Primary care nodes.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Los nodos de atención primaria fortalecida son centros o puntos estratégicos dentro del sistema de salud diseñados para fortalecer el primer nivel de atención, vinculando la comunidad a los servicios, mejorando el acceso y la continuidad de los cuidados. Se implementarían como construcciones modulares para ofrecer atención preventiva y curativa, integrar servicios multidisciplinarios y fomentar la participación comunitaria, buscando optimizar la salud de la población y reconfigurar la práctica sanitaria. Es llevar información y complejidad a la práctica ambulatoria, a un nivel prehospitalario y programado de pacientes de complejidad crónicos.

Nada de lo que se está haciendo hasta el momento en la atención primaria cumple con los objetivos internacionalmente propuestos para los sistemas de salud difundidos para mejorar el concepto de accesibilidad y de calidad de atención. Esto ocurre tanto en las políticas que no priorizan la atención primaria, en los aspectos de estructura, en la tecnología que se debiera instalar, la carencia de recursos humanos, sistemas de red, digitalización, sistemas de historia clínica informatizada, jerarquización de los profesionales, trabajo en equipo y comunicación efectiva. Es en realidad una atención para pacientes pobres que no tienen cobertura nominalizada. Precaria. Sin un concepto comunitario, ni sociosanitario. Tampoco se genera una atención primaria superior en los sistemas privados de atención. Donde la demanda en general de la clase media busca al especialista, y se siente conforme si consigue una consulta cerca de su domicilio en un tiempo breve. Los pacientes prefieren elegir.

El imperativo de fortalecer la atención primaria de salud (APS) ha sido ampliamente reconocido, pero muchas jurisdicciones luchan con la escasez, la falta de centros y la mala distribución geográfica de los médicos generalistas o de familia. Que se agravará en los próximos años porque faltan intervenciones efectivas sobre las condiciones de trabajo, la carrera, la vida laboral y la remuneración. El fortalecimiento de la atención primaria requiere como en todos los casos la intervención multifacética.

No podemos dudar que la mejor puerta de entrada de la atención médica ambulatoria programada, con la posibilidad de evaluar todas las esferas de las personas y utilizar recursos complementarios que permitan tener diagnósticos precoces que nos anticipen enfermedades o alteraciones metabólicas que puedan tener los habitantes, relacionando la atención de salud, con aspectos sociales. Los estudios de laboratorio, ecografía, radiología y tomografía debieran ser recursos nodales en algún centro de acuerdo con la carga de estudios requeridos para las poblaciones típicas. Información adicional y más segura, resguardada por medios electrónicos, disponibles para su empleo por la minería de los datos, que deben ser volcados a las definiciones de política sanitaria.

La progresión de los centros dependerá de la planificación, organización, gestión  y los recursos estructurales, de talento humano, de capacidades instaladas y de liderazgo que se requiera, organizando las redes para que los tiempos de producción sean eficientes.

Colocándose como plan censar a toda la población, esto también cabe para la obra social y los prepagos, no solo para los sistemas públicos. En los sociales, los policonsultorios son las estructuras para resolver este tipo de puerta de entrada. Luego si lo queremos orientar por ciclos de vida, establecer un enfoque preventivo y de promoción de la salud es otra cosa, esta alternativa, en poco tiempo, con un efecto inmediato, disminuirá la consulta que no agrega valor de los especialistas y bloquea turnos para pacientes más graves que se beneficiarían si acceden a los especialistas. Los cardiólogos no deberían tratar en sus consultas hipertensos esenciales, controlados por la atención primaria, lo mismo que los diabéticos con su especialidad, y si los diabetólogos, cubrirlos con consultas a distancia o tele interconsulta, lo mismo que la reumatología. Tambien se deben indagar integralmente problemas odontológicos, oftalmológicos, cognitivos, mentales, psicológicos, para que sean derivados correctamente.

Estos centros deben tener historia clínica electrónica, y vincularla a través de resúmenes extraídos con alguna forma de machine learning a los hospitales. Para que la referencia sanitaria sea comunicacionalmente adecuada.

Nominalizar a toda la población es un requisito fundamental. Con esos datos, con esa información podemos orientar el mejor viaje o recorrido del paciente.

La atención primaria de la salud es una inversión, ese concepto declama hipocresía. Porque en los recortes presupuestarios en todo el mundo, esta en las primeras acciones. Su replanteo requiere un cambio profundo, de la priorización en la política. También en la mentalidad de los médicos. En los contratos profesionales y en los ámbitos de atención.

Esta atención primaria en nodos requiere formar equipos, que puedan atender unas 40.000 o 50.000 personas aproximadamente, especialmente en zonas urbanas populosas. Como brazos extendidos, a la comunidad y a los hospitales. Médicos internistas, generalistas o de familia. Pediatras. Ginecólogos generales. Cardiólogos. Obstétricas. Enfermeras. Kinesiólogos. Trabajadores sociales. Sistemas. Radiología. Extracciones de sangre o Laboratorios compactos bioquímicos. Ecografía. Tomografía Axial computada. Técnicos en imágenes. Espacio de procedimientos. Lugar de pacientes en espera de derivación. Lo importante que existan espacios en la semana que se puedan hacer recorridos preventivos. Conjugado las especialidades que puedan detectar las patologías prevalentes. Los contratos tienen que ser formales, pero renovables en función de las necesidades de la población, y tienen que estar abiertos a todos los financiadores, porque se tiene que buscar consolidar un sistema de complemento. Tienen que disponer de turnos de especialistas preferenciales en el hospital para que, desde los nodos, los puedan asignar. Estos dispositivos, o policonsultorios, o atención primaria resolutiva, no son pronto socorro, que requeriría el agregado de otros espacios, y sitios de atención, observación, compensación, que tengan tiempos breves de atención. Cuando se den de alta pacientes de los hospitales se debieran comunicar con los médicos de estos dispositivos. Para que exista una vinculación. Se genere un intercambio.

Se debe tener establecidos protocolos para la derivación de pacientes por emergencia de vida por los corredores sanitarios.

Esos centros también podrían contar con bases de ambulancias para ir a buscar o trasladar pacientes.

Deben tener integración con los hospitales, de modo tal que los profesionales se desempeñen periódicamente en los dos lugares.

En los nodos, sería bueno que exista una farmacia de atención al público o ambulatoria, para dar la medicación a los pacientes, y no tengan que ir a una fuera del ámbito, evitando la fragmentación de la atención por no poder comprar los medicamentos. En los pacientes que tienen obra social, estas farmacias deben estar incluidas en las redes que hacen contratos con las obras sociales y prepagos.  Así, se pueden financiar los medicamente para los pacientes sin recursos.

En la atención es normal sufrir la crisis del éxito, es natural que, si lo atienden bien, los contienen a los pacientes vayan a los nodos, por ello hay que establecer recorridos por ciclos de vida con una periodicidad adecuada.

Nuevo modelo de atención primaria: basado sino por verdaderos recorridos continuos de atención vinculados a la patología predominante y en función a una periodicidad definida y acordada con los pacientes crónicamente enfermos, abolir el modelo discontinuo-fragmentado, de atención cuando lo requiere el paciente, un modelo casi exclusivamente a demanda por otro caracterizado por la interactuación con el paciente, su familia, comunidad y su sistema de salud. Un abordaje integral para pacientes con enfermedades crónicas. Que signifiquen para el paciente incentivos a la concurrencia a esos estudios de salud. Un modelo con proactividad. Llamar a los pacientes, recordatorios, consejos, acompañamiento y diagnósticos de precisión. Porque muchas de las barreras de atención son por problemas organizativos y deficiencias estructurales. Especialmente por las estrategias para controlar su utilización.

Con equipos interdisciplinarios en los sistemas de atención que dispongan recorridos o corredores para realizar las atenciones con menor concurrencia, mejor conducción, más diálogo, más conocimiento y recursividad de los pacientes, integración, calidad, información competencia, buenos salarios, y pautas de resultados en modelos basados en el valor, terminar con mortificar y medicalizar la vida de las personas, que tengan que detener sus actividades porque hoy tienen turno con el médico, hoy tengo una jornada de revisión asistencial, donde me hacen estudios y exámenes, entrevistas, para ver como puedo mejorar mi calidad de vida, organizando los turnos, las secuencias en función de sus diagnósticos y los proveedores de información al servicio de ese corredor, determinando paquetes o productos para pacientes hipertensos severos, insuficientes cardíacos, valvulares, coronarios, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad, cáncer de próstata, mama, Colón, pulmón, leucemia, linfomas, mieloma, insuficiencia renal crónica, trasplantados de riñón, médula, corazón, hígado, depresión, trastornos del sueño y ansiedad, salud odontológica, ergonomía, y salud laboral, verdaderas entrevistas de salud por ciclo de vida, que empiecen y terminen en una consulta con un internista o especialista según sea el caso, con la idea de mejorar el acceso y aumentar la calidad de las prestaciones, los casos, deberán disponer de un control o revisión en función de los resultados de los estudios, evaluación del cumplimiento de los tratamientos, respuesta, efectos colaterales, de los medicamentos. Esto sin dudas, generará confianza en los pacientes, pertenencia, menor costo, mayor acceso a los medicamentos, menos permisos de acompañantes, un trato de una atención centrada en el paciente. Se lo debe citar el sistema, se lo tiene que estar esperando y se lo orienta en función de los estudios, los que no tendrán límite, más que el de la gestión clínica. También se debe fortalecer y empoderar los controles en los niños en la periodicidad indicada, como así también por los controles de las mujeres embarazadas, llevando a una personalización progresiva del sistema de atención de este vínculo entre mujer gestante, obstetra y obstétrica, prevención, seguimiento, y control. Los prestadores deben ser preferenciales, con una ética demostrada en cuanto a la utilización. Siendo necesario medir la efectividad en las distintas poblaciones para disminuir las internaciones y la cantidad de consultas anuales que no agregan valor. También para desplegar otros dispositivos como los hogares protegidos o enfermería domiciliaria, que asista al seguimiento de los pacientes. Estos corredores deben tener menos copagos. Los especialistas proveedores pueden atender pacientes de este tipo, y otros episódicos, también para aumentar su productividad. La idea es introducirse en la historia natural de la enfermedad, con generación de un fuerte empoderamiento de los pacientes, historia clínica electrónica única, equipo médico de referencia, desarrollo de otros elementos que hagan a su calidad de vida.

La forma de pago tiene que también ser diferente, no relacionada con la simple aposición de estudios complementarios o productos intermedios, sino con modalidades integradas por tasas de uso acordadas con la buena práctica, el financiador y el prestador, que le signifiquen al financiador un pequeño ahorro en el punto inicial, pero una inversión en su población. Los médicos deben recibir una hora digna de paga, que involucre el valor de una consulta media alta de la provincia, porque le tienen que dedicar mucho tiempo a los pacientes, y se necesitan dedicación importante, para alcanzar al 35% de la población que sería tributaria de esta nueva atención primaria, que además generará una crisis tradicional de éxito de tudor hart. Son nuevos dispositivos de atención. Policlínicas modernas. Con sitios de internación transitoria para lograr la compensación de los pacientes, con dispositivos diagnósticos principales como ecógrafos, mamógrafos, tomógrafos, electrocardiografos, laboratorio de análisis clínico, resonador, especialistas en medicina interna, cardiología, neumonología, urología, dermatología, anatomía patológica, endoscopia, pediatria, oncología, ecocardigrafista, ginecología, obstetetra, pediatra de seguimiento de recién nacido patológico, mastologo, etc. Requiere productividad. horario extendido de trabajo y volumen de pacientes. Es una estrategia de eficiencia, que concurre a solucionar las fallas más comunes de organización de los sistemas de salud primaria, a demanda. Cambiar de un modelo para pobres a uno de calidad. Que elevará el estado de salud de la población. La inversión tendrá retorno por las internaciones evitadas, la disminución del consumo, la adherencia de los pacientes a los tratamiento indicados con el atributo cualitativo de su participación, acuerdo a su modo de vida. Las obras sociales y los prepagos gastarán menos. Es cuestión de ordenar la disponibilidad actual y empezar con algunos recorridos, que sean exitosos y generan sensación de éxito.

Los problemas serán:

Como se los convoca.

La forma en que se llega a los ciudadanos.

Que salida terapéutica se les da a los casos detectados.

Ámbito en el cual se hace la devolución de la información luego de los diagnósticos.

Como se adaptan los cambios de hábitos de vida a la condición social de los pacientes.

Horarios en que se realizan los estudios.

Entrega de los informes.

Establecer quienes son los que deben concurrir, cuales son sus fronteras de área de influencia.

No sobrecargarse de programas.

La salud odontológica, oftalmológica y la salud mental.

Que el paciente se vaya con las pautas de alarma adecuadas.

Generar un trabajo colaborativo con las áreas de salud, los hospitales, los sanatorios y clínicas.

El equipo de salud se enfrenta muchas veces a los abismos sociales de necesidades de la población, de las personas, que nadie contempla, y el paciente no puede acceder. La mirada de todas las personas debe estar dirigida a ver la realidad profunda y la nitidez de las soluciones. Pero seguido por el compromiso de las fuerzas políticas para disponer los recursos para satisfacer esas necesidades sociales. También es necesario contener los gastos, no dar a todos, todo, porque esto no es sustentable ni sostenible. El enfoque debe estar vinculado al riesgo.  

Educación médica:

Los programas educativos longitudinales son la única intervención que se asocia consistentemente con una mayor proporción de estudiantes que eligen la APS. Las intervenciones exitosas se caracterizan por diversos formatos de enseñanza además de la enseñanza médica tradicional, por ejemplo, prácticas clínicas y tutoría. Otras intervenciones educativas, como las pasantías de APS, pueden aumentar el interés en la APS, pero su efecto en la elección real de la carrera es limitado. Dado que no está claro en qué momento las estrategias educativas son las más efectivas, deben explorarse a lo largo del grado, de una capacitación provincial específica, con respaldo universitario, así como durante la capacitación de residencia.

Condiciones de trabajo:

El aumento de la remuneración es, con mucho, la intervención más eficaz que afecta la calidad del empleo y que puede atraer a estudiantes de medicina y médicos a la APS.

Los profesionales de la salud también responden positivamente a los incentivos relacionados con la capacitación, el respaldo institucional, contar con consultores, la calidad del trabajo, incluidas las oportunidades de desarrollo profesional, la colaboración interprofesional, la autonomía profesional y la mejora del equilibrio entre la vida laboral y la vida privada.

Las tendencias para no elegir la medicina general son los bajos salarios, la falta de estatus de la especialidad dentro del campo médico. Se tendría que encontrar una fórmula eficiente que mezcle incentivos por calidad, eficiencia, inclusión, ejecución de los programas, Una remuneración acorde como un jefe de servicio, con variables por productividad y pago de horas extendidas, como de horas protegidas de formación. Sería muy bueno que estos médicos cubran una guardia de doce horas en el hospital para que sepan desempeñarse en algunas condiciones de emergencia habituales.

Elementos de dimensión

Calidad del empleo

• Salarios

• Tipo de contrato

• Horas de trabajo, incluidos los horarios de trabajo y el equilibrio entre la familia y el trabajo

• Beneficios sociales

• Participación

• Desarrollo profesional (formación y desarrollo de habilidades) Calidad del trabajo

Calidad en el trabajo

• Autonomía laboral

• Organización del trabajo (incluida la división del trabajo y la dotación de personal)

• Cultura organizacional y confianza

• Seguridad y salud

• Ritmo de trabajo

• Entorno social de trabajo

Modelos de APS:

Este modelo de complejidad creciente, y de historia clínica interconectada con el hospital puede generar un atractivo adicional. Falta evidencia empírica sobre cómo los diferentes modelos de APS podrían contribuir a aumentar el atractivo de la APS para los profesionales de la salud; sin embargo, existe evidencia para ciertos elementos de los modelos de APS, que incluyen: tipo de práctica, trabajo multidisciplinario, liderazgo clínico, integración de servicios y opciones y desarrollo de carrera. es sugestivo que variará según la edad del médico, la ubicación geográfica de la práctica y otros factores, por lo que es clave una buena comprensión de las preferencias de los profesionales de la salud. Las intervenciones pueden ser más efectivas si se combinan con medidas para mejorar las condiciones de trabajo (véase más arriba).

Planificación de la fuerza laboral:

Una fuerza laboral de APS más estable puede reducir las presiones laborales y, por lo tanto, contribuir a mejorar el atractivo de la APS. En Argentina no se cuenta con sistemas efectivos de planificación de la fuerza laboral.

Siempre que nos referimos a la fuerza laboral, al talento humano, debemos incorporar roles extendidos de enfermería, kinesiología, trabajador social, especialistas que concurran a los centros, donde también debe haber un reconocimiento, porque en el hospital la tarea se desempeña en otras condiciones. Los residentes deben tener presencia en esotos centros, para que tomen contacto con las patologías más frecuentes de la población y como se manejan están fuera de la internación.

Los factores intrínsecos juegan un papel importante en el atractivo de la atención primaria

El concepto de «atractivo» se compone de una serie de factores internos y externos. La evidencia sobre qué factores influyen en el atractivo general de la atención primaria se encontró principalmente para estudiantes de medicina y médicos de atención primaria. Especialmente los factores individuales, como la capacidad de brindar atención directa y a largo plazo al paciente, la orientación del paciente y el ambiente de trabajo, se consideraron importantes. Por otro lado, las condiciones de trabajo percibidas, una alta carga administrativa, la falta de apoyo entre pares y el bajo estatus y prestigio redujeron el atractivo de la atención primaria. Para aumentar el atractivo de la práctica general, los esfuerzos deben dirigirse en primer lugar a estos aspectos externos del (des)atractivo percibido, ya que prometen generar el mayor efecto.

La calidad del empleo es importante para el atractivo de la atención primaria

En cuanto al entorno laboral, el segundo objetivo importante en muchas intervenciones de contratación y retención, los elementos de calidad del empleo, como las oportunidades de desarrollo profesional, la colaboración interprofesional y la mejora del equilibrio entre la vida laboral y personal, parecen tener más impacto en términos de atractivo que los elementos de calidad del trabajo. como modelos de personal reestructurados, prácticas de barrio o combinación de habilidades. Especialmente el salario tiene un gran efecto, así como el equilibrio entre el trabajo y la vida personal. Este es un aspecto especialmente importante en vista de la feminización que se está produciendo en la atención primaria. Por lo tanto, mejorar las condiciones de trabajo en términos de compatibilidad familiar y la conciliación de la vida familiar y la vida profesional, por ejemplo, puede contribuir de forma importante a aumentar el atractivo de la práctica general.

Tipo de intervención	Características / ejemplos	Efectividad
Programas longitudinales	Una amplia variedad de intervenciones que incluyen colocaciones clínicas, incluida la introducción de cursos de APS en los planes de estudio convencionales; introducción de currículos especiales para la APS; y un mayor enfoque en la APS a través de, por ejemplo, rotaciones clínicas en sitios de atención primaria (rural) y talleres sobre APS [18]. La participación en estas intervenciones es voluntaria. Las intervenciones bajo esta categoría son las más utilizadas por las escuelas de medicina	Los programas longitudinales son la única intervención que se asocia consistentemente con una mayor proporción de estudiantes que eligen la APS [18]. Las intervenciones exitosas se caracterizan por diversos formatos de enseñanza [18]. Estos pueden incluir colocaciones clínicas, enseñanza médica tradicional, una comunidad de aprendizaje basada en pares que se reunía regularmente, un programa de mentores y un programa basado en objetivos de aprendizaje personales [31].
Pasantías obligatorias de atención primaria	Las pasantías en APS pueden variar en contenido y duración, desde un par de días hasta 12 semanas [18]. En Alemania, desde 2012, todos los estudiantes de medicina en su fase de estudio clínico deben completar una pasantía de APS de cuatro semanas para registrarse en la segunda parte del examen médico estatal [32]. En 2007, la Universidad de Berna en Suiza hizo obligatorio que todos los estudiantes de medicina participaran en una pasantía longitudinal e integrada en APS. A los estudiantes se les asigna un médico de cabecera que actúa como su mentor durante los primeros cuatro años de sus estudios. Pasan ocho medios días al año con su mentor de médico de cabecera en los primeros tres años de la escuela de medicina y tres semanas en el cuarto año [33].	Las pasantías generalmente resultan en un mayor interés en la APS entre los estudiantes, así como en actitudes más positivas; su efecto en la elección real de carrera es limitado. Por ejemplo, no se pudo encontrar tal efecto en Alemania [32] y Suiza [33]. Pfarrwaller et al. (2015) han encontrado que los estudios que evalúan los efectos de las pasantías son escasos y, cuando están disponibles, no se puede encontrar ninguna relación entre las pasantías y la elección final de carrera. Estos resultados no se ven afectados por el momento de la pasantía en el plan de estudios [18].
Optativas	Las asignaturas optativas de APS varían en su duración: algunas duran solo 3 días, mientras que otras duran hasta 8 semanas [18]. Las electivas generalmente incluyen alguna experiencia clínica en APS. También pueden implicar experiencia internacional.	Las electivas parecen tener solo un efecto moderado en las actitudes de los estudiantes hacia la APS, mientras que no se pudieron establecer efectos sobre la influencia en las decisiones profesionales reales [18]. Por ejemplo, no se pudieron establecer tales efectos entre los estudiantes alemanes que cursan una asignatura optativa de práctica familiar de 28 horas basada en la comunidad con tutoría individual en Alemania [34]. Sin embargo, la optativa tuvo una influencia positiva en las actitudes de los estudiantes de medicina hacia la práctica general. Se ha descubierto que los mentores individuales de los médicos de cabecera son uno de los aspectos más positivos de las asignaturas optativas de APS [35]. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que se requiere una cantidad significativa de personal para esto, y las escuelas de medicina deben analizar si tienen la capacidad de ofrecer esta oportunidad a todos los estudiantes de medicina que eligen la optativa. Finalmente, no hay evidencia concluyente de que los estudiantes de medicina que realizan asignaturas optativas médicas internacionales en entornos de escasos recursos tengan una mayor preferencia profesional por ejercer la APS en áreas desatendidas después de su regreso [36]. Esta relación potencial debe investigarse más a fondo.
Grupos de interés	Los grupos de interés ofrecen una variedad de actividades para estudiantes interesados en medicina familiar / APS, como lecturas de médicos de familia, boletines y conferencias [37].	Los grupos de interés generalmente despiertan interés en una carrera de APS, pero no hay evidencia de que influyan activamente en la elección de carrera [18].
Clínicas gratuitas dirigidas por estudiantes	Las clínicas dirigidas por estudiantes son un entorno común para que los estudiantes de medicina brinden voluntariamente APS a poblaciones desatendidas , así como para participar en la práctica interprofesional y colaborativa.	Las clínicas dirigidas por estudiantes parecen aumentar el interés de los estudiantes en la APS, pero sin influir en la elección de la especialidad [18].
Programas de residencia integrados	Los programas de residencia integrados combinan los requisitos del último año de la escuela de medicina y el primer año de residencia.	La residencia es un período de tiempo importante en términos de decisiones profesionales para convertirse en médico de cabecera [38]. Sin embargo, como hay muy poca evidencia sobre estos programas, no se pueden sacar conclusiones sobre su efectividad en términos de atraer realmente a los estudiantes de medicina a una elección de carrera en la APS [18].
Participación en la investigación de atención primaria	X	Hay poca evidencia disponible sobre su efectividad en términos de opciones de carrera de APS . Si bien la participación en la investigación de la APS conduce a habilidades extendidas, también parece conducir a una confirmación de las elecciones profesionales ya hechas en lugar de nuevos conocimientos [39].

Se necesita urgentemente más evidencia sobre el impacto de la variedad de intervenciones para aumentar el atractivo de la atención primaria, sobre todo los resultados longitudinales y los efectos que las diversas intervenciones tienen sobre las opiniones y preferencias de los trabajadores de la salud, pacientes y públicos en general, sobre la satisfacción laboral.

En conclusión, aunque existen diversas estrategias para motivar a las y los médicos a considerar la atención primaria como opción profesional, la evidencia sobre su impacto real sigue siendo limitada y fragmentaria. Trabajar con reconocimiento, en pos de una carrera, con incertidumbre menor, y un modelo de trabajo a tiempo casi completo, con interacción con la atención especializada hospitalaria, interactuando efectivamente sin barreras y con dependencias cruzadas.

La implementación de modelos como la atención ambulatoria progresiva nodal puede beneficiarse de las experiencias adquiridas en clínicas dirigidas por médicos generalistas, donde la colaboración interprofesional y el contacto directo con poblaciones desatendidas promueven el interés por la APS, aunque no necesariamente determinan elecciones de especialidad. En síntesis, la nueva atención ambulatoria progresiva nodal tiene potencial para integrar enfoques innovadores que respondan tanto a las necesidades formativas de las y los profesionales como a los desafíos de la atención primaria. Sin embargo, para consolidarse como modelo atractivo y efectivo, será fundamental invertir en el estudio de sus resultados a largo plazo y en la construcción de experiencias que conecten la teoría con la práctica real del sistema de salud.

