Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.
Los últimos datos disponibles (2010-2018) de 154 países que cubren el 94,5% de los nacidos vivos en el mundo muestran que el 21,1% de las mujeres dieron a luz por cesárea en todo el mundo, promedios que oscilan entre el 5% en África subsahariana y el 42,8% en América Latina y el Caribe.
Un estudio realizado en Buenos Aires y publicado en la revista científica BMC Pregnancy and Childbirth (Bio Med Central) demuestra que la mayoría de las mujeres prefiere terminar su embarazo en un parto normal (vaginal). Las cifras son contundentes: apenas el 7 por ciento de 400 embarazadas sanas que se atendieron en hospitales públicos y privados de Buenos Aires y que fueron encuestadas durante el embarazo prefirió la cesárea al parto normal. El 37% de las encuestadas terminó con una cesárea (al 34% de las atendidas en hospitales públicos y al 40% de las que fueron madres en instituciones privadas). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la tasa de cesáreas no debería superar el 15% de los nacimientos.
Se esta frente a un problema de salud pública mundial, ya que la indicación de cesárea supera el umbral de efectividad, que está entre 12 y 15%, pero crece todos los años, en el sector público y privado, y en provincias donde la atención del parto institucionalizado supera el 99% por lo tanto tenemos un problema desde los controles del embarazo, la atención del nacimiento y de la perinatología. Las cesáreas se indican por causas maternas y fetales fundamentalmente.
Por ello deberíamos analizar desde un conocimiento de países con altos y bajos niveles de desarrollo, regiones, sistemas de salud, y variabilidad en las distintas poblaciones, y dentro de nuestro país además tomar algunas regiones emblemáticas.
La mortalidad infantil experimenta un descenso mayor que el esperado, con una convergencia impulsada por políticas activas de algunos estados provinciales. Desde el indicador de mortalidad materna, no podemos afirmarlo, porque tiene un comportamiento alternante, y está muy influenciado por la calidad en las prestaciones, la caída de los nacimientos al 60% en los últimos cinco años, lleva a que muchas maternidades tengan menos de mil nacimientos por año, que podríamos tomarlo como el dintel más bajo para desplegar una oferta completa con terapia neonatal, rescatando el concepto imperioso, más que nunca de la regionalización. Estas opiniones, basadas en la experiencia, en el debate con obstetras y neonatólogos de jerarquía merece un debate con información datos y sin culpabilizar. Observando cuales son los problemas, ver que soluciones se pueden implementar y elaborar un plan estratégico.
Para escribir este trabajo he realizado varias consultas regionales y de especialistas durante un mes, la cual vamos a enriquecer con una metodología Delphi, para poder potenciar este trabajo inicial.
Para ordenar los pensamientos he decido enfocar el problema a los comportamientos de los actores institucionales:
Macrogestión:
Definir que maternidades tienen el número necesario y los equipos para poder funcionar adecuadamente.
No definir métricas de calidad en la atención del parto,
No cubrir vacantes.
No disponer de un mecanismo de incentivos y motivación.
Revisar el convenio con anestesiología.
Equipo obstétrico.
Medico obstetra: en su función de utilidad, es más beneficioso una cesárea, que le insume menos tiempo, la puede programar en horarios que le conviene, por sus otras actividades, y no llevarle entre ocho y doce horas un trabajo de parto, o lidiar con una familia que le exige que la madre y el niño no sufran. Esto inclina fuertemente la balanza hacia la cesárea. Lo mismo que la medicina defensiva. Es menos culposo un sufrimiento fetal con una cesárea, que con un trabajo de parto. La realización de una incisión de PFannestiell, que antes era una intervención estética, hoy es común y no se discute.
Los médicos de guardia de los centros obstétricos por más que tengan obstétricas que les conducen el trabajo de parto, llegada la tarde o el pase de guardia puede ser que tengan un incentivo a dejar más “prolija la sala”. Todo esto que menciono lo hago desde el análisis de los supuestos.
Los neonatólogos que se gradúan en un número menor a los que se necesitan, por la noche pueden quedar solos, y si tienen neonatos graves, inestables en la sala, prefieren no ausentarse a una recepción, entonces tambien pueden proponer la realización de una cesárea. Además, si el parto es de gemelares con una razón más que justificada.
La obstétrica que no se le reconoce el trabajo fundamental que realiza para impulsar el parto normal, entonces sus intervenciones son en una guardia donde viene todo más que definido, son pocas las probabilidades que pueda torcer la decisión de tantas opiniones alineadas.
Los anestesistas, que salvo unas pocas obras sociales y en algunos lugares no se les reconoce la peridural de conducción, por ello, salvo que exista la percepción de un adicional, como ocurre con la personalización no se tiene que molestar y tampoco se los induce dentro de sus módulos de urgencia que tienen pactado con el hospital.
Índice de cesáreas no es más un indicador de calidad: porque ha sido pisoteado por la decidía, y por la falta de interés para corregir o poner en evidencia una situación. Ya el índice y la indicación de las cesáreas no es más un parámetro de calidad como era antes en las maternidades.
El último factor que señalaría es la forma de organización de los equipos, si los nacimientos son internados por médicos externos a la institución que no siguen las normas más que las de su conveniencia, y como son clientes, es muy difícil imponerles la modalidad de las vías clínicas aprobadas en la institución.
Paciente, familia y comunidad:
En general podemos decir que hay menos tolerancia a tener dolor o un sufrimiento por el Disconfort que provocan las contracciones, que no fueron suficientemente preparadas y que una proporción importante de las mujeres embarazadas llegan al segundo parto, con una cesárea de dudosa indicación. Las parejas y los familiares también presionan en general para que se le efectúe una operación en lugar de un parto normal, es muy difícil en esas circunstancias explicar que la intervención quirúrgica tiene más riesgos que un parto. En la actualidad la elección de una cirugía para el nacimiento es un factor que incide en el aumento.
La empresa prestadora:
Que no tiene tampoco incentivos para impulsar partos e inclusive el riesgo solidario institucional con las decisiones que toman los médicos en su institución sean propios o externos, no impulsa demasiado para que se hagan partos. Las cesáreas hechas por la mañana casi tienen el mismo tiempo de internación que el parto normal.
Puede facturar más una cesárea que un parto. Esto tampoco impulsa la realización de partos.
No tiene injerencia con médicos externos que tienen sus propios incentivos y sistemáticas de cumplir con la realización de partos humanizados. Para la empresa son clientes que deben realizar prestaciones.
Financiador:
Las obras sociales y las prepagas Debieran generarse un incentivo por pagar por realizar partos normales. Como así también el seguimiento y el parto personalizado, como así también la psicoprofilaxis del parto. Que es un vector fundamental junto con el conocimiento del equipo que atenderá su nacimiento. Los bajos honorarios por el parto son un desincentivo.
Conclusión:
Todos estos factores enunciados, en la medida que interfieran en la indicación de un trabajo de parto normal deben ser corregidos inmediatamente. Se debe actuar desde la gestión política, las formas de pago, los equipos de obstetricia, las madres, la familia, la comunidad, las formas de pago, la comunicación y la difusión pública.
La estimación del riesgo es fundamental para las estrategias de reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular, pero no se está utilizando de forma óptima
Las guías clínicas establecen umbrales de riesgo para iniciar el tratamiento con estatinas en función del beneficio para la población
A nivel individual, la estimación del riesgo debe utilizarse como base para comunicar el beneficio en la toma de decisiones compartida
La aplicación rígida de los umbrales de riesgo a cada paciente es la antítesis de la atención personalizada
Sam Finnikin y sus colegas argumentan que las directrices deberían centrarse menos en los umbrales de riesgo a nivel poblacional y más en conversaciones compartidas de toma de decisiones basadas en el riesgo individualizado y las preferencias de los pacientes
Las estatinas son los medicamentos más recetados en Inglaterra, con más de 82 millones de recetas emitidas en los 12 meses hasta julio de 2023. 1Sin embargo, la actualización de 2023 de las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido sugirió que ahora podrían administrarse a millones de personas más con puntuaciones de riesgo más bajas. 2 Las recomendaciones plantearon preocupaciones sobre el beneficio reducido para los pacientes de menor riesgo y la carga de trabajo adicional para los médicos generales, que ya dedican una cantidad considerable de su tiempo a gestionar el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). 3 Se necesita un cambio de énfasis para lograr el objetivo general de ayudar a las personas a tomar decisiones de atención médica basadas en una comunicación efectiva de riesgos, atención holística y decisiones compartidas.
La estimación del riesgo cardiovascular es fundamental para la pauta de prescripción
Se ha demostrado sistemáticamente que las estatinas reducen el riesgo de ECV4, y un mayor uso de estatinas a nivel poblacional podría ser una forma rentable y clínicamente eficaz de reducir la carga de la enfermedad.Sin embargo, los beneficios de las estatinas para las personas sanas son relativamente pequeños y, a nivel individual, para muchas personas, es posible que los beneficios no superen los daños potenciales. 5 Para equilibrar el uso insuficiente y excesivo, las guías internacionales han recomendado, durante muchos años, el uso del riesgo cardiovascular estimado para guiar las recomendaciones de tratamiento. Por ejemplo, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. y el NICE utilizan un umbral de riesgo a 10 años del 10%,26 mientras que la Organización Mundial de la Salud utiliza el 20%7 y la Sociedad Europea de Cardiología utiliza categorías de riesgo combinadas con los niveles de lípidos. 8
Los factores de riesgo de ECV, como la edad, el sexo, la presión arterial y las concentraciones de lípidos, están bien establecidos y pueden utilizarse para estimar el riesgo con relativa rapidez en la mayoría de las personas sin enfermedad existente. A nivel poblacional, los modelos muestran beneficios que pueden utilizarse para facilitar las evaluaciones económicas del tratamiento en diferentes umbrales de riesgo. Si el umbral se establece demasiado alto, perdemos la oportunidad de prevenir numerosos eventos cardiovasculares; Si es demasiado bajo, los costos del tratamiento pueden superar los beneficios. En el recuadro 1 se resume cómo han cambiado los umbrales de tratamiento de NICE a lo largo del tiempo en respuesta a los cambios en la evidencia clínica y económica. Si bien estos umbrales de tratamiento a veces se justifican con argumentos económicos de salud, pueden estar en desacuerdo con las preferencias y valores de los pacientes individuales.
Recuadro 1
Recomendaciones de las guías recientes de NICE sobre el tratamiento hipolipemiante
1.4.3: El tratamiento con estatinas se recomienda como parte de la estrategia de tratamiento para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (ECV) en adultos que tienen un ≥20% de riesgo a 10 años de desarrollar ECV9
54: Ofrecer atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de ECV a las personas que tienen un ≥10% de riesgo a 10 años de desarrollar ECV. Estimar el nivel de riesgo utilizando la herramienta de evaluación QRISK2
1.3.17: Ofrecer atorvastatina 20 o 40 mg para la prevención primaria de ECV a personas que tengan una puntuación QRISK3 a 10 años ≥10%
1.3.18: Considerar la atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de la ECV en personas con una puntuación QRISK3 a 10 años <10% cuando existe preferencia por el paciente por tomar una estatina o preocupación de que el riesgo pueda estar subestimado
1.6.7: Ofrecer atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de ECV a personas que tienen una puntuación QRISK3 a 10 años ≥10%
1.6.8: No descartar el tratamiento con atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de la ECV solo porque la puntuación QRISK3 a 10 años de la persona sea <10% si tiene una preferencia informada por tomar una estatina o existe la preocupación de que el riesgo pueda estar subestimado
Uso de la estimación de riesgos en la toma de decisiones compartida
Creemos que la decisión clave informada sobre el riesgo es la que toma el paciente: si debe tomar o no una estatina. Cuando las personas se enfrentan a decisiones sobre su salud, es responsabilidad del médico proporcionar información y orientación equilibradas a través de la toma de decisiones compartida. 12 El médico debe presentar las opciones (incluyendo no hacer nada), explicar los posibles daños y beneficios de las opciones, y luego animar a los pacientes a utilizar sus preferencias y valores para llegar a una decisión. El beneficio que alguien podría esperar de las estatinas es proporcional a su riesgo inicial. Las estatinas para la prevención primaria proporcionan una reducción del riesgo relativo del 25-30 %,6 por lo que, por ejemplo, una persona con un riesgo a 10 años del 10 % vería reducido su riesgo absoluto en aproximadamente un 3 %. Sin embargo, los daños potenciales (p. ej., efectos secundarios, inconvenientes, etiquetado, costo) son independientes del riesgo cardiovascular de una persona, aunque algunos resultados adversos están relacionados con las características o comorbilidades individuales del paciente.
El problema con el uso de umbrales de riesgo cardiovascular para decidir sobre el tratamiento es que estos umbrales de riesgo pueden no coincidir con las preferencias de todos los pacientes,13 y la preferencia informada del paciente debe tener prioridad sobre las guías clínicas. Por ejemplo, una revisión sistemática de 2017 informó que un tercio de los pacientes no consideraría la medicación preventiva que ofreciera una reducción absoluta del riesgo a 5 años del 5%13Mucho más que el beneficio del 3% que una estatina obtendría de una estatina una persona con un riesgo del 10% durante 10 años. En una encuesta de 2021, el riesgo cardiovascular tenía que ser del 20% antes de que el 75% de los encuestados informaran que querrían tomar estatinas, y las preferencias variaron considerablemente. 14
Las guías NICE, al igual que muchas otras guías, no parecen tener en cuenta la literatura sobre las preferencias de los pacientes con respecto a las estatinas a la hora de decidir los umbrales de riesgo cardiovascular para el tratamiento. Sin embargo, el NICE hace hincapié en la necesidad de una toma de decisiones compartida tanto dentro de las directrices de reducción de lípidos como en una guía separada sobre la toma de decisiones compartida. 15 Si los redactores de las guías realmente creyeran en la toma de decisiones compartida, harían que los datos sobre riesgos y beneficios fueran más prominentes y utilizarían umbrales para promover la discusión oportuna de las opciones o para dejar en claro cuándo no ofrecer un tratamiento (porque la evidencia sugiere que no hay beneficio, o el tratamiento tendría un costo prohibitivo).
Dado que los pacientes difieren en el nivel de riesgo al que querrían tomar una estatina, debemos considerar cómo ayudarlos a comprender y usar el riesgo en sus deliberaciones. Aunque es una simplificación, los pacientes generalmente tomarán una estatina si creen que los beneficios potenciales superan los daños potenciales. Los daños a menudo se combinan con los riesgos de efectos adversos y, aunque estos son una preocupación para muchos pacientes cuando consideran tomar estatinas,16 los daños potenciales de los medicamentos son más amplios que esto y varían entre los pacientes. Los efectos nocivos de tomar un medicamento pueden incluir un sentido alterado de sí mismo y bienestar, costos de recetas, carga de monitoreo y revisión, y la molestia de tener que tomar un medicamento todos los días. 1617 Las estatinas son a menudo el primer medicamento a largo plazo que una persona comienza a tomar, convirtiéndola en un «paciente» de por vida. Las personas tienen diferentes puntos de vista sobre los daños de los medicamentos y, por lo tanto, el punto en el que los beneficios superan a los daños es variable y puede no ser alcanzable dado el beneficio que muchos medicamentos pueden ofrecer razonablemente. 18 Además, las estatinas, quizás más que la mayoría de los medicamentos, han recibido una considerable atención de los medios de comunicación, lo que también puede influir en las percepciones de los pacientes. 16
La interpretación que hacen las personas de los valores del beneficio y de la inconveniencia o el impacto de los daños debe informar su toma de decisiones. Sin embargo, a las personas les resulta difícil contextualizar sus riesgos y beneficios individuales 19 y, por lo tanto, se requiere la habilidad del médico para ayudar a los pacientes a sopesar la información relevante, expresar sus preferencias y luego tomar una decisión. Este apoyo plantea el mayor desafío. La prescripción de una estatina basada únicamente en los umbrales de riesgo, sin incorporar las preferencias y valores del paciente, requiere poco conocimiento, habilidad o tiempo. Para proporcionar una atención personalizada de mayor calidad, los médicos deben tener las habilidades, las herramientas, la confianza y la libertad para operar sin protocolos directivos. Esto es particularmente difícil cuando los recursos son limitados.
Centrarse en los umbrales de riesgo puede restringir la toma de decisiones compartida
Aunque un enfoque basado en el riesgo es mejor que centrarse en los umbrales de marcadores sustitutos (niveles de lípidos), establecer umbrales de riesgo cardiovascular fijos para iniciar el inicio de las estatinas, incluso con advertencias sobre las preferencias personales, crea una heurística que puede restringir la toma de decisiones compartida: «si el riesgo de ECV es >10%, inicie una estatina; si es más bajo, entonces no lo hagas». Todos somos «cognitivamente avaros», por lo que los médicos y los pacientes usarán atajos de toma de decisiones (heurística) cuando estén disponibles. Esto podría agravarse si las agencias externas evalúan o incentivan las decisiones de prescripción basadas en umbrales de riesgo de ECV en lugar de en las preferencias de los pacientes. 20 La nueva recomendación de NICE que incluye el término «no descartar» (recuadro 1) podría ser un intento de contrarrestar esta heurística, pero no está claro que sea suficiente para lograr este objetivo.
La comunicación individual de los riesgos mejoraría la atención y la credibilidad
La recomendación NICE de 2023 propone que, en lugar de descartar la opción de una estatina en función del umbral de riesgo, los médicos utilicen su juicio clínico para aumentar las estimaciones de riesgo para las personas y que se tenga en cuenta la preferencia de una persona en cuanto a los niveles de riesgo a los que le gustaría tomar una estatina. El hecho de que estos dos elementos de la toma de decisiones clínicas deban indicarse explícitamente revela una dependencia excesiva de las recomendaciones rígidas de las guías clínicas. Si un paciente con un riesgo a 10 años del <10% comprende los posibles daños y beneficios de tomar una estatina y le gustaría comenzar a tomar el medicamento, el médico debe proporcionarle una receta de estatinas. No es necesario que las directrices establezcan explícitamente que los médicos deben tener en cuenta las circunstancias y los valores particulares de un individuo. Las pautas son un punto de partida para una práctica médica sostenible, no reglas estrictas que cumplir. Si bien los redactores de las guías pueden ayudar a anular la heurística de los umbrales de tratamiento mediante el uso considerado del lenguaje y los umbrales flexibles para ofrecer tratamientos, requerimos un cambio cultural y un énfasis renovado en las habilidades compartidas de toma de decisiones para evitar la adherencia rígida a las pautas. La aplicación cuidadosa y hábil de las recomendaciones al paciente individual es la base de la práctica basada en la evidencia. 21
En lugar de centrarse en el momento en que se ofrecen las estatinas, sería preferible centrarse en cómo se presenta la oferta. Es esencial una conversación cuidadosa, capacitada y compartida sobre la toma de decisiones que ayude a las personas a comprender su puntuación de riesgo de ECV y a considerar todos sus factores de riesgo y sus opciones farmacéuticas y no farmacéuticas. Esto permite a los pacientes tomar la decisión correcta para ellos, en lugar de dejarse guiar por umbrales de riesgo a nivel poblacional. Para respaldar esto, las puntuaciones de riesgo se pueden usar como umbrales de discusión en lugar de umbrales de tratamiento, como en las pautas canadiensesde lípidos que uno de nosotros (JM) ayudó a desarrollar. 22
Sabemos que la adherencia a las estatinas puede ser un problema (los niveles de adherencia son del 18 al 79%). 23 La incertidumbre en torno a la necesidad, la utilidad y los beneficios del tratamiento, así como la confusión y los constantes cambios en los objetivos del tratamiento, contribuyen a una mala adherencia. 24 Si una estatina no proporciona a las personas el beneficio que desean, es poco probable que tomen el medicamento, independientemente de las recomendaciones de las pautas o de su médico. Tal vez si nos aseguráramos de recetar estatinas solo a los pacientes que realmente han elegido tomarlas y respetando el derecho de otros pacientes a aceptar sus riesgos y rechazar las estatinas, se reduciría la falta de adherencia intencional a las recetas.
Conversaciones sobre la reducción de riesgos
Las consultas de buena calidad sobre riesgo cardiovascular requieren un clínico capacitado con tiempo suficiente. Hay que tener en cuenta el «tiempo necesario para tratar». 25 Es preciso tener en cuenta la frecuencia de tal oferta y una estrategia de segmentación adecuada. El actual programa de cribado del NHS pretende que a las personas de 40 años o más se les ofrezca una evaluación del riesgo de ECV cada cinco años, pero la evaluación de este enfoque ha demostrado que alrededor de tres cuartas partes de las personas que acuden tienen un riesgo cardiovascular bajo (<10% en 10 años)26 y algunos grupos de mayor riesgo pueden estar infrarrepresentados. 27
La edad y el sexo son los factores que más contribuyen al riesgo cardiovascular, por lo que la población puede estratificarse inicialmente sin datos completos sobre el riesgo en aquellos que pueden estar en una etapa en la que considerarían una intervención médica para reducir su riesgo cardiovascular y aquellos que recibirían el mejor apoyo para reducir su riesgo a través de la mejora del estilo de vida. El compromiso con la salud pública, un mejor acceso a la información de salud personal sobre el riesgo de ECV y el apoyo del equipo multidisciplinario de atención médica podrían ayudar a las personas a comprender mejor su riesgo de ECV. A continuación, podrían iniciar conversaciones sobre la medicación cuando sientan que es adecuada para ellos, en lugar de en un umbral predefinido. Identificar y dirigirse a las personas de mayor riesgo, cuyo «umbral de riesgo» individual para tomar una estatina tiene más probabilidades de superarse, debería generar mayores beneficios.
Definitivamente, deberíamos hablar de estimaciones de riesgo cardiovascular cuando pensamos en la prevención primaria de las ECV, pero en lugar de centrarnos en los umbrales de riesgo a nivel poblacional, deberíamos prestar más atención a cómo y cuándo se calcula y comunica el riesgo. Debemos asegurarnos de que los pacientes reciban información y apoyo de alta calidad durante y después del proceso de toma de decisiones, y ayudar a las personas a tomar las decisiones correctas para ellos.
Carga mundial de morbilidad y factores de riesgo de infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores causadas por el virus respiratorio sincitial en lactantes prematuros y niños pequeños
Los bebés y los niños pequeños que nacen prematuramente corren un alto riesgo de contraer una infección aguda grave de las vías respiratorias inferiores causada por el virus respiratorio sincitial (VRS). En este estudio, nuestro objetivo fue evaluar la carga global de enfermedad y los factores de riesgo de la IRA asociada al VRS en lactantes y niños pequeños nacidos antes de las 37 semanas de gestación.
El virus respiratorio sincitial (VRS) es una de las principales causas de infección aguda de las vías respiratorias inferiores (IRAG) en niños menores de 5 años.
En 2019, se produjeron en todo el mundo 33,0 millones de episodios de IRAG asociada al VRS, 3,6 millones de ingresos hospitalarios por IRA asociados al VRS y 101 400 defunciones en niños menores de 5 años; Más de la mitad de los episodios graves ocurrieron en el primer año de vida. Los niños nacidos prematuramente (es decir, con una edad gestacional inferior a 37 semanas), que representan más de uno de cada diez nacidos vivos en todo el mundo (entre el 9% y el 13% en todas las regiones),son particularmente vulnerables a la IRAG asociada al VRS y a la enfermedad grave porque tienen un sistema inmunitario menos maduro, vías respiratorias más pequeñas, disminución de la transferencia de anticuerpos maternos y mayor riesgo de displasia broncopulmonar que los niños nacidos a término.
Los últimos 5 años han traído importantes avances en el desarrollo de nuevos productos de profilaxis de la infección por VRS para proteger a los lactantes durante su primera temporada de VRS, como lo demuestra la aprobación regulatoria de nirsevimab, un anticuerpo monoclonal anti-VRS con una vida media prolongada, y de una vacuna bivalente F de prefusión contra el VRS (conocida como VRS preF) para la inmunización materna. Sin embargo, los resultados del ensayo de fase 3 de la vacuna materna contra el VRS (administrada prenatalmente a las 32-36 semanas de edad gestacional [wGA]) no tuvieron poder estadístico para estimar la eficacia de los recién nacidos prematuros (que podría ser menor porque la transferencia de anticuerpos está inversamente correlacionada con la edad gestacional).
A medida que los gobiernos comienzan a considerar la inclusión de las vacunas contra el VRS en los programas nacionales de inmunización, es esencial comprender la carga mundial de morbilidad (y los factores de riesgo) asociados al VRS en lactantes prematuros y niños pequeños para el diseño de una estrategia óptima de profilaxis contra el VRS. Para ayudar a informar las decisiones políticas sobre la estrategia, la financiación y la priorización de la profilaxis del VRS, realizamos este estudio con el objetivo de comprender la carga global de enfermedad y los factores de riesgo de la IRA asociada al VRS en niños prematuros de hasta 2 años de edad (en adelante, lactantes prematuros y niños pequeños) mediante el análisis sistemático de los datos agregados e individuales de los participantes sobre la epidemiología de la infección por VRS.
Métodos
Realizamos una revisión sistemática y un metaanálisis de los datos agregados de los estudios publicados entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2021, identificados en MEDLINE, Embase y Global Health, y los datos de los participantes individuales compartidos por la Red Global de Epidemiología de Virus Respiratorios sobre enfermedades infecciosas respiratorias. Se calculó la incidencia de IRAG asociada al VRS en la comunidad, el ingreso hospitalario, la mortalidad intrahospitalaria y la mortalidad general en niños menores de 2 años nacidos prematuramente. Se realizaron análisis de metarregresión de efectos aleatorios en dos etapas que tuvieron en cuenta los grupos de edad cronológicos, las franjas de edad gestacional (prematuro temprano, <32 semanas de edad gestacional [wGA] y prematuro tardío, 32 a <37 wGA) y los cambios en intervalos de 5 años de 2000 a 2019. Utilizando los datos individuales de los participantes, evaluamos los factores perinatales, sociodemográficos y del hogar, y las afecciones médicas subyacentes para la incidencia de IRAG asociada al VRS, el ingreso hospitalario y tres grupos de resultado de gravedad (estancia hospitalaria más prolongada [>4 días], uso de oxígeno suplementario y ventilación mecánica, o ingreso en la unidad de cuidados intensivos) mediante la estimación de los odds ratios (OR) agrupados mediante un metanálisis en dos etapas (regresión logística multivariante y metanálisis de efectos aleatorios). Este estudio está registrado en PROSPERO, CRD42021269742.
Resultados
Se incluyeron 47 estudios de la bibliografía y 17 estudios con datos individuales a nivel de participante aportados por los investigadores participantes. Estimamos que, en 2019, se produjeron 1 650 000 (rango de incertidumbre del 95 % [UR] 1 350 000–1 990 000) episodios de IRAG asociados al VRS, 533 000 (385 000–730 000) ingresos hospitalarios asociados al VRS, 3050 (1080-8620) muertes intrahospitalarias asociadas al VRS y 26 760 (11 190-46 240) muertes atribuibles al VRS en recién nacidos prematuros en todo el mundo. Entre los recién nacidos prematuros tempranos, la tasa de incidencia de IRA asociada al VRS y la tasa de hospitalización fueron significativamente más altas (razón de tasas [RR] que osciló entre 1,69 y 3,87 en diferentes grupos de edad y resultados) que para todos los recién nacidos a cualquier edad gestacional. En el segundo año de vida, los recién nacidos prematuros y los niños pequeños prematuros tuvieron una tasa de incidencia similar, pero una tasa de hospitalización significativamente más alta (RR 2,26 [UR del 95%: 1,27-3,98]) en comparación con todos los lactantes y niños pequeños. Aunque los recién nacidos prematuros tardíos tuvieron tasas de incidencia de IRA asociadas al VRS similares a las de todos los lactantes menores de 1 año, tuvieron una tasa más alta de hospitalización por IRA asociada al VRS en los primeros 6 meses (RR 1,93 [1,11–3,26]). En general, los recién nacidos prematuros representaron el 25 % (95 % de las UR 16-37) de las hospitalizaciones por IRA asociadas al VRS en todos los lactantes de cualquier edad gestacional. La tasa de letalidad intrahospitalaria asociada al VRS en los recién nacidos prematuros fue similar a la de todos los lactantes. Los factores identificados como asociados con la incidencia de IRA asociada al VRS fueron principalmente las características perinatales y sociodemográficas, y los factores asociados con los resultados graves de la infección fueron principalmente afecciones médicas subyacentes, como cardiopatías congénitas, traqueostomía, displasia broncopulmonar, enfermedad pulmonar crónica o síndrome de Down (con OR que oscilaban entre 1,40 y 4,23).
Discusión
Esta revisión sistemática y metanálisis de la carga global y regional de la IRA asociada al VRS y los factores de riesgo de resultados negativos de la infección por VRS muestra que, en los estudios incluidos, los recién nacidos prematuros tuvieron tasas más altas de incidencia y hospitalización por IRA asociada al VRS en comparación con todos los lactantes. Estimamos que, en 2019, se produjeron en todo el mundo 1 650 000 (95 % UR 1 350 000-1 990 000) episodios de IRA asociados al VRS y 533 000 (95 % UR 385 000-730 000) ingresos hospitalarios de recién nacidos prematuros en el primer año de vida. Tanto los recién nacidos prematuros tempranos como los prematuros tardíos tuvieron tasas más altas de incidencia y hospitalización por IRA asociadas al VRS que todos los bebés de cualquier semana gestacional, y el mayor riesgo de hospitalización entre los recién nacidos prematuros tempranos persistió hasta el segundo año de vida. En cuanto a la mortalidad, estimamos que, a nivel mundial, en 2019 se produjeron 3050 muertes intrahospitalarias asociadas al VRS (95% UR 1080-8620) y 26 760 muertes totales atribuibles al VRS (11 190-46 240) en recién nacidos prematuros, lo que refuerza las sorprendentes brechas entre la mortalidad intrahospitalaria y extrahospitalaria que se habían destacado anteriormente.
Nuestro análisis de los datos de los participantes individuales mostró poca superposición entre los factores identificados como asociados con el IRAG causado por el VRS y los factores asociados con los resultados graves después del ingreso, aunque la mayoría de los factores asociados con el IRAG causados por el VRS fueron las características perinatales y sociodemográficas, y los factores asociados con los resultados graves en el momento del ingreso fueron principalmente afecciones médicas subyacentes, a saber, cardiopatías congénitas. traqueostomía, displasia broncopulmonar, enfermedad pulmonar crónica y síndrome de Down (con OR que oscilan entre 1,40 y 4,23). Estos hallazgos proporcionan evidencia importante sobre la morbilidad y la carga de mortalidad por VRS, así como sobre los factores de riesgo de infecciones graves por VRS en lactantes prematuros y niños pequeños, lo que puede ayudar a informar las estrategias de prevención, manejo clínico y planificación de los servicios de salud.
Aunque los recién nacidos prematuros están bien reconocidos como un grupo con alto riesgo de infección por VRS y resultados graves de la infección, hasta donde sabemos, no se han realizado previamente análisis sistemáticos a nivel mundial sobre la carga de enfermedad y los factores de riesgo para esta población. Como era de esperar, nuestro estudio confirmó que los recién nacidos prematuros, en particular los prematuros tempranos y durante los primeros 6 meses de vida, tenían un mayor riesgo de incidencia de IRA asociada al VRS e ingreso hospitalario. Destacamos la tasa de hospitalización persistentemente más alta en el segundo año de vida de los niños prematuros tempranos en comparación con todos los niños hasta los 2 años de edad. Una explicación es que los niños prematuros tempranos tienen un mayor riesgo de padecer afecciones médicas subyacentes con impacto a largo plazo, como enfermedades pulmonares crónicas y displasia broncopulmonar, como lo demuestra el análisis exploratorio ad-hoc de la prevalencia de comorbilidades. Este hallazgo sugiere que los esfuerzos de prevención y manejo clínico contra el VRS podrían necesitar extenderse a los niños prematuros tempranos en su segundo año de vida, particularmente para aquellos con comorbilidades que representaron el 39% (95% UR 22-58) de los niños prematuros prematuros hospitalizados con VRS en países en desarrollo y el 63% (45-78) en países industrializados.En nuestro análisis global publicado anteriormente sobre la carga de la enfermedad por VRS en la población general de niños menores de 5 años,observamos el escaso acceso a la atención sanitaria en los países en desarrollo, donde las tasas de incidencia de IRA asociadas al VRS eran dos veces más altas que en los países industrializados, aunque la tasa de hospitalización era similar en los dos grupos. Sin embargo, en este estudio, observamos tasas de incidencia y hospitalización de IRA asociadas al VRS muy similares entre los países en desarrollo y los países industrializados; Esto sugiere que los recién nacidos prematuros podrían tener un mejor acceso a los servicios de atención de la salud para pacientes hospitalizados que la población general de bebés en los países de ingresos bajos y medianos, y posiblemente una mayor prioridad para la admisión, según los criterios clínicos, en comparación con los recién nacidos a término. No obstante, nuestro análisis por región de ingresos mostró que los países de ingresos bajos y medianos bajos tenían una tasa mucho más baja de hospitalización debido a IRAG asociada al VRS que los países de ingresos medianos altos y altos, lo que sugiere que el acceso general a los servicios de atención médica para pacientes hospitalizados para los recién nacidos prematuros en los países de ingresos bajos y medianos podría ser aún insuficiente. El acceso insuficiente a los servicios de atención de la salud para pacientes prematuros en los países de ingresos bajos y medianos también se reflejó en las notables diferencias en el número estimado de muertes hospitalarias asociadas con el VRS (3050 [95% UR 1080-8620]) y las muertes generales (26 760 [11 190–46 240]) en los recién nacidos prematuros en todo el mundo, lo que sugiere que una proporción sustancial de recién nacidos prematuros con enfermedades graves por VRS no recibió atención médica y murió fuera de los entornos de atención de salud.Al comparar las estimaciones de morbilidad y mortalidad entre los países en desarrollo y los países industrializados, es necesario tener en cuenta el papel del sesgo de los supervivientes. Las tasas de mortalidad debidas a complicaciones del parto prematuro son mucho más altas en los países en desarrollo que en los países industrializados.
Los recién nacidos prematuros que murieron con comorbilidades particulares en los primeros años de vida (es decir, durante el período neonatal) en los países en desarrollo podrían haber sobrevivido si hubieran estado en países industrializados con mejor acceso y calidad de atención médica. Por lo tanto, en la población prematura que sobrevivió al período neonatal, se espera que la proporción de comorbilidades sea mayor en los países industrializados que en los países en desarrollo, lo que se vio respaldado por el hallazgo en nuestro análisis exploratorio de que la prevalencia de cualquier comorbilidad en los recién nacidos prematuros tempranos hospitalizados con VRS en los países industrializados fue sustancialmente mayor (aproximadamente 1,5 veces) que en los países en desarrollo. Este hallazgo podría ayudar a explicar las estimaciones generalmente similares entre los países en desarrollo y los países industrializados, en particular para la tasa similar de letalidad intrahospitalaria. En lugar de indicar una calidad similar de la prestación de servicios de salud, la tasa de letalidad similar fue probablemente el resultado del sesgo de los supervivientes entre las dos regiones.En este estudio, observamos una disminución de las tasas de incidencia de IRAG asociada al VRS entre los recién nacidos prematuros, especialmente en los países en desarrollo. De acuerdo con las estimaciones anteriores de neumonía por todas las causas en la población general de niños menores de 5 años, es probable que estas disminuciones sean el resultado de reducciones en las exposiciones a nivel comunitario y doméstico a factores de riesgo como la contaminación del aire (en interiores y exteriores), el tabaquismo pasivo y la falta de higiene de manos.
We observed a similar decrease in the hospitalisation rate of preterm infants with RSV-associated ALRI, which contrasts with the a reported increase in the hospitalisation rate for all-cause pneumonia in the general population of children younger than 5 years.We hypothesise that, compared with term infants, preterm infants generally had good access to care and that it was the overall decrease in the incidence rate over years that translated to a decreased hospitalisation rate. Our speculation is consistent with the results from a study in California, USA, which showed a decreasing rate of hospitalisation due to RSV among preterm infants from 1997–2011 (and a less pronounced decrease among term infants). Furthermore, we observed a decrease in the in-hospital case fatality ratio of RSV-associated ALRI, reflecting the overall improved quality of care.Because RSV has clear seasonality in most parts of the world (with the exception of tropical sites),birth month can significantly affect the risk of RSV infection in the first year of life. Consistently with previous studies on the general population of infants (ie, aged <1 year we found that birth month relative to the local RSV season was an independent risk factor for RSV-associated ALRI episodes and hospitalisation; in particular, those born less than 3 months before an RSV epidemic peak had higher risks than those born after an RSV epidemic peak. In addition to birth month, risk factors for RSV-associated ALRI episode and hospitalisation among preterm infants were mainly perinatal and sociodemographic factors, including maternal smoking during pregnancy, having two or more children younger than 5 years in household, and multiple births, but not underlying medical conditions such as bronchopulmonary dysplasia; this finding was generally consistent with reported risk factors for the general paediatric population,aunque no se encontró que el sexo fuera un factor de riesgo en los prematuros. Por el contrario, los factores de riesgo de los malos resultados asociados con el VRS que requirieron ingreso hospitalario fueron principalmente afecciones médicas subyacentes, como cardiopatías congénitas, traqueostomía, displasia broncopulmonar, enfermedad pulmonar crónica y síndrome de Down, pero no factores perinatales o sociodemográficos. Una revisión sistemática previa
En la población infantil general se reportaron hallazgos similares, aunque solo se identificó la cardiopatía congénita como factor de riesgo individual en ese análisis. La diferenciación entre los factores de riesgo de la infección por VRS y los de los resultados graves de la infección tiene implicaciones importantes para los esfuerzos de prevención y tratamiento clínico específicos.Al tratarse de un análisis sistemático global de datos procedentes de múltiples fuentes, nuestro estudio compartía algunas de las limitaciones de los estudios de este tipo.
12 En primer lugar, a pesar del uso de la metarregresión que tuvo en cuenta las diferencias en los grupos de edad cronológicos, las bandas de edad gestacional y los cambios a lo largo de intervalos de 5 años, no fue posible conciliar completamente las heterogeneidades en factores como el entorno del estudio, la definición exacta del caso para el IRAG, el método para estimar la edad gestacional, el acceso a la atención médica y el comportamiento de búsqueda, los criterios locales para las pruebas de VRS, y diagnóstico del VRS. Solo seis (9%) de los 67 estudios confirmaron la edad gestacional a través de la ecografía, lo que además podría dar lugar a un sesgo de clasificación errónea. En segundo lugar, aunque se hicieron esfuerzos sustanciales para recopilar datos epidemiológicos sobre el VRS en todo el mundo, geográficamente, los datos incluidos no tenían representación de varias regiones de África, el Mediterráneo oriental, Europa oriental y Asia central, y no pudimos proporcionar estimaciones regionales de la incidencia o mortalidad por IRA asociada al VRS por grupo de ingresos del país. La mayoría de los datos incluidos se recopilaron en entornos hospitalarios, en lugar de en la comunidad; persiste una brecha de conocimiento sobre la carga de morbilidad y mortalidad por VRS en los recién nacidos prematuros en la comunidad. Además, tuvimos que excluir numerosos estudios por falta de información sobre la edad gestacional, lo que podría haber introducido un sesgo de selección. Tampoco se disponía de datos suficientes para explorar todas las combinaciones de grupos de edad cronológica y franjas de edad gestacional.
8 En tercer lugar, el rango de incertidumbre de las estimaciones de mortalidad fue amplio debido a la escasez de datos que contribuyeron a las estimaciones en recién nacidos prematuros; además, más del 40% de los individuos en el conjunto de datos CHAMPS no tenían información sobre la edad gestacional y el sesgo de selección podría estar presente si la información sobre la edad gestacional no faltaba al azar.
Hay algunos puntos adicionales de precaución al interpretar los hallazgos. En primer lugar, se siguieron los límites de edad gestacional de la OMS para la notificación, aunque las bandas de edad gestacional informadas variaron en la bibliografía publicada; por ejemplo, algunos estudios informaron estimaciones de 32 wGA a menos de 36 (o 32-35) wGA en lugar de 32 wGA a menos de 37 wGA. Sin embargo, esperamos que esta inconsistencia haya tenido un efecto mínimo en la solidez de nuestras estimaciones, dado que nuestro análisis de sensibilidad restringido a los estudios que informaron las franjas exactas de edad gestacional arrojó estimaciones generalmente similares a las del análisis principal. No obstante, nuestras estimaciones para cualquiera de las franjas de edad gestacional solo deben interpretarse como las estimaciones para la banda de edad gestacional amplia correspondiente. En segundo lugar, no se pudo descartar la confusión residual al evaluar la asociación de diferentes factores y los resultados del IRA asociados al VRS. Por ejemplo, no fue posible evaluar el nivel socioeconómico a nivel individual sobre el riesgo de IRA asociada al VRS debido a la ausencia de datos. Además, cualquier asociación reportada en este estudio no debe interpretarse como una relación causal. En tercer lugar, nuestro análisis se centró en el período anterior al inicio de la pandemia de COVID-19; como resultado, el efecto potencial de la pandemia de COVID-19 en la epidemiología del VRS debe tenerse en cuenta al interpretar nuestros hallazgos.
A pesar de estas limitaciones, este estudio aprovechó tanto los datos agregados a nivel poblacional como los datos a nivel de paciente individual para proporcionar una visión general completa de la carga de morbilidad y mortalidad por VRS y los factores de riesgo de infección y los resultados negativos de la infección para los lactantes prematuros y los niños pequeños, que se enfrentan a una carga de enfermedad por VRS desproporcionadamente alta, especialmente en los primeros 6 meses. Además, los recién nacidos prematuros tempranos tienen una carga de hospitalización por VRS notable que persiste hasta el segundo año de vida. Estos hallazgos, junto con los factores de riesgo identificados para las infecciones por VRS y los resultados graves, proporcionan evidencia importante para optimizar las estrategias para la prevención y el manejo clínico del VRS en lactantes prematuros y niños pequeños.
Interpretación
Los recién nacidos prematuros se enfrentan a una carga desproporcionadamente alta de enfermedades asociadas al VRS, que representa el 25% de la carga de hospitalización por VRS. Los recién nacidos prematuros tienen una carga sustancial de hospitalización por VRS que persiste hasta el segundo año de vida. Los productos preventivos para el VRS pueden tener un impacto sustancial en la salud pública al prevenir la IRAG asociada al VRS y los resultados graves de la infección en los recién nacidos prematuros.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
La gestión de pacientes son los procesos técnico-administrativos por los cuales el paciente ingresa al sistema de salud y se le confiere una atención centrada en la persona.
Los procesos técnicos administrativos permiten a los pacientes encontrar u orientarse en localizar las puertas de entrada al sistema de salud más adecuadas a sus necesidades, con una atención centrada en la persona, basada en la dignidad, la comprensión, prodigando empatía, sustentada en los valores institucionales, su importancia radica, que atravesando el ingreso que lo lleva a la mejor relación de agencia el paciente, los prescriptores le prodigan la atención excelente. Esto no es un discurso, sino una serie de procesos reglados, normatizados y accesibles, reproducibles, para desarrollar estos procesos y los de gestión clínica debemos introducirnos en el concepto del viaje del paciente, journey of Patient, partiendo no desde el ideal, sino en la realidad, así poder identificar las fallas en los procesos, en las formas de cómo se están atendiendo los pacientes, ver que perciben los pacientes, los actores institucionales, los médicos, los enfermeros, los administrativos. Se tiene enfrente unos retos que resultan complejos, como el envejecimiento, la cronicidad, la polipatología, la transformación digital, la necesidad de la cooperación y la colaboración. El itinerario del paciente por el sistema de salud es como un viaje para las personas con condiciones crónicas o agudas, el viaje dura toda la vida e incluye muchas paradas. Diferentes ciclos de vida, distintas necesidades. Interaccionando con la fragmentación de la atención, que debe ser convertido a un sistema de cuidados y fortalecer la coparticipación y la coproducción de los usuarios. La experiencia del paciente se conforma con la vivencia del paciente y su familia, sus expectativas, y la co-decisiòn con información. Siempre es una experiencia comparativa, que se vincula a como fue atendido y como esperaba. Es necesario evoluciona en la programación de los turnos, disminuir los tiempos de espera, establecer programas de gestión de la enfermedad crónica, optimizar la comunicación de los profesionales con su sistema de atención, generar un modelo prestacional de curar y cuidar, Utilizar adecuadamente la tecnología, más allá de las historias clínicas electrónicas, las plataformas de teleatención, Optimizar los movimientos, consultas más integrales, citaciones con estudios complementarios, implementar esquemas de seguimiento que anticipen eventos, informar a los pacientes y sus familias para que se gestione la relación entre recursos y capacidad. Cuando el sistema es desbordado como ocurrió con la pandemia y actualmente con el dengue se deben desarrollar mecanismos de continuidad de atención. Tambien mejorar la productividad y reducir los costos mediante la eficiencia pasando por la efectividad.
El viaje de los pacientes “tal cual es” significa un análisis de lo que está ocurriendo con nuestros pacientes, y que relaciones de agencia están teniendo contacto o cuales son los point of care, como son los momentos de verdad, cual es la calidad de estos, la magnitud de la oferta y las competencias, sin negar que la atención cada vez requiere más los recursos, más el respaldo normativo que se requiere, la continuidad de atención el acceso en el sistema.
Hay 5 técnicas de mapeo de viajes que se pueden utilizar para ilustrar una experiencia única:
(1) Mapa del modelo mental (cognitivo),
(2) Mapa de experiencia,
(3) Mapa del recorrido del cliente,
(4) Mapa del plan de servicio y
(5) Mapa espacial
Como se Mapea:
El mapeo del viaje de un paciente requiere aportes de diferentes partes interesadas, incluidos pacientes y profesionales de la salud (cuidadores, médicos generales, especialistas, etc.). Estos son algunos pasos para crear un mapa del viaje del paciente que puede seguir:
Hable con los médicos para construir un mapa de los pasos involucrados en el tratamiento, que se utilizará como un marco para construir experiencias en torno a las atenciones. Visibilizó luego en la realidad.
Obtenga información sobre los viajes de los pacientes a partir de sus experiencias y lo que quieren lograr al final de su viaje del paciente
Trazar los diferentes caminos que toman los pacientes cuando están en el sistema de salud
Identificar posibles brechas y puntos débiles en los viajes de los pacientes, y desarrollar soluciones para estos problemas
Siga actualizando el mapa del viaje del paciente a medida que obtenga información y comentarios del paciente para mejorar el proceso general, así como la experiencia del paciente.
Beneficios del mapeo del viaje del paciente:
Atención continua y sin interrupciones para los pacientes: a menudo hay brechas en el viaje del paciente debido a la tecnología, los recursos u otras circunstancias. Un mapa del viaje del paciente permite a los proveedores de atención identificar estas brechas y trabajar en una solución para garantizar un viaje sin problemas del paciente
Eliminación de silos enla atención: los puntos ciegos pueden ocurrir en cualquier momento del viaje del paciente, desde reservar una cita al principio hasta el alta o el seguimiento al final. Un mapa de viaje del paciente bien planificado ayuda a los proveedores de atención médica a proporcionar activamente soluciones a estos problemas y evitar la experiencia negativa del paciente.
Mejora de las comunicaciones entre los pacientes y los proveedores de atención : con un mapa de viaje de atención médica, se pueden eliminar las incertidumbres y las comunicaciones inconsistentes. La información y las actualizaciones periódicas para los pacientes pueden mejorar significativamente la experiencia del paciente, ya que saben qué esperar, mientras que una comunicación clara entre los proveedores de atención ayuda a mejorar la calidad de la atención.
Reducción de los puntos débiles : los problemas se detectan más fácilmente con un mapa del viaje del paciente y se pueden resolver más rápido, lo que brinda la oportunidad de reducir o evitar por completo los puntos débiles de los pacientes.
Flujos de trabajo optimizados: los recorridos claros y mapeados de los pacientes ayudan a optimizar los procesos y los flujos de trabajo. Los miembros del personal tienen una orientación clara sobre los procesos y pueden armarse con soluciones para los problemas previstos.
Mayor eficiencia: los procesos claros para el personal, la información regular para los pacientes y los flujos de trabajo optimizados ayudan a aumentar la eficiencia en el viaje del paciente.
Mejora continua : los conocimientos sobre el viaje de atención, respaldados con datos y comentarios sobre el viaje del paciente, brinda la oportunidad de mejoras continuas para los procesos de atención.
Reducción de la duración de la internación, agilizando la asistencia y dar el alta de los pacientes lo antes posible, reducción del número de los reingresos, garantizar que los pacientes reciban atención con un buen seguimiento, reducir las complicaciones, reducción de la saturación de las guardias, y mejorar la comunicación. Centrarse en el paciente es la esencia de la optimización del flujo de pacientes. Cuando se prioriza las necesidades y preferencias de los pacientes, estos suelen estar más satisfechos con su experiencia, Personalizar los planes de atención a cada persona.
Conclusión:
Este tema como verán es apasionante, tiene su técnica, y da posibilidades a la mejora en la gestión. Es necesario que replanteemos los modelos de prestación y de atención, es importante enseñarle a los profesionales como generar modelos de continuidad de atención, y a los pacientes como utilizar adecuadamente el sistema, diseñar los mejores itinerarios posibles para los pacientes, desde las enfermedades más frecuentes hacia las raras, desde las habituales a las más graves potencialmente, darles información para que coproduzcan y sepan como anticiparse.
Se deja disponible en el blog este reciente y hermoso artículo, para incorporar un concepto, conocido, pero que no trasciende, donde esta lo óptimo, en el umbral de costo efectividad aceptado, en el costo de oportunidad que se genera con la opción en un sistema con limitaciones o en el precio sombra, porque habla también de las opacidades, de la falta de transparencia, de la dificultad para demostrar los costos, los financiero, la sustentabilidad, los valores de venta, los acuerdos entre grandes compradores y farmacéuticas, y la mentira de los precios de venta al público. Los costos económicos son un concepto fundamental dentro de la economía (de la salud). Fundamentalmente, pretenden reflejar los costos de oportunidad de los recursos (la oportunidad perdida de utilizar esos recursos para otro propósito) y se basan en el valor del siguiente mejor uso alternativo del recurso al que se ha renunciado. Esta es una conceptualización más amplia del valor de un recurso que su costo financiero y reconoce que los recursos pueden tener un valor que puede no ser capturado completamente por su precio de mercado y que al utilizar un recurso lo hace no disponible para uso productivo en otros lugares. Es importante destacar que se prefieren los costos económicos a los costos financieros para cualquier análisis económico de la salud destinado a informar decisiones sobre la asignación óptima de los recursos limitados/competitivos disponibles para la atención médica (como las evaluaciones económicas de la salud), y también son importantes al considerar la replicabilidad y la sostenibilidad. de las intervenciones sanitarias. Sin embargo, a pesar de ello, los costes económicos y los motivos por los que se utilizan es un área que puede ser malinterpretada por profesionales sin formación económica. En este artículo, describimos a una audiencia más amplia los principios detrás de los costos económicos y cuándo y por qué deben usarse dentro de los análisis económicos de la salud. Se debe destacar la diferencia entre costos financieros y económicos y los ajustes necesarios dentro de los cálculos de costos estarán influenciados por la perspectiva y el objetivo.
El precio sombra en salud , βc es el IPER (relación precio efectividad incremental) de los efectos en la salud obtenidos por los pacientes objetivo como consecuencia de la estrategia de reembolsar (adoptar y financiar) el nuevo fármaco con innovación clínica y un costo financiero adicional tal que al financiador le resulte indiferente el precio sombra en salud, βc. estrategia de reembolso y la mejor estrategia alternativa disponible para el financiador utilizando los mismos recursos financieros. Te genero un mejor precio de reembolso si me incluís el medicamento en el listado terapéutico.
Se ha demostrado que el precio sombra de salud de Pekarsky (2012, 2015) proporciona un camino hacia la eficiencia en la asignación al establecer un valor económicamente significativo para el valor umbral de los efectos en la evaluación del beneficio neto, fundamental para toda la toma de decisiones en materia de investigación conjunta, reembolso y decisiones regulatorias. en la práctica.
1.Informar la asignación óptima de los recursos limitados y competitivos disponibles para la atención sanitaria : Los recursos y la financiación disponibles para la atención sanitaria son explícitamente limitados. En consecuencia, decidir si los beneficios adicionales generados por una intervención de salud justifican sus costos adicionales depende del valor de lo que se renuncia como consecuencia (los costos de oportunidad) . El costo económico de una intervención representa el valor total de los recursos que se utilizan y explica el hecho de que podrían haberse utilizado para otra cosa (su costo de oportunidad). Por lo tanto, apoyan el uso de evaluaciones económicas para ayudar a informar la asignación óptima de los recursos finitos disponibles para la salud pública. Por ejemplo, asignar tareas adicionales a los trabajadores de atención médica actuales a tiempo completo no generará ningún costo financiero adicional (suponiendo que no necesiten trabajar horas extras para las tareas adicionales), pero su tiempo aún tiene un costo de oportunidad en términos de otras tareas que no se realizaron (o se realizaron mal).
2.Sostenibilidad : Al excluir recursos que no fueron adquiridos (como el uso gratuito del espacio de construcción, el uso gratuito de vehículos o el trabajo voluntario), los costos financieros pueden dar una indicación engañosa de la sostenibilidad de una intervención. Sin embargo, el costo y la rentabilidad podrían cambiar significativamente si estos recursos ya no estuvieran disponibles gratuitamente. Los costos económicos proporcionan una mejor indicación de la sostenibilidad de los costos de las intervenciones a través de su vínculo con cuál habría sido el siguiente mejor uso. En este contexto, es importante señalar que en la práctica la evaluación de tecnologías sanitarias no suele realizarse de forma repetitiva en una sola intervención para informar decisiones a corto plazo. Por lo tanto, puede ser importante considerar plazos más largos en este contexto, cuando los bienes donados o subsidiados pueden no estar disponibles, incluso desde la perspectiva del pagador/proveedor de atención médica.
3.Replicabilidad : Los costos financieros también pueden dar una indicación engañosa de la replicabilidad de una intervención, es decir, el costo financiero de una intervención en un entorno particular no necesariamente refleja con precisión el costo de replicar la intervención en un entorno similar (ya que la cantidad de recursos donados Puede ser diferente). Los costos económicos proporcionan un punto de partida más completo para extrapolar los costos entre entornos. Esto es particularmente importante en el contexto de los países de ingresos bajos y medianos, ya que a menudo es necesario generalizar los datos de costos y las evaluaciones económicas en varios países.
Alinear los criterios de costo de oportunidad y beneficio neto: el precio sombra de la salud
Dados los presupuestos de atención médica limitados y muchas demandas en competencia por recursos, la toma de decisiones de salud pública requiere comparar el costo esperado y los resultados de salud de estrategias alternativas y las acciones asociadas de adopción y financiamiento.
El costo de oportunidad (comparar los resultados del mejor uso alternativo de presupuestos o acciones en la toma de decisiones) y, más recientemente, los criterios de beneficio neto (valoración relativa de los efectos a un valor umbral menos costos) han sido conceptos y métricas clave aplicados para tomar tales decisiones. En un mundo ideal, los criterios de costo de oportunidad y beneficio neto deberían apoyarse mutuamente y ser consistentes. Sin embargo, eso requiere un valor umbral para alinear el beneficio neto con la evaluación del costo de oportunidad.
Este artículo de perspectiva muestra que el uso del precio sombra de salud como umbral ICER alinea los criterios de beneficio neto y costo de oportunidad para la adopción conjunta y las acciones de financiamiento que surgen al reembolsar cualquier nueva estrategia o tecnología bajo un presupuesto limitado.
Para una estrategia de inversión con RCEI al precio sombra de salud Bc = 1/(1/ n + 1/ d -1/ m ), beneficio neto de reembolsar (adoptar y financiar) esa estrategia dada una relación costo-efectividad incremental (ICER) del desplazamiento real, d , en financiamiento, se muestra equivalente al de las mejores acciones alternativas, la expansión más rentable de los programas existentes (ICER = n ) financiada por la contracción de los programas menos rentables (ICER = m ).
El beneficio neto es correspondientemente positivo o negativo si está por debajo o por encima de este umbral. Se discuten las implicaciones para crear caminos hacia una toma de decisiones óptima en salud pública con incentivos apropiados para un desplazamiento eficiente, así como para acciones de adopción e investigaciones relacionadas.
1. Introducción
La optimización de los resultados de salud a partir de un presupuesto limitado del sistema de salud pública requiere decisiones sobre qué programas y estrategias apoyar mediante reembolso al invertir o asignar presupuestos y recursos. Los criterios de costo de oportunidad y beneficio neto han sido conceptos y métricas clave aplicados para informar la toma de decisiones óptimas sobre sistemas de salud con restricciones presupuestarias. Este artículo de revisión presenta los criterios de costo de oportunidad (sección 2) y beneficio neto (sección 3) y muestra cómo se alinean utilizando el precio sombra de la salud (sección 4) como valor umbral para el beneficio neto (sección 5). Este hallazgo y sus implicaciones se analizan en la sección 6 en relación con la creación de vías para una asignación óptima de recursos y decisiones de inversión con adopción conjunta y acciones de financiamiento, pero también para incentivar la investigación para identificar la mejor expansión y contracción de programas con presupuestos restringidos.
2 Costo de oportunidad
Los sistemas de salud con presupuestos o recursos limitados y una salud de la población sin restricciones necesitan tomar decisiones de asignación a través de estrategias alternativas. Dadas las limitaciones de recursos y financiamiento, el costo de oportunidad de cualquier uso de recursos o decisión de reembolso/inversión y acción/es asociadas (adopción y financiamiento con reembolso), es el valor perdido de los resultados del mejor uso o elección alternativa y el conjunto de acciones asociado ( 15 ) .
Como resultado, todos los procesos restringidos de financiación o asignación de recursos del sistema de salud enfrentan costos de oportunidad con cada decisión de reembolso o inversión. Es decir, el valor de la mejor alternativa de inversión o opción de reembolso con adopción y las acciones financieras asociadas necesarias bajo un presupuesto restringido.
3 Criterios de beneficio neto
El beneficio neto es una métrica que combina la consideración conjunta de efectos y costos (uso de recursos y sus precios) para comparar el valor relativo menos el costo de estrategias, decisiones o acciones ( 6 – 9 ). Para el caso más simple de comparaciones de dos estrategias, el beneficio neto incremental (INB) de una estrategia en relación con un comparador es:
(1)
Dónde lambda es el valor umbral para los efectos y ΔE y ΔC son efectos y costos incrementales. INB positivo implica invertir, mientras que 0 o INB negativo implica no invertir. Las métricas de beneficios netos tienen una serie de ventajas sobre los índices incrementales de costo-efectividad (ICER) ( 9 – 17 ).
Estos incluyen estar bien ordenados cuando el efecto es 0 o cambia de signo alrededor de 0, tener un signo opuesto consistente con las implicaciones cuando una estrategia es dominada o domina y reflejar el grado de dicha dominancia ( 9 ). Además, la separabilidad aditiva del beneficio neto (aunque no de las RCEI) ( 10 ) implica que se pueden comparar múltiples estrategias o múltiples dominios en relación con cualquier comparador basándose en maximizar el beneficio neto (NB = λE−C) o, de manera equivalente, minimizar la pérdida neta (NL = λDU + C) según el teorema de correspondencia del beneficio neto ( 11 – 17 ). El DU en la métrica de pérdida neta simplemente representa cualquier efecto (E) en el beneficio neto enmarcado desde una perspectiva de desutilidad (por ejemplo, mortalidad versus supervivencia, morbilidad versus ausencia de morbilidad, AVAC perdidos versus AVAC ganados, etc.).
4 El precio sombra de la salud
Dado un presupuesto fijo o restringido, el precio sombra de salud representa el valor crítico o umbral en el que el resultado de salud de cualquier decisión de reembolso (adopción y acción de financiamiento) equivale a las mejores acciones alternativas de adopción y financiamiento ( 4 , 5 ). Las mejores acciones alternativas de adopción y financiación son implementar la expansión más rentable de los programas existentes (ICER = n , por ejemplo, $5000/QALY) financiada mediante la reducción de los programas menos rentables (ICER = m , por ejemplo, $1 millón/ AVAC).
Por lo tanto, con un presupuesto restringido, para cualquier inversión dada I con desplazamiento real (ICER = d , por ejemplo, $20 000/AVAC), el precio sombra de la salud ( �� ) para cualquier estrategia determinada se calcula estableciendo el rendimiento neto en salud al reembolsar (adoptar y financiar) esa estrategia para cualquier monto de inversión determinado� ,�/��−�/� , igual al de las mejores acciones alternativas de adopción y financiación conjuntas�/norte−�/metro.
El subíndice c denota que el precio sombra de la salud ( Ecuación 2 ), al igual que el costo de oportunidad, corresponde al contexto económico de las mejores acciones alternativas dentro de un presupuesto restringido ( 4 , 5 , 18 , 19 ). Explícitamente el contexto para tomar decisiones de reembolso (adopción y financiamiento conjuntos) con restricciones presupuestarias. Ese es el contexto del desplazamiento real (ICER= d ), y de las mejores acciones alternativas de expansión (ICER= n ) y contracción (ICER= m ).
5 Beneficio neto incremental consistente con el costo de oportunidad
Si realizamos una evaluación de beneficio neto incremental de una inversión o monto de reembolso�en relación con la mejor alternativa de inversión o reembolso de�(acciones de adopción y financiación) utilizando el precio sombra de salud como valor umbral, entonces de la Ecuación 1 y la Ecuación 2 tenemos:�norte�=���mi−��
Ahora bien, para los casos de interés en los que ΔE y ΔC son positivos, es decir, en el cuadrante NE, entonces INB utiliza el precio sombra de salud como valor umbral sólo es positivo cuando ΔE−ΔC > 0 y por tanto ΔC/ΔE<o negativo dondeΔE−ΔC < 0 y por tanto ΔC/ΔE>.QED.
Por lo tanto, utilizando el precio sombra de salud, ya que el valor umbral para los efectos alinea a INB con las mismas decisiones que comparar la ICER de inversión con el precio sombra de salud, que se deriva y representa el costo de oportunidad de las inversiones con restricciones presupuestarias.
6 Discusión: implicancia para una investigación, asignación de recursos e inversión óptimas
En las secciones 2 a 5 hemos demostrado que el uso del precio sombra de salud como valor umbral crítico para el beneficio neto incremental da como resultado un beneficio neto equivalente entre:
i. Cualquier nuevo presupuesto restringió la inversión (I) en una estrategia con RCEI igual al precio sombra de salud financiado por el desplazamiento (ICER = d ) y;
ii. Las mejores acciones de adopción y financiamiento de sistemas de salud alternativos para el mismo presupuesto limitaron la inversión I.
Además, si la estrategia tiene una ICER menor o mayor que esta, entonces su INB es correspondientemente positivo o negativo.
Es importante destacar que esto significa que, para cualquier inversión con un presupuesto limitado, utilizar el precio sombra de la salud como valor umbral del beneficio neto permite que el beneficio neto represente la misma regla que el costo de oportunidad.
Si el presupuesto no estuviera restringido, entonces la inversión sólo tendría una acción de adopción, para la cual la mejor acción alternativa es la expansión más rentable de los programas existentes (ICER = n ), que sería el valor umbral apropiado. De hecho, este es también el valor umbral apropiado para el precio sombra de la salud si el desplazamiento es eficiente ( d = m ), que luego viene dado por:
En respuesta a las experiencias en el Reino Unido durante las décadas de 1990 y 2000, donde muchos servicios fueron desplazados por el uso obligatorio de medicamentos como Herceptin ( 20 ), se propusieron diferentes umbrales ICER para servicios desplazados como valor umbral para la evaluación de INB ( 21 – 27 ). . Se propusieron cuatro umbrales diferentes de servicio desplazado:i. El programa actual menos rentable, suponiendo que sea el programa que en realidad se desplaza para financiar los costos adicionales de la nueva tecnología ( 22 ).ii. El programa menos rentable, independientemente de si está desplazado o no ( 23 ).
III. La ICER de los servicios desplazados en realidad para financiar esa tecnología independientemente de la ICER de ese servicio desplazado en relación con otros servicios ( 24 – 26 ).
IV. El ICER promedio de los servicios del NHS históricamente desplazados ( 21 , 27 ).
En rigor, estas cuatro definiciones sólo coincidirían si el desplazamiento hubiera sido y siguiera siendo actualmente eficiente ( d = m ). Sin embargo, el precio sombra de salud deja claro el uso propuesto de d o cualquier servicio desplazado como umbral en todas sus formas ( 18 , 19 ):
i. Combina acciones de adopción y financiación: equipara el valor umbral en expansión con el de contracción ( 25 ).
ii. Surge sólo en un punto singular donde hay perfecta eficiencia asignativa, pero no proporciona un camino para llegar allí.
III. Lo más importante es que niega el verdadero costo de oportunidad de reembolsar (adoptar y financiar) nuevas tecnologías: la expansión más rentable de las intervenciones del sistema de salud existente financiada mediante el desplazamiento de las intervenciones menos rentables.
Sendi et al. ( 21 ) defendieron la RCEI media de los servicios desplazados como segundo mejor valor umbral alternativo al precio sombra de la restricción presupuestaria que refleja el precio sombra por unidad de eficacia en ausencia de mercado. Destacaron que esto, al igual que el precio sombra, es función del tamaño del programa ( 5 , p.82). Posteriormente, se formularon argumentos o afirmaciones teóricas a favor de las RCEI relacionadas con los servicios desplazadas que representan el precio sombra de la restricción presupuestaria ( 22 – 27 ), explícitamente establecidas en Griffin et al. ( 25 , p.24) como la ICER de los servicios desplazados reales, d , con un argumento de dos partes:
i. “Identificar programas marginales que serían desplazados y cuantificar sus costos y resultados de salud determina el precio sombra de la restricción presupuestaria” [SIC].
ii. “El costo incremental por AVAC obtenido de nuevos tratamientos se compara comúnmente con algún umbral establecido λ, que en principio debería representar el inverso del precio sombra de la restricción presupuestaria” [SIC].
Estas dos partes se combinaron para argumentar que cualquier tratamiento nuevo debería ser reembolsado si la salud incremental ofrecida por la nueva opción de tratamiento excede la salud perdida con el desplazamiento de los programas marginales ( 25 , p.24).
Sin embargo, en el contexto de fallas de mercado e ineficiencia asignativa características del sistema de atención de salud, las definiciones de servicios desplazadas en general, y este argumento de dos partes en particular, combinan el precio sombra con la expansión (la unidad máxima de efecto obtenida como resultado de relajar un restricción por una unidad en el margen) ( 28 ), con nociones de precio sombra en contracción (pérdida mínima cuando se retira una unidad de un recurso continuo) ( 29 ). Combinadas, las dos partes tergiversan el costo de oportunidad como la pérdida real de desplazamiento cuando se reduce el presupuesto, en lugar de la alternativa de mayor valor ( 18 ). Los servicios desplazados no representan costo de oportunidad, la alternativa de mayor valor. Si Griffin et al. ( 25 ) hubiera agregado apropiadamente “en expansión” en la parte (ii) para representar el costo de oportunidad, quedaría claro que esto es diferente de cualquier noción del precio sombra de la restricción presupuestaria “en contracción” en la parte (ii). La única situación en la que los precios sombra en expansión y contracción pueden coincidir es en el único punto de eficiencia asignativa completa ( n = m ) y, de hecho, de eficiencia de desplazamiento ( d = m ) y, por tanto, n = m = d= �� .
Empíricamente, ningún sistema de salud a nivel internacional puede pretender superar el punto de la eficiencia asignativa. Consideremos el caso del Reino Unido, que en 2014 fue clasificado por el Commonwealth Fund ( 30 ) como el que tiene el sistema de salud más eficiente de los países de altos ingresos de la OCDE. A pesar de esta posición internacional, la evidencia de 2013 de Claxton et al. ( 27 ) de la ICER para la mejor expansión ( n = 2000 libras por AVAC), contracción ( m = 2,73 millones de libras por AVAC) y desplazamiento ( d = 12 713 libras por AVAC) indicó una ineficiencia sustancial en la asignación y el desplazamiento en la práctica con n < d < < metro ( 19 , 31 ). Esto resultó en un precio sombra de salud [siguiendo la ecuación (2) ] con evidencia del Reino Unido de 2013 ( 27 ) de:��=112000+112713−12730000=10.0005+0.0000787−0.000000366=10.0005783=1,729libras/AVAC
Pekarsky ( 5 , p.69-83) muestra que en el contexto de tal ineficiencia económica y falla del mercado para un insumo, derivar el precio sombra para la salud a partir de la información existente sobre el contexto económico y no del análisis de costo-beneficio siguiendo a McKean ( 32 ) y Mishah. y Quah ( 3 ). Es decir, el precio sombra de la salud ( 4 , 5 ) como se deriva en la sección 4 anterior, tiene en cuenta las ineficiencias observadas de asignación ( n < m ) y de desplazamiento ( d < m ), en lugar de cualquier noción del precio sombra de la restricción presupuestaria. que supone una eficiencia económica perfecta.
Un supuesto subyacente inapropiado para la atención de salud de una eficiencia asignativa completa en el contexto de fallas del mercado se remonta al uso sugerido por Weinstein y Zeckerhaus del uso del precio sombra de la restricción presupuestaria como una relación crítica para el valor umbral ( 33 ). Implícitamente asumieron una eficiencia asignativa completa (y programas discretos) al sugerir una relación crítica del costo por efecto del último servicio financiado si todos los servicios se clasifican y asignan según el presupuesto: el precio sombra promedio.
Como conjetura Pekarsky ( 5 , p. 83): “… centrarse en la economía de la salud en el precio sombra de la restricción presupuestaria… puede llevar al siguiente problema: no podemos encontrar este precio sombra hasta que se logre la eficiencia económica, y no podemos lograr la eficiencia económica. eficiencia hasta que se encuentre este precio” [ SIC ]. Es importante destacar que el precio sombra de la salud ( 4 , 5 ) crea los incentivos adecuados para obtener evidencia sobre la mejor expansión y contracción de los programas actuales para permitirlo ( 18 , 19 ). Esto cumple con el imperativo de “encontrar un precio sombra para los efectos en la salud que mejore la eficiencia económica en lugar de estar condicionado a la eficiencia económica” [ SIC ] ( 5 , p. 83). El único punto donde el precio sombra de la salud ( 4 , 5 ) coincide con la RCEI para los servicios desplazados reales, d , es en el punto de completa eficiencia de asignación (y desplazamiento); y porque n = m = d =B c sólo en ese punto singular. Sin embargo, utilizar d como valor umbral no proporciona un camino para llegar allí, mientras que el precio sombra de la salud sí lo hace ( 18 , 19 ). Es decir, la coincidencia del precio sombra en la expansión y la contracción en un único punto de eficiencia asignativa no proporciona un camino para llegar allí desde ningún punto de ineficiencia asignativa. Ciertamente no cuando se utiliza un umbral ICER de servicio desplazado como d, que sólo es igual al precio sombra de salud en el único punto de completa eficiencia asignativa. Además, considerado dinámicamente a lo largo del tiempo con ineficiencia asignativa ( n < m ), si el desplazamiento fuera eficiente ( d = m ), entonces las nuevas tecnologías o estrategias con un precio de hasta un valor umbral de d serían las siguientes en ser desplazadas y enfrentarían costos de reversión adicionales. no se tiene en cuenta en los cálculos de ICER a medida que avanza la nueva tecnología. Por lo tanto, como lo destacan Eckermann y Pekarsky ( 18 ), el uso de d como umbral con una consideración adecuada de los costos de reversión puede conducir fácilmente a que los resultados de salud derivados de presupuestos restringidos disminuyan con el tiempo, particularmente si el desplazamiento es eficiente.
Ahora, consideremos si la comparación del reembolso de una inversión no fuera con las mejores acciones alternativas para reflejar los costos de oportunidad, sino más bien con el segundo mejor objetivo de mejorar el beneficio neto (a corto plazo) de las decisiones combinadas de adopción y desplazamiento. Luego, con un presupuesto fijo, la ICER derivada de la adopción de nuevos programas podría considerarse en relación con la de los servicios desplazados reales ( 21 ). Sin embargo, en la medida en que el desplazamiento sea eficiente ( d se aproxima a m en lugar de n ), esto crea un hombre de paja para comparar la adopción (incluso sin una restricción presupuestaria), y mucho menos si las acciones conjuntas de adopción y financiamiento se consideran adecuadamente junto con el precio sombra de salud. ( 18 ).
La alineación del beneficio neto con el costo de oportunidad para inversiones o reembolsos con restricciones presupuestarias (acciones de adopción y financiamiento) que surge con el uso del precio sombra de salud ( �� ) ya que el valor umbral de ICER no se produce con d (el ICER de servicios desplazados). Eso queda claro observando que generalmente B c ≤ n ≤ d ≤ m . Sólo coinciden en el único punto de completa eficiencia de asignación y desplazamiento, que ningún sistema de salud satisface a nivel internacional, con n = m = d=��solo en este punto.
Esto implica que el uso de un valor umbral de d para la evaluación del beneficio neto genera sesgos en contra de un mejor uso de los programas o tecnologías existentes y a favor de fijar precios a las nuevas tecnologías por encima del costo de oportunidad, dadas las mejores acciones alternativas de reembolso (adopción y financiamiento) que representa el precio sombra de la salud. .
En términos más generales, en ausencia de incentivos apropiados creados por los precios sombra de la salud, las decisiones de investigación también están sesgadas hacia la evidencia de nuevas tecnologías. Por otro lado, existen desincentivos para la evidencia o incluso falta de evidencia para estrategias no patentadas o no patentables ( 4 , 5 , 18 , 19 ). En particular, esto perjudicaría las estrategias de salud pública, como las de promoción de la salud a lo largo de la vida ( 34 ). Esas estrategias incluyen programas comunitarios que apoyan el movimiento integrado desde la primera infancia hasta la juventud, la edad adulta y la edad adulta mayor ( 35 – 39 ); envejecimiento exitoso ( 40 – 44 ) o servicios de rehabilitación y cuidados paliativos ( 16 , 19 , 45 ). Los mismos tipos de servicios que fueron desplazados para dar cabida al uso obligatorio de Herceptin en el Reino Unido destacaron en la década de 2000 ( 20 ).
Se podría argumentar que las empresas farmacéuticas y de fabricación de dispositivos solo son responsables de la adopción y no deberían ser penalizadas por un desplazamiento ineficiente ( d < m ). Sin embargo, la realidad de un presupuesto restringido es que la adopción y las acciones de financiamiento (y la investigación asociada) para cualquier decisión de reembolso (inversión) naturalmente deben ocurrir juntas. En términos más generales, se requieren ciclos óptimos de investigación conjunta, reembolso y toma de decisiones regulatorias para optimizar los resultados de los sistemas de salud con presupuesto limitado en cualquier jurisdicción y a nivel mundial ( 16 , 46 ). Cuando la financiación de la investigación está sesgada a favor de nuevas tecnologías y en contra de tecnologías o programas no patentables (por ejemplo, programas comunitarios sin intereses creados), un camino hacia la optimización requiere incentivos de políticas públicas para la evidencia de la investigación y un mejor uso de los programas y tecnologías existentes en adopción y desplazamiento ( 4 , 5 , 18 , 19 ). Idealmente, procesos que respalden ciclos óptimos de investigación, reembolso y toma de decisiones regulatorias ( 16 ) que reflejen sistemáticamente y creen un imperativo para ese camino.
En consecuencia, utilizar el precio sombra de salud como valor umbral para la evaluación del beneficio neto es clave para crear incentivos apropiados para que la evidencia de la investigación respalde el desplazamiento o la contracción y para la adopción o acciones de expansión apropiadas ( 4 , 5 , 18 , 19 ). El uso del precio sombra de salud deja claro que existen acciones conjuntas de adopción y financiación y requisitos de investigación asociados para cualquier decisión de reembolso/inversión con presupuestos limitados.
7. Conclusión
Este artículo ha demostrado que el beneficio neto incremental se alinea con el costo de oportunidad cuando se utiliza el precio sombra de la salud (sección 4) como valor umbral. En este valor umbral, la sección 5 mostró que los criterios de beneficio neto incremental (sección 3) de una inversión son positivos (negativos) sólo si los resultados de salud de esa inversión son mayores (menores) que las mejores acciones alternativas de adopción y financiamiento (costo de oportunidad). sección 2). Por lo tanto, utilizar el precio sombra de salud como valor umbral para la evaluación del beneficio neto incremental en cualquier jurisdicción implica la misma decisión de reembolso que el costo de oportunidad (sección 5). Como lo destacó la discusión en la sección 6, estos hallazgos también permiten la optimización en la asignación de recursos y las decisiones de inversión e incentivos apropiados para la investigación, además de acciones óptimas de adopción y financiamiento.
La vacuna Butantan-Dengue (Butantan-DV) es una vacuna tetravalente, viva, atenuada, de dosis única y en investigación contra la enfermedad del dengue, pero se necesitan datos sobre su eficacia general.
MÉTODOS
En un ensayo doble ciego de fase 3 en curso en Brasil, asignamos aleatoriamente a los participantes para recibir Butantan-DV o placebo, con estratificación según la edad (2 a 6 años, 7 a 17 años y 18 a 59 años); Está previsto un seguimiento de 5 años.
Los objetivos del ensayo fueron evaluar la eficacia general de la vacuna contra el dengue sintomático y virológicamente confirmado de cualquier serotipo que se presente más de 28 días después de la vacunación (el criterio principal de valoración de la eficacia), independientemente del estado serológico inicial, y describir la seguridad hasta el día 21. el criterio de valoración principal de seguridad).
Aquí, la eficacia de la vacuna se evaluó sobre la base de 2 años de seguimiento para cada participante, y la seguridad según los eventos adversos solicitados relacionados con la vacuna informados hasta el día 21 después de la inyección. Los objetivos secundarios clave fueron evaluar la eficacia de la vacuna entre los participantes según el estado serológico del dengue al inicio del estudio y según el serotipo viral del dengue; También se evaluó la eficacia según la edad.
RESULTADOS
Durante un período de inscripción de 3 años, 16.235 participantes recibieron Butantan-DV (10.259 participantes) o placebo (5.976 participantes). La eficacia general de la vacuna a 2 años fue del 79,6% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 70,0 a 86,3), del 73,6% (IC del 95%, 57,6 a 83,7) entre los participantes sin evidencia de exposición previa al dengue y del 89,2% (IC del 95%, 57,6 a 83,7). IC, 77,6 a 95,6) entre aquellos con antecedentes de exposición. La eficacia de la vacuna fue del 80,1 % (IC del 95 %: 66,0 a 88,4) entre los participantes de 2 a 6 años de edad, del 77,8 % (IC del 95 %: 55,6 a 89,6) entre los de 7 a 17 años y del 90,0 % (IC del 95 %: 55,6 a 89,6) , 68,2 a 97,5) entre los de 18 a 59 años. La eficacia contra DENV-1 fue del 89,5% (IC del 95%, 78,7 a 95,0) y contra el DENV-2 fue del 69,6% (IC del 95%, 50,8 a 81,5). DENV-3 y DENV-4 no se detectaron durante el período de seguimiento. Los eventos adversos solicitados relacionados con la vacuna sistémica o el placebo dentro de los 21 días posteriores a la inyección fueron más comunes con Butantan-DV que con placebo (58,3% de los participantes, frente a 45,6%).
CONCLUSIONES
Una dosis única de Butantan-DV previno el DENV-1 y el DENV-2 sintomáticos, independientemente del estado serológico del dengue al inicio del estudio, durante 2 años de seguimiento.
Esta investigación identificó temas interrelacionados que consisten en el intercambio colaborativo de información que empodera; las relaciones interpersonales son valoradas por los pacientes; y los sistemas hospitalarios y la coordinación de la atención influyen en la experiencia del paciente.
Bur, J. A., Wilson, N. J., Lewis, P. R., & Missen, K. (2024). Patient experiences during the planned perioperative care pathway: An integrative review. Journal of Advanced Nursing, 00, 1–13. https://doi.org/10.1111/jan.16071
INTRODUCCIÓN
Anualmente se realizan más de 310 millones de procedimientos quirúrgicos en todo el mundo y, por lo tanto, son una parte indispensable de la prestación de atención médica (Meara et al., 2015 ). Todos los procedimientos quirúrgicos tienen el potencial de causar daños sustanciales; por lo tanto, existe una mayor necesidad de una atención bien coordinada en el momento de la cirugía (Centre for Perioperative Care (CPC), 2022 ; Organización Mundial de la Salud (OMS), 2009 ).
La OMS desarrolló una serie de iniciativas globales para abordar la seguridad quirúrgica, que incluyen el marco de la Política de seguridad quirúrgica y la Lista de verificación de seguridad quirúrgica (OMS, 2023 ).
Los servicios y organizaciones de salud nacionales e internacionales, que se adhieren a las directrices de la OMS, han desarrollado e implementado directrices y conjuntos de herramientas de atención perioperatoria centrados intencionalmente (Consejo del Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda, 2021 ; OMS, 2009 ), cuyo objetivo es lograr una cirugía eficaz y sostenible. resultados a través de una mayor satisfacción del paciente y una reducción de las tasas de complicaciones (ACI, 2016 ; ANZCAC, 2021 ; CPC, 2022 ).
La atención perioperatoria es intrínseca a la seguridad quirúrgica y primordial tanto para los pacientes como para los sistemas sanitarios en general. La vía de atención perioperatoria es la ‘ práctica de atención médica integrada , multidisciplinaria y centrada en el paciente desde el momento en que se contempla la cirugía hasta la recuperación completa’ (Agencia para la Innovación Clínica (ACI), 2016 , p. 5; Australian and New Zealand College del Consejo de Anestesistas, 2021 ; CPC, 2022 ).
En consecuencia, la vía de atención perioperatoria cubre todas las fases de atención preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria. Una vía perioperatoria comienza con la evaluación y el diagnóstico del cirujano consultor, continúa a través de la vía perioperatoria del hospital y concluye con la evaluación final del cirujano consultor (Kaptain et al., 2019 ).
El término «atención perioperatoria» abarca la filosofía de la atención centrada en la persona, el trabajo multidisciplinario, el bienestar y la prevención (CPC, 2020 ). El principio de la atención centrada en la persona es el principio central que sustenta la prestación de atención médica, sin embargo, la vía de atención perioperatoria multifacética tiene como objetivo mejorar la experiencia de atención de los pacientes (CPC, 2020 ). Esto tiene importancia para las enfermeras a la hora de cumplir el objetivo de prestar cuidados centrados en la persona de alta calidad. Como las enfermeras son la cohorte más grande de profesionales de la salud que tienen un impacto considerable en la prestación de atención centrada en la persona durante la experiencia de la vía de atención perioperatoria planificada de los pacientes.
Para los pacientes que contemplan la cirugía, es habitual experimentar niveles elevados de ansiedad y miedo (Cheng et al., 2021 ; CPC, 2022 ), sin embargo, se sabe poco sobre si la provisión de intervenciones de atención perioperatoria enfocadas intencionalmente tiene un efecto positivo en los pacientes en general. Experiencia en la vía perioperatoria. Una comprensión más clara de las experiencias del paciente es un primer paso esencial para mejorar las barreras potenciales para la implementación exitosa de la atención perioperatoria. Además, comprender estas experiencias puede poner de relieve cuestiones que los profesionales de la salud, la enfermería y los sistemas sanitarios tal vez no anticipen. Por lo tanto, esta revisión integradora explorará la literatura actual para desarrollar una mayor comprensión de las experiencias de atención perioperatoria de los pacientes para informar la práctica y la investigación perioperatorias.
2. FONDO
La atención quirúrgica en todo el mundo es una parte indivisible e indispensable de la atención sanitaria (Meara et al., 2015 ; OMS, 2023 ).
Las Comisiones Lancet estimaron que para 2030, se necesitarán 143 millones de procedimientos quirúrgicos adicionales para salvar vidas y prevenir discapacidades, además de los 310 millones de procedimientos realizados anualmente en todo el mundo (Meara et al., 2015 ).
El perfil de la población que accede a los servicios quirúrgicos también ha cambiado (ANZCAC, 2021 ; OMS, 2023 ).
Se están considerando para procedimientos quirúrgicos a las poblaciones que viven más tiempo con afecciones multimórbidas, aunque anteriormente se las consideraba con mayor riesgo de complicaciones perioperatorias (ANZCAC, 2021 ; OMS, 2023 ).
Sin embargo, con procedimientos técnicamente más complejos y que requieren más recursos, se pueden ofrecer procedimientos quirúrgicos menos invasivos a una población de riesgo más amplia (ANZCAC, 2021 ).
Los procedimientos menos invasivos realizados por especialistas distintos de los cirujanos (por ejemplo, cardiólogos intervencionistas, radiólogos y especialistas en procedimientos endoscópicos) también han dado lugar a un aumento del volumen quirúrgico (AIHW, 2022 ).
El entorno perioperatorio es exigente, acelerado, complejo y altamente técnico (Spruce, 2013 ); y la filosofía de atención perioperatoria que sustenta la atención integral al paciente se centra en salvaguardar la excelencia en la atención a través de estándares de seguridad y calidad (Smith, et al., 2022 ; Williams, 2022 ). El equipo de atención perioperatoria tiene total responsabilidad por la seguridad y el bienestar del paciente (Williams, 2022 ).
En 2008, se desarrolló la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS para mejorar la comunicación de los miembros del equipo quirúrgico, mejorar los resultados al disminuir las complicaciones y mejorar la seguridad del paciente para cada paciente sometido a un procedimiento quirúrgico (OMS, 2023 ). La práctica perioperatoria y la seguridad del paciente perioperatorio, basadas en las directrices de seguridad quirúrgica de la OMS, se han incorporado a estándares internacionales y nacionales como el Colegio Australiano de Enfermeras Perioperatorias (ACORN) y el Colegio de Enfermeras Perioperatorias de la Organización de Enfermeras de Nueva Zelanda (PNCNZNO) y el Colegio Australiano de Enfermeras Perioperatorias. Servicio Nacional de Seguridad y Calidad en Salud (ANSQHSS) para salvaguardar la excelencia perioperatoria en la atención (ACSQHC, 2021 ; OMS, 2009 , 2023 ).
Los sistemas de salud tienen el desafío de brindar ‘ atención sanitaria universalmente accesible , eficaz y científicamente fundamentada’ , pero también de ofrecer un servicio sanitario que ‘ respete los derechos , las necesidades y las preferencias de las personas en materia de información , apoyo psicosocial y participación en la toma de decisiones’ para su propia salud ( OMS, 2013 , pág.22).
Los pacientes cuando se enfrentan a la perspectiva de un procedimiento quirúrgico a menudo experimentan ansiedad y miedo (Hamlin, 2009 ; Pisani et al., 2009 ). Los niveles excesivos de ansiedad durante el proceso perioperatorio pueden influir negativamente en los resultados del tratamiento y probablemente aumentar el sufrimiento de los pacientes si no se mejoran (Chan et al., 2012 ; Cheng et al., 2021 ; Kassahun et al., 2022 ; Pisani et al., 2009 ). Para los pacientes hospitalizados, el procedimiento quirúrgico en sí es un período de ansiedad en el que los pacientes se encuentran en su punto más vulnerable sin control sobre su entorno o lo que les sucede (Cousley et al., 2014 ).
Dado que las directrices y estándares internacionales y nacionales promueven la minimización de daños mejorando la seguridad del paciente en el quirófano y brindando atención centrada en la persona que mejore la ansiedad y el miedo, la experiencia perioperatoria de los pacientes justifica una mayor investigación.
Reseñas que exploran las experiencias de la vía de atención perioperatoria de personas mayores sometidas a cirugía de reemplazo de articulaciones (R. Cheng et al., 2015 ), el alta y la recuperación desde el día de la cirugía (Mayo et al., 2019 ), la recuperación mejorada después de la cirugía (Sibbern et al. , 2016 ), pacientes adultos mayores étnicamente diversos (Bonus et al., 2022 ), atención centrada en la persona en enfermería perioperatoria (Arakelian et al., 2016 ), estudiantes de enfermería en el entorno perioperatorio (McNamara et al., 2023 ), y comunicación preoperatoria (Chan et al., 2012 ). Aunque las revisiones sistémicas e integradoras han explorado la experiencia de los pacientes con una amplia gama de intervenciones perioperatorias específicas, se desconoce la exploración de la experiencia general del paciente relacionada con la atención perioperatoria. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo explorar y proporcionar una comprensión más clara de las experiencias de los pacientes durante el proceso de atención perioperatoria para reflexionar sobre la política de proporcionar recomendaciones basadas en evidencia.
3 LA REVISIÓN
3.1 Objetivos
Esta revisión integradora tuvo como objetivo sintetizar evidencia sobre las experiencias de los pacientes durante la vía de atención perioperatoria planificada.
3.2 Diseño
Se realizó una revisión integradora para explorar las experiencias de los pacientes durante el proceso de atención perioperatoria. Una revisión integradora es una revisión amplia de la investigación que permite al investigador combinar literatura empírica y teórica e incluir una variedad de tipos de datos y diversas metodologías (Whittemore & Knafl, 2005 ). La revisión sigue un proceso de cinco fases que incluye identificación de problemas, búsqueda de literatura, evaluación de datos, análisis de datos y presentación. La fuente de datos fueron artículos de investigación empírica y no se utilizó literatura teórica. El constructo teórico de la atención centrada en la persona proporcionó la lente a través de la cual se llevó a cabo el estudio. La atención centrada en la persona es un principio central que sustenta la prestación de cuidados de enfermería y de salud en general (Australian College of Nursing, 2019 ). Además, según el código de conducta profesional de normas de enfermería de la Junta de Enfermería y Partería de Australia, la atención centrada en la persona es una consideración central en la prestación de cuidados de enfermería en todas las especialidades y entornos de enfermería (Junta de Enfermería y Partería de Australia, 2018 ).
El enfoque sistemático al realizar una revisión integradora minimiza el riesgo de error, con el objetivo de reducir el sesgo. Por lo tanto, en la fase de búsqueda de literatura, se utilizó el diagrama de flujo de elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA) para guiar la identificación de estudios apropiados para su inclusión (Moher et al., 2015 ). Además, para mejorar la calidad de los informes y la aplicabilidad de los resultados de la investigación, este estudio se adhirió a Enhancing the QUAlity and Transparency Of Health Research Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: una lista de verificación de 27 elementos (Page et al. , 2021 ).
4 RESULTADOS
4.1 Características del estudio El conjunto de datos comprendía veintidós ( n = 22) estudios de países occidentales únicamente, que se realizaron en los Estados Unidos ( n = 4), Canadá ( n = 3), Suecia ( n = 3), Australia ( n = 2). , Dinamarca ( n = 2), Nueva Zelanda ( n = 2), Países Bajos ( n = 2), Noruega ( n = 1), Singapur ( n = 1), Turquía ( n = 1) y Reino Unido ( norte = 1). Todos los diseños de los estudios fueron cualitativos y la mayoría de los artículos se publicaron entre 2017 y 2023 ( n = 19) [86%] (Tabla 3 ). Se incluyó un estudio de adolescentes en esta revisión, pero ningún estudio pediátrico cumplió con los criterios de inclusión que informaran directamente la experiencia del paciente. Aunque hubo ocho contextos de práctica diferentes, el tipo de cirugía más frecuente fue la ortopédica ( n = 6) [27%], seguida de los procedimientos oncológicos, generales y de neurología. El contexto de práctica principal fue dentro de un hospital general ( n = 18) [81%]. El tamaño de la muestra en los estudios también varió en términos de número de pacientes, oscilando entre 7 y 113 participantes. El estudio con la muestra más grande fue el de Nueva Zelanda realizado por Webster et al. ( 2019 ) con 113 participantes, consistente en capturar las experiencias de los pacientes mediante diarios completados durante dos períodos de tiempo con 21 meses de diferencia, y el más pequeño fue de EE. UU. Stutzman et al. ( 2017 ) con siete participantes.
4.2 Análisis temático
Del análisis temático surgieron tres temas interrelacionados: (1) compartir información empodera; (2) los pacientes valoran las relaciones interpersonales; y (3) los sistemas hospitalarios y la coordinación de la atención influyen en la experiencia del paciente.
4.2.1 Tema 1: Compartir información empodera
Se informó que un enfoque colaborativo para compartir información era más satisfactorio que los enfoques didácticos para desarrollar la comprensión del paciente. Esto, a su vez, puede promover una experiencia perioperatoria positiva o comprometer la calidad de esa experiencia. La mayoría de los estudios dentro de esta revisión informaron que la información perioperatoria proporcionada por los profesionales de la salud fue un componente importante de la experiencia del paciente (Accardi-Ravid et al., 2020 ; Arakelian et al., 2018 ; Edem et al., 2013 ; Harrison et al. ., 2019 ; Høvik et al., 2018 ; Kennedy et al., 2017 ; Kurtz et al., 2020 ; McBride et al., 2021 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Strickland et al., 2018 ; Stutzman et al. , 2017 ; van der Horst et al., 2019 ; Zøylner et al., 2019 ). Además, los profesionales de la salud que se tomaron el tiempo para ofrecer información paso a paso, opciones y procesos de toma de decisiones con el paciente antes de la cirugía e inmediatamente después de la operación promovieron la confianza del paciente (Daodu et al., 2023 ; Stutzman et al. , 2017 ; Zøylner et al., 2019 ). Las sesiones educativas preoperatorias, impartidas en entornos sanitarios, fueron otra fuente valiosa de información quirúrgica que permitió a los pacientes aumentar su comprensión (Arakelian et al., 2018 ; Cuijpers et al., 2022 ; Edem et al., 2013 ; Høvik et al., 2018 ; Kennedy et al., 2017 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Strickland et al., 2018 ; Unbeck et al., 2023 ). Los estudios identificaron que la variedad de sesiones informativas permitió a los pacientes estar más preparados para la cirugía inminente (Accardi-Ravid et al., 2020 ; Arakelian et al., 2018 ; Daodu et al., 2023 ; Edem et al., 2013 ; Harrison et al., 2019 ; Kurtz et al., 2020 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Stutzman et al., 2017 ; Zøylner et al., 2019 ). Alternativamente, los estudios informaron que la información contradictoria o entregada de manera vaga llevó a los pacientes a experimentar confusión, lo que se atribuyó a los profesionales de la salud por no proporcionar información precisa (Accardi-Ravid et al., 2020; Cuijpers et al., 2022 ; Edem et al., 2013 ; Harrison et al., 2019 ; Kennedy y otros, 2017 ; Kurtz y otros, 2020 ; Strickland y otros, 2018 ; van der Horst et al., 2019 ). De manera similar, los pacientes informaron que cuando los profesionales de la salud no adaptaban la información al individuo, se desilusionaban y se sentían sin apoyo (Cuijpers et al., 2022 ; Kurtz et al., 2020 ; van der Horst et al., 2019 ). Por ejemplo, un estudio identificó que algunos pacientes carecían de capacidad de lenguaje tanto receptivo como expresivo, lo que se conoce como alfabetización sanitaria, y experimentaban una sobrecarga de información. Esta experiencia afectó su capacidad para dar consentimiento informado al navegar por la atención quirúrgica (McBride et al., 2021 ). Por lo tanto, los pacientes experimentaron una mayor ansiedad y miedo que impactaron en su estado emocional general (Cuijpers et al., 2022 ; Strickland et al., 2018 ; Unbeck et al., 2023 ; Yilmaz et al., 2020 ).
Los estudios informaron que la satisfacción del paciente con la vía de atención perioperatoria se evaluó a través de una lente de ansiedad y miedo. Los profesionales de la salud que utilizaron una variedad de técnicas educativas, adaptadas al individuo, permitieron a los pacientes desarrollar una mayor comprensión sobre la cirugía inminente y expectativas de recuperación que redujeron la ansiedad y el miedo (Accardi-Ravid et al., 2020; Cuijpers et al., 2022 ; Edem et al., 2013 ; Harrison et al., 2019 ; Kurtz et al., 2020 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Stutzman et al., 2017 ; Unbeck et al., 2023 ).
4.2.2 Tema 2: Las relaciones interpersonales son valoradas por los pacientes
La calidad de las relaciones y la comunicación efectiva que los participantes experimentan con los profesionales de la salud también pueden respaldar o comprometer la calidad de la experiencia perioperatoria de los pacientes. Los pacientes depositaron su confianza en los profesionales de la salud para garantizar su seguridad en todos los aspectos del proceso de atención perioperatoria (Cuijpers et al., 2022 ; Strickland et al., 2018 ; Tay Swee Cheng et al., 2018 ; Unbeck et al., 2023 ; van der Horst et al., 2019 ). Los aspectos importantes de la conexión incluyeron la sinceridad, el respeto y la hospitalidad, donde los pacientes fueron tratados como personas. Todos ellos fueron muy valorados (Accardi-Ravid et al., 2020 ; Cuijpers et al., 2022 ; Edem et al., 2013 ; Kelly et al., 2020 ; Marshall et al., 2012 ; McBride et al., 2021 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Stutzman et al., 2017 ; Tay Swee Cheng et al., 2018 ; Unbeck et al., 2023 ; Webster et al., 2019 ; Yilmaz et al., 2020 ). Los ejemplos incluyeron cuando los profesionales de la salud hicieron un esfuerzo adicional al tocar música y levantar una cortina durante la cirugía o ayudar a un paciente a asistir a la capilla y permitieron que los pacientes se sintieran valorados y respetados (Edem et al., 2013 ; Kelly et al., 2020 ; Marshall et al. ., 2012 ; McBride et al., 2021 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Webster et al., 2019 ; Yilmaz et al., 2020 ). Además, los pacientes abordaron la recuperación con expectativas realistas cuando los profesionales de la salud se tomaron el tiempo para comunicarse y escuchar de manera efectiva (Accardi-Ravid et al., 2020 ; Kelly et al., 2020 ; Marshall et al., 2012 ; Stutzman et al., 2017 ; Tay Swee Cheng et al., 2018 ; Uhrenfeldt & Hoybye, 2015 ; Yilmaz et al., 2020 ).
Cuando las relaciones y la comunicación eficaz dieron lugar a un aumento de las emociones negativas, la calidad de las experiencias perioperatorias de los pacientes se vio comprometida. Los estudios identificaron que cuando varios profesionales de la salud participaban en la atención de un paciente, los pacientes experimentaban confusión porque no sabían a quién hacer preguntas o expresar sus inquietudes. Esto resultó en una comunicación subóptima (Harrison et al., 2019 ; Kurtz et al., 2020 ; Marshall et al., 2012 ; McBride et al., 2021 ; Uhrenfeldt & Hoybye, 2015 ). Además, los estudios identificaron que cuando los profesionales de la salud pedían a los pacientes que repitieran información esencial sobre su historial médico y alergias, se reducía su oportunidad de hablar sobre su bienestar emocional, lo que generaba la sensación de que los profesionales de la salud no los escuchaban. Esto provocó desconfianza (Harrison et al., 2019 ; Kurtz et al., 2020 ; McBride et al., 2021 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ). Los pacientes también percibieron que la carga de trabajo de los profesionales de la salud era demasiado alta y representaba una barrera importante para brindar la mejor atención en el entorno quirúrgico desafiante y acelerado (Marshall et al., 2012 ; Spruce, 2013 ). Además, los estudios informaron que los pacientes se sentían infravalorados cuando algunos profesionales de la salud estaban más centrados en su función profesional que en conectarse con los pacientes (Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Webster et al., 2019 ). Además, los pacientes se sintieron devaluados cuando algunos profesionales de la salud usaban jerga médica y discutían su caso mientras estaban de pie junto a su cama, excluyéndolos de las conversaciones (Arakelian et al., 2018 ; Unbeck et al., 2023 ; Webster et al., 2019 ).
La inclusión de redes de apoyo fue otro aspecto importante del desarrollo de las relaciones interpersonales. Las redes de apoyo formadas por familiares/cuidadores son fundamentales para ayudar a los pacientes a navegar en un entorno perioperatorio desconocido (Accardi-Ravid et al., 2020 ; Cuijpers et al., 2022 ; Daodu et al., 2023 ; Kurtz et al., 2020 ; Stutzman et al., 2017 ; Unbeck et al., 2023 ). Los profesionales de la salud que mantuvieron informadas las redes de apoyo durante las etapas intraoperatorias y posoperatorias fueron importantes para mejorar las relaciones interpersonales entre los pacientes, las redes de apoyo y los profesionales de la salud (Cuijpers et al., 2022 ; Daodu et al., 2023 ; Stutzman et al. , 2017 ). Cuando las redes de apoyo se mantuvieron informadas sobre los eventos perioperatorios de los pacientes, pudieron aliviar la ansiedad y el miedo de los pacientes brindándoles apoyo emocional y psicológico adicional (Cuijpers et al., 2022 ; Daodu et al., 2023 ; Kurtz et al., 2020 ; Stutzman et al., 2017 ). Sin embargo, los estudios informaron que las redes de apoyo fueron excluidas de la información perioperatoria de los pacientes, lo que tuvo un impacto negativo en su capacidad para brindar apoyo a los pacientes (Kurtz et al., 2020 ).
4.2.3 Tema 3: Los sistemas hospitalarios y la coordinación de la atención influyen en la experiencia del paciente
Los estudios identificaron que los sistemas hospitalarios y la prestación de atención bien coordinada eran consideraciones importantes en la experiencia perioperatoria de los pacientes. El ambiente hospitalario y la coordinación de la atención se informaron como un aspecto importante de la experiencia del paciente.
Los pacientes, cuando eran más vulnerables, experimentaban ansiedad y miedo al navegar en entornos sanitarios complejos y desconocidos (McBride et al., 2021 ). Estas experiencias pueden verse exacerbadas o mejoradas mediante una prestación de atención bien coordinada. Los estudios informaron que durante la prestación de atención quirúrgica, los pacientes informaron sentirse abrumados. Se decía que esto provoca una sobrecarga sensorial que, a su vez, desencadena angustia mental (McBride et al., 2021 ). Además, los estudios informaron que los pacientes se sentían infravalorados cuando los profesionales de la salud tomaban decisiones en su nombre sin la participación activa de estos (Sigmon et al., 2022 ). Kurtz informó que se producía una gran angustia para los pacientes cuando se daban consejos incorrectos sobre la medicación antes del ingreso, lo que provocaba que los pacientes no tomaran los medicamentos necesarios (Kurtz et al., 2020 ). Además, los profesionales de la salud y los sistemas de salud no implementaron ajustes razonables para las enfermedades mentales preexistentes, lo que comprometió la coordinación de la atención durante las fases de internación y alta del proceso perioperatorio. Esto reforzó el aislamiento social del paciente y agravó las enfermedades mentales graves (McBride et al., 2021 ).
La coordinación de la atención preoperatoria dejó a algunos pacientes insatisfechos. Las citas hospitalarias preoperatorias a menudo se programaban durante varios días, lo que aumentaba la carga del paciente y podía mitigarse agrupando las citas en 1 día (Cuijpers et al., 2022 ). Además, los estudios informaron que los pacientes experimentaron dificultades para conocer a la persona adecuada a quien contactar, que pudiera responder preguntas antes de la operación y esperaría a que les devolvieran las llamadas telefónicas (Unbeck et al., 2023 ). Sin embargo, los estudios informaron que el beneficio de tener un punto de contacto único y de fácil acceso para coordinar la atención, responder preguntas y brindar un seguimiento que permitiera tranquilidad (Cuijpers et al., 2022 ).
A lo largo de la fase intraoperatoria, los estudios identificaron que las largas esperas para la cirugía eran reportadas como muy incómodas, debido al hambre y la sed, y los pacientes adoptaban una actitud de resignación y aceptación para tolerar las molestias (Marshall et al., 2012 ; Strickland et al., 2018 ). La cirugía rápida brinda a los pacientes opciones de alta temprana y un potencial de recuperación rápida; sin embargo, algunos pacientes expresaron distintos niveles de confianza en este tipo de cirugía. Los estudios informaron que la cirugía rápida es una experiencia positiva para los pacientes que tenían la capacidad de lograr su propio plan de alta individualizado (Edem et al., 2013 ; Høvik et al., 2018 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Yilmaz et al. ., 2020 ; Zøylner et al., 2019 ). Sin embargo, para algunos pacientes, el alta el día de la cirugía fue percibida como demasiado rápida, más allá de su capacidad para afrontarla, y las demandas de autocuidado fueron demasiado grandes (Edem et al., 2013 ; Høvik et al., 2018 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Yilmaz et al., 2020 ; Zøylner et al., 2019 ). Algunos pacientes informaron que se sentían abrumados porque carecían de la capacidad de autocuidado y de los conocimientos adecuados para gestionar problemas como el dolor no resuelto. Esto, sin darse cuenta, provocó complicaciones sanitarias y hospitalizaciones prolongadas (Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ).
Durante el postoperatorio inmediato, los principales problemas estuvieron relacionados con el entorno hospitalario. Los estudios informaron sobre la falta de sueño relacionada con el dolor, la calidad del catering, la falta de privacidad en una habitación compartida, el ruido, las camas incómodas, la falta de Wi-Fi y el acceso a la televisión. Estos tuvieron el efecto combinado de hacer que los pacientes se sintieran desconectados, aislados e insatisfechos (Marshall et al., 2012 ; Webster et al., 2019 ). Sin embargo, algunos pacientes acogieron con agrado el alojamiento compartido en el hospital porque sintieron que reducía el aislamiento y brindaba una oportunidad para la camaradería con otros pacientes (McBride et al., 2021 ). Alternativamente, el entorno físico del hospital, incluida la ropa de cama y la estética general del edificio, se informó negativamente; sin embargo, otros pacientes informaron que los niveles de limpieza, atmósfera tranquila y amabilidad del personal tuvieron un impacto positivo en su experiencia general como paciente (Marshall et al., 2012 ; Webster et al., 2019 ).
La coordinación de la atención al alta dejó a algunos pacientes insatisfechos. Algunos estudios informaron que las citas estándar de seguimiento no estaban programadas, lo que generaba incertidumbre para los pacientes y repercutía en los resultados esperados del tratamiento (Høvik et al., 2018 ). Los pacientes que solicitaron certificados de baja por enfermedad a veces se encontraron con actitudes indiferentes que los dejaron sin poder y angustiados (Rydmark Kersley y Bertero, 2021 ). Por lo tanto, hubo muchos aspectos de los sistemas hospitalarios eficaces y la coordinación de la atención que hicieron que los pacientes sintieran que el hospital estaba desorganizado debido a la falta de comunicación sobre los procesos de alta (Harrison et al., 2019 ; Kurtz et al., 2020 ; van der Horst et al., 2019 ).
5 DISCUSIÓN
El objetivo de esta revisión integradora tuvo como meta sintetizar evidencia sobre las experiencias de los pacientes durante la vía de atención perioperatoria planificada y explorar qué factores contribuyen a las experiencias de los pacientes durante la vía de atención perioperatoria planificada.
Esta investigación identificó temas interrelacionados que consisten en el intercambio colaborativo de información que empodera; las relaciones interpersonales son valoradas por los pacientes; y los sistemas hospitalarios y la coordinación de la atención influyen en la experiencia del paciente.
Los estudios cualitativos, incluidos dentro de esta investigación, buscaron las experiencias de los pacientes. Por lo tanto, las perspectivas de los profesionales de la salud y de los familiares/cuidadores fueron excluidas de esta revisión integradora. Además, los hallazgos sintetizados acentuaron la importancia de que los pacientes recibieran información preoperatoria comprensible y personalizada de los profesionales de la salud, que también incluía el intercambio continuo de información durante el proceso perioperatorio. Un flujo de información fluido y personalizado permitió a los pacientes participar en la toma de decisiones informadas y tener expectativas posoperatorias realistas. Esto fue especialmente importante ya que los pacientes a menudo experimentan manifestaciones físicas y psicológicas de ansiedad y miedo, lo que afecta su experiencia general como paciente y sus resultados de salud, sin información adecuada y comprensible (Cheng et al., 2021 ; Cousley et al., 2014 ; Havana et al. ., 2023 ).
Desde la Declaración de Alma Ata de 1978, se ha aceptado ampliamente que la población mundial tiene tanto el derecho como el deber de participar en la planificación e implementación de su atención de salud, y en los sistemas de salud se ha producido un cambio hacia el reconocimiento de los médicos, administradores, consumidores y cuidadores como socios (ACSQHC, 2023b ; OMS, 1978 , 2006 ). En muchos países, es obligatorio involucrar a los consumidores en la producción de servicios de salud (Farmer et al., 2018 ). La evidencia indica que involucrar a los consumidores en la toma de decisiones colectivas e individuales sobre políticas de salud conduce a un mejor diseño, calidad e innovación de los servicios (OMS, 2006 ).
Una revisión reciente identificó cómo los pacientes experimentaron la atención centrada en la persona en entornos hospitalarios (La Habana et al., 2023 ). Los hallazgos clave se correlacionaron con los temas de esta investigación y resaltaron la importancia del intercambio colaborativo de información, la comunicación respetuosa, el desarrollo de relaciones entre pacientes y profesionales y la mejora de la autonomía del paciente (La Habana et al., 2023 ). Esta revisión identificó la importancia de las relaciones interpersonales durante la vía de atención perioperatoria. La asociación con los consumidores es una piedra angular de la atención centrada en el paciente y es parte integral del desarrollo, implementación y evaluación de políticas, programas y servicios de salud (ACSQHC, 2023b ; OMS, 1978 , 2006 ). Hay tres niveles clave en la ‘Asociación con los consumidores’: nivel individual, nivel de servicio y nivel organizacional de servicios de salud (ACSQHC, 2023b ). A nivel individual, las asociaciones específicamente relacionadas con las interacciones entre pacientes y profesionales de la salud implican brindar atención respetuosa; intercambio continuo de información; colaboración con pacientes, cuidadores y familias para tomar decisiones informadas y planificar una atención equitativa; y apoyar a los pacientes para que tomen decisiones informadas sobre su propia atención y autocuidado (ACSQHC, 2023b ).
Estos estándares son fundamentales para la prestación de atención al paciente junto con la inclusión de «alfabetización sanitaria» que adapta la información al nivel de comprensión del individuo, cuyo objetivo es reducir las desigualdades en salud (AIHW, 2023 ). Por lo tanto, es comprensible que los pacientes desearan colaborar con los profesionales de la salud para tomar decisiones informadas y colaborar en su propia gestión de la atención sanitaria. Cabe señalar que la inclusión de redes de apoyo, familiares y cuidadores desempeña un papel importante a la hora de proporcionar inteligencia emocional y psicológica y apoyar a los pacientes en el intercambio de información y la toma de decisiones es fundamental para las experiencias positivas de los pacientes. La Habana et al. ( 2023 ) identificaron que «se consideraba importante involucrar a los miembros de la familia cuando los pacientes no podían expresarse» y les permitió tomar decisiones informadas sobre el tratamiento y los planes de atención (p9).
La ‘alfabetización sanitaria’ abarca cómo los pacientes acceden, comprenden y utilizan la información sanitaria que beneficia su salud y permite una asociación eficaz con los consumidores a través de la facilitación de la comunicación (ACSQHC, 2023a ; OMS, 2016 ). Para fomentar la alfabetización sanitaria, todos los socios involucrados deben dar, recibir, interpretar y actuar en base a la información (OMS, 2016 ). Los pacientes con bajos niveles de alfabetización sanitaria corren un mayor riesgo de sufrir peores resultados de salud y comportamientos de salud perjudiciales y mal informados (ACSQHC, 2023a ; OMS, 2016 ). Es digno de mención, y quizás no sorprendente, que los pacientes claramente deseaban información personalizada. Un enfoque didáctico para compartir información erosionó la confianza de los pacientes en las capacidades de los profesionales de la salud, y esto es importante ya que los pacientes quieren tener confianza en los profesionales de la salud para garantizar su seguridad cuando se encuentran en su momento más vulnerable. Es fundamental que los profesionales de la salud utilicen una variedad de estrategias educativas para permitir que los pacientes desarrollen una mayor comprensión y confianza sobre la cirugía inminente y expectativas realistas.
A mediados de la década de 1990, el término y la definición de ajustes razonables en países como el Reino Unido y Australia surgieron como parte de un conjunto de cambios legislativos, políticos y prácticos que resultaron de la aprobación de leyes de discriminación por discapacidad (Lawson, 2008 ). . Los ajustes razonables están respaldados por las Leyes de Discriminación por Discapacidad del Reino Unido y Australia y la Comisión de Igualdad y Derechos Humanos que impactan la prestación de atención médica para prevenir la discriminación directa o indirecta contra una persona con una discapacidad (ACSQHC, 2023c; EHRC , 2023 ; Moloney et al., 2021 ). . Adherirse a ajustes razonables bajo estas políticas y prácticas legislativas facilita un entorno inclusivo dentro de la vía de atención perioperatoria para todos los pacientes con discapacidad (ACSQHC, 2023c ; EHRC, 2023 ; Lawson, 2008 ). Un artículo de (McBride et al., 2021 ) exploró las experiencias de atención perioperatoria de pacientes con problemas de salud mental. El ejemplo de McBride et al. ( 2021 ) mostraron que la implementación de ajustes razonables a lo largo de la vía de atención perioperatoria habría sido ventajosa para moderar las muchas experiencias negativas de los pacientes que se informaron (ACSQHC, 2023c ; EHRC, 2023 ). Es de destacar que muchos artículos de esta revisión excluyeron las experiencias de pacientes con discapacidad cognitiva o que habían experimentado delirio posoperatorio. Además, este artículo destacó la necesidad de realizar investigaciones adicionales que exploren a los pacientes vulnerables, como aquellos con problemas de salud mental y discapacidades adquiridas o de por vida, que no se exploraron en esta revisión. Sin embargo, una investigación australiana reciente muestra que las enfermeras registradas, que son fundamentales para la atención centrada en la persona, no eran tan conscientes del término ajustes razonables como podría esperarse (Wilson et al., 2022 ), dadas las décadas de cambios legislativos en esta área. .
En general, esta revisión destaca que los pacientes que reciben cuidados perioperatorios planificados tienen la expectativa de recibir información personalizada, lo que les permitirá desarrollar una mayor comprensión sobre la cirugía inminente y las expectativas de recuperación. Además, los pacientes deseaban relaciones interpersonales con los profesionales de la salud que los hicieran sentir valorados y escuchados, así como también se mantuvo informados a los familiares/cuidadores. Además, los pacientes tienen la expectativa de que los sistemas hospitalarios y la coordinación de la atención estén bien organizados e incluyan el bienestar general del paciente.
6 IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA
Esta revisión reconoce la importancia de las experiencias de los pacientes durante la vía de atención perioperatoria planificada, que requiere un esfuerzo concentrado para incorporar información quirúrgica integral y personalizada y la importancia de una comunicación respetuosa centrada en la persona, incluidas las redes de apoyo. Los pacientes identificaron que ser tratados con respeto e incluidos en la toma de decisiones a través de información de calidad es primordial. En conclusión, a través de la implementación estratégica y la evaluación continua de la «Asociación con el Consumidor», la «Alfabetización en Salud» y los «Ajustes Razonables» legislativos, políticos y procedimientos que exigen un enfoque de atención médica inclusivo y centrado en la persona para mejorar las experiencias planificadas de atención perioperatoria de los pacientes. .
6.1 Fortalezas y limitaciones del estudio
Esta revisión ha demostrado que los pacientes con una variedad de discapacidades que incluyen salud mental, discapacidades adquiridas o permanentes, deterioro cognitivo, delirio postoperatorio, sordera y ceguera aparentemente están excluidos de la investigación en esta área. Todos los artículos de esta revisión se realizaron en países occidentales sin representación de países en desarrollo. Por lo tanto, el alcance de la experiencia de todos los pacientes perioperatorios no está representado en esta investigación. Sería importante examinar los estudios que evalúan las experiencias de los pacientes durante la vía de cuidados paliativos perioperatorios, ya que esto aumentaría la amplitud y profundidad de la comprensión de la experiencia paliativa en futuras investigaciones.
7. CONCLUSIÓN
Esta revisión integradora reconoce que los pacientes que contemplan la cirugía experimentan mayores niveles de ansiedad y miedo. Una comprensión más clara de las experiencias del paciente es un primer paso esencial para mejorar las barreras potenciales para la implementación exitosa de la atención perioperatoria. Además, comprender estas experiencias puede resaltar problemas que los profesionales de la salud y los sistemas de salud tal vez no anticipen. Esta revisión integradora identificó tres factores que dominan la experiencia perioperatoria planificada de los pacientes. En primer lugar, la calidad y coherencia de la información que reciben los pacientes y los métodos que utilizan los profesionales de la salud para difundirla pueden respaldar y socavar la confianza de los pacientes en los profesionales de la salud. Esto, a su vez, promueve una experiencia perioperatoria planificada positiva o compromete la calidad de esa experiencia para los pacientes. En segundo lugar, la calidad de las relaciones que experimentan los participantes y la comunicación efectiva con los profesionales de la salud también pueden respaldar o comprometer la calidad de la experiencia perioperatoria planificada de los pacientes. En tercer lugar, la naturaleza de los sistemas hospitalarios y la coordinación de la atención hospitalaria tiene implicaciones para la calidad de la recuperación de la cirugía y para la salud mental de los pacientes. Esta revisión integradora destacó la importancia de la investigación y el desarrollo continuos para continuar mejorando las experiencias de los pacientes a través de estrategias de atención perioperatoria planificadas, tanto a nivel nacional como internacional.
RELEVANCIA PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
Esta revisión evalúa si los servicios y organizaciones de salud nacionales e internacionales, adhiriéndose a las directrices de la OMS, han desarrollado e implementado atención perioperatoria enfocada intencionalmente con el objetivo de lograr resultados quirúrgicos efectivos y sostenibles a través de una mayor satisfacción del paciente.
Medicare es responsable de más de uno de cada cinco dólares gastados en atención médica en los Estados Unidos. Dado su tamaño y misión, los programas y políticas de Medicare desempeñan un papel importante en la transición del sistema de atención médica desde el pago de honorarios por servicio, que incentiva la cantidad de atención, hacia el pago basado en el valor, que incentiva una atención de mayor calidad y gasto más eficiente.
En julio de 2022, en Health Affairs Forefront , los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) articularon nuestra estrategia general de atención basada en valores de Medicare de alineación, crecimiento y equidad . Desde entonces, CMS ha promulgado varias reglas finales tanto para Medicare tradicional como para Medicare Advantage (MA), anunció nuevos modelos de pago alternativos y está considerando políticas potenciales futuras teniendo en cuenta la alineación de múltiples pagadores, el crecimiento de la atención responsable y la promoción de la equidad.
La selección de estos objetivos (alineación, crecimiento y equidad) es deliberada para maximizar la transformación de la atención y mejorar la atención a las personas a las que servimos. La alineación es importante porque los programas de CMS pagan por la atención en nombre de más de 160 millones de personas en todo Estados Unidos, y los proveedores interactúan con una multitud de pagadores a través de los programas tradicionales de Medicare, MA, Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños y del Mercado de CMS, así como así como seguros comerciales.
Los profesionales individuales a menudo no verifican qué seguro posee un paciente cuando ingresan a las salas de examen de la clínica, por lo que, sin alineación, puede resultar confuso conciliar requisitos dispares basados en valores.
Como tal, la alineación entre los pagadores para el modelo de atención basada en el valor y las características del programa es fundamental para que las organizaciones proveedoras puedan centrar su atención y transformar verdaderamente la prestación de atención médica.
CMS también se centra en el crecimiento de la atención responsable. CMS ha definido la atención responsable como cuando un equipo de atención centrada en la persona asume la responsabilidad de mejorar la calidad de la atención, la coordinación de la atención y los resultados de salud para un grupo definido de personas para reducir la fragmentación de la atención y evitar costos innecesarios para las personas y el sistema de salud. Una de las principales formas en que se brinda atención responsable es a través de organizaciones de atención responsable (ACO), en las que grupos de profesionales de la salud, hospitales y otros proveedores trabajan juntos en nombre de una población de pacientes definida. Debido a que se ha demostrado en varios contextos que la atención responsable brinda atención más centrada en la persona , reduce el costo de la atención y promueve la prestación de atención de alta calidad , CMS ha establecido la meta de que el 100 por ciento de los beneficiarios tradicionales de Medicare y la gran mayoría de los Beneficiarios de Medicaid en una relación de atención responsable con sus proveedores para 2030.
Profundas disparidades en salud han seguido afectando a comunidades rurales y otras comunidades desatendidas en todo Estados Unidos. Una persona nacida en un vecindario puede tener una esperanza de vida más de 20 años menor que una persona nacida en uno adyacente, lo que puede ser el resultado de una confluencia de factores a nivel individual y comunitario, incluido el acceso a la atención médica. El diseño y la implementación de modelos y programas basados en valores pueden tener un impacto significativo para abordar estas y otras disparidades y promover prácticas basadas en valores entre los proveedores que tratan a comunidades rurales y otras comunidades desatendidas. Aquí informamos sobre el progreso hacia estos objetivos y miramos hacia el futuro.
Alineación
Medicare ha comenzado a alinear programas y modelos de atención basados en el valor, comenzando con la medición de la calidad y la entrega de datos de reclamaciones e información de salud del paciente desde los CMS y las aseguradoras de salud a los profesionales.
A principios de 2023, CMS estableció su Fundación Universal de medidas de calidad que CMS pretende implementar en tantos programas de calidad y valor como sea factible y apropiado. Los CMS publicaron conjuntos de medidas de calidad de la Fundación Universal para adultos y pediátricos con el objetivo a largo plazo de implementar medidas de calidad que puedan usarse en todo el proceso de atención de una persona. Además, este año hemos finalizado conjuntos complementarios para atención de maternidad, hospitalaria y atención posaguda y a largo plazo. Las medidas de calidad de Universal Foundation ya están reflejadas en los Conjuntos Básicos de Medicaid y en el Sistema de Calificación de Calidad del Mercado. En 2024, CMS agregó las medidas de calidad de la Fundación Universal para adultos en la vía de valor del Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS) de atención primaria y solicitó comentarios sobre la incorporación adicional de la Fundación Universal al Programa de Ahorros Compartidos de Medicare y al MA y la Parte D Star. Programa de Calificaciones . Esta alineación entre los programas de CMS permite a los profesionales enfocar mejor sus esfuerzos de calidad, reducir la carga administrativa e impulsar la transformación digital y la estratificación de un conjunto de medidas de calidad enfocadas para evaluar el impacto en las disparidades.
La entrega de datos de manera alineada a los profesionales de todos los mercados es fundamental para el éxito de los acuerdos basados en valores. Para que los profesionales comprendan la totalidad de la atención brindada a sus pacientes, a menudo deben iniciar sesión en los portales de seguros uno por uno, lo que impide identificar fácilmente las lagunas en la atención y tener una imagen completa de las necesidades de los pacientes. CMS finalizó recientemente una regla que requiere que ciertas aseguradoras de salud pongan datos específicos a disposición de los proveedores en interfaces de programación de aplicaciones estandarizadas. Esta estandarización complementa el intercambio de datos de reclamos mensuales de las Partes A, B y D de Medicare que CMS proporciona a las ACO y ayudará a los profesionales y a las ACO a comprender el historial completo de reclamos médicos de sus pacientes. También estamos enfocados en enviar a las ACO más datos sobre el desempeño de los especialistas, de manera consistente con la Estrategia de Especialidades del Centro de Innovación . Creemos que el acceso a estos datos de reclamaciones ayudará a reducir las barreras a la participación en acuerdos basados en valores, especialmente aquellos profesionales que también contratan planes MA, planes de atención administrada de Medicaid y planes de mercado comerciales ofrecidos en los Mercados facilitados por el gobierno federal.
Otro aspecto clave de la alineación es ampliar las pruebas efectivas del modelo del Centro de Innovación, o las características de estos modelos, al programa Medicare para aumentar el impacto. Por ejemplo, un servicio probado en un modelo de Centro de Innovación que ha demostrado tener impactos positivos en los resultados de salud del paciente podría agregarse como un servicio bajo el Programa de Tarifas de Médicos de Medicare para contribuir a la transformación de la atención dentro del marco de pago de tarifa por servicio. CMS finalizó recientemente una nueva codificación y pago para la integración de la salud comunitaria y la navegación por enfermedades principales , que describe los servicios que normalmente realizan los trabajadores de salud comunitarios, especialistas en apoyo de pares y navegadores de atención. Los modelos del Centro de Innovación han demostrado la escalabilidad de la navegación en la atención, y los hallazgos de una extensa investigación externa han demostrado que estos servicios impulsan una atención de mayor calidad y reducen las disparidades. Como resultado, esperamos mejorar la atención gracias al mayor uso de estos servicios con esta nueva política de codificación y pago.
Dado que la inscripción a MA representa ahora más de la mitad de la población total de Medicare, desempeña un papel cada vez más central en los esfuerzos por promover la alineación basada en valores. Como resultado, CMS está interesado en la composición y los tipos de contratos basados en valor, así como en la integración entre las organizaciones de MA y sus profesionales. Las encuestas existentes, como la encuesta anual sobre modelos de pago alternativos de Health Care Payment Learning and Action Network (LAN) , proporcionan datos sobre el porcentaje de pagos MA que se realizan a través de acuerdos basados en valores, pero más detalles para comprender cómo y si facilitan cambios en la atención. La entrega está garantizada. Por ejemplo, una mayor transparencia y datos de MA permitiría a los CMS y al público comprender mejor cómo los pagos de las organizaciones de MA a los proveedores están promoviendo una atención accesible y de alta calidad, e informarían el establecimiento de objetivos para objetivos de atención responsable. Es especialmente importante comprender cómo la integración vertical y los acuerdos subcapitados (cuando los planes MA transfieren el riesgo financiero a grupos de proveedores contratados) impactan la prestación de atención, la precisión de los pagos, por ejemplo a través del comportamiento de codificación o los índices de pérdidas médicas, y la competencia entre los planes MA y los proveedores de atención médica. . Los CMS y el público deberían tener las herramientas para evaluar los mercados MA de la misma manera que pueden evaluar el Medicare tradicional. Garantizar que estas herramientas estén disponibles en todas las partes del programa Medicare facilita la transparencia adecuada y promoverá los esfuerzos de CMS para fomentar una competencia sólida, en línea con la “Orden ejecutiva sobre la promoción de la competencia en la economía estadounidense” del presidente de julio de 2021. Por lo tanto, CMS ha publicado una Solicitud de información sobre datos de MA (la fecha límite es el 29 de mayo de 2024) para recopilar información sobre las formas en que CMS podría mejorar los métodos actuales de recopilación y publicación de datos y recopilar y publicar datos adicionales para respaldar estos esfuerzos generales.
Crecimiento
El Programa de Ahorro Compartido es el programa ACO más grande del país, con casi 11 millones de beneficiarios de Medicare recibiendo atención de una ACO en el programa. CMS publicó una actualización de la visión de la atención responsable que describe muchos cambios recientes en el programa, y estamos comenzando a ver el impacto de estos cambios en la conducción de la atención responsable.
Por ejemplo, en 2024, para fomentar la participación en el Programa de Ahorro Compartido, CMS puso a disposición pagos de inversión anticipados para ciertas ACO nuevas y más pequeñas, permitiéndoles construir la infraestructura necesaria para lograr transformar la prestación de atención.
Diecinueve nuevas ACO participan en el Programa de Ahorro Compartido y reciben estos pagos; estas ACO atienden a un mayor número de beneficiarios desatendidos que otras ACO (el 29 por ciento de los beneficiarios que reciben atención de estas ACO reciben subsidios para personas de bajos ingresos o son doblemente elegibles). y el 51 por ciento de los beneficiarios que reciben atención viven en zonas de escasez de profesionales de la salud).
Estos pagos anticipados de inversión son el resultado de escalar ciertas características de la prueba del modelo del Centro de Innovación del modelo de inversión ACO en el Programa de Ahorro Compartido.
En el futuro, CMS continuará revisando los resultados de las pruebas del modelo ACO del Centro de Innovación para determinar si podría justificarse una posible inclusión en el Programa de Ahorros Compartidos. Por ejemplo, el Centro de Innovación está probando un ajuste del punto de referencia de equidad en salud en el modelo ACO REACH, que aumenta el punto de referencia para las ACO que atienden a beneficiarios desatendidos.
En 2024, hay 1,042 centros de salud, clínicas de salud rurales y hospitales de acceso crítico calificados a nivel federal que participan en el modelo, lo que representa un aumento del 25 por ciento desde 2023 . CMS considerará los resultados de este ajuste de referencia para evaluar si sería apropiado incorporarlo a través de la elaboración de reglas para ayudar a fomentar una mayor participación en las ACO en áreas desatendidas en el Programa de Ahorro Compartido y aumentar los recursos para los proveedores que brindan atención en áreas de subinversión histórica. Además, continuamos explorando una vía de mayor riesgo en el Programa de Ahorro Compartido (es decir, una opción para las ACO que les permitiría asumir más riesgos financieros y potencialmente recibir mayores pagos de ahorros compartidos), mientras equilibramos factores para proteger a los beneficiarios. ACO y los fondos fiduciarios de Medicare.
Dada la importancia fundamental de la atención primaria para un sistema de atención médica que funcione bien, CMS se compromete a encontrar cómo apoyar el movimiento de estos proveedores hacia programas y modelos basados en valores de tres maneras. Actualmente, el 45 por ciento de los proveedores de atención primaria no participan en ningún programa de pago basado en el valor.
Primero, CMS está explorando más a fondo formas de fortalecer la infraestructura de atención primaria a través de una mayor inversión y posibles pagos basados en la población en nuevos modelos.
En 2023, CMS anunció el modelo Making Care Primary , que ofrece una pista para que los profesionales de atención primaria de Medicare tradicional participen en la atención basada en valores mediante la adopción gradual de pagos prospectivos basados en la población mientras construyen infraestructura para mejorar la salud conductual, la integración de especialidades y acceso equitativo a la atención. Las vías dos y tres del modelo Making Care Primary son ejemplos de atención responsable, dado que representan relaciones longitudinales responsables del costo total y la calidad de la atención. Para las prácticas basadas en ACO, CMS está explorando una prueba modelo dentro del Programa de Ahorros Compartidos que proporcionaría mayores pagos potenciales a los proveedores de atención primaria, para promover la prestación de atención innovadora y para satisfacer mejor las necesidades médicas, conductuales y sociales relacionadas con la salud de los pacientes. necesidades.
En segundo lugar, CMS se centra en nuevos códigos en la Lista de tarifas de los médicos que brindan flexibilidad para que los consultorios de atención primaria brinden atención equitativa y de alta calidad. Creemos que la disponibilidad de nuevos códigos de navegación de atención discutidos anteriormente ayudará a las personas con Medicare a obtener los servicios necesarios y a los profesionales a obtener la experiencia necesaria brindando atención en equipo fundamental para el éxito como ACO. CMS también está considerando códigos para el futuro que describan mejor la prestación avanzada de servicios de atención primaria, permitiendo a los profesionales adquirir experiencia en atención responsable que pueda ayudarlos a alcanzar el siguiente paso, si así lo deciden, para convertirse en una ACO.
En tercer lugar, CMS se está centrando en la calidad de la atención primaria y especializada para generar valor, ya que la calidad es fundamental para la definición misma de atención basada en valores . Muchos profesionales participan en MIPS, que es el programa de calidad a nivel médico de Medicare que requiere informes de desempeño en cuatro categorías: calidad, actividades de mejora, costo y promoción de la interoperabilidad. Históricamente, los profesionales han tenido amplia discreción para elegir medidas de calidad para la presentación de informes y, a menudo, han seleccionado medidas en las que ya se estaban desempeñando bien, o incluso medidas que son de pertinencia limitada para su práctica específica. Por lo tanto, es posible que las medidas informadas no sean lo suficientemente sólidas para impulsar la transformación de la atención que se necesita. CMS está avanzando con cambios en MIPS para fortalecer la presentación de informes de Value Pathways (MVP) de MIPS, que son conjuntos de medidas específicas, alineadas y cohesivas basadas en una especialidad o condición médica determinada. Los MVP incluyen medidas relevantes que evalúan el costo total de la atención, de modo que cuando los MVP se informan adecuadamente, la lista de honorarios de los médicos evoluciona para parecerse cada vez más a una atención responsable y basada en el valor en lugar de una metodología pura de pago por servicio. El Centro de Innovación también está explorando el uso de MVP para fomentar la integración de especialidades y la participación en la atención responsable.
Equidad
Para promover la equidad, CMS se está centrando en mejorar las flexibilidades y los incentivos de los modelos y programas basados en valores para abordar las disparidades, reducir las barreras a la participación de los profesionales que tratan a poblaciones desatendidas y promover servicios que aborden las necesidades sociales. CMS describió recientemente nuevas políticas que recompensan la atención de calidad brindada a poblaciones desatendidas en el Programa de Ahorros Compartidos y el programa MA, y en los programas de compras basadas en el valor de hospitales y centros de enfermería especializada. Se espera que estas políticas, que vinculan una recompensa positiva a la prestación de una atención excelente a las poblaciones desatendidas, alienten a los proveedores a mejorar el acceso a la atención para las comunidades desatendidas y también ayuden a abordar las brechas en la atención.
La participación de los profesionales en comunidades desatendidas es especialmente importante ya que hemos visto, especialmente durante la pandemia de COVID-19, que los proveedores con acuerdos basados en el valor son más resistentes a las fluctuaciones de la fuerza laboral y el uso de los servicios que los profesionales a los que se les paga mediante una metodología de pago por servicio. Los análisis de CMS muestran que las organizaciones proveedoras que no participan en el Programa de Ahorro Compartido tienden a ser más pequeñas y atienden a más poblaciones rurales, discapacitadas y con doble elegibilidad, por lo que continuaremos explorando cómo atraer a estos profesionales al valor.
CMS ha estado a la vanguardia al presionar a nuestro sistema de salud para que considere las necesidades sociales del paciente en su plan de atención general y se asocie con organizaciones comunitarias para abordar las necesidades no satisfechas. Por primera vez, a partir de 2024, CMS realizará pagos por separado a los profesionales por evaluar a los pacientes en busca de necesidades sociales insatisfechas, incluidos alimentos, vivienda, transporte y servicios públicos. Los determinantes sociales del pago y la codificación de la evaluación de riesgos para la salud según la Lista de honorarios de los médicos se basaron en el Modelo de comunidades de salud responsables del Centro de Innovación , que probó si identificar y abordar sistemáticamente las necesidades sociales relacionadas con la salud de los beneficiarios de Medicare y Medicaid mediante exámenes de detección, derivaciones a la comunidad Los recursos y los servicios de navegación comunitarios afectaron los costos de atención médica y redujeron el uso.
CMS también está examinando flexibilidades en la atención basada en valores para promover mejor los servicios que abordan directamente las necesidades sociales, incluidas comidas saludables, servicios de vivienda y asistencia de transporte. Las ACO que reciben los pagos de inversión anticipados discutidos anteriormente han indicado que asignarán más de $5 millones de estos pagos para contratar nuevos trabajadores de salud comunitarios, y CMS está explorando más formas adicionales en las que se podrían aprovechar los ahorros compartidos avanzados. Además, el Centro de Innovación se ha fijado el objetivo de que el 100 por ciento de los modelos recopilen e informen datos de necesidades demográficas y sociales cuando sea posible para 2030. El Centro de Innovación también se está centrando en formas de ayudar a los proveedores a realizar derivaciones para abordar las necesidades no satisfechas y cerrar los ciclos de derivación. en modelos como Making Care Primary.
En MA, los tipos de servicios que abordan las necesidades sociales a menudo se pagan a través de beneficios suplementarios, que los planes de MA tienen la flexibilidad de ofrecer, incluidos beneficios suplementarios especiales para enfermos crónicos (SSBCI). Como se describió anteriormente, los planes MA a menudo tienen acuerdos basados en el valor con sus proveedores, y el acceso de los pacientes a beneficios suplementarios puede afectar la salud y el costo total de la atención. Sin embargo, existe una falta de transparencia sobre si los afiliados acceden a estos servicios, cuánto dinero se gasta en ellos y qué impacto tienen. Es por eso que CMS realizó cambios para recopilar datos a nivel de beneficiario y de plan sobre gastos, gastos de bolsillo y uso de beneficios suplementarios. De manera similar, CMS está recopilando más datos relacionados con el Modelo de Diseño de Seguros Basado en Valor de MA en el Centro de Innovación, que prueba cómo los planes MA pueden abordar más completamente las necesidades sociales relacionadas con la salud de los pacientes, promover la equidad en salud y mejorar la coordinación de la atención para los pacientes. con enfermedad grave. Para 2025, CMS también ha propuesto exigir que los planes MA proporcionen evidencia de cómo la SSBCI propuesta afecta la salud a través del proceso de aprobación de la oferta, y que notifiquen a los inscritos cuando sean elegibles para un beneficio suplementario, incluida la SSBCI, que no se haya utilizado a mediados de año. Estas políticas, si se finalizan, ayudarían a garantizar que los beneficios suplementarios no sean solo una herramienta para impulsar la inscripción a MA, sino que ofrezcan servicios significativos a quienes los necesitan, promoviendo la toma de decisiones informadas entre los inscritos y una competencia sólida dentro del mercado de MA.
Mirando hacia el futuro
Los objetivos de alineación, crecimiento y equidad se superponen intencionalmente y se refuerzan mutuamente. Muchos de los cambios de políticas discutidos aquí respaldan mejoras en los tres. Al mirar hacia el futuro, mantenemos estos mismos objetivos para guiar nuestra toma de decisiones, para garantizar que las personas con Medicare reciban la atención de alta calidad, equitativa y responsable que merecen. Aun así, en última instancia, los cambios de políticas sólo tienen éxito si cada entidad de nuestro sistema de atención médica adopta una atención responsable y basada en valores para transformar la forma en que se brinda atención a las personas.
Conseguir que los hospitales participen voluntariamente en la reforma de los pagos basados en el valor es un desafío.1Uno de los modelos de pago voluntario más grandes administrados por el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI) es la Iniciativa de Pagos Combinados para la Mejora de la Atención (BPCI). 2 Estudios anteriores se han centrado principalmente en los hospitales pioneros y no consideraron el papel de los antecedentes de abandono y la exposición indirecta a través de los médicos. 3 – 6 Este estudio examina si la participación previa en la Iniciativa BPCI, directa o indirecta a través de prácticas de grupo de médicos (PGP), se asoció con su participación en la próxima generación del programa (BPCI Advanced).
Métodos
En este estudio de cohorte retrospectivo, se incluyeron hospitales de cuidados intensivos elegibles para BPCI Advanced. Se utilizaron los archivos analíticos BPCI y BPCI-Advanced de CMMI desde el 1 de octubre de 2013 hasta el 31 de diciembre de 2021, y una muestra aleatoria del 20 % de los datos de reclamaciones de pacientes hospitalizados de Medicare en 2017 para identificar el historial de BPCI de los hospitales y la participación en BPCI-Advanced. Los informes de costos de Medicare y la encuesta anual de la Asociación Estadounidense de Hospitales complementaron los datos. El estudio estuvo exento de la junta de revisión institucional de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins porque no participaron participantes humanos. Este estudio siguió la guía de informes STROBE para estudios observacionales.
Los resultados de interés incluyeron la participación de los hospitales (sí o no) y el tipo de participación (directa o indirecta a través de PGP) en BPCI Advanced. La variable explicativa clave, la participación previa de los hospitales en la BPCI, tenía cinco categorías mutuamente excluyentes: (1) primeros adoptantes de la BPCI, (2) participación indirecta a través de PGP después del abandono, (3) solo participación indirecta, (4) solo abandono y (5 ) sin exposición previa a BPCI.
Las covariables abarcaron las características de los hospitales y las comunidades. Se realizó una regresión logística multinivel ajustada de efectos mixtos para tener en cuenta las interacciones entre las variables a nivel hospitalario y comunitario. La regresión se repitió para los subgrupos de hospitales según el estado de enseñanza y propiedad (eMethods en el Suplemento 1 ). Los análisis se realizaron utilizando Stata, versión 17 (StataCorp). Todos los valores de P fueron de pruebas bilaterales y los resultados se consideraron estadísticamente significativos en P < 0,05.Resultados
Nuestra muestra estuvo compuesta por 3248 hospitales elegibles para BPCI Advanced. De ellos, el 37,8% eran hospitales universitarios, el 24,9% eran hospitales con fines de lucro y el 77,6% estaban afiliados a algún sistema de salud. La mediana del número de camas fue de 132 (RIC, 57-260). La muestra contó con usuarios tempranos de BPCI (7,7%), participantes indirectos después del abandono (17,5%), participantes únicamente indirectos (34,6%) y antecedentes de abandono únicamente (6,3%), así como hospitales sin exposición a BPCI (33,9%), que fueron instituciones generalmente pequeñas, no docentes e independientes.
