Editorial Causas de la baja productividad del sector público de salud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Resumen: En el sector de salud pública de países como el Reino Unido, España y en Argentina existe una productividad baja, esto genera postergaciones y aumento de las listas de espera. En nuestro país no existe publicación de lista de espera, salvo en trasplante, otras patologías es poco confiable salvo excepciones de establecimientos y regiones. Además existe una tendencia hacia el descenso especialmente en los grandes centros urbanos, no para atenciones de emergencia, sino fundamentalmente programadas,

La cantidad de consulta e internaciones, esta estabilizado o en descenso tiene varias razones, las cuales se detallarán específicamente para nuestro país, deben ser indagadas, identificar el peso e incidencia de los factores, que acciones se pueden sugerir e implementar, cuales son las que tienen menos costo y están más alineadas, con la realidad actual.

Introducción: Un simple recuento de cuántos pacientes están siendo tratados en el hospital no tiene en cuenta los cambios en la calidad de la atención, la carga de enfermedad de los mismos, el deterioro que produce la mala condición social, la interrupción de tratamientos, la cantidad de atención que requiere cada paciente o los cambios en el volumen disminuido de atención brindada en entornos no hospitalarios.

Entendiendo que la productividad en los hospitales no se puede considerar un fenómeno aislado sino que está vinculado a la población que atiende, al impacto de la crisis en el sector social, y el aumento de la demanda poblacional.

Estuve indagando la bibliografía, recordando los intercambios en el claustro , fantástico enriquecedor y único, especialmente por los actores institucionales que vienen de varias provincias, también sumo a este empirismo la experiencias organizativa de dos hospitales nuevos en sendas capitales provinciales, que suman experiencia de meso gestión, con esos elementos y sus limitaciones podríamos intentar un debate, comenzando con una lista de causas, que no están ordenadas, sino que tratan de abarcar aspectos para analizar desde la gestión. La misma tiene tres niveles político, meso y microgestión. Intentaré clasificarlos para explicar el fenómeno de la baja productividad.

No es una crítica a los hospitales públicos que atienden al 35% de la población en Argentina, un 15% tiene una cobertura de prepaga y el 50% bajo la órbita de la seguridad social.

Desarrollo:

Los hospitales públicos son instituciones de igualación social. En muchas provincias de la argentina la única guardia de Pediatría y el único servicio de Neonatología. El sitio donde concurren los accidentados y los siniestrados. El lugar donde los que trabajan por cuenta propia encuentran respuesta y de esa forma pueden ganarse el jornal y llevar comida a sus casas. Por ello, los hospitales deben ser protegidos por los estados federales, y en estos momentos deben invertir.

Este tema lo cito para que se visibilice y esa preocupación en nosotros como gestores, que iremos a una disputa desigual con otros gastos, con la falta de recursos, los recortes presupuestarios y la hegemonía de lo financiero, del cierre de las cuentas públicas, solo aumentando impuestos, tarifas y disminuyendo subsidios, sin pensar en la postergación de la población vulnerable. Países que han realizado ajustes como estos, han perdido población, más muertes que nacimientos, creo que estamos yendo en ese camino. Si me equivoco, seré el primero en señarlo con la alegría que una buena noticia merezca, que no aumenta la mortalidad infantil, la materna, y que las muertes totales no aumenten y con ello, los años de vida potencialmente perdidos.

Experiencias internacionales:

Este gráfico comparativo enero Julio 2019 con Enero – septiembre 2023, muestra como creció en el Reino unido la cantidad de personal y como fue el comportamiento en la productividad. Los hospitales tenían un 15,8% más consultores, un 24,6% más médicos jóvenes, un 19,5% más enfermeras y visitadores sanitarios y un 18,5% más de personal de apoyo clínico entre enero y julio de 2023 que entre enero y julio de 2019. Pero en los primeros nueve meses de 2023, tuvieron un 4,3% menos de ingresos urgentes y un 1,3% menos de ingresos no urgentes que en el mismo periodo de 2019. Realizaron un 1,8% más de citas ambulatorias y un 0,8% más de tratamientos en lista de espera que en 2019. Esto significa que el número de pacientes tratado por miembro del personal –una medida burda de la productividad– ha disminuido sustancialmente.

Esto es aún más sorprendente y desconcertante si se lo compara con la experiencia de la década de 2010, cuando la dotación de personal (y la financiación) crecieron a un ritmo más lento, pero la producción creció más rápidamente.

El 75% de los trust encuestados dijeron que era muy poco probable o improbable que tuvieran acceso a fondos de ingresos suficientes para financiar capacidad adicional de camas/servicios o satisfacer las presiones de la demanda manteniendo al mismo tiempo la calidad de la atención.

«El desafío es que para impulsar la actividad electiva necesitamos las camas disponibles, y con un tercio de nuestra base de camas ocupada por pacientes que ya no cumplen con los criterios para residir, y una ocupación diaria de camas superior al 100%, esto Es realmente un desafío.»

En un informe, escrito conjuntamente por el Institute for Government y Public First, y financiado por la Health Foundation, 2023 evalúa por qué los hospitales del National Health Service no están logrando una mayor actividad a pesar del mayor gasto en el servicio y los mayores niveles de personal en los últimos años.

Sostiene que los políticos deben centrarse urgentemente en la inversión de capital, la retención del personal y el aumento de la capacidad de gestión, y establece cuestiones clave que los responsables de las políticas deben abordar si quieren resolver la crisis del NHS. El NHS ha seguido una trayectoria negativa a largo plazo: la mayoría de los desafíos identificados en el informe existían antes de la pandemia y se han exacerbado desde entonces.

El informe identifica particularmente como causas las siguientes:

Los hospitales están crónicamente mal administrados y, cuando operan los administradores existentes, tienen demasiadas limitaciones y pocos incentivos.
Inversión insuficiente en capital, incluida la falta de camas de hospital y muchas camas ocupadas por personas que no deberían estar en ellas.
Un éxodo de personal de alto nivel, con reemplazos contratados sin experiencia.

El informe también se basa en entrevistas y mesas redondas con decenas de expertos y médicos.

Se publica después de un período terrible para el NHS: la lista de espera electiva supera los 7,4 millones y sigue aumentando, las ambulancias tardaron 90 minutos en responder a los accidentes cerebrovasculares en diciembre y el 10% de las personas que acudieron a urgencias esperaron más de 12 horas en febrero.

Baja productividad analizada en el documento: «The NHS productivity puzzle»2023

Los autores identifcan el lento flujo de pacientes a través de los hospitales con exceso de capacidad, de este informe, como la causa más inmediata de los problemas:

• La capacidad de camas en Inglaterra se encuentra ahora en niveles significativamente más bajos que en otros países desarrollados, y los hospitales funcionan con niveles de ocupación inseguros incluso antes de la pandemia.

• La falta de capacidad se ha visto agravada por el agravamiento del problema de los egresos tardíos que dejan alrededor del 10% del total de camas -equivalente a 20 hospitales- ocupadas con pacientes que no tienen necesidad médica de estar allí pero que, por lo general, permanecen allí debido a la falta de atención disponible fuera del sistema hospitalario.

• La actividad ambulatoria también ha disminuido en relación con la dotación de personal, lo que parece estar relacionado con el estancamiento de las pruebas diagnósticas o las demoras en los estudios complementarios. El Reino Unido tiene el quinto número más bajo de escáneres de tomografía computarizada y PET y unidades de resonancia magnética per cápita en la OCDE. Más de medio millón de pacientes ambulatorios han estado esperando más de seis semanas para una prueba diagnóstica.

• Esto es el resultado del gasto de capital mínimo del Reino Unido en atención médica en comparación con otros países. Esto se ha visto agravado por el hecho de que el Departamento de Salud y Asistencia Social (DHSC, por sus siglas en inglés) ha saqueado su presupuesto de capital para cubrir las brechas en la financiación de los ingresos

• Los problemas de capacidad conducen a un uso menos productivo del tiempo del personal, ya que se esfuerzan más en sortear la falta de camas y equipos. Un mayor número de personal podría utilizarse para reducir el trabajo atrasado, pero solo en un sistema de mayor capacidad.

• Existe el riesgo de que los médicos de cabecera que hacen menos derivaciones, en parte para abordar las preocupaciones sobre la capacidad hospitalaria, estén creando un «retraso oculto» al permitir que las condiciones tratables se deterioren y posiblemente conduzcan a más ingresos no planificados.

Se debe analizar cómo los cambios en la composición y la moral del personal del NHS podrían estar exacerbando el problema: • A pesar de un gran aumento en el número total de médicos y enfermeras, la balanza parece haberse inclinado hacia los profesionales menos experimentados, que pueden ser menos capaces de acelerar el flujo de pacientes. También ha habido un aumento en la rotación de personal, lo que es perjudicial en los hospitales.

• Hay una falta de personal en los puntos más críticos para el flujo de pacientes, es decir, enfermeras y gerentes de sala. Esto aumenta el impacto de los problemas de capacidad. Además de estos factores estructurales, hemos oído hablar mucho de la baja moral, debido al agotamiento, los retrasos y la actual disputa salarial.

Se investiga el sistema dentro del cual se produce la interacción entre el capital (como las camas) y la mano de obra (dotación de personal): los objetivos e incentivos asociados a los hospitales y el grado de buena posición de la dirección para cumplirlos:

• El NHS está crónicamente infragestionado. Los niveles de gestión han caído desde una base ya baja, y los directivos carecen de la capacidad analítica para identificar los bloqueos y resolverlos.

• Sin embargo, es poco probable que sea suficiente contratar a más gerentes sin cambiar nada más. Sorprendentemente, algunas evidencias muestran que un mayor número de gerentes puede tener poco impacto en el desempeño. Dada la amplia bibliografía sobre gestión, incluida la de los hospitales, que demuestra su importancia, es probable que esto se deba a la forma en que el NHS está operando actualmente. Los gerentes no tienen la capacidad y la libertad suficientes para tomar decisiones coherentes.

• Gran parte del sistema de objetivos e incentivos financieros de la era del Nuevo Laborismo se diluyó antes de la pandemia y luego se abandonó por completo, lo que ha dificultado que los gerentes actúen con claridad. Si bien hay buenas razones para pasar a un sistema de atención integrada (ICS, por sus siglas en inglés), que incentiva la atención preventiva y conjunta, ese sistema debe ser claro para quienes operan dentro de él.

• Podría decirse que el sistema actual de ICS, aunque admirable en sus objetivos, es demasiado complicado para ayudar: no apoyará, por ejemplo, una mayor actividad hospitalaria ni una rendición de cuentas clara

Listados de causas de la baja productividad identificar e indagar soluciones .

1- Presupuestos históricos que no incentivan la productividad. Al contrario.

2- Carencia de clínicos que se ocupen de la internación. Agilicen las internaciones y las altas.

3- ausencia de dispositivos de media estancia o rehabilitación. Pacientes sociales.

4- Fallas en la logística de insumos, prótesis y la provisión de la información. Servicios de apoyo que no responden a los requerimientos de los internados.

5- Organización deficiente de las estructuras. No se gestiona por procesos.

6- Desempeño inadecuado de los equipos. No se constituyen. se improvisa.

7- Incumplimiento de la carga horaria.

8- Ausentismo mayor.

9- Trabajadores fantasmas.

10- Dificultad de programación.

11- Bajos salarios. Que justificarían la disminución en la dedicación horaria.

12- remuneraciones fijas. Falta de iniciativa para diferenciar contrato e incorporar especialistas.

13- Falta de poder para ejercer el control.

14- interferencias del dominio corporativo socio técnico. Los sindicatos deciden y negocian.

15- Falta de capacitación en la gestión.

16- Problemas motivacionales.

17- Carencia de medicamentos y de insumos.

18- Problemas con el funcionamiento y mantenimiento de los espacios físicos.

19- Carencia de anestesistas.

20- Falta de equipamiento.

21- Tecnología obsoleta.

22- equipos no mantenidos.

23- aumento de la incidencia de las infecciones.

24- Gerencias ejecutivas no tanto, más comisarios políticos de alguien.

Conclusión:

La productividad es un tema que no está puesto en la consideración de los gestores y políticos de la salud, es un imperativo por la ética, la eficiencia, y el compromiso que tienen los hospitales como igualadores sociales. Se que es pueril hablar de esto en la actualidad, pero sin renunciar a la austeridad, a la libertad, recordar que los postergados no pueden elegir, y sus barreras de accesibilidad son intolerables para los momentos que vivimos.

Editorial Sobre el sentido de pertenencia de los médicos en los hospitales.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

La importancia de sentirse identificado con el lugar donde uno trabaja, deposita su esperanza de autorrealización como individuo y profesionalmente, como sentirse parte de un equipo y de una empresa reconocida socialmente, de hacer que las cosas correctas pasen correctamente. Que además pueda evolucionar como profesional, se nutra de nuevas competencias, tenga acceso facilitado al conocimiento, y pueda aprender y tener información acorde con la evolución científica y tecnológica. No estar, solo por estar y atender desmoralizado, que todo da lo mismo, que nadie le reconoce el esfuerzo, ni lo que hace, no tiene perspectiva de carrera, de futuro. Siente que se aleja del mundo de la «ciudad médica», donde están los buenos honorarios, los pacientes de prepagas y tiene que recurrir al arcón de los recuerdos de su juventud en el hospital, cuando tenía romanticismo de comer una porción fría de una comida indecorosa pero que era el premio a eso que había pasado y crecido, para encontrar solo ausencia cuando se busca algo de placer en lo que realiza, y recordar a lo lejos los pases con aquel gran mentor que no está, del cual solo recordamos lo bueno.

El agobio de no poder satisfacer las necesidades de la gente, «porque en el hospital no hay nada», de poder darles algo de prestaciones de salud, «No se puede hacer nada, solo la urgencia» para que tengan mayor posibilidad de salir de la crisis actual, el ver el nivel de retroceso y postergación de la sociedad y como lucha desigualmente con la pobreza dinástica.

Desde el hospital ve como esa pobreza estructural llena las salas de espera y saca turnos de madrugada, esa pobreza que tiene un piso del ultimo metro de un 27-28% que no se podrá perforar a la baja, por la falta de empleabilidad de esa cantidad de ciudadanos que no podrán salir de esa pobreza o marginalidad. Por donde pasarán las acciones para salir de ese destino que sus hijos serán pobres, solo si se educan si aprenden otro idioma, sistemas, computación, vida saludable y estimulo para el trabajo. Entre el ingreso al empleo formal y los planes, existe un margen escaso que malogra el esfuerzo.

Se debe reconocer que se ha perdido esa mística, por ser profesional del hospital, por cuidar, por servir, importa lo material y es llamativo como se pierden vocaciones con médicos que se reciben y luego no ejercen, porque nada de su vida profesional los motiva, y tampoco eso que se tenía que ser médico del hospital daba prestigio que luego se podría recuperar en el consultorio de la tarde.

Eso que a pesar de estar en una sala de hospital se operaba, se internaba y bastante, era un orgullo, un premio, un incentivo, se hacían intervenciones, estudios complementarios. el ecografista del hospital, único, con ojos de francotirador, el radiólogo que en una placa adivinaba el futuro, la anatomía patológica del mismo que era la reserva de los conocimientos más precisos y excelentes diagnósticos, como esperabas el dictamen del anatomo patólogo en el ateneo, los consultorios externos impecables. Es llamativo que hoy se cremen casi el 57,8% de los fallecidos en CABA y no se hagan necropsias.

Hoy, SE PIERDE PERTENENCIA por la violencia desde los pacientes y su familia, con lo más marginal de la sociedad violentando situaciones.

La falta de motivación lleva a un cuestión inmoral. Cada vez la dedicación es menor en horas, no se llegan a cumplir la mitad de las horas contratadas, los hospitales funcionan de 8 a 12 horas. Los reclamos se degradan de legitimidad. Se va a la guardia con menos ganas y mas ansiedad. Soportar con su matrícula mayor incidencia de complicaciones por las malas condiciones de trabajo.

Esta crisis se agravó con la caída de la mística de la institución educativa de postgrado la residencia médica y del médico residente, que durante muchos años ocupó ese liderazgo, que orgullo sentíamos desde tercer año ser los «dueños» del hospital, que ahora se ve sustituido por una obligación laboral que refleja la poca voluntad por aprender de los pacientes. Ese motor que fueron los residentes en la década del ochenta hasta el dos mil, que fue apagándose esa ansiedad por aprender formándose, ganada por la inmediatez el escaso reconocimiento que tiene el residente, y que luego de terminada su residencia vuelve a su país para ganar en dólares cifras muy superiores a la que puede ganar en Argentina. La competencia que teníamos por ser jefe de residentes, que significaba ser elegido por tus compañeros y el jefe. Se convierte en un título nobiliario.

En las décadas que la residencia era fuerte postergó la debacle del hospital que ya venía quedo limitada en cuanto a su visibilidad por los residentes, de hecho cuando hicieron la huelga, y dejaron de concurrir los sábados el hospital quedó más vacío de contenido. Al modificar sus condiciones de trabajo, quedaron al desnudo las fallas que su presencia y sacrificios ocultaba. Esta bien que mejoren las condiciones de trabajo y descanso, pero que eso no afecte la solidez de la formación, y el stress básico que requiere esa búsqueda del conocimiento y que no te falte nada para la revista médica, que los pacientes estén impecables. Conocer a ellos y sus familias. Sus ilusiones y miedos.

La pérdida del concepto de meritocracia, del desarrollo profesional reconocido, de la importancia de una carrera académica, de estudiar, de formarse, de comprometerse con los pacientes, de sentirlos como suyos a que pasarán a ser una carga, de ser un prescriptor medicalizador de la vida de las personas.

Se perdió la mística por el atropello de los directores políticos que cambian con cada gestión, que se llevan por delante las trayectorias, las realizaciones, los días y vienen para refundar todo, con gente de «confianza» y hacen un daño irreparable a la gestión sanitaria, que parece detenida en el tiempo.

El sentido de pertenencia provenía de la estructura «firme» del hospital, de una empresa reconocida por la sociedad, lo que significaba que, por muy ocupado que estuvieras y por poco querido que te sintieras, siempre eras parte de un equipo de ese hospital que te enseñó a ser médico y te enseñaba dedicación y disciplina, compromiso y romper barreras, conseguir estudios, acompañar a los pacientes.

También estuvo asociado con un hospital o región durante el tiempo suficiente para desarrollar un sentido de pertenencia a un «lugar», el Hospital de San Martín, el de la Plata, El hospital Naval, eso era identitario y significante. El hospital y su comunidad.

Hoy la deriva trasladó el prestigio a los Sanatorios de Prepagas. ¿qué prestigio de da ser jefe de servicio?. Dar clase. Ser Maestro. Idealismo o Materialismo. Ninguno. Solo una carga más.

Encima el retroceso del hospital en cuanto a su capacidad instalada, la falta de inversión en equipamiento retiró el incentivo de aprender una práctica, «Hacerse la mano» para después facturarla en privado. Como era que se aprendía antes de esa forma.

Las dificultades para conseguir un anestesista, Un lugar en el quirófano. Que tenga insumos en el momento que lo requiere el paciente. No encontrar el punto de equilibrio entre capacidad, dedicación y prestación. Directores políticos que pasan sin que nada cambie.

¿Somos los médicos lo que la sociedad nos deja ser?, y creo en parte que sí, y que se perdió la carrera frente al complejo industrial médico.

Somos los profesionales que somos porque tuvimos que hiperespecializarnos, para poder subsistir, por fuera de la presión de los financiadores. Perdimos al hombre entero, al ser. El ser médico. postergó al otro resto del ser. El sentido de pertenencia se fue por el camino del positivismo y el materialismo.

Que tenemos que hacer: Todos los que tenemos responsabilidad por gestionar debemos plantar el olivo, del sentido de integrar el plantel de un hospital público. Implicará respetar la historicidad, fortalecer la relación de dependencia, y «limpiar» en recibo de sueldo que es una galimatías, buscar mecanismos de incentivos trascendentes, renovar la gestión del talento humano, diseñar una carrera para que los residentes se queden en SU hospital, invertir en la renovación tecnológica, dar responsabilidad y jerarquía, en capacitación, en entrenamiento, quienes hacen más esfuerzo tengan mejor salario, desarrollar el trabajo en equipo, expresar el reconocimiento jerárquico y social, comunicar que hace el hospital, que planes tiene, que quieren los que trabajan en el hospital, generar estructura de microgestión para que se contengan integralmente a los pacientes y los cirujanos se ocupen de operar, romper los feudos y reinos dentro del hospital, las aduanas de los servicios con la emergencia que debe implorar para internar pacientes, hacer un profundo trabajo contra el maltrato y la violencia laboral, mejorar condiciones y hábitat del descanso, y que los médicos tengan una buena comida cuando se quedan de guardia. Actuar sobre las peleas internas, los enfrentamientos palaciegos, que solo satisfacen el maldito ego.

Sin sentido de pertenencia no tendremos refundación del hospital, una empresa del conocimiento como esta, sin profesionales jerarquizados, con buenas condiciones de trabajo y remunerativas, no tendremos ese gran hospital y se precipitará un hospital para menesterosos del siglo XIX no del XXI, smart e inteligente, realizador fuente de conocimiento y ciencia independiente, alejada del mercantilismo de los prepagos y la industria de dispositivos y fármacos. Recuperar el factor humano de esta empresa del conocimiento y su fuego místico.

Desenredando la gestión de la seguridad: de la regulación razonable a las tareas de m….a

libros Springer Briefs in Applied Sciences and Technology (BRIEFSSM)

Abstracto

En este capítulo de este libro, argumentamos que la gestión de valores como la seguridad y la calidad a menudo conduce a la creación de tareas innecesarias que interfieren con el trabajo real que se está realizando.

Estas tareas, conocidas como «tareas de m……a.», se experimentan como carentes de sentido y consumen mucho tiempo. Nos basamos en dos décadas de investigación empírica en gestión de la seguridad y prácticas laborales en diversas industrias y organizaciones. Destacamos ejemplos en los que las regulaciones y los sistemas de gestión provocan una sobrecarga de papeleo y dificultan la eficiencia de los trabajadores. Discutimos cómo el sistema sociotécnico, incluidas las regulaciones gubernamentales, las prácticas de gestión y las perspectivas de los trabajadores, contribuye a la proliferación de tareas de m……a. Enfatizamos la necesidad de un cambio fundamental en la forma en que se elaboran, aplican y auditan las regulaciones para abordar este problema, y sugerimos que las organizaciones y los gerentes pueden tomar medidas para reducir las tareas de mierda y mejorar la eficiencia general de los procesos de trabajo.

Seguridad. Calidad. Transparencia. Responsabilidad. Bonitas palabras, grandes valores. Sin embargo, la gestión de estos valores no siempre es bien recibida por los trabajadores, ya que la seguridad y la calidad no tienen las mismas connotaciones que la gestión de la seguridad y la gestión de la calidad. Nuestra investigación de varios proyectos muestra que abordar tales valores tiende a generar requisitos que interfieren con el trabajo principal, o «trabajo real», como a menudo se le llama. En otras palabras, la gestión de la seguridad interfiere con el trabajo seguro. No es sorprendente que estos valores sean difíciles de gestionar, pero sí es sorprendente que hayamos fracasado durante tanto tiempo y sigamos utilizando los mismos métodos. En este capítulo, comenzamos a desenredar el desordenado estado de la gestión de la seguridad explorando cómo la gestión de la seguridad está influenciada por el sistema sociotécnico circundante. Describimos cómo los sistemas organizativos y tecnológicos fomentan una tendencia a alejar la gestión de la seguridad de la esfera de la experiencia humana, la esfera en la que se realiza y se entiende el «trabajo real», hacia tareas más absurdas o de m…..a. Al final de este capítulo, se sugieren algunas acciones para mitigar la mierda.

4.1 Antecedentes y ejemplos

El enfoque empírico de este capítulo no se basa en un diseño de investigación directo, sino más bien en las diversas experiencias empíricas de los autores. Durante dos décadas, hemos estudiado la gestión de la seguridad, las organizaciones y el trabajo. Hemos realizado entrevistas, encuestas y trabajo de campo en diferentes entidades públicas y reguladoras, así como en industrias y empresas privadas de la construcción, la acuicultura, la pesca y la educación. A lo largo de los años, hemos entrevistado a más de cien personas en diferentes puestos en una variedad de organizaciones. Si bien los temas específicos de las entrevistas han diferido, una clara mayoría de los entrevistados se han sentido frustrados por los extensos sistemas de gestión, los sistemas informáticos burocratizados o los procedimientos de presentación de informes que consumen el tiempo que deberían haber dedicado a su «trabajo real» [11, 13, 36, 38]. Describieron sus tareas en una jerarquía opuesta, como se ilustra en la Fig. 4.1, donde su trabajo principal se vio obstaculizado por otras tareas. El personal de todos los niveles tenía tareas que no veían el propósito de hacer, y la producción parecía desaparecer en un «agujero negro». Tales tareas solían ser una extensa documentación de tareas rutinarias simples, informes en sistemas que nunca vieron que nadie usara, seguir procedimientos que daban poco sentido o ordenar cosas a través de programas de computadora que tomaban más tiempo que ir a la tienda física. Si bien también identificamos muchos resultados positivos de la gestión de la seguridad y la calidad, y situaciones en las que los sistemas funcionaron de acuerdo con sus intenciones, las muchas implicaciones negativas fueron irrefutables. El personal operativo, los gerentes y los reguladores hablaron de «toda esta m……. o tontería de la que no sabemos cómo deshacernos».

Una ilustración representa la estructura del embudo titulada el trabajo real clasifica las tareas en tareas primarias o básicas para el logro del trabajo, tareas secundarias que incluyen tareas de gestión útiles y tareas de mierda menos productivas. — **Figura 4.1**

Por ejemplo, en un estudio sobre consultores energéticos, la introducción de nuevos procedimientos de documentación digital destinados a garantizar el cumplimiento de los reglamentos y las normas, dio lugar a que los consultores tuvieran que dedicar su limitado tiempo de consulta a rellenar los formularios digitales. Debido a los nuevos procedimientos que consumían mucho tiempo, terminaron no teniendo suficiente tiempo con los clientes, lo que resultó en soluciones insatisfactorias. En algunos casos, el consultor terminó eludiendo todo el sistema, haciendo un trato informal con el cliente [13, 14]. Otro ejemplo de la industria de la construcción fue la introducción de «obras de construcción sin papel», en las que se suponía que los constructores debían construir directamente a partir de los modelos digitales, en lugar de imprimir dibujos en papel. El objetivo era evitar que se produjeran costosos errores cuando los constructores utilizaran diferentes versiones de los planos, impresos en diferentes momentos. Sin embargo, en todos los sitios de construcción «libres de papel» que visitamos, los constructores usaron dibujos en papel, ya sea abiertamente o escondidos. La razón más importante expresada por los constructores fue que, como el modelo nunca fue perfecto, tuvieron que hacer cambios durante la construcción. Además, como la interfaz digital no fue diseñada para incorporar los comentarios de los constructores, el uso de lápiz sobre papel les permitió responder al dibujo sin interrumpir su flujo de trabajo [11].

Cuando Graeber [15] introdujo el término «trabajo de m………», es decir, un trabajo en el que ni siquiera la persona que lo ocupa ve el valor, esto resonó con la frustración que nuestros informantes habían expresado. Sin embargo, nuestros estudios no mostraron ningún trabajo que fuera inútil. Pero casi todo el mundo tenía ciertas tareas en sus trabajos que experimentaban como inútiles. Tareas de las que se preguntaban si alguien podría beneficiarse, incluidos sus empleadores, que exigían que hicieran dichas tareas. Por lo tanto, nos interesamos en tareas sin sentido o tonterías. Exploramos estas tareas y su relevancia para la seguridad en varios artículos de opinión y presentaciones orales noruegos (por ejemplo, Størkersen y Fyhn [37]). Para nuestra sorpresa, estos artículos se volvieron a publicar en decenas y decenas de revistas de diversas profesiones, que van desde la enfermería hasta los trabajadores de la revista, lo que indica una frustración generalizada con las tareas de mierda. Ahora ha llegado el momento de analizar este fenómeno de manera más sistemática a partir de los niveles del sistema sociotécnico.

4.2 El sistema sociotécnico que enreda la gestión de la seguridad

Para darse cuenta de cómo la gestión de la seguridad fracasó, o está vinculada a la mierda, uno debe comprender la amplia gama de expectativas, regulaciones y actores que las organizaciones intentan manejar simultáneamente [35, 38].

Estos son una parte del sistema sociotécnico involucrado en la gestión de riesgos descrito por Rasmussen [32], enfatizando la conexión entre los niveles sociales desde el gobierno hasta el trabajo, y la influencia de los factores estresantes ambientales como el público, el mercado y el cambio tecnológico.

Por lo tanto, en este capítulo, nos basamos en el marco de Rasmussen para arrojar luz sobre el camino de una regulación razonable a tareas de mierda. Esto se ilustra en la Fig. 4.2 y también fue visible en el ejemplo de los consultores energéticos y las obras de construcción anteriores: Las regulaciones obligan a las empresas a implementar medidas que pueden dar tareas no deseadas, problemáticas e incluso sin sentido al personal [11, 13, 14].

Una ilustración representa la interacción entre el Gobierno, los Reguladores, las Asociaciones y las Empresas en el contexto de las regulaciones y el cumplimiento. Subraya la importancia de una regulación razonable, el papel de los auditores y la carga de las tareas administrativas en las funciones básicas de la empresa. — **Figura 4.2**

4.2.1 Gobierno, Regulaciones y Asociaciones

La regulación es una defensa contra los accidentes organizacionales [33, p. 182], ya que cierra la brecha entre los intereses públicos y el mercado. El propósito es proteger a los empleados, a los clientes y a la sociedad, entre otros grupos de interés [18].

La mayoría de los sistemas de regulación y certificación de la gestión de la calidad y la seguridad se basan en objetivos y funciones, como las normas ISO para la gestión de la seguridad, la calidad y los riesgos, así como las regulaciones nacionales y regionales de HSE y una serie de normas específicas de la industria. Es típico que las organizaciones imiten las ideas de los demás sobre las rutinas de gestión, especialmente cuando una solución parece ser la forma natural de resolver un problema [6, 10].

Las regulaciones basadas en funciones exigen principalmente un control interno a través de sistemas de gestión. El sistema de gestión de la seguridad debe ajustarse a las actividades específicas de una empresa, pero también debe ser verificado y documentado por los auditores. Estas dos partes de la regulación, los sistemas prácticos y la verificación, a menudo están en conflicto, y las tradiciones regulatorias llevan a la verificación a triunfar sobre los sistemas prácticos [35]. A los auditores se les ha otorgado la facultad de garantizar el cumplimiento de la gestión de la seguridad y la gestión de la calidad. La verificación ha sido descrita como un toque inteligente para que los reguladores otorguen a las empresas la responsabilidad de hacer cumplir las regulaciones por sí mismas, y de controlar internamente y demostrar externamente su responsabilidad [16, 27]. La normativa insta a las organizaciones a implementar tareas documentables [24], ya que la documentación es una base fácil para comprobar el cumplimiento de forma superficial [19]. Sin embargo, la regulación basada en funciones y la auditoría del sistema pueden conducir a una «mentalidad de casilla», ya que no descubre si un sistema de gestión cumple adecuadamente sus intenciones [2, 21]. Por lo tanto, las regulaciones funcionales y las auditorías superficiales pueden dar lugar a tareas de mierda a expensas de las tareas básicas y de la confianza [30].

4.2.2 Gestión y empresa

Los gerentes de las diversas industrias, como los propietarios de barcos, los gerentes de construcción, los asesores de HSE, los compradores y los directores ejecutivos, quieren buenas operaciones, pero también cumplir con las regulaciones. Grote [16, 17] y otros argumentan que las empresas deben implementar procedimientos con un equilibrio entre estabilidad y flexibilidad. Sin embargo, la documentación de las operaciones se ha convertido en el enfoque preferido para demostrar la rendición de cuentas [20].

Se espera que los gerentes muestren rastros en papel a los reguladores de seguridad, auditores de gestión de calidad, patrocinadores financieros, compañías de seguros y una línea de partes interesadas [4]. Por lo tanto, el derecho de responsabilidad puede dar lugar a sistemas de gestión extensos, porque la administración quiere protegerse a sí misma a través de descripciones detalladas de las operaciones de las tareas [22]. Esto puede incluir sistemas informáticos complejos que cubren la documentación y la información de informes al mismo tiempo que un empleado completa sus compras. Por ejemplo, un pedido de catering va al comedor para hacer la comida, a la gerencia para tener el control de los proyectos y al departamento financiero para enviar la factura. O bien, un diagnóstico médico se registra en el diario médico del paciente y, al mismo tiempo, alimenta el pago del hospital, las estadísticas, la gestión y la planificación de los recursos y las camas hospitalarias.

Cuando los gerentes diseñan el sistema de gestión de la seguridad con tareas para el personal operativo, a menudo sobreestiman para qué tiene tiempo el personal y la variación en las situaciones que deben manejar [40, p. 455], implementando así más rutinas y procedimientos de los que es posible lograr en la práctica. Además, como las auditorías y los accidentes a menudo muestran debilidades en el sistema gerencial, es común agregar tareas de documentación [1], lo que puede aumentar el número de pasos en un sistema o procedimiento de gestión. Estas medidas gerenciales pueden crear tareas sin sentido o tonterías, que parecen reproducirse en todas las organizaciones e industrias.

4.2.3 Trabajo y personal

Desde el punto de vista del personal operativo, la gestión común de la seguridad no solo produce rutinas para la seguridad, sino que a menudo también produce trabajos que pueden entrar en conflicto con la seguridad debido a la introducción de tareas de mierda. En muchas industrias, los extensos requisitos de documentación de los sistemas de gestión de la seguridad pueden suprimir la atención y el tiempo disponible para un trabajo seguro [3, 5, 7, 8, 16, 19, 30]. Como contempla este capitán en una entrevista a la que se hace referencia en Størkersen [35, p. ii]:

A veces reflexiono sobre eso. Tenemos los papeles en orden, pero ¿es realmente mejor? ¿Solo producimos papel?… Las estadísticas de la Autoridad Marítima son tan malas como antes, corremos a tierra igual de veces.

Las tareas de gestión de la seguridad que no garantizan directamente la seguridad también se denominan desorden de seguridad [31]. Cuando hay muchas tareas de gestión de la seguridad, saturan o saturan las operaciones para el personal, disminuyendo así el rendimiento del sistema [40]. Las tareas que se consideran inadecuadas, aparentemente sin valor y que consumen mucho tiempo innecesariamente, se perciben como tareas de mierda. Contribuyen a sobrecargar la capacidad del personal, que debe considerar cuidadosamente qué tareas hacer y qué procedimientos seguir. Cuando los sistemas de gestión incluyen muchas tareas de mierda, la adaptación del personal operativo y la toma de decisiones competentes pueden ser esenciales para realizar las tareas principales [25, 40]. Esto exige que el personal se retire de las tareas que la gerencia espera que realice. En algunas organizaciones, tanto los gerentes como el personal operativo experimentan conjuntamente procedimientos que están allí principalmente por razones de responsabilidad, lo que significa que en la práctica pueden ser ignorados [35]. Muchos empleados se sienten frustrados con los sistemas informáticos que son difíciles de usar, porque requieren nueva información o marcar varias casillas para realizar tareas simples. Estos sistemas tienden a caracterizarse por menús desplegables que guían al usuario a través de los procedimientos, al mismo tiempo que funcionan como puertas, deteniendo el proceso si una determinada casilla no está marcada correctamente. Esto se convierte en una fuente de frustración en los casos en que el menú no ofrece alternativas adecuadas a la situación, y en la práctica detiene el trabajo hasta que se resuelva el «problema» [12]. Con todo, las tareas de gestión de la seguridad se consideran a menudo externas al trabajo principal, constituyendo dos vías paralelas de tareas: el trabajo real y la gestión de la seguridad, como se ilustra en la Fig. 4.1. Las primeras se consideran tareas primarias y tareas básicas, y las segundas se consideran tareas secundarias, incluidas las tareas de desorden y mierda [11, 36, 38].

4.3 Gestión a través de sistemas periféricos humanos

Hemos visto cómo regulaciones aparentemente razonables hacen que las empresas implementen medidas que pueden resultar en tareas no intencionadas y percibidas sin sentido para el personal operativo. En las secciones anteriores, hemos argumentado que el sistema sociotécnico es vital para entender por qué la gestión de la seguridad puede dar lugar a tonterías que van en contra de la seguridad. Las organizaciones deben cumplir con una serie de regulaciones y expectativas, todas ellas requiriendo sistemas de gestión, documentación y auditoría de sistemas. Esto da lugar a un enredo de la gestión de la seguridad, el control interno, la gestión de la calidad, las adquisiciones responsables y la rendición de cuentas en los sistemas de las organizaciones.

Si bien la mayoría de los trabajadores realizan sus tareas primarias, por lo general les resulta más difícil realizar un seguimiento de las tareas secundarias de gestión de la seguridad requeridas (véase la Fig. 4.1) y, por lo tanto, desean sistemas de apoyo. Sin embargo, los sistemas de gestión vienen con algo más que soporte. La lógica de los sistemas de gestión se centra en los aspectos tecnológicos, no solo como procedimientos y procesos rígidos que se vuelven aún más rígidos cuando se digitalizan, sino también como instrumentos cada vez más separados de la esfera de la experiencia humana [23, p. 296]. Como tal, el camino paralelo de la gestión de la seguridad no solo requiere mucho tiempo, sino que también desafía el juicio profesional del personal, ya que funciona de acuerdo con diferentes procedimientos y lógicas, lo que requiere otras habilidades además de las necesarias para el trabajo principal.

Si bien la mayoría está de acuerdo en que el juicio profesional en algunos casos requiere procedimientos de seguridad que se adhieran a una lógica diferente a la del juicio que se respalda (como la lista de verificación previa al despegue del piloto de avión), pueden surgir problemas cuando dichas listas de verificación se convierten en sistemas que determinan cómo un profesional debe realizar su trabajo. No solo porque crean tareas de mierda que roban tiempo al «trabajo real», sino porque obligan a que el trabajo se realice de acuerdo con procedimientos que se adhieren a la lógica del sistema de gestión en lugar de la del ser humano profesional. La separación entre los dos rastros de tareas (ver Fig. 4.1) aumenta si las tareas son producidas por un sistema no construido de acuerdo con puntos de juicio profesional en el flujo de trabajo de quienes realizan el trabajo, sino más bien por una arquitectura de sistema distante de esta esfera de la experiencia humana. Sin embargo, incluso si el sistema está diseñado desde un punto de vista en el flujo de trabajo real, tiende a carecer de la flexibilidad, la apertura y la capacidad de priorizar asociadas con el juicio humano profesional. Cuando el personal operativo está tan ocupado con las tareas de gestión de la seguridad que es difícil encontrar tiempo para realizar las tareas básicas, se encuentra en un sistema ineficaz, en el que necesita tomar decisiones basadas en su racionalidad limitada o con prisa, y no en los cálculos minuciosos de la gestión. «Saber cuándo doblar las reglas es una de las características distintivas de un tomador de decisiones experimentado» [28, p. 76], pero la toma de decisiones improvisada rara vez está a favor de alguien si ocurre debido a un mal funcionamiento del sistema. Además, como estos sistemas se crean para asegurar una forma de control a distancia para la gestión, tienden a estar diseñados para operar mediante el control en lugar de la confianza. La confianza implica necesariamente un riesgo [34], que es algo que los sistemas de cumplimiento normalmente están diseñados para eliminar. El peligro, entonces, es que la confianza pueda disminuir como recurso, ya que el hecho de que se le dé confianza tiende a ser una premisa para actuar de manera confiable [39]. Una vez más, podemos ver un paso en la separación del ser humano y el sistema de gestión, ya que la confianza se traslada del ser humano al sistema.

Por otro lado, el concepto de tareas de mierda se conecta con la esfera de la experiencia humana, expresando la frustración que surge de la experiencia de tareas sin sentido que cortan el trabajo y el tiempo reales de uno. A pesar de que algunas de estas tareas se consideran externas al trabajo real, se vuelven reales a medida que conquistan el tiempo y la atención del personal. Además, como suelen ser los rastros de estas tareas los que se hacen visibles más arriba en la organización, tienden a ganar peso ontológico y provocan así una transición en lo que se considera «real», de la obra real a las representaciones de la misma, donde las representaciones acaban percibiéndose como más reales que la propia obra real [26]. Sin embargo, visto desde la perspectiva de la frustración que da lugar al término tarea de m……., la producción de los sistemas de gestión que hemos discutido aquí puede verse como pasos a lo largo de un proceso en el que, como dice Tim Ingold, nos convertimos en «los autores de nuestra propia deshumanización» [23, p. 311].

4.4 Salir de la inercia

Como hemos visto, las tareas de mierda se definen por su apariencia improductiva, su naturaleza no deseada y sin sentido, y su presencia no obstante común. Aunque las organizaciones se han esforzado por deshacerse de ellos, son persistentes debido a las tradiciones en cómo cumplir con la regulación, como las auditorías, la documentación o la tecnología para proporcionar auditorías y documentación [9, 14, 31, 38]. Este puede ser el caso de la gestión de muchos valores y es particularmente evidente en el área de la gestión de la seguridad. Lo que es evidente en las organizaciones es que los sistemas que funcionan mal, los programas informáticos y los informes ocupan un tiempo valioso. Y lo que es evidente en todas las organizaciones es que es necesario que se produzca un cambio fundamental a nivel de formulación de políticas, en la forma en que se elaboran, aplican y auditan las regulaciones. Sin embargo, también debería ser posible disminuir el tiempo dedicado a la mierda en cada organización tal como está.

Aunque las organizaciones apuntan inconscientemente a la regulación y a los auditores, los gerentes seguramente deben poseer cierta influencia y herramientas para disminuir el número de tareas de mierda. Al prestar atención a este fenómeno, se puede reducir el número de tareas de mierda experimentadas en una organización. Si el personal y la gerencia identifican y analizan las tareas de mierda existentes, algunas de las tareas podrían volver a etiquetarse, alejarse o eliminarse por completo. Algunas sugerencias:

Volver a etiquetar la tarea: Si algunas tareas son importantes, pero se perciben como absurdas porque no se comunica por qué deben ser realizadas exactamente por las personas que las asocian con tareas de mierda, realmente no son tareas de mierda. Por ejemplo, ciertos tipos de informes son extremadamente útiles para las personas que reciben los informes. Cuando los informes se elaboran y se presentan a través de sistemas informáticos, esto puede dar lugar a una «caja negra» tanto del receptor como de las intenciones, alienando así al remitente. Como ya lo dijo Karl Marx, es esencial para el ser humano conocer el propósito y el contexto de su trabajo [29]. Por lo tanto, al educarse mutuamente sobre el valor de ciertas tareas y comprender cómo son vitales para otras, algunas tareas pueden volver a etiquetarse de tonterías a tareas valiosas. Sin embargo, el re-etiquetado no tendrá éxito si alguien intenta re-etiquetar una tarea que realmente es inútil o que podría ser realizada de una manera más inteligente o por otro departamento.

Mover la tarea: Algunas tareas pueden ser importantes para la organización, pero no necesariamente realizadas por el personal que las identifica como tareas de mierda. Dichas tareas pueden ser completar documentos o ingresar información en formularios de computadora. Estas tareas podrían trasladarse a otros lugares de la organización o, en muchos casos, automatizarse. Por supuesto, esto genera más tareas, y hay que tener cuidado de no generar nuevas tareas de mierda.

Eliminación de la tarea: Los gerentes más audaces pueden entender que algunas de sus tareas son una mierda, por ejemplo, la documentación defensiva para satisfacer auditorías fáciles. Estas tareas se pueden eliminar. Sin embargo, puede requerir algo de trabajo y preparación, por ejemplo, la comunicación y la educación de los reguladores, inspectores y auditores internos, para evitar la captura regulatoria y garantizar una comprensión compartida de lo que es cumplimiento y lo que es una mierda. Es vital que los actores externos no aprueben sistemas o tareas que obviamente se implementan para un cumplimiento superficial y no para mejorar las operaciones. Este acto de eliminar tareas de mierda en cooperación con los auditores es una posibilidad para las empresas que realmente miran hacia el futuro.

Sin duda, este proceso exige un nivel de madurez de los actores involucrados. Lo que es necesario, lo que es solo documentación defensiva y lo que se requiere en las auditorías diferirán dentro de una organización. Averiguar qué tareas se perciben como tareas de mierda mientras que «realmente» son útiles, puede requerir discusiones y negociaciones. El personal podría negociar cuándo cumplir y qué es realmente importante cumplir. Estas negociaciones necesitarían algún tipo de diálogo entre quienes hacen el trabajo y los reguladores para revelar, por un lado, qué resultados de la auditoría son necesarios para el regulador y, por el otro, cómo una auditoría determinada afecta el «trabajo real» y el juicio profesional de quienes lo realizan. En este escenario, el regulador aborda más el papel de consultor que el de inspector.

A modo de conclusión, queremos subrayar que este capítulo es una contribución a la mejora de la gestión y la vida organizacional. Los métodos de gestión de las organizaciones hoy en día están descarriados. Durante años, el personal de diferentes industrias ha visto que la gestión de la seguridad y la gestión de la calidad también dan como resultado algo que no es seguridad y calidad. Además de la seguridad y la calidad, la práctica está enredada con tareas de mierda, simplemente agregando tareas a horarios ya de por sí completos. Lo mismo puede decirse de la transparencia, la rendición de cuentas y ahora también de la sostenibilidad, y probablemente muchos más términos de moda armados con buenas intenciones. Queremos un mundo en el que la gente pueda experimentar haciendo un buen trabajo. Hoy en día, una experiencia más común parece ser que casi nunca haces un trabajo suficiente, porque tienes muchas tareas, y algunas de ellas no son necesarias, pero son las que tu gerencia te insta a hacer.

Nuestra exploración del camino desde una regulación razonable hasta tareas de mierda es un paso hacia el potencial de hacer un buen trabajo. Si alguien entiende cómo reducir sus tareas de m….a, probablemente esté en camino hacia un futuro más razonable.

¿Qué es un mentor?

Suzanne Koven, M.D. N Englan J Med 23 de Febrero 2024

Nota del blog: Que es ser un mentor en la medicina, alguien que guía, asesor, motiva, exige, orienta, que entrena, que enseña a estudiar, ayuda a superar los momentos difíciles que tienen nuestros alumnos, hace crecer a los que están formándose como médicos y residentes. Hace unos años cuando trabajamos en una currícula de formación médica en la universidad propusimos fundamentalmente mentores que acompañen cohortes de alumnos desde primer año, y que los acompañen hasta recibirse. Los ayudantes de catedra de las materias del ciclo clínico debieran ser esos mentores, evitando el riesgo de sesgar la orientación de estos médicos.

Trabajo de perspectiva de Koven S.

A las pocas semanas de comenzar mi pasantía médica, hace décadas, me di cuenta de que no quería seguir la residencia en neurología que estaba programada para comenzar el año siguiente.

En retrospectiva, creo que cometí un error común: confundir lo que me interesaba con lo que quería dedicar mi carrera. Como estudiante de medicina, me había atraído la fascinante anatomía y fisiopatología del sistema nervioso. Pero lo que más me gustó durante mi pasantía no fue la anatomía o la fisiopatología. Como la mayoría de los pasantes, disfruté resolviendo acertijos de diagnóstico y manejando problemas agudos complejos; Grandes casos me entusiasmaban. Sin embargo, lo que más me emocionó fue ver a los pacientes después de que sus crisis habían pasado. Mi parte favorita de la pasantía fue la parte que menos les gustó a la mayoría de los otros internos: la clínica ambulatoria. Me encantaba ver a las personas que había seguido en el hospital entrar en la clínica, vestidas con ropa normal. A veces incluso se disfrazaban para ver a su médico, ¡a mí! Me gustó aún más cuando regresaron a la clínica una y otra vez para visitas durante las cuales aprendí sobre sus vidas, su trabajo, sus familias y cómo todas estas cosas afectaron y fueron afectadas por su salud. Por supuesto, para muchos o incluso para la mayoría de los neurólogos, las historias de los pacientes son más convincentes que sus lesiones. De hecho, el gran neurólogoescritor Oliver Sacks prefería lo que él llamaba las «biografías» de sus pacientes a sus casos.

Pero la atención integral y longitudinal es competencia del médico de atención primaria, y a los pocos meses de mi pasantía, supe que estaba destinada a serlo. Confiado como estaba en esta comprensión, temía actuar en consecuencia.

¿Cómo podía renegar de mi compromiso con la residencia de neurología altamente selectiva a la que había coincidido, retirándome de una posición que había tomado de alguien que realmente la quería? Y lo que es aún más desconcertante, ¿qué pasaría si me equivocara al cambiar de carrera antes de que apenas hubiera empezado? ¿Qué pasaría si el atractivo de la atención primaria durante mi pasantía fuera simplemente una extensión de posgrado de la aflicción que generalmente afecta a los estudiantes de medicina durante sus rotaciones clínicas: que me guste todo? Conocía a la persona adecuada para ayudarme con este dilema: el decano de estudiantes de mi facultad de medicina, un amable médico mayor que me daba consejos maravillosos.

Aunque me había graduado solo unos meses antes y estaba haciendo una pasantía en el hospital afiliado a la escuela a pocos metros de distancia, no estaba seguro de si todavía era apropiado buscar su consejo. ¿Se había agotado el plazo de prescripción de su tutoría cuando recibí mi doctorado? Le pregunté. —Tonterías —dijo el decano—. «Vamos». Lo que me dijo durante nuestra breve conversación ese día cambió mi vida.

La medicina es una profesión jerárquica en la que los profesionales experimentados guían a los aprendices, una cultura de mentores y aprendices. Asignamos mentores, otorgamos premios de mentoría y publicamos estudios que documentan las consecuencias nocivas del hecho de que las mujeres y los miembros de grupos raciales o étnicos subrepresentados tienen menos probabilidades de ser asesorados.

Pero, ¿qué es exactamente un mentor? Hace un par de años, el grupo de mi hospital que se reúne mensualmente para discutir obras literarias reflexionó sobre esta cuestión. Habíamos leído la encantadora novela de Sigrid Núñez The Friend, sobre una escritora cuyo mentor de toda la vida muere y le deja su gran danés, un legado algo complicado por el hecho de que la mujer vive en un pequeño apartamento de Manhattan en un edificio que no permite perros. Una cuestión que Núñez plantea en este cuento de fábula es si el don de la tutoría a veces puede ser una carga. Sin embargo, antes de que nuestro grupo lidiara con esa pregunta, intentamos definir la tutoría en sí misma.

Consideramos si un mentor es un maestro, un entrenador, un asesor, un mecenas, un modelo a seguir, un amigo sabio, una figura paterna, un patrocinador, un defensor, o alguna combinación de todos estos. Ninguno parecía del todo correcto, así que consultamos a una autoridad: Homero. La palabra «mentor», después de todo, deriva de La Odisea. Mentor es Atenea, la diosa de la sabiduría, disfrazada de anciana que le asegura al joven Telémaco que es más capaz de lo que cree de administrar la caótica casa de su padre Odiseo mientras Odiseo viaja a casa desde la Guerra de Troya.

Quizás, concluyó nuestro grupo, un mentor es alguien que tiene más imaginación sobre ti que tú sobre ti mismo. El decano escuchó mientras describía mi dilema.

¿Debería quedarme con la neurología y ver cómo funcionó? ¿O debería seguir mis instintos y cambiarme a la medicina, incluso si eso significaba arriesgarme a adquirir una reputación de renunciante? Se inclinó hacia adelante en su silla y sonrió cálidamente. «Esto es lo que quiero que hagas», dijo el decano.

«Quiero que vayas a casa y te mires en el espejo e imagines que dentro de unos años eres neurólogo. Un paciente acude a usted con los pies entumecidos y usted le diagnostica neuropatía periférica causada por el consumo excesivo de alcohol. Luego le informa que debe discutir su problema con el alcohol con su médico de atención primaria. Ahora dile al espejo cómo te sientes al respecto».

No necesitaba ir a casa y no necesitaba un espejo. Sabía exactamente cómo me sentía. Quería ser el médico con el que el paciente discutiera su forma de beber. He tenido muchos mentores excelentes desde entonces. Con algunos he tenido relaciones de décadas, y otros me han guiado de manera efectiva en una sola reunión, o incluso con un solo comentario. La mayoría han sido mayores que yo, pero, cada vez más recientemente, varios han sido más jóvenes. Lo que todos tienen en común es la empatía genuina y los firmes límites del ego, cualidades no muy diferentes a las que hacen de alguien un buen amigo, maestro, padre o médico. Lo que quiere decir que realmente se han preocupado por mi bienestar y éxito y que han entendido que la tutoría se trata del aprendiz, no del mentor.

El mentor puede recibir una inmensa satisfacción al nutrir el desarrollo del aprendiz (de hecho, ser mentor es la parte más gratificante de mi trabajo en este momento tardío de mi carrera), pero esa satisfacción es secundaria al beneficio que recibe el aprendiz. Curiosamente, aunque puede ser útil para el mentor compartir los intereses de un aprendiz, eso es menos importante de lo que uno podría creer. Recuerdo que me reuní con alguien que había sido anunciado como el mentor perfecto para mí. Su conjunto único de pasiones reflejaba las mías, y había tenido una carrera como a la que yo aspiraba. Creo que tenía la intención de ser útil, pero pasó la mayor parte de nuestra reunión diciéndome qué oportunidades evitar en lugar de cuáles perseguir, qué no podía lograr en lugar de lo que podía. No importa cuán perfecta parezca la alineación, si sales de una reunión con un mentor sintiendo que tus posibilidades se han reducido El mentor puede recibir una inmensa satisfacción al nutrir el desarrollo del aprendiz, pero esa satisfacción es secundaria al beneficio que recibe el aprendiz. En lugar de ampliarse, sabes que tienes al mentor equivocado. ¿Y cómo saber cuándo tienes el mentor adecuado? Una vez más, el mejor indicador es cómo te sientes después de reunirte con ellos. Un buen mentor te hace sentir como me sentí yo al salir de la oficina de mi antiguo decano, hace casi 40 años, cruzando la calle de la facultad de medicina de regreso al hospital: más aterrizado que antes de que habláramos, y también más ligero que el aire.

Videovigilancia Health care 5.0

Los centros sanitarios están implementando soluciones de videovigilancia inteligentes para ayudar a mejorar la eficiencia general

Combinar protección 24 horas al día, 7 días a la semana, inteligencia artificial y análisis puede ayudar a los profesionales de la salud a mejorar la atención al paciente, monitorear áreas sensibles y mantener un entorno público seguro.

Los centros de atención médica enfrentan innumerables desafíos, incluida la escasez de personal, las restricciones presupuestarias, el aumento del volumen de pacientes y el aumento de los costos. Con recursos limitados para mantener seguros a los pacientes y visitantes, los hospitales buscan soluciones de seguridad innovadoras para ayudar a controlar los costos y mejorar la eficiencia. La tecnología de videovigilancia ha surgido como una solución práctica y eficaz para ayudar a los centros sanitarios a lograr un equilibrio entre atención de calidad al paciente, seguridad y eficiencia operativa general.

Una buena dosis de videovigilancia

La videovigilancia en el sector sanitario suele referirse al uso de cámaras y otros dispositivos de seguimiento para garantizar la seguridad de los pacientes, el personal y los visitantes dentro del centro sanitario. Sin embargo, la vigilancia también se puede utilizar para monitorear a los pacientes y las actividades de los empleados, recopilar información que pueda mejorar la atención al paciente y resolver incidentes de manera rápida y efectiva.

Los principales centros de salud de todo el país están instalando cámaras de videovigilancia para satisfacer un conjunto diverso de necesidades de seguridad y vigilancia. Esto representa un cambio importante con respecto a los días previos a la pandemia, cuando los médicos y el personal a menudo dudaban en adoptar la tecnología de vigilancia debido al cumplimiento de HIPAA y las preocupaciones sobre la privacidad del paciente. Las aplicaciones remotas utilizadas durante la pandemia de COVID-19 aceleraron este cambio y ayudaron a cambiar la mentalidad de los líderes hospitalarios.

La IA y el análisis están cambiando el juego de la atención sanitaria

Los centros sanitarios no se limitan a instalar más cámaras, sino que están implementando cámaras con diversas características y capacidades. Un hospital promedio puede tener entre 2.000 y 3.000 cámaras monitoreando todo, desde vestíbulos y estacionamientos hasta dispensarios y áreas restringidas. De manera realista, un profesional de seguridad sólo puede monitorear de 10 a 20 cámaras a la vez. Con tantas transmisiones para ver, no es factible que una persona de seguridad supervise un muro de video. Para una mejor gestión de vídeo, los hospitales están utilizando inteligencia artificial (IA) combinada con análisis de vídeo para cambiar su enfoque de seguridad y vigilancia de reactivo a proactivo .

La IA se está adoptando en toda la industria de la salud a medida que más centros de atención médica adoptan un enfoque proactivo para mejorar la atención al paciente y la eficiencia operativa. Los hospitales están complementando el monitoreo de seguridad de sus cámaras de vigilancia existentes con capacidades mejoradas de recopilación de datos que combinan análisis inteligentes de audio/video e inteligencia artificial. El resultado es la detección y clasificación de objetos específicas, lo que puede ahorrar tiempo a los equipos de seguridad de los hospitales al acelerar las búsquedas forenses. Cuando ocurre un incidente, localizar a una persona de interés puede llevar unos minutos, sin tener que revisar cientos de transmisiones de cámaras.

Las cámaras impulsadas por IA pueden ofrecer una detección y clasificación más precisa de personas, objetos y vehículos, lo que ayuda a proporcionar al personal alertas en tiempo real sobre actividades o personas potencialmente peligrosas en las instalaciones. Cuando ocurre un incidente, el personal puede ingresar sus atributos de búsqueda, como «un hombre con camisa roja y pantalones azules, entre las 2:00 y las 2:30 am» y obtener «resultados rápidos» sobre personas u objetos que coincidan con esos parámetros en minutos. . Este proceso es más eficiente que llamar a un centro de comando con una solicitud de búsqueda que podría tardar una hora o más en obtener una respuesta.

Los hospitales a menudo mantienen listas de vigilancia de personas cuyos antecedentes les prohíben estar en el recinto hospitalario. Con capacidades de análisis avanzadas, un sistema de vigilancia puede comparar imágenes capturadas en video con listas de vigilancia electrónicas existentes que incluyen, por ejemplo, a cualquiera que haya atacado previamente a un proveedor de atención médica. Si una persona incluida en dicha lista de vigilancia se acerca a la puerta principal de un hospital, el sistema notifica automáticamente al personal de seguridad.

La tecnología de inteligencia artificial también admite cámaras utilizadas para el reconocimiento de matrículas que registran la entrada y salida de vehículos, lo que permite a los equipos de seguridad interceptar a posibles sospechosos antes de que ingresen a una instalación. Esto permite a los hospitales controlar mejor el acceso a las instalaciones y monitorear la población de una instalación en un día determinado.

El futuro de la IA en la atención sanitaria

La IA está transformando la industria de la salud al proporcionar nuevas formas de realizar tareas automatizadas complejas. Los algoritmos de aprendizaje automático y aprendizaje profundo se están convirtiendo en dos de las formas más comunes de IA que se utilizan para ayudar a detectar y clasificar objetos distintos (personas, vehículos, rostros y matrículas) y diferenciarlos de su entorno ambiental. Estas tecnologías “inteligentes” filtran los desencadenantes de movimiento irrelevantes para centrarse únicamente en personas, objetos y vehículos, y mostrar sólo los eventos que los usuarios necesitan ver para realizar búsquedas forenses efectivas y mejorar la eficiencia operativa. Esto también minimiza el almacenamiento y el uso de ancho de banda, ya que no se rastrea ni registra todos los tipos de objetos en movimiento.

La tecnología multidireccional y de giro, inclinación y zoom (PTZ) es beneficiosa para los hospitales desde una perspectiva de retorno de la inversión. Con un dispositivo a través de una conexión de datos, una instalación puede registrar varias áreas clave como farmacias, pasillos o vestíbulos con campos de visión únicos para cada una.

Más allá del monitoreo y la protección de una instalación, cada vez más se combinan nuevas tecnologías para crear nuevas soluciones de vigilancia para mejorar la atención al paciente.

Con la integración de cámaras PTZ en red y plataformas de salud virtuales, los hospitales pueden realizar un seguimiento centralizado de los pacientes las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Ahora pueden realizar monitoreo y observación remotos de varias unidades para aplicaciones que incluyen tele-sentación, enfermería virtual y admisión, alta y transferencia virtuales (ADT). La enfermería virtual puede ser una alternativa bienvenida a tener un técnico físico o una enfermera que actúe como “niñera” en una habitación con un paciente de alto riesgo que probablemente se caiga de la cama, se saque una vía PICC o se lastime de otra manera. El personal del hospital puede controlar remotamente a los pacientes desde un centro de comando central en la estación de enfermeras, vigilar de cerca el equipo de la habitación usando lentes motorizados o ver en qué dirección está girado el cuerpo del paciente.

Al implementar cámaras con capacidades de análisis avanzadas, los profesionales de la salud pueden mantener un conocimiento situacional de todo lo que sucede dentro de sus instalaciones. Las cámaras de video en el quirófano ayudan a “auditar” las cirugías para garantizar que se sigan los procedimientos correctos y proporcionar evidencia en casos como “cirugías en el lugar equivocado”, en las que la cirugía se realiza en la parte equivocada del cuerpo.

Las instalaciones sanitarias necesitan el sistema de vigilancia adecuado que ofrezca más capacidades además de garantizar la seguridad. Las aplicaciones potenciales de las cámaras de seguridad son infinitas, pero lograr un equilibrio entre calidad, eficiencia, atención al paciente y seguridad seguirá siendo la misión fundamental de todos los hospitales.

Los centros sanitarios aprovechan cada vez más la tecnología de vigilancia para mejorar la seguridad y la atención del paciente. Con las soluciones adecuadas, los formuladores de políticas en los hospitales pueden revelar problemas potenciales antes de que se conviertan en problemas graves, garantizar que el personal médico cumpla con los protocolos y ayudar a identificar cualquier falla en los estándares de atención. Desde cámaras de detección de movimiento en quirófanos hasta cámaras de mapeo térmico para detectar posibles riesgos de contaminación, se puede implementar una amplia gama de tecnologías de videovigilancia para mejorar las políticas de seguridad y atención en los centros de atención médica.

Aquí evaluaremos la importancia de la seguridad y la atención del paciente, cómo la tecnología de videovigilancia puede respaldarla, las mejores prácticas para implementar en centros de atención médica y cómo las clínicas y hospitales pueden aplicarlas.

Importancia de la seguridad y la atención del paciente

La seguridad y la atención del paciente son componentes críticos de la atención médica moderna, y los profesionales de todos los departamentos conocen las implicaciones de brindar una atención inadecuada o insuficiente. Los hospitales con protocolos sólidos de seguridad del paciente tienen más probabilidades de lograr entornos más seguros para los pacientes, el personal y los visitantes.

La vigilancia de los procesos de atención al paciente también puede ayudar a prevenir errores médicos y reducir la cantidad de lesiones en las instalaciones e incluso la propagación interna de enfermedades.

Mejorar estas áreas clave también puede generar ahorros de costos para las instalaciones, ya que menos errores médicos resultan en menores costos asociados con tratamientos, medicamentos e incluso casos de atención negligente.

Resolver incidentes dentro y fuera de las instalaciones también es más fácil con soluciones de vigilancia como cámaras de video, ya que pueden registrar eventos las 24 horas del día, los 7 días de la semana y ayudar a acelerar y simplificar las investigaciones de incidentes.

Beneficios de la tecnología de videovigilancia en el sector sanitario

Reducir los errores médicos

La videovigilancia puede ayudar a detectar y prevenir errores médicos mediante el seguimiento en tiempo real de la administración de medicamentos o las prácticas clínicas en el entorno hospitalario.

Proporciona un registro confiable de eventos en el cuidado de la salud, lo que permite una mejor documentación y precisión al registrar la atención al paciente. Con grabaciones que se pueden revisar más tarde, es más fácil para los médicos y el personal identificar cualquier error o paso omitido en los protocolos que podrían poner a los pacientes en riesgo.

Prevención de caídas y lesiones

Al colocar cámaras de videovigilancia en áreas de alto riesgo, como escaleras, ascensores, pasillos, baños, salas de espera y pasillos, los hospitales pueden reducir la incidencia de resbalones, tropezones y caídas tanto entre los pacientes como entre el personal.

Para instalaciones como residencias de ancianos y residencias de ancianos, los sistemas de CCTV deberían ser una de las características principales de seguridad y atención.

Las cámaras de seguridad brindan una capa adicional de seguridad para los pacientes al permitir que el personal monitoree la actividad a distancia. Eso les permite monitorear obstáculos como escombros o derrames de líquidos, y los incidentes que pueden causarlos.

Mejorar la comunicación y la colaboración del personal

La tecnología de videovigilancia también puede ayudar a mejorar la comunicación y la colaboración del personal al permitir la observación simultánea de múltiples actividades en diferentes lugares. Esto ayuda a mejorar la eficiencia del flujo de trabajo y a garantizar que la atención se brinde de manera optimizada.

Optimización de las operaciones de atención médica

La tecnología de videovigilancia puede ayudar a agilizar las operaciones de atención médica al permitir un mayor control sobre los puntos de acceso en todas las instalaciones.

Los hospitales pueden configurar protocolos de seguridad para cada punto según los roles de los empleados utilizando software de reconocimiento facial u otros métodos de autenticación para ingresar a áreas restringidas. Esto ayuda a mantener niveles óptimos de productividad sin comprometer las políticas de seguridad.

Mejores prácticas en la implementación de tecnología de vigilancia

Consideraciones legales y éticas

Al implementar tecnología de videovigilancia como parte de la mejora de su práctica de atención médica , es esencial considerar las ramificaciones legales y éticas del sistema. Es importante comprender las leyes locales o federales sobre videovigilancia y cómo esas leyes pueden variar según la jurisdicción. Además, evalúe si el uso de videovigilancia viola algún derecho de privacidad del paciente u otras consideraciones éticas.

Elegir el sistema de videovigilancia adecuado

Elegir el sistema adecuado para un centro sanitario requiere una evaluación de varios factores. Estos incluyen usabilidad, capacidad de almacenamiento, escalabilidad, confiabilidad e integración con otras tecnologías. También debe asegurarse de tener todas las funciones de vigilancia que necesita.

También es esencial considerar la rentabilidad y la compatibilidad con los sistemas existentes. Además, según la aplicación, algunos sistemas de videovigilancia pueden requerir componentes de software o hardware adicionales para un rendimiento óptimo.

Capacitar al personal y garantizar el cumplimiento

Es importante contar con la capacitación adecuada para el personal sobre la operación y el mantenimiento de un sistema de videovigilancia y garantizar que todos los miembros del personal conozcan las políticas de privacidad relacionadas con su uso.

Además, se debe establecer quién tiene acceso para ver las imágenes de la cámara, así como los protocolos para guardar las imágenes para uso futuro si es necesario.

Integración con otras tecnologías sanitarias

Los sistemas de videovigilancia se pueden integrar con otras tecnologías, como sensores inteligentes, dispositivos portátiles y monitores de actividad, para mejorar la atención y la seguridad del paciente.

Este tipo de integración puede permitir a los cuidadores monitorear los signos vitales del paciente, rastrear su ubicación y movimientos, y detectar cualquier cambio en su comportamiento o entorno que pueda indicar la necesidad de atención médica.

Implementación de tecnología de vigilancia en la atención médica

El uso cada vez mayor de la tecnología de vigilancia en la atención médica continúa brindando grandes oportunidades para la atención y la seguridad del paciente. Desde consultas de telemedicina hasta monitoreo remoto de pacientes y videovigilancia, los proveedores de atención médica de hoy están obteniendo información sin precedentes sobre la salud de los pacientes y al mismo tiempo los mantienen seguros y protegidos. Sin embargo, tales responsabilidades conllevan muchas consideraciones legales y protocolos de seguridad de datos que los proveedores de atención médica deben cumplir.

Al utilizar estas herramientas de manera responsable y priorizar la privacidad del paciente y la seguridad de los datos, los proveedores de atención médica pueden beneficiarse de las ventajas que ofrece la tecnología de vigilancia, lo que les permitirá continuar esforzándose por mejorar la atención al paciente y los estándares de seguridad.

Editorial sobre el Decreto 170/2024. Solo podrán elegir los elegibles. La Libre elección de las obras sociales.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Muchas publicaciones y opiniones en los medios celebran el proceso que genera el decreto de desregulación de las obras sociales. El Decreto 170/2024 publicado en el Boletín Oficial trae consigo una importante modificación en el sistema de salud argentino: la libre elección entre obras sociales y prepagas a partir del 1 de marzo. Diría que por lo visto y escuchado provocó éxtasis en algunos comunicadores.

El Decreto del Poder Ejecutivo establece el derecho a la libre elección que puede ser ejercida por los afiliados titulares de los “Agentes del Seguro de Salud”.

“Podrá ejercerse por el plazo y de acuerdo con el procedimiento que determine la Autoridad de Aplicación y se hará efectivo a partir del primer día del mes siguiente a la formalización de la solicitud”, indica el Decreto que también expresa que “el plazo mínimo de permanencia no resultará aplicable para aquellos beneficiarios que, encontrándose afiliados a un Agente del Seguro de Salud, hayan elegido a una Entidad de Medicina Prepaga como prestadora de su cobertura médica y esta se encuentre inscripta en los Registros establecidos en el inciso b) del artículo 5° de la Ley Nº26.682 y en el artículo 6° de la Ley Nº23.660.” “La medida apunta a terminar con las obras sociales que son sellos de goma y que solo funcionan como cajas negras de la política, porque no dan prestaciones, sino que solo están en el medio para quedarse con algún porcentaje”, señalaron oficialmente desde el área de Salud.

Los Agentes del Seguro no podrán:

supeditar la afiliación al cumplimiento de ningún requisito no previsto en la ley o sus reglamentaciones;
efectuar discriminación alguna para acceder a la cobertura básica obligatoria;
realizar examen psico-físico o equivalente, cualquiera sea su naturaleza, como requisito para la admisión;
establecer períodos de carencia, salvo con relación a lo previsto en el inciso c) del artículo 5° de la Ley N°23.661 y
decidir unilateralmente sin causa la baja del afiliado.

Elegir entre operadores de los seguros de salud puede ser bueno.

las preguntas de Hipótesis son:

¿El mecanismo de libre elección es a prueba de comportamientos oportunistas o lo coloca a merced de otras corporaciones?
¿entre quienes podrán elegir los empleados formales en relación de dependencia?.
¿las prepagas en sus prestaciones tienen mejor desempeño?
¿los jubilados están entre los que quieran elegir?
¿los monotributistas podrán elegir?
¿las prepagas que entran en la libre elección, cederán el 20% al Fondo de Redistribución, por un 1,5% de costo de intermediación?

El mecanismo de libre elección del decreto es vulnerable a los comportamientos oportunísticos. Anteriormente a estas medidas existieron maniobras fraudulentas con la libre elección, que estuvo vigente a través de acuerdos entre obras sociales teloneras y prepagas, es importante señarlo y recordarlo, cambiando a los beneficiarios sin su consentimiento, esto llevó a elevar los estándares de seguridad y paso de la clave fiscal de nivel 2 a nivel 3. Buscando evitar la oportunidad de llevar a cabo maniobras engañosas, fraudulentas con las personas desde sus claves fiscales no seguras. Espero que esto no ocurra, no se repita. En principio, podemos decir que las obras sociales en Argentina son organizaciones de seguridad social financiadas mediante los aportes de los trabajadores y los empleadores, con un control estatal. Tienen como finalidad la prestación de servicios de salud y sociales a los beneficiarios, los que cuentan con opción de elegir afiliarse a una entidad. Su funcionamiento está fijado por la Ley 23.660 y tiene su origen en la organización de los oficios, por lo que en general dependen de los sindicatos. Ahora se agregan las entidades de medicina prepagas.

De acuerdo a este decreto tan mencionado como potencialmente bueno, sirve fundamentalmente para los empleados formales, nuevos ingresantes al mercado de trabajo, jóvenes, no necesitarán estar un año en la obra social del sector de la actividad, como fue a partir del 2021, sino que inicialmente lo pueden hacer como era antes de ese año. Solo podrán elegir entre las obras sociales nacionales, no entre las obras sociales provinciales o de derechos especiales.

Quienes podrán elegir: Los trabajadores formales, que con sus aportes pueden elegir entre las prepagas que se inscriban en el registro que debe formalizar la superintendencia. Esto es voluntario, individual y libre. Pero como es lógico pensar, existirán acuerdos corporativos, entre las prepagas y las empresas, especialmente las que paguen mejores salarios. Es conocido, que en la organización de las empresas de medicina prepaga existen áreas de clientes corporativos. Entonces ocurrirá un direccionamiento.

Esta elección afecta un principio del sistema, que debieramos preservar. Tiene varias consecuencias, inicialmente la satisfacción por elegir, la otra es algo que afecta a la solidaridad del sistema de salud, ya que los aportantes de salarios más altos se irán más rápido, llevando a lo que técnicamente es un descreme del sistema. «Esto, en la práctica, es lo que en el sector llaman «descreme»: los afiliados jóvenes, sanos y de mayor poder adquisitivo, que son los más rentables, por un lado, y el resto, los «caños», por el otro. Significa la rotura de los equilibrios actuariales en los que se basan muchas organizaciones, que terminarían quebrando y empujando a sus socios a la salud pública». No está contemplado que se realizará con los afiliados de una prepaga u obra social que tenga que cerrar, los afiliados quedarán a la deriva y al desamparo. No está prevista su reasignación.

La solidaridad en salud es necesaria, porque los que están más enfermos tienen menos capacidad de trabajo, y deben recibir servicios de salud según necesidad, porque su capacidad de pago está reducida y no los hace elegibles. Pero por esta vía se incrementará la segmentación.

La solidaridad en los sistemas de salud está en crisis, bajo presión y con menor apoyo del público en cuanto a la solidaridad en el financiamiento. La solidaridad según Van Oorschot: sentimientos de afecto, convicciones morales, interés propio y aceptación de la autoridad. En Holanda, y en los países que los seguros son obligatorios los aportes a la solidaridad son obligatorios. Es fundamental el apoyo público a la solidaridad para que la financiación de la asistencia sanitaria sea suficiente. El funcionamiento de los sistemas sanitarios depende del grado en que los ciudadanos depositen su confianza en ellos y estén dispuestos a contribuir a ellos. Debemos tener en consideración que los gastos en salud superan el crecimiento de los países y la inflación. Cuando las personas tienen más conocimiento y un mejor nivel socio económico tienen una mayor comprensión de los riesgos de su salud, pueden estar menos dispuestos a contribuir a los costos de la atención médica de las problemas de salud de otros. La solidaridad denota un conjunto de actitudes y predisposiciones que conducen a acciones que benefician a los demás; también puede referirse a las instituciones que transfieren recursos de unas personas a otras (van Parijs 2017). La solidaridad es redistributiva hacia los que más necesitan y a los vulnerables. Allí está el problema. Esto importa. O simplemente lo resolvemos con que no hay plata. Es importante distinguir la solidaridad de la caridad: la solidaridad va más allá de una preocupación humanitaria por el sufrimiento de los demás y apunta a la justicia social; como tal, tiene sus raíces en una «ética de membresía» (Banting & Kymlicka, 2017 , pág. 6). Las membresías de las personas, a su vez, están organizadas de diferentes maneras (por ejemplo, clase, etnia, religión), pero la más importante de ellas ha sido la «nación» (Banting & Kymlicka 2017 ).

Antes de la puesta en marcha de esta medida es que el 14% de la población cuenta con servicios de medicina prepaga, esto representa a más de seis millones de personas. De los cuales no desregulan aportes solo 1,8 millones. Las provincias que más afiliados tienen de prepago son la ciudad de buenos aires, tierra del fuego y la provincia de buenos aires. Pero todos los prestadores de salud se ven en tensión por el aumento de los costos, de los medicamentos y las tecnologías.

¿La mejora vendrá por la vía de la competencia? El problema no es solamente por competencia, sino por el financiamiento. Fundamentalmente porque los recursos no son suficientes. Es un problema de sustentabilidad.

No van a aportar con felicidad el 20% de sus ingresos. NO. En el día de ayer ya se escucharon voces desde el sector de prepagas alertando que el aporte que exige el decreto al fondo solidario del 20% podría generar un incremento de costos. Especialmente para las prepagas más grandes. Porque tienen resuelto su esquema de riesgo con la cantidad de socios que tienen.

Este fondo es indispensable para poder solventar el gasto de la discapacidad y de las tecnologías tuteladas por su alto costo, para disminuir el riesgo en los financiadores mediante una mejora en la solvencia con el respaldo mancomunado de fondos.

Los prepagos que son empresas rentísticas desean que sus socios, ahora beneficiarios, aporten, sean jóvenes y gasten lo menos posible, no que estén enfermos o tengan altos costos. No querrán tomar pacientes con riesgo aumentado.

La elección será individual?. No.

Que pasará con el INSSJP: El PAMI subsiste por dos razones fundamentales, recibe el 3% de la masa salarial de los 6 millones de empleados y por el impuesto PAIS, cuyo 30% esta destinado al financiamiento del PAMI, aprobado por el Honorable Congreso De la Nación Argentina.

Los jubilados no pueden elegir por esta vía, porque solo lo pueden hacer entre las obras sociales que estás inscriptas en que pueden recibir jubilados, no con los prepagos, salvo que se inscriban en los registros correspondientes. Seguirán cautivas en la obra social.

Los monotributistas tampoco pueden elegir, por una cuestión de accesibilidad económica, pero para ello deben integrar fondos suficientes para cubrir el precio que fije la prepaga, que es libre desde hace dos meses y se han recuperado por encima de la inflación.

Los afiliados de obras sociales provinciales seguirán como hasta ahora, sus estatutos no los ponen a tiro de los decretos libertarios. En silencio.

Las entidades de medicina prepaga tienen mejores desempeños sanitarios?. No existen estadísticas o publicaciones que así nos permitan afirmar esta hipótesis. Por ejemplo afirmar que los diabéticos que tienen prepaga tienen menos compromiso renal. Los hipertensos arteriales, tienen menos accidentes cerebrovasculares. El diagnóstico de Cáncer de colon es más precoz en pacientes que tienen prepaga. Etc. Por lo cual, la elección pasa por otros aspectos. Será porque la accesibilidad es mejor. Tampoco en estos momentos se consiguen turnos rápidos. Quedan muchos menos médicos en la cartilla. Será porque tienen médicos más prestigiosos. Tal vez es porque tienen sanatorios más lujosos. Prestadores de diagnóstico reconocidos. Si tal vez en CABA, pero no en el resto del PAIS, donde los prestadores y los médicos, debido a la escasa concentración de afiliados son los mismos.

La elección no es libre, es por capacidad de pago.

De las cinco preguntas que me formulé hoy y espero que podamos incorporar a nuestro debate en este espacio, no tienen univoca respuesta, pero los antecedentes, los actores institucionales hacen suponer con una apropiada razonabilidad, que las cuestiones no ocurrirán como se dice, solo podrán elegir, los elegibles.

Mejora de la seguridad del paciente en hospitales mediante el uso de videovigilancia compatible con la nube

Predrag Dašić , ^1, 2, *Jovan Dašić , ¹ y Bojan Crvenković ¹

Los sistemas de vigilancia se han utilizado durante varias décadas desde la invención de las cámaras y grabadoras de circuito cerrado de televisión (CCTV). Con el tiempo, estos sistemas avanzaron hasta utilizar el sistema informático y las cámaras IP para capturar, almacenar y reproducir grabaciones que rápidamente alcanzaron límites en tamaño, requisitos de energía, procesamiento, análisis y, especialmente, almacenamiento. El principal obstáculo es que todas son soluciones in situ. La computación en la nube introdujo un enfoque novedoso sobre cómo se gestionan los datos que también reflejó la videovigilancia. Esto llevó a la idea de utilizar la enorme red de computación en la nube, capacidades de almacenamiento y procesamiento, como control de acceso y búsqueda avanzada en la nube [ 1 – 5 ].

La videovigilancia como servicio ha experimentado un importante desarrollo científico desde sus inicios. Las investigaciones notables realizadas en el área cubren el sistema universal de vigilancia ambiental [ 6 ], el servicio de análisis de video de vigilancia inteligente [ 7 , 8 ], la configuración automática de videovigilancia [ 9 ] y la solución de visualización remota [ 10 ].

Los autores [ 11 ] introdujeron un enfoque novedoso para desarrollar plataformas de aplicaciones en la nube autónomas, basado en la visión de tratar las plataformas en la nube como redes de sensores. Este enfoque se basa en la reutilización inteligente de estrategias y productos de soluciones existentes (específicamente, Stream Reasoning y la pila de tecnología de la Web Semántica), para crear un marco autónomo de propósito general.

La videovigilancia requiere una compresión de alta eficiencia. La necesidad de esto nunca ha sido mayor, ya que se estima que el volumen de datos de videovigilancia guardados, almacenados y procesados superará los 5.800 exabytes según Gantz y Reinsel, 2012 [ 12 ], lo que supone más de 1.500 exabytes aproximados por el mismo autor. Wen, et al. 2014 [ 13 ] sostiene que el uso del estándar de codificación IEEE 1857-2013 aporta más del doble de eficiencia de codificación en vídeos de vigilancia en comparación con H.264/AVC HP. Una de las soluciones para la compresión de video es la transcodificación como servicio (TaaS) proporcionada por un proveedor de servicios de aplicaciones: Encoding.com. Utiliza la plataforma Amazon Web Services (AWS) para transcodificar videos de vigilancia guardados en diferentes formatos en cuanto a resolución, velocidad de fotogramas y ancho de banda [ 14 ]. Las áreas clave de la videovigilancia basada en la nube son la detección y el seguimiento por vídeo [ 15 ], la identificación de personas por vídeo y los sistemas de vigilancia a gran escala. Un porcentaje significativo de tecnologías básicas para la detección y el seguimiento basados en vídeo se desarrollaron en el marco de un programa financiado por el gobierno de EE. UU. llamado Video Surveillance and Monitoring (VSAM) [ 16 ].

Videovigilancia como servicio (VSaaS)

La arquitectura de implementación en la nube VSaaS puede ser pública, privada o híbrida (una combinación de dos). La arquitectura pública implica utilizar un proveedor de servicios en la nube con una plataforma ya configurada para la gestión de la videovigilancia. Este es el escenario de uso más común para VSaaS. La arquitectura privada se refiere a un servicio en la nube alojado internamente por una empresa o empresa que utilizó la plataforma con fines de videovigilancia. Esto rara vez ocurre, ya que es más difícil financiar y mantener un sistema de este tipo.

EnFigura 1Se proporciona un ejemplo del marco VSaaS desarrollado por Hossain, 2014 [ 17 ]. Describiremos brevemente el mecanismo subyacente del marco dado:

Un archivo externo que contiene una imagen, ilustración, etc. El nombre del objeto es OAMJMS-5-101-g001.jpg

Figura 1

Ejemplo de marco VSaaS. Fuente: (Hossain, 2014)

El contenido de vídeo es proporcionado por dispositivos sensores (cámaras) de varias fuentes de la aplicación mediante un mecanismo push-pull.
El componente principal es el agente de publicación y suscripción que enruta los datos desde la nube a los clientes según la suscripción actual.
Todos los procesos están regulados por el administrador de la Nube cuya finalidad es gestionar la interacción entre los clientes y el directorio de componentes.
El directorio de servicios de vigilancia multimedia contiene todas las funcionalidades del patrón arquitectónico de arquitectura orientada a servicios (SOA) diseñado por el servicio.
El administrador de asignación de recursos tiene el propósito de administrar y asignar varios recursos de VM para ejecutar el sistema de vigilancia y los servicios asociados.
El componente de monitoreo y medición rastrea el uso de recursos y proporciona estadísticas de uso y facturación.

Los inicios de la videovigilancia se basaron en los sistemas de circuito cerrado de televisión (CCTV) que se desarrollaron a principios de los años cincuenta. No tenía medios para almacenar grabaciones, solo monitoreo por parte de empleados de seguridad. Con la invención de la grabadora de vídeo a mediados de la década de 1960, fue posible combinar los sistemas CCTV existentes con el nuevo dispositivo para almacenar y eliminar material de vigilancia.

La tecnología mejoró significativamente la videovigilancia con la introducción de la grabadora de vídeo digital (DVR). Aunque las primeras propuestas de desarrollo datan de mediados de los años 1980, el primer uso comercial comenzó a finales de los años 1990. Ofrecía mucho más espacio de almacenamiento y una búsqueda más rápida de material grabado y soporte nativo para PC. Las redes de protocolo de Internet (IP) aparecieron poco después de la invención de la cámara IP a finales de los años 1990, y en 2005 la videovigilancia se basaba en sistemas de Internet/Intranet.

VSaaS apareció a principios de la década de 2010 y desde entonces presenta el sistema de vigilancia más avanzado disponible para uso masivo. El futuro de la vigilancia son, sin duda, los sistemas inteligentes basados en la nube, que actualmente se están desarrollando y examinando en pequeñas pruebas beta. Los avances en redes neuronales y aprendizaje automático están creciendo a un ritmo rápido y, sin lugar a dudas, traerán aplicaciones de seguridad sin precedentes.

Aplicaciones de VSaaS para mejorar la seguridad del paciente

La salud es el bien más valioso y debe preservarse el mayor tiempo posible. Sin embargo, incluso los expertos en seguros sociales que trabajan en centros de salud deben gestionar cuestiones como, por ejemplo, robos, desacuerdos sobre posibles negligencias o incluso secuestros de bebés. Trágicamente, no todos los invitados van al centro de curación para desear a sus amigos y familiares una rápida recuperación. Las salas, disponibles de forma transparente y en su mayoría abiertas, facilitan a los posibles tramposos apoderarse del centro y de los bienes de los pacientes, lo que a menudo provoca considerables problemas presupuestarios para el centro de curación. Por regla general, las imágenes claras de las cámaras de vigilancia en los vestíbulos, en las salidas de emergencia, en los ascensores cercanos o en la oficina de compensación, permiten identificar positivamente al culpable.

Especialmente en las unidades de cuidados graves, los pacientes en la mayoría de los casos no pueden comunicar el deterioro de su estado al personal de rehabilitación. El reconocimiento por vídeo permite al personal examinar a los pacientes todo el día, todos los días, ya que en una crisis es la rápida respuesta de los médicos tratantes la que decide las probabilidades de supervivencia del paciente. En las salas de recuperación de sedantes, el estado de los pacientes también se controla desde la sala de cuidados médicos. AvaSys es un sistema de percepción remota del paciente que permite realizar controles visuales y sonoros de pacientes en peligro de sufrir daños personales, incluidas caídas, expulsión de dispositivos que salvan vidas y fuga. Un camión versátil colocado en la habitación del paciente tiene una cámara con capacidad de sartén y zoom y un excelente sonido bidireccional (Figura 2). Funciona mediante Wi-Fi a una estación de percepción remota vigilada por un PCT que vigila a más de 10 pacientes en todo momento en una sola pantalla. En el momento en que un paciente sugiere levantarse, el técnico de la pantalla utiliza el sonido para solicitar que el paciente se quede quieto y al mismo tiempo alarma al asistente médico por teléfono o radio. Si la niñera no puede desviar al paciente, suena una alerta STAT en la unidad.

Numerosos centros médicos utilizan sistemas de observación por vídeo. De este modo, nadie entra en la sala infantil sin ser visto. La adaptabilidad de los marcos tiene en cuenta que el marco de verificación se asociará con un marco de acceso al control para que ninguna persona no autorizada acceda a las instalaciones. A menudo, ante el resultado de cirugías duras o partos complicados, surge la pregunta de si se cometieron errores en la técnica. Cualquier cuestión de este tipo puede resolverse rápida y definitivamente gracias al reconocimiento por vídeo de última generación. Los sistemas de registro computarizados se utilizan la mayor parte del tiempo en cirugías con el objetivo final específico de poder auditar todo el método en una fecha posterior.

De acuerdo con las instrucciones de esterilización, el registrador no se encuentra en la zona de trabajo, sino mayoritariamente en una habitación aislada. Asimismo, se garantiza la seguridad de la información en todo momento. En la conversación previa a la operación, que debe tener lugar antes de cada cirugía, se le informa al paciente de la posibilidad de registrar la cirugía y luego decide si necesita o no utilizarla [ 18 ]. Hay algunos sistemas desarrollados que introducen sistemas de software inteligentes en la vigilancia hospitalaria que pueden aumentar el número de habitaciones y áreas monitoreadas notificando únicamente al operador en caso de incumplimiento de las reglas establecidas [ 19 , 20 ]. Estos sistemas se pueden mejorar aún más agregando subsistemas robóticos que, en algunos casos, incluso pueden reemplazar al operador humano encargado de notificar al personal sobre los eventos detectados [ 21 ]. Según Brown, en 2015 [ 22 ] alrededor de un millón de pacientes ingresan en hospitales de EE. UU. cada año, lo que es una cifra devastadora. La mayor parte de estas caídas se identifican con el uso del baño (45%) y la impulsividad (31%), y un preocupante 80% a 90% de las caídas de los pacientes no se observan. Alrededor del 30% de las caídas de pacientes provocan daños y, de ellas, entre el 4% y el 6% provocan daños reales. Además, las caídas suelen causar grandes problemas a los pacientes y a sus familiares, provocando un aplazamiento de la recuperación. Rawashdeh et al. proponen un sistema de bajo costo para la prevención de caídas. 2012 [ 23 ]. Enfigura 3Se da un ejemplo de software que detecta la caída de un paciente y da la alarma al operador.

Un archivo externo que contiene una imagen, ilustración, etc. El nombre del objeto es OAMJMS-5-101-g003.jpg

figura 3

Ejemplo de software de detección de caídas

Las oficinas de servicios de salud contratan espectadores silenciosos (en algunos casos llamados cuidadores persistentes) o distribuyen personal para examinar a los pacientes en riesgo de caídas o bajo vigilancia de suicidio, y a las personas que están confundidas o perturbadas. A diferencia de los asociados de atención individual de obligación privada, el único deber de un observador de pacientes es informar al personal cuando el paciente participa en una conducta potencialmente autolesiva, por ejemplo, levantarse sin ayuda o sacar tubos. Los espectadores en general reciben una compensación basada en el tiempo, un costo no reembolsado. Algunas oficinas de servicios humanos deben solicitar que la familia del paciente proporcione niñeras, lo que obliga a los familiares que trabajan. Las asociaciones de servicios de atención médica pueden reducir los costos de percepción del paciente utilizando reconocimiento de video de primer nivel (HD) y correspondencia bidireccional. Con el sistema de percepción, el personal preparado en un centro de operaciones focales puede observar a varios pacientes a través del sistema actual de la oficina, alarmando rápidamente al personal cuando se requiere intervención.Figura 4muestra la configuración centralizada de observación del paciente. La industria de la salud puede beneficiarse enormemente de la vigilancia basada en la nube, especialmente del software de análisis de vídeo, como el análisis de movimiento. Los autores Lee y Chung, 2012 [ 24 ] desarrollaron un algoritmo capaz de detectar caídas de pacientes en instituciones sanitarias y eliminar sombras de los objetos, lo que aumenta considerablemente la detección falsa. Un sistema de detección de este tipo se puede implementar para monitorear el movimiento de los pacientes en tiempo real notificando automáticamente al personal del hospital sobre un evento desafortunado, como una caída o un movimiento no deseado.

Un archivo externo que contiene una imagen, ilustración, etc. El nombre del objeto es OAMJMS-5-101-g004.jpg

Figura 4

Estación de monitoreo para múltiples ubicaciones con un hospital

La videovigilancia basada en la nube puede servir como fuente de datos para el Análisis de Comportamiento Aplicado (ABA), que puede ayudar al investigador a comprender mejor los hábitos y patrones de comportamiento humanos. Por ejemplo, los autores Kröckel y Bodendorf, 2010 [ 25 ] presentaron un concepto de uso de métodos de extracción de datos en imágenes obtenidas mediante videovigilancia. El análisis se realiza para las trayectorias de los clientes y los caminos a través del entorno minorista, mientras que el procesamiento de imágenes se realiza utilizando la biblioteca de visión por computadora OpenCV. Los resultados sobre patrones y clusters se obtienen mediante diferentes métodos de minería de datos. El sector de la salud ha demostrado haber reducido los incidentes [ 26 ] con medidas de seguridad física instaladas. La aplicación de VSaaS en hospitales puede influir en gran medida en la detección temprana de incidentes (peleas, caídas, acceso no autorizado, vandalismo), reducir los costos generales de seguridad (se necesita menos personal de seguridad, menos personal de mantenimiento técnico y de hardware, no se requieren dispositivos de grabación de video digital (DVR) ) y puede proporcionar análisis de comportamiento. En la investigación de Anderson et al. 2014 [ 27 ] los autores demostraron que monitorear la rutina de higiene de los miembros del personal mejoró la regularidad del lavado de manos en los hospitales. En un artículo de Frank, 2013 [ 28 ] la videovigilancia redujo el número de incidentes en un centro psiquiátrico al permitir una respuesta más rápida a los incidentes por parte del personal supervisor. Se extrajeron conclusiones similares de un estudio realizado por Nolan y Volavka 2006 [ 29 ] donde las grabaciones de vídeo sirvieron como fuente de análisis para reducir los eventos violentos. Si bien el seguimiento resulta exitoso en los centros de salud mental, también existe una creciente preocupación por las violaciones éticas que puedan surgir [ 30 ].

Una de las técnicas desarrolladas y aplicables en entornos de proveedores de salud es una técnica de imágenes tridimensionales que combina cámaras de visión nocturna de alta resolución con GPS para aumentar las capacidades de vigilancia pasiva por imágenes. La técnica fue desarrollada por Schwartz, 2011 [ 31 ] y utiliza modelos de cámara y GPS para derivar una nube de puntos registrada a partir de múltiples imágenes de visión nocturna. Estas nubes de puntos se utilizan para generar modelos de escenas tridimensionales y extraer posiciones del mundo real de objetos de misión crítica. Esto permite un posicionamiento geográfico preciso en un entorno con poca luz. Una solución de hardware de soporte proviene de la empresa Avigilon, que desarrolló la tecnología Light Catcher capaz de capturar vídeo con detalles de color en entornos con poca luz extrema.

Los autores Xu y Wu, 2010 [ 32 ] propusieron un nuevo enfoque para un sistema de videovigilancia inteligente (SVSS) que utiliza una configuración estéreo canónica para configurar un par de cámaras estáticas para admitir un mapa destacado para controlar un Pan-Tilt-Zoom ( PTZ) cámara/cámaras, que captura imágenes/videos de alta definición del interesante objeto en movimiento en el área de vigilancia para futuras investigaciones forenses. Conceptos que subyacen a varias de las técnicas clave, incluida la detección de objetos en movimiento en el video, el seguimiento en dos y tres dimensiones, la clasificación de objetos y el análisis de la estructura de los objetos [ 33 ]. Entabla 1Se brinda tecnología de punta para la aplicación de videovigilancia inteligente.

tabla 1

Lista de tecnologías de componentes y enfoques de apoyo para la videovigilancia inteligente

Tecnología de componentes	Enfoque de apoyo
Detección de objetos	Sustracción de fondo adaptativa con curación y detección de movimiento destacado.
Seguimiento de objetos bidimensionales	Esquema de clasificación de máxima verosimilitud para resolver los píxeles de primer plano en los objetos componentes.
Seguimiento tridimensional de objetos estéreo de línea de base amplia	Usar dos vistas superpuestas de la escena y ubicar el mismo punto de la escena en las dos vistas usando dos cámaras PTZ. Fotogrametría estereoscópica de visión nocturna 3D
Clasificación de objetos	Un enfoque basado en imágenes y un enfoque basado en seguimiento de vídeo.
Análisis de estructura de objetos.	La técnica de detección utiliza la silueta suavizada del objeto en primer plano, segmentada mediante resta de fondo.
Aplicación de catalogador de rostros	El catalogador de rostros utiliza cámaras PTZ controladas por computadora impulsadas por un sistema de seguimiento estéreo de base amplia en 3-D. Las cámaras PTZ adquieren automáticamente vistas ampliadas de la cabeza de una persona sin obligar al sujeto a estar en una ubicación particular.

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Preocupaciones éticas por la videovigilancia en hospitales

En un mundo en línea, los peligros para los datos privados son numerosos, ya que pueden provenir del personal, los pacientes, los familiares o personas intrascendentes que pueden intentar ajustar, dañar o descubrir datos para influir en su confiabilidad o privacidad. Esto podría deberse a actividad física o algo parecido o posteriormente a una agresión avanzada. Por ejemplo, los datos conservados cuidadosamente corren el riesgo de ser revelados si una persona no autorizada puede leer elementos sutiles clasificados en la pantalla de una computadora; También corren peligro los datos electrónicos que no están suficientemente protegidos y que permiten a alguien duplicar, alterar o borrar datos secretos.

En ambas ilustraciones, es más que probable que la revelación no sea identificada. Debido a ajustes o borrados, estos podrían ser identificados por proyectos de revisión o miembros del personal; sin embargo, el reconocimiento no está garantizado y el resultado podría provocar daños o la transmisión al paciente. El efecto en las instalaciones del médico podría ser grave debido al caso resultante y a su terrible reputación [ 34 ]. Según el abogado de servicios médicos de conducción, Kirk J. Nahra, “una brecha de seguridad que revela abundante información sobre el bienestar podría provocar otros tipos de daños a la seguridad (humillación, daño a la notoriedad, etc.)” [ 35 ]. Las personas pueden recopilar datos que les permitan negociar, extorsionar o influir en la notoriedad de otra persona proporcionándole elementos sutiles medicinales, individuales y relacionados con el dinero que podrían utilizarse en su contra. De esta manera, se deben inspeccionar los ensayos de seguridad de los datos teniendo en cuenta el objetivo final de evitar roturas que puedan provocar un caso. Hay algunas investigaciones realizadas por Thomas 1995 [ 36 ] y Vaught, 2004 [ 37 ] que analizan la privacidad y las violaciones éticas de la videovigilancia en instalaciones y salas pediátricas. Si bien el seguimiento de los niños pequeños tiene aspectos positivos, algunos sostienen que dicha vigilancia no debe ser encubierta y que todas las partes involucradas deben estar plenamente informadas de los sistemas de vigilancia existentes.

Los centros de curación deben garantizar que todo el personal, los trabajadores temporales y las asociaciones que manejan los datos del centro médico cumplen los estándares de la Política de Privacidad. Esto es especialmente esencial cuando los datos se manipulan y almacenan fuera del sitio.

Se deben incorporar indicadores para garantizar estos datos en los contratos tanto del personal como de las asociaciones contratadas, teniendo en cuenta el objetivo final de mantener una distancia estratégica ante rupturas del acuerdo. Las rupturas de acuerdo son más frecuentes debido a la falta de atención o comprensión de los problemas, o el personal trabaja bajo una preocupación excesiva que con una conducta normal [ 38 ]. Se deben realizar proyectos de instrucción y preparación para garantizar que la falta de atención no sea motivo de rupturas en el proceso. Se deben producir, ejecutar y controlar estrategias para una utilización adecuada de los datos y los marcos de datos.

En conclusión, este artículo presenta aplicaciones modernas de la videovigilancia como servicio para los servicios de salud tanto desde el punto de vista científico como del público en general. La literatura disponible cubre una amplia gama de problemas y soluciones de aplicaciones; sin embargo, se necesita más esfuerzo en la automatización del análisis de datos inteligente, ya que la cantidad de datos excede las capacidades actuales de software y hardware. Además del análisis inteligente de datos, se necesita más desarrollo en el área de compresión y transferencia de vídeo para soportar la transmisión de alta definición sin la necesidad de utilizar almacenamiento intermediario con función de precompresión. Mantener entornos seguros es de importancia imperativa, especialmente en tiempos de aumento de las actividades terroristas, crisis políticas y económicas y regiones de conflicto inestables. VSaaS reduce los costes generales y ofrece posibilidades tecnológicas insuperables en comparación con los sistemas tradicionales que deberían aprovecharse al máximo. La seguridad del paciente es un problema creciente que puede mejorarse con el uso de sistemas de vigilancia centralizados de alta gama que permitan al personal centrarse más en tratar problemas de salud en lugar de estar atento a posibles incidentes.

Readmisiones hospitalarias. Una década de observación del programa de reducción de reingresos hospitalarios: es hora de modificar una política ineficaz

Nota del blog: Existen estrategias generales para evitar la Re internaciones de pacientes, dar el alta en el momento adecuado, parece una obviedad, pero es la primer medida, ello lleva a un conocimiento cabal del paciente, de su afección, del entorno social y las posibilidades de acceso al sistema de atención, otros factores están relacionadas con el seguimiento continuo de los pacientes, (la historia clínica en la nube) con la continuidad del tratamiento (accesibilidad para evitar la interrupción del mismo), la contención familiar (identificar al buen samaritano, al tiempo disponible, y las posibilidades de convertirse en cuidador informal), los requerimientos de dispositivos (qué sean provistos en tiempo y forma), instituciones de media estancia (para albergar pacientes que no pueden ser contenidos adecuadamente en el domicilio), de rehabilitación (para lograr su mejor condición física), cuidados paliativos (lograr una correcta atención en el cuidado del fin de vida), medidas anticipadas (acordar con el paciente y la familia, hasta donde extender la profundidad de los cuidados), visitas programadas de los pacientes (la oportunidad de realizar evaluaciones periódicas especialmente en los niños), pautas de alarma (tener hipótesis sobre las complicaciones que pueden surgir y como contenerlas), cuidados enfermeros adecuados (lograr buenos cuidados profesionales en domicilio), transición de cuidados (programar planes de liberación de cuidados) e incentivos económicos con la calidad de atención (muchos de los errores están en la calidad de atención). La estrategia de la gestión hospitalaria dice que es necesario determinar unas medidas como bundle o ramilletes, como un conjunto de acciones, no cada una en particular. Por ello seleccioné una editorial y un artículo para ejemplificar la importancia de las acciones que deben desplegar los sistemas integrados para que no se produzcan Re internaciones evitables.

José F. Figueroa, MD, MPH¹; Rishi K. Wadhera, MD, MPP, MPhil²

JAMA. 2022;5(11):e2242593. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.42593

El Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP), un programa nacional basado en valores que tenía como objetivo incentivar mejoras en la prestación de atención penalizando a los hospitales con tasas de reingreso a 30 días más altas de lo esperado, ha sido controvertido desde su promulgación bajo la Ley de Protección al Paciente y Política Asequible. Ley de Atención. Durante la última década, numerosos estudios han cuestionado el impacto del programa y han expresado preocupación por consecuencias no deseadas. En un nuevo estudio, Sabbatini y colegas ¹ proporcionan evidencia adicional que destaca que el HRRP ha sido en gran medida ineficaz.

El objetivo general del HRRP era alentar a los hospitales a mejorar la planificación del alta, las transiciones de la atención y la coordinación de la atención después del alta. Los primeros estudios sugirieron que el programa fue un éxito, con una disminución de las readmisiones a escala nacional inmediatamente después de su anuncio en 2010.2 ^Sin embargo, evidencia más reciente sugiere que las reducciones de readmisiones inicialmente acreditadas al programa fueron exageradas y, en cambio, se debieron principalmente a a cambios a nivel nacional en la intensidad de codificación y artefactos estadísticos, incluida la regresión a la media y disminuciones seculares en el índice de admisiones, en lugar de cambios en la prestación de atención. ³^, 4

En respuesta al HRRP, los hospitales también han cambiado la forma en que clasifican a los pacientes dados de alta recientemente que regresan al hospital, lo que artificialmente ha hecho que la política parezca exitosa. Actualmente, la medida de readmisión de 30 días utilizada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) proporciona una imagen incompleta de las revisitas hospitalarias porque no incluye los encuentros de tratamiento y alta en el departamento de emergencias (ED) ni las estadías de observación que pueden ocurrir dentro de 30 días de alta, los cuales han aumentado sustancialmente desde que se implementó el programa. La evidencia sugiere que los hospitales han elevado su umbral para readmitir a los pacientes que acuden al servicio de urgencias y, en cambio, ahora es más probable que coloquen a los pacientes en estado de observación o los den de alta directamente del servicio de urgencias. ⁵ De hecho, un estudio nacional ⁶ encontró que el total de visitas hospitalarias cada 30 días (incluidos reingresos de pacientes hospitalizados, estancias de observación y visitas al servicio de urgencias) por afecciones contempladas por el HRRP en realidad aumentó durante el programa, lo que destaca que los cambios en los patrones de clasificación en lugar de mejoras generalizadas en cuidados son responsables de la disminución de los reingresos.

El estudio de Sabbatini et al ¹ apoya además la idea de que la disminución de los reingresos observada inicialmente con el HRRP se debió principalmente a que los hospitales aumentaron el uso de estancias de observación. Los autores reexaminaron el impacto del HRRP después de incluir las estancias de observación tanto en el numerador (readmisiones) como en el denominador (índice de admisiones). La motivación detrás de esta decisión es que las estancias de observación a menudo son indistinguibles de una estancia hospitalaria o un reingreso. Los autores encontraron que tener en cuenta las estancias de observación atenuó la disminución estimada en las tasas de reingreso para condiciones específicas en más del 50% y, quizás lo más importante, negó la asociación previamente informada del programa con las disminuciones nacionales en las tasas de reingreso cuando se consideran solo las hospitalizaciones de pacientes hospitalizados. El estudio de Sabbatini y colegas ¹ , junto con investigaciones anteriores que destacan el papel de los cambios en los patrones de clasificación, la intensidad de codificación y los artefactos estadísticos, sugieren que el HRRP no ha sido una política eficaz.

Es posible que estos hallazgos no sorprendan a muchos médicos de primera línea, que han experimentado los efectos no deseados del HRRP durante más de una década, incluida una mayor presión por parte de los administradores para no readmitir a los pacientes desde el servicio de urgencias y empujones para aumentar el uso del estado de observación. Los médicos de primera línea, que posiblemente están mejor posicionados para comprender los matices de la prestación de atención y los efectos clínicos de programas como el HRRP, han argumentado durante mucho tiempo que los reingresos reflejan predominantemente las circunstancias socioeconómicas de sus pacientes y comunidades. Gran parte de la variación en los reingresos entre hospitales de EE. UU. puede explicarse por diferencias en los determinantes sociales de la salud (por ejemplo, pobreza) de las poblaciones de pacientes que atienden, que los CMS no tienen en cuenta plenamente al comparar el desempeño hospitalario. Como resultado, el HRRP ha sido increíblemente regresivo, penalizando desproporcionadamente a los hospitales de la red de seguridad que atienden a poblaciones de bajos ingresos, minorizadas y marginadas. La naturaleza inequitativa del HRRP solo se vio magnificada por la pandemia de COVID-19, ya que las comunidades minoritarias y de bajos ingresos han soportado desproporcionadamente el empeoramiento de la pobreza y la inestabilidad de la vivienda, lo que aumentará el riesgo de readmisión pero no será capturado por los modelos de ajuste de riesgo de los CMS. Aunque las sanciones impuestas por el HRRP son mensurables, las consecuencias a corto y largo plazo y el costo de oportunidad de quitar recursos a hospitales con recursos limitados no lo serán.

Más allá de las preocupaciones sobre los efectos inequitativos del HRRP, a los médicos de primera línea también les preocupa que los incentivos para evitar reingresos puedan conducir a un tratamiento potencialmente inadecuado de pacientes de mayor riesgo con enfermedades crónicas, como insuficiencia cardíaca, en el ámbito ambulatorio en lugar de hospitalizado. Aunque la evidencia es contradictoria, varias investigaciones independientes han fundamentado estas preocupaciones, mostrando que la mortalidad dentro de los 30 días posteriores al alta por insuficiencia cardíaca aumentó con el HRRP en comparación con tendencias anteriores. ⁷ Dado que el HRRP no se implementó de forma aleatoria, aún no está claro si la mortalidad por insuficiencia cardíaca habría disminuido, aumentado o permanecido estable sin la exposición al programa. No obstante, el listón de la evidencia que sugiere que una política es perjudicial no debería ser más alto que el listón que sugiere un beneficio y, por lo tanto, cualquier señal que sugiera un daño potencial debe evaluarse y abordarse.

Ha pasado más de una década desde que se implementó el HRRP. En el mejor de los casos, la evidencia hasta la fecha sugiere que el HRRP no ha tenido ningún efecto significativo sobre la tasa de regreso de los pacientes al hospital dentro de los 30 días posteriores al alta. En el peor de los casos, el HRRP ha penalizado injustamente a los hospitales que atienden a las poblaciones más vulnerables de nuestro país y potencialmente ha resultado en daños a los pacientes. ¿Cuánta evidencia más se necesitará para que los responsables políticos pongan fin oficialmente a este programa?

La persistencia del HRRP es quizás emblemática de la creciente tensión entre los médicos de primera línea que enfrentan los efectos de las políticas basadas en valores y los tomadores de decisiones federales que tal vez no, pero en última instancia dictan su desarrollo e implementación. Si los formuladores de políticas se toman en serio la mejora de la atención al paciente, tienen la responsabilidad de mejorar, refinar o eliminar de manera iterativa las políticas basadas en evidencia emergente y tomar en serio las preocupaciones planteadas por los médicos de primera línea. Después de una década de evidencia que ha demostrado abrumadoramente que el HRRP ha sido en gran medida ineficaz, es hora de que los responsables de las políticas federales retiren el programa.

Contabilización del crecimiento de las estancias de observación en la evaluación del programa de reducción de reingresos hospitalarios de Medicare

Ámbar K. Sabbatini, MD, MPH¹; Karen E. Joynt-Maddox, MD, MPH^2,3; Josué M. Liao, MD, MSc^4,5; et al

Contabilización del crecimiento de las estancias de observación en la evaluación del programa de reducción de reingresos hospitalarios de Medicare

Ámbar K. Sabbatini, MD, MPH¹; Karen E. Joynt-Maddox, MD, MPH^2,3; Josué M. Liao, MD, MSc^4,5; et al Anirban Basu, PhD⁶; Canadá Parrish, PhD, MSPH¹; William Kreuter, MPA⁶; Brad Wright, ⁷

JAMA. 2022;5(11):e2242587.

Pregunta ¿ En qué medida el aumento de las estancias en observación explica la disminución de los reingresos asociados con el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP) de Medicare?

Hallazgos En este estudio de cohorte que incluyó 8.944.295 hospitalizaciones, se tuvieron en cuenta en su totalidad las estancias de observación, ya que tanto las altas hospitalarias índice como los reingresos redujeron a más de la mitad la disminución aparente en los reingresos a los 30 días (-1,48 frente a -0,66 puntos porcentuales). Además, no se encontró asociación del programa con menores tasas de reingreso identificadas cuando solo se consideraron las hospitalizaciones.

Significado Los hallazgos de este estudio sugieren que gran parte de la reducción estimada en los reingresos asociados con la implementación del HRRP puede atribuirse a la reclasificación de las admisiones de pacientes hospitalizados en estancias de observación.Abstracto

Importancia Las disminuciones en los reingresos a los 30 días después de la implementación del Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP) de Medicare se han producido en el contexto de un aumento en el uso de estancias de observación en el hospital, pero las estancias de observación no se reflejan en las medidas de reingreso.

Objetivo Examinar si el HRRP se asoció con disminuciones en los reingresos a los 30 días después de tener en cuenta las estancias de observación.

Diseño, entorno y participantes Este estudio de cohorte retrospectivo incluyó una muestra del 20 % de admisiones de pacientes hospitalizados y estancias de observación entre los beneficiarios de pago por servicio de Medicare desde el 1 de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre de 2015. El análisis de datos se realizó desde noviembre de 2021 hasta junio. 2022. Un análisis de diferencias en diferencias evaluó los cambios en los reingresos a los 30 días después del anuncio del HRRP y la implementación de sanciones para las condiciones objetivo (insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio y neumonía) frente a condiciones no objetivo en escenarios que excluyeron e incluyeron la observación. corsé.

Principales resultados y medidas Admisiones hospitalarias y estancias de observación de treinta días.

Resultados El estudio incluyó 8.944.295 hospitalizaciones (edad media [DE], 78,7 [8,2] años; 58,6% eran mujeres; 1,3% asiáticos; 10,0% negros; 2,0% hispanos; 0,5% nativos norteamericanos; 85,0% blancos; y 1,2 % otro o desconocido). Las estancias de observación aumentaron del 2,3% al 4,4% (aumento relativo del 91,3%) de las hospitalizaciones índice entre condiciones objetivo y del 14,1% al 21,3% (aumento relativo del 51,1%) de las hospitalizaciones índice por condiciones no objetivo. Las tasas de reingreso disminuyeron significativamente después del anuncio del HRRP y regresaron al valor inicial cuando se implementaron las sanciones para las condiciones objetivo y no objetivo, independientemente de si se incluyeron estancias de observación. Cuando solo se contaron las hospitalizaciones, la disminución de los reingresos se acumuló en una reducción absoluta de −1,48 puntos porcentuales (IC del 95 %, −1,65 a −1,31 puntos porcentuales) en las tasas de reingreso durante el período posterior a la sanción para las condiciones objetivo y de −1,13 puntos porcentuales (IC del 95 %). , −1,30 a −0,96 puntos porcentuales) reducción absoluta en las tasas de readmisión durante el período posterior a la sanción por condiciones no objetivo. Esta reducción correspondió a un cambio diferencial estadísticamente significativo de −0,35 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,59 a −0,11 puntos porcentuales). La contabilidad de las estancias de observación redujo a más de la mitad la disminución absoluta en las tasas de reingreso para las condiciones objetivo (−0,66 puntos porcentuales; IC del 95 %, −0,83 a –0,49 puntos porcentuales). Las condiciones no objetivo mostraron una mayor disminución general durante el mismo período (-0,76 puntos porcentuales; IC del 95%, -0,92 a -0,59 puntos porcentuales), correspondiente a un cambio diferencial en las tasas de reingreso de 0,10 puntos porcentuales (IC del 95%, -0,14 a 0,33 puntos porcentuales) que no fue estadísticamente significativo.

Conclusiones y relevancia Los hallazgos de este estudio sugieren que la reducción de los reingresos asociados con la implementación del HRRP fue menor de lo informado originalmente. Más de la mitad de la disminución de los reingresos por enfermedades objetivo parece ser atribuible a la reclasificación de los ingresos hospitalarios en estancias de observación.Introducción

El Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP), legislado como parte de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (ACA), impone sanciones financieras a los hospitales con tasas de reingreso superiores a las esperadas para ciertas condiciones. Varios estudios han sugerido que la implementación del HRRP se asoció con disminuciones modestas en los reingresos poco después de que se anunciara el programa en 2010, especialmente para las condiciones y hospitales a los que se dirige el programa. ¹^– 8

Sin embargo, se han producido tasas decrecientes de reingreso en un contexto de aumento del uso de estancias de observación hospitalarias. Las políticas de Medicare que se superponen a la implementación del HRRP, incluido el programa de Contratista de Auditoría de Recuperación ⁹^, 10 (que llevó a denegaciones de pago para admisiones breves de pacientes hospitalizados) y la Regla 2-Midnight ¹¹^, 12 (que aconsejaba que la admisión de pacientes hospitalizados era generalmente inapropiada para hospitalizaciones que cruzaban menos de las 2 de la medianoche), amplió el uso de la observación en los hospitales y dio lugar a que muchos ingresos de pacientes hospitalizados se reclasificaran como estancias de observación. ¹³^, 14 En consecuencia, las estancias en observación aumentaron considerablemente en el período previo a la ACA ¹⁵ y continuaron aumentando durante el período de implementación del HRRP, ¹⁶ de modo que aproximadamente el 18% de los beneficiarios de Medicare ahora completan su tratamiento hospitalario en observación. ¹⁷ En muchos casos, estas estancias de observación son clínicamente indistinguibles de las admisiones breves de pacientes hospitalizados, en los que los pacientes hospitalizados para observación comparten las mismas salas y equipos clínicos que los pacientes hospitalizados.

El rápido crecimiento de las estancias en observación hace que sea difícil comprender la asociación entre el HRRP y los reingresos hospitalarios, dado que las estancias en observación no se cuentan como índice de hospitalizaciones o reingresos en el cálculo de las tasas de reingreso. Debido a que las evaluaciones del HRRP se basan en diseños de estudios longitudinales, un mayor uso de estancias de observación a lo largo del tiempo podría conducir a una sobreestimación de los resultados del HRRP. Algunos estudios descriptivos sugieren que la mayoría de las disminuciones en el total de reingresos desde la aprobación de la ACA pueden explicarse por la reclasificación de los reingresos de pacientes hospitalizados en estancias de observación. ¹⁸^– 20 Otros estudios que han examinado la asociación entre el HRRP y el uso de estancias de observación han considerado las estancias de observación en el período posterior al alta ²^, 21 pero no han tenido en cuenta las estancias de observación que han sustituido cada vez más a las hospitalizaciones índice de pacientes hospitalizados.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue reexaminar si el HRRP se asociaba con reducciones en los reingresos cuando se contabilizaban completamente las estancias de observación como altas hospitalarias índice y reingresos. También intentamos evaluar si hubo algún efecto indirecto entre el HRRP y la rehospitalización para los afiliados a Medicare con estancias de observación, en términos de reducir la rehospitalización después de una visita de observación índice.Métodos

La División de Asuntos Humanos de la Universidad de Washington aprobó este estudio y determinó que calificaba para una renuncia al consentimiento debido al uso de datos no identificados. Este estudio se adhiere a la guía de informes Fortalecimiento de la presentación de informes de estudios observacionales en epidemiología ( STROBE ) para estudios de cohortes.Fuente de datos y población de estudio

Utilizamos los reclamos de las Partes A y B de Medicare para generar una muestra del 20 % de las admisiones de pacientes hospitalizados y las estadías de observación en hospitales de corto plazo que ocurrieron entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2015. Las estadías de observación se identificaron a partir de reclamos de pacientes ambulatorios con un código de centro de ingresos. de 0760 o 0762. Clasificamos las estancias de observación que posteriormente se convirtieron en pacientes hospitalizados como altas de pacientes hospitalizados para la evaluación de resultados. Utilizamos los mismos criterios de inclusión y exclusión que la medida de readmisión hospitalaria de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) para definir esta muestra. ²² Excluimos las hospitalizaciones en Maryland y los hospitales de acceso crítico porque estaban exentos del HRRP.

Las hospitalizaciones índice se clasificaron en 2 grupos según el diagnóstico principal utilizando el software de clasificación clínica (CCS) de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica ²³ : un grupo combinado de 3 afecciones inicialmente objetivo del HRRP (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca y neumonía). y un grupo de comparación de condiciones restantes no contempladas por el HRRP. Para seleccionar el grupo de comparación más apropiado, primero examinamos si cada grupo de diagnóstico de CCS no objetivo exhibía tendencias paralelas similares antes de la política en los reingresos al grupo objetivo combinado, excluyendo 18 condiciones de CCS (n = 2 317 874) con tendencias no paralelas del grupo final no objetivo ( eTabla 1 en el Suplemento ). También omitimos las hospitalizaciones por enfermedad pulmonar obstructiva crónica y reemplazo de cadera y rodilla porque estas afecciones fueron abordadas más tarde por el HRRP.Resultados

Examinamos los reingresos a los 30 días en diferentes escenarios. En nuestro escenario base, evaluamos los cambios en los reingresos de pacientes hospitalizados dentro de los 30 días posteriores al alta hospitalaria únicamente, que es la definición actual de reingreso de los CMS. En un escenario ampliado, evaluamos los cambios en los reingresos de pacientes hospitalizados cuando las observaciones se consideraron tanto como hospitalizaciones índice (denominador de la medida de reingreso) como reingresos a los 30 días (numerador de la medida de reingreso), comparando los resultados entre los escenarios base y ampliado. Utilizamos el algoritmo de reingreso no planificado del CMS ²² para excluir los reingresos que probablemente fueran planificados, como la intervención coronaria por etapas o la quimioterapia.Análisis estadístico

El análisis de los datos se realizó desde noviembre de 2011 hasta junio de 2022. Utilizamos un enfoque de diferencias en diferencias (DID) para evaluar los resultados del HRRP, comparando los cambios en los reingresos a los 30 días en 3 períodos: un período de referencia antes de la aprobación de la ACA (enero 1 de octubre de 2009 al 31 de marzo de 2010), un período intermedio después de la aprobación de la ACA y el anuncio del HRRP pero antes de la implementación de la sanción (1 de abril de 2010 al 30 de septiembre de 2012) y un período posterior a la sanción (1 de octubre de 2012 al 31 de diciembre de 2010). , 2015), replicando métodos de estudios anteriores. ³^, 8^, 24 Este proceso implicó un enfoque de 2 etapas en el que primero generamos una tasa única de reingreso mensual ajustada al riesgo para cada uno de los grupos objetivo y no objetivo combinados mediante regresión logística. Modelos ajustados por edad, sexo, 31 grupos de comorbilidad, diagnóstico principal al alta y efectos fijos hospitalarios. Los datos sobre raza y origen étnico se proporcionan como característica demográfica de los grupos de tratamiento; la información no se utilizó para el ajuste de riesgo en las tasas de reingreso. Limitamos la captura de comorbilidades a los primeros 9 diagnósticos en los registros de reclamaciones para evitar sesgos por los cambios de codificación de Medicare que ocurrieron durante el período de estudio. ²⁴^, 25 En la segunda etapa, utilizamos modelos DID de probabilidad lineal que incorporaron indicadores para el grupo objetivo, el período de la política y el mes continuo, e interacciones entre los 3 indicadores para estimar la asociación entre el HRRP y los cambios en las tasas de readmisión ajustadas por riesgo estimadas. de nuestro modelo de primera etapa en ambos escenarios. Los análisis se realizaron con SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc) y Stata versión 16 (StataCorp LLC). Todas las pruebas de significación estadística fueron de dos colas y se evaluaron a un nivel de significancia de P < 0,05.

Realizamos múltiples análisis de sensibilidad en nuestro grupo de control. En primer lugar, la población de estancias de observación incluye una preponderancia de hospitalizaciones de menor gravedad basadas en síntomas, como síncope o dolor en el pecho, que pueden no ser comparables a las condiciones a las que se dirige el HRRP. Por lo tanto, restringimos nuestro grupo no objetivo a condiciones en las que las estancias de observación comprendieron menos del 10% del total de hospitalizaciones, comparando así las condiciones objetivo de alta gravedad con un grupo similar de condiciones no objetivo manejadas predominantemente como pacientes hospitalizados. En segundo lugar, dadas las preocupaciones sobre el derrame del HRRP en el grupo no objetivo, también comparamos los cambios en los reingresos por condiciones objetivo en hospitales expuestos al HRRP versus hospitales que estaban exentos del HRRP (p. ej., hospitales de acceso crítico, Maryland y federales) en grupos separados. Análisis DID.ResultadosCaracterísticas de la población de estudio

Después de las exclusiones, nuestro estudio incluyó 8.944.295 hospitalizaciones índice (edad media [DE], 78,7 [8,2] años; 58,6% eran mujeres; 1,3% asiáticas; 10,0% negras; 2,0% hispanas; 0,5% nativas de América del Norte; 85,0% blancas). ; y 1,2% otros o desconocidos) (eFigura y eTabla 2 en el Suplemento ). De ellos, 1.406.451 (15,7%) correspondían a 1 de las 3 enfermedades inicialmente contempladas por el HRRP. Para la cohorte general del estudio, los pacientes hospitalizados por afecciones objetivo tenían más probabilidades de ser mayores (edad media [DE], 79,9 [8,3] frente a 78,5 [8,1] años) y tener más comorbilidades (media [DE] 6,9 [3,0] frente a 5,6). [3.3] condiciones) con una mayor proporción de hombres (46,2% vs 40,5%) en comparación con aquellos con condiciones no objetivo (eTabla 2 en el Suplemento ). Sólo el 3,3% de las altas hospitalarias entre las condiciones objetivo fueron estancias de observación en comparación con el 17,9% de las condiciones no objetivo.

Durante el período de estudio, la cantidad de hombres en la población, así como la cantidad de comorbilidades, aumentaron, con menos pacientes doblemente inscritos en Medicaid ( Tabla 1 ). Estos cambios demográficos fueron similares para las condiciones objetivo y no objetivo. Además, las estancias de observación aumentaron durante todo el periodo de estudio. Entre las condiciones objetivo, la proporción del total de hospitalizaciones que fueron estancias de observación aumentó del 2,3% en el período inicial al 4,4% en el período posterior a la sanción (aumento relativo del 91,3%). Entre las condiciones no objetivo, las estancias en observación aumentaron del 14,1% al 21,3% del total de hospitalizaciones durante los mismos períodos (aumento relativo del 51,1%).Tendencias en rehospitalización

La Figura y la Tabla electrónica 3 del Suplemento presentan las tendencias ajustadas (pendiente) en los reingresos a 30 días para condiciones objetivo y no objetivo según nuestros escenarios base y ampliado. De manera similar a trabajos anteriores, encontramos que los reingresos por condiciones objetivo disminuyeron a un ritmo más rápido en el período posterior al anuncio del HRRP (cambio medio en la pendiente, −0,41 puntos porcentuales por año; IC del 95 %, −0,64 a −0,18 puntos porcentuales). ) pero volvió a la línea de fondo en el período posterior al penalti. La contabilidad de las estancias de observación encontró estas mismas tendencias (cambio medio en la pendiente, −0,39 puntos porcentuales por año; IC del 95 %, −0,63 a −0,15 puntos porcentuales). En ambos escenarios, las tendencias en los reingresos también disminuyeron en las condiciones no objetivo, aunque menos que en las condiciones objetivo.Resultados estimados después de contabilizar las estancias de observación

La Tabla 2 informa la asociación del HRRP con las tasas de reingreso ajustadas por riesgo de nuestro análisis DID. En el escenario base sin estancias de observación, la tasa combinada de reingreso para las condiciones objetivo disminuyó progresivamente desde una media del 22,14 % en el período de referencia al 20,65 % en el período de sanción posterior al HRRP (disminución relativa del 6,7 %; diferencia, −1,48 puntos porcentuales; IC del 95%: −1,65 a −1,31 puntos porcentuales). Para condiciones no objetivo, la tasa de reingreso disminuyó de una media de 18,24% a 17,11% (disminución relativa del 6,2%; diferencia, −1,13 puntos porcentuales; IC del 95%, −1,30 a −0,96 puntos porcentuales). Se estimó que esta disminución era un cambio diferencial pequeño, pero significativo, en los reingresos por condiciones objetivo en comparación con condiciones no objetivo de −0,35 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,59 a −0,11 puntos porcentuales) en el período de sanción posterior al HRRP.

En el escenario ampliado que tiene en cuenta las estancias de observación, la reducción absoluta en la tasa de reingreso para las condiciones objetivo se redujo a más de la mitad, disminuyendo del 23,32 % en el período de referencia al 22,66 % en el período de sanción posterior al HRRP (disminución relativa del 2,8 %; diferencia, – 0,66 puntos porcentuales; IC del 95 %, −0,83 a –0,49 puntos porcentuales). Además, las condiciones no objetivo mostraron una disminución absoluta ligeramente mayor, de una tasa del 18,58% al 17,82% (disminución relativa del 4,1%; diferencia, −0,76 puntos porcentuales; IC del 95%, −0,92 a −0,59 puntos porcentuales), que correspondió a una cambio diferencial no significativo de 0,10 puntos porcentuales (IC del 95%: −0,14 a 0,33 puntos porcentuales) en el período posterior a la sanción.

Para examinar nuestra pregunta secundaria sobre si hubo algún efecto indirecto del HRRP en las rehospitalizaciones de los beneficiarios de Medicare con estancias de observación, examinamos los cambios en cualquier rehospitalización no planificada estratificada por tipo de alta hospitalaria índice ( Tabla 3 ). En primer lugar, para las altas de pacientes hospitalizados, la modificación de la definición de reingreso para incluir admisiones de pacientes hospitalizados o estancias de observación a los 30 días (contando las estancias de observación en el numerador del resultado de readmisión únicamente) dio lugar a hallazgos similares a nuestro escenario ampliado que incluía estancias de observación en tanto el numerador como el denominador. Para las altas de observación entre las condiciones objetivo, las tasas de rehospitalización aumentaron ligeramente después del anuncio del HRRP, pero finalmente disminuyeron en 0,48 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,83 a −0,14 puntos porcentuales) en el período posterior al HRRP frente a una disminución de 0,72 puntos porcentuales. (IC del 95%: −0,89 a −0,56 puntos porcentuales) para las altas de pacientes hospitalizados. Aunque las rehospitalizaciones para altas de observación en el grupo no objetivo mostraron pequeñas disminuciones con el tiempo, no se encontró que estos cambios fueran significativamente diferentes de los valores iniciales.

Nuestro análisis de sensibilidad que restringió el grupo de control al subconjunto de condiciones no objetivo con estadías de observación que comprenden menos del 10% del total de hospitalizaciones arrojó resultados casi idénticos a nuestro análisis principal. En nuestro análisis de sensibilidad que compara los cambios en los reingresos para condiciones objetivo en hospitales expuestos y exentos de HRRP, encontramos mayores disminuciones en los hospitales exentos de HRRP en los reingresos ajustados por riesgo a lo largo del tiempo en comparación con los hospitales expuestos a HRRP, independientemente de si las estadías de observación fueron incluidos en el cálculo de las tarifas (eCuadro 4 del Suplemento ). Esta disminución resultó en un cambio diferencial positivo significativo de 0,49 puntos porcentuales en los modelos que excluyeron estancias de observación y 0,50 puntos porcentuales en los modelos que incluyeron estancias de observación. Las estancias de observación explicaron aproximadamente el 40% del cambio en las tarifas a lo largo del tiempo.Discusión

En este estudio, tomamos en cuenta el crecimiento de las estancias de observación hospitalarias para examinar la asociación entre el HRRP y los reingresos a los 30 días. De manera similar a trabajos anteriores, ² encontramos que las readmisiones disminuyeron a un ritmo significativamente más rápido después del anuncio del HRRP para condiciones objetivo y no objetivo, y las tendencias regresaron a la línea de base cuando se implementaron las sanciones. Cuando solo se consideraron las hospitalizaciones de pacientes hospitalizados, la implementación del HRRP se asoció con una disminución pequeña pero estadísticamente significativa en la tasa de reingresos por condiciones objetivo en comparación con condiciones no objetivo de 0,35 puntos porcentuales (o aproximadamente 40 000 hospitalizaciones menos por año). Las estadías de observación hospitalaria se duplicaron para las condiciones objetivo después de la implementación del HRRP, sin embargo, estas estadías de observación siguieron siendo una pequeña fracción de las hospitalizaciones índice (<5%) y los eventos de rehospitalización de 30 días (<3%). No obstante, tener en cuenta las estancias de observación redujo a la mitad la aparente reducción de las tasas de reingreso y anuló la importante estimación del TID previamente identificada en nuestro análisis de pacientes hospitalizados únicamente.

Nuestro estudio llena un vacío en la literatura sobre HRRP en el sentido de que tomamos en cuenta completamente el aumento de las estancias de observación tanto en el numerador como en el denominador de las tasas de reingreso en la evaluación de los resultados de HRRP. Desde hace mucho tiempo existe la preocupación de que los hospitales puedan intentar evitar sanciones por reingreso colocando a los pacientes en observación durante el reingreso. Para abordar esta preocupación, trabajos anteriores se han centrado en gran medida en si el HRRP aumentó las tasas de uso de observación posterior al alta (contando la observación solo en el numerador) y ha modelado el uso de observación por separado de los reingresos de pacientes hospitalizados. Zuckerman et al ² descubrieron que, aunque las estancias en observación aumentaron de manera constante durante la implementación del HRRP, no hubo cambios significativos en la tasa (pendiente) del uso de observación durante 30 días, ni tampoco correlación entre el uso de observación posterior al alta y la disminución de los reingresos de pacientes hospitalizados. . Otros investigadores han descubierto que ciertos grupos de hospitales pueden haber aumentado las estancias en observación, ²⁶ pero el aumento puede explicar sólo una pequeña parte de la reducción de los reingresos. ²¹^, 27^, 28

Sin embargo, las tendencias en las estancias de observación son importantes más allá de la cuestión de si los hospitales han intentado engañar al programa de alguna manera sistemática. Ignorar el crecimiento de las estancias de observación genera un problema de medición para estimar los resultados potenciales asociados con el HRRP. Las estancias de observación reemplazaron una parte sustancial de las admisiones índice durante la implementación del HRRP. Los reingresos asociados con estos eventos índice (casi 1 de cada 5 hospitalizaciones en la población de Medicare ²⁹ ) han quedado fuera del cálculo de las tasas de reingreso a lo largo del tiempo de forma no aleatoria, lo que introduce sesgos en las evaluaciones longitudinales del HRRP hasta la fecha, además de clasificar erróneamente los verdadero desempeño de los hospitales. Nuestros resultados sugieren que una proporción cada vez mayor de la atención hospitalaria será invisible para las métricas de calidad si los cambios en las prácticas de estancia de observación no se tienen en cuenta en los algoritmos de reingresos. Los riesgos resultantes de suposiciones incorrectas e ineficacia del programa se extienden más allá del HRRP a otros programas de calidad, particularmente dadas las tendencias más amplias para medir las readmisiones bajo modelos de pago basados en el valor y cambiar más condiciones y procedimientos al manejo ambulatorio.

Los hallazgos de este estudio subrayan el trabajo que sugiere que los reingresos después de la implementación del HRRP han disminuido menos de lo informado originalmente. Múltiples estudios han informado que más de la mitad a dos tercios de la disminución en los reingresos después del anuncio del programa (el único período durante el cual existe una asociación mensurable entre el HRRP y los reingresos) se debe a sesgos estadísticos que surgen de los cambios de codificación. que ocurrió durante la implementación del HRRP. ²⁴^, 25 En 2011, el CMS aumentó el número de diagnósticos notificables en los formularios de reclamaciones de 9 a 25, lo que hizo que el conjunto de hospitalizaciones en años posteriores pareciera artificialmente tener enfermedades más graves en los modelos de ajuste de riesgo. En nuestro estudio, tomamos en cuenta estos cambios de codificación y aún identificamos reducciones adicionales en la asociación potencial entre el HRRP y los reingresos con la inclusión de estancias de observación. Otros estudios han sugerido de manera similar que la disminución significativa en los reingresos tempranos puede simplemente reflejar una regresión a la media ³⁰ o reflejar disminuciones en las admisiones de pacientes hospitalizados en términos más generales. ³¹ Junto con un creciente conjunto de evidencia que señala preocupaciones de equidad sobre el HRRP ³²^– 36 y el potencial de aumentos en la mortalidad, al menos entre pacientes con insuficiencia cardíaca, ³¹^, 37^– 41 nuestros hallazgos sugieren que el programa puede tener un rendimiento inferior en relación con el sanciones impuestas al 93% de los hospitales desde el inicio del programa. ⁴²

La mayoría de los reingresos están asociados con factores fuera del hospital, incluido el apoyo social, el acceso a la atención ambulatoria y los determinantes sociales de la salud. ³²^, 43^– 45 Las estadías de observación, que generalmente son cortas y pueden ocurrir en una unidad de observación en lugar de una sala de hospital típica, pueden no brindar la misma oportunidad de consulta con el trabajo social, la coordinación de la atención y otros miembros clave del equipo. También puede haber diferencias en los protocolos de atención entre la observación y las admisiones de pacientes hospitalizados, así como incentivos para dar de alta a los pacientes del hospital más rápidamente si se los trata en estado de observación. En nuestro análisis estratificado, observamos que los reingresos por altas de observación también disminuyeron en el período posterior a la sanción para las condiciones objetivo (aunque en menor medida que para los pacientes hospitalizados), mientras que los reingresos después de las altas de observación por condiciones no objetivo no fueron significativamente diferentes de los valores iniciales, lo que tal vez sugiere alguna modesto derrame en la población de observación.

Sin embargo, nuestros hallazgos refuerzan la precaución necesaria al evaluar los resultados generales del HRRP. Las disminuciones tempranas en los reingresos entre condiciones no objetivo se han atribuido en gran medida a efectos indirectos positivos, pero pueden tener causas fundamentales más allá del HRRP. ⁴⁶ Las readmisiones comenzaron a disminuir en 2010, antes de las sanciones del HRRP y antes de una regulación del programa claramente articulada. Además, se han observado disminuciones en los reingresos en casi todos los grupos de comparación estudiados, incluidos los hospitales que no participan en el HRRP y los pacientes asegurados a través de otros pagadores. ⁸^, 47 Atribuir las reducciones de reingresos a los efectos radicales inmediatos de un programa que se extendió a prácticamente todas las poblaciones de pacientes es una suposición sólida.

Una interpretación más plausible es que las disminuciones observadas en los reingresos reflejan tendencias seculares que surgen de un conjunto complejo de factores, incluidos avances en la prestación de atención clínica que reducen la necesidad de ingreso hospitalario, un mayor uso de la atención médica domiciliaria, mejores pruebas de diagnóstico y más estancias en observación. . Esta posibilidad está respaldada aún más por nuestro análisis de sensibilidad que señala que los hospitales exentos del HRRP tuvieron mayores reducciones en los reingresos a lo largo del tiempo en comparación con los hospitales expuestos al HRRP, así como por el trabajo que informa que los reingresos en Canadá disminuyeron en un grado similar al de los EE. UU. después de la aprobación de la ACA, a pesar de no tener un programa como el HRRP. ⁴⁸ Si interpretamos que los cambios en los reingresos por condiciones no objetivo reflejan incluso parcialmente tendencias seculares, entonces la estimación nula del DID después de incluir las estancias de observación estimadas en nuestro análisis primario sugiere que el HRRP puede no haber sido particularmente efectivo.

Superar los desafíos para mejorar la atención centrada en el paciente: una revisión exploratoria de los ecosistemas de plataformas en la atención médica

MBANEFO C. CHIBUIKE ,SARAS. GROBBELAAR AND ADELE BOTHA

Department of Industrial Engineering, Stellenbosch University, Stellenbosch 7600, South Africa 2DSI-NRF CoE in Scientometrics and Science Technology and Innovation Policy (sciSTIP), Stellenbosch University, Stellenbosch 7600, South Africa 3Department of Industrial Engineering, Council for Scientific and Industrial Research (CSIR), Pretoria 0001, South Africa

Corresponding author: Sara S. Grobbelaar (ssgrobbelaar@sun.ac.za) This work was supported in part by DSI-NRF CoE in Scientometrics and Science Technology Policy (sciSTIP), Stellenbosch University, South Africa; and in-part by Imperial Group South Africa.

ABSTRACT

En estudios recientes, los ecosistemas de plataformas, una extensión de los ecosistemas empresariales, han surgido como mecanismos altamente disruptivos para la generación de valor dentro de diversas industrias. La influencia transformadora de las tecnologías digitales en los panoramas empresariales convencionales es cada vez más evidente, facilitando un desarrollo inclusivo y sostenible. Sin embargo, la realización de la co-creación de valor dentro de los ecosistemas de plataformas digitales se enfrenta a obstáculos formidables en la atención sanitaria, atribuidos principalmente a los complejos retos que rodean la privacidad, la seguridad y la gobernanza eficaz de los datos. Siguiendo las Directrices del Instituto Joanna Briggs para las revisiones de alcance, el estudio explora el alcance de la literatura sobre la integración de los ecosistemas de plataformas digitales en la atención médica.

La contribución de este artículo es explorar las aplicaciones de los ecosistemas de plataformas en la prestación de servicios de salud, centrándose específicamente en los registros médicos electrónicos, los teléfonos inteligentes, la inteligencia artificial, el big data, el Internet de las cosas y las tecnologías blockchain.

La investigación identifica y discute los desafíos de implementar estas tecnologías en la industria de la salud. Además, el estudio propone un marco de ecosistema de plataforma de atención médica, que integra estrategias de comunicación, cumplimiento de GDPR y componentes arquitectónicos. Este estudio sintetiza la literatura existente para formular un marco teórico del ecosistema de atención médica para mejorar la atención centrada en el paciente. La revisión y el marco resultante tienen como objetivo apoyar la comprensión de la dinámica de la salud digital y guían a las organizaciones sanitarias, los desarrolladores de tecnología y los responsables políticos para garantizar la seguridad, el cumplimiento y la interoperabilidad de los datos.