• La estructura de programas de residencia integrados aporta un marco flexible y adaptativo, alineado con la lógica nodal, facilitando la transición entre etapas formativas y permitiendo una visión más continua de la atención. Sin embargo, la escasa evidencia sobre su efecto real en la decisión de carrera indica la necesidad de investigar más a fondo cómo el modelo nodal podría influir en la motivación de nuevas generaciones.
• La participación en investigación en atención primaria, aunque potencia habilidades transversales y la reafirmación de trayectorias profesionales, aún no demuestra impacto claro en la orientación de carrera hacia la APS. Para que la atención ambulatoria progresiva nodal sea atractiva, deberá vincularse a oportunidades de desarrollo profesional y a espacios de investigación que dialoguen con las necesidades reales del sistema y la comunidad.
• Existe una urgencia por generar evidencia longitudinal sobre el impacto de las diversas intervenciones y modelos, incluida la atención ambulatoria progresiva nodal, especialmente en cuanto a su influencia sobre preferencias, satisfacción laboral y percepción tanto de profesionales como de pacientes y comunidades.

Es fundamental implementar investigaciones longitudinales y rigurosas que permitan comprender mejor cómo influyen estas intervenciones en la toma de decisiones de carrera, así como en la satisfacción personal y profesional de quienes eligen este camino. Solo a través de un análisis profundo y sostenido será posible diseñar políticas y programas realmente efectivos para fortalecer el atractivo de la atención primaria y garantizar la cobertura de las necesidades de salud de poblaciones desatendidas.

Conclusiones del documento

Reflexiones finales sobre la motivación y elección de la atención primaria

En conclusión, aunque existen diversas estrategias y modelos para incentivar a las y los profesionales de la salud a optar por la atención primaria, la evidencia sobre su efectividad es aún limitada y fragmentaria. La participación en investigación y la implementación de modelos innovadores, como la atención ambulatoria progresiva nodal y programas de residencia integrados, muestran potencial para enriquecer la formación y motivación, pero aún no demuestran un impacto claro en la elección de carrera hacia la APS.

Se destaca la urgencia de generar evidencia longitudinal y rigurosa que permita evaluar el efecto real de estas intervenciones, especialmente en términos de preferencias, satisfacción laboral, percepción profesional y comunitaria, y cobertura de necesidades de poblaciones desatendidas. Solo a través de investigaciones profundas y sostenidas será posible diseñar políticas y programas efectivos que fortalezcan el atractivo de la atención primaria, contribuyendo así a un sistema de salud más equitativo y eficiente.

Resham Khatri ,Aklilu Endalamaw ,Daniel Erku ,Eskinder Wolka ,Frehiwot Nigatu ,Anteneh Zewdie y Yibeltal Assefa 

Puntos clave y conclusiones

Esta es la cuarta entrega de la serie atención primaria de la salud

La coordinación y la continuidad de la atención en la atención primaria de salud (APS) son esenciales para garantizar servicios sanitarios efectivos y centrados en las personas. El trabajo analiza tres niveles de coordinación:

• Nivel individual: Se centra en la atención continua y personalizada a lo largo de la vida, la vinculación de servicios desde la prevención hasta la rehabilitación, y la integración de la atención en diferentes entornos, como el hogar y los hospitales. Una coordinación efectiva mejora la calidad, reduce hospitalizaciones y favorece la autogestión de quienes requieren atención para enfermedades crónicas o múltiples.
• Nivel organizacional: Aborda la colaboración entre equipos interprofesionales y multidisciplinarios, la atención integrada entre proveedores y la continuidad informativa mediante el uso de registros electrónicos y comunicaciones eficientes. La cooperación y la formación profesional son vitales para la calidad y el acceso a los servicios.
• Nivel sistémico: Involucra la coordinación multisectorial entre organismos gubernamentales, privados, ONG y comunidades. Incluye la planificación colaborativa, la gestión de recursos y el desarrollo de políticas para enfrentar los desafíos administrativos y estructurales en los sistemas de salud.

Las principales barreras identificadas son la fragmentación de servicios, la falta de comunicación eficiente, la deficiente gestión de información y la escasa cooperación interprofesional. El estudio subraya que fortalecer la coordinación, especialmente en países de ingresos bajos y medios, requiere investigación, formación y políticas orientadas a la integración de servicios y equipos multidisciplinarios.

Conclusión: La coordinación y continuidad de la atención en APS permite adaptar los servicios a las necesidades cambiantes de la población, mejorar la calidad en cada etapa de la vida y promover una atención más equitativa, eficiente e integrada.

Introducción

Comprender la continuidad y la coordinación de la atención es vital para brindar y utilizar la atención primaria de salud (APS) (la APS cubre el principio de equidad, intersectorialidad, participación comunitaria y atención asequible/apropiada) y la atención primaria (AP) (nivel primario de atención donde las personas hacen el primer contacto con los sistemas de prestación de atención médica). El concepto varía la continuidad de la atención, la coordinación, la integración, la atención centrada en el paciente, la atención continua, cohesiva y consistente para las enfermedades [ 1 ]. La coordinación de la atención garantiza que todos los proveedores y organizaciones involucradas en la atención médica brinden la atención correcta en el momento correcto, lo que implica un enfoque centrado en las personas y garantiza que los clientes estén debidamente informados de sus preferencias [ 2 , 3 ]. Este concepto también se refiere a los componentes de atención médica de varias fuentes, apoyos, pacientes, tipos de atención, niveles de servicio y dimensiones temporales [ 4 ] o perspectivas a nivel individual, organizacional o del sistema [ 5 , 6 ].

La coordinación de la atención garantiza una atención centrada en las personas, que abarca eventos sanitarios discretos que las personas experimentan como coherentes e interconectados a lo largo del tiempo, en consonancia con sus necesidades y preferencias de salud, aportando y satisfaciendo las necesidades de salud y garantizando una atención integrada [ 7 ]. Además, la coordinación de la atención se refiere a la atención interprofesional, la atención centrada en el paciente, el apoyo a la autogestión, la prevención, la detección, la atención primaria y el tratamiento de enfermedades [ 8 , 9 ]. Otras características de la coordinación de la atención sanitaria incluyen servicios multidisciplinarios, el establecimiento de relaciones cooperativas y continuas y la prestación de múltiples servicios sanitarios (p. ej., gestión de casos de todas las etapas de la enfermedad), especialmente para personas con múltiples morbilidades [ 7 , 10 ].

Además, la coordinación de la atención médica o la continuidad de la atención se pueden explicar como continuidad informativa (comunicación entre proveedores), relacional (relación proveedor-paciente, continuidad impulsada por el equipo) y continuidad de la gestión (actividades para sistemas y organizaciones de servicios) [ 11 , 12 ]. Esta coordinación de la atención informativa y relacional se produce a nivel individual y organizacional para la relación, la comunicación y la cooperación entre proveedores y usuarios [ 1 , 13 ]. El nivel de participación de las partes interesadas en la coordinación/continuidad de la atención depende de la relación jerárquica e interdependiente en el contexto del tiempo y el entorno de los sistemas de salud [ 6 ]. La coordinación de la atención dentro de la organización y los sistemas respalda la planificación y la gestión de los servicios de salud integrados al involucrar a equipos interdisciplinarios o interprofesionales [ 14 , 15 ]. La toma de decisiones compartida es esencial en la política, la práctica y la investigación que podrían influir en la salud pública integrada y la atención primaria centradas en las personas [ 7 ].

La literatura actual se centra en conceptos y estudios empíricos sobre la coordinación y la continuidad de la atención. Sin embargo, la síntesis sistemática de la evidencia disponible sobre coordinación de la atención es vital para identificar problemas, desafíos y enfoques para la prestación y el uso de los servicios de salud. No obstante, existen pocos estudios que hayan sintetizado la evidencia sobre la coordinación de la atención sanitaria en la APS y la atención primaria. Esta revisión sintetiza la evidencia sobre la coordinación de la atención en la prestación y el suministro de APS y atención primaria.

Coordinación de atención a nivel individual

En este nivel se incluyeron cuatro temas: atención continua, vinculación de servicios, atención a lo largo de la vida y coordinación de la atención en las dimensiones del lugar.

Atención continua

Ocho estudios informaron sobre la atención continua de APS o atención primaria. La continuidad de la atención es continua en el tiempo; implica la relación entre los trabajadores de la salud y los pacientes basada en la confianza, la lealtad y la constancia de un paciente individual. La coordinación de la atención es relacional y la continuidad del contacto, y la atención transfronteriza se registra de forma objetiva [ 63 , 65 ]. Los pacientes del grupo de alta continuidad de la atención respaldada por condiciones previas, la continuidad relacionada con el personal y los contactos de atención presentaron una mejora más notable en el papel funcional de la salud física, general, emocional y mental que la baja continuidad de la atención [ 68 , 73 ]. Se aprovecharon los sistemas, las lecciones y los recursos de atención crónica para apoyar a las personas VIH negativas con ENT crónicas [ 66 ]. La atención de las enfermedades crónicas (enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y diabetes) encontró continuidad en la gestión clínica, como la distribución de la atención entre niveles y el acceso rápido y la derivación para reducir las futuras hospitalizaciones y los ingresos por complicaciones diabéticas a largo plazo [ 64 , 72 ]. Por el contrario, la baja continuidad de la atención también se asoció con un aumento de los días de internación y de los costos ambulatorios en las enfermedades cardiovasculares [ 70 ]. La mala continuidad de la atención aumentó la probabilidad de ingreso hospitalario [ 64 ].

Vinculación de servicios desde la prevención hasta la rehabilitación

Catorce estudios incluyeron la vinculación de servicios en APS y servicios de atención primaria. La vinculación de una amplia gama de servicios mejoró la continuidad de la atención. Por ejemplo, se necesitaba una gama de servicios según la progresión de la enfermedad con énfasis en esfuerzos de atención coordinados (prevención, detección, tratamiento y servicios de rehabilitación) [ 33 , 46 ]. Dichas vinculaciones de servicios se encontraron efectivas para reducir la carga clínica, reforzando el papel de los proveedores de atención en la prestación de atención de prevención, detección y tratamiento de enfermedades [ 48 ]. No obstante, los estudios sugirieron una alta interrupción de la cobertura de servicios de salud en el continuo de atención (promoción de la salud, acceso a servicios, detección de casos en tiempo real, tratamiento), lo que influye en la optimización de los servicios y el cierre de brechas [ 42 , 67 ].

La vinculación de servicios, junto con la progresión de la enfermedad, fue fundamental para brindar servicios de salud a personas con comorbilidades. Los pacientes con múltiples afecciones crónicas requieren una evaluación, atención integral, apoyo para la autogestión, vinculación con recursos comunitarios, monitoreo y seguimiento [ 30 , 49 ]. Por ejemplo, las personas mayores que viven con VIH requerían tratamiento para múltiples enfermedades, ya que eran un riesgo de progresión rápida de la enfermedad y complicaciones de las ENT (p. ej., hipertensión, diabetes y cánceres) [ 66 ]. Se encontró que la delegación de responsabilidades de los médicos generales a personal de salud calificado y equipos de práctica con una amplia gama de tareas y su despliegue apoyaban las tareas de coordinación y los deberes sociales y legales [ 30 , 49 ].

Las estrategias exitosas relacionadas con el proveedor para vincular servicios en la coordinación de la atención incluyeron una mayor frecuencia de citas (regulares, a pedido, híbridas), acceso a registros (acceso completo o filtrado), modos de atención (presencial, digital, telefónica), asesoramiento (teléfono, basado en la web) y prácticas de atención [ 30 , 62 ]. Además, la autogestión/autocuidado por parte de los usuarios del servicio mejoró la coordinación de la atención de una variedad de servicios [ 25 , 37 ].

Los desafíos de los vínculos de servicios en la coordinación de la atención fueron la atención fragmentada, la falta de cooperación de los proveedores, la concienciación/alfabetización sanitaria inadecuada sobre los problemas de salud y la atención, la falta de acceso, el registro de quejas, la programación de visitas de seguimiento, incluidas las derivaciones por escrito, y la información aclaratoria sobre los servicios de derivación [ 54 , 58 ]. La vinculación de los servicios preventivos y de tratamiento en la multimorbilidad se vio influenciada por los roles de los proveedores, el comportamiento de salud de los pacientes y la cooperación dentro del complejo sistema de atención [ 25 , 31 , 49 ].

Atención a lo largo de la vida

Cinco estudios informaron la coordinación de la atención a lo largo de las perspectivas del curso de vida. La coordinación de la atención médica a lo largo del curso de vida implica las necesidades de atención médica y su prestación desde la concepción hasta la muerte. Las condiciones de salud y la progresión de la enfermedad no siguen un camino lineal a lo largo del curso de vida. En cambio, los servicios de salud requieren de acuerdo con las condiciones de salud a lo largo del curso de vida. Las mediciones de las experiencias de los pacientes con diferentes tipos de atención proporcionaron continuidad de la atención y tuvieron un indicador prometedor de la calidad de la atención para cambiar la salud calificada por el paciente [ 46 ]. En Nepal, hubo una baja finalización (41%) de la atención de maternidad en el período prenatal a posnatal, con una alta interrupción alrededor del parto y entre mujeres de etnias desfavorecidas, bajo nivel de riqueza, analfabetas y áreas remotas [ 78 ]. Los factores influyentes de la mala coordinación de la atención incluyeron la disponibilidad insuficiente de información, los largos tiempos de espera, los roles poco claros, las derivaciones inadecuadas y la rotación de personal [ 69 , 72 ]. En el tratamiento de la hipertensión, la interrupción en una cascada de atención se vio influenciada por la desinformación, los protocolos ambiguos y la capacidad de prestación limitada [ 76 ].

Coordinación de la atención en todas las dimensiones del lugar (desde el hogar hasta los hospitales)

Nueve estudios incluyeron la coordinación de la atención de APS y la dimensión de los servicios de atención primaria en el lugar. La prestación de atención médica depende de los entornos, desde el hogar hasta los hospitales. Por ejemplo, se pueden brindar intervenciones de promoción y prevención a la familia y la comunidad. Si bien el primer nivel de atención (a menudo denominado atención primaria) está disponible en los centros de salud periféricos (por ejemplo, los puestos de salud), la atención secundaria y terciaria está disponible en los hospitales. La coordinación de la atención se correlacionó positivamente con los elementos de la evaluación del hogar médico centrados en el paciente, como el proceso de derivación o transición, las conexiones para apoyar el intercambio de información y la coherencia de los médicos y las necesidades de salud [ 29 , 74 ]. Además, los recordatorios en el punto de entrega y el apoyo a la toma de decisiones han facilitado la coordinación del asesoramiento sobre comportamientos de salud para pacientes de atención primaria [ 25 ].

En Brasil, la APS (como primer contacto de preferencia) enfrentó una fuerte competencia de los servicios ambulatorios y de emergencia de hospitales fuera de la red [ 36 ]. La colaboración de las enfermeras en hospitales y entornos de APS fue una parte integral del trabajo de las enfermeras; los pacientes ingresados ​​en el hospital experimentaron una alta continuidad de la atención [ 34 , 68 ].

En un hospital, los desafíos fueron las dificultades para obtener servicios de salud, citas de seguimiento oportunas para egresos fuera del horario laboral o en fines de semana, falta de conocimiento sobre la hospitalización, no tener registros hospitalarios para citas posteriores a la hospitalización, dificultad para localizar información en los resúmenes de egreso, sentirse infravalorado cuando los hospitalistas realizaron cambios en la medicación sin involucrar a los proveedores [ 33 ]. Los factores que influyeron en la discontinuidad de la atención de maternidad y la calidad de vida incluyeron el sistema deficiente de contrarreferencia, la comunicación, la falta de respeto y la falta de empoderamiento [ 36 , 54 , 68 , 79 ].

Coordinación de la atención a nivel de la organización

Cinco temas de este nivel incluyen la atención interprofesional, la atención sanitaria integrada, la atención multidisciplinaria, la atención comunitaria y la información para la coordinación de la atención. En este nivel, la coordinación de la atención se refiere a la prestación de servicios a través de los proveedores y la comunidad.

Atención interprofesional

Veinte estudios informaron sobre la atención interprofesional de los servicios de APS y atención primaria. La experiencia de trabajo en equipo y la colaboración interprofesional de los profesionales sanitarios fueron vitales para la prestación de servicios de APS [ 28 ]. Los factores organizativos para la atención por parte de equipos interprofesionales incluyeron atributos para evaluar el nivel de colaboración dentro de los equipos y redes para buenas prácticas [ 27 ]. Además, la coordinación de las prácticas interprofesionales entre los proveedores (p. ej., coordinación entre farmacéuticos, médicos generales y enfermeras) mejoró el trabajo en equipo en la prestación de servicios de salud [ 39 , 40 , 52 ]. Por ejemplo, en Australia, la dinámica de equipo de los médicos generales y farmacéuticos articuló las relaciones profesionales en atención primaria y destacó un camino hacia prácticas más colaborativas [ 26 ]. Además, los acuerdos de equipos multidisciplinarios sobre los roles y responsabilidades de los proveedores se estimularon en los programas de prevención de caídas [ 59 ].

La atención colaborativa interprofesional garantizó una atención coordinada que abordaba problemas predecibles, lo que hacía que los pacientes estuvieran más seguros en los hospitales para obtener mejores resultados [ 34 , 43 ]. Los profesionales de la salud aliados que trabajaban cerca de profesionales de la salud de otras profesiones (médicos y enfermeras) interactuaban regularmente con los pacientes hospitalizados para mejorar la satisfacción y los resultados [ 39 , 57 ]. Las prácticas interprofesionales en APS enfatizaron los beneficios de los servicios de salud ocupacional al desarrollar herramientas o pautas para una implementación exitosa [ 55 , 56 , 61 ]. En los Países Bajos, los proveedores de atención de maternidad, como las interacciones de las parteras con los médicos y sus relaciones interprofesionales, mejoraron la atención primaria en las áreas urbanas [ 41 ]. Las oportunidades para la comunicación y las relaciones frecuentes, la interacción clínica, el reconocimiento de las habilidades de otros profesionales, la capacitación y la derivación fueron esenciales para la comunicación interprofesional [ 25 , 33 , 56 , 57 ]. Las estrategias de coordinación de la atención multidisciplinaria incluyeron la organización de la atención a partir del modelo (local, híbrido, nacional) o la participación de la atención (colaboración entre muchos o todos los individuos, colaboración entre algunos individuos), factores interpersonales (por ejemplo, diferencias de idioma, conocerse entre sí, confianza y respeto), factores relacionados con el profesionalismo (por ejemplo, competencias individuales, motivación), internos (por ejemplo, estructura, composición) y visión compartida [ 37 , 62 ].

En España, se fomenta la colaboración entre enfermeras y médicos generales y se ofrecen incentivos para mejorar el trabajo en equipo [ 38 ]. Además, la comunicación informal entre proveedores y usuarios de atención de maternidad (conversación y trabajo, charla informal y humor, trabajo más allá de las palabras, familiaridad, uso de la vista, el tacto, el sonido y los gestos no verbales) resultó eficaz para proporcionar y prestar servicios de salud [ 53 ].

Conocimiento deficiente sobre la disponibilidad de servicios, tiempo y capacitación, falta de roles claros, temores relacionados con la identidad profesional y mala comunicación, mala comprensión de los desafíos de los contextos que parecen conducir a una confianza mutua débil, falta de cooperación, una colaboración deficiente que incluye la falta de acuerdos con los farmacéuticos, coordinación y comunicación limitadas [ 56 , 59 , 61 ]. Las asociaciones limitadas con farmacéuticos comunitarios y profesionales aliados en la prevención de lesiones por caídas influyeron en el conocimiento limitado de los medicamentos y el papel potencial de los farmacéuticos [ 59 ]. Además, en algunos casos, las estructuras de poder convencionales entre profesiones obstaculizan el trabajo en equipo y la colaboración interprofesional entre los proveedores de atención [ 38 , 40 ].

Atención sanitaria integrada

Nueve estudios informaron la coordinación de la atención como atención sanitaria integrada. En salud pública y atención primaria, el acceso a la colaboración en la atención centrada en la persona y basada en la población tuvo roles complementarios en la integración clínica, la coordinación y las conexiones de los pacientes con las organizaciones comunitarias [ 28 , 77 ]. Las dimensiones de la atención integrada que mejoraron la continuidad de la atención calificada por el paciente para problemas complejos incluyeron una mejor comprensión de las complejas interrelaciones e interacciones de las funciones de salud pública en atención primaria, la comunicación y las relaciones [ 28 , 44 , 46 , 48 ]. Los impulsores de la atención primaria colaborativa e integrada incluyeron las comunicaciones, la comprensión conjunta, la evaluación de riesgos, el seguimiento y el rastreo, la organización y la priorización de riesgos e intervenciones, y la operacionalización en entornos clínicos [ 32 , 52 , 75 ].

El uso de mHealth (factores de riesgo y tratamiento) fue una atención integrada eficaz, como en el desarrollo de indicadores de competencia y propósitos y beneficios dentro del alcance de la continuidad de la atención [ 80 ]. Un enfoque integrado de atención primaria orientada a la comunidad aumentó la atención del embarazo en el hogar; sin embargo, los desafíos de movilizar al equipo de extensión basado en la sala fueron la falta de residencia de la paciente o identificación personal [ 75 ].

Servicios multidisciplinarios

Un total de 18 estudios describieron la coordinación de la atención mediante la prestación de servicios multidisciplinarios. La coordinación de múltiples servicios, prestada desde la atención primaria multidisciplinaria, se denominó coubicación dentro del mismo espacio físico y ofreció oportunidades para la colaboración interprofesional [ 25 , 33 , 56 , 57 ]. La combinación de habilidades y la delegación de tareas mediante la colaboración interdisciplinaria mejoraron la formación de los profesionales sanitarios, la adaptación de la fuerza laboral, la estructura ocupacional y la combinación de habilidades en la atención primaria [ 25 , 27 , 37 ].

Las fuerzas de trabajo multidisciplinarias llenan los vacíos en los servicios interdisciplinarios en el punto de prestación del servicio. La evidencia reveló la coordinación de la atención al garantizar servicios multidisciplinarios; por ejemplo, en Pakistán, la estructura de salud primaria existente proporcionó una base para brindar múltiples beneficios y mantener la continuidad de la atención [ 54 ], mientras que en Eslovenia, una colaboración entre médicos generales y enfermeras, su organización en unidades de atención separadas (funciones orientadas a casos) ofreció enfermeras de práctica avanzada integradas en la práctica general, una visión compartida de la atención preventiva y actitudes fortalecidas hacia la atención orientada al equipo [ 38 ]. Las acciones de colaboración de médicos y enfermeras contribuyeron positivamente a los resultados de los pacientes; las parteras con más experiencia laboral estaban satisfechas con su colaboración con los médicos generales [ 39 , 41 ]. La colaboración de pediatras y socios comunitarios aprovechó sus fortalezas y su visión compartida para mejorar las familias saludables y el bienestar de los niños en riesgo [ 32 ]. Las interacciones y la atención en equipo de proveedores de atención no médicos (por ejemplo, parteras) en centros de salud establecidos generaron una mayor satisfacción en la colaboración en el continuo de atención, abarcando el rol autónomo de las enfermeras en el proceso de atención y reduciendo los desacuerdos profesionales [ 38 , 41 ].

La implementación de las funciones básicas de coordinación de la atención incluyó soluciones a nivel de sistema fáciles de usar, indicaciones automatizadas y herramientas de apoyo a la toma de decisiones, capacitación del personal sanitario, integración de registros médicos electrónicos, revisiones de datos y casos, métodos de mejora de la calidad y uso innovador del espacio clínico, que fueron componentes esenciales en diferentes entornos clínicos [ 25 , 32 , 37 , 42 ]. Además, los elementos de coordinación de la atención para la seguridad del paciente en entornos de atención primaria incluyeron el apoyo a los pacientes (p. ej., proceso de derivación o transición), la creación de conexiones para apoyar el intercambio de información, una cultura de responsabilidad y dinámica de equipo, precursores (oportunidad de participar, conocimiento y objetivos compartidos), elementos (competencia, conciencia y comprensión de los roles laborales y la interacción) y resultados (eventos o comportamientos como consecuencias de la colaboración de los proveedores en las instalaciones) [ 29 , 33 , 34 , 43 ].