Los hospitales con experiencia previa en BPCI tenían más probabilidades de unirse a la iniciativa BPCI-Advanced ( Figura 1 ). Después de controlar las covariables, los hospitales que adoptaron tempranamente BPCI tuvieron una mayor probabilidad de participación que aquellos sin experiencia previa (28,78 [IC 95%, 19,54-38,03] puntos porcentuales), seguidos por los participantes indirectos después del abandono (18,44 [IC 95%, 11,42-38,03] puntos porcentuales). 25,46] puntos porcentuales), aquellos con participación únicamente indirecta (13,75 [IC 95%, 7,41-20,08] puntos porcentuales) y aquellos con antecedentes de abandono escolar únicamente (12,38 [IC 95%, 5,80-18,96] puntos porcentuales) (Figura 2 ) . Los resultados de la regresión se mantuvieron dentro de los subgrupos como se especifica.
Los hospitales con antecedentes de abandono tuvieron más probabilidades de elegir la participación indirecta versus directa a través de PGP (3,14 versus 13,47 puntos porcentuales), mientras que los hospitales con exposición indirecta tuvieron una probabilidad similar de unirse directa o indirectamente (8,96 versus 7,46 puntos porcentuales) ( Figura 2 ). Los primeros hospitales que adoptaron la BPCI tuvieron más probabilidades de reincorporarse como participantes directos que indirectos (28,54 frente a −3,44 puntos porcentuales).Discusión
Dos tercios de los hospitales elegibles para BPCI Advanced tenían experiencia con BPCI y tenían más probabilidades de unirse a programas posteriores.
La participación indirecta de los hospitales en el programa a través de PGP y el historial de abandono se asociaron con una mayor probabilidad de participación en el programa posterior. Los hallazgos revelan un desafío persistente a la hora de involucrar a los hospitales sin una exposición previa a nuevas iniciativas de pago basadas en el valor que se basan en la participación voluntaria. El CMMI puede considerar promover la participación entre grupos de médicos afiliados si los hospitales deciden no participar directamente. Las limitaciones incluyen que nuestro estudio no examinó la participación a nivel de episodio (p. ej., clínica versus quirúrgica) ni estableció un efecto causal del pasado sobre el comportamiento de participación futuro.
«Aunque por el momento no sea posible responder a este interrogante con un dato censal preciso, sí puede afirmarse que es altamente probable que hoy en Argentina ya más de la mitad de los nacimientos se concreten mediante cesárea. Según nuestras estimaciones, dependiendo de qué valores se imputen a la incidencia de la cesárea en el subsector privado, actualmente las cesáreas representarían una proporción de entre 54% y 60% del total de nacimientos del país.
Como en general el dilema de las cesáreas suele ser asociado con el subsector privado, quizás lo primero que deba aclararse es que el fenómeno de difusión del parto quirúrgico es mucho más generalizado de lo que a menudo se presupone. Ciertamente la literatura y evidencia indica que los niveles y ritmos de incremento son diferentes en cada subsector. Sin embargo, el subsector público está lejos de estar exento del asunto. Exactamente esto es lo que muestran los datos oficiales de cobertura nacional disponibles en el país. En efecto, de acuerdo con un Informe del Sistema Informático Perinatal (SIP), en 2022 el porcentaje de cesáreas registrado en Argentina en el subsector público fue de 43,4%, y los valores provinciales se ubicaban entre 32,6% y 56,8%. ¿Cuáles son los porcentajes vigentes en el subsector privado? Sobre este subsector la información hoy disponible es muy escasa, pero hay algunos datos publicados. En base a ellos y a referencias personales establecimos para el ejercicio de estimación cuatro hipótesis alternativas.
En otra nota se presentan algunas reflexiones sobre la importancia y la utilidad de poder contar con estadísticas oficiales de carácter censal sobre todos los partos y cesáreas realizados en ambos subsectores, público y privado. Mientras tanto, y sin soslayar las limitaciones de cualquier estimación, veamos de dónde surgen los porcentajes arriba mencionados, y cuál sería la situación en el nivel de las provincias. Críticas, comentarios y/o información adicional serían muy bienvenidos y agradecidos.
¿De dónde surgen esos números?
Como las cesáreas se realizan casi exclusivamente en contextos hospitalarios (las realizadas en domicilios o en otros lugares son muy infrecuentes) la cuantificación se hace con los partos o nacimientos conocidos como institucionales. Según las Estadísticas Vitales (EEVV), en Argentina, desde 2005 aproximadamente 99% de los nacimientos son institucionales. Esto implica que, si los datos son buenos y las imputaciones razonables, la proporción que se estima debería ser representativa de todos los nacimientos del país.
La literatura indica que, en todo el mundo, la incidencia de la cesárea es diferente en cada subsector (siendo mayor en el privado que en el público). Para el cálculo se precisa conocer entonces la proporción de partos o nacimientos que son atendidos por cada subsector y la incidencia de la cesárea en cada uno de ellos.
Según las EEVV también, entre 2005 y 2021 a nivel del país las proporciones de nacimientos atendidas por cada subsector, público y privado, han oscilado en torno al 60% y al 40% respectivamente.
Para hacer una estimación lo más actualizada posible, para las participaciones relativas de cada subsector hemos tomado el dato de las EEVV correspondiente al último año publicado a la fecha, es decir, 2021. Como podrá observarse en la tabla que figura el final de esta nota, en 2021 los subsectores público y privado atendieron 61% y 41% respectivamente de los nacimientos del país. La participación relativa del subsector público fue mayoritaria en 21 de las 24 jurisdicciones. Los porcentajes de esta participación van desde 36%, en CABA, hasta 90%, en Santiago del Estero.
¿Cuál es la incidencia de la cesárea en el subsector público?
Para este dato hay dos fuentes de información, el arriba mencionado SIP y los Ministerios de salud de las provincias.
La fuente de mayor cobertura geográfica es el SIP. Reúne información de una muestra de establecimientos públicos de todas las provincias. Los datos más recientes hoy disponibles corresponden a 2022. Ese año su cobertura del subsector público fue de 56 % en términos de establecimientos y de 72 % en términos de nacimientos.
En 2022, la incidencia de la cesárea registrada por el SIP fue de 43,3% a nivel de país, con un rango de valores provincial de entre 32,8% y 56,8%.
Fuente: elaborado en base a datos del SIP 2022.
La otra fuente mencionada son los Ministerios de Salud de las provincias. Algunas jurisdicciones (por ejemplo, CABA y provincia de Buenos Aires) ponen a disposición online datos sobre los partos atendidos y cesáreas realizadas en los establecimientos públicos localizados en su jurisdicción (por ejemplo acá y acá).
Según estas fuentes, en 2022 en el subsector público la incidencia de la cesárea en CABA fue 45,1% (SIP registra 44,8%) y en provincia de Buenos Aires fue 46,6% (SIP registra 43,6%). Como podrá advertirse, una comparación de la información proveniente de ambas fuentes sugiere que el SIP podría sub-registrar los parámetros provinciales.
En el caso de CABA, se trata de una discrepancia pequeña: 0,3%. Por ello y porque ambas fuentes abarcan el mismo universo de establecimientos, es probable que la diferencia resulte de diferentes versiones de una misma contabilidad.
En cambio, en el caso de la provincia de Buenos Aires, la discrepancia es mayor (3,0%), y podría deberse a un sesgo muestral del SIP (i.e., a que el subconjunto de los hospitales públicos bonaerenses no alcanzados por el SIP presente tasas de cesáreas más altas que las que presenta el subconjunto de establecimientos públicos de la jurisdicción incluido en este relevamiento).
Si la situación de subregistro arriba comentada se replicara en otras provincias, entonces, es probable que la incidencia de la cesárea en el subsector público de Argentina sea algo superior a la captada por el SIP. En otras palabras, es probable que los valores del SIP deban ser considerados como piso de los respectivos parámetros provinciales.
¿Cuál es la incidencia de la cesárea en el subsector privado?
En Argentina no hay un registro oficial centralizado de los partos atendidos y cesáreas realizadas por el subsector privado. Sin embargo, en los últimos años se ha publicado información que puede servir como una referencia.
Por ejemplo, un trabajo recientemente publicado sobre la evolución de la tasa de cesáreas en la provincia de Neuquén muestra que la tasa en todo el subsector privado fue de 66,6% en el 2020.
Datos publicados por el Instituto Provincial de la Seguridad Social de Tucumán (IPSST) correspondientes a 26.127 casos atendidos entre 2016 muestran que la obra social registró una tasa de cesárea de 95% durante 2014-2015 y de 96% en 2016-2017.[1]
Una evaluación de embarazos cubiertos por el Instituto Obra Médico Asistencial de Buenos Aires (IOMA) correspondiente a 75.244 partos únicos atendidos indica que el porcentaje de cesáreas pasa de 69,0% en 2017 a 73,6% en 2021.
Un trabajo realizado en el AMBA en base a una muestra de 1500 nacidos vivos atendidos en 2017-2018 en dos hospitales privados de CABA y del conurbano bonaerense respectivamente registró una tasa de el 66,8%.
Entonces… ¿cuál es la incidencia de la cesárea en el país? La tabla que sigue a continuación resume la información más reciente disponible sobre la participación relativa de cada subsector en la atención de nacimientos y sobre la tasa de cesárea vigente en el subsistema público. Las cuatro columnas de la derecha muestran estimaciones de la incidencia total que tendría la cesárea bajo cuatro supuestos alternativos de incidencia en el subsector privado.
Comentarios finales
De acuerdo con el ejercicio realizado, es muy probable que en Argentina al menos desde 2021-2022 más de la mitad de los nacimientos se hayan concretado mediante cesárea.
En base a información publicada y referencias personales, para la estimación se imputan al subsector privado cuatro incidencias alternativas: 70%, 75%, 80%, y 80%. Según el supuesto que se tome en consideración, la incidencia de la cesárea en Argentina en 2021-2022 se ubicaría entre 53,7% (70%) y 59,6% (85%).
Con el supuesto que actualmente parecería el más prudente posible, de una tasa de cesárea del 70% en el subsector privado, la cesárea ya habría sido la modalidad más frecuente de nacimiento en 18 jurisdicciones (entre ellas las más pobladas del país), y sólo en 6 provincias (Corrientes, Misiones, Salta, Jujuy, Chaco, Santiago del Estero) habría habido aún un predominio de los nacimientos por vía baja.»
Es grave y triste el silencio cómplice, las voces interesadas y las miserias humanas. La conspiración del silencio es una barrera en torno a la verdad, que puede definirse como un acuerdo implícito entre los políticos para ocultar la crisis social que vivimos, el silencio no es salud, los hospitales públicos están desprotegidos en cuanto a recursos, gestión, insumos, cantidad de profesionales, sin guardia, sin cirujanos, ni especialistas, los quirófanos limitados, esperas y largas noches para sacar un turno. es una problemática silenciada por el equilibrio fiscal basado en la destrucción de los salarios y las jubilaciones. El 80% de las obras sociales no recaudan lo suficiente para poder brindar el programa médico obligatorio. Las prepagas aumentaron los valores muy por encima de la inflación. Especialmente a los viejos. No importando el antecedente de treinta años de adhesión. Que se pasen a PAMI. La obra social de los jubilados. El mundo también esta rumbo a Colisión. Se puede hacer un planteo demagógico o ser realista. Utilizaré un enfoque realista y honesto. Siempre hay suficiente recursos para los que lo tienen todo. Pero siempre para los que tienen obras sociales o que no están nominalizados, para ello los recursos son insuficientes para los que no tienen nada. Pero si para los que tienen necesidades superficiales. Sin equidad no habrá soluciones pacíficas. Sin salud no habrá libertad plena. Es increíble e incomprensible el comportamiento del estado nacional y la campaña contra el dengue, que debiera ser enfocada en acción conjunta y cooperativa, en decidir a quienes vacunar, y establecer utilizar una vacuna especialmente en las provincias del norte donde hay mayor cantidad de casos y se engrosa la cifra de fallecidos. Ayer escuche al responsable de calidad del Ministerio sustentar una política lejos de la evidencia científica: Kallás EG, Cintra MAT, Moreira JA et al. Live, Attenuated, Tetravalent Butantan-Dengue Vaccine in Children and Adults. N Engl J Med 2024; 390:397-408. donde expresa que la efectividad con una dosis supera el 79,3 %
Como trasfondo, se está queriendo imponer, y recurrir a una economía del siglo XIX, casi como una pseudo religión, dogmática y simplista que genera miedo, o no lo sienten así, se sustenta en varias mitologías la primera es que la globalización es la única posibilidad del desarrollo. Mayor integración a la economía global es mejor para los países pobres, es el segundo mito. Las ventajas comparativas son la mejor manera de hacer su sustentabilidad es el tercero. Que funciona solo si no hay movilidad transnacional del capital. Los capitales buscan ventajas absolutas menos salarios, menos impuestos y menos restricciones ambientales. Por eso hay que producir Nike en indonesia. El cuarto mito, más globalización es más empleo, esto no se observa, sino que se ha agravado. El quinto mito, la OMC Debe regir el comercio económico mundial, es el más escandaloso, es que la organización mundial de comercio es democrática, que no son elegidos, son burócratas, es un organismo supranacional en Ginebra, decidido a puertas cerradas. Especialmente el tema de derechos de paciencia. El tribunal en la OMC es secreto y su decisión es inapelable. Que protege los intereses de las corporaciones.
Las autoridades deberán rendir cuentas de las medidas que han tomado dentro de unos años, esto ya se vivió en economías con ajustes planificados como el Grecia y Portugal, la falta de inversión en salud mata.
Están violando los derechos de las personas a la salud. “La acción de hoy transmite un mensaje claro a todos los gobiernos: no son inmunes al escrutinio y deben rendir cuentas de las consecuencias dañinas de sus decisiones para las personas y sus derechos económicos y sociales”.
El sistema sanitario luego de esto requerirá una resucitación de sus estructuras. Este rumbo no es intencionalmente corregido, ni por el capitán que quiere que el sistema colisione, y con los pedazos hacer algo distinto. Tengo la decepción más profunda. Ni por Los que hoy tienen responsabilidad en las obras sociales que no están elevando la voz, esperando que las iniciativas reformistas se frenen por otro carril. Una realidad obscena. Nunca me imaginé que se podía llegar a esto. Las consecuencias pueden provocar daños sin precedentes.
Pero es que no entienden que el Sr. Juez de la Suprema Corte Lorenzetti, está preparando una corte suprema que le responda adictamente a Milei, y el gane la batalla con Rosatti, mediante el acceso de dos nuevos Jueces que volcará las votaciones 3 a 2, no como hoy que pierde 3 a 1.
El sistema de salud exigirá una resucitación que ya nosotros, esta generación que integro podamos hacer. Los técnicos no somos escuchados. Tal vez, nos tengamos que sentir culpables, de no haber realizado algunos cambios antes. No respondiendo adecuadamente a los ataques, a los desprestigios a generar una opinión pública, que valora como una caja de algunos a las obras sociales, no entendiendo que las prepagas no entienden de libertad responsable y cuando tuvieron oportunidad llevaron las cuotas a niveles confiscatorios.
Los gobiernos provinciales tienen delegado la salud, la educación, la seguridad, y la justicia, pero la salud es el más ajustable de todos los gastos, no nombrando, no actualizando salarios, no teniendo en cuenta lo que necesitan los hospitales.
Vamos rumbo a colisionar el sistema de salud con 33 millones de pasajeros excluidos (incluidos los afiliados de obras sociales nacionales y la obra social de la provincia de Buenos Aires) los 6 millones que pueden pagar prepagos y los 5 millones que tienen obras sociales provinciales. Los sanatorios privados no podrán facturar y se perderán fuentes de trabajo formales.
«La ausencia del Ministerio de Salud en la elaboración del DNU 70 sugiere una debilidad en su capacidad de rectoría, dejando a la cartera ministerial y a la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) como articuladores de las disposiciones del decreto. Y no menos importante es tener presente que la administración de la salud es una de las competencias no delegadas por las provincias al Estado Nacional, por lo que luego habrá un costado de la ejecución que recaerá sobre las voluntades provinciales de acompañar o no las reformas propuestas por la Nación«.
La falta de gestión, la carencia de sensibilidad por lo colectivo, por la sociedad, por el bienestar nos está conduciendo a una destrucción del sistema, sin alternativas, sin red de contención, por lo tanto muchos necesitados que no podrán ser atendidos. Es notorio que todos los funcionarios tienen miedo de hacer y hablar. Están inmovilizados. Lo único que pueden hacer es destruir las obras sociales y afectar al sistema donde sus principales obras sociales, están siendo mantenidas por los vapuleados sindicatos.
No estoy haciendo una defensa del sistema de obras sociales, aunque pudiera y tengo argumentación, pero poniéndose en observador, no se vislumbra alternativa, ni reemplazo, estamos frente a una reforma sin programa, donde los pacientes serán atendidos según su capacidad de pago, en una brutal segmentación del sistema, pero no hay nadie, nadie, que pueda financiar el riesgo de salud, de los costos de atención si no está inmerso y contenido por un sistema de seguros de salud, que sean competitivos entre si, no desde lo que postulaba entre sociales, públicos y privados, sino entre los niveles de cápita que puedan pagar, y quedarán un grupo de no elegibles que concurrirán a los hospitales públicos hacinados por el exceso de demanda no planificado, con una oferta de profesionales y servicios no motivada, no alineada, con su cabeza quemada por la pandemia y los bajos ingresos, que hablan del desprecio por la salud que se tiene por el estado ausente y por el presente, por los dos, dejémonos de hipocresías, a nadie, nadie en Argentina, le interesa la salud, los políticos hablan de los hospitales, pero ni los pisan, buscan atención en los sanatorios, porque son parte de los ciudadanos de privilegio que tiene la argentina. Solo alguna mención.
Expresaba hace seis años, que hacia falta un programa de provisión de insumos y medicamentos para los hospitales públicos como era el sistema que realizamos para mejorar la inversión en salud, denominado PNUD 01/11 vigente de 1999 a 2004, para impulsar la producción de los establecimientos, con economías de escala, con normalización de productos, con entrega en los establecimientos. Lo hicimos hace dos décadas, pero como siempre ocurre las experiencias fructíferas pero que dañan intereses, cuando pueden las abortan los refundadores, para seguir con las anfractuosas patrañas, de las licitaciones que son un camino en el desierto de la inoperancia, que son desconocidos para los asistenciales, que miden como espectadores que les tocará, sin que nadie mida o dimensione que se debe producir y a que población hay que atender, en cuanto tiempo y con que recursos.
Cuanto podría ser esto del PBI Argentino y para esto seguramente se podría tramitar un crédito BID, el programa se podría costear con los ahorros, con la honestidad y la transparencia de la gestión, es simple de realizar, y en unas pocas etapas, definir bloques de medicamentos e insumos para determinadas producciones o complejidades, y enviar a los mismos, en relación a producción necesaria estimada para la capacidad de producción real y luego reponer contra realización de las intervenciones o atenciones, con un plan de incentivos fijados por un plan estratégico para cada hospital, con el compromiso de las provincias de mantener servicios esenciales, como las terapias intensivas, los quirófanos, las cirugías translaparoscópicas los nacimientos, las atenciones neonatales, las campañas de inmunización a niños, las cirugías pediatricas, etc.
Solo cuando existe una epidemia como el dengue, el sincicial respiratorio o el Covid 19 se piensa en la salud. No hay ninguna voz oficial que surja. Porque si lo hacen serán eyectados. Entonces como todo liderazgo que no se ocupa, otros lo hacen, surgen los disertantes de cámaras televisivas que opinan de todo.
Que pasará si desaparece o se limita la superintendencia de servicios de salud, las obras sociales tendrán que financiarse con sus aportes, que solo lo pueden hacer el 25% de las mismas, y un 40% de los afiliados. Con serias restricciones carencia de sostenibilidad. Como se diseñará una canasta de prestaciones que intente quitar derechos adquiridos.
Hoy, las obras sociales con cápitas bajas y no tan bajas como IOMA, la obra social provincial intentan atenderse en los hospitales porque tiene los servicios cortados en todos lados.
No son, no pueden ser atendidos. Si lo son, las prestaciones no son facturadas. Si son facturadas ya no son un crédito privilegiado. Entonces se producirá un subsidio de la oferta pública a los financiadores. Que incumpliendo los contratos con sus afiliados sobrecargarán al sistema público para que se atiendan los afiliados que están bajo un techo médico.
La colisión ya es inevitable. Dejaré de preocuparme por lo que no se puede cambiar. Pero por lo menos no quiero ser parte del silencio cómplice y temeroso.
Está transcurriendo la epidemia de las enfermedades crónicas, la industria farmacéutica lo ha logrado, estamos todos enfermos, o pre-enfermos de algo, pre hipertensos, pre diabéticos, las enfermedades cuantitativas y la factorología, se han descubierto varias vías químicas, que permiten desarrollar medicamentos a medida de cada enfermedad y también para mejorar el bienestar, la actividad sexual, dormir, despertar, inhibir la recaptación de serotonina, la inquietud, la ansiedad, las drogas que actúan en las enfermedad metabólica, es la locura en la cual estamos inmersos, en una existencia dominada por la inmediatez y el positivismo, pero necesitamos que nuestros pacientes, se conviertan en expertos en su enfermedad y su cuidado, en su mejor calidad de vida, necesitamos que co produzcan, que se cuiden, que cumplan con las indicaciones, y que sobrelleven su condición de la mejor forma posible. Por ello este posteo habla de la confianza que tenemos que generar en nuestros pacientes. Es el mejor medicamento desarrollado por la ciencia.
Los fundamentos siguen siendo válidos cuando se trata de ganarse la confianza de los pacientes, pero para retener y construir esa confianza es necesario ampliar y profundizar nuestra comprensión de las necesidades de los pacientes. En este contexto, ampliar significa ampliar nuestra comprensión a todo el conjunto de interacciones que son importantes para los pacientes, lo que incluye ir más allá de la relación uno a uno entre el médico y el paciente y generar confianza con las familias de los pacientes y la comunidad.
Profundizar el conocimiento de los pacientes, significa ir mucho más allá de los temas capturados en las medidas estándar para llegar a cuestiones más sutiles que inspiran confianza o preocupación, como las formas buenas y malas en que los cuidadores usan el humor en sus interacciones con los pacientes. Los estándares son más altos ahora. No basta solo la empatía, sino la transparencia, las explicaciones hasta que se comprendan, estar disponible, y no fallarle al paciente cuando nos necesita, para ello hemos extendido el alcance con la teleconsulta.
Los pacientes quieren que su atención sea de vanguardia, sentirse en el centro. También saben que su atención es una actividad de equipo, y preguntarán directamente: «¿Ha hablado con el Dr. Fulano de Tal?» Quieren que su atención esté coordinada, es bueno que esté coordinada y se han vuelto lo suficientemente sofisticados como para preocuparse por cuestiones como «¿Quién hará realmente mi procedimiento?» y «¿Hará más que una operación al mismo tiempo?» Son cada vez más conscientes de la naturaleza de los sistemas de entrega.
Hemos tenido pacientes que nos han preguntado: «¿Es usted realmente del sistema?» y tuvimos que tranquilizarlos sobre el flujo de información y la capacidad de obtener atención en muchos lugares.
Cada caso en el que la comunicación es deficiente y la atención está descoordinada hace tambalear la confianza de los pacientes con nuestras prestaciones, por ello en cada uno de nosotros se ve el resto de la organización.
La confianza se erosiona cuando los pacientes ven que las diferentes partes del sistema de salud no están sincronizadas o con las demoras en las autorizaciones.
Por ejemplo, cuando se enteran en la farmacia de que los medicamentos recetados por su médico no están cubiertos por su plan de salud, pueden preguntarse: «¿Qué más no pueden hacer bien?» Que alternativas de genérico tenemos. En las interacciones individuales y en persona con los pacientes, los médicos deben brindar una atención compasiva y coordinada.
Pero las organizaciones también deben generar confianza antes, después y entre esos contactos en persona. En todos los momentos de verdad.
Deben evitarse el caos y la fricción, las discusiones, la inconsistencia y trabajar para reducirlos. Deben ir más allá de cultivar la empatía en los médicos individuales para establecer estos valores críticos en los equipos. Y deben trabajar con las prepagas y obras sociales, las agencias gubernamentales e incluso los competidores en toda la cadena de valor de las actividades que afectan a la atención de los pacientes.
La Excelencia Básica a nivel del cuidador individual no ha pasado de moda; Los pacientes todavía atesoran las interacciones en las que los médicos los tratan con compasión y respeto. Pero ahora también vale lo institucional, el equipo transdisciplinario de salud
En el futuro, los pacientes pueden tener interacciones de frecuencia adecuada con el equipo de salud y complementadas con bajo riesgo con robots o bots, programas de software que pueden realizar tareas automatizadas, como responder preguntas frecuentes.
Pero cuando hay mucho en juego, la interacción humana es esencial.
Cuando tienen una enfermedad grave o desarrollan síntomas aterradores, los pacientes siempre necesitarán ser atendidos por médicos con empatía, amabilidad, atención y atención a la coordinación. Cultivar estas características entre los cuidadores es difícil y gratificante. Exige la aplicación de principios de alta fiabilidad a la centralidad en el paciente.
Requiere que los cuidadores se conviertan en mejores personas, pero sí requiere normas sociales en las que los cuidadores den lo mejor de sí mismos con cada paciente. También requiere crear capital social mediante la estandarización de la forma en que los cuidadores trabajan entre sí y cómo interactúan con los pacientes.
Por ejemplo, los líderes de enfermería ahora citan el «Paquete de enfermería» de las mejores prácticas que deben usarse el 100 por ciento del tiempo: rondas intencionado por tiempo ejerciendo presencia, pases de los decisores e informes de turnos de cabecera.
Estos líderes enfatizan no solo lo que debe suceder, sino cómo debe suceder, alejándose de la orientación a la tarea y priorizando la conexión humana.
Cuando se realiza de manera efectiva, este proceso proporciona un medio estructurado para promover la comunicación entre los pacientes, las familias y los empleados. Se ha demostrado que reduce las complicaciones y mejora la experiencia del paciente.
Los mismos efectos beneficiosos pueden ser producidos por otros procesos estructurados dirigidos a mejorar el trabajo en equipo y la comunicación en otros contextos, como las reuniones en entornos ambulatorios. Pero la confianza de los pacientes no se puede ganar simplemente haciendo que la gerencia imponga estos procesos a los cuidadores. El redondeo por hora no funciona si el personal simplemente mete la cabeza en la puerta y luego marca una casilla.
Las reuniones no funcionan si los cuidadores no aprovechan la oportunidad para plantear problemas, resolverlos y mantenerse enfocados en objetivos comunes. La ritualización de estas funciones básicas puede ayudar a lograr una alta confiabilidad.
Para explicar por qué, profundizaré un poco en las enseñanzas de alguien cuyo nombre no aparece mucho en los libros sobre la calidad de la atención médica: Confucio, el filósofo chino que vivió entre el 551 y el 479 a.C. En pocas palabras, Confucio creía que la vida es complicada y que a menudo es difícil saber qué hacer correctamente. Felizmente, sin embargo, los procedimientos proporcionan frecuentes momentos predecibles en los que podemos comportarnos como si estuviéramos actualizando lo mejor de nosotros mismos. Una persona mayor entra en la habitación y nos ponemos de pie, como si fuéramos respetuosos. Alguien nos hace un regalo y le damos las gracias, como si estuviéramos agradecidos. Al comportarnos como si fuéramos como deberíamos ser en estos momentos, perfeccionamos nuestros instintos y respondemos mejor en momentos en los que lo correcto puede no ser evidente. Aplicar esta filosofía a la atención al paciente no es una exageración.
Por ejemplo, considere el ejemplo de encontrar una silla para sentarse al mismo nivel que un paciente en una cama, como si uno no tuviera apuro por pasar al siguientepaciente, y como si no quisiera que el paciente sintiera un desequilibrio de poder. Como lo hacía Hipócrates de Cos.
Un estudio de 120 pacientes que se recuperaban de una cirugía electiva de columna vertebral validó el valor de este simple acto. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos, uno en el que los médicos se sentaron y el otro en el que permanecieron de pie. Los pacientes percibían que los médicos que se sentaban pasaban más tiempo al lado de su cama, a pesar de que los horarios reales eran los mismos. También informaron de una interacción más positiva con los médicos que se sentaron, y creyeron que impartían una mejor comprensión de su condición.
Confucio probablemente habría creído que este ritual en particular ayuda a generar confianza en los pacientes, y también ayuda a los médicos a dar lo mejor de sí mismos
Una organización de alta confiabilidad (HRO) es una organización que se desempeña consistentemente de manera segura, eficiente y con alta calidad incluso frente a desafíos complejos con alto potencial de peligro.
El concepto HRO, que tiene conexiones con la teoría de los accidentes normales, 1 atrajo atención a principios de siglo 2 , 3 y fue adoptado por líderes de atención médica que lo encontraron relevante para su industria. 4 Las organizaciones de atención sanitaria son entornos complejos de rápida innovación; especialidades con un enfoque limitado; y crisis, como las enfermedades emergentes.
Muchas organizaciones han trabajado recientemente para convertirse en HRO mediante el desarrollo de enfoques y sistemas para evitar errores de vida o muerte incluso en un entorno de este tipo. Comprende un sistema de ocho hospitales con un centro médico académico emblemático (Hospital Metodista de Houston), seis hospitales comunitarios y un hospital de cuidados intensivos a largo plazo.
Houston Methodist tiene 2541 camas operativas, más de 26 000 empleados, más de 1000 médicos empleados y más de 4000 médicos independientes afiliados. Con la Facultad de Medicina Weill Cornell como su principal afiliación académica, Houston Methodist incluye un instituto académico independiente con una financiación anual para investigación de ciento cincuenta millones de dólares y la responsabilidad de la educación de más de 300 residentes y becarios en 59 programas clínicos. En Houston Methodist, nuestro enfoque durante la última década ha sido convertirnos en un HRO y un sistema de atención médica de aprendizaje 5 donde podamos realizar de manera segura nuestro trabajo normal a diario y pasar sin problemas al modo de desastre, cuando sea necesario, sin sacrificar la calidad de el cuidado de nuestros pacientes o el bienestar de nuestros empleados.
Nuestro estatus como HRO ha sido validado por medidas de calidad y seguridad, incluido el Estudio de Calidad y Responsabilidad de Vizient de 2021, en el que los siete hospitales de Houston Methodist se ubicaron en el 10% superior de sus respectivas cohortes. Establecernos como HRO permitió a Houston Methodist enfrentar de manera rápida y eficiente los desafíos sin precedentes de la pandemia de Covid-19. Este artículo analizará los principios de una HRO y cómo se pueden implementar en un sistema de atención médica, como lo ejemplifica Houston Methodist.
Elementos fundamentales
El viaje comienza con el compromiso de convertirse en un sistema de aprendizaje en atención médica y con la adopción de los cinco principios de la teoría HRO. Esos principios deben aplicarse al entorno sanitario 6 :
1. Deferencia a la experiencia. Dentro de una HRO, todos los expertos en la materia deben tener voz. En el ámbito de la atención sanitaria, las enfermeras, los médicos en prácticas, los médicos y el resto del personal de primera línea suelen tener el mayor conocimiento de las operaciones de una organización. Por lo tanto, los líderes deben considerar que ese aporte es esencial para la evaluación, el compromiso y la acción situacionales. Los HRO también deben reconocer e incorporar la experiencia de otro grupo de personas integrales de la organización: los pacientes. Los pacientes son los más capacitados para contarnos sus necesidades en el proceso de atención.
2. Sensibilidad a las operaciones. Las organizaciones altamente complejas tienen muchos sistemas interconectados que deben funcionar de manera cohesiva para las operaciones diarias, y esto es aún más crucial en tiempos de crisis. Ser sensible a las operaciones significa tener una comprensión detallada del estado de los procesos actuales en juego, así como una comprensión general de la complejidad operativa y cómo se cruzan esos procesos. En el sector de la salud, quienes están en primera línea suelen ser los más sensibles a las fallas en el sistema y son fundamentales para realizar mejoras en los flujos de trabajo y los procesos.
3. Preocupación por prevenir el fracaso. Los HRO dedican mucho tiempo y recursos a prevenir fallas de manera proactiva. Los escenarios se planifican cuidadosamente para anticipar defectos tanto en los procesos actuales como en las mejoras planificadas que podrían conducir a fallas o malentendidos. Mediante la auditoría, la recopilación y el análisis de datos, así como mediante la creación de paneles de control, las organizaciones pueden identificar los procesos que requieren mejoras. Los pequeños fallos y los cuasi accidentes se tratan como síntomas graves de problemas mayores en el sistema que deben identificarse y resolverse de manera oportuna.
4. Renuencia a simplificar. Es tentador simplificar los procesos en un sistema tan complejo como un sistema de atención médica multihospitalaria mediante el desarrollo de alternativas y soluciones universales a las fallas. Sin embargo, los oficiales de derechos humanos aceptan que los sistemas complejos tienen numerosas áreas de fallas potenciales y buscan comprender fallas nuevas e inesperadas. Buscan la causa raíz lo más arriba posible para prevenir mejor fallas en el futuro.
5. Promoción de la resiliencia. Cuando surgen desafíos importantes, los oficiales de derechos humanos están preparados para responder con la mayor eficacia posible para detectar y contener errores. Esto depende de contar con la estructura, los recursos y la cultura para anticipar los puntos problemáticos, improvisar durante situaciones inesperadas y corregir errores en tiempo real.
Las actividades de un sistema de atención de la salud que aprende respaldan esos principios de HRO mediante la captura y el análisis de datos sobre operaciones y resultados. Esto requiere alinear la ciencia, la informática, los incentivos y la cultura hacia la mejora continua. Aunque los datos pueden ser incompletos y, por lo tanto, más difíciles de analizar, 7 son una rica fuente de información sobre áreas de mejora que no deben ignorarse.
Si bien existen desafíos considerables, una revisión reciente que sintetiza la evidencia de publicaciones sobre organizaciones de atención médica que implementan iniciativas HRO 6 muestra que las organizaciones informaron una reducción en los daños evitables, entre un 55% y un 100% menos de eventos graves de seguridad y una mejor comunicación en torno a la seguridad.
Establecimiento de una HRO en Houston Methodist
En este artículo abordamos dos aspectos clave en la transformación para convertirse en una HRO: una cultura de seguridad y el aprendizaje del sistema de atención médica.
CULTURA DE SEGURIDAD
En Houston Methodist, nuestra cultura ya estaba bien alineada con los principios de HRO cuando comenzamos a hacer esfuerzos concertados para implementarlos. Había un compromiso de liderazgo para alcanzar objetivos de daño cero, establecer una cultura de seguridad positiva e insistir en una cultura sólida de mejora de procesos. Esta cultura está representada por nuestros valores ICARE (integridad, compasión, responsabilidad, respeto y excelencia) que se expresan en todos los niveles de nuestras operaciones, desde nuestras actividades diarias más pequeñas hasta la planificación del futuro de nuestra organización.
En el sector de la salud, quienes están en primera línea suelen ser los más sensibles a las fallas en el sistema y son fundamentales para realizar mejoras en los flujos de trabajo y los procesos.
La integridad y la responsabilidad nos obligan a enfrentar los errores en lugar de crear soluciones alternativas, lo que es consistente con el principio de HRO de ser reacios a simplificar (Principio #4). Llevamos mucho tiempo comprometidos con el bienestar de todos los miembros de nuestro equipo de atención médica y valoramos sus aportes e inquietudes con respecto a los procesos y la atención al paciente, por lo que confiamos en la experiencia (Principio n.° 1). Todos los empleados de Houston Methodist están capacitados en estos valores y en cómo demostrarlos a los pacientes, compañeros de trabajo y la comunidad. Esto sienta las bases de nuestros esfuerzos por convertirnos en un HRO. Celebramos la ejecución de estos comportamientos a través de varios espacios. En las reuniones de la Junta Directiva de Houston Methodist, otorgamos premios por “buena captura” a aquellas personas que han evitado daños a los pacientes al evitar un casi accidente. Anualmente, solicitamos nominaciones y otorgamos premios de Cultura de Seguridad a personas y equipos de todo nuestro sistema.
Un premio de este tipo fue otorgado recientemente a un tecnólogo del laboratorio de cateterismo. En un paciente que informó dolor en el pecho 2 días antes se observó que tenía una enzima ligeramente elevada (troponina) sugestiva de infarto de miocardio. El paciente fue llevado al laboratorio de cateterismo cardíaco para investigar la causa del dolor torácico y la troponina elevada. Se realizó una angiografía y no se encontraron obstrucciones durante el procedimiento. Antes de que el paciente fuera trasladado al área de espera, el técnico que atendía el caso habló y le compartió al cardiólogo a cargo que pensaba que podría haber una obstrucción no observada previamente en la rama intermedia, un vaso sanguíneo que ocurre en una minoría. de la gente. El cardiólogo y el técnico revisaron el caso juntos y coincidieron en que había un potencial “muñón” de un vaso, que podría representar una rama de la rama intermedia ocluida. Se informó al paciente de esta posibilidad y se realizó una nueva angiografía. Se confirmó obstrucción en la rama intermedia, se colocó stent coronario y se reabrió el vaso. Este caso representa la importancia de que todos los empleados hablen e identifiquen posibles inquietudes; Si el tecnólogo no hubiera estado autorizado a compartir sus observaciones, la calidad de la atención del paciente se habría reducido significativamente.
APRENDIZAJE DEL SISTEMA DE ATENCIÓN MÉDICA
Houston Methodist utiliza varias herramientas de mejora y evaluación para trabajar para convertirse en un HRO, que también respaldan nuestros esfuerzos paralelos para convertirnos en un sistema de atención médica con aprendizaje, que incluyen:
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Herramientas de comunicación. Nuestros equipos clínicos están capacitados para que, diariamente, al enfrentar temas complejos, se comuniquen dentro del marco SBAR: describiendo la situación , brindando los antecedentes , formulando una evaluación y presentando sus recomendaciones . Están capacitados y recompensados para detener la línea con un lenguaje escrito, sin confrontaciones y sin prejuicios, como «Doctor, necesito una aclaración de esta orden», y para usar la herramienta CUS: «Estoy preocupado «, escalando cuando sea necesario a «Estoy preocupado». Incómodo ” y, cuando existe un peligro inminente para un paciente, “Esto es una cuestión de seguridad ”.
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Paradigma PDSA. Para implementar nuevos proyectos, medir su impacto y ajustarlos para mejorarlos, utilizamos de manera rutinaria y formal el paradigma Planificar , Hacer , Estudiar y Ajustar (PDSA). En la estructura PDSA, la A comúnmente se refiere a Ley. Sin embargo, Ajustar refleja más plenamente la naturaleza de la mejora continua y promueve una cultura de experimentación que incluye aprender de los resultados. Nuestro trabajo PDSA se lleva a cabo con la recopilación y el análisis de datos que impulsan los ajustes necesarios para permitir el éxito de un proyecto.
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Análisis de Causa Raíz (RCA). Cuando ocurren casi accidentes, eventos dañinos o malos resultados inesperados, recopilamos todos los datos y utilizamos el mapeo de causas y el análisis de causas comunes en un RCA para encontrar los factores que llevaron al error y luego formular acciones. Nuestro proceso tiene sus raíces en Just Culture, 8 con un enfoque principal en identificar problemas del sistema que permitieron que ocurriera un defecto (error). Si se identifica un error individual, nos esforzamos por determinar el sesgo cognitivo que puede haber influido en el resultado, como el sesgo de encuadre, el sesgo de anclaje o el sesgo de confirmación. Compartimos nuestros aprendizajes en todo nuestro sistema a través de consejos de directores médicos y de enfermería, presentaciones a nuestras juntas directivas y procesos educativos para capacitar a nuestro personal. Nuestros RCA y aprendizajes dirigen nuestra planificación estratégica, capacitación y temas de enfoque durante todo el año.
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Lean Seis Sigma. Las herramientas Lean Six Sigma, como los eventos A3 y Kaizen, se utilizan para identificar y eliminar desperdicios de procesos y corregir errores. Aunque los métodos Lean se centran históricamente en eliminar desperdicios, no distinguimos el uso de Six Sigma y Lean dependiendo de si nos enfocamos en eliminar defectos u otros desperdicios del proceso. Abogamos por el pensamiento A3 para la resolución de problemas, y la estructura A3 funciona bien para abordar todo tipo de problemas, porque tiene sus raíces en PDSA y el método científico de resolución de problemas. El ciclo de vida de Kaizen, desde la identificación del problema hasta la implementación de contramedidas y la sostenibilidad, puede oscilar entre 7 y 21 semanas. Estos proyectos dan como resultado una reducción de la variación y el desarrollo de un trabajo estándar.
Las medidas de calidad y seguridad, incluido el índice de mortalidad ajustado al riesgo, el cumplimiento de la higiene de manos y diversas complicaciones posoperatorias, se informan mensualmente a la Junta Directiva de Houston Methodist. Hemos visto un éxito significativo en todo nuestro sistema en la mejora de medidas clave de calidad y seguridad del paciente. Por ejemplo, después de implementar un programa de prevención de la sepsis, 9 muertes de pacientes hospitalizados asociadas a la sepsis en el Hospital Metodista de Houston (HMH) cayeron del 29,7 % en 2006 al 9,4 % en 2021. En la cohorte de Centros Médicos Académicos Integrales de Vizient, desde 2019, HMH ha clasificado primero en mortalidad en el Estudio de Calidad y Responsabilidad (Preguntas y respuestas) de Vizient ( Tabla 1 ). En la cohorte de grandes centros médicos especializados de atención compleja de Vizient, Houston Methodist Sugar Land ocupó el puesto número 1 en los dominios de mortalidad y seguridad en las preguntas y respuestas de 2020 y el puesto número 3 en seguridad en 2021. En la cohorte de centros médicos de atención compleja de Vizient, Houston Methodist The Woodlands ocupó el puesto número n. 1 en seguridad en las preguntas y respuestas de 2020 y 2021 y 2 en mortalidad en 2021.
Los resultados del Estudio de Calidad y Responsabilidad de Vizient para 2021 incluyen cohortes definidas por un número de casos complejos . Los centros médicos se clasifican en general según su desempeño en seis dominios, que incluyen mortalidad y seguridad del paciente. Seis hospitales metodistas de Houston se encuentran entre los 10 primeros para su cohorte, y cinco de ellos se encuentran entre los 10 primeros en mortalidad. Todos los hospitales metodistas de Houston se encuentran entre los 25 mejores en seguridad. HMH = Hospital Metodista de Houston, HMSL = Hospital Metodista de Houston Sugar Land, HMB = Hospital Metodista de Houston Baytown, HMW = Hospital Metodista de Houston West, HMWB = Hospital Metodista de Houston Willowbrook, HMTW = Hospital Metodista de Houston The Woodlands, HMCL = Hospital Metodista de Houston Clear Lake . Fuente: Belimat Askary, Metodista de Houston
Desempeño de Houston Methodist en calidad y responsabilidad
Los resultados del Estudio de Calidad y Responsabilidad de Vizient para 2021 incluyen cohortes definidas por un número de casos complejos . Los centros médicos se clasifican en general según su desempeño en seis dominios, que incluyen mortalidad y seguridad del paciente. Seis hospitales metodistas de Houston se encuentran entre los 10 primeros para su cohorte, y cinco de ellos se encuentran entre los 10 primeros en mortalidad. Todos los hospitales metodistas de Houston se encuentran entre los 25 mejores en seguridad. HMH = Hospital Metodista de Houston, HMSL = Hospital Metodista de Houston Sugar Land, HMB = Hospital Metodista de Houston Baytown, HMW = Hospital Metodista de Houston West, HMWB = Hospital Metodista de Houston Willowbrook, HMTW = Hospital Metodista de Houston The Woodlands, HMCL = Hospital Metodista de Houston Clear Lake . Fuente: Belimat Askary, Metodista de Houston
Otra forma en que evaluamos las mejoras de seguridad logradas a través de estos procesos formales es realizando una encuesta anual de Cultura de Seguridad de los 26,000 empleados clínicos y no clínicos. Desde que se estableció la encuesta en 2017, hemos tenido una tasa de finalización del 85 % entre nuestros empleados. Las preguntas se centran en la prevención y la presentación de informes, los recursos y el trabajo en equipo, el orgullo y la reputación, y los elementos de seguridad de la atención directa. Los empleados indican qué tan de acuerdo están con las declaraciones relacionadas con la seguridad, incluidas las siguientes:
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Puedo informar errores de seguridad del paciente sin temor a recibir castigo.
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En mi unidad de trabajo, discutimos formas de evitar que vuelvan a ocurrir errores.
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Los empleados hablarán libremente si ven algo que pueda afectar negativamente la atención al paciente.
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Estamos haciendo cosas activamente para mejorar la seguridad del paciente.
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Los errores han llevado a cambios positivos aquí.
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Cuando se informa un error, se siente como si la atención se centrara en resolver el problema, no en criticar a la persona.
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Donde trabajo, los empleados y la gerencia trabajan juntos para garantizar las condiciones de trabajo más seguras posibles.
•
Me siento libre de plantear inquietudes sobre la seguridad en el lugar de trabajo.
En 2020, Houston Methodist obtuvo una puntuación significativamente más alta que el promedio nacional del decil superior en cada una de estas preguntas. Sólo entre el 1% y el 7% de los empleados de Houston Methodist respondieron desfavorablemente a estas preguntas ( Apéndice ).
Debido a que Houston Methodist es un sistema grande y complejo, hay personal y líderes de calidad y seguridad en múltiples niveles para rastrear, analizar e interpretar la información de seguridad y calidad y tomar decisiones de mejora basadas en datos. Por ejemplo, existe un equipo de calidad y seguridad del paciente en todo el sistema, y cada uno de nuestros hospitales dentro del sistema y nuestra organización de médicos empleados tiene un oficial de calidad y seguridad. Cada uno de estos funcionarios reporta directamente a su director ejecutivo e indirectamente al director médico ejecutivo del sistema. Los comités de calidad y seguridad del paciente en múltiples niveles reportan al Comité de Integración de Calidad del Sistema. Mantener los niveles más altos de liderazgo involucrados en la seguridad y la calidad y al mismo tiempo incorporar aportes de primera línea es esencial para garantizar que todo el sistema Houston Methodist se centre en mejorar los procesos y resultados.
Si bien el principio de preocupación por el fracaso de las HRO puede llevarnos a ser extremadamente cuidadosos y a realizar cambios pequeños e incrementales, también debemos estar dispuestos a asumir riesgos al desarrollar e implementar nuevas tecnologías y sistemas.
Houston Methodist considera la innovación una prioridad en todas las áreas, incluida la atención al paciente, los procesos comerciales y la investigación científica. El Centro Metodista de Innovación de Houston se centra en impulsar la atención médica y la investigación de maneras creativas y novedosas. Muchos miembros de nuestros equipos de calidad y seguridad también contribuyen al Centro de Innovación, vinculando estrechamente a este grupo con las operaciones existentes. Si bien el principio de preocupación por el fracaso de las HRO puede llevarnos a ser extremadamente cuidadosos y a realizar cambios pequeños e incrementales, también debemos estar dispuestos a asumir riesgos al desarrollar e implementar nuevas tecnologías y sistemas. La clave para hacer esto de manera responsable es la transparencia: comunicamos continuamente nuestros nuevos desarrollos a nuestros empleados y a la comunidad, fomentando la retroalimentación y generando el entusiasmo necesario para impulsar nuevos descubrimientos.
Como centro médico académico, estamos bien preparados para recopilar datos sobre nuestras operaciones y resultados y sacar conclusiones científicamente sólidas. El Instituto Académico Metodista de Houston , que incluye nuestro Instituto de Investigación y nuestro Instituto de Educación, se centra en traducir los descubrimientos en una mejor atención al paciente y preparar a las próximas generaciones de médicos y científicos. Nuestro Centro de Investigación de Resultados (COR) tiene como objetivo mejorar los resultados de salud de diversas poblaciones de pacientes mediante el diseño, prueba e implementación de innovaciones en el cuidado de la salud. Al operar con la aprobación de la junta de revisión institucional proyecto por proyecto, COR tiene acceso directo a los datos de nuestro registro médico electrónico empresarial para que podamos obtener información en tiempo real sobre el impacto de nuestro tratamiento en los resultados clínicos y ajustar el tratamiento cuando esté indicado (es decir, la esencia de un sistema de atención de salud que aprende).
Esta integración entre las actividades clínicas y de investigación permite una aplicación más rápida de los datos a la toma de decisiones. Después de que el huracán Harvey devastara el área de Houston en 2017, COR descubrió que los pacientes que habían utilizado el portal para pacientes en las 4 semanas anteriores a la tormenta tenían muchas más probabilidades de utilizar el portal durante la tormenta; La comunicación del portal facilitó la actualización de citas, la redirección de recetas, la respuesta a las consultas de los pacientes y la provisión de referencias para los residentes desplazados. 10 Esto llevó a Houston Methodist a desarrollar programas de capacitación para familiarizar a los pacientes con el portal en preparación para desafíos futuros. Durante la pandemia, COR creó un registro de vigilancia y resultados que sentó las bases para toda la investigación clínica de resultados de Covid-19 en Houston Methodist. 11 Este registro permitió al COR examinar las disparidades raciales y étnicas en la infección por Covid-19 en 2020, 12 y cuando las vacunas contra el Covid-19 estuvieron ampliamente disponibles en 2021, esta información impulsó los esfuerzos de Houston Methodist para aumentar las tasas de vacunación en poblaciones con mayor riesgo de infección. . Además de impulsar nuevas mejoras, COR está equipado para evaluar proyectos que se implementan para mejorar la atención al paciente e identificar sus limitaciones y barreras. Por ejemplo, cuando comenzó la pandemia, se ofrecieron visitas de telesalud a pacientes con cáncer, una población altamente vulnerable, en lugar de visitas en persona. Los científicos de COR trabajaron con los del Centro Oncológico Metodista de Houston para analizar los tipos de pacientes que eligieron participar en visitas de telesalud, la satisfacción del paciente y la satisfacción del proveedor. 13 Al contar con los recursos necesarios para analizar cuidadosa y rigurosamente las innovaciones que implementamos, podemos estar seguros de que están generando mejoras reales y resolviendo problemas críticos.
Expresión de los principios de HRO en una pandemia
Para muchas organizaciones, la pandemia de Covid-19 ha expuesto fortalezas y debilidades, ha refinado prioridades e impulsado la innovación. En Houston Methodist, la pandemia ha iluminado qué partes de nuestra cultura son más importantes para un desempeño confiable y resiliente frente a los desafíos. Nuestra experiencia en el manejo de desastres naturales, generalmente en forma de huracanes e inundaciones comunes en la costa del Golfo de Texas, nos ha preparado para cambiar recursos, repriorizar actividades y mantener una comunicación eficiente. Si bien nuestros valores establecidos y la coordinación del sistema proporcionaron una estructura resistente, fue la necesidad de movilizarnos y comprometernos (comportamientos esenciales necesarios para combatir la pandemia) lo que requirió un enfoque deliberado, estructurado y multidimensional. En este artículo, destacamos cómo nuestros principios de HRO y nuestras infraestructuras establecidas nos permitieron comunicarnos de manera efectiva con los empleados y el público, administrar de manera segura tratamientos y vacunas contra el Covid-19 y transmitir rápidamente los cambios y necesidades dentro de las unidades clínicas.
La alta aprobación de la comunicación y el liderazgo por parte de los médicos no es una tendencia nacional; Una encuesta realizada por la Universidad de Chicago encontró que sólo el 53% de los médicos afirman confiar en el liderazgo de su organización.
DEFERENCIA A LA EXPERIENCIA, PRINCIPIO N.° 1
La experiencia, más que la autoridad, debe tener prioridad, especialmente durante una crisis. Cuando las condiciones son de alto riesgo y cambian rápidamente, los expertos en la materia sobre el terreno (médicos y otro personal) son esenciales para la evaluación y participación de la situación; deben tener voz. Es fundamental crear un grupo de expertos para sintetizar los mensajes más esenciales y oportunos dentro de la cultura establecida de promover la seguridad y el bienestar de los pacientes y de todo nuestro equipo de atención médica. Como sistema médico académico con experiencia clínica y de investigación, Houston Methodist creó un Comando de Incidentes a nivel de sistema centralizado, así como centros de comando a nivel de entidad (localizados) para garantizar que los mensajes fueran consistentes, exactos, precisos y oportunos. Al principio de la pandemia, el Comando de Incidentes a nivel del sistema se reunió diariamente para revisar los aportes de los investigadores, los trabajadores de primera línea y los paneles reunidos y trabajó para sintetizar y priorizar los mensajes. Luego, las políticas y el contenido de los mensajes se difundieron a través de la estructura de mando. Para servir e involucrar a quienes están dentro de nuestro sistema y al mismo tiempo mantener nuestro compromiso de darles a todos una voz, continuamos adoptando un enfoque de comunicación tanto de arriba hacia abajo como de abajo hacia arriba, creando un circuito de retroalimentación ( Figura 1 ).
FIGURA 1
La comunicación en el hospital incluye comentarios de los empleados Nuestra estrategia de comunicación durante la pandemia y los cuatro aumentos repentinos de Covid-19, que se analizan a continuación, permite recibir aportes de múltiples niveles, incluidos paneles de médicos, grupos ejecutivos y trabajadores de primera línea. La voz de los trabajadores de primera línea fue particularmente crítica a la hora de establecer políticas sobre cirugías electivas. 14 , 15 Las reuniones públicas entre médicos y líderes son clave para garantizar que los líderes hospitalarios y de atención al paciente tengan la oportunidad de hacer preguntas a los expertos y comprender la información más precisa y actualizada sobre Covid-19 y las políticas hospitalarias. Los ayuntamientos de empleados garantizan que los empleados de todos los niveles tengan oportunidades de buscar respuestas que les preocupan a ellos y a sus familias. En promedio, los ayuntamientos de médicos, líderes y empleados han contado con la asistencia de más de 800 personas y han durado 90 minutos. Los ayuntamientos comunitarios se utilizan para brindar orientación experta al área metropolitana de Houston para garantizar que todos en la región tengan una fuente confiable de información precisa sobre Covid-19. Además de los ayuntamientos, un correo electrónico de información dedicado a Covid-19, los departamentos de recursos humanos existentes y los departamentos de salud de los empleados existentes brindan actualizaciones al menos semanalmente y a menudo diariamente sobre las políticas hospitalarias y pandémicas ( Figura 2 ).
Mecanismos de comunicación con el personal
Garantizar que nuestros empleados tengan muchas oportunidades para dar su opinión ha creado una relación con grupos clave, lo que garantiza que los mensajes tengan un alto impacto. Los empleados aprecian que las comunicaciones sean consistentes, oportunas y honestas. Esto permite a los empleados confiar en estos mecanismos para recibir noticias e información críticas. Se solicitan comentarios en cada comunicación para garantizar que se escuchen las voces del personal.
Podemos evaluar nuestra estrategia de comunicación de acuerdo con las preguntas enviadas por el personal antes de los foros comunitarios quincenales y por las preguntas en vivo formuladas durante los foros municipales semanales entre médicos y líderes, así como a través de los temas de esos foros municipales. Durante el primer aumento en la primavera de 2020, los ayuntamientos se centraron en la preparación, los algoritmos de tratamiento, el control de infecciones, el equipo de protección personal (EPP) y la capacidad de las UCI. Durante el mismo período, nuestro personal tuvo preguntas sobre las pruebas, el EPP, la capacidad de la UCI y el plasma de convalecientes. Durante el segundo aumento en el verano de 2020, nuestras asambleas públicas se centraron en revisar las etapas de la pandemia, el plasma de convaleciente y otras terapias, y la capacidad de la UCI, reflejando las preguntas del personal sobre el EPP, el plasma de convaleciente y otras terapias, y las pruebas. En el otoño y el invierno de 2020, que incluyó un tercer aumento, los ayuntamientos cubrieron vacunas y estrategias de implementación, anticuerpos monoclonales y otras terapias, pruebas y EPP. Las preguntas de nuestro personal se centraron en la vacunación, las pruebas, los anticuerpos monoclonales y el EPP.
Durante el cuarto aumento en el verano y el otoño de 2021, las preguntas se centraron en la demografía de los pacientes hospitalizados (p. ej., porcentaje de no vacunados frente a vacunados), si estamos evaluando el impacto de las exenciones de nuestro mandato de vacunación para mujeres embarazadas y lactantes en la seguridad de las vacunas. en esta población, y consejos sobre el regreso seguro de los niños a la escuela. Estos y otros temas se están abordando en reuniones públicas continuas, comunicaciones directas individuales con médicos y empleados, y comunicaciones por correo electrónico de los líderes. La estrecha alineación de los temas del ayuntamiento y las preguntas enviadas a los líderes indica que Houston Methodist anticipó y respondió con éxito a las inquietudes del personal.
En octubre de 2020, Houston Methodist realizó una encuesta específica para médicos empleados. Invitamos a participar a 856 médicos y recibimos 685 respuestas, una tasa de respuesta del 80%. Se incluyeron tres preguntas para evaluar la respuesta de los médicos a la comunicación de Covid-19 durante los 8 meses anteriores. Se preguntó a los médicos si entendían las políticas de crisis vigentes, si la comunicación relacionada con la crisis era abierta y transparente y si sabían qué recursos de apoyo estaban disponibles; Se proporcionó una escala Likert para las respuestas. En general, el 87% de los médicos metodistas de Houston tenían una opinión favorable de las comunicaciones sobre el COVID-19, y solo entre el 4% y el 5% de los médicos respondieron negativamente a las comunicaciones ( Figura 3 ). La alta aprobación de la comunicación y el liderazgo por parte de los médicos no es una tendencia nacional; Una encuesta realizada por la Universidad de Chicago encontró que sólo el 53% de los médicos afirman confiar en el liderazgo de su organización. 16 La satisfacción de los médicos con la comunicación en Houston Methodist fue un factor que impulsó los resultados de la encuesta de compromiso y alineación de Press Ganey de 2020: la Organización de Médicos Metodistas de Houston estaba en el percentil 89 en compromiso y en el percentil 96 en alineación con el liderazgo.
FIGURA 3
SENSIBILIDAD A LAS OPERACIONES, PRINCIPIO #2
Nuestros médicos y otro personal de primera línea están en la mejor posición para reconocer defectos e identificar oportunidades de mejora en los flujos de trabajo y los procesos. Una herramienta clave en este proceso es el uso de una plataforma desarrollada por Safe & Reliable Healthcare, con sede en Evergreen, Colorado: los tableros LENS ( L Earning and En gagement System ), que localmente se conocen como tableros de aprendizaje digital. Se trata de pizarras digitales configuradas para que el personal pueda publicar cualquier problema o inquietud y que la gerencia escuche, valide y actúe en consecuencia. Los tableros de aprendizaje digitales son específicos de cada unidad para la mayoría de los empleados, lo que facilita la comunicación dentro de la unidad; Algunos líderes, incluidos los de Calidad del Sistema y Seguridad del Paciente, tienen acceso a juntas fuera de su unidad. Si bien algunos tableros se colocan en salas de descanso, la mayoría se colocan en áreas visibles para el personal o los pacientes; Los tableros están ubicados en el área donde se apiña la unidad para promover su uso. Los empleados pueden interactuar con los tableros a través de sus capacidades de pantalla táctil, pero muchos usuarios optan por interactuar a través de sus teléfonos o computadoras.
En las UCI medidas, la percepción del clima de agotamiento disminuyó un 7% después de que se implementaron los tableros de aprendizaje digitales, y el agotamiento personal se redujo un 8%. Al examinar el trabajo en equipo, no hubo cambios significativos entre el antes y el después de los tableros de aprendizaje digitales, pero las unidades informaron una reducción de las interrupciones en la comunicación.
En 2018, comenzamos a utilizar tableros de aprendizaje digitales para ayudar a nuestros equipos clínicos a comunicarse sobre cuestiones culturales, clínicas y operativas. A través de este proyecto, esperábamos expresar nuestros principios de HRO de una manera que mejoraría nuestros procesos y, por lo tanto, mejoraría la calidad y la seguridad. Todo el personal de una unidad puede realizar aportaciones a los tableros de aprendizaje digitales, incluso mediante mensajes de texto, lo que les da a todos la misma voz. Cada miembro del equipo es un experto en su función particular en el proceso de atención al paciente, y el resto del equipo puede confiar en su experiencia para identificar problemas y sugerir mejoras. Esto mejora la sensibilidad a las operaciones porque todos pueden ver los problemas que enfrentan los miembros de su equipo en tiempo real. Los líderes, como los gerentes de unidad, pueden entonces priorizar, abordar y actualizar estos problemas de inmediato; cuando sea apropiado, estos cambios podrán extenderse más allá de la unidad original donde fueron propuestos. En general, esto ayuda a construir una cultura que normaliza el intercambio de problemas e ideas y que evita simplificar o solucionar problemas. Estos tableros de aprendizaje digitales también fortalecen la cohesión de los equipos. Los tableros pueden mejorar la comunicación entre los turnos diurno y nocturno y permitir que los nuevos miembros del equipo se presenten a todos más rápidamente. También hay una pestaña comunitaria para compartir actualizaciones personales, publicar fotografías y felicitar a colegas por sus logros. Al solidificar sus relaciones, los equipos se vuelven más resilientes, al igual que la organización en su conjunto. En un período de 1 año (octubre de 2020 a octubre de 2021), los tableros de aprendizaje digitales tuvieron 708 usuarios activos que identificaron más de 2400 problemas; El 95% de las unidades usa los tableros de aprendizaje digitales para actualizaciones y el 66% usa los tableros para reuniones.
Analizamos las mejoras en el compromiso, el trabajo en equipo y el agotamiento en nueve UCI antes (marzo de 2019) y después (febrero de 2020) de la implementación de los tableros de aprendizaje digitales en una encuesta separada de la encuesta anual a los empleados. En 2019, se invitó a responder a 1225 médicos y personal de la UCI y se recibieron 686 respuestas. En 2020, se invitó a 1205 médicos y personal de la UCI y se recibieron 518 respuestas. El compromiso de los empleados se midió como parte de nuestra encuesta anual de opinión de los empleados, una herramienta importante para comprender nuestra cultura y nuestros equipos. Las unidades se clasifican en una estructura de tres niveles según las respuestas de la encuesta, en la que el Nivel 1 representa un alto compromiso y bajas tasas de agotamiento y el Nivel 3 representa un bajo compromiso y un agotamiento significativo que necesita intervención. Antes de los tableros de aprendizaje digitales, siete de las nueve UCI clasificaron su participación en el Nivel 1 y las otras dos en el Nivel 2. Después de la implementación, las nueve UCI clasificaron su participación en el Nivel 1.
El agotamiento y el trabajo en equipo se evaluaron mediante la encuesta SCORE de Safe & Reliable Healthcare. Esta encuesta captura tanto el agotamiento personal como la percepción del clima de agotamiento, que puede incluir cómo el entorno afecta a otros empleados que los rodean. En las UCI medidas, la percepción del clima de agotamiento disminuyó un 7% después de que se implementaron los tableros de aprendizaje digitales, y el agotamiento personal se redujo un 8%. Al examinar el trabajo en equipo, no hubo cambios significativos entre el antes y el después de los tableros de aprendizaje digitales, pero las unidades informaron una reducción de las interrupciones en la comunicación (212 informes en 2019 y 150 en 2020). Siempre nos esforzamos por crear mejores entornos para nuestros empleados, por lo que es probable que existan factores de confusión que afectaron estas mejoras. Sin embargo, según nuestra comunicación con los empleados, esperamos que los tableros de aprendizaje digitales sean una contribución.
Durante la pandemia, estos tableros de aprendizaje digitales han permitido a nuestro Comando de Incidentes comunicar procesos y prioridades en constante cambio a los equipos clínicos, lo que ayuda a aumentar la sensibilidad a nuestras operaciones diarias. Los cambios basados en evidencia que hicimos en los procesos de atención al paciente y las políticas hospitalarias se reiteraron en los tableros de aprendizaje digitales, y el personal pudo hacer preguntas para asegurarse de que entendían los cambios. Por ejemplo, los cambios en las pautas de reutilización de EPP fueron drásticamente diferentes de los anteriores a la escasez provocada por la pandemia, y las unidades tenían preguntas sobre cómo seguir las pautas en determinadas situaciones. Las juntas también funcionaron en la dirección opuesta, llevando las inquietudes y actualizaciones de los trabajadores de primera línea al Comando de Incidentes en tiempo real. Esto se facilitó etiquetando las publicaciones según categorías y creando informes para resumir los problemas. Por ejemplo, el personal propuso nuevos procedimientos para desinfectar artículos y superficies que no habían sido motivo de preocupación antes de Covid-19.
Además de los problemas de procesos y operaciones, los tableros de aprendizaje digitales permitieron compartir inquietudes inmediatas con el equipo, como posibles exposiciones a Covid-19. Para mejorar la resiliencia, Houston Methodist creó un programa de adopción de una unidad que conectaba departamentos no clínicos con una unidad específica de Covid-19 para ofrecer su apoyo y aliento. Este programa pudo hacer uso de los tableros de aprendizaje digitales para compartir sus mensajes e imágenes con todo el equipo y avisarles cuando había regalos o golosinas disponibles. En general, esta herramienta de comunicación multidireccional nos ha permitido mantener la atención de la más alta calidad posible durante esta situación desafiante. Como resultado del éxito de los tableros de aprendizaje digitales, nuestros consejos de urgencias y quirófanos han solicitado tableros para todos los DE y quirófanos de nuestro sistema.
PREOCUPACIÓN POR PREVENIR EL FRACASO, PRINCIPIO N.° 3
Como HRO, nos enfocamos en identificar posibles fallas o malentendidos en el proceso de atención al paciente antes de que ocurran. Un excelente ejemplo de esto fue prestar atención constante a la protección de seguridad que brindan nuestros EPI durante la pandemia de Covid-19. Houston Methodist estableció un procedimiento para reprocesar el EPP, incluidas las máscaras N95 esenciales para los trabajadores de cuidados intensivos, muy temprano en la pandemia. Al trabajar con nuestra empresa de investigación, desarrollamos protocolos de seguridad que fueron revisados por pares y distribuidos a nuestro personal. 17 Celebramos varias reuniones públicas y creamos boletines informativos que explicaban el proceso mediante el cual se esterilizaría el EPP y la ciencia detrás de su seguridad y eficacia. En general, si bien el EPP siguió siendo una gran preocupación para nuestro personal, el programa de reprocesamiento fue exitoso, en parte debido a nuestra estrategia de mensajería dirigida y a la anticipación de posibles problemas en los protocolos de reprocesamiento antes de que ocurrieran. Como resultado, tuvimos una tasa baja de infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo entre nuestros empleados que atienden a pacientes. 14
Además de los problemas de procesos y operaciones, los tableros de aprendizaje digitales permitieron compartir inquietudes inmediatas con el equipo, como posibles exposiciones a Covid-19.
Otro lugar clave para un posible fracaso fue el lanzamiento sin precedentes de la vacuna Covid-19. Houston Methodist no solo estaba preparado para vacunar a los 30.000 empleados y médicos de nuestro sistema de atención médica, sino que también el hospital principal fue designado centro de vacunación para la ciudad de Houston, escenarios ambos en los que podrían ocurrir múltiples fallas críticas. Prepararse para entregar vacunas a nuestros empleados y a la comunidad requirió establecer rápidamente nuevos procedimientos sin comprometer la seguridad del paciente ni desperdiciar dosis valiosas de la vacuna. Houston Methodist no solo creó planes para transportar, almacenar y usar la vacuna, sino que también ensayó todo el proceso. En un simulacro, el personal simuló el proceso de empaquetar la vacuna en el Hospital Metodista de Houston en el centro de Houston, transportarla 40 millas hasta Houston Methodist The Woodlands y desembalarla y almacenarla para una administración futura ( Figura 4 ).
Ejercicio de simulación de manipulación y distribución de vacunas contra el Covid-19
Era particularmente importante anticipar fallas en este proceso dados los estrictos requisitos de almacenamiento de la vacuna Pfizer, que fue la primera que recibimos. El personal utilizó todo el equipo necesario para este proceso y recorrió la ruta de aproximadamente 40 millas entre los dos hospitales metodistas de Houston. Esta preocupación por el fracaso y la sensibilidad a las operaciones permitieron una experiencia de implementación de vacunas sin problemas y allanaron el camino para la entrega de más de 900.000 dosis de vacunas a través de nuestra red ambulatoria.
RENUENCIA A SIMPLIFICAR, PRINCIPIO N.° 4
A pesar de nuestra preparación para el lanzamiento masivo de la vacuna, todavía se produjeron errores. En un incidente, una persona de 64 años se presentó en el sitio de vacunación Covid-19 el primer día durante el cual el personal de Houston Methodist estaba administrando la primera y la segunda dosis. Mientras trabajaba en la clínica de vacunas, un asistente médico (MA) no pudo verificar en el historial médico que la primera vacuna del paciente era una vacuna de Pfizer y le administró la vacuna Moderna para la segunda inyección. La autoridad de gestión informó del error a su supervisor inmediatamente después de reconocerlo. Se informó al paciente del error, al igual que a su médico.
Si bien en el momento del error se desconocía el efecto de la vacuna mixta sobre la inmunidad del paciente, no se consideró que fuera peligrosa ni que pusiera al paciente en una desventaja significativa relacionada con la inmunidad. En lugar de confiar en este conocimiento para descartar el error como no crítico o aceptar que dichos errores ocurrirán con los desafíos que acompañan a un nuevo flujo de trabajo, realizamos un RCA mirando lo más arriba posible. Utilizando el marco de Cultura Justa descrito anteriormente, nuestro enfoque principal fue identificar los problemas del sistema que permitieron que ocurriera este defecto/error.
El desafío anticipado del sistema implicó el primer día de administración de la primera y la segunda dosis a 1.000 pacientes. Identificamos desafíos imprevistos en el flujo de trabajo, incluido el hecho de que la vacuna Pfizer no llegó a Houston Methodist como se esperaba y que la segunda dosis escaseó inesperadamente esa mañana. Debido a la preocupación de que pudiera haber escasez de la vacuna Pfizer ese día, la farmacia envió más de 300 vacunas Moderna adicionales. La AM recibió un suministro de vacunas Moderna, anticipando que estaría distribuyendo las primeras dosis. No tenía la vacuna Pfizer. Además, se percibía una urgencia: la necesidad de atender al paciente de inmediato porque había muchos pacientes esperando en la fila, muchos de ellos visiblemente ansiosos, y el hecho de que el paciente le dijo al MA que tenía prisa. Se determinó que el fallo individual fue que el personal no cumplió con los Cinco Derechos de la administración de medicamentos, que son los correctos: medicamento, vía, dosis, tiempo y paciente.
Como resultado de este RCA, implementamos un plan de acción para abordar fallas tanto a nivel upstream (sistemas) como individual. Las mejoras del sistema en el flujo de trabajo incluyeron estaciones designadas para cada tipo (primera o segunda dosis) en los días en que las clínicas administran ambas vacunas e insignias usadas por los vacunadores que indican el fabricante y el número de cabina para ayudar con la dispensación de la vacuna desde la farmacia. Al registrarse para recibir la segunda dosis, el paciente recibe una pegatina codificada por colores como Pfizer o Moderna. En la cabina de vacunas, el MA o el personal clínico que administra la vacuna confirma verbalmente la primera o segunda dosis y el nombre del fabricante si el paciente se presenta para recibir una segunda dosis. Además, desarrollamos un folleto educativo sobre las mejores prácticas y pautas para administrar segundas dosis de manera segura y lo difundimos en todos los lugares de vacunación.
Uno de los problemas que enfrentan las comunidades científica y médica durante la pandemia es la desinformación. Parte de esta información errónea es maliciosa o infundada, y otra parte se debe a recomendaciones cambiantes basadas en la evolución de la ciencia. En lugar de ignorar la información errónea en nuestras estrategias de comunicación o los cambios en nuestras recomendaciones, abordamos los malentendidos y los cambios directamente. Por ejemplo, al comienzo de la pandemia, la mejor evidencia científica sugería que las máscaras no eran efectivas para prevenir la propagación de Covid-19. Por lo tanto, en nuestras reuniones con todos los empleados a principios de marzo de 2020, le dijimos a nuestro personal que las máscaras no eran necesarias. A medida que los investigadores acumularon más información, nos dimos cuenta de que las máscaras eran en realidad una de nuestras herramientas más efectivas para evitar la propagación del virus. A finales de marzo de 2020, admitimos de forma transparente en nuestras asambleas públicas sobre el Covid-19 y en comunicaciones por correo electrónico que nuestra recomendación anterior ya no era apropiada y que la nueva información estaba dando lugar a nuevas políticas.
Las investigaciones sugieren que los médicos deberían recibir capacitación en gestión interpersonal, gestión de sistemas y comunicación y planificación, comenzando en la facultad de medicina y continuando a lo largo de sus carreras médicas tempranas. Estos están bien alineados con las culturas y sistemas de HRO.
A medida que se desarrollaban las vacunas contra el Covid-19, Houston Methodist comenzó a compartir información con nuestro personal y la comunidad en general a través de los diversos canales de comunicación descritos anteriormente. La estrategia de mensajes de vacunación comenzó meses antes de que se aprobara cualquier vacuna y dependía de la transparencia. Comprometerse con la transparencia requiere abordar las lagunas de conocimiento en la situación emergente. Para establecer expectativas realistas y al mismo tiempo mantener la confianza, se enfatizó la naturaleza en continua evolución de la investigación de enfermedades emergentes. Cuando la investigación no pudo proporcionar una respuesta directa, informamos a la audiencia y la actualizamos periódicamente a medida que había más información disponible. Cuando se aprobaron las vacunas y comenzó su distribución, el personal del hospital se mostró cauteloso. Al principio de la campaña de vacunación, identificamos que las enfermeras estaban tomando la vacuna en tasas mucho más bajas que los médicos; Trabajamos específicamente con este grupo para garantizar que se comunicara información transparente y basada en evidencia, mejorando sustancialmente las tasas de vacunación. Creemos que este proceso abierto y bidireccional de comunicación y educación fue un elemento fundamental que permitió a Houston Methodist liderar la nación como el primer sistema hospitalario en exigir vacunas contra el Covid-19 para todos sus empleados y médicos. 18
Al igual que con los mensajes internos, los mensajes de nuestra comunidad se adhieren a los datos científicos más recientes y son sinceros sobre las limitaciones de la evolución de la ciencia en tiempo real. En consecuencia, cuando la evidencia o la orientación cambian, mantenemos la credibilidad ante nuestra comunidad. Cuando las comunidades de todo el país se dividieron sobre cómo manejar la pandemia, Houston Methodist decidió ser transparente y confiar en la ciencia para resolver los desafíos. Creamos planes, aunque a menudo fueran fluidos; tener estos planes les dio a todos una sensación de control y propósito frente a la incertidumbre. Houston Methodist valora el proceso de comunicación de una manera centrada en el paciente, basada en datos y basada en evidencia. Al igual que con los mensajes internos, es fundamental que el mensaje dado al público sea coherente en todas las plataformas. Por ejemplo, a medida que el uso de mascarillas se estableció como un componente crítico de las respuestas a la pandemia a nivel nacional y local, Houston Methodist creó campañas alentando a la comunidad a usar mascarillas, incluida una campaña exitosa que instaba al distanciamiento físico durante el feriado del 4 de julio de 2020.
PROMOCIÓN DE LA RESILIENCIA, PRINCIPIO #5
Durante una crisis, especialmente una crisis extremadamente larga como la pandemia de Covid-19, las prioridades y necesidades en competencia pueden abrumar a cualquier organización. En Houston Methodist, nuestra cultura establecida y la infraestructura del sistema de atención médica de aprendizaje estaban preparadas para identificar rápidamente los desafíos existentes y predecir problemas futuros durante la pandemia de Covid-19. Houston Methodist tenía experiencia en el establecimiento rápido de equipos de Comando de Incidentes a nivel de sistema y hospital para responder no solo a los desafíos de las tormentas tropicales y otros desastres naturales, sino también a enfermedades emergentes como el virus del Ébola, lo que requiere experiencia y canales tanto clínicos como académicos. para la comunicación entre los líderes en estas áreas y aquellos en primera línea. Esto brindó a Houston Methodist la resiliencia para tomar decisiones rápidas y transmitirlas al personal, los pacientes y la comunidad local.
Para generar confianza y establecer canales para compartir información en el ambiente caótico de la pandemia, Houston Methodist emplea una política de puertas abiertas para los medios nacionales y extiende mensajes importantes más allá de la comunidad de Houston. Se anima a nuestros profesores y médicos a conceder entrevistas y compartir ampliamente su experiencia, lo que han hecho con The New York Times , Houston Chronicle , CNN, National Public Radio (NPR) y The Washington Post . Estos artículos distribuidos a nivel nacional establecieron a Houston Methodist como una fuente confiable de noticias sobre la pandemia. Cuando NPR cubrió nuestra operación de infusión de anticuerpos monoclonales, una de las más grandes del país, reforzó el apoyo dentro de la comunidad de Texas y aumentó las referencias a esta operación. Nuestro alcance nacional mejoró gracias a un esfuerzo coordinado para publicar rápidamente los resultados de la investigación en revistas de alto impacto, garantizando que el trabajo realizado en Houston Methodist pudiera beneficiar a otros sistemas de atención médica. Establecimos equipos para ayudar a los investigadores a publicar su investigación sobre Covid-19 para apoyar a los médicos, ya que atendían a los pacientes en primera línea y difundían sus conocimientos vitales. Houston Methodist se ha comunicado exitosamente internamente y con la comunidad mediante el uso de un enfoque transparente, reuniendo a las personas para enfrentar la pandemia en un frente unido al reflejar siempre mensajes bien evaluados, consistentes y basados en datos. Fue posible lograr esto, incluso durante una crisis, gracias a nuestra cultura y procesos de comunicación establecidos. Esta confianza fue invaluable durante los picos posteriores en los casos de Covid-19 y mientras la ciencia continuaba evolucionando rápidamente.
Nuestro enfoque en la construcción de sistemas flexibles y resistentes para la programación, comunicación y atención de pacientes durante los últimos años nos permitió continuar brindando atención segura y eficiente durante la pandemia. Al desarrollar nuestra plataforma centrada en el consumidor, confiamos en los máximos expertos en las necesidades de atención médica de los pacientes: los propios pacientes. Nuestros pacientes expresaron que querían ayuda de inmediato, lo que nos llevó a ampliar los servicios de atención virtual conveniente y hacer que la programación sea más fácil y flexible. Los pacientes priorizaron la facilidad, animándonos a examinar y mejorar nuestros procesos de registro y seguimiento. Después de recibir atención, los pacientes querían ser recordados y no solo considerados un número. Por lo tanto, aumentamos la transparencia de los datos y la conectividad entre los diferentes proveedores. Cuando llegó la pandemia, pudimos aplicar estos sistemas para realizar registros por mensaje de texto y comunicar importantes problemas de salud pública a los pacientes. Estábamos preparados para una programación de vacunas flexible y rápida cuando las vacunas estuvieran disponibles y pudiéramos hacer un seguimiento con los receptores.
Al principio de la pandemia de Covid-19, los investigadores descubrieron que los anticuerpos monoclonales se pueden usar para tratar a pacientes de alto riesgo con Covid-19, reduciendo la hospitalización y la mortalidad. Houston Methodist había participado en ensayos clínicos de anticuerpos monoclonales y utilizó el conocimiento adquirido a través de esta experiencia para planificar el tratamiento de los pacientes tan pronto como se autorizó el uso de los anticuerpos, facilitando la rápida instalación de clínicas de infusión. 19 Durante este proceso, combinamos un sistema de comunicación resistente con sensibilidad a las operaciones para identificar las mejores ubicaciones para que los pacientes con Covid-19 positivos regresen a las clínicas de infusión sin poner en riesgo a otros pacientes y para desarrollar un enfoque que permita que una sola enfermera de infusión supervise a varios pacientes. En seguida.
Desafíos para adoptar los principios de HRO en la atención médica
Las organizaciones de atención médica son extremadamente complejas. Los proveedores trabajan dentro de equipos que a menudo están aislados, e incluso dentro del equipo, existe una variedad de roles y deberes. Diferentes aspectos de la atención al paciente pueden estar fragmentados en diferentes disciplinas. Si bien la cultura de la atención médica ha cambiado hacia una visión cohesiva al incorporar múltiples equipos, todavía existen separaciones que pueden limitar la sensibilidad de las operaciones. Debido a la gran cantidad de funciones que desempeñan los proveedores de atención médica y el personal de apoyo, se han desarrollado estructuras jerárquicas. Si el gradiente de autoridad en estas jerarquías es demasiado pronunciado, puede impedir que las organizaciones cedan ante la experiencia de los trabajadores en primera línea, lo que generará una desconexión entre los líderes y quienes tratan a los pacientes directamente. Houston Methodist, como muchas organizaciones, está trabajando para aplanar estas jerarquías, pero todavía hay margen de mejora.
Crear una cultura de seguridad psicológica para identificar problemas puede ser un desafío en la atención médica. Las organizaciones enfrentan posibles litigios si cometen errores en la atención al paciente, y eso puede resultar en amenazas de castigo para los empleados involucrados. Ya sea que estas amenazas estén codificadas en políticas o simplemente percibidas por los empleados, impiden informar sobre cuestiones importantes. Cuando los problemas no se informan, los equipos y los líderes desconocen las debilidades subyacentes en sus políticas y procedimientos; por lo tanto, es probable que se produzcan más errores, creando un ciclo peligroso. Las organizaciones necesitan equilibrar la rendición de cuentas y al mismo tiempo promover un entorno no punitivo que fomente la presentación de informes y la transparencia. Con el tiempo, esta cultura se volverá autosostenible a medida que nuevos empleados se unan a equipos que se sientan seguros hablando sobre errores potenciales y reales y participando total y transparentemente en los análisis de la organización sobre cualquier error que ocurra.
Para mediados de 2022, a través de una escuela de negocios o una escuela de salud pública, habremos expuesto a casi el 10% de nuestro grupo de médicos empleados de 1000 personas a capacitación formal en estrategia, liderazgo, operaciones, controles financieros, dinámica de equipo y organizacional. y gestión del cambio, programa que iniciamos en 2012.
Los líderes forman un puente clave entre el establecimiento de un sistema de atención médica que aprende y el desarrollo de una cultura coherente con los principios de HRO. Orientan la evaluación y mejora de las operaciones y difunden información sobre cambios y decisiones entre los grupos que lideran. Los médicos frecuentemente desempeñan roles de liderazgo e influyen en las culturas dentro de sus equipos. Creemos que los médicos deben formar parte de nuestra toma de decisiones durante el crecimiento y la mejora para que sean parte del cambio. El grande y complejo sistema metodista de Houston incluye empleados médicos y médicos afiliados. Es posible que estén trabajando en uno de nuestros siete hospitales, en nuestro centro de atención aguda a largo plazo o en las más de 200 ubicaciones donde nuestro Grupo de atención primaria y nuestro Grupo de médicos especializados atienden a pacientes en toda el área metropolitana de Houston.
La naturaleza fragmentada de nuestra población médica dificulta incorporarlos a proyectos de mejora y garantizar su aceptación.
Estamos trabajando para abordar esto a través de múltiples enfoques, que incluyen:
(1) incorporar el liderazgo médico en los consejos clínicos del sistema (por ejemplo, urgencias, UCI, quirófano y cirugía cardiovascular);
(2) organizar a los líderes médicos de todo el sistema en equipos interdisciplinarios para abordar cuestiones operativas fundamentales, como la estandarización de las pruebas y evaluaciones preoperatorias;
(3) vincular el 20% de la remuneración de los médicos de atención primaria al logro de medidas preestablecidas de calidad y seguridad;
(4) vincular el 20% del potencial de bonificación de compensación para nuestras cátedras académicas (que representa aproximadamente el 20% de su compensación total) a las medidas de calidad y seguridad que se eligen cada año para su especialidad; y
(5) involucrar a los médicos de nuestra ACO en métricas de calidad.
Para construir una cultura médica centrada en los principios de HRO, nos centramos en la deferencia hacia la experiencia y la sensibilidad hacia las operaciones. Buscamos activamente opiniones a través de múltiples vías del personal de primera línea, incluidos los médicos, sobre lo que podemos hacer para hacerlos más efectivos, más eficientes y más satisfechos con su trabajo. Hemos descubierto que este enfoque involucra activamente a los médicos y ellos saben que los tomamos en serio. Nuestras puntuaciones de Press Ganey en cuanto a compromiso y alineación de los médicos se encuentran en el percentil 89 y 96, respectivamente, y clasificamos varias desviaciones estándar por encima de la media en cuanto a satisfacción con el historial médico electrónico.
Otra barrera potencial para incorporar a los médicos en el proceso de creación de una HRO es la falta de capacitación formal en habilidades de gestión durante la educación médica. Los médicos y estudiantes de medicina con un interés específico en liderazgo y gestión pueden participar en un certificado o programa de posgrado, pero la mayoría de los médicos no tienen ninguna capacitación formal en esta área. Las investigaciones sugieren que los médicos deberían recibir capacitación en gestión interpersonal, gestión de sistemas y comunicación y planificación, comenzando en la facultad de medicina y continuando a lo largo de sus carreras médicas tempranas. 20 Estos están bien alineados con las culturas y sistemas de HRO. Los médicos con sólidas habilidades de gestión interpersonal estarán preparados para escuchar inquietudes y problemas y abordarlos de manera justa y eficiente. El conocimiento de las habilidades y herramientas de gestión de sistemas permitiría a los médicos evaluar sus propias operaciones sobre la base de métricas apropiadas y realizar mejoras en los procesos, especialmente cuando trabajan en entornos independientes fuera del hospital. Las habilidades de comunicación y planificación son siempre esenciales y pueden ayudar a los médicos a difundir decisiones y cambios de sus líderes a su personal y colegas.
Sin embargo, estas habilidades son muy diferentes de las que utilizan los médicos cuando atienden a los pacientes. Comparado con el razonamiento diagnóstico, el razonamiento administrativo es menos blanco y negro, más complejo, menos consistente y más interactivo. 21 Para mediados de 2022, ya sea a través de una escuela de negocios o una escuela de salud pública, habremos expuesto a casi el 10% de nuestro grupo de médicos empleados de 1000 personas a capacitación formal en estrategia, liderazgo, operaciones, controles financieros, equipo y organización. dinámicas y gestión del cambio, programa que iniciamos en 2012; Esta capacitación incluye un programa de 6 meses para líderes emergentes y un título en administración de 2 años para líderes avanzados. A través de estos esfuerzos, nuestro objetivo es desarrollar una fuerza laboral de médicos que estén preparados para participar plenamente en el proceso de mejorar la seguridad y la confiabilidad y actuar como un puente entre los líderes de tales iniciativas y otro personal de atención médica. Se ofrecen programas adicionales al personal no clínico en función de su alcance de trabajo y necesidades, lo que garantiza que todos los empleados de Houston Methodist desarrollen habilidades clave.
Mirando hacia el futuro
Para encarnar los cinco principios de las HRO (deferencia a la experiencia, sensibilidad a las operaciones, preocupación por prevenir fallas, renuencia a simplificar y promoción de la resiliencia), las organizaciones de atención médica deben construir y mantener una cultura de seguridad y un sistema de atención médica que aprenda. En Houston Methodist, la cultura y las prioridades de nuestra organización ya estaban bien alineadas con estos principios incluso antes de la pandemia, y hemos trabajado durante la última década para implementar las herramientas y procesos que nos permiten ser una institución académica segura, confiable y de alta calidad. centro Médico. En primer lugar, nuestro objetivo es mejorar la seguridad y los resultados para nuestros pacientes, pero los enfoques de HRO también mejoran nuestra eficiencia, hacen que los empleados se sientan escuchados y apreciados y mantienen nuestra reputación de excelente atención.
Replicar nuestra estrategia en otros sistemas de atención médica requeriría liderazgo para (1) identificar expertos en la materia, (2) priorizar mensajes basados en evidencia, (3) comprometerse con la transparencia y (4) buscar activamente la participación del personal y priorizar sus inquietudes y necesidades. Para prepararse para posibles dificultades, desarrolle una estructura de Comando de Incidentes resiliente y apoye a los expertos científicos en el diseño e implementación de nuevos procesos. Probar y ensayar nuevos procedimientos. Cuando surjan problemas, enfréntalos de frente como un sistema de atención médica en aprendizaje y úsalos como oportunidades para mejorar tus procesos y estrategias de comunicación. Considere cómo se pueden utilizar mejor sus recursos existentes para anticipar fallas y crear soluciones innovadoras para los problemas. Convertirse en un HRO es un proceso continuo de mejora y evaluación, e incorporar esto a la cultura de una organización creará una mejor experiencia de atención médica para todos.
Nota del blog: las organizaciones de salud, como empresas abiertas, complejas y disipativas regidas por paradigmas de complejidad, regidas por los principios dialógicos, autoorganizativos, y del unitax multiplex, que cada vez debe ser más integrados, precisos, personalizados, humanizados, centrados en la persona, con una proyección a su entorno, predictivos y preventivos, para ello, darle seguridad a los pacientes, disminución de la variabilidad en los procesos, normalización, seguimiento en la mejora continua y en la calidad. Debemos crear nuevos paradigmas, donde la información digitalizada acompañe al paciente a donde vaya, con la herramienta de la historia clínica electrónica, con las imágenes, la medicación, la receta digital, el entorno donde habita y de que trabaja, conductas saludables y prevención en todos los niveles, con una alfabetización digital.
Presentamos Care 4.0: un paradigma de atención integrada basado en las capacidades de la Industria 4.0
Las políticas de salud y atención desarrolladas en Occidente están pasando de un modelo médico patriarcal a un enfoque integrado y cogestionado. Mientras tanto, la cuarta revolución industrial (Industria 4.0) está transformando la manufactura en consonancia con la revolución del consumo digital. Las iniciativas digitales de salud y atención están comenzando a utilizar algunas de las mismas capacidades para optimizar la prestación de atención médica. Sin embargo, esto suele limitarse a la autogestión como parte de un modelo de prestación centrado en la organización. La verdadera cogestión e integración con otras organizaciones y personas es difícil porque requiere que las organizaciones de atención formales compartan el control y extiendan la confianza. A través de una perspectiva de co-diseño, este artículo analiza una aplicación más centrada en la persona de las capacidades de la Industria 4.0 para la atención.
Introduce ‘Care 4.0’, un nuevo paradigma que podría cambiar la forma en que las personas desarrollan servicios digitales de atención y salud, centrándose en redes confiables e integradas de organizaciones, personas y tecnologías. Estas redes y herramientas ayudarían a las personas a coadministrar y utilizar sus propios activos, en el contexto de su propio círculo y comunidad de atención. Permitiría servicios personalizados que respondan mejor a las necesidades y aspiraciones de atención, ofreciendo enfoques preventivos que, en última instancia, creen un conjunto más flexible y sostenible de servicios integrados de atención sanitaria y social que respalden un compromiso e interacciones significativas.
Introducción
Existe una crisis de sostenibilidad bien entendida que afecta a las economías sanitarias y asistenciales de Europa occidental [ 1 ]. Una serie de cuestiones contribuyen a esto (por ejemplo, los costos cada vez mayores de los tratamientos y los medicamentos); sin embargo, una de las tendencias críticas gira en torno al envejecimiento de la población y una dinámica de atención informal cada vez más fragmentada causada en parte por los cambios sociales y las fuerzas de la globalización. [ 2 ]. Una parte importante de la respuesta a estos desafíos es el fortalecimiento de la atención comunitaria, que es común en toda Europa [ 3 ]. En Escocia, las políticas y estrategias están impulsando una atención más preventiva, cogestionada, integrada y basada en la comunidad, y la tecnología digital se considera un activo clave para generar cambios a escala [ 4 ]. El modo escocés de transformación que se refleja en el mercado emergente de salud y atención digital se está acelerando: está valorado en 86 400 millones de dólares en 2018 y se prevé que alcance un valor de 504 400 millones de dólares en 2025 [ 5 ].El Digital Health and Care Institute (DHI) es uno de los muchos centros de innovación, incubadoras, think tanks y aceleradores que se han creado para apoyar la transformación de la salud y la atención y el desarrollo económico. DHI se distingue por su enfoque de sistema completo, que se sustenta en el diseño conjunto con quienes prestan y utilizan los servicios de atención sanitaria y social [ 6 ]. El mercado ha madurado notablemente en los cinco años de existencia de DHI y ahora está en la cúspide de un cambio significativo a medida que el diseño de servicios y las estrategias tecnológicas buscan desarrollar modelos de sistemas completos basados en el despliegue a gran escala existente de capacidades digitales en otros sectores [ 4 , 7 , 8 ]. Paralelamente, el consumismo está aumentando en una economía de mercado digital más amplia. Para 2020, el 90% de los adultos del Reino Unido utilizarán un teléfono inteligente y el 50% tendrá un promedio de cuatro servicios de suscripción a medios en línea [ 9 ]. Las personas se están acostumbrando cada vez más a elegir y utilizar servicios flexibles y dinámicos que siguen siendo relevantes y útiles en un mundo que cambia rápidamente.
Estas dos fuerzas:
(i) el rediseño estratégico y sistémico de los servicios habilitado por la tecnología y
(ii) el consumidor digital emergente, se han cruzado durante las primeras etapas de la cuarta revolución industrial (Industria 4.0).
La Industria 4.0 brinda la capacidad de conectar todo a Internet, generando datos a lo largo de todo el proceso y utilizando análisis avanzados para respaldar productos y modelos de servicios completamente nuevos.
Esta capacidad permite la descentralización y/o distribución del poder y la capacidad a lo largo de la cadena de valor.
Es probable que las capacidades de la Industria 4.0 (kit de herramientas 4.0) se apliquen inicialmente a los sistemas de atención sanitaria y social siguiendo el discurso dominante centrado en la organización. Esto corre el riesgo de aislar al usuario como un consumidor independiente gestionado por un servicio formal de atención sanitaria o social y que consume pasivamente de él. Dentro de este enfoque puede existir la posibilidad de autogestión por parte de esa persona, pero como parte fija del modelo de entrega de arriba hacia abajo de la organización.
En cambio, se debe estimular el mercado para que trabaje hacia modelos emergentes de empoderamiento y cogestión a los que se dirigen las políticas gubernamentales. Si las personas pueden participar en la coproducción de sus propios modelos de servicios basados en activos, esto permitiría que el conjunto de herramientas 4.0 reintegre a las comunidades y reconstruya la confianza y la interdependencia entre las personas. Esto es lo que Nesta, una fundación de innovación del Reino Unido, pide en su petición de «hacer que la cuarta revolución industrial sea buena», es decir, que la sociedad civil dé forma a la cuarta revolución industrial para que sea más productiva para la sociedad que las revoluciones anteriores, que desplazaron y privaron de derechos a las personas. millones y centró energía y recursos en el consumo ambiental, las ganancias y la guerra [ 10 ].Este artículo proporciona una visión general de las tendencias en la política escocesa de salud y atención junto con los temas clave de atención integrada y centrada en la persona que surgen de la investigación de codiseño y diseño dentro de DHI hasta la fecha. Continúa resumiendo un conjunto de herramientas emergentes de la Cuarta Revolución Industrial (Industria 4.0) que está transformando otros sectores y luego demuestra el uso de este conjunto de herramientas ‘4.0’ para optimizar la prestación de atención médica tradicional (Salud 4.0). Luego sostiene que Salud 4.0 por sí sola no brindará los servicios previstos en las políticas y propone un nuevo paradigma, ‘Cuidado 4.0’, para permitir servicios de atención integrados y centrados en la persona.
2. Política de salud y cuidados
En todo el Reino Unido, las prácticas y premisas de la atención sanitaria y social están cambiando para permitir un sistema que respalde la atención integrada y centrada en la persona. En los últimos años, el contexto de la política sanitaria y social escocesa ha ido pasando de un modelo médico patriarcal, con recursos concentrados en los hospitales, a un modelo integrado, cogestionado y centrado en la persona basado en la comunidad. Este cambio se alinea con las políticas en toda Europa para fortalecer el papel de la atención primaria y comunitaria en apoyo de servicios sostenibles centrados en la persona [ 3 ]. El lenguaje británico de políticas y prácticas está cambiando a la vez (ver Figura 1 ), pasando de términos como paciente, salud, médico, doctor; a persona, vivienda, cuidado y apoyo.
figura 1. Visualización de los cambios en el lenguaje de la política escocesa de atención sanitaria y social [ 4 , 11 , 12 , 13 ].Los gastos en investigación, innovación e inversión en salud y atención aún no están cambiando con las políticas y siguen centrados principalmente en optimizar la medicina, el tratamiento de enfermedades y modernizar los modelos hospitalarios y de telemedicina. Las intervenciones de la comunidad médica, como la Medicina Realista [ 14 ], han proporcionado una visión, pero hasta el momento hay pocos ejemplos de cómo poner esto en práctica a escala. La salud y la atención digitales se anuncian como una forma de apoyar este cambio y al mismo tiempo crear un sistema más sostenible. Esta expectativa se basa en un mejor intercambio de datos, análisis avanzados y automatización. Escocia está invirtiendo en esto a través de la Estrategia de Atención y Salud Digital para apoyar el desarrollo de servicios más personalizados y predictivos [ 4 ].Sin embargo, estos beneficios no se manifestarán si los recursos continúan centrándose en las relaciones transaccionales entre los ciudadanos y los sistemas de atención sanitaria y social. Esto se debe a que, para personalizar y predecir, los sistemas deben basarse en el propio contexto de la persona. Por lo tanto, se propone que el conjunto de herramientas de atención social y de salud digital debe ayudar a los sistemas a comprender la experiencia vivida por las personas. Esto incluye su actividad actual de salud y bienestar, intervenciones de atención sanitaria y social en un contexto ambiental y de vida más amplio y cualquier resultado holístico resultante. El conjunto de herramientas debe ser capaz de equilibrar la necesidad de información del sistema con la necesidad personal de confianza y la capacidad de conectarse con círculos y comunidades de atención informal. Debe poder utilizar cualquier recurso formal o informal para ayudar a sostener el compromiso, las interacciones de atención y las experiencias de forma cogestionada.
3. Consolidar el aprendizaje del codiseño en Escocia
Durante los últimos cinco años, el equipo de investigación de diseño académico que forma parte de DHI ha llevado a cabo más de 20 proyectos liderados por diseño que involucran a personas con experiencias vividas, profesionales de una variedad de organizaciones de salud, atención social y del tercer sector, expertos en temas académicos y la industria. socios. El núcleo de estos proyectos ha sido la práctica del codiseño que apoya la participación de los usuarios finales en el proceso de diseño valorando a las personas como «expertos en su experiencia» [ 15 ]. El codiseño permite a personas con diversas experiencias reunirse y explorar, desarrollar y crear conceptualmente sus propias ideas para responder a una situación o tarea de diseño [ 16 ]. Dentro de DHI, se emplea la práctica de codiseño para ayudar a los participantes a explorar y crear prototipos de soluciones digitales centradas en la persona para los desafíos de atención sanitaria y social. Los proyectos han explorado una variedad de desafíos, incluido el intercambio de datos entre los sistemas de atención social y de salud, la reinvención de los servicios ambulatorios para apoyar a las personas con enfermedades a largo plazo y temas de salud pública como la promoción de la lactancia materna [ 17 ].Los resultados del codiseño han dado como resultado un conjunto de conocimientos sobre el papel de la tecnología digital en la atención sanitaria y social en Escocia, evidente a través de los hallazgos, conocimientos y conceptos generados a partir de estos proyectos. A los efectos de este documento, los siguientes aprendizajes se consideran clave para informar los desarrollos futuros en esta área.
3.1. El papel de la tecnología digital en la salud y la atención es posibilitador
Uno de los aprendizajes clave en todos los proyectos es la forma en que la tecnología debería permitir la atención centrada en la persona, ya sea desde la perspectiva de quienes brindan o reciben atención y servicios. La tecnología debe permitir la atención adecuada en el momento adecuado proporcionando acceso y facilidad de uso para que los ciudadanos tengan control de las interacciones con los sistemas y servicios, ayudándoles a activar los servicios en sus propios términos. Apoyar un modelo de atención basado en activos [ 18 , 19 ] en lugar de deficitario permite que el sistema en general sea receptivo y proactivo, en lugar de reactivo, al adaptarse a las necesidades cambiantes de la persona, brindando acceso flexible y compromiso con los servicios. El desarrollo de tecnología que «permita» la prestación y recepción de atención también alivia los temores de que la tecnología reemplace la interacción humana donde es más valorada y apropiada. Esto se ha descrito anteriormente como la creación de una «comunidad de atención» [ 20 ] donde la tecnología no reemplaza los servicios sino que proporciona una manera de facilitar las conexiones, restableciendo el equilibrio entre esto y la carga de la gestión de riesgos centrada en la organización y que consume mucho tiempo. actividades.
3.2. La persona como punto de integración
Un desafío recurrente destacado en todas las áreas del codiseño ha sido la dificultad de compartir información entre sistemas, servicios y acceso a la información para los ciudadanos [ 21 , 22 ]. En Escocia, hay veintiuna juntas de salud y treinta y una asociaciones de atención sanitaria y social dentro y entre las diferentes juntas de salud. Dentro de cada una de estas organizaciones hay más silos, por ejemplo, los sistemas hospitalarios y de atención primaria, en gran medida separados, o las especialidades dentro del sistema de pacientes ambulatorios. Esto se ve agravado por una capa adicional de servicios, como farmacias comunitarias y otros contratistas importantes del Servicio Nacional de Salud (NHS), así como miles de organizaciones del tercer sector que brindan servicios diversos y localizados. Todos estos proveedores de atención tienen diferentes sistemas para recopilar datos, lo que genera silos en términos de quién tiene acceso a la información. Además, estos sistemas no se comunican entre sí, lo que puede llevar a que las personas que interactúan con los servicios tengan que «contar su historia» repetidamente a los diferentes proveedores de atención. En este sentido, Escocia refleja grados similares de complejidad organizacional que se encuentran en todos los sistemas de salud y atención a nivel mundial. Para resolver este desafío, se propone que la propia persona sea el punto de integración, permitiendo a las personas activar servicios en la salud, la atención social, el tercer sector y las comunidades compartiendo su información para permitir interacciones de atención fluidas. Permitir que las personas conserven su propia información de atención sanitaria y social superaría los desafíos del intercambio de datos de los sistemas y reduciría la cantidad de veces que las personas necesitan repetir información sobre su propia «historia de salud» [ 23 ]. Además, esto permitiría una atención centrada en la persona al crear servicios que respondan a las necesidades de atención personal en lugar de reaccionar a los resultados de una necesidad insatisfecha. Esto permitiría a las personas tener un diálogo más significativo con los profesionales de atención sanitaria y social, apoyando la toma de decisiones compartida, permitiría a las personas navegar y activar mejor los servicios de salud, atención social, del tercer sector y comunitarios que sean más apropiados, y permitiría a las personas autogestionarse mediante Comprender patrones en combinaciones de datos clínicos y personales [ 13 ].
3.3. Generar confianza en los sistemas y entre las personas
Una implicación clave del aprendizaje del codiseño es la necesidad de explorar y comprender más a fondo cómo generar confianza en el contexto de la atención sanitaria y social digital. Esto no es sólo en relación con la confianza en los sistemas y la información (humano-sistema), sino también en relación con las personas que tienen el control de compartir información (humano-humano a través del sistema). La investigación de codiseño en DHI no ha explorado explícitamente la confianza en el contexto de la atención social y de salud digital; sin embargo, las indicaciones de un proyecto que explora el concepto de un almacén de datos de propiedad personal sugirieron que los participantes estaban a favor de un intercambio pragmático de información donde Los beneficios superaron los riesgos en términos de obtener mejores resultados mediante el intercambio de información [ 23 ]. Dejar el control de la información de atención sanitaria y social en manos de la persona (punto de integración) respalda la agencia y permite la toma de decisiones compartida. Sin embargo, dado el amplio interés y los diferentes niveles de alfabetización sanitaria, y dado el margen de explotación o error, es necesario explorar la forma en que se construye la confianza entre las personas, los datos y los sistemas desde una variedad de perspectivas.
3.4. Habilitar una cultura de innovación
La introducción y el despliegue de tecnología en el contexto de la atención sanitaria y social implica varias consideraciones sobre la forma en que se implementa, adopta y conduce al cambio y al impacto. Los aprendizajes de codiseño identificados tienen implicaciones para el sistema más amplio y la cultura de la fuerza laboral, que son fundamentales para garantizar que la tecnología sea realmente habilitante. Apoyar una cultura de innovación en todo el sistema y la fuerza laboral es clave para garantizar que el sistema y la fuerza laboral estén «preparados» para el cambio. Esto enfatiza la necesidad de garantizar que la tecnología esté diseñada «con» y no «para», a fin de comprender los impactos en los procesos, servicios y sistemas existentes, así como en las actitudes, comportamientos y formas de trabajar. Involucrar a personas que probablemente sean los «usuarios finales» de la tecnología en el proceso de diseño ayuda a fomentar una cultura de innovación al brindarles permiso y un espacio seguro para generar ideas y reflexionar y evaluar críticamente posibles soluciones [ 24 ]. Esto se alinea con la estrategia escocesa de atención social y sanitaria digital, que busca crear una cultura permisiva para reequilibrar los enfoques del riesgo [ 4 ].Las crecientes presiones sobre los servicios están creando ahora la demanda de capacidades de atención y salud digitales que se implementarán a una escala mucho mayor. Esto impulsa el análisis de las tendencias globales en la forma en que la tecnología respalda el cambio de nuevos modelos de negocios y servicios a escala.
4. Industria 4.0: La Cuarta Revolución Industrial
La Cuarta Revolución Industrial, como las anteriores, nació en la fabricación conectando todo a Internet, generando datos a lo largo de todo el proceso y utilizando análisis avanzados para respaldar productos y modelos de servicios completamente nuevos ( Figura 2 ).
Centrándose primero en una fábrica inteligente, la premisa inicial era crear una línea de producción mejor conectada y generar apoyo a las decisiones de los trabajadores para mantener la línea funcionando con la máxima eficiencia, eliminando desperdicios y minimizando costos. Con el tiempo, la calidad y la configuración de los productos podrían cambiarse de manera más flexible. Luego, la conectividad se expandió fuera de la fábrica a otras fábricas para optimizar los niveles de existencias y los pedidos. La Industria 4.0 ahora incluye el monitoreo completo de la cadena de valor, incluido cómo se usa, entrega y mantiene el producto, creando un circuito de retroalimentación para diseñar, construir y orientar mejor los productos en el futuro, manteniendo a las empresas competitivas en un mercado en rápida evolución [ 26 ]. Esta revolución debe satisfacer necesidades a escala industrial masiva y se prevé que tendrá un valor de 214 mil millones de dólares para 2023 [ 27 ].El conjunto de herramientas de Industria 4.0 incluye [ 28 ]:
Sistema ciberfísico (CPS): un dispositivo conectado y automatizado, capaz de aprender del entorno físico y afectarlo, que es inteligente y receptivo y puede actuar de forma independiente (por ejemplo, autodiagnosticando problemas) o de forma interdependiente con humanos u otros CPS para lograr eficiencias. o resolver problemas.
Internet de las cosas (IOT): la red a través de la cual los CPS pueden conectarse a Internet y entre sí de forma segura y auditable.
Internet de Servicios (IOS): cuando los dispositivos se conectan en red a través de IoT, son posibles nuevos servicios centrados en logística, inteligencia, automatización y predicción.
Smart Factory: la combinación de sistemas ciberfísicos y humanos, conectados a través del Internet de las cosas con el apoyo del Internet de los servicios, monitorean los procesos de producción y toman decisiones descentralizadas como parte de una red interdependiente. La gestión de la fábrica se organiza a través de sistemas inteligentes de planificación de recursos empresariales (SERP) y está respaldada por agentes humanos y virtuales para desarrollar productos que respondan en tiempo real a la demanda, las condiciones del mercado y la retroalimentación de la cadena de valor (por ejemplo, logística).
La Tabla 1 muestra un ejemplo del conjunto de herramientas aplicado en el contexto de la fabricación y proporciona un mapa de capacidad de referencia para un conjunto de herramientas global ‘4.0’ que se puede aplicar a diferentes sectores y modelos de entrega. Las secciones siguientes considerarán otras aplicaciones de este conjunto de herramientas en los modelos emergentes de atención sanitaria y social de próxima generación. Para estas discusiones, la «fábrica inteligente» ha sido etiquetada conjuntamente como «agente virtual» para permitir que el concepto atraviese mejor los sectores. La supervisión inteligente, en gran medida automatizada, de un sistema interconectado es una «fábrica inteligente» en un contexto de fabricación, pero en un entorno de atención es más probable que sea un asistente virtual que se traduce entre el sistema y las personas que lo integran, dondequiera que estén.
Desde la acción del Foro Económico Mundial sobre Industria 4.0 [ 29 ], muchas personas han intentado responder al desafío y la oportunidad iniciales [
30 , 31 ]. El concepto aún está madurando, con debates sobre la dificultad de definir esta compleja red de tecnologías y principios [ 32 ]. En cambio, los contribuyentes caracterizan la Industria 4.0 a través de varios lentes diferentes. Por ejemplo, argumentando que sólo puede caracterizarse plenamente por el cambio en la forma en que funcionan las organizaciones, los modelos de negocio y los mercados para optimizar los beneficios de la tecnología [ 32 ]. Una segunda caracterización analiza cómo las relaciones entre los actores difieren de las revoluciones anteriores: la primera y segunda revoluciones operarán como una red centralizada, la tercera revolución como una red descentralizada con múltiples y poderosos centros, mientras que la cuarta revolución constituirá una red distribuida hecha de nodos interconectados con igual potencia [
32 ]. Las implicaciones son que, dada la forma en que la cadena de valor conectada va mucho más allá de los límites físicos de una fábrica, estas tecnologías cambiarán la forma en que la sociedad se organiza, con el poder y los activos redistribuidos (aunque no necesariamente para el bien social).
5. Salud 4.0: Industria 4.0 aplicada a la salud
La aplicación del conjunto de herramientas 4.0 en medicina ha sido caracterizada como «Salud 4.0» por algunos [ 33 ], pero abarca muchas narrativas relacionadas en torno al uso de IOT en la atención médica. Estos enfoques tienden a centrarse en el paciente en un hospital u otro entorno clínico, optimizando y adaptando el tratamiento para obtener mejores resultados clínicos y estabilizar un sistema de salud sobrecargado. Como extensión de las iniciativas tradicionales de telesalud, una nueva generación de tecnologías y servicios basados en 4.0 continúa creciendo, atrayendo grandes cantidades de fondos de inversión, investigación e innovación a nivel mundial [ 34 , 35 ].La literatura sobre las capacidades 4.0 en atención médica es limitada, y la mayoría de las contribuciones se obtienen a través de análisis de mercado de literatura gris [ 36 , 37 , 38 ]. Dentro de esto, los casos de uso tienden a centrarse en el conjunto de herramientas de la Industria 4.0 aplicado para optimizar los enfoques médicos existentes. Por ejemplo, un dispositivo médico ahora puede fabricarse mejor y más barato, rastrearse a través de la cadena de suministro y sistemas de transporte, calibrarse y recibir soporte remoto, conectarse a sistemas de triaje/diagnóstico, y todo el proceso puede producir datos para optimizar cómo se crea y utiliza el dispositivo. , y mantenido, y el servicio existente mejoró [ 39 , 40 ]. Sin embargo, tenga en cuenta que esto no equivale necesariamente a una mejor experiencia de usuario [ 41 ].Thuemmler y Bai [ 33 ] afirman que “el objetivo de Salud 4.0 es permitir la virtualización progresiva para permitir la personalización de la salud y la atención en tiempo real para pacientes, profesionales y cuidadores formales e informales. La personalización de la atención sanitaria se logrará mediante el uso masivo de sistemas ciberfísicos (CPS), la computación en la nube (de borde), Internet de todo, incluidas las cosas, los servicios y las personas, y la evolución de las redes de comunicaciones móviles (5G)”. Continúan proponiendo la transferencia al ámbito sanitario de seis principios de diseño de la Industria 4.0 establecidos por primera vez por [ 42 ].
Estos son:
Interoperabilidad: redes de personas y máquinas capaces de comunicarse a través de una infraestructura de intercambio de datos basada en estándares comunes.
Virtualización: gracias a la interoperabilidad de muchos dispositivos conscientes del contexto, sería posible crear una copia virtual del mundo para ayudar en la orquestación del proceso de producción.
Descentralización: pasar del modelo de replicación masiva de la línea de producción a uno en el que se puedan tomar decisiones autónomas, vinculando los datos de los clientes y del mercado al proceso de producción, para permitir la personalización masiva.
Capacidad en tiempo real: si todas las partes de la cadena de valor están conectadas, entonces el modelo general podrá cambiar en tiempo real.
Orientación al servicio: un alejamiento de los productos hacia el uso de datos para crear nuevos servicios que respondan mejor a las necesidades cambiantes del mercado.
Modularidad: pasar a una forma más flexible y ágil de configurar las capacidades de producción, siendo capaz de reorganizar módulos poco acoplados para responder a las necesidades cambiantes.
Al abordar la naturaleza crítica de la vida y la aversión al riesgo de la atención médica centrándose en inhaladores y productos farmacéuticos inteligentes en un contexto 4.0 para mejorar el circuito de retroalimentación entre el sistema, el profesional y el paciente para mejorar la adherencia y los resultados de los medicamentos, Thuemmler y Bai ofrecen un séptimo principio de diseño específicamente. para la Salud 4.0:
Seguridad, protección y resiliencia: estos conceptos están “anclados en los requisitos legales de la mayoría de los países con respecto a la seguridad del paciente y la protección de la privacidad. Posteriormente se incorpora a las reglas de gestión clínica”. [ 33 ].
Siguiendo la Tabla 1 de la Sección 4 , la Tabla 2 a continuación destaca el tipo de ejemplo de cumplimiento de medicamentos (para el asma) desde una perspectiva de Salud 4.0. Esto va más allá del modelo puro de ‘servicio gestionado’ y ahora activa al usuario individual, que debe actuar de forma cooperativa según lo definido por el servicio para obtener el máximo beneficio tanto para el usuario como para el sistema. En este contexto, existe un subtexto de mayor resiliencia a través de la gestión remota de dispositivos médicos, con el inhalador inteligente sujeto a diagnóstico remoto y posiblemente calibración. También implica que existe un grado adicional de seguridad y regulación de dispositivos médicos/gobernanza clínica para satisfacer la naturaleza crítica de los servicios.
La propuesta actual de Salud 4.0 comienza a ampliar el conjunto de herramientas 4.0 y ofrece un beneficio claro en forma de una mejor calidad de servicio y tratamiento, al tiempo que reduce los costos transaccionales asociados, como los de gestión de dispositivos médicos, monitoreo remoto y adherencia a los medicamentos. Sin embargo, dado el cambio de política hacia una atención comunitaria integrada y cogestionada, y dados los desafíos de sostenibilidad en torno al modelo médico actual, la aplicación de la capacidad 4.0 requiere evolución y extensión.
6. Hacia un nuevo paradigma: Cuidado 4.0
En referencia a los aprendizajes identificados en la Sección 3 , el codiseño con personas que brindan y reciben atención proporciona un conjunto de requisitos subyacentes sobre cómo abordar un nuevo paradigma de atención. Específicamente, esa tecnología debería permitir conexiones entre personas, crear un entorno que fomente la confianza, permita la agencia, pero también reconozca los activos y responsabilidades como parte de una comunidad más amplia e interdependiente. Este tipo de entorno permitiría que los numerosos cuidadores informales y los servicios más amplios del tercer sector, voluntarios e independientes, se activen y participen de manera confiable, creando capacidad y resiliencia para que los servicios formales puedan ser un punto de escalada y supervisión, en lugar de lo predeterminado. punto de acceso a la atención. Las siguientes secciones analizarán estos requisitos en el contexto del conjunto de herramientas 4.0, a través de tres lentes diferentes: (1) Comparación de diferentes modelos de confianza; (2) un enfoque matricial gestionado por servicios, autogestionado y en red; y (3) el contexto y las cualidades de las diferentes aplicaciones del conjunto de herramientas 4.0.
6.1. Modelos de confianza
Crear cualquier relación nueva requiere cierto grado de confianza. Esto se aplica a las relaciones individuales y a las relaciones entre personas y organizaciones, así como entre organizaciones. La confianza se puede establecer más rápidamente utilizando una variedad de métodos, generalmente relacionando al fideicomisario con una entidad en la que ya se confía.En el contexto de la atención sanitaria y social, la confianza se puede definir predominantemente de dos maneras.
6.1.1. Confianza organizacional
El primero es un enfoque centrado en la organización. Weick y Sutcliffe [ 43 ] describen ‘Organizaciones de alta confiabilidad’ (HRO) que han desarrollado prácticas para mitigar la probabilidad de catástrofes que pueden esperarse debido a los factores de alto riesgo y la complejidad, por ejemplo, el control del tráfico aéreo. Las propiedades organizacionales incluyen una preocupación por el fracaso, la capacidad de permitir que la experiencia y no la jerarquía determinen las acciones de seguridad, la determinación de no simplificar demasiado el entorno (reconociendo el «desorden» en la complejidad) y un compromiso continuo con la resiliencia (es decir, la capacidad de absorber y recuperarse de la tensión en el sistema. Las políticas públicas dejan claro que se percibe que la confianza en un servicio de atención sanitaria y social se basa en una combinación de calidad, seguridad, protección y resiliencia, es decir, las medidas que pueden mitigar el riesgo y crear un servicio estable y predecible y que la calidad y la seguridad están indisolublemente ligados [ 12 , 44 , 45 , 46 , 47 ]. En este contexto, hay muchos intentos de traducir las propiedades de las HRO en entornos sanitarios [ 48 , 49 ].Nemeth y Cook [ 50 ] cuestionan la suposición de que el sector de la salud y el cuidado pueda lograr estas propiedades HRO. Observan una tensión en la necesidad inherente de estandarizar y simplificar para lograr confiabilidad de esta manera, lo que puede impedir, en lugar de ayudar, en escenarios de atención complejos. Las instalaciones especializadas (por ejemplo, para cirugía cardíaca) pueden adoptar propiedades HRO debido a su capacidad para enfocarse y optimizar un entorno y tratamiento particular y ser selectivos sobre los casos que toman [ 50 ]. A medida que se avanza por los niveles de salud y atención hacia los hospitales generales, luego la atención primaria y comunitaria, las necesidades se vuelven más complejas y diversas y, por lo tanto, no pueden abordarse mediante medidas de confiabilidad que dependan de grados de estandarización y simplificación. Además, los límites de costos y las presiones de la demanda hacen que sea muy difícil priorizar las medidas de confiabilidad en la salud y la atención en general.Vale la pena señalar que existe evidencia limitada de un vínculo entre este tipo de cultura organizacional centrada en la seguridad del paciente (no medidas) y mejores resultados para los pacientes [ 51 ], pero se han demostrado vínculos entre este tipo de cultura y una mejor experiencia del paciente [ 52 ]. .Nemeth y Cook postulan que puede ser mejor cultivar otros aspectos de la salud y la atención que respalden la resiliencia, sugiriendo el uso de tecnología de la información (TI) para mejorar la eficiencia, la seguridad y la confiabilidad de la atención médica [ 50 ]. Este documento deja abierta la cuestión de cómo utilizar la tecnología de la información y la comunicación (TIC) para compartir datos y respaldar la prestación de servicios confiables. Existe una creciente literatura sobre estándares de seguridad, privacidad e interoperabilidad, nuevas herramientas de ciberresiliencia, preguntas sobre quién otorga acceso a los datos y competencia en seguridad para pacientes y profesionales [ 53 ].Más allá de las instalaciones centralizadas de atención especializada, más controlables, el modelo general de salud pública está descentralizado, con mejoras de sostenibilidad centradas en los tipos de servicios que pueden ser prestados de manera segura por otros ‘centros’ comunitarios con menos especialidad y recursos, por ejemplo, farmacia, medicina general. A su vez, estos centros de servicios estructurados y estrechamente gobernados realizan transacciones con una amplia gama de servicios más informales e independientes (desde una perspectiva médica aguda) proporcionados por la asistencia social, el tercer sector o los cuidadores independientes. Los diferentes enfoques de gobernanza entre estas organizaciones pueden dificultar la creación de modelos de servicios conjuntos confiables. En muchos casos, la relación entre los administradores y comisionados de servicios formales y los proveedores de atención informal es tensa y difícil [ 54 , 55 ].
6.1.2. Confianza personal
El segundo es un enfoque centrado en la persona, centrado en las relaciones. Mayer, Davis y Schoorman [ 56 ] definen la confianza, en el contexto de las relaciones interpersonales en un entorno organizacional, como “la voluntad de una parte de ser vulnerable a las acciones de otra parte basándose en la expectativa de que la otra realizará una tarea”. acción particular importante para el fideicomitente, independientemente de la capacidad de monitorear o controlar a esa otra parte”. Esta definición contrasta el tipo de confianza que la gente busca otorgar a un cuidador con los mecanismos de gobernanza utilizados por las organizaciones para mitigar los riesgos de un servicio deficiente: remedios legalistas descritos como “sustitutos débiles e impersonales de la confianza, que pueden aportar legitimidad organizacional, pero a menudo son ineficaces” [ 56 ]. Mayer, Davis y Schoorman proponen tres cualidades que parecen explicar una parte importante de la confiabilidad. La capacidad son las “habilidades, competencias y características que dan a una parte influencia en un dominio específico; la integridad es “la percepción del fideicomitente de que el fiduciario se adhiere a un conjunto de principios que el fideicomitente considera aceptables”; La benevolencia es “la medida en que se cree que un fiduciario quiere hacer el bien al fideicomitente” [ 56 ].Este segundo tipo de confianza (enfoque centrado en la persona) será necesario para brindar la comunidad de atención que exige el codiseño y el modelo de atención distribuida y cogestionada exigido en la política gubernamental. Además, es importante porque la fortaleza de las redes interpersonales informales es parte de lo que hace que la atención comunitaria sea sostenible [ 57 , 58 ], y esto también es otra fuente de resiliencia inherente como lo piden Nemeth y Cook [ 50 ].Los modelos de confianza descritos en la Tabla 3 no son mutuamente excluyentes. Los componentes de confianza del tipo uno (calidad, seguridad, protección y resiliencia) son parte del requisito de «capacidad» del tipo dos. Las organizaciones de atención sanitaria y social se centran principalmente en el tipo uno, pero también dependen de organismos de estándares profesionales para garantizar la capacidad, la integridad y la benevolencia (confianza de tipo dos) en sus miembros. El conjunto de herramientas 4.0 se puede implementar para admitir ambos tipos de modelo de confianza. Sin embargo, se prevé que se obtendrán beneficios significativos del uso de estas capacidades para empoderar a las personas y a las organizaciones informales para que puedan demostrar su confiabilidad, de modo que puedan ser mejor reconocidas, valoradas y accesibles en la economía de la atención sanitaria y social. Por ejemplo, los sitios web de revisión por pares pueden ayudar con la capacidad y la benevolencia, mientras que las tecnologías de contabilidad distribuida emergentes (es decir, blockchain) pueden ayudar con la integridad y procedencia de los datos o determinar la autenticidad de la información de un sitio web. Las personas pueden volverse más confiadas y dignas de confianza si pueden demostrar capacidad, integridad y benevolencia, y rendir cuentas a través de estos métodos.
Reflexionando sobre el principio de diseño adicional de ‘seguridad, protección y resiliencia’ propuesto por Thuemmler y Bai [ 33 ] para Health 4.0, esto podría ampliarse para Care 4.0 a un principio de diseño de ‘confianza’ que incluya requisitos de confianza centrados tanto en la organización como en la persona. Esto tendría que ir más allá de asegurar un registro médico electrónico (EHR), que es el tema de la mayor parte de la discusión en esta área [ 53 ], y los autores de este artículo esperan estimular arquitecturas de confianza seguras pero distribuidas para la atención comunitaria.
6.2. Atención administrada por servicio, autoadministrada y en red
A lo largo de este documento, cada ejemplo de aplicación ha ido acompañado de una tabla resumen ( Tabla 2 y Tabla 3 ) que destaca las capacidades clave 4.0 y cómo pueden influir en un tipo de modelo de servicio para el ejemplo en cuestión. El método consistente en los tres ejemplos es el ‘servicio gestionado’ en el que una organización proporciona un servicio directamente a un consumidor individual, sujeto principalmente al modelo de confianza tipo uno ( Sección 6.1 ). El ejemplo de Salud 4.0 desarrolló esto aún más, imaginando al individuo autogestionado cumpliendo su parte del servicio clínico para completar un circuito de retroalimentación que ayuda a la organización a brindarle un mejor servicio. En este escenario, la persona con asma estaría consumiendo un servicio principalmente en línea con el modelo de confianza tipo uno. Habría algún componente de confianza de tipo dos, pero a nivel de la relación médico o enfermera-paciente. Esto puede no ser tan fuerte como antes si la persona no puede acceder a la misma persona de manera constante, y la confianza podría erosionarse aún más a medida que la capacidad del sistema formal de atención del asma flaquee frente a un usuario de servicios cada vez más informado y con mayores expectativas. .Cuando se anima a esa persona a empoderarse y educarse, a menudo desarrollará sus propios métodos y herramientas para mantener y promover su bienestar en un «contexto general de la vida» más amplio [ 59 , 60 , 61 ]. Esto podría incluir una aplicación para monitorear la frecuencia de la tos, un monitor de calidad del aire para advertir sobre posibles desencadenantes o un servicio de chat web de apoyo entre pares. En esta etapa, el método de confianza predominantemente de tipo uno utilizado por su servicio clínico no podrá avanzar con ellos, ya que sus opciones independientes, de terceros y del sector privado plantean riesgos inaceptables desde una perspectiva de confianza centrada en la organización. El impulso del servicio clínico sería más caro y menos amigable para el consumidor, pero servicios y herramientas más regulados. El hecho mismo de hacer que un servicio cumpla con las normas de esta manera puede de hecho desnaturalizarlo de las cualidades que permitieron a la persona utilizarlo de manera fácil y preventiva en su vida en primera instancia. El conjunto de herramientas 4.0 podría permitir una racionalización parcial de estos servicios al consumidor que podría permitir que los servicios formales de atención social y de salud actúen en conjunto con ellos. Se prevé que estas herramientas puedan permitir la prescripción social, el apoyo autodirigido u otros métodos de distribución para tomar algunos fondos iniciales de servicios de atención formales y utilizarlos para activar redes de individuos y organizaciones informales que puedan moverse de manera más dinámica con la persona. La clave para esto serán las capacidades que creen circuitos de retroalimentación para los proveedores de servicios formales en torno a las transacciones y los resultados para satisfacer sus requisitos de confianza de tipo uno. La misma infraestructura también se puede utilizar para crear confianza entre individuos y organizaciones informales para ayudar a que surjan nuevos modelos de servicios y negocios que se negocien en redes de individuos empoderados y confiables. La Tabla 4 (a continuación) resume tanto el servicio como los métodos de atención autoadministrados, pero luego también agrega un método administrado en red. Estos no son conceptos mutuamente excluyentes. Siempre existirá la necesidad (y un beneficio al aplicar el conjunto de herramientas 4.0) de capacidades médicas centrales centralizadas y descentralizadas entregadas a través de enfoques de gestión de servicios. Aquí siempre habrá un grupo de personas que necesitan depender de esta relación y están felices de autogestionarse para optimizar el servicio que se les brinda. Este artículo propone que ya existe un componente significativamente mayor de atención brindado por redes de personas fuera de los servicios formales, y que existe el peligro de que el conjunto de herramientas 4.0 se aplique de una manera que ignore o interrumpa esas redes. La arquitectura de un sistema de atención «toda la vida» debe diseñarse para capacitar a los individuos para que sean interdependientes unos de otros a través de «comunidades de atención» interconectadas.
Tabla 4. El conjunto de herramientas 4.0 aplicado en toda la organización asistencial.
El trabajo futuro podría utilizar la Tabla 4 para trazar cómo las comunidades de innovación e investigación centran actualmente sus esfuerzos. Se anticipa que la mayor parte de la actividad y los recursos se agruparán en la parte superior izquierda, es decir, el uso de tecnologías de telesalud relativamente simples para brindar el servicio y, a veces, el apoyo a las decisiones del usuario utilizando los datos que este recopila. Es probable que las actividades se distribuyan de izquierda a derecha en el método de atención administrada por el servicio, con muy poca actividad en la capa administrada por la red y casi ninguna actividad en la parte inferior derecha de la figura.
6.3. Contexto comparativo y cualidades del conjunto de herramientas 4.0
La Figura 3 muestra, desde el centro hacia afuera, las etiquetas, ubicaciones, procesos, impulsores, métodos de adaptación, complicaciones y contribuciones inherentes a las diferentes aplicaciones del conjunto de herramientas 4.0. Con el fin de desarrollar el concepto Care 4.0, se crearon etiquetas de alto nivel para facilitar una discusión sobre la diferencia en los modos de entrega entre Industria, Salud y Care 4.0.
Las cualidades que modifican los requisitos 4.0 para la atención centrada en la persona, integrada y cogestionada (Cuidado 4.0) son las siguientes:Rol/Etiqueta—Persona: Los cambios emergentes en políticas y prácticas que apuntan a colocar a la persona en el centro de la atención requieren un cambio en el lenguaje utilizado para reflejar los diversos términos utilizados para describir a las personas que reciben atención, en el contexto de la método de atención en cuestión. Actualmente, estos incluyen a los pacientes (perspectiva gestionada por el servicio de atención sanitaria) y a los usuarios y clientes del servicio (perspectiva gestionada por el servicio de atención social). El individuo también puede ser un consumidor independiente que se autogestiona en el contexto de una relación con un proveedor de servicios (perspectiva autogestionada). En todos los casos se trata de descripciones de funciones . El enfoque propuesto de Care 4.0 ve a la persona en su totalidad, más allá de su papel en relación con una organización, incluidas sus necesidades y aspiraciones de atención, pero también cómo preferiría interactuar con personas, servicios y organizaciones que puedan satisfacer sus necesidades más amplias. Esto creará el entorno para un enfoque más personalizado y preventivo (una combinación de perspectivas de servicio, autogestión y gestión de red).Ubicación predeterminada de la atención: comunidad: la política gubernamental está impulsando al sistema a brindar atención en un contexto hogareño o comunitario. Pero también diversificar y reconocer quién brinda atención, tanto la parte formal como la informal. Existe la necesidad de explorar el papel de la comunidad (y la ‘comunidad de atención’ específica de una persona) en la prestación de atención, pero discerniendo cuándo es apropiado y cómo las personas se conectan con otras personas y servicios. El conjunto de herramientas 4.0 permitirá comunidades virtuales y basadas en lugares y desbloqueará los datos ambientales que pueden proporcionar contexto para mejorar la experiencia de atención de una persona.
Proceso central: atención cogestionada: tanto la política gubernamental como los resultados del codiseño resaltan la importancia de reequilibrar el poder entre el proveedor y el receptor de la atención. El conjunto de herramientas 4.0 podría ayudar a las personas a desempeñar un papel activo en su atención a través de la toma de decisiones compartida y potencialmente utilizando sus propias tecnologías cómodas para informar esto. Esta cogestión se extiende a los diferentes roles y responsabilidades cuando las redes de personas brindan o reciben atención.
Impulsor clave: Empoderamiento: Reconocer lo que las personas podrían hacer por sí mismas y cómo crear comunidades y fuerza laboral resilientes y conectadas es un factor clave. Esto enfatiza la necesidad de apoyar a las personas para que sean independientes e interdependientes en lugar de dependientes y adopten un enfoque basado en activos en lugar de déficit. En el mismo contexto, los profesionales de la salud y la asistencia social también necesitan estar empoderados, con permiso para ser más autónomos e innovadores.
Método de adaptación: personalización: es difícil personalizar la atención sin el contexto de la experiencia vivida por alguien. La historia médica no tiene en cuenta factores sociales y de vida más amplios. Yendo más allá de la personalización, se pueden ofrecer nuevos servicios que tengan en cuenta los activos, objetivos y preferencias de la persona y se activen mediante la toma de decisiones compartida. El conjunto de herramientas 4.0 crea un «sistema de aprendizaje» que automatiza en gran medida los ciclos de retroalimentación a lo largo de toda la cadena de valor para que el servicio pueda adaptarse o mejorarse de forma continua.
Complicación clave: complejidad: cada uno de estos paradigmas tiene una complicación, una faceta de la prestación que requiere sistemas conectados y automatización para que los servicios sean manejables. En el caso de Care 4.0, un enfoque de atención sanitaria y social distribuido y cogestionado es significativamente más complicado que un enfoque centralizado y dirigido por organizaciones. Es inherentemente menos controlable y consistente, los recursos están menos disponibles y más fragmentados, hay más personas involucradas, la mayoría de las cuales no están empleadas por una organización y la rendición de cuentas es más difícil cuando tantos factores influyen en los resultados a la vez. El conjunto de herramientas 4.0 puede crear una versión cibernética del mundo físico y gran parte de su complejidad. Esto permitiría un mejor grado de orquestación con una visión general de todos los actores y factores y una mayor capacidad para establecer vínculos confiables entre personas, organizaciones y resultados.
Contribución clave 4.0: Flexibilidad: Un sistema rígido y centralizado no podrá seguir el ritmo ni manejar los riesgos inherentes tanto de las actividades interpersonales informales de las redes como de los comportamientos individuales de los consumidores. La creación de una arquitectura de confianza distribuida permitirá que surjan nuevas formas de servicio que luego puedan crear las pruebas de calidad, seguridad y resiliencia necesarias para que los cuidadores individuales e informales interactúen productivamente con las organizaciones formales de salud y atención.
Las cualidades difieren entre las aplicaciones del conjunto de herramientas 4.0. Por ejemplo, la contribución clave 4.0 a un entorno hospitalario versus un entorno comunitario es marcadamente diferente: uno busca estabilidad y otro busca flexibilidad. En general, apoyar redes de personas difiere sustancialmente de apoyar a una organización. Estas cualidades proporcionan un conjunto inicial de requisitos del sistema de alto nivel que pueden usarse como marco para guiar la innovación futura en este contexto. Esto ayudará a las organizaciones a reconocer la complejidad y flexibilidad inherentes requeridas en el contexto de las necesidades del usuario, en lugar de dejar de lado el diseño del servicio para satisfacer los requisitos organizacionales de gestión de riesgos y confianza.
7. Conclusiones
Este documento ha considerado la Industria 4.0 como un conjunto básico de capacidades que están ayudando a transformar muchos sectores y organizaciones diferentes. Hay muchos ejemplos del uso de este conjunto de herramientas 4.0 que están surgiendo en medicina. Esto se ha caracterizado como «Salud 4.0», pero abarca muchas narrativas relacionadas en torno al uso de IOT en la atención médica. Estos enfoques tienden a centrarse en el paciente en un hospital u otro entorno clínico, optimizando y adaptando el tratamiento para obtener mejores resultados clínicos y estabilizar un sistema de salud sobrecargado. Como una extensión de las iniciativas tradicionales de telemedicina/telesalud, una gama más amplia de capacidades 4.0 continúa atrayendo miles de millones de libras de fondos de inversión, investigación e innovación a nivel mundial. Sin embargo, este documento ha destacado que esta inversión no se alinea bien con la política gubernamental emergente y el codiseño centrado en la persona de los servicios sociales y de salud digitales.El aprendizaje y las implicaciones de la investigación en el DHI en Escocia postulan que hay poca actividad de innovación, investigación y desarrollo centrada en la aplicación de enfoques 4.0 de cadena de valor completa para actividades de atención sanitaria y social distribuidas y centradas en la persona. Care 4.0, presentado en este documento, utilizaría las mismas capacidades subyacentes de 4.0, pero se centraría en cómo las personas y los entornos mejor conectados podrían ayudar a las personas a cogestionar y utilizar sus propios activos, en el contexto de su propio círculo y comunidad de cuidados. Esto también se construye en torno a las relaciones actuales, el contexto individual y el uso de la tecnología en la vida cotidiana de las personas. Permitiría servicios personalizados que respondan mejor a las necesidades y aspiraciones de atención, ofreciendo enfoques preventivos que, en última instancia, creen un conjunto más flexible y sostenible de servicios integrados de atención sanitaria y social que respalden un compromiso e interacciones significativas.La puesta en funcionamiento de Care 4.0 requiere explorar cómo utilizar el conjunto de herramientas 4.0 en el contexto de situaciones de cuidado personal y sensible. Las cuestiones de confianza, ética, propiedad y control se vuelven primordiales para «humanizar» 4.0 en un entorno de atención centrado en la persona. Además, la naturaleza distribuida y compleja de la atención comunitaria necesitará 4.0 para respaldar la navegación y la asistencia para ayudar a las personas a usar sus datos para activar servicios en sus propios términos, en el momento y lugar correctos.En este y en futuros artículos se desarrollará un marco para que investigadores, innovadores y formuladores de políticas permitan la exploración de la prestación de atención con soporte digital fuera del discurso dominante centrado en la prestación centrada en la organización, la excelencia clínica y las tecnologías médicas avanzadas. El trabajo futuro debería definir e identificar más a fondo las brechas entre los paradigmas de Industria 4.0, Salud 4.0 y Atención 4.0.En concreto, se convocan tres tipos de actividades de seguimiento:
Investigación de la confianza y los servicios de intermediación que pueden necesitar surgir para respaldar un modelo de prestación de atención distribuido/en red.
Definición de nuevos tipos de arquitectura de confianza que puedan automatizar la capacidad de compartir datos, demostrar riesgo o elegibilidad y generar información sin comprometer la privacidad y la agencia de una persona.
Rediseño de los servicios de atención sanitaria y social existentes mediante el codiseño para informar y ser informado por (1) y (2).
A través de este enfoque podemos dar forma a un conjunto de actividades fundamentales que ayuden a cambiar la estructura del sistema en lugar de continuar agregando tecnología de manera reactiva. El éxito dependerá del reequilibrio del ecosistema para respaldar las redes de atención y la cogestión a escala.
Los consumidores de tabaco y alcohol, tienden a comprar más seguros de salud.
Discusión
India ha experimentado un crecimiento económico constante y es una de las economías más grandes del mundo. Casi 514 millones de personas en la India tenían cobertura de seguro médico para el año fiscal 2021 ( 65 ).
Los programas de seguro médico patrocinados por el gobierno cubrían a la mayoría de ellos, mientras que las pólizas de seguro individuales cubrían a la minoría. Los hallazgos del estudio sugieren que las normas subjetivas, el control conductual percibido y el riesgo percibido del producto (PERBC, PPRsk y SNorms) impactan positivamente la intención de compra de un seguro médico. En este estudio, ampliamos el modelo TPB agregando un nuevo factor, es decir, el riesgo percibido del producto. Por lo tanto, los hallazgos del estudio contribuyen significativamente a la literatura existente sobre seguros de salud. Tomamos el ejemplo de la literatura existente y propusimos un modelo de seis factores. El modelo propuesto comprende cinco factores independientes que ayudan a determinar la intención de compra de seguros de salud de los consumidores de tabaco y alcohol. Sin embargo, el estudio piloto arrojó tres factores independientes (SNorms, PERBC y PPRsk) que influyen significativamente en la intención de compra. La actitud y la utilidad percibida se eliminaron de la escala debido a cargas factoriales bajas y cargas cruzadas.
Los hallazgos del presente estudio indican que los consumidores de tabaco y alcohol en la India están más preocupados por las normas subjetivas, el control percibido del comportamiento y el riesgo percibido del producto en el contexto de la compra de un seguro médico. Los hallazgos de este artículo sugieren que los tres factores son esenciales y desempeñan un papel importante en el desarrollo de una intención de compra positiva entre los consumidores de tabaco y alcohol hacia un seguro médico. Además, para aumentar el interés en obtener un seguro médico entre los consumidores de alcohol y tabaco, los responsables de las políticas de seguros y los profesionales del marketing deberían centrarse en estos tres factores.
Los hallazgos del estudio se alinean con los resultados de varios investigadores que encontraron que los factores anteriores tienen un papel importante en la determinación de la intención de compra de los consumidores.
