultados de los pacientes y predecir métricas impactantes, como la duración de la estancia postoperatoria con una precisión del 88,5% y la continencia urinaria después de la cirugía de próstata [63, 64]. Los parámetros operativos extraídos digitalmente muestran aplicabilidad para organizaciones que ofrecen acceso abierto a los datos de resultados de los pacientes, como el Royal College of Surgeons of England [65].
Quirófano sensible al contexto
La unificación de varias fuentes de datos en el quirófano con las tecnologías descritas anteriormente puede servir para desarrollar algoritmos con conocimiento del contexto del entorno quirúrgico.
Los algoritmos han demostrado un reconocimiento preciso de la etapa de un procedimiento a partir de imágenes externas a través de cámaras sincronizadas en el quirófano, con una precisión del 84,4% en la colecistectomía laparoscópica [56].
En 2019, Bodenstedt et al. combinaron datos visuales de video endoscópico y datos de dispositivos quirúrgicos y pudieron entrenar un algoritmo para predecir el tiempo quirúrgico restante en una variedad de procedimientos quirúrgicos laparoscópicos [66]. Se están investigando otros aspectos del quirófano sensible al contexto, como el reconocimiento de herramientas que se aplicó con éxito a los videos del procedimiento de colecistectomía laparoscópica. A través del aprendizaje profundo, las herramientas quirúrgicas se clasificaron con una precisión promedio de 93.75% [67]. A través de la visión artificial, las acciones humanas también se reconocen a través de la localización de partes del cuerpo en tiempo real, lo que permite la interpretación de las interacciones del equipo. Por último, el monitoreo de la exposición a la radiación durante los procedimientos guiados por radiografía utilizando datos del dispositivo de rayos X y el sistema de cámara [68].
Dicho trabajo se realizó con la intención de mejorar la conciencia de las actividades que ocurren en el entorno quirúrgico y servir para mejorar los flujos de trabajo quirúrgicos para todos los miembros del equipo. Es probable que las aplicaciones que incluyen predecir el tiempo restante en cualquier procedimiento dado, automatizar los informes quirúrgicos y mitigar el riesgo de errores quirúrgicos con el apoyo a la decisión intraoperatoria se desarrollen significativamente durante la próxima década [56, 69, 70].
Ciencia de datos quirúrgicos e IA
La ciencia de datos quirúrgicos se refiere a la utilización de datos para extraer métricas valiosas y procesarlas para mejorar un aspecto de la práctica quirúrgica. Maier-Hein et al. definieron la ciencia de datos quirúrgicos, en parte como «un campo científico emergente con el objetivo de mejorar la calidad de la atención médica intervencionista y su valor a través de la captura, organización, análisis y modelado de datos» [71].
En otros dominios de la salud, la ciencia de datos ha llevado a beneficios significativos que se aplican con éxito en los campos de imágenes médicas y salud mental [72, 73]. En el campo quirúrgico, la naturaleza de alto riesgo del entorno operativo y la naturaleza invasiva de la cirugía significan que la adopción de tales tecnologías es inherentemente más desafiante.
Las secciones anteriores de esta revisión discutieron las numerosas aplicaciones de la tecnología de video en cirugía hasta la fecha y la gran cantidad de datos contenidos en una grabación de video quirúrgica. Los datos de video generalmente se procesan utilizando redes neuronales convolucionales (CNN), una forma de IA utilizada principalmente en el análisis de datos visuales [74]. La práctica de la cirugía, como actual e históricamente, se ha basado en el juicio y la habilidad quirúrgica del cirujano individual que realiza el procedimiento, aunque, con las tecnologías emergentes hasta la fecha, esto puede cambiar drásticamente.
Si los datos quirúrgicos se pueden extraer no solo de un solo quirófano sino de numerosos quirófanos en todo el mundo, se pueden observar mejoras multifacéticas en el flujo de trabajo quirúrgico, el rendimiento, la educación e inevitablemente los resultados del paciente y la rentabilidad del hospital [75, 76]. Las direcciones futuras abarcarían la creación de sistemas que han recopilado y «aprendido» de miles de pacientes y quirófanos en todo el mundo para proporcionar a cada cirujano un apoyo intraoperatorio equivalente y teóricamente superior al de los cirujanos más experimentados y técnicamente talentosos [77].
El registro del campo quirúrgico y el entorno quirúrgico es cada vez más común, con el aumento de la cirugía mínimamente invasiva y robótica que requiere un endoscopio. La IA a través de la ciencia de datos ha demostrado ser capaz de desarrollar la capacidad de distinguir y diagnosticar la patología a partir de imágenes médicas [78], reconocer estructuras anatómicas a partir de imágenes quirúrgicas [79] y replicar y automatizar el desempeño de tareas quirúrgicas [80]. Con respecto al flujo de trabajo quirúrgico, los beneficios se verían con los horarios hospitalarios con la capacidad de predecir las fases quirúrgicas en tiempo real, dando al personal quirúrgico una mayor conciencia del tiempo restante del procedimiento [81]. La ciencia de datos quirúrgicos permitirá la extracción de toda la información relacionada con el proceso quirúrgico y vinculará esto con los resultados del paciente, lo que conducirá a prácticas óptimas más consistentes por parte de los cirujanos.
La innovación en las prácticas quirúrgicas ha llevado al avance de la especialidad y a la optimización de la atención al paciente. La innovación tecnológica reciente ofrece el potencial de identificar factores conducentes a una práctica quirúrgica óptima, evolucionar la educación quirúrgica e identificar la postura de la ciencia de datos en el campo. La investigación clínica preliminar y temprana destaca la utilidad potencial de la tecnología quirúrgica, la inteligencia artificial y las aplicaciones de investigación que existen cuando se recopilan datos del quirófano, particularmente el video operativo.
Sin embargo, la progresión de este campo está estrechamente relacionada con la disponibilidad de bibliotecas de datos de alta calidad, en este caso, video quirúrgico. Existen conjuntos de datos disponibles públicamente para su uso por las sociedades de investigación, como el conjunto de datos Cholec80 [52], aunque estos son limitados. Una revisión sistemática de los modelos de aprendizaje automático hace evidente que para curar algoritmos para etiquetar y procesar procedimientos más complejos, se requieren conjuntos de datos más extensos; Sin embargo, mejorar la potencia informática y los algoritmos puede facilitar esto [82]. No obstante, el requisito de anotación y procesamiento manual sigue siendo una barrera para el desarrollo de la visión por computadora. Una solución escalable a esto sería el crowdsourcing a personal no especializado, aunque esto no se puede hacer para pasos más técnicos en los que sería necesaria la contratación de personal quirúrgico [83].
La compilación de volúmenes suficientes de datos quirúrgicos puede ser problemática en el quirófano estándar, por lo que aún es necesario implementar una infraestructura para recopilar y compartir datos. Sin embargo, Maier-Hein et al. han detallado una extensa hoja de ruta que identifica muchas barreras y sus soluciones para traducir conceptos clínicos probados en la práctica quirúrgica, haciendo evidente que la evolución de la práctica quirúrgica requerirá cambios culturales significativos entre las sociedades quirúrgicas y las poblaciones de pacientes para aumentar la conciencia y la aceptabilidad de las soluciones digitales [83 ]. Además, las consideraciones legales y éticas también siguen siendo una barrera con respecto a la recopilación y el uso de los datos de los pacientes.
La traducción de soluciones novedosas a la práctica clínica requerirá una colaboración interdisciplinaria masiva, estableciendo una hoja de ruta acordada para integrar la recopilación de datos, el procesamiento y la integración cuidadosa y la prueba de soluciones digitales. Se deben hacer esfuerzos para aumentar la aceptabilidad de la grabación de video en el quirófano educando a las partes relevantes sobre los beneficios futuros y facilitando las asociaciones entre los centros quirúrgicos y los proveedores de infraestructura comercial.
Además, es pertinente continuar estableciendo y aumentando las redes de colaboración de científicos de datos e investigadores quirúrgicos para aumentar la conciencia de los beneficios de compartir datos con el desarrollo de protocolos estandarizados y medidas de confidencialidad. Los cirujanos deben tener en cuenta los procedimientos éticos y legales que rodean la utilización de los datos del paciente y se deben establecer directrices integrales para garantizar la protección de la confidencialidad del paciente.
El quirófano ha evolucionado a lo largo de las décadas. Con el advenimiento de la tecnología inteligente, el almacenamiento masivo de datos y la conectividad deben instalarse y capitalizarse a nivel mundial para beneficiar a los proveedores de salud y a los pacientes.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la Universidad ISALUD.
Estamos ante una nueva era en el ecosistema del Healthcare donde la digitalización, el almacenamiento y compartir datos, analizar los mismos que ayuden a mejorar el diagnóstico y el tratamiento seguro, preciso y personalizado.
Con la inteligencia artificial existen hasta ahora dos visiones una utópica y otra distópica. Pero debemos entender que deberíamos buscar un punto medio, eutópico, sin generalizar o simplificar «inteligencia artificial en el campo de la salud». La «visión utópica» es que la IA podría mejorar las habilidades clínicas existentes y el impacto de la inteligencia artificial en los sistemas de habilidades de los trabajadores, mientras que la «visión distópica» era que la IA conduciría a la sustitución de tareas o roles con automatización. Desde una perspectiva organizacional, la Teoría del Aprendizaje Organizacional (Chiva et al., 2014) puede identificar los factores organizacionales clave que son cruciales para lograr una ventaja competitiva en un entorno de mercado cambiante. La eutópica que existirán claramente aplicaciones que evolucionarán más rápidas y seguras. Que colaborarán en que el médico especialista de imágenes o anatomía patológica, no olvide ningún diagnóstico diferencial y aumente su productividad. Como así también, aplicaciones para que el conocimiento basado en la evidencia llegue a más rincones de la tierra en menos tiempo. Requiere el desarrollo de habilidades transversales, a toda la organización, que son indispensables para la modernización, digitalización y uso adecuado de las aplicaciones digitales. Cada una de estas oportunidades imponen desafíos éticos, morales, de equidad, de inversión, de visión de la profesión de cuidadores, del sistema de salud y de los mercados. No se puede olvidar que en términos generales la salud intangiblemente le corresponde el 10% del producto bruto interno, situación que es interesante y apetecible para imponer tecnologías, medicamentos, mayor desigualdad. Los riesgos, los dilemas entre la superioridad y el riesgo de imposición de algunos oferentes a este apetecible mercado imperfecto de la salud, puede hacer perder el eje, como con algunos fármacos. Esos aspectos no nos pueden inmovilizar y negar esto que será parte de la revolución digital en el campo de la salud, en la cual estamos comprometidos. Tendremos un tiempo de triple trabajo, aprendizaje personal, organizacional y sistémico, con la necesidad de generar un marco legal, de ver las experiencias de otros países, de incorporar nuevas disciplinas al campo de la salud. Donde haremos las cosas como antes por una parte y también iremos alimentando los algoritmos con la información necesaria que nos permitan disminuir errores, aumentar la seguridad de los pacientes y disminuir los desperdicios en el sistema de salud.
La proposición eutópica de la inteligencia artificial conlleva recorrer un camino intermedio con el GPS, todo el tiempo encendido y cautelosamente. Un trabajo Colaborativo, de comprensión, de análisis, de implementación segura, con progresos contrastados, porque estamos frente a una gran revolución. Donde los hospitales, ni los médicos serán el centro del mundo, pero si una parte fundamental de un sistema.
La salud, la atención de los pacientes con una historia clínica única informatizada, tiene una importante cantidad de datos, que hoy no es procesada, que es indispensable: Los registros médicos electrónicos se pueden adquirir de múltiples fuentes. Cada una de estas fuentes proporciona una cantidad significativa de datos que podrían mejorar enormemente el sistema de salud en general. Los EMR pueden hacer que este proceso sea más rápido, más preciso y preciso.
Big data en el cuidado de la salud es una acumulación de datos recopilados durante un largo período de tiempo. El análisis de estos datos puede ayudar a aprovechar la experiencia y el bienestar del paciente. A menudo es muy difícil abordar el big data utilizando métodos convencionales que son bastante lentos, costosos e ineficientes.
La inteligencia artificial servirá para analizar la big data.
La Inteligencia Artificial no cubre todo el proceso de atención: carece de la empatía, la comunicación adecuada y el contacto humano seguirán siendo esenciales.
Ninguna aplicación, software o dispositivo puede reemplazar las relaciones personales y la confianza.En otras palabras, el papel del médico y del equipo humano de salud es inevitable, pero la IA podría ser un asistente cognitivo muy útil. Los autores argumentan que la IA no está destinada a reemplazar a los proveedores de atención médica, sino que es probable que aquellos que usan IA tengan una ventaja competitiva sobre aquellos que no saben cómo usarla y que corren el riesgo de quedarse atrás.
Según esta teoría, las organizaciones pueden adquirir y mantener conocimientos y habilidades a través de un proceso de experimentación, reflexión y adaptación. Esto puede implicar probar diferentes enfoques y estrategias, reflexionar sobre sus experiencias y ajustar su comportamiento en consecuencia. Este proceso de aprendizaje a través de prueba y error permite a las organizaciones mejorar y evolucionar continuamente en respuesta a las circunstancias y demandas cambiantes (Basten y Haamann, 2018).
La teoría del aprendizaje organizacional en este aspecto se basa en cuatro componentes clave.
En primer lugar, el «aprendizaje colectivo» es el proceso por el cual las organizaciones adquieren y retienen conocimientos y habilidades a través de la interacción y colaboración de sus miembros a través del trabajo en equipo, la capacitación y el intercambio de conocimientos (Fenwick, 2008).
En segundo lugar, la «práctica reflexiva» es el proceso de reflexionar activamente sobre las experiencias y comportamientos de uno para aprender de ellos y aumentar la adaptación a las circunstancias cambiantes (Koukpaki y Adams, 2020).
En tercer lugar, la «cultura organizacional» puede facilitar o dificultar el proceso de aprendizaje.
Finalmente, las organizaciones necesitan «apoyos estructurales» como programas de capacitación, sistemas de gestión del conocimiento y recompensas para facilitar el proceso de aprendizaje. Comprender y gestionar eficazmente estos factores puede ayudar a las organizaciones a seguir siendo competitivas y exitosas en un mercado que cambia rápidamente y se ve afectado por la introducción de una variedad de productos y funcionalidades de IA.
Las habilidades transversales, también conocidas como habilidades transferibles o habilidades blandas, son aquellas que se pueden aplicar en diversas tareas e industrias (Hart et al., 2021). Estas habilidades incluyen el pensamiento crítico, la resolución de problemas, la comunicación y la colaboración, que son esenciales para trabajar eficazmente con los sistemas de IA. Permiten a los trabajadores adaptarse a las nuevas tecnologías y procesos y aprender y desarrollarse continuamente frente a la tecnología que cambia rápidamente. Además de ser importantes para trabajar con sistemas de IA, las habilidades transversales también se pueden desarrollar y mejorar con IA. Al automatizar ciertas tareas y procesos, la IA puede liberar tiempo y recursos del personal para centrarse en tareas más complejas y exigentes que requieren habilidades transversales. Al aprovechar la IA para optimizar y agilizar ciertos procesos, las organizaciones pueden permitir que sus empleados desarrollen y mejoren sus habilidades transversales, lo que lleva a una mayor productividad e innovación. En el 3er informe, publicado en 2021 por el Grupo de Trabajo de los Estados miembros de la ESCO, los autores (Hart et al., 2021) proponen un nuevo modelo de taxonomía para las habilidades y competencias transversales (CET). Los TSC son habilidades que se consideran necesarias o valiosas para una acción efectiva en cualquier tipo de trabajo, aprendizaje o actividad de la vida. Por lo tanto, son «transversales» porque no están exclusivamente vinculados a un contexto particular. En un mundo que se enfrenta a rápidos cambios tecnológicos y sociales, esta transversalidad, y la transferibilidad asociada, se considera cada vez más importante (Hart et al., 2021).
Este grupo de expertos señala que la transversalidad puede vincularse a lo que denomina «aprendizaje más profundo», es decir, habilidades y competencias que sustentan y permiten las habilidades más específicas necesarias, por ejemplo, en un entorno de trabajo.
El modelo TSC consta de seis categorías principales, a saber, competencias básicas, competencias de pensamiento, competencias de autogestión, competencias sociales y de comunicación, competencias físicas y manuales y habilidades para la vida. Estos, a su vez, comprenden una serie de grupos individuales para ayudar en el mapeo de cada habilidad. El modelo facilita la identificación de conceptos relevantes y las relaciones entre ellos y es útil para diferentes propósitos y usuarios de diferentes sectores.
En términos de contextos organizacionales caracterizados por la adopción de sistemas de IA, tres de las seis categorías de TSC (es decir, habilidades de pensamiento, autogestión y habilidades sociales y de comunicación) comprenden predominantemente habilidades que se consideran «blandas» o transferibles y, por lo tanto, relevantes para los trabajadores de Health care 4.0
HABILIDADES BÁSICAS
Las habilidades básicas se refieren a la capacidad de comprender, hablar, leer y escribir uno o más idiomas, trabajar con números y medidas, y usar dispositivos y aplicaciones digitales. Forman la base para la interacción con los demás y el desarrollo y el aprendizaje como individuo. Cuando se trabaja con IA, es crucial mejorar la capacidad de los empleados para entender, hablar, leer y escribir en varios idiomas y su capacidad para trabajar con números y unidades de medida y para usar dispositivos y aplicaciones. Las habilidades lingüísticas pueden ayudar a los empleados a comprender y utilizar mejor las tecnologías de IA. Por ejemplo, muchas herramientas y plataformas de IA tienen interfaces de usuario y documentación en inglés, por lo que los empleados que dominan el inglés pueden navegar y usar mejor estas herramientas (Irawan et al., 2022). Además, los empleados que se sienten cómodos con los números y las mediciones pueden comprender mejor y utilizar algoritmos de aprendizaje automático para predecir resultados, clasificar datos u optimizar procesos (Verma et al., 2022). Del mismo modo, los empleados que son expertos en el uso de dispositivos y aplicaciones digitales podrán administrar y mantener mejor los sistemas de IA, que a menudo requieren conocimientos técnicos y familiaridad con los lenguajes de programación (Allmann & Blank, 2021). La literatura proporciona evidencia de cómo la IA puede promover la adquisición y mejora continua de las competencias básicas de los empleados.
La teoría de las habilidades dinámicas (Fischer et al., 2003) postula que el valor de las habilidades de una persona puede cambiar con el tiempo a medida que la tecnología y la economía evolucionan. Si bien los expertos en IA desarrollan y entrenan implacablemente algoritmos de aprendizaje automático para imitar las habilidades humanas, los trabajadores deben poder identificar las habilidades y conocimientos específicos que son necesarios para incorporar efectivamente la IA en su trabajo, y luego deconstruir las habilidades existentes y adquirir otras nuevas para seguir siendo empleables y competitivas. Esto puede implicar la necesidad de educar, reciclar, volver a aprender o aprender constantemente nuevas habilidades para adaptarse a las condiciones cambiantes del mercado y aprovechar las nuevas oportunidades. La Teoría de las Habilidades Dinámicas ve el desarrollo de habilidades como una red de actividades específicas del contexto y orientadas a los resultados (Kunnen y Bosma, 2003).
En un momento en que las organizaciones están siendo interrumpidas por la introducción de nuevos y cambiantes sistemas de IA, los trabajadores necesitan dominar diferentes habilidades (sociales, emocionales, tecnológicas y físicas) para desempeñarse bien y seguir siendo competitivos en el mercado laboral y evitar perder su experiencia.
Las organizaciones necesitan adaptarse y aprender a adquirir y retener los conocimientos y habilidades necesarios para seguir siendo competitivas en un mercado cambiante. Se han propuesto varios marcos teóricos para explicar el fenómeno de la decadencia de habilidades y la retención de habilidades después de la introducción de tecnología novedosa (Arthur & Day, 2020).
La disminución de habilidades generalmente se describe como el deterioro del conocimiento y las habilidades debido a la falta de utilización o práctica. Los sistemas de IA pueden causar deterioro de habilidades en dos modalidades.
Primero, disminución del uso de habilidades específicas: si los sistemas de IA están diseñados para cumplir tareas que anteriormente eran realizadas por humanos, es posible que estas personas ya no necesiten aplicar estas habilidades con tanta frecuencia, y esto puede resultar en una disminución de su competencia en esas habilidades con el tiempo.
En segundo lugar, las posibilidades limitadas de crecimiento de habilidades: si los sistemas de IA abordan tareas que antes realizaban los humanos, puede haber menos oportunidades para que esos trabajadores aprendan y desarrollen nuevas habilidades, y esto puede llevar al estancamiento de sus habilidades y conocimientos. Los sistemas de IA se utilizan en la fabricación para el control de calidad o el montaje, en los departamentos de finanzas para analizar datos financieros o producir informes, y en el comercio minorista para la gestión de inventario, servicio al cliente y ventas.
HABILIDADES DE PENSAMIENTO
Las habilidades de pensamiento se refieren a la capacidad de aplicar los procesos mentales de recopilación, conceptualización, análisis, resumen y / o evaluación de información obtenida o generada a través de la observación, la experiencia, la reflexión, el razonamiento o la comunicación. Esto se refleja en el uso de información de diversos tipos para planificar actividades, alcanzar metas, resolver problemas, abordar problemas y realizar tareas complejas de manera rutinaria y novedosa. Estudios recientes muestran que las habilidades de pensamiento son cruciales para trabajar eficazmente con sistemas de IA. El pensamiento analítico, crítico y rápido permite a los empleados comprender los datos y los conocimientos generados por el sistema de IA y utilizar esta información para tomar decisiones informadas (Delanoy y Kasztelnik, 2020; Süsse et al., 2018). La IA puede ayudar a las organizaciones a automatizar algunos procesos, pero los empleados aún necesitan usar su creatividad para generar nuevas ideas, pensar fuera de la caja y resolver problemas que los sistemas de IA no pueden.
Von Richthofen y sus colegas (2022) descubrieron que la introducción de sistemas de IA para automatizar tareas repetitivas permite a los empleados centrarse en tareas más complejas y orientadas al cliente. Esto lleva a los empleados a desarrollar habilidades de resolución de problemas para resolver eficazmente tales situaciones. Los sistemas de IA también se pueden utilizar en algunas fases de un proceso complejo de resolución de problemas (Seeber et al., 2020). Además, la comprensión de la IA de problemas complejos depende del tiempo y es dinámica, requiere mucho conocimiento del dominio y no tiene una verdad específica sobre el terreno (Dellermann et al., 2019). Esto implica que los empleados están inherentemente inclinados a integrar habilidades transversales típicas de los humanos (es decir, creatividad, empatía, habilidades intuitivas y de aprendizaje, y pensamiento creativo) en el proceso para llenar los vacíos que traen los sistemas de IA (Xiaomei et al., 2021).
HABILIDADES DE AUTOGESTIÓN
Las habilidades de autogestión se refieren a la capacidad de una persona para comprender y controlar sus fortalezas y limitaciones y para utilizar este autoconocimiento para dirigir actividades en una variedad de contextos. Esto se refleja en la capacidad de actuar de manera reflexiva, responsable y estructurada de acuerdo con los valores, aceptar comentarios y buscar oportunidades de desarrollo personal y profesional (Hart et al., 2021). Por ejemplo, consideraremos la gestión del tiempo y las tareas como una habilidad clave de autogestión para el desempeño de los empleados.
Los sistemas de IA en las organizaciones pueden reducir potencialmente el tiempo que lleva completar ciertas tareas automatizándolas o proporcionando formas más eficientes de completarlas. Los sistemas de IA pueden analizar y procesar datos más rápido que un humano. De esta manera, una tarea que normalmente tomaría varias horas se puede completar en unos minutos. Según Yu y sus colegas (2021), la gestión efectiva del tiempo incluye aprovechar el poder de la tecnología y usar el tiempo restante para completar tareas puramente humanas. Esto permite a los empleados utilizar su tiempo de la manera más productiva y eficiente posible, así como fomentar el proceso de creación de valor en las organizaciones. Los trabajadores pueden concentrarse en tareas que requieren creatividad, innovación, empatía u otras cualidades que son exclusivas de los humanos.
Al mejorar las habilidades de autogestión e incitar a los empleados a centrarse en tareas que requieren un «toque humano», las organizaciones pueden crear más valor a través del desarrollo de nuevas ideas, la prestación de un servicio al cliente personalizado o la creación de experiencias laborales significativas para los empleados.
De esta manera, las habilidades de autogestión mejoradas de IA pueden ser una parte importante de la estrategia de una organización para crear valor. Los sistemas de inteligencia artificial también pueden proporcionar sugerencias y consejos personalizados a los empleados sobre cómo administrar mejor su tiempo, establecer objetivos y priorizar tareas, ayudándoles a administrar los flujos de trabajo (N. Malik et al., 2021). Algunos sistemas de IA también pueden proporcionar retroalimentación de rendimiento y ayudar a los empleados a reconocer sus éxitos para que puedan desarrollar sus habilidades de autogestión (Tong et al., 2021).
La evidencia reciente muestra que los sistemas de IA pueden ayudar a los empleados a monitorear sus actividades diarias y analizar su desempeño (A. Malik et al., 2022).
Esto les lleva a desarrollar la capacidad de identificar áreas en las que necesitan mejorar y tomar las medidas adecuadas. Desde una perspectiva organizativa, estos datos también se pueden aprovechar para aumentar en gran medida la calidad de la planificación y la programación en las organizaciones.
La IA se puede utilizar para automatizar la programación de tareas, eventos y recursos en función de diversos factores como plazos, dependencias y disponibilidad de recursos o para ayudar con la toma de decisiones proporcionando recomendaciones o alternativas basadas en el análisis de datos y el modelado predictivo.
Un estudio reciente de Aquino y sus colegas (2023) arroja luz sobre las preocupaciones sobre el riesgo de pérdida de competencia entre los profesionales de la salud debido a los avances en IA.
Conclusión
Debemos generar una visión eutópica de la inteligencia artificial, empezar a invertir seriamente en los colectivos integrantes del sistema de salud en sus habilidades transversales, buscar las áreas que se puede impulsar el desarrollo de tener información, conocimientos, obtención de nuevas habilidades. La disminución de habilidades debe prevenirse proporcionando oportunidades de capacitación y desarrollo, y esto puede incluir capacitación en el trabajo, así como programas de educación y capacitación más formales. La atención médica, es donde la IA puede desempeñarse mejor que los humanos en tareas clave de atención médica, como el diagnóstico de enfermedades y el procesamiento de datos. Los algoritmos ya están superando a los radiólogos en la detección de tumores malignos. Pero debemos preservar la atención centrada a las personas.
Morandini, S., Fraboni, F., De Angelis, M., Puzzo, G., Giusino, D., & Pietrantoni, L. (2023). The impact of artificial intelligence on workers’ skills: Upskilling and reskilling in organisations. Informing Science: The International Journal of an Emerging Transdiscipline, 26, 39-68. https://doi.org/10.28945/5078
INTRODUCCIÓN
El uso de la tecnología, particularmente la Inteligencia Artificial (IA), impacta significativamente la economía, los negocios y la sociedad globales.
La IA, definida como «la capacidad de un sistema para interpretar correctamente los datos externos, aprender de dichos datos y utilizar esos aprendizajes para lograr objetivos y tareas específicos a través de la adaptación flexible» (Kaplan y Haenlein, 2019), tiene el potencial de aumentar o incluso reemplazar las tareas y actividades humanas a través del reconocimiento, la comprensión, el aprendizaje y la acción (Dwivedi et al., 2021). Los sistemas modernos de IA están actualmente vinculados al aprendizaje automático (ML).
El desarrollo de métodos y modelos de aprendizaje automático permite a las computadoras aprender de los datos sin programación explícita (Mohri et Morandini, Fraboni, De Angelis, Puzzo, Giusino y Pietrantoni 41 al., 2018).
El aprendizaje automático implica proporcionar grandes cantidades de datos a un sistema informático, que luego utiliza técnicas estadísticas para encontrar patrones y relaciones en los datos. Basándose en los datos que ha aprendido, el sistema puede utilizar esta información para hacer predicciones o tomar medidas. Los expertos predicen que ML e IA alterarán significativamente la naturaleza del trabajo en la próxima década (Rahman & Abedin, 2021; Tommasi et al., 2021).
Los nuevos avances en el aprendizaje automático algorítmico y la toma de decisiones autónoma permitirán a las organizaciones innovar aún más y optimizar los procesos a través de la automatización.
La implementación de sistemas de IA en industrias como finanzas, salud, fabricación, venta minorista, cadena de suministro, logística y servicios públicos ha llevado a un rápido ritmo de cambio, conocido como Industria 4.0.
Como ejemplos de sistemas de IA en algunos de los campos antes mencionados, podemos mencionar PathAI, una herramienta que ayuda a los médicos a diagnosticar el cáncer con precisión, o los diversos chatbots de servicio al cliente, herramientas que aprovechan el procesamiento del lenguaje natural (NLP) para simular conversaciones similares a las humanas y proporcionar información rápidamente a los clientes. Para adaptarse con éxito a estos cambios, las organizaciones deben adaptarse a los nuevos modelos de trabajo y organizativos (Jaiswal et al., 2022).
Entre las principales adaptaciones esperadas se encuentra la necesidad de una reevaluación de las habilidades requeridas de la fuerza laboral, ya que la automatización de ciertas tareas puede conducir a la recapacitación o al desarrollo de nuevas habilidades (Hancock et al., 2020).
En este sentido, la adopción de la IA tiene implicaciones tanto para los trabajadores del conocimiento como para los trabajadores manuales, ya que la IA tiene el potencial de automatizar una variedad de tareas que actualmente realizan los humanos (Leinen et al., 2020). Desde este punto de vista, si bien hay argumentos de que este cambio puede conducir a una mayor productividad y eficiencia para los trabajadores del conocimiento, también puede resultar en el desplazamiento de empleos.
Antes de 2030, se estima que 375 millones de personas (14% de la fuerza laboral mundial) pueden necesitar cambiar de trabajo debido a los avances tecnológicos relacionados con la IA.
Esta transición es similar al cambio de trabajadores de los campos a las fábricas durante la revolución industrial, pero ocurrirá dentro de un período considerablemente más corto. Para los trabajadores manuales, el impacto de la IA puede ser más grave, ya que muchas tareas pueden automatizarse, lo que podría conducir a la pérdida de empleos en sectores que dependen del trabajo manual.
La demanda de las llamadas habilidades de rango medio, como las habilidades manuales, operativas y visuales-espaciales, está disminuyendo. Por el contrario, hay argumentos que sugieren que la introducción de la IA en el lugar de trabajo también puede conducir a la creación de nuevos puestos de trabajo, especialmente en sectores centrados en el desarrollo e implementación de la tecnología de IA (Puzzo et al., 2020).
El impacto de la IA en las habilidades humanas probablemente dependerá de las tareas y habilidades específicas que se automatizan (Chuang, 2022). Algunas tareas pueden ser más susceptibles a la automatización que otras, y el impacto en las habilidades humanas dependerá de las habilidades específicas requeridas para esas tareas.
También se sugiere que ciertas habilidades, como el pensamiento crítico y la resolución de problemas, pueden volverse más valiosas a medida que la IA continúa avanzando.
La Conferencia Internacional de la OCDE sobre IA en el Trabajo, la Innovación, la Productividad y las Habilidades (Acemoglu, 2022) discutió las habilidades necesarias para la adopción efectiva de la IA en las organizaciones, los factores de éxito y los desafíos en la capacitación de gerentes y trabajadores, y las oportunidades para que los responsables políticos ayuden a los trabajadores a adquirir las habilidades necesarias.
Según los expertos, la ventana de oportunidad para reciclar y mejorar las habilidades de los trabajadores en el nuevo mercado laboral se ha reducido. Las habilidades requeridas cambiarán en todas las ocupaciones en los próximos cinco años, lo que resultará en una gran brecha de habilidades. Esto es cierto no solo para aquellos que ingresan al mercado laboral, sino también para aquellos que mantendrán sus empleos.
Se estima que la proporción de habilidades clave cambiará en un 40% en los próximos cinco años, y el 50% de todos los trabajadores necesitarán reciclaje y educación adicional (Foro Económico Mundial (WEF), 2020).
Las habilidades clave que se espera que aumenten en importancia para 2025 incluyen habilidades técnicas críticas para el uso efectivo de los sistemas de IA y habilidades blandas (también llamadas habilidades transversales) como el pensamiento crítico y el análisis, la resolución de problemas y la autogestión (WEF, 2020).
Para abordar estos cambios, la Comisión Europea lanzó recientemente una ronda de convocatorias sobre la mejora de las habilidades en la industria, lo que condujo a proyectos internacionales cofinanciados sobre el tema. Un proyecto ilustrativo es el proyecto Up-Skill (www.upskill-horizon.eu) coordinado por Mälardalens Universitet.
El proyecto europeo tiene como objetivo mejorar el equilibrio entre los seres humanos y la tecnología en la fabricación centrándose en la relación de colaboración entre los trabajadores cualificados y la automatización.El proyecto identificará las habilidades que los trabajadores existentes necesitan para sobrevivir en el lugar de trabajo digitalizado emergente y creará cursos de capacitación Impacto de la inteligencia artificial en las habilidades de los trabajadores, una plataforma de mejora de habilidades y manuales para la mejora de las habilidades de hardware y software.
Estos proyectos demuestran la necesidad de tener una mejor comprensión de cómo las empresas, particularmente en entornos industriales, pueden aprovechar el valor de la integración humana y de máquinas. Este documento tiene como objetivo investigar los desarrollos recientes en la investigación y la práctica sobre la transformación de las habilidades profesionales por la inteligencia artificial (IA) e identificar soluciones a los desafíos que surgen. Estudios previos (véase, por ejemplo, Jain et al., 2021; Rothwell, 2021) han sugerido que la creación de rutas de capacitación sensibles al mercado para habilidades, responsabilidades y roles requiere anticipar la naturaleza de los cambios en las organizaciones causados por la introducción de sistemas de IA.
Por ello, hemos analizado las principales teorías y enfoques que explican el impacto de la IA en las habilidades humanas en las organizaciones. Luego examinamos cómo la introducción de la IA afecta las habilidades requeridas por los trabajadores y cómo la IA puede ayudar a los trabajadores a mejorar y desarrollar habilidades clave. Además, exploramos la necesidad de que las organizaciones implementen procesos para mejorar y volver a capacitar a los trabajadores actuales y futuros, comenzando con la identificación de la escasez de habilidades y las medidas efectivas que pueden abordar estos desafíos. Finalmente, abordamos los problemas y desafíos relacionados con la diversidad de oportunidades y recursos para acceder a la mejora y el reciclaje profesional, considerando las diferencias de edad, género y cultura.
El presente estudio sugiere varias contribuciones.
En primer lugar, examina las tendencias recientes en la investigación y la práctica sobre cómo la IA transformará las habilidades profesionales y los lugares de trabajo.
En segundo lugar, identifica estrategias que pueden ayudar a las organizaciones y a los trabajadores a enfrentar los desafíos debidos a las tendencias de mejora y recapacitación.
En tercer lugar, proporciona recomendaciones para que los profesionales identifiquen las habilidades necesarias para la adopción de la IA, en última instancia, para adaptar las oportunidades de capacitación y desarrollo al cambiante mercado laboral.
En cuarto lugar, destaca la importancia de adoptar un enfoque transdisciplinario para generar conocimiento valioso en el campo de la IA, así como el papel de la psicología en la comprensión de las aplicaciones completas de la IA y su impacto en la sociedad. Por último, ofrece sugerencias para futuras oportunidades de investigación de acuerdo con las tendencias identificadas del mercado laboral.
DESARROLLOS RECIENTES EN IA Y HABILIDADES HUMANAS
Ha habido numerosos desarrollos recientes en el campo de la inteligencia artificial (IA) en la industria y el lugar de trabajo. Históricamente, los sistemas basados en IA automatizaron una variedad de procesos administrativos, como la entrada de datos, la gestión de documentos, el servicio al cliente y la contabilidad, mediante el uso de NLP e IA para comprender e imitar la interacción humana con los sistemas informáticos (Butler, 2016; Jaiswal et al., 2022).
Un cambio importante es la «IA generativa». La IA generativa se refiere a los sistemas que generan nuevo contenido o datos, en lugar de simplemente procesar o analizar los datos existentes. Estos sistemas pueden aprender de un conjunto de datos y luego generar nuevo contenido similar en estilo o significado a los datos de entrada (Jovanovic y Campbell, 2022).
Un ejemplo de IA generativa es un modelo de aprendizaje automático entrenado en un gran conjunto de datos de imágenes. El modelo puede generar imágenes nuevas y originales que son similares en estilo a los datos de entrenamiento. La IA generativa se puede utilizar en una variedad de aplicaciones, incluida la creación de imágenes realistas y la generación de texto, pero también el diseño de nuevos medicamentos o materiales. Los sistemas generativos de IA también se utilizan para reemplazar o imitar las habilidades transversales humanas, como la comunicación, la resolución de problemas y la resolución de conflictos.
Por ejemplo, un sistema de IA con capacidades de PNL puede comprender las conversaciones de los clientes, interpretar sus emociones y proporcionar respuestas útiles y amigables (Jaiswal et al., 2022). También puede aprender de las interacciones con los clientes para mejorar sus respuestas a lo largo del tiempo y proporcionar un servicio al cliente personalizado adaptado a las necesidades individuales de cada cliente. Otros sistemas generativos de IA pueden imitar habilidades humanas como el razonamiento, la resolución de problemas y la creatividad.
Un ejemplo de esto es ChatGPT, que utiliza la generación de lenguaje natural para crear conversaciones similares a las humanas. Estos sistemas utilizan técnicas como el análisis de sentimientos, la PNL y el aprendizaje automático para comprender el contexto de la conversación y proporcionar respuestas apropiadas (Jaiswal et al., 2022). Al reconocer ciertas palabras clave y proporcionar respuestas basadas en ellas, estos sistemas pueden ser creativos en sus respuestas y desafiar al usuario como lo haría un humano. Morandini, Fraboni, De Angelis, Puzzo, Giusino y Pietrantoni Los sistemas de IA que generan imágenes a partir de descripciones de texto (por ejemplo, DALL-E 2), utilizando una combinación de PNL y visión por computadora, pueden imitar o reemplazar el pensamiento humano y las habilidades de creatividad. Estos sistemas pueden aprender de sus errores y generar imágenes cada vez más precisas. También pueden ir más allá del alcance de la consulta de texto para generar imágenes creativas. Otro desarrollo reciente ha sido representado por «Edge AI». Edge AI, también conocida como edge computing, se refiere al uso de tecnologías de IA que tienen su poder computacional en el borde de una red en lugar de en la nube o en un centro de datos centralizado. En la industria, la IA perimetral se utiliza a menudo para aplicaciones que requieren procesamiento en tiempo real o toma de decisiones, como vehículos autónomos, automatización industrial y sistemas de monitoreo. Edge AI tiene el potencial de afectar las habilidades humanas, ya que puede conducir a la automatización de tareas específicas, lo que podría conducir al desplazamiento del trabajo de los trabajadores que realizan esas tareas. Por otro lado, también puede crear oportunidades de empleo en sectores centrados en el desarrollo e implementación de tecnologías de IA de vanguardia. Además, la IA de borde puede aumentar las habilidades humanas al permitir a los trabajadores tomar decisiones más informadas y precisas en tiempo real, lo que podría conducir a una mayor productividad y eficiencia. La IA también es crucial para liderar el camino hacia la llamada «Industria 5.0».
La Industria 5.0 se refiere a la tendencia actual de automatización e intercambio de datos en las tecnologías de fabricación, incluido el Internet de las cosas (IoT), la IA y los sistemas ciberfísicos. En una revisión de la literatura, Al Mubarak (2022) analiza los beneficios y desafíos potenciales de las interacciones hombre-máquina en la era de la Industria 5.0, centrándose en el aprendizaje basado en el trabajo. El autor argumenta que la tecnología puede complementar los esfuerzos humanos, lo que lleva a mejoras en la eficiencia y la producción, así como a oportunidades para mejorar las habilidades y la seguridad laboral.
Sin embargo, para obtener estos beneficios, será necesario abordar cuestiones legales, psicológicas y éticas a nivel gerencial.
También es fundamental destacar la importancia de las externalidades positivas, como el aumento de los niveles de vida y el desarrollo sostenible, a través del equilibrio óptimo del capital humano y tecnológico en el contexto de la Industria 5.0.
Algunas formas de lograr esto son invertir en programas de capacitación y desarrollo que ayuden a los trabajadores a adquirir las habilidades necesarias para usar eficazmente las nuevas tecnologías, así como implementar acuerdos de trabajo flexibles que permitan a los trabajadores aprovechar las eficiencias basadas en IA y al mismo tiempo mantener un equilibrio saludable entre la vida laboral y personal.
Estas soluciones pueden permitir a los trabajadores utilizar eficazmente las nuevas tecnologías para mejorar la eficiencia y la productividad, al tiempo que garantizan que reciban un trato justo y tengan oportunidades de crecer y avanzar en sus carreras.
Finalmente, la Inteligencia General Artificial (AGI) es una forma de IA que tiene la capacidad de realizar cualquier tarea intelectual que un humano pueda, incluidas las tareas que requieren conocimientos generales y habilidades para resolver problemas. Se ha sugerido que el desarrollo de AGI traerá cambios significativos en los procesos y resultados organizacionales y puede superar la inteligencia humana.
AGI podría tener un impacto significativo en las habilidades humanas en las organizaciones, ya sea automatizando tareas que actualmente requieren inteligencia humana y habilidades de resolución de problemas y la necesidad de que los trabajadores adquieran nuevas habilidades o se reciclen para diferentes roles, o aumentando la inteligencia humana y las habilidades de resolución de problemas, lo que lleva a una mayor productividad y eficiencia, así como la oportunidad para que los trabajadores se centren en tareas más complejas que requieren un pensamiento de alto nivel.
Las organizaciones deben considerar el impacto potencial de AGI en las habilidades humanas a medida que adoptan e integran estas tecnologías en sus operaciones.
Existen diversas teorías y enfoques que buscan explicar el impacto de la inteligencia artificial (IA) en las habilidades humanas en las organizaciones.
Uno de los enfoques más populares prevé un cambio positivo provocado por la introducción de la IA, en la que las capacidades humanas se mejoran y conducen a una mayor productividad y eficiencia.
Según la teoría del aprendizaje mediado por la tecnología (Bower, 2019; Gupta y Bostrom, 2009), las personas aprenden mejor cuando tienen acceso a una variedad de recursos y herramientas que les ayudan a comprender y procesar la información.
Esta teoría sugiere que el aprendizaje mediado por la tecnología, como los tutoriales en video en línea o las simulaciones virtuales, puede ser una forma efectiva para que las personas aprendan nuevas habilidades y conocimientos. En ese sentido, la IA puede proporcionar a las personas una gama más amplia de información y herramientas sobre el impacto de la inteligencia artificial en las habilidades de los trabajadores, ayudándoles a aprender y desempeñarse de manera más efectiva.
Por lo tanto, la IA tiene el potencial de automatizar ciertas tareas y procesos, liberando tiempo y recursos para que los trabajadores humanos se centren en tareas más complejas y de mayor nivel. Esto puede conducir al desarrollo de nuevas habilidades y la optimización de las habilidades existentes, permitiendo a los trabajadores ser más productivos e innovadores. A pesar del entusiasmo justificado mostrado por esta teoría con respecto al impacto positivo de la IA en las capacidades humanas en las organizaciones, no parece abordar la cuestión del acceso individual del empleado a la tecnología, que la organización debe proporcionar como recurso.
Es posible que una organización no siempre sea tan ingeniosa para proporcionar toda la tecnología necesaria para aprender nuevas habilidades y conocimientos; Incluso cuando lo es, los empleados deben ser conscientes de su disponibilidad.
Además, se podría esperar que no sea la tecnología per se lo que hace que los empleados aprendan, sino más bien una tecnología con la que los empleados se sientan cómodos y encuentren útil, relevante, satisfactoria y fácil de usar. Por lo tanto, las percepciones de los empleados sobre la tecnología y sus características se convierten en otros factores a considerar en el proceso de aprendizaje mediado por la tecnología.
Finalmente, la teoría no cubre qué factores llevan a los trabajadores a centrarse en tareas más complejas en lugar de en cualquier otro tipo de actividad cuando se liberan de las tareas asumidas por la IA.
En el lado opuesto, otro enfoque considera la IA como un reemplazo para ciertas tareas que conducirán al desplazamiento del trabajo (Georgieff & Hyee, 2022).
Esta teoría sugiere que la IA tiene el potencial de automatizar tareas que actualmente realizan los humanos, lo que lleva a la pérdida de empleos en sectores que dependen en gran medida del trabajo manual o tareas repetitivas.
Sin embargo, también existe un consenso creciente en torno a la idea de que la adopción de la IA puede crear nuevos puestos de trabajo en diferentes sectores, especialmente en aquellos centrados en el desarrollo y la implementación de la tecnología de IA. Además, un aspecto que esta teoría parece no considerar es que los trabajos no son conjuntos fijos predefinidos de tareas que no varían entre contextos de aplicación. Más bien, hacer el mismo trabajo en diferentes entornos (por ejemplo, geográficos, culturales, organizativos) podría implicar un conjunto muy diferente de tareas implícitas en la forma en que se percibe o representa el trabajo. Por lo tanto, el impacto negativo de la IA podría repensarse como mucho más variable de lo esperado por esta teoría.
Una teoría más reciente que puede verse como una combinación de los diferentes enfoques es la «Teoría de reemplazo de trabajo de IA«, desarrollada por Huang y Rust en 2018.
Los autores argumentan que el impacto de la inteligencia artificial (IA) en el empleo está remodelando los empleos y puede ser tanto una fuente de innovación como una amenaza.
La teoría identifica cuatro tipos de inteligencia requerida para las tareas, particularmente las tareas de servicio, y sugiere que la introducción de la IA sigue un orden predecible.
La teoría afirma que la sustitución del trabajo humano por la IA se produce principalmente a nivel de tarea y principalmente para tareas mecánicas simples. También sugiere que la progresión de la sustitución de tareas de IA de tareas más bajas a más altas y complejas dará lugar a variaciones predecibles a lo largo del tiempo. Por ejemplo, la importancia de las habilidades analíticas disminuirá a medida que la IA asuma más tareas analíticas, tareas que requieren un pensamiento lógico y basado en reglas.
Eventualmente, la IA también podrá realizar tareas intuitivas y empáticas, lo que tiene el potencial de crear formas innovadoras de integrar humanos y máquinas en la prestación de servicios, pero también representa una amenaza para el empleo humano.
Chui y sus colegas en 2015 descubrieron que un porcentaje significativo de las tareas realizadas por humanos en trabajos bien remunerados, como gerentes de cartera, médicos y ejecutivos, podrían ser automatizadas por sistemas de inteligencia artificial.
De hecho, la mayoría de los trabajos en los negocios implican tareas mecánicas (como administrar los horarios diarios y tomar asistencia), tareas de pensamiento (como analizar las preferencias de los clientes y planificar la logística) y tareas de sentimiento (como empatizar con los clientes y asesorar a los pacientes). Incluso si el alcance de estas tareas y la inteligencia requerida pueden variar de un trabajo a otro, a medida que la IA ha retrasado el trabajo mecánico, los humanos deberán centrarse en las tareas que es poco probable que la IA asuma, es decir, aquellas que requieren habilidades de «pensamiento» y «sentimiento» (Huang & Rust, 2018; Huang et al., 2019).
Por lo tanto, el crecimiento de las empresas en el futuro cercano dependerá de la capacidad de los empleados para mejorar y reorganizarse, lo que llevará a los empleados a no perder empleos, sino a tener diferentes tareas asignadas que dependen más de las «habilidades de sentimiento» (Strack et al., 2021). Sin embargo, algunos autores han argumentado recientemente que incluso las «habilidades de pensamiento» no protegen a los trabajadores de servicios del reemplazo por inteligencia artificial (Vorobeva et al., 2022). Morandini, Fraboni, De Angelis, Puzzo, Giusino y Pietrantoni 45
A pesar de la gran resonancia de esta teoría en la comunidad científica, algunos autores han planteado algunas críticas. Por ejemplo, Dengler y Matthes (2018) argumentan que la probabilidad de automatización y el grado resultante en que los sistemas de IA reemplazarán a los trabajadores está sobreestimada. Los autores utilizaron alrededor de 8.000 tareas en empresas alemanas para investigar si podían ser reemplazadas por computadoras o por máquinas controladas por computadoras de acuerdo con reglas programables. Los resultados confirmaron que, si bien algunas tareas de una ocupación podían ser reemplazadas, ocupaciones enteras no podían. Otro ejemplo se puede encontrar en un artículo de Meskó et al. (2018), que analiza el potencial de la IA para aliviar la escasez de mano de obra en la atención médica al facilitar el diagnóstico, la toma de decisiones, el análisis de Big Data y la administración.
Los autores argumentan que la IA no cubre todo el proceso de atención: la empatía, la comunicación adecuada y el contacto humano seguirán siendo esenciales.
Ninguna aplicación, software o dispositivo puede reemplazar las relaciones personales y la confianza.En otras palabras, el papel del médico humano es inevitable, pero la IA podría ser un asistente cognitivo muy útil. Los autores argumentan que la IA no está destinada a reemplazar a los proveedores de atención médica, sino que es probable que aquellos que usan IA tengan una ventaja competitiva sobre aquellos que no saben cómo usarla y que corren el riesgo de quedarse atrás.
Algunas teorías pueden explicar cómo las organizaciones pueden utilizar eficazmente la IA redefiniendo o reconfigurando el conjunto de habilidades de sus empleados. La teoría de las habilidades dinámicas (Fischer et al., 2003) postula que el valor de las habilidades de una persona puede cambiar con el tiempo a medida que la tecnología y la economía evolucionan. Si bien los expertos en IA desarrollan y entrenan implacablemente algoritmos de aprendizaje automático para imitar las habilidades humanas, los trabajadores deben poder identificar las habilidades y conocimientos específicos que son necesarios para incorporar efectivamente la IA en su trabajo, y luego deconstruir las habilidades existentes y adquirir otras nuevas para seguir siendo empleables y competitivas. Esto puede implicar la necesidad de educar, reciclar, volver a aprender o aprender constantemente nuevas habilidades para adaptarse a las condiciones cambiantes del mercado y aprovechar las nuevas oportunidades. La Teoría de las Habilidades Dinámicas ve el desarrollo de habilidades como una red de actividades específicas del contexto y orientadas a los resultados (Kunnen y Bosma, 2003).
En un momento en que las organizaciones están siendo interrumpidas por la introducción de nuevos y cambiantes sistemas de IA, los trabajadores necesitan dominar diferentes habilidades (sociales, emocionales, tecnológicas y físicas) para desempeñarse bien y seguir siendo competitivos en el mercado laboral y evitar perder su experiencia.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Recursos para prepararnos para ser resilientes:
La nueva gestión de los recursos humanos requiere formar equipos, servicios, microsistemas preparados para la resiliencia que exige el entorno volátil, por un mundo que cambia mucho. Un sector incierto. Un mercado que se ha vuelto muy complejo. Ambiguo: hay que cubrir todo, con cada vez menos recursos y más riesgos. Muchos de los sistemas sociales, económicos y tecnológicos con los que nos relacionamos son más frágiles. Un país que genera ansiedad y miedo, donde las causas y los efectos no encajan, que no se consigue comprender tantos personalismos y desinterés por el futuro de sus hijos. Un mundo que no conseguimos comprender. Por lo tanto, es más que el entorno VUCA, al cual nos referíamos, debemos agregar otros aspectos, imprevisibles, inesperados, inusitados, disruptivos. Es imperioso que aumentemos la capacidad de adaptarnos frente a todos esos agentes perturbadores. Contratos. Inflación. Riesgos aumentados. Financiamiento insuficiente. Dudas sobre la sostenibilidad del sistema.
Las empresas de salud son sistemas complejos:
Las organizaciones de salud son sistemas complejos, sensibles a los cambios del entorno que se producen en su mercado. Pero tengamos cuidado. No hay dos empresas iguales, ni dos a los que los cambios del entorno los afecten de la misma medida. Diferencias en sus condiciones iniciales provocan consecuencias diferentes. En las organizaciones que sean resilientes el conocimiento y la información deben ser fácilmente accesible, se comparten de manera efectiva y se aplican y son recorridos como un recurso crítico.
Sistemas complejos de interacción e información:
Fundamentalmente los hospitales, sanatorios o clínicas son sus integrantes, considerando: la atención centrada en el valor, la información disponible, los conocimientos distribuidos, las competencias en el lugar adecuado y cuando se necesiten, los métodos de gestión impulsado por objetivos y adaptación al cambio, los recursos que se le suministran a los integrantes de los microsistemas, la logística de pacientes e insumos, para poder responder con eficacia y adaptarse a los cambios en el entorno, a los avances tecnológicos, los aumentos en los costos, la innovación como un proceso continuo en todos los actores sociales que componen a la organización, el paciente en el centro escuchándolo, mejor cuidado de enfermería, atención médica continua, uso racional de la tecnología, responsabilidad económica, gestión profesional de compras, confortabilidad en la hotelería, seguridad de pacientes, en definitiva modelos basados en grupos de conocimientos y competencias, para que se asignen rápidamente a las funciones y proyectos donde estás son necesarias.