Las barreras para la atención multidisciplinaria incluyeron falta de tiempo, dificultad para llegar a otros médicos, falta de relaciones personales con otros médicos, falta de información y bucles de retroalimentación, discrepancias en la lista de medicamentos, falta de claridad en la responsabilidad y autonomía, relación, motivación y recursos, y el costo potencial de la atención sin reciprocidad [ 33 , 51 ]. Además, el desajuste y las relaciones de los proveedores obstaculizaron la coordinación de la atención multidisciplinaria (por ejemplo, médicos generales y farmacéuticos, grupos profesionales), disputas, poder centrado en el médico, daño a la atención compartida, resistencia a la colaboración interprofesional basada en relaciones de conocimiento-poder y falta de conocimiento sobre la interferencia interprofesional [ 26 , 60 ]. Por ejemplo, los efectos y resultados de la coordinación frágil en la APS pediátrica en Brasil fueron divergencias de las unidades de salud en la organización de la atención, demoras que obstruyeron el acceso a las tecnologías y ausencia de comunicación efectiva y falta de transporte médico [ 31 ].

Continuidad de la atención comunitaria

Seis estudios explicaron la continuidad de la atención comunitaria de los servicios de APS y atención primaria. Varios factores comunitarios pueden influir en la coordinación de la atención en los servicios de APS. El Modelo de Salud de Colaboración Comunitaria con una amplia variación en los factores de relación (por ejemplo, características fundamentales) promovió la sostenibilidad o la innovación [ 45 ]. En Australia, los enfoques colaborativos de las organizaciones comunitarias indígenas agilizaron la prestación de atención flexible, los procesos de atención y apoyo centrados en el paciente, la comunicación oportuna y el intercambio de información [ 50 ]. Dichos enfoques de participación comunitaria mejoraron la alfabetización de la fuerza laboral de salud, la planificación urbana para la mejora de la continuidad, la coordinación de la atención de atención primaria y los servicios hospitalarios (servicio y tratamiento de APS) [ 50 , 55 ]. En Nigeria, la decisión del comité del centro de salud implicó la coordinación para coproducir servicios de salud formales, la facilitación de derivaciones de proveedores informales a formales y la reducción de la cuota de mercado controlada mediante la regulación de los proveedores informales, haciendo que los proveedores formales sean competitivos y aprovechando la autoridad y los recursos disponibles dentro de su comunidad [ 35 ].

En Malasia, los factores comunitarios de continuidad de la atención incluyen comportamientos colaborativos, motivación hacia un objetivo o valor común, autonomía, relación (por ejemplo, confiar, comprender y preocuparse por el otro), recursos (por ejemplo, competencia, tiempo, recursos físicos y oportunidades) y motivación para la colaboración (sopesar los costos personales versus los beneficios de actuar en colaboración) pacientes [ 51 ]. Sin embargo, la comunicación ineficiente con los proveedores de atención médica, un proceso lento y vacilante de cambio institucional con una decisión de hacer o comprar, y los esfuerzos impidieron el acceso de los pacientes a la atención y los resultados [ 35 , 49 , 51 ].

Continuidad informativa

Hubo 12 estudios que analizaron la continuidad de la información de la atención para brindar servicios de APS. Los canales de comunicación efectivos y una estructura formal para la toma de decisiones de apoyo a las funciones fueron estrategias para rediseñar el plan de contingencia y las acciones estratégicas. La información compartida redujo la repetición innecesaria y permitió a los profesionales sanitarios acceder a los registros de atención [ 69 ]. El sistema electrónico de monitoreo y evaluación implementó y completó varias modificaciones para acomodar y aumentar la participación de los usuarios en el cuidado personal en lugar de la disponibilidad pasiva de información [ 67 , 79 ]. La accesibilidad y la continuidad de las intervenciones de intercambio de información de salud para acceder a varios sistemas de datos e información del paciente (por ejemplo, vigilancia, registros médicos electrónicos, laboratorio y facturación) se centraron en mejorar la vinculación y la retención, la calidad y la eficiencia de la atención [ 67 , 69 ]. El acceso directo a la tecnología de la comunicación y la incorporación de contingencias tecnológicas en la supervisión y la redefinición de la información clínica mejoraron el intercambio de información, los registros médicos electrónicos compartidos, la sensibilidad social y la autorreflexión, y los criterios de derivación hacia la atención primaria y la atención al paciente [ 33 , 37 , 46 , 53 , 59 , 71 ]. Las enfermedades crónicas como el tratamiento del cáncer requieren continuidad de la información (transferida entre niveles mediante mecanismos de comunicación) y continuidad de las relaciones (pacientes de redes), especialmente en poblaciones marginadas [ 50 , 72 ].

No obstante, hubo niveles bajos de continuidad informativa insuficientes para condiciones complejas, incluyendo la transferencia y la coherencia de la atención que influyeron en las relaciones continuas entre paciente y médico [ 69 , 74 ]. Además, la propiedad y la confidencialidad de los datos también obstaculizaron el intercambio de información y la capacidad de respuesta asociada [ 69 ].

 

Coordinación de la atención a nivel del sistema

El tema a nivel de sistema fue: coordinación multisectorial de la atención dentro y fuera de los sistemas de salud . De 56 estudios, la coordinación multisectorial de la atención se describió en 23. En este nivel, la coordinación de la atención se refiere a la organización de sistemas y servicios que incorpora la coordinación dentro de los departamentos técnicos de las organizaciones (acuerdos para servicios de salud) y departamentos de apoyo (p. ej., finanzas, administración, logística), y que emplea a actores multisectoriales y actores clave dentro y fuera de las organizaciones y sistemas.

La coordinación de la atención a nivel de sistema es esencial para la gestión de los servicios de salud (garantizar los insumos y facilitar los procesos) con miras a la prestación de servicios. La coordinación multisectorial para la gestión de los servicios de salud se basó en una filosofía compartida, consideraciones financieras, estrategias de liderazgo, poder y jerarquía [ 42 , 57 ]. Diversos sectores participaron a nivel de gestión para la planificación y financiación colaborativas de políticas sanitarias, la participación comunitaria, la participación del sector privado (para brindar atención especializada), el desarrollo de la fuerza laboral sanitaria y la transformación del sistema en todos los servicios y entornos [ 36 , 50 , 55 , 63 ].

La integración de sistemas de nivel superior (gobiernos, ONG, donantes y agencias internacionales) se dedicó al rediseño de reembolsos, la mejora de los sistemas de datos y la capacidad de compartir hacia recursos de cooperación [ 28 , 45 , 61 ]. Además, a nivel comunitario, el comité de salud mejoró la coordinación sectorial para la autoridad y los recursos de los gobiernos y las agencias de apoyo [ 35 ]. Además, los esfuerzos de colaboración dentro del sistema de salud para la coordinación de la atención incluyeron la planificación de las necesidades de capacitación sistémica y de atención médica, la creación de un sistema de salud resiliente para anticipar y adaptarse a situaciones adversas, la ampliación de la detección a través de caravanas de salud, el cambio de tareas y la introducción de ayudas laborales para los proveedores [ 76 , 77 , 79 ]. Además, la coordinación y colaboración con otros sectores en salud mejoraron la visión compartida, la defensa de políticas de salud pública, la movilización de organizaciones religiosas, los planes desarrollados en conjunto para la implementación y evaluación, la alineación de recursos, las estructuras y los incentivos financieros [ 32 , 38 ]. Liderazgo, apoyo administrativo, responsabilidad de coordinación, rendición de cuentas, construcción de relaciones con los cuidadores y factores externos (por ejemplo, cultura, jerarquía, regulaciones, finanzas y tecnología de comunicación) [ 29 , 34 , 37 , 62 ].

La colaboración multisectorial mejoró los recursos para la capacidad organizacional, la planificación colaborativa, la gobernanza de apoyo y la legislación de salud pública para abordar los determinantes sociales de la salud al ordenar el papel de los gobiernos locales e institucionalizar los servicios de APS [ 36 , 47 ]. Implementar y mantener la colaboración entre socios y líderes organizacionales necesarios para identificar prioridades compartidas, reflexión y adaptación conjuntas, decisiones compartidas, lograr beneficios tangibles, realización de relaciones sostenidas, estructuras claramente definidas, visiones compartidas de la atención, desarrollo de equipos, uso óptimo de recursos y enfoques colaborativos para programas y servicios [ 32 , 38 , 44 , 45 ].

Los desafíos a nivel de sistema (administrativos, organizacionales, estructurales y relacionales), la falta de medidas estandarizadas y datos administrativos obstaculizaron la capacidad de los proveedores de salud para garantizar la continuidad de la atención [ 40 , 49 , 63 ]. Por ejemplo, en Brasil, los atributos esenciales que influyeron en la coordinación de la atención fueron la fragmentación de la red regional, los problemas inherentes a la APS y la poca capacidad de coordinación [ 36 ]. En Australia, los gobiernos locales de Medicare y las redes de atención primaria de salud informaron sobre tiempo y apoyo financiero limitados para la cooperación con el gobierno local debido a la capacidad colaborativa inadecuada de las organizaciones locales para abordar los problemas [ 47 ].

Discusión

Esta revisión exploratoria identificó la coordinación de la atención médica a nivel individual, organizacional y sistémico. La coordinación de la atención en los servicios de salud es fundamental para proporcionar atención continua en las distintas etapas de las afecciones de salud durante la vida y en diversos entornos, con el propósito de ofrecer una amplia gama de servicios médicos. La coordinación organizacional de la atención incluye servicios interprofesionales y multidisciplinarios, continuidad de la atención comunitaria, intercambio de información y atención médica integrada (salud pública y atención primaria). A nivel sistémico, la coordinación implica la colaboración entre múltiples sectores internos y externos para organizar y generar servicios de salud de manera eficiente.

La coordinación de la atención a nivel individual se centra en personas con necesidades de salud particulares a lo largo del ciclo vital y lugares donde es necesaria la integración de diversos niveles de servicios, como la atención preventiva y la rehabilitación. El modelo individual puede fortalecer la red de atención primaria mediante la creación de vínculos con proveedores, apoyando a pacientes y facilitando el desarrollo y evaluación de modelos existentes y nuevos según las necesidades de salud, los contextos y las perspectivas de ciclo vital [29, 62]. Por ejemplo, las intervenciones de promoción como modificaciones del estilo de vida pueden contribuir al bienestar, mientras que las intervenciones de cribado permiten identificar poblaciones de alto riesgo y realizar diagnósticos tempranos [7]. La coordinación vincula varios servicios desde la prevención hasta el tratamiento [30], abarcando la detección, el tratamiento y la rehabilitación en diferentes entornos [42]. Los servicios preventivos pueden prestarse en el hogar, mientras que los de cribado suelen realizarse a nivel comunitario y los tratamientos en instituciones [12, 54, 81]. La integración de servicios en todos los entornos facilita la atención de las necesidades del paciente y su familia, optimizando la eficiencia y mejorando las prácticas asistenciales [82].

La coordinación organizacional requiere la colaboración entre proveedores y servicios multidisciplinarios, lo cual resulta esencial para lograr una atención integrada en salud pública y atención primaria. La formación profesional y la competencia cultural son relevantes para la cooperación entre servicios nuevos y ya existentes [27, 44, 53]. El personal de atención primaria puede incidir positivamente en el acceso y calidad de los servicios de salud [55]. El diseño de rutas de atención en hospitales ha promovido el uso de estructuras establecidas y nuevas, así como el monitoreo de datos [83].

Los sistemas y modelos actuales de atención en salud priorizan el tratamiento de enfermedades, con menor énfasis en la promoción y prevención. Estos enfoques centrados en patologías no satisfacen las necesidades individuales y colectivas; es necesario incorporar servicios integrados y centrados en las personas para responder a los cambios epidemiológicos y demográficos. Niños y jóvenes con necesidades especiales requieren la interacción de múltiples sistemas, profesionales y familias [82].

La provisión de servicios multidisciplinarios mediante colaboración interprofesional puede atender la carga variable de enfermedades y necesidades emergentes de la población, integrando intervenciones de salud pública [84]. Asimismo, los avances tecnológicos pueden facilitar la transformación de la atención primaria para llegar a poblaciones vulnerables [84]. Por ejemplo, los equipos interdisciplinarios ofrecen diversas opciones en emergencias de salud pública, garantizando el control de infecciones, coordinación, tratamiento clínico y estrategias de comunicación [85]. Los trabajadores comunitarios pueden aportar recursos centrados en el paciente y apoyar la equidad y el coste-eficiencia [86].

La gestión de la continuidad de la atención es más adecuada cuando existe coordinación relacional entre proveedores multidisciplinarios e integración organizativa, adaptándose a la capacidad local [69].

Dentro del sistema sanitario, la coordinación de departamentos y unidades organizacionales resulta esencial para la prestación de servicios. Áreas administrativas, financieras y logísticas desempeñan roles claves en el soporte y coordinación de la atención médica. Además, la participación de múltiples partes interesadas impacta indirectamente en los servicios. La colaboración entre sectores (de salud y no salud) y actores (gubernamentales, privados, ONG) resulta central para la movilización de recursos, planificación y gobernanza [47, 48, 55]. La coordinación interorganizacional sugiere que el alineamiento de dominios mejora la prestación de la atención médica [87].

Este estudio aporta perspectivas sobre la coordinación de la atención en distintos niveles: conceptualiza los servicios y proveedores en tres niveles, adapta la prestación a las condiciones de salud, señala la importancia de la colaboración interpersonal y multidisciplinaria, y destaca la gestión de la continuidad dentro y fuera del sistema de salud [69]. La coordinación de la atención es ampliamente discutida en países de altos ingresos, con énfasis en atención primaria y hospitalaria; sin embargo, también es relevante investigar este tema en países de ingresos bajos y medios para desarrollar estrategias y políticas informadas.

El estudio presenta algunas limitaciones: no se realizó evaluación de calidad de los estudios incluidos, ni se consideraron publicaciones en otros idiomas aparte del inglés. El objetivo fue sintetizar la evidencia, no calificarla. Los hallazgos pueden ser útiles para guiar investigación, políticas y programas orientados a mejorar la coordinación en atención primaria. Se realizó una síntesis temática sobre servicios coordinados de atención para responder a la pregunta de investigación, aunque pueden faltar aspectos específicos de cada país o grupo poblacional. Futuras investigaciones podrían centrarse en componentes específicos de la coordinación (como el enfoque del curso de vida), o en la coordinación a nivel organizacional considerando poblaciones, condiciones o intervenciones concretas.

Conclusiones

La coordinación de la atención involucra a los proveedores de servicios de salud a lo largo del curso de la enfermedad, considerando las trayectorias de vida y los diferentes niveles asistenciales, desde el entorno familiar hasta los centros de atención. La coordinación y continuidad de la atención se conceptualiza desde el uso de servicios, la atención específica para ciertas condiciones de salud, la prestación colaborativa entre múltiples profesionales o servicios, y la gestión coordinada con departamentos no sanitarios y demás partes interesadas dentro y fuera del sistema de salud. Existen diversos factores que afectan la coordinación de la atención en los niveles individual (servicios o usuarios), organizacional (entornos asistenciales con equipos interdisciplinarios) y sistémico (donde interactúan organizaciones y sectores). Los sistemas de salud destinan esfuerzos significativos a garantizar la coordinación de la atención, ajustando los tipos de intervenciones según las necesidades en cada etapa de la enfermedad y promoviendo la interacción entre profesionales multidisciplinarios, diversas partes interesadas y sectores técnicos y de apoyo. Asimismo, es fundamental fortalecer la investigación y la práctica sobre coordinación de la atención, especialmente en países de ingresos bajos y medios, con especial énfasis en los sistemas de atención primaria de salud.

Introducción

La telemedicina ha cobrado una relevancia creciente en la atención primaria de salud a nivel mundial, destacándose por ser segura, práctica y rentable. Su adopción ha transformado la forma en que se prestan los servicios de medicina familiar, facilitando el acceso de comunidades remotas y optimizando recursos. El objetivo de este estudio es analizar cómo se emplea la telemedicina en la medicina familiar, identificando sus principales aplicaciones, beneficios, desventajas y los requerimientos de infraestructura necesarios para una implementación exitosa.

Métodos

La revisión se llevó a cabo en 2024, siguiendo el marco metodológico de cinco pasos de Arksey y O’Malley. Se realizaron búsquedas en bases científicas como Web of Science, PubMed y Scopus, utilizando términos como telemedicina, telesalud, atención virtual, teleconsulta, médico de familia y medicina familiar, centrándose en publicaciones entre 2015 y 2024. Finalmente, se analizaron 37 artículos relevantes.

Resultados

Ámbitos de aplicación

La telemedicina en medicina familiar se utiliza principalmente en prevención, tratamiento, monitorización y control, y consulta o administración. El 44% de los casos corresponde al tratamiento, el 32% a monitorización y control, el 15% a consulta y administración, y el 9% a prevención. En prevención, es clave para la educación sanitaria, detección precoz y programas de promoción de la salud. En tratamiento, abarca tanto enfermedades agudas como crónicas, incluyendo la atención de afecciones mentales y la gestión de enfermedades crónicas. En monitorización y control, destaca el seguimiento de pacientes con diabetes y otras enfermedades crónicas, así como la supervisión de la adherencia al tratamiento y el control prenatal. Finalmente, en el ámbito de la consulta y administración, la telemedicina apoya la orientación en planificación familiar, el asesoramiento parental y la emisión de certificados médicos.

Ventajas

Las principales ventajas identificadas son:

• Mejor acceso para pacientes, especialmente en zonas rurales o con limitaciones de movilidad.
• Comodidad para pacientes y profesionales, gracias a la flexibilidad horaria y la reducción de traslados.
• Mayor seguridad, sobre todo frente a riesgos infecciosos.
• Mejora de la relación médico-paciente, con oportunidades para la educación sanitaria y la participación de familiares en la atención.
• Reducción de costos y tiempos de espera.
• Mayor eficiencia en la gestión y en la organización del trabajo clínico.

Desventajas

Entre los principales desafíos se encuentran:

• Imposibilidad de realizar exploraciones físicas completas, lo que puede dificultar diagnósticos y tratamientos.
• Barreras comunicativas, como dificultades de lenguaje, audición y ausencia de comunicación no verbal.
• Baja alfabetización digital tanto en pacientes como en profesionales.
• Preocupaciones sobre la privacidad y seguridad de los datos del paciente.
• Limitado acceso a dispositivos y a conexiones de Internet adecuadas, especialmente en sectores vulnerables.
• Carga administrativa adicional y riesgo de fatiga profesional.

Infraestructura necesaria

Para la implementación efectiva de la telemedicina, se requiere:

• Tecnologías de la información y comunicación confiables y accesibles.
• Dispositivos adecuados para pacientes y personal médico.
• Soporte técnico constante y capacitación específica para el uso de las plataformas.
• Directrices y protocolos claros para la práctica clínica virtual.
• Iniciativas para mejorar la alfabetización digital en todos los usuarios.
• Marcos legales y de privacidad robustos que protejan la confidencialidad de la información.

Discusión y conclusiones

La telemedicina tiene el potencial de transformar la atención en la medicina familiar, permitiendo mejorar el acceso, la continuidad y la calidad de la atención, además de optimizar recursos y reducir costos. Sin embargo, para aprovechar plenamente estos beneficios, es indispensable invertir en infraestructura tecnológica, capacitación, mejora de la alfabetización digital y desarrollo normativo. Solo así podrá garantizarse una atención segura, equitativa y eficiente a través de la telemedicina en el entorno de la medicina familiar.

The use of telemedicine in family medicine: a scoping review

• Sajjad Mahdavi, Mehra Fekri, Soma Mohammadi-Sarab, Mahdi Mehmandoost & Ehsan Zarei 

BMC Health Services Research volume 25, Article number: 376 (2025) 

La telemedicina cobra cada vez mayor importancia en la atención primaria de salud a nivel mundial. Se reconoce como segura, práctica y rentable. El objetivo de este estudio es explorar el uso de la telemedicina en los servicios de medicina familiar, centrándose en identificar sus áreas de aplicación, ventajas, desventajas y la infraestructura necesaria para una implementación eficaz de esta tecnología.

Métodos

Esta revisión exploratoria se realizó en 2024 utilizando el marco de 5 pasos de Arksey y O’Malley. Se realizaron búsquedas exhaustivas en las bases de datos Web of Science, PubMed y Scopus, utilizando palabras clave como telemedicina, telesalud, atención virtual, teleconsulta, médico de familia y medicina familiar. La búsqueda se limitó a publicaciones de 2015 a 2024. Se incluyeron en el análisis un total de 37 artículos relevantes.

Resultados

La telemedicina se utiliza en cuatro áreas principales de la medicina familiar: prevención, tratamiento, monitorización y control, y consulta/administración. Según la frecuencia con la que se menciona en los estudios revisados, las principales ventajas de la telemedicina incluyen un mejor acceso para los pacientes, mayor comodidad tanto para los pacientes como para los profesionales sanitarios, mayor seguridad para los pacientes y mayor flexibilidad en la prestación de servicios. Sin embargo, también se observaron varios desafíos, como la falta de exámenes físicos, las barreras comunicativas y cognitivas, la baja alfabetización digital entre pacientes y médicos de familia, y la preocupación por la privacidad del paciente. La infraestructura esencial para una implementación eficaz de la telemedicina comprende tecnologías de la información y la comunicación fiables, dispositivos adecuados para pacientes y médicos de familia, un sólido soporte técnico, directrices bien definidas e iniciativas para mejorar la alfabetización digital.

Conclusión

Reconociendo las ventajas de la telemedicina en la medicina familiar, es fundamental que los sistemas nacionales de salud prioricen su integración y desarrollo. La telemedicina tiene el potencial de transformar la prestación de servicios de medicina familiar, mejorando el acceso para comunidades remotas y desatendidas, a la vez que reduce sustancialmente los costos tanto para pacientes como para proveedores. Sin embargo, para alcanzar este potencial es necesario establecer una infraestructura legal, técnica y cultural adecuada.

El uso de la telemedicina en medicina familiar: una revisión exploratoria

Sajjad Mahdavi , Mehra Fekri , Soma Mohammadi-Sarab , Mahdi Mehmandoost y Ehsan Zarei

Introducción

A medida que los avances en la tecnología de la información continúan acelerándose, la demanda de innovación en la prestación de servicios de salud ha crecido, lo que ha llevado al surgimiento de la telemedicina [ 1 ]. La telemedicina implica la transmisión electrónica de datos médicos en formatos de audio o visuales entre ubicaciones, lo que permite la comunicación en tiempo real o de forma asincrónica [ 2 ]. Aunque la telemedicina se remonta a la década de 1950, inicialmente utilizada en radiología, los avances recientes en tecnología de la información han expandido significativamente su adopción y popularidad [ 3 ]. La pandemia de COVID-19 aceleró aún más este cambio, transformando la atención virtual de una opción a una necesidad tanto para los pacientes como para los proveedores de atención médica [ 4 , 5 ].

Hoy en día, la telemedicina está ampliamente integrada en varias especialidades médicas, incluyendo radiología, medicina de emergencia, patología, psiquiatría, dermatología, oncología y atención posquirúrgica [ 3 , 6 ]. La medicina familiar, en particular, ha adoptado la telemedicina ampliamente durante y después de la pandemia. Los médicos de familia brindan servicios integrales de atención médica a personas de todas las edades dentro de la comunidad, desde recién nacidos hasta ancianos [ 7 ]. Los médicos de familia desempeñan un papel crucial en la prestación de atención preventiva, el fomento de comportamientos que promueven la salud, la gestión de la atención continua del paciente, la coordinación de planes de tratamiento para diversas afecciones de salud y el apoyo a iniciativas de salud pública [ 2 , 8 ]. La telemedicina permite a los médicos de familia realizar consultas, monitorear afecciones crónicas y brindar atención de seguimiento a través de plataformas virtuales, lo que reduce la necesidad de visitas en persona. Numerosos estudios destacan la efectividad de la atención virtual ofrecida por los médicos de familia, incluyendo el monitoreo de pacientes, el manejo de afecciones crónicas y el apoyo psicológico como parte de los programas de salud conductual [ 9 ]. En general, la telemedicina ha facilitado el intercambio de información entre pacientes y médicos de cabecera, el seguimiento, la prestación y la gestión de los servicios de salud [ 10 ].

La integración de la telemedicina en la medicina familiar tiene numerosas ventajas, tanto para los pacientes como para los médicos de familia. La telemedicina ha demostrado su capacidad para mejorar significativamente la disponibilidad y accesibilidad de la atención [ 4 ], en particular en áreas rurales donde los pacientes a menudo enfrentan largas distancias de viaje para recibir atención [ 11 , 12 ]. También facilita el acceso para las poblaciones marginadas, como aquellas en áreas remotas o aquellas con problemas de movilidad [ 13 ]. Al eliminar la necesidad de viajar, la telemedicina permite a los pacientes consultar con los médicos de familia desde sus hogares [ 14 ]. Esto es particularmente ventajoso para los ancianos y aquellos con condiciones de salud complejas, ya que mejora su capacidad para completar visitas esenciales [ 15 ]. Los pacientes informan una reducción en el tiempo y el costo del viaje, así como tiempos de espera más cortos para las citas, lo que hace que los servicios de salud sean más accesibles [ 9 ]. Además, la telemedicina permite una programación flexible y la posibilidad de citas fuera del horario de oficina habitual. Ha demostrado ser eficaz en el manejo de las necesidades de atención aguda y ha minimizado la necesidad de visitas de seguimiento en persona [ 16 ]. A pesar del aumento en el número de visitas, la telemedicina no ha comprometido la calidad de la atención ni ha incrementado los costos de la atención médica [ 17 ]. Al reducir la necesidad de visitas presenciales, la telemedicina ahorra tiempo y dinero, reduciendo los costos relacionados con viajes y ausencias laborales de los pacientes [ 3 ]. Con el tiempo, ayuda a reducir los gastos de atención primaria, mejora el manejo de enfermedades crónicas y aumenta la eficiencia general de la prestación de servicios de salud [ 18 , 19 ].