Bainchi et al. ( 32 ) sugirieron que el comportamiento de compra del consumidor está influenciado por familiares, amigos, parientes, colegas y otras personas percibidas como importantes. Si los consumidores pueden realizar cualquier actividad, es más probable que la compren. Varios investigadores han sugerido la importancia del control del comportamiento percibido sobre la intención de compra, entre ellos Photcharorn et al. ( 19 ) y Husin y Ab Rahman ( 35 ). Los hallazgos de nuestro estudio también resaltan la importancia del control del comportamiento percibido sobre la intención de compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol. Los hallazgos del estudio indican que el riesgo percibido del producto tiene un papel importante en la determinación de las intenciones de compra de los consumidores, lo que concuerda con los resultados de otros investigadores. El riesgo percibido del producto se refiere a la posibilidad de que un producto funcione de manera no convencional en comparación con su especificación original ( 45 ). Cuando los clientes no están seguros de su elección, experimentan riesgos durante el proceso de compra ( 46 ). Según la teoría de cómo los consumidores perciben el riesgo, los clientes sienten riesgo cuando se enfrentan a incertidumbre y resultados desfavorables de acciones que no cumplen con sus expectativas ( 46 , 66 , 67 ).
5.1 Implicaciones
El estudio ha examinado la correlación entre los componentes del TPB y la intención de compra de los consumidores de tabaco y alcohol, lo que lleva a la compra de seguros médicos. Un nuevo factor independiente, el riesgo percibido del producto (PPR), está integrado en el modelo TPB, que parece crucial para que los consumidores de tabaco y alcohol compren un seguro médico. En el presente estudio, ampliamos el modelo TPB incorporando el riesgo percibido del producto para determinar la intención de compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol en la India.
Hemos intentado explorar la intención de una cohorte rara vez aprovechada por la comunidad de investigación. Los hallazgos del estudio pueden ayudar a la industria de seguros a crear estrategias y políticas para el crecimiento de su sector de seguros de salud. Las compañías de seguros deberían enfatizar la imprevisibilidad del futuro para impulsar la demanda de seguros médicos. Los formuladores de políticas de la industria de seguros pueden incorporar normas subjetivas, control de comportamiento percibido y riesgo de producto percibido en sus estrategias para acelerar una mayor demanda de sus productos de seguro de salud. Además de alentar a las personas a obtener un seguro médico, el gobierno y los proveedores de seguros pueden tomar la iniciativa de educar a las personas sobre el valor de tener un seguro médico. Esta investigación hace una contribución significativa al campo de los estudios de seguros de salud. Este estudio proporciona a las compañías de seguros y a los responsables de la formulación de políticas una mejor comprensión del comportamiento de compra de los consumidores y su percepción, que puede capitalizarse para permitirles ir en la dirección correcta. Según los hallazgos del estudio, las compañías de seguros deberían poder desarrollar estrategias de marketing más efectivas centrándose en los consumidores de tabaco y alcohol.
Varios factores de comportamiento, incluidos los conocimientos sobre seguros, la complejidad percibida y los conocimientos sobre regulación, influyen en la intención de compra entre los consumidores de tabaco y alcohol. Esto sugiere que los proveedores de seguros deben ofrecer cursos de capacitación para informar al público sobre los seguros de salud, difundir conocimientos y desarrollar procesos más sencillos. Los consumidores estarían más motivados para comprar artículos y servicios relacionados con seguros médicos.
1. Introducción
Hay alrededor de 1.300 millones de consumidores de tabaco en todo el mundo; De ellos, se estima que el 80% de los consumidores de tabaco residen en países de ingresos bajos y medianos ( 1 ). Al desperdiciar ingresos provenientes de elementos esenciales como alimentos y vivienda, los consumidores de tabaco y alcohol empujan a las familias a endeudarse más. Además, provoca la muerte prematura y la discapacidad de las personas en edad de trabajar dentro de los hogares, lo que reduce los ingresos del hogar y aumenta los gastos de atención médica. En la India, el seguro médico está adquiriendo rápidamente importancia como sector, después de los seguros de vida y de automóviles. La industria de seguros de salud es el principal impulsor de la expansión del sector de seguros generales. Aporta alrededor del 29% del total de ingresos por primas de seguros generales de la India ( 2 ). India gasta el 3,01% de su producto interno bruto (PIB) en salud, pero sólo un tercio proviene de fondos públicos, una proporción inferior a la de otros países en desarrollo ( 3 ). Con la llegada de tasas de ahorro decrecientes del 29,9% (2020) al 28,2% (2021) en la India ( 4 ), las personas generalmente piden préstamos de recursos organizados y no organizados cuando se enferman y devuelven los mismos cuando se recuperan. El seguro médico surgió para ayudar a los consumidores y prevenir este tipo de situaciones. El objetivo principal de la póliza de seguro médico es reducir el riesgo que enfrentan las personas en caso de costos inesperados de atención médica, evitando que se vean afectadas negativamente por cargas financieras.
El seguro médico designa la fuente de fondos para la financiación de la atención médica, en la que se decide adquirir un seguro médico mediante un contrato específico ( 5 ). El seguro médico se cita como una intervención crucial en una reciente declaración de política del gobierno de la India para brindar seguridad financiera y reducir los gastos de bolsillo. Según los informes, el 70% de la población podría estar cubierta por los programas de seguro médico existentes, incluidos planes subsidiados por el gobierno, programas de seguro social de salud y seguros médicos privados voluntarios ( 6 ). En términos de empleo e ingresos, la industria de la salud ha crecido hasta convertirse en una de las industrias más grandes de la India y se encuentra entre las tres primeras en términos de crecimiento incremental. Se espera que el aumento de los niveles de ingresos, la mayor concienciación sobre la salud, la prevalencia de enfermedades relacionadas con el estilo de vida y las iniciativas gubernamentales como Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (PM-JAY), la Misión Nacional de Salud Digital (NDHM), etc. contribuyan al mercado de la atención sanitaria en India alcanzará un valor estimado de 8,6 billones de dólares para 2022 ( 7 ).
El seguro médico es cada vez más vital en los servicios de atención médica ( 8 ). En 2018, la India lanzó uno de los mayores planes de seguro médico financiado por el gobierno para proteger a la población vulnerable de las dificultades financieras y alentarla a buscar atención médica sin complicaciones ( 9 ). Los programas de seguro médico desempeñan un papel importante en la lucha contra la pobreza, ya que también se conectan con otros apoyos sociales, como la asistencia alimentaria. Los programas de seguro médico para niños están relacionados con una menor mortalidad, menos enfermedades crónicas, mejores logros educativos y una menor dependencia del apoyo gubernamental ( 10 ). Un estudio relacionado ha demostrado que la suscripción de la madre al seguro médico influye en el retraso del crecimiento y el bajo peso infantil mediante la utilización de la atención sanitaria materna y la provisión de dietas diversificadas a los niños ( 11 ).
Con 1.350 millones de beneficiarios, el sistema de salud de la India es uno de los más grandes del mundo, pero la mayoría de los ciudadanos carecen de acceso a cobertura médica o atención de calidad ( 12 ). En la India hay 267 millones de consumidores de tabaco, con una de las tasas de consumo de tabaco más altas del mundo. Se ha informado que el tabaco causa una carga económica sustancial, que se estima en un total de 22 400 millones de dólares al año ( 13 ). En 2018, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que el consumo de tabaco representó un millón de muertes, o el 9,5% de todas las muertes en el país. En particular, más de 3.500.000 muertes al año están asociadas con el consumo de tabaco sin humo. Además, el consumo de alcohol en la India ascendió a unos cinco mil millones de litros en 2020 y se estima que alcanzará unos 6,21 mil millones de litros en 2024. Según un estudio, alrededor del 88 % de los indios menores de 25 años compran o consumen alcohol ( 14 ). Según la Oficina Nacional de Registros Criminales (NCRB), 6.172 personas murieron entre 2016 y 2020 debido al consumo de licor ilícito en la India ( 15 ). Estos consumidores cubren una gran parte de la población joven y el futuro de la nación, por lo que es necesario cubrirlos bajo un estudio de seguro médico. El sistema de salud del país no ha podido responder lo suficiente al desafío. En 2018, la India gastó aproximadamente el 1,3 % de su PIB en atención sanitaria, uno de los gastos sanitarios más bajos del mundo ( 3 ).
En la India se han realizado pocos estudios sobre la teoría del comportamiento planificado (TPB), centrándose en los sectores de seguros. Aún así, no pudimos encontrar estudios centrados en los consumidores de tabaco y alcohol de la India. Sin embargo, la literatura que aborda la intención de compra de un seguro médico también es limitada. El presente estudio tiene como objetivo examinar los factores que afectan la compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol. El estudio investigó empíricamente cómo la actitud hacia el comportamiento, las normas subjetivas, el control del comportamiento percibido, la utilidad percibida, el riesgo percibido del producto, la intención de compra y el control del comportamiento pueden desempeñar un papel importante en la determinación de la compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol en el contexto. de países emergentes como la India.
El objetivo principal de esta investigación es explorar y determinar las intenciones de comportamiento de los consumidores de alcohol y tabaco hacia la compra de un seguro médico en la India. Comprender la intención de comportamiento de los indios puede proporcionar un marco útil para que futuras comunicaciones de marketing lleguen a la población objetivo y determinen formas de alentar a más indios a considerar la compra de un seguro médico. Es probable que los hallazgos ayuden a los especialistas en marketing de seguros médicos a definir su enfoque estratégico en el desarrollo del mercado de seguros médicos en la India. La aplicación del comportamiento planificado a los servicios de seguro médico en la India contribuirá a la literatura actual al analizar las construcciones subyacentes de la intención conductual hacia la compra de un seguro médico en un país en desarrollo.
2 Antecedentes teóricos y desarrollo de hipótesis.
Varios investigadores de todo el mundo han establecido bien la eficacia del TPB para predecir la intención de comprar diversos productos y servicios. La teoría conecta creencias y comportamiento. Este modelo fue postulado por Ajzen ( 16 ), quien afirma que el comportamiento de un individuo al comprar un producto o servicio está determinado por su intención. La intención de comprar un producto/servicio depende de la disposición del consumidor y de qué tan bien percibe el producto. Según ( 17 ), la intención de compra puede describirse como la disposición del consumidor a comprar un producto. Estudios anteriores han afirmado que la intención de compra es la base del comportamiento de compra real ( 17 – 19 ). Fishbein y Ajzen ( 20 ) afirman que el comportamiento de compra real está influenciado por el deseo de adquirir ese producto.
Teniendo en cuenta la solidez del TPB, varios investigadores han utilizado el modelo en diferentes contextos ( 18 , 21 , 22 ). En el presente estudio, hemos utilizado una extensión del modelo TPB ( Figura 1 ) para predecir el comportamiento de los consumidores de alcohol y tabaco hacia la compra de un seguro médico. En este artículo se explora la relación entre Actitud hacia el comportamiento (ATB), Normas subjetivas (SN), Control de comportamiento percibido (PBC), Utilidad percibida (PU), Riesgo percibido del producto (PPR), con la Intención de compra.Figura 1
Figura 1 . Modelo propuesto.
2.1 Actitud hacia el comportamiento e intención de compra
El término «actitud» se refiere a una inclinación psicológica expresada al evaluar algo con cierto grado de favor o desaprobación ( 23 ). La actitud es la forma en que un individuo experimenta las cosas y forma concepciones que influyen en su comportamiento ( 24 ). Según Fishbein y Ajzen ( 20 ), una actitud hacia el comportamiento indica si a un individuo le gusta o no una cosa en particular. La intención de participar en una actividad es más fuerte para los individuos que tienen una actitud positiva hacia ella ( 25 ). Es mucho más probable que un consumidor compre un producto de seguro para satisfacer sus demandas de consumo si su actitud es positiva. Guan et al. ( 26 ) informaron que la actitud es un factor importante que influye en las decisiones de compra de los consumidores hacia productos de seguros. La TPB se ha utilizado en varios tipos de investigaciones para evaluar la relación entre las actitudes de los consumidores y las intenciones de comprar bienes y servicios ( 23 , 27 – 29 ). Con base en la literatura anterior, se formula la siguiente hipótesis:
H1 : La actitud tiene un efecto positivo en la intención de compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol.
2.2 Normas subjetivas e intención de compra
Ajzen ( 16 ) describe las normas subjetivas como relacionadas con la percepción que tiene una persona de la presión social para participar en una acción particular. Según Lujja et al. ( 30 ), la percepción que una persona tiene de las normas subjetivas depende de si siente que otros que son importantes para ella deberían participar en una conducta particular. La opinión de los amigos, familiares y compañeros puede afectar la intención de compra de las personas. Las normas subjetivas desempeñan un papel importante e influyen positivamente en los patrones de consumo ( 31 ). En la investigación de las ciencias sociales, se ha aceptado ampliamente que las normas subjetivas predicen la intención ( 29 , 32 ). Investigadores como Jain ( 22 ) han sugerido que las normas subjetivas son importantes para determinar la intención de compra de los consumidores. Varios investigadores han sugerido una relación positiva y significativa entre las normas subjetivas y la intención de compra ( 19 , 33 , 34 ). Con base en la literatura anterior, se formula la siguiente hipótesis:
H2 : Las normas subjetivas impactan positivamente la intención de compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol.
2.3 Control del comportamiento percibido e intención de compra
La perspectiva de un individuo hacia la facilidad o dificultad de llevar a cabo cualquier comportamiento se conoce como control conductual percibido ( 34 , 35 ). El control del comportamiento percibido, directa e indirectamente, impacta el comportamiento del consumidor a través de la intención, asumiendo que este componente tiene consecuencias motivacionales para la intención conductual ( 32 ). Además, la percepción del consumidor y su capacidad para realizar una actividad específica influyen directamente en su intención de compra. Si los consumidores sienten que tienen las herramientas necesarias y la confianza para llevar a cabo un comportamiento, están más inclinados a adoptar ese comportamiento. Husin y Ab Rahman ( 35 ) afirmaron que el control conductual percibido juega un papel importante en la decisión de compra del consumidor y se relaciona positivamente con su intención de compra. Además, varios investigadores han demostrado en sus estudios el efecto significativo del control del comportamiento percibido sobre la intención de compra ( 19 , 36 ). Con base en la literatura anterior se formula la siguiente hipótesis:
H3 : El control del comportamiento percibido tiene un efecto positivo en la intención de compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol.
2.4 Utilidad percibida e intención de compra
Se afirma que aumentar una utilidad específica en las percepciones de las personas las hará sentir más favorables a la hora de comprar un producto o servicio en particular ( 37 ). La utilidad percibida de cualquier seguro afecta la decisión de una persona de comprar ese seguro en particular ( 23 ). La utilidad percibida afecta significativamente cómo se sienten las personas acerca de la compra de un seguro médico ( 38 ). En su estudio, Aziz et al. ( 17 ) destacó una correlación positiva entre la adquisición de un seguro médico y la intención del consumidor. Además, han sugerido que las empresas de seguros deberían considerar y comunicar su utilidad para motivar a los consumidores a obtener un seguro médico. Varios estudios han defendido el impacto significativo de la utilidad percibida en la intención de compra ( 21 , 39 ). Así, se plantea la siguiente hipótesis:
H4 : La utilidad percibida tiene un efecto positivo en la intención de compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol.
2.5 Riesgo percibido del producto e intención de compra
El riesgo percibido se define como la expectativa de consecuencias desfavorables por parte del cliente ( 40 , 41 ). El riesgo del producto se refiere a la probabilidad de que un producto comprado no ofrezca las ventajas previstas o no funcione correctamente ( 42 , 43 ). El riesgo del producto implica una pérdida potencial si el producto no cumple con las expectativas del consumidor con respecto a los estándares y la calidad del producto ( 44 , 45 ). El riesgo percibido juega un papel importante en la identificación de la percepción y la intención de compra del consumidor ( 44 ). La intención del consumidor de adquirir un seguro médico depende en gran medida del riesgo percibido (Liebenberg et al., 2012). Se ha sugerido que el riesgo percibido es un factor importante para determinar la intención de comportamiento de los consumidores. Varios investigadores han encontrado un impacto significativo del riesgo percibido en los patrones de comportamiento de los consumidores ( 44 – 46 ). Con base en la literatura anterior, se formula la siguiente hipótesis:
H5 : El riesgo percibido del producto tiene un efecto positivo en la intención de compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol.
3 Metodología de la investigación
3.1 Etapa 1: desarrollo de escala
Este estudio es una extensión del modelo TPB para investigar la intención de adquirir un seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol en la India. Siguiendo el ejemplo de la literatura existente, un modelo que comprende factores como la actitud hacia el comportamiento (ATB), las normas subjetivas (SNorm), el control del comportamiento percibido (PERBC), la utilidad percibida (PU), el riesgo percibido del producto (PPRsk) y la intención de Se propuso adquirir un seguro de salud (INHI). La escala del estudio estuvo compuesta por 30 ítems, una escala de seis factores ( Tabla 1 ). Los ítems utilizados en el estudio fueron adaptados del trabajo de Mamun et al. ( 23 ) y Brahmana et al. ( 21 ). Los ítems del cuestionario que medían todos los constructos se basaron en una escala Likert de 5 puntos (1 = totalmente en desacuerdo; 2 = en desacuerdo; 3 = ni de acuerdo ni en desacuerdo; 4 = de acuerdo; 5 = totalmente de acuerdo ).Tabla 1
Tabla 1 . Análisis factorial exploratorio.
3.2 Etapa 2: estudio piloto
Para comprobar la unidimensionalidad de la escala, los investigadores han sugerido realizar una encuesta piloto antes de la recopilación de datos real ( 47 ). En el presente estudio, llevamos a cabo una encuesta piloto sobre el modelo propuesto para comprobar la unidimensionalidad de la escala utilizada. Los datos iniciales se recopilaron de 85 encuestados y se analizaron posteriormente mediante análisis factorial exploratorio (EFA) en SPSS 22. Se encontró que la prueba de esfericidad de Bartlett (BTS) era significativa. El valor de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) también resultó satisfactorio (0,939; >0,6) ( 48 ). Se encontró que la varianza total era 77,46.
Teniendo en cuenta las sugerencias de investigaciones anteriores, el estudio actual también analizó las cargas factoriales y las comunalidades para decidir qué elementos deberían conservarse y cuáles deberían eliminarse. Algunos ítems se eliminaron debido a cargas cruzadas o cargas factoriales bajas inferiores a 0,5. Debido a las cargas bajas (<0,5) y a las cargas cruzadas, se tuvieron que eliminar ciertos ítems de la escala propuesta. El proceso iterativo de refinamiento de la escala dio como resultado una escala más corta de cuatro factores (19 ítems) que comprende normas subjetivas, control de comportamiento percibido, riesgo percibido del producto e intención de comprar un seguro médico ( Tabla 1 ). Del análisis se puede deducir que el proceso resultó en la eliminación de todos los ítems de Actitud y Utilidad Percibida debido a cargas bajas y cruzadas. Además, hubo que abandonar las hipótesis H1 y H4. Además, se tuvo que eliminar un elemento de la norma subjetiva debido a la baja carga. Se encontró que los factores de la escala eran confiables, observándose que el valor alfa estaba en el rango aceptable, es decir, SN-0,936, PBC-0,892, PPR-0,935 e IHI-0,899 ( 48 ).
3.3 Recopilación de datos y consideraciones éticas
Se ha recomendado que el tamaño de la muestra de un estudio debe ser 10 veces el número de ítems utilizados en una escala ( 49 ). Esto significa que 19 * 10 = 190 era el tamaño de muestra apropiado para el presente trabajo. Recopilamos los comentarios de los participantes utilizando métodos digitales (a través de un enlace a un formulario de Google) y tradicionales (usando papel y lápiz). Según la sugerencia de Bertilsson ( 50 ), si a los encuestados se les ofrece el anonimato en un estudio, no se les exige ningún consentimiento informado. En el presente estudio, hemos respetado las pautas éticas obteniendo el consentimiento previo de los encuestados y manteniendo el anonimato de los encuestados en la investigación.
Con las limitaciones de no disponer de datos exactos sobre los consumidores de tabaco y alcohol, para el estudio se utilizó un muestreo de conveniencia. Se adopta el método de muestreo por conveniencia porque es un tipo de muestreo no probabilístico o no aleatorio en el que los participantes del estudio se seleccionan en función de consideraciones prácticas como proximidad, facilidad de accesibilidad, disponibilidad en un momento determinado o voluntad de participar. Este método de muestreo es asequible y accesible, y los encuestados están fácilmente disponibles ( 51 ). La encuesta del estudio se realizó en la región de Delhi NCR. Delhi también está repleta de diversas clases socioeconómicas ( 52 ). La región metropolitana más grande del país también se encuentra en el área de estudio. Atrae a un número considerable de inmigrantes de diferentes estados ( 53 , 54 ). Durante un período de tres meses, se recibieron 420 respuestas en total, lo que superó el número mínimo de respuestas sugeridas necesarias. De las 420 respuestas, 389 se consideraron aptas para un análisis posterior. Los investigadores excluyeron respuestas con patrones de respuesta irregulares o datos incompletos sobre las variables en cuestión. Las personas de la muestra tenían entre 18 y 50 años y, según los investigadores, consumían más tabaco y alcohol en comparación con otros ( 55 , 56 ). Más del 85% de las respuestas provinieron de un grupo demográfico más joven, específicamente personas de entre 18 y 30 años. Los cuestionarios se centraron en el consumo de tabaco y alcohol; por lo tanto, los encuestados menores de 18 años fueron excluidos del estudio en cumplimiento de las regulaciones del gobierno indio que los clasifican como menores COPTA ( 57 ). El perfil demográfico de los encuestados se presenta a continuación en la Tabla 2 .Tabla 2
Tabla 2 . Tabla demográfica.
4 Análisis de datos
Se realizó un análisis factorial confirmatorio utilizando AMOS en los cuatro factores, es decir, control de comportamiento percibido (PERBC), intención de comprar un seguro médico (INHI), riesgo percibido del producto (PPR) y normas subjetivas (SN). Para considerar la especificación de los elementos que cargan sus respectivas variables, se evaluó el ajuste del modelo de medición ( Figura 2 ). Las cargas de los ítems con sus correspondientes variables se encontraron dentro del rango aceptable. Los índices de ajuste del modelo de medición indicaron un buen ajuste del modelo con un índice de ajuste comparativo (CFI) = 0,942, un índice de bondad de ajuste (GFI) = 0,886, un índice de bondad de ajuste ajustado (AGFI) = 0,852 y un error cuadrático medio de aproximación (RMSEA). ) = 0,81. Aunque el valor de GFI y AGFI es inferior a 0,90, los investigadores han declarado que estos estándares pueden considerarse aceptables ( 58 , 59 ). Por tanto, se consideró que el modelo general era satisfactorio.Figura 2
Figura 2 . Modelo de medición. Control de Comportamiento Percibido (PERBC), Intención de Compra de Seguro Médico (INHI), Riesgo Percibido del Producto (PPRsk), Normas Subjetivas (SNorm).
La validez convergente y discriminante se examinó utilizando la varianza promedio extraída (AVE) ( 60 ). Se determinó que el AVE para el modelo de medición actual estaba por encima del valor de referencia de 0,5 ( Tabla 3 ), lo que indica una buena validez convergente ( 60 , 61 ). La raíz cuadrada de AVE de cada constructo (valores diagonales en negrita en la Tabla 3 ) fue mayor que las correlaciones entre constructos, lo que demuestra que la validez discriminante de la escala fue satisfactoria ( 60 , 61 ). Investigadores como Hair et al. ( 60 ) y Malhotra y Dash ( 48 ), han sugerido que la confiabilidad de los factores se demostrará mediante la confiabilidad compuesta, que fue significativamente mayor que el valor umbral de 0,7 ( Tabla 3 ). Por tanto, los valores sugieren que la escala es fiable y válida.Tabla 3
Tabla 3 . Validez y fiabilidad.
4.1 Modelo estructural
La Tabla 4 presenta indicadores de ajuste del modelo estructural ( Figura 3 ). Con CMIN/df = 4,194 y RMSEA = 0,81, se encontró que el valor CFI era mayor que el valor recomendado de 0,90. Los valores GFI y AGFI fueron inferiores a 0,90, pero los investigadores han sugerido valores por debajo de eso también pueden considerarse buenos ( 64 ). Por lo tanto, las medidas de bondad de ajuste y los índices generales de ajuste del modelo estaban dentro de los parámetros aceptables, lo que significa que el modelo se ajusta.Tabla 4
Tabla 4 . Índices de ajuste del modelo (SEM).Figura 3
Figura 3 . Modelo estructural.
La norma subjetiva impacta positivamente la intención de comprar un seguro de salud, lo que apoya la hipótesis H2 ( ß = 0,360; sig < 0,05). De manera similar, también se apoyó la hipótesis H3, que describe una relación positiva entre el control conductual percibido y la intención de comprar un seguro médico ( ß = 0,364; sig < 0,05). También se encontró que el riesgo percibido del producto tiene un impacto positivo en la intención de comprar un seguro médico; por lo tanto, se apoyó la hipótesis H5 ( ß = 0,378; sig < 0,05). Los índices relevantes se muestran en la Tabla 5 .Tabla 5
Tabla 5 . Resultados de la prueba de hipótesis.
5 Discusión
India ha experimentado un crecimiento económico constante y es una de las economías más grandes del mundo. Casi 514 millones de personas en la India tenían cobertura de seguro médico para el año fiscal 2021 ( 65 ). Los programas de seguro médico patrocinados por el gobierno cubrían a la mayoría de ellos, mientras que las pólizas de seguro individuales cubrían a la minoría. Los hallazgos del estudio sugieren que las normas subjetivas, el control conductual percibido y el riesgo percibido del producto (PERBC, PPRsk y SNorms) impactan positivamente la intención de compra de un seguro médico. En este estudio, ampliamos el modelo TPB agregando un nuevo factor, es decir, el riesgo percibido del producto. Por lo tanto, los hallazgos del estudio contribuyen significativamente a la literatura existente sobre seguros de salud. Tomamos el ejemplo de la literatura existente y propusimos un modelo de seis factores. El modelo propuesto comprende cinco factores independientes que ayudan a determinar la intención de compra de seguros de salud de los consumidores de tabaco y alcohol. Sin embargo, el estudio piloto arrojó tres factores independientes (SNorms, PERBC y PPRsk) que influyen significativamente en la intención de compra. La actitud y la utilidad percibida se eliminaron de la escala debido a cargas factoriales bajas y cargas cruzadas.
Los hallazgos del presente estudio indican que los consumidores de tabaco y alcohol en la India están más preocupados por las normas subjetivas, el control percibido del comportamiento y el riesgo percibido del producto en el contexto de la compra de un seguro médico. Los hallazgos de este artículo sugieren que los tres factores son esenciales y desempeñan un papel importante en el desarrollo de una intención de compra positiva entre los consumidores de tabaco y alcohol hacia un seguro médico. Además, para aumentar el interés en obtener un seguro médico entre los consumidores de alcohol y tabaco, los responsables de las políticas de seguros y los profesionales del marketing deberían centrarse en estos tres factores.
Los hallazgos del estudio se alinean con los resultados de varios investigadores que encontraron que los factores anteriores tienen un papel importante en la determinación de la intención de compra de los consumidores. Bainchi et al. ( 32 ) sugirieron que el comportamiento de compra del consumidor está influenciado por familiares, amigos, parientes, colegas y otras personas percibidas como importantes. Si los consumidores pueden realizar cualquier actividad, es más probable que la compren. Varios investigadores han sugerido la importancia del control del comportamiento percibido sobre la intención de compra, entre ellos Photcharorn et al. ( 19 ) y Husin y Ab Rahman ( 35 ). Los hallazgos de nuestro estudio también resaltan la importancia del control del comportamiento percibido sobre la intención de compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol. Los hallazgos del estudio indican que el riesgo percibido del producto tiene un papel importante en la determinación de las intenciones de compra de los consumidores, lo que concuerda con los resultados de otros investigadores. El riesgo percibido del producto se refiere a la posibilidad de que un producto funcione de manera no convencional en comparación con su especificación original ( 45 ). Cuando los clientes no están seguros de su elección, experimentan riesgos durante el proceso de compra ( 46 ). Según la teoría de cómo los consumidores perciben el riesgo, los clientes sienten riesgo cuando se enfrentan a incertidumbre y resultados desfavorables de acciones que no cumplen con sus expectativas ( 46 , 66 , 67 ).
Dhruv Khullar, M.D., M.P.P., Lawrence P. Casalino, M.D., Ph.D., and Amelia M. Bond, Ph.D.
Redes integración vertical:
En la última década, la adquisición de consultorios médicos por parte de los hospitales se ha convertido en una tendencia dominante en la medicina estadounidense, que ha transformado la organización y la prestación de atención médica en los Estados Unidos.
De julio de 2012 a enero de 2018, la proporción de consultorios propiedad de un hospital aumentó del 14% al 31%, según datos del Physicians Advocacy Institute; de enero de 2019 a enero de 2022, los hospitales adquirieron 4800 consultorios adicionales y alrededor de 58,000 médicos más se convirtieron en empleados del hospital.
Con más médicos trabajando en consultorios propiedad de hospitales y más pacientes recibiendo atención de médicos empleados en hospitales, la calidad y el costo de la atención médica en los EE. UU. se han vinculado cada vez más al éxito o fracaso de estos acuerdos.
En teoría, la integración vertical (la combinación de organizaciones que operan en diferentes niveles de producción en una sola entidad) en la atención de la salud puede conducir a mejores resultados para los pacientes, por ejemplo, promoviendo la coordinación de la atención, el intercambio de información y las economías de escala.
Hasta la fecha, sin embargo, el efecto documentado más consistente de tales transacciones ha sido un aumento en los precios, debido al fortalecimiento de la posición negociadora de los hospitales integrados y los consultorios médicos en comparación con las aseguradoras comerciales y a las «tarifas de instalación» que se agregan a los servicios prestados por los consultorios propiedad de los hospitales.1
Incluso para los pagadores públicos (para quienes los precios se fijan administrativamente), La integración vertical puede aumentar el gasto al cambiar los patrones de derivación y utilización, de modo que se realicen más pruebas y procedimientos en entornos hospitalarios, donde las tasas de reembolso son más altas que en los consultorios ambulatorios. Mientras tanto, la limitada investigación en esta área sugiere que la integración vertical no tiende a dar lugar a mejoras significativas en la calidad de la atención, y algunos estudios concluyen que puede conducir a una peor calidad, si los sistemas de salud quitan recursos de los servicios no rentables y los redistribuyen a otros más lucrativos.2
Una serie de políticas de pago han facilitado el crecimiento de las adquisiciones de consultorios. Por ejemplo, las tarifas más altas pagadas por Medicare y otras aseguradoras por los servicios prestados en los departamentos ambulatorios de los hospitales, en comparación con los consultorios médicos independientes, dan tanto a los consultorios como a los hospitales un incentivo para integrarse. Las investigaciones sugieren que Medicare paga, en promedio, un 43% más por los servicios oncológicos y cardíacos comunes Integración vertical y la transformación de la medicina estadounidense cuando se entregan en un entorno hospitalario y que casi la mitad del aumento en los precios comerciales después de que un consultorio es adquirido por un hospital puede atribuirse a a un cambio en el lugar de prestación de servicios.3
Varios estados han aprobado recientemente leyes que limitan la capacidad de los hospitales para cobrar tarifas de instalaciones por ciertos servicios ambulatorios, y los legisladores federales están considerando una legislación similar.
El programa 340B, que permite a los hospitales que califican obtener medicamentos para pacientes ambulatorios a precios reducidos y obtener mayores ganancias por administrarlos, también ha fomentado la integración de los hospitales y los consultorios oncológicos.4
Además, muchos modelos de pago basados en el valor han introducido cargas administrativas sustanciales, que afectan de manera desproporcionada a los consultorios pequeños e independientes y han hecho que sea más atractivo, o potencialmente necesario, que dichos consultorios se fusionen con una entidad más grande.
Los pagadores gubernamentales y comerciales podrían evaluar cualquier nueva reforma a través de la lente de sus posibles efectos en la consolidación, especialmente porque los reguladores antimonopolio no tienen la capacidad de monitorear, y mucho menos intervenir, todas las adquisiciones que tienen lugar cada año.
Las adquisiciones de consultorios médicos en hospitales no han sido revisadas en gran medida por agencias como la Comisión Federal de Comercio (FTC, por sus siglas en inglés) y el Departamento de Justicia (DOJ, por sus siglas en inglés), en parte porque la mayoría de las adquisiciones no alcanzan el umbral financiero mínimo para informar al gobierno federal ($119.5 millones en 2024).
Además, es poco probable que la mayoría de las transacciones afecten significativamente a la concentración del mercado por sí solas, incluso si el efecto agregado de muchas de esas transacciones es que los mercados son muy poco competitivos.
En diciembre de 2023, la FTC y el Departamento de Justicia emitieron nuevas directrices antimonopolio que podrían fortalecer el enfoque de las agencias sobre la integración vertical en la atención médica (véase el recuadro).5 Las agencias planean utilizar las directrices para ayudar a determinar cuándo se justifica la adopción de medidas de cumplimiento contra una fusión propuesta. Incluyen, por ejemplo, considerar las tendencias de toda la industria hacia la consolidación y estudiar el efecto acumulativo de las adquisiciones en serie. Si los reguladores y los legisladores esperan asumir un papel más asertivo en la reducción de las adquisiciones anticompetitivas de consultorios médicos, pueden beneficiarse de una investigación más detallada sobre esta tendencia, tanto porque las agencias federales y estatales tienen recursos limitados para asignar a los esfuerzos antimonopolio como porque las consecuencias de la integración vertical pueden variar considerablemente según las entidades involucradas. Hay tres cuestiones que merecen especial atención.
En primer lugar, ¿los efectos de la integración vertical están influenciados por la forma que adopte el sistema de salud resultante?
La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica ha definido un sistema de salud como una organización que tiene al menos un hospital y al menos un consultorio médico que brinda atención integral, con las entidades operando bajo propiedad o administración común. Esta amplia definición define las Directrices actualizadas para la investigación y aplicación de la ley antimonopolio del Departamento de Justicia de los Estados Unidos y la Comisión Federal de Comercio.*
Directriz 1: Las fusiones generan una presunción de ilegalidad cuando aumentan significativamente la concentración en un mercado altamente concentrado.
Directriz 2: Las fusiones pueden violar la ley cuando eliminan la competencia sustancial entre empresas.
Directriz 3: Las fusiones pueden violar la ley cuando aumentan el riesgo de coordinación.
Directriz 4: Las fusiones pueden violar la ley cuando eliminan a un participante potencial en un mercado concentrado.
Directriz 5: Las fusiones pueden violar la ley cuando crean una empresa que puede limitar el acceso a productos o servicios que sus rivales utilizan para competir.
Directriz 6: Las fusiones pueden violar la ley cuando afianzan o amplían una posición dominante.
Directriz 7: Cuando una industria experimenta una tendencia hacia la consolidación, los organismos consideran si aumenta el riesgo de que una fusión pueda disminuir sustancialmente la competencia o tender a crear un monopolio.
Directriz 8: Cuando una fusión es parte de una serie de adquisiciones múltiples, las agencias pueden examinar toda la serie.
Directriz 9: Cuando una fusión involucra una plataforma multifacética, las agencias examinan la competencia entre plataformas, en una plataforma o para desplazar a una plataforma.
Directriz 10: Cuando una fusión involucra a compradores que compiten entre sí, los organismos examinan si puede reducir sustancialmente la competencia para los trabajadores, creadores, proveedores u otros proveedores.
Directriz 11: Cuando una adquisición involucra una propiedad parcial o participaciones minoritarias, los organismos examinan su impacto en la competencia. 5
Las plataformas multifacéticas son empresas que permiten la interacción entre dos o más grupos en un mercado (a menudo compradores y vendedores). Algunos ejemplos destacados son Amazon, Google y Uber. es útil para hacer un seguimiento sistemático del crecimiento del número de sistemas de salud, pero enmascara una enorme heterogeneidad en cuanto a tamaño, geografía, condición de organización sin fines de lucro frente a la de organizaciones con fines de lucro, especialidades de los proveedores y estructura de liderazgo.
Por ejemplo, los efectos médicos y financieros de que un hospital pequeño y rural adquiera el único consultorio de atención primaria en su área geográfica pueden diferir en gran medida de los de un gran centro médico académico que posee varios grupos de cirugía ortopédica que compra otro grupo de este tipo.
Por lo tanto, puede tener poco sentido considerar que estas transacciones son el mismo tipo de fenómeno, y mucho menos esperar que tengan efectos congruentes. Varios principios de las directrices actualizadas de la FTC y el Departamento de Justicia pueden ser pertinentes para identificar las adquisiciones que justifican un mayor escrutinio, incluidas las que aumentan la concentración en un mercado ya concentrado, las que impiden oportunidades para nuevos participantes potenciales en el mercado y las que refuerzan o amplían la posición dominante de una organización.
En segundo lugar, ¿cómo afectan las adquisiciones de consultorios a los médicos? Tradicionalmente, las agencias antimonopolio que juzgan si impugnan una fusión o adquisición propuesta se han centrado en los precios pagados por los consumidores. En los últimos años, sin embargo, han comenzado a adoptar una visión más amplia de los posibles beneficios y daños. Las nuevas directrices abordan la medida en que una fusión disminuye la competencia por los trabajadores y podría dar lugar a salarios más bajos, peores beneficios o peores condiciones en el lugar de trabajo. La investigación sobre la integración vertical en la atención sanitaria podría examinar sus consecuencias para los médicos. Muchos clínicos pueden estar satisfechos después de adquirir su práctica; Pueden, por ejemplo, tener un mejor equilibrio entre la vida laboral y personal, recibir un mayor apoyo administrativo y ser relevados de la gestión de los aspectos comerciales de la medicina. Alternativamente, pueden trabajar más horas, tener menos autonomía y movilidad laboral limitada, y experimentar más agotamiento o daño moral.
En tercer lugar, y lo más importante, cuando los hospitales adquieren consultorios, ¿qué pacientes se benefician y cuáles se ven perjudicados? Es probable que los efectos de la integración vertical varíen en función de las necesidades médicas y sociales de los pacientes de un sistema de salud. Los pacientes que tienen múltiples afecciones coexistentes y requieren interacciones frecuentes con el sistema de atención médica pueden verse especialmente afectados por los cambios en los protocolos de atención y las redes de derivación después de la adquisición de la práctica. Los tipos de prácticas a las que se dirigen los hospitales también son importantes. Las directrices llaman la atención sobre la posibilidad de que las entidades fusionadas limiten el acceso a productos o servicios que los rivales necesitan para competir.
Es posible que, al adquirir preferentemente prácticas rentables, los hospitales dejen en peor situación a los pacientes en consultorios con pocos recursos al debilitar la influencia de esos consultorios en las negociaciones con las aseguradoras, despriorizar las derivaciones para sus pacientes o contratar a sus médicos y personal.
La investigación futura podría examinar los efectos de las adquisiciones no solo en los pacientes de los consultorios que son adquiridos por los hospitales, sino también en los pacientes de los consultorios que, por cualquier motivo, no lo son.
La rápida adquisición de consultorios médicos por parte de los hospitales pone de relieve una tensión importante en la atención de la salud, entre la posibilidad de que la integración pueda promover la eficiencia y la mejora de la calidad y la preocupación de que distorsione los mercados y pueda empeorar los resultados sanitarios y financieros. Esta tensión refleja los valores contradictorios de la coordinación y la competencia. Resolverlo, es decir, determinar si, cómo y cuándo deben actuar los reguladores, requerirá una comprensión más matizada de las consecuencias de estas adquisiciones para los pacientes, las familias y los médicos. Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles en NEJM.org. De la División de Política y Economía de la Salud, Departamento de Ciencias de la Salud de la Población (D.K., L.P.C., A.M.B.), y de la División de Medicina Interna General, Departamento de Medicina (D.K.), Weill Cornell Medicine, Nueva York.
1. Baker LC, Bundorf MK, Kessler DP. Vertical integration: hospital ownership of physician practices is associated with higher prices and spending. Health Aff (Millwood) 2014;33:756-63.
2. Saghafian S, Song LD, Newhouse JP, Landrum MB, Hsu J. The impact of vertical integration on physician behavior and healthcare delivery: evidence from gastroenterology practices. National Bureau of Economic Research, February 2023 (https:// www.nber.org/papers/w30928).
3. Medicare Payment Advisory Commission. Chapter 15: congressional request on health care provider consolidation. In: Report to the Congress: Medicare payment policy. March 13, 2020 (https://www.medpac .gov/wp-content/uploads/import_data/ scrape_files/docs/default-source/reports/ mar20_medpac_ch15_sec.pdf).
4. Desai S, McWilliams JM. Consequences of the 340B drug pricing program. N Engl J Med 2018;378:539-48.
5. Federal Trade Commission. Merger guidelines: U.S. Department of Justice and the Federal Trade Commission. December 18, 2023 (https://www.ftc.gov/system/files/ ftc_gov/pdf/2023_merg
«La discriminación por edad es probablemente el sesgo inconsciente menos reconocido», dijo Sonja Rosen, MD , jefa de Geriatría de Cedars-Sinai .
La política no es una aplicación de una receta dogmática, y el gradualismo es negociación lo cual no es debilidad, sino establecer un rumbo común. El sacrificio de la sociedad no se puede evitar. ¿No se puede evitar?. O hay que cuidar el financiamiento de la política. El ajuste no lo está haciendo la política. El estado no es malo de por si. No que queremos el estado presente, que es agobiante, sino un estado decente y eficiente. Hay países en el mundo que tienen estado presente, decente y eficiente. Entonces es una falacia no poder hacerlo y que la única solución es privatizarlo. Hay necesidades que el privado nunca le interesarán. Que necesitan de inversión pública. Primero hay que evitar la doble imposición a la gente, los que pagan educación privada y obras sociales, o prepagas, significan una doble imposición, por lo tanto deben poderse descontar de ganancias. El mayor problema de la argentina es que no puede llevar sus materias primas, su gas, su petroleo y sus minerales a lugares portuarios, gasoductos, oleoductos capaces de generar las exportaciones necesarias para el desarrollo del país.
En el primer bimestre de 2024 se concretó el mayor recorte real interanual de gasto público de los últimos 30 años Con ingresos menores que en 2023, toda la mejora del resultado fiscal fue explicada por la reducción del gasto: los sectores que la soportaron.
Informe IARAF. «Del análisis de la ejecución presupuestaria del SPNNF del mes de febrero de 2024 surge que los ingresos totales tuvieron una variación interanual real negativa de 6,3%. Esto en función de que los ingresos tributarios decrecieron un 5,7% y los ingresos no tributarios cayeron levemente en términos reales.
Por el lado del gasto primario, este descendió un 36,4% interanual real. Cabe destacar que esta variación real del gasto primario resultó ser la segunda mayor variación interanual real de los últimos 30 años.
Durante el primer bimestre del año, los ingresos totales un 2,5%, mientras que el gasto primario descendió un 38% interanual real. Cabe destacar que esta variación real del gasto primario resultó ser la mayor variación interanual real de los últimos 30 años para un bimestre. Como resultado, el superávit primario asciende a $3.243.000 millones, lo que equivaldría a un 0,49% del PIB. El superávit fiscal asciende a $856.000 millones, lo que equivaldría a un 0,13% del PIB.
Como resultado, el déficit primario se transformó en un superávit primario de $1.232.000 millones. El gasto en intereses bajó 7,7% en términos reales respecto al mismo mes del año pasado. En efecto, el déficit fiscal se convirtió en un superávit fiscal de $338.000 millones. Todo el cambio del resultado fiscal fue explicado por una reducción real del gasto.
Desde el punto de vista del aporte al monto total ahorrado de $5,5 billones, los gastos que más se redujeron y más aportaron fueron jubilaciones y pensiones contributivas (-$1.873.000 millones), inversión real directa (-$748.000 millones), subsidios a la energía (-$632.000 millones) y salarios (-$385.000 millones). Entre los cuatro aportaron casi $3.641.000 millones a moneda de febrero 2024, es decir, el 66% del total ahorrado.»
«Sin ayudas adicionales para los adultos mayores, la fórmula actual «ha provocado un deterioro significativo del poder adquisitivo de los jubilados en los primeros meses del año», indica Nadín Argañaraz, titular de IARAF. En ese sentido, remarca que «un jubilado con la mínima va a terminar marzo con una pérdida de poder adquisitivo del 43% respecto al mismo periodo del año 2023». La contracara de «semejante pérdida de poder adquisitivo es una baja importante del gasto real en jubilaciones y por esa vía del total de gasto»
A menudo, cuando se contempla el impacto de las disparidades raciales y las inequidades raciales en la salud, no se tiene en cuenta a los adultos mayores. Esto en sí mismo es una inequidad.Como nación, debemos aprender y comprender plenamente la historia y el impacto del racismo y la discriminación por edad.
«Sobre un total de $2 billones de superávit primario registrado en el primer mes del año, las jubilaciones aportaron un recorte de $890.000 millones». Diario ámbito financiero. Febrero 2024. «De cada 100 pesos de superávit primario conseguido en enero, $44,5 lo aportaron los jubilados, con un menor poder de compra.»
El Ministerio de Economía informó que en 2024 buscará lograr una reducción del déficit equivalente a más de 5 puntos del PBI gracias a un aumento de los ingresos por 2,2 puntos y una reducción de gastos del sector público por 2,9 puntos (es decir, el 60% del total).
Sin embargo, entre el recorte de gastos del Estado figuran partidas destinadas al pago de jubilaciones y los subsidios, medidas que impactarán en el sector privado a través de los haberes jubilatorios y las tarifas de los servicios públicos. Esto fue omitido por Milei.
Un informe del IARAF calculó que sólo los recortes en jubilaciones y subsidios representan un tercio del ajuste adjudicado al sector público. «
¿Quién es responsable de abordar las disparidades raciales y la equidad sanitaria en los adultos mayores?
Octavio Néstor Martínez
Public Policy & Aging Report, Volume 34, Issue 1, February 2024, Pages 6–8
El racismo estructural asigna diferencialmente bienes y servicios, así como oportunidades. Afecta los lugares donde vivimos, aprendemos, trabajamos, jugamos y oramos. Estos incluyen cafeterías, barberías, gimnasios, parques, escuelas, lugares de culto, centros para personas mayores y lugares de trabajo. En esencia, se ven afectados la vivienda segura y asequible, la educación de calidad, los ingresos adecuados, la atención médica de calidad accesible, la seguridad alimentaria y la acumulación de riqueza ( APHA, 2020 ; Hogg Foundation for Mental Health [HFMH], 2020 ). Estos se conocen como determinantes sociales de la salud en el sector de la salud pública, y las investigaciones han demostrado cómo estas condiciones son los impulsores no médicos de las disparidades raciales en la salud. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) definen las disparidades en salud como “diferencias evitables en la carga, enfermedad, lesión, violencia o en las oportunidades para lograr una salud óptima que experimentan los grupos y comunidades raciales, étnicos y de otro tipo socialmente desfavorecidos”. ( CDC, 2023b ). Las disparidades de salud racial son las diferencias de salud observadas entre los grupos raciales y étnicos minorizados y el grupo mayoritario blanco. Estas diferencias se observan en la carga de morbilidad, el diagnóstico, la respuesta al tratamiento, los comportamientos de salud y el acceso a la atención. Entran en juego muchos factores que se cruzan con la raza y el origen étnico, como la edad, el nivel socioeconómico, el estado de discapacidad, la ubicación geográfica, la educación, la cultura, el idioma, la identidad de género, la orientación sexual y el estado de ciudadanía. Estas disparidades ocurren a lo largo del curso de la vida, desde el nacimiento hasta la muerte, y se derivan de desigualdades más amplias. De hecho, el racismo estructural es una de las causas fundamentales de las desigualdades raciales en salud, que son las disparidades raciales en salud “consideradas injustas o derivadas de alguna forma de injusticia” ( Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, Institutos Nacionales de Salud [NHLBI], 2023 ). Las desigualdades raciales en salud impiden que las personas de color alcancen el mayor nivel de salud posible y que las comunidades de color tengan vecindarios saludables y disminuyen la salud de nuestra nación, lo que a su vez afecta negativamente nuestra economía y seguridad nacionales ( CDC, 2023a ; NHLBI, 2023 ; Instituto Nacional sobre el Envejecimiento, Institutos Nacionales de Salud, [NIA], 2020 ; Ndugga y Artiga, 2023 ).
Desde el día que nacemos comienza el envejecimiento y los determinantes sociales de la salud están presentes durante toda nuestra existencia. Esta desigualdad se debe en parte a la cultura estadounidense orientada a la juventud y tiene implicaciones preocupantes ( Archer, 2013 ; Martin, 2022 ), una de las cuales es la discriminación por edad. La discriminación por edad, similar al racismo, es una forma sistémica de opresión que afecta a todas las personas a lo largo de la vida. Contribuye a la obsesión de Estados Unidos por no querer envejecer nunca. Comienza en la infancia y se refuerza insidiosa y abiertamente a través de la cultura, el idioma y los medios de comunicación. Se compone de estereotipos, prejuicios y discriminación hacia los demás o incluso hacia uno mismo en función de la edad. Al igual que el racismo, existen diferentes tipos de discriminación por edad. Hay discriminación por edad internalizada. Esto es autodirigido debido a que un individuo acepta creencias discriminatorias por edad. Existe la discriminación por edad interpersonal, que se produce a través de nuestras interacciones sociales. Y hay discriminación por edad institucional. Esto ocurre a través de acciones, políticas, leyes, reglas, estándares y prácticas que restringen injustamente las oportunidades y perjudican sistemáticamente a las personas en función de su edad ( Presbyterian Senior Living [PSL], 2022 ; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2021 ).
Y la pandemia de COVID-19 puso de relieve cómo el racismo estructural también influye en la edad. Especialmente destacables fueron la discriminación por edad en las decisiones de triaje médico y el discurso social en torno a la vulnerabilidad y la estigmatización de los adultos mayores ( Rueda, 2021 ; Swift y Chasteen, 2021 ). Se ha demostrado que la discriminación por edad está asociada con una esperanza de vida más corta, una peor salud física y mental, una recuperación más lenta de la discapacidad y un deterioro cognitivo. Afecta negativamente la calidad de vida de un adulto mayor, aumenta el aislamiento social y aumenta la soledad ( OMS, 2021 ). Las investigaciones han demostrado que la soledad y el aislamiento están relacionados con un mayor riesgo de desarrollar hipertensión, enfermedades cardíacas, obesidad, ansiedad, depresión, problemas cognitivos, problemas del sistema inmunológico y muerte prematura en adultos mayores ( NIA, 2019 ). Este es el ecosistema en el que existen nuestros adultos mayores, y la naturaleza generalizada del racismo estructural y la discriminación por edad, y requiere que todos abordemos las disparidades y desigualdades en salud que surgen y se perpetúan. Es una crisis de salud pública que vale la pena resolver.
Las soluciones deben desarrollarse a través de una lente de justicia social para garantizar la equidad en salud. La colaboración intersectorial es esencial y debe incluir socios de los sectores público, privado y sin fines de lucro. Por ejemplo, el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (NIA) en su informe, El Instituto Nacional sobre el Envejecimiento: Direcciones estratégicas para la investigación, 2020-2025, describió, en el Objetivo F, varios objetivos: F-1, identificar y comprender los aspectos ambientales, sociales, factores culturales, conductuales y biológicos que crean y mantienen disparidades de salud entre los adultos mayores; F-2, desarrollar estrategias para promover la esperanza de vida activa y mejorar el estado de salud de los adultos mayores en poblaciones diversas; F-3, desarrollar e implementar estrategias para aumentar la inclusión de poblaciones subrepresentadas en la investigación sobre el envejecimiento; y F-4, apoyan la investigación sobre la salud de las mujeres, incluidos estudios sobre cómo el sexo y el género influyen en los procesos y resultados del envejecimiento ( NIA, 2020 ). La NIA está avanzando en sus direcciones estratégicas para la investigación, como se señaló en su reunión del consejo de septiembre de 2023 sobre conceptos aprobados. Por ejemplo, el programa Consortium for Palliative Care Research Across the Lifespan incluye “un enfoque importante será la investigación que aborde las disparidades en el acceso, la calidad y el uso de los servicios de cuidados paliativos para las poblaciones desatendidas” ( NIA, 2023b ). Además, en su programa de Centros sobre Demografía y Economía del Envejecimiento, destaca “con énfasis en actividades que fomenten un grupo de académicos e instituciones más inclusivo y representativo de la población” ( NIA, 2023c ). Esto es importante porque los conceptos aprobados afectan la creación de avisos de oportunidades de financiamiento, también conocidos como NOFO ( NIA, 2023a ). Estos objetivos de la NIA son cruciales y necesarios, pero para ayudar a garantizar la mitigación y, algún día, la eliminación de las disparidades raciales en salud y lograr la equidad en salud para los adultos mayores, se necesita un enfoque integral, especialmente desde una perspectiva educativa y política. es necesario.
Un ecosistema en el que todos seamos responsables garantizaría que el Objetivo F de la NIA tuviera éxito y contribuiría en gran medida a eliminar las desigualdades raciales en la salud de los adultos mayores. Significaría que se crearon leyes y políticas, se identificaron recursos financieros y se llevaron a cabo actividades educativas en todos los niveles de la sociedad para apoyar de manera sinérgica a los adultos mayores.
Esto debe incluir entornos educativos formales e informales en todos los niveles, desde la escuela primaria hasta la universidad y los programas profesionales. A través de actividades educativas podemos disipar ideas erróneas, reducir los prejuicios y la discriminación y mejorar la empatía hacia los adultos mayores ( PSL, 2022 ; OMS, 2021 ). Igualmente importantes son las políticas y leyes que decidimos implementar.
Además, debemos ser conscientes de la política y la agenda política de nuestra sociedad en todos los niveles. Como afirma Daniel Dawes en su libro, Los determinantes políticos de la salud , “…reconocemos que una variedad de fuerzas impactan colectivamente nuestra salud y determinan nuestra esperanza de vida, incluidos factores sociales, ambientales, económicos, de salud conductual, de atención médica y genéticos. pero pasamos por alto el vínculo entre estos determinantes de la salud generalmente aceptados y los determinantes políticos de la salud ( Dawes, 2020, p. 42 )”.
Los prejuicios basados en la edad conducen a graves desigualdades, incluidos diagnósticos omitidos o retrasados y menos información sobre las decisiones médicas y los efectos secundarios del tratamiento.
A muchas personas también se les niega atención médica crítica o reciben un tratamiento inadecuado. Y los adultos mayores quedan en gran medida fuera de los ensayos clínicos, que podrían salvar vidas y mostrar cómo los medicamentos afectan a las personas de manera diferente con la edad.
«La discriminación por edad recibe menos atención, pero tratar a todos de manera justa a lo largo de sus vidas es parte de brindar una atención equitativa», enfatizó Christina Harris, MD , directora de equidad en salud de Cedars-Sinai .
Además, se superpone con el racismo y otras formas de discriminación, lo que dificulta aún más el acceso a la atención médica para ciertas personas a medida que envejecen.
«No se trata sólo de un campo u otro: estas cosas se superponen», dijo Harris.
Ilse Diessart, I.R., Jun Heung Kim, M.D., Sabine Luick, M.D., Claudia Seidl, M.S.C., Wenji Poo, F.D., Jens-Ulrich Stegmann, M.D., Gita K. Husband, M.D., Peggy Webster, M.D., y Philip R. Dormitzer, M.D., F.D.
RESUMEN Vacuna materna basada en la proteína F de prefusión del VRS: parto prematuro y otros resultados Ilse Dieussaert, I.R., Joon Hyung Kim, M.D., Sabine Luik, M.D.,
Los resultados de este ensayo, en el que la inscripción se detuvo antes de tiempo debido a problemas de seguridad, sugieren que los riesgos de cualquier enfermedad del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente y de enfermedad grave del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente entre los lactantes fueron menores con RSVPreF3-Mat que con placebo, pero que el riesgo de parto prematuro fue mayor con RSVPreF3-Mat. El aumento del riesgo de parto prematuro en el grupo de la vacuna se observó en gran medida en los países de ingresos bajos y medianos, se limitó a un período definido en el ensayo y sigue sin explicarse
ANTECEDENTES
La vacunación contra el virus respiratorio sincitial (VRS) durante el embarazo puede proteger a los lactantes de la enfermedad por VRS. Se necesitan datos de eficacia y seguridad de una vacuna materna candidata basada en la proteína F de prefusión del VRS (RSVPreF3-Mat).
MÉTODOS:
Se realizó un ensayo de fase 3 con mujeres embarazadas de 18 a 49 años para evaluar la eficacia y seguridad de RSVPreF3-Mat. Las mujeres fueron asignadas aleatoriamente en una proporción de 2:1 para recibir RSVPreF3-Mat o placebo entre las 24 semanas 0 días y las 34 semanas 0 días de gestación. Los resultados primarios fueron cualquier enfermedad del tracto respiratorio inferior asociada al VRS o grave evaluada médicamente en lactantes desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad y la seguridad en los lactantes desde el nacimiento hasta los 12 meses de edad. Después de la observación de un mayor riesgo de parto prematuro en el grupo de la vacuna que en el grupo de placebo, la inscripción y la vacunación se interrumpieron tempranamente, y se realizaron análisis exploratorios de la señal de seguridad del parto prematuro.
RESULTADOS
Los análisis incluyeron 5328 gestantes y 5233 lactantes; No se alcanzó el objetivo de inscripción de aproximadamente 10.000 mujeres embarazadas y sus bebés porque la inscripción se detuvo antes de tiempo. Un total de 3426 bebés en el grupo de la vacuna y 1711 bebés en el grupo de placebo fueron seguidos desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad; 16 y 24 lactantes, respectivamente, tenían alguna enfermedad del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente (eficacia de la vacuna, 65,5 %; intervalo de credibilidad del 95 %, 37,5 a 82,0), y 8 y 14, respectivamente, tenían enfermedad grave de las vías respiratorias inferiores asociada al VRS evaluada médicamente (eficacia de la vacuna, 69,0 %; intervalo de credibilidad del 95 %, 33,0 a 87,6). El parto prematuro ocurrió en el 6,8 % de los recién nacidos (237 de 3494) en el grupo de la vacuna y en el 4,9 % de los nacidos (86 de 1739) en el grupo de placebo (riesgo relativo, 1,37; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,08 a 1,74; p=0,01); La muerte neonatal ocurrió en 0,4% (13 de 3494) y 0,2% (3 de 1739), respectivamente (riesgo relativo, 2,16; IC 95%, 0,62 a 7,56; P=0,23), desequilibrio probablemente atribuible al mayor porcentaje de partos prematuros en el grupo vacunado. No se observó ninguna otra señal de seguridad.
CONCLUSIONES
Los resultados de este ensayo, en el que la inscripción se interrumpió antes de tiempo por motivos de seguridad, sugieren que los riesgos de cualquier enfermedad grave del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente entre los lactantes fueron menores con la vacuna materna candidata contra el VRS que con placebo, pero que el riesgo de parto prematuro fue mayor con la vacuna candidata. (Financiado por GlaxoSmithKline Biologicals; número ClinicalTrials.gov, NCT04605159).
Desarrollo
El virus respiratorio sincitial (VRS) es una de las principales causas de enfermedad de las vías respiratorias inferiores en niños pequeños,1,2 con un efecto desproporcionado en los lactantes menores de 6 meses de edad, especialmente en los países de ingresos bajos y medios.3 Se necesitan intervenciones eficaces para prevenir la enfermedad de las vías respiratorias inferiores asociada al VRS en los lactantes. La inmunización materna ha evitado de forma segura millones de casos de tétanos, gripe y tos ferina entre los lactantes de todo el mundo4-7 y podría proteger a los lactantes pequeños contra la enfermedad por VRS.8,9 GSK ha estado desarrollando una vacuna de subunidad contra el VRS para uso materno (RSVPreF3-Mat) que se basa en la proteína de fusión (F) del VRS estabilizada en su conformación previa a la fusión.10,11 En 2020, GSK inició un ensayo de fase 3 (RSV MAT-009) para evaluar la seguridad y eficacia de RSVPreF3-Mat contra el tracto respiratorio inferior asociado al VRS en bebés nacidos de mujeres que habían recibido la vacuna durante el embarazo. A mediados de febrero de 2022, el comité independiente de seguimiento de datos que supervisa el ensayo notificó a GSK un desequilibrio en los nacimientos prematuros en el grupo de la vacuna en comparación con el grupo de placebo. Después de una investigación adicional, GSK detuvo la inscripción y la vacunación el 25 de febrero de 2022 en este ensayo y en todos los demás ensayos en curso de RSVPreF3-Mat en los que participaron mujeres embarazadas. GSK informó de inmediato a las autoridades reguladoras pertinentes, a los comités de ética de los centros de ensayo y a los investigadores; desenmascaró las asignaciones de los grupos de ensayo a los investigadores; y suspendió la inscripción y la vacunación en todos los ensayos de RSVPreF3-Mat en mujeres no embarazadas (consulte el Apéndice complementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).
En el presente artículo, presentamos los resultados de los análisis primarios de eficacia y las evaluaciones de seguridad en el ensayo RSV MAT-009. También informamos los resultados de los análisis exploratorios en los que se evaluó más a fondo la señal de seguridad del parto prematuro. Métodos Diseño del ensayo RSV MAT-009 fue un ensayo de fase 3, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo realizado en 24 países de seis continentes. El objetivo de inscripción era de aproximadamente 10.000 mujeres embarazadas y sus bebés, que no se alcanzó porque la inscripción se detuvo antes de tiempo.
Las mujeres elegibles tenían entre 18 y 49 años de edad y gozaban de buena salud general y tenían un feto único con una edad gestacional de 24 semanas 0 días a 34 semanas 0 días (confirmada por la fecha de la última menstruación y por ecografía; véase el Apéndice Suplementario) sin anomalías genéticas fetales conocidas ni malformaciones congénitas importantes (según se define en el protocolo, disponible con el plan de análisis estadístico en NEJM.org). Se excluyeron las mujeres con complicaciones clínicamente importantes (a juicio del investigador) durante el embarazo actual o dos o más mortinatos previos, muertes neonatales o partos prematuros (ver el Apéndice Suplementario). Las mujeres fueron asignadas al azar en una proporción de 2:1 para recibir una inyección intramuscular de 120 μg de RSVPreF3-Mat o placebo.
Supervisión del juicio
El protocolo fue aprobado por los comités de ética de los centros de ensayo. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todas las madres participantes y de todos los tutores de los lactantes participantes. La seguridad fue supervisada por un comité independiente de supervisión de datos y por el equipo de revisión de seguridad de GSK. Al identificar la señal de parto prematuro, GSK instituyó medidas de seguridad urgentes (véase el Apéndice complementario) y compartió análisis actualizados mensualmente con el comité independiente de monitoreo de datos, los investigadores del ensayo y las autoridades reguladoras pertinentes. Los autores empleados por GSK diseñaron el ensayo y participaron en la recopilación, análisis e interpretación de los datos; la redacción y revisión crítica del manuscrito; y la decisión de someter el manuscrito a su publicación. Todos los autores garantizan la exactitud e integridad de los datos y la fidelidad del ensayo al protocolo. La asistencia en la redacción y preparación de una versión anterior del manuscrito contó con el apoyo de Akkodis Bélgica a través de GSK.
Evaluaciones de eficacia y seguridad
Los resultados primarios fueron cualquier enfermedad del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente y la enfermedad grave del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente en lactantes desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad, y la seguridad del ensayo de vacuna materna basada en la proteína F de prefusión del VRS en lactantes desde el nacimiento hasta los 12 meses de edad (Tabla S1). El análisis intermedio de los datos al día 43 después del nacimiento (la base de datos se bloqueó el 4 de octubre de 2022) confirmó la señal de seguridad del parto prematuro, y estos datos fueron la fuente primaria para las investigaciones posteriores. Otros resultados informados se basan en el análisis de los datos recopilados 6 meses después del parto o el nacimiento (la base de datos se bloqueó el 5 de octubre de 2023) e incluyen los resultados primarios de eficacia, los eventos adversos de especial interés hasta la semana 6 después del parto o el nacimiento, y los eventos adversos graves hasta el mes 6 después del parto o el nacimiento. La edad gestacional y los eventos adversos de especial interés (incluido el parto prematuro) se definieron de acuerdo con las directrices de la red Global Alignment of Immunization Safety Assessment in Pregnancy (véase el Apéndice Complementario).12-14
Una vez identificada la señal de seguridad, un comité de adjudicación compuesto por tres expertos externos independientes revisó todos los nacimientos prematuros. En el Apéndice Suplementario se proporcionan detalles sobre los métodos de vigilancia de las enfermedades de las vías respiratorias, las definiciones de casos de cualquier enfermedad grave de las vías respiratorias inferiores asociada al VRS y la enfermedad grave de las vías respiratorias asociadas a un examen médico, la notificación de eventos adversos, las evaluaciones de laboratorio y otras evaluaciones. Análisis estadístico La eficacia de la vacuna (con un intervalo de credibilidad del 95%) se calculó como 1 menos el riesgo relativo con el uso de un modelo bayesiano.
Los análisis de eficacia incluyeron a todos los lactantes que nacieron al menos 4 semanas después de que sus madres recibieran RSVPreF3-Mat o placebo. Después de que una evaluación provisional de seguridad mostrara un desequilibrio en la incidencia de nacimientos prematuros entre los grupos de vacuna y placebo, GSK detuvo la inscripción y la vacunación en el ensayo. A continuación, se modificó el protocolo para sustituir la prueba de hipótesis por análisis descriptivos en la evaluación de la eficacia. Los análisis de seguridad incluyeron a todas las madres que recibieron RSVPreF3-Mat o placebo y a sus bebés nacidos vivos. Los porcentajes de participantes con un evento adverso de interés especial o un evento adverso grave se calcularon con intervalos de confianza exactos del 95%.
La investigación de la señal de seguridad incluyó análisis post hoc que no fueron controlados por la multiplicidad. Se calcularon los riesgos relativos de parto prematuro en el grupo de la vacuna en comparación con el grupo de placebo, junto con los intervalos de confianza del 95% de Wald, con estratificación según los factores de riesgo; Se realizaron análisis multivariantes. Se realizaron análisis de laboratorio para investigar los posibles mecanismos para explicar la señal de parto prematuro en una cohorte de investigación que se creó de acuerdo con un diseño de caso por cohorte emparejado (véase el Apéndice complementario).
Resultados
Participantes
La inscripción en el ensayo comenzó el 20 de noviembre de 2020. Hasta el 25 de febrero de 2022, cuando se suspendió la inscripción y la vacunación debido a la señal de seguridad del parto prematuro, se habían vacunado 5328 mujeres embarazadas: 3557 habían recibido RSVPreF3-Mat y 1771 habían recibido placebo.
El análisis de los datos disponibles a los 43 días después del nacimiento incluyó datos de 5233 lactantes: 3494 en el grupo de la vacuna y 1739 en el grupo de placebo (Fig. S1 en el Apéndice Suplementario). Aproximadamente el 50% de los participantes de cada grupo de ensayo estaban inscritos en países de ingresos bajos o medianos (Tabla 1). Las características de las madres al inicio del estudio y las de los recién nacidos al nacer se equilibraron entre los dos grupos de ensayo en general y según el nivel de ingresos del país (ingresos bajos o medios e ingresos altos) (Tabla 1 y Tabla S2). La representatividad de la población del ensayo se muestra en la Tabla S3. Eficacia Un total de 3426 lactantes en el grupo de la vacuna y 1711 en el grupo de placebo fueron seguidos desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad y se incluyeron en el análisis de eficacia. Entre el nacimiento y los 6 meses de edad, se presentó una enfermedad del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente en 16 lactantes del grupo de la vacuna y en 24 lactantes del grupo de placebo (eficacia de la vacuna, 65,5 %; intervalo de credibilidad del 95 %, 37,5 a 82,0), y se produjo una enfermedad grave del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente en 8 y 14 lactantes, respectivamente (eficacia de la vacuna, 69.0%; intervalo de credibilidad del 95%, 33,0 a 87,6) (Tabla 2). Los eventos adversos de especial interés ocurrieron en un porcentaje similar de participantes en los dos ensayos
Tabla 1. Características de las mujeres embarazadas al inicio del estudio y de los bebés al nacer.* Características RSVPreF3-Mat Group Placebo Group Embarazadas No. de participantes 3557 1771 Edad en el momento de la vacunación Total — año 29,0±6,0 29,0±6,0 Distribución — no. (%) 18–34 años 2866 (80,6) 1408 (79,5) 35–39 años 581 (16,3) 300 (16,9) ≥40 años 110 (3,1) 63 (3,6) Gestación en el momento de la vacunación — no. (%) 34 semanas 0 días 8 (0,2) 6 (0,3) Raza o grupo étnico — no. (%)† Asiáticos 663 (18.6) 326 (18.4) Negros 517 (14.5) 251 (14.2) Blancos 1669 (46.9) 838 (47.3) Mestizos u otros grupos étnicos 707 (19.9) 356 (20.1) Hispanos o latinos 1196 (33.6) 582 (32.9) No hispanos ni latinos 2360 (66.3) 1189 (67.1) Nivel de ingreso del país‡ Ingresos bajos o medios 1808 (50.8) 898 (50.7) Ingresos altos 1749 (49.2) 873 (49.3) Infantes No. de participantes 3494 1739§ Edad gestacional General — semana 39,1±1,6 39,2±1,4 Distribución — nº. (%)
excepto en el caso de las vías de parto prematuro en las madres (ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prematuro y parto prematuro iniciado por el proveedor) y el parto prematuro y la muerte neonatal en los lactantes, que se produjeron en un porcentaje más alto de participantes en el grupo de la vacuna que en el grupo de placebo (Tabla 3 y Tabla S4). Los eventos adversos graves, distintos del parto prematuro o la muerte neonatal, ocurrieron en porcentajes similares de madres y lactantes en los grupos de RSVPreF3-Mat y placebo (Tablas S5 y S6). Señal de seguridad del parto prematuro En febrero del 2022, el comité independiente de monitoreo de datos notificó una mayor incidencia de parto prematuro en el grupo de la vacuna (7,6 %; 183 de 2419 bebés) que en el grupo de placebo (5,0 %; 60 de 1199 bebés), con un riesgo relativo de 1,51 (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,14 a 2,01; P=0,004). El desequilibrio en el riesgo de parto prematuro se mantuvo después de que todas las madres hubieran dado a luz (último parto, junio de 2022): el análisis del conjunto de datos al día 43 después del nacimiento mostró que el parto prematuro se produjo en el 6,8 % de los lactantes del grupo de la vacuna y en el 4,9 % de los del grupo de placebo (riesgo relativo, 1,37; IC del 95 %, de 1,08 a 1,74; P=0,01) (Tabla 4). Por lo tanto, por cada 54 recién nacidos (IC 95%, 32 a 214) nacidos de mujeres que recibieron RSVPreF3-Mat en lugar de placebo durante el embarazo, se produjo un parto prematuro adicional. La evaluación de los nacimientos prematuros realizada por el comité de adjudicación fue coherente con nuestra evaluación (véase la sección Resultados complementarios en el Apéndice complementario). El desequilibrio en la incidencia de nacimientos prematuros entre el grupo de la vacuna y el grupo de placebo se observó predominantemente en los países de ingresos bajos y medianos (Tabla 4 y Tabla S7). La incidencia de parto prematuro en los dos grupos de ensayo estuvo por debajo de la incidencia de fondo en la mayoría de los países participantes (Tabla S8). Entre los bebés que nacieron prematuramente, el parto muy prematuro (de 28 a
riesgo, 2,16; IC 95%, 0,62 a 7,56; P=0,23). Entre los recién nacidos prematuros, la muerte neonatal ocurrió en 7 en el grupo de la vacuna y en ninguno en el grupo de placebo; La muerte neonatal ocurrió en 6 y 3 recién nacidos a término, respectivamente, un hallazgo que reflejó la relación de aleatorización de 2:1. No se observó un intervalo constante entre la vacunación materna y la muerte neonatal y entre el nacimiento y la muerte neonatal entre los recién nacidos que fallecieron, y los factores que condujeron a la muerte neonatal se reconocieron como complicaciones de la prematuridad (Cuadros S10, S11 y S12), lo que sugiere que cualquier diferencia entre los grupos en la incidencia de muerte neonatal fue atribuible a la mayor incidencia de parto prematuro en el grupo de la vacuna que en el grupo de placebo. Distribución temporal de los nacimientos prematuros
El desequilibrio en la incidencia de nacimientos prematuros entre los dos grupos de ensayo se observó sistemáticamente entre abril y diciembre de 2021, pero no después (Fig. 1 y Tabla S13). Este patrón temporal se produjo en los países de ingresos bajos y medianos y en los países de ingresos altos, pero el patrón fue especialmente evidente en los países de ingresos bajos y medianos, donde se produjo un pico entre agosto y diciembre de 2021. El desequilibrio no se asoció diferencialmente con ningún lote de vacunas (Tabla S14). El ensayo actual se realizó durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). Aunque los meses en los que se observó el desequilibrio en la incidencia de parto prematuro no coincidieron con los meses en los que se notificaron la mayoría de los casos de Covid-19 en las participantes maternas, la diferencia máxima entre grupos en la incidencia de parto prematuro coincidió con la ola de Covid-19 que se produjo cuando la variante B.1.617.2 (delta) era dominante (Fig. S3). Sin embargo, solo un pequeño porcentaje de los bebés prematuros en el grupo de la vacuna nacieron de madres que informaron haber tenido Covid-19 durante el embarazo (6,3% de los bebés [15 de 237]) o que tenían evidencia de infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), como lo indica la seroconversión de anticuerpos contra la proteína de la nucleocápside del SARSCoV-2 (7,7% de los bebés [17 de 222]), durante el embarazo. La diferencia en la incidencia de parto prematuro entre los grupos de vacuna y placebo no pudo explicarse por los casos notificados de Covid-19, la evidencia de infección por SARS-CoV-2 o la vacunación contra Covid-19 durante el embarazo en mujeres que dieron a luz en cualquier momento durante el ensayo o cuando la variante delta era dominante (Tablas S15, S16 y S17). Recepción de vacunas adicionales durante el embarazo Las participantes maternas podrían recibir vacunas adicionales al menos 2 semanas antes o 2 semanas después de recibir RSVPreF3-Mat o placebo de acuerdo con el estándar de atención en cada centro del ensayo y la elección de la participante. Casi el 70% de las mujeres en
Cada grupo de prueba recibió al menos una vacuna adicional durante el segundo o tercer trimestre. Las vacunas contra la tos ferina, el ARN mensajero de Covid-19, la gripe, el tétanos y el tétanos-difteria fueron las vacunas adicionales más comunes recibidas (Tabla S18).
En los dos grupos de ensayo, la incidencia de parto prematuro fue menor entre los nacidos de mujeres que recibieron al menos una vacuna adicional que entre los nacidos de mujeres que no recibieron una vacuna adicional, tanto en general como según el nivel de ingresos del país (Cuadro 4 y Cuadro S19). Las diferencias porcentuales fueron menos pronunciadas en el grupo de la vacuna que en el grupo de placebo (Tabla S20). Por lo tanto, el riesgo relativo de parto prematuro asociado con la recepción de RSVPreF3-Mat en comparación con placebo pareció ser mayor entre los recién nacidos de madres que recibieron al menos una vacuna adicional, con el riesgo relativo más alto observado en los países de ingresos bajos y medianos (Tabla 4).
El desequilibrio en la incidencia de parto prematuro entre los dos grupos de ensayo no aumentó con el número de vacunas adicionales recibidas (Tabla S21), y el tiempo transcurrido entre la recepción de la última vacuna adicional y el parto fue similar en los dos grupos de ensayo (Fig. S4 y Tabla S22). Sin embargo, los meses en los que el desequilibrio alcanzó su punto máximo coincidieron con los meses en los que la mayoría de las mujeres recibieron al menos una vacuna adicional (Fig. S5). Se realizaron análisis post hoc adicionales para identificar otros factores que podrían explicar el mayor riesgo de parto prematuro en el grupo RSVPreF3-Mat que en el grupo placebo (Tablas S23, S24 y S25 y Figs. S6 y S7).
No se identificaron otros factores en estos análisis. Discusión Los resultados de este ensayo multicéntrico controlado con placebo sugieren que los riesgos de cualquier enfermedad grave del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente entre los bebés fueron menores en el grupo de la vacuna que en el grupo de placebo, pero que el riesgo de parto prematuro fue mayor en el grupo de la vacuna. Los hallazgos sobre el parto prematuro condujeron al cese del reclutamiento y la vacunación en el ensayo actual y a la interrupción del desarrollo de RSVPreF3-Mat. El parto prematuro tiene muchas secuelas potenciales, incluida la muerte neonatal.15 La diferencia en la incidencia de muerte neonatal entre los grupos de RSVPreF3-Mat y placebo en este ensayo no fue significativa y probablemente se atribuyó al desequilibrio entre los grupos en la incidencia de parto prematuro y el grado de prematuridad.
No se ha observado ninguna otra señal de seguridad entre los lactantes o maternos participantes en ningún ensayo de RSVPreF3-Mat. Una vacuna con coadyuvante contra el VRS para adultos mayores que contiene el mismo antígeno que RSVPreF3-Mat mostró un perfil de beneficio-riesgo muy positivo en personas de 60 años o más.16 Se desconoce el mecanismo por el cual RSVPreF3-Mat puede haber llevado a un mayor riesgo de parto prematuro en comparación con placebo.
Los intervalos entre la vacunación y el parto prematuro generalmente variaron de semanas a meses, lo que sugiere la ausencia de un efecto directo de la vacunación sobre los mecanismos que iniciaron el parto prematuro. Aunque los procesos inflamatorios se han asociado con el parto prematuro,17 los análisis post hoc en el ensayo actual no mostraron asociación entre los niveles de citocinas en las participantes maternas (según lo evaluado en muestras de suero obtenidas antes y 1 mes después de la vacunación) y el parto prematuro. Sin embargo, las muestras de sangre no se obtuvieron lo suficientemente pronto después de la vacunación para detectar de manera confiable los aumentos en los niveles de citocinas relacionados con la vacuna. Se observó una diferencia en la incidencia de parto prematuro entre los grupos de RSVPreF3-Mat y placebo en los países de ingresos bajos y medianos, donde se inscribió aproximadamente el 50% de la población del ensayo y donde la necesidad médica de vacunas maternas contra el VRS es mayor. Si un porcentaje menor de participantes de países de ingresos bajos y medianos se hubiera inscrito en nuestro ensayo, el riesgo relativo de parto prematuro en el grupo de la vacuna en comparación con el grupo de placebo podría haberse reducido en la población general del ensayo. Las medidas de nivel socioeconómico distintas del lugar del ensayo en un país de ingresos bajos o medianos no se asociaron con el desequilibrio en el parto prematuro. El desequilibrio en la incidencia de nacimientos prematuros tuvo una distribución temporal distintiva, particularmente en los países de ingresos bajos y medianos, donde alcanzó su punto máximo entre agosto y diciembre de 2021 y no se evidenció después.
Este patrón temporal sugiere la posibilidad de un cofactor limitado en el tiempo. El ensayo se llevó a cabo durante la pandemia de Covid-19, y el desequilibrio máximo se produjo cuando la variante delta era dominante. La infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo, particularmente durante las olas de infección con la variante delta, se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro,18,19 como también observamos en el ensayo actual. Sin embargo, los casos de Covid-19 notificados por los participantes, la evidencia serológica de infección por SARS-CoV-2 o la vacunación contra Covid-19 no pudieron explicar la mayor incidencia de parto prematuro en el grupo de la vacuna que en el grupo de placebo entre las mujeres que dieron a luz en cualquier momento durante el ensayo o cuando la variante delta era dominante. La propagación del virus de la influenza se mantuvo suprimida durante el ensayo. La infección por VRS durante el embarazo no se asoció con el parto prematuro. En nuestro ensayo, las participantes pudieron recibir vacunas estándar durante el embarazo, excepto dentro de las 2 semanas anteriores o las 2 semanas posteriores a la recepción de la vacuna o placebo del ensayo. Las vacunas adicionales recibidas por las participantes maternas incluyeron vacunas contra la tos ferina, Covid-19, influenza, tétanos y tétanos-difteria. La administración de estas vacunas durante el embarazo es común en muchos países, tiene beneficios para la salud materno-infantil5,6,20,21 y no se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro.7,20-23 En nuestros análisis, la recepción de vacunas adicionales durante el embarazo se asoció con una menor incidencia de parto prematuro en los grupos RSVPreF3-Mat y placebo; Este hallazgo podría explicarse por una menor incidencia de infecciones o por diferencias en los comportamientos relacionados con la salud que se asocian con un menor riesgo de parto prematuro entre las mujeres que se vacunan durante el embarazo. Sin embargo, la reducción porcentual en el riesgo de parto prematuro asociado con la recepción de vacunas adicionales fue mayor en el grupo de placebo, de modo que la recepción de vacunas adicionales se asoció paradójicamente con un mayor riesgo de parto prematuro en el grupo de la vacuna en comparación con el grupo de placebo, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos. Los participantes no fueron asignados al azar para recibir estas vacunas adicionales, y la recepción de vacunas adicionales no se ocultó a los participantes ni a los investigadores. No se observó un mayor riesgo de parto prematuro en el grupo de la vacuna que en el grupo de placebo en dos ensayos más pequeños de RSVPreF3-Mat en los que participaron mujeres embarazadas. En el ensayo de fase 2 RSV MAT-004, realizado entre noviembre de 2019 y mayo de 2021, se produjo un parto prematuro en 4 de 140 lactantes (2,9 %) en el grupo de la vacuna y en 2 de 66 lactantes (3,0 %) en el grupo de placebo (riesgo relativo, 0,94; IC 95 %, 0,18 a 5,02).24 En el ensayo de fase 3 del VRS MAT-012 (número ClinicalTrials.gov, NCT04980391) en mujeres con un embarazo de alto riesgo, el parto prematuro ocurrió en 24 de 132 bebés (18,2 %) en el grupo de la vacuna y en 13 de 66 bebés (19,7 %) en el grupo de placebo (riesgo relativo, 0,92; IC del 95 %, 0,50 a 1,69) (datos provisionales no publicados de agosto de 2021 a septiembre de 2023). No se observó ningún desequilibrio en la incidencia de parto prematuro en un ensayo de fase 3 (realizado entre diciembre de 2015 y julio de 2019 en Estados Unidos y Sudáfrica) de una vacuna materna que contenía la proteína F del VRS que no se estabilizó en el estado de prefusión: la incidencia fue del 5,7% tanto en el grupo de la vacuna (entre 3045 mujeres embarazadas) como en el grupo de placebo (entre 1581 mujeres embarazadas).25 Sin embargo, Los resultados de los análisis provisionales de un ensayo de fase 2b y un ensayo de fase 3 de una vacuna materna contra el VRS que contenía la proteína F del VRS en una conformación estabilizada antes de la fusión indicaron que el riesgo de parto prematuro fue mayor en los grupos de la vacuna que en los grupos de placebo. En el ensayo de fase 2b, un análisis de los datos al 31 de enero de 2020 mostró que 14 de 325 bebés (4,3 %) en los grupos de vacunas y 1 de 78 bebés (1,3 %) en el grupo de placebo nacieron prematuramente.26 En el ensayo de fase 3, un análisis de los datos hasta el 2 de septiembre de 2022 mostró que nacieron 201 de 3568 bebés (5,6 %) en el grupo de la vacuna y 169 de 3558 bebés (4,7 %) en el grupo de placebo prematuramente.27 Nuestro ensayo de fase 3 difiere del ensayo de fase 3 de Kampmann et al.27 en varios aspectos, incluidos los criterios de elegibilidad (p. ej., la vacunación se permitió hasta la semana 34 de gestación en nuestro ensayo en comparación con la vacunación hasta la semana 36 de gestación en su ensayo) y el porcentaje de participantes que se inscribieron en países de ingresos bajos o medianos (50% en nuestro ensayo en comparación con el 31% en su ensayo). Las limitaciones de nuestro ensayo incluyen el uso necesario de análisis post hoc para evaluar la señal de seguridad del parto prematuro; Además, de acuerdo con el enfoque estándar en las investigaciones de seguridad, estos análisis no se controlaron para determinar su multiplicidad con el fin de minimizar la posibilidad de perder una verdadera señal de seguridad. No se disponía de muestras de sangre y tejido obtenidas en los momentos más relevantes (p. ej., 1-2 semanas después de la vacunación para detectar aumentos de los niveles de citocinas relacionados con la vacuna). Además, debido a que los sitios de los países de ingresos bajos y medianos se encontraban principalmente en el hemisferio sur y los sitios de los países de ingresos altos se encontraban principalmente en el hemisferio norte, no fue posible distinguir las posibles contribuciones de los factores socioeconómicos o geográficos a la incidencia desequilibrada de nacimientos prematuros. Por último, los resultados de eficacia y seguridad preespecificados podrían haberse visto afectados por el sesgo de rendimiento o el sesgo de detección después de que el ensayo no fuera ciego.
Los resultados de este ensayo, en el que la inscripción se detuvo antes de tiempo debido a problemas de seguridad, sugieren que los riesgos de cualquier enfermedad del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente y de enfermedad grave del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente entre los lactantes fueron menores con RSVPreF3-Mat que con placebo, pero que el riesgo de parto prematuro fue mayor con RSVPreF3-Mat. El aumento del riesgo de parto prematuro en el grupo de la vacuna se observó en gran medida en los países de ingresos bajos y medianos, se limitó a un período definido en el ensayo y sigue sin explicarse
Estamos transitando en los sistemas de salud una profunda crisis de talento humano, en cantidad, formación, pero también fundamentalmente en motivación y reconocimiento social, económico y jerárquico. Les pido que leamos esta Editorial del Editor en Jefe del British Medical Journal. Que la difundan. Que las hagan llegar a los decisores. Las empresas del conocimiento, como las empresas de salud, requiere equipos que sean escuchados, formación continua, carrera y remuneraciones adecuadas.
Citar esto como: BMJ 2024; 384:633
Kamran Abbasi, redactor jefe
Para quienes, como yo, vivieron la huelga de los mineros en South Yorkshire en la década de 1980, está claro que la entonces primera ministra Margaret Thatcher estaba impulsada por una ideología dura y una economía más dura en lugar de, como se afirma retrospectivamente, que defendiera la acción climática. El fin de la trata de esclavos fue impulsado por la economía dura más que por el principio de poner fin a la esclavitud. De hecho, la esclavitud continuó durante décadas después. La lección aquí es que, salvo casos excepcionales, el mundo político del poder y los privilegios baila invariablemente al son de la economía.
Un año después de la huelga de médicos en el Reino Unido, la conclusión es la misma (doi:10.1136/bmj.q591). 1 No se vislumbra el final, porque por mucho que el gobierno estuviera de acuerdo o en desacuerdo con las demandas de restitución salarial, no tenía intención de resolverlas (doi:10.1136/bmj.q600). 2 Un gobierno que pierde el apoyo de los votantes ha retrocedido hacia la economía de austeridad y las camisas de fuerza ideológicas. ¿De qué otra manera podríamos interpretar una sucesión de ministros de salud que se niegan a negociar de manera significativa con los médicos «junior» (un término que sin duda necesita su propio final)?Todavía está por verse si algún gobierno futuro, expuesto a la realpolitik de gobernar, será más receptivo.
Los mineros de la década de 1980, liderados por Arthur Scargill, fueron retratados como militantes que hacían peticiones irrazonables. Los que conocí soportaron duras condiciones de trabajo y trataron de preservar la vida de la familia y la comunidad con un salario apenas aceptable. Vidas y medios de subsistencia. Al gobierno le convenía presentar a esta gente de la clase trabajadora como militantes sindicales y golpearlos en los piquetes. El resultado final fue la destrucción del Sindicato Nacional de Mineros y de la industria del carbón. Unos años más tarde, cuando estaba en la escuela de medicina con la hija de Scargill, la unión era poco más que una grupa.
La profesión médica no se destruye tan fácilmente. Cualquier futurología centrada en el avance de la tecnología y la inteligencia artificial conserva un papel central para los médicos, aunque evolucionado. La demanda de atención médica, a diferencia de la demanda de carbón, es cada vez mayor. No se ha cumplido ningún cálculo político de que los médicos perderían el apoyo público hasta el punto de que cesarían las huelgas. La propia credibilidad del gobierno se hace pedazos a medida que sus políticas profundizan las desigualdades y la pobreza (doi:10.1136/bmj.q571),3
El sistema de salud, sin embargo, está dañado. Los médicos de hospital de todos los grados están envueltos en disputas salariales. Los médicos generales están enfadados por su nueva oferta de contrato (doi:10.1136/bmj.q603). 6 La expansión fallida de los asociados médicos está creando divisiones (doi:10.1136/bmj.q589, doi:10.1136/bmj.q618, doi:10.1136/bmj.q634, doi:10.1136/bmj.q616). 78910 La última encuesta del personal del NHS refuerza el estado de insatisfacción del personal (doi:10.1136/bmj.q588),11 que abarca el acoso sexual y la discriminación racial (doi:10.1136/bmj.q590, doi:10.1136/bmj.q605). 1213 Los atractivos de trabajar menos de tiempo completo nunca fueron más poderosos, agotando aún más la fuerza laboral (doi:10.1136/bmj.q358). 14 ¿Por qué los políticos obsesionados con la economía siguen ignorando la máxima basada en la evidencia de que una fuerza laboral saludable produce una población saludable, que a su vez genera una economía saludable?
El final del juego (la huelga medica) no puede ser solo sobre el pago. La enorme deuda con el personal, las limitadas oportunidades de formación, la incierta progresión profesional, la erosión del trabajo en equipo y la pérdida del sentido de pertenencia (doi:10.1136/bmj.q392) son los principales factores que contribuyen al descontento. 15 Deben ser resueltas. Mirando aún más ampliamente, es el estatus profesional de los médicos, que incluye la ciencia, la ética y la conducta de la buena práctica médica, lo que siempre ha dificultado que los políticos negocien con los profesionales médicos (doi:10.1136/bmj.h502). 16
Los gobiernos pueden ignorar las condiciones de trabajo y las demandas de los médicos con la misma facilidad con que antes ignoraban las condiciones de trabajo y las demandas de los mineros, pero los médicos no pueden ser eliminados tan convenientemente. El objetivo final de la acción industrial, cuando llegue, debe tener en cuenta todos estos elementos. Tal vez por eso el final del juego, un año después, no parece estar más cerca
Comprender las tendencias de la mortalidad y la población a lo largo del tiempo y en todos los lugares, grupos de edad y sexos es crucial para planificar políticas de salud pública específicas para cada población. Las tasas de mortalidad específicas por edad pueden indicar la aparición de nuevos riesgos adversos para la salud en lugares específicos, mientras que los recuentos de población pueden informar la asignación de recursos y ayudar a planificar el desarrollo futuro. La pandemia de COVID-19 ha puesto de relieve la importancia de la demografía para comprender la carga de enfermedades y lesiones1 y el papel que desempeñan las políticas y la infraestructura sanitarias en los resultados sanitarios y demográficos.1, 2 A medida que la pandemia de COVID-19 entra en una fase endémica en algunos lugares, los indicadores demográficos pueden proporcionar un contexto importante para comprender y abordar la COVID-19, la COVID-19 prolongada,3 y la interacción entre la COVID-19 y otras enfermedades y lesiones. Además, las tendencias demográficas en las décadas anteriores a la pandemia de COVID-19 y las reversiones de esas tendencias durante los primeros 2 años de la pandemia de COVID-19 (2020-21) pueden proporcionar información sobre los posibles efectos a largo plazo de la pandemia
Además, calculamos las tasas de exceso de mortalidad estandarizadas por edad para comparar el impacto de la pandemia entre países y territorios, controlando al mismo tiempo diferentes estructuras de edad de la población. Las tasas estandarizadas por edad y las tasas para todas las edades difirieron sustancialmente, y las tasas de exceso de mortalidad estandarizadas por edad más altas se observaron en las naciones de África subsahariana, América Latina y Oriente Medio (gráfico 6). Las tasas estandarizadas por edad más bajas se encontraron en algunos países y territorios del Caribe, Asia oriental y Oceanía, y en algunas naciones de ingresos altos. Hubo una variabilidad sustancial dentro de todas las superregiones. Los países o territorios con las tasas estandarizadas por edad más altas durante 2020 y 2021 combinadas fueron Esuatini (992,5 de exceso de mortalidad estandarizado por edad por cada 100 000 habitantes [95 % UI 745,5 a 1173,2]), Lesoto (874,3 [734,7 a 1009,4]) y Somalia (715,6 [549,3 a 912,7]); las naciones con las tasas más bajas fueron Barbados (–61,5 [–111,6 a –13,1]), Mongolia (–32,9 [–209,6 a 131,0]) y Antigua y Barbuda (–13,7 [–55,5 a 27,9]).
Fondo
Las estimaciones de las métricas demográficas son cruciales para evaluar los niveles y las tendencias de los resultados de salud de la población. El profundo impacto de la pandemia de COVID-19 en las poblaciones de todo el mundo ha puesto de relieve la necesidad de realizar estimaciones oportunas para comprender este acontecimiento sin precedentes en el contexto de las tendencias a largo plazo de la salud de la población. El Estudio sobre la carga mundial de enfermedades, lesiones y factores de riesgo (GBD, por sus siglas en inglés) de 2021 proporciona nuevas estimaciones demográficas para 204 países y territorios y 811 ubicaciones subnacionales adicionales desde 1950 hasta 2021, con especial énfasis en los cambios en la mortalidad y la esperanza de vida que ocurrieron durante el período de la pandemia de COVID-19 2020-21.
Métodos
Para estimar la mortalidad se utilizaron 22 223 fuentes de datos del registro civil, el registro por muestreo, las encuestas, los censos y otras fuentes, y un subconjunto de estas fuentes se utilizó exclusivamente para estimar el exceso de mortalidad debido a la pandemia de COVID-19. Para la estimación de la población se utilizaron fuentes de datos de 2026. Se utilizaron fuentes adicionales para estimar la migración; los efectos de la epidemia del VIH; y las discontinuidades demográficas debidas a conflictos, hambrunas, desastres naturales y pandemias, que se utilizan como insumos para estimar la mortalidad y la población. Se utilizó la regresión del proceso gaussiano espacio-temporal (ST-GPR) para generar las tasas de mortalidad de menores de 5 años, que sintetizó 30 763 años-lugar de datos de registro civil y registro de muestras, 1365 encuestas y censos, y otras 80 fuentes. También se utilizó el ST-GPR para estimar la mortalidad de adultos (entre 15 y 59 años) a partir de la información de 31 642 años-lugar de datos de registro civil y registro de muestras, 355 encuestas y censos, y 24 otras fuentes. A continuación, se utilizaron estimaciones de las tasas de mortalidad infantil y adulta para generar tablas de vida con un modelo relacional de tablas de vida. En el caso de los países con grandes epidemias de VIH, las tablas de vida se ajustaron utilizando estimaciones independientes de la mortalidad específica por el VIH generadas a través de un análisis epidemiológico de las encuestas de prevalencia del VIH, la vigilancia serológica de las clínicas prenatales y otras fuentes de datos. El exceso de mortalidad debido a la pandemia de COVID-19 en 2020 y 2021 se determinó restando la mortalidad por todas las causas observada (ajustada por anomalías de registro tardío y mortalidad) de la mortalidad esperada en ausencia de la pandemia. La mortalidad esperada se calculó sobre la base de las tendencias históricas utilizando un conjunto de modelos. En los años de localidades en los que no se disponía de datos de mortalidad por todas las causas, estimamos las tasas de exceso de mortalidad mediante un modelo de regresión con covariables correspondientes a la pandemia. El tamaño de la población se calculó utilizando un modelo de componentes de cohorte jerárquico bayesiano. La esperanza de vida se calculó utilizando tasas de mortalidad específicas por edad y métodos demográficos estándar. Se calcularon intervalos de incertidumbre (UI) para cada métrica utilizando los valores ordenados 25 y 975 de una distribución posterior de 1000 dibujos.
Resultados
La mortalidad global por todas las causas siguió dos patrones distintos durante el período de estudio: las tasas de mortalidad estandarizadas por edad disminuyeron entre 1950 y 2019 (una disminución del 62,8 % [95 % UI 60,5-65,1]) y aumentaron durante el período de la pandemia de COVID-19 (2020-21; aumento del 5,1 % [0,9-9,6]). En contraste con la inversión general de las tendencias de mortalidad durante el período de la pandemia, la mortalidad infantil siguió disminuyendo, con 4,66 millones (3,98-5,50) de muertes mundiales en niños menores de 5 años en 2021, en comparación con 5,21 millones (4,50-6,01) en 2019. Se estima que 131 millones (126-137) de personas murieron en todo el mundo por todas las causas en 2020 y 2021 combinadas, de las cuales 15,9 millones (14,7-17,2) se debieron a la pandemia de COVID-19 (medida por el exceso de mortalidad, que incluye las muertes debidas directamente a la infección por SARS-CoV-2 y las debidas indirectamente a otros cambios sociales, económicos o de comportamiento asociados a la pandemia). Las tasas de exceso de mortalidad superaron las 150 muertes por cada 100 000 habitantes durante al menos un año de pandemia en 80 países y territorios, mientras que 20 naciones tuvieron una tasa de exceso de mortalidad negativa en 2020 o 2021, lo que indica que la mortalidad por todas las causas en estos países fue menor durante la pandemia de lo esperado sobre la base de las tendencias históricas. Entre 1950 y 2021, la esperanza de vida mundial al nacer aumentó en 22,7 años (20,8-24,8), pasando de 49,0 años (46,7-51,3) a 71,7 años (70,9-72,5). La esperanza de vida mundial al nacer disminuyó en 1,6 años (1,0–2,2) entre 2019 y 2021, invirtiendo las tendencias históricas. Entre 2019 y 2021 solo se observó un aumento de la esperanza de vida en 32 (15,7%) de los 204 países y territorios. La población mundial alcanzó los 7.890 millones de personas (7.67-8.13) en 2021, momento en el que 56 de los 204 países y territorios habían alcanzado su punto máximo y, posteriormente, la población había disminuido. La mayor proporción de crecimiento de la población entre 2020 y 2021 se registró en África subsahariana (39,5 % [28,4–52,7]) y Asia meridional (26,3 % [9,0–44,7]). De 2000 a 2021, la relación entre la población de 65 años o más y la población menor de 15 años aumentó en 188 (92,2%) de 204 países.
Interpretación
Las tasas mundiales de mortalidad adulta aumentaron notablemente durante la pandemia de COVID-19 en 2020 y 2021, invirtiendo las tendencias decrecientes anteriores, mientras que las tasas de mortalidad infantil siguieron disminuyendo, aunque más lentamente que en años anteriores. Aunque la COVID-19 tuvo un impacto sustancial en muchos indicadores demográficos durante los primeros 2 años de la pandemia, el progreso general de la salud mundial durante los 72 años evaluados ha sido profundo, con mejoras considerables en la mortalidad y la esperanza de vida. Además, observamos una desaceleración del crecimiento de la población mundial desde 2017, a pesar del crecimiento constante o creciente en los países de ingresos más bajos, combinada con un cambio continuo de las estructuras de edad de la población hacia edades más avanzadas. Es probable que estos cambios demográficos presenten desafíos futuros para los sistemas de salud, las economías y las sociedades. Las estimaciones demográficas exhaustivas que se presentan aquí permitirán a los investigadores, los responsables políticos, los profesionales de la salud y otras partes interesadas clave comprender y abordar mejor los profundos cambios que se han producido en el panorama sanitario mundial tras los 2 primeros años de la pandemia de COVID-19, y las tendencias a largo plazo más allá de la pandemia
Las últimas estimaciones de UNICEF, publicadas en 2023, informaron de una tasa mundial de mortalidad de niños menores de 55 años de 38,1 muertes (95% UI 36,1–42,2) por cada 1000 nacidos vivos en 2021.
72 lo que es consistente con nuestra estimación de 35,7 muertes (30,5-42,0) por cada 1000 nacidos vivos. La diferencia relativa media a nivel nacional entre nuestras estimaciones de la RM5 de 2021 y las proporcionadas por UNICEF es de –2,6%, oscilando entre –58,4% y 111,9%. Al igual que nuestras estimaciones, las estimaciones de UNICEF muestran una tendencia a la baja continua en la mortalidad infantil durante la pandemia de COVID-19. Entre 1950 y 2019, la diferencia relativa media entre nuestras estimaciones y las estimaciones de UNICEF entre países y territorios fue de –2,0%, oscilando entre –64,3% y 154,6%. Estas diferencias reflejan principalmente diferencias en la inclusión, el procesamiento y la síntesis de datos. Por ejemplo, nuestra estimación de mortalidad en Irán en 2021 es un 58,4% inferior a la de UNICEF. Incluimos datos de registro civil de 2021 y nuestras estimaciones coinciden estrechamente con esta mortalidad observada, mientras que UNICEF no incluye estos datos, lo que lleva a estimaciones más altas. El uso de los datos más recientes disponibles sugiere que nuestras estimaciones son más fiables.Las estimaciones de mortalidad de adultos a nivel de país del informe de las Naciones Unidas sobre las Perspectivas de la Población Mundial (WPP) de 2022 son, en promedio, un 11,1% más bajas que nuestras estimaciones de 2021.
13 que oscilan entre un 41,8% menos y un 289,5% más. Entre 1950 y 2019, la diferencia relativa media entre nuestras estimaciones de mortalidad adulta y las del WPP 2022 fue del –4,3%, oscilando entre el –64,0% y el 229,6%. Las diferencias entre las estimaciones del WPP 2022 sobre la esperanza de vida nacional al nacer y las del GBD 2021 se deben principalmente a estas diferencias en las estimaciones de la mortalidad adulta y a la variabilidad en las estimaciones de la mortalidad infantil. Mientras que los años-ubicación con registro completo de defunciones muestran una concordancia sustancial entre las estimaciones, con una diferencia relativa media del 1,3%, nuestras estimaciones para 2021 oscilan entre 7,8 años menos y 10,1 años más, y nuestras estimaciones para los años anteriores a la pandemia de COVID-19 oscilan entre 20,4 años menos y 38,4 años más. Las mayores discrepancias se debieron a los años de ubicación con grandes discontinuidades fatales o a la escasez de datos de registro civil de alta calidad. Además, las discrepancias entre las estimaciones de 2021 están muy influenciadas por las diferencias en la estimación del exceso de mortalidad debido a la pandemia de COVID-19. Como una de las mayores diferencias, nuestra estimación de esperanza de vida para Nigeria en 2021 es 10,1 años más alta que la estimación del WPP, impulsada por nuestra mortalidad adulta estimada un 41,8% más baja. Nuestras estimaciones de mortalidad en adultos siguen más de cerca la mayor parte de los datos de los historiales de supervivencia de hermanos, y nuestras estimaciones de mortalidad específicas por edad se basan en una base de datos de 43 758 tablas de vida empíricas, a diferencia de la tabla de vida del modelo norte de Coale-Demeny utilizada por WPP 2022, que se ha demostrado que tiene un rendimiento inferior en comparación con otros métodos modernos de tablas de vida modelo.7374
Para una mayor comparación con el WPP y como ejercicio de validación del modelo, comparamos las tasas de mortalidad estimadas por edad y los recuentos de muertes de nuestro análisis y del WPP con los calculados directamente a partir de todos los años-ubicación de los datos de registro civil que se considera que tienen un registro de defunción completo. Al comparar nuestros resultados, utilizamos nuestras estimaciones poblacionales como denominador para calcular las tasas de mortalidad a partir del registro civil; De manera similar, utilizamos estimaciones de población de WPP como denominador para esa comparación. En todas las tasas de mortalidad por ubicación, año, edad y sexo, nuestras estimaciones tuvieron un error absoluto medio de 0,024, lo que indica un buen ajuste a los datos, junto con un error cuadrático medio (RMSE) de 0,52. Estos fueron inferiores a los respectivos 0,033 y 0,53 calculados para WPP. Del mismo modo, nuestras estimaciones del recuento de muertes tuvieron un error absoluto medio de 84,8 y un RMSE de 365 en comparación con un error absoluto medio de 222 y un RMSE de 1032 para las estimaciones de WPP.
Las estimaciones de la población mundial del WPP 2022 son similares a las de este estudio, con una población mundial estimada de 7,91 mil millones en 2021, en comparación con nuestra estimación de 7,89 mil millones (95 % UI 7,67-8,13). En promedio, en 2021, las estimaciones de población a nivel de país fueron un 0,2 % más bajas en el GBD 2021 que en el WPP 2022 y oscilaron entre un 34,2 % menos y un 82,2 % más. Para edades específicas, las diferencias en el grupo de menores de 15 años oscilaron entre un 48,0% menos y un 75,3% más, mientras que las diferencias en el grupo de edad de 65 años y más variaron entre un 36,0% más bajo y un 39,5% más alto. Las mayores diferencias relativas se registraron en los lugares en los que no se disponía de datos censales recientes y en los que había una inmigración neta sustancial procedente de otros países.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
En un anterior editorial planteaba la concentración del mercado en menos firmas, en un primer movimiento quedarán entre 6 a 10 prepagas, y unos 10-30 consorcios de obras sociales, como lograrán estas medidas:a través de la eliminación del Fondo solidario de redistribución.
De esa forma tan expeditiva se producirán las fusiones tan anheladas de las obras sociales, que van contra su invariancia.
La herramienta más simple y más dañina que están elaborando es que cada obra social viva con su recaudación, o sea con el 100% de sus aportes, contribuciones y cuotas, para los que caerán y sean arrojados al abismo, buscarán unirse a las obras sociales más grandes, las compras centralizadas no existirán más cada uno deberá negociar con las grandes empresas farmacéuticas, que la discapacidad la financien con los que recaudan, y el concepto de la solidaridad sea abolido como si fuera parte del lenguaje inclusivo debe ser erradicado.
Esto se instalará en un discurso que cada organización debe tener capacidad de sostenibilidad económica y solvencia.
Detrás de esto, hay ciudadanos, están los enfermos, los que tienen tratamientos que dependen sus vidas, oncológicos, antihemofílicos, antituberculostáticos, inmunoterapia, insulina, medicamentos para insuficiencia cardíaca, para su afección coronaria, los medicamentos inhalatorios, que pasará, simplemente una catástrofe humanitaria. La libertad económica aplicada a la salud deja una parte de la población postergada, existen contratos de años, que tienen historia, que ya tienen responsabilidad, quien defenderá a estas personas.
La libertad está mal usada. Los productores de bienes no saben ejercer su libertad, no puede ser que el ajuste sea exagerado o basado en un dólar que no se convalidó, como ocurrió a principios del 2002, cuando creyeron que el dólar de Remes Lenicov, era bajo, lo pusieron a cuatro pesos, y muchos pacientes cayeron en las emergencias por la suspensión brusca de la provisión de medicamentos, llegó en esos momentos un cargamento de insulina de España.
El primer intento se realizará en pocos meses y esperará para su materialización las elecciones de medio término, para que la Libertad avanza, ejecute las reformas de concentración anheladas. Es de manual. Ahora resta ver como efectores, financiadores, obras sociales, se enfrentan a este plan, y elaboran algo rápido, para que los afiliados, los más necesitados puedan seguir teniendo servicio. Los hospitales verán desbordadas su capacidad de atención, no tendrá presupuesto para soportarlo. La fragmentación de la atención será más terrible.
El sistema requiere una preparación, una adecuación, muchos de los que estamos en el sistema damos servicio, hacemos cirugías, atendemos personas, mejoramos el acceso a los medicamentos, pero pagaremos por pecadores.
Los funcionarios gerentes, ni pensadores, ni discutidores, tenga capacidad de empowerment, no es momento para cuestionadores, serán los funcionarios, oscuros y grises.
La decencia es condición necesaria, pero no suficiente. Aunque favorecer a algunos por sobre otros, tampoco va con esa virtud.
Este trabajo tuvo la inspiración en un artículo seminal, cuestionado de Garrett Hardin, en la revista Nature de 1968 pero que tiene una actualidad profunda. Es un concepto muy profundo, la importancia de escasez o de priorización, por enfoque de riesgo o de acuerdos sociales.
La tragedia de los bienes comunes aplicado a la salud:
Dr. Carlos Alberto Díaz.
Comentario inspirado en un intercambio con el Dr. Julio Cesar Tuseddo.
El economista inglés William Forster Lloyd publicó un folleto en 1833 que describía el comportamiento de los pastores que compartían una parcela común de tierra en la que pastaban sus ovejas. Sugirió que si un pastor ponía más de lo que se le había asignado en lo común, se produciría un pastoreo excesivo. El pastor podría beneficiarse, pero el resultado fue la pérdida del pasto para otros. Pero como es una decisión racional añadir más animales, la mayoría de los pastores harían lo mismo, por lo que lo común podría agotarse o incluso destruirse, en perjuicio de todos.
Introducción a los bienes comunes:
La noción de tragedia de los comunes en la óptica de Hardin, según la cual los bienes comunes se hallan condenados a una sobre apropiación y depredación por parte de individuos racionales y auto interesados. La ruina es el destino hacia el cual corren todos los hombres, cada uno buscando su mejor provecho en un mundo que cree en la libertad de los recursos comunes. La libertad de los recursos comunes resulta [en] la ruina para todos (Hardin, 1995 [1968]). Para Hardin, dicha lógica se extendería a los distintos bienes comunes de la humanidad en la medida en que no estén regulados, como la contaminación del aire y la tierra, la reproducción biológica, etc. En estos casos, la mano invisible y el autointerés, lejos de llevar a un mejor resultado colectivo, terminarían por agotar el recurso común o por conducir a una situación insostenible. La teoría de Hardin se asemeja así al dilema del prisionero (posteriormente analizado por Ostrom, 2011 [1990]), donde el desconocimiento de la estrategia de los demás actores lleva en general a tomar la decisión cuyo resultado es el peor posible tanto individual como colectivamente. Para Hardin, la única solución viable para conservar los bienes comunes era poner barreras de acceso al bien en cuestión, haciéndolo propiedad pública o privada. Así, por ejemplo, un propietario privado no depredaría su propio bosque o prado y se encargaría de evitar que otros lo hagan, del mismo modo que una gestión pública tendría la capacidad de imponer sanciones a los infractores.
En este primer cuarto de siglo XXI los comunes se han convertido en uno de los debates políticos en torno a las posibilidades de transformación social antagonistas. Los comunes son los bienes las instituciones sociales colectivas, colaborativas de servicio cuya propiedad es pública como la salud, no importa si la brinda el sector privado o el público. Estos bienes implican una inversión del diez por ciento en el PBI, de esta nación, pero sabemos que esta distribución por cuestiones organizativas, políticas, económicas, de inequidad no es la adecuada. Existe un grupo de personas, de ingresos altos y niveles educativos elevados que reciben más, inclusive de lo que necesitan, y los que no están nominalizados reciben menos, tarde o nunca. El atractivo para introducirme en este tema es para instalar el concepto de equidad y sostenibilidad en los sistemas de salud, evitar y disminuir comportamientos oportunistas de abuso moral. También sufren ataques los bienes, cuando se identifica un silo económico para financiar prestaciones y fármacos costosos, que ponen en jaque la solidaridad. Tambien generan ataque y contribuyen a la tragedia de los comunes los amparos judiciales. Los bienes comunes deben ser planteados como lo que hay que preservar, si hay personas que se quieren apropiar de bienes que le serán innecesarios o fútiles, existen elementos objetivos como las guías clínicas, cuestiones de auditoria y facturación, para evitar su uso inadecuado. Estos se pueden gestionar. Pero los más difíciles es cuando nos enfrentamos a situaciones indolentes, como aquellos pacientes que persisten internados en las instituciones por causas sociales, o por la desatención de su familia, por controversias con la cobertura por un brusco cambio de condición clinica que lleva a la necesidad de una institución intermedia o de transición. Que son los pacientes sociales que pueden constituir el 15 % de las camas ocupadas. La escasez de anestesia o servicios, o especialistas que lleva a proponer propiedades postergando a sujetos de necesidad muy claras, estos constituyen algunos aspectos de la tragedia de los comunes.
Atención de servicios de Salud
La atención sanitaria está constituida por una serie de servicios desarrollados en distintos dispositivos en una red multisitio, por lo tanto, se consideran recursos comunes, que proporcionan beneficios tangibles, donde el individuo consume servicios o prestaciones a expensas de la sociedad o su seguro de salud. En el caso que nos ocupe, indicados por un agente o equipo de salud. La dificultad ocurre, cuando está limitado y es un recurso de uso común.
En las ciencias y políticas de la salud, es común ver el aumento de los costos de la atención médica como una tragedia de los bienes comunes, es decir, una situación en la que el uso irrestricto de un recurso por parte de individuos racionales conduce a el agotamiento de lo destinado. Existe un axioma, de varios autores que dice: “en salud no se le puede dar todo a todos”. Al monitorear simultáneamente un conjunto de resultados, no sólo los costos sino también la experiencia del paciente y la salud de la población, se afirma que el enfoque de “triple objetivo” cambia lo que es racional para las partes interesadas en la atención médica y, por lo tanto, puede contrarrestar el rápido crecimiento de la atención médica. costos. Para los individuos, no es racional abstenerse de utilizar los bienes comunes tanto como puedan, porque obtienen el beneficio completo de su uso, mientras que el daño es limitado porque se comparte con la población colectiva. Por ello no se puede pedir solidaridad a los pacientes individualmente en los planes de salud. En la actualidad en triple objetivo, se ha convertido en el quíntuple objetivo. Agregando a mejorar la experiencia del paciente, optimizar la salud de las personas y los colectivos, reducir el costo de la atención, se le agregaron: mejorar la experiencia del equipo de salud, y equidad en la atención.
Hacer el mejor uso de los recursos finitos para las poblaciones es una fuerza impulsora detrás de la tendencia global hacia una ‘atención responsable’ (por ejemplo, los Sistemas de Atención Integrada en el NHS inglés), pero esto es cada vez más difícil debido a la presión sobre los presupuestos y la fuerza laboral. Lamentablemente, la gestión colectiva de los recursos para optimizar los resultados para toda la población está lejos de ser el caso en la mayoría de los países y la «tragedia de los comunes» nos ayuda a entender por qué.
Es importante destacar que existen soluciones a este problema que pueden ser adoptadas por los médicos, los pacientes y el público y los líderes de la salud. La Constitución del NHS, por ejemplo, enfatiza que la atención debe basarse en las necesidades, estar disponible para todos, ser independiente de los límites organizacionales y representar una buena relación calidad-precio. Pero al menos en Inglaterra, este no parece ser el caso: las variaciones en el gasto y la actividad son mucho mayores de lo que pueden explicarse por la necesidad; la desigualdad en el acceso es común, incluso para la cirugía electiva, la atención de la diabetes y el acceso a especialistas; y la variación en la relación calidad-precio es notable, observándose una diferencia de 10 veces en los recursos necesarios para mejorar los resultados. Uno de los principios rectores detrás de la tragedia de los comunes es que los profesionales no perciben que pueden marcar una diferencia significativa en el sistema. Si un médico individual eliminara la solicitud de pruebas o tratamientos innecesarios, el beneficio para el conjunto sería mínimo. Sin embargo, si todos lo hiciéramos, podríamos empezar a mitigar los costos. Aún mejor, probablemente podríamos hacerlo sin comprometer la atención a los pacientes, ya que un mayor gasto no se correlaciona con una mayor calidad de la atención.
Dado que la atención sanitaria universal beneficia a toda la población, los límites de los bienes comunes deberían ser definidos por grupos de población, no por instituciones. Los límites deben definirse de dos maneras: primero, por zona geográfica; y segundo, segmentado por una necesidad común. La segmentación según las necesidades es fundamental; de lo contrario, los bienes comunes serán demasiado heterogéneos para gestionarlos.
La segmentación debe reconocer la importancia de las personas con necesidades complejas (por ejemplo, las personas frágiles), las personas con necesidades definidas por una etapa clave de la vida (por ejemplo, la muerte), las personas sanas cuya necesidad es seguir siéndolo y las personas con necesidades causadas por factores importantes. enfermedades (por ejemplo, diabetes tipo 2).
Los enfoques de segmentación son objeto de acalorados debates.
Es necesario cuantificar los recursos comunes. Para cada segmento de población se deben identificar todos los recursos (según el uso histórico). De esta manera, los ‘bits’ fragmentados de recursos financieros, descritos anteriormente, se agregan una vez más en un recurso común. Con el tiempo, esos recursos comunes deberían reasignarse de un segmento de la población a otro según las necesidades, pero en el corto plazo es más importante desarrollar un pensamiento sistémico y una cultura de gestión.
Cada grupo de población necesita objetivos claros. Algunos objetivos deberían reflejar los principios del sistema de salud en su conjunto (por ejemplo, la Constitución del NHS de Inglaterra sugeriría que la equidad y la relación calidad-precio son objetivos claros para la gestión de los bienes comunes en Inglaterra). Otros objetivos deben reflejar los resultados que son importantes para las personas con una necesidad (por ejemplo, permanecer independientes y confiados para las personas frágiles).
Organizar los bienes comunes por segmentos geográficos de población no requiere un cambio estructural. De hecho, los sistemas de salud requieren instituciones como hospitales y clínicas de atención primaria. Se deben establecer redes de colaboración para gestionar los bienes comunes para segmentos de la población y trabajar más allá de las fronteras institucionales. Todas las personas clave que utilizan o influyen fuertemente en el uso de los recursos deben participar en la toma de decisiones, incluidos los pacientes y el público, los médicos especialistas y generalistas.
Las redes que trabajan entre instituciones, especialmente con un conjunto de principios mutuamente acordados bajo los cuales opera la red, son una forma comprobada de organizar los bienes comunes por segmentos, 23 , 24 especialmente para sistemas complejos como la salud y la atención. 25
El anidamiento de redes con redes adyacentes o como parte de un grupo más grande de redes, como sugiere Ostrom, permitirá que sucedan tres cosas:
•comparaciones, intercambio y aprendizaje entre redes;
•compartir recursos escasos (por ejemplo, mano de obra calificada, equipo); y
•agrupación de riesgos financieros (cuando corresponda).
La resistencia a los antimicrobianos (RAM) se ha convertido en una de las amenazas a la salud pública mundial más acuciantes del siglo XXI. El mal uso de los antibióticos que generó la resistencia antimicrobiana actual es otra estrategia de los bienes comunes. Un antibiótico no se le niega a nadie. La resistencia a los antimicrobianos (RAM) es un problema de salud mundial crítico impulsado por el uso indebido y excesivo de antibióticos en diversos sectores, lo que lleva a la aparición de microorganismos resistentes. La historia de la resistencia a los antimicrobianos se remonta al descubrimiento de la penicilina, y el aumento de patógenos multirresistentes plantea importantes desafíos para los sistemas sanitarios de todo el mundo. El mal uso de antibióticos en la salud humana contribuye a la propagación de genes de resistencia, creando una «pandemia silenciosa» que podría superar otras causas de mortalidad en 2050. En ausencia de medidas preventivas, las proyecciones indican que para 2050, la resistencia a los antimicrobianos podría potencialmente sustituir a todas las demás causas de mortalidad en todo el mundo . A nivel mundial, las estimaciones indican que las muertes directas relacionadas con la RAM superaron los 1,2 millones en 2019, con una escalada prevista a aproximadamente 10 millones de muertes anuales para 2050 si se implementan medidas inadecuadas para frenar la RAM
Hay tres enfoques que podemos adoptar para nuestros bienes comunes. Podemos financiarlos gravando bienes y servicios privados, podemos cambiar los derechos de propiedad, los derechos y las obligaciones asociados con ellos o podemos adaptar el sistema monetario. Desde una perspectiva política, necesitamos una combinación de los tres. los bienes comunes no son inherentemente rivales, la sociedad en su conjunto puede beneficiarse. Una vez que los bienes comunes están establecidos, ninguna de estas estrategias puede seleccionarse para cada individuo. Fundamentalmente, el sistema de pagos tiene que adaptarse a los bienes comunes y no al revés.
Conclusión
Se ha argumentado la importancia de la tragedia de los comunes opera en los sistemas de salud universales y afecta los resultados de salud de la población. Algunos países, como Inglaterra, están tratando de eliminar las barreras estructurales a la gestión de los bienes comunes. Pero la evidencia es clara. El cambio estructural tiene un impacto positivo limitado y distrae enormemente.
Continuar con el enfoque actual es insostenible: mayores costos, mayores presiones sobre el personal, inequidad continua y la probable degradación de un bien común. No es un eufemismo decir que el cambio no será fácil, incluidas las principales formas en que se gestionan las finanzas en todo el sistema. Si los médicos, junto con los pacientes y el público, adoptan una cultura de gestión, crean redes y lideran la reinversión de los recursos desperdiciados en intervenciones de mayor valor, entonces somos optimistas de que podremos preservar mucho de lo bueno de los sistemas de salud universales.
En términos económicos, ¿existe un óptimo social más allá del equilibrio existente dentro de la función de utilidad que nos permita alcanzar un óptimo superior de Pareto, incluidos todos los efectos de derrame y externalidades? Actualmente, estamos tratando de lograr este óptimo utilizando tecnología disruptiva, imperativos morales, una mejor gobernanza y desarrollo demográfico, simples cambios en el estilo de vida y empujones, pero no estamos logrando realizar el cambio requerido.
Nota del blog: Este es un artículo sobre la Gestión Lean Healthcare, muy bien respaldado bibliográficamente, escrito muy claramente, que merece ser leído más de una vez. Lean es una gestión que tengo la satisfacción de practicar e impulsar en cada lugar que me toco ejercer una posición de jefatura, en los procesos de organización de hospitales privados y públicos, al ser una filosofía, que se sustenta en la calidad, la logística, la mejora continua de los procesos, el liderazgo, y en la capacidad de autodesarrollo de las personas, su escasa difusión, la necesidad de manejar poder, resultados más en el corto plazo, soportar los embates de las crisis, la puja distributiva, los dominios sociotécnicos, (los sindicatos, las asociaciones) que lleva tiempo y estudio entenderlo y aplicarlo. Pero una vez que es vivido y compartido la organización fluye, incluye a los pacientes y sus integrantes crecen, encuentran satisfacción, aprender a querer esa organización, por ello cada día, me aferro más a este forma de gestionar y liderar. Los invito a su lectura, con reflexión, creyendo que esto se puede implementar, no es una modelización, es una realidad y se nota en la actitud de cada persona con una percepción hologramática (significa que en cada persona, se ve el resto de la organización) de atención centrada en la persona. Es una convicción que deseo legar, para que los responsables de cada centro de costos o de responsabilidad la lleven adelante. Siempre lo valoré desde que escribí el libro «innovaciones en la gestión Hospitalaria» en el 2012, lo apliqué en la organización, y desarrollamos más de 32 procesos, que luego llevamos sus resultados a la Asociación de economía. Tomando como referencias en su aplicación al Virginia Mason Medical Center y el liderazgo en el National Health Service.
Introducción
Los crecientes costos de la atención médica se han atribuido a factores que incluyen el envejecimiento de la población, la creciente prevalencia de enfermedades crónicas como la obesidad, la diabetes y el cáncer, tecnologías y productos farmacéuticos costosos y una complejidad cada vez mayor. Al mismo tiempo, el énfasis en la calidad ha llevado a muchas organizaciones de atención médica a reconfigurar sus infraestructuras de gestión, procesos y control de calidad. Un modelo popular utilizado para estas reconfiguraciones es el lean, una filosofía de gestión y metodología de procesos derivada del Sistema de Producción Toyota (TPS) ( Womack et al. , 1990 ).
Lean fue desarrollado para aumentar la eficiencia operativa abordando la calidad, la velocidad y el costo ( Holweg, 2007 ).Lean se centra en la eliminación de desperdicios ( muda ), desniveles ( mura ) y sobrecargas ( muri ) ( Womack, 2006 ).Los orígenes de Lean se encuentran en las estrategias de mejora de procesos diseñadas por Henry Ford ( Womack y Jones, 1996 ),que fueron perfeccionados por ingenieros de Toyota Motor Company entre 1949 y 1975, dando como resultado el TPS. Investigadores del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT) identificaron el TPS como la mejor práctica y acuñaron el término “Lean” para describir esta forma de hacer las cosas ( Krafcik, 1988 ;Womack et al. , 1990 ).
Si bien se ha utilizado ampliamente en las industrias manufactureras desde la década de 1980, Womack y Jones no propusieron su aplicación a la atención sanitaria hasta 1996. Desde entonces, Lean se ha implementado ampliamente (aunque a menudo parcialmente) en hospitales y sistemas de salud y se ha convertido en el enfoque más frecuentemente reportado en la literatura sobre gestión de atención médica, representando más de la mitad de todas las referencias ( Mazzocato et al. , 2014 ). .Este creciente cuerpo de investigación muestra que la implementación exitosa de Lean requiere un cambio en todo el sistema y que es necesario un liderazgo efectivo para catalizar y sostener ese cambio ( Aij, Aernoudts y Joosten, 2015 ;Al-Balushi et al. , 2014 ; Dombrowski y Mielke, 2014 ; Ghosh y Sobek, 2015 ).
En una organización eficiente, el liderazgo garantiza que todos los empleados estén plenamente comprometidos e involucrados en las actividades de mejora diaria ( Dombrowski y Mielke, 2013 ). Por el contrario, las iniciativas lean a menudo fracasan cuando los líderes no son capaces de captar y transmitir la necesidad de un cambio sistémico ( Al-Balushi et al. , 2014 ;Waring y obispo, 2010 )o gestionar por proceso, en lugar de por resultado ( Toussaint, 2015 ).En los entornos sanitarios, el valor se define desde la perspectiva del paciente. El cambio hacia el pensamiento lean requiere el desarrollo de una cultura en la que los empleados estén empoderados y alentados a realizar mejoras ( Drotz y Poksinska, 2014 ).
La aplicación de Lean a la atención de la salud, como muchos han argumentado, debe modificarse debido a la alta variabilidad del “producto” (salud para individuos únicos con constelaciones únicas de síntomas) en comparación con la uniformidad constante de los productos de fabricación ( Renaud, 2014). ).
La mayor parte de la literatura existente sobre atención sanitaria lean se centra en la implementación de lean en una organización; Se reconoce que el liderazgo es importante, pero los atributos y comportamientos específicos de los líderes Lean exitosos en el cuidado de la salud no han sido bien definidos. Falta literatura sobre el comportamiento del liderazgo en organizaciones lean ( Mann, 2014 ; Dombrowski y Mielke, 2013 ).
Antecedentes teóricos
Dombrowski y Mielke (2013)propuso un modelo conceptual para un sistema integrado de liderazgo lean. Su modelo conceptual, que no es específico de la industria, incluye cinco principios básicos de liderazgo lean: cultura de mejora, autodesarrollo, calificación, gemba y hoshin kanri . Todos los cinco componentes contribuyen al concepto central del equipo como unidad central activa en un entorno eficiente. Los equipos que incluyen trabajadores de primera línea son fundamentales para el compromiso de los empleados y la mejora de procesos. Cada uno de los cinco principios se describe en los siguientes párrafos.
La cultura de mejora abarca todas las actitudes y comportamientos que crean un esfuerzo continuo por la perfección. Si bien los líderes buscan prevenir el fracaso, cuando éste ocurre, lo ven como una oportunidad para mejorar. Las fallas se investigan para determinar sus causas fundamentales, que se abordan para garantizar que la falla no vuelva a ocurrir. Todas las personas de la organización (empleados, dirección, junta directiva) son parte de una cultura de mejora. Los trabajadores de primera línea implementan los procesos, mientras que los líderes coordinan la resolución de problemas y la gestión de procesos del equipo.
La necesidad de autodesarrollo se basa en la conciencia de que la transición hacia un liderazgo eficiente exige nuevas habilidades de liderazgo, algunas de las cuales son innatas y otras deben aprenderse. Los líderes Lean deben comportarse como modelos a seguir y utilizar las habilidades de liderazgo necesarias. Tanto los líderes como los trabajadores cuentan con la tutoría de un sensei, quien proporciona retroalimentación y orientación objetivas. Los líderes también deben aprender a utilizar herramientas lean específicas, como los ciclos planificar-hacer-verificar-actuar.
La cualificación de los empleados implica fomentar la participación y el aprendizaje de los empleados, a menudo al estilo de un aprendiz. Los empleados calificados están en mejores condiciones de participar en la mejora continua, la resolución de problemas y otras actividades lean. Este proceso debe ser guiado por un coach para ayudar a establecer rutinas diarias y desarrollar un entorno de mejora continua sostenible.
Gemba , el cuarto principio del modelo de liderazgo lean de Dombrowski & Mielke, requiere que los líderes vayan al lugar donde se crea valor.La palabra japonesa gemba significa literalmente “lugar real” y, en términos simples, se refiere al entorno donde ocurren los procesos de valor agregado ( Liebengood et al. , 2013 ).
Como principio de liderazgo, gemba se refiere a la necesidad de que los líderes lean comprendan lo que sucede en primera línea y comprendan los problemas y procesos con los que se enfrentan sus empleados.
Las caminatas gemba periódicas también muestran el aprecio del líder por el trabajo de los empleados en la creación de ese valor.
Los líderes Lean siguen cinco “reglas de oro del gemba ” cuando ocurre un problema: ir al gemba ; controlar; tomar contramedidas temporales; encontrar la causa raíz; y estandarizar. La facilidad con estos cinco pasos es una habilidad central de liderazgo.
Hoshin kanri , a veces llamado “gestión de objetivos” o “implementación de políticas”, es un método para alinear los objetivos con el enfoque en el cliente en todos los niveles. Hoshin kanri utiliza un enfoque sistémico para la mejora, combinando todos los equipos para alinearse con el mismo objetivo estratégico. Aunque cada equipo tiene un objetivo diferente a corto plazo, hoshin kanri proporciona la dirección general para que los equipos en combinación logren objetivos a largo plazo. Los líderes Lean desarrollan estrategias y objetivos a largo plazo y coordinan el trabajo de los equipos.
El modelo de liderazgo de Dombrowski y Mielke se muestra en la Figura 1 .
Objetivo de la investigación
Si bien Dombrowski y Mielke brindan una visión general de las acciones y comportamientos del liderazgo lean, ofrecen poca información sobre los atributos y características de los líderes lean efectivos. Además, su modelo no es específico de la atención sanitaria. Pocos investigadores han investigado la cuestión de los atributos de liderazgo ideales para lograr un pensamiento eficiente en la atención sanitaria. Buscamos llenar ese vacío revisando sistemáticamente la literatura sobre principios de liderazgo y, utilizando Dombrowski y Mielke (2013)modelo conceptual de liderazgo Lean, desarrollando un modelo teórico paralelo para el liderazgo Lean en el cuidado de la salud.
Métodos
Realizamos una revisión narrativa sistemática de artículos publicados sobre liderazgo lean, otros modelos de liderazgo y atención médica para evaluar los atributos de los líderes lean y su contribución a los entornos de trabajo lean. Se buscaron sistemáticamente términos relevantes utilizando las bases de datos MEDLINE (a la que se accede a través de PubMed), EMBASE y Emerald. La sintaxis de búsqueda se basó en las variables identificadas en la pregunta de investigación: atributos, liderazgo lean, liderazgo y atención médica. Los criterios de inclusión iniciales fueron artículos en inglés que describieran un estudio empírico o que comprendieran una revisión secundaria teórica publicada en revistas revisadas por pares. Las fechas se limitaron al período 2000-2016, ya que la implementación lean en la atención de salud comenzó a principios de la década de 2000. Se excluyeron los artículos que no abordaban el liderazgo o la atención médica, al igual que los artículos que no abordaban los atributos de los líderes.
Los 32 artículos elegidos se leyeron en su totalidad y se codificaron para evaluar los cinco principios del liderazgo eficiente descritos por Dombrowski y Mielke (2013) .Los “atributos” se relacionaron con “cultura de mejora”, “autodesarrollo”, “calificación”, “ gemba ” y “ hoshin kanri ( Figura 2 ).«
Resultados
Un total de 32 artículos cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión (ver www.researchgate.net/profile/Kjeld_Aij ). Estos incluyeron 11 artículos relacionados con el liderazgo lean y 21 artículos que discutieron otros estilos de liderazgo. Los diseños de los estudios variaron ampliamente e incluyeron dos revisiones bibliográficas sistemáticas y cuatro informales; ocho análisis de estudios de caso, dos encuestas, cuatro entrevistas; cuatro artículos de punto de vista; cuatro análisis teóricos; y siete artículos conceptuales. Varios artículos combinaron métodos, como revisiones de literatura con entrevistas o estudios de casos. De los 32 artículos, 30 se basaron principalmente en datos cualitativos.
Los resultados se clasificaron según los cinco principios del liderazgo lean identificados por Dombrowski y Mielke (2013) .y los atributos asociados en el cuidado de la salud se describieron a continuación ( Tablas II-VI ):
Cultura de mejora: la identidad de la tarea, la retroalimentación, la autonomía, la creencia en la mejora y la honestidad fueron los atributos centrales de los líderes que implementaron con éxito una cultura de mejora. Estos atributos enfatizan la necesidad de que los líderes reconozcan la importancia de involucrar a los empleados en iniciativas lean, adopten ellos mismos modelos de mejora y reconozcan honestamente las fallas y las vean como oportunidades de mejora. Los empleados suelen reconocer errores en los procesos de trabajo pero no son capaces de solucionarlos por sí solos. El líder lean debe apoyar a los empleados para mejorar la mejora en todos los niveles de la jerarquía de la organización.
Autodesarrollo: los líderes Lean exitosos están abiertos a desarrollar sus propias competencias y habilidades. Algunos atributos necesarios para ser un líder lean dependen de la personalidad del líder y otros atributos deben aprenderse y desarrollarse. El autodesarrollo estaba relacionado con los atributos de mostrar interés, facilitar recursos, inteligencia emocional, visualizar la grandeza, ser consciente del propio estado y tener las habilidades para motivar, inspirar, estimular y facilitar (Al-Balushi et al . , 2014; Hopkins et al. , 2011 ; Kent, 2006 ; Millward y Bryan, 2005 ).La literatura no categorizó los atributos; sin embargo, los atributos que apoyan el autodesarrollo crean el mecanismo para que los líderes se conviertan en modelos a seguir.
Calificación: los atributos de calificación encontrados en la literatura fueron: empoderamiento, confianza, comunicación, claridad, gobernanza y coherencia, y adecuación al propósito ( Albrecht y Andreetta, 2011 ; Antonio y col. , 2007 ; Kent, 2006 ; Marinelli-Poole et al. , 2011 ; Corcel, 2012 ; Willis et al. , 2016 ).Estos atributos permiten a los líderes apoyar el desarrollo de los empleados, tanto individual como colectivamente. El desarrollo de los empleados suele ocurrir a través de la capacitación, pero en el pensamiento Lean, el desarrollo en el lugar donde ocurre el trabajo también es de vital importancia ( Dombrowski y Mielke, 2013 ).
Gemba : el líder lean conserva el gemba como lugar de aprendizaje y acción ( Dombrowski y Mielke, 2014 )y realiza caminatas gemba periódicas en público con atención, reconocimiento, compromiso, centrándose en las relaciones líder-empleado, comunicación y equidad ( Aij, Visse y Widdershoven, 2015 ;Braithwaite y cols. , 2007 ; Glavin y Chilingerian, 2010 ; Kent, 2006 ; Corcel, 2012 ).El líder se gana la confianza de los empleados demostrando compromiso y mostrándose honesto, benévolo y expresando un comportamiento bien intencionado ( Braithwaite et al. , 2007 ).De esta manera, se construye confianza en la relación líder-empleado. Tanto la comunicación verbal como la no verbal ayudan a generar confianza. Aunque gemba se refiere al lugar donde se realiza el trabajo, el propósito de los atributos no es encontrar la causa raíz de los problemas. Sin embargo, una mayor interacción con los empleados conducirá a una mejor identificación de errores y errores en los procesos.
Hoshin Kanri : el líder lean es el responsable último de implementar el principio de hoshin kanri en la organización. Los atributos de liderazgo asociados con hoshin kanri fueron definir y proporcionar valor; demostrar principios de lean; comunicación; y adaptación de roles (Al-Balushi et al. , 2014; Angood y Shannon, 2014 ; Drotz y Poksinska, 2014 ; Marinelli-Poole et al. , 2011 ; Pronovost y Marsteller, 2014 ; Corcel, 2012 ).Estos atributos ayudan al líder a centrarse en los procesos de mejora continua y la alineación estratégica de actividades, procesos y objetivos, mantener un enfoque en el cliente y actuar dentro de la estructura jerárquica de la organización de atención médica.
Discusión
El propósito de esta revisión sistemática de la literatura fue proporcionar información sobre los atributos aplicables de los líderes lean en el cuidado de la salud. Utilizando el modelo de liderazgo desarrollado por Dombrowski y Mielke (2013) ,Identificamos los atributos correspondientes del liderazgo descritos en la literatura sobre liderazgo lean y otra literatura sobre liderazgo en atención médica. Los atributos aplicables para los líderes Lean en el cuidado de la salud se han identificado mediante la aplicación de cinco principios de liderazgo Lean: cultura de mejora, autodesarrollo, calificación, gemba y hoshin kanri . Además, encontramos una superposición significativa entre atributos, muchos de los cuales contribuyen a la realización de más de un principio.
Principios y atributos
Cultura de mejora
Todos los artículos de esta revisión abordaron directa o indirectamente la importancia de la capacidad del líder para fomentar y mantener una cultura de mejora ( Dombrowski y Mielke, 2013 ) .en toda la organización sanitaria. Toussaint y Berry (2013)definen lean en sí como “una actitud de mejora continua”. (pág. 75).
La identidad de la tarea es el grado en que un empleado completa una unidad completa de trabajo y percibe la contribución individual al producto completo ( Drotz y Poksinska, 2014 ).
En el entorno lean, la retroalimentación sobre el desempeño laboral se ofrece a través del control visual y la gestión diaria.
Los líderes Lean deben proporcionar la infraestructura para que se produzca retroalimentación en el lugar de trabajo, asignando tiempo, recursos y creando estructuras de apoyo.
La retroalimentación debe complementarse con autonomía, que proporcione a los miembros del equipo un sentido de agencia y respeto. Drotz y Poksinska (2014)diferenciar entre autonomía responsable – “la medida en que un empleado tiene responsabilidad y autoridad para tomar decisiones” – y autonomía de elección – “la medida en que un empleado tiene libertad con respecto a los procedimientos y horarios de trabajo” (p. 180).
Los líderes pueden fomentar la autonomía de los trabajadores de la salud desarrollando y capacitando equipos autogestionados, descentralizando la autoridad, compartiendo el poder y empoderando a los equipos para que participen en la toma de decisiones ( Caldwell, 2014 ;Crump, 2008 ; Drotz y Poksinska, 2014 ).
Al apoyar la autonomía, los líderes ayudan a los empleados a sentirse conectados con el equipo y a hacer un esfuerzo por superar y no aceptar la complacencia ( Berg y Black, 2014 ;Caldwell, 2014 ; Corcel, 2012 ).
Para lograr una cultura de mejora continua, la alta dirección debe permitir que los empleados más cercanos a los problemas a resolver asuman el papel de “maestros solucionadores de problemas” ( Toussaint y Berry, 2013 ,pag. 75).
Los líderes eficaces creen en la mejora ( Crump, 2008 ; Kent, 2006 ; Mazzocato et al. , 2014 ; Micallef y Straw, 2014 ; Millward y Bryan, 2005 ).Los líderes deberían poder articular los resultados que desean ver de las actividades de mejora ( Kent, 2006 ).Los médicos pueden ser especialmente eficaces en esta capacidad, ya que su conocimiento clínico puede crear argumentos basados en evidencia para actividades de mejora ( Angood y Shannon, 2014 ).La cultura organizacional a menudo se ve como un componente básico ( Berg y Black, 2014 ),y el líder lean debe garantizar que la cultura esté dedicada a la calidad.
La honestidad se identificó como un atributo esencial tanto en los modelos de liderazgo lean como en otros ( Caldwell, 2014 ; Corcel, 2012 ).
Los líderes honestos ayudan a construir una cultura en la que todos los trabajadores adoptan el enfoque para identificar errores en los procesos sin culpar a los individuos. En la cultura lean, decir “no hay problema” es un verdadero problema (Toussaint y Berry, 2013).