El aprendizaje es constante:
Además, considerar las capacidades que necesitarán en el futuro inmediato las empresas, manejo de datos, informatización, digitalización completa, interoperabilidad, eficiencia en costos y calidad, sostener el conocimiento generado en la propia organización, con actividades que permanentemente se registren, se repiensen, se cambien, buscando la facilidad en la atención de los pacientes, en aprendizaje constante.
Los dominios del aprendizaje está en constante exigencia, alfabetización digital, evidencia científica, entrenamiento en simulación, facilitar la obtención de procesos formales fuera y dentro de la empresa.
La complacencia es uno de los grandes enemigos de lo que los establecimientos necesitan la resiliencia.
El entorno nos exige:
El entorno político, económico, tecnológico, social, sectorial influyen en la organización y esta, influye en lo sectorial – social, los cambios desencadenan procesos funcionales y disfuncionales en una empresa dependiendo como esta interpreta las señales que recibe de la digitalización, de la inflación, de las exigencias, los fundamental es entender que pasa en el presente, para poder orientar hacia el futuro. Mirar hacia adelante no significa renunciar a interpretar y entender el pasado, la diacronía de la organización. El comportamiento depende también de su historicidad.
Muchos integrantes de la organización deben estar informados y mirar hacia el futuro. Los gerentes de los servicios deben aprender, explorar, experimentar y ver la diversidad de los contratos.
Ninguna organización es capaz de detectar y anticiparse a todos los cambios del entorno.
Ni tampoco imaginar los que vendrán, pensar que los más importante será el manejo de la información, el compartirla, en interoperar, en complementarse y cooperar. Los cambios en el entorno deben legitimar las decisiones que vamos tomando y como cambiarlo. Contribuyendo a fortalecer la identidad de las empresas. En ese momento, que nos toca afrontar las empresas requieren más visión que planes, por ello, si el mapa no se corresponde con el terreno, seguir el terreno.
La información es necesaria. Las decisiones requieren información y criterio:
Tenemos muchos datos, más que nunca, pero no siempre podemos interpretar lo que pasa con nuestro sistema de salud. Los intereses a los cuales responde. Cuantos recursos se quedan en el camino. Cuanto desperdicio y de lo otro interfiere en los recursos y en la remuneración del principal activo, personas con competencias.
No todas las decisiones que podemos tomar corresponden a relaciones causa y efecto, hay que constantemente planificar y comprobar si lo que pensamos se da, modificarlo cuantas veces sean necesario, nunca podremos hacerlo tal cual lo pensamos, es parte de la ciencia de la implementación.
Es importante que identifiquemos los patrones de comportamiento con todos los datos que tenemos y con la información que generamos. Nunca tendremos toda la información, en lugar de buscar las soluciones óptimas para una versión simplificada del mundo es preferible buscar soluciones satisfactorias para un mundo más realista. . Siempre cuando falta información una intuición entrenada por la experiencia puede ser muy útil. La resiliencia de las organizaciones que depende que los integrantes de la empresa tengan información, competencia, agilidad, trabajen en equipo y se complementen los unos con los otros.
Es importante que las organizaciones tengan integrantes en sus servicios duplicidad de fundiciones, componentes y conexiones contribuyen a que las organizaciones y sus recursos humanos tengan más capacidad de adaptación. Versatilidad. Entrenamiento. Practicar en simulación. Asumir liderazgos compartidos. Responsabilidad.
Tenemos que estar atentos a los ciclos:
Por ello, tenemos que tener presente la visión todo el tiempo enfrente, estar atentos a la oportunidad, y cuando esta esté frente a nosotros lanzarnos. Muchas son las crisis que nos afectan. Ahora también están la de los factores humanos y profesionales. En la sociedad global los profesionales buscarán mejores destinos. Tendremos que adaptarnos y saber competir. Siempre estar formando gente. Entrenándolas permanentemente. Someterlas a entrenamiento de situaciones nuevas. que formen un bagaje de contingencias, capaces de ser expresadas y desplegadas en cuanto las necesitemos.
Las organizaciones tienen ciclos iterativos e incrementales puede contribuir a la resiliencia de una organización, donde la tecnología y el conocimiento evolucionan más rápido de que sus integrantes pueden adaptarse.
El próximo será un ciclo donde la calidad, la atención centrada en la persona, donde cuidar al cliente interno, nos permitirá atender y darle continuidad al modelo de atención de nuestros pacientes.
En el primer año de la pandemia de COVID-19, 2 estudios estadounidenses sugirieron que las personas hospitalizadas por COVID-19 tenían casi 5 veces más riesgo de mortalidad a los 30 días en comparación con las hospitalizadas por influenza estacional. 1,2 Desde entonces, mucho ha cambiado, incluido el propio SARS-CoV-2, la atención clínica y la inmunidad a nivel poblacional; La mortalidad por influenza también puede haber cambiado. Este estudio evaluó si COVID-19 sigue asociado con un mayor riesgo de muerte en comparación con la influenza estacional en otoño-invierno 2022-2023.
Utilizamos las bases de datos electrónicas de salud del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) de los Estados Unidos. Entre el 1 de octubre del 2022 y el 31 de enero del 2023, inscribimos a todas las personas con al menos 1 registro de ingreso hospitalario entre 2 días antes y 10 días después de un resultado positivo de la prueba para SARS-CoV-2 o influenza y un diagnóstico de ingreso por COVID-19 o influenza estacional. Se eliminaron 143 participantes hospitalizados con ambas infecciones. La cohorte fue seguida hasta la primera aparición de muerte, 30 días después del ingreso hospitalario, o el 2 de marzo de 2023. Las diferencias en las características basales entre los grupos se evaluaron a través de diferencias estandarizadas absolutas (<0,1 indica un buen equilibrio).
Evaluamos el riesgo de muerte en personas hospitalizadas por COVID-19 frente a influenza a través de modelos de supervivencia de Cox ponderados por probabilidad inversa. Se utilizó regresión logística para generar un puntaje de propensión, que luego se aplicó en la ponderación de probabilidad inversa para equilibrar los 2 grupos; las covariables se definieron en base a conocimientos previos y se determinaron en los 3 años anteriores a la admisión (eMethods en el Suplemento 1). También estimamos el riesgo absoluto como el porcentaje de exceso de muertes (diferencia en las tasas de mortalidad entre los grupos de COVID-19 e influenza a los 30 días). El riesgo también se examinó en subgrupos preespecificados (edad ≤65 años vs >65 años; Vacunación contra la COVID-19; estado de infección por SARS-CoV-2; y el uso de tratamiento antiviral ambulatorio contra la COVID-19 antes del ingreso) (eMethods en el Suplemento 1). Se realizaron análisis de interacción para evaluar las diferencias de riesgo estadísticamente significativas entre los subgrupos.
Los análisis se realizaron con SAS Enterprise Guide versión 8.2 (SAS Institute Inc). La significación estadística se definió como un IC del 95% que no cruzó 1,0 en una escala relativa. El estudio fue aprobado con una exención del consentimiento informado por la junta de revisión institucional del VA St Louis Health Care System.
Resultados
Hubo 8996 hospitalizaciones (538 muertes [5,98%] en 30 días) por COVID-19 y 2403 hospitalizaciones (76 muertes [3,16%]) por influenza estacional (Tabla). Después de la ponderación de la puntuación de propensión, los 2 grupos estaban bien equilibrados (edad media, 73 años; 95% hombres).
La tasa de mortalidad a los 30 días fue de 5,97% para COVID-19 y 3,75% para influenza, con una tasa de mortalidad excesiva de 2,23% (IC 95%, 1,32%-3,13%) (Figura). En comparación con la hospitalización por influenza, la hospitalización por COVID-19 se asoció con un mayor riesgo de muerte (cociente de riesgos instantáneos, 1.61 [IC 95%, 1.29-2.02]).
El riesgo de muerte disminuyó con el número de vacunas COVID-19 (P = .009 para la interacción entre no vacunados y vacunados; P < .001 para la interacción entre no vacunados y potenciados). No se observaron interacciones estadísticamente significativas entre otros subgrupos (Figura).
Discusión
Este estudio encontró que, en una población de VA en otoño-invierno 2022-2023, ser hospitalizado por COVID-19 frente a la influenza estacional se asoció con un mayor riesgo de muerte. Este hallazgo debe interpretarse en el contexto de un número de 2 a 3 veces mayor de personas hospitalizadas por COVID-19 frente a la influenza en los Estados Unidos en este período. 3,4
Sin embargo, la diferencia en las tasas de mortalidad entre la COVID-19 y la gripe parece haber disminuido desde el principio de la pandemia; las tasas de mortalidad entre las personas hospitalizadas por COVID-19 fueron del 17 % al 21 % en 2020 frente al 6 % en este estudio, mientras que las tasas de mortalidad de las personas hospitalizadas por influenza fueron del 3,8 % en 2020 frente al 3,7 % en este estudio. 1,2
La disminución de las tasas de mortalidad entre las personas hospitalizadas por COVID-19 puede deberse a cambios en las variantes del SARS-CoV-2, al aumento de los niveles de inmunidad (por vacunación e infección previa) y a una mejor atención clínica. 5
El aumento del riesgo de muerte fue mayor entre las personas no vacunadas en comparación con las vacunadas o impulsadas, hallazgos que resaltan la importancia de la vacunación para reducir el riesgo de muerte por COVID-19.
Las limitaciones del estudio incluyen que la población mayor y predominantemente masculina de AV puede limitar la generalización a poblaciones más amplias. Los resultados pueden no reflejar el riesgo en individuos no hospitalizados. Los análisis no examinaron las causas de muerte, y no se puede descartar la confusión residual.
La respuesta a la pandemia aumentó el gasto en salud en los países de la OCDE en 2020 y 2021, al tiempo que destacó la necesidad de nuevas inversiones para protegerse contra futuras crisis. Los países de la OCDE ahora enfrentan llamados competitivos a las finanzas públicas, mientras que la inflación está en su nivel más alto en décadas. Este informe de políticas analiza el impacto en los costos de atención médica y las opciones abiertas para aumentar el gasto en salud en el futuro.
El gasto en salud aumentó en casi un 1% del PIB en los países de la OCDE, en promedio, durante la pandemia a medida que los gobiernos intervinieron para cubrir costos inesperados de salud pública y tratamiento.
La crisis puso de relieve la necesidad de nuevas inversiones para fortalecer la resiliencia del sistema de salud frente a las nuevas crisis, que se estima en un 1,4% del PIB anterior a la pandemia, en promedio en toda la OCDE.
· La guerra de Rusia en Ucrania se ha sumado al ya creciente aumento de los costos de la energía con presiones inflacionarias en gran parte de la OCDE. Esto tiene repercusiones en el costo de la atención médica, así como en la capacidad de mantener los niveles de servicio y abordar la acumulación de atención debido a la pandemia.
Las perspectivas económicas limitan las opciones para aumentar el gasto público general o asignar más del presupuesto gubernamental a la salud, que se situó en el 15%, en promedio en toda la OCDE, pero tendría que aumentar en 5 puntos porcentuales para 2040 sobre la base de los ingresos proyectados. Los gobiernos pueden reexaminar formas de reducir el gasto innecesario y reevaluar la canasta de beneficios. El clima económico actual plantea nuevos desafíos a los sistemas de salud La pandemia de COVID-19 presentó desafíos sin precedentes para los sistemas de salud, las economías y las sociedades de todo el mundo.
A finales de 2022, se habían notificado alrededor de 420 millones de casos y más de 3,2 millones de muertes por COVID-19 en toda la OCDE. Hubo un 14% más de muertes en 2020 y 2021 en comparación con los años anteriores a la pandemia.
Casi el 1% del PIB, en promedio. se agregó al gasto en salud de la OCDE, ya que se pusieron a disposición recursos significativos para rastrear el virus, aumentar la capacidad del sistema, desarrollar opciones de tratamiento y, finalmente, distribuir vacunas a la población. También hubo efectos indirectos significativos en la atención médica: se cancelaron las visitas a médicos generales (GP) y especialistas, se pospuso la cirugía electiva y se retrasaron las citas de detección del cáncer. Al mismo tiempo, las necesidades de atención de salud mental aumentaron. Las esperanzas de un retorno a condiciones económicas más estables en 2022 se vieron afectadas por la guerra de Rusia contra Ucrania y las interrupciones generalizadas en las cadenas de suministro, además de los efectos persistentes de COVID-19. Esto ha ejercido una presión al alza sobre los precios, sobre todo de la energía y los alimentos, lo que ha llevado a una inflación a niveles no vistos en décadas en muchos países de la OCDE.
El PIB mundial se estancó en el segundo trimestre de 2022 y la producción disminuyó en las economías del G20 (OCDE, 2022[1]). Si bien el crecimiento repuntó en el tercer trimestre de 2022, algunos indicadores más recientes indican un período más largo de crecimiento moderado y precios elevados. Estos desarrollos económicos y geopolíticos afectarán los recursos disponibles para financiar el gasto en salud pública y privada, así como los costos de la prestación de servicios de salud. Esto ocurre en un contexto en el que los países deben hacer frente a los efectos actuales del virus: continuar implementando programas de vacunación contra la COVID-19 para los grupos vulnerables de la población, abordar los retrasos en la atención y responder a la demanda acumulada de otros servicios de salud e intentar fortalecer la resiliencia de sus sistemas de salud ante futuras crisis sanitarias.
¿Puede el crecimiento del gasto en salud seguir superando a la inflación?
El crecimiento del gasto en salud ha superado continuamente a la inflación general en los últimos 15 años, con una diferencia particularmente marcada tanto durante la crisis financiera mundial como durante la pandemia, ya que el gasto público en salud se mantuvo, aunque por diferentes razones. La pregunta es si dicho crecimiento puede sostenerse en tiempos de alta inflación (Figura 1) y, de ser así, ¿cómo se puede financiar? Si el crecimiento del gasto en salud superara la inflación al mismo ritmo que el observado durante el período 2010-19 (es decir, después de la crisis financiera mundial y antes de la pandemia), es decir, en 2,2 puntos porcentuales, esto implicaría una tasa de crecimiento nominal promedio del 11% en el gasto en salud en los países de la OCDE en 2022/23. Este es un aumento sustancial de las tendencias históricas e incluso superior al crecimiento del gasto en salud en 2020/21 en el apogeo de la pandemia. Incluso para un crecimiento cero del gasto en salud real (ajustado por la inflación general), el crecimiento nominal del gasto en salud tendría que alcanzar el 8,8% en promedio para igualar el pico de la inflación. Por otro lado, si el crecimiento nominal del gasto en salud se limitara a una tasa de crecimiento promedio del 5%, como la observada en los últimos 15 años, esto implicaría una disminución en términos reales del 4,5% en promedio en 2023. Figura 1.
El gasto en salud ha superado sistemáticamente a la inflación general en los últimos 15 años Variaciones anuales del gasto corriente en salud, en términos nominales, en comparación con la inflación general, promedio de la OCDE
Nota: El escenario 1 (línea discontinua azul claro) muestra un crecimiento promedio del gasto en salud de 2.2 puntos porcentuales (el promedio entre 2010 y 2019) por encima de la inflación proyectada (línea punteada).
El escenario 2 (línea discontinua azul oscuro) muestra un crecimiento del gasto en salud del 5%, el crecimiento promedio observado del gasto en salud en los últimos 15 años.
Fuente: Estadísticas de salud de la OCDE 2022. Perspectivas económicas de la OCDE, junio de 2022.
Una lección de la pandemia es que los sistemas de salud deben ser más resistentes a las crisis…
La crisis de salud pública puso de relieve la necesidad de inversiones inteligentes para fortalecer la resiliencia del sistema de salud, proteger la salud subyacente de la población, fortalecer la infraestructura del sistema de salud y reforzar a los trabajadores de la salud en primera línea, proporcionando a los países la agilidad para responder no solo a las pandemias en evolución sino también a otras crisis, ya sean naturales o provocadas por el hombre. Los retornos de la inversión se extienden más allá de los beneficios directos para la salud. Los sistemas de salud más resilientes son el núcleo de economías más fuertes y resilientes, lo que permite beneficios económicos y sociales sustanciales al evitar la necesidad de medidas de contención estrictas y costosas en futuras crisis con sociedades más sanas y mejor preparadas (Morgan y James, 2022[2]).|
Las estimaciones generales de los costos representan un promedio de 1.4% del PIB (que oscila entre 0.6% y 2.5% en todos los países de la OCDE) establecidas en el contexto de la situación prepandémica; es decir, en relación con el gasto sanitario en 2019.
El refuerzo de los profesionales de la salud que trabajan en primera línea representa más de la mitad de este costo de inversión, en promedio, en torno al 0,7% del PIB. Se espera que el gasto adicional en atención preventiva cueste alrededor del 0,3% en promedio, mientras que se estima que las inversiones fundamentales en equipos básicos y un mejor aprovechamiento de la información de salud costarán otro 0,4% del PIB, en promedio. Entre la crisis financiera mundial y la pandemia, el crecimiento del gasto en salud de la OCDE coincidió con el crecimiento económico, en términos reales. Una trayectoria basada en el nivel de inversión adicional para hacer que los sistemas de salud sean más resilientes citados anteriormente conduciría a un aumento de la relación gasto en salud/PIB que se alcanzaría en algún momento a mediano plazo en el contexto de las presiones de costos subyacentes: crecimiento de la población, tecnología, etc. (Figura 2). Figura 2.
Implicaciones a medio plazo para el gasto de invertir en sistemas de salud más resilientes Nota: La línea punteada azul representa la relación entre el gasto medio en salud y el PIB en 2010-19. La línea discontinua gris claro representa el aumento proyectado debido a las presiones de costos subyacentes, como el cambio demográfico. La línea discontinua gris oscura representa el impacto a corto plazo de COVID-19. La línea oscura continua indica la trayectoria resultante de una mayor inversión en resiliencia del sistema de salud. Fuente: Cálculos de la Secretaría de la OCDE, Morgan y James (2022[2]), -en. … pero los importantes desafíos económicos en los países de la OCDE han puesto en riesgo la inversión en la resiliencia del sistema de salud… Al salir de lo peor de la pandemia, la inflación comenzó a aumentar debido a un aumento inicial de los precios de la energía, cuellos de botella en las cadenas de suministro, aumento de los costos de flete y un aumento del consumo privado (OCDE, 2022[1]). Esto se exacerbó significativamente con la invasión de Rusia en Ucrania en febrero de 2022, con aumentos repentinos en el precio del petróleo, el gas, el carbón y los metales industriales, así como del trigo y el maíz. Desde entonces, las presiones inflacionarias prevalecieron en muchos países a medida que los mayores costos de energía, transporte y otros se transfirieron a la amplia canasta de bienes y servicios (OCDE, 2022[1]). En Canadá, Estados Unidos, el Reino Unido y otros países, el crecimiento de los salarios y los costos unitarios ejerce una presión adicional sobre los precios. Como resultado, la inflación en 2022 y 2023 es mucho más alta que en las últimas décadas en muchos países. Por ejemplo, en todos los países del G20, se proyectó que la inflación crecería de 3.8% en 2021 a 8.2% en 2022 y 6.6% en 2023; en algunos países de la OCDE, incluidos Türkiye y los países bálticos, la inflación es mucho más alta. 7 9 11 1 11 21 % PIB
En los 10 años anteriores a la COVID-19, la proporción media del gasto sanitario en el PIB se mantuvo estable La COVID-19 provocó un aumento del gasto sanitario combinado con una caída repentina de la producción económica
El aumento de las inversiones debería conducir a ahorros eventuales, pero en el contexto de las tendencias del gasto sanitario El cambio demográfico y la tecnología actuarán como factores de coste a largo plazo para impulsar el gasto en salud 2010 2020
Figura 3.
El crecimiento mundial es significativamente más débil de lo esperado antes de la guerra en Ucrania
Crecimiento del PIB mundial en términos reales, % Fuente: Base de datos OECD Economic Outlook 110 (diciembre de 2021); y la base de datos Perspectivas económicas provisionales 112 de la OCDE (septiembre de 2022).
Después de una contracción sustancial del PIB en 2020 (-4,6% en términos reales en promedio en toda la OCDE), hubo un repunte posterior en 2021 (+ 5,5% en 2021).
Sin embargo, las interrupciones de las cadenas de suministro, los continuos brotes de COVID-19, la guerra de Rusia contra Ucrania y las crisis energéticas resultantes en muchos países de la OCDE empañaron las perspectivas económicas para 2022 y 2023, especialmente en Europa (Figura 3). El Informe provisional de Perspectivas Económicas de la OCDE publicado en septiembre de 2022 proyectó que el crecimiento del PIB se desaceleraría en 2022 y 2023 en todos los países del G20 (OCDE, 2022[1]).
Las perspectivas eran más pesimistas para la mayoría de los países del G20 y la zona del euro, con una disminución de los ingresos reales y continuas perturbaciones en los mercados energéticos. … todo lo cual tiene consecuencias sustanciales para los sistemas de salud…
Las presiones inflacionarias inusuales, la crisis del costo de la vida y la recesión económica en muchas economías tienen repercusiones en los costos del sistema de salud, la capacidad de mantener los niveles de servicios y abordar la acumulación de servicios resultante de la pandemia. Los sistemas de salud están experimentando un aumento significativo en los costos de los insumos para la prestación de servicios Los proveedores de salud en muchos países de la OCDE ya pueden sentir el aumento de los costos de la prestación de servicios, lo que crea una presión adicional al alza para el gasto en salud o aumenta los riesgos de insolvencia para los proveedores de atención médica.
El aumento de los costos del gas, el combustible y la electricidad es una preocupación particular para los proveedores de salud que consumen mucha energía, como hospitales, centros de atención a largo plazo o transporte de emergencia.
Esto también es válido para otros insumos como alimentos y otros insumos médicos y no médicos. El crecimiento de los salarios generales y los costos laborales unitarios se ha fortalecido en muchos países, ejerciendo una presión al alza sobre los costos de una amplia gama de bienes y servicios utilizados como insumos para el sector de la salud. Como sector intensivo en mano de obra, el aumento de la demanda y la disminución de la oferta de trabajadores de la salud pueden exacerbar aún más el costo unitario de la mano de obra. Una de las lecciones de la pandemia fue que para atraer y retener a los trabajadores a las profesiones de enfermería y cuidado, se requería una reevaluación de los niveles salariales de referencia.
El aumento de la inflación y la desaceleración económica afectarán los recursos para financiar los servicios de salud Inicialmente, los aumentos en los precios y los salarios conducen a un crecimiento en los ingresos fiscales totales y las contribuciones sociales relacionadas con los ingresos, aumentados así potencialmente los recursos para el gasto público en salud (al menos en términos nominales). Por ejemplo, en toda la OCDE, el crecimiento de los salarios nominales en todas las industrias fue de alrededor del 6-7% en 2021 y se espera que se encuentre en un nivel similar en 2022-23 (OCDE, 2022[1]). Por otro lado, una desaceleración económica prolongada puede asociarse con un aumento del desempleo y una reducción de los beneficios, reduciendo los ingresos fiscales y las contribuciones a la seguridad social. Junto con la alta inflación, reduce el ingreso disponible de los hogares (y, por lo tanto, la capacidad de los hogares para comprar servicios de atención médica). Sin embargo, las tasas de desempleo esperadas de alrededor del 5% en la OCDE en 2022 y 2023 siguen siendo las más bajas registradas en la última década, lo que refleja la escasez actual de trabajadores calificados en muchos países de la OCDE (OCDE, 2022[1]).
El aumento de los costos de los insumos requiere tiempo para incorporarse a las tasas de reembolso revisadas por la prestación de servicios y/o al aumento de las tasas de primas y contribuciones. Por lo general, la inflación histórica o los índices de precios específicos alimentan la fijación de precios del año siguiente. Si los pagos no consideran el aumento de los costos, podría haber riesgo de acumular déficits en ausencia de una intervención adicional de los gobiernos, presupuestos ajustados o límites a la actividad.
Una inflación superior a la esperada puede tener un efecto perjudicial en los presupuestos de salud Los niveles de gasto futuro en salud establecidos utilizando los supuestos de inflación esperados se vuelven automáticamente menos generosos a medida que los costos crecientes de los insumos superan cualquier aumento planificado. Los gobiernos y los ministerios de finanzas deben decidir si ajustan y compensan aún más a la luz de aumentos inesperados o dejan a los ministerios de salud y los fondos de seguridad social enfrentando recortes reales en la financiación que pueden resultar en una reducción del volumen de servicios prestados. ¿Qué opciones siguen abiertas a los gobiernos para financiar el gasto futuro en salud? Con el envejecimiento de la población, el aumento de los ingresos, el progreso tecnológico y otros factores, se espera que el gasto en salud consuma una proporción aún mayor de la economía en el futuro. Al mismo tiempo, los gobiernos enfrentarán presión sobre los ingresos que pueden esperar recaudar, verán otras demandas competitivas, así como aumentos inesperados en los costos de la prestación de atención médica, como muestra el contexto actual. Incluso sin considerar la necesidad de invertir más en la resiliencia de los sistemas de salud para enfrentar futuras crisis, la OCDE proyecta que se necesitaría una parte cada vez mayor de los ingresos del gobierno para financiar el gasto en salud. Sin embargo, dado que el gasto en salud ya representa el 15% de los presupuestos gubernamentales totales, la cuestión de cómo financiar tales aumentos será cada vez más apremiante. Se han ofrecido varias opciones de políticas no exclusivas para satisfacer estas necesidades adicionales de gasto futuro: Aumentar el gasto en salud sin cambiar otro gasto público para que aumente el gasto público general Mantener constante el gasto público general pero aumentar la asignación a la salud dentro de los presupuestos gubernamentales Reevaluar los límites entre el gasto público y el privado Lograr ganancias de eficiencia mediante la reducción del gasto derrochador
¿En qué medida estas diversas opciones siguen abiertas a ¿A corto y medio plazo a la luz del clima económico actual?
Los aumentos en el gasto público general serán difíciles en muchos países El aumento del gasto público requiere un aumento en los ingresos del gobierno (por ejemplo, impuestos) o financiamiento adicional de la deuda. La encuesta de la OCDE sobre los riesgos que importan (OCDE, 2020[3]) realizada en el punto álgido de la pandemia reveló tal vez no sorprendentemente que un mayor gasto en servicios de salud pública tuviera una prioridad alta. Sin embargo, ante la actual crisis del costo de la vida y los hogares y las empresas que enfrentan facturas de energía significativamente mayores, el apetito por aumentar los impuestos personales y corporativos (o las contribuciones a la seguridad social) parece haber disminuido en gran medida. Además, las medidas generalizadas adoptadas para apoyar la economía durante la pandemia han llevado a un aumento de los déficits públicos en muchos países de la OCDE en los últimos años. Con una inflación muy por encima de las tasas objetivo en muchos países, esto ha llevado a su vez a tasas de interés más altas. Esto aumenta aún más el costo de los préstamos para los gobiernos, lo que aumenta las deudas futuras. Por lo tanto, depender totalmente del financiamiento de la deuda para el gasto adicional en salud puede ser particularmente difícil para algunos países en el clima económico actual. Si las economías entran en un período más prolongado de recesión, los presupuestos gubernamentales pueden reducirse debido a la reducción de los ingresos fiscales, lo que afecta la capacidad de aumentar aún más los déficits. Mantener la prioridad de la salud en los presupuestos gubernamentales será desafiar la guerra de Rusia contra Ucrania, la crisis energética y las presiones inflacionarias han llevado a una cierta despriorización de la salud en el debate público. La salud está compitiendo con una variedad de nuevas prioridades de gasto, incluido un mayor gasto en defensa, el aumento de los costos directos de la energía, la inversión en la transformación verde y, lo que es más importante, el apoyo del gobierno a los hogares y las empresas para protegerlos (parcialmente) del aumento de los costos. En toda la OCDE, el 15% del gasto público asignado al gasto en salud en 2020 se mantuvo sin cambios desde 2019. Esto se debió en gran medida a los paquetes de estímulo para apoyar a diversas industrias y actores económicos fuera del sector de la salud en muchos países. Se espera que el cambio demográfico (entre otros factores) aumente las necesidades de atención de la salud y, al mismo tiempo, reduzca los ingresos del gobierno; La proporción de los gastos públicos asignados a la salud tendría que aumentar en alrededor de 5 puntos porcentuales para 2040 para satisfacer las necesidades futuras. El desafío es que los ministros de salud representan una sola voz entre muchos llamamientos competitivos sobre las finanzas públicas. La importancia de aumentar el presupuesto de salud para construir sistemas de salud más resilientes puede olvidarse rápidamente frente a otras necesidades apremiantes. Para que los ministros de salud continúen defendiendo la salud incluso en tiempos de agitación política y económica, será cada vez más importante vincular los debates sobre áreas en las que las inversiones específicas adicionales son esenciales para construir sistemas de salud más resilientes, con esfuerzos continuos para reducir el gasto derrochador en salud, una agenda inconclusa para los sistemas de salud. Reevaluar los límites entre el gasto público y privado a largo plazo En el caso de que no haya recursos públicos adicionales disponibles para satisfacer las necesidades futuras de gasto en salud, una opción predeterminada sería trasladar más carga al sector privado. En casi todos los países, la proporción del gasto en salud financiado por el gobierno o el seguro obligatorio aumentó con el inicio de COVID-19. Muchos países ampliaron los servicios financiados con fondos públicos, por ejemplo, proporcionando acceso universal a los pacientes con síntomas de COVID-19, proporcionando cubiertas faciales o pruebas gratuitas. Sin embargo, la cuestión de qué financiar con cargo al erario público no se limita al contexto de la pandemia. Es una cuestión más amplia de cómo definir la canasta de beneficios eliminando elementos que ya no son relevantes o agregan valor. Los debates para introducir o aumentar los cargadores de usuarios para actividades específicas han resurgido recientemente en algunos países y hay casos en los que los pacientes optan cada vez más por autofinanciar el tratamiento en lugar de permanecer en largas listas de espera en países con considerables retrasos inducidos por COVID-19.
Cualquier recorte percibido a los paquetes de beneficios sería políticamente desafiante en el clima actual y potencialmente afectaría más a los grupos de población que luchan con altas facturas de energía y más afectados por la crisis del costo de vida. Cualquier pago directo adicional puede representar una carga financiera indebida que conduce a un mayor empobrecimiento o un aumento de la necesidad insatisfecha de atención médica, lo que probablemente exacerbe aún más las desigualdades. Dicho esto, a largo plazo, será necesario un debate sobre la reevaluación de los límites entre el gasto público y privado en muchos países. Como los presupuestos son limitados, no todas las intervenciones pueden financiarse con cargo al erario público. Será necesaria una discusión estratégica sobre cuáles son las mejores compras para presupuestos públicos limitados y cómo definir la canasta de beneficios. Identificar y recortar el gasto derrochador debería volver a ser una prioridad En lugar de aumentar la inversión, las actuales presiones fiscales y del mercado laboral para «hacer más de lo mismo con menos» pueden ser una señal de que los responsables políticos carecen de las palancas para afectar el gasto en salud a un nivel más granular. Sin embargo, todavía debería haber espacio para recortar el gasto que no ofrece mejores resultados o es un desperdicio en todo el sector.
El informe de la OCDE «Tackling Wasteful Spending in Health» (OCDE, 2017[4]) mostró que se pueden encontrar ganancias en todo el sistema de salud y que todos los actores (pacientes, médicos, gerentes y reguladores) tienen un papel importante que desempeñar. La reducción de los residuos clínicos debe ser una prioridad. Abordar los errores médicos que en gran medida se pueden prevenir, el uso inapropiado de antimicrobianos y la variación injustificada en la práctica médica pueden tener un gran impacto. Los enfoques probados para aumentar la productividad incluyen políticas sobre la fuerza laboral de salud, los productos farmacéuticos y las nuevas tecnologías. Por ejemplo, las leyes y regulaciones que amplían el alcance de la práctica para los no médicos pueden producir ahorros de costos sin efectos adversos en la calidad de la atención. Para los productos farmacéuticos, el precio, la entrada en el mercado y las regulaciones de prescripción han ayudado a aumentar la penetración de los genéricos en el mercado, ahorrando así costos. Las evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) tienen el potencial de garantizar que no se introduzcan nuevas tecnologías ineficaces en función de los costos y que se suspendan las intervenciones existentes ineficaces en función de los costos (Auraaen et al., 2016[5]).
La digitalización puede apoyar nuevos métodos de prestación de asistencia, especialmente en forma de telemedicina (que se expandió rápidamente en muchos países debido a la pandemia) y herramientas robóticas para algunos procedimientos limitados; así como mejorar la calidad y utilidad de los datos sanitarios (OCDE, 2023[6]). Además, los cambios organizativos en la gestión de los recursos de cuidados críticos y el mayor uso de modelos desarrollados durante la pandemia están llevando a un uso más eficiente de los escasos recursos hospitalarios. La promoción de estilos de vida más saludables requiere medidas tanto dentro como fuera del sector de la salud. Frenar los principales factores de riesgo del tabaquismo, el consumo de alcohol y la obesidad puede reducir los costos de tratamiento asociados. Por ejemplo, las políticas de prevención del alcohol, como las intervenciones breves de los médicos de cabecera; tributación; y las regulaciones sobre horarios de apertura, publicidad y conducción bajo los efectos del alcohol, han demostrado reducir los costos en comparación con cuando se tratan las enfermedades asociadas cuando aparecen (OCDE, 2021[7]). Del mismo modo, una serie de políticas fiscales, regulatorias y de comunicación han sido rentables para reducir las tasas de tabaquismo, obesidad y otros factores de riesgo importantes. La evidencia emergente de la gestión de la pandemia de COVID-19 también sugiere que, en retrospectiva, los recursos podrían haberse utilizado mejor, aunque la urgencia de la crisis presentó desafíos considerables para que los gobiernos garantizaran la «relación calidad-precio». En el clima económico actual, las opciones políticas siguen siendo limitadas La situación económica actual representa un desafío para los responsables de la formulación de políticas de salud.
Después de una «ola de gastos» relacionada con COVID-19 en los últimos años, el dinero público se ha vuelto escaso nuevamente y los proveedores de salud pueden requerir financiamiento adicional debido a aumentos imprevistos en los costos de los insumos.
Las opciones sobre cómo satisfacer estas necesidades de financiación adicionales y urgentes son limitadas. Dado que la movilización de recursos gubernamentales adicionales para la salud puede ser cada vez más difícil, los ministerios de salud deben seguir argumentando que las inversiones en salud deben seguir siendo una alta prioridad, incluso entre otras emergencias. Esto debe complementarse con un llamamiento reforzado para encontrar mejoras de eficiencia en todas las áreas del sistema de salud.
Dada la actual crisis del costo de la vida, no es deseable transferir más obligaciones de financiamiento de la salud al sector privado, pero reevaluar los límites entre el gasto privado y el público podría ser una opción en algunos países a largo plazo. Una de las lecciones de la respuesta a la pandemia debería ser que obtener valor por cada dólar de salud invertido debe seguir siendo una alta prioridad de los ministros de salud. Esto es aún más cierto en el clima económico actual.|
Muhammad Khurrum, MD1, Samer Asmar, MD1 y Bellal Joseph, MD1
Abstract
Tele-ICU es un modelo basado en la tecnología diseñado para brindar cuidados críticos efectivos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El sistema de tele-UCI se ha desarrollado para abordar la creciente demanda de servicios de cuidados intensivos y la escasez de intensivistas. Un número finito de intensivistas de lugares remotos brindan servicios en tiempo real a múltiples UCI y ayudan en el tratamiento de pacientes críticamente enfermos.Los algoritmos de predicción de riesgos, los sistemas de alarma inteligentes y las herramientas de aprendizaje automático aumentan la cobertura convencional y pueden mejorar potencialmente la calidad de la atención. La tele-UCI se asocia con mejorías sustanciales en la mortalidad, la reducción de la duración de la estancia hospitalaria y en la UCI y la disminución de los costos de atención médica. Aunque múltiples estudios muestran mejores resultados después de la implementación de la tele-UCI, los resultados no son consistentes.
Varios factores, incluida la heterogeneidad de la infraestructura de tele-UCI desplegada en diferentes instalaciones y la renuencia de los trabajadores de la salud a aceptar la tele-UCI, podrían asociarse con estos resultados variados.
Los costos de instalación considerablemente altos y los costos operativos continuos también podrían estar limitando la utilización generalizada de este servicio innovador. Si bien creemos que la implementación de la tele-UCI ofrece ventajas potenciales y hace que la prestación de cuidados intensivos sea más eficiente, se justifica la realización de estudios de investigación adicionales sobre el impacto de esta tecnología en ámbitos de cuidados intensivos. Palabras clave telemedicina, unidad de cuidados intensivos, tele-UCI, cuidados críticos, tecnología
De la UCI a la Tele-UCI:
Redefiniendo el Proceso de Cuidados Críticos
La UCI desempeña un papel integral en el manejo de pacientes críticamente enfermos. Representa aproximadamente el 10% de las camas de cuidados intensivos para pacientes hospitalizados, y entre 4 y 6 millones de pacientes ingresan en una UCI cada año, con una tasa de mortalidad general de alrededor del 10%. 1-3 Recientemente, ha habido una disminución general en las camas de hospital en general, pero un aumento en las camas de cuidados intensivos,4 lo que refleja una creciente demanda de servicios de cuidados críticos. Al mismo tiempo, sin embargo, hay una escasez de intensivistas en todo Estados Unidos. Las UCI manejadas activamente por intensivistas conducen a mejores resultados para los pacientes, incluyendo períodos de estancia más cortos (LOS), así como menores tasas de complicaciones y mortalidad.5-7 A pesar de esto, menos de la mitad de todas las UCI en los Estados Unidos tienen un director médico a tiempo completo, y solo la mitad de las UCI pueden proporcionar atención dirigida por intensivistas.8,9
La telemedicina se introdujo en el entorno de la UCI para abordar la escasez de mano de obra, la creciente demanda de servicios de cuidados intensivos y la creciente complejidad de la UCI moderna. Utilizada y desarrollada en diferentes especialidades médicas, la telemedicina ha llevado a mejores resultados para los pacientes a través de un monitoreo avanzado, apoyo a la decisión clínica y protocolos de calidad de atención mejorados.10-13 Se ha planteado la hipótesis de que la telemedicina en la UCI (tele-UCI) es un modelo implementable que puede cerrar la brecha entre la oferta y la demanda. Varios modelos de tele-UCI se han practicado durante al menos 4 décadas y han evolucionado como una tecnología prometedora con el potencial de mejorar la eficacia de la prestación de atención médica en entornos de cuidados críticos.14-16 El número de hospitales que utilizan tecnología de tele-UCI aumentó de 16 (0,4%) a 213 (4,6%) de 2002 a 2010. Existe una tendencia similar en el número de camas de UCI cubiertas por telemedicina durante el mismo período de tiempo.17 Actualmente, más del 11% de las camas de UCI no federales están respaldadas por tele-UCI.18
El modelo ideal de tele-UCI y la tecnología involucrada
Tele-UCI utiliza una combinación de tecnología de conferencia audiovisual para intercambiar información, lo que permite a los intensivistas externos ayudar en el tratamiento de pacientes críticamente enfermos. Las habitaciones de los pacientes están equipadas con cámaras de alta resolución y enlaces de audio que se pueden controlar de forma remota. Esto brinda a los médicos de la UCI remota la capacidad de monitorear a los pacientes, así como comunicarse tanto con el equipo de la UCI en el sitio como con los pacientes.
Las enfermeras intensivistas y de cuidados críticos remotas tienen acceso a los registros médicos electrónicos de los pacientes y monitorean los parámetros fisiológicos de los pacientes, los resultados de laboratorio, las imágenes radiográficas y la información de telemetría, como la saturación de oxígeno, la configuración del ventilador y la presión arterial.
Esto permite al equipo remoto detectar cambios sutiles en la condición de un paciente y alertar inmediatamente al equipo de cabecera si la condición de un paciente se deteriora. Del mismo modo, si un médico de cabecera necesita asistencia inmediata de un intensivista o enfermera de cuidados críticos, puede solicitar ayuda a través de la tele-UCI.19,20
Los intensivistas de lugares remotos pueden iniciar el tratamiento preventivo (por ejemplo, tromboprofilaxis venosa profunda), rellenar medicamentos, ordenar estudios de laboratorio y radiográficos, supervisar el cumplimiento de las pautas de mejores prácticas y ayudar a crear un plan de atención multidisciplinario y coherente para el paciente.21
Las culturas de seguridad han adquirido una mayor importancia en las UCI, y existe un mayor riesgo de errores médicos en un entorno de cuidados críticos debido a la naturaleza compleja y acelerada del trabajo, y la mayor susceptibilidad de los pacientes ingresados.22-26
La tele-UCI es una forma potencial de abordar estos problemas en entornos de cuidados intensivos y ayudar a mitigar la variabilidad en los resultados clínicos al proporcionar atención estandarizada en las UCI. Los programas de tele-UCI tienen el potencial de enfocarse en procesos que están asociados con mejores resultados para los pacientes, incluidos tiempos de respuesta más cortos a valores de laboratorio anormales, inicio rápido de terapias que salvan vidas y mayores tasas de adherencia a las mejores prácticas de cuidados críticos.27-29 Los estudios han demostrado que al aumentar la adherencia a las pautas de mejores prácticas, la tele-UCI se asocia con mejores resultados para los pacientes y conduce a una reducción significativa de la trombosis venosa profunda. infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter, neumonía asociada al ventilador y menor mortalidad hospitalaria y en la UCI.30
Tele-UCI también está equipada con herramientas de apoyo a la toma de decisiones y sistemas de alarmas inteligentes, que permiten un reconocimiento rápido y una respuesta oportuna a cambios sutiles en el estado de un paciente.31,32 Los algoritmos de aprendizaje automático utilizan el flujo continuo de datos del paciente y, por lo tanto, son sensibles al contexto de las condiciones de los pacientes.33 Estos algoritmos clínicos incorporados ayudan a detectar trastornos fisiológicos y de laboratorio, e incluso proporcionar alertas predictivas antes de que una tendencia de empeoramiento de los parámetros se manifieste como un resultado adverso. Los algoritmos de aprendizaje automático se utilizan para la detección de sepsis, para valorar el ventilador y los ajustes respiratorios, y para reducir las falsas alarmas.34-36 Tele-ICU aumenta el cumplimiento de las pautas de mejores prácticas; además, los algoritmos de predicción de riesgos incorporados pueden aumentar la cobertura convencional y proporcionar una mejor calidad de atención.30,33,37 Es importante tener en cuenta que la tele-UCI no puede reemplazar la necesidad de la presencia física de trabajadores de la salud calificados al lado de la cama.
El propósito de la tele-UCI no es reemplazar a los médicos de cabecera o la atención de cabecera. En cambio, esta tecnología mejora la seguridad y mejora los resultados de los pacientes a través de la estandarización de la atención y la colaboración con el personal de cabecera.
Tele-UCI: Modelos de atención y sistemas operativos
Existen diferentes modelos clínicos y sistemas para proporcionar atención mediante tele-UCI. La selección de un modelo particular depende del número de pacientes que requieren este servicio, la gravedad de la enfermedad de los pacientes involucrados y la disponibilidad de recursos humanos, financieros y tecnológicos.
Hay 3 modelos de atención tele-UCI (los modelos continuo, programado y receptivo). Cada UCI hospitalaria puede implementar una combinación específica de modelos y sistemas para brindar atención a los pacientes.38-41 El modelo de atención continua brinda atención sin interrupción durante un período definido (por ejemplo, en 12 o 24 horas). La consulta periódica en un horario predeterminado (por ejemplo, durante las rondas de pacientes) se proporciona a través del modelo de atención programada. En un modelo de atención reactiva (receptiva), las visitas virtuales están mediadas por un sistema de alerta de emergencia (por ejemplo, página, alarma de monitor, llamada telefónica). Los diferentes modelos de atención se pueden prestar a través de un sistema operativo de tele-UCI centralizado o descentralizado.
La tele-UCI centralizada generalmente ofrece monitoreo de la UCI por parte de intensivistas, enfermeras y personal administrativo ubicados colectivamente en un entorno remoto y conectados a múltiples UCI. La tele-UCI descentralizada permite a los proveedores de atención médica remota comunicarse entre sí y con los equipos de la UCI a través de computadoras o dispositivos móviles.38
El modelo centralizado consiste en individuos ubicados en un sitio específicamente construido y equipado con dispositivos de comunicación. En contraste, el modelo descentralizado involucra a individuos que se encuentran en sitios de conveniencia, como oficinas, hogares u otros sitios móviles.
En el modelo descentralizado, la comunicación es a través de computadoras portátiles o teléfonos inteligentes fácilmente disponibles que están equipados con cámaras, altavoces y micrófonos. Estos modelos clínicos de tele-UCI brindan experiencia en cuidados críticos mientras se esfuerzan por mejorar los resultados de los pacientes a través de la colaboración con el equipo clínico de cabecera. La infraestructura básica de la tele-UCI se muestra en la Figura 1.
Papel de la Tele-UCI en la atención centrada en la familia
Los pacientes y las familias deben estar bien informados sobre el papel de la tele-UCI en el plan de prestación de atención. La tele-UCI podría mejorar potencialmente la atención centrada en la familia.42 Los estudios han demostrado que la visita virtual de la familia al lado de la cama se asocia con una reducción del estrés del paciente.43
Las televisitas son prometedoras para la participación virtual durante las rondas de la UCI, especialmente para las familias que viven lejos o tienen demandas competitivas.44 Además, los equipos de tele-UCI adoptan la tecnología y la experiencia clínica que están alineadas y posicionadas para facilitar las conferencias familiares virtuales. Se ha demostrado que las conferencias familiares mejoran la satisfacción familiar, aumentan la confianza en los médicos y reducen el conflicto entre los miembros de la familia y los médicos.45 Además, otras personas significativas pueden programar fácilmente una cita para discutir diferentes aspectos de la atención y estar mejor informadas sobre la condición de sus seres queridos. Por lo tanto, la colaboración exitosa de telemedicina en entornos de cuidados críticos potencialmente resulta en un alto grado 2 Journal of Intensive Care Medicine XX (X) de satisfacción paciente-familia. En un momento afectado por la pandemia de COVID-19, la proximidad virtual que ofrece la telemedicina ha demostrado ser vital para la satisfacción tanto de los pacientes como de sus familiares.46 Aunque las personas significativas de los pacientes expresaron percepciones favorables de las operaciones de tele-UCI, se ha informado que casi dos tercios permanecieron desinformados sobre su papel en la prestación de atención.47 Esto pone de relieve una brecha de comunicación significativa entre el personal de la tele-UCI y las familias de los pacientes.47 Maximizar la utilidad de La telemedicina para mejorar la atención centrada en la familia es imprescindible para apoyar la atención crítica estandarizada, bien coordinada y de alta calidad.
Efecto de la Tele-UCI en la carga de trabajo y el agotamiento
La tele-UCI no solo afecta los resultados clínicos de los pacientes, sino que también afecta la satisfacción laboral de los profesionales de la salud. Esto es de suma importancia dada la alta prevalencia de agotamiento y la continua escasez de profesionales de la salud en el entorno de cuidados críticos.48-50 El agotamiento afecta el bienestar y la calidad de la atención profesional proporcionada por los trabajadores de la salud. Por lo tanto, puede ser perjudicial para la seguridad del paciente, especialmente en entornos de cuidados críticos.51,52 La carga de trabajo y la presión del tiempo se han identificado como los factores más comunes asociados con el agotamiento.48,53-55 Los intensivistas remotos acceden a datos de pacientes en tiempo real y ofrecen monitoreo y atención continuos de pacientes en la UCI. Al hacerlo, brindan apoyo colaborativo las veinticuatro horas del día a los intensivistas de cabecera mientras están en turno en el hospital. Los estudios han demostrado que hubo una reducción superior al 60% en las páginas nocturnas y las llamadas a intensivistas de guardia después de la implementación de la tele-UCI.56
La tele-UCI es una tecnología prometedora que podría abordar el agotamiento de los trabajadores de la salud en entornos de cuidados intensivos y, en última instancia, mejorar la calidad de la atención del paciente. Se necesitan estudios futuros para explorar el efecto de la implementación de la tele-UCI sobre el agotamiento entre los trabajadores sanitarios en ámbitos de cuidados intensivos.
Tele-UCI: ¿Qué sugiere la evidencia?
Varios estudios han informado que la implementación de un programa de tele-UCI puede mejorar los resultados de la atención clínica (por ejemplo, reducción de LOS, reducción de complicaciones, reducción de la mortalidad) y reducir los costos de atención médica.31,41,57-59 Sin embargo, otros estudios no han podido corroborar algunos de estos resultados positivos.32,60 Por ejemplo, un estudio de Nassar et al. mostró que la aplicación de tele-UCI no se asoció con una disminución de la mortalidad hospitalaria y a los 30 días o hospitalaria y UCI-LOS.60 Del mismo modo, otro estudio realizado por Thomas et al. mostró que el monitoreo remoto de pacientes en la UCI no se asoció con un mejor resultado en términos de mortalidad, LOS hospitalario o ICU-LOS. Sin embargo, en el análisis de subgrupos después de ajustar la gravedad de la enfermedad, encontraron que la tele-UCI se asoció con una mejor supervivencia en los pacientes más enfermos.32 Además, durante el período de estudio, la tele-UCI no estaba completamente integrada con la UCI remota; Las notas clínicas y la entrada computarizada de la orden del médico no se compartieron entre las 2 unidades a través del sistema en línea. En cambio, la información se compartió por fax. Estos factores pueden retrasar potencialmente la transferencia de información de atención médica entre proveedores de atención médica, lo que puede conducir a resultados sesgados. Figura 1. Estructura operativa y esquema de trabajo de la tele-UCI. Khurrum et al 3 Hasta la fecha se han publicado cuatro revisiones sistémicas y metanálisis para evaluar el efecto de la implementación de la tele-UCI en los resultados clínicos centrales de la UCI, así como en la mortalidad hospitalaria y la LOS. La evidencia de mayor calidad en la literatura mostró que la implementación de la tele-UCI se asocia con un hospital más corto y LOS de la UCI, así como con una menor mortalidad.61-63 El metaanálisis más reciente realizado por Fusaro et al. mostró que la implementación de la tele-UCI reduce la mortalidad general en la UCI.64
El resumen de todos estos metanálisis se muestra en la Tabla 1.
Los hallazgos adicionales mostraron que fomentar la integración de equipos remotos con los equipos de cabecera y la autoridad para intervenir en la atención de los pacientes desde sitios remotos mejoran los resultados de los pacientes en los entornos de cuidados críticos.62 Estos estudios también mostraron que la monitorización continua de la tele-UCI se asoció con una disminución de la mortalidad en comparación con la consulta intensivista remota (modelos de atención programados o reactivos).62 También es evidente a partir de la literatura que las ventajas de utilizar la tele-UCI El programa puede maximizarse mediante la adhesión a la más alta calidad de práctica basada en la evidencia a través de rondas virtuales.62,65
Tele-UCI: Barreras y limitaciones
A pesar de los beneficios potenciales y el creciente interés en los programas de tele-UCI, persisten algunas preocupaciones. Las posibles razones que obstaculizan el impulso de la expansión de la tele-UCI incluyen una inversión inicial significativa, así como los costos operativos continuos, la incertidumbre sobre el beneficio de la tecnología entre el personal de la UCI y la falta de aceptación de este nuevo modelo por parte de algunos proveedores de atención primaria de salud.66
Estas serias preocupaciones constituyen una resistencia inherente a la implementación generalizada del programa de tele-UCI. ¿Es rentable? La atención en la UCI es costosa y comprende alrededor del 30% del costo total del hospital.67
La implementación del programa de tele-UCI requiere una inversión considerable para su instalación y un costo operativo continuo.
El costo requerido para instalar la tele-UCI puede oscilar entre 1 y 7 millones de dólares.68
El costo de capital requerido para instalar un solo centro de comando de la tele-UCI que cubra 116 camas de UCI se detalla en la Tabla 2.69 El costo operativo anual de todo el sistema oscila entre $ 2 y $ 2.5 millones, que se subdivide en salarios del personal de la tele-UCI, beneficios, tarifas de licencia de software y costo de suministros de oficina de tele-UCI.