INDEX TERMS Platform ecosystems, healthcare, applications, challenges.

INTRODUCCIÓN

En estudios recientes, los ecosistemas de plataformas (EP), una extensión de los ecosistemas empresariales, han surgido como mecanismos altamente disruptivos para generar valor dentro de diversas industrias [1], [2], [3], [4]. Los EP representan «una red colaborativa de una empresa focal con actores autónomos que integran recursos en torno a una plataforma para la creación de valor» [5]. La constatación de que la estructura empresarial convencional, que vincula directamente a productores y consumidores, ya no es suficiente, ha dado lugar a la aparición del modelo de plataforma [1], [6], [7]. El editor asociado que coordinó la revisión de este manuscrito y lo aprobó para su publicación fue Giacinto Barresi. 14298 El enfoque innovador de la EP ha introducido nuevas relaciones entre consumidores y productores, facilitando la co-creación, el intercambio y el consumo colaborativos de valor [6], [7]. En consecuencia, el potencial de mercado de la plataforma supera al de los participantes individuales dentro del ecosistema al ofrecer un entorno propicio y simbiótico que fomenta un panorama mejorado para la generación y el intercambio de valor [1]. En las últimas dos décadas, los ecosistemas de plataformas han surgido como componentes vitales en varios sectores de la industria, incluidos gigantes del mercado como Amazon y eBay, servicios de viajes compartidos como Uber y Bolt, plataformas líderes de tecnología de la información y la comunicación como Android OS e iOS, y servicios de alojamiento como Airbnb [8], [9], [10]. Superación de los desafíos para mejorar la atención centrada en el paciente El mecanismo de participación multiactor de la EP está ampliamente explorado en la literatura como una estructura para la co-creación de valor, con esfuerzos para adaptarlo al sector de la salud [11], [12], [13]. Independientemente de la forma y el sector de aplicación, Olsson y Bosch [14] describieron las propiedades esenciales de los PE para incluir el orquestador de plataformas, los múltiples participantes, la tecnología de la plataforma y la integración de recursos. De este modo, los EP en el sector sanitario comprenderían proveedores de plataformas de servicios interconectados e instituciones sanitarias que integran recursos complementarios y colaboran en una plataforma para crear valor económico [15]. Esta implicación, junto con la evidencia de Fagginietal. [16], OreficeandNyarko[17],y Kapoor y Agarwal[10],sugieren cómo se puede perseguir la sostenibilidad del valor de la atención sanitaria a través de los EP. A pesar de este creciente interés por los EP, su integración en la atención sanitaria aún no se ha logrado plenamente. El conocimiento existente sobre las EP en la atención médica exploró principalmente posibles aplicaciones, por ejemplo, [18], [19], [20], [21] y [22] se han centrado en su utilización en registros médicos electrónicos, Internet de las cosas, teléfonos inteligentes, big data, blockchain e IA. Otros se han centrado en las barreras para la adopción y el uso, por ejemplo, [23], [24], [25], [26] y [27] destacaron cuestiones críticas como la privacidad, la seguridad y las preocupaciones de interoperabilidad. Sin embargo, esta comprensión actual de las posibles aplicaciones sanitarias de los EP y los desafíos que pueden encontrar en relación con la implementación exitosa en otras industrias, como la automotriz, las TIC y el comercio electrónico, aún no ha impulsado un progreso sustancial en el sector de la salud. Además, se ha producido un cambio de paradigma, que considera la asistencia sanitaria como una entidad empresarial y no como una intervención social [28]. Esta perspectiva es fundamental para fomentar la colaboración entre los proveedores de servicios y desarrollar la asistencia sanitaria para aliviar la carga de los médicos, incluido el volumen disponible de datos de los pacientes, el aumento de las capacidades tecnológicas, los procesos sanitarios especializados y la creciente necesidad de integración de sistemas al tiempo que se mejora la prestación de cuidados [29]. Este estudio contribuye a la literatura sobre el enfoque de participación de múltiples actores de la EP y la superación de las barreras hacia la aplicación práctica en la atención médica. Al llevar a cabo una revisión exploratoria de las aplicaciones de plataformas en el ámbito de la atención sanitaria, proporcionamos una base teórica que examina el estado actual de la alfabetización en esta área.

Nos basamos en la pregunta de investigación: ¿Cómo pueden los ecosistemas de plataformas contribuir a superar los desafíos en la atención médica y mejorar la atención centrada en el paciente?

Este estudio sintetiza la literatura existente para formular un marco teórico del ecosistema de atención médica para mejorar la atención centrada en el paciente. Siguiendo los antecedentes teóricos expuestos sobre los ecosistemas de plataformas y atención médica en la Sección II, la estructura del resto del documento sigue la metodología de revisión exploratoria y el análisis de resultados en las Secciones III y IV, respectivamente. En la sección V se analiza el estado de la investigación en este campo y el futuro del desarrollo del ecosistema de plataformas en el ámbito sanitario. La conclusión, incluidas las limitaciones y recomendaciones del estudio, se presenta en la sección VI.

II. THEORETICAL BACKGROUND

PLATFORM ECOSYSTEMS El concepto de ecosistema se popularizó por primera vez en la literatura empresarial en la década de 1990, refiriéndose a los actores y factores que facilitan o limitan los negocios en un área particular [30]. Para los gerentes y estudiosos de la gestión, esta noción de ecosistemas se mostró para explorar cómo el poder de los sistemas técnicos modulares de IBM PC se combinó con los ecosistemas empresariales administrados [30], [31], [32]. Este enfoque colaborativo de una red de actores que integran recursos en torno a una plataforma digital para la co-creación de valor se conoce ahora como ecosistema de plataforma [5]. Los ecosistemas de plataformas (EP) surgieron en varias industrias, que han logrado avances significativos en la solución de problemas relacionados con los recursos limitados, la asignación de recursos, la infraestructura y el liderazgo. Esto se logra mediante la agregación de actores dentro de una plataforma que facilita la interacción y la colaboración [33], [34], [35]. Al reunir a diversas partes interesadas que poseen diferentes recursos, se pueden fomentar relaciones mutuamente beneficiosas para utilizar los recursos disponibles para crear valor para el cliente [12], [36], [37]. Estos ecosistemas forman estructuras resilientes que promueven innovaciones inclusivas y sostenibles, contribuyendo al crecimiento económico y a la industrialización [38]. Además, el auge de la digitalización y la globalización ha aumentado la participación de empresarios y consumidores en la economía colaborativa [39]. Wei et al. [40], Ceccagnoli et al. [41] y Zhang et al. [42] han informado de los primeros hallazgos sobre plataformas digitales multifacéticas en diversos sectores, como el comercio minorista, el transporte, el intercambio de activos y los servicios profesionales. Durante la última década, estas plataformas han experimentado un crecimiento significativo para satisfacer las necesidades de los consumidores y proveedores [8], [43]. Al teorizar las EP, han surgido tres capas de abstracción para los investigadores: una plataforma como sistema de información, un sistema para la participación de los actores y un ecosistema [44], [45]. Estas conceptualizaciones han tenido como objetivo proporcionar un marco para el diseño de EP que apoyen la innovación, la gestión y la cocreación [45]. Como sistemas de información, las plataformas son vistas como estructuras en un entorno que ofrece propuestas de valor a terceros [44]. Como sistema de participación de los actores, la plataforma se contextualiza como un sistema en el que las terceras partes pueden participar en la propuesta de valor ofrecida por el propietario de la plataforma [44]. Esta interacción entre los participantes puede ser transaccional o contribuciones innovadoras [44]. En esta contribución, los autores conceptualizan la plataforma como un ecosistema de factores internos y dinámicas ambientales [44]. A pesar de estos avances en los marcos de co-creación de valor para teorizar las plataformas digitales multifacéticas, los académicos aún no se han puesto de acuerdo sobre una estructura adaptable para avanzar en este enfoque en la atención médica. Alternativamente, se han tenido en cuenta las posibles aplicaciones y los desafíos para una adopción exitosa en el sector.
PLATFORM ECOSYSTEMS IN HEALTHCARE

El concepto de ecosistema se popularizó por primera vez en la literatura empresarial en la década de 1990, refiriéndose a los actores y factores que facilitan o limitan los negocios en un área particular [30]. Para los gerentes y estudiosos de la gestión, esta noción de ecosistemas se mostró para explorar cómo el poder de los sistemas técnicos modulares de IBM PC se combinó con los ecosistemas empresariales administrados [30], [31], [32]. Este enfoque colaborativo de una red de actores que integran recursos en torno a una plataforma digital para la co-creación de valor se conoce ahora como ecosistema de plataforma [5]. Los ecosistemas de plataformas (EP) surgieron en varias industrias, que han logrado avances significativos en la solución de problemas relacionados con los recursos limitados, la asignación de recursos, la infraestructura y el liderazgo. Esto se logra mediante la agregación de actores dentro de una plataforma que facilita la interacción y la colaboración [33], [34], [35]. Al reunir a diversas partes interesadas que poseen diferentes recursos, se pueden fomentar relaciones mutuamente beneficiosas para utilizar los recursos disponibles para crear valor para el cliente [12], [36], [37]. Estos ecosistemas forman estructuras resilientes que promueven innovaciones inclusivas y sostenibles, contribuyendo al crecimiento económico y a la industrialización [38]. Además, el auge de la digitalización y la globalización ha aumentado la participación de empresarios y consumidores en la economía colaborativa [39]. Wei et al. [40], Cecca gnoli et al. [41] y Zhang et al. [42] han informado de los primeros hallazgos sobre plataformas digitales multifacéticas en diversos sectores, como el comercio minorista, el transporte, el intercambio de activos y los servicios profesionales. Durante la última década, estas plataformas han experimentado un crecimiento significativo para satisfacer las necesidades de los consumidores y proveedores [8], [43]. Al teorizar las EP, han surgido tres capas de abstracción para los investigadores: una plataforma como sistema de información, un sistema para la participación de los actores y un ecosistema [44], [45]. Estas conceptualizaciones han tenido como objetivo proporcionar un marco para el diseño de EP que apoyen la innovación, la gestión y la cocreación [45]. Como sistemas de información, las plataformas son vistas como estructuras en un entorno que ofrece propuestas de valor a terceros [44]. Como sistema de participación de los actores, la plataforma se contextualiza como un sistema en el que las terceras partes pueden participar en la propuesta de valor ofrecida por el propietario de la plataforma [44]. Esta interacción entre los participantes puede ser transaccional o contribuciones innovadoras [44]. En esta contribución, los autores conceptualizan la plataforma como un ecosistema de factores internos y dinámicas ambientales [44]. A pesar de estos avances en los marcos de co-creación de valor para teorizar las plataformas digitales multifacéticas, los académicos aún no se han puesto de acuerdo sobre una estructura adaptable para avanzar en este enfoque en la atención médica. Alternativamente, se han tenido en cuenta las posibles aplicaciones y los desafíos para una adopción exitosa en el sector. [52]. 1

La fricción comercial se relaciona con los impedimentos que impiden que los productos o servicios ingresen al mercado o sean comprados por los clientes. Esto incluye el capital, la capacidad, la tecnología, los canales de distribución y otros factores de producción.

14300 FIGURA 1. Capas componentes de los ecosistemas de plataformas [53]. Sus capas componentes pueden girar en torno a la tecnología, el conocimiento y el compromiso del usuario [53]. La capa tecnológica del ecosistema suele servir como infraestructura fundamental integrada en la plataforma por el propietario u orquestador para facilitar las operaciones [12], [53], [54]. Esta capa abarca los canales de recopilación, gestión y almacenamiento de datos específicos del ecosistema sanitario [53]. La capa de conocimiento del ecosistema involucra las capacidades dinámicas de los diversos actores y las innovaciones complementarias de la plataforma [5], [53]. Por último, la capa de compromiso describe las estrategias para las interacciones y la integración de recursos entre los diversos proveedores de atención médica que participan en el ecosistema [12], [53]. Varios informes han sugerido que el mecanismo de EP mejora la eficiencia del flujo de trabajo de los actores y facilita las interacciones de creación de valor entre los proveedores de servicios y los consumidores [39], [51], [55]. Sin embargo, vale la pena señalar que solo un número limitado de estudios se han centrado en los ecosistemas de plataformas en la atención médica, y existe un vacío sustancial en la literatura sobre los ecosistemas de plataformas en la integración en el sector.

C. APPLICATION AND CHALLENGES OF PLATFORM ECOSYSTEMS IN HEALTHCARE

Si bien la tecnología digital ha revolucionado los modos tradicionales de prestación de servicios de salud [56], mejorando el acceso a la atención médica y los resultados de los pacientes [57], reduciendo los costos [23], [26] y la eficiencia general de la atención médica [58], la evolución de los ecosistemas aún no se ha presenciado plenamente en la atención médica. Las tecnologías digitales en la atención médica van desde herramientas y plataformas, incluidos los registros médicos electrónicos (EHR), la medicina móvil, las aplicaciones de atención médica, los dispositivos portátiles, la inteligencia artificial (IA), el Internet de las cosas (IoT) y el análisis de datos [23], [26], [29], [56]. Estas plataformas brindan a los pacientes varias funciones, como consultoría en línea, apoyo informativo, monitoreo de rutina y acceso a la atención médica [56]. Para los proveedores de cuidados, las plataformas presentan una oportunidad para interactuar, intercambiar información y co-crear valor [23], [56], [59]. Dado su inmenso potencial, Ding et al. [56] han estimado el crecimiento de los productos y servicios digitales hasta una cuota de mercado del 12% dentro de la industria de la salud. Desafortunadamente, este crecimiento de las plataformas digitales en el cuidado de la salud no ha estado exento de desafíos significativos.

El intercambio de información a menudo se ve limitado por preocupaciones de seguridad, privacidad e interoperabilidad [24], [25], [60]. Estos problemas de violaciones de datos sensibles, privacidad de la información personal, fugas y acceso no autorizado de terceros han hecho que sea increíblemente difícil para las plataformas sanitarias lograr el mismo éxito que otras industrias como la del automóvil, las TIC y el comercio electrónico [24], [25]. Volkov et al. [29]. y Schiavone et al. [11] han sugerido además que abordar estos desafíos requiere la colaboración entre varios actores en el ecosistema de la atención médica y es fundamental para aprovechar el potencial de la tecnología digital en la atención médica [11], [29]. Sin embargo, las investigaciones anteriores en el ecosistema de la salud aún no se han centrado completamente en cómo este enfoque de co-creación de valor del ecosistema puede integrarse con éxito en el sector de la salud. Si bien reconocemos que los estudios sobre la co-creación de valor en el cuidado de la salud aún están en pañales [56], el conocimiento de las aplicaciones y los desafíos no ha sido suficiente para impulsar el progreso.

III. METODOLOGÍA DE REVISIÓN EXPLORATORIA Los métodos para este estudio se desarrollaron utilizando las Directrices del Instituto Joanna Briggs para llevar a cabo revisiones exploratorias [61]. Utilizando este marco, hay cinco (5) pasos diferentes: (i) Protocolo, título, antecedentes, preguntas de revisión y objetivos; ii) Criterios de admisibilidad y búsqueda exhaustiva para identificar fuentes de pruebas; (iii) Selección de fuentes relevantes de evidencia o cribado, (iv) Extracción y registro de los resultados, (v) conclusión e implicaciones [61]. Este artículo siguió los pasos descritos anteriormente.

A. PREGUNTAS Y OBJETIVOS DE LA REVISIÓN Dado que el estudio fue motivado por el valor potencial de los ecosistemas basados en plataformas digitales como un mecanismo mejorado para el desarrollo de negocios en el cuidado de la salud, esta revisión exploratoria tuvo como objetivo identificar aplicaciones críticas y desafíos en la base de conocimiento existente para el desarrollo del ecosistema de plataformas de atención médica. Siguiendo este objetivo, la pregunta de investigación desarrollada para el estudio se plantea de la siguiente manera: ¿Cómo pueden contribuir los ecosistemas de plataformas a superar los próximos desafíos en la atención sanitaria y mejorar la atención centrada en el paciente? Por lo tanto, los objetivos del estudio fueron identificar aplicaciones críticas y desafíos en los informes y sugerir formas de abordar los desafíos en el desarrollo de ecosistemas de plataformas de atención médica.

B. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y BASES DE DATOS El estudio empleó un enfoque de búsqueda de dos dominios para mejorar el potencial de búsqueda. El primer dominio se centró en los ecosistemas de atención médica y plataformas, mientras que el segundo dominio se centró en sus aplicaciones o resultados. Esta selección tuvo como objetivo explorar un aspecto específico de los ecosistemas de plataformas de atención médica, asegurando conocimientos empíricos para el estudio. Se desarrolló una estrategia de búsqueda diseñada de forma ambiciosa, utilizando combinaciones específicas para bases de datos con el fin de optimizar el proceso de búsqueda y selección [62], [63]. Se generaron términos de texto libre para los resultados del ecosistema de las plataformas de atención médica y bases de datos electrónicas como Scopus, Web of Science y TABLE 1. Criterios de elegibilidad para la revisión exploratoria. TABLA 2. Estrategia de búsqueda para la revisión del alcance. Se realizaron búsquedas exhaustivas en la Biblioteca Cochrane para abarcar una amplia gama de literatura en el campo.

La búsqueda se restringió a publicaciones en inglés de 2013 a 2023. Los resultados obtenidos se analizaron utilizando el formato CSV y el software Bibliometrics. La búsqueda se realizó el 24 de marzo de 2023 y la estrategia de búsqueda detallada se puede encontrar en la Tabla 2.

C. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Los estudios, independientemente de sus definiciones de ecosistemas de plataformas sanitarias, informaron sobre las aplicaciones o los desafíos de los ecosistemas basados en plataformas digitales para la atención sanitaria y las perspectivas en la prestación de asistencia sanitaria. Un estudio se consideró adecuado y se incluyó si evaluaba cualquier resultado relacionado con los ecosistemas de atención médica, las plataformas de atención médica y sus aplicaciones o resultados. Se excluyeron de la investigación los estudios sin resultados sobre estos resultados y riesgos, trampas y perspectivas de los ecosistemas de plataformas para la atención médica. En la Tabla 1 se muestran los criterios de elegibilidad para la inclusión y exclusión de informes para el estudio.

D. SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS La selección de los informes de revisión se realizó tras una búsqueda de la combinación de términos en las bases de datos mencionadas anteriormente. Se realizaron dos niveles de cribado. La primera proyección se centró en los títulos y resúmenes de los informes recuperados; El segundo nivel se centró en la selección de texto completo de los informes seleccionados siguiendo los criterios de inclusión/exclusión del estudio.

1) SELECCIÓN DE NIVEL UNO Durante la fase inicial de selección, los títulos y resúmenes de las fuentes identificadas se evaluaron de forma independiente en función de los criterios de elegibilidad predeterminados. Esto garantizó que los criterios identificaran de manera efectiva los artículos relevantes para los ecosistemas basados en plataformas digitales y sus perspectivas en la prestación de atención médica. La búsqueda bibliográfica en las bases de datos arrojó 434 informes, que abarcan varios tipos de publicaciones, como artículos de revistas, documentos de conferencias, capítulos de libros, reseñas y libros. En el primer nivel de selección, se excluyeron 87 informes según el tipo de artículo, se excluyeron 23 debido a fechas de publicación anteriores a 2013 y se excluyó un informe que no estuviera en inglés. En consecuencia, 323 informes pasaron a la siguiente fase de selección. En la selección posterior, 260 informes se consideraron irrelevantes o no proporcionaron el resultado requerido, y otros cinco informes no pudieron recuperarse en su texto completo. Esto dio como resultado un conjunto restante de 58 artículos de revistas y ponencias de conferencias para el segundo nivel de selección.

2) CRIBADO DE NIVEL DOS Los artículos que superaron el primer nivel de cribado se sometieron a un cribado independiente de texto completo para garantizar que cumplían los criterios de selección predeterminados para la inclusión/exclusión, proporcionando los resultados deseados y el cumplimiento de los criterios de elegibilidad del estudio. En el segundo nivel de selección, 58 artículos fueron examinados minuciosamente en función de los criterios de inclusión/exclusión. Si bien algunos informes se enmarcan en el tema más amplio de los ecosistemas, no abordaron los posibles resultados asociados con la aplicación de ecosistemas de plataformas en la atención médica, incluidos aspectos como la cocreación de valor y la integración de recursos. Como resultado, se excluyeron 34 informes por resultados no relacionados, se eliminaron tres duplicados y se excluyó un informe debido a la falta de adherencia a los métodos científicos necesarios para obtener resultados sólidos e imparciales. Se seleccionó un conjunto final de 20 informes para el análisis de los datos y la síntesis, como se muestra en la Figura 1, que representa el proceso de selección de datos para la revisión exploratoria.

DATA EXTRACTION, CODING AND CHARTING

Tras la selección final de los 20 artículos incluidos en la revisión, se extrajeron los datos de estudio de los informes y se verificaron de las fuentes. Se siguió un proceso de codificación cíclica para la revisión con el fin de identificar los temas relacionados con la aplicación de ecosistemas de plataformas en la atención médica. El primer ciclo de codificación implicó la revisión de los informes seleccionados para generar códigos descriptivos de una palabra o frase corta que resumieran los temas principales de los informes [65], [66]. Del mismo modo, el segundo ciclo de codificación implicó segregar, agrupar y vincular los datos para dar sentido a los códigos. Este proceso de codificación y categorización genera un sentido de patrón y enfoque necesario para organizar códigos similares [65]. Características del estudio 14302

FIGURE 2. Scoping review data selection process [64]. TABLE 3. The different structures of the selected reports. included author names, publication year, sources, publica tion type, title, design, keywords, inclusion criteria, setting, population, healthcare platform ecosystems, application, and outcomes. This was also compiled, synthesized, and down loaded into MS Excel sheets for validation. The charts in the results and analysis section include tables and figures to reflect the results.
IV. RESULTS AND ANALYSIS

La primera etapa de análisis de los informes seleccionados fue descriptiva y se realizó utilizando el software RStudio para bibliometría (Bibliometrix). Por lo tanto, la información extraída se resumió en información del documento principal, análisis del autor, fuentes, citación, entorno del estudio y mapa temático. Del mismo modo, en la segunda etapa del análisis se utilizaron Atlas.ti y MS Word para analizar y extraer exhaustivamente el contenido de los informes. El examen detallado de los informes desglosó la estructura del contenido en enfoque de investigación, metodología, resultados, principales hallazgos, temas, recomendaciones e implicaciones. FIGURA 3. Período de publicación de informes seleccionados.

A. BIBLIOMETRIC ANALYSIS

El conjunto de datos de 11 artículos de revistas revisadas por pares y nueve artículos de conferencia (incluidos los apuntes de clase) comprendió informes de 2013 a 2023. En 2020, 2021 y 2022 se publicaron tres, cuatro y seis informes seleccionados, respectivamente. Más aún, dos de los informes se publicaron en 2023. En la figura 3 se muestra el intervalo de tiempo de producción de los informes seleccionados. Los informes muestran una tasa de crecimiento anual del 7,18%. Los informes seleccionados se publicaron en 18 fuentes diferentes, con el Journal of Business Research (JBR) y Technolog ical Forecasting and Social Change con dos (2) publicaciones cada uno. En la Tabla 4 se clasifican las fuentes más relevantes y su medición de impacto para la revisión. De este modo, se evalúa el impacto acumulativo de la producción y el rendimiento de la revista. Al respecto, el Journal of Business Research tiene los factores de índice h, g y m más altos de 2, 2 y 0.667, respectivamente, mientras que Healthcare tiene el total de citas más alto de 218. En última instancia, esto muestra el impacto local de las revistas y las publicaciones seleccionadas. Como se han publicado muchos informes recientemente, se espera que el impacto local aumente a medida que crezca el campo. TC, NP y PY son el total de citas, el número de publicaciones y el año de publicación, respectivamente. Al analizar el entorno de los estudios seleccionados, la Figura 4 muestra los países de afiliación de los autores en la base de datos. Esto muestra la frecuencia de los entornos geográficos entre los 68 autores responsables de los estudios en nuestra base de datos. Como se muestra en la figura, las regiones denotadas por colores azules gruesos representan ubicaciones geográficas con una concentración sustancial de actividades de producción. Por el contrario, las áreas de color azul claro indican regiones con densidades de informes más bajas observadas en los informes específicos que se están considerando. Dieciocho países están representados dentro de esta geografía, y la mayoría de los autores son de Italia, Estados Unidos, China, Alemania y Japón. Ningún estudio de nuestra muestra tuvo un autor afiliado a América del Sur o África, lo que indica niveles más bajos de actividad de investigación en nuestra área de estudio en estas regiones. Examinar los trending topics y la evolución de los temas dentro de un dominio específico es Impacto de las fuentes reportadas. Clasifica los temas identificados en cuadrantes distintos en función de su estado de desarrollo y su importancia dentro del mundo.

En el cuadrante superior derecho, encontramos temas motores que ocupan una posición central, estando bien desarrollados y siendo significativos para el dominio de la investigación [67].

TABLA 4. Local

Esto significa su relevancia establecida, y el análisis esencialmente reafirma su centralidad en el discurso más amplio. Es probable que estos temas sirvan como columna vertebral del conocimiento y las prácticas existentes en el campo. Por el contrario, el cuadrante superior izquierdo da cabida a temas de nicho, caracterizados por su alto nivel de desarrollo pero su importancia marginal dentro del dominio [67]. Si bien estos temas exhiben una profundidad especializada, permanecen aislados del discurso dominante. Su existencia Superación de los desafíos para mejorar la atención centrada en el paciente

FIGURA 4. Producción científica y colaboración de los países. fuera de la esfera central del campo podría sugerir una aplicabilidad o relevancia limitada a esfuerzos de investigación más amplios. El cuadrante inferior izquierdo proporciona información intrigante sobre temas emergentes o en declive, ocupando un espacio donde los temas están débilmente desarrollados y solo marginalmente conectados con el núcleo del campo [67]. Este cuadrante se convierte en un terreno fértil para la exploración, ya que revela posibles cambios en el enfoque de la investigación o identifica temas que están a punto de ganar prominencia o desvanecerse en la oscuridad. La investigación de estos temas puede descubrir oportunidades de innovación y contribuciones novedosas. Por último, el cuadrante inferior derecho arroja luz sobre temas básicos importantes que, a pesar de su importancia, pueden no estar suficientemente desarrollados [67]. Esto implica que, si bien estos temas tienen una importancia intrínseca, hay margen para una mayor expansión y expansión. Este cuadrante se convierte en un objetivo para los investigadores que buscan profundizar en aspectos fundamentales del mundo, con el objetivo de contribuir al refinamiento y profundización del conocimiento esencial. Teniendo en cuenta estas observaciones, nuestro estudio se centra en temas que abarcan las categorías básica, de nicho y emergente. De este modo, pretendemos contribuir a la comprensión holística de la situación y la posición de nuestra investigación para reconocer los pilares establecidos, explorar el potencial sin explotar y anticipar las direcciones futuras dentro del dominio.

B. INFERENTIAL DATA ANALYSIS

El análisis inferencial examina los elementos contextuales de las fuentes de nuestra base de datos para descubrir patrones y llegar a conclusiones específicas de la investigación. Es importante tener en cuenta que dos investigadores pueden llegar a conclusiones diferentes utilizando los mismos datos de muestra durante el análisis inferencial. El enfoque de investigación de los artículos giró en torno a los ecosistemas de atención médica y las aplicaciones de los servicios de plataformas digitales en la prestación de atención médica. Varias fuentes [18], [19], [20], [21], [22] se centraron en las aplicaciones de plataformas digitales en la atención médica a través del Internet de las cosas (IoT), teléfonos inteligentes, blockchain, IA y 14304 las barreras para la adopción y el uso. Además, varios académicos han reforzado la importancia de la privacidad de los datos, la seguridad y la interoperabilidad como obstáculos para la utilización de plataformas digitales dentro de la prestación de servicios de salud [15], [23], [24], [25], [26], [27].

DIGITAL PLATFORMS IN HEALTHCARE DELIVERY

De manera similar a su aplicación en diversas industrias, los ecosistemas de plataformas digitales han encontrado su utilidad en la prestación de atención médica. Estos ecosistemas se caracterizan por una amplia gama de actores; internas (que comprenden pacientes, médicos, enfermeras, organismos gubernamentales e instituciones sanitarias) y externas (que abarcan investigadores académicos, organizaciones no gubernamentales e instituciones públicas). Colectivamente, estos actores están adaptando su arquitectura empresarial para co-crear valor [68]. Basándose en los primeros trabajos de Frishammar et al. [21], los ecosistemas de plataformas digitales en el contexto sanitario pueden definirse como estructuras o infraestructuras tecnológicas modulares que facilitan las interacciones entre los pacientes y los proveedores de atención sanitaria, adhiriéndose a los estándares establecidos. Dado el desarrollo y la evolución de la prestación de servicios sanitarios, estos EP ofrecen a los pacientes y a los proveedores de servicios diversos servicios y funcionalidades, mejorando así los canales de comunicación y fomentando la creación de valor colaborativo. El advenimiento de estos avances tecnológicos ha dado lugar a oportunidades y desafíos para las empresas [18]. Si bien los peligros potenciales abarcan la resistencia de los usuarios, los obstáculos para la adopción de tecnología y las preocupaciones en torno a la privacidad de los datos y las violaciones de seguridad, los beneficios incluyen un mayor acceso a la información y la facilitación de interacciones virtuales entre pacientes y proveedores de atención médica [11], [18], [21]. Por lo tanto, es importante reconocer que los ecosistemas de plataformas digitales en el sector de la salud aún se encuentran en las primeras etapas de su aparición. Sin embargo, la integración de la tecnología digital en las prácticas sanitarias ha sido un proceso continuo en el tiempo. La aplicación común de la tecnología en la prestación de atención médica incluye registros médicos electrónicos y teléfonos inteligentes [19], [68], [69]. Con nuevos avances tecnológicos, el Internet de las cosas (IoT) [18], [19], la inteligencia artificial (IA) [20], el análisis de big data [18] y las tecnologías blockchain [20], [70] están surgiendo ahora con el potencial de revolucionar la prestación de asistencia sanitaria. Los objetivos principales de estas aplicaciones son mejorar la comunicación y la colaboración en la industria, mejorar el acceso a la atención médica y administrar de manera eficiente los datos de los pacientes [19], [27], [69], [70]. La figura 6 representa la frecuencia de las principales áreas de aplicación de los ecosistemas de plataformas digitales mencionadas en los estudios reportados. A continuación, desentrañamos estas categorías y reflexionamos sobre ellas.

a: HISTORIAS CLÍNICAS ELECTRÓNICAS

A lo largo de la última década, las historias clínicas electrónicas (HCE) se han convertido en un elemento fundamental de los sistemas sanitarios digitales de todo el mundo, incluidos países como los Estados Unidos de América y Australia [69]. Son representaciones digitales de información esencial del paciente, que abarcan el historial médico, los resultados del laboratorio y los medicamentos [69]. Como resultado, ha habido una creciente aparición de plataformas destinadas a rastrear datos clínicos y facilitar la colaboración entre pacientes y proveedores de atención médica [20]. Estas plataformas incluyen aplicaciones remotas diseñadas para monitorear las condiciones de salud de los pacientes, utilizando los datos disponibles para proporcionar información en tiempo real [68]. Por ejemplo, Volkov et al. [29] informaron que el ecosistema de Apple incorpora CareKit, una plataforma digital que facilita la conectividad entre los proveedores de servicios de atención médica y permite la recopilación de datos de pacientes para la investigación de enfermedades. De manera similar, Microsoft HealthVault, introducido en 2007, desempeña un papel fundamental en incentivar la transformación de datos médicos analógicos en formatos digitales, almacenándolos de forma segura en bases de datos basadas en la nube de fácil acceso [29], [68]. Al incentivar la conversión de datos analógicos en formatos digitales y almacenarlos en bases de datos de fácil acceso, los EHR podrían tener un impacto en áreas como las recetas, las listas de medicamentos, el manejo de alergias y otros usos secundarios relacionados [71], [72].

b: TELÉFONOS INTELIGENTES Las aplicaciones para teléfonos inteligentes se han vuelto fundamentales para facilitar el monitoreo remoto, rastrear comportamientos relacionados con la salud y fomentar la comunicación con los proveedores de atención médica [19], [68], [73]. La aparición de las plataformas de teléfonos inteligentes ha dado paso a un estado de conectividad omnipresente, que se extiende más allá de las redes sociales para abarcar una amplia gama de funciones y ventajas [11], [21]. GoogleFit, un teléfono inteligente FIGURA 6. Frecuencia de las áreas de aplicación mencionadas. La plataforma desarrollada en 2014 y que se sigue utilizando en la actualidad, facilita el acceso a los datos, la gestión y la interacción directa entre los usuarios y los proveedores de servicios [29]. A través de la propiedad de teléfonos inteligentes, las personas pueden capturar datos de salud, acceder a información de salud pertinente, participar en consultas remotas o telemedicina y satisfacer sus necesidades sociales y de salud [26], [74], [75]. Además, las plataformas de teléfonos inteligentes han facilitado la integración de otras aplicaciones tecnológicas, como la inteligencia artificial (IA) y los servicios basados en la nube, para desarrollar soluciones sanitarias inteligentes que promuevan el bienestar general de los pacientes [75]. En última instancia, estas aplicaciones ofrecen comodidad y accesibilidad mejorada y permiten a los pacientes participar activamente en la gestión de su salud [22], [26], [75].

c: BIG DATA

Las plataformas de big data han provocado una transformación significativa en la atención médica al administrar de manera efectiva los grandes volúmenes de datos recopilados de diversas fuentes en las organizaciones de atención médica, lo que resulta en la necesidad de traducirlos en información procesable [29]. Estas plataformas permiten predecir comportamientos relacionados con la asistencia sanitaria y analizar los resultados de los pacientes a través de sistemas informáticos[18]. El intercambio de datos es cada vez más vital en la atención sanitaria moderna y se ha convertido en un factor fundamental en el desarrollo de ecosistemas de plataformas [20]. Por ejemplo, la plataforma Research Kit permite la recopilación de indicadores médicos de pacientes con diversas enfermedades y la sincronización y análisis de datos con fines de investigación. En particular, Research Kit ha ganado terreno en la recopilación de información sobre la enfermedad de Parkinson, lo que puede permitir la predicción de comportamientos relacionados con la atención médica y analizar los resultados de los pacientes a través de sistemas computarizados [18], [29]. Open mHeallth, un proyecto de código abierto de 2011 a 2019, también mostró las posibilidades ilimitadas de los ecosistemas de plataformas en el cuidado de la salud, ya que proporcionó servicios web para recopilar y procesar datos médicos de diversas fuentes. Sus casos de uso principales incluyen el intercambio de datos de azúcar en sangre y TEPT entre pacientes y médicos [20], [29]. Al aprovechar el poder del big data, que se refiere a los datos caracterizados por su magnitud y complejidad, existe una oportunidad emergente para obtener información valiosa sobre las poblaciones de pacientes, identificar patrones y tendencias notables y facilitar los procesos de toma de decisiones basados en datos [18]. Las plataformas que respaldan el análisis de big data en la atención médica tienen un inmenso potencial para mejorar la prestación de atención médica y fomentar las innovaciones colaborativas dentro de la industria.

d: INTELIGENCIA ARTIFICIAL

A medida que la co-creación de valor sanitario continúa cambiando hacia un enfoque centrado en el paciente, las plataformas digitales incorporan cada vez más metodologías de inteligencia artificial (IA) para involucrar activamente a los pacientes y aumentar múltiples facetas de la atención médica, la investigación médica y los resultados administrativos [20]. Estas técnicas de IA, a menudo basadas en el procesamiento del lenguaje natural, el reconocimiento de patrones y el aprendizaje automático, permiten la emulación y ejecución de tareas que requieren inteligencia humana [18]. Mediante el empleo de plataformas de IA que fomentan la colaboración entre diversas partes interesadas, los esfuerzos se dirigen a mejorar los procesos de diagnóstico, las intervenciones terapéuticas y la gestión general de la atención sanitaria [20]. Un ejemplo es HealthBox, un prometedor proyecto de código abierto anunciado en 2020 y actualmente en desarrollo, que tiene un gran potencial para la atención médica inteligente. Al servir como un servicio web basado en Python, HealthBox busca centralizar los datos de salud, fomentar la colaboración de las partes interesadas y mejorar la gestión de la atención médica [20], [29]. Estos avances progresivos, impulsados por la integración de la IA y la innovación de valor, son muy prometedores para mejorar los resultados sanitarios, reducir los costes 14306 y mejorar la eficiencia de la prestación de servicios sanitarios [20].

e: INTERNET DE LAS COSAS

El concepto de Internet de las cosas (IoT) describe una red de objetos identificables de forma única que están integrados o accesibles a través de servidores de Internet [18], [74]. De manera análoga a la IA, las tecnologías de IoT están asumiendo un papel fundamental en la transformación de la atención médica al establecer conectividad entre dispositivos y redes de sensores inalámbricos para la recopilación, monitoreo, transmisión y análisis de datos en tiempo real [18], [19], [76]. Dentro del ámbito de la atención sanitaria, las plataformas de aplicaciones basadas en IoT se centran en diversos aspectos, como la monitorización remota de la salud, los programas de fitness, la gestión de enfermedades crónicas y la atención a las personas mayores [18], [19], [21]. Los ecosistemas de plataformas basadas en IoT, como Discovery Health, se centran en diversos aspectos, como la monitorización remota de la salud, los programas de fitness, la gestión de enfermedades crónicas y la atención a las personas mayores [18], [19], [21]. Además, impulsados por los avances en la computación en la nube, ahora se pueden adquirir, almacenar y compartir volúmenes sustanciales de datos de pacientes entre pacientes y proveedores de atención médica, lo que facilita la prestación de atención colaborativa [18], [76].

f: BLOCKCHAIN

Blockchain, derived from the constituent words ‘‘block’’ and ‘‘chain,’’ refers to a decentralized database that main tains an incessantly expanding sequence of records known as blocks [76]. As delineated by Cavacece et al. [20], a blockchain comprises ‘‘blocks of data linked crypto graphic protocols,’’ enabling traceability. La integración de las plataformas blockchain en la prestación de servicios de salud ha atraído una atención considerable debido a su capacidad para fomentar la formación de redes peer-to-peer, aumentar la interoperabilidad y mejorar la integridad de los registros médicos [20], [70]. While initially gaining prominence in payment-oriented domains, wherein it facilitated accessible and verifiable transactions for all parties involved [70], blockchain technology has increasingly demonstrated its utility in advancing precision medicine and telemedicine initiatives [20]. For instance, the HealthPocket platform provides a secure and transpar ent ecosystem in which healthcare providers and patients actively participate in dynamic consent data sharing [20], [60]. In essence, blockchain platforms in healthcare offer the possibility of furnishing a secure and transparent ecosystem where healthcare providers and patients actively participate in value co-creation [20].

CHALLENGES OF PLATFORM ECOSYSTEMS INTEGRATION IN HEALTHCARE La integración de las tecnologías y los ecosistemas de plataformas digitales en la atención sanitaria tiene el potencial de revolucionar la prestación de servicios sanitarios, pero se enfrenta a importantes desafíos. Como se destaca en los estudios informados, estos desafíos incluyen la complejidad y la fragmentación del ecosistema de atención médica, las preocupaciones sobre la privacidad y la seguridad de los datos y las consideraciones financieras. r: PREOCUPACIONES DE PRIVACIDAD Y SEGURIDAD La privacidad en la atención médica se refiere al derecho de una persona a controlar la divulgación y utilización de sus datos de una manera que se alinee con sus mejores intereses [23], [24], [25]. En particular, las historias clínicas electrónicas han atraído una atención significativa debido a las preocupaciones relacionadas con su seguridad y su posible explotación comercial, considerando la inclusión de información confidencial del paciente [25], [69]. Dada la sensibilidad de los datos que manejan estas plataformas, el acceso no autorizado y las brechas de seguridad plantean amenazas sustanciales para la eficacia y viabilidad de dichas soluciones tecnológicas.

b: CUESTIONES DE INTEROPERABILIDAD La necesidad de interoperabilidad en las plataformas y soluciones sanitarias, que permitan la utilización eficaz de los datos médicos, se ha convertido en una preocupación destacada [59], [77]. Con la proliferación de diversas tecnologías destinadas a la recopilación y el almacenamiento de datos en la atención médica, la colaboración fluida entre los proveedores de atención médica requiere el establecimiento de estándares claros y la compatibilidad entre diferentes sistemas [59], [60]. Este reto consiste en facilitar el intercambio de datos entre múltiples instituciones médicas, independientemente de los dispositivos o plataformas empleadas, lo que supone un importante impedimento para lograr las mejoras previstas en la prestación de servicios sanitarios [24], [58], [60].

c: RESISTENCIA DE LOS USUARIOS Y BARRERAS DE ADOPCIÓN La integración de las plataformas digitales en la atención sanitaria sigue encontrando importantes retos derivados de la resistencia tecnológica y la adopción por parte de los pacientes [11], [60]. A pesar de la adopción acelerada de soluciones digitales durante la pandemia de COVID-19, los pacientes de los países en desarrollo y de bajos recursos se enfrentan a obstáculos sustanciales y necesitan orientación para implementar y adoptar aplicaciones y servicios de salud digital [15], [24], [25], [26], [27]. Superar la resistencia al cambio, fomentar la participación de los usuarios y promover la adopción generalizada de plataformas digitales entre los proveedores de atención médica siguen siendo tareas formidables [45]. Abordar estos desafíos requiere estrategias integrales que consideren las necesidades y contextos únicos de las diversas poblaciones de pacientes para cerrar la brecha digital, reducir la ansiedad tecnológica y promover el acceso equitativo a las tecnologías de atención médica [21], [26].

d: DATA QUALITY AND MANAGEMENT La exactitud y precisión de los diagnósticos y terapias en los sistemas HER están intrínsecamente ligadas a la calidad de los datos que contienen [24]. En el cambiante panorama digital, el potencial de interpretación errónea de la información y los datos poco fiables plantea riesgos significativos para la seguridad del paciente [25]. En consecuencia, proporcionar datos de salud precisos y prácticas de gestión de datos confiables se ha vuelto cada vez más imperativo para garantizar resultados exitosos en la atención médica [25], [78]. Garantizar la integridad, confiabilidad y fidelidad de los datos de salud dentro de los sistemas EHR permite una toma de decisiones efectiva, mejora la atención al paciente y mitiga los riesgos potenciales asociados con información errónea o engañosa.

e: REGULATION El sector de la salud opera dentro de un marco de regulaciones rigurosas, lo que requiere plataformas de datos clínicos para abordar la formidable tarea de cumplir con los estándares éticos y de seguridad que prevalecen en la industria [25], [57]. Negociar el intrincado panorama de las leyes de privacidad y protección de datos y, al mismo tiempo, fomentar la innovación y garantizar experiencias fáciles de usar con tecnología digital presenta un desafío importante para los participantes involucrados en las plataformas de atención médica [24].

3) ABORDAR LOS DESAFÍOS E INTEGRAR LOS ECOSISTEMAS DE PLATAFORMAS EN LA ATENCIÓN MÉDICA Con una mirada holística a los desafíos que enfrentan las aplicaciones de plataformas dentro del sector de la salud, esta sección destaca las estrategias potenciales reportadas por los estudios seleccionados para abordar estos desafíos de manera efectiva. La siguiente análisis anal tiene como objetivo proporcionar información sobre los enfoques plausibles para abordar estos obstáculos y fomentar mejores resultados de aplicación.

a: DATA GOVERNANCE AND STANDARDS

Las políticas y directrices de gobernanza de datos son fundamentales para promover el intercambio ético de información sanitaria entre pacientes y diversos proveedores de atención sanitaria [24], [69]. Las preocupaciones sobre la privacidad y la seguridad de los datos requieren el establecimiento de leyes y políticas sólidas de protección de datos, que dicten los estándares que rigen la recopilación y el intercambio de EHR [25], [57]. Al adherirse a estos marcos regulatorios, la industria de la salud puede abordar de manera efectiva las preocupaciones de privacidad y seguridad de los datos, fomentando un entorno de confianza y cumplimiento en la gestión de la información.

b: Para facilitar el intercambio transfronterizo y la utilización de diversas tecnologías digitales en el ámbito de la atención sanitaria, es imperativo establecer condiciones y arquitecturas propicias que orienten el mercado hacia el desarrollo de soluciones digitales interoperables [24], [29]. A pesar de la reciente aparición de varios marcos, aún no se ha llegado a un consenso sobre la estructura de los modelos de negocio para dichas plataformas [11]. En consecuencia, el diseño de plataformas digitales debe incorporar marcos adaptativos para mitigar los errores del sistema y evitar integraciones erróneas que impidan intercambios fluidos en las vías de atención y los flujos de trabajo compartidos [24], [68], [78]. Al adoptar estos marcos adaptativos, la industria de la salud puede mejorar la interoperabilidad y optimizar la eficacia de las plataformas digitales para promover una prestación de atención médica eficiente y colaborativa.

c: EDUCACIÓN Y FORMACIÓN El desarrollo de plataformas digitales requiere una importante asignación de recursos, lo que plantea retos particulares en entornos de bajos recursos [26]. Sin embargo, la ansiedad entre los proveedores de atención con respecto a la adopción de tecnología y la utilización efectiva de estas innovaciones digitales se ha convertido en una preocupación apremiante [15], [24], [25], [26]. En consecuencia, se vuelve imperativo proporcionar educación y capacitación continuas a los pacientes y proveedores de atención médica para fomentar su participación a través de plataformas digitales [21], [26]. Reconociendo que la eficacia de la medicina moderna depende en gran medida de la calidad de los datos recopilados, el establecimiento de un sólido sistema de apoyo a la gestión de datos es fundamental para garantizar la precisión y exactitud en la prestación de asistencia sanitaria.

d: DATA VALIDATION AND VERIFICATION La gestión eficaz de los datos en el ámbito sanitario requiere la validación y verificación exhaustivas de los datos recopilados en múltiples instituciones [15], [60], [72]. Este imperativo se deriva no solo de los requisitos de la medicina de precisión, sino también de la necesidad de mitigar los riesgos potenciales asociados con el uso no intencionado de datos sensibles [24], [29]. Al implementar una validación rigurosa de los datos y controles de verificación mediante estándares establecidos, los sistemas de salud pueden identificar y rectificar con éxito las inexactitudes de los datos, mejorando así la calidad general de la prestación de atención médica.

e: COLABORACIÓN DE LAS PARTES INTERESADAS EN EL DESARROLLO DE LA REGLAMENTACIÓN El objetivo principal del desarrollo de la plataforma radica en fomentar la colaboración entre los diversos actores que operan dentro de un medio ambiente o sistema. En el contexto del sector de la salud, esto implica la participación activa de las partes interesadas, incluidas las entidades gubernamentales, los hospitales, los proveedores de atención médica, las organizaciones sin fines de lucro y los pacientes, en la formulación de políticas regulatorias [25], [57]. El propósito de dicha colaboración es prevenir posibles barreras a la innovación en atención médica y optimizar las experiencias de los usuarios [24], [71], [73], [79]. Dadas las intrincadas interconexiones inherentes a la atención médica, el logro de resultados favorables requiere el compromiso y la integración sin fisuras de todos los sistemas pertinentes que influyen en la salud. En la figura 7 se resumen los retos del ecosistema de las plataformas sanitarias y las estrategias de integración.

V. DISCUSIÓN La integración de los ecosistemas de plataformas digitales en el sector de la atención médica aún se encuentra en sus primeras etapas, pero es muy prometedora para los avances sustanciales en la prestación de atención médica [18], [19], [20], [68], [69]. Estas plataformas, que incluyen tecnologías de paso como EHR, teléfonos inteligentes, análisis de big data, IA, IoT y blockchain, tienen el potencial de revolucionar la comunicación, la colaboración, el acceso a los servicios de atención médica y administrar de manera eficiente los datos de los pacientes [19], [69], [70]. Al reunir a varios actores, partes interesadas y pacientes en ecosistemas para la integración de recursos, las plataformas digitales pueden facilitar la colaboración y la creación conjunta de valor, como se observa en otras industrias como las TIC, el comercio electrónico, la automoción, la vivienda y la educación [11], [22], [26], [75]. Sin embargo, existe un discurso en curso sobre los desafíos que estas aplicaciones pueden plantear al sistema de salud y a los pacientes [23], [24], [25]. Dada la sensibilidad de los datos sanitarios como un activo fundamental para las interacciones de la plataforma, el peligro inminente de violaciones y accesos no autorizados por parte de terceros se ha convertido en una cuestión de máxima catástrofe [23], [25], [57]. Esto incluye la explotación de la información, el compromiso de la seguridad del paciente y el socavamiento de la integridad de los sistemas de salud [25], [78]. En consecuencia, las preocupaciones sobre la privacidad, la seguridad, la interoperabilidad, la gestión, la calidad, la resistencia de los usuarios y la regulación han seguido impidiendo el avance y el perfeccionamiento de la plataforma sanitaria. Aunque la erradicación completa de las preocupaciones relativas a la sensibilidad de los datos sanitarios puede parecer imposible, los resultados proporcionan información sobre los enfoques plausibles para abordar estas preocupaciones y fomentar mejores resultados de aplicación. VOLUMEN 12, 2024 M. C. Chibuike et al.: Superación de los desafíos para mejorar la atención centrada en el paciente FIGURA 8. El marco del ecosistema de la plataforma sanitaria. Sin embargo, enfatizamos que en el panorama cambiante de la tecnología de la atención médica, existe la urgencia de ampliar el discurso sobre el papel significativo de los diversos factores que impiden o permiten la integración del ecosistema de plataformas digitales en la atención médica. Dado que este camino está plagado de desafíos y preocupaciones, estas áreas merecen una atención considerable. Más allá de los desafíos y las estrategias descritas, profundizamos en aspectos como las estrategias de comunicación, el reglamento general de protección de datos (RGPD) y los componentes arquitectónicos y cómo se cruzan con las tecnologías sanitarias discutidas anteriormente. La implementación de estrategias de comunicación efectivas es crucial en la tecnología de la salud. Garantizar una transmisión de datos segura y confiable es fundamental para mantener la privacidad y la integridad de la información del paciente. En particular, los sistemas de HCE deben adherirse a protocolos de comunicación sólidos para facilitar el intercambio de datos entre las entidades sanitarias. Esto implica el uso de canales encriptados y el cumplimiento de estándares establecidos como Health Level 7 (HL7) y Fast Healthcare Interoperable Resources (FHIR). Además, para las aplicaciones de teléfonos inteligentes y dispositivos IoT, la seguridad de los datos es primordial. La utilización de protocolos de comunicación cifrados, como SSL, es indispensable para salvaguardar la transmisión de datos sanitarios sensibles. Además, la transmisión de datos y las notificaciones en tiempo real son fundamentales para el control remoto, lo que permite intervenciones oportunas. Además, el cumplimiento de la normativa de protección de datos, como el RGPD, es vital en la tecnología sanitaria. Los EHR, las aplicaciones para teléfonos inteligentes y las plataformas de IoT deben cumplir estrictamente con las normas de protección de datos para proteger la privacidad del paciente. Esto implica obtener el consentimiento explícito del paciente para la recopilación, el almacenamiento y el intercambio de datos. Deben emplearse técnicas sólidas de anonimización de datos para evitar la identificación de las personas a través de sus datos de salud. Como se analizó en la Sección IV, la tecnología Blockchain puede ser fundamental para proporcionar una gestión del consentimiento transparente y auditable. Por lo tanto, los pacientes pueden controlar quién accede a sus datos de salud y con qué fines, alineándose con los principios del RGPD. Más aún, los componentes arquitectónicos desempeñan un papel fundamental en la configuración del panorama de la tecnología sanitaria. Entre ellas se encuentran la computación perimetral, los cloudlets, la computación en la nube y la computación en la niebla, cada una con funciones y aplicaciones distintas. El edge computing es indispensable para el procesamiento y análisis de datos en tiempo real en el punto de atención. Reduce la latencia y permite una rápida toma de decisiones, especialmente en escenarios de cuidados críticos. Por otro lado, los cloudlets, situados más cerca del borde de la red, son adecuados para un procesamiento y análisis de datos más intensivos, lo que los hace esenciales para aplicaciones como la monitorización remota y la telemedicina. La infraestructura tradicional en la nube sigue siendo fundamental para almacenar, administrar y compartir grandes volúmenes de datos de atención médica, lo que facilita la escalabilidad y accesibilidad requeridas para los EHR, las plataformas de big data y las aplicaciones de IA. Por su parte, la computación en la niebla, situada entre el borde y la nube, es ideal para aplicaciones que exigen procesamiento en tiempo real y baja latencia, incluida la telemedicina y la monitorización remota de pacientes. Por lo tanto, dentro del panorama dinámico de la tecnología sanitaria, es imperativo ampliar el discurso sobre los factores multifacéticos que influyen en la integración de los ecosistemas de plataformas digitales. Más allá de los retos y las estrategias, es crucial reconocer la interacción de las estrategias de comunicación, el cumplimiento del RGPD y los componentes arquitectónicos con las tecnologías de aplicación. Al abordar estas áreas clave, podemos navegar por el complejo panorama de las plataformas digitales de atención médica y allanar el camino para un futuro más seguro, interoperable y centrado en el paciente en la prestación de atención médica. El marco adaptativo de la Figura 7 proporciona un enfoque estratégico para integrar los ecosistemas de plataformas en la atención sanitaria, incorporando nuevos aspectos como la comunicación, el RGPD y los componentes arquitectónicos.

VI. CONCLUSION

En este estudio, hemos explorado el panorama evolutivo de los ecosistemas de plataformas digitales en la atención médica, reconociendo su potencial para revolucionar la prestación de atención médica mediante la integración de tecnologías como EHR, teléfonos inteligentes, análisis de big data, IA, IoT y blockchain. Estas plataformas prometen mejorar la comunicación, la colaboración, el acceso a los servicios de atención médica y la gestión eficiente de los datos de los pacientes, haciéndose eco de los principios de colaboración y co-creación de valor que se observan en otras industrias. Sin embargo, como hemos comentado, existen retos y preocupaciones en torno a la integración de estas plataformas. La sensibilidad de los datos sanitarios como activo fundamental para las interacciones de la plataforma subraya la necesidad crítica de contar con medidas sólidas de seguridad y privacidad. El acceso no autorizado y las violaciones de datos plantean graves amenazas, incluida la explotación de la información, comprometiendo la seguridad del paciente y socavando la integridad de los sistemas de atención médica. Estas preocupaciones han dado lugar a problemas relacionados con la privacidad, la seguridad, la interoperabilidad, la gestión de datos, el control de calidad, la resistencia de los usuarios y el cumplimiento de la normativa, todo lo cual ha actuado como barreras para el avance de las plataformas digitales de atención médica. Hacemos hincapié en la urgencia de ampliar el discurso sobre los factores que permiten o impiden la integración del ecosistema de plataformas digitales en la atención sanitaria. Los desafíos, al igual que las oportunidades, son sustanciales, lo que subraya la complejidad de integrar los ecosistemas de plataformas digitales en la atención médica. Abordar las preocupaciones identificadas puede allanar el camino para un futuro más seguro, interoperable y centrado en el paciente en la prestación de atención médica. A. IMPLICACIONES TEÓRICAS Este estudio contribuye a la comprensión global y holística de los ecosistemas de plataformas digitales en la atención sanitaria, arrojando luz sobre los desafíos multifacéticos y las estrategias potenciales para abordarlos. Hemos hecho hincapié en la importancia de abordar las preocupaciones relacionadas con la privacidad, la seguridad, la interoperabilidad y la gestión de datos para facilitar la integración exitosa de estas plataformas. Los conocimientos proporcionados en este estudio pueden servir como base para futuras investigaciones en salud digital. Además, el estudio destaca la importancia de integrar las estrategias de comunicación, el cumplimiento del RGPD y los componentes arquitectónicos con las tecnologías sanitarias. Este enfoque interdisciplinario 14310 enriquece el marco teórico para comprender las complejas dinámicas en el ecosistema de la salud digital.

B. Desde una perspectiva gerencial, este estudio ofrece una valiosa guía para las organizaciones de atención médica, los desarrolladores de tecnología y los responsables de la formulación de políticas. Subraya la importancia crítica de una transmisión de datos segura y confiable, particularmente en sistemas EHR, aplicaciones de teléfonos inteligentes y dispositivos IoT. La implementación de protocolos de comunicación cifrados, como Secure Sockets Layer (SSL), y el cumplimiento de estándares de la industria como HL7 y FHIR son esenciales para garantizar la privacidad e integridad de los datos de los pacientes. Además, el cumplimiento de la normativa de protección de datos, como el RGPD en Europa, no solo es un requisito legal, sino un aspecto fundamental de la confianza del paciente y la seguridad de los datos. Las organizaciones sanitarias y los desarrolladores de tecnología deben dar prioridad a la obtención del consentimiento explícito del paciente para la recopilación, el almacenamiento y el intercambio de datos, y emplear técnicas sólidas de anonimización de datos para proteger las identidades individuales dentro de los datos sanitarios.

C. LIMITATIONS AND FUTURE RESEARCH RECOMMENDATIONS As with reviews, there are a few limitations to this scoping review on the application of platform ecosystems to health care. Firstly, the researchers acknowledge possible individual biases in the selection and analysis of the studies. Sec ondly, within this wide and interdisciplinary domain, the study search terms were targeted at only the applications of platform ecosystems, case studies and English reports. Regardless of these limitations, the study collected and anal ysed available data generating a wholesome range of data for such interdisciplinary research. For future research, we recommend prioritizing patient centric perspectives, ethical considerations, and the legal aspects of healthcare data usage in digital platform ecosys tems. Further investigations should improve interoperability and standardization to facilitate seamless data exchange, enhance data security through advanced encryption and authentication methods, and explore AI applications for disease diagnosis, process optimization, and personalized patient care. Additionally, blockchain technology’s poten tial in healthcare, beyond consent management, should be explored for secure health record management, pharmaceu tical supply chains, and fraud detection. Understanding user acceptance, conducting cost-benefit analyses, and evaluat ing the long-term impact of digital healthcare platforms are essential. Research can also contribute to healthcare pol icy and regulation adaptations, user training and education programs, and global health initiatives for addressing health challenges, particularly in underserved areas.

Resumen semanal del blog 12-02 a 20-02

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Salud sin rumbo ni estrategia. El mercado en salud no produce ni distribuye. Presta y cobra. Comenzamos la semana reafirmando en una editorial la intención de instalar por parte del gobierno que la libre elección en el sistema de salud, entre las obras sociales nacionales y los prepagos, opción de los financiadores de salud le daría al sistema una mejor calidad en servicios para los pacientes, consolidando el modelo de segmentación del sistema de salud en función a su capacidad de pago no en cuanto a las necesidades, la intención de quitar la intermediación y que las personas no tengan que permanecer en el seguro de salud vinculado a su actividad, sino que se pueden transferir los aportes y las contribuciones a una de las entidades de medicina prepaga que este inscriptas en el registro. Estas como contrapartida, todo lo que reciben, deben imputarlo como ingreso para la salud, transferir el 20% y no gastar más del 8% en su administración. Esto deberá afirmarse con las regulaciones. Lo que si es cierto que la incorporación de las entidades de medicina prepaga no está asegurada. Que se esta asistiendo a una crisis de sustentabilidad por el financiamiento, debido al atraso salarial, por ello este editorial transcurrió solicitando que se consideren aspectos que hacen a incluir a los que están más enfermos que sufrirán una selección adversa al riesgo.

Health 4.0 Innovaciones en tecnología sanitarias. Donde se enumeran y explican las 25 innovaciones en los sistemas de salud año 2024. Son:

Procesamiento del lenguaje natural en bots de chat mejorados.
Software de gestión de enfermedades crónicas.
Aplicación de la inteligencia artificial en la atención preventiva del cáncer.
Cirugía robótica para procedimientos mínimamente invasivos.
Computación cuántica para el descubrimiento de fármacos.
Genómica para comprender los factores genéticos de las enfermedades.
Terapéutica digital para el tratamiento de trastornos de salud mental.
Realidad aumentada para educación médica y planificación quirúrgica.
Bioimpresión para ingeniería de tejidos.
Técnicas de imágenes avanzada para resonancia magnética, PET, tomografía computada.
Microfluidos para aplicaciones de laboratorio en un chip.
Biología sintética para terapia génica.
Terapia con células madre para medicina regenerativa.
Tecnología portátil para monitorear los signos vitales y los niveles de actividad.
Blogchain para almacenamiento seguro de datos médicos.
Nanotecnología para la administración dirigida de fármacos.
Metabolómica para el diagnóstico de enfermedades.
Patología digital para diagnósticos más rápidos y precisos.
Salud circadiana.
Evitar y centrarse en el agotamiento médico.
Soluciones de participación del paciente.
Aumentar la utilización de la telemedicina.
Implantes inteligentes.

Medicina de precisión para planes de tratamientos personalizados.
Impresión 3 D para prótesis y guías quirúrgicas.

Los análisis predictivos de la inteligencia artificial pueden transformar la atención del paciente.

Conclusión: Es innegable que la IA está transformando la atención al paciente a través de la analítica predictiva y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones. Desde la detección temprana de enfermedades hasta los planes de tratamiento personalizados y los flujos de trabajo optimizados, la IA está revolucionando la prestación de atención médica. A medida que el campo continúa evolucionando, abordar los desafíos y las consideraciones éticas será esencial para aprovechar todo el potencial de la IA para mejorar los resultados de los pacientes, mejorar la eficiencia de los sistemas de atención médica y dar forma al futuro de la prestación de atención médica.

Costo efectividad de la terapia con balón intragástrico.

En conclusión, los hallazgos de este estudio sugieren que ofrecer PIGB como tratamiento de primera línea a todos los pacientes con obesidad mórbida antes de la cirugía bariátrica genera ahorros de costos y mejores resultados de salud en comparación con la cirugía bariátrica sola. Además, para los pacientes que carecen de acceso o no desean someterse a una cirugía bariátrica, el tratamiento con PIGB solo es rentable en comparación con ningún tratamiento.

La medicina estética un mercado que crece exponencialmente.

Se espera que el mercado mundial de la medicina estética crezca en los próximos años, impulsado por la creciente demanda de procedimientos cosméticos y avances tecnológicos.

El quirófano del futuro:

El Quirófano del Futuro (FOR) es una infraestructura de investigación y una clínica universitaria integrada desarrollada a partir de una colaboración multidisciplinaria entre el Hospital St. Olav de Noruega,^Nota10 la Universidad Noruega de Ciencia y Tecnología (NTNU),^Nota11 y el instituto de investigación independiente y sin fines de lucro SINTEF.^Nota12 Las tres entidades desarrollaron las bases de la infraestructura en términos de
propuestas de financiamiento, contenido científico, logística y otros entre
2003 y 2005. Del 2006 al 2012 se han desarrollado dos quirófanos para cirugía
laparoscópica y enfermedades vasculares cercanos al quirófano existente.

Debido a la omnipresencia digital de las nuevas tecnologías, es fundamental comprender los mecanismos de los procesos organizacionales, las
plataformas multilaterales, las aplicaciones de atención médica y las redes
sociales, ya que tienen el potencial de conducir hacia un diseño, gestión e
implementación efectivos de la información de salud digital. sistemas. Además,
creemos que la materialización de esta oportunidad depende del compromiso de
los actores involucrados en este proceso. Es importante investigar temas
en la intersección del trabajo, la tecnología y los sistemas de información y
para una audiencia académica más amplia, como la medicina, la informática y la
sociología del trabajo.

Este enfoque contribuirá a la comprensión del desarrollo de la tecnología de
IA en el lugar de trabajo y a la literatura sobre la creación de conocimiento
[ 14 , 78 , 79 ]. A
continuación, existe la necesidad de investigar los desafíos que enfrentan los
médicos con la introducción de la IA, como cuestionar qué vale la pena saber,
qué acciones son importantes para adquirir nuevos conocimientos y quién tiene
la autoridad para tomar decisiones. Esto proporcionará nuevos
conocimientos sobre cómo y por qué la IA está reconfigurando los límites
laborales de los profesionales de la salud y con importantes consecuencias para
sus jurisdicciones, habilidades, estatus y visibilidad. Por último, es
importante resaltar las formas en que se utilizan las herramientas de IA en el
trabajo médico, prestando igual atención a las acciones realizadas por los
médicos y sus interacciones sociales, así como a las máquinas que forman parte
del lugar de trabajo médico

La transformación digital del sector de la salud está impulsada por
múltiples mecanismos, como la transformación de la demanda de servicios de
salud de la población, los cambios en la relación entre pacientes y proveedores
de atención, el uso generalizado de tecnologías digitales y la aparición de
nuevas tecnologías que difieren significativamente respecto a los anteriores.

La digitalización de las rutas de atención, la mayor
interoperabilidad entre actores, la comunicación organizacional, las
herramientas y las organizaciones ofrecen nuevos modelos de gestión del
conocimiento, que pueden ser beneficiosos para el desempeño individual y la
eficiencia organizacional, pero también plantean varias preocupaciones
relacionadas con la privacidad, la seguridad y la responsabilidad.

Un entorno dinámico y digital de un ecosistema compuesto por
intereses a menudo contradictorios requiere una mejor comprensión de la lógica
y las oportunidades de una plétora de herramientas virtuales para adaptarlas a
las necesidades cotidianas.

La actividad de hacer coincidir las soluciones digitales con
necesidades específicas y dependientes del contexto compone el rompecabezas de
la gestión de los Sistemas de Información de Salud en los tiempos
actuales. Los principales objetivos se refieren a incrementar la calidad
de la prestación de servicios, empoderando al ciudadano-paciente que fomente un
ecosistema centrado en el paciente.

Que es un quirófano inteligente:

integración de un video en la cirugía mayor, reforzar la seguridad
del paciente, Soporte tele or. Con consultas a tiempo real con otros cirujanos
desde el quirófano. El equipo quirúrgico se extiende fuera del quirófano. En
cirugías complicadas o emergencias, esta función puede salvar vidas. La
educación a distancia también es posible con Tele-OR, lo que abre nuevas vías
para que los profesionales médicos aprendan y colaboren de forma remota, ya sea
en conferencias o escuelas internacionales.

Discusión y conclusión

La innovación en las prácticas quirúrgicas ha propiciado el avance de la especialidad y la optimización de la atención al paciente. La innovación tecnológica reciente ofrece el potencial de identificar factores que conducen a
una práctica quirúrgica óptima, evolucionando la educación quirúrgica e identificando la postura de la ciencia de datos en el campo. La investigación clínica preliminar y temprana destaca la utilidad potencial

de la tecnología quirúrgica, la inteligencia artificial y las aplicaciones de investigación que existen cuando se recopilan datos del quirófano, en particular el video operatorio.

Sin embargo, la progresión de este campo está estrechamente relacionada con la disponibilidad de bibliotecas de datos de alta calidad, en este caso, el vídeo quirúrgico. Existen conjuntos de datos disponibles públicamente para su uso por parte de las sociedades de investigación, como el conjunto de datos Cholec80 [52], aunque estos son limitados. Una revisión sistemática de los modelos de aprendizaje automático pone de manifiesto que para seleccionar algoritmos para etiquetar y procesar procedimientos más complejos, se requieren conjuntos de datos más extensos; Sin embargo, la mejora de la potencia de cálculo y los algoritmos puede facilitar esto [82]. No obstante, el requisito de anotación y procesamiento manual sigue siendo un obstáculo para el desarrollo de la visión artificial. Una solución escalable a esto sería el crowdsourcing a personal no especializado, aunque esto no se puede hacer para pasos más técnicos en los que sería necesario reclutar personal quirúrgico [83].

La recopilación de volúmenes suficientes de datos quirúrgicos puede ser problemática en el quirófano estándar, por lo que aún es necesario implementar una infraestructura para recopilar y compartir datos. Sin embargo, Maier-Hein et al. han detallado una extensa hoja de ruta identificando muchas barreras y sus soluciones para traducir los conceptos clínicos probados a la práctica quirúrgica, lo que hace evidente que la evolución de la práctica quirúrgica requerirá cambios culturales significativos entre las sociedades quirúrgicas y las poblaciones de pacientes para aumentar el conocimiento y la aceptabilidad de las soluciones digitales [83]. Además, las consideraciones legales y éticas también siguen siendo un obstáculo con respecto a la recopilación y el uso de los datos de los pacientes.

Trasladar soluciones novedosas a la práctica clínica requerirá una colaboración interdisciplinaria masiva, estableciendo una hoja de ruta acordada para integrar la recopilación y el procesamiento de datos y la integración cuidadosa y el ensayo de soluciones digitales. Deben hacerse esfuerzos para aumentar la aceptabilidad de la grabación de vídeo en el quirófano, educando a las partes pertinentes sobre los beneficios futuros y facilitando las asociaciones entre los centros quirúrgicos y los proveedores de infraestructuras comerciales. Además, es pertinente continuar estableciendo y haciendo crecer las redes de colaboración de científicos de datos e investigadores quirúrgicos para aumentar la conciencia de los beneficios de compartir datos con el desarrollo de protocolos estandarizados y medidas de confidencialidad. Los cirujanos deben tener en cuenta los procedimientos éticos y legales que rodean la utilización de los datos de los pacientes y deben establecerse directrices exhaustivas para garantizar la protección de la confidencialidad de los pacientes.

El quirófano ha evolucionado a lo largo de las décadas. Con el advenimiento de la tecnología inteligente, el almacenamiento masivo de datos y la conectividad deben instalarse y capitalizarse a nivel mundial para beneficiar a los proveedores de salud y a los pacientes.

Pensamiento sistémico en el quirófano.

Conclusión:

Las organizaciones de salud son sistemas complejos, abiertos, disipativos y adaptativos, que se modifican en relación a las interrelaciones internas de los colectivos intervinientes, profesionales médicos y no médicos, directivos, enfermeros, administrativos, propietarios, pacientes, familiares y las representaciones de los mismos, de redes matriciales, en una organización adhocrática y que responde a las modificaciones del entorno incierto, volátil y ambiguo.

Son abiertas porque intercambian productos de atención, energía e información con los pacientes, con su entorno, abiertos al conocimiento y a la evolución tecnológica, abiertos al entorno poblacional, comunitario, y los requerimientos de los pacientes, se produce un intercambio de información en todos los momentos de verdad, mediante un proceso de atención donde hay configuraciones tangibles, apoyadas por una organización que no se ve donde están las actividades básicas de la cadena de valor que son intangibles, constituidas por la infraestructura del conocimiento, el talento humano, la logística, los procesos de compra y los sistemas de información. •Las actividades o modelos de prestación de servicios, en el sector que competimos son integrales e integradas, en equipos de trabajo multidisciplinarios, que conforman en una relación de agencia entre redes internas de “compradores-vendedores” , donde acompañan al paciente, a cada paciente, en un recorrido customizado o personalizado para “comprar” información, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura y logística, por cuenta y orden de ellos, en una cesión de la iniciativa y el poder en función de una delegación mediada por la confianza que realizan los pacientes.

La actividad principal de la empresa es dar servicios prestaciones de salud a través del conocimiento, del entrenamiento, de las habilidades, del criterio, de la información, la actitud y la aptitud del equipo de salud y el trabajo en equipo. Ayudados por los servicios de apoyo, que nos permiten atender con eficiencia. Que en general en la servucción son intangibles para los usuarios, que es la preparación y la cultura por la seguridad del paciente.

Entender que el quirófano, no es un lugar aislado, no es un templo, pero que tiene procesos, procedimientos, reglas, normas, tecnoestructura, exigencias importantes, hacia el respeto, la disciplina, que los egos deben quedar colgados en las perchas del vestuario, que debe estar inserto en la organización hospitalaria, entendiendo que es un sector fundamental en la producción ya que muchos de los egresos son quirúrgicos, que la experiencia de la cirugía debe ser positiva para los pacientes y los que trabajan en el área.

El bloque quirúrgico es un entorno complejo, donde la atención suele tener limitaciones sistémicas, de aspecto normativo, económico, tecnológico y de procedimientos. Los problemas a gran escala siempre requieren enfoques sistémicos, que los equipos multidisciplinarios lo entienden, cooperen y se complementen.

La mejora en la cultura de seguridad ha dejado de ser opcional para convertirse en el centro de atención de nuestras organizaciones.

Predicciones de la tecnología Blockchain 2024: transformaciones en la atención médica, la identidad del paciente y la salud pública

Posteo realizado con las siguientes referencias bibliográficas.

Es un libro de contabilidad digital público y descentralizado que registra transacciones en muchas computadoras para que ningún registro involucrado pueda modificarse retroactivamente sin alterar ningún bloque posteriormente. es una red de contabilidad distribuida que agrega y nunca elimina o modifica registros sin un consenso común . Blockchain es una red de nodos descentralizada que almacena los datos. El valor de un hash de Blockchain depende de un hash criptográfico que conecta los registros de bloques de información recién agregados con cada bloque de datos. La arquitectura del libro mayor distribuido de Blockchain garantiza que los datos no se procesen en ningún lugar centralizado, lo que los hace accesibles y responsables para todos los usuarios de la red. Este sistema descentralizado evita un solo ataque, fortaleciendo y asegurando el sistema. Facilita un mejor control de los registros médicos y la atención al paciente al minimizar el doble de la práctica médica y el seguimiento, ahorrando tiempo y recursos tanto a los profesionales como a los pacientes. El paciente observará adónde va su información y lo logrará manteniendo registros de salud en una cadena de bloques

Blockchain se verifica y se vincula al ‘bloque’ anterior, formando una cadena larga. Después de todo, Blockchain es el nombre del registro. Como cualquier transacción se registra y verifica públicamente, Blockchain proporciona una gran responsabilidad. Al ingresar, nadie puede modificar toda la información escrita en la Blockchain. Sirve para demostrar que los datos son reales y no han cambiado. En Blockchain, los datos se mantienen en redes en lugar de en una base de datos central, lo que mejora la estabilidad y muestra su propensión a ser pirateados. Blockchain ofrece un foro fantástico para desarrollar y competir con empresas tradicionales por modelos de negocio modernos y creativos Blockchain es una tecnología emergente que se aplica para crear soluciones innovadoras en diversos sectores, incluido el de la salud. Una red Blockchain se utiliza en el sistema de salud para preservar e intercambiar datos de pacientes a través de hospitales, laboratorios de diagnóstico, empresas farmacéuticas y médicos. Las aplicaciones Blockchain pueden identificar con precisión errores graves e incluso peligrosos en el campo médico. Por lo tanto, puede mejorar el rendimiento, la seguridad y la transparencia al compartir datos médicos en el sistema de atención médica. Esta tecnología es útil para que las instituciones médicas obtengan información y mejoren el análisis de los registros médicos.

Cadena de bloques

Blockchain es una red de nodos descentralizada que almacena los datos. Es una excelente tecnología para proteger datos confidenciales dentro del sistema. Esta tecnología ayuda a intercambiar datos críticos y los mantiene seguros y confidenciales. Es una herramienta perfecta para guardar todos los documentos relacionados en un solo lugar y de forma segura. Blockchain también acelera las búsquedas de solicitantes que cumplan con criterios de prueba específicos utilizando una única base de datos de pacientes. Blockchain se puede describir como una red descentralizada peer-to-peer (P2P) de computadoras personales llamadas nodos, que mantiene, almacena y registra datos históricos o de transacciones [ [10] , [11] , [12] ). Permite una colaboración confiable ya que la información es almacenada e intercambiada por todos los miembros de la red y mantiene un seguimiento constante de las experiencias pasadas y actuales. Esta tecnología puede integrar redes dispares para proporcionar información sobre la importancia del tratamiento individual. Por lo tanto, Blockchain puede ser reconocido por su inmutabilidad y seguridad. Bloques, nodos y mineros son las tres ideas principales de Blockchain. Blockchain no guarda ninguno de sus datos en una sola ubicación. En cambio, una red de computadoras copia y difunde Blockchain. Cada computadora en la web actualiza su Blockchain para reflejar un nuevo bloque en Blockchain. La figura 1 muestra los pasos básicos de trabajo de la tecnología Blockchain.

Un sistema Blockchain se ejecuta sobre Internet, en una red P2P de computadoras que ejecutan el protocolo y tienen una copia idéntica del libro de transacciones, lo que permite transacciones de valor P2P sin utilizar un intermediario por consenso de la máquina. Existen varios tipos de tecnologías Blockchain como públicas, privadas, híbridas o de consorcio. Cada red Blockchain tiene diferentes ventajas y desventajas que influyen esencialmente en sus aplicaciones óptimas.

•La Blockchain pública es el primer tipo de tecnología Blockchain, y es donde se concibieron Bitcoin y otras criptomonedas y ayudaron a promover la tecnología de contabilidad distribuida (DLT). Elimina los inconvenientes de la centralización, como la falta de seguridad y transparencia. DLT distribuye datos a través de una red P2P en lugar de almacenarlos en una única ubicación. Debido a su naturaleza descentralizada, requiere algún método de autenticación de datos .
•Una Blockchain privada es una red Blockchain que opera en un contexto restringido, como una red cerrada, o está controlada por una sola entidad. Si bien funciona de manera similar a una red blockchain pública en cuanto a conectividad P2P y descentralización, es sustancialmente más pequeña. En una Blockchain privada, el inventor de la red sabe quiénes son los participantes desde el principio. No se puede desarrollar una solución basada en permisos en una web pública y los usuarios gozan de completo anonimato.
•Las organizaciones que desean lo mejor de ambos mundos a veces emplean Blockchain híbrido, un tipo de Blockchain que incluye características de Blockchain públicas y privadas. Permite a las empresas crear un sistema privado basado en permisos junto con un sistema público sin permisos, lo que les permite regular quién tiene acceso a datos específicos almacenados en Blockchain y qué datos se hacen públicos.

1.2 . Necesidad de blockchain en la atención sanitaria

En lo que respecta a la atención sanitaria, la urgencia del desarrollo aumenta a velocidades más increíbles. Hoy en día se necesitan instalaciones de salud de calidad respaldadas por tecnologías más modernas y avanzadas. Aquí, Blockchain jugaría un papel fundamental en la transformación del sector sanitario . Además, el panorama del sistema sanitario avanza hacia un enfoque centrado en el paciente, centrándose en dos aspectos principales: servicios accesibles y recursos sanitarios adecuados en todo momento. Blockchain mejora las organizaciones de atención médica para brindar atención adecuada al paciente e instalaciones de salud de alta calidad. El intercambio de información sanitaria es otro proceso repetitivo y que requiere mucho tiempo y que genera elevados costes en el sector sanitario, que se solucionan rápidamente utilizando esta tecnología. Utilizando la tecnología Blockchain, los ciudadanos pueden participar en programas de estudios de salud. Además, una mejor investigación y datos compartidos sobre el bienestar público mejorarán el tratamiento para las diferentes comunidades. Se utiliza una base de datos centralizada para gestionar todo el sistema y las organizaciones de atención médica [ [13] , [14] , [15] ].

Hasta ahora, los problemas más importantes que se enfrentan son la protección, el intercambio y la interoperabilidad de datos en la gestión de la salud de la población. Este problema particular es confiable mediante el uso de Blockchain. Esta tecnología mejora la seguridad, el intercambio de datos, la interoperabilidad, la integridad y la actualización y el acceso en tiempo real cuando se implementa correctamente. También existen importantes preocupaciones sobre la protección de datos, especialmente en los campos de la medicina personalizada y los dispositivos portátiles. Los pacientes y el personal médico necesitan medios seguros y sencillos para registrar, enviar y consultar datos a través de redes sin problemas de seguridad; por lo tanto, la tecnología Blockchain se implementa para resolver estos problemas [ 16 , 17 ].

2 . Diversas capacidades de la tecnología Blockchain para respaldar la cultura de la atención médica a nivel mundial

En el sector sanitario, Blockchain tiene una amplia gama de aplicaciones y funciones. La tecnología de registro ayuda a los investigadores de atención médica a descubrir el código genético al facilitar la transferencia segura de registros médicos de pacientes, gestionar la cadena de suministro de medicamentos y facilitar la transferencia segura de registros médicos de pacientes. La figura 2 refleja la variedad de características y habilitadores críticos de la filosofía Blockchain en innumerables esferas de la atención médica y sus dominios aliados. La protección de los datos sanitarios, la gestión genómica variada, la gestión de datos electrónicos, los registros médicos, la interoperabilidad, el seguimiento digitalizado y los brotes de problemas, etc., son algunas de las impresionantes características derivadas técnicamente que se emplean para desarrollar y practicar la tecnología Blockchain. Los aspectos completamente digitalizados de la tecnología Blockchain y su uso en aplicaciones relacionadas con la atención médica son las razones importantes para su adopción [ 18 , 19 ].

Blockchain hace transparente todo el proceso de prescripción, desde la fabricación hasta los estantes de las farmacias. La congestión, la dirección de la carga y la velocidad se pueden rastrear mediante IoT y Blockchain. Ofrece la posibilidad de programar adquisiciones de manera eficiente para evitar interrupciones y escasez en clínicas, farmacias y otras instalaciones médicas con un medicamento determinado. El despliegue de marcos digitales construidos sobre Blockchain ayudaría a garantizar que los datos logísticos eviten ajustes incontrolados. Aumenta la confianza y previene el manejo ilícito de registros, pagos y medicamentos por parte de diversas personas interesadas en comprar medicamentos. La tecnología puede mejorar eficazmente la condición de los pacientes y, a un costo competitivo, retener los fondos. Elimina todos los obstáculos y barreras en la autenticación multinivel [ [20] , [21] , [22] ]. Dado que Blockchain puede preservar un registro incorruptible, descentralizado y transparente de todos los datos de los pacientes, está maduro para aplicaciones de seguridad. Además, si bien Blockchain es visible, también es privado y oculta la identidad de cualquier individuo detrás de algoritmos complicados y seguros que pueden preservar la sensibilidad de los datos médicos. Gracias a la estructura descentralizada de la tecnología, los pacientes, los médicos y los proveedores de atención médica pueden compartir la misma información de forma rápida y segura.

La tecnología Blockchain facilita la transición a la interoperabilidad liderada por los pacientes, ya que les permite hacer accesibles sus datos médicos y acceder a las leyes. Esto le da al paciente un mayor poder sobre la información personal y mejora la confidencialidad y la privacidad. La medición y la implementación de la gestión y el cumplimiento de la calidad son difíciles. Cualquiera de estos problemas técnicos podría resolverse mediante aplicaciones Blockchain en toda la industria. Los titulares de Blockchain ayudarán a las autoridades reguladoras a rastrear medicamentos legales contra medicamentos falsificados. Esto garantiza que todas las partes aprobadas intercambien transacciones digitales que contengan los datos del paciente. Los pacientes que trasladan a los médicos pueden simplemente actualizar un consentimiento único para intercambiar sus registros completos [ 23 , 24 ].

Blockchain ha llegado a la industria de la salud con una tasa de aceptación creciente. Además, en las primeras etapas, las personas del ecosistema de salud aceptan favorablemente las tecnologías. En los próximos años, la visión holística de Blockchain para transformar el mercado de la salud será abordar los problemas que afectan la estructura actual. Permite a médicos, pacientes y farmacéuticos acceder cómodamente a toda la información disponible en un momento dado. Las empresas médicas están explorando, experimentando, descubriendo día y noche las tecnologías Blockchain, en el campo médico de los registros sanitarios. Se ha confirmado como un instrumento insustituible en la atención sanitaria al seguir a los productos farmacéuticos, mejorar las opciones de pago y descentralizar los registros del historial médico de los pacientes. Además de tecnologías sólidas como el aprendizaje automático y la inteligencia artificial , el sector médico depende en gran medida de Blockchain. Existen algunos usos genuinos de cómo Blockchain cambia la industria de la salud. El programa se basa en la tecnología de monitoreo Blockchain para ajustar la cadena de suministro médico [ [25] , [26] , [27] ].

La capacidad de Blockchain crea un sofisticado marco de almacenamiento de datos que registra todo el historial de salud de una persona: diagnóstico, informes de pruebas, regímenes anteriores e incluso mediciones mediante sensores inteligentes. Un médico puede obtener cómodamente todos los detalles disponibles para realizar diagnósticos y recomendaciones correctos utilizando este método. Debido a que todos los datos en un único sistema Blockchain se almacenan, están a salvo de pérdidas y cambios. Para evitar las redes internas de una organización, esta puede utilizar Blockchain. Una organización importante de muchos actores separados, con varios niveles de control en una base de datos Blockchain cifrada, puede salvar a las organizaciones de riesgos y ataques externos. Si una organización de atención médica implementa correctamente una red Blockchain, esto eliminará dichos ataques de rescate y otros problemas, como daños en la computadora o fallas de hardware [ 28 , 29 ].

3 . Habilitadores de la tecnología Blockchain para reactivar los servicios de atención médica

La figura 3 ilustra los diversos representantes industriales en el terreno de las capacidades de Blockchain para implementar con éxito las perspectivas de la cultura de la atención médica y el desarrollo general. Ha habido varios partidarios o proveedores de atención industrial/médica asociados, lo que ayuda a llevar a cabo investigaciones para realizar las prácticas de Blockchain en la atención médica y también en sus dominios principales [ 30 , 31 ]. Estos proveedores observados, BurstIQ, Guardtime, Robomed, Simply vital, Encrypgen, Chronicled, Tieion, etc., son las pocas agencias que suministran y favorecen la práctica de la tecnología Blockchain a nivel básico.

Blockchain implica el desarrollo de nuevas tarjetas de datos de pacientes para médicos de otros hospitales. La información recién añadida suele ser repetitiva y provoca pérdida de tiempo, lo que supone un grave problema de salud. Cada individuo puede tener diferentes privilegios u opciones de accesibilidad debido a su ubicación en la cadena de suministro. Además, cualquier bloque que contenga la información del medicamento tendría un hash conectado a otro bloque.

Además, la función de transparencia de datos en el marco Blockchain ayudará a encontrar la ruta raíz completa y erradicar la distribución de medicamentos fabricados. Se establece una nueva tarjeta médica para el paciente y se deposita en una instalación específica cuando el paciente visita una nueva clínica. Estos detalles suelen estar incompletos para el público en general y contienen registros recopilados de los cuidadores de las instalaciones en cuestión. Blockchain puede resolver cómodamente problemas en el procesamiento de datos. Esta tecnología creará registros médicos Blockchain abiertos y similares en todo el mundo [ [32] , [33] , [34] ].

En el sector sanitario, se están realizando ensayos clínicos para evaluar la eficacia de dichas terapias para tratar o proporcionar un remedio parcial a una enfermedad concreta. Los científicos pueden registrar datos sobre los resultados de las pruebas, el número de personas, los registros de los pacientes y otras variables. Los datos recopilados durante los ensayos clínicos deben autenticarse para que los científicos, las empresas farmacéuticas y los responsables de la formulación de políticas puedan confiar en la calidad de los resultados. En ensayos clínicos, la tecnología Blockchain podría proporcionar mayor transparencia y responsabilidad. La Blockchain de atención médica tiene una enorme influencia en el mantenimiento de registros, ya que los bloques se ponen a disposición de los médicos y pacientes, mientras que el procesamiento del historial médico se realiza teniendo en cuenta los problemas de los pacientes. Blockchain en la cadena de suministro es muy popular y también se adapta bien a los medicamentos en el área de la salud [ 35 , 36 ].

Blockchain proporciona una visión de futuro sencilla sobre las prácticas y servicios de los profesionales de la salud. En la industria del cuidado de la salud , este poder Blockchain opera para manejar la aprobación de manera eficiente para procesar y adquirir. Es conveniente evitar el desperdicio haciendo fila para mejorar la productividad y mejorar el flujo de trabajo con Blockchain. Esta tecnología tiene como objetivo fomentar la medicina personalizada, el asesoramiento clínico y la investigación práctica en salud. Blockchain se ha convertido en una de las tecnologías más populares de la actualidad. Lo más nuevo de Blockchain es que la compañía cree que la plataforma puede transformar la industria de la salud de manera más efectiva. En muchos sentidos, esto convertirá la industria de la salud en un directorio digital confiable y estable. Las tecnologías sanitarias Blockchain fortalecerán diversos desafíos, como los estudios clínicos, la gestión de registros de pacientes y la trazabilidad de recetas [ 37 , 38 ].

Las cadenas de bloques se pueden utilizar con éxito en la atención sanitaria para tomar las decisiones correctas en el ecosistema de la salud. La plataforma Blockchain distribuida ofrece al sector de la salud oportunidades para rastrear el fraude, reducir los costos generales, fabricar trabajos de manera confiable, eliminar la duplicación de trabajo y hacer cumplir la apertura en el entorno de la salud. Además, se utiliza para mantener activos, como la inmutabilidad y la confianza, y la descentralización. Los ensayos clínicos y las organizaciones de aprobación del tema son las áreas donde Blockchain tiene la oportunidad de aumentar la confiabilidad, auditabilidad y responsabilidad de los profesionales médicos e investigadores. El beneficio para los pacientes es que sus historiales médicos están protegidos con mayor confianza y que su precisión diagnóstica mejora las posibilidades de recibir atención adicional [ 39 , 40 ].

En el procesamiento de sus registros médicos, los pacientes ahora tendrán una mejor voz. Se permitirá intercambiar datos como socios de la red Blockchain, garantizando así una mayor privacidad y control. El compromiso de Blockchain tiene consecuencias generalizadas para las partes interesadas en la atención médica. Es probable que redes dispares interactúen para proporcionar información y ayudar a evaluar la importancia del tratamiento basado en esta tecnología. Una red Blockchain de registros médicos electrónicos en todo el país aumentará la eficiencia y promoverá mejores resultados de salud del paciente a largo plazo. En particular, Blockchain es un registro mutuo e inmutable de transacciones realizadas a partir de bloques de transacciones conectados y conservadas en un folleto digital [ 41 , 42 ]. Los detalles médicos como la vida del paciente, los registros de los equipos médicos o las temperaturas de los productos médicos se pueden registrar durante el envío, según el campo médico.

4 . Proceso de flujo de trabajo unificado para la realización de la tecnología Blockchain en servicios de atención médica

La Fig. 4 explora la reflexión esquemática sobre el flujo de trabajo integrado para el desarrollo general de la tecnología Blockchain y sus beneficios/méritos asociados desde una perspectiva de servicios de salud. Los ajustes de reclamos de índices maestros de pacientes, la gestión dedicada de la cadena de suministro médico, la interoperabilidad, la captura de registros únicos y longitudinales, etc., son beneficios relacionados asociados con las prácticas de Blockchain en los sectores de la salud [ [43] , [44] ). El flujo del proceso de trabajo interactivo comenzó con el flujo de la red distribuida, las transacciones digitalizadas y los datos y el libro de contabilidad compartidos, lo que en última instancia permite a los impulsores de Blockchain trabajar con más énfasis para hacer que los servicios de atención médica sean más saludables e innovadores que antes [ 43 , 45 ].

El principio de la tecnología Blockchain es muy sencillo y está en constante evolución, aumentando la red de bloques que se adaptan a las diversas necesidades y características específicas de la industria. El marco independiente Blockchain proporciona una alternativa de seguimiento muy completa y permite la actualización inmediata de los resultados. Blockchain minimizará significativamente las fallas financieras y también evitará el robo y la transferencia ilícita de registros. Puede resolver problemas de cambio de resultados y espionaje de datos. Permite la transferencia de informes y resultados de ensayos clínicos con sello de tiempo permanente, lo que reduce los casos de estafas y errores en los ensayos clínicos. La industria de la salud es la principal responsable de la adopción de tecnologías Blockchain [ [46] , [47] , [48] ].

Blockchain es una tecnología que de alguna manera afecta a cada industria. Particularmente en áreas donde se debe crear confianza entre las diferentes partes y partes interesadas, se utilizan tecnologías Blockchain. En la actual fragmentación que ve un paciente al firmar un nuevo consentimiento en cualquier cita, operación clínica o prueba médica, Blockchain podría alterar radicalmente la forma en que se ha otorgado el consentimiento informado. El intercambio de datos de pruebas clínicas y la posibilidad de descubrir beneficios para los sujetos de prueba son algunos de los compromisos de Blockchain para estas aplicaciones. Blockchain puede convertirse en un aspecto fundamental de la administración de consentimientos para la atención médica que facilite el intercambio de conocimientos. Los pacientes ahora pueden conectarse a otros hospitales y recibir automáticamente su información médica a través de la tecnología Blockchain [ [49] , [50] , [51] ].

Una Blockchain aprobada es una red cerrada con conexiones a las redes para todos los miembros del sistema. Por lo tanto, se desarrolla y utiliza dentro de organizaciones y empresas para compartir información y realizar transferencias de forma segura. Una vez que una transacción ha sido procesada por consenso, se considera un registro permanente y se agrega a la Blockchain actual como un nuevo bloque. Internet anima a todos a crear su sitio web. Todos en la red pueden comunicarse con otros usuarios en la misma red en una Blockchain sin autorización generando su dirección de red [ 52 , 53 ].

Un sistema de cadena de suministro impulsado por Blockchain protege la protección, validez y puntualidad del suministro de medicamentos. Permite al productor mantener la combinación de formulación adecuada según los requisitos médicos. Los dispositivos médicos pueden cargar datos de pacientes, verificar el tratamiento con el paciente previsto e intercambiar datos de procedimiento de forma anónima con los pacientes y los reguladores. Las tecnologías blockchain son fascinantes para el sector sanitario. En los últimos tiempos, la ciencia médica con soluciones médicas de alta calidad ha mostrado avances encomiables. Es un líder digital transparente y distribuido, ampliamente utilizado en muchas computadoras para monitorear transacciones. Es reconocido por su efecto significativo en varios mercados e industrias. La existencia de esta tecnología aborda problemas que los enfoques existentes no pueden resolver. Una atención sanitaria excelente necesita confianza, protección, confidencialidad e interoperabilidad de datos entre diferentes sistemas. Blockchain ofrece la oportunidad de abordarlo de nuevas maneras en la atención médica [ [54] , [55] , [56] ].

Por su carácter eterno, autónomo y completamente abierto, Blockchain se perfila como una posible respuesta a la protección de datos sanitarios. Al utilizar Blockchain, la identidad y los registros médicos de las personas permanecerán en propiedad privada mientras el sistema permanezca estable. Esta revolucionaria tecnología facilitará el complejo proceso de facturación al evitar instrumentos ineficaces y en segundo plano. Además, puede ayudar a los pacientes a cargar y permitir que las partes que lo aprueban vean sus registros médicos. Al hacer que los registros médicos electrónicos sean más productivos, confiables y seguros, la tecnología Blockchain podría proporcionar un nuevo paradigma para compartir información de salud. Blockchain es un libro de contabilidad que registra registros distribuidos y vitales de transacciones [ [57] , [58] , [59] ].

5 . Aplicaciones blockchain para la atención sanitaria

Blockchain es una tecnología relativamente moderna y emergente que tiene aplicaciones innovadoras durante su exitosa implementación en el sector sanitario. El intercambio y la entrega de datos fluidos y eficientes entre todos los miembros destacados de la red y proveedores de atención médica contribuyen al desarrollo de terapias económicas y tratamientos sofisticados para muchas enfermedades. Esto acelerará el crecimiento de la atención sanitaria en los próximos años. Las oportunidades que ofrece la tecnología Blockchain en la industria logística han sido reveladas recientemente y muestran las ventajas del sector sanitario. Al afectar directamente a la calidad de vida, es una de las primeras áreas en las que la transformación digital mejora e innova. Al mismo tiempo, la tecnología Blockchain es cada vez más común, principalmente en el ámbito financiero. Ofrece varias oportunidades importantes e impresionantes para la industria de la salud, desde la ciencia y la logística hasta las relaciones entre profesionales y pacientes [ [60] , [61] , [62] ]. La Tabla 1 analiza las aplicaciones importantes de Blockchain para la atención médica.

Tabla 1 . Aplicaciones significativas Blockchain para la atención sanitaria.

S.No	Aplicaciones	Descripción	Referencias
1	Almacenar información de un paciente individual	Antes y después de las diferentes fases del estudio clínico se genera una cantidad importante de información del paciente y datos de salud. Existen análisis de sangre, evaluaciones de calidad, estimaciones y encuestas de bienestar de muchas personas. Puede proporcionar resultados que muestren la existencia de algún documento o registro. Los proveedores de atención médica analizan los datos almacenados y sospechan de su validez, y los verificarán sin problemas cotejándolos con los registros originales almacenados en el sistema Blockchain. Blockchain se basa en técnicas criptográficas existentes, que incluyen el marco apropiado de criptografía para compartir datos. El proveedor de atención médica registra el nombre del paciente, la fecha de nacimiento y el diagnóstico, los tratamientos y el historial ambulatorio en formato EHR durante los detalles del paciente. Esta información se almacena en la computación en la nube o en las bases de datos actuales.	[ [63] , [64] , [65] , [66] ]
2	Analizar los efectos de un procedimiento particular.	Los investigadores pueden analizar eficazmente cualquier procedimiento particular en una gran parte de la población de pacientes mediante el acceso verificado a los datos del paciente. Esto produce resultados significativos que mejoran el modo de manejo de estos grupos de pacientes. Con la infraestructura Blockchain implementada, las empresas farmacéuticas recopilarán datos en tiempo real para ofrecer una amplia gama de medicamentos o servicios recetados adaptados con precisión a los pacientes. Blockchain simplifica el trabajo de las farmacias ya que tiene todos los datos encima. A partir de estos resultados, instruirán eficientemente a los pacientes sobre cómo tomar el medicamento. Actualizará a los médicos sobre la etapa actual del paciente con los datos portátiles recopilados en tiempo real y los alertará sobre cualquier emergencia.	[ [67] , [68] , [69] , [70] ]
3	Validación	Las transacciones se validan en una Blockchain hasta que se vinculan a la cadena y se realizan mediante algoritmos. La autenticidad queda sellada hasta que el material se cifra, se firma digitalmente y se guarda. Las empresas de atención médica, los innovadores tecnológicos y la industria de la salud están tratando de encontrar oportunidades para descubrir qué pueden hacer ahora y qué pueden hacer para que la atención médica sea más segura y más barata en el futuro. Blockchain puede lograr un gran avance en el ecosistema de la salud cuando la gestión sanitaria pueda validar adecuadamente los resultados.	[ [71] , [72] , [73] , [74] , [75] ]
4	Seguridad y transparencia	Proporciona una excelente seguridad y transparencia al tiempo que permite a los médicos dedicar más tiempo al tratamiento de los pacientes. También permitiría apoyar ensayos clínicos y tratamientos para cualquier trastorno raro. El intercambio fluido de datos entre proveedores de soluciones médicas puede contribuir a la precisión del diagnóstico, terapias eficientes y ecosistemas rentables en un sistema de salud. Blockchain permite que varias organizaciones del ecosistema de salud permanezcan en contacto e intercambien información sobre un líder distribuido comúnmente para mayor seguridad y transparencia. Los usuarios pueden intercambiar y monitorear sus datos y otras acciones en el sistema sin buscar más soluciones de integridad y confidencialidad al usar dicho sistema.	[ [76] , [77] , [78] , [79] ]
5	mantenimiento de registros sanitarios	Blockchain puede ser una tecnología perfecta para el mantenimiento de registros en el mundo médico. Sus aplicaciones incluyen compartir datos de atención médica, mantener registros médicos electrónicos, administrar seguros y realizar tareas administrativas. Los pacientes pueden enviar su información de salud a través de una aplicación a una red Blockchain. La colaboración de sensores y dispositivos inteligentes se facilita en base a contratos digitales Blockchain. En la mayoría de los casos, los registros médicos electrónicos se difunden a través de diversas instituciones de atención. Blockchain unificará todos los detalles y brindará a los pacientes acceso histórico. La conexión de todos los datos en un mismo lugar nos dará nuevas perspectivas sobre el estado de salud de un paciente. Por lo tanto, el paradigma Blockchain garantizaría que la información sea auténtica y legítima y preservaría la privacidad de los usuarios.	[ [80] , [81] , [82] , [83] , [84] ]
6	Ensayo clínico	En los ensayos clínicos, la Tecnología Blockchain se utiliza para abordar problemas de resultados falsos y desintegración de datos que no coinciden con los propósitos y objetivos de la investigación. Blockchain fortalecerá la confianza en los ensayos clínicos. La plataforma de análisis empresarial investiga la dinámica cambiante del mercado para que el sector sanitario comprenda las posibilidades. La gestión de medicamentos en Blockchain es solo otra oportunidad de construir y monitorear la cadena desde el fabricante hasta el cliente incorporando la credibilidad de Blockchain.	[ [85] , [86] , [87] , [88] ]
7	Mostrar información	El sistema Blockchain mostrará información sobre el origen del medicamento para garantizar la alta calidad y que el fabricante del medicamento aprobado lo suministre. Blockchain proporciona mejor protección que nunca para los datos confidenciales, siempre que se utilicen de forma adecuada. Varios sectores, incluidos el financiero, el minorista y el de inmovilización, han comenzado a utilizar la tendencia de las aplicaciones Blockchain y han logrado varios beneficios para mostrar información. La atención sanitaria también se considera compleja y llena de matices. Esta declaración dará lugar a importantes disputas. Por su complejidad y complejidad, el mercado ha experimentado desarrollos fundamentales en algunos campos, como productos medicinales, medicamentos, vacunas, ensayos clínicos y adopción de la computación en la nube.	[ [89] , [90] , [91] , [92] ]
8	Identificación de contenido falso	Blockchain proporcionará más claridad e identificación de contenido falso. Los estudios clínicos para participantes y clientes aún deberían ser fáciles de validar. Un acuerdo inteligente es ideal para obtener la aprobación y mantener los documentos del protocolo implementado y sus hallazgos de manera abierta y públicamente verificables. La tecnología ha permitido por primera vez al público en general seguir de cerca lo que ocurre en un ensayo clínico. El motivo detrás de esta tecnología es que está centrada en el usuario y ofrece acceso seguro a los registros médicos y de seguros a los pacientes en tiempo real.	[ [93] , [94] , [95] , [96] , [97] ]
9	Reduce gastos generales innecesarios	Blockchain reduce los gastos generales innecesarios y, por lo tanto, permite el uso correcto de los registros médicos. Esta tecnología también mitigará la necesidad de que múltiples intermediarios supervisen el intercambio de información sanitaria crítica. Por lo tanto, la tarea crucial de los proveedores de atención médica es brindar servicios eficientes, oportunos y adecuados a su población. Con las tecnologías sanitarias Blockchain, los proveedores de servicios ya tendrán una visión general del historial médico de cualquier paciente en particular. Muchos problemas que afectan al sistema de salud se pueden resolver, incluida la interoperabilidad, la finalización de informes, el robo e incluso fallas de datos catastróficos.	[ [98] , [99] , [100] , [101] ]
10	Monitoreo de pacientes	La confianza de Blockchain permite a los profesionales médicos asegurarse de tener acceso a equipos médicos cuando sea necesario. Los médicos también pueden dedicar más tiempo a observar a los pacientes y reaccionar de forma distante ante incidentes relacionados con la salud. A través de Blockchain y la atención médica, es mejorable el monitoreo de las temperaturas dentro de las habitaciones de los pacientes, el uso de las camas y la disponibilidad de suministros. Una red de atención médica Blockchain para construir una identidad digital estable para instituciones y proveedores de atención médica. Combina Blockchain con tecnologías IoT para mejorar la capacidad de respuesta y trazabilidad de la cadena de suministro, haciendo así más transparente la logística sanitaria para el adecuado seguimiento del paciente.	[ [102] , [103] , [104] , [105] ]
11	Crear iniciativas de investigación.	Las cadenas de bloques pueden permitir una fuente de información confiable. Blockchain puede transformar el modo manual de procesamiento de reclamos y disputas de membresía. Al intercambiar datos de pacientes de manera más general, Blockchains puede movilizar iniciativas de investigación nuevas y creativas. Además, el intercambio más profundo de los hallazgos de los pacientes catalizará investigaciones nuevas y creativas, lo que conducirá a una asociación extraordinaria entre participantes e investigadores. Esta tecnología también puede tener un efecto beneficioso en el control de las derivaciones de pacientes. Una vez que un paciente consulta al médico y diseña un programa de terapia, el paquete de terapia se aplicará como parte del registro de atención del paciente a Blockchain.	[ [106] , [107] , [108] , [109] ]
12	Mantener estados financieros en hospitales.	Es fundamental mantener un registro preciso de los estados financieros en el proceso de contabilidad. Los ensayos clínicos son adecuados para un buen funcionamiento y evaluación. Aquí, las empresas Blockchain han inventado métodos para simplificar el proceso de contabilidad y presentación de informes. A través de esta aplicación, todos pueden prepararse para acudir a un proveedor de atención médica y completar el trámite con anticipación. Ahorrará tiempo al evitar que hagan cola. Sin embargo, podemos conocer los riesgos y beneficios de los usos prácticos de Blockchain y el tipo de problemas que resuelve en el sistema de salud.	[ [110] , [111] , [112] , [113] ]
13	Mejora la seguridad	Blockchain aumenta la seguridad general en el tratamiento de salud de los pacientes, aborda los problemas de validez y trazabilidad de los medicamentos y permite una interoperabilidad segura. Es la única manera de sustituir el actual sistema de gestión de la cadena de suministro y evitar que los fabricantes de medicamentos falsificados introduzcan sus medicamentos en el mercado con mayor seguridad. Independientemente de los centros y organizaciones médicas. Blockchains permitiría que todos los datos se almacenen en una ubicación centralizada. La interoperabilidad de la tecnología Blockchain permitirá a los médicos ver cómodamente los registros médicos detallados para ayudar a diagnosticar su diagnóstico y desarrollar una operación mejor y más precisa.	[ [114] , [115] , [116] , [117] , [118] ]
14	Minimice el tiempo y el costo de la transformación de datos	Las redes blockchain minimizan el tiempo y los costos de transformación de datos. Las redes Blockchain prometen resolver el problema de la verificación rápida y eficaz de las credenciales médicas. Las redes blockchain garantizan el anonimato y la protección del paciente. Esto abrirá nuevas ideas y hallazgos importantes que pueden cambiar el funcionamiento de la atención médica en el mundo. La implementación de Blockchain conducirá a redes de intercambio de datos monetizadas valiosas y respetuosas con la privacidad. Blockchain es una tecnología informática de red distribuida que permite almacenar el historial de transacciones y la documentación con marca de tiempo. Cada nodo de esta red procesa verifica y registra cada entrada de datos.	[ [119] , [120] , [121] , [122] , [123] ]

La función de Blockchain es documentar todo tipo de transacciones en un registro descentralizado, además de otras estructuras de gestión sanitaria. Es preciso y sencillo, ahorra tiempo, esfuerzo y es rentable y, por lo tanto, ahorra esfuerzo de gestión. El mayor problema que enfrenta la industria de la salud es la filtración de datos esenciales y utilizados para dispositivos maliciosos y otros intereses especiales, que las aplicaciones de esta tecnología pueden solucionar rápidamente. Otra área de importancia es permitir que los usuarios y las partes de la base de datos accedan a las evaluaciones y registros de pacientes más actualizados y auténticos [ 124 , 125 ]. El alcance de Blockchain en el cuidado de la salud parece muy prometedor y emocionante porque contribuye a resolver algunos de los problemas apremiantes de la industria. Con Blockchain, podemos conectar asociados de terapia y otros servicios a la red de modo que todos tengan acceso a los mismos datos. Muchos métodos traerán beneficios positivos para las empresas en su conjunto mediante el uso de tecnologías Blockchain en la atención médica. Proporciona información para el paciente, ciencia médica, ensayos clínicos, la cadena de suministro médico y la integridad de los medicamentos [ [126] , [127] , [128 ].

6 . Discusión

La tecnología Blockchain aporta credibilidad y hallazgos a los ensayos clínicos. Esos registros se pueden almacenar en la huella digital como contratos inteligentes en Blockchain. La seguridad de la infraestructura de red en todos los niveles, la verificación de identidad y autenticación de todos los participantes y los patrones uniformes de autorización para acceder a información médica electrónica son solo algunos de los beneficios de las tecnologías Blockchain en la atención médica. Una Blockchain se utiliza para mantener el seguimiento de la cadena de suministro farmacéutico y el seguimiento de las responsabilidades de los medicamentos. Esta tecnología es aplicable para almacenar la información incluso de un paciente individual y, por lo tanto, ayuda a analizar y validar los efectos de un procedimiento en particular. Blockchain se utiliza para el mantenimiento de registros médicos, ensayos clínicos, seguimiento de pacientes, mejora la seguridad, muestra información y transparencia. Mantiene los estados financieros en los hospitales y minimiza el tiempo y el costo de transformación de datos.

En el entorno centrado en datos, aborda varios problemas. La tecnología Blockchain generará un hash para bloques individuales de registros médicos de pacientes. El sistema Blockchain también alentaría a los pacientes a mostrar los datos requeridos a terceros manteniendo su identidad confidencial. Se necesita una gran cantidad de conjuntos de datos para realizar un ensayo clínico. Los investigadores se concentran en estos conjuntos de datos y realizan experimentos de rutina para proporcionar análisis, estimaciones y ratios de eficiencia en diversas circunstancias. Se analizan los datos y se toman más decisiones basadas en estos hallazgos. Sin embargo, muchos científicos pueden manipular los datos y la evidencia recopilados para alterar el resultado.

Además, muchos fabricantes de medicamentos quieren registrar los hallazgos que brindarán a sus negocios tales ventajas. Por tanto, los investigadores utilizan la tecnología Blockchain para hacer que los estudios clínicos sean más justos y sencillos. Ayudará a registrar ensayos clínicos que sean seguros, desiguales y sencillos. El conocimiento recopilado puede mejorar el tratamiento de los pacientes y proporcionar análisis posteriores a la comercialización para optimizar los beneficios de eficiencia. Estos estándares se basan en aspectos críticos de la tecnología Blockchain, como la gestión abierta, las pistas de auditoría transparentes, la transparencia de los datos, la solidez y la privacidad y seguridad mejoradas. Esto permite a los proveedores de atención médica cumplir con los estándares de atención médica actuales, incluida la seguridad del suministro farmacéutico.

7 . Limitaciones y alcance futuro

La tecnología blockchain está incorporada a la industria de la salud, en la que habría que abordar desafíos específicos. El gran problema con la utilización de esta tecnología avanzada para instalaciones médicas es la falta de experiencia. Las aplicaciones de blockchain aún se encuentran en las primeras etapas y deben trabajar más para la exploración e investigación de tecnología. Sin embargo, se aplica a las obligaciones de las asociaciones médicas y de los reguladores. Ha llegado el momento de mejorar el sector sanitario. Es muy probable que blockchain en el campo de la atención médica se expanda en el futuro. Sus aplicaciones en salud mejorarán con esta innovación tecnológica ya que ayuda a explicar los resultados y el progreso en el proceso de tratamiento. La tecnología Blockchain es fundamental para validar transacciones y transferencias de información.

En los próximos días, con el consentimiento de los miembros de la red, se podrán autenticar y registrar transacciones utilizando tecnologías Blockchain. Blockchain proporcionará seguridad numérica mediante cifrado de claves públicas y privadas al nivel del paciente como base de una nueva generación de intercambio de información de salud. Esta tecnología promete tratar los registros de pacientes, la prevención de infracciones, la mejora de la interoperabilidad, la racionalización de procedimientos, el control de medicamentos y prescripciones y el seguimiento médico y de las cadenas de suministro. Se prevé que Blockchain en la atención médica tendrá un desempeño tremendo en el futuro.

8 . Conclusión

Existen aplicaciones innovadoras de Blockchain en la atención médica debido al cifrado y la descentralización inherentes. Mejora la seguridad de los registros médicos electrónicos de los pacientes, promueve la monetización de la información sanitaria, mejora la interoperabilidad entre las organizaciones sanitarias y ayuda a combatir la falsificación de medicamentos. Diferentes campos de la salud pueden cambiar con la tecnología Blockchain; En áreas como la atención médica, los acuerdos digitales permitidos por contratos inteligentes constituyen una de las aplicaciones más críticas de Blockchain. Al eliminar intermediarios de la cadena de pagos, los contratos inteligentes minimizarán los costos. El potencial de Blockchain en la atención sanitaria depende significativamente de la adopción de tecnologías avanzadas asociadas en el ecosistema. Incluye seguimiento del sistema, seguro médico, seguimiento de medicamentos y ensayos clínicos. Los hospitales pueden trazar sus servicios utilizando un marco Blockchain, incluso durante todo el ciclo de vida, mediante el seguimiento de dispositivos. La tecnología Blockchain puede utilizarse para mejorar la gestión del historial del paciente, especialmente el seguimiento y el proceso de mediación de seguros, acelerando así las acciones clínicas con un mantenimiento optimizado de los datos. En general, esta tecnología mejoraría significativamente y eventualmente revolucionaría la forma en que los pacientes y los médicos tratan y utilizan los registros clínicos y mejoraría los servicios de atención médica.

Blockchain en la seguridad de los pacientes.

. Introducción

Los errores médicos generan importantes desafíos para la seguridad del paciente que perjudican a miles de pacientes en todo el mundo cada año [ 1 ]. La seguridad del paciente se refiere a la ausencia de daños evitables a los pacientes mientras reciben atención y la eliminación de daños evitables a un nivel tolerable. Se necesitan liderazgo organizacional, políticas transparentes, proveedores de atención médica talentosos, informes sistemáticos y la participación efectiva de los pacientes en su atención para garantizar mejoras de seguridad significativas y sostenibles [ 2 ]. Sin embargo, más de 134 millones de eventos adversos ocurren anualmente en los hospitales, lo que resulta en 2,6 millones de muertes debido a una atención insegura [ 3 ]. Estos errores médicos son el resultado de varias deficiencias que obstaculizan el pleno potencial del sistema de salud; estos incluyen interoperabilidad deficiente [ 4 , 5 ], falta de informes de incidentes [ 6 ], comunicación [ 7 ] y falta de intercambio eficiente de datos [ 8 ], entre otros. Para prevenir estos eventos adversos, se han desarrollado e implementado diversas herramientas y métodos, como protocolos de comunicación y herramientas de apoyo a las decisiones clínicas [ 9 , 10 ]. A pesar de estos esfuerzos, sigue habiendo una falta de comunicación y problemas de interoperabilidad entre las partes interesadas que surgen de métodos inconsistentes de almacenamiento de datos y presentación de informes, que restringen a los proveedores brindar atención de calidad [ 11 ]. Además, los sistemas de salud actuales adolecen de la falta de información «correcta», informes sistemáticos [ 6 ] y un intercambio adecuado de datos entre las partes interesadas [ 8 ]. Estos son algunos desafíos importantes que conducen a fallas operativas, eventos adversos y errores médicos [ 12 ]. Varios estudios también destacaron que la comunicación fragmentada entre las partes interesadas en la atención médica contribuye a un aumento de los errores médicos [ 7 , 13 , 14 , 15 ].El sistema de salud comenzó a aprender de las experiencias de otros dominios e industrias de alto riesgo, a saber, la industria nuclear y la aviación [ 16 , 17 ], para desarrollar un movimiento hacia una alta confiabilidad [ 18 ]. Ejemplos de enfoques y lecciones aprendidas de industrias de alto riesgo incluyen el análisis de la causa raíz de los incidentes de seguridad, que ahora se utiliza ampliamente en la atención médica. Ahora también se utilizan herramientas proactivas de evaluación de riesgos (como modos de fallo y análisis de efectos) [ 19 ]. La gestión proactiva de riesgos y el compromiso con el aprendizaje y la mejora continuos son otras lecciones aprendidas de las industrias de alto riesgo [ 20 ]. En principio, estos enfoques pueden mejorar potencialmente los registros de seguridad de las organizaciones sanitarias. También existen varios avances tecnológicos que utilizan inteligencia artificial (IA) que pueden mejorar la seguridad del paciente al automatizar tareas, permitir compartir información, reducir la variación en la práctica, interceptar errores potenciales y mejorar la toma de decisiones clínicas. A pesar de estos esfuerzos sustanciales, se necesitan más mejoras en varias áreas, incluida la comunicación, la notificación de incidentes y el intercambio de conocimientos entre las partes interesadas. Para mitigar la fragmentación de los datos y las comunicaciones, la falta de un intercambio de datos efectivo y eficiente y el almacenamiento e informes inconsistentes de los datos en los sistemas de salud, implementar una tecnología emergente como blockchain puede ser beneficioso ya que ofrece descentralización. Blockchain es un registro descentralizado, inmutable y distribuido de transacciones que se almacenan en una red de nodos en ubicaciones geográficamente dispersas [ 21 , 22 , 23 ]. Blockchain se clasifica como pública, privada o consorcio según quién puede participar en la red y cómo se verifican las transacciones. Al hacer que cada transacción sea auditable y sin permiso, las cadenas de bloques garantizan la confianza, la integridad y la verificabilidad de los datos [ 24 ]. Los datos también están protegidos gracias a la criptografía, que crea un origen de las transacciones y hace que los registros sean inviolables. Esta tecnología también puede percibirse como una cadena consecutiva de transacciones anexadas cronológicamente a las anteriores. Esto lo logran los participantes de la red, que contribuyen a resolver el rompecabezas criptográfico, lo que luego mejora la seguridad del sistema contra alteraciones maliciosas y fraudes [ 24 ]. En el ámbito de la atención sanitaria, la cadena de bloques puede permitir una mayor seguridad, confianza y transparencia de los datos, procesos y transacciones médicos y se está explorando activamente como una herramienta potencial para mejorar la prestación de atención [ 21 ]. Blockchain tiene muchas características, como la seguridad y privacidad de los datos [ 25 ] y la autonomía [ 26 ], que pueden mejorar significativamente los sistemas de salud existentes. Además de las características únicas, la tecnología blockchain también puede crear entornos de transacciones descentralizadas, razón por la cual la industria de la salud es una buena candidata.

Blockchain puede abordar problemas críticos, como la gestión de la salud pública, la validación de reclamaciones y la gestión de la cadena de suministro [

36 ]. Además, diversas prácticas sanitarias implican datos almacenados en terceros, lo que supone una preocupación importante para muchas partes interesadas, incluidos los pacientes. Por lo tanto, la tecnología blockchain puede potencialmente elevar tales preocupaciones y brindar transparencia a los procesos de gestión de datos de salud, al tiempo que disminuye los riesgos de mal manejo o uso indebido de los datos que podrían afectar la seguridad del paciente [

37 ]. Blockchain se ha debatido durante mucho tiempo en el ámbito de la atención sanitaria en general, pero poca atención y las investigaciones se han centrado únicamente en el área de la seguridad del paciente en particular. En consecuencia, este estudio pretende realizar los siguientes aportes:

Discutir, analizar y explorar las posibles aplicaciones de blockchain para mejorar la seguridad del paciente dentro de algunos sistemas de salud.
Analice algunos problemas y desafíos de investigación abiertos que impiden la adopción de blockchain para aprovechar plenamente su potencial en la optimización de las operaciones en la industria de la salud.

El esquema del documento es el siguiente. Los casos de uso seleccionados se presentan en

la Sección 2 . En

la Sección 3 se analizan las posibles implicaciones de la tecnología blockchain en la seguridad del paciente, incluidos los desafíos de implementación, los requisitos y las oportunidades potenciales . Finalmente, en

la Sección 4 se revelan las conclusiones, los hallazgos clave y las direcciones de investigación futuras .

2. Casos de uso

El potencial de la tecnología blockchain se ha observado en casi todos los sectores, y el cuidado de la salud no es una excepción. Teniendo en cuenta las aplicaciones de blockchain en todo el sistema en los sistemas de salud, es imperativo comprender las responsabilidades clave de los usuarios del sistema. Las principales partes interesadas que desempeñarán un papel en esta tecnología son los proveedores de atención sanitaria, los pacientes, las entidades reguladoras, los fabricantes, los distribuidores, las compañías de seguros y los investigadores.

La Tabla 2 a continuación resume sus funciones y responsabilidades clave:

Tabla 2. Roles y responsabilidades de las partes interesadas en el contexto de la seguridad del paciente.

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la Tabla 2 presenta los roles y responsabilidades clave de las partes interesadas, también es esencial comprender cómo se comunican entre sí en los sistemas basados en blockchain. Para abordar esto, exploramos el papel de blockchain en los siguientes seis casos de uso que tienen una asociación potencial con la seguridad del paciente. Un caso de uso describe el comportamiento de un sistema determinado y sus interacciones con los actores participantes. Proporciona una estructura que ilustra los requisitos funcionales dentro del contexto de un proceso del sistema. El caso de uso también identifica expectativas externas para el sistema y características específicas del sistema. Un caso de uso puede expresarse como un elemento gráfico en un diagrama o un documento textual [

38 ]. En este estudio, proporcionamos elementos gráficos y textuales para visualizar mejor el caso de uso.Además, discutimos oportunidades y algunos desafíos de investigación abiertos para realizar sus beneficios potenciales en el contexto de la seguridad del paciente. Todos los casos de uso ilustrados presentan el uso de un sistema de almacenamiento descentralizado como IPFS, Filecoin y Storj.io para almacenar datos de gran tamaño de manera eficiente [

39 ]. La integración de blockchain con dichos sistemas puede superar las limitaciones de almacenamiento de la tecnología blockchain. Un sistema de almacenamiento descentralizado (por ejemplo, IPFS) genera un hash irreversible de los datos almacenados. Dichos hashes se pueden registrar de manera inmutable en la cadena de bloques para garantizar que los datos almacenados en el sistema de almacenamiento descentralizado no hayan sido modificados [ 21 ].

2.1. Dispositivos médicos

Los dispositivos médicos son imprescindibles en todos los ámbitos de la atención sanitaria y desempeñan un papel esencial en el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de trastornos y lesiones. Van desde dispositivos físicos, como tiritas o bisturíes avanzados, hasta dispositivos médicos digitales que contienen software y capacidades de redes digitales, como oxímetros de pulso [ 40 , 41 ].La cadena de suministro actual de dispositivos médicos no permite a las partes interesadas rastrear todas las transacciones ni monitorear el dispositivo en cada etapa, lo que compromete la seguridad del paciente. Además, la cadena de suministro actual de dispositivos médicos está centralizada, es insegura y carece de transparencia entre los participantes, lo que permite a la parte central alterar los datos sin informar a las demás partes [ 42 ]. Alternativamente, una solución basada en blockchain presentaría privacidad y seguridad de los datos, transparencia, descentralización, inmutabilidad, trazabilidad y registros de transacciones verificados. La cadena de bloques puede mejorar la integridad de los datos de la cadena de suministro de dispositivos médicos y su trazabilidad a lo largo de la cadena de suministro. También puede respaldar la verificación de la falsificación de dispositivos médicos para mejorar la seguridad del paciente [ 43 ].La tecnología Blockchain puede almacenar permanentemente datos relacionados con diversas etapas, fases y eventos de la fabricación de dispositivos médicos, como (i) diseño y desarrollo, (ii) producción, (iii) controles de calidad y (iv) distribución, a empresas autorizadas. Una vez que se distribuyen los dispositivos médicos, los proveedores pueden acceder fácilmente a la cadena de bloques para identificar, rastrear y verificar la información del dispositivo antes de dispensarlo. Los contratos inteligentes también pueden brindar oportunidades para detectar fraudes relacionados con dispositivos médicos y eliminar el papel de los servicios de terceros en el monitoreo de la logística de estos dispositivos, incluso durante la distribución.La función de inmutabilidad garantiza que nadie pueda alterar ni eliminar los detalles del dispositivo médico. Además, los contratos inteligentes pueden utilizar datos de procedencia para identificar los dispositivos médicos falsificados y de calidad inferior producidos y enviados a través de fabricantes sin licencia. Para los servicios de logística de la cadena de suministro, se pueden diseñar contratos inteligentes para rastrear las condiciones de los contenedores cuando se manipulan dispositivos médicos durante su envío para garantizar su seguridad [ 44 ]. Además, cuando se violan las condiciones preasignadas para el envío de los dispositivos médicos, los contratos inteligentes pueden informar a las autoridades correspondientes automáticamente. También se pueden colocar sensores en los contenedores para identificar cualquier intento ilícito que pueda interrumpir las condiciones de los paquetes que transportan los dispositivos médicos [ 45 ]. Las actividades sospechosas se registrarían y reportarían en tiempo real a la autoridad pertinente. Las otras ventajas de blockchain para la logística de dispositivos médicos incluyen transparencia, automatización y reducción de fallas operativas [ 46 ].

La Figura 1 presenta un sistema genérico basado en blockchain que puede monitorear la cadena de suministro de dispositivos médicos. Este sistema constaría de cinco contratos inteligentes y un sistema de almacenamiento descentralizado. El contrato previo a la comercialización recopilaría la información de diseño y desarrollo del dispositivo. El contrato de gestión de pedidos proporcionaría información sobre los detalles del pedido y la información de manipulación proporcionada por el GPS y los sensores colocados en los paquetes. Los contratos posteriores a la comercialización proporcionarían datos sobre cualquier falla operativa o defecto dentro del producto. La FDA o cualquier otra entidad reguladora puede utilizar los datos del contrato poscomercialización para monitorear y regular los dispositivos médicos dispensados para mejorar la seguridad del paciente. El rol del paciente en este subsistema consistirá en cargar cualquier defecto o problema con los defectos. El paciente también puede utilizar esta plataforma para donar dispositivos médicos no deseados.

Figura 1. Sistema de monitoreo de logística de dispositivos médicos basado en blockchain.

2.2. Seguimiento de recetas (opioides)

La epidemia de opioides cobra un precio significativo en lo que respecta a los medios de vida a nivel mundial. Por ejemplo, en 2019, casi 50.000 personas en Estados Unidos fallecieron por sobredosis relacionadas con opioides [ 47 ]. El abuso y la adicción a los opioides es una crisis grave que impacta la salud pública, la economía y el bienestar social. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) afirman que la carga financiera general del abuso de opioides en los EE. UU. es de 78.500 millones

de dólares al año, incluidos tratamientos de rehabilitación de adicciones, participación de la justicia penal, apoyo financiero a las víctimas y pérdida de productividad [ 48 ]. En 2020, la pandemia de COVID-19 exacerbó esta crisis [ 49 ] ya que las visitas al hospital por opioides habían aumentado en un 34% [ 50 ]. Varias agencias públicas y privadas implementan activamente diferentes intervenciones para contener esta epidemia. Una intervención prometedora es el Programa de Monitoreo de Medicamentos Recetados (PDMP), una base de datos que comparte información de salud sobre prescripciones de sustancias controladas [ 51 ].Los PDMP demostraron ser eficaces dentro de los límites estatales para proporcionar a los médicos información sobre el historial de prescripción de sustancias controladas de un paciente y detectar a aquellos que pueden estar en riesgo de abuso o desvío [ 52 ]. En consecuencia, varios estados han respaldado la adopción de PDMP por parte de los dispensadores y prescriptores incluidos en la lista para tomar decisiones médicas informadas [ 53 ]. Sin embargo, varios desafíos obstaculizan el éxito de los PDMP actuales a nivel nacional; Estos incluyen (a) la falta de estandarización en todos los estados, (b) la centralización de datos y, por lo tanto, la vulnerabilidad a diversas amenazas y (c) la falta de interoperabilidad y el intercambio limitado de datos entre los estados [ 47 ]. Como resultado de estos desafíos, los usuarios del PDMP tienden a no tener información sobre las recetas recientes de los pacientes [ 54 ]. Los pacientes con tendencia a abusar de los opioides o adicción pueden aprovechar estas brechas del sistema con los médicos y farmacias en diferentes estados y, en consecuencia, obtener más dosis del medicamento de la necesaria.Por lo tanto, es esencial desarrollar un sistema sólido de seguimiento de recetas en tiempo real que sea confiable, seguro, transparente y accesible para todos los participantes [ 51 ]. Las características inherentes de la tecnología blockchain, como la transparencia, la inmutabilidad, la automatización y el fácil acceso, son adecuadas para lograr estos objetivos. A diferencia de los PDMP que son (i) centralizados, (ii) propensos a la fuga de datos, (iii) vulnerables hasta el punto de fallar y (iv) inherentemente incapaces de rastrear eficientemente la procedencia de los datos del medicamento, un sistema de monitoreo basado en blockchain Permitir a los proveedores y dispensadores registrar registros de transacciones de opioides de forma segura y transparente. La difusión en tiempo real de información sobre prescripción y dispensación aliviaría numerosos desafíos en el sistema de opioides existente en EE. UU., principalmente los pedidos duplicados de opioides para el mismo paciente. En consecuencia, los pacientes que toman opioides tendrán un acceso regulado y restringido a estos medicamentos, lo que a cambio aumentará su seguridad.

La Figura 2 ilustra un sistema genérico basado en blockchain que puede controlar la prescripción de medicamentos controlados como los opioides. Este subsistema puede detectar si el paciente está buscando un médico para evitar el abuso de recetas.

Figura 2. Sistema de monitoreo de drogas controladas (opioides) basado en blockchain.

2.3. Monitoreo remoto de pacientes (RPM)

La pandemia de COVID-19 ha causado enormes perturbaciones y ha planteado desafíos reales a los proveedores de atención médica en todo el mundo [ 55 ]. A medida que la interacción física entre pacientes y proveedores de atención médica se ha vuelto inesperadamente plagada de peligros, el interés en las tecnologías digitales se ha intensificado. La tecnología portátil digital ha allanado el camino para nuevas oportunidades en el ámbito de los sensores médicos, específicamente para la monitorización remota de pacientes (RPM) [ 30 ]. RPM permite a los pacientes evaluar y compartir sus signos médicos vitales con los proveedores mientras utilizan aplicaciones de salud móvil (mHealth) junto con dispositivos médicos como sensores de presión arterial. Los datos médicos recopilados de diferentes pacientes se pueden agrupar y presentar en un panel que luego puede ser monitoreado por un proveedor [ 56 ].La centralización es un obstáculo importante en los sistemas RPM actuales. De hecho, los datos de los sistemas RPM existentes son vulnerables a una amplia gama de violaciones de datos (internas y externas), lo que compromete la seguridad de los pacientes y la confiabilidad de estos sistemas [ 55 ]. Además, en los sistemas RPM existentes, los proveedores no pueden manejar los silos de registros médicos de los pacientes creados por la integridad y el intercambio de datos limitados, lo que puede comprometer la eficiencia del tratamiento y, por lo tanto, la seguridad del paciente. La tecnología Blockchain puede ser una solución, ya que puede proporcionar una vista de los registros médicos de todas las partes interesadas participantes [ 55 ]. Gracias a la transparencia de los registros médicos, los proveedores del sistema podrían rastrear y verificar los historiales médicos de los pacientes antes de recomendar cualquier tratamiento y así evitar errores médicos [ 57 ].

La Figura 3 presenta un sistema genérico habilitado para blockchain que se puede utilizar para monitorear a los pacientes de forma remota [ 55 ]. Los dispositivos portátiles generan datos que se transfieren a la red blockchain y se almacenan en un sistema descentralizado. El proveedor accede a estos datos para evaluar la condición del paciente y enviar comentarios oportunos para mejorar la atención al paciente. A otras partes interesadas se les puede conceder acceso a la red. Por ejemplo, los investigadores pueden utilizar los datos agregados para mejorar la atención y la seguridad del paciente, rastrear y comprender algunas condiciones e identificar tendencias. Según la función de los pacientes, cargarán datos relacionados con los sensores y recibirán notificaciones y alertas relacionadas con la salud en caso de una afección grave. Otras partes interesadas involucran a entidades reguladoras que revisan el rendimiento de los dispositivos portátiles y regulan su dispensación para mejorar la seguridad del paciente.

Figura 3. Sistema de monitorización remota de pacientes habilitado para Blockchain.

2.4. Medicamentos falsificados

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los medicamentos falsificados como “medicamentos fabricados de manera fraudulenta, mal etiquetados, de baja calidad, que ocultan los detalles o la identidad de la fuente y no siguen el estándar definido” [ 58 ]. Estos medicamentos pueden incluir ciertos ingredientes genuinos. Sin embargo, también pueden contener ingredientes letales. Si se consumen, pueden provocar complicaciones peligrosas para la salud [ 59 ]. Actualmente, la industria farmacéutica depende de bases de datos centrales basadas en el Intercambio Electrónico de Datos (EDI). El enfoque de base de datos central es costoso y hace que la interoperabilidad a gran escala sea casi inalcanzable [ 60 ].Además, este sistema también está plagado de muchos riesgos, como desvíos, brechas de confianza entre los sistemas aislados, falsificaciones y puntos únicos de falla. Por lo tanto, es necesario contar con un sistema descentralizado, transparente y confiable para aliviar algunos de estos desafíos. Gracias a sus funciones integradas, la industria farmacéutica puede poner a prueba la tecnología blockchain como una solución para rastrear y rastrear los medicamentos fabricados y enviados. Blockchain también puede eliminar la necesidad de que los mayoristas individuales manejen grandes volúmenes de listas de productos y así mitigar errores y ofrecer ahorros significativos a toda la cadena de suministro [ 61 ].Al utilizar blockchain, las partes interesadas pueden ejecutar muchas transacciones, como (i) verificar la información de los medicamentos, (ii) rastrear la información de los pedidos, (iii) rastrear los pedidos y (iv) actualizar los registros.

La Figura 4 presenta un sistema respaldado por blockchain que se puede utilizar para rastrear medicamentos. Los usuarios del sistema incluyen pacientes, fabricantes, distribuidores, farmacias y proveedores. Este sistema basado en blockchain puede permitir a los usuarios controlar y supervisar la cadena de suministro de medicamentos y ayudar a detectar fraudes. Las partes interesadas participantes también pueden verificar la autenticidad de los medicamentos e identificar signos de manipulación o manipulación deficiente durante su envío. Las características inherentes de la tecnología Blockchain, como la transparencia, también permitirían almacenar todos los movimientos, detalles de propiedad y modificaciones del medicamento. Los datos de los participantes también se registrarían y almacenarían dentro del sistema blockchain. En consecuencia, los participantes pueden conectarse a la red blockchain y verificar las transacciones relevantes. Por lo tanto, los pacientes obtendrán permiso para verificar los detalles completos de los medicamentos dispensados, lo que aumentará su seguridad. De este modo, esto mejoraría los niveles de seguridad de la cadena de suministro farmacéutico y los niveles de seguridad para los pacientes.

Figura 4. Sistema de Trazabilidad de Medicamentos respaldado por Blockchain.

2.5. Registros médicos electrónicos

Los registros médicos electrónicos (EHR) implican datos médicos sensibles y vitales vinculados a los pacientes, que a menudo se intercambian entre médicos, radiólogos y farmacéuticos para un examen, diagnóstico y tratamiento exitosos. A lo largo de la transmisión, el almacenamiento y la difusión de estos datos confidenciales entre varias partes interesadas de la atención médica, los datos pueden eventualmente perderse, no registrarse o modificarse. Como resultado, el tratamiento del paciente podría verse comprometido, lo que puede presentar graves amenazas para la seguridad del paciente [ 62 , 63 ]. Para los pacientes que padecen enfermedades crónicas, como VIH, cáncer o diabetes, la prevalencia de estas amenazas puede aumentar debido al largo historial de seguimiento, rehabilitación y tratamientos previos y posteriores [ 63 ]. En estudios recientes realizados por CRICO, el brazo de gestión de riesgos de las Instituciones Médicas de Harvard, de más de 23.000 problemas de seguridad del paciente y reclamos de errores médicos, se encontró que de cada diez casos de errores médicos, tres se deben a una deficiencia de comunicación. Los problemas de comunicación no son exclusivos de los proveedores con bajas “habilidades interpersonales” o de los pacientes con deficiencias de comprensión. La cuestión tampoco se limita al lenguaje mal entendido o mal hablado. Los eventos adversos surgen porque los datos médicos fueron mal dirigidos, no registrados o nunca recibidos o recuperados. Además, se estima que el 80% de los eventos adversos graves se producen debido a una falta de comunicación entre los proveedores de atención médica durante los traslados de pacientes [ 64 ].Una solución eficaz para mitigar los problemas de seguridad del paciente derivados de la comunicación fragmentada es lograr la interoperabilidad de la atención sanitaria. La interoperabilidad se refiere a la capacidad de diversas aplicaciones de software y sistemas de TI, como el sistema EHR, de compartir datos, realizar comunicaciones cruzadas y hacer uso de los datos intercambiados independientemente de la ubicación de las partes interesadas. Lograr la interoperabilidad permitiría a los proveedores compartir los registros médicos de los pacientes (con el permiso del paciente), independientemente de la ubicación de los participantes o sus niveles de confianza. El intercambio de datos transparente y seguro es fundamental para ofrecer un diagnóstico eficaz, fundamentar las decisiones y el tratamiento médicos y evitar posibles eventos adversos [ 65 ]. El intercambio de datos también mejoraría la precisión del diagnóstico al recopilar recomendaciones y opiniones de varios profesionales médicos y prevenir insuficiencias y eventos adversos en los planes de tratamiento y medicación [ 66 ].

La Figura 5 presenta un sistema genérico habilitado para blockchain que se puede utilizar para gestionar los registros médicos de los pacientes. Esta red capturaría y almacenaría los detalles de la visita, las pruebas médicas y los resultados. El paciente otorga acceso a proveedores que pueden recuperar estos datos en tiempo real. En consecuencia, todos los proveedores obtendrían acceso a registros actualizados idénticos y tomarían decisiones médicas informadas independientemente de su ubicación o niveles de confianza. Al aumentar la interoperabilidad, también se mejoran la agregación, el análisis y la comunicación de datos de pacientes. Esto facilita la consideración de todas las facetas de la condición de un paciente, lo que respalda la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas. Las partes interesadas participantes fuera de la cadena, si se les concede acceso, también pueden utilizar los mismos datos para realizar diversas tareas, como investigación clínica, comprensión de condiciones médicas, procesamiento de reclamaciones de seguros e identificación de discrepancias en el diagnóstico.

Figura 5. Sistema de Gestión de Registros Médicos basado en Blockchain.

2.6. Sistema de notificación de incidentes

Los sistemas de notificación de incidentes (IRS) son herramientas ampliamente utilizadas para la gestión de riesgos y acelerar la seguridad del paciente en todo el mundo. El principal objetivo de la notificación de incidentes es mejorar la seguridad de los pacientes aprendiendo de los errores cometidos anteriormente [ 67 ]. Algunos hospitales pueden tener su sistema interno de notificación de incidentes, el llamado sistema de gestión de informes local (LMRS), utilizado para informar incidentes. Algunos países han implementado sistemas de presentación de informes centralizados a nivel nacional para compartir el aprendizaje con todas las posibles partes interesadas [ 33 ]. A partir de ahora, el IRS tiene varias cuestiones y problemas que obstaculizan su pleno potencial, como la falta de difusión de información en tiempo real, la ausencia de incentivos, la falta de seguridad y privacidad, la fragmentación de los datos de eventos adversos entre diferentes proveedores [ 68 ]. y la incapacidad de tener retroalimentación sobre las acciones tomadas, si las hubiera, del incidente [ 69 ]. La centralización también es un obstáculo grave en los sistemas actuales de notificación de incidentes que amenazan con la fuga de datos de los pacientes y el punto único de falla. Para abordar las necesidades actuales de los sistemas de presentación de informes, se puede explotar la tecnología blockchain y sus características únicas. Las oportunidades clave de esta tecnología, como la transparencia de los datos, la descentralización, la seguridad, la privacidad, la liquidación de pagos y la trazabilidad, pueden ser de gran utilidad para garantizar una mejor cultura y sistema de presentación de informes [ 33 ].Una solución de sistema de notificación de incidentes basada en blockchain puede respaldar la trazabilidad y la transparencia y alinear las comunicaciones entre los participantes de la red. También puede garantizar la privacidad, la inmutabilidad y la seguridad de los datos, al tiempo que garantiza la recopilación de incidentes de diversas partes interesadas. La tecnología IPFS también se puede agregar e integrar para almacenar varios archivos, como informes de incidentes. Esta solución propuesta también puede garantizar la coherencia y confiabilidad de los informes preservando al mismo tiempo una alta eficiencia incluso en un entorno que no es totalmente confiable [ 33 ].La confidencialidad y la facilidad de uso son incentivos esenciales en la presentación de informes que podría proporcionar la tecnología blockchain.