Autodesarrollo
De los 32 artículos incluidos en esta revisión, 30 señalaron la necesidad de autodesarrollo de los líderes, ya sea en forma de capacitación formal, experiencia práctica o coaching. Como principio del liderazgo lean, el autodesarrollo se basa en la premisa de que los líderes lean deben presentarse como modelos a seguir. El autodesarrollo estaba relacionado con los siguientes atributos: mostrar interés, facilitar recursos, inteligencia emocional, visualizar la grandeza, ser consciente del estatus y desarrollar habilidades ( Marinelli-Poole et al. , 2011 ; Sloan et al. , 2015 ; Toussaint y Berry, 2013 ).
Al-Balushi et al. (2014)descubrió que los líderes lean eficaces muestran interés en los empleados y su trabajo; Estos líderes también garantizan que haya recursos disponibles para que los empleados establezcan iniciativas lean. Hopkins y cols. (2011)proponen que los programas de desarrollo del liderazgo que integran la inteligencia emocional y el coaching son esenciales para desarrollar los elementos humanos del liderazgo. Al igual que el equipo de Al-Balushi, señalan la importancia de movilizar recursos; por ejemplo, permitir que los médicos participen en un programa de desarrollo de liderazgo mientras trabajan.
Los líderes que visualizan la grandeza también tienen más éxito en el logro de resultados ( Kent, 2006 ).En su descripción de los factores de liderazgo necesarios para el autodesarrollo, Kent (2006)se centra en visualizar la grandeza y gestionarse a uno mismo. Los líderes exitosos visualizan un futuro positivo, como el atleta que se visualiza a sí mismo cruzando una línea de meta. Crean y comunican una visión compartida del futuro, que “motiva, enfoca y crea un sentido de valor e importancia” (p. 54). Gestionarse a uno mismo es la capacidad de mantener la conciencia del propio comportamiento, pensamiento y sentimientos, y de elegir conscientemente cómo uno se presenta a los demás.
La literatura sobre liderazgo Lean mencionó específicamente el uso de un sensei, o mentor, como coach, mientras que en otra literatura revisada se describieron diversos modelos de coaching. Hopkins y cols. (2011)Tenga en cuenta que los entrenadores dan retroalimentación sobre el desarrollo de nuevos comportamientos, aumentando la autoconciencia de los líderes emergentes. El diálogo prolongado entre el líder y el entrenador puede mejorar la inteligencia emocional.
Los líderes necesitan habilidades para motivar, inspirar, estimular y facilitar el desarrollo de otros ( Millward y Bryan, 2005 ).y también deben ser conscientes de la necesidad de adquirir esas habilidades. Estas habilidades son esenciales para el trabajo central del líder Lean de empoderar a los miembros del equipo, y cuando los líderes aplican estas habilidades, es más probable que el personal realice los cambios necesarios para la implementación Lean (Al-Balushi et al. , 2014).
La calificación se basa en el empoderamiento del liderazgo y la confianza mutua. Empoderar a los líderes alienta y permite activamente a los seguidores convertirse ellos mismos en líderes. Los comportamientos de liderazgo empoderadores incluyen liderar con el ejemplo, compartir información, entrenar y mostrar preocupación por los empleados ( Albrecht y Andreetta, 2011 );En particular, estos comportamientos reflejan los comportamientos de liderazgo discutidos con frecuencia en la literatura lean ( Aij, Visse y Widdershoven, 2015 ;Al-Balushi et al. , 2014 ; Drotz y Poksinska, 2014 ). Al Balushi et al. (2014)descubrió que la capacitación puede alentar a los empleados a involucrarse en el pensamiento Lean. La confianza está relacionada con un aumento de las responsabilidades de los empleados y conduce a una menor participación del líder ( Kent, 2006 ).Los atributos de la confianza identificados fueron propiedad y crédito a los propietarios. El líder se gana la confianza de los empleados demostrando experiencia, humildad, interés y justicia ( Caldwell, 2014 ).Por el contrario, el líder eficaz confía en la fuerza laboral bien calificada, lo que le permite centrarse en la estrategia y la dirección en lugar de la microgestión ( Kent, 2006 ).
El empoderamiento del liderazgo conduce a un mayor empoderamiento psicológico y compromiso de los empleados, lo que, a su vez, crea un mayor compromiso y una menor intención de rotación ( Albrecht y Andreetta, 2011 ).Willis et al. (2016) observó que los niveles de compromiso del personal dependían en gran medida de la capacidad de los líderes para hacer que las personas se sintieran escuchadas; un alto compromiso se asoció con cambios positivos en los procesos.
El compromiso surgió como un componente crítico de la calificación y como producto del empoderamiento ( Albrecht y Andreetta, 2011 ; Antonio y col. , 2007 ; Willis et al. , 2016 ).Los líderes promueven el compromiso cuando apoyan y alientan a los trabajadores, mejorando el flujo de diálogo en todos los niveles de la organización ( Antony et al. , 2007 ;Willis et al. , 2016 ).Del mismo modo, cuando los líderes están comprometidos, los empleados se sienten más empoderados y es más probable que se comuniquen con quienes están en el poder. Willis et al. (2016)observó que el compromiso crea la oportunidad de recibir retroalimentación sobre pequeños cambios, comprender cómo los empleados implementan los cambios e identificar resistencias entre los empleados.
La calificación de los empleados incluye el desarrollo a largo plazo y el aprendizaje continuo. Taher et al. (2016)sugieren que el desarrollo de competencias clave en la alta dirección es necesario, pero debe complementarse con un enfoque “de abajo hacia arriba” que se centre en el desarrollo de competencias en el personal de primera línea. Kent (2006)describe dos procesos que apoyan la calificación: empoderar al “nosotros” y comunicar para obtener significado.
Para empoderar al “nosotros”, los líderes otorgan la propiedad de los proyectos a los empleados, generando así confianza mutua entre el líder y los empleados.
El líder debe dar crédito a los “dueños” del proyecto, animando así a los empleados a asumir responsabilidades y esforzarse por obtener resultados positivos.
Los líderes necesitan aclarar los resultados y su conexión con la visión, dirección, orientación y sentido de propósito de la organización ( Antony et al. , 2007 ;Berg y Black, 2014 ; Marinelli-Poole et al. , 2011 );también necesitan identificar quién es responsable de cumplir con las medidas de desempeño. El líder debe otorgar a los empleados mayores responsabilidades y autoridad a través de la comunicación bidireccional, el trabajo en equipo y las reuniones ( Drotz y Poksinska, 2014 ).
Los empleados deben tener responsabilidad, de lo contrario no habría un sentido de propiedad y desempeño de la tarea ni de efectividad del desempeño ( Drotz y Poksinska, 2014 ;Millward y Bryan, 2005 ).
La comunicación es otro pilar de la cualificación. Los líderes eficaces apoyan su comunicación, aumentando así el compromiso de los empleados ( Antony et al. , 2007 ).
Son alentadores, lo que promueve el flujo de diálogo y empodera a los empleados ( Willis et al. , 2016 ).Los líderes exitosos comunican bien la información y escuchan atentamente, generando así confianza y obteniendo más información. Son capaces de comunicar no sólo hechos y datos, sino también transmitir ideas, implicaciones y una comprensión profunda de un tema, una habilidad definida como comunicación para obtener significado ( Kent, 2006 ).
La clarificación de atributos incluye visión, dirección y guía ( Steed, 2012 ).
Los tres subatributos permiten a los empleados ser responsables y rendir cuentas de su desempeño o trabajo.
Las competencias adicionales incluyen gobernanza y coherencia, adecuación al propósito e innovación ( Marinelli-Poole et al. , 2011 ).
La gobernanza y la coherencia mantienen la conexión con la misión, la visión, los valores y los objetivos de la organización.
Además, el líder debe ser capaz de reconocer las capacidades y competencias de los empleados, lo que le permitirá identificar oportunidades de desarrollo para los empleados y garantizar su idoneidad para el propósito. Los líderes deben identificar y promover el talento entre los empleados ( Marinelli-Poole et al. , 2011 ).
Cuando todos los empleados son competentes y no ponen en riesgo a otros, la confianza crece. La coherencia proporciona los medios para evaluar las competencias en múltiples disciplinas en entornos operativos complejos ( Marinelli-Poole et al. , 2011 ).
Este hallazgo refleja el de Liker y Meier (2007).observación de que las personas son la parte más esencial del sistema Lean, que se basa en la capacidad y voluntad de todos los empleados para identificar y resolver problemas. Cuando no se fomenta la creatividad y el talento en los empleados, se produce muda (desperdicio) ( Licker y Meier, 2007 ).
gemba es el lugar donde ocurre la atención y también lo que aporta, información, logística de insumos y mantenimiento de la funcionalidad de la estructura.
En un estudio etnográfico sobre el liderazgo lean contemporáneo en la atención sanitaria, Aij, Visse y Widdershoven (2015)describen “ir al gemba ” como un componente esencial del liderazgo eficiente y una herramienta crítica para la resolución de problemas. Si bien la acción de la caminata gemba es sencilla (el líder va al lugar donde se realiza el trabajo), ciertas actitudes y atributos del líder son clave para que las caminatas gemba tengan éxito .
Estos hallazgos se hacen eco de los de Toussaint y Berry (2013 ,pag. 8) sugerencia de que los líderes lean reserven una “zona libre de reuniones” de dos horas cada día para caminatas gemba , durante las cuales deberían buscar respetuosamente la opinión de los trabajadores de primera línea a través de preguntas socráticas ( Toussaint, 2015 ).
El líder lean eficaz demuestra cuidado y reconocimiento durante las caminatas gemba al reconocer el valor del trabajo de los empleados, alentarlos y brindarles recompensas emocionales ( Antony et al. , 2007 ; Kent, 2006 ).
El líder debe demostrar que se preocupa y reconoce a la persona y el trabajo realizado realizando visitas periódicas y altamente visibles, de modo que pueda responder las preguntas de todos los empleados y responder a los resultados en tableros de métricas visuales ( Aij, Visse y Widdershoven, 2015 ;Corcel, 2012 ).
Los subatributos del reconocimiento son el estímulo, las recompensas emocionales (presencia, visibilidad y atención) y el reconocimiento. El líder debe prestar atención al trabajo y desempeño de los empleados y reconocerlo. Toussaint y Berry (2013)observe que lean “pone patas arriba el liderazgo” (p. 79), lo que requiere que la alta dirección confíe y apoye a los trabajadores de primera línea para innovar y resolver problemas. Cuando un líder no valora ni reconoce a los empleados, estos responderán menos a la organización y a las necesidades del cliente o paciente ( Kent, 2006 ;Corcel, 2012 ).Los líderes que demuestran reconocimiento a través de los subatributos demuestran que valoran el trabajo de los empleados, ven el trabajo realizado y ven el desempeño de los empleados.
El atributo compromiso permite la confianza a través de la capacidad de un líder de ser honesto, benevolente y expresar un comportamiento bien intencionado ( Braithwaite et al. , 2007 ).Cuando los empleados del líder son médicos y enfermeros, administrativos el compromiso a través de un liderazgo confiable tiene un impacto positivo en el desempeño clínico y organizacional ( Hewison et al. , 2013 ).
En la relación líder-empleado, la confianza evoluciona a partir de la confianza en la integridad de cada uno. La comunicación es clave para el desarrollo de la confianza, ya que implica el intercambio de información verbal y no verbal ( Braithwaite et al. , 2007 ).La capacidad de leer señales y expresiones no verbales es importante para comprender las intenciones de alguien. La confianza se logra a través de la confianza en la relación líder-empleado. Estos atributos se corresponden con el principio gemba de trabajar con una pequeña proporción líder-empleado ( Dombrowski y Mielke, 2014 ).
Un proceso justo es esencial para la capacidad del líder de generar y mantener la confianza ( Glavin y Chilingerian, 2010 ).Un proceso justo consiste en compromiso, explicación y claridad de expectativas. El compromiso involucra a los empleados en las decisiones, la explicación hace que los empleados comprendan por qué se toman las decisiones y la claridad de las expectativas proporciona a los empleados un conjunto de reglas que se aplican a los nuevos estándares. El líder debe “hablar lo que se habla y seguir el camino” ( Glavin y Chilingerian, 2010 ).Desafortunadamente, este proceso no se utiliza con frecuencia, ya que muchos líderes temen que conduzca a una pérdida de poder y control; y no pensar que los empleados priorizarán las decisiones que sean mejores para la organización, en lugar de para ellos mismos ( Glavin y Chilingerian, 2010 ).
Hoshin kanri
El principio lean de hoshin kanri exige centrarse en el cliente y alinear los objetivos en todos los niveles. Los líderes Lean en atención médica deben mantener ambos elementos a la vanguardia mientras trabajan para mejorar la atención al paciente y los procesos en toda la organización.Toussaint y Berry (2013)
Utilice el término “unidad de propósito” para transmitir la coordinación, alineación y priorización necesarias para que la organización alcance hoshin kanri .
Hay muchos clientes en las organizaciones de atención médica, incluidos pacientes y sus familiares, cuidadores, comisionados, contribuyentes, compañías de seguros y otros ( Al-Balushi et al. , 2014 ).
Debido a que las organizaciones de atención médica tienden a estar estructuradas jerárquicamente, es esencial un fuerte apoyo para la Lean por parte del equipo de liderazgo ( Al-Balushi et al. , 2014 ).
El líder lean debe demostrar los principios de lean a través de los subatributos de apoyo, compromiso y comprensión (Al-Balushi et al. , 2014). Al demostrar los principios, el líder permite al personal implementarlos también.
Los líderes deben comunicarse periódicamente con los empleados en todos los niveles de la organización para garantizar que se difunda la información y conocer las experiencias, problemas y sugerencias de los empleados.
La comunicación se ve reforzada por el líder que permanece en contacto, es capaz de aclarar y transmite información de manera concisa y clara.
Los líderes de atención médica utilizan la comunicación para facilitar el contacto, mejorar el desempeño, responsabilizar a los empleados y crear y mantener relaciones.
El líder debe poder comunicarse con clientes internos y externos, creando y manteniendo relaciones tanto con individuos como con grupos.
Además, el líder debe adaptarse a roles especiales, como campeón y animador, para asegurarse de que los mensajes se comuniquen claramente y se formulen en forma de “qué, por qué y cómo” ( Steed, 2012 ).
Complejidad de atributos
Los atributos identificados en esta investigación revelan una compleja red de influencia en los comportamientos de liderazgo. Aunque hemos correlacionado cada atributo con un principio específico, aparecen varios atributos entre los principios. Además, si bien ciertos atributos pueden parecer similares, sus efectos pueden diferir mucho.
Por ejemplo, la “autonomía responsable”, un subatributo de autonomía” en la cultura de mejora, tiene el efecto de otorgar a los empleados autoridad sobre sus tareas y permitirles participar plenamente en la organización ( Drotz y Poksinska, 2014 ).
La autonomía responsable se asemeja al subatributo “definir y proporcionar valor” en hoshin kanri. Sin embargo, en el contexto de hoshin kanri , la autonomía permite al líder lean reducir la resistencia al cambio ( Drotz y Poksinska, 2014 ).y en términos de la calificación del principio, la responsabilidad es un efecto del atributo “confianza” ( Kent, 2006 ).
La “confianza” también abarca múltiples principios.En el contexto del gemba, la confianza surge cuando los líderes comprometidos construyen activamente relaciones líder-empleado interactuando con los empleados en la primera línea ( Aij, Visse y Widdershoven, 2015 ; Braithwaite y cols. , 2007 ; Toussaint y Berry, 2013 ).
El atributo «honestidad» es esencial para generar confianza. Asimismo, la honestidad es un atributo primordial de la cultura de mejora y permite al líder reconocer y aprender de los errores ( Caldwell, 2014 ;Corcel, 2012 ).
En términos de calificación, la confianza es un atributo que apoya el desarrollo de los empleados al permitirles asumir responsabilidades y a los líderes dar un paso atrás.
La “comunicación” es un atributo común a tres principios: calificación, gemba y hoshin kanri .
En la cualificación, la comunicación, tanto verbal como no verbal, es la clave para involucrar a los empleados y desarrollar la confianza en primera línea ( Braithwaite et al. , 2007 ).
En el contexto del gemba , el líder utiliza la comunicación para conectarse con el empleado y evaluar fallas y errores de los procesos. Y en hoshin kanri , la comunicación se caracteriza por los subatributos contacto, clarificación y concisa y claridad ( Angood y Shannon, 2014 ;Pronovost y Marsteller, 2014 ; Marinelli-Poole et al. , 2011 ).
Estos subatributos permiten al líder facilitar el contacto, mejorar el desempeño, responsabilizar a los empleados y crear y mantener relaciones. La comunicación permite al líder mejorar el valor para el cliente y transmitir información e ideas a través de los sistemas jerárquicos de atención médica.
El “apoyo” abarca los principios de autodesarrollo, calificación y hoshin kanri . En el autodesarrollo, el atributo «visualizar la grandeza» se caracteriza por el subatributo «apoyar con entusiasmo» y «apoyar positivamente».
El efecto del apoyo es «fomentar la inspiración». En la calificación, el atributo “comunicación” está habilitado por el subatributo “apoyo” y permite al líder crear compromiso, flujos de diálogo y empoderamiento de los empleados.
Hoshin kanri , de la misma manera, incluye el subatributo “apoyo” como un elemento del atributo “demostrar los principios de lean”, con el efecto de provocar el “comportamiento requerido del personal en la estructura jerárquica”.
Por lo tanto, el líder que es hábil para brindar apoyo puede lograr mejores efectos diferentes en cada principio. También es notable que el apoyo sea un subatributo de un atributo para cada principio.
Nuestros hallazgos replican y amplían los de Jim Collins (2001).Hallazgos intersectoriales de que los líderes más transformadores poseen una combinación de los atributos “humildad” y “voluntad” (es decir, determinación). Hemos podido desglosarlos en sus componentes e identificar sus vínculos específicos con los principios de liderazgo lean articulados por Dombrowski y Mielke (2013) .Este hallazgo sugiere que incluso en entornos sanitarios complejos y jerárquicos, las observaciones de Collins siguen siendo válidas.
La semejanza de atributos entre principios es un hallazgo nuevo, que podría explicarse mediante el modelo de Dombrowski (2013), en el que los principios están conectados a través del concepto de equipo. El concepto de equipo es necesario en un entorno lean, y el líder lean coopera, corrige y dirige a cada equipo para que se alinee con otros equipos de la organización.
Todos los ejemplos de atributos y subatributos que se asemejan a atributos en diferentes principios tienen un efecto diferente en la organización o en los empleados. El efecto deseado de los atributos debe ser identificado por el líder Lean.
La descripción general en el anexo de los atributos por principio debería ayudar al líder lean a distinguir el atributo necesario para lograr el efecto deseado.
Trascendencia
A través de esta investigación, hemos identificado comportamientos y atributos específicos de los líderes en entornos de atención médica y describimos su asociación con los cinco principios básicos del liderazgo eficiente descritos por Dombrowski y Mielke (2013) .Nuestros resultados ofrecen a los líderes y organizaciones de atención médica los medios para elegir y aprender conscientemente comportamientos y atributos que contribuyen a una implementación Lean exitosa. Se encontró que varios atributos abarcan uno o más principios, lo que sugiere que el líder que muestra estos atributos puede influir simultáneamente en varios principios Lean a la vez.
Este análisis de los atributos del liderazgo lean ofrece oportunidades para más estudios y aplicaciones. Una fortaleza es la descripción general de los atributos necesarios del liderazgo lean por principio en el anexo. La descripción general permite al espectador o al líder Lean hacer uso de los atributos del liderazgo Lean combinados con el efecto deseado según el principio Lean. Este tipo de descripción general de los atributos del liderazgo lean y su aplicabilidad no se puede encontrar actualmente en la literatura.
Conclusión
Este trabajo contribuye al desarrollo de un nuevo marco para describir los atributos de liderazgo dentro de la gestión eficiente de la atención médica, basado en los principios de liderazgo eficiente descritos por Dombrowski y Mielke (2013) .
Los atributos del liderazgo lean proporcionan una guía para el líder lean y le permiten ajustar el comportamiento para lograr los efectos deseados en los empleados y los procesos organizacionales.
Varios atributos identificados aquí se parecen entre sí, lo que demuestra la compleja relación entre los atributos y principios del liderazgo.
Este resumen de atributos puede proporcionar un modelo para que los líderes de atención médica apliquen lean en sus organizaciones.
Este posteo recoge una editorial y un trabajo del British Medical Journal de Hoy, con un tema tan fundamental, que mucho de los participantes del blog conocen y ejercen, y espero sus comentarios enriquecedores, sobre el difícil camino hacia la muerte que debe ser lo más acompañado, compasivo y empático.
¿Cómo modelamos nuestras vidas desde el momento de un diagnóstico importante hasta la muerte?
Las trayectorias de la enfermedad son un método, y pueden ayudar a enmarcar una conversación sobre cómo será la vida con una enfermedad progresiva. Las tres trayectorias características del deterioro son rápidas (típicamente cáncer), intermitentes (disminución de la función de los órganos) y graduales (fragilidad avanzada, afecciones neurológicas o accidente cerebrovascular grave). Se pueden utilizar para informar sobre la atención centrada en la persona y permitir la planificación anticipada de la atención. Las trayectorias pueden parecer abstractas, pero las vidas que describen son muy reales.
Scott Murray y sus colegas proponen ahora una cuarta trayectoria para comprender la vida de las personas con multimorbilidad (doi:10.1136/bmj-2021-067896). 1 Las trayectorias de la enfermedad consideran las dimensiones físicas, sociales, psicológicas y espirituales del bienestar, que se representan mejor en forma gráfica. La trayectoria de la multimorbilidad comparte algunas de las características de la disminución intermitente y gradual. Lo que está claro es que estas herramientas son útiles y complejas y que la trayectoria de cualquier persona es inherentemente impredecible, factores que se prestan a la «era digital del big data, la ciencia de datos y la analítica avanzada» (doi:10.1136/bmj.q510). número arábigo
Incluso las tres trayectorias establecidas tienen matices y están en constante evolución. Un equipo internacional dirigido por Eric Geijteman explora las diferentes trayectorias del cáncer sólido incurable (doi:10.1136/bmj-2023-076625). 3 Los nuevos tratamientos contra el cáncer, como la terapia dirigida y la inmunoterapia, han traído más éxito, desafíos e imprevisibilidad. Ahora es posible esbozar las trayectorias de la enfermedad para las personas cuya respuesta a la terapia es una mejoría temporal importante, una respuesta a largo plazo o un rápido deterioro después de un evento adverso. Las cifras de estos documentos educativos serán particularmente útiles para discutir «la incertidumbre pronóstica asociada con el tratamiento sistémico contra el cáncer» con pacientes y cuidadores.
En general, un diagnóstico preciso ayuda, y están surgiendo nuevos métodos, como la cápsula endoscópica para detectar várices, cuyo uso está respaldado por un estudio prospectivo multicéntrico (doi:10.1136/bmj-2023-078581). 4 La cápsula endoscópica funciona de la siguiente manera: un paciente traga una cápsula unida a una cuerda; La cápsula se desprende en el esófago, su paso a través del estómago se controla magnéticamente y el examen del intestino delgado continúa con la ayuda del peristaltismo. Es, dicen nuestros editorialistas, una oportunidad importante para una investigación menos invasiva, como la de las várices (doi:10.1136/bmj.q506). 5
No todos los imanes son benévolos. La lucha de décadas de Nancy Olivieri para exponer los daños de un fármaco experimental para la talasemia mayor implicó numerosos casos judiciales y una valiente búsqueda de la verdad (doi:10.1136/bmj.q526). 6 El novelista John Le Carré reconoció que su libro A Constant Gardener era «tan manso como una postal navideña» en comparación con la realidad. La denuncia de Olivieri le valió el premio John Maddox para personas que defienden la ciencia y la evidencia. Las maniobras de las compañías farmacéuticas siguen teniendo éxito comercial y generan alarma (doi:10.1136/bmj.q408). 7 El filósofo Carl Elliott reflexionó que los médicos necesitan una brújula moral, pero que si se pone un imán al lado de la brújula moral, se vuelve inútil. La influencia de las compañías farmacéuticas es un imán. Olivieri nos exhorta, en la investigación y en la atención al paciente, a «deshacernos del imán pernicioso».
Las revistas pueden ayudar, pero también pueden agravar el problema, especialmente cuando esas revistas son depredadoras o se basan en sistemas de revisión por pares (doi:10.1136/bmj.q452). 8 Por nuestra parte, la primera línea de defensa para derrotar a los imanes perniciosos es la dedicación de nuestro personal. Linda Beecham, una antigua colega de BMJ, falleció a principios de este año a causa de un cáncer metastásico de origen primario desconocido (doi:10.1136/bmj.q481). 9
Su vida, ahora lo comprendo plenamente, siguió la trayectoria de la enfermedad de rápido declive. Ahora también aprecio que Linda tenía muchas pasiones dentro y fuera de The BMJ, incluido el amor por las artes. Esto no se extendió, hasta donde sabemos, al amor por el cosplay, que Cristina Costache considera una «excelente manera de desconectar del trabajo», pero lamenta que no sea especialmente popular entre los colegas del NHS (doi:10.1136/bmj.q400). 10
Uso de trayectorias de enfermedad para informar sobre la planificación anticipada de la atención centrada en la persona
La mayoría de los pacientes con enfermedad progresiva siguen trayectorias características de deterioro, previamente identificadas como rápidas, intermitentes o un declive gradual desde un valor basal bajo
La multimorbilidad es cada vez más frecuente y sigue una cuarta trayectoria distinta
La comprensión de las trayectorias multidimensionales dinámicas de los pacientes con enfermedades progresivas ayuda a los médicos a considerar las necesidades holísticas individuales y a tener conversaciones significativas con los pacientes y las familias sobre la planificación anticipada de la atención
En pacientes con un deterioro agudo de la salud (por ejemplo, debido a una infección), considerar la trayectoria principal de la enfermedad subyacente ayuda a guiar la toma de decisiones compartidas sobre opciones realistas de tratamiento y atención actuales y futuras
Los pacientes diagnosticados con una enfermedad grave a menudo preguntan a los médicos sobre el pronóstico como una forma de hablar sobre cómo podría ser la vida en el futuro. 12 Las trayectorias de la enfermedad pueden ofrecer mapas conceptuales de los viajes arquetípicos de los pacientes en los últimos años y meses de vida. Las trayectorias se han utilizado clínicamente durante casi 20 años para ayudar a la identificación y evaluación oportunas de las personas para un enfoque de cuidados paliativos34 y, más recientemente, en estudios poblacionales sobre el acceso a los cuidados paliativos. 56 La planificación anticipada de la atención implica hacer planes con el paciente y la familia cuando existe riesgo de deterioro para que la atención futura esté en línea con lo que le importa y se base en el asesoramiento clínico. Las conversaciones centradas en la persona son fundamentales para una planificación anticipada significativa de la atención, y discutir una posible trayectoria futura de la enfermedad puede ser una parte útil del proceso. 78 Este artículo ofrece una visión general de las trayectorias de la enfermedad que pueden ser relevantes para las personas con cualquier enfermedad progresiva y sugiere cómo se pueden utilizar como parte de las conversaciones sobre la planificación anticipada de la atención.
¿Cuáles son las principales trayectorias de la enfermedad?
A partir de investigaciones empíricas realizadas en el Reino Unido y Estados Unidos, se describen tres trayectorias principales de deterioro físico a partir de enfermedades progresivas. Estos son el deterioro rápido (por lo general, el cáncer progresivo), el deterioro intermitente (por lo general, con la función de los órganos) o un deterioro gradual desde un valor basal bajo (por lo general, en la vejez, la enfermedad neurológica avanzada o la demencia). 349 La Figura 1 describe estas tres trayectorias de deterioro de la salud física y también describe otras dimensiones del bienestar, tal como se describe por primera vez en nuestro artículo de BMJ de 2017. 10
Figura 1
La evidencia de la investigación cualitativa que explora las experiencias multidimensionales de las personas que viven y mueren con diferentes enfermedades que acortan la vida encontró que las trayectorias de deterioro físico van acompañadas de dimensiones psicológicas, sociales y espirituales concomitantes. Estos datos surgieron en una síntesis de 12 estudios longitudinales que incluyeron más de 1200 entrevistas en profundidad y seriadas con personas que tenían cáncer, deterioro de la función de los órganos o fragilidad y sus cuidadores familiares desde el diagnóstico hasta la muerte y el duelo. 11 Los hallazgos se confirmaron en una investigación que involucró a personas mayores con fragilidad y con pacientes y familias después de un accidente cerebrovascular grave. 12131415
En la mayoría de los pacientes con cáncer avanzado, el funcionamiento social disminuye con el deterioro físico, mientras que el bienestar psicológico y espiritual tienden a caer juntos en momentos clave: alrededor del diagnóstico; al alta después del tratamiento; a medida que avanza la enfermedad; y en las últimas semanas o días de vida. Por el contrario, las personas que viven con una función orgánica en declive describieron cómo su bienestar social y psicológico refleja los cambios en el funcionamiento físico, mientras que la angustia espiritual fluctúa más y, a menudo, es modulada por factores individuales como la resiliencia. Las personas con fragilidad avanzada, demencia, afecciones neurológicas o que sobrevivieron a un accidente cerebrovascular grave generalmente describieron un deterioro físico gradual desde una línea de base baja. El bienestar psicológico y espiritual puede verse afectado por cambios en las circunstancias sociales o una enfermedad física aguda. Mirando hacia atrás, los miembros de la familia a veces identificaron una caída global en el bienestar social, psicológico y, ocasionalmente, espiritual antes de la muerte. Para cualquier individuo, estos caminos psicológicos, sociales y espirituales pueden variar considerablemente.
Además, el uso de las trayectorias de la enfermedad en la práctica clínica y la educación merece más estudio, ya que esto no se ha hecho formalmente. Se desconoce hasta qué punto este enfoque es aplicable a diferentes países, posiciones socioeconómicas y grupos étnicos y religiosos. Los diferentes componentes de la angustia pueden estar vinculados y ser difíciles de separar. Las personas pueden reaccionar de diferentes maneras a la enfermedad, y muchos factores externos pueden incidir en patrones más típicos de enfermedad. Pueden intervenir nuevos diagnósticos y circunstancias y cambiar las prioridades de las personas.
La multimorbilidad como cuarta trayectoria de la enfermedad
Investigaciones recientes que involucran a pacientes y familias que viven con múltiples afecciones de salud apuntan a una trayectoria adicional de disminución. Esta cuarta trayectoria se conoce como trayectoria de multimorbilidad. Las personas con múltiples afecciones hablaron de vivir el día a día mientras manejaban los efectos acumulativos de sus diversas enfermedades en las cuatro dimensiones del bienestar (fig. 2). En esta trayectoria recién desarrollada, los pacientes y las familias a menudo pensaban que los cambios eran parte del envejecimiento. 16 Las preocupaciones sociales podrían relacionarse con los desafíos de manejar enfermedades fluctuantes e impredecibles que a veces desencadenaban un ingreso hospitalario de emergencia. Los pacientes informaron dificultades para acceder a apoyo práctico, a pesar de que las personas con multimorbilidad avanzada tienen una esperanza de vida reducida. 1718 Las preocupaciones psicológicas parecían reflejar períodos de mayor ansiedad o depresión asociados con cambios en la salud física o social junto con problemas de salud mental en curso. La angustia espiritual se describió como la pérdida de control, la falta de significado y propósito, o las demandas de coordinar la atención frente a múltiples enfermedades y medicamentos. 16
La multimorbilidad se presenta a una edad más temprana en personas de zonas socioeconómicamente desfavorecidas y es común en personas de comunidades étnicas minoritarias. Estos grupos reciben menos cuidados paliativos holísticos y planificación de la atención. 1920 Si el médico identifica que un paciente está siguiendo una trayectoria de multimorbilidad, esto puede ayudar a la evaluación holística y a la planificación de la atención, pero las múltiples afecciones y sus diferentes impactos significan que los pacientes individuales y sus familias tienen experiencias y prioridades variadas.
¿Cómo podemos utilizar las trayectorias de la enfermedad para mejorar la atención al paciente?
Un conocimiento previo de estas cuatro trayectorias permite al clínico mapear la situación de un paciente individual con patrones generales de enfermedad y dimensiones de bienestar. Los médicos generales (GP) y otros médicos a menudo utilizan el reconocimiento de patrones para ayudar al diagnóstico, y podemos reconocer las trayectorias de deterioro y usarlas para guiar la atención al paciente. 21 Compartir una comprensión de las trayectorias de la enfermedad con los pacientes y las familias puede ayudar a los médicos a explorar las prioridades de las personas, por ejemplo, en una revisión de medicamentos o al tomar decisiones compartidas sobre investigaciones o tratamientos adicionales.
Por ejemplo, consideremos a un paciente con enfermedad pulmonar avanzada como su principal problema de salud junto con la insuficiencia cardíaca y la demencia precoz: probablemente esté siguiendo una trayectoria de multimorbilidad (recuadro 1). Su esposa ha vivido con múltiples condiciones de salud durante algún tiempo, pero es cada vez más frágil: una trayectoria de fragilidad es ahora la más útil para guiar su cuidado.
Recuadro 1
Escenario clínico
Douglas, de 73 años, es dado de alta del hospital después de un segundo ingreso por una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) avanzada. También tiene un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y demencia temprana. Su esposa, Ruth, tiene múltiples afecciones subyacentes, como artritis, depresión, hipertensión y un accidente cerebrovascular anterior que contribuye a su fragilidad progresiva. Ruth llama por teléfono al médico de cabecera para decir que está preocupada por cómo se las arreglarán en casa. Ella también es su paciente.
¿Qué podrías hacer?
Organice un tiempo para hablar sobre la planificación de la atención actual y futura con Douglas y Ruth juntos, o individualmente si así lo prefieren.
Explore sus preocupaciones y lo que saben y esperan que suceda con su salud y atención. Una vez identificada la trayectoria principal de la enfermedad, la multimorbilidad (Douglas) y la fragilidad (Ruth), se puede analizar el tratamiento y las opciones de atención basadas en estos patrones de deterioro de la salud. Douglas corre el riesgo de sufrir más exacerbaciones agudas de su EPOC y/o insuficiencia cardíaca, mientras que Ruth podría sufrir una caída o deteriorarse con una infección. La ansiedad, el aislamiento social o las preocupaciones financieras podrían ser otras preocupaciones para ellos.
Hablar sobre los beneficios de tener un plan personal de salud y atención para los cambios futuros que podrían ocurrirle a cualquiera de ellos compartido con otros equipos y servicios, incluidos los servicios de emergencia y los hospitales locales; Explique cómo se pone en marcha esto.
Use su «diagnóstico situacional» para revisar sus planes de atención clínica y medicamentos y hacer ajustes de acuerdo con los objetivos de atención que cambian progresivamente a lo largo del tiempo.
Discuta un plan de autocontrol con opciones para probar cuando alguno de ellos tenga una enfermedad aguda o una crisis de salud que pueda anticiparse a partir de sus trayectorias de enfermedad principales, y brinde consejos claros sobre cómo y cuándo buscar la ayuda que mejor se adapte a sus necesidades y preferencias probables del equipo de atención primaria y los servicios de atención de urgencia o emergencia.
Fomentar el uso de sus propias redes de apoyo y recursos comunitarios para las personas que viven con sus enfermedades subyacentes.
Averigüe qué es lo más importante para Douglas y Ruth si uno o ambos se enferman más o se enferman gravemente.
Explique que ciertas intervenciones y tratamientos no funcionarán o pueden dejar a las personas con sus condiciones de salud en peor estado de salud. Realizar una evaluación clínica de los resultados del tratamiento en función de sus situaciones actuales y trayectorias de enfermedad. Ofrécete a registrar un plan de emergencia recomendado para cada uno de ellos con detalles de las intervenciones que no desean o que no funcionarían para ellos, que se puede actualizar si las cosas cambian.
Averigüe si han hablado con familiares o amigos sobre la elección de personas para que tengan un poder notarial para ellos (personas que toman las decisiones por poder legal). Douglas corre el riesgo de perder la capacidad de tomar decisiones debido a la demencia progresiva, y Ruth podría sufrir un nuevo derrame cerebral.
Las trayectorias de la enfermedad como herramienta útil en la planificación anticipada de la atención centrada en la persona
Cada vez hay más apoyo para un enfoque más amplio de la planificación anticipada de la atención que tenga en cuenta la complejidad de la enfermedad y los resultados de importancia para las personas,78 incluida la discusión sobre los posibles cambios futuros en la vida, la salud y la atención. 22 Los médicos pueden utilizar las trayectorias para identificar a las personas con mayor riesgo de sufrir una crisis sanitaria o una atención mal coordinada para la planificación de la atención, reconociendo un patrón de enfermedad en evolución o un cambio agudo en una o más dimensiones de la necesidad.
La planificación anticipada de la atención tiene cuatro pasos: identificación oportuna del deterioro de la salud; evaluación multidimensional de la situación actual de la persona y de la probable trayectoria de la enfermedad principal; conversaciones de planificación de la atención basadas en los valores, preferencias y prioridades de la persona sobre las posibles opciones de atención futura; y la coordinación eficaz de la atención mediante el registro, el intercambio y la revisión de los planes de atención individuales con otros profesionales y servicios. Estos pasos se repiten a medida que evolucionan la situación y las necesidades de la persona (fig. 3). Al reconocer los patrones típicos de deterioro, los médicos pueden ofrecer a los pacientes y cuidadores una atención proactiva y coordinada durante meses o años, no solo en las últimas semanas o días antes de la muerte. El recuadro 2 contiene enlaces a herramientas de organizaciones nacionales, atención primaria, cuidados paliativos y medicina geriátrica relevantes para cada paso.
Figura 3
ecuadro 2
Recursos y herramientas para ayudar a los profesionales en la planificación anticipada de la atención
Paso 1. Identificación del deterioro de la salud (cribado individual o poblacional)
Herramienta de Indicadores de Cuidados Paliativos y de Apoyo (SPICT, por sus siglas en inglés) (disponible en varios idiomas y como versión para entornos de bajos ingresos) https://www.spict.org.uk/
La identificación temprana y oportuna de los pacientes para la planificación de la atención es una habilidad fundamental para los médicos de cabecera y los médicos de los hospitales. Esto puede ocurrir cuando se diagnostica una enfermedad grave o la salud de una persona comienza a deteriorarse gradualmente o más rápidamente debido a la fragilidad general o a múltiples afecciones y complicaciones. Los factores desencadenantes para ofrecer una planificación de la atención vinculada a las trayectorias de la enfermedad ocurren mucho antes de llegar al punto en que una persona ya no responde al tratamiento o está entrando en las últimas semanas de vida. El uso de trayectorias puede dar lugar a una evaluación holística de la ansiedad o las preocupaciones sociales, junto con el manejo de una exacerbación aguda o una complicación de la disminución de la función de los órganos. Los médicos de cabecera y otros médicos utilizan cada vez más herramientas validadas basadas en indicadores clínicos de empeoramiento de la carga sanitaria o de morbilidad para identificar a las personas con una o varias enfermedades para su posterior evaluación (véase el paso 1 del recuadro 2). 25
Paso 2. Evaluación holística
El uso de las trayectorias de la enfermedad recuerda a los profesionales de la salud que los pacientes, las familias y los cuidadores a menudo experimentan preocupaciones y necesidades físicas, sociales, familiares, psicológicas y espirituales dinámicas. Hacer un «diagnóstico situacional» amplio utilizando el conocimiento del curso de la enfermedad más probable puede ayudar a garantizar que las necesidades y preocupaciones holísticas se aborden junto con los problemas físicos. Por ejemplo, los índices de fragilidad basados en una evaluación geriátrica integral pueden ayudar a los profesionales a evaluar el nivel de vulnerabilidad del paciente en función de su estado general de salud y situación. 2728 Alternativamente, una evaluación estructurada de los cuidadores puede centrarse en el apoyo a la familia. 29
Paso 3. Planificación de la atención
Una vez que se ha realizado una evaluación, el médico puede iniciar una conversación sobre la planificación de la atención con el paciente y la familia o el cuidador. Esto incorporará sus ideas, preocupaciones y expectativas, y una discusión sobre lo que podría ser importante si ocurriera un posible evento o cambio repentino. Esta conversación está guiada por la trayectoria de la enfermedad principal del paciente, al tiempo que reconoce la incertidumbre inherente a la enfermedad avanzada. 3031 Una forma de abordar esto es decir: «Es difícil saber exactamente qué sucederá con su enfermedad o qué tan rápido cambiarán las cosas, pero ¿sería útil hablar sobre lo que a veces puede suceder con las personas con afecciones de salud como la suya?»
Al saber que un paciente tiene un cáncer incurable y progresivo y que las personas en esta trayectoria de la enfermedad a menudo experimentan angustia psicológica y existencial en ciertos momentos (como en torno al diagnóstico, cuando la enfermedad recurre o al suspender el tratamiento contra el cáncer), los profesionales de la salud pueden anticiparse a esto y ofrecer un apoyo relevante y oportuno. Si un paciente tiene una trayectoria de deterioro de la función orgánica o multimorbilidad, podemos optar por comenzar a hablar de eventos predecibles, como los ingresos hospitalarios, y cómo hacer planes de atención de emergencia para que se registren y compartan con otros profesionales puede mejorar la atención. La planificación proactiva de la atención ayuda a las personas que viven con demencia y a sus cuidadores a pensar en cómo gestionarán las decisiones en el futuro, pero las conversaciones sobre lo que podría suceder a corto plazo pueden ser un buen punto de partida.
A medida que evolucionan las condiciones de salud del paciente, la trayectoria de la enfermedad, la situación y los valores y preferencias, adaptamos los planes para su atención en conversación con él y su familia o cuidador. Un lenguaje aceptable para los pacientes, como «pensar y planificar con anticipación» en el Reino Unido30 o «una capa adicional de atención» en América del Norte, puede facilitar la participación pública en la planificación de la atención futura. Los cuidadores pueden tener preocupaciones adicionales sobre su propia salud y responsabilidades, por lo que también evaluamos y abordamos sus necesidades. 2932 Los recursos de planificación de la atención incluyen procesos estructurados como ReSPECT UK y PREPARE en los Estados Unidos. 3334 El marco de comunicación de REDMAP (recuadro 3) ofrece un enfoque basado en la evidencia para guiar a los médicos a tener conversaciones significativas sobre la planificación anticipada de la atención con seis pasos y un lenguaje positivo que sea claro y honesto. 2235
Recuadro 3
Uso del marco REDMAP en discusiones centradas en la persona y en la planificación anticipada de la atención
Ready: ¿Podemos hablar sobre su salud y cuidado? ¿Quién debería participar?
Expect—¿Qué sabes? ¿Quieres contarme/preguntarme algo? ¿Qué ha cambiado? Algunas personas piensan en lo que podría suceder si…
Diagnosis: Lo que sabemos es… No sabemos… No estamos seguros… Eso espero, pero me preocupa… Es posible que puedas… ¿Tiene preguntas o inquietudes de las que podamos hablar?
Matters—¿Qué es importante para usted y su familia? ¿Qué te gusta poder hacer? ¿Cómo te gustaría que te cuidaran? ¿Hay algo que no quieras? ¿Qué diría [nombre] sobre esta situación, si pudiéramos preguntarles? ¿Por qué dirían eso?
Lo que podemos hacer es… Las opciones que pueden ayudar son… Ojalá pudiéramos… ¿Podemos hablar de lo que es posible para ti? Esto no ayudará porque… Eso no funciona cuando…
Plan—Planifiquemos con anticipación cuándo/si… Hacer algunos planes con anticipación ayuda a las personas a obtener una mejor atención.
Los sistemas electrónicos de coordinación de la atención son cada vez más comunes en el Reino Unido36 e internacionalmente para compartir información de pacientes entre equipos, servicios y entornos. En una región de España, los equipos de cuidados paliativos, atención primaria y geriatría utilizan el mismo plan compartido. 37 Dichos sistemas deben permitir que todos los profesionales clave actualicen, compartan y accedan electrónicamente a la información clínica pertinente. En los EE. UU., el proceso POLST es un resumen en poder del paciente que se puede transferir entre entornos. 38 Un plan de atención resumido claro debe resaltar que el paciente podría beneficiarse de la consideración de la trayectoria de su enfermedad principal cuando recibe atención no programada y de emergencia. En el recuadro 4 se incluye información y recursos para pacientes, cuidadores y público en general
Recuadro 4
Información y recursos del Reino Unido para pacientes, cuidadores y público en general
Este breve video es para todos, ya que explica las trayectorias de la enfermedad. Es para que las personas que están bien en este momento piensen en el futuro; para las personas que actualmente viven con una enfermedad progresiva; para los familiares y cuidadores de los enfermos y que quieren saber lo que puede suceder en el futuro para poder planificar con anticipación
Este alegre video analiza las diferentes trayectorias de la enfermedad como si cada una fuera una danza con un tempo y una complejidad particulares. Al igual que conocer los diferentes pasos de baile ayudará a alguien a bailar bien, comprender las secuencias físicas y emocionales típicas de diversas enfermedades puede ayudar a las personas a vivir y morir bien.
Esta versión del SPICT en lenguaje profano tiene como objetivo ayudar a todos a reconocer y hablar sobre los signos de que la salud general de una persona puede estar disminuyendo, de modo que esas personas y sus cuidadores reciban una mejor atención y apoyo, ya sea que estén en casa, viviendo en una residencia de ancianos o en el hospital.
Los autores son médicos generales de Francia y Australia, un geriatra de Cataluña, un científico social, un representante de pacientes, un especialista en medicina paliativa y educador médico, y un profesor de cuidados paliativos primarios del Reino Unido. Nos basamos en una extensa investigación cualitativa con pacientes y familiares y ampliamos los conceptos de dimensiones físicas, sociales, psicológicas y espirituales que habíamos descrito en 2005 y 2017, además de proponer una trayectoria de multimorbilidad distintiva. También revisamos la investigación más amplia sobre la experiencia del paciente a nivel internacional y las intervenciones en muchos países que brindan orientación sobre cuidados paliativos en Europa, Australia y América para informar este recurso educativo.
También se revisaron las publicaciones sobre planificación anticipada/anticipada de la atención, carga sintomática, atención centrada en la persona y toma de decisiones compartida, y trayectorias clínicas en multimorbilidad. Hemos perfeccionado estos conceptos con colegas en conferencias internacionales de atención primaria, cuidados paliativos y medicina geriátrica.
Cómo participaron los pacientes en la creación de este artículo
SMcP, una de las autoras de este artículo, fue representante del paciente/cuidador en muchos de los estudios de entrevistas cualitativas que forman la base de evidencia para las trayectorias de la enfermedad, y confirma el valor de compartir información basada en los patrones de deterioro de las condiciones de salud subyacentes de una persona.
Existe un concepto originado en las empresas de logística que, de a poco, comenzó a extenderse a otras disciplinas como ser las ciencias y la tecnología y que se denomina LA ÚLTIMA MILLA, o el ULTIMO METRO CUADRADO. No es ni más ni menos que el momento en que el cliente, el consumidor o un usuario se une con el producto o el servicio adquirido. La última parte del proceso de distribución y tan importante es, que el 30% del costo de dicho proceso puede originarse en esa última milla.
Pues bien, cuando los distintos candidatos hacen campaña proselitista nos invaden con innumerables promesas de mejoras, basadas en sus propias ideologías (sean cuales fueran), no son más que propuestas demagógicas con fines electorales.
Cuando uno de ellos triunfa democráticamente nos presenta un plan de gobierno. Cuando algunas de las medidas que toman, golpean duramente a los distintos estratos de la sociedad, particularmente los más vulnerables, nos piden paciencia aduciendo problemas con la pesada herencia y cuando comienzan a aparecer signos de algún logro lo festeja por Twitter y en los reportajes amaneados.
Uno con los gobiernos transcurridos recuerda infinidad de supuestas buenas noticias que jamás derramaron hasta la gente. Blindaje, megacanje, superávit fiscal, viento de cola, nuevos impuestos, menos impuestos, recaudación récord, exportaciones, nuevos mercados, emisión y mil etcéteras. ¿Y la gente? ¿Por qué no le llega nunca? pese a la mano invisible del mercado y a la solidaridad omnipresente del estado, según el momento que analicemos.
Cuando un medicamento nuevo resuelve una enfermedad que hasta allí no tenía cura sale con un precio inaccesible, no tiene manera de llegar a la última milla.
Cuando el Banco Central recauda 9.000M de dólares en dos meses, pero la gente no puede ir al supermercado o a la farmacia, es que falla el proceso de la última milla.
Cuando la inflación comienza a ceder, pero las jubilaciones siguen licuadas es que la buena noticia no llega al último metro cuadrado.
Por lo tanto, más allá de las bondades esgrimidas por el liberalismo, el estado debe asegurar la protección de su gente (en particular de los más vulnerables), como hacen las empresas logísticas.
La última milla en el sistema de salud:
La última milla, en la salud es un concepto que se utiliza para referirse a las personas que son las últimas en beneficiarse de las intervenciones sanitarias que necesitan y de las innovaciones, o prestaciones difíciles de alcanzar. No solo son los pobres, sino también las personas, son los lugares donde no hay prestadores o niveles de personas bajo cobertura que están desatendidos o excluidos, segmentados por el sistema de salud. Esto significa como se puede llegar a los sectores que no perciben una demanda por ignorancia o negación, que tienen barreras de accesibilidad, organizativas, educativas, económicas, geográficas y culturales.
Esta última milla donde se desarrollan los momentos de verdad y los de oro, donde los sistemas de salud deben ser proactivos, longitudinales, continuos, para curar y cuidar a los pacientes, no deben hacer una selección adversa al riesgo. Tambien están alojados en esa última milla los que requieren salud ocular, medicación oncológica de alto costo, los cuidados paliativos, atención de salud mental y odontológica. No son solamente los ciudadanos que no tienen cobertura formal, sino los que teniéndola se le fabrican murallas para no poder acceder, por tener dificultades, tener esperas que no agreguen valor. En ese lugar está protagonizado por la fragmentación del sistema, la despersonalización y deshumanización, que afecta los espacios de atención, donde el personal en contacto esta con los pacientes y le dice: no me lo autorizaron, lo está evaluando auditoría, el expediente está en el Ministerio, ese lugar donde parece no entrar el dolor y el sufrimiento, con una lacónica contestación “no hay novedades”, venga el mes próximo (que es la décima segundo vez que lo escucha) o que apareció el gobierno que termina con la orfandad de la culpa, entonces es por el “ajuste”, que para este grupo no empezó hace 70 días sino que tiene más de tres décadas de postergación.
A pesar de los importantes logros del proyecto global de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas, millones de personas todavía se quedan atrás, especialmente aquellos que viven en la pobreza y aquellos que están en desventaja por su sexo, edad, discapacidad u origen étnico. Tres cuartas partes de estos grupos viven en la » última milla «: es decir, zonas remotas o de difícil acceso que carecen de servicios suficientes de educación, atención sanitaria, agua y saneamiento.
¿Dónde está la última milla?
es el territorio donde habitan las personas que no pueden acceder al servicio de salud, donde no se modifican los determinantes sociales de la salud, que la mayoría tiene ingresos por la vía de la informalidad o la asistencia, pero los que los tienen son pobres. En esa última milla están también los que teniendo cobertura esta no suministra los servicios que sus necesidades de salud requieren, y los que en muchos casos son la consecuencia, de no tener un plan de salud integral, que se anticipe proactivamente al deterioro de la salud. Los que entrando en la última milla no son atendidos como corresponde, no se les controla la tensión arterial, no se los pesa, no se actúa sobre los factores de riesgo y las modificaciones del estilo de vida, que influyen muy fuertemente en la mejora de la salud de las poblaciones. Personas que, teniendo derechos, los financiadores incumplen. En áreas urbanas o periurbanas, la última milla incluye áreas como barrios marginales urbanos o ‘townships’ que no están conectados a servicios básicos como agua, saneamiento, electricidad, internet, acceso a teléfonos celulares y redes de transporte. En 2018, se estimaba que mil millones de personas, o el 24% de la población urbana mundial, vivían en barrios marginales urbanos. Vegetan en ella grupos desfavorecidos que viven en la exclusión o la pobreza extrema, personas desplazadas internamente y llegan a la periferia de las grandes ciudades, los grupos minoritarios por orientación sexual, origen étnico y comunidades indígenas. Las personas por problemas físicos o de salud. Porque existen y cada vez son más, por los sistemas políticos de organización social y económica, los culturales, de creencias, de valores y prioridades, barreras de comunicación, por falta de acceso a la educación y por la conveniencia de cierta política que necesita hacerle creer que su única alternativa está en tener benefactores populares que pregonan el falso “estado presente”, que los coloca en jaulas no de oro sino de chapa, sin agua, climatización, sin dignidad ni derechos, los han hecho dependientes de otros, para obtener “permisos” para recibir servicios de salud. Los sistemas de salud según dice Michel Marmot, no tienden naturalmente a la equidad, sino por el contrario a la desigualdad injusta. Es normal que primero reciban servicios quienes los pueden pagar. Primero los que pueden pagar mucho. Además la ausencia de alineamiento de los valores políticos con los de la sociedad, la determinación cómo y dónde se asignan recursos, y luego se controla que se hace con ellos y que desempeño o indicadores se logran, los proveedores de los servicios de salud y los gobiernos erróneamente priorizan el gasto en atención terciaria especializada, que en definitiva beneficia a poblaciones urbanas más acomodadas, descuidando la atención primaria y comunitaria, sin formalizar atenciones por ciclo de vida. Esta población tiene barreras educativas, y de comunicación, también la sociedad carece de estrategias de comunicación para esa ciudadanía, y en general llegan atenderse cuando esas enfermedades silenciosas ya afectan definitivamente su filtrado glomerular renal, la circulación periférica, la salud ocular, o cardiovascular.
Las brechas se generan por carencias de programas proactivos de inclusión, detección y seguimiento, de colocar a esa población bajo un radar que los siga por el sistema de salud, social, educativo y de empleo. Se debe procurar que es igual de importante que reciban una atención de calidad brindada por personas formadas y motivadas. Sino los servidores de los servicios de la última milla seguirán atendiendo solo lo episódico, lo urgente, emergente, de riesgo de vida, agobiados, por la necesidad de una sociedad que los formó como profesionales, pero no les da las herramientas, ni los recursos. Esta brecha de equidad seguirá creciendo a menos que se aborde el último tramo, cuanto antes mejor, ya que, a medida que crece la población aumentará el número de personas en la última milla, lo que hará aún más difícil llegar a ellos de manera asequible. Luego estos daños individuales tienen un impacto colectivo, porque a ese sujeto con discapacidad o mayor carga de enfermedad, se convertirá en una mayor carga económica. La verdadera libertad se puede gozar cuando se tienen salud, cuando se logra el mejor bien – estar a pesar de tener una enfermedad. Desarrollando sistemas sanitarios y no sanitarios, servicios formales e informales que presten y cubran las prestaciones necesarias, integrales e integradas. Acortar la última milla de todas formas desplegando a los equipos de salud, utilizando movilidad tecnología, con mHealth y telesalud, pruebas de diagnóstico en los lugares, en los hogares, con dispositivos weareables reduciendo los viajes y los recorridos de los equipos de salud o de la población a través de programas bien diseñados. Identificar el papel del internet como solución de muchos problemas de la última milla. Abordar las barreras de costos y de la fragmentación, generar esquemas de pago y estrategias de seguro novedosas para atender estos grupos de población, mejorar la calidad de los servicios clínicos y no clínicos, desarrollando estrategias para ganar confianza con el fin de mejorar la demanda y la aceptación de los servicios.
Estas brechas en el último kilometro generan aparición de reclamos, de amparos judiciales, que si se facilitan pueden implicar la prescripción de medicamentos fútiles, de otros off label, o no pasar por las guías clínicas adecuadas. Ese lugar es una oportunidad de negocio para que el proveedor de tecnología imponga su medicamento o dispositivo, y que el financiador tenga que abonar algo que no agregará valor e incrementará el déficit.
Debemos intentar no dejar a nadie atrás, que los objetivos de salud, que también debieran estar incluidos en el pacto de mayo, porque sin salud no habrá desarrollo, sin llegar a los que están caídos en las brechas de la fragmentación, en los más pobres entre los pobres, los más distantes geográficamente, y los más marginados, con especial énfasis en los vulnerables, las mujeres y los niños, no seremos una “potencia” sino una sociedad cada vez más desigual, donde la concentración y la desigualdad o brecha económica será otro factor de riesgo.
Bibliografía:
1.Editorial de Gabriel Barbagallo en el programa Fuera Natural. Sección editorial Lado B. 2024.
2.Faal H, Bastawrous A, Wolvaardt E. Overcoming the challenge of the last mile. Community Eye Health. 2022;35(115):5-6. Epub 2022 Sep 20. PMID: 36425850; PMCID: PMC9680604.
3.Turakhia MP. Addressing the New Last-Mile Problem in Health Care With Home-Based Complex Diagnostics. JAMA Cardiol. 2020;5(10):1180–1181. doi:10.1001/jamacardio.2020.4379
4.USAID Global Health Supply chain program. Driving last-mile solutions to ensure access to public health commodities 2022.
Lo que no pudo hacer el Managed care en 1990 a 1999, ahora vuelve, de la mano de los cambios liberales que impulsaba Menem. El proceso de cambio y del nuevo contrato social de la Argentina, impulsado por el Gobierno del Lic. Javier Milei, y la pluma de Federico Sturzenegger y los estudios -consultoras privados que generan cambios para beneficios dirigidos, también involucra al sistema de salud.
No solo este cambio involucra lo económico financiero, compuesto por no tener déficit fiscal para no financiarlo con emisión de moneda, modificar los pasivos remunerados del Banco central (toma dinero depositado en los bancos y les entregaba bonos), buscar los superávit gemelos (superávit fiscal y en la balanza del sector externo), para constituir un nuevo esquema de poder concentrado donde sean otras corporaciones (esperemos que sea como en Brasil que sea una oligarquía con visión de un país grande) e instituciones que conduzcan los destinos de los negocios en este país.
Este objetivo está precedido por un ajuste a los puntapiés, sin miramientos, «porque no hay otra opción», justificado por una falacia «la casta paga el ajuste», por favor fíjense porque no estaría ocurriendo, ni en salarios de los funcionarios ni en asesores, es la clase media con los costos de los colegios, de la medicina prepaga, de las tarifas, de la vestimenta, el aumento de las prepagas, de los seguros de los autos, de los impuestos, de la diversión, que esta destinada a declinar y falta aún el impuesto a los ingresos de la cuarta categoría para completar el combo destructor.
Un gobierno incapaz en generar políticas de transformación y cambio por los mecanismos de la democracia. Que si tiene oportunidad en elecciones de medio término se llevará por delante todo.
El mercado de la salud está en tensión y confundido, el aumento liberado de los precios, es un espacio en el que interactúan, con diferentes visiones, intereses, estrategias, capacidad de lobby, estudios privados que escriben leyes a medida, compiten empresas con más información que otras, patrocinadores, entidades que financian, accionistas, sindicatos, etc. y enfrente están las personas que necesitan ayuda, y que llegaron tarde al reparto. La tensión entre mercado, gobierno y comunidad, no tiene compasión.
Esta estrategia comenzó con liberar los precios para las empresas prestadoras de salud y el mercado de medicamentos, afectando las relaciones contractuales vigentes, su historicidad, y llevando el nuevo contrato con una negociación sumamente desventajosa y abandonada a su suerte, entre los de más edad, los más enfermos con las prepagas. Entre los que habían accedido con esfuerzo a una prepaga sin que le aumenten los salarios, tengan que pagar el 173% de aumento en las primas.
Esa relación de los afectados del presente fue construida como una previsión, de tener un servicio de salud para su vejez, impulsada por el esfuerzo depositado principalmente en diez entidades de medicina prepaga que agrupan a 5,4 millones de afiliados, para cuando llegaran a necesitarlo tuvieran a quien recurrir, donde internarse, donde tratar sus enfermedades, se encuentran que estas empresas no hicieron ninguna reserva técnica, y esa inmoralidad no penalizada los lleva a fijar con una cuota confiscatoria porque tienen mucho consumo y su cápita cuadriplica en costo a la media. Con valores que aumenta más del 200%.
Los atajos serán creados como puentes para impulsar una concentración del mercado y poder manejar el 7,8% del PBI, ya que el otro 2,2% son la inversión pública en salud. Para ello se necesita poder en la sombra y gerentes, y actores sociales capaces de hacerlo, sin historia en el sector, ni antecedentes, y agenesia moral.
La globalización del mercado en todas las decisiones, la digitalización, la formación de nuevas alianzas, aumenta la competencia, pero se está acrecentando por cuestiones dogmáticas las fronteras entre el sector público, que se considera erróneamente es la causa de todos los males, y del financiamiento de la política.
En contrario censo, el sector privado es el protagonista de generar riqueza y empleo, pero que siempre se sintió muy cómodo negociando con el «estado presente» y no ejercitó la libertad responsable, en un esquema de competencia. Se habla de libertad y se emula a proteccionistas como son Trump y Bolsonaro, que tienen como esquema de gobierno populismo de derecha.
Argentina Constitutivamente es un país federal, porque las provincias anteceden a la Nación, y argentina tiene 24 gobiernos provinciales, la salud y la educación fueron delegadas a las provincias.
Pero las obras sociales nacionales y los prepagos no tienen límite en esas fronteras y tienen sus propias reglas o leyes. Allí no hay federalismo. La obsesión por el ajuste, se llevará sin atenuantes o miramientos la salud de los más postergados y a los que no, les saldrá infinitamente más caro. Entonces van por la concentración.
Para ello en el área de salud se toman atajos inteligentes dentro de las leyes vigentes, al límite de la legalidad, colocando en todas las áreas solamente a efectores de esas políticas, por lo tanto, tenemos ejecutores no Ministros, ni Superintendentes o presidentes del instituto de jubilados y pensionados.
Gerentes que impulsan una política que con los argumentos falaces de la libre elección solucionaría todos los problemas de acceso, sustentabilidad, de las esperas e insatisfacción de los usuarios, en un mecanismo estratégico de pinzas, de ahogar el financiamiento a las obras sociales, modificar los sistemas de gobierno del sector, segmentar los usuarios en relación a su capacidad económica en tres o cuatro segmentos, alejando definitivamente y absolutamente la integración publico privada del sistema de salud,
Una falacia como lo es la teoría del derrame. La economía del derrame, una teoría basada en la creencia de que los beneficios económicos otorgados a los ricos eventualmente llegarán a las clases socioeconómicas más bajas, ha sido ampliamente criticada por su ineficiencia e incapacidad para lograr los resultados prometidos. La acumulación va por la acumulación misma. Lo único que derramará si no hay políticas de estado decente, es más pobreza.
Para los que venían pagando por décadas sus planes de salud están siendo estafados legalmente mediante un Decreto de Necesidad y Urgencia.
Como resultado de ello se fijo un precio que no pueden afrontar, y no tienen alternativas de elección, esta demanda no es elástica, porque no los acepta nadie, no es verdad que puedan elegir, estas empresas ya acordaron los precios, en un accionar que se podría titular de cartelización, subieron los precios de manera tal que no hay posibilidad de cambiar. La noticia las formadoras de precios acordaron. Si no pueden pagar se tendrán que ir. Donde no sé. El neo-estado anarco capitalista no está para resolver eso. Deberán pedir ayuda a sus allegados. Dejar de comprar medicamentos y conservar el plan más bajo. Sin ningún sistema alternativo. Porque nadie habla del aumento de los medicamentos que es tan abusivo como el de las prepagas.
Este accionar del poder en la sombra es para construir una nueva hegemonía, No un mejor sistema de salud. Pero esta guerra estratégica tiene muchos daños colaterales entre los inocentes, especialmente la perdida de oportunidad de los enfermos, la interrupción de tratamientos oncológicos y compra de vacunas para virus respiratorio de los niños.
Los agentes del seguro de salud en los cuales se convierten las prepagas, con el DNU, aún vigente, con sus cuotas al viento, sacuden violatoriamente los bolsillos de los pobres usuarios. Buscando justificaciones sobre la inflación y con estos aumentos las prepagas se recuperaron aceleradamente, destrozando la relación con la clase media, que erróneamente llama a estas empresas mi obra social.
Estas prepagas convertidas en agentes del seguro tienen una obligación adicional: integrar el 20% de lo recaudado a un fondo. Que sirve para la inclusión o integración de la discapacidad y el financiamiento de las tecnologías tuteladas de alto costo. Este sistema único de reintegro a los financiadores no era abonado hasta el momento por las prepagas, que no están dispuestos a dejar semejante suma a que una entidad burocrática la administre.No esta en las tablas de la ley de la libertad. Ni estaba en los planes iniciales. Entonces se empieza a decir que eso se trasladará a los precios y otro nuevo aumento, para expulsar a los viejos, que se vayan al PAMI, que los quiere tanto.
Los propietarios de los laboratorios de la poderosa industria farmacéutica argentina que es una ventaja competitiva del país, de nuestro sistema de salud, se coló por la ventana de la libertad para que le liberen los precios, pero eso si, no toquen la protección de las patentes, y los oligopolios respectivos, o que no se abran los mercados a medicamentos de otros países como la India. Libertad pero no tanta. Con lo cual aumento el gasto más inequitativo en la salud que es el gasto de bolsillo. Los medicamentos aumentaron más que la inflación. Los tratamientos se han vuelto más costosos porque las tecnologías que sustituyen a las anteriores moléculas cuestan mucho más, los tratamientos permiten una mayor sobrevida, siempre hay una nueva droga para aplicar, los costos unitarios en los medicamentos más vendidos se incrementó más, para matizar el incremento del sector.
Los atajos buscan la concentración: en 10 Prepagas y en Consorcios de obras sociales que no estén en manos de los representantes de los trabajadores. Las Prepagas que subsistan tendrán planes low cost, business y first class. o bien claramente buscarán posicionamiento en uno de los tres nichos de mercado que se generan. Los consorcios serán entidades sin fines de lucro, con el viejo esquema de las obras sociales.
Este es el mecanismo preparatorio para la concentración del sistema de salud, que se dará en 10 empresas de medicina prepaga y otros 10 consorcios de obras sociales con sistemas integrados en red con diferentes ingenierías neoinstitucionales de integración vertical y horizontal o de propiedad, para resolver como planes de salud los problemas de las personas. Si esto va en serio, se consolida vendrán capitales extranjeros, inversiones, a reemplazar a los dueños actuales, como ocurrió en la década del noventa.
Esta integración puede tener diferentes soles en su sistema, donde orbiten prestadores, emergencias, farmacias, médicos, cuidados domiciliares, atención de salud mental, oncológica etc.
Los prestadores podrán pertenecer o dar servicios a los consorcios, y competir estos mediante economías de escala por tener cada vez más afiliados y más recursos integrados que manejar, afectando fundamentalmente a los profesionales, pero hasta el punto en que la libertad los haga emigrar, y los pocos que queden en nuestro país, valgan por su escasez, y haya que reconocer honorarios dignos como si fueran seres humanos o personas.
En cuanto tiempo ocurrirá esto no se puede predecir, depende de varios factores de como le vaya en la ley de reforma, en el pacto con los gobernadores, en el empleo, en la modificación de las leyes laborales, en la formalización de la economía, en el blanqueo de capitales, en la inflación y en su lucha contra la corrupción. Es una reforma sin ley y sin anuncios.
Lo que me interpela en la salud como en la educación los que no tienen libertad para elegir, los excluidos y expulsados del sistema que acceso y calidad de servicios tendrán.
Tendremos tres grupos de ganadores los que tengan poder financiero consagrado y sean grandes compradores (OSDE), los que tienen camas, y médicos propios (GALENO, SWISS MEDICAL, MEDICUS, OMINT), los que tienen plan de salud (Hospitales de comunidad). Capitas medias bajas (Sancor y ACCORD SALUD) Sanatorios exclusivos con concierge para «atención premium de alta calidad» y servicios de turismo sanitario. Esto serán los ganadores.
Los pobres tendrán el gran hospital público, pero con grandes esperas y colas, atendidos por médicos y equipos de salud con bajos salarios y peores condiciones, atiborrados, sin presupuesto por el ajuste y baja productividad.
Por Jeffrey Condon, Krzysztof Kwiatkowski y Sven Smit
La economía mundial fue más resiliente de lo previsto en 2023, pero hubo puntos positivos irregulares; El año 2024 trae consigo más ambigüedad.
Es un panorama desordenado, con datos que apuntan a un panorama económico mundial incierto este año. Hay muchos aspectos positivos, como el fuerte crecimiento de los servicios, el crecimiento del PIB en varias economías encuestadas y la estabilidad en múltiples indicadores, incluido el desempleo. Sin embargo, esto se yuxtapone con un entorno manufacturero moderado, una disminución de los flujos comerciales mundiales, nuevas incertidumbres sobre las cadenas de suministro (especialmente las preocupaciones sobre el transporte marítimo a través del Mar Rojo y el Canal de Panamá) y una inflación persistente.
La actualización de las Perspectivas de la economía mundial de enero de 2024 del Fondo Monetario Internacional (FMI) describe la economía mundial como «sorprendentemente resistente», en una modesta mejora de sus proyecciones de octubre: ahora se prevé un crecimiento del 3,1 % en 2024 y del 3,2 % en 2025. El FMI atribuye esto a «la resiliencia de Estados Unidos y varios grandes mercados emergentes y economías en desarrollo, así como al apoyo fiscal de China». El análisis optimista del FMI describe a la economía mundial como comenzando su «descenso final» hacia un aterrizaje suave, con una inflación en constante descenso y un crecimiento que se mantiene.
Mientras tanto, aunque los indicadores adelantados compuestos de la OCDE apuntan a un repunte en la mayoría de las economías desarrolladas y emergentes (con China y el Reino Unido como los mayores «rebotes»), la confianza del consumidor parece tener una tendencia a la baja en todas las economías encuestadas, aunque no ha habido datos desde que los datos de la OCDE de noviembre indicaron una disminución en la confianza del consumidor en la mayoría de las economías encuestadas. Dicho esto, EE.UU. terminó el año con una confianza optimista de los consumidores: el índice de confianza del consumidor del Conference Board subió en diciembre a 110,7, lo que refleja calificaciones más positivas de las condiciones comerciales actuales y la disponibilidad de empleo, y opiniones menos pesimistas sobre las perspectivas de ingresos personales.
Rusia y China destacan por el repunte del crecimiento de las ventas minoristas en un panorama en el que las ventas minoristas se mantuvieron relativamente estables en la mayoría de los países encuestados. El crecimiento de las ventas minoristas de China en 2023 mejoró significativamente hasta el 7,2%, frente al –0,2% de 2022. Las ventas de bienes de consumo crecieron un 5,8% (0,5% en 2022), y las ventas de servicios de alimentación experimentaron un aumento más notable del 20,4% en 2023 (–6,3% en 2022). En Estados Unidos, las ventas minoristas y de servicios de alimentación aumentaron hasta los 709.900 millones de dólares, un aumento del 0,6% respecto a los 706.000 millones de dólares de noviembre. El endurecimiento monetario en Rusia hará que la demanda de los hogares se enfríe, lo que probablemente pesará sobre el crecimiento en el futuro.
La tendencia a la baja de la inflación se ha tambaleado en las economías avanzadas (Gráfico 1). En EE. UU., el Índice de Precios al Consumo (IPC) subió un 3,4% (anualizado) en diciembre (3,1% en noviembre), mientras que la inflación subyacente bajó al 3,9% (anualizado) en diciembre (4,0% en noviembre). La inflación general de la eurozona subió al 2,9% interanual en diciembre, frente al 2,4% de noviembre, con la llegada del invierno; Aparte de la energía, hubo una leve reducción en todos los componentes. El repunte del IPC del Reino Unido fue una gran sorpresa, con un aumento del 3,9% en noviembre al 4,0% en diciembre; La inflación subyacente también se mantuvo inesperadamente sin cambios en el 5,1%, mientras que la inflación de los servicios subió al 6,2% (desde el 6,1%).
Algo similar ocurrió en algunas economías emergentes. La inflación general de la India subió al 5,7% en diciembre desde el 5,6% de noviembre, mientras que la inflación general de Rusia se disparó al 7,5% en noviembre antes de moderarse ligeramente hasta el 7,4% en diciembre. Por el contrario, China está luchando contra la deflación, con una contracción de los precios al consumo del -0,3% en diciembre y una deflación de los precios al productor del -2,7%. Por su parte, la inflación en Brasil bajó por tercer mes consecutivo, hasta el 4,6% (4,7% en noviembre).
Gráfico 1
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Los precios de las materias primas se encuentran en niveles similares a los que tenían después de la crisis financiera. Los precios de la energía se mantienen altos después de alcanzar su punto máximo en 2022, y los precios de los metales se mantienen estables después de un período de alta inflación en 2022. Los precios de los alimentos tienen una tendencia a la baja, aunque siguen siendo comparables a los del período de alta inflación de 2011.
De cara al futuro, las expectativas de inflación se han estabilizado entre el 2,0% y el 2,3% tanto a medio como a largo plazo.
Las tasas de interés se mantuvieron estables en las economías desarrolladas y en la India. Brasil redujo la tasa Selic en diciembre en 0,50 puntos porcentuales, del 12,25% al 11,75% anual, y anticipa nuevas reducciones.
En EE. UU., las estimaciones iniciales indican un crecimiento del PIB real del 2,5 % para 2023, superando casi todas las expectativas (gráfico 2). Enero de 2024 se asentó con una confianza optimista de los consumidores, una inflación del 3,4% y un mercado de renta variable en crecimiento. El crecimiento del PIB de EE. UU. en el cuarto trimestre de 2023 fue del 3,1% interanual y del 3,3% en términos de tasa trimestral anualizada. Las proyecciones económicas anteriores esperaban que EE. UU. creciera un 2,0% en 2023, y la Reserva Federal proyectaba la cifra más alta, con un 2,6%, superando el rendimiento económico en Europa.1 El principal factor que contribuyó a la contracción de la eurozona en el tercer trimestre de 2023 (–0,1% intertrimestral) fue un cambio en los inventarios por parte de las empresas que utilizaron estrategias de cobertura para capear la desaceleración esperada. El PIB real cayó un 0,2% en el Reino Unido en los tres meses hasta noviembre de 2023, en comparación con los tres meses hasta agosto.
Gráfico 2
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Una historia del PIB algo más positiva hizo que China registrara un crecimiento del 5,2% en 2023 hasta alcanzar los 17,7 billones de dólares, y que el consumo contribuyera con más del 80,0% del crecimiento. India, por su parte, apunta a un crecimiento del 7% en 2024-25. Se estima que la economía rusa en tiempos de guerra experimentará un repunte de la actividad económica para todo el año de alrededor del 2,7% al 3,0%. Lo más probable es que el desempeño mejor de lo esperado se deba a la resistencia de la demanda interna, estimulada por el gasto público y el crecimiento de los salarios provocado por la escasez de mano de obra.
El sector manufacturero y el de servicios continúan sus trayectorias divergentes: el índice mundial de gerentes de compras (PMI) del sector manufacturero indicó una contracción por decimosexto mes consecutivo (bajando a 49,0 en diciembre desde 49,3 en noviembre), mientras que el índice comparable de servicios indica que la expansión de los servicios ha mantenido el impulso en 51,6. Si nos fijamos en el sector manufacturero a nivel nacional y regional, vemos que India (54,9 en diciembre) y Rusia (54,6) destacaron en términos de rendimiento del PMI manufacturero, mientras que China se mantuvo estable (50,8 en diciembre) y otros países encuestados fueron mediocres. El PMI manufacturero de EE.UU. de diciembre se revisó a la baja a 47,9 desde un 48,2 preliminar (49,4 en noviembre), mientras que el índice de producción industrial se mantuvo casi sin cambios en 102,5 (102,4 de noviembre). El índice de producción industrial de la eurozona cayó en noviembre (–0,3% intermensual y –6,4% interanual) tras caer también el mes anterior.
En una nota positiva, todas las economías encuestadas vieron sus PMI de servicios en la zona de expansión, excepto la zona euro, que mejoró marginalmente a 48,8 en diciembre. Destacan por su fuerte crecimiento la India (59,0 en diciembre), Rusia (56,2) y el Reino Unido (53,4). El PMI de servicios de EE.UU. aumentó a 51,4.
El desempleo se mantiene estable o con tendencia a la baja. El desempleo estadounidense en diciembre se mantuvo sin cambios en el 3,7% (3,5% en enero de 2020). La tasa de desempleo del Reino Unido de agosto a octubre de 2023 se mantuvo prácticamente sin cambios con respecto al trimestre anterior, situándose en el 4,2%. La tasa de desempleo urbano encuestada de China se situó en el 5,2% en diciembre de 2023, 0,4 puntos porcentuales menos que en 2022. La tasa de desempleo juvenil ajustada, que excluye a los estudiantes, se situó en el 14,9% en diciembre de 2023. La tasa de desempleo de India cayó al 8,7% en diciembre desde el 9,2% de noviembre. La medida de desempleo promedio móvil de tres meses de Brasil continuó a la baja hasta el 7,5% en noviembre (7,6% en octubre), su nivel más bajo desde 2015. La tasa de desempleo de Rusia se mantuvo estable en un nivel mínimo, por debajo del 3%.
Estados Unidos, India y Brasil fueron los más destacados en los mercados de renta variable. En diciembre, el S&P 500 subió un 4,4%, con lo que su rentabilidad a un año fue del 24,2%; el Dow Jones subió un 4,8% en el mes y subió un 13,7% en 2023. En India, tanto el Nifty como el Sensex subieron: el Nifty había subido un 3,2% y el Sensex un 2,7% al 22 de enero de 2024 (en comparación con el 12 de diciembre de 2023). En diciembre, el índice bursátil Bovespa de Brasil sumó un 3,1% de valor.
En noviembre, las exportaciones cayeron en Rusia y Estados Unidos, pero aumentaron en China; las importaciones disminuyeron en China y Estados Unidos. Las exportaciones estadounidenses fueron de 253.700 millones de dólares en noviembre, 4.800 millones menos que en octubre, y las importaciones de noviembre alcanzaron los 316.900 millones de dólares, 6.100 millones menos que en octubre. El índice de rendimiento de contenedores de noviembre registró una caída continua en el norte de Europa, junto con un ligero debilitamiento en China, pero el índice general subió a 124,5, desde 123,7 (revisado) el mes anterior.
En la actualidad, el comercio mundial está siendo impulsado en gran medida por las importaciones de las economías emergentes. El comercio global de China cayó un -5,0% en 2023 (+4,3% en 2022), con una contracción de las exportaciones del -4,6% (+6,9% en 2022) y una disminución de las importaciones del -5,5% (+1,0% en 2022).
No es ningún secreto que los patrones del comercio mundial se están reconfigurando. Nuestros informes mensuales de Global Economics Intelligence han abordado esta tendencia, y un nuevo informe del McKinsey Global Institute, Geopolitics and the geometry of global trade, la explora en profundidad. Si bien el comercio entre economías que están relativamente desalineadas en términos geopolíticos representa solo alrededor del 20% del comercio mundial de bienes, se centra en bienes como computadoras portátiles y mineral de hierro, para los cuales solo unas pocas economías (tres o menos) proporcionan el 90% de las exportaciones mundiales o más. En el caso de estos «productos globalmente concentrados», alrededor del 40% del comercio se realiza entre las llamadas economías geopolíticamente distantes.
¿Cómo afectará esto al comercio mundial en una era de sanciones globales, inestabilidad geopolítica y reducción de carbono a medida que las economías se desacoplan, reducen el riesgo y se involucran en el «friendshoring»? El informe explora dos tipos de reconfiguración: en el primero, el comercio entre economías se desplaza hacia socios más alineados geopolíticamente, de modo que la concentración media del comercio aumenta un 13% y el crecimiento económico se resiente; En el segundo escenario, las relaciones comerciales se diversifican, lo que lleva a que la distancia geopolítica del comercio aumente en un 3%. En respuesta, los líderes empresariales pueden tratar de posicionar a sus organizaciones para la incertidumbre, por ejemplo, cultivando una ventaja de conocimiento, anticipando y adaptándose con la planificación de escenarios, desarrollando una cartera de acciones estratégicas y desarrollando músculo geopolítico. Las empresas también pueden contribuir al discurso sobre la evolución de las conexiones globales.
Notable del informe completo
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En las economías avanzadas, La confianza del consumidor estadounidense es optimista y las acciones son optimistas; El crecimiento de EE. UU. eclipsa el desempeño de Europa; Los bancos centrales se resisten a los recortes de tasas en un intento por controlar la persistente inflación.
Estados Unidos. El crecimiento del PIB de EE.UU. en el cuarto trimestre de 2023 fue del 3,1% interanual y del 3,3% en términos de tasa trimestral anualizada. Las proyecciones económicas anteriores habían anticipado un crecimiento del PIB estadounidense del 2% en 2023.
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Eurozona. El principal factor que contribuyó a la contracción de la eurozona en el tercer trimestre (-0,1% intertrimestral) fue un cambio en los inventarios por parte de las empresas que aplicaron estrategias de cobertura para capear la desaceleración esperada. El consumo privado, sin embargo, tuvo una contribución positiva, la más alta en 2023. Se espera que la economía de la eurozona se recupere gracias al aumento de los ingresos reales, ya que la gente se beneficia de la caída de la inflación, el aumento de los salarios nominales y la mejora de la demanda externa. Sin embargo, existen riesgos a la baja derivados de las restricciones presupuestarias de los Estados miembros y de los problemas en el sector de la vivienda.
Reino Unido. El Índice de Precios al Consumo del Reino Unido subió inesperadamente al 4,0% en diciembre desde el 3,9% de noviembre, y las mayores contribuciones al alza provinieron del tabaco (debido a la subida de impuestos) y el alcohol. La inflación subyacente, que excluye productos como la energía, los alimentos, el alcohol y el tabaco, se mantuvo inesperadamente sin cambios en el 5,1 por ciento, y la inflación de los servicios aumentó del 6,1 por ciento al 6,2 por ciento. El repunte fue una gran sorpresa: los analistas habían anticipado una caída del IPC hasta el 3,7%.
En las economías emergentes, el consumo impulsa el crecimiento en China a medida que las exportaciones se debilitan y la contracción inmobiliaria perdura; India espera lograr un crecimiento del 7% en 2024-25; la debilidad de la demanda externa, las condiciones crediticias restrictivas y los menores ingresos petroleros son desafíos clave para Rusia en 2024.
China. En 2023, el PIB de China registró un crecimiento del 5,2% (3,0% en 2022), alcanzando los 17,7 billones de dólares. La tasa de crecimiento se situó ligeramente por encima de la meta del gobierno de 5,0%, pero por debajo de los niveles prepandemia (6,0% de crecimiento del PIB en 2019). El consumo fue el principal motor, con una contribución del 82,5% al crecimiento del PIB, seguido de la inversión, con un 28,9%, y el comercio, con un -11,4%. Las previsiones de crecimiento del PIB para 2024 oscilan entre el 4,4% (UBS y Oxford Economics) y el 4,6% (Fitch Ratings). El sector de la vivienda continuó contrayéndose en 2023: la inversión inmobiliaria cayó un -8,1%, la superficie iniciada bajó un -20,9%, los ingresos por ventas de viviendas disminuyeron un -6,0% y la superficie vendida se hundió un -8,2%.
India. El PMI manufacturero se moderó a 54,9 en diciembre de 2023 desde 56,0 en el mes anterior, lo que puede atribuirse a una desaceleración de los nuevos pedidos, la producción y el empleo. Por el contrario, el PMI de servicios alcanzó un máximo de tres meses de 59,0 en diciembre, respaldado por nuevos negocios y empleo. El sector de los servicios representa más del 50% del PIB de la India.
Brasil. La inflación bajó por tercer mes consecutivo, levemente a 4,62% (4,68% en noviembre) y por debajo del límite superior del rango meta de inflación del Banco Central (4,75%) por segundo mes consecutivo. Sin embargo, los precios de los alimentos han aumentado; La inflación de los alimentos subió un 1,02% en diciembre de 2023 respecto al mismo mes del año anterior. Las cosechas en zonas agrícolas clave se han visto interrumpidas por fuertes tormentas atribuidas a los efectos del fenómeno meteorológico de El Niño, lo que ha elevado el costo de alimentos básicos como el arroz y las patatas. El Comité de Política Monetaria del Banco Central decidió, por cuarta vez, reducir la tasa Selic en 0,50 puntos porcentuales, de 12,25% a 11,75% anual, para alcanzar la tasa más baja desde marzo de 2022.
Rusia. Las proyecciones recientes para 2024 suponen una desaceleración del PIB a un amplio rango de entre el 1,7% y el 2,7%, lo que refleja una gran incertidumbre. Entre los principales desafíos figuran la debilidad de la demanda externa, las condiciones crediticias restrictivas y la disminución de los ingresos petroleros. Se espera que el gasto público, con un gasto militar del 6% del PIB en el nuevo presupuesto, impulse el crecimiento este año. El endurecimiento monetario hará que la demanda de los hogares se enfríe, lo que probablemente pesará sobre el crecimiento. Dicho esto, la subida del salario mínimo del 18,5% en enero tendrá un impacto.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Resumen: En el sector de salud pública de países como el Reino Unido, España y en Argentina existe una productividad baja, esto genera postergaciones y aumento de las listas de espera. En nuestro país no existe publicación de lista de espera, salvo en trasplante, otras patologías es poco confiable salvo excepciones de establecimientos y regiones. Además existe una tendencia hacia el descenso especialmente en los grandes centros urbanos, no para atenciones de emergencia, sino fundamentalmente programadas,
La cantidad de consulta e internaciones, esta estabilizado o en descenso tiene varias razones, las cuales se detallarán específicamente para nuestro país, deben ser indagadas, identificar el peso e incidencia de los factores, que acciones se pueden sugerir e implementar, cuales son las que tienen menos costo y están más alineadas, con la realidad actual.
Introducción: Un simple recuento de cuántos pacientes están siendo tratados en el hospital no tiene en cuenta los cambios en la calidad de la atención, la carga de enfermedad de los mismos, el deterioro que produce la mala condición social, la interrupción de tratamientos, la cantidad de atención que requiere cada paciente o los cambios en el volumen disminuido de atención brindada en entornos no hospitalarios.
Entendiendo que la productividad en los hospitales no se puede considerar un fenómeno aislado sino que está vinculado a la población que atiende, al impacto de la crisis en el sector social, y el aumento de la demanda poblacional.
Estuve indagando la bibliografía, recordando los intercambios en el claustro , fantástico enriquecedor y único, especialmente por los actores institucionales que vienen de varias provincias, también sumo a este empirismo la experiencias organizativa de dos hospitales nuevos en sendas capitales provinciales, que suman experiencia de meso gestión, con esos elementos y sus limitaciones podríamos intentar un debate, comenzando con una lista de causas, que no están ordenadas, sino que tratan de abarcar aspectos para analizar desde la gestión. La misma tiene tres niveles político, meso y microgestión. Intentaré clasificarlos para explicar el fenómeno de la baja productividad.
No es una crítica a los hospitales públicos que atienden al 35% de la población en Argentina, un 15% tiene una cobertura de prepaga y el 50% bajo la órbita de la seguridad social.
Desarrollo:
Los hospitales públicos son instituciones de igualación social. En muchas provincias de la argentina la única guardia de Pediatría y el único servicio de Neonatología. El sitio donde concurren los accidentados y los siniestrados. El lugar donde los que trabajan por cuenta propia encuentran respuesta y de esa forma pueden ganarse el jornal y llevar comida a sus casas. Por ello, los hospitales deben ser protegidos por los estados federales, y en estos momentos deben invertir.
Este tema lo cito para que se visibilice y esa preocupación en nosotros como gestores, que iremos a una disputa desigual con otros gastos, con la falta de recursos, los recortes presupuestarios y la hegemonía de lo financiero, del cierre de las cuentas públicas, solo aumentando impuestos, tarifas y disminuyendo subsidios, sin pensar en la postergación de la población vulnerable. Países que han realizado ajustes como estos, han perdido población, más muertes que nacimientos, creo que estamos yendo en ese camino. Si me equivoco, seré el primero en señarlo con la alegría que una buena noticia merezca, que no aumenta la mortalidad infantil, la materna, y que las muertes totales no aumenten y con ello, los años de vida potencialmente perdidos.
Experiencias internacionales:
Este gráfico comparativo enero Julio 2019 con Enero – septiembre 2023, muestra como creció en el Reino unido la cantidad de personal y como fue el comportamiento en la productividad. Los hospitales tenían un 15,8% más consultores, un 24,6% más médicos jóvenes, un 19,5% más enfermeras y visitadores sanitarios y un 18,5% más de personal de apoyo clínico entre enero y julio de 2023 que entre enero y julio de 2019. Pero en los primeros nueve meses de 2023, tuvieron un 4,3% menos de ingresos urgentes y un 1,3% menos de ingresos no urgentes que en el mismo periodo de 2019. Realizaron un 1,8% más de citas ambulatorias y un 0,8% más de tratamientos en lista de espera que en 2019. Esto significa que el número de pacientes tratado por miembro del personal –una medida burda de la productividad– ha disminuido sustancialmente.
Esto es aún más sorprendente y desconcertante si se lo compara con la experiencia de la década de 2010, cuando la dotación de personal (y la financiación) crecieron a un ritmo más lento, pero la producción creció más rápidamente.
El 75% de los trust encuestados dijeron que era muy poco probable o improbable que tuvieran acceso a fondos de ingresos suficientes para financiar capacidad adicional de camas/servicios o satisfacer las presiones de la demanda manteniendo al mismo tiempo la calidad de la atención.
«El desafío es que para impulsar la actividad electiva necesitamos las camas disponibles, y con un tercio de nuestra base de camas ocupada por pacientes que ya no cumplen con los criterios para residir, y una ocupación diaria de camas superior al 100%, esto Es realmente un desafío.»
En un informe, escrito conjuntamente por el Institute for Government y Public First, y financiado por la Health Foundation, 2023 evalúa por qué los hospitales del National Health Service no están logrando una mayor actividad a pesar del mayor gasto en el servicio y los mayores niveles de personal en los últimos años.
Sostiene que los políticos deben centrarse urgentemente en la inversión de capital, la retención del personal y el aumento de la capacidad de gestión, y establece cuestiones clave que los responsables de las políticas deben abordar si quieren resolver la crisis del NHS. El NHS ha seguido una trayectoria negativa a largo plazo: la mayoría de los desafíos identificados en el informe existían antes de la pandemia y se han exacerbado desde entonces.
El informe identifica particularmente como causas las siguientes:
Los hospitales están crónicamente mal administrados y, cuando operan los administradores existentes, tienen demasiadas limitaciones y pocos incentivos.
Inversión insuficiente en capital, incluida la falta de camas de hospital y muchas camas ocupadas por personas que no deberían estar en ellas.
Un éxodo de personal de alto nivel, con reemplazos contratados sin experiencia.
El informe también se basa en entrevistas y mesas redondas con decenas de expertos y médicos.
Se publica después de un período terrible para el NHS: la lista de espera electiva supera los 7,4 millones y sigue aumentando, las ambulancias tardaron 90 minutos en responder a los accidentes cerebrovasculares en diciembre y el 10% de las personas que acudieron a urgencias esperaron más de 12 horas en febrero.
Baja productividad analizada en el documento: «The NHS productivity puzzle»2023
Los autores identifcan el lento flujo de pacientes a través de los hospitales con exceso de capacidad, de este informe, como la causa más inmediata de los problemas:
• La capacidad de camas en Inglaterra se encuentra ahora en niveles significativamente más bajos que en otros países desarrollados, y los hospitales funcionan con niveles de ocupación inseguros incluso antes de la pandemia.
• La falta de capacidad se ha visto agravada por el agravamiento del problema de los egresos tardíos que dejan alrededor del 10% del total de camas -equivalente a 20 hospitales- ocupadas con pacientes que no tienen necesidad médica de estar allí pero que, por lo general, permanecen allí debido a la falta de atención disponible fuera del sistema hospitalario.
• La actividad ambulatoria también ha disminuido en relación con la dotación de personal, lo que parece estar relacionado con el estancamiento de las pruebas diagnósticas o las demoras en los estudios complementarios. El Reino Unido tiene el quinto número más bajo de escáneres de tomografía computarizada y PET y unidades de resonancia magnética per cápita en la OCDE. Más de medio millón de pacientes ambulatorios han estado esperando más de seis semanas para una prueba diagnóstica.
• Esto es el resultado del gasto de capital mínimo del Reino Unido en atención médica en comparación con otros países. Esto se ha visto agravado por el hecho de que el Departamento de Salud y Asistencia Social (DHSC, por sus siglas en inglés) ha saqueado su presupuesto de capital para cubrir las brechas en la financiación de los ingresos
• Los problemas de capacidad conducen a un uso menos productivo del tiempo del personal, ya que se esfuerzan más en sortear la falta de camas y equipos. Un mayor número de personal podría utilizarse para reducir el trabajo atrasado, pero solo en un sistema de mayor capacidad.
• Existe el riesgo de que los médicos de cabecera que hacen menos derivaciones, en parte para abordar las preocupaciones sobre la capacidad hospitalaria, estén creando un «retraso oculto» al permitir que las condiciones tratables se deterioren y posiblemente conduzcan a más ingresos no planificados.
Se debe analizar cómo los cambios en la composición y la moral del personal del NHS podrían estar exacerbando el problema: • A pesar de un gran aumento en el número total de médicos y enfermeras, la balanza parece haberse inclinado hacia los profesionales menos experimentados, que pueden ser menos capaces de acelerar el flujo de pacientes. También ha habido un aumento en la rotación de personal, lo que es perjudicial en los hospitales.
• Hay una falta de personal en los puntos más críticos para el flujo de pacientes, es decir, enfermeras y gerentes de sala. Esto aumenta el impacto de los problemas de capacidad. Además de estos factores estructurales, hemos oído hablar mucho de la baja moral, debido al agotamiento, los retrasos y la actual disputa salarial.
Se investiga el sistema dentro del cual se produce la interacción entre el capital (como las camas) y la mano de obra (dotación de personal): los objetivos e incentivos asociados a los hospitales y el grado de buena posición de la dirección para cumplirlos:
• El NHS está crónicamente infragestionado. Los niveles de gestión han caído desde una base ya baja, y los directivos carecen de la capacidad analítica para identificar los bloqueos y resolverlos.
• Sin embargo, es poco probable que sea suficiente contratar a más gerentes sin cambiar nada más. Sorprendentemente, algunas evidencias muestran que un mayor número de gerentes puede tener poco impacto en el desempeño. Dada la amplia bibliografía sobre gestión, incluida la de los hospitales, que demuestra su importancia, es probable que esto se deba a la forma en que el NHS está operando actualmente. Los gerentes no tienen la capacidad y la libertad suficientes para tomar decisiones coherentes.
• Gran parte del sistema de objetivos e incentivos financieros de la era del Nuevo Laborismo se diluyó antes de la pandemia y luego se abandonó por completo, lo que ha dificultado que los gerentes actúen con claridad. Si bien hay buenas razones para pasar a un sistema de atención integrada (ICS, por sus siglas en inglés), que incentiva la atención preventiva y conjunta, ese sistema debe ser claro para quienes operan dentro de él.
• Podría decirse que el sistema actual de ICS, aunque admirable en sus objetivos, es demasiado complicado para ayudar: no apoyará, por ejemplo, una mayor actividad hospitalaria ni una rendición de cuentas clara
Listados de causas de la baja productividad identificar e indagar soluciones .
1- Presupuestos históricos que no incentivan la productividad. Al contrario.
2- Carencia de clínicos que se ocupen de la internación. Agilicen las internaciones y las altas.
3- ausencia de dispositivos de media estancia o rehabilitación. Pacientes sociales.
4- Fallas en la logística de insumos, prótesis y la provisión de la información. Servicios de apoyo que no responden a los requerimientos de los internados.
5- Organización deficiente de las estructuras. No se gestiona por procesos.
6- Desempeño inadecuado de los equipos. No se constituyen. se improvisa.
7- Incumplimiento de la carga horaria.
8- Ausentismo mayor.
9- Trabajadores fantasmas.
10- Dificultad de programación.
11- Bajos salarios. Que justificarían la disminución en la dedicación horaria.
12- remuneraciones fijas. Falta de iniciativa para diferenciar contrato e incorporar especialistas.
13- Falta de poder para ejercer el control.
14- interferencias del dominio corporativo socio técnico. Los sindicatos deciden y negocian.
15- Falta de capacitación en la gestión.
16- Problemas motivacionales.
17- Carencia de medicamentos y de insumos.
18- Problemas con el funcionamiento y mantenimiento de los espacios físicos.
19- Carencia de anestesistas.
20- Falta de equipamiento.
21- Tecnología obsoleta.
22- equipos no mantenidos.
23- aumento de la incidencia de las infecciones.
24- Gerencias ejecutivas no tanto, más comisarios políticos de alguien.
Conclusión:
La productividad es un tema que no está puesto en la consideración de los gestores y políticos de la salud, es un imperativo por la ética, la eficiencia, y el compromiso que tienen los hospitales como igualadores sociales. Se que es pueril hablar de esto en la actualidad, pero sin renunciar a la austeridad, a la libertad, recordar que los postergados no pueden elegir, y sus barreras de accesibilidad son intolerables para los momentos que vivimos.
La importancia de sentirse identificado con el lugar donde uno trabaja, deposita su esperanza de autorrealización como individuo y profesionalmente, como sentirse parte de un equipo y de una empresa reconocida socialmente, de hacer que las cosas correctas pasen correctamente. Que además pueda evolucionar como profesional, se nutra de nuevas competencias, tenga acceso facilitado al conocimiento, y pueda aprender y tener información acorde con la evolución científica y tecnológica. No estar, solo por estar y atender desmoralizado, que todo da lo mismo, que nadie le reconoce el esfuerzo, ni lo que hace, no tiene perspectiva de carrera, de futuro. Siente que se aleja del mundo de la «ciudad médica», donde están los buenos honorarios, los pacientes de prepagas y tiene que recurrir al arcón de los recuerdos de su juventud en el hospital, cuando tenía romanticismo de comer una porción fría de una comida indecorosa pero que era el premio a eso que había pasado y crecido, para encontrar solo ausencia cuando se busca algo de placer en lo que realiza, y recordar a lo lejos los pases con aquel gran mentor que no está, del cual solo recordamos lo bueno.
El agobio de no poder satisfacer las necesidades de la gente, «porque en el hospital no hay nada», de poder darles algo de prestaciones de salud, «No se puede hacer nada, solo la urgencia» para que tengan mayor posibilidad de salir de la crisis actual, el ver el nivel de retroceso y postergación de la sociedad y como lucha desigualmente con la pobreza dinástica.
Desde el hospital ve como esa pobreza estructural llena las salas de espera y saca turnos de madrugada, esa pobreza que tiene un piso del ultimo metro de un 27-28% que no se podrá perforar a la baja, por la falta de empleabilidad de esa cantidad de ciudadanos que no podrán salir de esa pobreza o marginalidad. Por donde pasarán las acciones para salir de ese destino que sus hijos serán pobres, solo si se educan si aprenden otro idioma, sistemas, computación, vida saludable y estimulo para el trabajo. Entre el ingreso al empleo formal y los planes, existe un margen escaso que malogra el esfuerzo.
Se debe reconocer que se ha perdido esa mística, por ser profesional del hospital, por cuidar, por servir, importa lo material y es llamativo como se pierden vocaciones con médicos que se reciben y luego no ejercen, porque nada de su vida profesional los motiva, y tampoco eso que se tenía que ser médico del hospital daba prestigio que luego se podría recuperar en el consultorio de la tarde.
Eso que a pesar de estar en una sala de hospital se operaba, se internaba y bastante, era un orgullo, un premio, un incentivo, se hacían intervenciones, estudios complementarios. el ecografista del hospital, único, con ojos de francotirador, el radiólogo que en una placa adivinaba el futuro, la anatomía patológica del mismo que era la reserva de los conocimientos más precisos y excelentes diagnósticos, como esperabas el dictamen del anatomo patólogo en el ateneo, los consultorios externos impecables. Es llamativo que hoy se cremen casi el 57,8% de los fallecidos en CABA y no se hagan necropsias.
Hoy, SE PIERDE PERTENENCIA por la violencia desde los pacientes y su familia, con lo más marginal de la sociedad violentando situaciones.
La falta de motivación lleva a un cuestión inmoral. Cada vez la dedicación es menor en horas, no se llegan a cumplir la mitad de las horas contratadas, los hospitales funcionan de 8 a 12 horas. Los reclamos se degradan de legitimidad. Se va a la guardia con menos ganas y mas ansiedad. Soportar con su matrícula mayor incidencia de complicaciones por las malas condiciones de trabajo.
Esta crisis se agravó con la caída de la mística de la institución educativa de postgrado la residencia médica y del médico residente, que durante muchos años ocupó ese liderazgo, que orgullo sentíamos desde tercer año ser los «dueños» del hospital, que ahora se ve sustituido por una obligación laboral que refleja la poca voluntad por aprender de los pacientes. Ese motor que fueron los residentes en la década del ochenta hasta el dos mil, que fue apagándose esa ansiedad por aprender formándose, ganada por la inmediatez el escaso reconocimiento que tiene el residente, y que luego de terminada su residencia vuelve a su país para ganar en dólares cifras muy superiores a la que puede ganar en Argentina. La competencia que teníamos por ser jefe de residentes, que significaba ser elegido por tus compañeros y el jefe. Se convierte en un título nobiliario.
En las décadas que la residencia era fuerte postergó la debacle del hospital que ya venía quedo limitada en cuanto a su visibilidad por los residentes, de hecho cuando hicieron la huelga, y dejaron de concurrir los sábados el hospital quedó más vacío de contenido. Al modificar sus condiciones de trabajo, quedaron al desnudo las fallas que su presencia y sacrificios ocultaba. Esta bien que mejoren las condiciones de trabajo y descanso, pero que eso no afecte la solidez de la formación, y el stress básico que requiere esa búsqueda del conocimiento y que no te falte nada para la revista médica, que los pacientes estén impecables. Conocer a ellos y sus familias. Sus ilusiones y miedos.
La pérdida del concepto de meritocracia, del desarrollo profesional reconocido, de la importancia de una carrera académica, de estudiar, de formarse, de comprometerse con los pacientes, de sentirlos como suyos a que pasarán a ser una carga, de ser un prescriptor medicalizador de la vida de las personas.
Se perdió la mística por el atropello de los directores políticos que cambian con cada gestión, que se llevan por delante las trayectorias, las realizaciones, los días y vienen para refundar todo, con gente de «confianza» y hacen un daño irreparable a la gestión sanitaria, que parece detenida en el tiempo.
El sentido de pertenencia provenía de la estructura «firme» del hospital, de una empresa reconocida por la sociedad, lo que significaba que, por muy ocupado que estuvieras y por poco querido que te sintieras, siempre eras parte de un equipo de ese hospital que te enseñó a ser médico y te enseñaba dedicación y disciplina, compromiso y romper barreras, conseguir estudios, acompañar a los pacientes.
También estuvo asociado con un hospital o región durante el tiempo suficiente para desarrollar un sentido de pertenencia a un «lugar», el Hospital de San Martín, el de la Plata, El hospital Naval, eso era identitario y significante. El hospital y su comunidad.
Hoy la deriva trasladó el prestigio a los Sanatorios de Prepagas. ¿qué prestigio de da ser jefe de servicio?. Dar clase. Ser Maestro. Idealismo o Materialismo. Ninguno. Solo una carga más.
Encima el retroceso del hospital en cuanto a su capacidad instalada, la falta de inversión en equipamiento retiró el incentivo de aprender una práctica, «Hacerse la mano» para después facturarla en privado. Como era que se aprendía antes de esa forma.
Las dificultades para conseguir un anestesista, Un lugar en el quirófano. Que tenga insumos en el momento que lo requiere el paciente. No encontrar el punto de equilibrio entre capacidad, dedicación y prestación. Directores políticos que pasan sin que nada cambie.
¿Somos los médicos lo que la sociedad nos deja ser?, y creo en parte que sí, y que se perdió la carrera frente al complejo industrial médico.
Somos los profesionales que somos porque tuvimos que hiperespecializarnos, para poder subsistir, por fuera de la presión de los financiadores. Perdimos al hombre entero, al ser. El ser médico. postergó al otro resto del ser. El sentido de pertenencia se fue por el camino del positivismo y el materialismo.
Que tenemos que hacer:Todos los que tenemos responsabilidad por gestionar debemos plantar el olivo, del sentido de integrar el plantel de un hospital público. Implicará respetar la historicidad, fortalecer la relación de dependencia, y «limpiar» en recibo de sueldo que es una galimatías, buscar mecanismos de incentivos trascendentes, renovar la gestión del talento humano, diseñar una carrera para que los residentes se queden en SU hospital, invertir en la renovación tecnológica, dar responsabilidad y jerarquía, en capacitación, en entrenamiento, quienes hacen más esfuerzo tengan mejor salario, desarrollar el trabajo en equipo, expresar el reconocimiento jerárquico y social, comunicar que hace el hospital, que planes tiene, que quieren los que trabajan en el hospital, generar estructura de microgestión para que se contengan integralmente a los pacientes y los cirujanos se ocupen de operar, romper los feudos y reinos dentro del hospital, las aduanas de los servicios con la emergencia que debe implorar para internar pacientes, hacer un profundo trabajo contra el maltrato y la violencia laboral, mejorar condiciones y hábitat del descanso, y que los médicos tengan una buena comida cuando se quedan de guardia. Actuar sobre las peleas internas, los enfrentamientos palaciegos, que solo satisfacen el maldito ego.
Sin sentido de pertenencia no tendremos refundación del hospital, una empresa del conocimiento como esta, sin profesionales jerarquizados, con buenas condiciones de trabajo y remunerativas, no tendremos ese gran hospital y se precipitará un hospital para menesterosos del siglo XIX no del XXI, smart e inteligente, realizador fuente de conocimiento y ciencia independiente, alejada del mercantilismo de los prepagos y la industria de dispositivos y fármacos. Recuperar el factor humano de esta empresa del conocimiento y su fuego místico.
En este capítulo de este libro, argumentamos que la gestión de valores como la seguridad y la calidad a menudo conduce a la creación de tareas innecesarias que interfieren con el trabajo real que se está realizando.
Estas tareas, conocidas como «tareas de m……a.», se experimentan como carentes de sentido y consumen mucho tiempo. Nos basamos en dos décadas de investigación empírica en gestión de la seguridad y prácticas laborales en diversas industrias y organizaciones. Destacamos ejemplos en los que las regulaciones y los sistemas de gestión provocan una sobrecarga de papeleo y dificultan la eficiencia de los trabajadores. Discutimos cómo el sistema sociotécnico, incluidas las regulaciones gubernamentales, las prácticas de gestión y las perspectivas de los trabajadores, contribuye a la proliferación de tareas de m……a. Enfatizamos la necesidad de un cambio fundamental en la forma en que se elaboran, aplican y auditan las regulaciones para abordar este problema, y sugerimos que las organizaciones y los gerentes pueden tomar medidas para reducir las tareas de mierda y mejorar la eficiencia general de los procesos de trabajo.
Seguridad. Calidad. Transparencia. Responsabilidad. Bonitas palabras, grandes valores. Sin embargo, la gestión de estos valores no siempre es bien recibida por los trabajadores, ya que la seguridad y la calidad no tienen las mismas connotaciones que la gestión de la seguridad y la gestión de la calidad. Nuestra investigación de varios proyectos muestra que abordar tales valores tiende a generar requisitos que interfieren con el trabajo principal, o «trabajo real», como a menudo se le llama. En otras palabras, la gestión de la seguridad interfiere con el trabajo seguro. No es sorprendente que estos valores sean difíciles de gestionar, pero sí es sorprendente que hayamos fracasado durante tanto tiempo y sigamos utilizando los mismos métodos. En este capítulo, comenzamos a desenredar el desordenado estado de la gestión de la seguridad explorando cómo la gestión de la seguridad está influenciada por el sistema sociotécnico circundante. Describimos cómo los sistemas organizativos y tecnológicos fomentan una tendencia a alejar la gestión de la seguridad de la esfera de la experiencia humana, la esfera en la que se realiza y se entiende el «trabajo real», hacia tareas más absurdas o de m…..a. Al final de este capítulo, se sugieren algunas acciones para mitigar la mierda.
4.1 Antecedentes y ejemplos
El enfoque empírico de este capítulo no se basa en un diseño de investigación directo, sino más bien en las diversas experiencias empíricas de los autores. Durante dos décadas, hemos estudiado la gestión de la seguridad, las organizaciones y el trabajo. Hemos realizado entrevistas, encuestas y trabajo de campo en diferentes entidades públicas y reguladoras, así como en industrias y empresas privadas de la construcción, la acuicultura, la pesca y la educación. A lo largo de los años, hemos entrevistado a más de cien personas en diferentes puestos en una variedad de organizaciones. Si bien los temas específicos de las entrevistas han diferido, una clara mayoría de los entrevistados se han sentido frustrados por los extensos sistemas de gestión, los sistemas informáticos burocratizados o los procedimientos de presentación de informes que consumen el tiempo que deberían haber dedicado a su «trabajo real» [11, 13, 36, 38]. Describieron sus tareas en una jerarquía opuesta, como se ilustra en la Fig. 4.1, donde su trabajo principal se vio obstaculizado por otras tareas. El personal de todos los niveles tenía tareas que no veían el propósito de hacer, y la producción parecía desaparecer en un «agujero negro». Tales tareas solían ser una extensa documentación de tareas rutinarias simples, informes en sistemas que nunca vieron que nadie usara, seguir procedimientos que daban poco sentido o ordenar cosas a través de programas de computadora que tomaban más tiempo que ir a la tienda física. Si bien también identificamos muchos resultados positivos de la gestión de la seguridad y la calidad, y situaciones en las que los sistemas funcionaron de acuerdo con sus intenciones, las muchas implicaciones negativas fueron irrefutables. El personal operativo, los gerentes y los reguladores hablaron de «toda esta m……. o tontería de la que no sabemos cómo deshacernos».
Figura 4.1
Por ejemplo, en un estudio sobre consultores energéticos, la introducción de nuevos procedimientos de documentación digital destinados a garantizar el cumplimiento de los reglamentos y las normas, dio lugar a que los consultores tuvieran que dedicar su limitado tiempo de consulta a rellenar los formularios digitales. Debido a los nuevos procedimientos que consumían mucho tiempo, terminaron no teniendo suficiente tiempo con los clientes, lo que resultó en soluciones insatisfactorias. En algunos casos, el consultor terminó eludiendo todo el sistema, haciendo un trato informal con el cliente [13, 14]. Otro ejemplo de la industria de la construcción fue la introducción de «obras de construcción sin papel», en las que se suponía que los constructores debían construir directamente a partir de los modelos digitales, en lugar de imprimir dibujos en papel. El objetivo era evitar que se produjeran costosos errores cuando los constructores utilizaran diferentes versiones de los planos, impresos en diferentes momentos. Sin embargo, en todos los sitios de construcción «libres de papel» que visitamos, los constructores usaron dibujos en papel, ya sea abiertamente o escondidos. La razón más importante expresada por los constructores fue que, como el modelo nunca fue perfecto, tuvieron que hacer cambios durante la construcción. Además, como la interfaz digital no fue diseñada para incorporar los comentarios de los constructores, el uso de lápiz sobre papel les permitió responder al dibujo sin interrumpir su flujo de trabajo [11].
Cuando Graeber [15] introdujo el término «trabajo de m………», es decir, un trabajo en el que ni siquiera la persona que lo ocupa ve el valor, esto resonó con la frustración que nuestros informantes habían expresado. Sin embargo, nuestros estudios no mostraron ningún trabajo que fuera inútil. Pero casi todo el mundo tenía ciertas tareas en sus trabajos que experimentaban como inútiles. Tareas de las que se preguntaban si alguien podría beneficiarse, incluidos sus empleadores, que exigían que hicieran dichas tareas. Por lo tanto, nos interesamos en tareas sin sentido o tonterías. Exploramos estas tareas y su relevancia para la seguridad en varios artículos de opinión y presentaciones orales noruegos (por ejemplo, Størkersen y Fyhn [37]). Para nuestra sorpresa, estos artículos se volvieron a publicar en decenas y decenas de revistas de diversas profesiones, que van desde la enfermería hasta los trabajadores de la revista, lo que indica una frustración generalizada con las tareas de mierda. Ahora ha llegado el momento de analizar este fenómeno de manera más sistemática a partir de los niveles del sistema sociotécnico.
4.2 El sistema sociotécnico que enreda la gestión de la seguridad
Para darse cuenta de cómo la gestión de la seguridad fracasó, o está vinculada a la mierda, uno debe comprender la amplia gama de expectativas, regulaciones y actores que las organizaciones intentan manejar simultáneamente [35, 38].
Estos son una parte del sistema sociotécnico involucrado en la gestión de riesgos descrito por Rasmussen [32], enfatizando la conexión entre los niveles sociales desde el gobierno hasta el trabajo, y la influencia de los factores estresantes ambientales como el público, el mercado y el cambio tecnológico.
Por lo tanto, en este capítulo, nos basamos en el marco de Rasmussen para arrojar luz sobre el camino de una regulación razonable a tareas de mierda. Esto se ilustra en la Fig. 4.2 y también fue visible en el ejemplo de los consultores energéticos y las obras de construcción anteriores: Las regulaciones obligan a las empresas a implementar medidas que pueden dar tareas no deseadas, problemáticas e incluso sin sentido al personal [11, 13, 14].
Figura 4.2
4.2.1 Gobierno, Regulaciones y Asociaciones
La regulación es una defensa contra los accidentes organizacionales [33, p. 182], ya que cierra la brecha entre los intereses públicos y el mercado. El propósito es proteger a los empleados, a los clientes y a la sociedad, entre otros grupos de interés [18].
La mayoría de los sistemas de regulación y certificación de la gestión de la calidad y la seguridad se basan en objetivos y funciones, como las normas ISO para la gestión de la seguridad, la calidad y los riesgos, así como las regulaciones nacionales y regionales de HSE y una serie de normas específicas de la industria. Es típico que las organizaciones imiten las ideas de los demás sobre las rutinas de gestión, especialmente cuando una solución parece ser la forma natural de resolver un problema [6, 10].
Las regulaciones basadas en funciones exigen principalmente un control interno a través de sistemas de gestión. El sistema de gestión de la seguridad debe ajustarse a las actividades específicas de una empresa, pero también debe ser verificado y documentado por los auditores. Estas dos partes de la regulación, los sistemas prácticos y la verificación, a menudo están en conflicto, y las tradiciones regulatorias llevan a la verificación a triunfar sobre los sistemas prácticos [35]. A los auditores se les ha otorgado la facultad de garantizar el cumplimiento de la gestión de la seguridad y la gestión de la calidad. La verificación ha sido descrita como un toque inteligente para que los reguladores otorguen a las empresas la responsabilidad de hacer cumplir las regulaciones por sí mismas, y de controlar internamente y demostrar externamente su responsabilidad [16, 27]. La normativa insta a las organizaciones a implementar tareas documentables [24], ya que la documentación es una base fácil para comprobar el cumplimiento de forma superficial [19]. Sin embargo, la regulación basada en funciones y la auditoría del sistema pueden conducir a una «mentalidad de casilla», ya que no descubre si un sistema de gestión cumple adecuadamente sus intenciones [2, 21]. Por lo tanto, las regulaciones funcionales y las auditorías superficiales pueden dar lugar a tareas de mierda a expensas de las tareas básicas y de la confianza [30].
4.2.2 Gestión y empresa
Los gerentes de las diversas industrias, como los propietarios de barcos, los gerentes de construcción, los asesores de HSE, los compradores y los directores ejecutivos, quieren buenas operaciones, pero también cumplir con las regulaciones. Grote [16, 17] y otros argumentan que las empresas deben implementar procedimientos con un equilibrio entre estabilidad y flexibilidad. Sin embargo, la documentación de las operaciones se ha convertido en el enfoque preferido para demostrar la rendición de cuentas [20].
Se espera que los gerentes muestren rastros en papel a los reguladores de seguridad, auditores de gestión de calidad, patrocinadores financieros, compañías de seguros y una línea de partes interesadas [4]. Por lo tanto, el derecho de responsabilidad puede dar lugar a sistemas de gestión extensos, porque la administración quiere protegerse a sí misma a través de descripciones detalladas de las operaciones de las tareas [22]. Esto puede incluir sistemas informáticos complejos que cubren la documentación y la información de informes al mismo tiempo que un empleado completa sus compras. Por ejemplo, un pedido de catering va al comedor para hacer la comida, a la gerencia para tener el control de los proyectos y al departamento financiero para enviar la factura. O bien, un diagnóstico médico se registra en el diario médico del paciente y, al mismo tiempo, alimenta el pago del hospital, las estadísticas, la gestión y la planificación de los recursos y las camas hospitalarias.
Cuando los gerentes diseñan el sistema de gestión de la seguridad con tareas para el personal operativo, a menudo sobreestiman para qué tiene tiempo el personal y la variación en las situaciones que deben manejar [40, p. 455], implementando así más rutinas y procedimientos de los que es posible lograr en la práctica. Además, como las auditorías y los accidentes a menudo muestran debilidades en el sistema gerencial, es común agregar tareas de documentación [1], lo que puede aumentar el número de pasos en un sistema o procedimiento de gestión. Estas medidas gerenciales pueden crear tareas sin sentido o tonterías, que parecen reproducirse en todas las organizaciones e industrias.
4.2.3 Trabajo y personal
Desde el punto de vista del personal operativo, la gestión común de la seguridad no solo produce rutinas para la seguridad, sino que a menudo también produce trabajos que pueden entrar en conflicto con la seguridad debido a la introducción de tareas de mierda. En muchas industrias, los extensos requisitos de documentación de los sistemas de gestión de la seguridad pueden suprimir la atención y el tiempo disponible para un trabajo seguro [3, 5, 7, 8, 16, 19, 30]. Como contempla este capitán en una entrevista a la que se hace referencia en Størkersen [35, p. ii]:
A veces reflexiono sobre eso. Tenemos los papeles en orden, pero ¿es realmente mejor? ¿Solo producimos papel?… Las estadísticas de la Autoridad Marítima son tan malas como antes, corremos a tierra igual de veces.
Las tareas de gestión de la seguridad que no garantizan directamente la seguridad también se denominan desorden de seguridad [31]. Cuando hay muchas tareas de gestión de la seguridad, saturan o saturan las operaciones para el personal, disminuyendo así el rendimiento del sistema [40]. Las tareas que se consideran inadecuadas, aparentemente sin valor y que consumen mucho tiempo innecesariamente, se perciben como tareas de mierda. Contribuyen a sobrecargar la capacidad del personal, que debe considerar cuidadosamente qué tareas hacer y qué procedimientos seguir. Cuando los sistemas de gestión incluyen muchas tareas de mierda, la adaptación del personal operativo y la toma de decisiones competentes pueden ser esenciales para realizar las tareas principales [25, 40]. Esto exige que el personal se retire de las tareas que la gerencia espera que realice. En algunas organizaciones, tanto los gerentes como el personal operativo experimentan conjuntamente procedimientos que están allí principalmente por razones de responsabilidad, lo que significa que en la práctica pueden ser ignorados [35]. Muchos empleados se sienten frustrados con los sistemas informáticos que son difíciles de usar, porque requieren nueva información o marcar varias casillas para realizar tareas simples. Estos sistemas tienden a caracterizarse por menús desplegables que guían al usuario a través de los procedimientos, al mismo tiempo que funcionan como puertas, deteniendo el proceso si una determinada casilla no está marcada correctamente. Esto se convierte en una fuente de frustración en los casos en que el menú no ofrece alternativas adecuadas a la situación, y en la práctica detiene el trabajo hasta que se resuelva el «problema» [12]. Con todo, las tareas de gestión de la seguridad se consideran a menudo externas al trabajo principal, constituyendo dos vías paralelas de tareas: el trabajo real y la gestión de la seguridad, como se ilustra en la Fig. 4.1. Las primeras se consideran tareas primarias y tareas básicas, y las segundas se consideran tareas secundarias, incluidas las tareas de desorden y mierda [11, 36, 38].
4.3 Gestión a través de sistemas periféricos humanos
Hemos visto cómo regulaciones aparentemente razonables hacen que las empresas implementen medidas que pueden resultar en tareas no intencionadas y percibidas sin sentido para el personal operativo. En las secciones anteriores, hemos argumentado que el sistema sociotécnico es vital para entender por qué la gestión de la seguridad puede dar lugar a tonterías que van en contra de la seguridad. Las organizaciones deben cumplir con una serie de regulaciones y expectativas, todas ellas requiriendo sistemas de gestión, documentación y auditoría de sistemas. Esto da lugar a un enredo de la gestión de la seguridad, el control interno, la gestión de la calidad, las adquisiciones responsables y la rendición de cuentas en los sistemas de las organizaciones.
Si bien la mayoría de los trabajadores realizan sus tareas primarias, por lo general les resulta más difícil realizar un seguimiento de las tareas secundarias de gestión de la seguridad requeridas (véase la Fig. 4.1) y, por lo tanto, desean sistemas de apoyo. Sin embargo, los sistemas de gestión vienen con algo más que soporte. La lógica de los sistemas de gestión se centra en los aspectos tecnológicos, no solo como procedimientos y procesos rígidos que se vuelven aún más rígidos cuando se digitalizan, sino también como instrumentos cada vez más separados de la esfera de la experiencia humana [23, p. 296]. Como tal, el camino paralelo de la gestión de la seguridad no solo requiere mucho tiempo, sino que también desafía el juicio profesional del personal, ya que funciona de acuerdo con diferentes procedimientos y lógicas, lo que requiere otras habilidades además de las necesarias para el trabajo principal.
Si bien la mayoría está de acuerdo en que el juicio profesional en algunos casos requiere procedimientos de seguridad que se adhieran a una lógica diferente a la del juicio que se respalda (como la lista de verificación previa al despegue del piloto de avión), pueden surgir problemas cuando dichas listas de verificación se convierten en sistemas que determinan cómo un profesional debe realizar su trabajo. No solo porque crean tareas de mierda que roban tiempo al «trabajo real», sino porque obligan a que el trabajo se realice de acuerdo con procedimientos que se adhieren a la lógica del sistema de gestión en lugar de la del ser humano profesional. La separación entre los dos rastros de tareas (ver Fig. 4.1) aumenta si las tareas son producidas por un sistema no construido de acuerdo con puntos de juicio profesional en el flujo de trabajo de quienes realizan el trabajo, sino más bien por una arquitectura de sistema distante de esta esfera de la experiencia humana. Sin embargo, incluso si el sistema está diseñado desde un punto de vista en el flujo de trabajo real, tiende a carecer de la flexibilidad, la apertura y la capacidad de priorizar asociadas con el juicio humano profesional. Cuando el personal operativo está tan ocupado con las tareas de gestión de la seguridad que es difícil encontrar tiempo para realizar las tareas básicas, se encuentra en un sistema ineficaz, en el que necesita tomar decisiones basadas en su racionalidad limitada o con prisa, y no en los cálculos minuciosos de la gestión. «Saber cuándo doblar las reglas es una de las características distintivas de un tomador de decisiones experimentado» [28, p. 76], pero la toma de decisiones improvisada rara vez está a favor de alguien si ocurre debido a un mal funcionamiento del sistema. Además, como estos sistemas se crean para asegurar una forma de control a distancia para la gestión, tienden a estar diseñados para operar mediante el control en lugar de la confianza. La confianza implica necesariamente un riesgo [34], que es algo que los sistemas de cumplimiento normalmente están diseñados para eliminar. El peligro, entonces, es que la confianza pueda disminuir como recurso, ya que el hecho de que se le dé confianza tiende a ser una premisa para actuar de manera confiable [39]. Una vez más, podemos ver un paso en la separación del ser humano y el sistema de gestión, ya que la confianza se traslada del ser humano al sistema.
Por otro lado, el concepto de tareas de mierda se conecta con la esfera de la experiencia humana, expresando la frustración que surge de la experiencia de tareas sin sentido que cortan el trabajo y el tiempo reales de uno. A pesar de que algunas de estas tareas se consideran externas al trabajo real, se vuelven reales a medida que conquistan el tiempo y la atención del personal. Además, como suelen ser los rastros de estas tareas los que se hacen visibles más arriba en la organización, tienden a ganar peso ontológico y provocan así una transición en lo que se considera «real», de la obra real a las representaciones de la misma, donde las representaciones acaban percibiéndose como más reales que la propia obra real [26]. Sin embargo, visto desde la perspectiva de la frustración que da lugar al término tarea de m……., la producción de los sistemas de gestión que hemos discutido aquí puede verse como pasos a lo largo de un proceso en el que, como dice Tim Ingold, nos convertimos en «los autores de nuestra propia deshumanización» [23, p. 311].
4.4 Salir de la inercia
Como hemos visto, las tareas de mierda se definen por su apariencia improductiva, su naturaleza no deseada y sin sentido, y su presencia no obstante común. Aunque las organizaciones se han esforzado por deshacerse de ellos, son persistentes debido a las tradiciones en cómo cumplir con la regulación, como las auditorías, la documentación o la tecnología para proporcionar auditorías y documentación [9, 14, 31, 38]. Este puede ser el caso de la gestión de muchos valores y es particularmente evidente en el área de la gestión de la seguridad. Lo que es evidente en las organizaciones es que los sistemas que funcionan mal, los programas informáticos y los informes ocupan un tiempo valioso. Y lo que es evidente en todas las organizaciones es que es necesario que se produzca un cambio fundamental a nivel de formulación de políticas, en la forma en que se elaboran, aplican y auditan las regulaciones. Sin embargo, también debería ser posible disminuir el tiempo dedicado a la mierda en cada organización tal como está.
Aunque las organizaciones apuntan inconscientemente a la regulación y a los auditores, los gerentes seguramente deben poseer cierta influencia y herramientas para disminuir el número de tareas de mierda. Al prestar atención a este fenómeno, se puede reducir el número de tareas de mierda experimentadas en una organización. Si el personal y la gerencia identifican y analizan las tareas de mierda existentes, algunas de las tareas podrían volver a etiquetarse, alejarse o eliminarse por completo. Algunas sugerencias:
Volver a etiquetar la tarea: Si algunas tareas son importantes, pero se perciben como absurdas porque no se comunica por qué deben ser realizadas exactamente por las personas que las asocian con tareas de mierda, realmente no son tareas de mierda. Por ejemplo, ciertos tipos de informes son extremadamente útiles para las personas que reciben los informes. Cuando los informes se elaboran y se presentan a través de sistemas informáticos, esto puede dar lugar a una «caja negra» tanto del receptor como de las intenciones, alienando así al remitente. Como ya lo dijo Karl Marx, es esencial para el ser humano conocer el propósito y el contexto de su trabajo [29]. Por lo tanto, al educarse mutuamente sobre el valor de ciertas tareas y comprender cómo son vitales para otras, algunas tareas pueden volver a etiquetarse de tonterías a tareas valiosas. Sin embargo, el re-etiquetado no tendrá éxito si alguien intenta re-etiquetar una tarea que realmente es inútil o que podría ser realizada de una manera más inteligente o por otro departamento.
Mover la tarea: Algunas tareas pueden ser importantes para la organización, pero no necesariamente realizadas por el personal que las identifica como tareas de mierda. Dichas tareas pueden ser completar documentos o ingresar información en formularios de computadora. Estas tareas podrían trasladarse a otros lugares de la organización o, en muchos casos, automatizarse. Por supuesto, esto genera más tareas, y hay que tener cuidado de no generar nuevas tareas de mierda.
Eliminación de la tarea: Los gerentes más audaces pueden entender que algunas de sus tareas son una mierda, por ejemplo, la documentación defensiva para satisfacer auditorías fáciles. Estas tareas se pueden eliminar. Sin embargo, puede requerir algo de trabajo y preparación, por ejemplo, la comunicación y la educación de los reguladores, inspectores y auditores internos, para evitar la captura regulatoria y garantizar una comprensión compartida de lo que es cumplimiento y lo que es una mierda. Es vital que los actores externos no aprueben sistemas o tareas que obviamente se implementan para un cumplimiento superficial y no para mejorar las operaciones. Este acto de eliminar tareas de mierda en cooperación con los auditores es una posibilidad para las empresas que realmente miran hacia el futuro.
Sin duda, este proceso exige un nivel de madurez de los actores involucrados. Lo que es necesario, lo que es solo documentación defensiva y lo que se requiere en las auditorías diferirán dentro de una organización. Averiguar qué tareas se perciben como tareas de mierda mientras que «realmente» son útiles, puede requerir discusiones y negociaciones. El personal podría negociar cuándo cumplir y qué es realmente importante cumplir. Estas negociaciones necesitarían algún tipo de diálogo entre quienes hacen el trabajo y los reguladores para revelar, por un lado, qué resultados de la auditoría son necesarios para el regulador y, por el otro, cómo una auditoría determinada afecta el «trabajo real» y el juicio profesional de quienes lo realizan. En este escenario, el regulador aborda más el papel de consultor que el de inspector.
A modo de conclusión, queremos subrayar que este capítulo es una contribución a la mejora de la gestión y la vida organizacional. Los métodos de gestión de las organizaciones hoy en día están descarriados. Durante años, el personal de diferentes industrias ha visto que la gestión de la seguridad y la gestión de la calidad también dan como resultado algo que no es seguridad y calidad. Además de la seguridad y la calidad, la práctica está enredada con tareas de mierda, simplemente agregando tareas a horarios ya de por sí completos. Lo mismo puede decirse de la transparencia, la rendición de cuentas y ahora también de la sostenibilidad, y probablemente muchos más términos de moda armados con buenas intenciones. Queremos un mundo en el que la gente pueda experimentar haciendo un buen trabajo. Hoy en día, una experiencia más común parece ser que casi nunca haces un trabajo suficiente, porque tienes muchas tareas, y algunas de ellas no son necesarias, pero son las que tu gerencia te insta a hacer.
Nuestra exploración del camino desde una regulación razonable hasta tareas de mierda es un paso hacia el potencial de hacer un buen trabajo. Si alguien entiende cómo reducir sus tareas de m….a, probablemente esté en camino hacia un futuro más razonable.
Suzanne Koven, M.D. N Englan J Med 23 de Febrero 2024
Nota del blog: Que es ser un mentor en la medicina, alguien que guía, asesor, motiva, exige, orienta, que entrena, que enseña a estudiar, ayuda a superar los momentos difíciles que tienen nuestros alumnos, hace crecer a los que están formándose como médicos y residentes. Hace unos años cuando trabajamos en una currícula de formación médica en la universidad propusimos fundamentalmente mentores que acompañen cohortes de alumnos desde primer año, y que los acompañen hasta recibirse. Los ayudantes de catedra de las materias del ciclo clínico debieran ser esos mentores, evitando el riesgo de sesgar la orientación de estos médicos.
Trabajo de perspectiva de Koven S.
A las pocas semanas de comenzar mi pasantía médica, hace décadas, me di cuenta de que no quería seguir la residencia en neurología que estaba programada para comenzar el año siguiente.
En retrospectiva, creo que cometí un error común: confundir lo que me interesaba con lo que quería dedicar mi carrera. Como estudiante de medicina, me había atraído la fascinante anatomía y fisiopatología del sistema nervioso. Pero lo que más me gustó durante mi pasantía no fue la anatomía o la fisiopatología. Como la mayoría de los pasantes, disfruté resolviendo acertijos de diagnóstico y manejando problemas agudos complejos; Grandes casos me entusiasmaban. Sin embargo, lo que más me emocionó fue ver a los pacientes después de que sus crisis habían pasado. Mi parte favorita de la pasantía fue la parte que menos les gustó a la mayoría de los otros internos: la clínica ambulatoria. Me encantaba ver a las personas que había seguido en el hospital entrar en la clínica, vestidas con ropa normal. A veces incluso se disfrazaban para ver a su médico, ¡a mí! Me gustó aún más cuando regresaron a la clínica una y otra vez para visitas durante las cuales aprendí sobre sus vidas, su trabajo, sus familias y cómo todas estas cosas afectaron y fueron afectadas por su salud. Por supuesto, para muchos o incluso para la mayoría de los neurólogos, las historias de los pacientes son más convincentes que sus lesiones. De hecho, el gran neurólogoescritor Oliver Sacks prefería lo que él llamaba las «biografías» de sus pacientes a sus casos.
Pero la atención integral y longitudinal es competencia del médico de atención primaria, y a los pocos meses de mi pasantía, supe que estaba destinada a serlo. Confiado como estaba en esta comprensión, temía actuar en consecuencia.
¿Cómo podía renegar de mi compromiso con la residencia de neurología altamente selectiva a la que había coincidido, retirándome de una posición que había tomado de alguien que realmente la quería? Y lo que es aún más desconcertante, ¿qué pasaría si me equivocara al cambiar de carrera antes de que apenas hubiera empezado? ¿Qué pasaría si el atractivo de la atención primaria durante mi pasantía fuera simplemente una extensión de posgrado de la aflicción que generalmente afecta a los estudiantes de medicina durante sus rotaciones clínicas: que me guste todo? Conocía a la persona adecuada para ayudarme con este dilema: el decano de estudiantes de mi facultad de medicina, un amable médico mayor que me daba consejos maravillosos.
Aunque me había graduado solo unos meses antes y estaba haciendo una pasantía en el hospital afiliado a la escuela a pocos metros de distancia, no estaba seguro de si todavía era apropiado buscar su consejo. ¿Se había agotado el plazo de prescripción de su tutoría cuando recibí mi doctorado? Le pregunté. —Tonterías —dijo el decano—. «Vamos». Lo que me dijo durante nuestra breve conversación ese día cambió mi vida.
La medicina es una profesión jerárquica en la que los profesionales experimentados guían a los aprendices, una cultura de mentores y aprendices. Asignamos mentores, otorgamos premios de mentoría y publicamos estudios que documentan las consecuencias nocivas del hecho de que las mujeres y los miembros de grupos raciales o étnicos subrepresentados tienen menos probabilidades de ser asesorados.
Pero, ¿qué es exactamente un mentor? Hace un par de años, el grupo de mi hospital que se reúne mensualmente para discutir obras literarias reflexionó sobre esta cuestión. Habíamos leído la encantadora novela de Sigrid Núñez The Friend, sobre una escritora cuyo mentor de toda la vida muere y le deja su gran danés, un legado algo complicado por el hecho de que la mujer vive en un pequeño apartamento de Manhattan en un edificio que no permite perros. Una cuestión que Núñez plantea en este cuento de fábula es si el don de la tutoría a veces puede ser una carga. Sin embargo, antes de que nuestro grupo lidiara con esa pregunta, intentamos definir la tutoría en sí misma.
Consideramos si un mentor es un maestro, un entrenador, un asesor, un mecenas, un modelo a seguir, un amigo sabio, una figura paterna, un patrocinador, un defensor, o alguna combinación de todos estos. Ninguno parecía del todo correcto, así que consultamos a una autoridad: Homero. La palabra «mentor», después de todo, deriva de La Odisea. Mentor es Atenea, la diosa de la sabiduría, disfrazada de anciana que le asegura al joven Telémaco que es más capaz de lo que cree de administrar la caótica casa de su padre Odiseo mientras Odiseo viaja a casa desde la Guerra de Troya.
Quizás, concluyó nuestro grupo, un mentor es alguien que tiene más imaginación sobre ti que tú sobre ti mismo. El decano escuchó mientras describía mi dilema.
¿Debería quedarme con la neurología y ver cómo funcionó? ¿O debería seguir mis instintos y cambiarme a la medicina, incluso si eso significaba arriesgarme a adquirir una reputación de renunciante? Se inclinó hacia adelante en su silla y sonrió cálidamente. «Esto es lo que quiero que hagas», dijo el decano.
«Quiero que vayas a casa y te mires en el espejo e imagines que dentro de unos años eres neurólogo. Un paciente acude a usted con los pies entumecidos y usted le diagnostica neuropatía periférica causada por el consumo excesivo de alcohol. Luego le informa que debe discutir su problema con el alcohol con su médico de atención primaria. Ahora dile al espejo cómo te sientes al respecto».
No necesitaba ir a casa y no necesitaba un espejo. Sabía exactamente cómo me sentía. Quería ser el médico con el que el paciente discutiera su forma de beber. He tenido muchos mentores excelentes desde entonces. Con algunos he tenido relaciones de décadas, y otros me han guiado de manera efectiva en una sola reunión, o incluso con un solo comentario. La mayoría han sido mayores que yo, pero, cada vez más recientemente, varios han sido más jóvenes. Lo que todos tienen en común es la empatía genuina y los firmes límites del ego, cualidades no muy diferentes a las que hacen de alguien un buen amigo, maestro, padre o médico. Lo que quiere decir que realmente se han preocupado por mi bienestar y éxito y que han entendido que la tutoría se trata del aprendiz, no del mentor.
El mentor puede recibir una inmensa satisfacción al nutrir el desarrollo del aprendiz (de hecho, ser mentor es la parte más gratificante de mi trabajo en este momento tardío de mi carrera), pero esa satisfacción es secundaria al beneficio que recibe el aprendiz. Curiosamente, aunque puede ser útil para el mentor compartir los intereses de un aprendiz, eso es menos importante de lo que uno podría creer. Recuerdo que me reuní con alguien que había sido anunciado como el mentor perfecto para mí. Su conjunto único de pasiones reflejaba las mías, y había tenido una carrera como a la que yo aspiraba. Creo que tenía la intención de ser útil, pero pasó la mayor parte de nuestra reunión diciéndome qué oportunidades evitar en lugar de cuáles perseguir, qué no podía lograr en lugar de lo que podía. No importa cuán perfecta parezca la alineación, si sales de una reunión con un mentor sintiendo que tus posibilidades se han reducido El mentor puede recibir una inmensa satisfacción al nutrir el desarrollo del aprendiz, pero esa satisfacción es secundaria al beneficio que recibe el aprendiz. En lugar de ampliarse, sabes que tienes al mentor equivocado. ¿Y cómo saber cuándo tienes el mentor adecuado? Una vez más, el mejor indicador es cómo te sientes después de reunirte con ellos. Un buen mentor te hace sentir como me sentí yo al salir de la oficina de mi antiguo decano, hace casi 40 años, cruzando la calle de la facultad de medicina de regreso al hospital: más aterrizado que antes de que habláramos, y también más ligero que el aire.
Los centros sanitarios están implementando soluciones de videovigilancia inteligentes para ayudar a mejorar la eficiencia general
Combinar protección 24 horas al día, 7 días a la semana, inteligencia artificial y análisis puede ayudar a los profesionales de la salud a mejorar la atención al paciente, monitorear áreas sensibles y mantener un entorno público seguro.
Los centros de atención médica enfrentan innumerables desafíos, incluida la escasez de personal, las restricciones presupuestarias, el aumento del volumen de pacientes y el aumento de los costos. Con recursos limitados para mantener seguros a los pacientes y visitantes, los hospitales buscan soluciones de seguridad innovadoras para ayudar a controlar los costos y mejorar la eficiencia. La tecnología de videovigilancia ha surgido como una solución práctica y eficaz para ayudar a los centros sanitarios a lograr un equilibrio entre atención de calidad al paciente, seguridad y eficiencia operativa general.
Una buena dosis de videovigilancia
La videovigilancia en el sector sanitario suele referirse al uso de cámaras y otros dispositivos de seguimiento para garantizar la seguridad de los pacientes, el personal y los visitantes dentro del centro sanitario. Sin embargo, la vigilancia también se puede utilizar para monitorear a los pacientes y las actividades de los empleados, recopilar información que pueda mejorar la atención al paciente y resolver incidentes de manera rápida y efectiva.
Los principales centros de salud de todo el país están instalando cámaras de videovigilancia para satisfacer un conjunto diverso de necesidades de seguridad y vigilancia. Esto representa un cambio importante con respecto a los días previos a la pandemia, cuando los médicos y el personal a menudo dudaban en adoptar la tecnología de vigilancia debido al cumplimiento de HIPAA y las preocupaciones sobre la privacidad del paciente. Las aplicaciones remotas utilizadas durante la pandemia de COVID-19 aceleraron este cambio y ayudaron a cambiar la mentalidad de los líderes hospitalarios.
La IA y el análisis están cambiando el juego de la atención sanitaria
Los centros sanitarios no se limitan a instalar más cámaras, sino que están implementando cámaras con diversas características y capacidades. Un hospital promedio puede tener entre 2.000 y 3.000 cámaras monitoreando todo, desde vestíbulos y estacionamientos hasta dispensarios y áreas restringidas. De manera realista, un profesional de seguridad sólo puede monitorear de 10 a 20 cámaras a la vez. Con tantas transmisiones para ver, no es factible que una persona de seguridad supervise un muro de video. Para una mejor gestión de vídeo, los hospitales están utilizando inteligencia artificial (IA) combinada con análisis de vídeo para cambiar su enfoque de seguridad y vigilancia de reactivo a proactivo .