A pesar de sus numerosas ventajas, varios desafíos han dificultado la adopción generalizada de la telemedicina en medicina familiar. Una limitación clave es que no permite una exploración física completa. Además, las visitas virtuales tienen menos probabilidades de fomentar las mismas conexiones sociales y emocionales entre pacientes y profesionales de la salud que las visitas presenciales [ 3 ]. La imposibilidad de realizar evaluaciones físicas y la reducida interacción personal pueden afectar negativamente la adherencia al tratamiento y los resultados de salud [ 20 , 21 ]. Además, la falta de exploraciones físicas aumenta el riesgo de errores diagnósticos y la prescripción inadecuada de medicamentos [ 22 ].

La resistencia cultural y la falta de confianza en la tecnología entre los médicos de cabecera y los pacientes también pueden impedir la adopción de la telemedicina [ 23 ]. Además, una brecha significativa de alfabetización digital, particularmente en áreas rurales, puede obstaculizar el uso efectivo de las plataformas de telemedicina [ 24 ]. La capacitación inadecuada de los médicos de cabecera y la asignación insuficiente de recursos son barreras adicionales para una implementación exitosa [ 25 ]. Los médicos de cabecera y el personal de apoyo deben recibir una capacitación adecuada antes de participar en la telemedicina, y puede ser necesario comprar, instalar y mantener nuevos equipos. Los programas de telemedicina también requieren personal de tiempo completo para administrar y solucionar problemas de equipos y sistemas, lo que se suma al gasto general [ 3 ]. Para que la telemedicina funcione de manera efectiva, tanto los pacientes como los médicos de cabecera necesitan acceso a dispositivos adecuados y conexiones a Internet de alta velocidad. Además, los problemas de conectividad, como la mala calidad de la red o fallas en los equipos, pueden interrumpir con frecuencia las visitas virtuales [ 26 , 27 ]. Las preocupaciones sobre la privacidad también presentan riesgos significativos, ya que la información confidencial es vulnerable a la interceptación y el robo, y las medidas de seguridad adecuadas a menudo resultan costosas [ 3 ]. Por último, las normas de reembolso varían según el país y, en algunas regiones, las visitas de telemedicina aún no se reembolsan, lo que complica aún más su adopción generalizada [ 28 ].

La creciente integración de la telemedicina en los sistemas globales de atención primaria está respaldada por evidencia que enfatiza su seguridad, conveniencia y costo-efectividad [ 2 ]. Incluso en la era posterior a la COVID-19, se espera que la telemedicina siga siendo un componente esencial de la prestación de atención médica, abordando diversas necesidades de los pacientes, como el manejo de enfermedades crónicas, seguimiento de salud mental y servicios de asesoramiento [ 29 ]. Se anticipa que la atención virtual se expandirá aún más y se convertirá en una práctica rutinaria [ 28 ]. A medida que los sistemas de atención médica invierten cada vez más en infraestructura de telemedicina, es imperativo explorar sus áreas de aplicación, beneficios, desafíos y potencial para abordar las necesidades futuras de los pacientes [ 29 ]. Aunque investigaciones previas describen los beneficios y desventajas de la telemedicina en la medicina familiar, aún falta una comprensión integral de su impacto tanto en los médicos como en los pacientes como un modelo de prestación de atención. La mayoría de los estudios sobre este tema exploran principalmente el uso de la telemedicina en la atención médica [ 3 , 25 , 26 , 30 ] pero no se centran específicamente en la medicina familiar, lo que deja una brecha de conocimiento en esta área. Esto exige la generación de evidencia sólida y el establecimiento de buenas prácticas para guiar la implementación de la atención virtual [ 19 ]. Los estudios de revisión desempeñan un papel fundamental al proporcionar información práctica a los responsables de la formulación de políticas y a los gestores de atención sanitaria. Por lo tanto, esta revisión busca esclarecer las áreas de aplicación, las ventajas, las desventajas y la infraestructura esencial necesaria para integrar la telemedicina en la medicina familiar.

Métodos

Esta revisión de alcance se llevó a cabo siguiendo el marco de cinco pasos delineado por Arksey y O’Malley [ 31 ].

Identificación de la pregunta de investigación

El objetivo principal de este estudio es explorar las aplicaciones, ventajas, desventajas y requisitos de infraestructura asociados con la telemedicina en la medicina familiar.

Las aplicaciones de la telemedicina en medicina familiar

Según el modelo de Bostan et al. [ 2 ], las aplicaciones de la telemedicina en medicina familiar abarcan cuatro categorías principales: prevención, tratamiento, monitoreo/control y consulta/administración (Tabla 1 ). En general, se identificaron 81 casos de uso de la telemedicina en medicina familiar en todos los estudios. De estos, el 44% fueron para tratamiento, el 32% para monitoreo/control, el 15% para consulta/administración y el 9% para prevención. En la atención preventiva, la telemedicina se emplea para educación sanitaria, detección de cáncer, promoción de la actividad física y apoyo a programas para dejar de fumar. Dentro del dominio del tratamiento, los servicios de telemedicina son diversos y cubren tanto condiciones agudas como crónicas. Estos servicios incluyen la gestión de situaciones de atención aguda, como COVID-19, y el manejo de enfermedades crónicas. Las aplicaciones frecuentes en el tratamiento incluyen abordar condiciones agudas, prescripciones de medicamentos y renovaciones ( N  = 8). Además, la atención de la salud mental y el manejo de enfermedades crónicas son áreas de enfoque destacadas. Las aplicaciones de monitorización y control son particularmente significativas, siendo el seguimiento de pacientes diabéticos ( N  = 7) el uso de la telemedicina más frecuente en los estudios. Otras aplicaciones en este ámbito incluyen el seguimiento de la adherencia al tratamiento, la interpretación de los resultados de las pruebas de laboratorio y la supervisión de la atención prenatal. En el ámbito de la consulta y la administración, la telemedicina proporciona un valioso apoyo para la orientación en planificación familiar, el asesoramiento parental y la emisión de certificados de baja por enfermedad ( N  = 4).

Tabla 1 Aplicaciones de la telemedicina en los servicios de medicina familiar

Ventajas del uso de la telemedicina en medicina familiar

La Figura 2 muestra las ventajas de la telemedicina en medicina familiar y su frecuencia de repetición en los estudios. En total, se identificaron 17 beneficios distintivos de la telemedicina en medicina familiar. Entre estos, el 38% de los estudios reportó un mayor acceso para los pacientes, mientras que la comodidad del proveedor y la seguridad del paciente se mencionaron en el 32% de los estudios. Además, el cumplimiento de las preferencias del paciente se observó en el 30% y la comodidad del paciente en el 27%.

Figura 2

Ventajas de la telemedicina en medicina familiar

Los estudios destacan que la principal ventaja de la telemedicina es su capacidad para mejorar el acceso de los pacientes a la atención. Este beneficio es evidente de varias maneras: mejora el acceso para personas con movilidad limitada [ 5 , 29 , 49 , 50 ], para quienes viven en áreas remotas [ 9 , 47 , 50 , 51 ] y a través de un mejor acceso físico y económico para los pacientes [ 2 , 12 , 20 , 32 , 33 , 52 , 53 ]. La telemedicina mejora significativamente la continuidad de la atención, especialmente durante emergencias de salud, condiciones climáticas adversas que interrumpen la asistencia a los centros de salud o para ciertos grupos como estudiantes, ancianos y personas que luchan por tomarse tiempo libre del trabajo [ 2 , 5 , 9 , 18 , 49 , 52 ]. La telemedicina permite a los pacientes recibir consultas y atención en varios momentos y desde diferentes lugares, incluidos sus lugares de trabajo, mejorando así la comodidad y ahorrando tiempo [ 2 , 5 , 9 , 18 , 29 , 32 , 45 , 47 , 50 , 53 , 54 ]. Las consultas virtuales reducen el tiempo de viaje y brindan mayor comodidad a las personas que equilibran el trabajo y las responsabilidades familiares [ 2 , 5 , 9 , 12 , 29 , 32 , 36 , 42 , 49 , 50 ].

Algunos estudios enfatizan mejoras en la relación médico-paciente, citando una mejor comunicación, una calidad de consulta mejorada y mayores oportunidades para la educación del paciente [ 2 , 5 , 19 ]. Además, surgen beneficios financieros de la eliminación de los costos de viaje [ 2 , 32 , 42 , 50 , 53 ], tiempos de espera reducidos [ 9 , 12 ], atención de seguimiento más efectiva [ 5 , 20 , 32 , 47 ] y una calidad general de atención mejorada [ 9 , 47 ], todo lo cual contribuye a una experiencia positiva del paciente con la telemedicina [ 2 , 12 , 18 , 37 , 42 , 46 , 55 ].

La telemedicina también mejora la atención centrada en la familia al involucrar activamente a los cuidadores en el proceso de atención del paciente. Los familiares pueden participar en las consultas, proporcionar información adicional que el paciente podría no compartir y participar en la toma de decisiones [ 2 , 12 , 19 , 20 , 29 , 36 , 51 ]. Las consultas por video permiten a los proveedores de atención médica comprender mejor el hogar y el estilo de vida del paciente, lo que facilita evaluaciones más integrales [ 19 , 20 , 29 , 50 , 53 ]. Además, brindar atención de forma remota ayuda a garantizar la seguridad del paciente al minimizar la exposición a riesgos infecciosos, una ventaja clave enfatizada durante la pandemia de COVID-19 [ 2 , 5 , 12 , 29 , 32 , 35 , 37 , 45 , 49 , 53 , 56 , 57 ].

La telemedicina también ofrece varios beneficios a los proveedores de servicios. Los médicos la encuentran más conveniente, ya que la telemedicina permite realizar consultas desde casa y proporciona flexibilidad en la programación. Numerosos estudios han destacado estas ventajas [ 9 , 18 , 19 , 20 , 29 , 32 , 36 , 50 , 51 , 53 , 54 , 56 ]. Además, algunas investigaciones apuntan a una mayor satisfacción de los médicos [ 11 , 29 , 32 , 35 ], a menudo vinculada a un mejor equilibrio entre el trabajo y la vida personal, lo que permite más tiempo en familia [ 29 ] y una mejor calidad de vida en general [ 50 ]. Además, reducir el hacinamiento y la carga de pacientes en los centros de salud puede aliviar el estrés en el lugar de trabajo y potencialmente reducir los incidentes de violencia en el lugar de trabajo [ 2 ]. Por último, la telemedicina contribuye a mejorar la eficiencia de la práctica y el valor añadido [ 5 , 12 , 50 , 53 , 54 , 56 ]. Se ahorra tiempo que normalmente se pierde en tareas como admisiones y preparación de salas, y se reducen las citas sin asistencia [ 50 ], lo que se traduce en beneficios operativos adicionales.

Desventajas del uso de la telemedicina en medicina familiar

La Figura 3 muestra las desventajas de la telemedicina en medicina familiar y la frecuencia de su repetición en los estudios. En general, se identificaron 22 desventajas de la telemedicina en medicina familiar. La falta de examen físico y las barreras de comunicación/percepción se destacaron en el 30% de los estudios, mientras que las preocupaciones por la privacidad del paciente se citaron en el 24% y el acceso inadecuado a la tecnología de la comunicación se mencionó en el 20% de los estudios. Un desafío importante de la telemedicina en los servicios de medicina familiar es su incapacidad para realizar exámenes físicos [ 9 , 19 , 20 , 32 , 35 , 45 , 47 , 50 , 51 , 54 , 55 ]. La telemedicina resulta poco práctica para las consultas iniciales, las condiciones médicas complejas o las emergencias [ 5 ]. Además, algunos diagnósticos y decisiones clínicas no se pueden tomar sin realizar un examen físico [ 51 ]. Por ejemplo, diagnosticar las causas de mareos o erupciones cutáneas es difícil a través de síntomas autoinformados durante una llamada telefónica [ 51 ], al igual que condiciones críticas como dolor en el pecho o abdominal, problemas respiratorios, dolores de cabeza y trastornos musculoesqueléticos o neurológicos [ 20 ]. Sin una evaluación integral del paciente [ 2 , 42 , 47 ], la telemedicina conlleva el riesgo de diagnósticos inexactos [ 2 , 32 , 42 , 46 , 56 ], lo que puede conducir a prescripciones incorrectas, pruebas inapropiadas o tratamientos que son inadecuados o excesivos [ 32 , 58 ]. Además, un estudio sugiere que las consultas de telemedicina están asociadas con tasas más altas de prescripciones de antibióticos en comparación con las visitas en persona [ 58 ].

Figura 3

Desventajas de la telemedicina en medicina familiar

Las barreras de comunicación, como las dificultades relacionadas con el lenguaje, la audición y las señales no verbales [ 2 , 5 , 9 , 12 , 19 , 20 , 32 , 47 , 51 , 53 , 55 ], son desventajas significativas de la telemedicina. Estos problemas son particularmente pronunciados en adultos mayores [ 5 ]. La ausencia de señales no verbales [ 51 ], la limitada alfabetización en salud [ 51 ] y las dificultades que los pacientes pueden tener para articular sus problemas médicos, lo que complica la obtención de una historia clínica precisa [ 20 ], exacerban aún más estos desafíos. Además, el uso de herramientas de telecomunicaciones puede verse obstaculizado por la baja alfabetización tecnológica entre los pacientes y los MF [ 2 , 5 , 9 , 12 , 20 , 37 , 50 , 51 , 57 , 59 ], junto con el acceso insuficiente a tecnología de comunicación actualizada o la falta de soporte técnico [ 32 , 38 , 50 , 51 , 53 , 54 , 57 ]. Además, la ausencia de contacto visual durante ciertas consultas o desconexiones recurrentes de llamadas [ 5 , 12 , 50 , 51 , 54 ] ) reduce la efectividad y la calidad de la consulta [ 4 , 45 ].

La interacción personal limitada entre pacientes y proveedores de atención médica [ 12 , 20 , 35 , 45 , 50 , 54 ] puede socavar la confianza y la relación médico-paciente [ 2 , 32 , 57 ]. Se ha observado que la participación reducida del paciente en el proceso de atención es una preocupación importante [ 12 , 50 ]. La aceptabilidad también plantea un desafío, ya que los pacientes pueden no ver las consultas telefónicas o de video como visitas legítimas, lo que potencialmente socava la práctica de la medicina [ 2 , 5 , 9 , 47 ] y conduce a citas innecesarias o redundantes [ 2 , 18 , 32 , 50 ]. Si bien la telemedicina mejora el acceso a la atención médica, sigue siendo menos accesible para ciertas poblaciones, incluidos los grupos marginados, los hogares de bajos ingresos y los refugiados, que tienen acceso limitado a los dispositivos de comunicación [ 20 , 47 , 49 , 60 ], lo que exacerba las desigualdades en la atención médica.

La naturaleza de la telemedicina presenta un riesgo para la confidencialidad de los datos y la privacidad del paciente [ 18 , 32 , 33 , 45 , 47 , 48 , 50 , 51 , 57 ]. Si bien involucrar a un tercero en el proceso de atención puede ser beneficioso, también puede generar inquietudes sobre la privacidad [ 51 ]. Además, algunos estudios destacan que los proveedores de telemedicina pueden enfrentar fatiga, agotamiento y una mayor carga administrativa [ 18 , 20 , 33 , 34 , 51 , 54 ]. Estos desafíos surgen de consultas largas y agotadoras [ 51 ], fatiga por estar sentado durante períodos prolongados [ 54 ] y la mayor carga de trabajo administrativa que implica registrar datos de pacientes y coordinar comunicaciones o llamadas virtuales. Además, problemas como la falta de reembolso o las complejidades involucradas en la obtención de licencias pueden disminuir la motivación de los médicos para adoptar la telemedicina [ 12 , 39 ]. Algunos estudios también analizan las posibles amenazas a la seguridad laboral de los trabajadores de la salud [ 2 ].

Requisitos de infraestructura para el uso de la telemedicina en medicina familiar

La implementación exitosa de la telemedicina en medicina familiar requiere infraestructuras técnicas, legales y culturales robustas (Fig. 4 ). Se identificaron un total de 11 infraestructuras clave para el desarrollo de la telemedicina en medicina familiar. Los tres temas se mencionaron con frecuencia con respecto a las infraestructuras técnicas y de comunicación necesarias para la telemedicina: tecnología de la información y la comunicación en el 19% de los estudios, y dispositivos de comunicación y soporte técnico para usuarios en el 14% de los estudios. Las tecnologías de la comunicación y el acceso confiable a Internet son particularmente críticos en áreas rurales y remotas [ 11 , 12 , 18 , 38 , 49 , 51 , 57 ]. Los marcos legales, incluidas las directrices e instrucciones claras, son necesarios para definir el alcance de los servicios prestados e identificar los tipos de consultas que son apropiadas para la telemedicina [ 33 , 34 , 44 , 57 ]. Tres estudios destacaron la necesidad de una plataforma estandarizada para las interacciones médico-paciente [ 5 , 9 , 42 ]. Además, un sistema de triaje es esencial para evaluar qué pacientes son aptos para consultas virtuales [ 36 ]. También es importante documentar la información del paciente antes de las visitas virtuales y concertar citas de seguimiento [ 32 ].

Figura 4

Requisitos de infraestructura para el uso de la telemedicina en medicina familiar

Para facilitar la atención virtual, se debe desarrollar un sistema de registro de pacientes en la plataforma, con soporte disponible para los pacientes durante el proceso. Es crucial contar con personal dedicado para ayudar con cualquier desafío [ 5 , 9 , 32 , 38 , 53 ]. El cambio a la atención virtual introduce la necesidad de nuevos flujos de trabajo, lo que requiere cambios en los procesos, capacitación del personal y educación continua del paciente [ 18 , 32 , 34 , 57 ]. Tanto los proveedores de atención médica como los pacientes deben tener los dispositivos de comunicación necesarios para la telemedicina [ 5 , 9 , 32 , 38 , 53 ]. Ciertas tareas médicas pueden requerir dispositivos especializados, incluso si el paciente tiene el teléfono o el equipo de video requerido y una conexión a Internet estable. Por ejemplo, la atención virtual de rutina para pacientes diabéticos puede requerir instrumentos como un esfigmomanómetro o un medidor de glucosa en sangre [ 9 ]. Además, brindar apoyo técnico a grupos específicos, como los ancianos y las poblaciones rurales [ 12 , 49 , 51 ], junto con mejoras en la alfabetización digital y sanitaria [ 38 , 46 , 51 ], es esencial para brindar servicios de telemedicina efectivos.

Discusión

Este estudio tuvo como objetivo explorar el uso de la telemedicina en medicina familiar. Los hallazgos indican que la telemedicina presenta tanto ventajas como desafíos dentro de los servicios de médicos de familia. Los médicos de familia desempeñan un papel crucial en la prestación de atención primaria de salud, en particular en la promoción de la salud preventiva, el fomento de estilos de vida saludables, la garantía de la continuidad de la atención y la coordinación del manejo de condiciones médicas [ 61 ]. El estudio mostró que la telemedicina respalda una variedad de funciones de medicina familiar, que incluyen prevención, diagnóstico, tratamiento, consulta, seguimiento de pacientes y coordinación de la atención. Muchas consultas de médicos de familia se pueden realizar de manera efectiva a través de la telemedicina [ 20 ]. Las condiciones médicas que no requieren una evaluación en persona o que se pueden monitorear de forma remota, como los niveles de glucosa en sangre o presión arterial, son adecuadas para la atención virtual en el área de medicina familiar [ 62 ]. Los médicos de familia notaron que las plataformas virtuales son especialmente efectivas en el manejo de condiciones crónicas como hipertensión, diabetes y asma [ 36 ].

Los estudios demuestran que la telemedicina es tan eficaz como la atención en persona [ 30 , 63 ] y se ha convertido en un método ampliamente aceptado y apropiado para recibir tratamiento. También es rentable, ofreciendo ahorros en comparación con la atención convencional [ 30 , 64 ]. Los pacientes generalmente informan una alta satisfacción con la telemedicina, apreciando la conveniencia y flexibilidad que ofrece para administrar su salud [ 30 , 64 ]. Las consultas en persona a veces limitan la oportunidad de que los médicos de familia comprendan completamente la situación de un paciente debido a las limitaciones de tiempo. Sin embargo, investigaciones previas sugieren que la telemedicina puede mejorar la comprensión de los médicos de familia de sus pacientes [ 29 ] y fomentar la toma de decisiones colaborativa que se alinea con las necesidades, objetivos y expectativas de los pacientes y sus familias [ 29 ].

El auge de la atención virtual durante la pandemia de COVID-19 permitió la prestación continua de atención primaria de salud durante la cuarentena o cuando las consultas presenciales se consideraban demasiado riesgosas para los médicos de cabecera y los pacientes [ 20 ]. La telemedicina puede mejorar potencialmente el acceso a la atención médica para los grupos vulnerables [ 29 ]. En las zonas rurales, donde persiste la escasez de médicos de cabecera, los residentes suelen tener dificultades para acceder a la atención primaria de salud. La expansión de la telemedicina en las zonas rurales puede mejorar significativamente la disponibilidad de atención médica para estas comunidades [ 52 ].

La prestación de servicios de telemedicina ha suscitado inquietudes sobre posibles cambios en los roles clínicos, el riesgo de brindar demasiado o muy poco tratamiento, lagunas procesales e incertidumbres legales. Algunos estudios sugieren que los pacientes pueden no percibir las consultas telefónicas o por video como visitas médicas legítimas, lo que podría socavar el valor de estos encuentros virtuales [ 2 , 5 , 9 , 47 ]. La falta de exámenes físicos se ha convertido en el mayor desafío en el uso de la telemedicina por parte de los médicos de cabecera. Si bien no todas las visitas requieren un examen físico, los pacientes y los médicos de cabecera lo consideran un componente crucial de sus interacciones [ 20 , 50 ]. Los médicos de cabecera señalan que diagnosticar afecciones agudas a menudo puede ser un desafío, e intentar hacerlo sin un examen físico puede llevar a diagnósticos erróneos [ 36 ]. Sin embargo, esta limitación se mitiga en cierta medida cuando los pacientes contribuyen con sus propios datos, como tomarse la temperatura, y cuando las consultas por video permiten a los médicos observar los síntomas y evaluar la apariencia general del paciente [ 50 ].

La comunicación no verbal influye significativamente en las interacciones médico-paciente. La ausencia de señales no verbales durante las teleconsultas puede generar malentendidos, que pueden verse agravados por la baja alfabetización en salud y las afecciones médicas más complejas que suelen observarse en las poblaciones rurales [ 65 ]. Como resultado, a los pacientes les puede resultar difícil proporcionar información clara sobre sus medicamentos o presentar historiales médicos imprecisos, lo que aumenta la necesidad de derivaciones a clínicas u hospitales [ 51 ].

Un factor clave en la implementación exitosa de la telemedicina en el área de medicina familiar es la disponibilidad de suficiente infraestructura de información y comunicación. El acceso limitado a la tecnología, la conectividad inadecuada a internet y la lenta expansión de las redes de internet de alta velocidad son obstáculos significativos, particularmente en países en desarrollo, que dificultan las videoconsultas efectivas [ 26 ]. Las desigualdades en el acceso a banda ancha también presentan un desafío importante para expandir los servicios de telemedicina, incluso en naciones desarrolladas. Por ejemplo, las velocidades de internet rurales en Canadá son solo del 10 al 20% de las de las áreas urbanas, y a menudo están por debajo de las velocidades requeridas para videoconferencias [ 28 ]. Además, el acceso limitado de los pacientes a teléfonos inteligentes, computadoras y ancho de banda de internet adecuado exacerba aún más este problema [ 27 ]. La falta de instalaciones apropiadas para videollamadas obliga a muchos a depender de consultas telefónicas, lo que, según informan los médicos de cabecera, puede contribuir al agotamiento [ 51 ]. Las visitas virtuales generalmente involucran consultas por video o teléfono, lo que requiere plataformas que ofrezcan conexiones de video seguras, programación de citas, salas de espera virtuales y capacidades de intercambio y almacenamiento de datos [ 28 ]. Estas plataformas deben ser fáciles de usar, y tanto los pacientes como los médicos de familia deben recibir capacitación sencilla sobre cómo navegarlas. Además, a menudo se requiere soporte técnico para ayudar a los usuarios [ 66 ]. La asistencia gubernamental, como la ampliación de la capacidad de internet y la actualización a nuevas tecnologías de red, es urgentemente necesaria dadas las dificultades tecnológicas en los países en desarrollo, especialmente en las zonas rurales [ 26 ]. El desarrollo de infraestructura digital e internet de alta velocidad, especialmente en zonas rurales y marginadas, la prestación de apoyo técnico y logístico a las poblaciones desfavorecidas y la creación de plataformas de comunicación seguras y fáciles de usar requieren la colaboración intersectorial entre los sectores de la salud y las tecnologías de la información.