La Figura 6 presenta un diagrama general genérico de un sistema de notificación de incidentes basado en blockchain. Este sistema permite que varios participantes de la red informen datos de incidentes con privacidad, seguridad y transparencia. Otra característica única de este sistema es la de incentivar y recompensar a las entidades declarantes para fomentar aún más la cultura de presentación de informes. Al agregar un mecanismo de incentivos y mecanismos de análisis y retroalimentación, se alentaría a los proveedores de atención médica y a los pacientes a informar y compartir incidentes. Esta solución también puede beneficiar a otras partes interesadas que pueden utilizar los datos del incidente para varios propósitos. Por ejemplo, los investigadores pueden utilizar estos datos para identificar y analizar las tendencias de los incidentes. Los pacientes en esta plataforma podrían informar incidentes para alertar a otros y recibir comentarios para mejorar la seguridad. Las entidades reguladoras también pueden utilizar los datos de incidentes para hacer cumplir las regulaciones e implementar planes de acciones correctivas para mejorar la atención y la seguridad del paciente [ 33 ].

Figura 6. Sistema de notificación de incidentes basado en blockchain.

3. Discusión

Los sistemas de salud están aislados y centralizados, lo que los hace propensos a su eliminación, modificaciones y fraude. Estos sistemas centralizados actuales tienen problemas de confiabilidad [ 29 ] ya que son vulnerables a puntos únicos de falla [ 45 ]. También ofrecen oportunidades limitadas de colaboración y coordinación entre las partes interesadas, como el gobierno, los organismos reguladores y los proveedores [ 46 ]. Estos sistemas centralizados tampoco ofrecen transparencia, trazabilidad e inmutabilidad de los datos almacenados [ 70 ]. Blockchain, por otro lado, es una tecnología prometedora que puede ayudar a mejorar los sistemas de atención médica conectando a las partes interesadas para mejorar la seguridad del paciente. Puede remodelar los sistemas de salud al optimizar las operaciones y la comunicación, reforzar la confianza y eliminar la fragmentación del intercambio de datos [ 21 , 71 ].La Tabla 3 resume las oportunidades anteriores y destaca los desafíos y requisitos clave para el logro de cada caso de uso. Este resumen es el resultado de una extensa revisión de la literatura. También representa las oportunidades que esta tecnología puede brindar a las áreas de aplicación seleccionadas para introducir las características de blockchain.

Es esencial comprender las características críticas que tiene blockchain y las soluciones prometedoras que ofrece. Sin embargo, también es fundamental analizar los desafíos que puede encontrar esta tecnología. La implementación de esta tecnología allanará el camino hacia diversas oportunidades, pero también hacia desafíos para las partes interesadas clave. Estos desafíos de implementación incluyen los siguientes:

Interoperabilidad. Se espera que los sistemas propuestos basados en blockchain para la seguridad del paciente ofrezcan soluciones adecuadas para diferentes cuestiones, como la privacidad, la seguridad, la integridad, la interoperabilidad y el intercambio de datos. La interoperabilidad es muy crucial para lograr un intercambio fluido de datos entre varias redes blockchain. Actualmente, las diferentes plataformas blockchain no pueden intercambiar información (es decir, Bitcoin e Hyperledger). Además, es un desafío proponer soluciones estandarizadas respaldadas por la interoperabilidad debido a las variaciones en los protocolos de consenso, los idiomas y los niveles de protección de los contratos inteligentes [ 21 ]. Teniendo en cuenta la naturaleza compleja de la industria de la salud, la solución de interoperabilidad propuesta debe garantizar características seguras, transparentes, de bajo costo y que preserven la privacidad.

Preparación del sistema de salud. La literatura confirma que blockchain requiere una fuerte sinergia entre las partes interesadas, no solo proveedores de atención médica, pacientes y gerentes, sino también proveedores y expertos en blockchain, para tener una implementación exitosa. Blockchain aún está en su infancia y, por lo tanto, enfrenta desafíos de estandarización e introducción. Las instalaciones médicas carecen de la experiencia para utilizar esta tecnología. De hecho, lo ideal sería que los sistemas blockchain involucraran a proveedores y pacientes como usuarios finales. Como resultado, el sistema puede enfrentar intereses contrapuestos en el diseño de la interfaz y la presentación de datos. Además, no diseñar una interfaz de usuario de fácil acceso puede reducir la eficiencia del flujo de trabajo, socavar la relación médico-paciente y aumentar el agotamiento del médico [ 81 ]. Por lo tanto, es imperativo contar con todas las partes interesadas del sistema alineadas con la experiencia adecuada para facilitar la introducción de esta tecnología en un entorno preparado.

Falta de Legislación. Las tecnologías distribuidas como blockchain han ganado impulso y han atraído a varias organizaciones sanitarias [ 82 ]. Sin embargo, los gobiernos aún no han establecido prácticas regulatorias sobre blockchain. Por lo tanto, la adopción de esta tecnología requerirá una aceptación sustancial por parte de los participantes de la atención sanitaria mundial [ 83 ]. La tecnología Blockchain todavía está evolucionando y los marcos regulatorios, estándares y regulaciones relacionados con su aplicabilidad aún se encuentran en la fase inicial [ 84 ]. Por ejemplo, existen muchos desafíos en torno a las leyes y normas adecuadas para regular la propiedad de las transacciones y registros médicos en la atención médica [ 85 ]. La propiedad de los datos médicos es una cuestión importante que debe abordarse debido al importante número de partes interesadas en la atención sanitaria y la complejidad del sistema. Además, las reglas, leyes y regulaciones médicas del actual sistema de salud son desafíos clave que aún deben abordarse adecuadamente. Por lo tanto, esta tecnología aún requiere un estudio exhaustivo para establecer pautas y regulaciones para la industria de la salud. Algunas organizaciones han comenzado a proponer arquitecturas para la gobernanza, la integración y la interoperabilidad de blockchain [ 82 ].

Escalabilidad. La escalabilidad es una limitación importante que obstaculiza la implementación generalizada de blockchain en la industria de la salud [ 12 ]. Los registros médicos implican volúmenes considerables de datos, como pruebas e imágenes médicas, especialmente para pacientes con enfermedades crónicas. Estos conjuntos de datos a gran escala son difíciles de compartir electrónicamente debido a las limitaciones de tamaño de los bloques [ 26 ]. Los sistemas centralizados convencionales son sofisticados y maduros para gestionar miles de transacciones por segundo. Visa, por ejemplo, puede manejar más de 1700 transacciones por segundo [ 12 ], mientras que Ethereum sólo puede procesar 20 transacciones, aproximadamente, por segundo. Según las cadenas de bloques privadas, los nodos de procesamiento operan bajo partes confiables, por lo que la escalabilidad no es un problema. Hay varias formas de abordar el problema de la escalabilidad; estos incluyen (a) agregar una segunda capa a la red blockchain primaria (red Lightning), (b) técnicas de fragmentación y (c) gráfico acíclico dirigido (DAG) [ 21 , 86 ].

Ataques ciberneticos. Las cadenas de bloques son principalmente propensas a ataques conocidos como ataque del 51% [ 87 ]. Los ataques fraudulentos y maliciosos son cada vez más complicados debido al aumento de organizaciones cibernéticas y amenazas de malware sofisticadas. Los datos valiosos y confidenciales, como la información médica, son deseables para varios usuarios y organizaciones, y podrían intentar robarlos [ 88 ]. Este tipo de ataque ocurre cuando uno o un grupo de mineros manipulan más de la mitad de la tasa de hash minera general del sistema. Al manipular más de la mitad de la potencia informática, el participante fraudulento o malicioso puede crear bloques más rápido que el resto de la red. En consecuencia, la red se ve obligada a cambiar a la cadena deseada del atacante. Sin embargo, aunque este tipo de ataques se pueden lograr, la probabilidad de éxito es muy baja [ 89 ]. Estudios recientes también destacaron esta cuestión en contextos similares, incluido el COVID-19 [ 90 ] y la autenticación del seguro médico [ 91 ].

4. Conclusiones

En este artículo, discutimos la contribución potencial de la tecnología blockchain para mejorar la seguridad del paciente. Presentamos seis casos de uso con partes interesadas relevantes que podrían beneficiarse de las características de confiabilidad, confianza y colaboración de blockchain. Además, identificamos y presentamos problemas que pueden obstaculizar la adopción generalizada de la tecnología blockchain en el contexto de la seguridad del paciente. Nuestros hallazgos y recomendaciones clave incluyen:

Blockchain presenta varios beneficios, como una arquitectura automatizada, descentralizada, transparente e inmutable, que resulta valiosa para transformar la atención médica y mejorar la seguridad del paciente.
Los beneficios de la tecnología blockchain, como la seguridad, la descentralización, la trazabilidad y la transparencia, pueden ayudar significativamente a las partes interesadas en el sector sanitario a desarrollar soluciones para mejorar la seguridad del paciente.
La tecnología Blockchain tiene el potencial de proporcionar un entorno responsable y colaborativo para las partes interesadas que participan en la prestación de atención.
Si bien blockchain ofrece oportunidades clave, también plantea desafíos de diversas formas, como cuestiones de gobernanza, interoperabilidad, seguridad, privacidad y escalabilidad.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Cabe señalar que este es un artículo de perspectiva sin evidencia empírica que reportar. Por ejemplo, en los seis estudios de caso dados, no se desarrolló ningún contrato inteligente para explorar las contribuciones y limitaciones de blockchain en diversas medidas, por ejemplo, transparencia, trazabilidad y comunicación entre las partes interesadas. Los estudios futuros pueden desarrollar contratos inteligentes junto con análisis de costos y seguridad para explorar la viabilidad de soluciones basadas en blockchain en la atención médica. Además, se pueden integrar y evaluar diversas tecnologías, por ejemplo, la tecnología IPFS para almacenar datos clínicos y operativos del paciente, y evaluar sus implicaciones para la seguridad del paciente.

Hay seis casos de uso presentados en este estudio. Las investigaciones futuras pueden beneficiarse de la inclusión de casos de uso adicionales para presentar una visión más integral de los posibles desafíos y contribuciones de la tecnología blockchain en el contexto de la seguridad del paciente.

Pensamiento sistémico en el quirófano

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Serie del blog el quirófano smart.

https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/17186

https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/17430

En esta serie de trabajos que estoy dedicando al quirófano es trascendente considerar que el paciente no es en el quirófano una intervención quirúrgica, tiene nombre y apellido, dignidad, temores y ansiedad y que el quirófano no es solamente un lugar para desarrollar procedimientos complejos, en el que están involucradas todas las especialidades quirúrgicas, anestésicas, instrumentación quirúrgica, enfermería, hemoterapia, anatomía patológica, imágenes, esterilización, farmacia, camilleros, mantenimiento, gestión de pacientes, financiadores y familiares, sino para resolver problemas de salud de las personas y mejorar la calidad de vida de las mismas.

El pensamiento sistémico sugiere que los problemas complejos y las soluciones asociadas se encuentran en la intersección entre los flujos de trabajo, la cultura y la tecnología. Realizando una combinación en lo operativo de los tres elementos. Impulsando por un flujo tenso, una cultura por la tarea, la personalización, el orgullo por lo que se hace, un empleo correcto y a full de la tecnología en los monitoreos no invasivos, de lo intracavitario, endovascular y robótico. La ergonomía y los espacios físicos adecuados y disponibles. Por ello, las unidades deben tener además de los quirófanos un área de preparación y una de recuperación inmediata dentro de la unidad. Es notorio comprender que todo eso debe estar acompañado de: El trabajo en equipo, la comunicación, la comprensión de los problemas, de que otros sectores necesitan camas y que hay imponderables dentro de las ocho áreas de macroprocesos de los hospitales modernos. Las normas clínicas y las quirúrgicas indispensables deben ser acompañadas por entusiasmo en la realización de la actividad tan compleja como la quirúrgica y desde la dirección se impone el empoderamiento de los que trabajan en el área, y que no surjan conductas disruptivas que afectan el funcionamiento de la unidad y el respeto por las personas.

Los sistemas aplicados en la salud, sirven para comprender que son un ciclo continuo, que es la valoración de las necesidades, su análisis funcional, (los procesos), el desarrollo conceptual (el flujo del paciente, bien anestesiado, operado, recuperado, sin dolor, desasosiego o vómitos, buen estado de conciencia) Su aplicación. La integración interna, y con el resto de la organización, verificación de lo realizado, correcciones, aplicación en general, mantenimiento del sistema, fijarse una meta, cumplir los objetivos.

La valoración de las necesidades lleva a establecer la identificación de las áreas, su capacidad instalada, los requerimientos, las listas de espera, los requerimientos, las posibilidades. Luego le sigue el análisis funcional, los procesos tal cual son, allí incorporamos el concepto de las operaciones (en un sentido de producción no de intervención quirúrgica). Se desarrolla el concepto y se selecciona el diseño fundamental y el alternativo, se exploran las soluciones, se define, se protocoliza y conceptualiza. Se aplica en pequeña escala, se ven las fallas que ocurren, entre lo que se planificó y ocurrió, no ceder, no cegarse, pequeñas mejoras llevan a grandes procesos. Verificar el diseño del proceso e intercambiar con los actores, para ver si hay otro aporte a considerar. mantener ese funcionamiento en el tiempo. Realizar el proceso repetitivo, con una metodología de Kaizen de la mejora continua posible. Implementar y evaluar. }

El quirófano tiene que ser un lugar donde se cumplan los protocolos, donde se conviva con una cultura de seguridad, un buen clima organizacional y no proliferen comportamientos disruptivos, o sea que una conducta verbal o física, que afecta negativamente o que potencialmente puede comprometer la atención del paciente.

Entender que la intervención quirúrgica es un recorrido, que comienza en el preoperatorio con la consulta diagnóstica, en la admisión, en la preparación, el traslado al quirófano, el check list, la inducción anestésica, la recuperación inmediata, el informe a la familia, el control del dolor, la recuperación mediata, la educación al alta, la epicrisis, la medicación, la organización de lo cuidados postoperatorios domiciliarios. Esta visión centrada en la persona y con la vista en el propósito teleológico es lo que nos tiene que impulsar a la transformación de la organización del quirófano inteligente, como parte del pensamiento sistémico del bloque quirúrgico. Que además tiene aspectos organizativos destacados para aumentar la productividad, tecnológicos, humanos, de competencias, de procesos y protocolos. Que tienen que formar parte de una visión compartida, no solo del jefe de cirugía, sino de los anestesistas, los cirujanos, los jefes de otras especialidades, los camilleros, la gestión de pacientes, los médicos de recuperación y la farmacia. La seguridad de los pacientes, la cirugía mínimamente invasiva, también la endovascular o la endoluminal, son fundamentales, la seguridad con las nuevas drogas anestésicas, las maquinas para suministrarlas, los vaporizadores electrónicos que le dan una seguridad increíble, las mediciones de los monitores multiparamétricos, el monitoreo de las funciones cerebrales y los bloqueos neuromusculares, los potenciales evocados, la ecografía intraoperatorio, la ecocardiografía transesofágica, la concentración alveolar de los gases, el monitoreo continuo del volumen minuto, de la capnografía, me permiten asegurar que para enseñar fisiología humana o fisiopatología el quirófano y su monitoreo sería una gran ayuda práctica para fijar conceptos que a veces resultan alejados para el estudiante de grado. La formación que tienen los anestesistas en la actualidad trabajando en estas condiciones, es muy saludable. Los quirófanos tienen que tener aplicación de la ingeniería, para mejorar su utilización, seguridad, funcionamiento y gestión de las operaciones, flexibilidad, acomodar las intervenciones y sus secuencias, la vigilancia en la recuperación, los movimientos y las camas que se requieren en el postoperatorio. Se debiera trazar a una pantalla el recorrido del paciente y como se está moviendo debiendo observar estos datos desde admisión, enlace de cirugía y la dirección de producción asistencial. La ingeniería de sistemas es una oportunidad para mejorar la colaboración interdisciplinar y la prestación de servicios.

Un sistema según Kossiakoff y cols. es «un conjunto de componentes interrelacionados que trabajan juntos hacia algún objetivo común».

El quirófano es un sistema complejo en el cual intervienen personas, equipos y equipamiento. Personas: cirujanos, ayudantes, anestesiólogos, técnico de anestesia, instrumentadora, circulante, camillero, médico de recuperación, técnico de radiología, y de hemoterapia, pacientes, equipos: de hemodinamia, endoscopia, neurocirugía (Con neuronavegador) cirugía de columna, equipamiento: ya mencionados. Programas informáticos. Interfases. Interoperabilidad. Procesos complejos: biopsia por congelación, marcación, ecografía intraoperatoria.

Al respecto tenemos dos ventanas de oportunidad para organizar esto como un sistema, la oportunidad tecnológica y la mejora en los rendimientos. La mejora en los rendimientos por la disminución de los tiempos de rotación, coordinación con los servicios de apoyo, faltante de elementos, tiempos de cirugía con profesionales inexpertos, tiempo demorado en la realización de los partes. La oportunidad tecnológica de la realidad ampliada y de la utilización de la visión con cámara o microscopio.

La organización de los procesos en las cinco fases típicas de una intervención: la diagnóstica y la evaluación del riesgo. La preparación, la recuperación inmediata, la recuperación mediata, la continuidad de atención con los servicios de postventa.

Conclusión:

La mejora en la cultura de seguridad ha dejado de ser opcional para convertirse en el centro de atención de nuestras organizaciones.

LA EVOLUCIÓN DE LA SANIDAD: DE LO TRADICIONAL A LA Health 5.0

A medida que la atención médica ha evolucionado a lo largo de las décadas, ha experimentado cambios significativos, no solo en las prácticas médicas, sino también en la adopción e integración de los avances tecnológicos, las taxonomías para decir en que era estamos de la salud, es una preocupación muy antigua del hombre. Taxonomía es una palabra compuesta de origen griego que significa ley o norma de ordenación, ocultan la imposibilidad de flexibilizar nuestro pensamiento rígido, pero la modernización del sistema de salud hasta llegar a esta era más digital y en red, es muy interesante ver como esta evolucionando el cuidado de la salud, y como las tormentas perfectas, no generan diáfanos amaneceres, sino que seguimos en una humanidad cada vez más desigual, de concentración y obscenidades, que en la salud o la educación pueden cristalizar la desigualdad.

Esta evolución se puede segmentar en cinco grandes fases:

Cuidado de la salud 1.0 – La era de la medicina tradicional: En este período predominó el énfasis en la relación personal entre médicos y pacientes. Las prácticas sanitarias dependían en gran medida de la presencia física, los métodos de diagnóstico manual y el mantenimiento de registros escritos a mano. A menudo solo se usaban estetoscopios, muestras de sangre extraídas a mano y diarios de pacientes escritos a mano. Si bien el sistema obtuvo altas calificaciones por su toque humano, se quedó corto en otras áreas como la accesibilidad y la productividad (H. Anandram, y B. K. Verma, 2023).

Cuidado de la salud 2.0 – Aparición de los registros médicos electrónicos (HCE): El cuidado de la salud tuvo su primer cambio técnico significativo al mismo tiempo que la tecnología comenzó a invadir varias industrias. La llegada de los EHR alteró por completo el sistema de mantenimiento y recuperación de los registros de los pacientes. En lugar de buscar entre pilas de papel, los médicos y las enfermeras ahora tienen acceso electrónico a los registros de los pacientes (K. Prasad y B. Ashreetha, 2023). Esto no solo impulsó la productividad, sino que también redujo los errores provocados por la entrada de datos y la interpretación realizada a mano.

Atención médica 3.0 – Salud móvil y telemedicina: La atención médica ha ido más allá de las instalaciones físicas con la llegada de Internet y los dispositivos móviles. En los últimos años, la programación médica, el asesoramiento e incluso la telemedicina han estado disponibles como aplicaciones para dispositivos móviles (S. Venkatakiran y N. S. Reddy, 2023). El advenimiento de la telemedicina como una herramienta poderosa ha eliminado la necesidad de que los pacientes en lugares periféricos viajen grandes distancias solo para consultar con expertos. El campo de la informática de la salud emergió como un importante contribuyente a la medicina basada en la evidencia.

Healthcare 4.0 – La era de los datos y la IA: La llegada del big data y la IA impulsó la atención sanitaria a una nueva dimensión. Los wearables comenzaron a recopilar datos en tiempo real, lo que ayudó a la gestión proactiva de la salud. Los algoritmos de IA ayudaron a diagnosticar enfermedades, a veces incluso antes de que surgieran síntomas notables (Sadashiva V. Chakrasali, Azhagu Jaisudhan Pazhani, 2023). El Internet de las cosas (IoT) trajo consigo dispositivos de salud interconectados, lo que permitió una transferencia de datos sin problemas y un monitoreo en tiempo real, allanando el camino para una atención altamente personalizada al paciente.

Healthcare 5.0 – La sinergia de la tecnología y la empatía: Si bien la tecnología trajo consigo avances sin precedentes, la esencia de la atención médica, el toque humano, siguió siendo insustituible. Healthcare 5.0 reconoce esto y se esfuerza por lograr una combinación perfecta. Con la computación en la nube, los datos son más accesibles que nunca, la IA proporciona información, la robótica ayuda a la precisión, pero todo esto está diseñado para complementar y elevar el aspecto humano de la atención médica. Es una era en la que la tecnología permite a los profesionales de la salud brindar atención como nunca antes, lo que garantiza que los pacientes no solo se recuperen, sino que se sientan comprendidos y valorados. La transformación digital de la atención médica no fue un fenómeno de la noche a la mañana. Fue un cambio gradual impulsado por las innegables ventajas que ofrecía la tecnología.

La resistencia inicial, principalmente debido a las preocupaciones sobre la seguridad de los datos y la naturaleza impersonal de las interacciones digitales, fue cediendo lentamente a medida que los beneficios se hicieron evidentes. Un catalizador importante fue la ineficiencia y los riesgos asociados con los sistemas basados en papel. Los registros en papel eran propensos a sufrir daños, pérdidas y errores. Además, el almacenamiento de dichos registros requería un espacio considerable y una clasificación manual (Hombalimath y N. Patwari, 2023).

La transferencia de registros entre departamentos o diferentes centros de atención médica fue un desafío logístico. La infraestructura en la nube surgió como un punto de inflexión. Erradicó las limitaciones del almacenamiento físico, asegurando que los datos estuvieran respaldados, se pudieran recuperar fácilmente y se pudieran compartir sin problemas entre departamentos o incluso continentes.

El enfoque aislado, en el que cada departamento operaba de forma aislada, fue reemplazado por un ecosistema interconectado. Esto no solo mejoró la eficiencia, sino que también mejoró la calidad de la atención, ya que los proveedores de atención médica tenían una visión de 360 grados del historial del paciente y podían tomar decisiones informadas

EL ADVENIMIENTO DE LA ATENCIÓN MÉDICA 5.0

Numerosas naciones, Canadá es un buen ejemplo, tienen un gran problema cuando se trata de sus sistemas de salud debido a la inmensidad y desigualdad de su magnitud geográfica. Con una superficie de más de 10 millones de kilómetros cuadrados y solo 36 millones de personas, garantizar el acceso equitativo a servicios de salud de alta calidad para todos los ciudadanos es una tarea compleja.

Las zonas rurales a menudo enfrentan dificultades para recibir servicios médicos tradicionales debido a su ubicación remota. Además, la escasez de profesionales sanitarios, incluidos médicos y enfermeras, ejerce aún más presión sobre los sistemas sanitarios tradicionales. A estos desafíos se suma la creciente prevalencia de enfermedades crónicas como las enfermedades cardíacas, la hipertensión y la diabetes, lo que ejerce una presión adicional sobre los centros de atención médica.

En Europa y en muchas otras regiones, las enfermedades crónicas representan una parte sustancial de la carga total de morbilidad, lo que aumenta los gastos sanitarios. La salud digital ofrece una solución prometedora al integrar la tecnología con los servicios de atención médica para brindar una atención personalizada.

Aborda los desafíos de la atención médica a través de la utilización de TI, incluida la telemedicina, los dispositivos portátiles y los sensores remotos. El costo asociado con el manejo de enfermedades crónicas continúa aumentando, lo que hace que la salud digital y las tecnologías disruptivas sean herramientas esenciales para brindar una atención médica eficiente. La salud digital abarca la interconexión de varios sistemas de salud para gestionar la información de los pacientes y abordar los problemas de salud de manera más eficaz.

Este enfoque se ejemplifica en los componentes de los sistemas de salud digital que se ilustran en la Figura 7. La adopción de estas tecnologías tiene el potencial de revolucionar la prestación de atención médica, mejorar los resultados de los pacientes y optimizar la utilización de recursos frente a desafíos complejos de atención médica.

La figura 8 ofrece una visión global de los diversos sistemas y aplicaciones de cibersalud que desempeñan un papel fundamental en el sector sanitario. Estos servicios de salud electrónica se clasifican ampliamente para abarcar una amplia gama de ofertas de atención médica. El Sistema de Información Radiológica (RIS) apoya a los departamentos radiológicos mediante la gestión, el almacenamiento y el tratamiento eficientes de los requisitos administrativos.

El Sistema de Apoyo a la Decisión Clínica (CDSS) aprovecha los datos de los pacientes para facilitar la toma de decisiones clínicas informadas a través de análisis de datos.

Los sistemas de Historia Clínica Electrónica (EHR) y Expediente Médico Electrónico (EMR) permiten a los médicos contar con registros digitales que abarcan el recorrido de un paciente desde la admisión hasta el alta.

El Sistema de Información de Laboratorio (LIS) desempeña un papel fundamental en la gestión y presentación de los resultados de las pruebas a los médicos.

El Sistema de Información de Farmacia (PIS, por sus siglas en inglés) automatiza la gestión de recetas y las alertas de seguridad de los medicamentos.

Telemedicina extiende el acceso a la atención médica a ubicaciones remotas, lo que permite a los pacientes consultar con médicos sin visitas físicas. Mobile Health (m-health) aprovecha la tecnología móvil para el monitoreo de la salud y el intercambio remoto de datos. El Sistema de Información Hospitalaria (HIS) actúa como un eje central, interconectando varios hospitales

Juntos, estos sistemas y aplicaciones de salud electrónica revolucionan la atención médica al promover la eficiencia, la accesibilidad y la atención superior al paciente. La atención médica 5.0, a menudo denominada la «quinta revolución» en la evolución de la atención médica, encapsula la combinación ideal de avances tecnológicos y toque humano. Mientras que las épocas anteriores enfatizaban la tecnología o la interacción humana, la atención médica 5.0 busca lograr un equilibrio perfecto, asegurando que la atención al paciente permanezca a la vanguardia, aumentada y elevada por la tecnología. Esta era no se limita a adoptar la tecnología; Lo integra en todas las facetas de la atención médica, lo que lo convierte en una parte natural y discreta de la atención al paciente.

El papel de las plataformas en la nube: En esta era, las plataformas en la nube sirven como columna vertebral para la gestión de datos en la atención médica. Desde el momento en que un paciente ingresa al sistema de salud, ya sea para un chequeo de rutina, una emergencia o atención especializada, sus datos se registran, almacenan y se hacen accesibles a través de la nube. Registros unificados de pacientes: En lugar de bits de información dispersos en diferentes departamentos o incluso diferentes centros de atención médica, las plataformas en la nube ofrecen registros unificados de pacientes. Todo, desde el historial médico de un paciente hasta los resultados de sus últimas pruebas, está disponible en un formato consolidado. Acceso en tiempo real: En cuidados intensivos, los segundos importan. Con la integración en la nube, los proveedores de atención médica no tienen que esperar a que los resultados de las pruebas se entreguen manualmente ni examinar los archivos. Los datos se actualizan en tiempo real y se puede acceder a ellos de forma instantánea, lo que permite una rápida toma de decisiones. Experiencia personalizada del paciente Utilización de datos para proporcionar una atención personalizada El volumen de datos producidos en la industria de la salud es realmente asombroso. Estos datos ahora se pueden interpretar de manera significativa gracias al avance tanto de la analítica avanzada como de la inteligencia artificial. La IA es capaz de predecir posibles riesgos o consecuencias para la salud mediante la evaluación de patrones en los datos de un paciente. Esta técnica se conoce como analítica predictiva. Debido a esto, los profesionales médicos pueden tomar medidas preventivas, a veces incluso antes de que se presenten los síntomas. Planes de atención y tratamiento individualizados: No existe un paciente típico. Los tratamientos pueden individualizarse mediante el uso de análisis de datos para tener en cuenta la composición genética específica, el historial médico y los requisitos de un paciente. Debido al alto grado de personalización, se incrementa tanto la tasa de éxito como el nivel de satisfacción del paciente. Ecosistemas colaborativos Los días en que los departamentos individuales operaban de forma aislada, conocidos como «silos», están llegando a su fin como resultado de una mayor colaboración basada en la nube. La sanidad 5.0 fomenta un ambiente de cooperación en el que la información y la experiencia pueden intercambiarse sin esfuerzo. La computación en la nube hace posible que expertos de una variedad de campos se reúnan y colaboren en el desarrollo de programas de tratamiento integrales. En el caso de un paciente que padece una enfermedad cardíaca, por ejemplo, los esfuerzos combinados de un cardiólogo, un nutricionista y un fisioterapeuta pueden resultar beneficiosos.

Investigación y desarrollo: Trabajar juntos en proyectos de investigación en todo el mundo es más fácil gracias a la nube. Los científicos y profesionales médicos de todo el mundo pueden colaborar en una plataforma común compartiendo su experiencia y trabajando juntos para descubrir nuevas terapias o abordar problemas de salud global. Participación de los pacientes: El término «colaboración» no sólo se aplica a los que trabajan en el campo médico. Los pacientes también se están involucrando más en las decisiones terapéuticas que se toman por ellos. Son participantes activos en su viaje a través del sistema de salud porque tienen acceso a sus propios datos, pueden conectarse con los cuidadores que los están tratando y han mejorado su nivel de educación.

En su nivel más básico, la atención médica 5.0 es un cambio de paradigma que se aleja de un enfoque que se concentra en todo el sistema y se centra en el paciente individual. En otras palabras, el cambio de paradigma se aleja de un enfoque centrado en el sistema y se acerca a un enfoque centrado en el paciente individual. El período actual es uno en el que la tecnología se está utilizando no como un objetivo en sí mismo, sino más bien como una herramienta con el objetivo de mejorar el contacto humano, la empatía y el cuidado. La nube, con todas sus amplias posibilidades, está en el centro de esta transición, lo que permite integrar, personalizar y colaborar en el tratamiento de los pacientes en un futuro próximo.

DESAFÍOS Y CONSIDERACIONES

Si bien la computación en la nube ofrece un potencial transformador para la atención médica, su implementación no está exenta de obstáculos. Las instituciones deben lidiar con varios desafíos y consideraciones para garantizar que la adopción de la tecnología en la nube sea fluida, segura y compatible.

Privacidad y seguridad de los datos El reto: Los datos de los pacientes se encuentran entre los tipos de información más sensibles. Su acceso no autorizado, uso indebido o violación puede tener profundas consecuencias, tanto para las personas afectadas como para la institución de atención médica responsable de salvaguardarlo. Cifrado en reposo y en tránsito: los datos deben cifrarse no solo cuando se transmiten a través de Internet, sino también cuando se almacenan en la nube. Auditorías de seguridad periódicas: La infraestructura en la nube debe someterse a evaluaciones de seguridad rutinarias para identificar y rectificar las vulnerabilidades. Control de acceso: Los controles de acceso granulares garantizan que solo el personal autorizado pueda acceder a conjuntos de datos específicos. Por ejemplo, es posible que un médico general no necesite acceder a los registros psiquiátricos de un paciente. Integración con sistemas heredados El desafío: Muchas instituciones de atención médica han estado operando durante años, si no décadas. A lo largo de este tiempo, han acumulado grandes cantidades de datos almacenados en sistemas heredados. Es posible que estos sistemas más antiguos no sean fácilmente compatibles con las plataformas modernas en la nube. Estrategia de migración de datos: Las instituciones necesitan una estrategia bien planificada para migrar datos de sistemas heredados a la nube, garantizando la integridad de los datos y una interrupción operativa mínima. Sistemas híbridos: En algunos casos, un enfoque por fases puede ser beneficioso, en el que los sistemas heredados y las plataformas en la nube funcionen simultáneamente durante un período. Capacitación: es posible que el personal de atención médica necesite capacitación para adaptarse de interfaces heredadas a nuevas plataformas en la nube.

El reto: La sanidad es un sector muy regulado, y por buenas razones. Las diferentes regiones tienen sus conjuntos específicos de reglas y estándares en lo que respecta al manejo, almacenamiento y transmisión de datos. Algunos ejemplos son la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA) en los EE. UU. y el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) en la Unión Europea. Almacenamiento regional de datos: Algunas regulaciones estipulan que los datos de los pacientes no se pueden almacenar fuera de límites geográficos específicos. Es posible que los proveedores de servicios en la nube deban ofrecer soluciones de almacenamiento específicas de la región. Registros de auditoría: Las regulaciones pueden requerir que se registre cualquier acceso o cambio en los datos del paciente. Las plataformas en la nube deben proporcionar pistas de auditoría completas para cumplir con estos requisitos.

Certificaciones: Las instituciones sanitarias deben optar por proveedores de servicios en la nube que hayan recibido certificaciones que confirmen su cumplimiento de las normativas pertinentes sobre datos sanitarios.

Modernización de los quirófanos. Evolución del quirófano digital.

Voy a reproducir varios artículos recientes con el sustento de procesos de in-geniería y la inteligencia artificial disminuir desperdicios, aumentar la seguridad y la calidad.

El objetivo de esta revisión fue recopilar la evidencia actual en la que la digitalización, a través de la incorporación de la tecnología de video y la inteligencia artificial (IA), se está aplicando a la práctica de la cirugía. Las aplicaciones son vastas, y la literatura que investiga la utilidad del video quirúrgico y su sinergia con la IA ha aumentado constantemente en las últimas 2 décadas. Este tipo de tecnología está muy extendida en otras industrias, como la autonomía en el transporte y la fabricación.

Qué es un quirófano inteligente?

Imagine un quirófano inteligente, también conocido como quirófano digital, como un lugar centralizado que integra todos los datos quirúrgicos. Desde detalles del paciente, fuentes de software, imágenes de CT o ultrasonido, listas de verificación, temporizadores y videos del quirófano, todo se muestra en un único dispositivo diseñado para admitir conexiones digitales dentro y fuera del quirófano.

La diferencia más significativa entre un quirófano digital y un quirófano tradicional es su capacidad de ofrecer conectividad más allá de los límites del quirófano .

Debido a que los quirófanos tradicionales están aislados, quienes están afuera no pueden monitorear ni apoyar a los cirujanos que están adentro. Cada detalle debe registrarse manualmente para su posterior revisión. Debido a que un sistema de integración de quirófano está conectado al exterior, las consultas remotas y el aprendizaje se pueden realizar en tiempo real. Además, el proceso quirúrgico queda registrado y puede usarse como material educativo o para investigación clínica.

Los beneficios del quirófano digital

El uso de quirófanos digitales ha revolucionado los procedimientos quirúrgicos y aumentado las tasas de éxito de las operaciones. Un quirófano inteligente ofrece tres mejoras importantes que han transformado la forma en que se realizan las cirugías.

1.Integración de vídeo de cirugía mayor.

Para empezar, la integración de vídeos de cirugías importantes marca una diferencia significativa. Con la integración de imágenes CT/MR/C-arm, barras de tiempo, notas especiales y funciones grabables o de captura de pantalla en un solo dispositivo, los cirujanos pueden acceder a todos los datos que necesitan en un solo lugar.

Esto agiliza el flujo de trabajo quirúrgico y reduce la posibilidad de cometer errores, ya que los profesionales médicos ahora pueden centrarse en la cirugía en lugar de desperdiciar energía buscando equipos e información.

2. Reforzar la seguridad del paciente

También mejora enormemente la seguridad del paciente. La configuración inteligente proporciona un registro paso a paso de los controles de seguridad durante el procedimiento quirúrgico, garantizando que no se pierda nada. Incluso realiza un seguimiento de la cantidad de suministros estériles utilizados y proporciona recordatorios de antibióticos intraoperatorios.

Esto no sólo mejora la seguridad del paciente sino que también reduce la posibilidad de infecciones en el sitio quirúrgico.

3. Soporte Tele-OR

Los quirófanos digitales también admiten Tele-OR, lo que hace posibles consultas en tiempo real con otros médicos.

El equipo quirúrgico se extiende fuera del quirófano, ya que los cirujanos pueden acceder a asistencia remota sin demora. En cirugías complicadas o emergencias, esta función puede salvar vidas. La educación a distancia también es posible con Tele-OR, lo que abre nuevas vías para que los profesionales médicos aprendan y colaboren de forma remota, ya sea en conferencias o escuelas internacionales.

Estudio de caso en Medio Oriente: Hospital Especialista de Almoosa

El Hospital Especialista Almoosa en Arabia Saudita es un centro de salud líder en el mundo con más de 3000 cuidadores y 380 camas de hospital. Para proporcionar un entorno de quirófano de primer nivel para sus pacientes y su personal, el hospital buscó una solución de vídeo de quirófano 4K que pudiera brindar a los profesionales médicos un fácil acceso a los datos quirúrgicos. El hospital implementó iMOR-SDB de imedtac como su solución ideal.

» iMOR-SDB nos permitirá optimizar nuestra cirugía en el quirófano al proporcionar una interfaz intuitiva para nuestros datos de vídeo quirúrgico «, afirma el director médico de Almoosa, «con las capacidades de transmisión en vivo de la solución, los especialistas remotos participan en las operaciones. Además, el hospital mejora la atención al paciente al capturar datos rápida y fácilmente durante la cirugía, de modo que el equipo de quirófano se concentra en el paciente y brinda la mejor atención posible.

Métodos

Resultados

A lo largo de esta revisión se identificaron y analizaron tres temas principales: (1) la utilidad multifacética de la grabación de vídeo quirúrgico, (2) la teleconferencia/telemedicina y (3) la inteligencia artificial en el quirófano.

Conclusiones

La evidencia sugiere que la recopilación rutinaria de datos intraoperatorios será beneficiosa para el avance de la cirugía, al impulsar una atención quirúrgica estandarizada y basada en la evidencia y la capacitación personalizada de los futuros cirujanos. Sin embargo, hay muchas barreras que se interponen en el camino de una implementación generalizada, lo que requiere una estrecha colaboración entre cirujanos, científicos de datos, personal médico-legal y responsables políticos hospitalarios.

Los avances tecnológicos y las aplicaciones de la digitalización hasta la fecha revelan oportunidades para la innovación quirúrgica. Lam et al. alcanzaron un consenso sobre la definición de cirugía digital en 2022, definiendo la cirugía digital como «el uso de la tecnología para mejorar la planificación preoperatoria, el rendimiento quirúrgico, el apoyo terapéutico o la formación, para mejorar los resultados y reducir el daño» [1].

Los eventos adversos quirúrgicos siguen siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad en pacientes de todo el mundo, y las investigaciones sugieren que más del 50% son prevenibles [2]. Más de la mitad de todos los errores quirúrgicos se deben a un rendimiento subdesarrollado antes, durante y después de la operación. Se identificaron factores como la planificación subóptima, la comunicación y la mala ejecución [3]. La evidencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que los enfoques sólidos y sistemáticos para la seguridad del paciente pueden mitigar los errores médicos entre un 50 % y un 70,2 % [4].

Un desafío importante para la comunidad quirúrgica es la acumulación de pacientes después de los aumentos repentinos de la pandemia de COVID-19. En Inglaterra y Gales, el desvío de recursos resultó en una reducción del 33,6% en la actividad quirúrgica en 2020 [5]. En EE. UU., hubo una mayor reducción con la cancelación masiva de procedimientos quirúrgicos electivos en un 48,0% entre 2019 y 2020 [6]. En el campo de la educación, una revisión de los datos del libro de registro quirúrgico de 2019 a 2020 reveló una reducción del 50% en las operaciones con los aprendices como cirujano principal que opera, lo que llevó a una reducción en la experiencia quirúrgica [7]. Sin embargo, la incorporación de soluciones digitales fue rápida, y muchas instituciones recurrieron a plataformas en línea para el aprendizaje del conocimiento [8].

En los últimos años, la utilidad de la tecnología en el campo quirúrgico se ha hecho cada vez más evidente. La pandemia de COVID-19 puso de manifiesto el valor del aprendizaje en línea en forma de vídeo, teletutoría y teleconferencias, que es probable que se generalicen en los próximos años con el auge del aprendizaje combinado, en el que los recursos en línea complementan los métodos de formación tradicionales [9]. Ha habido un mayor interés en la realidad aumentada/virtual [10], la ciencia de datos quirúrgicos y la IA que analiza las métricas operativas para mejorar el rendimiento quirúrgico, la formación y, en última instancia, los resultados de los pacientes. Detrás de estas aplicaciones se encuentra el prerrequisito para el big data, que en cirugía se logra a través de la recopilación y utilización rutinaria de detalles operatorios [10]. Sin embargo, muchas cuestiones éticas y logísticas siguen siendo obstáculos para la adopción de estas tecnologías por parte de las instituciones sanitarias.

Esta revisión se centrará en cómo la postura de la tecnología de video y la IA puede aumentar la práctica quirúrgica actual y superar estos desafíos contemporáneos; discutimos sistemáticamente el uso del video en su forma básica para su aplicación como fuente de datos en IA (Fig. 1).

Métodos

Los artículos se identificaron principalmente a través de las bases de datos PubMed y MEDLINE. Los términos MeSH utilizados fueron «educación quirúrgica», «video quirúrgico», «etiquetado de video«, «cirugía», «flujo de trabajo quirúrgico», «telementoring», «telemedicina», «aprendizaje automático», «aprendizaje profundo» y «quirófano». También se exploraron listas de referencias para artículos adicionales. Los artículos fueron seleccionados para su inclusión en función de la relevancia y adecuación de su contenido, según lo considerado por la experiencia y el conocimiento de los autores. Dada la amplitud del tema y la escasez de datos de alto nivel en ciertas áreas, se seleccionó una síntesis narrativa en lugar de un metaanálisis o una revisión sistemática para permitir una discusión centrada en el tema.

Utilidad del video quirúrgico

El vídeo quirúrgico ofrece una gran cantidad de datos, capturando fuentes de variabilidad que pueden analizarse para intervenciones de entrenamiento personalizadas y una mejora sistemática de la calidad. Dichas aplicaciones se analizan en esta sección.

El video quirúrgico es un registro objetivo de los eventos intraoperatorios, que permite la revisión e investigación del rendimiento quirúrgico y cómo los eventos intraoperatorios se correlacionan con los resultados del paciente. Birkmeyer et al. demostraron que la habilidad de un cirujano, determinada por la calificación de la revisión por pares de los casos grabados en video, tiene asociaciones significativas con el tiempo operatorio, la duración de la estadía y la mortalidad de la cirugía de bypass gástrico [11]. Un estudio realizado en 2020 con 17 cirujanos en ejercicio confirmó este hallazgo; Más del 25 % de las tasas de complicaciones se debieron a variaciones en las puntuaciones de habilidades técnicas calificadas en el video quirúrgico, que variaron mucho entre los cirujanos en ejercicio (2,8-4,6/5). Las puntuaciones más altas de habilidad técnica para la cirugía en estudio (colectomía) se asociaron con tasas más bajas de complicaciones, reoperación no planificada y, posteriormente, mejores resultados postoperatorios [12]. Por el contrario, en la gastrectomía laparoscópica en manga, la habilidad quirúrgica no tuvo un impacto significativo en las tasas generales de complicaciones, a pesar de una amplia variación en las puntuaciones de habilidad quirúrgica (2,7–4,6/5). Se pensaba que esto se debía a una curva de aprendizaje más corta [13]. A través del análisis de vídeo, se pueden detectar diferencias en la técnica quirúrgica entre los cirujanos con mayor puntuación y los cirujanos con menor puntuación [13].

Esto puede mejorar el entrenamiento quirúrgico a través de una formación personalizada. La identificación de la técnica quirúrgica óptima de los cirujanos con mejor desempeño y los factores técnicos asociados con las complicaciones operatorias presenta una oportunidad para reforzar la capacitación.

Los repositorios de vídeo grabado proporcionan un registro objetivo de los factores relacionados con la evolución postoperatoria del paciente, eliminando los elementos subjetivos de la cirugía. En un estudio de 2011, se examinó si las notas operativas representan con precisión la colecistectomía laparoscópica, en comparación con las grabaciones de vídeo; Los resultados mostraron omisiones significativas de los pasos del procedimiento en numerosos informes operativos [14]. Los nuevos métodos de automatización pueden reducir esta variación en la documentación operativa, utilizando listas de verificación basadas en modelos de la industria empresarial, para evitar la omisión de pasos importantes y mejorar la documentación [15].

El video quirúrgico ofrece detalles finos que se pueden analizar. El microanálisis de un conjunto de datos de video identificó factores humanos que afectaron el desempeño y la conciencia situacional del equipo quirúrgico [16]. Se identificaron factores lingüísticos, como el uso de preguntas abiertas y cerradas y sus efectos en el comportamiento posterior documentado [16]. Más allá de la instrucción oral, los sonidos extrínsecos, como la música y las alarmas de los equipos, también se asocian con errores técnicos. Ayas et al. demostraron en la cirugía de bypass gástrico que las alarmas de las máquinas, que eran una de las distracciones más comunes, se asociaban con errores técnicos clínicamente relevantes [17].

El conocimiento por parte del personal quirúrgico de la grabación de vídeo en el entorno quirúrgico también puede ser inherentemente ventajoso. Un estudio realizado en 2018 mostró que hubo una disminución significativa en el tiempo de conversación irrelevante después de la implementación de la grabación audiovisual en el entorno quirúrgico (4,2 a 1,4% del tiempo quirúrgico), aunque en este estudio no se estableció un vínculo entre los tiempos de conversación irrelevantes y los eventos adversos [18]. A través de un estudio observacional, Tschan et al. encontraron que el aumento del tiempo de conversación irrelevante se correlacionó de forma independiente con una mayor incidencia de infecciones del sitio quirúrgico, por el contrario, la comunicación relevante para el caso asociada con una menor incidencia, lo que destaca el valor clínico de los datos audiovisuales [19].

Auditoría remota por vídeo en cirugía

La auditoría remota por vídeo (RVA) es la crítica posterior de la grabación de los comportamientos para promover la seguridad y la eficacia en diversos entornos. En un entorno de atención médica general, Amerllino et al. evaluaron las tasas de higiene de manos antes y después de la implementación de RVA; Se observó una mejora en las tasas de higiene del 10 al 81,6% entre los trabajadores de la salud. El aumento de las calificaciones de higiene de manos se mantuvo durante el período de retroalimentación de 75 semanas; Los estudios prolongados que investigan el impacto de la RVA en las tasas de infección entre los pacientes pueden justificar la instalación de tales sistemas [20].

En 2016 se llevó a cabo RVA en un entorno quirúrgico para investigar el cumplimiento de la lista de verificación de seguridad quirúrgica, así como los tiempos de rotación de casos, el registro del entorno quirúrgico y la auditoría de las imágenes quirúrgicas con retroalimentación en tiempo real sirvieron para mejorar la eficiencia en la cirugía programada [21]. En este contexto, los comentarios se informaron a los miembros del equipo sobre el estado de finalización de diferentes aspectos de la lista de verificación y el estado del paciente/quirófano (OR) a través de un tablero de visualización y notificaciones de texto [21].

El análisis retrospectivo de RVA incluye la transcripción de eventos y el análisis por parte de un equipo multidisciplinario, para ayudar a identificar desviaciones que pueden abordarse, como una organización deficiente o una dinámica subóptima [22]. Estos hallazgos críticos por institución deben enfocarse positivamente en la práctica quirúrgica.

Educación y formación basadas en vídeo

Las revisiones sistemáticas sobre la efectividad de la educación quirúrgica basada en vídeo en comparación con los métodos convencionales indican que la primera es una herramienta eficaz y equivalente. Esto se basa en medidas de resultados como la satisfacción de los alumnos medida por cuestionarios de los participantes y la mejora del rendimiento operativo [23,24,25]. Estos hallazgos sugieren que una videoteca estandarizada y de alta calidad es valiosa para los aprendices actuales, y las investigaciones muestran que las plataformas públicas para compartir videos, como YouTube, son el recurso más popular para la preparación de casos [26].

En 2018, se desarrollaron las directrices de LAP-VEGaS sobre la presentación de informes de videos laparoscópicos para la educación con el fin de garantizar que los recursos cumplieran con los estándares adecuados debido a las preocupaciones sobre la calidad de los recursos educativos y la falta de revisión por pares. Las guías se desarrollaron sobre la base de un proceso Delphi entre una cohorte internacional de expertos en formación quirúrgica, para facilitar la mejora de la educación basada en video y reducir la variabilidad en el rigor académico, lo que permite la revisión por pares de las pautas establecidas [27, 28]. Esto es particularmente importante con el creciente uso de recursos basados en video en la reciente pandemia de COVID-19, que ha demostrado ser un método de enseñanza eficaz en el aprendizaje de habilidades quirúrgicas básicas [29].

En 2017, Hu et al. compararon la enseñanza en el quirófano con el entrenamiento basado en video, lo que resultó en significativamente más puntos de enseñanza por hora (102,7 frente a 63,0) y una mayor comprensión de las necesidades de aprendizaje de los residentes [30]. La enseñanza en el quirófano no tendrá sustituto, pero los estudiantes de cirugía han descubierto que los atlas de video son un complemento de los pasos anatómicos del procedimiento [31].

Méndez et al. demostraron beneficios significativos del entrenamiento basado en video entre los estudiantes de otorrinolaringología de alto nivel que realizan disecciones complejas del cuello. El uso de un video instructivo narrado el día anterior a la operación condujo a una reducción de los errores quirúrgicos y a los eventos de toma de control del personal [32]. Para los residentes de cirugía general que realizaron una colectomía laparoscópica derecha, la revisión de un video instructivo narrado de 18 minutos en comparación con la preparación estándar fue efectiva para promover la independencia, ya que los cirujanos requirieron menos asistencia verbal y mejoraron el rendimiento quirúrgico en una escala de evaluación validada [33]. Los hallazgos que respaldan el entrenamiento basado en video existen en numerosas especialidades quirúrgicas, con mejoras más significativas observadas entre los residentes de cirugía que entre los estudiantes de medicina [34].

Teleconferencia/telemedicina

Además de grabar videos quirúrgicos, la tecnología de video se utiliza a menudo como una herramienta de colaboración en vivo en la cirugía. Los avances tecnológicos de los últimos años han ampliado las oportunidades de colaboración entre hospitales y han facilitado el intercambio de conocimientos especializados de forma virtual a través de la telemedicina. La literatura reciente ha indicado una rápida adopción de la telemedicina desde el inicio de la pandemia de COVID-19 debido al aumento de las restricciones de viaje y las medidas de control de infecciones [35, 36].

La telemedicina se define en términos generales como un subconjunto de la sanidad electrónica que utiliza redes de comunicación para facilitar la prestación de conocimientos y servicios médicos entre lugares remotos [37]. Es una herramienta en evolución, con numerosas aplicaciones en múltiples especialidades quirúrgicas, con evidencia de utilización en la prestación de atención a lugares rurales y zonas de conflicto, para difundir el conocimiento quirúrgico a regiones de recursos limitados [38].

Entre los cirujanos, la telemedicina se aplica principalmente en forma de teleconferencia y teletutoría. Sin embargo, también se ha aplicado con éxito para las consultas quirúrgicas durante el período de pandemia, siendo favorecido por los pacientes cuando se implementaron restricciones de viaje y control de infecciones [39]. Sin embargo, las limitaciones en las visitas de telemedicina sugieren que no puede reemplazar completamente las consultas perioperatorias, ya que los cirujanos no pueden examinar y evaluar el estado de salud con precisión [40]. A pesar de las limitaciones, la investigación indica una utilización significativamente mayor de la telesalud en todas las especialidades quirúrgicas después de la pandemia en comparación con antes de la pandemia [41].

Demartines et al. evaluaron el valor de la telemedicina como herramienta colaborativa para la educación quirúrgica y la atención al paciente entre seis hospitales universitarios internacionales durante 2 años. Las consultas entre estos sitios aumentaron la tasa de asesoramiento terapéutico del 55 al 95% debido a la interactividad entre los cirujanos participantes después de la presentación de casos. El ochenta y seis por ciento de los cirujanos expresaron su satisfacción con la calidad educativa de las teleconferencias, que guiaron los casos desafiantes de los pacientes y contribuyeron a la resolución de casos [42].

En los estudiantes de medicina, se descubrió que las teleconferencias permiten una comunicación más abierta, ya que los estudiantes hacen cuatro veces más preguntas que cuando están en el entorno operativo; los estudiantes también tenían menos preguntas sin respuesta en comparación con el OR [43]. Los cuestionarios posteriores a la intervención revelaron que más estudiantes encontraron valor educativo en las sesiones de enseñanza por teleconferencia en comparación con la enseñanza presencial [43]. También se observaron resultados favorables en un programa de tele tutoría robótica en 2021 entre estudiantes de secundaria que participaban en tareas de simulación de entrenamiento quirúrgico. Los resultados positivos del cuestionario indicaron viabilidad técnica y una mayor independencia [44].

Una revisión sistemática en 2018 que evaluó el valor de la tele tutoría en cirugía sugirió que los resultados educativos con tele tutoría eran equivalentes/superiores a la enseñanza presencial en el 67% de los estudios incluidos [45]. En medio de la pandemia de COVID-19 o en la migración no planificada debido a conflictos, donde la disminución de los especialistas médicos puede haber llevado a un aumento de las tasas de mortalidad [46], estos hallazgos son aún más fundamentales cuando las soluciones novedosas para brindar atención quirúrgica de manera segura son primordiales [47].

La oportunidad de realizar cursos innovadores de habilidades quirúrgicas prácticas a distancia mediante el uso de la telemedicina cumple con los objetivos educativos. En 2020, se llevó a cabo con éxito un curso práctico de hernia de esta manera: el éxito en la transición de un curso presencial a un curso remoto demuestra la capacidad de la tele tutoría para reforzar la formación quirúrgica [48].

Etiquetado de vídeo

En 2012, se realizaron 312,9 millones de cirugías con tasas de complicaciones esperadas asociadas [49]. La laparoscopia y la robótica facilitan inherentemente la grabación de videos quirúrgicos; sin embargo, el entorno quirúrgico externo al endoscopio no se incluye de forma rutinaria. En Corea del Sur, una respuesta a la negligencia quirúrgica fue exigir el registro de todo el quirófano [50].

Más allá del uso del video quirúrgico para métricas aparentemente extraíbles e intercambios de conocimientos en vivo, está la capacidad de un análisis más profundo a través de aplicaciones de IA y aprendizaje automático. El etiquetado de vídeo asigna información significativa a diferentes aspectos del vídeo sin editar, incluidas las características visuales y temporales. A través de la anotación de conjuntos de datos de video y el entrenamiento de IA, los estudios han demostrado grados de éxito en la segmentación automática del video quirúrgico en pasos constituyentes en la colecistectomía laparoscópica y la sigmoidectomía [51,52,53]. Esto incluye la identificación de instrumentos quirúrgicos y estructuras anatómicas vitales [54].

El trabajo en este campo permite la indexación automatizada de videotecas quirúrgicas, lo que requiere una mínima intervención humana. El procesamiento también puede incluir la eliminación de segmentos irrelevantes o identificables con el paciente del video quirúrgico para optimizar el almacenamiento y mantener la confidencialidad del paciente [55]. La aplicación de algoritmos de videoetiquetado quirúrgico está dirigida hacia funciones de razonamiento superiores, como el cálculo automatizado de métricas de habilidades operativas y el apoyo a la decisión clínica intraoperatoria, proporcionando orientación basada en IA [56].

El marco legal de la grabación y el almacenamiento son consideraciones importantes para el etiquetado de vídeos. La utilidad potencial del etiquetado y la grabación de vídeo en el contexto sanitario es prometedora, aunque la falta de claridad y de directrices claras en torno al uso de los datos de vídeo en el contexto sanitario son factores limitantes [57].

Análisis automático de vídeo

El uso de vídeo etiquetado e IA permite aplicaciones prácticas en la práctica diaria, lo que puede estandarizar aspectos de la evaluación quirúrgica. La investigación realizada por Khalid et al. planteó la cuestión de la impracticabilidad de la revisión de todos los videos quirúrgicos debido a la gran cantidad de casos que se realizan a diario, lo que también destaca la subjetividad de la revisión individual del cirujano. El estudio evaluó la viabilidad de los modelos de aprendizaje profundo para clasificar las acciones quirúrgicas (por ejemplo, atar nudos, pasar agujas y suturar) y estimar las puntuaciones de habilidades técnicas a partir de videos quirúrgicos. Sus resultados revelaron una precisión media del 91% en la detección de acciones quirúrgicas y una precisión media del 77% en la predicción del nivel de habilidad quirúrgica de los operadores, proporcionando datos de rendimiento que pueden mejorar la seguridad del paciente [58].

Un estudio de 2021 que evaluó la viabilidad de entrenar un algoritmo para automatizar la evaluación de la habilidad quirúrgica en la colecistectomía laparoscópica demostró una precisión del 87 ± del 0,2% para distinguir la buena y la mala habilidad quirúrgica [59]. Numerosos estudios han evaluado métodos automatizados para evaluar la habilidad quirúrgica basados en la IA a través de la cinética, como el seguimiento del movimiento de la herramienta, la mano, los ojos, el análisis de las contracciones musculares y la visión por computadora [60]. Las aplicaciones de estas evaluaciones quirúrgicas automatizadas van desde la educación quirúrgica básica hasta la avanzada, junto con la evaluación de la progresión para los exámenes de licencia quirúrgica. Esto puede permitir métodos más objetivos de evaluación quirúrgica superiores a la premisa actual de que un mayor número de casos equivale a una mayor competencia [60, 61].

Como se mencionó, la correlación entre la habilidad técnica quirúrgica y los resultados de los pacientes está bien establecida en la literatura [62]. La investigación realizada por Hung et al. investigó el uso de la IA en la evaluación quirúrgica automatizada, recopilando métricas de rendimiento (APM) a través de un novedoso dispositivo de grabación del sistema Da Vinci (dVLogger). Este grupo entrenó con éxito un algoritmo de aprendizaje automático para correlacionar las APM con los resultados de los pacientes y predecir métricas impactantes como la duración de la estancia postoperatoria con una precisión del 88,5% y la continencia urinaria después de la cirugía de próstata [63, 64]. Los parámetros quirúrgicos extraídos digitalmente muestran aplicabilidad para organizaciones que ofrecen acceso abierto a los datos de resultados de los pacientes, como el Royal College of Surgeons of England [65].

Quirófano sensible al contexto

La unificación de varias fuentes de datos en el quirófano con las tecnologías descritas anteriormente puede servir para desarrollar algoritmos con conciencia del contexto del entorno quirúrgico.

Los algoritmos han demostrado un reconocimiento preciso de la etapa de un procedimiento a partir de imágenes externas a través de cámaras sincronizadas en el quirófano, con una precisión del 84,4% en la colecistectomía laparoscópica [56]. En 2019, Bodenstedt et al. combinaron datos visuales de video endoscópico y datos de dispositivos quirúrgicos y pudieron entrenar un algoritmo para predecir el tiempo quirúrgico restante en una variedad de procedimientos quirúrgicos laparoscópicos [66]. Se están investigando otros aspectos del quirófano sensible al contexto, como el reconocimiento de herramientas que se aplicó con éxito a los videos del procedimiento de colecistectomía laparoscópica. A través del aprendizaje profundo, las herramientas quirúrgicas se clasificaron con una precisión promedio del 93,75% [67]. A través de la visión artificial, las acciones humanas también se reconocen a través de la localización de partes del cuerpo en tiempo real, lo que permite la interpretación de las interacciones del equipo. Por último, está el monitoreo de la exposición a la radiación durante los procedimientos guiados por radiografía utilizando datos del dispositivo de rayos X y el sistema de cámaras [68].

Dicho trabajo se realizó con la intención de mejorar el conocimiento de las actividades que ocurren en el entorno quirúrgico y servir para mejorar los flujos de trabajo quirúrgicos para todos los miembros del equipo. Es probable que las aplicaciones que incluyen la predicción del tiempo restante en cualquier procedimiento dado, la automatización de los informes quirúrgicos y la mitigación del riesgo de errores quirúrgicos con el apoyo a la toma de decisiones intraoperatorias se desarrollen significativamente durante la próxima década [56, 69, 70].

Ciencia de datos quirúrgicos e IA

La ciencia de datos quirúrgicos se refiere a la utilización de datos para extraer métricas valiosas y procesarlas para mejorar un aspecto de la práctica quirúrgica. Maier-Hein et al. definieron la ciencia de datos quirúrgicos, en parte, como «un campo científico emergente con el objetivo de mejorar la calidad de la atención médica intervencionista y su valor a través de la captura, organización, análisis y modelado de datos» [71].

En otros dominios de la atención médica, la ciencia de datos ha llevado a la aplicación con éxito de beneficios significativos en los campos de la imagen médica y la salud mental [72, 73]. En el campo quirúrgico, la naturaleza de alto riesgo del entorno quirúrgico y la naturaleza invasiva de la cirugía significan que la adopción de tales tecnologías es inherentemente más desafiante.

En las secciones anteriores de esta revisión se analizaron las numerosas aplicaciones de la tecnología de vídeo en cirugía hasta la fecha y la gran cantidad de datos contenidos en una grabación de vídeo quirúrgico. Los datos de vídeo suelen procesarse mediante redes neuronales convolucionales (CNN), una forma de IA utilizada principalmente en el análisis de datos visuales [74]. La práctica de la cirugía, en la actualidad e históricamente, se ha basado en el juicio y la habilidad quirúrgica del cirujano individual que realiza el procedimiento, aunque, con las tecnologías emergentes hasta la fecha, esto puede cambiar drásticamente.

Si los datos quirúrgicos se pueden extraer no solo de un solo quirófano, sino de numerosos quirófanos en todo el mundo, se pueden observar mejoras multifacéticas en el flujo de trabajo quirúrgico, el rendimiento, la educación e, inevitablemente, los resultados de los pacientes y la rentabilidad del hospital [75, 76]. Las direcciones futuras abarcarían la creación de sistemas que han recopilado y «aprendido» de miles de pacientes y quirófanos en todo el mundo para proporcionar a cada cirujano un apoyo intraoperatorio equivalente y teóricamente superior al de los cirujanos más experimentados y técnicamente talentosos [77].

El registro del campo quirúrgico y del entorno quirúrgico es cada vez más común, con el aumento de la cirugía mínimamente invasiva y robótica que requiere un endoscopio. La IA a través de la ciencia de datos ha demostrado ser capaz de desarrollar la capacidad de distinguir y diagnosticar patologías a partir de imágenes médicas [78], reconocer estructuras anatómicas a partir de imágenes operatorias [79] y replicar y automatizar la realización de tareas quirúrgicas [80]. En cuanto al flujo de trabajo quirúrgico, los beneficios se verían con los horarios hospitalarios con la capacidad de predecir las fases quirúrgicas en tiempo real, lo que daría al personal quirúrgico una mayor conciencia del tiempo restante del procedimiento [81]. La ciencia de datos quirúrgicos permitirá extraer toda la información relacionada con el proceso quirúrgico y vincularla con los resultados de los pacientes, lo que conducirá a prácticas óptimas más consistentes por parte de los cirujanos.

Discusión y conclusión

La innovación en las prácticas quirúrgicas ha propiciado el avance de la especialidad y la optimización de la atención al paciente. La innovación tecnológica reciente ofrece el potencial de identificar factores que conducen a una práctica quirúrgica óptima, evolucionando la educación quirúrgica e identificando la postura de la ciencia de datos en el campo. La investigación clínica preliminar y temprana destaca la utilidad potencial de la tecnología quirúrgica, la inteligencia artificial y las aplicaciones de investigación que existen cuando se recopilan datos del quirófano, en particular el video operatorio.

El quirófano del futuro.

Operating Room of the Future (FOR) Digital Healthcare Transformation in the Age of Artificial Intelligence

Cristina Trocin, Jan Gunnar Skogås, Thomas Langø & Gabriel Hanssen Kiss

El Quirófano del Futuro (FOR), que es una infraestructura de investigación y una clínica universitaria integrada desarrollada a partir de una colaboración multidisciplinaria entre el Hospital St. Olav de Noruega y la Universidad Noruega de Ciencia y Tecnología (NTNU) e iniciativas clave relacionadas. a la tecnología de IA. El objetivo principal de estos proyectos es ayudar a los profesionales médicos a combinar su experiencia con una novedosa tecnología de inteligencia artificial para mejorar su desempeño laboral. En las siguientes secciones, presentamos nociones importantes sobre la transformación digital en la atención médica con un enfoque en la tecnología de inteligencia artificial. Luego, discutimos las estrategias y políticas desarrolladas en la UE y Noruega como parte de la transformación digital.

La transformación digital (DT) tuvo y sigue teniendo un profundo impacto en la forma en que creamos nuestra realidad social [ 10 ]. La palabra digital está omnipresente en las actividades cotidianas y está transformando la forma en que operan las organizaciones en la nueva realidad virtual [ 11 , 12 ]. Nos referimos a la transformación digital como «un proceso que tiene como objetivo mejorar una entidad provocando cambios significativos en sus propiedades a través de combinaciones de tecnologías de información, informática, comunicación y conectividad» [ 13 ]. Recientemente, DT ha desplazado su influencia de los meros aspectos técnicos de la creación de una herramienta virtual hacia la interacción entre humanos y dispositivos electrónicos, lo que requiere atención e investigación específicas para poder explotar sus oportunidades y ser conscientes de sus desafíos [1 ] . Dada la cantidad sin precedentes de tecnologías digitales e información omnipresente, las organizaciones deben comprender la forma en que se han desarrollado dichas tecnologías, la forma en que se implementan en las organizaciones y con qué consecuencias para la gestión [ 14 ].

Varios ejemplos muestran cómo las tecnologías digitales están transformando múltiples industrias. Por ejemplo, las telecomunicaciones se centraron en plataformas de sistemas operativos como Android e iOS y en el desarrollo de aplicaciones móviles para ganar valor y mantener su propia posición en el mercado [ 15 , 16 ]. Otro ejemplo se refiere a dinámicas dentro de la industria de viajes que tomaron otro camino con la llegada de plataformas digitales peer-to-peer como Airbnb, TripAdvisor, Booking.com y otras, que trasladaron el poder de control de los proveedores hacia los clientes finales. durante el proceso previo y posterior a la adquisición [ 11 , 17 ]. De hecho, la evaluación de los clientes adquirió no sólo impactos sociales sino también económicos en muchas empresas de diversos sectores, actuando como un boca a boca electrónico siempre disponible en línea [ 18 ]. Por lo tanto, las plataformas digitales están cambiando la forma en que las personas interactúan [ 19 ], y las nuevas plataformas de pago están reconfigurando los métodos de pago haciéndolos disponibles en cualquier momento y lugar. Otro ejemplo se refiere a la industria de la salud, que por definición es una industria intensiva en conocimiento e información y está avanzando al brindar información médica disponible a través de registros médicos electrónicos [ 20 , 21 ], aplicaciones de salud móviles [ 22 ] y más en general con plataformas de intercambio de información sanitaria (HIE) [ 20 , 23 ].

La implementación de tecnologías digitales en la atención sanitaria ofrece nuevas oportunidades para mejorar la calidad de los servicios sanitarios y reducir los costes mediante el procesamiento de datos y el intercambio inteligente de información [ 10 , 20 , 24 ]. Las tecnologías digitales son particularmente beneficiosas para mejorar los procesos internos y externos de los centros de salud y para gestionar una gran cantidad de información médica [ 25 , 26 ]. Por lo tanto, la generación, almacenamiento y procesamiento de información digital es el elemento vital de la transformación digital. Esto permite explotar diferentes ventajas de la distribución intra e interorganizacional de recursos limitados con una perspectiva centrada en el paciente [ 27 ], para facilitar las interacciones entre múltiples actores de la atención médica y optimizar los procesos internos [ 10 , 23 ].

La transformación digital en salud no involucra sólo a unos pocos países, sino que tiene una magnitud internacional o mejor dicho global. Por ejemplo, la Unión Europea desarrolló una iniciativa de innovación en salud y atención digitales en el contexto de la Estrategia del Mercado Único Digital 2021-2027.^Nota1 para mejorar la interoperabilidad de los sistemas sanitarios, su calidad y acceso en todos los países europeos. Estrategia de salud de Nueva Zelanda 2017-2027^Nota2 definió los cuatro componentes centrales que guiarán las inversiones digitales estratégicas para los próximos años. Estrategia australiana de salud digital^Nota3 describió siete prioridades estratégicas para fomentar un sistema centrado en el paciente y brindar opciones, control y transparencia. La política a nivel global proporciona inversiones financieras para fomentar la transformación digital en la atención sanitaria. Entre las iniciativas globales, los registros sanitarios electrónicos (EHR) y, más en general, el desarrollo de plataformas sanitarias desempeñaron un papel estratégico [ 28 ]. Su objetivo principal es almacenar información médica digital a lo largo del tiempo y compartirla con actores sanitarios autorizados [ 29 ]. Se implementan como vehículos para mejorar la comunicación entre actores y aumentar la coordinación con altos niveles de confiabilidad. Su implementación es valiosa también para fines administrativos y transacciones de pacientes, ya que contienen información personal de los pacientes y están disponibles en el tiempo y el espacio [ 30 ]. EHR tiene la posibilidad de combinar datos clínicos y financieros para contener los costos y mejorar la calidad de la atención, lo que también cuenta con el respaldo de iniciativas políticas para apoyar la transformación digital de la atención médica.

3 Tecnología de inteligencia artificial como parte de la transformación digital en la atención sanitaria

Están surgiendo nuevas iniciativas bajo el paraguas de la transformación digital en la atención médica, como la inteligencia artificial (IA) y el análisis médico, para desarrollar conocimientos mejores y más profundos más allá de las capacidades de los expertos humanos mediante la entrega de conocimientos granulares y microdirigidos [ 31 ]. La IA se utiliza ampliamente para limpiar y analizar datos estructurados y no estructurados de múltiples fuentes. Dado que los analistas de datos dedican la mayor parte de su tiempo a limpiar y organizar datos, la IA se ha utilizado ampliamente para acelerar este proceso y, al mismo tiempo, ahorrar tiempo y hacerlo más eficiente [ 32 ]. La IA puede generar conocimientos de forma autónoma para tomar acciones basadas en información extraída de conjuntos de datos para alcanzar un conjunto de objetivos. Nos referimos a la IA como «la capacidad de un sistema para identificar, interpretar, hacer inferencias y aprender de los datos para lograr objetivos organizacionales y sociales predeterminados» [ 33 ].

De acuerdo con esta definición, la inteligencia artificial se ha utilizado cada vez más para analizar grandes cantidades de información médica recopilada a través de dispositivos digitalizados de múltiples fuentes en unidades de atención médica para ofrecer beneficios operativos, organizativos, administrativos y estratégicos de infraestructura de TI [ 34 , 35 ] y para permitir el cambio hacia una atención basada en valores sobre el volumen [ 36 ], mientras que el término «análisis médico» se refiere al análisis descriptivo e interpretativo de datos digitalizados con métodos estadísticos avanzados, minería de datos y aprendizaje automático para la resolución de problemas y algorítmicos (apoyando o conducción) toma de decisiones [ 37 ]. Los análisis tienen el potencial de dar sentido a la información creada por personas definidas también como «generadores de datos ambulantes» [ 38 ]. Son prometedores por su capacidad para recopilar no solo datos estructurados sino también no estructurados para identificar conexiones y patrones en vastos conjuntos de datos [ 39 ], rastrear y perfilar comportamientos detallados de los pacientes [ 40 ] y hacer predicciones basadas en algoritmos [ 41] . ].

Estudios anteriores investigaron este fenómeno centrándose en su dualidad inherente. Por un lado, los análisis avanzados han sido eficaces para aumentar la competitividad de las empresas [ 42 ], haciendo mejores predicciones y decisiones más informadas [ 43 ]. Por otro lado, han sido criticados por violación de la privacidad, ya que distorsionan la relación de poder sobre la información personal [ 44 ], explotan a individuos con fines de recopilación de datos [ 45 ], comparten información con otras organizaciones más allá de los propósitos de los consentimientos otorgados por los individuos [ 46 ], y restringir sus opciones a través de algoritmos para elaborar perfiles de individuos [ 47 ]. A pesar de los beneficios prometedores, la agregación y el uso de la información extraída de grandes conjuntos de datos desafían las normas sociales y éticas aceptadas [ 40 ]. Específicamente, las preocupaciones éticas surgen de la sensibilidad de los datos y de las oportunidades ilimitadas y desconocidas que pueden surgir de patrones y conexiones identificados en vastos conjuntos de datos, que podrían limitar u oscurecer totalmente estos beneficios prometidos [ 48 ].

Las preocupaciones éticas se volvieron aún más generalizadas porque los procesos sociales, las transacciones comerciales y las decisiones gubernamentales se delegan cada vez más a análisis avanzados como algoritmos, aprendizaje automático, aprendizaje profundo y análisis de big data [ 49 ]. La promesa de dar sentido a la información recopilada en grandes conjuntos de datos también va acompañada de la discriminación contra grupos desfavorecidos, la incertidumbre sobre cómo y por qué se han logrado decisiones basadas en algoritmos (explicabilidad), qué reglas se han aplicado y a qué información específica en el sistema. Los conjuntos de datos como análisis tienen la capacidad de modificar parámetros y reglas operativas. Por lo tanto, surgieron más desafíos y preocupaciones éticas con la complejidad de los análisis y su interacción con los resultados de otros [ 49 ]. Los autores desarrollaron un mapa para un diagnóstico riguroso de las preocupaciones éticas que surgieron con algoritmos. Discutieron tres tipos epistémicos de preocupaciones éticas que se refieren a la calidad de la evidencia proporcionada por los algoritmos y dos tipos normativos de preocupaciones éticas, que se refieren a la “justicia” de las acciones tomadas con base en los resultados de los algoritmos y sus efectos. Este marco se utilizó para realizar una síntesis de la literatura anterior y proporcionar una agenda de investigación para futuros estudios para desarrollar una IA responsable para la salud digital [ 50 ].

Además, la tecnología de IA a menudo proporciona resultados significativamente diferentes de los elaborados por los expertos, el llamado problema de opacidad de la IA [ 51 ]. En estas circunstancias, cuando los expertos intentan comparar el razonamiento detrás de sus resultados con la lógica y los procedimientos seguidos por los algoritmos, resulta difícil o casi imposible no sólo para los expertos sino también para los desarrolladores de algoritmos debido al problema de la caja negra. Un estudio reciente destacó la cuestión de entrenar y evaluar algoritmos solo en aspectos de conocimiento, mientras que los expertos utilizan prácticas ricas en conocimiento en su trabajo diario [ 9 ]. Aunque se captura digitalmente más información que puede contribuir a tomar decisiones más informadas y basadas en evidencia, al mismo tiempo, los algoritmos pueden reducir la transparencia de los resultados, ya que proporcionan resultados de caja negra. Por un lado, la IA conlleva la promesa de una mayor objetividad y justicia al mitigar los prejuicios humanos. Por otro lado, la IA plantea importantes desafíos éticos relacionados con la calidad de la evidencia proporcionada que puede no ser concluyente, inescrutable o equivocada, lo que lleva a resultados injustos y efectos transformadores inesperados [ 50 ]. Por ejemplo, la introducción de algoritmos de contratación en las organizaciones da forma a la noción de equidad de diferentes maneras, confirmándola y cuestionándola en diferentes fases de implementación [ 4 ].

Los análisis médicos se caracterizan por características únicas, como la capacidad de agregar, procesar y analizar enormes volúmenes de información médica para transformarla en información procesable [ 52 ]. Para materializar esta característica en el contexto de la atención sanitaria, es necesaria una comprensión profunda de la gestión del ciclo de vida de la información (ILM). Entre las diversas definiciones de capacidad analítica, nuestro estudio adopta la perspectiva ofrecida por Wang y Hajli [ 52 ], que la definieron como «la capacidad de adquirir, almacenar, procesar y analizar grandes cantidades de datos de salud en diversas formas y entregar información significativa». a los usuarios, lo que les permite descubrir valores e ideas de negocio de manera oportuna” (p. 290). En consecuencia, la analítica se utiliza cada vez más en el proceso de creación de conocimiento mediante la recopilación, elaboración y visualización de información valiosa para la toma de decisiones [ 51 ]. Hay varias categorías de análisis médicos [ 35 , 52 ] en la atención sanitaria (Tabla 1 ).

Tabla 1 Capacidades de inteligencia artificial (adaptado de Wang et al. [ 35 ] y Wang & Hajli [ 52 ])

De: Quirófano del Futuro (FOR) Transformación de la atención sanitaria digital en la era de la inteligencia artificial

	Capacidades de análisis	Explicación	Referencias
Wang y Hajli [ 52 ]	Capacidad descriptiva	La capacidad descriptiva describe datos recopilados en formularios digitales, resume datos históricos e identifica patrones y significados. Esto es útil para comprender los comportamientos pasados de los pacientes en función de los datos recopilados en las bases de datos de HCE. Proporciona funciones de optimización, escalabilidad y procesamiento paralelo de alta velocidad para responder a la pregunta: ¿qué pasó en el pasado?	Cohen y cols. [ 53 ]; Galetsi y Katsaliaki [ 34 ]; Garattini et al. [ 54 ]; Gray y Thorpe [ 55 ]; Maher et al. [ 56 ]; Mittelstadt et al. [ 57 ]; Morley et al. [ 58 ]
	Capacidad predictiva	La capacidad predictiva es el proceso de utilizar un conjunto de herramientas estadísticas sofisticadas para desarrollar modelos y estimaciones para pronosticar el futuro de una variable específica, basándose en la estimación de probabilidad. Ayuda a identificar causalidades, patrones y relaciones ocultas entre las variables objetivo para predicciones futuras. Utiliza técnicas como reglas de negocio, algoritmos, aprendizaje automático y procedimientos de modelado computacional para proporcionar respuestas potenciales a la pregunta: ¿qué ocurrirá en el futuro?	Cohen y cols. [ 53 ]; Floridi et al. [ 48 ]; Galetsi y Katsaliaki [ 34 ]; Henriksen y Bechmann [ 41 ]; Mittelstadt [ 59 ]; Mittelstadt et al. [ 57 ]; Mittelstadt y Floridi [ 40 ]; Morley et al. [ 58 ]; Wang y cols. [ 35 ]
	Capacidad prescriptiva	La capacidad prescriptiva permite a los usuarios mejorar automáticamente la precisión de la predicción al incorporar nuevos conjuntos de datos para desarrollar decisiones más exhaustivas con respecto a los diagnósticos y tratamientos. Con una combinación de datos de pacientes estructurados y no estructurados y reglas comerciales, ofrece posibles soluciones óptimas o posibles cursos de acción para ayudar a los usuarios a responder a la pregunta: ¿qué hacer en el futuro?	Galetsi y Katsaliaki [ 34 ]; Mittelstadt et al. [ 57 ]
Wang y cols. [ 35 ]	Capacidad analítica de patrones de atención.	La capacidad analítica procesa registros sanitarios masivos (datos estructurados recopilados dentro de las unidades de atención sanitaria) para identificar patrones de atención y descubrir asociaciones. Permite a las organizaciones de atención médica procesar en paralelo grandes volúmenes de datos, manipular datos en tiempo real o casi en tiempo real y capturar todos los datos visuales o registros médicos de todos los pacientes.	Cohen y cols. [ 53 ]; Galetsi y Katsaliaki [ 34 ]; Garattini et al. [ 54 ]; Gray y Thorpe [ 55 ]; Henriksen y Bechmann [ 41 ]; Mittelstadt y Floridi [ 40 ]; Morley et al. [ 58 ]; Wang y cols. [ 35 ]
	Capacidad analítica de datos no estructurados	La capacidad analítica de datos no estructurados procesa datos masivos de atención médica (datos no estructurados y semiestructurados recopilados en múltiples unidades de atención médica, por lo que no encajan en modelos de datos predefinidos) para identificar patrones de atención desapercibidos. Estos datos se almacenan desde múltiples fuentes en múltiples formatos en tiempo real (por ejemplo, EHR basados en XML, imágenes clínicas, expedientes médicos, resultados de laboratorio). Estos datos se almacenan en bases de datos NoSQL y se hacen visualmente accesibles para facilitar la toma de decisiones.	Varlamov et al. [ 60 ]; Wang y cols. [ 35 ]
	Capacidad de apoyo a la toma de decisiones	La capacidad de soporte de decisiones produce informes sobre los servicios de atención médica diarios para ayudar a las decisiones y acciones de los gerentes. Comparte información y conocimientos, como informes históricos, resúmenes ejecutivos, consultas de desglose, análisis estadísticos y comparaciones de series temporales. Proporciona una visión integral para la medicina basada en evidencia, para detectar advertencias avanzadas para la vigilancia de enfermedades y para desarrollar una atención personalizada al paciente.	Astromskė et al. [ 61 ]; Galetsi y Katsaliaki [ 34 ]; Gray y Thorpe [ 55 ]; Henriksen y Bechmann [ 41 ]; Kaplan [ 62 ]; Martín [ 63 ]; Mittelstadt [ 59 ]; Mittelstadt et al. [ 49 ]; Morley et al. [ 58 ]; Wang y cols. [ 35 ]; lana [ 64 ]
	Trazabilidad	La trazabilidad rastrea los datos de salida de los componentes de TI del sistema en todas las unidades de servicio de la organización. Ejemplos de datos relacionados con la atención médica son datos de costos, datos clínicos, datos de I+D farmacéuticos, comportamiento del paciente y datos de sentimiento de pagadores, servicios de atención médica, compañías farmacéuticas, consumidores y partes interesadas ajenas a la atención médica. Facilita el seguimiento de la relación entre las necesidades de los pacientes y las posibles soluciones mediante el seguimiento de los conjuntos de datos proporcionados por los distintos servicios o dispositivos sanitarios.	Galetsi y Katsaliaki [ 34 ]; Morley et al. [ 32 , 58 ]; Wang y cols. [ 35 ]

La capacidad descriptiva se refiere al resumen de datos históricos en formatos digitales, donde un procesamiento paralelo de alta velocidad ayuda a comprender mejor lo que sucedió en el pasado. Aunque la capacidad utilizada para sintetizar rápidamente grandes cantidades de datos de salud para comparar intervenciones médicas en entornos de atención permite a los actores de la atención mejorar la calidad de los servicios de atención al brindar atención centrada en el paciente, pocos estudios analizan el análisis descriptivo [ 55 ]. Una revisión reciente destacó la importancia de recopilar y analizar datos con métodos analíticos para describir situaciones específicas de pacientes específicos, para comprender lo que les sucedió a través de la categorización del conocimiento a partir de vastos conjuntos de datos [ 34 ]. Las técnicas de elaboración de perfiles y clasificación de individuos en grupos en función de cualquier característica determinada para respaldar intervenciones realistas de salud pública son técnicas ampliamente utilizadas para hacer recomendaciones procesables e interpretables [ 54 ]. A partir de la categorización de esta información, se calculan pequeños patrones o correlaciones, que crearon grupos de grupos según su comportamiento, preferencias y otras características [ 53 , 56 ].

La capacidad predictiva se basa en un conjunto de herramientas estadísticas sofisticadas para desarrollar modelos y estimaciones para pronosticar el futuro de una variable específica, lo que ayuda a comprender lo que sucederá en el futuro. El uso de análisis avanzados para predecir patrones futuros de comportamiento de atención fue la capacidad más popular en la atención médica porque las predicciones en la atención médica parecen considerarse más valiosas que la explicación, ya que los resultados de los algoritmos se miden en vidas [ 34 , 39 , 65 , 66 ]. Por ejemplo, un algoritmo puede calcular las preferencias y objetivos terapéuticos individuales de los pacientes, la dotación de personal del hospital (incluida la experiencia y el desempeño de los miembros del personal), las limitaciones de recursos y las condiciones externas, como si otros hospitales están desviando a los pacientes al departamento de emergencias en el caso de una emergencia. desastre [ 53 ]. Los algoritmos que hacen predicciones y sugieren decisiones basadas en probabilidades se consideraron una aplicación ideal porque el algoritmo controlado por IA predice la trayectoria de admisión significativamente mejor que los médicos, que tienen una tasa de error promedio de alrededor del 30% [41 ] . También se utilizaron intensamente para hacer recomendaciones de tratamiento para mejorar los resultados de salud generales en una población. Sin embargo, estas recomendaciones pueden entrar en conflicto con las obligaciones éticas de los médicos de actuar en el mejor interés de cada paciente [ 53 ].

La capacidad prescriptiva permite a los usuarios mejorar automáticamente la precisión de la predicción al incorporar nuevos conjuntos de datos para desarrollar decisiones más exhaustivas con respecto a los diagnósticos y tratamientos. A continuación, Wang et al. [ 35 ] identificaron categorías adicionales, que son más avanzadas y sofisticadas. La capacidad analítica procesa registros sanitarios masivos (datos estructurados recopilados dentro de las unidades de atención sanitaria) para identificar patrones de atención y descubrir asociaciones. Permite a las organizaciones de atención médica procesar en paralelo grandes volúmenes de datos, manipular datos en tiempo real o casi en tiempo real y capturar todos los datos visuales o registros médicos de todos los pacientes. La capacidad analítica de datos no estructurados procesa datos masivos de atención médica (datos no estructurados y semiestructurados recopilados en múltiples unidades de atención médica, por lo que no encajan en modelos de datos predefinidos) para identificar patrones de atención desapercibidos.

La capacidad de toma de decisiones comparte información y conocimientos, como informes históricos, resúmenes ejecutivos, consultas de desglose, análisis estadísticos y comparaciones de series temporales. Proporciona una visión integral de la medicina basada en evidencia, para detectar advertencias avanzadas para la vigilancia de enfermedades y para desarrollar una atención personalizada al paciente. Los sistemas de inteligencia artificial se usaban comúnmente para recopilar datos estructurados y no estructurados para ayudar automáticamente a la toma de decisiones médicas basadas en las recomendaciones realizadas mediante el reconocimiento de patrones [ 3 , 32 , 53 , 59 ]. Uno de los principales beneficios se refería a la posibilidad de comparar datos de múltiples fuentes e identificar posibles soluciones visibles en forma de árboles. La IA se utilizó intensivamente para crear un conocimiento más profundo e identificar las lógicas subyacentes al modelado predictivo de IA [ 54 ]. Los nuevos conocimientos extraídos de datos relacionados con la salud fueron extremadamente útiles para detectar una enfermedad y decidir el tratamiento a seguir [ 67 ]. Por tanto, el proceso de toma de decisiones se delegó parcialmente a la analítica avanzada. Esta delegación se ha traducido también en el diseño de algoritmos al inscribir a los desarrolladores en la visión de quién será responsable de los errores a través del grado de integración social y reflexión permitido en el uso [ 68 ]. La capacidad de toma de decisiones se combina con la «capacidad de presentación de informes» para organizar los datos recopilados de manera fácilmente comprensible, como describir la información contenida en los conjuntos de datos para fines específicos [ 34 ].

La capacidad de vigilancia ofrece la oportunidad de investigar y monitorear acciones pasadas con base en la información recopilada indirectamente, como la hora, el actor de atención que realizó esa acción, las notas tomadas en bases de datos y la información consultada en base a cuentas específicas y otros. Por ejemplo, los pacientes ahora tienen la posibilidad de poseer información de salud en cualquier momento y tomar decisiones en la vida cotidiana relacionadas con la atención médica, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud [ 69 ]. Aunque no poseen la experiencia para que el médico interprete la información recibida de las visitas médicas anteriores y no pueden realizar un autodiagnóstico, el paciente está capacitado para conocer la información recopilada, lo que requiere una mayor participación del paciente y también cierta alfabetización digital y sanitaria. . Los pacientes ya no son considerados receptores pasivos de los servicios sanitarios. Este aspecto ya estaba inscrito en el diseño de análisis para una mayor transparencia para poder realizar esas acciones [ 58 , 67 ] como lo reconocen también los responsables políticos [ 64 ]. A partir de estos datos indirectos, también fue posible comprender la suposición de las acciones realizadas, lo que podría ayudar a la trazabilidad.

La capacidad de corregir errores ofrece la oportunidad de ajustar los resultados erróneos de los algoritmos que contribuyeron a una decisión mayor [ 68 ]. Los resultados de los análisis avanzados eran propensos a errores, como se analizará en la siguiente sección. Por tanto, dicha capacidad será extremadamente beneficiosa para corregir los resultados proporcionados por los algoritmos. Aumentará la conciencia sobre los posibles errores creados por los sistemas de IA, que estarán entrenados para detectar dichos errores para corregirlos o tenerlos en cuenta a la hora de tomar la decisión. Por lo tanto, los diseñadores necesitarán desarrollar la capacidad de cuestionar los resultados proporcionados por las herramientas de IA, y esto se puede lograr analizando el proceso seguido por la IA y extrayendo información significativa para futuras reflexiones. Por último, la trazabilidad rastrea los datos de salida de los componentes de TI del sistema en todas las unidades de servicio de la organización. Ejemplos de datos relacionados con la atención médica son datos de costos, datos clínicos, datos de I+D farmacéuticos, comportamiento del paciente y datos de sentimiento de pagadores, servicios de atención médica, compañías farmacéuticas, consumidores y partes interesadas ajenas a la atención médica.

La inteligencia artificial y el análisis médico tienen el potencial de generar múltiples beneficios, pero al mismo tiempo, van acompañados de importantes desafíos éticos [ 50 , 70 ] ya que los «generadores de datos ambulantes» (individuos) a menudo desconocen cómo se utilizan sus datos. , para qué fines y por quién [ 37 ]. Por lo tanto, el uso cada vez mayor de big data que contiene información personal y sensible y la creciente dependencia de algoritmos para dar sentido a estos datos e identificar patrones de comportamiento plantean preocupaciones sobre la equidad, la responsabilidad y los derechos humanos [ 70 ]. Los académicos desviaron su atención de los medios tecnológicos hacia el contenido (información) creado por estas tecnologías, que se compone de diferentes dimensiones morales. La información se utiliza cada vez más como evidencia para tomar decisiones y elegir, cuyos resultados exigen enfoques éticos para abordar la creación, el intercambio, el almacenamiento, el uso y la protección de la información. Sin embargo, la ética se refiere primero a la recopilación, agregación, uso y análisis de grandes conjuntos de datos y luego a la información, creando así un cambio semántico [ 40 ].

4 Transformación de la atención sanitaria digital en Europa y Noruega

Para apreciar la transformación digital en la atención médica, es útil comprender iniciativas más amplias desarrolladas por la Unión Europea (UE) y Noruega que están comprometidas con políticas y acciones para brindar servicios digitales de alta calidad. El objetivo final es empoderar a los ciudadanos para construir una sociedad más saludable y ofrecer servicios de salud centrados en los ciudadanos. La máxima aspiración es ayudar a los ciudadanos a cuidar su salud y prevenir futuras enfermedades. De hecho, una de las soluciones más deseables para reducir los costos de atención es prevenir cualquier tipo de enfermedad. Esto significa educar a los ciudadanos para que desarrollen estilos de vida saludables y eviten malos comportamientos en el presente, que podrían conducir a posibles enfermedades en el futuro. Si el objetivo de empoderar a los ciudadanos para la prevención no logra los resultados deseados, los ciudadanos recibirán servicios de salud innovadores para responder a su demanda de salud siguiendo un enfoque centrado en el ciudadano .

La Unión Europea se centra en tres prioridades.^Nota4 El primero es proporcionar a los ciudadanos un acceso seguro a datos personales de salud a través de las fronteras de la UE; el segundo se refiere a la implementación de la medicina personalizada a través de una infraestructura de datos europea compartida, mientras que el tercero se centra en aumentar el empoderamiento de los ciudadanos para alentar a las personas a cuidar su salud y estimular las interacciones entre los pacientes y los proveedores de atención. El objetivo es volverse más resilientes, accesibles y eficaces a la hora de ofrecer una atención de calidad a los ciudadanos europeos.^Nota5 La implementación de nuevas tecnologías tiene como objetivo fomentar cambios organizacionales en diferentes departamentos y actividades laborales alternativas. Las herramientas digitales se crean, distribuyen y utilizan conjuntamente involucrando directamente a los usuarios finales y fomentando conscientemente un entorno altamente colaborativo. De hecho, la contribución de los pacientes y de otros actores activos representa la piedra angular de un ecosistema sanitario digital interactivo. Un estado continuo de evolución y una contribución constante de los usuarios finales crean cambios inesperados que pueden permitir nuevos patrones de comunicación e interacción.

La transformación digital de la atención sanitaria puede fomentar la transición hacia nuevos modelos de atención centrados en las necesidades de los pacientes. La contribución de los pacientes representa una piedra angular para la creación de servicios útiles y utilizables para las actividades cotidianas y, al mismo tiempo, acaba enriqueciendo la construcción de un nuevo ecosistema digital sanitario. La innovación radica en la integración de diferentes necesidades de todas las categorías involucradas en un espacio abierto para el diálogo, la escucha, la cocreación y la negociación de propuestas de soluciones innovadoras comunes [ 30 ]. El objetivo es ofrecer servicios de salud digitales personalizados y dar acceso a información médica desmaterializada, gestionar información médica personal, monitorear el proceso de atención médica continua personal, estar al tanto del proceso de atención médica, comprender cómo funciona el sistema de salud (transparencia). , y ser responsable de la gestión de los datos médicos personales (empoderamiento y sensibilización del paciente).

El sistema de atención centrado en el paciente puede verse como una asociación entre cuidadores y destinatarios de la atención para diagnosticar y prescribir un tratamiento adecuado. Seis aspectos son fundamentales para definir este concepto, que son la toma de decisiones compartida, el apoyo psicosocial, el acceso a la información, el acceso a la atención, la coordinación de la atención y la autogestión [ 71 ]. Con el uso de las nuevas tecnologías digitales emerge un nuevo paradigma sanitario, que transforma la prestación de servicios sanitarios para acercarlos al paciente guiado por las siguientes estrategias. (1) La eficiencia tiene como objetivo reducir los costes sanitarios evitando intervenciones diagnósticas innecesarias y aumentando la comunicación entre las instituciones sanitarias y el paciente. Al mismo tiempo, se compromete a garantizar la calidad de los servicios de salud mediante comparaciones entre diferentes proveedores para mejorar la calidad entregada (2). Fomentar el empoderamiento de los pacientes (3) haciendo accesibles los datos personales, la historia clínica, el diagnóstico y el tratamiento a través de plataformas digitales y haciendo más responsable el proceso de información asistencial. Aumentar la calidad de la relación médico-paciente para facilitar la toma de decisiones compartida es una consecuencia directa del empoderamiento del paciente [ 27 ]. La transformación digital del sector sanitario aumenta la probabilidad de mantener y mejorar aún más estas estrategias. La calidad de la atención sanitaria no es sólo una preocupación médica, sino también el proceso para alcanzar resultados de atención excepcionales, que es una de las principales prioridades del sistema sanitario noruego.

Noruega es uno de los países más innovadores y tecnológicos y está constantemente comprometido con la transformación del sistema de salud y bienestar con nuevas herramientas, servicios o tecnologías. Las iniciativas clave se refieren al desarrollo de registros médicos electrónicos (EHR), recetas electrónicas y algoritmos. Ellingsen y Monteiro [ 72 ] proporcionaron una perspectiva cronológica de la EHR de la siguiente manera. A mediados de la década de 1980, un grupo de técnicos de laboratorio de un hospital central destacaron la necesidad de crear un sistema que respaldara los procesos de trabajo internos compartiendo los archivos necesarios para realizar las tareas diarias. Durante los siguientes 10 años, este grupo y otros hospitales continuaron desarrollando una red de computadoras y otras características importantes como escribir documentos clínicos de cada paciente y compartirlos con la red. En 1997 se creó una sociedad anónima para seguir la implementación del nuevo sistema en hospitales más pequeños. Aumentó el número de usuarios y hospitales que se adhirieron a esta iniciativa, se han contratado más empleados y nuevos desafíos minaron la coordinación interna. En 2002, el sistema de salud noruego creó autoridades sanitarias regionales, que se encargaban de gestionar la adquisición de nuevos sistemas en los hospitales mediante licitaciones públicas. Esto desencadenó nuevas necesidades para distintos tipos de usuarios a nivel regional, las cuales eran difíciles de satisfacer. Dichos cambios llevaron a rediseñar el proceso del software de HCE y a redefinir el contenido de la HCE de forma dinámica. Para trabajar en nuevas actividades se utilizó un enfoque de gestión de proyectos, que se utilizó cada vez más en los años siguientes.

El proceso de transformación del sistema sanitario continuó durante el año 2000 con el plan eNorway,^Nota6 , que permitió a los pacientes comunicarse con sus médicos y el hospital a través de plataformas digitales como el historial médico electrónico (EHR). Esto dio a los ciudadanos la libertad de elegir al médico de familia en línea, recibir resultados médicos del hospital en línea y tener acceso a sus propios datos médicos con referencias y registros médicos en cualquier momento. El plan eNorway ofrecía soluciones de telemedicina mediante la implementación de banda ancha en hospitales y servicios primarios de salud. Fue un servicio esencial durante la pandemia de COVID-19. El sistema público de salud brinda consultas de telesalud desde la década de 1990; por lo tanto, podría confiar en la experiencia previa para mejorar aún más esta tecnología y compartir imágenes médicas de alta calidad para ayudar a realizar diagnósticos.

A partir de 2022, Noruega planea implementar un nuevo EHR unificado, llamado EPIC, el programa regional de Plataforma de Salud [ 73 ]. El nuevo sistema se adquirió mediante un proceso de licitación y con el fin de unificar los distintos sistemas de registros de pacientes que se utilizan actualmente en las organizaciones de atención médica. El objetivo es reducir la fragmentación de la información y facilitar la coordinación intersectorial. EPIC se implementará primero en el municipio de Trondheim y luego en otros municipios del centro de Noruega. Es importante señalar que los consultorios de los médicos de cabecera son un negocio privado y tienen la posibilidad de decidir si implementarlo o no.

Las recetas electrónicas son otra iniciativa clave de la transformación digital en el sector sanitario en Noruega, que comenzó a adoptarse ampliamente a partir de 2011 [ 74 ]. Las recetas digitales tienen como objetivo apoyar a los médicos generales en la actividad de recetar medicamentos a sus pacientes o realizar visitas médicas a hospitales u otras organizaciones sanitarias. Los primeros borradores de las recetas se desarrollaron desde la década de 1990; sin embargo, los resultados fueron desalentadores. Sólo en 2011 un despliegue a gran escala logró resultados positivos. Hasta 2013, las recetas electrónicas se implementaron en los consultorios y farmacias de los médicos generales (GP) de todos los municipios.^Nota7

El sistema sanitario noruego ha sido un modelo para otros países del mundo y está desarrollando nuevos modelos de atención sanitaria basados en datos digitales y tecnologías avanzadas para avanzar hacia un enfoque más preventivo presentado en The Nordic Health 2030.^Nota8 En consonancia con esto, Noruega desarrolló una estrategia nacional para la inteligencia artificial con el fin de crear una buena base para que la IA mejore la capacidad de innovación en múltiples sectores, como el de la salud.^Nota9 Otra forma de desencadenar la transformación de la atención sanitaria digital en Noruega es mediante la construcción de quirófanos que utilicen las tecnologías más avanzadas para respaldar el trabajo médico en tiempos críticos. En la siguiente sección presentamos el caso del Quirófano del Futuro (FOR) en Trondheim, Noruega.

5 ¿Cuál es el quirófano del futuro?

El Quirófano del Futuro (FOR) es una infraestructura de investigación y una clínica universitaria integrada desarrollada a partir de una colaboración multidisciplinaria entre el Hospital St. Olav de Noruega,^Nota10 la Universidad Noruega de Ciencia y Tecnología (NTNU),^Nota11 y el instituto de investigación independiente y sin fines de lucro SINTEF.^Nota12 Las tres entidades desarrollaron las bases de la infraestructura en términos de propuestas de financiamiento, contenido científico, logística y otros entre 2003 y 2005. Del 2006 al 2012 se han desarrollado dos quirófanos para cirugía laparoscópica y enfermedades vasculares cercanos al quirófano existente.

Se equipó una sala de conferencias interactiva con transmisión HD para observar los procedimientos operativos y comunicarse directamente a través de canales dedicados de audio y video. Desde 2013 hasta la actualidad se han desarrollado nuevos quirófanos dentro de disciplinas quirúrgicas como neurocirugía, gastrointestinal, otorrinolaringología (ENT), ortopedia y ginecología (Fig. 1 ). FOR es ahora un departamento dependiente del director de investigación y desarrollo del hospital St. Olav y del Departamento de Circulación e Imágenes Médicas de la Facultad de Medicina de NTNU.

Diversas partes interesadas, como médicos, candidatos a doctorado, tecnólogos, científicos y la industria, llevan a cabo investigaciones de vanguardia en estos seis quirófanos. Son «laboratorios» únicos para desarrollar, probar e implementar nuevas tecnologías y nuevas modalidades de tratamiento con un enfoque en el tratamiento de pacientes y la tecnología médica mínimamente invasivos guiados por imágenes [ 75 ]. Este campo de investigación y desarrollo investiga la mayoría de los equipos médicos modernos, como la inteligencia artificial (IA), el aprendizaje automático (ML), el aprendizaje profundo (DL), las redes neuronales y la integración de herramientas de visualización avanzadas, brazos robóticos y otros. Los seis quirófanos FOR se han convertido en una importante plataforma de investigación clínica para terapias mínimamente invasivas y para el desarrollo de tecnología médica. El objetivo general es mejorar la atención al paciente, desarrollar una logística más eficiente y una mejor arquitectura de los departamentos operativos. El Consejo de Investigación de Noruega apoyó financieramente el desarrollo de FOR; forma parte de la infraestructura de investigación nacional NorMIT (centro noruego de terapias guiadas por imágenes mínimamente invasivas y tecnologías médicas)^Nota13 y coopera con el Centro de Intervención del Hospital Nacional de Oslo.

Cada vez son más los proyectos de investigación que se llevan a cabo en el Quirófano del Futuro (FOR) en varios campos. Apoyo a la toma de decisiones en el diagnóstico del cáncer de pulmón.^Nota14 es un proyecto en curso que integra e implementa nuevas herramientas para el análisis de imágenes y el apoyo a la toma de decisiones en la atención al paciente con cáncer de pulmón. Un equipo multidisciplinario (MDT) está desarrollando una tecnología digital para respaldar la evaluación y el tratamiento del paciente [ 76 ]. La inteligencia artificial (aprendizaje automático) se utiliza para analizar la TC y la PET-CT del paciente para encontrar anatomía y patología (tumor) normales. Se utiliza especialmente para la detección y segmentación automática de estructuras anatómicas mediastínicas y ganglios linfáticos potencialmente malignos para un diagnóstico preciso del cáncer de pulmón.

En línea con el diagnóstico del cáncer, FOR desarrolló recientemente el proyecto titulado IDEAR: Mejora del diagnóstico del cáncer en endoscopia flexible utilizando inteligencia artificial y robótica médica en colaboración con la Universidad de Craiova (Rumanía).^Nota15 Este proyecto está desarrollando un prototipo avanzado de software médico y plataforma robótica para mejorar el diagnóstico del cáncer en endoscopia flexible utilizando inteligencia artificial y robótica médica. Los investigadores están creando una plataforma para permitir la visualización concomitante de los objetivos anatómicos, la anatomía vecina y la imagen de CT/MRI. El proyecto permite realizar tanto el diagnóstico como el tratamiento durante el mismo procedimiento utilizando un avanzado sistema robótico inteligente e instrumentos personalizados con doble seguimiento electromagnético-óptico.

Las redes neuronales convolucionales profundas (CNN) se utilizan cada vez más para el análisis digital de imágenes histopatológicas. Un equipo de investigación está desarrollando e implementando una plataforma de código abierto para la investigación basada en el aprendizaje profundo y el apoyo a las decisiones en patología digital [ 77 ].

FastPathology es una nueva plataforma que utiliza el marco FAST y C++ para minimizar el uso de memoria para leer y procesar imágenes de microscopía de portaobjetos completos (WSI). Esto ofrece una visualización y procesamiento eficiente de WSI en una sola aplicación, incluida la inferencia de CNN con visualización de los resultados en tiempo real.

6. Conclusiones

Este capítulo del libro digitalización de empresas noruegas 2023, presenta iniciativas clave de transformación digital en el sector de la salud en la era de la inteligencia artificial, donde la línea entre la realidad virtual y la física es bastante delgada. Comenzamos con una visión general de la transformación digital en la atención sanitaria. Luego, discutimos el surgimiento de nuevas tecnologías como la inteligencia artificial (IA) y el análisis médico como parte de la transformación digital. En esta sección, destacamos las principales capacidades que diferencian estas tecnologías de las anteriores y cómo contribuyen a “desencadenar cambios significativos en las propiedades de las entidades a través de combinaciones de tecnologías de información, informática, comunicación y conectividad” [ 13 ]. D

espués de presentar dos ejemplos específicos de transformación de la salud digital en Europa y Noruega, concluimos con Operating Room for the Future (FOR), una destacada infraestructura de investigación y una clínica universitaria integrada, que está desarrollando tecnología de inteligencia artificial para respaldar tareas médicas en campos de salud específicos. como neumología, patología digital, cardiología y otros.

Debido a la omnipresencia digital de las nuevas tecnologías, es fundamental comprender los mecanismos de los procesos organizacionales, las plataformas multilaterales, las aplicaciones de atención médica y las redes sociales, ya que tienen el potencial de conducir hacia un diseño, gestión e implementación efectivos de la información de salud digital. sistemas. Además, creemos que la materialización de esta oportunidad depende del compromiso de los actores involucrados en este proceso. Es importante investigar temas en la intersección del trabajo, la tecnología y los sistemas de información y para una audiencia académica más amplia, como la medicina, la informática y la sociología del trabajo.

Este enfoque contribuirá a la comprensión del desarrollo de la tecnología de IA en el lugar de trabajo y a la literatura sobre la creación de conocimiento [ 14 , 78 , 79 ]. A continuación, existe la necesidad de investigar los desafíos que enfrentan los médicos con la introducción de la IA, como cuestionar qué vale la pena saber, qué acciones son importantes para adquirir nuevos conocimientos y quién tiene la autoridad para tomar decisiones. Esto proporcionará nuevos conocimientos sobre cómo y por qué la IA está reconfigurando los límites laborales de los profesionales de la salud y con importantes consecuencias para sus jurisdicciones, habilidades, estatus y visibilidad. Por último, es importante resaltar las formas en que se utilizan las herramientas de IA en el trabajo médico, prestando igual atención a las acciones realizadas por los médicos y sus interacciones sociales, así como a las máquinas que forman parte del lugar de trabajo médico [ 11 , 80 ].

La transformación digital del sector de la salud está impulsada por múltiples mecanismos, como la transformación de la demanda de servicios de salud de la población, los cambios en la relación entre pacientes y proveedores de atención, el uso generalizado de tecnologías digitales y la aparición de nuevas tecnologías que difieren significativamente respecto a los anteriores.

La digitalización de las rutas de atención, la mayor interoperabilidad entre actores, la comunicación organizacional, las herramientas y las organizaciones ofrecen nuevos modelos de gestión del conocimiento, que pueden ser beneficiosos para el desempeño individual y la eficiencia organizacional, pero también plantean varias preocupaciones relacionadas con la privacidad, la seguridad y la responsabilidad.

Un entorno dinámico y digital de un ecosistema compuesto por intereses a menudo contradictorios requiere una mejor comprensión de la lógica y las oportunidades de una plétora de herramientas virtuales para adaptarlas a las necesidades cotidianas.

La actividad de hacer coincidir las soluciones digitales con necesidades específicas y dependientes del contexto compone el rompecabezas de la gestión de los Sistemas de Información de Salud en los tiempos actuales. Los principales objetivos se refieren a incrementar la calidad de la prestación de servicios, empoderando al ciudadano-paciente que fomente un ecosistema centrado en el paciente.

Informe de pronóstico de análisis de tendencias, participación, tamaño y oportunidades del mercado de medicina estética para 2030

Ashley Hancock

Investigación de mercado

Fecha de publicación: 4 de mar de 2023

El mercado mundial de la medicina estética está valorado en 62,8 mil millones de dólares en 2021 y se espera que alcance un valor de 107 mil millones de dólares en 2028. Se prevé que el mercado mundial de la medicina estética exhiba una tasa de crecimiento anual compuesta (CAGR) del 9,3% por encima del pronóstico. período.

Se espera que el mercado mundial de la medicina estética crezca en los próximos años, impulsado por la creciente demanda de procedimientos cosméticos y avances tecnológicos.

Los factores que contribuyen al crecimiento del mercado de la medicina estética incluyen la creciente prevalencia de enfermedades de la piel y la creciente conciencia de los beneficios de los tratamientos estéticos. Además, se espera que el aumento de la renta disponible y el envejecimiento de la población de muchos países impulsen aún más el crecimiento del mercado.

Principales empresas en el mercado de la medicina estética

Abbvie (Allergan)
Alma Láseres
Osa Menor
Johnson y Johnson
Galderma
Luz Inc.
Estética Merz
CUTERA Inc.
FOTOMEDEX
Syneron Candela
Bausch Health Companies Inc.

Dinámica del mercado de la medicina estética

Demanda creciente: La demanda de procedimientos estéticos está aumentando debido a varios factores, como el aumento de la conciencia sobre la belleza, la influencia de las redes sociales y el aumento de los ingresos disponibles. Como resultado, cada vez más personas optan por tratamientos estéticos para mejorar su apariencia y confianza en sí mismas.
Avances en tecnología: El desarrollo de nuevas tecnologías como dispositivos láser, dispositivos de radiofrecuencia y procedimientos mínimamente invasivos ha ampliado la gama de tratamientos estéticos disponibles. Estos avances han hecho que los procedimientos sean más seguros, menos invasivos y más eficaces, aumentando la satisfacción del paciente.
Creciente población que envejece: Con el envejecimiento de la población en aumento, existe una creciente demanda de tratamientos estéticos que aborden los problemas de la piel relacionados con la edad. Los pacientes mayores buscan tratamientos como rellenos dérmicos, Botox y terapias de rejuvenecimiento de la piel para reducir los signos del envejecimiento y mejorar su apariencia.
Desafíos regulatorios: la medicina estética es una industria altamente regulada, con diferentes regulaciones y pautas en diferentes regiones. Estas regulaciones pueden desafiar a las empresas que buscan ingresar a nuevos mercados, ya que deben navegar por el complejo entorno regulatorio.
Preocupaciones de seguridad: si bien muchos tratamientos estéticos son seguros y eficaces cuando los realizan profesionales calificados, también existen riesgos asociados con algunos procedimientos. Los pacientes pueden experimentar efectos adversos como infección, cicatrices o complicaciones relacionadas con la anestesia. Es esencial que los pacientes investiguen a fondo el tratamiento y al médico antes de someterse a cualquier procedimiento.

El mercado de la medicina estética está impulsado por la creciente demanda de procedimientos cosméticos, los avances tecnológicos y el creciente envejecimiento de la población. Sin embargo, también existen desafíos relacionados con las regulaciones y preocupaciones de seguridad que deben abordarse.

Descripción general de la medicina estética

La medicina estética se refiere a procedimientos y tratamientos médicos para mejorar la apariencia de una persona. Esto puede incluir una amplia gama de tratamientos, desde procedimientos mínimamente invasivos como Botox y rellenos dérmicos hasta cirugías más invasivas como liposucción y estiramientos faciales.

La medicina estética tiene como objetivo ayudar a las personas a sentirse más seguras y cómodas con su propia piel. Los tratamientos estéticos pueden abordar diversos problemas, como arrugas, líneas finas, cicatrices de acné, tono desigual de la piel, caída del cabello y exceso de grasa.

La medicina estética ha ganado popularidad en los últimos años, impulsada en parte por los avances tecnológicos que han hecho que los procedimientos sean más seguros, eficaces y asequibles. Además, existe una creciente aceptación social de los procedimientos cosméticos, particularmente entre las generaciones más jóvenes.

Sin embargo, es importante señalar que la medicina estética es una especialidad médica y sólo debe ser realizada por profesionales médicos calificados. Los pacientes que estén considerando tratamientos estéticos deben investigar exhaustivamente sus opciones y elegir un profesional acreditado con seguridad comprobada y un historial exitoso.

Desafíos del mercado de la medicina estética

Regulación: la medicina estética es una industria altamente regulada, con diferentes regulaciones y pautas en diferentes regiones. Estas regulaciones pueden desafiar a las empresas que buscan ingresar a nuevos mercados, ya que deben navegar por el complejo entorno regulatorio. El cumplimiento de las regulaciones también puede aumentar el costo de hacer negocios.
Preocupaciones de seguridad: si bien muchos tratamientos estéticos son seguros y eficaces cuando los realizan profesionales calificados, también existen riesgos asociados con algunos procedimientos. Los pacientes pueden experimentar efectos adversos como infección, cicatrices o complicaciones relacionadas con la anestesia. Las preocupaciones por la seguridad pueden erosionar la confianza del público en la industria e impactar la demanda de servicios.
Precios y asequibilidad: los tratamientos estéticos pueden ser costosos y no todos los pacientes pueden afrontar el costo de los procedimientos que desean. Esto puede limitar el crecimiento del mercado, ya que los pacientes pueden optar por renunciar al tratamiento debido a preocupaciones de costos.
Competencia: el mercado de la medicina estética es muy competitivo y muchos proveedores ofrecen servicios similares. Los proveedores deben encontrar formas de diferenciarse y destacarse en un mercado abarrotado.
Cambios en las preferencias de los consumidores: las preferencias de los consumidores por los tratamientos estéticos pueden cambiar con el tiempo, lo que afecta la demanda de procedimientos específicos. Los proveedores deben mantenerse actualizados sobre las últimas tendencias y preferencias para seguir siendo competitivos.

Recomendaciones del mercado de medicina estética

Priorizar la seguridad del paciente: la seguridad del paciente siempre debe ser la máxima prioridad para los proveedores del mercado de la medicina estética. Los proveedores deben cumplir con las mejores prácticas y pautas de seguridad y control de infecciones, y realizar únicamente procedimientos para los cuales estén calificados y con experiencia. La capacitación periódica y la educación continua pueden ayudar a los proveedores a mantenerse actualizados sobre los últimos protocolos y técnicas de seguridad.

Genere confianza y reputación: generar confianza y una reputación sólida es esencial para el éxito en el mercado de la medicina estética. Los proveedores deben priorizar la transparencia y la honestidad con los pacientes y centrarse en brindar atención personalizada y de alta calidad. Las reseñas positivas de los pacientes y las referencias de boca en boca pueden ayudar a construir una reputación sólida y atraer nuevos negocios.

Centrarse en la educación y la concientización: las campañas de educación y concientización pueden ayudar a aumentar la comprensión pública sobre los tratamientos estéticos y sus beneficios. Los proveedores pueden aprovechar las redes sociales, el marketing por correo electrónico y otros canales para educar a los pacientes sobre diferentes tratamientos y procedimientos, y responder preguntas o inquietudes comunes.

Diferencia tu práctica: El mercado de la medicina estética es altamente competitivo y los proveedores deben encontrar formas de diferenciarse. Los proveedores pueden centrarse en nichos de mercado, ofrecer servicios o procedimientos únicos o enfatizar su experiencia en un área en particular. Una marca sólida y una estrategia de marketing pueden ayudar a los proveedores a destacarse en un mercado abarrotado.

Considere las opciones de precios y financiación: los precios y la asequibilidad pueden ser barreras de entrada para algunos pacientes que buscan tratamientos estéticos. Los proveedores pueden considerar ofrecer opciones de financiamiento o planes de pago para ayudar a que los procedimientos sean más accesibles para una gama más amplia de pacientes. Los proveedores también pueden explorar medidas de ahorro de costos, como descuentos grupales u ofertas de paquetes, para que sus servicios sean más competitivos.

Análisis regional del mercado de medicina estética

América del Norte: el mercado estadounidense de medicina estética es el más grande del mundo, impulsado por la alta demanda de los consumidores y la infraestructura sanitaria avanzada. Estados Unidos es el mercado más grande de la región, con una amplia gama de proveedores que ofrecen procedimientos tanto quirúrgicos como no quirúrgicos. Canadá también tiene un mercado de medicina estética en crecimiento, que se centra en tratamientos no quirúrgicos.

Europa: Europa es un mercado importante para la medicina estética, con una amplia gama de proveedores y tratamientos disponibles. El mercado está dominado por países de Europa occidental como el Reino Unido, Alemania y Francia, pero países de Europa del este como Polonia y Rumania también están emergiendo como mercados importantes. El uso de procedimientos mínimamente invasivos, como los inyectables, es particularmente popular en Europa.

Asia Pacífico: la región de Asia Pacífico es el mercado de medicina estética de más rápido crecimiento, con una gran demanda de procedimientos no invasivos como inyectables y tratamientos con láser. Corea del Sur es un mercado importante para la medicina estética, con un fuerte enfoque en el cuidado de la piel y los procedimientos no quirúrgicos. China y Japón también tienen mercados importantes, pero las barreras regulatorias y los factores culturales pueden afectar el crecimiento de la industria.

Costo efectividad de la terapia con balón intragástrico sin procedimiento invasivo como sustituto o complemento de la cirugía bariátrica

Los hallazgos de este estudio sugieren que ofrecer Procedure-less intragastric ballon PIGB como tratamiento de primera línea a todos los pacientes con obesidad mórbida antes de la cirugía bariátrica genera ahorros de costos y mejores resultados de salud en comparación con la cirugía bariátrica sola. Además, para los pacientes que carecen de acceso o no desean someterse a una cirugía bariátrica, el tratamiento con PIGB solo es rentable en comparación con ningún tratamiento.

Introducción

La cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz y rentable para la obesidad en comparación con otros tratamientos para la obesidad [ 1 – 6 ]. Sin embargo, el acceso a la cirugía bariátrica es extremadamente limitado debido a limitaciones financieras y de seguros y a la escasez de cirujanos bariátricos; por ejemplo, sólo el 0,5% de los pacientes elegibles en los Estados Unidos (EE.UU.) tienen acceso a la cirugía bariátrica cada año [ 7 ].

La terapia con balón intragástrico (IGB), que consiste en colocar un balón lleno de gas o solución salina dentro del estómago, es un procedimiento alternativo que puede inducir una pérdida de peso temporal [ 8 ]. Esta técnica ha ganado popularidad recientemente después de que la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) aprobara dos IGB: Orbera® ⁽ globo lleno de líquido) en 2015 y Obalon® ⁽ globo lleno de gas) en 2016 [ 9 ]. Además de usarse como tratamiento independiente para lograr una pérdida de peso modesta en pacientes con obesidad leve o moderada, estudios recientes han examinado el uso de IGB como un puente potencial hacia la cirugía bariátrica para lograr una pérdida de peso preoperatoria [10 ] .

La última innovación en el campo de los IGB es el balón Elipse™ [ 11 ], que es único porque es el primer balón intragástrico sin procedimiento (PIGB). Actualmente se utiliza en más de 30 países de Europa, Asia y América Latina [ 12 ] y el proceso para su aprobación previa a la comercialización por parte de la FDA de EE. UU. está en curso [ 13 ]. A diferencia de los balones anteriores, PIGB no requiere endoscopia ni para su inserción ni para su extracción [ 11 ]. En consecuencia, elimina los costos y riesgos asociados con la endoscopia y la sedación [ 14 ]. Además, los efectos de pérdida de peso de PIGB son similares o superiores a los de otros IGB aprobados por la FDA [ 14 ].

PIGB también ofrece varias ventajas en comparación con la cirugía bariátrica. En primer lugar, como no es invasivo, los costos de intervención de PIGB son más bajos que los de la cirugía bariátrica [ 15 ]. En segundo lugar, los eventos adversos con PIGB son menos probables y, en la mayoría de los casos de complicaciones importantes, el balón se puede extraer por vía endoscópica [ 16 ]. Además, a diferencia de la cirugía bariátrica, los estudios existentes sobre PIGB no han informado ninguna mortalidad asociada con la intervención [ 14 , 16 ]. Sin embargo, al igual que con otros IGB, una limitación clave del PIGB es que genera una menor pérdida de peso que la cirugía bariátrica. Por ejemplo, el porcentaje de peso corporal perdido en promedio con PIGB fue del 14% después de 1 episodio de tratamiento (que duró 4 meses) [ 16 ] en comparación con el 32% en 1 a 2 años después del bypass gástrico [ 17 ]. Además, si bien falta evidencia a largo plazo sobre los efectos del PIGB en la pérdida de peso, la evidencia limitada (12 meses después del inicio del tratamiento) sugiere que los pacientes recuperan peso después de la extracción del balón [ 14 ].

Dada la gran necesidad insatisfecha de tratamiento de la obesidad y las ventajas únicas de los PIGB en relación con otros IGB y la cirugía bariátrica, aunque con una menor pérdida de peso que la cirugía bariátrica, una pregunta importante para los formuladores de políticas y los médicos es si el tratamiento con PIGB es rentable, ya sea como tratamiento independiente o como puente a la cirugía bariátrica. Hasta donde sabemos, todavía no hay evidencia sobre la rentabilidad de los PIGB (y de los IGB en general) en relación con la cirugía bariátrica para arrojar luz sobre esta cuestión. Este estudio llena este vacío de conocimiento al examinar la rentabilidad de PIGB en comparación con las dos cirugías bariátricas realizadas con mayor frecuencia (es decir, bypass gástrico y gastrectomía en manga) y ningún tratamiento entre pacientes con obesidad mórbida. Además de una comparación directa de la rentabilidad de estos tratamientos, examinamos dos estrategias híbridas en las que PIGB se ofrece como tratamiento de primera línea antes del bypass gástrico o la gastrectomía en manga.

Métodos

Balones intragástricos sin procedimiento y sus características.

El balón intragástrico sin procedimiento (Elipse™, Allurion Technologies, Natick, MA, EE. UU.) se administra mediante una cápsula tragable [ 18 ]. Al llegar al estómago, el globo se llena con 550 ml de líquido utilizando un catéter de colocación y luego se retira el catéter [ 14 , 18 ]. Por tanto, el procedimiento no es invasivo y no implica sedación; la posición del balón se confirma mediante una radiografía abdominal o fluoroscopia [ 18 ]. Dentro del estómago, el globo funciona ocupando la capacidad del estómago, induciendo saciedad y reduciendo así la ingesta de alimentos [ 18 ]. El balón permanece en el estómago durante 4 meses, después de lo cual se abre una válvula de liberación y el balón se excreta de forma natural [ 18 ].

Estrategias de tratamiento

Estimamos la rentabilidad de 6 estrategias para perder peso. Las primeras tres estrategias involucraron PIGB (‘solo PIGB, en adelante), bypass gástrico (‘solo bypass gástrico, en adelante) o gastrectomía en manga (‘solo gastrectomía en manga’, en adelante) como tratamiento independiente para todos los pacientes, respectivamente. En las dos estrategias siguientes, se proporcionó PIGB como tratamiento de primera línea a todos los pacientes.

Los pacientes que continuaron sufriendo obesidad mórbida después del tratamiento con PIGB se sometieron a bypass gástrico o gastrectomía en manga posteriormente («PIGB + bypass gástrico» y «PIGB + gastrectomía en manga», en adelante); aquellos cuyo IMC cayó por debajo de 35 kg/m ² después del tratamiento con PIGB no recibieron cirugía bariátrica inmediatamente, sino que la recibieron una vez que su IMC alcanzó los 35 kg/m ² debido a la recuperación de peso después del tratamiento con PIGB. Finalmente, la sexta estrategia implicó ningún tratamiento de pérdida de peso.

Estructura del modelo y cohorte de estudio.

Desarrollamos un modelo de microsimulación de Markov individual a nivel de paciente para comparar los costos y los años de vida ajustados por calidad (AVAC) de las 6 estrategias. Este modelo nos permitió capturar la variación en los efectos de la pérdida de peso entre los pacientes, lo que a su vez influyó en el momento del cambio a la cirugía bariátrica (si corresponde) en las dos estrategias híbridas como se describe a continuación. Simulamos a 10.000 adultos de entre 18 y 64 años con obesidad de clase 2 o 3 (es decir, IMC > = 35 kg/m ² ) y que no tenían contraindicaciones para el uso de PIGB [ 18 ]. Estos rangos de edad e IMC se eligieron como (i) PIGB se recomienda solo para pacientes de entre 18 y 64 años [ 18 ]; y (ii) la cirugía bariátrica se recomienda principalmente para pacientes con IMC > = 35 kg/m ² [ 19 ]. Se supuso que la proporción de pacientes con obesidad de clase 2 (35< = IMC <40) frente a obesidad de clase 3 (IMC> = 40) era del 56% frente al 44%, respectivamente, según los patrones de prevalencia de la obesidad entre los adultos estadounidenses [ 20 ]. .

El modelo de microsimulación de Markov comprendía 5 estados de salud: sin obesidad (IMC <30), obesidad clase 1 (30< = IMC<35), obesidad clase 2 (35< = IMC<40), obesidad clase 3 (IMC> = 40). y Muerte ( Fig. 1 ).

Los pacientes que ingresaron al modelo padecían obesidad de clase 2 o 3 y se sometieron a tratamiento (con PIGB, bypass gástrico o gastrectomía en manga según la estrategia) en el primer ciclo.

Después del primer ciclo, los pacientes con estrategias de solo PIGB y bypass gástrico/gastrectomía en manga solamente cambiaron de estado de salud dependiendo del grado de pérdida de peso lograda mediante PIGB o cirugía. Mientras tanto, los pacientes de la estrategia híbrida que todavía eran elegibles para la cirugía bariátrica (es decir, tenían un IMC > = 35 kg/m ² ) se sometieron a cirugía. Durante el tratamiento con PIGB, los pacientes enfrentaban riesgo de complicaciones mayores o menores. Las complicaciones mayores requirieron la retirada del balón. Algunos pacientes también podrían experimentar un desinflado y expulsión temprano del balón. Los pacientes de la estrategia híbrida que experimentaron una complicación importante o una expulsión temprana del balón se sometieron a cirugía bariátrica en el siguiente ciclo. Todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica enfrentaron riesgo de mortalidad relacionada con la cirugía, así como riesgo de complicaciones a corto y largo plazo. Las complicaciones se modelaron como eventos fortuitos para pacientes con un estado de salud específico de IMC, con una probabilidad asociada de ocurrencia. Los pacientes que experimentaron estos eventos incurrieron en costos y desutilidad según el tipo (mayor/menor) de complicación. Podrían ocurrir complicaciones después del tratamiento con PIGB y complicaciones a corto plazo después de la cirugía bariátrica en pacientes con obesidad clase 2 o clase 3 en el ciclo en el que los pacientes se someten al tratamiento. Las complicaciones a largo plazo después de la cirugía bariátrica pueden ocurrir hasta 5 años después de la cirugía, independientemente del estado de salud del IMC del paciente.

Fig 1. Representación simplificada del modelo de microsimulación de Markov.

Las vías clínicas para las estrategias de PIGB + gastrectomía en manga y PIGB solamente son las mismas que para PIGB + bypass gástrico, excepto que en PIGB solamente, los pacientes no cambian a cirugía si se encuentran en estados de salud de obesidad de Clase 2 o Clase 3. Para los pacientes que cambian a cirugía después de un tratamiento fallido con PIGB, las vías clínicas son las mismas que las de los pacientes que se someten directamente a cirugía. Las vías clínicas después de «Solo bypass gástrico», «Solo gastrectomía en manga» y «Sin tratamiento» siguen las publicadas anteriormente (Fig. F1, Materiales complementarios en línea en [ 21 ]).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0254063.g001

Estimamos los costos desde la perspectiva del sistema de salud. La eficacia se midió en términos de AVAC que capturaron tanto la duración de vida de los pacientes como su calidad de vida (o utilidad) relacionada con la salud. La duración del ciclo fue de 4 meses para igualar la duración de un episodio de tratamiento con PIGB, y se utilizó un horizonte de vida.

Entradas del modelo

Las entradas del modelo se presentan en la Tabla 1 y se detallan a continuación.

Tabla 1. Entradas del modelo.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0254063.t001

Efectos de la pérdida de peso.

Los efectos de la pérdida de peso al final de 4 meses de tratamiento con PIGB se obtuvieron de Ienca et al., un estudio multicéntrico global de 1.770 pacientes [ 16 ].

Si bien varios estudios han examinado los efectos del PIGB en la pérdida de peso, elegimos este estudio por dos razones:

incluyó una población sustancial de pacientes de Europa occidental que se parecería más a la población de EE. UU.;
(ii) informó pérdida de peso después del tratamiento con PIGB para diferentes grupos de IMC (<30, 30–40 y >40 kg/m ² ), lo que nos permitió obtener efectos de pérdida de peso específicos de la obesidad mórbida. Sin embargo, Ienca et al. no informó pérdida ni recuperación de peso más allá de la interrupción del tratamiento a los 4 meses. Por lo tanto, más allá de los 4 meses, asumimos que los pacientes recuperaron el 7% del peso inicial perdido durante cada período de 4 meses. Esta tasa de recuperación de peso se calculó en base a estimaciones metaanalíticas del cambio de peso entre la finalización del tratamiento con PIGB (entre 4 y 6 meses) y los 12 meses [ 14 ]. Para los pacientes en la estrategia de PIGB únicamente, esta recuperación de peso del 7% cada 4 meses continuó hasta que el paciente alcanzó su peso inicial. Después de ese punto, asumimos un aumento anual del IMC de 0,175 kg/m ² , que es similar al de un individuo promedio con obesidad que no se somete a tratamiento [ 32 ]. Mientras tanto, para los pacientes en las estrategias híbridas que alcanzaron un IMC <35 kg/m ² después del tratamiento con PIGB (y por lo tanto, no fueron inmediatamente elegibles para la cirugía bariátrica), este patrón de recuperación de peso continuó hasta que su IMC alcanzó 35 kg/m ² y fueron por lo tanto, elegible para cirugía.

Los efectos de la pérdida de peso de la cirugía bariátrica se obtuvieron de Alsumali et al., un análisis reciente de rentabilidad que presentó los efectos de la pérdida de peso a largo plazo del bypass gástrico (hasta 10 años después de la cirugía) y la gastrectomía en manga (hasta 8 años después de la cirugía). cirugía) [ 2 ]. Como solo estaban disponibles los efectos de la pérdida de peso anual para la cirugía bariátrica, interpolamos linealmente los efectos de la pérdida de peso para cada período de 4 meses para que coincida con la duración del ciclo de 4 meses en nuestro modelo. Más allá de los 10 años, seguimos la literatura al suponer que el IMC se mantiene constante en el nivel alcanzado en el año 10 [ 2 , 3 ].

Complicaciones y riesgos de mortalidad.

Los pacientes tratados con PIGB podrían experimentar uno de 3 tipos de complicaciones durante el tratamiento:

desinflado temprano y expulsión del balón que no requiere intervención clínica;
(ii) complicaciones importantes (como intolerancia al balón, obstrucción del intestino delgado, esofagitis, pancreatitis y perforación gástrica) que requieren extirpación endoscópica o laparoscópica del PIGB; y
(iii) complicaciones menores (como dilatación gástrica) [ 16 ].

Las probabilidades de estas complicaciones se obtuvieron de Ienca et al. [ 16 , 24 ]. Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica enfrentaban el riesgo de sufrir complicaciones mayores y menores a corto y largo plazo. Las complicaciones a corto plazo podrían ocurrir en los primeros 30 días, mientras que las complicaciones a largo plazo podrían ocurrir entre el año 1 y el 5 después de la cirugía. Obtuvimos la probabilidad de estas complicaciones de un ensayo controlado aleatorio (ECA) reciente y de alta calidad [ 24 ].

Los pacientes en todas las estrategias enfrentaron un riesgo de mortalidad específico para su edad e IMC. Obtuvimos el riesgo de mortalidad específico por edad de las últimas tablas de vida disponibles en EE. UU. [ 33 ] y le aplicamos índices de riesgo específicos del IMC [ 22 ]. Los pacientes sometidos a bypass gástrico y gastrectomía en manga enfrentaron riesgo de muerte relacionada con la cirugía hasta 1 año después de la cirugía [ 23 ]. No hubo riesgo de muerte asociado con PIGB [ 16 ].

Costos.

Los costos de cada estrategia incluyeron el costo de la intervención y el seguimiento, los costos generales de atención médica específicos del IMC y el costo del tratamiento de las complicaciones (si las hubiera). Los costos de PIGB incluyeron el costo del dispositivo, 6 visitas al médico (1 visita cada antes de la intervención, el día de la colocación del balón y cada mes durante el tratamiento), el costo de una radiografía abdominal para confirmar la colocación del balón y el costo de los medicamentos. dieciséis ]. Los costos de la cirugía bariátrica incluyeron el costo del procedimiento quirúrgico, el costo de las visitas de seguimiento (5 visitas en el año 1, 3 visitas en el año 2 y 2 visitas del año 3 en adelante para bypass gástrico y 5 visitas en el año 1, 2 visitas en el año 2). y 1 visita del año 3 en adelante para gastrectomía en manga [ 25 ]) y costo de la suplementación dietética. Estos costos, junto con los costos generales de atención médica específicos del IMC, se obtuvieron de la literatura publicada [ 2 ]. Todos los costos se estimaron en dólares estadounidenses de 2020 y se descontaron al 3,5% anual [ 34 ].

Utilidad.

Los valores de utilidad fueron específicos de la edad y el IMC y se obtuvieron de Alsumali et al , que estimaron las puntuaciones del EQ-5D basándose en datos de la Encuesta del Panel de Gastos Médicos de EE. UU. [ 2 ]. Además de la utilidad específica del estado de salud, aplicamos decrementos de utilidad relacionados con la intervención y sus complicaciones. Específicamente, siguiendo la literatura existente, asumimos que la cirugía bariátrica y sus complicaciones mayores dieron como resultado una disminución de la utilidad durante 6 semanas, mientras que las complicaciones menores dieron como resultado una disminución de la utilidad durante 4 semanas [ 3 ]. Como PIGB no es invasivo y sus complicaciones son menos graves que la cirugía bariátrica, asumimos que la disminución de la utilidad por la colocación del balón fue la mitad que la de la cirugía bariátrica y duró solo 1 semana. Además, la disminución de la utilidad por complicaciones del PIGB fue la mitad que la debida a la cirugía bariátrica y duró 4 semanas para una complicación mayor y 1 semana para una complicación menor. Variamos estas disminuciones de utilidad en los análisis de sensibilidad unidireccionales (descritos a continuación). Todos los valores de los servicios públicos se descontaron al 3,5% anual [ 34 ].

Análisis de rentabilidad

Estimamos los costos totales y los AVAC de las seis estrategias. Eliminamos cualquier estrategia que estuviera dominada en un sentido simple (es decir, estrategias que cuestan más pero producen menos AVAC). Luego estimamos la relación de costo-efectividad incremental (ICER) como la relación entre la diferencia en los costos totales y la diferencia en los AVAC totales obtenidos entre dos estrategias y eliminamos cualquier estrategia que estuviera dominada durante mucho tiempo (es decir, que tuviera una ICER más alta que una estrategia más efectiva). ). Entre las estrategias restantes, una estrategia se consideró rentable en relación con otra estrategia si la ICER estaba por debajo del umbral convencional de disposición a pagar de $100,000 por AVAC.

Realizamos varios análisis adicionales. En primer lugar, para abordar la incertidumbre de los parámetros, realizamos análisis de sensibilidad unidireccionales convencionales en los que variamos todos los costos y servicios públicos en un rango de ± 25% de los valores del caso base [ 35 ], y análisis de sensibilidad probabilísticos (PSA) en los que asignamos distribuciones. para ingresar parámetros y realizó 1.000 simulaciones de Monte Carlo.

En segundo lugar, examinamos la solidez de nuestros resultados ante los cambios en la magnitud de la pérdida de peso de PIGB en 4 meses.

En este análisis, utilizamos estimaciones metaanalíticas de la pérdida de peso después del tratamiento con PIGB de Vantanasiri et al. [ 14 ], que son ligeramente más pequeños que las estimaciones de Ienca et al. utilizado en el análisis del caso base (es decir, 12,75% frente a 14,4%-14,7%).

En tercer lugar, si bien no se han reportado muertes en los estudios de PIGB, la FDA alertó recientemente sobre el riesgo de mortalidad de otros IGB llenos de líquido que se informó después de la aprobación de esos globos [ 36 ]. Por lo tanto, en este análisis, consideramos la posibilidad hipotética de un pequeño riesgo de mortalidad del 0,025% con PIGB similar al observado con otros balones [ 37 ].

En cuarto lugar, realizamos análisis de sensibilidad adicionales para examinar la dinámica de peso alternativa a largo plazo después de PIGB y cirugía bariátrica. Aún no se conoce la recuperación de peso a largo plazo después del tratamiento con PIGB.

Por lo tanto, en el primero de estos análisis, variamos la magnitud de la recuperación de peso después del tratamiento con PIGB entre 0% (es decir, sin recuperación de peso) y 14% (el doble de lo utilizado en el análisis del caso base).

En el segundo análisis, asumimos que la recuperación de peso a largo plazo después del tratamiento con PIGB era similar a la de otros IGB llenos de solución salina que requieren colocación/extracción endoscópica pero que funcionan de manera similar para inducir saciedad y promover la pérdida de peso [ 8 , 18 , 37 ].

Específicamente, utilizamos estimaciones metaanalíticas de 3 años [ 38 ] para Orbera IGB (el único otro IGB lleno de solución salina aprobado por la FDA) para estimar el porcentaje de peso perdido que se recuperó entre 1 y 3 años después del tratamiento, y se asumió una recuperación de peso lineal a este ritmo desde el año 2 en adelante (hasta que el paciente alcanzó su peso inicial). Finalmente, utilizamos datos de pérdida de peso a largo plazo para la cirugía bariátrica de un ECA multicéntrico grande y reciente que comparó la pérdida de peso después del bypass gástrico y la gastrectomía en manga [ 24 ]. Para el bypass gástrico, el porcentaje total de pérdida de peso al final de 5 años en este ensayo fue menor que la pérdida de peso al final de 10 años informada en Alsumali et al. (27% frente a 31%). Sin embargo, la pérdida de peso con la gastrectomía en manga fue ligeramente mayor (22,8% frente a 22,3%). Todos los análisis se realizaron con TreeAge Pro 2020 R2.1 [ 39 ].

Resultados

Análisis de caso base

La Tabla 2 presenta los resultados del análisis de costo-efectividad del caso base. Hay tres hallazgos clave. Primero, agregar PIGB como puente a la cirugía bariátrica es menos costoso y más efectivo que la cirugía bariátrica sola (Panel A). Específicamente, «PIGB + gastrectomía en manga» domina únicamente la gastrectomía en manga, y «PIGB + bypass gástrico» domina únicamente el bypass gástrico. Este hallazgo se explica por el hecho de que, aunque agregar el tratamiento con PIGB aumenta los costos iniciales del procedimiento, la pérdida de peso final es mayor que sin el tratamiento con PIGB, lo que reduce los costos posteriores de atención médica y mejora la calidad de vida.

Tabla 2. Resultados de costo-efectividad incremental, caso base.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0254063.t002

Análisis de sensibilidad

Los resultados de los análisis de sensibilidad unidireccionales se presentan en los diagramas Tornado de la Fig. 2 . La figura 2 (A) muestra que la estrategia ‘PIGB + gastrectomía en manga’ siguió siendo rentable o dominante en relación con ningún tratamiento para todos los valores de costos y utilidades en el rango de +/- 25% de los valores del caso base. La figura 2 (B) muestra que los resultados de ‘PIGB + gastrectomía en manga’ versus ‘PIGB + bypass gástrico’ dependen de los costos del procedimiento de bypass gástrico y gastrectomía en manga. Si el costo del procedimiento de bypass gástrico fuera menor o el costo del procedimiento de gastrectomía en manga mayor que el utilizado en el análisis del caso base, la estrategia «PIGB + bypass gástrico» sería rentable en relación con «PIGB + gastrectomía en manga». Sin embargo, para la mayoría de los valores de estos parámetros y para todos los valores de los costos y utilidades restantes en los rangos considerados, el ‘PIGB + bypass gástrico’ siguió sin ser rentable en relación con el ‘PIGB + gastrectomía en manga’.

Fig 2. Diagrama de tornado.