La IA se está adoptando en toda la industria de la salud a medida que más centros de atención médica adoptan un enfoque proactivo para mejorar la atención al paciente y la eficiencia operativa. Los hospitales están complementando el monitoreo de seguridad de sus cámaras de vigilancia existentes con capacidades mejoradas de recopilación de datos que combinan análisis inteligentes de audio/video e inteligencia artificial. El resultado es la detección y clasificación de objetos específicas, lo que puede ahorrar tiempo a los equipos de seguridad de los hospitales al acelerar las búsquedas forenses. Cuando ocurre un incidente, localizar a una persona de interés puede llevar unos minutos, sin tener que revisar cientos de transmisiones de cámaras.
Las cámaras impulsadas por IA pueden ofrecer una detección y clasificación más precisa de personas, objetos y vehículos, lo que ayuda a proporcionar al personal alertas en tiempo real sobre actividades o personas potencialmente peligrosas en las instalaciones. Cuando ocurre un incidente, el personal puede ingresar sus atributos de búsqueda, como «un hombre con camisa roja y pantalones azules, entre las 2:00 y las 2:30 am» y obtener «resultados rápidos» sobre personas u objetos que coincidan con esos parámetros en minutos. . Este proceso es más eficiente que llamar a un centro de comando con una solicitud de búsqueda que podría tardar una hora o más en obtener una respuesta.
Los hospitales a menudo mantienen listas de vigilancia de personas cuyos antecedentes les prohíben estar en el recinto hospitalario. Con capacidades de análisis avanzadas, un sistema de vigilancia puede comparar imágenes capturadas en video con listas de vigilancia electrónicas existentes que incluyen, por ejemplo, a cualquiera que haya atacado previamente a un proveedor de atención médica. Si una persona incluida en dicha lista de vigilancia se acerca a la puerta principal de un hospital, el sistema notifica automáticamente al personal de seguridad.
La tecnología de inteligencia artificial también admite cámaras utilizadas para el reconocimiento de matrículas que registran la entrada y salida de vehículos, lo que permite a los equipos de seguridad interceptar a posibles sospechosos antes de que ingresen a una instalación. Esto permite a los hospitales controlar mejor el acceso a las instalaciones y monitorear la población de una instalación en un día determinado.
El futuro de la IA en la atención sanitaria
La IA está transformando la industria de la salud al proporcionar nuevas formas de realizar tareas automatizadas complejas. Los algoritmos de aprendizaje automático y aprendizaje profundo se están convirtiendo en dos de las formas más comunes de IA que se utilizan para ayudar a detectar y clasificar objetos distintos (personas, vehículos, rostros y matrículas) y diferenciarlos de su entorno ambiental. Estas tecnologías “inteligentes” filtran los desencadenantes de movimiento irrelevantes para centrarse únicamente en personas, objetos y vehículos, y mostrar sólo los eventos que los usuarios necesitan ver para realizar búsquedas forenses efectivas y mejorar la eficiencia operativa. Esto también minimiza el almacenamiento y el uso de ancho de banda, ya que no se rastrea ni registra todos los tipos de objetos en movimiento.
La tecnología multidireccional y de giro, inclinación y zoom (PTZ) es beneficiosa para los hospitales desde una perspectiva de retorno de la inversión. Con un dispositivo a través de una conexión de datos, una instalación puede registrar varias áreas clave como farmacias, pasillos o vestíbulos con campos de visión únicos para cada una.
Más allá del monitoreo y la protección de una instalación, cada vez más se combinan nuevas tecnologías para crear nuevas soluciones de vigilancia para mejorar la atención al paciente.
Con la integración de cámaras PTZ en red y plataformas de salud virtuales, los hospitales pueden realizar un seguimiento centralizado de los pacientes las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Ahora pueden realizar monitoreo y observación remotos de varias unidades para aplicaciones que incluyen tele-sentación, enfermería virtual y admisión, alta y transferencia virtuales (ADT). La enfermería virtual puede ser una alternativa bienvenida a tener un técnico físico o una enfermera que actúe como “niñera” en una habitación con un paciente de alto riesgo que probablemente se caiga de la cama, se saque una vía PICC o se lastime de otra manera. El personal del hospital puede controlar remotamente a los pacientes desde un centro de comando central en la estación de enfermeras, vigilar de cerca el equipo de la habitación usando lentes motorizados o ver en qué dirección está girado el cuerpo del paciente.
Al implementar cámaras con capacidades de análisis avanzadas, los profesionales de la salud pueden mantener un conocimiento situacional de todo lo que sucede dentro de sus instalaciones. Las cámaras de video en el quirófano ayudan a “auditar” las cirugías para garantizar que se sigan los procedimientos correctos y proporcionar evidencia en casos como “cirugías en el lugar equivocado”, en las que la cirugía se realiza en la parte equivocada del cuerpo.
Las instalaciones sanitarias necesitan el sistema de vigilancia adecuado que ofrezca más capacidades además de garantizar la seguridad. Las aplicaciones potenciales de las cámaras de seguridad son infinitas, pero lograr un equilibrio entre calidad, eficiencia, atención al paciente y seguridad seguirá siendo la misión fundamental de todos los hospitales.
Los centros sanitarios aprovechan cada vez más la tecnología de vigilancia para mejorar la seguridad y la atención del paciente. Con las soluciones adecuadas, los formuladores de políticas en los hospitales pueden revelar problemas potenciales antes de que se conviertan en problemas graves, garantizar que el personal médico cumpla con los protocolos y ayudar a identificar cualquier falla en los estándares de atención. Desde cámaras de detección de movimiento en quirófanos hasta cámaras de mapeo térmico para detectar posibles riesgos de contaminación, se puede implementar una amplia gama de tecnologías de videovigilancia para mejorar las políticas de seguridad y atención en los centros de atención médica.
Aquí evaluaremos la importancia de la seguridad y la atención del paciente, cómo la tecnología de videovigilancia puede respaldarla, las mejores prácticas para implementar en centros de atención médica y cómo las clínicas y hospitales pueden aplicarlas.
Importancia de la seguridad y la atención del paciente
La seguridad y la atención del paciente son componentes críticos de la atención médica moderna, y los profesionales de todos los departamentos conocen las implicaciones de brindar una atención inadecuada o insuficiente. Los hospitales con protocolos sólidos de seguridad del paciente tienen más probabilidades de lograr entornos más seguros para los pacientes, el personal y los visitantes.
La vigilancia de los procesos de atención al paciente también puede ayudar a prevenir errores médicos y reducir la cantidad de lesiones en las instalaciones e incluso la propagación interna de enfermedades.
Mejorar estas áreas clave también puede generar ahorros de costos para las instalaciones, ya que menos errores médicos resultan en menores costos asociados con tratamientos, medicamentos e incluso casos de atención negligente.
Resolver incidentes dentro y fuera de las instalaciones también es más fácil con soluciones de vigilancia como cámaras de video, ya que pueden registrar eventos las 24 horas del día, los 7 días de la semana y ayudar a acelerar y simplificar las investigaciones de incidentes.
Beneficios de la tecnología de videovigilancia en el sector sanitario
Reducir los errores médicos
La videovigilancia puede ayudar a detectar y prevenir errores médicos mediante el seguimiento en tiempo real de la administración de medicamentos o las prácticas clínicas en el entorno hospitalario.
Proporciona un registro confiable de eventos en el cuidado de la salud, lo que permite una mejor documentación y precisión al registrar la atención al paciente. Con grabaciones que se pueden revisar más tarde, es más fácil para los médicos y el personal identificar cualquier error o paso omitido en los protocolos que podrían poner a los pacientes en riesgo.
Prevención de caídas y lesiones
Al colocar cámaras de videovigilancia en áreas de alto riesgo, como escaleras, ascensores, pasillos, baños, salas de espera y pasillos, los hospitales pueden reducir la incidencia de resbalones, tropezones y caídas tanto entre los pacientes como entre el personal.
Para instalaciones como residencias de ancianos y residencias de ancianos, los sistemas de CCTV deberían ser una de las características principales de seguridad y atención.
Las cámaras de seguridad brindan una capa adicional de seguridad para los pacientes al permitir que el personal monitoree la actividad a distancia. Eso les permite monitorear obstáculos como escombros o derrames de líquidos, y los incidentes que pueden causarlos.
Mejorar la comunicación y la colaboración del personal
La tecnología de videovigilancia también puede ayudar a mejorar la comunicación y la colaboración del personal al permitir la observación simultánea de múltiples actividades en diferentes lugares. Esto ayuda a mejorar la eficiencia del flujo de trabajo y a garantizar que la atención se brinde de manera optimizada.
Optimización de las operaciones de atención médica
La tecnología de videovigilancia puede ayudar a agilizar las operaciones de atención médica al permitir un mayor control sobre los puntos de acceso en todas las instalaciones.
Los hospitales pueden configurar protocolos de seguridad para cada punto según los roles de los empleados utilizando software de reconocimiento facial u otros métodos de autenticación para ingresar a áreas restringidas. Esto ayuda a mantener niveles óptimos de productividad sin comprometer las políticas de seguridad.
Mejores prácticas en la implementación de tecnología de vigilancia
Consideraciones legales y éticas
Al implementar tecnología de videovigilancia como parte de la mejora de su práctica de atención médica , es esencial considerar las ramificaciones legales y éticas del sistema. Es importante comprender las leyes locales o federales sobre videovigilancia y cómo esas leyes pueden variar según la jurisdicción. Además, evalúe si el uso de videovigilancia viola algún derecho de privacidad del paciente u otras consideraciones éticas.
Elegir el sistema de videovigilancia adecuado
Elegir el sistema adecuado para un centro sanitario requiere una evaluación de varios factores. Estos incluyen usabilidad, capacidad de almacenamiento, escalabilidad, confiabilidad e integración con otras tecnologías. También debe asegurarse de tener todas las funciones de vigilancia que necesita.
También es esencial considerar la rentabilidad y la compatibilidad con los sistemas existentes. Además, según la aplicación, algunos sistemas de videovigilancia pueden requerir componentes de software o hardware adicionales para un rendimiento óptimo.
Capacitar al personal y garantizar el cumplimiento
Es importante contar con la capacitación adecuada para el personal sobre la operación y el mantenimiento de un sistema de videovigilancia y garantizar que todos los miembros del personal conozcan las políticas de privacidad relacionadas con su uso.
Además, se debe establecer quién tiene acceso para ver las imágenes de la cámara, así como los protocolos para guardar las imágenes para uso futuro si es necesario.
Integración con otras tecnologías sanitarias
Los sistemas de videovigilancia se pueden integrar con otras tecnologías, como sensores inteligentes, dispositivos portátiles y monitores de actividad, para mejorar la atención y la seguridad del paciente.
Este tipo de integración puede permitir a los cuidadores monitorear los signos vitales del paciente, rastrear su ubicación y movimientos, y detectar cualquier cambio en su comportamiento o entorno que pueda indicar la necesidad de atención médica.
Implementación de tecnología de vigilancia en la atención médica
El uso cada vez mayor de la tecnología de vigilancia en la atención médica continúa brindando grandes oportunidades para la atención y la seguridad del paciente. Desde consultas de telemedicina hasta monitoreo remoto de pacientes y videovigilancia, los proveedores de atención médica de hoy están obteniendo información sin precedentes sobre la salud de los pacientes y al mismo tiempo los mantienen seguros y protegidos. Sin embargo, tales responsabilidades conllevan muchas consideraciones legales y protocolos de seguridad de datos que los proveedores de atención médica deben cumplir.
Al utilizar estas herramientas de manera responsable y priorizar la privacidad del paciente y la seguridad de los datos, los proveedores de atención médica pueden beneficiarse de las ventajas que ofrece la tecnología de vigilancia, lo que les permitirá continuar esforzándose por mejorar la atención al paciente y los estándares de seguridad.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
Muchas publicaciones y opiniones en los medios celebran el proceso que genera el decreto de desregulación de las obras sociales. El Decreto 170/2024 publicado en el Boletín Oficial trae consigo una importante modificación en el sistema de salud argentino: la libre elección entre obras sociales y prepagas a partir del 1 de marzo. Diría que por lo visto y escuchado provocó éxtasis en algunos comunicadores.
El Decreto del Poder Ejecutivo establece el derecho a la libre elección que puede ser ejercida por los afiliados titulares de los “Agentes del Seguro de Salud”.
“Podrá ejercerse por el plazo y de acuerdo con el procedimiento que determine la Autoridad de Aplicación y se hará efectivo a partir del primer día del mes siguiente a la formalización de la solicitud”, indica el Decreto que también expresa que “el plazo mínimo de permanencia no resultará aplicable para aquellos beneficiarios que, encontrándose afiliados a un Agente del Seguro de Salud, hayan elegido a una Entidad de Medicina Prepaga como prestadora de su cobertura médica y esta se encuentre inscripta en los Registros establecidos en el inciso b) del artículo 5° de la Ley Nº26.682 y en el artículo 6° de la Ley Nº23.660.”“La medida apunta a terminar con las obras sociales que son sellos de goma y que solo funcionan como cajas negras de la política, porque no dan prestaciones, sino que solo están en el medio para quedarse con algún porcentaje”, señalaron oficialmente desde el área de Salud.
Los Agentes del Seguro no podrán:
supeditar la afiliación al cumplimiento de ningún requisito no previsto en la ley o sus reglamentaciones;
efectuar discriminación alguna para acceder a la cobertura básica obligatoria;
realizar examen psico-físico o equivalente, cualquiera sea su naturaleza, como requisito para la admisión;
establecer períodos de carencia, salvo con relación a lo previsto en el inciso c) del artículo 5° de la Ley N°23.661 y
decidir unilateralmente sin causa la baja del afiliado.
Elegir entre operadores de los seguros de salud puede ser bueno.
las preguntas de Hipótesis son:
¿El mecanismo de libre elección es a prueba de comportamientos oportunistas o lo coloca a merced de otras corporaciones?
¿entre quienes podrán elegir los empleados formales en relación de dependencia?.
¿las prepagas en sus prestaciones tienen mejor desempeño?
¿los jubilados están entre los que quieran elegir?
¿los monotributistas podrán elegir?
¿las prepagas que entran en la libre elección, cederán el 20% al Fondo de Redistribución, por un 1,5% de costo de intermediación?
El mecanismo de libre elección del decreto es vulnerable a los comportamientos oportunísticos. Anteriormente a estas medidas existieron maniobras fraudulentas con la libre elección, que estuvo vigente a través de acuerdos entre obras sociales teloneras y prepagas, es importante señarlo y recordarlo, cambiando a los beneficiarios sin su consentimiento, esto llevó a elevar los estándares de seguridad y paso de la clave fiscal de nivel 2 a nivel 3. Buscando evitar la oportunidad de llevar a cabo maniobras engañosas, fraudulentas con las personas desde sus claves fiscales no seguras. Espero que esto no ocurra, no se repita. En principio, podemos decir que las obras sociales en Argentina son organizaciones de seguridad social financiadas mediante los aportes de los trabajadores y los empleadores, con un control estatal. Tienen como finalidad la prestación de servicios de salud y sociales a los beneficiarios, los que cuentan con opción de elegir afiliarse a una entidad. Su funcionamiento está fijado por la Ley 23.660 y tiene su origen en la organización de los oficios, por lo que en general dependen de los sindicatos. Ahora se agregan las entidades de medicina prepagas.
De acuerdo a este decreto tan mencionado como potencialmente bueno, sirve fundamentalmente para los empleados formales, nuevos ingresantes al mercado de trabajo, jóvenes, no necesitarán estar un año en la obra social del sector de la actividad, como fue a partir del 2021, sino que inicialmente lo pueden hacer como era antes de ese año. Solo podrán elegir entre las obras sociales nacionales, no entre las obras sociales provinciales o de derechos especiales.
Quienes podrán elegir: Los trabajadores formales, que con sus aportes pueden elegir entre las prepagas que se inscriban en el registro que debe formalizar la superintendencia. Esto es voluntario, individual y libre. Pero como es lógico pensar, existirán acuerdos corporativos, entre las prepagas y las empresas, especialmente las que paguen mejores salarios. Es conocido, que en la organización de las empresas de medicina prepaga existen áreas de clientes corporativos. Entonces ocurrirá un direccionamiento.
Esta elección afecta un principio del sistema, que debieramos preservar. Tiene varias consecuencias, inicialmente la satisfacción por elegir, la otra es algo que afecta a la solidaridad del sistema de salud, ya que los aportantes de salarios más altos se irán más rápido, llevando a lo que técnicamente es un descreme del sistema. «Esto, en la práctica, es lo que en el sector llaman «descreme»: los afiliados jóvenes, sanos y de mayor poder adquisitivo, que son los más rentables, por un lado, y el resto, los «caños», por el otro. Significa la rotura de los equilibrios actuariales en los que se basan muchas organizaciones, que terminarían quebrando y empujando a sus socios a la salud pública».No está contemplado que se realizará con los afiliados de una prepaga u obra social que tenga que cerrar, los afiliados quedarán a la deriva y al desamparo. No está prevista su reasignación.
La solidaridad en salud es necesaria, porque los que están más enfermos tienen menos capacidad de trabajo, y deben recibir servicios de salud según necesidad, porque su capacidad de pago está reducida y no los hace elegibles. Pero por esta vía se incrementará la segmentación.
La solidaridad en los sistemas de salud está en crisis, bajo presión y con menor apoyo del público en cuanto a la solidaridad en el financiamiento. La solidaridad según Van Oorschot: sentimientos de afecto, convicciones morales, interés propio y aceptación de la autoridad. En Holanda, y en los países que los seguros son obligatorios los aportes a la solidaridad son obligatorios. Es fundamental el apoyo público a la solidaridad para que la financiación de la asistencia sanitaria sea suficiente. El funcionamiento de los sistemas sanitarios depende del grado en que los ciudadanos depositen su confianza en ellos y estén dispuestos a contribuir a ellos. Debemos tener en consideración que los gastos en salud superan el crecimiento de los países y la inflación. Cuando las personas tienen más conocimiento y un mejor nivel socio económico tienen una mayor comprensión de los riesgos de su salud, pueden estar menos dispuestos a contribuir a los costos de la atención médica de las problemas de salud de otros. La solidaridad denota un conjunto de actitudes y predisposiciones que conducen a acciones que benefician a los demás; también puede referirse a las instituciones que transfieren recursos de unas personas a otras (van Parijs 2017). La solidaridad es redistributiva hacia los que más necesitan y a los vulnerables. Allí está el problema. Esto importa. O simplemente lo resolvemos con que no hay plata. Es importante distinguir la solidaridad de la caridad: la solidaridad va más allá de una preocupación humanitaria por el sufrimiento de los demás y apunta a la justicia social; como tal, tiene sus raíces en una «ética de membresía» (Banting & Kymlicka, 2017 , pág. 6). Las membresías de las personas, a su vez, están organizadas de diferentes maneras (por ejemplo, clase, etnia, religión), pero la más importante de ellas ha sido la «nación» (Banting & Kymlicka 2017 ).
Antes de la puesta en marcha de esta medida es que el 14% de la población cuenta con servicios de medicina prepaga, esto representa a más de seis millones de personas. De los cuales no desregulan aportes solo 1,8 millones. Las provincias que más afiliados tienen de prepago son la ciudad de buenos aires, tierra del fuego y la provincia de buenos aires. Pero todos los prestadores de salud se ven en tensión por el aumento de los costos, de los medicamentos y las tecnologías.
¿La mejora vendrá por la vía de la competencia? El problema no es solamente por competencia, sino por el financiamiento. Fundamentalmente porque los recursos no son suficientes. Es un problema de sustentabilidad.
No van a aportar con felicidad el 20% de sus ingresos. NO. En el día de ayer ya se escucharon voces desde el sector de prepagas alertando que el aporte que exige el decreto al fondo solidario del 20% podría generar un incremento de costos. Especialmente para las prepagas más grandes. Porque tienen resuelto su esquema de riesgo con la cantidad de socios que tienen.
Este fondo es indispensable para poder solventar el gasto de la discapacidad y de las tecnologías tuteladas por su alto costo, para disminuir el riesgo en los financiadores mediante una mejora en la solvencia con el respaldo mancomunado de fondos.
Los prepagos que son empresas rentísticas desean que sus socios, ahora beneficiarios, aporten, sean jóvenes y gasten lo menos posible, no que estén enfermos o tengan altos costos. No querrán tomar pacientes con riesgo aumentado.
La elección será individual?. No.
Que pasará con el INSSJP: El PAMI subsiste por dos razones fundamentales, recibe el 3% de la masa salarial de los 6 millones de empleados y por el impuesto PAIS, cuyo 30% esta destinado al financiamiento del PAMI, aprobado por el Honorable Congreso De la Nación Argentina.
Los jubilados no pueden elegir por esta vía, porque solo lo pueden hacer entre las obras sociales que estás inscriptas en que pueden recibir jubilados, no con los prepagos, salvo que se inscriban en los registros correspondientes. Seguirán cautivas en la obra social.
Los monotributistas tampoco pueden elegir, por una cuestión de accesibilidad económica, pero para ello deben integrar fondos suficientes para cubrir el precio que fije la prepaga, que es libre desde hace dos meses y se han recuperado por encima de la inflación.
Los afiliados de obras sociales provinciales seguirán como hasta ahora, sus estatutos no los ponen a tiro de los decretos libertarios. En silencio.
Las entidades de medicina prepaga tienen mejores desempeños sanitarios?. No existen estadísticas o publicaciones que así nos permitan afirmar esta hipótesis. Por ejemplo afirmar que los diabéticos que tienen prepaga tienen menos compromiso renal. Los hipertensos arteriales, tienen menos accidentes cerebrovasculares. El diagnóstico de Cáncer de colon es más precoz en pacientes que tienen prepaga. Etc. Por lo cual, la elección pasa por otros aspectos. Será porque la accesibilidad es mejor. Tampoco en estos momentos se consiguen turnos rápidos. Quedan muchos menos médicos en la cartilla. Será porque tienen médicos más prestigiosos. Tal vez es porque tienen sanatorios más lujosos. Prestadores de diagnóstico reconocidos. Si tal vez en CABA, pero no en el resto del PAIS, donde los prestadores y los médicos, debido a la escasa concentración de afiliados son los mismos.
La elección no es libre, es por capacidad de pago.
De las cinco preguntas que me formulé hoy y espero que podamos incorporar a nuestro debate en este espacio, no tienen univoca respuesta, pero los antecedentes, los actores institucionales hacen suponer con una apropiada razonabilidad, que las cuestiones no ocurrirán como se dice, solo podrán elegir, los elegibles.
Los sistemas de vigilancia se han utilizado durante varias décadas desde la invención de las cámaras y grabadoras de circuito cerrado de televisión (CCTV). Con el tiempo, estos sistemas avanzaron hasta utilizar el sistema informático y las cámaras IP para capturar, almacenar y reproducir grabaciones que rápidamente alcanzaron límites en tamaño, requisitos de energía, procesamiento, análisis y, especialmente, almacenamiento. El principal obstáculo es que todas son soluciones in situ. La computación en la nube introdujo un enfoque novedoso sobre cómo se gestionan los datos que también reflejó la videovigilancia. Esto llevó a la idea de utilizar la enorme red de computación en la nube, capacidades de almacenamiento y procesamiento, como control de acceso y búsqueda avanzada en la nube [ 1 – 5 ].
La videovigilancia como servicio ha experimentado un importante desarrollo científico desde sus inicios. Las investigaciones notables realizadas en el área cubren el sistema universal de vigilancia ambiental [ 6 ], el servicio de análisis de video de vigilancia inteligente [ 7 , 8 ], la configuración automática de videovigilancia [ 9 ] y la solución de visualización remota [ 10 ].
Los autores [ 11 ] introdujeron un enfoque novedoso para desarrollar plataformas de aplicaciones en la nube autónomas, basado en la visión de tratar las plataformas en la nube como redes de sensores. Este enfoque se basa en la reutilización inteligente de estrategias y productos de soluciones existentes (específicamente, Stream Reasoning y la pila de tecnología de la Web Semántica), para crear un marco autónomo de propósito general.
La videovigilancia requiere una compresión de alta eficiencia. La necesidad de esto nunca ha sido mayor, ya que se estima que el volumen de datos de videovigilancia guardados, almacenados y procesados superará los 5.800 exabytes según Gantz y Reinsel, 2012 [ 12 ], lo que supone más de 1.500 exabytes aproximados por el mismo autor. Wen, et al. 2014 [ 13 ] sostiene que el uso del estándar de codificación IEEE 1857-2013 aporta más del doble de eficiencia de codificación en vídeos de vigilancia en comparación con H.264/AVC HP. Una de las soluciones para la compresión de video es la transcodificación como servicio (TaaS) proporcionada por un proveedor de servicios de aplicaciones: Encoding.com. Utiliza la plataforma Amazon Web Services (AWS) para transcodificar videos de vigilancia guardados en diferentes formatos en cuanto a resolución, velocidad de fotogramas y ancho de banda [ 14 ]. Las áreas clave de la videovigilancia basada en la nube son la detección y el seguimiento por vídeo [ 15 ], la identificación de personas por vídeo y los sistemas de vigilancia a gran escala. Un porcentaje significativo de tecnologías básicas para la detección y el seguimiento basados en vídeo se desarrollaron en el marco de un programa financiado por el gobierno de EE. UU. llamado Video Surveillance and Monitoring (VSAM) [ 16 ].
Videovigilancia como servicio (VSaaS)
La arquitectura de implementación en la nube VSaaS puede ser pública, privada o híbrida (una combinación de dos). La arquitectura pública implica utilizar un proveedor de servicios en la nube con una plataforma ya configurada para la gestión de la videovigilancia. Este es el escenario de uso más común para VSaaS. La arquitectura privada se refiere a un servicio en la nube alojado internamente por una empresa o empresa que utilizó la plataforma con fines de videovigilancia. Esto rara vez ocurre, ya que es más difícil financiar y mantener un sistema de este tipo.
EnFigura 1Se proporciona un ejemplo del marco VSaaS desarrollado por Hossain, 2014 [ 17 ]. Describiremos brevemente el mecanismo subyacente del marco dado:
El contenido de vídeo es proporcionado por dispositivos sensores (cámaras) de varias fuentes de la aplicación mediante un mecanismo push-pull.
El componente principal es el agente de publicación y suscripción que enruta los datos desde la nube a los clientes según la suscripción actual.
Todos los procesos están regulados por el administrador de la Nube cuya finalidad es gestionar la interacción entre los clientes y el directorio de componentes.
El directorio de servicios de vigilancia multimedia contiene todas las funcionalidades del patrón arquitectónico de arquitectura orientada a servicios (SOA) diseñado por el servicio.
El administrador de asignación de recursos tiene el propósito de administrar y asignar varios recursos de VM para ejecutar el sistema de vigilancia y los servicios asociados.
El componente de monitoreo y medición rastrea el uso de recursos y proporciona estadísticas de uso y facturación.
Los inicios de la videovigilancia se basaron en los sistemas de circuito cerrado de televisión (CCTV) que se desarrollaron a principios de los años cincuenta. No tenía medios para almacenar grabaciones, solo monitoreo por parte de empleados de seguridad. Con la invención de la grabadora de vídeo a mediados de la década de 1960, fue posible combinar los sistemas CCTV existentes con el nuevo dispositivo para almacenar y eliminar material de vigilancia.
La tecnología mejoró significativamente la videovigilancia con la introducción de la grabadora de vídeo digital (DVR). Aunque las primeras propuestas de desarrollo datan de mediados de los años 1980, el primer uso comercial comenzó a finales de los años 1990. Ofrecía mucho más espacio de almacenamiento y una búsqueda más rápida de material grabado y soporte nativo para PC. Las redes de protocolo de Internet (IP) aparecieron poco después de la invención de la cámara IP a finales de los años 1990, y en 2005 la videovigilancia se basaba en sistemas de Internet/Intranet.
VSaaS apareció a principios de la década de 2010 y desde entonces presenta el sistema de vigilancia más avanzado disponible para uso masivo. El futuro de la vigilancia son, sin duda, los sistemas inteligentes basados en la nube, que actualmente se están desarrollando y examinando en pequeñas pruebas beta. Los avances en redes neuronales y aprendizaje automático están creciendo a un ritmo rápido y, sin lugar a dudas, traerán aplicaciones de seguridad sin precedentes.
Aplicaciones de VSaaS para mejorar la seguridad del paciente
La salud es el bien más valioso y debe preservarse el mayor tiempo posible. Sin embargo, incluso los expertos en seguros sociales que trabajan en centros de salud deben gestionar cuestiones como, por ejemplo, robos, desacuerdos sobre posibles negligencias o incluso secuestros de bebés. Trágicamente, no todos los invitados van al centro de curación para desear a sus amigos y familiares una rápida recuperación. Las salas, disponibles de forma transparente y en su mayoría abiertas, facilitan a los posibles tramposos apoderarse del centro y de los bienes de los pacientes, lo que a menudo provoca considerables problemas presupuestarios para el centro de curación. Por regla general, las imágenes claras de las cámaras de vigilancia en los vestíbulos, en las salidas de emergencia, en los ascensores cercanos o en la oficina de compensación, permiten identificar positivamente al culpable.
Especialmente en las unidades de cuidados graves, los pacientes en la mayoría de los casos no pueden comunicar el deterioro de su estado al personal de rehabilitación. El reconocimiento por vídeo permite al personal examinar a los pacientes todo el día, todos los días, ya que en una crisis es la rápida respuesta de los médicos tratantes la que decide las probabilidades de supervivencia del paciente. En las salas de recuperación de sedantes, el estado de los pacientes también se controla desde la sala de cuidados médicos. AvaSys es un sistema de percepción remota del paciente que permite realizar controles visuales y sonoros de pacientes en peligro de sufrir daños personales, incluidas caídas, expulsión de dispositivos que salvan vidas y fuga. Un camión versátil colocado en la habitación del paciente tiene una cámara con capacidad de sartén y zoom y un excelente sonido bidireccional (Figura 2). Funciona mediante Wi-Fi a una estación de percepción remota vigilada por un PCT que vigila a más de 10 pacientes en todo momento en una sola pantalla. En el momento en que un paciente sugiere levantarse, el técnico de la pantalla utiliza el sonido para solicitar que el paciente se quede quieto y al mismo tiempo alarma al asistente médico por teléfono o radio. Si la niñera no puede desviar al paciente, suena una alerta STAT en la unidad.
Numerosos centros médicos utilizan sistemas de observación por vídeo. De este modo, nadie entra en la sala infantil sin ser visto. La adaptabilidad de los marcos tiene en cuenta que el marco de verificación se asociará con un marco de acceso al control para que ninguna persona no autorizada acceda a las instalaciones. A menudo, ante el resultado de cirugías duras o partos complicados, surge la pregunta de si se cometieron errores en la técnica. Cualquier cuestión de este tipo puede resolverse rápida y definitivamente gracias al reconocimiento por vídeo de última generación. Los sistemas de registro computarizados se utilizan la mayor parte del tiempo en cirugías con el objetivo final específico de poder auditar todo el método en una fecha posterior.
De acuerdo con las instrucciones de esterilización, el registrador no se encuentra en la zona de trabajo, sino mayoritariamente en una habitación aislada. Asimismo, se garantiza la seguridad de la información en todo momento. En la conversación previa a la operación, que debe tener lugar antes de cada cirugía, se le informa al paciente de la posibilidad de registrar la cirugía y luego decide si necesita o no utilizarla [ 18 ]. Hay algunos sistemas desarrollados que introducen sistemas de software inteligentes en la vigilancia hospitalaria que pueden aumentar el número de habitaciones y áreas monitoreadas notificando únicamente al operador en caso de incumplimiento de las reglas establecidas [ 19 , 20 ]. Estos sistemas se pueden mejorar aún más agregando subsistemas robóticos que, en algunos casos, incluso pueden reemplazar al operador humano encargado de notificar al personal sobre los eventos detectados [ 21 ]. Según Brown, en 2015 [ 22 ] alrededor de un millón de pacientes ingresan en hospitales de EE. UU. cada año, lo que es una cifra devastadora. La mayor parte de estas caídas se identifican con el uso del baño (45%) y la impulsividad (31%), y un preocupante 80% a 90% de las caídas de los pacientes no se observan. Alrededor del 30% de las caídas de pacientes provocan daños y, de ellas, entre el 4% y el 6% provocan daños reales. Además, las caídas suelen causar grandes problemas a los pacientes y a sus familiares, provocando un aplazamiento de la recuperación. Rawashdeh et al. proponen un sistema de bajo costo para la prevención de caídas. 2012 [ 23 ]. Enfigura 3Se da un ejemplo de software que detecta la caída de un paciente y da la alarma al operador.
Las oficinas de servicios de salud contratan espectadores silenciosos (en algunos casos llamados cuidadores persistentes) o distribuyen personal para examinar a los pacientes en riesgo de caídas o bajo vigilancia de suicidio, y a las personas que están confundidas o perturbadas. A diferencia de los asociados de atención individual de obligación privada, el único deber de un observador de pacientes es informar al personal cuando el paciente participa en una conducta potencialmente autolesiva, por ejemplo, levantarse sin ayuda o sacar tubos. Los espectadores en general reciben una compensación basada en el tiempo, un costo no reembolsado. Algunas oficinas de servicios humanos deben solicitar que la familia del paciente proporcione niñeras, lo que obliga a los familiares que trabajan. Las asociaciones de servicios de atención médica pueden reducir los costos de percepción del paciente utilizando reconocimiento de video de primer nivel (HD) y correspondencia bidireccional. Con el sistema de percepción, el personal preparado en un centro de operaciones focales puede observar a varios pacientes a través del sistema actual de la oficina, alarmando rápidamente al personal cuando se requiere intervención.Figura 4muestra la configuración centralizada de observación del paciente. La industria de la salud puede beneficiarse enormemente de la vigilancia basada en la nube, especialmente del software de análisis de vídeo, como el análisis de movimiento. Los autores Lee y Chung, 2012 [ 24 ] desarrollaron un algoritmo capaz de detectar caídas de pacientes en instituciones sanitarias y eliminar sombras de los objetos, lo que aumenta considerablemente la detección falsa. Un sistema de detección de este tipo se puede implementar para monitorear el movimiento de los pacientes en tiempo real notificando automáticamente al personal del hospital sobre un evento desafortunado, como una caída o un movimiento no deseado.
Estación de monitoreo para múltiples ubicaciones con un hospital
La videovigilancia basada en la nube puede servir como fuente de datos para el Análisis de Comportamiento Aplicado (ABA), que puede ayudar al investigador a comprender mejor los hábitos y patrones de comportamiento humanos. Por ejemplo, los autores Kröckel y Bodendorf, 2010 [ 25 ] presentaron un concepto de uso de métodos de extracción de datos en imágenes obtenidas mediante videovigilancia. El análisis se realiza para las trayectorias de los clientes y los caminos a través del entorno minorista, mientras que el procesamiento de imágenes se realiza utilizando la biblioteca de visión por computadora OpenCV. Los resultados sobre patrones y clusters se obtienen mediante diferentes métodos de minería de datos. El sector de la salud ha demostrado haber reducido los incidentes [ 26 ] con medidas de seguridad física instaladas. La aplicación de VSaaS en hospitales puede influir en gran medida en la detección temprana de incidentes (peleas, caídas, acceso no autorizado, vandalismo), reducir los costos generales de seguridad (se necesita menos personal de seguridad, menos personal de mantenimiento técnico y de hardware, no se requieren dispositivos de grabación de video digital (DVR) ) y puede proporcionar análisis de comportamiento. En la investigación de Anderson et al. 2014 [ 27 ] los autores demostraron que monitorear la rutina de higiene de los miembros del personal mejoró la regularidad del lavado de manos en los hospitales. En un artículo de Frank, 2013 [ 28 ] la videovigilancia redujo el número de incidentes en un centro psiquiátrico al permitir una respuesta más rápida a los incidentes por parte del personal supervisor. Se extrajeron conclusiones similares de un estudio realizado por Nolan y Volavka 2006 [ 29 ] donde las grabaciones de vídeo sirvieron como fuente de análisis para reducir los eventos violentos. Si bien el seguimiento resulta exitoso en los centros de salud mental, también existe una creciente preocupación por las violaciones éticas que puedan surgir [ 30 ].
Una de las técnicas desarrolladas y aplicables en entornos de proveedores de salud es una técnica de imágenes tridimensionales que combina cámaras de visión nocturna de alta resolución con GPS para aumentar las capacidades de vigilancia pasiva por imágenes. La técnica fue desarrollada por Schwartz, 2011 [ 31 ] y utiliza modelos de cámara y GPS para derivar una nube de puntos registrada a partir de múltiples imágenes de visión nocturna. Estas nubes de puntos se utilizan para generar modelos de escenas tridimensionales y extraer posiciones del mundo real de objetos de misión crítica. Esto permite un posicionamiento geográfico preciso en un entorno con poca luz. Una solución de hardware de soporte proviene de la empresa Avigilon, que desarrolló la tecnología Light Catcher capaz de capturar vídeo con detalles de color en entornos con poca luz extrema.
Los autores Xu y Wu, 2010 [ 32 ] propusieron un nuevo enfoque para un sistema de videovigilancia inteligente (SVSS) que utiliza una configuración estéreo canónica para configurar un par de cámaras estáticas para admitir un mapa destacado para controlar un Pan-Tilt-Zoom ( PTZ) cámara/cámaras, que captura imágenes/videos de alta definición del interesante objeto en movimiento en el área de vigilancia para futuras investigaciones forenses. Conceptos que subyacen a varias de las técnicas clave, incluida la detección de objetos en movimiento en el video, el seguimiento en dos y tres dimensiones, la clasificación de objetos y el análisis de la estructura de los objetos [ 33 ]. Entabla 1Se brinda tecnología de punta para la aplicación de videovigilancia inteligente.
tabla 1
Lista de tecnologías de componentes y enfoques de apoyo para la videovigilancia inteligente
Tecnología de componentes
Enfoque de apoyo
Detección de objetos
Sustracción de fondo adaptativa con curación y detección de movimiento destacado.
Seguimiento de objetos bidimensionales
Esquema de clasificación de máxima verosimilitud para resolver los píxeles de primer plano en los objetos componentes.
Seguimiento tridimensional de objetos estéreo de línea de base amplia
Usar dos vistas superpuestas de la escena y ubicar el mismo punto de la escena en las dos vistas usando dos cámaras PTZ. Fotogrametría estereoscópica de visión nocturna 3D
Clasificación de objetos
Un enfoque basado en imágenes y un enfoque basado en seguimiento de vídeo.
Análisis de estructura de objetos.
La técnica de detección utiliza la silueta suavizada del objeto en primer plano, segmentada mediante resta de fondo.
Aplicación de catalogador de rostros
El catalogador de rostros utiliza cámaras PTZ controladas por computadora impulsadas por un sistema de seguimiento estéreo de base amplia en 3-D. Las cámaras PTZ adquieren automáticamente vistas ampliadas de la cabeza de una persona sin obligar al sujeto a estar en una ubicación particular.
Preocupaciones éticas por la videovigilancia en hospitales
En un mundo en línea, los peligros para los datos privados son numerosos, ya que pueden provenir del personal, los pacientes, los familiares o personas intrascendentes que pueden intentar ajustar, dañar o descubrir datos para influir en su confiabilidad o privacidad. Esto podría deberse a actividad física o algo parecido o posteriormente a una agresión avanzada. Por ejemplo, los datos conservados cuidadosamente corren el riesgo de ser revelados si una persona no autorizada puede leer elementos sutiles clasificados en la pantalla de una computadora; También corren peligro los datos electrónicos que no están suficientemente protegidos y que permiten a alguien duplicar, alterar o borrar datos secretos.
En ambas ilustraciones, es más que probable que la revelación no sea identificada. Debido a ajustes o borrados, estos podrían ser identificados por proyectos de revisión o miembros del personal; sin embargo, el reconocimiento no está garantizado y el resultado podría provocar daños o la transmisión al paciente. El efecto en las instalaciones del médico podría ser grave debido al caso resultante y a su terrible reputación [ 34 ]. Según el abogado de servicios médicos de conducción, Kirk J. Nahra, “una brecha de seguridad que revela abundante información sobre el bienestar podría provocar otros tipos de daños a la seguridad (humillación, daño a la notoriedad, etc.)” [ 35 ]. Las personas pueden recopilar datos que les permitan negociar, extorsionar o influir en la notoriedad de otra persona proporcionándole elementos sutiles medicinales, individuales y relacionados con el dinero que podrían utilizarse en su contra. De esta manera, se deben inspeccionar los ensayos de seguridad de los datos teniendo en cuenta el objetivo final de evitar roturas que puedan provocar un caso. Hay algunas investigaciones realizadas por Thomas 1995 [ 36 ] y Vaught, 2004 [ 37 ] que analizan la privacidad y las violaciones éticas de la videovigilancia en instalaciones y salas pediátricas. Si bien el seguimiento de los niños pequeños tiene aspectos positivos, algunos sostienen que dicha vigilancia no debe ser encubierta y que todas las partes involucradas deben estar plenamente informadas de los sistemas de vigilancia existentes.
Los centros de curación deben garantizar que todo el personal, los trabajadores temporales y las asociaciones que manejan los datos del centro médico cumplen los estándares de la Política de Privacidad. Esto es especialmente esencial cuando los datos se manipulan y almacenan fuera del sitio.
Se deben incorporar indicadores para garantizar estos datos en los contratos tanto del personal como de las asociaciones contratadas, teniendo en cuenta el objetivo final de mantener una distancia estratégica ante rupturas del acuerdo. Las rupturas de acuerdo son más frecuentes debido a la falta de atención o comprensión de los problemas, o el personal trabaja bajo una preocupación excesiva que con una conducta normal [ 38 ]. Se deben realizar proyectos de instrucción y preparación para garantizar que la falta de atención no sea motivo de rupturas en el proceso. Se deben producir, ejecutar y controlar estrategias para una utilización adecuada de los datos y los marcos de datos.
En conclusión, este artículo presenta aplicaciones modernas de la videovigilancia como servicio para los servicios de salud tanto desde el punto de vista científico como del público en general. La literatura disponible cubre una amplia gama de problemas y soluciones de aplicaciones; sin embargo, se necesita más esfuerzo en la automatización del análisis de datos inteligente, ya que la cantidad de datos excede las capacidades actuales de software y hardware. Además del análisis inteligente de datos, se necesita más desarrollo en el área de compresión y transferencia de vídeo para soportar la transmisión de alta definición sin la necesidad de utilizar almacenamiento intermediario con función de precompresión. Mantener entornos seguros es de importancia imperativa, especialmente en tiempos de aumento de las actividades terroristas, crisis políticas y económicas y regiones de conflicto inestables. VSaaS reduce los costes generales y ofrece posibilidades tecnológicas insuperables en comparación con los sistemas tradicionales que deberían aprovecharse al máximo. La seguridad del paciente es un problema creciente que puede mejorarse con el uso de sistemas de vigilancia centralizados de alta gama que permitan al personal centrarse más en tratar problemas de salud en lugar de estar atento a posibles incidentes.
Nota del blog: Existen estrategias generales para evitar la Re internaciones de pacientes, dar el alta en el momento adecuado, parece una obviedad, pero es la primer medida, ello lleva a un conocimiento cabal del paciente, de su afección, del entorno social y las posibilidades de acceso al sistema de atención, otros factores están relacionadas con el seguimiento continuo de los pacientes, (la historia clínica en la nube) con la continuidad del tratamiento (accesibilidad para evitar la interrupción del mismo), la contención familiar (identificar al buen samaritano, al tiempo disponible, y las posibilidades de convertirse en cuidador informal), los requerimientos de dispositivos (qué sean provistos en tiempo y forma), instituciones de media estancia (para albergar pacientes que no pueden ser contenidos adecuadamente en el domicilio), de rehabilitación (para lograr su mejor condición física), cuidados paliativos (lograr una correcta atención en el cuidado del fin de vida), medidas anticipadas (acordar con el paciente y la familia, hasta donde extender la profundidad de los cuidados), visitas programadas de los pacientes (la oportunidad de realizar evaluaciones periódicas especialmente en los niños), pautas de alarma (tener hipótesis sobre las complicaciones que pueden surgir y como contenerlas), cuidados enfermeros adecuados (lograr buenos cuidados profesionales en domicilio), transición de cuidados (programar planes de liberación de cuidados) e incentivos económicos con la calidad de atención (muchos de los errores están en la calidad de atención). La estrategia de la gestión hospitalaria dice que es necesario determinar unas medidas como bundle o ramilletes, como un conjunto de acciones, no cada una en particular. Por ello seleccioné una editorial y un artículo para ejemplificar la importancia de las acciones que deben desplegar los sistemas integrados para que no se produzcan Re internaciones evitables.
El Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP), un programa nacional basado en valores que tenía como objetivo incentivar mejoras en la prestación de atención penalizando a los hospitales con tasas de reingreso a 30 días más altas de lo esperado, ha sido controvertido desde su promulgación bajo la Ley de Protección al Paciente y Política Asequible. Ley de Atención. Durante la última década, numerosos estudios han cuestionado el impacto del programa y han expresado preocupación por consecuencias no deseadas. En un nuevo estudio, Sabbatini y colegas 1 proporcionan evidencia adicional que destaca que el HRRP ha sido en gran medida ineficaz.
El objetivo general del HRRP era alentar a los hospitales a mejorar la planificación del alta, las transiciones de la atención y la coordinación de la atención después del alta. Los primeros estudios sugirieron que el programa fue un éxito, con una disminución de las readmisiones a escala nacional inmediatamente después de su anuncio en 2010.2 Sin embargo, evidencia más reciente sugiere que las reducciones de readmisiones inicialmente acreditadas al programa fueron exageradas y, en cambio, se debieron principalmente a a cambios a nivel nacional en la intensidad de codificación y artefactos estadísticos, incluida la regresión a la media y disminuciones seculares en el índice de admisiones, en lugar de cambios en la prestación de atención. 3 , 4
En respuesta al HRRP, los hospitales también han cambiado la forma en que clasifican a los pacientes dados de alta recientemente que regresan al hospital, lo que artificialmente ha hecho que la política parezca exitosa. Actualmente, la medida de readmisión de 30 días utilizada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) proporciona una imagen incompleta de las revisitas hospitalarias porque no incluye los encuentros de tratamiento y alta en el departamento de emergencias (ED) ni las estadías de observación que pueden ocurrir dentro de 30 días de alta, los cuales han aumentado sustancialmente desde que se implementó el programa. La evidencia sugiere que los hospitales han elevado su umbral para readmitir a los pacientes que acuden al servicio de urgencias y, en cambio, ahora es más probable que coloquen a los pacientes en estado de observación o los den de alta directamente del servicio de urgencias. 5 De hecho, un estudio nacional 6 encontró que el total de visitas hospitalarias cada 30 días (incluidos reingresos de pacientes hospitalizados, estancias de observación y visitas al servicio de urgencias) por afecciones contempladas por el HRRP en realidad aumentó durante el programa, lo que destaca que los cambios en los patrones de clasificación en lugar de mejoras generalizadas en cuidados son responsables de la disminución de los reingresos.
El estudio de Sabbatini et al 1 apoya además la idea de que la disminución de los reingresos observada inicialmente con el HRRP se debió principalmente a que los hospitales aumentaron el uso de estancias de observación. Los autores reexaminaron el impacto del HRRP después de incluir las estancias de observación tanto en el numerador (readmisiones) como en el denominador (índice de admisiones). La motivación detrás de esta decisión es que las estancias de observación a menudo son indistinguibles de una estancia hospitalaria o un reingreso. Los autores encontraron que tener en cuenta las estancias de observación atenuó la disminución estimada en las tasas de reingreso para condiciones específicas en más del 50% y, quizás lo más importante, negó la asociación previamente informada del programa con las disminuciones nacionales en las tasas de reingreso cuando se consideran solo las hospitalizaciones de pacientes hospitalizados. El estudio de Sabbatini y colegas 1 , junto con investigaciones anteriores que destacan el papel de los cambios en los patrones de clasificación, la intensidad de codificación y los artefactos estadísticos, sugieren que el HRRP no ha sido una política eficaz.
Es posible que estos hallazgos no sorprendan a muchos médicos de primera línea, que han experimentado los efectos no deseados del HRRP durante más de una década, incluida una mayor presión por parte de los administradores para no readmitir a los pacientes desde el servicio de urgencias y empujones para aumentar el uso del estado de observación. Los médicos de primera línea, que posiblemente están mejor posicionados para comprender los matices de la prestación de atención y los efectos clínicos de programas como el HRRP, han argumentado durante mucho tiempo que los reingresos reflejan predominantemente las circunstancias socioeconómicas de sus pacientes y comunidades. Gran parte de la variación en los reingresos entre hospitales de EE. UU. puede explicarse por diferencias en los determinantes sociales de la salud (por ejemplo, pobreza) de las poblaciones de pacientes que atienden, que los CMS no tienen en cuenta plenamente al comparar el desempeño hospitalario. Como resultado, el HRRP ha sido increíblemente regresivo, penalizando desproporcionadamente a los hospitales de la red de seguridad que atienden a poblaciones de bajos ingresos, minorizadas y marginadas. La naturaleza inequitativa del HRRP solo se vio magnificada por la pandemia de COVID-19, ya que las comunidades minoritarias y de bajos ingresos han soportado desproporcionadamente el empeoramiento de la pobreza y la inestabilidad de la vivienda, lo que aumentará el riesgo de readmisión pero no será capturado por los modelos de ajuste de riesgo de los CMS. Aunque las sanciones impuestas por el HRRP son mensurables, las consecuencias a corto y largo plazo y el costo de oportunidad de quitar recursos a hospitales con recursos limitados no lo serán.
Más allá de las preocupaciones sobre los efectos inequitativos del HRRP, a los médicos de primera línea también les preocupa que los incentivos para evitar reingresos puedan conducir a un tratamiento potencialmente inadecuado de pacientes de mayor riesgo con enfermedades crónicas, como insuficiencia cardíaca, en el ámbito ambulatorio en lugar de hospitalizado. Aunque la evidencia es contradictoria, varias investigaciones independientes han fundamentado estas preocupaciones, mostrando que la mortalidad dentro de los 30 días posteriores al alta por insuficiencia cardíaca aumentó con el HRRP en comparación con tendencias anteriores. 7 Dado que el HRRP no se implementó de forma aleatoria, aún no está claro si la mortalidad por insuficiencia cardíaca habría disminuido, aumentado o permanecido estable sin la exposición al programa. No obstante, el listón de la evidencia que sugiere que una política es perjudicial no debería ser más alto que el listón que sugiere un beneficio y, por lo tanto, cualquier señal que sugiera un daño potencial debe evaluarse y abordarse.
Ha pasado más de una década desde que se implementó el HRRP. En el mejor de los casos, la evidencia hasta la fecha sugiere que el HRRP no ha tenido ningún efecto significativo sobre la tasa de regreso de los pacientes al hospital dentro de los 30 días posteriores al alta. En el peor de los casos, el HRRP ha penalizado injustamente a los hospitales que atienden a las poblaciones más vulnerables de nuestro país y potencialmente ha resultado en daños a los pacientes. ¿Cuánta evidencia más se necesitará para que los responsables políticos pongan fin oficialmente a este programa?
La persistencia del HRRP es quizás emblemática de la creciente tensión entre los médicos de primera línea que enfrentan los efectos de las políticas basadas en valores y los tomadores de decisiones federales que tal vez no, pero en última instancia dictan su desarrollo e implementación. Si los formuladores de políticas se toman en serio la mejora de la atención al paciente, tienen la responsabilidad de mejorar, refinar o eliminar de manera iterativa las políticas basadas en evidencia emergente y tomar en serio las preocupaciones planteadas por los médicos de primera línea. Después de una década de evidencia que ha demostrado abrumadoramente que el HRRP ha sido en gran medida ineficaz, es hora de que los responsables de las políticas federales retiren el programa.
Contabilización del crecimiento de las estancias de observación en la evaluación del programa de reducción de reingresos hospitalarios de Medicare
Pregunta ¿ En qué medida el aumento de las estancias en observación explica la disminución de los reingresos asociados con el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP) de Medicare?
Hallazgos En este estudio de cohorte que incluyó 8.944.295 hospitalizaciones, se tuvieron en cuenta en su totalidad las estancias de observación, ya que tanto las altas hospitalarias índice como los reingresos redujeron a más de la mitad la disminución aparente en los reingresos a los 30 días (-1,48 frente a -0,66 puntos porcentuales). Además, no se encontró asociación del programa con menores tasas de reingreso identificadas cuando solo se consideraron las hospitalizaciones.
Significado Los hallazgos de este estudio sugieren que gran parte de la reducción estimada en los reingresos asociados con la implementación del HRRP puede atribuirse a la reclasificación de las admisiones de pacientes hospitalizados en estancias de observación.Abstracto
Importancia Las disminuciones en los reingresos a los 30 días después de la implementación del Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP) de Medicare se han producido en el contexto de un aumento en el uso de estancias de observación en el hospital, pero las estancias de observación no se reflejan en las medidas de reingreso.
Objetivo Examinar si el HRRP se asoció con disminuciones en los reingresos a los 30 días después de tener en cuenta las estancias de observación.
Diseño, entorno y participantes Este estudio de cohorte retrospectivo incluyó una muestra del 20 % de admisiones de pacientes hospitalizados y estancias de observación entre los beneficiarios de pago por servicio de Medicare desde el 1 de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre de 2015. El análisis de datos se realizó desde noviembre de 2021 hasta junio. 2022. Un análisis de diferencias en diferencias evaluó los cambios en los reingresos a los 30 días después del anuncio del HRRP y la implementación de sanciones para las condiciones objetivo (insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio y neumonía) frente a condiciones no objetivo en escenarios que excluyeron e incluyeron la observación. corsé.
Principales resultados y medidas Admisiones hospitalarias y estancias de observación de treinta días.
Resultados El estudio incluyó 8.944.295 hospitalizaciones (edad media [DE], 78,7 [8,2] años; 58,6% eran mujeres; 1,3% asiáticos; 10,0% negros; 2,0% hispanos; 0,5% nativos norteamericanos; 85,0% blancos; y 1,2 % otro o desconocido). Las estancias de observación aumentaron del 2,3% al 4,4% (aumento relativo del 91,3%) de las hospitalizaciones índice entre condiciones objetivo y del 14,1% al 21,3% (aumento relativo del 51,1%) de las hospitalizaciones índice por condiciones no objetivo. Las tasas de reingreso disminuyeron significativamente después del anuncio del HRRP y regresaron al valor inicial cuando se implementaron las sanciones para las condiciones objetivo y no objetivo, independientemente de si se incluyeron estancias de observación. Cuando solo se contaron las hospitalizaciones, la disminución de los reingresos se acumuló en una reducción absoluta de −1,48 puntos porcentuales (IC del 95 %, −1,65 a −1,31 puntos porcentuales) en las tasas de reingreso durante el período posterior a la sanción para las condiciones objetivo y de −1,13 puntos porcentuales (IC del 95 %). , −1,30 a −0,96 puntos porcentuales) reducción absoluta en las tasas de readmisión durante el período posterior a la sanción por condiciones no objetivo. Esta reducción correspondió a un cambio diferencial estadísticamente significativo de −0,35 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,59 a −0,11 puntos porcentuales). La contabilidad de las estancias de observación redujo a más de la mitad la disminución absoluta en las tasas de reingreso para las condiciones objetivo (−0,66 puntos porcentuales; IC del 95 %, −0,83 a –0,49 puntos porcentuales). Las condiciones no objetivo mostraron una mayor disminución general durante el mismo período (-0,76 puntos porcentuales; IC del 95%, -0,92 a -0,59 puntos porcentuales), correspondiente a un cambio diferencial en las tasas de reingreso de 0,10 puntos porcentuales (IC del 95%, -0,14 a 0,33 puntos porcentuales) que no fue estadísticamente significativo.
Conclusiones y relevancia Los hallazgos de este estudio sugieren que la reducción de los reingresos asociados con la implementación del HRRP fue menor de lo informado originalmente. Más de la mitad de la disminución de los reingresos por enfermedades objetivo parece ser atribuible a la reclasificación de los ingresos hospitalarios en estancias de observación.Introducción
El Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP), legislado como parte de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (ACA), impone sanciones financieras a los hospitales con tasas de reingreso superiores a las esperadas para ciertas condiciones. Varios estudios han sugerido que la implementación del HRRP se asoció con disminuciones modestas en los reingresos poco después de que se anunciara el programa en 2010, especialmente para las condiciones y hospitales a los que se dirige el programa. 1 – 8
Sin embargo, se han producido tasas decrecientes de reingreso en un contexto de aumento del uso de estancias de observación hospitalarias. Las políticas de Medicare que se superponen a la implementación del HRRP, incluido el programa de Contratista de Auditoría de Recuperación 9 , 10 (que llevó a denegaciones de pago para admisiones breves de pacientes hospitalizados) y la Regla 2-Midnight 11 , 12 (que aconsejaba que la admisión de pacientes hospitalizados era generalmente inapropiada para hospitalizaciones que cruzaban menos de las 2 de la medianoche), amplió el uso de la observación en los hospitales y dio lugar a que muchos ingresos de pacientes hospitalizados se reclasificaran como estancias de observación. 13 , 14 En consecuencia, las estancias en observación aumentaron considerablemente en el período previo a la ACA 15 y continuaron aumentando durante el período de implementación del HRRP, 16 de modo que aproximadamente el 18% de los beneficiarios de Medicare ahora completan su tratamiento hospitalario en observación. 17 En muchos casos, estas estancias de observación son clínicamente indistinguibles de las admisiones breves de pacientes hospitalizados, en los que los pacientes hospitalizados para observación comparten las mismas salas y equipos clínicos que los pacientes hospitalizados.
El rápido crecimiento de las estancias en observación hace que sea difícil comprender la asociación entre el HRRP y los reingresos hospitalarios, dado que las estancias en observación no se cuentan como índice de hospitalizaciones o reingresos en el cálculo de las tasas de reingreso. Debido a que las evaluaciones del HRRP se basan en diseños de estudios longitudinales, un mayor uso de estancias de observación a lo largo del tiempo podría conducir a una sobreestimación de los resultados del HRRP. Algunos estudios descriptivos sugieren que la mayoría de las disminuciones en el total de reingresos desde la aprobación de la ACA pueden explicarse por la reclasificación de los reingresos de pacientes hospitalizados en estancias de observación. 18 – 20 Otros estudios que han examinado la asociación entre el HRRP y el uso de estancias de observación han considerado las estancias de observación en el período posterior al alta 2 , 21 pero no han tenido en cuenta las estancias de observación que han sustituido cada vez más a las hospitalizaciones índice de pacientes hospitalizados.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue reexaminar si el HRRP se asociaba con reducciones en los reingresos cuando se contabilizaban completamente las estancias de observación como altas hospitalarias índice y reingresos. También intentamos evaluar si hubo algún efecto indirecto entre el HRRP y la rehospitalización para los afiliados a Medicare con estancias de observación, en términos de reducir la rehospitalización después de una visita de observación índice.Métodos
La División de Asuntos Humanos de la Universidad de Washington aprobó este estudio y determinó que calificaba para una renuncia al consentimiento debido al uso de datos no identificados. Este estudio se adhiere a la guía de informes Fortalecimiento de la presentación de informes de estudios observacionales en epidemiología ( STROBE ) para estudios de cohortes.Fuente de datos y población de estudio
Utilizamos los reclamos de las Partes A y B de Medicare para generar una muestra del 20 % de las admisiones de pacientes hospitalizados y las estadías de observación en hospitales de corto plazo que ocurrieron entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2015. Las estadías de observación se identificaron a partir de reclamos de pacientes ambulatorios con un código de centro de ingresos. de 0760 o 0762. Clasificamos las estancias de observación que posteriormente se convirtieron en pacientes hospitalizados como altas de pacientes hospitalizados para la evaluación de resultados. Utilizamos los mismos criterios de inclusión y exclusión que la medida de readmisión hospitalaria de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) para definir esta muestra. 22 Excluimos las hospitalizaciones en Maryland y los hospitales de acceso crítico porque estaban exentos del HRRP.
Las hospitalizaciones índice se clasificaron en 2 grupos según el diagnóstico principal utilizando el software de clasificación clínica (CCS) de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica 23 : un grupo combinado de 3 afecciones inicialmente objetivo del HRRP (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca y neumonía). y un grupo de comparación de condiciones restantes no contempladas por el HRRP. Para seleccionar el grupo de comparación más apropiado, primero examinamos si cada grupo de diagnóstico de CCS no objetivo exhibía tendencias paralelas similares antes de la política en los reingresos al grupo objetivo combinado, excluyendo 18 condiciones de CCS (n = 2 317 874) con tendencias no paralelas del grupo final no objetivo ( eTabla 1 en el Suplemento ). También omitimos las hospitalizaciones por enfermedad pulmonar obstructiva crónica y reemplazo de cadera y rodilla porque estas afecciones fueron abordadas más tarde por el HRRP.Resultados
Examinamos los reingresos a los 30 días en diferentes escenarios. En nuestro escenario base, evaluamos los cambios en los reingresos de pacientes hospitalizados dentro de los 30 días posteriores al alta hospitalaria únicamente, que es la definición actual de reingreso de los CMS. En un escenario ampliado, evaluamos los cambios en los reingresos de pacientes hospitalizados cuando las observaciones se consideraron tanto como hospitalizaciones índice (denominador de la medida de reingreso) como reingresos a los 30 días (numerador de la medida de reingreso), comparando los resultados entre los escenarios base y ampliado. Utilizamos el algoritmo de reingreso no planificado del CMS 22 para excluir los reingresos que probablemente fueran planificados, como la intervención coronaria por etapas o la quimioterapia.Análisis estadístico
El análisis de los datos se realizó desde noviembre de 2011 hasta junio de 2022. Utilizamos un enfoque de diferencias en diferencias (DID) para evaluar los resultados del HRRP, comparando los cambios en los reingresos a los 30 días en 3 períodos: un período de referencia antes de la aprobación de la ACA (enero 1 de octubre de 2009 al 31 de marzo de 2010), un período intermedio después de la aprobación de la ACA y el anuncio del HRRP pero antes de la implementación de la sanción (1 de abril de 2010 al 30 de septiembre de 2012) y un período posterior a la sanción (1 de octubre de 2012 al 31 de diciembre de 2010). , 2015), replicando métodos de estudios anteriores. 3 , 8 , 24 Este proceso implicó un enfoque de 2 etapas en el que primero generamos una tasa única de reingreso mensual ajustada al riesgo para cada uno de los grupos objetivo y no objetivo combinados mediante regresión logística. Modelos ajustados por edad, sexo, 31 grupos de comorbilidad, diagnóstico principal al alta y efectos fijos hospitalarios. Los datos sobre raza y origen étnico se proporcionan como característica demográfica de los grupos de tratamiento; la información no se utilizó para el ajuste de riesgo en las tasas de reingreso. Limitamos la captura de comorbilidades a los primeros 9 diagnósticos en los registros de reclamaciones para evitar sesgos por los cambios de codificación de Medicare que ocurrieron durante el período de estudio. 24 , 25 En la segunda etapa, utilizamos modelos DID de probabilidad lineal que incorporaron indicadores para el grupo objetivo, el período de la política y el mes continuo, e interacciones entre los 3 indicadores para estimar la asociación entre el HRRP y los cambios en las tasas de readmisión ajustadas por riesgo estimadas. de nuestro modelo de primera etapa en ambos escenarios. Los análisis se realizaron con SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc) y Stata versión 16 (StataCorp LLC). Todas las pruebas de significación estadística fueron de dos colas y se evaluaron a un nivel de significancia de P < 0,05.
Realizamos múltiples análisis de sensibilidad en nuestro grupo de control. En primer lugar, la población de estancias de observación incluye una preponderancia de hospitalizaciones de menor gravedad basadas en síntomas, como síncope o dolor en el pecho, que pueden no ser comparables a las condiciones a las que se dirige el HRRP. Por lo tanto, restringimos nuestro grupo no objetivo a condiciones en las que las estancias de observación comprendieron menos del 10% del total de hospitalizaciones, comparando así las condiciones objetivo de alta gravedad con un grupo similar de condiciones no objetivo manejadas predominantemente como pacientes hospitalizados. En segundo lugar, dadas las preocupaciones sobre el derrame del HRRP en el grupo no objetivo, también comparamos los cambios en los reingresos por condiciones objetivo en hospitales expuestos al HRRP versus hospitales que estaban exentos del HRRP (p. ej., hospitales de acceso crítico, Maryland y federales) en grupos separados. Análisis DID.ResultadosCaracterísticas de la población de estudio
Después de las exclusiones, nuestro estudio incluyó 8.944.295 hospitalizaciones índice (edad media [DE], 78,7 [8,2] años; 58,6% eran mujeres; 1,3% asiáticas; 10,0% negras; 2,0% hispanas; 0,5% nativas de América del Norte; 85,0% blancas). ; y 1,2% otros o desconocidos) (eFigura y eTabla 2 en el Suplemento ). De ellos, 1.406.451 (15,7%) correspondían a 1 de las 3 enfermedades inicialmente contempladas por el HRRP. Para la cohorte general del estudio, los pacientes hospitalizados por afecciones objetivo tenían más probabilidades de ser mayores (edad media [DE], 79,9 [8,3] frente a 78,5 [8,1] años) y tener más comorbilidades (media [DE] 6,9 [3,0] frente a 5,6). [3.3] condiciones) con una mayor proporción de hombres (46,2% vs 40,5%) en comparación con aquellos con condiciones no objetivo (eTabla 2 en el Suplemento ). Sólo el 3,3% de las altas hospitalarias entre las condiciones objetivo fueron estancias de observación en comparación con el 17,9% de las condiciones no objetivo.
Durante el período de estudio, la cantidad de hombres en la población, así como la cantidad de comorbilidades, aumentaron, con menos pacientes doblemente inscritos en Medicaid ( Tabla 1 ). Estos cambios demográficos fueron similares para las condiciones objetivo y no objetivo. Además, las estancias de observación aumentaron durante todo el periodo de estudio. Entre las condiciones objetivo, la proporción del total de hospitalizaciones que fueron estancias de observación aumentó del 2,3% en el período inicial al 4,4% en el período posterior a la sanción (aumento relativo del 91,3%). Entre las condiciones no objetivo, las estancias en observación aumentaron del 14,1% al 21,3% del total de hospitalizaciones durante los mismos períodos (aumento relativo del 51,1%).Tendencias en rehospitalización
La Figura y la Tabla electrónica 3 del Suplemento presentan las tendencias ajustadas (pendiente) en los reingresos a 30 días para condiciones objetivo y no objetivo según nuestros escenarios base y ampliado. De manera similar a trabajos anteriores, encontramos que los reingresos por condiciones objetivo disminuyeron a un ritmo más rápido en el período posterior al anuncio del HRRP (cambio medio en la pendiente, −0,41 puntos porcentuales por año; IC del 95 %, −0,64 a −0,18 puntos porcentuales). ) pero volvió a la línea de fondo en el período posterior al penalti. La contabilidad de las estancias de observación encontró estas mismas tendencias (cambio medio en la pendiente, −0,39 puntos porcentuales por año; IC del 95 %, −0,63 a −0,15 puntos porcentuales). En ambos escenarios, las tendencias en los reingresos también disminuyeron en las condiciones no objetivo, aunque menos que en las condiciones objetivo.Resultados estimados después de contabilizar las estancias de observación
La Tabla 2 informa la asociación del HRRP con las tasas de reingreso ajustadas por riesgo de nuestro análisis DID. En el escenario base sin estancias de observación, la tasa combinada de reingreso para las condiciones objetivo disminuyó progresivamente desde una media del 22,14 % en el período de referencia al 20,65 % en el período de sanción posterior al HRRP (disminución relativa del 6,7 %; diferencia, −1,48 puntos porcentuales; IC del 95%: −1,65 a −1,31 puntos porcentuales). Para condiciones no objetivo, la tasa de reingreso disminuyó de una media de 18,24% a 17,11% (disminución relativa del 6,2%; diferencia, −1,13 puntos porcentuales; IC del 95%, −1,30 a −0,96 puntos porcentuales). Se estimó que esta disminución era un cambio diferencial pequeño, pero significativo, en los reingresos por condiciones objetivo en comparación con condiciones no objetivo de −0,35 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,59 a −0,11 puntos porcentuales) en el período de sanción posterior al HRRP.
En el escenario ampliado que tiene en cuenta las estancias de observación, la reducción absoluta en la tasa de reingreso para las condiciones objetivo se redujo a más de la mitad, disminuyendo del 23,32 % en el período de referencia al 22,66 % en el período de sanción posterior al HRRP (disminución relativa del 2,8 %; diferencia, – 0,66 puntos porcentuales; IC del 95 %, −0,83 a –0,49 puntos porcentuales). Además, las condiciones no objetivo mostraron una disminución absoluta ligeramente mayor, de una tasa del 18,58% al 17,82% (disminución relativa del 4,1%; diferencia, −0,76 puntos porcentuales; IC del 95%, −0,92 a −0,59 puntos porcentuales), que correspondió a una cambio diferencial no significativo de 0,10 puntos porcentuales (IC del 95%: −0,14 a 0,33 puntos porcentuales) en el período posterior a la sanción.
Para examinar nuestra pregunta secundaria sobre si hubo algún efecto indirecto del HRRP en las rehospitalizaciones de los beneficiarios de Medicare con estancias de observación, examinamos los cambios en cualquier rehospitalización no planificada estratificada por tipo de alta hospitalaria índice ( Tabla 3 ). En primer lugar, para las altas de pacientes hospitalizados, la modificación de la definición de reingreso para incluir admisiones de pacientes hospitalizados o estancias de observación a los 30 días (contando las estancias de observación en el numerador del resultado de readmisión únicamente) dio lugar a hallazgos similares a nuestro escenario ampliado que incluía estancias de observación en tanto el numerador como el denominador. Para las altas de observación entre las condiciones objetivo, las tasas de rehospitalización aumentaron ligeramente después del anuncio del HRRP, pero finalmente disminuyeron en 0,48 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,83 a −0,14 puntos porcentuales) en el período posterior al HRRP frente a una disminución de 0,72 puntos porcentuales. (IC del 95%: −0,89 a −0,56 puntos porcentuales) para las altas de pacientes hospitalizados. Aunque las rehospitalizaciones para altas de observación en el grupo no objetivo mostraron pequeñas disminuciones con el tiempo, no se encontró que estos cambios fueran significativamente diferentes de los valores iniciales.
Nuestro análisis de sensibilidad que restringió el grupo de control al subconjunto de condiciones no objetivo con estadías de observación que comprenden menos del 10% del total de hospitalizaciones arrojó resultados casi idénticos a nuestro análisis principal. En nuestro análisis de sensibilidad que compara los cambios en los reingresos para condiciones objetivo en hospitales expuestos y exentos de HRRP, encontramos mayores disminuciones en los hospitales exentos de HRRP en los reingresos ajustados por riesgo a lo largo del tiempo en comparación con los hospitales expuestos a HRRP, independientemente de si las estadías de observación fueron incluidos en el cálculo de las tarifas (eCuadro 4 del Suplemento ). Esta disminución resultó en un cambio diferencial positivo significativo de 0,49 puntos porcentuales en los modelos que excluyeron estancias de observación y 0,50 puntos porcentuales en los modelos que incluyeron estancias de observación. Las estancias de observación explicaron aproximadamente el 40% del cambio en las tarifas a lo largo del tiempo.Discusión
En este estudio, tomamos en cuenta el crecimiento de las estancias de observación hospitalarias para examinar la asociación entre el HRRP y los reingresos a los 30 días. De manera similar a trabajos anteriores, 2 encontramos que las readmisiones disminuyeron a un ritmo significativamente más rápido después del anuncio del HRRP para condiciones objetivo y no objetivo, y las tendencias regresaron a la línea de base cuando se implementaron las sanciones. Cuando solo se consideraron las hospitalizaciones de pacientes hospitalizados, la implementación del HRRP se asoció con una disminución pequeña pero estadísticamente significativa en la tasa de reingresos por condiciones objetivo en comparación con condiciones no objetivo de 0,35 puntos porcentuales (o aproximadamente 40 000 hospitalizaciones menos por año). Las estadías de observación hospitalaria se duplicaron para las condiciones objetivo después de la implementación del HRRP, sin embargo, estas estadías de observación siguieron siendo una pequeña fracción de las hospitalizaciones índice (<5%) y los eventos de rehospitalización de 30 días (<3%). No obstante, tener en cuenta las estancias de observación redujo a la mitad la aparente reducción de las tasas de reingreso y anuló la importante estimación del TID previamente identificada en nuestro análisis de pacientes hospitalizados únicamente.
Nuestro estudio llena un vacío en la literatura sobre HRRP en el sentido de que tomamos en cuenta completamente el aumento de las estancias de observación tanto en el numerador como en el denominador de las tasas de reingreso en la evaluación de los resultados de HRRP. Desde hace mucho tiempo existe la preocupación de que los hospitales puedan intentar evitar sanciones por reingreso colocando a los pacientes en observación durante el reingreso. Para abordar esta preocupación, trabajos anteriores se han centrado en gran medida en si el HRRP aumentó las tasas de uso de observación posterior al alta (contando la observación solo en el numerador) y ha modelado el uso de observación por separado de los reingresos de pacientes hospitalizados. Zuckerman et al 2 descubrieron que, aunque las estancias en observación aumentaron de manera constante durante la implementación del HRRP, no hubo cambios significativos en la tasa (pendiente) del uso de observación durante 30 días, ni tampoco correlación entre el uso de observación posterior al alta y la disminución de los reingresos de pacientes hospitalizados. . Otros investigadores han descubierto que ciertos grupos de hospitales pueden haber aumentado las estancias en observación, 26 pero el aumento puede explicar sólo una pequeña parte de la reducción de los reingresos. 21 , 27 , 28
Sin embargo, las tendencias en las estancias de observación son importantes más allá de la cuestión de si los hospitales han intentado engañar al programa de alguna manera sistemática. Ignorar el crecimiento de las estancias de observación genera un problema de medición para estimar los resultados potenciales asociados con el HRRP. Las estancias de observación reemplazaron una parte sustancial de las admisiones índice durante la implementación del HRRP. Los reingresos asociados con estos eventos índice (casi 1 de cada 5 hospitalizaciones en la población de Medicare 29 ) han quedado fuera del cálculo de las tasas de reingreso a lo largo del tiempo de forma no aleatoria, lo que introduce sesgos en las evaluaciones longitudinales del HRRP hasta la fecha, además de clasificar erróneamente los verdadero desempeño de los hospitales. Nuestros resultados sugieren que una proporción cada vez mayor de la atención hospitalaria será invisible para las métricas de calidad si los cambios en las prácticas de estancia de observación no se tienen en cuenta en los algoritmos de reingresos. Los riesgos resultantes de suposiciones incorrectas e ineficacia del programa se extienden más allá del HRRP a otros programas de calidad, particularmente dadas las tendencias más amplias para medir las readmisiones bajo modelos de pago basados en el valor y cambiar más condiciones y procedimientos al manejo ambulatorio.
Los hallazgos de este estudio subrayan el trabajo que sugiere que los reingresos después de la implementación del HRRP han disminuido menos de lo informado originalmente. Múltiples estudios han informado que más de la mitad a dos tercios de la disminución en los reingresos después del anuncio del programa (el único período durante el cual existe una asociación mensurable entre el HRRP y los reingresos) se debe a sesgos estadísticos que surgen de los cambios de codificación. que ocurrió durante la implementación del HRRP. 24 , 25 En 2011, el CMS aumentó el número de diagnósticos notificables en los formularios de reclamaciones de 9 a 25, lo que hizo que el conjunto de hospitalizaciones en años posteriores pareciera artificialmente tener enfermedades más graves en los modelos de ajuste de riesgo. En nuestro estudio, tomamos en cuenta estos cambios de codificación y aún identificamos reducciones adicionales en la asociación potencial entre el HRRP y los reingresos con la inclusión de estancias de observación. Otros estudios han sugerido de manera similar que la disminución significativa en los reingresos tempranos puede simplemente reflejar una regresión a la media 30 o reflejar disminuciones en las admisiones de pacientes hospitalizados en términos más generales. 31 Junto con un creciente conjunto de evidencia que señala preocupaciones de equidad sobre el HRRP 32 – 36 y el potencial de aumentos en la mortalidad, al menos entre pacientes con insuficiencia cardíaca, 31 , 37 – 41 nuestros hallazgos sugieren que el programa puede tener un rendimiento inferior en relación con el sanciones impuestas al 93% de los hospitales desde el inicio del programa. 42
La mayoría de los reingresos están asociados con factores fuera del hospital, incluido el apoyo social, el acceso a la atención ambulatoria y los determinantes sociales de la salud. 32 , 43 – 45 Las estadías de observación, que generalmente son cortas y pueden ocurrir en una unidad de observación en lugar de una sala de hospital típica, pueden no brindar la misma oportunidad de consulta con el trabajo social, la coordinación de la atención y otros miembros clave del equipo. También puede haber diferencias en los protocolos de atención entre la observación y las admisiones de pacientes hospitalizados, así como incentivos para dar de alta a los pacientes del hospital más rápidamente si se los trata en estado de observación. En nuestro análisis estratificado, observamos que los reingresos por altas de observación también disminuyeron en el período posterior a la sanción para las condiciones objetivo (aunque en menor medida que para los pacientes hospitalizados), mientras que los reingresos después de las altas de observación por condiciones no objetivo no fueron significativamente diferentes de los valores iniciales, lo que tal vez sugiere alguna modesto derrame en la población de observación.
Sin embargo, nuestros hallazgos refuerzan la precaución necesaria al evaluar los resultados generales del HRRP. Las disminuciones tempranas en los reingresos entre condiciones no objetivo se han atribuido en gran medida a efectos indirectos positivos, pero pueden tener causas fundamentales más allá del HRRP. 46 Las readmisiones comenzaron a disminuir en 2010, antes de las sanciones del HRRP y antes de una regulación del programa claramente articulada. Además, se han observado disminuciones en los reingresos en casi todos los grupos de comparación estudiados, incluidos los hospitales que no participan en el HRRP y los pacientes asegurados a través de otros pagadores. 8 , 47 Atribuir las reducciones de reingresos a los efectos radicales inmediatos de un programa que se extendió a prácticamente todas las poblaciones de pacientes es una suposición sólida.
Una interpretación más plausible es que las disminuciones observadas en los reingresos reflejan tendencias seculares que surgen de un conjunto complejo de factores, incluidos avances en la prestación de atención clínica que reducen la necesidad de ingreso hospitalario, un mayor uso de la atención médica domiciliaria, mejores pruebas de diagnóstico y más estancias en observación. . Esta posibilidad está respaldada aún más por nuestro análisis de sensibilidad que señala que los hospitales exentos del HRRP tuvieron mayores reducciones en los reingresos a lo largo del tiempo en comparación con los hospitales expuestos al HRRP, así como por el trabajo que informa que los reingresos en Canadá disminuyeron en un grado similar al de los EE. UU. después de la aprobación de la ACA, a pesar de no tener un programa como el HRRP. 48 Si interpretamos que los cambios en los reingresos por condiciones no objetivo reflejan incluso parcialmente tendencias seculares, entonces la estimación nula del DID después de incluir las estancias de observación estimadas en nuestro análisis primario sugiere que el HRRP puede no haber sido particularmente efectivo.
MBANEFO C. CHIBUIKE ,SARAS. GROBBELAAR AND ADELE BOTHA
Department of Industrial Engineering, Stellenbosch University, Stellenbosch 7600, South Africa 2DSI-NRF CoE in Scientometrics and Science Technology and Innovation Policy (sciSTIP), Stellenbosch University, Stellenbosch 7600, South Africa 3Department of Industrial Engineering, Council for Scientific and Industrial Research (CSIR), Pretoria 0001, South Africa
Corresponding author: Sara S. Grobbelaar (ssgrobbelaar@sun.ac.za) This work was supported in part by DSI-NRF CoE in Scientometrics and Science Technology Policy (sciSTIP), Stellenbosch University, South Africa; and in-part by Imperial Group South Africa.
ABSTRACT
En estudios recientes, los ecosistemas de plataformas, una extensión de los ecosistemas empresariales, han surgido como mecanismos altamente disruptivos para la generación de valor dentro de diversas industrias. La influencia transformadora de las tecnologías digitales en los panoramas empresariales convencionales es cada vez más evidente, facilitando un desarrollo inclusivo y sostenible. Sin embargo, la realización de la co-creación de valor dentro de los ecosistemas de plataformas digitales se enfrenta a obstáculos formidables en la atención sanitaria, atribuidos principalmente a los complejos retos que rodean la privacidad, la seguridad y la gobernanza eficaz de los datos. Siguiendo las Directrices del Instituto Joanna Briggs para las revisiones de alcance, el estudio explora el alcance de la literatura sobre la integración de los ecosistemas de plataformas digitales en la atención médica.
La contribución de este artículo es explorar las aplicaciones de los ecosistemas de plataformas en la prestación de servicios de salud, centrándose específicamente en los registros médicos electrónicos, los teléfonos inteligentes, la inteligencia artificial, el big data, el Internet de las cosas y las tecnologías blockchain.
La investigación identifica y discute los desafíos de implementar estas tecnologías en la industria de la salud. Además, el estudio propone un marco de ecosistema de plataforma de atención médica, que integra estrategias de comunicación, cumplimiento de GDPR y componentes arquitectónicos. Este estudio sintetiza la literatura existente para formular un marco teórico del ecosistema de atención médica para mejorar la atención centrada en el paciente. La revisión y el marco resultante tienen como objetivo apoyar la comprensión de la dinámica de la salud digital y guían a las organizaciones sanitarias, los desarrolladores de tecnología y los responsables políticos para garantizar la seguridad, el cumplimiento y la interoperabilidad de los datos.
INDEX TERMS Platform ecosystems, healthcare, applications, challenges.
INTRODUCCIÓN
En estudios recientes, los ecosistemas de plataformas (EP), una extensión de los ecosistemas empresariales, han surgido como mecanismos altamente disruptivos para generar valor dentro de diversas industrias [1], [2], [3], [4]. Los EP representan «una red colaborativa de una empresa focal con actores autónomos que integran recursos en torno a una plataforma para la creación de valor» [5]. La constatación de que la estructura empresarial convencional, que vincula directamente a productores y consumidores, ya no es suficiente, ha dado lugar a la aparición del modelo de plataforma [1], [6], [7]. El editor asociado que coordinó la revisión de este manuscrito y lo aprobó para su publicación fue Giacinto Barresi. 14298 El enfoque innovador de la EP ha introducido nuevas relaciones entre consumidores y productores, facilitando la co-creación, el intercambio y el consumo colaborativos de valor [6], [7]. En consecuencia, el potencial de mercado de la plataforma supera al de los participantes individuales dentro del ecosistema al ofrecer un entorno propicio y simbiótico que fomenta un panorama mejorado para la generación y el intercambio de valor [1]. En las últimas dos décadas, los ecosistemas de plataformas han surgido como componentes vitales en varios sectores de la industria, incluidos gigantes del mercado como Amazon y eBay, servicios de viajes compartidos como Uber y Bolt, plataformas líderes de tecnología de la información y la comunicación como Android OS e iOS, y servicios de alojamiento como Airbnb [8], [9], [10]. Superación de los desafíos para mejorar la atención centrada en el paciente El mecanismo de participación multiactor de la EP está ampliamente explorado en la literatura como una estructura para la co-creación de valor, con esfuerzos para adaptarlo al sector de la salud [11], [12], [13]. Independientemente de la forma y el sector de aplicación, Olsson y Bosch [14] describieron las propiedades esenciales de los PE para incluir el orquestador de plataformas, los múltiples participantes, la tecnología de la plataforma y la integración de recursos. De este modo, los EP en el sector sanitario comprenderían proveedores de plataformas de servicios interconectados e instituciones sanitarias que integran recursos complementarios y colaboran en una plataforma para crear valor económico [15]. Esta implicación, junto con la evidencia de Fagginietal. [16], OreficeandNyarko[17],y Kapoor y Agarwal[10],sugieren cómo se puede perseguir la sostenibilidad del valor de la atención sanitaria a través de los EP. A pesar de este creciente interés por los EP, su integración en la atención sanitaria aún no se ha logrado plenamente. El conocimiento existente sobre las EP en la atención médica exploró principalmente posibles aplicaciones, por ejemplo, [18], [19], [20], [21] y [22] se han centrado en su utilización en registros médicos electrónicos, Internet de las cosas, teléfonos inteligentes, big data, blockchain e IA. Otros se han centrado en las barreras para la adopción y el uso, por ejemplo, [23], [24], [25], [26] y [27] destacaron cuestiones críticas como la privacidad, la seguridad y las preocupaciones de interoperabilidad. Sin embargo, esta comprensión actual de las posibles aplicaciones sanitarias de los EP y los desafíos que pueden encontrar en relación con la implementación exitosa en otras industrias, como la automotriz, las TIC y el comercio electrónico, aún no ha impulsado un progreso sustancial en el sector de la salud. Además, se ha producido un cambio de paradigma, que considera la asistencia sanitaria como una entidad empresarial y no como una intervención social [28]. Esta perspectiva es fundamental para fomentar la colaboración entre los proveedores de servicios y desarrollar la asistencia sanitaria para aliviar la carga de los médicos, incluido el volumen disponible de datos de los pacientes, el aumento de las capacidades tecnológicas, los procesos sanitarios especializados y la creciente necesidad de integración de sistemas al tiempo que se mejora la prestación de cuidados [29]. Este estudio contribuye a la literatura sobre el enfoque de participación de múltiples actores de la EP y la superación de las barreras hacia la aplicación práctica en la atención médica. Al llevar a cabo una revisión exploratoria de las aplicaciones de plataformas en el ámbito de la atención sanitaria, proporcionamos una base teórica que examina el estado actual de la alfabetización en esta área.
Nos basamos en la pregunta de investigación: ¿Cómo pueden los ecosistemas de plataformas contribuir a superar los desafíos en la atención médica y mejorar la atención centrada en el paciente?
Este estudio sintetiza la literatura existente para formular un marco teórico del ecosistema de atención médica para mejorar la atención centrada en el paciente. Siguiendo los antecedentes teóricos expuestos sobre los ecosistemas de plataformas y atención médica en la Sección II, la estructura del resto del documento sigue la metodología de revisión exploratoria y el análisis de resultados en las Secciones III y IV, respectivamente. En la sección V se analiza el estado de la investigación en este campo y el futuro del desarrollo del ecosistema de plataformas en el ámbito sanitario. La conclusión, incluidas las limitaciones y recomendaciones del estudio, se presenta en la sección VI.
II. THEORETICAL BACKGROUND
PLATFORM ECOSYSTEMS El concepto de ecosistema se popularizó por primera vez en la literatura empresarial en la década de 1990, refiriéndose a los actores y factores que facilitan o limitan los negocios en un área particular [30]. Para los gerentes y estudiosos de la gestión, esta noción de ecosistemas se mostró para explorar cómo el poder de los sistemas técnicos modulares de IBM PC se combinó con los ecosistemas empresariales administrados [30], [31], [32]. Este enfoque colaborativo de una red de actores que integran recursos en torno a una plataforma digital para la co-creación de valor se conoce ahora como ecosistema de plataforma [5]. Los ecosistemas de plataformas (EP) surgieron en varias industrias, que han logrado avances significativos en la solución de problemas relacionados con los recursos limitados, la asignación de recursos, la infraestructura y el liderazgo. Esto se logra mediante la agregación de actores dentro de una plataforma que facilita la interacción y la colaboración [33], [34], [35]. Al reunir a diversas partes interesadas que poseen diferentes recursos, se pueden fomentar relaciones mutuamente beneficiosas para utilizar los recursos disponibles para crear valor para el cliente [12], [36], [37]. Estos ecosistemas forman estructuras resilientes que promueven innovaciones inclusivas y sostenibles, contribuyendo al crecimiento económico y a la industrialización [38]. Además, el auge de la digitalización y la globalización ha aumentado la participación de empresarios y consumidores en la economía colaborativa [39]. Wei et al. [40], Ceccagnoli et al. [41] y Zhang et al. [42] han informado de los primeros hallazgos sobre plataformas digitales multifacéticas en diversos sectores, como el comercio minorista, el transporte, el intercambio de activos y los servicios profesionales. Durante la última década, estas plataformas han experimentado un crecimiento significativo para satisfacer las necesidades de los consumidores y proveedores [8], [43]. Al teorizar las EP, han surgido tres capas de abstracción para los investigadores: una plataforma como sistema de información, un sistema para la participación de los actores y un ecosistema [44], [45]. Estas conceptualizaciones han tenido como objetivo proporcionar un marco para el diseño de EP que apoyen la innovación, la gestión y la cocreación [45]. Como sistemas de información, las plataformas son vistas como estructuras en un entorno que ofrece propuestas de valor a terceros [44]. Como sistema de participación de los actores, la plataforma se contextualiza como un sistema en el que las terceras partes pueden participar en la propuesta de valor ofrecida por el propietario de la plataforma [44]. Esta interacción entre los participantes puede ser transaccional o contribuciones innovadoras [44]. En esta contribución, los autores conceptualizan la plataforma como un ecosistema de factores internos y dinámicas ambientales [44]. A pesar de estos avances en los marcos de co-creación de valor para teorizar las plataformas digitales multifacéticas, los académicos aún no se han puesto de acuerdo sobre una estructura adaptable para avanzar en este enfoque en la atención médica. Alternativamente, se han tenido en cuenta las posibles aplicaciones y los desafíos para una adopción exitosa en el sector.
PLATFORM ECOSYSTEMS IN HEALTHCARE
El concepto de ecosistema se popularizó por primera vez en la literatura empresarial en la década de 1990, refiriéndose a los actores y factores que facilitan o limitan los negocios en un área particular [30]. Para los gerentes y estudiosos de la gestión, esta noción de ecosistemas se mostró para explorar cómo el poder de los sistemas técnicos modulares de IBM PC se combinó con los ecosistemas empresariales administrados [30], [31], [32]. Este enfoque colaborativo de una red de actores que integran recursos en torno a una plataforma digital para la co-creación de valor se conoce ahora como ecosistema de plataforma [5]. Los ecosistemas de plataformas (EP) surgieron en varias industrias, que han logrado avances significativos en la solución de problemas relacionados con los recursos limitados, la asignación de recursos, la infraestructura y el liderazgo. Esto se logra mediante la agregación de actores dentro de una plataforma que facilita la interacción y la colaboración [33], [34], [35]. Al reunir a diversas partes interesadas que poseen diferentes recursos, se pueden fomentar relaciones mutuamente beneficiosas para utilizar los recursos disponibles para crear valor para el cliente [12], [36], [37]. Estos ecosistemas forman estructuras resilientes que promueven innovaciones inclusivas y sostenibles, contribuyendo al crecimiento económico y a la industrialización [38]. Además, el auge de la digitalización y la globalización ha aumentado la participación de empresarios y consumidores en la economía colaborativa [39]. Wei et al. [40], Cecca gnoli et al. [41] y Zhang et al. [42] han informado de los primeros hallazgos sobre plataformas digitales multifacéticas en diversos sectores, como el comercio minorista, el transporte, el intercambio de activos y los servicios profesionales. Durante la última década, estas plataformas han experimentado un crecimiento significativo para satisfacer las necesidades de los consumidores y proveedores [8], [43]. Al teorizar las EP, han surgido tres capas de abstracción para los investigadores: una plataforma como sistema de información, un sistema para la participación de los actores y un ecosistema [44], [45]. Estas conceptualizaciones han tenido como objetivo proporcionar un marco para el diseño de EP que apoyen la innovación, la gestión y la cocreación [45]. Como sistemas de información, las plataformas son vistas como estructuras en un entorno que ofrece propuestas de valor a terceros [44]. Como sistema de participación de los actores, la plataforma se contextualiza como un sistema en el que las terceras partes pueden participar en la propuesta de valor ofrecida por el propietario de la plataforma [44]. Esta interacción entre los participantes puede ser transaccional o contribuciones innovadoras [44]. En esta contribución, los autores conceptualizan la plataforma como un ecosistema de factores internos y dinámicas ambientales [44]. A pesar de estos avances en los marcos de co-creación de valor para teorizar las plataformas digitales multifacéticas, los académicos aún no se han puesto de acuerdo sobre una estructura adaptable para avanzar en este enfoque en la atención médica. Alternativamente, se han tenido en cuenta las posibles aplicaciones y los desafíos para una adopción exitosa en el sector. [52]. 1
La fricción comercial se relaciona con los impedimentos que impiden que los productos o servicios ingresen al mercado o sean comprados por los clientes. Esto incluye el capital, la capacidad, la tecnología, los canales de distribución y otros factores de producción.
14300 FIGURA 1. Capas componentes de los ecosistemas de plataformas [53]. Sus capas componentes pueden girar en torno a la tecnología, el conocimiento y el compromiso del usuario [53]. La capa tecnológica del ecosistema suele servir como infraestructura fundamental integrada en la plataforma por el propietario u orquestador para facilitar las operaciones [12], [53], [54]. Esta capa abarca los canales de recopilación, gestión y almacenamiento de datos específicos del ecosistema sanitario [53]. La capa de conocimiento del ecosistema involucra las capacidades dinámicas de los diversos actores y las innovaciones complementarias de la plataforma [5], [53]. Por último, la capa de compromiso describe las estrategias para las interacciones y la integración de recursos entre los diversos proveedores de atención médica que participan en el ecosistema [12], [53]. Varios informes han sugerido que el mecanismo de EP mejora la eficiencia del flujo de trabajo de los actores y facilita las interacciones de creación de valor entre los proveedores de servicios y los consumidores [39], [51], [55]. Sin embargo, vale la pena señalar que solo un número limitado de estudios se han centrado en los ecosistemas de plataformas en la atención médica, y existe un vacío sustancial en la literatura sobre los ecosistemas de plataformas en la integración en el sector.
C. APPLICATION AND CHALLENGES OF PLATFORM ECOSYSTEMS IN HEALTHCARE
Si bien la tecnología digital ha revolucionado los modos tradicionales de prestación de servicios de salud [56], mejorando el acceso a la atención médica y los resultados de los pacientes [57], reduciendo los costos [23], [26] y la eficiencia general de la atención médica [58], la evolución de los ecosistemas aún no se ha presenciado plenamente en la atención médica. Las tecnologías digitales en la atención médica van desde herramientas y plataformas, incluidos los registros médicos electrónicos (EHR), la medicina móvil, las aplicaciones de atención médica, los dispositivos portátiles, la inteligencia artificial (IA), el Internet de las cosas (IoT) y el análisis de datos [23], [26], [29], [56]. Estas plataformas brindan a los pacientes varias funciones, como consultoría en línea, apoyo informativo, monitoreo de rutina y acceso a la atención médica [56]. Para los proveedores de cuidados, las plataformas presentan una oportunidad para interactuar, intercambiar información y co-crear valor [23], [56], [59]. Dado su inmenso potencial, Ding et al. [56] han estimado el crecimiento de los productos y servicios digitales hasta una cuota de mercado del 12% dentro de la industria de la salud. Desafortunadamente, este crecimiento de las plataformas digitales en el cuidado de la salud no ha estado exento de desafíos significativos.
El intercambio de información a menudo se ve limitado por preocupaciones de seguridad, privacidad e interoperabilidad [24], [25], [60]. Estos problemas de violaciones de datos sensibles, privacidad de la información personal, fugas y acceso no autorizado de terceros han hecho que sea increíblemente difícil para las plataformas sanitarias lograr el mismo éxito que otras industrias como la del automóvil, las TIC y el comercio electrónico [24], [25]. Volkov et al. [29]. y Schiavone et al. [11] han sugerido además que abordar estos desafíos requiere la colaboración entre varios actores en el ecosistema de la atención médica y es fundamental para aprovechar el potencial de la tecnología digital en la atención médica [11], [29]. Sin embargo, las investigaciones anteriores en el ecosistema de la salud aún no se han centrado completamente en cómo este enfoque de co-creación de valor del ecosistema puede integrarse con éxito en el sector de la salud. Si bien reconocemos que los estudios sobre la co-creación de valor en el cuidado de la salud aún están en pañales [56], el conocimiento de las aplicaciones y los desafíos no ha sido suficiente para impulsar el progreso.
III. METODOLOGÍA DE REVISIÓN EXPLORATORIA Los métodos para este estudio se desarrollaron utilizando las Directrices del Instituto Joanna Briggs para llevar a cabo revisiones exploratorias [61]. Utilizando este marco, hay cinco (5) pasos diferentes: (i) Protocolo, título, antecedentes, preguntas de revisión y objetivos; ii) Criterios de admisibilidad y búsqueda exhaustiva para identificar fuentes de pruebas; (iii) Selección de fuentes relevantes de evidencia o cribado, (iv) Extracción y registro de los resultados, (v) conclusión e implicaciones [61]. Este artículo siguió los pasos descritos anteriormente.
A. PREGUNTAS Y OBJETIVOS DE LA REVISIÓN Dado que el estudio fue motivado por el valor potencial de los ecosistemas basados en plataformas digitales como un mecanismo mejorado para el desarrollo de negocios en el cuidado de la salud, esta revisión exploratoria tuvo como objetivo identificar aplicaciones críticas y desafíos en la base de conocimiento existente para el desarrollo del ecosistema de plataformas de atención médica. Siguiendo este objetivo, la pregunta de investigación desarrollada para el estudio se plantea de la siguiente manera: ¿Cómo pueden contribuir los ecosistemas de plataformas a superar los próximos desafíos en la atención sanitaria y mejorar la atención centrada en el paciente? Por lo tanto, los objetivos del estudio fueron identificar aplicaciones críticas y desafíos en los informes y sugerir formas de abordar los desafíos en el desarrollo de ecosistemas de plataformas de atención médica.
B. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y BASES DE DATOS El estudio empleó un enfoque de búsqueda de dos dominios para mejorar el potencial de búsqueda. El primer dominio se centró en los ecosistemas de atención médica y plataformas, mientras que el segundo dominio se centró en sus aplicaciones o resultados. Esta selección tuvo como objetivo explorar un aspecto específico de los ecosistemas de plataformas de atención médica, asegurando conocimientos empíricos para el estudio. Se desarrolló una estrategia de búsqueda diseñada de forma ambiciosa, utilizando combinaciones específicas para bases de datos con el fin de optimizar el proceso de búsqueda y selección [62], [63]. Se generaron términos de texto libre para los resultados del ecosistema de las plataformas de atención médica y bases de datos electrónicas como Scopus, Web of Science y TABLE 1. Criterios de elegibilidad para la revisión exploratoria. TABLA 2. Estrategia de búsqueda para la revisión del alcance. Se realizaron búsquedas exhaustivas en la Biblioteca Cochrane para abarcar una amplia gama de literatura en el campo.
La búsqueda se restringió a publicaciones en inglés de 2013 a 2023. Los resultados obtenidos se analizaron utilizando el formato CSV y el software Bibliometrics. La búsqueda se realizó el 24 de marzo de 2023 y la estrategia de búsqueda detallada se puede encontrar en la Tabla 2.
C. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Los estudios, independientemente de sus definiciones de ecosistemas de plataformas sanitarias, informaron sobre las aplicaciones o los desafíos de los ecosistemas basados en plataformas digitales para la atención sanitaria y las perspectivas en la prestación de asistencia sanitaria. Un estudio se consideró adecuado y se incluyó si evaluaba cualquier resultado relacionado con los ecosistemas de atención médica, las plataformas de atención médica y sus aplicaciones o resultados. Se excluyeron de la investigación los estudios sin resultados sobre estos resultados y riesgos, trampas y perspectivas de los ecosistemas de plataformas para la atención médica. En la Tabla 1 se muestran los criterios de elegibilidad para la inclusión y exclusión de informes para el estudio.
D. SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS La selección de los informes de revisión se realizó tras una búsqueda de la combinación de términos en las bases de datos mencionadas anteriormente. Se realizaron dos niveles de cribado. La primera proyección se centró en los títulos y resúmenes de los informes recuperados; El segundo nivel se centró en la selección de texto completo de los informes seleccionados siguiendo los criterios de inclusión/exclusión del estudio.
1) SELECCIÓN DE NIVEL UNO Durante la fase inicial de selección, los títulos y resúmenes de las fuentes identificadas se evaluaron de forma independiente en función de los criterios de elegibilidad predeterminados. Esto garantizó que los criterios identificaran de manera efectiva los artículos relevantes para los ecosistemas basados en plataformas digitales y sus perspectivas en la prestación de atención médica. La búsqueda bibliográfica en las bases de datos arrojó 434 informes, que abarcan varios tipos de publicaciones, como artículos de revistas, documentos de conferencias, capítulos de libros, reseñas y libros. En el primer nivel de selección, se excluyeron 87 informes según el tipo de artículo, se excluyeron 23 debido a fechas de publicación anteriores a 2013 y se excluyó un informe que no estuviera en inglés. En consecuencia, 323 informes pasaron a la siguiente fase de selección. En la selección posterior, 260 informes se consideraron irrelevantes o no proporcionaron el resultado requerido, y otros cinco informes no pudieron recuperarse en su texto completo. Esto dio como resultado un conjunto restante de 58 artículos de revistas y ponencias de conferencias para el segundo nivel de selección.
2) CRIBADO DE NIVEL DOS Los artículos que superaron el primer nivel de cribado se sometieron a un cribado independiente de texto completo para garantizar que cumplían los criterios de selección predeterminados para la inclusión/exclusión, proporcionando los resultados deseados y el cumplimiento de los criterios de elegibilidad del estudio. En el segundo nivel de selección, 58 artículos fueron examinados minuciosamente en función de los criterios de inclusión/exclusión. Si bien algunos informes se enmarcan en el tema más amplio de los ecosistemas, no abordaron los posibles resultados asociados con la aplicación de ecosistemas de plataformas en la atención médica, incluidos aspectos como la cocreación de valor y la integración de recursos. Como resultado, se excluyeron 34 informes por resultados no relacionados, se eliminaron tres duplicados y se excluyó un informe debido a la falta de adherencia a los métodos científicos necesarios para obtener resultados sólidos e imparciales. Se seleccionó un conjunto final de 20 informes para el análisis de los datos y la síntesis, como se muestra en la Figura 1, que representa el proceso de selección de datos para la revisión exploratoria.
DATA EXTRACTION, CODING AND CHARTING
Tras la selección final de los 20 artículos incluidos en la revisión, se extrajeron los datos de estudio de los informes y se verificaron de las fuentes. Se siguió un proceso de codificación cíclica para la revisión con el fin de identificar los temas relacionados con la aplicación de ecosistemas de plataformas en la atención médica. El primer ciclo de codificación implicó la revisión de los informes seleccionados para generar códigos descriptivos de una palabra o frase corta que resumieran los temas principales de los informes [65], [66]. Del mismo modo, el segundo ciclo de codificación implicó segregar, agrupar y vincular los datos para dar sentido a los códigos. Este proceso de codificación y categorización genera un sentido de patrón y enfoque necesario para organizar códigos similares [65]. Características del estudio 14302
FIGURE 2. Scoping review data selection process [64]. TABLE 3. The different structures of the selected reports. included author names, publication year, sources, publica tion type, title, design, keywords, inclusion criteria, setting, population, healthcare platform ecosystems, application, and outcomes. This was also compiled, synthesized, and down loaded into MS Excel sheets for validation. The charts in the results and analysis section include tables and figures to reflect the results.
IV. RESULTS AND ANALYSIS
La primera etapa de análisis de los informes seleccionados fue descriptiva y se realizó utilizando el software RStudio para bibliometría (Bibliometrix). Por lo tanto, la información extraída se resumió en información del documento principal, análisis del autor, fuentes, citación, entorno del estudio y mapa temático. Del mismo modo, en la segunda etapa del análisis se utilizaron Atlas.ti y MS Word para analizar y extraer exhaustivamente el contenido de los informes. El examen detallado de los informes desglosó la estructura del contenido en enfoque de investigación, metodología, resultados, principales hallazgos, temas, recomendaciones e implicaciones. FIGURA 3. Período de publicación de informes seleccionados.
A. BIBLIOMETRIC ANALYSIS
El conjunto de datos de 11 artículos de revistas revisadas por pares y nueve artículos de conferencia (incluidos los apuntes de clase) comprendió informes de 2013 a 2023. En 2020, 2021 y 2022 se publicaron tres, cuatro y seis informes seleccionados, respectivamente. Más aún, dos de los informes se publicaron en 2023. En la figura 3 se muestra el intervalo de tiempo de producción de los informes seleccionados. Los informes muestran una tasa de crecimiento anual del 7,18%. Los informes seleccionados se publicaron en 18 fuentes diferentes, con el Journal of Business Research (JBR) y Technolog ical Forecasting and Social Change con dos (2) publicaciones cada uno. En la Tabla 4 se clasifican las fuentes más relevantes y su medición de impacto para la revisión. De este modo, se evalúa el impacto acumulativo de la producción y el rendimiento de la revista. Al respecto, el Journal of Business Research tiene los factores de índice h, g y m más altos de 2, 2 y 0.667, respectivamente, mientras que Healthcare tiene el total de citas más alto de 218. En última instancia, esto muestra el impacto local de las revistas y las publicaciones seleccionadas. Como se han publicado muchos informes recientemente, se espera que el impacto local aumente a medida que crezca el campo. TC, NP y PY son el total de citas, el número de publicaciones y el año de publicación, respectivamente. Al analizar el entorno de los estudios seleccionados, la Figura 4 muestra los países de afiliación de los autores en la base de datos. Esto muestra la frecuencia de los entornos geográficos entre los 68 autores responsables de los estudios en nuestra base de datos. Como se muestra en la figura, las regiones denotadas por colores azules gruesos representan ubicaciones geográficas con una concentración sustancial de actividades de producción. Por el contrario, las áreas de color azul claro indican regiones con densidades de informes más bajas observadas en los informes específicos que se están considerando. Dieciocho países están representados dentro de esta geografía, y la mayoría de los autores son de Italia, Estados Unidos, China, Alemania y Japón. Ningún estudio de nuestra muestra tuvo un autor afiliado a América del Sur o África, lo que indica niveles más bajos de actividad de investigación en nuestra área de estudio en estas regiones. Examinar los trending topics y la evolución de los temas dentro de un dominio específico es Impacto de las fuentes reportadas. Clasifica los temas identificados en cuadrantes distintos en función de su estado de desarrollo y su importancia dentro del mundo.
En el cuadrante superior derecho, encontramos temas motores que ocupan una posición central, estando bien desarrollados y siendo significativos para el dominio de la investigación [67].
TABLA 4. Local
Esto significa su relevancia establecida, y el análisis esencialmente reafirma su centralidad en el discurso más amplio. Es probable que estos temas sirvan como columna vertebral del conocimiento y las prácticas existentes en el campo. Por el contrario, el cuadrante superior izquierdo da cabida a temas de nicho, caracterizados por su alto nivel de desarrollo pero su importancia marginal dentro del dominio [67]. Si bien estos temas exhiben una profundidad especializada, permanecen aislados del discurso dominante. Su existencia Superación de los desafíos para mejorar la atención centrada en el paciente
FIGURA 4. Producción científica y colaboración de los países. fuera de la esfera central del campo podría sugerir una aplicabilidad o relevancia limitada a esfuerzos de investigación más amplios. El cuadrante inferior izquierdo proporciona información intrigante sobre temas emergentes o en declive, ocupando un espacio donde los temas están débilmente desarrollados y solo marginalmente conectados con el núcleo del campo [67]. Este cuadrante se convierte en un terreno fértil para la exploración, ya que revela posibles cambios en el enfoque de la investigación o identifica temas que están a punto de ganar prominencia o desvanecerse en la oscuridad. La investigación de estos temas puede descubrir oportunidades de innovación y contribuciones novedosas. Por último, el cuadrante inferior derecho arroja luz sobre temas básicos importantes que, a pesar de su importancia, pueden no estar suficientemente desarrollados [67]. Esto implica que, si bien estos temas tienen una importancia intrínseca, hay margen para una mayor expansión y expansión. Este cuadrante se convierte en un objetivo para los investigadores que buscan profundizar en aspectos fundamentales del mundo, con el objetivo de contribuir al refinamiento y profundización del conocimiento esencial. Teniendo en cuenta estas observaciones, nuestro estudio se centra en temas que abarcan las categorías básica, de nicho y emergente. De este modo, pretendemos contribuir a la comprensión holística de la situación y la posición de nuestra investigación para reconocer los pilares establecidos, explorar el potencial sin explotar y anticipar las direcciones futuras dentro del dominio.
B. INFERENTIAL DATA ANALYSIS
El análisis inferencial examina los elementos contextuales de las fuentes de nuestra base de datos para descubrir patrones y llegar a conclusiones específicas de la investigación. Es importante tener en cuenta que dos investigadores pueden llegar a conclusiones diferentes utilizando los mismos datos de muestra durante el análisis inferencial. El enfoque de investigación de los artículos giró en torno a los ecosistemas de atención médica y las aplicaciones de los servicios de plataformas digitales en la prestación de atención médica. Varias fuentes [18], [19], [20], [21], [22] se centraron en las aplicaciones de plataformas digitales en la atención médica a través del Internet de las cosas (IoT), teléfonos inteligentes, blockchain, IA y 14304 las barreras para la adopción y el uso. Además, varios académicos han reforzado la importancia de la privacidad de los datos, la seguridad y la interoperabilidad como obstáculos para la utilización de plataformas digitales dentro de la prestación de servicios de salud [15], [23], [24], [25], [26], [27].
DIGITAL PLATFORMS IN HEALTHCARE DELIVERY
De manera similar a su aplicación en diversas industrias, los ecosistemas de plataformas digitales han encontrado su utilidad en la prestación de atención médica. Estos ecosistemas se caracterizan por una amplia gama de actores; internas (que comprenden pacientes, médicos, enfermeras, organismos gubernamentales e instituciones sanitarias) y externas (que abarcan investigadores académicos, organizaciones no gubernamentales e instituciones públicas). Colectivamente, estos actores están adaptando su arquitectura empresarial para co-crear valor [68]. Basándose en los primeros trabajos de Frishammar et al. [21], los ecosistemas de plataformas digitales en el contexto sanitario pueden definirse como estructuras o infraestructuras tecnológicas modulares que facilitan las interacciones entre los pacientes y los proveedores de atención sanitaria, adhiriéndose a los estándares establecidos. Dado el desarrollo y la evolución de la prestación de servicios sanitarios, estos EP ofrecen a los pacientes y a los proveedores de servicios diversos servicios y funcionalidades, mejorando así los canales de comunicación y fomentando la creación de valor colaborativo. El advenimiento de estos avances tecnológicos ha dado lugar a oportunidades y desafíos para las empresas [18]. Si bien los peligros potenciales abarcan la resistencia de los usuarios, los obstáculos para la adopción de tecnología y las preocupaciones en torno a la privacidad de los datos y las violaciones de seguridad, los beneficios incluyen un mayor acceso a la información y la facilitación de interacciones virtuales entre pacientes y proveedores de atención médica [11], [18], [21]. Por lo tanto, es importante reconocer que los ecosistemas de plataformas digitales en el sector de la salud aún se encuentran en las primeras etapas de su aparición. Sin embargo, la integración de la tecnología digital en las prácticas sanitarias ha sido un proceso continuo en el tiempo. La aplicación común de la tecnología en la prestación de atención médica incluye registros médicos electrónicos y teléfonos inteligentes [19], [68], [69]. Con nuevos avances tecnológicos, el Internet de las cosas (IoT) [18], [19], la inteligencia artificial (IA) [20], el análisis de big data [18] y las tecnologías blockchain [20], [70] están surgiendo ahora con el potencial de revolucionar la prestación de asistencia sanitaria. Los objetivos principales de estas aplicaciones son mejorar la comunicación y la colaboración en la industria, mejorar el acceso a la atención médica y administrar de manera eficiente los datos de los pacientes [19], [27], [69], [70]. La figura 6 representa la frecuencia de las principales áreas de aplicación de los ecosistemas de plataformas digitales mencionadas en los estudios reportados. A continuación, desentrañamos estas categorías y reflexionamos sobre ellas.
a: HISTORIAS CLÍNICAS ELECTRÓNICAS
A lo largo de la última década, las historias clínicas electrónicas (HCE) se han convertido en un elemento fundamental de los sistemas sanitarios digitales de todo el mundo, incluidos países como los Estados Unidos de América y Australia [69]. Son representaciones digitales de información esencial del paciente, que abarcan el historial médico, los resultados del laboratorio y los medicamentos [69]. Como resultado, ha habido una creciente aparición de plataformas destinadas a rastrear datos clínicos y facilitar la colaboración entre pacientes y proveedores de atención médica [20]. Estas plataformas incluyen aplicaciones remotas diseñadas para monitorear las condiciones de salud de los pacientes, utilizando los datos disponibles para proporcionar información en tiempo real [68]. Por ejemplo, Volkov et al. [29] informaron que el ecosistema de Apple incorpora CareKit, una plataforma digital que facilita la conectividad entre los proveedores de servicios de atención médica y permite la recopilación de datos de pacientes para la investigación de enfermedades. De manera similar, Microsoft HealthVault, introducido en 2007, desempeña un papel fundamental en incentivar la transformación de datos médicos analógicos en formatos digitales, almacenándolos de forma segura en bases de datos basadas en la nube de fácil acceso [29], [68]. Al incentivar la conversión de datos analógicos en formatos digitales y almacenarlos en bases de datos de fácil acceso, los EHR podrían tener un impacto en áreas como las recetas, las listas de medicamentos, el manejo de alergias y otros usos secundarios relacionados [71], [72].
b: TELÉFONOS INTELIGENTES Las aplicaciones para teléfonos inteligentes se han vuelto fundamentales para facilitar el monitoreo remoto, rastrear comportamientos relacionados con la salud y fomentar la comunicación con los proveedores de atención médica [19], [68], [73]. La aparición de las plataformas de teléfonos inteligentes ha dado paso a un estado de conectividad omnipresente, que se extiende más allá de las redes sociales para abarcar una amplia gama de funciones y ventajas [11], [21]. GoogleFit, un teléfono inteligente FIGURA 6. Frecuencia de las áreas de aplicación mencionadas. La plataforma desarrollada en 2014 y que se sigue utilizando en la actualidad, facilita el acceso a los datos, la gestión y la interacción directa entre los usuarios y los proveedores de servicios [29]. A través de la propiedad de teléfonos inteligentes, las personas pueden capturar datos de salud, acceder a información de salud pertinente, participar en consultas remotas o telemedicina y satisfacer sus necesidades sociales y de salud [26], [74], [75]. Además, las plataformas de teléfonos inteligentes han facilitado la integración de otras aplicaciones tecnológicas, como la inteligencia artificial (IA) y los servicios basados en la nube, para desarrollar soluciones sanitarias inteligentes que promuevan el bienestar general de los pacientes [75]. En última instancia, estas aplicaciones ofrecen comodidad y accesibilidad mejorada y permiten a los pacientes participar activamente en la gestión de su salud [22], [26], [75].
c: BIG DATA
Las plataformas de big data han provocado una transformación significativa en la atención médica al administrar de manera efectiva los grandes volúmenes de datos recopilados de diversas fuentes en las organizaciones de atención médica, lo que resulta en la necesidad de traducirlos en información procesable [29]. Estas plataformas permiten predecir comportamientos relacionados con la asistencia sanitaria y analizar los resultados de los pacientes a través de sistemas informáticos[18]. El intercambio de datos es cada vez más vital en la atención sanitaria moderna y se ha convertido en un factor fundamental en el desarrollo de ecosistemas de plataformas [20]. Por ejemplo, la plataforma Research Kit permite la recopilación de indicadores médicos de pacientes con diversas enfermedades y la sincronización y análisis de datos con fines de investigación. En particular, Research Kit ha ganado terreno en la recopilación de información sobre la enfermedad de Parkinson, lo que puede permitir la predicción de comportamientos relacionados con la atención médica y analizar los resultados de los pacientes a través de sistemas computarizados [18], [29]. Open mHeallth, un proyecto de código abierto de 2011 a 2019, también mostró las posibilidades ilimitadas de los ecosistemas de plataformas en el cuidado de la salud, ya que proporcionó servicios web para recopilar y procesar datos médicos de diversas fuentes. Sus casos de uso principales incluyen el intercambio de datos de azúcar en sangre y TEPT entre pacientes y médicos [20], [29]. Al aprovechar el poder del big data, que se refiere a los datos caracterizados por su magnitud y complejidad, existe una oportunidad emergente para obtener información valiosa sobre las poblaciones de pacientes, identificar patrones y tendencias notables y facilitar los procesos de toma de decisiones basados en datos [18]. Las plataformas que respaldan el análisis de big data en la atención médica tienen un inmenso potencial para mejorar la prestación de atención médica y fomentar las innovaciones colaborativas dentro de la industria.
d: INTELIGENCIA ARTIFICIAL
A medida que la co-creación de valor sanitario continúa cambiando hacia un enfoque centrado en el paciente, las plataformas digitales incorporan cada vez más metodologías de inteligencia artificial (IA) para involucrar activamente a los pacientes y aumentar múltiples facetas de la atención médica, la investigación médica y los resultados administrativos [20]. Estas técnicas de IA, a menudo basadas en el procesamiento del lenguaje natural, el reconocimiento de patrones y el aprendizaje automático, permiten la emulación y ejecución de tareas que requieren inteligencia humana [18]. Mediante el empleo de plataformas de IA que fomentan la colaboración entre diversas partes interesadas, los esfuerzos se dirigen a mejorar los procesos de diagnóstico, las intervenciones terapéuticas y la gestión general de la atención sanitaria [20]. Un ejemplo es HealthBox, un prometedor proyecto de código abierto anunciado en 2020 y actualmente en desarrollo, que tiene un gran potencial para la atención médica inteligente. Al servir como un servicio web basado en Python, HealthBox busca centralizar los datos de salud, fomentar la colaboración de las partes interesadas y mejorar la gestión de la atención médica [20], [29]. Estos avances progresivos, impulsados por la integración de la IA y la innovación de valor, son muy prometedores para mejorar los resultados sanitarios, reducir los costes 14306 y mejorar la eficiencia de la prestación de servicios sanitarios [20].
e: INTERNET DE LAS COSAS
El concepto de Internet de las cosas (IoT) describe una red de objetos identificables de forma única que están integrados o accesibles a través de servidores de Internet [18], [74]. De manera análoga a la IA, las tecnologías de IoT están asumiendo un papel fundamental en la transformación de la atención médica al establecer conectividad entre dispositivos y redes de sensores inalámbricos para la recopilación, monitoreo, transmisión y análisis de datos en tiempo real [18], [19], [76]. Dentro del ámbito de la atención sanitaria, las plataformas de aplicaciones basadas en IoT se centran en diversos aspectos, como la monitorización remota de la salud, los programas de fitness, la gestión de enfermedades crónicas y la atención a las personas mayores [18], [19], [21]. Los ecosistemas de plataformas basadas en IoT, como Discovery Health, se centran en diversos aspectos, como la monitorización remota de la salud, los programas de fitness, la gestión de enfermedades crónicas y la atención a las personas mayores [18], [19], [21]. Además, impulsados por los avances en la computación en la nube, ahora se pueden adquirir, almacenar y compartir volúmenes sustanciales de datos de pacientes entre pacientes y proveedores de atención médica, lo que facilita la prestación de atención colaborativa [18], [76].
f: BLOCKCHAIN
Blockchain, derived from the constituent words ‘‘block’’ and ‘‘chain,’’ refers to a decentralized database that main tains an incessantly expanding sequence of records known as blocks [76]. As delineated by Cavacece et al. [20], a blockchain comprises ‘‘blocks of data linked crypto graphic protocols,’’ enabling traceability. La integración de las plataformas blockchain en la prestación de servicios de salud ha atraído una atención considerable debido a su capacidad para fomentar la formación de redes peer-to-peer, aumentar la interoperabilidad y mejorar la integridad de los registros médicos [20], [70]. While initially gaining prominence in payment-oriented domains, wherein it facilitated accessible and verifiable transactions for all parties involved [70], blockchain technology has increasingly demonstrated its utility in advancing precision medicine and telemedicine initiatives [20]. For instance, the HealthPocket platform provides a secure and transpar ent ecosystem in which healthcare providers and patients actively participate in dynamic consent data sharing [20], [60]. In essence, blockchain platforms in healthcare offer the possibility of furnishing a secure and transparent ecosystem where healthcare providers and patients actively participate in value co-creation [20].
CHALLENGES OF PLATFORM ECOSYSTEMS INTEGRATION IN HEALTHCARE La integración de las tecnologías y los ecosistemas de plataformas digitales en la atención sanitaria tiene el potencial de revolucionar la prestación de servicios sanitarios, pero se enfrenta a importantes desafíos. Como se destaca en los estudios informados, estos desafíos incluyen la complejidad y la fragmentación del ecosistema de atención médica, las preocupaciones sobre la privacidad y la seguridad de los datos y las consideraciones financieras. r: PREOCUPACIONES DE PRIVACIDAD Y SEGURIDAD La privacidad en la atención médica se refiere al derecho de una persona a controlar la divulgación y utilización de sus datos de una manera que se alinee con sus mejores intereses [23], [24], [25]. En particular, las historias clínicas electrónicas han atraído una atención significativa debido a las preocupaciones relacionadas con su seguridad y su posible explotación comercial, considerando la inclusión de información confidencial del paciente [25], [69]. Dada la sensibilidad de los datos que manejan estas plataformas, el acceso no autorizado y las brechas de seguridad plantean amenazas sustanciales para la eficacia y viabilidad de dichas soluciones tecnológicas.
b: CUESTIONES DE INTEROPERABILIDAD La necesidad de interoperabilidad en las plataformas y soluciones sanitarias, que permitan la utilización eficaz de los datos médicos, se ha convertido en una preocupación destacada [59], [77]. Con la proliferación de diversas tecnologías destinadas a la recopilación y el almacenamiento de datos en la atención médica, la colaboración fluida entre los proveedores de atención médica requiere el establecimiento de estándares claros y la compatibilidad entre diferentes sistemas [59], [60]. Este reto consiste en facilitar el intercambio de datos entre múltiples instituciones médicas, independientemente de los dispositivos o plataformas empleadas, lo que supone un importante impedimento para lograr las mejoras previstas en la prestación de servicios sanitarios [24], [58], [60].
c: RESISTENCIA DE LOS USUARIOS Y BARRERAS DE ADOPCIÓN La integración de las plataformas digitales en la atención sanitaria sigue encontrando importantes retos derivados de la resistencia tecnológica y la adopción por parte de los pacientes [11], [60]. A pesar de la adopción acelerada de soluciones digitales durante la pandemia de COVID-19, los pacientes de los países en desarrollo y de bajos recursos se enfrentan a obstáculos sustanciales y necesitan orientación para implementar y adoptar aplicaciones y servicios de salud digital [15], [24], [25], [26], [27]. Superar la resistencia al cambio, fomentar la participación de los usuarios y promover la adopción generalizada de plataformas digitales entre los proveedores de atención médica siguen siendo tareas formidables [45]. Abordar estos desafíos requiere estrategias integrales que consideren las necesidades y contextos únicos de las diversas poblaciones de pacientes para cerrar la brecha digital, reducir la ansiedad tecnológica y promover el acceso equitativo a las tecnologías de atención médica [21], [26].
d: DATA QUALITY AND MANAGEMENT La exactitud y precisión de los diagnósticos y terapias en los sistemas HER están intrínsecamente ligadas a la calidad de los datos que contienen [24]. En el cambiante panorama digital, el potencial de interpretación errónea de la información y los datos poco fiables plantea riesgos significativos para la seguridad del paciente [25]. En consecuencia, proporcionar datos de salud precisos y prácticas de gestión de datos confiables se ha vuelto cada vez más imperativo para garantizar resultados exitosos en la atención médica [25], [78]. Garantizar la integridad, confiabilidad y fidelidad de los datos de salud dentro de los sistemas EHR permite una toma de decisiones efectiva, mejora la atención al paciente y mitiga los riesgos potenciales asociados con información errónea o engañosa.
e: REGULATION El sector de la salud opera dentro de un marco de regulaciones rigurosas, lo que requiere plataformas de datos clínicos para abordar la formidable tarea de cumplir con los estándares éticos y de seguridad que prevalecen en la industria [25], [57]. Negociar el intrincado panorama de las leyes de privacidad y protección de datos y, al mismo tiempo, fomentar la innovación y garantizar experiencias fáciles de usar con tecnología digital presenta un desafío importante para los participantes involucrados en las plataformas de atención médica [24].
3) ABORDAR LOS DESAFÍOS E INTEGRAR LOS ECOSISTEMAS DE PLATAFORMAS EN LA ATENCIÓN MÉDICA Con una mirada holística a los desafíos que enfrentan las aplicaciones de plataformas dentro del sector de la salud, esta sección destaca las estrategias potenciales reportadas por los estudios seleccionados para abordar estos desafíos de manera efectiva. La siguiente análisis anal tiene como objetivo proporcionar información sobre los enfoques plausibles para abordar estos obstáculos y fomentar mejores resultados de aplicación.
a: DATA GOVERNANCE AND STANDARDS
Las políticas y directrices de gobernanza de datos son fundamentales para promover el intercambio ético de información sanitaria entre pacientes y diversos proveedores de atención sanitaria [24], [69]. Las preocupaciones sobre la privacidad y la seguridad de los datos requieren el establecimiento de leyes y políticas sólidas de protección de datos, que dicten los estándares que rigen la recopilación y el intercambio de EHR [25], [57]. Al adherirse a estos marcos regulatorios, la industria de la salud puede abordar de manera efectiva las preocupaciones de privacidad y seguridad de los datos, fomentando un entorno de confianza y cumplimiento en la gestión de la información.
b: Para facilitar el intercambio transfronterizo y la utilización de diversas tecnologías digitales en el ámbito de la atención sanitaria, es imperativo establecer condiciones y arquitecturas propicias que orienten el mercado hacia el desarrollo de soluciones digitales interoperables [24], [29]. A pesar de la reciente aparición de varios marcos, aún no se ha llegado a un consenso sobre la estructura de los modelos de negocio para dichas plataformas [11]. En consecuencia, el diseño de plataformas digitales debe incorporar marcos adaptativos para mitigar los errores del sistema y evitar integraciones erróneas que impidan intercambios fluidos en las vías de atención y los flujos de trabajo compartidos [24], [68], [78]. Al adoptar estos marcos adaptativos, la industria de la salud puede mejorar la interoperabilidad y optimizar la eficacia de las plataformas digitales para promover una prestación de atención médica eficiente y colaborativa.
c: EDUCACIÓN Y FORMACIÓN El desarrollo de plataformas digitales requiere una importante asignación de recursos, lo que plantea retos particulares en entornos de bajos recursos [26]. Sin embargo, la ansiedad entre los proveedores de atención con respecto a la adopción de tecnología y la utilización efectiva de estas innovaciones digitales se ha convertido en una preocupación apremiante [15], [24], [25], [26]. En consecuencia, se vuelve imperativo proporcionar educación y capacitación continuas a los pacientes y proveedores de atención médica para fomentar su participación a través de plataformas digitales [21], [26]. Reconociendo que la eficacia de la medicina moderna depende en gran medida de la calidad de los datos recopilados, el establecimiento de un sólido sistema de apoyo a la gestión de datos es fundamental para garantizar la precisión y exactitud en la prestación de asistencia sanitaria.
d: DATA VALIDATION AND VERIFICATION La gestión eficaz de los datos en el ámbito sanitario requiere la validación y verificación exhaustivas de los datos recopilados en múltiples instituciones [15], [60], [72]. Este imperativo se deriva no solo de los requisitos de la medicina de precisión, sino también de la necesidad de mitigar los riesgos potenciales asociados con el uso no intencionado de datos sensibles [24], [29]. Al implementar una validación rigurosa de los datos y controles de verificación mediante estándares establecidos, los sistemas de salud pueden identificar y rectificar con éxito las inexactitudes de los datos, mejorando así la calidad general de la prestación de atención médica.
e: COLABORACIÓN DE LAS PARTES INTERESADAS EN EL DESARROLLO DE LA REGLAMENTACIÓN El objetivo principal del desarrollo de la plataforma radica en fomentar la colaboración entre los diversos actores que operan dentro de un medio ambiente o sistema. En el contexto del sector de la salud, esto implica la participación activa de las partes interesadas, incluidas las entidades gubernamentales, los hospitales, los proveedores de atención médica, las organizaciones sin fines de lucro y los pacientes, en la formulación de políticas regulatorias [25], [57]. El propósito de dicha colaboración es prevenir posibles barreras a la innovación en atención médica y optimizar las experiencias de los usuarios [24], [71], [73], [79]. Dadas las intrincadas interconexiones inherentes a la atención médica, el logro de resultados favorables requiere el compromiso y la integración sin fisuras de todos los sistemas pertinentes que influyen en la salud. En la figura 7 se resumen los retos del ecosistema de las plataformas sanitarias y las estrategias de integración.
V. DISCUSIÓN La integración de los ecosistemas de plataformas digitales en el sector de la atención médica aún se encuentra en sus primeras etapas, pero es muy prometedora para los avances sustanciales en la prestación de atención médica [18], [19], [20], [68], [69]. Estas plataformas, que incluyen tecnologías de paso como EHR, teléfonos inteligentes, análisis de big data, IA, IoT y blockchain, tienen el potencial de revolucionar la comunicación, la colaboración, el acceso a los servicios de atención médica y administrar de manera eficiente los datos de los pacientes [19], [69], [70]. Al reunir a varios actores, partes interesadas y pacientes en ecosistemas para la integración de recursos, las plataformas digitales pueden facilitar la colaboración y la creación conjunta de valor, como se observa en otras industrias como las TIC, el comercio electrónico, la automoción, la vivienda y la educación [11], [22], [26], [75]. Sin embargo, existe un discurso en curso sobre los desafíos que estas aplicaciones pueden plantear al sistema de salud y a los pacientes [23], [24], [25]. Dada la sensibilidad de los datos sanitarios como un activo fundamental para las interacciones de la plataforma, el peligro inminente de violaciones y accesos no autorizados por parte de terceros se ha convertido en una cuestión de máxima catástrofe [23], [25], [57]. Esto incluye la explotación de la información, el compromiso de la seguridad del paciente y el socavamiento de la integridad de los sistemas de salud [25], [78]. En consecuencia, las preocupaciones sobre la privacidad, la seguridad, la interoperabilidad, la gestión, la calidad, la resistencia de los usuarios y la regulación han seguido impidiendo el avance y el perfeccionamiento de la plataforma sanitaria. Aunque la erradicación completa de las preocupaciones relativas a la sensibilidad de los datos sanitarios puede parecer imposible, los resultados proporcionan información sobre los enfoques plausibles para abordar estas preocupaciones y fomentar mejores resultados de aplicación. VOLUMEN 12, 2024 M. C. Chibuike et al.: Superación de los desafíos para mejorar la atención centrada en el paciente FIGURA 8. El marco del ecosistema de la plataforma sanitaria. Sin embargo, enfatizamos que en el panorama cambiante de la tecnología de la atención médica, existe la urgencia de ampliar el discurso sobre el papel significativo de los diversos factores que impiden o permiten la integración del ecosistema de plataformas digitales en la atención médica. Dado que este camino está plagado de desafíos y preocupaciones, estas áreas merecen una atención considerable. Más allá de los desafíos y las estrategias descritas, profundizamos en aspectos como las estrategias de comunicación, el reglamento general de protección de datos (RGPD) y los componentes arquitectónicos y cómo se cruzan con las tecnologías sanitarias discutidas anteriormente. La implementación de estrategias de comunicación efectivas es crucial en la tecnología de la salud. Garantizar una transmisión de datos segura y confiable es fundamental para mantener la privacidad y la integridad de la información del paciente. En particular, los sistemas de HCE deben adherirse a protocolos de comunicación sólidos para facilitar el intercambio de datos entre las entidades sanitarias. Esto implica el uso de canales encriptados y el cumplimiento de estándares establecidos como Health Level 7 (HL7) y Fast Healthcare Interoperable Resources (FHIR). Además, para las aplicaciones de teléfonos inteligentes y dispositivos IoT, la seguridad de los datos es primordial. La utilización de protocolos de comunicación cifrados, como SSL, es indispensable para salvaguardar la transmisión de datos sanitarios sensibles. Además, la transmisión de datos y las notificaciones en tiempo real son fundamentales para el control remoto, lo que permite intervenciones oportunas. Además, el cumplimiento de la normativa de protección de datos, como el RGPD, es vital en la tecnología sanitaria. Los EHR, las aplicaciones para teléfonos inteligentes y las plataformas de IoT deben cumplir estrictamente con las normas de protección de datos para proteger la privacidad del paciente. Esto implica obtener el consentimiento explícito del paciente para la recopilación, el almacenamiento y el intercambio de datos. Deben emplearse técnicas sólidas de anonimización de datos para evitar la identificación de las personas a través de sus datos de salud. Como se analizó en la Sección IV, la tecnología Blockchain puede ser fundamental para proporcionar una gestión del consentimiento transparente y auditable. Por lo tanto, los pacientes pueden controlar quién accede a sus datos de salud y con qué fines, alineándose con los principios del RGPD. Más aún, los componentes arquitectónicos desempeñan un papel fundamental en la configuración del panorama de la tecnología sanitaria. Entre ellas se encuentran la computación perimetral, los cloudlets, la computación en la nube y la computación en la niebla, cada una con funciones y aplicaciones distintas. El edge computing es indispensable para el procesamiento y análisis de datos en tiempo real en el punto de atención. Reduce la latencia y permite una rápida toma de decisiones, especialmente en escenarios de cuidados críticos. Por otro lado, los cloudlets, situados más cerca del borde de la red, son adecuados para un procesamiento y análisis de datos más intensivos, lo que los hace esenciales para aplicaciones como la monitorización remota y la telemedicina. La infraestructura tradicional en la nube sigue siendo fundamental para almacenar, administrar y compartir grandes volúmenes de datos de atención médica, lo que facilita la escalabilidad y accesibilidad requeridas para los EHR, las plataformas de big data y las aplicaciones de IA. Por su parte, la computación en la niebla, situada entre el borde y la nube, es ideal para aplicaciones que exigen procesamiento en tiempo real y baja latencia, incluida la telemedicina y la monitorización remota de pacientes. Por lo tanto, dentro del panorama dinámico de la tecnología sanitaria, es imperativo ampliar el discurso sobre los factores multifacéticos que influyen en la integración de los ecosistemas de plataformas digitales. Más allá de los retos y las estrategias, es crucial reconocer la interacción de las estrategias de comunicación, el cumplimiento del RGPD y los componentes arquitectónicos con las tecnologías de aplicación. Al abordar estas áreas clave, podemos navegar por el complejo panorama de las plataformas digitales de atención médica y allanar el camino para un futuro más seguro, interoperable y centrado en el paciente en la prestación de atención médica. El marco adaptativo de la Figura 7 proporciona un enfoque estratégico para integrar los ecosistemas de plataformas en la atención sanitaria, incorporando nuevos aspectos como la comunicación, el RGPD y los componentes arquitectónicos.
VI. CONCLUSION
En este estudio, hemos explorado el panorama evolutivo de los ecosistemas de plataformas digitales en la atención médica, reconociendo su potencial para revolucionar la prestación de atención médica mediante la integración de tecnologías como EHR, teléfonos inteligentes, análisis de big data, IA, IoT y blockchain. Estas plataformas prometen mejorar la comunicación, la colaboración, el acceso a los servicios de atención médica y la gestión eficiente de los datos de los pacientes, haciéndose eco de los principios de colaboración y co-creación de valor que se observan en otras industrias. Sin embargo, como hemos comentado, existen retos y preocupaciones en torno a la integración de estas plataformas. La sensibilidad de los datos sanitarios como activo fundamental para las interacciones de la plataforma subraya la necesidad crítica de contar con medidas sólidas de seguridad y privacidad. El acceso no autorizado y las violaciones de datos plantean graves amenazas, incluida la explotación de la información, comprometiendo la seguridad del paciente y socavando la integridad de los sistemas de atención médica. Estas preocupaciones han dado lugar a problemas relacionados con la privacidad, la seguridad, la interoperabilidad, la gestión de datos, el control de calidad, la resistencia de los usuarios y el cumplimiento de la normativa, todo lo cual ha actuado como barreras para el avance de las plataformas digitales de atención médica. Hacemos hincapié en la urgencia de ampliar el discurso sobre los factores que permiten o impiden la integración del ecosistema de plataformas digitales en la atención sanitaria. Los desafíos, al igual que las oportunidades, son sustanciales, lo que subraya la complejidad de integrar los ecosistemas de plataformas digitales en la atención médica. Abordar las preocupaciones identificadas puede allanar el camino para un futuro más seguro, interoperable y centrado en el paciente en la prestación de atención médica. A. IMPLICACIONES TEÓRICAS Este estudio contribuye a la comprensión global y holística de los ecosistemas de plataformas digitales en la atención sanitaria, arrojando luz sobre los desafíos multifacéticos y las estrategias potenciales para abordarlos. Hemos hecho hincapié en la importancia de abordar las preocupaciones relacionadas con la privacidad, la seguridad, la interoperabilidad y la gestión de datos para facilitar la integración exitosa de estas plataformas. Los conocimientos proporcionados en este estudio pueden servir como base para futuras investigaciones en salud digital. Además, el estudio destaca la importancia de integrar las estrategias de comunicación, el cumplimiento del RGPD y los componentes arquitectónicos con las tecnologías sanitarias. Este enfoque interdisciplinario 14310 enriquece el marco teórico para comprender las complejas dinámicas en el ecosistema de la salud digital.
B. Desde una perspectiva gerencial, este estudio ofrece una valiosa guía para las organizaciones de atención médica, los desarrolladores de tecnología y los responsables de la formulación de políticas. Subraya la importancia crítica de una transmisión de datos segura y confiable, particularmente en sistemas EHR, aplicaciones de teléfonos inteligentes y dispositivos IoT. La implementación de protocolos de comunicación cifrados, como Secure Sockets Layer (SSL), y el cumplimiento de estándares de la industria como HL7 y FHIR son esenciales para garantizar la privacidad e integridad de los datos de los pacientes. Además, el cumplimiento de la normativa de protección de datos, como el RGPD en Europa, no solo es un requisito legal, sino un aspecto fundamental de la confianza del paciente y la seguridad de los datos. Las organizaciones sanitarias y los desarrolladores de tecnología deben dar prioridad a la obtención del consentimiento explícito del paciente para la recopilación, el almacenamiento y el intercambio de datos, y emplear técnicas sólidas de anonimización de datos para proteger las identidades individuales dentro de los datos sanitarios.
C. LIMITATIONS AND FUTURE RESEARCH RECOMMENDATIONS As with reviews, there are a few limitations to this scoping review on the application of platform ecosystems to health care. Firstly, the researchers acknowledge possible individual biases in the selection and analysis of the studies. Sec ondly, within this wide and interdisciplinary domain, the study search terms were targeted at only the applications of platform ecosystems, case studies and English reports. Regardless of these limitations, the study collected and anal ysed available data generating a wholesome range of data for such interdisciplinary research. For future research, we recommend prioritizing patient centric perspectives, ethical considerations, and the legal aspects of healthcare data usage in digital platform ecosys tems. Further investigations should improve interoperability and standardization to facilitate seamless data exchange, enhance data security through advanced encryption and authentication methods, and explore AI applications for disease diagnosis, process optimization, and personalized patient care. Additionally, blockchain technology’s poten tial in healthcare, beyond consent management, should be explored for secure health record management, pharmaceu tical supply chains, and fraud detection. Understanding user acceptance, conducting cost-benefit analyses, and evaluat ing the long-term impact of digital healthcare platforms are essential. Research can also contribute to healthcare pol icy and regulation adaptations, user training and education programs, and global health initiatives for addressing health challenges, particularly in underserved areas.
Salud sin rumbo ni estrategia. El mercado en salud no produce ni distribuye. Presta y cobra. Comenzamos la semana reafirmando en una editorial la intención de instalar por parte del gobierno que la libre elección en el sistema de salud, entre las obras sociales nacionales y los prepagos, opción de los financiadores de salud le daría al sistema una mejor calidad en servicios para los pacientes, consolidando el modelo de segmentación del sistema de salud en función a su capacidad de pago no en cuanto a las necesidades, la intención de quitar la intermediación y que las personas no tengan que permanecer en el seguro de salud vinculado a su actividad, sino que se pueden transferir los aportes y las contribuciones a una de las entidades de medicina prepaga que este inscriptas en el registro. Estas como contrapartida, todo lo que reciben, deben imputarlo como ingreso para la salud, transferir el 20% y no gastar más del 8% en su administración. Esto deberá afirmarse con las regulaciones. Lo que si es cierto que la incorporación de las entidades de medicina prepaga no está asegurada. Que se esta asistiendo a una crisis de sustentabilidad por el financiamiento, debido al atraso salarial, por ello este editorial transcurrió solicitando que se consideren aspectos que hacen a incluir a los que están más enfermos que sufrirán una selección adversa al riesgo.