El desarrollo de directrices claras es esencial para determinar qué condiciones médicas pueden ser manejadas eficazmente por los MF a través de la telemedicina [ 20 , 50 ]. En una revisión, Loane y Wootton identificaron tres categorías de directrices para la telemedicina: técnicas, operativas y clínicas [ 67 ]. Las directrices pueden reducir el riesgo de litigio y estandarizar las prácticas laborales. La ausencia de directrices claras puede disuadir a los proveedores de atención médica de participar en servicios de telemedicina [ 65 ]. Sin regulaciones y protocolos bien definidos, los proveedores pueden enfrentar incertidumbre con respecto a la implementación de la atención virtual, lo que lleva a dudas en la adopción de prácticas de telemedicina [ 59 ]. Además, la ausencia de mecanismos de reembolso adecuados puede potencialmente impedir la voluntad de los proveedores de atención médica de ofrecer servicios de telemedicina, dadas sus preocupaciones con respecto a la viabilidad financiera y la compensación adecuada [ 65 ]. La escasez de reembolso suficiente o apropiado para las teleconsultas se ha identificado como un desafío destacado en numerosas regiones, incluidas África, Asia, Europa, América Latina, Canadá y los Estados Unidos [ 28 ]. Las preocupaciones sobre la privacidad siguen desempeñando un papel importante en la adopción de la telemedicina. Estas preocupaciones abarcan cuestiones como la seguridad de los datos, el cifrado insuficiente de las comunicaciones, el acceso no autorizado a las videoconferencias, la confidencialidad del paciente y la posibilidad de acceso no autorizado a información sanitaria sensible [ 68 ]. Los proveedores de atención sanitaria deben priorizar la protección y seguridad de la información del paciente en las plataformas de telemedicina [ 59 ]. Por lo tanto, uno de los componentes clave de los proyectos de desarrollo de la telemedicina es la infraestructura legal. Esto implica establecer directrices y protocolos clínicos pertinentes, así como definir los servicios médicos familiares que se pueden prestar a través de la telemedicina. Es esencial fortalecer los marcos legales y reglamentarios para proteger la privacidad del paciente y establecer directrices nacionales para el acceso a los datos del paciente [ 69 ]. Además, las compañías de seguros deben actualizar y revisar sus políticas de reembolso para apoyar la sostenibilidad de los servicios de telemedicina.

La baja alfabetización digital se ha identificado como una barrera importante para el desarrollo de la telemedicina [ 65 ]. La alfabetización digital implica una variedad de habilidades cognitivas y técnicas necesarias para usar eficazmente las herramientas digitales para encontrar, evaluar, crear y compartir información. Esto abarca la alfabetización informática básica, la competencia en el uso de Internet y la capacidad de evaluar críticamente el contenido digital. Para los pacientes, la alfabetización digital es esencial para comunicarse con los proveedores de atención médica, facilitar las derivaciones y las pruebas, y acceder a los portales en línea para pacientes [ 70 ]. Mejorar la alfabetización digital de los pacientes mejora su capacidad para comunicar con precisión los síntomas, los medicamentos y otra información relacionada con la salud, lo que a su vez mejora la precisión del diagnóstico [ 51 ]. Por otro lado, los médicos de familia deben desarrollar competencias en el uso de herramientas técnicas, la toma de antecedentes virtuales, la realización de exámenes físicos virtuales y el mantenimiento de una comunicación interpersonal eficaz [ 26 ]. Por lo tanto, la capacitación y el desarrollo de capacidades son componentes clave en el desarrollo de la telemedicina. La incorporación de la educación en atención virtual en los planes de estudio médicos y la garantía del desarrollo profesional continuo de los médicos de familia son esenciales [ 28 ]. Además, los pacientes deberían recibir capacitación sobre cómo usar dispositivos de monitoreo en el hogar, como tensiómetros, oxímetros de pulso, termómetros y básculas, para monitorear sus signos vitales y compartir estos datos con sus médicos de forma remota [ 20 ]. La conciencia pública sobre los beneficios de la telemedicina y su aceptación se puede mejorar mediante la implementación de campañas informativas nacionales.

Finalmente, la sostenibilidad a largo plazo de la telemedicina depende de la financiación y los marcos regulatorios. Las actualizaciones tecnológicas continuas, los requisitos de ciberseguridad y la capacitación continua de los profesionales de la salud son impulsores clave de costos para mantener los servicios de telemedicina. Estos gastos pueden suponer una carga significativa para los sistemas de salud que ya enfrentan presiones financieras. Como resultado, además de la financiación gubernamental y los reembolsos de seguros, las soluciones financieras innovadoras, como las asociaciones público-privadas y las inversiones privadas, son cruciales para garantizar la sostenibilidad y la viabilidad a largo plazo de la telemedicina [ 69 ]. También requiere marcos regulatorios sólidos que incluyan pautas actualizadas, estándares de calidad y medidas de protección de datos. El monitoreo y la evaluación juegan un papel crucial para garantizar la sostenibilidad, incluido el establecimiento de sistemas para rastrear y evaluar los servicios de medicina familiar prestados a través de la telemedicina, la realización de estudios para evaluar la efectividad y la identificación de desafíos y áreas de mejora.

Atención Primaria. Novena entrega de la serie.

Resumen del blog.

La pediatría de atención primaria (PCP) en Europa representa una pieza fundamental en la protección de la salud infantil, abarcando atención integral, continua y preventiva desde la infancia hasta la adolescencia. Sus funciones abarcan desde chequeos rutinarios y vacunas hasta la detección temprana y el tratamiento holístico de aspectos físicos, emocionales y del desarrollo.

Elementos clave de la PCP

• Atención preventiva: Chequeos rutinarios, exámenes de detección y vacunación.
• Accesibilidad de primer contacto: Punto inicial para problemas médicos, evitando derivaciones innecesarias a especialistas.
• Diagnóstico y tratamiento temprano: Identificación precoz de enfermedades agudas, crónicas y trastornos del desarrollo.
• Atención orientada al desarrollo: Seguimiento de hitos evolutivos, crecimiento cognitivo y dificultades de aprendizaje.
• Atención continua y longitudinal: Relaciones de confianza con familias para un monitoreo prolongado y personalizado.
• Enfoque centrado en la familia: Evaluación del entorno, dinámica familiar y factores sociales; involucramiento de padres y cuidadores en la toma de decisiones.
• Atención integral: Aborda necesidades físicas, emocionales, de desarrollo y sociales, incluyendo enfermedades agudas y crónicas.
• Coordinación de la atención: Gestión de derivaciones a especialistas y recursos comunitarios, asegurando una atención colaborativa.
• Defensa y educación: Orientación sobre estilos de vida saludables y promoción de la resiliencia, además de defensa de derechos y bienestar infantil.

Evolución histórica

La integración de la atención pediátrica en la práctica médica general comenzó en Europa a principios del siglo XX, consolidándose tras la Segunda Guerra Mundial. En la década de 1980, la mayoría de países europeos habían adoptado modelos de PCP, reconociendo el papel clave de los pediatras en la prevención, vacunación y detección de enfermedades infantiles. Sin embargo, la crisis económica de 2009 impulsó recortes presupuestarios y reformas que afectaron a la PCP, promoviendo la transferencia de funciones a médicos generales y reduciendo la presencia del pediatra como referente principal.

Modelos de atención

Estudios realizados entre 1999 y 2015 revelan variaciones significativas en los modelos europeos: algunos países mantienen sistemas exclusivos de atención pediátrica, otros dependen del médico general, y una gran proporción utiliza modelos mixtos. Actualmente, solo una cuarta parte de los niños mayores de 11 años son atendidos por pediatras de atención primaria, y la tendencia apunta a una mayor participación de médicos generales en el cuidado infantil.

Desafíos actuales y futuros

• Escasez de personal: Reducción de médicos por envejecimiento de la planta y baja atracción de nuevos profesionales; distribución desigual especialmente en áreas rurales.
• Integración con medicina general: Dependencia creciente de médicos generales y presión para fusionar servicios pediátricos con atención adulta.
• Restricciones financieras: Recortes y políticas variables según el país, afectando la calidad y accesibilidad del servicio.
• Patrones de enfermedades en evolución: Mayor prevalencia de enfermedades crónicas y necesidad de fortalecer programas de vacunación.
• Acceso y equidad: Disparidades regionales y necesidad de formación homogénea entre profesionales.
• Salud digital y telemedicina: Desafíos en alfabetización digital, adopción de tecnología y aplicación de inteligencia artificial.
• Coordinación entre niveles de atención: Urge fortalecer la colaboración entre atención primaria, hospitales y especialistas.

Formación y sostenibilidad

La formación pediátrica en atención primaria es insuficiente en muchos países europeos, limitada a períodos cortos en los programas de residencia y ausente en algunos sistemas. Las sociedades pediátricas europeas abogan por ampliar la capacitación formal y redefinir las prioridades educativas para médicos generales y de familia.

Conclusiones

La atención primaria pediátrica, pese a su desarrollo progresivo y su consolidación en varios países de Europa, enfrenta retos significativos derivados de presiones económicas, reformas sanitarias y cambios sociales. Su papel esencial en la protección de la salud infantil requiere el fortalecimiento de políticas, inversión en formación y una promoción activa de su valor en la sociedad europea. Preservar y potenciar la PCP es imprescindible para garantizar el bienestar de las futuras generaciones y la sostenibilidad de los sistemas sanitarios.

Massimo Pettoello-Mantovani , MD, PhD ^{1 , 2 , 3} mpm@unifg.it∙Dra. Donjeta Bali , ^{1 , 4 años}∙Tudor Lucian Pop , MD, PhD ^{1 , 5 , 6}∙ … ∙Nicola Roberto Caputo , médico ^1 , 10∙Antonio D’Avino , MD ^1 , 10∙Ángel Carrasco-Sanz , MD ^1 , 11

La esencia de la pediatría de atención primaria (PCP) reside en brindar atención sanitaria integral, continua y preventiva a los niños desde la infancia hasta la adolescencia. ^1 , 2 La PCP se centra en garantizar la detección temprana, la intervención oportuna y el tratamiento holístico de la salud física, emocional y del desarrollo de los niños. ^1 , 3 A través de sus elementos clave que la caracterizan ( Tabla I ), la PCP garantiza que los niños reciban la atención adecuada en el momento adecuado, promoviendo un desarrollo y un bienestar saludables y, al mismo tiempo, previniendo posibles complicaciones de salud. ¹

Tabla I

Elementos clave del PCP

Atención preventiva

•Ofrecemos controles de rutina, evaluaciones y vacunas.

•Practicamos orientación anticipada para promover la salud a largo plazo. Centrarse en la detección e intervención tempranas para prevenir complicaciones. Accesibilidad de primer contacto

• Servir como el primer punto de atención para problemas médicos, reduciendo las visitas innecesarias a especialistas.

• Brindar atención accesible y oportuna, incluyendo enfermedades agudas y lesiones menores. Diagnóstico y manejo tempranos

• Identificar y abordar enfermedades agudas y crónicas, trastornos del desarrollo y problemas de conducta en una etapa temprana. Atención orientada al desarrollo

• Monitoreo de hitos, crecimiento cognitivo y desarrollo conductual.

• Identificar y manejar discapacidades de aprendizaje, trastornos del espectro autista y TDAH. Atención continua y longitudinal

• Establecer relaciones de confianza a largo plazo con niños y familias, garantizando una atención personalizada.

• Garantizar la continuidad de la atención, monitoreando el crecimiento y el desarrollo a lo largo del tiempo.

Enfoque centrado y orientado a la familia

• Considerar no solo al niño, sino también la dinámica familiar, el entorno y los determinantes sociales de la salud.

• Reconocer el rol de la familia en la salud y el desarrollo del niño.

• Involucrar a los padres y cuidadores en la toma de decisiones y la promoción de la salud.

 • Extender las responsabilidades del pediatra para incluir la detección, evaluación y derivación de padres por problemas físicos, emocionales, sociales o conductas de riesgo para la salud que pueden afectar negativamente la salud y el bienestar emocional o social de su hijo. Atención integral

• Abordar una amplia gama de necesidades de salud, incluidos los aspectos físicos, emocionales, de desarrollo y sociales.

• Cubrir enfermedades agudas y afecciones crónicas. Coordinación de la atención

• Servir como centro neurálgico para derivaciones a especialistas, escuelas, servicios de salud mental y recursos comunitarios según sea necesario.

• Garantizar una atención médica integrada y colaborativa entre diferentes proveedores. Defensa y educación

• Guiar a los padres sobre las mejores opciones de estilo de vida y prácticas de salud, incluyendo nutrición, higiene, bienestar emocional y salud mental.

• Fomentar la resiliencia y brindar salud preventiva y educación para la salud.

• Defender los derechos, la seguridad y el bienestar social del niño a nivel comunitario.

TDAH , trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

En algunos países europeos como Alemania, Francia y el Reino Unido, las formas iniciales de integración de la atención pediátrica en la práctica médica general comenzaron a desarrollarse a principios del siglo XX, pero los sistemas estructurados de PCP surgieron en toda Europa solo después de la Segunda Guerra Mundial. ^4 , 5 Gradualmente, esta organización de la atención sanitaria territorial fue adoptada por un número cada vez mayor de naciones debido a sus reconocidos beneficios en términos de salud pública, generando altas expectativas entre la población. ²

Hasta la primera década del siglo XXI, la atención primaria (AP) se reconocía en Europa por su papel fundamental en la mejora de la capacidad de los sistemas nacionales de salud para responder mejor a las cambiantes necesidades sanitarias.^⁶ Una visión consensuada sobre la AP enfatizaba la importancia de ofrecer a la población un sistema de atención más integrado, lo que en última instancia conducía a una mayor eficiencia del sistema general de salud. Varias naciones europeas habían incorporado la AP a sus sistemas de salud pública, lo que beneficiaba a los programas de salud pública al aprovechar la capacidad del sistema de atención primaria para mantener una relación continua con los pacientes y su orientación hacia la comunidad.^⁶ , 7 De hecho, la AP se consideraba bien posicionada para proporcionar servicios tanto preventivos como curativos, situándose a la vanguardia de la promoción eficaz de la salud. ^⁷, 8

La crisis económica mundial de 2009 cambió significativamente la actitud de los gobiernos europeos hacia sus sistemas nacionales de salud. ^9 , 10 Esta crisis provocó importantes recortes presupuestarios y reformas sanitarias en toda Europa, que afectaron a la atención primaria de muchos países. Si bien el impacto varió según el modelo sanitario de cada país, en los últimos 15 años se ha observado una tendencia progresiva a reducir la función de la atención primaria de los niños y a trasladar la atención primaria pediátrica a médicos de cabecera (MG) en lugar de pediatras. ¹¹

En 2019, dos importantes sociedades pediátricas europeas, la Asociación Europea de Pediatría, la Unión de Sociedades y Asociaciones Nacionales de Pediatría (EPA-UNEPSA) y la Confederación Europea de Pediatras de Atención Primaria (ECPCP), unieron fuerzas en un acuerdo destinado a unir las voces, acciones y visiones de los pediatras europeos para proteger y promover la salud y el bienestar de los niños en Europa. ¹² En sus documentos, estas organizaciones enfatizaron que la prestación de atención pediátrica apropiada se había vuelto progresivamente menos vinculada a motivaciones sociales y de salud pública y cada vez más influenciada por otros factores, en particular consideraciones económicas y políticas, que a menudo se habían vuelto predominantes en los últimos años. ¹²

Actualmente, en respuesta a las presiones económicas mundiales, y a menudo en cumplimiento de las restricciones presupuestarias generalizadas impuestas por las políticas financieras locales, en muchos países se debate la reestructuración de sus sistemas de salud, incluyendo la reducción y redefinición de la atención primaria de la salud (APS). En este contexto, las administraciones públicas europeas parecen considerar la APS como un eslabón débil en la cadena de la atención sanitaria pública y, por lo tanto, la parte más prescindible, debido a la insuficiente promoción que defienda eficazmente su importancia para la salud y el bienestar infantil. ^12 , 13

Este comentario ha sido elaborado por miembros del Grupo de Trabajo de Pediatría Social de EPA-UNEPSA, en el marco del acuerdo EPA-UNEPSA y su larga colaboración con el ECPCP. Destacamos brevemente el papel de la atención primaria de primera infancia (AP) en Europa para proteger la salud de niños y adolescentes, así como la importancia de seguir implementando la integración de la atención primaria, secundaria y terciaria. Nuestro objetivo es destacar el peligro inherente a los recortes presupuestarios y las reformas sanitarias en los países europeos, que podrían conducir a una reducción gradual significativa y, finalmente, a la desaparición de esta institución esencial en la región europea.

El ascenso y la lucha continua contra el declive del PCP en Europa

El establecimiento de la atención primaria en los países europeos ha variado significativamente debido a que los sistemas de salud se desarrollaron de forma distinta en cada continente. La evolución de la atención en Europa ha estado determinada por factores históricos, sociales, económicos y políticos. Algunas formas tempranas de atención pediátrica surgieron a principios del siglo XX, particularmente en Alemania durante las décadas de 1920 y 1930, cuando los pediatras fueron reconocidos como especialistas, aunque la atención primaria aún no estaba bien definida. En el Reino Unido, la fundación del Servicio Nacional de Salud en 1948 dio lugar a que los médicos de cabecera proporcionaran la mayor parte de la atención primaria pediátrica, en lugar de los pediatras especializados. Durante este período, los pediatras trabajaban principalmente en hospitales, mientras que los médicos de cabecera proporcionaban atención primaria ambulatoria a niños. Algunas zonas urbanas establecieron servicios ambulatorios pediátricos especializados, pero estos no estaban ampliamente disponibles. ⁶

Los sistemas de atención primaria estructurados y generalizados se desarrollaron solo durante y después de la década de 1950, expandiéndose progresivamente por los países europeos. Francia fue uno de los primeros países en integrar a los pediatras en la atención primaria junto con los médicos de cabecera, seguido por los países escandinavos en las décadas de 1960 y 1970, aunque continuaron dependiendo principalmente de los médicos de cabecera.^⁶ La adopción y el reconocimiento generalizados de la atención primaria en Europa se produjeron a partir de la década de 1980, y más de 20 países europeos la integraron en sus sistemas de salud pública, reconociendo a los pediatras como proveedores clave de atención preventiva, vacunación y detección temprana de enfermedades.^¹⁴ El fortalecimiento y la integración de la atención pediátrica continuaron en el nuevo milenio porque los sistemas de salud europeos buscaron una mayor coordinación entre la atención primaria, secundaria y terciaria.^{^{1 , 15 , 16}} La atención primaria desempeñó un papel crucial en la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y los servicios comunitarios, mientras que las sociedades pediátricas europeas como la EPA-UNEPSA y la ECPCP trabajaron conjuntamente para estandarizar y mejorar la atención primaria pediátrica en todos los países.^¹²

Un estudio de 1999 de EPA-UNEPSA destacó una variación significativa en los modelos de atención primaria adoptados por los países europeos: el 35,3 % tenía un sistema de atención primaria pediátrica, el 17,7 % dependía de un modelo de médico de cabecera/médico de familia (MF) y el 47,0 % tenía un sistema mixto en el que coexistían ambos modelos. ¹⁵ Diez años después, la situación había cambiado significativamente. Un estudio comparativo reveló una disminución sustancial en el porcentaje de países europeos que adoptaban un sistema de atención primaria pediátrica exclusiva (24 %) y un marcado aumento de los sistemas basados ​​en MF/MF (41 %), mientras que una proporción significativa de países (35 %) seguía utilizando un sistema mixto. ¹⁷ En 2015, un estudio más detallado de EPA-UNEPSA encontró que en 36 países europeos, solo el 25 % de los niños mayores de 11 años eran atendidos por pediatras de atención primaria. ¹⁸ En los últimos 10 años, la situación se ha mantenido estable ^{19 , 20 , 21} como una encuesta reciente de EPA-UNEPSA realizada entre sus delegados nacionales en 36 países indica que el porcentaje de países europeos que utilizan un sistema de atención de salud pública pediátrica basado principalmente en médicos de cabecera fue del 25,0 %. Mientras tanto, los países que utilizan sistemas mixtos que involucran médicos de cabecera/médicos de familia y médicos de cabecera y aquellos que dependen exclusivamente de sistemas de médicos de cabecera/médicos de familia representaron el 41,6 % y el 33,3 %, respectivamente. Cuando estaba disponible, la atención de la atención de la atención de la atención de la atención de la atención de la atención de la atención de la salud de los niños se proporcionó en consultorios de un solo pediatra en el 52,7 % de los países, en consultorios grupales de pediatras en el 55,5 % de los países y en centros o clínicas dedicados especializados en cuidado infantil en el 63,8 % de los países.

Aunque ha habido períodos de utilización reducida de la PCP en los sistemas de salud pública europeos durante la última década, estas fluctuaciones a menudo están vinculadas a eventos específicos, más notablemente la pandemia de COVID-19, y varían entre diferentes países y modelos de atención médica. ^22 , 23 Sin embargo, los desafíos económicos que enfrentó Europa en los últimos años ciertamente han influido en los sistemas de atención médica, incluida la PCP. La crisis financiera de 2009 llevó a muchas naciones europeas a implementar medidas de austeridad cada vez mayores, lo que resultó en una reducción del gasto público en atención médica. Europa también ha estado lidiando con una escasez de pediatras de atención primaria, exacerbada por el envejecimiento de la fuerza laboral y las dificultades para atraer nuevos profesionales, lo que probablemente ha afectado la prestación de una atención pediátrica efectiva. En respuesta a las restricciones económicas y la escasez de fuerza laboral, algunos países han explorado la integración de la atención pediátrica en la práctica general. ¹⁰ El reciente estudio Calidad y costos de la atención primaria en Europa, que analizó los sistemas de atención primaria de salud en 34 países europeos, enfatizó la importancia de una atención primaria sólida para el desempeño general de la atención médica. ^24 , 25 Sin embargo, los datos específicos sobre la fusión de los servicios pediátricos con la medicina general para adultos debido a las presiones económicas siguen siendo limitados.

Desafíos futuros para el PCP en Europa

La PCP enfrenta una variedad de desafíos que darán forma a su futuro ( Tabla II ). Una preocupación importante es la escasez de pediatras, con profesionales de edad avanzada que se jubilan y menos médicos jóvenes que eligen la atención primaria debido a los menores incentivos financieros y las altas cargas de trabajo. ²⁶ Esta escasez corre el riesgo de limitar el acceso a la atención oportuna, en particular en áreas rurales o marginadas. Otro desafío es la integración de las tecnologías de salud digital. Si bien la telemedicina y los diagnósticos basados ​​en inteligencia artificial pueden mejorar la eficiencia, también requieren una implementación cuidadosa para garantizar la equidad y mantener la conexión humana esencial en la atención pediátrica. ^27 , 28 Actualmente, los registros de salud electrónicos están en uso en menos de la mitad de los países europeos, aunque los países restantes han establecido programas para introducir herramientas de salud digital gradualmente. ^27 , 28 No todas las familias tienen acceso a tecnología confiable, lo que crea posibles disparidades. La accesibilidad y la equidad en la atención médica siguen siendo problemas apremiantes. Las disparidades socioeconómicas influyen en los resultados de salud de los niños, lo que hace esencial el desarrollo de políticas para garantizar una atención pediátrica universal y de alta calidad, independientemente de la situación financiera de la familia. La creciente carga de enfermedades crónicas en la infancia, como la obesidad, la diabetes y los trastornos de salud mental, exige una transición de la atención aguda a estrategias de gestión a ^largo plazo. La atención primaria debe evolucionar para brindar un apoyo integral y multidisciplinario que incluya servicios de salud mental, terapia conductual e intervenciones en el estilo de vida. Finalmente, las amenazas para la salud pública, como las enfermedades infecciosas emergentes y los riesgos para la salud relacionados con el cambio climático, requerirán que la atención primaria sea más adaptable y proactiva en la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. Mantener la viabilidad financiera y responder a las cambiantes amenazas para la salud pública será crucial. Según una encuesta reciente de la EPA-UNEPSA, actualmente se administran vacunas en centros de atención primaria en el 63 % de los países. Por lo tanto, mantener y fortalecer el nivel actual de programas de vacunación y promover la atención preventiva serán factores clave para proteger la salud infantil. ^20 , 21

escasez de mano de obra •Disminución del número de médicos de atención primaria debido al envejecimiento de la fuerza laboral y las dificultades para atraer nuevos profesionales. •Distribución desigual de pediatras, con escasez en zonas rurales y marginadas. Integración con la medicina general •Aumento de la dependencia de médicos de cabecera y médicos residentes para brindar atención pediátrica, lo que potencialmente afecta la calidad y la accesibilidad. •Presión para fusionar los servicios pediátricos con la atención primaria para adultos debido a limitaciones económicas. Restricciones financieras y cambios de políticas •Reducción de la financiación de la atención sanitaria y medidas de austeridad que afectan a los servicios pediátricos. •Variabilidad en las políticas de atención de salud entre países que conduce a estructuras de atención primaria inconsistentes. Patrones de enfermedades en evolución y desafíos para la salud pública •Aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas (por ejemplo, obesidad, trastornos de salud mental) que requieren tratamiento pediátrico a largo plazo. •Enfermedades infecciosas emergentes y necesidad de programas de vacunación sólidos. Acceso y equidad en la atención pediátrica •Disparidades en el acceso a atención pediátrica primaria de alta calidad, especialmente en regiones de menores ingresos. •Necesidad de modelos estandarizados de formación y atención pediátrica en toda Europa. Salud digital y telemedicina •Necesidad de alfabetización digital entre los profesionales de la salud y los pacientes para adoptar eficazmente soluciones de telesalud, mejorar el acceso a la atención y abordar adecuadamente los desafíos de garantizar la calidad y la continuidad de la atención. •Comprender y explorar el potencial y las limitaciones de las soluciones impulsadas por IA en la atención primaria. Coordinación entre atención primaria y especializada •Fortalecer la colaboración entre médicos de atención primaria, hospitales y especialistas para garantizar una atención pediátrica integral. • Mejorar la atención preventiva y la detección temprana de enfermedades.