La figura 2(a) muestra el diagrama Tornado para ‘PIGB + gastrectomía en manga’ versus ningún tratamiento, mientras que la figura 2(b) muestra el diagrama Tornado para ‘PIGB + bypass gástrico’ versus ‘PIGB + gastrectomía en manga’.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0254063.g002

Las curvas de aceptabilidad de costo-efectividad del PSA indican que en el umbral de DAP de $100,000 por AVAC, la ‘PIGB + gastrectomía en manga’ es rentable en el 69% de las iteraciones ( Fig. 3 ).

La Tabla 3 muestra los resultados de los análisis de sensibilidad adicionales. Obtuvimos resultados similares al caso base incluso cuando utilizamos estimaciones metaanalíticas para los efectos de pérdida de peso de PIGB en lugar de estimaciones de Ienca et al. (Panel A) y permitido para la mortalidad debido a PIGB (Panel B). La ‘PIGB + gastrectomía en manga’ también siguió siendo el tratamiento más rentable cuando asumimos que el grado de recuperación de peso a largo plazo después del tratamiento con PIGB era igual al del tratamiento con Orbera (Panel C), y cuando utilizamos datos alternativos para Efectos de la pérdida de peso de la cirugía bariátrica (Panel D).

Tabla 3. Resultados de rentabilidad incremental, análisis de sensibilidad.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0254063.t003

Además, cuando variamos el grado de recuperación de peso después del tratamiento con PIGB entre ninguna recuperación de peso y una recuperación del 14% de la pérdida de peso por ciclo, la «PIGB + gastrectomía en manga» fue la más rentable a menos que la recuperación de peso fuera muy pequeña (menor que 0,7% en cada cuatrimestre; Fig. 4 ). En general, estos análisis de sensibilidad indican la solidez de los resultados de nuestro caso base.

Discusión

En este estudio, proporcionamos la primera evaluación de la rentabilidad incremental del PIGB como sustituto o complemento de la cirugía bariátrica. Descubrimos que utilizar PIGB como tratamiento complementario antes de la cirugía bariátrica es menos costoso y más eficaz que la cirugía bariátrica sola. En particular, el tratamiento con PIGB seguido de gastrectomía en manga es el más rentable. Además, aunque el PIGB por sí solo no es rentable en comparación con la cirugía bariátrica, es una opción de tratamiento rentable en comparación con ningún tratamiento.

Nuestros hallazgos tienen varias implicaciones para las políticas y la práctica clínica. En primer lugar, contrariamente a las expectativas de que un tratamiento complementario a la ya costosa cirugía bariátrica aumentaría aún más los costos de atención médica, nuestros resultados muestran que el uso de PIGB como tratamiento complementario reduce los costos totales y mejora los resultados de salud en comparación con la cirugía bariátrica sola. En consecuencia, a medida que los tomadores de decisiones busquen formas de frenar los crecientes costos de atención médica, valdrá la pena considerar incorporar PIGB antes de la cirugía bariátrica dentro de la vía de atención clínica.

En segundo lugar, PIGB como terapia puente puede ser especialmente valiosa para los pacientes, ya que ayuda a lograr un IMC más bajo después de la cirugía bariátrica. Esto se ve corroborado por hallazgos de estudios previos que sugieren una correlación positiva entre la pérdida de peso preoperatoria y posoperatoria [ 40 ]. Además, el tratamiento con balón intragástrico puede ayudar a disipar los temores y preocupaciones de un procedimiento quirúrgico más restrictivo para algunos pacientes y facilitar su camino hacia la cirugía bariátrica [ 41 ].

En tercer lugar, aunque los efectos del PIGB en la pérdida de peso son modestos y probablemente temporales, nuestros resultados indican que el tratamiento con PIGB solo sigue siendo rentable para los pacientes que carecen de acceso a la cirugía bariátrica. Además, el tratamiento con PIGB no es invasivo y reversible. Por lo tanto, es probable que sea de interés para los pacientes que no se someten a cirugía bariátrica debido a la falta de seguro, el temor a los riesgos relacionados con la cirugía o la preocupación por la recuperación de peso a largo plazo después de la cirugía bariátrica [ 7 ].

Nuestro estudio tiene una serie de limitaciones. En primer lugar, los datos sobre la pérdida de peso del PIGB específicos de la obesidad mórbida estuvieron disponibles durante un máximo de 4 meses después del inicio del tratamiento. Más allá de los 4 meses, tuvimos que confiar en estimaciones de un metanálisis que también incluyó a pacientes con obesidad leve y moderada. Sin embargo, realizamos análisis de sensibilidad para tener en cuenta esta limitación de datos y nuestras conclusiones continuaron siendo válidas. En segundo lugar, nuestro estudio se basó en datos no controlados aleatorizados sobre los efectos del PIGB en la pérdida de peso, ya que los datos de los RCT no estaban disponibles. Además, ningún estudio ha comparado directamente la pérdida de peso con PIGB con la de la cirugía bariátrica, por lo que los efectos de la pérdida de peso de estos tratamientos tuvieron que obtenerse de estudios separados. Los estudios futuros pueden reexaminar la rentabilidad del PIGB frente a la cirugía bariátrica a medida que se disponga de datos de pérdida de peso a más largo plazo para el PIGB a partir de ECA. En tercer lugar, si bien nuestro estudio destaca el valor económico del PIGB como terapia puente a la cirugía bariátrica, estos hallazgos se basan exclusivamente en modelos económicos; ningún estudio clínico ha examinado este uso específico de PIGB antes de la cirugía bariátrica. Por lo tanto, también será útil contar con más evidencia clínica sobre el uso de PIGB antes de la cirugía bariátrica. Los análisis del valor de la información se pueden utilizar para cuantificar el valor de esta investigación adicional y el diseño de investigación más eficiente para recopilar dicha evidencia [ 42 ]. Por último, existe evidencia limitada de que la terapia con IGB puede provocar hipertrofia de la pared gástrica [ 43 ], lo que, a su vez, podría aumentar el riesgo de fugas quirúrgicas. Si bien se ha descubierto que los cambios en la pared gástrica son solo transitorios [ 43 ] y estudios clínicos previos han demostrado la viabilidad de utilizar terapias IGB como puente a la cirugía bariátrica [ 10 ], estudios clínicos futuros pueden arrojar más luz sobre la posibilidad de tal riesgo.

Inteligencia Artificial en la atención sanitaria: transformar la atención al paciente mediante análisis predictivos y sistemas de apoyo a la toma de decisiones

Shohel Rana, Jeff Shuford

Bangladesh Nationally Syndicated Business & Technology Columnist,USA

Artificial Intelligence (AI) has emerged as a revolutionary force in healthcare, offering transformative solutions to .[7] This article delves into the pivotal role of AI in healthcare, with a specific focus on how predictive analytics and decision support systems are e is transforming patient care through predictive analytics and decision support systems. AI techniques, such as machine learning and deep learning, are being used to analyze structured and and medical images[1][2]. These techniques can identify patterns and trends in patient data that may not be immediately apparent to humans, enabling powered chatbots and virtual assistants are also being used to automate routine tasks and provide personalized health advice, improving accessibility and JAIGS)

Introducción:

La Inteligencia Artificial (IA) se ha convertido en una fuerza revolucionaria en la atención médica, que ofrece soluciones transformadoras para mejorar la atención al paciente, agilizar los procesos y el papel fundamental de la IA en la atención médica, con un enfoque específico en cómo el análisis predictivo y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones están remodelando la prestación de atención al paciente. 6]

Revisión de la literatura: La IA en la atención médica está transformando la atención al paciente a través del análisis predictivo y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones.

Las técnicas de IA, como el aprendizaje automático y el aprendizaje profundo, se están utilizando para analizar datos de atención médica estructurados y no estructurados, incluidos los registros médicos electrónicos, pueden identificar patrones y tendencias en los datos de los pacientes que pueden no ser evidentes de inmediato para los humanos, lo que permite un diagnóstico, tratamiento y evaluación de pronósticos más tempranos que se utilizan para automatizar tareas rutinarias y brindar asesoramiento de salud personalizado, mejorando la accesibilidad y explora el impacto transformador de la Inteligencia Artificial (IA) en la atención médica, con un enfoque específico en cómo el análisis predictivo y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones están revolucionando la atención al paciente.

El análisis predictivo permite la prevención y el diagnóstico tempranos de enfermedades mediante la identificación de patrones y factores de riesgo, lo que contribuye a mejorar los resultados de los pacientes y una atención médica rentable.

El aprendizaje automático facilita planes de tratamiento personalizados, aprovechando los datos individuales de los pacientes para realizar intervenciones personalizadas que mejoren la eficacia y minimicen los efectos adversos. Los algoritmos impulsados por IA en imágenes médicas mejoran la precisión del diagnóstico, proporcionando evaluaciones rápidas y precisas. Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones, impulsados por IA, agilizan los flujos de trabajo de atención médica al ofrecer datos reales basados en datos de pacientes y guías clínicas, lo que facilita la elaboración de pruebas.

La monitorización remota de pacientes, facilitada por la IA, permite intervenciones sanitarias proactivas mediante el seguimiento de los signos vitales y la identificación de posibles problemas de salud en tiempo real. también analiza los desafíos y las consideraciones éticas asociadas con la integración de la IA en la atención médica, enfatizando la importancia de la implementación responsable y los marcos regulatorios. La exploración exhaustiva subraya cómo la IA no solo está transformando la atención al paciente, sino que también está dando forma al futuro de la prestación de atención médica.

La Inteligencia Artificial (IA) se ha convertido en una fuerza revolucionaria en la atención médica, que ofrece soluciones transformadoras para mejorar la atención al paciente, agilizar los procesos y mejorar resultados generales de la atención médica.[ 7]papel fundamental de la IA en la atención sanitaria, con un enfoque específico en cómo se utilizan los análisis predictivos y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones e está transformando la atención al paciente a través del análisis predictivo y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones.

Las técnicas de IA, como el aprendizaje automático y el aprendizaje profundo, se están utilizando para analizar datos sanitarios estructurados y no estructurados, incluidos los registros médicos electrónicos y las imágenes médicas, que pueden identificar patrones y tendencias en los datos de los pacientes que pueden no ser evidentes de inmediato para los humanos, lo que permite un diagnóstico, tratamiento y evaluación del pronóstico más tempranos[3].

Chatbots y asistentes virtuales impulsados por IA que se utilizan para automatizar tareas rutinarias y brindar consejos de salud personalizados, mejorando la accesibilidad y impacto de la Inteligencia Artificial (IA) en la atención médica, con un enfoque específico en cómo el análisis predictivo y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones están revolucionando atención al paciente. El análisis predictivo permite la prevención temprana de enfermedades y la evaluación de patrones y factores de riesgo, lo que contribuye a mejorar la atención médica efectiva del paciente. El aprendizaje automático facilita los planes de tratamiento personalizados, aprovechando los datos individuales de los pacientes para realizar intervenciones personalizadas que impulsan algoritmos en imágenes médicas que mejoran la precisión del diagnóstico, proporcionando evaluaciones rápidas y precisas.

Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones, impulsados por la IA, agilizan los flujos de trabajo de atención médica al ofrecer información en tiempo real, datos y pautas clínicas, lo que facilita la toma de decisiones basada en la evidencia. La monitorización remota de pacientes, facilitada por la IA, permite intervenciones sanitarias proactivas mediante el seguimiento de los signos vitales y la identificación de posibles problemas de salud en tiempo real. también analiza los desafíos y las consideraciones éticas asociadas con la integración de la IA en la atención médica, enfatizando la importancia de la implementación responsable y los marcos regulatorios. La exploración exhaustiva subraya cómo la IA no solo es una atención importante, sino que también está dando forma al futuro de la prestación de atención médica.

La inteligencia artificial (IA) se ha convertido en una fuerza revolucionaria en el cuidado de la salud, ofreciendo soluciones transformadoras para el cuidado de la salud. 7] Este artículo profundiza en el papel fundamental de la IA en la atención médica, con un enfoque específico en cómo se están transformando los análisis predictivos y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones a través del análisis predictivo y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones. Las técnicas de IA, como el aprendizaje automático y el aprendizaje profundo, se están utilizando para analizar imágenes estructuradas y médicas[1][2]. Estas técnicas pueden identificar patrones y tendencias en los datos de los pacientes que pueden no ser evidentes de inmediato para los humanos, lo que permite que los chatbots y los asistentes virtuales también se utilicen para automatizar tareas rutinarias y brindar asesoramiento de salud personalizado, mejorando la accesibilidad y la accesibilidad.

Participación del paciente [4]. Además, la IA y los algoritmos de aprendizaje automático están optimizando las operaciones hospitalarias, agilizando las tareas administrativas y mejorando la asignación de recursos [5]. Sin embargo, es necesario abordar desafíos como la privacidad de los datos, los sesgos algorítmicos y el potencial de la IA para reemplazar el juicio humano para garantizar el uso seguro y ético de la IA en la atención médica.

1. Análisis predictivo en la prevención de enfermedades y el diagnóstico precoz: El análisis predictivo impulsado por IA desempeña un papel crucial en la prevención de enfermedades y el diagnóstico precoz. Al analizar vastos conjuntos de datos, los algoritmos de IA pueden identificar patrones y factores de riesgo, lo que permite a los profesionales de la salud predecir la probabilidad de enfermedades como la diabetes, las afecciones cardiovasculares y ciertos tipos de cáncer. La detección temprana no solo mejora los resultados del tratamiento, sino que también reduce el costo general de la atención médica al minimizar la necesidad de intervenciones extensas y costosas.

2. Planes de tratamiento personalizados con aprendizaje automático: Los modelos de aprendizaje automático impulsados por IA están revolucionando los planes de tratamiento al proporcionar enfoques personalizados y específicos. Estos modelos tienen en cuenta los datos individuales de los pacientes, como la genética, el historial médico y los factores del estilo de vida, para recomendar opciones de tratamiento personalizadas. Este enfoque de medicina personalizada mejora la eficacia del tratamiento, reduce los efectos adversos y mejora la adherencia del paciente a las terapias prescritas.

3. Mejora de la precisión del diagnóstico con IA de imágenes: En las imágenes médicas, los algoritmos de IA están mejorando la precisión y la eficiencia del diagnóstico. Los modelos de aprendizaje automático entrenados en grandes conjuntos de datos pueden analizar imágenes médicas, como radiografías, resonancias magnéticas y tomografías computarizadas, para detectar anomalías y proporcionar diagnósticos rápidos y precisos. Esto no solo acelera el proceso de diagnóstico, sino que también ayuda a los profesionales de la salud a tomar decisiones más informadas sobre la atención al paciente.

4. Optimización de los flujos de trabajo con sistemas de apoyo a la toma de decisiones: Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones impulsados por la IA están optimizando los flujos de trabajo de la atención médica al proporcionar información y recomendaciones en tiempo real a los profesionales de la salud. Estos sistemas analizan los datos de los pacientes, las pautas clínicas y las investigaciones relevantes para ayudar en el diagnóstico y la planificación del tratamiento. Este apoyo ayuda a los proveedores de atención médica a tomar decisiones basadas en la evidencia y, en última instancia, mejora la calidad de la atención brindada.

5. Monitoreo remoto de pacientes y atención médica proactiva: La IA facilita el monitoreo remoto de pacientes, lo que permite a los proveedores de atención médica realizar un seguimiento de los signos vitales y las métricas de salud de los pacientes en tiempo real. El análisis predictivo permite la identificación de posibles problemas de salud antes de que se intensifiquen, lo que permite intervenciones proactivas. Esto no solo mejora la seguridad del paciente, sino que también reduce los reingresos hospitalarios y los costos de atención médica.

6. Desafíos y consideraciones éticas: A pesar de los avances prometedores, la integración de la IA en la atención médica conlleva desafíos y consideraciones éticas. Cuestiones como la privacidad de los datos, el sesgo de los algoritmos y la necesidad de marcos normativos deben abordarse para garantizar un despliegue responsable y equitativo de la IA. Lograr un equilibrio entre la innovación y las consideraciones éticas es crucial para generar confianza en las soluciones sanitarias impulsadas por la IA. Resultados y Discusión:

Análisis predictivo en la prevención de enfermedades y el diagnóstico precoz:

Resultado: El análisis predictivo impulsado por IA ha demostrado ser eficaz para identificar patrones y factores de riesgo, lo que permite la predicción de enfermedades como la diabetes, las afecciones cardiovasculares y ciertos tipos de cáncer.

Discusión: El uso de la analítica predictiva mejora la prevención de enfermedades y el diagnóstico precoz, permitiendo a los profesionales de la salud intervenir de forma proactiva. La detección temprana no solo mejora los resultados de los pacientes, sino que también contribuye a la rentabilidad de la atención médica al reducir la necesidad de intervenciones extensas y costosas.

2. Planes de tratamiento personalizados con aprendizaje automático: Resultado: Los modelos de aprendizaje automático impulsados por IA proporcionan planes de tratamiento personalizados y específicos al considerar los datos individuales del paciente, incluida la genética, el historial médico y los factores del estilo de vida.

Discusión: La aplicación del aprendizaje automático en la planificación del tratamiento marca un cambio de paradigma hacia la medicina personalizada. Las opciones de tratamiento personalizadas basadas en las características individuales mejoran la eficacia del tratamiento, minimizan los efectos adversos y aumentan la adherencia del paciente, lo que en última instancia conduce a mejores resultados generales de atención médica.

3. Mejora de la precisión diagnóstica con IA de imágenes: Resultado: Los algoritmos de IA en imágenes médicas mejoran la precisión del diagnóstico mediante el análisis de radiografías, resonancias magnéticas y tomografías computarizadas para detectar anomalías y proporcionar diagnósticos rápidos y precisos. Discusión: La integración de la IA en las imágenes médicas mejora significativamente la eficiencia del diagnóstico. Las evaluaciones rápidas y precisas permiten a los profesionales de la salud tomar decisiones oportunas, lo que lleva a una mejor atención al paciente y una mayor precisión general del diagnóstico.

4. Optimización de los flujos de trabajo con sistemas de apoyo a la toma de decisiones: Resultado: Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones impulsados por IA agilizan los flujos de trabajo sanitarios al proporcionar información y recomendaciones en tiempo real a los profesionales sanitarios basándose en los datos de los pacientes y las directrices clínicas. Discusión: La implementación de sistemas de apoyo a la toma de decisiones en salud mejora el proceso de toma de decisiones. La información en tiempo real contribuye a la toma de decisiones basada en la evidencia, lo que ayuda a los proveedores de atención médica a brindar atención de alta calidad con mayor eficiencia.

5. Monitoreo remoto de pacientes y atención médica proactiva: Resultado: la IA facilita el monitoreo remoto de pacientes, lo que permite el seguimiento en tiempo real de los signos vitales y las métricas de salud para identificar posibles problemas de salud antes de que se intensifiquen. Discusión: El uso de la IA en la monitorización remota de pacientes transforma la atención sanitaria de reactiva a proactiva. La identificación temprana de posibles problemas de salud permite intervenciones oportunas, mejorando la seguridad del paciente, reduciendo los reingresos hospitalarios y, en última instancia, contribuyendo a un sistema de atención médica más rentable.

6. Desafíos y consideraciones éticas:

Resultado: La integración de la IA en la atención médica trae desafíos como la privacidad de los datos, el sesgo de los algoritmos y la necesidad de marcos regulatorios.

Discusión: Las consideraciones éticas son primordiales en el despliegue de la IA en la atención sanitaria. Abordar cuestiones como la privacidad de los datos y el sesgo algorítmico es esencial para generar confianza y garantizar un uso responsable y equitativo de las soluciones impulsadas por la IA. Deben establecerse marcos regulatorios para guiar el despliegue ético de la IA en los entornos sanitarios.

Health 4.0. Innovaciones en tecnología sanitaria.

25 innovaciones en tecnología sanitaria para 2024 y más allá

Jonathan Govette – Director ejecutivo de Oatmeal Health

1. Procesamiento del lenguaje natural (bots de chat mejorados)

No necesariamente es la tecnología número uno, pero ChatGPT podría ofrecer algunas soluciones nuevas e interesantes en el futuro a medida que madure. Entonces, ¿qué es ChatGPT y cómo puede mejorar la atención sanitaria?

ChatGPT es un modelo de lenguaje desarrollado por OpenAI. Es una variante del modelo GPT (Generative Pre-trained Transformer), que es un modelo de aprendizaje automático basado en redes neuronales que ha sido entrenado en un gran conjunto de datos de texto. El modelo puede generar texto con sonido natural similar a la escritura humana. ChatGPT está específicamente capacitado para generar texto conversacional. Esto significa que puede comprender y responder a indicaciones de una manera que imita una conversación humana. Esto lo hace útil para tareas como el desarrollo de chatbots, la traducción de idiomas y el resumen de textos.

ChatGPT se puede utilizar para ayudar con una variedad de tareas en el sector sanitario, como el procesamiento del lenguaje natural, la codificación médica automatizada y asistentes virtuales para pacientes. Además, se puede utilizar para generar informes médicos personalizados, ayudar con el descubrimiento de fármacos y la comparación de ensayos clínicos, y ayudar con el apoyo a las decisiones clínicas.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que GPT es un modelo entrenado con datos de texto y no ha sido entrenado específicamente con datos de atención médica, por lo que puede no ser completamente preciso o confiable en ciertas aplicaciones de atención médica.

Explore la perspectiva de un médico con respecto a ChatGPT.

Gregory Jasani MD , médico de EM en Maryland, escribió recientemente sobre sus experiencias con ChatGPT en un artículo titulado “Las primeras impresiones de un médico sobre ChatGPT: ¿es un punto de inflexión para el futuro de la atención médica? » Vale la pena una lectura.

Algunas herramientas de IA que pueden resultar útiles:

2. Software de gestión de enfermedades crónicas

Los servicios de salud sólo pueden ser eficaces si los pacientes tienen acceso a ellos. Lamentablemente, las desigualdades en la atención sanitaria y los determinantes sociales de la salud (SDOH) pueden impedir que los pacientes accedan a estos servicios. En los últimos años, se ha prestado mayor atención al seguimiento del recorrido del paciente y a identificar las razones por las que algunas personas no utilizan los recursos disponibles, incluso cuando están cubiertas por Medicare.

Algunos ejemplos de SDOH incluyen:

Ingresos y protección social
Educación
Desempleo e inseguridad laboral
Condiciones de vida laboral
Inseguridad alimentaria
Vivienda, servicios básicos y medio ambiente
El desarrollo de la primera infancia
Inclusión social y no discriminación
Conflicto estructural
Acceso a servicios de salud asequibles y de calidad digna.

Caremessage.org , fundada en 2012 por Vineet Singal, es una gran solución para los FQHC. Ayudan a las organizaciones de redes de seguridad a ser más eficientes con su tiempo y a aumentar la calidad de la atención y los resultados de salud de sus pacientes a lo largo de todo el proceso de salud.

Otra empresa que nos gusta y que está empezando a ganar terreno es Pear Suite, una empresa fundada por Colby Takeda. Están enfocados en crear el mejor software de navegación de atención social para organizaciones comunitarias y de salud. Abordan los determinantes sociales de la salud que afectan en gran medida a los adultos mayores y a las poblaciones desatendidas.

3. Aplicación de la IA a la atención preventiva del cáncer

Para empezar, la IA ha sido una mala palabra en el ámbito de la atención sanitaria desde hace un tiempo, ha sido todo promesas y muchos fracasos. Consulte un artículo reciente que escribí “ La verdad sobre la IA en el sector sanitario y por qué ha fracasado hasta ahora ” para ver por qué es así.

El mayor desafío ha sido el reembolso. liderado por CMS. Muy pocas empresas tienen productos o servicios reembolsables mediante visión por computadora o soluciones de aprendizaje automático. Si a una clínica no se le puede pagar por los servicios, no invertirá tiempo ni recursos para desarrollar tecnología. Incluso si se les reembolsara, la mayoría de las clínicas no podrían permitirse construir o administrar una solución tecnológica, por lo que necesitarán asociaciones para sacar a la luz estas tecnologías.

Por ejemplo, hay más de 500 soluciones habilitadas para IA, la gran mayoría en el espacio de Radiología y casi todas no son reembolsables por Medicare, lo que limita su uso.

Entonces, lo que está cambiando es que Medicare y las aseguradoras comerciales finalmente están dando un paso al frente y ofreciendo reembolsos por nuevas soluciones de visión por computadora que pueden detectar el cáncer y proporcionar un análisis de riesgo de un nódulo.

Radiología + Atención Primaria = #DetecciónPrecoz

Nuevas empresas emergentes como OatmealHealth.com están incorporando IA en los flujos de trabajo clínicos y asociándose con FQHC y planes de salud para realizar pruebas preventivas de cáncer en pacientes de alto riesgo, comenzando con el pulmón y expandiéndose a otros estados patológicos en el futuro, incluidos los de mama, próstata y colorrectal. Este es un cambio enorme en la forma en que se detecta el cáncer y ayudará a brindar un mejor acceso y educación a los pacientes desatendidos que más lo necesitan. Al combinar soluciones de participación e identificar los determinantes sociales que impiden que los pacientes asistan a las citas,

Oatmeal Health guía a los pacientes a lo largo de todo su recorrido, desde la identificación mediante el aprendizaje automático hasta ayudarlos a encontrar transporte para sus citas, todo en una sola llamada. Los pacientes no tienen que llamar de 5 a 10 centros diferentes para averiguar cómo conseguir ayuda, Oatmeal hace todo el trabajo por ellos y no obliga a la clínica a añadir otra tarea pendiente a su ajetreado día.

¿Por qué es importante? El cáncer de pulmón es un problema nacional grave; cada año cobra más vidas en los EE. UU. que los siguientes tres cánceres más mortales combinados: mama, próstata y páncreas.

Cuando se diagnostica temprano, la tasa de supervivencia es alta para el cáncer de pulmón: 92%
Cuando se diagnostica tarde, la tasa de supervivencia del cáncer de pulmón es baja: 3,5%

4. Cirugía robótica para procedimientos mínimamente invasivos

La cirugía robótica para procedimientos mínimamente invasivos puede ayudar a la atención médica al brindarles a los cirujanos más precisión y control durante el procedimiento, lo que puede conducir a mejores resultados para los pacientes. Además, debido a que las incisiones utilizadas en la cirugía robótica son más pequeñas que las utilizadas en la cirugía abierta tradicional, los pacientes pueden experimentar menos dolor y cicatrices y tener un tiempo de recuperación más rápido. La cirugía robótica también puede ser menos invasiva que la cirugía abierta tradicional y puede usarse en casos en los que la cirugía tradicional no sería posible. Esto puede permitir una intervención y un tratamiento más tempranos de ciertas afecciones, lo que puede mejorar los resultados de los pacientes.

Intuitive sigue siendo la empresa dominante de robótica quirúrgica, pero corporaciones que van desde Medtronic hasta Vicarious Surgical buscan competir. Intuitive es mejor conocido por su sistema de robótica quirúrgica da Vinci. Pero hay mucho revuelo en torno a su sistema Ion, con su catéter completamente articulado atravesando los pulmones para realizar una biopsia de cáncer. Esté atento a aún más de Ion en el futuro. Por ejemplo, Intuitive obtuvo la aprobación regulatoria alemana para un estudio clínico sobre tecnología de ablación de iones.

Durante una entrevista principal en DeviceTalks West de octubre en Santa Clara, California, Guthart dijo que podría haber aún más oportunidades para la tecnología de iones en el futuro :

“También abre oportunidades para estructuras tubulares fuera del pulmón. Creo que con el tiempo esa oportunidad crecerá”.

5. Computación cuántica para el descubrimiento de fármacos

La computación cuántica tiene el potencial de acelerar significativamente el descubrimiento de fármacos al permitir la simulación de sistemas químicos complejos y el análisis de grandes cantidades de datos. Esto puede ayudar a los investigadores a identificar nuevos fármacos candidatos y optimizar los existentes de forma más rápida y eficiente.

Una de las principales ventajas de la computación cuántica es su capacidad para realizar determinados cálculos mucho más rápido que los ordenadores clásicos. Esto es particularmente útil en el campo del descubrimiento de fármacos, donde simular el comportamiento de moléculas complejas y predecir sus interacciones con proteínas puede ser un proceso computacional intensivo. Las computadoras cuánticas también pueden ayudar a analizar grandes cantidades de datos de experimentos y ensayos clínicos, lo que puede proporcionar información sobre la biología subyacente de las enfermedades y ayudar en el descubrimiento de nuevos objetivos para el desarrollo de fármacos.

Una empresa que he seguido es Qubit Pharmaceuticals. Qubit está construyendo una plataforma de descubrimiento de fármacos utilizando el modelo de programación NVIDIA QODA para computadoras híbridas cuánticas-clásicas y el paquete de software Atlas de la startup. Atlas crea simulaciones detalladas de moléculas físicas, acelerando los cálculos en un factor de 100.000 en comparación con los métodos de investigación tradicionales.

6. Genómica para comprender los factores genéticos de las enfermedades

La genómica puede ayudar a la atención médica a comprender los factores genéticos de las enfermedades al permitir la identificación de variaciones genéticas específicas asociadas con una enfermedad en particular. Esto se puede hacer mediante técnicas como los estudios de asociación de todo el genoma (GWAS) y la secuenciación del genoma completo.

GWAS implica comparar los genomas de individuos con una enfermedad particular con aquellos que no la padecen para identificar variaciones genéticas que son más comunes en individuos con la enfermedad. Estas variaciones pueden aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad o influir en la gravedad de la misma.

Illumina ha aparecido mucho en las noticias últimamente por su investigación sobre genómica del cáncer y su asociación con Amgen . Las tecnologías de microarrays y secuenciación de próxima generación (NGS) de Illumina representan el estándar de oro en calidad en todo el mundo y representan aproximadamente el 90 % de los datos de secuenciación del mundo.

7. Terapéutica digital para el tratamiento de trastornos de salud mental

Las grandes necesidades insatisfechas en salud mental, combinadas con el estrés causado por las medidas de mitigación de la pandemia, han acelerado el uso de aplicaciones digitales de salud mental y soluciones basadas en software.

La terapéutica digital para la salud mental puede ayudar a la atención sanitaria de varias maneras:

Acceso al tratamiento: la terapéutica digital puede hacer que los tratamientos de salud mental sean más accesibles para las personas, particularmente aquellas en áreas remotas o desatendidas, que pueden no tener acceso a terapia en persona o a psiquiatras.
Conveniencia: la terapia digital se puede administrar a través de teléfonos inteligentes, tabletas u computadoras, lo que permite a las personas acceder al tratamiento según su conveniencia y también se puede utilizar como complemento de la terapia en persona.
Escalabilidad: la terapéutica digital se puede administrar a una gran cantidad de personas simultáneamente, lo que puede ayudar a abordar la escasez de profesionales de la salud mental y mejorar el acceso al tratamiento.
Rentable: la terapia digital puede ser más rentable que la terapia tradicional en persona y puede ayudar a reducir los costos de atención médica.
Basada en evidencia: la terapéutica digital para la salud mental se basa en la terapia cognitivo-conductual (TCC) y otras técnicas basadas en evidencia. Esto permite un enfoque personalizado del tratamiento y puede mejorar los resultados para los pacientes.
Atención continua: la terapéutica digital puede brindar atención continua a los pacientes, lo que puede ayudar a prevenir recaídas y mejorar los resultados a largo plazo.

La financiación de los inversores globales para servicios virtuales conductuales y aplicaciones de salud mental en 2021 superó los 5.500 millones de dólares, un aumento del 139 % con respecto a 2020, según CB Insights.

Un estudio de 93 aplicaciones de Android no aprobadas por la FDA (instalaciones promedio 100.000), dirigidas al bienestar mental, encontró que las tasas de retención promedio a 15 y 30 días eran muy bajas: 3,9% y 3,3%. En ese estudio , la tasa diaria de usuarios activos (tasa media de apertura) fue solo del 4,0%. Estos datos resaltan que la cantidad de instalaciones de aplicaciones tiene muy poca correlación con el uso diario a largo plazo.

Entonces ¿quién lo está haciendo bien? Lyra Health , un servicio mundial de salud mental para la fuerza laboral, recaudó la friolera de 900 millones de dólares en financiación para facilitar la búsqueda y obtención de tratamiento y el uso de la tecnología para hacerlo más inteligente, más personalizado y más eficaz. Lyra utiliza medidas clínicas validadas, como el PHQ-9 y el GAD-7, para evaluar la mejora de los síntomas de ansiedad, depresión y otros problemas comunes de salud mental. Un cambio clínico confiable es una diferencia de 6 puntos en el PHQ-9 y un cambio de 4 puntos en el GAD-7.

8. Realidad aumentada (AR) para educación médica y planificación quirúrgica

La realidad aumentada está empezando a ganar terreno en el campo de la educación, aunque muy lentamente debido a las “aplicaciones” mal diseñadas del pasado. Se prevé que el sector educativo gastará más de 6 mil millones de dólares al año en tecnologías de realidad virtual y aumentada para 2023. La financiación de las tecnologías sigue siendo un obstáculo importante para la adopción, pero los precios de los equipos están cayendo rápidamente, según un nuevo pronóstico de mercado de ABI Research. .

Las facultades de medicina y las instituciones sanitarias están implementando formación en AR, VR y XR para permitir simulaciones quirúrgicas inmersivas repetibles que aportan una práctica valiosa. Aquí hay unos ejemplos.

La Escuela de Enfermería de Johns Hopkins ha implementado capacitación en realidad virtual en todos los niveles, desde doctorado hasta enfermería previa a la licenciatura, según Kristen Brown, profesora asistente de la Escuela de Enfermería de Johns Hopkins y líder de proyectos estratégicos de simulación en el Centro de Simulación de Medicina de Johns Hopkins. Las áreas de enfoque para la capacitación incluyen reanimación, reacciones anafilácticas, manejo posquirúrgico, manejo de cuidados intensivos y cuidados críticos pediátricos.
El Dr. Augustus D. Mazzocca, jefe de la división de medicina deportiva del Hospital General de Massachusetts , director médico de Mass General Brigham Sports Medicine y miembro del cuerpo docente de la Facultad de Medicina de Harvard, utiliza un sistema llamado PrecisionOS para mejorar la educación ortopédica. El Departamento de Cirugía Ortopédica de Mass General también está comenzando a utilizar PrecisionOS para capacitar a estudiantes y residentes de medicina en las habilidades motoras necesarias para la cirugía.
La Facultad de Enfermería de la Universidad de Florida Central implementó AR y VR para enfermeras y profesionales de enfermería durante el año pasado, dice Mindi Anderson, decana asociada interina de simulación y aprendizaje inmersivo y directora del programa de posgrado en simulación de atención médica de la escuela .

9. Bioimpresión para ingeniería de tejidos

La bioimpresión para ingeniería de tejidos puede ayudar a la atención médica al permitir a los científicos y médicos crear tejidos y órganos de reemplazo para pacientes utilizando las propias células del paciente. Esto puede ayudar a reducir el riesgo de rechazo y mejorar el tiempo de recuperación. Además, la bioimpresión se puede utilizar para crear modelos 3D de tejidos y órganos enfermos, que pueden utilizarse para la investigación y el desarrollo de fármacos.

Una empresa, Organovo , recaudó 112 millones de dólares para crear tejidos humanos funcionales utilizando tecnología patentada de bioimpresión tridimensional. Su objetivo es construir tejidos humanos vivos que hayan demostrado funcionar como tejidos nativos. Con tejidos reproducibles en 3D que representan con precisión la biología humana, están permitiendo terapias innovadoras como los organoides renales bioimpresos dirigidos por células madre pluripotentes.

10. Técnicas de imágenes avanzadas como resonancia magnética, PET y tomografía computarizada

Los avances en las tomografías computarizadas alcanzaron un hito importante en los últimos años cuando la FDA aprobó el primer avance importante en un dispositivo de imágenes para la tomografía computarizada en casi una década.

“La tomografía computarizada es una importante herramienta de imágenes médicas que puede ayudar a diagnosticar enfermedades, traumatismos o anomalías; planificar y guiar procedimientos intervencionistas o terapéuticos; y monitorear la efectividad de ciertas terapias”, dijo Laurel Burk, Ph.D., subdirectora del Equipo de Sistemas de Diagnóstico de Rayos X en el Centro de Dispositivos y Salud Radiológica de la FDA. «La acción de hoy representa la primera tecnología nueva importante para imágenes de tomografía computarizada en casi una década y subraya los esfuerzos de la FDA para fomentar la innovación en áreas de progreso científico y de diagnóstico».

El dispositivo de Siemens, denominado Naeotom Alpha, utiliza la tecnología emergente CT de detectores de conteo de fotones que pueden medir cada rayo X que pasa a través del cuerpo de un paciente, a diferencia de los sistemas actuales que utilizan detectores que miden la energía total contenida en muchos rayos X. En seguida. Al ‘contar’ cada fotón de rayos X se puede obtener información más detallada sobre el paciente y utilizarla para crear imágenes con menos información que no es útil en la revisión y análisis.

NAEOTOM Alpha ofrece una manera fácil y simplificada de obtener información cuantitativa además de morfología. Al hacer coincidir los protocolos apropiados con los pacientes y combinar todas las adquisiciones necesarias en una sola exploración, NAEOTOM Alpha permite una navegación inteligente a través de la ruta de diagnóstico.

11. Microfluidos para aplicaciones de laboratorio en un chip

La microfluídica, o la manipulación de fluidos a microescala, es útil para aplicaciones de laboratorio en un chip en el sector sanitario porque permite la integración de múltiples procesos de laboratorio en un dispositivo pequeño y portátil. Esto puede aumentar en gran medida la eficiencia, la velocidad y la precisión de los diagnósticos, así como reducir el costo y la complejidad de las pruebas de laboratorio.

Además, se pueden diseñar dispositivos de microfluidos para imitar el microambiente fisiológico de las células, lo que puede resultar útil para estudiar el comportamiento de las células en el cuerpo humano y desarrollar nuevos tratamientos. En general, la tecnología de microfluidos tiene un gran potencial para mejorar la atención sanitaria al hacer que las pruebas de laboratorio sean más accesibles, eficientes y efectivas.

Aquí hay una breve lista de empresas que tienen algunos productos interesantes que se lanzarán en 2023 y más allá.

Standard Biotools (anteriormente Fluidigm): la empresa ha recaudado más de 60 millones de dólares en financiación según Crunchbase antes de la adquisición.
Laboratorios Bio-Rad : la empresa ha recaudado más de 100 millones de dólares en financiación según Crunchbase.
Beckman Coulter (anteriormente Labcyte): la empresa recaudó más de 100 millones de dólares en financiación según Crunchbase antes de la adquisición.

Vale la pena señalar que en el campo de los microfluidos, también hay muchas instituciones de investigación, universidades y organizaciones gubernamentales que reciben financiación para la investigación de microfluidos.

12. Biología sintética para terapia génica

La biología sintética, que implica el diseño y la ingeniería de sistemas biológicos, tiene un gran valor potencial para la atención sanitaria, especialmente en el campo de la terapia génica. La terapia génica es un enfoque de tratamiento que implica la entrega de genes funcionales a las células del cuerpo para corregir trastornos genéticos. La biología sintética se puede utilizar para diseñar y diseñar nuevas construcciones genéticas que se puedan utilizar para la terapia génica, incluidos vectores virales, que se utilizan para administrar genes terapéuticos a las células diana.

Una de las principales ventajas de la biología sintética para la terapia génica es la capacidad de controlar con precisión la expresión de genes terapéuticos. Se pueden utilizar técnicas de biología sintética para crear construcciones genéticas que solo expresen genes terapéuticos en tipos de células específicos o en condiciones específicas, lo que reduce la posibilidad de efectos no deseados.

Además, la biología sintética se puede utilizar para crear nuevas herramientas y plataformas genéticas que sean más eficientes y eficaces a la hora de administrar genes terapéuticos a las células diana. La biología sintética también se puede utilizar para crear nuevas herramientas de edición de genes, como CRISPR, que pueden usarse para corregir de manera precisa y eficiente trastornos genéticos a nivel del ADN.

En general, la biología sintética tiene un gran potencial para mejorar la atención sanitaria al hacer avanzar el campo de la terapia génica, permitiendo el desarrollo de tratamientos más precisos, específicos y eficaces para los trastornos genéticos.

Intellia Therapeutics , una de las empresas con mayor financiación, recaudó más de 1.200 millones de dólares.

Se centran en el desarrollo de terapias curativas utilizando una herramienta biológica recientemente desarrollada conocida como sistema CRISPR/Cas9. Creemos que la tecnología CRISPR/Cas9 tiene el potencial de transformar la medicina mediante la edición permanente de genes enfermos en el cuerpo humano a través de un único curso de tratamiento.

13. Terapia con células madre para medicina regenerativa

La terapia con células madre es importante en la atención sanitaria porque tiene el potencial de revolucionar la medicina regenerativa. Las células madre son un tipo único de célula que tiene la capacidad de convertirse en muchos tipos diferentes de células en el cuerpo, incluidas células de la sangre, la piel, el corazón y el cerebro. Esta capacidad hace que las células madre sean una opción atractiva para la medicina regenerativa, cuyo objetivo es reemplazar o reparar células, tejidos u órganos dañados o enfermos.

Una de las principales ventajas de la terapia con células madre para la medicina regenerativa es la capacidad de reparar o reemplazar células y tejidos dañados o enfermos por células sanas y funcionales. Esto se puede lograr trasplantando células madre al cuerpo, donde pueden convertirse en las células necesarias para reparar o reemplazar el tejido dañado. Esto se puede utilizar para tratar una amplia variedad de afecciones, incluidas lesiones, enfermedades y trastornos genéticos.

Una de las empresas de células madre mejor financiadas es Fate Therapeutics , que ha recaudado 1.200 millones de dólares. Es una empresa de investigación de células madre y biología del desarrollo que utiliza mecanismos biológicos para desarrollar terapias con células madre.

14. Tecnología portátil para monitorear los signos vitales y los niveles de actividad

La tecnología portátil será la principal tendencia mundial de fitness en 2023, según el Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM), que publicó el 28 de diciembre los resultados de su encuesta internacional anual a 4.500 profesionales de la salud y el fitness .

La encuesta pidió a profesionales del fitness de todo el mundo que evaluaran 42 tendencias potenciales, y 20 de las principales tendencias se detallaron en un informe de ACSM. Además, ACSM desglosó las tendencias de varios países, incluido Estados Unidos, donde la tecnología portátil también se convirtió en la tendencia número uno en 2023.

«Los dispositivos portátiles ciertamente no van a ninguna parte», dijo en el comunicado de prensa el ex presidente de ACSM, Walter R. Thompson, quien fue el autor principal de la encuesta. «Estos dispositivos no sólo se están volviendo más asequibles, sino que los datos portátiles se utilizan cada vez más en la toma de decisiones clínicas, por lo que siguen manteniendo su atractivo».

Se espera que la demanda de dispositivos portátiles siga aumentando en los próximos años, a medida que los consumidores muestren interés en compartir sus datos de salud con proveedores y aseguradoras. El mercado de usuarios de dispositivos portátiles inteligentes de EE. UU. está preparado para crecer un 25,5% interanual en 2023, frente a un crecimiento interanual del 23,3% en 2021, según un pronóstico de octubre de 2021 de Insider Intelligence .

El Fitbit Flex fue una de las primeras opciones populares para los consumidores de tecnología portátil. Los usuarios se sintieron atraídos por su aspecto elegante y su capacidad de seguir el progreso de sus pasos a lo largo del día con las cinco luces indicadoras del dispositivo. Su versión más reciente, Fitbit Sense 2, ofrece una variedad de funciones de seguimiento de la salud para mejorar el sueño y las evacuaciones, y una duración de la batería que puede durar una semana completa.

Los últimos rumores afirman que Apple anunciará pronto los auriculares Reality Pro , posiblemente durante un evento de primavera de Apple. Apple puede permitir a los desarrolladores probar los auriculares y comenzar a codificar aplicaciones en junio, cuando se espera que se celebre la Conferencia Mundial de Desarrolladores (WWDC).

Los informes sugieren que la primera versión de los auriculares podría tener problemas, incluida la necesidad de una batería grande montada en la cintura . Si ese es el caso, peculiaridades como esa, junto con el precio esperado de más de $3,000, podrían hacer que el modelo de primera generación sea uno para perderse.

15. Blockchain para almacenamiento seguro de datos médicos

La tecnología Blockchain puede ayudar a proteger el almacenamiento de datos médicos al proporcionar un mantenimiento de registros descentralizado y a prueba de manipulaciones. Esto significa que una vez que los datos se ingresan en la cadena de bloques, no se pueden modificar ni eliminar, lo que proporciona un registro permanente y seguro de la información del paciente. Además, debido a que los datos están descentralizados y almacenados en múltiples nodos, son menos vulnerables a la piratería o las violaciones de datos.

Los médicos pueden beneficiarse de este almacenamiento seguro de datos al tener acceso al historial médico completo y preciso del paciente, lo que puede ayudar a informar el diagnóstico y las decisiones de tratamiento. Además, debido a que los datos se almacenan en una red segura y descentralizada, los médicos pueden tener más confianza en que la información confidencial de sus pacientes no se verá comprometida.

Hay varias empresas que actualmente están explorando o implementando la tecnología blockchain para la gestión de datos sanitarios. Algunos ejemplos incluyen:

BurstIQ es una plataforma blockchain preparada para Web3 que gestiona y protege datos
Guardtime es una empresa que utiliza la tecnología blockchain para proteger los datos médicos, incluidos los EHR y las imágenes médicas.

Estos son sólo algunos ejemplos y la lista de empresas que trabajan en este ámbito va en aumento.

Vídeo antiguo pero aún aplicable.

16. Nanotecnología para la administración dirigida de fármacos

La nanotecnología se refiere a la manipulación e ingeniería de materiales a escala nanométrica (normalmente entre 1 y 100 nanómetros de tamaño). Esta tecnología se puede utilizar en la administración dirigida de medicamentos, es decir, la administración de medicamentos a células o tejidos específicos del cuerpo.

Las nanopartículas, que son partículas de entre 1 y 100 nanómetros de tamaño, son un ejemplo de cómo se puede utilizar la nanotecnología para la administración selectiva de fármacos. Estas partículas pueden diseñarse para transportar medicamentos directamente a las células cancerosas sin dañar las células sanas. Además, las nanopartículas también se pueden diseñar para evadir el sistema inmunológico del cuerpo, permitiendo que los medicamentos alcancen su objetivo de manera más efectiva.

Otro ejemplo es el uso de liposomas, que son estructuras esféricas compuestas por una bicapa de fosfolípidos y pueden usarse para encapsular fármacos y dirigirlos a células o tejidos específicos del cuerpo.

En general, el campo de la nanotecnología para la administración selectiva de fármacos es un área activa de investigación y resulta muy prometedora para mejorar la eficacia y seguridad de los tratamientos farmacológicos. Sin embargo, se necesita más investigación y desarrollo antes de que estas tecnologías se utilicen en la práctica clínica.

Actores clave del mercado

Los lanzamientos de productos, fusiones y adquisiciones, empresas conjuntas y expansiones geográficas son estrategias clave adoptadas por los actores de la industria de administración de medicamentos con nanotecnología. Las 10 principales empresas del mercado de entrega de medicamentos con nanotecnología son:

Compañía de liposomas de Taiwán
NanOlogía LLC
nanobiotix
Aquanova AG
NanoCarrier Co Ltd
Novartis Internacional AG
Corporación Calgene
Amgen Inc.
Merck y compañía.
Johnson & Johnson Privada Limitada

17. Metabolómica para el diagnóstico de enfermedades.

La metabolómica es el estudio de los metabolitos de un organismo, que son las pequeñas moléculas que intervienen en el metabolismo. Se puede utilizar para el diagnóstico de enfermedades analizando el perfil metabólico de la sangre, la orina u otros biofluidos de un paciente.

Al analizar los niveles de diferentes metabolitos, los investigadores pueden comprender mejor los cambios metabólicos que ocurren en el cuerpo de un paciente como resultado de una enfermedad. Luego, esta información se puede utilizar para ayudar a diagnosticar la enfermedad y controlar la eficacia del tratamiento.

Uno de los principales beneficios de la metabolómica para el diagnóstico de enfermedades es que puede ayudar a identificar enfermedades antes y con mayor precisión que los métodos de diagnóstico tradicionales. Por ejemplo, los cambios en el perfil metabólico de la sangre de un paciente pueden ser uno de los primeros signos de una enfermedad, como el cáncer, mucho antes de que aparezcan los síntomas.

Además, debido a que la metabolómica puede proporcionar una visión holística de los cambios metabólicos que ocurren en el cuerpo de un paciente, puede ayudar a identificar múltiples enfermedades simultáneamente, lo que puede ahorrar tiempo y recursos en el proceso de diagnóstico.

La metabolómica también es un método de diagnóstico relativamente no invasivo, que puede reducir el riesgo y la incomodidad de los procedimientos de diagnóstico para los pacientes.

En general, la metabolómica tiene el potencial de cambiar la atención médica al proporcionar una nueva forma de diagnosticar enfermedades, más tempranamente y con mayor precisión, lo que puede conducir a tratamientos más efectivos y mejores resultados para los pacientes.

Metabolon : empresa que brinda servicios y tecnología de metabolómica, incluida la preparación de muestras, servicios analíticos y software para análisis de datos.
Biocrates Life Sciences : una empresa que se especializa en metabolómica dirigida, que es un método para analizar rutas metabólicas específicas o clases de compuestos.
LECO Corporation : empresa que proporciona instrumentos analíticos y software para la investigación metabolómica.

18. Patología digital para diagnósticos más rápidos y precisos

La patología digital se refiere al uso de tecnología digital para analizar e interpretar imágenes patológicas, como las tomadas de biopsias u otras muestras de tejido. Esta tecnología se puede utilizar para crear imágenes digitales de diapositivas de patología, que luego se pueden ver, analizar y compartir electrónicamente.

La patología digital puede ayudar a los médicos de varias maneras:

Velocidad: La patología digital permite diagnósticos más rápidos porque las imágenes digitales se pueden analizar e interpretar rápidamente, incluso de forma remota.
Precisión: la patología digital puede proporcionar una mayor precisión en los diagnósticos porque las imágenes se pueden ampliar y manipular para obtener una vista más detallada del tejido.
Consulta remota: las imágenes de patología digital se pueden compartir fácilmente con otros patólogos o especialistas para una segunda opinión, lo que se puede hacer de forma remota, lo que puede ahorrar tiempo y recursos, y también proporcionar una gama más amplia de experiencia al proceso de diagnóstico.
Análisis automatizado: la patología digital se puede utilizar junto con algoritmos de aprendizaje automático, lo que puede ayudar a automatizar el análisis de imágenes patológicas y hacer que el proceso sea más objetivo y consistente.
Archivo: La patología digital permite archivar fácilmente imágenes de patología, a las que se puede acceder y revisar más tarde, y puede ser útil para realizar un seguimiento del historial médico del paciente.

En general, la patología digital tiene el potencial de mejorar el proceso de diagnóstico al proporcionar diagnósticos más rápidos y precisos, lo que puede conducir a tratamientos más efectivos y mejores resultados para los pacientes.

Los productos y servicios basados en la nube de Aiforia están diseñados para disminuir las cargas que experimentan los patólogos debido a equipos obsoletos. Aiforia también tiene como objetivo reducir los tiempos de espera de los pacientes y crear tratamientos más confiables brindándoles diagnósticos y planes de tratamiento precisos.
Deep Bio, con sede en Corea del Sur, Deep Bio tiene el objetivo de impulsar la innovación en tecnología, brindando a los médicos las herramientas para tomar decisiones críticas y mejorar los resultados de los pacientes. Reconocen la brecha entre patólogos en función de sus áreas de experiencia que está causando inconsistencias en los diagnósticos y están trabajando para cerrar esa brecha con inteligencia artificial. Su IA es un software de apoyo al diagnóstico del cáncer basado en el aprendizaje profundo que está diseñado para desbloquear conocimientos personalizados para los médicos y fortalecer la prestación de atención médica para ayudar tanto a los médicos como a los pacientes.

19. Salud circadiana

La salud circadiana se refiere a la alineación de los ritmos biológicos de un individuo con el ciclo natural de luz y oscuridad del entorno. Esto incluye mantener patrones regulares de sueño, exponerse a la luz natural durante el día y evitar la luz artificial durante la noche.

La salud circadiana puede tener un impacto positivo en la atención sanitaria de varias maneras. Por ejemplo, puede:

Mejorar la calidad y duración del sueño, lo que puede conducir a una mejor salud general y a una reducción del riesgo de trastornos relacionados con el sueño, como el insomnio y la apnea del sueño.
Regular la producción corporal de hormonas y neurotransmisores, lo que puede ayudar a mejorar el estado de ánimo y la función cognitiva.
Reducir el riesgo de enfermedades crónicas como diabetes, enfermedades cardíacas y cáncer al regular el metabolismo y la inflamación.
Mejorar la eficacia de ciertos medicamentos y tratamientos programándolos para alinearlos con los ritmos naturales del cuerpo.
Mejore los resultados de ciertos procedimientos médicos programándolos en momentos en que el cuerpo esté mejor capacitado para manejar el estrés de la cirugía o la recuperación.

Además, también se ha descubierto que la alineación de nuestro ritmo circadiano con el ciclo natural de luz y oscuridad puede prevenir o aliviar algunos trastornos de salud mental como la depresión, el trastorno bipolar y el trastorno afectivo estacional (SAD).

El pasado mes de agosto, Rebecca Robbins , doctora en comunicación y marketing sanitario, colaboró con la aplicación de despertador biológico Sleep Cycle para publicar un informe sobre el estado del insomnio durante la pandemia . En él, los investigadores pretendían ver cómo la pandemia afectaba el sueño y la salud mental.

Algunos hallazgos clave incluyeron que los adolescentes y adultos jóvenes tenían la peor calidad de sueño y reportaban las tasas más altas de depresión; las mujeres tenían el doble de probabilidades de informar que les tomaba más tiempo conciliar el sueño que los hombres; y el 45 por ciento de los encuestados informó una mayor ansiedad, mientras que el 24 por ciento informó una mayor sensación de depresión.

«Dormir es una parte fascinante del día y tenemos que hacerlo o habrá consecuencias», dijo Robbins, científico asociado en el Hospital Brigham and Women’s e instructor de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard . «Estamos irritables, ansiosos y tomamos malas decisiones en otras áreas de la salud, como el apetito y el ejercicio».

20. Centrarse en el agotamiento del médico

El agotamiento de los médicos es un problema importante en la industria de la salud y puede tener un impacto negativo tanto en los médicos como en sus pacientes. Algunas de las causas comunes de agotamiento entre los médicos incluyen:

Alta carga de trabajo y largas jornadas laborales.
Falta de control sobre el equilibrio entre la vida personal y laboral
Apoyo inadecuado de colegas y supervisores.

Afortunadamente, estas nuevas empresas han descubierto formas de emplear tecnología para comenzar a arreglar este sistema desequilibrado. Conozca las empresas que utilizan inteligencia aumentada y plataformas digitales que los consumidores utilizan a diario para mejorar la comprensión básica de las organizaciones de atención médica sobre los desafíos para el bienestar de los médicos.

Robert Stern, fundador y director ejecutivo de @Point of Care (@POC), tiene la misión de brindar atención de calidad a cada paciente brindando a los médicos acceso a la información correcta, en el momento adecuado.
A Kim Kristiansen y JG Staal, cofundadores de Zignifica , les apasiona llevar la medicina basada en evidencia al siguiente nivel. ¿Cómo se ve eso? Encontrar la información más confiable presentada en artículos médicos y ponerla a disposición de quienes más la necesitan: pacientes, sus familiares y profesionales de la salud.
Para Eran Kabakov, director ejecutivo de Docola , transformar la comunicación médico-paciente consiste en menos repetir y más tratar. La plataforma web responsiva de la compañía recopila contenido de la computadora, el teléfono móvil, YouTube o el mercado integrado de educación para pacientes de Docola de un proveedor, combina contenido en cursos para «recetar» a los pacientes y permite a los proveedores recopilar datos de participación para optimizar los flujos de trabajo clínicos y comerciales. .

Se pueden implementar varias estrategias para ayudar a reducir el agotamiento del médico:

Aumentar el apoyo de colegas y supervisores: los médicos deben tener oportunidades periódicas para conectarse con sus colegas, y los supervisores deben estar disponibles para brindar orientación y apoyo cuando sea necesario.
Proporcionar acceso a apoyo de salud mental: los médicos deben tener acceso a servicios de apoyo y asesoramiento de salud mental, así como oportunidades para informar después de eventos traumáticos o emocionalmente angustiosos.
Implementar atención en equipo y toma de decisiones compartida: se debe alentar a los médicos a trabajar en equipos y participar en la toma de decisiones compartida, ya que esto puede reducir su carga de trabajo y mejorar su sentido de autonomía.

21. Soluciones de participación del paciente

Las soluciones de participación del paciente son tecnologías o estrategias diseñadas para promover la participación activa y la colaboración entre pacientes y proveedores de atención médica. Son cada vez más importantes porque pueden ayudar a mejorar la calidad de la atención, aumentar la satisfacción del paciente y reducir los costos de atención médica.

Mencionamos OatmealHealth.com y Caremessage.org para el mercado de FQHC, pero aquí hay algunos otros segmentos para revisar.

Los registros médicos electrónicos (EHR) permiten a los pacientes acceder a su información de salud, comunicarse con sus proveedores de atención médica y programar citas.
Los portales para pacientes brindan a los pacientes acceso a sus registros médicos, resultados de laboratorio y otra información.
Las plataformas de telemedicina permiten a los pacientes conectarse con proveedores de atención médica de forma remota.
Dispositivos portátiles que permiten a los pacientes realizar un seguimiento de sus datos de salud y compartirlos con sus proveedores de atención médica.
Las herramientas de autogestión y educación del paciente proporcionan a los pacientes la información y los recursos que necesitan para gestionar su propia salud.

Aquí hay algunas otras empresas a las que hay que prestar atención.

Alcance de la solución.
IngresosBueno.
Oh MD.
Updox.
Artera.
Pabaú.
Mi gráfico.
PatientPop, una empresa de Tebra.

En resumen, las soluciones de participación del paciente son importantes porque les brindan las herramientas y recursos que necesitan para administrar su propia salud, lo que puede conducir a mejores resultados de salud, mayor satisfacción del paciente y menores costos de atención médica.

22. Aumentar la utilización de la telemedicina

La telemedicina es el uso de tecnologías de la información y las telecomunicaciones para brindar servicios de atención médica de forma remota. Se ha vuelto cada vez más popular en los últimos años debido a su capacidad de brindar a los pacientes acceso a servicios de atención médica independientemente de su ubicación, lo que puede tener muchos beneficios. Algunos de los beneficios de la telemedicina incluyen:

Mejor gestión de las enfermedades crónicas: la telemedicina puede ayudar a mejorar la gestión de las enfermedades crónicas proporcionando a los pacientes las herramientas y recursos que necesitan para controlar su propia salud y comunicarse con los proveedores de atención médica cuando sea necesario.
Mejora de la continuidad de la atención: la telemedicina puede ayudar a mejorar la continuidad de la atención al permitir que los pacientes permanezcan conectados con sus proveedores de atención médica incluso cuando no pueden ir al consultorio.
Mayor participación del paciente: la telemedicina puede ayudar a aumentar la participación del paciente al brindarles más oportunidades para comunicarse con sus proveedores de atención médica.

La clave de todo es la educación y el acceso. Si nos tomamos el tiempo de un compromiso estándar de atención primaria para enseñar a los pacientes cómo utilizar la telemedicina, veremos mejoras en la salud general a largo plazo. El desafío es que la mayoría de los médicos de atención primaria solo tienen 15 minutos con un paciente o menos, por lo que no hay mucho tiempo para brindar esta educación, como se señala en el artículo “ La batalla entre la atención primaria y el tiempo: los médicos están perdiendo”.

En general, aumentar el uso de la telemedicina requiere un enfoque multifacético que incluya facilitar su uso, brindar educación y capacitación, aumentar la concientización y el reembolso, implementar regulaciones y estándares, mejorar la tecnología y la infraestructura, crear asociaciones y colaboraciones, abordar barreras, fomentar el uso en determinadas situaciones, y seguimiento y evaluación del servicio.

Oatmeal Health elige las mejores empresas de telemedicina

Teladoc.
MeMD.
SaludTap.
Amwell.
MDLive.
Médico a pedido.
LiveHealth en línea.
Virtuwell.

23. Implantes inteligentes

Los implantes inteligentes son dispositivos médicos que se implantan en el cuerpo y pueden comunicarse con dispositivos externos para proporcionar seguimiento y tratamiento en tiempo real de afecciones médicas. Están ayudando a los pacientes al:

Mejorar el tratamiento de enfermedades crónicas: los implantes inteligentes se pueden utilizar para controlar y tratar enfermedades crónicas como la diabetes, las enfermedades cardíacas y la enfermedad de Parkinson. Por ejemplo, una bomba de insulina inteligente puede ajustar automáticamente los niveles de insulina en respuesta al control continuo de la glucosa.
Reducir la necesidad de procedimientos invasivos: los implantes inteligentes se pueden utilizar para administrar medicamentos y otras terapias directamente en el lugar de una lesión o enfermedad, reduciendo la necesidad de procedimientos invasivos como la cirugía.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes: Los implantes inteligentes pueden ayudar a mejorar la calidad de vida de los pacientes al proporcionar un tratamiento más eficaz, reducir la necesidad de visitas frecuentes al hospital y permitir que los pacientes administren más fácilmente su salud.
Monitoreo remoto: los implantes inteligentes se pueden conectar a sistemas de monitoreo remoto, lo que permite a los proveedores de atención médica monitorear a los pacientes de forma remota y brindar atención y apoyo según sea necesario.

Panorama competitivo

El mercado de dispositivos de implantes inteligentes es de naturaleza consolidada debido a la presencia de pocas empresas que operan a nivel mundial y regional. Los principales actores del mercado se están centrando en los avances tecnológicos para adquirir la máxima cuota de mercado. Algunos de los principales actores incluyen Stryker, Zimmer Biomet, DePuy Synthes, Medtronic, IQ Implants USA, Canary Medical Inc., NuVasive Inc. Smart Implant Solutions, REJOINT SRL, entre otros.

Se espera que América del Norte domine el mercado debido a factores como la fácil disponibilidad de productos tecnológicamente avanzados, la alta conciencia entre los consumidores, la mejora de la infraestructura sanitaria y la expansión de las empresas farmacéuticas y biotecnológicas en la región. Por ejemplo, según datos proporcionados por la Organización de Salud Infantil de Stanford, Estadísticas de lesiones deportivas,

En 2021, 30 millones de niños y adolescentes participarán en algún tipo de deporte organizado y más de 3,5 millones sufrirán lesiones cada año en los Estados Unidos. Un aumento en el uso de implantes inteligentes para obtener resultados rápidos y efectivos en los Estados Unidos se encuentra entre los factores clave que contribuyen al crecimiento del mercado estudiado en América del Norte.

Una ilustración de posibles implantes inteligentes que utilizan el metamaterial avanzado desarrollado por el laboratorio iSMaRT de la Universidad de Pittsburgh.

Un equipo de investigadores de la Escuela de Ingeniería Swanson de la Universidad de Pittsburgh anunció recientemente el desarrollo de un implante de columna metamaterial inteligente, impreso en 3D y específico para cada paciente. El dispositivo aprovecha tecnologías altamente sofisticadas para funcionar como un sensor autoalimentado que monitorea la curación del hueso en la columna. Sus hallazgos fueron publicados en la revista Advanced Functional Materials .

«Esto es clínicamente significativo porque los cirujanos pueden utilizar los datos generados por los implantes para evaluar directa y precisamente el progreso de la curación del hueso», dijo el Dr. Alavi. «Estas características pueden eliminar potencialmente la necesidad de técnicas de imágenes radiográficas, que suelen ser costosas y exponen a los pacientes a una radiación significativa».

24. Medicina de precisión para planes de tratamiento personalizados

La medicina de precisión abarca la genética, el estilo de vida y los datos ambientales de los pacientes para garantizar la precisión del diagnóstico personal y la eficiencia del tratamiento. El enfoque único se basa en los parámetros de un paciente promedio y pasa por alto una amplia gama de variables individuales.

Se necesitan tecnologías e instalaciones informáticas de vanguardia para capturar y analizar eficazmente los datos de la vida real de los pacientes y generar diagnósticos y prescripciones médicas precisos. En 2023, se espera que surjan proyectos innovadores en este nicho, aumentando su valor a 5 mil millones de dólares y acercando a la industria de la salud a la adopción universal de la medicina de precisión.

Las tecnologías informáticas de precisión emergentes serán seguras e interoperables, y los proveedores de servicios, pagadores, empresas farmacéuticas y otras partes interesadas. Ejercerán diversos patrones de diagnóstico para atender las necesidades de diferentes organizaciones y sus clientes.

Algunos que hicieron nuestra lista:

Sinlógico. Empresa cotizada. Fundada en 2014.
AUM Biociencias. Empresa privada. Fundada en 2018.
PierianDx. Empresa privada. Fundada en 2014.
Kinnate Biofarmacia. Empresa privada.
Inflammatix, Inc. Empresa privada.
Owkin. Empresa privada.
En sentido atómico. Empresa privada.
Sarepta Therapeutics, Inc. Empresa que cotiza en bolsa.

25. Impresión 3D para prótesis y guías quirúrgicas

Las prótesis imprimibles en 3D están cambiando el rostro de la medicina, ya que ingenieros y médicos pueden desarrollar prótesis totalmente personalizadas para el usuario. La impresión 3D para el consumidor está dando lugar a una revolución aún mayor: dispositivos de asistencia “hágalo usted mismo” que prácticamente cualquier persona puede imprimir en cualquier lugar .

En el sector sanitario, la impresión 3D se utiliza para crear prótesis y guías quirúrgicas, que pueden ayudar a mejorar los resultados de los pacientes y reducir los costes sanitarios de varias maneras:

Personalización: La impresión 3D permite la creación de prótesis y guías quirúrgicas personalizadas según las necesidades específicas de cada paciente. Esto puede mejorar el ajuste y el funcionamiento del dispositivo y aumentar la satisfacción del paciente.
Velocidad: la impresión 3D se puede utilizar para crear prótesis y guías quirúrgicas en un tiempo relativamente corto, lo que puede reducir los tiempos de espera de los pacientes.
Rentabilidad: la impresión 3D se puede utilizar para crear prótesis y guías quirúrgicas a un costo menor que los métodos de fabricación tradicionales, lo que puede ayudar a reducir los costos de atención médica.

Hero Arm es un proyecto desarrollado por Open Bionics , que pretende convertir las discapacidades en superpoderes con brazos biónicos impresos en 3D para niños y adultos. Utilizando la impresión 3D por Sinterización Láser Selectiva, con Nylon PA12, desarrollan fundas protésicas inspiradas en superhéroes como Iron Man, o universos ficticios como Star-Wars o Frozen.
Unyq es una empresa pionera en prótesis que comenzó fabricando cubrepiernas para prótesis . Su objetivo declarado era normalizar las prótesis y demostrar que pueden mostrar personalidad y singularidad. Utilizando la impresión 3D y la fotogrametría para crear cubiertas protésicas personalizadas, Unyq ha comenzado recientemente a producir encajes protésicos para piernas impresos en 3D . Estos encajes livianos y estéticamente atractivos también contienen sensores que registran los datos de salud del usuario. Como hito importante, han sido aprobados de acuerdo con las normas ISO .

¿Qué nos perdimos?

Si nos perdimos algo, háganoslo saber; estaremos encantados de agregarlo a este artículo o a otros en el futuro.

¿Qué deparará el futuro? El tiempo lo dirá, esperemos que en la próxima década tengamos una mayor adopción y mejores servicios para los pacientes que más lo necesitan.

Semana del blog 5.02 al 12.02

Este resumen deja testimonio de los conceptos sanitarios más importantes generados por los participantes del blog saludbydiaz y que hizo el espacio para acompañarlos en sus aportes, para consolidar los conceptos de gestión, política y economía de la salud.

Crisis de Recursos Humanos: Partimos el primer día con un aporte de uno de los participantes Luis Caro Director del centro Gedyt, formador de gastroenterólogos y endoscopistas de primer nivel en argentina. que manifiesta que ante la realidad actual muchos de los profesionales en argentina expresan su voluntad por emigrar, antes de hacer un esfuerzo por cambiar la realidad que los rodea, en una visualización parcial de la realidad, porque todos somos responsables en tanto nuestros médicos jóvenes no ven futuro en los lugares que gestionamos, prefieran emigrar por seguirla peleando desde el sistema de salud, miramos con impotencia la opción ejercida por nuestros residentes que miran hacia Europa para poder desarrollarse como profesionales.
La profesión: Luego se publicó un trabajo de análisis sobre la trampa de las expectativas que genera la medicina, sobre que puede hacer, que necesita del sistema social de salud, donde no todo tiempo pasado fue mejor y que estamos enfrentando una crisis estructural, multicausal, las soluciones deben ser económicas, políticas y estructurales. Incluir acuerdos con las provincias argentinas y a las obras sociales de las mismas que debieran ser nacionalizadas en función de la cobertura y compensar sus gastos con el resto del sistema y evitar en este caso la doble afiliación, que deriva recursos que no son utilizados porque no esta dentro del mismo sistema, esto ocurre claramente con la obra social de la provincia de buenos aires, que es de afiliación compulsiva y tiene dos millones de afiliados, donde por lo menos un tercio tiene otra afiliación.
Se instaló en la discusión la formación médica, la vocación y la residencia medica del new England Journal of medicine, que nos hace sentir orgulloso como médicos. El retroceso en las condiciones de trabajo y en la vocación por el servicio, por la prevalencia de corporacionización lucrativa de la medicina, que lleva a empeorar las condiciones de trabajo de los profesionales.
Crisis en el sistema. El mercado no produce ni distribuye. Salud sin liderazgo ni instituciones. El sistema de salud tiene una crisis económica, de gobernanza, de cobertura, segmentación por capacidad de pagos y de recursos humanos, salud sin rumbo ni estrategia, y que en otro posteo se hizo analogía con el mito del nudo gordiano, y alguien lo debe desatar cortándolo con su espada, adoptar una solución drástica o sea una solución alejandrina, haciendo apología con la Solución que implementó Alejandro Magno. Estamos frente a una quíntuple crisis, y que se debe abordar con soluciones que transformen la realidad y por ello se recurrió a otro posteo sobre que puede hacer la inversión privada con riesgo controlado para poder ampliar la capacidad en la cobertura, aumentar la productividad del sector público y asegurar la provisión de insumos. Caracterización de la crisis y soluciones.
Posteriormente a ello, el Dr Hugo Magonza nos enseña los números entre la inflación en general y salud, para expresarnos los atrasos importantes en los precios relativos en la medicina prepaga con respecto a la inflación general y la de salud. El aumento del costo de vida en el último específicamente fue de 210 % y en las prepagas 131%, pero más concluyente es que en los últimos cuartos años el aumento del costo de vida fue de 1244% y el de los prepagos 731% lo cual expresa la diferencia relativa en los últimos cinco años imposible de subsanar en el corto plazo. Esto expresa que una recuperación inmediata puede traer problemas entre los prestadores, los usuarios y la actualización de valores, debiendo ser progresivo y en elación también a no percibir algunos impuestos para compartir el aumento de los costos generados por la evolución tecnológica.
Luego se produjo un aporte sobre la relación entre el gasto de bolsillo y la equidad en el sistema de salud, ya que si el que necesita en salud debe pagar más esto puede generar problemas de accesibilidad económica,
Gabriel Barbagallo aportó su visión desde su programa radial en la importancia del problema de salud la ludopatía y lo que esta significando en las plataformas de juegos tan profundizadas en el deporte en los adolescentes y jóvenes
Diego Aranovich pone a consideración del grupo las estadísticas que expresa que la salud no está en la consideración de la sociedad, por ello es complejo instalarlo en la consideración de la política, que expreso que debido a la crisis que tenía el sector debía seguir siendo un Ministerio, pero nada se hizo en relación con su institucionalidad. Las únicas reformas o medidas que se impulsaron no tienen que ver con la crisis, sino que la agravaron, que fueron el aumento de los precios de los medicamentos, la liberalización de valores de las prepagas, la libre elección de su cobertura, aumentar el nomenclador de la discapacidad que agravará la situación de sostenibilidad del fondo de reintegros.
Los problemas que generan los amparos y la judicialización de la medicina, generando una industria de ampliación vertical de la cobertura. De no tener la vigencia necesaria el instrumento impulsado por la gestión del Ministerio de salud, que era un registro de los amparos. El complejo científico tecnológico presiona con asesoramiento a los potenciales usuarios para que presente reclamos para cobertura ante la justicia, especialmente por fármacos costosos.
La caída de la venta de medicamentos con el respaldo y la publicación de la confederación farmacéutica Argentina. Con una baja entre el 7 y el 11% en un mes, con una tendencia interanual de un 30%.
Es imperioso reducir la desigualdad en la atención del cáncer y la accesibilidad. a pesar de los continos descubrimientos , desarrollos y tratamientos novedosos y efectivos la mortalidad por el cáncer proporcionalmente baja pero el número en el mundo aumenta por problemas de acceso al diagnóstico y a las terapéuticas más costosas, por los problemas de segmentación.

Efectos económicos de la Pandemia

Este artículo que posteo cuyo autor es Jesús Huerta de Soto, es economista, catedrático de economía política y abogado, autor de varios libros importantes, llegué a él en 2010 por un libro que quisiera resumir también en este blog en otro momento que es The Theory of Dynamic Efficiency donde aprendí el criterio de eficiencia dinámica en la economía que esta unido al concepto de función empresarial, como la principal impulsora de la creatividad y de la coordinación que surgen espontáneamente en el mercado, la función empresarial es la capacidad típicamente humana para darse cuenta de las oportunidades de ganancia que surgen en el entorno actuando en consecuencia para aprovecharse de ellas. En este momento selecciono este artículo impresionante por lo claro y conceptual, sobre los errores económicos cometidos en la pandemia y porque, que me parece fundamental para no repetir errores, es un excelente recorrido los dejos entonces con los efectos económicos de la pandemia: un análisis austriaco. ;además es el mentor de Javier Milei y su relación con la escuela Austríaca de la economía, https://www.youtube.com/watch?v=3q1VDd9grVI

LOS EFECTOS ECONÓMICOS DE LA PANDEMIA: UN ANÁLISIS AUSTRIACO

INTRODUCCIÓN: CICLOS RECURRENTES DE AUGE Y RECESIÓN VERSUS CRISIS PUNTUALES DEBIDAS A FENÓMENOS EXTRAORDINARIOS
Tradicionalmente, los teóricos de la Escuela Austriaca han venido prestando una especial atención a los ciclos recurrentes de auge y recesión que afectan a nuestras economías, así como al estudio de la relación que existe entre los mismos y las modificaciones en la estructura de etapas de bienes de capital que los caracterizan. La
teoría austriaca de los ciclos económicos es, sin duda, una de las
cimas más elaboradas de las contribuciones analíticas de la Escuela.
Esta ha sido capaz de explicar como los procesos de expansión crediticia, que impulsan y orquestan los bancos centrales, y ejecuta el sector de bancos privados que actúa con un coeficiente de reserva fraccionaria creando de la nada dinero en forma de depósitos que inyecta en el sistema mediante préstamos a las empresas y agentes
económicos, sin que previamente se haya producido un incremento real del ahorro voluntario, inducen errores sistemáticos de
inversión generando una estructura productiva insostenible. Esta
se fuerza artificialmente hacia múltiples proyectos demasiados
intensivos en capital, que solo podrían madurar en un futuro más
alejado, pero que lamentablemente no podrán culminarse pues los
agentes económicos no están dispuestos a respaldarlos sacrificando su consumo inmediato (es decir, ahorrando) en la medida
requerida. Por eso ineludiblemente surgen unos procesos de reversión que ponen de manifiesto los errores de inversión cometidos y
la necesidad de reconocerlos, abandonar los proyectos insostenibles y reestructurar la economía trasladando masivamente los factores de producción (bienes de capital y mano de obra) desde allí en donde se les empleó por error hacia nuevos proyectos menos ambiciosos pero verdaderamente rentables. La recurrencia del
fenómeno cíclico se explica tanto por el carácter esencialmente
inestable de la banca con reserva fraccionaria como principal proveedor de dinero en forma de expansión crediticia, como por el generalizado sesgo inflacionista de teóricos, responsables políticos, agentes económicos y sociales y, sobre todo, bancos centrales,
que consideran que la prosperidad económica es un objetivo que
debe perseguirse a corto plazo y a toda costa, y que la inyección
Los efectos económicos de la Pandemia: un análisis austriaco 15
monetaria y crediticia es un instrumento del que en ningún caso
puede prescindirse. Por eso, una vez iniciada y consolidada la
recuperación, tarde o temprano de nuevo se cae en las antiguas
tentaciones, se racionalizan las políticas que una y otra vez han
fracasado y se reinicia todo el proceso de expansión, crisis y recesión, y así sucesivamente.
Aunque los economistas austriacos han propuesto las reformas
que sería preciso acometer para acabar con los ciclos recurrentes
(básicamente la eliminación de los bancos centrales, la reprivatización del dinero —patrón oro— y el sometimiento de la banca privada a los principios generales del derecho de propiedad privada
—es decir, coeficiente de caja del 100 por cien para los depósitos a
la vista y equivalentes—) siempre han hecho la salvedad de que
estas reformas no podrían evitar el surgimiento de crisis económicas de tipo puntual y no recurrente siempre que, como consecuencia, por ejemplo, de guerras, graves trastornos políticos y sociales,
cataclismos naturales o pandemias, se produjera un gran incremento de la incertidumbre con cambios súbitos en la demanda de
dinero y, eventualmente, en la tasa social de preferencia temporal
que indujeran, incluso, modificaciones permanentes en la estructura productiva de etapas de bienes de capital.
Pues bien, en el presente trabajo vamos a analizar hasta que
punto una pandemia como la actual que, por otra parte, se ha repetido en numerosas ocasiones a lo largo de la historia de la humanidad, puede desencadenar estos y otros efectos económicos y hasta
que punto la intervención coactiva de los estados puede paliar los
efectos negativos de las mismas o si, por el contrario, puede llegar
a ser contraproducente, agravándolos y haciéndolos aún peores y
más duraderos. El enfoque de nuestro análisis se centrará en estudiar, en su primera parte el posible impacto de la Pandemia sobre
la estructura económica. A continuación y en segundo lugar, partiremos del funcionamiento del orden espontáneo del mercado
impulsado por la eficiencia dinámica de una empresarialidad libre
y creativa dedicada, de manera descentralizada, a detectar los
desafíos y problemas generados por una pandemia. Por contraste
y oposición, analizaremos el problema de la imposibilidad del cálculo económico y de la asignación eficiente de los recursos si las
decisiones se pretenden tomar e imponer desde arriba a nivel
político, es decir, de manera centralizada y utilizando el poder
coactivo y sistemático del estado. En la tercera y última parte de
este trabajo, estudiaremos el caso particular de la intervención
masiva en los mercados monetarios y financieros por parte de los
gobiernos y, sobre todo, bancos centrales, para hacer frente a la
Pandemia intentando paliar sus efectos, con especial atención a las
simultáneas políticas gubernamentales de corte fiscal e incremento
del gasto público que, so pretexto del parón económico, se presentan como la panacea y remedio universal para los males que nos
aquejan.

Efectos de las pandemias sobre la estructura productiva real:
mercado de trabajo, proceso de etapas de bienes de capital e
impacto de la incertidumbre

1.1. Mercado de Trabajo
El surgimiento de una nueva enfermedad altamente contagiosa
que se extiende por todo el mundo con una elevada mortalidad
constituye sin duda alguna un escenario catastrófico capaz de provocar a corto, medio e incluso a largo plazo toda una serie de
importantes consecuencias económicas. Entre ellas destaca, en primer lugar, el coste en términos de vidas humanas, muchas de ellas
aun plenamente creativas y en proceso de producción. Recordemos por ejemplo que la denominada “Gripe española” se estima
que provocó en todo el mundo entre 40 y 50 millones de víctimas a
partir de 1918 (es decir, más de tres veces de los fallecidos, entre
combatientes y civiles, durante la Primera Guerra Mundial);
habiéndose cebado dicha pandemia de gripe mayoritariamente
sobre hombres y mujeres relativamente jóvenes y robustos, es
decir, en plena edad productiva1.

En contraste, la actual Pandemia de Covid-19 generada por el virus SARS-CoV-2, aun produciendo síntomas relativamente leves en el 85 por ciento de los contagiados, es grave para el quince por ciento restante, requiriendo incluso hospitalización para un tercio de ellos y causando la muerte a cerca de uno de cada cinco hospitalizados graves, la inmensa mayoría de ellos personas mayores ya jubiladas o con patologías previas importantes. Por tanto, la actual pandemia no está teniendo efectos apreciables sobre la oferta de mano de obra y talento humano en el mercado de trabajo, pues el incremento de fallecimientos de personas en edad de trabajar es relativamente reducido. Como ya hemos mencionado esta situación contrasta en gran medida con la que se generó en la “Gripe española”, tras la cual puede estimarse que se contrajo la oferta de trabajo, a nivel agregado de todo el mundo, aproximadamente en más de un 2 por ciento, teniendo en cuenta tanto los fallecidos por la enfermedad como los que perdieron su vida durante la Primera Guerra Mundial (40 ó 50 millones de bajas por la enfermedad y más de 15 millones por el conflicto bélico). Esta relativa escasez de mano de obra no dejó de presionar al alza los salarios reales durante los “felices años veinte” del siglo pasado, en los que se consumó la reestructuración de la economía mundial que pasó de una economía de guerra a una de paz, a la vez que todo el proceso se vio acompañado por una gran expansión crediticia, cuyo análisis detallado no podemos elaborar aquí pero que en todo caso puso las bases de la “Gran Depresión” que surgió a partir de la grave crisis financiera de 1929

A lo largo de la historia, diversas pandemias han tenido un
impacto incluso mucho mayor sobre el mercado de trabajo. Así,
por ejemplo, destaca la gran peste que asoló Europa a partir de
1348 y que se estima redujo al menos en un tercio el volumen total
de población. Tras la pandemia se produjo, por tanto, un importante crecimiento de los salarios reales que se consolidó en las
décadas subsiguientes, fruto de la gran escasez sobrevenida de
mano de obra. A estos efectos, resulta exasperante constatar como
los economistas de corte monetarista y, sobre todo, Keynesiano,
siguen refiriéndose machaconamente a los supuestos efectos económicos “beneficiosos” de guerras y pandemias (se supone que
para todos menos para los millones de fallecidos y empobrecidos
en las mismas). Se argumenta que estas tragedias permiten que las
economías salgan de su atonía e inicien la senda de una boyante
“prosperidad”, a la vez que justifican así sus políticas económicas
de intenso intervencionismo monetario y fiscal.

Mises, con su habitual perspicacia, califica de puro “destruccionismo económico”, a
estas teorías y políticas económicas que solo justifican y buscan
incrementar la oferta monetaria per cápita y, sobre todo, el gasto de
las administraciones públicas3.
1.2. Estructura productiva y bienes de capital
A parte de estos efectos sobre la población y el mercado laboral,
debemos también considerar, en segundo lugar, el impacto de una
pandemia sobre la tasa social de preferencia temporal y, por ende, sobre el tipo de interés y la estructura productiva de etapas de bienes de capital. En este sentido, quizás el escenario más catastrófico
que quepa concebir sea el descrito por Boccaccio en su introducción al Decamerón en relación con la peste bubónica que azotó a
Europa en el siglo XIV. Y es que, si con carácter general se extiende
la convicción de que existe una alta probabilidad de contagiarse y
fallecer a corto o medio plazo, es muy comprensible que las valoraciones subjetivas se orienten hacia el presente y el consumo inmediato. “Comamos y bebamos que mañana vamos a morir”, o bien “arrepintámonos, hagamos penitencia y recemos poniendo nuestra vida espiritual en orden” son dos posturas antagónicas frente a la pandemia perfectamente comprensibles pero que tienen el
mismo efecto económico: ¿Qué sentido tiene ahorrar y emprender
proyectos de inversión que solo podrían madurar en un futuro
lejano en el que ni nosotros ni nuestros hijos estaremos y de cuyos
frutos no podremos aprovecharnos?

El resultado obvio que, por
ejemplo, pudo observarse en la Florencia del siglo XIV asolada por
la peste bubónica fue el abandono masivo de granjas, ganados,
campos y talleres y, en general, el descuido y consumo sin reposición de los bienes de capital4. Este fenómeno puede ilustrarse gráficamente de manera simplificada tal y como explico en el apartado dedicado a las “economías en regresión” de mi libro Dinero, crédito bancario y ciclos económicos5, utilizando los conocidos triángulos
hayekianos que representan la estructura productiva de una sociedad (y cuyo significado y explicación detallada pueden estudiarse
en las pp. 233 y ss del mismo libro)

Como se ve en el gráfico 1, en este caso se produce un súbito e
intenso aumento de la tasa social de preferencia temporal que
incrementa el consumo monetario inmediato (figura b) en detrimento de la inversión. En concreto, múltiples etapas del proceso de
producción, representadas por el área sombreada en la figura (c),
son abandonadas y una parte muy importante de la población deja
de trabajar (por fallecimiento o voluntariamente) y los que sobreviven se dedican con ahínco a consumir bienes de consumo (cuyos
precios en unidades monetarias se disparan ante la contracción de
su oferta y la generalizada disminución en la demanda de dinero).
Las transacciones en el mercado de tiempo y fondos prestables
prácticamente se interrumpen y los tipos de interés en las pocas
que se llevan a cabo “se ponen por las nubes”.
En contraste con el escenario anterior, no existen indicios de
que en la actual Pandemia de Covid-19 se haya producido una
modificación significativa en la tasa social de preferencia temporal (aparte del efecto de incremento temporal de la incertidumbre
que estudiaremos más adelante). Por un lado, las circunstancias
actuales ni por asomo se asemejan a las de una pandemia tan
grave como la descrita por Boccaccio en el Decamerón. Como
hemos indicado, la mortalidad previsible de la población en edad
de trabajar es prácticamente irrelevante y las expectativas respecto a la feliz culminación de los procesos de inversión de maduración temporal más alejada permanecen inalteradas (por
ejemplo, se sigue invirtiendo en el diseño, innovación y producción de los coches eléctricos del futuro, y en múltiples otros

proyectos de inversión a largo plazo). Y si no se ha producido una
mutación significativa en la tasa social de preferencia temporal
tampoco la estructura de etapas de producción de bienes de capital descrita simplificadamente en el gráfico hayekiano se ha visto
alterada, salvo por tres efectos, uno a muy corto plazo, otro de
plazo medio de duración (de 1 a 3 años) y el tercero de duración
más prolongada e incluso indefinida.

El primer caso es el del efecto inmediato y temporalmente
reducido (de unos pocos meses) que sobre la estructura productiva
real han tenido los confinamientos coactivos impuestos por los
gobiernos. Puede suponerse que el “parón” económico decretado
durante unos meses ha afectado en términos relativos sobre todo
al esfuerzo productivo más alejado del consumo final: al fin y al
cabo la población, incluso la confinada que no ha podido trabajar,
ha tenido que seguir demandando y consumiendo bienes y servicios de consumo (aunque sea a través del comercio electrónico
—Amazón, etc.— pues muchas tiendas y distribuidores finales se
vieron obligados a cerrar al no ser considerados “actividades esenciales”). Si ello es así, suponiendo igualmente que la demanda
monetaria final dirigida al consumo no se ha visto significativamente alterada, bien sea porque las economías domésticas, en paro
forzoso impuesto por las autoridades, han echado mano de sus
reservas financieras o han sustituido su merma de ingresos con
fondos procedentes de subsidios temporales por desempleo
(ERTES, ERES, etc.), la estructura productiva en términos monetarios habrá oscilado a lo largo de un corto intervalo de tiempo, de
forma pendular, tal y como se indica a continuación (gráfico 2):

En todo caso, terminada la “desconexión” forzosa del proceso productivo y vueltos a su empleo los factores de producción, el proceso productivo puede reiniciarse allí donde quedó parado
pues no se han puesto de manifiesto errores sistemáticos generadores de malas inversiones que sea preciso reconvertir6. A diferencia de lo que ocurrió en la Gran Recesión de 2008, la estructura
productiva no se ha visto irreversiblemente dañada, por lo que no
es preciso un prolongado y doloroso proceso de reconversión y
reasignación masiva de mano de obra y de factores de producción:
simplemente se requiere que empresarios, trabajadores y autónomos vuelvan al trabajo, retomando las tareas allí donde se interrumpieron y utilizando el equipo capital que quedó intacto
entonces (hace pocos meses) y ahora está igualmente disponible.
En relación con este primer efecto a muy corto plazo, debe aclararse que el mismo también tiene lugar, si bien de forma mucho
más suave, menos traumática y, por tanto, dando lugar a una oscilación mucho menor del movimiento pendular indicado en el gráfico, si los confinamientos hubieran tenido lugar de una manera
voluntaria y selectiva y hubieran sido decididos a nivel “micro”
por las familias, empresas, urbanizaciones, barrios, etc., en el contexto de una sociedad libre en la que, o bien no existan gobiernos
monopolistas (autogobierno propio del anarcocapitalismo) o bien
estos no sean centralistas ni impongan medidas generalizadas y
coactivas de confinamiento indiscriminado.

Existen, sin embargo, diferentes sectores, fundamentalmente
relacionados con la etapa de consumo final, que ven drásticamente
mermada su demanda más allá del fin del confinamiento y durante el
periodo de tiempo, que puede llegar a ser de muchos meses7
, que sea
preciso para superar la pandemia y recuperar la normalidad plena de
movimientos previa a su estallido. Básicamente sectores como los de
turismo, trasporte, hostelería y espectáculos, que son relativamente
muy importantes en determinadas economías como la española, donde el turismo representa casi el 15 por ciento de nuestro PIB, requieren un cambio más profundo que el meramente pendular descrito en el punto anterior y que impacta en la estructura productiva durante un periodo de tiempo más prolongado (en torno a los dos años). Obviamente, a igualdad de circunstancias, si las economías domésticas consumen menos en trasporte aéreo, hoteles, restaurantes o teatros, consumirán más en otros bienes y servicios de consumo alternativo o sustitutivos, o dedicarán más renta a la inversión o incrementarán sus saldos de tesorería. Dejando de lado el posible aumento en la demanda de dinero, que discutiremos luego al hablar de la incertidumbre, es claro que la estructura productiva tendrá que adaptarse temporalmente a las nuevas circunstancias sacando el mejor partido posible de los recursos que sigan activos en los sectores afectados (al menos parcialmente) y, sobre todo, de los que queden forzosa y temporalmente desempleados y que tendrán que reasignarse a las líneas de producción alternativas en las que puedan encontrar un empleo provechoso (temporal o definitivo). Así, por ejemplo, determinados restaurantes permanecerán abiertos contra viento y marea, reconvirtiendo su oferta (por ejemplo, haciendo comidas para ser entregadas a domicilio), reduciendo al máximo sus gastos (despidiendo personal o reconvirtiéndolo directa o indirectamente, por ejemplo en repartidores a domicilio, etc.) y ajustando sus obligaciones con proveedores con la finalidad de reducir al mínimo las pérdidas y el consumo de capital. De esta forma evitan tener que tirar por la borda los años invertidos en ganar reputación y acumular un equipo de capital de gran valor y difícilmente reconvertible, a la espera de que cuando cambien las circunstancias se encuentren mejor posicionados que sus competidores y con importantes ventajas competitivas cara a hacer frente a la previsible y renovada recuperación del sector. Otros empresarios optarán, por el contrario, por retirarse “a hibernar” cerrando temporalmente sus negocios, pero dejando las correspondientes infraestructuras y contactos laborales preparados para reabrir tan rápidamente como les sea posible en cuanto las circunstancias lo permitan. Un tercer grupo, generalmente constituido por aquellos proyectos empresariales marginalmente menos rentables incluso en las circunstancias prepandémicas, se verá obligado a cerrar definitivamente sus negocios y a liquidar sus respectivos proyectos empresaria

Todos estos movimientos y decisiones empresariales pueden y
deben tomarse con relativa celeridad y minorando al máximo los
costes, lo cual solo será posible en una economía dinámicamente
eficiente, que impulse el libre ejercicio de la función empresarial y
no la obstaculice con regulaciones perjudiciales, especialmente en
el mercado laboral, e impuestos desincentivadores. Y es que obviamente, no serán ni el gobierno ni sus funcionarios, sino tan solo un
ejército de empresarios, que a pesar de todas las adversidades,
deseen seguir adelante confiando imperturbables en un futuro
mejor y que mantengan con temple la confianza en que tarde o
temprano este habrá de llegar, los que serán capaces de tomar las
decisiones más adecuadas en cada momento y en sus circunstancias particulares de tiempo y lugar.
En términos de nuestro triángulo simplificado de estructura
productiva lo más que puede representarse (ver gráfico 3), bajo el
supuesto de que no se produce una mutación significativa en la
tasa social de preferencia temporal, es un vaivén horizontal de la
hipotenusa del correspondiente triángulo, primero hacia la
izquierda, al recoger el impacto agregado de menor demanda en
los sectores afectados (y en sus respectivos proveedores) y luego de
nuevo hacia la derecha, conforme esa demanda sea sustituida por
otra alternativa durante el periodo de meses en que se tarde en volver a una plena normalidad, y en la medida en que se recupere de
nuevo gran parte de la demanda monetaria perdida por los mencionados sectores

Obviamente, el gráfico no permite recoger las innumerables
decisiones empresariales y movimientos reales de inversión que
implica la rápida y flexible oscilación horizontal representada por
las flechas de doble sentido. Pero si permite visualizar el grave
riesgo que supone el emprender políticas tendentes a rigidizar la
estructura productiva, manteniendo, por un lado, empresas “zombies” que deberían liquidarse cuanto antes, a la vez que se dificulta
por vía regulatoria e impositiva, el efecto “rebote” hacia la derecha
de la hipotenusa de nuestro triángulo. Y es que la intervención fiscal y regulatoria puede fijar indefinidamente la estructura productiva real en la posición BB impidiendo su rebote hacia la posición
AA.
Ni que decir tiene que todos estos procesos de ajuste rápido y
recuperación requieren un mercado laboral muy ágil y flexible en
el que se pueda despedir y volver a contratar con gran rapidez y
mínimo coste. Hay que recordar que, a diferencia de lo que sucedió en la Gran Recesión de 2008 (y en general tras todas las crisis
financieras que siguen a procesos prolongados de expansión crediticia), en el caso de la actual Pandemia no se parte de una mala
inversión generalizada de los recursos productivos (por ejemplo,
en el sector de la construcción como sucedió en 2008) que podría
justificar un importante volumen estructural de desempleo a largo
plazo, sino que ahora es posible reasignar de forma sostenible,
rápida y permanente la mano de obra y los factores de producción,
para lo cual es imprescindible que los correspondientes mercados
laborales y de factores de producción sean lo más libre y ágiles
posibles.

Queda por analizar la posibilidad de que se produzcan y consoliden como definitivos determinados cambios en los hábitos de
consumo de la población que requieran modificaciones permanentes en la estructura productiva de etapas de inversión en bienes de
capital de la sociedad. A estos efectos hay que indicar que en toda
economía de mercado no intervenida la estructura productiva
siempre se está adaptando de forma paulatina y no traumática a
los cambios en los gustos y necesidades de los consumidores. Y
aunque hay que reconocer que la Pandemia puede provocar una
aceleración en el descubrimiento y adopción definitiva de ciertos
hábitos nuevos de conducta por parte de una mayoría de los consumidores (por ejemplo, en relación con la extensión generalizada del comercio electrónico, la mayor utilización de determinados medios de pago, o la generalización de videoconferencias en el
mundo de los negocios y la enseñanza, etc.), en la práctica quizás
se esté exagerando su impacto, sobre todo si se comparan estos
supuestos cambios radicales, con los derivados desde comienzos
del siglo XXI tanto de la aun mayor globalización mundial del
comercio y de los intercambios, como de la revolución tecnológica
que la ha acompañado y hecho posible. Todo ello ha permitido que
salieran de la pobreza centenares de millones de seres humanos y
la incorporación a los flujos de producción de miles de millones de
personas (sobre todo de Asia y África) que hasta ahora permanecían al margen de los circuitos productivos y comerciales propios
de una economía de mercado. Se han desencadenado así las fuerzas productivas del capitalismo como nunca antes se había conocido en la historia de la humanidad y, a pesar del peso de la
intervención y la regulación estatal que continuamente dificulta y
lastra las alas del progreso, la humanidad ha logrado el gran éxito
social y económico de alcanzar y mantener un volumen de población de 8 mil millones de seres humanos con un nivel de vida que
hasta hace no muchas décadas ni siquiera podía concebirse8. Con
esta perspectiva el impacto de la actual Pandemia a largo plazo
debe ser justamente minimizado en un contexto de cambios mucho
más grandes y profundos a los que continuamente se adaptan sin
mayores dificultades las economías de mercado, debiendo volver,
por tanto, nuestro análisis al estudio de los efectos a corto y medio
plazo de la actual Pandemia que por su mayor cercanía pueden
considerarse ahora más relevantes.
1.3. Incertidumbre y demanda de dinero
Vamos a terminar esta primera parte de nuestro trabajo refiriéndonos al impacto de la incertidumbre generada por la Pandemia,
sobre todo porque, como veremos en su última parte, ha hecho posible impulsar aún más unas políticas de intervención fiscal y,
sobre todo, monetaria tan ultralaxas, que no tienen precedentes en
la historia, y que suponen una gran amenaza y muy posiblemente
no dejarán de tener graves consecuencias cuando se supere la
actual Pandemia.
En principio, el impacto de una pandemia sobre la incertidumbre y, por ende, la demanda de dinero puede oscilar entre dos
extremos antagónicos. Por un lado se encuentra el caso de una
pandemia tan grave que, como ya vimos que ocurrió con la peste
bubónica en la Florencia de mediados del siglo XIV y que tan bien
describe Boccaccio en el Decamerón, más que incertidumbre, dicha
Pandemia produjo para una parte muy importante de la población
la certidumbre de que tenía sus días contados y que, por tanto, su
esperanza de vida se había reducido drásticamente. En estas circunstancias se entiende que la demanda de dinero se desplome y
este pierda gran parte de su poder adquisitivo en un contexto en el
que nadie desea desprenderse de bienes y prestar servicios cuya
producción en gran parte se ha desplomado y que la mayoría desea
consumir cuanto antes.
Más interés analítico tiene ahora a nuestros efectos el caso de
pandemias como la actual, mucho menos graves y en las que, aunque no está en peligro la supervivencia de la mayor parte de la
población, sí que se produce una escalada de incertidumbre, sobre
todo durante los primeros meses, respecto de la extensión, evolución y rapidez de los contagios y de sus efectos económicos y sociales. Dado que los saldos de tesorería son el medio por antonomasia
para hacer frente a la incertidumbre inerradicable del futuro, pues
permiten que actores económicos y economías domésticas mantengan todas sus opciones abiertas pudiendo así adaptarse con
gran rapidez y facilidad a cualquier circunstancia futura una vez
que la misma se concrete, puede entenderse que el normal aumento
de incertidumbre derivado de la actual Pandemia haya venido
acompañado de un concomitante incremento de la demanda de
dinero y, por tanto, a igualdad de circunstancias, de su poder
adquisitivo. Este efecto puede visualizarse (gráfico 4) con nuestros
esquemas triangulares de estructuras productivas en términos de
demanda monetaria, como un movimiento uniforme a la izquierda
de la correspondiente hipotenusa, en caso de que no se modifique la tasa de preferencia temporal (gráfico “a”), o con movimientos a
la izquierda con mayor inversión relativa (si los saldos de tesorería
se acumulan disminuyendo el consumo, gráfico “b”), o con más
consumo relativo (si el nuevo dinero se acumula vendiendo bienes
de capital y activos financieros, pero no reduciendo el consumo,
gráfico “c”)

Aunque cualquiera de estos tres resultados es teóricamente posible, lo más probable es que en las actuales circunstancias se haya
producido una combinación de los mismos, y especialmente de las
situaciones descritas en (a) y (b). Por tanto, estos se habrán solapado
sobre los que ya analizamos y recogimos en nuestros gráficos en los
apartados anteriores y en los que, para hacer más fácil su comprensión y análisis separado, no tuvimos en cuenta para nada los efectos
derivados del posible aumento de la demanda de dinero que, ahora
sí, hemos dado entrada en nuestro análisis. Tres consideraciones de
importancia deben hacerse sobre el aumento de la incertidumbre y
la demanda de dinero derivados de la Pandemia.
En primer lugar, el incremento de incertidumbre (y concomitante aumento en la demanda monetaria) es temporal y de duración relativamente reducida, pues tenderá a revertirse tan pronto
como surjan las expectativas de mejora en cuanto empiece a vislumbrarse “el final del túnel”. Por tanto, y sin necesidad de esperar

a que se complete el periodo de superación de la Pandemia (de
entorno a los dos años) se producirá paulatinamente una vuelta a
los niveles “normales” de incertidumbre, y con ella los movimientos descritos en los gráficos “a”, “b” y “c” se revertirán en sentido
contrario haciendo que la estructura productiva en términos monetarios vuelva a su situación previa.
En segundo lugar, en la medida en que los nuevos saldos monetarios se acumulen disminuyendo la demanda de bienes de consumo (gráficos “a” y “b”) —y en todo caso ello es cierto que ocurra
en relación con los sectores más afectados por las restricciones de
movilidad (turismo, hotelería, etc.)— esta menor demanda monetaria de bienes de consumo tenderá a dejar un significativo volumen
de los mismos sin vender que permitirá hacer frente, tanto a la ralentización de su producción derivada de los inevitables cuellos de
botella y del confinamiento en mayor o menor medida de sus productores, como a la demanda derivada de la necesidad que tienen de
seguir consumiendo todos aquellos que total o parcialmente han
dejado de trabajar durante los primeros meses de impacto de la pandemia. Por tanto, el aumento de la demanda de dinero cumple una
importante función de acomodamiento ante el shock de oferta que
produce el confinamiento forzoso sobre la producción de los bienes
de consumo, evitándose así que sus precios relativos se disparen en
gran perjuicio de las más amplias capas de la población.
En tercero, y por último lugar, hay que señalar que la incertidumbre puede incrementarse aún más, e incluso prolongarse más
allá de lo estrictamente necesario y que hubiese generado por si
sola la Pandemia, como resultado del intervencionismo monetario,
fiscal e impositivo de gobiernos y bancos centrales, que sin duda
alguna y como veremos con más detalle en el tercer apartado, pueden generar un clima añadido de desconfianza empresarial que
lastre la rápida recuperación del mercado y ponga plomo en las
alas del proceso empresarial de vuelta a la normalidad. Se podría
así incluso reproducir el proceso perverso de feedback o retroalimentación que he estudiado con detalle en mi artículo sobre “La Japonización de la Unión Europea”9 y en el que la inyección masiva

de oferta monetaria y reducción a cero de los tipos de interés por
parte de los bancos centrales no produce efectos apreciables sobre
la economía, y se autofrusta al quedar esterilizada por el simultáneo incremento de demanda monetaria derivado del nulo coste de
oportunidad de mantenerse en liquidez y, sobre todo, del incremento adicional de incertidumbre que generan las propias políticas de mayor regulación económica, bloqueo de las reformas
estructurales pendientes, subida de impuestos, intervencionismo y
descontrol fiscal y monetario.

Pandemias: burocracia y coacción gubernamental
sistemáticas versus coordinación social espontánea
2.1. El Teorema de la imposibilidad del socialismo y su aplicación a la
crisis actual
La reacción de los diferentes gobiernos y autoridades públicas del
mundo (y en especial de nuestro propio país, España) ante el surgimiento y evolución de la Pandemia de Covid-19, las medidas de
intervención que han tomado de forma sucesiva, y el seguimiento
de los efectos de las mismas, constituyen una oportunidad única
para todo teórico de la economía que desee constatar, comprobar y
aplicar en un caso histórico que nos es muy cercano y relevante, el
contenido esencial y las principales implicaciones del “Teorema de
la imposibilidad del socialismo” articulado por primera vez por
Ludwig von Mises hace ya cien años10. Es cierto que el desmoronamiento de la extinta Unión Soviética y del socialismo real así como
la crisis del Estado del Bienestar ya habían ilustrado suficientemente el triunfo del análisis de los economistas de la Escuela Austriaca en el histórico debate sobre la imposibilidad del socialismo.
Pero la trágica irrupción de la Pandemia de Covid-19 nos ha ofrecido un ejemplo real más, en este caso ahora mucho más concreto
y próximo a nosotros, que de forma excelente ilustra y confirma lo ya indicado por la teoría, a saber: que es teóricamente imposible que un planificador central pueda dar un contenido coordinador a sus mandatos, no importa lo necesarios que parezcan, lo noble que sea el objetivo que se persiga ni la buena fe y esfuerzo que se hayan puesto en la consecución de los mismos11. Dado el impacto mundial de la actual Pandemia, que ha afectado a todos los países con independencia de su tradición, cultura, nivel económico y sistema político, se evidencia la plena aplicabilidad del teorema descubierto por Mises a toda medida coactiva de intervención estatal, por lo que el mismo se generaliza como “Teorema de la imposibilidad del estatismo”. Es cierto que existen diferencias notables en cuanto a las medidas de intervención llevadas a cabo por los distintos gobiernos. Sin embargo, aunque la gestión de unos y otros gobiernos haya podido ser mejor o peor, en realidad las diferencias han sido más de grado que de clase, pues los gobiernos no pueden disociarse de la esencia coactiva que llevan en su ADN, y que es su más íntima característica, y cuando la ejercen, y precisamente en la medida en que la ejerzan, surgen y se reproducen ineludiblemente todos los efectos negativos previstos por la teoría. No se trata, por tanto, de que unos gobernantes sean más ineptos que otros (lo cual es, sin duda, el caso en España12), sino de que todos ellos están abocados al fracaso cuando se empeñan en coordinar la sociedad utilizando su poder y mandatos coactivos. Y este es quizás el mensaje más importante que la teoría económica debe transmitir a la población: que los problemas surgen inevitablemente del ejercicio del poder coactivo de los estados, con independencia de que el político de turno lo pueda hacer mejor o peor. Aunque este artículo trata con carácter general del análisis económico de las pandemias, nos vamos a centrar, casi

exclusivamente, en las implicaciones de la actual Pandemia cara al
“Teorema de la imposibilidad del estatismo-socialismo”. Esto es
así, no solo por la proximidad cronológica y personal de los hechos
para cualquier lector actual, sino además porque los modelos de
intervención llevados a cabo en otras pandemias nos pillan muy
alejados en la historia, y aunque también quepa identificar muchos
de los fenómenos de los que recientemente hemos sido testigos
(por ejemplo, la manipulación informativa de los estados aliados
durante la pandemia de gripe de 1918, precisamente mal llamada
“española” por este motivo), sin duda su valor añadido como ilustración del análisis teórico es hoy más reducido.
Como se explica con detalle en mi libro Socialismo, cálculo económico y función empresarial, y especialmente en su capítulo III que
debe darse aquí por reproducido13, la ciencia económica ha demostrado que es teóricamente imposible que el Estado pueda funcionar de una manera dinámicamente eficiente pues siempre se
encuentra en una situación de ignorancia inerradicable que le
imposibilita dar un contenido coordinador a sus mandatos. Y ello
debido básicamente a los siguientes cuatro motivos, que enumeramos a continuación de menos a más importantes:
En primer lugar, dado el inmenso volumen de información y
conocimientos que precisa, no de tipo técnico o científico, que también, sino, sobre todo, sobre infinidad de circunstancias personales y
particulares de tiempo y lugar (conocimiento “práctico”); en segundo
lugar, dado el carácter esencialmente subjetivo, tácito, práctico y no
articulable de dicha información o conocimiento, lo que determina
su carácter intransferible al órgano estatal de decisión y planificación
central; en tercer lugar, porque este conocimiento o información no
está dado ni es estático, sino que, por el contrario está continuamente
cambiando como consecuencia de la innata capacidad creativa del
ser humano y la continua mutación de las circunstancias que le
rodean, lo cual produce un doble efecto sobre las autoridades: siempre llegan tarde, pues para cuando digieren la escasa y sesgada información que reciben esta ya está obsoleta; y no pueden acertar con sus
mandatos cara al futuro, pues éste depende de una información

práctica que aún no ha surgido pues todavía no ha sido creada. Y,
como hemos visto, en cuarto, y último lugar, no olvidemos que el
Estado es coacción (esta es su más íntima característica) y, por tanto,
al imponerse sus mandatos por la fuerza en cualquier parcela social,
se obstaculiza e incluso bloquea la creación y surgimiento del conocimiento o información que precisamente el Estado necesita como
“agua de mayo” para dar un contenido coordinador a sus mandatos.
Se entiende ahora la gran paradoja del intervencionismo estatista14
pues invariablemente tiende a producir unos resultados contrarios a
los que se propone alcanzar. Así, con carácter típico y generalizado
surgen por doquier los desajustes y descoordinaciones, el actuar sistemáticamente irresponsable por parte de la autoridad (que ni
siquiera se da cuenta de lo ciega que está respecto de la información
que no posee y los verdaderos costes en que incurre con sus decisiones), la generación continua de escasez, desabastecimiento y mala
calidad de los recursos que trata de movilizar y controlar, la manipulación informativa para reforzarse políticamente y la corrupción de
los principios esenciales del Estado de Derecho. El surgimiento de
todos estos fenómenos se ha podido constatar de manera sucesiva,
concatenada e inevitable desde que apareció la Pandemia y el Estado
se movilizó para luchar contra ella y no resultan, repetimos, de una
mala praxis de los gestores públicos sino que son inherentes al sistema basado en el uso sistemático de la coacción para planificar y tratar de solucionar los problemas sociales.
Por vía de ejemplo, recomendamos al lector que lea con detalle
el trabajo de investigación elaborado por José Manuel Romero y
Oriol Güell con el título de “El libro blanco de la Pandemia”15, a la
luz del análisis teórico que estamos presentando sobre la imposibilidad del estatismo. Prácticamente ahí se ilustran, paso a paso,
todas las carencias e insuficiencias del estatismo, aunque los auto

res, periodistas de profesión, piensen ingenuamente que su descripción de los hechos habrá de servir para evitar que se cometan
en el futuro los mismos errores, sin que acierten a entender que
estos tuvieron su origen, más que en errores políticos o de gestión,
en la propia lógica del sistema de regulación, planificación y coacción estatal que siempre genera, por una u otra vía, los mismos
efectos de descoordinación, ineficiencia e injusticia. Así, y como
botón de muestra entre otros muchos ejemplos, podemos referir la
cronología de los hechos perfectamente descrita por los autores, y
las semanas preciosas que se perdieron cuando ya desde el trece
de febrero de 2020, los médicos del hospital público de Valencia
Arnau de Vilanova lucharon sin éxito por obtener autorización de
las autoridades sanitarias de la Comunidad (y del Estado) para que
se hicieran las pruebas de coronavirus a las muestras que habían
tomado de un paciente de 69 años que había fallecido con síntomas
que ellos sospechaban podían ser de Covid-19. Pero se estrellaron
con la dura realidad: los correspondientes órganos de planificación
central sanitaria (Ministerio de Sanidad en Madrid y Consejería de
Salud de la Comunidad Autónoma) denegaron reiteradamente la
autorización pues el paciente sospechoso (que muchas semanas
después sí que se demostró que había fallecido por Covid) no reunía las condiciones que previamente (el 24 de enero) habían sido
fijadas por la autoridad, a saber: haber viajado a Wuhan en los 14
días anteriores al inicio de los síntomas o haber estado en contacto
con personas diagnosticadas con la enfermedad. Obviamente, en
un sistema descentralizado de libertad de empresa y que no restringiera la iniciativa y creatividad de los actores implicados tal
error garrafal no se habría producido, con lo cual se habrían ganado
unas semanas claves de conocimiento de que el virus ya circulaba
libremente por España y de medidas de prevención y lucha contra
la pandemia (por ejemplo, se habrían podido cancelar, entre otras,
las manifestaciones feministas del 8 de marzo).

nas 118 y ss) la letanía de errores, descoordinaciones, corrupción,
manipulación de la información, conculcación de derechos y mentiras que de manera ineludible y natural surgieron de la actividad
de los diferentes niveles del Estado a la hora de enfrentarse a la
Pandemia. Así, por ejemplo, cómo “las órdenes de incautación del
material sanitario fueron interpretadas, como es lógico, por los
fabricantes españoles como un ataque a su economía empresarial,
dando lugar a una paralización de la producción y de las importaciones” (p. 109), justo en el momento en el que más urgente era proteger del contagio a los médicos y personal sanitario que se
enfrentaban cada día a su trabajo sin los necesarios medios de protección. O, de qué manera las requisas que se produjeron en las
aduanas por orden del Estado, hicieron que se perdieran pedidos
de millones de mascarillas, cuando los correspondientes proveedores prefirieron enviarlas a otros clientes por miedo a que el
Gobierno se incautara de la mercancía (ibídem). O el caso, uno
entre muchos otros, del fabricante gallego que tenía paralizado su
material en un almacén, por orden del Estado, sin que nadie se lo
reclamara (pp. 110-111). O el caso de las empresas españolas especializadas en la fabricación de PCR’s y cuyas existencias y producción fueron intervenidas por el Estado, por lo que no pudieron
fabricar más de 60.000 PCR diarias ni atender la demanda nacional
y extranjera (p. 119); y ello agravado por el cuello de botella derivado de la inexistencia de bastoncillos de extracción de muestras,
que se hubiera podido solucionar de inmediato de haber dejado
libertad a los productores españoles (p. 114). O el desabastecimiento generalizado que presidió el mercado de mascarillas, geles
desinfectantes y guantes de nitrilo como resultado de la regulación estatal y de la fijación de precios máximos, y todo ello durante
los meses de máxima propagación del virus (p. 116).17 O como, de

971 millones de unidades de diferentes productos (mascarillas,
guantes, batas, dispositivos de ventilación y diagnósticos, etc., etc.)
que se habían adquirido desde el mes de marzo, a septiembre de
2020 solo se había logrado distribuir 226 millones, permaneciendo
el resto almacenado “muerto de risa” en múltiples naves industriales (p. 118). Y así sucesivamente, en un rosario sin fin que más
parece la descripción de las ineficiencias sistemáticas de producción y distribución en la extinta Unión Soviética durante el siglo
pasado y que llevaron al desmoronamiento definitivo del régimen
comunista a partir de 1989.18 Y repetimos, todo esto se debió, no a
la falta de trabajo, gestión e incluso buena fe de nuestros gobernantes, sino a su carencia de los más elementales conocimientos de
economía (y ello a pesar de contar con profesores de filosofía e
incluso con “doctores” en nuestra disciplina a la cabeza del
Gobierno). Por lo que no debe extrañar que en un momento de
máxima urgencia y gravedad apostaran, como siempre hacen los
gobernantes, porque ese es precisamente su rol o papel en el entramado estatal, por la coacción, la regulación, la confiscación, etc., en
vez de por la libertad de empresa, de producción y distribución, y
de apoyar, en vez de obstaculizar, la iniciativa privada y el libre
ejercicio de la función empresarial

2.2. Otros efectos colaterales del estatismo previstos por la teoría
Aparte de los efectos básicos de desajuste, descoordinación, actuar
irresponsable y carencia de cálculo económico, el estatismo genera
toda una serie de efectos negativos adicionales que también pueden estudiarse en la parte final del capítulo III de mi libro sobre el
Socialismo.
19 Así, otra característica típica del estatismo y de las
autoridades que lo encarnan es su intento de aprovechar las crisis,
en este caso la creada por la Pandemia, no solo para mantener sino,
sobre todo, para incrementar aún más su poder, valiéndose de la
propaganda política para manipular e incluso engañar sistemáticamente a los ciudadanos con ese fin.20 Por ejemplo, y ya desde el
surgimiento de la Pandemia, las autoridades chinas, primero trataron de ocultar el problema, persiguiendo y hostigando a los médicos que lo habían denunciado, y después emprendieron una
descarada campaña de minoración de los fallecidos, ocultamiento
y falta de transparencia que ha durado, al menos hasta hoy, pues
en estos momentos (enero de 2021), es decir, más de un año después del surgimiento de la Pandemia, el Gobierno Chino todavía
no ha permitido el acceso a su país de la comisión internacional
organizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para
investigar de forma independiente el verdadero origen de la Pandemia.
En el caso del Estado español han quedado documentadas en
los trabajos citados múltiples mentiras deliberada y sistemáticamente lanzadas en forma de propaganda política para manipular

y engañar a la ciudadanía, de manera que esta no pudiera apreciar
el verdadero coste de la gestión gubernamental. Entre ellas, por su
importancia, destacamos las siguientes: primero, el número real de
fallecidos (de acuerdo con Mikel Buesa solo se han reportado el
56,4 por ciento de un total hasta la fecha próximo a 90.000 —p. 76—);
segundo, el total de realmente contagiados (dependiendo del
momento de la Pandemia entre cinco y diez veces más de los casos
reportados); y tercero, los datos falsos, inflados en un 50 por ciento,
facilitados deliberadamente por el Gobierno al Financial Times a
finales de marzo 2020, sobre el número de pruebas PCR realizadas
(355.000 en vez de las 235.000 reales) y después utilizados públicamente por el propio Gobierno para jactarse de ser uno de los países
con más pruebas efectuadas (por ejemplo, p. 113 del libro de Buesa).
Hay que tener en cuenta que los Estados en general, y sus
gobiernos en particular, siempre se centran en conseguir sus objetivos de una manera extensiva y voluntarista21 al pretender que por
la mera voluntad coactiva plasmada en sus mandatos y reglamentos se logren los fines propuestos. Extensiva, en cuanto a que el
logro de los objetivos perseguidos solo se valora en base a los parámetros más fácilmente medibles, en este caso el número de fallecidos que, curiosamente, se han minorado en las estadísticas
oficiales, como hemos visto, en casi la mitad. Y en cuanto a la prostitución de la ley y la justicia, que también es típica consecuencia
colateral del socialismo22, Buesa documenta con detalle el abuso
de poder y el uso torticero y anticonstitucional del Estado de
Alarma, cuando lo que hubiera procedido era la declaración de un
verdadero Estado de Excepción, con todas las garantías de control
previstas en la Constitución, despreciándose así tanto el denominado “Estado de Derecho” como el contenido esencial de la misma
(Buesa, pp. 96-108 y 122).
Mención aparte merece la dependencia y complicidad respecto
del Estado de todo un corifeo de científicos, “expertos” e intelectuales, dependientes del poder político y que se dedica a dar un
supuesto respaldo científico a todas las decisiones emanadas del
mismo, utilizándose así la aureola de la ciencia para dejar

desarmada e indefensa a la sociedad civil. Y es que la “ingeniería
social” o socialismo cientista es una de las manifestaciones más
típicas y perversas del estatismo pues, por un lado pretende justificar que los expertos, por su supuesto mayor nivel de formación y
conocimientos, están legitimados para dirigir nuestras vidas y, por
otro, se pretende bloquear cualquier queja u oposición, trayendo
simplemente a colación el supuesto respaldo de la ciencia. En
suma, los gobiernos nos hacen creer que, en virtud del supuesto
mayor conocimiento y superioridad intelectual de sus asesores
científicos respecto del resto de los ciudadanos de a pie, está legitimado para moldear la sociedad a su antojo mediante mandatos
coactivos. En otro lugar23 me he referido a la letanía de errores en
que cae esta “borrachera de poder” alimentada por la fatal arrogancia de los “expertos” y técnicos, y que tiene su origen en el error
fundamental de pensar que la información práctica dispersa que
constantemente crean y transmiten los actores en el proceso social,
puede llegar a ser conocida, articulada, almacenada y analizada de
manera centralizada por medios científicos, lo cual es teórica y
prácticamente imposible24

2.3. Pandemias: sociedad libre y economía de mercado
No puede conocerse a priori como una sociedad libre, no atenazada por la coacción sistemática del intervencionismo estatal, se
enfrentaría ante una Pandemia de la gravedad de la actual y que,
sin duda alguna, no dejaría de tener también un profundo impacto
sobre la misma en términos económicos y sanitarios. Pero es claro
que la reacción del cuerpo social se basaría en la creatividad empresarial y en la solución, en términos de eficiencia dinámica, a la hora
de detectar y superar los problemas conforme fueran presentándose. Y precisamente es este ímpetu de la creatividad empresarial
el que nos impide conocer el detalle de las soluciones que se tomarían, pues la información empresarial que aún no ha sido creada
por impedirlo la coacción estatal monopolista, no puede saberse y
conocerse hoy, aunque a la vez nos da seguridad de que los problemas tenderían a ser detectados y resueltos de forma muy ágil y eficiente25. Es decir, como venimos analizando, justo al revés de lo
que sucede con el Estado y con la acción combinada de sus políticos y burócratas, no importa la buena fe y el trabajo que pongan en
sus esfuerzos. Y aunque no podemos siquiera imaginar la enorme
variedad, riqueza e ingenio que se movilizarían en pos de hacer
frente a los problemas derivados de una pandemia en una sociedad libre, disponemos de múltiples indicios que nos permiten
hacernos una idea siquiera aproximada del escenario
completamente diferente que surgiría en un entorno no coaccionado por el Estado26.
Así, por ejemplo, frente a los confinamientos absolutos y omnicomprensivos —y el concomitante parón forzoso de la economía—
(que tuvieron su origen, no debe olvidarse, nada más y nada menos

que en la China comunista), en una sociedad libre preponderarían
medidas mucho más descentralizadas y de tipo desagregado y
“micro”, como los confinamientos selectivos a nivel de urbanizaciones (privadas), barrios, comunidades, empresas, residencias,
etc. Frente a la censura durante las semanas clave de inicio de la
Pandemia (y persecución de aquellos que la destaparon), la información se filtraría libre y eficientemente con enorme velocidad.
Frente a la lentitud y torpeza a la hora de controlar, haciendo pruebas, a los posibles contagiados, ya desde un principio, los empresarios y propietarios de hospitales, residencias, aeropuertos,
estaciones, medios de transporte, etc., por su propio interés y el de
sus clientes, las introducirían de inmediato y con gran agilidad.
Salvo en momentos muy puntuales, en una sociedad y mercado
libres no surgirían problemas graves de desabastecimiento ni cuellos de botella. No se desaconsejaría el uso de mascarillas, cuando
medio mundo viene utilizándolas con buenos resultados, ni después se impondría su uso de forma alocada en todas las circunstancias. El ingenio empresarial se centraría en probar, descubrir e
innovar soluciones, de manera policéntrica y competitiva y no,
como ahora en que la planificación central y monopolista del
Estado bloquea y adormece la mayor parte del potencial creativo
de la humanidad27. Y no mencionemos la enorme ventaja y diferencia a la hora de investigar y descubrir remedios y vacunas que
tiene la iniciativa individual y la empresa privada, pues incluso en
las actuales circunstancias los Estados se han visto obligados a
recurrir a ellas para hacerse rápidamente con las mismas, ante el
clamoroso fracaso de sus rimbombantes y bien financiados institutos públicos de investigación a la hora de ofrecer a tiempo
soluciones efectivas28. Y lo mismo cabría decir respecto de la
mucha mayor agilidad y eficiencia de las redes privadas de sanidad

dad (compañías de seguros sanitarios, hospitales privados, instituciones religiosas, fundaciones de todo tipo, etc.), con la posibilidad
adicional de extenderse con mucha mayor elasticidad y rapidez en
épocas de crisis (ha de recordarse, por vía de ejemplo, que curiosamente, casi el 80 por ciento de los propios funcionarios del Estado
—incluyendo a la vicepresidenta del Gobierno Socialista— eligen
en libertad la sanidad privada frente a la pública, sin que injustamente se de esta opción al resto de sus conciudadanos españoles, a
pesar de lo cual, al menos una cuarta parte de los mismos han asumido el sacrificio que supone el coste adicional de contratarse una
póliza privada de salud). Y así sucesivamente, etc., etc.29.
2.4. Servilismo y obediencia ciudadana
Como conclusión de este apartado, quizás convendría plantearse
el porqué, a pesar de todas las insuficiencias, carencias y contradicciones inherentes a la gestión estatal puestas de manifiesto por
el análisis económico30, sin embargo la mayor parte de los ciudadanos

danos, seducidos por sus políticos y autoridades públicas, los
siguen obedeciendo con tanta resignación como disciplina. Ya
desde que apareció su Discurso de la servidumbre voluntaria en 1574,
Etienne de la Boétie31 identificó cuatro factores explicativos del
servilismo ciudadano respecto de gobernantes y autoridades, que
siguen teniendo aún hoy plena actualidad: la costumbre de obedecer a alguien que, aun de origen tribal y familiar, se extrapola a
nivel de toda la sociedad; la perenne auto presentación del poder
político con un marchamo “sagrado” (nombramiento divino en el
pasado, soberanía popular y apoyo democrático hoy) que legitimaría la supuesta obligación de obedecer; la constante creación de un
numeroso grupo de incondicionales (antes “guardias pretorianas”,
hoy expertos, funcionarios, etc.) que dependen del poder político
para subsistir y continuamente lo apoyan, jalean y sustentan; la
compra, en fin, del apoyo popular mediante la continua concesión
de subvenciones (antes rentas y premios, hoy, por ejemplo, prestaciones del interesadamente denominado “Estado del Bienestar”),
que hacen a los ciudadanos progresiva e irreversiblemente dependientes del poder político. Si a esto añadimos el miedo (que incita
el propio estado) y que genera la petición de que el gobernante
haga algo, especialmente en épocas de crisis graves (guerras, pandemias), se explica el crecimiento y consolidación del comportamiento servil por parte de los ciudadanos, y sobre todo en este tipo
de situaciones. Pero a poco que se profundice en términos teóricos
y filosóficos se pone de manifiesto la falta de legitimidad moral y
ética de la autoridad especial que se atribuye al Estado. Así lo ha
demostrado, entre muchos otros y por ejemplo, Michael Huemer
en su libro titulado El problema de la autoridad política.
32 Obviamente
no podemos aquí desarrollar este grave problema que es la base,
sin duda alguna, de la principal crisis social de nuestro tiempo (y,
en cierto sentido, de todos los tiempos). Pero en el contexto del análisis

lisis económico de las pandemias que estamos efectuando, lo que
sí podemos constatar es que existe un “virus” incluso aún más
letal que el de la actual Pandemia, y que no es otro que el estatismo
“que infecta el alma humana y nos ha contagiado a todos”.33

La pandemia como pretexto para la profundización en el
descontrol fiscal y monetario de gobiernos y bancos
centrales
3.1 La eficiencia dinámica como condición necesaria y suficiente para
que la economía se recupere de una pandemia
Toda economía que se vea afectada por una pandemia requiere una
serie de condiciones que permitan, en un primer momento, su adaptación a las nuevas circunstancias con el mínimo coste posible, y
una vez superada la pandemia, el inicio de una recuperación sana y
sostenible. Ya hemos visto en la primera parte de este trabajo los
posibles impactos estructurales que puede generar una pandemia a
corto, medio y, eventualmente, a largo plazo y el papel que el natural
incremento de incertidumbre que genera la pandemia tiene en un
primer momento sobre el aumento de la demanda de dinero y su
poder adquisitivo: en un entorno de confinamientos (sectoriales o
generalizados) en el que temporalmente se paralice la actividad productiva es especialmente importante que se produzca una concomitante disminución de la demanda, para liberar bienes y servicios de
consumo que permitan atender el mínimo que necesiten seguir consumiendo todos aquellos que se vean forzados a suspender su actividad productiva y laboral. Es decir, el aumento de los saldos de
tesorería y la reducción de los precios nominales facilitan la adaptación de los consumidores y agentes económicos a las difíciles circunstancias, a la vez que hacen posible una rápida respuesta de todos ellos, una vez que se vea el final del túnel y la confianza empiece a recuperarse. Pero, en todo caso, es preciso que la economía sea “dinámicamente eficiente”34 para que sea capaz de descubrir las oportunidades que comiencen a surgir y haga posible su aprovechamiento y el comienzo del despegue de la recuperación. Las condiciones de la eficiencia dinámica vienen dadas por todo aquello que haga posible y facilite el libre ejercicio de la función empresarial, a la vez creativa y coordinadora, de todos los agentes económicos de manera que sean capaces de movilizar los recursos económicos disponibles hacia nuevos proyectos de inversión rentables y sostenibles y que se centren en la producción de los bienes y servicios que satisfagan las necesidades de los ciudadanos y que sean demandados autónomamente por estos a corto, medio y largo plazo. En un contexto de economías fuertemente intervenidas, como en el que nos encontramos, ello exige que se desenvuelva con toda agilidad el proceso de formación y fijación de los precios propios del sistema de libre empresa, para lo cual hay que liberalizar al máximo los mercados y, en especial, el mercado laboral y el del resto de los factores de producción, eliminando todas las regulaciones que rigidizan la economía. Adicionalmente es preciso que no se dilapiden por el sector público los recursos que necesitan las empresas y los agentes económicos, primero para hacer frente a los estragos de la pandemia y sobrevivir, y después para cuando las cosas mejoren echar mano de todos los ahorros y recursos ociosos disponibles para construir la recuperación. Es, por tanto, imprescindible proceder a una reducción generalizada de impuestos que deje el máximo de recursos en los bolsillos de los ciudadanos y, sobre todo, que libere al máximo de gravamen a los beneficios empresariales y a la acumulación de capital. Hay que recordar que los beneficios son la señal imprescindible que guía a los empresarios en su insustituible labor creativa y coordinadora a la hora de detectar, emprender y culminar proyectos de inversión rentables y sostenibles que generen empleo permanente. Y promover, y no castigar fiscalmente la acumulación del capital, es necesario si se quiere favorecer a las clases trabajadoras, y especialmente a las más vulnerables, pues el salario que cobran

viene determinado, en última instancia, por su productividad que
será tanto mayor cuanto más elevado sea el volumen per cápita de
capital, en forma de bienes de equipo cada vez más cuantiosos y
sofisticados puestos a su disposición por los empresarios. Y en
cuanto al mercado laboral deberán de evitarse todo tipo de regulaciones que reduzcan su oferta, movilidad y plena disponibilidad
para reincorporarse de forma rápida y ágil a los nuevos proyectos de
inversión. Por tanto, son especialmente perjudiciales la fijación de
salarios mínimos, la rigidización y sindicalización de las relaciones
laborales en el seno de la empresa, la obstaculización y sobre todo la
prohibición legal de efectuar despidos, y la creación de subsidios y
ayudas (en forma de expedientes de regulación de empleo temporal,
subsidios de desempleo, ingreso mínimo vital) que de forma combinada pueden desincentivar la búsqueda y el deseo de encontrar trabajo y colocarse, si es que se hace evidente que para muchos es más
interesante vivir de los subsidios, sin trabajar oficialmente, dedicando su esfuerzo a la economía sumergida35. Todas estas medidas
y reformas estructurales han de combinarse con la necesaria reforma
del Estado de Bienestar dirigida a devolver la responsabilidad de las
pensiones, sanidad, y educación a la sociedad civil, permitiendo que
aquellos que lo deseen subcontraten en el sector privado sus prestaciones con la correspondiente deducción fiscal (ya hemos indicado
en el apartado anterior como casi el 80 por ciento de los millones de
funcionarios españoles optan cada año en libertad por la sanidad
privada frente a la pública; por algo será…).
Es bastante clara, por tanto, la hoja de ruta de la política económica más adecuada para enfrentarse a una pandemia y, sobre todo,
recuperarse de la misma. Sus principios esenciales son ampliamente
conocidos unos, e incluso un “secreto a voces” otros, estos últimos
especialmente por parte de todos aquellos que caen en la trampa de
alimentar la demagogia populista creando expectativas falsas e
irrealizables entre una población tan atemorizada y desorientada
como la que comprensiblemente surge en épocas de pandemia36

3.2. Agotamiento de la política monetaria ultralaxa durante los años
previos a la Pandemia
Centrándonos ahora en la actual Pandemia de Covid-19, que venimos analizando como principal ilustración en este trabajo, cabe
destacar una peculiaridad muy importante que viene a condicionar y sesgar más negativamente de lo que sería necesario el futuro
de su evolución económica. En efecto, esta Pandemia surge y se
extiende por todo el mundo a partir de 2020 en un contexto en el
que, previamente, y desde hacía muchos meses antes e incluso
años y so pretexto primero de ayudar a la incipiente recuperación
tras la Gran Recesión de 2008, y después para hacer frente a las
supuestas o reales incertidumbres que siempre van surgiendo
(proteccionismo populista de Trump, Brexit, etc.), los bancos centrales de todo el mundo ya habían iniciado una política monetaria
ultralaxa, de tipos de interés nulos e incluso negativos y de inyección monetaria, que por su grado de intensidad, extensión y coordinación internacional nunca se había visto antes en la historia
económica de la humanidad.
En mi artículo sobre “La Japonización de la Unión Europea”37
explico como las políticas monetarias ultralaxas emprendidas por
los bancos centrales con anterioridad al surgimiento de la Pandemia han tenido un efecto autofrustante. Por un lado, y en primer
lugar, han fracasado ostensiblemente a la hora de hacer subir los
precios hasta un nivel próximo al dos por ciento. En efecto, la
inyección monetaria masiva ha quedado en gran medida esterilizada, en un entorno de gran rigidez institucional e incertidumbre,
por un concomitante y generalizado incremento en la demanda de
dinero por parte de los agentes económicos al reducirse a cero el
coste de oportunidad de mantener saldos de tesorería; además de
no surgir claras oportunidades de inversión sostenible en un
marco de constante regulación e intervencionismo económico que

lastra las expectativas de beneficio e impide que se recupere totalmente la confianza perdida a partir de la Gran Recesión de 2008. Y,
por ello, tampoco ha podido culminarse el necesario saneamiento
de todos los errores de inversión cometidos en los años de burbuja
y expansión crediticia previos a 2008. Por otro lado, y en segundo
lugar, en el momento en que los bancos centrales emprendieron
sus políticas de inyección monetaria masiva, “quantitative easing”
y reducción a cero de los tipos de interés se eliminaron “ipso facto”
todos los incentivos que podían tener los diferentes gobiernos (de
España, Italia, Francia, etc.) para iniciar o culminar las reformas
económicas, regulatorias e institucionales que tienen pendientes y
que son imprescindibles para impulsar un entorno de confianza
en el que los empresarios, libres de ataduras y obstáculos innecesarios, puedan dedicarse a desarrollar su creatividad y a invertir a
largo plazo generando puestos de trabajo sostenibles. En efecto,
¿qué gobierno va asumir el elevado coste político de, por ejemplo,
sanear sus cuentas y liberalizar el mercado de trabajo si, de facto,
no importa el déficit en que incurra, este será financiado directa o
indirectamente y a coste cero, es decir, completamente monetizado, por el Banco Central? Así, por ejemplo, el Banco Central
Europeo ya es titular de casi la tercera parte de la deuda soberana
emitida por los estados miembros de la Eurozona y desde el
momento en que empezó su política de compras indiscriminadas
de la misma, detuvo todo el proceso de reformas económicas e institucionales que necesitaban “como agua de mayo”. La conclusión
de la teoría económica no puede ser más clara: en un entorno de
gran rigidez institucional e intervencionismo económico, las políticas monetarias ultralaxas solo sirven para mantener indefinidamente la rigidez y atonía de las economías afectadas y para
incrementar el endeudamiento de los respectivos sectores públicos
hasta límites muy difícilmente sostenibles.

Como afectan las sanciones económicas y los embargos a la salud de los países.

The impact of economic sanctions on health and health systems in low-income and middle-income countries: a systematic review and narrative synthesis

Matteo Pinna Pintor,¹ Marc Suhrcke,^1,² and Christoph Hamelmann³

Recientemente, la OMS encargó una revisión de la evidencia sobre si las sanciones afectan la salud y los sistemas de salud en los países de ingresos bajos y medianos (y, en caso afirmativo, por qué). Las sanciones económicas restringen los vínculos económicos habituales entre estados para perseguir objetivos de política exterior. Los países de ingresos bajos y medios (PIBM) ocupan un lugar destacado entre los estados destinatarios. La falta de una evaluación prospectiva de riesgos y de experiencia de episodios pasados clave genera preocupación sobre posibles impactos adversos para la salud de los civiles. Sin embargo, las afirmaciones sobre efectos adversos a menudo han sido controvertidas y los resúmenes actuales tienen una cobertura geográfica y una evaluación de calidad limitadas.

Las sanciones económicas (en adelante, «sanciones» o «embargo») son restricciones a los vínculos comerciales y financieros habituales impuestas por uno o más estados a un objetivo, generalmente un estado, para inducir cambios en su conducta política o su constitución. ^1–5 Las medidas adoptadas reflejan la evolución de las oportunidades para infligir pérdidas económicas en la economía global: prohibición de importar y/o exportar bienes y servicios, ya sea de base amplia o limitada a productos estratégicos como armas y recursos naturales; retención de transacciones financieras (por ejemplo, inversión extranjera directa, asistencia militar, ayuda humanitaria o de desarrollo); confiscación de activos y prohibiciones de viajar aplicadas a personas y entidades incluidas en la lista

Durante la Guerra Fría, las alianzas dentro de los bloques limitaron su alcance ⁴ y el Consejo de Seguridad de la ONU utilizó su poder para imponer «medidas que no implicaban el uso de la fuerza armada», incluida «la interrupción total o parcial de las relaciones económicas» ⁶ sólo dos veces (Rodesia 1965– 1979, Sudáfrica 1962–1994). A principios de la década de 1990 aumentó el uso de sanciones, como alternativa o complemento a la intervención militar, y a menudo se las presenta como un método benigno de resolución de disputas, consistente en esencia con los derechos humanos. Sin embargo, los relatos de episodios destacados en Haití (1991-1994) e Irak (1990-2003) generaron una preocupación generalizada de que la carga del aislamiento económico pudiera recaer sobre los civiles. ^{4 5 7} Estos acontecimientos movilizaron a la profesión médica ^8–11 ; generó controversia sobre la ética de las sanciones y la posibilidad de eliminar su carácter potencialmente indiscriminado ^12-16 y estimuló la investigación empírica sobre las causas y consecuencias de las sanciones. ^17–19 Recientemente, la cuestión ganó renovada importancia a medida que se impusieron o endurecieron las sanciones contra Irán, Siria, Venezuela y Rusia.

Cuando las sociedades eligen su conducta durante las disputas internacionales, se deben considerar las consecuencias adversas para los civiles. Cualquier análisis de bienestar de este tipo dependerá de los objetivos sociales, que pueden permitir, en diversos grados, equilibrar las consideraciones políticas y humanitarias; sobre todos los costos y beneficios (sanitarios y no sanitarios) de las sanciones; y sobre los costos y beneficios de opciones alternativas, que pueden incluir «ir a la guerra o dejar impunes crímenes importantes, como el genocidio». ⁵ Este último punto subraya la importancia del pensamiento contrafactual al proporcionar un terreno empírico para ayudar a la deliberación normativa sobre las sanciones. Recientemente, la OMS encargó una revisión de la evidencia sobre si las sanciones afectan la salud y los sistemas de salud en los países de ingresos bajos y medianos (y, en caso afirmativo, por qué). Este artículo presenta los hallazgos clave de la revisión, mejorando los resúmenes anteriores en términos de amplitud de la cobertura y proporcionando una evaluación más sistemática de la validez interna y los mecanismos.

Marco conceptual: las sanciones como experimentos naturales

Los experimentos naturales son eventos probabilísticos, con un mecanismo de asignación desconocido, que son externos a los sujetos de la población de estudio. ¹⁰⁸ Al evaluar las consecuencias para los civiles, esta definición reciente se aplica claramente a las sanciones.

Mecanismo de asignación desconocido . Si bien los objetivos declarados de las sanciones pueden incluir consideraciones humanitarias, y se han desarrollado directrices de seguimiento para este fin, ⁹⁷ la recopilación de datos pertinentes no se incorpora periódicamente en su implementación. Además, la formulación de políticas de sanciones suele ser opaca. Como resultado, la información pública sobre los determinantes, el momento y las características de las sanciones no está disponible por adelantado y es incompleta en retrospectiva. Esto contrasta con el entorno experimental clásico, donde los evaluadores especifican prospectivamente la probabilidad de que cada unidad sea asignada a cada uno de los grupos del estudio y las exposiciones asociadas (el «mecanismo de asignación»). Se desconoce el mecanismo de asignación de sanciones y su evaluación pertenece firmemente al ámbito de los estudios observacionales retrospectivos.