También es importante tener en cuenta que los costos de estos programas no son triviales porque las tele-UCI son compradas por el hospital, y los terceros pagadores (por ejemplo, Medicare, Medicaid, seguro privado) no reembolsan los costos de la tele-UCI.70 A pesar de estas cifras notablemente altas, múltiples estudios han demostrado que la atención proporcionada en la tele-UCI es rentable.41,71
El sistema de tele-UCI se asocia con numerosas mejoras en los entornos de atención clínica, pero el cambio que más afectó a los resultados financieros fue la reducción de LOS.69 Además, los estudios mostraron que el uso selectivo de la tele-UCI a pacientes con alta gravedad de la enfermedad mejora la rentabilidad general.71,72
La tele-UCI también se asocia con la reducción de transferencias innecesarias y una mayor tasa de retención de pacientes en el período posterior a la tele-UCI.73 Por lo tanto, una mayor tasa de pacientes presentados en el hospital comunitario pudieron permanecer allí, así
Tabla 1.
Además, la implementación de la tele-UCI se asoció con un aumento en el volumen de la UCI y una disminución de la tasa de complicaciones de la UCI que potencialmente resultó en un menor costo de atención al paciente.30,69,74
La eficacia económica de la tele-UCI tiende a ser mayor para los hospitales urbanos y para aquellos con una mayor tasa de mortalidad y costo por paciente.
Significativamente, los estudios estiman que la implementación de la tele-UCI podría prevenir hasta 5000-13,000 muertes, y podría ahorrar 5 mil millones de dólares por año.59
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la rentabilidad se basa en la reducción de la mortalidad y el LOS, que es una consideración esencial para los hospitales más pequeños.75 Aceptación de la tele-UCI por parte de los profesionales de la salud Aunque el concepto de una tele-UCI ha existido durante algún tiempo, Todavía es una disciplina relativamente joven y en evolución, y los profesionales de la salud pueden dudar en adoptarla. Además, la mayoría de los médicos creen que el nivel actual de atención proporcionada en las UCI es adecuado. Del mismo modo, una encuesta de enfermeras de la UCI junto a la cama reveló que la tele-UCI podría causar problemas de privacidad, hacer que el personal se sienta incómodo (debido a la sensación constante de ser monitoreado) y parecer intrusivo.66
La demora en la actualización del registro médico electrónico hace que el personal de cuidados intensivos remotos realice varias llamadas telefónicas a la UCI, lo que resulta en interrupciones en la atención.66 Por otro lado, estudios también mostraron que el trabajo en equipo y la eficiencia mejoraron razonablemente después de la implementación de la tele-UCI.76
Aunque existe cierta incertidumbre entre los profesionales de la salud con respecto al uso de esta tecnología, se puede abordar mediante la creación de protocolos de comunicación profesionales. La comprensión y la comunicación entre los equipos internos y móviles afectan la satisfacción general y la aceptación del programa.
La implementación de protocolos de mejores prácticas, la colaboración y la comunicación efectiva de 2 vías entre los equipos facilita la aceptación y la adopción más efectiva de este programa. Heterogeneidad en el despliegue de la tele-UCI Aunque hay una tendencia creciente en la implementación de la tele-UCI, existe una notable heterogeneidad en el despliegue de la tele-UCI, lo que dificulta la comparación entre las instituciones. Estas variaciones se atribuyeron a las diferencias en la infraestructura de la tele-UCI, la aceptación de la tecnología, la comodidad en el uso de la tele-UCI, la experiencia del personal en el uso de la tecnología y los privilegios clínicos de los tele-intensivistas.77 Además, los protocolos de tratamiento asociados (por ejemplo, protocolos de ventiladores, manejo de la sepsis, protocolos de mejores prácticas) varían significativamente entre los programas. Dada la heterogeneidad de los programas de tele-UCI, muchos estudios institucionales individuales no pudieron demostrar los resultados reales de la telemedicina en el tratamiento de pacientes críticos, lo que dificulta la implementación generalizada y efectiva de este servicio. Se necesitan estudios de investigación adicionales para encontrar la configuración óptima de la tele-UCI que pueda mejorar al máximo los resultados en pacientes críticamente enfermos. Examen físico limitado La incapacidad de realizar un examen físico junto a la cama es otra limitación de la tele-UCI. Aunque el examen físico a pie de cama no se puede reemplazar, los diferentes componentes del examen físico pueden ser abordados por la tecnología utilizada en la tele-UCI. La inspección se puede realizar mediante el uso de video de alta definición y opciones de zoom a través de cámaras. La ampliación permite observar los detalles menores como el examen pupilar y el patrón de respiración. Un estetoscopio electrónico puede transmitir sonidos de forma remota. La palpación depende del examen sustituto in situ, la interpretación y la comunicación de los hallazgos. Sin embargo, la tele-UCI no elimina la participación clínica práctica para procedimientos operativos y técnicos (p. ej., inserción de líneas vasculares, intubación endotraqueal y reanimación cardiopulmonar); En cambio, proporciona supervisión directa y proporciona apoyo adicional para manejar al paciente de manera eficiente.
Directivas futuras
La integración exitosa de la tele-UCI en el sistema de atención médica es una tarea interprofesional difícil. La rápida evolución de la tele-UCI y su amplia aceptación en el modelo sanitario exige una mejora continua. Aunque evoluciona rápidamente, la tecnología por sí sola probablemente no mejorará aún más los resultados clínicos. En cambio, la forma en que esta tecnología se incorpora a la práctica clínica diaria es lo que probablemente impulsará la mejora en la calidad de la atención y los resultados de los pacientes. Cuando los equipos están ubicados de forma remota y la comunicación depende de conferencias de audio y video, es un desafío crear un equipo interdisciplinario convincente y que funcione bien. Las acciones que potencialmente pueden mejorar todo el sistema de telemedicina incluyen facilitar el trabajo en equipo colegiado, establecer una expectativa claramente definida para cada miembro del equipo, consenso sobre el umbral para involucrar al personal de tele-UCI, colaboración en proyectos de mejora de la calidad y familiarización del personal de la UCI con el personal de la tele-UCI. Por lo tanto, es necesario enfatizar el proceso de cuidado y promover una cultura de colaboración en equipo y comunicación efectiva. Aunque la heterogeneidad en la infraestructura de los programas de tele-UCI utilizados en diferentes hospitales es una característica inherente, existe un margen considerable de mejora con respecto a este aspecto de la atención de la tele-UCI. Se necesita más trabajo para comprender las variaciones en la efectividad del programa y abordar esos problemas mediante el desarrollo de estrategias que puedan mejorar la calidad y eficacia del programa existente.
El triaje apropiado de un paciente también es un aspecto esencial de la atención dentro de la tele-UCI. Como destacamos anteriormente, el mayor beneficio de supervivencia se observa entre los pacientes más críticos en comparación con un paciente menos enfermo.32,71,72
La implementación de la atención tele-UCI centrada en la gravedad de la enfermedad mejorará los resultados de la población de pacientes más necesitada.
Tele-ICU tiene el potencial de mejorar el bienestar y la eficacia laboral de los proveedores de cuidados críticos, entre los cuales el agotamiento, la fatiga y el agotamiento son altamente prevalentes. Además, la literatura sugiere que el trabajo por turnos tiene un impacto fisiológico significativo (de Khurrum et al) y se manifiesta como trastornos del sueño, aumento de accidentes y lesiones, y aislamiento social para enfermeras y médicos.78-80 Para mejorar los efectos nocivos del trabajo intensivista nocturno, el aspecto remoto de la tecnología invita a otra innovación. Los institutos están aprovechando las diferencias en las zonas horarias globales y convirtiendo la noche en día al trasladar el sitio de atención remota al otro lado del mundo.69,81 La instalación de los sitios de monitoreo remoto en el otro lado del mundo fomentará un mejor equilibrio entre la vida laboral y personal de nuestros profesionales y también se puede esperar razonablemente que mejore la calidad y la puntualidad de la atención. La investigación centrada en las formas de mejorar el actual sistema de tele-UCI, con especial consideración de su idoneidad y eficacia, también ayudará a maximizar su impacto en el sistema de atención de la salud. Idealmente, la investigación futura debería centrarse más en explicar el mecanismo detrás de los resultados después de la implementación de la tele-UCI en lugar de simplemente describir los resultados asociados. La tele-UCI solo alcanzará su máximo potencial con un avance continuo basado en investigaciones de alta calidad.69
Conclusión
La evolución de la telemedicina ha fomentado el rápido crecimiento de los programas de tele-UCI. A la luz de su implementación generalizada, la literatura revela que la gran mayoría de estos programas mostraron mejores resultados. La tele-UCI se asocia con mejoras sustanciales en la mortalidad, reducción de la LOS hospitalaria / UCI y disminución de los costos de atención médica, pero estas mejoras no son universales. Con nuestra mayor comprensión de cómo se debe implementar y operar de manera efectiva la tele-UCI, se espera que los resultados sean más homogéneos. Tele-ICU también ofrece la ventaja de incorporar inteligencia artificial y aprendizaje automático que permiten un procesamiento de datos más rápido y una prestación eficiente de cuidados críticos. Como una capa adicional de protección en el proceso de cuidados críticos, el futuro de la tele-UCI es prometedor, pero la investigación para explorar más a fondo su impacto es prudente
La tele medicina podría tener la capacidad para mejor la atención de los pacientes desde su domicilio, previo a la derivación, o durante el traslado y en la ambulancia, conectarse con el área de shock, transmitir los datos, conformar un relato y una logística en pull que podría mejorar radicalmente la atención de salud, mejorar la transición de los pacientes, evitar su empeoramiento clínico, disminuir los errores de interpretación diagnóstica, asistir en proceso de reanimación, redirigir los pacientes e incrementar la seguridad asistencial.. Poder convocar a los especialistas para que estén esperando al paciente en sistemas integrados y en los que no lo están, con una mesa de ayuda en una computadora en la guardia, o en la unidad de cuidados intensivos donde se puedan comunicar los efectivos que concurren a la urgencia. lo mismo se podría realizar con otros servicios relacionados, con otras guardia, para realizar un traslado más efectivo. Son áreas de posible uso de los servicios de telesalud. Que generará apoyatura diagnóstica, apoyo telemétrico, liberación de espacios en tomografía, resonancia u equipos de hemodinamia, evitar un flujo de pacientes innecesarios a las unidades de pronto socorro. Deberíamos desarrollar un teletriage, que sería muy útil, disminuyendo los tiempos de espera para el inicio del tratamiento. Sería muy útil para mejorar la asistencia con los médicos con escasa experiencia que concurren habitualmente en nuestros sistemas de ambulancias de emergencia. Además es un apoyo invalorable para dichos médicos por especialistas. Para contener la incertidumbre de dichos equipos, con el apoyo, el equilibrio, la visión panorámica de esta emergencia. Poder disponer de unidades de apoyo para que asistan al paciente.
Los términos «telesalud», «salud móvil» (mHealth) y «telemedicina» a menudo se usan indistintamente. La telemedicina se define como la prestación de servicios sanitarios a distancia utilizando tecnologías de la información y la comunicación. La telesalud se puede utilizar como una herramienta para monitorear, diagnosticar, tratar y aconsejar a los pacientes en circunstancias en las que la atención en persona no es factible, o cuando la telesalud es más conveniente o económica. Aunque la telesalud ha estado en uso durante algunas décadas, la pandemia de COVID-19 puso de manifiesto sus muchas ventajas y usos previamente impensados. Además, el uso de la telemedicina en la pandemia de COVID-19 ha sido promovido por organizaciones internacionales, como, por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud
Además nos podría servir para multiplicar las visitas a domicilios, con enfermeras que concurran para completar medicación, hacer controles y curaciones, que no están habitualmente supervisadas. Constituyendo una visita virtual hibrida. Poder evaluar a los pacientes de forma remota. Constituyendo otro de los servicios de postventa que tienen que tener los servicios de salud.
Tener ayuda para pacientes con idioma que los concurrentes no conocen, poder conseguir por esta vía remota un intérprete.
Podrían desarrollarse soluciones audiovisuales, como asistentes a los que están actuando.
Numerosos centros médicos sin acceso a sistemas profesionales de RPM utilizaron una combinación de llamadas telefónicas de enfermería, citas de telemedicina y otros métodos de comunicación remota para minimizar la propagación del virus.
Incluso los mejores sistemas de atención de UCI virtual y monitoreo remoto de pacientes no llegan a proporcionar las herramientas de apoyo a la decisión clínica necesarias para atender eficazmente a los pacientes críticamente enfermos. Los tutoriales en video con instrucciones interactivas para numerosos procedimientos, por ejemplo, ponerse y quitarse el EPP o el uso del servicio de ventilador, permitieron a los trabajadores de la salud desarrollar las habilidades necesarias y realizar los procedimientos paso a paso
Implicaría el uso de dispositivos de monitorización remota y la determinación de una puntuación de riesgo. Es útil cuando el tiempo es una variable de oro en la llegada y la atención de los pacientes a los servicios de emergencia.
Cuando están en otras guardias para la comunicación médico a médico, que beneficia a los pacientes, los resultados y el stress de los equipos tratantes. Genera un apoyo médico regional e integrado. elegir el mejor sitio para la derivación de los pacientes.
Parece una cuestión prometedora, especialmente usando en un punto dispositivos móviles conectados a internet y que puedan transmitir datos y en el otro médicos en estaciones de trabajo ubicándose en el lugar, analizando con otro razonamiento, conteniendo al paciente y su familia, que además de la dotación en domicilio está detrás un hospital de brazos extendidos.
Los centros de salud deben considerar invertir en un inventario de existencias de dispositivos validados de costo relativamente bajo que puedan reutilizarse según sea necesario.
Estas cuestiones analizadas en este posteo constituyen un elemento positivo para la ampliación de los brazos de continuidad de atención del hospital, apoyo a los equipos de respuesta rápida, el desarrollo de domicilios protegidos, a apoyatura a los equipos multidisciplinares que están asistiendo al paciente en la emergencia, es un desarrollo que sería una gran innovación.
Kotfis, K., van Diem-Zaal, I., Williams Roberson, S. et al. The future of intensive care: delirium should no longer be an issue. Crit Care26, 200 (2022). https://doi.org/10.1186/s13054-022-04077-y
El delirio es una alteración aguda de la atención y la conciencia con alteraciones adicionales en la cognición [1]. El delirio hiperactivo puede manifestarse como un paciente combativo que no sigue las reglas del tratamiento, mientras que el delirio hipoactivo puede manifestarse como un paciente somnoliento que está desconectado y desatento.
El delirio puede ser un síntoma prodrómico de homeostasis trastornada y un signo temprano de infección o hipoxia.
La pandemia de COVID-19 trajo una reducción catastrófica en el monitoreo, la prevención y la atención al paciente del delirio debido a problemas organizativos, falta de personal, mayor uso de benzodiacepinas y visitas familiares restringidas [2].
Estas limitaciones condujeron a aumentos en la incidencia del delirio, una situación que nunca debe repetirse [3]. El resultado directo fue un mundo lleno de pacientes profundamente sedados, ligeramente monitoreados, atendidos en UCI con personal inadecuado, donde el monitoreo y la prevención del delirio se convirtieron en una prioridad muy baja [4].
En la unidad de cuidados intensivos (UCI) ideal del futuro, la incidencia de delirio habrá disminuido de los niveles actuales de aproximadamente 30% [5, 6] a casi cero.
El requisito previo fundamental para realizar esta UCI libre de delirio es un paciente despierto, no sedado, sin dolor y cómodo. Para lograr esto, el futuro de la atención en la UCI verá la implementación consistente de intervenciones estándar de atención para prevenir y detectar temprano el delirio, basadas en el paquete bien establecido de A a F [7-, 8, 9, 10]. Prevemos la expansión de este paquete para incluir prácticas adicionales que pueden disminuir la incidencia y la duración del delirio. Las prácticas óptimas de sedación deben aplicarse de manera consistente. Las tecnologías nuevas y emergentes deben implementarse y validarse para el monitoreo continuo del delirio. Estos avances se verán facilitados por un diseño arquitectónico innovador del entorno de la UCI que optimiza la comodidad del paciente, promueve la ansiolisis y facilita la atención holística y personalizada. Estos cambios estructurales y operativos proporcionarán un marco sólido para la atención del delirio en la UCI que será resistente a desafíos como los derivados de la pandemia de COVID-19 [2, 3, 4].
En este documento discutimos la carga actual del delirio en la UCI y nuestras recomendaciones y predicciones para el manejo del paciente, los cambios ambientales y las adaptaciones de infraestructura que conducirán a una UCI libre de delirio.
La carga y las consecuencias a largo plazo del delirio en la UCI
El delirio socava el razonamiento cognitivo en sí, desafiando el «Cogito Ergo Sum» de Descartes (creo, luego existo), dejando a los pacientes vulnerables y potencialmente cambiados para siempre.
La experiencia del delirio es muy angustiante tanto para el paciente como para la familia [11].
Ya en la antigüedad, Hipócrates reconoció el delirio en pacientes gravemente enfermos como un mal presagio [12].
Los pacientes con delirio pasan más tiempo ventilados mecánicamente, más tiempo en la UCI y más tiempo en el hospital con el consiguiente aumento de los costos de atención médica [6-, 13, 14, 15, 16].
El delirio se asocia con un aumento de la mortalidad en la UCI, entre los pacientes frágiles en el hospital [17] y entre aquellos con delirio mixto a los 90 días [18, 19, 20], aunque una asociación entre el delirio y la mortalidad es menos evidente cuando se ajusta la gravedad de la enfermedad en la UCI [21, 22, 23 ]. A medida que crece la supervivencia en la UCI, las secuelas a largo plazo del delirio en la UCI se vuelven más claras en la discapacidad funcional a largo plazo y la mala salud mental, incluida la ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Los pacientes que tenían delirio con mayor frecuencia informan problemas en las actividades de la vida diaria y peores puntuaciones en las pruebas de función sensoriomotora en el seguimiento a largo plazo [24]. El deterioro cognitivo de nueva aparición meses después del alta de la UCI es más frecuente entre los pacientes que sufrieron delirio durante su estancia en la UCI [14, 23, 25, 26], incluso cuando se ajusta por gravedad de la enfermedad. La ansiedad y la depresión están relacionadas con el delirio en pacientes que no son de la UCI [27], aunque esta relación es menos evidente en los sobrevivientes de la UCI [28]. El TEPT a 1 año después del alta de la UCI también puede estar relacionado con el delirio, sin embargo, esta relación sigue siendo inconsistente en la literatura actual [29].
Superar los desafíos de la sedación
Las buenas prácticas de sedación en el futuro deben complementarse con un replanteamiento del diseño y la conectividad de la futura UCI para facilitar la sedación, la ansiolisis y el confort óptimos utilizando medios no farmacológicos complementados con intervenciones farmacológicas equilibradas cuando sea necesario. Esto representará una evolución del panorama actual, donde las prácticas de sedación están determinadas por la experiencia de los médicos, la capacitación y las preferencias individuales, la combinación de casos de la institución y la UCI, el nivel de enseñanza, investigación y educación, y la economía de la salud en países individuales [30]. La pandemia de COVID puso de relieve estas observaciones y presentó nuevas realidades, específicas para la sedación en la UCI y el manejo del delirio [2, 4, 31]. La pandemia se ha caracterizado por una sedación más profunda, bloqueo neuromuscular prolongado e inmovilidad, y acceso restringido a rehabilitación física y apoyo familiar, en un entorno artificial aislado con cuidadores en equipo de protección completo que agrava la ansiedad, la angustia y el delirio. Esto ha puesto de relieve el hecho de que existe una variación significativa en la práctica. Las opciones de sedantes se consideran intervenciones auxiliares con poca repercusión en los resultados centrados en los pacientes, por lo que actualmente falta un pensamiento crítico para la elección de los agentes sedantes o la profundidad de la sedación.
La implementación del paquete A-F junto con la expansión al paquete A-I es fundamental para lograr el objetivo de las mejores prácticas estandarizadas para la sedación. A medida que los médicos adquieren (G) información sobre las necesidades del paciente, se transforman en una atención holística y personalizada con aspectos «hogareños» (H) del entorno y redefinen el diseño arquitectónico de la UCI (I) para optimizar la atención humanitaria multidimensional, las prácticas óptimas de sedación ocuparán un lugar de importancia en la atención clínica.
Aunque con muchas limitaciones, los ensayos recientes de sedación se centraron en general en intervenciones farmacológicas y no mostraron una superioridad de un agente sobre otro [32, 33, 34]. No obstante, las guías de práctica clínica actuales sobre dolor, agitación / sedación, delirio, inmovilidad y sueño [11], recomiendan condicionalmente la sedación sin benzodiazepinas en adultos en estado crítico ventilados [35] ya que hay señales de que las benzodiazepinas están asociadas con el aumento de la aparición del delirio [25, 36 ]. Sin embargo, algunos de estos ensayos demostraron una heterogeneidad significativa del tratamiento en pacientes mayores frente a pacientes más jóvenes y en ingresos quirúrgicos frente a médicos [37]. Si bien la implicación de esta heterogeneidad aún no se ha evaluado, nos lleva más allá en el enfoque individual y personal para el manejo de la sedación. Además, se han utilizado múltiples agentes sedantes en combinaciones, en la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, se debe utilizar la sedación multimodal para permitir una titulación fácil hacia la sedación ligera y óptima, y para reducir los eventos adversos de los agentes individuales. La introducción oportuna de agentes específicos que pueden promover el destete, reducir la agitación y el delirio facilitará el destete temprano y la liberación de la ventilación mecánica [38]. Además, los ensayos que evalúan la eficacia de la sedación controlada por el paciente pueden proporcionar nuevos conocimientos en relación con la sedación con atención personalizada para controlar los síntomas asociados con la angustia inducida por la ventilación mecánica [39]. Los ensayos de sedación en el futuro deben incorporar intervenciones no farmacológicas como parte del enfoque integrado para el tratamiento óptimo de la sedación, la ansiolisis y el delirio. Facilitado por el diseño futurista de una UCI moderna, la realidad virtual, la musicoterapia y las técnicas de distracción podrían reducir sustancialmente la dependencia de los agentes químicos para la analgesia, la ansiolisis y la reducción del estrés.
The future of delirium-free ICU design
El diseño avanzado de la UCI, convirtiendo la UCI altamente especializada en «un hotel de cinco estrellas» con salas de UCI amplias y ergonómicas y separación topográfica entre el corredor médico (para equipos médicos) y un corredor «hotel» (para familiares y visitantes), puede considerarse como parte del proceso de cambiar un entorno «hostil» a un entorno «hogareño» a través de modificaciones arquitectónicas y de diseño de interiores (Fig. 1a) [40, 41]. Se sabe que el entorno físico afecta la fisiología, la psicología y los comportamientos sociales de quienes lo experimentan, tanto los pacientes como el personal [42]. Recientemente, la idea de la neuroestética se ha introducido para mejorar las condiciones de salud mental y el arte ha surgido como terapia de estimulación cerebral [43, 44]. Las experiencias estéticas visuales pueden influir en la actividad neuronal asociada con el sistema de recompensa que amortigua la respuesta al estrés. El uso de experiencias estéticas visuales e intervenciones basadas en el arte se han sugerido como una mejora en la salud mental en COVID-19 [45]. La terapia artística se está convirtiendo en una herramienta importante en el arsenal de los psicólogos que trabajan con pacientes, por lo tanto, los pacientes deben poder, solos o con familias, expresar sus emociones visualmente.
Si bien las UCI modernas deben separar el entorno de alta tecnología y los sistemas de alarma ruidosos de la adaptación del paciente, se necesita con urgencia una inversión en un monitoreo remoto, simple, mínimamente invasivo y confiable de la sedación, la ansiedad, el sueño, el dolor y el delirio. La presencia de neuromonitorización avanzada permitirá un mejor manejo de la ansiedad, el dolor, la agitación, el sueño y la prevención del delirio. Este replanteamiento del esquema de la UCI y el uso del equipo, así como la maximización de los servicios hoteleros para pacientes y familias es parte del proceso de mejora para introducir un entorno de curación que minimice los factores estresantes ambientales y ayude a la prevención y el manejo del delirio [46–, 47, 48, 49, 50]. Las sugerencias para el ambiente curativo incluyen sonido, control de la luz, planificación del piso y disposición de la habitación [51, 52]:
Pantalla médica de alta tecnología: separación entre equipos de UCI de alta tecnología, incluidas alarmas, monitores y el entorno del paciente para permitir el control del ruido aislado acústicamente;
Luz natural: camas orientadas hacia la ventana, ventanas naturales y / o ventanas electrónicas, uso normal de luces ambientales para mejorar el ritmo circadiano [51–, 53, 54, 55];
Contacto con la naturaleza: jardín paisajístico que rodea la UCI, patio interior o balcón, para permitir el movimiento de la cama hacia el ambiente exterior, flujo de aire fresco, plantas hidropónicas (o plantas regulares, en una vitrina);
Panel de techo: una pantalla o ventana electrónica: colores y luces para reflejar el tiempo exterior (día y noche) para mejorar el ritmo circadiano, las nubes y la naturaleza [52];
Pantalla de TV con controlador de panel táctil programable opuesto al paciente (separado de la pantalla superior) para permitir que el paciente vea televisión, realice ejercicios cognitivos, muestre soporte cognitivo de realidad virtual, sistemas para enseñar a los pacientes sobre su condición médica,
Conexión de video a familiares y amigos, sistemas para conectar pacientes con problemas médicos similares, asistente virtual, actividades de realidad virtual para conectarse con el hogar;
Consolas de cabecera habilitadas para Wi-Fi con conexión a películas, noticias, deportes, juegos
Ayudas de orientación: relojes y calendarios grandes, marcos de fotos grandes para fotografías familiares (evite imágenes alucinógenas);
Apoyo para los sentidos: visión: gafas, una lupa en un brazo retráctil al lado de la cama; tacto: permite la estimulación táctil de los familiares (tocar, abrazar), los altavoces, la audición: la música de fondo curativa, la reducción de ruidos; olor: permitir que los aromas no médicos entren en el área de cabecera;
Movilidad temprana: equipo de cama incorporado para permitir ejercicios físicos, en interiores y exteriores, una sala de gimnasio multiusos con bicicletas móviles al lado de la cama.
Además, se debe proporcionar un área familiar dedicada con un cómodo sillón, mesa, gabinete de almacenamiento, un panel de video que permita una marcación fácil con un solo toque para llegar a los miembros clave de la familia, altavoces integrados para que los miembros de la familia que visitan puedan reproducir la música favorita del paciente desde sus teléfonos inteligentes, entre muchas otras ideas (Fig. 1b).
Atención centrada en el paciente y la familia
La presencia de la familia y los seres queridos al lado de la cama del paciente es crucial para la curación, por lo que permitir la extensión de los tiempos de visita a 24 h por día, 7 días a la semana es una medida de calidad para la UCI [56]. Esto significa no solo que un miembro de la familia puede dormir en la misma habitación, traer niños, amigos o mascotas, sino que también podría desempeñar un papel en el cuidado del paciente; participación de la familia. Es importante destacar que la familia, pero también necesitaría apoyo psicológico y social para aprender a brindar apoyo al paciente [57]. La efectividad de abordar las necesidades familiares de los pacientes críticamente enfermos implica grupos de apoyo dentro y fuera de la UCI, comunicación estructurada y / o programas educativos, proporcionar folletos informativos para satisfacer las necesidades familiares o el uso de diarios [58]. Las intervenciones dirigidas por enfermeras para mejorar los resultados familiares en la UCI incluyen intervenciones educativas con narración digital, enfoque agrupado, intervenciones de enfermería informativas y apoyo emocional impulsado por la enfermera [59]. Todas estas intervenciones ayudan a promover la participación de la familia en el cuidado de sus seres queridos y facilitan su capacidad de toma de decisiones, mejorando la interacción clínica y familiar, la comprensión de la condición del paciente y reduciendo el desarrollo del TEPT. La satisfacción familiar puede aumentar con la provisión de entornos físicos cómodos con medidas de reducción de ruido [58].
La importancia de la atención coordinada: expandir el paquete A-F al A-I
Como el delirio tiene secuelas negativas significativas, los equipos de UCI del futuro tendrán un enfoque fuerte y consistente en su prevención, reconocimiento temprano y manejo. Dado que la génesis del delirio es multifactorial, las intervenciones serán multidimensionales. Eliminar y tratar la causa subyacente del delirio es el primer y mejor tratamiento para el delirio. Los desencadenantes y los impulsores del delirio se manejarán de manera temprana y efectiva, ya que en general son prevenibles y, a menudo, iatrogénicos. La identificación temprana de estos desencadenantes con el uso de árboles de decisión podría ser útil [60, 61] y se implementará comúnmente en los registros electrónicos de salud, para facilitar la integración a la toma de decisiones clínicas de rutina. La educación sobre el delirio en la UCI, incluida la detección y la posible eliminación de factores de riesgo modificables, se ampliará fuera de la UCI e incluirá a todos los equipos multidisciplinarios hospitalarios y ambulatorios (es decir, cirujanos, médicos de la sala de emergencias, médicos generales, personal de enfermería para pacientes hospitalizados) e incluso a los legos. Al hacerlo, aumentaremos la conciencia de las prácticas de atención que pueden contribuir al delirio, disminuyendo su incidencia. Esta educación también servirá para aumentar el reconocimiento del delirio más allá de las paredes de la UCI, permitiendo una intervención más rápida y una duración más corta del delirio.
La prevención del delirio dependerá de la implementación de intervenciones no farmacológicas, que han demostrado el mayor potencial de éxito [62, 63, 64]. Sin embargo, las intervenciones farmacológicas serán útiles para controlar las afecciones que pueden contribuir al delirio. Por lo tanto, un paciente cómodo sin delirio exigirá un buen equilibrio de manejo farmacológico y no farmacológico del dolor, ansiolisis y sueño reparador entre otras modalidades importantes como el compromiso familiar. El uso de un marco estructurado para guiar a las enfermeras y médicos de la UCI a administrar una intervención farmacológica y no farmacológica combinada pero equilibrada es imperativo. Los estudios observacionales de la distensibilidad y su asociación con mejores resultados indican que un paquete, basado en el Awakening and Breathing Trial [65] con interrupción diaria de la sedación y ensayos de respiración espontánea, es un marco útil. El paquete se ha ampliado con el tiempo a su forma actual; Paquete ABCDEF o A-F respaldado por directrices de práctica internacionales [66]. El paquete A-F (con dolor, sedación y manejo del delirio, ensayos de despertar y respiración, movilización temprana y participación y empoderamiento de la familia) es, por lo tanto, un marco multicomponente y multimodal. Es importante destacar que todas las partes están estrechamente conectadas entre sí, por ejemplo, la elección de la sedación y los analgésicos probablemente afectará la elección de la evaluación del dolor, pero también el éxito del ensayo de despertar. La elección de la sedación también podría afectar, e incluso dificultar la movilización temprana [67], y la aparición de delirio, particularmente cuando se usan benzodiazepinas [36, 68]. Realizar todas las partes del paquete, incluida la restricción del uso de restricciones físicas, será crucial para optimizar los resultados del paciente, especialmente con respecto a la prevención del delirio.
El futuro de los cuidados intensivos verá una implementación consistente del paquete A-F. Esto se correlaciona con un mejor resultado, incluidos más días sin delirio [8, 9], que podrían considerarse como relación dosis-respuesta. Por lo tanto, el haz A-F podría considerarse eficaz en la prevención del delirio [66] y en la reducción de la carga del delirio. Aunque parece que muchos países han adoptado el paquete A-F, las tasas de cumplimiento en los diferentes componentes variaron entre los países [30], por lo que todavía hay mucho que ganar en muchas UCI para reducir aún más el delirio. Además, el paquete A-F podría ampliarse aún más con tres componentes adicionales (Fig. 2):
‘G’ representa ‘Obtener información sobre las preferencias de los pacientes, los hábitos en el hogar y el estilo de vida premórbido. Este conocimiento se puede utilizar para adaptar intervenciones como música terapéutica, estímulos visuales agradables, temas de conversación interesantes y dispositivos de asistencia para optimizar la comunicación.
‘H’ representa ‘Atención holística y personalizada’. La integración de otras intervenciones no farmacológicas, basadas en las preferencias de los pacientes, como la musicoterapia, el entorno personalizado de la UCI con aspectos «hogareños», podría mejorar aún más la efectividad del tratamiento multimodal (Fig. 1).
‘I’ representa un ‘diseño de UCI’ redefinido que significaría un desafío arquitectónico (Fig. 2) —un entorno en el que los pacientes se sientan seguros y cómodos, incluyendo cosas reconocibles desde casa, pero no abrumadoras [40].
Este cambio fue introducido por el concepto de liberación de la UCI que subraya los aspectos humanitarios de la atención al paciente que deben complementarse con una terapia de apoyo de alta tecnología a la que tienen acceso los equipos de la UCI [46]. Con esta extensión a un paquete de A a I (Fig. 2), alentamos a las UCI de todo el mundo a adoptar un marco que permita estrategias preventivas y de gestión equilibradas, tempranas y efectivas para minimizar el delirio en la UCI y su carga.
Higo. 2
El paquete ABCDEFGHI—paquete A–I. A: Evaluación y manejo del dolor: las herramientas conductuales subjetivas (NRS, VAS) (CPOT, BPS) deben complementarse con una nueva tecnología de evaluación del dolor (ANI, NOL, PPI), enfoque multimodal del dolor, monitoreo no invasivo sin dolor, extracción de sangre sin dolor para laboratorios. B: SAT y SBT: ensayos diarios y regulares de despertar espontáneo y ensayos de respiración espontánea para limitar las necesidades de analgesia y sedación. C—Elección de analgesia y sedación: buenas prácticas de sedación complementadas por un replanteamiento del diseño y la conectividad de la UCI para facilitar la sedación, ansiolisis y confort óptimos utilizando medios no farmacológicos complementados con intervenciones farmacológicas equilibradas cuando sea necesario. D—Detección y manejo del delirio: herramientas validadas tradicionales (CAM-ICU o ICDSC) complementadas con herramientas novedosas (EEG inalámbrico, NIRS, monitoreo no invasivo de electrolitos cerebrales, reconocimiento de signos de delirio asistido por video, actividad electrodérmica medida por dispositivos de pulsera). E—Movilidad temprana y ejercicio: programas de actividad física y cognitiva a medida utilizando equipos especialmente adaptados (realidad virtual) y fácil acceso al mundo exterior. F—Participación y empoderamiento de la familia: permitir visitas 24/7 (incluidos niños y mascotas), la familia puede dormir en la misma habitación, marcos de fotos grandes para fotografías familiares, panel de video para permitir un fácil acceso a los miembros clave de la familia. G—Obtener información: reconocer las necesidades, preferencias y hábitos personales de los pacientes (musicoterapia, colores, olores) para una atención holística y personalizada. H—Atención holística y personalizada con aspectos «hogareños»: proporcionar un entorno familiar y seguro dentro de una UCI personalizada, incluida la provisión de ritmo circadiano y una higiene adecuada del sueño. I—Redefinición del diseño de la UCI: entorno donde el paciente se siente seguro, cómodo, con cosas reconocibles, no abrumador (entorno de alta tecnología separado y sistemas de alarma ruidosos del alojamiento del paciente; monitoreo remoto y mínimamente invasivo, luz natural, acceso a la naturaleza, ayudas de realidad virtual). Abreviaturas: NRS, escala de calificación numérica; VAS: escala analógica visual; CPOT, herramienta de observación del dolor en cuidados críticos; BPS: escala de dolor conductual; ANI: índice de analgesia nocicepción; NOL: índice de nivel de nocicepción; IBP: índice de dolor pupilar; UCI: unidad de cuidados intensivos; EEG: electroencefalografía; VR, realidad virtual; NIRS, espectroscopía de infrarrojo cercano, CAM-ICU, método de evaluación cognitiva para la unidad de cuidados intensivos; ICDSC, Lista de verificación de detección de delirio de cuidados intensivos
La importancia de la atención multidisciplinaria
La organización de las futuras UCI de delirio cero debe basarse en una cooperación equilibrada de equipos multidisciplinarios, incluidos médicos, enfermeras, fisioterapeutas, farmacéuticos clínicos, psicólogos, logopedas, dietistas, especialistas en terapia ocupacional, especialistas en apoyo espiritual o religioso y trabajadores sociales para satisfacer las necesidades específicas de cada paciente. El enfoque diagnóstico y terapéutico multidimensional garantiza una evaluación integral y un plan integrado para el tratamiento y el seguimiento [69]. Los recursos financieros de cada UCI deben incluir la amplia gama de profesiones médicas y no médicas necesarias al lado de la cama para brindar atención de alta calidad al paciente.
Los psicólogos deben formar parte del equipo multidisciplinario de la UCI y desempeñar un papel clave en la evaluación y reducción de la angustia provocada por la enfermedad crítica para los pacientes y las familias para proporcionar atención holística y mejorar los resultados. Deben asistir a las rondas de la sala diariamente y proporcionar consultas diarias sobre el estrés, la ansiedad, los trastornos del sueño y del estado de ánimo, los efectos de la sedación y el delirio [70]. La intervención psicológica temprana dentro de la UCI es crucial para recuperarse de experiencias estresantes, facilitar la comunicación, a veces resolver problemas familiares o formular planes para la atención a largo plazo [69].
Además, una intervención importante sería trabajar con un equipo de dietistas, ya que el desequilibrio del microbioma intestinal o la interrupción del eje intestino-cerebro se ha asociado con el mecanismo patológico del delirio [71, 72]. Tanto los anestésicos utilizados en la anestesia general como los sedantes utilizados en la UCI pueden cambiar la composición del microbioma intestinal y contribuir a la neuroinflamación [73]. El papel de los dietistas no es solo proporcionar un apoyo nutricional equilibrado a los pacientes de la UCI, sino también utilizar intervenciones dietéticas estructuradas basadas en la evidencia para prevenir el delirio a través de intervenciones intestinales, mejorando el papel del eje intestino-cerebro [71] o modulando la vía del metabolismo del triptófano que ha demostrado ser importante en los trastornos cerebrales agudos [74].
Monitorización futura del delirio
La UCI ideal para el futuro incluirá procesos y tecnología para facilitar el monitoreo consistente y confiable del delirio. Los avances futuros en el monitoreo del delirio, incluido el uso de soluciones de inteligencia artificial, electrofisiológicas y de TI, así como un biomarcador confiable, permitirán un reconocimiento continuo de los pacientes con riesgo de delirio y permitirán un manejo temprano. El reconocimiento temprano del delirio asistido por video es un nuevo desarrollo que puede ser útil para permitir que los médicos de la UCI intervengan temprano y aborden la causa subyacente del delirio.
Sin embargo, actualmente el pilar de la monitorización del delirio es la evaluación a pie de cama, y existen numerosas herramientas de evaluación desarrolladas para este propósito. Las mejores herramientas validadas incluyen el Método de Evaluación de Confusión para la UCI (CAM-ICU) [75], la Lista de Verificación de Detección de Delirio de Cuidados Intensivos (ICDSC) [76] y la Prueba de 4 ‘A’ (4AT) [77]. Sin embargo, existen limitaciones de dependencia de la evaluación a pie de cama para el monitoreo del delirio: el personal debe ser capacitado para una implementación efectiva, y se suma a una creciente lista de tareas para los equipos de enfermería ya ocupados. Este y otros desafíos han llevado a una alta variabilidad en las prácticas de implementación [9, 78]. Además, la interpretación puede ser poco clara en el contexto de pacientes con enfermedad neurológica aguda (focal) [79].
Existen tecnologías emergentes prometedoras que pueden capitalizar el conocimiento actual sobre los cambios fisiológicos asociados con el delirio para proporcionar métricas imparciales para el monitoreo del delirio en la UCI del futuro, incluidas las tecnologías que se centran en los movimientos y acciones típicos del delirio [80]. Los registros de la actividad cerebral mediante electroencefalografía (EEG) en pacientes delirantes muestran un predominio anormal de oscilaciones lentas (actividad delta) [81], disminución de las actividades más rápidas [82] y disminución de la variabilidad en la señal del EEG [83]. Estos hallazgos se asocian con peores resultados (incluida la mortalidad) al alta hospitalaria [84] y también pueden indicar peores resultados cognitivos a largo plazo [85].
La futura tecnología basada en EEG para la monitorización del delirio en la UCI experimentará una evolución dramática. Esto será un marcado contraste con la tecnología disponible actualmente, que no es práctica para el monitoreo continuo del delirio debido a la necesidad de experiencia técnica para registrar e interpretar EEG de montaje completo y la inmovilización de la cabeza del paciente para la conexión al equipo de grabación. Las métricas cuantitativas de EEG más ampliamente generalizables para la detección precisa del delirio también requerirán identificación. En la actualidad, algunos monitores disponibles comercialmente utilizan un montaje limitado, procesamiento automatizado de EEG para detectar tipos relacionados de disfunción cerebral [81, 86,87,88]. La mayoría de estos aún tienen que desarrollar algoritmos para la interpretación automatizada de señales de EEG que sean lo suficientemente robustos como para ser utilizados para el monitoreo del delirio en la UCI. Una excepción es el monitor DeltaScan, con una sensibilidad razonable (69%) y una especificidad razonable (69%), lo que significa que es necesaria una mejora adicional [89]. El registro inalámbrico de EEG es una tecnología emergente para el monitoreo de convulsiones [90]. Su implementación para la monitorización del delirio en el paciente de la UCI representará un avance significativo en este campo.
Otras tecnologías también pueden encontrar su camino hacia el uso práctico en la UCI del futuro. La oxigenación del tejido cerebral, medida por espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS), se asocia con delirio postoperatorio en pacientes mayores después de una cirugía cardíaca [91]. Se pueden observar alteraciones en el nivel de glucosa cerebral, lactato y piruvato después de una lesión cerebral traumática grave [92]. La monitorización no invasiva de estos electrolitos puede demostrar cambios en pacientes delirantes. La videomicroscopía es una tecnología novedosa que puede detectar cambios celulares dinámicos en humanos despiertos [93] y puede encontrar utilidad en el monitoreo del delirio. Finalmente, los patrones en la actividad electrodérmica (EDA) pueden medirse con dispositivos de pulsera y son un indicador de excitación psicofisiológica [94]. Los monitores EDA de pulsera se utilizan actualmente para la detección de convulsiones en pacientes con epilepsia [95] y representan otra vía potencial para el futuro de la monitorización del delirio.
Conclusiones
Entonces, ¿es posible crear un entorno futuro y modos de práctica en la UCI donde el delirio ya no sea un problema? La respuesta es sí. Las herramientas de evaluación fiables e innovadoras (inteligencia artificial, biomarcadores) y las buenas prácticas de sedación deben complementarse con un nuevo diseño y conectividad en la UCI, que facilitarán la sedación no farmacológica, la ansiolisis y la comodidad que pueden complementarse con intervenciones farmacológicas equilibradas cuando sea necesario. Las mejoras en el sonido de la UCI, el control de la luz, la planificación del piso y la disposición de la habitación pueden facilitar un ambiente de curación que minimiza los factores estresantes y ayuda a la prevención y el manejo del delirio. También es posible a costa de una estricta adhesión al paquete A-F, que es solo una parte de un paquete más amplio de intervenciones, innovaciones que incluyen nuevas tecnologías para abordar el problema del delirio en la UCI en lugar de centralizarlo y con la introducción de tres cartas adicionales de atención humanitaria, obteniendo (G) información sobre las necesidades del paciente, atención holística con una atención personalizada «hogareña» (H) y proporcionando un entorno de curación a través del diseño arquitectónico de la UCI redefinido y la neuroestética (I).
Sin embargo, lo más importante es que el mundo libre de delirio depende de las personas. Esto significa desafíos personales para los equipos de cuidados críticos cuya presencia y tiempo de calidad pasado con el paciente y su familia al lado de la cama para hablar, explicar, responder preguntas y tranquilizar tanto al paciente como a la familia no se puede sobreestimar.
El estudio que posteo en el blog fue publicado en el JAMA, Con el propósito de mostrar como la medición de presión intracraneana puede mejorar los resultados, en heridas cerebrales por arma de fuego. Este estudio no es concluyente pero será la base para estudios que se realicen prospectivos y macheados correctamente.
Mansour A, Rowell S, Powla PP, Horowitz P, Goldenberg FD, Lazaridis C. Comparative Effectiveness of Intracranial Pressure Monitoring vs No Monitoring in Severe Penetrating Brain Injury Management. JAMA Netw Open. 2023;6(3):e231077. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.1077
Más de 48,000 muertes relacionadas con armas de fuego ocurrieron en los Estados Unidos en 2021, el número más alto reportado desde 1994.1,2La lesión cerebral penetrante civil (PBI) afecta principalmente a los menores de 40 años, con tasas de mortalidad del 40% al 90%. 1,2Un estudio basado en el Programa Nacional de Muestras del Banco Nacional de Datos de Trauma (NTDB) que incluyó a más de 8000 adultos con lesiones en la cabeza infligidas por armas de fuego entre 2003 y 2012 informó una edad promedio del paciente de 36 años con una tasa de mortalidad del 55%.
Otro estudio que utilizó la base de datos del Programa de Mejora de la Calidad del Trauma (TQIP), que incluyó a más de 26 000 pacientes con PBI de 2010 a 2014, también encontró una edad promedio de los pacientes de 36 años y una tasa de mortalidad del 44%. 4 A pesar de la alta prevalencia y probabilidad de resultados mórbidos asociados con PBI, el acervo de conocimientos relacionados con el manejo y pronóstico de PBI ha recibido poca contribución desde el inicio de las Guías para el Manejo de la Lesión Cerebral Penetrante en 2001. 5,6 Dado que la PBI es un criterio de exclusión en la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de lesión cerebral traumática grave (LCT), la generalización del conocimiento de lesiones contundentes a penetrantes es limitada.
La monitorización de la presión intracraneal (PIC) y el tratamiento guiado por la PIC son una piedra angular en el enfoque de la TCE grave y contundente. 8 La hipertensión intracraneal se ha asociado con mortalidad en cohortes observacionales. 9-12 Además, varios estudios han sugerido que la atención en centros especializados que practican la terapia basada en protocolos, que generalmente incluye la monitorización de la PIC, se asocia con una menor mortalidad y mejores resultados en pacientes con LCT grave. 13-18 Sin embargo, los informes de beneficios no son universales, ya que varios estudios no han encontrado ningún beneficio o daño del tratamiento guiado por la PIC. 19-23 Un único ECA realizado en Bolivia y Ecuador comparó la monitorización de la PIC con ninguna monitorización en el tratamiento del TCE grave y no informó diferencias significativas entre los grupos en la morbilidad o mortalidad medidas a los 6 meses después de la lesión. 24
En vista de estos hallazgos, la última iteración de las guías de la Brain Trauma Foundation emitió una recomendación de nivel IIb (evidencia de baja calidad) de monitoreo de la PIC para reducir la mortalidad hospitalaria y de 2 semanas después de la lesión. 25 Esta recomendación se basa únicamente en los informes de TCE contundente, ya que no hay datos suficientes disponibles para apoyar un estándar de tratamiento para el uso de la monitorización de la PIC en PBI. 26 Dada la escasez de evidencia, extrajimos datos de la NTDB para realizar un estudio de investigación de efectividad comparativa de propensión (PS) de la gestión de PBI guiada por monitoreo versus ningún monitoreo. 27 Se intentó examinar la asociación de la monitorización de la PIC con la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria (LOS) en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y los resultados de disposición en pacientes con PBI grave.
La Tabla 2 muestra la DME para las variables de interés en la cohorte pareada. Todas las variables, excepto la puntuación GCS a la llegada, estaban dentro de menos de 0,1 DME entre sí (DME <0,1 se consideró insignificante). 31
En la cohorte pareada con PS, con una mortalidad global del 35,8%, 72 pacientes (30,9%) con monitorización de PIC murieron en comparación con 95 pacientes (40,8%) sin monitorización. Los pacientes con monitorización de la PIC tuvieron más probabilidades de sobrevivir (odds ratio [OR], 1,54; IC 95%, 1,05-2,25; P = 03,10; número necesario a tratar, 1). No se observaron diferencias en la disposición favorable al alta entre los grupos (OR, 07,95; IC 0%, 57,1-55,71; P = 1,1). Similar al análisis de cohorte pareado con PS 596:1, el análisis ponderado por PS de probabilidad inversa que incluyó a los 40 pacientes demostró que los pacientes con monitorización de PIC tenían más probabilidades de sobrevivir que los pacientes sin PIC (OR, 95,1; IC 10%, 1,78-005,0; P = 97,95), y no se encontraron diferencias en la disposición favorable al alta (OR, 0,77; IC 1%, 22,77-1,79; P = 15,8). El valor E para el OR calculado a partir del conjunto de datos emparejados fue 0,21. La monitorización de la presión intracraneal frente a ninguna monitorización se asoció con un aumento de la mediana (IQR) ICU LOS (0 [7,4-0,12] días vs 0 [001,2-6,4] días; P < .10) (Tabla 2). La tasa de WOLST no fue significativamente diferente entre los grupos, con una mediana (IQR) de 131 (56-2) días desde la presentación (Tabla 135). No se observaron diferencias en la disposición favorable al alta entre los pacientes con monitorización de la PIC versus sin PIC (57 [9,78%] vs 2 [<>,<>%]; P = <>,<>) (Tabla <>).
Dado que dentro del conjunto de datos emparejados con PS, la puntuación GCS a la llegada permaneció ligeramente desequilibrada, agregamos la puntuación GCS en la admisión al modelo de regresión logística. Después de ajustar la puntuación GCS al ingreso en el conjunto de datos emparejados con PS, la monitorización de la PIC permaneció asociada con la supervivencia (OR, 1,61; IC 95%, 1,09-2,39; P = 02,1) y no se asoció con un resultado favorable (OR, 08,95; IC 0%, 74,1-56,69; P = <>,<>).
Discusión
En este estudio de investigación de efectividad comparativa, la confusión por indicación se abordó utilizando 2 métodos diferentes de puntuación de propensión. 34 En la cohorte pareada (466 pacientes), los pacientes que recibieron monitorización de PIC (30,9% de mortalidad) frente a pacientes sin monitorización (40,8% de mortalidad) tuvieron una mortalidad estadísticamente significativa menor en la correspondencia 1:1 PS (OR, 1,54; IC 95%, 1,05-2,25) y en el análisis ponderado por PS (OR, 1,40; IC 95%, 1,10-1,78). Además, la monitorización de la PIC se asoció con un aumento de la LOS en la UCI, pero no con resultados disposicionales.
El análisis de la muestra pareada con PS intentó aproximarse a la de un ECA al lograr un equilibrio en los factores medidos entre los individuos que recibieron monitorización de la PIC y los que no lo hicieron. Para la ponderación de probabilidad inversa, se utilizaron PS para calcular ponderaciones estadísticas para cada individuo para crear una muestra en la que la distribución de los posibles factores de confusión era independiente de la monitorización de la PCI. 32 Para determinar si la población objetivo que resultó de la aplicación de los métodos de PS fue clínicamente relevante, enfatizamos los siguientes criterios de inclusión: puntuación GCS inferior a 9 al ingreso y más alta registrada en las primeras 24 horas, LOS de la UCI de más de 48 horas (para excluir lesiones leves o muertes prematuras por lesiones no recuperables o WOLST), Puntuación AIS de 3 a 5 para la región de la cabeza e inferior a 3 para otras regiones del cuerpo (para evaluar pacientes con lesión craneal relativamente aislada), y al menos 1 pupila reactiva (dos tercios de los pacientes tenían pupilas bilateralmente reactivas).
Al interpretar los resultados, tenga en cuenta que este estudio utilizó la monitorización de la PIC para distinguir los enfoques de manejo de los pacientes con monitorización frente a aquellos sin los que fueron emparejados para las características clínicas seleccionadas. No se disponía de información acerca de otras intervenciones de tratamiento. En lugar de mostrar la efectividad de la monitorización de la PIC, los resultados del estudio deben interpretarse como que muestran el beneficio de la mortalidad de los paquetes de atención que incluyeron la monitorización de la PIC frente a ninguna monitorización. A menudo se cita que el PBI civil tiene una mortalidad de hasta el 90%. 35,36 Este alto porcentaje probablemente refleja a todos los que llegan, incluidos los pacientes que nunca llegan al hospital o llegan in extremis y mueren poco después. En el presente estudio, se excluyeron estos pacientes. También se excluyeron los pacientes con pupilas bilateralmente no reactivas y valores muy bajos de presión arterial inicial y saturación de oxígeno. Estas exclusiones pueden explicar la tasa de mortalidad del 35,8%, que es inferior a la tasa reportada en otros estudios contemporáneos. El mensaje importante de este hallazgo es que un enfoque nihilista hacia los pacientes con PBI grave basado en el mecanismo de lesión no está justificado, y se deben tomar medidas de reanimación apropiadas, seguidas en pacientes seleccionados por atención neurocrítica y neuroquirúrgica dirigida. Este hallazgo fue consistente con los informes de mejores resultados de PBI que se asociaron con una atención multidisciplinaria agresiva en cohortes militares modernas. 37-40
Estudios previos14,19,41,42 con resultados mixtos han tratado de examinar la asociación entre la monitorización de la PIC y la LOS en la TCE contundente grave. Se encontró una tendencia de LOS prolongada en la UCI en pacientes con monitorización de la PIC en un metanálisis de 2 ECA y 7 estudios de cohortes. 43 Los pacientes con niveles altos o bajos de PIC y gravedad de la lesión probablemente experimentarán una estancia más corta en la UCI. Este resultado puede no reflejarse a menos que se realice o modele conjuntamente un análisis apropiado de los datos dependientes del tiempo (PIC) y los datos de tiempo de eventos (alta en la UCI). 44 No hay datos sobre el tiempo de descarga en la NTDB. Aunque emparejamos a los pacientes por las características que reflejaban la gravedad de la lesión y la tasa de WOLST, el análisis no puede ofrecer una explicación adicional del aumento del LOS de la UCI, además de la hipótesis de que los paquetes de atención, incluida la monitorización de la PIC, conducen a una mayor intensidad y ciclos prolongados de tratamiento.