Health 4.0 Innovaciones en tecnología sanitarias. Donde se enumeran y explican las 25 innovaciones en los sistemas de salud año 2024. Son:
Procesamiento del lenguaje natural en bots de chat mejorados.
Software de gestión de enfermedades crónicas.
Aplicación de la inteligencia artificial en la atención preventiva del cáncer.
Cirugía robótica para procedimientos mínimamente invasivos.
Computación cuántica para el descubrimiento de fármacos.
Genómica para comprender los factores genéticos de las enfermedades.
Terapéutica digital para el tratamiento de trastornos de salud mental.
Realidad aumentada para educación médica y planificación quirúrgica.
Bioimpresión para ingeniería de tejidos.
Técnicas de imágenes avanzada para resonancia magnética, PET, tomografía computada.
Microfluidos para aplicaciones de laboratorio en un chip.
Biología sintética para terapia génica.
Terapia con células madre para medicina regenerativa.
Tecnología portátil para monitorear los signos vitales y los niveles de actividad.
Blogchain para almacenamiento seguro de datos médicos.
Nanotecnología para la administración dirigida de fármacos.
Metabolómica para el diagnóstico de enfermedades.
Patología digital para diagnósticos más rápidos y precisos.
Salud circadiana.
Evitar y centrarse en el agotamiento médico.
Soluciones de participación del paciente.
Aumentar la utilización de la telemedicina.
Implantes inteligentes.
Medicina de precisión para planes de tratamientos personalizados.
Impresión 3 D para prótesis y guías quirúrgicas.
Los análisis predictivos de la inteligencia artificial pueden transformar la atención del paciente.
Conclusión: Es innegable que la IA está transformando la atención al paciente a través de la analítica predictiva y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones. Desde la detección temprana de enfermedades hasta los planes de tratamiento personalizados y los flujos de trabajo optimizados, la IA está revolucionando la prestación de atención médica. A medida que el campo continúa evolucionando, abordar los desafíos y las consideraciones éticas será esencial para aprovechar todo el potencial de la IA para mejorar los resultados de los pacientes, mejorar la eficiencia de los sistemas de atención médica y dar forma al futuro de la prestación de atención médica.
Costo efectividad de la terapia con balón intragástrico.
En conclusión, los hallazgos de este estudio sugieren que ofrecer PIGB como tratamiento de primera línea a todos los pacientes con obesidad mórbida antes de la cirugía bariátrica genera ahorros de costos y mejores resultados de salud en comparación con la cirugía bariátrica sola. Además, para los pacientes que carecen de acceso o no desean someterse a una cirugía bariátrica, el tratamiento con PIGB solo es rentable en comparación con ningún tratamiento.
La medicina estética un mercado que crece exponencialmente.
Se espera que el mercado mundial de la medicina estética crezca en los próximos años, impulsado por la creciente demanda de procedimientos cosméticos y avances tecnológicos.
El quirófano del futuro:
El Quirófano del Futuro (FOR) es una infraestructura de investigación y una clínica universitaria integrada desarrollada a partir de una colaboración multidisciplinaria entre el Hospital St. Olav de Noruega,Nota10 la Universidad Noruega de Ciencia y Tecnología (NTNU),Nota11 y el instituto de investigación independiente y sin fines de lucro SINTEF.Nota12 Las tres entidades desarrollaron las bases de la infraestructura en términos de propuestas de financiamiento, contenido científico, logística y otros entre 2003 y 2005. Del 2006 al 2012 se han desarrollado dos quirófanos para cirugía laparoscópica y enfermedades vasculares cercanos al quirófano existente.
Debido a la omnipresencia digital de las nuevas tecnologías, es fundamental comprender los mecanismos de los procesos organizacionales, las plataformas multilaterales, las aplicaciones de atención médica y las redes sociales, ya que tienen el potencial de conducir hacia un diseño, gestión e implementación efectivos de la información de salud digital. sistemas. Además, creemos que la materialización de esta oportunidad depende del compromiso de los actores involucrados en este proceso. Es importante investigar temas en la intersección del trabajo, la tecnología y los sistemas de información y para una audiencia académica más amplia, como la medicina, la informática y la sociología del trabajo.
Este enfoque contribuirá a la comprensión del desarrollo de la tecnología de IA en el lugar de trabajo y a la literatura sobre la creación de conocimiento [ 14 , 78 , 79 ]. A continuación, existe la necesidad de investigar los desafíos que enfrentan los médicos con la introducción de la IA, como cuestionar qué vale la pena saber, qué acciones son importantes para adquirir nuevos conocimientos y quién tiene la autoridad para tomar decisiones. Esto proporcionará nuevos conocimientos sobre cómo y por qué la IA está reconfigurando los límites laborales de los profesionales de la salud y con importantes consecuencias para sus jurisdicciones, habilidades, estatus y visibilidad. Por último, es importante resaltar las formas en que se utilizan las herramientas de IA en el trabajo médico, prestando igual atención a las acciones realizadas por los médicos y sus interacciones sociales, así como a las máquinas que forman parte del lugar de trabajo médico
La transformación digital del sector de la salud está impulsada por múltiples mecanismos, como la transformación de la demanda de servicios de salud de la población, los cambios en la relación entre pacientes y proveedores de atención, el uso generalizado de tecnologías digitales y la aparición de nuevas tecnologías que difieren significativamente respecto a los anteriores.
La digitalización de las rutas de atención, la mayor interoperabilidad entre actores, la comunicación organizacional, las herramientas y las organizaciones ofrecen nuevos modelos de gestión del conocimiento, que pueden ser beneficiosos para el desempeño individual y la eficiencia organizacional, pero también plantean varias preocupaciones relacionadas con la privacidad, la seguridad y la responsabilidad.
Un entorno dinámico y digital de un ecosistema compuesto por intereses a menudo contradictorios requiere una mejor comprensión de la lógica y las oportunidades de una plétora de herramientas virtuales para adaptarlas a las necesidades cotidianas.
La actividad de hacer coincidir las soluciones digitales con necesidades específicas y dependientes del contexto compone el rompecabezas de la gestión de los Sistemas de Información de Salud en los tiempos actuales. Los principales objetivos se refieren a incrementar la calidad de la prestación de servicios, empoderando al ciudadano-paciente que fomente un ecosistema centrado en el paciente.
Que es un quirófano inteligente:
integración de un video en la cirugía mayor, reforzar la seguridad del paciente, Soporte tele or. Con consultas a tiempo real con otros cirujanos desde el quirófano. El equipo quirúrgico se extiende fuera del quirófano. En cirugías complicadas o emergencias, esta función puede salvar vidas. La educación a distancia también es posible con Tele-OR, lo que abre nuevas vías para que los profesionales médicos aprendan y colaboren de forma remota, ya sea en conferencias o escuelas internacionales.
Discusión y conclusión
La innovación en las prácticas quirúrgicas ha propiciado el avance de la especialidad y la optimización de la atención al paciente. La innovación tecnológica reciente ofrece el potencial de identificar factores que conducen a una práctica quirúrgica óptima, evolucionando la educación quirúrgica e identificando la postura de la ciencia de datos en el campo. La investigación clínica preliminar y temprana destaca la utilidad potencial
de la tecnología quirúrgica, la inteligencia artificial y las aplicaciones de investigación que existen cuando se recopilan datos del quirófano, en particular el video operatorio.
Sin embargo, la progresión de este campo está estrechamente relacionada con la disponibilidad de bibliotecas de datos de alta calidad, en este caso, el vídeo quirúrgico. Existen conjuntos de datos disponibles públicamente para su uso por parte de las sociedades de investigación, como el conjunto de datos Cholec80 [52], aunque estos son limitados. Una revisión sistemática de los modelos de aprendizaje automático pone de manifiesto que para seleccionar algoritmos para etiquetar y procesar procedimientos más complejos, se requieren conjuntos de datos más extensos; Sin embargo, la mejora de la potencia de cálculo y los algoritmos puede facilitar esto [82]. No obstante, el requisito de anotación y procesamiento manual sigue siendo un obstáculo para el desarrollo de la visión artificial. Una solución escalable a esto sería el crowdsourcing a personal no especializado, aunque esto no se puede hacer para pasos más técnicos en los que sería necesario reclutar personal quirúrgico [83].
La recopilación de volúmenes suficientes de datos quirúrgicos puede ser problemática en el quirófano estándar, por lo que aún es necesario implementar una infraestructura para recopilar y compartir datos. Sin embargo, Maier-Hein et al. han detallado una extensa hoja de ruta identificando muchas barreras y sus soluciones para traducir los conceptos clínicos probados a la práctica quirúrgica, lo que hace evidente que la evolución de la práctica quirúrgica requerirá cambios culturales significativos entre las sociedades quirúrgicas y las poblaciones de pacientes para aumentar el conocimiento y la aceptabilidad de las soluciones digitales [83]. Además, las consideraciones legales y éticas también siguen siendo un obstáculo con respecto a la recopilación y el uso de los datos de los pacientes.
Trasladar soluciones novedosas a la práctica clínica requerirá una colaboración interdisciplinaria masiva, estableciendo una hoja de ruta acordada para integrar la recopilación y el procesamiento de datos y la integración cuidadosa y el ensayo de soluciones digitales. Deben hacerse esfuerzos para aumentar la aceptabilidad de la grabación de vídeo en el quirófano, educando a las partes pertinentes sobre los beneficios futuros y facilitando las asociaciones entre los centros quirúrgicos y los proveedores de infraestructuras comerciales. Además, es pertinente continuar estableciendo y haciendo crecer las redes de colaboración de científicos de datos e investigadores quirúrgicos para aumentar la conciencia de los beneficios de compartir datos con el desarrollo de protocolos estandarizados y medidas de confidencialidad. Los cirujanos deben tener en cuenta los procedimientos éticos y legales que rodean la utilización de los datos de los pacientes y deben establecerse directrices exhaustivas para garantizar la protección de la confidencialidad de los pacientes.
El quirófano ha evolucionado a lo largo de las décadas. Con el advenimiento de la tecnología inteligente, el almacenamiento masivo de datos y la conectividad deben instalarse y capitalizarse a nivel mundial para beneficiar a los proveedores de salud y a los pacientes.
Pensamiento sistémico en el quirófano.
Conclusión:
Las organizaciones de salud son sistemas complejos, abiertos, disipativos y adaptativos, que se modifican en relación a las interrelaciones internas de los colectivos intervinientes, profesionales médicos y no médicos, directivos, enfermeros, administrativos, propietarios, pacientes, familiares y las representaciones de los mismos, de redes matriciales, en una organización adhocrática y que responde a las modificaciones del entorno incierto, volátil y ambiguo.
Son abiertas porque intercambian productos de atención, energía e información con los pacientes, con su entorno, abiertos al conocimiento y a la evolución tecnológica, abiertos al entorno poblacional, comunitario, y los requerimientos de los pacientes, se produce un intercambio de información en todos los momentos de verdad, mediante un proceso de atención donde hay configuraciones tangibles, apoyadas por una organización que no se ve donde están las actividades básicas de la cadena de valor que son intangibles, constituidas por la infraestructura del conocimiento, el talento humano, la logística, los procesos de compra y los sistemas de información. •Las actividades o modelos de prestación de servicios, en el sector que competimos son integrales e integradas, en equipos de trabajo multidisciplinarios, que conforman en una relación de agencia entre redes internas de “compradores-vendedores” , donde acompañan al paciente, a cada paciente, en un recorrido customizado o personalizado para “comprar” información, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura y logística, por cuenta y orden de ellos, en una cesión de la iniciativa y el poder en función de una delegación mediada por la confianza que realizan los pacientes.
La actividad principal de la empresa es dar servicios prestaciones de salud a través del conocimiento, del entrenamiento, de las habilidades, del criterio, de la información, la actitud y la aptitud del equipo de salud y el trabajo en equipo. Ayudados por los servicios de apoyo, que nos permiten atender con eficiencia. Que en general en la servucción son intangibles para los usuarios, que es la preparación y la cultura por la seguridad del paciente.
Entender que el quirófano, no es un lugar aislado, no es un templo, pero que tiene procesos, procedimientos, reglas, normas, tecnoestructura, exigencias importantes, hacia el respeto, la disciplina, que los egos deben quedar colgados en las perchas del vestuario, que debe estar inserto en la organización hospitalaria, entendiendo que es un sector fundamental en la producción ya que muchos de los egresos son quirúrgicos, que la experiencia de la cirugía debe ser positiva para los pacientes y los que trabajan en el área.
El bloque quirúrgico es un entorno complejo, donde la atención suele tener limitaciones sistémicas, de aspecto normativo, económico, tecnológico y de procedimientos. Los problemas a gran escala siempre requieren enfoques sistémicos, que los equipos multidisciplinarios lo entienden, cooperen y se complementen.
La mejora en la cultura de seguridad ha dejado de ser opcional para convertirse en el centro de atención de nuestras organizaciones.
Posteo realizado con las siguientes referencias bibliográficas.
Es un libro de contabilidad digital público y descentralizado que registra transacciones en muchas computadoras para que ningún registro involucrado pueda modificarse retroactivamente sin alterar ningún bloque posteriormente. es una red de contabilidad distribuida que agrega y nunca elimina o modifica registros sin un consenso común . Blockchain es una red de nodos descentralizada que almacena los datos. El valor de un hash de Blockchain depende de un hash criptográfico que conecta los registros de bloques de información recién agregados con cada bloque de datos. La arquitectura del libro mayor distribuido de Blockchain garantiza que los datos no se procesen en ningún lugar centralizado, lo que los hace accesibles y responsables para todos los usuarios de la red. Este sistema descentralizado evita un solo ataque, fortaleciendo y asegurando el sistema. Facilita un mejor control de los registros médicos y la atención al paciente al minimizar el doble de la práctica médica y el seguimiento, ahorrando tiempo y recursos tanto a los profesionales como a los pacientes. El paciente observará adónde va su información y lo logrará manteniendo registros de salud en una cadena de bloques
Blockchain se verifica y se vincula al ‘bloque’ anterior, formando una cadena larga. Después de todo, Blockchain es el nombre del registro. Como cualquier transacción se registra y verifica públicamente, Blockchain proporciona una gran responsabilidad. Al ingresar, nadie puede modificar toda la información escrita en la Blockchain. Sirve para demostrar que los datos son reales y no han cambiado. En Blockchain, los datos se mantienen en redes en lugar de en una base de datos central, lo que mejora la estabilidad y muestra su propensión a ser pirateados. Blockchain ofrece un foro fantástico para desarrollar y competir con empresas tradicionales por modelos de negocio modernos y creativos Blockchain es una tecnología emergente que se aplica para crear soluciones innovadoras en diversos sectores, incluido el de la salud. Una red Blockchain se utiliza en el sistema de salud para preservar e intercambiar datos de pacientes a través de hospitales, laboratorios de diagnóstico, empresas farmacéuticas y médicos. Las aplicaciones Blockchain pueden identificar con precisión errores graves e incluso peligrosos en el campo médico. Por lo tanto, puede mejorar el rendimiento, la seguridad y la transparencia al compartir datos médicos en el sistema de atención médica. Esta tecnología es útil para que las instituciones médicas obtengan información y mejoren el análisis de los registros médicos.
Cadena de bloques
Blockchain es una red de nodos descentralizada que almacena los datos. Es una excelente tecnología para proteger datos confidenciales dentro del sistema. Esta tecnología ayuda a intercambiar datos críticos y los mantiene seguros y confidenciales. Es una herramienta perfecta para guardar todos los documentos relacionados en un solo lugar y de forma segura. Blockchain también acelera las búsquedas de solicitantes que cumplan con criterios de prueba específicos utilizando una única base de datos de pacientes. Blockchain se puede describir como una red descentralizada peer-to-peer (P2P) de computadoras personales llamadas nodos, que mantiene, almacena y registra datos históricos o de transacciones [ [10] , [11] , [12] ). Permite una colaboración confiable ya que la información es almacenada e intercambiada por todos los miembros de la red y mantiene un seguimiento constante de las experiencias pasadas y actuales. Esta tecnología puede integrar redes dispares para proporcionar información sobre la importancia del tratamiento individual. Por lo tanto, Blockchain puede ser reconocido por su inmutabilidad y seguridad. Bloques, nodos y mineros son las tres ideas principales de Blockchain. Blockchain no guarda ninguno de sus datos en una sola ubicación. En cambio, una red de computadoras copia y difunde Blockchain. Cada computadora en la web actualiza su Blockchain para reflejar un nuevo bloque en Blockchain. La figura 1 muestra los pasos básicos de trabajo de la tecnología Blockchain.
Un sistema Blockchain se ejecuta sobre Internet, en una red P2P de computadoras que ejecutan el protocolo y tienen una copia idéntica del libro de transacciones, lo que permite transacciones de valor P2P sin utilizar un intermediario por consenso de la máquina. Existen varios tipos de tecnologías Blockchain como públicas, privadas, híbridas o de consorcio. Cada red Blockchain tiene diferentes ventajas y desventajas que influyen esencialmente en sus aplicaciones óptimas.
•La Blockchain pública es el primer tipo de tecnología Blockchain, y es donde se concibieron Bitcoin y otras criptomonedas y ayudaron a promover la tecnología de contabilidad distribuida (DLT). Elimina los inconvenientes de la centralización, como la falta de seguridad y transparencia. DLT distribuye datos a través de una red P2P en lugar de almacenarlos en una única ubicación. Debido a su naturaleza descentralizada, requiere algún método de autenticación de datos .
•Una Blockchain privada es una red Blockchain que opera en un contexto restringido, como una red cerrada, o está controlada por una sola entidad. Si bien funciona de manera similar a una red blockchain pública en cuanto a conectividad P2P y descentralización, es sustancialmente más pequeña. En una Blockchain privada, el inventor de la red sabe quiénes son los participantes desde el principio. No se puede desarrollar una solución basada en permisos en una web pública y los usuarios gozan de completo anonimato.
•Las organizaciones que desean lo mejor de ambos mundos a veces emplean Blockchain híbrido, un tipo de Blockchain que incluye características de Blockchain públicas y privadas. Permite a las empresas crear un sistema privado basado en permisos junto con un sistema público sin permisos, lo que les permite regular quién tiene acceso a datos específicos almacenados en Blockchain y qué datos se hacen públicos.
1.2 . Necesidad de blockchain en la atención sanitaria
En lo que respecta a la atención sanitaria, la urgencia del desarrollo aumenta a velocidades más increíbles. Hoy en día se necesitan instalaciones de salud de calidad respaldadas por tecnologías más modernas y avanzadas. Aquí, Blockchain jugaría un papel fundamental en la transformación del sector sanitario . Además, el panorama del sistema sanitario avanza hacia un enfoque centrado en el paciente, centrándose en dos aspectos principales: servicios accesibles y recursos sanitarios adecuados en todo momento. Blockchain mejora las organizaciones de atención médica para brindar atención adecuada al paciente e instalaciones de salud de alta calidad. El intercambio de información sanitaria es otro proceso repetitivo y que requiere mucho tiempo y que genera elevados costes en el sector sanitario, que se solucionan rápidamente utilizando esta tecnología. Utilizando la tecnología Blockchain, los ciudadanos pueden participar en programas de estudios de salud. Además, una mejor investigación y datos compartidos sobre el bienestar público mejorarán el tratamiento para las diferentes comunidades. Se utiliza una base de datos centralizada para gestionar todo el sistema y las organizaciones de atención médica [ [13] , [14] , [15] ].
Hasta ahora, los problemas más importantes que se enfrentan son la protección, el intercambio y la interoperabilidad de datos en la gestión de la salud de la población. Este problema particular es confiable mediante el uso de Blockchain. Esta tecnología mejora la seguridad, el intercambio de datos, la interoperabilidad, la integridad y la actualización y el acceso en tiempo real cuando se implementa correctamente. También existen importantes preocupaciones sobre la protección de datos, especialmente en los campos de la medicina personalizada y los dispositivos portátiles. Los pacientes y el personal médico necesitan medios seguros y sencillos para registrar, enviar y consultar datos a través de redes sin problemas de seguridad; por lo tanto, la tecnología Blockchain se implementa para resolver estos problemas [ 16 , 17 ].
2 . Diversas capacidades de la tecnología Blockchain para respaldar la cultura de la atención médica a nivel mundial
En el sector sanitario, Blockchain tiene una amplia gama de aplicaciones y funciones. La tecnología de registro ayuda a los investigadores de atención médica a descubrir el código genético al facilitar la transferencia segura de registros médicos de pacientes, gestionar la cadena de suministro de medicamentos y facilitar la transferencia segura de registros médicos de pacientes. La figura 2 refleja la variedad de características y habilitadores críticos de la filosofía Blockchain en innumerables esferas de la atención médica y sus dominios aliados. La protección de los datos sanitarios, la gestión genómica variada, la gestión de datos electrónicos, los registros médicos, la interoperabilidad, el seguimiento digitalizado y los brotes de problemas, etc., son algunas de las impresionantes características derivadas técnicamente que se emplean para desarrollar y practicar la tecnología Blockchain. Los aspectos completamente digitalizados de la tecnología Blockchain y su uso en aplicaciones relacionadas con la atención médica son las razones importantes para su adopción [ 18 , 19 ].
Blockchain hace transparente todo el proceso de prescripción, desde la fabricación hasta los estantes de las farmacias. La congestión, la dirección de la carga y la velocidad se pueden rastrear mediante IoT y Blockchain. Ofrece la posibilidad de programar adquisiciones de manera eficiente para evitar interrupciones y escasez en clínicas, farmacias y otras instalaciones médicas con un medicamento determinado. El despliegue de marcos digitales construidos sobre Blockchain ayudaría a garantizar que los datos logísticos eviten ajustes incontrolados. Aumenta la confianza y previene el manejo ilícito de registros, pagos y medicamentos por parte de diversas personas interesadas en comprar medicamentos. La tecnología puede mejorar eficazmente la condición de los pacientes y, a un costo competitivo, retener los fondos. Elimina todos los obstáculos y barreras en la autenticación multinivel [ [20] , [21] , [22] ]. Dado que Blockchain puede preservar un registro incorruptible, descentralizado y transparente de todos los datos de los pacientes, está maduro para aplicaciones de seguridad. Además, si bien Blockchain es visible, también es privado y oculta la identidad de cualquier individuo detrás de algoritmos complicados y seguros que pueden preservar la sensibilidad de los datos médicos. Gracias a la estructura descentralizada de la tecnología, los pacientes, los médicos y los proveedores de atención médica pueden compartir la misma información de forma rápida y segura.
La tecnología Blockchain facilita la transición a la interoperabilidad liderada por los pacientes, ya que les permite hacer accesibles sus datos médicos y acceder a las leyes. Esto le da al paciente un mayor poder sobre la información personal y mejora la confidencialidad y la privacidad. La medición y la implementación de la gestión y el cumplimiento de la calidad son difíciles. Cualquiera de estos problemas técnicos podría resolverse mediante aplicaciones Blockchain en toda la industria. Los titulares de Blockchain ayudarán a las autoridades reguladoras a rastrear medicamentos legales contra medicamentos falsificados. Esto garantiza que todas las partes aprobadas intercambien transacciones digitales que contengan los datos del paciente. Los pacientes que trasladan a los médicos pueden simplemente actualizar un consentimiento único para intercambiar sus registros completos [ 23 , 24 ].
Blockchain ha llegado a la industria de la salud con una tasa de aceptación creciente. Además, en las primeras etapas, las personas del ecosistema de salud aceptan favorablemente las tecnologías. En los próximos años, la visión holística de Blockchain para transformar el mercado de la salud será abordar los problemas que afectan la estructura actual. Permite a médicos, pacientes y farmacéuticos acceder cómodamente a toda la información disponible en un momento dado. Las empresas médicas están explorando, experimentando, descubriendo día y noche las tecnologías Blockchain, en el campo médico de los registros sanitarios. Se ha confirmado como un instrumento insustituible en la atención sanitaria al seguir a los productos farmacéuticos, mejorar las opciones de pago y descentralizar los registros del historial médico de los pacientes. Además de tecnologías sólidas como el aprendizaje automático y la inteligencia artificial , el sector médico depende en gran medida de Blockchain. Existen algunos usos genuinos de cómo Blockchain cambia la industria de la salud. El programa se basa en la tecnología de monitoreo Blockchain para ajustar la cadena de suministro médico [ [25] , [26] , [27] ].
La capacidad de Blockchain crea un sofisticado marco de almacenamiento de datos que registra todo el historial de salud de una persona: diagnóstico, informes de pruebas, regímenes anteriores e incluso mediciones mediante sensores inteligentes. Un médico puede obtener cómodamente todos los detalles disponibles para realizar diagnósticos y recomendaciones correctos utilizando este método. Debido a que todos los datos en un único sistema Blockchain se almacenan, están a salvo de pérdidas y cambios. Para evitar las redes internas de una organización, esta puede utilizar Blockchain. Una organización importante de muchos actores separados, con varios niveles de control en una base de datos Blockchain cifrada, puede salvar a las organizaciones de riesgos y ataques externos. Si una organización de atención médica implementa correctamente una red Blockchain, esto eliminará dichos ataques de rescate y otros problemas, como daños en la computadora o fallas de hardware [ 28 , 29 ].
3 . Habilitadores de la tecnología Blockchain para reactivar los servicios de atención médica
La figura 3 ilustra los diversos representantes industriales en el terreno de las capacidades de Blockchain para implementar con éxito las perspectivas de la cultura de la atención médica y el desarrollo general. Ha habido varios partidarios o proveedores de atención industrial/médica asociados, lo que ayuda a llevar a cabo investigaciones para realizar las prácticas de Blockchain en la atención médica y también en sus dominios principales [ 30 , 31 ]. Estos proveedores observados, BurstIQ, Guardtime, Robomed, Simply vital, Encrypgen, Chronicled, Tieion, etc., son las pocas agencias que suministran y favorecen la práctica de la tecnología Blockchain a nivel básico.
Blockchain implica el desarrollo de nuevas tarjetas de datos de pacientes para médicos de otros hospitales. La información recién añadida suele ser repetitiva y provoca pérdida de tiempo, lo que supone un grave problema de salud. Cada individuo puede tener diferentes privilegios u opciones de accesibilidad debido a su ubicación en la cadena de suministro. Además, cualquier bloque que contenga la información del medicamento tendría un hash conectado a otro bloque.
Además, la función de transparencia de datos en el marco Blockchain ayudará a encontrar la ruta raíz completa y erradicar la distribución de medicamentos fabricados. Se establece una nueva tarjeta médica para el paciente y se deposita en una instalación específica cuando el paciente visita una nueva clínica. Estos detalles suelen estar incompletos para el público en general y contienen registros recopilados de los cuidadores de las instalaciones en cuestión. Blockchain puede resolver cómodamente problemas en el procesamiento de datos. Esta tecnología creará registros médicos Blockchain abiertos y similares en todo el mundo [ [32] , [33] , [34] ].
En el sector sanitario, se están realizando ensayos clínicos para evaluar la eficacia de dichas terapias para tratar o proporcionar un remedio parcial a una enfermedad concreta. Los científicos pueden registrar datos sobre los resultados de las pruebas, el número de personas, los registros de los pacientes y otras variables. Los datos recopilados durante los ensayos clínicos deben autenticarse para que los científicos, las empresas farmacéuticas y los responsables de la formulación de políticas puedan confiar en la calidad de los resultados. En ensayos clínicos, la tecnología Blockchain podría proporcionar mayor transparencia y responsabilidad. La Blockchain de atención médica tiene una enorme influencia en el mantenimiento de registros, ya que los bloques se ponen a disposición de los médicos y pacientes, mientras que el procesamiento del historial médico se realiza teniendo en cuenta los problemas de los pacientes. Blockchain en la cadena de suministro es muy popular y también se adapta bien a los medicamentos en el área de la salud [ 35 , 36 ].
Blockchain proporciona una visión de futuro sencilla sobre las prácticas y servicios de los profesionales de la salud. En la industria del cuidado de la salud , este poder Blockchain opera para manejar la aprobación de manera eficiente para procesar y adquirir. Es conveniente evitar el desperdicio haciendo fila para mejorar la productividad y mejorar el flujo de trabajo con Blockchain. Esta tecnología tiene como objetivo fomentar la medicina personalizada, el asesoramiento clínico y la investigación práctica en salud. Blockchain se ha convertido en una de las tecnologías más populares de la actualidad. Lo más nuevo de Blockchain es que la compañía cree que la plataforma puede transformar la industria de la salud de manera más efectiva. En muchos sentidos, esto convertirá la industria de la salud en un directorio digital confiable y estable. Las tecnologías sanitarias Blockchain fortalecerán diversos desafíos, como los estudios clínicos, la gestión de registros de pacientes y la trazabilidad de recetas [ 37 , 38 ].
Las cadenas de bloques se pueden utilizar con éxito en la atención sanitaria para tomar las decisiones correctas en el ecosistema de la salud. La plataforma Blockchain distribuida ofrece al sector de la salud oportunidades para rastrear el fraude, reducir los costos generales, fabricar trabajos de manera confiable, eliminar la duplicación de trabajo y hacer cumplir la apertura en el entorno de la salud. Además, se utiliza para mantener activos, como la inmutabilidad y la confianza, y la descentralización. Los ensayos clínicos y las organizaciones de aprobación del tema son las áreas donde Blockchain tiene la oportunidad de aumentar la confiabilidad, auditabilidad y responsabilidad de los profesionales médicos e investigadores. El beneficio para los pacientes es que sus historiales médicos están protegidos con mayor confianza y que su precisión diagnóstica mejora las posibilidades de recibir atención adicional [ 39 , 40 ].
En el procesamiento de sus registros médicos, los pacientes ahora tendrán una mejor voz. Se permitirá intercambiar datos como socios de la red Blockchain, garantizando así una mayor privacidad y control. El compromiso de Blockchain tiene consecuencias generalizadas para las partes interesadas en la atención médica. Es probable que redes dispares interactúen para proporcionar información y ayudar a evaluar la importancia del tratamiento basado en esta tecnología. Una red Blockchain de registros médicos electrónicos en todo el país aumentará la eficiencia y promoverá mejores resultados de salud del paciente a largo plazo. En particular, Blockchain es un registro mutuo e inmutable de transacciones realizadas a partir de bloques de transacciones conectados y conservadas en un folleto digital [ 41 , 42 ]. Los detalles médicos como la vida del paciente, los registros de los equipos médicos o las temperaturas de los productos médicos se pueden registrar durante el envío, según el campo médico.
4 . Proceso de flujo de trabajo unificado para la realización de la tecnología Blockchain en servicios de atención médica
La Fig. 4 explora la reflexión esquemática sobre el flujo de trabajo integrado para el desarrollo general de la tecnología Blockchain y sus beneficios/méritos asociados desde una perspectiva de servicios de salud. Los ajustes de reclamos de índices maestros de pacientes, la gestión dedicada de la cadena de suministro médico, la interoperabilidad, la captura de registros únicos y longitudinales, etc., son beneficios relacionados asociados con las prácticas de Blockchain en los sectores de la salud [ [43] , [44] ). El flujo del proceso de trabajo interactivo comenzó con el flujo de la red distribuida, las transacciones digitalizadas y los datos y el libro de contabilidad compartidos, lo que en última instancia permite a los impulsores de Blockchain trabajar con más énfasis para hacer que los servicios de atención médica sean más saludables e innovadores que antes [ 43 , 45 ].
El principio de la tecnología Blockchain es muy sencillo y está en constante evolución, aumentando la red de bloques que se adaptan a las diversas necesidades y características específicas de la industria. El marco independiente Blockchain proporciona una alternativa de seguimiento muy completa y permite la actualización inmediata de los resultados. Blockchain minimizará significativamente las fallas financieras y también evitará el robo y la transferencia ilícita de registros. Puede resolver problemas de cambio de resultados y espionaje de datos. Permite la transferencia de informes y resultados de ensayos clínicos con sello de tiempo permanente, lo que reduce los casos de estafas y errores en los ensayos clínicos. La industria de la salud es la principal responsable de la adopción de tecnologías Blockchain [ [46] , [47] , [48] ].
Blockchain es una tecnología que de alguna manera afecta a cada industria. Particularmente en áreas donde se debe crear confianza entre las diferentes partes y partes interesadas, se utilizan tecnologías Blockchain. En la actual fragmentación que ve un paciente al firmar un nuevo consentimiento en cualquier cita, operación clínica o prueba médica, Blockchain podría alterar radicalmente la forma en que se ha otorgado el consentimiento informado. El intercambio de datos de pruebas clínicas y la posibilidad de descubrir beneficios para los sujetos de prueba son algunos de los compromisos de Blockchain para estas aplicaciones. Blockchain puede convertirse en un aspecto fundamental de la administración de consentimientos para la atención médica que facilite el intercambio de conocimientos. Los pacientes ahora pueden conectarse a otros hospitales y recibir automáticamente su información médica a través de la tecnología Blockchain [ [49] , [50] , [51] ].
Una Blockchain aprobada es una red cerrada con conexiones a las redes para todos los miembros del sistema. Por lo tanto, se desarrolla y utiliza dentro de organizaciones y empresas para compartir información y realizar transferencias de forma segura. Una vez que una transacción ha sido procesada por consenso, se considera un registro permanente y se agrega a la Blockchain actual como un nuevo bloque. Internet anima a todos a crear su sitio web. Todos en la red pueden comunicarse con otros usuarios en la misma red en una Blockchain sin autorización generando su dirección de red [ 52 , 53 ].
Un sistema de cadena de suministro impulsado por Blockchain protege la protección, validez y puntualidad del suministro de medicamentos. Permite al productor mantener la combinación de formulación adecuada según los requisitos médicos. Los dispositivos médicos pueden cargar datos de pacientes, verificar el tratamiento con el paciente previsto e intercambiar datos de procedimiento de forma anónima con los pacientes y los reguladores. Las tecnologías blockchain son fascinantes para el sector sanitario. En los últimos tiempos, la ciencia médica con soluciones médicas de alta calidad ha mostrado avances encomiables. Es un líder digital transparente y distribuido, ampliamente utilizado en muchas computadoras para monitorear transacciones. Es reconocido por su efecto significativo en varios mercados e industrias. La existencia de esta tecnología aborda problemas que los enfoques existentes no pueden resolver. Una atención sanitaria excelente necesita confianza, protección, confidencialidad e interoperabilidad de datos entre diferentes sistemas. Blockchain ofrece la oportunidad de abordarlo de nuevas maneras en la atención médica [ [54] , [55] , [56] ].
Por su carácter eterno, autónomo y completamente abierto, Blockchain se perfila como una posible respuesta a la protección de datos sanitarios. Al utilizar Blockchain, la identidad y los registros médicos de las personas permanecerán en propiedad privada mientras el sistema permanezca estable. Esta revolucionaria tecnología facilitará el complejo proceso de facturación al evitar instrumentos ineficaces y en segundo plano. Además, puede ayudar a los pacientes a cargar y permitir que las partes que lo aprueban vean sus registros médicos. Al hacer que los registros médicos electrónicos sean más productivos, confiables y seguros, la tecnología Blockchain podría proporcionar un nuevo paradigma para compartir información de salud. Blockchain es un libro de contabilidad que registra registros distribuidos y vitales de transacciones [ [57] , [58] , [59] ].
5 . Aplicaciones blockchain para la atención sanitaria
Blockchain es una tecnología relativamente moderna y emergente que tiene aplicaciones innovadoras durante su exitosa implementación en el sector sanitario. El intercambio y la entrega de datos fluidos y eficientes entre todos los miembros destacados de la red y proveedores de atención médica contribuyen al desarrollo de terapias económicas y tratamientos sofisticados para muchas enfermedades. Esto acelerará el crecimiento de la atención sanitaria en los próximos años. Las oportunidades que ofrece la tecnología Blockchain en la industria logística han sido reveladas recientemente y muestran las ventajas del sector sanitario. Al afectar directamente a la calidad de vida, es una de las primeras áreas en las que la transformación digital mejora e innova. Al mismo tiempo, la tecnología Blockchain es cada vez más común, principalmente en el ámbito financiero. Ofrece varias oportunidades importantes e impresionantes para la industria de la salud, desde la ciencia y la logística hasta las relaciones entre profesionales y pacientes [ [60] , [61] , [62] ]. La Tabla 1 analiza las aplicaciones importantes de Blockchain para la atención médica.
Tabla 1 . Aplicaciones significativas Blockchain para la atención sanitaria.
S.No
Aplicaciones
Descripción
Referencias
1
Almacenar información de un paciente individual
Antes y después de las diferentes fases del estudio clínico se genera una cantidad importante de información del paciente y datos de salud. Existen análisis de sangre, evaluaciones de calidad, estimaciones y encuestas de bienestar de muchas personas. Puede proporcionar resultados que muestren la existencia de algún documento o registro. Los proveedores de atención médica analizan los datos almacenados y sospechan de su validez, y los verificarán sin problemas cotejándolos con los registros originales almacenados en el sistema Blockchain. Blockchain se basa en técnicas criptográficas existentes, que incluyen el marco apropiado de criptografía para compartir datos. El proveedor de atención médica registra el nombre del paciente, la fecha de nacimiento y el diagnóstico, los tratamientos y el historial ambulatorio en formato EHR durante los detalles del paciente. Esta información se almacena en la computación en la nube o en las bases de datos actuales.
Analizar los efectos de un procedimiento particular.
Los investigadores pueden analizar eficazmente cualquier procedimiento particular en una gran parte de la población de pacientes mediante el acceso verificado a los datos del paciente. Esto produce resultados significativos que mejoran el modo de manejo de estos grupos de pacientes. Con la infraestructura Blockchain implementada, las empresas farmacéuticas recopilarán datos en tiempo real para ofrecer una amplia gama de medicamentos o servicios recetados adaptados con precisión a los pacientes. Blockchain simplifica el trabajo de las farmacias ya que tiene todos los datos encima. A partir de estos resultados, instruirán eficientemente a los pacientes sobre cómo tomar el medicamento. Actualizará a los médicos sobre la etapa actual del paciente con los datos portátiles recopilados en tiempo real y los alertará sobre cualquier emergencia.
Las transacciones se validan en una Blockchain hasta que se vinculan a la cadena y se realizan mediante algoritmos. La autenticidad queda sellada hasta que el material se cifra, se firma digitalmente y se guarda. Las empresas de atención médica, los innovadores tecnológicos y la industria de la salud están tratando de encontrar oportunidades para descubrir qué pueden hacer ahora y qué pueden hacer para que la atención médica sea más segura y más barata en el futuro. Blockchain puede lograr un gran avance en el ecosistema de la salud cuando la gestión sanitaria pueda validar adecuadamente los resultados.
Proporciona una excelente seguridad y transparencia al tiempo que permite a los médicos dedicar más tiempo al tratamiento de los pacientes. También permitiría apoyar ensayos clínicos y tratamientos para cualquier trastorno raro. El intercambio fluido de datos entre proveedores de soluciones médicas puede contribuir a la precisión del diagnóstico, terapias eficientes y ecosistemas rentables en un sistema de salud. Blockchain permite que varias organizaciones del ecosistema de salud permanezcan en contacto e intercambien información sobre un líder distribuido comúnmente para mayor seguridad y transparencia. Los usuarios pueden intercambiar y monitorear sus datos y otras acciones en el sistema sin buscar más soluciones de integridad y confidencialidad al usar dicho sistema.
Blockchain puede ser una tecnología perfecta para el mantenimiento de registros en el mundo médico. Sus aplicaciones incluyen compartir datos de atención médica, mantener registros médicos electrónicos, administrar seguros y realizar tareas administrativas. Los pacientes pueden enviar su información de salud a través de una aplicación a una red Blockchain. La colaboración de sensores y dispositivos inteligentes se facilita en base a contratos digitales Blockchain. En la mayoría de los casos, los registros médicos electrónicos se difunden a través de diversas instituciones de atención. Blockchain unificará todos los detalles y brindará a los pacientes acceso histórico. La conexión de todos los datos en un mismo lugar nos dará nuevas perspectivas sobre el estado de salud de un paciente. Por lo tanto, el paradigma Blockchain garantizaría que la información sea auténtica y legítima y preservaría la privacidad de los usuarios.
En los ensayos clínicos, la Tecnología Blockchain se utiliza para abordar problemas de resultados falsos y desintegración de datos que no coinciden con los propósitos y objetivos de la investigación. Blockchain fortalecerá la confianza en los ensayos clínicos. La plataforma de análisis empresarial investiga la dinámica cambiante del mercado para que el sector sanitario comprenda las posibilidades. La gestión de medicamentos en Blockchain es solo otra oportunidad de construir y monitorear la cadena desde el fabricante hasta el cliente incorporando la credibilidad de Blockchain.
El sistema Blockchain mostrará información sobre el origen del medicamento para garantizar la alta calidad y que el fabricante del medicamento aprobado lo suministre. Blockchain proporciona mejor protección que nunca para los datos confidenciales, siempre que se utilicen de forma adecuada. Varios sectores, incluidos el financiero, el minorista y el de inmovilización, han comenzado a utilizar la tendencia de las aplicaciones Blockchain y han logrado varios beneficios para mostrar información. La atención sanitaria también se considera compleja y llena de matices. Esta declaración dará lugar a importantes disputas. Por su complejidad y complejidad, el mercado ha experimentado desarrollos fundamentales en algunos campos, como productos medicinales, medicamentos, vacunas, ensayos clínicos y adopción de la computación en la nube.
Blockchain proporcionará más claridad e identificación de contenido falso. Los estudios clínicos para participantes y clientes aún deberían ser fáciles de validar. Un acuerdo inteligente es ideal para obtener la aprobación y mantener los documentos del protocolo implementado y sus hallazgos de manera abierta y públicamente verificables. La tecnología ha permitido por primera vez al público en general seguir de cerca lo que ocurre en un ensayo clínico. El motivo detrás de esta tecnología es que está centrada en el usuario y ofrece acceso seguro a los registros médicos y de seguros a los pacientes en tiempo real.
Blockchain reduce los gastos generales innecesarios y, por lo tanto, permite el uso correcto de los registros médicos. Esta tecnología también mitigará la necesidad de que múltiples intermediarios supervisen el intercambio de información sanitaria crítica. Por lo tanto, la tarea crucial de los proveedores de atención médica es brindar servicios eficientes, oportunos y adecuados a su población. Con las tecnologías sanitarias Blockchain, los proveedores de servicios ya tendrán una visión general del historial médico de cualquier paciente en particular. Muchos problemas que afectan al sistema de salud se pueden resolver, incluida la interoperabilidad, la finalización de informes, el robo e incluso fallas de datos catastróficos.
La confianza de Blockchain permite a los profesionales médicos asegurarse de tener acceso a equipos médicos cuando sea necesario. Los médicos también pueden dedicar más tiempo a observar a los pacientes y reaccionar de forma distante ante incidentes relacionados con la salud. A través de Blockchain y la atención médica, es mejorable el monitoreo de las temperaturas dentro de las habitaciones de los pacientes, el uso de las camas y la disponibilidad de suministros. Una red de atención médica Blockchain para construir una identidad digital estable para instituciones y proveedores de atención médica. Combina Blockchain con tecnologías IoT para mejorar la capacidad de respuesta y trazabilidad de la cadena de suministro, haciendo así más transparente la logística sanitaria para el adecuado seguimiento del paciente.
Las cadenas de bloques pueden permitir una fuente de información confiable. Blockchain puede transformar el modo manual de procesamiento de reclamos y disputas de membresía. Al intercambiar datos de pacientes de manera más general, Blockchains puede movilizar iniciativas de investigación nuevas y creativas. Además, el intercambio más profundo de los hallazgos de los pacientes catalizará investigaciones nuevas y creativas, lo que conducirá a una asociación extraordinaria entre participantes e investigadores. Esta tecnología también puede tener un efecto beneficioso en el control de las derivaciones de pacientes. Una vez que un paciente consulta al médico y diseña un programa de terapia, el paquete de terapia se aplicará como parte del registro de atención del paciente a Blockchain.
Es fundamental mantener un registro preciso de los estados financieros en el proceso de contabilidad. Los ensayos clínicos son adecuados para un buen funcionamiento y evaluación. Aquí, las empresas Blockchain han inventado métodos para simplificar el proceso de contabilidad y presentación de informes. A través de esta aplicación, todos pueden prepararse para acudir a un proveedor de atención médica y completar el trámite con anticipación. Ahorrará tiempo al evitar que hagan cola. Sin embargo, podemos conocer los riesgos y beneficios de los usos prácticos de Blockchain y el tipo de problemas que resuelve en el sistema de salud.
Blockchain aumenta la seguridad general en el tratamiento de salud de los pacientes, aborda los problemas de validez y trazabilidad de los medicamentos y permite una interoperabilidad segura. Es la única manera de sustituir el actual sistema de gestión de la cadena de suministro y evitar que los fabricantes de medicamentos falsificados introduzcan sus medicamentos en el mercado con mayor seguridad. Independientemente de los centros y organizaciones médicas. Blockchains permitiría que todos los datos se almacenen en una ubicación centralizada. La interoperabilidad de la tecnología Blockchain permitirá a los médicos ver cómodamente los registros médicos detallados para ayudar a diagnosticar su diagnóstico y desarrollar una operación mejor y más precisa.
Minimice el tiempo y el costo de la transformación de datos
Las redes blockchain minimizan el tiempo y los costos de transformación de datos. Las redes Blockchain prometen resolver el problema de la verificación rápida y eficaz de las credenciales médicas. Las redes blockchain garantizan el anonimato y la protección del paciente. Esto abrirá nuevas ideas y hallazgos importantes que pueden cambiar el funcionamiento de la atención médica en el mundo. La implementación de Blockchain conducirá a redes de intercambio de datos monetizadas valiosas y respetuosas con la privacidad. Blockchain es una tecnología informática de red distribuida que permite almacenar el historial de transacciones y la documentación con marca de tiempo. Cada nodo de esta red procesa verifica y registra cada entrada de datos.
La función de Blockchain es documentar todo tipo de transacciones en un registro descentralizado, además de otras estructuras de gestión sanitaria. Es preciso y sencillo, ahorra tiempo, esfuerzo y es rentable y, por lo tanto, ahorra esfuerzo de gestión. El mayor problema que enfrenta la industria de la salud es la filtración de datos esenciales y utilizados para dispositivos maliciosos y otros intereses especiales, que las aplicaciones de esta tecnología pueden solucionar rápidamente. Otra área de importancia es permitir que los usuarios y las partes de la base de datos accedan a las evaluaciones y registros de pacientes más actualizados y auténticos [ 124 , 125 ]. El alcance de Blockchain en el cuidado de la salud parece muy prometedor y emocionante porque contribuye a resolver algunos de los problemas apremiantes de la industria. Con Blockchain, podemos conectar asociados de terapia y otros servicios a la red de modo que todos tengan acceso a los mismos datos. Muchos métodos traerán beneficios positivos para las empresas en su conjunto mediante el uso de tecnologías Blockchain en la atención médica. Proporciona información para el paciente, ciencia médica, ensayos clínicos, la cadena de suministro médico y la integridad de los medicamentos [ [126] , [127] , [128 ].
6 . Discusión
La tecnología Blockchain aporta credibilidad y hallazgos a los ensayos clínicos. Esos registros se pueden almacenar en la huella digital como contratos inteligentes en Blockchain. La seguridad de la infraestructura de red en todos los niveles, la verificación de identidad y autenticación de todos los participantes y los patrones uniformes de autorización para acceder a información médica electrónica son solo algunos de los beneficios de las tecnologías Blockchain en la atención médica. Una Blockchain se utiliza para mantener el seguimiento de la cadena de suministro farmacéutico y el seguimiento de las responsabilidades de los medicamentos. Esta tecnología es aplicable para almacenar la información incluso de un paciente individual y, por lo tanto, ayuda a analizar y validar los efectos de un procedimiento en particular. Blockchain se utiliza para el mantenimiento de registros médicos, ensayos clínicos, seguimiento de pacientes, mejora la seguridad, muestra información y transparencia. Mantiene los estados financieros en los hospitales y minimiza el tiempo y el costo de transformación de datos.
En el entorno centrado en datos, aborda varios problemas. La tecnología Blockchain generará un hash para bloques individuales de registros médicos de pacientes. El sistema Blockchain también alentaría a los pacientes a mostrar los datos requeridos a terceros manteniendo su identidad confidencial. Se necesita una gran cantidad de conjuntos de datos para realizar un ensayo clínico. Los investigadores se concentran en estos conjuntos de datos y realizan experimentos de rutina para proporcionar análisis, estimaciones y ratios de eficiencia en diversas circunstancias. Se analizan los datos y se toman más decisiones basadas en estos hallazgos. Sin embargo, muchos científicos pueden manipular los datos y la evidencia recopilados para alterar el resultado.
Además, muchos fabricantes de medicamentos quieren registrar los hallazgos que brindarán a sus negocios tales ventajas. Por tanto, los investigadores utilizan la tecnología Blockchain para hacer que los estudios clínicos sean más justos y sencillos. Ayudará a registrar ensayos clínicos que sean seguros, desiguales y sencillos. El conocimiento recopilado puede mejorar el tratamiento de los pacientes y proporcionar análisis posteriores a la comercialización para optimizar los beneficios de eficiencia. Estos estándares se basan en aspectos críticos de la tecnología Blockchain, como la gestión abierta, las pistas de auditoría transparentes, la transparencia de los datos, la solidez y la privacidad y seguridad mejoradas. Esto permite a los proveedores de atención médica cumplir con los estándares de atención médica actuales, incluida la seguridad del suministro farmacéutico.
7 . Limitaciones y alcance futuro
La tecnología blockchain está incorporada a la industria de la salud, en la que habría que abordar desafíos específicos. El gran problema con la utilización de esta tecnología avanzada para instalaciones médicas es la falta de experiencia. Las aplicaciones de blockchain aún se encuentran en las primeras etapas y deben trabajar más para la exploración e investigación de tecnología. Sin embargo, se aplica a las obligaciones de las asociaciones médicas y de los reguladores. Ha llegado el momento de mejorar el sector sanitario. Es muy probable que blockchain en el campo de la atención médica se expanda en el futuro. Sus aplicaciones en salud mejorarán con esta innovación tecnológica ya que ayuda a explicar los resultados y el progreso en el proceso de tratamiento. La tecnología Blockchain es fundamental para validar transacciones y transferencias de información.
En los próximos días, con el consentimiento de los miembros de la red, se podrán autenticar y registrar transacciones utilizando tecnologías Blockchain. Blockchain proporcionará seguridad numérica mediante cifrado de claves públicas y privadas al nivel del paciente como base de una nueva generación de intercambio de información de salud. Esta tecnología promete tratar los registros de pacientes, la prevención de infracciones, la mejora de la interoperabilidad, la racionalización de procedimientos, el control de medicamentos y prescripciones y el seguimiento médico y de las cadenas de suministro. Se prevé que Blockchain en la atención médica tendrá un desempeño tremendo en el futuro.
8 . Conclusión
Existen aplicaciones innovadoras de Blockchain en la atención médica debido al cifrado y la descentralización inherentes. Mejora la seguridad de los registros médicos electrónicos de los pacientes, promueve la monetización de la información sanitaria, mejora la interoperabilidad entre las organizaciones sanitarias y ayuda a combatir la falsificación de medicamentos. Diferentes campos de la salud pueden cambiar con la tecnología Blockchain; En áreas como la atención médica, los acuerdos digitales permitidos por contratos inteligentes constituyen una de las aplicaciones más críticas de Blockchain. Al eliminar intermediarios de la cadena de pagos, los contratos inteligentes minimizarán los costos. El potencial de Blockchain en la atención sanitaria depende significativamente de la adopción de tecnologías avanzadas asociadas en el ecosistema. Incluye seguimiento del sistema, seguro médico, seguimiento de medicamentos y ensayos clínicos. Los hospitales pueden trazar sus servicios utilizando un marco Blockchain, incluso durante todo el ciclo de vida, mediante el seguimiento de dispositivos. La tecnología Blockchain puede utilizarse para mejorar la gestión del historial del paciente, especialmente el seguimiento y el proceso de mediación de seguros, acelerando así las acciones clínicas con un mantenimiento optimizado de los datos. En general, esta tecnología mejoraría significativamente y eventualmente revolucionaría la forma en que los pacientes y los médicos tratan y utilizan los registros clínicos y mejoraría los servicios de atención médica.
Blockchain en la seguridad de los pacientes.
. Introducción
Los errores médicos generan importantes desafíos para la seguridad del paciente que perjudican a miles de pacientes en todo el mundo cada año [ 1 ]. La seguridad del paciente se refiere a la ausencia de daños evitables a los pacientes mientras reciben atención y la eliminación de daños evitables a un nivel tolerable. Se necesitan liderazgo organizacional, políticas transparentes, proveedores de atención médica talentosos, informes sistemáticos y la participación efectiva de los pacientes en su atención para garantizar mejoras de seguridad significativas y sostenibles [ 2 ]. Sin embargo, más de 134 millones de eventos adversos ocurren anualmente en los hospitales, lo que resulta en 2,6 millones de muertes debido a una atención insegura [ 3 ]. Estos errores médicos son el resultado de varias deficiencias que obstaculizan el pleno potencial del sistema de salud; estos incluyen interoperabilidad deficiente [ 4 , 5 ], falta de informes de incidentes [ 6 ], comunicación [ 7 ] y falta de intercambio eficiente de datos [ 8 ], entre otros. Para prevenir estos eventos adversos, se han desarrollado e implementado diversas herramientas y métodos, como protocolos de comunicación y herramientas de apoyo a las decisiones clínicas [ 9 , 10 ]. A pesar de estos esfuerzos, sigue habiendo una falta de comunicación y problemas de interoperabilidad entre las partes interesadas que surgen de métodos inconsistentes de almacenamiento de datos y presentación de informes, que restringen a los proveedores brindar atención de calidad [ 11 ]. Además, los sistemas de salud actuales adolecen de la falta de información «correcta», informes sistemáticos [ 6 ] y un intercambio adecuado de datos entre las partes interesadas [ 8 ]. Estos son algunos desafíos importantes que conducen a fallas operativas, eventos adversos y errores médicos [ 12 ]. Varios estudios también destacaron que la comunicación fragmentada entre las partes interesadas en la atención médica contribuye a un aumento de los errores médicos [ 7 , 13 , 14 , 15 ].El sistema de salud comenzó a aprender de las experiencias de otros dominios e industrias de alto riesgo, a saber, la industria nuclear y la aviación [ 16 , 17 ], para desarrollar un movimiento hacia una alta confiabilidad [ 18 ]. Ejemplos de enfoques y lecciones aprendidas de industrias de alto riesgo incluyen el análisis de la causa raíz de los incidentes de seguridad, que ahora se utiliza ampliamente en la atención médica. Ahora también se utilizan herramientas proactivas de evaluación de riesgos (como modos de fallo y análisis de efectos) [ 19 ]. La gestión proactiva de riesgos y el compromiso con el aprendizaje y la mejora continuos son otras lecciones aprendidas de las industrias de alto riesgo [ 20 ]. En principio, estos enfoques pueden mejorar potencialmente los registros de seguridad de las organizaciones sanitarias. También existen varios avances tecnológicos que utilizan inteligencia artificial (IA) que pueden mejorar la seguridad del paciente al automatizar tareas, permitir compartir información, reducir la variación en la práctica, interceptar errores potenciales y mejorar la toma de decisiones clínicas. A pesar de estos esfuerzos sustanciales, se necesitan más mejoras en varias áreas, incluida la comunicación, la notificación de incidentes y el intercambio de conocimientos entre las partes interesadas. Para mitigar la fragmentación de los datos y las comunicaciones, la falta de un intercambio de datos efectivo y eficiente y el almacenamiento e informes inconsistentes de los datos en los sistemas de salud, implementar una tecnología emergente como blockchain puede ser beneficioso ya que ofrece descentralización. Blockchain es un registro descentralizado, inmutable y distribuido de transacciones que se almacenan en una red de nodos en ubicaciones geográficamente dispersas [ 21 , 22 , 23 ]. Blockchain se clasifica como pública, privada o consorcio según quién puede participar en la red y cómo se verifican las transacciones. Al hacer que cada transacción sea auditable y sin permiso, las cadenas de bloques garantizan la confianza, la integridad y la verificabilidad de los datos [ 24 ]. Los datos también están protegidos gracias a la criptografía, que crea un origen de las transacciones y hace que los registros sean inviolables. Esta tecnología también puede percibirse como una cadena consecutiva de transacciones anexadas cronológicamente a las anteriores. Esto lo logran los participantes de la red, que contribuyen a resolver el rompecabezas criptográfico, lo que luego mejora la seguridad del sistema contra alteraciones maliciosas y fraudes [ 24 ]. En el ámbito de la atención sanitaria, la cadena de bloques puede permitir una mayor seguridad, confianza y transparencia de los datos, procesos y transacciones médicos y se está explorando activamente como una herramienta potencial para mejorar la prestación de atención [ 21 ]. Blockchain tiene muchas características, como la seguridad y privacidad de los datos [ 25 ] y la autonomía [ 26 ], que pueden mejorar significativamente los sistemas de salud existentes. Además de las características únicas, la tecnología blockchain también puede crear entornos de transacciones descentralizadas, razón por la cual la industria de la salud es una buena candidata.
Blockchain puede abordar problemas críticos, como la gestión de la salud pública, la validación de reclamaciones y la gestión de la cadena de suministro [
36 ]. Además, diversas prácticas sanitarias implican datos almacenados en terceros, lo que supone una preocupación importante para muchas partes interesadas, incluidos los pacientes. Por lo tanto, la tecnología blockchain puede potencialmente elevar tales preocupaciones y brindar transparencia a los procesos de gestión de datos de salud, al tiempo que disminuye los riesgos de mal manejo o uso indebido de los datos que podrían afectar la seguridad del paciente [
37 ]. Blockchain se ha debatido durante mucho tiempo en el ámbito de la atención sanitaria en general, pero poca atención y las investigaciones se han centrado únicamente en el área de la seguridad del paciente en particular. En consecuencia, este estudio pretende realizar los siguientes aportes:
Discutir, analizar y explorar las posibles aplicaciones de blockchain para mejorar la seguridad del paciente dentro de algunos sistemas de salud.
Analice algunos problemas y desafíos de investigación abiertos que impiden la adopción de blockchain para aprovechar plenamente su potencial en la optimización de las operaciones en la industria de la salud.
El esquema del documento es el siguiente. Los casos de uso seleccionados se presentan en
la Sección 3 se analizan las posibles implicaciones de la tecnología blockchain en la seguridad del paciente, incluidos los desafíos de implementación, los requisitos y las oportunidades potenciales . Finalmente, en
la Sección 4 se revelan las conclusiones, los hallazgos clave y las direcciones de investigación futuras .
2. Casos de uso
El potencial de la tecnología blockchain se ha observado en casi todos los sectores, y el cuidado de la salud no es una excepción. Teniendo en cuenta las aplicaciones de blockchain en todo el sistema en los sistemas de salud, es imperativo comprender las responsabilidades clave de los usuarios del sistema. Las principales partes interesadas que desempeñarán un papel en esta tecnología son los proveedores de atención sanitaria, los pacientes, las entidades reguladoras, los fabricantes, los distribuidores, las compañías de seguros y los investigadores.
La Tabla 2 a continuación resume sus funciones y responsabilidades clave:
Tabla 2. Roles y responsabilidades de las partes interesadas en el contexto de la seguridad del paciente.
i bien
la Tabla 2 presenta los roles y responsabilidades clave de las partes interesadas, también es esencial comprender cómo se comunican entre sí en los sistemas basados en blockchain. Para abordar esto, exploramos el papel de blockchain en los siguientes seis casos de uso que tienen una asociación potencial con la seguridad del paciente. Un caso de uso describe el comportamiento de un sistema determinado y sus interacciones con los actores participantes. Proporciona una estructura que ilustra los requisitos funcionales dentro del contexto de un proceso del sistema. El caso de uso también identifica expectativas externas para el sistema y características específicas del sistema. Un caso de uso puede expresarse como un elemento gráfico en un diagrama o un documento textual [
38 ]. En este estudio, proporcionamos elementos gráficos y textuales para visualizar mejor el caso de uso.Además, discutimos oportunidades y algunos desafíos de investigación abiertos para realizar sus beneficios potenciales en el contexto de la seguridad del paciente. Todos los casos de uso ilustrados presentan el uso de un sistema de almacenamiento descentralizado como IPFS, Filecoin y Storj.io para almacenar datos de gran tamaño de manera eficiente [
39 ]. La integración de blockchain con dichos sistemas puede superar las limitaciones de almacenamiento de la tecnología blockchain. Un sistema de almacenamiento descentralizado (por ejemplo, IPFS) genera un hash irreversible de los datos almacenados. Dichos hashes se pueden registrar de manera inmutable en la cadena de bloques para garantizar que los datos almacenados en el sistema de almacenamiento descentralizado no hayan sido modificados [ 21 ].
2.1. Dispositivos médicos
Los dispositivos médicos son imprescindibles en todos los ámbitos de la atención sanitaria y desempeñan un papel esencial en el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de trastornos y lesiones. Van desde dispositivos físicos, como tiritas o bisturíes avanzados, hasta dispositivos médicos digitales que contienen software y capacidades de redes digitales, como oxímetros de pulso [ 40 , 41 ].La cadena de suministro actual de dispositivos médicos no permite a las partes interesadas rastrear todas las transacciones ni monitorear el dispositivo en cada etapa, lo que compromete la seguridad del paciente. Además, la cadena de suministro actual de dispositivos médicos está centralizada, es insegura y carece de transparencia entre los participantes, lo que permite a la parte central alterar los datos sin informar a las demás partes [ 42 ]. Alternativamente, una solución basada en blockchain presentaría privacidad y seguridad de los datos, transparencia, descentralización, inmutabilidad, trazabilidad y registros de transacciones verificados. La cadena de bloques puede mejorar la integridad de los datos de la cadena de suministro de dispositivos médicos y su trazabilidad a lo largo de la cadena de suministro. También puede respaldar la verificación de la falsificación de dispositivos médicos para mejorar la seguridad del paciente [ 43 ].La tecnología Blockchain puede almacenar permanentemente datos relacionados con diversas etapas, fases y eventos de la fabricación de dispositivos médicos, como (i) diseño y desarrollo, (ii) producción, (iii) controles de calidad y (iv) distribución, a empresas autorizadas. Una vez que se distribuyen los dispositivos médicos, los proveedores pueden acceder fácilmente a la cadena de bloques para identificar, rastrear y verificar la información del dispositivo antes de dispensarlo. Los contratos inteligentes también pueden brindar oportunidades para detectar fraudes relacionados con dispositivos médicos y eliminar el papel de los servicios de terceros en el monitoreo de la logística de estos dispositivos, incluso durante la distribución.La función de inmutabilidad garantiza que nadie pueda alterar ni eliminar los detalles del dispositivo médico. Además, los contratos inteligentes pueden utilizar datos de procedencia para identificar los dispositivos médicos falsificados y de calidad inferior producidos y enviados a través de fabricantes sin licencia. Para los servicios de logística de la cadena de suministro, se pueden diseñar contratos inteligentes para rastrear las condiciones de los contenedores cuando se manipulan dispositivos médicos durante su envío para garantizar su seguridad [ 44 ]. Además, cuando se violan las condiciones preasignadas para el envío de los dispositivos médicos, los contratos inteligentes pueden informar a las autoridades correspondientes automáticamente. También se pueden colocar sensores en los contenedores para identificar cualquier intento ilícito que pueda interrumpir las condiciones de los paquetes que transportan los dispositivos médicos [ 45 ]. Las actividades sospechosas se registrarían y reportarían en tiempo real a la autoridad pertinente. Las otras ventajas de blockchain para la logística de dispositivos médicos incluyen transparencia, automatización y reducción de fallas operativas [ 46 ].
La Figura 1 presenta un sistema genérico basado en blockchain que puede monitorear la cadena de suministro de dispositivos médicos. Este sistema constaría de cinco contratos inteligentes y un sistema de almacenamiento descentralizado. El contrato previo a la comercialización recopilaría la información de diseño y desarrollo del dispositivo. El contrato de gestión de pedidos proporcionaría información sobre los detalles del pedido y la información de manipulación proporcionada por el GPS y los sensores colocados en los paquetes. Los contratos posteriores a la comercialización proporcionarían datos sobre cualquier falla operativa o defecto dentro del producto. La FDA o cualquier otra entidad reguladora puede utilizar los datos del contrato poscomercialización para monitorear y regular los dispositivos médicos dispensados para mejorar la seguridad del paciente. El rol del paciente en este subsistema consistirá en cargar cualquier defecto o problema con los defectos. El paciente también puede utilizar esta plataforma para donar dispositivos médicos no deseados.
Figura 1. Sistema de monitoreo de logística de dispositivos médicos basado en blockchain.
2.2. Seguimiento de recetas (opioides)
La epidemia de opioides cobra un precio significativo en lo que respecta a los medios de vida a nivel mundial. Por ejemplo, en 2019, casi 50.000 personas en Estados Unidos fallecieron por sobredosis relacionadas con opioides [ 47 ]. El abuso y la adicción a los opioides es una crisis grave que impacta la salud pública, la economía y el bienestar social. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) afirman que la carga financiera general del abuso de opioides en los EE. UU. es de 78.500 millones
de dólares al año, incluidos tratamientos de rehabilitación de adicciones, participación de la justicia penal, apoyo financiero a las víctimas y pérdida de productividad [ 48 ]. En 2020, la pandemia de COVID-19 exacerbó esta crisis [ 49 ] ya que las visitas al hospital por opioides habían aumentado en un 34% [ 50 ]. Varias agencias públicas y privadas implementan activamente diferentes intervenciones para contener esta epidemia. Una intervención prometedora es el Programa de Monitoreo de Medicamentos Recetados (PDMP), una base de datos que comparte información de salud sobre prescripciones de sustancias controladas [ 51 ].Los PDMP demostraron ser eficaces dentro de los límites estatales para proporcionar a los médicos información sobre el historial de prescripción de sustancias controladas de un paciente y detectar a aquellos que pueden estar en riesgo de abuso o desvío [ 52 ]. En consecuencia, varios estados han respaldado la adopción de PDMP por parte de los dispensadores y prescriptores incluidos en la lista para tomar decisiones médicas informadas [ 53 ]. Sin embargo, varios desafíos obstaculizan el éxito de los PDMP actuales a nivel nacional; Estos incluyen (a) la falta de estandarización en todos los estados, (b) la centralización de datos y, por lo tanto, la vulnerabilidad a diversas amenazas y (c) la falta de interoperabilidad y el intercambio limitado de datos entre los estados [ 47 ]. Como resultado de estos desafíos, los usuarios del PDMP tienden a no tener información sobre las recetas recientes de los pacientes [ 54 ]. Los pacientes con tendencia a abusar de los opioides o adicción pueden aprovechar estas brechas del sistema con los médicos y farmacias en diferentes estados y, en consecuencia, obtener más dosis del medicamento de la necesaria.Por lo tanto, es esencial desarrollar un sistema sólido de seguimiento de recetas en tiempo real que sea confiable, seguro, transparente y accesible para todos los participantes [ 51 ]. Las características inherentes de la tecnología blockchain, como la transparencia, la inmutabilidad, la automatización y el fácil acceso, son adecuadas para lograr estos objetivos. A diferencia de los PDMP que son (i) centralizados, (ii) propensos a la fuga de datos, (iii) vulnerables hasta el punto de fallar y (iv) inherentemente incapaces de rastrear eficientemente la procedencia de los datos del medicamento, un sistema de monitoreo basado en blockchain Permitir a los proveedores y dispensadores registrar registros de transacciones de opioides de forma segura y transparente. La difusión en tiempo real de información sobre prescripción y dispensación aliviaría numerosos desafíos en el sistema de opioides existente en EE. UU., principalmente los pedidos duplicados de opioides para el mismo paciente. En consecuencia, los pacientes que toman opioides tendrán un acceso regulado y restringido a estos medicamentos, lo que a cambio aumentará su seguridad.
La Figura 2 ilustra un sistema genérico basado en blockchain que puede controlar la prescripción de medicamentos controlados como los opioides. Este subsistema puede detectar si el paciente está buscando un médico para evitar el abuso de recetas.
Figura 2. Sistema de monitoreo de drogas controladas (opioides) basado en blockchain.
2.3. Monitoreo remoto de pacientes (RPM)
La pandemia de COVID-19 ha causado enormes perturbaciones y ha planteado desafíos reales a los proveedores de atención médica en todo el mundo [ 55 ]. A medida que la interacción física entre pacientes y proveedores de atención médica se ha vuelto inesperadamente plagada de peligros, el interés en las tecnologías digitales se ha intensificado. La tecnología portátil digital ha allanado el camino para nuevas oportunidades en el ámbito de los sensores médicos, específicamente para la monitorización remota de pacientes (RPM) [ 30 ]. RPM permite a los pacientes evaluar y compartir sus signos médicos vitales con los proveedores mientras utilizan aplicaciones de salud móvil (mHealth) junto con dispositivos médicos como sensores de presión arterial. Los datos médicos recopilados de diferentes pacientes se pueden agrupar y presentar en un panel que luego puede ser monitoreado por un proveedor [ 56 ].La centralización es un obstáculo importante en los sistemas RPM actuales. De hecho, los datos de los sistemas RPM existentes son vulnerables a una amplia gama de violaciones de datos (internas y externas), lo que compromete la seguridad de los pacientes y la confiabilidad de estos sistemas [ 55 ]. Además, en los sistemas RPM existentes, los proveedores no pueden manejar los silos de registros médicos de los pacientes creados por la integridad y el intercambio de datos limitados, lo que puede comprometer la eficiencia del tratamiento y, por lo tanto, la seguridad del paciente. La tecnología Blockchain puede ser una solución, ya que puede proporcionar una vista de los registros médicos de todas las partes interesadas participantes [ 55 ]. Gracias a la transparencia de los registros médicos, los proveedores del sistema podrían rastrear y verificar los historiales médicos de los pacientes antes de recomendar cualquier tratamiento y así evitar errores médicos [ 57 ].
La Figura 3 presenta un sistema genérico habilitado para blockchain que se puede utilizar para monitorear a los pacientes de forma remota [ 55 ]. Los dispositivos portátiles generan datos que se transfieren a la red blockchain y se almacenan en un sistema descentralizado. El proveedor accede a estos datos para evaluar la condición del paciente y enviar comentarios oportunos para mejorar la atención al paciente. A otras partes interesadas se les puede conceder acceso a la red. Por ejemplo, los investigadores pueden utilizar los datos agregados para mejorar la atención y la seguridad del paciente, rastrear y comprender algunas condiciones e identificar tendencias. Según la función de los pacientes, cargarán datos relacionados con los sensores y recibirán notificaciones y alertas relacionadas con la salud en caso de una afección grave. Otras partes interesadas involucran a entidades reguladoras que revisan el rendimiento de los dispositivos portátiles y regulan su dispensación para mejorar la seguridad del paciente.
Figura 3. Sistema de monitorización remota de pacientes habilitado para Blockchain.
2.4. Medicamentos falsificados
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los medicamentos falsificados como “medicamentos fabricados de manera fraudulenta, mal etiquetados, de baja calidad, que ocultan los detalles o la identidad de la fuente y no siguen el estándar definido” [ 58 ]. Estos medicamentos pueden incluir ciertos ingredientes genuinos. Sin embargo, también pueden contener ingredientes letales. Si se consumen, pueden provocar complicaciones peligrosas para la salud [ 59 ]. Actualmente, la industria farmacéutica depende de bases de datos centrales basadas en el Intercambio Electrónico de Datos (EDI). El enfoque de base de datos central es costoso y hace que la interoperabilidad a gran escala sea casi inalcanzable [ 60 ].Además, este sistema también está plagado de muchos riesgos, como desvíos, brechas de confianza entre los sistemas aislados, falsificaciones y puntos únicos de falla. Por lo tanto, es necesario contar con un sistema descentralizado, transparente y confiable para aliviar algunos de estos desafíos. Gracias a sus funciones integradas, la industria farmacéutica puede poner a prueba la tecnología blockchain como una solución para rastrear y rastrear los medicamentos fabricados y enviados. Blockchain también puede eliminar la necesidad de que los mayoristas individuales manejen grandes volúmenes de listas de productos y así mitigar errores y ofrecer ahorros significativos a toda la cadena de suministro [ 61 ].Al utilizar blockchain, las partes interesadas pueden ejecutar muchas transacciones, como (i) verificar la información de los medicamentos, (ii) rastrear la información de los pedidos, (iii) rastrear los pedidos y (iv) actualizar los registros.
La Figura 4 presenta un sistema respaldado por blockchain que se puede utilizar para rastrear medicamentos. Los usuarios del sistema incluyen pacientes, fabricantes, distribuidores, farmacias y proveedores. Este sistema basado en blockchain puede permitir a los usuarios controlar y supervisar la cadena de suministro de medicamentos y ayudar a detectar fraudes. Las partes interesadas participantes también pueden verificar la autenticidad de los medicamentos e identificar signos de manipulación o manipulación deficiente durante su envío. Las características inherentes de la tecnología Blockchain, como la transparencia, también permitirían almacenar todos los movimientos, detalles de propiedad y modificaciones del medicamento. Los datos de los participantes también se registrarían y almacenarían dentro del sistema blockchain. En consecuencia, los participantes pueden conectarse a la red blockchain y verificar las transacciones relevantes. Por lo tanto, los pacientes obtendrán permiso para verificar los detalles completos de los medicamentos dispensados, lo que aumentará su seguridad. De este modo, esto mejoraría los niveles de seguridad de la cadena de suministro farmacéutico y los niveles de seguridad para los pacientes.
Figura 4. Sistema de Trazabilidad de Medicamentos respaldado por Blockchain.
2.5. Registros médicos electrónicos
Los registros médicos electrónicos (EHR) implican datos médicos sensibles y vitales vinculados a los pacientes, que a menudo se intercambian entre médicos, radiólogos y farmacéuticos para un examen, diagnóstico y tratamiento exitosos. A lo largo de la transmisión, el almacenamiento y la difusión de estos datos confidenciales entre varias partes interesadas de la atención médica, los datos pueden eventualmente perderse, no registrarse o modificarse. Como resultado, el tratamiento del paciente podría verse comprometido, lo que puede presentar graves amenazas para la seguridad del paciente [ 62 , 63 ]. Para los pacientes que padecen enfermedades crónicas, como VIH, cáncer o diabetes, la prevalencia de estas amenazas puede aumentar debido al largo historial de seguimiento, rehabilitación y tratamientos previos y posteriores [ 63 ]. En estudios recientes realizados por CRICO, el brazo de gestión de riesgos de las Instituciones Médicas de Harvard, de más de 23.000 problemas de seguridad del paciente y reclamos de errores médicos, se encontró que de cada diez casos de errores médicos, tres se deben a una deficiencia de comunicación. Los problemas de comunicación no son exclusivos de los proveedores con bajas “habilidades interpersonales” o de los pacientes con deficiencias de comprensión. La cuestión tampoco se limita al lenguaje mal entendido o mal hablado. Los eventos adversos surgen porque los datos médicos fueron mal dirigidos, no registrados o nunca recibidos o recuperados. Además, se estima que el 80% de los eventos adversos graves se producen debido a una falta de comunicación entre los proveedores de atención médica durante los traslados de pacientes [ 64 ].Una solución eficaz para mitigar los problemas de seguridad del paciente derivados de la comunicación fragmentada es lograr la interoperabilidad de la atención sanitaria. La interoperabilidad se refiere a la capacidad de diversas aplicaciones de software y sistemas de TI, como el sistema EHR, de compartir datos, realizar comunicaciones cruzadas y hacer uso de los datos intercambiados independientemente de la ubicación de las partes interesadas. Lograr la interoperabilidad permitiría a los proveedores compartir los registros médicos de los pacientes (con el permiso del paciente), independientemente de la ubicación de los participantes o sus niveles de confianza. El intercambio de datos transparente y seguro es fundamental para ofrecer un diagnóstico eficaz, fundamentar las decisiones y el tratamiento médicos y evitar posibles eventos adversos [ 65 ]. El intercambio de datos también mejoraría la precisión del diagnóstico al recopilar recomendaciones y opiniones de varios profesionales médicos y prevenir insuficiencias y eventos adversos en los planes de tratamiento y medicación [ 66 ].
La Figura 5 presenta un sistema genérico habilitado para blockchain que se puede utilizar para gestionar los registros médicos de los pacientes. Esta red capturaría y almacenaría los detalles de la visita, las pruebas médicas y los resultados. El paciente otorga acceso a proveedores que pueden recuperar estos datos en tiempo real. En consecuencia, todos los proveedores obtendrían acceso a registros actualizados idénticos y tomarían decisiones médicas informadas independientemente de su ubicación o niveles de confianza. Al aumentar la interoperabilidad, también se mejoran la agregación, el análisis y la comunicación de datos de pacientes. Esto facilita la consideración de todas las facetas de la condición de un paciente, lo que respalda la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas. Las partes interesadas participantes fuera de la cadena, si se les concede acceso, también pueden utilizar los mismos datos para realizar diversas tareas, como investigación clínica, comprensión de condiciones médicas, procesamiento de reclamaciones de seguros e identificación de discrepancias en el diagnóstico.
Figura 5. Sistema de Gestión de Registros Médicos basado en Blockchain.
2.6. Sistema de notificación de incidentes
Los sistemas de notificación de incidentes (IRS) son herramientas ampliamente utilizadas para la gestión de riesgos y acelerar la seguridad del paciente en todo el mundo. El principal objetivo de la notificación de incidentes es mejorar la seguridad de los pacientes aprendiendo de los errores cometidos anteriormente [ 67 ]. Algunos hospitales pueden tener su sistema interno de notificación de incidentes, el llamado sistema de gestión de informes local (LMRS), utilizado para informar incidentes. Algunos países han implementado sistemas de presentación de informes centralizados a nivel nacional para compartir el aprendizaje con todas las posibles partes interesadas [ 33 ]. A partir de ahora, el IRS tiene varias cuestiones y problemas que obstaculizan su pleno potencial, como la falta de difusión de información en tiempo real, la ausencia de incentivos, la falta de seguridad y privacidad, la fragmentación de los datos de eventos adversos entre diferentes proveedores [ 68 ]. y la incapacidad de tener retroalimentación sobre las acciones tomadas, si las hubiera, del incidente [ 69 ]. La centralización también es un obstáculo grave en los sistemas actuales de notificación de incidentes que amenazan con la fuga de datos de los pacientes y el punto único de falla. Para abordar las necesidades actuales de los sistemas de presentación de informes, se puede explotar la tecnología blockchain y sus características únicas. Las oportunidades clave de esta tecnología, como la transparencia de los datos, la descentralización, la seguridad, la privacidad, la liquidación de pagos y la trazabilidad, pueden ser de gran utilidad para garantizar una mejor cultura y sistema de presentación de informes [ 33 ].Una solución de sistema de notificación de incidentes basada en blockchain puede respaldar la trazabilidad y la transparencia y alinear las comunicaciones entre los participantes de la red. También puede garantizar la privacidad, la inmutabilidad y la seguridad de los datos, al tiempo que garantiza la recopilación de incidentes de diversas partes interesadas. La tecnología IPFS también se puede agregar e integrar para almacenar varios archivos, como informes de incidentes. Esta solución propuesta también puede garantizar la coherencia y confiabilidad de los informes preservando al mismo tiempo una alta eficiencia incluso en un entorno que no es totalmente confiable [ 33 ].La confidencialidad y la facilidad de uso son incentivos esenciales en la presentación de informes que podría proporcionar la tecnología blockchain.
La Figura 6 presenta un diagrama general genérico de un sistema de notificación de incidentes basado en blockchain. Este sistema permite que varios participantes de la red informen datos de incidentes con privacidad, seguridad y transparencia. Otra característica única de este sistema es la de incentivar y recompensar a las entidades declarantes para fomentar aún más la cultura de presentación de informes. Al agregar un mecanismo de incentivos y mecanismos de análisis y retroalimentación, se alentaría a los proveedores de atención médica y a los pacientes a informar y compartir incidentes. Esta solución también puede beneficiar a otras partes interesadas que pueden utilizar los datos del incidente para varios propósitos. Por ejemplo, los investigadores pueden utilizar estos datos para identificar y analizar las tendencias de los incidentes. Los pacientes en esta plataforma podrían informar incidentes para alertar a otros y recibir comentarios para mejorar la seguridad. Las entidades reguladoras también pueden utilizar los datos de incidentes para hacer cumplir las regulaciones e implementar planes de acciones correctivas para mejorar la atención y la seguridad del paciente [ 33 ].
Figura 6. Sistema de notificación de incidentes basado en blockchain.
3. Discusión
Los sistemas de salud están aislados y centralizados, lo que los hace propensos a su eliminación, modificaciones y fraude. Estos sistemas centralizados actuales tienen problemas de confiabilidad [ 29 ] ya que son vulnerables a puntos únicos de falla [ 45 ]. También ofrecen oportunidades limitadas de colaboración y coordinación entre las partes interesadas, como el gobierno, los organismos reguladores y los proveedores [ 46 ]. Estos sistemas centralizados tampoco ofrecen transparencia, trazabilidad e inmutabilidad de los datos almacenados [ 70 ]. Blockchain, por otro lado, es una tecnología prometedora que puede ayudar a mejorar los sistemas de atención médica conectando a las partes interesadas para mejorar la seguridad del paciente. Puede remodelar los sistemas de salud al optimizar las operaciones y la comunicación, reforzar la confianza y eliminar la fragmentación del intercambio de datos [ 21 , 71 ].La Tabla 3 resume las oportunidades anteriores y destaca los desafíos y requisitos clave para el logro de cada caso de uso. Este resumen es el resultado de una extensa revisión de la literatura. También representa las oportunidades que esta tecnología puede brindar a las áreas de aplicación seleccionadas para introducir las características de blockchain.
Es esencial comprender las características críticas que tiene blockchain y las soluciones prometedoras que ofrece. Sin embargo, también es fundamental analizar los desafíos que puede encontrar esta tecnología. La implementación de esta tecnología allanará el camino hacia diversas oportunidades, pero también hacia desafíos para las partes interesadas clave. Estos desafíos de implementación incluyen los siguientes:
Interoperabilidad. Se espera que los sistemas propuestos basados en blockchain para la seguridad del paciente ofrezcan soluciones adecuadas para diferentes cuestiones, como la privacidad, la seguridad, la integridad, la interoperabilidad y el intercambio de datos. La interoperabilidad es muy crucial para lograr un intercambio fluido de datos entre varias redes blockchain. Actualmente, las diferentes plataformas blockchain no pueden intercambiar información (es decir, Bitcoin e Hyperledger). Además, es un desafío proponer soluciones estandarizadas respaldadas por la interoperabilidad debido a las variaciones en los protocolos de consenso, los idiomas y los niveles de protección de los contratos inteligentes [ 21 ]. Teniendo en cuenta la naturaleza compleja de la industria de la salud, la solución de interoperabilidad propuesta debe garantizar características seguras, transparentes, de bajo costo y que preserven la privacidad.
Preparación del sistema de salud. La literatura confirma que blockchain requiere una fuerte sinergia entre las partes interesadas, no solo proveedores de atención médica, pacientes y gerentes, sino también proveedores y expertos en blockchain, para tener una implementación exitosa. Blockchain aún está en su infancia y, por lo tanto, enfrenta desafíos de estandarización e introducción. Las instalaciones médicas carecen de la experiencia para utilizar esta tecnología. De hecho, lo ideal sería que los sistemas blockchain involucraran a proveedores y pacientes como usuarios finales. Como resultado, el sistema puede enfrentar intereses contrapuestos en el diseño de la interfaz y la presentación de datos. Además, no diseñar una interfaz de usuario de fácil acceso puede reducir la eficiencia del flujo de trabajo, socavar la relación médico-paciente y aumentar el agotamiento del médico [ 81 ]. Por lo tanto, es imperativo contar con todas las partes interesadas del sistema alineadas con la experiencia adecuada para facilitar la introducción de esta tecnología en un entorno preparado.
Falta de Legislación. Las tecnologías distribuidas como blockchain han ganado impulso y han atraído a varias organizaciones sanitarias [ 82 ]. Sin embargo, los gobiernos aún no han establecido prácticas regulatorias sobre blockchain. Por lo tanto, la adopción de esta tecnología requerirá una aceptación sustancial por parte de los participantes de la atención sanitaria mundial [ 83 ]. La tecnología Blockchain todavía está evolucionando y los marcos regulatorios, estándares y regulaciones relacionados con su aplicabilidad aún se encuentran en la fase inicial [ 84 ]. Por ejemplo, existen muchos desafíos en torno a las leyes y normas adecuadas para regular la propiedad de las transacciones y registros médicos en la atención médica [ 85 ]. La propiedad de los datos médicos es una cuestión importante que debe abordarse debido al importante número de partes interesadas en la atención sanitaria y la complejidad del sistema. Además, las reglas, leyes y regulaciones médicas del actual sistema de salud son desafíos clave que aún deben abordarse adecuadamente. Por lo tanto, esta tecnología aún requiere un estudio exhaustivo para establecer pautas y regulaciones para la industria de la salud. Algunas organizaciones han comenzado a proponer arquitecturas para la gobernanza, la integración y la interoperabilidad de blockchain [ 82 ].
Escalabilidad. La escalabilidad es una limitación importante que obstaculiza la implementación generalizada de blockchain en la industria de la salud [ 12 ]. Los registros médicos implican volúmenes considerables de datos, como pruebas e imágenes médicas, especialmente para pacientes con enfermedades crónicas. Estos conjuntos de datos a gran escala son difíciles de compartir electrónicamente debido a las limitaciones de tamaño de los bloques [ 26 ]. Los sistemas centralizados convencionales son sofisticados y maduros para gestionar miles de transacciones por segundo. Visa, por ejemplo, puede manejar más de 1700 transacciones por segundo [ 12 ], mientras que Ethereum sólo puede procesar 20 transacciones, aproximadamente, por segundo. Según las cadenas de bloques privadas, los nodos de procesamiento operan bajo partes confiables, por lo que la escalabilidad no es un problema. Hay varias formas de abordar el problema de la escalabilidad; estos incluyen (a) agregar una segunda capa a la red blockchain primaria (red Lightning), (b) técnicas de fragmentación y (c) gráfico acíclico dirigido (DAG) [ 21 , 86 ].
Ataques ciberneticos. Las cadenas de bloques son principalmente propensas a ataques conocidos como ataque del 51% [ 87 ]. Los ataques fraudulentos y maliciosos son cada vez más complicados debido al aumento de organizaciones cibernéticas y amenazas de malware sofisticadas. Los datos valiosos y confidenciales, como la información médica, son deseables para varios usuarios y organizaciones, y podrían intentar robarlos [ 88 ]. Este tipo de ataque ocurre cuando uno o un grupo de mineros manipulan más de la mitad de la tasa de hash minera general del sistema. Al manipular más de la mitad de la potencia informática, el participante fraudulento o malicioso puede crear bloques más rápido que el resto de la red. En consecuencia, la red se ve obligada a cambiar a la cadena deseada del atacante. Sin embargo, aunque este tipo de ataques se pueden lograr, la probabilidad de éxito es muy baja [ 89 ]. Estudios recientes también destacaron esta cuestión en contextos similares, incluido el COVID-19 [ 90 ] y la autenticación del seguro médico [ 91 ].
4. Conclusiones
En este artículo, discutimos la contribución potencial de la tecnología blockchain para mejorar la seguridad del paciente. Presentamos seis casos de uso con partes interesadas relevantes que podrían beneficiarse de las características de confiabilidad, confianza y colaboración de blockchain. Además, identificamos y presentamos problemas que pueden obstaculizar la adopción generalizada de la tecnología blockchain en el contexto de la seguridad del paciente. Nuestros hallazgos y recomendaciones clave incluyen:
Blockchain presenta varios beneficios, como una arquitectura automatizada, descentralizada, transparente e inmutable, que resulta valiosa para transformar la atención médica y mejorar la seguridad del paciente.
Los beneficios de la tecnología blockchain, como la seguridad, la descentralización, la trazabilidad y la transparencia, pueden ayudar significativamente a las partes interesadas en el sector sanitario a desarrollar soluciones para mejorar la seguridad del paciente.
La tecnología Blockchain tiene el potencial de proporcionar un entorno responsable y colaborativo para las partes interesadas que participan en la prestación de atención.
Si bien blockchain ofrece oportunidades clave, también plantea desafíos de diversas formas, como cuestiones de gobernanza, interoperabilidad, seguridad, privacidad y escalabilidad.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Cabe señalar que este es un artículo de perspectiva sin evidencia empírica que reportar. Por ejemplo, en los seis estudios de caso dados, no se desarrolló ningún contrato inteligente para explorar las contribuciones y limitaciones de blockchain en diversas medidas, por ejemplo, transparencia, trazabilidad y comunicación entre las partes interesadas. Los estudios futuros pueden desarrollar contratos inteligentes junto con análisis de costos y seguridad para explorar la viabilidad de soluciones basadas en blockchain en la atención médica. Además, se pueden integrar y evaluar diversas tecnologías, por ejemplo, la tecnología IPFS para almacenar datos clínicos y operativos del paciente, y evaluar sus implicaciones para la seguridad del paciente.
Hay seis casos de uso presentados en este estudio. Las investigaciones futuras pueden beneficiarse de la inclusión de casos de uso adicionales para presentar una visión más integral de los posibles desafíos y contribuciones de la tecnología blockchain en el contexto de la seguridad del paciente.
En esta serie de trabajos que estoy dedicando al quirófano es trascendente considerar que el paciente no es en el quirófano una intervención quirúrgica, tiene nombre y apellido, dignidad, temores y ansiedad y que el quirófano no es solamente un lugar para desarrollar procedimientos complejos, en el que están involucradas todas las especialidades quirúrgicas, anestésicas, instrumentación quirúrgica, enfermería, hemoterapia, anatomía patológica, imágenes, esterilización, farmacia, camilleros, mantenimiento, gestión de pacientes, financiadores y familiares, sino para resolver problemas de salud de las personas y mejorar la calidad de vida de las mismas.
El pensamiento sistémico sugiere que los problemas complejos y las soluciones asociadas se encuentran en la intersección entre los flujos de trabajo, la cultura y la tecnología. Realizando una combinación en lo operativo de los tres elementos. Impulsando por un flujo tenso, una cultura por la tarea, la personalización, el orgullo por lo que se hace, un empleo correcto y a full de la tecnología en los monitoreos no invasivos, de lo intracavitario, endovascular y robótico. La ergonomía y los espacios físicos adecuados y disponibles. Por ello, las unidades deben tener además de los quirófanos un área de preparación y una de recuperación inmediata dentro de la unidad. Es notorio comprender que todo eso debe estar acompañado de: El trabajo en equipo, la comunicación, la comprensión de los problemas, de que otros sectores necesitan camas y que hay imponderables dentro de las ocho áreas de macroprocesos de los hospitales modernos. Las normas clínicas y las quirúrgicas indispensables deben ser acompañadas por entusiasmo en la realización de la actividad tan compleja como la quirúrgica y desde la dirección se impone el empoderamiento de los que trabajan en el área, y que no surjan conductas disruptivas que afectan el funcionamiento de la unidad y el respeto por las personas.
Los sistemas aplicados en la salud, sirven para comprender que son un ciclo continuo, que es la valoración de las necesidades, su análisis funcional, (los procesos), el desarrollo conceptual (el flujo del paciente, bien anestesiado, operado, recuperado, sin dolor, desasosiego o vómitos, buen estado de conciencia) Su aplicación. La integración interna, y con el resto de la organización, verificación de lo realizado, correcciones, aplicación en general, mantenimiento del sistema, fijarse una meta, cumplir los objetivos.
La valoración de las necesidades lleva a establecer la identificación de las áreas, su capacidad instalada, los requerimientos, las listas de espera, los requerimientos, las posibilidades. Luego le sigue el análisis funcional, los procesos tal cual son, allí incorporamos el concepto de las operaciones (en un sentido de producción no de intervención quirúrgica). Se desarrolla el concepto y se selecciona el diseño fundamental y el alternativo, se exploran las soluciones, se define, se protocoliza y conceptualiza. Se aplica en pequeña escala, se ven las fallas que ocurren, entre lo que se planificó y ocurrió, no ceder, no cegarse, pequeñas mejoras llevan a grandes procesos. Verificar el diseño del proceso e intercambiar con los actores, para ver si hay otro aporte a considerar. mantener ese funcionamiento en el tiempo. Realizar el proceso repetitivo, con una metodología de Kaizen de la mejora continua posible. Implementar y evaluar. }
El quirófano tiene que ser un lugar donde se cumplan los protocolos, donde se conviva con una cultura de seguridad, un buen clima organizacional y no proliferen comportamientos disruptivos, o sea que una conducta verbal o física, que afecta negativamente o que potencialmente puede comprometer la atención del paciente.
Entender que la intervención quirúrgica es un recorrido, que comienza en el preoperatorio con la consulta diagnóstica, en la admisión, en la preparación, el traslado al quirófano, el check list, la inducción anestésica, la recuperación inmediata, el informe a la familia, el control del dolor, la recuperación mediata, la educación al alta, la epicrisis, la medicación, la organización de lo cuidados postoperatorios domiciliarios. Esta visión centrada en la persona y con la vista en el propósito teleológico es lo que nos tiene que impulsar a la transformación de la organización del quirófano inteligente, como parte del pensamiento sistémico del bloque quirúrgico. Que además tiene aspectos organizativos destacados para aumentar la productividad, tecnológicos, humanos, de competencias, de procesos y protocolos. Que tienen que formar parte de una visión compartida, no solo del jefe de cirugía, sino de los anestesistas, los cirujanos, los jefes de otras especialidades, los camilleros, la gestión de pacientes, los médicos de recuperación y la farmacia. La seguridad de los pacientes, la cirugía mínimamente invasiva, también la endovascular o la endoluminal, son fundamentales, la seguridad con las nuevas drogas anestésicas, las maquinas para suministrarlas, los vaporizadores electrónicos que le dan una seguridad increíble, las mediciones de los monitores multiparamétricos, el monitoreo de las funciones cerebrales y los bloqueos neuromusculares, los potenciales evocados, la ecografía intraoperatorio, la ecocardiografía transesofágica, la concentración alveolar de los gases, el monitoreo continuo del volumen minuto, de la capnografía, me permiten asegurar que para enseñar fisiología humana o fisiopatología el quirófano y su monitoreo sería una gran ayuda práctica para fijar conceptos que a veces resultan alejados para el estudiante de grado. La formación que tienen los anestesistas en la actualidad trabajando en estas condiciones, es muy saludable. Los quirófanos tienen que tener aplicación de la ingeniería, para mejorar su utilización, seguridad, funcionamiento y gestión de las operaciones, flexibilidad, acomodar las intervenciones y sus secuencias, la vigilancia en la recuperación, los movimientos y las camas que se requieren en el postoperatorio. Se debiera trazar a una pantalla el recorrido del paciente y como se está moviendo debiendo observar estos datos desde admisión, enlace de cirugía y la dirección de producción asistencial. La ingeniería de sistemas es una oportunidad para mejorar la colaboración interdisciplinar y la prestación de servicios.
Un sistema según Kossiakoff y cols. es «un conjunto de componentes interrelacionados que trabajan juntos hacia algún objetivo común».
El quirófano es un sistema complejo en el cual intervienen personas, equipos y equipamiento. Personas: cirujanos, ayudantes, anestesiólogos, técnico de anestesia, instrumentadora, circulante, camillero, médico de recuperación, técnico de radiología, y de hemoterapia, pacientes, equipos: de hemodinamia, endoscopia, neurocirugía (Con neuronavegador) cirugía de columna, equipamiento: ya mencionados. Programas informáticos. Interfases. Interoperabilidad. Procesos complejos: biopsia por congelación, marcación, ecografía intraoperatoria.
Al respecto tenemos dos ventanas de oportunidad para organizar esto como un sistema, la oportunidad tecnológica y la mejora en los rendimientos. La mejora en los rendimientos por la disminución de los tiempos de rotación, coordinación con los servicios de apoyo, faltante de elementos, tiempos de cirugía con profesionales inexpertos, tiempo demorado en la realización de los partes. La oportunidad tecnológica de la realidad ampliada y de la utilización de la visión con cámara o microscopio.
La organización de los procesos en las cinco fases típicas de una intervención: la diagnóstica y la evaluación del riesgo. La preparación, la recuperación inmediata, la recuperación mediata, la continuidad de atención con los servicios de postventa.
Conclusión:
Las organizaciones de salud son sistemas complejos, abiertos, disipativos y adaptativos, que se modifican en relación a las interrelaciones internas de los colectivos intervinientes, profesionales médicos y no médicos, directivos, enfermeros, administrativos, propietarios, pacientes, familiares y las representaciones de los mismos, de redes matriciales, en una organización adhocrática y que responde a las modificaciones del entorno incierto, volátil y ambiguo.
Son abiertas porque intercambian productos de atención, energía e información con los pacientes, con su entorno, abiertos al conocimiento y a la evolución tecnológica, abiertos al entorno poblacional, comunitario, y los requerimientos de los pacientes, se produce un intercambio de información en todos los momentos de verdad, mediante un proceso de atención donde hay configuraciones tangibles, apoyadas por una organización que no se ve donde están las actividades básicas de la cadena de valor que son intangibles, constituidas por la infraestructura del conocimiento, el talento humano, la logística, los procesos de compra y los sistemas de información. •Las actividades o modelos de prestación de servicios, en el sector que competimos son integrales e integradas, en equipos de trabajo multidisciplinarios, que conforman en una relación de agencia entre redes internas de “compradores-vendedores” , donde acompañan al paciente, a cada paciente, en un recorrido customizado o personalizado para “comprar” información, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura y logística, por cuenta y orden de ellos, en una cesión de la iniciativa y el poder en función de una delegación mediada por la confianza que realizan los pacientes.
La actividad principal de la empresa es dar servicios prestaciones de salud a través del conocimiento, del entrenamiento, de las habilidades, del criterio, de la información, la actitud y la aptitud del equipo de salud y el trabajo en equipo. Ayudados por los servicios de apoyo, que nos permiten atender con eficiencia. Que en general en la servucción son intangibles para los usuarios, que es la preparación y la cultura por la seguridad del paciente.
Entender que el quirófano, no es un lugar aislado, no es un templo, pero que tiene procesos, procedimientos, reglas, normas, tecnoestructura, exigencias importantes, hacia el respeto, la disciplina, que los egos deben quedar colgados en las perchas del vestuario, que debe estar inserto en la organización hospitalaria, entendiendo que es un sector fundamental en la producción ya que muchos de los egresos son quirúrgicos, que la experiencia de la cirugía debe ser positiva para los pacientes y los que trabajan en el área.
El bloque quirúrgico es un entorno complejo, donde la atención suele tener limitaciones sistémicas, de aspecto normativo, económico, tecnológico y de procedimientos. Los problemas a gran escala siempre requieren enfoques sistémicos, que los equipos multidisciplinarios lo entienden, cooperen y se complementen.
La mejora en la cultura de seguridad ha dejado de ser opcional para convertirse en el centro de atención de nuestras organizaciones.
A medida que la atención médica ha evolucionado a lo largo de las décadas, ha experimentado cambios significativos, no solo en las prácticas médicas, sino también en la adopción e integración de los avances tecnológicos, las taxonomías para decir en que era estamos de la salud, es una preocupación muy antigua del hombre. Taxonomía es una palabra compuesta de origen griego que significa ley o norma de ordenación, ocultan la imposibilidad de flexibilizar nuestro pensamiento rígido, pero la modernización del sistema de salud hasta llegar a esta era más digital y en red, es muy interesante ver como esta evolucionando el cuidado de la salud, y como las tormentas perfectas, no generan diáfanos amaneceres, sino que seguimos en una humanidad cada vez más desigual, de concentración y obscenidades, que en la salud o la educación pueden cristalizar la desigualdad.
Esta evolución se puede segmentar en cinco grandes fases:
Cuidado de la salud 1.0 – La era de la medicina tradicional: En este período predominó el énfasis en la relación personal entre médicos y pacientes. Las prácticas sanitarias dependían en gran medida de la presencia física, los métodos de diagnóstico manual y el mantenimiento de registros escritos a mano. A menudo solo se usaban estetoscopios, muestras de sangre extraídas a mano y diarios de pacientes escritos a mano. Si bien el sistema obtuvo altas calificaciones por su toque humano, se quedó corto en otras áreas como la accesibilidad y la productividad (H. Anandram, y B. K. Verma, 2023).
Cuidado de la salud 2.0 – Aparición de los registros médicos electrónicos (HCE): El cuidado de la salud tuvo su primer cambio técnico significativo al mismo tiempo que la tecnología comenzó a invadir varias industrias. La llegada de los EHR alteró por completo el sistema de mantenimiento y recuperación de los registros de los pacientes. En lugar de buscar entre pilas de papel, los médicos y las enfermeras ahora tienen acceso electrónico a los registros de los pacientes (K. Prasad y B. Ashreetha, 2023). Esto no solo impulsó la productividad, sino que también redujo los errores provocados por la entrada de datos y la interpretación realizada a mano.
Atención médica 3.0 – Salud móvil y telemedicina: La atención médica ha ido más allá de las instalaciones físicas con la llegada de Internet y los dispositivos móviles. En los últimos años, la programación médica, el asesoramiento e incluso la telemedicina han estado disponibles como aplicaciones para dispositivos móviles (S. Venkatakiran y N. S. Reddy, 2023). El advenimiento de la telemedicina como una herramienta poderosa ha eliminado la necesidad de que los pacientes en lugares periféricos viajen grandes distancias solo para consultar con expertos. El campo de la informática de la salud emergió como un importante contribuyente a la medicina basada en la evidencia.
Healthcare 4.0 – La era de los datos y la IA: La llegada del big data y la IA impulsó la atención sanitaria a una nueva dimensión. Los wearables comenzaron a recopilar datos en tiempo real, lo que ayudó a la gestión proactiva de la salud. Los algoritmos de IA ayudaron a diagnosticar enfermedades, a veces incluso antes de que surgieran síntomas notables (Sadashiva V. Chakrasali, Azhagu Jaisudhan Pazhani, 2023). El Internet de las cosas (IoT) trajo consigo dispositivos de salud interconectados, lo que permitió una transferencia de datos sin problemas y un monitoreo en tiempo real, allanando el camino para una atención altamente personalizada al paciente.
Healthcare 5.0 – La sinergia de la tecnología y la empatía: Si bien la tecnología trajo consigo avances sin precedentes, la esencia de la atención médica, el toque humano, siguió siendo insustituible. Healthcare 5.0 reconoce esto y se esfuerza por lograr una combinación perfecta. Con la computación en la nube, los datos son más accesibles que nunca, la IA proporciona información, la robótica ayuda a la precisión, pero todo esto está diseñado para complementar y elevar el aspecto humano de la atención médica. Es una era en la que la tecnología permite a los profesionales de la salud brindar atención como nunca antes, lo que garantiza que los pacientes no solo se recuperen, sino que se sientan comprendidos y valorados. La transformación digital de la atención médica no fue un fenómeno de la noche a la mañana. Fue un cambio gradual impulsado por las innegables ventajas que ofrecía la tecnología.
La resistencia inicial, principalmente debido a las preocupaciones sobre la seguridad de los datos y la naturaleza impersonal de las interacciones digitales, fue cediendo lentamente a medida que los beneficios se hicieron evidentes. Un catalizador importante fue la ineficiencia y los riesgos asociados con los sistemas basados en papel. Los registros en papel eran propensos a sufrir daños, pérdidas y errores. Además, el almacenamiento de dichos registros requería un espacio considerable y una clasificación manual (Hombalimath y N. Patwari, 2023).
La transferencia de registros entre departamentos o diferentes centros de atención médica fue un desafío logístico. La infraestructura en la nube surgió como un punto de inflexión. Erradicó las limitaciones del almacenamiento físico, asegurando que los datos estuvieran respaldados, se pudieran recuperar fácilmente y se pudieran compartir sin problemas entre departamentos o incluso continentes.
El enfoque aislado, en el que cada departamento operaba de forma aislada, fue reemplazado por un ecosistema interconectado. Esto no solo mejoró la eficiencia, sino que también mejoró la calidad de la atención, ya que los proveedores de atención médica tenían una visión de 360 grados del historial del paciente y podían tomar decisiones informadas
EL ADVENIMIENTO DE LA ATENCIÓN MÉDICA 5.0
Numerosas naciones, Canadá es un buen ejemplo, tienen un gran problema cuando se trata de sus sistemas de salud debido a la inmensidad y desigualdad de su magnitud geográfica. Con una superficie de más de 10 millones de kilómetros cuadrados y solo 36 millones de personas, garantizar el acceso equitativo a servicios de salud de alta calidad para todos los ciudadanos es una tarea compleja.
Las zonas rurales a menudo enfrentan dificultades para recibir servicios médicos tradicionales debido a su ubicación remota. Además, la escasez de profesionales sanitarios, incluidos médicos y enfermeras, ejerce aún más presión sobre los sistemas sanitarios tradicionales. A estos desafíos se suma la creciente prevalencia de enfermedades crónicas como las enfermedades cardíacas, la hipertensión y la diabetes, lo que ejerce una presión adicional sobre los centros de atención médica.
En Europa y en muchas otras regiones, las enfermedades crónicas representan una parte sustancial de la carga total de morbilidad, lo que aumenta los gastos sanitarios. La salud digital ofrece una solución prometedora al integrar la tecnología con los servicios de atención médica para brindar una atención personalizada.
Aborda los desafíos de la atención médica a través de la utilización de TI, incluida la telemedicina, los dispositivos portátiles y los sensores remotos. El costo asociado con el manejo de enfermedades crónicas continúa aumentando, lo que hace que la salud digital y las tecnologías disruptivas sean herramientas esenciales para brindar una atención médica eficiente. La salud digital abarca la interconexión de varios sistemas de salud para gestionar la información de los pacientes y abordar los problemas de salud de manera más eficaz.
Este enfoque se ejemplifica en los componentes de los sistemas de salud digital que se ilustran en la Figura 7. La adopción de estas tecnologías tiene el potencial de revolucionar la prestación de atención médica, mejorar los resultados de los pacientes y optimizar la utilización de recursos frente a desafíos complejos de atención médica.
La figura 8 ofrece una visión global de los diversos sistemas y aplicaciones de cibersalud que desempeñan un papel fundamental en el sector sanitario. Estos servicios de salud electrónica se clasifican ampliamente para abarcar una amplia gama de ofertas de atención médica. El Sistema de Información Radiológica (RIS) apoya a los departamentos radiológicos mediante la gestión, el almacenamiento y el tratamiento eficientes de los requisitos administrativos.
El Sistema de Apoyo a la Decisión Clínica (CDSS) aprovecha los datos de los pacientes para facilitar la toma de decisiones clínicas informadas a través de análisis de datos.
Los sistemas de Historia Clínica Electrónica (EHR) y Expediente Médico Electrónico (EMR) permiten a los médicos contar con registros digitales que abarcan el recorrido de un paciente desde la admisión hasta el alta.
El Sistema de Información de Laboratorio (LIS) desempeña un papel fundamental en la gestión y presentación de los resultados de las pruebas a los médicos.
El Sistema de Información de Farmacia (PIS, por sus siglas en inglés) automatiza la gestión de recetas y las alertas de seguridad de los medicamentos.
Telemedicina extiende el acceso a la atención médica a ubicaciones remotas, lo que permite a los pacientes consultar con médicos sin visitas físicas. Mobile Health (m-health) aprovecha la tecnología móvil para el monitoreo de la salud y el intercambio remoto de datos. El Sistema de Información Hospitalaria (HIS) actúa como un eje central, interconectando varios hospitales
Juntos, estos sistemas y aplicaciones de salud electrónica revolucionan la atención médica al promover la eficiencia, la accesibilidad y la atención superior al paciente. La atención médica 5.0, a menudo denominada la «quinta revolución» en la evolución de la atención médica, encapsula la combinación ideal de avances tecnológicos y toque humano. Mientras que las épocas anteriores enfatizaban la tecnología o la interacción humana, la atención médica 5.0 busca lograr un equilibrio perfecto, asegurando que la atención al paciente permanezca a la vanguardia, aumentada y elevada por la tecnología. Esta era no se limita a adoptar la tecnología; Lo integra en todas las facetas de la atención médica, lo que lo convierte en una parte natural y discreta de la atención al paciente.
El papel de las plataformas en la nube: En esta era, las plataformas en la nube sirven como columna vertebral para la gestión de datos en la atención médica. Desde el momento en que un paciente ingresa al sistema de salud, ya sea para un chequeo de rutina, una emergencia o atención especializada, sus datos se registran, almacenan y se hacen accesibles a través de la nube. Registros unificados de pacientes: En lugar de bits de información dispersos en diferentes departamentos o incluso diferentes centros de atención médica, las plataformas en la nube ofrecen registros unificados de pacientes. Todo, desde el historial médico de un paciente hasta los resultados de sus últimas pruebas, está disponible en un formato consolidado. Acceso en tiempo real: En cuidados intensivos, los segundos importan. Con la integración en la nube, los proveedores de atención médica no tienen que esperar a que los resultados de las pruebas se entreguen manualmente ni examinar los archivos. Los datos se actualizan en tiempo real y se puede acceder a ellos de forma instantánea, lo que permite una rápida toma de decisiones. Experiencia personalizada del paciente Utilización de datos para proporcionar una atención personalizada El volumen de datos producidos en la industria de la salud es realmente asombroso. Estos datos ahora se pueden interpretar de manera significativa gracias al avance tanto de la analítica avanzada como de la inteligencia artificial. La IA es capaz de predecir posibles riesgos o consecuencias para la salud mediante la evaluación de patrones en los datos de un paciente. Esta técnica se conoce como analítica predictiva. Debido a esto, los profesionales médicos pueden tomar medidas preventivas, a veces incluso antes de que se presenten los síntomas. Planes de atención y tratamiento individualizados: No existe un paciente típico. Los tratamientos pueden individualizarse mediante el uso de análisis de datos para tener en cuenta la composición genética específica, el historial médico y los requisitos de un paciente. Debido al alto grado de personalización, se incrementa tanto la tasa de éxito como el nivel de satisfacción del paciente. Ecosistemas colaborativos Los días en que los departamentos individuales operaban de forma aislada, conocidos como «silos», están llegando a su fin como resultado de una mayor colaboración basada en la nube. La sanidad 5.0 fomenta un ambiente de cooperación en el que la información y la experiencia pueden intercambiarse sin esfuerzo. La computación en la nube hace posible que expertos de una variedad de campos se reúnan y colaboren en el desarrollo de programas de tratamiento integrales. En el caso de un paciente que padece una enfermedad cardíaca, por ejemplo, los esfuerzos combinados de un cardiólogo, un nutricionista y un fisioterapeuta pueden resultar beneficiosos.
Investigación y desarrollo: Trabajar juntos en proyectos de investigación en todo el mundo es más fácil gracias a la nube. Los científicos y profesionales médicos de todo el mundo pueden colaborar en una plataforma común compartiendo su experiencia y trabajando juntos para descubrir nuevas terapias o abordar problemas de salud global. Participación de los pacientes: El término «colaboración» no sólo se aplica a los que trabajan en el campo médico. Los pacientes también se están involucrando más en las decisiones terapéuticas que se toman por ellos. Son participantes activos en su viaje a través del sistema de salud porque tienen acceso a sus propios datos, pueden conectarse con los cuidadores que los están tratando y han mejorado su nivel de educación.
En su nivel más básico, la atención médica 5.0 es un cambio de paradigma que se aleja de un enfoque que se concentra en todo el sistema y se centra en el paciente individual. En otras palabras, el cambio de paradigma se aleja de un enfoque centrado en el sistema y se acerca a un enfoque centrado en el paciente individual. El período actual es uno en el que la tecnología se está utilizando no como un objetivo en sí mismo, sino más bien como una herramienta con el objetivo de mejorar el contacto humano, la empatía y el cuidado. La nube, con todas sus amplias posibilidades, está en el centro de esta transición, lo que permite integrar, personalizar y colaborar en el tratamiento de los pacientes en un futuro próximo.
DESAFÍOS Y CONSIDERACIONES
Si bien la computación en la nube ofrece un potencial transformador para la atención médica, su implementación no está exenta de obstáculos. Las instituciones deben lidiar con varios desafíos y consideraciones para garantizar que la adopción de la tecnología en la nube sea fluida, segura y compatible.
Privacidad y seguridad de los datos El reto: Los datos de los pacientes se encuentran entre los tipos de información más sensibles. Su acceso no autorizado, uso indebido o violación puede tener profundas consecuencias, tanto para las personas afectadas como para la institución de atención médica responsable de salvaguardarlo. Cifrado en reposo y en tránsito: los datos deben cifrarse no solo cuando se transmiten a través de Internet, sino también cuando se almacenan en la nube. Auditorías de seguridad periódicas: La infraestructura en la nube debe someterse a evaluaciones de seguridad rutinarias para identificar y rectificar las vulnerabilidades. Control de acceso: Los controles de acceso granulares garantizan que solo el personal autorizado pueda acceder a conjuntos de datos específicos. Por ejemplo, es posible que un médico general no necesite acceder a los registros psiquiátricos de un paciente. Integración con sistemas heredados El desafío: Muchas instituciones de atención médica han estado operando durante años, si no décadas. A lo largo de este tiempo, han acumulado grandes cantidades de datos almacenados en sistemas heredados. Es posible que estos sistemas más antiguos no sean fácilmente compatibles con las plataformas modernas en la nube. Estrategia de migración de datos: Las instituciones necesitan una estrategia bien planificada para migrar datos de sistemas heredados a la nube, garantizando la integridad de los datos y una interrupción operativa mínima. Sistemas híbridos: En algunos casos, un enfoque por fases puede ser beneficioso, en el que los sistemas heredados y las plataformas en la nube funcionen simultáneamente durante un período. Capacitación: es posible que el personal de atención médica necesite capacitación para adaptarse de interfaces heredadas a nuevas plataformas en la nube.
El reto: La sanidad es un sector muy regulado, y por buenas razones. Las diferentes regiones tienen sus conjuntos específicos de reglas y estándares en lo que respecta al manejo, almacenamiento y transmisión de datos. Algunos ejemplos son la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA) en los EE. UU. y el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) en la Unión Europea. Almacenamiento regional de datos: Algunas regulaciones estipulan que los datos de los pacientes no se pueden almacenar fuera de límites geográficos específicos. Es posible que los proveedores de servicios en la nube deban ofrecer soluciones de almacenamiento específicas de la región. Registros de auditoría: Las regulaciones pueden requerir que se registre cualquier acceso o cambio en los datos del paciente. Las plataformas en la nube deben proporcionar pistas de auditoría completas para cumplir con estos requisitos.
Certificaciones: Las instituciones sanitarias deben optar por proveedores de servicios en la nube que hayan recibido certificaciones que confirmen su cumplimiento de las normativas pertinentes sobre datos sanitarios.
Voy a reproducir varios artículos recientes con el sustento de procesos de in-geniería y la inteligencia artificial disminuir desperdicios, aumentar la seguridad y la calidad.
El objetivo de esta revisión fue recopilar la evidencia actual en la que la digitalización, a través de la incorporación de la tecnología de video y la inteligencia artificial (IA), se está aplicando a la práctica de la cirugía. Las aplicaciones son vastas, y la literatura que investiga la utilidad del video quirúrgico y su sinergia con la IA ha aumentado constantemente en las últimas 2 décadas. Este tipo de tecnología está muy extendida en otras industrias, como la autonomía en el transporte y la fabricación.
Qué es un quirófano inteligente?
Imagine un quirófano inteligente, también conocido como quirófano digital, como un lugar centralizado que integra todos los datos quirúrgicos. Desde detalles del paciente, fuentes de software, imágenes de CT o ultrasonido, listas de verificación, temporizadores y videos del quirófano, todo se muestra en un único dispositivo diseñado para admitir conexiones digitales dentro y fuera del quirófano.
La diferencia más significativa entre un quirófano digital y un quirófano tradicional es su capacidad de ofrecer conectividad más allá de los límites del quirófano .
Debido a que los quirófanos tradicionales están aislados, quienes están afuera no pueden monitorear ni apoyar a los cirujanos que están adentro. Cada detalle debe registrarse manualmente para su posterior revisión. Debido a que un sistema de integración de quirófano está conectado al exterior, las consultas remotas y el aprendizaje se pueden realizar en tiempo real. Además, el proceso quirúrgico queda registrado y puede usarse como material educativo o para investigación clínica.
Los beneficios del quirófano digital
El uso de quirófanos digitales ha revolucionado los procedimientos quirúrgicos y aumentado las tasas de éxito de las operaciones. Un quirófano inteligente ofrece tres mejoras importantes que han transformado la forma en que se realizan las cirugías.
1.Integración de vídeo de cirugía mayor.
Para empezar, la integración de vídeos de cirugías importantes marca una diferencia significativa. Con la integración de imágenes CT/MR/C-arm, barras de tiempo, notas especiales y funciones grabables o de captura de pantalla en un solo dispositivo, los cirujanos pueden acceder a todos los datos que necesitan en un solo lugar.
Esto agiliza el flujo de trabajo quirúrgico y reduce la posibilidad de cometer errores, ya que los profesionales médicos ahora pueden centrarse en la cirugía en lugar de desperdiciar energía buscando equipos e información.
2. Reforzar la seguridad del paciente
También mejora enormemente la seguridad del paciente. La configuración inteligente proporciona un registro paso a paso de los controles de seguridad durante el procedimiento quirúrgico, garantizando que no se pierda nada. Incluso realiza un seguimiento de la cantidad de suministros estériles utilizados y proporciona recordatorios de antibióticos intraoperatorios.
Esto no sólo mejora la seguridad del paciente sino que también reduce la posibilidad de infecciones en el sitio quirúrgico.
3. Soporte Tele-OR
Los quirófanos digitales también admiten Tele-OR, lo que hace posibles consultas en tiempo real con otros médicos.
El equipo quirúrgico se extiende fuera del quirófano, ya que los cirujanos pueden acceder a asistencia remota sin demora. En cirugías complicadas o emergencias, esta función puede salvar vidas. La educación a distancia también es posible con Tele-OR, lo que abre nuevas vías para que los profesionales médicos aprendan y colaboren de forma remota, ya sea en conferencias o escuelas internacionales.
Estudio de caso en Medio Oriente: Hospital Especialista de Almoosa
El Hospital Especialista Almoosa en Arabia Saudita es un centro de salud líder en el mundo con más de 3000 cuidadores y 380 camas de hospital. Para proporcionar un entorno de quirófano de primer nivel para sus pacientes y su personal, el hospital buscó una solución de vídeo de quirófano 4K que pudiera brindar a los profesionales médicos un fácil acceso a los datos quirúrgicos. El hospital implementó iMOR-SDB de imedtac como su solución ideal.
» iMOR-SDB nos permitirá optimizar nuestra cirugía en el quirófano al proporcionar una interfaz intuitiva para nuestros datos de vídeo quirúrgico «, afirma el director médico de Almoosa, «con las capacidades de transmisión en vivo de la solución, los especialistas remotos participan en las operaciones. Además, el hospital mejora la atención al paciente al capturar datos rápida y fácilmente durante la cirugía, de modo que el equipo de quirófano se concentra en el paciente y brinda la mejor atención posible.
Métodos
Los artículos se identificaron principalmente a través de las bases de datos PubMed y MEDLINE. Los términos MeSH utilizados fueron «educación quirúrgica», «video quirúrgico», «etiquetado de video«, «cirugía», «flujo de trabajo quirúrgico», «telementoring», «telemedicina», «aprendizaje automático», «aprendizaje profundo» y «quirófano». Dada la amplitud del tema y la escasez de datos de alto nivel en ciertas áreas, se seleccionó una síntesis narrativa en lugar de un metaanálisis o una revisión sistemática para permitir una discusión centrada en el tema.
Resultados
A lo largo de esta revisión se identificaron y analizaron tres temas principales: (1) la utilidad multifacética de la grabación de vídeo quirúrgico, (2) la teleconferencia/telemedicina y (3) la inteligencia artificial en el quirófano.
Conclusiones
La evidencia sugiere que la recopilación rutinaria de datos intraoperatorios será beneficiosa para el avance de la cirugía, al impulsar una atención quirúrgica estandarizada y basada en la evidencia y la capacitación personalizada de los futuros cirujanos. Sin embargo, hay muchas barreras que se interponen en el camino de una implementación generalizada, lo que requiere una estrecha colaboración entre cirujanos, científicos de datos, personal médico-legal y responsables políticos hospitalarios.
Los avances tecnológicos y las aplicaciones de la digitalización hasta la fecha revelan oportunidades para la innovación quirúrgica. Lam et al. alcanzaron un consenso sobre la definición de cirugía digital en 2022, definiendo la cirugía digital como «el uso de la tecnología para mejorar la planificación preoperatoria, el rendimiento quirúrgico, el apoyo terapéutico o la formación, para mejorar los resultados y reducir el daño» [1].
Los eventos adversos quirúrgicos siguen siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad en pacientes de todo el mundo, y las investigaciones sugieren que más del 50% son prevenibles [2]. Más de la mitad de todos los errores quirúrgicos se deben a un rendimiento subdesarrollado antes, durante y después de la operación. Se identificaron factores como la planificación subóptima, la comunicación y la mala ejecución [3]. La evidencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que los enfoques sólidos y sistemáticos para la seguridad del paciente pueden mitigar los errores médicos entre un 50 % y un 70,2 % [4].
Un desafío importante para la comunidad quirúrgica es la acumulación de pacientes después de los aumentos repentinos de la pandemia de COVID-19. En Inglaterra y Gales, el desvío de recursos resultó en una reducción del 33,6% en la actividad quirúrgica en 2020 [5]. En EE. UU., hubo una mayor reducción con la cancelación masiva de procedimientos quirúrgicos electivos en un 48,0% entre 2019 y 2020 [6]. En el campo de la educación, una revisión de los datos del libro de registro quirúrgico de 2019 a 2020 reveló una reducción del 50% en las operaciones con los aprendices como cirujano principal que opera, lo que llevó a una reducción en la experiencia quirúrgica [7]. Sin embargo, la incorporación de soluciones digitales fue rápida, y muchas instituciones recurrieron a plataformas en línea para el aprendizaje del conocimiento [8].
En los últimos años, la utilidad de la tecnología en el campo quirúrgico se ha hecho cada vez más evidente. La pandemia de COVID-19 puso de manifiesto el valor del aprendizaje en línea en forma de vídeo, teletutoría y teleconferencias, que es probable que se generalicen en los próximos años con el auge del aprendizaje combinado, en el que los recursos en línea complementan los métodos de formación tradicionales [9]. Ha habido un mayor interés en la realidad aumentada/virtual [10], la ciencia de datos quirúrgicos y la IA que analiza las métricas operativas para mejorar el rendimiento quirúrgico, la formación y, en última instancia, los resultados de los pacientes. Detrás de estas aplicaciones se encuentra el prerrequisito para el big data, que en cirugía se logra a través de la recopilación y utilización rutinaria de detalles operatorios [10]. Sin embargo, muchas cuestiones éticas y logísticas siguen siendo obstáculos para la adopción de estas tecnologías por parte de las instituciones sanitarias.
Esta revisión se centrará en cómo la postura de la tecnología de video y la IA puede aumentar la práctica quirúrgica actual y superar estos desafíos contemporáneos; discutimos sistemáticamente el uso del video en su forma básica para su aplicación como fuente de datos en IA (Fig. 1).
Figura 1
Métodos
Los artículos se identificaron principalmente a través de las bases de datos PubMed y MEDLINE. Los términos MeSH utilizados fueron «educación quirúrgica», «video quirúrgico», «etiquetado de video«, «cirugía», «flujo de trabajo quirúrgico», «telementoring», «telemedicina», «aprendizaje automático», «aprendizaje profundo» y «quirófano». También se exploraron listas de referencias para artículos adicionales. Los artículos fueron seleccionados para su inclusión en función de la relevancia y adecuación de su contenido, según lo considerado por la experiencia y el conocimiento de los autores. Dada la amplitud del tema y la escasez de datos de alto nivel en ciertas áreas, se seleccionó una síntesis narrativa en lugar de un metaanálisis o una revisión sistemática para permitir una discusión centrada en el tema.
Utilidad del video quirúrgico
El vídeo quirúrgico ofrece una gran cantidad de datos, capturando fuentes de variabilidad que pueden analizarse para intervenciones de entrenamiento personalizadas y una mejora sistemática de la calidad. Dichas aplicaciones se analizan en esta sección.
El video quirúrgico es un registro objetivo de los eventos intraoperatorios, que permite la revisión e investigación del rendimiento quirúrgico y cómo los eventos intraoperatorios se correlacionan con los resultados del paciente. Birkmeyer et al. demostraron que la habilidad de un cirujano, determinada por la calificación de la revisión por pares de los casos grabados en video, tiene asociaciones significativas con el tiempo operatorio, la duración de la estadía y la mortalidad de la cirugía de bypass gástrico [11]. Un estudio realizado en 2020 con 17 cirujanos en ejercicio confirmó este hallazgo; Más del 25 % de las tasas de complicaciones se debieron a variaciones en las puntuaciones de habilidades técnicas calificadas en el video quirúrgico, que variaron mucho entre los cirujanos en ejercicio (2,8-4,6/5). Las puntuaciones más altas de habilidad técnica para la cirugía en estudio (colectomía) se asociaron con tasas más bajas de complicaciones, reoperación no planificada y, posteriormente, mejores resultados postoperatorios [12]. Por el contrario, en la gastrectomía laparoscópica en manga, la habilidad quirúrgica no tuvo un impacto significativo en las tasas generales de complicaciones, a pesar de una amplia variación en las puntuaciones de habilidad quirúrgica (2,7–4,6/5). Se pensaba que esto se debía a una curva de aprendizaje más corta [13]. A través del análisis de vídeo, se pueden detectar diferencias en la técnica quirúrgica entre los cirujanos con mayor puntuación y los cirujanos con menor puntuación [13].
Esto puede mejorar el entrenamiento quirúrgico a través de una formación personalizada. La identificación de la técnica quirúrgica óptima de los cirujanos con mejor desempeño y los factores técnicos asociados con las complicaciones operatorias presenta una oportunidad para reforzar la capacitación.
Los repositorios de vídeo grabado proporcionan un registro objetivo de los factores relacionados con la evolución postoperatoria del paciente, eliminando los elementos subjetivos de la cirugía. En un estudio de 2011, se examinó si las notas operativas representan con precisión la colecistectomía laparoscópica, en comparación con las grabaciones de vídeo; Los resultados mostraron omisiones significativas de los pasos del procedimiento en numerosos informes operativos [14]. Los nuevos métodos de automatización pueden reducir esta variación en la documentación operativa, utilizando listas de verificación basadas en modelos de la industria empresarial, para evitar la omisión de pasos importantes y mejorar la documentación [15].
El video quirúrgico ofrece detalles finos que se pueden analizar. El microanálisis de un conjunto de datos de video identificó factores humanos que afectaron el desempeño y la conciencia situacional del equipo quirúrgico [16]. Se identificaron factores lingüísticos, como el uso de preguntas abiertas y cerradas y sus efectos en el comportamiento posterior documentado [16]. Más allá de la instrucción oral, los sonidos extrínsecos, como la música y las alarmas de los equipos, también se asocian con errores técnicos. Ayas et al. demostraron en la cirugía de bypass gástrico que las alarmas de las máquinas, que eran una de las distracciones más comunes, se asociaban con errores técnicos clínicamente relevantes [17].
El conocimiento por parte del personal quirúrgico de la grabación de vídeo en el entorno quirúrgico también puede ser inherentemente ventajoso. Un estudio realizado en 2018 mostró que hubo una disminución significativa en el tiempo de conversación irrelevante después de la implementación de la grabación audiovisual en el entorno quirúrgico (4,2 a 1,4% del tiempo quirúrgico), aunque en este estudio no se estableció un vínculo entre los tiempos de conversación irrelevantes y los eventos adversos [18]. A través de un estudio observacional, Tschan et al. encontraron que el aumento del tiempo de conversación irrelevante se correlacionó de forma independiente con una mayor incidencia de infecciones del sitio quirúrgico, por el contrario, la comunicación relevante para el caso asociada con una menor incidencia, lo que destaca el valor clínico de los datos audiovisuales [19].
Auditoría remota por vídeo en cirugía
La auditoría remota por vídeo (RVA) es la crítica posterior de la grabación de los comportamientos para promover la seguridad y la eficacia en diversos entornos. En un entorno de atención médica general, Amerllino et al. evaluaron las tasas de higiene de manos antes y después de la implementación de RVA; Se observó una mejora en las tasas de higiene del 10 al 81,6% entre los trabajadores de la salud. El aumento de las calificaciones de higiene de manos se mantuvo durante el período de retroalimentación de 75 semanas; Los estudios prolongados que investigan el impacto de la RVA en las tasas de infección entre los pacientes pueden justificar la instalación de tales sistemas [20].
En 2016 se llevó a cabo RVA en un entorno quirúrgico para investigar el cumplimiento de la lista de verificación de seguridad quirúrgica, así como los tiempos de rotación de casos, el registro del entorno quirúrgico y la auditoría de las imágenes quirúrgicas con retroalimentación en tiempo real sirvieron para mejorar la eficiencia en la cirugía programada [21]. En este contexto, los comentarios se informaron a los miembros del equipo sobre el estado de finalización de diferentes aspectos de la lista de verificación y el estado del paciente/quirófano (OR) a través de un tablero de visualización y notificaciones de texto [21].
El análisis retrospectivo de RVA incluye la transcripción de eventos y el análisis por parte de un equipo multidisciplinario, para ayudar a identificar desviaciones que pueden abordarse, como una organización deficiente o una dinámica subóptima [22]. Estos hallazgos críticos por institución deben enfocarse positivamente en la práctica quirúrgica.
Educación y formación basadas en vídeo
Las revisiones sistemáticas sobre la efectividad de la educación quirúrgica basada en vídeo en comparación con los métodos convencionales indican que la primera es una herramienta eficaz y equivalente. Esto se basa en medidas de resultados como la satisfacción de los alumnos medida por cuestionarios de los participantes y la mejora del rendimiento operativo [23,24,25]. Estos hallazgos sugieren que una videoteca estandarizada y de alta calidad es valiosa para los aprendices actuales, y las investigaciones muestran que las plataformas públicas para compartir videos, como YouTube, son el recurso más popular para la preparación de casos [26].
En 2018, se desarrollaron las directrices de LAP-VEGaS sobre la presentación de informes de videos laparoscópicos para la educación con el fin de garantizar que los recursos cumplieran con los estándares adecuados debido a las preocupaciones sobre la calidad de los recursos educativos y la falta de revisión por pares. Las guías se desarrollaron sobre la base de un proceso Delphi entre una cohorte internacional de expertos en formación quirúrgica, para facilitar la mejora de la educación basada en video y reducir la variabilidad en el rigor académico, lo que permite la revisión por pares de las pautas establecidas [27, 28]. Esto es particularmente importante con el creciente uso de recursos basados en video en la reciente pandemia de COVID-19, que ha demostrado ser un método de enseñanza eficaz en el aprendizaje de habilidades quirúrgicas básicas [29].
En 2017, Hu et al. compararon la enseñanza en el quirófano con el entrenamiento basado en video, lo que resultó en significativamente más puntos de enseñanza por hora (102,7 frente a 63,0) y una mayor comprensión de las necesidades de aprendizaje de los residentes [30]. La enseñanza en el quirófano no tendrá sustituto, pero los estudiantes de cirugía han descubierto que los atlas de video son un complemento de los pasos anatómicos del procedimiento [31].
Méndez et al. demostraron beneficios significativos del entrenamiento basado en video entre los estudiantes de otorrinolaringología de alto nivel que realizan disecciones complejas del cuello. El uso de un video instructivo narrado el día anterior a la operación condujo a una reducción de los errores quirúrgicos y a los eventos de toma de control del personal [32]. Para los residentes de cirugía general que realizaron una colectomía laparoscópica derecha, la revisión de un video instructivo narrado de 18 minutos en comparación con la preparación estándar fue efectiva para promover la independencia, ya que los cirujanos requirieron menos asistencia verbal y mejoraron el rendimiento quirúrgico en una escala de evaluación validada [33]. Los hallazgos que respaldan el entrenamiento basado en video existen en numerosas especialidades quirúrgicas, con mejoras más significativas observadas entre los residentes de cirugía que entre los estudiantes de medicina [34].
Teleconferencia/telemedicina
Además de grabar videos quirúrgicos, la tecnología de video se utiliza a menudo como una herramienta de colaboración en vivo en la cirugía. Los avances tecnológicos de los últimos años han ampliado las oportunidades de colaboración entre hospitales y han facilitado el intercambio de conocimientos especializados de forma virtual a través de la telemedicina. La literatura reciente ha indicado una rápida adopción de la telemedicina desde el inicio de la pandemia de COVID-19 debido al aumento de las restricciones de viaje y las medidas de control de infecciones [35, 36].
La telemedicina se define en términos generales como un subconjunto de la sanidad electrónica que utiliza redes de comunicación para facilitar la prestación de conocimientos y servicios médicos entre lugares remotos [37]. Es una herramienta en evolución, con numerosas aplicaciones en múltiples especialidades quirúrgicas, con evidencia de utilización en la prestación de atención a lugares rurales y zonas de conflicto, para difundir el conocimiento quirúrgico a regiones de recursos limitados [38].
Entre los cirujanos, la telemedicina se aplica principalmente en forma de teleconferencia y teletutoría. Sin embargo, también se ha aplicado con éxito para las consultas quirúrgicas durante el período de pandemia, siendo favorecido por los pacientes cuando se implementaron restricciones de viaje y control de infecciones [39]. Sin embargo, las limitaciones en las visitas de telemedicina sugieren que no puede reemplazar completamente las consultas perioperatorias, ya que los cirujanos no pueden examinar y evaluar el estado de salud con precisión [40]. A pesar de las limitaciones, la investigación indica una utilización significativamente mayor de la telesalud en todas las especialidades quirúrgicas después de la pandemia en comparación con antes de la pandemia [41].
Demartines et al. evaluaron el valor de la telemedicina como herramienta colaborativa para la educación quirúrgica y la atención al paciente entre seis hospitales universitarios internacionales durante 2 años. Las consultas entre estos sitios aumentaron la tasa de asesoramiento terapéutico del 55 al 95% debido a la interactividad entre los cirujanos participantes después de la presentación de casos. El ochenta y seis por ciento de los cirujanos expresaron su satisfacción con la calidad educativa de las teleconferencias, que guiaron los casos desafiantes de los pacientes y contribuyeron a la resolución de casos [42].
En los estudiantes de medicina, se descubrió que las teleconferencias permiten una comunicación más abierta, ya que los estudiantes hacen cuatro veces más preguntas que cuando están en el entorno operativo; los estudiantes también tenían menos preguntas sin respuesta en comparación con el OR [43]. Los cuestionarios posteriores a la intervención revelaron que más estudiantes encontraron valor educativo en las sesiones de enseñanza por teleconferencia en comparación con la enseñanza presencial [43]. También se observaron resultados favorables en un programa de tele tutoría robótica en 2021 entre estudiantes de secundaria que participaban en tareas de simulación de entrenamiento quirúrgico. Los resultados positivos del cuestionario indicaron viabilidad técnica y una mayor independencia [44].
Una revisión sistemática en 2018 que evaluó el valor de la tele tutoría en cirugía sugirió que los resultados educativos con tele tutoría eran equivalentes/superiores a la enseñanza presencial en el 67% de los estudios incluidos [45]. En medio de la pandemia de COVID-19 o en la migración no planificada debido a conflictos, donde la disminución de los especialistas médicos puede haber llevado a un aumento de las tasas de mortalidad [46], estos hallazgos son aún más fundamentales cuando las soluciones novedosas para brindar atención quirúrgica de manera segura son primordiales [47].
La oportunidad de realizar cursos innovadores de habilidades quirúrgicas prácticas a distancia mediante el uso de la telemedicina cumple con los objetivos educativos. En 2020, se llevó a cabo con éxito un curso práctico de hernia de esta manera: el éxito en la transición de un curso presencial a un curso remoto demuestra la capacidad de la tele tutoría para reforzar la formación quirúrgica [48].
Etiquetado de vídeo
En 2012, se realizaron 312,9 millones de cirugías con tasas de complicaciones esperadas asociadas [49]. La laparoscopia y la robótica facilitan inherentemente la grabación de videos quirúrgicos; sin embargo, el entorno quirúrgico externo al endoscopio no se incluye de forma rutinaria. En Corea del Sur, una respuesta a la negligencia quirúrgica fue exigir el registro de todo el quirófano [50].
Más allá del uso del video quirúrgico para métricas aparentemente extraíbles e intercambios de conocimientos en vivo, está la capacidad de un análisis más profundo a través de aplicaciones de IA y aprendizaje automático. El etiquetado de vídeo asigna información significativa a diferentes aspectos del vídeo sin editar, incluidas las características visuales y temporales. A través de la anotación de conjuntos de datos de video y el entrenamiento de IA, los estudios han demostrado grados de éxito en la segmentación automática del video quirúrgico en pasos constituyentes en la colecistectomía laparoscópica y la sigmoidectomía [51,52,53]. Esto incluye la identificación de instrumentos quirúrgicos y estructuras anatómicas vitales [54].
El trabajo en este campo permite la indexación automatizada de videotecas quirúrgicas, lo que requiere una mínima intervención humana. El procesamiento también puede incluir la eliminación de segmentos irrelevantes o identificables con el paciente del video quirúrgico para optimizar el almacenamiento y mantener la confidencialidad del paciente [55]. La aplicación de algoritmos de videoetiquetado quirúrgico está dirigida hacia funciones de razonamiento superiores, como el cálculo automatizado de métricas de habilidades operativas y el apoyo a la decisión clínica intraoperatoria, proporcionando orientación basada en IA [56].
El marco legal de la grabación y el almacenamiento son consideraciones importantes para el etiquetado de vídeos. La utilidad potencial del etiquetado y la grabación de vídeo en el contexto sanitario es prometedora, aunque la falta de claridad y de directrices claras en torno al uso de los datos de vídeo en el contexto sanitario son factores limitantes [57].
Análisis automático de vídeo
El uso de vídeo etiquetado e IA permite aplicaciones prácticas en la práctica diaria, lo que puede estandarizar aspectos de la evaluación quirúrgica. La investigación realizada por Khalid et al. planteó la cuestión de la impracticabilidad de la revisión de todos los videos quirúrgicos debido a la gran cantidad de casos que se realizan a diario, lo que también destaca la subjetividad de la revisión individual del cirujano. El estudio evaluó la viabilidad de los modelos de aprendizaje profundo para clasificar las acciones quirúrgicas (por ejemplo, atar nudos, pasar agujas y suturar) y estimar las puntuaciones de habilidades técnicas a partir de videos quirúrgicos. Sus resultados revelaron una precisión media del 91% en la detección de acciones quirúrgicas y una precisión media del 77% en la predicción del nivel de habilidad quirúrgica de los operadores, proporcionando datos de rendimiento que pueden mejorar la seguridad del paciente [58].
Un estudio de 2021 que evaluó la viabilidad de entrenar un algoritmo para automatizar la evaluación de la habilidad quirúrgica en la colecistectomía laparoscópica demostró una precisión del 87 ± del 0,2% para distinguir la buena y la mala habilidad quirúrgica [59]. Numerosos estudios han evaluado métodos automatizados para evaluar la habilidad quirúrgica basados en la IA a través de la cinética, como el seguimiento del movimiento de la herramienta, la mano, los ojos, el análisis de las contracciones musculares y la visión por computadora [60]. Las aplicaciones de estas evaluaciones quirúrgicas automatizadas van desde la educación quirúrgica básica hasta la avanzada, junto con la evaluación de la progresión para los exámenes de licencia quirúrgica. Esto puede permitir métodos más objetivos de evaluación quirúrgica superiores a la premisa actual de que un mayor número de casos equivale a una mayor competencia [60, 61].