Exposición externa . El riesgo de que un país incurra en sanciones está determinado en gran medida por las decisiones políticas y el comportamiento de los gobiernos nacionales y extranjeros. En particular, si bien los gobiernos pueden subestimar o sobreestimar el riesgo asociado a una conducta particular, en general son capaces de anticipar un orden de riesgo. Sin embargo, los civiles del país suelen tener poca influencia en estos procesos. La influencia sobre el comportamiento político de los gobiernos está mediada por instituciones y acciones colectivas y, por lo tanto, es indirecta e incierta, especialmente en ámbitos de políticas que influyen en el riesgo de sanciones. Los civiles también enfrentan límites claros a la hora de influir en su propia exposición individual si su país es sancionado o se prevé que lo será. El gran tamaño de los objetivos (normalmente países enteros) limita la capacidad general de las poblaciones para evitar la exposición mediante la reubicación, y los individuos enfrentan limitaciones obvias a la hora de preservar para sí mismos los vínculos económicos formalmente interrumpidos. En resumen, hay razones prima facie para creer que los civiles no se autoseleccionan para recibir sanciones. Siguiendo la terminología econométrica, ¹⁰⁹ la imposición de sanciones es, por lo tanto, «externa» a (es decir, no directamente afectada por) las decisiones de los miembros de la población en riesgo. Finalmente, la implementación de sanciones suele ser mucho más rápida que el tiempo necesario para que el gobierno y la población de un país reorganicen su economía y eviten todas las consecuencias. Más bien, estas respuestas estratégicas probablemente modifican el efecto de las sanciones y, por lo tanto, pertenecen a él.

Esta definición, basada en características generales del tema, representa una heurística útil. Su valor radica en sugerir elementos deseables para el diseño del estudio. El supuesto de externalidad debe estar respaldado por evidencia de antecedentes y operacionalizado mediante una medición precisa del momento y la cobertura geográfica de las sanciones. Como la externalidad corrobora pero no implica falta de confusión, ^{108 109} no disminuye la necesidad de controlar las diferencias de base en los resultados, probablemente causadas por factores de confusión que no surgen de decisiones individuales, por ejemplo, los shocks correlacionados que a menudo anticipan, acompañan o siguen a las sanciones: los conflictos armados. , desastres naturales e inestabilidad política y económica a gran escala.

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Resultados

De las 185 fuentes incluidas, 31 calificaron como básicas (tabla 1, figura complementaria en línea A1.1 ). La literatura proviene principalmente de revistas médicas revisadas por pares (Figura 2), y rastrea los principales episodios de sanciones en los años 1990 (Irak, Cuba, Haití) y 2010 (Irán) (figura 3, figura complementaria en línea A5.6 ). Aunque la mayoría de las investigaciones originales contienen información cuantitativa, pocos estudios estiman diferencias grupales o coeficientes de regresión, y solo uno aplica métodos cuasiexperimentales (Figura 2). Los estudios básicos evaluaron principalmente los resultados de salud, especialmente la mortalidad a temprana edad y la desnutrición. Los estudios sobre los resultados de los sistemas de salud se centraron principalmente en el acceso a los productos farmacéuticos (Figura 4).

Indicadores de resultados en estudios básicos, por dominio y subdominio de medición. Los subdominios de resultados incluyen los siguientes indicadores específicos. Mortalidad: tasa de mortalidad a 1 mes (tasa de mortalidad neonatal); tasa de mortalidad de 1 a 12 meses (tasa de mortalidad posneonatal); tasa de mortalidad infantil, riesgo de muerte de menores de 3 años, tasa de mortalidad de 1 a 4 años, tasa de mortalidad de menores de 5 años, tasa de mortalidad de menores de 6 años, riesgo de muerte de menores de 2 años 12 meses después de la primera visita, muertes infantiles por sarampión, tasa de mortalidad materna , muertes por enfermedades cardiovasculares, tasa de supervivencia a 5 años después del tratamiento del cáncer de huesos, mortalidad por todas las causas, mortalidad por causas específicas para todas las edades, tasa bruta de mortalidad relacionada con el VIH/SIDA en menores de 15 años. Morbilidad (prevalencia): bajo peso al nacer (kg <2,5), diabetes tipo 2, sobrepeso/obesidad, caries dental, VIH/SIDA entre las mujeres, ‘retraso del crecimiento’ basado en HAZ<2, ‘emaciación’ basado en WHZ<2, ‘ «infraponderación» basada en WAZ<2. Secuelas (estados de salud causados por una enfermedad o lesión): población que necesita ayuda en casos de desastre, puntuación de artropatía (pacientes con hemofilia), hemorragias anuales (pacientes con hemofilia), frecuencia de convulsiones (pacientes con epilepsia). Antropometría: HAZ de 6 a 59 meses, puntuación Z de peso inferior a 1, puntuación Z de altura inferior a 3. Morbilidad (incidencia): nuevos casos de tuberculosis por 100.000 habitantes, nuevos casos de VIH/SIDA entre la población menor de 15 años. Morbilidad (casos): hepatitis B diagnosticada, retinopatía diagnosticada. Biomarcadores: ferritina sérica (pacientes con talasemia). Esperanza de vida: esperanza de vida al nacer. Medicamentos y vacunas: entregas de vacuna contra la hepatitis B a nivel de ciudad, cumplimiento autoinformado del tratamiento de la epilepsia, facilidad de acceso al tratamiento de la epilepsia autoinformada, acceso (paciente y médico) al tratamiento de la talasemia, disponibilidad de asma a nivel de centro medicamentos, dosis diaria definida por 1.000 habitantes, dosis unitaria por 1.000 habitantes por día, precio unitario de los medicamentos importados al por menor en forma farmacéutica. Insumos de atención sanitaria: gasto sanitario anual per cápita, rayos X por año, pruebas de laboratorio por año, tamaño del formulario nacional, valor de las importaciones médicas, transfusiones de sangre anuales (pacientes con talasemia), gasto público en preparación para desastres. Agua, saneamiento e higiene (WASH): proporción de muestras de agua contaminada, proporción de población con acceso a agua clorada. Alimentos: disponibilidad de calorías per cápita, disponibilidad de proteínas per cápita, consumo de azúcares libres. HAZ: puntuación Z de talla para la edad. WHZ, puntuación Z de peso para la talla. WAZ, puntuación Z de peso para la edad. Tuberculosis, tuberculosis.

En los estudios principales, descubrimos una amplia gama de limitaciones en el diseño y la estimación ( figura complementaria en línea A5.7 ). Los problemas de errores en la medición de resultados y los datos faltantes o no comparables probablemente reflejan una capacidad limitada de recopilación de datos en los países de ingresos bajos y medianos, donde es común que no se notifiquen eventos vitales. ²⁷ La subnotificación puede persistir en conjuntos de datos ajustados por encuestas (utilizados por Peksen ²⁸ ) y compartir determinantes no observados con las sanciones, lo que requiere un control adecuado de los resultados de referencia. Las sanciones en sí mismas pueden afectar la calidad de los datos al reducir los recursos y los incentivos para informar, e inducir un desplazamiento interno que complica el diseño de las encuestas y altera la población de captación de los establecimientos de salud. Por lo tanto, el aumento de la mortalidad infantil bajo las sanciones que muestra el registro de Haditha, en el oeste de Irak, es difícil de interpretar. ²⁹ Los gobiernos sancionados pueden manipular la recopilación de datos para inflar los costos humanitarios, y cuatro estudios principales se basaron en encuestas posteriormente implicadas en cargos de fraude. Para aclarar el registro, revisamos estos estudios para una discusión separada ( archivo complementario en línea A4 ), excluyéndolos de la síntesis.

En ocasiones, la información disponible estaba infrautilizada y sólo un estudio ³⁰ realizó análisis de sensibilidad sistemáticos de la definición de exposición. Kheirandish et al ³¹ realizaron pruebas de ruptura estructural en series temporales de disponibilidad farmacéutica, pero no exploraron el momento del cambio supuesto. Un riesgo de sesgo de selección afectó a los estudios donde la recopilación de datos podría haber sido alterada por la emigración inducida por sanciones ^{30, 32} o cambios en la mortalidad en las áreas de estudio. ³³ Algunos estudios minimizaron el problema mediante retiros u observaciones repetidas. ^{30 34 35} Se identificaron preocupaciones de confusión como el problema principal, debido principalmente a variables omitidas, pero también a modelos de regresión insuficientemente justificados, análisis de sensibilidad limitados o la inclusión de «malos controles» ³⁶ (es decir, covariables afectadas por las sanciones). Por ejemplo, Reid et al ³⁷ estimaron el impacto de las sanciones contra Haití en la mortalidad de los niños pequeños matriculados en un centro de salud, controlando la desnutrición en el momento de la inscripción. Como las sanciones podrían haber alterado la población de captación de la instalación en términos de estado nutricional preexistente, este paso podría ser útil. Sin embargo, las sanciones también podrían haber afectado causalmente el estado nutricional, lo que complica la interpretación de los coeficientes estimados. Las sanciones suelen ir acompañadas de shocks correlacionados no medidos, que pueden confundir o modificar las estimaciones ( gráfico complementario en línea A5.8 ). Por ejemplo, Haití enfrentó una inestabilidad generalizada y violencia política en el período previo a las sanciones. ^37–39 Tal inestabilidad podría modificar estimaciones simples de antes y después si persistiera durante las sanciones, o confundirlas si disminuyera con el tiempo. De acuerdo con esto último, la mortalidad en el centro de estudio fue mayor tanto durante como antes de las sanciones en comparación con el período posterior a las sanciones. ³⁷ En los estudios de Irak, la Primera Guerra del Golfo es a menudo un posible factor de confusión y casi siempre un modificador de efecto plausible. Excepcionalmente, un estudio ⁴⁰ aprovechó el corto período entre la imposición de sanciones y el inicio de las operaciones militares. En general, casi todos los estudios adolecen de limitaciones importantes en dominios de sesgo múltiple. Como se aclara en la discusión a continuación, algunas de estas debilidades tienen soluciones fácilmente disponibles, mientras que otras probablemente reflejen desafíos más fundamentales del tema, como la complejidad de la exposición, su baja frecuencia y su naturaleza específica del contexto, y la probable amplia gama de posibles vías causales.

Entre 27 estudios sintetizados, 21 informaron efectos adversos consistentes de las sanciones en los resultados examinados (tabla 1, figura complementaria en línea A5.9 y tabla A5.1 ). Esta proporción es significativamente mayor de lo esperado suponiendo que no haya ningún efecto y un rango de probabilidades de falsos positivos y negativos, desde una probabilidad uniforme hasta 10 puntos porcentuales más de probabilidad de falsos positivos, lo que podría deberse a un sesgo de publicación o informe ( tabla complementaria en línea). A3.1 ). La dirección del efecto parece no estar relacionada con la calidad evaluada, centrándose en episodios de sanciones anteriores y el período de publicación ( cuadros complementarios en línea A3.2, A3.3 y figura A5.10 ). Quizás como reflejo de mejores datos, la calidad del estudio fue mayor para los episodios recientes, mientras que no se encontró asociación con el período de publicación.

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Discusión

A continuación, contextualizamos las estimaciones de impacto en la literatura más amplia a través de una narrativa temática ( la tabla complementaria en línea A5.2 detalla estudios complementarios). Su estructura, desarrollada de manera inductiva en las primeras etapas de la revisión, proporciona un mapa analítico del tema (Figura 5). El modelo causal anidado en la figura representa un marco explicativo propuesto, destacando dos características de las sanciones que se han tomado como marcadores de complejidad en la investigación de intervenciones de salud ⁴¹ : multidimensionalidad y multiplicidad de canales.

Multidimensionalidad de las sanciones

Las sanciones no son conceptos homogéneos y pueden variar, entre otras cosas , en su alcance, carácter restrictivo y aplicación. Por lo tanto, los impactos pueden diferir entre estas dimensiones y cambiar a medida que las medidas se endurecen o relajan.

Por ejemplo, se puede esperar que las sanciones impuestas por grandes socios comerciales y organizaciones multilaterales causen un daño mayor. ^{4 5} De acuerdo con esta intuición, Gutmann et al ⁴² informan que las sanciones de la ONU tienen un impacto negativo mayor en la esperanza de vida que las sanciones de los Estados Unidos. Un estudio sobre la mortalidad de menores de 5 años ²⁸ bajo las sanciones estadounidenses y multilaterales encontró un patrón opuesto, pero podría decirse que proporcionó un ajuste más débil para las diferencias de referencia entre los países sancionados y no sancionados. Como ninguno de los estudios permite líneas de base separadas según las partes sancionadoras, que pueden apuntar sistemáticamente a países diferentes, se necesitan más pruebas.

La mayoría de las sanciones contienen cláusulas que eximen los productos básicos, incluidos alimentos y medicamentos. Sin embargo, la investigación cualitativa sugiere que, debido a fricciones en la implementación, a menudo persisten barreras comerciales sustanciales. El comercio de artículos exentos requiere la participación en un sistema de concesión de licencias y seguimiento, lo que eleva los costos de transacción. En 1992, las sanciones estadounidenses más estrictas contra Cuba requirieron una inspección federal de todos los envíos en territorio cubano. ⁴³ Las definiciones ambiguas de categorías exentas implican un riesgo de violación involuntaria, lo que aumenta aún más los costos esperados y desalienta a las empresas reacias al riesgo, un efecto de «cumplimiento excesivo» observado en informes sobre Siria y Corea del Norte. ^44–46 La ambigüedad en la definición a menudo rodea a los artículos de «doble uso», con aplicaciones tanto militares como civiles. En casos extremos, las alegaciones de doble uso invocadas para justificar la exclusión de las listas de exención resultaron infundadas. Los ejemplos incluyen ‘la denegación de derechos de compra de repuestos para equipos de rayos X de mama para Cuba por la razón declarada del potencial de ‘terrorismo médico’ y […] permisos para importar pasta de nitroglicerina para pacientes iraquíes con angina debido a la equivocada creencia de que la medicina tenía una aplicación potencial en la construcción de bombas» (p. 24). ⁵ Recientemente, los organismos profesionales iraníes expresaron su preocupación por la prohibición de insumos intermedios para los radiofármacos. ^{47 48} En India, los fondos del Banco Mundial bloqueados bajo las sanciones de la ONU fueron posteriormente descongelados «gracias a una interpretación liberal de estos préstamos como ayuda humanitaria», ⁴⁹ lo que sugiere una negociación política sobre la terminología operativa. Los costos y riesgos relacionados con las exenciones también afectan a los proveedores de servicios complementarios, por ejemplo, la banca comercial y los seguros de envío, que supuestamente limitaron las importaciones farmacéuticas de Irán. ⁵⁰ Cuando los servicios sociales y de salud se brindan públicamente, las prohibiciones de interacción con el personal gubernamental pueden obstaculizar aún más las entregas de artículos exentos. ^{38 45}

A pesar de una extensa discusión, las exenciones carecen de una medición sistemática para operacionalizarlas como posibles determinantes de la «severidad» de las sanciones. Dos estudios de Irak ^{51 52} informan variaciones anuales en la morbilidad infantil a lo largo de la implementación de importantes exenciones a través del Programa Petróleo por Alimentos, pero no se define ninguna discontinuidad. Como tampoco se dispone de datos sobre otras características legales y administrativas del alcance y la aplicación, los estudios cuantitativos evalúan la gravedad a través de varios indicadores, por ejemplo, las estimaciones de «pérdidas económicas relacionadas con sanciones» calculadas por Hufbauer et al . ³ Esta medida basada en resultados puede capturar de manera útil los impactos macroeconómicos de las sanciones (ver más abajo, p. 11), y su asociación documentada con la mortalidad de menores de 5 años ²⁸ se ajusta a la evidencia existente sobre la mortalidad a edad temprana y los shocks de ingresos en los PIBM. ⁵³ Sin embargo, es poco probable que se pueda identificar la gravedad de las sanciones por separado de otros modificadores de efectos. Por último, se ha demostrado que el impacto de las sanciones estadounidenses en la esperanza de vida se atenúa en los países más distantes. ⁴² La distancia probablemente refleja la variación en los volúmenes de comercio afectados, pero también puede reflejar diferencias en la implementación, por ejemplo, si los responsables de las políticas tratan la distancia como una limitación o un factor a compensar. Estas complejidades refuerzan el argumento a favor de la medición directa de las características estructurales de las sanciones en futuros esfuerzos de recopilación de datos.

Canales de impacto

Los diferentes impactos entre episodios también pueden reflejar la multiplicidad de posibles vías causales. Si bien los estudios cuantitativos enfatizan los efectos totales con un análisis limitado de los mediadores, la literatura más amplia sugiere dos tipos de canales: cambios en la oferta y la demanda, y respuestas deliberadas de comportamiento o políticas.

Impactos totales y parciales

La mayoría de los estudios básicos estiman los impactos en los indicadores de salud de la población, que generalmente se ven afectados por muchos factores. Los análisis entre países encontraron efectos adversos considerables de las sanciones de las Naciones Unidas y de los Estados Unidos sobre la esperanza de vida, ⁴² y de las sanciones de los Estados Unidos sobre la mortalidad de los menores de 5 años. ²⁸ En estudios de un solo país, las sanciones se asociaron con aumentos de la desnutrición en Burundi, ³² la mortalidad infantil en la República Democrática del Congo, ³⁰ la mortalidad de niños menores de 3 años en Haití, ³⁷ y la mortalidad de varios grupos de edad temprana en Irak. ^{40 54}

Algunos estudios exploraron mediadores de estos efectos. En su estudio de las sanciones estadounidenses contra la minería controlada por la guerrilla en el Congo, Parker et al ³⁰ modelan el estimador como una diferencia triple, interactuando indicadores para el período de implementación, las áreas afectadas y la proximidad a las minas. Los resultados sugieren que las sanciones aumentaron la mortalidad infantil al reducir los ingresos relacionados con la minería. Otras estrategias requieren un examen cuidadoso. En el mismo estudio, la solidez de las estimaciones sobre el control adicional de los enfrentamientos armados en lugares donde hay niños se interpreta como una falta de mediación debido a una reducción de la actividad guerrillera. En otro estudio, Bundervoet y Verwimp ³² sustituyen el indicador de sanciones por índices de precios de los alimentos y ven el coeficiente negativo obtenido como prueba de que las sanciones aumentaron el retraso del crecimiento infantil a través de los precios de los alimentos. En ambos casos, no se dio ninguna consideración explícita a los posibles determinantes de los mediadores propuestos distintos de las sanciones (por ejemplo, los efectos persistentes y de largo plazo de la guerra civil de Burundi sobre los precios de los alimentos). En ocasiones se realizaron regresiones auxiliares relacionadas con los candidatos a mediadores de las sanciones: atención primaria de salud y uso de mosquiteros (mediadores de la tasa de mortalidad infantil) ³⁰ ; mortalidad de menores de 5 años, muertes por cólera y gasto público en salud (mediante la esperanza de vida). ⁴² Aunque sugerentes, estas evaluaciones de una sola ecuación de múltiples mediadores pasan por alto posibles influencias recíprocas. Esto afecta la interpretación: si la mortalidad infantil aumenta bajo las sanciones debido a un brote de cólera causado por la reducción del gasto en salud, delimitar el gasto en salud en casos similares puede ser crucial. Sin embargo, si las muertes por cólera aumentan por razones distintas, por ejemplo, la escasez de productos químicos para el tratamiento del agua, es posible que se justifiquen implicaciones políticas diferentes. Los avances recientes en el análisis de la mediación pueden ayudar en el trabajo futuro a abordar estas limitaciones. ⁵⁵

Efectos de «cuello de botella»

Las observaciones de campo y la correspondencia a menudo informan de grandes reducciones en el suministro de insumos de salud específicos bajo sanciones, lo que genera precios de mercado más altos, colas para el suministro público y, en casos extremos, una falta total de disponibilidad. Los elementos mencionados incluyen productos químicos utilizados como reactivos de laboratorio, para clorar el agua o sintetizar proteínas ^56–58 ; fertilizantes y pesticidas ^{38 57} ; materiales protésicos ⁵⁹ ; bario para máquinas de rayos X ⁶⁰ ; libros de texto médicos y cursos en línea ^{57 61} ; y bienes mecánicos y energéticos de uso general que afectan, entre otras cosas , al transporte en ambulancia, ^{56 58 62 63} almacenamiento de sangre y vacunas. ^{38 58 64 65} A medida que aumenta el precio de un insumo, se espera que los hogares y las organizaciones del sector de la salud busquen sustitutos más baratos y ajusten las prioridades de gasto al nuevo nivel reducido de poder adquisitivo. ⁶⁶ Como en los países de ingresos bajos y medianos en riesgo de sufrir sanciones, las posibilidades de sustitución pueden ser limitadas, por ejemplo, debido a los derechos de propiedad intelectual, ⁴³ y los aumentos de precios pueden ser grandes en relación con los ingresos de muchos hogares, los obstáculos pueden limitar sustancialmente las decisiones en materia de atención sanitaria.

La evidencia de cuellos de botella es escasa. Un panorama algo consistente emerge para Irán, donde con frecuencia se ha informado de escasez y precios más altos de productos farmacéuticos tras la imposición de sanciones adicionales. ^67–72 Se documentó una disponibilidad reducida de medicamentos para el asma en una encuesta realizada en las farmacias comunitarias de Teherán, ⁷³ y de 13 de 26 productos farmacéuticos en un análisis de series temporales de suministros nacionales. ³¹ En ambos casos, los efectos fueron mayores para los productos finales importados, pero los medicamentos nacionales con contenido importado también se vieron afectados. Un estudio realizado en un centro de salud ³⁴ de pacientes con epilepsia no encontró cambios significativos en la adherencia autoinformada después de sanciones internacionales más estrictas, pero otro estudio ⁷⁴ en una muestra similar (y posiblemente superpuesta) encontró que, bajo las renovadas sanciones estadounidenses, los pacientes que tomaban medicamentos importados eran más Es probable que informen de una disponibilidad reducida y de la aparición de incautaciones. Finalmente, un estudio realizado en centros sanitarios sobre pacientes con hemofilia y talasemia documentó un empeoramiento significativo de los resultados clínicos bajo sanciones internacionales más estrictas en comparación con las tendencias previas a las sanciones. ³⁵

Estos estudios se basan en exposiciones binarias que no se adaptan bien al complejo cronograma de sanciones de Irán y hacen un uso mínimo de información de antecedentes y análisis de sensibilidad para corroborar sus comparaciones. Un trabajo reciente de series de tiempo en economía ⁷⁵ ilustra la posibilidad de utilizar medidas continuas de severidad de las sanciones. Sin embargo, estos hallazgos pueden verse como instantáneas de un impacto dinámico complejo, que en conjunto sugieren escasez de productos finales e intermedios. Se documentó una evidencia aún más directa de un efecto de cuello de botella, un aumento en los precios unitarios de importación de medicamentos, en Nepal, ⁷⁶ donde se estimó que el bloqueo fronterizo entre Nepal e India de 2015 causó costos adicionales de 22,3 millones de dólares para medicamentos en forma de dosificación al por menor.

Cuando los artículos sancionados tienen sustitutos más baratos, su asequibilidad puede reflejar una menor eficacia o seguridad. La evidencia anecdótica incluye una serie de casos de ceguera después de una cirugía ocular atribuida a equipos deficientes en Irán ⁷⁷ ; envenenamiento no intencional por soda cáustica utilizada como sustituto del jabón en Cuba ⁵⁶ ; y el empeoramiento de la calidad de la dieta en Haití ³⁸ , Serbia-Montenegro ⁶² y Cuba, donde la falta de proteínas animales se vio posteriormente implicada en una epidemia de trastornos neurológicos. ^{57 78} Se ha argumentado que la escasez induce a los consumidores a aceptar los riesgos asociados a los productos farmacéuticos caducados, falsificados o mal manipulados, ⁵⁰ estimulando el surgimiento de mercados negros, un fenómeno observado con frecuencia durante las sanciones. ^{38 50 62 72} Esto, a su vez, ha generado preocupación sobre la propagación de la resistencia a los antimicrobianos. ^{63 79 80} Sin embargo, no se encontró ninguna estimación de impacto para peligros similares.

Efectos macroeconómicos

Las reducciones del comercio pueden deprimir la demanda de exportaciones y los ingresos, aumentar los costos de producción y repercutir en todos los sectores nacionales, provocando una contracción de la actividad económica. Las recesiones pueden, a su vez, afectar la salud de la población. ^81–83 Para que este canal macroeconómico funcione, deben cumplirse varias condiciones:

Un shock suficientemente severo, en términos de volumen y composición de los flujos involucrados y grado de integración entre las empresas importadoras/exportadoras y otros productores, como en Irak, donde los ingresos de una sola industria exportadora (el petróleo) desempeñaron un papel crucial en el financiamiento de la inversión interna. ⁸⁴
Capacidad limitada de las empresas para absorber el shock mediante el establecimiento de canales comerciales alternativos, debido por ejemplo a barreras de entrada al mercado y mayores costos de transporte. ⁸⁵
Incapacidad o falta de voluntad de los gobiernos sancionados para contrarrestar la desaceleración con políticas macroeconómicas adecuadas.

En una literatura relacionada, los estudios sobre los resultados económicos de las sanciones corroboran esta secuencia, documentando una menor rentabilidad de las empresas, ⁸⁶ producción y empleo, ^{75 87} y mayores tasas de pobreza. ⁸⁸ En la literatura revisada, los informes de campo mencionan caídas en la producción industrial y la inversión, especialmente en las exportaciones, y altos niveles de inflación y desempleo. ^{38 56 62 84} Como se mencionó anteriormente, un estudio de las sanciones de Estados Unidos en el Congo sugiere que los ingresos relacionados con la minería disminuyeron, lo que afectó el uso de la atención médica. ³⁰

En resumen, la teoría y la evidencia plausibles sugieren que pueden ocurrir tanto obstáculos como efectos macroeconómicos. Su contribución relativa y el posible papel mediador de factores institucionales preexistentes que afectan la distribución del ingreso y la desigualdad, y el acceso a insumos de salud, siguen siendo en gran medida desconocidos.

Respuestas a las sanciones: políticas e instituciones

Las consecuencias de las sanciones pueden ir más allá de los cambios en los precios y las cantidades en los mercados y los sectores públicos e incluir respuestas políticas y sociales más complejas. Una posición de larga data en la ciencia política sostiene que las sanciones frecuentemente resultan contraproducentes porque los gobiernos pueden descargar costos sobre los oponentes internos y cimentar el consenso a través de sentimientos de solidaridad nacional. ^{17 18} De manera algo análoga, los estudios revisados sugieren que los gobiernos sancionados pueden reorganizar los recursos existentes para mitigar los impactos en la salud.

Una evaluación comparativa ⁸⁹ de tres episodios bien estudiados argumentó que Haití y Cuba fueron capaces de mantener las continuas disminuciones seculares en la mortalidad infantil, a pesar del aumento de la desnutrición ³⁹ y la mortalidad ^{37, 56} en niños mayores, a través de suplementos alimentarios específicos, educación sanitaria basada en la comunidad, promoción de la lactancia materna y liberalización de mercados agrícolas estrictamente regulados. ⁵⁶ En Irak, en cambio, grandes aumentos en la mortalidad infantil inmediatamente después de las sanciones ⁴⁰ presagiaron niveles persistentemente altos de desnutrición ⁵² , atribuidos en parte a un modelo de atención de salud sesgado contra los servicios primarios y la prevención. ^{5 89} Los informes sobre Serbia-Montenegro ⁶² e Irán ⁵⁰ sugieren que las sanciones pueden inducir a los gobiernos a alterar las políticas regulatorias, incluidos los subsidios de precios, de manera que beneficien a grupos de intereses especiales, por ejemplo, compañías farmacéuticas bien conectadas, agravando potencialmente la escasez o impidiendo el acceso equitativo. .

Dos análisis entre países proporcionan información más sistemática. McLean y Whang ⁹⁰ informan que, bajo sanciones, el gasto en preparación para desastres disminuye entre un 8% y un 18%, mientras que las pérdidas económicas relacionadas con los desastres y la población afectada aumentan un 88% y un 95%, respectivamente. Sostienen que las sanciones endurecen las restricciones presupuestarias del gobierno objetivo y al mismo tiempo señalan un riesgo de conflicto armado, lo que provoca recortes en el gasto civil de «baja visibilidad». Algunos efectos son menores en los países de bajos ingresos, lo que quizás refleja una menor calidad de los datos; y las estrategias para controlar la confusión no llegan a descartar que, por ejemplo, los resultados se vean afectados por tendencias de referencia específicas de cada país o diferencias en la gravedad de los desastres. A pesar de estas limitaciones, el estudio abre nuevos caminos al explorar las respuestas gubernamentales y propone una teoría plausible. Gutmann et al ⁴² modelan las respuestas gubernamentales como el componente principal de tres indicadores de calidad institucional, mostrando que los impactos sobre la esperanza de vida se concentran en países con peores «entornos políticos». Si bien es posible una interpretación causal de este resultado, las diferencias en el entorno político también pueden reflejar diferencias no observadas en las características de las sanciones (por ejemplo, la imposición de sanciones más duras contra países menos democráticos). Profundizar la interpretación con estudios entre países se complica por la tosquedad de los índices disponibles, que pueden predecir mal los modelos de sistemas de salud a largo plazo y las políticas relevantes a corto plazo.

Respuestas a las sanciones: estrategias de afrontamiento de los hogares

La literatura confirma la importancia bien establecida de las respuestas conductuales de los hogares a las crisis de recursos y salud en los PIBM. ⁹¹ Estudios cualitativos de Cuba, ⁵⁸ Serbia-Montenegro, ^{62 63} Haití ⁶⁴ e Irak ⁸⁴ identifican una serie de estrategias de afrontamiento: cambios en los hábitos alimentarios, frecuencia de las comidas y recurso a «alimentos para la hambruna» (Irak, Haití); migración de la ciudad al campo en busca de alimentos y tierras de cultivo (Haití, Serbia-Montenegro); ‘ventas urgentes’ de tierras, ganado y bienes de consumo duraderos (Haití, Irak); cambios en las condiciones de vida, incluida la consolidación de hogares, la división de viviendas y el uso compartido o la subcontratación de la preparación de alimentos (Haití, Serbia-Montenegro); alteración de la formación de familias por el aplazamiento de los matrimonios, la cohabitación y la fertilidad planificada (Haití, Iraq, Serbia-Montenegro); abandono escolar (Irak, Haití) y un aumento de las actividades informales generadoras de ingresos, incluidas la prostitución, el contrabando y la delincuencia (Cuba, Haití, Serbia-Montenegro, Irak). Estas estrategias de adaptación individual pueden tener consecuencias sociales no deseadas: desahorrar en tiempos malos proporciona beneficios limitados, mientras que el hacinamiento, la migración y la informalidad conllevan riesgos potenciales para la salud y pueden producir un desajuste entre la población y la infraestructura local.

Las estrategias de afrontamiento esencialmente no se miden, y en dos estudios centrales, ^{30 32} las estimaciones podrían haber sido confundidas (o modificadas) por la migración no observada, seleccionando en el grupo expuesto a niños que enfrentan mayores riesgos (o impactos) independientes. Parker et al ³⁰ emplean efectos fijos a nivel de madre, excluyendo el sesgo debido a que las madres experimentan una mortalidad infantil inferior al promedio que huyen de las aldeas seleccionadas a otras aldeas dentro del área de la encuesta. Sin embargo, no pueden excluir que movimientos similares dejen atrás y expongan a las madres a enfrentar un empeoramiento de la mortalidad infantil, por ejemplo, debido a un mayor impacto de menores recursos en paridades crecientes. Es probable que estas estimaciones recuperen el impacto de las sanciones específicas a las madres abandonadas. Si bien esto es útil para resaltar grupos con oportunidades limitadas de afrontamiento, sólo una comprensión de la movilidad y otras estrategias de supervivencia permitirá su identificación prospectiva.

En conclusión, es la coherencia entre las respuestas del gobierno y de los hogares lo que probablemente determina su eficacia conjunta para mitigar los cambios adversos en los ingresos y los precios, una cuestión que requiere más atención por parte de los investigadores y los responsables de las políticas.

Efectos a corto y largo plazo.

La variación en las características de las sanciones y en el momento de los canales alternativos puede dar lugar a un impacto dinámico complejo. Su estimación es difícil, y los intentos seguramente se verán empañados por la incertidumbre y la controversia, como lo demuestra una mirada en profundidad al episodio iraquí ( archivo complementario en línea A4 ). Sin embargo, si las necesidades evolucionan bajo las sanciones como lo hacen después de otras crisis sociales (por ejemplo, desastres naturales y conflictos armados), ese conocimiento puede ser útil para diseñar una mitigación eficaz. Una cuestión preliminar es si los impactos muestran un patrón acumulativo. En general, este no parece ser el caso en el estudio de la esperanza de vida, ⁴² donde las estimaciones de regresión del efecto de un año adicional de sanciones son insensibles al uso de una forma funcional no lineal.

Impacto en grupos vulnerables

Un último tema importante en la literatura es la vulnerabilidad: el conjunto de factores que predisponen a ciertos grupos a una mayor adversidad ante un peligro determinado. ⁹² La principal vulnerabilidad investigada en la literatura, nuevamente con lagunas considerables, se relaciona con resultados de salud diferenciales entre hombres y mujeres. Las diferencias generalmente surgen de una combinación de determinantes genéticos, de desarrollo y culturales, ⁹³ y pueden modificarse mediante sanciones. Gutmann et al ⁴² informan de un impacto adverso promedio mayor en la esperanza de vida para las mujeres, y un impacto mayor de un año adicional bajo sanciones para los hombres. Por lo tanto, los diferenciales de impacto no son los mismos en sanciones de duración media y (suficientemente) superior a la media. Este resultado coincide con la evidencia actual de una ventaja atenuada en la longevidad femenina durante las crisis de mortalidad, ⁹⁴ y sugiere una interacción entre múltiples factores que varían en el tiempo. La evidencia sobre la mortalidad a temprana edad se limita a un estudio, ³⁷ que reporta interacciones insignificantes entre el sexo infantil y la exposición a sanciones. Un estudio realizado en varios países ⁹⁵ que informa una proporción elevada de mujeres en la prevalencia del VIH-SIDA bajo sanciones tiene limitaciones importantes, pero es consistente con evidencia cualitativa sobre estrategias de afrontamiento de alto riesgo. ^{38 56 58} En la epidemia de trastornos neurológicos de Cuba, un estudio que muestreó todos los casos graves en una región terminó con dos tercios de pacientes masculinos, ⁷⁸ pero el papel de las sanciones en el brote sigue siendo una conjetura. Los estudios futuros deberían responder a los llamados a incorporar el sexo y el género en la salud global, ⁹⁶ esforzándose por explorar cómo las sanciones afectan específicamente a hombres y mujeres.

La evidencia sobre otros grupos vulnerables es anecdótica, por ejemplo, un posible abandono de las personas mayores en las políticas de mitigación de Cuba ⁵⁶ ; o implícito en estudios de pacientes en tratamientos avanzados, enfatizando sus riesgos peculiares. ^{34 35 74}

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Conclusiones

Existe una extensa y heterogénea literatura que investiga el impacto de las sanciones económicas en la salud y los sistemas de salud en los países de ingresos bajos y medianos. Pocos estudios cuantifican esos impactos abordando desafíos a la inferencia causal. Si se analiza la proporción de estudios que informan sistemáticamente sobre efectos nocivos, la evidencia sugiere firmemente la existencia de consecuencias adversas. El hallazgo está en línea con revisiones anteriores, pero surge de una estrategia de búsqueda más integral y de métodos de síntesis de evidencia de última generación.

Sin embargo, como revela nuestra síntesis temática, generar estimaciones de impacto consistentes con un modelo causal plausible es un desafío. Las sanciones son peligros multidimensionales y su impacto varía dependiendo de muchos factores, incluido el apalancamiento económico de la parte sancionadora, el sistema de exención vigente y la evolución de las medidas a lo largo del tiempo. Los impactos pueden originarse de una combinación de cambios en los precios y cantidades de insumos sanitarios específicos; una disminución general de los ingresos debido a la inflación y el desempleo; y las respuestas de los gobiernos, las comunidades y los hogares, que pueden ejercer influencias sutiles y contradictorias. Conocer estos factores puede mejorar las políticas de mitigación, a las que las investigaciones existentes no han prestado suficiente atención. Si bien actualmente los datos inadecuados obstaculizan el diseño de estudios precisos, también observamos margen para mejoras sencillas. En general, los estudios basados en regresión pueden beneficiarse fácilmente de la incorporación de técnicas cuasiexperimentales y nuevos métodos para la modificación y mediación de efectos.

Una precaución adicional al interpretar estos hallazgos surge de las limitaciones de la propia revisión. En primer lugar, nuestro procedimiento simplificado de evaluación de riesgos se basa más en el juicio estadístico de los revisores que en la herramienta original. En segundo lugar, si bien la heterogeneidad del efecto parece ser importante, sólo pudimos explorarla a través de una narrativa estructurada. Si bien creemos que estos métodos son adaptaciones razonables a características clave de la literatura y el tema, generan incertidumbre adicional sobre los resultados. También es posible que se hayan pasado por alto resultados atípicos, si se publicaron en idiomas distintos del inglés o si figuraron en literatura gris que no se recuperó ni se incorporó completamente en las publicaciones recuperadas. Además, debido a la escasa orientación metodológica preexistente sobre el tema, no se elaboró ningún protocolo prerregistro. Finalmente, las revisiones sistemáticas, incluso si se implementan adecuadamente, pueden complementarse fructíferamente con otras evaluaciones, como las entrevistas con el método Delphi a paneles de expertos, que exceden el alcance de nuestra contribución pero que probablemente arrojen más luz sobre el tema.

Sin embargo, es probable que una solución más fundamental a las muchas limitaciones de este campo de investigación dependa de su transformación en una actividad de monitoreo rutinaria, habilitada por un marco institucional adecuado. La aplicación sistemática de la evaluación prospectiva, y el grado de intercambio de información entre los gobiernos y los evaluadores que la acompaña, desplazaría las actividades de investigación, al menos en parte, de la documentación ex post hacia la reducción y el control de los riesgos. Los evaluadores se enfrentarían a nuevas decisiones, en primer lugar sobre la recopilación de datos. Si bien un debate completo está fuera del alcance de esta revisión, se pueden destacar algunos puntos con respecto al objetivo de reducir el sesgo.

En primer lugar, cualquier evaluación tendrá que comenzar con una recuperación exhaustiva de la información de referencia, incluido el alcance de los datos cualitativos y cuantitativos existentes, como los agentes locales bien informados, los censos, los registros administrativos, las encuestas por muestreo, haciendo hincapié en la determinación de su utilidad (por ejemplo, si se conoce la población objetivo de una encuesta); un análisis del país, en el que se documenten las tendencias temporales y espaciales preexistentes pertinentes; y un análisis de las sanciones para establecer canales de impacto plausibles para investigar.

Habrá que recopilar nuevos datos para un conjunto mínimo suficiente de indicadores, que podrían cambiar a lo largo del episodio para hacer un seguimiento de la evolución del conjunto de posibles impactos. El proceso de expertos necesario para identificar dicho conjunto podría beneficiarse de la recomendación de un conjunto de «dominios de medición de la seguridad humana 4+4» realizada por la única metodología de evaluación de sanciones plenamente desarrollada que identificamos⁹⁷; y de las iniciativas en respuesta ^{humanitaria,98 99} donde se plantea un problema similar.^{100 101} Cuando existe una línea de base útil, la recopilación de datos debe tener como objetivo garantizar el grado de comparabilidad que sea posible, por ejemplo, replicar la metodología de una encuesta transversal realizada antes de las sanciones para generar un pseudopanel. La reconstrucción creíble de una línea de base de facto a través de un despliegue rápido de la recopilación de datos podría ser posible en casos especiales, por ejemplo, para resultados que cambian gradualmente o que se pueden medir con recordatorios bien formulados y probados previamente. Probablemente, la mayoría de los demás datos pueden obtenerse mejor en el marco de las sanciones mediante encuestas de panel compactas y de alta calidad de hogares y centros de salud. Dados los recursos de las encuestas, la utilidad de las muestras más grandes debe sopesarse cuidadosamente con la de invertir en capacitación y capacidad de seguimiento para minimizar la falta de respuesta y el desgaste. Es posible que los métodos deban incorporar salvaguardias contra la desconfianza y las presiones políticas de los encuestados, por ejemplo, se puede implementar una encuesta de precios de productos farmacéuticos mediante paneles rotativos de farmacias si se sospecha que se trata de intentos de exagerar la escasez.

Al analizar los datos, los evaluadores pueden obtener información de múltiples enfoques de la inferencia causal: teórico de grafos,102^{103 contrafactual,104} 105 estructural¹⁰⁶ y cualitativo.¹⁰⁷ Los conceptos generales que deben considerarse incluyen la existencia de mediadores; la diferencia entre causas suficientes y necesarias, y entre significación práctica y estadística; efectos variables en el tiempo, retardados y persistentes. La atención debe centrarse en la identificación de causas de importancia práctica que sean modificables y estén relacionadas con las sanciones, aunque es importante destacar que esta relación no tiene por qué ser directa y puede depender de la conducta del país sancionado. Al formular recomendaciones a los países sancionadores y a los países sancionados, los evaluadores podrían tener en cuenta el principio de redundancia, según el cual los riesgos para la salud se gestionan mejor si actúan más partes de las estrictamente necesarias.

El problema de quién debe aplicar esas evaluaciones sigue pendiente. En el pasado, las evaluaciones se han confiado caso por caso a entidades como la Secretaría de las Naciones Unidas, grupos especiales de expertos y la Oficina de Coordinación de Asuntos Humanitarios de las Naciones Unidas.⁹⁷ La creación de un órgano permanente deberá superar importantes obstáculos técnicos y políticos, aunque tendencias como el crecimiento del comercio Sur-Sur podrían favorecer esta solución. Las sanciones están cada vez más dotadas de incentivos para inducir el cumplimiento por parte de terceros, como disposiciones extraterritoriales y excepciones o compensaciones diplomáticas.^{1 En la medida en que la} práctica revele un papel cada vez más importante de los actores estatales regionales en la determinación de la viabilidad de las sanciones, estos Estados podrían apoyar la creación de un organismo que pueda mejorar aún más su posición negociadora en la negociación de una protección adecuada del comercio exento. El hecho de que se pueda alcanzar una masa crítica de países que apoyen, y de que un mecanismo de este tipo pueda distribuir suficientes costos y beneficios materiales y de reputación para evitar que se deshaga mediante acciones bilaterales o una comunicación deshonesta, es un problema apremiante que debe abordarse con ingenio intelectual y político.

Concluimos subrayando que las pruebas existentes, a pesar de las claras limitaciones, deben ser objeto de una seria atención por parte de la comunidad internacional. Como mínimo, refuerza la expectativa de que las sanciones puedan perjudicar a la población civil. En última instancia, sólo la incorporación de procedimientos de evaluación de riesgos basados en la recopilación prospectiva de datos en el mecanismo administrativo de las sanciones puede certificar las afirmaciones de que los civiles están adecuadamente protegidos. El fracaso de la comunidad de Estados a la hora de desarrollar una costumbre jurídica de vigilancia recíproca contra estos peligros representa un obstáculo autoimpuesto en el camino hacia la «Salud para Todos» emprendido en Alma Ata, hace más de 40 años.

Colaboración entre el sector privado, académico y público para disminuir la desigualdad injusta en salud.

Investigación realizada por Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

No quisiera discurrir por los espacios de la utopía con esta propuesta y si salir del terreno de la queja simple o de llamar la atención de lo que esta pasando por la libertad avanza y sus fuerzas del cielo, que no lo es tanto, pero entiendo que siempre se deben generar opciones para el cambio positivas, con limpieza de pasada y futuro de progreso inclusivo, con desarrollo educación, salud, y por qué no espacios de la iniciativa privada en colaboración con lo público, desde un gobierno nacional y para todas las provincias. https://saludbydiaz.com/2024/02/10/salud-sin-rumbo-ni-estrategia/

Esta iniciativa incluye componentes duros y de conocimiento, de ahorros, de eficiencia y reinversión, donde: menos tiempos de internación, diagnósticos adecuados, oferta prestacional amplia, screening de cáncer, https://saludbydiaz.com/2024/02/08/es-necesario-cerrar-la-brecha-en-la-atencion-del-cancer/ siempre los proyectos se pueden concretar si están bien diseñados y son despojados de intereses particulares o sectoriales, que hay condiciones que lo preceden, que deben estar presentes, como el marco de una seguridad jurídica y un resguardo de la inversión en su capital y en el rédito calculado en relación con nuestros antecedentes, desde allí todo se puede asegurar, especialmente por la fluidez en que los fondos coparticipables se depositan todos los días y se perciben a medida que son captados en las cuentas del particular inversor, especialmente si son argentinos. De ese breve preámbulo podemos formular la hipótesis si la colaboración privada, académica y pública es posible.

La experiencia personal en el campo profesional de haber recorrido dirección de hospitales públicos, ser director de establecimientos de salud privado, de una prepaga, de establecimientos sin fines de lucro de alta complejidad, de ser gerente de una Fundación de Saude Galega, de ser director de un programa de acceso a medicamentos en Programa de Naciones Unidas para el desarrollo de Argentina y proyectar el programa de medicamentos de Ciudad de Buenos Aires en el mismo programa, de abrir y acompañar hospitales públicos poniéndolos en funcionamiento, de ser director de una especialidad y haber dirigido una maestría de gestión, me permitieron visibilizar que la cooperación entre los sectores públicos, académicos y privados son posibles, https://saludbydiaz.com/2021/04/18/hospital-central-ramon-carrillo-el-orgullo-de-ver-hecho-realidad-el-sueno-del-pueblo-puntano/ por ello busque algunos artículos de revisión actuales y de experiencias internacionales para aportar a este blog que nos enseña todos los días a sus participantes de convocatoria amplia, basada en el respeto por el disenso, en prodigarse para aumentar nuestros conocimientos, honrar la búsqueda de acuerdo y la investigación de un sistema de salud y social más justo, donde las diferencias están en los caminos, en la elección de los partners y la velocidad de las soluciones.

Pero que deseamos trabajar en un mejor sistema más dinámico, y generar cobertura desde la transformación del sector público disminuyendo esta federalización de la salud que genera grandes desequilibrios, que para los constructores de poder local y feudal, les costará soltar estas prebendas de nombrar gente.

Se necesitan enfoques y encuadres novedosos para abordar la complejidad de desigualdad social en salud en este tiempo y con este gobierno de la argentina que no atenderá otros principios que los principios de la inversión y las oportunidades de los privados. Esto nos aloja en un campo de la salud donde hay que actuar sobre la inequidad vertical, horizontal, el acceso, la promoción y alfabetización en salud, en la educación en salud, tener oferta de servicios orientadas por una relación de agencia adecuada sin interlocutores.

En nuestro país, cada lugar es distinto, y cambia con la democracia, cada cuatro años, por ello cada realidad geográfica debiera tener un marco lógico jurisdiccional, otro de ciudades y comunitarios, la georreferenciación de la problemática como diagnóstico situacional, social, epidemiológico, identificando los representantes, si existen fuerzas sociales, instituciones educativas, de salud pública que nos permitan unir y construir una nueva red regional para la salud de esa población, entendiendo que la salud tiene que estar en todas las políticas,

Los proyectos de cambio deben incluir sistemas de información y delantal blanco:

Entonces no hay soluciones únicas cada programa debiera tener módulos diferentes y no agotarse en la inversión de estructura sino en la indispensable infraestructura del conocimiento. Que el programa debiera tener varios componentes, pero debe incluir el «delantal blanco» puesto que sin profesionales, sin equipos interdisciplinarios, no habrá cambios y estos proyectos deberán tener un mínimo de cinco años y una tasa de retorno de inversión de diez años o de cancelación anticipada y con seguridad de discusión en los fueros.

Otro aspecto fundamental a invertir por el sector privado argentino es en los sistemas de información e incorporar la inteligencia en el manejo de los datos, si con una acción como las que propongo incluimos a todos los argentinos, podemos tener historias clínicas jurisdiccionales de los habitantes, interoperables, podríamos financiar con los ahorros del sistema la inversión en cinco años, al repetir menos estudios y poder hacer diagnósticos antes .que en la actualidad, aumentar la productividad y mejorar la accesibilidad, tendríamos que hacerlo mediante una ley, que invito a todos los abogados que leen el blog a ponerse a redactar y hacer crecer el proyecto, que definitivamente incluya a todos los argentinos en la salud y en la educación. Eso sumado a el harware y el sofware. No inventar la rueda, comprar lo que funcione y este probado para que pueda ser aplicado inmediatamente y en todos los confines de la argentina.

La heterogeneidad propuesta en términos de componentes, complicará evaluar los resultados informados y cuestionará la síntesis de los aprendizajes que podremos realizar. La ambigüedad de las circunstancias específicas de cada provincia, y las formas elegidas de colaboración influirá en la comparación.

Pero debería proyectarse un programa integrar para la construcción de equidad en salud con la colaboración público privada, con distintos componentes y acuerdos, con una dirección nacional y asientos en cada provincia, con el respaldo de créditos soberanos, para la ejecución provincial sin diferencias de partidos políticos, si con premios de ejecución y puesta en marcha y ceder el protagonismo y el rédito social a las jurisdicciones, con el propósito de dejar capacidad instalada en cinco años.

Este desafío inédito de mejorar la salud pública con el aporte privado en países de ingresos medios.

Las diferencias entre los niveles de ingresos de los países los divide en cuatro categorías económicas a saber: altos, medianos altos, medianos y bajo.

La complejidad en los países de ingresos medianos y bajos impide que las instituciones de salud por si solas puedan resolver la desigualdad social, y tienen que aportar y participar en forma conjunta y corresponsable las instituciones públicas, privadas y académicas, las de rectoría y los organismos multilaterales de crédito para dar transparencia y control a las inversiones. Estableciendo acuerdos cooperativos no solo de inversión, sino con el aporte y el desarrollo del conocimiento en las capacidades de los ejecutivos que dirigen establecimientos, no con capacitaciones light sino obligatorias con una adecuada carga horaria y con proyectos evaluativos de tesis de implementación técnica en sus lugares, que consagre a estos operadores no solo desde la antigüedad o la confianza sino en la evolución concreta de indicadores y productividad.

Historia clínica electrónica.

Telegestión Telemedicina.

equipamiento Hospitalario.

Remodelación de establecimientos.

Terminación y puesta en marcha de otros.

Incremento de la complejidad para las realidades regionales.

Formación de directores.

Formación de gerentes.

Seguridad de pacientes.

Acreditación en calidad.

Provisión de insumos para la producción. Medicamentos. Descartables y protesis.

Mantenimiento de estructuras ya instaladas.

Modificaciones de los sistemas de recupero de costos hospitalarios.

Inclusión y nominalización de toda la población.

etc. etc

El valor de las alianzas radica en las asociaciones por objetivos.

Que tienen que ser disminuir las esperas, mejorar el acceso, terminar las colas, tener turnos disponibles, mejorar la vacunación, el peso de los niños al nacer, disminuir la mortalidad materna, la incidencia de tuberculosis, aumentar el grado de cumplimiento de los tratamientos, detección y tratamiento de la diabetes, acceso a programas de enfermedades crónicas, acceso a las cirugías de litiasis biliar, reemplazo de caderas, cataratas y hernias. Fortalecer las residencias medicas y la acreditación en calidad de los establecimientos.

Las preocupaciones naturales que surgen es donde canalizar la inversión y como medir su impacto, si no es solo para construir infraestructura o para equipar hospitales, tiene que haber dos componentes uno hard y otro soft, pero que se puedan evaluar y auditar. Acreditar instituciones académicas, que trabajen en forma cooperativa y se complementen para compartir experiencias y acciones en estas asociaciones Públicas, Académicas y privadas.

Hasta donde sabemos, no se ha realizado ninguna revisión sistemática de las lecciones aprendidas de las APP para abordar la desigualdad social en salud desde la perspectiva de un país de ingresos medianos

La mayoría de los estudios identifican oportunidades y desafíos, como abordar diferencias sistemáticas en las trayectorias de salud entre las poblaciones desatendidas, la creación de sinergias, la enseñanza incidental durante el acompañamiento, la comunicación, la coordinación, la modificación normativa necesaria, especialmente en la contratación del recurso humano. Confianza mutua en el tiempo para mantener las asociaciones. Solucionar los conflictos de intereses. suministrar las garantías necesarias. Una buena campaña comunicacional y garantías que esto no significa privatizar la salud. Las sinergias principales iniciales son entre los sectores académicos y los públicos a través del financiamiento de las iniciativas privadas, con la premisa que para modernizar la estructura también hay que modernizar la cultura organizacional, el verdadero cambio se produce en la cabeza de las personas, en las que dirigen y fundamentalmente en los mandos medios y en los contratos a los integrantes de los colectivos organizacionales, que deberán reflejado sus esfuerzos en condiciones laborales mejores. Esta asociación se utilizará para abogar por cambios de políticas y abordar la desigualdad social en salud.

Se percibió que la diversidad en disciplinas y experiencias permitía la prestación de servicios sociales y tutoría, asesoramiento y asistencia a nivel individual, comunitario y político en una asociación eslovaca para aumentar la tasa de empleo y los beneficios asociados de salud y bienestar entre las comunidades romaníes.

Bosakova L,Madarasova Geckova A, van Dijk JP, et al. Increased employment for segregated Roma may improve their health: outcomes of a public–private partnership project. Int J Environ Res Public Health 2019;16:2889. doi:10.3390/ijerph161. Bosakova L, Madarasova Geckova A, van Dijk JP, et al Appropriate employment for segregated Roma: mechanisms in a public–private partnership project. Int J Environ Res Public Health 2020;17:3588. doi:10.3390/ijerph17103588

Un estudio estadounidense sobre la obesidad infantil temprana demostró que los socios de instituciones académicas proporcionaron conocimientos estructurados y basados en evidencia que calificaron la intervención

Deavenport-Saman A, Piridzhanyan A, Solomon O, et alEarly childhood obesity among Underserved families: A Multilevel community-academic partnership. Am J Public Health 2019;109:593–6. doi:10.2105/AJPH.2018.304906

En seis asociaciones, la comunicación y la coordinación claras surgieron como importantes. Garantizar que todos los socios estuvieran alineados en términos de expectativas y coordinación de funciones y responsabilidades proporcionó una mayor flexibilidad y una ejecución más oportuna de la intervención.

Gruner J, DeWeese RS, Evans B, et al Qualitative research in Phoenix, AZ, exploring support for public–private partnerships to expand the reach of the fresh fruit and vegetable program. J Acad Nutr Diet 2020;120:1834–46. doi:10.1016/j.j

Fox KS, Kahn-Troster S Advancing health equity in health care coverage: A public-private partnership to engage Underserved communities in Medicaid expansion. J Health Care Poor Underserved 2022;33:44–60. doi:10.1353/hpu.2022.015

Un estudio estadounidense sobre salud materno infantil, considerado de baja calidad metodológica, informó que una coordinación fortalecida de la asociación ayudó a romper con los silos de atención. De este modo, la asociación permitió atender las necesidades sanitarias y sociales de familias desatendidas con recién nacidos. La capacidad de brindar atención coordinada fue particularmente importante entre las poblaciones desatendidas, ya que sus necesidades sociales y de salud evolucionaron en torno a circunstancias psicosociales complejas que exigieron atención interinstitucional. a comunicación eficiente se consideró importante para proporcionar mensajes culturalmente apropiados y crear conciencia sobre la intervención entre el grupo objetivo de inmigrantes recientes, trabajadores temporeros y personas que viven en áreas rurales.

Moss A, Rousseau J, Lowell G, et al Collaborating to advance health equity for families with newborns through public-private partnerships. J Health Care Poor Underserved 2022;33:107–23. doi:10.1353/hpu.2022.0161

La confianza establecida para los inmigrantes VIH positivos indocumentados facilitó la asistencia al tratamiento, ya que los inmigrantes no temían ser deportados de Israel por buscar tratamiento.

Hemtob D, Rich R, Harel N, et al Ensuring HIV care to Undocumented migrants in Israel: a public-private partnership case study. Isr J Health Policy Res 2019;8:80. doi:10.1186/s13584-019-0350-4

Las preocupaciones sobre la desconfianza entre los socios públicos y privados parecieron desafiar la asociación. La inclusión de socios privados generó preocupaciones relacionadas con la responsabilidad y la seguridad del grupo objetivo previsto. Estas preocupaciones crearon renuencia a participar en APP por parte de algunas instituciones públicas. Este desafío se vio aún más reforzado cuando los socios públicos expresaron su preocupación por la desigualdad de beneficios, incluida la ética, y los conflictos de intereses relacionados con la maximización de los beneficios de los servicios de salud para reducir la desigualdad social en salud. En el caso de asociaciones a nivel macro que se centran en el cambio de políticas, la erosión de la confianza entre los socios podría provocar que los esfuerzos de cambio de políticas se estanquen y que la asociación eventualmente se desmorone.

Ayala V, Caldwell JI, Garcia-Silva B, et al Increasing surplus food redistribution to improve food access through a partnership between public health and a technology-based company. J Health Care Poor Underserved 2022;33:7–24. doi:10.13

Senier L, Kearney M, Orne J Using public-private partnerships to mitigate disparities in access to genetic services: lessons from Wisconsin. Adv Med Sociol 2015;16:269–305. doi:10.1108/S1057-62902015000001601

Leveraging technology in public-private partnerships: a model to address public health inequities. Arnout A et al.

Operando como una extensión de la salud pública e involucrando plenamente a la atención médica, las organizaciones comunitarias y los pagadores, su misión se centra en estas cuatro áreas de brecha:

• Organizaciones convocantes : Fomentar la colaboración a nivel comunitario con APP que aborden desafíos complejos de equidad en salud a nivel de ecosistema en múltiples frentes.

• Habilitación de la colaboración de datos: Proporcionar soluciones tecnológicas seguras, confiables y que preservan la privacidad para la recopilación de datos sobre equidad en salud a nivel comunitario, el intercambio bidireccional, el reemplazo manual por informes electrónicos de casos, análisis, observaciones geoespaciales y paneles de control de vigilancia.

• Movilización de comunidades: creación de capacidad a nivel comunitario para ejecutar y escalar exitosamente iniciativas de equidad en salud apropiadas para cada comunidad y alineadas con iniciativas regionales para lograr un impacto sostenible y mejores resultados mientras se construyen comunidades más fuertes y resilientes.

• Navegando la atención social: ayudar a las poblaciones desatendidas a navegar las complejidades de los programas de atención social fragmentados con mensajes e información consistentes a través de múltiples puntos de contacto.

Conclusiones

La desigualdad social en salud es un desafío importante para los sistemas de servicios sociales y de salud contemporáneos en los países de ingresos medianos Esto exige esfuerzos de colaboración que impliquen alianzas entre instituciones públicas, privadas y académicas. Sin embargo, se sabe poco sobre las lecciones aprendidas de las APP sobre desigualdad social en salud por parte de los diferentes socios involucrados. Por lo tanto, se necesita conocimiento para garantizar que las asociaciones sean efectivas y una ejecución adecuada, temporalmente extendida y bien medida, no hay conclusiones en experiencias desarrolladas en regiones de Valencia, Galicia y Barcelona, pero no por ello debemos dejar de explorar la especie, esencialmente cuando existen fuertes restricciones en la inversión estatal, y tanta postergación entre los habitantes que hace una segmentación por capacidad de pago, muy decantada y lo peor aceptada. Basada en la identificación, evaluación y síntesis de la evidencia existente, esta revisión proporciona una visión general de los puntos clave de concientización para futuras asociaciones. Los socios identifican diversas oportunidades y desafíos en función de su participación en las APP. Para garantizar que las APP tengan éxito, se destacan como lecciones importantes aprendidas las sinergias basadas en recursos compartidos, una comunicación y coordinación claras y relaciones de confianza entre los socios. Dada la necesidad de una evaluación a largo plazo de las APP, los futuros esfuerzos deberían centrarse en documentar las lecciones aprendidas en las asociaciones durante un período prolongado para captar las oportunidades y los desafíos.

Salud sin rumbo ni estrategia. El mercado en la salud no produce ni distribuye. Presta y cobra.

Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Esta editorial debiera llamarse Ayuden a Milei para que no se ahorque con el Dogma.

La «reforma» consiste en la libre elección entre obras sociales y prepagas. Liberar el precio de los planes de la medicina prepaga, y de los medicamentos. Sacar del manejo de las obras sociales a los actuales responsables los sindicatos (El origen de esto es la Alemania Bismarkiana que propuso los seguros de enfermedad y en Corea del Sur hasta el año 2000 donde se reformó). Esta apropiación pretende hacerse de una forma despiadada utilizando el ahogo financiero. Probablemente de forma no legal, puesto que se debiera definir de quién son los fondos (no son fondos del estado, sino de cada persona, que tiene un empleo formal, aportes y contribuciones, de su salario deposita a un fondo que lo cubre). Con este ataque supuestamente a las cajas sindicales, no afectará a quienes está dirigido el ataque sino al 50% de la población de la argentina, a los pacientes, a los discapacitados, a los que tienen cáncer, o enfermedades que requieren para su tratamiento medicamentos de muy alto costo y dentro de estos a los que más necesitan. El modelo de fragmentación por capacidad de pago está en marcha. Su intento inicial fracasó por la vía del DNU. Ahora con los nuevos directivos en la Superintendencia que son simplemente efectores alineados de una orden se intentará nuevamente. Espero que cierren todas las delegaciones del interior de la superintendencia y eliminen gastos innecesarios.

Cuando se supone que las reformas no tienen rumbo o estrategia, es porque no están explicitas, o son tan dogmáticas como elementales que serán inviables, por el «todonadismo«, cuyo atributo es sin política ni consenso, por creerse dueños de la verdad revelada, porque el consenso para el presidente es sinónimo de corrupción, como paso en estas pocas semanas. No se entiende si corrupción se resume con entregar cargos y favores que hace el Sr. Secretario de Deportes en el gobierno, que tiene más de tres décadas viviendo con empleos del estado. A cargo del estado esta alguien que contradictoriamente dice que el estado, y los impuestos que cobra son una estafa y un robo. La cuenta de ingresos, de ese Lugar que el Sr Javier Milei aborrece proviene de los impuestos, del IVA MAS ALTO DE AMÉRICA LATINA, del impuesto país, del impuesto a todos e inclusive el impuesto a los pobres que es la inflación.

Las instituciones importan dice el décimo principio del liberalismo, pero no se está cumpliendo como ocurre con los fideicomisos que suman el 2% del PBI y se continua con su pésima utilización como caja negra de la política. «Son al menos 29 fideicomisos que operan desde hace décadas, con escasos o nulos controles oficiales y que se utilizan para financiar proyectos, paliar emergencias y fines oscuros» Alconada Mon en la nación hace 6 días. «resulta un misterio cómo se gasta ese billón y medio de pesos del “Sector Público Nacional No Financiero”. Se desconocen, incluso, quiénes integran sus consejos de administración, cuáles son sus nóminas de personal y cómo se las seleccionó, a qué empresas contrató cada fondo y como se las evaluó, o cómo alocaron las partidas y por qué, entre otras preguntas sin respuestas oficiales y de acceso público».

Porque la institución Ministerio de Salud está ausente, porque es un gabinete con concentración del poder en tres actores, además del presidente. El Ministerio no se reúne ni conoce a los Ministros de Salud de las provincias, los ignora y al romper puentes con provincias se verá afectado el financiamiento de la salud en las mismas (es natural que la salud estar decimotercera en las demandas sociales, los políticos lo único que quieren que no hagan ruido con la gestión de la salud pública, que nadie se queje o denuncie).

Hemos observado impávidos un macartismo 4.0 en las redes en X especialmente tildando a todos los que modificaron su voto desde la votación en general a la de artículo por artículo como corruptos, (algunos simplemente pueden no coincidir pero no son corruptos, como Margarita Stolbizer)llamativamente sin mencionar a Cristina, y esta elogiándolo, como intercambio llamativo.

Fernández Diaz publicaba en la Nación un textual de Mario Vargas Llosa sobre Friedrich August von Hayek, “Algunas de las convicciones de Hayek son difícilmente compartibles por un auténtico demócrata como que una dictadura que practica una economía liberal es preferible a una democracia que no lo hace. Así, llegó al extremo de afirmar en dos ocasiones que bajo la dictadura militar de Pinochet había en Chile mucha más libertad que en el gobierno de Salvador Allende, lo que le ganó una merecida tempestad de críticas, incluso entre sus admiradores”.

Pero esta editorial intentará discurrir por las acciones tomadas cuya síntesis es la libre elección de obras sociales y prepagas, no fijar el precio de los planes de medicina prepaga y la liberación de precios de los medicamentos, como la gran reforma. Que por supuesto deja a un costado un principio, accesibilidad, la solidaridad y a los que no tienen cobertura formal que tuvieron una esperanza abandonada Cobertura Universal de Salud.

Se está dando una dinámica con escasa calidad institucional, con autoritarismo, alineado con un ataque a la corporación sindical, pero no de forma directa, sino como ocurre con los otros ajustes afectando a los que no tienen nombre. No todo es la economía ni que cierren las cuentas, porque estas no cerrarán si no combatimos la inflación, se mejora el salario formal, y se reactiva la producción, para que más bienes de la economía puedan estar disponibles y bajen los precios.

La libre elección es no tener que quedarse en la cobertura compulsivamente que pertenece a su actividad un concepto relacionado con el trabajo, que significaba la proyección de los seres humanos, como ocurre en países como Corea del Sur, donde los ciudadanos trabajan amparados para cinco empresas que producen desde nanotecnología hasta barcos. Eso, en nuestra sociedad, ha sido abandonando las intenciones de un plan de industrialización inteligente y competitivo, no subvencionado.

El derecho a la salud tal como está consagrado no se garantiza el cumplimiento. La Constitución Nacional del año 1994 ha incorporado el concepto de derecho a la Salud, en sus artículos 33, 41 y 42. Porque la utopía de ser un país federal hace que las calidades sean muy asimétricas. Eso queda palmariamente manifiesto por la cantidad de pacientes que deben migrar de sus provincias para atenderse. El tema clave es redefinir sin tapujos hasta donde alcanza el rol del estado, nacional y provincial, si tiene que dar servicios en forma directa, financiar y regular hasta donde deben brindar salud los financiadores acreditados ante la Superintendencia, como el estado llega a las obras sociales provinciales, a las de derechos especiales, a la de las fuerzas armadas. o es que son tan distintas que las nacionales. No parece. Aunque el silencio diga que si. Hasta donde llega la cobertura. Quien define, y que se exige su cumplimiento.

Aumento de los costos: La evolución científico tecnológica, y la mayor carga de enfermedad y sanitaria poblacional es irreversible, esto debe incorporarse en el análisis. No alcanzarán mecanismos de escala para lograr abaratar precios o el aumento de la competencia, porque directamente para hacer asequibles muchas tecnologías tendremos que obviar las patentes, hecho o acción que con los tratados que nos hemos obligado como país no es posible. La extensión de la cobertura es total a través del PMO. Muy superior a las posibilidades del sistema. Mientras que el derrotero y las consecuencias de la política económica llevarán a la caída del empleo formal público y privado, de los salarios, de las jubilaciones, a una recesión económica, a inflación por aumento de la divisa, los combustibles, los servicios públicos, a una caída en el financiamiento de la seguridad social, a un ajuste presupuestario en todas las provincias, y los presupuestos de los hospitales no alcanzarán para los insumos, ni para la producción por lo tanto, mayor demanda, más espera. mas pérdida de oportunidades.

Segmentación: Se segmentará en Una medicina para pobres en los hospitales y centros de atención primaria. Otra para asalariados operativos pobres. Y finalmente los elegidos que podrán pagar una prepaga. Mediante un contrato entre partes. Con el supuesto que se beneficiarán ambos. Cuando los ciudadanos de a pie, no saben que están comprando, y con otro principio que el valor es relativo. Y los precios son sagrados.

Judicialización: Todos estamos en salud a tiro de los amparos. Industria que a proliferado impulsada por intereses contrapuestos y con la anuencia de los buenos jueces más que justos. La estrategia de acercarse a los jueces que impulsaron grandes gestores desde hace más de una década no sirvió de mucho, a los efectos de revertir esta situación. No habrá libertad sin justicia independiente.

El mercado en salud no produce ni distribuye. Presta y cobra. Pues entonces quien distribuye?

Menor recaudación: Las obras sociales cada vez tendrán más monotributistas, régimen que es imperioso revisar por la previsión y la seguridad social. Tendrán menos afiliados. Más riesgo prestacional. Se quedarán con los ciudadanos con certificado de discapacidad y cubriendo transporte y escolaridad. Observen lo que está ocurriendo con la principal obra social de las Provincias el IOMA con 2350000 afiliados. Que tiene los servicios cortados en gran parte de la Provincia. Que intentó integrar verticalmente prestadores propios que previamente ahogó económicamente. Hacer contrato con anestesistas por fuera de la asociación de anestesiología y no le fue para nada bien.

Las prepagas pueden ser las grandes ganadoras. Las prepagas tendrán más recaudación pero con menos afiliados. Algunos intentarán bajarse de plan y otros inexorablemente caer en las obras sociales.

El sector público tendrá más demanda con menos presupuesto y peor productividad porque no tendrá insumos. Se cristalizará una medicina para pobres que solo atenderá urgencias. El Nowcast de Pobreza elaborado por Martín González Rozada, codirector de la Maestría en Econometría de la Universidad Torcuato di tella, estimó una tasa de pobreza de 43,7% para el semestre agosto de 2023-enero de 2024

Otros de los grandes perdedores serán los prestadores independientes sanatoriales y profesionales. Los profesionales se corporizarán más para peticionar ingresos o quienes puedan cobrarán adicionales. Atacando el bolsillo de la gente. Que tendrá el prepago o la obra social solo para internarse. Los sanatorios tendrán dificultades para sostenerse porque son mano de obra intensiva, por el aumento de los insumos y mayor transferencia de riesgo contractual que no podrán absorber, lo que está ocurriendo con el IOMA que ha fundido a todas las clínicas de la Provincia de Buenos Aires

Seguidamente les presento un cuadro sobre lo que ocurrirá con el sistema de salud y los vectores de mayor flujo. Mayor cantidad de gente perderá sus obras sociales y recurrirá a los prestadores públicos, los que puedan pasarán a una prepaga, en los planes más bajos por cierto. Prepagas de cápitas medias y bajas serán los ganadores de esta puja distributiva. Sesgada por una imagen falsa que los prepagos son de mejor calidad. Tienen mejor hotelería, pero no calidad. Las prestaciones de salud que van a recibir los habitantes en Argentina esta relacionado de facto con su capacidad de pago. Un ejemplo de lo que puede ocurrir con los monotributistas que aportan 6000 pesos para su salud, debiera recibir salud por ese monto, o sea un quinto del programa médico obligatorio. Los que no tienen capacidad para pagar nada solo al hospital. Que no tendrá insumos. Ni médicos. Es muy triste, pero está ocurriendo en CABA y Provincia de Buenos Aires.

El aspecto central es que la cantidad de recursos no alcanzan para dar la cobertura que se pretende, por ello, profesionales médicos y no médicos, se quejan por lo que cobran y recurren a las alternativas de percibir adicionales no pautados contractualmente. Que los medicamentos han aumentado por encima de la inflación y esto afecta la distribución presupuestaria. Se generarán conflictos salariales insalvables. Porque lo que se abona contractualmente a los profesionales en el sector prepago, no está en relación con los aumentos que dieron las mismas ni con los plazos de pagos. Entonces van perdiendo más calidad de profesionales en sus cartillas. La seguridad social a pesar de modelos exitosos de integración vertical, no puede sostener los incrementos en las estructuras de costos porque los salarios están retrasados con respecto a la inflación. No hay muchos más recursos que asignar.

Los determinantes sociales atacan a las condiciones de vida de las personas. Que no podrán más subsistir en las situaciones actuales.

La prevención queda librada solamente a la responsabilidad individual y a la conciencia de cada uno. El colectivismo en la salud sirve para eso. Sino tendríamos que dejar fumar en los espacios públicos, arrojar contaminantes en el agua, no decir cuanta azúcar o grasas tienen los alimentos, poder manejar alcoholizados o no vacunar a los niños porque lloran cuando se las aplican o porque tienen posibilidad de alguna reacción, no importando si pueden transmitir una enfermedad a un niño inmunocomprometido. Quien se hará cargo de los trasplantes, la medicina prepaga? no creo porque lo que se reintegra está por debajo del costo.

Esta situación es diferente en cada provincia, donde se observará en mayor medida las grandes ciudades de las mismas y en los establecimientos que están más consolidados, mayor preponderancia, cristalizándose mayor desigualdad y graves problemas de accesibilidad.

La incursión del capital privado es la última manifestación de una larga tendencia que vendrá si la argentina logra salir del estancamiento, hacia la corporativización y financiarización de la medicina. El capital privado agrupará las inversiones de grandes fondos privados para comprar participaciones mayoritarias en empresas a través de adquisiciones apalancadas o acuerdos similares que utilizan los propios activos de las empresas para financiar la deuda. Estos inversores buscan obtener grandes ganancias aumentando rápidamente los ingresos antes de vender la inversión. La incursión del capital privado en el cuidado de la salud es especialmente preocupante. Este impulso para la generación rápida de ingresos amenaza con aumentar los costos, reducir la calidad de la atención médica y contribuir al agotamiento de los médicos y a llevarlos a la angustia moral. Estos daños se derivan de la consolidación del mercado, la sobreutilización y la codificación actualizada, las limitaciones a la autonomía clínica de los médicos y los compromisos en la atención al paciente.

«Las herramientas clave incluyen la supervisión antimonopolio, la aplicación de la ley contra el fraude y el abuso, y las leyes estatales que regulan la práctica corporativa de la medicina y los términos de empleo de los médicos». Fuse Brown EC Hall MA. 2024.

La afluencia del capital privado no es mala, el problema es que no llegará a todos los que la necesitan sino a la demanda con poder adquisitivo, porque no es su función.

La afluencia del capital privado a la salud plantea riesgos suficientes para justificar una respuesta legal y política que se dirija fundamentalmente a corregir fallas de mercado y cerrar los focos de desigualdad.

Sin respeto a la institucionalidad, la apertura económica y el libre mercado puede caer en mercantilismo.

No estaba todo bien en el sistema de salud argentino, no, por supuesto, pero varios aspectos estaban bien y tendría que proyectarse como políticas de estado, SUMAR, REMEDIAR, el área de calidad, la modernización digital, el sistema de información y su transparencia, etc. hacia falta algo más de libertad es cierto y de competencia también, pero se deben corregir otros aspectos como el financiamiento de lo que legalmente hay que cubrir, y de que forma se puede hacer. Los que aceptaron la responsabilidad de gestionar el Ministerio de Salud, la superintendencia de servicios de salud, el PAMI, Ayuden a Milei, para que no se equivoque por aplicar simplemente el Dogma.Que servicios de salud tendrán los ciudadanos sin nombre. Cuya libertad está limitada por la falta de oportunidades. Como haremos para incluirlos. Sin educación y sin salud no podrán. Que empleo formal podrán tener. Ninguno. La pobreza de esta forma se convertirá en un bien dinástico en argentina.

Oportunidades y desafíos para ChatGPT y grandes modelos de lenguaje en biomedicina y salud.

Shubo Tian, qiao jin, Lana Yeganova, Po Ting Lai, Qingqing Zhu, xiuying chen, Yifan Yang, Qingyu Chen, Won kim, Donald Comeau

Nota del blog: debido a que junto con otros participantes de este blog estamos proyectando incorporar GPT para emitir resúmenes y búsquedas rápidas a preguntas realizadas, sumar inteligencia joven y dinámica a estas propuestas, para darle más valor y contenido. Todas estas incorporaciones se enfrentan al dilema de la sustentabilidad del blog, por dos motivos, sus principios (de no tener sponsorización que pueda afectar la independencia, ni ser rentístico), su costo que se incrementa, y por el tiempo que me insume que es lo más condicionante, pero que debido a que lo hago por place y es mi vocación docente expresada entre grandes colegas para compartir, estoy abocado a buscar el financiamiento adecuado en los próximos meses si salen algunos programas que estoy elaborando, parte de ese rédito se utilizará para potenciar, renovar el blog.

El reciente lanzamiento de ChatGPT [ 1 ] y el posterior lanzamiento de GPT-4 [ 2 ] han captado una atención masiva tanto entre el público en general como entre los profesionales del dominio y ha desencadenado una nueva ola de desarrollo de grandes modelos de lenguaje (LLM). Los LLM como ChatGPT y GPT-4 son modelos de lenguaje (LM) que tienen miles de millones de parámetros en tamaño de modelo y están entrenados con conjuntos de datos que contienen decenas o cientos de miles de millones de tokens. Se consideran modelos básicos [ 3 ] que están previamente entrenados con datos a gran escala y pueden adaptarse a diferentes tareas posteriores. Los LLM han logrado un rendimiento impresionante en una amplia gama de aplicaciones en diversos campos, incluidos los dominios biomédico y de salud. Una búsqueda de palabras clave como ‘grandes modelos de lenguaje’ O ‘ChatGPT’ en PubMed arrojó 582 artículos a finales de mayo de 2023. Además, el número de publicaciones sobre el tema ha crecido exponencialmente desde finales de 2022 y se ha duplicado cada mes en los últimos 6 meses. cubriendo la tecnología y sus implicaciones para diversas aplicaciones biomédicas y de salud.

Además, se han desarrollado varios LLM biomédicos específicos mediante capacitación desde cero o ajustando LLM existentes previamente capacitados con datos biomédicos [ 4-9 ]. Para proporcionar una descripción general completa a los investigadores biomédicos y profesionales de la salud sobre la utilización posible y efectiva de ChatGPT y otros LLM en nuestro dominio, realizamos una encuesta bibliográfica, explorando sus potenciales en una amplia variedad de aplicaciones diferentes, como la recuperación de información biomédica y la respuesta a preguntas. , resumen de textos médicos, extracción de información y educación médica. Además, profundizamos en las limitaciones y riesgos asociados a estos LM.

Específicamente, debido a las notables capacidades de generación de lenguaje, nuestro enfoque se centra en ChatGPT y otros LLM dentro del dominio de la inteligencia artificial generativa (IA). Buscamos artículos que contengan palabras clave relacionadas con LLM, como ‘GPT’, ‘ChatGPT’ o ‘modelo de lenguaje grande’, junto con palabras clave de aplicaciones biomédicas en PubMed ( https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ ). medRxiv ( https://www.medrxiv.org/ ), arXiv ( https://arxiv.org/ ) y Google Scholar ( https://scholar.google.com/ ), e incluyó los artículos identificados como relevantes para nuestra revisar. Hasta donde sabemos, esta es la primera encuesta integral de oportunidades y desafíos en ChatGPT y otros LLM para aplicaciones fundamentales en la búsqueda de información y descubrimiento de conocimientos en biomedicina y salud, aunque existen varios artículos de encuestas anteriores sobre LLM generales [ 10 , 11] . ] y uso de ChatGPT para diferentes aplicaciones de salud específicas [ 12-14 ]. Al analizar las capacidades y limitaciones de ChatGPT y LLM, nos esforzamos por desbloquear su inmenso potencial para abordar los desafíos actuales dentro de los campos de la biomedicina y la salud. Además, nuestro objetivo es resaltar el papel de estos modelos a la hora de impulsar la innovación y, en última instancia, mejorar los resultados de la atención sanitaria.

DESCRIPCIÓN GENERAL DE CHATGPT Y LLMS ESPECÍFICOS DE DOMINIO

Descripción general de los LLM generales

Un LM es un modelo estadístico que calcula la probabilidad (conjunta) de una secuencia de palabras (o tokens). La investigación sobre LM se ha realizado durante un largo período de tiempo [ 15 ]. En 2017, el modelo de transformador introducido por Vaswani et al. [ 16 ] se convirtió en la arquitectura fundamental para la mayoría de los LM modernos, incluido ChatGPT. La arquitectura transformadora incluye un codificador de bloques de atención bidireccionales y un decodificador de bloques de atención unidireccionales. Según los módulos utilizados para el desarrollo del modelo, los LM más recientes se pueden agrupar en tres categorías: LM de solo codificador como BERT (Representaciones de codificador bidireccional de Transformers) [ 17 ] y sus variantes, LM de solo decodificador como GPT (Generative Familia de transformadores preentrenados [ 18-20 ] y LM codificadores-decodificadores como T5 (transformador de transferencia de texto a texto) [ 21 ] y BART (transformadores bidireccionales y autorregresivos) [ 22 ]. Los LM de solo codificador y de codificador-decodificador generalmente se entrenan con un objetivo de relleno («LM enmascarado» o «corrupción de intervalo») junto con una tarea descendente opcional, mientras que los LM de solo decodificador se entrenan con LM autorregresivos que predicen el siguiente token dado el fichas anteriores.

Aunque los modelos de solo codificador y codificador-decodificador han logrado un rendimiento de última generación en una variedad de tareas de procesamiento del lenguaje natural (NLP), tienen la desventaja de que requieren una cantidad significativa de datos específicos de la tarea para ajustar el proceso. modelo para adaptarse a las tareas específicas. Este proceso necesita actualizar los parámetros del modelo y agrega complejidad al desarrollo y la implementación del modelo.

A diferencia de esos modelos, cuando se lanzó GPT-3 [ 19 ], demostró que los LM grandes solo decodificadores entrenados en grandes corpus de texto obtuvieron una capacidad significativamente mayor [ 23 ] para la generación de lenguaje natural. Después del entrenamiento, los modelos se pueden aplicar directamente a diversas tareas posteriores invisibles a través del aprendizaje en contexto, como indicaciones de disparo cero, de un disparo o de pocos disparos [ 19 ]. Esto llevó a una tendencia reciente hacia el desarrollo de LLM solo con decodificadores en los años siguientes. Después de GPT-3, se han desarrollado varios LLM potentes como PaLM [ 24 ], Galactica [ 25 ] y el más reciente GPT-4 [ 2 ]. Para obtener más información sobre estos modelos de dominio general, se invita a los lectores a consultar [ 10 , 11 ].

Si bien los LLM son poderosos, es probable que produzcan contenido tóxico, sesgado o dañino para los humanos, ya que el gran corpus utilizado para el entrenamiento de modelos podría contener datos tanto de alta como de baja calidad. Por lo tanto, es extremadamente importante alinear los LLM para generar resultados que sean útiles, honestos e inofensivos para sus usuarios humanos. Para lograrlo, Ouyang et al. [ 26 ] diseñó un enfoque eficaz de ajuste con retroalimentación humana para ajustar GPT-3 en el modelo InstructGPT. Primero ajustaron GPT-3 en un conjunto de datos de demostraciones escritas por humanos del resultado deseado a indicaciones utilizando aprendizaje supervisado y luego ajustaron aún más el modelo supervisado mediante aprendizaje reforzado a partir de retroalimentación humana (RLHF). Este proceso se denominó ajuste de alineación. También se aplicó en el proceso de desarrollo de ChatGPT y se convirtió en una práctica eficaz para el desarrollo de LLM fieles.

A medida que el tamaño del modelo crece, ajustar los LLM para tareas posteriores se vuelve ineficiente y costoso. Alternativamente, la ingeniería rápida sirve como clave para desbloquear el poder de los LLM dada su sólida capacidad de aprendizaje en contexto. Como lo demostró GPT-3, los LLM pudieron lograr un rendimiento prometedor en una amplia gama de tareas de lenguaje natural a través del aprendizaje en contexto mediante indicaciones que utilizaban una instrucción en lenguaje natural con o sin ejemplos de demostración como indicación para que el modelo generara los resultados esperados. Wei y col. [ 27 ] demostró que la cadena de pensamiento impulsada a través de una serie de pasos de razonamiento intermedios fue capaz de mejorar significativamente el desempeño de los LLM en tareas complejas de aritmética, sentido común y razonamiento simbólico. Como enfoque útil, diseñar indicaciones adecuadas para tareas específicas a través de la ingeniería de indicaciones se convirtió en una estrategia eficaz para generar la capacidad de aprendizaje en contexto de los LLM. El proceso de capacitación, ajuste con retroalimentación humana y liberación del poder de los LLM a través de ingeniería rápida se convierte en el paradigma de los LLM, como se muestra en la Figura 1 .Figura 1

El paradigma de los LLM.

Capacitación previa: los LLM se capacitan en corpus a gran escala utilizando un LM autorregresivo;

Ajuste de instrucción: los LLM previamente capacitados se ajustan en un conjunto de datos de demostraciones escritas por humanos del comportamiento de salida deseado en indicaciones mediante aprendizaje supervisado;

Ajuste fino de RLHF: se entrena un modelo de recompensa utilizando datos de comparación recopilados, luego el modelo supervisado se ajusta aún más con respecto al modelo de recompensa utilizando un algoritmo de aprendizaje por refuerzo.

Indicaciones: la instrucción y/o el texto de ejemplo agregado para guiar a los LLM a generar los resultados esperados. Productos generativos: los resultados producidos por los LLM en respuesta a las indicaciones y aportaciones de los usuarios.

L‌LM para aplicaciones biomédicas y de salud

El desarrollo de LLM ha estado estableciendo constantemente nuevos resultados de vanguardia en una variedad de tareas en PNL general, así como en PNL biomédica específicamente [ 8 , 26 , 28-30 ]. Un ejemplo es el desempeño de los LLM en el conjunto de datos MedQA, un conjunto de datos de respuesta a preguntas biomédicas ampliamente utilizado que comprende preguntas al estilo del examen de licencia médica de EE. UU. (USMLE) y se utiliza para evaluar las capacidades de razonamiento de los LLM. En menos de medio año, el desempeño de LLM se ha acercado a un nivel cercano al de experto humano según Med-PaLM 2 [ 30 ] desde el nivel de aprobación humana de GPT-3.5 [ 31 ], como se muestra en la Figura 2 . Estos logros se han logrado adaptando los LLM para el control de calidad biomédico a través de diferentes estrategias.

Figura 2

Rendimiento de los LLM versus humanos en el conjunto de datos MedQA (USMLE) en términos de precisión. La precisión del desempeño de LLM en el conjunto de datos MedQA (USMLE) ha aumentado desde el nivel de paso humano por GPT-3.5 al nivel cercano al experto humano por Med-PaLM 2 en menos de medio año.

Existen varias estrategias que se pueden aplicar para adaptar ChatGPT y otros LLM para aplicaciones específicas en biomedicina y salud. Cuando se dispone de una gran cantidad de datos, así como de más recursos informáticos y experiencia, se pueden desarrollar LM de dominio específico mediante capacitación previa desde cero o desde puntos de control de LM generales existentes. Alternativamente, se pueden emplear estrategias como el ajuste con datos específicos de la tarea, el ajuste de instrucciones y/o el ajuste de RLHF, el ajuste de avisos suaves y la ingeniería de avisos para adaptar los LM previamente entrenados existentes a aplicaciones de dominio específicas. La explicación de estas estrategias y los ejemplos correspondientes se enumeran a continuación:

El entrenamiento previo desde cero consiste en crear un LM especializado entrenando previamente el LM con parámetros inicializados aleatoriamente en un gran corpus biomédico utilizando el objetivo de entrenamiento de relleno («LM enmascarado» o «corrupción de intervalo») o un LM autorregresivo. Tanto BioMedLM [ 6 ] como BioGPT [ 7 ] son LM biomédicos especializados desarrollados mediante capacitación previa en un corpus de artículos de PubMed desde cero.
El entrenamiento previo desde puntos de control de LM generales existentes consiste en desarrollar un LM especializado inicializando sus parámetros desde el punto de control de un LM general existente y entrenando aún más el modelo en un corpus biomédico con los objetivos de entrenamiento de LM de relleno o autorregresivos. El PMC-LLaMA [ 9 ] es un modelo desarrollado mediante un entrenamiento previo adicional del modelo LLaMA-7B [ 32 ] en artículos de PubMed Central.
El ajuste fino con datos específicos de tareas se ha utilizado con frecuencia para adaptar LM relativamente más pequeños para tareas posteriores específicas. Esta estrategia consiste en ajustar los LM existentes en los datos de entrenamiento de una tarea posterior con el mismo objetivo de entrenamiento de la tarea. Los desarrolladores de BioGPT [ 7 ] también ajustaron BioGPT en datos específicos de tareas después de haberlo entrenado previamente desde cero.
El ajuste fino de la instrucción y/o el ajuste RLHF es la estrategia para alinear los LLM con mejores respuestas de instrucción ajustando el modelo en datos de pares instrucción-respuesta a través del aprendizaje supervisado y/o aprendizaje reforzado. Varios LLM, incluidos Med-PaLM 2 [ 30 ], Clinical Camel [ 33 ], ChatDoctor [ 34 ] y MedAlpaca [ 35 ], se han desarrollado mediante el ajuste de la instrucción.
El ajuste de indicaciones suaves es el aprendizaje de vectores de indicaciones suaves que se pueden utilizar como indicaciones para los LLM para tareas posteriores específicas. Es una estrategia para aprovechar los beneficios del aprendizaje basado en gradientes a través de un puñado de ejemplos de capacitación mientras se mantienen congelados los parámetros de los LLM. El modelo de Med-PaLM [ 8 ] es el resultado de la adaptación de Flan-PaLM [ 36 ] al dominio biomédico mediante un ajuste suave y rápido.
La ingeniería rápida es el proceso de diseñar indicaciones apropiadas para adaptar los LLM a tareas posteriores específicas aprovechando las poderosas capacidades de aprendizaje en contexto de los LLM sin la necesidad de un aprendizaje basado en gradientes. Se han desarrollado y aplicado varias técnicas de ingeniería rápida para adaptar los LLM a tareas biomédicas y relacionadas con la salud.

Aunque investigaciones anteriores han demostrado que los LM previamente entrenados con datos biomédicos específicos del dominio pueden beneficiar varias tareas posteriores en el dominio [ 37-39 ], el entrenamiento previo de un LM desde cero o desde un punto de control existente puede ser muy costoso, especialmente cuando los tamaños de Los LM son cada vez más grandes. Adaptar los LLM mediante el ajuste de la instrucción, el ajuste suave de las indicaciones y la ingeniería rápida puede ser más rentable y accesible. Además, si bien las estrategias enumeradas anteriormente se pueden emplear de forma independiente, también se pueden aplicar en combinación cuando corresponda.

Los avances de los LLM en los últimos años han llevado al desarrollo de una serie de LLM biomédicos especializados como BioMedLM [ 6 ], BioGPT [ 7 ], PMC-LLaMA [ 9 ], Med-PaLM [ 8 ], Med-PaLM 2 [ 30] . ], Clinical Camel [ 33 ], ChatDoctor [ 34 ] y MedAlpaca [ 35 ]. Los usos de LLM generales, incluidos GPT-3 [ 19 ], GPT-3.5 [ 31 ], ChatGPT [ 1 ], GPT-4 [ 29 ], Flan-PaLM [ 8 ] y Galactica [ 25 ] para aplicaciones biomédicas, se están evaluando exhaustivamente. La Tabla 1 proporciona una lista de LLM de dominios específicos [ 6–9 , 30 , 33–35 , 40–46 ]. El desempeño de varios LLM en diferentes tareas de aplicaciones biomédicas se describe en la sección Aplicaciones de ChatGPT y LLM en Biomedicina y Salud .

tabla 1

LLM especializados en campos biomédicos y de salud.

LLM	Tamaño	Descripción
BioMedLM	2,7 mil millones	Desarrollado en base a la implementación de HuggingFace del modelo GPT-2 con pequeños cambios mediante entrenamiento previo desde cero en datos de 16 millones de resúmenes de PubMed y 5 millones de artículos de texto completo de PubMed Central contenidos en el conjunto de datos Pile [ 40 ]
BioGPT	347 millones y 1,5 mil millones	Desarrollado en base a la arquitectura GPT-2 mediante pre-entrenamiento desde cero sobre un corpus de 15 millones de artículos de PubMed que cuentan tanto con título como con resumen.
PMC-LLaMA	7B	Desarrollado mediante capacitación previa adicional del modelo LLaMA 7B en 4,9 millones de artículos de PubMed Central filtrados de los conjuntos de datos S2ORC [ 41 ] durante solo cinco épocas.
Med-PaLM 2	N / A	Desarrollado mediante el ajuste de instrucciones de PaLM 2 [ 42 ] basado en una combinación de datos de conjuntos de datos de respuesta a preguntas médicas que incluyen MedQA [ 43 ], MedMCQA [ 44 ], HealthSearchQA [ 8 ], LiveQA [ 45 ] y MedicationQA [ 46 ]
Camello clínico	13B	Desarrollado mediante el ajuste de instrucciones del modelo LLaMA 13B sobre conversaciones generales de varios pasos en ShareGPT, ^datos y diálogos sintéticos transformados a partir de datos de MedQA y artículos de revisión clínica.
ChatDoctor	7B	Desarrollado mediante el ajuste de instrucciones del modelo LLaMA 7B en más de 100 000 conversaciones entre pacientes y médicos del mundo real recopiladas de dos sitios de consultas médicas en línea.
MedAlpaca	7B y 13B	Desarrollado mediante el ajuste de instrucciones de los modelos LLaMA 7B y 13B en los datos de Medical Meadow, una colección de pares de instrucción-respuesta reformateados que incluyen conjuntos de datos para tareas médicas de PNL y datos rastreados desde varios recursos de Internet.
Med-PaLM	540B	Desarrollado adaptando Flan-PaLM al ámbito médico mediante el ajuste de instrucciones en 40 ejemplos.

APLICACIONES DE CHATGPT Y LLMS EN BIOMEDICINA Y SALUD

ChatGPT y otros LLM se pueden utilizar en una amplia gama de aplicaciones biomédicas y de salud. En esta encuesta, cubrimos aplicaciones que son fundamentales para satisfacer las necesidades de información de la toma de decisiones clínicas y la adquisición de conocimientos, incluida la recuperación de información biomédica, la respuesta a preguntas, el resumen de textos médicos, la extracción de información y la educación médica.

Recuperación de información

La recuperación de información (RI) es una parte integral en la toma de decisiones clínicas [ 47 ] y la adquisición de conocimientos biomédicos [ 48 ], ya que cubre diversos comportamientos de búsqueda de información, como la búsqueda de literatura [ 49 ], la respuesta a preguntas [ 50 ] y la recomendación de artículos [ 51 ]. Los LLM como ChatGPT tienen un potencial significativo para cambiar la forma en que las personas interactúan con la información médica en línea [ 52 ].

En primer lugar, los LLM actuales no pueden usarse directamente como motor de búsqueda porque su resultado puede contener información inventada, comúnmente conocida como el problema de las alucinaciones. Por ejemplo, cuando se le pregunta: «¿Podría decirme cuál es la relación entre p53 y la depresión?» Proporcione también las referencias de los PMID; ChatGPT constituye el contenido de PMID 25772646 (perspectivas sobre la acción de la hormona tiroidea en la neurogénesis de adultos) para respaldar sus respuestas incorrectas. Este comportamiento hace que recuperar conocimiento fuera de contexto de ChatGPT sea potencialmente peligroso al llevar a los usuarios a sacar conclusiones incorrectas.

Sin embargo, los LLM podrían facilitar la interpretación de los sistemas tradicionales de IR mediante el resumen de texto. Varios estudios piloto en biomedicina también han demostrado que cuando los LLM reciben suficientes contextos e información general, pueden ser muy efectivos en la comprensión de lectura [ 8 , 31 ] y podrían generar resúmenes fluidos con alta fidelidad [ 53 ]. Estos resultados sugieren que ChatGPT podría resumir la información devuelta por un sistema de IR tradicional y proporcionar una descripción general de alto nivel o una respuesta directa a las consultas de los usuarios. Muchos motores de búsqueda han integrado LLM en su página de resultados. Por ejemplo, ‘ You.com ‘ y ‘New Bing’ proporcionan agentes interactivos similares a ChatGPT que están contextualizados en los resultados de búsqueda web para ayudar a los usuarios a navegar por ellos; ‘scite.ai’ presenta resúmenes generados por LLM con referencias vinculadas a los artículos recuperados para los resultados de búsqueda de literatura. Si bien las características antes mencionadas son potencialmente beneficiosas para todos los sistemas de infrarrojos, los investigadores han advertido que los resultados generados deben verificarse cuidadosamente. Aunque los LLM pueden resumir información en contexto con alta fidelidad, no hay garantía de que dichos resúmenes estén libres de errores [ 54 ].

Los LLM como ChatGPT también se pueden utilizar para enriquecer consultas y mejorar los resultados de búsqueda generando consultas más específicas, ampliando la consulta de búsqueda de un usuario para incluir términos, conceptos o sinónimos relevantes adicionales que pueden mejorar la precisión y relevancia de los resultados de búsqueda. Por ejemplo, Wang et al. [ 55 ] utilizó ChatGPT para formular y refinar consultas booleanas para revisiones sistemáticas. Crearon un amplio conjunto de indicaciones para investigar tareas en más de 100 temas de revisión sistemática. Sus experimentos se llevaron a cabo en dos colecciones de evaluación comparativa: los conjuntos de datos de revisión asistida tecnológica (TAR) CLEF [ 56–58 ] y la colección de revisión sistemática con estudios de semillas [ 59 ]. Las consultas generadas por ChatGPT se compararon con las consultas originales, Baseline Conceptual y Objective. La evaluación se realizó utilizando métricas de precisión, recuperación y puntuación F1 y F3. Sus resultados muestran que las consultas generadas por ChatGPT tienen mayor precisión pero menor recuperación en comparación con las consultas generadas por el método de última generación actual [ 55 ].

Respuesta a preguntas

La respuesta a preguntas (QA) denota la tarea de responder automáticamente una pregunta determinada. En biomedicina, los sistemas de control de calidad se pueden utilizar para ayudar a respaldar las decisiones clínicas, crear chatbots médicos y facilitar la educación sanitaria del consumidor [ 50 ]. Según la disponibilidad de materiales de apoyo, las tareas de control de calidad se pueden clasificar en términos generales en control de calidad abierto (de dominio) y comprensión de lectura automática. En el control de calidad abierto, solo se proporciona la pregunta (por ejemplo, una consulta de búsqueda de salud del consumidor) y un modelo necesita utilizar conocimiento externo o interno para responder la pregunta. En la comprensión de lectura automática, tanto la pregunta como el material para responderla están disponibles, por ejemplo, en el caso de que los médicos hagan preguntas sobre notas clínicas específicas.

Durante la última década se ha introducido una amplia variedad de conjuntos de datos de control de calidad biomédico, incluidos BioASQ [ 60 , 61 ], MedMCQA [ 44 ], MedQA (USMLE) [ 43 ], PubMedQA [ 62 ], GeneTuring [ 63 ]. MedMCQA y MedQA son pruebas de conocimientos médicos generales en el examen de licencia médica de EE. UU. (USMLE) y en los exámenes de ingreso médico de la India, respectivamente. Ambos conjuntos de datos son tareas de dominio abierto donde solo están disponibles la pregunta y entre cuatro y cinco opciones de respuesta. Por el contrario, las preguntas y respuestas de GeneTuring pertenecen al dominio de la genómica, como la conversión de nombres de genes y la alineación de secuencias de nucleótidos. Por otro lado, BioASQ y PubMedQA proporcionan artículos relevantes de PubMed como materiales de apoyo para responder la pregunta planteada. Las tareas de control de calidad biomédico se evalúan utilizando la precisión de la clasificación de las posibles respuestas [de cuatro a cinco opciones proporcionadas para MedMCQA y MedQA (USMLE), entidades para GeneTuring, sí/no para BioASQ y sí/no/tal vez para PubMedQA].

La Tabla 2 muestra el desempeño de los LLM en tres tareas de control de calidad biomédicas de uso común. En general, los mejores resultados se logran con Med-PaLM 2 (en MedQA y PubMedQA) o GPT-4 (en MedMCQA), que actualmente son los LLM más grandes que contienen cientos de miles de millones de parámetros. En particular, logran un rendimiento comparable en el conjunto de datos MedQA y un mayor rendimiento en el conjunto de datos PubMedQA en comparación con el experto humano. FLAN-PaLM y GPT-3.5 también logran puntuaciones altas en PubMedQA, pero son mucho peores que Med-PaLM 2 y GPT-4 en los conjuntos de datos MedQA y MedMCQA. Probablemente esto se deba a que PubMedQA requiere principalmente la capacidad de comprensión lectora (razonamiento), mientras que los otros conjuntos de datos abiertos de control de calidad requieren tanto razonamiento como conocimiento. Sin embargo, los LLM más pequeños (<10B), como BioMedLM y PMC-LLaMA, funcionan de manera similar a DRAGON [ 64 ], un modelo SOTA de tamaño BERT mejorado por el conocimiento del dominio. Esto sugiere que los LLM autorregresivos podrían escalar a tamaños de modelos lo suficientemente grandes como para superar a los modelos más pequeños aumentados con conocimiento de dominio estructurado.

Tabla 2

Desempeño de LLM en tareas de control de calidad biomédica

Modelo	Aprendiendo	MedQA (USMLE)	PubMedQA (rr/rf)	MedMCQA (desarrollo/prueba)
Experto humano [ 31 ]	–	87.0	78,0/90,4	90.0
Paso humano [ 31 ]	–	60.0	–	50.0
Med-PaLM 2 [ 30 ]	Mezclado	86,5 ^un	81,8 /-	72,3 ^a /-
GPT-4 [ 29 ]	pocos tiros	86.1	80,4/-	73,7 /-
FLAN-PaLM [ 8 ]	pocos tiros	67,6	79,0/-	57,6/-
GPT-3.5 [ 31 ]	pocos tiros	60.2	78,2/-	59,7/62,7
Galáctica [ 25 ]	Mezclado	44.4	77,6 ^a /-	52,9 ^a /-
BioMedLM [ 6 ]	Afinar	50.3	74,4/-	–
BioGPT [ 7 ]	Afinar	–	−/81,0	–
PMC-LLaMA [ 9 ]	Afinar	44,7	69,5/-	−/50,5
SOTA sin LLM [ 64 ]	Afinar	47,5	73,4/-	–

Nota : Todos los números son precisión en porcentajes. Los valores subrayados indican el mejor rendimiento de los modelos de lenguaje. rr: razonamiento requerido; rf: libre de razonamiento.

Responder a preguntas biomédicas requiere conocimientos actualizados y precisos. Para abordar el problema de las alucinaciones [ 65 ] en los sistemas de control de calidad médicos, una de las soluciones actuales es el aumento de la recuperación, que se refiere al enfoque de combinar LLM con un sistema de búsqueda, como New Bing para el dominio general y Almanac [ 66 ] en el dominio clínico. Para una pregunta determinada, el sistema primero recuperará los documentos relevantes como materiales de respaldo y luego solicitará a los LLM que respondan la pregunta basándose en los documentos recuperados. En este caso, los LLM podrían generar menos alucinaciones ya que son buenos para resumir contenidos. Sin embargo, estos sistemas todavía no están libres de errores [ 54 ] y es necesario realizar evaluaciones más sistemáticas [ 52 ]. Otra dirección prometedora para abordar el problema de las alucinaciones es aumentar los LLM con herramientas adicionales [ 67-70 ]. Por ejemplo, el conjunto de datos de GeneTuring contiene preguntas de búsqueda de información para SNP específicos como rs745940901. Sin embargo, los LLM autorregresivos no tienen conocimiento sobre ese SNP y la mayoría de los motores de búsqueda comerciales no devuelven resultados a esta consulta, por lo que es posible que el aumento de recuperación tampoco funcione. En este caso, solo se puede acceder a la fuente de información a través de la base de datos dbSNP del NCBI, y aumentar los LLM con las API de la utilidad de la base de datos web del NCBI puede potencialmente resolver el problema de las alucinaciones con respecto a entidades específicas en las bases de datos biomédicas [ 67 ].

Los consumidores han confiado en motores de búsqueda web como Google para sus necesidades de información médica [ 71 ]. Es posible que recurran a los chatbots de LLM porque la interfaz de diálogo puede responder directamente a sus preguntas y seguimientos. De hecho, ya se han realizado varios estudios, como Clinical Camel [ 33 ], DoctorGLM [ 72 ], ChatDoctor [ 34 ], HuaTuo [ 73 ] y MedAlpaca [ 35 ], que intentan crear chatbots clínicos ajustando instrucciones abiertas. LLM de origen (por ejemplo, LLaMA) sobre corpus biomédicos. Sin embargo, la mayoría de estos estudios sólo utilizan pequeños conjuntos de datos privados para la evaluación, y la precisión, la generalización y la utilidad real de dichos sistemas de diálogo siguen sin estar claras.

Resumen de textos biomédicos.

El resumen de textos en los campos biomédico y de la salud es una aplicación importante del procesamiento del lenguaje natural y el aprendizaje automático. Este proceso implica condensar textos médicos extensos en resúmenes más cortos y fáciles de entender sin perder información crítica. Resumir en el campo médico puede resultar particularmente desafiante debido a la complejidad del lenguaje, la terminología y los conceptos. En esta sección, presentaremos tres escenarios de aplicación para el resumen de textos en biomedicina: resumen de la literatura, resumen de informes de radiología y resumen de notas clínicas.

La primera aplicación importante es el resumen de la literatura médica [ 74 ]. Una revisión de la literatura bien resumida puede ayudar a condensar un gran volumen de información en un formato conciso y legible, lo que facilita a los lectores la comprensión de los hallazgos y conclusiones clave. Con este objetivo, Cohan et al. [ 75 ] introdujeron una tarea de resumen de artículos académicos, donde propusieron un conjunto de datos a gran escala de artículos científicos extensos y estructurados obtenidos de PubMed, donde los resúmenes se consideran el resumen del artículo. Pang et al. [ 76 ] logró un rendimiento de vanguardia en este conjunto de datos con técnicas de inferencia de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. Dando un paso del resumen de artículos al resumen de la literatura, Chen et al. [ 77 ] propuso una tarea de generación de trabajo relacionado, donde la sección de trabajo relacionado se considera como la revisión de la literatura para el campo específico. Con el desarrollo de los LLM, se espera que se puedan considerar más documentos relacionados [ 78 ] y se puedan proponer mejores métricas de evaluación para evaluar la calidad de los resúmenes [ 79 ].

A continuación examinamos cómo las técnicas de resumen pueden ayudar a aplicaciones médicas como el resumen de informes de radiología [ 80 ]. Este es el proceso de condensar informes radiológicos extensos y detallados en resúmenes concisos, informativos y fácilmente comprensibles. Los informes de radiología contienen información crítica sobre los resultados de imágenes médicas de un paciente, como radiografías, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y exámenes de ultrasonido. Los conjuntos de datos representativos incluyen MIMIC-CXR [ 81 ], que es un conjunto de datos de radiografía a gran escala que comprende 473 057 imágenes de rayos X de tórax y 206 563 informes. Hu et al. [ 80 ] utilizó un modelo multimodal mejorado por anatomía para lograr resultados de última generación en términos de las métricas de ROUGE y CheXbert [ 82 ]. En la era de los LLM, Ma et al. [ 83 ] propuso ImpressionGPT, que aprovecha la capacidad de aprendizaje en contexto de los LLM para resumir informes de radiología. Wang y sus colegas propusieron ChatCAD [ 84 ], un marco que resume y reorganiza la información de un informe de radiología para respaldar el resumen basado en consultas.

Finalmente, el resumen de notas clínicas [ 85 ] tiene como objetivo resumir otras notas clínicas no radiológicas, lo que ayuda a los médicos y otros profesionales de la salud a comprender rápidamente la información esencial sobre la condición, los tratamientos y el progreso de un paciente. Mientras que los resúmenes de informes de radiología están más centrados y brindan información basada en estudios de imágenes, el resumen de notas clínicas implica resumir el estado general, el progreso y el plan de un paciente en función de diversas observaciones clínicas, exámenes e interacciones con el paciente [ 86 ]. McInerney et al. [ 87 ] propusieron y evaluaron modelos que extraen fragmentos de texto relevantes de los registros de pacientes para proporcionar un resumen aproximado del caso. Recientemente, Peng et al. [ 88 ] demostró que, si bien ChatGPT puede condensar revisiones sistemáticas preexistentes, con frecuencia pasa por alto elementos cruciales en el resumen, en particular sin mencionar los resultados a corto o largo plazo que a menudo se asocian con diferentes niveles de riesgo. Patel y Lam [ 89 ] discutieron la posibilidad de utilizar un LLM para generar resúmenes de alta, y Tang et al. [ 90 ] probó el rendimiento de ChatGPT en su conjunto de datos de evidencia médica interno. Como trabajo concluyente, Ramprasad et al. [ 91 ] discutió los desafíos actuales al resumir la evidencia de las notas clínicas.

Extracción de información

La extracción de información implica extraer información específica de datos de texto biomédicos no estructurados y organizar la información extraída en un formato estructurado. Las dos tareas de IE más estudiadas son (a) reconocimiento de entidades nombradas (NER): reconocer entidades biológicas y clínicas (por ejemplo, enfermedades) afirmadas en el texto libre y (b) extracción de relaciones (RE): extraer relaciones entre entidades en el texto libre.

Los LM previamente entrenados se han utilizado ampliamente en los métodos NER y RE. Los LM solo codificadores, como BERT, generalmente se ajustan con datos anotados mediante aprendizaje supervisado antes de aplicarse a tareas NER y RE. En cambio, el uso de LM solo decodificadores para NER y RE generalmente los modelará como tareas de generación de texto para generar directamente las entidades y los pares de relaciones. El rendimiento actual de NER y RE de última generación (SOTA) se logró principalmente mediante modelos basados en LM solo codificadores que fueron entrenados previamente en corpus de textos biomédicos y clínicos [ 92 , 93 ] o método de aprendizaje automático [ 94 ].

Recientemente, se han realizado varios estudios para explorar el uso de GPT-3 y ChatGPT para tareas biomédicas de NER y RE. Por ejemplo, Agrawal et al. [ 95 ] utilizó GPT-3 para la tarea NER en el conjunto de datos CASI y demostró que GPT-3 pudo superar el modelo de referencia al observar un único par de entrada-salida. Caufield y cols. [ 96 ] desarrollaron SPIERS consultando recursivamente GPT-3 para obtener respuestas y lograron una puntuación F1 del 40,65% para RE en el conjunto de datos BC5CDR [ 94 ] utilizando el aprendizaje de disparo cero sin ajustar los datos de entrenamiento. Gutiérrez et al. [ 97 ] utilizaron 100 ejemplos de capacitación para explorar el aprendizaje en contexto de GPT-3 para la extracción de información biomédica y descubrieron que GPT-3 superó a PubMedBERT, BioBERT-large y ROBERTa-large en entornos de pocas tomas en varios conjuntos de datos biomédicos NER y RE. Un estudio de referencia realizado por Chen et al. [ 98 ] empleó un método de ingeniería rápida para evaluar el desempeño de ChatGPT en NER y RE biomédicos en los conjuntos de datos de referencia BLURB, incluidos BC5CDR-químico [ 94 ], enfermedad BC5CDR [ 94 ], enfermedad NCBI [ 99 ], BC2GM [ 100 ], JNLPBA [ 101 ], ChemProt [ 102 ], DDI [ 103 ] y GAD [ 104 ] en forma de disparo cero o de pocos disparos. Chen et al. [ 105 ] realizó un estudio piloto para establecer las líneas de base del uso de GPT-3.5 y GPT-4 para NER y RE biomédicos en configuraciones de disparo cero y de un solo disparo. Seleccionaron 180 ejemplos con entidades o relaciones y 20 ejemplos sin entidades o relaciones de cada uno de los conjuntos de datos BC5CDR-chemical, NCBI-diease, ChemProt y DDI y diseñaron indicaciones consistentes para evaluar el rendimiento de GPT-3.5 y GPT-4. Las tablas 3 y 4 resumen el rendimiento de diferentes LM en algunos conjuntos de datos de referencia de NER y RE de uso común.

Tabla 3

Rendimiento de los LLM para NER en comparación con SOTA en conjuntos de datos seleccionados (puntuación F1 en%)

LM	Método	BC2GM	BC5CDR-químico	enfermedad BC5CDR	JNLPBA	enfermedad NCBI
SOTA	Ajuste de tareas	84,52	93,33	85,62	79.10	87,82
GPT-3	pocos tiros	41,40	73.00	43.60		51,40
GPT-3.5	Tiro cero		29.25			24.05
	Un trago		18.03			12.73
ChatGPT	Tiro cero o pocos tiros	37,54	60.30	51,77	41.25	50,49
GPT-4	Tiro cero		74,43			56,73
	Un trago		82.07			48.37

Tabla 4

Rendimiento de los LLM para ER en comparación con SOTA en conjuntos de datos seleccionados (puntuación F1 en%)

LM	Método	BC5CDR	QUIMPROT	DDI	GAD
SOTA	Ajuste de tareas	57.03	77,24	82,36	83,96
BioGPT	Ajuste de tareas y pocos disparos	46.17		40,76
GPT-3	pocos tiros		25,90	16.10	66.00
Agujas	Tiro cero	40.65
GPT-3.5	Tiro cero		57,43	33,49
	Un trago		61,91	34,40
ChatGPT	Tiro cero o pocos tiros		34.16	51,62	52,43
GPT-4	Tiro cero		66.18	63,25
	Un trago		65,43	65,58

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El inconveniente de los modelos que logran el rendimiento SOTA NER y RE es la necesidad de datos etiquetados. Las notables capacidades de aprendizaje en contexto de los LLM como ChatGPT mostraron un gran potencial y proporcionaron ventajas significativas para NER y RE biomédicos en circunstancias en las que los datos etiquetados no están disponibles. Sin embargo, todavía no pueden superar el rendimiento de los LM que están ajustados en conjuntos de datos de tareas específicas. Además, todavía existen varios desafíos en el uso de ChatGPT y otros LLM para la extracción de información. Los resultados generativos de ChatGPT y otros LLM a veces reformulan las entidades identificadas o las relaciones previstas que las hacen difíciles de verificar. ChatGPT y otros LLM también pueden producir entidades y relaciones que parecen plausibles pero no verdaderas. Buscar indicaciones que sean apropiadas para NER y RE también puede resultar un desafío. Dados todos estos desafíos, se necesita una investigación exhaustiva para explorar enfoques efectivos para aprovechar ChatGPT y otros LLM para la extracción de información biomédica.

Educación médica

El uso de LLM en educación médica es un área de investigación y desarrollo apasionante y de rápido crecimiento. En particular, los LLM tienen el potencial de convertirse en aplicaciones educativas y proporcionar vías de aprendizaje alternativas para que los estudiantes les ayuden a adquirir y retener conocimientos de manera más eficiente.

Una de las características atractivas de ChatGPT es su capacidad para interactuar de forma conversacional [ 106 ]. El formato de diálogo hace posible que ChatGPT responda preguntas de seguimiento y se comunique en un formato conversacional. Una aplicación temprana de ChatGPT en educación es un estudio piloto realizado por Khan Academy [ 107 ]. Aunque la aplicación no se aplica a la educación sanitaria, sino a la educación general para estudiantes de los grados K-12, es una ilustración de la integración del modelo en un entorno educativo. Khanmigo, un chatbot en tiempo real, analiza las respuestas y guía al estudiante hacia la solución haciéndole preguntas y animándolo.

Además, ChatGPT está equipado con la capacidad de proporcionar conocimientos y explicaciones, lo que sugiere que los LLM pueden tener el potencial de convertirse en herramientas interactivas de educación médica para apoyar el aprendizaje. Una de las características que los hace adecuados para la educación es su capacidad para responder preguntas y brindar experiencias de aprendizaje a estudiantes individuales, ayudándolos a aprender de manera más eficiente y efectiva.

ChatGPT también se puede utilizar para generar escenarios de casos [ 108 , 109 ] o cuestionarios para ayudar a los estudiantes de medicina a practicar y mejorar sus capacidades de planificación de diagnóstico y tratamiento [ 110 ]. Por ejemplo, el autor en [ 109 ] entabla un diálogo con un chatbot y le pide que simule a un paciente con diabetes no diagnosticada y los laboratorios comunes que pueden necesitar realizarse.

Los LLM también se pueden utilizar para ayudar a los estudiantes de medicina a mejorar sus habilidades de comunicación. Al analizar las entradas del lenguaje natural y generar respuestas similares a las humanas, los LLM pueden ayudar a los estudiantes a practicar sus habilidades de comunicación en un entorno seguro y controlado. Por ejemplo, un LLM podría usarse para simular interacciones con pacientes, lo que permitiría a los estudiantes practicar cómo dar noticias difíciles o explicar conceptos médicos complejos de manera clara y concisa.

Otras aplicaciones

Además de las aplicaciones fundamentales previamente elaboradas, ChatGPT y otros LLM se pueden utilizar para otras aplicaciones que también son importantes en biomedicina y salud, como la resolución de correferencias, la clasificación de textos y la síntesis de conocimientos. Comparativamente, el uso de ChatGPT y otros LLM para estas aplicaciones se ha explorado menos. A continuación resumimos brevemente estas aplicaciones.

La resolución de correferencia es el proceso de encontrar todas las menciones que se refieren a las mismas entidades en un texto. Es una tarea esencial identificar enlaces de correferencia para apoyar el descubrimiento de información compleja en textos biomédicos. Algunos conjuntos de datos utilizados para la investigación de la resolución de correferencia incluyen MEDSTRACT [ 111 ], Flyslip [ 112 ], GENIA-MedCo [ 113 ], DrugNerAR [ 114 ], BioNLP-ST’11 COREF [ 115 ], HANAPIN [ 116 ] y CRAFT-CR [ 117 ]. Si bien los LM previamente entrenados, como BioBERT y SpanBERT, se han utilizado en la investigación de referencia de correferencia, los LLM, incluido ChatGPT, no se han explorado [ 118 ].

La clasificación de texto tiene como objetivo asignar una o más etiquetas predefinidas a un texto determinado, como una oración, un párrafo o un documento. Desempeña un papel importante en el análisis de sentimientos biomédicos y la clasificación de documentos. HoC [ 119 ] ha sido el conjunto de datos utilizado ampliamente para la investigación de la clasificación de textos biomédicos. Contiene 1580 resúmenes de PubMed que fueron anotados manualmente para la clasificación de documentos de múltiples etiquetas de las características del cáncer. Se lograron rendimientos de última generación en HoC mediante LM preentrenados y ajustados [ 7 ]. Los experimentos habían demostrado que el rendimiento de los LLM como ChatGPT y GPT-4 eran subóptimos en comparación con los LM preentrenados y ajustados [ 98 , 105 ].

La síntesis de conocimiento intenta extraer y resumir información útil a partir de una gran cantidad de datos para generar conocimientos integrales y nuevos conocimientos. Es un paso fundamental en el descubrimiento y la traducción del conocimiento biomédico. Se cree que los LLM como ChatGPT, previamente capacitados con una gran cantidad de datos diversos, han codificado un rico conocimiento biomédico y clínico [ 8 ]. Se han realizado algunos experimentos para evaluar el uso de LLM para resumir, simplificar y sintetizar evidencia médica [ 88 , 90 , 120 ]. Los LLM permitirán automatizar la síntesis de conocimientos a gran escala para acelerar los descubrimientos biomédicos y mejorar la educación médica y las prácticas de salud.

Dadas las poderosas capacidades de los LLM, podemos esperar que se desarrollen aplicaciones más creativas impulsadas por los LLM en los dominios de la biomedicina y la salud.

LIMITACIONES Y RIESGOS DE LLMS

Si bien los LLM como ChatGPT demuestran capacidades poderosas, estos modelos no están exentos de limitaciones. De hecho, la implementación de LLM en aplicaciones de alto riesgo, particularmente dentro del ámbito biomédico y de salud, presenta desafíos y riesgos potenciales. Las limitaciones, los desafíos y los riesgos asociados con los LLM se han discutido ampliamente en investigaciones anteriores [ 19 , 121 , 122 ], y en esta encuesta, nos centraremos específicamente en aquellos relevantes para el contexto de los dominios biomédicos y de salud.

Alucinación

Todos los LM tienen tendencia a alucinar, produciendo contenidos que pueden parecer plausibles pero no son correctos. Cuando dicho contenido se utiliza para brindar asesoramiento médico o en la toma de decisiones clínicas, las consecuencias pueden ser particularmente dañinas e incluso desastrosas. El peligro potencial asociado con las alucinaciones puede volverse más grave a medida que las capacidades de los LLM continúan avanzando, lo que resulta en alucinaciones más convincentes, persuasivas y creíbles. Se sabe que estos sistemas carecen de transparencia: incapacidad para relacionarse con la fuente, lo que crea una barrera para utilizar la información proporcionada. Para que los profesionales de la salud utilicen LLM como apoyo a su toma de decisiones, se debe tener gran precaución al verificar la información generada.

Otra preocupación es que es posible que los LLM no puedan capturar toda la complejidad del conocimiento médico y la toma de decisiones clínicas o producir resultados erróneos. Si bien los LLM pueden analizar grandes cantidades de datos e identificar patrones, es posible que no puedan replicar el juicio matizado y la experiencia de un médico humano. El uso de terminologías no estándar presenta una complicación adicional.

Equidad y parcialidad

En los últimos años, la equidad ha llamado la atención de las comunidades de investigación de ML como una consideración crucial tanto para el rendimiento estable como para la predicción posterior imparcial. Muchos estudios han demostrado que los LM pueden amplificar y perpetuar los sesgos [ 2 , 123 ] porque aprendieron de datos históricos. Esto puede perpetuar inadvertidamente los sesgos y las desigualdades en la atención sanitaria. En un estudio reciente, los investigadores muestran que el texto generado con GPT-3 puede capturar el sesgo social [ 124 ]. Aunque existe mucha investigación en el ámbito general sobre la equidad en el aprendizaje automático y la PNL, incluidos los prejuicios raciales y de género, se ha realizado poco trabajo en el ámbito biomédico. Muchos conjuntos de datos actuales no contienen información demográfica, ya que esto se relaciona con preocupaciones de privacidad en las prácticas médicas. Un modelo injusto y sesgado en el ámbito biomédico y de la salud puede conducir a resultados perjudiciales y afectar la calidad del tratamiento que recibe un paciente [ 125-127 ].

Privacidad

Los corpus utilizados para la formación de LLM suelen contener una variedad de datos de diversas fuentes, que pueden incluir información personal privada. Huang et al. [ 128 ] descubrió que los LM pueden filtrar información personal. También se informó que GPT-4 tiene el potencial de usarse para intentar identificar individuos privados y asociar información personal como la ubicación geográfica y el número de teléfono [ 122 ]. Los datos de textos biomédicos y clínicos utilizados para la formación de LLM pueden contener información del paciente y plantear graves riesgos para la privacidad del paciente. Los LLM implementados para aplicaciones biomédicas y de salud también pueden presentar riesgos para la privacidad del paciente, ya que pueden tener acceso a las características del paciente, como mediciones clínicas, firmas moleculares y datos de seguimiento sensorial.

Preocupaciones legales y éticas

En los últimos años se han llevado a cabo continuos debates sobre las preocupaciones legales y éticas del uso de la IA para la medicina y la atención sanitaria [ 129 ]. El interés generalizado en ChatGPT también generó recientemente muchas preocupaciones sobre cuestiones legales y éticas relacionadas con el uso de LLM como ChatGPT en investigaciones y prácticas médicas [ 130 , 131 ]. Se abogó por establecer un marco jurídico sólido que abarcara la transparencia, la equidad, la privacidad y la rendición de cuentas. Dicho marco puede garantizar el desarrollo, la validación, la implementación y el seguimiento continuo de los LLM de forma segura, teniendo en cuenta las limitaciones y los riesgos [ 132 ].

El reconocimiento de ChatGPT como autor en investigación biomédica se ha identificado particularmente como una preocupación ética. Los investigadores biomédicos pueden tener sus opiniones sobre si ChatGPT u otros LLM deberían ser bienvenidos en sus filas. De hecho, varios artículos ya incluyen a ChatGPT como autor [ 133-136 ]. Sin embargo, después de que surgieron varias preocupaciones éticas [ 137 ], varios de estos artículos terminaron eliminando ChatGPT de la lista de autores [ 133 , 138 ]. Uno de los problemas de permitir artículos escritos por máquinas es si podrían reconocerse de forma fiable. En un informe, los humanos no solo detectaron el 68% de los resúmenes generados, sino que también marcaron el 14% de los resúmenes humanos como generados por máquinas [ 139 ].

La crítica más válida a la generación de artículos científicos asistida por un LLM es la responsabilidad. No hay consecuencias para el LLM si el resultado es incorrecto, engañoso o dañino. Por tanto, no pueden asumir la responsabilidad de redactar el artículo [ 140-144 ]. Otra cuestión son los derechos de autor: en muchas jurisdicciones, el material generado por máquinas puede no recibir derechos de autor [ 130 , 140 ], lo que plantea un problema obvio para las revistas.

También surgen preguntas con respecto a la divulgación del uso de LLM durante un proyecto o en la preparación de un artículo [ 142 , 144 ]. Existe una larga tradición de herramientas de generación de informes que se utilizaron para un proyecto. Por un lado, si el LLM tuvo un impacto material en el estudio, se debe informar. Por otro lado, no reportamos el corrector ortográfico que se utilizó para preparar un trabajo. ¿Deberíamos informar el LLM? Distinguir estos extremos en el contexto de un LLM requerirá tiempo y experiencia.

Falta de evaluaciones integrales

Los LLM deben ser evaluados exhaustivamente con respecto a su desempeño, seguridad y posible sesgo antes de cualquier implementación en biomedicina. Sin embargo, evaluar estos LLM biomédicos no es trivial. Si bien algunas tareas tradicionales de PNL, como NER y RE, tienen métricas de evaluación automática confiables, como puntajes F1, los usuarios usan principalmente LLM para obtener respuestas de texto libre para sus necesidades de información biomédica, como respuestas a preguntas y resúmenes de texto. Generalmente, las evaluaciones de expertos de dichos resultados de LLM de texto libre se consideran el estándar de oro, pero obtener dichas evaluaciones requiere mucha mano de obra y no es escalable. Por ejemplo, se empleó un panel de médicos para evaluar las respuestas de Med-PaLM a preguntas médicas entre varios ejes, como el consenso científico, la idoneidad del contenido y el alcance del posible daño [ 8 ]. Sin embargo, en el estudio sólo se han evaluado 140 preguntas, probablemente debido al alto coste de las anotaciones de expertos. Otro problema de la evaluación manual es que no hay consenso sobre qué ejes deben evaluarse o las pautas de puntuación, por lo que los resultados de la evaluación manual de diferentes estudios no son directamente comparables. Por lo tanto, es imperativo llegar a un consenso de informes, como la declaración PRISMA [ 145 ] para revisiones sistemáticas, para evaluar los LLM biomédicos.

Alternativamente, existen dos enfoques principales para evaluar las respuestas del LLM sin involucrar a evaluadores expertos. La práctica más común es convertir la tarea en preguntas de opción múltiple estilo USMLE (como MedQA, PubMedQA y MedMCQA) y evaluar la precisión de las opciones de respuesta generadas por LLM. Estas tareas sirven como un buen indicador para evaluar las capacidades de razonamiento del conocimiento de los LLM. Sin embargo, no son realistas, ya que las opciones de respuesta no se proporcionarán en las preguntas de los usuarios de la vida real en biomedicina. La otra solución es evaluar la respuesta generada por LLM frente a una respuesta de referencia o un resumen con métricas automáticas. Esta puntuación automática puede basarse en superposición léxica como BLEU [ 146 ], ROUGE [ 147 ] y METEOR [ 148 ], así como en similitud semántica como BERTScore [ 149 ], BARTScore [ 150 ] y GPTScore [ 151 ]. Aunque estas métricas automáticas pueden evaluar los resultados de LLM de texto libre a gran escala, a menudo no se correlacionan fuertemente con los juicios humanos [ 79 , 90 ]. Como tal, también es vital diseñar nuevas métricas de evaluación, potencialmente con LLM, que puedan ser escalables y precisas.

LLM de código abierto versus de código cerrado

Cuando se trata de implementar LLM para aplicaciones, una decisión importante que los usuarios deben tomar es si elegir LLM de código abierto o de código cerrado. Ambas categorías tienen sus pros y sus contras y plantean distintos desafíos y riesgos para los usuarios. Los LLM de código abierto desempeñan un papel importante a la hora de facilitar la innovación y la adaptación de nuevas tecnologías en la comunidad. Ofrecen a los usuarios más transparencia y más control sobre los modelos, pero menos soporte. Al utilizar LLM de código abierto, los usuarios pueden adaptar y personalizar los LLM a sus necesidades específicas con mayor flexibilidad. Sin embargo, los usuarios de LLM de código abierto generalmente dependen del apoyo de la comunidad. Cuando no cuentan con recursos técnicos internos sólidos, pueden enfrentar desafíos en la adaptación, personalización e implementación y correr el riesgo de una implementación fallida de los LLM. Por otro lado, los LLM de código cerrado pueden brindar a los usuarios un soporte más dedicado, pero menos transparencia y menos control sobre los modelos. Los LLM de código cerrado suelen estar respaldados por grandes corporaciones con recursos sustanciales para apoyar el desarrollo, la mejora y la implementación. Sin embargo, los usuarios de LLM de código cerrado podrían experimentar dificultades para personalizar los LLM según sus necesidades debido a la falta de transparencia y control de los LLM y pueden enfrentar riesgos de dependencia del proveedor y filtración de información confidencial cuando se envían a los LLM. Además, los costos de utilizar LLM de código abierto versus de código cerrado también pueden ser muy diferentes. La implementación de LLM de código abierto puede requerir una mayor inversión inicial pero menos costos a largo plazo que sean predecibles, mientras que el uso de LLM de código cerrado puede requerir menos inversión al principio pero mayores costos de suscripción que pueden aumentar debido a los cambios en los precios de los proveedores. La decisión de utilizar LLM de código abierto o de código cerrado depende de las necesidades, prioridades y recursos específicos de los usuarios. Es importante que los usuarios evalúen cuidadosamente los beneficios y riesgos de ambas opciones antes de tomar la decisión.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

En esta encuesta, revisamos el progreso reciente de los LLM con un enfoque en modelos generativos como ChatGPT y sus aplicaciones en los dominios biomédico y de salud. Descubrimos que las aplicaciones biomédicas y de salud de ChatGPT y otros LLM se están explorando ampliamente en la literatura y que se han desarrollado algunos LLM especializados en dominios. Se ha evaluado el desempeño de LLM especializados y no especializados para aplicaciones biomédicas en una variedad de tareas. Nuestros hallazgos también revelaron que el desempeño de los LLM varía en diferentes tareas biomédicas posteriores. Los LLM pudieron lograr un rendimiento de última generación en tareas de generación de texto, como el control de calidad médico. Sin embargo, todavía tuvieron un rendimiento inferior al enfoque de ajuste existente de los LM más pequeños para la extracción de información.

De cara al futuro, las oportunidades para los LLM presentan perspectivas prometedoras para la implementación de sistemas basados en LLM para aplicaciones biomédicas y de salud en escenarios de la vida real. En la era de los LLM, la dirección futura de los resúmenes médicos es muy prometedora. Podemos anticipar que los LLM se utilizarán cada vez más para resumir automáticamente una extensa literatura médica, informes radiológicos y notas clínicas. Esto facilitaría un acceso más rápido a información vital y apoyaría los procesos de toma de decisiones para los profesionales de la salud. Además, se espera que manejen mejor la terminología y el contexto médicos complejos, mejorando así la calidad de los resúmenes. Otra área potencial de crecimiento es la comunicación con el paciente. Los LLM podrían usarse para transformar la jerga médica compleja en términos sencillos, ayudando a los pacientes a comprender sus condiciones de salud y opciones de tratamiento. Además, un aula de medicina equipada con LLM puede brindar a los estudiantes experiencias de aprendizaje más personalizadas y un mayor enfoque en el estudio del pensamiento crítico y las habilidades de resolución de problemas. Un sistema clínico integrado con LLM puede brindar beneficios a pacientes y médicos servicios de atención médica eficientes y de calidad a través de diagnósticos precisos, medicina de precisión, toma de decisiones adecuada y documentación clínica adecuada en la preparación de informes clínicos concisos, notas clínicas concisas y cartas afectuosas a los pacientes.

De hecho, se han publicado varios artículos sobre las perspectivas del uso de ChatGPT para aplicaciones biomédicas y clínicas en la práctica [ 130 , 131 ]. Se han realizado muchos experimentos para evaluar el uso de ChatGPT en diversos escenarios en flujos de trabajo biomédicos y clínicos. Sin embargo, hasta ahora, no se ha informado de ninguna implementación real de ChatGPT ni de ningún otro LLM. Debido a la naturaleza de alto riesgo de los entornos biomédicos y de salud, la implementación de LLM como ChatGPT en la práctica requiere más prudencia dadas sus limitaciones y riesgos. En particular, el desafío de la transparencia de que los datos de capacitación de ChatGPT y otros LLM sigan siendo de código cerrado aumenta las dificultades en la evaluación de los LLM.

Si bien los beneficios potenciales son inmensos, también debemos ser conscientes de los riesgos y desafíos, como se analizó anteriormente. Es necesario desarrollar e implementar estrategias y técnicas para superar las limitaciones de los LLM. Para aliviar la generación de contenido sin sentido o dañino, se pueden utilizar técnicas de aumento de la recuperación, se deben elaborar indicaciones efectivas y se deben aplicar métodos de evaluación rigurosos [ 67 , 152 ]. Para mitigar el sesgo y mejorar la equidad, se deben diversificar los datos de capacitación, se analizarán el sesgo y la equidad de los LLM y se implementará la detección de sesgos. Para proteger la privacidad de las personas, la información personal confidencial se limitará y no se identificará cuando se utilice en LLM. Se crearán y emitirán regulaciones para asegurar el uso legal y adecuado de los LLM. La comunidad investigadora está trabajando arduamente en el desarrollo de tales estrategias y técnicas. Garantizar el uso ético de la IA en la atención sanitaria, mantener la privacidad de los pacientes, mitigar los sesgos en los modelos de IA y aumentar la transparencia de los modelos de IA son algunas de las consideraciones importantes para el desarrollo futuro en esta área. Por lo tanto, un enfoque multidisciplinario, que incluya aportes de profesionales de la salud, científicos de datos, especialistas en ética y formuladores de políticas, será crucial para guiar la dirección futura de la investigación y el desarrollo futuros en la era de los LLM.Puntos clave

Examinamos diversas aplicaciones de LLM, incluido ChatGPT, en biomedicina y salud.
Los LLM han logrado avances significativos en el campo de las tareas de generación de texto, pero avances modestos en otras aplicaciones biomédicas y de salud.
El rápido progreso reciente de los LLM indica su gran potencial para proporcionar medios valiosos para acelerar el descubrimiento y mejorar la salud.
El uso de LLM como ChatGPT en biomedicina y salud implica diversos riesgos y desafíos, incluida información fabricada, así como preocupaciones legales y de privacidad.
Un enfoque multidisciplinario es crucial para guiar la dirección futura de la investigación y el desarrollo de LLM para aplicaciones biomédicas y de salud.

Es necesario cerrar la brecha en la atención del Cáncer.

Introducción del blog: A pesar de los continuos descubrimientos, desarrollos y entregas de tratamientos novedosos para pacientes con cáncer, la comunidad oncológica mundial y los pacientes continúan luchando con las disparidades en el acceso y la atención. Esta tendencia contradictoria esta determinada porque los sistemas de salud, no tienden naturalmente a la equidad, porque los proveedores de tecnología farmacéutica se contentan con introducir los medicamentos en EE UU y Europa, luego los países periféricos reciben la presión por el financiamiento de esas innovaciones, con menor capacidad para hacerlo. El envejecimiento de la población y el sólido acceso a la atención están impulsando niveles constantes de tratamiento del cáncer en los mercados desarrollados. Las tasas de tratamiento per cápita siguen siendo las más altas en los países desarrollados, con un promedio de más de cinco veces el nivel de los países de bajos ingresos y de desarrollo agrícola. Se espera que el gasto en medicamentos contra el cáncer alcance los 375 mil millones de dólares a nivel mundial para 2027, frente a los 196 mil millones de dólares en 2022.

En 2022, se estaban desarrollando 194 bioterapias de nueva generación para cánceres hematológicos, frente a las 14 de hace una década, y 254 para tumores sólidos, frente a las 73 anteriores.

• En todas las áreas terapéuticas, la oncología representa el 42% de la cartera bioterapéutica de próxima generación, lo que pone de manifiesto una cantidad significativa de investigación y la promesa de utilizar estos productos para mejorar la atención de los pacientes con cáncer.

• Las terapias de células T con receptores de antígenos quiméricos (CAR) y células asesinas naturales (NK) representan el 74% de la cartera bioterapéutica de próxima generación para cánceres hematológicos y se están investigando cada vez más para tumores sólidos, con una serie de terapias CAR-T en desarrollo para el cáncer gástrico, el cáncer de pulmón de células no pequeñas y el cáncer de hígado.

• Las vacunas de ARN y ADN, que se han investigado durante mucho tiempo en oncología, han recibido una nueva atención desde el rápido desarrollo y comercialización de las vacunas de ARNm para prevenir la COVID-19 (Gráfico 10).

• Aunque las terapias génicas, incluidas las tecnologías de edición de genes como CRISPR, en el pasado constituían una mayor parte de los bioterapéuticos de nueva generación oncológica en desarrollo, la investigación se ha ralentizado en los últimos años debido a un número significativo de eventos adversos en los ensayos clínicos. Sin embargo, esto ha llevado a la implementación de planes de seguridad proactivos para garantizar la seguridad del paciente mientras se investigan estos productos, que aún pueden ofrecer una promesa significativa.

La investigación del cáncer continúa generando innovaciones de gran éxito. Cada año trae más y mejores fármacos terapéuticos. Las nuevas tecnologías médicas, como la terapia con células T con CAR, están mejorando los resultados y nuestra comprensión del cáncer nunca ha sido tan avanzada. Sin embargo, a nivel mundial el número de muertes por cáncer ha aumentado un 40% en poco más de una década. Según nuevas estimaciones, se pronostican más de 35 millones de nuevos casos de cáncer en 2050 (un aumento del 77% con respecto a los 20 millones de casos en 2022), principalmente en países con un índice de desarrollo humano bajo o medio. El Día Mundial contra el Cáncer, el 4 de febrero, es un momento para celebrar los grandes avances de la investigación del cáncer, pero también una oportunidad para reconocer que estos avances no llegan a todos. Por tercer año consecutivo, el tema es «Cerrar la brecha», destacando las persistentes disparidades en la atención del cáncer. En gran parte, estas disparidades se deben a la falta de acceso a los servicios oncológicos y de voluntad política para implementar políticas de salud pública eficaces, así como a las desigualdades socioeconómicas. Pero, ¿podría la investigación satisfacer mejor las necesidades de los pacientes con cáncer en todo el mundo? Un primer paso sería recalibrar las prioridades de investigación para maximizar el beneficio para los pacientes. El desarrollo de fármacos contra el cáncer es vital. Sin embargo, las empresas farmacéuticas que dominan la agenda de investigación se ven incentivadas a centrarse en nuevos medicamentos y terapias sofisticadas (como terapias celulares y genéticas) que no son accesibles ni asequibles para la mayoría de los pacientes en todo el mundo. Esto no pretende argumentar en contra de la necesidad de que todos tengan acceso a la atención más eficaz en todos los entornos. La equidad en salud exige equidad en el acceso a la mejor gestión del cáncer. Pero la estructura del ecosistema de investigación del cáncer significa que se descuida el estudio de innovaciones simples que cambian la práctica y que podrían beneficiar enormemente a los pacientes , como la reducción del tratamiento o la reutilización de medicamentos autorizados. Además, la necesidad de lograr la aprobación regulatoria o una ventaja comercial significa que muchos estudios oncológicos se diseñan con criterios de valoración a corto plazo y dan primacía a la significación estadística, que no siempre equivale a la importancia clínica. Como señala Common Sense Oncology , centrarse en nuevos medicamentos contra el cáncer se produce a expensas de investigar diferentes enfoques de la cirugía y la radioterapia. La cirugía y la radioterapia pueden curar a muchos más pacientes que los medicamentos contra el cáncer (dada su importancia en el tratamiento de tumores sólidos), pero reciben mucha menos financiación para investigación .Aunque los mayores avances en el control del cáncer se pueden lograr en áreas con peores resultados en materia de cáncer, se realiza menos investigación en los países de ingresos bajos y medianos (PIBM) que en los países de ingresos altos (PIA). Para cerrar la brecha en los resultados del cáncer, esto debe cambiar. A muchos pacientes se les diagnostica una enfermedad incurable y se beneficiarían enormemente de la investigación sobre el diagnóstico temprano, la detección del cáncer y los servicios de cuidados paliativos. Por ejemplo, en África, donde a la mayoría de los hombres afectados por cáncer de próstata se les diagnostica una enfermedad tardía, nunca se ha evaluado la eficacia de las pruebas de antígeno prostático específico basadas en la población. Las poblaciones de los estudios de investigación se basan en gran medida en pacientes de ascendencia blanca en los países de ingresos altos y es posible que los resultados no siempre sean generalizables o transferibles sin una cuidadosa consideración de las diferencias biológicas, culturales o ambientales. Se necesita experiencia y comprensión local para adaptar las herramientas de control del cáncer a los contextos locales y una implementación inadecuada podría dar lugar a malos resultados. Para realizar estos cambios se necesitará una financiación más equitativa de las iniciativas de investigación internacionales, no sólo para apoyar las prioridades de investigación desatendidas, sino también para fortalecer la infraestructura y la capacidad de investigación del cáncer en los países de ingresos bajos y medianos. Los grupos de colaboración internacionales pueden proporcionar recursos para que los ensayos iniciados por investigadores aborden cuestiones clínicamente importantes que no son necesariamente de interés para las entidades comerciales. El creciente número de ensayos clínicos internacionales y de grupos cooperativos de investigación , como la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer y el grupo cooperativo del Instituto Nacional del Cáncer, es una señal alentadora. Sin embargo, todavía queda un largo camino por recorrer. Quizás sea necesario redefinir la idea de innovación en la investigación del cáncer. La innovación centrada en maximizar los beneficios de las intervenciones existentes probablemente tendrá un efecto mucho mayor en la atención al paciente que el desarrollo de otro fármaco costoso para una indicación que ya cuenta con un estándar de atención razonable. Las colaboraciones innovadoras pueden ayudar. La promoción innovadora puede ayudar a impulsar una atención del cáncer más equitativa. Con este espíritu, este año, The Lancet Group está estableciendo la oncología como una prioridad a través de nuestra iniciativa In Focus, renovando nuestro compromiso de priorizar la investigación innovadora, en todas sus formas, que beneficie directamente las vidas de los pacientes en todas partes.