Tabla II

Retos futuros para los pediatras de atención primaria europeos

Escasez de personal

• Disminución del número de médicos de atención primaria debido al envejecimiento de la fuerza laboral y las dificultades para atraer nuevos profesionales.

• Distribución desigual de pediatras, con escasez en zonas rurales y desatendidas. Integración con la medicina general

• Creciente dependencia de médicos de cabecera y médicos residentes para brindar atención pediátrica, lo que podría afectar la calidad y la accesibilidad.

• Presión para fusionar los servicios pediátricos con la atención primaria para adultos debido a restricciones económicas. Restricciones financieras y cambios de políticas

• Reducción de la financiación de la atención médica y medidas de austeridad que afectan a los servicios pediátricos.

• Variabilidad en las políticas de atención médica entre países que conduce a estructuras de médicos de atención primaria inconsistentes. Patrones de enfermedades en evolución y desafíos para la salud pública

• Aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas (p. ej., obesidad, trastornos de salud mental) que requieren tratamiento pediátrico a largo plazo.

• Enfermedades infecciosas emergentes y la necesidad de programas de vacunación sólidos. Acceso y equidad en la atención pediátrica

• Disparidades en el acceso a atención pediátrica primaria de alta calidad, especialmente en regiones de bajos ingresos.

• Necesidad de modelos estandarizados de capacitación y atención pediátrica en toda Europa. Salud digital y telemedicina

• Necesidad de alfabetización digital entre profesionales de la salud y pacientes para adoptar eficazmente soluciones de telesalud, mejorar el acceso a la atención y abordar adecuadamente los desafíos de garantizar la calidad y la continuidad de la atención.

• Comprender y explorar el potencial y las limitaciones de las soluciones impulsadas por IA en atención primaria. Coordinación entre atención primaria y especializada

• Fortalecer la colaboración entre médicos de atención primaria, hospitales y especialistas para garantizar una atención pediátrica integral.

• Mejorar la atención preventiva y la detección temprana de enfermedades.

IA , inteligencia artificial.

Promover una formación integral en atención primaria (AP) también es un reto clave para el futuro. Actualmente, la formación en AP está incluida en los programas de residencia estándar en el 45% de los países europeos. Sin embargo, el periodo medio de formación se limita a tan solo 1-3 meses. ^{1 , 11 , 29} En los últimos 20 años, se han realizado esfuerzos para implementar cambios curriculares, incluyendo la ampliación de la duración mínima de la formación. ^18 , 30 En este sentido, la EPA-UNEPSA y el ECPCP han hecho hincapié a menudo en la necesidad de ampliar la formación pediátrica formal para médicos de cabecera y médicos de familia en países donde la atención pediátrica está dirigida principalmente por médicos de cabecera. En más del 50% de estos países, la formación pediátrica no supera los 3 meses. Además, las organizaciones han destacado la importancia de introducir la formación pediátrica en más del 10% de los países europeos que actualmente no la incluyen en sus programas de formación médica. ^{12 , 21 , 29}

Para afrontar estos desafíos será necesario reformar las políticas, aumentar la inversión en formación pediátrica y un compromiso más fuerte para lograr que la atención primaria de salud (AP) sea sostenible y resiliente a la integración de la atención pediátrica en los inevitablemente diversos sistemas de atención sanitaria europeos.

Conclusiones

El desarrollo de la atención primaria (AP) en Europa ha sido un proceso gradual y desigual, influenciado por factores históricos y económicos. A lo largo de los años, muchos países han establecido sistemas sólidos de AP. Sin embargo, las presiones financieras y las reformas sanitarias han puesto en peligro la sostenibilidad de este modelo. La AP desempeña un papel crucial para garantizar la salud y el bienestar de niños y adolescentes.^¹ Atributos clave como la accesibilidad, la proximidad, la continuidad y una relación de confianza permiten a la AP alcanzar objetivos preventivos, diagnósticos y terapéuticos de forma eficaz. ^¹ A diferencia de los médicos de cabecera, los pediatras de atención primaria cuentan con formación especializada en salud infantil, lo que permite un enfoque más personalizado y eficaz para las necesidades médicas pediátricas. ^³¹ El futuro de la AP en Europa dependerá de la promoción sostenida, el apoyo político y la integración en los modelos de atención sanitaria en evolución, factores que a menudo faltan.

Garantizar unos servicios de AP sólidos es, de hecho, vital para el futuro de los sistemas sanitarios europeos, a fin de proteger a las generaciones futuras y promover una sociedad más sana.^¹, ³² Por eso, «es pecado matar a un ruiseñor».

Tendencias divergentes en la edad de las transiciones sociales y biológicas a la edad adulta

8 Entrega de la serie atención primaria.

Primary care. New Perspectives on Adulthood: Definitions, Transitions, and Social Changes

There are diverging trends regarding the timing of social and biological transitions into adulthood. While individuals now experience earlier biological maturity—such as earlier onset of puberty due to better nutrition and health—they also face a delay in achieving traditional social markers of adulthood. These markers include entering the workforce or becoming parents for the first time, which are occurring at older ages compared to previous generations. As a result, the period of biological maturity now extends for a longer time before individuals are recognized as adults by social and economic standards.

Este trabajo se presenta para ampliar el concepto de ciclo de vida, que no es taxativo, que es dinámico según la sociedad donde se inserte, las medidas que se pretenden adoptar y la situación desde donde se parte: cuando termina la adolescencia y empieza la edad madura. Aqui este hermoso Artículo que rescate y quiero compartir con ustedes.

El documento examina en profundidad las tendencias divergentes que caracterizan las transiciones sociales y biológicas hacia la adultez en la actualidad. Se observa que, en las últimas décadas, la maduración biológica, representada principalmente por el inicio más temprano de la pubertad, se ha adelantado significativamente. Este fenómeno es atribuido principalmente a los avances en nutrición y condiciones de salud, los cuales han permitido que los procesos biológicos de desarrollo se manifiesten a edades menores que en generaciones pasadas.

No obstante, en contraste con la aceleración biológica, los indicadores sociales y económicos tradicionales que han definido históricamente la llegada a la adultez—tales como la incorporación al mercado laboral, la independencia económica y la formación de una familia a través del primer parto—están experimentando un retraso. Es decir, las personas alcanzan estos hitos a edades más avanzadas, lo cual extiende el periodo intermedio entre la madurez biológica y el reconocimiento social y económico de la adultez. Este desfase genera una etapa de transición más prolongada y compleja que en el pasado.

El texto subraya la naturaleza multidimensional de la adultez, ya que su definición varía sustancialmente según la disciplina o el campo de estudio que la aborde. Por ejemplo, desde la demografía y la economía se suelen utilizar criterios objetivos y cuantificables, como la edad, la situación laboral o el estado civil. Por su parte, desde las perspectivas legales y culturales, la adultez puede estar determinada por normativas, costumbres o rituales específicos de cada sociedad. Además, existen dimensiones subjetivas y psicológicas que consideran el autopercepción, la madurez emocional y la capacidad de tomar decisiones autónomas como elementos clave para definir esta etapa.

En síntesis, la adultez debe entenderse hoy como un concepto dinámico, flexible y multidimensional, cuyos límites no sólo dependen de factores biológicos, sino también de contextos sociales, económicos, culturales y personales. El periodo de transición hacia la adultez, entonces, se ha prolongado y diversificado, reflejando las transformaciones sociales y los cambios en las expectativas individuales y colectivas respecto a lo que significa ser adulto en el mundo contemporáneo.

Skirbekk ^un b, Christian K. Tamnes ^b c d, Pétur Benedikt Júlíusson ^un e, Astanand Jugessur ^un e, Tilmann von Soest ^b

Resúmenes

Las disciplinas varían en la definición de la edad adulta: Diferentes campos académicos ofrecen distintas perspectivas sobre lo que constituye la transición a la edad adulta.

Multidimensionalidad: La definición difiere según los dominios demográficos, económicos, legales, culturales, subjetivos, psicológicos y biológicos.

Marcadores sociales retrasados: Aplazamiento de marcadores sociales y económicos como la entrada al mercado laboral y el primer parto

Maduración biológica más temprana: Los marcadores como la pubertad ocurren más temprano, probablemente debido a mejoras en la nutrición y la salud

Período de madurez extendido: Los individuos ahora experimentan períodos más largos de madurez biológica antes de alcanzar la edad adulta social

Necesidad de una comprensión integral: Necesitamos un enfoque multidisciplinario para comprender esta importante transición de la vida.

Abstract

Discutimos cómo las diferentes disciplinas varían en sus definiciones de lo que constituye la transición a la edad adulta y la edad a la que se alcanza esta transición. Esta revisión sintetiza diversas perspectivas sobre la conceptualización de la edad adulta, explorando marcadores de dominios demográficos, económicos, legales, culturales, subjetivos, psicológicos y biológicos, cada uno de los cuales ofrece ideas únicas. Discutimos cómo esta transición de vida ha cambiado con el tiempo y en diferentes contextos. Encontramos que mientras que los marcadores socioeconómicos como la entrada al mercado laboral y el primer parto se retrasan cada vez más en las sociedades contemporáneas, los marcadores biológicos como la pubertad ocurren antes, mientras que los marcadores institucionales y legales de la transición a menudo son constantes. En consecuencia, los individuos ahora experimentan períodos prolongados de madurez biológica antes de alcanzar la edad adulta social. Esta revisión destaca las complejidades de definir la edad adulta y subraya la necesidad de un examen actualizado y multidisciplinario de esta importante transición de la etapa de la vida.

1. Introducción

Comprender la variación en el inicio de la edad adulta es esencial para explorar las distintas identidades vinculadas a las diferentes fases de la vida, identificar cuándo los individuos entran en la edad adulta, rastrear los cambios a lo largo del tiempo y observar los cambios en el tamaño y la composición de las poblaciones de adolescentes y adultos. La edad a la que los individuos se consideran a sí mismos, o son considerados por otros, como adultos ha llegado a la edad adulta depende de la comunidad, el período histórico, el contexto institucional, así como los marcadores y características individuales. Varios estudios enfatizan que la transición a la edad adulta a menudo gira en torno a cambios en los roles sociales y económicos, como establecer un hogar o ingresar al mercado laboral (Benson y Furstenberg, 2006, Settersten et al., 2015) cambios en el momento de formar asociaciones a largo plazo, (Esteve, 2024) aplazamiento de la maternidad, aumento de las tasas de falta de hijos, (Sobotka y Berghammer, 2021) así como una maduración biológica más temprana (Asrullah et al., 2022, Eichelberger et al., 2024). No se han realizado esfuerzos suficientes para sintetizar estos desarrollos divergentes. Esta revisión busca abordar esta brecha reuniendo argumentos y líneas de literatura que generalmente se presentan en estudios y medios separados.

La contribución clave de este estudio es su enfoque en cómo los diferentes marcadores de la transición a la edad adulta se desarrollan de manera diferente. Los marcadores sociales de la edad adulta, como el trabajo a tiempo completo, la vida independiente o la transición a la paternidad, se retrasan cada vez más en los últimos años. Al mismo tiempo, los límites de edad legal y los ritos de transición cultural tienden a ser constantes o varían solo moderadamente con el tiempo, mientras que la madurez biológica tiende a ocurrir antes y es más probable que preceda a la independencia social y económica. Esto conduce a un camino más largo e inconexo hacia la edad adulta.

Los estudios influyentes generalmente han identificado cinco marcadores principales de la transición a la edad adulta: completar la educación, dejar el hogar paterno, comenzar una carrera, casarse y convertirse en padre (Benson y Furstenberg, 2006, Furstenberg, 2010). Sin embargo, estos marcadores pueden pasar por alto otras transiciones significativas y pueden ser menos relevantes en contextos contemporáneos. En una era en la que una proporción sustancial de personas no se casan, no tienen hijos, no pueden permitirse abandonar el hogar de sus padres o luchan por encontrar un empleo estable debido a los rápidos cambios tecnológicos, lograr un sentido subjetivo de la edad adulta o desarrollar una identidad adulta puede ser particularmente importante.

Otros estudios destacan los hitos biológicos, como la finalización de los períodos de crecimiento acelerado o el desarrollo del cerebro, como marcadores alternativos de la edad adulta (Mills et al., 2021, Zarrett y Eccles, 2006).

Dada la discusión limitada de los cambios temporales en las edades en las que los individuos hacen la transición a la edad adulta, esta revisión tiene como objetivo proporcionar una descripción general actualizada y un análisis de varias perspectivas sobre esta transición. Examina cómo varía el tiempo a lo largo de diferentes períodos históricos y cohortes, explora las interrelaciones entre estas diferentes perspectivas y considera las implicaciones de las diferentes tendencias en todos los dominios. Reconocemos que la transición a la edad adulta puede ser gradual y no lineal, por ejemplo, las personas pueden regresar a su hogar paterno después de haber vivido de forma independiente o reanudado la educación a tiempo completo después de dejar su primer trabajo. Por lo tanto, identificar una edad específica en la que uno se convierte en adulto es un desafío, ya que esta transición a menudo se caracteriza por eventos múltiples, a veces conflictivos, que no siguen una trayectoria lineal. Esta revisión aborda dimensiones clave de esta complejidad y variabilidad, al tiempo que destaca las tendencias generales.

El desarrollo humano implica grandes transiciones después de la infancia, incluida la adolescencia, marcada por la maduración biológica y psicológica, la edad adulta, caracterizada por indicadores multifacéticos, y la vejez. Aunque cada fase es compleja, se pueden hacer algunas generalizaciones. La transición a la vejez a menudo se centra en problemas de salud específicos o limitación funcional, jubilación, percepciones subjetivas del envejecimiento y roles como la abuela (Cooper et al., 2011, Hedge y Borman, 2012, Skirbekk et al., 2018, Stephan et al., 2013).

La adolescencia generalmente implica una maduración biológica y psicológica asociada con la pubertad (Talma et al., 2013, Wyshak y Frisch, 1982).

La edad adulta, identificada a través de diversos indicadores demográficos, económicos, legales, culturales, subjetivos, psicológicos y biológicos, sigue estando menos claramente definida, pero es de importancia crítica debido a sus importantes implicaciones sociales, económicas y psicológicas. El momento de esta transición también varía sustancialmente según los períodos y contextos históricos.

Investigadores del desarrollo humano como Jean Piaget y Erik Erikson han esbozado las etapas que conducen a la edad adulta, enfatizando el pensamiento abstracto, el razonamiento maduro (Flavell, 1963) y la formación de la identidad (Sokol, 2009).

Erikson, en particular, consideraba que lograr la formación de la identidad era la tarea principal de la adolescencia, aunque reconoció que el desarrollo de la identidad continúa en años posteriores. Sin embargo, estas teorías surgieron durante un período en el que los marcadores tradicionales de la edad adulta, como las oportunidades laborales, las expectativas educativas y los patrones de formación familiar, eran fundamentalmente diferentes de los actuales. Además, las teorías clásicas del desarrollo no tienen suficientemente en cuenta las tendencias contemporáneas, incluida la maduración biológica más temprana y los rápidos cambios en las demandas del mercado laboral, que han reducido las oportunidades para los trabajadores no calificados. Estas transformaciones económicas y sociales han influido profundamente en las perspectivas disponibles para los adultos jóvenes en la actualidad (Dimitri et al., 2005, Johnson, 2016). Esta tendencia se alinea con las discusiones en curso en la teoría del curso de la vida, que enfatiza que las personas nacidas en diferentes períodos históricos enfrentan distintas oportunidades y limitaciones, lo que influye tanto en el momento como en la naturaleza de sus transiciones de vida (Hutchison, 2010).

El concepto de adultez emergente describe la transición cada vez más extendida desde la adolescencia tardía hasta los veinte años, especialmente en las culturas occidentales, enfatizando el cambio de identidad de la adolescencia a la edad adulta (Arnett, 2014). Los críticos argumentan que el concepto refleja principalmente las experiencias de los jóvenes socialmente favorecidos en las sociedades más ricas y puede ser menos generalizable a las personas en regiones rurales o de bajos ingresos. En estos entornos, las diferentes expectativas familiares, obligaciones laborales y normas culturales dan forma a la transición a la edad adulta (Kathuri-Ogola y Kabaria-Muriithi, 2024, McKenzie et al., 2024, Theron et al., 2021). Los jóvenes en tales contextos a menudo tienen menos libertad financiera y temporal para explorar la identidad personal y la pertenencia social, y enfrentan una aceptación cultural limitada para explorar aspectos como la identidad de género, la orientación sexual y otras dimensiones de la individualidad (Parmenter et al., 2022, Shulman, 2023).

Los estudios han documentado una variación sustancial en el momento de la entrada a la edad adulta en diferentes dominios biológicos y sociales. Estas variaciones se han vuelto especialmente pronunciadas en años más recientes, luego de una disminución en la edad promedio de la pubertad (Arnett y o. a., 2001, Arnett et al., 2011, Moffitt, 2018, Steinberg e Icenogle, 2019). Dadas estas disparidades, existe una creciente necesidad de sintetizar y examinar críticamente las diversas concepciones de la transición a la edad adulta que emergen de diversas perspectivas y dominios disciplinarios.

En esta revisión, ofrecemos una visión general completa al examinar los indicadores clave de la transición de la adolescencia a la edad adulta, con especial atención al papel del contexto social en la configuración de cómo se experimentan y comprenden estas transiciones a lo largo del tiempo. Basándonos en la literatura de campos como la demografía, la economía, la sociología, la psicología y la biología, identificamos siete categorías de marcadores que definen la transición a la edad adulta (Tabla 1). Estas categorías incluyen indicadores demográficos, como la edad a la que las personas abandonan el hogar paterno, forman parejas a largo plazo y se convierten en padres, junto con la edad a la que normalmente se completa la educación secundaria o terciaria. Los marcadores económicos cubren el empleo a tiempo completo y la independencia financiera. Los marcadores legales se refieren a los umbrales de edad legales para actividades como el empleo, el consentimiento sexual, el matrimonio, la conducción y el servicio militar. Los marcadores culturales incluyen rituales de mayoría de edad como la confirmación cristiana o equivalentes seculares. Las evaluaciones subjetivas se refieren a la percepción que un individuo tiene de sí mismo como adulto, así como a cómo lo perciben los demás. Los marcadores psicológicos abarcan el desarrollo de la personalidad, los cambios de actitud, los cambios en el comportamiento de riesgo y la maduración cognitiva. Finalmente, los marcadores biológicos resaltan las transiciones fisiológicas a la edad adulta, incluido el desarrollo puberal y la maduración cerebral.

Tabla 1. Marcadores de transición a la edad adulta.

Tipos de marcadores de transición	Palabras clave
Marcadores demográficos	Dejar el hogar paterno Establecer parejas a largo plazo Edad del primer nacimiento Finalización de la educación
Marcadores económicos	Entrada en el mercado laboral Independencia financiera Edad de la primera propiedad de la vivienda
Marcadores legales	Edad legal para contraer matrimonio, sexo, conducir, trabajar
Marcadores culturales	Ritos de transición de la mayoría de edad, religiosos y seculares
Marcadores subjetivos	Identidad de edad Percepciones de la edad en la que uno se siente adulto
Marcadores psicosociales	Estabilización de la personalidad Estabilización de los valores y convicciones sociales Desarrollo cognitivo
Marcadores biológicos	Desarrollo biofisiológico Desarrollo cerebral Sueño

El amplio alcance de esta revisión tiene como objetivo proporcionar contexto y amplitud, en lugar de un análisis en profundidad de una sola medida de la transición a la edad adulta. Realizamos una revisión narrativa que abarcó múltiples disciplinas, basándonos en la literatura recuperada de PubMed y Google Scholar hasta el 31 de julio de 2023. Nuestra investigación se centró en palabras clave relacionadas con los marcadores de transición enumerados en la Tabla 1. Si bien nuestro enfoque principal está en los países desarrollados, lo que refleja la disponibilidad y consistencia de los datos, hemos incluido hallazgos de naciones de bajos ingresos cuando están disponibles. Reconocemos que este enfoque puede limitar la generalización de nuestras conclusiones.

Varias revisiones anteriores han explorado las dimensiones sociales e institucionales de la transición a la edad adulta en diferentes contextos (Arnett et al., 2011, Buchmann y Kriesi, 2011, Juárez y Gayet, 2014, Panagakis, 2015, Settersten et al., 2015). Sobre esta base, nuestra revisión actualizada busca integrar estudios recientes que aborden los aspectos biológicos y sociales de la transición, con especial atención a los desafíos contemporáneos. Estos incluyen la disminución de las oportunidades económicas para los adultos jóvenes, el papel de los factores sociales en la prolongación de la adolescencia y las implicaciones de una maduración biológica más temprana. En consecuencia, comenzamos por esbozar los diversos marcadores que significan la transición a la edad adulta, seguido de una discusión de marcos conceptuales específicos en secciones posteriores. Nuestra revisión se basa en trabajos anteriores que han examinado diversos enfoques para comprender esta transición, abordando temas como la sexualidad, el empleo, la formación de la identidad y la dinámica familiar (Buchmann y Kriesi, 2011, Juárez y Gayet, 2014).

2. Diferentes marcadores de la transición a la edad adulta

2.1. Marcadores demográficos

2.1.1. Marcadores relacionados con la edad a nivel de población

Un enfoque para definir la transición a la edad adulta se basa en umbrales de edad fijos, comúnmente de 20 años o, en algunos contextos, de 15 años, como se utiliza en la definición de edad laboral de la División de Población de las Naciones Unidas (UNPD, 2024). Alternativamente, la edad adulta puede conceptualizarse en términos de edad relativa, en función de la posición de un individuo dentro de la distribución cronológica por edades de una población determinada. Por ejemplo, estar entre los dos tercios más viejos de una población puede calificar a uno como adulto (Aghevli y Mehran, 1981, d’Albis y Collard, 2012).

El modelo de edad relativa implica que la edad adulta se alcanza a una edad cronológica más alta en sociedades con poblaciones más envejecidas (Chu, 1997, Gavrilov y Heuveline, 2003). Además, la edad relativa puede moldear las percepciones sociales de niños, adolescentes, adultos y personas mayores. En los países de ingresos altos, donde las tasas de fecundidad más bajas y el envejecimiento de la población son más pronunciados, los grupos de edad más jóvenes son relativamente escasos. Este contexto demográfico puede explicar por qué las culturas occidentales ponen mayor énfasis en la adolescencia en comparación con los entornos culturales (División de Población de las Naciones Unidas, Kapadia, 2017, Kimball, 2019, Santelli et al., 2017). A nivel mundial, a medida que las poblaciones envejecen, las percepciones de lo que constituye la «vejez» cambian. Por ejemplo, la edad media de la población mundial aumentó de 24 años en 1950 a 31 años en 2020 (PNUD, 2024), lo que contribuyó a un aumento de la edad considerada relativamente mayor.