Como se mencionó, la correlación entre la habilidad técnica quirúrgica y los resultados de los pacientes está bien establecida en la literatura [62]. La investigación realizada por Hung et al. investigó el uso de la IA en la evaluación quirúrgica automatizada, recopilando métricas de rendimiento (APM) a través de un novedoso dispositivo de grabación del sistema Da Vinci (dVLogger). Este grupo entrenó con éxito un algoritmo de aprendizaje automático para correlacionar las APM con los resultados de los pacientes y predecir métricas impactantes como la duración de la estancia postoperatoria con una precisión del 88,5% y la continencia urinaria después de la cirugía de próstata [63, 64]. Los parámetros quirúrgicos extraídos digitalmente muestran aplicabilidad para organizaciones que ofrecen acceso abierto a los datos de resultados de los pacientes, como el Royal College of Surgeons of England [65].
Quirófano sensible al contexto
La unificación de varias fuentes de datos en el quirófano con las tecnologías descritas anteriormente puede servir para desarrollar algoritmos con conciencia del contexto del entorno quirúrgico.
Los algoritmos han demostrado un reconocimiento preciso de la etapa de un procedimiento a partir de imágenes externas a través de cámaras sincronizadas en el quirófano, con una precisión del 84,4% en la colecistectomía laparoscópica [56]. En 2019, Bodenstedt et al. combinaron datos visuales de video endoscópico y datos de dispositivos quirúrgicos y pudieron entrenar un algoritmo para predecir el tiempo quirúrgico restante en una variedad de procedimientos quirúrgicos laparoscópicos [66]. Se están investigando otros aspectos del quirófano sensible al contexto, como el reconocimiento de herramientas que se aplicó con éxito a los videos del procedimiento de colecistectomía laparoscópica. A través del aprendizaje profundo, las herramientas quirúrgicas se clasificaron con una precisión promedio del 93,75% [67]. A través de la visión artificial, las acciones humanas también se reconocen a través de la localización de partes del cuerpo en tiempo real, lo que permite la interpretación de las interacciones del equipo. Por último, está el monitoreo de la exposición a la radiación durante los procedimientos guiados por radiografía utilizando datos del dispositivo de rayos X y el sistema de cámaras [68].
Dicho trabajo se realizó con la intención de mejorar el conocimiento de las actividades que ocurren en el entorno quirúrgico y servir para mejorar los flujos de trabajo quirúrgicos para todos los miembros del equipo. Es probable que las aplicaciones que incluyen la predicción del tiempo restante en cualquier procedimiento dado, la automatización de los informes quirúrgicos y la mitigación del riesgo de errores quirúrgicos con el apoyo a la toma de decisiones intraoperatorias se desarrollen significativamente durante la próxima década [56, 69, 70].
Ciencia de datos quirúrgicos e IA
La ciencia de datos quirúrgicos se refiere a la utilización de datos para extraer métricas valiosas y procesarlas para mejorar un aspecto de la práctica quirúrgica. Maier-Hein et al. definieron la ciencia de datos quirúrgicos, en parte, como «un campo científico emergente con el objetivo de mejorar la calidad de la atención médica intervencionista y su valor a través de la captura, organización, análisis y modelado de datos» [71].
En otros dominios de la atención médica, la ciencia de datos ha llevado a la aplicación con éxito de beneficios significativos en los campos de la imagen médica y la salud mental [72, 73]. En el campo quirúrgico, la naturaleza de alto riesgo del entorno quirúrgico y la naturaleza invasiva de la cirugía significan que la adopción de tales tecnologías es inherentemente más desafiante.
En las secciones anteriores de esta revisión se analizaron las numerosas aplicaciones de la tecnología de vídeo en cirugía hasta la fecha y la gran cantidad de datos contenidos en una grabación de vídeo quirúrgico. Los datos de vídeo suelen procesarse mediante redes neuronales convolucionales (CNN), una forma de IA utilizada principalmente en el análisis de datos visuales [74]. La práctica de la cirugía, en la actualidad e históricamente, se ha basado en el juicio y la habilidad quirúrgica del cirujano individual que realiza el procedimiento, aunque, con las tecnologías emergentes hasta la fecha, esto puede cambiar drásticamente.
Si los datos quirúrgicos se pueden extraer no solo de un solo quirófano, sino de numerosos quirófanos en todo el mundo, se pueden observar mejoras multifacéticas en el flujo de trabajo quirúrgico, el rendimiento, la educación e, inevitablemente, los resultados de los pacientes y la rentabilidad del hospital [75, 76]. Las direcciones futuras abarcarían la creación de sistemas que han recopilado y «aprendido» de miles de pacientes y quirófanos en todo el mundo para proporcionar a cada cirujano un apoyo intraoperatorio equivalente y teóricamente superior al de los cirujanos más experimentados y técnicamente talentosos [77].
El registro del campo quirúrgico y del entorno quirúrgico es cada vez más común, con el aumento de la cirugía mínimamente invasiva y robótica que requiere un endoscopio. La IA a través de la ciencia de datos ha demostrado ser capaz de desarrollar la capacidad de distinguir y diagnosticar patologías a partir de imágenes médicas [78], reconocer estructuras anatómicas a partir de imágenes operatorias [79] y replicar y automatizar la realización de tareas quirúrgicas [80]. En cuanto al flujo de trabajo quirúrgico, los beneficios se verían con los horarios hospitalarios con la capacidad de predecir las fases quirúrgicas en tiempo real, lo que daría al personal quirúrgico una mayor conciencia del tiempo restante del procedimiento [81]. La ciencia de datos quirúrgicos permitirá extraer toda la información relacionada con el proceso quirúrgico y vincularla con los resultados de los pacientes, lo que conducirá a prácticas óptimas más consistentes por parte de los cirujanos.
Discusión y conclusión
La innovación en las prácticas quirúrgicas ha propiciado el avance de la especialidad y la optimización de la atención al paciente. La innovación tecnológica reciente ofrece el potencial de identificar factores que conducen a una práctica quirúrgica óptima, evolucionando la educación quirúrgica e identificando la postura de la ciencia de datos en el campo. La investigación clínica preliminar y temprana destaca la utilidad potencial de la tecnología quirúrgica, la inteligencia artificial y las aplicaciones de investigación que existen cuando se recopilan datos del quirófano, en particular el video operatorio.
Sin embargo, la progresión de este campo está estrechamente relacionada con la disponibilidad de bibliotecas de datos de alta calidad, en este caso, el vídeo quirúrgico. Existen conjuntos de datos disponibles públicamente para su uso por parte de las sociedades de investigación, como el conjunto de datos Cholec80 [52], aunque estos son limitados. Una revisión sistemática de los modelos de aprendizaje automático pone de manifiesto que para seleccionar algoritmos para etiquetar y procesar procedimientos más complejos, se requieren conjuntos de datos más extensos; Sin embargo, la mejora de la potencia de cálculo y los algoritmos puede facilitar esto [82]. No obstante, el requisito de anotación y procesamiento manual sigue siendo un obstáculo para el desarrollo de la visión artificial. Una solución escalable a esto sería el crowdsourcing a personal no especializado, aunque esto no se puede hacer para pasos más técnicos en los que sería necesario reclutar personal quirúrgico [83].
La recopilación de volúmenes suficientes de datos quirúrgicos puede ser problemática en el quirófano estándar, por lo que aún es necesario implementar una infraestructura para recopilar y compartir datos. Sin embargo, Maier-Hein et al. han detallado una extensa hoja de ruta identificando muchas barreras y sus soluciones para traducir los conceptos clínicos probados a la práctica quirúrgica, lo que hace evidente que la evolución de la práctica quirúrgica requerirá cambios culturales significativos entre las sociedades quirúrgicas y las poblaciones de pacientes para aumentar el conocimiento y la aceptabilidad de las soluciones digitales [83]. Además, las consideraciones legales y éticas también siguen siendo un obstáculo con respecto a la recopilación y el uso de los datos de los pacientes.
Trasladar soluciones novedosas a la práctica clínica requerirá una colaboración interdisciplinaria masiva, estableciendo una hoja de ruta acordada para integrar la recopilación y el procesamiento de datos y la integración cuidadosa y el ensayo de soluciones digitales. Deben hacerse esfuerzos para aumentar la aceptabilidad de la grabación de vídeo en el quirófano, educando a las partes pertinentes sobre los beneficios futuros y facilitando las asociaciones entre los centros quirúrgicos y los proveedores de infraestructuras comerciales. Además, es pertinente continuar estableciendo y haciendo crecer las redes de colaboración de científicos de datos e investigadores quirúrgicos para aumentar la conciencia de los beneficios de compartir datos con el desarrollo de protocolos estandarizados y medidas de confidencialidad. Los cirujanos deben tener en cuenta los procedimientos éticos y legales que rodean la utilización de los datos de los pacientes y deben establecerse directrices exhaustivas para garantizar la protección de la confidencialidad de los pacientes.
El quirófano ha evolucionado a lo largo de las décadas. Con el advenimiento de la tecnología inteligente, el almacenamiento masivo de datos y la conectividad deben instalarse y capitalizarse a nivel mundial para beneficiar a los proveedores de salud y a los pacientes.
El Quirófano del Futuro (FOR), que es una infraestructura de investigación y una clínica universitaria integrada desarrollada a partir de una colaboración multidisciplinaria entre el Hospital St. Olav de Noruega y la Universidad Noruega de Ciencia y Tecnología (NTNU) e iniciativas clave relacionadas. a la tecnología de IA. El objetivo principal de estos proyectos es ayudar a los profesionales médicos a combinar su experiencia con una novedosa tecnología de inteligencia artificial para mejorar su desempeño laboral. En las siguientes secciones, presentamos nociones importantes sobre la transformación digital en la atención médica con un enfoque en la tecnología de inteligencia artificial. Luego, discutimos las estrategias y políticas desarrolladas en la UE y Noruega como parte de la transformación digital.
La transformación digital (DT) tuvo y sigue teniendo un profundo impacto en la forma en que creamos nuestra realidad social [ 10 ]. La palabra digital está omnipresente en las actividades cotidianas y está transformando la forma en que operan las organizaciones en la nueva realidad virtual [ 11 , 12 ]. Nos referimos a la transformación digital como «un proceso que tiene como objetivo mejorar una entidad provocando cambios significativos en sus propiedades a través de combinaciones de tecnologías de información, informática, comunicación y conectividad» [ 13 ]. Recientemente, DT ha desplazado su influencia de los meros aspectos técnicos de la creación de una herramienta virtual hacia la interacción entre humanos y dispositivos electrónicos, lo que requiere atención e investigación específicas para poder explotar sus oportunidades y ser conscientes de sus desafíos [1 ] . Dada la cantidad sin precedentes de tecnologías digitales e información omnipresente, las organizaciones deben comprender la forma en que se han desarrollado dichas tecnologías, la forma en que se implementan en las organizaciones y con qué consecuencias para la gestión [ 14 ].
Varios ejemplos muestran cómo las tecnologías digitales están transformando múltiples industrias. Por ejemplo, las telecomunicaciones se centraron en plataformas de sistemas operativos como Android e iOS y en el desarrollo de aplicaciones móviles para ganar valor y mantener su propia posición en el mercado [ 15 , 16 ]. Otro ejemplo se refiere a dinámicas dentro de la industria de viajes que tomaron otro camino con la llegada de plataformas digitales peer-to-peer como Airbnb, TripAdvisor, Booking.com y otras, que trasladaron el poder de control de los proveedores hacia los clientes finales. durante el proceso previo y posterior a la adquisición [ 11 , 17 ]. De hecho, la evaluación de los clientes adquirió no sólo impactos sociales sino también económicos en muchas empresas de diversos sectores, actuando como un boca a boca electrónico siempre disponible en línea [ 18 ]. Por lo tanto, las plataformas digitales están cambiando la forma en que las personas interactúan [ 19 ], y las nuevas plataformas de pago están reconfigurando los métodos de pago haciéndolos disponibles en cualquier momento y lugar. Otro ejemplo se refiere a la industria de la salud, que por definición es una industria intensiva en conocimiento e información y está avanzando al brindar información médica disponible a través de registros médicos electrónicos [ 20 , 21 ], aplicaciones de salud móviles [ 22 ] y más en general con plataformas de intercambio de información sanitaria (HIE) [ 20 , 23 ].
La implementación de tecnologías digitales en la atención sanitaria ofrece nuevas oportunidades para mejorar la calidad de los servicios sanitarios y reducir los costes mediante el procesamiento de datos y el intercambio inteligente de información [ 10 , 20 , 24 ]. Las tecnologías digitales son particularmente beneficiosas para mejorar los procesos internos y externos de los centros de salud y para gestionar una gran cantidad de información médica [ 25 , 26 ]. Por lo tanto, la generación, almacenamiento y procesamiento de información digital es el elemento vital de la transformación digital. Esto permite explotar diferentes ventajas de la distribución intra e interorganizacional de recursos limitados con una perspectiva centrada en el paciente [ 27 ], para facilitar las interacciones entre múltiples actores de la atención médica y optimizar los procesos internos [ 10 , 23 ].
La transformación digital en salud no involucra sólo a unos pocos países, sino que tiene una magnitud internacional o mejor dicho global. Por ejemplo, la Unión Europea desarrolló una iniciativa de innovación en salud y atención digitales en el contexto de la Estrategia del Mercado Único Digital 2021-2027.Nota1 para mejorar la interoperabilidad de los sistemas sanitarios, su calidad y acceso en todos los países europeos. Estrategia de salud de Nueva Zelanda 2017-2027Nota2 definió los cuatro componentes centrales que guiarán las inversiones digitales estratégicas para los próximos años. Estrategia australiana de salud digitalNota3 describió siete prioridades estratégicas para fomentar un sistema centrado en el paciente y brindar opciones, control y transparencia. La política a nivel global proporciona inversiones financieras para fomentar la transformación digital en la atención sanitaria. Entre las iniciativas globales, los registros sanitarios electrónicos (EHR) y, más en general, el desarrollo de plataformas sanitarias desempeñaron un papel estratégico [ 28 ]. Su objetivo principal es almacenar información médica digital a lo largo del tiempo y compartirla con actores sanitarios autorizados [ 29 ]. Se implementan como vehículos para mejorar la comunicación entre actores y aumentar la coordinación con altos niveles de confiabilidad. Su implementación es valiosa también para fines administrativos y transacciones de pacientes, ya que contienen información personal de los pacientes y están disponibles en el tiempo y el espacio [ 30 ]. EHR tiene la posibilidad de combinar datos clínicos y financieros para contener los costos y mejorar la calidad de la atención, lo que también cuenta con el respaldo de iniciativas políticas para apoyar la transformación digital de la atención médica.
3 Tecnología de inteligencia artificial como parte de la transformación digital en la atención sanitaria
Están surgiendo nuevas iniciativas bajo el paraguas de la transformación digital en la atención médica, como la inteligencia artificial (IA) y el análisis médico, para desarrollar conocimientos mejores y más profundos más allá de las capacidades de los expertos humanos mediante la entrega de conocimientos granulares y microdirigidos [ 31 ]. La IA se utiliza ampliamente para limpiar y analizar datos estructurados y no estructurados de múltiples fuentes. Dado que los analistas de datos dedican la mayor parte de su tiempo a limpiar y organizar datos, la IA se ha utilizado ampliamente para acelerar este proceso y, al mismo tiempo, ahorrar tiempo y hacerlo más eficiente [ 32 ]. La IA puede generar conocimientos de forma autónoma para tomar acciones basadas en información extraída de conjuntos de datos para alcanzar un conjunto de objetivos. Nos referimos a la IA como «la capacidad de un sistema para identificar, interpretar, hacer inferencias y aprender de los datos para lograr objetivos organizacionales y sociales predeterminados» [ 33 ].
De acuerdo con esta definición, la inteligencia artificial se ha utilizado cada vez más para analizar grandes cantidades de información médica recopilada a través de dispositivos digitalizados de múltiples fuentes en unidades de atención médica para ofrecer beneficios operativos, organizativos, administrativos y estratégicos de infraestructura de TI [ 34 , 35 ] y para permitir el cambio hacia una atención basada en valores sobre el volumen [ 36 ], mientras que el término «análisis médico» se refiere al análisis descriptivo e interpretativo de datos digitalizados con métodos estadísticos avanzados, minería de datos y aprendizaje automático para la resolución de problemas y algorítmicos (apoyando o conducción) toma de decisiones [ 37 ]. Los análisis tienen el potencial de dar sentido a la información creada por personas definidas también como «generadores de datos ambulantes» [ 38 ]. Son prometedores por su capacidad para recopilar no solo datos estructurados sino también no estructurados para identificar conexiones y patrones en vastos conjuntos de datos [ 39 ], rastrear y perfilar comportamientos detallados de los pacientes [ 40 ] y hacer predicciones basadas en algoritmos [ 41] . ].
Estudios anteriores investigaron este fenómeno centrándose en su dualidad inherente. Por un lado, los análisis avanzados han sido eficaces para aumentar la competitividad de las empresas [ 42 ], haciendo mejores predicciones y decisiones más informadas [ 43 ]. Por otro lado, han sido criticados por violación de la privacidad, ya que distorsionan la relación de poder sobre la información personal [ 44 ], explotan a individuos con fines de recopilación de datos [ 45 ], comparten información con otras organizaciones más allá de los propósitos de los consentimientos otorgados por los individuos [ 46 ], y restringir sus opciones a través de algoritmos para elaborar perfiles de individuos [ 47 ]. A pesar de los beneficios prometedores, la agregación y el uso de la información extraída de grandes conjuntos de datos desafían las normas sociales y éticas aceptadas [ 40 ]. Específicamente, las preocupaciones éticas surgen de la sensibilidad de los datos y de las oportunidades ilimitadas y desconocidas que pueden surgir de patrones y conexiones identificados en vastos conjuntos de datos, que podrían limitar u oscurecer totalmente estos beneficios prometidos [ 48 ].
Las preocupaciones éticas se volvieron aún más generalizadas porque los procesos sociales, las transacciones comerciales y las decisiones gubernamentales se delegan cada vez más a análisis avanzados como algoritmos, aprendizaje automático, aprendizaje profundo y análisis de big data [ 49 ]. La promesa de dar sentido a la información recopilada en grandes conjuntos de datos también va acompañada de la discriminación contra grupos desfavorecidos, la incertidumbre sobre cómo y por qué se han logrado decisiones basadas en algoritmos (explicabilidad), qué reglas se han aplicado y a qué información específica en el sistema. Los conjuntos de datos como análisis tienen la capacidad de modificar parámetros y reglas operativas. Por lo tanto, surgieron más desafíos y preocupaciones éticas con la complejidad de los análisis y su interacción con los resultados de otros [ 49 ]. Los autores desarrollaron un mapa para un diagnóstico riguroso de las preocupaciones éticas que surgieron con algoritmos. Discutieron tres tipos epistémicos de preocupaciones éticas que se refieren a la calidad de la evidencia proporcionada por los algoritmos y dos tipos normativos de preocupaciones éticas, que se refieren a la “justicia” de las acciones tomadas con base en los resultados de los algoritmos y sus efectos. Este marco se utilizó para realizar una síntesis de la literatura anterior y proporcionar una agenda de investigación para futuros estudios para desarrollar una IA responsable para la salud digital [ 50 ].
Además, la tecnología de IA a menudo proporciona resultados significativamente diferentes de los elaborados por los expertos, el llamado problema de opacidad de la IA [ 51 ]. En estas circunstancias, cuando los expertos intentan comparar el razonamiento detrás de sus resultados con la lógica y los procedimientos seguidos por los algoritmos, resulta difícil o casi imposible no sólo para los expertos sino también para los desarrolladores de algoritmos debido al problema de la caja negra. Un estudio reciente destacó la cuestión de entrenar y evaluar algoritmos solo en aspectos de conocimiento, mientras que los expertos utilizan prácticas ricas en conocimiento en su trabajo diario [ 9 ]. Aunque se captura digitalmente más información que puede contribuir a tomar decisiones más informadas y basadas en evidencia, al mismo tiempo, los algoritmos pueden reducir la transparencia de los resultados, ya que proporcionan resultados de caja negra. Por un lado, la IA conlleva la promesa de una mayor objetividad y justicia al mitigar los prejuicios humanos. Por otro lado, la IA plantea importantes desafíos éticos relacionados con la calidad de la evidencia proporcionada que puede no ser concluyente, inescrutable o equivocada, lo que lleva a resultados injustos y efectos transformadores inesperados [ 50 ]. Por ejemplo, la introducción de algoritmos de contratación en las organizaciones da forma a la noción de equidad de diferentes maneras, confirmándola y cuestionándola en diferentes fases de implementación [ 4 ].
Los análisis médicos se caracterizan por características únicas, como la capacidad de agregar, procesar y analizar enormes volúmenes de información médica para transformarla en información procesable [ 52 ]. Para materializar esta característica en el contexto de la atención sanitaria, es necesaria una comprensión profunda de la gestión del ciclo de vida de la información (ILM). Entre las diversas definiciones de capacidad analítica, nuestro estudio adopta la perspectiva ofrecida por Wang y Hajli [ 52 ], que la definieron como «la capacidad de adquirir, almacenar, procesar y analizar grandes cantidades de datos de salud en diversas formas y entregar información significativa». a los usuarios, lo que les permite descubrir valores e ideas de negocio de manera oportuna” (p. 290). En consecuencia, la analítica se utiliza cada vez más en el proceso de creación de conocimiento mediante la recopilación, elaboración y visualización de información valiosa para la toma de decisiones [ 51 ]. Hay varias categorías de análisis médicos [ 35 , 52 ] en la atención sanitaria (Tabla 1 ).
Tabla 1 Capacidades de inteligencia artificial (adaptado de Wang et al. [ 35 ] y Wang & Hajli [ 52 ])
La capacidad descriptiva describe datos recopilados en formularios digitales, resume datos históricos e identifica patrones y significados. Esto es útil para comprender los comportamientos pasados de los pacientes en función de los datos recopilados en las bases de datos de HCE. Proporciona funciones de optimización, escalabilidad y procesamiento paralelo de alta velocidad para responder a la pregunta: ¿qué pasó en el pasado?
Cohen y cols. [ 53 ]; Galetsi y Katsaliaki [ 34 ]; Garattini et al. [ 54 ]; Gray y Thorpe [ 55 ]; Maher et al. [ 56 ]; Mittelstadt et al. [ 57 ]; Morley et al. [ 58 ]
Capacidad predictiva
La capacidad predictiva es el proceso de utilizar un conjunto de herramientas estadísticas sofisticadas para desarrollar modelos y estimaciones para pronosticar el futuro de una variable específica, basándose en la estimación de probabilidad. Ayuda a identificar causalidades, patrones y relaciones ocultas entre las variables objetivo para predicciones futuras. Utiliza técnicas como reglas de negocio, algoritmos, aprendizaje automático y procedimientos de modelado computacional para proporcionar respuestas potenciales a la pregunta: ¿qué ocurrirá en el futuro?
Cohen y cols. [ 53 ]; Floridi et al. [ 48 ]; Galetsi y Katsaliaki [ 34 ]; Henriksen y Bechmann [ 41 ]; Mittelstadt [ 59 ]; Mittelstadt et al. [ 57 ]; Mittelstadt y Floridi [ 40 ]; Morley et al. [ 58 ]; Wang y cols. [ 35 ]
Capacidad prescriptiva
La capacidad prescriptiva permite a los usuarios mejorar automáticamente la precisión de la predicción al incorporar nuevos conjuntos de datos para desarrollar decisiones más exhaustivas con respecto a los diagnósticos y tratamientos. Con una combinación de datos de pacientes estructurados y no estructurados y reglas comerciales, ofrece posibles soluciones óptimas o posibles cursos de acción para ayudar a los usuarios a responder a la pregunta: ¿qué hacer en el futuro?
Galetsi y Katsaliaki [ 34 ]; Mittelstadt et al. [ 57 ]
La capacidad analítica procesa registros sanitarios masivos (datos estructurados recopilados dentro de las unidades de atención sanitaria) para identificar patrones de atención y descubrir asociaciones. Permite a las organizaciones de atención médica procesar en paralelo grandes volúmenes de datos, manipular datos en tiempo real o casi en tiempo real y capturar todos los datos visuales o registros médicos de todos los pacientes.
Cohen y cols. [ 53 ]; Galetsi y Katsaliaki [ 34 ]; Garattini et al. [ 54 ]; Gray y Thorpe [ 55 ]; Henriksen y Bechmann [ 41 ]; Mittelstadt y Floridi [ 40 ]; Morley et al. [ 58 ]; Wang y cols. [ 35 ]
Capacidad analítica de datos no estructurados
La capacidad analítica de datos no estructurados procesa datos masivos de atención médica (datos no estructurados y semiestructurados recopilados en múltiples unidades de atención médica, por lo que no encajan en modelos de datos predefinidos) para identificar patrones de atención desapercibidos. Estos datos se almacenan desde múltiples fuentes en múltiples formatos en tiempo real (por ejemplo, EHR basados en XML, imágenes clínicas, expedientes médicos, resultados de laboratorio). Estos datos se almacenan en bases de datos NoSQL y se hacen visualmente accesibles para facilitar la toma de decisiones.
La capacidad de soporte de decisiones produce informes sobre los servicios de atención médica diarios para ayudar a las decisiones y acciones de los gerentes. Comparte información y conocimientos, como informes históricos, resúmenes ejecutivos, consultas de desglose, análisis estadísticos y comparaciones de series temporales. Proporciona una visión integral para la medicina basada en evidencia, para detectar advertencias avanzadas para la vigilancia de enfermedades y para desarrollar una atención personalizada al paciente.
Astromskė et al. [ 61 ]; Galetsi y Katsaliaki [ 34 ]; Gray y Thorpe [ 55 ]; Henriksen y Bechmann [ 41 ]; Kaplan [ 62 ]; Martín [ 63 ]; Mittelstadt [ 59 ]; Mittelstadt et al. [ 49 ]; Morley et al. [ 58 ]; Wang y cols. [ 35 ]; lana [ 64 ]
Trazabilidad
La trazabilidad rastrea los datos de salida de los componentes de TI del sistema en todas las unidades de servicio de la organización. Ejemplos de datos relacionados con la atención médica son datos de costos, datos clínicos, datos de I+D farmacéuticos, comportamiento del paciente y datos de sentimiento de pagadores, servicios de atención médica, compañías farmacéuticas, consumidores y partes interesadas ajenas a la atención médica. Facilita el seguimiento de la relación entre las necesidades de los pacientes y las posibles soluciones mediante el seguimiento de los conjuntos de datos proporcionados por los distintos servicios o dispositivos sanitarios.
Galetsi y Katsaliaki [ 34 ]; Morley et al. [ 32 , 58 ]; Wang y cols. [ 35 ]
La capacidad descriptiva se refiere al resumen de datos históricos en formatos digitales, donde un procesamiento paralelo de alta velocidad ayuda a comprender mejor lo que sucedió en el pasado. Aunque la capacidad utilizada para sintetizar rápidamente grandes cantidades de datos de salud para comparar intervenciones médicas en entornos de atención permite a los actores de la atención mejorar la calidad de los servicios de atención al brindar atención centrada en el paciente, pocos estudios analizan el análisis descriptivo [ 55 ]. Una revisión reciente destacó la importancia de recopilar y analizar datos con métodos analíticos para describir situaciones específicas de pacientes específicos, para comprender lo que les sucedió a través de la categorización del conocimiento a partir de vastos conjuntos de datos [ 34 ]. Las técnicas de elaboración de perfiles y clasificación de individuos en grupos en función de cualquier característica determinada para respaldar intervenciones realistas de salud pública son técnicas ampliamente utilizadas para hacer recomendaciones procesables e interpretables [ 54 ]. A partir de la categorización de esta información, se calculan pequeños patrones o correlaciones, que crearon grupos de grupos según su comportamiento, preferencias y otras características [ 53 , 56 ].
La capacidad predictiva se basa en un conjunto de herramientas estadísticas sofisticadas para desarrollar modelos y estimaciones para pronosticar el futuro de una variable específica, lo que ayuda a comprender lo que sucederá en el futuro. El uso de análisis avanzados para predecir patrones futuros de comportamiento de atención fue la capacidad más popular en la atención médica porque las predicciones en la atención médica parecen considerarse más valiosas que la explicación, ya que los resultados de los algoritmos se miden en vidas [ 34 , 39 , 65 , 66 ]. Por ejemplo, un algoritmo puede calcular las preferencias y objetivos terapéuticos individuales de los pacientes, la dotación de personal del hospital (incluida la experiencia y el desempeño de los miembros del personal), las limitaciones de recursos y las condiciones externas, como si otros hospitales están desviando a los pacientes al departamento de emergencias en el caso de una emergencia. desastre [ 53 ]. Los algoritmos que hacen predicciones y sugieren decisiones basadas en probabilidades se consideraron una aplicación ideal porque el algoritmo controlado por IA predice la trayectoria de admisión significativamente mejor que los médicos, que tienen una tasa de error promedio de alrededor del 30% [41 ] . También se utilizaron intensamente para hacer recomendaciones de tratamiento para mejorar los resultados de salud generales en una población. Sin embargo, estas recomendaciones pueden entrar en conflicto con las obligaciones éticas de los médicos de actuar en el mejor interés de cada paciente [ 53 ].
La capacidad prescriptiva permite a los usuarios mejorar automáticamente la precisión de la predicción al incorporar nuevos conjuntos de datos para desarrollar decisiones más exhaustivas con respecto a los diagnósticos y tratamientos. A continuación, Wang et al. [ 35 ] identificaron categorías adicionales, que son más avanzadas y sofisticadas. La capacidad analítica procesa registros sanitarios masivos (datos estructurados recopilados dentro de las unidades de atención sanitaria) para identificar patrones de atención y descubrir asociaciones. Permite a las organizaciones de atención médica procesar en paralelo grandes volúmenes de datos, manipular datos en tiempo real o casi en tiempo real y capturar todos los datos visuales o registros médicos de todos los pacientes. La capacidad analítica de datos no estructurados procesa datos masivos de atención médica (datos no estructurados y semiestructurados recopilados en múltiples unidades de atención médica, por lo que no encajan en modelos de datos predefinidos) para identificar patrones de atención desapercibidos.
La capacidad de toma de decisiones comparte información y conocimientos, como informes históricos, resúmenes ejecutivos, consultas de desglose, análisis estadísticos y comparaciones de series temporales. Proporciona una visión integral de la medicina basada en evidencia, para detectar advertencias avanzadas para la vigilancia de enfermedades y para desarrollar una atención personalizada al paciente. Los sistemas de inteligencia artificial se usaban comúnmente para recopilar datos estructurados y no estructurados para ayudar automáticamente a la toma de decisiones médicas basadas en las recomendaciones realizadas mediante el reconocimiento de patrones [ 3 , 32 , 53 , 59 ]. Uno de los principales beneficios se refería a la posibilidad de comparar datos de múltiples fuentes e identificar posibles soluciones visibles en forma de árboles. La IA se utilizó intensivamente para crear un conocimiento más profundo e identificar las lógicas subyacentes al modelado predictivo de IA [ 54 ]. Los nuevos conocimientos extraídos de datos relacionados con la salud fueron extremadamente útiles para detectar una enfermedad y decidir el tratamiento a seguir [ 67 ]. Por tanto, el proceso de toma de decisiones se delegó parcialmente a la analítica avanzada. Esta delegación se ha traducido también en el diseño de algoritmos al inscribir a los desarrolladores en la visión de quién será responsable de los errores a través del grado de integración social y reflexión permitido en el uso [ 68 ]. La capacidad de toma de decisiones se combina con la «capacidad de presentación de informes» para organizar los datos recopilados de manera fácilmente comprensible, como describir la información contenida en los conjuntos de datos para fines específicos [ 34 ].
La capacidad de vigilancia ofrece la oportunidad de investigar y monitorear acciones pasadas con base en la información recopilada indirectamente, como la hora, el actor de atención que realizó esa acción, las notas tomadas en bases de datos y la información consultada en base a cuentas específicas y otros. Por ejemplo, los pacientes ahora tienen la posibilidad de poseer información de salud en cualquier momento y tomar decisiones en la vida cotidiana relacionadas con la atención médica, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud [ 69 ]. Aunque no poseen la experiencia para que el médico interprete la información recibida de las visitas médicas anteriores y no pueden realizar un autodiagnóstico, el paciente está capacitado para conocer la información recopilada, lo que requiere una mayor participación del paciente y también cierta alfabetización digital y sanitaria. . Los pacientes ya no son considerados receptores pasivos de los servicios sanitarios. Este aspecto ya estaba inscrito en el diseño de análisis para una mayor transparencia para poder realizar esas acciones [ 58 , 67 ] como lo reconocen también los responsables políticos [ 64 ]. A partir de estos datos indirectos, también fue posible comprender la suposición de las acciones realizadas, lo que podría ayudar a la trazabilidad.
La capacidad de corregir errores ofrece la oportunidad de ajustar los resultados erróneos de los algoritmos que contribuyeron a una decisión mayor [ 68 ]. Los resultados de los análisis avanzados eran propensos a errores, como se analizará en la siguiente sección. Por tanto, dicha capacidad será extremadamente beneficiosa para corregir los resultados proporcionados por los algoritmos. Aumentará la conciencia sobre los posibles errores creados por los sistemas de IA, que estarán entrenados para detectar dichos errores para corregirlos o tenerlos en cuenta a la hora de tomar la decisión. Por lo tanto, los diseñadores necesitarán desarrollar la capacidad de cuestionar los resultados proporcionados por las herramientas de IA, y esto se puede lograr analizando el proceso seguido por la IA y extrayendo información significativa para futuras reflexiones. Por último, la trazabilidad rastrea los datos de salida de los componentes de TI del sistema en todas las unidades de servicio de la organización. Ejemplos de datos relacionados con la atención médica son datos de costos, datos clínicos, datos de I+D farmacéuticos, comportamiento del paciente y datos de sentimiento de pagadores, servicios de atención médica, compañías farmacéuticas, consumidores y partes interesadas ajenas a la atención médica.
La inteligencia artificial y el análisis médico tienen el potencial de generar múltiples beneficios, pero al mismo tiempo, van acompañados de importantes desafíos éticos [ 50 , 70 ] ya que los «generadores de datos ambulantes» (individuos) a menudo desconocen cómo se utilizan sus datos. , para qué fines y por quién [ 37 ]. Por lo tanto, el uso cada vez mayor de big data que contiene información personal y sensible y la creciente dependencia de algoritmos para dar sentido a estos datos e identificar patrones de comportamiento plantean preocupaciones sobre la equidad, la responsabilidad y los derechos humanos [ 70 ]. Los académicos desviaron su atención de los medios tecnológicos hacia el contenido (información) creado por estas tecnologías, que se compone de diferentes dimensiones morales. La información se utiliza cada vez más como evidencia para tomar decisiones y elegir, cuyos resultados exigen enfoques éticos para abordar la creación, el intercambio, el almacenamiento, el uso y la protección de la información. Sin embargo, la ética se refiere primero a la recopilación, agregación, uso y análisis de grandes conjuntos de datos y luego a la información, creando así un cambio semántico [ 40 ].
4 Transformación de la atención sanitaria digital en Europa y Noruega
Para apreciar la transformación digital en la atención médica, es útil comprender iniciativas más amplias desarrolladas por la Unión Europea (UE) y Noruega que están comprometidas con políticas y acciones para brindar servicios digitales de alta calidad. El objetivo final es empoderar a los ciudadanos para construir una sociedad más saludable y ofrecer servicios de salud centrados en los ciudadanos. La máxima aspiración es ayudar a los ciudadanos a cuidar su salud y prevenir futuras enfermedades. De hecho, una de las soluciones más deseables para reducir los costos de atención es prevenir cualquier tipo de enfermedad. Esto significa educar a los ciudadanos para que desarrollen estilos de vida saludables y eviten malos comportamientos en el presente, que podrían conducir a posibles enfermedades en el futuro. Si el objetivo de empoderar a los ciudadanos para la prevención no logra los resultados deseados, los ciudadanos recibirán servicios de salud innovadores para responder a su demanda de salud siguiendo un enfoque centrado en el ciudadano .
La Unión Europea se centra en tres prioridades.Nota4 El primero es proporcionar a los ciudadanos un acceso seguro a datos personales de salud a través de las fronteras de la UE; el segundo se refiere a la implementación de la medicina personalizada a través de una infraestructura de datos europea compartida, mientras que el tercero se centra en aumentar el empoderamiento de los ciudadanos para alentar a las personas a cuidar su salud y estimular las interacciones entre los pacientes y los proveedores de atención. El objetivo es volverse más resilientes, accesibles y eficaces a la hora de ofrecer una atención de calidad a los ciudadanos europeos.Nota5 La implementación de nuevas tecnologías tiene como objetivo fomentar cambios organizacionales en diferentes departamentos y actividades laborales alternativas. Las herramientas digitales se crean, distribuyen y utilizan conjuntamente involucrando directamente a los usuarios finales y fomentando conscientemente un entorno altamente colaborativo. De hecho, la contribución de los pacientes y de otros actores activos representa la piedra angular de un ecosistema sanitario digital interactivo. Un estado continuo de evolución y una contribución constante de los usuarios finales crean cambios inesperados que pueden permitir nuevos patrones de comunicación e interacción.
La transformación digital de la atención sanitaria puede fomentar la transición hacia nuevos modelos de atención centrados en las necesidades de los pacientes. La contribución de los pacientes representa una piedra angular para la creación de servicios útiles y utilizables para las actividades cotidianas y, al mismo tiempo, acaba enriqueciendo la construcción de un nuevo ecosistema digital sanitario. La innovación radica en la integración de diferentes necesidades de todas las categorías involucradas en un espacio abierto para el diálogo, la escucha, la cocreación y la negociación de propuestas de soluciones innovadoras comunes [ 30 ]. El objetivo es ofrecer servicios de salud digitales personalizados y dar acceso a información médica desmaterializada, gestionar información médica personal, monitorear el proceso de atención médica continua personal, estar al tanto del proceso de atención médica, comprender cómo funciona el sistema de salud (transparencia). , y ser responsable de la gestión de los datos médicos personales (empoderamiento y sensibilización del paciente).
El sistema de atención centrado en el paciente puede verse como una asociación entre cuidadores y destinatarios de la atención para diagnosticar y prescribir un tratamiento adecuado. Seis aspectos son fundamentales para definir este concepto, que son la toma de decisiones compartida, el apoyo psicosocial, el acceso a la información, el acceso a la atención, la coordinación de la atención y la autogestión [ 71 ]. Con el uso de las nuevas tecnologías digitales emerge un nuevo paradigma sanitario, que transforma la prestación de servicios sanitarios para acercarlos al paciente guiado por las siguientes estrategias. (1) La eficiencia tiene como objetivo reducir los costes sanitarios evitando intervenciones diagnósticas innecesarias y aumentando la comunicación entre las instituciones sanitarias y el paciente. Al mismo tiempo, se compromete a garantizar la calidad de los servicios de salud mediante comparaciones entre diferentes proveedores para mejorar la calidad entregada (2). Fomentar el empoderamiento de los pacientes (3) haciendo accesibles los datos personales, la historia clínica, el diagnóstico y el tratamiento a través de plataformas digitales y haciendo más responsable el proceso de información asistencial. Aumentar la calidad de la relación médico-paciente para facilitar la toma de decisiones compartida es una consecuencia directa del empoderamiento del paciente [ 27 ]. La transformación digital del sector sanitario aumenta la probabilidad de mantener y mejorar aún más estas estrategias. La calidad de la atención sanitaria no es sólo una preocupación médica, sino también el proceso para alcanzar resultados de atención excepcionales, que es una de las principales prioridades del sistema sanitario noruego.
Noruega es uno de los países más innovadores y tecnológicos y está constantemente comprometido con la transformación del sistema de salud y bienestar con nuevas herramientas, servicios o tecnologías. Las iniciativas clave se refieren al desarrollo de registros médicos electrónicos (EHR), recetas electrónicas y algoritmos. Ellingsen y Monteiro [ 72 ] proporcionaron una perspectiva cronológica de la EHR de la siguiente manera. A mediados de la década de 1980, un grupo de técnicos de laboratorio de un hospital central destacaron la necesidad de crear un sistema que respaldara los procesos de trabajo internos compartiendo los archivos necesarios para realizar las tareas diarias. Durante los siguientes 10 años, este grupo y otros hospitales continuaron desarrollando una red de computadoras y otras características importantes como escribir documentos clínicos de cada paciente y compartirlos con la red. En 1997 se creó una sociedad anónima para seguir la implementación del nuevo sistema en hospitales más pequeños. Aumentó el número de usuarios y hospitales que se adhirieron a esta iniciativa, se han contratado más empleados y nuevos desafíos minaron la coordinación interna. En 2002, el sistema de salud noruego creó autoridades sanitarias regionales, que se encargaban de gestionar la adquisición de nuevos sistemas en los hospitales mediante licitaciones públicas. Esto desencadenó nuevas necesidades para distintos tipos de usuarios a nivel regional, las cuales eran difíciles de satisfacer. Dichos cambios llevaron a rediseñar el proceso del software de HCE y a redefinir el contenido de la HCE de forma dinámica. Para trabajar en nuevas actividades se utilizó un enfoque de gestión de proyectos, que se utilizó cada vez más en los años siguientes.
El proceso de transformación del sistema sanitario continuó durante el año 2000 con el plan eNorway,Nota6 , que permitió a los pacientes comunicarse con sus médicos y el hospital a través de plataformas digitales como el historial médico electrónico (EHR). Esto dio a los ciudadanos la libertad de elegir al médico de familia en línea, recibir resultados médicos del hospital en línea y tener acceso a sus propios datos médicos con referencias y registros médicos en cualquier momento. El plan eNorway ofrecía soluciones de telemedicina mediante la implementación de banda ancha en hospitales y servicios primarios de salud. Fue un servicio esencial durante la pandemia de COVID-19. El sistema público de salud brinda consultas de telesalud desde la década de 1990; por lo tanto, podría confiar en la experiencia previa para mejorar aún más esta tecnología y compartir imágenes médicas de alta calidad para ayudar a realizar diagnósticos.
A partir de 2022, Noruega planea implementar un nuevo EHR unificado, llamado EPIC, el programa regional de Plataforma de Salud [ 73 ]. El nuevo sistema se adquirió mediante un proceso de licitación y con el fin de unificar los distintos sistemas de registros de pacientes que se utilizan actualmente en las organizaciones de atención médica. El objetivo es reducir la fragmentación de la información y facilitar la coordinación intersectorial. EPIC se implementará primero en el municipio de Trondheim y luego en otros municipios del centro de Noruega. Es importante señalar que los consultorios de los médicos de cabecera son un negocio privado y tienen la posibilidad de decidir si implementarlo o no.
Las recetas electrónicas son otra iniciativa clave de la transformación digital en el sector sanitario en Noruega, que comenzó a adoptarse ampliamente a partir de 2011 [ 74 ]. Las recetas digitales tienen como objetivo apoyar a los médicos generales en la actividad de recetar medicamentos a sus pacientes o realizar visitas médicas a hospitales u otras organizaciones sanitarias. Los primeros borradores de las recetas se desarrollaron desde la década de 1990; sin embargo, los resultados fueron desalentadores. Sólo en 2011 un despliegue a gran escala logró resultados positivos. Hasta 2013, las recetas electrónicas se implementaron en los consultorios y farmacias de los médicos generales (GP) de todos los municipios.Nota7
El sistema sanitario noruego ha sido un modelo para otros países del mundo y está desarrollando nuevos modelos de atención sanitaria basados en datos digitales y tecnologías avanzadas para avanzar hacia un enfoque más preventivo presentado en The Nordic Health 2030.Nota8 En consonancia con esto, Noruega desarrolló una estrategia nacional para la inteligencia artificial con el fin de crear una buena base para que la IA mejore la capacidad de innovación en múltiples sectores, como el de la salud.Nota9 Otra forma de desencadenar la transformación de la atención sanitaria digital en Noruega es mediante la construcción de quirófanos que utilicen las tecnologías más avanzadas para respaldar el trabajo médico en tiempos críticos. En la siguiente sección presentamos el caso del Quirófano del Futuro (FOR) en Trondheim, Noruega.
5 ¿Cuál es el quirófano del futuro?
El Quirófano del Futuro (FOR) es una infraestructura de investigación y una clínica universitaria integrada desarrollada a partir de una colaboración multidisciplinaria entre el Hospital St. Olav de Noruega,Nota10 la Universidad Noruega de Ciencia y Tecnología (NTNU),Nota11 y el instituto de investigación independiente y sin fines de lucro SINTEF.Nota12 Las tres entidades desarrollaron las bases de la infraestructura en términos de propuestas de financiamiento, contenido científico, logística y otros entre 2003 y 2005. Del 2006 al 2012 se han desarrollado dos quirófanos para cirugía laparoscópica y enfermedades vasculares cercanos al quirófano existente.
Se equipó una sala de conferencias interactiva con transmisión HD para observar los procedimientos operativos y comunicarse directamente a través de canales dedicados de audio y video. Desde 2013 hasta la actualidad se han desarrollado nuevos quirófanos dentro de disciplinas quirúrgicas como neurocirugía, gastrointestinal, otorrinolaringología (ENT), ortopedia y ginecología (Fig. 1 ). FOR es ahora un departamento dependiente del director de investigación y desarrollo del hospital St. Olav y del Departamento de Circulación e Imágenes Médicas de la Facultad de Medicina de NTNU.
Diversas partes interesadas, como médicos, candidatos a doctorado, tecnólogos, científicos y la industria, llevan a cabo investigaciones de vanguardia en estos seis quirófanos. Son «laboratorios» únicos para desarrollar, probar e implementar nuevas tecnologías y nuevas modalidades de tratamiento con un enfoque en el tratamiento de pacientes y la tecnología médica mínimamente invasivos guiados por imágenes [ 75 ]. Este campo de investigación y desarrollo investiga la mayoría de los equipos médicos modernos, como la inteligencia artificial (IA), el aprendizaje automático (ML), el aprendizaje profundo (DL), las redes neuronales y la integración de herramientas de visualización avanzadas, brazos robóticos y otros. Los seis quirófanos FOR se han convertido en una importante plataforma de investigación clínica para terapias mínimamente invasivas y para el desarrollo de tecnología médica. El objetivo general es mejorar la atención al paciente, desarrollar una logística más eficiente y una mejor arquitectura de los departamentos operativos. El Consejo de Investigación de Noruega apoyó financieramente el desarrollo de FOR; forma parte de la infraestructura de investigación nacional NorMIT (centro noruego de terapias guiadas por imágenes mínimamente invasivas y tecnologías médicas)Nota13 y coopera con el Centro de Intervención del Hospital Nacional de Oslo.
Cada vez son más los proyectos de investigación que se llevan a cabo en el Quirófano del Futuro (FOR) en varios campos. Apoyo a la toma de decisiones en el diagnóstico del cáncer de pulmón.Nota14 es un proyecto en curso que integra e implementa nuevas herramientas para el análisis de imágenes y el apoyo a la toma de decisiones en la atención al paciente con cáncer de pulmón. Un equipo multidisciplinario (MDT) está desarrollando una tecnología digital para respaldar la evaluación y el tratamiento del paciente [ 76 ]. La inteligencia artificial (aprendizaje automático) se utiliza para analizar la TC y la PET-CT del paciente para encontrar anatomía y patología (tumor) normales. Se utiliza especialmente para la detección y segmentación automática de estructuras anatómicas mediastínicas y ganglios linfáticos potencialmente malignos para un diagnóstico preciso del cáncer de pulmón.
En línea con el diagnóstico del cáncer, FOR desarrolló recientemente el proyecto titulado IDEAR: Mejora del diagnóstico del cáncer en endoscopia flexible utilizando inteligencia artificial y robótica médica en colaboración con la Universidad de Craiova (Rumanía).Nota15 Este proyecto está desarrollando un prototipo avanzado de software médico y plataforma robótica para mejorar el diagnóstico del cáncer en endoscopia flexible utilizando inteligencia artificial y robótica médica. Los investigadores están creando una plataforma para permitir la visualización concomitante de los objetivos anatómicos, la anatomía vecina y la imagen de CT/MRI. El proyecto permite realizar tanto el diagnóstico como el tratamiento durante el mismo procedimiento utilizando un avanzado sistema robótico inteligente e instrumentos personalizados con doble seguimiento electromagnético-óptico.
Las redes neuronales convolucionales profundas (CNN) se utilizan cada vez más para el análisis digital de imágenes histopatológicas. Un equipo de investigación está desarrollando e implementando una plataforma de código abierto para la investigación basada en el aprendizaje profundo y el apoyo a las decisiones en patología digital [ 77 ].
FastPathology es una nueva plataforma que utiliza el marco FAST y C++ para minimizar el uso de memoria para leer y procesar imágenes de microscopía de portaobjetos completos (WSI). Esto ofrece una visualización y procesamiento eficiente de WSI en una sola aplicación, incluida la inferencia de CNN con visualización de los resultados en tiempo real.
6. Conclusiones
Este capítulo del libro digitalización de empresas noruegas 2023, presenta iniciativas clave de transformación digital en el sector de la salud en la era de la inteligencia artificial, donde la línea entre la realidad virtual y la física es bastante delgada. Comenzamos con una visión general de la transformación digital en la atención sanitaria. Luego, discutimos el surgimiento de nuevas tecnologías como la inteligencia artificial (IA) y el análisis médico como parte de la transformación digital. En esta sección, destacamos las principales capacidades que diferencian estas tecnologías de las anteriores y cómo contribuyen a “desencadenar cambios significativos en las propiedades de las entidades a través de combinaciones de tecnologías de información, informática, comunicación y conectividad” [ 13 ]. D
espués de presentar dos ejemplos específicos de transformación de la salud digital en Europa y Noruega, concluimos con Operating Room for the Future (FOR), una destacada infraestructura de investigación y una clínica universitaria integrada, que está desarrollando tecnología de inteligencia artificial para respaldar tareas médicas en campos de salud específicos. como neumología, patología digital, cardiología y otros.
Debido a la omnipresencia digital de las nuevas tecnologías, es fundamental comprender los mecanismos de los procesos organizacionales, las plataformas multilaterales, las aplicaciones de atención médica y las redes sociales, ya que tienen el potencial de conducir hacia un diseño, gestión e implementación efectivos de la información de salud digital. sistemas. Además, creemos que la materialización de esta oportunidad depende del compromiso de los actores involucrados en este proceso. Es importante investigar temas en la intersección del trabajo, la tecnología y los sistemas de información y para una audiencia académica más amplia, como la medicina, la informática y la sociología del trabajo.
Este enfoque contribuirá a la comprensión del desarrollo de la tecnología de IA en el lugar de trabajo y a la literatura sobre la creación de conocimiento [ 14 , 78 , 79 ]. A continuación, existe la necesidad de investigar los desafíos que enfrentan los médicos con la introducción de la IA, como cuestionar qué vale la pena saber, qué acciones son importantes para adquirir nuevos conocimientos y quién tiene la autoridad para tomar decisiones. Esto proporcionará nuevos conocimientos sobre cómo y por qué la IA está reconfigurando los límites laborales de los profesionales de la salud y con importantes consecuencias para sus jurisdicciones, habilidades, estatus y visibilidad. Por último, es importante resaltar las formas en que se utilizan las herramientas de IA en el trabajo médico, prestando igual atención a las acciones realizadas por los médicos y sus interacciones sociales, así como a las máquinas que forman parte del lugar de trabajo médico [ 11 , 80 ].
La transformación digital del sector de la salud está impulsada por múltiples mecanismos, como la transformación de la demanda de servicios de salud de la población, los cambios en la relación entre pacientes y proveedores de atención, el uso generalizado de tecnologías digitales y la aparición de nuevas tecnologías que difieren significativamente respecto a los anteriores.
La digitalización de las rutas de atención, la mayor interoperabilidad entre actores, la comunicación organizacional, las herramientas y las organizaciones ofrecen nuevos modelos de gestión del conocimiento, que pueden ser beneficiosos para el desempeño individual y la eficiencia organizacional, pero también plantean varias preocupaciones relacionadas con la privacidad, la seguridad y la responsabilidad.
Un entorno dinámico y digital de un ecosistema compuesto por intereses a menudo contradictorios requiere una mejor comprensión de la lógica y las oportunidades de una plétora de herramientas virtuales para adaptarlas a las necesidades cotidianas.
La actividad de hacer coincidir las soluciones digitales con necesidades específicas y dependientes del contexto compone el rompecabezas de la gestión de los Sistemas de Información de Salud en los tiempos actuales. Los principales objetivos se refieren a incrementar la calidad de la prestación de servicios, empoderando al ciudadano-paciente que fomente un ecosistema centrado en el paciente.
El mercado mundial de la medicina estética está valorado en 62,8 mil millones de dólares en 2021 y se espera que alcance un valor de 107 mil millones de dólares en 2028. Se prevé que el mercado mundial de la medicina estética exhiba una tasa de crecimiento anual compuesta (CAGR) del 9,3% por encima del pronóstico. período.
Se espera que el mercado mundial de la medicina estética crezca en los próximos años, impulsado por la creciente demanda de procedimientos cosméticos y avances tecnológicos.
Los factores que contribuyen al crecimiento del mercado de la medicina estética incluyen la creciente prevalencia de enfermedades de la piel y la creciente conciencia de los beneficios de los tratamientos estéticos. Además, se espera que el aumento de la renta disponible y el envejecimiento de la población de muchos países impulsen aún más el crecimiento del mercado.
Principales empresas en el mercado de la medicina estética
Abbvie (Allergan)
Alma Láseres
Osa Menor
Johnson y Johnson
Galderma
Luz Inc.
Estética Merz
CUTERA Inc.
FOTOMEDEX
Syneron Candela
Bausch Health Companies Inc.
Dinámica del mercado de la medicina estética
Demanda creciente: La demanda de procedimientos estéticos está aumentando debido a varios factores, como el aumento de la conciencia sobre la belleza, la influencia de las redes sociales y el aumento de los ingresos disponibles. Como resultado, cada vez más personas optan por tratamientos estéticos para mejorar su apariencia y confianza en sí mismas.
Avances en tecnología: El desarrollo de nuevas tecnologías como dispositivos láser, dispositivos de radiofrecuencia y procedimientos mínimamente invasivos ha ampliado la gama de tratamientos estéticos disponibles. Estos avances han hecho que los procedimientos sean más seguros, menos invasivos y más eficaces, aumentando la satisfacción del paciente.
Creciente población que envejece: Con el envejecimiento de la población en aumento, existe una creciente demanda de tratamientos estéticos que aborden los problemas de la piel relacionados con la edad. Los pacientes mayores buscan tratamientos como rellenos dérmicos, Botox y terapias de rejuvenecimiento de la piel para reducir los signos del envejecimiento y mejorar su apariencia.
Desafíos regulatorios: la medicina estética es una industria altamente regulada, con diferentes regulaciones y pautas en diferentes regiones. Estas regulaciones pueden desafiar a las empresas que buscan ingresar a nuevos mercados, ya que deben navegar por el complejo entorno regulatorio.
Preocupaciones de seguridad: si bien muchos tratamientos estéticos son seguros y eficaces cuando los realizan profesionales calificados, también existen riesgos asociados con algunos procedimientos. Los pacientes pueden experimentar efectos adversos como infección, cicatrices o complicaciones relacionadas con la anestesia. Es esencial que los pacientes investiguen a fondo el tratamiento y al médico antes de someterse a cualquier procedimiento.
El mercado de la medicina estética está impulsado por la creciente demanda de procedimientos cosméticos, los avances tecnológicos y el creciente envejecimiento de la población. Sin embargo, también existen desafíos relacionados con las regulaciones y preocupaciones de seguridad que deben abordarse.
Descripción general de la medicina estética
La medicina estética se refiere a procedimientos y tratamientos médicos para mejorar la apariencia de una persona. Esto puede incluir una amplia gama de tratamientos, desde procedimientos mínimamente invasivos como Botox y rellenos dérmicos hasta cirugías más invasivas como liposucción y estiramientos faciales.
La medicina estética tiene como objetivo ayudar a las personas a sentirse más seguras y cómodas con su propia piel. Los tratamientos estéticos pueden abordar diversos problemas, como arrugas, líneas finas, cicatrices de acné, tono desigual de la piel, caída del cabello y exceso de grasa.
La medicina estética ha ganado popularidad en los últimos años, impulsada en parte por los avances tecnológicos que han hecho que los procedimientos sean más seguros, eficaces y asequibles. Además, existe una creciente aceptación social de los procedimientos cosméticos, particularmente entre las generaciones más jóvenes.
Sin embargo, es importante señalar que la medicina estética es una especialidad médica y sólo debe ser realizada por profesionales médicos calificados. Los pacientes que estén considerando tratamientos estéticos deben investigar exhaustivamente sus opciones y elegir un profesional acreditado con seguridad comprobada y un historial exitoso.
Desafíos del mercado de la medicina estética
Regulación: la medicina estética es una industria altamente regulada, con diferentes regulaciones y pautas en diferentes regiones. Estas regulaciones pueden desafiar a las empresas que buscan ingresar a nuevos mercados, ya que deben navegar por el complejo entorno regulatorio. El cumplimiento de las regulaciones también puede aumentar el costo de hacer negocios.
Preocupaciones de seguridad: si bien muchos tratamientos estéticos son seguros y eficaces cuando los realizan profesionales calificados, también existen riesgos asociados con algunos procedimientos. Los pacientes pueden experimentar efectos adversos como infección, cicatrices o complicaciones relacionadas con la anestesia. Las preocupaciones por la seguridad pueden erosionar la confianza del público en la industria e impactar la demanda de servicios.
Precios y asequibilidad: los tratamientos estéticos pueden ser costosos y no todos los pacientes pueden afrontar el costo de los procedimientos que desean. Esto puede limitar el crecimiento del mercado, ya que los pacientes pueden optar por renunciar al tratamiento debido a preocupaciones de costos.
Competencia: el mercado de la medicina estética es muy competitivo y muchos proveedores ofrecen servicios similares. Los proveedores deben encontrar formas de diferenciarse y destacarse en un mercado abarrotado.
Cambios en las preferencias de los consumidores: las preferencias de los consumidores por los tratamientos estéticos pueden cambiar con el tiempo, lo que afecta la demanda de procedimientos específicos. Los proveedores deben mantenerse actualizados sobre las últimas tendencias y preferencias para seguir siendo competitivos.
Recomendaciones del mercado de medicina estética
Priorizar la seguridad del paciente: la seguridad del paciente siempre debe ser la máxima prioridad para los proveedores del mercado de la medicina estética. Los proveedores deben cumplir con las mejores prácticas y pautas de seguridad y control de infecciones, y realizar únicamente procedimientos para los cuales estén calificados y con experiencia. La capacitación periódica y la educación continua pueden ayudar a los proveedores a mantenerse actualizados sobre los últimos protocolos y técnicas de seguridad.
Genere confianza y reputación: generar confianza y una reputación sólida es esencial para el éxito en el mercado de la medicina estética. Los proveedores deben priorizar la transparencia y la honestidad con los pacientes y centrarse en brindar atención personalizada y de alta calidad. Las reseñas positivas de los pacientes y las referencias de boca en boca pueden ayudar a construir una reputación sólida y atraer nuevos negocios.
Centrarse en la educación y la concientización: las campañas de educación y concientización pueden ayudar a aumentar la comprensión pública sobre los tratamientos estéticos y sus beneficios. Los proveedores pueden aprovechar las redes sociales, el marketing por correo electrónico y otros canales para educar a los pacientes sobre diferentes tratamientos y procedimientos, y responder preguntas o inquietudes comunes.
Diferencia tu práctica: El mercado de la medicina estética es altamente competitivo y los proveedores deben encontrar formas de diferenciarse. Los proveedores pueden centrarse en nichos de mercado, ofrecer servicios o procedimientos únicos o enfatizar su experiencia en un área en particular. Una marca sólida y una estrategia de marketing pueden ayudar a los proveedores a destacarse en un mercado abarrotado.
Considere las opciones de precios y financiación: los precios y la asequibilidad pueden ser barreras de entrada para algunos pacientes que buscan tratamientos estéticos. Los proveedores pueden considerar ofrecer opciones de financiamiento o planes de pago para ayudar a que los procedimientos sean más accesibles para una gama más amplia de pacientes. Los proveedores también pueden explorar medidas de ahorro de costos, como descuentos grupales u ofertas de paquetes, para que sus servicios sean más competitivos.
Análisis regional del mercado de medicina estética
América del Norte: el mercado estadounidense de medicina estética es el más grande del mundo, impulsado por la alta demanda de los consumidores y la infraestructura sanitaria avanzada. Estados Unidos es el mercado más grande de la región, con una amplia gama de proveedores que ofrecen procedimientos tanto quirúrgicos como no quirúrgicos. Canadá también tiene un mercado de medicina estética en crecimiento, que se centra en tratamientos no quirúrgicos.
Europa: Europa es un mercado importante para la medicina estética, con una amplia gama de proveedores y tratamientos disponibles. El mercado está dominado por países de Europa occidental como el Reino Unido, Alemania y Francia, pero países de Europa del este como Polonia y Rumania también están emergiendo como mercados importantes. El uso de procedimientos mínimamente invasivos, como los inyectables, es particularmente popular en Europa.
Asia Pacífico: la región de Asia Pacífico es el mercado de medicina estética de más rápido crecimiento, con una gran demanda de procedimientos no invasivos como inyectables y tratamientos con láser. Corea del Sur es un mercado importante para la medicina estética, con un fuerte enfoque en el cuidado de la piel y los procedimientos no quirúrgicos. China y Japón también tienen mercados importantes, pero las barreras regulatorias y los factores culturales pueden afectar el crecimiento de la industria.
Los hallazgos de este estudio sugieren que ofrecer Procedure-less intragastric ballon PIGB como tratamiento de primera línea a todos los pacientes con obesidad mórbida antes de la cirugía bariátrica genera ahorros de costos y mejores resultados de salud en comparación con la cirugía bariátrica sola. Además, para los pacientes que carecen de acceso o no desean someterse a una cirugía bariátrica, el tratamiento con PIGB solo es rentable en comparación con ningún tratamiento.
Introducción
La cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz y rentable para la obesidad en comparación con otros tratamientos para la obesidad [ 1 – 6 ]. Sin embargo, el acceso a la cirugía bariátrica es extremadamente limitado debido a limitaciones financieras y de seguros y a la escasez de cirujanos bariátricos; por ejemplo, sólo el 0,5% de los pacientes elegibles en los Estados Unidos (EE.UU.) tienen acceso a la cirugía bariátrica cada año [ 7 ].
La terapia con balón intragástrico (IGB), que consiste en colocar un balón lleno de gas o solución salina dentro del estómago, es un procedimiento alternativo que puede inducir una pérdida de peso temporal [ 8 ]. Esta técnica ha ganado popularidad recientemente después de que la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) aprobara dos IGB: Orbera® ( globo lleno de líquido) en 2015 y Obalon® ( globo lleno de gas) en 2016 [ 9 ]. Además de usarse como tratamiento independiente para lograr una pérdida de peso modesta en pacientes con obesidad leve o moderada, estudios recientes han examinado el uso de IGB como un puente potencial hacia la cirugía bariátrica para lograr una pérdida de peso preoperatoria [10 ] .
La última innovación en el campo de los IGB es el balón Elipse™ [ 11 ], que es único porque es el primer balón intragástrico sin procedimiento (PIGB). Actualmente se utiliza en más de 30 países de Europa, Asia y América Latina [ 12 ] y el proceso para su aprobación previa a la comercialización por parte de la FDA de EE. UU. está en curso [ 13 ]. A diferencia de los balones anteriores, PIGB no requiere endoscopia ni para su inserción ni para su extracción [ 11 ]. En consecuencia, elimina los costos y riesgos asociados con la endoscopia y la sedación [ 14 ]. Además, los efectos de pérdida de peso de PIGB son similares o superiores a los de otros IGB aprobados por la FDA [ 14 ].
PIGB también ofrece varias ventajas en comparación con la cirugía bariátrica. En primer lugar, como no es invasivo, los costos de intervención de PIGB son más bajos que los de la cirugía bariátrica [ 15 ]. En segundo lugar, los eventos adversos con PIGB son menos probables y, en la mayoría de los casos de complicaciones importantes, el balón se puede extraer por vía endoscópica [ 16 ]. Además, a diferencia de la cirugía bariátrica, los estudios existentes sobre PIGB no han informado ninguna mortalidad asociada con la intervención [ 14 , 16 ]. Sin embargo, al igual que con otros IGB, una limitación clave del PIGB es que genera una menor pérdida de peso que la cirugía bariátrica. Por ejemplo, el porcentaje de peso corporal perdido en promedio con PIGB fue del 14% después de 1 episodio de tratamiento (que duró 4 meses) [ 16 ] en comparación con el 32% en 1 a 2 años después del bypass gástrico [ 17 ]. Además, si bien falta evidencia a largo plazo sobre los efectos del PIGB en la pérdida de peso, la evidencia limitada (12 meses después del inicio del tratamiento) sugiere que los pacientes recuperan peso después de la extracción del balón [ 14 ].
Dada la gran necesidad insatisfecha de tratamiento de la obesidad y las ventajas únicas de los PIGB en relación con otros IGB y la cirugía bariátrica, aunque con una menor pérdida de peso que la cirugía bariátrica, una pregunta importante para los formuladores de políticas y los médicos es si el tratamiento con PIGB es rentable, ya sea como tratamiento independiente o como puente a la cirugía bariátrica. Hasta donde sabemos, todavía no hay evidencia sobre la rentabilidad de los PIGB (y de los IGB en general) en relación con la cirugía bariátrica para arrojar luz sobre esta cuestión. Este estudio llena este vacío de conocimiento al examinar la rentabilidad de PIGB en comparación con las dos cirugías bariátricas realizadas con mayor frecuencia (es decir, bypass gástrico y gastrectomía en manga) y ningún tratamiento entre pacientes con obesidad mórbida. Además de una comparación directa de la rentabilidad de estos tratamientos, examinamos dos estrategias híbridas en las que PIGB se ofrece como tratamiento de primera línea antes del bypass gástrico o la gastrectomía en manga.
Métodos
Balones intragástricos sin procedimiento y sus características.
El balón intragástrico sin procedimiento (Elipse™, Allurion Technologies, Natick, MA, EE. UU.) se administra mediante una cápsula tragable [ 18 ]. Al llegar al estómago, el globo se llena con 550 ml de líquido utilizando un catéter de colocación y luego se retira el catéter [ 14 , 18 ]. Por tanto, el procedimiento no es invasivo y no implica sedación; la posición del balón se confirma mediante una radiografía abdominal o fluoroscopia [ 18 ]. Dentro del estómago, el globo funciona ocupando la capacidad del estómago, induciendo saciedad y reduciendo así la ingesta de alimentos [ 18 ]. El balón permanece en el estómago durante 4 meses, después de lo cual se abre una válvula de liberación y el balón se excreta de forma natural [ 18 ].
Estrategias de tratamiento
Estimamos la rentabilidad de 6 estrategias para perder peso. Las primeras tres estrategias involucraron PIGB (‘solo PIGB, en adelante), bypass gástrico (‘solo bypass gástrico, en adelante) o gastrectomía en manga (‘solo gastrectomía en manga’, en adelante) como tratamiento independiente para todos los pacientes, respectivamente. En las dos estrategias siguientes, se proporcionó PIGB como tratamiento de primera línea a todos los pacientes.
Los pacientes que continuaron sufriendo obesidad mórbida después del tratamiento con PIGB se sometieron a bypass gástrico o gastrectomía en manga posteriormente («PIGB + bypass gástrico» y «PIGB + gastrectomía en manga», en adelante); aquellos cuyo IMC cayó por debajo de 35 kg/m 2 después del tratamiento con PIGB no recibieron cirugía bariátrica inmediatamente, sino que la recibieron una vez que su IMC alcanzó los 35 kg/m 2 debido a la recuperación de peso después del tratamiento con PIGB. Finalmente, la sexta estrategia implicó ningún tratamiento de pérdida de peso.
Estructura del modelo y cohorte de estudio.
Desarrollamos un modelo de microsimulación de Markov individual a nivel de paciente para comparar los costos y los años de vida ajustados por calidad (AVAC) de las 6 estrategias. Este modelo nos permitió capturar la variación en los efectos de la pérdida de peso entre los pacientes, lo que a su vez influyó en el momento del cambio a la cirugía bariátrica (si corresponde) en las dos estrategias híbridas como se describe a continuación. Simulamos a 10.000 adultos de entre 18 y 64 años con obesidad de clase 2 o 3 (es decir, IMC > = 35 kg/m 2 ) y que no tenían contraindicaciones para el uso de PIGB [ 18 ]. Estos rangos de edad e IMC se eligieron como (i) PIGB se recomienda solo para pacientes de entre 18 y 64 años [ 18 ]; y (ii) la cirugía bariátrica se recomienda principalmente para pacientes con IMC > = 35 kg/m 2 [ 19 ]. Se supuso que la proporción de pacientes con obesidad de clase 2 (35< = IMC <40) frente a obesidad de clase 3 (IMC> = 40) era del 56% frente al 44%, respectivamente, según los patrones de prevalencia de la obesidad entre los adultos estadounidenses [ 20 ]. .
El modelo de microsimulación de Markov comprendía 5 estados de salud: sin obesidad (IMC <30), obesidad clase 1 (30< = IMC<35), obesidad clase 2 (35< = IMC<40), obesidad clase 3 (IMC> = 40). y Muerte ( Fig. 1 ).
Los pacientes que ingresaron al modelo padecían obesidad de clase 2 o 3 y se sometieron a tratamiento (con PIGB, bypass gástrico o gastrectomía en manga según la estrategia) en el primer ciclo.
Después del primer ciclo, los pacientes con estrategias de solo PIGB y bypass gástrico/gastrectomía en manga solamente cambiaron de estado de salud dependiendo del grado de pérdida de peso lograda mediante PIGB o cirugía. Mientras tanto, los pacientes de la estrategia híbrida que todavía eran elegibles para la cirugía bariátrica (es decir, tenían un IMC > = 35 kg/m 2 ) se sometieron a cirugía. Durante el tratamiento con PIGB, los pacientes enfrentaban riesgo de complicaciones mayores o menores. Las complicaciones mayores requirieron la retirada del balón. Algunos pacientes también podrían experimentar un desinflado y expulsión temprano del balón. Los pacientes de la estrategia híbrida que experimentaron una complicación importante o una expulsión temprana del balón se sometieron a cirugía bariátrica en el siguiente ciclo. Todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica enfrentaron riesgo de mortalidad relacionada con la cirugía, así como riesgo de complicaciones a corto y largo plazo. Las complicaciones se modelaron como eventos fortuitos para pacientes con un estado de salud específico de IMC, con una probabilidad asociada de ocurrencia. Los pacientes que experimentaron estos eventos incurrieron en costos y desutilidad según el tipo (mayor/menor) de complicación. Podrían ocurrir complicaciones después del tratamiento con PIGB y complicaciones a corto plazo después de la cirugía bariátrica en pacientes con obesidad clase 2 o clase 3 en el ciclo en el que los pacientes se someten al tratamiento. Las complicaciones a largo plazo después de la cirugía bariátrica pueden ocurrir hasta 5 años después de la cirugía, independientemente del estado de salud del IMC del paciente.
Fig 1. Representación simplificada del modelo de microsimulación de Markov.
Las vías clínicas para las estrategias de PIGB + gastrectomía en manga y PIGB solamente son las mismas que para PIGB + bypass gástrico, excepto que en PIGB solamente, los pacientes no cambian a cirugía si se encuentran en estados de salud de obesidad de Clase 2 o Clase 3. Para los pacientes que cambian a cirugía después de un tratamiento fallido con PIGB, las vías clínicas son las mismas que las de los pacientes que se someten directamente a cirugía. Las vías clínicas después de «Solo bypass gástrico», «Solo gastrectomía en manga» y «Sin tratamiento» siguen las publicadas anteriormente (Fig. F1, Materiales complementarios en línea en [ 21 ]).
Estimamos los costos desde la perspectiva del sistema de salud. La eficacia se midió en términos de AVAC que capturaron tanto la duración de vida de los pacientes como su calidad de vida (o utilidad) relacionada con la salud. La duración del ciclo fue de 4 meses para igualar la duración de un episodio de tratamiento con PIGB, y se utilizó un horizonte de vida.
Entradas del modelo
Las entradas del modelo se presentan en la Tabla 1 y se detallan a continuación.
Los efectos de la pérdida de peso al final de 4 meses de tratamiento con PIGB se obtuvieron de Ienca et al., un estudio multicéntrico global de 1.770 pacientes [ 16 ].
Si bien varios estudios han examinado los efectos del PIGB en la pérdida de peso, elegimos este estudio por dos razones:
incluyó una población sustancial de pacientes de Europa occidental que se parecería más a la población de EE. UU.;
(ii) informó pérdida de peso después del tratamiento con PIGB para diferentes grupos de IMC (<30, 30–40 y >40 kg/m 2 ), lo que nos permitió obtener efectos de pérdida de peso específicos de la obesidad mórbida. Sin embargo, Ienca et al. no informó pérdida ni recuperación de peso más allá de la interrupción del tratamiento a los 4 meses. Por lo tanto, más allá de los 4 meses, asumimos que los pacientes recuperaron el 7% del peso inicial perdido durante cada período de 4 meses. Esta tasa de recuperación de peso se calculó en base a estimaciones metaanalíticas del cambio de peso entre la finalización del tratamiento con PIGB (entre 4 y 6 meses) y los 12 meses [ 14 ]. Para los pacientes en la estrategia de PIGB únicamente, esta recuperación de peso del 7% cada 4 meses continuó hasta que el paciente alcanzó su peso inicial. Después de ese punto, asumimos un aumento anual del IMC de 0,175 kg/m 2 , que es similar al de un individuo promedio con obesidad que no se somete a tratamiento [ 32 ]. Mientras tanto, para los pacientes en las estrategias híbridas que alcanzaron un IMC <35 kg/m 2 después del tratamiento con PIGB (y por lo tanto, no fueron inmediatamente elegibles para la cirugía bariátrica), este patrón de recuperación de peso continuó hasta que su IMC alcanzó 35 kg/m 2 y fueron por lo tanto, elegible para cirugía.
Los efectos de la pérdida de peso de la cirugía bariátrica se obtuvieron de Alsumali et al., un análisis reciente de rentabilidad que presentó los efectos de la pérdida de peso a largo plazo del bypass gástrico (hasta 10 años después de la cirugía) y la gastrectomía en manga (hasta 8 años después de la cirugía). cirugía) [ 2 ]. Como solo estaban disponibles los efectos de la pérdida de peso anual para la cirugía bariátrica, interpolamos linealmente los efectos de la pérdida de peso para cada período de 4 meses para que coincida con la duración del ciclo de 4 meses en nuestro modelo. Más allá de los 10 años, seguimos la literatura al suponer que el IMC se mantiene constante en el nivel alcanzado en el año 10 [ 2 , 3 ].
Complicaciones y riesgos de mortalidad.
Los pacientes tratados con PIGB podrían experimentar uno de 3 tipos de complicaciones durante el tratamiento:
desinflado temprano y expulsión del balón que no requiere intervención clínica;
(ii) complicaciones importantes (como intolerancia al balón, obstrucción del intestino delgado, esofagitis, pancreatitis y perforación gástrica) que requieren extirpación endoscópica o laparoscópica del PIGB; y
Las probabilidades de estas complicaciones se obtuvieron de Ienca et al. [ 16 , 24 ]. Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica enfrentaban el riesgo de sufrir complicaciones mayores y menores a corto y largo plazo. Las complicaciones a corto plazo podrían ocurrir en los primeros 30 días, mientras que las complicaciones a largo plazo podrían ocurrir entre el año 1 y el 5 después de la cirugía. Obtuvimos la probabilidad de estas complicaciones de un ensayo controlado aleatorio (ECA) reciente y de alta calidad [ 24 ].
Los pacientes en todas las estrategias enfrentaron un riesgo de mortalidad específico para su edad e IMC. Obtuvimos el riesgo de mortalidad específico por edad de las últimas tablas de vida disponibles en EE. UU. [ 33 ] y le aplicamos índices de riesgo específicos del IMC [ 22 ]. Los pacientes sometidos a bypass gástrico y gastrectomía en manga enfrentaron riesgo de muerte relacionada con la cirugía hasta 1 año después de la cirugía [ 23 ]. No hubo riesgo de muerte asociado con PIGB [ 16 ].
Costos.
Los costos de cada estrategia incluyeron el costo de la intervención y el seguimiento, los costos generales de atención médica específicos del IMC y el costo del tratamiento de las complicaciones (si las hubiera). Los costos de PIGB incluyeron el costo del dispositivo, 6 visitas al médico (1 visita cada antes de la intervención, el día de la colocación del balón y cada mes durante el tratamiento), el costo de una radiografía abdominal para confirmar la colocación del balón y el costo de los medicamentos. dieciséis ]. Los costos de la cirugía bariátrica incluyeron el costo del procedimiento quirúrgico, el costo de las visitas de seguimiento (5 visitas en el año 1, 3 visitas en el año 2 y 2 visitas del año 3 en adelante para bypass gástrico y 5 visitas en el año 1, 2 visitas en el año 2). y 1 visita del año 3 en adelante para gastrectomía en manga [ 25 ]) y costo de la suplementación dietética. Estos costos, junto con los costos generales de atención médica específicos del IMC, se obtuvieron de la literatura publicada [ 2 ]. Todos los costos se estimaron en dólares estadounidenses de 2020 y se descontaron al 3,5% anual [ 34 ].
Utilidad.
Los valores de utilidad fueron específicos de la edad y el IMC y se obtuvieron de Alsumali et al , que estimaron las puntuaciones del EQ-5D basándose en datos de la Encuesta del Panel de Gastos Médicos de EE. UU. [ 2 ]. Además de la utilidad específica del estado de salud, aplicamos decrementos de utilidad relacionados con la intervención y sus complicaciones. Específicamente, siguiendo la literatura existente, asumimos que la cirugía bariátrica y sus complicaciones mayores dieron como resultado una disminución de la utilidad durante 6 semanas, mientras que las complicaciones menores dieron como resultado una disminución de la utilidad durante 4 semanas [ 3 ]. Como PIGB no es invasivo y sus complicaciones son menos graves que la cirugía bariátrica, asumimos que la disminución de la utilidad por la colocación del balón fue la mitad que la de la cirugía bariátrica y duró solo 1 semana. Además, la disminución de la utilidad por complicaciones del PIGB fue la mitad que la debida a la cirugía bariátrica y duró 4 semanas para una complicación mayor y 1 semana para una complicación menor. Variamos estas disminuciones de utilidad en los análisis de sensibilidad unidireccionales (descritos a continuación). Todos los valores de los servicios públicos se descontaron al 3,5% anual [ 34 ].
Análisis de rentabilidad
Estimamos los costos totales y los AVAC de las seis estrategias. Eliminamos cualquier estrategia que estuviera dominada en un sentido simple (es decir, estrategias que cuestan más pero producen menos AVAC). Luego estimamos la relación de costo-efectividad incremental (ICER) como la relación entre la diferencia en los costos totales y la diferencia en los AVAC totales obtenidos entre dos estrategias y eliminamos cualquier estrategia que estuviera dominada durante mucho tiempo (es decir, que tuviera una ICER más alta que una estrategia más efectiva). ). Entre las estrategias restantes, una estrategia se consideró rentable en relación con otra estrategia si la ICER estaba por debajo del umbral convencional de disposición a pagar de $100,000 por AVAC.
Realizamos varios análisis adicionales. En primer lugar, para abordar la incertidumbre de los parámetros, realizamos análisis de sensibilidad unidireccionales convencionales en los que variamos todos los costos y servicios públicos en un rango de ± 25% de los valores del caso base [ 35 ], y análisis de sensibilidad probabilísticos (PSA) en los que asignamos distribuciones. para ingresar parámetros y realizó 1.000 simulaciones de Monte Carlo.
En segundo lugar, examinamos la solidez de nuestros resultados ante los cambios en la magnitud de la pérdida de peso de PIGB en 4 meses.
En este análisis, utilizamos estimaciones metaanalíticas de la pérdida de peso después del tratamiento con PIGB de Vantanasiri et al. [ 14 ], que son ligeramente más pequeños que las estimaciones de Ienca et al. utilizado en el análisis del caso base (es decir, 12,75% frente a 14,4%-14,7%).
En tercer lugar, si bien no se han reportado muertes en los estudios de PIGB, la FDA alertó recientemente sobre el riesgo de mortalidad de otros IGB llenos de líquido que se informó después de la aprobación de esos globos [ 36 ]. Por lo tanto, en este análisis, consideramos la posibilidad hipotética de un pequeño riesgo de mortalidad del 0,025% con PIGB similar al observado con otros balones [ 37 ].
En cuarto lugar, realizamos análisis de sensibilidad adicionales para examinar la dinámica de peso alternativa a largo plazo después de PIGB y cirugía bariátrica. Aún no se conoce la recuperación de peso a largo plazo después del tratamiento con PIGB.
Por lo tanto, en el primero de estos análisis, variamos la magnitud de la recuperación de peso después del tratamiento con PIGB entre 0% (es decir, sin recuperación de peso) y 14% (el doble de lo utilizado en el análisis del caso base).
En el segundo análisis, asumimos que la recuperación de peso a largo plazo después del tratamiento con PIGB era similar a la de otros IGB llenos de solución salina que requieren colocación/extracción endoscópica pero que funcionan de manera similar para inducir saciedad y promover la pérdida de peso [ 8 , 18 , 37 ].
Específicamente, utilizamos estimaciones metaanalíticas de 3 años [ 38 ] para Orbera IGB (el único otro IGB lleno de solución salina aprobado por la FDA) para estimar el porcentaje de peso perdido que se recuperó entre 1 y 3 años después del tratamiento, y se asumió una recuperación de peso lineal a este ritmo desde el año 2 en adelante (hasta que el paciente alcanzó su peso inicial). Finalmente, utilizamos datos de pérdida de peso a largo plazo para la cirugía bariátrica de un ECA multicéntrico grande y reciente que comparó la pérdida de peso después del bypass gástrico y la gastrectomía en manga [ 24 ]. Para el bypass gástrico, el porcentaje total de pérdida de peso al final de 5 años en este ensayo fue menor que la pérdida de peso al final de 10 años informada en Alsumali et al. (27% frente a 31%). Sin embargo, la pérdida de peso con la gastrectomía en manga fue ligeramente mayor (22,8% frente a 22,3%). Todos los análisis se realizaron con TreeAge Pro 2020 R2.1 [ 39 ].
Resultados
Análisis de caso base
La Tabla 2 presenta los resultados del análisis de costo-efectividad del caso base. Hay tres hallazgos clave. Primero, agregar PIGB como puente a la cirugía bariátrica es menos costoso y más efectivo que la cirugía bariátrica sola (Panel A). Específicamente, «PIGB + gastrectomía en manga» domina únicamente la gastrectomía en manga, y «PIGB + bypass gástrico» domina únicamente el bypass gástrico. Este hallazgo se explica por el hecho de que, aunque agregar el tratamiento con PIGB aumenta los costos iniciales del procedimiento, la pérdida de peso final es mayor que sin el tratamiento con PIGB, lo que reduce los costos posteriores de atención médica y mejora la calidad de vida.
Tabla 2. Resultados de costo-efectividad incremental, caso base.
Los resultados de los análisis de sensibilidad unidireccionales se presentan en los diagramas Tornado de la Fig. 2 . La figura 2 (A) muestra que la estrategia ‘PIGB + gastrectomía en manga’ siguió siendo rentable o dominante en relación con ningún tratamiento para todos los valores de costos y utilidades en el rango de +/- 25% de los valores del caso base. La figura 2 (B) muestra que los resultados de ‘PIGB + gastrectomía en manga’ versus ‘PIGB + bypass gástrico’ dependen de los costos del procedimiento de bypass gástrico y gastrectomía en manga. Si el costo del procedimiento de bypass gástrico fuera menor o el costo del procedimiento de gastrectomía en manga mayor que el utilizado en el análisis del caso base, la estrategia «PIGB + bypass gástrico» sería rentable en relación con «PIGB + gastrectomía en manga». Sin embargo, para la mayoría de los valores de estos parámetros y para todos los valores de los costos y utilidades restantes en los rangos considerados, el ‘PIGB + bypass gástrico’ siguió sin ser rentable en relación con el ‘PIGB + gastrectomía en manga’.
Fig 2. Diagrama de tornado.
La figura 2(a) muestra el diagrama Tornado para ‘PIGB + gastrectomía en manga’ versus ningún tratamiento, mientras que la figura 2(b) muestra el diagrama Tornado para ‘PIGB + bypass gástrico’ versus ‘PIGB + gastrectomía en manga’.
Las curvas de aceptabilidad de costo-efectividad del PSA indican que en el umbral de DAP de $100,000 por AVAC, la ‘PIGB + gastrectomía en manga’ es rentable en el 69% de las iteraciones ( Fig. 3 ).
La Tabla 3 muestra los resultados de los análisis de sensibilidad adicionales. Obtuvimos resultados similares al caso base incluso cuando utilizamos estimaciones metaanalíticas para los efectos de pérdida de peso de PIGB en lugar de estimaciones de Ienca et al. (Panel A) y permitido para la mortalidad debido a PIGB (Panel B). La ‘PIGB + gastrectomía en manga’ también siguió siendo el tratamiento más rentable cuando asumimos que el grado de recuperación de peso a largo plazo después del tratamiento con PIGB era igual al del tratamiento con Orbera (Panel C), y cuando utilizamos datos alternativos para Efectos de la pérdida de peso de la cirugía bariátrica (Panel D).
Tabla 3. Resultados de rentabilidad incremental, análisis de sensibilidad.
Además, cuando variamos el grado de recuperación de peso después del tratamiento con PIGB entre ninguna recuperación de peso y una recuperación del 14% de la pérdida de peso por ciclo, la «PIGB + gastrectomía en manga» fue la más rentable a menos que la recuperación de peso fuera muy pequeña (menor que 0,7% en cada cuatrimestre; Fig. 4 ). En general, estos análisis de sensibilidad indican la solidez de los resultados de nuestro caso base.
Discusión
En este estudio, proporcionamos la primera evaluación de la rentabilidad incremental del PIGB como sustituto o complemento de la cirugía bariátrica. Descubrimos que utilizar PIGB como tratamiento complementario antes de la cirugía bariátrica es menos costoso y más eficaz que la cirugía bariátrica sola. En particular, el tratamiento con PIGB seguido de gastrectomía en manga es el más rentable. Además, aunque el PIGB por sí solo no es rentable en comparación con la cirugía bariátrica, es una opción de tratamiento rentable en comparación con ningún tratamiento.
Nuestros hallazgos tienen varias implicaciones para las políticas y la práctica clínica. En primer lugar, contrariamente a las expectativas de que un tratamiento complementario a la ya costosa cirugía bariátrica aumentaría aún más los costos de atención médica, nuestros resultados muestran que el uso de PIGB como tratamiento complementario reduce los costos totales y mejora los resultados de salud en comparación con la cirugía bariátrica sola. En consecuencia, a medida que los tomadores de decisiones busquen formas de frenar los crecientes costos de atención médica, valdrá la pena considerar incorporar PIGB antes de la cirugía bariátrica dentro de la vía de atención clínica.
En segundo lugar, PIGB como terapia puente puede ser especialmente valiosa para los pacientes, ya que ayuda a lograr un IMC más bajo después de la cirugía bariátrica. Esto se ve corroborado por hallazgos de estudios previos que sugieren una correlación positiva entre la pérdida de peso preoperatoria y posoperatoria [ 40 ]. Además, el tratamiento con balón intragástrico puede ayudar a disipar los temores y preocupaciones de un procedimiento quirúrgico más restrictivo para algunos pacientes y facilitar su camino hacia la cirugía bariátrica [ 41 ].
En tercer lugar, aunque los efectos del PIGB en la pérdida de peso son modestos y probablemente temporales, nuestros resultados indican que el tratamiento con PIGB solo sigue siendo rentable para los pacientes que carecen de acceso a la cirugía bariátrica. Además, el tratamiento con PIGB no es invasivo y reversible. Por lo tanto, es probable que sea de interés para los pacientes que no se someten a cirugía bariátrica debido a la falta de seguro, el temor a los riesgos relacionados con la cirugía o la preocupación por la recuperación de peso a largo plazo después de la cirugía bariátrica [ 7 ].
Nuestro estudio tiene una serie de limitaciones. En primer lugar, los datos sobre la pérdida de peso del PIGB específicos de la obesidad mórbida estuvieron disponibles durante un máximo de 4 meses después del inicio del tratamiento. Más allá de los 4 meses, tuvimos que confiar en estimaciones de un metanálisis que también incluyó a pacientes con obesidad leve y moderada. Sin embargo, realizamos análisis de sensibilidad para tener en cuenta esta limitación de datos y nuestras conclusiones continuaron siendo válidas. En segundo lugar, nuestro estudio se basó en datos no controlados aleatorizados sobre los efectos del PIGB en la pérdida de peso, ya que los datos de los RCT no estaban disponibles. Además, ningún estudio ha comparado directamente la pérdida de peso con PIGB con la de la cirugía bariátrica, por lo que los efectos de la pérdida de peso de estos tratamientos tuvieron que obtenerse de estudios separados. Los estudios futuros pueden reexaminar la rentabilidad del PIGB frente a la cirugía bariátrica a medida que se disponga de datos de pérdida de peso a más largo plazo para el PIGB a partir de ECA. En tercer lugar, si bien nuestro estudio destaca el valor económico del PIGB como terapia puente a la cirugía bariátrica, estos hallazgos se basan exclusivamente en modelos económicos; ningún estudio clínico ha examinado este uso específico de PIGB antes de la cirugía bariátrica. Por lo tanto, también será útil contar con más evidencia clínica sobre el uso de PIGB antes de la cirugía bariátrica. Los análisis del valor de la información se pueden utilizar para cuantificar el valor de esta investigación adicional y el diseño de investigación más eficiente para recopilar dicha evidencia [ 42 ]. Por último, existe evidencia limitada de que la terapia con IGB puede provocar hipertrofia de la pared gástrica [ 43 ], lo que, a su vez, podría aumentar el riesgo de fugas quirúrgicas. Si bien se ha descubierto que los cambios en la pared gástrica son solo transitorios [ 43 ] y estudios clínicos previos han demostrado la viabilidad de utilizar terapias IGB como puente a la cirugía bariátrica [ 10 ], estudios clínicos futuros pueden arrojar más luz sobre la posibilidad de tal riesgo.
En conclusión, los hallazgos de este estudio sugieren que ofrecer PIGB como tratamiento de primera línea a todos los pacientes con obesidad mórbida antes de la cirugía bariátrica genera ahorros de costos y mejores resultados de salud en comparación con la cirugía bariátrica sola. Además, para los pacientes que carecen de acceso o no desean someterse a una cirugía bariátrica, el tratamiento con PIGB solo es rentable en comparación con ningún tratamiento.
Bangladesh Nationally Syndicated Business & Technology Columnist,USA
Artificial Intelligence (AI) has emerged as a revolutionary force in healthcare, offering transformative solutions to .[7] This article delves into the pivotal role of AI in healthcare, with a specific focus on how predictive analytics and decision support systems are e is transforming patient care through predictive analytics and decision support systems. AI techniques, such as machine learning and deep learning, are being used to analyze structured and and medical images[1][2]. These techniques can identify patterns and trends in patient data that may not be immediately apparent to humans, enabling powered chatbots and virtual assistants are also being used to automate routine tasks and provide personalized health advice, improving accessibility and JAIGS)
Introducción:
La Inteligencia Artificial (IA) se ha convertido en una fuerza revolucionaria en la atención médica, que ofrece soluciones transformadoras para mejorar la atención al paciente, agilizar los procesos y el papel fundamental de la IA en la atención médica, con un enfoque específico en cómo el análisis predictivo y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones están remodelando la prestación de atención al paciente. 6]
Revisión de la literatura: La IA en la atención médica está transformando la atención al paciente a través del análisis predictivo y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones.
Las técnicas de IA, como el aprendizaje automático y el aprendizaje profundo, se están utilizando para analizar datos de atención médica estructurados y no estructurados, incluidos los registros médicos electrónicos, pueden identificar patrones y tendencias en los datos de los pacientes que pueden no ser evidentes de inmediato para los humanos, lo que permite un diagnóstico, tratamiento y evaluación de pronósticos más tempranos que se utilizan para automatizar tareas rutinarias y brindar asesoramiento de salud personalizado, mejorando la accesibilidad y explora el impacto transformador de la Inteligencia Artificial (IA) en la atención médica, con un enfoque específico en cómo el análisis predictivo y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones están revolucionando la atención al paciente.
El análisis predictivo permite la prevención y el diagnóstico tempranos de enfermedades mediante la identificación de patrones y factores de riesgo, lo que contribuye a mejorar los resultados de los pacientes y una atención médica rentable.
El aprendizaje automático facilita planes de tratamiento personalizados, aprovechando los datos individuales de los pacientes para realizar intervenciones personalizadas que mejoren la eficacia y minimicen los efectos adversos. Los algoritmos impulsados por IA en imágenes médicas mejoran la precisión del diagnóstico, proporcionando evaluaciones rápidas y precisas. Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones, impulsados por IA, agilizan los flujos de trabajo de atención médica al ofrecer datos reales basados en datos de pacientes y guías clínicas, lo que facilita la elaboración de pruebas.
La monitorización remota de pacientes, facilitada por la IA, permite intervenciones sanitarias proactivas mediante el seguimiento de los signos vitales y la identificación de posibles problemas de salud en tiempo real. también analiza los desafíos y las consideraciones éticas asociadas con la integración de la IA en la atención médica, enfatizando la importancia de la implementación responsable y los marcos regulatorios. La exploración exhaustiva subraya cómo la IA no solo está transformando la atención al paciente, sino que también está dando forma al futuro de la prestación de atención médica.
La Inteligencia Artificial (IA) se ha convertido en una fuerza revolucionaria en la atención médica, que ofrece soluciones transformadoras para mejorar la atención al paciente, agilizar los procesos y mejorar resultados generales de la atención médica.[ 7]papel fundamental de la IA en la atención sanitaria, con un enfoque específico en cómo se utilizan los análisis predictivos y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones e está transformando la atención al paciente a través del análisis predictivo y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones.
Las técnicas de IA, como el aprendizaje automático y el aprendizaje profundo, se están utilizando para analizar datos sanitarios estructurados y no estructurados, incluidos los registros médicos electrónicos y las imágenes médicas, que pueden identificar patrones y tendencias en los datos de los pacientes que pueden no ser evidentes de inmediato para los humanos, lo que permite un diagnóstico, tratamiento y evaluación del pronóstico más tempranos[3].
Chatbots y asistentes virtuales impulsados por IA que se utilizan para automatizar tareas rutinarias y brindar consejos de salud personalizados, mejorando la accesibilidad y impacto de la Inteligencia Artificial (IA) en la atención médica, con un enfoque específico en cómo el análisis predictivo y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones están revolucionando atención al paciente. El análisis predictivo permite la prevención temprana de enfermedades y la evaluación de patrones y factores de riesgo, lo que contribuye a mejorar la atención médica efectiva del paciente. El aprendizaje automático facilita los planes de tratamiento personalizados, aprovechando los datos individuales de los pacientes para realizar intervenciones personalizadas que impulsan algoritmos en imágenes médicas que mejoran la precisión del diagnóstico, proporcionando evaluaciones rápidas y precisas.
Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones, impulsados por la IA, agilizan los flujos de trabajo de atención médica al ofrecer información en tiempo real, datos y pautas clínicas, lo que facilita la toma de decisiones basada en la evidencia. La monitorización remota de pacientes, facilitada por la IA, permite intervenciones sanitarias proactivas mediante el seguimiento de los signos vitales y la identificación de posibles problemas de salud en tiempo real. también analiza los desafíos y las consideraciones éticas asociadas con la integración de la IA en la atención médica, enfatizando la importancia de la implementación responsable y los marcos regulatorios. La exploración exhaustiva subraya cómo la IA no solo es una atención importante, sino que también está dando forma al futuro de la prestación de atención médica.
La inteligencia artificial (IA) se ha convertido en una fuerza revolucionaria en el cuidado de la salud, ofreciendo soluciones transformadoras para el cuidado de la salud. 7] Este artículo profundiza en el papel fundamental de la IA en la atención médica, con un enfoque específico en cómo se están transformando los análisis predictivos y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones a través del análisis predictivo y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones. Las técnicas de IA, como el aprendizaje automático y el aprendizaje profundo, se están utilizando para analizar imágenes estructuradas y médicas[1][2]. Estas técnicas pueden identificar patrones y tendencias en los datos de los pacientes que pueden no ser evidentes de inmediato para los humanos, lo que permite que los chatbots y los asistentes virtuales también se utilicen para automatizar tareas rutinarias y brindar asesoramiento de salud personalizado, mejorando la accesibilidad y la accesibilidad.
Participación del paciente [4]. Además, la IA y los algoritmos de aprendizaje automático están optimizando las operaciones hospitalarias, agilizando las tareas administrativas y mejorando la asignación de recursos [5]. Sin embargo, es necesario abordar desafíos como la privacidad de los datos, los sesgos algorítmicos y el potencial de la IA para reemplazar el juicio humano para garantizar el uso seguro y ético de la IA en la atención médica.
1. Análisis predictivo en la prevención de enfermedades y el diagnóstico precoz: El análisis predictivo impulsado por IA desempeña un papel crucial en la prevención de enfermedades y el diagnóstico precoz. Al analizar vastos conjuntos de datos, los algoritmos de IA pueden identificar patrones y factores de riesgo, lo que permite a los profesionales de la salud predecir la probabilidad de enfermedades como la diabetes, las afecciones cardiovasculares y ciertos tipos de cáncer. La detección temprana no solo mejora los resultados del tratamiento, sino que también reduce el costo general de la atención médica al minimizar la necesidad de intervenciones extensas y costosas.
2. Planes de tratamiento personalizados con aprendizaje automático: Los modelos de aprendizaje automático impulsados por IA están revolucionando los planes de tratamiento al proporcionar enfoques personalizados y específicos. Estos modelos tienen en cuenta los datos individuales de los pacientes, como la genética, el historial médico y los factores del estilo de vida, para recomendar opciones de tratamiento personalizadas. Este enfoque de medicina personalizada mejora la eficacia del tratamiento, reduce los efectos adversos y mejora la adherencia del paciente a las terapias prescritas.
3. Mejora de la precisión del diagnóstico con IA de imágenes: En las imágenes médicas, los algoritmos de IA están mejorando la precisión y la eficiencia del diagnóstico. Los modelos de aprendizaje automático entrenados en grandes conjuntos de datos pueden analizar imágenes médicas, como radiografías, resonancias magnéticas y tomografías computarizadas, para detectar anomalías y proporcionar diagnósticos rápidos y precisos. Esto no solo acelera el proceso de diagnóstico, sino que también ayuda a los profesionales de la salud a tomar decisiones más informadas sobre la atención al paciente.
4. Optimización de los flujos de trabajo con sistemas de apoyo a la toma de decisiones: Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones impulsados por la IA están optimizando los flujos de trabajo de la atención médica al proporcionar información y recomendaciones en tiempo real a los profesionales de la salud. Estos sistemas analizan los datos de los pacientes, las pautas clínicas y las investigaciones relevantes para ayudar en el diagnóstico y la planificación del tratamiento. Este apoyo ayuda a los proveedores de atención médica a tomar decisiones basadas en la evidencia y, en última instancia, mejora la calidad de la atención brindada.
5. Monitoreo remoto de pacientes y atención médica proactiva: La IA facilita el monitoreo remoto de pacientes, lo que permite a los proveedores de atención médica realizar un seguimiento de los signos vitales y las métricas de salud de los pacientes en tiempo real. El análisis predictivo permite la identificación de posibles problemas de salud antes de que se intensifiquen, lo que permite intervenciones proactivas. Esto no solo mejora la seguridad del paciente, sino que también reduce los reingresos hospitalarios y los costos de atención médica.
6. Desafíos y consideraciones éticas: A pesar de los avances prometedores, la integración de la IA en la atención médica conlleva desafíos y consideraciones éticas. Cuestiones como la privacidad de los datos, el sesgo de los algoritmos y la necesidad de marcos normativos deben abordarse para garantizar un despliegue responsable y equitativo de la IA. Lograr un equilibrio entre la innovación y las consideraciones éticas es crucial para generar confianza en las soluciones sanitarias impulsadas por la IA. Resultados y Discusión:
Análisis predictivo en la prevención de enfermedades y el diagnóstico precoz:
Resultado: El análisis predictivo impulsado por IA ha demostrado ser eficaz para identificar patrones y factores de riesgo, lo que permite la predicción de enfermedades como la diabetes, las afecciones cardiovasculares y ciertos tipos de cáncer.
Discusión: El uso de la analítica predictiva mejora la prevención de enfermedades y el diagnóstico precoz, permitiendo a los profesionales de la salud intervenir de forma proactiva. La detección temprana no solo mejora los resultados de los pacientes, sino que también contribuye a la rentabilidad de la atención médica al reducir la necesidad de intervenciones extensas y costosas.
2. Planes de tratamiento personalizados con aprendizaje automático: Resultado: Los modelos de aprendizaje automático impulsados por IA proporcionan planes de tratamiento personalizados y específicos al considerar los datos individuales del paciente, incluida la genética, el historial médico y los factores del estilo de vida.
Discusión: La aplicación del aprendizaje automático en la planificación del tratamiento marca un cambio de paradigma hacia la medicina personalizada. Las opciones de tratamiento personalizadas basadas en las características individuales mejoran la eficacia del tratamiento, minimizan los efectos adversos y aumentan la adherencia del paciente, lo que en última instancia conduce a mejores resultados generales de atención médica.
3. Mejora de la precisión diagnóstica con IA de imágenes: Resultado: Los algoritmos de IA en imágenes médicas mejoran la precisión del diagnóstico mediante el análisis de radiografías, resonancias magnéticas y tomografías computarizadas para detectar anomalías y proporcionar diagnósticos rápidos y precisos. Discusión: La integración de la IA en las imágenes médicas mejora significativamente la eficiencia del diagnóstico. Las evaluaciones rápidas y precisas permiten a los profesionales de la salud tomar decisiones oportunas, lo que lleva a una mejor atención al paciente y una mayor precisión general del diagnóstico.
4. Optimización de los flujos de trabajo con sistemas de apoyo a la toma de decisiones: Resultado: Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones impulsados por IA agilizan los flujos de trabajo sanitarios al proporcionar información y recomendaciones en tiempo real a los profesionales sanitarios basándose en los datos de los pacientes y las directrices clínicas. Discusión: La implementación de sistemas de apoyo a la toma de decisiones en salud mejora el proceso de toma de decisiones. La información en tiempo real contribuye a la toma de decisiones basada en la evidencia, lo que ayuda a los proveedores de atención médica a brindar atención de alta calidad con mayor eficiencia.
5. Monitoreo remoto de pacientes y atención médica proactiva: Resultado: la IA facilita el monitoreo remoto de pacientes, lo que permite el seguimiento en tiempo real de los signos vitales y las métricas de salud para identificar posibles problemas de salud antes de que se intensifiquen. Discusión: El uso de la IA en la monitorización remota de pacientes transforma la atención sanitaria de reactiva a proactiva. La identificación temprana de posibles problemas de salud permite intervenciones oportunas, mejorando la seguridad del paciente, reduciendo los reingresos hospitalarios y, en última instancia, contribuyendo a un sistema de atención médica más rentable.
6. Desafíos y consideraciones éticas:
Resultado: La integración de la IA en la atención médica trae desafíos como la privacidad de los datos, el sesgo de los algoritmos y la necesidad de marcos regulatorios.
Discusión: Las consideraciones éticas son primordiales en el despliegue de la IA en la atención sanitaria. Abordar cuestiones como la privacidad de los datos y el sesgo algorítmico es esencial para generar confianza y garantizar un uso responsable y equitativo de las soluciones impulsadas por la IA. Deben establecerse marcos regulatorios para guiar el despliegue ético de la IA en los entornos sanitarios.
Conclusión: Es innegable que la IA está transformando la atención al paciente a través de la analítica predictiva y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones. Desde la detección temprana de enfermedades hasta los planes de tratamiento personalizados y los flujos de trabajo optimizados, la IA está revolucionando la prestación de atención médica. A medida que el campo continúa evolucionando, abordar los desafíos y las consideraciones éticas será esencial para aprovechar todo el potencial de la IA para mejorar los resultados de los pacientes, mejorar la eficiencia de los sistemas de atención médica y dar forma al futuro de la prestación de atención médica.
1. Procesamiento del lenguaje natural (bots de chat mejorados)
No necesariamente es la tecnología número uno, pero ChatGPT podría ofrecer algunas soluciones nuevas e interesantes en el futuro a medida que madure. Entonces, ¿qué es ChatGPT y cómo puede mejorar la atención sanitaria?
ChatGPT es un modelo de lenguaje desarrollado por OpenAI. Es una variante del modelo GPT (Generative Pre-trained Transformer), que es un modelo de aprendizaje automático basado en redes neuronales que ha sido entrenado en un gran conjunto de datos de texto. El modelo puede generar texto con sonido natural similar a la escritura humana. ChatGPT está específicamente capacitado para generar texto conversacional. Esto significa que puede comprender y responder a indicaciones de una manera que imita una conversación humana. Esto lo hace útil para tareas como el desarrollo de chatbots, la traducción de idiomas y el resumen de textos.
ChatGPT se puede utilizar para ayudar con una variedad de tareas en el sector sanitario, como el procesamiento del lenguaje natural, la codificación médica automatizada y asistentes virtuales para pacientes. Además, se puede utilizar para generar informes médicos personalizados, ayudar con el descubrimiento de fármacos y la comparación de ensayos clínicos, y ayudar con el apoyo a las decisiones clínicas.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que GPT es un modelo entrenado con datos de texto y no ha sido entrenado específicamente con datos de atención médica, por lo que puede no ser completamente preciso o confiable en ciertas aplicaciones de atención médica.
Explore la perspectiva de un médico con respecto a ChatGPT.
Algunas herramientas de IA que pueden resultar útiles:
2. Software de gestión de enfermedades crónicas
Los servicios de salud sólo pueden ser eficaces si los pacientes tienen acceso a ellos. Lamentablemente, las desigualdades en la atención sanitaria y los determinantes sociales de la salud (SDOH) pueden impedir que los pacientes accedan a estos servicios. En los últimos años, se ha prestado mayor atención al seguimiento del recorrido del paciente y a identificar las razones por las que algunas personas no utilizan los recursos disponibles, incluso cuando están cubiertas por Medicare.
Algunos ejemplos de SDOH incluyen:
Ingresos y protección social
Educación
Desempleo e inseguridad laboral
Condiciones de vida laboral
Inseguridad alimentaria
Vivienda, servicios básicos y medio ambiente
El desarrollo de la primera infancia
Inclusión social y no discriminación
Conflicto estructural
Acceso a servicios de salud asequibles y de calidad digna.
Caremessage.org , fundada en 2012 por Vineet Singal, es una gran solución para los FQHC. Ayudan a las organizaciones de redes de seguridad a ser más eficientes con su tiempo y a aumentar la calidad de la atención y los resultados de salud de sus pacientes a lo largo de todo el proceso de salud.
Otra empresa que nos gusta y que está empezando a ganar terreno es Pear Suite, una empresa fundada por Colby Takeda. Están enfocados en crear el mejor software de navegación de atención social para organizaciones comunitarias y de salud. Abordan los determinantes sociales de la salud que afectan en gran medida a los adultos mayores y a las poblaciones desatendidas.
3. Aplicación de la IA a la atención preventiva del cáncer
El mayor desafío ha sido el reembolso. liderado por CMS. Muy pocas empresas tienen productos o servicios reembolsables mediante visión por computadora o soluciones de aprendizaje automático. Si a una clínica no se le puede pagar por los servicios, no invertirá tiempo ni recursos para desarrollar tecnología. Incluso si se les reembolsara, la mayoría de las clínicas no podrían permitirse construir o administrar una solución tecnológica, por lo que necesitarán asociaciones para sacar a la luz estas tecnologías.
Por ejemplo, hay más de 500 soluciones habilitadas para IA, la gran mayoría en el espacio de Radiología y casi todas no son reembolsables por Medicare, lo que limita su uso.
Entonces, lo que está cambiando es que Medicare y las aseguradoras comerciales finalmente están dando un paso al frente y ofreciendo reembolsos por nuevas soluciones de visión por computadora que pueden detectar el cáncer y proporcionar un análisis de riesgo de un nódulo.
Radiología + Atención Primaria = #DetecciónPrecoz
Nuevas empresas emergentes como OatmealHealth.com están incorporando IA en los flujos de trabajo clínicos y asociándose con FQHC y planes de salud para realizar pruebas preventivas de cáncer en pacientes de alto riesgo, comenzando con el pulmón y expandiéndose a otros estados patológicos en el futuro, incluidos los de mama, próstata y colorrectal. Este es un cambio enorme en la forma en que se detecta el cáncer y ayudará a brindar un mejor acceso y educación a los pacientes desatendidos que más lo necesitan. Al combinar soluciones de participación e identificar los determinantes sociales que impiden que los pacientes asistan a las citas,
Oatmeal Health guía a los pacientes a lo largo de todo su recorrido, desde la identificación mediante el aprendizaje automático hasta ayudarlos a encontrar transporte para sus citas, todo en una sola llamada. Los pacientes no tienen que llamar de 5 a 10 centros diferentes para averiguar cómo conseguir ayuda, Oatmeal hace todo el trabajo por ellos y no obliga a la clínica a añadir otra tarea pendiente a su ajetreado día.
¿Por qué es importante? El cáncer de pulmón es un problema nacional grave; cada año cobra más vidas en los EE. UU. que los siguientes tres cánceres más mortales combinados: mama, próstata y páncreas.
Cuando se diagnostica temprano, la tasa de supervivencia es alta para el cáncer de pulmón: 92%
Cuando se diagnostica tarde, la tasa de supervivencia del cáncer de pulmón es baja: 3,5%
4. Cirugía robótica para procedimientos mínimamente invasivos
La cirugía robótica para procedimientos mínimamente invasivos puede ayudar a la atención médica al brindarles a los cirujanos más precisión y control durante el procedimiento, lo que puede conducir a mejores resultados para los pacientes. Además, debido a que las incisiones utilizadas en la cirugía robótica son más pequeñas que las utilizadas en la cirugía abierta tradicional, los pacientes pueden experimentar menos dolor y cicatrices y tener un tiempo de recuperación más rápido. La cirugía robótica también puede ser menos invasiva que la cirugía abierta tradicional y puede usarse en casos en los que la cirugía tradicional no sería posible. Esto puede permitir una intervención y un tratamiento más tempranos de ciertas afecciones, lo que puede mejorar los resultados de los pacientes.
Intuitive sigue siendo la empresa dominante de robótica quirúrgica, pero corporaciones que van desde Medtronic hasta Vicarious Surgical buscan competir. Intuitive es mejor conocido por su sistema de robótica quirúrgica da Vinci. Pero hay mucho revuelo en torno a su sistema Ion, con su catéter completamente articulado atravesando los pulmones para realizar una biopsia de cáncer. Esté atento a aún más de Ion en el futuro. Por ejemplo, Intuitive obtuvo la aprobación regulatoria alemana para un estudio clínico sobre tecnología de ablación de iones.
“También abre oportunidades para estructuras tubulares fuera del pulmón. Creo que con el tiempo esa oportunidad crecerá”.
5. Computación cuántica para el descubrimiento de fármacos
La computación cuántica tiene el potencial de acelerar significativamente el descubrimiento de fármacos al permitir la simulación de sistemas químicos complejos y el análisis de grandes cantidades de datos. Esto puede ayudar a los investigadores a identificar nuevos fármacos candidatos y optimizar los existentes de forma más rápida y eficiente.
Una de las principales ventajas de la computación cuántica es su capacidad para realizar determinados cálculos mucho más rápido que los ordenadores clásicos. Esto es particularmente útil en el campo del descubrimiento de fármacos, donde simular el comportamiento de moléculas complejas y predecir sus interacciones con proteínas puede ser un proceso computacional intensivo. Las computadoras cuánticas también pueden ayudar a analizar grandes cantidades de datos de experimentos y ensayos clínicos, lo que puede proporcionar información sobre la biología subyacente de las enfermedades y ayudar en el descubrimiento de nuevos objetivos para el desarrollo de fármacos.
Una empresa que he seguido es Qubit Pharmaceuticals. Qubit está construyendo una plataforma de descubrimiento de fármacos utilizando el modelo de programación NVIDIA QODA para computadoras híbridas cuánticas-clásicas y el paquete de software Atlas de la startup. Atlas crea simulaciones detalladas de moléculas físicas, acelerando los cálculos en un factor de 100.000 en comparación con los métodos de investigación tradicionales.
6. Genómica para comprender los factores genéticos de las enfermedades
La genómica puede ayudar a la atención médica a comprender los factores genéticos de las enfermedades al permitir la identificación de variaciones genéticas específicas asociadas con una enfermedad en particular. Esto se puede hacer mediante técnicas como los estudios de asociación de todo el genoma (GWAS) y la secuenciación del genoma completo.
GWAS implica comparar los genomas de individuos con una enfermedad particular con aquellos que no la padecen para identificar variaciones genéticas que son más comunes en individuos con la enfermedad. Estas variaciones pueden aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad o influir en la gravedad de la misma.
Illumina ha aparecido mucho en las noticias últimamente por su investigación sobre genómica del cáncer y su asociación con Amgen . Las tecnologías de microarrays y secuenciación de próxima generación (NGS) de Illumina representan el estándar de oro en calidad en todo el mundo y representan aproximadamente el 90 % de los datos de secuenciación del mundo.
7. Terapéutica digital para el tratamiento de trastornos de salud mental
Las grandes necesidades insatisfechas en salud mental, combinadas con el estrés causado por las medidas de mitigación de la pandemia, han acelerado el uso de aplicaciones digitales de salud mental y soluciones basadas en software.
La terapéutica digital para la salud mental puede ayudar a la atención sanitaria de varias maneras:
Acceso al tratamiento: la terapéutica digital puede hacer que los tratamientos de salud mental sean más accesibles para las personas, particularmente aquellas en áreas remotas o desatendidas, que pueden no tener acceso a terapia en persona o a psiquiatras.
Conveniencia: la terapia digital se puede administrar a través de teléfonos inteligentes, tabletas u computadoras, lo que permite a las personas acceder al tratamiento según su conveniencia y también se puede utilizar como complemento de la terapia en persona.
Escalabilidad: la terapéutica digital se puede administrar a una gran cantidad de personas simultáneamente, lo que puede ayudar a abordar la escasez de profesionales de la salud mental y mejorar el acceso al tratamiento.
Rentable: la terapia digital puede ser más rentable que la terapia tradicional en persona y puede ayudar a reducir los costos de atención médica.
Basada en evidencia: la terapéutica digital para la salud mental se basa en la terapia cognitivo-conductual (TCC) y otras técnicas basadas en evidencia. Esto permite un enfoque personalizado del tratamiento y puede mejorar los resultados para los pacientes.
Atención continua: la terapéutica digital puede brindar atención continua a los pacientes, lo que puede ayudar a prevenir recaídas y mejorar los resultados a largo plazo.
La financiación de los inversores globales para servicios virtuales conductuales y aplicaciones de salud mental en 2021 superó los 5.500 millones de dólares, un aumento del 139 % con respecto a 2020, según CB Insights.
Un estudio de 93 aplicaciones de Android no aprobadas por la FDA (instalaciones promedio 100.000), dirigidas al bienestar mental, encontró que las tasas de retención promedio a 15 y 30 días eran muy bajas: 3,9% y 3,3%. En ese estudio , la tasa diaria de usuarios activos (tasa media de apertura) fue solo del 4,0%. Estos datos resaltan que la cantidad de instalaciones de aplicaciones tiene muy poca correlación con el uso diario a largo plazo.
Entonces ¿quién lo está haciendo bien? Lyra Health , un servicio mundial de salud mental para la fuerza laboral, recaudó la friolera de 900 millones de dólares en financiación para facilitar la búsqueda y obtención de tratamiento y el uso de la tecnología para hacerlo más inteligente, más personalizado y más eficaz. Lyra utiliza medidas clínicas validadas, como el PHQ-9 y el GAD-7, para evaluar la mejora de los síntomas de ansiedad, depresión y otros problemas comunes de salud mental. Un cambio clínico confiable es una diferencia de 6 puntos en el PHQ-9 y un cambio de 4 puntos en el GAD-7.
8. Realidad aumentada (AR) para educación médica y planificación quirúrgica
La realidad aumentada está empezando a ganar terreno en el campo de la educación, aunque muy lentamente debido a las “aplicaciones” mal diseñadas del pasado. Se prevé que el sector educativo gastará más de 6 mil millones de dólares al año en tecnologías de realidad virtual y aumentada para 2023. La financiación de las tecnologías sigue siendo un obstáculo importante para la adopción, pero los precios de los equipos están cayendo rápidamente, según un nuevo pronóstico de mercado de ABI Research. .
Las facultades de medicina y las instituciones sanitarias están implementando formación en AR, VR y XR para permitir simulaciones quirúrgicas inmersivas repetibles que aportan una práctica valiosa. Aquí hay unos ejemplos.
La Escuela de Enfermería de Johns Hopkins ha implementado capacitación en realidad virtual en todos los niveles, desde doctorado hasta enfermería previa a la licenciatura, según Kristen Brown, profesora asistente de la Escuela de Enfermería de Johns Hopkins y líder de proyectos estratégicos de simulación en el Centro de Simulación de Medicina de Johns Hopkins. Las áreas de enfoque para la capacitación incluyen reanimación, reacciones anafilácticas, manejo posquirúrgico, manejo de cuidados intensivos y cuidados críticos pediátricos.
El Dr. Augustus D. Mazzocca, jefe de la división de medicina deportiva del Hospital General de Massachusetts , director médico de Mass General Brigham Sports Medicine y miembro del cuerpo docente de la Facultad de Medicina de Harvard, utiliza un sistema llamado PrecisionOS para mejorar la educación ortopédica. El Departamento de Cirugía Ortopédica de Mass General también está comenzando a utilizar PrecisionOS para capacitar a estudiantes y residentes de medicina en las habilidades motoras necesarias para la cirugía.
La bioimpresión para ingeniería de tejidos puede ayudar a la atención médica al permitir a los científicos y médicos crear tejidos y órganos de reemplazo para pacientes utilizando las propias células del paciente. Esto puede ayudar a reducir el riesgo de rechazo y mejorar el tiempo de recuperación. Además, la bioimpresión se puede utilizar para crear modelos 3D de tejidos y órganos enfermos, que pueden utilizarse para la investigación y el desarrollo de fármacos.
Una empresa, Organovo , recaudó 112 millones de dólares para crear tejidos humanos funcionales utilizando tecnología patentada de bioimpresión tridimensional. Su objetivo es construir tejidos humanos vivos que hayan demostrado funcionar como tejidos nativos. Con tejidos reproducibles en 3D que representan con precisión la biología humana, están permitiendo terapias innovadoras como los organoides renales bioimpresos dirigidos por células madre pluripotentes.
10. Técnicas de imágenes avanzadas como resonancia magnética, PET y tomografía computarizada
Los avances en las tomografías computarizadas alcanzaron un hito importante en los últimos años cuando la FDA aprobó el primer avance importante en un dispositivo de imágenes para la tomografía computarizada en casi una década.
“La tomografía computarizada es una importante herramienta de imágenes médicas que puede ayudar a diagnosticar enfermedades, traumatismos o anomalías; planificar y guiar procedimientos intervencionistas o terapéuticos; y monitorear la efectividad de ciertas terapias”, dijo Laurel Burk, Ph.D., subdirectora del Equipo de Sistemas de Diagnóstico de Rayos X en el Centro de Dispositivos y Salud Radiológica de la FDA. «La acción de hoy representa la primera tecnología nueva importante para imágenes de tomografía computarizada en casi una década y subraya los esfuerzos de la FDA para fomentar la innovación en áreas de progreso científico y de diagnóstico».
El dispositivo de Siemens, denominado Naeotom Alpha, utiliza la tecnología emergente CT de detectores de conteo de fotones que pueden medir cada rayo X que pasa a través del cuerpo de un paciente, a diferencia de los sistemas actuales que utilizan detectores que miden la energía total contenida en muchos rayos X. En seguida. Al ‘contar’ cada fotón de rayos X se puede obtener información más detallada sobre el paciente y utilizarla para crear imágenes con menos información que no es útil en la revisión y análisis.
NAEOTOM Alpha ofrece una manera fácil y simplificada de obtener información cuantitativa además de morfología. Al hacer coincidir los protocolos apropiados con los pacientes y combinar todas las adquisiciones necesarias en una sola exploración, NAEOTOM Alpha permite una navegación inteligente a través de la ruta de diagnóstico.
11. Microfluidos para aplicaciones de laboratorio en un chip
La microfluídica, o la manipulación de fluidos a microescala, es útil para aplicaciones de laboratorio en un chip en el sector sanitario porque permite la integración de múltiples procesos de laboratorio en un dispositivo pequeño y portátil. Esto puede aumentar en gran medida la eficiencia, la velocidad y la precisión de los diagnósticos, así como reducir el costo y la complejidad de las pruebas de laboratorio.
Además, se pueden diseñar dispositivos de microfluidos para imitar el microambiente fisiológico de las células, lo que puede resultar útil para estudiar el comportamiento de las células en el cuerpo humano y desarrollar nuevos tratamientos. En general, la tecnología de microfluidos tiene un gran potencial para mejorar la atención sanitaria al hacer que las pruebas de laboratorio sean más accesibles, eficientes y efectivas.
Aquí hay una breve lista de empresas que tienen algunos productos interesantes que se lanzarán en 2023 y más allá.
Standard Biotools (anteriormente Fluidigm): la empresa ha recaudado más de 60 millones de dólares en financiación según Crunchbase antes de la adquisición.
Laboratorios Bio-Rad : la empresa ha recaudado más de 100 millones de dólares en financiación según Crunchbase.
Beckman Coulter (anteriormente Labcyte): la empresa recaudó más de 100 millones de dólares en financiación según Crunchbase antes de la adquisición.
Vale la pena señalar que en el campo de los microfluidos, también hay muchas instituciones de investigación, universidades y organizaciones gubernamentales que reciben financiación para la investigación de microfluidos.
12. Biología sintética para terapia génica
La biología sintética, que implica el diseño y la ingeniería de sistemas biológicos, tiene un gran valor potencial para la atención sanitaria, especialmente en el campo de la terapia génica. La terapia génica es un enfoque de tratamiento que implica la entrega de genes funcionales a las células del cuerpo para corregir trastornos genéticos. La biología sintética se puede utilizar para diseñar y diseñar nuevas construcciones genéticas que se puedan utilizar para la terapia génica, incluidos vectores virales, que se utilizan para administrar genes terapéuticos a las células diana.
Una de las principales ventajas de la biología sintética para la terapia génica es la capacidad de controlar con precisión la expresión de genes terapéuticos. Se pueden utilizar técnicas de biología sintética para crear construcciones genéticas que solo expresen genes terapéuticos en tipos de células específicos o en condiciones específicas, lo que reduce la posibilidad de efectos no deseados.
Además, la biología sintética se puede utilizar para crear nuevas herramientas y plataformas genéticas que sean más eficientes y eficaces a la hora de administrar genes terapéuticos a las células diana. La biología sintética también se puede utilizar para crear nuevas herramientas de edición de genes, como CRISPR, que pueden usarse para corregir de manera precisa y eficiente trastornos genéticos a nivel del ADN.
En general, la biología sintética tiene un gran potencial para mejorar la atención sanitaria al hacer avanzar el campo de la terapia génica, permitiendo el desarrollo de tratamientos más precisos, específicos y eficaces para los trastornos genéticos.
Intellia Therapeutics , una de las empresas con mayor financiación, recaudó más de 1.200 millones de dólares.
Se centran en el desarrollo de terapias curativas utilizando una herramienta biológica recientemente desarrollada conocida como sistema CRISPR/Cas9. Creemos que la tecnología CRISPR/Cas9 tiene el potencial de transformar la medicina mediante la edición permanente de genes enfermos en el cuerpo humano a través de un único curso de tratamiento.
13. Terapia con células madre para medicina regenerativa
La terapia con células madre es importante en la atención sanitaria porque tiene el potencial de revolucionar la medicina regenerativa. Las células madre son un tipo único de célula que tiene la capacidad de convertirse en muchos tipos diferentes de células en el cuerpo, incluidas células de la sangre, la piel, el corazón y el cerebro. Esta capacidad hace que las células madre sean una opción atractiva para la medicina regenerativa, cuyo objetivo es reemplazar o reparar células, tejidos u órganos dañados o enfermos.
Una de las principales ventajas de la terapia con células madre para la medicina regenerativa es la capacidad de reparar o reemplazar células y tejidos dañados o enfermos por células sanas y funcionales. Esto se puede lograr trasplantando células madre al cuerpo, donde pueden convertirse en las células necesarias para reparar o reemplazar el tejido dañado. Esto se puede utilizar para tratar una amplia variedad de afecciones, incluidas lesiones, enfermedades y trastornos genéticos.
Una de las empresas de células madre mejor financiadas es Fate Therapeutics , que ha recaudado 1.200 millones de dólares. Es una empresa de investigación de células madre y biología del desarrollo que utiliza mecanismos biológicos para desarrollar terapias con células madre.
14. Tecnología portátil para monitorear los signos vitales y los niveles de actividad
La encuesta pidió a profesionales del fitness de todo el mundo que evaluaran 42 tendencias potenciales, y 20 de las principales tendencias se detallaron en un informe de ACSM. Además, ACSM desglosó las tendencias de varios países, incluido Estados Unidos, donde la tecnología portátil también se convirtió en la tendencia número uno en 2023.
«Los dispositivos portátiles ciertamente no van a ninguna parte», dijo en el comunicado de prensa el ex presidente de ACSM, Walter R. Thompson, quien fue el autor principal de la encuesta. «Estos dispositivos no sólo se están volviendo más asequibles, sino que los datos portátiles se utilizan cada vez más en la toma de decisiones clínicas, por lo que siguen manteniendo su atractivo».
Se espera que la demanda de dispositivos portátiles siga aumentando en los próximos años, a medida que los consumidores muestren interés en compartir sus datos de salud con proveedores y aseguradoras. El mercado de usuarios de dispositivos portátiles inteligentes de EE. UU. está preparado para crecer un 25,5% interanual en 2023, frente a un crecimiento interanual del 23,3% en 2021, según un pronóstico de octubre de 2021 de Insider Intelligence .
El Fitbit Flex fue una de las primeras opciones populares para los consumidores de tecnología portátil. Los usuarios se sintieron atraídos por su aspecto elegante y su capacidad de seguir el progreso de sus pasos a lo largo del día con las cinco luces indicadoras del dispositivo. Su versión más reciente, Fitbit Sense 2, ofrece una variedad de funciones de seguimiento de la salud para mejorar el sueño y las evacuaciones, y una duración de la batería que puede durar una semana completa.
Los últimos rumores afirman que Apple anunciará pronto los auriculares Reality Pro , posiblemente durante un evento de primavera de Apple. Apple puede permitir a los desarrolladores probar los auriculares y comenzar a codificar aplicaciones en junio, cuando se espera que se celebre la Conferencia Mundial de Desarrolladores (WWDC).
Los informes sugieren que la primera versión de los auriculares podría tener problemas, incluida la necesidad de una batería grande montada en la cintura . Si ese es el caso, peculiaridades como esa, junto con el precio esperado de más de $3,000, podrían hacer que el modelo de primera generación sea uno para perderse.
15. Blockchain para almacenamiento seguro de datos médicos
La tecnología Blockchain puede ayudar a proteger el almacenamiento de datos médicos al proporcionar un mantenimiento de registros descentralizado y a prueba de manipulaciones. Esto significa que una vez que los datos se ingresan en la cadena de bloques, no se pueden modificar ni eliminar, lo que proporciona un registro permanente y seguro de la información del paciente. Además, debido a que los datos están descentralizados y almacenados en múltiples nodos, son menos vulnerables a la piratería o las violaciones de datos.
Los médicos pueden beneficiarse de este almacenamiento seguro de datos al tener acceso al historial médico completo y preciso del paciente, lo que puede ayudar a informar el diagnóstico y las decisiones de tratamiento. Además, debido a que los datos se almacenan en una red segura y descentralizada, los médicos pueden tener más confianza en que la información confidencial de sus pacientes no se verá comprometida.
Hay varias empresas que actualmente están explorando o implementando la tecnología blockchain para la gestión de datos sanitarios. Algunos ejemplos incluyen:
BurstIQ es una plataforma blockchain preparada para Web3 que gestiona y protege datos
Guardtime es una empresa que utiliza la tecnología blockchain para proteger los datos médicos, incluidos los EHR y las imágenes médicas.
Estos son sólo algunos ejemplos y la lista de empresas que trabajan en este ámbito va en aumento.
Vídeo antiguo pero aún aplicable.
16. Nanotecnología para la administración dirigida de fármacos
La nanotecnología se refiere a la manipulación e ingeniería de materiales a escala nanométrica (normalmente entre 1 y 100 nanómetros de tamaño). Esta tecnología se puede utilizar en la administración dirigida de medicamentos, es decir, la administración de medicamentos a células o tejidos específicos del cuerpo.
Las nanopartículas, que son partículas de entre 1 y 100 nanómetros de tamaño, son un ejemplo de cómo se puede utilizar la nanotecnología para la administración selectiva de fármacos. Estas partículas pueden diseñarse para transportar medicamentos directamente a las células cancerosas sin dañar las células sanas. Además, las nanopartículas también se pueden diseñar para evadir el sistema inmunológico del cuerpo, permitiendo que los medicamentos alcancen su objetivo de manera más efectiva.
Otro ejemplo es el uso de liposomas, que son estructuras esféricas compuestas por una bicapa de fosfolípidos y pueden usarse para encapsular fármacos y dirigirlos a células o tejidos específicos del cuerpo.
En general, el campo de la nanotecnología para la administración selectiva de fármacos es un área activa de investigación y resulta muy prometedora para mejorar la eficacia y seguridad de los tratamientos farmacológicos. Sin embargo, se necesita más investigación y desarrollo antes de que estas tecnologías se utilicen en la práctica clínica.
Actores clave del mercado
Los lanzamientos de productos, fusiones y adquisiciones, empresas conjuntas y expansiones geográficas son estrategias clave adoptadas por los actores de la industria de administración de medicamentos con nanotecnología. Las 10 principales empresas del mercado de entrega de medicamentos con nanotecnología son:
Compañía de liposomas de Taiwán
NanOlogía LLC
nanobiotix
Aquanova AG
NanoCarrier Co Ltd
Novartis Internacional AG
Corporación Calgene
Amgen Inc.
Merck y compañía.
Johnson & Johnson Privada Limitada
17. Metabolómica para el diagnóstico de enfermedades.
La metabolómica es el estudio de los metabolitos de un organismo, que son las pequeñas moléculas que intervienen en el metabolismo. Se puede utilizar para el diagnóstico de enfermedades analizando el perfil metabólico de la sangre, la orina u otros biofluidos de un paciente.
Al analizar los niveles de diferentes metabolitos, los investigadores pueden comprender mejor los cambios metabólicos que ocurren en el cuerpo de un paciente como resultado de una enfermedad. Luego, esta información se puede utilizar para ayudar a diagnosticar la enfermedad y controlar la eficacia del tratamiento.
Uno de los principales beneficios de la metabolómica para el diagnóstico de enfermedades es que puede ayudar a identificar enfermedades antes y con mayor precisión que los métodos de diagnóstico tradicionales. Por ejemplo, los cambios en el perfil metabólico de la sangre de un paciente pueden ser uno de los primeros signos de una enfermedad, como el cáncer, mucho antes de que aparezcan los síntomas.
Además, debido a que la metabolómica puede proporcionar una visión holística de los cambios metabólicos que ocurren en el cuerpo de un paciente, puede ayudar a identificar múltiples enfermedades simultáneamente, lo que puede ahorrar tiempo y recursos en el proceso de diagnóstico.
La metabolómica también es un método de diagnóstico relativamente no invasivo, que puede reducir el riesgo y la incomodidad de los procedimientos de diagnóstico para los pacientes.
En general, la metabolómica tiene el potencial de cambiar la atención médica al proporcionar una nueva forma de diagnosticar enfermedades, más tempranamente y con mayor precisión, lo que puede conducir a tratamientos más efectivos y mejores resultados para los pacientes.
Metabolon : empresa que brinda servicios y tecnología de metabolómica, incluida la preparación de muestras, servicios analíticos y software para análisis de datos.
Biocrates Life Sciences : una empresa que se especializa en metabolómica dirigida, que es un método para analizar rutas metabólicas específicas o clases de compuestos.
LECO Corporation : empresa que proporciona instrumentos analíticos y software para la investigación metabolómica.
18. Patología digital para diagnósticos más rápidos y precisos
La patología digital se refiere al uso de tecnología digital para analizar e interpretar imágenes patológicas, como las tomadas de biopsias u otras muestras de tejido. Esta tecnología se puede utilizar para crear imágenes digitales de diapositivas de patología, que luego se pueden ver, analizar y compartir electrónicamente.
La patología digital puede ayudar a los médicos de varias maneras:
Velocidad: La patología digital permite diagnósticos más rápidos porque las imágenes digitales se pueden analizar e interpretar rápidamente, incluso de forma remota.
Precisión: la patología digital puede proporcionar una mayor precisión en los diagnósticos porque las imágenes se pueden ampliar y manipular para obtener una vista más detallada del tejido.
Consulta remota: las imágenes de patología digital se pueden compartir fácilmente con otros patólogos o especialistas para una segunda opinión, lo que se puede hacer de forma remota, lo que puede ahorrar tiempo y recursos, y también proporcionar una gama más amplia de experiencia al proceso de diagnóstico.
Análisis automatizado: la patología digital se puede utilizar junto con algoritmos de aprendizaje automático, lo que puede ayudar a automatizar el análisis de imágenes patológicas y hacer que el proceso sea más objetivo y consistente.
Archivo: La patología digital permite archivar fácilmente imágenes de patología, a las que se puede acceder y revisar más tarde, y puede ser útil para realizar un seguimiento del historial médico del paciente.
En general, la patología digital tiene el potencial de mejorar el proceso de diagnóstico al proporcionar diagnósticos más rápidos y precisos, lo que puede conducir a tratamientos más efectivos y mejores resultados para los pacientes.
Los productos y servicios basados en la nube de Aiforia están diseñados para disminuir las cargas que experimentan los patólogos debido a equipos obsoletos. Aiforia también tiene como objetivo reducir los tiempos de espera de los pacientes y crear tratamientos más confiables brindándoles diagnósticos y planes de tratamiento precisos.
Deep Bio, con sede en Corea del Sur, Deep Bio tiene el objetivo de impulsar la innovación en tecnología, brindando a los médicos las herramientas para tomar decisiones críticas y mejorar los resultados de los pacientes. Reconocen la brecha entre patólogos en función de sus áreas de experiencia que está causando inconsistencias en los diagnósticos y están trabajando para cerrar esa brecha con inteligencia artificial. Su IA es un software de apoyo al diagnóstico del cáncer basado en el aprendizaje profundo que está diseñado para desbloquear conocimientos personalizados para los médicos y fortalecer la prestación de atención médica para ayudar tanto a los médicos como a los pacientes.
19. Salud circadiana
La salud circadiana se refiere a la alineación de los ritmos biológicos de un individuo con el ciclo natural de luz y oscuridad del entorno. Esto incluye mantener patrones regulares de sueño, exponerse a la luz natural durante el día y evitar la luz artificial durante la noche.
La salud circadiana puede tener un impacto positivo en la atención sanitaria de varias maneras. Por ejemplo, puede:
Mejorar la calidad y duración del sueño, lo que puede conducir a una mejor salud general y a una reducción del riesgo de trastornos relacionados con el sueño, como el insomnio y la apnea del sueño.
Regular la producción corporal de hormonas y neurotransmisores, lo que puede ayudar a mejorar el estado de ánimo y la función cognitiva.
Reducir el riesgo de enfermedades crónicas como diabetes, enfermedades cardíacas y cáncer al regular el metabolismo y la inflamación.
Mejorar la eficacia de ciertos medicamentos y tratamientos programándolos para alinearlos con los ritmos naturales del cuerpo.
Mejore los resultados de ciertos procedimientos médicos programándolos en momentos en que el cuerpo esté mejor capacitado para manejar el estrés de la cirugía o la recuperación.
Además, también se ha descubierto que la alineación de nuestro ritmo circadiano con el ciclo natural de luz y oscuridad puede prevenir o aliviar algunos trastornos de salud mental como la depresión, el trastorno bipolar y el trastorno afectivo estacional (SAD).
El pasado mes de agosto, Rebecca Robbins , doctora en comunicación y marketing sanitario, colaboró con la aplicación de despertador biológico Sleep Cycle para publicar un informe sobre el estado del insomnio durante la pandemia . En él, los investigadores pretendían ver cómo la pandemia afectaba el sueño y la salud mental.
Algunos hallazgos clave incluyeron que los adolescentes y adultos jóvenes tenían la peor calidad de sueño y reportaban las tasas más altas de depresión; las mujeres tenían el doble de probabilidades de informar que les tomaba más tiempo conciliar el sueño que los hombres; y el 45 por ciento de los encuestados informó una mayor ansiedad, mientras que el 24 por ciento informó una mayor sensación de depresión.
«Dormir es una parte fascinante del día y tenemos que hacerlo o habrá consecuencias», dijo Robbins, científico asociado en el Hospital Brigham and Women’s e instructor de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard . «Estamos irritables, ansiosos y tomamos malas decisiones en otras áreas de la salud, como el apetito y el ejercicio».
20. Centrarse en el agotamiento del médico
El agotamiento de los médicos es un problema importante en la industria de la salud y puede tener un impacto negativo tanto en los médicos como en sus pacientes. Algunas de las causas comunes de agotamiento entre los médicos incluyen:
Alta carga de trabajo y largas jornadas laborales.
Falta de control sobre el equilibrio entre la vida personal y laboral
Apoyo inadecuado de colegas y supervisores.
Afortunadamente, estas nuevas empresas han descubierto formas de emplear tecnología para comenzar a arreglar este sistema desequilibrado. Conozca las empresas que utilizan inteligencia aumentada y plataformas digitales que los consumidores utilizan a diario para mejorar la comprensión básica de las organizaciones de atención médica sobre los desafíos para el bienestar de los médicos.
Robert Stern, fundador y director ejecutivo de @Point of Care (@POC), tiene la misión de brindar atención de calidad a cada paciente brindando a los médicos acceso a la información correcta, en el momento adecuado.
A Kim Kristiansen y JG Staal, cofundadores de Zignifica , les apasiona llevar la medicina basada en evidencia al siguiente nivel. ¿Cómo se ve eso? Encontrar la información más confiable presentada en artículos médicos y ponerla a disposición de quienes más la necesitan: pacientes, sus familiares y profesionales de la salud.
Para Eran Kabakov, director ejecutivo de Docola , transformar la comunicación médico-paciente consiste en menos repetir y más tratar. La plataforma web responsiva de la compañía recopila contenido de la computadora, el teléfono móvil, YouTube o el mercado integrado de educación para pacientes de Docola de un proveedor, combina contenido en cursos para «recetar» a los pacientes y permite a los proveedores recopilar datos de participación para optimizar los flujos de trabajo clínicos y comerciales. .
Se pueden implementar varias estrategias para ayudar a reducir el agotamiento del médico:
Aumentar el apoyo de colegas y supervisores: los médicos deben tener oportunidades periódicas para conectarse con sus colegas, y los supervisores deben estar disponibles para brindar orientación y apoyo cuando sea necesario.
Proporcionar acceso a apoyo de salud mental: los médicos deben tener acceso a servicios de apoyo y asesoramiento de salud mental, así como oportunidades para informar después de eventos traumáticos o emocionalmente angustiosos.
Implementar atención en equipo y toma de decisiones compartida: se debe alentar a los médicos a trabajar en equipos y participar en la toma de decisiones compartida, ya que esto puede reducir su carga de trabajo y mejorar su sentido de autonomía.
21. Soluciones de participación del paciente
Las soluciones de participación del paciente son tecnologías o estrategias diseñadas para promover la participación activa y la colaboración entre pacientes y proveedores de atención médica. Son cada vez más importantes porque pueden ayudar a mejorar la calidad de la atención, aumentar la satisfacción del paciente y reducir los costos de atención médica.