Las Directrices para el tratamiento de la lesión cerebral penetrante se publicaron hace más de 2 décadas. 5 Estas directrices no encontraron datos suficientes para apoyar ninguna declaración sobre el monitoreo del PCI. 26 Creemos que el presente estudio proporciona evidencia de calidad moderada a favor de la monitorización de la PIC en pacientes seleccionados con PBI grave. La precisión es el grado de certeza que rodea la estimación del tamaño del efecto para un resultado dado, y los 2 métodos diferentes de puntuación de propensión que realizamos mostraron resultados similares. La evidencia de este estudio puede proporcionar una confianza moderada en la verdadera efectividad de la monitorización de la PIC en pacientes con las mismas características que las de la población objetivo. Como mínimo, los resultados deben alentar a futuros ECA que evalúen la eficacia de la monitorización de la PIC en la IPP.
Porter, J., Boyd, C., Skandari, M.R. et al. Revisiting the Time Needed to Provide Adult Primary Care. J GEN INTERN MED 38, 147–155 (2023). https://doi.org/10.1007/s11606-022-07707-x
Incluimos los servicios de atención preventiva de grado A y B y las inmunizaciones recomendadas por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), respectivamente, en 2020 (Tabla 1 del Apéndice ) . 14 , 15Para cada servicio de atención preventiva e inmunización, determinamos la elegibilidad de cada participante de NHANES en función de su edad, género y presencia de afecciones crónicas/comorbilidades. La información para determinar la elegibilidad para todos los servicios estuvo disponible públicamente en NHANES 2017-2018, excepto la historia sexual, para la cual sustituimos la distribución de respuestas de los datos NHANES 2015-2016 disponibles públicamente. Para cada participante de NHANES, calculamos el tiempo anual necesario para brindar atención preventiva en función del tiempo anual requerido para cada servicio para el que eran elegibles (Fig. 1). Si el PCP podía brindar el servicio por sí mismo, se calculaba ese tiempo. Si el servicio requería una referencia, se calculó el tiempo requerido por el PCP para coordinar la referencia. Estos tiempos se sumaron para que cada participante calculara el tiempo anual necesario para brindar atención preventiva para cada panel hipotético de 2500 pacientes.
El tiempo anual total para cada servicio se calculó con base en las pautas del USPSTF, sus citas y una búsqueda bibliográfica (Tabla 2 del Apéndice ) que describe la frecuencia de la visita anual y el tiempo por visita. Para la búsqueda bibliográfica, priorizamos en orden los metanálisis, los ensayos clínicos, los artículos de revisión y los estudios de cohortes o de casos. Si no encontramos evidencia, asumimos que el servicio tomaría la misma cantidad de tiempo que otro servicio similar (Tabla 2 del Apéndice ). Si un servicio requería atención de detección y seguimiento, el tiempo para ambos componentes se calculó de forma independiente. Si la detección dio como resultado el diagnóstico de una enfermedad crónica, asumimos que el tiempo sería parte de la atención de la enfermedad crónica (ver más abajo).
Debido a la heterogeneidad en la disponibilidad de datos para las estimaciones de tiempo, clasificamos la calidad de la evidencia como «fuerte», «moderada» o «débil», según la fuente de la evidencia (Tabla 1 ) . Los datos de un metanálisis o ensayo de control aleatorio se consideraron «fuertes»; la evidencia de estudios de casos o cohortes se consideró «moderada». La evidencia débil se basó en la opinión de expertos o estimaciones del autor. Si se utilizaron estimaciones de un servicio similar, la fuerza de la evidencia se disminuyó en un nivel.
Atención exclusiva de PCP
Atención en equipo
Fuerza de la evidencia para las estimaciones de tiempo b
Tiempo PCP (h/día)
Tiempo PCP (h/día)
Tiempo no PCP (h/día)
Servicios de atención preventiva
Pérdida de peso para prevenir la morbilidad y mortalidad relacionadas con la obesidad en adultos: asesoramiento
4.11
0.34
3.77
Fuerte
Dieta saludable y actividad física para la prevención de enfermedades cardiovasculares en adultos con factores de riesgo cardiovascular: intervenciones de asesoramiento conductual
2.36
0.20
2.16
Moderado
Consumo no saludable de alcohol en adultos: consejería
1.77
0.30
1.48
Fuerte
Glucosa sanguínea anormal y diabetes mellitus tipo 2: asesoramiento
1.39
0.12
1.27
Moderado
Dejar de fumar tabaco en adultos: asesoramiento
0.89
0.15
0.74
Fuerte
Infecciones de transmisión sexual: asesoramiento conductual
0.74
0.12
0,62
Fuerte
Consumo no saludable de drogas: consejería
0.47
0.08
0.39
Fuerte
Depresión en adultos: cribado
0.31
0.00
0.31
Moderado
Violencia de pareja íntima, abuso de ancianos y abuso de adultos vulnerables: consejería
0.18
0.01
0.17
Fuerte
Uso de estatinas para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en adultos: asesoramiento
0.18
0.18
0.00
Fuerte
Pérdida de peso para prevenir la morbilidad y mortalidad relacionadas con la obesidad en adultos: cribado
0.17
0.00
0.17
Fuerte
Consumo no saludable de alcohol en adultos: cribado
0.17
0.00
0.17
Fuerte
Dejar de fumar tabaco en adultos: cribado
0.17
0.00
0.17
Fuerte
Consumo no saludable de drogas: tamizaje
0.17
0.00
0.17
Fuerte
Cáncer de cuello uterino: detección
0.15
0.06
0.09
Moderado
Hipertensión en adultos: cribado
0.12
0.00
0.12
Débil
Cáncer de pulmón: detección
0.10
0.10
0.00
Moderado
Uso de estatinas para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en adultos: cribado
0.09
0.09
0.00
Fuerte
Depresión en adultos: referencia
0.09
0.09
0.00
Moderado
Vacuna contra la influenza
0.09
0.00
0.09
Débil
Prevención de caídas en adultos mayores que viven en la comunidad: tamizaje
0.07
0.07
0.00
Moderado
Violencia de pareja íntima, abuso de ancianos y abuso de adultos vulnerables: detección
0.05
0.00
0.05
Fuerte
Prevención del cáncer de piel: asesoramiento conductual
0.05
0.05
0.00
Moderado
Infección tuberculosa latente: cribado
0.03
0.00
0.03
Moderado
Cáncer colorrectal: detección
0.03
0.03
0.00
Fuerte
Glucosa en sangre anormal y diabetes mellitus tipo 2: detección
0.03
0.00
0.03
Moderado
Cáncer de mama: detección
0.02
0.02
0.00
Moderado
Detección de clamidia
0.01
0.00
0.01
Moderado
Detección de gonorrea
0.01
0.00
0.01
Moderado
Infección por el virus de la hepatitis B en adultos: cribado
0.01
0.00
0.01
Moderado
Prevención de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana: profilaxis previa a la exposición
0.01
0.01
0.00
Moderado
Vacuna contra el tétanos, la difteria, la tos ferina
0.01
0.00
0.01
Débil
Osteoporosis para prevenir fracturas: cribado
0.01
0.01
0.00
Moderado
Detección de infección por sífilis en adultos no embarazadas
0.01
0.00
0.01
Moderado
Uso de aspirina para prevenir enfermedades cardiovasculares y cáncer colorrectal: asesoramiento
<0.01
<0.01
0.00
Fuerte
Vacuna contra el virus del papiloma humano
<0.01
0.00
<0.01
Débil
Uso de aspirina para prevenir enfermedades cardiovasculares y cáncer colorrectal: detección
<0.01
<0.01
0.00
Fuerte
Infección por el virus de la hepatitis C en adultos: cribado
<0.01
0.00
<0.01
Moderado
Infección por el virus de la inmunodeficiencia: cribado
<0.01
0.00
<0.01
Moderado
Ácido fólico para la prevención de defectos del tubo neural: medicación preventiva
<0.01
<0.01
0.00
Moderado
Aneurisma aórtico abdominal: cribado
<0.01
<0.01
0.00
Fuerte
Vacuna antineumocócica conjugada
<0.01
0.00
<0.01
Débil
Vacuna antineumocócica de polisacáridos
<0.01
0.00
<0.01
Débil
vacuna recombinante zoster
<0.01
0.00
<0.01
Débil
Cáncer relacionado con BRCA: evaluación del riesgo
<0.01
0.00
<0.01
Moderado
Cáncer relacionado con BRCA: asesoramiento genético
<0.01
0.00
<0.01
Moderado
Uso de medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama: detección
<0.01
<0.01
0.00
Moderado
Uso de medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama: asesoramiento
<0.01
<0.01
0.00
Moderado
Tiempo Total
14.06
2.01
12.05
Atención de enfermedades crónicas
Hipertensión
1.72
0.86
0.86
Débil
Desórdenes de ansiedad
1.60
0.80
0.80
Débil
Trastornos del estado de ánimo
1.27
0,64
0,64
Débil
Trastornos de lípidos
0,69
0.35
0.35
Débil
Osteoartritis
0,68
0.34
0.34
Débil
Diabetes mellitus
0.50
0.25
0.25
Débil
Asma
0.33
0.17
0.17
Débil
Trastornos inflamatorios de las articulaciones
0.26
0.13
0.13
Débil
Arterioesclerosis coronaria
0.11
0.06
0.06
Débil
Otros trastornos de las vías respiratorias superiores
0.04
0.02
0.02
Débil
Tiempo Total
7.20
3.60
3.60
Abreviaturas: PCP , proveedor de atención primaria; BRCA , gen del cáncer de mama
a Se supuso que el tiempo requerido para la atención de enfermedades crónicas para la atención en equipo se dividiría por igual entre los PCP y los no PCP.
b La calidad de la evidencia se clasificó como «fuerte», «moderada» o «débil», según la fuente de la evidencia. Los datos de un metanálisis o ensayo de control aleatorio se consideraron «fuertes»; la evidencia de estudios de casos o cohortes se consideró «moderada» y los datos basados en la opinión de expertos o estimaciones del autor se consideraron «débiles».
Atención de enfermedades crónicas
Seleccionamos las diez enfermedades crónicas más prevalentes según los datos publicados de la Encuesta del Panel de Gastos Médicos de 2014 (Tabla 1 ). 18 Definimos cada enfermedad crónica usando datos de NHANES (Apéndice Tabla 3), distinguir entre enfermedades «controladas» y «no controladas» según los datos del examen físico o de laboratorio (como una HbA1c >7 para la diabetes). Luego, para cada participante en NHANES, evaluamos si tenían cada enfermedad crónica y si estaba «controlada» o «no controlada». El tiempo anual necesario para el abordaje de cada enfermedad crónica de cada paciente se basó en la frecuencia de la visita anual, que variaba según la enfermedad estuviera controlada o no, y el tiempo por visita. Estos tiempos se sumaron para que cada participante calculara el tiempo anual necesario para brindar atención de enfermedades crónicas para cada panel hipotético.
Para estimar la frecuencia de la visita anual, revisamos las pautas publicadas (Tabla 4 del Apéndice ) y recopilamos datos sobre la cantidad de visitas necesarias para abordar la enfermedad controlada frente a la no controlada. 8 , 19 – 27 Si no existía evidencia, los autores clínicos (JP, CB, NL) estimaron de forma independiente las visitas anuales necesarias y discutieron hasta llegar a un consenso. Existían pocos datos que cuantificaran el tiempo necesario por visita para cada enfermedad crónica. De manera similar a los análisis anteriores, 8 asumimos 10 minutos por visita para abordar cada enfermedad crónica y probamos esta suposición en los análisis de sensibilidad.
Cuidados agudos
Para dar cuenta de la atención aguda, examinamos estudios representativos a nivel nacional de visitas al consultorio de atención primaria. Estos estudios encontraron que los PCP tenían aproximadamente 637 visitas por cada 1000 pacientes adultos por año, 28 y una duración media de la visita de aproximadamente 21 minutos. 29 El tiempo necesario para abordar la atención aguda para cada panel se calculó tomando el producto del número promedio de visitas anuales de atención aguda por paciente, el número de pacientes por panel y la duración media de la visita.
Atención en equipo
Cuidado preventivo
Volvimos a calcular el tiempo necesario para brindar atención al dividir el tiempo entre un PCP y otros miembros del equipo de atención. Modelamos estimaciones basadas en los miembros del equipo en CPC+ porque este modelo avanzado nos permitió estimar tiempos para una amplia gama de disciplinas. 9 , 32 Determinamos qué tareas de atención preventiva podrían realizar los miembros del equipo que no son PCP mediante la revisión del alcance de las pautas de práctica para cada disciplina, y calculamos el tiempo dedicado por cada miembro del equipo. Utilizamos las pautas nacionales publicadas por los órganos rectores para cada disciplina, o las pautas de Illinois si las pautas nacionales no estaban disponibles. 33 – 36 Asumimos que los miembros del equipo que no eran PCP realizaron todos los servicios dentro de su ámbito de práctica en lugar del PCP. 33 –36
Enfermedades Crónicas y Cuidados Agudos
Las estimaciones del tiempo dedicado a la atención de enfermedades crónicas y agudas que podrían compensarse con modelos de atención basados en equipos se determinaron mediante una revisión de la literatura. Para siete de diez enfermedades crónicas, encontramos evidencia de que los miembros del equipo que no son PCP podrían realizar algún manejo de enfermedades crónicas independientemente del PCP, 37 – 43 pero existían pocos datos que cuantificaran el tiempo ahorrado. Asumimos que el 50% del tiempo de PCP podría ahorrarse para enfermedades crónicas y atención aguda, y examinamos esta suposición en análisis de sensibilidad.
Análisis de sensibilidad/escenario
Realizamos análisis adicionales para evaluar la solidez de los resultados. Variamos el tamaño del panel de pacientes entre 1500, 2000 y 3000 pacientes. También volvimos a estimar el tiempo de visita de la enfermedad crónica, asumiendo que tratar múltiples condiciones crónicas concordantes tomaría menos tiempo que tratar cada condición por separado. 47 , 48Creamos cuatro grupos de condiciones relacionadas: «trastornos metabólicos» (hipertensión, hiperlipidemia, diabetes y enfermedad de las arterias coronarias), «trastornos psiquiátricos» (trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad), «trastornos respiratorios» (asma y otros trastornos de las vías respiratorias superiores), y “trastornos musculoesqueléticos” (osteoartritis y trastornos inflamatorios de las articulaciones). El tiempo necesario para cada grupo se basó en la suma de las visitas anuales de cada paciente necesarias para tratar cada enfermedad crónica dentro del grupo, asumiendo que las primeras tres visitas tomarían 10 minutos cada una y cada visita adicional tomaría 5 minutos. Creamos un análisis de sensibilidad separado asumiendo que las visitas de enfermedades crónicas tomarían 5 minutos, en lugar de 10 minutos. Por último, variamos el porcentaje de tiempo de PCP para enfermedades crónicas y atención aguda ahorrado por la atención en equipo en ±25 % (75 % y 25 %).
RESULTADOS
Para un panel promedio de 2500 pacientes, un PCP necesitaría 26,7 h/día para brindar atención preventiva, crónica y aguda con administración de documentación/bandeja de entrada (Fig. 2 ) . La atención preventiva por sí sola requeriría alrededor de 14,1 h. El tiempo de cada tarea de atención preventiva varió desde menos de 1 s/día (medicamentos para reducir el cáncer de mama) hasta 4,1 h/día (consejería sobre obesidad) (Tabla 1 ). Se dedicarían más de 10 h a tareas de asesoramiento, especialmente asesoramiento dietético u obesidad. Solo la atención de enfermedades crónicas requirió alrededor de 7,2 h/día. La atención de agudos requeriría 2,2 h/día, mientras que la gestión de documentación y bandeja de entrada requeriría 3,2 h/día. 30 , 31
El tiempo adicional de atención preventiva se desplazó a los miembros del equipo que no son PCP en un modelo de atención basado en equipos. Abreviaturas: RN, enfermera registrada; LPN, enfermera práctica con licencia; MA, asistente médico.
Análisis de sensibilidad/escenario
Usando suposiciones del mejor de los casos (un panel de 1500 pacientes, atención en equipo, 5 minutos por visita de enfermedad crónica, 75 % del tiempo de atención aguda/de enfermedad crónica y 30 % del tiempo de documentación realizado por otros miembros del equipo), un PCP requieren 4,5 h/día. Sin embargo, utilizando los supuestos del peor de los casos (un panel de 3000 pacientes, sin atención en equipo), el tiempo total aumentó a 32,0 h/día.
Cambiar el tamaño del panel a 1500, 2000 y 3000 pacientes dio como resultado un cambio de -10,7, -5,3 y +5,3 h en el tiempo del PCP sin atención en equipo, y un cambio de -3,7, -1,9 y +1,9 h con atención en equipo cuidado (Figs. 4 y 5 ). La contabilización de la multimorbilidad mediante el «agrupamiento» de enfermedades crónicas redujo el tiempo de PCP en 0,6 y 1,2 h con y sin atención en equipo, respectivamente. Suponiendo que un tiempo de visita de enfermedad crónica de 5 min redujo el tiempo de PCP en 1,8 h con y 3,6 h sin atención en equipo. Asumir que el 25 % o el 75 % de la atención de enfermedades crónicas podría ser realizada por miembros del equipo que no son PCP resultó en un cambio de ± 1,8 h en el tiempo de PCP.
estudio encontró que un PCP necesitaría 26,7 h/día inviables para brindar atención preventiva, de enfermedades crónicas y aguda para un panel de pacientes adultos promedio de EE. UU. Si un PCP trabajara en un modelo de atención en equipo, hasta el 65 % de sus servicios podrían ser realizados por otros miembros del equipo de atención médica. Solo en el mejor de los casos, el tiempo total de PCP podría encajar en una jornada laboral estándar de 8 horas.
Nuestras estimaciones para el tiempo de atención preventiva (14,1 h) fueron más altas que las estimaciones de Yarnall et al. (7,4 h) o Privett et al. (8,6 horas). 6 , 7 Esta diferencia se explica en gran medida por las diferencias en el cálculo del tiempo necesario para las tareas de asesoramiento. Basamos nuestras estimaciones en los metanálisis de USPSTF, que demostraron que las intervenciones de asesoramiento efectivas requieren mucho tiempo. 49 – 51 Por ejemplo, el asesoramiento sobre obesidad requiere “12 o más sesiones” por año para proporcionar evidencia de beneficio, 52 y la mayoría de los estudios toman más tiempo que nuestra estimación conservadora de 72 minutos totales por paciente por año. 50 , 52Privett estimó los tiempos de asesoramiento de manera más conservadora. Nuestras estimaciones para la atención de enfermedades crónicas (7,2 h) fueron más bajas que las estimaciones de Østbye et al., ya que las pautas actuales de enfermedades crónicas recomiendan menos visitas por año. 20 , 21
Dada la gran brecha entre el tiempo requerido para brindar atención basada en las pautas y los límites de un día de clínica, es probable que muchos médicos no completen servicios específicos, no los completen de acuerdo con las pautas o trabajen horas extras. Si las presiones de tiempo están abriendo una brecha entre la medicina clínica y la basada en pautas, podría explicar por qué los resultados de salud nacional son peores de lo esperado. 53 También puede provocar el agotamiento del médico, que a menudo se asocia con paneles de gran tamaño 54 y la sensación subjetiva de estar sobrecargado de trabajo. 4 Los bajos ingresos y la condición de minoría racial/étnica están fuertemente asociados con un acceso insuficiente a la atención primaria. 55En la medida en que el tiempo excesivo requerido para brindar atención basada en las pautas está exacerbando la escasez de médicos, puede estar contribuyendo a un acceso desigual a la atención. Si las guías clínicas no consideran el costo de oportunidad en tiempo de una intervención, persistirá la brecha entre la medicina clínica y la basada en guías.
La atención avanzada basada en equipos puede reducir el tiempo necesario para que los PCP brinden atención basada en pautas. Las tareas de consejería requieren mucho tiempo, 49 – 51 , 56 pero la mayor parte del tiempo de PCP ahorrado se produjo al transferir esas tareas a otros miembros del equipo. Nuestros hallazgos respaldan un estudio de 2012 que concluyó que los no PCP podrían completar el 77 % de las pautas de atención preventiva y el 47 % de la atención de enfermedades crónicas. 57
Los modelos de atención basados en equipos pueden ahorrar tiempo a los PCP a expensas de la atención fragmentada del paciente. Sin embargo, las ganancias de eficiencia de los proveedores que trabajan al máximo de su licencia y los modelos de atención basados en equipos que funcionan bien pueden limitar este inconveniente. En general, los modelos de atención basados en equipos pueden estar asociados con una mayor adherencia a las medidas de calidad a costos totales marginalmente más bajos. 58
Elegimos el modelo CPC+ porque era un modelo de atención funcional que incentivaba una amplia gama de servicios de atención en equipo. Es posible que otros modelos en la comunidad (e incluso clínicas CPC+ individuales) no tengan acceso a todos los miembros del equipo previstos por nuestro modelo idealizado. Como resultado, su capacidad para ahorrar tiempo de PCP puede ser más limitada. Por el contrario, si un modelo de atención en equipo incluyera una gama más amplia de miembros del equipo, como dentistas o fisioterapeutas, se podría ahorrar más tiempo de PCP. Nuestras estimaciones de tiempo de PCP con y sin atención en equipo representan dos escenarios polares para que un PCP brinde atención basada en pautas, y los resultados individuales pueden variar.
Algunos modelos de atención innovadores incentivan la adopción de atención en equipo; 32 , 58 sin embargo, el reembolso de atención médica de tarifa por servicio no permite que se pague por los servicios a muchos miembros del equipo que no son PCP. 59 , 60 El asesoramiento dietético realizado por un dietista solo es reembolsado por Medicare si el paciente tiene diabetes, enfermedad renal o un trasplante renal, 61 aunque las pautas del USPSTF también recomiendan el asesoramiento dietético para otras poblaciones. Incluso con una transición a la atención basada en el valor, permanecerá el debate sobre si cada miembro potencial del equipo agrega suficiente valor para ser contratado.
El desafío de implementar modelos de atención basados en equipos se ve agravado por la baja compensación del PCP. A los PCP se les reembolsa a tasas más bajas que a los especialistas, es más probable que mantengan clínicas de alto volumen, 62 y pasen una gran cantidad de tiempo haciendo trabajo no remunerado entre visitas. 63 En este entorno, sería un desafío para un PCP manejar los costos de contratar nuevos empleados sin pago adicional. A menos que se implementen nuevos modelos de compensación, estos modelos de atención basados en equipos podrían no ser factibles.
Reducir significativamente el tamaño del panel a menos de 1500 pacientes puede dar tiempo para brindar atención basada en pautas, y la aparición de modelos de «atención primaria directa» puede reflejar esta oportunidad. 54 Sin embargo, las cuotas de membresía necesarias para respaldar estos modelos pueden impedir su difusión, y los paneles más pequeños exacerbarían la actual escasez de PCP.
Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. Existía poca evidencia sobre el tiempo necesario para abordar cada enfermedad crónica en cada visita, pero incluso suponiendo un tiempo de visita de 5 minutos o teniendo en cuenta el tiempo ahorrado al agrupar enfermedades crónicas concordantes no cambió nuestras conclusiones. Asumir que diferentes tamaños de panel dieron como resultado cambios proporcionales a nuestros resultados, pero incluso un panel de 1500 pacientes requirió 16,0 h/día de tiempo de PCP. En todos los escenarios, nuestra conclusión fue la misma: proporcionar servicios ideales de atención preventiva, de enfermedades crónicas y agudas basados en pautas impone una carga de tiempo irrazonable para un PCP que solo se mitiga parcialmente con modelos de atención basados en equipos y tamaños de panel más pequeños.
Nuestros cálculos representan una estimación del límite inferior para el tiempo de PCP. Elegimos sistemáticamente la estimación de tiempo más conservadora para la que había datos, incluimos solo diez enfermedades crónicas, limitamos nuestros servicios de atención preventiva a las recomendaciones del USPSTF y no tomamos en cuenta las interrupciones en el tiempo entre pacientes. Tampoco tomamos en cuenta las ineficiencias asociadas con la combinación de visitas para todos los servicios separados de atención preventiva/enfermedades crónicas/atención aguda en franjas horarias discretas de la clínica. Además, la pandemia de COVID-19 de 2020 ha aumentado, al menos temporalmente, la carga de trabajo de los PCP, lo que ha dado lugar a grandes aumentos en el trabajo electrónico que no se tiene en cuenta en este análisis. 64 , 65Finalmente, no se abordaron muchos factores y condiciones comunes específicos del paciente que requieren tiempo de PCP. Problemas como el envejecimiento/la fragilidad, la concordancia lingüística o la falta de vivienda se abordaron indirectamente en la medida en que están asociados con un mayor riesgo de enfermedades crónicas, pero no se contabilizaron de forma independiente.
En general, se necesitarían 26,7 horas por día para que un PCP brinde atención basada en pautas para un panel de 2500 pacientes en 2020. Este tiempo podría reducirse a 9,3 horas por día con atención en equipo. Estos hallazgos explican por qué las mejoras en la calidad de la atención primaria han eludido a los EE. UU. durante las últimas dos décadas. Los modelos de atención primaria que aprovechan y reembolsan adecuadamente a los equipos interdisciplinarios solo pueden rectificar parcialmente el sistema de atención médica de EE. UU.
Szymczak, J.E., Fiks, A.G., Craig, S. et al. Access to What for Whom? How Care Delivery Innovations Impact Health Equity. J GEN INTERN MED (2023). https://doi.org/10.1007/s11606-022-07987-3
Modelo de procesos de acceso, calidad y equidad en salud.
Las tecnologías innovadoras pueden empeorar, profundizar y facilitar la desigualdad contra comunidades históricamente marginadas. 12 La tecnología no es neutral. Su creación está moldeada por quienes tienen el poder de maneras que explícita e implícitamente reproducen la inequidad. 13 , 14 Por ejemplo, la implementación de la telemedicina a menudo está determinada por expectativas paternalistas de cómo las personas deben participar en la atención virtual, incluidas las expectativas de dispositivos específicos, conexiones inalámbricas sin restricciones y comodidad con la tecnología. 15El potencial de la telemedicina para el bien no se realizará a menos que la equidad se centre en todas las fases de su diseño e implementación. Por «centrar la equidad», nos referimos a un compromiso con la evaluación sistemática de la forma en que las innovaciones crean o exacerban las disparidades junto con acciones específicas para corregir esas disparidades.
Si bien se presta cada vez más atención a las implicaciones de equidad de la telemedicina, la mayoría de las discusiones conceptualizan el problema como una lista de características estáticas de personas, tecnologías, sistemas y políticas. 16 , 17 , 18 Este enfoque no representa completamente cómo se desarrolla el acceso a través de la telemedicina a lo largo del tiempo. Visualizamos el acceso como la intersección de los sistemas de prestación de atención sociotécnica con personas integradas en contextos sociopolíticos (Fig. 1). Además de representar los insumos que conducen a los resultados, nuestro modelo sintetizado incorpora la responsabilidad que tienen los sistemas de prestación de atención para trabajar para eliminar las disparidades en lugar de solo documentar que existen, como se exige en marcos contra la opresión como Public Health Critical Race. Praxis y R4P. 9 , 10 , 11 , 19 Estos marcos, desarrollados por académicos negros para cuestionar la influencia del racismo en la salud, enfatizan la importancia de los enfoques iterativos que contrarrestan activamente las desigualdades en salud a través de una combinación de teoría, conocimiento experimental, métodos rigurosos y práctica.
El Modelo que demuestra la relación dinámica de la búsqueda de atención del paciente (cuadrado azul, que incluye la búsqueda de atención, el alcance de la atención, los encuentros de atención y los resultados de salud), los sistemas de prestación de atención (triángulo amarillo, que representa a las personas del sistema, los procesos y el entorno) y los resultados del paciente a lo largo del curso de la vida. El modelo también ilustra cómo el compromiso sistémico con los marcos contra la opresión como R4P (representado a través de los rectángulos amarillos) informado por los resultados de la población puede traducirse en un cambio en el sistema de prestación de atención, que a su vez puede afectar los resultados de salud a través de un mayor alcance de la atención y una mejor calidad del encuentro de atención. .
Levesque et al. con el modelo SEIPS 2.0, 7 que considera cómo las interacciones entre las personas y los elementos del sistema de trabajo integrados en un entorno externo producen resultados (triángulo amarillo, Fig. 1 ). La incorporación de SEIPS aclara cómo los sistemas de trabajo de atención médica activan las dimensiones de accesibilidad del sistema de Levesque. El ajuste entre las habilidades de una persona y las características del sistema de prestación de atención (Tabla 2 ) determina su probabilidad de poder alcanzar y participar en la atención. SEIPS 3.0 enfatiza las interacciones que una persona tiene con diferentes entornos de atención a lo largo del tiempo, reflejadas en los ciclos repetidos en la parte inferior de nuestra figura. 8Esta dimensión temporal es una influencia que a menudo se pasa por alto en el acceso, ya que las personas se forman impresiones sobre la salud y su tratamiento por parte de los representantes del sistema de prestación de atención a lo largo de su vida. Una consideración del contexto histórico que da forma al curso de vida de una persona, incluida la ocurrencia intergeneracional de factores de riesgo y los efectos duraderos del trauma histórico, 9 es fundamental para crear equidad en salud al implementar innovaciones en la prestación de atención.
Diferenciamos los resultados medidos a nivel del sistema (calidad, seguridad, eficacia, moral del trabajador de la salud, rentabilidad) de los experimentados por personas individuales (resultados de salud, satisfacción, costos, confianza).
La medición de la equidad en los resultados de salud requiere la comparación de los resultados entre grupos de personas que difieren en las características de interés (p. ej., raza, etnia, idioma, pagador). Si una persona no puede acceder a la atención o experimenta una atención de baja calidad o alienante, eso conducirá a peores resultados para esa persona. Si un grupo de personas, en comparación con otro grupo, no puede acceder a la atención o experimenta una atención de baja calidad, esta inequidad en el acceso o la calidad entre los grupos se traducirá en disparidades a nivel de población.
Finalmente, como se enfatiza en SEIPS 2.0, representamos ciclos de retroalimentación de los resultados hacia el sistema y también hacia el individuo, como resultado de las adaptaciones realizadas para disminuir la brecha entre el desempeño real y el ideal. 7 Para promover significativamente la equidad en salud, los sistemas que implementan innovaciones primero deben priorizar la medición de los resultados en las poblaciones clave de interés. La medición, sin embargo, no es suficiente. Los sistemas deben actuar para mejorar estas desigualdades. Específicamente, los líderes deben comprometerse con intervenciones que buscan reparar, remediar, reestructurar y eliminar estructuras que confieren desventajas en la prestación de atención junto con la implementación de la innovación. 9Este trabajo es iterativo y requiere un compromiso continuo para comprender las desigualdades existentes y las experiencias vividas por los miembros de la comunidad que las experimentan. 22 , 23
¿QUÉ SIGNIFICA CENTRAR LA EQUIDAD AL IMPLEMENTAR INNOVACIONES?
Si bien este modelo sintetizado tiene una aplicabilidad general a cualquier innovación en la prestación de atención, presentamos tres escenarios que demuestran su aplicación a nuestro trabajo en telemedicina.
1.¿Mejorar el acceso a qué?
Primero, el modelo hace explícito que los resultados están influenciados tanto por el acceso a la atención como por la calidad de la atención recibida . Hasta este punto, el modelo ilustra dentro del ciclo de búsqueda de atención (Fig. 1, cuadrado azul) que los resultados de salud individuales pueden estar determinados por la calidad del encuentro cuando se recibe la atención, pero también por la ausencia de atención cuando no se alcanza la atención. La necesidad de considerar el acceso y la calidad en conjunto con la equidad es evidente en las discusiones sobre el mérito relativo de la telemedicina de solo audio durante la pandemia de COVID-19. Durante las órdenes de quedarse en casa, cuando se restringía el acceso a la atención en persona, se adoptó rápidamente la telemedicina con audio y video. En circunstancias en las que no se pudieron completar las visitas de audio y video, los pagadores y los sistemas respaldaron las visitas de solo audio. Estudios posteriores ilustraron el uso diferencial de la telemedicina de solo audio versus audio y video, con tasas más altas de telemedicina de solo audio para personas mayores, para personas negras y para residentes de comunidades con desventaja concentrada. 24 ,25 , 26 , 27 , 28
Estas observaciones requieren la consideración de los efectos separados de la telemedicina en el acceso y la calidad al considerar el impacto general de una innovación en la equidad en salud. Para las necesidades de atención médica en las que solo audio puede brindar atención de alta calidad, la provisión de atención solo de audio puede mejorar el acceso para una población que de otro modo podría renunciar a la atención, mejorando así la salud y reduciendo las disparidades. 29 Sin embargo, para las necesidades de atención médica en las que solo el audio es inadecuado, la dependencia de solo audio puede resultar en una atención deficiente a las poblaciones excluidas, lo que empeora las desigualdades. Alternativamente, puede haber casos en los que la atención solo de audio, incluso si es de menor calidad que la atención de audio y video, puede ser preferible a la atención prescindida.
En los casos en que se demuestre que solo el audio es inadecuado para necesidades de atención médica específicas y que ciertos grupos con esas necesidades lo usen de manera diferente, los sistemas de salud deben actuar para aumentar el acceso a las visitas por video. A través del compromiso sistémico con los marcos anti-opresión como R4P (Fig. 1 , rectángulo amarillo), los líderes pueden tomar las siguientes acciones: (1) evaluar la necesidad de reparación (cómo las historias de opresión por parte de las instituciones sociales, incluida la atención médica, han dado forma a un las actitudes de la persona sobre la búsqueda de atención y comodidad con el video durante las visitas?), (2) reestructurar (¿qué características del sistema de prestación de atención en la Tabla 2puede estar manteniendo la exclusión de las poblaciones disparizadas?), (3) remediar (¿qué enfoques se pueden usar para proteger a las personas de un daño inmediato hasta que se reestructure el sistema, como proporcionar dispositivos, capacitación en alfabetización digital o soporte tecnológico más personalizado?), ( 4) eliminar (¿qué barreras estructurales específicas de raza, clase, discapacidad o género influyen en la implementación de la telemedicina con audio y video en el sistema de salud?), y (5) enfocarse en estrategias alternativas de provisión de atención para garantizar que los recursos y el entorno los apoyos necesarios para una telemedicina de audio y video exitosa están al alcance de todos.
2.¿Mejorar el acceso para quién?
Segundo, el modelo enfatiza los factores personales y las características del sistema relevantes para lograr la equidad . Los factores personales relevantes se representan dentro del ciclo de búsqueda de atención en la Figura 1 como «atributos individuales» y «contextos de vida» y se detallan en la Tabla 1 . La Tabla 2 destaca los factores del sistema que permiten que los sistemas satisfagan las necesidades de las personas que buscan atención.
Considere el caso de personas con bajo dominio del inglés que buscan atención, donde se han reportado disparidades en el uso de la telemedicina. 30 Como es el caso de la atención en persona, los servicios de interpretación médica de alta calidad son esenciales durante el encuentro real de telemedicina. Sin embargo, las barreras del idioma también surgen durante la búsqueda y el alcance de la atención, lo que ahora ocurre en el panorama digital de navegar por los sistemas de programación, descargar aplicaciones y lanzar visitas en línea. Como indica R4P al priorizar las necesidades de las personas en la prestación de atención, el grado en que estas barreras son para personas individuales con necesidades lingüísticas específicas depende del grado en que los sistemas se han diseñado para hablantes de varios idiomas. 31¿Están disponibles los sistemas de programación telefónica y en línea y las instrucciones de solicitud en el idioma de la persona? ¿Se explicó adecuadamente a la persona la elección entre la atención presencial y la telemedicina al programar? ¿Han requerido los sistemas de atención médica proveedores de telemedicina para proporcionar interfaces de usuario multilingües e integración perfecta de intérpretes? La visualización de cada paso en el ciclo de búsqueda de atención (Fig. 1 , cuadrado azul) destaca los muchos pasos en el diseño del sistema (Fig. 1 , triángulo amarillo) donde se puede priorizar la equidad lingüística en el acceso y uso de la telemedicina si existe un compromiso del sistema (Fig. 1 , rectángulo amarillo).
3.¿Alcanzar la calidad en qué contextos?
Finalmente, afirmamos que el impacto de las innovaciones en los resultados está determinado por el sistema de prestación de atención sociotécnica (Fig. 1 , triángulo amarillo) en el que se utilizan . Para ilustrar esto, considere la prescripción de antibióticos concordantes con las pautas para las infecciones agudas de las vías respiratorias (IRA) durante los encuentros de telemedicina. Se ha demostrado que la calidad de la atención de las ARTI a través de la telemedicina puede variar según el contexto (p. ej., se recetan más antibióticos innecesarios en contextos comerciales directos al consumidor [DTC] que en contextos de atención primaria). 32 , 33 , 34 , 35 , 36
La consideración del sistema de trabajo sociotécnico permite identificar factores que potencialmente contribuyen a esa variación (Tabla 2 ), como el ajuste entre la pericia y la experiencia del clínico de telemedicina y las necesidades de la persona; calidad de la conexión de audio y video; uso de dispositivos periféricos; acceso a pruebas de diagnóstico; presiones de rendimiento sobre los médicos; sistemas de retroalimentación o incentivos clínicos individuales basados en puntajes de satisfacción del paciente o métricas de calidad; una norma del sistema orientada a la calidad (es decir, administración de antibióticos); y sistemas para facilitar la transición a la atención en persona. 33El hecho de que los médicos tengan acceso a la información sobre el paciente, una relación preexistente o la capacidad de seguimiento después del encuentro también es un factor de importancia potencial que determina las decisiones sobre los antibióticos durante los encuentros en persona y de telemedicina, como se enumera en la Tabla 2 . . Los factores del lado del paciente (Tabla 1 ) en el contexto también son importantes, donde la comprensión de la persona del contexto de la atención (DTC vs. atención primaria) y las experiencias de atención previa en esos entornos pueden dar forma a sus percepciones de la necesidad de obtener atención, su enfoque para buscar atención , y sus expectativas del encuentro de cuidados una vez que lo alcancen.
Las líneas de servicios de telemedicina pueden afectar los resultados menos a través de la tecnología y más a través de las personas, los procesos y los entornos que rodean la implementación. Los sistemas que apoyan la atención de alta calidad a través de la telemedicina requieren recursos e infraestructura. Dichos sistemas con buenos recursos pueden no estar disponibles para todas las personas, que pueden recurrir a opciones más convenientes pero de menor calidad. Centrar la equidad al implementar innovaciones requiere (1) evaluar estructuras que excluyen, restringen o privilegian a algunas personas sobre otras para obtener acceso a sistemas que producen atención de alta calidad y (2) tomar medidas para desmantelar esas estructuras.
CONCLUSIÓN
La prestación de atención médica se encuentra en la intersección de sistemas y personas dentro de contextos sociopolíticos complejos. Nuestro modelo aclara preguntas sobre las innovaciones en la prestación de atención, como la telemedicina. ¿En qué contextos y para qué personas la opción de telemedicina mejora el acceso? ¿Contribuye la modalidad de la telemedicina al logro de la equidad en salud, y si no, cómo podría hacerlo? ¿Cuál es la alternativa para las personas ante la ausencia de la telemedicina? Si un modelo específico de telemedicina mejora el acceso para algunos y la calidad para otros, ¿cuál es el impacto en los resultados y la equidad? ¿Qué acciones deben tomar los sistemas al implementar la telemedicina para reparar, remediar y eliminar estructuras que mantienen la exclusión sistémica? Si bien estas son preguntas complicadas de responder,
El personal del NHS está desanimado. Las vacantes están en su punto más alto, la moral está disminuyendo y la retención está empeorando. Un informe de la Fundación de Salud ha encontrado que los niveles de estrés entre los médicos de cabecera del Reino Unido son más altos que para los médicos de cabecera en otros nueve países de altos ingresos, y la satisfacción laboral es menor. 1 La crisis de la fuerza laboral de la atención médica es un desafío global, pero la escasez crónica de mano de obra en el NHS es el resultado de un «fracaso constante de la política», escribe Malinga Ratwatte, un registrador de GP en Londres
La semana pasada, los médicos jóvenes se declararon en huelga para luchar por la restauración salarial, pero las razones de la acción industrial no fueron solo financieras. 3 Reflexionando sobre lo que se puede aprender de cubrir los días de huelga, Vicky Barradell, consultora en el cuidado de las personas mayores, señala el «enorme deterioro de las condiciones de trabajo para los jóvenes». Robert Fleming, anestesista especialista, dice que «el nivel de complejidad y el volumen de trabajo han aumentado». 4 La carga emocional de no poder proporcionar a los pacientes una atención adecuada también deja a «los médicos en un estado constante de estrés», escribe Ratwatte.
Aquellos que pretenden reducir las tasas de deserción y aumentar la retención deben centrarse en comprender por qué el personal de las comunidades de minorías étnicas está abandonando el NHS, escriben Woolf y sus colegas. 5El personal de minorías étnicas representa el 24% de todo el personal del NHS y el 42% de los médicos, pero la progresión desigual de la carrera y el acoso racial y la discriminación están causando que se vayan. Una mayor flexibilidad en los patrones de trabajo y capacitación es otra forma de mejorar las condiciones de trabajo y hacer que el personal se sienta apoyado y valorado. 6
Aunque muchos médicos jóvenes hablan de dejar el NHS y mudarse a Australia,7 Matt Morgan regresa a su hogar en el Reino Unido. 8 Él piensa que el NHS podría aprender del sistema de salud australiano haciendo mejoras relacionadas con los ciclos salariales, el trabajo flexible, la licencia de estudio y el desarrollo profesional. Mudarse al extranjero no es algo fácil de hacer, por lo que algunos pequeños cambios podrían persuadir a las personas a quedarse. En última instancia, escribe, es la atracción del hogar lo que lo está haciendo regresar: «La vida no se trata solo de cosas, se trata de personas y pertenencia».
John Launer toma esperanza e inspiración de las personas que lo rodean cuando enseña a estudiantes de medicina y cuando recibe buena atención médica. 9 Nos recuerda que, aunque las cosas están mal, «debemos asegurarnos de no estar tan desanimados por el panorama general que no veamos cuántos de nuestros colegas están decididos a prosperar tanto como puedan contra viento y marea».
Un enfoque en las personas y los beneficios de la continuidad de la atención es una de las lecciones de una nueva investigación sobre la finalización del Marco de Calidad y Resultados en la atención primaria en Escocia. 10 La investigación encontró que la retirada de incentivos financieros disminuyó el rendimiento en comparación con los indicadores de calidad de la atención. Pero los autores de un editorial vinculado instan a la cautela en la interpretación de los resultados. Los datos son complejos y plantean preguntas sobre lo que entendemos por «calidad de la atención», dicen. 11 La evidencia reciente indica que un enfoque menos tecnocrático y más holístico, incluidos los esfuerzos para fortalecer los datos de los registros electrónicos de salud para mejorar la calidad, es mejor para los resultados de los pacientes y es valorado por los médicos y los pacientes.11 12 Se encontró que los médicos en Escocia estaban más satisfechos con el trabajo después de la eliminación del marco, lo que vale la pena considerar en una crisis de retención.
A medida que los relojes en el Reino Unido cambian este fin de semana, Chris Baraniuk informa que los beneficios para la salud de no cambiar al horario de verano se están debatiendo ferozmente en todo el mundo. ¿Se está acabando el tiempo para el horario de verano?,
Editor’s Choice
Time is running out to resolve the NHS workforce crisis
NHS staff are disheartened. Vacancies are at an all time high, morale is declining, and retention is worsening. A report from the Health Foundation has found that stress levels among UK GPs are higher than for GPs in nine other high income countries, and job satisfaction is lower.1 The healthcare workforce crisis is a global challenge, but the chronic workforce shortages in the NHS are a result of “consistent policy failure,” writes Malinga Ratwatte, a GP registrar in London.2
Last week, junior doctors went on strike to fight for pay restoration, but the reasons for industrial action were not only financial.3 Reflecting on what can be learnt from covering the strike days, Vicky Barradell, consultant in the care of older people, notes the “huge decline in working conditions for juniors.” Robert Fleming, specialist anaesthetist, says that “the level of complexity and the volume of work have both increased.”4 The emotional burden of not being able to provide patients with adequate care also leaves “doctors in a constant state of stress,” writes Ratwatte.2
Those who aim to reduce attrition rates and increase retention should focus on understanding why staff from ethnic minority communities are leaving the NHS, write Woolf and colleagues.5 Staff from ethnic minority backgrounds make up 24% of all NHS staff and 42% of doctors, but unequal career progression and racial harassment and discrimination are causing them to leave. Greater flexibility in work and training patterns is another way to improve working conditions and make staff feel supported and valued.6
Although many junior doctors talk of leaving the NHS and moving to Australia,7 Matt Morgan is returning home to the UK.8 He thinks that the NHS could learn from the Australian healthcare system by making improvements related to pay cycles, flexible working, study leave, and professional development. Moving abroad is not an easy thing to do, so some small changes could persuade people to stay. Ultimately, he writes, it is the pull of home that is making him return: “Life isn’t only about things, it is about people and belonging.”
John Launer takes hope and inspiration from the people around him when teaching medical students and when he receives good medical care.9 He reminds us that, although things are bad, “we need to make sure that we’re not so disheartened by the bigger picture that we fail to see how many of our colleagues are determined to thrive as much as they can against all odds.”
A focus on people and the benefits of continuity of care is one of the lessons from new research on ending the Quality and Outcomes Framework in primary care in Scotland.10 The research found that withdrawal of financial incentives decreased performance against quality of care indicators. But the authors of a linked editorial urge caution in interpreting the results. The data are complex and raise questions about what we mean by “quality of care,” they say.11 Recent evidence indicates a less technocratic and more holistic approach—including efforts to strengthen electronic health record data for quality improvement—is better for patient outcomes and valued by doctors and patients.1112 Doctors in Scotland were found to be more satisfied with work after the removal of the framework—worth considering in a retention crisis.
As the clocks in the UK change this weekend, Chris Baraniuk reports that the health benefits of not switching to daylight saving time are being fiercely debated around the world. Is time running out for daylight saving time, he asks.13
More importantly for the NHS, is time running out to resolve the workforce crisis?
↵Wilkinson E. Junior doctors strike: What consultants learnt from holding the fort. BMJ2023;380:p644. doi:10.1136/bmj.p644 pmid:36948516FREE Full TextGoogle Scholar
↵Woolf K, Papineni P, Lagrata S, Pareek M. Retention of ethnic minority staff is critical to resolving the NHS workforce crisis. BMJ2023;380:p541. doi:10.1136/bmj.p541 pmid:36898716FREE Full TextGoogle Scholar
Stokel-Walker C, Iacobucci G, Mahase E, Zachariou M, Rose C Voices from the picket lines: junior doctors speak out. BMJ2023;380:p598. doi:10.1136/bmj.p598 pmid:36921933FREE Full TextGoogle Scholar
Morgan M. Matt Morgan: Why I left the NHS-and why I’m coming home. BMJ2023;380:p639. doi:10.1136/bmj.p639 pmid:36944433FREE Full TextGoogle Scholar
. John Launer: When good things happen in bad times. BMJ2023;380:p640. doi:10.1136/bmj.p640 pmid:36948528FREE Full TextGoogle Scholar
↵Morales DR, Minchin M, Kontopantelis E, Roland M, Sutton M, Guthrie B. Estimated impact from the withdrawal of primary care financial incentives on selected indicators of quality of care in Scotland: controlled interrupted time series analysis. BMJ2023;380:e072098. doi:10.1136/bmj-2022-072098 pmid:36948515Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
Esta inclinación por la escritura me acompaña desde la niñez, lo que en sí mismo, no constituye merito u originalidad alguna, lo que si se produjo, en esto de buscar otros rumbos, útiles, más que célebres, con una migración desde la poesía, la novela, la ficción, la enseñanza, sin «leer de enseñanza», sino con responsabilidad y rigurosidad, dedicación-compromiso, pasión y diversión, originalidad, actualidad y referencias bibliográficas.
Escribir un libro ocasiona un deseo de siempre: tener un proyecto, circulando entre el descanso del trabajo y el ocio, atrayendo, pensando en una forma de no envejecer tan rápidamente como la exigencia del trabajo lo impone.
Como siempre ocurre, hay textos que te gustan, y otros que no, pero todos tuvieron, eso sí, un profundo sentido personal y secreto, un reflejo de la realidad en la gestión sanitaria, entonces y obviamente, buscando el escrutinio de los lectores, pocos, casi de culto, para el claustro, fluyo por las aulas, dejando estos escritos que intentaron dejar documentada la realidad, ese camino comenzó con la empresa sanitaria moderna, uno de los diez libros, pero el que más quiero. Que no tiene vencimiento. No quedan ejemplares. En retrospectiva, debió ser el único.
Luego escribí un texto de gestión de servicios,«el pequeño gestión ilustrado», un texto de puertas para trasponer, que es verdadero mensaje del docente, enseñar donde están las puertas, luego son los maestrandos, los que deben trasponerles.
Después escribí gestión de servicios asistenciales, casi una continuidad del anterior, dedicado a mi gestión en la Fundación Galicia Saude. Un libro de agradecimiento testimonial. A este libro impulsado por el poema Ítaca, fue una buena guía.
Posteriormente, necesité Generar los contenidos de una materia la de Gestión y Análisis de las organizaciones basado en la complejidad, escribí un libro de texto para la misma, «La empresa sanitaria moderna 2». Sin dudas un alarde de creatividad. No reconocido aún.
Iniciando el trayecto formativo en la gestión Lean, escribí un libro que se llamó Innovación hospitalaria. Por qué si lo llamaba Lean healthcare, hubiera tenido menos adeptos que los que tuvo.
Como gestor desarrolle con mi equipo de trabajo la atención centrada en la persona. Un verdadero programa pensado y ejecutado de humanización de la atención.Lindo texto. Buena presentación en público.
A este texto sobrevino, un libro que se llamó gestión clínica o como vencer al despotismo ilustrado. Desafiante. En el cual colaboraron autores extranjeros corrigiendo generosamente cada capítulo. Genios. Desinteresados. Que le dieron un vuelo que no tenía originalmente.
Este año que pasó, sobrevino La gestión hospitalaria por cuidado progresivo constituye un texto de consulta en la organización de este tipo de cuidados, donde vuelco lo que hice en tres experiencias. La más importante el Hospital Ramón Carrillo de San Luis. Una gestión abrazadora y exitosa de transformación. Que me hizo hacer otra maestría. Que hermosa experiencia, que no podía dejar pasar. Fue también, El primer e-bock
Ahora viene, otro libro, que está escrito, No es lo que querían los lectores. que solicitan generosamente que no publique más. Esta en su proceso de maduración final, de curso en curso, de aula en aula, en el intercambio con los alumnos, que escuchan y opinan, los capítulos están agazapados y esperando para que lo destrocen los correctores literarios y publicarlo, para volver a escribir.
Este libro intentará cubrir un espectro, no abordado, como aporte a la gestión privada, sanatorial, que tiene otros requerimientos con respecto a los hospitales públicos. Serán doce capítulos. Con la explicación de gestionar por procesos, de gestión magra Lean, medicina basada en el valor, los ocho establecimientos que componen las instituciones, gestión del servicio de medicina interna la microgestión, la emergencia, el cuidado crítico, el liderazgo de los jefes de servicio, gestión de los quirófanos, gestión de la ineficiencia, mejora de la eficiencia en relación con la formas de pago, sistemas de información para gestionar, calidad y seguridad de pacientes.
Gracias a todos. Estos textos están a su disposición en la Universidad ISALUD.