En la UE, el cáncer sigue siendo una de las principales causas de muerte y representa una de cada cuatro de todas las muertes, y es uno de los principales contribuyentes a la discapacidad en muchos países de la UE. ¹ ^, 2 Impulsado principalmente por el envejecimiento de la población y los efectos del tabaquismo y la obesidad específicos de la edad y del sexo, se prevé que el número absoluto anual de nuevos casos de cáncer aumente de 3,9 millones en 2018 a 4,7 millones en 2040. ² Aproximadamente la mitad de los nuevos casos de cáncer son cánceres de mama, próstata, pulmón y colorrectal. Sin embargo, más allá de las crecientes tasas de incidencia, la UE se enfrenta a desafíos en todo el espectro del cáncer (desde la prevención hasta la supervivencia) que siguen contribuyendo a una elevada carga de cáncer y a un control subóptimo del cáncer. Además, las disparidades en la calidad y el acceso a la atención del cáncer en toda la UE siguen siendo marcadas. ³

Baja de la venta de medicamentos.

La disminución en la venta de unidades en el último año de 36,7 millones, se agravó considerablemente en los últimos dos meses, esto materializa un serio problema de accesibilidad por el precio de los mismos en el mostrador, esto puede estar revelando que no han utilizado los laboratorios la libertad responsable, porque ante la liberación han duplicado el precio de los medicamentos. El acceso limitado por las barreras económicas es muy grave porque el que más necesita ese bien no puede acceder. El precio de los medicamentos es uno de los principales obstáculos para acceder a ellos y también se afecta la sostenibilidad del sistema de salud. El acceso depende de un conjunto amplio de factores. Pero específicamente en esta coyuntura el peso del precio es el más importante. Los precios elevados no parecen estar justificados. Parecería ser que a esta industria le place que les llenen de controles y regulaciones. Sino, no se entiende que están haciendo. Aumentando los productos el triple que la inflación. No fue uno de los bienes de la economía que estaba tan atrasado. La libertad es fundamental, pero hay que saber utilizarla. Por ello, para graficar simplemente, publico el último informe de la COFA, publicado el 6 de febrero. Sobre las ventas de Diciembre.

ANÁLISIS DEL MERCADO DE MEDICAMENTOS EN EL MES DE DICIEMBRE DE 2023.

2 Febrero, 2024

Comparativo con los 2 meses próximos anteriores.

Cuadro Nº1

Gráfico Nº1.Datos IQVIA. Producción propia

En el cuadro y el gráfico (Nº1) se expresan las dispensas en unidades de los meses de octubre, noviembre y diciembre de 2023, como así también sus tasas de crecimiento, que en este último mes son negativas, tanto para el mercado total como para el ético y el popular en los siguientes porcentajes: -7,79%, -6,72% y -11,07% respectivamente.

El mismo análisis se realiza con los montos en moneda local (Gráfico Nº2)

Gráfico Nº2.Datos IQVIA. Producción propia

El cuadro Nº2 muestra las variaciones en porcentaje respecto del mes anterior.

Variación del monto de las dispensas en el período considerado en pesos.

Cuadro Nº2

En moneda local la evolución es positiva tanto para el mercado total, para el ético y el popular en los siguientes porcentajes:35,21%, 37,02% y 22,08 % respectivamente. La comparación se realiza con el mes próximo anterior.

En el gráfico siguiente (Nº3), se representa la participación en unidades de los productos por su condición de dispensación en el mercado total del medicamento. El porcentaje histórico se encuentra cercano al 25% para los medicamentos del mercado popular, en el caso particular de diciembre de 2023, representan el 24%, 1puntos por debajo del histórico.

Uno de cada cuatro medicamentos dispensados es de Venta Libre.

Gráfico Nº3.Datos IQVIA. Producción propia

El mismo análisis se realiza con los montos en moneda local y la participación en el mercado según su condición de dispensa, reservando al mercado popular un histórico cercano al 10% (Gráfico Nº4). En el mes considerado llega al 11 %.

Gráfico Nº4.Datos IQVIA. Producción propia

Se analiza a continuación el precio promedio ponderado del mercado total y también discriminados por su condición de dispensación en el período objeto de estudio (diciembre de 2023).

Recordemos que el precio promedio ponderado es la sumatoria de todas las dispensaciones en pesos al Precio de Venta al Público (PVP), dividida por la sumatoria de la cantidad de unidades dispensadas (Cuadro Nº3 y Gráfico Nº5).

Cuadro Nº3

La variación de los precios promedio es positiva en los siguientes porcentajes: 46,63% y 46,89% para el mercado total y el ético respectivamente. El mercado popular evidencia un aumento menor en sus PPP, alcanza al37,27 %. La inflación, según INDEC alcanzó al 25,5% en diciembre de 2023.

Se realiza la comparación en unidades con el mismo mes del año anterior (Gráfico Nº6).

Se evidencia una disminución tanto para el mercado total, el ético y el popular en los siguientes porcentajes: -6,62%, -2,26%y -18,37%. Gran retroceso de los productos de venta sin prescripción.

Gráfico Nº6.Datos IQVIA. Producción propia

Si realizamos la misma comparación en valores, se obtienen los siguientes resultados (Gráfico Nº7).

Gráfico Nº7.Datos IQVIA. Producción propia

Las variaciones son positivas, llegando al 304,86% en el mercado total, al 313,97% en el mercado ético y al 243,28% en el mercado popular. Recordemos que la variación interanual a diciembre de los precios al consumidor según INDEC llega al 211,4%.

Analizamos ahora el MAT (Total Año Movible) por sus siglas en inglés para poder describir la evolución del mercado farmacéutico incluyendo los 12 meses precedentes a cualquier mes del año que se elija, en este caso diciembre. Se realiza el análisis tanto en unidades como en pesos (Gráficos Nº8 y Nº9).

Gráfico Nº8.Datos IQVIA. Producción propia

Gráfico Nº9.Datos IQVIA. Producción propia

El MAT en unidades arroja valores negativos, indicando disminución de unidades de envases vendidos, en los siguientes porcentajes: mercado total -4,60%, mercado ético -3,34% mientras que en el popular el decrecimiento de las unidades alcanza al -8,09 %. En moneda local las variaciones son positivas en los siguientes porcentajes: 145,79% en el mercado total, 146,66% en el mercado ético y 139,59% en el mercado popular.

Conclusiones

En el mes de diciembre de 2023, el mercado farmacéutico decrece en sus dispensas en unidades en un porcentaje del -7,79%, comparado con el mes próximo anterior. Si la comparación la realizamos con igual período del año pasado, mantiene la tendencia decreciente de un -6,62%.

En valores, se observa un crecimiento mensual del 35,21% con respecto al mes anterior y si comparamos con diciembre del 2022 el alza llega al 304,86%.

Comparando con el año anterior el crecimiento del MAT en valores es del 145,79% y en unidades evidencia una caída del -4,60 %.

Durante el mes de diciembre de 2023, el precio promedio ponderado de los medicamentos ha aumentado 46,63% en el mercado total,46,89% en el mercado ético y 37,27% en el mercado popular. La inflación mensual, según INDEC alcanzó al 25,5%.

Los medicamentos de venta sin prescripción representan el 24% del mercado en unidades y participan con el 11% del total facturado.

Desarrollo de un protocolo de movilidad para la movilización precoz de pacientes en una UCI quirúrgica/traumatológica

Meg Zomorodi,¹Darla Topley,¹y Maire McAnaw¹

1. Introducción

A medida que los médicos de cuidados intensivos abordan las complejidades de la atención en el siglo XXI, el equipo de atención al paciente debe ser capaz de identificar las áreas en las que se pueden mejorar los resultados de los pacientes. Entre las intervenciones más importantes para reducir la morbilidad y la mortalidad se encuentra la movilidad temprana. La movilidad temprana se ha relacionado con una disminución de la morbilidad y la mortalidad [1] ya que la inactividad tiene un efecto adverso profundo en el cerebro, la piel, el músculo esquelético, los sistemas pulmonar y cardiovascular [2–4]. El delirio, las úlceras por decúbito, la atrofia muscular y el desacondicionamiento pueden ocurrir en el paciente inmóvil, como resultado de atelectasia, neumonía, hipotensión ortostática y trombosis venosa profunda [5–7]. La investigación actual indica que el estado funcional previo al ingreso, la gravedad de la enfermedad y las comorbilidades son predictores de supervivencia en la UCI [8]. A pesar de la evidencia de que la movilización temprana y la fisioterapia son beneficiosas para los pacientes de cuidados intensivos, se han realizado investigaciones mínimas que examinan la viabilidad de los protocolos de movilidad temprana para los pacientes de cuidados intensivos con personal de enfermería que implementa estos protocolos [9]. Con la creciente evidencia que apoya el uso de la movilidad temprana en pacientes críticos, es importante establecer un protocolo que sea beneficioso para los pacientes y que pueda ser fácilmente implementado por el personal de enfermería.

Si bien la duración media de la estancia hospitalaria es actualmente de 3,86 días en un entorno de UCI, los pacientes de cuidados intensivos que están en riesgo de inmovilidad a menudo requieren estancias hospitalarias prolongadas [10]. Estos pacientes a menudo están ventilados mecánicamente, confinados a la cama y sedados, lo que, además de su enfermedad aguda, contribuye al desacondicionamiento de múltiples sistemas de órganos [11, 12]. Este desacondicionamiento puede ocurrir en unos pocos días de inactividad, con algunos informes que indican que los pacientes en estado crítico pueden perder hasta un 25% de debilidad muscular periférica en 4 días cuando se ventila mecánicamente y un 18% en peso corporal en el momento del alta.13–15]. La pérdida de masa muscular, en particular del músculo esquelético, es mayor en las primeras 2-3 semanas de inmovilización durante una estancia en la unidad de cuidados intensivos [16, 17].

La debilidad muscular y el desgaste fueron las complicaciones más prominentes reportadas por los pacientes de cuidados intensivos que sobrevivieron a su estadía en cuidados intensivos, lo que resultó en una discapacidad funcional persistente en los pacientes evaluados después del alta [6, 17, 18]. Debilidad [4] y delirio [5] se relacionan con ventilación mecánica y estadías en la UCI, lo que lleva a una debilidad importante del estado funcional y prolonga la rehabilitación. De hecho, los pacientes críticos que están en reposo estricto en cama tienen una disminución del 1% al 1,5% por día y hasta el 50% de la masa muscular total en 2 semanas [13].

La debilidad y el delirio se relacionan con la ventilación mecánica y las estadías en la UCI, lo que lleva a una debilidad mayor y a una rehabilitación más prolongada [19]. La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) ocurre en el 9 al 27 por ciento de los pacientes ventilados, con tasas de mortalidad entre el 33 y el 55 por ciento en los pacientes afectados.20, 21]. Hasta el 60 % de los pacientes críticos dados de alta pueden tener complicaciones a largo plazo que les impiden recuperarse funcionalmente por completo [22].

La movilización temprana de los pacientes en una unidad de cuidados intensivos, además de los despertares diarios y las pruebas de respiración espontánea pueden mejorar el estado funcional, aumentar la recuperación, el tiempo y disminuir la estancia hospitalaria. En un estudio prospectivo de 347 pacientes de cuidados intensivos que recibieron ventilación mecánica durante 14 días o más, la mitad de los pacientes presentaron deterioro funcional moderado [1]. Los participantes también informaron un aumento del dolor, así como problemas con el dolor, la energía del sueño, la movilidad y el estado respiratorio en relación con su estado funcional [1].

Otro estudio que examinó a 90 pacientes en estado crítico determinó que un protocolo de movilidad temprana mejoraría la recuperación funcional y concluyó que los pacientes de cuidados intensivos podrían beneficiarse del ejercicio temprano. En este ensayo controlado aleatorizado se expuso a pacientes críticamente enfermos a un cicloergómetro de cabecera después de 5 días durante 20 minutos al día [15]. Los pacientes del grupo de tratamiento tendían a caminar de forma independiente en el momento del alta hospitalaria en comparación con los pacientes del grupo de control (73 frente a 55) y tenían menos probabilidades de ser derivados a un centro de rehabilitación ambulatorio en el momento del alta (17 frente a 10 %). Además del aumento de la movilidad en el momento del alta, este estudio demostró que se podía iniciar un protocolo de movilidad temprana en una unidad de cuidados intensivos de forma segura. Otro estudio inició un protocolo de movilidad del paciente en una unidad de cuidados respiratorios dentro de las 48 horas posteriores a la ventilación mecánica. Estos pacientes siguieron un protocolo de actividad (sentarse en la cama, sentarse en una silla y deambular) que se inició en una unidad de cuidados intensivos y terminó con el alta a una unidad de cuidados intensivos o piso médico. Aunque se reconoció que este protocolo de movilidad era seguro y mejoró los resultados (disminución de la estancia hospitalaria y de los días de cuidados intensivos), el protocolo en sí no estaba diagramado ni estandarizado para que las enfermeras lo siguieran [20].

Otro estudio examinó el impacto del ejercicio temprano durante la interrupción de la sedación. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos después de >72 horas de ventilación. Los pacientes del grupo de tratamiento () recibieron fisioterapia y terapia ocupacional durante su despertar diario. A los pacientes del grupo control () se les proporcionó el tratamiento estándar. Los pacientes del grupo de tratamiento tuvieron más probabilidades de volver a un estado funcional independiente (59 % frente a 35 %), una incidencia más corta de delirio (28 % frente a 41 %, ), y más días sin respirador (3 días frente a 6 días, ) [19].

La duración y la frecuencia de la actividad que experimenta un paciente en estado crítico pueden tener un impacto significativo en los resultados. Para definir este impacto, un estudio utilizó un actígrafo para registrar la cantidad de movilidad que experimenta un paciente crítico en un período de 8 horas. Se estudiaron veinte pacientes crónicos durante un turno de 8 horas y se registró la frecuencia de sus movimientos. Los pacientes recibieron solo 64 minutos de movimiento en un turno de 8 horas y solo se giraron 3 veces en comparación con las 4 veces recomendadas [7]. Esto sugiere que los pacientes de la UCI tienen una actividad poco frecuente y una actividad terapéutica de corta duración, lo que justifica el uso de un protocolo de movilidad para garantizar que se produzca un movimiento adecuado [7]. Debido a esta variabilidad de la actividad, un protocolo de movilidad dirigido por una enfermera sería ideal, ya que la enfermera podría proporcionar actividad al paciente en cualquier momento, maximizando a su vez la preparación del paciente para la actividad.

Recientemente, se ha propuesto un nuevo enfoque para mejorar los resultados de los pacientes de cuidados intensivos utilizando la práctica basada en la evidencia. Este paquete incluye una coordinación del despertar y la respiración, la monitorización y el tratamiento del delirio, y un protocolo de movilidad temprana que se puede utilizar en la práctica clínica diaria [23]. Para garantizar una implementación exitosa, este paquete requiere liderazgo, comunicación e independencia del personal capacitado para adaptar estos protocolos a entornos específicos de cuidados críticos. La enfermera es clave para la implementación exitosa de estos paquetes o protocolos de cuidados críticos en una unidad de cuidados intensivos como la conexión de comunicación entre pacientes y médicos. El uso de paquetes efectivos requiere una consideración diaria para cada paciente de cuidados intensivos en la unidad de cuidados intensivos debido a posibles cambios en las condiciones del paciente. El uso de paquetes de práctica basados en la evidencia, como los que idearon Balas et al. (2012), puede ayudar a los equipos de cuidados críticos a movilizar a sus pacientes, lo que conduce a la prevención o disminución del delirio y la debilidad [23].

Aunque la investigación actual ha establecido la importancia de los despertares diarios, las pruebas de respiración espontánea y el manejo del delirio/sedación junto con los protocolos de movilidad, muy pocas investigaciones discuten el uso de protocolos de movilidad temprana para mejorar los resultados de los pacientes, y hay muchas lagunas restantes en la literatura. Los protocolos disponibles en la literatura no proporcionan suficientes detalles para la replicación. Esto es especialmente preocupante ya que la importancia de la movilidad ha sido establecida en la literatura. Los protocolos de movilidad son tan importantes que Critical Care Clinics (2007) dedicó un número entero a abordar las barreras y los facilitadores de la intervención protocolaria. En 2010, Critical Care Nurse proporcionó un suplemento que abordaba la movilidad progresiva en los enfermos críticos [24]. A pesar de esta importancia, la investigación actual sobre movilidad es limitada y no se han publicado protocolos sobre cómo deben implementarse estos programas en el entorno de cuidados intensivos. De hecho, si bien todos los pacientes en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos para este estudio fueron colocados en un protocolo de despertar diario, así como en un protocolo de sedación, delirio y manejo analgésico, no se había diseñado un protocolo formal de movilidad temprana (Figura 1). Por lo tanto, el propósito de este estudio fue poner a prueba un protocolo de movilidad temprana para probar la seguridad y la viabilidad de los pacientes con ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos de trauma quirúrgico junto con nuestros estándares actuales de evaluación.

abla 1

Criterios de inclusión/exclusión para el estudio piloto.

Criterios de inclusiónCriterios de exclusiónEl paciente debe entender el inglés habladoEl paciente es incapaz de entender el inglés habladoEl paciente debe alcanzar un nivel de mentalidad que le permita interactuar con el personalEl paciente tiene fracturas pélvicas, de huesos largos o está en tracción esqueléticaEl paciente debe haber estado intubado durante un mínimo de 72 horasEl paciente ha estado intubado durante <72 horas (los pacientes tienen un mayor riesgo de debilitamiento físico después de 72 horas)El paciente se encuentra fisiológicamente estable (sin presos, signos vitales)El paciente está tomando precauciones de columna vertebral completaEl paciente no tendrá líneas arteriales femorales invasivasEl paciente tiene un traumatismo craneoencefálico, como traumatismos craneoencefálicos agudos y/o aumento de la presión intracraneal.El paciente está siendo atendido en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos/traumatológicosEl paciente no cumple los criterios respiratorios de Fio2 < 60%, tasa < 12, PEEP < 10 y O₂ SATS 94Pacientes con prueba de collar de traqueotomía con Fio2 inferior al 60% con al menos 2 horas en el ventilador durante un período de 24 horasEl paciente tiene hipotensión ortostática El paciente tiene traumatismo facial o dificultad conocida en las vías respiratorias El paciente tiene un IMC >40 El paciente tiene evidencia de enfermedad pulmonar metastásica

Figura 1

Protocolo de despertar diario.

2. Métodos

Este estudio piloto constó de dos fases, el desarrollo del protocolo y el pilotaje del protocolo para su uso con pacientes de cuidados intensivos quirúrgicos dependientes de ventilador. Se recibió la aprobación de este estudio piloto por parte de la junta de revisión institucional correspondiente. Las preguntas de investigación incluyeron (1) ¿es seguro y factible un protocolo de movilidad temprana para los pacientes de cuidados intensivos con traumatismos quirúrgicos? (2) ¿Hay una disminución en los días de respirador o en la duración de la estadía de los pacientes que utilizan un protocolo de movilidad temprana? y (3) ¿cuáles son los efectos de un protocolo de movilidad temprana sobre los signos vitales y el esfuerzo percibido? Tres pacientes dieron su consentimiento para participar en este estudio piloto con resultados que examinaron la eficacia del protocolo (eventos adversos, facilidad de uso), la percepción del paciente sobre el esfuerzo después del ejercicio y la duración de la estancia.

La recolección de datos de los pacientes continuó desde el momento del consentimiento del paciente hasta que el paciente fue dado de alta de la SICU. Los datos de los pacientes incluyeron datos demográficos, fecha de ingreso y alta, diagnóstico, comorbilidades, cantidad de días de respirador, signos vitales y puntuación de esfuerzo percibido. El nivel de actividad y la determinación para el avance del protocolo fueron determinados por el fisioterapeuta y el médico tratante en el protocolo de investigación. El análisis de los datos consistió en el cálculo de las puntuaciones medias y la desviación estándar de la escala de esfuerzo percibido, los signos vitales, la duración de la estancia y los días sin respirador. La eficacia se determinó calculando el número de eventos adversos para los pacientes en el protocolo.

2.1. Muestra

Para este estudio piloto, se solicitó el consentimiento de los pacientes de cuidados intensivos de trauma quirúrgico después de que el médico tratante considerara apropiado su estado cognitivo. En la Tabla se presentan criterios adicionales de inclusión y exclusión 1.

Tabla 1

Criterios de inclusión/exclusión para el estudio piloto.

2.2. Ambientación

El entorno del estudio fue la unidad de cuidados intensivos de un gran hospital universitario universitario en el sureste de los Estados Unidos. Esta unidad de 16 camas está dedicada a la atención de pacientes quirúrgicos y traumatólogos de nivel uno en estado crítico. La SICU tiene cobertura de enfermería las 24 horas, terapia respiratoria y médico/enfermero practicante. Los fisioterapeutas visitan a cada paciente con una consulta en la SICU y participan en las actividades que determine el terapeuta.

2.3. Procedimientos

Este estudio piloto constó de dos fases, el desarrollo del árbol de toma de decisiones de movilidad y el pilotaje del protocolo para determinar la eficacia de uso en pacientes de la UCIS con ventilación mecánica. A partir de las directrices de movilización de seguridad de Stiller (Tabla 2) para los médicos de la UCI, se formó un equipo multidisciplinario compuesto por enfermeras de cuidados intensivos, enfermeras gestoras, un especialista en enfermería clínica, un médico tratante, un fisioterapeuta y un terapeuta respiratorio para desarrollar un protocolo de movilización [25]. El protocolo se desarrolló en base a la literatura revisada y a los comentarios sobre la viabilidad y eficacia de los miembros del equipo de investigación. El equipo multidisciplinario se reunió 4 veces para discutir el protocolo y hacer revisiones antes de someter el protocolo a estudio piloto. El protocolo se puso a prueba para determinar su viabilidad, facilidad de uso y aplicabilidad para pacientes de cuidados intensivos quirúrgicos.

Cuadro 2

Consideraciones de seguridad de Stiller para movilizar a pacientes críticamente enfermos (2007).

El protocolo estuvo compuesto por 6 eventos de actividad. Las actividades están numeradas del 1 al 6 (número 1 cama en posición de silla, número 2 sentarse al lado de la cama, número 3 pararse al lado de la cama con 2 miembros del personal, número 4 pararse al lado de la cama, cambio de peso, minisentadillas, marcha con una sola pierna, pasos laterales a lo largo de la cama, número 5 caminar 5 pies hasta la silla con ayuda, número 6 y camine de 50 a 100 pies con la ayuda del personal). Después de educar sobre el protocolo de movilidad al personal de la SICU, el protocolo se probó en tres pacientes en la UCI de Trauma Quirúrgico.

Los investigadores hablaron con la enfermera a cargo de la SICU todos los días para determinar si había pacientes elegibles para la SICU. Todos los posibles pacientes del estudio fueron autorizados y aprobados por el equipo de atención primaria que los atendió. Una vez obtenida la autorización y el consentimiento del paciente, se inició la progresión de la movilidad por parte de la enfermera de cabecera y un miembro del equipo de investigación dos veces al día (10 y 14 horas) hasta el alta de la UCIS. Todos los pacientes iniciaron con el nivel uno del protocolo de movilidad.

El papel de la enfermera durante este tiempo era controlar los signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno) y asegurarse de que todas las vías y tubos estuvieran seguros. Los datos fueron recolectados por un miembro del equipo de investigación al inicio de la actividad, al finalizar la actividad y 15 minutos después de la finalización de la misma. Los datos se guardaban en una hoja de Microsoft Excel y se guardaban bajo llave en la oficina del investigador cuando no estaban en uso. Dado que se trata de un piloto de eficacia y solo tres pacientes fueron consentidos, no fue posible alcanzar la significación estadística. Por lo tanto, se calcularon las medias y las desviaciones estándar para cada variable de resultado, según correspondiera.

2.4. Medidas

Se recopilaron los datos demográficos de los pacientes, el diagnóstico de admisión y las comorbilidades de los participantes del estudio piloto. Se recogieron las siguientes medidas como variables de resultado para determinar la eficacia del árbol de decisiones derivado de la práctica para la movilidad.

2.4.1. Escala de esfuerzo percibido

La tasa de Borg de esfuerzo percibido (figura 2) se utilizó para evaluar el nivel de fatiga percibido por el paciente antes y después de la intervención [26, 27]. La tasa de Borg de esfuerzo percibido está diseñada para describir las percepciones del esfuerzo físico durante una amplia gama de modos de ejercicio. La escala consta de categorías numeradas, del 0 al 10, y señales verbales, desde «muy, muy ligeras» hasta «muy, muy duras». La confiabilidad de esta herramienta ha sido fuerte en poblaciones de pacientes y oscila entre .66 y .78 [28].

Figura 2

Escala de esfuerzo de Borg.

2.4.2. Signos vitales

Los signos vitales incluyeron la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la oxigenación del pulso del paciente al inicio del estudio, cinco minutos después de la finalización de la intervención de movilidad y 15 minutos después de la finalización de la actividad.

2.4.3. Duración de la estancia

La duración de la estancia hospitalaria se midió por el número de días que el individuo permaneció en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos.

2.4.4. Días sin respirador

Los días sin respirador se midieron como el número de días calendario que el paciente no estuvo conectado al ventilador mecánico. Se consideró que los pacientes estaban «libres de ventilador» si se les colocaba permanentemente un collarín de traqueotomía.

3. Resultados

El protocolo se modificó dos veces como resultado de la retroalimentación del equipo interdisciplinario antes de que el protocolo fuera probado piloto. El equipo interdisciplinario sugirió incluir el modo de Ventilación Obligatoria Intermitente Sincronizada (SIMV) además del Soporte de Presión como criterios para avanzar al Nivel de Actividad 5. Para el nivel de actividad 6, el requisito mínimo de saturación de oxigenación se redujo del 94 % al 93 %, ya que el equipo consideró que el 93 % era una saturación más aceptable para el paciente típico de cuidados intensivos con traumatismo quirúrgico.

Después de la implementación con los participantes piloto, se tomó la decisión de relajar el parámetro para la transición del Nivel de Actividad 1 al Nivel de Actividad 2 de 3/5 de fuerza muscular en brazos y piernas a 2/5 de fuerza muscular en todas las extremidades. La decisión de modificar el protocolo se tomó en base a la observación de los pacientes y al juicio clínico del equipo de investigación. El equipo de investigación determinó que los participantes estarían listos para progresar a la segunda actividad a un ritmo más rápido de lo previsto en el protocolo original. El protocolo de movilidad final se presenta como Figura 3.

(a)
(b)

Figura 3

Protocolo final de movilidad.

3.1. Estudio piloto de movilidad temprana

Las edades de los participantes en el estudio piloto oscilaban entre los 55 y los 70 años, con dos mujeres y un hombre. Los diagnósticos fueron diverticulitis perforada, sepsis y traumatismo post-colisión motora. Las puntuaciones APACHE fueron de 15, 5 y 7, respectivamente. Las comorbilidades de la muestra incluyeron hipertensión arterial, enfermedad coronaria, diabetes, colesterol alto, enfermedad vascular periférica, cáncer y anemia.

3.1.1. Eficacia

En cuanto a la eficacia, dos de los tres pacientes completaron el protocolo de movilidad a la Actividad número 6 antes del alta de la UCI y lograron deambular con éxito utilizando un collarín de traqueotomía o el ventilador portátil. No se informaron eventos adversos (extubación y extracción de la vía) en estos dos pacientes. El resto de la paciente solo completó la Actividad número 1 durante su hospitalización en la UCIS.

3.1.2. Escala de esfuerzo percibido

Las puntuaciones medias de esfuerzo percibido para los niveles de actividad se presentan en la Tabla 3.

Cuadro 3

Puntuaciones medias de esfuerzo percibido.

3.1.3. Signos vitales

Los signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno) se mantuvieron estables inmediatamente después y 15 minutos después de la finalización de la actividad para los tres participantes.

3.1.4. Duración de la estancia

La estancia media en la UCI fue de 13 días y la estancia de los participantes fue de 8, 26 y 7 días, respectivamente. La estancia media de los pacientes en la UCIS es de 7 días.

3.1.5. Días sin respirador

Los pacientes de este estudio piloto tuvieron un promedio de 7 días sin respirador. El participante número 1 tuvo 12 días sin respirador, el participante número 2 no tuvo ningún día sin respirador y el participante número 3 tuvo 8 días sin respirador. El promedio de días sin respirador para los pacientes en la SICU es de 13 días.

4. Discusión

El objetivo de este estudio fue desarrollar y evaluar un protocolo de movilidad. Se estableció la eficacia de este estudio piloto y se revisaron los protocolos para facilitar su uso. Las enfermeras y los fisioterapeutas estuvieron de acuerdo en que el protocolo era fácil de usar debido al estilo del diagrama de flujo y al árbol de decisiones que coincidía con los resultados evaluados por la fisioterapia. Dos de los tres participantes piloto completaron todos los niveles de actividad y el tercero solo alcanzó el primer nivel. Este paciente también fue responsable de la desviación en la variable tiempo de estancia (26 días) y no tuvo ningún día sin respirador. La gravedad de la enfermedad de este paciente contribuyó a los resultados del estudio al aumentar el promedio de las variables duración de la estancia y día sin ventilador.

El resto de los participantes pudieron cumplir con el protocolo y ser dados de alta de la unidad de cuidados intensivos. Los valores de duración de la estancia fueron inferiores a los de la media de los pacientes de la UCIS. Además, los signos vitales de los pacientes se mantuvieron estables y no se produjeron eventos de extubación o extracción de vías. La implementación de este protocolo de movilidad fue exitosa dentro de las limitaciones de este estudio piloto. La movilización temprana es una prioridad de muchas enfermeras de cuidados intensivos, pero a menudo hay dificultades para establecer un protocolo establecido para la atención del paciente. Los resultados de este estudio sugieren que las enfermeras pueden incorporar un protocolo de movilidad en el entorno clínico y, por lo tanto, lograr las recomendaciones del paquete que abordan el despertar, el delirio, el manejo del ventilador y la inmovilidad [23].

5. Limitaciones

Se trata de un estudio piloto para establecer la eficacia y viabilidad de un protocolo para la movilidad de los pacientes. Como tal, el pequeño tamaño de la muestra limita la interpretación y generalización de estos resultados. El trabajo futuro se centrará en determinar si se pueden producir resultados positivos para los pacientes inscritos en este protocolo. Dado que se ha establecido la eficacia del protocolo, el siguiente paso será realizar un ensayo clínico aleatorizado para determinar si el protocolo mejora los resultados clínicos de los pacientes de la UCI con traumatismos quirúrgicos.

6. Conclusiones

Los pacientes en estado crítico tienen una actividad limitada debido a su diagnóstico, equipo y condición. Como resultado de la actividad limitada, pueden sufrir falta de acondicionamiento, debilidad muscular e infecciones. El desacondicionamiento físico de su entorno de cuidados intensivos puede ocurrir después de unos días en la unidad. En la actualidad, no existe un estándar de oro para la movilización de pacientes en un entorno de cuidados críticos. Por lo tanto, el trabajo futuro consistirá en pruebas adicionales del protocolo de movilidad para determinar si la movilización temprana en la UCI mejora los resultados de los pacientes. Utilizando los resultados de este estudio piloto como guía, nuestro equipo de investigación está implementando un estudio aleatorizado para comparar los resultados de los pacientes de la UCIS que utilizan el protocolo de movilidad temprana con el estándar de atención. Los resultados de este estudio ayudarán a determinar si un protocolo de movilidad del paciente es efectivo en el entorno de cuidados intensivos.

Más allá de los cambios fisiológicos significativos asociados con la actividad restringida, nuestro estudio piloto ilustra el papel multidisciplinario necesario para desarrollar un protocolo de enfermería útil. El trabajo futuro debe centrarse en los resultados de la implementación de un protocolo de movilidad en el entorno de cuidados intensivos, ya que los pacientes pueden evitar las secuelas perjudiciales de un entorno de cuidados intensivos.

Referencias

A. Combes, M. A. Costa, J. L. Trouillet et al., «Morbilidad, mortalidad y resultados de calidad de vida de pacientes que requieren ≥14 días de ventilación mecánica», Critical Care Medicine, vol. 31, no. 5, pp. 1373-1381, 2003.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
R. D. Griffiths y C. Jones, «ABC de los cuidados intensivos: recuperación de los cuidados intensivos», British Medical Journal, vol. 319, n.º 7207, pp. 427-429, 1999.Ver en: Google Scholar
M. S. Herridge, A. M. Cheung, C. M. Tansey et al., «Resultados de un año en sobrevivientes del síndrome de dificultad respiratoria aguda», New England Journal of Medicine, vol. 348, no. 8, pp. 683-693, 2003.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
D. M. Needham, «Movilización de pacientes en la unidad de cuidados intensivos: mejora de la debilidad neuromuscular y la función física», Journal of the American Medical Association, vol. 300, no. 14, pp. 1685-1690, 2008.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
E. Ely, S. Gautam, R. Margolin et al., «El impacto del delirio en la unidad de cuidados intensivos en la duración de la estancia hospitalaria», Medicina de Cuidados Intensivos, vol. 27, no. 12, pp. 1892-1900, 2001.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
P. Kortebein, A. Ferrando, J. Lombeida, R. Wolfe y W. J. Evans, «Efecto de 10 días de reposo en cama sobre el músculo esquelético en adultos mayores sanos [8]», Journal of the American Medical Association, vol. 297, no. 16, pp. 1772-1774, 2007.Ver en: Google Scholar
C. Winkelman, «Inactividad e inflamación en el paciente críticamente enfermo», Critical Care Clinics, vol. 23, no. 1, pp. 21-34, 2007.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
M. L. P. Mattison, J. L. Rudolph, D. K. Kiely y E. R. Marcantonio, «Pacientes de hogares de ancianos en la unidad de cuidados intensivos: factores de riesgo para la mortalidad», Critical Care Medicine, vol. 34, no. 10, pp. 2583-2587, 2006.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
Practice Research Network, «He oído hablar de la movilización temprana de los pacientes en estado crítico. ¿Hay algún estudio que respalde esta práctica?» AACN News, vol. 25, no. 5, p. 3, 2008.Ver en: Google Scholar
C. Mains, K. Scarborough, R. Bar-Or et al., «El compromiso del personal con la atención de traumatismos mejora la mortalidad y la duración de la estancia en un centro de traumatología de nivel I», Journal of Trauma, vol. 66, n.º 5, pp. 1315-1320, 2009.Ver en: Google Scholar
K. Im, S. H. Belle, R. Schulz, A. B. Mendelsohn y L. Chelluri, «Prevalencia y resultados de la prestación de cuidados después de un prolongado (≥48 Ventilación mecánica en la UCI», Chest, vol. 125, no. 2, pp. 597-606, 2004.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
C. R. Weinert y A. D. Calvin, «Epidemiología de la sedación y adecuación de la sedación para pacientes con ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos médicos y quirúrgicos», Critical Care Medicine, vol. 35, no. 2, pp. 393-401, 2007.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
P. E. Morris, «Moving our critical Ill patients: mobility barriers and benefits» (Trasladando a nuestros pacientes críticamente enfermos: barreras de movilidad y beneficios), Critical Care Clinics, vol. 23, no. 1, pp. 1-20, 2007.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
P. E. Morris y M. S. Herridge, «Movilidad temprana en la unidad de cuidados intensivos: direcciones futuras», Critical Care Clinics, vol. 23, no. 1, pp. 97-110, 2007.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
C. Burtin, B. Clerckx, C. Robbeets et al., «El ejercicio temprano en pacientes críticamente enfermos mejora la recuperación funcional a corto plazo», Critical Care Medicine, vol. 37, no. 9, pp. 2499-2505, 2009.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
C. L. Reid, I. T. Campbell y R. A. Little, «Desgaste muscular y equilibrio energético en enfermedades críticas», Clinical Nutrition, vol. 23, no. 2, pp. 273-280, 2004.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
W. Gruther, T. Benesch, C. Zorn et al., «Desgaste muscular en pacientes de cuidados intensivos: observación por ultrasonido de la capa muscular de M. quadriceps femoris», Journal of Rehabilitation Medicine, vol. 40, no. 3, pp. 185-189, 2008.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
W. D. Schweickert y J. Hall, «Debilidad adquirida en la UCI», Chest, vol. 131, no. 5, pp. 1541-1549, 2007.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
W. D. Schweickert, M. C. Pohlman, A. S. Pohlman et al., «Terapia física y ocupacional temprana en pacientes críticamente enfermos con ventilación mecánica: un ensayo controlado aleatorio», The Lancet, vol. 373, no. 9678, pp. 1874-1882, 2009.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
P. Bailey, G. E. Thomsen, V. J. Spuhler et al., «La actividad temprana es factible y segura en pacientes con insuficiencia respiratoria», Critical Care Medicine, vol. 35, no. 1, pp. 139-145, 2007.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
C. S. Perme, R. E. Southard, D. L. Joyce, G. P. Noon y M. Loebe, «Movilización temprana de receptores de DAVI: que requieren ventilación mecánica prolongada», Texas Heart Institute Journal, vol. 33, no. 2, pp. 130-133, 2006.Ver en: Google Scholar
R. A. Timmerman, «Un protocolo de movilidad para adultos críticamente enfermos», Dimensiones de la enfermería de cuidados críticos, vol. 26, no. 5, pp. 175-179, 2007.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
M. C. Balas, E. E. Vasilevskis, W. J. Burke et al., «El papel de las enfermeras de cuidados intensivos en la implementación del «paquete ABCDE» en la práctica», Critical Care Nurse, vol. 32, no. 2, pp. 35-48, 2012.Ver en: Google Scholar
R. O. Hopkins, «Actividad temprana en la UCI: más allá de la seguridad y la viabilidad», Critical Care Nurse, vol. 30, no. 2, 2010.Ver en: Google Scholar
K. Stiller, «Cuestiones de seguridad que deben tenerse en cuenta al movilizar a pacientes críticamente enfermos», Critical Care Clinics, vol. 23, n.º 1, pp. 35-53, 2007.Ver en: Sitio del editor | Google Académico
G. A. V. Borg, «Bases psicofísicas del esfuerzo percibido», Medicina y Ciencia en el Deporte y el Ejercicio, vol. 14, no. 5, pp. 377-381, 1982.Ver en: Google Scholar
G. Borg, Escalas de Dolor y Esfuerzo Percibido de Borg, Human Kinetics, Champaign, Illinois, EE.UU., 1998.
K. A. Pfeiffer, J. M. Pivarnik, C. J. Womack, M. J. Reeves y R. M. Malina, «Fiabilidad y validez de la calificación de Borg y OMNI de las escalas de esfuerzo percibido en niñas adolescentes», Medicine and Science in Sports and Exercise

Farmacogenómica poblacional: una actualización sobre las diferencias etnogeográficas y las oportunidades para una salud pública de precisión

Yitian Zhou y Volker M. Lauschke

Nota del blog. Farmacogenómica, la variabilidad en la eficacia del tratamiento, la medicina de precisión son importantes para la consideración en el blog, La variabilidad interindividual en la respuesta a los medicamentos y la toxicidad constituye un fenómeno común en la atención clínica que plantea una carga significativa para el sistema sanitario. Una multitud de factores contribuyen a resultados no deseados del tratamiento, incluidas las interacciones entre fármacos, factores fisiológicos y fisiopatológicos, señales ambientales, adherencia y diferencias genéticas; se estima que estas últimas representan entre el 20 y el 30% de esta variabilidad.

Desarrollo:

Tanto la seguridad como la eficacia del tratamiento médico pueden variar según los antecedentes etnogeográficos del paciente. Una de las razones que subyacen a esta variabilidad son las diferencias en los polimorfismos farmacogenéticos en los genes implicados en la disposición de los fármacos, así como en los objetivos de los fármacos. Por lo tanto, el conocimiento y la apreciación de estas diferencias son esenciales para optimizar la atención estratificada por población. Aquí, proporcionamos un análisis extenso y actualizado de la farmacogenómica poblacional en diez genes farmacocinéticos ( CYP2D6 , CYP2C19 , DPYD , TPMT , NUDT15 y SLC22A1 ), objetivos farmacológicos ( CFTR ) y genes implicados en la hipersensibilidad a los fármacos ( HLA-A , HLA-B ) o Anemia hemolítica aguda inducida por fármacos ( G6PD ). Combinados, los polimorfismos en los genes analizados afectan la farmacología, eficacia o seguridad de 141 fármacos y regímenes terapéuticos diferentes. Los datos revelan diferencias pronunciadas en el panorama genético, la complejidad y las frecuencias de variantes entre grupos etnogeográficos. Los alelos de función reducida de CYP2D6 , SLC22A1 y CFTR fueron más frecuentes en individuos de ascendencia europea, mientras que las deficiencias de DPYD y TPMT fueron más comunes en África subsahariana. Las poblaciones de Oceanía mostraron las frecuencias más altas de alelos de pérdida de función de CYP2C19 , mientras que su actividad inferida de CYP2D6 se encontraba entre las más altas del mundo. Las frecuencias de HLA-B*15:02 y HLA-B*58:01 fueron más altas en toda Asia, lo que tiene implicaciones importantes para el riesgo de reacciones adversas cutáneas graves tras el tratamiento con carbamazepina y alopurinol. Las deficiencias de G6PD fueron más frecuentes en África, Oriente Medio y el Sudeste Asiático, con diferencias pronunciadas en la composición de variantes. Estos datos de variabilidad proporcionan un recurso importante para informar los modelos de rentabilidad y guiar las estrategias de genotipado específicas de la población con el objetivo de optimizar la implementación de la salud pública de precisión.

Las diferencias interindividuales en la respuesta a los medicamentos son un fenómeno común en la terapia farmacológica. Si bien algunos pacientes responden adecuadamente a un tratamiento determinado, en otros puede resultar en una falta de eficacia, que afecta aproximadamente al 10-45% de los pacientes (Salvà Lacombe et al. 1996 ; Trivedi et al. 2006 ). Además, las diferencias interindividuales pueden dar lugar a reacciones adversas a los medicamentos (RAM) a veces graves en un subconjunto de pacientes que en conjunto representan aproximadamente el 7% de todas las hospitalizaciones y el 0,3% de las muertes entre todos los pacientes hospitalizados (Lazarou et al. 1998 ; Pirmohamed et al. . 2004 ). Entre los factores que causan diferencias interindividuales, se estima que las variaciones genéticas de la línea germinal en genes que participan en la farmacocinética y la farmacodinamia explican entre el 20 y el 30% de la variabilidad de la respuesta a los medicamentos.

En particular, muchos de estos farmacogenes se encuentran entre los genes más polimórficos del genoma humano y albergan miles de variantes genéticas, que pueden cambiar la actividad enzimática o alterar las interacciones fármaco-objetivo, alterando así eventualmente los efectos de los fármacos (Lauschke et al. 2017 ; Zhou et al. .2021a ) . Se han realizado muchos esfuerzos para identificar asociaciones viables entre variantes genéticas y respuesta diferencial a los fármacos. A partir de 2021, más de 310 medicamentos han recibido información farmacogenómica en sus etiquetas o han recibido pautas de grupos de trabajo de expertos en farmacogenómica, como el Consorcio de Implementación de Farmacogenética Clínica (CPIC) y el Grupo de Trabajo Holandés de Farmacogenética (DPWG), que pueden guiar la selección de medicamentos o posología (Lauschke et al. 2019 ; Shekhani et al. 2020 ).

Sin embargo, sólo una fracción de estos biomarcadores farmacogenómicos establecidos se implementa en la atención clínica de rutina y las únicas pruebas preventivas obligatorias son las variantes HLA-B*57:01 y DPYD para informar la terapia con abacavir y fluoropirimidina, respectivamente. Si bien las razones subyacentes son complejas y multifacéticas, la prevalencia de las variantes en cuestión constituye uno de los factores que impacta la utilidad clínica de las pruebas genéticas (Lauschke e Ingelman-Sundberg 2016 ; Russell et al. 2021 ). Por lo tanto, mapear frecuencias de variantes en diferentes grupos etnogeográficos puede proporcionar información importante para informar el modelado de costo-efectividad y guiar estrategias de genotipado específicas de la población. Aquí, proporcionamos una descripción general actualizada de la farmacogenómica poblacional de diez genes farmacocinéticos importantes ( CYP2D6 , CYP2C19 , DPYD , TPMT , NUDT15 y SLC22A1 ), dianas farmacológicas ( CFTR ) y genes implicados en el riesgo de eventos adversos independientemente de la farmacocinética o diana del fármaco ( HLA- A , HLA-B y G6PD ). Proporcionamos una descripción detallada de las diferencias etnogeográficas en las frecuencias de alelos, inferimos consecuencias funcionales y discutimos las implicaciones y la relevancia para la implementación de una salud pública de precisión específica de la población. Para otros farmacogenes clínicamente relevantes, como CYP2B6 (Langmia et al. 2021 ), UGT1A1 (Hall et al. 1999 ) o NAT2 (Sabbagh et al. 2011 ), remitimos al lector interesado a excelentes revisiones sobre el tema.

CYP2D6

CYP2D6 es una de las enzimas metabolizadoras de fármacos más pleiotrópicas y participa en la eliminación hepática de aproximadamente el 25% de todos los fármacos utilizados clínicamente, incluidos los antidepresivos tricíclicos, opioides, antieméticos y antiarrítmicos (Zanger y Schwab 2013 ) . Es importante destacar que, al menos en parte debido a la falta de sustratos endógenos importantes y las bajas limitaciones evolutivas, CYP2D6 constituye uno de los genes más polimórficos en la familia de genes del citocromo P450 ( CYP ), lo que resulta en una drástica diversidad funcional de CYP2D6 (Fujikura et al. 2015). ; Ingelman-Sundberg 2005 ). De los más de 100 alelos CYP2D6 diferentes que se han descrito hasta la fecha, los alelos de pérdida de función (LOF) CYP2D6*3 , *4 , *5 y *6 , los alelos de función disminuida *9 , *10 , *17 , *29 y *41 , así como las duplicaciones de CYP2D6 *1xN y *2xN son funcionalmente más relevantes y son comunes con frecuencias de alelos menores (MAF) > 1% en al menos una población (Tablas(Tablas11yy 2).2). En las últimas décadas, se han revelado diferencias interétnicas sustanciales para estos alelos, que se traducen en una variabilidad sustancial en los fenotipos metabólicos entre poblaciones (Gaedigk et al. 2017 ; Zhou et al. 2017 ).

La variante de empalme CYP2D6*4 (rs3892097) constituye el alelo variante de CYP2D6 de importancia funcional más común a nivel mundial . En Europa, CYP2D6*4 prevalece en el norte y centro de Europa, con frecuencias de alrededor del 20 % al 25 %. La frecuencia más alta de este alelo se observó en las Islas Feroe (33,4%), mientras que es sustancialmente menos prevalente en el sur de Europa, en Italia (16,4%), Grecia (17,7%) y Turquía (13,2%), lo que resulta en un norte de Europa. gradiente hacia el sur (Petrović et al. 2020 ). Además, se observaron frecuencias altas de CYP2D6*4 en judíos asquenazíes (22,6%), un aislado genético que históricamente vivió en Europa y que alberga un repertorio genético que es claramente diferente de otras poblaciones (Scott et al. 2007 ; Zhou et al. 2018 ) . . CYP2D6*4 también es abundante en poblaciones americanas, particularmente en Colombia (19,4%) (Isaza et al. 2000 ), Costa Rica (15,8%) (Céspedes-Garro et al. 2014 ), Panamá (15,4%) (Jorge et al. . 1999 ) y Nicaragua (15,1%) (Agúndez et al. 1997 ). Las frecuencias de CYP2D6*4 son ligeramente más bajas en Asia occidental (7,8%) y Asia central y meridional (8,5%), mientras que la variante está casi ausente entre los asiáticos orientales (0,6%) (Gaedigk et al. 2017 ). De manera similar, las frecuencias de CYP2D6*4 son más bajas en África, oscilando entre el 2% en Zimbabwe (Dandara et al. 2001 ) y el 7% en Ghana (Griese et al. 1999 ). Curiosamente, la frecuencia de CYP2D6*4 en los afroamericanos (6,3%) es mayor que en la mayoría de las poblaciones africanas que residen en África (3,3%), posiblemente, al menos en parte, debido a una mezcla genética.

Además de CYP2D6*4 , también otros alelos LOF de CYP2D6 , como CYP2D6*3 (rs35742686) y *6 (rs5030655), son los más abundantes en las poblaciones europeas. Las frecuencias de CYP2D6*3 están por encima del 1 % en la mayoría de los países europeos y los valores más altos se encuentran en Finlandia (3,5 %) y el Reino Unido (3,3 %) (Auton et al. 2015 ). Por el contrario, el alelo es raro o está ausente en Portugal (0,7%) (Albuquerque et al. 2013 ; Correia et al. 2009 ), Turquía (0,7%) (Aydin et al. 2005 ; Aynacioglu et al. 1999 ; Mizzi et al. . 2016 ; Serin et al. 2012 ), Austria (0,5%) (Beer et al. 2011 ) y Noruega (0%) (Molden et al. 2002 ). En particular, si bien CYP2D6*3 es en general menos abundante fuera de Europa, también se encuentra en países con poblaciones mixtas, como Brasil (Friedrich et al. 2014 ; Kohlrausch et al. 2009 ). De manera similar, CYP2D6*6 solo es común en algunas poblaciones europeas con frecuencias de hasta el 2,1 % en Finlandia.

A diferencia de los alelos LOF CYP2D6*3 , *4 y *6 , la eliminación de CYP2D6 ( CYP2D6*5 ) es más común en África, Asia Oriental y Oceanía, con frecuencias que oscilan entre el 5% y el 6% (Gaedigk et al. 2017 ). En Europa, la prevalencia de CYP2D6*5 es en general más baja, con un gradiente del sudeste al noroeste, que oscila entre el 1 % en Croacia (Ganoci et al. 2017 ) y el 7,2 % en los Países Bajos (Poulussen et al. 2019 ). Las frecuencias de CYP2D6*5 son igualmente bajas en las Américas (2,1%), así como en las poblaciones del sur de Asia (3,2%), con frecuencias nacionales de hasta el 5,1% en Malasia (Teh et al. 2001 ).

La variante de función reducida CYP2D6*10 (rs1065852, rs1135840) es el alelo más común en los asiáticos orientales con frecuencias de hasta el 64,1% (Qin et al. 2008 ). Las frecuencias son altas en los chinos han (43,5%) y hui (51%), pero sustancialmente más bajas en los mongoles (25,2%) y tibetanos (28,1%) (Yin et al. 2012 ). Por el contrario, CYP2D6*10 es sustancialmente menos prevalente en las poblaciones africana (6,6%), ashkenazim (6,2%), europea (2,8%) y americana (2,6%) (Gaedigk et al. 2017 ). La variante de deleción inframe CYP2D6*9 (rs5030656) es globalmente rara pero relativamente común en poblaciones europeas y americanas con las frecuencias más altas en Dinamarca (3,4%) (Pedersen et al. 2005 ; Rasmussen et al. 2006 ) y Nicaragua (4,4%) ( Agúndez et al. 1997 ).

CYP2D6*17 (rs16947, rs28371706) y CYP2D6*29 (rs16947, rs1135840, rs61736512, rs59421388) son alelos específicos de África con frecuencias del 9 al 34% (Aklillu et al. 1996 ; Dandara et al. 2001 ; Masimi rembwa et al. . 1996 ) y 4-20% (Dodgen et al. 2016 ; Wennerholm et al. 2001 ), respectivamente. Aunque se consideran extremadamente raros en otras poblaciones, también se han identificado en poblaciones mixtas. En las Américas, ambos alelos prevalecieron en la población afrotrinitense ( CYP2D6*17 , 16,5%; CYP2D6*29 , 8,7%) (Montané Jaime et al. 2013

CYP2C19

CYP2C19 es una enzima clave implicada en el metabolismo del fármaco antiplaquetario clopidogrel, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), así como los inhibidores de la bomba de protones, y la variabilidad genética en CYP2C19 contribuye a la respuesta diferencial a estos sustratos.

Las variantes de alelos clínicamente más relevantes son CYP2C19*2 (rs4244285) y CYP2C19*3 (rs4986893), que suprimen la actividad enzimática, y la variante reguladora CYP2C19*17 (rs12248560), que produce un aumento de la actividad genética (Tabla(Tabla 33).

CYP2C19*2 es común a nivel mundial y las frecuencias más altas se encuentran en poblaciones de Oceanía (61%) (Scott et al. 2013 ) y asiáticas (28,4% en el este de Asia y 31,8% en el sur de Asia) (Ionova et al. 2020 ). A nivel por país, CYP2C19*2 fue más prevalente en el atolón de Vanuatu con una frecuencia reportada del 71% (Kaneko et al. 1997 , 1999 ). En África, América y Europa, las frecuencias de este alelo oscilan entre el 12% y el 15% (Scott et al. 2013 ), siendo los sudafricanos xhosa (21%), chipriotas (21%), romaníes (20,8%) y malteses (20). %) que constituyen los puntos críticos etnogeográficos (Drögemöller et al. 2010 ; Pimenoff et al. 2012 ; Sipeky et al. 2013 ; Mizzi et al. 2016 ).

Al igual que CYP2C19*2 , también el alelo CYP2C19*3 es común en Oceanía (15%) (Scott et al. 2013 ) y en todo el este de Asia (6%) (Ionova et al. 2020 ). En particular, la frecuencia de CYP2C19*3 en el este de Asia muestra un gradiente de este a oeste con frecuencias más altas en los japoneses (11,3%), seguidos de los surcoreanos (8,6%) y los chinos (4,4%) (Dorji et al. 2019 ). . Curiosamente, si bien CYP2C19*2 y CYP2C19*3 son comunes en Oceanía, sus frecuencias en las poblaciones polinesias, incluidas las de Samoa, Tonga, Fiji, las Islas Cook y los maoríes, son sustancialmente más bajas que en los melanesios, incluidos los de Papúa Nueva Guinea, Vanuatu y los aborígenes australianos. ( CYP2C19*2 : 22 % en polinesios frente a 51 % en melanesios; CYP2C19*3 : 4 % en polinesios frente a 19 % en melanesios) (Helsby 2016 ).

CYP2C19*17 prevalece en todo el mundo con frecuencias superiores al 15 %, excepto en las poblaciones de Asia oriental (3,7 %) (Ionova et al. 2020 ). En Europa, la prevalencia más alta se registró en Eslovaquia (33%), Polonia (29,8%) y la República Checa (29%), mientras que las frecuencias son menores en el sur y el este de Europa (Chipre, 11%; España, 17%; Rusia). , 15%) (Gawrońska-Szklarz et al. 2012 ; Mizzi et al. 2016 ; Vicente et al. 2014 ).

Los datos de frecuencia de alelos funcionales se han utilizado para predecir los fenotipos de CYP2C19 entre etnias (Koopmans et al. 2021 ). El estado PM de CYP2C19 fue más común en Oceanía, donde alrededor del 58% de los individuos son homocigotos o heterocigotos compuestos para los alelos LOF de CYP2C19 (Fig. 2). También se reportaron cantidades considerables de PM CYP2C19 en poblaciones de Asia oriental (14,2 %) y Asia central y meridional (11,8 %), mientras que sus cifras son menores en América Latina (1,1 %), Europa (2,7 %) y África (3,3 %). . Las UM CYP2C19 son más comunes en las poblaciones europeas, africanas y latinoamericanas, con frecuencias que oscilan entre el 20% y el 30%, mientras que solo el 2,1% de los asiáticos orientales son UM (Koopmans et al. 2021 ).

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Figura 2

Distribución global de fenotipos inferidos de CYP2C19. Las frecuencias de los metabolizadores lentos ( A ), los metabolizadores intermedios ( B ) y los metabolizadores ultrarrápidos ( C ) de CYP2C19 se calcularon en función de las frecuencias de los alelos de pérdida de función CYP2C19*2 y *3 , así como del alelo de función aumentada CYP2C19*17. para 52 países/poblaciones (Tabla(Tabla 3;3; Tabla complementaria 2). Los países están codificados por colores con la frecuencia más alta en rojo, la frecuencia promedio en todas las poblaciones (F¯) en amarillo y la frecuencia más baja en verde. En caso de que faltaran frecuencias de población, se utilizaron datos de frecuencia continental promediados de la literatura (Ionova et al. 2020 ; Scott et al. 2013 ) para inferir los fenotipos de los metabolizadores.

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DPYD

Las fluoropirimidinas, incluido el 5-fluorouracilo y sus profármacos capecitabina y tegafur, son quimioterapéuticos importantes para el tratamiento de diversos tumores sólidos. Se encuentran entre los medicamentos contra el cáncer más recetados en todo el mundo y se estima que más de dos millones de pacientes usan fluoropirimidinas cada año (Ezzeldin y Diasio 2004 ). Sin embargo, hasta el 40% de los pacientes experimenta toxicidad inducida por fluoropirimidina que es lo suficientemente grave como para requerir la interrupción del tratamiento, y en el 0,5% al 1% de los pacientes estas reacciones adversas son mortales (Hoff et al. 2001 ; Van Cutsem et al. 2001 ). La toxicidad de las fluoropirimidinas está fuertemente asociada con la actividad metabólica de la dihidropirimidina deshidrogenasa (DPD), la enzima que cataliza el paso limitante de la velocidad en la biotransformación de las fluoropirimidinas en metabolitos no tóxicos. Como tal, la actividad reducida de la DPD aumenta la exposición a las fluoropirimidinas, lo que produce un aumento de la citotoxicidad.

La variación interindividual en la actividad de DPD está fuertemente asociada con la variabilidad genética del gen respectivo, DPYD . La variante DPYD mejor estudiada es DPYD*2A (rs3918290; c.1059 + 1G > A; IVS14 + 1G > A), una variante de empalme que da como resultado la omisión de exones y da lugar a un producto genético truncado sin actividad catalítica ( Vreken y otros 1996 ). La frecuencia más alta de DPYD*2A se encuentra en la población finlandesa (2,4%) (Zhou et al. 2020 ), mientras que las frecuencias en Europa central, meridional y oriental son > dos veces más bajas, oscilando alrededor del 1%, 0,5% y 0,3%. respectivamente (Raida et al. 2001 ; Salgueiro et al. 2004 ; Sulzyc-Bielicka et al. 2008 ; Uzunkoy et al. 2007 ; van Kuilenburg et al. 2001 ) (Tabla(Tabla 4).4). DPYD*2A es extremadamente raro en poblaciones asiáticas, africanas e indígenas americanas (Elraiyah et al. 2017 ; Hariprakash et al. 2018 ; Zhou et al. 2020 ).

Tabla 4

Frecuencias de los alelos DPYD*2A y HapB3 en países seleccionados

País	norte	*2A (AF, %)	norte	HapB3 (FA, %)
Europa
Bulgaria	1334	0,4	N / A
República Checa	422	0,4	N / A
Estonia	2414	0,9	2289	2
Finlandia	12.560	2.4	1737	1.2
Francia	3680	0.3	3680	2
Alemania	851	0,9	453	3.3
Países Bajos	1357	0,9	191	2.6
Polonia	252	0,2	N / A
Portugal	73	0,7	N / A
Suecia	13.064	0,8	1000	1.9
Pavo	218	0,6	N / A
Asia
Porcelana	117	0	N / A
India	2000	0,05	2000	1.4
Japón	107	0	N / A
Corea del Sur	1907	0	N / A
África
Egipto	239	0	N / A
Américas
Argentina	102	0,5	N / A
Brasil	1171	0.1	1171	0,4
Canadá	2617	0,5	N / A

Las referencias correspondientes se proporcionan en la Tabla complementaria 3.

Frecuencia del alelo AF , n número de individuos genotipados, N/A no disponible

Además de DPYD*2A , el haplotipo DPYD HapB3, que comprende tres variantes intrónicas (c.483 + 18 G > A/rs56276561, c.680 + 139 G > A/rs6668296 y c.959-51T > C/rs115349832) y una variante sinónima (E412E; c.1236 G > A; rs56038477) se ha asociado con toxicidad grave por fluoropirimidina (Amstutz et al. 2009 ). Esta asociación probablemente se deba a c.1129–5923C > G (rs75017182), una variante intrónica profunda que tiene un fuerte vínculo con HapB3 y que altera la función de DPD al afectar el empalme del pre-ARNm (van Kuilenburg et al. 2010 ). Es importante destacar que c.1129–5923C > G/HapB3 es común en muchas poblaciones. En Europa, se considera la variante DPYD de función reducida más común con una frecuencia promedio del 2,1 % y la prevalencia más alta en los Países Bajos (2,6 %) y Alemania (3,3 %) (van Kuilenburg et al. 2010 ; Zhou et al. 2020 ). . Por el contrario, HapB3 es menos frecuente en África (0,2%), Asia Oriental (0,2%), latinos (0,8%) y Ashkenazim (0,7%) (Zhou et al. 2020 ). Otra variante de DPYD con función disminuida bien establecida es p.Y186C (rs115232898), una variante que prevalece con frecuencias de hasta el 3,3 % entre individuos de ascendencia africana, pero que está casi ausente en otras poblaciones (Offer et al. 2013 ). Otras variantes de DPYD funcionalmente relevantes , como p.D949V (rs67376798), son raras con frecuencias inferiores al 1% en todas las poblaciones.

Las estimaciones anteriores sobre la prevalencia global de la deficiencia parcial y total de DPD son del 3% al 8% y del 0,02% al 0,2%, respectivamente, con las frecuencias más altas en africanos y finlandeses y las más bajas en judíos asquenazíes y asiáticos orientales (Caudle et al. 2013 ; Zhou et al. .2020 ) . Dado que las frecuencias de deficiencia de DPD difieren hasta diez veces entre poblaciones, estos datos enfatizan la importancia de las estrategias ajustadas a la población para optimizar la dosificación de fluoropirimidina y la terapia sólida contra el cáncer.

TPMT y NUDT15

La tiopurina metiltransferasa (codificada por TPMT ) y la nudix hidrolasa 15 (codificada por NUDT15 ) desempeñan funciones importantes en el metabolismo de las tiopurinas mercaptopurina y tioguanina, que se utilizan ampliamente en el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda, enfermedades inflamatorias del intestino y trastornos autoinmunes. Las tiopurinas se metabolizan intracelularmente en monofosfato de tioguanosina (TGMP), que luego se convierte en di y trifosfatos de tioguanina activos que ejercen sus efectos citotóxicos y antiproliferativos al bloquear la síntesis de purinas y causar daño directo al ADN y al ARN (Bökkerink et al. 1993 ; Inamochi et al. 1999 ; Karim et al. 2013 ). Además, tienen efectos antiinflamatorios al inducir la apoptosis de las células T mediante la inhibición de la GTPasa RAC1 (Poppe et al. 2006 ). TPMT desempeña un papel central en el metabolismo de las tiopurinas en metabolitos de metilo inactivos, evitando así que TGMP se active más metabólicamente. De manera similar, NUDT15 desfosforila los di y trifosfatos de tioguanina nuevamente a su forma monofosfato, contrarrestando su incorporación al ADN y al ARN.

Las variaciones genéticas pueden causar deficiencia de TMPT y NUDT15, lo que resulta en una formación excesiva de di y trifosfatos de tioguanina y un mayor riesgo de mielosupresión grave. Los alelos de TPMT más comunes y mejor caracterizados son TPMT*3A (rs1142345 y rs1800460), *3C (rs1142345) y *2 (rs1800462), que en conjunto explican más del 90% de los fenotipos de actividad disminuida de TPMT (Schaeffeler et al. 2004 ; Zhou et al.2020 ) . TPMT*3A es más común en poblaciones europeas y latinoamericanas con frecuencias que oscilan entre el 2% y el 4%. Las frecuencias más altas de TPMT*3A en Europa se observaron en el Reino Unido (4,5%) (Ameyaw et al. 1999 ) y Groenlandia (8,1%) (Toft et al. 2006 ), mientras que las frecuencias en Croacia fueron sustancialmente más bajas (1,9%) ( Ladić y otros 2016 ). No se encontraron alelos TPMT*3A en 194 indígenas saami de Noruega (Loennechen et al. 2001 ). En América Latina, las frecuencias fueron más altas en Brasil (hasta 3,9%) (Ferreira et al. 2020 ), Colombia (3,6%) (Isaza et al. 2003 ) y Argentina (3,1%) (Laróvere et al. 2003 ).

En las poblaciones asiáticas y africanas, TPMT*3A es muy raro y, en cambio, TPMT*3C es el alelo predominante que subyace a la deficiencia de TPMT (Chang et al. 2002 ; Hon et al. 1999 ). En Asia, las frecuencias de TPMT*3C oscilan entre el 0,8% en los japoneses, el 0,9% en los coreanos (Lee et al. 2008 ), el 1,3-3% en las poblaciones chinas y el 0,8-2,8% en todo el sur de Asia (Hiratsuka et al. 2000 ; Kham et al. 2002 ; Lee et al. 2008 ; Zhang et al. 2003 ). Estas diferencias interétnicas específicas de alelos son aún más sorprendentes en el África subsahariana, donde TPMT*3C es muy abundante en Ghana (7,6%) (Ameyaw et al. 1999 ), Kenia (5,4%) (McLeod et al. 1999 ) y Nigeria. (5,3%) (Adehin et al. 2017 ), pero relativamente raro en las poblaciones del norte de África, como los tunecinos (1,4%) (Melaouhia et al. 2012 ), los egipcios (1,3%) (Hamdy et al. 2003 ) y los libios ( 1%) (Zeglam et al. 2015 ). La otra variante de función reducida, TPMT*2 , es globalmente rara con MAF <1%, con pocas excepciones reportadas, como en Irán (2,2%) (Bahari et al. 2010 ) y Cerdeña (1,7%) (Rossino et al. 2006) . ).

Según las frecuencias de TPMT*3A , *3C , *2 , se estima que la frecuencia de pacientes que albergan actividad intermedia de TPMT es de alrededor del 3 al 14 %, y aproximadamente 1 de cada 178 a 1 de cada 3736 pacientes tienen una deficiencia total de TPMT (Relling et al. otros 2011 ). Al ampliar estos análisis utilizando la secuenciación de próxima generación para incluir también otras variaciones funcionales, estudios recientes sugirieron la prevalencia más alta de deficiencia intermedia y completa de TMPT en África con frecuencias del 11% y 0,3%, respectivamente, mientras que las frecuencias correspondientes fueron más bajas en las poblaciones asiáticas (0,03 –0,04% de deficiencia total; 3,3–3,9% de actividad intermedia) y Ashkenazim (0,02% de deficiencia total; 2,9% de actividad intermedia) (Zhou et al. 2020 ).

Si bien los polimorfismos en TPMT por sí solos explican alrededor del 40 % de las reacciones adversas inducidas por tiopurina (Schaeffeler et al. 2019 ), las predicciones se pueden mejorar aún más al incluir la variante sin sentido p.R139C en NUDT15 (c.415C > T; rs116855232) (Yang et al. ( 2015b , 2014 ). Mecánicamente, esta variante desestabiliza la estructura de la proteína, lo que resulta en una menor actividad enzimática (Rehling et al. 2021 ). p.R139C define NUDT15*3 y, además, forma parte de NUDT15*2 en combinación con la variante de eliminación en el marco (rs746071566), lo que en ambos casos produce una pérdida de la función del producto genético. La frecuencia de p.R139C difiere > 20 veces entre poblaciones. Es más abundante en las poblaciones asiáticas, incluidas las japonesas (16%) (Tanaka et al. 2015 ), coreanas (11,3%) (Kim et al. 2017 ), chinas (12,7%) (Chao et al. 2017 ) e indias ( 10,7%) (Shah et al. 2018 ), así como grupos amerindios (5–32%) (Suarez-Kurtz et al. 2019 ). Por el contrario, las frecuencias son considerablemente más bajas en las poblaciones brasileñas mestizas (6,8%) (Rodrigues et al. 2020 ) y en toda Europa (0,4%) con la excepción de las poblaciones nórdicas, como los finlandeses (2,3%) y los suecos (2%) ( Wahlund y otros 2020 ). De manera similar, p.R139C está casi ausente en África y Medio Oriente (Jarrar y Ghishan 2019 ).

Debido a la alta frecuencia de p.R139C, la deficiencia de NUDT15 es común en las poblaciones de Asia oriental (22,6%), Asia meridional (13,6%) y América Latina (12,5–21,2%) (Moriyama et al. 2016 ), superando la prevalencia de Deficiencia de TPMT y sugiere que las variaciones en NUDT15, más que en TPMT, son los principales impulsores de la toxicidad inducida por tiopurina en Asia y América Latina. Por el contrario, los alelos de función reducida del TMPT explican la mayor parte de la toxicidad por tiopurina en Europa y África.

SLC22A1 (1 de octubre)

El gen SLC22A1 codifica el transportador de cationes orgánicos OCT1 que se expresa altamente en hepatocitos, células inmunes y la mayoría de las barreras epiteliales. OCT1 participa en la eliminación de un gran número de fármacos estructuralmente diversos (incluidos metformina, tramadol, lamivudina, oxaliplatino, sorafenib y morfina), sustratos endógenos (colina, acetilcolina y agmatina), vitaminas (vitamina B1) y toxinas (1-metil- 4-fenilpiridinio) y variantes genéticas en SLC22A1 se han asociado de manera reproducible con una farmacocinética del sustrato alterada (Arimany-Nardi et al. 2015 ; Chen et al. 2014 ; Herraez et al. 2013 ; Tzvetkov et al. 2013 , 2011 ). Es importante destacar que SLC22A1 es altamente polimórfico con más de 1000 variantes genéticas de las cuales 450 alteran la secuencia de aminoácidos del transportador (Schaller y Lauschke 2019 ). Si bien la mayoría de estas variaciones son muy raras y están mal caracterizadas, se han identificado al menos 15 alelos funcionalmente relevantes que son comunes en al menos una población (Seitz et al. 2015 ).

En las poblaciones europeas, los alelos de función reducida SLC22A1*2 (p.M420del; rs202220802) y SLC22A1*3 (p.R61C; rs12208357) constituyen los alelos más abundantes con frecuencias del 10-20% y del 2-10%, respectivamente (Schaller y Lauschke 2019 ; Zazuli et al. 2020 ). Además, los alelos LOF SLC22A1*4 (p.G401S; rs34130495), SLC22A1*5 (p.G465R; rs34059508) y SLC22A1*6 (p.C88R; rs55918055) se producen en Europa con frecuencias del 1 al 7 %, 0 –8% y 0–2%. En particular, SLC22A1*4 parece estar clasificado desde el 7,1% en España, el 5,4% en Cerdeña y el 4,2% entre los vascos franceses en el sur de Europa hasta el 1,6% en Finlandia, el 2% en Gran Bretaña y el 0% en las islas Orcadas en el norte de Europa. (Seitz et al.2015 ) . SLC22A1*7 a *15 no se encuentran en toda Europa. En conjunto, estos datos indican que alrededor del 44% de los individuos de ascendencia europea portan al menos un alelo de función reducida SLC22A1 .

Los patrones de variabilidad genética de SLC22A1 son sustancialmente diferentes en las poblaciones africanas. En África subsahariana, SLC22A1*8 (p.R488M; rs35270274), una variante del alelo con actividad ligeramente mayor hacia la morfina y la metformina, constituye el alelo más común con frecuencias entre el 2 y el 18 % (Seitz et al. 2015 ). Además, SLC22A1*7 (p.S14F; rs34447885) es común con frecuencias de hasta el 9%. Los efectos de este alelo son específicos del sustrato, lo que implica un transporte reducido de metformina, tropisetrón y tiramina, mientras que no se observan diferencias para morfina, debrisoquina y tramadol. SLC22A1*2 se encuentra en el África subsahariana, aunque con una prevalencia menor que en Europa (0-11 % en comparación con 10-20 %). En conjunto, solo alrededor del 15% de las personas en África albergan variantes de función reducida, mientras que alrededor del 12% portan el alelo africano de mayor actividad SLC22A1*8 . A diferencia del África subsahariana, el norte de África y Oriente Medio recapitulan el patrón variante observado en las poblaciones europeas, siendo SLC22A1*2 y SLC22A1*3 los más comunes, mientras que SLC22A1*7 y SLC22A1*8 son solo raros, con frecuencias de alrededor del 1 %. .

En comparación con las poblaciones europeas y africanas, la complejidad genética en las poblaciones de Asia oriental y las poblaciones indígenas americanas es considerablemente menor. En las poblaciones pima, maya, surui y colombiana, las deficiencias de OCT1 son muy comunes con frecuencias de hasta el 94%, que se atribuye casi exclusivamente a SLC22A1*2 . Por el contrario, en Asia Oriental, entre el 95% y el 98% de los alelos son normativos, con solo unos pocos puntos etnogeográficos de variantes de actividad reducida específicas de Asia, como SLC22A1*12 (p.S29L; rs375175439) en She (10%), así como SLC22A1*9 (p.P117L; rs200684404), SLC22A1*11 (p.I449T; rs183240019) y SLC22A1*15 (p.E284K) con frecuencias del 5 al 6% en mongoles, Nashi y Monghour en China, respectivamente (Chen et otros 2010 ; Cheong et al. 2011 ).

Alelos HLA farmacogenéticamente importantes

Mientras que alrededor del 80% de las RAM son consecuencias de acciones farmacológicas excesivas, el 20% restante son eventos idiosincrásicos que no están relacionados con el efecto terapéutico del fármaco (Uetrecht y Naisbitt 2013 ). Muchas RAM idiosincrásicas, aunque probablemente no todas, están mediadas inmunológicamente y pueden afectar prácticamente a cualquier tejido, ya sea de forma aislada o en combinación con efectos sistémicos (Phillips 2016 ).

Las reacciones adversas idiosincrásicas suelen ser graves o poner en peligro la vida con manifestaciones específicas, como el síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET), lo que da lugar a tasas de mortalidad de hasta el 13-60% (Schulz et al. 2000 ; Watanabe et al. .2021 ) . La familia de genes del antígeno leucocitario humano ( HLA ) codifica el complejo principal de histocompatibilidad (MHC), que regula la inmunidad mediada por células T. Los genes HLA han estado fuertemente implicados en la etiología de eventos adversos relacionados con el sistema inmunológico causados por una multitud de fármacos (Lauschke et al. 2019 ). Los modelos establecidos sugieren que los fármacos (1) actúan como haptenos, uniéndose de forma covalente a proteínas y formando nuevos antígenos, (2) interactúan directamente con el receptor de células T mediante enlaces no covalentes o (3) se unen de forma no covalente al MHC, lo que da como resultado en deformaciones del surco de unión del péptido y presentación alterada del antígeno (Pavlos et al. 2015 ).

En particular, los genes HLA son extremadamente polimórficos, pero la mayoría de las reacciones adversas inmunológicas idiosincrásicas están restringidas a portadores de uno o pocos alelos variantes de HLA específicos. Por ejemplo, abacavir se une exclusivamente al surco de unión de péptidos de HLA-B*5701, lo que resulta en una presentación alterada de los propios péptidos, lo que a su vez desencadena autoinmunidad alorreactiva policlonal y da lugar al síndrome de hipersensibilidad a abacavir (SHA) (Illing et al. 2012 ; Ostrov et al. 2012 ). Otras asociaciones destacadas y clínicamente bien establecidas son las asociaciones de eventos adversos cutáneos inducidos por alopurinol con HLA-B*58:01 y los vínculos entre SJS/TEN inducidos por carbamazepina y HLA-B*15:02 y HLA-A*31:01. .

Abacavir es un inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósido que se usa en combinación con otros antirretrovirales para el tratamiento del VIH/SIDA. En estudios históricos anteriores a la identificación del HLA-B*5701 como factor de riesgo genético, la ECA se producía en alrededor del 5% de los pacientes tratados con abacavir, con una tasa de mortalidad de alrededor del 3 por 1.000 (Bannister et al. 2008 ; Hetherington et al. 2001). ). Es importante destacar que, si bien casi la mitad de todos los portadores de HLA-B*57:01 desarrollan ECA después de la exposición a abacavir, no se observó ECA en ninguno de los pacientes sin HLA-B*57:01 (Mallal et al. 2008 ). Según estos datos inequívocos, las pruebas preventivas de HLA-B*57:01 se han vuelto obligatorias en EE. UU. y Europa antes de iniciar la terapia con abacavir. La frecuencia del alelo HLA-B*57:01 es un factor clave para evaluar el riesgo de ECA a escala poblacional. Recientemente evaluamos la distribución etnogeográfica de alelos HLA farmacogenéticamente relevantes basándose en información genética de 6,5 millones de personas en 74 países (Zhou et al. 2021b ). Los resultados mostraron que HLA-B*57:01 es generalmente raro en África, Medio Oriente y Asia Oriental, mientras que en Europa las frecuencias se reportan entre el 1% en Suecia y el 5,8% en Irlanda (Fig. 3A). A nivel mundial, HLA-B*57:01 es más frecuente en India (6,2%) y Sri Lanka (9,3%), mientras que es mucho menos abundante en otros países del sur de Asia como Malasia (1,1%) y Tailandia (2,1%). y Vietnam (2,6%).

Fig. 3

Distribución global de alelos del antígeno leucocitario humano ( HLA ) clínicamente importantes. Frecuencias alélicas de HLA-B*57:01 ( A ), HLA-B*15:02 ( B ), HLA-A*31:01 ( C ) y HLA-B*58:01 ( D ) hasta Se muestran 74 países. Los países están codificados por colores con la frecuencia más alta en rojo, la frecuencia promedio en todas las poblaciones (F¯) en amarillo y la frecuencia más baja en azul. Los países para los que no había información disponible sobre la frecuencia de HLA están coloreados en blanco. Figura modificada con permiso de (Zhou et al. 2021b )

Las reacciones adversas cutáneas graves (SCAR) inducidas por carbamazepina se asocian con dos alelos, HLA-B*15:02 y HLA-A*31:01 , y odds ratios de hasta 2.504 (Chung et al. 2004 ) y 58 (Genin et al. al. 2014 ) han sido reportados, respectivamente. HLA-B*15:02 se encuentra exclusivamente en poblaciones del Sudeste Asiático, donde las frecuencias alélicas son particularmente altas en Filipinas (22%), Vietnam (13,8%), Indonesia (11,6%) y Malasia (11,5%), con la notable excepción de Japón (< 0,1%; Fig. 3B). En consecuencia, se recomiendan pruebas genéticas de HLA-B*15:02 en individuos de ascendencia asiática, pero no en otras poblaciones. A diferencia del HLA-B*15:02 específico de la región , el HLA-A*31:01 es común en todo el mundo (Fig. 3C). Es más prevalente en poblaciones indígenas de las Américas, como en Argentina (28,8%), México (10,1%), Estados Unidos (7,8%), Nicaragua (6,7%) y Chile (6,6%), mientras que las frecuencias en África y Oceanía parecen ser inferiores (aproximadamente el 1%). Sin embargo, las estimaciones de frecuencia de estos últimos se basan únicamente en cohortes pequeñas y se necesita más información en estas poblaciones para corroborar estas observaciones.

El inhibidor de la xantina oxidasa alopurinol se utiliza para el tratamiento de la hiperuricemia, pero su utilidad está limitada por el desarrollo de cicatrices en hasta el 0,5% de los pacientes (Yang et al. 2015a ). HLA-B*58:01 es el alelo de riesgo predominante en poblaciones asiáticas (Hung et al. 2005 ; Lonjou et al. 2008 ), donde es muy común en Mongolia (8,8%), China (7,8%), Tailandia (7,8% ) y Singapur (7,2%; Fig. 3D). Además, es frecuente en varios países africanos, entre ellos Kenia (8,2%), Guinea Bissau (7,8%) y Senegal (6,9%). Por el contrario, las frecuencias de HLA-B*58:01 son en general bajas en Europa y América, con frecuencias que oscilan entre el 0,5 y el 3,5 %. Combinados, estos datos proporcionan la base molecular para las diferencias etnogeográficas en el riesgo idiosincrásico de RAM y sugieren que las pruebas preventivas pueden reducir la toxicidad idiosincrásica, particularmente en poblaciones en riesgo donde la frecuencia de los respectivos alelos HLA es alta.

CFTR

El gen CFTR codifica un canal de cloruro que forma parte de la superfamilia de transportadores del casete de unión a ATP (ABC) ( ABCC7 ). El producto genético desempeña funciones esenciales en la secreción y absorción de iones y agua en los tejidos epiteliales. Las variaciones genéticas que afectan la función CFTR constituyen la causa de la fibrosis quística (FQ), un trastorno autosómico recesivo que se observa con mayor frecuencia en poblaciones de ascendencia europea. La FQ se manifiesta principalmente como una enfermedad pulmonar con síntomas que se asemejan a la neumonía, las bronquiectasias y el asma. Otros síntomas no pulmonares incluyen disfunción pancreática, obstrucciones intestinales y electrolitos elevados en el sudor. Sin embargo, cabe destacar que los fenotipos, las edades de aparición y las manifestaciones clínicas difieren considerablemente entre los pacientes.

Hasta ahora, se han descrito más de 2100 variantes genéticas en CFTR , de las cuales se supone que más de 400 son patógenas (Kounelis et al. 2020 ; Xiao y Lauschke 2021 ). Las variantes patogénicas se clasifican en cinco categorías: variantes que causan una producción defectuosa de proteínas, principalmente debido a codones de parada prematuros o mutaciones de desplazamiento del marco de lectura o grandes inserciones (clase I); variantes que resultan en un tráfico defectuoso de proteínas (clase II); variantes que causan defectos en la activación de proteínas (clase III) o conductancia disfuncional de las proteínas (clase IV); y variantes que causan cantidades reducidas de proteínas funcionales, principalmente debido a defectos de empalme (clase V).

En general, la variante de clase II p.F508del (rs1801178) es la más común y representa entre el 70% y el 75% de los casos de FQ en individuos de ascendencia europea (Watson et al. 2004 ). Por el contrario, p.F508del es menos común en grupos etnogeográficos de África y Asia. Otras variantes mal plegadas incluyen p.N1303K (rs80034486) y p.I507del (rs1490508086) que explican hasta el 2,8% de los casos de FQ en Ashkenazim y hasta el 1,9% en africanos, respectivamente (Tabla(Tabla 5).5). Las variantes de defectos de empalme (clase V) que reducen sustancialmente la cantidad de CFTR funcional en la membrana plasmática incluyen c.2988G > A (3120 + 1G > A), c.3717 + 12191C > T (3849 + 10kbC > T), así como varios otros reordenamientos raros de CFTR y son de importancia sustancial en África, donde constituyen una clase variante frecuente, en algunos grupos incluso la más común, asociada con la FQ (Goldman et al. 2001 ; Macek et al. 1997 ; Schrijver et al. 2016 ). ; Owusu et al.2020 ) .

Tabla 5

Variaciones de CFTR y su manejo farmacológico específico.

Clase	Descripción	Ejemplos de variantes	Cantidad de CFTR (% de peso)	Función CFTR (% de WT)	Tratamiento dirigido	Frecuencia (%)
I	Producción defectuosa de proteínas.	p.G542X	No se produce proteína funcional		Agentes de lectura*	4
		p.W1282X				1.8
		p.R553X				1.5
II	Defectos de tráfico	p.F508del	10±1,7%	0,2 ± 0,2%	Ivacaftor + lumacaftor, tezacaftor y/o elexacaftor	74
		p.N1303K	3,2 ± 1,3%	0,5 ± 0%	Ninguno	2.4
		p.I507del	0 ± 0%	0,2 ± 0,1%	Ninguno	0,7
III	Defectos de entrada	p.G551D	102,4 ± 2,9%	1,3 ± 0,4%	ivacaftor	3.3
III	Defectos de entrada	p.S549N	101,9 ± 0,6%	1,6 ± 0,4%	ivacaftor	0,2
IV	Conductancia de canal reducida	p.R347P	66,9 ± 2,1%	0 ± 0%	Ninguno	0,6
V	Cantidades reducidas de canales funcionales.	c.2988 + 1G > A	1,3 ± 0,5%	0 ± 0%	Ninguno	0,5
V	Cantidades reducidas de canales funcionales.	c.3717 + 12191C > T	N / A		Ivacaftor + tezacaftor	1.3

El asterisco indica tratamientos dirigidos que actualmente se encuentran en desarrollo clínico. «Frecuencia» se refiere a la frecuencia de portador entre 89.052 pacientes con fibrosis quística registrados en la base de datos CFTR2 ( https://cftr2.org/ ). N/A = datos funcionales in vitro no disponibles. Las frecuencias de los alelos mostrados en la población general extraída de gnomAD se proporcionan en la Tabla complementaria 4.

La variante principal que provoca la generación de proteínas de canal con tráfico correcto pero disfuncionales (clase III) es p.G551D (rs75527207). Si bien esta variante sólo contribuye levemente (< 1%) al riesgo de fibrosis quística en hispanos y asquenazíes, explica entre el 2 y el 3,5% de los casos en caucásicos no hispanos y asiático-americanos (Watson et al. 2004 ). Otras variantes que provocan disfunción CFTR incluyen p.R347P (rs77932196) y la variante asiática específica p.S549N (rs121908755).

Existe una heterogeneidad sustancial dentro de las poblaciones más grandes. Por ejemplo, en promedio sólo entre el 3% y el 5% de los pacientes europeos con FQ son portadores de variantes de clase III, IV o V; sin embargo, hasta el 14% de los pacientes con FQ en Irlanda tienen al menos una variante de clase III, mientras que más del 12% de los pacientes en Moldavia son portadores de al menos una mutación de clase V (De Boeck et al. 2014 ). Es importante destacar que los factores genéticos que subyacen a la enfermedad en un paciente determinado determinan la elección de la terapia pertinente. La actividad de las proteínas CFTR de función reducida que han sido transportadas correctamente a la membrana plasmática se puede estimular utilizando “potenciadores de CFTR” (ivacaftor), mientras que los “correctores de CFTR” (lumacaftor, tezacaftor y elexacaftor) pueden actuar como chaperonas moleculares para apoyar el plegamiento del canal y corregir Entrega del transportador a la membrana plasmática. Se han sugerido agentes de lectura directa (ataluren y ELX-02) para los portadores de codones de terminación prematura que representan hasta el 12% de los alelos patógenos de la FQ. Sin embargo, ataluren no logró mostrar una mejora en los resultados clínicos en un ensayo de fase III y, por lo tanto, se detuvo su desarrollo (Aslam et al. 2017 ). ELX-02 mostró resultados prometedores in vitro y actualmente se están llevando a cabo ensayos de fase II (Kerem 2020 ). Combinados, estos datos indican que alrededor del 80 % de los pacientes con FQ en poblaciones europeas son portadores de al menos un alelo que los hace susceptibles al tratamiento con los potenciadores y correctores de CFTR actualmente disponibles (p.F508del, p.G551D, p.S549N y c.3717). + 12191C > T). Por el contrario, la fracción de pacientes con genotipos adecuados es considerablemente menor en africanos (~60%), hispanos (~55%), asiáticos (~45%) y judíos asquenazíes (~40%).

G6PD

G6PD codifica la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, una enzima clave en la vía de las pentosas fosfato que regula los niveles de NADPH, que es esencial para la homeostasis redox. Es importante destacar que la G6PD es altamente polimórfica y se ha demostrado que más de 200 variantes causan una actividad reducida de la G6PD (Beutler y Vulliamy 2002 ). Si bien en su mayoría es asintomática, la deficiencia de G6PD puede ser importante tras la exposición a ciertos desencadenantes del estrés oxidativo, particularmente en los eritrocitos que carecen de mitocondrias y, por lo tanto, dependen de la G6PD para la síntesis de equivalentes redox. Los desencadenantes pueden ser componentes de la dieta, como habas o legumbres, diferentes infecciones bacterianas o virales, o diversos fármacos químicamente diversos, como primaquina, dapsona, antibióticos sulfonamidas y rasburicasa. En estas circunstancias, la deficiencia de G6PD aumenta considerablemente el riesgo de sufrir anemia hemolítica aguda, que en ocasiones pone en peligro la vida. En particular, la G6PD se encuentra en el cromosoma X y, por lo tanto, afecta principalmente a los hombres hemicigotos y a las mujeres homocigotas, mientras que entre las mujeres heterocigotas solo entre el 8 y el 20 % exhiben niveles clínicamente relevantes de actividad reducida de la G6PD (Chu et al. 2018 ; Dechyotin et al. 2021). ; Johnson et al. 2009 ; Satyagraha et al. 2021 ).

La deficiencia de G6PD es más común en África, seguida del sudeste asiático y Oriente Medio (Koromina et al. 2021 ; Nkhoma et al. 2009 ). Si bien la prevalencia general de la enfermedad podría ser similar entre estas regiones, la base genética de la deficiencia de G6PD difiere drásticamente (Tabla(Tabla 6).6). Es de destacar que a los alelos variantes de G6PD se les suele denominar por sus nombres triviales, que es una convención que también seguiremos en esta revisión. En África subsahariana, el alelo A- ^202A/376G es el más común con frecuencias de alrededor del 10 % y picos locales de hasta el 24 %, seguido del A- ^968C/376G con frecuencias de alrededor del 1 % (Awandu et al. 2018 ; May et otros 2000 ; Pernaute-Lau et al. 2021 ). Sin embargo, los perfiles de frecuencia pueden invertirse en grupos etnogeográficos específicos, como se demuestra para las poblaciones de África occidental en Senegal y Guinea, donde el A- ^968C/376G es predominante (aproximadamente 7-11% para A- 968C/376G vs. 1-3% para A- ^968C/376G). A- ^202A/376G ) (De Araujo et al. 2006 ; Howes et al. 2013 ). Otros alelos de África occidental incluyen la variante de Sierra Leona (o A- ^311A/376G ), que sin embargo no se ha caracterizado ampliamente con alta resolución geográfica (Jalloh et al. 2008 ). A diferencia del África subsahariana, los diferentes alelos A son muy raros en las poblaciones de África oriental (Assefa et al. 2018 ; Hamid et al. 2019 ). Estos resultados tienen implicaciones potencialmente importantes para las decisiones de salud pública, particularmente para el tratamiento y la prevención de la malaria, ya que respaldan el lanzamiento de la primaquina, un fármaco asociado con un riesgo importante de anemia en personas con deficiencia de G6PD, como cura radical para Plasmodium vivax y como herramienta de transmisión. interrupción para Plasmodium falciparum en África Oriental, mientras que la genotipificación de G6PD antes del inicio de la terapia con 8-aminoquinolonas está justificada en África Meridional y Occidental. Sin embargo, se debe evaluar el estado de otras variantes deficientes más allá de la A- en África Oriental para corroborar aún más esta conclusión.

Tabla 6

Alelos G6PD de mayor relevancia clínica y su distribución etnogeográfica.

alelo	Variantes	Efecto proteico	Consecuencia funcional	Principales grupos etnogeográficos (MAF en la población general)	Referencias
Mediterráneo	rs5030868	p.S188F	Severo	Medio Oriente y Asia central-sur (1–9%)	Al-Allawi et al. ( 2010 ), Alfadhli et al. ( 2005 ), Doss et al. ( 2016 ), Jamornthanyawat et al. ( 2014 )
Cantón	rs72554665	p.R459L	Severo	Vietnam del Norte y China del Sur (hasta un 6%)	Él y otros. ( 2020 ), Sathupak et al. ( 2021 ), Zheng et al. ( 2020 )
Kaiping	rs72554664	p.R463H	Severo	Vietnam del Norte y China del Sur (hasta un 5%)	Él y otros. ( 2020 ), Sathupak et al. ( 2021 ), Zheng et al. ( 2020 )
viangchan	rs137852327	p.V291M	Severo	Sudeste Asiático, principalmente Laos, Camboya, Vietnam y Malasia (hasta un 6%)	Matsuoka et al. ( 2005 )
Chatham	rs5030869	p.A335T	Severo	Asia Central (hasta un 3% en Irán)	Al-Allawi et al. ( 2010 ), Mesbah-Namin et al. ( 2002 ), Karimi et al. ( 2003 )
Lava Vanua	rs78365220	p.L128P	Severo	Islas del Pacífico (hasta 5%)	Ganczakowski et al. ( 1995 ), Satyagraha et al. ( 2015 )
A- ^202A/376G	rs1050828 y rs1050829	p.V68M y p.N126D	Moderado	África subsahariana central (10-24%)	Awandu et al. ( 2018 ), May et al. ( 2000 ), Pernaute-Lau et al. ( 2021 )
A- ^968C/376G	rs1050829 y rs76723693	p.N126D y p.L323P	Moderado	África occidental (hasta 11%)	De Araujo et al. ( 2006 ), Howes et al. ( 2013 )
El Cairo	rs782322505	p.N135T	Moderado	Medio Oriente (hasta 0,4%)	Koromina et al. ( 2021 )
Kalyan-Kerala	rs137852339	p.E317K	Moderado	India (3%)	Chalvam et al. ( 2007 ), Devendra et al. ( 2020 )
Orissa	rs78478128	p.A44G	Moderado	India (1-3%)	Devendra et al. ( 2020 )
mahidol	rs137852314	p.G163S	Moderado	Sudeste asiático, principalmente Myanmar, Tailandia y Birmania (2–6%)	Matsuoka et al. ( 2004 ), Phompradit et al. ( 2011 )

La deficiencia grave indica <10 % de actividad enzimática residual, mientras que la deficiencia moderada se refiere a actividades enzimáticas entre el 10 y el 60 %. MAF = frecuencia de alelo menor. Para obtener una descripción detallada de las frecuencias de los alelos indicados en diferentes grupos etnogeográficos, nos remitimos a un análisis reciente a escala poblacional (Koromina et al. 2021 ) .

En las poblaciones de Oriente Medio, la deficiencia de G6PD se atribuye principalmente al alelo mediterráneo (Doss et al. 2016 ), y representa, por ejemplo, el 88 % y el 74 % de la deficiencia de G6PD entre la población kurda en el norte de Irak y en los árabes kuwaitíes (MAF en el población general = 1–4%), respectivamente (Al-Allawi et al. 2010 ; Alfadhli et al. 2005 ). Otras variantes relevantes con deficiencia de G6PD en Medio Oriente son A- ^968C/376G , El Cairo y Chatham, con MAF generales de 0,4% a 0,8%. La variante mediterránea es además común en el centro-sur de Asia con frecuencias de hasta el 8,9 % en los pastunes afganos (Jamornthanyawat et al. 2014 ). Si bien también constituye un factor relevante en la India, ya que explica alrededor del 24 % de las deficiencias de G6PD en una encuesta a nivel nacional, el alelo más prevalente en general fue Orissa, que representó el 57 % de todas las deficiencias (Devendra et al. 2020 ). Otras variantes raras de relevancia en subpoblaciones y grupos tribales específicos del sur de Asia son Kalyan-Kerala y Namoru (Chalvam et al. 2007 ). En el sudeste asiático, el alelo predominante es Mahidol, que explica entre el 38% y el 96% de las deficiencias de G6PD en Birmania, Tailandia y Myanmar (Matsuoka et al. 2004 ; Phompradit et al. 2011 ). Por el contrario, la deficiencia de G6PD en Camboya fue causada casi exclusivamente por el alelo Viangchan (Matsuoka et al. 2005 ). Además, subpoblaciones específicas presentan patrones moleculares únicos de G6PD; por ejemplo, el alelo Aures, por lo demás poco común, constituye la variante deficiente de G6PD más común en la población de Lao Theung, el segundo grupo étnico más grande de Laos (Sanephonasa et al. 2021 ).

En comparación con el perfil de variantes en las poblaciones del sur y sudeste asiático, la variabilidad de la G6PD en China es claramente diferente. En los chinos Han, Kaiping (MAF = 0,3%) y Cantón (MAF = 0,3%) fueron los alelos deficientes de G6PD más comunes y mostraron un claro gradiente nacional de sur a norte (He et al. 2020 ). En otros grupos étnicos chinos, como Dai, Miao, tibetanos y Yi, las firmas variantes mostraron diferencias pronunciadas con los alelos G6PD Gaohe, Baise, Fushan y Union, que explican > 10 % de las deficiencias específicas de la población (Zheng et al. 2020 ). A diferencia de China, donde la prevalencia nacional de la deficiencia de G6PD es de alrededor del 1,9% entre los hombres, la deficiencia de G6PD es un trastorno poco común en Japón con una frecuencia general de <0,1%. En particular, a pesar de esta baja frecuencia, se han descrito multitud de alelos deficientes japoneses muy raros, incluidos Fukushima, Morioka, Yamaguchi y Musashino. Combinados, estos resultados demuestran las diferencias notables en la genética molecular de G6PD incluso entre grupos étnicos muy próximos geográficamente e indican que es esencial emplear estrategias de genotipado que se adapten a la población específica o al origen étnico de un paciente determinado.

Oportunidades para una salud pública de precisión

El perfil farmacogenómico de la población puede revelar diferencias genéticas que predisponen a diferencias en la respuesta a los medicamentos. En los europeos, los alelos de función reducida de CYP2D6 son considerablemente más frecuentes que en otras poblaciones. Por lo tanto, las pruebas genéticas son particularmente beneficiosas en estas poblaciones para identificar pacientes atípicos, como los metabolizadores lentos de CYP2D6. La información respectiva se puede utilizar clínicamente, por ejemplo, para prescribir analgésicos alternativos al tramadol y la codeína para aliviar el dolor (Crews et al. 2021 ) y para recomendar inhibidores de la aromatasa, como anastrozol en lugar de tamoxifeno para la prevención de la recurrencia del cáncer de mama (Goetz et al. ( 2018 )). Además, las poblaciones europeas albergan las frecuencias más altas de mutaciones de tráfico de CFTR, lo que sugiere que la tasa de pacientes con fibrosis quística que responden a los correctores de CFTR es en general mayor en Europa en comparación con otras poblaciones.

Las variantes de función reducida de DPYD y TPMT son más prevalentes en el África subsahariana y, por lo tanto, las pruebas genéticas preventivas y los ajustes de dosis de fluoropirimidinas y tiopurinas guiados por el genotipo son particularmente beneficiosos en esas poblaciones. De manera similar, las poblaciones africanas tienen las frecuencias más altas de deficiencia genética de G6PD , lo que constituye una contraindicación para el tratamiento con los antipalúdicos de 8-aminoquinolina primaquina y tafenoquina, los únicos tratamientos curativos para la malaria por Plasmodium vivax , debido al riesgo drásticamente elevado de anemia hemolítica aguda grave (Watson et al.2018 ). Además, el estado de deficiencia de G6PD es útil para guiar el tratamiento con otros fármacos, incluidos pegloticasa, rasburicasa, flutamida y antibióticos de sulfonamida.

El sudeste asiático constituye el principal punto crítico de los alelos HLA-B*15:02 y HLA-B*58:01 , lo que implica que las pruebas de reacciones adversas cutáneas graves inducidas por carbamazepina y alopurinol son más importantes en estos grupos. En particular, la información sobre la frecuencia específica de cada país puede perfeccionar la toma de decisiones farmacogenómicas a nivel nacional. Por ejemplo, mientras que HLA-B*15:02 es generalmente común en poblaciones asiáticas con frecuencias promedio de alelos menores de 5 a 10%, las tasas son mucho más altas en Filipinas, donde aproximadamente la mitad de la población es portadora, mientras que las frecuencias en Japón son < 0,1%. Con una mayor disponibilidad de información sobre el genotipo, las diferencias genéticas entre grupos étnicos se revelan con una resolución cada vez mayor y los datos resultantes muestran que pueden existir diferencias genéticas pronunciadas incluso en regiones geográficas relativamente pequeñas. Sin embargo, queremos enfatizar que se deben considerar tanto estudios de alta resolución con cohortes bien definidas como información agregada a escala poblacional para permitir una integración de la información sobre las diferencias etnogeográficas con la migración y mezcla humana moderna.

Conclusiones

Las diferencias interindividuales en la respuesta a los medicamentos son causadas en parte por variantes genéticas con prevalencia etnogeográfica diferencial y la información sobre su distribución puede ser importante para la terapia estratificada por población (Mette et al. 2012 ; Roberts et al. 2021 ; Yasuda et al. 2008 ). En esta revisión, proporcionamos una actualización actual de las diferencias poblacionales en la variabilidad genética de diez genes diferentes que se incluyen en las etiquetas de 141 medicamentos o regímenes terapéuticos diferentes como advertencias o como factores que afectan la farmacología clínica de los agentes en cuestión (Tabla complementaria 5). Los datos agregados sugieren fuertes diferencias en la distribución de variantes y la funcionalidad de los genes entre los principales grupos etnogeográficos. Esperamos que la descripción general proporcionada aquí pueda servir como un recurso útil para farmacólogos, genetistas clínicos e investigadores de salud pública para evaluar los riesgos del tratamiento e informar estrategias de genotipado ajustadas a la población.

Obesidad infantil. Un problema Creciente. Que está entre las cosas que no queremos ver.

El blog va a abordar este mes como investigación bibliográfica un tema preocupante, que no será solucionado con las medidas que discuten los representantes del pueblo y el poder ejecutivo. La desnutrición, la obesidad infantil, y la inseguridad alimentaria, a raíz de los problemas en la ejecución de asistencia a los comedores infantiles de la republica argentina. Aproximadamente 6 de cada 10 niños son pobres en argentina, reciben «ayuda alimentaria». El asistencialismo muy necesario en este tiempo atenúa el impacto de la inflación, sin embargo un 12% de los niños y los adolescentes quedan fuera de esa cobertura y sufren hambre y no se logra garantizar los derechos de la infancia. La cantidad de niños y adolescentes en edad escolar que se alimentan en las escuelas públicas creció un 21% entre 2014 y 2022 en total son casi dos millones de niños. Uno de cada cuatro estudiantes recibe asistencia alimentaria en las escuelas. Actualmente existen en argentina más de tres millones de niños en estado de malnutrición. Esto implica que esta cantidad de niños no llegue a contar con una dieta suficiente que le permita una buena incorporación de nutrientes a sus organismos. Estos temas, se habla poco. Las provincias que más asisten con un almuerzo a sus alumnos en las escuelas públicas son: Formosa (45%), Córdoba (44%), CABA (37%), Corrientes 36% y Santa Fe 32%. En el otro extremo se Encuentran Santa Cruz, Neuquén, Mendoza, San Luis y Misiones. Esto hace indispensable las formas que los responsables políticos locales, provinciales y nacionales, educadores, trabajadores sociales, participen, intervengan y ejecuten evitando que estas soluciones sigan poco formalizadas, que las enturbian en cuanto al manejo de las ayudas. El hambre y la desnutrición no son efecto de la fatalidad, de una eventualidad social o geográfica. Son el resultado de haber excluido a millones de personas del acceso a bienes y recursos productivos, tales como la tierra, el mar, el agua, las simientes, la tecnología y el conocimiento. Son, ante todo, consecuencia de las políticas económicas, sociales y comerciales a escala mundial, regional y nacional. Entre 308 y 346 niños mueren por desnutrición en Argentina. Otros trabajos dicen que moriría un niño cada 10 horas. Si cada 10 horas se esta muriendo un niño por desnutrición en Argentina.

La pobreza es carencia de recursos para poder vivir.

El presidente del Banco Mundial, Robert Zoellick en reunión conjunta del Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional alertaron de que el alza de los precios alimenticios ha destruido gran parte de los avances en el combate contra la pobreza.

100.000 personas mueren de hambre, o de sus consecuencias inmediatas, cada día.
El orden mundial no es sólo asesino, sino absurdo, pues mata sin necesidad.
Hoy ya no existen las fatalidades. Un niño que muere de hambre hoy, muere asesinado.
Jean Ziegler [1.]

La inflación atenta exponencialmente en la efectividad de la lucha con la pobreza. El mal mayor es la inflación.

Los niños que crecen en hogares más postergados tienen niveles más altos de obesidad que los niños que viven en hogares con más recursos financieros. También tienen más inseguridad alimentaria, o sea que no tienen acceso adecuado a alimentos suficientes, seguros y nutritivos para satisfacer las necesidades dietéticas y las preferencias alimentaria para un estilo de vida activo y saludable. La pobreza predispone a las personas de bajos ingresos a tener una dieta subóptima. Las áreas marginales son verdaderos desiertos alimentarios para estos niños. El poder adquisitivo limitado, la alta inflación afecta en la forma en que se compran alimentos para el hogar. Los alimentos ricos en nutrientes, como las verduras y las frutas frescas tienen alto costo por caloría. Las ayudas sociales manejadas ineficientemente agravan la situación. Los comedores sociales no tienen el apoyo adecuado para revertir esta situación. No solo por la falta de insumos, sino por la calidad y donde se adquieren los mismos para que sean eficientes. La obesidad y la inseguridad alimentaria coexisten en muchos niños y adolescentes y está relación aparentemente paradójica se ha descrito cada vez más en la literatura médica desde que se publicó el informe publicado por Dietz WH. ¿El hambre causa obesidad? 1995. Independiente si la relación es causal la inseguridad alimentaria y la obesidad suelen coexistir. Las estrategias de intervención están intrínsecamente relacionados. Los alimentos que lleguen al plan suplementario tienen que ser de calidad. Centrarse en conductas alimentarias saludables en niños para respaldar resultados de salud de manera óptima. La mayor ingesta de la comida rápida se da en los niños más grandes y en los adolescentes. Existen además factores estresantes sociales incluida la pobreza, el trauma, y el abuso físico, afectan negativamente la salud de los niños, Inclusive genera una conciencia emocional en los niños que hace un círculo nefasto de esta situación. La inseguridad alimentaria hace a esos hogares depender de los alimentos de bajo costo o darse atracones cuando hay recursos disponibles. La situación es muy compleja. Pero esta realidad hay que desideologizarla porque sino los niños seguirán postergados.

Proximidad a la comida rápida y aumento de peso en la infancia y la adolescencia: evidencia de Gran Bretaña.

Nicolás Libuy, Iglesia de David, George Ploubidis, Emla Fitzsimons

16 de noviembre de 2023. https://doi.org/10.1002/hec.4

Abstract

Estudiamos la relación entre la proximidad a restaurantes de comida rápida y el aumento de peso desde el final de la infancia hasta la primera adolescencia.

Utilizamos el Millennium Cohort Study, un estudio longitudinal representativo a nivel nacional en todo el Reino Unido, vinculado con datos granulares geo codificados de establecimientos de comida para medir la presencia de establecimientos de comida rápida alrededor de hogares y escuelas de niños de 7 a 14 años.

Encontramos que la proximidad a los establecimientos de comida rápida se asocia con un aumento de peso (índice de masa corporal, sobrepeso, obesidad, grasa corporal, peso), pero sólo entre aquellos con educación materna inferior al nivel de titulación. Dentro de esta muestra, aquellos con niveles más bajos de regulación emocional tienen un mayor riesgo de ganar peso.

1. INTRODUCCIÓN

Las últimas décadas han visto un aumento en la obesidad infantil.

En el Reino Unido, las generaciones más jóvenes tienen un riesgo mucho mayor de obesidad, con una probabilidad de tener sobrepeso entre 2 y 3 veces mayor en los niños nacidos después de la década de 1980 que antes (Johnson et al., 2015 ).

Se han observado tendencias similares en Estados Unidos desde la década de 1980 (Flegal y Troiano, 2000 ). Cada vez más, la carga recae desproporcionadamente sobre quienes provienen de entornos de bajos ingresos (White et al., 2016 ).

Paralelamente, la industria minorista de comida rápida en el Reino Unido y a nivel mundial ha experimentado una importante expansión en las últimas décadas. Los restaurantes de comida rápida, incluidas tiendas de patatas fritas, hamburgueserías y pizzerías, representan más de una cuarta parte (26%) de todos los restaurantes en Inglaterra (BBC, 2018 ; Cummins et al., 2005 ; Fraser et al., 2012b ). ¹

Las desigualdades socioeconómicas en la densidad de los establecimientos de comida para llevar también han aumentado con el tiempo (Maguire et al., 2015 ), junto con las desigualdades en la obesidad infantil (Bann et al., 2018 ; NCMP, 2022 ).

Una pregunta clave es hasta qué punto el aumento de la oferta de comida rápida está impulsando tendencias y desigualdades en el peso infantil.

La mayor parte de la evidencia sobre esta cuestión proviene de datos transversales (Cobb et al., 2015 ; Feng et al., 2010 ; Fraser et al., 2012a ; Harrison et al., 2011 ; Maguire et al., 2015 ; Mason et al., 2018 ; Snowdon, 2018 ; Walker et al., 2010 ; Williams et al., 2013 ), con el consiguiente problema de que las asociaciones pueden reflejar privaciones socioeconómicas, por ejemplo, en lugar de la presencia de restaurantes de comida rápida. Algunos artículos intentan estimar las relaciones causales y, en su mayoría, se limitan a regiones específicas de EE. UU. (Alviola et al., 2014 ; Anderson & Matsa, 2011 ; Asirvatham et al., 2019 ; Currie et al., 2010 ; Davis & Carpenter , 2009 ; Dunn, 2010 ; Dunn et al., 2012 ; Powell, 2009 ; Qian et al., 2017 ) y Dolton y Tafesse ( 2022 ) en el Reino Unido.

El hallazgo general de la literatura estadounidense es que el impacto de los restaurantes de comida rápida es significativo pero bastante pequeño; un estudio del Reino Unido no encontró ningún impacto, lo que sugiere que los restaurantes de comida rápida desempeñan un papel limitado en los crecientes niveles de obesidad infantil. La mayor parte de la evidencia examina la proximidad de las comidas rápidas a las escuelas, más que a los hogares.

En esta literatura, sigue habiendo poca evidencia sobre los mecanismos conductuales que pueden estar impulsando una relación entre la presencia de comida rápida y la obesidad infantil. Los cambios en el entorno alimentario pueden inducir cambios en otros comportamientos relacionados con la salud. Por ejemplo, un mayor consumo de comida rápida puede dar lugar a aumentos compensatorios de la actividad física y/o a una reducción del consumo de otros alimentos menos saludables. Comprender los mecanismos en juego (es decir, qué cambios de comportamiento más amplios podrían ser inducidos por el cambio de políticas y cómo) es importante para informar y diseñar una respuesta política adecuada. Identificar a los niños con mayor riesgo es igualmente importante para la focalización, y una pregunta clave pendiente es si ciertos grupos son más susceptibles a una mayor exposición a los establecimientos de comida rápida.

Existe cierta evidencia de que quienes provienen de entornos más desfavorecidos tienen un mayor riesgo de obesidad (Bann et al., 2018 ), pero sabemos mucho menos sobre hasta qué punto características personales como la autorregulación, un correlato conocido del abuso de drogas y consumo excesivo de alcohol y trastornos alimentarios (Garland et al., 2018 ; Racine y Sarah, 2018 ; Weiss et al., 2015 ), y un determinante de los resultados de la vida, como el éxito en el mercado laboral (Heckman et al., 2006 ; Kautz et al., 2014 ; Pearce et al., 2016 )—desempeñan un papel (Cawley, 2015 ).

Se ha demostrado que la desregulación emocional en particular predice el aumento excesivo de peso y la obesidad entre los adolescentes (Graziano et al., 2010 ; Kelly et al., 2016 ; Limbers & Summers, 2021 ).

La falta de medidas tanto de los comportamientos de salud como de las características/habilidades personales ha impedido la exploración de esto. Una excepción es Datar et al. ( 2023 ), quienes muestran que niveles más bajos de paciencia desempeñan un papel en el aumento de la probabilidad de obesidad.

En este artículo, utilizamos un rico conjunto de datos longitudinales, el Millennium Cohort Study (MCS), vinculado con datos geográficos granulares sobre la ubicación exacta de instalaciones comerciales y públicas en Gran Bretaña (el conjunto de datos de puntos de interés [PoI] de Ordnance Survey, en el presente documento). PoI), para examinar cómo la proximidad de la escuela y el hogar a los restaurantes de comida rápida se relaciona con el peso de los niños (índice de masa corporal [IMC]), puntuaciones estandarizadas del IMC por sexo, sobrepeso y obesidad, grasa corporal y peso). Consideramos el período desde la niñez media hasta la adolescencia temprana, que incluye observaciones a las edades de 7, 11 y 14 años.

El contexto es uno en el que cualquier compra y consumo de refrigerios fuera de la escuela normalmente ocurre en el viaje hacia/desde la escuela, dependiendo de disponibilidad local, y los niños ganan mayor independencia a medida que crecen, y particularmente en la transición de la escuela primaria a la secundaria a los 11 años. ²

También consideramos posibles mecanismos, y en particular si hay cambios de comportamiento en la dieta y el ejercicio para compensar la mayor exposición a las comidas rápidas. Finalmente, exploramos la heterogeneidad de los efectos por sexo y características socioeconómicas, junto con el dominio más novedoso de la regulación emocional.

Utilizamos efectos fijos individuales (EF), explotando los cambios en los restaurantes de comida rápida cerca de los hogares y escuelas de los encuestados de MCS a lo largo del tiempo. Creamos zonas de amortiguamiento basadas en redes de carreteras más precisas que en la literatura existente (Bivoltsis et al., 2018 ) y examinamos tres niveles de proximidad: 400, 800 y 1600 m, todos a una distancia razonable para caminar (Wilkins et al., 2019b ). Para reducir el sesgo de variables omitidas, utilizamos los ricos datos longitudinales para controlar una variedad de características individuales y de área que varían en el tiempo, y los datos de PdI para controlar la proximidad a otros entornos alimentarios. Proporcionamos análisis de solidez de los hallazgos.

Encontramos que una mayor proximidad a restaurantes de comida rápida alrededor de los hogares de niños da como resultado un aumento del IMC. Los resultados son similares para otras medidas antropométricas, incluida la grasa corporal, el peso, las puntuaciones estandarizadas del IMC por edad, el sobrepeso y la obesidad. Un aumento de una desviación estándar en el número de restaurantes de comida rápida dentro de un radio de 1600 m (o un total de 5,2 restaurantes), es decir, una distancia de 20 minutos caminando, aumenta el IMC en un 1,0% por encima de la media de la muestra.

El tamaño del efecto disminuye a medida que se reduce la proximidad (cuanto más lejos de los hogares se encuentra un restaurante de comida rápida, menor es el efecto sobre el peso), lo que es consistente con el aumento de los costos de transporte que enfrentan los consumidores.

Un patrón similar surge para las escuelas de niños: dentro de la zona de amortiguación de 1600 m, un aumento de una desviación estándar en los restaurantes de comida rápida (o un total de 4,6 restaurantes) aumenta el IMC en 0,1 puntos, un aumento del 0,5% sobre la media de la muestra y un efecto similar. del 0,6% se encuentra para la zona de amortiguamiento de 800 m.

Sin embargo, en el caso de las escuelas, encontramos que es la proximidad más cercana (entre 400 y 800 m) la que genera el efecto perjudicial sobre el IMC de los niños.

Si bien el efecto sobre la muestra general es bastante bajo y consistente con lo que otros estudios han encontrado, surge un panorama interesante cuando examinamos la heterogeneidad. En comparación con el efecto general, los efectos de un aumento de una desviación estándar en la zona de amortiguamiento de 1600 m son casi el doble entre los niños con educación materna por debajo del nivel de grado, con un 1,7%. Alrededor del margen escolar de 1.600 m, aumenta al 2% para los niños con educación materna inferior al nivel de grado, lo que es 3,7 veces mayor que el efecto general. Examinamos la heterogeneidad por niveles de regulación emocional, utilizando la subescala de desregulación emocional del Child Social Behaviors Questionnaire (Hogan et al., 1992 ; Sylva et al., 2004 ). Para la exposición a comida rápida alrededor del límite de 1600 m en casa, encontramos un mayor aumento en el IMC para los participantes con menor regulación emocional. Tenemos hallazgos similares, aunque estimados con menor precisión, para la zona de amortiguamiento escolar de 1600 m.

Proporcionamos evidencia para respaldar nuestra suposición de identificación de que, condicionada a la EF individual y a los controles a nivel de área e individual, la proximidad de los restaurantes de comida rápida a los hogares y escuelas de los participantes es casi aleatoria. Primero, mostramos que la presencia de restaurantes de comida rápida no está correlacionada con las características a nivel individual que varían en el tiempo, una vez que controlamos la EF individual y las variables a nivel de área. En segundo lugar, mostramos que nuestros resultados son sólidos al controlar varias variables individuales que varían en el tiempo y condiciones económicas que varían en el tiempo a nivel de área y que pueden afectar las tendencias en los mercados de comida rápida. También mostramos que el número de restaurantes de comida rápida en áreas cercanas a donde viven los niños no está correlacionado con los cambios de residencia, y que nuestros resultados no están impulsados por cambios en la oferta de restaurantes de comida rápida entre el subconjunto de personas que se mudan en nuestra muestra, proporcionando Hay alguna evidencia de que la selección en áreas geográficas no es una preocupación importante en nuestra muestra. Nuestros resultados también son sólidos al controlar el modo de transporte desde el hogar a la escuela, así como a los cambios en la clasificación de los restaurantes de comida rápida. Abordamos las preocupaciones sobre la validez de nuestra estrategia bidireccional de identificación de FE replicando nuestros resultados principales utilizando el estimador propuesto por de Chaisemartin y D’Haultfœuille ( 2020 ), que permite la heterogeneidad en los efectos del tratamiento a lo largo del tiempo y las unidades tratadas. Finalmente, realizamos pruebas de falsificación y examinamos la relación entre el peso de los niños y los aumentos en la presencia de otros servicios, como en las agencias de construcción y empleo, que no esperaríamos que estuvieran correlacionados con los resultados.

Exploramos dos mecanismos que pueden explicar nuestros hallazgos de impactos limitados, relacionados con la dieta y la actividad física. En respuesta al mayor consumo de comida rápida de los niños, los padres pueden cambiar otros aspectos de la dieta de sus hijos para hacerla más saludable y/o pueden aumentar su actividad física. Estudiamos si la exposición a la comida rápida induce mejoras compensatorias en otros aspectos de la calidad de la dieta de los niños, relacionados con el consumo de frutas, desayuno y bebidas azucaradas, encontrando efectos nulos. Tampoco encontramos evidencia de que la proximidad de la comida rápida aumente la aceptación de las comidas proporcionadas por las escuelas, que cumplen con los estándares nutricionales de calidad. Respecto al ejercicio, no encontramos que un aumento en la presencia de restaurantes de comida rápida induzca conductas compensatorias en la actividad física de los niños.

Al proporcionar una de las primeras pruebas para Gran Bretaña, nuestro estudio hace una contribución importante a una literatura más centrada en los EE. UU. (Alviola et al., 2014 ; Asirvatham et al., 2019 ; Currie et al., 2010 ; Dunn, 2010 ; Qian et al., 2017 ; Zeng et al., 2019 ). También es uno de los primeros en investigar hasta qué punto el bajo efecto estimado de la proximidad a la comida rápida sobre el peso de los niños puede reflejar conductas compensatorias y, en particular, mejoras en otros aspectos de la dieta y el ejercicio. Además, nuestro novedoso examen de la heterogeneidad, más notablemente en función de la regulación emocional, nos permite comprender mejor el papel de los factores de demanda, en el mismo espíritu que Allcott et al. ( 2019 ). Se ha demostrado que la capacidad de regular las emociones impulsa la demanda de conductas saludables, incluida la ingesta de drogas y el consumo de alimentos (Garland, 2018; Racine y Sarah, 2018 ; Weiss et al., 2015 ). Mostramos que es un moderador a la hora de determinar las desigualdades de peso que observamos, proporcionando nuevos conocimientos sobre el debate en curso sobre las disparidades nutricionales geográficas en la literatura sobre los “desiertos alimentarios” (Allcott et al., 2019 ; Bitler & Haider, 2011 ). Finalmente, al examinar la proximidad de los restaurantes de comida rápida tanto a las escuelas como a los hogares por separado, comparamos nuestros resultados sobre obesidad e IMC con literatura previa, que se centra principalmente en la proximidad a las escuelas. Los estudios que examinan el impacto de los restaurantes de comida rápida cerca de las escuelas sobre la obesidad infantil encuentran efectos positivos y relativamente pequeños (Alviola et al., 2014 ; Asirvatham et al., 2019 ; Currie et al., 2010 ; Davis & Carpenter, 2009 ; Zeng et al. al., 2019 ), que son similares a los efectos positivos encontrados en los restaurantes de comida rápida cerca de los hogares (Qian et al., 2017 ), pero no conocemos ningún estudio que examine ambos.

El documento está organizado de la siguiente manera.

En la Sección 2 , describimos los datos y presentamos estadísticas resumidas. La

Sección 3 presenta nuestra metodología y estrategia de identificación. Presentamos nuestros resultados en la

Sección 4 , comprobaciones de robustez en la

Sección 5 y concluimos en la Sección 5 .

2 DATOS Y ESTADÍSTICAS RESUMEN

Combinamos datos longitudinales del MCS con datos geográficos altamente granulares de la Red de Transporte Integrada (ITN) de PoI y Ordnance Survey para crear medidas del número de establecimientos de comida rápida y otros establecimientos minoristas de alimentos dentro de las zonas de amortiguamiento de la red de 400, 800 y 1600 m alrededor. los códigos postales de casa y escuela de cada encuestado.

2.1 Estudio de cohorte del Milenio

El MCS es un estudio longitudinal que sigue las vidas de una muestra representativa a nivel nacional de 19.244 familias con niños nacidos entre 2000 y principios de 2002 en el Reino Unido (Joshi & Fitzsimons, 2016 ). Comenzando cuando los niños tenían 9 meses y luego a los 3, 5, 7, 11, 14 y 17 años, ³ el MCS recopila amplia información sobre los encuestados y sus familias, incluida la educación de los padres; empleo e ingresos; alojamiento; estructura familiar; etnicidad; salud física y mental, y conductas de salud; desarrollo cognitivo y físico, entre muchas otras conductas y características.

Examinamos el IMC y también presentamos evidencia de grasa corporal y otras variables antropométricas porque juntas brindan una imagen más precisa de la adiposidad (Nuttall, 2015 ). ⁴ El IMC se calcula dividiendo el peso en kilogramos por la altura en metros al cuadrado. La altura se midió utilizando estadiómetros de altura Leicester ⁵ y se registró al milímetro más cercano. Entrevistadores capacitados tomaron medidas de peso y grasa corporal utilizando básculas Tanita BF-522W, que calculan el peso con una precisión de 0,1 kg y el porcentaje de grasa corporal con una precisión de 0,1%. El porcentaje de grasa corporal se calculó midiendo la cantidad de resistencia que encuentra una corriente eléctrica débil a medida que viaja por el cuerpo (Chaplin Gray et al., 2010 ).

2.2 PdI de estudio de artillería

Los datos de PoI contienen información geo codificada sobre más de 4 millones de instalaciones comerciales y públicas en Gran Bretaña y están disponibles anualmente desde 2005 hasta 2013, y trimestralmente desde septiembre de 2014 (OS, 2015 ). Cada instalación está geo codificada y asignada a una de alrededor de 600 clases, que luego se clasifican en categorías y grupos más grandes, lo que da como resultado un conjunto de datos extremadamente rico y granular. ⁶

PoI tiene un alto nivel de correspondencia con las auditorías a nivel de calle, consideradas el estándar de oro para los datos espaciales (Wilkins et al., 2017 ). Es un conjunto de datos validado (Burgoine & Harrison, 2013 ), con alta precisión espacial y de conteo, especialmente después de 2010, ⁷ y se ha utilizado en la investigación sobre el entorno alimentario minorista (RFE) del Reino Unido (Burgoine et al., 2017 ; Cetateanu & Jones , 2014 ; Harrison et al., 2011 ; Jennings et al., 2011 ; Fraser et al., 2012a ; Skidmore et al., 2010 ). Extraemos datos sobre los puntos de venta de alimentos, siguiendo trabajos previos, para caracterizar entornos obesogénicos (Cetateanu & Jones, 2014 ; Jennings et al., 2011 ; PHE, 2016 , 2017 ; Skidmore et al., 2010 ). Describimos esto en detalle en la Sección 2.4 .

2.3 Estudio de ITN

El conjunto de datos ITN es una instantánea de toda la red de carreteras de Gran Bretaña y contiene información detallada sobre las rutas. Los datos de ITN están disponibles desde 1997 en adelante, con carácter anual o bianual. ⁸ Usamos el conjunto de datos de ITN alrededor de los códigos postales de casa y escuela de cada encuestado en cada barrido ⁹ para construir una zona de amortiguamiento basada en la red de carreteras, que explica cómo la red de carreteras afecta los viajes individuales. Estos amortiguadores irregulares altamente locales, que se han utilizado ampliamente en la literatura sobre comida rápida, caracterizan mejor el vecindario del encuestado considerando que los individuos a menudo cruzan fronteras administrativas para comer (Charreire et al., 2010 ). Además, en comparación con la distancia euclidiana, se considera que las zonas de amortiguamiento basadas en la red de carreteras proporcionan una caracterización más precisa de la influencia del entorno construido (Bivoltsis et al., 2018 ; Charreire et al., 2010 ). Utilizamos un Sistema de Información Geográfica para construir zonas de amortiguamiento basadas en la red de carreteras de 400, 800 y 1600 m, que son las más frecuentes en la investigación de RFE (Wilkins et al., 2019b ), ya que equivalen a los 5, 10- y 20 minutos a pie respectivamente.

2.4 Clasificación de establecimientos de comida rápida y otros establecimientos.

Usamos datos de PoI de septiembre de 2008, 2012 y 2015, y datos de ITN de octubre de 2008, junio de 2012 y junio de 2015 para superponerlos con los barridos de MCS de 7, 11 y 14 años.

Para caracterizar los entornos obesogénicos en el tiempo y en los lugares, contamos el número de restaurantes de comida rápida y otros establecimientos de comida dentro de las zonas de amortiguamiento de la red de carreteras alrededor de las escuelas y residencias de los encuestados. En ausencia de esquemas estandarizados de clasificación de alimentos (Block et al., 2018 ), algunas investigaciones, todas ellas basadas en EE. UU., han categorizado los establecimientos de comida rápida según las cadenas nacionales más grandes y populares (p. ej., Alviola et al., 2014 ; Currie et al., 2010 ; Davis & Carpenter, 2009 ; Dunn, 2010 ; Dunn et al., 2012 ; Qian et al., 2017 ; Zeng et al., 2019 ). El trabajo en el Reino Unido tiende a utilizar categorías de puntos de interés como “comida rápida y establecimientos de comida para llevar” y “servicios de comida rápida y entrega a domicilio” (Cetateanu & Jones, 2014 ), pero también se han utilizado otras clasificaciones basadas únicamente en la popularidad y la presencia geográfica (Robinson et al. ., 2018 ). Además, clasificar a los minoristas de alimentos según su “salud” no es sencillo (Pinho et al., 2019 ). Por ejemplo, aunque los supermercados suelen considerarse una fuente de alimentos saludables (Woodruff et al., 2018 ), también ofrecen una amplia gama de bebidas saturadas de azúcar y snacks. En consecuencia, muchos de los principales restaurantes de comida rápida también ofrecen opciones más saludables (Mahendra et al., 2017 ).

Para este estudio, confiar únicamente en las categorías “Comida rápida y establecimientos de comida para llevar” y “Servicios de comida rápida y entrega a domicilio” de los datos del PdI para evaluar los cambios a lo largo del tiempo es un desafío porque algunas de las principales cadenas de comida rápida no se incluyeron adecuadamente en estas categorías antes de 2010. 10 Para evitar inconsistencias en la clasificación de restaurantes de comida rápida entre los datos recopilados antes y después ^de 2010, nuestra clasificación de restaurantes de comida rápida combina ambos esquemas utilizados en el estudio anterior: las cadenas de comida rápida más grandes/más populares y las categorías de alimentos en los datos del PoI que fueron registrados consistentemente a lo largo del tiempo. Primero incluimos los principales restaurantes de comida rápida del Reino Unido (según Robinson et al., 2018 ; Wilkins et al., 2019a ): McDonalds, KFC, Burger King, Wimpy, Subway, Pizza Hut y Dominos’ Pizza. ¹¹ Estos se identifican directamente utilizando el nombre registrado en los datos del PdI. También incluimos tiendas de pescado y patatas fritas, un alimento tradicional para llevar en el Reino Unido, identificado mediante la categoría disponible en los datos del PdI, y establecimientos de kebab y pollo, identificados a través de restaurantes clasificados como establecimientos de comida y que contienen las palabras “Kebab” y/o o “Pollo” en su nombre. Incluimos más detalles de nuestra clasificación en el Apéndice .

También medimos el número de otros puntos de venta de alimentos dentro de las zonas de amortiguamiento, utilizando otras instalaciones de alimentos en los datos del PdI, ya que se ha descubierto que la presencia de alimentos tanto saludables como no saludables está asociada con los hábitos dietéticos y el IMC en análisis transversales (Burgoine et al., 2014 ; Hobbs et al., 2019 ; Fraser et al., 2012a ). Además, otras instalaciones de alimentación alrededor de las escuelas y residencias de los niños son un buen indicador de las características del vecindario que se correlacionan con factores que contribuyen a la obesidad y a la presencia de restaurantes de comida rápida (Currie et al., 2010 ). Nuestra clasificación de otras instalaciones de alimentos incluye: restaurantes, carnicerías, pastelerías, delicatessen, pescaderías, productos ecológicos y de la nueva era, tiendas de comestibles, tiendas agrícolas y productos para elegir, alimentos orgánicos y saludables, alimentos gourmet y kosher, tiendas de conveniencia y supermercados independientes, y cadenas de supermercados, otros establecimientos de comida para llevar.

3. METODOLOGÍA

Estimamos modelos FE para estudiar la relación entre la proximidad a restaurantes de comida rápida y el IMC. Proporcionamos resultados para variables antropométricas adicionales (grasa corporal, peso, puntuaciones estandarizadas del IMC por edad, sobrepeso y obesidad) en la Tabla

A4 . Estimamos dos modelos:

)dondeY _es el IMC del individuo i en las edades t = 7, 11 y 14. En el modelo (kes el número de restaurantes de comida rápida a una distancia k de la ubicación del encuestado i a la edad

t . Estimamos los modelos por separado para las ubicaciones del hogar y la escuela, y ejecutamos tres especificaciones separadas para cada uno: parak = 400, 800 y 1600 m. Los buffers grandes se superponen a los pequeños.��es un efecto fijo individual y��es un año de efecto fijo de encuesta.��⁢�´incluye una variedad de características socioeconómicas de las familias, incluidas seis variables ficticias que indican el nivel educativo más alto de la madre en el momento de la entrevista, ¹² número de padres en el hogar, ingresos familiares en el momento de la entrevista, tamaño total del hogar, número de habitaciones en el hogar, número de hogares antigüedad, y edad del individuo y edad al cuadrado. La edad varía dentro de un barrido dependiendo de la fecha de la entrevista.��⁢�´Incluye la tasa de desempleo del distrito ¹³ de la autoridad local y estimaciones de población por cada 100.000 personas para controlar las condiciones económicas que varían en el tiempo a nivel del área (a) y que pueden afectar la industria de la comida rápida y también estar asociadas con el peso infantil.��⁢��es un error de perturbación que se supone independiente e idénticamente distribuido. Nuestro parámetro de interés en la ecuación (

1 ) es β ^k .Para estudiar cómo varía el efecto a medida que cambia el buffer, estimamos

En la ecuación ( 2 ),��⁢�400,��⁢�800, y��⁢�1600son zonas de influencia no superpuestas que denotan el número de restaurantes de comida rápida dentro de una zona de influencia de 400 m de la ubicación del individuo i en la edad t , entre 400 y 800 m, y entre 800 y 1600 m, respectivamente. Nuestros parámetros clave de interés son γ ₁ , γ ₂ y γ ₃ .

Para tener en cuenta los puntos de venta de alimentos distintos de la comida rápida que afectan el peso, el��⁢�´El vector también incluye el número de otros puntos de venta de alimentos como se describió anteriormente. ¹⁴ Además, la inclusión de otros puntos de venta de comida alrededor de las residencias y escuelas de los niños ayuda a mitigar la influencia de características locales del vecindario que no se observan pero que pueden estar correlacionadas tanto con la presencia de comida rápida como con factores no observados que contribuyen a la obesidad infantil. Agrupamos los errores estándar a nivel individual y las estimaciones se ponderan para tener en cuenta el desgaste, utilizando ponderaciones de probabilidad inversa y el diseño de la encuesta (Solon et al., 2015 ).

El efecto de la presencia de comida rápida en el IMC de los niños se identifica por los cambios en el número de restaurantes de comida rápida a lo largo del tiempo. El supuesto de identificación es que, condicionado a la FE individual, el año de las variables ficticias de la encuesta y los controles que varían en el tiempo, ninguna variable no observada que varía en el tiempo se correlaciona sistemáticamente tanto con los cambios en el IMC como con los cambios en el número de restaurantes de comida rápida, lo cual investigamos más ampliamente en la última parte de la Sección 5 .

4 RESULTADOS

Primero proporcionamos estadísticas resumidas relacionadas con la muestra, luego presentamos nuestros resultados principales y un análisis de la plausibilidad de nuestra estrategia de identificación. También exploramos la heterogeneidad de los efectos, mostramos estimaciones para diferentes submuestras y analizamos los posibles mecanismos que pueden estar en juego. Finalmente, presentamos una serie de comprobaciones de robustez y pruebas de falsificación.

4.1 Estadísticas resumidas

Basamos nuestro análisis en los encuestados de MCS entrevistados a las edades de 7, 11 y 14 años, incluidos solo aquellos con mediciones válidas de IMC y porcentaje de grasa corporal durante este período (92% de los encuestados de MCS). Excluimos Irlanda del Norte, dada la ausencia de datos de PdI. Nuestra muestra analítica incluye 8253 niños. La Tabla 1 presenta la media y la desviación estándar del exceso de peso infantil a lo largo del tiempo en la muestra. ¹⁵ Alrededor del 18% de los niños de 7 años tenían sobrepeso y otro 4,7% eran obesos, con un IMC promedio de 16,4 y un porcentaje de grasa corporal del 20,7%. Cuatro años más tarde, el porcentaje de niños con sobrepeso y el porcentaje de grasa corporal aumentaron al 25,7% y 22,0%, respectivamente, permaneciendo estables hasta los 14 años a pesar de un pequeño aumento en el IMC de 19,1 a 21,4.TABLA 1. Estadística descriptiva: Medidas antropométricas y oferta de comida rápida.

	Media o %	Estándar desarrollador	Media o %	Estándar desarrollador	Media o %	Estándar desarrollador	Media o %	Estándar desarrollador
	7 años		11 años		14 años		Muestra completa
Peso en kilogramos	25.2	4.7	41.1	9.7	58.0	13.0	41.4	16.6
Altura en centímetros	123,5	5.5	146.2	7.2	164.2	8.1	144,6	18.1
Índice de masa corporal	16.4	2.2	19.1	3.5	21.4	4.1	19.0	4.0
Porcentaje de grasa corporal	20.7	5.2	22.0	7.8	21.7	9.2	21,5	7.6
El niño es obeso.	4.7		5.8		7.3		5.9
El niño tiene sobrepeso	18.0		25,7		26.1		23.3
Restaurantes de comida rápida alrededor de las casas.
1600 metros	2.5	3.3	4.1	6.0	4.0	5.7	3.5	5.2
800 metros	0,6	1.1	1.0	2.0	1.0	1.9	0,9	1.7
400 metros	0,2	0,5	0,2	0,7	0,2	0,7	0,2	0,6
Restaurantes de comida rápida alrededor de las escuelas.
1600 metros	2.7	3.3	3.9	5.4	3.8	4.9	3.5	4.6
800 metros	0,7	1.2	1.1	1.9	0,8	1.5	0,9	1.6
400 metros	0,2	0,5	0,2	0,6	0.1	0,5	0,2	0,5
Observaciones	8253		8253		8253		24.759

Nota : Las categorías de sobrepeso y obesidad se definen utilizando los límites del Grupo Internacional de Trabajo sobre Obesidad (IOTF) (Cole et al., 2000 ).

Los cuadros A1 y A2 presentan el número promedio de restaurantes de comida rápida y otros establecimientos de comida alrededor de las residencias y escuelas de los niños a lo largo del tiempo. Surgen varios hechos interesantes. En primer lugar, observamos un aumento con el tiempo en el número de restaurantes de comida rápida alrededor de los hogares y escuelas de los niños: a los 7 años, los niños tenían un promedio de 2,5 restaurantes de comida rápida dentro de los 1600 m de su casa, mientras que 7 años más tarde el número había aumentado alrededor de 60% a 4. Esta tendencia también se observa en relación con las escuelas infantiles, donde los restaurantes de comida rápida en un radio de 1600 m aumentaron más del 40% durante este período, de 2,7 a 3,8. En segundo lugar, no sólo está aumentando el número de restaurantes de comida rápida durante este período, sino también otros establecimientos de comida. En promedio, a los 7 años había alrededor de 20,1 (21,5) otros establecimientos alimentarios dentro de un radio de 1600 m de los hogares infantiles (escuelas). A los 14 años, estas cifras habían aumentado un 46,3% (40,9%).

La Tabla 2 muestra estadísticas descriptivas para la muestra analítica general (columna 1) y por distancia desde el hogar (o la escuela) hasta los restaurantes de comida rápida. Alrededor del 67,8% (71,8%) de los niños han vivido (asistido a la escuela) dentro de un radio de 1.600 m, o 1 milla, de restaurantes de comida rápida durante el período analítico.TABLA 2. Estadística descriptiva por presencia de restaurantes de comida rápida (%).