2.1.2. Edad de abandonar el proverbial «nido»

Dejar el hogar paterno se considera un marcador clave de la transición a la edad adulta, especialmente en culturas que priorizan el ideal de familia nuclear. Esta transición a menudo coincide con cambios en el estado educativo o laboral, lo que provoca la reubicación. En 2017, la edad media a la que los jóvenes abandonaron el hogar paterno osciló entre los 20 años en los países nórdicos y Luxemburgo y alrededor de los 30 años en Italia y Eslovaquia en Europa (Eurostat, 2018).

Con el tiempo, la edad de abandonar el hogar ha aumentado, impulsada por el aumento de los costos de la vivienda y el estancamiento o la disminución de los salarios reales. Estas condiciones económicas han hecho que sea cada vez más difícil para los adultos jóvenes comprar propiedades o asegurar contratos de alquiler a largo plazo y un espacio adecuado para una vida independiente (Cohn y Caumont, 2016, Dettling y Kearney, 2014, Knoll et al., 2017, Lei y South, 2016, Welteke y Wrohlich, 2019). Además, los ingresos relativos de los jóvenes han disminuido en comparación con los grupos de mayor edad, particularmente entre la década de 1980 y la década de 2000 en muchos países de ingresos altos (Sanderson et al., 2014).

Muchos jóvenes comparan su situación económica con la de sus padres y pueden retrasar la formación de la familia hasta que alcancen un nivel de ingresos comparable. Esta dinámica puede contribuir a las desigualdades sociales en el momento de la paternidad: por ejemplo, las personas con padres más ricos pueden alcanzar la seguridad financiera antes a través de transferencias de riqueza intergeneracionales . Por el contrario, las personas de mayor nivel socioeconómico también pueden retrasar la maternidad debido a mayores aspiraciones materiales, satisfaciendo la necesidad de alcanzar un nivel de vida significativamente elevado antes de formar una familia (Lutz y Skirbekk, 2005, Lutz y Skirbekk, 2008).

Los avances tecnológicos y la deslocalización de la mano de obra han reducido la disponibilidad de puestos de trabajo tradicionalmente ocupados por adultos jóvenes, especialmente hombres jóvenes en países de altos ingresos (Abebe e Hyggen, 2019, Abeliansky et al., 2020). Dado que las tecnologías emergentes suelen ser más asequibles y fáciles de implementar, contribuyen al desplazamiento neto de mano de obra, lo que lleva a una desaparición gradual de muchos puestos de nivel de entrada (Taiwo y Aluko, Verick, 2023).

La Fig. 1 ilustra la variación significativa en la edad a la que los adultos jóvenes abandonan los hogares paternos en toda Europa, con edades notablemente más tardías observadas en los países del sur y este de Europa. Esta variación se explica en parte por las diferencias en las condiciones socioeconómicas; por ejemplo, las edades más altas de abandono del hogar se asocian con una mayor proporción de jóvenes que «no estudian, trabajan ni reciben capacitación» (ninis).

Figura 1. Edad media de abandono del hogar paterno en 2020 y porcentaje de personas que no estudian, trabajan ni reciben formación (ninis) entre los jóvenes de 15 a 19 años de edad en los países europeos. Fuente: Eurostat. TR = Turquía, SE = Suecia, LU = Luxemburgo, DK = Dinamarca, EE = Estonia, FR = Francia, DE = Alemania, NL = Países Bajos, AT = Austria, BE = Bélgica, LT = Lituania, CZ = República Checa, SI = Eslovenia, PL = Polonia, HU = Hungría, CY = Chipre, RO = Rumania, ES = España, MT=Malta, PT = Portugal, RS = Rusia, EL = Grecia, BG = Bulgaria, SK = Eslovaquia, IE = Irlanda, ME = Montenegro. Los países se incluyeron en función de la disponibilidad de datos.

2.1.3. Formación de la familia y aplazamiento de la paternidad

A nivel mundial, la edad promedio del primer matrimonio para las mujeres aumentó de 21,9 años en 1990 a 23,3 años en 2010, con promedios significativamente más altos observados en muchos países (Cameron et al., 2022, Pesando y Abufhele, 2019, Naciones Unidas Mujeres, 2019). El aumento de la edad para entrar en una unión formal es un desarrollo importante, ya que el matrimonio sigue siendo un marcador central de la transición a la edad adulta y aún precede a la paternidad en la mayoría de las sociedades (Hertrich, 2017, Laplante et al., 2016, Straughan, 2015).e

Convertirse en padre representa otro hito clave de la edad adulta, lo que significa transiciones de roles sustanciales y un cambio irreversible en la trayectoria del curso de la vida. En las últimas décadas, la edad promedio del primer parto ha aumentado significativamente tanto para mujeres como para hombres en muchos países. Esta tendencia ha ido acompañada de un aumento de los niveles de falta de hijos voluntaria e involuntaria, así como de una disminución de las tasas de fertilidad (Kohler et al., 2002, Sobotka y Beaujouan, 2018).

Las tasas de natalidad adolescente, particularmente entre las personas de 15 a 19 años, han disminuido significativamente en países como Alemania, Francia, los Países Bajos y los Estados Unidos, aunque la disminución ha sido más modesta en países como Brasil (véase la Fig. 2). Este aplazamiento de la paternidad se atribuye comúnmente a una variedad de factores, que incluyen educación prolongada, mayor acceso a la anticoncepción, matrimonio retrasado, trayectorias profesionales inestables, disminución de los ingresos relativos entre los jóvenes, mayor priorización de los viajes y el ocio durante los «años sabáticos» y un menor énfasis social en el matrimonio precoz (Sobotka, 2017, Timæus y Moultrie, 2020).

Figura 2. Tasas de fecundidad específicas por edad (TAE) entre mujeres de 15 a 19 años de edad entre 1970 y 2020 en determinados países de ingresos medios y altos (Statistics Norway. Estadísticas de población, 2022).

El aplazamiento de la maternidad ocurre a lo largo de toda la edad reproductiva, lo que refleja un cambio más amplio hacia la maternidad tardía. Europa fue la primera región donde la paternidad tardía se generalizó en las últimas décadas. En 2011, seis países europeos informaron una edad media del primer parto superior a los 30 años; en 2021, ese número se había duplicado a doce (CEPE, 2023). El ritmo de aplazamiento de la fecundidad ha sido aún más pronunciado en Corea del Sur, donde la edad media del primer parto superó los 33,5 años entre las mujeres en 2022, lo que supone un aumento de más de siete años desde 1993, cuando la media era de 26,2 años (Castro Torres et al., 2022, EUROstat, 2022, Han y Brinton, 2022, Lim, 2011, CEPE, 2023). Una tendencia similar es evidente en los Estados Unidos, donde la edad promedio del primer parto entre las mujeres aumentó de 21,4 años en 1970 a 27,3 años en 2021 (CDC, 2023).

Las tasas de fecundidad han cambiado con especial rapidez entre las personas con un nivel socioeconómico (NSE) más bajo en los países europeos, lo que indica una transición más tardía a la edad adulta dentro de estos grupos. En particular, las mujeres con niveles más bajos de educación e ingresos tienen más probabilidades de experimentar un inicio puberal más temprano (Oelkers, 2021), lo que puede resultar en una brecha pronunciada entre la maduración biológica temprana y el retraso en la formación de la familia, especialmente entre las mujeres de entornos de NSE más bajo en ciertos países.

Los cambios sociales más amplios, incluida la mejora de las condiciones económicas para las mujeres, un superávit demográfico masculino, una mayor aceptación del matrimonio y una mayor autonomía para elegir si tener hijos, también han contribuido a que una proporción creciente de personas no tenga hijos durante sus años reproductivos. Cada vez más, los que no tienen hijos tienen treinta y tantos años. Esta tendencia es particularmente evidente en la mayoría de los países de Europa occidental y en Asia oriental.

Por ejemplo, la proporción de mujeres sin hijos en Noruega a los 30 años aumentó del 16,9 % entre las mujeres nacidas en 1950 al 53,8 % entre las nacidas en 1992. Entre los hombres de 35 años, la proporción sin hijos aumentó del 20,5% para la cohorte de nacimiento de 1950 al 43,1% para los nacidos en 1987 (Statistics Norway. Estadísticas de población, 2023).

Estos desarrollos sugieren que la paternidad se ha convertido en una transición más retrasada y selectiva, lo que potencialmente la convierte en un marcador de la edad adulta menos relevante universalmente que en generaciones anteriores.

2.1.4. Finalización de la educación

La finalización de la educación superior se ha convertido en un indicador cada vez más importante de la transición a la edad adulta, ya que un número creciente de jóvenes en todo el mundo no solo cursa estudios primarios y secundarios, sino también postsecundarios y terciarios. El nivel educativo juega un papel crucial en la configuración de los eventos posteriores de la vida, incluida la entrada al empleo a tiempo completo y la formación de familias (Billari et al., 2006). A nivel mundial, la duración de la educación ha aumentado, y la edad promedio para completar la educación a tiempo completo ahora cae a principios de los veinte años en las economías avanzadas (Barro y Lee, 2015, James et al., 2012). En 2018, el 45 % de las personas de entre 25 y 34 años en los países pertenecientes a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) habían alcanzado la educación terciaria, en comparación con solo el 27 % entre las personas de 55 a 64 años (OCDE, 2019).

En resumen, los marcadores sociodemográficos clave de la transición a la edad adulta, como la edad a la que los individuos abandonan el hogar paterno, completan su educación y forman familias, indican un aplazamiento de esta etapa de la vida. Tradicionalmente, se han utilizado edades cronológicas fijas, como los 15 o los 20 años, para definir el inicio de la edad adulta, a menudo basándose en indicadores de actividad económica en estándares globales. Sin embargo, la edad adulta también puede entenderse en términos relativos, en función de la posición de un individuo dentro de una distribución por edad (particularmente en poblaciones que envejecen), lo que podría resultar en una transición posterior.

Los marcadores destacados incluyen dejar el hogar de los padres, que se ha retrasado cada vez más debido al aumento de los costos de la vivienda y el estancamiento de los salarios, y el aplazamiento de la paternidad, impulsado por factores como la educación prolongada, el aumento del uso de anticonceptivos y la evolución de las normas sociales.

La finalización de la educación también juega un papel central, ya que los niveles más altos de logro a menudo retrasan tanto la entrada al mercado laboral como la formación de la familia. Estas tendencias reflejan cambios sociales más amplios, incluidos los avances tecnológicos y los paisajes económicos cambiantes, que continúan remodelando el camino hacia la edad adulta en las sociedades contemporáneas.

2.2. Marcadores económicos

2.2.1. Entrada en el mercado laboral

Asegurar un empleo, particularmente un trabajo a tiempo completo con perspectivas a largo plazo, se ha convertido en un marcador cada vez más importante de la transición a la edad adulta (Goldsmith et al., 1997, Tosun et al., 2019). El empleo productivo no sólo proporciona a las personas un ingreso estable y una estructura diaria, sino que también permite la participación en los sistemas de seguridad social, apoyando así la independencia financiera y la autosuficiencia a largo plazo.

Esta transición es particularmente importante para los jóvenes, quienes, en muchos países, tienden a ser menos ricos y más vulnerables financieramente que las generaciones anteriores. En comparación con sus padres, los jóvenes de hoy enfrentan ingresos más bajos, menor seguridad laboral y tasas más bajas de propiedad de vivienda (Sanderson et al., 2014). El empleo estable a menudo sirve como base para otros eventos clave de la vida, incluida la formación de parejas, la cohabitación y la construcción de familias. Sin embargo, las tasas más altas de desempleo, el acceso limitado a la protección social y la disminución de los recursos financieros contribuyen a aumentar la vulnerabilidad económica entre los jóvenes (OCDE, 2008, Patton et al., 2018), lo que lleva a un retraso en la transición a la edad adulta en términos de estabilidad económica, especialmente durante períodos de volatilidad e incertidumbre económica.

Históricamente, los jóvenes comenzaron a obtener ingresos en la adolescencia (Boot, 1995, Johnson, 2003, Rahikainen, 2017). Con el tiempo, sin embargo, la edad media de entrada en el mercado laboral ha aumentado, particularmente en las economías avanzadas, donde las personas a menudo comienzan a trabajar a tiempo completo a mediados de los veinte años o más tarde (Baldwin, 1910, Conyngton, 1934, Squier, 1912, Wolfbein, 1949). Este cambio se debe en gran medida al aumento del nivel educativo, las regulaciones legales más estrictas sobre el empleo juvenil y la disminución de la demanda de los tipos de trabajo manual no calificado que tradicionalmente realizan los trabajadores más jóvenes, especialmente en las industrias primaria y manufacturera.

Un ejemplo notable de cambio de oportunidades de trabajo para los jóvenes es el sector agrícola. Hace un siglo, la agricultura empleaba aproximadamente al 70 % de la población económicamente activa mundial; para 2019, esta cifra se ha reducido al 27 % (Dimitri et al., 2005, Johnson, 2016). Esta disminución es aún más pronunciada en los países más ricos, donde la agricultura ahora emplea solo una pequeña fracción de la fuerza laboral, menos del 1% en países como Estados Unidos, Alemania y el Reino Unido (FAO, 2020, Grigg, 1975). Las proyecciones sugieren que esta proporción puede disminuir aún más a medida que la automatización y los avances tecnológicos continúen reduciendo la demanda de mano de obra agrícola (Vittis et al., 2022).

Los datos históricos ilustran aún más este retraso en la entrada al mercado laboral. En Bélgica, por ejemplo, la edad media de primer empleo tanto para hombres como para mujeres ha aumentado significativamente con el tiempo (Fig. 3). Estos cambios reflejan cambios estructurales más amplios, incluida la regulación del trabajo infantil y la disminución de la necesidad de mano de obra juvenil en roles físicamente exigentes y poco calificados. Como resultado, la transición a la edad adulta económica se ha retrasado progresivamente a través de las generaciones.

Figura 3. Edad de entrada en el mercado laboral por año y sexo para Bélgica (1960-2000) (Dekkers, 2010).

2.2.2. La independencia financiera como marcador de la edad adulta

Desde una perspectiva económica, la independencia financiera es un marcador clave de la transición a la edad adulta. A menudo se define como el punto en el que los individuos comienzan a producir más de lo que consumen (Lee y Mason, 2011, División de Población de las Naciones Unidas, 2013). En las sociedades modernas, el consumo suele producirse tanto en etapas tempranas como tardías de la vida, con una fase intermedia productiva en la que los individuos generan un excedente (División de Población de las Naciones Unidas, 2013). Los términos déficit del ciclo de vida y superávit del ciclo de vida describen estas fases: cuando el consumo excede los ingresos laborales y cuando los ingresos laborales exceden el consumo, respectivamente (Lee y Mason, 2011, División de Población de las Naciones Unidas, 2013).

La edad a la que los individuos alcanzan un superávit en el ciclo de vida varía entre países y a lo largo del tiempo, influenciada por factores como los niveles de ingresos, la edad de ingreso al mercado laboral y las transferencias financieras a individuos con ingresos limitados o nulos (Lee y Mason, 2011). Por ejemplo, en Australia, la edad más temprana a la que los individuos lograron un superávit en el ciclo de vida aumentó de 22 años en 1995 a 25 en 2010 ^96,97. Este cambio probablemente refleja una mayor duración de la educación terciaria y un retraso en la entrada al empleo a tiempo completo, lo que lleva a una mayor independencia financiera.

En general, las personas de hoy son mayores cuando pueden permitirse comprar una casa y establecerse económicamente. El aumento de los precios de los bienes raíces en todo el mundo ha dificultado la vida independiente, con posibles implicaciones para el momento de las decisiones de fertilidad (Maynou et al., 2021, Pan y Xu, 2012). Además, el retraso en la entrada a la fuerza laboral y los ingresos relativos más bajos entre los jóvenes, en comparación con los grupos de mayor edad y las generaciones anteriores (Sanderson et al., 2014; OCDE, 2008)—contribuir aún más a los aplazamientos en la formación de la familia y la maternidad.

Las transferencias de riqueza intergeneracionales, particularmente a través de la herencia, son otro factor clave que influye en el momento de la independencia financiera (Nekoei y Seim, 2023, Okun y Stecklov, 2021). La edad a la que las personas reciben esas transferencias depende del momento de la muerte de los padres o abuelos, que ha aumentado debido a la mayor esperanza de vida (PNUD – División de Población de las Naciones Unidas. Perspectivas de la población mundial 2024. (2024), Hertrich, 2017, Sobotka y Beaujouan, 2018). En consecuencia, muchos adultos jóvenes reciben herencia más adelante en la vida, lo que puede retrasar la edad en la que pueden permitirse establecerse de forma independiente, especialmente si dependen del patrimonio familiar para lograr la propiedad de la vivienda o la seguridad financiera.

2.3. Marcadores legales

2.3.1. Normativa legal que afecta a la transición a la edad adulta

Los marcadores legales juegan un papel vital en la definición de la transición a la edad adulta al establecer umbrales de edad para adquirir derechos y responsabilidades típicamente asociados con la condición de adulto. Estos incluyen la edad mínima legal para votar, el empleo, la actividad sexual, el matrimonio, la conducción, el consentimiento médico independiente, los juegos de azar y el consumo de sustancias como el alcohol y el tabaco. Estos umbrales legales reflejan concepciones sociales o políticas de madurez y responsabilidad y, a menudo, están influenciados por factores como las prioridades económicas, las políticas educativas y las preocupaciones de seguridad pública. Por ejemplo, las naciones más ricas pueden imponer regulaciones más estrictas sobre el trabajo infantil para priorizar la educación sobre la participación temprana en el mercado laboral, mientras que los ajustes a la edad legal para conducir pueden tener la intención de reducir las lesiones y muertes relacionadas con el tráfico. Los cambios en la edad legal para contraer matrimonio también se han utilizado como herramientas para influir en las tendencias de fertilidad y reducir las tasas de embarazo adolescente (Kamal y Ulas, 2021, Kim et al., 2013, McQueston et al., 2013).

El Convenio núm. 138 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) estableció las siguientes normas mínimas de edad para el empleo: 18 años para el trabajo peligroso y 13-15 años para el trabajo no peligroso que no interfiera con la escolarización, con cierta flexibilidad para el trabajo ligero en los países de bajos ingresos. En Europa, la edad legal de consentimiento sexual oscila entre los 14 y los 16 años, dependiendo de las leyes nacionales y las disposiciones de consentimiento mutuo (Temkin y Ashworth, 2004, Zhu y van der Aa, 2017). Los críticos argumentan que establecer edades mínimas legales altas puede restringir el acceso de los adolescentes a servicios esenciales de atención médica y anticoncepción, aunque tales regulaciones no necesariamente impiden la actividad sexual (Petroni et al., 2019). Finalmente, en la mayoría de los países, la edad mínima legal para que las mujeres se casen sin el consentimiento de los padres se establece en 18 años (Naciones Unidas, 2020).

2.4. Marcadores culturales de mayoría de edad

2.4.1. Ritos de transición religiosos y seculares

En las principales religiones, los rituales culturales y religiosos juegan un papel importante en marcar la transición a la edad adulta. Estos ritos de paso reflejan la profunda interconexión entre las tradiciones espirituales y las normas sociales. Con un estimado del 84% de la población mundial afiliada a una religión en 2010 ¹⁰⁹, tales ceremonias ejercen una influencia sustancial en la forma en que se reconoce socialmente la edad adulta.

En muchas culturas, a los individuos se les asignan nuevos roles a medida que pasan a la edad adulta, y este cambio a menudo se formaliza a través de ceremonias simbólicas (Levete, 2009, Ross, 2004, Williams, 2016). Estos rituales pueden implicar la lectura de textos religiosos sagrados, completar tareas simbólicas o pruebas de resistencia, o simplemente alcanzar una edad designada. Por ejemplo, el pueblo Sateré-Mawé en Brasil usa un ritual que involucra picaduras de hormigas para probar la resistencia al dolor, una prueba simbólica de madurez (Bosmia et al., 2015).

Los rituales de mayoría de edad varían significativamente según los contextos religiosos y culturales. En el cristianismo, la confirmación, generalmente alrededor de los 15 años, implica demostrar conocimiento de las Escrituras (Bottigheimer, 1996) e históricamente ha estado vinculada a hitos legales como casarse, convertirse en padre o padrino, o testificar en la corte (Hope, 1999, Rasmussen, 1993). En Malasia, las niñas musulmanas participan en la ceremonia Khatam Al-Quran alrededor de los 11 años, recitando el capítulo final del Corán para significar su mayoría de edad (Manderson et al., 2002).

Las comunidades budistas en el sudeste asiático también marcan la edad adulta a través de rituales de género. En las tradiciones budistas Theravada en Tailandia, los niños se someten a una ceremonia de ordenación para convertirse en monjes novicios (sāmanera). De manera similar, las tradiciones históricas japonesas como Gempuku (para niños) y Mogi (para niñas) enfatizaron el desempeño de roles adultos (Manderson et al., 2002).

En el hinduismo, los niños brahmanes participan en la ceremonia Upanayana alrededor de los 13 años, donde reciben un hilo sagrado y escuchan enseñanzas religiosas susurradas en un templo (Hazen, 2003).

En el judaísmo, la transición a la edad adulta está marcada por Bar Mitzvah (para niños) y Bat Mitzvah (para niñas) a los 13 años, lo que significa sus responsabilidades religiosas y morales después de un período de estudio (Botticini y Eckstein, 2012).

En Japón, los jóvenes de 20 años celebran Seijin-no-Hi, un día nacional de mayoría de edad que reconoce sus nuevos roles adultos.

En América Latina, la quinceañera celebra que las niñas cumplan 15 años (Dávalos, 2003) con ceremonias festivas que a menudo incluyen elementos católicos.

Los ritos seculares de mayoría de edad también son prominentes. En Finlandia, el Campamento Prometeo proporciona un rito de iniciación no religioso para jóvenes de 14 a 16 años, que implica reflexión y aprendizaje social (Gordon-Lennox, 2017).

En Alemania, particularmente en las regiones orientales, la ceremonia Jugendweihe sirve como una alternativa secular a la confirmación cristiana, marcando la asunción de responsabilidades adultas.

A pesar de los cambios considerables en los indicadores biológicos, económicos y sociales de la edad adulta, muchos de estos rituales permanecen fijos en edades específicas. Estos ritos de iniciación continúan teniendo un significado cultural y ofrecen momentos estructurados de transición, incluso cuando el momento real de las responsabilidades adultas cambia en la sociedad en general.

2.5. Marcadores subjetivos

2.5.1. Edad subjetiva y edad adulta percibida

La edad subjetiva (cómo los individuos perciben su propia edad, incluso si se consideran adultos) es una dimensión cada vez más importante de la transición a la edad adulta. A medida que los marcadores objetivos tradicionales, como la paternidad, la salida del hogar y la independencia financiera, se posponen o ya no se aplican a una proporción creciente de la población (por ejemplo, aquellos que no tienen hijos), los indicadores emocionales y autopercibidos han ganado importancia (Silva, 2012). Las encuestas muestran que muchas personas de veinte años, particularmente en las sociedades occidentales, no se ven a sí mismas como adultas (Galambos et al., 2005; Inhorn y Smith-Hefner, 2020). Esto refleja tendencias más amplias de responsabilidades retrasadas y la extensión de la adolescencia.

En los EE. UU., por ejemplo, existe una desconexión entre las expectativas sociales y las realidades económicas: mientras que el 64 % de los estadounidenses cree que los adultos jóvenes deberían ser financieramente independientes a los 22 años, definido como obtener un ingreso 150 % por encima del umbral de pobreza para un hogar unipersonal, sin embargo, solo el 24 % cumple con este criterio (Center, 2019).

Ciertos rasgos subjetivos son ampliamente considerados como marcadores de la edad adulta, incluida la aceptación de la responsabilidad de uno mismo, la toma de decisiones independientes, volverse menos egocéntrico y lograr la independencia financiera (Nelson y Luster, 2015). Sin embargo, las percepciones de la edad adulta también están moldeadas por valores culturales. En las sociedades individualistas, la autonomía personal y la autorrealización se enfatizan mucho. Por el contrario, las culturas colectivistas tienden a dar mayor valor al cumplimiento de las obligaciones familiares y sociales (Nelson y Luster, 2015). Por ejemplo, en Argentina, la edad adulta a menudo se asocia con la capacidad de aportar recursos a la familia (Facio y Micocci, 2003). Entre los jóvenes trabajadores de fábricas en China, los marcadores de la edad adulta incluyen el cuidado de los padres, la obtención de un empleo estable y la capacidad de criar a los propios hijos (Arnett, 1997, Zhong y Arnett, 2014). Estos ejemplos resaltan la diversidad de marcadores subjetivos y cómo el contexto cultural influye en la transición percibida a la edad adulta.