En el hospital se realiza la atención especializada dentro de un sistema de salud, tradicionalmente sosteníamos que el hospital es una empresa del conocimiento, que como servicio fundacional, cubre la asimetría de información de los pacientes que consultan en el núcleo operativo del hospital, por una demanda y necesidad sentida. Dentro de ese hospital, tradicionalmente interactúan cuatro empresas, la clínica, de producción de servicios de salud con un Core que es la gestión de los recursos de diagnóstico y tratamiento, los cuidados de enfermería y el suministro de tratamientos y el registro técnico administrativo que es la historia clínica. A esa empresa, la abastece la empresa de producción industrial, que le entrega información y logística. Información a través de los recursos diagnósticos y logística a través de la farmacia, central de abastecimiento y personas. Luego esta la empresa de hotelería, donde los pacientes se alojan para que los atiendan los equipos de salud, se le de alimentación, lugar para pernoctar, limpieza, distractores y confort. La última empresa es la de enseñanza, que es la que abastece del insumo principal para la gestión clínica que es el conocimiento.
Eran cuatro hospitales, ahora tenemos que desarrollar ocho hospitales dentro de uno, de acuerdo a la demanda contenida, o el área de inconciencia social.
El hospital Smart de la actualidad son ocho hospitales. Emergentología, Factory-corredor quirúrgico-ERAS-hospital de día, atención ambulatoria compleja, hospital de pacientes con polipatología y multimorbilidad, el hospital de enfermos crítico, el hospital de la enseñanza-investigación- medicina traslacional-simulación, el hospital extramuros y el hospital digital.
En la actualidad podríamos considerar que existen varios hospitales dentro de un mismo hospital, desde una función asistencial, que es :
Primero un hospital de emergentología, relacionado con los pacientes emergentes y urgentes, la guardia y el pronto socorro del hospital.
2. Existe un hospital de atención ambulatoria compleja, donde llegan los pacientes derivados de atención primaria y deben ser atendidos porque tienen demandas ambulatoria complejas. Gestión de pacientes. Radares. para el seguimiento. Provisión de insumos y de los dispositivos.
3. Luego tenemos el hospital Factory, donde tenemos la cirugía de rápida rotación y recuperación, donde está el hospital de día, la cirugía mayor ambulatoria, y el hospital quirúrgico con recuperación ERAS.
4. otro sector del hospital con microsistemas clínicos para atender a los pacientes con multimorbilidad y polipatología, Donde deben estar los mejores decisores, y la unidad gerontológica aguda. para evitar que los pacientes de edad avanzada tengan que internarse, por la descompensación de sus enfermedades crónicas graves. También en lugar donde se atiende a los pacientes más graves. Un hospital que tiene decisores de tiempo extendido, con conocimiento y comunicación con esos pacientes no solo cuando están en el hospital sino también fuera de él. Es donde más se gasta en el hospital y donde se prolonga los tiempos de estancia indebidamente.
5- El quinto hospital es el de los enfermos críticos, donde se atienden a los pacientes descompensados, con riesgo de muerte, estos hospitales están compuestos por las unidades de cuidados intensivos, las de cuidados cardiológicos complejos, las terapias intensivas pediátricas y neonatales.
6. Luego tenemos el hospital extramuros, el que tiene los brazos extensivos a la comunidad, para seguir a pacientes en su domicilio, en sus lugares de trabajos. Los consejos de salud. La participación en los programas de salud. finalmente el hospital de la telemedicina y la telegestión.
7. El hospital de la enseñanza, de la simulación y de la medicina traslacional y de la realidad aumentada.
8. El hospital de digital, donde está la historia clínica electrónica, la receta electrónica, las imágenes digitales, la prescripción electrónica, la realización de cirugía mínimamente invasiva.
Finalmente todos estos hospitales interconectados e interoperables en modo digital, con calidad, seguridad, metas y métricas, con equipos circulares como microsistemas de gestión clínica, interrelacionados, para darle continuidad y unas buenas transiciones. quedan atrás los servicios, los departamentos y los institutos, son áreas para dar los servicios que requiere la comunidad, pensar en procesos en disminuir desperdicios e incrementar la satisfacción de los trabajadores y la percepción de los pacientes.
Siempre se menciona la importancia que significa mejorar el trabajo en equipo en los prestadores de salud, por ello, el metaanálisis que se presenta resulta muy importante para respaldar el esfuerzo en la gestión de los recursos humanos y de la gestión sanitaria en general para constituir equipos, expresar la interdependencia de las tareas, y de los microsistemas clínicos entre sí. Incrementar la efectividad. Aunque, en la práctica, no se formule explícitamente una organización con esas características, ocurren entre médicos, enfermeros, kinesiólogos, administrativos y especialistas, ad hoc para la característica de la población que se atiende, lo importante es liderazgo, la comunicación, conformar staff, decisores, colocando al paciente en el centro, el fluir de la información, la calidad en la ejecución y la seguridad de los pacientes. La nueva gestión del talento humano en los servicios de salud, requiere que pensemos, organicemos, microsistemas de gestión clínica, para que el conocimiento fluya hacia el paciente, en prestaciones y servicios de calidad.
En particular debería producirse la reforma en el sector público de salud, •“El sistema necesita un cambio organizativo para dar soluciones a los problemas complejos, pero en lugar de esto, lo que encontramos es mucho corporativismo y reticencia a los cambios entre los propios profesionales” López Valcárcel B. 2022.
•Lo prelativo y el objetivo más ambicioso es conseguir el compromiso, el trabajo en equipo, flexibilidad, versatilidad, empoderamiento, y aporte de innovaciones en el proceso, también escuchar y transmitir la percepción del paciente. PREM
•Innovación, nuevas habilidades y productividad como formas de calidad de atención y disminuir los costos. La formación de los trabajadores se ha convertido en la ventaja competitiva más importante para Adaptarse rápidamente a los cambios.
Los equipos de alto desempeño empiezan a funcionar cuando se complementan los roles, cuando se asume la importancia de las tareas que se realizan, y que no puede faltar el que las esté ejecutando. Educar a los integrantes del servicio sobre la importancia de lo que cada uno hace, la versatilidad, y el sacrificio.
Lo importante es generar visión compartida, sobre los principios fundamentales o valores de la organización, que se traduzcan en cánones o leyes, que nos lleva a entender el porqué, el cómo y el que, lo que lleva al éxito es la inspiración, el instinto, las emociones;lo convencional, el intelecto y lo racional, “la gente no compra lo que uno hace, compra por qué uno lo hace” Simon Sinek.
¿Por qué damos excelentes servicios de salud?:
para construir equidad, redistribuir riqueza,
por la responsabilidad social de una organización,
para que se realicen médicos, especialmente jóvenes, enfermeros, el personal en general por hacer el bien.
Dándole a quienes sean usuarios-pacientes-trabajadores un servicio de salud de valor superior al que pueden pagar.
¿Cómo lo hacemos?
Gestionando el talento humano y las relaciones de agencia. [i]
Para ello debemos gestionar el talento humano, esto no es una tarea sencilla, simple, sin embargo, estamos ante el momento más exigente en lo que a gestión de personas se refiere hasta el momento. Las Nuevas generaciones de profesionales, formadas, y conectadas con información en tiempo real han transformado el talento humano en las empresas no tienen la misma motivación de nosotros por el conocimiento, por aprender, sino saber dónde lo buscan. Tanto sus ambiciones personales, de carrera y en sus conocimientos, en el acceso a cargos. “tengo una vida”. “no quiero dejar de ver crecer a mis hijos”. “Los fines de semana son para mí”. “Tengo un viaje planeado”. “estamos planteando tener un hijo con mi pareja”. “tengo un acto en la escuela”. Situaciones que tenemos que saber contemplar y valorar, darles un marco normativo. [ii]
Necesitamos que nuestro recurso humano que sean buenas personas, responsables, cumplidoras de las normas de la institución y que permiten cumplir con los objetivos de la dirección, con actitud de servicio, capacidad de replantear lo que hacen para hacerlo mejor, centradas en los objetivos de los servicios. Con vocación por aprender. Ver la concreción de las innovaciones. Compartir, contrastar y hacer benchmarking con otros centros. Buenos en los momentos favorables. También en los negativos. Hablando con las familias y los pacientes ante las complicaciones. Eligiendo correctamente. Siendo generosos, compartiendo los conocimientos. Más ambiciosos en lo académico que en lo económico. Defensores de lo justo. Capaces de reconocer sus errores y omisiones. No ocultarlas. Ese es el talento que necesitamos. Dedicándole tiempo a la organización. Preocupándose con una visión más amplia, que trascienda las fronteras de su servicio.
El management como arte de gobernar no es una ciencia exacta como las matemáticas, sino más bien una disciplina práctica, que puede ser aplicada genéricamente a todas las instituciones modernas. La diferencia aplicativa en la dirección de diferentes organizaciones para ajustar la estrategia, la estructura y los sistemas (I+D+i; RR. HH;…) estará en la misión específica de la organización, la propia cultura y valores (institucionalización), la propia historia que la identifica y su propio lenguaje singular.
Hoy creemos que la primera misión de una institución humanista es su trabajo interior, la mejora de las personas, sus valores y su capital intelectual. Ello se contabiliza en el balance social, que no es una “cesta de intangibles retóricos y mágicos”- sino que se traduce en resultados con valores tales como: sentido de pertenencia, buen gobierno, clima colaborativo, comunicación eficaz, veraz y transparente, conquistar la fidelidad y compromiso con un destino compartido.
La empresa al servicio de las personas y la sociedad significa entender desde una verdadera rectitud de intención que el capital social no es un coste anticompetitivo, sino una responsabilidad hacia el bien común que mejora la reputación y la sostenibilidad de las instituciones a largo plazo.
El Talento involucra el uso de la inteligencia emocional para hacer las cosas siempre mejor, estas exigencias estarán también enmarcadas en un contexto en el cual los pacientes requieren más cuidados, donde la seguridad de los pacientes jugará un rol de peso, y el modelo de atención: basado en la continuidad de atención, la longitudinalidad, las tecnologías de información, el acceso de los pacientes a las mismas para que tengan un rol más activo en sus cuidados, hace que las personas de los equipos de salud, tengan que tener un talento diferente. Por ello se han desarrollado los esquemas de hospitales magnéticos, para retener a los mejores profesionales en las empresas, ofreciéndoles una propuesta de valor que supere sus expectativas. Esto implicará nuevas formas de pago, formalizar desempeño, metas y objetivos, vacaciones, viajes de estudios, carrera, regímenes de trabajo que se contemple la tarea en la casa. Con una dedicación horaria promedio de 36 horas semanales. Con otras 12 hs en banda negativa. Esta dedicación en un solo empleo. Que le permita vivir dignamente. En tanto produzca cuidado, consulta, seguimiento, prevención, promoción de la salud de las poblaciones que le corresponde atender. Evaluación de la pertinencia en las indicaciones. Que reparta su tiempo en el estudio. Actualización. Capacitación. Investigación. Enseñanza. Pero también la empresa debe ofrecer reconocimiento. Darle responsabilidad. Dejar que crezcan aprendiendo.
[i] López P, Díaz Z, Segredo AM, Pomares Y. Evaluación de la gestión del talento humano en entorno hospitalario cubano. Revista Cubana de Salud Pública. 2017;43(1): 3-15.
[ii] Didier SN. Gestión Moderna de Responsabilidad social Empresaria Interna. Un modelo para atraer, motivar y fidelizar a los Talentos de la generación Y. 2014.
Schmutz JB, Meier LL, Manser THow effective is teamwork really? The relationship between teamwork and performance in healthcare teams: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2019; 9: e028280. doi: 10.1136/bmjopen-2018-028280
Si los miembros del equipo han trabajado juntos, están familiarizados con sus estilos de trabajo individuales; y las funciones y responsabilidades suelen ser claras. Si un equipo trabaja en conjunto por primera vez, esta posible falta de familiaridad y claridad puede hacer que el trabajo en equipo sea aún más importante. Por tanto, diferenciamos entre equipos reales que también trabajan juntos en su práctica clínica diaria
Otro factor que puede moderar la relación entre el trabajo en equipo y el desempeño es el tamaño del equipo. Dado que los equipos más grandes exhiben más vínculos entre los miembros que los equipos más pequeños, también enfrentan mayores desafíos de coordinación.
Diversas trayectorias educativas en equipos interprofesionales pueden moldear valores, creencias, actitudes y comportamientos respectivos. Como resultado, los miembros del equipo con diferentes antecedentes pueden percibir e interpretar el entorno de manera diferente y tener una comprensión diferente de cómo trabajar juntos. Por lo tanto, asumimos que el trabajo en equipo explícito es especialmente importante en equipos interprofesionales en comparación con equipos uni profesionales.
Las situaciones de rutina se caracterizan por acciones repetitivas e invariables (p. ej., inducción de anestesia estándar). Por el contrario, las situaciones no rutinarias exhiben más variación e incertidumbre, lo que requiere que los equipos sean flexibles y adaptables. Mientras que los miembros del equipo se basan principalmente en secuencias aprendidas previamente durante situaciones de rutina, durante situaciones no rutinarias asumimos que el trabajo en equipo es más importante para que los miembros del equipo resuelvan las demandas de las tareas.
Los autores destacan la importancia del uso de simuladores médicos en la educación. Por lo tanto, investigamos el realismo utilizado en un estudio (pacientes simulados vs reales) como un factor metodológico potencial que influye en la relación entre el trabajo en equipo y el desempeño. Los estudios realizados con simuladores médicos pueden estar más estandarizados y menos influenciados por variables de confusión que los estudios realizados con pacientes reales. Por lo tanto, los resultados de los estudios de simulación podrían mostrar relaciones más sólidas entre las dos variables. Además, el uso de un simulador podría hacer que las personas y los equipos actúen de manera diferente a como lo hacen en entornos reales, lo que distorsionaría los resultados. Sin embargo, en la última década, los simuladores de alta fidelidad se han vuelto cada vez más realistas, lo que sugiere que los resultados de los estudios de simulación se generalizan a entornos reales. Incluir el realismo como un factor contextual en nuestro análisis revelará si los efectos del trabajo en equipo observados en la simulación se comparan con los escenarios de la vida real. Una mejor comprensión proporcionaría información importante sobre el uso de la simulación en los estudios de trabajo en equipo.
Como segundo factor metodológico, esperamos que el tipo de medida de desempeño utilizada en un estudio influya en la efectividad del trabajo en equipo reportada. La literatura suele diferenciar entre los aspectos del desempeño relacionados con el proceso y los relacionados con el resultado. Las medidas de desempeño del proceso son aspectos relacionados con la acción y se refieren al comportamiento adecuado durante los procedimientos (p. ej., adherirse a las pautas), lo que facilita su evaluación. Las medidas de desempeño de los resultados (p. ej., tasas de infección después de las operaciones) siguen las acciones del equipo, y la evaluación ocurre más tarde que las medidas del proceso. Las medidas de desempeño de los resultados sufren de varios factores: mayor sensibilidad a las variables de confusión (p. ej., comorbilidades), desafíos de evaluación y mayor dificultad para vincular los procesos del equipo con los resultados. Observar los predictores de la supervivencia de los pacientes con paro cardíaco ilustra la diferencia entre los dos tipos de medidas de desempeño. Los principales predictores de la supervivencia (es decir, el resultado del rendimiento) de un paciente con paro cardíaco son la «duración del paro» y‘edad del paciente menor de 70’ . 39 Aunque un equipo brinda soporte vital básico perfecto (es decir, alto rendimiento del proceso), el paciente aún puede morir (es decir, bajo rendimiento del resultado). Debido a estas consideraciones metodológicas, esperamos que los estudios que evalúan el desempeño del proceso informen una relación más fuerte entre el trabajo en equipo y el desempeño que los estudios que evalúan el desempeño del resultado.
La correlación media ponderada del tamaño de la muestra fue de 0,28 (IC del 95 %: 0,20 a 0,35, z = 6,55, p < 0,001), lo que indica que el trabajo en equipo se relaciona positivamente con el desempeño clínico. Los resultados indicaron además distribuciones heterogéneas del tamaño del efecto entre las muestras incluidas ( Q = 53,73, p < 0,05, I 2 = 45,96), lo que significa que la variabilidad entre los tamaños del efecto de la muestra fue mayor de lo que se esperaría solo del error de muestreo.
Discusión
«Con este estudio, nuestro objetivo fue proporcionar evidencia de las implicaciones de rendimiento del trabajo en equipo en los equipos de atención médica. Al incluir varios factores contextuales, investigamos las posibles contingencias que estos factores podrían tener en la relación entre el trabajo en equipo y el desempeño clínico. El análisis de 1390 equipos de 31 estudios diferentes mostró que el trabajo en equipo tiene un efecto mediano ( r = 0,28 65 66 😉 en el desempeño clínico en varios entornos de atención. Nuestro estudio es el primero en investigar esta relación cuantitativamente con un procedimiento metaanalítico. Este hallazgo se alinea y avanza en trabajos previos que exploraron esta relación de manera cualitativa. 8 15 17 43–47
A primera vista, una correlación de r = 0,28 podría no parecer muy alta. Sin embargo, nos gustaría resaltar que r = 0,28 se considera un efecto de tamaño medio 65 66 y no debe subestimarse. Para ilustrar mejor lo que significa este efecto, transformamos la correlación en un OR de 2,8. 53Por supuesto, esta transformación simplifica la correlación porque el trabajo en equipo y, a menudo, las medidas de resultado no son variables dicotómicas simples que se pueden dividir en un grupo de intervención y control. Sin embargo, esta transformación ilustra que los equipos que participan en procesos de trabajo en equipo tienen 2,8 veces más probabilidades de lograr un alto rendimiento que los equipos que no lo hacen. Al observar las medidas de desempeño en nuestro estudio, vemos que describen los resultados de los pacientes (p. ej., mortalidad, morbilidad) o están estrechamente relacionados con los resultados de los pacientes (p. ej., cumplimiento de las pautas de tratamiento). Por lo tanto, consideramos que el trabajo en equipo es un proceso relevante para el desempeño que debe promoverse a través de la capacitación y la implementación en las pautas y políticas de tratamiento.
Los estudios incluidos utilizaron una variedad de medidas diferentes para el rendimiento clínico. Esta variabilidad resultó de los diferentes contextos clínicos en los que se realizaron los estudios. No existe una medida universal para el desempeño clínico porque el resultado es, en la mayoría de los casos, específico del contexto. En cirugía, las medidas de rendimiento comunes son las complicaciones quirúrgicas, la mortalidad o la morbilidad. 67En anestesia, los estudios a menudo utilizan calificaciones de expertos basadas en listas de verificación para evaluar la provisión de anestesia. Las calificaciones de expertos también son la forma común de evaluación del desempeño en entornos de simuladores donde no se pueden medir los resultados de los pacientes, como la morbilidad o la mortalidad. Los estudios futuros deben tener en cuenta que las medidas de rendimiento clínico dependen del contexto clínico y que el desarrollo de medidas de rendimiento válidas requiere un esfuerzo y un rigor científico considerables. Existen pautas sobre cómo desarrollar herramientas de evaluación del desempeño para escenarios clínicos específicos y deben tenerse en cuenta. 52 68 69 Además, según el entorno clínico, los investigadores deben evaluar qué medidas de rendimiento clínico específicas son adecuadas y si pueden vincularse a los procesos del equipo de manera significativa y cómo.
El análisis de los moderadores ilustra que el trabajo en equipo está relacionado con el desempeño bajo una variedad de condiciones. Nuestros resultados sugieren que los equipos en diferentes contextos caracterizados por diferentes constelaciones de equipo, tamaño de equipo y niveles de agudeza de la atención se benefician del trabajo en equipo. Por lo tanto, los médicos y educadores de todos los campos deben esforzarse por mantener o aumentar el trabajo en equipo efectivo. En los últimos años, ha habido un aumento en la gestión de recursos de crisis (CRM). 19 Estas capacitaciones se enfocan en la gestión de equipos e implementan varios principios de trabajo en equipo durante situaciones de crisis (p. ej., emergencias). 70Nuestros resultados sugieren que las capacitaciones en equipo no solo deben enfocarse en situaciones no rutinarias como emergencias, sino también en situaciones rutinarias (p. ej., inducción de anestesia de rutina, cirugía de rutina) porque, según nuestros datos, el trabajo en equipo es igualmente importante en tales situaciones.
Una mirada más cercana a los factores metodológicos de los estudios incluidos reveló que la relación observada entre el trabajo en equipo y el desempeño en entornos de simulación no difiere de las relaciones observadas en entornos reales. Por lo tanto, concluimos que los estudios de trabajo en equipo realizados en entornos de simulación se generalizan a entornos de la vida real en cuidados agudos. Además, el análisis de las diferentes medidas de rendimiento revela una tendencia a que las medidas de rendimiento de los procesos estén más fuertemente relacionadas con el trabajo en equipo que las medidas de rendimiento de los resultados. Una posible explicación de este hallazgo se relaciona con la dificultad de investigar las medidas de desempeño de los resultados de manera aislada de otras variables. No obstante, aún encontramos una relación significativa entre el trabajo en equipo y los resultados objetivos de los pacientes (p. ej., complicaciones posoperatorias,k = 4).
Nuestros resultados están en línea con metanálisis previos que investigaron la efectividad del entrenamiento en equipo en el cuidado de la salud. 18 19 Similar a nuestros resultados, Hughes et al destacaron la efectividad de los entrenamientos en equipo bajo una variedad de condiciones, independientemente de la composición del equipo, 18 la fidelidad del simulador o la agudeza del paciente de la unidad del alumno, así como otros factores.
No pudimos encontrar una moderación del tipo de tarea en nuestro estudio, posiblemente explicada por la interdependencia de tareas, que refleja el grado en que los miembros del equipo dependen unos de otros para su esfuerzo, información y recursos. 71 Un metanálisis que incluyó equipos de múltiples industrias (p. ej., equipos de proyectos, equipos de gestión) encontró que la interdependencia de tareas modera la relación entre el trabajo en equipo y el desempeño, lo que demuestra la importancia del trabajo en equipo para tareas de equipo altamente interdependientes. 72 La mayoría de los estudios incluidos en nuestro análisis se centraron en episodios de atención al paciente más bien breves e intensos (p. ej., una cirugía, una tarea de reanimación) con una gran interdependencia de tareas, lo que puede explicar la gran relevancia del trabajo en equipo para todos estos equipos»
Nos gusta pensar que notaríamos la ocurrencia de un evento inesperado pero destacado en nuestro mundo. Sin embargo, sabemos que las personas a menudo se pierden estos eventos si se dedican a una tarea diferente, un fenómeno conocido como «ceguera por falta de atención». Aún así, estas demostraciones generalmente involucran a observadores ingenuos que realizan una tarea desconocida. ¿Qué pasa con los buscadores expertos que han pasado años perfeccionando su capacidad para detectar pequeñas anomalías en tipos específicos de imágenes? Pedimos a 24 radiólogos que realizaran una tarea familiar de detección de nódulos pulmonares. En el último caso se insertó un gorila, 48 veces más grande que el nódulo promedio. El 83% de los radiólogos no vieron al gorila. El seguimiento ocular reveló que la mayoría de los que no vieron al gorila miraron directamente a la ubicación del gorila. Incluso los buscadores expertos, que operan en su dominio de especialización,
Introducción
Cuando se dedica a una tarea exigente, la atención puede actuar como un par de anteojeras, haciendo posible que los estímulos sobresalientes pasen desapercibidos frente a nuestros ojos ( Neisser y Becklen, 1975 ). Este fenómeno de “ceguera por falta de atención sostenida” es mejor conocido por el estudio de Simons y Chabris (1999) en el que los observadores prestan atención a un juego de pases de pelota mientras un humano disfrazado de gorila deambula por el juego. A pesar de haber caminado por el centro de la escena, una parte sustancial de los observadores no reporta al gorila ( http://www.theinvisiblegorilla.com/videos.html). ¿La ceguera por falta de atención (IB) todavía ocurre cuando los observadores son expertos, altamente capacitados en la tarea principal? Existe alguna evidencia de que la experiencia mitiga el efecto. Por ejemplo, Memmert ( Memmert, 2006 ) encontró una disminución en la tasa de IB para los jugadores de baloncesto a los que se les pidió que contaran el número de pases de baloncesto en un juego artificial. Por otro lado, cuando Potchen (2006) mostró a los radiólogos radiografías de tórax con una clavícula extirpada, aproximadamente el 60 % de los radiólogos no notaron que estaban revisando casos como si fueran un examen anual. Finalmente, un informe reciente de un caso de observación documentó un caso en el que varios profesionales de la salud que evaluaron el caso no detectaron una línea femoral fuera de lugar ( Lum, Fairbanks, Pennington y Zwemer, 2005).).
Ambos casos de IB aparente en el entorno médico ocurrieron en imágenes médicas de un solo corte. Las tecnologías modernas de imágenes médicas como la resonancia magnética nuclear (RMN), la tomografía computarizada (TC) y la tomografía por emisión de positrones (PET) son cada vez más complejas: la imagen única de una radiografía de tórax ha sido reemplazada por cientos de cortes de tomografía computarizada de tórax. Por lo tanto, es importante estudiar si la BI ocurre en estas modernas modalidades de imagen. Desde el punto de vista de IB, estas situaciones son interesantes porque el observador está interactuando activamente con el estímulo; en este caso, desplazándose por una pila de imágenes a través del pulmón. Este grado de control puede mejorar los efectos de IB porque el buscador puede regresar y examinar más a fondo cualquier imagen que parezca inusual.
Además, si bien Potchen demostró que los radiólogos podían pasar por alto la ausencia inesperada de un estímulo, queríamos saber si los radiólogos pasarían por alto un elemento altamente anómalo fácilmente detectable mientras realizaban una tarea dentro de su ámbito de especialización. En un homenaje al estudio de Simons y Chabris (1999) , convertimos ese elemento en un gorila. Comparamos el desempeño de los radiólogos con el de observadores ingenuos.
Diseño y Procedimiento
En la detección del cáncer de pulmón mediante tomografía computarizada (TC), los radiólogos buscan en una «pila» reconstruida de cortes axiales del pulmón nódulos pulmonares que aparecen como pequeños círculos de luz ( Aberle et al., 2011 ). En el Experimento 1, 24 radiólogos (edad media: 48; rango de 28 a 70) tuvieron hasta tres minutos para desplazarse libremente por cada una de las 5 tomografías computarizadas de pulmón, en busca de nódulos mientras seguíamos sus ojos. Cada caso contenía un promedio de 10 nódulos y se instruyó a los observadores para que hicieran clic en las ubicaciones de los nódulos con el mouse. En la prueba final, insertamos un gorila con un contorno blanco en el pulmón (verFigura 1A). Una ‘pila’ típica de imágenes de TC de tórax contiene de 100 a 500 fotogramas. En el estudio actual, el caso que contenía el gorila tenía 239 cortes.
La opacidad del gorila aumentó del 50 al 100 % y luego volvió a bajar al 50 % en el transcurso de 5 cuadros dentro de la tomografía computarizada del tórax.
Nueve radiólogos fueron evaluados en el Brigham & Women’s Hospital (Boston) y 15 fueron examinadores expertos de la Junta Estadounidense de Radiología evaluados en la reunión de ABR en Louisville, KY. El gorila medía 29x50mm. Debido a las diferencias de equipo, el tamaño de la imagen fue ligeramente diferente en los dos sitios, lo que generó una pequeña diferencia en el tamaño del gorila (Boston: 0,9 x 0,5 grados de ángulo visual, Louisville: 1,3 x 0,65 DVA). Para evitar transitorios de gran inicio, el gorila se desvaneció dentro y fuera de la visibilidad en cinco rebanadas de 2 mm de espesor de la imagen (Figura 1). El volumen total de la caja rectangular que podría albergar al gorila sería de más de 7400 mm 3 , aproximadamente del tamaño de una caja de cerillas. El gorila estaba centrado cerca de un nódulo pulmonar de modo que ambos eran claramente visibles cuando el gorila estaba en su máxima opacidad. Es decir, si alguien señalara la ubicación correcta en la imagen estática y te preguntara: «¿Qué es eso?», no tendrías problemas para responder: «Eso es un gorila». En las exploraciones utilizadas en este estudio, que se tomaron del Consorcio de base de datos de imágenes pulmonares (LIDC; Armato et al., 2011 ), el volumen promedio del nódulo pulmonar fue de 153 mm 3 . Así, el gorila tenía más de 48 veces el tamaño del nódulo promedio en las imágenes (VerFigura 2A).
A: Imagen de tomografía computarizada de tórax que contiene el gorila incrustado. B: Gráfico de posición de los ojos de un radiólogo que no informó haber visto al gorila. Cada círculo representa la posición del ojo durante 1 ms.
El Experimento 2 replicó el Experimento 1 con 25 observadores inexpertos (edad media: 33,7; rango: 19–55) sin formación médica. Antes del experimento, el experimentador pasó aproximadamente 10 minutos enseñando a los observadores ingenuos cómo identificar los nódulos pulmonares. Cada experimento comenzaba con una prueba de práctica, donde el experimentador se tomaba el tiempo para señalar varios nódulos. Luego alentaron al observador a intentar encontrar nódulos por su cuenta. Una vez que el observador pudo detectar al menos un nódulo, se concluyó el ensayo de práctica y comenzaron los ensayos experimentales. Como en el Experimento 1, un subconjunto (12) de observadores completó el estudio en una pantalla un poco más pequeña. No observamos ninguna diferencia en el comportamiento como resultado de las diferencias de equipo en términos de detección de gorilas o nódulos.
El experimento 3 fue un experimento de control para probar que el gorila era, de hecho, visible. A doce observadores inexpertos (edad media: 37,3; rango: 21–54) se les mostró una película del mismo caso de TC de tórax que se usó como prueba final en los Experimentos 1 y 2. El gorila se insertó en el 50% de las pruebas y los observadores fueron se le pidió que juzgara si el gorila estaba presente o ausente en cada uno de los 20 intentos. Una señal circular indicaba la posible ubicación del gorila en cada intento. La película reprodujo cada fotograma del caso durante 35 o 70 ms.
Resultados
Experimento 1
La tarea de detección de nódulos fue un desafío, incluso para radiólogos expertos. La tasa general de detección de nódulos fue del 55 %. Mientras realizaban esta tarea, los radiólogos se desplazaron libremente por la capa que contenía al gorila una media de 4,3 veces. Al final del caso final, les hicimos una serie de preguntas para determinar si notaron al gorila: “¿El juicio final pareció diferente a cualquiera de los otros juicios?”, “¿Notó algo inusual en el juicio final? ”, y, finalmente, “¿Viste un gorila en la prueba final?”. Veinte de 24 radiólogos no informaron haber visto un gorila. Esto no se debió a que el gorila fuera difícil de percibir: los 24 radiólogos informaron haber visto al gorila cuando se les preguntó si notaron algo inusual enFigura 1después de la finalización del experimento (ver también exp 3).
Los radiólogos tuvieron amplia oportunidad de encontrar al gorila. En promedio, los radiólogos que no vieron al gorila pasaron 5,8 segundos viendo los cinco cortes que contenían al gorila (rango: 1,1 a 12 s). Además, el seguimiento ocular reveló que, de los 20 radiólogos que no informaron sobre el gorila, 12 miraron directamente a la ubicación del gorila cuando era visible. El tiempo medio de permanencia en el gorila de este grupo fue de 547 ms.Figura 2Bmuestra un ejemplo de un radiólogo que claramente fijó al gorila pero no lo informó.
Experimento 2
Ninguno de nuestros 24 observadores ingenuos informó haber notado al gorila. Al igual que con los observadores radiólogos en el Experimento 1, todos los observadores ingenuos informaron haber visto al gorila cuando se les mostróFigura 1. Al igual que Memmert (2006), este patrón de resultados respalda la idea de que los expertos son algo menos propensos al IB (prueba exacta de Fisher: p=0,0497; verFigura 3A). Sin embargo, a diferencia del estudio de Memmert, nuestros dos grupos mostraron una diferencia considerable en el desempeño de la tarea principal de los observadores. Como era de esperar, los radiólogos detectaron mucho mejor los nódulos pulmonares (tasa media de detección: 55 %) que los observadores inexpertos (12 %; t(47)=12,3, p<0,001; verFigura 3B).
A: Tasa de ceguera por falta de atención en los Experimentos 1 y 2. Esto representa el porcentaje de observadores que no informaron haber visto al gorila. B: Porcentaje de nódulos que los observadores marcaron correctamente en los Experimentos 1 y 2. Las barras de error aquí y en la Figura 3C representan el error estándar de la media. C: Tasa de detección de gorilas para el Experimento 3 en función de la tasa de presentación (rápido 35 ms/cuadro o lento 70 ms/cuadro).
Los datos del movimiento de los ojos siguieron el patrón visto con los radiólogos. Los observadores ingenuos dedicaron una media de 4,9 segundos a buscar los fotogramas en los que se veía al gorila y una media de 157 ms a buscar la ubicación del gorila. Aunque ambas medidas muestran que los radiólogos que no vieron al gorila dedicaron un poco más de tiempo a buscar cerca del gorila, ninguna diferencia fue significativa (t(43)=1.26, p=.22; t(43)=1.23, p=.22 respectivamente). De los 25 observadores ingenuos, 9 miraron la ubicación del gorila. El tiempo medio de permanencia en el gorila entre el grupo que lo fijó fue de 435 ms.
Experimento 3
Aunque todos nuestros observadores en el Experimento 1 y 2 reportaron haber visto al gorila cuando se les mostróFigura 1al final del experimento, dada la tasa muy alta de IB en ambos estudios, existía cierta preocupación de que el gorila fuera demasiado difícil de detectar cuando se incrustaba en una pila de imágenes de tomografía computarizada del tórax. En el Experimento 3, cada prueba consistió en una película que mostraba cada nivel de la tomografía computarizada de tórax de arriba a abajo. Se pidió a los observadores que detectaran la presencia o ausencia de un gorila en cada ensayo, dada una pista sobre su posible ubicación. Cada prueba se reprodujo a una velocidad de fotogramas más rápida o más lenta, de modo que el gorila estuvo visible durante 175 o 350 ms, respectivamente: mucho menos tiempo que los 4,9 segundos que el observador ingenuo promedio del Experimento 2 pasó buscando fotogramas donde el gorila estaba presente. A pesar de esta gran diferencia en el tiempo, el rendimiento en la tarea de detección estuvo cerca del techo (88% correcto). La precisión no se vio afectada por la velocidad de fotogramas (t(11)=1,1,p=0,18,Figura 3C).
Discusión
En el Experimento 1, 20 de 24 radiólogos expertos no notaron un gorila, del tamaño de una caja de cerillas, incrustado en una pila de imágenes de tomografía computarizada de los pulmones. Esta es una clara ilustración de que los radiólogos, aunque son buscadores expertos, no son inmunes a los efectos de la BI, incluso cuando buscan imágenes médicas dentro de su campo de especialización. Potchen (2006) demostró que el radiólogo podía pasar por alto la ausencia de un hueso completo. En tareas de búsqueda de laboratorio, se sabe que es más difícil detectar la ausencia de algo que detectar su presencia (Treisman y Souther, 1985). Nuestros datos muestran que, en determinadas circunstancias, los expertos también pueden pasar por alto la presencia de un gran estímulo anómalo. De hecho, existe alguna evidencia clínica de errores de este tipo en radiología. Lum y colegas (2005)informó un estudio de caso en el que varios radiólogos de emergencia no pudieron detectar una guía de línea femoral fuera de lugar que se dejó por error en un paciente y era claramente visible en una tomografía computarizada de tórax. La guía fue claramente visible en 3 tomografías computarizadas de tórax diferentes, pero a pesar de que fue vista por radiólogos, médicos de urgencias, internistas e intensivistas, no fue detectada y retirada durante cinco días. Claramente, los radiólogos pueden pasar por alto anormalidades que son retrospectivamente visibles cuando la anormalidad es inesperada.
Es tranquilizador que nuestros expertos se desempeñaron un poco mejor que los observadores ingenuos, como lo informó Memmert (2006) . En ese estudio anterior, la pericia se definió como una amplia experiencia en baloncesto y el IB se midió durante una tarea artificial en la que dos grupos de personas se pasaban una pelota de un lado a otro mientras se movían aleatoriamente en un área pequeña. Se pidió a los observadores que contaran el número de pases completados por un grupo. En este juego de baloncesto bastante anormal, la tasa de IB fue menor para los expertos que para aquellos con menos experiencia en baloncesto. En el estudio actual, se obtuvieron altas tasas de IB con una tarea y materiales de estímulo que eran muy familiares para nuestros observadores expertos: buscar signos de cáncer de pulmón en una tomografía computarizada de tórax.
Los expertos pueden desempeñarse un poco mejor que los observadores ingenuos porque su capacidad de atención está menos ocupada por la tarea principal. Simons y Jensen ( Simons & Jensen, 2009 ) demostraron recientemente que la tasa de IB disminuye cuando la tarea principal (contar el número de objetos que rebotan durante) se hace más fácil. De manera similar, existe evidencia de que el entrenamiento en una tarea específica reduce la tasa de IB posterior ( Richards, Hannon y Derakshan, 2010).). En nuestra tarea, los radiólogos ciertamente tenían mucha más experiencia en esta tarea específica y eran claramente mejores en la tarea. Es probable que ambos factores hayan contribuido a la tasa reducida de IB observada en nuestros expertos. Sin embargo, a pesar de que los radiólogos fueron ligeramente mejores que los observadores ingenuos, con una tasa de fallas del 83%, el nivel de IB sigue siendo sorprendente.
¿Por qué los radiólogos a veces no detectan anomalías tan grandes? Por supuesto, como es fundamental en todas las demostraciones de IB, los radiólogos no estaban buscando este estímulo inesperado. En la mayoría de las demostraciones anteriores de IB, los observadores se involucran en una tarea principal que no está relacionada con la detección de un estímulo inesperado (como contar el número de pases o rebotes, (por ejemplo, Most et al., 2001; Richards et al. , 2010 ; Simons & Chabris, 1999 Simons & Jensen, 2009)). Aquí, también, aunque la detección de estructuras aberrantes en el pulmón sería un componente estándar de la tarea del radiólogo, nuestros observadores no buscaban gorilas. Presumiblemente, lo habrían hecho mucho mejor si les hubieran dicho que estuvieran preparados para tal objetivo. Además, los observadores buscaban nódulos pequeños y ligeros. El trabajo previo con observadores ingenuos muestra que IB está modulado por el grado de coincidencia entre los objetivos designados y el elemento inesperado ( Most et al., 2001). Esto sugiere que a nuestros observadores les habría ido mejor si hubiéramos usado un gorila albino que coincidiera mejor con la polaridad de luminancia de los objetivos designados. Contrariamente a la intuición, podría ser que un gorila más pequeño podría haber sido detectado con más frecuencia porque habría coincidido más con el tamaño de los nódulos pulmonares.
En un contexto de radiología, estos resultados podrían verse como un ejemplo de un fenómeno conocido como «satisfacción de búsqueda (SoS)». SoS es un fenómeno en el que la detección de un estímulo interfiere con la detección de estímulos posteriores (p. ej., Berbaum et al., 1998 ). En el presente experimento, colocamos al gorila en un corte que contenía un nódulo que fue detectado por el 71 % de nuestros observadores radiólogos. Tal vez la tasa observada de IB se vio inflada por la presencia de este nódulo. Sin realizar un experimento adicional que examine la tasa de detección de gorilas en ausencia del nódulo, es difícil estar seguro de qué papel desempeñó la presencia del nódulo. Sin embargo, si la satisfacción de la búsqueda realmente impulsarael efecto IB, esperaríamos que los radiólogos que no detectaron el nódulo tuvieran más probabilidades de detectar el gorila y que los radiólogos que encontraron el nódulo tuvieran menos probabilidades de mostrar IB. Ninguna de estas predicciones se cumplió: de los siete radiólogos que no detectaron el nódulo, ninguno detectó al gorila. Además, todos los radiólogos que detectaron al gorila también detectaron el nódulo en el mismo corte.
Sería un error considerar estos resultados como una acusación a los radiólogos. Como grupo, son practicantes altamente calificados de una clase muy exigente de tareas de búsqueda visual.
El mensaje de los presentes resultados es que incluso este alto nivel de experiencia no inmuniza contra las limitaciones inherentes de la atención y la percepción humanas. Debemos buscar una mejor comprensión de estos límites. Esto nos daría una mejor oportunidad de diseñar tareas de búsqueda médicas y otras hechas por el hombre de manera que reduzcan las consecuencias de estas limitaciones.
Nuha A. ElSayed ;en nombre de la Asociación Estadounidense de Diabetes
Diabetes Care 2023;46(Suplemento_1):S10–S18
Los «Estándares de atención en diabetes» de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte Introducción y Metodología . Los lectores que deseen comentar sobre las Normas de atención están invitados a hacerlo enprofessional.diabetes.org/SOC .
Diabetes y salud de la población
Recomendaciones
1.1 Asegúrese de que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en pautas basadas en evidencia, incluyan el apoyo de la comunidad social y se tomen en colaboración con los pacientes en función de las preferencias individuales, los pronósticos, las comorbilidades y las consideraciones financieras informadas. B
1.2 Alinear los enfoques para el control de la diabetes con el Modelo de atención crónica. Este modelo enfatiza la atención en equipo centrada en la persona, los enfoques de tratamiento integrados a largo plazo para la diabetes y las comorbilidades, y la comunicación colaborativa continua y el establecimiento de objetivos entre todos los miembros del equipo. A
1.3 Los sistemas de atención deben facilitar la atención presencial y virtual en equipo, incluidos aquellos con conocimientos y experiencia en el control de la diabetes como parte del equipo, y la utilización de registros de pacientes, herramientas de apoyo a la toma de decisiones y participación de la comunidad para satisfacer las necesidades de los pacientes. B
1.4 Evaluar el mantenimiento de la atención médica de la diabetes ( Tabla 4.1 ) utilizando métricas de datos relevantes y confiables para mejorar los procesos de atención y los resultados de salud, con atención a los costos de la atención. B
La salud de la población se define como “los resultados de salud de un grupo de personas, incluida la distribución de los resultados de salud dentro del grupo”; estos resultados se pueden medir en términos de resultados de salud (mortalidad, morbilidad, salud y estado funcional), carga de enfermedad (incidencia y prevalencia) y factores metabólicos y de comportamiento (actividad física, nutrición, A1C, etc.) ( 1). Las recomendaciones de práctica clínica para los profesionales de la salud son herramientas que, en última instancia, pueden mejorar la salud en todas las poblaciones; sin embargo, para obtener resultados óptimos, el cuidado de la diabetes también debe individualizarse para cada paciente. Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar la salud de la población requerirán una combinación de enfoques a nivel de política, a nivel de sistema y a nivel de paciente. Con un enfoque tan integrado en mente, la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) destaca la importancia de la atención centrada en el paciente, definida como la atención que considera las comorbilidades y los pronósticos de cada paciente; es respetuoso y sensible a las preferencias, necesidades y valores del paciente; y asegura que los valores del paciente guíen todas las decisiones clínicas ( 2). Además, los determinantes sociales de la salud (SDOH, por sus siglas en inglés), a menudo fuera del control directo del individuo y que potencialmente representan un riesgo de por vida, contribuyen a la atención médica y los resultados psicosociales y deben abordarse para mejorar todos los resultados de salud ( 3). Las recomendaciones de práctica clínica, ya sea que se basen en la evidencia o en la opinión de expertos, pretenden guiar un enfoque general de la atención. La ciencia y el arte de la atención médica se unen cuando el médico toma decisiones de tratamiento para un paciente que puede no cumplir con los criterios de elegibilidad utilizados en los estudios en los que se basan las pautas. Reconociendo que una talla no sirve para todos, los estándares presentados aquí brindan orientación sobre cuándo y cómo adaptar las recomendaciones para un individuo. Esta sección proporciona orientación para los profesionales de la salud, así como para los sistemas de salud y los encargados de formular políticas.
Sistemas de prestación de atención
La proporción de personas con diabetes que alcanzan los niveles recomendados de A1C, presión arterial y colesterol LDL ha fluctuado a lo largo de los años ( 4 ). El control de la glucemia y el control del colesterol a través de la ingesta dietética siguen siendo un desafío. En 2013–2016, el 64 % de los adultos con diagnóstico de diabetes alcanzó los niveles objetivo individualizados de A1C, el 70 % alcanzó el objetivo recomendado de presión arterial, el 57 % cumplió el nivel objetivo de colesterol LDL y el 85 % no fumaba ( 4 ) . Sin embargo, solo el 23 % cumplió con los objetivos de las medidas de glucemia, presión arterial y colesterol LDL, al mismo tiempo que evitaba fumar ( 4). La media de A1C a nivel nacional entre las personas con diabetes aumentó ligeramente del 7,3 % en 2005–2008 al 7,5 % en 2013–2016 según la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES), con adultos más jóvenes, mujeres y personas negras no hispanas menos probabilidades de alcanzar los objetivos del tratamiento ( 4 ). Ciertos segmentos de la población, como los adultos jóvenes y las personas con comorbilidades complejas, dificultades financieras o sociales de otro tipo y/o dominio limitado del inglés, enfrentan desafíos particulares para la atención basada en objetivos ( 5 – 7 ) . Incluso después de ajustar estos factores del paciente, la variabilidad persistente en la calidad de la atención de la diabetes entre los profesionales de la salud y los entornos de práctica indica que aún se necesitan mejoras sustanciales a nivel del sistema.
La diabetes representa una carga económica importante para las personas y la sociedad. Se estima que el costo anual de la diabetes diagnosticada en los EE. UU. en 2017 fue de $ 327 mil millones, incluidos $ 237 mil millones en costos directos de atención médica y $ 90 mil millones en productividad reducida. Después de ajustar por inflación, los costos económicos de la diabetes aumentaron 26% del 2012 al 2017 ( 8 ). Esto se atribuye a la mayor prevalencia de diabetes y al mayor costo por persona con diabetes. Por lo tanto, se necesitan estrategias continuas de salud de la población para reducir los costos y brindar una atención optimizada.
Modelo de atención crónica
Se han implementado numerosas intervenciones para promover los estándares recomendados. Sin embargo, una barrera importante para una atención óptima es un sistema de prestación que a menudo está fragmentado, carece de capacidades de información clínica, duplica los servicios y está mal diseñado para la prestación coordinada de atención crónica. El Modelo de atención crónica (MCC) tiene en cuenta estos factores y es un marco eficaz para mejorar la calidad de la atención de la diabetes ( 9 ).
Seis elementos básicos.
El MCP incluye seis elementos centrales para optimizar la atención de las personas con enfermedades crónicas:
Diseño del sistema de prestación (pasar de un sistema de prestación de atención reactivo a uno proactivo donde las visitas planificadas se coordinan a través de un enfoque basado en el equipo)
Apoyo a la autogestión
Apoyo a la toma de decisiones (basar la atención en pautas de atención efectivas basadas en evidencia)
Sistemas de información clínica (usando registros que pueden brindar apoyo específico al paciente y basado en la población al equipo de atención)
Recursos y políticas comunitarias (identificación o desarrollo de recursos para apoyar estilos de vida saludables)
Sistemas de salud (para crear una cultura orientada a la calidad)
Un estudio de eficacia de 5 años del CCM en 53 436 personas con diabetes tipo 2 en el entorno de atención primaria sugirió que el uso de este modelo de prestación de atención redujo la incidencia acumulada de complicaciones relacionadas con la diabetes y la mortalidad por todas las causas ( 10 ) . Los pacientes que se inscribieron en el CCM experimentaron una reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares de 56,6 %, de complicaciones microvasculares de 11,9 % y de mortalidad de 66,1 % ( 10 ). Además, otro estudio sugirió que la utilización de la atención médica fue menor en el grupo de CCM, lo que resultó en ahorros de atención médica de $7294 por persona durante el período de estudio ( 11 ).
La redefinición de las funciones del equipo de atención de la salud y el empoderamiento del autocuidado del paciente son fundamentales para la implementación exitosa del CCM ( 12 ). Los equipos colaborativos y multidisciplinarios son los más adecuados para brindar atención a las personas con afecciones crónicas como la diabetes y para facilitar el autocontrol de los pacientes ( 13 – 15 ). Hay referencias para guiar la implementación del MCP en la prestación de atención de la diabetes, incluidas las oportunidades y los desafíos ( 16 ).
Estrategias para la mejora a nivel del sistema
El control óptimo de la diabetes requiere un enfoque organizado y sistemático y la participación de un equipo coordinado de profesionales de la salud dedicados que trabajen en un entorno donde la atención de alta calidad centrada en el paciente sea una prioridad ( 7 , 16 , 17 ) . Si bien muchos procesos de atención de la diabetes han mejorado a nivel nacional en la última década, la calidad general de la atención para las personas con diabetes sigue siendo subóptima ( 4 ). Los esfuerzos para aumentar la calidad de la atención de la diabetes incluyen brindar atención que sea concordante con las pautas basadas en evidencia ( 18 ); ampliar el papel de los equipos para implementar estrategias de manejo de enfermedades más intensivas ( 7 , 19 , 20); seguimiento del comportamiento de toma de medicamentos a nivel de sistemas ( 21 ); rediseñar la organización del proceso de atención ( 22 ); implementar herramientas de registro de salud electrónico ( 23 , 24 ); empoderar y educar a los pacientes ( 25 , 26 ); eliminar las barreras financieras y reducir los costos de desembolso de los pacientes para la educación diabética, los exámenes de la vista, la tecnología diabética y los medicamentos necesarios ( 7 ); evaluar y abordar problemas psicosociales ( 27 , 28 ); e identificar, desarrollar e involucrar recursos comunitarios y políticas públicas que apoyen estilos de vida saludables ( 29). El Programa Nacional de Educación sobre la Diabetes mantiene un recurso en línea ( cdc.gov/diabetes/professional-info/training.html ) para ayudar a los profesionales de la salud a diseñar e implementar sistemas de atención médica más efectivos para las personas con diabetes. Dadas las necesidades plurales de las personas con diabetes y que los desafíos constantes que experimentan varían a lo largo del tratamiento de la enfermedad (planes complejos de tratamiento con insulina, nueva tecnología, etc.), se recomienda constantemente un equipo diverso con experiencia complementaria ( 30 ) .
Equipos de atención
El equipo de atención, que se centra en el paciente, debe evitar la inercia terapéutica y priorizar la intensificación oportuna y adecuada del cambio de comportamiento (nutrición y actividad física) y/o terapia farmacológica para pacientes que no han alcanzado los objetivos metabólicos recomendados ( 31 – 33 ) . Las estrategias que han demostrado mejorar el comportamiento del equipo de atención y, por lo tanto, catalizar reducciones en A1C, presión arterial y/o colesterol LDL incluyen establecer objetivos explícitos y colaborativos con los pacientes ( 34 , 35 ); integrar guías basadas en evidencia y herramientas de información clínica en el proceso de atención ( 18 , 36 , 37); identificar y abordar las barreras lingüísticas, aritméticas o culturales para la atención ( 37 – 39 ); solicitar retroalimentación sobre el desempeño, establecer recordatorios y brindar atención estructurada (p. ej., pautas, manejo formal de casos y recursos para la educación del paciente) ( 7 ); e incorporar equipos de gestión de la atención que incluyan enfermeras, dietistas, farmacéuticos y otros profesionales de la salud ( 19 , 38 ). Además, iniciativas como el hogar médico centrado en el paciente pueden mejorar los resultados de salud al fomentar la atención primaria integral y ofrecer nuevas oportunidades para el manejo de enfermedades crónicas en equipo ( 39 ).
Telesalud
La telesalud es un campo en crecimiento que puede aumentar el acceso a la atención de las personas con diabetes. La Asociación Estadounidense de Telemedicina define la telemedicina como el uso de información médica intercambiada de un sitio a otro a través de comunicaciones electrónicas para mejorar el estado de salud clínico de un paciente. La telesalud incluye una variedad cada vez mayor de aplicaciones y servicios que utilizan video bidireccional, teléfonos inteligentes, herramientas inalámbricas y otras formas de tecnología de telecomunicaciones ( 40 ). La telesalud, que a menudo se usa indistintamente con la telemedicina, describe una gama más amplia de servicios de salud digitales en la prestación de atención médica ( 41 ). Esto incluye monitoreo de pacientes sincrónico, asincrónico y remoto.
La telesalud debe utilizarse como complemento de las visitas en persona para optimizar el control de la glucemia en personas con diabetes no controlada ( 42 ). Cada vez más, la evidencia sugiere que varias modalidades de telesalud pueden facilitar la reducción de A1C en personas con diabetes tipo 2 en comparación con la atención habitual o además de la atención habitual ( 43 ) , y los hallazgos sugieren que la telemedicina es un método seguro para brindar atención de diabetes tipo 1 a pacientes rurales. ( 44 ). Para las poblaciones rurales o aquellas con acceso físico limitado a la atención de la salud, la telemedicina tiene un creciente cuerpo de evidencia de su efectividad, particularmente con respecto al control de la glucemia medido por A1C ( 45 – 47). Además, la evidencia respalda la efectividad de la telesalud en las intervenciones de diabetes, hipertensión y dislipidemia ( 48 ), así como la entrega de telesalud de entrevistas motivacionales ( 49 ). Las estrategias interactivas que facilitan la comunicación entre los profesionales de la salud y los pacientes, incluido el uso de portales web o mensajes de texto y aquellas que incorporan el ajuste de la medicación, parecen más efectivas. La telesalud y otros entornos virtuales también se pueden utilizar para ofrecer educación sobre el autocontrol de la diabetes y apoyo clínico y eliminar las barreras geográficas y de transporte para los pacientes que viven en áreas de escasos recursos o con discapacidades ( 50). Los recursos de telesalud también pueden desempeñar un papel en el tratamiento de los determinantes sociales de la salud en adultos jóvenes con diabetes ( 51 ). Sin embargo, hay datos limitados disponibles sobre la efectividad en diferentes poblaciones ( 52 ).