	Todo	<1600 mts.	<800 mts.	<400 mts.	<1600 mts.	<800 mts.	<400 mts.
		Hogar			Escuela
	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)
Demografía
el niño es varón	52.0	51,8	51,7	53.4	51,8	51,9	52.0
La madre es de etnia blanca ^b.	84,4	79,7	75,4	72,9	80,5	78,6	78,8
La madre es de etnia mixta.	3.3	3.9	3.8	3.6	3.7	3.3	3.9
La madre es de etnia india.	2.3	2.8	3.4	3.1	2.8	2.8	2.9
La madre es de etnia paquistaní o bangladesí.	4.6	6.1	8.6	11.5	6.0	7.0	7.8
La madre es negra o de etnia británica negra.	4.0	5.4	6.8	6.7	5.2	6.2	4.9
La madre es de otro grupo étnico.	1.4	2.0	1.9	2.3	1.9	2.1	1.7
El nivel NVQ más alto de la madre es 1 ^a^,^b	8.1	8.7	9.4	10.9	8.7	9.5	11.9
El nivel NVQ más alto de la madre es 2 ^a	28.4	28,5	29.0	27.3	29.0	27.1	27.1
El nivel NVQ más alto de la madre es 3 ^a	14.7	14.4	13.5	13.0	14.6	14.9	15.2
El nivel NVQ más alto de la madre es 4 ^a	28.1	25,5	23.4	23.4	25.3	24.0	24.2
El nivel NVQ más alto de la madre es 5 ^a	5.2	5.2	5.1	4.8	5.2	4.9	4.5
La madre tiene calificación en el extranjero solo ^un	3.2	3.5	3.5	3.4	3.6	4.1	3.3
La madre no tiene ninguna de estas calificaciones ^.	12.1	14.3	16.0	17.2	13.7	15.5	13.7
Número de padres/cuidadores en el hogar
Dos padres/cuidadores ^a^,^b	77,9	76.1	74,7	73.0	76,3	75,3	76.1
Un padre/ ^cuidador	22.1	23.9	25.3	27.0	23.7	24.7	23.9
Ingreso familiar semanal equivalente de la OCDE ^a	387,4	365.0	342.2	319,6	370.2	357,4	355.1
Número de personas en el hogar (sin incluir a los individuos) ^a	3.5	3.5	3.6	3.6	3.5	3.6	3.6
Número de habitaciones en el hogar ^a	6.0	5.8	5.7	5.6	5.9	5.8	5.9
Tenencia de vivienda
Hipoteca propia/préstamo ^a^,^b	55,6	52,8	50.2	45,9	53,8	51,8	53,7
Poseer completamente ^un	5.5	5.1	5.1	5.1	5.1	5.2	5.8
Alquiler u ^otro	38,9	42.1	44,7	49.0	41.0	43.0	40,5
Variables a nivel de autoridad local
Tasa de desempleo ^a	8.0	8.4	8.7	8.8	8.3	8.5	8.6
Estimaciones de población ^a	2.3	2.5	2.6	2.7	2.4	2.4	2.4
Observaciones	8253	5603	3054	1060	5929	3624	1385

Nota : Esta tabla muestra estadísticas descriptivas a los 7 años según la presencia de restaurantes de comida rápida dentro de zonas de influencia de 400, 800 y 1600 m. Columnas 2 y 5; 3 y 6; y 4 y 7 incluyen niños con uno o más restaurantes de comida rápida dentro de 1600, 800 y 400 m de zona de influencia, respectivamente.
^a Indica variables que varían en el tiempo incluidas como controles en las ecuaciones ( 1 ) y ( 2 ).
^b Indica la categoría de referencia excluida en las especificaciones empíricas. Las estadísticas descriptivas de las variables Restaurantes de comida rápida y Otros establecimientos de comida se encuentran en el Apéndice .

4.2 El impacto de los restaurantes de comida rápida en el IMC de los niños

Primero estimamos las ecuaciones ( 1 ) y ( 2 ) por separado para hogares y escuelas de niños. La Tabla 3 presenta nuestras estimaciones intraindividuales preferidas que capturan si los cambios en el IMC de los niños se ven afectados por los cambios en el número de restaurantes de comida rápida alrededor de los hogares y escuelas de los niños. Mostramos estimaciones transversales para el IMC y otras medidas antropométricas en la Tabla A3 . Las columnas 1 y 5 muestran los resultados en torno a hogares y escuelas para una especificación que incluye solo el año de la encuesta y la EF individual. En general, los resultados muestran que el impacto sobre el IMC de un restaurante de comida rápida adicional dentro de un radio de 1600 m de los hogares de los encuestados es positivo y significativo. También encontramos que un mayor número de restaurantes de comida rápida alrededor de las escuelas de los niños aumenta el IMC, impulsado principalmente por el margen de 800 m. La asociación positiva entre el número de restaurantes de comida rápida alrededor de los hogares y las escuelas y el IMC es sólida si se incluye el número de otros establecimientos de comida (columnas 2, 6), controles individuales que varían en el tiempo (columnas 3, 7) y autoridades locales. controles de distrito (columnas 4, 8). Encontramos resultados similares cuando utilizamos como resultados el porcentaje de grasa corporal, el peso en kilogramos y las puntuaciones estandarizadas del IMC (Tabla A4 ).TABLA 3. El impacto de los restaurantes de comida rápida en el IMC.

	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)
	Hogar				Escuela
Panel A. Restaurante de comida rápida dentro
Ecuación ( 1 ), k = 400 m	0,1140*	0.1030	0.1000	0.0980	−0,0061	0.0341	0.0318	0.0296
Ecuación ( 1 ), k = 400 m	(0,0594)	(0,0794)	(0,0777)	(0,0775)	(0,0342)	(0,0432)	(0,0428)	(0,0426)
Ecuación ( 1 ), k = 800 m	0,0574***	0,0607**	0,0591**	0,0554**	0,0291**	0,0750***	0,0741***	0,0742***
Ecuación ( 1 ), k = 800 m	(0,0200)	(0,0257)	(0,0255)	(0,0255)	(0,0143)	(0,0236)	(0,0229)	(0,0229)
Ecuación ( 1 ), k = 1600 m	0,0290***	0,0389***	0,0390***	0,0355***	0.0022	0,0220**	0,0218**	0,0225**
Ecuación ( 1 ), k = 1600 m	(0,0088)	(0,0127)	(0,0126)	(0,0126)	(0,0088)	(0,0107)	(0,0106)	(0,0106)
Panel B. Ecuación ( 2 )
Restaurante de comida rápida
Dentro de 400 m	0.0921	0.108	0.1040	0,1020	−0,0165	0.0446	0.0424	0.0404
Dentro de 400 m	(0,0601)	(0,0791)	(0,0774)	(0,0773)	(0,0342)	(0,0432)	(0,0428)	(0,0426)
Entre 400 y 800 m	0.0292	0.0476	0.0472	0.0432	0,0444***	0,0819***	0,0813***	0,0818***
Entre 400 y 800 m	(0,0272)	(0,0309)	(0,0306)	(0,0306)	(0,0158)	(0,0251)	(0,0244)	(0,0244)
Entre 800 y 1600 m	0,0243**	0,0312**	0,0317**	0,0283**	−0,0083	0.0059	0.0059	0.0068
Entre 800 y 1600 m	(0,0110)	(0,0141)	(0,0142)	(0,0142)	(0,0111)	(0,0121)	(0,0121)	(0,0120)
Otros establecimientos de comida	No	Sí	Sí	Sí	No	Sí	Sí	Sí
Controles individuales	No	No	Sí	Sí	No	No	Sí	Sí
Controles a nivel de área	No	No	No	Sí	No	No	No	Sí
EF individuales	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
Año de la encuesta FE	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
Observaciones	24.759	24.759	24.759	24.759	24.759	24.759	24.759	24.759
Numero de niños	8253	8253	8253	8253	8253	8253	8253	8253
Media de la variable dependiente	18,95	18,95	18,95	18,95	18,95	18,95	18,95	18,95

Nota : Las columnas 1 a 4 muestran estimaciones sobre las residencias de los encuestados y las columnas 5 a 8 sobre las escuelas. En el Panel A, cada celda informa una regresión diferente y las filas muestran resultados para tres ecuaciones diferentes, una para cada búfer respectivo indicado en la Ecuación ( 1 ): β ⁴⁰⁰ , β ⁸⁰⁰ y β ¹⁶⁰⁰ . En el Panel B, las filas muestran estimaciones de la ecuación ( 2 ): γ ₁ , γ ₂ y γ ₃ . Otras estimaciones en las ecuaciones ( 1 ) y ( 2 ) se omiten debido a limitaciones de espacio, pero están disponibles a pedido. ***, ** y * denotan estadísticamente significativo al 1%, 5% y 10%. Los errores estándar robustos entre paréntesis se agrupan a nivel individual.

Si analizamos más de cerca las estimaciones, y primero las relacionadas con la proximidad de las comidas rápidas a los hogares (columnas 1 a 4 en el Panel A de la Tabla 3 ), un restaurante de comida rápida adicional dentro de 1600 m, de edades entre 7 y 14 años, aumenta la probabilidad de que los encuestados IMC en 0,036 puntos, o un aumento del 0,2% sobre la media de la muestra de 18,95. Las estimaciones son un poco mayores cuando nos centramos en los restaurantes de comida rápida en un radio de 800 m, con un aumento del 0,3% respecto a la media muestral. El tamaño de las estimaciones disminuye a medida que aumenta el radio de amortiguamiento, lo que es consistente con mayores costos psicológicos y de transporte que enfrentan los individuos (Currie et al., 2010 ). Los resultados en torno a las escuelas de niños (columnas 5 a 8 en el Panel A de la Tabla 3 ) muestran un patrón similar pero son ligeramente más grandes, con un restaurante de comida rápida adicional dentro de los 1600 (800) metros que aumenta el IMC en un 0,5% (0,6%) sobre la media de la muestra. .

Las estimaciones de la Ecuación ( 2 ) en el Panel B muestran que el impacto alrededor de los hogares probablemente se deba al aumento de los restaurantes de comida rápida entre 800 y 1600 m (columna 4). Aunque las estimaciones puntuales dentro de 400 m y entre 400 y 800 m son relativamente mayores que entre 800 y 1600 m, se estiman con menos precisión. Curiosamente, los hallazgos en torno a las escuelas infantiles se deben principalmente a aumentos en los restaurantes de comida rápida entre 400 y 800 m (columna 8). Esta evidencia sugiere que la proximidad de los restaurantes de comida rápida a las escuelas es más perjudicial que a los hogares.

En términos de la magnitud de las asociaciones, nuestra especificación principal que muestra un restaurante de comida rápida adicional, respectivamente, dentro de 400, 800 y 1600 m de los hogares de niños aumenta el IMC en 0,10, 0,06 y 0,04 puntos, lo que se traduce en una ganancia de 344. 157 y 86 g durante el período considerado. Expresadas en puntuaciones de IMC estandarizadas, estas estimaciones son 0,029, 0,018 y 0,008, respectivamente (consulte la columna 3 en la Tabla A4 ), siendo las dos últimas estadísticamente significativas al nivel del 5% y el 10%. Para comparar con las estimaciones existentes, Qian et al. ( 2017 ), encuentran que el efecto de un restaurante de comida rápida adicional dentro de un radio de 1600 m de la residencia del niño sobre las puntuaciones estandarizadas del IMC fue de 0,0019, mientras que Asirvatham et al. ( 2019 ) encuentran efectos nulos. Estudios anteriores, que utilizan datos a nivel escolar en Arkansas y variables instrumentales, encuentran que un restaurante de comida rápida adicional dentro de 1600 m aumenta la tasa de obesidad en un 1,23% (Alviola et al., 2014 ) y un 1,22% (Qian et al., 2017 ). . En comparación, en la misma zona de 1.600 m alrededor de las escuelas, encontramos un aumento de 0,2 puntos porcentuales en la obesidad, un aumento del 3,4% con respecto a una tasa de muestra del 5,8%. ^dieciséis

4.3 Mecanismos de transmisión

Nuestro hallazgo general es que la presencia de comida rápida tiene un impacto limitado en el peso de los niños, y una posible explicación para esto es que podemos estar estimando un efecto que también refleja otras respuestas conductuales a la proximidad de la comida rápida: los niños pueden mejorar otros aspectos de sus dietas y /o aumentar sus niveles de actividad física, como una posible respuesta (dirigida por los padres) al mayor acceso a la comida rápida. Comprender hasta qué punto esto puede estar en juego es importante para formular una respuesta política adecuada.

Examinamos dos dimensiones de la dieta, como indicadores de dietas menos saludables: el consumo de determinados alimentos (poca cantidad de fruta, bebidas endulzadas con regularidad, saltarse el desayuno) y la ingesta de comidas escolares, que cumplen con los estándares nutricionales nacionales. ¹⁷ También creamos una variable de puntuación para representar los hábitos alimentarios poco saludables , la suma de las tres primeras variables binarias, donde las puntuaciones más altas indican dietas de menor calidad.

Las estimaciones del Cuadro A13 no proporcionan evidencia de que una mayor presencia de restaurantes de comida rápida alrededor de los hogares de los niños conduzca a mejoras en otros aspectos de la dieta de un individuo, a modo de compensación. ¹⁸ Si bien esto es informativo, estos resultados deben interpretarse cuidadosamente debido a las limitaciones de nuestras medidas, incluido el hecho de que solo miden el margen extenso y no los cambios más frecuentes en los comportamientos, proporcionando solo una caracterización parcial de los comportamientos dietéticos.

A continuación, estudiamos si la proximidad a restaurantes de comida rápida cerca de hogares y escuelas afecta si los participantes reciben o no comidas escolares. El acceso a las comidas escolares gratuitas está determinado por la elegibilidad de los padres para recibir ciertos beneficios, y las familias que no son elegibles pueden optar por aprovechar las comidas escolares pagándolas. Alrededor del 16% de los niños de nuestra muestra a los 7 años recibieron comidas escolares gratuitas y otro 39% pagó las comidas escolares. Dado que las comidas escolares en el Reino Unido deben cumplir estándares nutricionales de alta calidad (Evans & Harper, 2009 ), nuestra hipótesis es que la presencia de opciones de alimentos poco saludables, como los restaurantes de comida rápida, podría inducir conductas compensatorias de los padres para aumentar la participación escolar. comidas. Sin embargo , los resultados nulos en la columna 5 de la Tabla A13 indican que esto no está en juego.

A continuación, examinamos si la actividad física cambia en presencia de restaurantes de comida rápida: si una mayor presencia de comida rápida induce un aumento en el consumo de comida rápida, entonces los individuos pueden responder aumentando sus niveles de actividad física, mitigando el impacto general en su IMC. Estimamos la ecuación ( 1 ) utilizando como resultado la frecuencia semanal de actividad física. Definimos tres variables binarias que indican si el individuo hizo ejercicio 1 o más, 3 o más y 5 o más días por semana. También creamos una variable continua que imputa el punto medio de los intervalos asociados con cada categoría (es decir, 0, 1,5, 3,5 y 6 días). Los hallazgos del Cuadro A14 no proporcionan evidencia de que los cambios en los entornos alimentarios induzcan a los niños a cambiar su actividad física.

4.4 Heterogeneidad

Ahora examinamos si el efecto de los restaurantes de comida rápida sobre el IMC varía según el sexo y el nivel socioeconómico, así como según los niveles de regulación emocional. Se ha demostrado que esto último está asociado con una serie de conductas de riesgo y obesidad entre los adolescentes (Graziano et al., 2010 ; Kelly et al., 2016 ; Limbers & Summers, 2021 ), junto con importantes ámbitos de la vida, incluido el empleo y educación (Kautz, 2014). Para probar esto, estimamos la ecuación ( 1 ) e interactuamos con nuestro restaurante de comida rápida y otras variables de establecimiento de comida con estas características. Las columnas 1 a 4 (5 a 7) de la Tabla 4 muestran estimaciones para la zona de amortiguamiento de 1600 m alrededor de los hogares (escuelas) de los niños.TABLA 4. Heterogeneidad en el efecto de los restaurantes de comida rápida sobre el IMC.

	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)
	Hogar				Escuela
Restaurante de comida rápida
Dentro de 1600 m	0,0325*	−0,00844	0.0142	−0,0726	0,0433***	−0,0249**	0.0161	−0,0131
Dentro de 1600 m	(0,0178)	(0,0157)	(0,0205)	(0,0505)	(0,0162)	(0,0108)	(0,0126)	(0,0416)
Dentro de 1600 m × macho	0.00233				−0,0403*
Dentro de 1600 m × macho	(0,0244)				(0,0212)
Dentro de 1600 m × educación baja		0,0618***				0,0841***
Dentro de 1600 m × educación baja		(0,0228)				(0,0196)
Dentro de 1600 m × alta desregulación emocional			0,0488*				0.0185
Dentro de 1600 m × alta desregulación emocional			(0,0265)				(0,0219)
Dentro de 1600 m × puntuación de desregulación emocional				0,0640**				0.0222
Dentro de 1600 m × puntuación de desregulación emocional				(0,0275)				(0,0259)
Otros establecimientos de comida	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
Controles individuales	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
Controles a nivel de área	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
EF individuales	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
Año de la encuesta FE	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
Observaciones	24.759	24.759	24.258	24.258	24.759	24.759	24.258	24.258
Numero de niños	8253	8253	8086	8086	8253	8253	8086	8086
Media de la variable dependiente	18,95	18,95	18,95	18,95	18,95	18,95	18,95	18,95

Nota : Esta tabla muestra los resultados de MCO para una ecuación modificada ( 1 ) que interactúa con las variables de los restaurantes de comida rápida y otros establecimientos de comida con las variables que se muestran en las filas. Hombre es una variable ficticia que toma el valor 1 si el niño es hombre y 0 si es mujer. El nivel educativo bajo es una variable ficticia igual a 1 si la educación materna más alta (medida cuando el niño tenía 5 años) está por debajo del nivel de grado y a 0 si es de nivel de grado o superior. La desregulación emocional alta es una variable ficticia igual a 1 si la subescala de desregulación emocional del Cuestionario de conductas sociales infantiles a los 7 años está por encima de la mediana de la muestra y 0 en caso contrario. La puntuación de desregulación emocional es la puntuación de la subescala de desregulación del Cuestionario de conductas sociales infantiles a los 7 años. Cada columna informa una regresión diferente. Otras estimaciones en la Ecuación ( 1 ) se omiten debido a limitaciones de espacio, pero están disponibles previa solicitud. ***, ** y * denotan estadísticamente significativo al 1%, 5% y 10%. Los errores estándar robustos entre paréntesis se agrupan a nivel individual.

4.4.1 Sexo

Investigaciones anteriores han documentado actitudes específicas de cada sexo hacia los comportamientos dietéticos, y se han observado diferencias en actitudes y comportamientos de riesgo entre hombres y mujeres (Eckel y Grossman, 2002 ). No encontramos diferencias en los efectos entre hombres y mujeres para los restaurantes de comida rápida cerca de los hogares (columnas 1 en la Tabla 4 ), y efectos más pequeños (aunque estimados con menos precisión) para los hombres que para las mujeres alrededor de las escuelas.

4.4.2 Situación socioeconómica

Investigaciones anteriores muestran un patrón claro de disparidad en la obesidad adolescente según el nivel socioeconómico (Bann et al., 2018 ). Una cuestión importante, que no se ha abordado en estudios anteriores, es hasta qué punto la presencia de restaurantes de comida rápida podría exacerbar estas desigualdades. Examinamos la heterogeneidad por nivel de educación materna, específicamente, si la madre del individuo tiene un título universitario o superior (47,7%) o no. El impacto de los restaurantes de comida rápida en el IMC es significativo y casi el doble entre los niños cuyas madres tienen niveles educativos más bajos (columnas 2 y 4 en la Tabla 4 ), lo que indica que la exposición a la comida rápida podría exacerbar las desigualdades nutricionales.

4.4.3 Autorregulación

Exploramos si una menor capacidad para regular las respuestas emocionales, es decir, la desregulación emocional, puede desempeñar un papel en la determinación del impacto de los restaurantes de comida rápida en el IMC. La desregulación emocional implica, entre otras cosas, una menor capacidad para controlar conductas impulsivas y se ha asociado con la obesidad adolescente (Kelly et al., 2016 ; Limbers & Summers, 2021 ) y una variedad de conductas de riesgo como el uso de sustancias (Garland, 2018). ; Weiss et al., 2015 ), y enfermedades mentales que incluyen autolesiones (Crowell, 2018 ) y trastornos alimentarios (Racine y Sarah, 2018 ). Además, las conductas alimentarias como la alimentación emocional, es decir, comer en exceso en respuesta a emociones negativas, se han considerado un marcador de desregulación emocional y podrían ayudar en la detección clínica de diagnósticos tempranos de obesidad (Micanti et al., 2017 ) .

Utilizamos la subescala de desregulación emocional del Child Social Behaviors Questionnaire a los 7 años (Hogan et al., 1992 ; Sylva et al., 2004 ). Primero validamos nuestra medida de desregulación emocional analizando si los altos niveles de desregulación emocional a los 7 años predicen el consumo de comida rápida a los 14 años, las conductas de riesgo (fumar y beber) a los 14, la paciencia a los 14 y la toma de riesgos a los 11. Consumo de comida rápida es una variable binaria que mide si el individuo come comida rápida uno o más días a la semana. Fumar y beber son variables binarias que indican si el individuo alguna vez ha fumado o bebido alcohol. Usamos la pregunta «¿Qué tan paciente dirías que eres?» para medir la paciencia a los 14 años, una puntuación que va de 0 a 10, donde 0 es nunca y 10 es siempre. La asunción de riesgos a los 11 años se mide utilizando la puntuación de asunción de riesgos de la CANTAB Cambridge Gambling Task, donde los valores más altos indican una mayor asunción de riesgos (Atkinson, 2015 ). La Tabla A12 muestra estimaciones de mínimos cuadrados ordinarios para los resultados a los 11 y 14 años en función de la desregulación emocional de los encuestados a los 7 años, controlando las variables individuales y del área local a los 7 años. Los resultados revelan un patrón consistente, por el cual los niños con una alta desregulación emocional a los 7 años Los niños de 7 años tienen más probabilidades de comer comida rápida, de haber probado alguna vez el tabaco o el alcohol, son más impacientes y están más dispuestos a correr riesgos.

A continuación analizamos si el efecto de la presencia de restaurantes de comida rápida sobre el IMC varía según la desregulación emocional. Los resultados se muestran en la Tabla 4 . El efecto es mayor para aquellos con niveles más altos de desregulación emocional, lo que sugiere que la proximidad a la comida rápida es más perjudicial para aquellos con una menor capacidad de autorregulación. Cuando estudiamos los efectos de la educación materna baja/alta y la regulación emocional baja/alta, encontramos que el impacto de un aumento de una desviación estándar (o 5,2 restaurantes) en la exposición a la comida rápida sobre el IMC es de 0,54 puntos (IC del 95%: 0,24, 0,83) mayor para los participantes con mayor riesgo (baja educación materna y baja regulación emocional) que para los participantes menos vulnerables (alta educación materna y alta regulación emocional). ¹⁹

5 ROBUSTEZ

El impacto de la proximidad de los restaurantes de comida rápida en el IMC de los niños se identifica bajo el supuesto de que, condicionado a la FE individual y a los controles a nivel de área e individual, la presencia de restaurantes de comida rápida cerca de las residencias y escuelas de los participantes de MCS es casi aleatoria. Las estimaciones podrían estar sesgadas si las aperturas y cierres de restaurantes de comida rápida responden a cambios en las preferencias o gustos de las familias, debido, por ejemplo, a la formación de hábitos que impulsan una mayor demanda de comida rápida. Si bien no podemos descartar esto, podemos investigar hasta qué punto es probable que sea un problema. Para hacer esto, utilizamos la rica información del MCS y examinamos si, condicionada a la FE individual y a los controles a nivel de área, la presencia de restaurantes de comida rápida se correlaciona con características a nivel individual que varían en el tiempo. El Cuadro 5 proporciona evidencia de que generalmente no están correlacionados con la presencia de restaurantes de comida rápida alrededor de las residencias y escuelas de los niños. ²⁰TABLA 5. Estimaciones del efecto de los restaurantes de comida rápida alrededor de las residencias y escuelas de los niños sobre la demografía de los niños y las madres.

	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)
	Dos padres/cuidadores	Ingreso familiar semanal equivalente de la OCDE	NVQ nivel 4 o 5	Hermanos de niños en el hogar	Puntuación total del SDQ	Nivel general de salud
Panel A: Viviendas
Restaurantes de comida rápida a menos de 1600 m.	0.000234	−0,164	0.00111	0.00005	−0,00400	−0,00215
Restaurantes de comida rápida a menos de 1600 m.	(0,00239)	(0,674)	(0,00101)	(0,000707)	(0,0267)	(0,00520)
Restaurantes de comida rápida a menos de 800 m.	−0,00113	2.055	0.00252	−0,000722	−0,0595	−0,00560
Restaurantes de comida rápida a menos de 800 m.	(0,00568)	(1.442)	(0,00204)	(0,00132)	(0,0528)	(0,0110)
Restaurantes de comida rápida a menos de 400 m.	0.000439	2.298	0.00567	−0,00144	−0,00280	−0,0549
Restaurantes de comida rápida a menos de 400 m.	(0,00924)	(2.801)	(0,00468)	(0,00251)	(0,159)	(0,0342)
Panel B: Escuelas
Restaurantes de comida rápida a menos de 1600 m.	0.00119	−1,074*	0.000319	−0,00002	−0,02740	−0,00007
Restaurantes de comida rápida a menos de 1600 m.	(0,00147)	(0,626)	(0,000764)	(0,000268)	(0,0198)	(0,00385)
Restaurantes de comida rápida a menos de 800 m.	−0,00205	−1.330	−0,000310	−0,000192	0.0309	0.00279
Restaurantes de comida rápida a menos de 800 m.	(0,00483)	(1.399)	(0,00161)	(0,000395)	(0,0596)	(0,00929)
Restaurantes de comida rápida a menos de 400 m.	0.00484	0,882	0.00466	−0,00201	0.120	0,0330*
Restaurantes de comida rápida a menos de 400 m.	(0,00713)	(2.602)	(0,00333)	(0,00180)	(0,0925)	(0,0172)
Observaciones	24.759	24.759	24.759	24.759	24.086	24.686
Niños	8253	8253	8253	8253	8249	8253
Otros establecimientos de comida	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
Controles individuales	No	No	No	No	No	No
Controles económicos a nivel de área	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
EF individuales	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
Año de la encuesta FE	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí

Nota : esta tabla muestra estimaciones de MCO. Cada celda muestra una regresión diferente que incluye una constante, otros puntos de venta de alimentos, controles económicos a nivel de área, efecto fijo del año de la encuesta y efecto fijo individual. Los resultados se muestran en la parte superior de cada columna. “Dos padres/cuidadores” es una variable ficticia que equivale a 1 si dos padres o cuidadores están presentes en el hogar y 0 en caso contrario; Ingreso familiar semanal equivalente de la OCDE; “NVQ nivel 4 o 5” es una variable ficticia que equivale a 1 si el nivel educativo más alto de la madre es Licenciatura o nivel superior y 0 en caso contrario; el número de hermanos de niños en el hogar; el padre del encuestado informa la salud general del individuo y varía de 1 a 5, donde 1 es excelente y 5 es mala salud; y la puntuación de dificultades totales del Cuestionario de Fortalezas y Dificultades (SDQ). ***, ** y * denotan estadísticamente significativo al 1%, 5% y 10%. Los errores estándar robustos entre paréntesis se agrupan en el individuo.

Otra amenaza potencial a nuestra estrategia de identificación es que las familias de ciertas características sociodemográficas puedan vivir de manera desproporcionada en áreas con más restaurantes de comida rápida. Es difícil descartar completamente esta preocupación sin datos experimentales, pero en el Apéndice proporcionamos evidencia de que es poco probable que sea un problema en nuestra muestra. Mostramos que nuestros efectos principales no están impulsados por cambios en los restaurantes de comida rápida entre aquellas familias que cambian de residencia (Tablas A5 y A8 ). También mostramos que la presencia de restaurantes de comida rápida en el área de amortiguamiento cercana a donde viven los niños en el período t no está asociada con la probabilidad de que las familias cambien de residencia entre t −1 y t (Tabla A6 ). Además, proporcionamos evidencia de que la cantidad de restaurantes de comida rápida alrededor de niños cuando tienen 7 y 11 años no está asociada con cambios residenciales futuros, entre las edades de 7 a 11 y 11 a 14 años, respectivamente (Tabla A7 ). En el Apéndice , también proporcionamos evidencia de que nuestros resultados son similares a las estimaciones obtenidas con el estimador propuesto por de Chaisemartin y D’Haultfœuille ( 2020 ), que permite la heterogeneidad en los efectos del tratamiento a lo largo del tiempo y las unidades tratadas (Figuras A5 y A6 ). Junto con el hecho de que nuestros resultados son sólidos al controlar varias variables que varían en el tiempo (incluido el modo de transporte desde el hogar a la escuela en la Tabla A9 ), estas pruebas demuestran que es poco probable que nuestras estimaciones estén sesgadas por la clasificación residencial selectiva o la heterogeneidad del efecto del tratamiento. .

También mostramos la solidez de nuestros resultados ante los cambios en la clasificación de los restaurantes de comida rápida (Tablas A10 y A11 ). Modificamos nuestra clasificación de restaurantes de comida rápida para incluir: Dixie Chicken, Chicken Cottage, Papa John’s, Southern Fried Chicken, Five Guys, Harry Ramsdens y Little Chef. Al incluir estas cadenas de comida rápida adicionales, nuestra clasificación debería parecerse más a la clasificación «Moderada» creada por Wilkins et al. ( 2019a ). Los resultados de las Tablas A10 y A11 muestran que la magnitud y la importancia de los parámetros estimados permanecen estables.

Finalmente, realizamos un ejercicio de placebo ejecutando nuestra especificación preferida pero reemplazando nuestra variable de comida rápida con el número de instalaciones en otras categorías de PdI que posiblemente no deberían estar asociadas con la obesidad infantil. Utilizamos las categorías «Servicios de TI, marketing y medios», «Agencias de empleo y carreras», «Consultorías» y «Servicios de construcción». ²¹ Las Figuras A1 y A2 muestran los resultados de la Ecuación ( 1 ) y las Figuras A3 y A4 de la Ecuación ( 2 ). En todas las especificaciones, no encontramos evidencia de que las instalaciones comerciales cercanas a residencias o escuelas de niños estén asociadas con el IMC o el porcentaje de grasa corporal, lo que proporciona evidencia adicional sobre la confiabilidad de nuestros hallazgos principales. Esto proporciona cierta evidencia de que nuestros resultados principales no se limitan a detectar cambios que varían en el tiempo en características no observadas a nivel de área, como una gentrificación del vecindario que conduce a un cambio en las normas sociales alimentarias, la actividad económica o el suministro de alimentos.

Otra posible fuente de sesgo es el error de medición en la clasificación de los restaurantes de comida rápida en torno a residencias y escuelas, lo que daría como resultado una estimación conservadora del efecto de los restaurantes de comida rápida sobre el aumento de peso.

6. CONCLUSIÓN

Utilizando una muestra nacionalmente representativa de jóvenes de Gran Bretaña, mostramos que una mayor exposición a restaurantes de comida rápida cerca de los hogares y las escuelas aumenta el IMC durante la infancia y la adolescencia (entre 7 y 14 años). Encontramos efectos perjudiciales significativos de la exposición a restaurantes de comida rápida, pero observamos que las estimaciones puntuales son relativamente pequeñas, sorprendentemente en línea con evidencia previa obtenida con datos de EE. UU. Si bien los resultados son similares a los de estudios anteriores, nuestros hallazgos se encuentran entre los primeros para el Reino Unido. Nuestro estudio mejora la evidencia existente para el Reino Unido mediante el uso de una estrategia de identificación que controla varios factores de confusión de la relación entre la disponibilidad y el peso de los restaurantes de comida rápida, como la clasificación residencial, la heterogeneidad fija de los hogares y la variación en el tiempo no observada a nivel individual y de área. factores. Aunque no podemos descartar completamente la autoselección y el sesgo de variable omitida, presentamos evidencia de que nuestros resultados son robustos ante diferentes especificaciones y pruebas de falsificación.

Un aumento de una desviación estándar en los restaurantes de comida rápida dentro de 1600 m de residencias individuales (o 5,2 restaurantes) aumenta el IMC en un 1,0% con respecto a la media de la muestra, y en un 0,5% dentro de la zona de influencia escolar de 1600 m. Los hallazgos son similares para las otras medidas antropométricas que examinamos. Nuestros resultados también indican que el acceso a restaurantes de comida rápida alrededor de las escuelas está asociado con un aumento de peso, donde un aumento marginal en restaurantes de comida rápida dentro de un radio de 800 m aumenta el IMC y la incidencia de sobrepeso en un 0,4% y un 4,0% respectivamente con respecto a las medias de la muestra. Al comparar los hallazgos para escuelas y hogares, hay evidencia de que una mayor proximidad a restaurantes de comida rápida (dentro de 800 m) es perjudicial para las escuelas, mientras que para los hogares, distancias mayores de hasta 1600 m son más relevantes. Aunque se necesita más investigación para estudiar si este hallazgo se repite en otros contextos, una posible explicación es que, a medida que los estudiantes ganan independencia, la compra de comida rápida para llevar puede tener lugar durante el viaje escolar.

En cuanto a los efectos heterogéneos, los efectos perjudiciales de los restaurantes de comida rápida sobre el IMC son mayores entre los participantes cuyas madres tienen niveles de educación relativamente bajos. Estos resultados son consistentes con las desigualdades educativas dentro del hogar, que amplifican las desigualdades en salud en edades tempranas (Deaton, 2003 ; Marmot, 2010 ) y con evidencia transversal en el Reino Unido, que muestra que el acceso a restaurantes de comida rápida acentúa las desigualdades socioeconómicas en los adultos (Burgoine et al., 2016 ). La interrelación entre el conocimiento nutricional y la educación materna es una posible explicación del mayor efecto estimado de la exposición a la comida rápida entre aquellos con condiciones socioeconómicas más pobres (Parmenter et al., 2000 ). Sin embargo, una explicación alternativa puede ser que las limitaciones de tiempo y presupuesto son más vinculantes entre las familias desfavorecidas, que pueden tener menos tiempo para preparar las comidas y menos posibilidades de adquirir alimentos nutritivos que suelen ser más caros que los alimentos procesados.

Examinamos la heterogeneidad con respecto a la regulación emocional y encontramos que los efectos negativos de la proximidad a la comida rápida son significativamente mayores entre los participantes con niveles más bajos de regulación emocional en comparación con aquellos con niveles más altos. Combinado con nuestros hallazgos de que quienes provienen de entornos más desfavorecidos corren un mayor riesgo de sufrir los efectos del suministro de comida rápida, esto sugiere que se debe prestar más atención a las decisiones de planificación en áreas menos favorecidas. Finalmente, no encontramos evidencia de que los bajos impactos estimados reflejen comportamientos compensatorios, incluidos cambios en la calidad de la dieta y la actividad física.

En esta investigación nos hemos centrado específicamente en el papel que desempeña crecer en un entorno obesogénico a la hora de contribuir al aumento de la obesidad infantil. Reconocemos plenamente que el aumento de la obesidad infantil probablemente esté impulsado por una multitud de factores socioeconómicos, culturales y ambientales, junto con interacciones entre ellos y otros más estructurales como los examinados en este artículo. Comprender la interacción entre estos factores sigue siendo un área clave para que futuras investigaciones sirvan de base para las políticas destinadas a abordar las desigualdades en salud.

Vacuna viva atenuada tetravalente contra el dengue de butantán en niños y adultos

En 2019, los cuatro serotipos del virus del dengue transmitido por mosquitos (DENV) causaron aproximadamente 56 millones de casos de enfermedad y entre 5.000 y 40.000 muertes en una franja global de países tropicales y casi tropicales, desafiando el control y motivando el desarrollo de vacunas. ¹ Los resultados de los ensayos clínicos de las vacunas contra el dengue se rigen necesariamente por el comportamiento biológico e inmunológico del DENV en humanos. La infección inicial con cualquier serotipo de DENV en personas que no han sido infectadas previamente con DENV generalmente resulta, como máximo, en enfermedades febriles de leves a moderadas y de corta duración. Estas infecciones iniciales brindan protección de por vida contra la reinfección con el mismo sistema inmunológico

1 de febrero de 2024
N Engl J Med 2024; 390:397-408

Cuatro serotipos del virus del dengue (DENV) circulan en todo el mundo y causan aproximadamente 390 millones de infecciones al año. ^1-3 La mayor carga de enfermedad del dengue ocurre en el sudeste asiático y en América Central y del Sur. ⁴ En Brasil, el DENV es endémico, con incidencia variable en todo el país. ⁵ Aunque la mayoría de las infecciones primarias por DENV son asintomáticas o subclínicas, ¹ el DENV puede provocar una enfermedad grave, ² particularmente con una infección heterotípica secundaria. ^3,6,7 El objetivo de una vacuna contra el dengue es ofrecer protección contra todos los serotipos de DENV.

Actualmente existen dos vacunas tetravalentes, vivas y atenuadas contra el dengue autorizadas. CYD-TDV (Dengvaxia, Sanofi Pasteur), una vacuna contra el dengue de tres dosis derivadas del virus de la fiebre amarilla, está autorizada en varios países y suele estar indicada para personas de 9 a 45 años de edad. ^8,9 Se ha observado un mayor riesgo de dengue grave después de la vacunación con CYD-TDV entre personas sin antecedentes de infección por dengue. ^10,11 Por lo tanto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado limitar el uso de CYD-TDV a personas previamente expuestas al dengue o, si no se dispone de pruebas de detección, a áreas en las que la enfermedad sea endémica (con una seroprevalencia de al menos 80% a los 9 años). ¹² Recientemente, TAK-003, también conocida como Qdenga (Takeda), una vacuna contra el dengue de dos dosis derivada del DENV-2, ¹³ recibió aprobación en Indonesia para personas de 6 a 45 años de edad, ¹⁴ en la Unión Europea para personas de 4 años de edad o más, ^{15 años} y en Brasil para personas de 4 a 60 años ^{16 años} ; las aprobaciones fueron para el uso de la vacuna en personas independientemente de su estado serológico contra el dengue. Sigue existiendo una necesidad insatisfecha de una vacuna contra el dengue que ofrezca protección con una sola dosis en un amplio rango de edades, independientemente del estado serológico del dengue al inicio del estudio.

La vacuna Butantan-Dengue (Butantan-DV) es una vacuna candidata tetravalente, viva, atenuada y de dosis única contra el dengue, compuesta por virus vacunales que representan los cuatro serotipos de DENV, análoga a la formulación TV003 desarrollada por los Institutos Nacionales de Salud. ¹⁷ Numerosos estudios de fase 1 de TV003 han demostrado que la vacuna es inmunogénica, con un perfil de efectos secundarios generalmente aceptable. ^18-22 En un ensayo de fase 2 con adultos en Brasil, Butantan-DV provocó respuestas inmunitarias en los cuatro serotipos y tuvo un perfil de efectos secundarios generalmente aceptable, tanto en personas sin antecedentes de exposición al dengue como en aquellas que sí tenían antecedentes de exposición. al dengue. ²³

Aquí, informamos los hallazgos de eficacia y seguridad de 2 años de seguimiento en un ensayo de fase 3 en curso para evaluar una dosis única de Butantan-DV para la prevención de la infección sintomática por dengue confirmada virológicamente en niños, adolescentes y adultos, independientemente de su historia de exposición al dengue.

Método

DISEÑO DEL ENSAYO, PARTICIPANTES Y SUPERVISIÓN

DEN-03-IB es un ensayo de fase 3, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en curso, con 5 años de seguimiento planificado, que se lleva a cabo en 16 sitios de Brasil. Los datos a nivel individual según la asignación al grupo del ensayo se especificaron previamente para permanecer ocultos hasta el final del ensayo; por lo tanto, los datos de seguridad a nivel de participante solo están disponibles de manera no ciega para miembros preespecificados del equipo de estudio y para el comité externo independiente de seguimiento de datos y seguridad. Los participantes eran elegibles si tenían entre 2 y 59 años de edad y estaban sanos o tenían una enfermedad clínicamente controlada. Los criterios de exclusión clave incluyeron condiciones inmunocomprometidas, embarazo y recepción previa de una vacuna contra el dengue. Todos los criterios de inclusión y exclusión se enumeran en el protocolo , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

Los participantes fueron aleatorizados según la edad (de 2 a 6 años, de 7 a 17 años y de 18 a 59 años) y en una proporción de 2:1 para recibir una dosis única de Butantan-DV o placebo. La inscripción se produjo entre febrero de 2016 y julio de 2019, comenzando con el grupo de adultos y pasando a los grupos de edad restantes en orden descendente después de que el comité de seguimiento de datos y seguridad realizara análisis de seguridad provisionales.

El ensayo se realizó de acuerdo con las directrices de la Conferencia Internacional sobre Armonización de Buenas Prácticas Clínicas y fue aprobado por el Ministerio de Salud de Brasil. Los participantes o sus representantes legales dieron su consentimiento informado por escrito; Se obtuvo consentimiento para niños de 7 a 17 años de edad. El comité de seguimiento de datos y seguridad proporcionó supervisión de seguridad. La realización del ensayo fue supervisada por el Instituto Butantan, que diseñó el protocolo y gestionó los datos. Los investigadores y el personal del sitio brindaron comentarios sobre el diseño del ensayo y recopilaron los datos. Merck Sharp y Dohme (una filial de Merck) respaldaron la gestión y el análisis de datos adicionales. Para mantener el cegamiento de los participantes y los investigadores a los datos de este ensayo en curso, los autores que participaron en el seguimiento de los participantes tuvieron acceso limitado a los datos del ensayo. Los autores que no participaron en el seguimiento de los participantes tuvieron acceso completo a los datos. Los autores garantizan la integridad y exactitud de los datos y la fidelidad del ensayo al protocolo.

ALEATORIZACIÓN Y CEGAMIENTO

Un estadístico independiente ingresó secuencias de aleatorización generadas por computadora para cada estrato de edad en un sistema de aleatorización central electrónico. Las jeringas que contenían la vacuna o el placebo fueron preparadas por un farmacéutico del ensayo que conocía el contenido de la jeringa y no participó en las evaluaciones posteriores de los participantes. El resto del personal del sitio, el equipo de gestión de datos y los participantes desconocían las asignaciones y los datos del grupo durante el ensayo.

TRÁMITES

Se obtuvo una muestra de sangre antes de la inyección de la vacuna o el placebo para determinar retrospectivamente el estado serológico del dengue de los participantes al inicio del estudio con el uso de una prueba de neutralización de reducción del virus validada con un límite de neutralización del 60 % (VRNT ₆₀ ; los detalles se proporcionan en los Métodos complementarios). sección del Apéndice complementario , disponible en NEJM.org). ^21,24 La exposición previa a cualquier serotipo de DENV se definió como un título inicial de VRNT ₆₀ contra cualquiera de los cuatro serotipos por encima del límite inferior de cuantificación (es decir, ≥18 para DENV-1, ≥15 para DENV-2, ≥12 para DENV-2, -3, o ≥13 para DENV-4). En la misma visita (día 0), se administró por vía subcutánea una dosis única de 0,5 ml de Butantan-DV o placebo. Se pidió a los participantes que completaran un diario del paciente para registrar los eventos adversos durante los 21 días posteriores a la inyección. Se realizó una visita de seguimiento en la semana 4 para todos los participantes. Los contactos de seguimiento para verificar la aparición de eventos adversos y la posibilidad de dengue se realizaron al menos mensualmente mediante comunicación electrónica, por teléfono o en persona durante el período de seguimiento de 2 años.

DESCRIPCIÓN DE LA VACUNA

Butantan-DV está compuesto por virus vacunales atenuados para DENV-1, DENV-3 y DENV-4 (rDENV1Δ30, rDENV3Δ30/31 y rDENV4Δ30) y un virus vacunal quimérico que contiene los genes DENV-2 que codifican la premembrana (prM) y proteínas de la envoltura (E) en el fondo atenuado de DENV-4 (rDENV2/4Δ30[ME]). ¹⁷ La vacuna fue producida, formulada y liofilizada en el Instituto Butantan. El producto liofilizado se reconstituyó con tampón fosfato. Cada dosis de 0,5 ml de Butantan-DV tenía como objetivo la administración de 10 ³ unidades formadoras de placas de cada cepa del virus vacunal. La dosis de placebo contenía 0,5 ml de medio de Leibovitz personalizado que había sido preparado a doble concentración, liofilizado y reconstituido con tampón fosfato.

EVALUACIONES DE EFICACIA Y PUNTOS FINALES

La eficacia de la vacuna se evaluó sobre la base del dengue sintomático y virológicamente confirmado que se produjo más de 28 días después de la inyección. Se indicó a los participantes que buscaran al equipo del ensayo si tenían fiebre u otros síntomas que pudieran estar presentes en un caso de dengue. Se recogió una muestra de sangre, preferiblemente dentro de los 9 días posteriores al inicio de los síntomas, para evaluar la posibilidad de dengue. La confirmación virológica y la determinación del serotipo se realizaron mediante el uso de un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa de cuatro complejos. ²⁵ La eficacia de la vacuna según la exposición previa al dengue se calculó para los participantes que tenían un estado serológico de dengue al inicio del estudio (es decir, aquellos que tenían resultados VRNT ₆₀ antes de la inyección ).

Aquí informamos el análisis de eficacia de la vacuna preespecificado de 2 años de seguimiento para cada participante. El criterio de valoración principal de eficacia fue el dengue sintomático y confirmado virológicamente más de 28 días después de la inyección, independientemente de la exposición previa al dengue. Los criterios de valoración secundarios clave incluyeron el dengue confirmado virológicamente más de 28 días después de la inyección según el estado serológico del dengue al inicio del estudio y según el serotipo viral del dengue. Un análisis de subgrupos determinó la eficacia de la vacuna según el grupo de edad.

EVALUACIONES DE SEGURIDAD Y PUNTOS FINALES

Las evaluaciones de seguridad incluyeron el seguimiento de los eventos adversos solicitados (en el lugar de administración y sistémicos) y no solicitados que ocurrieron dentro de los 21 días posteriores a la inyección. Durante todo el período de seguimiento se registraron los acontecimientos adversos no solicitados, incluidos los acontecimientos adversos graves. Los participantes registraron los eventos adversos en un diario durante los 21 días posteriores a la inyección y los informaron mediante llamadas telefónicas periódicas; Los investigadores evaluaron los eventos adversos en cuanto a gravedad y causalidad con respecto a la vacuna o el placebo. En este ensayo, todos los eventos adversos que presentaron una relación causal razonable con la vacuna o el placebo se consideraron reacciones adversas y en este informe se denominan eventos adversos relacionados con la vacuna o el placebo.

El criterio de valoración principal de seguridad fueron los eventos adversos solicitados (en el lugar de administración y sistémicos) y no solicitados relacionados con la vacuna o el placebo hasta el día 21 en participantes de 2 a 59 años de edad, independientemente de la exposición previa al dengue. Los criterios de valoración secundarios clave incluyeron eventos adversos relacionados con la vacuna o el placebo solicitados y no solicitados hasta el día 21 según el estado serológico del dengue al inicio del estudio y según el grupo de edad y la frecuencia de eventos adversos relacionados con la vacuna o el placebo no solicitados después del día 22.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para calcular el tamaño de la muestra para el análisis del criterio de valoración principal (eficacia de la vacuna), utilizamos la fórmula desarrollada por Blackwelder ²⁶ con aproximación de Poisson (ver protocolo y Métodos suplementarios). El análisis primario de eficacia se realizó en la población por protocolo, que incluyó a todos los participantes elegibles que no habían usado medicamentos restringidos y habían proporcionado su consentimiento informado por escrito, se habían sometido a aleatorización y habían recibido la vacuna o placebo asignados de acuerdo con las condiciones de manipulación y administración recomendadas. por el fabricante.

La eficacia de la vacuna se determinó con el uso de la siguiente fórmula: eficacia de la vacuna = [1−(1+s)θ]÷[1−θ], en la que s es la relación entre los tiempos de seguimiento en el grupo de control y el del grupo de control. el grupo de la vacuna y θ es la proporción de todos los casos de dengue que ocurrieron en el grupo de la vacuna. La eficacia de la vacuna se calculó con el uso de la aproximación condicional descrita por Chan y Bohidar, ²⁷ con intervalos de confianza calculados con el uso del método de Blaker ²⁸ (ver Métodos complementarios). Se consideró que se había cumplido el criterio de valoración de la eficacia de la vacuna si el límite inferior del intervalo de confianza bilateral del 95% era superior al 25% para la enfermedad por DENV causada por cualquier serotipo (combinado) para el criterio de valoración principal o causada por cada serotipo. (por separado) para los puntos finales secundarios. La eficacia de la vacuna se calculó sobre la base de 2 años de seguimiento para cada participante.

Los análisis de seguridad se realizaron en la población tratada (todos los participantes que fueron aleatorizados y recibieron al menos una dosis de vacuna o placebo y fueron evaluados según la inyección que realmente recibieron). Se resumieron los resúmenes descriptivos, la frecuencia de eventos adversos relacionados con la vacuna o el placebo hasta el día 21 después de la inyección y la frecuencia de eventos adversos no solicitados relacionados con la vacuna o el placebo durante 2 años de seguimiento.

Resultados

Un total de 16 235 participantes se sometieron a aleatorización y recibieron la vacuna (10 259 participantes) o placebo (5976 participantes) ( Figura 1 ). La población de eficacia por protocolo incluyó 10.215 en el grupo de la vacuna y 5.947 en el grupo de placebo. Las características de los participantes al inicio del estudio fueron generalmente similares en los dos grupos ( Tabla 1 ) y en general fueron representativas de personas en riesgo de contraer la enfermedad del dengue en Brasil (Tabla S3 en el Apéndice complementario ). Aproximadamente un tercio de los participantes estaban inscritos en cada uno de los tres grupos de edad, según el protocolo. Casi la mitad de los participantes (47,3% en el grupo de la vacuna y 45,2% en el grupo de placebo) no tenían evidencia de exposición previa a ningún serotipo de DENV. Las características de cada grupo de edad al inicio del estudio fueron generalmente consistentes con las de la población general. Sin embargo, tanto en el grupo de la vacuna como en el grupo del placebo, se observó un mayor porcentaje de participantes con evidencia de exposición previa al dengue en los grupos de mayor edad (de 7 a 17 años y de 18 a 59 años) que en el grupo de menor edad. (2 a 6 años de edad) (Tabla S4).

INCIDENCIA DE DENGUE SINTOMÁTICO CONFIRMADO VIROLÓGICAMENTE

Figura 2.

Incidencia acumulada de dengue confirmado virológicamente durante un seguimiento de 2 años.

Tabla 2.

Eficacia de la vacuna 2 años después de la inyección.

En la Figura 2 se muestra la incidencia acumulada de dengue sintomático confirmado virológicamente para cualquier serotipo de DENV a lo largo del tiempo para cada grupo del ensayo . Durante 2 años de seguimiento, 135 participantes tuvieron dengue virológicamente confirmado que ocurrió más de 28 días después de la inyección: 59 casos de DENV-1 y 76 casos de DENV-2 ( Tabla 2 ). No se observaron casos de DENV-3 o DENV-4.

EFICACIA

Durante el seguimiento de 2 años, la eficacia de la vacuna contra cualquier serotipo de DENV fue del 79,6 % (IC del 95 %, 70,0 a 86,3) ( Tabla 2 ). Los criterios de valoración secundarios de eficacia de la vacuna de serotipo específico fueron del 89,5 % (IC del 95 %: 78,7 a 95,0) contra DENV-1 y del 69,6 % (IC del 95 %: 50,8 a 81,5) contra DENV-2. Con respecto al estado serológico inicial del dengue, la eficacia de la vacuna contra cualquier serotipo fue del 73,6% (IC del 95%, 57,6 a 83,7) entre los participantes sin evidencia de exposición previa al dengue (7516 participantes) y del 89,2% (IC del 95%, 77,6 a 95,6) entre aquellos con evidencia. de exposición previa al dengue (8017 participantes).

La eficacia de la vacuna durante el seguimiento de 2 años según el grupo de edad y según los subgrupos de edad que se definieron sobre la base del estado serológico del dengue al inicio del estudio se muestra en la Tabla S5. La eficacia de la vacuna contra cualquier serotipo de DENV, independientemente del estado serológico del dengue al inicio del estudio, según el grupo de edad, fue del 80,1% entre los participantes de 2 a 6 años (IC del 95%, 66,0 a 88,4), del 77,8% entre los de 7 a 17 años ( IC 95%, 55,6 a 89,6), y 90,0% entre los de 18 a 59 años (IC 95%, 68,2 a 97,5).

SEGURIDAD

Tabla 3.

Eventos adversos dentro de los 21 días posteriores a la inyección.

El porcentaje de participantes con eventos adversos graves que ocurrieron dentro de los 21 días posteriores a la inyección fue similar en los dos grupos. Se produjeron eventos adversos graves en 20 participantes del grupo de la vacuna (0,2%) y en 8 participantes del grupo de placebo (0,1%) ( Tabla 3 y Tabla S6). Una muerte que no estuvo relacionada con la vacuna o el placebo (según la evaluación del investigador) ocurrió dentro de los 21 días posteriores a la inyección. El porcentaje de participantes con eventos adversos graves en el período de seguimiento de 2 años fue del 3,9 % en el grupo de la vacuna y del 4,0 % en el grupo del placebo (Tabla S7). Hubo 16 muertes en el período de seguimiento de 2 años: 9 en el grupo de la vacuna y 7 en el grupo del placebo. Los investigadores consideraron que ninguna de las muertes fue causada por el dengue o relacionada con la vacuna o el placebo.

Dentro de los 21 días posteriores a la inyección, tres participantes del grupo de la vacuna y dos participantes del grupo de placebo tuvieron eventos adversos graves que se consideraron relacionados con la vacuna o el placebo ( Tabla 3 ). Dos participantes adicionales tuvieron eventos adversos graves relacionados con la vacuna o el placebo que ocurrieron 22 días o más después de la inyección, para un total de siete eventos adversos graves relacionados con la vacuna o el placebo (es decir, parálisis de Bell, broncoespasmo, parálisis facial, enfermedad de Guillain-Barré síndrome, neuropatía periférica, trombosis del seno transverso e infección viral) en los 2 años de seguimiento. Las asignaciones de los grupos de ensayo con respecto a los datos de seguridad a nivel de los participantes permanecen ocultas; sin embargo, el comité de seguimiento de datos y seguridad revisó todos los eventos adversos graves y no recomendó revelar los datos de seguridad en ningún caso.

La mayoría de los eventos adversos solicitados y no solicitados que ocurrieron dentro de los 21 días posteriores a la inyección fueron de gravedad leve a moderada (Tablas S8 y S9). El porcentaje de participantes con eventos adversos sistémicos, relacionados con la vacuna o con el placebo solicitados fue mayor entre los que recibieron la vacuna (58,3%) que entre los que recibieron placebo (45,6%) ( Tabla 3 ). El evento adverso solicitado relacionado con el lugar de administración, la vacuna o el placebo que más se informó fue el dolor en el lugar de administración informado por el 14,9% de los participantes en el grupo de la vacuna y por el 11,1% de los del grupo de placebo. Los eventos adversos sistémicos, relacionados con la vacuna o con el placebo que más se informaron fueron dolor de cabeza (reportado por el 36,4% de los participantes en el grupo de la vacuna y por el 30,9% de los del grupo del placebo), fatiga (reportado por el 19,3% y el 15,1% de los participantes en el grupo de placebo). %, respectivamente) y erupción (reportada por el 22,5% y el 4,2%, respectivamente). El porcentaje de participantes con eventos adversos que ocurrieron dentro de los 21 días posteriores a la inyección según el grupo de edad y el estado serológico del dengue al inicio del estudio se muestran en las Tablas S10 y S11. El porcentaje de participantes con eventos adversos sistémicos, relacionados con la vacuna o con el placebo solicitados tendió a ser mayor a medida que aumentaba la edad de los participantes.

Discusión

Una dosis única de Butantan-DV fue eficaz en niños, adolescentes y adultos de entre 2 y 59 años en este ensayo de fase 3 en curso. Se cumplió nuestro criterio principal de eficacia, con una eficacia de la vacuna de aproximadamente el 80% para la protección contra el dengue sintomático confirmado virológicamente durante 2 años de seguimiento. Los eventos adversos sistémicos solicitados, relacionados con la vacuna o el placebo, fueron informados con mayor frecuencia por los receptores de Butantan-DV que por los receptores de placebo, un hallazgo que es similar al perfil de seguridad descrito en el ensayo de fase 2. ²³

Aproximadamente la mitad de los participantes en nuestro ensayo no tenían evidencia de exposición previa al dengue al inicio del estudio, lo que permitió evaluaciones sólidas de la eficacia y seguridad de la vacuna en esta población. Después de 2 años de seguimiento, la eficacia de la vacuna fue de casi el 74% en participantes sin evidencia de exposición previa al dengue. Evaluaciones anteriores de la vacuna contra el dengue CYD-TDV basada en la fiebre amarilla mostraron un mayor riesgo de dengue grave después de la vacunación en personas sin exposición previa al dengue, ¹⁰ un hallazgo que resalta la necesidad de incluir a esta población en los estudios de vacunas contra el dengue. En el ensayo actual, inscribimos a un porcentaje sustancial de participantes sin exposición previa al dengue a quienes planeamos realizar un seguimiento durante un período proyectado de 5 años en un país donde el dengue es endémico, permitiendo así una evaluación cuidadosa de la eficacia y seguridad de la vacuna en esta población.

El efecto del estado serológico del dengue al inicio del estudio sobre la eficacia y seguridad de la vacuna es particularmente importante para los niños pequeños, que tienen menos probabilidades de haber tenido exposición previa al dengue en el momento de la vacunación. En estudios anteriores de CYD-TDV, la eficacia de la vacuna fue menor entre los niños pequeños (<9 años) que entre los niños de 9 años o más, que no tenían tanta probabilidad de ser seronegativos. ¹¹ Además, los niños seronegativos de entre 2 y 5 años tuvieron un mayor riesgo de hospitalización o dengue grave después de la vacunación con CYD-TDV. ¹⁰ En el ensayo actual, aproximadamente un tercio de los participantes tenían entre 2 y 6 años de edad, el 81% de los cuales no había tenido exposición previa al dengue, lo que convierte a este grupo de edad en un objetivo ideal para la vacunación como protección contra la primera infección. Después de 2 años de seguimiento, la eficacia de la vacuna entre niños de 2 a 6 años de edad sin exposición previa al dengue fue del 73%, un hallazgo similar al de los grupos de mayor edad. Además, no se identificaron problemas de seguridad entre los tres grupos de edad, independientemente de la exposición al dengue. Será importante un seguimiento a más largo plazo del grupo de edad más joven para evaluar la durabilidad de la protección conferida por Butantan-DV y la gravedad de cualquier infección irruptiva después de la vacunación.

Una dosis única de Butantan-DV ofreció protección contra el dengue sintomático confirmado virológicamente durante el período de seguimiento. En ensayos anteriores, una segunda dosis de Butantan-DV o TV003 administrada a los 6 o 12 meses no indujo la viremia de la vacuna ni aumentó sustancialmente las respuestas de anticuerpos. ^19-21,23 Así, el esquema de dosis única de Butantan-DV avanzó al actual ensayo de fase 3. Actualmente se desconoce la utilidad, si la hubiera, de una dosis de refuerzo administrada después de un período prolongado (>12 meses). La vacuna contra el dengue de dosis única tiene varias ventajas. La protección contra la enfermedad después de una dosis de vacuna puede ser especialmente importante para los viajeros o para la respuesta a un brote cuando se necesita una protección rápida. Un esquema de una dosis elimina el tiempo entre dosis en el que una persona puede tener inmunidad parcial o incompleta. Además, una vacuna de una sola dosis puede aliviar las consideraciones logísticas y económicas, simplificar la programación de vacunas y aumentar la aceptación.

El perfil de seguridad de Butantan-DV informado aquí es consistente con el mostrado en un ensayo previo de fase 2 de Butantan-DV ²³ y numerosos estudios de fase 1 de la vacuna análoga TV003. ^18-22 La incidencia de erupción entre los vacunados de Butantan-DV en este ensayo fue numéricamente menor (23%) que la observada en el ensayo de fase 2 de Butantan-DV (45 a 65%). ²³ Se desconocen los motivos de las diferencias entre los ensayos en la incidencia de erupción observada, y las características demográficas de los participantes o su estado serológico del dengue al inicio del estudio podrían afectar los resultados. El ensayo de fase 2 se llevó a cabo en un área donde la mayoría de la población no había tenido exposición previa al dengue y se observó erupción con mayor frecuencia entre los participantes que no tuvieron exposición previa al DENV (65%) que entre aquellos que tenían antecedentes de exposición. (45%). ²³ Además, la percepción del observador puede desempeñar un papel. En este ensayo, el participante o los padres informaron sobre la erupción; en el ensayo de fase 2, un médico del ensayo informó sobre erupción.

Nuestro ensayo tuvo varias limitaciones. No se observaron casos de DENV-3 o DENV-4 durante el período de seguimiento, lo que impidió la evaluación de la eficacia de la vacuna contra estos serotipos. La ausencia de DENV-3 y DENV-4 corresponde con la menor circulación de estos serotipos de DENV en Brasil durante el período del ensayo. ^29-32 Aunque numerosos serotipos de DENV cocirculan e infectan a una amplia gama de poblaciones, DENV-1 y DENV-2 pueden asociarse más comúnmente con enfermedades y (en el caso de DENV-2) con resultados clínicos graves ^33,34 y son los serotipos contra el cual el ensayo de la vacuna mostró protección. Es necesario explorar el efecto de la inmunidad preexistente de otros flavivirus (es decir, los virus que causan el Zika y la fiebre amarilla) sobre la posterior infección por DENV o la vacunación con Butantan-DV. El brote a gran escala de Zika en Brasil puede haber provocado tasas de incidencia más bajas de dengue entre 2016 y 2018, ^35,36 poco después del inicio de este ensayo. La incidencia de dengue con signos de advertencia y dengue grave durante el período de seguimiento de 2 años fue baja tanto en el grupo de vacuna como en el de placebo, un hallazgo que refleja las tasas generales más bajas de dengue confirmado virológicamente, lo que impide análisis significativos y potencialmente resulta en el desenmascaramiento de los datos en este ensayo en curso. Las pruebas serológicas para el dengue capturan inherentemente anticuerpos con reacción cruzada ^37-39 ; por lo tanto, en este momento no es posible comprender los efectos de la inmunidad de tipo específico al inicio del estudio sobre la eficacia de la vacuna. Informamos los resultados preespecificados para los 2 años iniciales del ensayo; Las evaluaciones continuas a lo largo de 5 años de seguimiento, según lo recomendado por la OMS, ⁴⁰ tienen como objetivo proporcionar información a más largo plazo sobre la seguridad y la eficacia.

En este ensayo de fase 3, se demostró que una sola administración de Butantan-DV tiene un perfil de seguridad favorable y es eficaz para prevenir el dengue sintomático, confirmado virológicamente, causado por DENV-1 y DENV-2, independientemente de la exposición previa al dengue, durante un período de 2 -año de seguimiento. Estos datos respaldan el desarrollo continuo de Butantan-DV para la prevención de la enfermedad del dengue en adultos y niños.

Apoyado por Instituto Butantán, Merck Sharp y Dohme(una filial de Merck), el Ministerio de Salud de Brasil, el Banco Nacional de Desarrollo Económico y Social de Brasil, la Fundación de Investigación de São Paulo y la Fundação Butantan.

Formación Médica en la Actualidad.

Al leer este artículo quede cautivado por su simpleza, contenido, profundidad, por ser concreto y claro, conteniendo las preguntas que nos hacemos formando médicos en nuestros hospitales universitarios. Vemos como nuestros residentes ven su actividad como un trabajo. Eso nos molesta y da algo de tristeza. “estas generaciones ven la residencia médica de un modo diferente” «tienen una vida aparte de la residencia médica». Solo, unos pocos lo ven como una vocación.

Para nosotros, era una distinción ser médico residente (solo un 15% de los egresados de las facultades de medicina podía acceder a un cargo en el concurso de las residencias médicas, en concursos de oposición muy serios).

Finalmente, el ser Jefe de residentes significaba un honor casi como un título nobiliario.

Luego quedar como médico de planta en el hospital que te formaste la consagración, a partir de allí ir a por el «bronce».

Me ocurre, que hace 43 años que me recibí de médico en la UBA encontré una vocación que me permite tener sustento. Eso me da una felicidad ingenua, romántica, que no perdí con los años de tanto mercantilismo alrededor.

Todavía ayudar desde la dirección de un hospital a mucha gente me produce el placer de servir al prójimo de forma concreta.

On Calling: ¿de profesionales privilegiados a engranajes del capitalismo?

Lisa Rosenbaum, MD
N Engl J Med 2024; 390:471-475

Austin Witt, que creció en Oliver Springs, Tennessee, quien recientemente terminó su residencia en medicina familiar en Duke, se volvió muy consciente del maltrato que reciben los trabajadores estadounidenses. Observó a sus parientes mineros del carbón soportar riesgos laborales como el mesotelioma, temerosos de buscar mejores condiciones laborales a la luz de las represalias pasadas contra sus compañeros de trabajo. Observó que las grandes corporaciones iban y venían sin preocuparse por las comunidades empobrecidas que dejaban atrás. Witt, parte de la primera generación de su familia que asistió a la universidad, eligió una carrera profesional diferente a la de sus antepasados mineros del carbón, pero no es más probable que ellos que describan su trabajo como una “vocación”. Ese término, sostiene, “se utiliza como arma contra los aprendices como medio de subyugación, una forma de obligarlos a aceptar malas condiciones laborales”.

Aunque las razones de Witt para rechazar la noción de la medicina como vocación reflejan sus experiencias particulares, no es el único que piensa críticamente sobre el papel del trabajo en nuestras vidas. A medida que la consideración de la sociedad por la centralidad del trabajo converge con la corporatización de la medicina, los sacrificios que alguna vez trajeron a los médicos satisfacción espiritual han sido reemplazados cada vez más por una sensación de que somos simplemente engranajes de una rueda. Para los estudiantes en particular, cuyo trabajo puede parecer claramente un trabajo, las exigencias de la medicina pueden entrar en conflicto con las ideas en evolución sobre lo que contribuye a una buena vida.

Por muy personales que puedan ser estas consideraciones, en conjunto tienen enormes implicaciones para la formación de la próxima generación y, en última instancia, para la atención al paciente. Existe una oportunidad de aprovechar una crítica generacional para mejorar tanto la vida de los médicos como nuestro sistema en dificultades, pero también existe el riesgo de utilizar nuestras frustraciones para justificar la abdicación de nuestras responsabilidades profesionales y dañar aún más nuestro sistema. Para evitar esa espiral es necesario comprender qué fuerzas ajenas a la medicina están remodelando las actitudes sobre el trabajo y por qué la medicina es particularmente vulnerable a estas críticas.

¿De la llamada al trabajo?

La pandemia catalizó una conversación nacional sobre el trabajo, pero el descontento de los trabajadores es anterior al Covid. En un artículo de febrero de 2019 sobre una evolución de un siglo en la conceptualización del trabajo por parte de los estadounidenses, desde “empleos hasta carreras y vocaciones”, Derek Thompson, del Atlantic , exploró el “trabajo”: la creencia, común entre la élite educada, de que el trabajo es “el pieza central de la identidad y el propósito de la vida de uno”. ¹ El ascenso del obrismo es multifacético, pero Thompson enfatiza que está “entre los más potentes” de los “nuevos ateos” que han estado reemplazando la fe tradicional entre los estadounidenses.

Argumentando que esta santificación del trabajo era desaconsejable en general, Thompson describe las consecuencias específicas para los millennials (nacidos entre 1981 y 1996). Aunque los padres de la generación del baby boom los alentaron a encontrar trabajo siguiendo sus pasiones, los millennials se graduaron con enormes deudas en un mercado laboral inestable. Obligados a realizar un trabajo insatisfactorio, experimentaron tanto agotamiento como la desmoralizante comprensión de que el trabajo no necesariamente los ama. Muchos se volvieron completamente escépticos acerca del capitalismo. Mientras que la fe tradicional ofrecía “una fuerza de bondad intangible e infalsificable”, escribe Thompson, a las personas perjudicadas por los caprichos del mercado, la bondad del capitalismo era eminentemente falsificable.

La medicina corporativa parece madura para esta crítica. Joel Katz, quien recientemente renunció como director del programa de residencia en medicina interna del Brigham and Women’s Hospital después de 22 años, señala que históricamente las misiones de los estudiantes y los hospitales estaban mejor alineadas. Los hospitales invirtieron en la educación de los residentes y hubo un compromiso compartido de atender a las personas vulnerables. Hoy en día, señala Katz, la mayoría de las juntas y líderes de los hospitales (incluso en los llamados hospitales sin fines de lucro) priorizan cada vez más el éxito financiero. Algunos hospitales ven a los alumnos más como una “mano de obra barata con poca memoria” que como médicos a quienes se ha investido el futuro de la medicina. A medida que las misiones educativas están cada vez más subordinadas a las prioridades corporativas (como las altas tempranas y la documentación de facturación), el sacrificio se vuelve mucho menos atractivo.

A la desilusión se suma una creciente sensación de explotación de la fuerza laboral, agravada por la pandemia: mientras los aprendices trabajaban más horas y asumían riesgos personales significativos, sus amigos en tecnología y finanzas trabajaban desde casa, a menudo sacando provecho de la crisis. Aunque la formación médica siempre significó un retraso en la gratificación financiera, la pandemia amplificó la percepción de injusticia: si apenas pagabas el alquiler, cargabas deudas y mirabas fotos de Instagram de los destinos exóticos de «trabajo desde casa» de tus amigos mientras respondías solicitudes para cubrir los turnos de la UCI para los residentes Fuera con Covid, ¿por qué no habría cuestionado la justicia de sus condiciones laborales? Esta sensación de injusticia persiste a pesar de la retirada de la pandemia. Algunos residentes han concluido que referirse a la medicina como una vocación es una forma de decir “aguanta”.

En la medida en que el workismo también surgió de la creencia de que el trabajo debe tener significado, la medicina todavía encierra la promesa de realización espiritual. Pero para las personas para quienes esa promesa resultó vacía, la medicina tenía más que perder que otras profesiones. Y para algunos estudiantes, que describen desigualdades generalizadas, maltrato a los estudiantes y falta de voluntad de los profesores para enfrentar las injusticias sociales, la medicina es un sistema “violento” que provoca ira. Para ellos, la palabra “llamado” sugiere una superioridad moral que la medicina no se ha ganado. Como preguntó retóricamente Nali Gillespie, residente de segundo año de medicina y pediatría en la Universidad Estatal de Luisiana: “¿Qué quiere decir realmente la gente cuando dice que la medicina es una ‘vocación’? ¿A qué se sienten llamados?”

En la facultad de medicina, Gillespie estaba desanimada por lo que ella veía como el desprecio por parte de la medicina del dolor de las personas, el mal trato de las poblaciones marginadas y la tendencia a asumir lo peor de los pacientes. Durante su pasantía de medicina, un paciente que había sido expulsado de prisión murió repentinamente, encadenado a su cama y aislado de su familia debido a las reglas institucionales. Su muerte hizo que Gillespie cuestionara la esencia de la medicina. Citando nuestro enfoque en cuestiones biomédicas en lugar del sufrimiento, dijo: «No quiero ser parte de ese llamado».

Sobre todo, muchos alumnos se hacen eco de la objeción de Thompson a la noción de que el trabajo debería definir la propia identidad. Como explicó Witt, la falsa santidad del término “llamado” engaña a las personas haciéndoles pensar que el trabajo es el aspecto más importante de sus vidas. Esa afirmación no sólo disminuye muchos otros aspectos significativos de la vida, sino que el trabajo puede ser una fuente precaria de identidad. El padre de Witt, por ejemplo, es un electricista sindicalizado que, a pesar de sobresalir en su trabajo, ha estado desempleado durante 8 de los últimos 11 años debido a los caprichos de la financiación federal. «El trabajador estadounidense es en gran medida el trabajador olvidado», me dijo Witt. «Creo que la medicina no es una excepción a los engranajes del capitalismo».

Aunque estoy de acuerdo en que la corporativización es la raíz del mal de la medicina, todavía debemos descubrir cómo atender a los pacientes, así como capacitar a la próxima generación, dentro del sistema que tenemos. Y por mucho que los estadounidenses rechacen el obrismo, esos mismos estadounidenses sin duda quieren médicos bien capacitados que estén fácilmente disponibles para ellos cuando ellos o sus familias enferman. ¿Qué significa entonces tratar la medicina como un trabajo?

Dejar de fumar en silencio

Durante su residencia, Witt cuidó a una mujer relativamente joven que, como muchos de sus pacientes, tenía un seguro insuficiente y trataba de controlar varias enfermedades crónicas. Fue hospitalizada con frecuencia y, después de un ingreso por trombosis venosa profunda bilateral y embolia pulmonar, fue dada de alta con un suministro de apixaban para 1 mes. Witt, que había visto a muchos pacientes quemados por un seguro inadecuado, se mostró escéptica cuando dijo que su farmacia había prometido que un cupón del fabricante le permitiría recibir anticoagulación ininterrumpida. Programó tres visitas con ella durante las siguientes dos semanas, fuera del tiempo asignado a la clínica, con la esperanza de mantenerla fuera del hospital.

Sin embargo, 30 días después del alta, le envió un mensaje a Witt diciéndole que se había quedado sin apixaban; la farmacia ahora le dijo que un resurtido costaría $750, cantidad que no podía pagar. Las estrategias de anticoagulación alternativas eran igualmente inasequibles, por lo que la hospitalizó para conectarla con Coumadin, sabiendo que solo estaba pateando la lata financiera en el futuro. Cuando el paciente se disculpó por “ser una molestia”, Witt respondió: “Por favor, no te disculpes por intentar ayudarte. Si hay frustración, es que este sistema te está fallando tan miserablemente que ni siquiera puedo hacer bien mi trabajo”.

La visión de Witt de la medicina como un trabajo más que como una vocación claramente no ha disminuido su voluntad de hacer todo lo posible por sus pacientes. Pero mis entrevistas con estudiantes, líderes educativos y médicos sugirieron que los esfuerzos por evitar que el trabajo consuma la vida han aumentado involuntariamente la resistencia a las demandas de la educación médica.

Varios educadores describieron una mentalidad generalizada de “contra reloj”, con una creciente intolerancia hacia los requisitos educativos. Algunos estudiantes preclínicos no asisten a grupos pequeños obligatorios y aquellos que realizan pasantías a veces se niegan a participar en la ronda previa. Algunos alumnos insisten en que las expectativas de informarse sobre los pacientes o prepararse para conferencias violan las horas de trabajo. Los profesores están abandonando las actividades educativas voluntarias a medida que los estudiantes dejan de presentarse. Y a veces, cuando los educadores abordan el ausentismo, se topan con la desvergüenza. Un director de programa me dijo que algunos residentes parecen considerar que sus ausencias en la clínica obligatoria no son gran cosa. «Me habría horrorizado mucho», dijo, «pero no lo ven como una cuestión de profesionalismo o una oportunidad de aprendizaje perdida».

Pero si bien muchos educadores reconocen el cambio de normas, pocos quieren comentar públicamente. La mayoría me pidió que mantuviera su anonimato. Y a muchos les preocupaba ser culpables de la falacia generacional (una tendencia que los sociólogos llaman «niños de hoy en día») de pensar que su propia formación era superior a la de la siguiente generación. ² Sin embargo, por cada reconocimiento de que los alumnos pueden reconocer límites esenciales que las generaciones anteriores no lograron entender, hubo una percepción contraria de que el cambio de mentalidad amenaza la ética profesional. Un decano de educación describió una sensación de desconexión de los estudiantes y señaló que incluso después de regresar al aula, algunos estudiantes continúan comportándose como si estuvieran en el mundo virtual. «Quieren apagar la cámara y dejar la pantalla en blanco», dijo. “Hola”, anhela decir, “ya no estás en Zoom”.

Uno de mis temores como escritor, particularmente en una zona libre de datos como ésta, es que pueda estar escogiendo anécdotas que se ajusten a mis preferencias. Y no soy imparcial en este tema: como médico de tercera generación, vi mientras crecía que las personas que amaba trataban la medicina menos como un trabajo que como una forma de vida. Y todavía considero la medicina como un trabajo sagrado. Pero no creo que los desafíos actuales reflejen la falta de devoción o potencial de los alumnos individuales. Participar en nuestro reclutamiento anual de becas de cardiología, por ejemplo, siempre me deja impresionado por la brillantez y el talento de los aprendices (y seguro de que hoy nunca obtendría una beca). Pero incluso si nuestros desafíos son más culturales que individuales, la pregunta sigue siendo: ¿Son reales los cambios percibidos en las actitudes en el lugar de trabajo?

Es difícil saberlo. A raíz de la pandemia, innumerables artículos de opinión han detallado el fin de la ambición, ^3,4 el rechazo de la “cultura del ajetreo”, ⁵ y el aumento del “abandono silencioso”, ⁶ que esencialmente significa negarse a ir más allá en el trabajo. Y algunos datos del mercado laboral más amplio dan pistas de estas tendencias. Un estudio, por ejemplo, mostró una disminución relativa en las horas de trabajo entre los hombres educados y con altos ingresos durante la pandemia, aunque, para empezar, este grupo tendía a trabajar más horas. ⁷ Los autores conjeturan que el fenómeno del abandono silencioso y la búsqueda de un equilibrio entre la vida personal y laboral pueden haber contribuido a estas tendencias, pero no se ha establecido un vínculo causal ni sus implicaciones. En parte, eso se debe a que es difícil utilizar la ciencia para captar un estado de ánimo.

¿Qué podría significar dejar de fumar silenciosamente, por ejemplo, para los médicos, los aprendices y sus pacientes?

¿Es de mala educación dejar un flotador nocturno para decirle a un paciente que un informe de tomografía computarizada, devuelto a las 4 de la tarde, indica un probable cáncer metastásico? Creo que sí.

¿Tal falta de compromiso acortará la vida del paciente? Improbable.

¿Los hábitos de trabajo adquiridos durante la formación moldean nuestra práctica? Por supuesto. Pero dado que muchos factores que afectan los resultados clínicos cambian con el tiempo, es casi imposible establecer relaciones causales entre las actitudes actuales en el lugar de trabajo y la calidad de la atención futura.

Presión de grupo

Sin embargo, existe una extensa literatura que documenta nuestra sensibilidad hacia los comportamientos laborales de nuestros pares. Un estudio examinó cómo la incorporación de un trabajador altamente productivo a un turno afecta la productividad entre los cajeros asalariados de comestibles. ⁸ Debido a que los clientes a menudo abandonan las líneas de movimiento lento, la introducción de un trabajador eficiente corre el riesgo de generar un problema de “gorrón”: otros trabajadores podrían responder haciendo menos. Pero los investigadores encontraron lo contrario: la productividad de otros trabajadores en realidad aumentó cuando se presentó al trabajador eficiente, pero sólo si podían ver la línea de ese trabajador. Además, el efecto fue mayor entre los cajeros que sabían que volverían a trabajar con ese trabajador. Como me dijo Enrico Moretti, uno de los investigadores, el mecanismo subyacente es probablemente la presión social: los cajeros se preocupan por las percepciones de sus pares y no quieren ser juzgados negativamente por holgazanear.

Por mucho que me encantara la residencia, me quejé durante toda ella. Y escribir sobre este tema me hizo recordar, con ardiente vergüenza, una situación en la que enfrenté a mis jefes entre sí para tratar de quedar sin trabajo. Pero mientras que en aquel entonces me pusieron apropiadamente en mi lugar, varios aprendices de alto nivel que entrevisté para esta serie describieron cómo las nuevas normas que enfatizan el bienestar individual están comprometiendo la ética laboral a nivel más global, un corolario de los hallazgos de Moretti. Un alumno, por ejemplo, reconociendo la necesidad de días “personales” o de “salud mental”, señaló sin embargo que los grandes riesgos de la medicina necesariamente elevan el listón para solicitar un día libre. Al recordar haber tenido que cubrir un turno largo en la UCI para alguien que no estaba enfermo, describió el contagio de tal comportamiento, que influyó en su propio umbral para tomarse días personales. El resultado es una “carrera hacia el fondo”, dijo, impulsada por unas pocas personas egoístas.

En una de nuestras primeras conversaciones, Joel Katz enumeró las muchas formas en que les estamos fallando a los estudiantes actuales y concluyó: «Estamos robando significado a los médicos jóvenes». Yo era escéptico. Dado el rechazo social más amplio al trabajo como vocación, parecía que la gente buscaba intencionalmente significado en otra parte. Pero con el tiempo, llegué a pensar que Katz había dado con la dinámica esencial del huevo y la gallina que necesitamos desentrañar.

¿Se ha despojado tanto de significado a la formación médica que la única respuesta natural es verla como un trabajo?

¿O cuando tratas la medicina como un trabajo, se convierte en uno?

¿A quién servimos?

Cuando le pregunté a Witt qué distingue su compromiso con los pacientes del de alguien que considera la medicina una vocación, me contó una historia sobre su abuelo, que era electricista sindical en el este de Tennessee. Cuando su abuelo tenía unos 30 años, explotó una gran máquina en la que estaba trabajando en una planta de producción de energía alimentada por carbón. Otro electricista quedó atrapado dentro de la planta, por lo que el abuelo de Witt corrió hacia las llamas para salvarlo. Ambos hombres sobrevivieron, pero el abuelo de Witt sufrió por inhalación de humo. Sin embargo, en lugar de centrarse en el heroísmo de su abuelo, Witt enfatizó que, si su abuelo hubiera muerto, la producción de energía en el este de Tennessee no habría perdido el ritmo. Para la empresa, la vida de su abuelo era prescindible. Según cuenta Witt, su abuelo corrió hacia el incendio no porque fuera su trabajo ni porque se sintiera «llamado» a ser electricista, sino «porque había un ser humano necesitado».

Witt ve su papel como médico de manera similar. «Dios no quiera que me caiga un rayo», dijo, «el mundo entero de la medicina seguiría girando como loco». El sentido del deber de Witt, como el de su abuelo, es independiente de la lealtad institucional o de las condiciones de empleo. Metafóricamente hablando, señala, hay personas a su alrededor en edificios en llamas que necesitan ayuda. «Mi compromiso es con esas personas», dice, «no con las instituciones que nos mantienen oprimidos».

La tensión entre el sentimiento de traición institucional de Witt y su compromiso con los pacientes refleja un dilema moral. La medicina puede parecer moralmente corrupta, particularmente para una generación que está muy en sintonía con las fallas sistémicas. Pero nuestros pacientes pueden sufrir aún más si respondemos a los errores institucionales relegando la medicina a los márgenes de nuestras vidas. Alguna vez se consideró que la medicina era digna de sacrificio porque había vidas en juego. Nuestras instituciones han cambiado la naturaleza de nuestro trabajo, pero no lo que está en juego para los pacientes. Considerar el presente inferior a los “buenos viejos tiempos” puede ser el sesgo generacional más cliché. Pero descartar automáticamente esa nostalgia corre el riesgo de llegar a un extremo igualmente problemático: creer que no vale la pena aferrarse a nada del pasado. No creo que eso sea cierto en medicina.

Al entrenar a mi generación en los albores de la semana laboral de 80 horas, algunos de nuestros asistentes pensaron que nunca estaríamos a la altura de sus estándares. Por supuesto, conocía sus puntos de vista porque los expresaban pública y ferozmente. Lo que parece crucialmente diferente acerca de la tensión intergeneracional actual es que se ha vuelto significativamente más difícil discutir abiertamente nuestros desafíos educativos. De hecho, ese silenciamiento es lo que me atrajo a este tema. Entiendo que las creencias de los médicos sobre el trabajo son personales; No hay una respuesta “correcta” sobre si la medicina es un trabajo o una vocación. Lo que no entiendo del todo es el miedo que sentí, mientras escribía este ensayo, a decir lo que realmente pienso. ¿Por qué creer que los sacrificios que hacen los médicos y los estudiantes valen la pena parece cada vez más tabú?

Declarar una emergencia sanitaria y asistencial

Nota del Blog: este podría ser un título para una editorial escrita para el sistema de salud en la argentina en la deriva que está este gobierno en cuanto a la salud de los Argentinos, que no importa que cobertura tengan, están todos desamparados y preenfermos de algo, se puede estar peor si no se hace nada, por esto tomo este artículo editorial del British Medical Journal sobre el sistema de salud del Reino Unido. Que está moviendo sus estructuras más tradicionales.

Tom Moberly, UK editor

¿Crees que el NHS tal y como lo conocemos tiene un futuro a largo plazo? ¿Será posible, en las próximas décadas, seguir utilizando las contribuciones colectivas para financiar una atención de alta calidad para todos, independientemente de su capacidad de pago?

Muchos políticos y comentaristas en el Reino Unido argumentarían que no (https://iea.org.uk/motion-should-the-nhs-be-privatised https://www.cityam.com/fears-of-privatising-nhs-stop-from-saving-health-service https://news.sky.com/story/sajid-javid-ex-health-secretary-issues-warning-over-nhs-as-he-admits-odds-stacked-against-tories-at-next-election-12768611 https://www.telegraph.co.uk/news/2022/10/02/insurance-based-system-way-save-nhs). 1 2 3 4 Al fin y al cabo, los retos a los que se enfrenta el servicio de salud crecen cada semana, como sigue demostrando el BMJ. El NHS se enfrenta a una crisis de mano de obra en curso, y los consultores de Inglaterra han rechazado la oferta salarial del gobierno, con el mandato de continuar su huelga hasta junio (doi:10.1136/bmj.q222). 5 El Comité de Médicos Junior de la BMA para Inglaterra volverá a votar a sus miembros para otros seis meses de huelga (doi:10.1136/bmj.q200). 6

La demanda del servicio también sigue aumentando, con un aumento de la necesidad de abortos quirúrgicos, al mismo tiempo que muchos de los cirujanos abortistas del Reino Unido se acercan a la jubilación (doi:10.1136/bmj.p2982). 7 La incidencia de infecciones de transmisión sexual como la gonorrea, la clamidia y la sífilis ha aumentado entre los jóvenes (doi:10.1136/bmj.q202), y la prevalencia del sobrepeso y la obesidad ha aumentado entre los niños de 10 a 11 años (doi:10.1371/journal.pone.0296013). 8 9 La disminución de la aceptación de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola ha provocado un fuerte aumento de los casos de sarampión en Inglaterra y la declaración de un incidente nacional (doi:10.1136/bmj.q221). 10

Las marcadas desigualdades entre los grupos sociales siguen determinando el grado en que las personas se ven afectadas por la mala salud. Las personas negras y las personas que viven en zonas de privación socioeconómica tienen más probabilidades que otros grupos de ser detenidas en virtud de la Ley de Salud Mental (doi:10.1136/bmj.q209), y los presos del Reino Unido mueren 20 años antes que la población general (doi:10.1136/bmj.q198). 11 12

A pesar de estos desafíos, el primer documento (doi:10.1136/bmj-2023-078903) de una nueva comisión del BMJ y un editorial de los presidentes de la comisión (doi:10.1136/bmj.q187) argumentan que es posible proporcionar una atención de alta calidad para todos, independientemente de su capacidad de pago, y financiarla a través de contribuciones colectivas. 13 14 La Comisión sobre el Futuro del NHS (bmj.com/nhs-commission, por sus siglas en inglés), compuesta por líderes de la atención médica, médicos y representantes de los pacientes, ha discutido estos temas durante los últimos nueve meses, escuchando a pacientes y médicos y aprovechando su experiencia para identificar soluciones impactantes, basadas en evidencia e implementables.

En el primer documento, Nigel Crisp y sus colegas comisionados piden al gobierno entrante que declare una emergencia nacional de salud y atención, que vuelva a comprometerse con los principios fundacionales del NHS y que establezca una Oficina de Política y Responsabilidad Presupuestaria del NHS para proporcionar un escrutinio independiente y experto de los planes y políticas (doi:10.1136/bmj-2023-078903). 13 También piden que el próximo gobierno del Reino Unido inicie una conversación nacional para acordar una visión y un plan a largo plazo para el NHS. El gobierno en funciones después de las elecciones debería hacer un llamamiento a todas las partes de la sociedad para que ayuden a mejorar la salud, la atención y el bienestar, dicen. «Y, en efecto, relanzar el NHS con la participación activa de toda la sociedad».

Los desafíos de la fuerza laboral, la demanda y la desigualdad a los que se enfrenta el NHS no son exclusivos del Reino Unido y de su servicio de salud financiado colectivamente. Otra nueva serie que comienza esta semana (bmj.com/collections/us-covid-series) considera las lecciones para la futura salud de EE. UU. de la pandemia de covid (doi:10.1136/bmj-2023-076623). 15 En un año electoral auspicioso en los Estados Unidos, la serie expone las acciones sociales y las reformas sistémicas que ahora se necesitan para mejorar la preparación sanitaria de los Estados Unidos. Estas acciones deberían ser fundamentales para los manifiestos de los candidatos presidenciales de Estados Unidos de 2024, dicen los editores invitados en su introducción a la serie (doi:10.1136/bmj.q150), y son esenciales para evitar la pérdida de otro millón de ciudadanos en la próxima pandemia y para proteger la salud de la población en general. 16

eferences

↵Niemietz K. Motion: Should the NHS be privatised? Institute of Economic Affairs. https://iea.org.uk/motion-should-the-nhs-be-privatised
↵Lesh M. Fears of privatising the NHS are stopping us from saving our health service—and lives. City AM. 2021. https://www.cityam.com/fears-of-privatising-nhs-stop-from-saving-health-service
↵Scott J. Sajid Javid: Ex-health secretary issues warning over NHS as he admits odds stacked against Tories at next election. Sky News. Dec 2022. https://news.sky.com/story/sajid-javid-ex-health-secretary-issues-warning-over-nhs-as-he-admits-odds-stacked-against-tories-at-next-election-12768611
↵Davis D. An insurance-based system is the only way to save the NHS. Telegraph. Oct 2022. https://www.telegraph.co.uk/news/2022/10/02/insurance-based-system-way-save-nhs
↵Iacobucci G, Rimmer A. Consultants in England narrowly reject pay deal. BMJ2024;384:q222. doi:10.1136/bmj.q222 pmid:38278547FREE Full Text Google Scholar
↵Iacobucci G. Junior doctors in England to be reballotted over industrial action. BMJ2024;384:q200. doi:10.1136/bmj.q200 pmid:38272492FREE Full Text Google Scholar
↵Howard S. Second trimester abortions: a preventable crisis in global abortion care. BMJ2024;384:p2982. doi:10.1136/bmj.p2982 pmid:38296335
Mahase E. STIs: Rise in young people follows decade of cuts to sexual health service, MPs hear. BMJ2024;384:q202. doi:10.1136/bmj.q202 pmid:38272529
↵Ochoa-Moreno I, Taheem R, Woods-Townsend K, et al. Projected health and economic effects of the increase in childhood obesity during the COVID-19 pandemic in England: The potential cost of inaction. PLoS One2024;19:e0296013. doi:10.1371/journal.pone.0296013 pmid:38265978
↵Wilkinson E. Measles outbreaks: Investing in patient relationships through GP continuity will be key to boosting MMR confidence. BMJ2024;384:q221. doi:10.1136/bmj.q221 pmid:38286475
↵Iacobucci G. Mental Health Act must be overhauled to tackle racial inequalities, say psychiatrists. BMJ2024;384:q209. doi:10.1136/bmj.q209 pmid:38278548
Iacobucci G. Prisoners die from natural causes 20 years earlier than the general population, finds review. BMJ2024;384:q198. doi:10.1136/bmj.q198 pmid:38278533
Crisp N, Bamrah JS, Morley J, Augst C, Patel K. The NHS founding principles are still appropriate today and provide a strong foundation for the future. BMJ2024;384:e078903. doi:10.1136/bmj-2023-078903 pmid:38290729
↵Smeeth L, Kumar P, Adebowale V, Abbasi K. The BMJ‘s NHS commission: an emphatic recommitment to the founding principles. BMJ2024;384:q187. doi:10.1136/bmj.q187 pmid:38290728
↵Michaels D, Spieler EA, Wagner GR. US workers during the covid-19 pandemic: uneven risks, inadequate protections, and predictable consequences. BMJ2024;384:e076623. doi:10.1136/bmj-2023-076623 pmid:38286467
↵Yamey G, Diez Roux AV, Clark J, Abbasi K. Pandemic lessons for the 2024 US presidential election. BMJ2024;384:q150. doi:10.1136/bmj.q150 pmid:38286471

“Hay que privatizar el National Health Service” La semana que viene estaremos frente a un debate que parecería un imposible, un cisne negro.

Nuestra formación académica hace 28 años se baso en dos grandes faros el National Health Service y National Institute for Health and Care Excellence. Entonces participar en un debate abierto sobre la privatización parece de ciencia ficción, pero igualmente lo haré con algo de nostalgia, del derrumbe de un ídolo de la sanidad mundial.

Si queremos hacernos una idea realista de cómo sería un sistema sanitario privatizado en la práctica, no necesitamos ir muy lejos. Hay un muy buen ejemplo al otro lado del Mar del Norte, a saber, el sistema de los Países Bajos.

En los Países Bajos, tienen un sistema de seguro médico privado universal. Todos los que viven en los Países Bajos, todos los ciudadanos, todos los residentes de larga duración, tienen un seguro médico privado. La parte de los proveedores de atención médica (el funcionamiento real de hospitales, clínicas, consultorios, centros de diagnóstico, etc.) también es casi exclusivamente privada.

Ahora bien, «privado» no significa «no regulado», ni significa que el Estado no desempeñe ningún papel en ese sistema. Esto no significa que el Secretario de Salud holandés se quede sentado todo el día, sin saber qué hacer con su tiempo.

De alguna manera, el Estado juega un papel muy importante en ese sistema. Su función principal es garantizar que ese sistema sea universalmente accesible. Los sistemas privados no son automáticamente sistemas universales, pero el punto es que puedes hacerlos así.

En los Países Bajos, lo hacen de dos maneras. En primer lugar, por el lado de la demanda, a través de las subvenciones a las primas. Si no puede pagar las primas de su seguro médico, el estado las pagará por usted. Así es como se aseguran de que no exista tal cosa como una «población sin seguro».

En segundo lugar, el Estado también se asegura de que las aseguradoras de salud no puedan discriminar. No pueden, por ejemplo, cobrarle más por mayores riesgos para la salud. No pueden rechazar a un solicitante. Y no pueden negarse a la cobertura por condiciones preexistentes. Tienen que cubrir a todo el mundo, tienen que ofrecer a todo el mundo las mismas condiciones, y tienen que cubrir cualquier «equipaje médico» que traigas contigo.

Esto demuestra que un sistema privatizado puede ser absolutamente un sistema universal, que ofrezca un acceso equitativo a todos. El sistema holandés lo hace tan bien como el NHS.

Pero en casi todos los demás aspectos, el sistema holandés es mucho mejor que el NHS.

Lo más importante de todo es que produce mejores resultados en la atención médica. No estoy hablando aquí de la salud de la población, que, reconozco, no se trata solo de la atención médica, sino que tiene mucho que ver con factores del estilo de vida, como la dieta y el ejercicio, así como con factores económicos, sociales y ambientales. Me refiero específicamente a las medidas de resultados que dependen de la calidad de la atención sanitaria que se recibe, es decir, las tasas de supervivencia para los tipos comunes de cáncer, para los accidentes cerebrovasculares y los ataques cardíacos, para las enfermedades respiratorias, etc. En estas medidas, casi siempre encontraremos a los Países Bajos por delante del Reino Unido, y a veces por un margen considerable.

Incluso el estudio del Commonwealth Fund, que, de todas las comparaciones internacionales de los sistemas de salud, es el que tiene el sesgo más fuerte a favor del NHS, no lo discute. Por lo general, clasifican al NHS muy alto, pero esto es simplemente porque prestan poca atención a los resultados. Tienen una subcategoría que trata sobre los resultados, pero esa subcategoría solo representa alrededor del 20% de la puntuación total. Sin embargo, en esa subcategoría, el NHS también aparece como uno de los de peor desempeño. Por lo tanto, ni siquiera el estudio del Commonwealth Fund contradice lo que acabo de decir.

La pandemia no ha sido la excepción. Una vez más, acepto que el número de muertes por Covid es mucho más que el sistema de salud. Obviamente, no es culpa del NHS que el gobierno haya estropeado su respuesta a la pandemia. No es culpa del NHS que los casos se salieran de control desde el principio. Pero el número de casos de Covid ha sido mayor en los Países Bajos, en relación con el tamaño de la población, lo que significa que su sistema de salud se vio sometido a una presión aún mayor que el NHS. Sin embargo, tuvieron menos muertes en exceso.

Los fanáticos del NHS a veces aceptan que el rendimiento del NHS no es lo que debería ser. Pero en la medida en que lo hacen, insisten en que esto es únicamente el resultado de la falta de financiación. Argumentan que el NHS está fracasando porque se le ha privado sistemáticamente de fondos. Dale el dinero que necesita y todo irá bien.

Pero la razón por la que he señalado a los Países Bajos es que, en su caso, el gasto sanitario es casi idéntico al del Reino Unido. Es poco más del 10% del PIB, en ambos países. Si el NHS está infrafinanciado, también lo está el sistema holandés. Eso todavía no explica la brecha en los resultados.

En relación con eso, los fanáticos del NHS a veces afirman que los malos resultados no son culpa del NHS, sino de la mala gestión política. No culpes al NHS, ¡culpa al gobierno! Si Jeremy Corbyn hubiera ganado las elecciones, todo estaría bien.

Aceptemos ese argumento por un momento.

Incluso eso no sería una gran defensa. Si un sistema de salud depende tanto del tipo correcto de liderazgo y apoyo político, entonces eso es en sí mismo parte del problema. No es un sistema robusto. Se trata de un sistema extremadamente frágil. Si ese es su argumento, esencialmente está diciendo que su sistema de salud preferido solo puede funcionar correctamente si su partido político preferido y su candidato político preferido están a cargo. De acuerdo, pero ¿qué hacemos cuando no lo son?

Una ventaja de la mercantilización es que los sectores mercantilizados de la economía tienden a ser mucho menos dependientes de quién está exactamente en el gobierno. Por supuesto, un mal gobierno empeora las cosas, eso es lo que hace que un mal gobierno sea malo. Pero incluso cuando tenemos un mal gobierno, esto no significa que los restaurantes empeoren, que los pubs empeoren, que las cervecerías empeoren o que los supermercados empeoren. Entonces, ¿por qué tiene que significar que la atención médica empeora? ¿Por qué no podemos tener un sistema que pueda salir adelante a pesar de todo, incluso si el gobierno de turno es un obstáculo?

Si se privatizara el NHS, podríamos seguir teniendo una sanidad universal. Todavía podríamos asegurarnos de que nadie se quede atrás. Pero es muy probable que obtengamos mejores resultados de salud, tiempos de espera más cortos y más opciones, por un costo comparable. Y tendríamos un sistema más robusto, que depende mucho menos de los caprichos de la política de Westminster. Así que sí, el NHS debería ser privatizado.

«Reseña: «La década que ganaron los ricos»»

Como historia de la economía británica desde 2008, The Decade the Rich Won (BBC2/iplayer) tiene una serie de defectos. Su visión de la «austeridad», los contratos de cero horas y el salario de los directores ejecutivos están tomados directamente de las páginas de The Guardian. Está demasiado ansioso por presentar a una chusma de manifestantes anticapitalistas como un barómetro de la opinión pública. Otorga a los Papeles de Panamá más importancia en la historia británica reciente de la que quizás merecen. Promueve la idea de que el Brexit fue un aullido de rabia contra la austeridad y la evasión fiscal, una rabia que extrañamente estuvo ausente cuando los conservadores ganaron cómodamente las elecciones generales un año antes. El único think tank representado es la New Economics Foundation, que se opone a la economía, y cada episodio concluye con un llamamiento a visitar un sitio web lleno de propaganda simplista.

A pesar de estos y otros defectos, The Decade the Rich Won está por encima del agitprop habitual de la izquierda gracias a una impresionante variedad de cabezas parlantes, entre ellas George Osborne, Steve Bannon, Jeremy Corbyn, Mervyn King y Alistair Darling, todos los cuales están de acuerdo con la premisa central del programa de que la flexibilización cuantitativa (QE) infla los precios de los activos y hace más ricos a los ricos.

La «década» en cuestión abarca en realidad tres décadas diferentes. Los dos eventos clave tuvieron lugar en 2009 y 2020, el primero cuando se inyectaron 200.000 millones de libras esterlinas de QE en la economía posterior a la crisis, y el segundo cuando el dinero impreso mantuvo la economía en soporte vital durante los cierres de COVID-19. En los años transcurridos, la QE se ha utilizado como un supuesto estímulo para el crecimiento económico, particularmente después del referéndum del Brexit. A lo largo de este período, los multimillonarios se hicieron más ricos, los precios de las viviendas siguieron subiendo y el mercado de valores (en su mayoría) se mantuvo.

La QE es una parte importante de la explicación de este fenómeno, pero no es la única causa y hay un elemento de la falacia de ‘¿cui bono?’ sobre el documental. El programa menciona acertadamente el efecto inflacionario del plan de ayuda a la compra del gobierno, por ejemplo, para los analfabetos económicos, sobre los precios de la vivienda, pero no menciona las leyes de planificación restrictivas. Las tasas de interés bajísimas han hecho que invertir en acciones y bienes raíces sea mucho más atractivo que ahorrar dinero en un banco o en una sociedad de construcción, lo que aumenta los precios de los activos. Dado que todo esto se debe a la política del Gobierno, podría haberse mencionado sin menoscabar la orientación general del programa.

En el segundo episodio, escuchamos a un «economista de la desigualdad» que señala lo aparentemente absurdo de que el mercado de valores esté en auge durante una pandemia. Esta paradoja se atribuye a la QE, pero la QE ofrece, en el mejor de los casos, sólo una explicación parcial.

El FTSE 100 se desplomó en marzo de 2020 y permaneció deprimido durante meses. Cuando comenzó a recuperarse en noviembre, no fue por la impresión de dinero, sino porque se habían encontrado vacunas efectivas contra el COVID-19.

En la medida en que la QE estabilizó los mercados en los primeros días de la pandemia, no fue porque el nuevo dinero fuera directamente a las acciones, sino porque hizo posible que el gobierno gastara dinero en ERTE, subvenciones a empresas y otros paquetes de apoyo, asegurando así a los inversores que se podía evitar el apocalipsis financiero. Aun así, el FTSE 100 todavía no ha vuelto (del todo) a las alturas que alcanzó antes de la pandemia.

El derroche de QE posterior a la crisis fue bastante diferente en su intención y efectos para el COVID-19 derroche, pero esto solo se insinúa en el documental. Mervyn King dice en el primer episodio que gran parte de la QE después de la crisis financiera fue directamente a los bancos para cubrir las deudas incobrables. Dado que los bancos eran reacios a prestar, la oferta monetaria se contrajo. Esto explica la tasa de inflación relativamente baja en este período, pero nadie en el documental hace explícito este importante punto.

El brote de COVID-19 de la impresión de dinero fue bastante diferente y no solo porque fue a una escala aún mayor. En 2020, el efectivo entró en la «economía real» a través de pagos directos a empresas y particulares. Curiosamente, el programa no menciona la consecuencia negativa más obvia y relevante: la inflación. Tampoco menciona la avalancha sin precedentes de impresión de dinero de Joe Biden en Estados Unidos, tal vez porque no es conservador.

Esto pone de relieve uno de los mayores problemas de La década que ganaron los ricos. Cubre una gran cantidad de terreno, pero las líneas de investigación prometedoras quedan tentadoramente sin resolver. Hacia el final del segundo episodio, Mervyn King señala que el mayor estímulo de la historia no logró crear un fuerte crecimiento económico. Esto parece sugerir que el keynesianismo (o neokeynesianismo) no funciona, pero no se persiguen las implicaciones de esto.

Si la QE es el problema, y estoy de acuerdo en que lo es, ¿cuál es la solución?

El documental va de la mano con la idea de que no teníamos otra alternativa que rescatar a los bancos en 2008. Esta era la sabiduría convencional en ese momento (aunque no en la AIE) y sigue siéndolo. Pero si teníamos que rescatarlos, ¿de dónde se suponía que iba a salir el dinero? Del mismo modo, los creadores del programa no parecen creer que se debería haber permitido que el COVID-19 se descontrolara y que se permitiera que las empresas quebraran, así que ¿de qué otra manera se suponía que debía reaccionar el gobierno? Las sumas de dinero involucradas eran demasiado grandes para ser tomadas prestadas de la manera convencional.

Es posible que los creadores del programa piensen que el gobierno debería tener grandes superávits presupuestarios cada año para tener un cofre del tesoro para hacer frente a crisis inesperadas, pero su obvia desaprobación de los modestos intentos del gobierno de coalición por equilibrar las cuentas sugiere que no. No lo dicen explícitamente, pero parece más probable que piensen que los déficits presupuestarios no serían necesarios si el gobierno tomara medidas drásticas contra la «evasión fiscal», pero incluso si esto fuera práctico en una economía globalizada, los multimillonarios británicos no tienen ni de lejos suficiente dinero en el banco -o incluso sobre el papel- para hacer una mella seria en los compromisos de gasto del gobierno. Solo el NHS cuesta casi 200.000 millones de libras esterlinas al año.

Solo el NHS cuesta casi 200.000 millones de libras esterlinas al año.

Los economistas de libre mercado tienen muchas ideas sobre cómo generar crecimiento económico y vivir de dinero sólido, pero ninguna de ellas contribuyó a la década que ganaron los ricos. En cambio, los espectadores se quedaron con la impresión de que los ricos han manipulado el sistema para enriquecerse con dinero recién acuñado. Hay un elemento de verdad en esto, pero está lejos de ser toda la historia.

La deprimente realidad es que la sed de gasto del gobierno ha superado su capacidad para recaudar ingresos. Nunca arregla el techo cuando brilla el sol, y el sol ha brillado menos de lo habitual desde 2008. Después de haber tirado de todas las palancas en los buenos tiempos, se queda sin opciones cuando llegan los malos tiempos. Lo hizo Recurren a la impresión desenfrenada de dinero en un esfuerzo consciente por elevar los precios de los activos y hacer más ricos a los ricos. Lo hizo, como dice Alastair Darling con un suspiro en el primer episodio, porque era «la única arma que teníamos».

CRISTÓBAL SNOWDON

JEFE DE ECONOMÍA DEL ESTILO DE VIDA, IEA

Christopher Snowdon es el Jefe de Economía del Estilo de Vida de la AIE. Es autor de El arte de la supresión, El espejismo del nivel de espíritu y Guante de terciopelo; Puño de Hierro. Su trabajo se centra en el placer, la prohibición y las estadísticas poco fiables. Es autor de varios artículos, entre ellos «Sock Puppets», «Euro Puppets», «The Proof of the Pudding», «The Crack Cocaine of Gambling» y «Free Market Solutions in Health».

KRISTIAN NIEMIETZ

2 FEBRERO 2024

A principios de esta semana, publicamos un artículo titulado «Por qué el Brexit fue un error, desde una perspectiva libertaria» en el blog de la AIE. Inmediatamente se hizo viral en Twitter y, como suele ocurrir en esa plataforma, prácticamente todas las respuestas fueron variaciones de la misma idea. Para que te hagas una idea:

«Extraordinario. Realmente extraordinario. Esto es publicado por la sombría pandilla de Tufton Street en la IEA. El céntimo del Brexit parece haber caído con tal estrépito que sacudió su visión del mundo«

«¿Qué? ¿La AIE ha entrado en razón? ¿Estoy soñando? Aparentemente no. Este es el primer artículo de la AIE que admite que fundamentalmente malinterpretaron lo que es y hace la UE, y la calificaron de errónea sobre el Brexit» «

Bastante extraño que el opaco Brexit que apoya a la AIE escriba esto»

«¿Los promotores del Brexit con dinero oscuro, la AIE, coqueteando con la idea de que el Brexit fue un error?»

«Aquí no hay nada que ver. Solo la #TuftonStreetMafia la AIE admitiendo que su Brexit ha fracasado» «

Los ideólogos #brexit admiten que fue una catástrofe. Entonces, ¿a dónde vamos a partir de aquí?»

«Mira este cambio de rumbo, bastante increíble«

«¡Incluso el Instituto de Asuntos Económicos (IEA) piensa que el Brexit fue un error ahora!»

«Estos libertarios decepcionados atacaron deliberadamente a un sector ignorante de la sociedad con una campaña de mentiras a escala industrial» «

Saben las mentiras que nos dijeron. Saben que ya no funcionan» «Los turbios partidarios del Brexit sugieren que se basó en una premisa falsa» «INCLUSO en Tufton Street – IEA – el centavo ha caído» «

El Instituto de Asuntos Económicos […] nueva visión del desastre que causó» «Esto es lo que el grupo de expertos del OR que impulsó el Brexit, ahora piensa sobre el Brexit» «Incluso Tufton Street está tratando de distanciarse del Brexit» Así que, en resumen, Twitter está convencido de que la AIE es «

un think tank pro-Brexit», o incluso una fuerza impulsora detrás del Brexit, y que publicar un artículo crítico con el Brexit representa, por lo tanto, algún tipo de sísmica cambio para nosotros.

En este artículo, explicaré por qué esto está mal en múltiples niveles. La AIE no es, nunca ha sido, y de hecho no podría ser, «un think tank pro-Brexit» (o, para el caso, un «think tank anti-Brexit»). No es así como funciona la AIE, no es como funciona «Tufton Street», y ciertamente no es como funciona el liberalismo clásico. También diré algunas palabras sobre cómo surgió esa percepción errónea.

Pero rebobinemos la cinta y volvamos al principio.

Antes del referéndum
Una de las cosas interesantes del referéndum
de la UE fue que las líneas divisorias atravesaban y entretenían los campos políticos establecidos. Ya se trate de conservadores, socialdemócratas, centristas, ecologistas, socialistas o liberales clásicos, todas las tradiciones políticas importantes tenían al menos algunos partidarios de la permanencia, y unal menos algunos partidarios del Brexit.

¿Por qué? ¿Cómo puede haber, por ejemplo, un argumento socialista a favor y un argumento socialista en contra de la UE al mismo tiempo? Seguramente, la UE o bien ayuda a la causa socialista, en cuyo caso todos los socialistas deberían ser partidarios de permanecer en la UE, o bien la obstaculiza, en cuyo caso todos los socialistas deberían ser partidarios del Brexit.

Pero no es tan claro en absoluto. Los partidarios socialistas del Brexit argumentaron que, dado que el Estado-nación es un instrumento de la clase dominante capitalista, por extensión, también lo es la UE. Creían que si un futuro gobierno socialista (con lo que, en ese momento, se referían a un gobierno de Corbyn) se embarcaba en una transformación socialista de la economía británica, la euroburguesía sabotearía y aplastaría ese experimento. El Brexit era, por tanto, una condición previa para el socialismo. Los partidarios socialistas de permanecer en la UE objetaron que «la realidad del Brexit es la desregulación económica y la utilización de los migrantes como chivos expiatorios», y que «sólo actuando internacionalmente podemos desafiar al gran capital».

Por lo tanto, los partidarios socialistas del Brexit y los partidarios socialistas de permanecer en la UE veían cosas fundamentalmente diferentes, y diferían fundamentalmente en su evaluación de la viabilidad del «socialismo en un solo país».

El bando liberal clásico estaba igualmente dividido. También era cierto que en el lado liberal clásico diferentes veían cosas muy diferentes en la UE, y dado que la UE no es un proyecto ideológico coherente, se prestaba fácilmente a ese tipo de ambigüedad.

Existe desde hace mucho tiempo una tradición de euroescepticismo liberal. Los euroescépticos liberales están a favor de la descentralización y de la competencia entre unidades políticas más pequeñas. Si aplicamos esa lógica a la UE, tenemos argumentos liberales a favor del Brexit. Para ellos, la UE era simplemente otra capa de gobierno, y si ves a la UE de esa manera, entonces, por supuesto, el argumento liberal para deshacerse de esa capa parece una obviedad.

Los eurófilos liberales, por otro lado, no veían a la UE como una capa más de gobierno, sino como un acuerdo mutuo para limitar el poder de los gobiernos nacionales. Visto de esta manera, la UE se convierte, en conjunto, en una fuerza liberalizadora, por imperfecta que sea.

Estos argumentos ya existían, incluso dentro de la AIE, mucho antes de que «Brexit» fuera siquiera una palabra. Cuando comenzó la campaña del referéndum de la UE, se le añadió otra dimensión. Los partidarios liberales de permanecer en la UE no estaban casados con la UE, y nunca discutieron que se podía, en principio, imaginar que una Gran Bretaña del Brexit se convirtiera en un país más liberal fuera de la UE. Simplemente no veían ese resultado como probable. En realidad, el Brexit existente, argumentaban, no iba a ser un proyecto liberal, sino un proyecto nacionalista, populista y colectivista. Los partidarios liberales del Brexit, por otro lado, eran mucho más optimistas sobre la perspectiva de una Gran Bretaña de Singapur sobre el Támesis, y/o más pesimistas sobre el curso futuro de la UE.

La AIE a menudo organiza debates internos sobre temas en los que diferentes personas de la AIE (o del mundo más amplio de los think tanks de «Tufton Street») tienen diferentes puntos de vista, y publica los resultados. Algunos ejemplos son la guerra cultural, el confinamiento, la edad para votar, la privatización de estatuas y monumentos, el Net Zero, la ULEZ, la inmigración y la obligatoriedad social. De hecho, la mayoría de las personas que se encuentran en el

También organizamos varios eventos en los que se debatió el tema: «Por qué Gran Bretaña debe permanecer en la UE» frente a «Por qué Gran Bretaña debe abandonar la UE», «Gran Bretaña y la Unión Europea: ¿mejor fuera?» y «¿Deberían los partidarios del libre mercado apoyar la permanencia de Gran Bretaña en la UE?».

Y filmamos videos explicativos: «Cuatro razones de libre mercado para permanecer en la UE» vs «El costo económico de la membresía en la UE«.

Sería erróneo, sin embargo, describir nuestras discusiones de ese período como una simple cuestión de «Salir o Permanecer». Mucho de eso era ortogonal a eso. Los partidarios del Brexit a menudo cometieron el error de culpar a la UE por cosas que en realidad eran restricciones autoimpuestas, y los partidarios de permanecer en la UE a menudo cometieron el error de dar crédito a la UE por cosas que Gran Bretaña también podría haber hecho fuera de la UE. En abril de 2016, publicamos el libro Breaking Up Is Hard To Do, en el que analizamos más de una docena de ámbitos políticos relacionados con la UE desde los primeros principios. Fundamentalmente, no se preguntó a los autores si pensaban que el Brexit era bueno o malo. Se les preguntó cuál era la función apropiada de las instituciones internacionales, en su caso, en su respectivo ámbito de políticas, y cómo deberían estructurarse idealmente esas instituciones. Luego se les pidió que contrastaran ese ideal con lo que realmente tenemos. Algunos capítulos se prestaban a una conclusión implícita a favor de la permanencia o a favor de la salida, pero otros no.

La AIE tenía muchos enemigos en ese período, pero todavía no se nos acusaba específicamente de ser «demasiado pro-Brexit» (o, para el caso, de ser «demasiado anti-Brexit»). Si buscas «AIE» y «Brexit» conjuntamente en Twitter, y reduces el marco temporal de los resultados de tu búsqueda a 2015, 2016 y la primera mitad de 2017, encontrarás que en ese período, casi nadie mencionó la AIE y el Brexit en el mismo tuit. (O si lo hacían, era mucho más probable que hablaran de la Agencia Internacional de la Energía o de la Asociación Irlandesa de Exportadores).

Tampoco hubo mucho en los medios de comunicación. La única excepción importante fue un artículo en The Independent, publicado en febrero de 2016, que presagiaba las futuras teorías conspirativas de «Tufton Street»:

«Un análisis de las conexiones entre los think tanks y la campaña Vote Leave revela un nexo de organizaciones de centro-derecha cuyo personal, miembros de la junta directiva y, en un caso, oficinas están estrechamente vinculadas. […]

Civitas tiene oficinas en las mismas instalaciones que Business for Britain, y donde se registró originalmente Vote Leave. El edificio, situado en el número 55 de Tufton Street en Westminster, es el hogar de ocho organizaciones de centro-derechaDe hecho, la mayoría de las personas que se

Pero esta fue la excepción en ese momento. La idea de que la AIE era «un think tank pro-Brexit» no existía entonces, y no surgió hasta mucho después del referéndum.

Por qué el Brexit fue un error, desde una perspectiva libertaria

EMMANUEL COMTE

29 ENERO 2024

Muchos libertarios apoyaron el Brexit, creyendo que reduciría las capas gubernamentales y acercaría el poder al pueblo británico. Lo vieron como una oportunidad para escapar del control de la tecnocracia de Bruselas, que esperaba una mayor autonomía y libertad económica. Sin embargo, este artículo argumenta que el Brexit, en lugar de disminuir el control gubernamental, lo intensificó en el Reino Unido. Algunos libertarios apoyaron el Brexit debido a un malentendido de la naturaleza y el papel esenciales de la Unión Europea.

El argumento libertario a favor del Brexit se centraba en la idea de eliminar la interferencia excesiva percibida por parte de la UE. Además, el Brexit fue visto como una forma de secesión, que a menudo se favorece para promover una agenda libertaria. Los partidarios del Brexit imaginaban una Gran Bretaña rejuvenecida, recuperando la soberanía y experimentando menos restricciones regulatorias. Imaginaron un país liberado de Bruselas y Luxemburgo, capaz de navegar de forma independiente por su futuro, lo que podría conducir a una mayor libertad y eficiencia económica. Sin embargo, esta perspectiva no comprendió la función de la UE y las implicaciones de separarse de ella.

La crítica a la UE a menudo la retrata como un superestado que se extralimita y se apodera de la soberanía nacional. Esta perspectiva, alimentada por la retórica de los tecnócratas de la Comisión Europea y del establishment de Bruselas en general, sugiere erróneamente ambiciones de un superestado europeo, un concepto erróneo que desempeñó un papel en la decisión del Reino Unido de abandonar la UE. Esta interpretación pasa por alto la verdadera naturaleza y finalidad de la UE. A diferencia de ser un superestado emergente, la UE funciona esencialmente como un conjunto de regímenes diseñados para controlar el excesivo poder estatal. La noción de la UE como un Estado absoluto naciente es una interpretación errónea de su verdadera función: regular y equilibrar los poderes del Estado, especialmente en materia económica.

La UE tiene su origen en el principio de separación vertical de poderes. Significativamente, la UE permite la retirada de los miembros, lo que subraya su distinción de los Estados absolutos, que se caracterizan por ser indivisibles. La pertenencia a la UE implica que los Estados restrinjan mutuamente su poder arbitrario, por ejemplo, para limitar el comercio internacional o controlar el movimiento de personas. Se trata de ámbitos en los que las políticas gubernamentales suelen derivarse de una amplia intervención nacional. En una época en la que el poder del Estado es más amplio que nunca, el método principal para frenar dicho poder es a través de un equilibrio de poder entre los propios Estados.

El principal objetivo de la Unión Europea es difundir y limitar el poder, en lugar de centralizarlo. Este enfoque es evidente en los esfuerzos de la UE por reducir la excesiva intervención estatal en el comercio, el movimiento de capitales y el flujo de personas. En materia monetaria, la creación de un Banco Central Europeo (BCE) independiente tras el Tratado de Maastricht tenía como objetivo imponer restricciones a la devaluación monetaria, una estrategia común de los Estados que se extralimitan. Los mecanismos de la UE están estructurados para equilibrar y regular, en lugar de acumular poder sobre las actividades económicas.

El programa ampliado de flexibilización cuantitativa (QE, por sus siglas en inglés) emprendido por el BCE marca un paréntesis en la política de la UE. Sin embargo, este problema surgió principalmente de la irresponsabilidad fiscal de los gobiernos nacionales, más que de una UE demasiado ambiciosa. La QE se inició como una reacción a los desafíos económicos a nivel nacional, más bien quen como producto del expansionismo de la UE. Reconocer esta distinción es clave para comprender el papel real de la UE frente al impacto de las políticas nacionales que con frecuencia dominan la conversación.

Después del Brexit, la dirección política del Reino Unido no siguió el ideal libertario de una intervención estatal limitada. Las competencias que antes eran compartidas o controladas por las instituciones de la Unión Europea han sido reclamadas por el Reino Unido, pero no delegadas a nivel regional o local, y mucho menos a los individuos.

El Brexit, en lugar de ser un movimiento hacia una mayor libertad, fue impulsado principalmente por el deseo de proteger el estado de bienestar británico. Este objetivo entra en conflicto con los ideales libertarios, que favorecen una intervención mínima del gobierno. En el contexto de la UE, un espacio económico abierto, el mantenimiento de un sistema de bienestar universal planteaba desafíos. Por lo tanto, la retirada de la UE reflejó una preferencia por las soluciones impulsadas por el Estado, divergiendo de una visión libertaria de una Gran Bretaña desregulada con deberes estatales limitados.

Además, después de abandonar la UE, el Reino Unido continúa colaborando con ella en áreas a menudo criticadas por los libertarios. Esto incluye la participación en la financiación europea de la investigación y el control de la inmigración. Esta participación continua indica una retirada selectiva de la UE. El Reino Unido mantiene conexiones en áreas que desafían el objetivo libertario de una interferencia estatal mínima y la libre circulación.

El método de la UE para centralizar la financiación de la investigación es, desde una perspectiva libertaria, un ejemplo de excesivo control burocrático. En este sistema, la toma de decisiones sobre el financiamiento se concentra en manos de un grupo selecto de burócratas. Estas personas carecen necesariamente de la comprensión integral necesaria para distribuir eficazmente los recursos en un amplio espectro de áreas de investigación. La ausencia de un mecanismo de cálculo económico eficiente da lugar a una asignación de fondos por motivos políticos. Por lo general, esto favorece a los proyectos que simpatizan con la intervención del gobierno, mientras que descuida la investigación que cuestiona sus méritos. La decisión del Reino Unido de mantener su participación en este marco después del Brexit es indicativa de un enfoque centrado en el Estado, que se desvía del camino libertario previsto.

Al examinar los resultados del Brexit a través de una lente libertaria, hay una notable divergencia con respecto a los resultados esperados. Los libertarios esperaban una reducción de la participación del Estado, una mayor libertad económica y un movimiento hacia el poder descentralizado. Sin embargo, la realidad ha sido muy diferente, marcada por el control estatal y las políticas que contradicen los ideales libertarios. Esta situación subraya la importancia de reevaluar críticamente el punto de vista libertario sobre el Brexit y comprender sus implicaciones.

Una reevaluación del papel de la Unión Europea tras el Brexit pone de manifiesto su capacidad como agente estabilizador frente al excesivo control estatal, especialmente en materia económica. Las políticas de la UE que rigen el comercio y la movilidad humana, aunque no son perfectas, actúan para frenar los poderes solitarios de los Estados miembros individuales. A raíz del Brexit, el Reino Unido se alejó aún más del ideal libertario de una intervención gubernamental mínima en estas áreas.

La saga del Brexit ofrece ideas esenciales para el desarrollo de políticas libertarias. Ilustra los desafíos de separar la autoridad estatal de la cooperación internacional y subraya los peligros de una mayor centralización estatal en la búsqueda de la soberanía nacional. Los libertarios deberían prestar atención a estas lecciones en sus futuras propuestas políticas, haciendo hincapié en una mejor comprensión de los asuntos internacionales y en el delicado equilibrio entre el autogobierno nacional y la influencia restrictiva de organizaciones supranacionales como la UE.

En la actualidad, el debate en torno a la relación del Reino Unido con el Convenio Europeo de Derechos Humanos es cada vez más crítico. Si el Reino Unido decide retirarse, es probable que conduzca a una postura más extrema en las políticas del Estado hacia los migrantes, así como a una posible interrupción de las competencias judiciales descentralizadas dentro del Reino Unido.

En retrospectiva, el argumento libertario que apoya el Brexit parece haber sido fundamentalmente defectuoso en su comprensión de la naturaleza y las funciones de la Unión Europea. Este malentendido ha contribuido a una mayor centralización del poder dentro del Reino Unido y a políticas que contradicen los principios libertarios. Estos desarrollos ponen de relieve la necesidad de una reevaluación de los puntos de vista libertarios sobre la soberanía nacional y la cooperación económica internacional, particularmente en un contexto en el que la regulación estatal es casi ilimitada.

A medida que los libertarios reevalúan las lecciones del Brexit, la prioridad debería ser formular políticas que realmente encarnen una intervención estatal mínima y promuevan las libertades individuales. Esto requiere un análisis de la dinámica de la cooperación internacional y de los posibles efectos no deseados de retirarse de los marcos de cooperación. Un aspecto clave de la perspectiva libertaria debería implicar el reconocimiento de la importancia de la separación vertical de poder y el papel de los controles y equilibrios que los Estados pueden ejercer unos sobre otros.

El Dr. Emmanuel Comte es investigador sénior de la Fundación Helénica para la Política Europea y Exterior (ELIAMEP).

Oportunidades sin explotar para las farmacias del sistema de salud

7 de noviembre de 2023

las encuestas de McKinsey a líderes farmacéuticos del sistema de salud revelan que las farmacias podrían hacer más para gestionar los márgenes, mejorar el acceso de los pacientes y posicionarse como fuentes estratégicas de crecimiento.https://w.soundcloud.com/player/?url=https%3A//api.soundcloud.com/tracks/1667757372&color=%2307254d&inverse=false&auto_play=false&show_use

Las operaciones de las farmacias del sistema de salud se ven afectadas por el continuo aumento de los costos de los medicamentos, la escasez de mano de obra y de suministros y la intensificación de las presiones sobre los márgenes. A estos desafíos se suma el hecho de que cada vez más pacientes requieren más medicamentos y terapias complejas, pero a menudo tienen dificultades para costearlos.¹Aun así, las farmacias han seguido siendo una fuente fundamental de valor para los sistemas de salud, expandiéndose más allá de la atención aguda hacia entornos de atención ambulatoria y permitiendo estrategias comerciales como la expansión a farmacias especializadas y minoristas

Las últimas encuestas de McKinsey a líderes farmacéuticos dentro de los sistemas de salud revelan que el enfoque de las organizaciones en los desafíos inmediatos podría estar limitando su capacidad para explorar estrategias de crecimiento y reducción de costos más amplias y para brindar atención accesible y rentable a los pacientes (consulte el recuadro, “Metodología de investigación ”). Este artículo explora cinco consideraciones prioritarias para los líderes farmacéuticos del sistema de salud e identifica posibles estrategias de crecimiento, incluido el establecimiento de canales alternativos de participación del paciente y la formación de asociaciones estratégicas.

La optimización de costos es un objetivo principal

La optimización de costos es uno de los principales objetivos de los líderes farmacéuticos del sistema de salud. La mayoría espera que el gasto siga aumentando durante el próximo año (Gráfico 1).

Exhibición 1

Los líderes de farmacia del sistema de salud anticipan una mayor inflación anual en los costos de farmacia en 2023 que en 2021.

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Las crecientes presiones de costos están a la vanguardia de las preocupaciones de los líderes farmacéuticos del sistema de salud. Según el análisis de McKinsey, los productos farmacéuticos representan actualmente la mayor parte de los costos farmacéuticos del sistema de salud, seguidos por la mano de obra. Tanto en 2021 como en 2023, el porcentaje más alto de encuestados esperaba que el gasto en farmacia aumentara entre un 4 y un 6 por ciento. En 2023, más encuestados anticiparon aumentos mayores (del 7 al 9 por ciento o más) en los próximos 12 meses.²CompartirBarra lateral

Metodología de investigación

Los encuestados informaron sobre varios enfoques para optimizar los costos, incluido el uso ampliado de genéricos y biosimilares, el desarrollo y gestión de formularios de medicamentos y la gestión proactiva del inventario de medicamentos para reducir el desperdicio.

Sin embargo, los encuestados también informaron sobre dificultades para lograr la aceptación adecuada de las partes interesadas clave, como los líderes de las líneas de servicios y los médicos, para garantizar el cumplimiento y el cumplimiento del formulario. Casi el 40 por ciento de los encuestados informaron que el cumplimiento del formulario de su sistema de salud es inferior al 90 por ciento en 2023.³lo que limita su capacidad para hacer cumplir una gestión rentable del abastecimiento o la utilización.

PERSPECTIVAS MÁS POPULARES

La gestión exitosa del formulario a menudo depende de la institución de un único comité de farmacia y terapéutica que gobierne las decisiones de compra de productos farmacéuticos junto con subcomités que validen las decisiones de compra y revisen las solicitudes del formulario para cada línea de servicios (pediatría, oncología y enfermedades infecciosas, por ejemplo). Incorporar pautas en los registros médicos electrónicos e implementar capacidades de análisis puede ayudar aún más a monitorear y facilitar el cumplimiento. Según el análisis de McKinsey, una buena gestión y cumplimiento del formulario (95 por ciento y más) pueden ayudar a las farmacias del sistema de salud a ahorrar entre un 5 y un 10 por ciento del gasto total en medicamentos, especialmente en lugares con mayor gravedad, como los centros de traumatología de nivel IV.

La escasez en la cadena de suministro amenaza las operaciones de las farmacias

Los líderes de farmacias del sistema de salud encuestados consideran que la escasez de fabricación es la amenaza más disruptiva para la cadena de suministro (Anexo 2). Específicamente, junto con las expectativas de un aumento de la inflación, los líderes de las farmacias del sistema de salud informaron que la escasez o la falta de disponibilidad de medicamentos es el mayor desafío que enfrentan sus sistemas de salud en la actualidad.

Anexo 2

Los líderes de las farmacias del sistema de salud citan la escasez de fabricación y la falta de previsión como las mayores amenazas a la cadena de suministro.

Más del 50 por ciento de los que respondieron a ambas encuestas consideraron que la escasez de fabricación y producción sería una amenaza sustancial para sus organizaciones farmacéuticas durante un período de cinco años. Los encuestados también indicaron que sus sistemas de salud suelen tener una visibilidad limitada sobre la posible escasez, y el 30 por ciento considera que esta falta de visibilidad será una amenaza importante para sus organizaciones en los próximos cinco años. Sólo entre el 4 y el 5 por ciento de los encuestados indicaron que sus organizaciones están completamente preparadas para gestionar estas interrupciones en la cadena de suministro.

Para construir fundamentos operativos sólidos, los líderes farmacéuticos del sistema de salud pueden trabajar para reforzar la resiliencia de la cadena de suministro mejorando sus capacidades de abastecimiento, contratación y distribución. Para gestionar la escasez de manera proactiva, los sistemas de salud podrían considerar el desarrollo de capacidades internas (como un sistema de gobernanza simplificado, un manual de estrategias de escasez con propietarios claros y herramientas analíticas que rastree las fluctuaciones históricas del suministro) y establecer una mayor transparencia por parte de los fabricantes en los niveles de producción y distribución a través de niveles apropiados. de intercambio de datos. También podrían introducir cláusulas más estrictas de falta de suministro en los contratos con los fabricantes y considerar proveedores alternativos, incluidos fabricantes independientes de medicamentos genéricos.

La escasez de personal prevalece en todas las funciones de las farmacias.

Los líderes de farmacia del sistema de salud encuestados informaron altos niveles de falta de personal en todos los roles, impulsados por desafíos en el reclutamiento y la retención. El técnico de farmacia era el puesto con menor personal tanto en entornos agudos (hospital hospitalario) como minoristas (dispensación comercial al público) (Anexo 3).⁴

Anexo 3

Los líderes de las farmacias del sistema de salud informan que los sistemas hospitalarios carecen de personal suficiente en todas las funciones de las farmacias.

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El apoyo del liderazgo también es fundamental para abordar los desafíos de dotación de personal. Por ejemplo, los líderes de las farmacias del sistema de salud podrían ajustar la compensación y garantizar que las ofertas de beneficios y el equilibrio entre el trabajo y la vida personal estén a la par con carreras alternativas. También podrían explorar modelos alternativos de desarrollo profesional (asociarse con escuelas en un modelo contemporáneo de educación y empleo, por ejemplo) y aclarar trayectorias profesionales con oportunidades de avance. También pueden abordar las barreras de entrada (como mayores requisitos de licencia) ofreciendo educación continua que respalde la certificación de licencia, lo cual es especialmente relevante para los técnicos de farmacia.

Farmacias del sistema de salud presentan oportunidades de crecimiento no tradicionales

Si bien las farmacias del sistema de salud se han centrado en afrontar los desafíos en sus cadenas de suministro y dotación de personal, han logrado avances limitados en la creación de capacidades estratégicas para las líneas de servicios emergentes. Los sistemas de salud tienen oportunidades sin explotar para buscar canales no tradicionales de interacción entre farmacia y paciente (Anexo 4).

Anexo 4

80Los líderes de las farmacias del sistema de salud informan de un progreso limitado en las capacidades organizativas en todas las fronteras emergentes desde 2021.

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Muchos encuestados informaron que su sistema de salud había desarrollado capacidades maduras en tendencias establecidas, como la farmacia especializada y la infusión ambulatoria.⁵

Sin embargo, en ambas encuestas, los encuestados informaron que tienen capacidades limitadas en áreas emergentes, como infusión en el hogar, farmacia minorista, pedidos por correo, programas de asistencia al paciente y gestión de beneficios de farmacia.

Los modelos de atención cambiantes brindan una oportunidad para que los líderes farmacéuticos del sistema de salud reposicionen la farmacia como un centro de crecimiento al crear nuevas fuentes de ingresos para complementar las operaciones de atención aguda y permitirle servir como un facilitador clave para mejorar el acceso de los pacientes, los resultados y la prestación de atención. La diversificación de las fuentes de ingresos también aísla al sistema de salud de futuros riesgos de mercado, como la disminución de los reembolsos hospitalarios, y podría permitirle buscar una mayor distribución de riesgos y acuerdos basados en el valor con los pagadores. Los encuestados en 2023 indicaron que considerarían expandir o hacer crecer sus redes ambulatorias y especializadas (85 por ciento), ofertas de infusión a domicilio (alrededor del 70 por ciento) y pedidos minoristas o por correo (alrededor del 60 por ciento).

Invertir en asociaciones innovadoras podría generar muchos beneficios

Los sistemas de salud tienen amplias oportunidades para buscar asociaciones con fabricantes, distribuidores y otras partes interesadas no tradicionales que puedan colaborar con las farmacias. Los líderes de farmacias del sistema de salud encuestados informaron tener asociaciones estratégicas sustanciales con fabricantes, otros sistemas de salud, distribuidores y pagadores en 2021; Las respuestas en 2023 indican que los sistemas de salud han ampliado sus asociaciones con distribuidores y pagadores (Anexo 5).

Anexo 5

Las organizaciones se han centrado principalmente en asociaciones estratégicas con fabricantes, otros sistemas de salud y distribuidores.

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Los encuestados también informaron que dependen principalmente de modelos de colaboración tradicionales (por ejemplo, en torno a las responsabilidades aclaradas en los términos contractuales) en lugar de modelos innovadores que involucran inversiones, empresas conjuntas o fusiones y adquisiciones. Esta tendencia sugiere que los líderes de las farmacias del sistema de salud podrían ampliar su noción de asociaciones estratégicas, incluso colaborando con equipos estratégicos o líderes de líneas de servicios.

Asociaciones estratégicas más amplias podrían desbloquear estrategias farmacéuticas innovadoras y diversificadas (por ejemplo, desarrollar nuevas líneas de servicios o expandirse a nuevas geografías) que podrían mejorar la atención y la experiencia del paciente, promover la innovación clínica al ampliar el papel y el alcance de los farmacéuticos y ayudar a aislar a las organizaciones de los sectores posteriores. riesgo financiero. Ejemplos ilustrativos incluyen asociaciones con firmas de capital privado para comercializar líneas de servicios ambulatorios como farmacias especializadas o clínicas de administración de terapias con medicamentos; asociaciones o coaliciones con otros sistemas de salud para lograr economías de escala y abordar la escasez de medicamentos; e inversiones en nuevas empresas centradas en servicios farmacéuticos emergentes, como servicios ambulatorios e infusiones domiciliarias.

Para algunos encuestados, las asociaciones innovadoras incluían la construcción conjunta de un almacén de distribución central con un fabricante y la colaboración con un pagador para financiar nuevas empresas. Además, varios encuestados informaron que tenían empresas conjuntas con pagadores u otros sistemas de salud.

Incluso cuando los desafíos continúan aumentando, los servicios farmacéuticos son cada vez más importantes en la mayoría de los sistemas de salud debido a sus sólidos fundamentos económicos, su amplia conexión con los imperativos clínicos centrales del sistema de salud y su posicionamiento estratégico para nuevas oportunidades de crecimiento. Los líderes farmacéuticos del sistema de salud están preocupados por gestionar los aumentos del gasto, ampliar los servicios farmacéuticos en todas las líneas de servicios y entornos de atención, y aumentar la complejidad operativa y de los pacientes. En el proceso, podrían estar perdiendo oportunidades clave de crecimiento en fronteras emergentes y asociaciones estratégicas con otras partes interesadas que podrían permitir una mejor prestación de atención al paciente.

Los sistemas de salud pueden apuntar a cerrar brechas en áreas críticas y al mismo tiempo invertir en nuevas áreas para descubrir nuevas fuentes de crecimiento y aumentar el acceso de los pacientes a la atención. Por ejemplo, podrían hacer cumplir el formulario para optimizar los costos, reforzar la resiliencia de la cadena de suministro y mejorar los esfuerzos de reclutamiento y retención mientras invierten en canales alternativos de participación de los pacientes y asociaciones estratégicas. En los próximos años, equilibrar estas inversiones puede ayudar tanto a los sistemas de salud como a los pacientes.

SOBRE LOS AUTORES)

Brianne Bowen es socia asociada en la oficina de McKinsey en Seattle, Abhisek Ghosh es gerente de compromiso en la oficina de Nueva York y Anthony Lesser es socio asociado en la oficina de Chicago, donde Amy Tien es gerente de soluciones y Will Weinstein es socio.

La gestión del cuidado colaborativo en un paciente hospitalizado.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. [1]

En este documento plantea la definición del cuidado colaborativo de un paciente internado, del hospital y sus estructuras, la gestión cooperativa del cuidado, la conformación de equipos multidisciplinarios, la organización de los pases de sala o rondas de día, los egresos o altas de los pacientes, pases de guardia y las epicrisis al cuidado longitudinal, nominalizado e integrado en un hospital del futuro en el presente.

Hospital:

Los hospitales son organizaciones complejas, del conocimiento, que, intercambiando información con los pacientes en los momentos de verdad, permiten que de sus demandas se identifiquen las auténticas necesidades o el plan para determinarlas.

El hospital es un lugar donde los cuidados se agrupan y organizan en procesos, interrelacionados entre los que constituyen el Core de este: los de gestión clínica (diagnóstico y tratamiento), el de cuidado de enfermería y la administración de medicación, el técnico administrativo la historia clínica. A esa trilogía de procesos se suman otros procesos por encima como los procesos de dirección, de gestión de la organización, procesos de ordenamiento de la oferta como la dirección de producción asistencial, la tecnoestructura normativa , las líneas de mando (procesos de liderazgo compartido), la tesorería, los recursos humanos, compras, pagos, o antes como el de gestión de pacientes, que administra las puertas de entrada del establecimiento, los turnos, las agendas, la organización del bloque quirúrgico, los servicios que proveen información como: imágenes, laboratorio, endoscopía, interconsultas, o los productos intermedios como alimentación, hemoterapia, esterilización, medicamentos, insumos, descartables, ropería, procesos de limpieza y hotelería, procesos de seguridad (identificación, lavado de manos, prevención de las úlceras por presión, caídas, bundle, capacitación, administración segura de medicamentos y check list) etc.[i][ii] [iii]

Ese agrupamiento de procesos que en un hospital de complejidad acorde a este presente son diez:

Guardia Médica: involucrados en área como pronto socorro-emergencia-urgencia,
Hospital de día, con sus diferentes asignaciones: clínico, oncológico, de pacientes complejos y de salud mental.
Consultorio externo de especialidades, y procedimientos diagnósticos ambulatorios vinculados a los mismos.
Unidad de procedimientos quirúrgicos, quirófano, bloque quirúrgico, unidades para procedimientos invasivos bajo anestesia.
Unidad de enhanced recovery after surgery,
Cuidados moderados,
Cuidados especiales, oncohematológicos, trasplantes
Cuidados intermedios e intensivos o críticos,
Telemedicina o teleasistencia, vinculación con otros dispositivos, niveles de cuidado y domicilios protegidos, redes digitales.
Unidad para pacientes con polipatología y multimorbilidad, en domicilios protegidos, guardia e internación

Estos diez agrupamientos involucran a muchos profesionales y profesiones, brindan servicio de salud y tienen un rol fundamental como el hub de la atención y prestación de servicios, en la urgencia, y en pacientes que requieren internación.