Los registros médicos electrónicos (EHR) permiten a los pacientes acceder a su información de salud, comunicarse con sus proveedores de atención médica y programar citas.
Los portales para pacientes brindan a los pacientes acceso a sus registros médicos, resultados de laboratorio y otra información.
Las plataformas de telemedicina permiten a los pacientes conectarse con proveedores de atención médica de forma remota.
Dispositivos portátiles que permiten a los pacientes realizar un seguimiento de sus datos de salud y compartirlos con sus proveedores de atención médica.
Las herramientas de autogestión y educación del paciente proporcionan a los pacientes la información y los recursos que necesitan para gestionar su propia salud.
Aquí hay algunas otras empresas a las que hay que prestar atención.
Alcance de la solución.
IngresosBueno.
Oh MD.
Updox.
Artera.
Pabaú.
Mi gráfico.
PatientPop, una empresa de Tebra.
En resumen, las soluciones de participación del paciente son importantes porque les brindan las herramientas y recursos que necesitan para administrar su propia salud, lo que puede conducir a mejores resultados de salud, mayor satisfacción del paciente y menores costos de atención médica.
22. Aumentar la utilización de la telemedicina
La telemedicina es el uso de tecnologías de la información y las telecomunicaciones para brindar servicios de atención médica de forma remota. Se ha vuelto cada vez más popular en los últimos años debido a su capacidad de brindar a los pacientes acceso a servicios de atención médica independientemente de su ubicación, lo que puede tener muchos beneficios. Algunos de los beneficios de la telemedicina incluyen:
Mejor gestión de las enfermedades crónicas: la telemedicina puede ayudar a mejorar la gestión de las enfermedades crónicas proporcionando a los pacientes las herramientas y recursos que necesitan para controlar su propia salud y comunicarse con los proveedores de atención médica cuando sea necesario.
Mejora de la continuidad de la atención: la telemedicina puede ayudar a mejorar la continuidad de la atención al permitir que los pacientes permanezcan conectados con sus proveedores de atención médica incluso cuando no pueden ir al consultorio.
Mayor participación del paciente: la telemedicina puede ayudar a aumentar la participación del paciente al brindarles más oportunidades para comunicarse con sus proveedores de atención médica.
La clave de todo es la educación y el acceso. Si nos tomamos el tiempo de un compromiso estándar de atención primaria para enseñar a los pacientes cómo utilizar la telemedicina, veremos mejoras en la salud general a largo plazo. El desafío es que la mayoría de los médicos de atención primaria solo tienen 15 minutos con un paciente o menos, por lo que no hay mucho tiempo para brindar esta educación, como se señala en el artículo “ La batalla entre la atención primaria y el tiempo: los médicos están perdiendo”.
En general, aumentar el uso de la telemedicina requiere un enfoque multifacético que incluya facilitar su uso, brindar educación y capacitación, aumentar la concientización y el reembolso, implementar regulaciones y estándares, mejorar la tecnología y la infraestructura, crear asociaciones y colaboraciones, abordar barreras, fomentar el uso en determinadas situaciones, y seguimiento y evaluación del servicio.
Oatmeal Health elige las mejores empresas de telemedicina
Teladoc.
MeMD.
SaludTap.
Amwell.
MDLive.
Médico a pedido.
LiveHealth en línea.
Virtuwell.
23. Implantes inteligentes
Los implantes inteligentes son dispositivos médicos que se implantan en el cuerpo y pueden comunicarse con dispositivos externos para proporcionar seguimiento y tratamiento en tiempo real de afecciones médicas. Están ayudando a los pacientes al:
Mejorar el tratamiento de enfermedades crónicas: los implantes inteligentes se pueden utilizar para controlar y tratar enfermedades crónicas como la diabetes, las enfermedades cardíacas y la enfermedad de Parkinson. Por ejemplo, una bomba de insulina inteligente puede ajustar automáticamente los niveles de insulina en respuesta al control continuo de la glucosa.
Reducir la necesidad de procedimientos invasivos: los implantes inteligentes se pueden utilizar para administrar medicamentos y otras terapias directamente en el lugar de una lesión o enfermedad, reduciendo la necesidad de procedimientos invasivos como la cirugía.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes: Los implantes inteligentes pueden ayudar a mejorar la calidad de vida de los pacientes al proporcionar un tratamiento más eficaz, reducir la necesidad de visitas frecuentes al hospital y permitir que los pacientes administren más fácilmente su salud.
Monitoreo remoto: los implantes inteligentes se pueden conectar a sistemas de monitoreo remoto, lo que permite a los proveedores de atención médica monitorear a los pacientes de forma remota y brindar atención y apoyo según sea necesario.
Panorama competitivo
El mercado de dispositivos de implantes inteligentes es de naturaleza consolidada debido a la presencia de pocas empresas que operan a nivel mundial y regional. Los principales actores del mercado se están centrando en los avances tecnológicos para adquirir la máxima cuota de mercado. Algunos de los principales actores incluyen Stryker, Zimmer Biomet, DePuy Synthes, Medtronic, IQ Implants USA, Canary Medical Inc., NuVasive Inc. Smart Implant Solutions, REJOINT SRL, entre otros.
Se espera que América del Norte domine el mercado debido a factores como la fácil disponibilidad de productos tecnológicamente avanzados, la alta conciencia entre los consumidores, la mejora de la infraestructura sanitaria y la expansión de las empresas farmacéuticas y biotecnológicas en la región. Por ejemplo, según datos proporcionados por la Organización de Salud Infantil de Stanford, Estadísticas de lesiones deportivas,
En 2021, 30 millones de niños y adolescentes participarán en algún tipo de deporte organizado y más de 3,5 millones sufrirán lesiones cada año en los Estados Unidos. Un aumento en el uso de implantes inteligentes para obtener resultados rápidos y efectivos en los Estados Unidos se encuentra entre los factores clave que contribuyen al crecimiento del mercado estudiado en América del Norte.
Una ilustración de posibles implantes inteligentes que utilizan el metamaterial avanzado desarrollado por el laboratorio iSMaRT de la Universidad de Pittsburgh.
Un equipo de investigadores de la Escuela de Ingeniería Swanson de la Universidad de Pittsburgh anunció recientemente el desarrollo de un implante de columna metamaterial inteligente, impreso en 3D y específico para cada paciente. El dispositivo aprovecha tecnologías altamente sofisticadas para funcionar como un sensor autoalimentado que monitorea la curación del hueso en la columna. Sus hallazgos fueron publicados en la revista Advanced Functional Materials .
«Esto es clínicamente significativo porque los cirujanos pueden utilizar los datos generados por los implantes para evaluar directa y precisamente el progreso de la curación del hueso», dijo el Dr. Alavi. «Estas características pueden eliminar potencialmente la necesidad de técnicas de imágenes radiográficas, que suelen ser costosas y exponen a los pacientes a una radiación significativa».
24. Medicina de precisión para planes de tratamiento personalizados
La medicina de precisión abarca la genética, el estilo de vida y los datos ambientales de los pacientes para garantizar la precisión del diagnóstico personal y la eficiencia del tratamiento. El enfoque único se basa en los parámetros de un paciente promedio y pasa por alto una amplia gama de variables individuales.
Se necesitan tecnologías e instalaciones informáticas de vanguardia para capturar y analizar eficazmente los datos de la vida real de los pacientes y generar diagnósticos y prescripciones médicas precisos. En 2023, se espera que surjan proyectos innovadores en este nicho, aumentando su valor a 5 mil millones de dólares y acercando a la industria de la salud a la adopción universal de la medicina de precisión.
Las tecnologías informáticas de precisión emergentes serán seguras e interoperables, y los proveedores de servicios, pagadores, empresas farmacéuticas y otras partes interesadas. Ejercerán diversos patrones de diagnóstico para atender las necesidades de diferentes organizaciones y sus clientes.
Algunos que hicieron nuestra lista:
Sinlógico. Empresa cotizada. Fundada en 2014.
AUM Biociencias. Empresa privada. Fundada en 2018.
PierianDx. Empresa privada. Fundada en 2014.
Kinnate Biofarmacia. Empresa privada.
Inflammatix, Inc. Empresa privada.
Owkin. Empresa privada.
En sentido atómico. Empresa privada.
Sarepta Therapeutics, Inc. Empresa que cotiza en bolsa.
25. Impresión 3D para prótesis y guías quirúrgicas
Las prótesis imprimibles en 3D están cambiando el rostro de la medicina, ya que ingenieros y médicos pueden desarrollar prótesis totalmente personalizadas para el usuario. La impresión 3D para el consumidor está dando lugar a una revolución aún mayor: dispositivos de asistencia “hágalo usted mismo” que prácticamente cualquier persona puede imprimir en cualquier lugar .
En el sector sanitario, la impresión 3D se utiliza para crear prótesis y guías quirúrgicas, que pueden ayudar a mejorar los resultados de los pacientes y reducir los costes sanitarios de varias maneras:
Personalización: La impresión 3D permite la creación de prótesis y guías quirúrgicas personalizadas según las necesidades específicas de cada paciente. Esto puede mejorar el ajuste y el funcionamiento del dispositivo y aumentar la satisfacción del paciente.
Velocidad: la impresión 3D se puede utilizar para crear prótesis y guías quirúrgicas en un tiempo relativamente corto, lo que puede reducir los tiempos de espera de los pacientes.
Rentabilidad: la impresión 3D se puede utilizar para crear prótesis y guías quirúrgicas a un costo menor que los métodos de fabricación tradicionales, lo que puede ayudar a reducir los costos de atención médica.
Hero Arm es un proyecto desarrollado por Open Bionics , que pretende convertir las discapacidades en superpoderes con brazos biónicos impresos en 3D para niños y adultos. Utilizando la impresión 3D por Sinterización Láser Selectiva, con Nylon PA12, desarrollan fundas protésicas inspiradas en superhéroes como Iron Man, o universos ficticios como Star-Wars o Frozen.
Unyq es una empresa pionera en prótesis que comenzó fabricando cubrepiernas para prótesis . Su objetivo declarado era normalizar las prótesis y demostrar que pueden mostrar personalidad y singularidad. Utilizando la impresión 3D y la fotogrametría para crear cubiertas protésicas personalizadas, Unyq ha comenzado recientemente a producir encajes protésicos para piernas impresos en 3D . Estos encajes livianos y estéticamente atractivos también contienen sensores que registran los datos de salud del usuario. Como hito importante, han sido aprobados de acuerdo con las normas ISO .
¿Qué nos perdimos?
Si nos perdimos algo, háganoslo saber; estaremos encantados de agregarlo a este artículo o a otros en el futuro.
¿Qué deparará el futuro? El tiempo lo dirá, esperemos que en la próxima década tengamos una mayor adopción y mejores servicios para los pacientes que más lo necesitan.
Este resumen deja testimonio de los conceptos sanitarios más importantes generados por los participantes del blog saludbydiaz y que hizo el espacio para acompañarlos en sus aportes, para consolidar los conceptos de gestión, política y economía de la salud.
Crisis de Recursos Humanos: Partimos el primer día con un aporte de uno de los participantes Luis Caro Director del centro Gedyt, formador de gastroenterólogos y endoscopistas de primer nivel en argentina. que manifiesta que ante la realidad actual muchos de los profesionales en argentina expresan su voluntad por emigrar, antes de hacer un esfuerzo por cambiar la realidad que los rodea, en una visualización parcial de la realidad, porque todos somos responsables en tanto nuestros médicos jóvenes no ven futuro en los lugares que gestionamos, prefieran emigrar por seguirla peleando desde el sistema de salud, miramos con impotencia la opción ejercida por nuestros residentes que miran hacia Europa para poder desarrollarse como profesionales.
La profesión: Luego se publicó un trabajo de análisis sobre la trampa de las expectativas que genera la medicina, sobre que puede hacer, que necesita del sistema social de salud, donde no todo tiempo pasado fue mejor y que estamos enfrentando una crisis estructural, multicausal, las soluciones deben ser económicas, políticas y estructurales. Incluir acuerdos con las provincias argentinas y a las obras sociales de las mismas que debieran ser nacionalizadas en función de la cobertura y compensar sus gastos con el resto del sistema y evitar en este caso la doble afiliación, que deriva recursos que no son utilizados porque no esta dentro del mismo sistema, esto ocurre claramente con la obra social de la provincia de buenos aires, que es de afiliación compulsiva y tiene dos millones de afiliados, donde por lo menos un tercio tiene otra afiliación.
Se instaló en la discusión la formación médica, la vocación y la residencia medica del new England Journal of medicine, que nos hace sentir orgulloso como médicos. El retroceso en las condiciones de trabajo y en la vocación por el servicio, por la prevalencia de corporacionización lucrativa de la medicina, que lleva a empeorar las condiciones de trabajo de los profesionales.
Crisis en el sistema. El mercado no produce ni distribuye. Salud sin liderazgo ni instituciones. El sistema de salud tiene una crisis económica, de gobernanza, de cobertura, segmentación por capacidad de pagos y de recursos humanos, salud sin rumbo ni estrategia, y que en otro posteo se hizo analogía con el mito del nudo gordiano, y alguien lo debe desatar cortándolo con su espada, adoptar una solución drástica o sea una solución alejandrina, haciendo apología con la Solución que implementó Alejandro Magno. Estamos frente a una quíntuple crisis, y que se debe abordar con soluciones que transformen la realidad y por ello se recurrió a otro posteo sobre que puede hacer la inversión privada con riesgo controlado para poder ampliar la capacidad en la cobertura, aumentar la productividad del sector público y asegurar la provisión de insumos. Caracterización de la crisis y soluciones.
Posteriormente a ello, el Dr Hugo Magonza nos enseña los números entre la inflación en general y salud, para expresarnos los atrasos importantes en los precios relativos en la medicina prepaga con respecto a la inflación general y la de salud. El aumento del costo de vida en el último específicamente fue de 210 % y en las prepagas 131%, pero más concluyente es que en los últimos cuartos años el aumento del costo de vida fue de 1244% y el de los prepagos 731% lo cual expresa la diferencia relativa en los últimos cinco años imposible de subsanar en el corto plazo. Esto expresa que una recuperación inmediata puede traer problemas entre los prestadores, los usuarios y la actualización de valores, debiendo ser progresivo y en elación también a no percibir algunos impuestos para compartir el aumento de los costos generados por la evolución tecnológica.
Luego se produjo un aporte sobre la relación entre el gasto de bolsillo y la equidad en el sistema de salud, ya que si el que necesita en salud debe pagar más esto puede generar problemas de accesibilidad económica,
Gabriel Barbagallo aportó su visión desde su programa radial en la importancia del problema de salud la ludopatía y lo que esta significando en las plataformas de juegos tan profundizadas en el deporte en los adolescentes y jóvenes
Diego Aranovich pone a consideración del grupo las estadísticas que expresa que la salud no está en la consideración de la sociedad, por ello es complejo instalarlo en la consideración de la política, que expreso que debido a la crisis que tenía el sector debía seguir siendo un Ministerio, pero nada se hizo en relación con su institucionalidad. Las únicas reformas o medidas que se impulsaron no tienen que ver con la crisis, sino que la agravaron, que fueron el aumento de los precios de los medicamentos, la liberalización de valores de las prepagas, la libre elección de su cobertura, aumentar el nomenclador de la discapacidad que agravará la situación de sostenibilidad del fondo de reintegros.
Los problemas que generan los amparos y la judicialización de la medicina, generando una industria de ampliación vertical de la cobertura. De no tener la vigencia necesaria el instrumento impulsado por la gestión del Ministerio de salud, que era un registro de los amparos. El complejo científico tecnológico presiona con asesoramiento a los potenciales usuarios para que presente reclamos para cobertura ante la justicia, especialmente por fármacos costosos.
La caída de la venta de medicamentos con el respaldo y la publicación de la confederación farmacéutica Argentina. Con una baja entre el 7 y el 11% en un mes, con una tendencia interanual de un 30%.
Es imperioso reducir la desigualdad en la atención del cáncer y la accesibilidad. a pesar de los continos descubrimientos , desarrollos y tratamientos novedosos y efectivos la mortalidad por el cáncer proporcionalmente baja pero el número en el mundo aumenta por problemas de acceso al diagnóstico y a las terapéuticas más costosas, por los problemas de segmentación.
Este artículo que posteo cuyo autor es Jesús Huerta de Soto, es economista, catedrático de economía política y abogado, autor de varios libros importantes, llegué a él en 2010 por un libro que quisiera resumir también en este blog en otro momento que es The Theory of Dynamic Efficiency donde aprendí el criterio de eficiencia dinámica en la economía que esta unido al concepto de función empresarial, como la principal impulsora de la creatividad y de la coordinación que surgen espontáneamente en el mercado, la función empresarial es la capacidad típicamente humana para darse cuenta de las oportunidades de ganancia que surgen en el entorno actuando en consecuencia para aprovecharse de ellas. En este momento selecciono este artículo impresionante por lo claro y conceptual, sobre los errores económicos cometidos en la pandemia y porque, que me parece fundamental para no repetir errores, es un excelente recorrido los dejos entonces con los efectos económicos de la pandemia: un análisis austriaco. ;además es el mentor de Javier Milei y su relación con la escuela Austríaca de la economía, https://www.youtube.com/watch?v=3q1VDd9grVI
LOS EFECTOS ECONÓMICOS DE LA PANDEMIA: UN ANÁLISIS AUSTRIACO
INTRODUCCIÓN: CICLOS RECURRENTES DE AUGE Y RECESIÓN VERSUS CRISIS PUNTUALES DEBIDAS A FENÓMENOS EXTRAORDINARIOS Tradicionalmente, los teóricos de la Escuela Austriaca han venido prestando una especial atención a los ciclos recurrentes de auge y recesión que afectan a nuestras economías, así como al estudio de la relación que existe entre los mismos y las modificaciones en la estructura de etapas de bienes de capital que los caracterizan. La teoría austriaca de los ciclos económicos es, sin duda, una de las cimas más elaboradas de las contribuciones analíticas de la Escuela. Esta ha sido capaz de explicar como los procesos de expansión crediticia, que impulsan y orquestan los bancos centrales, y ejecuta el sector de bancos privados que actúa con un coeficiente de reserva fraccionaria creando de la nada dinero en forma de depósitos que inyecta en el sistema mediante préstamos a las empresas y agentes económicos, sin que previamente se haya producido un incremento real del ahorro voluntario, inducen errores sistemáticos de inversión generando una estructura productiva insostenible. Esta se fuerza artificialmente hacia múltiples proyectos demasiados intensivos en capital, que solo podrían madurar en un futuro más alejado, pero que lamentablemente no podrán culminarse pues los agentes económicos no están dispuestos a respaldarlos sacrificando su consumo inmediato (es decir, ahorrando) en la medida requerida. Por eso ineludiblemente surgen unos procesos de reversión que ponen de manifiesto los errores de inversión cometidos y la necesidad de reconocerlos, abandonar los proyectos insostenibles y reestructurar la economía trasladando masivamente los factores de producción (bienes de capital y mano de obra) desde allí en donde se les empleó por error hacia nuevos proyectos menos ambiciosos pero verdaderamente rentables. La recurrencia del fenómeno cíclico se explica tanto por el carácter esencialmente inestable de la banca con reserva fraccionaria como principal proveedor de dinero en forma de expansión crediticia, como por el generalizado sesgo inflacionista de teóricos, responsables políticos, agentes económicos y sociales y, sobre todo, bancos centrales, que consideran que la prosperidad económica es un objetivo que debe perseguirse a corto plazo y a toda costa, y que la inyección Los efectos económicos de la Pandemia: un análisis austriaco 15 monetaria y crediticia es un instrumento del que en ningún caso puede prescindirse. Por eso, una vez iniciada y consolidada la recuperación, tarde o temprano de nuevo se cae en las antiguas tentaciones, se racionalizan las políticas que una y otra vez han fracasado y se reinicia todo el proceso de expansión, crisis y recesión, y así sucesivamente. Aunque los economistas austriacos han propuesto las reformas que sería preciso acometer para acabar con los ciclos recurrentes (básicamente la eliminación de los bancos centrales, la reprivatización del dinero —patrón oro— y el sometimiento de la banca privada a los principios generales del derecho de propiedad privada —es decir, coeficiente de caja del 100 por cien para los depósitos a la vista y equivalentes—) siempre han hecho la salvedad de que estas reformas no podrían evitar el surgimiento de crisis económicas de tipo puntual y no recurrente siempre que, como consecuencia, por ejemplo, de guerras, graves trastornos políticos y sociales, cataclismos naturales o pandemias, se produjera un gran incremento de la incertidumbre con cambios súbitos en la demanda de dinero y, eventualmente, en la tasa social de preferencia temporal que indujeran, incluso, modificaciones permanentes en la estructura productiva de etapas de bienes de capital. Pues bien, en el presente trabajo vamos a analizar hasta que punto una pandemia como la actual que, por otra parte, se ha repetido en numerosas ocasiones a lo largo de la historia de la humanidad, puede desencadenar estos y otros efectos económicos y hasta que punto la intervención coactiva de los estados puede paliar los efectos negativos de las mismas o si, por el contrario, puede llegar a ser contraproducente, agravándolos y haciéndolos aún peores y más duraderos. El enfoque de nuestro análisis se centrará en estudiar, en su primera parte el posible impacto de la Pandemia sobre la estructura económica. A continuación y en segundo lugar, partiremos del funcionamiento del orden espontáneo del mercado impulsado por la eficiencia dinámica de una empresarialidad libre y creativa dedicada, de manera descentralizada, a detectar los desafíos y problemas generados por una pandemia. Por contraste y oposición, analizaremos el problema de la imposibilidad del cálculo económico y de la asignación eficiente de los recursos si las decisiones se pretenden tomar e imponer desde arriba a nivel político, es decir, de manera centralizada y utilizando el poder coactivo y sistemático del estado. En la tercera y última parte de este trabajo, estudiaremos el caso particular de la intervención masiva en los mercados monetarios y financieros por parte de los gobiernos y, sobre todo, bancos centrales, para hacer frente a la Pandemia intentando paliar sus efectos, con especial atención a las simultáneas políticas gubernamentales de corte fiscal e incremento del gasto público que, so pretexto del parón económico, se presentan como la panacea y remedio universal para los males que nos aquejan.
Efectos de las pandemias sobre la estructura productiva real: mercado de trabajo, proceso de etapas de bienes de capital e impacto de la incertidumbre
1.1. Mercado de Trabajo El surgimiento de una nueva enfermedad altamente contagiosa que se extiende por todo el mundo con una elevada mortalidad constituye sin duda alguna un escenario catastrófico capaz de provocar a corto, medio e incluso a largo plazo toda una serie de importantes consecuencias económicas. Entre ellas destaca, en primer lugar, el coste en términos de vidas humanas, muchas de ellas aun plenamente creativas y en proceso de producción. Recordemos por ejemplo que la denominada “Gripe española” se estima que provocó en todo el mundo entre 40 y 50 millones de víctimas a partir de 1918 (es decir, más de tres veces de los fallecidos, entre combatientes y civiles, durante la Primera Guerra Mundial); habiéndose cebado dicha pandemia de gripe mayoritariamente sobre hombres y mujeres relativamente jóvenes y robustos, es decir, en plena edad productiva1.
En contraste, la actual Pandemia de Covid-19 generada por el virus SARS-CoV-2, aun produciendo síntomas relativamente leves en el 85 por ciento de los contagiados, es grave para el quince por ciento restante, requiriendo incluso hospitalización para un tercio de ellos y causando la muerte a cerca de uno de cada cinco hospitalizados graves, la inmensa mayoría de ellos personas mayores ya jubiladas o con patologías previas importantes. Por tanto, la actual pandemia no está teniendo efectos apreciables sobre la oferta de mano de obra y talento humano en el mercado de trabajo, pues el incremento de fallecimientos de personas en edad de trabajar es relativamente reducido. Como ya hemos mencionado esta situación contrasta en gran medida con la que se generó en la “Gripe española”, tras la cual puede estimarse que se contrajo la oferta de trabajo, a nivel agregado de todo el mundo, aproximadamente en más de un 2 por ciento, teniendo en cuenta tanto los fallecidos por la enfermedad como los que perdieron su vida durante la Primera Guerra Mundial (40 ó 50 millones de bajas por la enfermedad y más de 15 millones por el conflicto bélico). Esta relativa escasez de mano de obra no dejó de presionar al alza los salarios reales durante los “felices años veinte” del siglo pasado, en los que se consumó la reestructuración de la economía mundial que pasó de una economía de guerra a una de paz, a la vez que todo el proceso se vio acompañado por una gran expansión crediticia, cuyo análisis detallado no podemos elaborar aquí pero que en todo caso puso las bases de la “Gran Depresión” que surgió a partir de la grave crisis financiera de 1929
A lo largo de la historia, diversas pandemias han tenido un impacto incluso mucho mayor sobre el mercado de trabajo. Así, por ejemplo, destaca la gran peste que asoló Europa a partir de 1348 y que se estima redujo al menos en un tercio el volumen total de población. Tras la pandemia se produjo, por tanto, un importante crecimiento de los salarios reales que se consolidó en las décadas subsiguientes, fruto de la gran escasez sobrevenida de mano de obra. A estos efectos, resulta exasperante constatar como los economistas de corte monetarista y, sobre todo, Keynesiano, siguen refiriéndose machaconamente a los supuestos efectos económicos “beneficiosos” de guerras y pandemias (se supone que para todos menos para los millones de fallecidos y empobrecidos en las mismas). Se argumenta que estas tragedias permiten que las economías salgan de su atonía e inicien la senda de una boyante “prosperidad”, a la vez que justifican así sus políticas económicas de intenso intervencionismo monetario y fiscal.
Mises, con su habitual perspicacia, califica de puro “destruccionismo económico”, a estas teorías y políticas económicas que solo justifican y buscan incrementar la oferta monetaria per cápita y, sobre todo, el gasto de las administraciones públicas3. 1.2. Estructura productiva y bienes de capital A parte de estos efectos sobre la población y el mercado laboral, debemos también considerar, en segundo lugar, el impacto de una pandemia sobre la tasa social de preferencia temporal y, por ende, sobre el tipo de interés y la estructura productiva de etapas de bienes de capital. En este sentido, quizás el escenario más catastrófico que quepa concebir sea el descrito por Boccaccio en su introducción al Decamerón en relación con la peste bubónica que azotó a Europa en el siglo XIV. Y es que, si con carácter general se extiende la convicción de que existe una alta probabilidad de contagiarse y fallecer a corto o medio plazo, es muy comprensible que las valoraciones subjetivas se orienten hacia el presente y el consumo inmediato. “Comamos y bebamos que mañana vamos a morir”, o bien “arrepintámonos, hagamos penitencia y recemos poniendo nuestra vida espiritual en orden” son dos posturas antagónicas frente a la pandemia perfectamente comprensibles pero que tienen el mismo efecto económico: ¿Qué sentido tiene ahorrar y emprender proyectos de inversión que solo podrían madurar en un futuro lejano en el que ni nosotros ni nuestros hijos estaremos y de cuyos frutos no podremos aprovecharnos?
El resultado obvio que, por ejemplo, pudo observarse en la Florencia del siglo XIV asolada por la peste bubónica fue el abandono masivo de granjas, ganados, campos y talleres y, en general, el descuido y consumo sin reposición de los bienes de capital4. Este fenómeno puede ilustrarse gráficamente de manera simplificada tal y como explico en el apartado dedicado a las “economías en regresión” de mi libro Dinero, crédito bancario y ciclos económicos5, utilizando los conocidos triángulos hayekianos que representan la estructura productiva de una sociedad (y cuyo significado y explicación detallada pueden estudiarse en las pp. 233 y ss del mismo libro)
Como se ve en el gráfico 1, en este caso se produce un súbito e intenso aumento de la tasa social de preferencia temporal que incrementa el consumo monetario inmediato (figura b) en detrimento de la inversión. En concreto, múltiples etapas del proceso de producción, representadas por el área sombreada en la figura (c), son abandonadas y una parte muy importante de la población deja de trabajar (por fallecimiento o voluntariamente) y los que sobreviven se dedican con ahínco a consumir bienes de consumo (cuyos precios en unidades monetarias se disparan ante la contracción de su oferta y la generalizada disminución en la demanda de dinero). Las transacciones en el mercado de tiempo y fondos prestables prácticamente se interrumpen y los tipos de interés en las pocas que se llevan a cabo “se ponen por las nubes”. En contraste con el escenario anterior, no existen indicios de que en la actual Pandemia de Covid-19 se haya producido una modificación significativa en la tasa social de preferencia temporal (aparte del efecto de incremento temporal de la incertidumbre que estudiaremos más adelante). Por un lado, las circunstancias actuales ni por asomo se asemejan a las de una pandemia tan grave como la descrita por Boccaccio en el Decamerón. Como hemos indicado, la mortalidad previsible de la población en edad de trabajar es prácticamente irrelevante y las expectativas respecto a la feliz culminación de los procesos de inversión de maduración temporal más alejada permanecen inalteradas (por ejemplo, se sigue invirtiendo en el diseño, innovación y producción de los coches eléctricos del futuro, y en múltiples otros
proyectos de inversión a largo plazo). Y si no se ha producido una mutación significativa en la tasa social de preferencia temporal tampoco la estructura de etapas de producción de bienes de capital descrita simplificadamente en el gráfico hayekiano se ha visto alterada, salvo por tres efectos, uno a muy corto plazo, otro de plazo medio de duración (de 1 a 3 años) y el tercero de duración más prolongada e incluso indefinida.
El primer caso es el del efecto inmediato y temporalmente reducido (de unos pocos meses) que sobre la estructura productiva real han tenido los confinamientos coactivos impuestos por los gobiernos. Puede suponerse que el “parón” económico decretado durante unos meses ha afectado en términos relativos sobre todo al esfuerzo productivo más alejado del consumo final: al fin y al cabo la población, incluso la confinada que no ha podido trabajar, ha tenido que seguir demandando y consumiendo bienes y servicios de consumo (aunque sea a través del comercio electrónico —Amazón, etc.— pues muchas tiendas y distribuidores finales se vieron obligados a cerrar al no ser considerados “actividades esenciales”). Si ello es así, suponiendo igualmente que la demanda monetaria final dirigida al consumo no se ha visto significativamente alterada, bien sea porque las economías domésticas, en paro forzoso impuesto por las autoridades, han echado mano de sus reservas financieras o han sustituido su merma de ingresos con fondos procedentes de subsidios temporales por desempleo (ERTES, ERES, etc.), la estructura productiva en términos monetarios habrá oscilado a lo largo de un corto intervalo de tiempo, de forma pendular, tal y como se indica a continuación (gráfico 2):
En todo caso, terminada la “desconexión” forzosa del proceso productivo y vueltos a su empleo los factores de producción, el proceso productivo puede reiniciarse allí donde quedó parado pues no se han puesto de manifiesto errores sistemáticos generadores de malas inversiones que sea preciso reconvertir6. A diferencia de lo que ocurrió en la Gran Recesión de 2008, la estructura productiva no se ha visto irreversiblemente dañada, por lo que no es preciso un prolongado y doloroso proceso de reconversión y reasignación masiva de mano de obra y de factores de producción: simplemente se requiere que empresarios, trabajadores y autónomos vuelvan al trabajo, retomando las tareas allí donde se interrumpieron y utilizando el equipo capital que quedó intacto entonces (hace pocos meses) y ahora está igualmente disponible. En relación con este primer efecto a muy corto plazo, debe aclararse que el mismo también tiene lugar, si bien de forma mucho más suave, menos traumática y, por tanto, dando lugar a una oscilación mucho menor del movimiento pendular indicado en el gráfico, si los confinamientos hubieran tenido lugar de una manera voluntaria y selectiva y hubieran sido decididos a nivel “micro” por las familias, empresas, urbanizaciones, barrios, etc., en el contexto de una sociedad libre en la que, o bien no existan gobiernos monopolistas (autogobierno propio del anarcocapitalismo) o bien estos no sean centralistas ni impongan medidas generalizadas y coactivas de confinamiento indiscriminado.
Existen, sin embargo, diferentes sectores, fundamentalmente relacionados con la etapa de consumo final, que ven drásticamente mermada su demanda más allá del fin del confinamiento y durante el periodo de tiempo, que puede llegar a ser de muchos meses7 , que sea preciso para superar la pandemia y recuperar la normalidad plena de movimientos previa a su estallido. Básicamente sectores como los de turismo, trasporte, hostelería y espectáculos, que son relativamente muy importantes en determinadas economías como la española, donde el turismo representa casi el 15 por ciento de nuestro PIB, requieren un cambio más profundo que el meramente pendular descrito en el punto anterior y que impacta en la estructura productiva durante un periodo de tiempo más prolongado (en torno a los dos años). Obviamente, a igualdad de circunstancias, si las economías domésticas consumen menos en trasporte aéreo, hoteles, restaurantes o teatros, consumirán más en otros bienes y servicios de consumo alternativo o sustitutivos, o dedicarán más renta a la inversión o incrementarán sus saldos de tesorería. Dejando de lado el posible aumento en la demanda de dinero, que discutiremos luego al hablar de la incertidumbre, es claro que la estructura productiva tendrá que adaptarse temporalmente a las nuevas circunstancias sacando el mejor partido posible de los recursos que sigan activos en los sectores afectados (al menos parcialmente) y, sobre todo, de los que queden forzosa y temporalmente desempleados y que tendrán que reasignarse a las líneas de producción alternativas en las que puedan encontrar un empleo provechoso (temporal o definitivo). Así, por ejemplo, determinados restaurantes permanecerán abiertos contra viento y marea, reconvirtiendo su oferta (por ejemplo, haciendo comidas para ser entregadas a domicilio), reduciendo al máximo sus gastos (despidiendo personal o reconvirtiéndolo directa o indirectamente, por ejemplo en repartidores a domicilio, etc.) y ajustando sus obligaciones con proveedores con la finalidad de reducir al mínimo las pérdidas y el consumo de capital. De esta forma evitan tener que tirar por la borda los años invertidos en ganar reputación y acumular un equipo de capital de gran valor y difícilmente reconvertible, a la espera de que cuando cambien las circunstancias se encuentren mejor posicionados que sus competidores y con importantes ventajas competitivas cara a hacer frente a la previsible y renovada recuperación del sector. Otros empresarios optarán, por el contrario, por retirarse “a hibernar” cerrando temporalmente sus negocios, pero dejando las correspondientes infraestructuras y contactos laborales preparados para reabrir tan rápidamente como les sea posible en cuanto las circunstancias lo permitan. Un tercer grupo, generalmente constituido por aquellos proyectos empresariales marginalmente menos rentables incluso en las circunstancias prepandémicas, se verá obligado a cerrar definitivamente sus negocios y a liquidar sus respectivos proyectos empresaria
Todos estos movimientos y decisiones empresariales pueden y deben tomarse con relativa celeridad y minorando al máximo los costes, lo cual solo será posible en una economía dinámicamente eficiente, que impulse el libre ejercicio de la función empresarial y no la obstaculice con regulaciones perjudiciales, especialmente en el mercado laboral, e impuestos desincentivadores. Y es que obviamente, no serán ni el gobierno ni sus funcionarios, sino tan solo un ejército de empresarios, que a pesar de todas las adversidades, deseen seguir adelante confiando imperturbables en un futuro mejor y que mantengan con temple la confianza en que tarde o temprano este habrá de llegar, los que serán capaces de tomar las decisiones más adecuadas en cada momento y en sus circunstancias particulares de tiempo y lugar. En términos de nuestro triángulo simplificado de estructura productiva lo más que puede representarse (ver gráfico 3), bajo el supuesto de que no se produce una mutación significativa en la tasa social de preferencia temporal, es un vaivén horizontal de la hipotenusa del correspondiente triángulo, primero hacia la izquierda, al recoger el impacto agregado de menor demanda en los sectores afectados (y en sus respectivos proveedores) y luego de nuevo hacia la derecha, conforme esa demanda sea sustituida por otra alternativa durante el periodo de meses en que se tarde en volver a una plena normalidad, y en la medida en que se recupere de nuevo gran parte de la demanda monetaria perdida por los mencionados sectores
Obviamente, el gráfico no permite recoger las innumerables decisiones empresariales y movimientos reales de inversión que implica la rápida y flexible oscilación horizontal representada por las flechas de doble sentido. Pero si permite visualizar el grave riesgo que supone el emprender políticas tendentes a rigidizar la estructura productiva, manteniendo, por un lado, empresas “zombies” que deberían liquidarse cuanto antes, a la vez que se dificulta por vía regulatoria e impositiva, el efecto “rebote” hacia la derecha de la hipotenusa de nuestro triángulo. Y es que la intervención fiscal y regulatoria puede fijar indefinidamente la estructura productiva real en la posición BB impidiendo su rebote hacia la posición AA. Ni que decir tiene que todos estos procesos de ajuste rápido y recuperación requieren un mercado laboral muy ágil y flexible en el que se pueda despedir y volver a contratar con gran rapidez y mínimo coste. Hay que recordar que, a diferencia de lo que sucedió en la Gran Recesión de 2008 (y en general tras todas las crisis financieras que siguen a procesos prolongados de expansión crediticia), en el caso de la actual Pandemia no se parte de una mala inversión generalizada de los recursos productivos (por ejemplo, en el sector de la construcción como sucedió en 2008) que podría justificar un importante volumen estructural de desempleo a largo plazo, sino que ahora es posible reasignar de forma sostenible, rápida y permanente la mano de obra y los factores de producción, para lo cual es imprescindible que los correspondientes mercados laborales y de factores de producción sean lo más libre y ágiles posibles.
Queda por analizar la posibilidad de que se produzcan y consoliden como definitivos determinados cambios en los hábitos de consumo de la población que requieran modificaciones permanentes en la estructura productiva de etapas de inversión en bienes de capital de la sociedad. A estos efectos hay que indicar que en toda economía de mercado no intervenida la estructura productiva siempre se está adaptando de forma paulatina y no traumática a los cambios en los gustos y necesidades de los consumidores. Y aunque hay que reconocer que la Pandemia puede provocar una aceleración en el descubrimiento y adopción definitiva de ciertos hábitos nuevos de conducta por parte de una mayoría de los consumidores (por ejemplo, en relación con la extensión generalizada del comercio electrónico, la mayor utilización de determinados medios de pago, o la generalización de videoconferencias en el mundo de los negocios y la enseñanza, etc.), en la práctica quizás se esté exagerando su impacto, sobre todo si se comparan estos supuestos cambios radicales, con los derivados desde comienzos del siglo XXI tanto de la aun mayor globalización mundial del comercio y de los intercambios, como de la revolución tecnológica que la ha acompañado y hecho posible. Todo ello ha permitido que salieran de la pobreza centenares de millones de seres humanos y la incorporación a los flujos de producción de miles de millones de personas (sobre todo de Asia y África) que hasta ahora permanecían al margen de los circuitos productivos y comerciales propios de una economía de mercado. Se han desencadenado así las fuerzas productivas del capitalismo como nunca antes se había conocido en la historia de la humanidad y, a pesar del peso de la intervención y la regulación estatal que continuamente dificulta y lastra las alas del progreso, la humanidad ha logrado el gran éxito social y económico de alcanzar y mantener un volumen de población de 8 mil millones de seres humanos con un nivel de vida que hasta hace no muchas décadas ni siquiera podía concebirse8. Con esta perspectiva el impacto de la actual Pandemia a largo plazo debe ser justamente minimizado en un contexto de cambios mucho más grandes y profundos a los que continuamente se adaptan sin mayores dificultades las economías de mercado, debiendo volver, por tanto, nuestro análisis al estudio de los efectos a corto y medio plazo de la actual Pandemia que por su mayor cercanía pueden considerarse ahora más relevantes. 1.3. Incertidumbre y demanda de dinero Vamos a terminar esta primera parte de nuestro trabajo refiriéndonos al impacto de la incertidumbre generada por la Pandemia, sobre todo porque, como veremos en su última parte, ha hecho posible impulsar aún más unas políticas de intervención fiscal y, sobre todo, monetaria tan ultralaxas, que no tienen precedentes en la historia, y que suponen una gran amenaza y muy posiblemente no dejarán de tener graves consecuencias cuando se supere la actual Pandemia. En principio, el impacto de una pandemia sobre la incertidumbre y, por ende, la demanda de dinero puede oscilar entre dos extremos antagónicos. Por un lado se encuentra el caso de una pandemia tan grave que, como ya vimos que ocurrió con la peste bubónica en la Florencia de mediados del siglo XIV y que tan bien describe Boccaccio en el Decamerón, más que incertidumbre, dicha Pandemia produjo para una parte muy importante de la población la certidumbre de que tenía sus días contados y que, por tanto, su esperanza de vida se había reducido drásticamente. En estas circunstancias se entiende que la demanda de dinero se desplome y este pierda gran parte de su poder adquisitivo en un contexto en el que nadie desea desprenderse de bienes y prestar servicios cuya producción en gran parte se ha desplomado y que la mayoría desea consumir cuanto antes. Más interés analítico tiene ahora a nuestros efectos el caso de pandemias como la actual, mucho menos graves y en las que, aunque no está en peligro la supervivencia de la mayor parte de la población, sí que se produce una escalada de incertidumbre, sobre todo durante los primeros meses, respecto de la extensión, evolución y rapidez de los contagios y de sus efectos económicos y sociales. Dado que los saldos de tesorería son el medio por antonomasia para hacer frente a la incertidumbre inerradicable del futuro, pues permiten que actores económicos y economías domésticas mantengan todas sus opciones abiertas pudiendo así adaptarse con gran rapidez y facilidad a cualquier circunstancia futura una vez que la misma se concrete, puede entenderse que el normal aumento de incertidumbre derivado de la actual Pandemia haya venido acompañado de un concomitante incremento de la demanda de dinero y, por tanto, a igualdad de circunstancias, de su poder adquisitivo. Este efecto puede visualizarse (gráfico 4) con nuestros esquemas triangulares de estructuras productivas en términos de demanda monetaria, como un movimiento uniforme a la izquierda de la correspondiente hipotenusa, en caso de que no se modifique la tasa de preferencia temporal (gráfico “a”), o con movimientos a la izquierda con mayor inversión relativa (si los saldos de tesorería se acumulan disminuyendo el consumo, gráfico “b”), o con más consumo relativo (si el nuevo dinero se acumula vendiendo bienes de capital y activos financieros, pero no reduciendo el consumo, gráfico “c”)
Aunque cualquiera de estos tres resultados es teóricamente posible, lo más probable es que en las actuales circunstancias se haya producido una combinación de los mismos, y especialmente de las situaciones descritas en (a) y (b). Por tanto, estos se habrán solapado sobre los que ya analizamos y recogimos en nuestros gráficos en los apartados anteriores y en los que, para hacer más fácil su comprensión y análisis separado, no tuvimos en cuenta para nada los efectos derivados del posible aumento de la demanda de dinero que, ahora sí, hemos dado entrada en nuestro análisis. Tres consideraciones de importancia deben hacerse sobre el aumento de la incertidumbre y la demanda de dinero derivados de la Pandemia. En primer lugar, el incremento de incertidumbre (y concomitante aumento en la demanda monetaria) es temporal y de duración relativamente reducida, pues tenderá a revertirse tan pronto como surjan las expectativas de mejora en cuanto empiece a vislumbrarse “el final del túnel”. Por tanto, y sin necesidad de esperar
a que se complete el periodo de superación de la Pandemia (de entorno a los dos años) se producirá paulatinamente una vuelta a los niveles “normales” de incertidumbre, y con ella los movimientos descritos en los gráficos “a”, “b” y “c” se revertirán en sentido contrario haciendo que la estructura productiva en términos monetarios vuelva a su situación previa. En segundo lugar, en la medida en que los nuevos saldos monetarios se acumulen disminuyendo la demanda de bienes de consumo (gráficos “a” y “b”) —y en todo caso ello es cierto que ocurra en relación con los sectores más afectados por las restricciones de movilidad (turismo, hotelería, etc.)— esta menor demanda monetaria de bienes de consumo tenderá a dejar un significativo volumen de los mismos sin vender que permitirá hacer frente, tanto a la ralentización de su producción derivada de los inevitables cuellos de botella y del confinamiento en mayor o menor medida de sus productores, como a la demanda derivada de la necesidad que tienen de seguir consumiendo todos aquellos que total o parcialmente han dejado de trabajar durante los primeros meses de impacto de la pandemia. Por tanto, el aumento de la demanda de dinero cumple una importante función de acomodamiento ante el shock de oferta que produce el confinamiento forzoso sobre la producción de los bienes de consumo, evitándose así que sus precios relativos se disparen en gran perjuicio de las más amplias capas de la población. En tercero, y por último lugar, hay que señalar que la incertidumbre puede incrementarse aún más, e incluso prolongarse más allá de lo estrictamente necesario y que hubiese generado por si sola la Pandemia, como resultado del intervencionismo monetario, fiscal e impositivo de gobiernos y bancos centrales, que sin duda alguna y como veremos con más detalle en el tercer apartado, pueden generar un clima añadido de desconfianza empresarial que lastre la rápida recuperación del mercado y ponga plomo en las alas del proceso empresarial de vuelta a la normalidad. Se podría así incluso reproducir el proceso perverso de feedback o retroalimentación que he estudiado con detalle en mi artículo sobre “La Japonización de la Unión Europea”9 y en el que la inyección masiva
de oferta monetaria y reducción a cero de los tipos de interés por parte de los bancos centrales no produce efectos apreciables sobre la economía, y se autofrusta al quedar esterilizada por el simultáneo incremento de demanda monetaria derivado del nulo coste de oportunidad de mantenerse en liquidez y, sobre todo, del incremento adicional de incertidumbre que generan las propias políticas de mayor regulación económica, bloqueo de las reformas estructurales pendientes, subida de impuestos, intervencionismo y descontrol fiscal y monetario.
Pandemias: burocracia y coacción gubernamental sistemáticas versus coordinación social espontánea 2.1. El Teorema de la imposibilidad del socialismo y su aplicación a la crisis actual La reacción de los diferentes gobiernos y autoridades públicas del mundo (y en especial de nuestro propio país, España) ante el surgimiento y evolución de la Pandemia de Covid-19, las medidas de intervención que han tomado de forma sucesiva, y el seguimiento de los efectos de las mismas, constituyen una oportunidad única para todo teórico de la economía que desee constatar, comprobar y aplicar en un caso histórico que nos es muy cercano y relevante, el contenido esencial y las principales implicaciones del “Teorema de la imposibilidad del socialismo” articulado por primera vez por Ludwig von Mises hace ya cien años10. Es cierto que el desmoronamiento de la extinta Unión Soviética y del socialismo real así como la crisis del Estado del Bienestar ya habían ilustrado suficientemente el triunfo del análisis de los economistas de la Escuela Austriaca en el histórico debate sobre la imposibilidad del socialismo. Pero la trágica irrupción de la Pandemia de Covid-19 nos ha ofrecido un ejemplo real más, en este caso ahora mucho más concreto y próximo a nosotros, que de forma excelente ilustra y confirma lo ya indicado por la teoría, a saber: que es teóricamente imposible que un planificador central pueda dar un contenido coordinador a sus mandatos, no importa lo necesarios que parezcan, lo noble que sea el objetivo que se persiga ni la buena fe y esfuerzo que se hayan puesto en la consecución de los mismos11. Dado el impacto mundial de la actual Pandemia, que ha afectado a todos los países con independencia de su tradición, cultura, nivel económico y sistema político, se evidencia la plena aplicabilidad del teorema descubierto por Mises a toda medida coactiva de intervención estatal, por lo que el mismo se generaliza como “Teorema de la imposibilidad del estatismo”. Es cierto que existen diferencias notables en cuanto a las medidas de intervención llevadas a cabo por los distintos gobiernos. Sin embargo, aunque la gestión de unos y otros gobiernos haya podido ser mejor o peor, en realidad las diferencias han sido más de grado que de clase, pues los gobiernos no pueden disociarse de la esencia coactiva que llevan en su ADN, y que es su más íntima característica, y cuando la ejercen, y precisamente en la medida en que la ejerzan, surgen y se reproducen ineludiblemente todos los efectos negativos previstos por la teoría. No se trata, por tanto, de que unos gobernantes sean más ineptos que otros (lo cual es, sin duda, el caso en España12), sino de que todos ellos están abocados al fracaso cuando se empeñan en coordinar la sociedad utilizando su poder y mandatos coactivos. Y este es quizás el mensaje más importante que la teoría económica debe transmitir a la población: que los problemas surgen inevitablemente del ejercicio del poder coactivo de los estados, con independencia de que el político de turno lo pueda hacer mejor o peor. Aunque este artículo trata con carácter general del análisis económico de las pandemias, nos vamos a centrar, casi
exclusivamente, en las implicaciones de la actual Pandemia cara al “Teorema de la imposibilidad del estatismo-socialismo”. Esto es así, no solo por la proximidad cronológica y personal de los hechos para cualquier lector actual, sino además porque los modelos de intervención llevados a cabo en otras pandemias nos pillan muy alejados en la historia, y aunque también quepa identificar muchos de los fenómenos de los que recientemente hemos sido testigos (por ejemplo, la manipulación informativa de los estados aliados durante la pandemia de gripe de 1918, precisamente mal llamada “española” por este motivo), sin duda su valor añadido como ilustración del análisis teórico es hoy más reducido. Como se explica con detalle en mi libro Socialismo, cálculo económico y función empresarial, y especialmente en su capítulo III que debe darse aquí por reproducido13, la ciencia económica ha demostrado que es teóricamente imposible que el Estado pueda funcionar de una manera dinámicamente eficiente pues siempre se encuentra en una situación de ignorancia inerradicable que le imposibilita dar un contenido coordinador a sus mandatos. Y ello debido básicamente a los siguientes cuatro motivos, que enumeramos a continuación de menos a más importantes: En primer lugar, dado el inmenso volumen de información y conocimientos que precisa, no de tipo técnico o científico, que también, sino, sobre todo, sobre infinidad de circunstancias personales y particulares de tiempo y lugar (conocimiento “práctico”); en segundo lugar, dado el carácter esencialmente subjetivo, tácito, práctico y no articulable de dicha información o conocimiento, lo que determina su carácter intransferible al órgano estatal de decisión y planificación central; en tercer lugar, porque este conocimiento o información no está dado ni es estático, sino que, por el contrario está continuamente cambiando como consecuencia de la innata capacidad creativa del ser humano y la continua mutación de las circunstancias que le rodean, lo cual produce un doble efecto sobre las autoridades: siempre llegan tarde, pues para cuando digieren la escasa y sesgada información que reciben esta ya está obsoleta; y no pueden acertar con sus mandatos cara al futuro, pues éste depende de una información
práctica que aún no ha surgido pues todavía no ha sido creada. Y, como hemos visto, en cuarto, y último lugar, no olvidemos que el Estado es coacción (esta es su más íntima característica) y, por tanto, al imponerse sus mandatos por la fuerza en cualquier parcela social, se obstaculiza e incluso bloquea la creación y surgimiento del conocimiento o información que precisamente el Estado necesita como “agua de mayo” para dar un contenido coordinador a sus mandatos. Se entiende ahora la gran paradoja del intervencionismo estatista14 pues invariablemente tiende a producir unos resultados contrarios a los que se propone alcanzar. Así, con carácter típico y generalizado surgen por doquier los desajustes y descoordinaciones, el actuar sistemáticamente irresponsable por parte de la autoridad (que ni siquiera se da cuenta de lo ciega que está respecto de la información que no posee y los verdaderos costes en que incurre con sus decisiones), la generación continua de escasez, desabastecimiento y mala calidad de los recursos que trata de movilizar y controlar, la manipulación informativa para reforzarse políticamente y la corrupción de los principios esenciales del Estado de Derecho. El surgimiento de todos estos fenómenos se ha podido constatar de manera sucesiva, concatenada e inevitable desde que apareció la Pandemia y el Estado se movilizó para luchar contra ella y no resultan, repetimos, de una mala praxis de los gestores públicos sino que son inherentes al sistema basado en el uso sistemático de la coacción para planificar y tratar de solucionar los problemas sociales. Por vía de ejemplo, recomendamos al lector que lea con detalle el trabajo de investigación elaborado por José Manuel Romero y Oriol Güell con el título de “El libro blanco de la Pandemia”15, a la luz del análisis teórico que estamos presentando sobre la imposibilidad del estatismo. Prácticamente ahí se ilustran, paso a paso, todas las carencias e insuficiencias del estatismo, aunque los auto
res, periodistas de profesión, piensen ingenuamente que su descripción de los hechos habrá de servir para evitar que se cometan en el futuro los mismos errores, sin que acierten a entender que estos tuvieron su origen, más que en errores políticos o de gestión, en la propia lógica del sistema de regulación, planificación y coacción estatal que siempre genera, por una u otra vía, los mismos efectos de descoordinación, ineficiencia e injusticia. Así, y como botón de muestra entre otros muchos ejemplos, podemos referir la cronología de los hechos perfectamente descrita por los autores, y las semanas preciosas que se perdieron cuando ya desde el trece de febrero de 2020, los médicos del hospital público de Valencia Arnau de Vilanova lucharon sin éxito por obtener autorización de las autoridades sanitarias de la Comunidad (y del Estado) para que se hicieran las pruebas de coronavirus a las muestras que habían tomado de un paciente de 69 años que había fallecido con síntomas que ellos sospechaban podían ser de Covid-19. Pero se estrellaron con la dura realidad: los correspondientes órganos de planificación central sanitaria (Ministerio de Sanidad en Madrid y Consejería de Salud de la Comunidad Autónoma) denegaron reiteradamente la autorización pues el paciente sospechoso (que muchas semanas después sí que se demostró que había fallecido por Covid) no reunía las condiciones que previamente (el 24 de enero) habían sido fijadas por la autoridad, a saber: haber viajado a Wuhan en los 14 días anteriores al inicio de los síntomas o haber estado en contacto con personas diagnosticadas con la enfermedad. Obviamente, en un sistema descentralizado de libertad de empresa y que no restringiera la iniciativa y creatividad de los actores implicados tal error garrafal no se habría producido, con lo cual se habrían ganado unas semanas claves de conocimiento de que el virus ya circulaba libremente por España y de medidas de prevención y lucha contra la pandemia (por ejemplo, se habrían podido cancelar, entre otras, las manifestaciones feministas del 8 de marzo).
nas 118 y ss) la letanía de errores, descoordinaciones, corrupción, manipulación de la información, conculcación de derechos y mentiras que de manera ineludible y natural surgieron de la actividad de los diferentes niveles del Estado a la hora de enfrentarse a la Pandemia. Así, por ejemplo, cómo “las órdenes de incautación del material sanitario fueron interpretadas, como es lógico, por los fabricantes españoles como un ataque a su economía empresarial, dando lugar a una paralización de la producción y de las importaciones” (p. 109), justo en el momento en el que más urgente era proteger del contagio a los médicos y personal sanitario que se enfrentaban cada día a su trabajo sin los necesarios medios de protección. O, de qué manera las requisas que se produjeron en las aduanas por orden del Estado, hicieron que se perdieran pedidos de millones de mascarillas, cuando los correspondientes proveedores prefirieron enviarlas a otros clientes por miedo a que el Gobierno se incautara de la mercancía (ibídem). O el caso, uno entre muchos otros, del fabricante gallego que tenía paralizado su material en un almacén, por orden del Estado, sin que nadie se lo reclamara (pp. 110-111). O el caso de las empresas españolas especializadas en la fabricación de PCR’s y cuyas existencias y producción fueron intervenidas por el Estado, por lo que no pudieron fabricar más de 60.000 PCR diarias ni atender la demanda nacional y extranjera (p. 119); y ello agravado por el cuello de botella derivado de la inexistencia de bastoncillos de extracción de muestras, que se hubiera podido solucionar de inmediato de haber dejado libertad a los productores españoles (p. 114). O el desabastecimiento generalizado que presidió el mercado de mascarillas, geles desinfectantes y guantes de nitrilo como resultado de la regulación estatal y de la fijación de precios máximos, y todo ello durante los meses de máxima propagación del virus (p. 116).17 O como, de
971 millones de unidades de diferentes productos (mascarillas, guantes, batas, dispositivos de ventilación y diagnósticos, etc., etc.) que se habían adquirido desde el mes de marzo, a septiembre de 2020 solo se había logrado distribuir 226 millones, permaneciendo el resto almacenado “muerto de risa” en múltiples naves industriales (p. 118). Y así sucesivamente, en un rosario sin fin que más parece la descripción de las ineficiencias sistemáticas de producción y distribución en la extinta Unión Soviética durante el siglo pasado y que llevaron al desmoronamiento definitivo del régimen comunista a partir de 1989.18 Y repetimos, todo esto se debió, no a la falta de trabajo, gestión e incluso buena fe de nuestros gobernantes, sino a su carencia de los más elementales conocimientos de economía (y ello a pesar de contar con profesores de filosofía e incluso con “doctores” en nuestra disciplina a la cabeza del Gobierno). Por lo que no debe extrañar que en un momento de máxima urgencia y gravedad apostaran, como siempre hacen los gobernantes, porque ese es precisamente su rol o papel en el entramado estatal, por la coacción, la regulación, la confiscación, etc., en vez de por la libertad de empresa, de producción y distribución, y de apoyar, en vez de obstaculizar, la iniciativa privada y el libre ejercicio de la función empresarial
2.2. Otros efectos colaterales del estatismo previstos por la teoría Aparte de los efectos básicos de desajuste, descoordinación, actuar irresponsable y carencia de cálculo económico, el estatismo genera toda una serie de efectos negativos adicionales que también pueden estudiarse en la parte final del capítulo III de mi libro sobre el Socialismo. 19 Así, otra característica típica del estatismo y de las autoridades que lo encarnan es su intento de aprovechar las crisis, en este caso la creada por la Pandemia, no solo para mantener sino, sobre todo, para incrementar aún más su poder, valiéndose de la propaganda política para manipular e incluso engañar sistemáticamente a los ciudadanos con ese fin.20 Por ejemplo, y ya desde el surgimiento de la Pandemia, las autoridades chinas, primero trataron de ocultar el problema, persiguiendo y hostigando a los médicos que lo habían denunciado, y después emprendieron una descarada campaña de minoración de los fallecidos, ocultamiento y falta de transparencia que ha durado, al menos hasta hoy, pues en estos momentos (enero de 2021), es decir, más de un año después del surgimiento de la Pandemia, el Gobierno Chino todavía no ha permitido el acceso a su país de la comisión internacional organizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para investigar de forma independiente el verdadero origen de la Pandemia. En el caso del Estado español han quedado documentadas en los trabajos citados múltiples mentiras deliberada y sistemáticamente lanzadas en forma de propaganda política para manipular
y engañar a la ciudadanía, de manera que esta no pudiera apreciar el verdadero coste de la gestión gubernamental. Entre ellas, por su importancia, destacamos las siguientes: primero, el número real de fallecidos (de acuerdo con Mikel Buesa solo se han reportado el 56,4 por ciento de un total hasta la fecha próximo a 90.000 —p. 76—); segundo, el total de realmente contagiados (dependiendo del momento de la Pandemia entre cinco y diez veces más de los casos reportados); y tercero, los datos falsos, inflados en un 50 por ciento, facilitados deliberadamente por el Gobierno al Financial Times a finales de marzo 2020, sobre el número de pruebas PCR realizadas (355.000 en vez de las 235.000 reales) y después utilizados públicamente por el propio Gobierno para jactarse de ser uno de los países con más pruebas efectuadas (por ejemplo, p. 113 del libro de Buesa). Hay que tener en cuenta que los Estados en general, y sus gobiernos en particular, siempre se centran en conseguir sus objetivos de una manera extensiva y voluntarista21 al pretender que por la mera voluntad coactiva plasmada en sus mandatos y reglamentos se logren los fines propuestos. Extensiva, en cuanto a que el logro de los objetivos perseguidos solo se valora en base a los parámetros más fácilmente medibles, en este caso el número de fallecidos que, curiosamente, se han minorado en las estadísticas oficiales, como hemos visto, en casi la mitad. Y en cuanto a la prostitución de la ley y la justicia, que también es típica consecuencia colateral del socialismo22, Buesa documenta con detalle el abuso de poder y el uso torticero y anticonstitucional del Estado de Alarma, cuando lo que hubiera procedido era la declaración de un verdadero Estado de Excepción, con todas las garantías de control previstas en la Constitución, despreciándose así tanto el denominado “Estado de Derecho” como el contenido esencial de la misma (Buesa, pp. 96-108 y 122). Mención aparte merece la dependencia y complicidad respecto del Estado de todo un corifeo de científicos, “expertos” e intelectuales, dependientes del poder político y que se dedica a dar un supuesto respaldo científico a todas las decisiones emanadas del mismo, utilizándose así la aureola de la ciencia para dejar
desarmada e indefensa a la sociedad civil. Y es que la “ingeniería social” o socialismo cientista es una de las manifestaciones más típicas y perversas del estatismo pues, por un lado pretende justificar que los expertos, por su supuesto mayor nivel de formación y conocimientos, están legitimados para dirigir nuestras vidas y, por otro, se pretende bloquear cualquier queja u oposición, trayendo simplemente a colación el supuesto respaldo de la ciencia. En suma, los gobiernos nos hacen creer que, en virtud del supuesto mayor conocimiento y superioridad intelectual de sus asesores científicos respecto del resto de los ciudadanos de a pie, está legitimado para moldear la sociedad a su antojo mediante mandatos coactivos. En otro lugar23 me he referido a la letanía de errores en que cae esta “borrachera de poder” alimentada por la fatal arrogancia de los “expertos” y técnicos, y que tiene su origen en el error fundamental de pensar que la información práctica dispersa que constantemente crean y transmiten los actores en el proceso social, puede llegar a ser conocida, articulada, almacenada y analizada de manera centralizada por medios científicos, lo cual es teórica y prácticamente imposible24
2.3. Pandemias: sociedad libre y economía de mercado No puede conocerse a priori como una sociedad libre, no atenazada por la coacción sistemática del intervencionismo estatal, se enfrentaría ante una Pandemia de la gravedad de la actual y que, sin duda alguna, no dejaría de tener también un profundo impacto sobre la misma en términos económicos y sanitarios. Pero es claro que la reacción del cuerpo social se basaría en la creatividad empresarial y en la solución, en términos de eficiencia dinámica, a la hora de detectar y superar los problemas conforme fueran presentándose. Y precisamente es este ímpetu de la creatividad empresarial el que nos impide conocer el detalle de las soluciones que se tomarían, pues la información empresarial que aún no ha sido creada por impedirlo la coacción estatal monopolista, no puede saberse y conocerse hoy, aunque a la vez nos da seguridad de que los problemas tenderían a ser detectados y resueltos de forma muy ágil y eficiente25. Es decir, como venimos analizando, justo al revés de lo que sucede con el Estado y con la acción combinada de sus políticos y burócratas, no importa la buena fe y el trabajo que pongan en sus esfuerzos. Y aunque no podemos siquiera imaginar la enorme variedad, riqueza e ingenio que se movilizarían en pos de hacer frente a los problemas derivados de una pandemia en una sociedad libre, disponemos de múltiples indicios que nos permiten hacernos una idea siquiera aproximada del escenario completamente diferente que surgiría en un entorno no coaccionado por el Estado26. Así, por ejemplo, frente a los confinamientos absolutos y omnicomprensivos —y el concomitante parón forzoso de la economía— (que tuvieron su origen, no debe olvidarse, nada más y nada menos
que en la China comunista), en una sociedad libre preponderarían medidas mucho más descentralizadas y de tipo desagregado y “micro”, como los confinamientos selectivos a nivel de urbanizaciones (privadas), barrios, comunidades, empresas, residencias, etc. Frente a la censura durante las semanas clave de inicio de la Pandemia (y persecución de aquellos que la destaparon), la información se filtraría libre y eficientemente con enorme velocidad. Frente a la lentitud y torpeza a la hora de controlar, haciendo pruebas, a los posibles contagiados, ya desde un principio, los empresarios y propietarios de hospitales, residencias, aeropuertos, estaciones, medios de transporte, etc., por su propio interés y el de sus clientes, las introducirían de inmediato y con gran agilidad. Salvo en momentos muy puntuales, en una sociedad y mercado libres no surgirían problemas graves de desabastecimiento ni cuellos de botella. No se desaconsejaría el uso de mascarillas, cuando medio mundo viene utilizándolas con buenos resultados, ni después se impondría su uso de forma alocada en todas las circunstancias. El ingenio empresarial se centraría en probar, descubrir e innovar soluciones, de manera policéntrica y competitiva y no, como ahora en que la planificación central y monopolista del Estado bloquea y adormece la mayor parte del potencial creativo de la humanidad27. Y no mencionemos la enorme ventaja y diferencia a la hora de investigar y descubrir remedios y vacunas que tiene la iniciativa individual y la empresa privada, pues incluso en las actuales circunstancias los Estados se han visto obligados a recurrir a ellas para hacerse rápidamente con las mismas, ante el clamoroso fracaso de sus rimbombantes y bien financiados institutos públicos de investigación a la hora de ofrecer a tiempo soluciones efectivas28. Y lo mismo cabría decir respecto de la mucha mayor agilidad y eficiencia de las redes privadas de sanidad
dad (compañías de seguros sanitarios, hospitales privados, instituciones religiosas, fundaciones de todo tipo, etc.), con la posibilidad adicional de extenderse con mucha mayor elasticidad y rapidez en épocas de crisis (ha de recordarse, por vía de ejemplo, que curiosamente, casi el 80 por ciento de los propios funcionarios del Estado —incluyendo a la vicepresidenta del Gobierno Socialista— eligen en libertad la sanidad privada frente a la pública, sin que injustamente se de esta opción al resto de sus conciudadanos españoles, a pesar de lo cual, al menos una cuarta parte de los mismos han asumido el sacrificio que supone el coste adicional de contratarse una póliza privada de salud). Y así sucesivamente, etc., etc.29. 2.4. Servilismo y obediencia ciudadana Como conclusión de este apartado, quizás convendría plantearse el porqué, a pesar de todas las insuficiencias, carencias y contradicciones inherentes a la gestión estatal puestas de manifiesto por el análisis económico30, sin embargo la mayor parte de los ciudadanos
danos, seducidos por sus políticos y autoridades públicas, los siguen obedeciendo con tanta resignación como disciplina. Ya desde que apareció su Discurso de la servidumbre voluntaria en 1574, Etienne de la Boétie31 identificó cuatro factores explicativos del servilismo ciudadano respecto de gobernantes y autoridades, que siguen teniendo aún hoy plena actualidad: la costumbre de obedecer a alguien que, aun de origen tribal y familiar, se extrapola a nivel de toda la sociedad; la perenne auto presentación del poder político con un marchamo “sagrado” (nombramiento divino en el pasado, soberanía popular y apoyo democrático hoy) que legitimaría la supuesta obligación de obedecer; la constante creación de un numeroso grupo de incondicionales (antes “guardias pretorianas”, hoy expertos, funcionarios, etc.) que dependen del poder político para subsistir y continuamente lo apoyan, jalean y sustentan; la compra, en fin, del apoyo popular mediante la continua concesión de subvenciones (antes rentas y premios, hoy, por ejemplo, prestaciones del interesadamente denominado “Estado del Bienestar”), que hacen a los ciudadanos progresiva e irreversiblemente dependientes del poder político. Si a esto añadimos el miedo (que incita el propio estado) y que genera la petición de que el gobernante haga algo, especialmente en épocas de crisis graves (guerras, pandemias), se explica el crecimiento y consolidación del comportamiento servil por parte de los ciudadanos, y sobre todo en este tipo de situaciones. Pero a poco que se profundice en términos teóricos y filosóficos se pone de manifiesto la falta de legitimidad moral y ética de la autoridad especial que se atribuye al Estado. Así lo ha demostrado, entre muchos otros y por ejemplo, Michael Huemer en su libro titulado El problema de la autoridad política. 32 Obviamente no podemos aquí desarrollar este grave problema que es la base, sin duda alguna, de la principal crisis social de nuestro tiempo (y, en cierto sentido, de todos los tiempos). Pero en el contexto del análisis
lisis económico de las pandemias que estamos efectuando, lo que sí podemos constatar es que existe un “virus” incluso aún más letal que el de la actual Pandemia, y que no es otro que el estatismo “que infecta el alma humana y nos ha contagiado a todos”.33
La pandemia como pretexto para la profundización en el descontrol fiscal y monetario de gobiernos y bancos centrales 3.1 La eficiencia dinámica como condición necesaria y suficiente para que la economía se recupere de una pandemia Toda economía que se vea afectada por una pandemia requiere una serie de condiciones que permitan, en un primer momento, su adaptación a las nuevas circunstancias con el mínimo coste posible, y una vez superada la pandemia, el inicio de una recuperación sana y sostenible. Ya hemos visto en la primera parte de este trabajo los posibles impactos estructurales que puede generar una pandemia a corto, medio y, eventualmente, a largo plazo y el papel que el natural incremento de incertidumbre que genera la pandemia tiene en un primer momento sobre el aumento de la demanda de dinero y su poder adquisitivo: en un entorno de confinamientos (sectoriales o generalizados) en el que temporalmente se paralice la actividad productiva es especialmente importante que se produzca una concomitante disminución de la demanda, para liberar bienes y servicios de consumo que permitan atender el mínimo que necesiten seguir consumiendo todos aquellos que se vean forzados a suspender su actividad productiva y laboral. Es decir, el aumento de los saldos de tesorería y la reducción de los precios nominales facilitan la adaptación de los consumidores y agentes económicos a las difíciles circunstancias, a la vez que hacen posible una rápida respuesta de todos ellos, una vez que se vea el final del túnel y la confianza empiece a recuperarse. Pero, en todo caso, es preciso que la economía sea “dinámicamente eficiente”34 para que sea capaz de descubrir las oportunidades que comiencen a surgir y haga posible su aprovechamiento y el comienzo del despegue de la recuperación. Las condiciones de la eficiencia dinámica vienen dadas por todo aquello que haga posible y facilite el libre ejercicio de la función empresarial, a la vez creativa y coordinadora, de todos los agentes económicos de manera que sean capaces de movilizar los recursos económicos disponibles hacia nuevos proyectos de inversión rentables y sostenibles y que se centren en la producción de los bienes y servicios que satisfagan las necesidades de los ciudadanos y que sean demandados autónomamente por estos a corto, medio y largo plazo. En un contexto de economías fuertemente intervenidas, como en el que nos encontramos, ello exige que se desenvuelva con toda agilidad el proceso de formación y fijación de los precios propios del sistema de libre empresa, para lo cual hay que liberalizar al máximo los mercados y, en especial, el mercado laboral y el del resto de los factores de producción, eliminando todas las regulaciones que rigidizan la economía. Adicionalmente es preciso que no se dilapiden por el sector público los recursos que necesitan las empresas y los agentes económicos, primero para hacer frente a los estragos de la pandemia y sobrevivir, y después para cuando las cosas mejoren echar mano de todos los ahorros y recursos ociosos disponibles para construir la recuperación. Es, por tanto, imprescindible proceder a una reducción generalizada de impuestos que deje el máximo de recursos en los bolsillos de los ciudadanos y, sobre todo, que libere al máximo de gravamen a los beneficios empresariales y a la acumulación de capital. Hay que recordar que los beneficios son la señal imprescindible que guía a los empresarios en su insustituible labor creativa y coordinadora a la hora de detectar, emprender y culminar proyectos de inversión rentables y sostenibles que generen empleo permanente. Y promover, y no castigar fiscalmente la acumulación del capital, es necesario si se quiere favorecer a las clases trabajadoras, y especialmente a las más vulnerables, pues el salario que cobran
viene determinado, en última instancia, por su productividad que será tanto mayor cuanto más elevado sea el volumen per cápita de capital, en forma de bienes de equipo cada vez más cuantiosos y sofisticados puestos a su disposición por los empresarios. Y en cuanto al mercado laboral deberán de evitarse todo tipo de regulaciones que reduzcan su oferta, movilidad y plena disponibilidad para reincorporarse de forma rápida y ágil a los nuevos proyectos de inversión. Por tanto, son especialmente perjudiciales la fijación de salarios mínimos, la rigidización y sindicalización de las relaciones laborales en el seno de la empresa, la obstaculización y sobre todo la prohibición legal de efectuar despidos, y la creación de subsidios y ayudas (en forma de expedientes de regulación de empleo temporal, subsidios de desempleo, ingreso mínimo vital) que de forma combinada pueden desincentivar la búsqueda y el deseo de encontrar trabajo y colocarse, si es que se hace evidente que para muchos es más interesante vivir de los subsidios, sin trabajar oficialmente, dedicando su esfuerzo a la economía sumergida35. Todas estas medidas y reformas estructurales han de combinarse con la necesaria reforma del Estado de Bienestar dirigida a devolver la responsabilidad de las pensiones, sanidad, y educación a la sociedad civil, permitiendo que aquellos que lo deseen subcontraten en el sector privado sus prestaciones con la correspondiente deducción fiscal (ya hemos indicado en el apartado anterior como casi el 80 por ciento de los millones de funcionarios españoles optan cada año en libertad por la sanidad privada frente a la pública; por algo será…). Es bastante clara, por tanto, la hoja de ruta de la política económica más adecuada para enfrentarse a una pandemia y, sobre todo, recuperarse de la misma. Sus principios esenciales son ampliamente conocidos unos, e incluso un “secreto a voces” otros, estos últimos especialmente por parte de todos aquellos que caen en la trampa de alimentar la demagogia populista creando expectativas falsas e irrealizables entre una población tan atemorizada y desorientada como la que comprensiblemente surge en épocas de pandemia36
3.2. Agotamiento de la política monetaria ultralaxa durante los años previos a la Pandemia Centrándonos ahora en la actual Pandemia de Covid-19, que venimos analizando como principal ilustración en este trabajo, cabe destacar una peculiaridad muy importante que viene a condicionar y sesgar más negativamente de lo que sería necesario el futuro de su evolución económica. En efecto, esta Pandemia surge y se extiende por todo el mundo a partir de 2020 en un contexto en el que, previamente, y desde hacía muchos meses antes e incluso años y so pretexto primero de ayudar a la incipiente recuperación tras la Gran Recesión de 2008, y después para hacer frente a las supuestas o reales incertidumbres que siempre van surgiendo (proteccionismo populista de Trump, Brexit, etc.), los bancos centrales de todo el mundo ya habían iniciado una política monetaria ultralaxa, de tipos de interés nulos e incluso negativos y de inyección monetaria, que por su grado de intensidad, extensión y coordinación internacional nunca se había visto antes en la historia económica de la humanidad. En mi artículo sobre “La Japonización de la Unión Europea”37 explico como las políticas monetarias ultralaxas emprendidas por los bancos centrales con anterioridad al surgimiento de la Pandemia han tenido un efecto autofrustante. Por un lado, y en primer lugar, han fracasado ostensiblemente a la hora de hacer subir los precios hasta un nivel próximo al dos por ciento. En efecto, la inyección monetaria masiva ha quedado en gran medida esterilizada, en un entorno de gran rigidez institucional e incertidumbre, por un concomitante y generalizado incremento en la demanda de dinero por parte de los agentes económicos al reducirse a cero el coste de oportunidad de mantener saldos de tesorería; además de no surgir claras oportunidades de inversión sostenible en un marco de constante regulación e intervencionismo económico que
lastra las expectativas de beneficio e impide que se recupere totalmente la confianza perdida a partir de la Gran Recesión de 2008. Y, por ello, tampoco ha podido culminarse el necesario saneamiento de todos los errores de inversión cometidos en los años de burbuja y expansión crediticia previos a 2008. Por otro lado, y en segundo lugar, en el momento en que los bancos centrales emprendieron sus políticas de inyección monetaria masiva, “quantitative easing” y reducción a cero de los tipos de interés se eliminaron “ipso facto” todos los incentivos que podían tener los diferentes gobiernos (de España, Italia, Francia, etc.) para iniciar o culminar las reformas económicas, regulatorias e institucionales que tienen pendientes y que son imprescindibles para impulsar un entorno de confianza en el que los empresarios, libres de ataduras y obstáculos innecesarios, puedan dedicarse a desarrollar su creatividad y a invertir a largo plazo generando puestos de trabajo sostenibles. En efecto, ¿qué gobierno va asumir el elevado coste político de, por ejemplo, sanear sus cuentas y liberalizar el mercado de trabajo si, de facto, no importa el déficit en que incurra, este será financiado directa o indirectamente y a coste cero, es decir, completamente monetizado, por el Banco Central? Así, por ejemplo, el Banco Central Europeo ya es titular de casi la tercera parte de la deuda soberana emitida por los estados miembros de la Eurozona y desde el momento en que empezó su política de compras indiscriminadas de la misma, detuvo todo el proceso de reformas económicas e institucionales que necesitaban “como agua de mayo”. La conclusión de la teoría económica no puede ser más clara: en un entorno de gran rigidez institucional e intervencionismo económico, las políticas monetarias ultralaxas solo sirven para mantener indefinidamente la rigidez y atonía de las economías afectadas y para incrementar el endeudamiento de los respectivos sectores públicos hasta límites muy difícilmente sostenibles.
Recientemente, la OMS encargó una revisión de la evidencia sobre si las sanciones afectan la salud y los sistemas de salud en los países de ingresos bajos y medianos (y, en caso afirmativo, por qué). Las sanciones económicas restringen los vínculos económicos habituales entre estados para perseguir objetivos de política exterior. Los países de ingresos bajos y medios (PIBM) ocupan un lugar destacado entre los estados destinatarios. La falta de una evaluación prospectiva de riesgos y de experiencia de episodios pasados clave genera preocupación sobre posibles impactos adversos para la salud de los civiles. Sin embargo, las afirmaciones sobre efectos adversos a menudo han sido controvertidas y los resúmenes actuales tienen una cobertura geográfica y una evaluación de calidad limitadas.
Las sanciones económicas (en adelante, «sanciones» o «embargo») son restricciones a los vínculos comerciales y financieros habituales impuestas por uno o más estados a un objetivo, generalmente un estado, para inducir cambios en su conducta política o su constitución. 1–5 Las medidas adoptadas reflejan la evolución de las oportunidades para infligir pérdidas económicas en la economía global: prohibición de importar y/o exportar bienes y servicios, ya sea de base amplia o limitada a productos estratégicos como armas y recursos naturales; retención de transacciones financieras (por ejemplo, inversión extranjera directa, asistencia militar, ayuda humanitaria o de desarrollo); confiscación de activos y prohibiciones de viajar aplicadas a personas y entidades incluidas en la lista
Durante la Guerra Fría, las alianzas dentro de los bloques limitaron su alcance 4 y el Consejo de Seguridad de la ONU utilizó su poder para imponer «medidas que no implicaban el uso de la fuerza armada», incluida «la interrupción total o parcial de las relaciones económicas» 6 sólo dos veces (Rodesia 1965– 1979, Sudáfrica 1962–1994). A principios de la década de 1990 aumentó el uso de sanciones, como alternativa o complemento a la intervención militar, y a menudo se las presenta como un método benigno de resolución de disputas, consistente en esencia con los derechos humanos. Sin embargo, los relatos de episodios destacados en Haití (1991-1994) e Irak (1990-2003) generaron una preocupación generalizada de que la carga del aislamiento económico pudiera recaer sobre los civiles. 4 5 7 Estos acontecimientos movilizaron a la profesión médica 8–11 ; generó controversia sobre la ética de las sanciones y la posibilidad de eliminar su carácter potencialmente indiscriminado 12-16 y estimuló la investigación empírica sobre las causas y consecuencias de las sanciones. 17–19 Recientemente, la cuestión ganó renovada importancia a medida que se impusieron o endurecieron las sanciones contra Irán, Siria, Venezuela y Rusia.
Cuando las sociedades eligen su conducta durante las disputas internacionales, se deben considerar las consecuencias adversas para los civiles. Cualquier análisis de bienestar de este tipo dependerá de los objetivos sociales, que pueden permitir, en diversos grados, equilibrar las consideraciones políticas y humanitarias; sobre todos los costos y beneficios (sanitarios y no sanitarios) de las sanciones; y sobre los costos y beneficios de opciones alternativas, que pueden incluir «ir a la guerra o dejar impunes crímenes importantes, como el genocidio». 5 Este último punto subraya la importancia del pensamiento contrafactual al proporcionar un terreno empírico para ayudar a la deliberación normativa sobre las sanciones. Recientemente, la OMS encargó una revisión de la evidencia sobre si las sanciones afectan la salud y los sistemas de salud en los países de ingresos bajos y medianos (y, en caso afirmativo, por qué). Este artículo presenta los hallazgos clave de la revisión, mejorando los resúmenes anteriores en términos de amplitud de la cobertura y proporcionando una evaluación más sistemática de la validez interna y los mecanismos.
Marco conceptual: las sanciones como experimentos naturales
Los experimentos naturales son eventos probabilísticos, con un mecanismo de asignación desconocido, que son externos a los sujetos de la población de estudio. 108 Al evaluar las consecuencias para los civiles, esta definición reciente se aplica claramente a las sanciones.
Mecanismo de asignación desconocido . Si bien los objetivos declarados de las sanciones pueden incluir consideraciones humanitarias, y se han desarrollado directrices de seguimiento para este fin, 97 la recopilación de datos pertinentes no se incorpora periódicamente en su implementación. Además, la formulación de políticas de sanciones suele ser opaca. Como resultado, la información pública sobre los determinantes, el momento y las características de las sanciones no está disponible por adelantado y es incompleta en retrospectiva. Esto contrasta con el entorno experimental clásico, donde los evaluadores especifican prospectivamente la probabilidad de que cada unidad sea asignada a cada uno de los grupos del estudio y las exposiciones asociadas (el «mecanismo de asignación»). Se desconoce el mecanismo de asignación de sanciones y su evaluación pertenece firmemente al ámbito de los estudios observacionales retrospectivos.
Exposición externa . El riesgo de que un país incurra en sanciones está determinado en gran medida por las decisiones políticas y el comportamiento de los gobiernos nacionales y extranjeros. En particular, si bien los gobiernos pueden subestimar o sobreestimar el riesgo asociado a una conducta particular, en general son capaces de anticipar un orden de riesgo. Sin embargo, los civiles del país suelen tener poca influencia en estos procesos. La influencia sobre el comportamiento político de los gobiernos está mediada por instituciones y acciones colectivas y, por lo tanto, es indirecta e incierta, especialmente en ámbitos de políticas que influyen en el riesgo de sanciones. Los civiles también enfrentan límites claros a la hora de influir en su propia exposición individual si su país es sancionado o se prevé que lo será. El gran tamaño de los objetivos (normalmente países enteros) limita la capacidad general de las poblaciones para evitar la exposición mediante la reubicación, y los individuos enfrentan limitaciones obvias a la hora de preservar para sí mismos los vínculos económicos formalmente interrumpidos. En resumen, hay razones prima facie para creer que los civiles no se autoseleccionan para recibir sanciones. Siguiendo la terminología econométrica, 109 la imposición de sanciones es, por lo tanto, «externa» a (es decir, no directamente afectada por) las decisiones de los miembros de la población en riesgo. Finalmente, la implementación de sanciones suele ser mucho más rápida que el tiempo necesario para que el gobierno y la población de un país reorganicen su economía y eviten todas las consecuencias. Más bien, estas respuestas estratégicas probablemente modifican el efecto de las sanciones y, por lo tanto, pertenecen a él.
Esta definición, basada en características generales del tema, representa una heurística útil. Su valor radica en sugerir elementos deseables para el diseño del estudio. El supuesto de externalidad debe estar respaldado por evidencia de antecedentes y operacionalizado mediante una medición precisa del momento y la cobertura geográfica de las sanciones. Como la externalidad corrobora pero no implica falta de confusión, 108 109 no disminuye la necesidad de controlar las diferencias de base en los resultados, probablemente causadas por factores de confusión que no surgen de decisiones individuales, por ejemplo, los shocks correlacionados que a menudo anticipan, acompañan o siguen a las sanciones: los conflictos armados. , desastres naturales e inestabilidad política y económica a gran escala.
De las 185 fuentes incluidas, 31 calificaron como básicas (tabla 1, figura complementaria en línea A1.1 ). La literatura proviene principalmente de revistas médicas revisadas por pares (Figura 2), y rastrea los principales episodios de sanciones en los años 1990 (Irak, Cuba, Haití) y 2010 (Irán) (figura 3, figura complementaria en línea A5.6 ). Aunque la mayoría de las investigaciones originales contienen información cuantitativa, pocos estudios estiman diferencias grupales o coeficientes de regresión, y solo uno aplica métodos cuasiexperimentales (Figura 2). Los estudios básicos evaluaron principalmente los resultados de salud, especialmente la mortalidad a temprana edad y la desnutrición. Los estudios sobre los resultados de los sistemas de salud se centraron principalmente en el acceso a los productos farmacéuticos (Figura 4).
Indicadores de resultados en estudios básicos, por dominio y subdominio de medición. Los subdominios de resultados incluyen los siguientes indicadores específicos. Mortalidad: tasa de mortalidad a 1 mes (tasa de mortalidad neonatal); tasa de mortalidad de 1 a 12 meses (tasa de mortalidad posneonatal); tasa de mortalidad infantil, riesgo de muerte de menores de 3 años, tasa de mortalidad de 1 a 4 años, tasa de mortalidad de menores de 5 años, tasa de mortalidad de menores de 6 años, riesgo de muerte de menores de 2 años 12 meses después de la primera visita, muertes infantiles por sarampión, tasa de mortalidad materna , muertes por enfermedades cardiovasculares, tasa de supervivencia a 5 años después del tratamiento del cáncer de huesos, mortalidad por todas las causas, mortalidad por causas específicas para todas las edades, tasa bruta de mortalidad relacionada con el VIH/SIDA en menores de 15 años. Morbilidad (prevalencia): bajo peso al nacer (kg <2,5), diabetes tipo 2, sobrepeso/obesidad, caries dental, VIH/SIDA entre las mujeres, ‘retraso del crecimiento’ basado en HAZ<2, ‘emaciación’ basado en WHZ<2, ‘ «infraponderación» basada en WAZ<2. Secuelas (estados de salud causados por una enfermedad o lesión): población que necesita ayuda en casos de desastre, puntuación de artropatía (pacientes con hemofilia), hemorragias anuales (pacientes con hemofilia), frecuencia de convulsiones (pacientes con epilepsia). Antropometría: HAZ de 6 a 59 meses, puntuación Z de peso inferior a 1, puntuación Z de altura inferior a 3. Morbilidad (incidencia): nuevos casos de tuberculosis por 100.000 habitantes, nuevos casos de VIH/SIDA entre la población menor de 15 años. Morbilidad (casos): hepatitis B diagnosticada, retinopatía diagnosticada. Biomarcadores: ferritina sérica (pacientes con talasemia). Esperanza de vida: esperanza de vida al nacer. Medicamentos y vacunas: entregas de vacuna contra la hepatitis B a nivel de ciudad, cumplimiento autoinformado del tratamiento de la epilepsia, facilidad de acceso al tratamiento de la epilepsia autoinformada, acceso (paciente y médico) al tratamiento de la talasemia, disponibilidad de asma a nivel de centro medicamentos, dosis diaria definida por 1.000 habitantes, dosis unitaria por 1.000 habitantes por día, precio unitario de los medicamentos importados al por menor en forma farmacéutica. Insumos de atención sanitaria: gasto sanitario anual per cápita, rayos X por año, pruebas de laboratorio por año, tamaño del formulario nacional, valor de las importaciones médicas, transfusiones de sangre anuales (pacientes con talasemia), gasto público en preparación para desastres. Agua, saneamiento e higiene (WASH): proporción de muestras de agua contaminada, proporción de población con acceso a agua clorada. Alimentos: disponibilidad de calorías per cápita, disponibilidad de proteínas per cápita, consumo de azúcares libres. HAZ: puntuación Z de talla para la edad. WHZ, puntuación Z de peso para la talla. WAZ, puntuación Z de peso para la edad. Tuberculosis, tuberculosis.
En los estudios principales, descubrimos una amplia gama de limitaciones en el diseño y la estimación ( figura complementaria en línea A5.7 ). Los problemas de errores en la medición de resultados y los datos faltantes o no comparables probablemente reflejan una capacidad limitada de recopilación de datos en los países de ingresos bajos y medianos, donde es común que no se notifiquen eventos vitales. 27 La subnotificación puede persistir en conjuntos de datos ajustados por encuestas (utilizados por Peksen 28 ) y compartir determinantes no observados con las sanciones, lo que requiere un control adecuado de los resultados de referencia. Las sanciones en sí mismas pueden afectar la calidad de los datos al reducir los recursos y los incentivos para informar, e inducir un desplazamiento interno que complica el diseño de las encuestas y altera la población de captación de los establecimientos de salud. Por lo tanto, el aumento de la mortalidad infantil bajo las sanciones que muestra el registro de Haditha, en el oeste de Irak, es difícil de interpretar. 29 Los gobiernos sancionados pueden manipular la recopilación de datos para inflar los costos humanitarios, y cuatro estudios principales se basaron en encuestas posteriormente implicadas en cargos de fraude. Para aclarar el registro, revisamos estos estudios para una discusión separada ( archivo complementario en línea A4 ), excluyéndolos de la síntesis.
En ocasiones, la información disponible estaba infrautilizada y sólo un estudio 30 realizó análisis de sensibilidad sistemáticos de la definición de exposición. Kheirandish et al 31 realizaron pruebas de ruptura estructural en series temporales de disponibilidad farmacéutica, pero no exploraron el momento del cambio supuesto. Un riesgo de sesgo de selección afectó a los estudios donde la recopilación de datos podría haber sido alterada por la emigración inducida por sanciones 30, 32 o cambios en la mortalidad en las áreas de estudio. 33 Algunos estudios minimizaron el problema mediante retiros u observaciones repetidas. 30 34 35 Se identificaron preocupaciones de confusión como el problema principal, debido principalmente a variables omitidas, pero también a modelos de regresión insuficientemente justificados, análisis de sensibilidad limitados o la inclusión de «malos controles» 36 (es decir, covariables afectadas por las sanciones). Por ejemplo, Reid et al 37 estimaron el impacto de las sanciones contra Haití en la mortalidad de los niños pequeños matriculados en un centro de salud, controlando la desnutrición en el momento de la inscripción. Como las sanciones podrían haber alterado la población de captación de la instalación en términos de estado nutricional preexistente, este paso podría ser útil. Sin embargo, las sanciones también podrían haber afectado causalmente el estado nutricional, lo que complica la interpretación de los coeficientes estimados. Las sanciones suelen ir acompañadas de shocks correlacionados no medidos, que pueden confundir o modificar las estimaciones ( gráfico complementario en línea A5.8 ). Por ejemplo, Haití enfrentó una inestabilidad generalizada y violencia política en el período previo a las sanciones. 37–39 Tal inestabilidad podría modificar estimaciones simples de antes y después si persistiera durante las sanciones, o confundirlas si disminuyera con el tiempo. De acuerdo con esto último, la mortalidad en el centro de estudio fue mayor tanto durante como antes de las sanciones en comparación con el período posterior a las sanciones. 37 En los estudios de Irak, la Primera Guerra del Golfo es a menudo un posible factor de confusión y casi siempre un modificador de efecto plausible. Excepcionalmente, un estudio 40 aprovechó el corto período entre la imposición de sanciones y el inicio de las operaciones militares. En general, casi todos los estudios adolecen de limitaciones importantes en dominios de sesgo múltiple. Como se aclara en la discusión a continuación, algunas de estas debilidades tienen soluciones fácilmente disponibles, mientras que otras probablemente reflejen desafíos más fundamentales del tema, como la complejidad de la exposición, su baja frecuencia y su naturaleza específica del contexto, y la probable amplia gama de posibles vías causales.
Entre 27 estudios sintetizados, 21 informaron efectos adversos consistentes de las sanciones en los resultados examinados (tabla 1, figura complementaria en línea A5.9 y tabla A5.1 ). Esta proporción es significativamente mayor de lo esperado suponiendo que no haya ningún efecto y un rango de probabilidades de falsos positivos y negativos, desde una probabilidad uniforme hasta 10 puntos porcentuales más de probabilidad de falsos positivos, lo que podría deberse a un sesgo de publicación o informe ( tabla complementaria en línea). A3.1 ). La dirección del efecto parece no estar relacionada con la calidad evaluada, centrándose en episodios de sanciones anteriores y el período de publicación ( cuadros complementarios en línea A3.2, A3.3 y figura A5.10 ). Quizás como reflejo de mejores datos, la calidad del estudio fue mayor para los episodios recientes, mientras que no se encontró asociación con el período de publicación.
A continuación, contextualizamos las estimaciones de impacto en la literatura más amplia a través de una narrativa temática ( la tabla complementaria en línea A5.2 detalla estudios complementarios). Su estructura, desarrollada de manera inductiva en las primeras etapas de la revisión, proporciona un mapa analítico del tema (Figura 5). El modelo causal anidado en la figura representa un marco explicativo propuesto, destacando dos características de las sanciones que se han tomado como marcadores de complejidad en la investigación de intervenciones de salud 41 : multidimensionalidad y multiplicidad de canales.
Multidimensionalidad de las sanciones
Las sanciones no son conceptos homogéneos y pueden variar, entre otras cosas , en su alcance, carácter restrictivo y aplicación. Por lo tanto, los impactos pueden diferir entre estas dimensiones y cambiar a medida que las medidas se endurecen o relajan.
Por ejemplo, se puede esperar que las sanciones impuestas por grandes socios comerciales y organizaciones multilaterales causen un daño mayor. 4 5 De acuerdo con esta intuición, Gutmann et al 42 informan que las sanciones de la ONU tienen un impacto negativo mayor en la esperanza de vida que las sanciones de los Estados Unidos. Un estudio sobre la mortalidad de menores de 5 años 28 bajo las sanciones estadounidenses y multilaterales encontró un patrón opuesto, pero podría decirse que proporcionó un ajuste más débil para las diferencias de referencia entre los países sancionados y no sancionados. Como ninguno de los estudios permite líneas de base separadas según las partes sancionadoras, que pueden apuntar sistemáticamente a países diferentes, se necesitan más pruebas.
La mayoría de las sanciones contienen cláusulas que eximen los productos básicos, incluidos alimentos y medicamentos. Sin embargo, la investigación cualitativa sugiere que, debido a fricciones en la implementación, a menudo persisten barreras comerciales sustanciales. El comercio de artículos exentos requiere la participación en un sistema de concesión de licencias y seguimiento, lo que eleva los costos de transacción. En 1992, las sanciones estadounidenses más estrictas contra Cuba requirieron una inspección federal de todos los envíos en territorio cubano. 43 Las definiciones ambiguas de categorías exentas implican un riesgo de violación involuntaria, lo que aumenta aún más los costos esperados y desalienta a las empresas reacias al riesgo, un efecto de «cumplimiento excesivo» observado en informes sobre Siria y Corea del Norte. 44–46 La ambigüedad en la definición a menudo rodea a los artículos de «doble uso», con aplicaciones tanto militares como civiles. En casos extremos, las alegaciones de doble uso invocadas para justificar la exclusión de las listas de exención resultaron infundadas. Los ejemplos incluyen ‘la denegación de derechos de compra de repuestos para equipos de rayos X de mama para Cuba por la razón declarada del potencial de ‘terrorismo médico’ y […] permisos para importar pasta de nitroglicerina para pacientes iraquíes con angina debido a la equivocada creencia de que la medicina tenía una aplicación potencial en la construcción de bombas» (p. 24). 5 Recientemente, los organismos profesionales iraníes expresaron su preocupación por la prohibición de insumos intermedios para los radiofármacos. 47 48 En India, los fondos del Banco Mundial bloqueados bajo las sanciones de la ONU fueron posteriormente descongelados «gracias a una interpretación liberal de estos préstamos como ayuda humanitaria», 49 lo que sugiere una negociación política sobre la terminología operativa. Los costos y riesgos relacionados con las exenciones también afectan a los proveedores de servicios complementarios, por ejemplo, la banca comercial y los seguros de envío, que supuestamente limitaron las importaciones farmacéuticas de Irán. 50 Cuando los servicios sociales y de salud se brindan públicamente, las prohibiciones de interacción con el personal gubernamental pueden obstaculizar aún más las entregas de artículos exentos. 38 45
A pesar de una extensa discusión, las exenciones carecen de una medición sistemática para operacionalizarlas como posibles determinantes de la «severidad» de las sanciones. Dos estudios de Irak 51 52 informan variaciones anuales en la morbilidad infantil a lo largo de la implementación de importantes exenciones a través del Programa Petróleo por Alimentos, pero no se define ninguna discontinuidad. Como tampoco se dispone de datos sobre otras características legales y administrativas del alcance y la aplicación, los estudios cuantitativos evalúan la gravedad a través de varios indicadores, por ejemplo, las estimaciones de «pérdidas económicas relacionadas con sanciones» calculadas por Hufbauer et al . 3 Esta medida basada en resultados puede capturar de manera útil los impactos macroeconómicos de las sanciones (ver más abajo, p. 11), y su asociación documentada con la mortalidad de menores de 5 años 28 se ajusta a la evidencia existente sobre la mortalidad a edad temprana y los shocks de ingresos en los PIBM. 53 Sin embargo, es poco probable que se pueda identificar la gravedad de las sanciones por separado de otros modificadores de efectos. Por último, se ha demostrado que el impacto de las sanciones estadounidenses en la esperanza de vida se atenúa en los países más distantes. 42 La distancia probablemente refleja la variación en los volúmenes de comercio afectados, pero también puede reflejar diferencias en la implementación, por ejemplo, si los responsables de las políticas tratan la distancia como una limitación o un factor a compensar. Estas complejidades refuerzan el argumento a favor de la medición directa de las características estructurales de las sanciones en futuros esfuerzos de recopilación de datos.
Canales de impacto
Los diferentes impactos entre episodios también pueden reflejar la multiplicidad de posibles vías causales. Si bien los estudios cuantitativos enfatizan los efectos totales con un análisis limitado de los mediadores, la literatura más amplia sugiere dos tipos de canales: cambios en la oferta y la demanda, y respuestas deliberadas de comportamiento o políticas.
Impactos totales y parciales
La mayoría de los estudios básicos estiman los impactos en los indicadores de salud de la población, que generalmente se ven afectados por muchos factores. Los análisis entre países encontraron efectos adversos considerables de las sanciones de las Naciones Unidas y de los Estados Unidos sobre la esperanza de vida, 42 y de las sanciones de los Estados Unidos sobre la mortalidad de los menores de 5 años. 28 En estudios de un solo país, las sanciones se asociaron con aumentos de la desnutrición en Burundi, 32 la mortalidad infantil en la República Democrática del Congo, 30 la mortalidad de niños menores de 3 años en Haití, 37 y la mortalidad de varios grupos de edad temprana en Irak. 40 54
Algunos estudios exploraron mediadores de estos efectos. En su estudio de las sanciones estadounidenses contra la minería controlada por la guerrilla en el Congo, Parker et al 30 modelan el estimador como una diferencia triple, interactuando indicadores para el período de implementación, las áreas afectadas y la proximidad a las minas. Los resultados sugieren que las sanciones aumentaron la mortalidad infantil al reducir los ingresos relacionados con la minería. Otras estrategias requieren un examen cuidadoso. En el mismo estudio, la solidez de las estimaciones sobre el control adicional de los enfrentamientos armados en lugares donde hay niños se interpreta como una falta de mediación debido a una reducción de la actividad guerrillera. En otro estudio, Bundervoet y Verwimp 32 sustituyen el indicador de sanciones por índices de precios de los alimentos y ven el coeficiente negativo obtenido como prueba de que las sanciones aumentaron el retraso del crecimiento infantil a través de los precios de los alimentos. En ambos casos, no se dio ninguna consideración explícita a los posibles determinantes de los mediadores propuestos distintos de las sanciones (por ejemplo, los efectos persistentes y de largo plazo de la guerra civil de Burundi sobre los precios de los alimentos). En ocasiones se realizaron regresiones auxiliares relacionadas con los candidatos a mediadores de las sanciones: atención primaria de salud y uso de mosquiteros (mediadores de la tasa de mortalidad infantil) 30 ; mortalidad de menores de 5 años, muertes por cólera y gasto público en salud (mediante la esperanza de vida). 42 Aunque sugerentes, estas evaluaciones de una sola ecuación de múltiples mediadores pasan por alto posibles influencias recíprocas. Esto afecta la interpretación: si la mortalidad infantil aumenta bajo las sanciones debido a un brote de cólera causado por la reducción del gasto en salud, delimitar el gasto en salud en casos similares puede ser crucial. Sin embargo, si las muertes por cólera aumentan por razones distintas, por ejemplo, la escasez de productos químicos para el tratamiento del agua, es posible que se justifiquen implicaciones políticas diferentes. Los avances recientes en el análisis de la mediación pueden ayudar en el trabajo futuro a abordar estas limitaciones. 55
Efectos de «cuello de botella»
Las observaciones de campo y la correspondencia a menudo informan de grandes reducciones en el suministro de insumos de salud específicos bajo sanciones, lo que genera precios de mercado más altos, colas para el suministro público y, en casos extremos, una falta total de disponibilidad. Los elementos mencionados incluyen productos químicos utilizados como reactivos de laboratorio, para clorar el agua o sintetizar proteínas 56–58 ; fertilizantes y pesticidas 38 57 ; materiales protésicos 59 ; bario para máquinas de rayos X 60 ; libros de texto médicos y cursos en línea 57 61 ; y bienes mecánicos y energéticos de uso general que afectan, entre otras cosas , al transporte en ambulancia, 56 58 62 63 almacenamiento de sangre y vacunas. 38 58 64 65 A medida que aumenta el precio de un insumo, se espera que los hogares y las organizaciones del sector de la salud busquen sustitutos más baratos y ajusten las prioridades de gasto al nuevo nivel reducido de poder adquisitivo. 66 Como en los países de ingresos bajos y medianos en riesgo de sufrir sanciones, las posibilidades de sustitución pueden ser limitadas, por ejemplo, debido a los derechos de propiedad intelectual, 43 y los aumentos de precios pueden ser grandes en relación con los ingresos de muchos hogares, los obstáculos pueden limitar sustancialmente las decisiones en materia de atención sanitaria.
La evidencia de cuellos de botella es escasa. Un panorama algo consistente emerge para Irán, donde con frecuencia se ha informado de escasez y precios más altos de productos farmacéuticos tras la imposición de sanciones adicionales. 67–72 Se documentó una disponibilidad reducida de medicamentos para el asma en una encuesta realizada en las farmacias comunitarias de Teherán, 73 y de 13 de 26 productos farmacéuticos en un análisis de series temporales de suministros nacionales. 31 En ambos casos, los efectos fueron mayores para los productos finales importados, pero los medicamentos nacionales con contenido importado también se vieron afectados. Un estudio realizado en un centro de salud 34 de pacientes con epilepsia no encontró cambios significativos en la adherencia autoinformada después de sanciones internacionales más estrictas, pero otro estudio 74 en una muestra similar (y posiblemente superpuesta) encontró que, bajo las renovadas sanciones estadounidenses, los pacientes que tomaban medicamentos importados eran más Es probable que informen de una disponibilidad reducida y de la aparición de incautaciones. Finalmente, un estudio realizado en centros sanitarios sobre pacientes con hemofilia y talasemia documentó un empeoramiento significativo de los resultados clínicos bajo sanciones internacionales más estrictas en comparación con las tendencias previas a las sanciones. 35
Estos estudios se basan en exposiciones binarias que no se adaptan bien al complejo cronograma de sanciones de Irán y hacen un uso mínimo de información de antecedentes y análisis de sensibilidad para corroborar sus comparaciones. Un trabajo reciente de series de tiempo en economía 75 ilustra la posibilidad de utilizar medidas continuas de severidad de las sanciones. Sin embargo, estos hallazgos pueden verse como instantáneas de un impacto dinámico complejo, que en conjunto sugieren escasez de productos finales e intermedios. Se documentó una evidencia aún más directa de un efecto de cuello de botella, un aumento en los precios unitarios de importación de medicamentos, en Nepal, 76 donde se estimó que el bloqueo fronterizo entre Nepal e India de 2015 causó costos adicionales de 22,3 millones de dólares para medicamentos en forma de dosificación al por menor.
Cuando los artículos sancionados tienen sustitutos más baratos, su asequibilidad puede reflejar una menor eficacia o seguridad. La evidencia anecdótica incluye una serie de casos de ceguera después de una cirugía ocular atribuida a equipos deficientes en Irán 77 ; envenenamiento no intencional por soda cáustica utilizada como sustituto del jabón en Cuba 56 ; y el empeoramiento de la calidad de la dieta en Haití 38 , Serbia-Montenegro 62 y Cuba, donde la falta de proteínas animales se vio posteriormente implicada en una epidemia de trastornos neurológicos. 57 78 Se ha argumentado que la escasez induce a los consumidores a aceptar los riesgos asociados a los productos farmacéuticos caducados, falsificados o mal manipulados, 50 estimulando el surgimiento de mercados negros, un fenómeno observado con frecuencia durante las sanciones. 38 50 62 72 Esto, a su vez, ha generado preocupación sobre la propagación de la resistencia a los antimicrobianos. 63 79 80 Sin embargo, no se encontró ninguna estimación de impacto para peligros similares.
Efectos macroeconómicos
Las reducciones del comercio pueden deprimir la demanda de exportaciones y los ingresos, aumentar los costos de producción y repercutir en todos los sectores nacionales, provocando una contracción de la actividad económica. Las recesiones pueden, a su vez, afectar la salud de la población. 81–83 Para que este canal macroeconómico funcione, deben cumplirse varias condiciones:
Un shock suficientemente severo, en términos de volumen y composición de los flujos involucrados y grado de integración entre las empresas importadoras/exportadoras y otros productores, como en Irak, donde los ingresos de una sola industria exportadora (el petróleo) desempeñaron un papel crucial en el financiamiento de la inversión interna. 84
Capacidad limitada de las empresas para absorber el shock mediante el establecimiento de canales comerciales alternativos, debido por ejemplo a barreras de entrada al mercado y mayores costos de transporte. 85
Incapacidad o falta de voluntad de los gobiernos sancionados para contrarrestar la desaceleración con políticas macroeconómicas adecuadas.
En una literatura relacionada, los estudios sobre los resultados económicos de las sanciones corroboran esta secuencia, documentando una menor rentabilidad de las empresas, 86 producción y empleo, 75 87 y mayores tasas de pobreza. 88 En la literatura revisada, los informes de campo mencionan caídas en la producción industrial y la inversión, especialmente en las exportaciones, y altos niveles de inflación y desempleo. 38 56 62 84 Como se mencionó anteriormente, un estudio de las sanciones de Estados Unidos en el Congo sugiere que los ingresos relacionados con la minería disminuyeron, lo que afectó el uso de la atención médica. 30
En resumen, la teoría y la evidencia plausibles sugieren que pueden ocurrir tanto obstáculos como efectos macroeconómicos. Su contribución relativa y el posible papel mediador de factores institucionales preexistentes que afectan la distribución del ingreso y la desigualdad, y el acceso a insumos de salud, siguen siendo en gran medida desconocidos.
Respuestas a las sanciones: políticas e instituciones
Las consecuencias de las sanciones pueden ir más allá de los cambios en los precios y las cantidades en los mercados y los sectores públicos e incluir respuestas políticas y sociales más complejas. Una posición de larga data en la ciencia política sostiene que las sanciones frecuentemente resultan contraproducentes porque los gobiernos pueden descargar costos sobre los oponentes internos y cimentar el consenso a través de sentimientos de solidaridad nacional. 17 18 De manera algo análoga, los estudios revisados sugieren que los gobiernos sancionados pueden reorganizar los recursos existentes para mitigar los impactos en la salud.
Una evaluación comparativa 89 de tres episodios bien estudiados argumentó que Haití y Cuba fueron capaces de mantener las continuas disminuciones seculares en la mortalidad infantil, a pesar del aumento de la desnutrición 39 y la mortalidad 37, 56 en niños mayores, a través de suplementos alimentarios específicos, educación sanitaria basada en la comunidad, promoción de la lactancia materna y liberalización de mercados agrícolas estrictamente regulados. 56 En Irak, en cambio, grandes aumentos en la mortalidad infantil inmediatamente después de las sanciones 40 presagiaron niveles persistentemente altos de desnutrición 52 , atribuidos en parte a un modelo de atención de salud sesgado contra los servicios primarios y la prevención. 5 89 Los informes sobre Serbia-Montenegro 62 e Irán 50 sugieren que las sanciones pueden inducir a los gobiernos a alterar las políticas regulatorias, incluidos los subsidios de precios, de manera que beneficien a grupos de intereses especiales, por ejemplo, compañías farmacéuticas bien conectadas, agravando potencialmente la escasez o impidiendo el acceso equitativo. .
Dos análisis entre países proporcionan información más sistemática. McLean y Whang 90 informan que, bajo sanciones, el gasto en preparación para desastres disminuye entre un 8% y un 18%, mientras que las pérdidas económicas relacionadas con los desastres y la población afectada aumentan un 88% y un 95%, respectivamente. Sostienen que las sanciones endurecen las restricciones presupuestarias del gobierno objetivo y al mismo tiempo señalan un riesgo de conflicto armado, lo que provoca recortes en el gasto civil de «baja visibilidad». Algunos efectos son menores en los países de bajos ingresos, lo que quizás refleja una menor calidad de los datos; y las estrategias para controlar la confusión no llegan a descartar que, por ejemplo, los resultados se vean afectados por tendencias de referencia específicas de cada país o diferencias en la gravedad de los desastres. A pesar de estas limitaciones, el estudio abre nuevos caminos al explorar las respuestas gubernamentales y propone una teoría plausible. Gutmann et al 42 modelan las respuestas gubernamentales como el componente principal de tres indicadores de calidad institucional, mostrando que los impactos sobre la esperanza de vida se concentran en países con peores «entornos políticos». Si bien es posible una interpretación causal de este resultado, las diferencias en el entorno político también pueden reflejar diferencias no observadas en las características de las sanciones (por ejemplo, la imposición de sanciones más duras contra países menos democráticos). Profundizar la interpretación con estudios entre países se complica por la tosquedad de los índices disponibles, que pueden predecir mal los modelos de sistemas de salud a largo plazo y las políticas relevantes a corto plazo.
Respuestas a las sanciones: estrategias de afrontamiento de los hogares
La literatura confirma la importancia bien establecida de las respuestas conductuales de los hogares a las crisis de recursos y salud en los PIBM. 91 Estudios cualitativos de Cuba, 58 Serbia-Montenegro, 62 63 Haití 64 e Irak 84 identifican una serie de estrategias de afrontamiento: cambios en los hábitos alimentarios, frecuencia de las comidas y recurso a «alimentos para la hambruna» (Irak, Haití); migración de la ciudad al campo en busca de alimentos y tierras de cultivo (Haití, Serbia-Montenegro); ‘ventas urgentes’ de tierras, ganado y bienes de consumo duraderos (Haití, Irak); cambios en las condiciones de vida, incluida la consolidación de hogares, la división de viviendas y el uso compartido o la subcontratación de la preparación de alimentos (Haití, Serbia-Montenegro); alteración de la formación de familias por el aplazamiento de los matrimonios, la cohabitación y la fertilidad planificada (Haití, Iraq, Serbia-Montenegro); abandono escolar (Irak, Haití) y un aumento de las actividades informales generadoras de ingresos, incluidas la prostitución, el contrabando y la delincuencia (Cuba, Haití, Serbia-Montenegro, Irak). Estas estrategias de adaptación individual pueden tener consecuencias sociales no deseadas: desahorrar en tiempos malos proporciona beneficios limitados, mientras que el hacinamiento, la migración y la informalidad conllevan riesgos potenciales para la salud y pueden producir un desajuste entre la población y la infraestructura local.
Las estrategias de afrontamiento esencialmente no se miden, y en dos estudios centrales, 30 32 las estimaciones podrían haber sido confundidas (o modificadas) por la migración no observada, seleccionando en el grupo expuesto a niños que enfrentan mayores riesgos (o impactos) independientes. Parker et al 30 emplean efectos fijos a nivel de madre, excluyendo el sesgo debido a que las madres experimentan una mortalidad infantil inferior al promedio que huyen de las aldeas seleccionadas a otras aldeas dentro del área de la encuesta. Sin embargo, no pueden excluir que movimientos similares dejen atrás y expongan a las madres a enfrentar un empeoramiento de la mortalidad infantil, por ejemplo, debido a un mayor impacto de menores recursos en paridades crecientes. Es probable que estas estimaciones recuperen el impacto de las sanciones específicas a las madres abandonadas. Si bien esto es útil para resaltar grupos con oportunidades limitadas de afrontamiento, sólo una comprensión de la movilidad y otras estrategias de supervivencia permitirá su identificación prospectiva.
En conclusión, es la coherencia entre las respuestas del gobierno y de los hogares lo que probablemente determina su eficacia conjunta para mitigar los cambios adversos en los ingresos y los precios, una cuestión que requiere más atención por parte de los investigadores y los responsables de las políticas.
Efectos a corto y largo plazo.
La variación en las características de las sanciones y en el momento de los canales alternativos puede dar lugar a un impacto dinámico complejo. Su estimación es difícil, y los intentos seguramente se verán empañados por la incertidumbre y la controversia, como lo demuestra una mirada en profundidad al episodio iraquí ( archivo complementario en línea A4 ). Sin embargo, si las necesidades evolucionan bajo las sanciones como lo hacen después de otras crisis sociales (por ejemplo, desastres naturales y conflictos armados), ese conocimiento puede ser útil para diseñar una mitigación eficaz. Una cuestión preliminar es si los impactos muestran un patrón acumulativo. En general, este no parece ser el caso en el estudio de la esperanza de vida, 42 donde las estimaciones de regresión del efecto de un año adicional de sanciones son insensibles al uso de una forma funcional no lineal.
Impacto en grupos vulnerables
Un último tema importante en la literatura es la vulnerabilidad: el conjunto de factores que predisponen a ciertos grupos a una mayor adversidad ante un peligro determinado. 92 La principal vulnerabilidad investigada en la literatura, nuevamente con lagunas considerables, se relaciona con resultados de salud diferenciales entre hombres y mujeres. Las diferencias generalmente surgen de una combinación de determinantes genéticos, de desarrollo y culturales, 93 y pueden modificarse mediante sanciones. Gutmann et al 42 informan de un impacto adverso promedio mayor en la esperanza de vida para las mujeres, y un impacto mayor de un año adicional bajo sanciones para los hombres. Por lo tanto, los diferenciales de impacto no son los mismos en sanciones de duración media y (suficientemente) superior a la media. Este resultado coincide con la evidencia actual de una ventaja atenuada en la longevidad femenina durante las crisis de mortalidad, 94 y sugiere una interacción entre múltiples factores que varían en el tiempo. La evidencia sobre la mortalidad a temprana edad se limita a un estudio, 37 que reporta interacciones insignificantes entre el sexo infantil y la exposición a sanciones. Un estudio realizado en varios países 95 que informa una proporción elevada de mujeres en la prevalencia del VIH-SIDA bajo sanciones tiene limitaciones importantes, pero es consistente con evidencia cualitativa sobre estrategias de afrontamiento de alto riesgo. 38 56 58 En la epidemia de trastornos neurológicos de Cuba, un estudio que muestreó todos los casos graves en una región terminó con dos tercios de pacientes masculinos, 78 pero el papel de las sanciones en el brote sigue siendo una conjetura. Los estudios futuros deberían responder a los llamados a incorporar el sexo y el género en la salud global, 96 esforzándose por explorar cómo las sanciones afectan específicamente a hombres y mujeres.
La evidencia sobre otros grupos vulnerables es anecdótica, por ejemplo, un posible abandono de las personas mayores en las políticas de mitigación de Cuba 56 ; o implícito en estudios de pacientes en tratamientos avanzados, enfatizando sus riesgos peculiares. 34 35 74
Existe una extensa y heterogénea literatura que investiga el impacto de las sanciones económicas en la salud y los sistemas de salud en los países de ingresos bajos y medianos. Pocos estudios cuantifican esos impactos abordando desafíos a la inferencia causal. Si se analiza la proporción de estudios que informan sistemáticamente sobre efectos nocivos, la evidencia sugiere firmemente la existencia de consecuencias adversas. El hallazgo está en línea con revisiones anteriores, pero surge de una estrategia de búsqueda más integral y de métodos de síntesis de evidencia de última generación.
Sin embargo, como revela nuestra síntesis temática, generar estimaciones de impacto consistentes con un modelo causal plausible es un desafío. Las sanciones son peligros multidimensionales y su impacto varía dependiendo de muchos factores, incluido el apalancamiento económico de la parte sancionadora, el sistema de exención vigente y la evolución de las medidas a lo largo del tiempo. Los impactos pueden originarse de una combinación de cambios en los precios y cantidades de insumos sanitarios específicos; una disminución general de los ingresos debido a la inflación y el desempleo; y las respuestas de los gobiernos, las comunidades y los hogares, que pueden ejercer influencias sutiles y contradictorias. Conocer estos factores puede mejorar las políticas de mitigación, a las que las investigaciones existentes no han prestado suficiente atención. Si bien actualmente los datos inadecuados obstaculizan el diseño de estudios precisos, también observamos margen para mejoras sencillas. En general, los estudios basados en regresión pueden beneficiarse fácilmente de la incorporación de técnicas cuasiexperimentales y nuevos métodos para la modificación y mediación de efectos.
Una precaución adicional al interpretar estos hallazgos surge de las limitaciones de la propia revisión. En primer lugar, nuestro procedimiento simplificado de evaluación de riesgos se basa más en el juicio estadístico de los revisores que en la herramienta original. En segundo lugar, si bien la heterogeneidad del efecto parece ser importante, sólo pudimos explorarla a través de una narrativa estructurada. Si bien creemos que estos métodos son adaptaciones razonables a características clave de la literatura y el tema, generan incertidumbre adicional sobre los resultados. También es posible que se hayan pasado por alto resultados atípicos, si se publicaron en idiomas distintos del inglés o si figuraron en literatura gris que no se recuperó ni se incorporó completamente en las publicaciones recuperadas. Además, debido a la escasa orientación metodológica preexistente sobre el tema, no se elaboró ningún protocolo prerregistro. Finalmente, las revisiones sistemáticas, incluso si se implementan adecuadamente, pueden complementarse fructíferamente con otras evaluaciones, como las entrevistas con el método Delphi a paneles de expertos, que exceden el alcance de nuestra contribución pero que probablemente arrojen más luz sobre el tema.
Sin embargo, es probable que una solución más fundamental a las muchas limitaciones de este campo de investigación dependa de su transformación en una actividad de monitoreo rutinaria, habilitada por un marco institucional adecuado. La aplicación sistemática de la evaluación prospectiva, y el grado de intercambio de información entre los gobiernos y los evaluadores que la acompaña, desplazaría las actividades de investigación, al menos en parte, de la documentación ex post hacia la reducción y el control de los riesgos. Los evaluadores se enfrentarían a nuevas decisiones, en primer lugar sobre la recopilación de datos. Si bien un debate completo está fuera del alcance de esta revisión, se pueden destacar algunos puntos con respecto al objetivo de reducir el sesgo.
En primer lugar, cualquier evaluación tendrá que comenzar con una recuperación exhaustiva de la información de referencia, incluido el alcance de los datos cualitativos y cuantitativos existentes, como los agentes locales bien informados, los censos, los registros administrativos, las encuestas por muestreo, haciendo hincapié en la determinación de su utilidad (por ejemplo, si se conoce la población objetivo de una encuesta); un análisis del país, en el que se documenten las tendencias temporales y espaciales preexistentes pertinentes; y un análisis de las sanciones para establecer canales de impacto plausibles para investigar.
Habrá que recopilar nuevos datos para un conjunto mínimo suficiente de indicadores, que podrían cambiar a lo largo del episodio para hacer un seguimiento de la evolución del conjunto de posibles impactos. El proceso de expertos necesario para identificar dicho conjunto podría beneficiarse de la recomendación de un conjunto de «dominios de medición de la seguridad humana 4+4» realizada por la única metodología de evaluación de sanciones plenamente desarrollada que identificamos97; y de las iniciativas en respuesta humanitaria,98 99 donde se plantea un problema similar.100 101 Cuando existe una línea de base útil, la recopilación de datos debe tener como objetivo garantizar el grado de comparabilidad que sea posible, por ejemplo, replicar la metodología de una encuesta transversal realizada antes de las sanciones para generar un pseudopanel. La reconstrucción creíble de una línea de base de facto a través de un despliegue rápido de la recopilación de datos podría ser posible en casos especiales, por ejemplo, para resultados que cambian gradualmente o que se pueden medir con recordatorios bien formulados y probados previamente. Probablemente, la mayoría de los demás datos pueden obtenerse mejor en el marco de las sanciones mediante encuestas de panel compactas y de alta calidad de hogares y centros de salud. Dados los recursos de las encuestas, la utilidad de las muestras más grandes debe sopesarse cuidadosamente con la de invertir en capacitación y capacidad de seguimiento para minimizar la falta de respuesta y el desgaste. Es posible que los métodos deban incorporar salvaguardias contra la desconfianza y las presiones políticas de los encuestados, por ejemplo, se puede implementar una encuesta de precios de productos farmacéuticos mediante paneles rotativos de farmacias si se sospecha que se trata de intentos de exagerar la escasez.
Al analizar los datos, los evaluadores pueden obtener información de múltiples enfoques de la inferencia causal: teórico de grafos,102 103 contrafactual,104 105 estructural106 y cualitativo.107 Los conceptos generales que deben considerarse incluyen la existencia de mediadores; la diferencia entre causas suficientes y necesarias, y entre significación práctica y estadística; efectos variables en el tiempo, retardados y persistentes. La atención debe centrarse en la identificación de causas de importancia práctica que sean modificables y estén relacionadas con las sanciones, aunque es importante destacar que esta relación no tiene por qué ser directa y puede depender de la conducta del país sancionado. Al formular recomendaciones a los países sancionadores y a los países sancionados, los evaluadores podrían tener en cuenta el principio de redundancia, según el cual los riesgos para la salud se gestionan mejor si actúan más partes de las estrictamente necesarias.
El problema de quién debe aplicar esas evaluaciones sigue pendiente. En el pasado, las evaluaciones se han confiado caso por caso a entidades como la Secretaría de las Naciones Unidas, grupos especiales de expertos y la Oficina de Coordinación de Asuntos Humanitarios de las Naciones Unidas.97 La creación de un órgano permanente deberá superar importantes obstáculos técnicos y políticos, aunque tendencias como el crecimiento del comercio Sur-Sur podrían favorecer esta solución. Las sanciones están cada vez más dotadas de incentivos para inducir el cumplimiento por parte de terceros, como disposiciones extraterritoriales y excepciones o compensaciones diplomáticas.1 En la medida en que la práctica revele un papel cada vez más importante de los actores estatales regionales en la determinación de la viabilidad de las sanciones, estos Estados podrían apoyar la creación de un organismo que pueda mejorar aún más su posición negociadora en la negociación de una protección adecuada del comercio exento. El hecho de que se pueda alcanzar una masa crítica de países que apoyen, y de que un mecanismo de este tipo pueda distribuir suficientes costos y beneficios materiales y de reputación para evitar que se deshaga mediante acciones bilaterales o una comunicación deshonesta, es un problema apremiante que debe abordarse con ingenio intelectual y político.
Concluimos subrayando que las pruebas existentes, a pesar de las claras limitaciones, deben ser objeto de una seria atención por parte de la comunidad internacional. Como mínimo, refuerza la expectativa de que las sanciones puedan perjudicar a la población civil. En última instancia, sólo la incorporación de procedimientos de evaluación de riesgos basados en la recopilación prospectiva de datos en el mecanismo administrativo de las sanciones puede certificar las afirmaciones de que los civiles están adecuadamente protegidos. El fracaso de la comunidad de Estados a la hora de desarrollar una costumbre jurídica de vigilancia recíproca contra estos peligros representa un obstáculo autoimpuesto en el camino hacia la «Salud para Todos» emprendido en Alma Ata, hace más de 40 años.
Investigación realizada por Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
No quisiera discurrir por los espacios de la utopía con esta propuesta y si salir del terreno de la queja simple o de llamar la atención de lo que esta pasando por la libertad avanza y sus fuerzas del cielo, que no lo es tanto, pero entiendo que siempre se deben generar opciones para el cambio positivas, con limpieza de pasada y futuro de progreso inclusivo, con desarrollo educación, salud, y por qué no espacios de la iniciativa privada en colaboración con lo público, desde un gobierno nacional y para todas las provincias. https://saludbydiaz.com/2024/02/10/salud-sin-rumbo-ni-estrategia/
Esta iniciativa incluye componentes duros y de conocimiento, de ahorros, de eficiencia y reinversión, donde: menos tiempos de internación, diagnósticos adecuados, oferta prestacional amplia, screening de cáncer, https://saludbydiaz.com/2024/02/08/es-necesario-cerrar-la-brecha-en-la-atencion-del-cancer/ siempre los proyectos se pueden concretar si están bien diseñados y son despojados de intereses particulares o sectoriales, que hay condiciones que lo preceden, que deben estar presentes, como el marco de una seguridad jurídica y un resguardo de la inversión en su capital y en el rédito calculado en relación con nuestros antecedentes, desde allí todo se puede asegurar, especialmente por la fluidez en que los fondos coparticipables se depositan todos los días y se perciben a medida que son captados en las cuentas del particular inversor, especialmente si son argentinos. De ese breve preámbulo podemos formular la hipótesis si la colaboración privada, académica y pública es posible.
La experiencia personal en el campo profesional de haber recorrido dirección de hospitales públicos, ser director de establecimientos de salud privado, de una prepaga, de establecimientos sin fines de lucro de alta complejidad, de ser gerente de una Fundación de Saude Galega, de ser director de un programa de acceso a medicamentos en Programa de Naciones Unidas para el desarrollo de Argentina y proyectar el programa de medicamentos de Ciudad de Buenos Aires en el mismo programa, de abrir y acompañar hospitales públicos poniéndolos en funcionamiento, de ser director de una especialidad y haber dirigido una maestría de gestión, me permitieron visibilizar que la cooperación entre los sectores públicos, académicos y privados son posibles, https://saludbydiaz.com/2021/04/18/hospital-central-ramon-carrillo-el-orgullo-de-ver-hecho-realidad-el-sueno-del-pueblo-puntano/ por ello busque algunos artículos de revisión actuales y de experiencias internacionales para aportar a este blog que nos enseña todos los días a sus participantes de convocatoria amplia, basada en el respeto por el disenso, en prodigarse para aumentar nuestros conocimientos, honrar la búsqueda de acuerdo y la investigación de un sistema de salud y social más justo, donde las diferencias están en los caminos, en la elección de los partners y la velocidad de las soluciones.
Pero que deseamos trabajar en un mejor sistema más dinámico, y generar cobertura desde la transformación del sector público disminuyendo esta federalización de la salud que genera grandes desequilibrios, que para los constructores de poder local y feudal, les costará soltar estas prebendas de nombrar gente.
Se necesitan enfoques y encuadres novedosos para abordar la complejidad de desigualdad social en salud en este tiempo y con este gobierno de la argentina que no atenderá otros principios que los principios de la inversión y las oportunidades de los privados. Esto nos aloja en un campo de la salud donde hay que actuar sobre la inequidad vertical, horizontal, el acceso, la promoción y alfabetización en salud, en la educación en salud, tener oferta de servicios orientadas por una relación de agencia adecuada sin interlocutores.
En nuestro país, cada lugar es distinto, y cambia con la democracia, cada cuatro años, por ello cada realidad geográfica debiera tener un marco lógico jurisdiccional, otro de ciudades y comunitarios, la georreferenciación de la problemática como diagnóstico situacional, social, epidemiológico, identificando los representantes, si existen fuerzas sociales, instituciones educativas, de salud pública que nos permitan unir y construir una nueva red regional para la salud de esa población, entendiendo que la salud tiene que estar en todas las políticas,
Los proyectos de cambio deben incluir sistemas de información y delantal blanco:
Entonces no hay soluciones únicas cada programa debiera tener módulos diferentes y no agotarse en la inversión de estructura sino en la indispensable infraestructura del conocimiento.Que el programa debiera tener varios componentes, pero debe incluir el «delantal blanco» puesto que sin profesionales, sin equipos interdisciplinarios, no habrá cambios y estos proyectos deberán tener un mínimo de cinco años y una tasa de retorno de inversión de diez años o de cancelación anticipada y con seguridad de discusión en los fueros.
Otro aspecto fundamental a invertir por el sector privado argentino es en los sistemas de información e incorporar la inteligencia en el manejo de los datos, si con una acción como las que propongo incluimos a todos los argentinos, podemos tener historias clínicas jurisdiccionales de los habitantes, interoperables, podríamos financiar con los ahorros del sistema la inversión en cinco años, al repetir menos estudios y poder hacer diagnósticos antes .que en la actualidad, aumentar la productividad y mejorar la accesibilidad, tendríamos que hacerlo mediante una ley, que invito a todos los abogados que leen el blog a ponerse a redactar y hacer crecer el proyecto, que definitivamente incluya a todos los argentinos en la salud y en la educación. Eso sumado a el harware y el sofware. No inventar la rueda, comprar lo que funcione y este probado para que pueda ser aplicado inmediatamente y en todos los confines de la argentina.
La heterogeneidad propuesta en términos de componentes, complicará evaluar los resultados informados y cuestionará la síntesis de los aprendizajes que podremos realizar. La ambigüedad de las circunstancias específicas de cada provincia, y las formas elegidas de colaboración influirá en la comparación.
Pero debería proyectarse un programa integrar para la construcción de equidad en salud con la colaboración público privada, con distintos componentes y acuerdos, con una dirección nacional y asientos en cada provincia, con el respaldo de créditos soberanos, para la ejecución provincial sin diferencias de partidos políticos, si con premios de ejecución y puesta en marcha y ceder el protagonismo y el rédito social a las jurisdicciones, con el propósito de dejar capacidad instalada en cinco años.
Este desafío inédito de mejorar la salud pública con el aporte privado en países de ingresos medios.
Las diferencias entre los niveles de ingresos de los países los divide en cuatro categorías económicas a saber: altos, medianos altos, medianos y bajo.
La complejidad en los países de ingresos medianos y bajos impide que las instituciones de salud por si solas puedan resolver la desigualdad social, y tienen que aportar y participar en forma conjunta y corresponsable las instituciones públicas, privadas y académicas, las de rectoría y los organismos multilaterales de crédito para dar transparencia y control a las inversiones. Estableciendo acuerdos cooperativos no solo de inversión, sino con el aporte y el desarrollo del conocimiento en las capacidades de los ejecutivos que dirigen establecimientos, no con capacitaciones light sino obligatorias con una adecuada carga horaria y con proyectos evaluativos de tesis de implementación técnica en sus lugares, que consagre a estos operadores no solo desde la antigüedad o la confianza sino en la evolución concreta de indicadores y productividad.
Historia clínica electrónica.
Telegestión Telemedicina.
equipamiento Hospitalario.
Remodelación de establecimientos.
Terminación y puesta en marcha de otros.
Incremento de la complejidad para las realidades regionales.
Formación de directores.
Formación de gerentes.
Seguridad de pacientes.
Acreditación en calidad.
Provisión de insumos para la producción. Medicamentos. Descartables y protesis.
Mantenimiento de estructuras ya instaladas.
Modificaciones de los sistemas de recupero de costos hospitalarios.
Inclusión y nominalización de toda la población.
etc. etc
El valor de las alianzas radica en las asociaciones por objetivos.
Que tienen que ser disminuir las esperas, mejorar el acceso, terminar las colas, tener turnos disponibles, mejorar la vacunación, el peso de los niños al nacer, disminuir la mortalidad materna, la incidencia de tuberculosis, aumentar el grado de cumplimiento de los tratamientos, detección y tratamiento de la diabetes, acceso a programas de enfermedades crónicas, acceso a las cirugías de litiasis biliar, reemplazo de caderas, cataratas y hernias. Fortalecer las residencias medicas y la acreditación en calidad de los establecimientos.
Las preocupaciones naturales que surgen es donde canalizar la inversión y como medir su impacto, si no es solo para construir infraestructura o para equipar hospitales, tiene que haber dos componentes uno hard y otro soft, pero que se puedan evaluar y auditar. Acreditar instituciones académicas, que trabajen en forma cooperativa y se complementen para compartir experiencias y acciones en estas asociaciones Públicas, Académicas y privadas.
Hasta donde sabemos, no se ha realizado ninguna revisión sistemática de las lecciones aprendidas de las APP para abordar la desigualdad social en salud desde la perspectiva de un país de ingresos medianos
La mayoría de los estudios identifican oportunidades y desafíos, como abordar diferencias sistemáticas en las trayectorias de salud entre las poblaciones desatendidas, la creación de sinergias, la enseñanza incidental durante el acompañamiento, la comunicación, la coordinación, la modificación normativa necesaria, especialmente en la contratación del recurso humano. Confianza mutua en el tiempo para mantener las asociaciones. Solucionar los conflictos de intereses. suministrar las garantías necesarias. Una buena campaña comunicacional y garantías que esto no significa privatizar la salud. Las sinergias principales iniciales son entre los sectores académicos y los públicos a través del financiamiento de las iniciativas privadas, con la premisa que para modernizar la estructura también hay que modernizar la cultura organizacional, el verdadero cambio se produce en la cabeza de las personas, en las que dirigen y fundamentalmente en los mandos medios y en los contratos a los integrantes de los colectivos organizacionales, que deberán reflejado sus esfuerzos en condiciones laborales mejores. Esta asociación se utilizará para abogar por cambios de políticas y abordar la desigualdad social en salud.
Se percibió que la diversidad en disciplinas y experiencias permitía la prestación de servicios sociales y tutoría, asesoramiento y asistencia a nivel individual, comunitario y político en una asociación eslovaca para aumentar la tasa de empleo y los beneficios asociados de salud y bienestar entre las comunidades romaníes.
Bosakova L,Madarasova Geckova A, van Dijk JP, et al. Increased employment for segregated Roma may improve their health: outcomes of a public–private partnership project. Int J Environ Res Public Health 2019;16:2889. doi:10.3390/ijerph161. Bosakova L, Madarasova Geckova A, van Dijk JP, et al Appropriate employment for segregated Roma: mechanisms in a public–private partnership project. Int J Environ Res Public Health 2020;17:3588. doi:10.3390/ijerph17103588
Un estudio estadounidense sobre la obesidad infantil temprana demostró que los socios de instituciones académicas proporcionaron conocimientos estructurados y basados en evidencia que calificaron la intervención
Deavenport-Saman A, Piridzhanyan A, Solomon O, et alEarly childhood obesity among Underserved families: A Multilevel community-academic partnership. Am J Public Health 2019;109:593–6. doi:10.2105/AJPH.2018.304906
En seis asociaciones, la comunicación y la coordinación claras surgieron como importantes. Garantizar que todos los socios estuvieran alineados en términos de expectativas y coordinación de funciones y responsabilidades proporcionó una mayor flexibilidad y una ejecución más oportuna de la intervención.
Gruner J, DeWeese RS, Evans B, et al Qualitative research in Phoenix, AZ, exploring support for public–private partnerships to expand the reach of the fresh fruit and vegetable program. J Acad Nutr Diet 2020;120:1834–46. doi:10.1016/j.j
Fox KS, Kahn-Troster S Advancing health equity in health care coverage: A public-private partnership to engage Underserved communities in Medicaid expansion. J Health Care Poor Underserved 2022;33:44–60. doi:10.1353/hpu.2022.015
Un estudio estadounidense sobre salud materno infantil, considerado de baja calidad metodológica, informó que una coordinación fortalecida de la asociación ayudó a romper con los silos de atención. De este modo, la asociación permitió atender las necesidades sanitarias y sociales de familias desatendidas con recién nacidos. La capacidad de brindar atención coordinada fue particularmente importante entre las poblaciones desatendidas, ya que sus necesidades sociales y de salud evolucionaron en torno a circunstancias psicosociales complejas que exigieron atención interinstitucional. a comunicación eficiente se consideró importante para proporcionar mensajes culturalmente apropiados y crear conciencia sobre la intervención entre el grupo objetivo de inmigrantes recientes, trabajadores temporeros y personas que viven en áreas rurales.
Moss A, Rousseau J, Lowell G, et al Collaborating to advance health equity for families with newborns through public-private partnerships. J Health Care Poor Underserved 2022;33:107–23. doi:10.1353/hpu.2022.0161
La confianza establecida para los inmigrantes VIH positivos indocumentados facilitó la asistencia al tratamiento, ya que los inmigrantes no temían ser deportados de Israel por buscar tratamiento.
Hemtob D, Rich R, Harel N, et al Ensuring HIV care to Undocumented migrants in Israel: a public-private partnership case study. Isr J Health Policy Res 2019;8:80. doi:10.1186/s13584-019-0350-4
Las preocupaciones sobre la desconfianza entre los socios públicos y privados parecieron desafiar la asociación. La inclusión de socios privados generó preocupaciones relacionadas con la responsabilidad y la seguridad del grupo objetivo previsto. Estas preocupaciones crearon renuencia a participar en APP por parte de algunas instituciones públicas. Este desafío se vio aún más reforzado cuando los socios públicos expresaron su preocupación por la desigualdad de beneficios, incluida la ética, y los conflictos de intereses relacionados con la maximización de los beneficios de los servicios de salud para reducir la desigualdad social en salud. En el caso de asociaciones a nivel macro que se centran en el cambio de políticas, la erosión de la confianza entre los socios podría provocar que los esfuerzos de cambio de políticas se estanquen y que la asociación eventualmente se desmorone.
Ayala V, Caldwell JI, Garcia-Silva B, et al Increasing surplus food redistribution to improve food access through a partnership between public health and a technology-based company. J Health Care Poor Underserved 2022;33:7–24. doi:10.13
Senier L, Kearney M, Orne J Using public-private partnerships to mitigate disparities in access to genetic services: lessons from Wisconsin. Adv Med Sociol 2015;16:269–305. doi:10.1108/S1057-62902015000001601
Leveraging technology in public-private partnerships: a model to address public health inequities. Arnout A et al.
Operando como una extensión de la salud pública e involucrando plenamente a la atención médica, las organizaciones comunitarias y los pagadores, su misión se centra en estas cuatro áreas de brecha:
• Organizaciones convocantes : Fomentar la colaboración a nivel comunitario con APP que aborden desafíos complejos de equidad en salud a nivel de ecosistema en múltiples frentes.
• Habilitación de la colaboración de datos: Proporcionar soluciones tecnológicas seguras, confiables y que preservan la privacidad para la recopilación de datos sobre equidad en salud a nivel comunitario, el intercambio bidireccional, el reemplazo manual por informes electrónicos de casos, análisis, observaciones geoespaciales y paneles de control de vigilancia.
• Movilización de comunidades: creación de capacidad a nivel comunitario para ejecutar y escalar exitosamente iniciativas de equidad en salud apropiadas para cada comunidad y alineadas con iniciativas regionales para lograr un impacto sostenible y mejores resultados mientras se construyen comunidades más fuertes y resilientes.
• Navegando la atención social: ayudar a las poblaciones desatendidas a navegar las complejidades de los programas de atención social fragmentados con mensajes e información consistentes a través de múltiples puntos de contacto.
Conclusiones
La desigualdad social en salud es un desafío importante para los sistemas de servicios sociales y de salud contemporáneos en los países de ingresos medianos Esto exige esfuerzos de colaboración que impliquen alianzas entre instituciones públicas, privadas y académicas. Sin embargo, se sabe poco sobre las lecciones aprendidas de las APP sobre desigualdad social en salud por parte de los diferentes socios involucrados. Por lo tanto, se necesita conocimiento para garantizar que las asociaciones sean efectivas y una ejecución adecuada, temporalmente extendida y bien medida, no hay conclusiones en experiencias desarrolladas en regiones de Valencia, Galicia y Barcelona, pero no por ello debemos dejar de explorar la especie, esencialmente cuando existen fuertes restricciones en la inversión estatal, y tanta postergación entre los habitantes que hace una segmentación por capacidad de pago, muy decantada y lo peor aceptada. Basada en la identificación, evaluación y síntesis de la evidencia existente, esta revisión proporciona una visión general de los puntos clave de concientización para futuras asociaciones. Los socios identifican diversas oportunidades y desafíos en función de su participación en las APP. Para garantizar que las APP tengan éxito, se destacan como lecciones importantes aprendidas las sinergias basadas en recursos compartidos, una comunicación y coordinación claras y relaciones de confianza entre los socios. Dada la necesidad de una evaluación a largo plazo de las APP, los futuros esfuerzos deberían centrarse en documentar las lecciones aprendidas en las asociaciones durante un período prolongado para captar las oportunidades y los desafíos.