Comportamientos y Bienestar
El cuidado exitoso de la diabetes también requiere un enfoque sistemático para apoyar los esfuerzos de cambio de comportamiento de los pacientes. Se ha demostrado que la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES) de alta calidad mejoran el autocontrol, la satisfacción y los resultados de glucosa del paciente. Los estándares nacionales de DSMES exigen un enfoque integrado que incluya contenido y habilidades clínicas, estrategias conductuales (establecimiento de objetivos, resolución de problemas) y compromiso con las preocupaciones psicosociales. Cada vez más, dicho soporte se está adaptando a las plataformas en línea que tienen el potencial de promover el acceso de los pacientes a este importante recurso. Estos currículos deben adaptarse a las necesidades de las poblaciones previstas, incluido el abordaje de la «brecha digital», es decir, el acceso a la tecnología necesaria para la implementación ( 53 – 56).
Consideraciones de costos para comportamientos de toma de medicamentos
El costo de los medicamentos y dispositivos para la diabetes es una barrera permanente para lograr los objetivos glucémicos. Hasta el 25 % de los pacientes a los que se les receta insulina informan de una infrautilización de insulina relacionada con los costes ( 57 ). La infrautilización de la insulina debido al costo también se ha denominado “incumplimiento de la medicación relacionada con el costo” (aquí referido como barreras relacionadas con el costo para el uso de medicamentos). El costo de la insulina ha seguido aumentando en los últimos años por razones que no están del todo claras. Hay recomendaciones del Grupo de Trabajo de Asequibilidad y Acceso a la Insulina de la ADA para enfoques de este problema desde un nivel de sistemas ( 58). Las recomendaciones que incluyen conceptos como el costo compartido para las personas aseguradas con diabetes deben basarse en el precio más bajo disponible, el precio de lista de las insulinas que refleja fielmente el precio neto y los planes de salud que garantizan que las personas con diabetes puedan acceder a la insulina sin una carga administrativa indebida o costo excesivo ( 58 ).
El costo de los medicamentos (no solo la insulina) influye en los patrones de prescripción y el uso de medicamentos debido a la carga del paciente y la falta de apoyo del pagador secundario (seguro público y privado) para las terapias efectivas aprobadas para reducir la glucosa, reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares y controlar el peso. Las barreras financieras siguen siendo una fuente importante de disparidades en la salud, y los costos deben ser el centro de atención de los objetivos del tratamiento ( 59 ). (Consulte Adaptación del tratamiento al contexto social y consideraciones de tratamiento ). La reducción de las barreras relacionadas con los costos para el uso de medicamentos se asocia con mejores resultados biológicos y psicológicos, incluida la calidad de vida.
Acceso a la atención y mejora de la calidad
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y la expansión de Medicaid han aumentado el acceso a la atención para muchas personas con diabetes, enfatizando la protección de las personas con condiciones preexistentes, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades ( 60 ) . De hecho, la cobertura del seguro médico aumentó del 84,7 % en 2009 al 90,1 % en 2016 para adultos con diabetes de 18 a 64 años. La cobertura para los mayores de 65 años siguió siendo casi universal ( 61 ). Los pacientes que tienen cobertura de seguro público o privado tienen más probabilidades de cumplir con los indicadores de calidad para el cuidado de la diabetes ( 62). Según lo dispuesto por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica desarrolló una Estrategia Nacional de Calidad basada en objetivos triples que incluyen mejorar la salud de una población, la calidad general y la experiencia de atención del paciente, y el costo per cápita ( 63 , 64 ) . A medida que los sistemas y las prácticas de atención de la salud se adapten al panorama cambiante de la atención de la salud, será importante integrar las métricas tradicionales específicas de la enfermedad con las medidas de la experiencia del paciente, así como el costo, al evaluar la calidad de la atención de la diabetes ( 65 , 66). La información y la orientación específicas para la mejora de la calidad y la transformación de la práctica para la atención de la diabetes están disponibles en la guía sobre atención y calidad de la diabetes del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales ( 67 ) . Mediante los registros de pacientes y las historias clínicas electrónicas, los sistemas de salud pueden evaluar la calidad de la atención diabética que se brinda y realizar ciclos de intervención como parte de las estrategias de mejora de la calidad ( 68 ). La mejora de la alfabetización y la aritmética en salud también es un componente necesario para mejorar la atención ( 69 , 70 ). Es fundamental para estos esfuerzos el cumplimiento de las recomendaciones de práctica clínica por parte de los profesionales de la salud ( Tabla 4.1).) y el uso de métricas de datos precisas y confiables que incluyen variables sociodemográficas para examinar la equidad en salud dentro y entre poblaciones ( 71 ).
Además de los esfuerzos de mejora de la calidad, están cobrando impulso otras estrategias que mejoran simultáneamente la calidad de la atención y potencialmente reducen los costos e incluyen estructuras de reembolso que, en contraste con la facturación basada en visitas, recompensan la provisión de atención adecuada y de alta calidad para lograr el equilibrio metabólico. metas ( 72 ), pagos basados en el valor e incentivos que se adaptan a las metas de atención personalizada ( 7 , 73 ). (Consulte también las consideraciones de costos para los comportamientos de toma de medicamentos , más arriba, con respecto a las barreras relacionadas con los costos para el uso de medicamentos).
Adaptación del tratamiento al contexto social
Recomendaciones
1.5 Evaluar la inseguridad alimentaria, la inseguridad de vivienda/falta de vivienda, las barreras financieras y el capital social/apoyo comunitario social para informar las decisiones de tratamiento, con referencia a los recursos comunitarios locales apropiados. A
1.6 Proporcionar a los pacientes apoyo adicional para el autocontrol de parte de entrenadores de salud, navegadores o trabajadores comunitarios de la salud cuando estén disponibles. A
1.7 Considerar la participación de trabajadores comunitarios de la salud para apoyar el control de la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular, especialmente en comunidades y sistemas de atención médica desatendidos. B
Las desigualdades en salud relacionadas con la diabetes y sus complicaciones están bien documentadas, están fuertemente influenciadas por SDOH y se han asociado con un mayor riesgo de diabetes, una mayor prevalencia en la población y peores resultados de la diabetes ( 74 – 78 ) . Los SDOH se definen como las condiciones económicas, ambientales, políticas y sociales en las que viven las personas y son responsables de una gran parte de las desigualdades en salud en todo el mundo ( 79 ). Una mayor exposición a SDOH adversa a lo largo de la vida da como resultado una peor salud ( 80). La ADA reconoce la asociación entre los factores sociales y ambientales y la prevención y el tratamiento de la diabetes y ha emitido un llamado a la investigación que busca comprender mejor cómo estos determinantes sociales influyen en los comportamientos y cómo se pueden modificar las relaciones entre estas variables para la prevención y el manejo. de diabetes ( 81 , 82 ). Si bien no se ha estudiado formalmente una estrategia integral para reducir las desigualdades en salud relacionadas con la diabetes en las poblaciones, se pueden aprovechar las recomendaciones generales de otros modelos de control y prevención de enfermedades crónicas para informar las estrategias a nivel de sistemas en diabetes ( 83). Por ejemplo, la Academia Nacional de Medicina ha publicado un marco para educar a los profesionales de la salud sobre la importancia de SDOH ( 84 ). Además, existen recursos disponibles para la inclusión de variables sociodemográficas estandarizadas en los registros electrónicos de salud para facilitar la medición de las inequidades en salud y el impacto de las intervenciones diseñadas para reducir esas inequidades ( 65 , 84 , 85 ) .
Los SDOH no se reconocen de manera consistente y, a menudo, no se discuten en el encuentro clínico ( 77 ). Entre las personas con enfermedades crónicas, dos tercios de los que informaron que no tomaban los medicamentos según lo prescrito debido a las barreras relacionadas con el costo para el uso de medicamentos nunca lo comentaron con su médico ( 86 ) . En un estudio que utilizó datos de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud (NHIS), Patel et al. ( 77 ) encontraron que la mitad de los adultos con diabetes reportaron estrés financiero y una quinta parte reportaron inseguridad alimentaria. Un estudio canadiense reciente observó una asociación de uno o más SDOH adversos y la utilización de la atención médica y los resultados deficientes de la diabetes en niños de alto riesgo con diabetes tipo 1 ( 86 ).
Otra población en la que se deben considerar estos temas es la de los adultos mayores, donde las dificultades sociales pueden afectar la calidad de vida y aumentar el riesgo de dependencia funcional ( 87 ) (consulte la Sección 13, “ Adultos mayores ”, para obtener una discusión detallada de las consideraciones sociales en los adultos mayores). adultos). La creación de mecanismos a nivel de sistemas para detectar SDOH puede ayudar a superar las barreras estructurales y las brechas de comunicación entre los pacientes y los profesionales de la salud ( 77 , 88). Además, existen herramientas de detección breves y validadas para algunos SDOH y podrían facilitar la discusión sobre los factores que afectan significativamente el tratamiento durante el encuentro clínico. A continuación, se incluye una discusión sobre las consideraciones de evaluación y tratamiento en el contexto de la inseguridad alimentaria, la falta de vivienda, el dominio limitado del inglés, la alfabetización limitada en materia de salud y la baja alfabetización.
Inseguridad Alimentaria
La inseguridad alimentaria es la disponibilidad no confiable de alimentos nutritivos y la incapacidad de obtener alimentos de manera constante sin recurrir a prácticas socialmente inaceptables. Más de 18 % de la población de los EE. UU. reportó inseguridad alimentaria entre 2005 y 2014 ( 89 ). La tasa es más alta en algunos grupos minoritarios raciales/étnicos, incluidas las poblaciones afroamericana y latina, los hogares de bajos ingresos y los hogares encabezados por madres solteras. La tasa de inseguridad alimentaria en personas con diabetes puede llegar hasta el 20 % ( 90 ). Además, el riesgo de diabetes tipo 2 se duplica en las personas con inseguridad alimentaria ( 81) y se ha asociado con una menor participación en conductas de autocuidado y uso de medicamentos, depresión, angustia por diabetes y peor control glucémico en comparación con personas que tienen seguridad alimentaria ( 91 – 93 ) . Los adultos mayores con inseguridad alimentaria tienen más probabilidades de tener visitas al departamento de emergencias y hospitalizaciones en comparación con los adultos mayores que no reportan inseguridad alimentaria ( 94 ). El riesgo de inseguridad alimentaria se puede evaluar con una herramienta de detección de dos ítems validada ( 95 ) que incluye las siguientes afirmaciones: 1 ) “En los últimos 12 meses, nos preocupaba si nuestra comida se acabaría antes de que tuviéramos dinero para comprar más” y 2) “En los últimos 12 meses, la comida que compramos simplemente no duraba y no teníamos dinero para comprar más”. Una respuesta afirmativa a cualquiera de las afirmaciones tuvo una sensibilidad del 97 % y una especificidad del 83 %. Las intervenciones como los programas de prescripción de alimentos se consideran prometedoras para abordar la inseguridad alimentaria mediante la integración de los recursos comunitarios en los entornos de atención primaria y el tratamiento directo de los desiertos alimentarios en las comunidades desatendidas ( 96 , 97 ).
Consideraciones de tratamiento
En aquellos con diabetes e inseguridad alimentaria, la prioridad es mitigar el mayor riesgo de hiperglucemia no controlada e hipoglucemia severa. Las razones del aumento del riesgo de hiperglucemia incluyen el consumo constante de alimentos procesados ricos en carbohidratos de bajo costo, los atracones, las limitaciones financieras para surtir las recetas de medicamentos para la diabetes y la ansiedad/depresión que conduce a malos comportamientos de autocuidado de la diabetes. La hipoglucemia puede ocurrir debido a un consumo inadecuado o errático de carbohidratos luego de la administración de sulfonilureas o insulina. Ver Tabla 9.2para factores específicos del medicamento y del paciente, incluido el costo y el riesgo de hipoglucemia, que pueden ser consideraciones importantes para los adultos con inseguridad alimentaria y diabetes tipo 2. Los profesionales de la salud deben considerar estos factores al tomar decisiones de tratamiento para personas con inseguridad alimentaria y buscar recursos locales para ayudar a las personas con diabetes y sus familiares a obtener alimentos nutritivos con mayor regularidad ( 98 ).
Falta de vivienda e inseguridad en la vivienda
La falta de vivienda/la inseguridad de la vivienda a menudo acompaña a muchas barreras adicionales para el autocontrol de la diabetes, incluida la inseguridad alimentaria, las deficiencias en alfabetización y aritmética, la falta de seguro, la disfunción cognitiva y los problemas de salud mental ( 99 ) . Se estima que la prevalencia de diabetes en la población sin hogar es de alrededor de 8% ( 100 ). Además, las personas con diabetes que no tienen hogar necesitan lugares seguros para guardar sus suministros para la diabetes y acceso al refrigerador para almacenar adecuadamente su insulina y tomarla en un horario regular. El riesgo de quedarse sin hogar se puede determinar utilizando una breve herramienta de evaluación de riesgos desarrollada y validada para su uso entre veteranos ( 101). También se ha demostrado que la inseguridad en la vivienda está directamente relacionada con la capacidad de una persona para mantener su autocontrol de la diabetes ( 102 ). Dados los posibles desafíos, los profesionales de la salud que atienden a personas sin hogar o con vivienda insegura deben estar familiarizados con los recursos o tener acceso a trabajadores sociales que puedan facilitar una vivienda estable para sus pacientes como una forma de mejorar la atención de la diabetes ( 103 ) .
Trabajadores agrícolas migrantes y de temporada
Los trabajadores agrícolas migrantes y de temporada pueden tener un mayor riesgo de diabetes tipo 2 que la población general. Si bien faltan datos específicos sobre trabajadores agrícolas migrantes, la mayoría de los trabajadores agrícolas en los EE. UU. son latinos, una población con una alta tasa de diabetes tipo 2. Además, vivir en pobreza severa trae consigo inseguridad alimentaria, alto estrés crónico y un mayor riesgo de diabetes; también existe una asociación entre el uso de ciertos plaguicidas y la incidencia de diabetes ( 104 ).
Los datos del Departamento de Trabajo indican que hay entre 2,5 y 3 millones de trabajadores agrícolas en los EE. UU. Estos trabajadores agrícolas viajan por todo el país y sirven como columna vertebral de una industria agrícola multimillonaria. Según los datos de los centros de salud de 2021, 175 centros de salud en los EE. UU. informaron que brindaron servicios de atención médica a 893 260 pacientes agrícolas adultos y 91 124 tuvieron consultas por diabetes (10,2 %) ( 105 ) .
Los trabajadores agrícolas migrantes enfrentan numerosas barreras superpuestas para recibir atención. La migración, que puede ocurrir cada pocas semanas para los trabajadores agrícolas, interrumpe la atención. Además, las barreras culturales y lingüísticas, la falta de transporte y dinero, la falta de horas de trabajo disponibles, la falta de familiaridad con las nuevas comunidades, la falta de acceso a los recursos y otras barreras impiden que los trabajadores agrícolas migrantes accedan a la atención médica. Sin una atención regular, las personas con diabetes pueden sufrir complicaciones graves y, a menudo, costosas que afectan la calidad de vida.
Los profesionales de la salud deben estar en sintonía con las condiciones de trabajo y de vida de todos los pacientes. Por ejemplo, si un trabajador agrícola migrante con diabetes se presenta para recibir atención, se deben iniciar las referencias adecuadas a los trabajadores sociales y los recursos comunitarios, según estén disponibles, para ayudar a eliminar las barreras a la atención.
Las barreras del idioma
Los profesionales de la salud que atienden a personas que no hablan inglés deben desarrollar u ofrecer programas y materiales educativos en idiomas específicos para estos pacientes con los objetivos específicos de prevenir la diabetes y crear conciencia sobre la diabetes en personas que no pueden leer ni escribir fácilmente en inglés. Los Estándares Nacionales para Servicios Cultural y Lingüísticamente Apropiados en Salud y Atención Médica (Estándares Nacionales CLAS) brindan orientación sobre cómo los profesionales de la salud pueden reducir las barreras del idioma mejorando su competencia cultural, abordando la alfabetización en salud y asegurando la comunicación con asistencia lingüística ( 106 ) . Además, el sitio web de los Estándares Nacionales CLAS ( thinkculturalhealth.hhs.gov) ofrece varios recursos y materiales que se pueden utilizar para mejorar la calidad de la atención a pacientes que no hablan inglés ( 106 ).
Alfabetización y aritmética en salud
La alfabetización en salud se define como el grado en que las personas tienen la capacidad de obtener, procesar y comprender la información y los servicios de salud básicos necesarios para tomar decisiones adecuadas ( 69 ). La alfabetización en salud está fuertemente asociada con la participación de los pacientes en el manejo de enfermedades complejas y el autocuidado ( 107 ). Se estima que aproximadamente 80 millones de adultos en los EE. UU. tienen conocimientos de salud limitados o bajos ( 70). Los médicos y los especialistas en educación y cuidado de la diabetes deben asegurarse de proporcionar información fácil de entender y reducir la complejidad innecesaria al desarrollar planes de atención con los pacientes. Las intervenciones que abordan la baja alfabetización en salud en poblaciones con diabetes parecen eficaces para mejorar los resultados de la diabetes, incluidas las que se centran principalmente en la educación del paciente, la capacitación en autocuidado o el control de la enfermedad. La combinación de materiales fácilmente adaptables con educación diabética formal demuestra eficacia en los resultados clínicos y conductuales en poblaciones con bajo nivel de alfabetización ( 108). Sin embargo, la evidencia que respalda estas estrategias se limita en gran medida a estudios observacionales. Se necesita más investigación para investigar las estrategias más efectivas para mejorar tanto la adquisición como la retención del conocimiento sobre la diabetes y examinar diferentes medios y estrategias para brindar intervenciones a los pacientes ( 109 ).
La aritmética de la salud también es esencial en la prevención y el control de la diabetes. La aritmética de salud requiere habilidades numéricas primarias, aritmética de salud aplicada y aritmética de salud interpretativa. Un componente emocional también afecta la capacidad de una persona para comprender los conceptos de riesgo, probabilidad y comunicación de evidencia científica ( 110). Las personas con prediabetes o diabetes a menudo necesitan realizar tareas numéricas, como interpretar las etiquetas de los alimentos y los niveles de glucosa en sangre para tomar decisiones de tratamiento, como la dosificación de medicamentos. Por lo tanto, tanto la alfabetización en salud como la aritmética son necesarias para permitir una comunicación efectiva entre el paciente y el profesional de la salud, llegar a un plan de tratamiento y tomar decisiones sobre las tareas de autocontrol de la diabetes. Si los pacientes parecen no comprender los conceptos asociados con las decisiones de tratamiento, ambos pueden evaluarse utilizando medidas de detección estandarizadas ( 111 ). La educación y el apoyo complementarios pueden estar indicados si la alfabetización y la aritmética limitadas en salud son barreras para las decisiones de atención óptimas ( 27 ).
Capital Social/Apoyo Comunitario
El capital social, que comprende el apoyo instrumental de la comunidad y la red personal, promueve una mejor salud, mientras que la falta de apoyo social se asocia con peores resultados de salud en las personas con diabetes ( 82 ). De particular preocupación son los SDOH, incluidos el racismo y la discriminación, que probablemente durarán toda la vida ( 112 ). Estos factores rara vez se abordan en el tratamiento de rutina o el manejo de la enfermedad, pero pueden ser razones subyacentes de una menor participación en las conductas de autocuidado y el uso de medicamentos. La identificación o el desarrollo de recursos comunitarios para apoyar estilos de vida saludables es un elemento central del MCP ( 9), con especial necesidad de incorporar redes sociales de apoyo relevantes. Actualmente hay escasez de evidencia con respecto a la mejora de estos recursos para aquellos que tienen más probabilidades de beneficiarse de tales estrategias de intervención.
Los vínculos con la comunidad de atención de la salud están recibiendo una atención cada vez mayor por parte de la Asociación Médica Estadounidense, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica y otros para promover la traducción de las recomendaciones clínicas para la nutrición y la actividad física en entornos del mundo real ( 113 ) . Los trabajadores de salud comunitarios (CHW) ( 114 ), los compañeros de apoyo ( 115 – 117 ) y los líderes legos ( 118 ) pueden ayudar en la prestación de servicios DSMES ( 84 , 119 ), particularmente en comunidades desatendidas. La Asociación Estadounidense de Salud Pública define a un CHW como un «trabajador de salud pública de primera línea que es un miembro de confianza y/o tiene un conocimiento inusualmente cercano de la comunidad a la que sirve» (120 ). Los CHW pueden ser parte de una estrategia rentable y basada en evidencia para mejorar el control de la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular en comunidades y sistemas de atención de la salud desatendidos ( 121). El alcance de la práctica de CHW en áreas como divulgación y comunicación, defensa, apoyo social, educación básica en salud, referencias a clínicas comunitarias, etc., ha brindado con éxito servicios preventivos primarios y sociales a poblaciones desatendidas en comunidades rurales y de difícil acceso. . Aunque las competencias básicas de los CHW no son de naturaleza clínica, en algunas circunstancias, los médicos pueden delegar tareas clínicas limitadas a los CHW. De ser así, estas tareas deben realizarse siempre bajo la dirección y supervisión del profesional de la salud delegante y siguiendo las leyes y estatutos estatales de salud ( 122 , 123 ).
Los factores sociales, conductuales y económicos son determinantes importantes de la salud y los resultados de salud. Muchas organizaciones de atención médica están comenzando a evaluar los riesgos sociales de sus pacientes y facilitan intervenciones para abordar las necesidades sociales relacionadas con la salud. Mejorar la integración de los servicios médicos y sociales también es fundamental para la agenda de políticas de salud de la administración Biden . Las organizaciones que participan en modelos de pago en los que son responsables de administrar el costo total de la atención de las poblaciones asignadas o inscritas, como las organizaciones responsables de la atención (ACO), pueden estar particularmente interesadas en integrar los servicios médicos y sociales.
Un estudio reciente realizado por Genevra F. Murray y sus colegas examinó 22 ACO que fueron las primeras en adoptar iniciativas para abordar los determinantes sociales de la salud (SDOH). El estudio, basado en entrevistas realizadas entre 2015 y 2018, concluyó que, a pesar del gran interés, estas organizaciones encontraron dificultades significativas para integrar los servicios médicos y sociales. Los principales desafíos incluyeron: falta de datos sobre las necesidades sociales de sus pacientes y las capacidades de los socios comunitarios potenciales; falta de asociaciones maduras entre las ACO y las organizaciones comunitarias (CBO); y dificultad para determinar cómo evaluar el retorno de la inversión de este trabajo.
No hay datos completos que describan las inversiones de las ACO para abordar SDOH, pero el nivel de actividad está creciendo. El Institute for Accountable Care con el apoyo de varias fundaciones organizó un aprendizaje colaborativo para ayudar a las ACO a desarrollar estrategias para abordar SDOH. Quince ACO participaron en ocho sesiones de aprendizaje entre septiembre de 2021 y septiembre de 2022. Descubrimos que los desafíos identificados por Murray y sus colegas continúan hoy y que las futuras fuentes de financiamiento para nuevas iniciativas siguen siendo inciertas. Si bien la demanda del sistema de salud de remisiones a servicios sociales está creciendo, muchas comunidades carecen de la capacidad suficiente para satisfacer la nueva demanda.
En este artículo de Forefront , analizamos las lecciones aprendidas de un grupo de gerentes de ACO encargados de promover los esfuerzos de sus organizaciones para integrar la atención médica y social.
Lección 1: La recopilación de datos sobre las necesidades sociales de los pacientes es esencial pero costosa
Las estrategias para abordar SDOH comienzan con la recopilación de datos sobre las necesidades de la comunidad y los recursos de servicios sociales locales. Los ACO necesitan un enfoque sistemático para evaluar a los pacientes en busca de factores de riesgo social y una estrategia para usar los datos de manera responsable. Muchas ACO ya evalúan SDOH. En una encuesta de ACO de 2019, encontramos que de 133 encuestados, el 47 % informó evaluar a los pacientes inscritos en la administración de la atención, el 14 % informó evaluar a todos los pacientes y el 36 % dijo que planea evaluar a los pacientes en un futuro cercano.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han comenzado a desarrollar políticas para ampliar las pruebas de detección. En 2023, agregará dos nuevas medidas al sistema de informes de calidad de pacientes hospitalizados: detección de factores sociales de la salud y tasa positiva de detección de factores sociales de la salud. Los informes serán obligatorios en 2024, y los hospitales que no lo hagan estarán sujetos a una reducción en su factor de actualización de pago anual a partir de 2026. CMS también solicitó comentarios sobre la adición de las mismas medidas a los informes de calidad en el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare .
Los ACO deben determinar cuándo y cómo evaluar a los pacientes. Es posible que ya se utilicen múltiples herramientas de detección en toda la organización, por lo que se requerirá un proceso para generar consenso en torno a una única herramienta de detección y un método uniforme para recopilar los datos. Es probable que las organizaciones grandes necesiten establecer políticas y una estructura de gobierno que incluya personal y representantes de pacientes para guiar estas políticas. El personal necesitará capacitación para recopilar esta información de manera compasiva, respetuosa y culturalmente apropiada.
Idealmente, las ACO integrarán la información de detección en sus registros de salud electrónicos (EHR) para que los médicos apropiados y los miembros del equipo clínico puedan acceder fácilmente a ella. Los proveedores de EHR están comenzando a ofrecer herramientas para facilitar este trabajo. La perspectiva del paciente es fundamental al diseñar estos sistemas. Por ejemplo, los pacientes deben tener la opción de negarse a responder preguntas con las que se sientan incómodos. A aquellos que identifiquen una necesidad se les debe dar opciones sobre cómo podría abordarse su necesidad.
Lección 2: Se necesitan inversiones en el sistema de salud para construir alianzas efectivas con organizaciones comunitarias
Una vez que las ACO establecen un proceso para evaluar a los pacientes, deben decidir cómo utilizar la información. Los pasos para desarrollar un enfoque integral incluyen el desarrollo de un inventario de recursos comunitarios, la creación de relaciones con las CBO locales y el establecimiento de un proceso confiable para derivar pacientes a las CBO.
Establecer un proceso de derivación de servicios sociales eficaz requiere que las ACO inviertan en establecer relaciones con las CBO , comprender sus ofertas de servicios y evaluar su capacidad para colaborar. Los socios preferidos se pueden identificar a través de convocatorias abiertas de solicitudes para satisfacer necesidades particulares de servicios sociales o un alcance más específico para organizaciones específicas. Esto ayudará a las ACO a identificar a las CBO que pueden cumplir con sus requisitos comerciales, como aceptar referencias electrónicas, cumplir con las tasas mínimas de aceptación de referencias y los tiempos de respuesta de las referencias, compartir datos y mantener sistemas de datos compatibles con HIPPA.
Un participante colaborativo, el Sistema de Salud Mount Sinai, se ha alineado formalmente con organizaciones comunitarias seleccionadas al incorporarlas a su red clínicamente integrada. Esto crea oportunidades para que estas CBO participen en los contratos de pago de Mount Sinai y potencialmente ganen pagos de ahorros compartidos o sean reembolsados directamente por los servicios. Mount Sinai estableció una política formal de acreditación de CBO, un proceso de solicitud y criterios de investigación claros. La política y el proceso fueron revisados y aprobados por el mismo comité y la junta directiva que supervisan la red de proveedores clínicamente integrados de Mount Sinai. Este trabajo tiene como objetivo garantizar que los pacientes estén conectados a servicios de CBO de alta calidad y reconocer el papel integral que desempeñan las CBO para abordar las disparidades de salud.
Las remisiones de “circuito cerrado” son una forma preferida de conectar a los pacientes con las CBO. Estas son referencias electrónicas que incluyen comunicación bidireccional para documentar que se brindaron los servicios y para informar sobre los resultados. Si bien algunas ACO tienen sistemas locales, muchas contratan plataformas de referencia de recursos comunitarios . Los participantes en la colaboración que usan plataformas de referencia dijeron que, junto con el costo de los acuerdos de licencia, también incurrieron en costos para capacitar al personal, modificar los flujos de trabajo de las clínicas, personalizar las plataformas e integrarlas con su EHR.
El valor de las plataformas depende del grado en que las CBO las utilicen. Las ACO estaban preocupadas por la carga administrativa que estas plataformas pueden crear para las CBO. Escuchamos numerosas anécdotas sobre aseguradoras y proveedores que seleccionan diferentes proveedores para que las CBO se vean obligadas a trabajar con múltiples plataformas. Algunos estados, como Carolina del Norte, contratan a un solo proveedor para ofrecer una plataforma de referencia de recursos en todo el estado para su programa de Medicaid. Si bien esto resuelve el problema de la multiplataforma, los usuarios tienen una influencia limitada para impulsar las mejoras de la plataforma porque ya no son propietarios del contrato del proveedor.
Lección 3: Muchas CBO carecen de fondos para satisfacer la creciente demanda de las organizaciones de atención médica
La atención reciente en los círculos políticos se ha centrado en las opciones para ajustar los pagos de Medicare para tener en cuenta los factores de riesgo social , lo que podría dirigir más recursos a las áreas desatendidas. El Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid (el Centro de Innovación) ha adoptado este concepto en su nuevo Modelo ACO Realizing Equity, Access, and Community Health (REACH) a través de un «ajuste de referencia de equidad en salud» a los objetivos de gasto de ACO . Los debates sobre políticas en torno al ajuste del riesgo social a menudo no reconocen las grandes brechas en la capacidad de los servicios sociales que existen en muchas áreas del país. Los esfuerzos para mejorar los pagos a los proveedores que atienden a las comunidades desatendidas serán menos efectivos sin la capacidad suficiente de las CBO para abordar las necesidades sociales de sus pacientes.
Las CBO van desde organizaciones sofisticadas con una gran capacidad administrativa hasta pequeñas organizaciones benéficas con personal dedicado pero recursos limitados. La demanda de los planes y proveedores de salud está creciendo, y existe el deseo de ampliar estas asociaciones . Las organizaciones comunitarias suelen depender de una combinación de donaciones por tiempo limitado, subvenciones y apoyo gubernamental. Para escalar sustancialmente los servicios, las CBO necesitan financiamiento sostenible, idealmente a través del pago directo por los servicios que brindan.
Un desarrollo prometedor es el establecimiento de centros de atención comunitaria (hubs) , entidades que organizan y apoyan redes de CBO que brindan una variedad de servicios al cliente y que facilitan la contratación con pagadores y sistemas de salud. Dos ejemplos son VAAACares en Virginia y AgeSpan en Massachusetts. Para pagadores y proveedores, los centros ofrecen una ventanilla única para acceder a una amplia gama de servicios en áreas geográficas relativamente grandes. Para las CBO, los centros ofrecen servicios de contratación, facturación, gestión de referencias y gestión de datos, así como acceso a contratos de pago. La Administration for Community Living (ACL) otorgó subvenciones a 12 organizacionespara apoyar el desarrollo de centros, y recientemente anunció una comunidad nacional de aprendizaje con 58 organizaciones para acelerar el desarrollo de centros.
Lección 4: Se necesita un pago más directo de la atención social para acelerar la integración de los servicios sociales y de salud
A pesar de la creciente evidencia de que algunas intervenciones de servicios sociales pueden reducir el uso de la atención médica , sigue siendo difícil para la mayoría de las organizaciones de atención médica demostrar que la financiación de estas intervenciones generará un retorno inmediato de la inversión. Las dos redes CBO mencionadas anteriormente pudieron escalar sus servicios porque aseguraron una base de contratos de planes de salud. Los gobiernos pueden financiar directamente los servicios sociales relacionados con la salud y el desarrollo de capacidades locales a través de subvenciones en bloque u otros mecanismos, pero estos esfuerzos pueden enfrentar oposición política.
Un número creciente de estados como Massachusetts, Carolina del Norte y Nueva York están utilizando las exenciones de Medicaid 1115 para aumentar los fondos para las asociaciones de servicios sociales y de salud. Medicaid tiene flexibilidad para pagar directamente los servicios sociales relacionados con la salud y para invertir en infraestructura. La exención 1115 de Carolina del Norte incluye hasta $650 millones para pagar los servicios sociales a través de los Programas piloto de oportunidades saludables del estado . Los estados también pueden exigir que las organizaciones de atención administrada de Medicaid se asocien con las CBO. Según la Fundación de la Familia Henry J. Kaiser, esto ha sido adoptado por 27 estados . AgeSpan, una de las redes de CBO más exitosas del país, rastrea los orígenes de sus asociaciones intersectorialesa un requisito estatal para los planes de necesidades especiales para asociarse con las Agencias del Área sobre el Envejecimiento.
Medicare Advantage (MA) es otra posible fuente de financiación. A los planes MA se les otorgó flexibilidad recientemente para ofrecer beneficios complementarios no médicos. Un análisis reciente encontró que alrededor del 20 por ciento de los planes MA generales ofrecían al menos un beneficio no médico; los más comunes fueron alimentos y productos (ofrecidos al 8,8 % de los afiliados), comidas a domicilio (7,4 %) y transporte no médico (4,9 %). Algunos ejecutivos de planes de salud han dicho que dedicarían más recursos a SDOH si se les permitiera incluir los gastos en el numerador de su índice de pérdidas médicas .
Medicare tradicional tiene autoridad limitada para pagar los servicios sociales relacionados con la salud. CMMI, sin embargo, tiene una flexibilidad sustancial para soportar los servicios de CBO en sus pruebas de modelo. Por ejemplo, el Programa de transición de la atención basada en la comunidad (CCTP, por sus siglas en inglés) pagó a las organizaciones comunitarias participantes un pago con todo incluido por los servicios de transición de la atención por un total de $300 millones entre 2011 y 2015. Aunque numerosos sitios del CCTP redujeron las readmisiones, el contratista de la evaluación no pudo demostrar un resultado estadísticamente significativo. cambio en las tasas agregadas de reingreso hospitalario, y el programa fue descontinuado. La evaluación ha sido criticada sobre la base de que las mejoras basadas en la evidencia en las transiciones de atención que reducen las readmisiones también reducen las hospitalizaciones.por lo que el enfoque de la evaluación en las tasas de reingreso probablemente oscureció los resultados más positivos de la intervención.
Avanzando
Muchas ACO ya están evaluando a los pacientes en busca de riesgos sociales, desarrollando asociaciones con CBO y estableciendo procesos para referencias de circuito cerrado. Pero los programas de detección bien diseñados son costosos de desarrollar. Los funcionarios de CMS están considerando incentivos y requisitos para que las ACO evalúen a los pacientes en busca de SDOH. El objetivo general es guiar una mejor atención e inversión en recursos comunitarios. Pero no está claro cuántos datos deben recopilarse antes de que la política gire hacia inversiones directas en servicios comunitarios.
Si bien el avance de la equidad en salud es un enfoque importante de la administración Biden, creemos que las discusiones sobre políticas no han prestado suficiente atención a abordar las brechas en los recursos de servicios sociales comunitarios. Se necesita inversión federal adicional en centros. CMS debe continuar trabajando con los estados para desarrollar exenciones de Medicaid que incluyan financiamiento para proveedores de servicios sociales basados en la comunidad y considerar opciones para alentar a los planes de MA a invertir en estos servicios.
Finalmente, creemos que el Centro de innovación tiene una oportunidad inmediata de desarrollar un modelo actualizado basado en el programa de transición de atención basado en la comunidad que incorpora aprendizajes de sitios CCTP exitosos. Hacerlo ayudaría a las CBO a construir la infraestructura para contratar proveedores y planes de salud, y crearía sinergias con las inversiones de ACL en centros de atención comunitaria para acelerar la ampliación de las asociaciones de servicios sociales y de salud.
Los determinantes sociales de la salud son factores no médicos que pueden afectar la salud general y los resultados de salud de una persona. El lugar de nacimiento de una persona y las condiciones sociales en las que nace pueden afectar sus factores de riesgo de muerte prematura y su esperanza de vida. En este documento de posición, el Colegio Estadounidense de Médicos reconoce el papel de los determinantes sociales en la salud, examina las complejidades asociadas con ellos y ofrece recomendaciones sobre una mejor integración de los determinantes sociales en el sistema de atención médica, al tiempo que destaca la necesidad de abordar los problemas sistémicos que obstaculizan la salud. equidad.
Los determinantes sociales de la salud, que se definen como “las condiciones en las que las personas nacen, crecen, trabajan, viven, envejecen y el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que dan forma a las condiciones de la vida diaria” ( 1 ), son responsables de la mayor parte de la salud . desigualdades Los determinantes sociales tienen sus raíces principalmente en la asignación de recursos y afectan los factores a nivel local, nacional y global ( 2). La evidencia recopilada durante los últimos 30 años respalda el efecto sustancial de los factores no médicos en la salud física y mental en general. Un análisis de estudios que midieron las muertes de adultos atribuibles a factores sociales encontró que, en 2000, aproximadamente 245 000 muertes se debieron a la baja educación, 176 000 se debieron a la segregación racial, 162 000 se debieron al bajo apoyo social, 133 000 se debieron a -nivel de pobreza, y 119 000 se debieron a la desigualdad de ingresos ( 3 ). El número de muertes anuales atribuibles al bajo apoyo social fue similar al número de cáncer de pulmón ( n = 155.521).
Estados Unidos, a pesar de clasificarse entre los 10 países más ricos del mundo per cápita, experimenta disparidades de salud considerables entre sus ciudadanos que tienen sus raíces en factores sociales, económicos y ambientales. En los Estados Unidos, el lugar de nacimiento está más asociado con la esperanza de vida que la raza o la genética ( 4 ). En promedio, hay una diferencia de 15 años en la esperanza de vida entre los ciudadanos más favorecidos y los más desfavorecidos ( 5 ). Esta diferencia se correlaciona con características geográficas y comportamientos de salud ( 2 ) que están influenciados por factores históricos y sociales. Las desigualdades en el cuidado de la salud a nivel de la población resultan en $309 mil millones en pérdidas para la economía anualmente y afectan de manera desproporcionada a las poblaciones desfavorecidas ( 6). La falta de movilidad económica o social también puede afectar a las generaciones futuras que nacen en entornos que contribuyen a resultados negativos para la salud. La investigación también sugiere que las inversiones en intervenciones para abordar los determinantes sociales de la salud, como la vivienda, el apoyo a los ingresos y la coordinación de la atención, producen resultados positivos ( 7 ).
Para abordar los resultados de salud asociados con los determinantes sociales de la salud, los médicos, los encargados de formular políticas, las comunidades y las personas deben comprender el papel que desempeñan estos factores en la salud individual y comunitaria y esforzarse por implementar políticas públicas que lleguen a la mayor cantidad de personas mientras se enfocan en el día a día. necesidades diarias de los individuos en sus comunidades. Abordar estos problemas reducirá las disparidades de salud y promoverá la equidad en salud en toda la población. Es posible que la conciencia de los determinantes sociales de la salud no siempre se traduzca en mejores resultados de salud, pero es un componente importante del papel del médico como defensor de los pacientes y administrador de la atención médica.
Métodos
Este documento de política fue redactado por el Comité de Políticas Públicas y de Salud del Colegio Estadounidense de Médicos (ACP), que se encarga de abordar los problemas que afectan la atención médica del público estadounidense y la práctica de la medicina interna y sus subespecialidades. Los autores revisaron estudios, informes y encuestas sobre los determinantes sociales de la salud de PubMed, Google Scholar, artículos de noticias relevantes, documentos de políticas, sitios web y otras fuentes. Las recomendaciones se basaron en la literatura revisada y en los aportes de la Junta de Gobernadores, la Junta de Regentes, el Consejo de Médicos Tempranos en la Carrera, el Consejo de Miembros Residentes/Fellow, el Consejo de Miembros Estudiantes y el Consejo de Sociedades de Subespecialidades y un experto no miembro en el campo de la ACP. El documento de política y las recomendaciones fueron revisados y aprobados por la Junta de Regentes de ACP el 19 de noviembre de 2017.
Recomendaciones de política
1. El Colegio Americano de Médicos apoya mayores esfuerzos para evaluar e implementar intervenciones de política pública con el objetivo de reducir las desigualdades socioeconómicas que tienen un impacto negativo en la salud. Se deben implementar políticas públicas de apoyo que aborden los determinantes sociales de la salud ambientales, geográficos, ocupacionales, educativos y nutricionales posteriores para reducir las disparidades en la salud y fomentar la equidad en la salud.
2. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda que los determinantes sociales de la salud y los problemas individuales, comunitarios y sistémicos subyacentes relacionados con las desigualdades en salud se integren en la educación médica en todos los niveles. Los profesionales de la salud deben tener conocimientos sobre la detección e identificación de los determinantes sociales de la salud y los enfoques para tratar a los pacientes cuya salud se ve afectada por los determinantes sociales a lo largo de su formación y carrera médica.
3. El Colegio Estadounidense de Médicos apoya una mayor comunicación interprofesional y modelos de colaboración que fomenten un enfoque basado en equipos para tratar a los pacientes en riesgo de verse afectados negativamente por los determinantes sociales de la salud.
4. El Colegio Estadounidense de Médicos apoya la financiación adecuada y eficiente de las agencias federales, estatales, tribales y locales en sus esfuerzos por abordar los determinantes sociales de la salud, incluidas las inversiones en programas y servicios sociales que han demostrado reducir las disparidades de salud o los costos para la salud. colaboración entre el sistema de atención y la agencia para reducir o eliminar los despidos y maximizar el impacto potencial.
5. El Colegio Americano de Médicos apoya una mayor investigación sobre las causas, los efectos, la prevención y la difusión de información sobre los determinantes sociales de la salud. Una agenda de investigación debe incluir un análisis a corto y largo plazo de cómo los determinantes sociales afectan los resultados de salud y un mayor esfuerzo para reclutar poblaciones desfavorecidas y desatendidas en estudios de investigación a gran escala y estudios participativos basados en la comunidad.
6. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda que los legisladores adopten un enfoque de «salud en todas las políticas» y apoya la integración de las consideraciones de salud en las decisiones de planificación comunitaria mediante el uso de evaluaciones de impacto en la salud.
7. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda el desarrollo de las mejores prácticas para utilizar sistemas de registros de salud electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) como una herramienta para mejorar la salud individual y de la población sin aumentar la carga administrativa de los médicos.
8. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda ajustar los modelos de pago de calidad y las evaluaciones de medición del desempeño para reflejar el mayor riesgo asociado con el cuidado de poblaciones de pacientes desfavorecidas.
9. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda una mayor detección y recopilación de datos sobre determinantes sociales de la salud para ayudar en las evaluaciones del impacto en la salud y respaldar la toma de decisiones basada en evidencia.
Resumen
La ACP cree que comprender y abordar los factores sociales que afectan los resultados de salud es un tema apremiante para los médicos y profesionales médicos en las comunidades a las que sirven. Para reducir los resultados de salud negativos asociados con los determinantes sociales de la salud, se necesita un enfoque integral que incluya el apoyo a las políticas públicas dirigidas a las necesidades inmediatas y los problemas sistémicos, una mejor comprensión del problema por parte de los médicos, una mejor comunicación interpersonal, una agenda de investigación sólida que incorpore participación institucional y comunitaria, financiamiento adecuado para iniciativas federales y locales, consideraciones de salud en la planificación y el desarrollo de la comunidad, y recopilación de evidencia del mundo real que pueda ayudar a orientar las intervenciones hacia quienes más las necesitan. La ACP presenta estas recomendaciones para empoderar a las partes interesadas para que aboguen por políticas destinadas a eliminar las disparidades y establecer la equidad en salud entre todas las personas. El apéndice contiene el documento de posición completo, incluidos los antecedentes ampliados y la justificación de la política.
quiero adicionar un gráfico, de otra página consultada, que por su nivel conceptual y relación con la complejidad del tema de la influencia de los determinantes sociales en la salud lo quiero mostrar, porque muestra las redes que hay que desarrollar fundamentalmente desde cada factor que ocasiona la carga mórbida de la población, biológico, genético, el medio ambiente, las conductas individuales, sociales, el sistema de salud.
Apéndice: Antecedentes ampliados y justificación
Los determinantes sociales de la salud se han descrito como factores no médicos que influyen en la salud ( 8 ), incluidos los ingresos y el estatus social; educación; ambiente físico, incluyendo agua potable segura y aire limpio; lugares de trabajo saludables; vivienda segura; comunidades y caminos; empleo y condiciones de trabajo; redes de apoyo social; y el acceso a los servicios de salud. Estos factores pueden tener efectos a corto o largo plazo en los resultados de salud y están asociados con resultados de salud negativos. Por ejemplo, es probable que vivir en viviendas en ruinas con una exposición constante a contaminantes nocivos resulte en una peor salud ( 9), mientras que es probable que el acceso a una vivienda estable con riesgos medioambientales mínimos en una zona de baja delincuencia reduzca la posibilidad de resultados negativos para la salud. Las categorías y ejemplos de determinantes sociales de la salud se muestran en el cuadro del apéndice ( 10 ).Apéndice Tabla. Determinantes sociales de la salud y resultados de salud*
Estatus socioeconómico
El principal factor no médico que afecta la salud es el nivel socioeconómico. El estatus socioeconómico se puede evaluar por la riqueza (ya sea la riqueza individual o los ingresos familiares), la educación (la educación superior se asocia con mejores resultados económicos) o la ocupación (que brinda beneficios financieros, así como beneficios de redes sociales ampliadas) ( 11 ), aunque los estadounidenses asocian principalmente el ingreso o la riqueza con el estatus socioeconómico. La desigualdad de ingresos en los Estados Unidos continúa creciendo: el 1% de los que más ganan gana 3 veces lo que ganaba en la década de 1980, mientras que el 50% más pobre gana el mismo ingreso promedio que ganaba en 1980 ( 12). No solo se está ampliando la brecha de ingresos, sino que el porcentaje de personas que ganan más que sus padres ha ido disminuyendo. Los miembros de la generación millennial, generalmente clasificados como personas nacidas entre 1981 y 1997, tienen solo un 50% de posibilidades de ganar más que sus padres ( 12 ). El estatus socioeconómico también está relacionado con las disparidades raciales y étnicas, y ciertos grupos raciales o étnicos están representados de manera desproporcionada en los grupos socioeconómicos más bajos. Se calcula que el 38 % del exceso de mortalidad entre los adultos afroamericanos en comparación con los adultos blancos no latinos está relacionado con los ingresos ( 13 ).
En 2016, el 14 % de la población de EE. UU. tenía un ingreso familiar por debajo del umbral federal de pobreza. Si alguien alcanza este umbral se calcula sobre la base del ingreso total antes de impuestos, incluidos los ingresos, los beneficios del Seguro Social y la asistencia pública ( 14 ). Sin embargo, el porcentaje de estadounidenses que viven en la pobreza no está distribuido de manera uniforme, ni tiene en cuenta a aquellos que tienen ingresos por encima del umbral de pobreza pero viven en áreas de pobreza (sectores censales con una tasa de pobreza >20%) ( 15). Los datos más recientes muestran que la cantidad de personas que viven en áreas de pobreza aumentó de 49,5 millones en 2000 a 77,4 millones entre 2008 y 2012. Los afroamericanos en áreas metropolitanas y no metropolitanas tienen las tasas de pobreza más altas (23 % y 33 %, respectivamente) . Además, las estadísticas de la Oficina del Censo de los EE. UU. de 2015 muestran que 19,4 millones de personas informaron vivir en la pobreza extrema, definida como un ingreso familiar inferior al 50 % del umbral de pobreza de 2015 ( 16 ) . La tasa de pobreza ha fluctuado a lo largo de los años; alcanzó un mínimo de 11,1% en 1973 y ha estado típicamente entre 11% y 15% desde entonces.
Los vecindarios con pobreza concentrada a menudo carecen de supermercados con alimentos frescos, transporte público adecuado, acceso a espacios públicos, perspectivas de empleo adecuadas y acceso a servicios de atención médica; a menudo tienen escuelas con fondos insuficientes; ya menudo están situados cerca de peligros ambientales. Las personas de bajos ingresos se ven afectadas de manera desproporcionada por los grandes fenómenos meteorológicos; un análisis de aquellos que aún necesitan asistencia para la vivienda después de ser desplazados por el huracán Sandy en 2012 mostró que las personas marginadas aún enfrentaban obstáculos, como soluciones de vivienda a largo plazo, satisfacer las necesidades básicas de sus familias y cargas financieras ( 17). Las personas de bajos ingresos pueden ser particularmente vulnerables a los fenómenos meteorológicos extremos debido a las malas condiciones de vivienda y la inestabilidad económica que dificulta la preparación o la planificación para los desastres naturales ( 18 ).
La educación y el estatus laboral afectan el estatus socioeconómico y la movilidad económica y la salud. Las investigaciones indican que los niños de hogares y comunidades con un nivel socioeconómico bajo pueden verse afectados negativamente por escuelas con recursos insuficientes, lo que dificulta el progreso académico y aumenta el riesgo de abandono escolar ( 19 ) . Un nivel educativo más bajo está asociado con salarios más bajos y niveles más altos de desempleo. La tasa de desempleo entre las personas que no terminaron la escuela secundaria es superior al 50% ( 20 ).
Alojamiento
El refugio y la protección de los elementos se consideran necesidades fisiológicas básicas de los humanos. La vivienda protege a las personas del daño ambiental, pero también puede contribuir a peores resultados de salud si la vivienda es insegura, de calidad inferior o está en ruinas. Las viviendas inseguras o en ruinas están asociadas con la exposición al plomo y los desencadenantes del asma (polvo, moho, humedad y roedores); lesiones; y factores estresantes de la salud mental, como la violencia y el aislamiento social ( 21 ). Además, las condiciones de hacinamiento pueden contribuir a la propagación de enfermedades transmitidas por el aire, como infecciones respiratorias o neumonía, y la proximidad a peligros ambientales puede aumentar el riesgo.
Como parte de la iniciativa Healthy People 2020, se recopilan datos sobre los objetivos principales, incluida la estabilidad económica, la educación, el contexto social y comunitario, y la vivienda y el entorno construido. Los datos muestran que la proporción de hogares que ganan menos del 200 % del nivel federal de pobreza y gastan más del 30 % de los ingresos en vivienda aumentó constantemente de 65,1 % en 2007 a 69,5 % en 2011 ( 22 ) . Aproximadamente 12 millones de inquilinos o propietarios gastan más del 50% de sus ingresos anuales en vivienda. Se considera que las familias o las personas que gastan más del 30 % de sus ingresos en vivienda tienen “la carga de los costos” y pueden tener dificultades para cubrir sus necesidades, como alimentos, transporte y atención médica. También corren un mayor riesgo de desalojo y posible falta de vivienda ( 23). El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos ( 24 ) define a una persona sin hogar como:
…una persona que carece de vivienda (sin importar si la persona es miembro de una familia), incluida una persona cuya residencia principal durante la noche es una instalación pública o privada supervisada (p. ej., refugios) que brinda alojamiento temporal, y una persona que reside en una vivienda de transición. Una persona sin hogar es un individuo sin vivienda permanente que puede vivir en la calle; permanecer en un refugio, misión, instalación de ocupación de habitación individual, edificio o vehículo abandonado; o en cualquier otra situación inestable o no permanente.
El Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de EE. UU. utiliza una definición más estrecha de personas sin hogar para sus programas ( 25 ).
La población sin hogar corre un mayor riesgo de sufrir problemas de salud mental y ciertas enfermedades, y plantea desafíos para los encargados de formular políticas. Aproximadamente el 60 % de las personas sin hogar han tenido problemas de salud mental, hasta el 80 % tienen una marcada disminución de la función cognitiva, la prevalencia de la tuberculosis es al menos 46 veces mayor en la población sin hogar que en la población general, y la prevalencia de la hepatitis C es 4 veces mayor que en la población general ( 26). Modelos como vivienda de apoyo o Vivienda Primero han demostrado que proporcionar vivienda básica integrada con servicios sociales y/o de salud opcionales puede mejorar los resultados de salud. Por ejemplo, Bud Clark Commons es una iniciativa de vivienda en Portland, Oregón, que utiliza modelos de reducción de daños y Housing First para los solicitantes más vulnerables. Desde 2011, Bud Clark Commons ha albergado a más de 200 residentes y más de 80% se han mantenido en viviendas permanentes ( 27 ).