2.6. Marcadores psicosociales

2.6.1. Valores sociales, identidad y personalidad

La edad adulta a menudo se caracteriza por la estabilización de los valores sociales, la identidad y los rasgos de personalidad, marcando un período de mayor consistencia en las preferencias, comportamientos y afiliaciones sociales. Esta etapa generalmente implica la consolidación de componentes clave de la identidad, incluida la identidad sexual y de género, la pertenencia a la comunidad, la orientación política y las perspectivas sociales más amplias. Estas dimensiones de identidad están estrechamente relacionadas con resultados conductuales significativos, como elecciones de estilo de vida, comportamientos de salud, logros educativos y trayectorias profesionales (Barrett y Michael, 2022, Ye y Post, 2020).

La adolescencia se conoce comúnmente como «los años formativos», durante los cuales los individuos desarrollan creencias y preferencias duraderas que dan forma a sus puntos de vista políticos, religiosos y económicos a largo plazo (Alwin y McCammon, 2003, Dinas y NTINAS, 2010, Giuliano y Spilimbergo, 2009). Por ejemplo, mientras que los adolescentes pueden sentirse atraídos por la música popular de su época, los adultos a menudo mantienen una preferencia por la música que disfrutaron durante su juventud (Business Insider, 2018, New York Times, 2018). Del mismo modo, es más probable que los adultos jóvenes busquen nuevas conexiones sociales, mientras que después de mediados de los veinte, existe una tendencia a reducir el tamaño de la red social (Wrzus et al., 2013).

La afiliación religiosa, o desafiliación, también se solidifica típicamente al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta (Corcoran, 2012, Iannaccone, 1990). Los individuos tienden a alinearse con comunidades que reflejan sus valores personales durante este período. Con el tiempo, aumenta el costo psicológico y social de cambiar de afiliación religiosa, a medida que las personas se integran e invierten más en sistemas de creencias y comunidades específicas. Aquellos que rompen con la religión de su infancia o adoptan una nueva orientación religiosa tienden a hacerlo más temprano en la vida, cuando el proceso es menos costoso social y emocionalmente (Becker, 1967, Becker, 1981).

El desarrollo de la personalidad también juega un papel fundamental en la maduración psicosocial. De acuerdo con el Modelo de Cinco Factores de la personalidad de McCrae y Costa, (McCrae y Costa, 1999) la personalidad tiende a madurar durante la edad adulta temprana y permanece relativamente estable a partir de entonces, un concepto conocido como la «hipótesis del yeso» (Srivastava et al., 2003). Esta teoría sugiere que los rasgos de personalidad, una vez solidificados, experimentan solo cambios mínimos con el tiempo. La evidencia empírica respalda la idea de que la estabilidad de orden de rango de los Cinco Grandes rasgos (apertura, conciencia, extraversión, amabilidad y estabilidad emocional) aumenta con la edad (Specht, 2017). Sin embargo, otros estudios indican que ciertos rasgos, particularmente la estabilidad emocional y la escrupulosidad, pueden continuar desarrollándose hasta bien entrada la edad adulta (Roberts y DelVecchio, 2000). Sigue siendo incierto si el momento de la estabilización de la personalidad ha cambiado a través de las generaciones.

2.6.2. Desarrollo cognitivo

El desarrollo cognitivo, que abarca funciones mentales como la atención, el aprendizaje, la memoria, el razonamiento, la toma de decisiones y la resolución de problemas, es fundamental para navegar por la vida diaria y las transiciones más amplias de la vida (Liverman et al., 2015). Se puede dividir ampliamente en dos dominios: pragmática cognitiva (inteligencia cristalizada) y mecánica cognitiva (inteligencia fluida), cada uno siguiendo trayectorias distintas a lo largo de la vida (Baltes et al., 2006).

La pragmática cognitiva, que comprende conocimientos, habilidades y experiencias acumuladas, tiende a permanecer relativamente estable durante la edad adulta (Salthouse, 2010). Si bien son importantes para el funcionamiento, son menos efectivos como marcadores de la transición a la edad adulta, dado su desarrollo continuo durante gran parte de la vida. Por el contrario, la mecánica cognitiva, que implica el pensamiento abstracto, el razonamiento lógico y la resolución de problemas novedosos (Skirbekk et al., 2013), generalmente alcanza su punto máximo a mediados de los 20 años antes de disminuir gradualmente con la edad (Salthouse, 2010). Por lo tanto, este pico puede servir como un marcador cognitivo potencial de la edad adulta (Bratsberg y Rogeberg, 2018, Gerstorf et al., 2011, Skirbekk et al., 2013).

Con el aumento de la esperanza de vida, los estudios longitudinales han identificado mejoras basadas en cohortes tanto en la pragmática cognitiva como en la mecánica cognitiva, en particular las habilidades cognitivas fluidas específicas de la edad para las generaciones posteriores (Flynn, 1999). Estas ganancias se han observado durante varias décadas y en todos los grupos de edad en muchos países (Christensen et al., 2013, Skirbekk et al., 2013, Staudinger, 2015), lo que sugiere un cambio ascendente en la función cognitiva a lo largo del tiempo.

En resumen, la edad adulta está marcada por la estabilización de los valores sociales, la identidad y la personalidad. Los individuos suelen consolidar aspectos clave de la identidad, como el género, la pertenencia a la comunidad y la orientación política, durante esta etapa de la vida, dando forma a los resultados a largo plazo en la salud, las relaciones y las trayectorias profesionales. Los rasgos de personalidad también tienden a estabilizarse, como lo proponen marcos como el Modelo de Cinco Factores, aunque ciertos rasgos, particularmente la estabilidad emocional y la conciencia, pueden continuar evolucionando hacia la edad adulta posterior. Finalmente, mientras que la inteligencia cristalizada permanece estable, el pico de la inteligencia fluida en la edad adulta temprana ofrece un umbral cognitivo significativo. Juntas, estas dimensiones psicosociales y cognitivas proporcionan una imagen matizada de la edad adulta que se extiende más allá de las definiciones puramente biológicas o legales

2.7. Marcadores biológicos

2.7.1. Desarrollo cerebral

El desarrollo del cerebro proporciona información importante sobre la transición de la adolescencia a la edad adulta. Desde la década de 1990, los avances en neuroimágenes, particularmente imágenes por resonancia magnética (MRI), han mejorado significativamente nuestra comprensión de la maduración cerebral estructural y funcional desde la infancia hasta la adolescencia y la edad adulta. Aunque los cambios más rápidos y sustanciales ocurren antes del nacimiento y durante la primera infancia (Batalle et al., 2018), los desarrollos notables también continúan durante la infancia y la adolescencia (Dima et al., 2022, Frangou et al., 2022). Estos cambios son específicos de los tejidos y no siempre son capturados por medidas globales como el peso o el volumen total del cerebro.

Por ejemplo, el volumen de materia blanca continúa aumentando en la edad adulta, mientras que el volumen y el grosor de la materia gris cortical generalmente disminuyen. Además, las estructuras subcorticales de la materia gris siguen trayectorias de desarrollo heterogéneas (Herting et al., 2018, Mills et al., 2016, Tamnes et al., 2017). Neurobiológicamente, estos cambios reflejan procesos prolongados como la mielinización y la reorganización dendrítica (Lebel y Deoni, 2018, Norbom et al., 2021) que apoyan una mayor interconectividad y especialización de las redes cerebrales. Los estudios de resonancia magnética funcional han demostrado que estos procesos contribuyen a una comunicación neuronal y una función cognitiva más eficientes (Sherman, 2014).

Aunque el desarrollo del cerebro humano se extiende hasta bien entrada la tercera década de la vida, determinar un punto final definitivo sigue siendo un desafío. Algunos estudios han intentado identificar puntos de inflexión en el desarrollo en todas las regiones del cerebro. Por ejemplo, la investigación que utiliza medidas de resonancia magnética intracortical relacionadas con la mielinización ha demostrado que el crecimiento máximo en las cortezas sensoriales y motoras primarias generalmente ocurre antes de la pubertad, mientras que el crecimiento en las cortezas de asociación, como la corteza prefrontal, continúa después de la pubertad, a menudo estabilizándose solo a fines de los veinte o principios de los treinta (Grydeland, 2019). Si bien no está claro si el momento del desarrollo del cerebro ha cambiado a través de las generaciones, los patrones espaciales y temporales de la maduración del cerebro parecen en gran medida consistentes.

El desarrollo cortical sigue una trayectoria evolutiva conservada, comenzando en las áreas sensoriales y motoras primarias y continuando hacia áreas de asociación más complejas. incluida la corteza prefrontal (Baum et al., 2022, Sydnor et al., 2021). Estas cortezas de asociación apoyan funciones cognitivas de orden superior, como la autorregulación y la cognición social, y el razonamiento abstracto. De manera similar, los tractos clave de materia blanca como el cíngulo, involucrado en el control cognitivo, y el fascículo uncinado, asociado con la emoción y la memoria episódica, exhiben algunas de las líneas de tiempo de desarrollo más prolongadas (Lebel et al., 2012, Olson et al., 2015). La evidencia emergente sugiere un vínculo estrecho entre la pubertad y la maduración cerebral. Como la pubertad ocurre a edades progresivamente más tempranas, algunos investigadores plantean la hipótesis de que el desarrollo del cerebro también puede acelerarse en paralelo (Beck, 2023). Sin embargo, se necesita más investigación para determinar si la pubertad más temprana se traduce consistentemente en una madurez neurobiológica más temprana.

2.7.2. Desarrollo biofisiológico y puberal

El crecimiento y el desarrollo puberal están influenciados por factores ambientales y sociales y están sujetos a tendencias seculares a largo plazo (Chen, 2015). Comprender el momento y la duración de los períodos de crecimiento acelerado es esencial para identificar el inicio de las transiciones biológicas a la edad adulta (Holmgren, 2019). La finalización de la pubertad, marcada por el desarrollo de características sexuales secundarias, el logro de la fertilidad y la estatura adulta final, sirve como un indicador biológico clave de la entrada en la edad adulta (Borkan, 1986). Por ejemplo, se han observado patrones de crecimiento como un aumento de altura más temprano en cohortes más recientes (Kirchengast et al., 2023).

Una tendencia secular bien documentada es la disminución de la edad de la menarquia desde el siglo XIX. En Noruega, los registros históricos muestran una disminución sustancial en la edad media de la menarquia, de 15,6 años en 1850 a 13,3 años a partir de 1940 (Liestøl y Rosenberg, 1995). Estudios más recientes en Dinamarca y Estados Unidos sugieren que la pubertad podría estar ocurriendo a edades aún más tempranas. El estudio estadounidense (Herman-Giddens et al., 2001) informó un inicio más temprano del desarrollo de los senos en niñas (telarquia, estadio B2 de Tanner), especialmente entre niñas afroamericanas e hispanas. Un estudio danés (Aksglaede et al., 2009) comparó el desarrollo puberal entre 1991 y 2006 y encontró evidencia similar de desarrollo puberal más temprano, especialmente telarquia, que no podía explicarse por cambios en los niveles hormonales o el IMC.

En los niños, también se han observado tendencias hacia un inicio puberal más temprano, aunque la magnitud del cambio es generalmente menos pronunciada que en las niñas. Un biomarcador para los niños, el logro de un volumen testicular de 4 ml, que indica el inicio de la pubertad, ha mostrado un logro más temprano en algunos estudios (Herman-Giddens et al., 2001). Los datos noruegos de 2016 informaron una disminución de 2,6 meses en la edad media de la menarquia en comparación con las mediciones de 2003 a 2006 (Bratke, 2017). Además, el crecimiento y la velocidad máxima de la altura ocurren durante la pubertad (Aksglaede et al., 2008, Hauspie et al., 1997). Siguiendo una tendencia hacia un momento más temprano de la pubertad, el crecimiento máximo de la altura tiende a ocurrir a edades cada vez más tempranas (Patton et al., 2018, Song et al., 2015, Talma et al., 2013). La edad a la que se produce el inicio de la pubertad puede ser relevante para definir la transición a la edad adulta, ya que el inicio puberal también podría ser indicativo de la edad de finalización de la pubertad.

Estas tendencias históricas en el crecimiento y el inicio de la pubertad generalmente se interpretan como reflejos de una mejor nutrición, salud y condiciones de vida (Hauspie et al., 1997). Como señaló James Tanner, «el crecimiento es un espejo de las condiciones de la sociedad» (Tanner, 1987). El inicio más temprano de la pubertad se ha relacionado con un mejor suministro de alimentos, entornos económicos y sociales favorables (Cámara et al., 2019, Cámara, 2015) y un tamaño más pequeño de los hermanos (Hatton y Martin, 2010). Se han propuesto varios mecanismos biológicos para explicar las tendencias más recientes en el momento puberal. Por ejemplo, el sobrepeso y la obesidad infantil se asocian con un inicio puberal acelerado, particularmente en las niñas (Wagner, 2012). Estas condiciones también están relacionadas con el aumento de la velocidad de la altura, aunque la altura adulta final no se ve afectada (Júlíusson, 2015). Se han propuesto otros factores de riesgo, como la exposición a sustancias químicas disruptoras endocrinas (EDC), como contribuyentes a la disminución secular de la edad de la menarquia. Estas sustancias pueden interferir con la regulación hormonal y se consideran cada vez más relevantes para explicar los cambios contemporáneos en el desarrollo biológico (Fisher y Eugster, 2014).

2.7.3. Patrones de sueño

La transición a la edad adulta también va acompañada de cambios notables en los patrones de sueño. Durante la adolescencia, las personas tienden a experimentar un retraso en el horario del sueño, particularmente los fines de semana y días festivos (Crowley et al., 2018). El punto medio del sueño (el tiempo a medio camino entre quedarse dormido y despertarse) generalmente cambia progresivamente más tarde a lo largo de la adolescencia, alcanzando su punto más reciente alrededor de los 20 años. Después de este período, el horario del sueño comienza a estabilizarse gradualmente y alinearse más estrechamente con el horario del sueño en los adultos. Este cambio en el horario del sueño se ha propuesto como un marcador potencial de la edad adulta (Roenneberg, 2004) probablemente relacionado con las necesidades cambiantes de sueño asociadas con el desarrollo del cerebro (Roenneberg, 2004).

En resumen, las definiciones biológicas de la edad adulta abarcan una variedad de hitos del desarrollo, incluida la finalización de la pubertad, la maduración estructural y funcional del cerebro y los cambios en los patrones de sueño. Estos marcadores resaltan la naturaleza compleja y multifacética del desarrollo biológico durante la transición a la vida adulta.

3. Discusión

Esta revisión ha examinado un conjunto completo de marcadores que señalan la transición a la edad adulta, que abarcan los dominios demográfico, económico, legal, cultural, subjetivo, psicológico y biológico. Los hallazgos subrayan que los marcadores sociales y económicos, como la edad de entrada al mercado laboral, el abandono del hogar y el primer parto, se retrasan cada vez más. Estos cambios van acompañados de un aumento correspondiente en la edad subjetiva en la que los individuos sienten que han alcanzado la edad adulta.

Por el contrario, algunos marcadores biológicos, como la velocidad máxima de la altura y la edad en la menarquia, tienden en la dirección opuesta, ocurriendo a edades más tempranas. Esta divergencia destaca una creciente brecha temporal entre la maduración biológica y la asunción de roles sociales adultos (Fig. 4). Si bien la edad social de la edad adulta, marcada por el empleo a tiempo completo, la vida independiente o la paternidad, continúa aumentando, muchos puntos de transición institucionales y legales permanecen relativamente fijos. Los rituales religiosos de mayoría de edad, los umbrales de edad legal y los ritos de paso culturalmente arraigados tienden a ser más estables a lo largo del tiempo y las generaciones. Como resultado, la madurez biológica se alcanza cada vez más mucho antes del logro de la independencia social o económica, lo que contribuye a una transición más prolongada y fragmentada a la edad adulta.

Figura 4. Figura estilizada en diferentes marcadores de la transición a la edad adulta.

Las leyes y normas sociales que rigen los comportamientos de los adultos continúan evolucionando, lo que a menudo contribuye a un retraso en el reconocimiento de la edad adulta. Estos cambios, como el aumento de la edad mínima legal para el empleo y el matrimonio, están estrechamente alineados con tendencias más amplias, incluidas las trayectorias educativas prolongadas, el retraso en la entrada al mercado laboral y el aplazamiento de la formación de relaciones estables.

La edad cronológica sigue siendo un marcador relevante de la edad adulta en contextos donde los procesos biológicos son relativamente estables a lo largo del tiempo a través de las generaciones o donde los marcos económicos y legales experimentan cambios mínimos. Por ejemplo, los umbrales relacionados con la elegibilidad para votar (Franklin, 2020, Munn, 2023) y la edad mínima de responsabilidad penal (Cipriani, 2016, Zhu y van der Aa, 2017) generalmente se han mantenido dentro de un rango estrecho y muestran consistencia entre países y a lo largo del tiempo. Sin embargo, si bien estos puntos de referencia cronológicos brindan claridad administrativa, a menudo no logran capturar la considerable variabilidad en la salud, la madurez psicosocial y la actividad socioeconómica entre individuos de la misma edad. Como resultado, la dependencia de la edad cronológica por sí sola puede oscurecer la naturaleza compleja, no lineal y dependiente del contexto de la transición a la edad adulta.

Además, la edad cronológica no logra capturar la creciente variabilidad en la secuencia y el momento de los eventos de la vida que tradicionalmente marcan la transición a la edad adulta (ver Shanahan (2000)). Por lo tanto, su relevancia como marcador de la edad adulta se limita en gran medida a dominios donde los umbrales legales, económicos o relacionados con la salud dependen explícitamente de la edad. Para representar con mayor precisión la naturaleza multifacética de la edad adulta, es necesario considerar marcadores alternativos que reflejen mejor la madurez individual.

A la luz de los cambios en curso en el desarrollo social y biológico, argumentamos que los marcos regulatorios y políticos deben tener en cuenta tanto los patrones cambiantes de maduración como la brecha cada vez mayor entre la edad adulta biológica y social. Aunque esta revisión no ofrece pautas prescriptivas para determinar los umbrales óptimos de edad legal, sugiere que la formulación de políticas modernas podría beneficiarse del reconocimiento del inicio más temprano de la madurez biológica y la realización cada vez más tardía de la independencia socioeconómica. Las edades específicas asociadas con estos hitos deberán evolucionar con el tiempo, en respuesta a las normas sociales cambiantes, las tendencias biológicas y las condiciones contextuales.

Los marcadores económicos de la edad adulta, como la participación en la fuerza laboral, el compromiso de la fuerza laboral y el logro del estado de pago de impuestos, reflejan la transición de un individuo de ser un receptor de transferencias públicas o privadas a convertirse en un contribuyente económico neto (Beard y Bloom, 2015, Cutler y Johnson, 2002). Estos marcadores pueden volverse más importantes, particularmente a medida que el empleo en el sector formal continúa aumentando entre las mujeres a nivel mundial (Turra et al., 2011). Sin embargo, la transición a la independencia económica se retrasa cada vez más debido a períodos más largos de educación y una disminución de la demanda de mano de obra no calificada y de nivel inicial.

Los marcadores sociales, como la paternidad, también se están posponiendo (Sawyer et al., 2018) moldeados por la disponibilidad generalizada de anticonceptivos efectivos y la reducción de embarazos no planificados. Por el contrario, la maduración biológica más temprana, impulsada por mejoras en la nutrición y la salud general, apunta a una edad de madurez física decreciente. En conjunto, estas trayectorias divergentes resaltan que ninguna medida única puede definir universalmente la edad adulta. En cambio, los marcadores más apropiados dependerán del contexto específico y el dominio de la edad adulta en consideración.

Actualmente, los biomarcadores no predicen de manera confiable el funcionamiento económico o social de un individuo. En cambio, son más efectivos para evaluar estados biológicos o patológicos específicos. Por ejemplo, los patrones de metilación del ADN derivados de la sangre se han asociado con el riesgo de desarrollar afecciones como la diabetes (Xia et al., 2017). Sin embargo, los biomarcadores aún pueden ofrecer información valiosa sobre el envejecimiento biológico, por ejemplo, a través de estimaciones de la edad cerebral (Cole y Franke, 2017) que pueden ayudar a delinear los hitos biológicos asociados con la transición a la edad adulta. Si la madurez biológica, incluido el desarrollo físico y neurológico, ocurre antes que en generaciones anteriores, podría sugerir que la transición biológica a la edad adulta también ocurre a edades más tempranas.

La teoría de la historia de vida (LHT) proporciona un marco teórico útil para interpretar estos desarrollos. Según LHT, los individuos ajustan sus trayectorias de desarrollo en respuesta a las señales ambientales. En contextos marcados por una alta imprevisibilidad o adversidad (por ejemplo, pobreza, alta mortalidad o exposición a la violencia), es más probable que las personas adopten una estrategia de historia de vida más rápida, caracterizada por una reproducción más temprana y una planificación de vida a corto plazo. Por el contrario, los entornos ricos en recursos suelen apoyar una estrategia de historia de vida más lenta en la que los individuos invierten más en educación y retrasan la formación de familias. La incertidumbre económica también puede influir en el momento del desarrollo al alentar a las personas a posponer transiciones clave, como el matrimonio o la paternidad. Si bien las mejoras mundiales en la mortalidad infantil y adolescente han reducido la imprevisibilidad ambiental en las últimas décadas, la persistencia de la inestabilidad económica y el aumento de las tensiones geopolíticas en los últimos años pueden estar contribuyendo al aplazamiento observado de la transición a la edad adulta. Una transición más temprana a la edad adulta biológica puede extender el número de años que se percibe que están disponibles para actividades después de la pubertad, incluidos posiblemente más años de vida en los que uno está cognitivamente desarrollado y es capaz de trabajar, y biológicamente capaz de reproducirse, lo que lleva a la percepción de que uno tiene más tiempo disponible y, por lo tanto, puede permitirse reducir el ritmo de la transición a al menos algunos eventos en la edad adulta. Desde una perspectiva de LHT, tales percepciones y patrones de comportamiento reflejan adaptaciones estratégicas a las condiciones sociales y económicas actuales (Del Giudice y Belsky, 2011, Kruger, 2021).

4. Conclusiones

Esta revisión destaca que ningún marcador único puede definir universalmente la transición a la edad adulta en todos los contextos culturales, históricos y socioeconómicos. En primer lugar, revela que los marcadores de la edad adulta, ya sean biológicos o sociales, tienen una relevancia diferente según el contexto específico. Por ejemplo, los indicadores biológicos pueden relacionarse con la madurez cognitiva o física, mientras que los marcadores sociales como los umbrales de edad legal influyen directamente en el acceso al empleo, el derecho al voto y otras responsabilidades cívicas. Uno de los hallazgos centrales de esta revisión es que los desarrollos tecnológicos, sociales, nutricionales, demográficos, del mercado laboral y educativos contemporáneos han contribuido a una creciente divergencia entre los marcadores biológicos y sociales de la edad adulta.

En segundo lugar, históricamente, particularmente en las sociedades preindustriales, los hitos biológicos y sociales a menudo ocurrieron al mismo tiempo. Por ejemplo, la pubertad y los ritos de iniciación como la confirmación protestante generalmente tuvieron lugar a mediados de la adolescencia, lo que indica una maduración biológica y social. En contraste, en las sociedades más prósperas e industrializadas de hoy, estas trayectorias se han vuelto menos sincronizadas.

Los avances tecnológicos y los cambios estructurales en el mercado laboral, combinados con trayectorias educativas más largas y un período prolongado de juventud subjetiva, han ampliado la brecha entre el desarrollo biológico y la transición a los roles sociales adultos. Si bien algunas transiciones biológicas, como la pubertad o la maduración neurológica, están ocurriendo antes, las transiciones socioeconómicas, como la entrada al mercado laboral o la paternidad, se retrasan cada vez más. Mientras tanto, muchos marcadores culturales de la edad adulta, incluidas las ceremonias religiosas o seculares de mayoría de edad, han permanecido vinculados a edades cronológicas fijas. Esta creciente desincronización ha introducido una mayor heterogeneidad en la definición de la edad adulta, lo que dificulta el establecimiento de un umbral de edad universal para esta etapa vital.

En tercer lugar, los marcadores sociales de la edad adulta pueden seguir cada vez más una secuencia ordinal, donde el momento de un hito influye en el momento de los posteriores (por ejemplo, la finalización de la educación antes de la entrada en la fuerza laboral o la paternidad) (Marini, 1984, Sobotka y Beaujouan, 2018). Los cambios en la forma en que los individuos evalúan subjetivamente su propia edad adulta también pueden desempeñar un papel, contribuyendo al aplazamiento de roles adultos como la formación de una familia o la vida independiente.

En resumen, la edad adulta se entiende mejor como un constructo multifacético y dependiente del contexto formado por procesos biológicos, psicológicos, sociales y culturales que se cruzan. Reconocer esta complejidad es esencial para informar marcos de políticas más flexibles e inclusivos que reflejen las realidades de las transiciones de la vida moderna.