Transporte
El transporte en los Estados Unidos es principalmente motorizado, y la dependencia de los vehículos motorizados y el transporte motorizado aumenta el potencial de lesiones fatales, así como la contaminación del aire, los accidentes y la inactividad física, que conducen a otros problemas de salud ( 28 ) . La dependencia del transporte motorizado también puede afectar de manera desproporcionada a la población que envejece porque pueden tener una capacidad de conducción limitada. Un estudio de 2010 encontró que los costos de la atención médica y la pérdida de productividad asociada con los accidentes automovilísticos fueron de aproximadamente $99 mil millones en 2005 ( 29). La falta de opciones de transporte también crea barreras para el acceso a la atención médica, lo que lleva a citas perdidas, uso de medicamentos perdidos o retrasados, atención retrasada o un manejo deficiente de las afecciones crónicas. Una revisión de 61 estudios encontró que la falta de transporte es un obstáculo importante para el acceso a la atención médica, en particular para las personas de bajos ingresos, sin seguro o con seguro insuficiente ( 30 ) . Los vecindarios con un nivel socioeconómico más bajo pueden tener tiempos de espera más largos para los vehículos de respuesta de emergencia que los vecindarios con un nivel socioeconómico más alto ( 31). Vivir y asistir a la escuela cerca de áreas de alto tráfico puede afectar la salud de una persona. En las ciudades, los corredores de pobreza suelen coincidir con la geografía de las carreteras, lo que contribuye a una exposición excesiva entre los residentes más pobres y vulnerables ( 32 , 33 ). En particular, la exposición a los gases de escape de los automóviles puede desempeñar un papel fundamental en el control deficiente del asma, las exacerbaciones del asma y las visitas a cuidados intensivos entre los niños ( 34 ). Estos efectos no se limitan a los niños; los datos sobre los síntomas entre los veteranos estadounidenses han demostrado que la proximidad a las carreteras se asocia con un aumento de las sibilancias en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( 35 ).
Las personas de bajos ingresos y las personas de color tienen más probabilidades de depender del «transporte activo» (caminar, andar en bicicleta o transporte público) para ir al trabajo u otras actividades que aquellos en otros niveles de ingresos. Las personas que ganan menos de $10 000 por año tienen las tasas más altas de caminar o ir en bicicleta al trabajo, y caminar es el medio principal para llegar al trabajo en las grandes ciudades de todas las regiones de los EE. UU. ( 36 ) . Aunque es más probable que estas personas caminen o anden en bicicleta, lo hacen en condiciones peligrosas. Las tasas de mortalidad de peatones son dos veces más altas en los vecindarios de bajos ingresos en comparación con los vecindarios de ingresos más altos, y las tasas de mortalidad de ciclistas entre los hispanos/latinos y los afroamericanos son 23 % y 30 % más altas, respectivamente, que entre las personas blancas no latinas ( 37). Las comunidades de bajos ingresos también tienen una infraestructura más pobre para caminar o andar en bicicleta, como aceras; alumbrado público; cruces peatonales marcados; o funciones para calmar el tráfico, como islas de tráfico o rotondas.
Comida y Agricultura
El acceso a un suministro saludable y adecuado de alimentos es necesario para vivir una vida saludable y productiva. Aproximadamente el 11% de los hogares en los Estados Unidos (25,8 millones de adultos y 12,4 millones de niños) se consideran en situación de inseguridad alimentaria. La inseguridad alimentaria es un concepto amplio que incluye la sensación física de hambre y ansiedad por el acceso a los alimentos. Puede resultar en comportamientos poco saludables relacionados con los alimentos, como saltarse comidas o consumir alimentos de bajo costo pero ricos en calorías que están altamente procesados y tienen poco valor nutricional. La inseguridad alimentaria también está fuertemente relacionada con la pobreza; aproximadamente 33% de los hogares con ingresos inferiores a 130% del nivel de pobreza tienen inseguridad alimentaria ( 38 ).
Los esfuerzos actuales sugieren que la promoción de una alimentación saludable puede tener éxito, pero estos esfuerzos se ven afectados por la clase social, las redes sociales, la raza y el origen étnico, y el vecindario ( 39 ). Un obstáculo para mejorar la dieta es el acceso a productos frescos y alimentos nutritivos. Aproximadamente 23,5 millones de personas viven en “desiertos alimentarios”, y aproximadamente la mitad de ellos son personas de bajos ingresos ( 40 ). Los desiertos alimentarios son áreas en las que al menos 500 personas y/o el 33 % de la población del distrito censal residen a más de 1 milla de un supermercado o tienda de comestibles grande (≥10 millas en poblaciones rurales) ( 41). Un total de 2,3 millones de personas viven en desiertos alimentarios rurales. Un mejor acceso a los supermercados se asocia con un menor riesgo de obesidad, y otros estudios han encontrado que el entorno del vecindario, incluida la proximidad a las tiendas de comestibles, puede ser un factor determinante del índice de masa corporal ( 37 ) . Los datos del Departamento de Agricultura de EE. UU. también muestran que los adultos de los condados con una mayor cantidad de desiertos alimentarios tienen índices de diabetes cinco puntos porcentuales más altos que los de los condados con una cantidad baja de desiertos alimentarios ( 38 ) .
La “brecha digital”
La brecha digital es la brecha entre quienes tienen acceso a la tecnología o Internet y quienes no, por lo general sobre la base de un nivel socioeconómico más alto o más bajo ( 42 ). El trece por ciento de los adultos estadounidenses no usa Internet; de estos, 19% no lo usa debido a las barreras de costos relacionadas con el servicio de Internet o la propiedad de la computadora ( 43 ). Además, las variables demográficas, como la edad, la educación, la comunidad (rural, urbana o suburbana) o los ingresos, pueden contribuir a la falta de adopción de la tecnología ( 41 ). La Asociación Estadounidense de Informática Médica ha declarado que “cree que el acceso a la banda ancha es, o pronto se convertirá, en un determinante social de la salud” ( 44). La falta de acceso a un servicio móvil o de Internet fiable y asequible limita no solo la capacidad de una persona para utilizar la tecnología con fines relacionados con la salud, sino también su capacidad para acceder a otros servicios importantes, como asistencia de emergencia u oportunidades de empleo. La falta de acceso a Internet o a una computadora en el hogar también pone a los estudiantes en desventaja educativa, lo que se conoce como la «brecha de tareas». Aproximadamente 5 millones de hogares con niños en edad escolar no tienen acceso a Internet de alta velocidad en el hogar, con una parte desproporcionada de hogares afroamericanos o hispanos/latinos de bajos ingresos, y los hogares de bajos ingresos tienen 4 veces más probabilidades que los hogares de ingresos medios o medianos. hogares de altos ingresos carecen de acceso a banda ancha ( 45 ).
Hay un mayor énfasis en la integración de la tecnología en la atención médica, y la falta de acceso confiable a Internet puede dificultar la capacidad de una persona para acceder a portales médicos o registros de salud electrónicos (EHR). Treinta y nueve por ciento de las áreas rurales carecen de acceso confiable a tecnologías de banda ancha ( 46 ), lo que dificulta la capacidad de los médicos para utilizar la tecnología para mejorar el acceso a la atención y limita el uso de EHR. La falta de servicio de Internet también puede sofocar la alfabetización en salud y evitar que los pacientes utilicen tecnologías de salud móviles, como aplicaciones que apoyan comportamientos saludables. Una encuesta de 2012 mostró que el 21 % de las personas sin seguro no usa Internet, las personas que probablemente no tengan seguro médico probablemente tampoco estén en línea, y el 59 % de las personas sin seguro no informaron haber buscado información de salud en línea (42 ). Además, existe una asociación entre la alfabetización en salud (la capacidad de comprender información básica sobre la atención de la salud y utilizarla para tomar decisiones sobre la atención de la salud) y el acceso y uso de Internet ( 47 ).
Disparidades de salud raciales y étnicas
La política de la ACP sobre disparidades de salud raciales y étnicas reconoce que abordar los determinantes sociales de la salud es un componente clave para aumentar la equidad en salud entre las poblaciones raciales y étnicas ( 48 ). Los determinantes sociales pueden exacerbar las disparidades en la atención médica entre grupos raciales o étnicos. El nivel socioeconómico, la raza y el origen étnico están conectados de manera compleja y multidimensional y pueden afectar la salud de una persona de forma independiente o combinada ( 49 ). Por ejemplo, las mujeres latinas tienen una tasa de incidencia más alta de cáncer de cuello uterino y tasas de mortalidad más altas que las mujeres no latinas/hispanas (3,0 vs. 2,1 muertes por 100 000 mujeres) ( 50 ) . Las mujeres latinas también tienen más probabilidades de carecer de seguro médico que las mujeres blancas no latinas, lo que afecta el acceso a la atención (51 ). Los adultos indios americanos y nativos de Alaska tienen más probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular que los adultos blancos no latinos o afroamericanos del mismo rango de edad ( 52 ). Sin embargo, es posible que aquellos que tienen un accidente cerebrovascular no reciban la atención necesaria de manera oportuna. El presupuesto operativo del Indian Health Service no es lo suficientemente grande para cubrir todos los servicios elegibles, y un informe de la Oficina de Responsabilidad del Gobierno encontró que «estas brechas en los servicios a veces retrasan los diagnósticos y tratamientos, lo que puede exacerbar la gravedad de la condición de un paciente y requerir un tratamiento más intensivo». ( 53 ).
Otro ejemplo es la diferencia en las tasas de incidencia y mortalidad entre las mujeres afroamericanas y las mujeres blancas no latinas. Los afroamericanos tienen la mayor carga de cáncer de cualquier grupo racial o étnico para todos los tipos de cáncer, y las mujeres afroamericanas tienen más probabilidades de morir de cáncer de mama a pesar de tener una tasa de incidencia más baja que las mujeres blancas no latinas ( 54 ) . Las mujeres afroamericanas también tienen más probabilidades de ser diagnosticadas en etapas posteriores de la enfermedad y tienen tasas de supervivencia más bajas para el cáncer de mama que cualquier otro grupo racial o étnico ( 55 ). Una revisión de los determinantes sociales asociados con esta disparidad de mortalidad encontró que estaba ligada a disparidades sociales, económicas y culturales, así como a factores genéticos y biológicos ( 56). Las investigaciones también han demostrado que los tumores de cáncer de mama agresivos son más comunes en las mujeres afroamericanas y latinas más jóvenes que viven en áreas con un nivel socioeconómico bajo ( 57 ).
Racismo o discriminación étnica: sistemas en la sociedad, incluidas prácticas internalizadas, interpersonales o sistémicas, que causan desigualdades inevitables e injustas en el poder, los recursos o las capacidades y oportunidades entre grupos raciales o étnicos y se manifiestan a través de creencias, estereotipos, prejuicios o discriminación. también puede resultar en peores resultados de salud, incluida una peor salud mental (como la depresión [ 58 ]) y la salud física. Un metanálisis de estudios que se centró en la relación entre el racismo y la salud también encontró que el origen étnico es un factor en cómo la discriminación se asocia con ciertos resultados negativos para la salud. Por ejemplo, existen asociaciones negativas de salud mental más fuertes para los estadounidenses de origen asiático y los hispanos/latinos que para los afroamericanos ( 59 ).
Iniciativas federales y locales relacionadas con los determinantes sociales
El gobierno federal ha implementado o establecido varias iniciativas que incorporan los determinantes sociales de la salud en el plan de acción o pueden tener un efecto más amplio sobre los determinantes sociales. La iniciativa Healthy People 2020 incluye la medición y el seguimiento de los determinantes sociales de la salud y las disparidades. Cuatro indicadores (15,4%) han cumplido o superado los objetivos y 10 (38,5%) están mejorando. Además, menos adultos fuman cigarrillos, menos niños están expuestos al humo de segunda mano, más adultos cumplen con los objetivos de actividad física y menos adolescentes consumen alcohol o drogas ilícitas ( 60). La Orden Ejecutiva 12898 estableció el Grupo de Trabajo Interinstitucional Federal sobre Justicia Ambiental, que ordenó a todas las agencias federales que identificaran y abordaran los casos en los que sus programas, políticas y actividades tuvieran efectos desproporcionadamente adversos para la salud en comunidades desfavorecidas y de bajos ingresos. Además, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid otorgarán subvenciones a las jurisdicciones locales que implementen modelos comunitarios de salud responsables en sus comunidades en un esfuerzo por mejorar los resultados de salud y reducir los costos de salud al abordar los determinantes sociales de la salud, como la inseguridad alimentaria, el transporte inadecuado y viviendas inestables. El modelo de 3 vías busca crear conciencia sobre los servicios comunitarios, asistencia para navegar por los servicios disponibles,61 ). Programas como la Ley de Estadounidenses Mayores brindan servicios sociales que fomentan la independencia de los estadounidenses que envejecen. La Ley de Estadounidenses Mayores contiene apoyo crítico, incluido el programa Meals on Wheels, servicios legales y servicios de transporte. Aproximadamente el 10% de las personas mayores tienen ingresos por debajo del umbral de la pobreza ( 62 ), y aunque esto es una mejora con respecto a décadas anteriores, estos servicios sociales siguen siendo vitales para los miembros de esta población.
Los estados y las comunidades locales también intentan identificar y mitigar los efectos potencialmente negativos de los determinantes sociales mediante la implementación de programas que fomentan las asociaciones comunitarias con entidades públicas y privadas. Estas iniciativas muestran la importancia de la participación a nivel comunitario. Los ejemplos incluyen los esfuerzos en Nueva Jersey para atender a los pacientes de alto uso o alto costo a través de esfuerzos coordinados para identificar a dichos pacientes, proporcionar los recursos apropiados y reducir las barreras para la atención ( 63 , 64 ) ; un programa estatal en Vermont ( 65 ); asociaciones médico-legales ( 66); y asociaciones entre la comunidad médica y las empresas, como el Programa de Prescripción de Frutas y Verduras, que trabaja con hospitales, centros de salud comunitarios, centros de alimentos, granjas y tiendas minoristas para «prescribir» frutas y verduras para personas y familias de bajos ingresos ( 67 ). Es importante tener en cuenta que los programas que tienen éxito o muestran un beneficio positivo en algunas comunidades pueden no tener tanto éxito en otras.
Las complejidades de los determinantes sociales de la salud
Los determinantes de la salud implican diversos niveles de interacción social, biológica y conductual y plantean obstáculos únicos para los encargados de formular políticas. Un ejemplo reciente es la crisis del agua en Flint, Michigan. Flint es una ciudad predominantemente afroamericana, y el 41% de los residentes vive por debajo del nivel federal de pobreza ( 68). En 2014, el estado de Michigan autorizó cambiar la fuente de agua del grifo para los aproximadamente 99 000 residentes de Flint del Departamento de Agua y Alcantarillado de Detroit al río Flint. La planta de tratamiento de agua de Flint no usó el control de la corrosión, lo que resultó en una mayor contaminación por plomo en el suministro de agua. Después de que varios padres y trabajadores de la salud de la comunidad se enteraron de los niveles elevados de plomo y notaron problemas de salud que afectaban a los ciudadanos después del cambio, las pruebas concluyeron que los niveles de plomo en la sangre habían aumentado entre los niños de la ciudad ( 69 ) . La ingestión de plomo puede ser grave y los efectos del envenenamiento por plomo a veces son irreversibles ( 70 ).
Flint había experimentado la erosión de la infraestructura y la reducción de las inversiones en infraestructura después de que muchos trabajos de fabricación abandonaran el área, lo que aumentó la exposición potencial a condiciones peligrosas ( 71 ). Flint también es un desierto alimentario, con solo 1 supermercado importante en la ciudad. Los residentes informaron que no podían pagar el agua embotellada, y aquellos que intentaron comprarla descubrieron que a menudo se agotaba. La nutrición y el acceso a alimentos saludables también afectan los problemas de salud asociados con la exposición al plomo. Cuando los niños tienen deficiencia de ciertas vitaminas y minerales, como hierro, calcio y vitamina C, aumenta la absorción de plomo ( 72 ). Estos factores hicieron que los residentes de Flint fueran particularmente vulnerables a una mayor exposición e ingestión de plomo.
Posiciones y Recomendaciones
1. El Colegio Americano de Médicos apoya mayores esfuerzos para evaluar e implementar intervenciones de política pública con el objetivo de reducir las desigualdades socioeconómicas que tienen un impacto negativo en la salud. Se deben implementar políticas públicas de apoyo que aborden los determinantes sociales de la salud ambientales, geográficos, ocupacionales, educativos y nutricionales posteriores para reducir las disparidades en la salud y fomentar la equidad en la salud.
El estatus socioeconómico tiene una influencia de largo alcance en casi todas las áreas de la salud física y mental. Todas las razas y etnias con un nivel socioeconómico bajo están en desventaja, y las personas que nacen en un nivel socioeconómico más bajo tienen más probabilidades que las que se encuentran en grupos más altos de padecer enfermedades cardiovasculares, enfermedades mentales, mala calidad de vida y muerte prematura ( 73 ) . Un estudio también mostró que una posición socioeconómica más baja en la niñez se asocia con un mayor riesgo de muerte por ciertas causas en la edad adulta ( 74 ). En un estudio separado que abarcó 4 décadas, los investigadores encontraron que la exposición al plomo en la niñez afectó la función cognitiva y el estado socioeconómico a la edad de 38 años, lo que influyó en gran medida en la movilidad social ( 75 ).
Las personas tienen más probabilidades de tener mejores resultados de salud si cuentan con los recursos para obtener una buena educación, vivienda estable, entornos seguros y cobertura de atención médica ( 76 ). Sin embargo, años de discriminación racial y étnica, segregación y desigualdad han resultado en un legado de grupos desfavorecidos que tienen más probabilidades de residir en vecindarios que carecen de acceso a alimentos nutritivos, viviendas de calidad, buenos trabajos o escuelas debidamente financiadas ( 77). La pobreza sigue siendo uno de los predictores más fuertes de muerte prematura; un análisis de datos que abarcó 7 países e incluyó a 1,7 millones de personas encontró que los adultos con un nivel socioeconómico bajo tenían casi 1,5 veces más probabilidades de morir antes de los 85 años que aquellos con un nivel socioeconómico más alto. Además, la reducción de la esperanza de vida en las personas de nivel socioeconómico bajo fue aproximadamente igual a la reducción asociada con la inactividad ( 78 ). Es probable que el fortalecimiento del desarrollo económico para las personas y comunidades desfavorecidas y el apoyo a la movilidad económica mejoren significativamente la salud física y el bienestar general de las personas a lo largo de las generaciones. Un estudio observacional mostró que una reducción en la segregación a nivel de vecindario se asoció con una disminución en la presión arterial sistólica (79 ).
Los efectos del nivel socioeconómico en casi todos los aspectos de la sociedad indican que ninguna política o conjunto de políticas puede eliminar las disparidades en la salud ( 80 ). Debido a que las personas que viven en la pobreza sienten más los efectos del nivel socioeconómico en la salud, es probable que las modificaciones de ingresos para las personas de bajos ingresos tengan efectos positivos directos en la salud. En un programa de prueba, se garantizó a las personas un ingreso mínimo con reducciones de impuestos asociadas con ingresos adicionales del trabajo. Una evaluación del efecto de este programa en familias de bajos ingresos encontró que proporcionar ingresos adicionales a las futuras madres se asoció con bebés de mayor peso al nacer, lo que los investigadores sugirieron que estaba relacionado con una mejor nutrición ( 81). Otra intervención exitosa proporcionó cupones de vivienda a familias de bajos ingresos, brindándoles más opciones sobre dónde vivir ( 82 ) y mejorando potencialmente el acceso a supermercados, opciones de transporte confiables y escuelas. Finalmente, una simulación mostró que aumentar el salario mínimo a $15 por hora podría haber evitado entre 2800 y 5500 muertes prematuras, principalmente entre personas de bajos ingresos ( 83 ).
Abordar las desigualdades relacionadas con el estatus socioeconómico tendrá el efecto más significativo en la salud y la movilidad social individual, comunitaria e intergeneracional. El efecto del nivel socioeconómico en la salud es de gran alcance y variable, y la eficacia de la exploración de intervenciones no médicas para abordar el efecto de los determinantes sociales de la salud variará ( 84 ). Sin embargo, también existe una necesidad apremiante de intervenciones de política pública que aborden las necesidades cotidianas de las personas con resultados de salud negativos relacionados con los determinantes sociales.
En un análisis de la relación entre la política pública y los determinantes sociales de la salud, los autores afirmaron que la política pública está influenciada por los entornos políticos, sociales y económicos para determinar un modelo de salud dominante. Si el modelo prioriza la biología de la enfermedad y los factores de riesgo individuales, es más probable que la política pública se centre en tratar la enfermedad y gestionar el riesgo en detrimento de la salud de la población en general ( 85 ). Si bien la reducción del riesgo individual de enfermedad es importante, las políticas públicas que apuntan a eliminar o reducir las condiciones insalubres o promover iniciativas que apoyen la salud individual o comunitaria son vitales para superar las inequidades en salud que pueden estar asociadas a los determinantes sociales de la salud.
También es importante recordar que simplemente aumentar el acceso a ciertos servicios, como las tiendas de comestibles, puede no tener efectos significativos sin políticas de apoyo adicionales que puedan influir en el comportamiento y la elección individual. Por ejemplo, en 2003, Pensilvania adoptó la Iniciativa de Financiamiento de Alimentos Frescos, un programa estatal destinado a abrir nuevas tiendas de comestibles en áreas desatendidas. Seis meses después de la implementación del programa, pocos residentes habían adoptado las tiendas recién construidas como su tienda principal, y no hubo cambios perceptibles en la ingesta diaria de frutas y verduras ni en el índice de masa corporal, lo que sugiere que la mera apertura de las tiendas no fue suficiente para cambiar por mucho tiempo. hábitos a largo plazo ( 86). Los autores señalaron que, en el futuro, las asociaciones con los departamentos de salud locales y las iniciativas que respaldan la asequibilidad y la disponibilidad podrían aumentar las posibilidades de que los residentes adapten sus comportamientos. Otras políticas públicas de apoyo que pueden afectar la salud son los impuestos a las bebidas azucaradas ( 87 ); autorizar y alentar a los mercados de agricultores, la agricultura asistida por la comunidad y los agricultores de mercadeo directo a facilitar el uso de los beneficios del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria en esos lugares ( 88 ); y Housing First y programas de vivienda de apoyo permanente ( 89 ).
2. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda que los determinantes sociales de la salud y los problemas individuales, comunitarios y sistémicos subyacentes relacionados con las desigualdades en salud se integren en la educación médica en todos los niveles. Los profesionales de la salud deben tener conocimientos sobre la detección e identificación de los determinantes sociales de la salud y los enfoques para tratar a los pacientes cuya salud se ve afectada por los determinantes sociales a lo largo de su formación y carrera médica.
El sistema de atención de la salud se está orientando hacia la primacía de la calidad de la atención brindada en lugar de la cantidad de servicios brindados. Con un sistema que paga por la calidad y los resultados, los médicos deben considerar los factores subyacentes que afectan la salud física y el bienestar continuo del paciente. Un mayor enfoque en el bienestar y la prevención presenta una oportunidad para mejorar la salud general de la población. Un desafío para los médicos es la necesidad de desarrollar una comprensión más amplia de cómo los determinantes sociales o ambientales pueden afectar la capacidad de un paciente para cumplir con un plan de atención. Un paciente con diabetes que vive en una vivienda precaria, que perdió recientemente su trabajo o que vive en un desierto alimentario se enfrentará a mayores desafíos en el manejo de su enfermedad que un paciente que no enfrenta estos obstáculos. Sin embargo,
Los médicos pueden ser importantes defensores en el esfuerzo por reducir los posibles resultados negativos para la salud asociados con los determinantes sociales de la salud. En una encuesta, el 85% de los médicos de atención primaria o pediatras creían que las necesidades sociales no satisfechas conducían a malos resultados de salud; sin embargo, 4 de 5 no confiaban en su capacidad para satisfacer las necesidades sociales de sus pacientes ( 90). Como miembros confiables de la sociedad, los médicos tienen el potencial de efectuar cambios significativos en las políticas. La Dra. Mona Hanna-Attisha, pediatra de Flint, Michigan, se enteró de los niveles elevados de plomo en el agua y de las preocupaciones de los residentes sobre la calidad del agua después del cambio a la nueva fuente de agua. Sabía que el hospital en el que trabajaba realizaba pruebas de rutina a los niños pequeños para determinar si estaban expuestos al plomo y realizó comparaciones de los niveles de plomo en la sangre utilizando los resultados de las pruebas antes y después del cambio. Descubrió que el porcentaje de niños en Flint con envenenamiento por plomo se duplicó o, en algunos vecindarios, se triplicó, y que esto se correlacionó con los lugares donde los niveles de plomo eran más altos. Ella presentó sus hallazgos durante una conferencia de prensa,91 ).
La educación temprana y continua sobre las disparidades en la salud y los resultados negativos para la salud asociados con los determinantes sociales de la salud puede ayudar a los médicos a identificar mejor estos factores y tratar de manera efectiva a los pacientes con ellos. El Programa de becarios de salud, un programa de 9 meses con sede en el centro de salud comunitario Puentes de Salud en Filadelfia, Pensilvania, puso a prueba un curso en el que profesores voluntarios de medicina y salud pública enseñaban a los estudiantes de medicina y completaron un proyecto que requería que desarrollaran, implementar y evaluar una intervención para abordar una necesidad definida por la comunidad. Los participantes reportaron altos niveles de satisfacción general con el programa e indicaron que aumentó su deseo de servir a las comunidades vulnerables, aunque se desconoce el grado en el que lograron resultados tangibles ( 92). Otros investigadores han desarrollado marcos para educar a los profesionales de la salud sobre los determinantes sociales de la salud. El Comité de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina (NASEM) sobre la Educación de los Profesionales de la Salud para Abordar los Determinantes Sociales de la Salud propuso un marco que consta de 9 componentes centrados en 3 conceptos (aprendizaje transformador, asociaciones dinámicas y aprendizaje permanente) ( 93 ) .
Se han realizado esfuerzos para mejorar la equidad en salud que enfatizan la detección, la educación y las iniciativas prácticas en los programas de educación médica para graduados. El Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados incorporó la reducción de las disparidades de salud en su programa de Revisión del Entorno de Aprendizaje Clínico. El programa realiza visitas a instituciones acreditadas que patrocinan programas de residencia y evalúa y proporciona retroalimentación en 6 áreas de enfoque ( 94 ). Bajo el área de enfoque de la calidad de la atención médica, la vía «Educación de residentes/becarios y miembros de la facultad sobre la reducción de las disparidades en la atención médica» prioriza la educación para identificar y reducir las disparidades en la atención médica para la población de pacientes atendidos en su institución, así como la capacitación en competencia cultural ( 94). Si bien existe cierta consideración de la equidad en salud y los determinantes sociales en el entorno académico, se debe considerar una integración más sólida a medida que las partes interesadas desarrollen una mejor comprensión de cómo estos problemas influyen en la atención clínica directa de los pacientes, incluida la incorporación de los determinantes sociales de la salud en la educación médica de pregrado. y educación médica continua además de la escuela de medicina, residencia y programas de becas.
3. El Colegio Estadounidense de Médicos apoya una mayor comunicación interprofesional y modelos de colaboración que fomenten un enfoque basado en equipos para tratar a los pacientes en riesgo de verse afectados negativamente por los determinantes sociales de la salud.
Los profesionales de la salud en todas las disciplinas, incluida la medicina, el trabajo social y la salud pública, desempeñan un papel clave para ayudar a reducir los resultados negativos para la salud relacionados con los determinantes sociales. Las buenas experiencias de atención primaria, incluida la accesibilidad y la continuidad de la atención, se asocian con una mejor salud autoinformada y pueden reducir la asociación adversa entre la desigualdad de ingresos y la salud general ( 95 ) .
La atención clínica es fundamental para la salud en general; sin embargo, la atención médica entra en juego principalmente al inicio de la enfermedad, mientras que las influencias externas que afectan la salud son constantes. En 2012, NASEM publicó el informe “Atención primaria y salud pública: exploración de la integración para mejorar la salud de la población”, que reconoció que las inversiones en el sistema de atención médica habían hecho poco para reducir el costo de la atención y que era necesario hacer más para reducir los costos. y mejorar la atención ( 96). El modelo de hogar médico centrado en el paciente (PCMH, por sus siglas en inglés) tiene como objetivo brindar atención coordinada y rentable y brinda una oportunidad para la colaboración y comunicación entre los miembros del equipo de atención sobre los determinantes sociales de la salud. Por ejemplo, la colocación de recursos comunitarios dentro del PCMH también puede abordar problemas de transporte y comunicación ( 97). La ACP apoya los principios conjuntos de los PCMH y se siente alentada por su potencial para respaldar objetivos de salud pública más amplios. El fortalecimiento de los componentes del PCMH que abordan los determinantes sociales de la salud de los pacientes individuales, como la asistencia de servicios sociales o la orientación de los pacientes hacia los recursos comunitarios apropiados, ayuda a abordar las necesidades individuales de los pacientes. También se necesita más colaboración para mejorar el acceso a servicios especializados para pacientes desfavorecidos de una manera que promueva la continuación de la atención y reduzca la confusión para el paciente. Brindar servicios de atención especializada a poblaciones desatendidas también puede generar ahorros, como lo demuestran los costos reducidos después de la expansión de los servicios de alergia a los beneficiarios de Medicaid en Florida ( 98 ).
La colaboración efectiva requiere comunicación y educación continuas. Podría decirse que la comunicación es la consideración más importante en las intervenciones para cambiar los comportamientos individuales que pueden verse influidos por determinantes sociales. Se debe considerar cómo se comunica el mensaje, quién lo transmite y cómo podría responder el individuo o la comunidad ( 99 ). Equipos colaborativos de atención médica que utilizan las habilidades únicas de cada miembro del equipo y siguen los principios del documento de posición de ACP «Principles Supporting Dynamic Clinical Care Teams» ( 100) están posicionados para comunicar y difundir información de manera efectiva a los pacientes. Fortalecer la comunicación entre los miembros del equipo también garantiza que todos los involucrados en la atención del paciente se comprometan con las funciones y responsabilidades y actúen en el mejor interés del paciente.
4. El Colegio Estadounidense de Médicos apoya la financiación adecuada y eficiente de las agencias federales, estatales, tribales y locales en sus esfuerzos por abordar los determinantes sociales de la salud, incluidas las inversiones en programas y servicios sociales que han demostrado reducir las disparidades de salud o los costos para la salud. colaboración entre el sistema de atención y la agencia para reducir o eliminar los despidos y maximizar el impacto potencial.
Aunque el sistema de salud de EE. UU. es el más caro del mundo, no funciona mejor que el de otros países industrializados. Esto se debe en parte a que una pequeña parte de los gastos de salud (9 %) se destina a la prevención y a los bajos niveles de inversión en servicios sociales ( 101 ). En comparación con otros países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), Estados Unidos invierte cantidades relativamente pequeñas en servicios sociales que pueden abordar los determinantes sociales de la salud. En promedio, las naciones de la OCDE gastan $2 en servicios sociales por cada dólar gastado en atención médica, mientras que Estados Unidos gasta 55 centavos por dólar ( 102 ). La evidencia sugiere que el aumento de los servicios sociales puede ayudar a mitigar las disparidades de salud ( 103). Además, la financiación de la investigación se ha dirigido principalmente a enfermedades específicas o factores de riesgo de ciertas enfermedades, y muchos de los dólares disponibles para la investigación se han centrado en un «enfoque clínico individual de la enfermedad» ( 104 ) .
Las inversiones en servicios sociales están asociadas con el ahorro de costos, y la financiación de los servicios sociales que han demostrado reducir costos y mejorar la salud debe incluirse en los paquetes de financiación de la atención médica a nivel estatal y federal. Un análisis de la literatura revisada por pares sobre inversiones en servicios sociales o modelos integrados de atención médica y servicios sociales encontró que 32 estudios informaron efectos positivos significativos, y muchos informaron menores costos de atención médica y mejores resultados en vivienda, nutrición, apoyo a los ingresos y atención. coordinación ( 7 ). Un análisis de los estados entre 2000 y 2009 encontró que aquellos con proporciones más altas de gasto en servicios sociales a gasto médico tenían mejores resultados de salud ( 93), y los residentes de los estados con las proporciones más bajas tenían tasas más altas de infarto de miocardio, cáncer de pulmón y enfermedades mentales. Las inversiones en servicios sociales sugieren una reducción en los costos generales de atención médica en la medida en que se relacionen con enfermedades crónicas o la necesidad de intervención médica, como la hospitalización. Un estudio sobre el gasto en servicios sociales a nivel estatal determinó que un cambio del 20 % en la relación mediana entre el gasto en servicios sociales y el gasto en salud podría reducir el porcentaje de adultos con obesidad en un 0,33 %, o 85 000 adultos. Se estima que los adultos obesos incurren en $2700 más en costos anuales de atención médica que los adultos no obesos ( 93 ).
Debido a que priorizar la financiación de los programas puede ser un desafío en un entorno presupuestario incierto, se necesita la colaboración entre agencias para garantizar que los recursos se utilicen de manera efectiva y eficiente. El Equipo Federal Interinstitucional de Equidad en Salud facilita actividades entre agencias, incluidos los Departamentos de Salud, Agricultura, Comercio, Justicia, Educación, Defensa, Asuntos de Veteranos, Vivienda y Desarrollo Urbano, Trabajo y Transporte; la Comisión de Seguridad de Productos de Consumo; y la Agencia de Protección Ambiental, para aumentar la eficiencia y eficacia de las políticas y programas en todos los niveles. Las subvenciones de la Oficina de Control de Riesgos de Plomo y Hogares Saludables brindan a los gobiernos locales fondos para investigar e implementar formas efectivas de reducir los riesgos asociados con la exposición a la pintura a base de plomo y otras condiciones de vivienda deficientes, como moho,105 ). Un enfoque basado en la vivienda para reducir la exposición al plomo en los niños se asoció con reducciones en los niveles de plomo en la sangre durante 1970 a 1990, además de mejores esfuerzos de detección ( 106 ).
A pesar de los intentos de alentar la colaboración y reducir la superposición, se han propuesto grandes recortes en los fondos federales para programas destinados a abordar los riesgos ambientales o de seguridad. Por ejemplo, los recortes propuestos a la Agencia de Protección Ambiental en el presupuesto del año fiscal 2018 podrían resultar en la eliminación de 2 programas destinados a reducir el riesgo de exposición al plomo ( 107 ) , y se ha propuesto una reducción de $300 millones en fondos para el Servicio de Salud Indígena . La financiación de los programas de subsidios en bloque, como la Asistencia Temporal para Familias Necesitadas, el programa de Subsidios en Bloque para el Tratamiento y la Prevención del Abuso de Sustancias y los subsidios en bloque para capacitación laboral, ha disminuido en un promedio del 27 % en los últimos 17 años ( 108). Cada vez es más importante que los programas no solo funcionen de manera eficiente, sino que estén financiados adecuadamente para llegar a las personas a las que deben servir.
5. El Colegio Americano de Médicos apoya una mayor investigación sobre las causas, los efectos, la prevención y la difusión de información sobre los determinantes sociales de la salud. Una agenda de investigación debe incluir un análisis a corto y largo plazo de cómo los determinantes sociales afectan los resultados de salud y un mayor esfuerzo para reclutar poblaciones desfavorecidas y desatendidas en estudios de investigación a gran escala y estudios participativos basados en la comunidad.
Detrás del desafío de reducir los resultados de salud negativos asociados con los determinantes sociales de la salud está determinar cómo traducir la investigación en políticas o intervenciones públicas procesables y la efectividad de las intervenciones o esfuerzos. Se sabe que el nivel socioeconómico bajo está asociado con una mayor probabilidad de mala salud, pero falta comprender las influencias que mantienen a las personas en esa posición o las estrategias efectivas para la movilidad social y económica dadas las circunstancias únicas de una persona. Para mejorar la salud de la población es necesario identificar los procesos sociales y conductuales que ayudarán en el desarrollo de las intervenciones ( 109 ).
Dado que a menudo hay áreas de superposición en el estudio de los determinantes sociales de la salud, la investigación se centra en la colaboración y las asociaciones de múltiples partes interesadas. En 2010, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) anunciaron la transición del Centro Nacional de Salud y Disparidades de Salud de las Minorías al Instituto Nacional de Salud y Disparidades de Salud de las Minorías (NIMHD) y señalaron un compromiso para reducir las disparidades de salud. Luego, el NIMHD publicó un marco sobre cómo los institutos y centros de los NIH pueden trabajar juntos para lograr sus objetivos principales ( 110). El plan incluye investigación, incluida la investigación de la eficacia comparativa y la investigación sobre los determinantes sociales de la salud, las ciencias sociales y del comportamiento, y la genética y los factores biológicos; creación de capacidad de investigación a través de mejoras en la infraestructura de investigación, diversidad de la fuerza laboral y capacidad informática; extensión comunitaria, difusión de información y educación en salud pública; y la integración de todos estos objetivos.
La inclusión de poblaciones y comunidades desfavorecidas en la investigación clínica puede garantizar que los resultados reflejen la diversidad de la población estadounidense. Los modelos participativos basados en la comunidad involucran a miembros de la comunidad, así como a investigadores y profesionales de la salud en el área para identificar y abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar comportamientos saludables en la comunidad. Estos estudios ayudan a conceptualizar los determinantes sociales de la salud y cómo afectan el comportamiento individual (como una dieta deficiente o ejercicio limitado), así como a la comunidad en general. La Oficina de Investigación de Ciencias Sociales y del Comportamiento, en asociación con los NIH, desarrolló oportunidades de financiamiento para estimular la investigación participativa basada en la comunidad, particularmente en comunidades desatendidas ( 100). Dicha investigación puede ayudar a identificar los factores que deben considerarse más allá del comportamiento y los desafíos individuales para lograr mejoras sostenidas.
6. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda a los formuladores de políticas que adopten un enfoque de «salud en todas las políticas» y apoya la integración de las consideraciones de salud en las decisiones de planificación comunitaria mediante el uso de evaluaciones de impacto en la salud:
“La salud en todas las políticas” (HiAP) trabaja para integrar las consideraciones de salud en las políticas implementadas por el gobierno, como el transporte, la infraestructura o la planificación urbana ( 111 ). El concepto detrás del modelo HiAP es anticipar y prevenir desencadenantes de determinantes sociales negativos. Por ejemplo, al construir viviendas de bajos ingresos en una comunidad, la comisión de planificación local puede considerar la ubicación en relación con el transporte público, las instalaciones de atención primaria o de salud, las escuelas y la seguridad. En 2011, NASEM recomendó que se adoptara el enfoque HiAP a nivel federal, estatal y local ( 112). En 2010, Estados Unidos se movió para incorporar el concepto HiAP en las agencias federales a través de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio estableció el Consejo Nacional de Prevención, presidido por el Cirujano General y cuya misión es desarrollar e implementar estrategias intersectoriales para promover la salud y la prevención de enfermedades. El consejo incluye 20 departamentos, agencias y oficinas federales ( 113). En 2012, el Consejo Nacional de Prevención se centró en 3 áreas para acelerar el progreso: aumentar los entornos libres de tabaco; aumentar el acceso a alimentos saludables y asequibles; e identificar oportunidades para la prevención. El informe de estado de 2014 del consejo señaló que se habían logrado avances en todos los frentes. En julio de 2014, más de 22 000 escuelas en los Estados Unidos se convirtieron en elegibles para servir desayunos y almuerzos saludables a estudiantes de bajos ingresos, según los datos recopilados de programas como el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria y Asistencia Temporal para Familias Necesitadas en lugar de aplicaciones en papel. Se estimó que esto ayudaría a unos 9 millones de niños ( 114 ).
El modelo HiAP también es efectivo a nivel estatal. California estableció el Grupo de Trabajo de Salud en Todas las Políticas en 2010, integrado por 22 agencias miembros y guiado por 6 objetivos ( 115 ). Desde su creación, el grupo de trabajo ha desarrollado un plan de acción sobre transporte activo; estableció una asociación entre los Departamentos de Educación, Alimentos y Agricultura, y Salud Pública llamada “Oficina de California de la Granja a la Mesa”; puso a prueba con éxito un programa agrícola apoyado por la comunidad; e integró criterios de salud en los contratos estatales de compra de alimentos ( 116). El Departamento de Salud del Condado de Seattle/King en Washington también trabajó para integrar las consideraciones de salud en la planificación del área. A través de este enfoque, modificó el presupuesto del Departamento de Recursos Naturales y Parques para permitir la construcción de senderos para caminar en comunidades de bajos ingresos, redujo la cantidad de estudiantes expulsados de la escuela a través de una colaboración entre los departamentos de justicia penal y educación, y incluyeron métricas basadas en la salud en los planes de transporte y uso de la tierra de la ciudad y el condado ( 117 ). Otras ciudades que han implementado HiAP incluyen Boston, Massachusetts; Washington DC; y Nashville, Tennessee.
Las evaluaciones de impacto en la salud han ayudado en la implementación de HiAP. Reúnen datos científicos, expertos en salud y aportes del público para identificar el efecto potencial de nuevas leyes, reglamentos o programas en la salud ( 118 ). Evaluaciones de impacto en la salud:
…[mirar] la salud desde una perspectiva amplia que considere las influencias sociales, económicas y ambientales; [reunir] a miembros de la comunidad, intereses comerciales y otras partes interesadas, lo que puede ayudar a generar consenso; [reconocer] las ventajas y desventajas de las opciones bajo consideración y [ofrecer] a los tomadores de decisiones información integral y recomendaciones prácticas para maximizar los beneficios para la salud y minimizar los efectos adversos; [colocar] los problemas de salud en el contexto de otros factores importantes al tomar una decisión; y [considerar] si ciertos impactos pueden afectar a grupos vulnerables de personas de diferentes maneras.
Las evaluaciones de impacto en la salud son importantes para informar a los formuladores de políticas sobre los posibles efectos positivos y negativos de las políticas o programas. La Asociación Estadounidense de Salud Pública tiene amplios recursos para ayudar a los gobiernos locales y estatales a incorporar evaluaciones de impacto en la salud en su toma de decisiones ( 119 ).
7. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda el desarrollo de las mejores prácticas para utilizar sistemas de registros de salud electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) como una herramienta para mejorar la salud individual y de la población sin aumentar la carga administrativa de los médicos.
Los registros de salud electrónicos tienen el potencial de ser una herramienta beneficiosa para facilitar la agregación de datos y, por lo tanto, la integración de los determinantes sociales y la salud de la población en el sistema de atención médica más amplio. Los usos potenciales de la incorporación de determinantes sociales en los EHR incluyen la identificación de factores de riesgo individuales, la identificación de la necesidad de referencias a agencias de servicios sociales o de salud pública apropiadas, el aumento de la toma de decisiones compartida entre pacientes y médicos, la expansión de la capacidad de los sistemas de salud para adaptar los servicios a las necesidades de su población. necesidades y apoyo a la investigación ( 120). Se han identificado varias razones logísticas por las que la recopilación y el uso de datos sobre los determinantes sociales de la salud no han sido más prominentes, incluida la falta de conocimiento y consenso, las diferencias de recursos entre los servicios sociales y las organizaciones de atención de la salud, la falta de colaboración multisectorial y las dificultades con los sistemas actuales. sistemas tecnológicos ( 121 ).
La Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Revisión, incluye Códigos Z (Z00 a Z99) ( 122 ) que podrían trazar mejor las condiciones de salud en los EHR. Los códigos Z55 a Z65 se relacionan con problemas sociales o económicos, incluidos problemas relacionados con la educación y la alfabetización (Z55), problemas relacionados con el empleo y el desempleo (Z56) y problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias económicas (Z59) ( 112 ) . Este tipo de datos se puede utilizar para mejorar la gestión del panel y ampliar la definición de mejora de la calidad para incluir aspectos como la intervención en el acceso a los alimentos, la dotación de personal para la atención en equipo y el ajuste del tamaño del panel de médicos ( 123 ) . La traducción de la información diferirá entre la salud individual y la de la población porque cada uno tiene objetivos diferentes.
En 2014, el Comité de NASEM sobre Dominios y Medidas Sociales y de Comportamiento Recomendados para Registros Electrónicos de Salud identificó 12 determinantes sociales para ser incluidos en los EHR como parte de la etapa 3 de uso significativo y emitió recomendaciones sobre la estandarización de la recopilación de medidas de estos determinantes sociales. Actualmente se recopilan varios dominios conductuales y sociales: consumo de tabaco; consumo de alcohol; raza/etnicidad; y dirección residencial, que está geocodificada. La NASEM recomendó que se recopilen nuevos dominios en función de la evidencia de su utilidad si se incluyen en el EHR: nivel de educación; tensión financiera; estrés; depresión; actividad física; aislamiento social; la violencia de pareja; y el ingreso familiar promedio del vecindario, que se obtendría utilizando la dirección residencial ( 120 ).
La herramienta Protocolo para responder y evaluar los activos, riesgos y experiencias de los pacientes (PRAPARE) es un esfuerzo a nivel nacional para recopilar datos sobre los determinantes sociales. PRAPARE incorpora medidas básicas no incluidas en las recomendaciones de NASEM, incluido el estado y la estabilidad de la vivienda, el empleo, el idioma y el trabajo agrícola migrante o de temporada, así como medidas opcionales de antecedentes de encarcelamiento, condición de refugiado y seguridad general ( 124 ) . El comité de NASEM también indicó la necesidad de una evaluación periódica de las métricas para garantizar que se siga cumpliendo el objetivo de usar estos sistemas para reducir las disparidades de salud y mejorar los resultados de salud ( 125 ) .
Al desarrollar mejores prácticas para el uso de EHR como una herramienta para mejorar la salud, las partes interesadas deben considerar cómo optimizar los beneficios sin aumentar la carga administrativa de un médico, como limitar la cantidad de dominios y agregar nuevos solo después de que la evidencia respalde su inclusión.
8. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda ajustar los modelos de pago de calidad y las evaluaciones de medición del desempeño para reflejar el mayor riesgo asociado con el cuidado de poblaciones de pacientes desfavorecidas.
Hay interés en cómo incorporar los determinantes sociales de la salud en los modelos de ajuste de riesgos y cómo pueden afectar los resultados de desempeño ( 126 ). Una revisión de 2013 de la literatura sobre los factores sociales que pueden afectar el riesgo de reingreso hospitalario por neumonía o insuficiencia cardíaca adquirida en la comunidad encontró una amplia gama de factores que podrían afectar los resultados ( 127 ). La investigación también indica que los hospitales de la red de seguridad son más vulnerables a sanciones más altas según las medidas de pago por desempeño de readmisión hospitalaria, y la inclusión de características a nivel de paciente y comunidad redujo la variación en las tasas de readmisión estandarizadas por riesgo ( 128). A pesar de la asociación entre las tasas de reingreso y las áreas que atienden principalmente a poblaciones desfavorecidas, quedan dudas sobre las formas más apropiadas de incorporar los determinantes sociales en la medición del desempeño.
Se han instituido iniciativas para evaluar el alcance del impacto que los determinantes sociales de la salud tienen en los reingresos hospitalarios, dados los datos que muestran una asociación entre los dos. Estos modelos y demostraciones ofrecen orientación sobre las formas apropiadas de capturar y ajustar los determinantes sociales de la salud. El Foro Nacional de Calidad recomendó y ha emprendido un proyecto centrado en evaluar cómo y en qué medida los factores socioeconómicos afectan las medidas de resultado ( 129 ). Focus on Hospitals se convirtió en el primer sitio web en reportar datos de reingresos hospitalarios ajustados por estado sociodemográfico ( 130). Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid también han emprendido esfuerzos para considerar los determinantes sociales de la salud en las readmisiones hospitalarias, incluida la identificación de formas de conectar a los pacientes con los recursos comunitarios apropiados ( 131 ) y la adición de un ajuste de riesgo al programa Medicare Advantage Star Rating para las diferencias en la doble -estado de elegibilidad y discapacidad entre los beneficiarios.
9. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda una mayor detección y recopilación de datos sobre determinantes sociales de la salud para ayudar en las evaluaciones del impacto en la salud y respaldar la toma de decisiones basada en evidencia.
Entre los debates sobre políticas está el papel que pueden desempeñar los médicos y otros profesionales médicos cuyas funciones son diagnosticar y tratar enfermedades en la identificación y detección de determinantes sociales de la salud en el entorno clínico. La investigación muestra que las tasas de detección de problemas sociales relacionados con la salud son bajas a pesar de la eficacia de dicha detección para identificar las necesidades relacionadas con la salud asociadas con los determinantes sociales de la salud. En una encuesta de 205 familias que visitaron una clínica pediátrica para una visita de niño sano, el 82 % informó de 1 o más problemas sociales relacionados con la salud, pero el 33 % informó que no se les hizo una prueba de detección. Además, el 70 % identificó al menos 1 necesidad de derivación, pero el 49 % informó una necesidad de derivación insatisfecha ( 132). La detección de incluso 1 problema social relacionado con la salud puede resultar en la identificación de otros problemas. El uso de una herramienta de detección basada en la web centrada en identificar la inseguridad alimentaria encontró que la inseguridad alimentaria también estaba asociada con problemas de acceso a la atención médica, educación, vivienda e inseguridad de ingresos ( 133 ) .
El cribado apoya la recopilación de información a nivel individual y de población necesaria para identificar los determinantes sociales de la salud en general dentro de las comunidades y entre los individuos. Sin embargo, mejorar la atención del paciente a través de la detección y la recopilación de datos no debe agregar una carga indebida al médico o la práctica, y se deben explorar otras vías para recopilar este tipo de datos a nivel estatal y local. El Método de evaluación centrado en el paciente probó una forma de incorporar la detección de factores sociales en el entorno de atención primaria mediante la detección de la salud y el bienestar, los factores sociales y la alfabetización en salud. Un estudio de la herramienta en Escocia encontró que, aunque no tuvo efectos positivos o negativos inmediatos sobre la satisfacción del paciente, aumentó el número de remisiones posteriores y remisiones a servicios no médicos ( 134).
No es necesario que la detección se realice en cada encuentro clínico, y se debe permitir que los consultorios médicos adapten sus métodos de detección de una manera que sea apropiada para su práctica y la población de pacientes que tratan. Esta es otra área donde la colaboración entre médicos, trabajadores sociales, coordinadores de atención, enfermeras practicantes y otros podría respaldar la detección y la recopilación de datos sin agregar una carga. Los posibles colaboradores deberán abordar quién examinará y recopilará los datos y cómo se utilizarán y difundirán los datos ( 120 ).
Fuera del entorno clínico, aquellos a nivel local y estatal también deben desempeñar un papel clave en el apoyo a la detección y recopilación de datos a través de encuestas, sondeos o cuestionarios. La Organización de Planificación Metropolitana del Área de Nashville (MPO, por sus siglas en inglés) utilizó datos de 6 preguntas relacionadas con la salud incluidas en la Encuesta de Viajes Familiares del Medio Tennessee; hogares adicionales completaron un cuestionario ampliado. Todos los que completaron un cuestionario mantuvieron un diario de viaje y usaron un dispositivo GPS durante 4 días. La MPO usó los datos para determinar 4 características demográficas relacionadas con la mala salud, entre ellas estar empobrecido, estar desempleado, tener más de 65 años y no tener un automóvil. Como resultado, la MPO pudo priorizar proyectos de transporte en áreas que consideró “áreas prioritarias de salud” utilizando un sistema de puntos ( 135).
Un componente clave de la selección es comprender las complejas dinámicas sociales y económicas que están involucradas en la evaluación de estos temas y no pintar a grandes rasgos. La detección de determinantes sociales en el entorno clínico puede ser difícil debido a una diferencia fundamental entre los determinantes sociales y la atención clínica. Un comentario reciente señaló: “La detección de cualquier condición de forma aislada sin la capacidad de garantizar la derivación y la vinculación con el tratamiento apropiado es ineficaz y, posiblemente, poco ético” ( 136).
El artículo también ofreció recomendaciones para el protocolo de detección, incluida la integración de la detección con derivación y vinculación con recursos basados en la comunidad, adoptando un enfoque integral de sistemas para la detección, construyendo y utilizando la fortaleza de las familias y las comunidades, y no limitando las prácticas de detección sobre la base de aparentes estatus social ( 125 ).
Estos son factores importantes para llegar de manera eficiente y efectiva a los pacientes y dirigir los fondos que se enfocan en comportamientos individuales y de gran escala.
Pusic, Martin V. MD, PhD; Birnbaum, Robert J. MD, PhD; Thoma, Brent MD; Hamstra, Stanley J. PhD; Cavalcanti, Rodrigo B. MD, PhD; Warm, Eric J. MD; Janssen, Anna PhD; Shaw, Tim PhD
Los sistemas de información diseñados para respaldar la atención clínica han evolucionado por separado de los que respaldan la educación de las profesiones de la salud. Esto ha resultado en una brecha digital considerable entre la atención al paciente y la educación, una brecha que sirve deficientemente a los médicos y las organizaciones, incluso cuando el aprendizaje se vuelve cada vez más importante para ambos. En esta perspectiva, abogamos por la mejora de los sistemas de información de salud existentes para que faciliten intencionalmente el aprendizaje. Describimos tres marcos para el aprendizaje bien considerados que pueden señalar cómo los sistemas de información de atención médica pueden evolucionar mejor para apoyar el aprendizaje. El modelo Master Adaptive Learner sugiere formas en que el profesional individual puede organizar mejor sus actividades para garantizar la superación personal continua. De manera similar, el ciclo PDSA propone acciones de mejora pero a nivel de flujo de trabajo de una organización de atención médica. Las Cinco Disciplinas de la Organización que Aprende de Senge, un marco más general de la literatura empresarial, sirve para informar aún más cómo se pueden gestionar los flujos de información y conocimiento dispares para la mejora continua. Nuestra tesis principal sostiene que estos tipos de marcos de aprendizaje deben informar el diseño y la integración de los sistemas de información al servicio de las profesiones de la salud. Un mediador infrautilizado de la mejora educativa es el omnipresente registro electrónico de salud. Los autores enumeran las oportunidades de análisis de aprendizaje, incluidas las posibles modificaciones de los sistemas de gestión de aprendizaje y el registro de salud electrónico,
Existe una división considerable entre los sistemas de información utilizados en la formación de profesionales de la salud (HPE) y los utilizados para la atención clínica. Los programas educativos en las profesiones de la salud, a menudo afiliados a universidades o colegios, suelen tener un sistema de gestión de aprendizaje (LMS) dedicado organizado en torno a clases con horarios de conferencias en línea, presentaciones de diapositivas, tableros de anuncios, cuestionarios y exámenes. 1 Los sistemas clínicos, sin embargo, han surgido de los administrativos y de laboratorio; sistemas, con un enfoque necesario en representar el estado actual de un paciente con precisión. A medida que el conocimiento y los procesos en ambos dominios se digitalizan cada vez más, la división que surgió de los orígenes separados de los respectivos sistemas de información corre el riesgo de afianzarse.
Están surgiendo nuevas formas de capturar los datos educativos contenidos en los sistemas de información. Esta evolución se refleja en el término Análisis de aprendizaje , que se define como «la interpretación de una amplia gama de datos producidos y recopilados en nombre de los alumnos para evaluar el progreso, predecir el rendimiento futuro y detectar problemas potenciales (p. 13)». 2 Si bien este proceso siempre ha sido parte de la educación, el nuevo término captura lo que ha cambiado en el panorama de los datos con la digitalización: la integración de la informática, las estadísticas y las ciencias del aprendizaje para permitir un mejor uso de los datos, los algoritmos y las técnicas de aprendizaje. 3 (Ver Figura 1). La informática ha avanzado en materiales técnicos (infraestructura de información mejorada) y sus procesos (algoritmos mejorados para aprendizaje profundo e inteligencia artificial). Las ciencias matemáticas y estadísticas han mejorado en los enfoques cuantitativos para modelar grandes conjuntos de datos heterogéneos. 4 Las ciencias del aprendizaje han desarrollado una mejor comprensión de cómo usar los datos para organizar el aprendizaje (p. ej., repetición espaciada, aprendizaje adaptativo) y brindar retroalimentación individual. 5,6
Los mismos avances en la capacidad analítica están en juego en la atención clínica, con el trabajo clínico cada vez más facilitado por entornos digitales avanzados con mayor capacidad para agregar y analizar datos clínicos. 7 El problema, desde el punto de vista de una organización de aprendizaje, es que el desarrollo de estas dos nuevas ramas de la analítica se ha producido en silos digitales separados, uno orientado al aprendizaje y el otro a la atención clínica. 8,9
En esta perspectiva, abogamos por la mejora de los sistemas de información de salud, incluidos los registros de salud electrónicos (EHR), para que faciliten intencionalmente el aprendizaje. Describimos marcos de aprendizaje bien considerados que pueden señalar cómo pueden evolucionar mejor los sistemas de información de atención médica. Nuestra motivación al hacer esto es resaltar la cantidad considerable de oportunidades de aprendizaje perdidas que surgen de las conceptualizaciones separadas del aprendizaje individual, la misión organizacional y la infraestructura de la información. Sostenemos que las organizaciones necesitan contratar expertos en HPE (especialmente desarrollo profesional continuo) con los médicos, informáticos y personal de calidad/seguridad encargado del diseño y uso de EHR.
MODELOS MEJORADOS PARA EL APRENDIZAJE DE LAS PROFESIONES DE LA SALUD
La importancia de las ciencias del aprendizaje en las profesiones de la salud continúa creciendo. Los avances en la educación basada en resultados, 10 la simulación, 11 el aprendizaje adaptativo, 2 la educación interdisciplinaria 12 y los currículos de ciencias de los sistemas de salud 13 son ejemplos que tienen el potencial de mejorar la forma en que desarrollamos a los médicos y mejoramos la atención de los pacientes.
Los educadores han anticipado durante mucho tiempo el día en que los resultados de los pacientes se utilizarían de manera significativa para informar el diseño y la entrega de las intervenciones HPE. Varios factores están acercando esto a la realidad. Los modelos de educación médica están cada vez más alineados con los que guían la práctica clínica, siguiendo el ejemplo de la educación en enfermería. 14,15 Al mismo tiempo, las organizaciones de atención médica están en transición para convertirse en organizaciones de aprendizaje. 13,16,17 Los marcos de evaluación de HPE, como Competency Milestones o Entrustable Professional Activities, están orientados a evaluar las actividades clínicas reales de cada profesión, y menos hacia las medidas de contenido educativo, como los puntajes de los exámenes. 10,18,19Aunque los marcos de evaluación difieren en sus detalles, cada uno requiere más observación en el lugar de trabajo y una vinculación más estrecha con la prestación de atención al paciente y los resultados. 10,15,20
Considere el ejemplo de la atención del accidente cerebrovascular agudo. Desde el advenimiento de la terapia con fármacos trombolíticos, ha sido imperativo administrar el fármaco lo más rápido posible, ya que cuanto antes se administre, más función cerebral se puede preservar. 21 Para los departamentos de emergencia, el “tiempo puerta a aguja”, que refleja un diagnóstico clínico y radiológico oportuno y un flujo de trabajo eficiente, se ha convertido en una métrica organizadora con estándares nacionales. 21,22 Para la capacitación y evaluación continua de un neurólogo, un hito de competencia clave establece: “…maneja trastornos cerebrovasculares comunes, incluido el uso apropiado de trombolíticos”. 23En los sistemas de información modernos, el tiempo desde la puerta hasta la aguja se rastrea por paciente hasta el minuto y la toma de decisiones clave se atribuye de forma transparente a cada médico individual. 22 La contribución del médico capacitado, medida en este contexto rico en información, puede evaluarse e integrarse de una manera que tenga debidamente en cuenta la velocidad, la precisión, el costo y el impacto. Esta disponibilidad inmediata de información densa contrasta marcadamente con una época en la que la mejora incremental dependía de revisiones onerosas y lentas de gráficos en papel. 24
En las siguientes secciones, primero describimos tres marcos de aprendizaje que pueden guiar el aprendizaje organizacional y luego analizamos cómo los marcos pueden informar cambios beneficiosos para los sistemas de EHR.
MARCOS DE APRENDIZAJE: MÚLTIPLES PERSPECTIVAS COMPLEMENTARIAS
En la Figura 2 , hemos enumerado tres marcos de aprendizaje aplicables a las organizaciones modernas de atención médica. Estos fueron elegidos intencionalmente por su relevancia para diferentes perspectivas sobre el aprendizaje en el cuidado de la salud. El marco Plan-Do-Study-Act busca mejorar la seguridad del paciente y apoyar la mejora de la calidad. 25,26 El marco Master Adaptive Learner (MAL) se basa libremente en el marco PDSA pero con un enfoque diferente: desarrollar la identidad de un médico individual como aprendiz. 6 El tercer marco, el de Senge 9Five Disciplines también promueve una perspectiva de aprendizaje, pero opera a nivel de organización. Estos marcos estructurados basados en evidencia, con sus perspectivas complementarias sobre el aprendizaje, ofrecen una visión más integrada de cómo se puede organizar la infraestructura de datos de una organización de atención médica para lograr el objetivo compartido de brindar atención médica basada en evidencia de alta calidad.
FIGURA 2.:Marcos de aprendizaje. Tres conceptualizaciones comunes del aprendizaje en las profesiones de la salud. A, maestro del aprendizaje adaptativo. B, Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar. C, organización de aprendizaje Senge. Cada uno opera en diferentes niveles, desde el individuo hasta la organización. Aunque los marcos difieren en detalles e intenciones, señalamos los puntos en común. Cada uno se preocupa por el aprendizaje. Cada uno propone una reflexión inicial, una fase posterior de aprendizaje y luego un seguimiento del éxito de ese aprendizaje y su alineación con un objetivo más amplio. En conjunto, los marcos definen el panorama a través del cual se deben distribuir algunos aspectos de la cognición, siendo el historial médico electrónico un mediador importante. Los marcos se describen con mayor detalle en el Contenido digital complementario (consulte el Apéndice, https://links.lww.com/JCEHP/A164 ).
El proceso Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar, del dominio de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente, promueve la mejora de la calidad de la atención médica a través de un proceso riguroso que implica una cuidadosa recopilación y análisis de datos. 26,27 El objetivo del aprendizaje es el sistema clínico. La planificación implica la formulación de una teoría de cómo se puede mejorar un proceso e incluye la especificación de una meta. En la fase Hacer , el cambio planificado se implementa de manera intencional que permite el Estudio donde se evalúa el éxito del cambio. Se realizan refinamientos hasta que la organización está lista para actuar, es decir, implementar el cambio más ampliamente.
El marco MAL es intencionalmente similar al marco PDSA, aunque está orientado al desarrollo clínico. 6 Hace hincapié en la experiencia adaptativa en lugar de la rutina, de modo que los profesionales estén bien equipados para tratar con pacientes y situaciones donde los problemas son complejos y requieren soluciones individualizadas en el momento. 6,28,29 En la fase de planificación de MAL , el profesional formula una teoría sobre cómo puede aprender (mejorar), incluido el reconocimiento de brechas y el establecimiento de metas. En la fase de aprendizaje , se involucran en el aprendizaje basado en la evidencia, evaluando iterativamente para determinar si su aprendizaje ha sido exitoso. La fase final del proceso de aprendizaje de MAL se denomina “ Ajuste” donde el médico, después de haber aprendido con éxito como individuo, ahora aboga por la adopción adecuada por parte del sistema de atención médica de ese aprendizaje, ya sea a través de iniciativas interdisciplinarias de calidad, vías de atención, listas de verificación u otros medios. Esto hace que el papel de agente de cambio sea un requisito explícito del clínico. 30
El tercer marco, de la literatura empresarial, son las cinco disciplinas de una organización que aprende de Senge . También aclara la interacción entre los modelos mentales del individuo y los valores y objetivos de una organización. 9 Una visión compartida deja claro el objetivo de la organización para todos los interesados. Los procesos para lograr la visión se apoyan en el pensamiento sistémico y el aprendizaje en equipo para tener en cuenta la interconexión de las muchas partes interesadas y los procesos involucrados. Como en el marco MAL, el dominio personal es una orientación importante del individuo, incluso dentro del contexto organizacional. Modelos mentales compartidosacortar el espacio entre los individuos y la organización permitiendo la actualización permanente de ambos.
La clave de estos tres modelos conceptuales representativos es la forma intencional en que la cognición (y el aprendizaje) se distribuyen entre individuos, equipos y estructuras organizacionales para lograr el trabajo cognitivo y procedimental de la atención médica.
UNA PERSPECTIVA DEL MARCO DE APRENDIZAJE SOBRE EL EHR
La infraestructura digital central de una organización de atención médica es el EHR. Los médicos y el personal interactúan con él durante todo el día para brindar atención. El análisis del proceso EHR está guiado de manera óptima por la mejora de la calidad y la seguridad del paciente (análisis clínicos). 31 Sin embargo, el potencial de la EHR para promover el aprendizaje y un cambio de comportamiento duradero en el lugar de trabajo actualmente está subexplotado. Por ejemplo, las descripciones influyentes del EHR por parte del Instituto de Medicina, la Organización Mundial de la Salud y los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare hacen una mención mínima de la educación o el aprendizaje en sus descripciones de las funciones principales del EHR, por lo general solo se refieren a la capacitación necesaria. utilizar un EHR y no a las oportunidades de aprendizaje de los profesionales ( Tabla 1 ).32,33
TABLA 1. – Funciones básicas de la Historia Clínica Electrónica
Funciones principales de EHR
Información y datos de salud
Gestión de resultados
Gestión de pedidos
Apoyo a las decisiones
Comunicación electrónica y conectividad
Apoyo al paciente
Procesos administrativos y elaboración de informes
Informes y salud de la población
Coordinación de la atención a través de la participación del paciente
Intercambio de información de salud
Informes de salud pública.
Recopilación e informes sobre las medidas de calidad de la atención
…[Falta] educación y capacitación de médicos
Los autores señalan que las oportunidades de educación y capacitación no figuran entre las funciones principales de un EHR.Fuente: Informe de la OIM de 2003: capacidades clave de un sistema de historia clínica electrónica.
Esto representa una oportunidad perdida. Los marcos de aprendizaje que hemos descrito señalan cómo se puede diseñar un EHR para mejorar el aprendizaje en toda la organización. Por ejemplo, el proceso de identificación de brechas de conocimiento, donde un médico descubre que hay una diferencia entre su desempeño actual y un punto de referencia externo, es un punto de entrada importante para los modelos MAL y PDSA. Sin embargo, se sabe que los médicos tienen dificultades para identificar sus propias debilidades. 34 Las funciones de alerta de los EHR tienen un potencial considerable no solo para apoyar las decisiones clínicas, sino también para identificar oportunidades para inducir un cambio de comportamiento duradero por parte del médico. 6,35Junto con esto, los EHR pueden respaldar mejor a HPE si capturan datos alineados con los requisitos de los organismos reguladores. 36 Sin embargo, las implementaciones actuales no se han dado cuenta de este potencial para la autoevaluación informada. 37,38
La fase de aprender o hacer de los ciclos MAL y PDSA, respectivamente, también podría integrarse con el EHR para aprovechar los datos del médico individual. Desafortunadamente, en muchos centros de salud académicos, la infraestructura del sistema de información de aprendizaje está alojada en una universidad, donde la instrucción se imparte en un marco de curso que se centra en la instrucción programada en el aula, basada en un plan de estudios predeterminado. Estos sistemas funcionan mal en un entorno clínico donde el objetivo es diferente: responder de manera oportuna a las brechas y oportunidades de los médicos individuales detectadas durante la atención clínica. El resultado es un desajuste entre los sistemas de información educativa construidos y las necesidades de aprendizaje del profesional en el lugar de trabajo. En áreas clínicas, las actividades educativas existentes (por ejemplo, grandes rondas, rondas de cabecera,39 Incluso fuera de los entornos de salud afiliados a la universidad, el imperativo educativo tiende a residir separado del EHR, alojado dentro de un LMS separado cuyas métricas analíticas de aprendizaje están mal conectadas con los datos de la práctica clínica.
A partir del ejemplo clínico anterior, las respuestas a las preguntas de opción múltiple sobre el tratamiento del ictus en un LMS no suelen estar conectadas con las métricas analíticas de la práctica, como los tiempos individuales puerta-aguja para la trombólisis del ictus. 24 El EHR podría brindar oportunidades valiosas para el aprendizaje y la práctica en el punto de atención a través de métricas clínicas individualizadas. 40,41 Sin embargo, los datos de EHR no se aprovechan de esta manera. Un gran impedimento estructural es el valor relativamente más bajo que se otorga al aprendizaje de datos analíticos en comparación con los datos clínicos o de facturación.
Después de sus etapas de aprendizaje, los marcos PDSA (etapa de estudio) y MAL (etapa de evaluación/seguimiento) incluyen una etapa específica para reflexionar sobre la eficacia del aprendizaje y/o los nuevos procesos. Aquí también una perspectiva de aprendizaje sobre el EHR podría ayudar mejor a los médicos. La retroalimentación es un elemento esencial de la evaluación y el aprendizaje en las profesiones de la salud. 42 La forma y el momento de la retroalimentación en EHR generalmente están mal conectados con las oportunidades para los tipos de aprendizaje que pueden lograr un cambio de comportamiento duradero. 43,44 Los tableros se basan en un modelo de auditoría y retroalimentación que ha demostrado tener una efectividad limitada para cambiar el comportamiento. 45Los tableros podrían mejorarse combinándolos con intervenciones que brinden oportunidades de práctica deliberada basadas en datos y entrenamiento. 46 Tome el ejemplo de un pediatra al que se le presentan datos comparativos que muestran que ordena más radiografías de tórax para bebés con sibilancias en comparación con sus pares. Idealmente, podrían tener los datos normativos conectados significativamente con intervenciones educativas como casos virtuales en línea o entrenamiento personal. En términos más generales, abogamos por el desarrollo de la capacidad de diseño instruccional dentro de cualquier iniciativa de mejora de la calidad y seguridad del paciente. 47De hecho, diríamos que cualquier análisis de datos que carezca de una perspectiva educativa es una oportunidad perdida, porque perpetúa una división estructural continua entre los sistemas de información educativos (LMS) y clínicos (EHR). 48
La etapa final de cada uno de los marcos de aprendizaje representativos implica conectar el aprendizaje del individuo con un cambio significativo en el sistema de atención médica. El contexto puede variar desde el microsistema inmediato del médico (p. ej., un grupo de práctica clínica) hasta escalas más grandes, como organizaciones de atención médica institucionales, regionales o nacionales. 49 La clave es que el médico individual participe en un diálogo de aprendizaje con la organización más grande que resulte en un cambio efectivo en ambos. 50
El individuo también tiene un papel importante que desempeñar en la negociación de qué análisis e interpretación de datos lleva a cabo el sistema de información y cuál sigue siendo responsabilidad del médico. La evolución de EHR es una síntesis de las impresiones de la comunidad sobre la mejor manera de abordar al menos algunos problemas clínicos. ¿Este (nuevo) proceso debe ser aprendido por el clínico individual? ¿O el sistema de información necesita aprenderlo? ¿Y cómo interactuarán los dos? 51En nuestro ejemplo de protocolo de accidente cerebrovascular, ¿qué partes del proceso clínico deberían depender del juicio de un médico capacitado (p. ej., invocar el protocolo de accidente cerebrovascular)? ¿Y cuál debería depender del sistema de información (p. ej., un conjunto de órdenes de alerta de accidente cerebrovascular incluido que calcula las dosis de medicamentos y alerta al departamento de radiología para que priorice a este paciente para la TC)? Estas son decisiones de diseño que requieren una planificación cuidadosa y tienen implicaciones de aprendizaje considerables a nivel del sistema y del individuo. Cada vez más, esto puede ser un proceso de diseño basado en datos. La recopilación de datos de los médicos a lo largo del tiempo permite determinar las vías óptimas para la introducción de nuevos procesos y la distribución adecuada entre los médicos individuales y el sistema de información.
ANÁLISIS DEL APRENDIZAJE EN EL CUIDADO DE LA SALUD
Atravesando las tendencias de HPE que hemos discutido hasta ahora, está la tendencia social más amplia de mover datos, información, conocimiento y, de hecho, cognición al ámbito digital, donde se puede almacenar de manera más económica, acceder más fácilmente y poner a disposición del análisis algorítmico y visualización. 4,52 La distribución óptima de la cognición se facilita enormemente en el ámbito digital. 53 Por ejemplo, grandes cantidades de datos digitales permiten el desarrollo, la prueba y la implementación de algoritmos predictivos que complementan el conocimiento del profesional. 54 Los datos digitales también son el elemento vital de la seguridad del paciente y los esfuerzos de mejora de la calidad, y pueden informar las actividades educativas correspondientes. 55,56
El campo de las analíticas de aprendizaje en la educación general ha logrado avances considerables en los últimos años con reuniones científicas, 57 una revista específica de disciplina, 58 y un libro de texto. 59 La intersección entre las analíticas de aprendizaje y HPE apenas comienza a surgir. Chan et al 60 brindan una revisión sistemática reciente de análisis de aprendizaje en HPE que reveló solo 19 artículos que describen aplicaciones heterogéneas, ninguna de las cuales involucraba las ciencias informáticas o estadísticas más avanzadas que hemos descrito anteriormente. Además, ninguno de los artículos incluidos consideró la analítica de aprendizaje digitaldesde la perspectiva organizacional, aunque esto ha sido explorado en una perspectiva reciente 61 y descrito dentro de los datos de hitos nacionales. 62,63
Sin embargo, se puede discernir un papel cada vez mayor para el aprendizaje en línea promovido centralmente en las profesiones de la salud. La epidemia de opiáceos llevó a muchos estados de EE. UU. a exigir educación médica continua en línea específica para todos los médicos con licencia, una tarea considerable. 64 A pesar del potencial de este experimento natural, los datos de análisis de aprendizaje de los cursos de educación médica continua nunca se vincularon con los datos de práctica/prescripción para determinar si los comportamientos de prescripción cambiaron. De manera similar, la Comisión Conjunta ordenó la capacitación en sedación en toda la institución por parte de los profesores de pediatría, lo que se asoció con una disminución de los eventos adversos registrados en un estudio de investigación prospectivo único. sesenta y cincoCada uno de estos ejemplos demuestra un modelo de «empuje» en el que se envían materiales educativos al profesional, pero se retiran pocos o ningún dato analítico de aprendizaje para informar los procesos de atención o el aprendizaje organizacional. Los estudios cualitativos de los profesionales de la salud indican su disposición a que sus datos de salud se utilicen para el aprendizaje, con advertencias sensatas sobre la atribución, la privacidad y la gestión del desempeño. 47,66
Por lo tanto, para promover una organización de atención médica de aprendizaje vibrante, los procesos digitales dentro y más allá del EHR deben considerarse como un flujo dentro de una organización que se actualiza y actualiza continuamente en función de una propensión incorporada a aprender en todos los niveles. Además de la analítica comercial y clínica, la analítica de aprendizajenecesidad de fluir a cada lugar donde es posible una mejora duradera. Esta mejora puede ser en las personas (educación), en el sistema (mejora de la calidad) o en la interacción de ambos (distribución y aumento de la cognición). Es importante destacar que una infraestructura de sistema de información que balcaniza las actividades educativas en espacios y tiempos segregados no alcanzará todo el potencial de una organización de aprendizaje. En un entorno digital abundante en información, la educación ya no se tratará de enseñar a un alumno promedio sobre un paciente promedio a intervalos regulares, pero subóptimos ( Tabla 2 ). En cambio, el despliegue de sistemas de información más holísticos, disciplinados por marcos conceptuales que escalan, permitirán el pleno desarrollo de los individuos y de la organización de salud que aprende.
TABLA 2.- Propiedades de la Historia Clínica Electrónica de Aprendizaje
Propiedad o Proceso
EHR existente
Aprendiendo HCE
Recopilación de datos
Análisis de negocio
Análisis de negocio
Analítica clínica
Analítica clínica
… Y análisis de aprendizaje
Límites
QI-PS distinto de la educación
Educación-QI-PS integrado
Aprender arquitectura de TI
EHR y LMS son distintos
Integrar LMS con EHR; reconoce la misión común
Filosofía educativa
Cognitivismo: una verdad objetiva correcta
Constructivismo: se tiene en cuenta la complejidad y la individualidad del cuidado de la salud
Diseño instruccional
Instructor
Entrenador
Mentor; equipo
Unidad educativa de destino
Cerebro promedio
cerebro individual
Equipo/competencia colectiva
memoria EHR
Cada interacción del alumno con EHR olvidada.
Experiencia personal acumulada reflejada en puntos de vista de aprendizaje longitudinal
Modo de comunicación
Empujando desde la organización
Escucha por EHR;
Diálogo con la organización
Comentario
Escaso
Abundante
descontextualizado
contextualizado
EHR indica registro de salud electrónico; LMS, sistema de gestión del aprendizaje; PS, seguridad del paciente; QI, mejora de la calidad.
MOVIMIENTO HACIA ADELANTE: LA ORGANIZACIÓN DE APRENDIZAJE PARA EL CUIDADO DE LA SALUD
Conectar el análisis de aprendizaje , destinado a mejorar los resultados educativos, a los datos clínicos a menudo requiere un puente técnico y cultural considerable entre las diferentes secciones de una organización. Los esfuerzos para acumular datos de educación en «almacenes de datos de educación» longitudinales han buscado hacer crecer la infraestructura informática de HPE y unirla al sistema de información de salud a través del intercambio y la duplicación de datos. 48,67 Existen ejemplos en la literatura de este tipo de epidemiología educativa (es decir, datos combinados entre la población de estudiantes) 68–70, pero la promesa de análisis de aprendizaje procesable en tiempo real apenas comienza a materializarse en HPE. 55Los enfoques de datos únicos o aislados están siendo cuestionados a medida que los educadores abogan cada vez más por enfoques de todo el sistema. 8,71
En la Tabla 2 , describimos las formas en que se puede modificar un EHR para aprovechar su potencial educativo y convertirse en un «EHR de aprendizaje». Primero, debe diseñarse para escuchar, identificar y reportar datos que puedan informar oportunidades de aprendizaje (individuales y organizacionales). En otras palabras, debe optimizarse para escuchar oportunidades de aprendizaje. ¿Qué déficits de conocimiento tiene el médico en el punto de atención? ¿Cuándo busca información un profesional? ¿Y qué información? Estos se pueden rastrear, acumular e impulsar los esfuerzos de divulgación educativa. 41En segundo lugar, la infraestructura de información construida debe integrarse entre el EHR y el LMS. ¿Se pueden integrar los datos de LMS con los datos de EHR? ¿Puede un inicio de sesión único permitir el acceso a ambos? ¿El LMS está bloqueado para presentar solo módulos de aprendizaje? ¿Pueden los eventos en el EHR desencadenar actividades de aprendizaje en el LMS? Por ejemplo, si el tiempo de la puerta a la aguja para un paciente con accidente cerebrovascular excedía las normas especificadas, ¿podrían enviarse automáticamente los materiales apropiados a los médicos registrados? En tercer lugar, las entidades organizativas encargadas del aprendizaje de los profesionales deben tener acceso a todos los datos de aprendizaje. ¿Pueden los líderes de QI-PS acceder a datos educativos? ¿Pueden los educadores sintetizar datos de EHR? Abogamos por entrenadores que, utilizando un rico tesoro de datos analíticos de aprendizaje, puedan sugerir al profesional con precisión quirúrgica su próxima actividad de aprendizaje. Finalmente, en una organización que aprende como la describe Senge, debemos señalar que la ambición educativa es mayor: aumentar el potencial de cada individuo y, por lo tanto, de la organización. En lugar de brindar un aprendizaje estándar basado en una conceptualización del profesional promedio a intervalos desconectados, la idea es individualizar el aprendizaje en función de una comprensión rica y oportuna del individuo y el contexto. Esto requiere datos (del EHR y del LMS) y la sofisticación informática para ponerlo en práctica. rica comprensión del individuo y del contexto. Esto requiere datos (del EHR y del LMS) y la sofisticación informática para ponerlo en práctica. rica comprensión del individuo y del contexto. Esto requiere datos (del EHR y del LMS) y la sofisticación informática para ponerlo en práctica.
En resumen, abogamos por sistemas de información de salud que estén explícitamente guiados por marcos de aprendizaje para aumentar la efectividad educativa (y clínica) de la organización de atención de la salud que aprende. Hemos destacado el modelo MAL, el ciclo PDSA para la mejora de la calidad y el modelo Senge para una organización de aprendizaje, cada uno de los cuales ofrece diferentes lentes sobre las organizaciones de salud y una base conceptual útil para organizar el análisis de aprendizaje . El flujo de análisis de aprendizaje a través de una organización de atención de la salud debe reconocerse por su potencial educativo y transformador y debe organizarse no por dónde históricamente se colocaron las pistas de información, sino por cómo se sabe que aprenden las personas, los microsistemas y las organizaciones.
Lecciones para la práctica
■ La infraestructura de tecnología de la información para el aprendizaje se ha desarrollado clásicamente en un silo separado del EHR
■ La digitalización de la atención presenta una oportunidad para aumentar los datos de aprendizaje ( análisis de aprendizaje ) para informar la atención médica y el desarrollo profesional continuo
■ Los autores describen un EHR de aprendizaje basado en marcos conceptuales bien considerados para el aprendizaje individual y organizacional.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Las empresas de salud en todo el mundo son mano de obra intensiva, para incrementar la calidad, la eficiencia, la seguridad de los pacientes, la productividad y ganar competitividad, regional, nacional e internacional requieren de una gestión de talento humano innovadora.
La tremenda transformación en la que están inmersas las empresas de salud, no se podrán llevar hacia adelante, sin la participación activa de un recurso humano comprometido. La gestión innovadora de los profesionales en los servicios asistenciales, específicamente en el núcleo operativo de las empresas de salud, en todos los momentos de verdad, en las áreas ambulatorias, de internación y cerradas, debe sustentarse en el crecimiento permanente de sus habilidades, talentos, conocimientos, en la formación de equipos, la complementación, la cooperación entre los servicios, la provisión de información, de indicadores y logística en tiempo y calidad para una prestación que ponga al paciente en el centro.
Implica e involucra desde lo personal, lo grupal, el superar el ego-sistema, la jerarquía innecesaria, del modelo hegemónico médico, por formas de pago innovadoras, de carrera, y fundamentalmente liderazgo ético, que generen ascendiente en los integrantes del equipo. Tratar de generar modelos de dedicación extendida y pertenencia. Contratos orientados al cumplimiento de las metas, por hacer, no solo por estar, herramientas de mejora de procesos, mediante la eliminación de los desperdicios, al mismo tiempo de pensar en unas organizaciones distintas adhocráticas, con menos jerarquías y contar con otros profesionales distintos, que orienten y atiendan a los pacientes. Pensar en una gestión estratégica cuyos objetivos, se traduzcan en las metas de los centros de costos y en la gestión operativa.
Tradicionalmente Dave Ulrich estableció el rol socio estratégico del área de recursos humanos. Deben entender la gerencia que estamos en una empresa de servicios que cubre asimetrías de información. Los gerentes de recursos humanos de nuestras empresas deben dedicarse a mejorar la eficiencia, mediante el cambio por el valor y la efectividad, la atención centrada en la persona.
Gestionar al personal de salud se está convirtiendo cada vez en un desafío mayor, por ello llama la atención el poco valor que en general se le da a estas instituciones, y como serían capaces de bajar el costo de transacción. El trabajo será la actividad significativa para crear valor en la empresa y la sociedad. Será necesario gestionar personas a través de los valores. Gestionar el trabajo y el rendimiento. La naturaleza de los servicios de salud en los establecimientos asistenciales está cambiando, porque hay una transición epidemiológica internando paciente con polipatología y multimorbilidad. La tecnología, los sistemas de información, requiere de la incorporación de nuevos conocimientos, habilidades y actitudes. Hacerles saber a los empleados que se espera de ellos.
Gestión de los recursos humanos:
La gestión se debe desarrollar en tres ejes selección, capacitación, compensación e incentivos colectivos. En el sector de servicios la ventaja competitiva serán sus recursos humanos.
La gestión de recursos humanos con correctas prácticas de gestión tiene un impacto significativo en el desempeño de la empresa. Estos programas son diferentes en los distintos colectivos organizacionales y equipos asistenciales. La capacitación, la formación, asignar responsabilidades, explicar claramente que se espera de las personas son una parte de sus funciones y trabajar en línea con los gerentes medios, para una correcta conversión de los flujos de órdenes en instancias asistenciales y operativas. No es para nada productivo cuando existen controversias entre el área de recursos humanos y algunos de los jefes de servicio. Es un conflicto que debe resolver la alta dirección de la empresa. Son líderes muy importantes de la organización para que estén enfrentados. Exige una evaluación en el desempeño de ambas áreas.
Sus funciones extendidas están en que competencias se requieren el puesto y como se gestionan estas, como se cubren las posiciones. Luego los controles de entrada y salida la disciplina formal. El conocimiento de los derechos y deberes. Evitar injusticias o arbitrariedades. Identificar Los comportamientos esperados.
Enfoques basados en el compromiso. La gestión del compromiso parece más importante que el control. Pero exige el ejercicio de la libertad responsable.
La experiencia en estas Argentina requiere un abordaje mixto: control y compromiso.En los niveles más altos es más importante y válido el compromiso. Especialmente en los gerentes medios. Evitar conductas disruptivas. En consecuencia, la atención se centra en la intensificación de las estrategias de gestión convencionales y de racionalización de la operación, controlar con la experiencia de los usuarios que hace el sector operativo.
Se debe aplicar el desarrollo de las tecnologías de información, el desarrollo de productos, mejora en la atención de los pacientes, haciendo crecer la atención centrada en la persona que debe ser el imperativo de base.
Es un problema actual la falta de personal en la salud. Hay diferencias considerables en la densidad de recursos humanos en salud entre las distintas regiones, que responden a diversos factores, que se deberían señalar y verificar.
Esta área de la empresa debe considerar:
Las condiciones de trabajo,
la remuneración, las compensaciones y los incentivos colectivos.
el acceso a una carrera dentro de la organización, profesional y de crecimiento,
a tener incentivos vía dedicación efectiva,
a formarse,
a tener materiales para trabajar,
tener respaldo ante situaciones difíciles,
finalmente las investigaciones sugieren que invertir en la fuerza laboral promueve el desarrollo de las organizaciones y el crecimiento económico.
Es claro que faltan recursos humanos en distintas áreas geográficas y posiciones dentro de la organización, no es uniforme, requiere que se efectúe un analisis.
La cantidad de camas que se necesitan establece el plantel médico, enfermería, farmacéutico y de camilleros que se requieren. Las enfermeras y los médicos en relación con el nivel de cuidado. Los farmacéuticos aproximadamente uno cada cincuenta camas. Camilleros según el flujo de pacientes y los traslados. Cantidad de cirugías y pacientes de urgencias que ingresan diariamente.
La complejidad que atiende la institución, las áreas críticas, la emergencia, carga de enfermedad de población, la cantidad de habitantes, la demanda de servicios de salud que estos generan, nos permiten estimar el cálculo de los recursos humanos.
La cantidad también depende de la organización y distribución de las tareas, de la eliminación de desperdicios, y que las personas en sus actividades se dediquen a sus tareas específicas. Mejorar muchos tiempos muertos en la actividad de las personas que constituyen costos hundidos e ineficiencia. En esta parte de la gestión del talento humano estará en que los jefes trabajen en consonancia con la gerencia para desarrollar los procesos asistenciales y de cuidado de los pacientes.
En una empresa del conocimiento todo lo que implica formar personas es inversión. Pero no siempre el personal que formamos o que invertimos en él, se queda en la organización. Nutre a la misma de personas formadas con su cultura.
¿Cuándo conviene formar colectivos médicos y de enfermería? Sería una pregunta. Que también depende del mercado en el cual está inserta la empresa.
Tiene dos internalidades: una contar con recurso humanos formado disponible, estructurado en base a la cultura organizacional. Luego, importa también que la docencia es un modo efectivo de actualización de saberes dentro de la organización.
La organización mundial de la salud distingue veinticinco categorías de trabajadores de salud: médicos, enfermeras, obstétricas, odontólogos, técnicos, farmacéuticos y técnicos de farmacia. Funcionarios. Trabajadores comunitarios de salud. Trabajadores de ambulancias. Bioquímicos. Técnicos de laboratorio. Nutricionistas. Optometristas. Audiólogos. Logopedas. Kinesiólogos, Psicólogos. Trabajadores de salud ambiental. Trabajadores de cuidado domiciliario. Bioingenieros. Administrativos. Contadores. Personal de hotelería. Personal de mantenimiento. En cada geografía, En cada organización, es necesario desagregar estas categorías y los problemas pueden ser de coberturas horarias, o de cubrir turnos de los fines de semana.
En la actualidad una gestión eficaz de recursos humanos requiere una comprensión profunda de las tendencias que están surgiendo en el mercado de la salud, cada vez es más complejo conseguir profesionales médicos, enfermeros, la gestión de los recursos humanos se debe ajustar a la gestión del bienestar, entendiendo los nuevos equilibrios que tienen las generaciones más jóvenes entre vida y trabajo, trabajo y familia.
Lo primero y es el objetivo más ambicioso es conseguir el compromiso, el trabajo en equipo, flexibilidad, versatilidad, empoderamiento, y aporte de innovaciones en el proceso y escuchar y transmitir la percepción del paciente. Innovación, nuevas habilidades y productividad como formas de calidad de atención y disminuir los costos. La formación de los trabajadores se ha convertido en la ventaja competitiva más importante. Adaptarse rápidamente a los cambios.
Lo segundo que ha dado lugar a cambios en el trabajo es la tecnología. La gestión de la tecnología es a través de las personas. Los trabajos en los hospitales están requiriendo nuevas habilidades especialmente las habilidades digitales.
bajos niveles de inversión en personas y una concentración en actividades transaccionales de recursos humanos (HR) que llevaron a actitudes laborales negativas, como baja moral y frustración entre los profesionales de la salud
El control del comportamiento busca regular las acciones de los empleados a través de trabajos estandarizados. Esto se logra cuando los supervisores estructuran el trabajo y los procedimientos operativos y se aseguran de que los empleados se adhieran a las reglas establecidas a través d. e los gerentes que supervisan de cerca el comportamiento.
Box 1:La gestión de los recursos humanos requiere: reclutamiento y selección. Formación y desarrollo.Revisión y evaluación de desempeño, recompensa y reconocimiento, establecer los resultados previstos. Impulsar una fuerza laboral comprometida. Clima social positivo. Cooperación, dedicación, altos niveles de motivación. Establecimiento de metas logrables. Mayor eficiencia y confiabilidad. Reducción de los costos de mano de obra. Disminución del ausentismo y la rotación del personal. Desarrollar un enfoque basado en los roles, que establece como se comportan los individuos ante distintas situaciones. La capacitación debe estar bien documentada, monitoreada y generadora de un proyecto en la persona. Una competencia en general poco requerida son las competencias de la gestión.
El control de salida enfoca el comportamiento de los empleados a través del establecimiento de metas. Esto implica comunicar estándares y metas y luego brindar al personal discreción en los métodos utilizados para alcanzar los objetivos establecidos.
El control de entrada equipa el lugar de trabajo con empleados que tienen las habilidades y destrezas adecuadas para hacer su trabajo de manera efectiva. Incluye un enfoque en la socialización de los empleados a los valores de la organización, así como inversiones significativas en la contratación y formación del personal. El uso excesivo del control conductual y, en ocasiones, el uso inapropiado del control conductual generó sentimientos de frustración, resentimiento, descontento, indiferencia y percepciones negativas de los altos ejecutivos y los hospitales. Esto fue consistente en todos los grupos profesionales. Los profesionales deben ser socios estratégicos y agentes de cambio. La satisfacción y motivación del personal médico es crucial para su estabilización y desempeño de calidad.
Razones para permanecer o cambiar de trabajo.
Las razones para irse incluyen la falta de oportunidades para obtener mayores ingresos, el deseo de mejorar la calidad de vida de la familia, la insatisfacción con la práctica general y la renuencia a esperar puestos de consultor ( Kiwanuka et al. , 2017 ).
Las razones para irse incluyen bajo salario, falta de educación continua, estar sobrecargado y equipo deficiente o ausente en los establecimientos de salud ( Chirwa et al. , 2014 ).
Las razones para permanecer en su lugar de trabajo incluyen un salario promedio adecuado, la antigüedad, la participación activa, una carga de trabajo manejable, flexibilidad para equilibrar las demandas del lugar de trabajo y la vida personal, mejores oportunidades de promoción. ( Wood et al. , 2013). Reconocimiento, Aprendizaje y desarrollo de habilidades, pago regular y adecuado. Vocación personal. Conexiones personales. Vínculos locales. La buena calificación
Existen muchos estilos de vida que son insostenibles, por horas de trabajo en la semana.
Es necesario:
Motivar y reconocer el esfuerzo.
Comunicar las ideas e influir en los comportamientos.
Transformar los grupos en equipos.
Plantear y resolver los problemas.
Liberar y gestionar la energía creativa
Desarrollar y liderar proyectos.
Manejar los conflictos como fuente de aprendizaje.
Delegar para potenciar a los colaboradores.
Gestionar los valores y actuar como coach
Modernización:
Requerimos para la modernización de los establecimientos de un colectivo de profesionales con mayores niveles de formación: liderazgo, procesos, equipo, recursos humanos, calidad, seguridad y eficiencia, Mejores resultados, innovación, a menor costo, mayor productividad. Alfabetización digital. Manejo de la tecnología. Saber el concepto de flujo de pacientes. Esto alberga mejores ventajas para los empleadores y empleados. Formarlos en una gestión cooperativa y participativa, de sinergias e iniciativas, Además, muchas de las nuevas situaciones de trabajo encajan dentro de las relaciones de trabajo tradicionales y desarrollar un esquema de desarrollar un fuerte rediseño de la cultura, por una forma de dar servicios pensando en cada momento de verdad. Las empresas de salud tienen trabajadores que denominaremos centrales, a través de los cuales se puede disminuir la variabilidad y consolidar las conductas sobre la empatía, la dignidad, la comunicación, el cuidado de los recursos y la atención centrada en la persona. Esto también requieres iniciativas desde recursos humanos, su capacidad para mejorar lo que se hace en lo cotidiano, pero las mismas no deben ser ejercicios individuales sino transmitidos al equipo para que luego todos la puedan aplicar. de capacitación, de que los supervisores y jefes medios estén en su lugar de trabajo, colaboren, enseñen más incidentalmente y a tomar decisiones con el empoderamiento que otorgan los valores. Tiene que evaluarse esas conductas. Colocar el énfasis en la capacidad para resolver problemas. Estar atentos a los reclamos que hacen los pacientes. Los contratos de trabajo no pueden basarse en relaciones estandarizadas, flexibilidad, movilidad desempeño en varios lugares.
El secreto es que las personas de mandos medios que se capacitan en gestión pasen las fronteras de sus servicios, profesionales que aprenden y comparten conocimientos debe ser la regla, con los niveles de motivación que deben ser generados por el área del talento humano, mediante establecimientos de metas, reconocimiento, capacitación continua, promociones, premios, descanso, establecer su contribución al valor de la prestación. Se conviertan en profesionales del conocimiento, knowledge workers. En el libro Management de Drucker de 1973, afirmó: «Administrar el trabajo del conocimiento y los trabajadores del conocimiento requerirá una imaginación excepcional, un coraje excepcional y un liderazgo de alto nivel».
También el área de recursos humanos debe impulsar la transformación digital de los trabajadores para lograr que los hospitales estén sin papeles, que los registros para darles continuidad de atención a los pacientes estén en soporte digital. Impulsar junto con la gerencia formación de equipos interdisciplinarios.
En el libro de Peter Drucker, Management Challenges for the 21st Century, describe los siguientes seis factores principales que determinan la productividad del trabajador del conocimiento:
La productividad del trabajador del conocimiento exige que nos hagamos la pregunta: «¿ Cuál es la tarea ?»
Exige que impongamos la responsabilidad de su productividad a los propios trabajadores individuales del conocimiento. Los trabajadores del conocimiento tienen que gestionarse a sí mismos. Deben tener autonomía.
La innovación continua tiene que ser parte del trabajo, de la tarea y de la responsabilidad de los trabajadores del conocimiento.
El trabajo del conocimiento requiere un aprendizaje continuo por parte del trabajador del conocimiento, pero igualmente una enseñanza continua por parte del trabajador del conocimiento.
La productividad del trabajador del conocimiento no es, al menos no principalmente, una cuestión de cantidad de producción. La calidad es al menos igual de importante.
Finalmente, la productividad del trabajador del conocimiento requiere que el trabajador del conocimiento sea visto y tratado como un «activo» en lugar de un «costo». Requiere que los trabajadores del conocimiento quieran trabajar para la organización antes que cualquier otra oportunidad.
En la mayoría de los hospitales se gestiona mediante jerarquías, silos del conocimiento, aduanas del saber y culturas muy sólidas y arraigadas.
Esto genera rigideces y disfunciones. Todo lo cual puede ser un obstáculo para implementar un entorno de un trabajador del conocimiento de alto rendimiento, donde la información une a los integrantes del equipo. El médico no es el único hoy que se debe mover en la cima de las jerarquías organizacionales. Sino los pacientes. Los equipos de trabajo. Los productos que necesita la comunidad para mejorar su calidad de vida.
El área de recursos humanos debe preocuparse porque los conocimientos y las competencias instaladas en los puntos de contacto y atención estén en cantidad y calidad adecuadas para la demanda poblacional. La carencia de algunas especialidades médicas. De decisores médicos y de enfermeras. Hace que muchas veces también recurramos a tener personal de más. Por las dudas a que no tengamos con quien cubrir. También para compensar el alto nivel de ausentismo de algunas de las áreas que encabezan la enfermería y el personal de camilleros.
Box 2 El acceso al conocimiento correcto en el cuidado de la salud es primordial: la vida de un paciente podría depender de ello.Los sistemas de gestión del conocimiento mejoran la colaboración entre los profesionales y aumentan la disponibilidad del conocimiento en toda la organización.Esto se debería traducir para lograr un círculo virtuoso en la eficiencia operativa. Cuando se pone el conocimiento, a disposición de todos, se evita que los empleados reinventen la rueda cada vez.De esa forma todos pueden aprender de las experiencias pasadas de otros, el conocimiento puede ayudar a documentar las soluciones. Cuando los integrantes del equipo de salud son más efectivos, esto conduce a mejores resultados para los pacientes. Estos, por lo tanto, estarán más satisfechos con el servicio que recibieron.
Esta área constructiva de conocimiento requiere dos grandes aspectos, el conocimiento específico profesional, de habilidades y procesos, y el otro es el conocimiento de los pacientes, de los clientes, de los financiadores, de la macrogestión.
Las competencias se deben orientar a los resultados, a los usuarios y los pacientes, transparencia y compromiso con la organización. Aprendizaje continuo. Aprendizaje específico profesional. Colaboración, trabajo en equipo, creatividad e innovación. Toma de decisiones en un empowerment definido. Disciplina y adaptación al cambio. Buen manejo de las relaciones interpersonales.
Área del talento humano con las nuevas formas de contratación y pago:
Esto se conoce técnicamente como el área de compensación. La necesidad de gestionar el pago de sueldos y los cálculos asociados a las estructuras salariales y compensación integrales, que se deben asignar al desempeño de los equipos. Al conjunto. Es una constante que en las organizaciones de salud estas áreas de recursos humanos, en realidad sean de personal, para la liquidación de sueldos, no un área donde se reconozca e impulse en como los trabajadores pueden contribuir a generar valor en la atención, Porque se desconoce la importancia de diversas acciones, comportamientos, habilidades y competencias que requieren cada uno de los puestos. Esto claramente exige para el área de recursos humanos entender los procesos, los productos, la visión del hospital. Conocer Que pueden aportar cada persona a su trabajo.
Estos incentivos tienen que considerar en las áreas asistenciales tres aspectos: la productividad, el cumplimiento, y la calidad. Deberá adaptarse de acuerdo con las metas estratégicas. Para que cada equipo contribuya a su cumplimiento. De manera tal de individualizar como se constituyen las sinergias. Serán distintos para cada centro de costos. Esto es algo que debe desarrollarse en el ámbito público. Para que aumente la producción los hospitales y con ello optimizar accesibilidad. Es una reasignación de la productividad del trabajo. La calidad y la seguridad de los pacientes. En la práctica los incentivos económicos se deben utilizar con cuidado. Se incorporan rápidamente como derechos adquiridos. Pierden su carácter de incentivos. Su retiro generará un perjuicio, peor que lo que logro el incentivo. Por ello, debe ser colectivo. Constituirse con una fórmula polinómica. Que atribuya a cada objetivo una valencia que en total no signifique un porcentaje elevado. Las compensaciones deben incentivar la dedicación y que elijan a nuestra organización como su principal trabajo y disminuir la necesidad del multiempleo, especialmente en el área de enfermería. Concluyendo que el esquema de incentivos, la remuneración variable debe incentivar la recompensa colectiva. No promover incentivos individuales porque se fragmentará la atención y se generará una competencia que puede afectar los intereses de la institución.
Multiempleo: Es un problema vigente y actual. Es preocupante en las grandes organizaciones que los puestos se convierten en números. Tiene que desarrollarse una correcta estratificación para ver y conocer con quien trabajamos, las ilusiones que tienen esas personas, que compromiso con la organización tienen, cuantos empleos tiene, que instituciones trabaja, que puestos ocupa en esa organización, que adherencia a las normas tiene a las nuestra y si esta es para esa persona el mejor empleo, el más importante. Convivimos con muchos trabajadores que nuestra posición es el segundo trabajo.Tendríamos que explorar nuevas formas de emplear a un núcleo crítico de trabajadores que solo se desempeñe en la institución. Porque este produce a que el individuo tenga dividido el día entre dos culturas organizacionales y en formas diferentes de atención de los pacientes.
Tendríamos que lograr que las enfermeras, los técnicos y los médicos que necesitan para vivir dignamente se lo podamos generar nosotros con un solo empleo.Estableciendo un equilibrio entre producción y descanso. Esto ocurre más claramente en los grandes centros urbanos en los cuales los enfermeros trabajan en el sector público y en el privado. Compartiendo beneficios e ingresos. Pero esto agota a las personas, pero los lleva al límite de cometer errores y de sufrir agotamiento. Simplemente a limitarse en como pasa su jornada, disminuir la motivación para instalar nuevas iniciativas.
En las clínicas privadas el costo de la masa salarial oscila entre el 50 y 60% y en el público el 80% del costo. Esto le quita elasticidad a ese rubro. Tendríamos que aumentar la productividad y la dedicación acorde para equiparar el esfuerzo presupuestario que esto significa. No se puede en ninguna de las organizaciones públicas y privadas incrementar el 70% de los ingresos de un trabajador para que pueda vivir dignamente si no aumentamos las horas de trabajo y no lo trasladamos al financiamiento. Recordemos que en las instituciones el resultado sea neutro económica y financieramente. Que podamos mantener una estructura de costos parecido.
La presencia de los decisores, de los jefes y los líderes es el primer atributo, modificar el horario de las enfermeras y el personal que atiende el público, de manera tal que todo el personal en contacto, y quienes los dirigen, los principales responsables de los momentos de verdad estén más tiempo con los pacientes. No se disminuirían los puestos de trabajo. Las experiencias del pago por producción, por conseguir o por valor, tienen experiencias positivas, que pueden plasmarse correctamente si los indicadores por el desempeño lo identificamos en un equipo y no individualmente. Porque la buena performance de un cirujano, no mejor la productividad de un hospital. Sino de todos cuando trabajan en equipo.
Recursos humanos para el hospital extramuros.
En estos tiempos que todo parece posible de automatizarse, de recurrir a la inteligencia artificial y la robótica, hay que destacar habilidades de los recursos humanos como es la creatividad, en la forma de hacer las cosas, en el profesionalismo, en el vínculo con otra persona, una conciencia que escucha a otra conciencia. La capacidad emprendedora, la inventiva, la diversidad de recursos la empatía, el humor, las emocione y la pasión por lo que se hace, El talento de los trabajadores del conocimiento es fundamental.
El hospital del futuro no solo será un lugar de internación, sino de realización de procedimientos invasivos, de administración de terapia, que requieren controles, de la infusión segura de medicamentos costosos la realización de prácticas complejas para la terapia tumoral, y también para la realización de cirugías de precisión. Como así también un área que pueda seguir y monitorear a sus pacientes en los domicilios, que estos sean vigilados y visitados por personal del hospital, que conozcan el lugar donde viven sus pacientes y que necesitan. Esto no está alejado. La telemedicina lo ha acercado. Los dispositivos weareables, son rentables por lo que evitan. Son inversiones que mejoran los cuidados y la adherencia al tratamiento. Estas acciones del hospital extramuros, también requiere de personas, trabajadores que no solo vean su servicio, sino la posibilidad de llevar el hospital en su persona. En su alcance. Para evitar reinternaciones no previstas. Son otros recursos humanos, son otras formas de contratación y visualización de tareas y horarios. Exige más capacidad de autoorganización y que los pacientes se sientan acompañados y seguros.Este hospital extramuros, comprometido con su comodidad, funcionando en red, compartiendo sus sistemas de información son fundamentales especialmente para los pacientes con necesidades incrementadas, con mayor riesgo. De caída, de arritmias, de sobrecarga de volumen, de tener arritmia, de tener delirios, etc. Esos pacientes deben estar clasificados y tener dispositivos de vinculación muy aceitados con equipos de atención primaria, historia clínica electrónica, posibilidad de hacerle estudios complementarios, evitar las crisis. Tener pautas de alarma. Historia clínica electrónica. Acceso a la medicación.
Se pueden administrar vancomicina y fluoroquinolonas 2 horas antes de la incisión .
Figura 1.Clasificación de la Red Nacional de Seguridad de la Atención Médica (NHSN) de los CDC para la infección del sitio quirúrgico. Modificado de Horan TC, et al. 