También consumen una parte importante de los presupuestos de salud o los gastos del cuidado de los pacientes. La efectividad y la eficiencia dependen en gran medida de la gestión clínica y el uso eficaz de los recursos, la oportunidad, la pertinencia y la apropiabilidad en la toma de decisiones.

El hospital Involucra en una concepción ampliada a:

Atención centrada en la persona. (el paciente, usuario y beneficiario, sin esperas innecesarias, con nominalización y longitudinalidad) llevar la atención a la gente. Tener una escuela de paciente. Tener la voz del paciente.
Medicina basada en el valor (evidencia, efectividad, costo efectividad, calidad y seguridad del paciente)
La cultura organizacional (Por la calidad, la seguridad y atención centrada en la persona).
Tener un plan estratégico y un mapa de procesos, que vincule y relacione los objetivos estratégicos de la organización y sus relaciones causa efecto.
Que el hospital trabaje en red con el resto de los efectores y exista transición de cuidados.
La instalación de competencias (periódicamente validadas y renovadas), saber hacer técnico en función del paciente.
La gestión por procesos (con rigurosidad y certificación),
Gestión adecuada de las puertas de entrada del hospital en función a ofrecerle la mejor relación de agencia al paciente.
La conformación de equipos multidisciplinarios (sin modelos hegemónicos, con jerarquías basadas en la responsabilidad),
Gobernanza clínica profesional (Con conocimiento y rigurosidad), Las direcciones deben tener objetivos relacionados con lo que se requiere del hospital en calidad, gestión y eficiencia.
Presupuesto relacionado con la producción asistencial que requiere la comunidad (equilibrado entre lo que necesita la población y lo que el hospital puede hacer),
Financiamiento adecuado (desde lo presupuestario y lo recaudatorio), no solo hay que tener un presupuesto, sino que este fluya para poder sostener con solvencia la prestación de salud.
Compromiso de los gerentes y jefes de servicio (principalmente con los objetivos estratégicos institucionales), es fundamental las gerencias medias transformen correctamente las ordenes en expresiones operativas. Que no impere la balcanización de la organización.
La forma de retribución (las remuneraciones no solo tienen que estar basadas en horas sino en los logros), sin un pago adecuado, no se puede gestar un compromiso.
La disponibilidad de información para la toma de decisiones, (que la digitalización provea de información para decidir con menos incertidumbre, en tiempo real)
Cumplimiento de los aspectos que hacen a la seguridad de los pacientes, los bundle, la identificación, la administración correcta medicamentos, etc.
El ambiente de trabajo (donde se minimicen los conflictos, se generen espacios para distribuir el conocimiento), Cordialidad, respeto, abandonar los egos.
La comunicación, (entre los integrantes del equipo y con los pacientes y sus familias)
El compartir información, (la información es un insumo básico en una empresa del conocimiento) la información debe mantener unido a los servicios, colaborativos y cooperativos.
Una logística adecuada, (de pacientes, de medicamentos, de insumos, de dispositivos y de información) just in time, y del flujo tenso, de compras a las necesidades de los pacientes.
Servicios de apoyo seguros, (que acompañen, fortalezcan al proceso gestión clinica-gestión del cuidado y la gestión técnico-administrativa) los que suministran productos intermedios.
Una buena gestión del personal, (para que se cuente con recursos humanos que se requieren en cada sector del hospital). La principal reserva de valor es el talento humano con sus conocimientos, su aptitud, su disposición y actitud. Invertir en personal para fortalecer al hospital.
De su mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, para que permita desarrollar los procesos de seguridad.
De los elementos de confort del paciente, la hotelería, la comida, el régimen de visitas.
La capacitación continua. (para aportar conocimientos que fortalezcan las competencias)
La disminución de los costos de ineficiencia y de la no calidad. (trabajar en las guías clínicas, en las actividades cotidianas para que se respeten)
El hospital debe tener una visión ampliada de la prestación de servicios extendidos a la comunidad.

Organización del cuidado:

Jerarquía o heterarquía: la organización debe estar sustentada por la gestión clínica en procesos centrales, estratégicos, operativos y de apoyo, en una logística just in time, en el fluir de información, en diseñarle al paciente un viaje que constituya un flujo operativo, sin fragmentaciones con continuidad de cuidado. La heterarquía y la jerarquía conviven, están en permanente avance y retroceso en el hospital del futuro.

Las organizaciones sanitarias son naturalmente jerárquicas; casi todos están organizados en torno a la clasificación de las personas por autoridad o estatus, ya sea por profesión, experiencia, género o etnia. La jerarquía es importante por varias razones; moldea la prestación de atención, qué se prioriza y quién recibe la atención. También tiene un impacto en los trabajadores de la salud y en la forma en que trabajan y se comunican juntos en las organizaciones [iv] El trabajo para disminuir la influencia negativa de la jerarquía en una empresa del conocimiento es fundamental, pero está omnipresente, inclusive en algunas especialidades más que en otras, especialmente en las quirúrgicas. Las personas se alinean con patrones de dominación, referencia, ascendente o deferencia. Los procesos en una organización dual y matricial tienen más de una línea de mando, y se debe aprender a lidiar con esta situación. Existe una naturaleza multiprofesional fragmentada que genera complejidad en los entornos hospitalarios constituida por cinco colectivos sociales constituyentes y sus subconjuntos, son ellos los gestores, los médicos asistenciales, el personal de cuidado, los administrativos, los técnicos, los propietarios o sus representantes y los pacientes-familia-comunidad. Una organización inteligente es una que aprendan sus miembros y que estos compartan el conocimiento.

La jerarquía se relaciona también con el liderazgo, la gestión, la dinámica organizacional, la mejora de la calidad, la regulación de los procesos, el pensamiento sistémico, el analisis de los riesgos y el gasto en salud, todos los cuales se relacionan con el flujo de órdenes convertidos en flujos de trabajo, en flujo de pacientes, en percepción y en resultados.

La jerarquía no es mala, sino por los excesos, es necesario que su legitimidad se vincule a conocimientos y responsabilidad, ascendiente, compromiso, alineamiento, contar con profesionalismo en el sistema técnico de la toma de decisiones que lo aleje de la arbitrariedad. Que las posiciones jerárquicas sean dinámicas. Las competencias y la experiencia percibida son importantes para explicar cómo se forman y mantienen las jerarquías entre grupos y equipos. Las jerarquías actuales deben ser menos pronunciadas y las organizaciones más planas. Para que dentro de una organización del conocimiento esta fluya naturalmente sin distorsiones o ruidos. También cambia en distintos momentos de una organización. Con diferentes prestaciones. La jerarquía es importante porque da forma a la prestación de servicios de salud, cómo se estructuran las prestaciones de atención médica, qué se prioriza y quién recibe atención, entre otras cosas. La jerarquía también influye en cómo operan los equipos, moldeando actitudes hacia la colaboración[v], la toma de decisiones y la comunicación[vi], facilitando o limitando las contribuciones de los diferentes miembros del equipo[vii].

La organización debe mejorar la comunicación, ello lleva a formalizar procesos, a corroborar que las indicaciones fueron bien recibidas. Especialmente desde donde se dan las prescripciones, se administra el cuidado y se llega a los pacientes, durante las estancias hospitalarias se realizan procedimientos hospitalarios potencialmente complicados, confusos, con incumplimientos e imprecisiones, “hoy le realizaremos una tomografía” a que hora,…”por la tarde” y la tarde pasa, le traen la merienda. Si la tomo no me pueden hacer la tomografía. Varios miembros del personal le dicen cosas distintas, los mueven de una habitación a otra sin explicarle si la estancia es prolongada, y puede experimentar información contradictoria. Esto inhibe la participación activa del paciente. El paciente no tiene todas las oportunidades que quiere para hacer preguntas, falta de conocimiento y de confianza en materia de salud y su percepción en el tiempo de los médicos. [viii][ix] La comunicación eficaz en los equipos de atención médica es fundamental para brindar atención al paciente de alta calidad, segura, confiable y eficiente. Es importante comprender cómo funciona la comunicación del equipo de atención médica dentro de los sistemas de atención médica. Ver a los equipos de atención médica en entornos hospitalarios como creadores y canales para la difusión de mensajes de salud y riesgos es una contribución importante a los estudios sobre comunicación sanitaria. Los equipos de atención sanitaria son elementos esenciales de los sistemas sanitarios. En muchos casos, son componentes de sistemas de varios equipos integrados en ecosistemas de red más grandes. Estos equipos no son idénticos, por lo tanto, considerar cómo el tipo de equipo (p. ej., unidisciplinario, multidisciplinario, interdisciplinario) da forma a distintos procesos de comunicación ofrece una mejor comprensión de cómo estos equipos facilitan la difusión de mensajes de salud y riesgo[x]

Existe en la evolución de la formación profesional una fuerte reconsideración de la importancia de las habilidades blandas, en este documento hablo fundamentalmente de la habilidad de trabajar en equipo y de comunicar mejor, de saber enseñar, y hacer un buen uso del tiempo.

La comunicación basada en la empatía es el componente esencial para mejorar los encuentros y experiencias de los pacientes en una relación médico-paciente[xi]. La empatía es un estado de conexión y comprensión que afecta a la mente, el cuerpo y el alma. La comunicación basada en la empatía es extremadamente poderosa y exitosa para mejorar la confianza del paciente, reducir la ansiedad y mejorar los resultados de salud. Además de mejorar la relación médico-paciente, puede aumentar la satisfacción del paciente, la confianza, los mecanismos de afrontamiento y la adherencia a la terapia. La mejor manera de demostrar empatía es prestar mucha atención. La empatía ayuda a evaluar con precisión la circunstancia que experimenta el usuario de la salud. El médico debe comunicar esta comprensión al sujeto para que sea visto como empático. El médico debe reconocer primero los sentimientos del paciente y luego comprender sus razones. Por ejemplo, un médico puede ver a un paciente que parece sombrío, expresa tristeza y comparte la muerte reciente de un pariente cercano. Esto puede hacer que el médico reflexione inconscientemente sobre su condición emocional en una situación similar a esta en la que falleció un familiar cercano. También podría estar familiarizado con la cultura del paciente a pesar de no haber experimentado personalmente la muerte en su familia. Es posible que pueda reaccionar con simpatía en cada uno de estos escenarios porque es consciente y puede empatizar con el dolor actual del paciente. La capacidad de empatizar con los pacientes permite diagnósticos precisos y una atención compasiva.[xii]

La organización hospitalaria debe ser concebida en la actualidad con todos los avances de la tecnología, de la información, de la ciencia de datos, de la interoperabilidad de los sistemas, los avances en la cirugía y los servicios de apoyo para que esto sea sustentable, con niveles de efectividad clínica y eficiencia técnica y asignativa superiores como consecuencia de implementar una cadena de valor liderada y dirigida por médicos internistas de formación, con la colaboración, participación y protagonismo con intercambio de roles con los especialistas, hematólogos, oncólogos, trasplantólogos, traumatólogos, cirujanos, en sus diferentes y numerosas especialidades, esta situación complejo es en respuesta a los pacientes que tratamos, los recursos que contamos, las dificultades con los recursos humanos, que vienen de culturas de gestión distintas, donde importa menos la prolongación de internaciones y la demora en los informes, en el pedido de estudios en el funcionamiento de los servicios, en la participación operativa de los decisores, que por cuestiones de antigüedad o de jerarquía dejan muchas cuestiones operativas en médicos en formación y con menor experiencia.

Es por ello que organizamos pensando en una visión más integral e integrada del paciente, que la internación no es para resolver todos los problemas, que los estudios necesarios son los que proveen sustento a la toma de decisiones, es solo un evento en el viaje del paciente por el sistema de salud, o sea lo primero que deben saber los residentes médicos es que la oportunidad de los pacientes no termina en el hospital, y para lograr eso hay técnicas de cuidado, de anestesia, de seguimiento que permiten el egreso del paciente en un tiempo más reducido que hace una década, impulsado fundamentalmente por la cirugía mínimamente invasiva, robótica de recuperación rápida y la seguridad en el monitoreo y en las drogas utilizadas en la actualidad para anestesiar a los pacientes, que tienen un restablecimiento más rápido y mejor y un manejo adecuado y posible del dolor.

Actuando desde la admisión programada de los pacientes, en el manejo dinámico de las camas, en constituir equipos que funcionen con pacientes bajo su responsabilidad, circulares, con los especialistas entrando y saliendo, con disminución de los desperdicios en los planes diagnósticos, en la solicitud de estudios, en no soportar o conceder a las conductas oportunistas de los especialistas, en informar a los pacientes, de verlos integralmente, de responsabilizarse por el uso racional de los antibióticos y del dolor, de reducir el tiempo del pase de sala por uno en recorrida, con un esquema basado en problemas, en revisar el uso de recursos, en Descomplejizar lo más rápidamente a los pacientes, en lo invadirlos innecesariamente, en no utilizar prácticas de bajo valor, en acompañarlos en sus estudios de diagnóstico, en seguirlos junto con enfermería, kinesiología y las especialidades para que rápidamente se recupere, se restablezca, cuidado todos los aspectos de su tratamiento, la conciliación de la medicación, la información para la continuidad del tratamiento.,

La confección de buenas historias clínicas, rubricadas con epicrisis completas, no demorar el pedido de estudios complementarios o el inicio de los tratamientos cuando se decide en la revista de sala, dejando constancia de todo lo actuado, realizando los pases por escrito para que quede testimonio, empoderando los roles de la enfermería, para que consolide la aplicación de las guías clínicas, el manejo de vías, sondas, evitar las ulceras por presión y las flebitis, el uso de medicamentos seguros.

La capacitación y el crecimiento en conjunto del servicio, además de lo científico y en la especialidad, en la gestión, que será la principal ventaja competitiva, con las jerarquías vinculadas al conocimiento, el ascendiente y el compromiso, la satisfacción por los resultados del paciente, la relación con la percepción y tomar registro de lo que se debe cambiar, porque pensar que esta todo bien es el principio del problema. Cuando uno no tiene problemas es que tiene un verdadero problema.

En el sentido expresado se desarrollará la importancia de equipos integrado, multidisciplinarios, los pases de salud, los egresos, la epicrisis, como elementos centrales de esta forma de organización que es muy costosa, si solo se evalúan los costos directos generados en estructura, y no lo que ahorra, en esquemas de transferencia de riesgo, con acortamiento de las estancias, y aumentando la eficiencia económica o social de la organización.

Equipo circular integrado:

La gestión del cuidado del paciente internado en un hospital debe estar sustentado por un equipo circular que coloque al paciente y su familia en el centro, no la patología, conformado por profesionales, de distinta especialidad con eje en la medicina interna o en la pediatría clínica. Estos Profesionales debieran tener diferentes desarrollo de carrera y experiencia distinta, Para que se dé la transmisión de los conocimientos naturalmente y con responsabilidad, que ofrezca por la riqueza de la profundidad en el análisis del caso calidad asistencial, respaldado en el aval de la evidencia científica independiente, el valor para el sistema y la mejora de la experiencia del paciente, para que cada recorrida sea una oportunidad de aprendizaje, de garantía a las conductas tomadas con los pacientes, resaltando la importancia de las decisiones conjuntas, para disminuir la posibilidad de error, de enterarse de aspectos fundamentales del paciente para su cuidado integral. El objetivo teleológico de estas acciones es lograr la eficiencia técnica y la asignativa. Allí tiene que estar el objetivo, recordando que el paso previo a estas eficiencias es la efectividad clínica, que implica una formación Bayesiana del médico. Por ello, se deben contratar buenos médicos, que tengan una mirada integral de la medicina y que no hayan perdido su llama sagrada: la humanización de la atención y la vocación por el servicio, por el ayudar a otro ser humano enalteciendo la dignidad.

Equipos de trabajo colaborativos:

Además de ser circulares, deben ser colaborativos, entre los internistas, decisores, case mánager, cirujanos, de todas las especialidades, anestesistas, especialistas clínicos, enfermeros, kinesiólogos y residentes.

El equipo debe tener una constitución ad hoc, en función de la disponibilidad de cada establecimiento, con un núcleo decisor mínimo de un internista cada doce a catorce camas con pacientes de cuidados moderados, a estos se les pueden agregar residentes, si el hospital es universitario, cirujanos, traumatólogos, hematólogos, cardiólogos, oncólogos, infectólogo, neumonología, pero además y fundamentalmente que se le agregan los enfermeros a cargo y el kinesiólogo, el gestor administrativo lista las acciones que debe implementar como solicitudes fuera de la institución o a su cobertura social o prepaga, para que autorice el gasto, tramitar su traslado, comunicarse con familiares para que hablen con el equipo antes del informe diario, las enfermeras dan informe de evolución, el score National Early Warning Score que como sabemos anticipan el deterioro clínico y disminuyen actuando anticipadamente el requerimiento de cuidados intensivos. Del equipo circular y colaborativo se incorporan y salen los diferentes especialistas, también debe participar los farmacéuticos clínicos[xiii] todos ellos agregando valor en calidad,[xiv] seguridad y eficiencia, acortando las estancias o días de internación, disminuyendo la dilación en la toma de decisiones.

Los equipos en su sistema de decisiones son abastecidos por los proveedores de información y de logística. Claro, todos los proveedores internos deben funcionar con rigurosidad, porque son provisores de la información como insumo para la toma de decisiones. Esto acelera y afirma los planes de diagnóstico y tratamiento. Los responsables administrativos que están llaman a los especialistas que se requieren para que el paciente complete su evolución, a través del sistema para que quede registro, solicitan medicaciones especiales, o estudios que no se realizan en la institución. Se reclaman los resultados. Realizan las tareas para respaldar el recupero de costos de la obra social y también para solicitar a farmacia la reposición del stock si es una medicación que esta incorporada para el inicio de un tratamiento sin dilaciones. Estos resultados se suben al HIS y al RIS, la evolución debe registrar el progreso del paciente y quien recibió el informe médico en la familia, explicitando claramente porque se tomaron las decisiones, porque el paciente permanece internado.

El equipo debe elaborar el plan de diagnóstico, en base al problema principal, los diagnósticos diferenciales, la terapéutica consensuada, el monitoreo y los controles, el alta y la educación al alta, donde se describen las estrategias utilizadas para mejorar la coproducción del usuario. Involucrar a los pacientes en su atención puede mejorar los resultados de salud, reducir los costos de atención médica y aumentar la satisfacción del usuario. Por ello, es necesario animar a los pacientes que cada vez tengan un rol más activo en su atención. Mejorando la información que reciben los mismos. Ver que un equipo de profesionales se está ocupando de él, esto lo reconforta. [xv]

Los “equipos multidisciplinarios” hospitalarios a menudo involucran a todos los niveles de “personal” de la pirámide de tratamiento, incluidos asistentes, enfermeras, asistentes médicos, fisioterapeutas, trabajadores sociales, anestesiólogos y médicos tratantes. Estos “equipos” son consistentemente más efectivos que asignar personal al azar a la sala de emergencias (ER), los pisos, la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el quirófano (OR) u otros locales. Estos “equipos”, que actúan como “máquinas bien engrasadas”, contrarrestan el “efecto silo o halo” “aduanas del conocimiento” (por ejemplo, caracterizado por “soy demasiado importante porque soy…”), mejoran las barreras de comunicación entre especialistas y brindan una superior cooperación. entre todos los especialistas. La utilización de equipos tan cohesionados limita los eventos adversos (EA) (p. ej., incluida la morbilidad/mortalidad), mejora los resultados de los pacientes, disminuye la duración de la estancia hospitalaria (LOS) y aumenta la satisfacción del paciente. Los beneficios adicionales para el «personal» incluyen un mejor desempeño laboral, reducción de EA/complicaciones, costos reducidos y mayor satisfacción laboral, mientras que el «personal» y los hospitales se benefician de una mayor retención de personal experimentado. Debemos continuar trabajando con los administradores de nuestros hospitales para garantizar que estos “equipos multidisciplinarios” permanezcan juntos por el “bien mayor” del paciente, el “personal” y la institución.

El equipo debe ser multiprofesional primero,[xvi] luego debe ser interdisciplinario y transdisciplinario, a medida que la complejidad y el tamaño de la institución lo requieran. Repetir la instancia en forma dinámica de los razonamientos médicos en el entorno real del paciente y con sus comorbilidades, con disciplina, de menor a mayor, de no invasivo a invasivo, de menor a mayor costo, no extendiéndose innecesariamente en cada caso. Disponer de ordenamientos diferentes de camas para evitar el sesgo en relación con el comienzo de la actividad. Pueden ocurrir inconveniente durante el transcurso no esperado a los pacientes, entonces se desprende o se convoca a un equipo de respuesta rápida, siguiendo con la actividad en otra cama. Cada uno de los atributos señalados en la composición deben ser analizados, primero porque implica un ordenamiento nuevo de las jerarquías, que se tornan variables, esto acarrea problemas de que los responsables de proceso especialistas deben asumir la conducción del proceso, poniéndole el cuerpo, pero sin llevarse a los internistas por delante utilizándolos para que pidan estudios como si fueran sus asistentes. [xvii]

Luego de que pasa por el sector que les corresponde e intercambian sobre los problemas de los internados, los profesionales siguen con la actividad de sus pacientes, con la consecución del plan de diagnóstico, con verificar la respuesta al tratamiento, con la aceleración de los procesos, con la descomplejización de los pacientes si corresponde. Otro aspecto que le pedimos a estos médicos es que observen y tomen nota de las inquietudes, de las observaciones, de los pacientes con respecto a las cuestiones consideradas “eso no es médico” como ser el trato del personal para con él, la limpieza y el orden en la habitación, del funcionamiento de todos los distractores, si puede llamar a la enfermera, su relación con la enfermería, como le respetan su sueño en las noches, si descansó bien. Las relaciones de poder desequilibradas a menudo obstaculizan la colaboración exitosa en equipo y tienen consecuencias para la atención al paciente. [xviii]

Tradicionalmente los servicios de medicina interna o de cuidados críticos hacen rondas en la sala médica o rondas de mesa, pero en la actualidad se tiende a realizarlo en forma dinámica en un recorrido por la sala, más concreto, con más facilidades para sumar personas, alternativamente y no todas al mismo tiempo, para ello los pasillos tienen que estar despejados. [xix]

Recordemos que, en la conformación de los equipos, en el liderazgo para llevar a cabo una unidad de gestión clínica integrada, se debe entender que se están liderando personas que buscan su autorrealización como individuos, lo importante son las personas, siempre, especialmente en tiempos difíciles de pandemia o con las crisis económicas que hay cada vez más frecuentemente en Argentina. Ese liderazgo debe ser ético, e impulsado en valores. Se debe mostrar y recordar a los pacientes, colegas y familiares que incluso en los tiempos difíciles el hospital les ha respondido (el hospital es su gente, no las paredes), cuando uno se siente como si estuviera caminando a través de la niebla, nos debemos apoyar en las personas, en nuestros colegas, en el equipo, la mayoría de las personas son dignas de confianza y maravillosas, y se preocupan, no solo hay confiar en la evidencia científica independiente que hay que estudiarla y en las guías clínicas que se deben renovar con la periodicidad adecuada, sino en las relaciones, en hablarse, en responderse, en cooperar.

Una llamada telefónica o una conversación directa eclipsa por un millón de soles a un correo electrónico, al departamento de quejas, a un mail frío, un memo burocrático, a un libro donde deja asentada su no conformidad por escrito. Hay que actuar antes.

Quizás sea hora de devolver los rostros humanos a los hospitales y centros de salud cuyas puertas de entrada han estado cubiertas con logotipos corporativos y declaraciones de misión que no se llevan a la práctica.

Un tablero laminado con imágenes organizativas de un equipo ejecutivo sonriente en las entradas del hospital es un comienzo, pero no es el final de este proceso que se quiere impulsar de atención centrada en la persona por otras personas que sientan pasión por lo que hacen, y esa mística los lleve a formarse, a entrenarse y capacitarse en forma continua. Recordemos que incluso las instituciones más respetadas se basan en muchos seres humanos reales. La confianza en estos individuos es lo que fomenta la fianza en todo el sistema. Son los momentos de verdad, los point of care. La sucesión de estos es donde se desarrolla la servucción. Los famosos sacos rojos de la Cleveland clinic, donde comienza el trato personalizado

Los grupos interdisciplinarios de atención médica enfrentan problemas relacionados con el poder y la autoridad en el proceso de atención del paciente. [xx] Las organizaciones de atención médica modernas brindan atención al paciente principalmente a través de grupos de personal y proveedores. A medida que los médicos especializados se han vuelto responsables de diferentes aspectos del proceso de atención al paciente, la colaboración entre estas personas se ha vuelto cada vez más importante para garantizar una atención segura y eficiente[xxi][xxii]

La marginación de las enfermeras en los equipos multidisciplinarios y su consiguiente falta de autoridad independiente es en realidad algo sorprendente dado su nivel alto de educación en comparación con muchos otros empleados del hospital y su alto nivel de responsabilidad en el cuidado de los pacientes. Sin embargo, las enfermeras no son las únicas personas no médicas marginadas en el proceso de atención al paciente, ocurre con los farmacéuticos, los kinesiólogos, los bioquímicos, los psicólogos, los ingenieros, las instrumentadoras, etc.

Si bien la enfermería está al menos en cierta medida arraigada en el modelo biomédico, que constituye la base de disciplinas médicas como la medicina y la cirugía, muchas de las profesiones sanitarias auxiliares, como la terapia ocupacional o la atención espiritual, se basan en modelos de atención biopsicosociales o incluso centrados en las relaciones.

Las reuniones de grupo suelen estar dirigidas por médicos, lo que podría sesgar el debate hacia un enfoque biomédico de la atención, que tiende a excluir al personal auxiliar, de cuidado, de rehabilitación y los componentes fundamentales de la asistencia social.

Una contribución de la calidad de los equipos interdisciplinarios entre las especialidades quirúrgicas y los internistas desde la incidencia de eventos adversos es fundamental ya que más de la mitad de los mismos (53%-70%) ocurren en la internación en la sala, la calidad de la atención postoperatoria contribuye significativamente a disminuir la morbilidad. Esta carga enfatiza y resalta la importancia de las rondas en las unidades donde se internan los pacientes quirúrgicos[xxiii]. Las rondas de sala son una tarea compleja que requiere múltiples habilidades, que requieren conocimientos médicos, habilidades de comunicación y un trabajo en equipo eficaz[xxiv] . La combinación de presión de tiempo y complejidad de las tareas requiere operaciones de equipo altamente efectivas para garantizar la calidad de la atención o la seguridad del paciente[xxv]. La práctica clínica moderna es endémica con distracciones e interrupciones, lo que aumenta la susceptibilidad al error dada la sobrecarga cognitiva con consecuencias perjudiciales para la seguridad del paciente[xxvi] Lo que se debe generar un verdadero encuentro entre las disciplinas, evitar discusiones, que vayan más allá de lo estrictamente médico, criterios, las evidencias siempre deben ser aplicadas, porque pueden ser en un grupo de población no en todos, el principal conflicto esta en reoperarlo, retirarle el implante o llevarlo a intervencionismo, que la fiebre no es infecciosa, que el cirujano encontró a la familia alarmada y esto le puede traer un problema de confianza. [xxvii] Los especialistas lo deben interpretar como un apoyo, no están acostumbrados, su actividad es omnipresente, un buen cirujano se demuestra en los postoperatorios. La institución tiene más posibilidades de implementar las guías clínicas de uso racional de antibióticos preventivamente en la cirugía limpia, en la contaminada, en el tratamiento del dolor, en la prevención del tromboembolismo, en la prevención del sangrado digestivo.

Las investigaciones futuras deben centrarse en dos objetivos claves:

(a) establecer un modelo clínico y educativo basado en evidencia para diseñar e implementar rondas interdisciplinarias de salas quirúrgicas para apoyar a los médicos y garantizar la seguridad del paciente y

(b) priorizar el abordaje de las barreras en las rondas quirúrgicas mediante la implementación. de capacitación colaborativa interdisciplinaria deliberada para garantizar que se logren las competencias y capacidades clínicas obligatorias.

Las disciplinas que componen estos equipos interdisciplinarios se han vuelto igualmente más profesionalizadas con niveles más altos de educación y conocimiento e incluso, en el caso de la enfermería de práctica avanzada[xxviii], que se esta desarrollando en algunos países centrales, la autoridad legal les permite para recetar medicamentos crónicos, suministrar información para diagnosticar pacientes[xxix] y, en algunos estados, atender pacientes sin supervisión médica, ó suministrar anestésia en procedimientos, esto es más polémico, pero se debe remarcar que todos los integrantes del equipo deben elevar su nivel de injerencia para complementarse mejor, siempre trabajando en equipo y consultándose, como cuando ocurre una extravasación de la quimioterapia. A pesar de estos cambios, la jerarquía institucional tradicional permanece. De esta situación surge una pregunta interesante: ¿cómo transitan los grupos de atención médica la creciente tensión entre la jerarquía históricamente arraigada e institucionalizada en las organizaciones de atención médica y la creciente presión de los modelos colaborativos de atención que parecen requerir un aplanamiento de esta jerarquía, un mayor respeto mutuo? entre disciplinas y más voluntad de compartir el poder?. En particular en Argentina se puede iniciar un proceso de ampliación de competencias de la enfermería de práctica avanzada en la atención del paciente oncológico, en la transición de pacientes de un nivel de complejidad hospitalaria a domicilio, la asistencia en domicilios protegidos, roles de control y triage de pacientes en circunstancias epidémicas. Aún faltan muchas enfermeras, convertir a otras, e incrementar el número de licenciadas, para que después tengan la oportunidad de hacer una maestría en enfermería de práctica avanzada, pero también hay que desarrollar mercado y darle un reconocimiento en la carrera hospitalaria. En el ámbito hospitalario la incorporación de enfermeros de práctica avanzada en el equipo de control y evitabilidad de las infecciones relacionadas con procedimientos médicos es muy útil. El control de la propia actividad del paciente las sitúa en una posición optima para ver el cumplimiento y enseñar sobre los bundle, en pacientes ventilados y con vías centrales. La intervención consiste en la incorporación de una enfermera de práctica avanzada dentro de cada unidad involucrada, para participar en actividades adecuadas al contexto en cuestión, con interés específico en brindar apoyo a los equipos de salud, motivar cambios actitudinales en cuanto a habilidades, destrezas y conocimientos y buscar asegurar la implementación. de las recomendaciones de las GPC y evitar prácticas de bajo valor. trabajando con el equipo en el establecimiento de objetivos, capacitando al equipo de salud, contribuyendo en la planificación de cambios de rutinas, materiales, técnica. También con especial hincapié, en el cumplimiento de las guías de practica clínica para la prevención de las úlceras por presión en los pacientes hospitalizados.

La investigación sobre atención colaborativa también ha examinado la relación entre comunicación y colaboración. Parte de este trabajo se ha centrado en la comunicación y la colaboración como conjuntos de habilidades conectadas que permiten que los grupos interdisciplinarios funcionen de manera efectiva y brinden atención de calidad al paciente

Lo trascendente de esta propuesta es como compartir efectivamente órdenes de pacientes, altas o traspasos de pacientes, y han descubierto que el uso de la comunicación de circuito cerrado mejora significativamente la eficiencia y que la comunicación interdisciplinaria mejora las decisiones de alta. Que no se pierdan las ordenes, que no se olviden, que no se cambien, porque es cuanto menos peligroso y costoso.

Los límites espaciales también dan forma al tipo de comunicación que tiene lugar en diferentes espacios dentro de las organizaciones de salud y pueden reforzar el estatus disciplinario “al ubicar a aquellos con menos estatus en espacios más visibles e inamovibles, pero apoyando la flexibilidad de movimiento para aquellos con mayor estatus”

Las relaciones de poder jerárquicas también pueden moldear las creencias sobre el comportamiento colaborativo y la toma de decisiones apropiados. Aunque el “juego” médico-enfermera ciertamente ha cambiado desde la década de 1960, la norma de la timidez cortés (evitar el desacuerdo abierto “a toda costa”) sigue siendo común para los miembros no médicos de los equipos de atención cuando interactúan con los médicos llamaron a esto “acomodación de la jerarquía” y encontraron que era bastante común en las organizaciones de salud, aunque también encontraron que las enfermeras a veces negaban la jerarquía al hacer retroceder o pasar por alto a los médicos. Es probable que este comportamiento esté relacionado con una regla tácita que, según un estudio, todos los miembros del equipo de salud entendían claramente: los médicos toman las decisiones. Esta regla dio forma a las relaciones de poder a pesar de que regularmente era cuestionada de manera encubierta, especialmente por las enfermeras.

Pases de Sala.

Los pases de sala han sido parte integral del proceso de enseñanza y aprendizaje de la medicina durante más de trescientos cincuenta años. Descrito por primera vez por Leyden en 1660; Las visitas a las salas siempre han sido una parte esencial de la educación médica de posgrado desde que se describieron por primera vez[xxx]. el PS, puede definirse como una práctica clínica compuesta utilizada para revisar la atención clínica de los pacientes hospitalizados. El pase sirve para revisar el manejo del progreso del paciente. Debe ser dinámico, concreto, es una de las tareas más desafiantes en la práctica clínica no detenerse excesivamente en cada caso para que el tiempo de los integrantes no se convierta en un desperdicio, ni en un tedio, o un área de egolatrías explícitas, los profesionales postergan otras actividades. “está haciendo algo”. . . [y] ese ‘algo’ es hacer que otras personas piensen, hagan, sientan o lo que sea, impulsadas por la fuerza de las palabras del hablante. Esto es todo . . . sobre establecer precedencia” (p. 1281, énfasis en el original). La comunicación es performativa y persuasiva y se utiliza para establecer jerarquías. Si bien investigaciones anteriores habían identificado algunas de las reglas (por ejemplo, los médicos toman las decisiones) y procesos (por ejemplo, las enfermeras se adaptan a la jerarquía) que tienen un impacto en las relaciones de poder del grupo[xxxi][xxxii] Durante las rondas junto a la cama, los proveedores de atención médica discuten la afección, el progreso y el plan de atención del paciente con el paciente y sus familiares o cuidadores.⁵ Esta discusión ayuda a los pacientes y a los equipos de atención médica a comunicarse de manera efectiva, centrándose en la atención centrada en el paciente, lo que mejora la participación del paciente. Los pacientes consideran que el personal médico es más empático si realizan rondas junto a la cama en comparación con las rondas de mesa.⁸ En un estudio realizado en un hospital universitario, el 94% de los participantes adultos (n = 100) admitidos en un equipo de hospitalización de medicina familiar informaron que el personal médico pasaba suficiente tiempo con ellos; El 98% de la muestra (n = 105) refirieron conocer la afección por la cual recibían atención médica; y el 94% (n = 105) informó que el personal médico le dio explicaciones claras sobre el diagnóstico y el tratamiento

En el pase de sala se revisa y contrasta el diagnóstico clínico, se escrudiña algún diagnóstico diferencial que falte, se realiza un examen de lo actuado, se tomas decisiones sobre el futuro, y opciones de estudio y tratamiento, se formulan planes de alta, se realiza comunicación verbal Los pacientes que son sometidos a cirugías programadas, vistos y evolucionados por los internistas y cirujanos, sin dolor y tolerancia oral no se discuten. En una sala convencional se consideran que aproximadamente se deben revistar el 50%. El inconveniente esta en los días postferiados que muchos pacientes son nuevos. También debe considerarse pacientes que superan los ALOS, y los que están internados esperando otros dispositivos o por causas sociales.

El flujo de decisiones de ser propulsivo y propositivo, un flujo de trabajo correcto, para ello debe tener toda la información necesaria para abastecer al sistema técnico de la gestión clínica. Los médicos responsables del caso no deben admitir y evitar conductas oportunísticas de los proveedores de información o de logística, postergaciones, prolongación de las estancias de los pacientes sin que se agregue valor. Las mismas surgen por la dedicación parcial de los especialistas, de los cortes horarios, La falta de continuidad en el trabajo, de tener incorporado la cooperación. El espacio docente en aula no debe interferir en la recorrida. La acción con cada paciente de los internistas requiere tiempo para el examen, la discusión, el dialogo con el paciente, para el cumplimiento de sus planes de diagnóstico, tratamiento y recuperación. Recordando que todos los aspectos contribuyen a mejorar los cuadros y acortar las estancias. Si algo de esto ocurre deben avisar al responsable del área o de la dirección para que no se pierda tiempo. El tiempo, como los salarios se pagan por dedicación horaria debe considerarse un costo, que, si no agrega valor, por niveles terapéuticos de una droga o un ayuno facultativo, no sirve, muchos de esos costos son de ineficiencia, que suman la cuenta de la no calidad, que es del orden del 30% que coloca a la industria de la salud como una de las más ineficientes. Esta gestión no se stockea, si se incorpora a la cultura, a la no tolerancia o al acostumbramiento de los médicos, pero en cuanto a esta presión se la relaja, de los responsables de los procesos, se reitera, y la acumulación a lo largo del día puede hacer perder algunos días de estancia de los pacientes. Además, si se toma la estadística validada que el 10% de los pacientes sufre un evento adverso durante su internación el hecho, la circunstancia de prolongar la internación incrementa cada día la probabilidad de ese riesgo, que, si bien puede no ocasionar un daño, en algún momento la repetición de los cuasi eventos puede llevar a un never event, por incumplimiento de las medidas de seguridad. Las consignas en cada organización tienen un tiempo de duración, que debe ser sostenido con la periodicidad de la capacitación conjunta y continua. Existen algunos factores comunes que afectan los pases de sala son estos la cantidad de pacientes que hay que analizar, en cumplir con una tarea, un ambiente de sala ajetreado, pacientes que se descompensan, pacientes que están en cuidado del final de vida, falta de tiempo, estudios que faltan o no llegaron, que se hicieron, pero no se entregó el informe, el especialista que no se hace cargo del paciente, y no concurre, porque están los internistas, el cansancio de los residentes.

Este equipo debe completarse con la incorporación de la enfermería a cargo del paciente, con el supervisor de enfermería del sector y ocasionalmente con los jefes de los diferentes sectores, personal administrativo y de kinesiología.

El pase del equipo tiene que ser activo, dinámico, que las decisiones que surjan de dicha conformación deben ser registradas on time, las que no ofrezcan dudas ya volcadas en la historia clínica o en las indicaciones evitando trascripciones posteriores realizadas por residentes, solo se deben presentar en conjunto por la mañana a los pacientes que ingresaron nuevos y a los que tuvieron alguna novedad. Cuando se recorra ya debe estar la información de los estudios bioquímicos, imagenológicos y de interconsultas, comentados, con aportes. La enfermería presentarlo de acuerdo con lo que observaron del paciente y con el score News (National Early Warning Score) objetivo.

Equipo de altas.

Independiente del equipo de rondas debe haber un equipo de altas de los niveles de cuidado, para que los pacientes egresen temprano, y los que ingresan programadamente lo puedan hacer. Estos equipos de altas deben entrevistarse con los pacientes, entregarles la epicrisis, las indicaciones, dieta, certificados, pautas de alarma y continuidad de cuidados. Las altas deben funcionar por la mañana, en la tarde y hasta no muy avanzado el día, también los días feriados, porque así se le pueden dar más camas a la emergencia y con ello se descomprime un poco el sector, al cual nos estamos refiriendo. Es frecuente en los hospitales que se den las altas los días de semana, y bajen mucho los fines de semana, esto en algunos pacientes prolonga innecesariamente las estancias. El paciente debe tener continuidad de cuidados, en cuanto se produzca el egreso, completar medicación. El equipo de altas debiera estar complementado por una enfermera o un equipo, que se ocupe de calidad, pero que le dé la educación al alta, mediante las explicaciones y la enseñanza de lo que tiene que hacer el paciente y su familia en la casa, no todos los pacientes son iguales, por lo tanto la implementación desde estar digitalizada pero con la oportunidad de customizarla con el y para el paciente, este proceso comienza el día previo al alta, con aspecto de la educación que son: curación de la herida, forma de administrar la medicación, controles de sondas o drenajes, aprendizaje de manejo de concentradores de oxígeno y tubos para suplementar al paciente. Posiciones. Como bañar al paciente. Alimentación, cuidado. Uso de las muletas y las inmovilizaciones. Sillas para baños y suplementos de inodoros. Que se puede hacer y que no. Hacer prácticas con el familiar delante de la enfermera capacitadora, esto es muy efectivo y de bajo costo, el salario de esta enfermera se financia con evitar dos internaciones. Esto involucra más al departamento de enfermería y le da un mayor compromiso al asumir un rol preponderante en el proceso. No todos los familiares y pacientes pueden ser continentes, pero no todos requieren enfermería en domicilio. El paciente además se siente mejor cuando es cuidado por un familiar.

Hay que aclarar que el alta es institucional. El alta de los pacientes en los planes médicos debe estar mentalizada desde el ingreso. De esa forma con la acumulación de casos el establecimiento, los hospitales deben desarrollar el Average length of stay ALOS.

El ALOS sirve en varios aspectos.

El primero para estimar el alta probable.
El segundo para ver porque no se va el paciente en el tiempo establecido. Posible abuso moral del paciente.
Identificar conductas oportunistas de los servicios.
Superposición de tareas.
Complicación de los pacientes.
Mal manejo del dolor, que puede exigir una modificación y adaptación de los esquemas de tratamiento.
Para la realización de una auditoría de calidad.
Como una medida de eficiencia.
Es más confiable en cirugías programadas.
Sirve para controlar un programa de Enhanced Recovery after surgery.

El viaje del paciente a través de una internación por el hospital es un conjunto complejo de interacciones, que dependen del conocimiento instalado por competencia de un saber hacer técnico, de evitar comportamientos oportunistas en la relación de agencia,[xxxiii] del compromiso efectivo de los profesionales, de las formas de pago, de la dedicación real de los médicos, de la organización de los cuidados, de no tener demoras en la actividad quirúrgica, de la remuneración, de la respuesta de los proveedores internos y externos al hospital, de la calidad de cuidados médicos y de enfermería, la reducción de las complicaciones, de la presencia de los decisores, del fluir de la información, de la buena calidad de los insumos, de la logística de los medicamentos, insumos y personas, del correcto monitoreo de los pacientes..

Una parte del equipo médico entonces da los informes de egreso (escritos, verbales y documentados), que ya estuvieron preparadas y se entrevista con el paciente y con sus familiares dejando testimonio de dicha acción y lo que se habló, acordó en dicha reunión final para ultimar detalles para el alta, dejando una apertura a las repreguntas y para que se pueda establecer una consulta por vía de teleconferencia con el equipo. Entregando la epicrisis al paciente, que tenga las pautas de alarma y los teléfonos útiles.

Pases de guardia:

La transmisión de la información cuando termina un turno y empieza otro es uno de los aspectos más dificiles de resolver en cuanto a la calidad de los cuidados, son ellos la cantidad de información, como se deja testimonio de la misma, de lo que queda pendiente, donde ir a buscarlo, qué hacer con esa información, como se transmite esto al paciente, como se resuelve que alguien será su nuevo cuidador, el paciente no lo sabe y sería muy bueno que se lo informe en su pantalla o en la presencia y preguntar si necesitan algo, allí puede enterarse de varios aspectos que no fueron consignados en el pase por escrito. Sobre motivo de ingreso, permanencia, tratamiento, estudios complementarios aspectos de su evolución y parámetros que se están siguiendo, como realizar correcciones y rescate de dolor. Los métodos estructurados y validados son lo mejor, pero en la práctica resulta de los ámbitos donde se especializa en la seguridad del paciente, lo tiempos son acuciantes, y no todos los que toman el turno llegan al mismo horario, entonces los pases pueden ser asimétricos. Lo peor que en salas grandes puede que nadie puede acumular todos los conceptos, sería importante utilizar análisis de datos para potenciar más los pases de guardia, lo convencional es que los ingresantes se enteren de lo que tienen los pacientes leyendo las historias clínicas, luego que se fue el compañero y le contó las cosas importantes. Existen algunos ideales, que, aunque se realicen así con superposición de tiempo, no se cumplen con rigurosidad, por ello es una cuestión para trabajar con la máxima dedicación, tratando de mejorar, no pretendido llevarla al ideal. Hay que intentarlo. Porque lo poco mucho que se haga mejorará siempre la seguridad de los pacientes.

Epicrisis:

Los servicios de prestación hospitalarios y sanatoriales carecen de lo conocido en otras industrias como servicio de postventas, que en la gestión sanitaria corresponde denominarlo continuidad de la atención y si es con un equipo terapéutico determinado es la longitudinalidad de la atención. Pero este servicio debe tener algunas pautas que se deben señalar, comenzando con proveerle de un resumen de todo lo realizado durante su estancia hospitalaria y lo que queda pendiente de ella, si es que así lo fuere. Sirve también para iniciar su etapa de seguimiento. También debe ser confeccionada si el alta fue voluntaria. Reviste fundamental importancia cuando el paciente sigue en internación en una institución de media estancia o rehabilitación.

Objetivo:

Es el relato o comentario final resumido de la internación de los pacientes en el sagrado corazón que consta de un resumen de lo actuado, se consignan datos relativos a su ingreso, diagnóstico, evolución, de los procedimientos y la medicación empleada, de los estudios realizados y los resultados pendientes, de los faltantes para que se realicen ambulatoriamente, de la conciliación de medicación, de las pautas de alarma, de la continuidad de atención y de los estudios útiles. Es el comentario final que cierra la historia y el juicio clínicos del caso. También se denomina el informe del alta.

Para el modelo de continuidad de atención e integrado la epicrisis es un elemento central y le entregamos al paciente en el momento del alta.

No existe el cierre de la historia clínica sin la epicrisis. Involucra el proceso y es parte del alta sanatorial del paciente.

Partes de la epicrisis:

Motivo de internación.

Diagnóstico principal

Diagnósticos secundarios.

Antecedentes clínicos.

Comorbilidades.

Procedimiento principal.

Procedimiento secundario.

Observación en la internación.

Estudios pendientes de resultado.

Estudios que se debieran hacer en ambulatorio.

Tratamiento al alta

Pautas de alarma.

Teléfonos útiles.

Fecha y hora.

Esta puede ser confeccionada por el médico de planta o por el residente con supervisión del primero, por el cirujano o traumatólogo que actuaron.

El alcance de este proceso consigue lo operativo del alta médica, seguida por el alta de enfermería y administrativa.

Servicios involucrados.

Servicios médicos, de adultos y pediátricos, servicio de gestión de pacientes para el alta.

La epicrisis se acompaña también con la entrega de un kit de medicamentos e insumos médicos solicitados por indicaciones profesionales y auditado en farmacia.

Conclusiones:

En cambio, parece completamente posible que los grupos de cuidado colaborativo multiprofesional perpetúen y desafíen simultáneamente la jerarquía, permitiendo que las disciplinas o posiciones en la cima permanezcan allí y al mismo tiempo haciendo que la graduación misma sea un poco menos pronunciada para que otros se sientan más empoderados para dar un paso al frente y participar plenamente en el trabajo cooperativo del grupo y se eleve el nivel del cuidado empoderado de los pacientes en el hospital, no haya interferencias en el flujo de órdenes, se viva un clima organizacional más saludable. Aunque puede que no sea necesario equilibrar las relaciones de poder para mejorar la colaboración, estos hallazgos también sugieren que sería un error diseñar intervenciones que se centren únicamente en mejorar el intercambio colaborativo de información sin tener en cuenta la forma en que la comunicación cotidiana construye el contexto social más amplio en la sociedad. qué colaboración se produce. En lugar de centrarse explícitamente en el proceso de colaboración grupal, tal vez las intervenciones para mejorar la atención colaborativa deberían centrarse más en la interacción grupal cotidiana y en cómo estas interacciones desafían o refuerzan las relaciones de poder jerárquicas.

Referencias Bibliográficas.

[1] Médico especialista en Medicina interna Hospital Naval Bs As, Terapia Intensiva, Nefrología y medio interno UBA, Maestría de Gestión de Servicios y sistemas de Salud. UBA. Salud Pública Academia Nacional de Medicina. Gerente Médico del Sanatorio Sagrado Corazón. Buenos Aires. Argentina. Director de la Especialización de Economía y gestión de la Salud. Universidad ISALUD. Buenos Aires Argentina.

[i] Diaz CA (2023) Gestión clinica por cuidado progresivo. Libro Ediciones ISALUD. Buenos Aires.

[ii] Diaz CA. (2021) El hospital del futuro. Una organización dual y Matricial. https://saludbydiaz.com/2021/09/12/hospital-del-futuro-sera-una-organizacion-dual-y-matricial/

[iii] Diaz CA 2023. El hospital del futuro desde el presente. https://saludbydiaz.com/2023/09/25/el-hospital-del-futuro-desde-el-presente/

[iv] Essex R.,Kennedy J., Miller D, Jameson J. (2023) A scoping review exploring the impact and negotiation of hierarchy in healthcare organization.Nursing inquiry. Volume 30, 4,

[v] Filizli, G., & Önler, E. (2020). Nurse-physician collaboration in surgical units: A questionnaire study. Journal of Interprofessional Education & Practice, 21, 100386. https://doi.org/10.1016/j.xjep.2020.100386

[vi] Green, B., Oeppen, R. S., Smith, D. W., & Brennan, P. A. (2017). Challenging hierarchy in healthcare teams—ways to flatten gradients to improve teamwork and patient care. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 55(5), 449–453. https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2017.02.010

[vii] Stocker, M., Pilgrim, S., Burmester, M., Allen, M., & Gijselaers, W. (2016). Interprofessional team management in pediatric critical care: Some challenges and possible solutions. Journal of Multidisciplinary Healthcare, 9, 47–58. https://doi.org/10.2147/jmdh.s76773

[viii] Heip T, Van Hecke A, Malfait S, Van Biesen W, Eeckloo K.. The effects of interdisciplinary bedside rounds on patient centeredness, quality of care, and team collaboration: a systematic review. J Patient Saf. 2022;18(1):e40–e44. doi: 10.1097/PTS.0000000000000695.

[ix] Merchant NB, Federman DG.. Bedside rounds valued but not preferred: perceptions of internal medicine residents and attending physicians in a diverse academic training program. South Med J. 2017;110(8):531–537. doi: 10.14423/SMJ.000000000000068

[x] Real K Pilny (2017) Health care teams as agents for change in health and risk messaging. COMMUNICATION. Oxford Research Encyclopedias. https://doi.org/10.1093/acrefore/9780190228613.013.517

[xi] Díaz CA. (2023) la medicina basada en la empatía. https://saludbydiaz.com/2023/11/20/la-medicina-basada-en-la-empatia/

[xii] Díaz CA (2023) la importancia de la empatía. https://saludbydiaz.com/2023/02/10/la-importancia-de-la-empatia/

[xiii] Najmaddin A. H. Hatem, Seena A. Yousuf, Mohamed Izham Mohamed Ibrahim & Gubran S. Al-Galal (2024) Insights into participation in ward rounds in hospitals: A survey of clinical pharmacists’ perceptions, Journal of Pharmaceutical Policy and Practice, 17:1, DOI: 10.1080/20523211.2023.2285957

[xiv] Pannick S., Beveridge I., Wachter R. M., Sevdalis N. (2014). Improving the quality and safety of care on the medical ward: A review and synthesis of the evidence base. European Journal of Internal Medicine, 25(10), 874–887. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2014.10.013

[xv] Breanna Wright, Justin Aylward, Sharon Allsop, Alyse Lennox, Nicholas Faulkner, Peter Bragge, (2024)

Patient Power: A feasibility study on the impact of providing a bedside notepad to encourage patients to ask questions following surgery. PEC Innovation, Volume 4, , 100257,

[xvi] Epstein NE. Multidisciplinary in-hospital teams improve patient outcomes: A review. Surg Neurol Int. 2014 Aug 28;5(Suppl 7):S295-303. doi: 10.4103/2152-7806.139612. PMID: 25289149; PMCID: PMC4173201.

[xvii]Varsha Srinivas , Udit Choubey , Jatin Motwani , Fnu Anamika , Chaitanya Chennupati , Nikita Garg , Vasu Gupta & Rohit Jain (2024) Synergistic strategies: Optimizing outcomes through a multidisciplinary approach to clinical rounds, Baylor University Medical Center Proceedings, 37:1, 144-150, DOI: 10.1080/08998280.2023.2274230

[xviii] Poole M. S., Real K. (2003). Groups and teams in health care: Communication and effectiveness. In Thompson T. L., Dorsey A., Parrott R., Miller K. (Eds.), The Routledge handbook of health communication (pp. 369–402). Routledge

[xix]Tanveer Shaik , Kanishk Aggarwal , Bhupinder Singh , Aanchal Sawhney , Riya Naguluri, Rohit Jain & Rahul Jain (2024) A comprehensive analysis of different types of clinical rounds in hospital medicine, Baylor University Medical Center Proceedings, 37:1, 135-141, DOI: 10.1080/08998280.2023.2261086

[xx] Noyes, A. L. (2022). Navigating the Hierarchy: Communicating Power Relationships in Collaborative Health Care Groups. Management Communication Quarterly, 36(1), 62-91. https://doi.org/10.1177/08933189211025737

[xxi] Barley W. C., Weickum N. R. (2017). The work gap: A structured review of collaborative teamwork research from 2005 to 2015. Annals of the International Communication Association, 41(2), 136–167. https://doi.org/10.1080/23808985.2017.1322912

[xxii] Lackie K., Tomblin Murphy G. (2020). The impact of interprofessional collaboration on productivity: Important considerations in health human resources planning. Journal of Interprofessional Education & Practice, 21, 100375. https://doi.org/10.1016/j.xjep.2020.100375

[xxiii] Marie Morris, Claire Mulhall, Paul J. Murphy & Walter J. Eppich (2023) Interdisciplinary collaborative working on surgical ward rounds: reality or rhetoric? A systematic review, Journal of Interprofessional Care, 37:4, 674-688, DOI: 10.1080/13561820.2022.2115023

[xxiv] Nikendei, C., Huhn, D., Pittius, G., Trost, Y., Bugaj, T. J., Koechel, A., & Schultz, J. H. (2016). Students’ perceptions on an interprofessional ward round training – a qualitative pilot study. GMS Journal Medicine Education, 33(2), Doc14. https://doi.org/10.3205/zma001013

[xxv] Powell, N., Bruce, C. G., & Redfern, O. (2015). Teaching a ‘good’ ward round. Clinica Medicine (Lond), 15(2), 135–138. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.15-2-135

[xxvi] Thomas, I., Nicol, L., Regan, L., Cleland, J., Maliepaard, D., Clark, L., Walker, K., & Duncan, J. (2015). Driven to distraction: A prospective controlled study of a simulated ward round experience to improve patient safety teaching for medical students. BMJ Quality & Safety, 24(2), 154. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2014-003272

[xxvii] Bleakley, A. (2011). Learning and identity construction in the professional world of the surgeon. In H. Fry & R. Kneebone (Eds.), Surgical education: Theorizing an emerging domain (pp. 183–189). Springer Science + Business Media. https://doi.org/10.1007/978-94-007-1682-7

[xxviii] Boehning AP Punsalan LD. (2023) Advanced Practice Registered Nurse Roles. StatPearls March.

[xxix] Han PKJ, Babrow A, Hillen MA, Gulbrandsen P, Smets EM, Ofstad EH. Uncertainty in health care: towards a more systematic program of research. Patient Educ Couns. 2019; 102(10): 1756-1766.

[xxx] Baron JH. The first teaching ward round: Leyden 1660. BMJ 2006; 333:483. 10.1136/bmj.333.7566.483

[xxxi] Apker J., Eggly S. (2004). Communicating professional identity in medical socialization: Considering the ideological discourse of morning report. Qualitative Health Research, 14(3), 411–429. https://doi.org/10.1177/1049732303260577

[xxxii] Beringer A. J., Fletcher M. E., Taket A. R. (2006). Rules and resources: A structuration approach to understanding the coordination of children’s inpatient health care. Journal of Advanced Nursing, 56(3), 325–335. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2006.04023.x

[xxxiii] Putnam L. L., Cooren F. (2004). Alternative perspectives on the role of text and agency in constituting organizations. Organization, 11(3), 323-333. https://doi.org/10.1177/1350508404041995

Comunicación médico-paciente:

Cada día en Estados Unidos, 600.000 personas buscan atención médica en los hospitales. Desde 2008, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) encuestan a los pacientes a través de la encuesta de Evaluación del Consumidor Hospitalario de Proveedores y Sistemas de Atención Médica (HCAHPS) para evaluar las perspectivas de los pacientes sobre la atención y permitir comparaciones objetivas y significativas de los hospitales sobre temas que son importantes para consumidores

Una revisión y una justificación para el uso de un marco de evaluación

Ariel Belasen Departamento de Economía y Finanzas, Universidad del Sur de Illinois Edwardsville, Edwardsville, Illinois, EE. UU., y Programa de MBA Alan T. Belasen, SUNY Empire State College, Saratoga Springs, Nueva York, EE. UU.

Resumen Propósito –

El propósito de este artículo es explorar hasta qué punto la mejora de la comunicación médico-paciente (DPC) puede abordar y aliviar muchas ineficiencias en la prestación de atención médica.

Diseño/metodología/enfoque:

los autores estudian las causas y los costos de la falta de comunicación, incluidas las brechas perceptuales entre la forma en que los médicos creen que realizan sus tareas comunicativas y cómo se sienten los pacientes, y destacan umbrales como la Evaluación del Consumidor Hospitalario de Proveedores y Sistemas de Atención Médica (HCAHPS) utilizada por los hospitales para identificar los resultados de salud y mejorar el CPD. Resultados: los autores encuentran que la CPD se correlaciona con una atención mejor y más precisa, así como con pacientes más satisfechos. Los autores utilizan un marco de evaluación, la evaluación de la comunicación médico-paciente (DPCA, por sus siglas en inglés), que mide empíricamente la eficacia de la CPD. Si bien la atención al paciente a veces se considera puramente técnica, existe evidencia de que el CPD predice fuertemente los resultados clínicos, así como las calificaciones generales de los hospitales de los pacientes.

Limitaciones/implicaciones de la investigación:

se necesita más investigación para ampliar nuestra comprensión del impacto del DPC en las calificaciones generales de HCAHPS de los hospitales. Los autores piensan que los investigadores deberían adoptar un método cualitativo (por ejemplo, análisis de contenido) para analizar el discurso de DPC. Implicaciones prácticas: cuando se inicia una cantidad suficiente de capacitación en DPCA, se podría desarrollar un procedimiento de normalización y se podría emplear una base de datos para demostrar la eficacia del programa de capacitación, un factor crítico para establecer la credibilidad del programa de medición y fomentar el apoyo para su uso.

Originalidad/valor:

los autores destacan los problemas clínicos y operativos, así como los costos asociados con la falta de comunicación y la necesidad de utilizar métricas como HCAHPS que permitan a los consumidores ver cómo los hospitales difieren en características específicas.

Introducción

La comunicación ineficaz entre el médico y el paciente (CPD) es problemática, ya que puede conducir a la falta de adherencia y a otros problemas relacionados con la salud, como el estrés de pagar los gastos médicos (Meluch y Oglesby, 2015). La falta de adherencia a la medicación es una consideración importante de salud pública, que afecta a los resultados de salud y a los costes generales de la atención sanitaria (Aurel y McGuire, 2014). De hecho, el costo anual estimado de las admisiones hospitalarias para los pacientes que no habían tomado sus medicamentos según lo prescrito alcanzó los $8.5 billones en 2012. Cuando la satisfacción del paciente es alta, aumenta el cumplimiento de las directivas médicas (Jha et al., 2008); se fortalece la predisposición al seguimiento con el proveedor (Brown et al., 2003); la inclinación a iniciar litigios contra los proveedores tiende a disminuir (DuPre, 2010); y las tasas de readmisión a los 30 días son más bajas (Boulding et al., 2011). Por lo tanto, un factor crítico en la eficacia de la prestación de atención médica es mantener el enfoque centrado en el paciente a través de un CPD significativo. Sin embargo, pueden producirse brechas en la comunicación debido a la inquietud o la falta de interés. Epstein et al. (2010), por ejemplo, observaron que las habilidades de comunicación tienden a disminuir a medida que los estudiantes de medicina avanzan en su educación médica; Y con el tiempo, los médicos tienden a perder su enfoque en la atención holística del paciente. Los médicos a menudo tienden a sobreestimar su capacidad para comunicarse en los intercambios interpersonales al considerar que la comunicación es adecuada o incluso efectiva, mientras que los pacientes informan insatisfacción.

En un estudio de médicos y cirujanos de atención primaria, Braddock et al. (1999) revisaron cintas de audio de la toma de decisiones informadas y encontraron que la discusión de alternativas ocurrió en el 5,5-29,5 por ciento de las interacciones, de los pros y los contras en el 2,3-26,3 por ciento y de las incertidumbres asociadas con la decisión en el 1,1-16,6 por ciento. Sin embargo, los médicos rara vez exploraron si los pacientes entendían la decisión (0.9-6.9 por ciento).

Tongue et al. (2005) en su estudio de las habilidades de comunicación para la atención centrada en el paciente, informaron que el 75 por ciento de los cirujanos ortopédicos encuestados en su muestra creían que se comunicaban satisfactoriamente con sus pacientes, pero solo el 21 por ciento de los pacientes informaron una comunicación satisfactoria con sus médicos. De vez en cuando, los médicos disuaden a los pacientes de expresar sus preocupaciones y expectativas, así como de solicitar más información (Matusitz y Spear, 2014). Alexander et al. (2003, 2004, 2005) utilizaron encuestas transversales para investigar el DPC sobre los costos de bolsillo. Si bien el 63 por ciento de los pacientes han expresado la necesidad de hablar con sus médicos sobre los costos de bolsillo y el 79 por ciento de los médicos sintieron que estas conversaciones eran importantes, solo el 35 por ciento de los médicos y el 15 por ciento de los pacientes informaron haber tenido estas conversaciones.

Los pacientes y los médicos mencionaron molestias; tiempo insuficiente; la creencia del paciente de que su médico no tenía una solución viable; y preocupaciones sobre el impacto de las conversaciones en la calidad de la atención.

Por lo tanto, a pesar del entendimiento mutuo de que la comunicación médico-paciente sobre los costos de la atención médica es importante, se produce poca comunicación de este tipo.

En este artículo, revisamos los resultados de la investigación de que el CPD es crucial para establecer la confianza entre pacientes y médicos, reducir el número de errores y, en última instancia, aumentar la satisfacción del paciente. Desde el punto de vista de la política de salud, es imperativo que los administradores de los hospitales hagan hincapié en la comunicación abierta y clara entre médicos y pacientes para evitar problemas que van desde diagnósticos erróneos hasta planes de tratamiento seguidos incorrectamente.

Los pacientes que reportan una comunicación positiva con sus médicos tienen más probabilidades de comunicar información pertinente sobre sus dolencias más rápidamente y es más probable que se adhieran a los regímenes de tratamiento. Si bien esto puede requerir adaptación y capacitación para que los médicos alteren su «guión» estándar cuando se comunican con los pacientes, inevitablemente valdrá la pena el costo, ya que aumentarán las calificaciones de desempeño del hospital y la satisfacción del paciente.

Destacamos los problemas clínicos y operativos, así como los costos asociados con la falta de comunicación y la necesidad de utilizar métricas como la Evaluación del Consumidor Hospitalario de Proveedores y Sistemas de Atención Médica (HCAHPS, por sus siglas en inglés) que permiten a los consumidores ver cómo los hospitales difieren en características específicas. A veces, sin embargo, la brecha perceptual entre la forma en que los líderes de la atención médica ven la eficacia de sus organizaciones o cómo los médicos creen que realizan sus deberes comunicativos frente a cómo se sienten los pacientes es demasiado amplia para superarla. A continuación, discutimos la importancia de desarrollar una asociación efectiva entre los médicos y sus pacientes, tanto en las prácticas de atención primaria como en los grupos de múltiples especialidades. Se presenta un modelo de atención centrada en el paciente como principio organizador y piloto para probar la utilidad de un método para evaluar y mejorar las interacciones médico-paciente. También se proporcionan implicaciones y direcciones para la investigación.

2. Antecedentes

2.1 La encuesta HCAHPS

El objetivo de la HCAHPS es promover la elección del consumidor, la responsabilidad pública y una mayor transparencia en la atención médica. La encuesta HCAHPS contiene 21 perspectivas de los pacientes sobre la atención y los ítems de calificación de los pacientes que abarcan once medidas compuestas: comunicación con los médicos, comunicación con las enfermeras, capacidad de respuesta del personal del hospital, manejo del dolor, comunicación sobre medicamentos, información sobre el alta, limpieza del entorno hospitalario, tranquilidad del entorno hospitalario, transición de la atención, calificación general del hospital y recomendación del hospital. HCAHPS ganó apoyo rápidamente y en 2008 se vinculó a la actualización anual de pagos de Medicare, lo que significaba que los hospitales de cuidados intensivos debían recopilar e informar públicamente los resultados de HCAHPS en el sitio web CMS Hospital Compare o enfrentar una disminución del 2 por ciento en las tasas de reembolso de Medicare, también conocida como la fase de «pago por informes».

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, aprobada en 2010, agregó otro giro al reembolso a través de los puntajes de HCAHPS. No solo se incentivaba financieramente a los hospitales para que informaran sobre las puntuaciones, sino que también se les reembolsaba en función de su desempeño en las puntuaciones, lo que promovía la fase de «pago por desempeño». Bajo el Programa de Compras Basadas en el Valor Hospitalario (VBP, por sus siglas en inglés), Medicare realiza pagos de incentivos a los hospitales en función de qué tan bien se desempeñan en cada medida y/o cuánto mejoran su desempeño en cada medida en comparación con su desempeño durante un período de referencia. Esencialmente, el programa está diseñado para tomar dinero de los de bajo rendimiento y redistribuirlo a los de mejor desempeño. Actualmente, VBP se financia con una reducción del 1.75 por ciento de los pagos grupales básicos relacionados con el diagnóstico operativo de los hospitales participantes para el año fiscal 2016. Los fondos resultantes se redistribuyen a los hospitales en función de sus puntajes de desempeño total (TPS). La cantidad real ganada por cada hospital depende del rango y la distribución de los puntajes de TPS de todos los hospitales elegibles/participantes para un año fiscal. Es posible que un hospital recupere un porcentaje de pago de incentivo basado en el valor que sea menor, igual o mayor que la reducción aplicable para ese año del programa. Luego, este fondo se distribuye preferentemente a los hospitales de alto rendimiento en función de varias medidas de calidad, el 25 por ciento de las cuales se basan en los puntajes de HCAHPS. Vincular las recompensas financieras al cumplimiento de los indicadores de calidad refuerza la vitalidad del control de calidad, el aumento de la eficiencia, la mejora de la seguridad del paciente y la reducción de los costes de los errores innecesarios. Los proveedores de atención médica también se benefician de una imagen pública positiva, una evaluación favorable de las partes interesadas, una mejor credibilidad del desempeño y, en última instancia, una mayor satisfacción del paciente, confianza y reputación organizacional.

En promedio, más de 30,000 pacientes son encuestados diariamente sobre su experiencia hospitalaria reciente, y más de 8,400 pacientes completaron la Encuesta HCAHPS (Hoja informativa de HCAHPS, 2017). Los pacientes elegibles son aquellos que tienen 18 años o más en el momento de la admisión; tener un diagnóstico de alta primaria no psiquiátrica para atención médica, quirúrgica o de maternidad; tener una estadía de una noche (o más) en el hospital bajo estado de hospitalización (en lugar de estado de observación); y están vivos en el momento del alta. Se excluyen los pacientes dados de alta en hospicio, los presos y los pacientes con domicilio en el extranjero. Los hospitales pueden administrar la encuesta ellos mismos o utilizar un proveedor de encuestas aprobado.

La encuesta se puede administrar a través de varios métodos diferentes, seleccionados por cada hospital individual: solo correo, solo teléfono, correo con seguimiento o llamadas telefónicos interactivas de respuesta de voz. Los pacientes elegibles son contactados entre 48 h y seis semanas después del alta, y tienen seis semanas después del contacto inicial para completar la encuesta.

Los CMS exigen a los hospitales y sistemas de atención médica que tomen muestras continuamente durante todo el año, con una meta de al menos 300 encuestas completadas para cada hospital por año, para lograr una alta confiabilidad de las medidas informadas.

Los datos han demostrado, con al menos 300 encuestas completadas, que la variación en las puntuaciones ajustadas de HCAHPS a nivel hospitalario representa diferencias reales en la experiencia del paciente mucho más que el error de muestreo atribuible a la variación en los tipos de pacientes que responden a la encuesta.

La tabla de correlaciones a nivel de paciente de HCAHPS representa las intercorrelaciones de las once medidas de HCAHPS informadas públicamente.

Estas correlaciones de Pearson a nivel de paciente se calculan a partir de medias lineales para las 11 medidas de HCAHPS. Se crearon equivalentes a nivel de paciente para cada una de las siete medidas compuestas hospitalarias; Las cuatro medidas restantes son partidas individuales. La tabla actual de correlaciones de HCAHPS se basa en 3,2 millones de encuestas completadas de pacientes dados de alta entre julio de 2014 y junio de 2015 (ver Tabla I)

2.2 Factores clave

Las correlaciones entre ítems a nivel de paciente pueden ser útiles en los esfuerzos de mejora de la calidad al identificar los factores clave. Por ejemplo, los análisis de factores clave a menudo se basan en asociaciones a nivel de paciente para predecir elementos globales, como calificaciones y recomendaciones, a partir de medidas más específicas de la experiencia del paciente, como compuestos e ítems individuales. Las calificaciones permiten a los consumidores ver cómo los hospitales difieren en características específicas de desempeño en HCAHPS. Uno de los impulsores clave es el CPD. Quigley et al. (2014), por ejemplo, recopilaron datos de encuestas de HCHAPS 2005-2009 de 58.251 adultos en un grupo médico de 534 médicos para determinar la importancia de cinco aspectos de DPC para las calificaciones generales de los médicos por especialidad.

Las medidas incluían: explica las cosas; escucha atentamente; da instrucciones fáciles de entender; muestra respeto; y dedica suficiente tiempo.

Para cada una de las 28 especialidades de su muestra, los investigadores calcularon correlaciones parciales de las cinco medidas de comunicación en una escala Likert de diez puntos para la calificación general de los médicos, controlando la demografía de los pacientes. «El médico muestra respeto» fue el aspecto más importante de la comunicación para 23/28 especialidades, con una correlación parcial media (0,27, que osciló entre 0,07 y 0,44 en todas las especialidades) que representó más de cuatro veces más varianza en la calificación general del médico que cualquier otro elemento de comunicación. Tres de los cinco ítems de comunicación (el médico que muestra respeto, da instrucciones fáciles de entender y dedica suficiente tiempo) variaron significativamente entre las especialidades en sus asociaciones con la calificación general (p o 0,05), ya que los patrones de variación fueron consistentes con la naturaleza de la atención especializada.

Por ejemplo, «dedicar suficiente tiempo» fue la dimensión de comunicación más importante para la radiología intervencionista (r 1/4 0,35), pero importó poco para las enfermedades infecciosas (r 1/4 0,01).

«Proporcionar instrucciones fáciles de entender» fue la dimensión más importante tanto para la medicina geriátrica (r 1/4 0,26) como para la enfermedad pulmonar (r 1/4 0,21), pero importó poco para la oncología radioterápica (r 1/4 −0,02).

El «respeto del médico» fue especialmente importante para la cirugía plástica (r 1/4 0,44), pero mucho menos para la radiología intervencionista (r 1/4 0,07).

Una conclusión importante fue que los especialistas deben enfocarse en los aspectos de la comunicación que son más importantes para esa especialidad. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la mayoría de las calificaciones de HCAHPS son unidireccionales, ya que los pacientes califican la calidad de su experiencia a través de respuestas a preguntas cerradas, mientras que el DPC suele ser interactivo y abarca muchos de los sentimientos y expectativas que los pacientes han tenido a lo largo de la prestación de atención.

Huppertz y Smith (2014) examinaron el impacto de los comentarios escritos a mano en las dos medidas de resultado globales del HCAHPS: «calificación general del hospital» e «intención de recomendar». Utilizando el análisis de contenido, categorizaron las narrativas en positivas, negativas, neutras y mixtas. El análisis de regresión mostró que los comentarios negativos afectan significativamente la predicción de las dos medidas de resultado globales. Los coeficientes de comentarios negativos fueron significativos tanto para la calificación general del hospital ( po0,011) como para las medidas de intención de recomendar (po0,004). Los coeficientes de comentarios positivos, neutros y mixtos no fueron significativos, lo que indica que estos comentarios no aportaron más información que las calificaciones cuantitativas.

2.3 El CPD y la satisfacción del paciente

Clever et al. (2008) argumentaron que el CPD se asocia significativamente con la satisfacción del paciente y con las calificaciones generales de los pacientes sobre su experiencia hospitalaria. Por lo tanto, la comunicación con los médicos no solo es importante por su impacto en los resultados de los pacientes, sino también por su papel en la influencia en las calificaciones generales de los pacientes del hospital (O’Malley et al., 2005). La calificación general del hospital y la disposición a recomendar el hospital tuvieron una fuerte relación con el desempeño técnico en todas las condiciones médicas y la atención quirúrgica (coeficientes de correlación que variaron de 0,15 a 0,63; po0,05 para todos). Al-Amin y Makarem (2016) utilizaron la encuesta HCAHPS y los datos de la Asociación Americana de Hospitales para subrayar el importante papel de la CPD en la calificación general de los hospitales a través de las experiencias directas de los pacientes. Los investigadores identificaron factores a nivel organizacional que afectan el tiempo, el compromiso y los incentivos de los médicos, que luego afectan las experiencias de los pacientes. Su muestra consistió en 2,756 hospitales, y el 25 por ciento de los hospitales recibieron malas calificaciones de más del 6 por ciento de los pacientes. En general, un promedio de 4.65 por ciento (DE 1/4 2.32 por ciento) de los pacientes informaron que los médicos se comunicaban bien «a veces o nunca». En los hospitales con mejor desempeño, ningún paciente reportó que los médicos «a veces» o «nunca» se comunicaran bien, mientras que el 21 por ciento de los pacientes en los hospitales con peor desempeño reportaron que los médicos a veces o nunca se comunicaban bien.

2.4 Brechas perceptuales

Un problema relacionado involucra una brecha percibida entre lo que dicen los líderes de atención médica sobre la calidad general de la atención al paciente y lo que los pacientes indican en las encuestas de HCAHPS. En un estudio de más de 17,000 líderes de atención médica en 44 estados, más del 75 por ciento de los líderes de hospitales informaron que la «calidad de la atención» era algo que su hospital «hacía bien». Sin embargo, los pacientes que respondieron a la encuesta HCAHPS no siempre estuvieron de acuerdo (Dunn, 2012). Estos hospitales obtuvieron una puntuación media en el percentil 43 para la medida: pacientes que dieron a su hospital una calificación de 9 o 10 en una escala de 0 (la más baja) a 10 (la más alta). Estos mismos hospitales tuvieron una puntuación promedio de 88.2 en las medidas del proceso clínico de atención de los CMS. Los hospitales con un liderazgo ligeramente menos seguro (entre el 50 y el 74 por ciento de los líderes informaron que «lo hicieron bien») obtuvieron mejores resultados en las medidas básicas (puntuación media de 94,0). La encuesta encontró que las percepciones de los líderes no siempre coincidían con los datos, y muchos líderes de hospitales sobrevaloraban el desempeño de su organización. La brecha entre la percepción y la realidad pone de manifiesto la importancia de utilizar datos objetivos para impulsar y supervisar la mejora del rendimiento en lugar de basarse en la percepción. Los líderes de atención médica deben ser conscientes de que estas medidas también tienen desventajas significativas, como la dificultad que tienen los pacientes para evaluar los aspectos técnicos de la atención dado su conocimiento clínico limitado y la posibilidad de que las puntuaciones puedan reflejar otros factores, como el estado de ánimo general o las tendencias de respuesta de un paciente (Giordano et al., 2010). Por lo tanto, cualquier predisposición que el paciente pueda tener a hacer preguntas, a buscar aclaraciones, a participar como un participante de pleno derecho en la experiencia de comunicación puede ser desafiante e incluso comprometida (Belasen et al, 2015). Además, cuanto más amplia sea la brecha cultural o las diferencias étnicas entre los proveedores y los pacientes, más difícil y potencialmente restringida será la comunicación.

2.5 Origen étnico y graduados médicos internacionales (IMG)

Las diferencias étnicas e interculturales son consideraciones importantes en las interacciones entre proveedores y pacientes, especialmente porque los IMG desempeñan un papel vital en el sistema de salud de los EE. UU. Estos graduados representan el 26 por ciento de los médicos en ejercicio y el 24 por ciento de los residentes en programas de especialidad (Ranasinghe, 2015) y, a menudo, pueden experimentar desafíos de aculturación asociados con la transición a la práctica en los EE. UU. (Maudsley, 2008; McMahon, 2004). Por ejemplo, los programas de residencia son períodos de intenso ajuste, y muchos programas no dedican suficiente tiempo y atención a apoyar a los IMG mientras buscan aprender formas de manejar la comunicación y las diferencias culturales no solo con los pacientes, sino también con los compañeros (Gozu et al., 2009). En consecuencia, los IMG pueden ingresar a su profesión en los EE. UU. con cierta desventaja con respecto a la construcción de puentes de comunicación con una variedad de partes interesadas. No es raro que los IMG pasen por programas de residencia con pocas o ninguna oportunidad formal de aprender cómo las filosofías de salud de sus países de origen pueden diferir de las de los EE. UU. y cómo esas diferencias pueden superarse o superarse (Kales et al., 2006; Kramer, 2005; Searight y Gafford, 2006). Al examinar el encuentro médico-paciente como un contexto interpersonal, Street (2003) argumenta que la etnicidad influye en el encuentro de tres maneras. En primer lugar, puede haber diferencias JHOM Descargado por la Universidad del Sur de Illinois, profesor Ariel Belasen a las 11:27 14 de noviembre de 2018 (PT) en el idioma o dialecto que pueden manifestarse más vívidamente con respecto a metáforas, modismos y usos específicos de la cultura de ciertos términos. En segundo lugar, ciertos estilos de comunicación son más preferidos que otros a medida que pasamos de una cultura a otra. Los individuos de culturas occidentales, es decir, aquellos con culturas más individualistas, pueden ser más propensos a tener estilos de comunicación expresivos y asertivos, mientras que los de culturas más colectivistas pueden exhibir una mayor restricción comunicativa y más deferencia. En tercer lugar, las personas de diferentes culturas tienen diferentes formas de explicar su salud o pueden señalar diferentes factores que creen que pueden explicar sus problemas de salud. Cada nivel contiene el potencial de evitar que la experiencia de comunicación fluya de una manera significativa y productiva. La precisión de la transmisión de la información podría ser menos que óptima, y todos los beneficios concomitantes de un CPD constructivo podrían verse comprometidos.

2.6 DPC eficaz y resultados positivos

La comunicación es un componente esencial del proceso de atención médica y, a través de la relación terapéutica médico-paciente, los pacientes son informados sobre sus tratamientos, alentados y apoyados en su motivación, y se les ayuda a reunir y utilizar los recursos necesarios para adherirse. También se encontró que el acuerdo de los pacientes con el médico sobre la naturaleza del tratamiento y la necesidad de seguimiento estaba fuertemente asociado con su recuperación y con una mejor salud emocional dos meses después del alta. La CPD eficaz conduce a una estancia más corta y a menos complicaciones (Trummer et al., 2006) y también se confirmó una reducción de alrededor del 50 por ciento en las pruebas diagnósticas y las derivaciones en estudios anteriores (Stewart et al., 2000). Un CPD eficaz tiene el potencial de ayudar a regular las emociones de los pacientes, facilitar el intercambio significativo de información médica y permitir una mejor comprensión de las necesidades, percepciones y expectativas de los pacientes (Brédart et al., 2005). Los resultados positivos de la CPD incluyen una mayor adherencia y cumplimiento, el ajuste de las expectativas, la autorregulación y un mejor afrontamiento (Matusitz y Spear, 2014). Es probable que los beneficios de tratar a los pacientes con respeto sean sustanciales. El respeto genera confianza, y tener una relación de confianza hace que sea mucho más probable que el médico y el paciente puedan trabajar juntos como socios. Street et al. (2005) llevaron a cabo un análisis transversal post hoc de 279 interacciones médico-paciente de tres centros clínicos diferentes para examinar hasta qué punto la participación del paciente en las interacciones médicas está influenciada por las características personales del paciente (edad, sexo, educación, etnia); el estilo de comunicación del médico (p. ej., el uso de la creación de asociaciones y la charla de apoyo); y el tipo de entorno clínico (por ejemplo, especialidad médica). Las medidas de resultado incluyeron el grado en que los pacientes hicieron preguntas, fueron asertivos y expresaron inquietudes; y el grado en que los médicos utilizaron la creación de asociaciones y la charla de apoyo (elogios, consuelo, empatía) en sus consultas. Encontraron que la mayoría de las conductas de participación activa fueron iniciadas por el paciente (84 por ciento) en lugar de ser impulsadas por la creación de asociaciones médicas o una charla de apoyo.

2.7 Centrado en el paciente

como principio organizador El CPD significativo puede mejorar la satisfacción y la adherencia del paciente, así como contribuir a la comprensión de la enfermedad y de los riesgos y beneficios del tratamiento (Osterberg y Blaschke, 2005). Además, la optimización de la comunicación médico-paciente puede conducir a una mejor salud del paciente y a mejores resultados para los pacientes y los hospitales (Duberstein et al., 2007; Jensen et al., 2010) e incluso para reducir las demandas por mala praxis. Bernard et al. (1999) han señalado que muchas demandas por negligencia médica no se presentan debido a quejas sobre la calidad de la atención médica, sino como una expresión de enojo sobre algunos aspectos de las comunicaciones médico-paciente. Los médicos que entienden y responden adecuadamente a las necesidades emocionales de sus pacientes tienen menos probabilidades de ser demandados. Por lo tanto, los esfuerzos organizativos dirigidos a mejorar la alineación de los médicos también deben tener en cuenta la inteligencia emocional de los médicos, la comunicación médico-paciente la comunicación y las habilidades interpersonales (Hammerly et al., 2014). Otros estudios han demostrado que la propiedad del hospital por parte de los médicos influye en la alineación y la identificación de los médicos con el hospital y, por lo tanto, en sus actitudes hacia el desempeño hospitalario y los factores, como el CPD, que contribuyen a su éxito (Al-Amin y Makarem, 2016). Adaptar el estilo de comunicación de los médicos a las necesidades de los pacientes a través de la «flexibilidad informada» es un aspecto clave de una consulta exitosa centrada en el paciente (Epstein et al., 2010). DuPre (2010), por ejemplo, describe el concepto de «comunicación colaborativa» en el que los cuidadores buscan empoderar a los pacientes eliminando las barreras a las distinciones de estatus. Cuando se logra, los pacientes participan de manera más plena y activa en el intercambio y se van con una mayor motivación para llevar a cabo los requisitos de gestión de la atención. Otros estudios informaron de una relación positiva entre la clase social más alta del paciente y el nivel de respuesta del médico (Hall et al., 1988), así como el estilo de comunicación del paciente y su capacidad para expresar opiniones y hacer preguntas (Street, 2001). Combinar el conocimiento de los antecedentes y las preocupaciones de los pacientes con las habilidades de sensibilidad y el estilo consultivo es empoderador y se correlaciona con resultados positivos (McKinstry, 2000). Cuando las intenciones y los resultados están alineados, crean un medio poderoso por el cual los líderes de atención médica pueden evaluar las brechas que existen entre las medidas y los umbrales de atención al paciente (por ejemplo, HCHAPS) y mitigar los problemas contextuales (por ejemplo, la propiedad del médico), los factores organizativos o tecnológicos relevantes para mejorar la experiencia del paciente. Por ejemplo, un mejor diseño de los sistemas de historia clínica electrónica y la capacitación en comunicación pueden ayudar a las prácticas diarias de los médicos para integrar el uso significativo de la historia clínica electrónica en el encuentro clínico, mejorando así la CPD (Shachak y Reis, 2009). También pueden considerar los vínculos entre los objetivos de comunicación (p. ej., capacidad de respuesta del personal del hospital; manejo del dolor; comunicación sobre medicamentos) con los resultados (p. ej., mayor adherencia y cumplimiento; readmisión; costos de prestación de atención médica; calificaciones generales del hospital), y monitorear la experiencia del paciente. Estos vínculos se ilustran en la Figura 1. 3. Métodos El marco de la Figura 1, así como el método para evaluar la eficacia del CPD (véase la Figura 2), se basan en el marco de valores competitivos (CVF) desarrollado principalmente para evaluar la cultura organizacional y evaluar la eficacia de la comunicación organizacional e interpersonal (Belasen, 2008; Belasen et al., 2015). Ovseiko y Buchan (2012) señalaron que la

El CVF es el instrumento más frecuentemente adoptado en la investigación de servicios de salud, lo que apoya el argumento de Kwan y Walker (2004) de que el CVF se ha convertido en el modelo dominante en la evaluación de la cultura organizacional en América del Norte y en otros lugares (Saame et al., 2011). Looi et al. (2016) proporcionan una excelente revisión y aplicación del CVF como herramienta para evaluar a las organizaciones sanitarias. Además, el CVF también se ha utilizado ampliamente para evaluar y desarrollar los roles de comunicación y los rasgos de personalidad (Belasen y Frank, 2008, 2010). Los estudios han demostrado que proporcionar a los consumidores marcos para comprender la calidad les ayuda a valorar una gama más amplia de indicadores de calidad, como la seguridad, la eficacia y la orientación al paciente. Además, cuando las medidas se agrupan en formatos fáciles de usar, los pacientes pueden ver el significado de las medidas con mayor claridad y comprender cómo se relacionan con su cuidado personal (Hibbard y Pawlson, 2004). En la Figura 1 se muestra una adaptación del CVF para examinar el contexto y la efectividad de las interacciones proveedor-paciente. En la Figura 1, la dimensión vertical va desde «adaptar» (señalando la importancia de utilizar estilos de comunicación flexibles) hasta «regular» (denotando la necesidad de cumplir con registros y protocolos de comportamiento). La dimensión horizontal varía desde el enfoque «interno» (que significa la experiencia del paciente y la prestación de una atención de calidad) hasta el enfoque «externo» (que destaca los umbrales y las métricas institucionales y contextuales). Los profesionales sanitarios deben tener en cuenta no solo las cuestiones contextuales y el intercambio explícito con los pacientes, sino también la sustancia de la comunicación y las características intrínsecas de los pacientes que tratan. Es importante considerar las interrelaciones de los cuatro ámbitos de acción de la Figura 1 de forma holística, en la que todas las empresas se persiguen y se consideran complementarias y se refuerzan mutuamente (Belasen et al., 2015). Como se explica a continuación, los médicos y los líderes de atención médica pueden usar estos marcos de diagnóstico para ajustar sus estilos de comunicación de manera significativa en función de la retroalimentación sistemática recibida de los pacientes.

3.1 La evaluación de la comunicación médico-paciente (DPCA)

Un método para ayudar a medir las fortalezas y debilidades de la comunicación de los médicos es el DPCA, desarrollado principalmente para medir la eficacia del DPC, así como para captar las percepciones de los pacientes, aparece en la Figura 2. La DPCA está anclada en el marco de comunicación que se muestra en la Figura 1. Destaca pares de competencias y habilidades de sensibilidad esenciales para interacciones efectivas entre el proveedor y el paciente en cada uno de los cuadrantes: promover la confianza (comunicación verbal y no verbal); dar información (facilitación efectiva y 1 2 3 4 5 6 Expresión no verbal Inspiración verbal Aclaración Facilitación Creación de sentido Validación Escuchar Énfasis Ideal real MOSTRAR EMPATÍA RECIBIR RETROALIMENTACIÓN DAR INFORMACIÓN PROMOVER LA CONFIANZA Figura 2. recibir retroalimentación (creación de sentido y validación); y, reconocer las preocupaciones de los pacientes (escucha activa y empatía).

La evaluación se puede realizar a nivel individual o grupal. Mientras que los médicos reciben retroalimentación personal sobre su comunicación, incluido un análisis que destaca las áreas de superación personal; el hospital recibe comentarios agregados que muestran la trayectoria general de mejora de la CPD a lo largo del tiempo. El objetivo de la DPCA es coherente con la necesidad de mantener una comprensión compartida de las perspectivas de los pacientes sobre su estado de salud para una validación eficaz y una relación terapéutica (Norfolk et al., 2009; Mira et al., 2014). Este método también es coherente con el llamamiento de Matusitz y Spear (2014) a los estudiosos de la comunicación en salud para que proporcionen un marco para la cooperación médico-paciente, que pueda explicar, hasta cierto punto, cómo superar las barreras de comunicación.

3.2 Experimentación con la DPCA

En la Figura 2, la brecha entre los dos «perfiles» representa la diferencia agregada entre la comunicación real y deseada de datos patentados proporcionados por 100 residentes empleados por un gran sistema de salud en la región noreste de los EE. UU. Estos residentes examinan a los pacientes; tomar historias clínicas; recetar medicamentos; y ordenar, realizar e interpretar pruebas diagnósticas.

Los residentes aceptaron participar en un estudio que tenía como objetivo experimentar y evaluar la utilidad del marco con fines de capacitación y desarrollo, así como proporcionar comentarios para mejorar las medidas de la encuesta.

El «incentivo» para los residentes dispuestos era un análisis confidencial de las fortalezas y debilidades personales que se pueden utilizar para la autoconciencia o la superación personal.

La encuesta inicial (disponible a través de los autores previa solicitud) incluyó 40 preguntas, cinco para cada una de las competencias. Se pidió a los participantes que respondieran a estas preguntas dos veces, emulando la herramienta de diagnóstico pre/post para examinar las posibles brechas: en primer lugar, en función de sus encuentros de comunicación más recientes con los pacientes, ya sea en el hospital o en el entorno ambulatorio; y, en segundo lugar, en función de sus reflexiones, cómo prefieren idealmente comunicarse en futuros encuentros. Cuando se selecciona una respuesta, aparece automáticamente una declaración posterior hasta que se responden las 40 preguntas. Después de enviar una respuesta, los encuestados pueden ver sus gráficos personales con autoevaluaciones yuxtapuestas, una para cada conjunto de respuestas. También se proporcionó una clave que explica las diferencias entre los gráficos yuxtapuestos. Utilizamos formularios de encuesta basados en la web y autoinformados que fueron completados directamente por los encuestados que iniciaron sesión en un sitio web donde se programó y mostró un cuestionario con los encuestados ingresando sus respuestas. Las ventajas potenciales del uso de Internet para la entrega de cuestionarios han sido ampliamente documentadas (Denscombe, 2007) y una comparación de las encuestas autoadministradas escritas basadas en la web y tradicionales sugiere que no se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones para ninguna condición de la encuesta basada en la web o la encuesta de papel y lápiz (Cronk y West, 2002). Debido a la naturaleza de nuestra muestra y a la importancia de mantener las respuestas anónimas y confidenciales, no se incluyeron variables demográficas identificativas en nuestras encuestas, excepto para verificar que todos los encuestados fueran residentes de primer o segundo año. También confirmamos a los participantes que los datos se analizarán a nivel de grupo más amplio. Las puntuaciones entre «4 y 5» indican una apreciación de los valores subyacentes en cada cuadrante: habilidades de empatía, promoción de la confianza, dar y recibir información. Las puntuaciones también muestran una mayor capacidad para reconocer y/o emplear habilidades de comunicación verbal y no verbal y la capacidad de integrar las conductas y utilizar las competencias de forma complementaria. Las puntuaciones entre «1 y 2» indican posibles áreas de debilidad y la necesidad de desarrollar habilidades en estas áreas. Las puntuaciones que se acercan a «3» implican que el residente se siente cómodo en algunas áreas e incómodo en otras. Observe cómo el gráfico que muestra los comportamientos reales de la Figura 2 se «derrumba» en algunas áreas. A fin de cuentas, estas son las brechas que se pueden abordar para la superación personal.

4. Hallazgos y discusión

En general, la media agregada en nuestra muestra de 100 residentes fue de 4,25 con una desviación estándar de 0,65, significativamente menor (t 1/4 2,01; po0,05) que la media «ideal» preferida de 5,56.

Entre los elementos individuales, la fuente de esta brecha provino de las puntuaciones en «Expresión no verbal», «Creación de sentido», «Validación» y «Escucha». Los diferenciales en «Inspiración verbal», «Aclaración», «Facilitación» y «Empatía» fueron estadísticamente indiferentes de los medios ideales.

Los médicos de la muestra parecen explicar bien el propósito del tratamiento y proporcionan garantías verbales y no verbales a los pacientes de que comprenden la información, creando así la confianza necesaria para la adherencia. El desarrollo de la sensibilidad hacia el origen étnico en las interacciones interculturales entre médicos y pacientes y la creación de confianza son de suma importancia, especialmente para los IMG. El siguiente grupo de evaluaciones en el programa de capacitación y desarrollo describe las competencias de comunicación (por ejemplo, escuchar, empatía, etc.) que influyen en el intercambio de comunicación entre médicos y pacientes. Los médicos deben tener las habilidades de comunicación adecuadas para proporcionar garantías verbales y no verbales a los pacientes de que comprenden la información y establecen la confianza necesaria para la adherencia. A modo de ejemplo, la Figura 3 muestra la competencia no verbal (es decir, hay ocho competencias en total) que se incluyó en el análisis de nuestra muestra de residentes. La competencia cultural, o la capacidad de los proveedores y los sistemas de salud para prestar eficazmente servicios de atención médica que satisfagan las necesidades sociales, culturales y lingüísticas de los pacientes, es esencial para eliminar las posibles barreras a las interacciones efectivas entre el médico y el paciente (Charon, 2009). Esto es importante, ya que la comunicación intercultural efectiva y la comunicación no verbal, como la postura, los gestos y la expresión facial, influyen en las percepciones de los pacientes sobre qué tan bien son tratados (Mast, 2007). Por ejemplo, Griffith et al. (2003) demostraron que la expresión facial, el lenguaje corporal y el tono de voz, así como la frecuencia del contacto visual, la sonrisa y la inclinación de cabeza eran relevantes para la satisfacción del paciente en una variedad de interacciones médico-paciente. Al reconocer y abordar las brechas entre las comunicaciones reales e ideales, los médicos pueden desarrollar mejores relaciones con los pacientes (Rawlins, 2009), lo que incluye prestar mucha atención a las actitudes personales y sus efectos en las percepciones de los pacientes sobre la justicia, la equidad y la confidencialidad (Marsh y Reynard, 2009). Por ejemplo, los médicos tienden a confiar en un estilo de comunicación guionizado utilizando narrativas ininterrumpidas, dan opciones

limitadas para que los pacientes hagan preguntas hasta el final. Con una menor capacidad para adaptar los mensajes cultural o individualmente, el estilo guionizado no es tan efectivo como la «entrevista compartida» para afectar el cambio de actitud o comportamiento (Matusitz y Spear, 2014). Además, a pesar de que se encontró que los pacientes prefieren que el médico tome las decisiones (Street y Millay, 2001), existe una oportunidad para que los residentes de nuestra muestra mejoren sus competencias interpersonales en el lado izquierdo del marco (confirmando información; exhibiendo sensibilidad; reconociendo las preocupaciones del paciente). Los médicos pueden fomentar la apertura, invitar a hacer preguntas y escuchar activamente a los pacientes (Beach et al., 2006; Piette et al., 2006). Algunos de los puntos de aprendizaje compartidos con los residentes de nuestra muestra incluyeron la recomendación de confiar en estilos de comunicación interactivos, desarrollar una perspectiva más amplia que incluya las necesidades sociopsicológicas y físicas de los pacientes y que permita un sentido honesto de asociación con ellos. Empoderar e involucrar activamente a los pacientes en el proceso de toma de decisiones establece un ambiente de confianza, promueve el enfoque centrado en el paciente y, en última instancia, aumenta la satisfacción del paciente (Mead et al., 2002).

5. Implicancias.

Ver el encuentro médico-paciente como un contexto interpersonal positivo ayuda a aumentar la confiabilidad del CPD. Al centrarse en los problemas y preocupaciones específicos del paciente y al dar y recibir comentarios reforzadores, se puede desarrollar una relación de confianza entre médicos y pacientes. Los estudios han demostrado que la experiencia positiva genera un mayor compromiso con la atención de calidad y un mejor cumplimiento, el seguimiento de los pacientes y un aumento general de la satisfacción del paciente (Verlinde et al., 2012). Además, y como se ha comentado a lo largo de este trabajo, la optimización de la comunicación médico-paciente puede conducir a una mejor salud y resultados del paciente (Duberstein et al., 2007; Jensen et al., 2010). Sin embargo, si bien la capacitación en comunicación para los proveedores de salud se está expandiendo, los métodos a menudo son inconsistentes, se comprimen en entornos curriculares que a menudo se centran en habilidades técnicas o clínicas, y ocurren fuera del entorno clínico (Belasen et al., 2015). Además, las barreras lingüísticas y las diferencias culturales, que ya son abundantes, no harán más que aumentar en los próximos años (Kundhal y Kundhal, 2003). Acercar la formación al entorno clínico, cuando sea posible, ofrece ventajas en el sentido de que las evaluaciones de las fortalezas y debilidades de la comunicación, similares al método discutido en este artículo, se pueden llevar a cabo de manera más sistemática. La evidencia ha demostrado que la satisfacción del paciente está significativamente relacionada con la calidad de la atención (Manary et al., 2013). Las habilidades comunicativas e interpersonales de un médico deben ir más allá de la relación médico-paciente para abarcar las percepciones y sentimientos compartidos con respecto a la naturaleza del problema, los objetivos del tratamiento y el apoyo psicosocial (Arora, 2003; Duffy et al., 2004). Breen et al. (2009) definen la atención centrada en el paciente como el tratamiento clínico proporcionado por profesionales médicos que se centra en respetar y atender las preferencias, deseos y valores del paciente. La centralidad en el paciente se mantiene a través de la capacidad de recopilar información para facilitar un diagnóstico preciso, asesorar adecuadamente, dar instrucciones terapéuticas y establecer relaciones afectuosas con los pacientes. Cuando se proporciona una cantidad suficiente de capacitación en DPCA, se podría desarrollar un procedimiento de normalización y se podría emplear una base de datos para demostrar la eficacia del programa de capacitación, un factor crítico para establecer la credibilidad del programa de medición y fomentar el apoyo para su uso. El DPCA podría convertirse en una herramienta muy valiosa de capacitación en comunicación y superación personal, ya que los pacientes que informan una buena comunicación con sus médicos tienen más probabilidades de estar satisfechos con su atención y, especialmente, de estar preparados para compartir información pertinente para un diagnóstico preciso de sus problemas, seguir consejos y adherirse al tratamiento prescrito (Harmon et al., 2006; Tongue et al., 2005). De hecho, un metaanálisis de 127 estudios realizado por Haskard y DiMatteo (2009) apoyó la predicción de que la adherencia del paciente está significativamente relacionada con la formación comunicativa de los médicos, y que la adherencia y el autocuidado pueden mejorarse cuando los médicos están bien formados para ser mejores comunicadores

Otros estudios han demostrado que la comunicación efectiva incita al compromiso con la atención de calidad y una mejor adherencia, el seguimiento de los pacientes y el aumento general de la satisfacción del paciente (Verlinde et al., 2012). Esto puede requerir una transformación cultural dentro de los hospitales, los sistemas de salud comunitarios y los grupos de múltiples especialidades, ya que, históricamente, los hospitales han sido lentos para adaptarse al cambio e implementar la innovación en todas las disciplinas y los grupos de múltiples especialidades tienen culturas que son menos colegiadas o cohesivas y tienen menos identidad y confianza organizacional (Curoe et al., 2003). La investigación también ha demostrado que las prácticas de gestión de la atención médica se basan en una cultura y tradición de liderazgo jerárquico hospitalario (Looi et al., 2016). Por el contrario, la implementación exitosa de la innovación en las organizaciones de atención médica es principalmente el resultado de la colaboración interfuncional (Belasen y Belasen, 2016).

6. Limitaciones e indicaciones

Si bien la atención al paciente a veces se considera puramente técnica, existe evidencia de que el CPD predice en gran medida los resultados clínicos, así como las calificaciones generales de los pacientes sobre los hospitales.

Estamos de acuerdo con Quigley et al. (2014) en que, dado que los patrones de variación son consistentes con la naturaleza de la atención especializada (por ejemplo, las instrucciones simples pueden ser especialmente importantes en medicina geriátrica debido a las limitaciones cognitivas de algunos pacientes mayores, mientras que la radiología intervencionista requiere un lenguaje complejo y explicaciones extensas), se necesita más investigación para ampliar nuestra comprensión del impacto del CPD en las calificaciones generales de HCAHPS de los hospitales.

Siguiendo la sugerencia de Matusitz y Spear (2014), pensamos que los investigadores deberían adoptar un método cualitativo (por ejemplo, el análisis de contenido) para analizar el discurso de DPC.

La investigación también debe explorar la asociación entre el proceso clínico basado en el valor de las medidas de atención (p. ej., infarto agudo de miocardio, atención quirúrgica, infecciones asociadas a la atención médica) con la comunicación médico-paciente.

Siguiendo a Clever et al. (2008), será interesante averiguar si los estilos de comunicación de los médicos afectan directamente a la adherencia de los pacientes y a los resultados de salud, lo que a su vez afecta a los índices de satisfacción de los pacientes. Lo contrario también podría ser cierto: si la satisfacción con los resultados de salud crea incentivos para un mejor CPD. Los autores esperan que una mayor atención y sensibilidad a los encuentros médicos ayude a mejorar la CPD y, en última instancia, el éxito general de la experiencia del paciente.

Un análisis exhaustivo de los diferentes tipos de pases clínicos en medicina hospitalaria

Dr. Tanveer Shaik,^un Kanishk Aggarwal, MBBS,^b Bhupinder Singh, MBBS,^c Dr. Aanchal Sawhney,^d Riya Naguluri,^e Dr. Rohit Jain,^un y el Dr. Rahul Jain^un

Shaik T, Aggarwal K, Singh B, Sawhney A, Naguluri R, Jain R, Jain R. A comprehensive analysis of different types of clinical rounds in hospital medicine. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2023 Dec 20;37(1):135-141. doi: 10.1080/08998280.2023.2261086. PMID: 38173995; PMCID: PMC10761014.

El propósito primigenio de este blog, en función a la formación del autor, es tratar de mejorar la gestión clínica, la gestión asistencial y la seguridad de los pacientes, esto es lo que hace mejorar las rondas médicas en los establecimientos con internación, la comunicación entre el equipo multidisciplinario y los pacientes-familiares, por un modelo de atención centrada en la persona. Este artículo que revisiona las formas de hacer el pase, me pareció importante y actual por eso lo traigo. El aporte sobre políticas sanitarias, sobre medicamentos, mercados, redes, el futuro de la salud no son desdeñados sino que forman parte de la línea editorial, que mucho de los lectores enriquecen y proponen, en este espacio de capacitación colectiva.

Las rondas en la sala médica o como la llaman los autores de mesa de trabajo y las rondas junto a la cama son dos métodos que los profesionales de la salud emplean durante las rondas clínicas para la atención del paciente y la educación médica. Las rondas a pie de cama implican la participación directa del paciente y el examen físico, lo que tiene un impacto significativo en los resultados del paciente, como la mejora de la comunicación y la satisfacción del paciente. Las rondas de mesa se realizan en una sala de conferencias sin la presencia del paciente e implican la discusión de los datos del paciente, lo que es más eficaz para fomentar una educación médica estructurada. Tanto las rondas junto a la cama como las de mesa tienen pros y contras, y los profesionales de la salud deben tener en cuenta los requisitos específicos de sus pacientes y estudiantes de medicina a la hora de decidir qué enfoque utilizar. Esta investigación utilizó una búsqueda exhaustiva para identificar recursos relevantes, como enlaces a sitios web universitarios, así como una búsqueda en PubMed utilizando palabras clave relevantes como ‘redondeo junto a la cama’, ‘redondeo de mesa’ y ‘satisfacción del paciente’. La relevancia, la fecha de publicación y el diseño del estudio fueron la base de los criterios de inclusión. Este estudio comparó la efectividad de estos dos métodos en función de la comunicación con el médico, la educación médica, la atención al paciente y la satisfacción del paciente.

Las rondas clínicas son una actividad esencial en el ámbito médico que cumple cuatro funciones: comunicación, educación médica, atención al paciente y evaluación.¹ La comunicación con los pacientes y sus familias durante las rondas, incluida la información sobre los planes de tratamiento, la educación y la toma de decisiones colaborativa, es parte del proceso.² La enseñanza y el aprendizaje durante las rondas constituyen educación médica.² Brindar atención al paciente incluye la realización de exámenes físicos, una revisión de los sistemas y decisiones sobre el cambio de un plan de tratamiento.² El médico tratante evalúa la aptitud de los residentes para diversas operaciones o deberes médicos y ofrece comentarios sobre su desempeño como parte del proceso de evaluación. Este tipo de evaluación es típica en la educación médica y ayuda a garantizar que los residentes adquieran las habilidades y la experiencia necesarias para convertirse en médicos expertos.² Las rondas clínicas implican reunir a los miembros del equipo, incluido el personal auxiliar, y hablar sobre el paciente. Uno de los miembros del equipo, generalmente el residente o un estudiante de medicina, presenta al paciente como un caso de una manera precisa de nota SOAP (subjetiva, objetiva, evaluación, plan). La presentación del caso es seguida por una discusión entre los miembros del equipo y la formulación de un plan con respecto al manejo y disposición del paciente.³ Los estudiantes de medicina pueden aprender habilidades cruciales necesarias para practicar la medicina durante las rondas clínicas.³

El redondeo junto a la cama y la mesa son métodos comúnmente utilizados para realizar rondas clínicas hospitalarias. Durante las rondas junto a la cama, los médicos, enfermeras, estudiantes de medicina, farmacéuticos, trabajadores sociales y administradores de casos conversan con los pacientes en sus habitaciones o los discuten fuera de la habitación (Figura 1). Por el contrario, el redondeo de mesas es un método clínico en el que los proveedores de atención médica analizan la atención y el progreso del paciente en una sala de conferencias o en un área designada en lugar de al lado de la cama del paciente (Figura 2). Ambos enfoques tienen ventajas y desventajas; Los profesionales de la salud debaten con frecuencia cuál es más eficaz.⁴

Figure 1.

Rondas junto a la cama: Un grupo de profesionales de la salud, que incluye al asistente, al residente, a las enfermeras, a los farmacéuticos y a los estudiantes de medicina, se reúnen alrededor de la cama del paciente, participando en una discusión colaborativa con el paciente y sus familiares.

Figura 2.

Rondas de mesa: Una discusión colaborativa de casos de pacientes entre médicos tratantes, residentes, farmacéuticos y estudiantes de medicina reunidos alrededor de una mesa en una sala de conferencias.

Durante las rondas junto a la cama, los proveedores de atención médica discuten la afección, el progreso y el plan de atención del paciente con el paciente y sus familiares o cuidadores.⁵ Esta discusión ayuda a los pacientes y a los equipos de atención médica a comunicarse de manera efectiva, centrándose en la atención centrada en el paciente, lo que mejora la participación del paciente.⁶^,⁷ Los pacientes consideran que el personal médico es más empático si realizan rondas junto a la cama en comparación con las rondas de mesa.⁸ En un estudio realizado en un hospital universitario universitario, el 94% de los participantes adultos (n = 100) admitidos en un equipo de hospitalización de medicina familiar informaron que el personal médico pasaba suficiente tiempo con ellos; El 98% de la muestra (n = 105) refirieron conocer la afección por la cual recibían atención médica; y el 94% (n = 105) informó que el personal médico le dio explicaciones claras sobre el diagnóstico y el tratamiento.⁸ En una escala de 1 a 5, los participantes afirmaron que fueron incluidos en la toma de decisiones por el personal médico (4,62, desviación estándar [DE] 0,72), que creían en el personal médico (4,91, DE 0,32), que estaban satisfechos con el trato que recibieron (4,85, DE 0,38) y que su personal médico mostró empatía (4,84, DE 0,44) (Tabla 1).⁸ Además, las rondas a pie de cama brindan a los profesionales médicos la oportunidad de evaluar la salud del paciente y responder a cualquier consulta o inquietud que el paciente o la familia puedan tener, todo lo cual puede mejorar los resultados clínicos.⁹

Tabla 1.

Preferencia del paciente por las rondas junto a la cama*

Pregunta/enunciado	Porcentaje/escala (1–5)	Desviación estándar
El personal médico pasó suficiente tiempo con los participantes	94%	–
El personal médico proporcionó explicaciones claras sobre el diagnóstico y el tratamiento	94%	–
Los participantes fueron incluidos en la toma de decisiones por parte del personal médico	4.62	0.72
Los participantes creyeron que el personal médico	4.91	0.32
Los participantes quedaron satisfechos con el trato que recibieron	4.85	0.38
Los participantes sintieron que su personal médico mostró empatía	4.84	0.44

Se ha demostrado que las rondas de cabecera en las que participan enfermeras y residentes mejoran la comunicación interprofesional y la productividad en el lugar de trabajo.¹⁰ Un estudio prospectivo en el que se compararon las rondas junto a la cama y la mesa en un departamento de emergencias académico asignó aleatoriamente una muestra de conveniencia de 408 horas de turnos clínicos a las rondas junto a la cama o a la mesa.¹¹ Los datos recopilados incluyeron la frecuencia con la que se discutió sobre el diagnóstico diferencial, las consultas realizadas a cada paciente, el tiempo que se discutieron las terapias alternativas, la cantidad total de discusiones sobre las pruebas alternativas, el tiempo dedicado a discutir y demostrar los resultados de los exámenes y la evaluación de la calidad educativa por parte de los residentes.¹¹ Se logró un tamaño muestral de 274 casos de pacientes mediante la asignación aleatoria de 20 turnos dentro de cada grupo.¹¹ El principal resultado fue el aumento de la discusión sobre el diagnóstico diferencial, que ocurrió con mayor frecuencia en el grupo de cabecera (72% frente a 53%), lo que también mejoró la calidad de la educación médica y la prestación de atención médica.¹¹ Algunos residentes informaron que se sentían menos cómodos haciendo preguntas durante las rondas junto a la cama, pero la identificación e intervención tempranas son necesarias para maximizar sus beneficios.^12–14

Durante las rondas de mesa, los proveedores de atención médica revisan las historias clínicas de los pacientes, analizan los planes de tratamiento y el progreso, y toman decisiones sobre la atención.¹⁵ Muchos miembros del equipo de salud están involucrados, lo que facilita la programación de rondas y ofrece un método más organizado para la toma de decisiones clínicas.¹⁶ Sin embargo, el redondeo de mesas a veces puede estar menos centrado en el paciente que el redondeo junto a la cama, ya que los pacientes no participan directamente en la discusión, lo que limita la capacidad del equipo de atención médica para realizar observaciones clínicas y brindar una atención más personalizada.¹⁷

En un estudio realizado por Merchant et al, entre 301 médicos tratantes y 195 residentes, las rondas de cabecera se realizaron el 19% de las veces.⁶ Dos tercios de los residentes prefirieron las rondas de mesa.⁶ La razón principal por la que el 72% de los residentes y el 47% de los médicos tratantes no preferían las rondas a pie de cama se debía a la larga duración de las rondas.⁶ La mejora en la presentación oral, las habilidades de examen físico y la educación del paciente mediante la utilización de un lenguaje común que el paciente entienda fue señalada como el beneficio de las rondas junto a la cama por el 84% de los médicos tratantes y el 69% de los residentes.⁶ Sin embargo, en comparación con otras formas de redondeo, solo el 34% de los residentes sintieron que las rondas junto a la cama les permitieron aprender más sobre la atención al paciente (Cuadro 2).⁶

Tabla 2.

Opiniones de los asistentes y residentes en las rondas*

Criterios	Médicos tratantes	Residentes
Porcentaje de redondeo a pie de cama	19%	–
Ubicación de redondeo preferida para los residentes	–	67%
Preocupación por el alargamiento de la ronda	47%	72%
Beneficios potenciales de las rondas de cabecera
Mejorar las habilidades de presentación oral	84%	69%
Mejorar las habilidades de examen físico	84%	69%
Utilizar un lenguaje amigable para el paciente	84%	69%
Habilidades de los médicos tratantes para las rondas a pie de cama	95%	–
Opiniones de los médicos tratantes sobre la mejora de las habilidades docentes	69%	–
La creencia de los residentes en la importancia de las rondas de cabecera	–	62%
Percepción de los residentes de aprender más sobre la atención al paciente con rondas a pie de cama	–	34%

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*Basado en un estudio de Merchant et al.⁶

En un estudio, se encontraron 394 familias mientras realizaban rondas (261 de habla inglesa y 133 de habla hispana).¹⁸ En comparación con las familias de habla inglesa, menos familias de habla hispana participaron en las discusiones del equipo médico en las rondas (64,7% frente a 76,3%, P = 0,02), fueron interrogadas al comienzo de las rondas (44,4% frente a 56,3%, P = 0,03) o participaron en discusiones sobre los requisitos de alta (72,2% frente a 82,8%, P = 0,02). En el caso de los equipos residentes que se redondean con subespecialistas, estas discrepancias se amplificaron (Cuadro 3).¹⁸ En un análisis bivariado separado, el estudio comparó el uso de intérpretes, como la interpretación del equipo de atención, los intérpretes telefónicos, los intérpretes remotos por video o los intérpretes del personal en persona.¹⁸ No se encontraron diferencias significativas en las presentaciones del equipo, las discusiones sobre los criterios de alta/directivas anticipadas u órdenes, las discusiones sobre el plan diario, la participación de la familia o las preguntas posteriores a la ronda entre los grupos de interpretación.¹⁸ Esto sugiere el potencial de los servicios de interpretación para mitigar estas disparidades y mejorar la inclusividad de las rondas médicas para todas las familias, independientemente de su preferencia lingüística.

Tabla 3.

Efecto de la barrera lingüística en el redondeo*

Criterios	Familias de habla inglesa	Familias de habla hispana
Participación en discusiones del equipo médico	76.3%	64.7%
Interrogatorio inicial en las rondas	56.3%	44.4%
Participación en las discusiones sobre los requisitos de alta	82.8%	72.2%

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*Basado en un estudio realizado por Ju et al.¹⁸

Esta revisión examina los beneficios y los inconvenientes del redondeo a pie de cama en comparación con el redondeo de mesas, centrándose en la satisfacción del paciente, la comunicación con los proveedores de atención médica, el aprendizaje de los residentes/estudiantes de medicina y los resultados clínicos. Esperamos proporcionar información que pueda informar las prácticas de atención médica y mejorar la atención al paciente comparando y contrastando estos dos enfoques.

PROS Y CONTRAS DEL cierres DE MESA Y EN LA CAMA DE LOS PACIENTES

Con un aumento reciente en la importancia de la atención centrada en el paciente, es vital discutir las ventajas y desventajas desde la perspectiva del paciente y del proveedor para comparar y contrastar los dos métodos médicos de redondeo más comunes con énfasis en la participación y satisfacción del paciente, la enseñanza y el aprendizaje, la comunicación con el médico y la ergonomía de las rondas médicas. Una discusión exhaustiva nos ayuda a profundizar en las perspectivas de los profesionales de la salud y a comprender las nociones percibidas que favorecen la adopción de las rondas de mesa en lugar de las rondas junto a la cama (Cuadro 4).

Tabla 4.

Rondas de cabecera versus rondas de mesa

	Rondas de cabecera	Rondas de mesa
Participación y satisfacción del paciente	Más participación y satisfacción de los pacientes	Menor participación y satisfacción de los pacientes
Enseñanza y aprendizaje	Aumento de la educación del paciente Mayores posibilidades de aprender habilidades médicas No se percibe como un buen escenario para las discusiones Menos estructurado para la enseñanza	Disminución de la educación del paciente Menores posibilidades de aprender habilidades médicas Percibido como un buen escenario para las discusiones Más estructurado para la enseñanza
Comunicación con el médico	Mejora de la comunicación con las enfermeras y el personal paramédico Mejora de las habilidades de comunicación de los médicos, como la empatía, la conciencia cultural y la construcción de relaciones.	Menos comunicación con las enfermeras y el personal paramédico No mejora las habilidades de comunicación de los médicos, como la empatía, la conciencia cultural y la construcción de relaciones.
Ergonomía de las rondas médicas	Más propenso al hacinamiento Se percibe como algo que consume más tiempo Mayor riesgo de propagación de infecciones	Menos propenso al hacinamiento Percibido como un consumo de menos tiempo Disminución del riesgo de propagación de infecciones

Participación y satisfacción del paciente

En comparación con el pasado, el papel del paciente en la discusión de los planes de atención médica y tratamiento ha evolucionado drásticamente de ser un espectador a ser un actor clave que participa plenamente. Con el desarrollo de modelos de sistemas de salud centrados en el paciente,¹⁹^,²⁰ El paciente se coloca en el centro del sistema, lo que permite una participación plena desde la toma de decisiones hasta la valoración y evaluación.²¹ Las rondas a pie de cama son cruciales para la participación, la satisfacción y la tranquilidad del paciente, ya que existe la oportunidad de alinear el protocolo de tratamiento con las preferencias y requisitos del paciente. Esto permite a los pacientes tomar mejores decisiones y aumenta su adherencia al tratamiento médico. Una pregunta clave que se debe hacer en este punto es si los pacientes quieren ser parte de las rondas junto a la cama donde pueden tener la oportunidad de discutir mejor sus problemas médicos y, lo que es más importante, discutir lo que tienen en mente.²² La respuesta no es sencilla; Tal vez parezca obvio, pero hay desafíos que dependen de la fortaleza de la relación médico-paciente. En general, los pacientes se sienten más seguros y tranquilos cuando su médico los visita y presta atención a sus inquietudes.²³ De esta manera, se dejan claras las preferencias de los pacientes, lo que reduce la ansiedad y aumenta su confianza en el sistema sanitario.²⁴ También es esencial tener en cuenta que no a todos los pacientes les gusta participar en las rondas de cabecera. Pueden quedar envueltos en la jerga médica o sentirse abrumados mientras discuten su compleja información médica.²⁵ Algunos temas pueden ser percibidos como demasiado delicados para discutirlos al lado de la cama. El redondeo al lado de la cama se vio favorecido por un estudio sobre las presentaciones de casos al lado de la cama de una unidad de cuidados intensivos pediátricos porque los padres se sintieron reconocidos, aceptaron el protocolo de tratamiento y mostraron una mayor satisfacción que con una presentación sin cabecera.²⁶ Las rondas de mesa, por otro lado, no involucran a los pacientes y pueden quitarles la mayor parte de la oportunidad de ser participantes activos en su atención médica. Solo en algunos casos, como cuando un paciente está demasiado enfermo para participar o no quiere participar debido a problemas de privacidad,²⁷ ¿Deberían considerarse las rondas de mesa? El redondeo previo para evaluar las preferencias del paciente con respecto al estilo de redondeo puede ayudar a informar la elección de qué estilo de redondeo usar para ese paciente en particular.²⁸

Enseñanza y aprendizaje

Las rondas junto a la cama son esenciales para interactuar con los proveedores y los pacientes y pueden ayudar a desarrollar una buena relación médico-paciente. Permiten a los estudiantes y residentes de medicina adquirir valiosas habilidades médicas, que incluyen la realización de entrevistas con pacientes y la realización de exámenes físicos como parte de su plan de estudios médico. Fomentan el aprendizaje en equipo, lo que puede promover una toma de decisiones multidisciplinaria saludable para adaptar algoritmos de tratamiento específicos.¹³ Las diferentes dimensiones de las prácticas médicas, como la enseñanza, el aprendizaje y la atención clínica, pueden ir de la mano en el entorno de las rondas a pie de cama.²⁹ Las rondas junto a la cama también desempeñan un papel en la educación del paciente y la familia; Por ejemplo, en pediatría, la educación de la familia o de los padres es un aspecto crucial para brindar atención médica de alta calidad, ya que los padres del paciente pediátrico son los principales responsables de la toma de decisiones.²⁹ Por lo tanto, el redondeo al lado de la cama en tales casos es vital para la educación familiar y puede ayudar a los miembros de la familia y a los padres a tomar mejores decisiones para sus pacientes.

Sin embargo, en un estudio realizado por Gonzalo et al, el personal médico calificó las rondas de cabecera como menos educativas que las rondas de mesa, a pesar de ser beneficiosas para los pacientes.³⁰ Según ellos, la inexperiencia y la estructura desorganizada de las rondas de cabecera dificultaban la enseñanza y el aprendizaje.³⁰ Otro estudio de caso encontró que los estudiantes de medicina no participaban en las rondas junto a la cama con mucho entusiasmo. Por lo tanto, tanto los estudiantes como los médicos perdieron oportunidades de aprendizaje, lo que socavó la eficacia de las rondas de cabecera para el aprendizaje.³¹ Las razones pueden estar del lado del alumno, como la renuencia interna, la incomodidad, la falta de experiencia y la noción percibida de daño al paciente durante la enseñanza a pie de cama.³² o del lado del paciente, como estar demasiado enfermo, negarse a dar su consentimiento, tener preocupaciones sobre la privacidad o sentirse abrumado debido a un mayor número de estudiantes. Por lo tanto, las rondas de mesa son preferibles en estas circunstancias, ya que resuelven y superan instantáneamente los desafíos que se enfrentan en la enseñanza a pie de cama. Las rondas de mesa pueden acomodar a médicos, residentes y estudiantes de medicina en un solo entorno, facilitar el uso de la tecnología y evitar problemas relacionados con el consentimiento del paciente o la privacidad del paciente.¹⁶ Sin embargo, un problema clave con el redondeo de mesas es que los participantes que no están directamente involucrados en el cuidado de un paciente en particular o aquellos que son oyentes pasivos tienen una mayor tendencia a distraerse o involucrarse en distracciones como la navegación por Internet. Esto puede crear una falsa sensación de participación. Por lo tanto, se necesita más investigación sobre esta técnica de redondeo para determinar su eficiencia.

Comunicación con el médico

Las rondas de cabecera también son el centro de comunicación entre los trabajadores de la salud, en particular el personal de enfermería y los médicos. Pueden proporcionar una configuración para construir una excelente relación médico-enfermera, mejorando la calidad de la atención, promoviendo el enfoque centrado en el paciente y la toma de decisiones compartida, y rompiendo la jerarquía.³³^,³⁴ Las rondas junto a la cama también pueden mejorar eficazmente las habilidades de comunicación de los médicos, lo cual es particularmente importante para los residentes y los médicos emergentes. En el mundo de la inmersión cultural, tanto los pacientes como los proveedores provienen de diferentes orígenes y desconocen las normas culturales y las barreras de comunicación, no solo a nivel de idioma, sino también a nivel de percepción y comprensión.³⁵ Por lo tanto, los proveedores deben tener cuidado con sus sesgos cognitivos y evitar adoptar nociones preconcebidas.³⁶ Por lo tanto, las habilidades de comunicación (tanto verbales como no verbales) son el quid de un sistema eficaz de prestación de atención médica, y pueden aprenderse y mejorarse con el tiempo en el entorno de la interacción regular con el paciente durante las rondas junto a la cama.³⁶ La comunicación hábil se asocia con una mayor satisfacción y autoeficacia del paciente y se ha observado que disminuye el agotamiento del médico.³⁷ Por el contrario, las rondas de mesa proporcionan un entorno para una discusión integral sobre la condición del paciente y las estrategias de tratamiento donde pueden participar proveedores de diferentes especialidades; Sin embargo, no ayudan a los médicos, en particular a los residentes y estudiantes de medicina, a adquirir habilidades como la empatía, la conciencia cultural, la creación de confianza, la escucha activa, la construcción de relaciones y la resolución de problemas.³⁸

Ergonomía de las rondas médicas

Se ha descubierto que los residentes prefieren no dar vueltas al lado de la cama debido a preocupaciones significativas relacionadas con el aumento del tiempo de redondeo, la disminución de las posibilidades de discusiones, las mayores posibilidades de propagación de la infección y el hacinamiento en las salas.²^,⁶ Algunas de estas preocupaciones suenan razonables; Sin embargo, la base de estos obstáculos debe estar respaldada por la investigación de su importancia en el entorno real. Se ha demostrado que el problema del aumento del tiempo de redondeo es solo una percepción. Un estudio encontró una diferencia estadísticamente significativa entre una encuesta previa al proyecto, en la que los proveedores estimaron que tomaría más tiempo realizar rondas junto a la cama (11′45″), y el análisis posterior al proyecto, que mostró una disminución en el tiempo promedio de redondeo por paciente (9′22″).²⁸ Las rondas a pie de cama generalmente son realizadas por equipos médicos, que comprenden médicos, becarios, residentes y estudiantes de medicina. Pueden involucrar a múltiples equipos de diferentes disciplinas tanto para el manejo de pacientes como para la enseñanza de los estudiantes. Tales actividades grupales pueden causar hacinamiento, lo que puede abrumar a los pacientes y puede volverse engorroso e ineficaz.³⁹ Una solución propuesta para este problema es realizar rondas adicionales específicamente para enseñar y enmarcar una hoja de referencia de redondeo multidisciplinaria para un funcionamiento eficiente.²⁸^,³⁹ Sin embargo, en el caso de que no se empleen estos métodos, las rondas de mesa entran automáticamente en escena como una alternativa, fomentando su uso.

Un mejor enfoque podría ser refinar las rondas de cabecera existentes en otras más estructuradas²⁸^,⁴⁰^,⁴¹ e incorporar rondas de mesa donde sin duda se necesiten. Un código de conducta adecuado para todo el día podría ayudar a organizar las rondas junto a la cama priorizando a los pacientes, estableciendo expectativas y límites de tiempo, asegurando la ronda previa por parte de los internos, estudiantes de medicina o residentes, y utilizando la tecnología adecuada junto a la cama, como una estación de trabajo sobre ruedas.²⁸ Dado que las rondas de cabecera y las rondas de mesa son las dos esquinas del sistema de redondeo médico, con las rondas de cabecera más centradas en el paciente y menos convenientes para el proveedor, y las rondas de mesa menos centradas en el paciente y más convenientes para el proveedor, existe un área gris en la superposición entre las dos. Aunque el estilo de redondeo óptimo puede variar según el entorno sanitario y las necesidades del paciente, es crucial seguir un enfoque basado en la evidencia que incluya ambas técnicas de redondeo para alcanzar los niveles más altos de orientación al paciente y conveniencia del proveedor con el fin de tener un sistema eficaz de prestación de atención médica (Figura 3).

CONCLUSIÓN

El debate entre la cabecera de la cama y la mesa redonda es un tema complejo entre los proveedores de atención médica que tienen diferentes percepciones, lo que requiere una cuidadosa consideración de múltiples factores. Los métodos tradicionales, como el redondeo junto a la cama, tienen varios beneficios, como ayudar a los pacientes a comprender sus enfermedades, aumentar la participación del paciente en la toma de decisiones, fomentar la confianza, aumentar las puntuaciones de satisfacción del paciente y aumentar la confianza de otros miembros del equipo. Bajo la guía de los asistentes, los residentes y estudiantes de medicina desarrollan sus habilidades de examen físico, profesionalismo y empatía con el paciente. Las rondas de mesa, por el contrario, son más efectivas para facilitar la educación médica organizada y se consideran apropiadas para los casos en que el paciente está gravemente enfermo o tiene problemas para dar su consentimiento. Parece factible realizar rondas en una mesa en la que se acomoden médicos, residentes y estudiantes de medicina para promover una discusión más detallada de su atención, lo que implica información confidencial sobre el paciente sin dificultades con el permiso o la privacidad del paciente. En ocasiones, el redondeo de mesas puede estar menos centrado en el paciente que el redondeo junto a la cama, ya que los pacientes no participan activamente en la conversación, lo que restringe el potencial del equipo de atención médica para ejecutar observaciones clínicas y brindar una atención más individualizada. La decisión de realizar rondas a pie de cama o de mesa debe depender, en última instancia, de las necesidades y preferencias del paciente, así como de las características particulares de cada centro sanitario. Los profesionales de la salud deben examinar, contrastar y analizar minuciosamente las distinciones entre el redondeo junto a la cama y el redondeo en la mesa y tratar de hacer que la estrategia general de redondeo sea más estructurada y organizada. Al considerar cuidadosamente factores como las necesidades de los estudiantes, las preferencias de los pacientes y los factores ambientales como el hacinamiento, el personal médico puede tomar decisiones bien informadas que prioricen la salud de sus pacientes y promuevan una atención de alta calidad centrada en el paciente. La revisión concluye que se requiere una combinación de rondas junto a la cama y en la mesa para obtener resultados óptimos en la atención al paciente y la educación médica. Los profesionales de la salud pueden contribuir a garantizar que sus pacientes reciban la atención más eficaz abordando las rondas clínicas de manera cuidadosa y utilizando prácticas basadas en la evidencia.

ACKNOWLEDGMENT

We would like to acknowledge the guidance of Nikita Garg, Children’s Hospital of Michigan, Detroit, USA.

References

1. Hulland O, Farnan J, Rabinowitz R, et al.. What’s the purpose of rounds? A qualitative study examining the perceptions of faculty and students. J Hosp Med. 2017;12(11):892–897. doi: 10.12788/jhm.2835. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Rabinowitz R, Farnan J, Hulland O, et al.. Rounds today: a qualitative study of internal medicine and pediatrics resident perceptions. J Grad Med Educ. 2016;8(4):523–531. doi: 10.4300/JGME-D-15-00106.1. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Beigzadeh A, Yamani N, Bahaadinbeigy K, Adibi P.. Challenges and strategies of clinical rounds from the perspective of medical students: a qualitative research. J Educ Health Promot. 2021;10:6. doi: 10.4103/jehp.jehp_104_20. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Watson N, Gibson C, Nowatzke R, Monsma N.. 1175: Bedside rounds or table rounds in the ICU? Crit Care Med. 2018;46(1):571. doi: 10.1097/01.ccm.0000529180.59463.76. [CrossRef] [Google Scholar]

5. Ruopp MD. Bedside rounds. Ann Intern Med. 2019;170(5):344–345. doi: 10.7326/M18-3413. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Merchant NB, Federman DG.. Bedside rounds valued but not preferred: perceptions of internal medicine residents and attending physicians in a diverse academic training program. South Med J. 2017;110(8):531–537. doi: 10.14423/SMJ.000000000000068. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Heip T, Van Hecke A, Malfait S, Van Biesen W, Eeckloo K.. The effects of interdisciplinary bedside rounds on patient centeredness, quality of care, and team collaboration: a systematic review. J Patient Saf. 2022;18(1):e40–e44. doi: 10.1097/PTS.0000000000000695. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Ramirez J, Singh J, Williams AA.. Patient satisfaction with bedside teaching rounds compared with nonbedside rounds. South Med J. 2016;109(2):112–115. doi: 10.14423/SMJ.0000000000000419. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Ngo TL, Blankenburg R, Yu CE.. Teaching at the bedside: strategies for optimizing education on patient and family centered rounds. Pediatr Clin North Am. 2019;66(4):881–889. doi: 10.1016/j.pcl.2019.03.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Schwartz JI, Gonzalez-Colaso R, Gan G, et al.. Structured interdisciplinary bedside rounds improve interprofessional communication and workplace efficiency among residents and nurses on an inpatient internal medicine unit [published online ahead of print, 2021 Jan 12]. J Interprof Care. 2021;1–8. doi: 10.1080/13561820.2020.1863932. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. McNeil C, Muck A, McHugh P, Bebarta V, Adams B.. Bedside rounds versus board rounds in an emergency department [published correction appears in Clin Teach. 2015;12(3):222]. Clin Teach. 2015;12(2):94–98. doi: 10.1111/tct.12271. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Pingree EW, Freed JA, Riviello ED, et al.. A tale of two rounds: managing conflict during the worst of times in family-centered rounds. Hosp Pediatr. 2019;9(7):563–565. doi: 10.1542/hpeds.2019-0047. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Ratelle JT, Gallagher CN, Sawatsky AP, et al.. The effect of bedside rounds on learning outcomes in medical education: a systematic review. Acad Med. 2022;97(6):923–930. doi: 10.1097/ACM.0000000000004586. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

14. Khalaf Z, Khan S.. Education during ward rounds: systematic review. Interact J Med Res. 2022;11(2):e40580. doi: 10.2196/40580. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Ricotta DN, Smith CC, McConville JF, Leeper CM.. Bedside rounds vs. board rounds in graduate medical education: a narrative review. Am J Med. 2020;133(8):901–906. doi: 10.1016/j.amjmed.2020.03.022. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16. Solomon JM, Bhattacharyya S, Ali AS, et al.. Randomized study of bedside vs hallway rounding: neurology rounding study. Neurology. 2021;97(9):434–442. doi: 10.1212/WNL.0000000000012407. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Lichstein PR, Atkinson HH.. Patient-centered bedside rounds and the clinical examination. Med Clin North Am. 2018;102(3):509–519. doi: 10.1016/j.mcna.2017.12.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

18. Ju A, Sedano S, Mackin K, Koh J, Lakshmanan A, Wu S.. Variation in family involvement on rounds between English-speaking and Spanish-speaking families. Hosp Pediatr. 2022;12(2):132–142. doi: 10.1542/hpeds.2021-00622. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

19. Emanuel EJ, Emanuel LL.. Four models of the physician-patient relationship. JAMA. 1992;267(16):2221–2226. doi: 10.1001/jama.1992.03480160079038. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Constand MK, MacDermid JC, Dal Bello-Haas V, Law M.. Scoping review of patient-centered care approaches in healthcare. BMC Health Serv Res. 2014;14:271. doi: 10.1186/1472-6963-14-271. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21. Guadagnoli E, Ward P.. Patient participation in decision-making. Soc Sci Med. 1998;47(3):329–339. doi: 10.1016/s0277-9536(98)00059-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

22. Levinson W, Kao A, Kuby A, Thisted RA.. Not all patients want to participate in decision making. A national study of public preferences. J Gen Intern Med. 2005;20(6):531–535. doi: 10.1111/j.1525-1497.2005.04101.x. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. Walton V, Hogden A, Long JC, Johnson JK, Greenfield D.. Patients, health professionals, and the health system: influencers on patients’ participation in ward rounds. Patient Prefer Adherence. 2019;13:1415–1429. doi: 10.2147/PPA.S211073. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

24. Little P, Everitt H, Williamson I, et al.. Preferences of patients for patient centred approach to consultation in primary care: observational study. BMJ. 2001;322(7284):468–472. doi: 10.1136/bmj.322.7284.468. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

25. Lehmann LS, Brancati FL, Chen MC, Roter D, Dobs AS.. The effect of bedside case presentations on patients’ perceptions of their medical care. N Engl J Med. 1997;336(16):1150–1155. doi: 10.1056/NEJM199704173361606’. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

26. Landry MA, Lafrenaye S, Roy MC, Cyr C.. A randomized, controlled trial of bedside versus conference-room case presentation in a pediatric intensive care unit. Pediatrics. 2007;120(2):275–280. doi: 10.1542/peds.2007-0107. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

27. Schandl A, Falk AC, Frank C.. Patient participation in the intensive care unit. Intensive Crit Care Nurs. 2017;42:105–109. doi: 10.1016/j.iccn.2017.04.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

28. UNC School of Medicine. Implementing Patient Centered Multidisciplinary Bedside Rounds. https://www.med.unc.edu/medicine/wp-content/uploads/sites/945/2019/01/Implementing-Patient-Centered-Multidisciplinary-Bedside-Rounds.pdf

29. Sandhu AK, Amin HJ, McLaughlin K, Lockyer J.. Leading educationally effective family-centered bedside rounds. J Grad Med Educ. 2013;5(4):594–599. doi: 10.4300/JGME-D-13-00036.1. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

30. Gonzalo JD, Chuang CH, Huang G, Smith C.. The return of bedside rounds: an educational intervention. J Gen Intern Med. 2010;25(8):792–798. doi: 10.1007/s11606-010-1344-7. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

31. Quilligan S. Learning clinical communication on ward-rounds: an ethnographic case study. Med Teach. 2015;37(2):168–173. doi: 10.3109/0142159X.2014.947926. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

32. Gonzalo JD, Masters PA, Simons RJ, Chuang CH.. Attending rounds and bedside case presentations: medical student and medicine resident experiences and attitudes. Teach Learn Med. 2009;21(2):105–110. doi: 10.1080/10401330902791156. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

33. Gonzalo JD, Kuperman E, Lehman E, Haidet P.. Bedside interprofessional rounds: perceptions of benefits and barriers by internal medicine nursing staff, attending physicians, and housestaff physicians. J Hosp Med. 2014;9(10):646–651. doi: 10.1002/jhm.2245. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

34. Kato H, Clouser JM, Talari P, et al.. Bedside nurses’ perceptions of effective nurse-physician communication in general medical units: a qualitative study. Cureus. 2022;14(5):e25304. J doi: 10.7759/cureus.25304. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

35. Vidaeff AC, Kerrigan AJ, Monga M.. Cross-cultural barriers to health care. South Med J. 2015;108(1):1–4. doi: 10.14423/SMJ.0000000000000221. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

36. Oliveros E, Brailovsky Y, Shah KS.. Communication skills: the art of hearing what is not said. JACC Case Rep. 2019;1(3):446–449. doi: 10.1016/j.jaccas.2019.09.003. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

37. Boissy A, Windover AK, Bokar D, et al.. Communication skills training for physicians improves patient satisfaction. J Gen Intern Med. 2016;31(7):755–761. doi: 10.1007/s11606-016-3597-2. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

38. Chichirez CM, Purcărea VL.. Interpersonal communication in healthcare. J Med Life. 2018;11(2):119–122. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

39. Tuite DR, Healy D, MacKinnon TS.. Implementación del redondeo interprofesional a pie de cama en la etapa de precalificación. J Multidiscip Healthc. 2016; 9:557-558. doi: 10.2147/JMDH. S121999. [Artículo gratuito de PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

40. Collett J, Webster E, Gray A, Delany C.. Equipar a los estudiantes de medicina para el aprendizaje en salas. Clin Teach. 2022; 19(4):316–322. doi: 10.1111/tct.13500. [Artículo gratuito de PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

41. Gray AZ, Modak M, Connell T, Enright H.. Estructurar las rondas de barrio para mejorar la educación. Clin Teach. 2020; 17(3):286–291. doi: 10.1111/tct.13086. [PubMed] [Referencia cruzada] [Google Académico]

¿Todavía necesitamos médicos?

Matt Morgan. Matt Morgan es profesor clínico adjunto en la Universidad de Curtin (Australia), investigador principal honorario en la Universidad de Cardiff (Reino Unido), consultor en medicina intensiva en Cardiff y editor de BMJ On Examination. Pensamiento Crítico.

Artículo del British Medical Journal Of Medicine. 23 de Enero 2024

Los pacientes ahora pueden viajar a través de los sistemas de salud sin tener que conocer o necesitar un médico. Si la infección leve en el pie empeora a pesar del tratamiento tópico de un farmacéutico, es posible que consulte a una enfermera especialista de atención primaria. Después de ser remitidos al centro de evaluación rápida del hospital, son atendidos por un asistente médico, antes de ser operados por una enfermera quirúrgica asistida por un asistente de anestesia. Su sepsis postoperatoria es detectada por el equipo de cuidados intensivos, y un profesional de cuidados intensivos avanzados inserta una vía central para tratar su choque séptico. Sobreviven a su enfermedad crítica y son seguidos en la clínica por un psicólogo consultor, un fisioterapeuta consultor y una enfermera de seguimiento de cuidados críticos.

Todo lo cual plantea la pregunta: ¿realmente seguimos necesitando médicos?

La adquisición de conocimientos especializados solía ser costosa, vigilada y controlada de cerca. Los médicos en ciernes eran invitados a este redil sagrado si eran lo suficientemente inteligentes, lo suficientemente ricos o lo suficientemente conectados. Hoy en día, un clip de 10 segundos editado de forma inteligente en TikTok puede enseñar a millones de espectadores las causas de las discotecas. A medida que el conocimiento médico se ha vuelto de acceso abierto, los médicos se definen más por sus habilidades en exámenes especializados o procedimientos prácticos. Hoy en día, sin embargo, cuanto más experimentado es un médico, menos probable es que compita con un flebotomista de primer año en la extracción de sangre de ese paciente complicado, debido a una descalificación gradual en los procedimientos prácticos. Entonces, ¿qué queda? ¿Para qué sirven los médicos?

Superposición de necesidades

La «taskificación» de la medicina en eventos discretos, entregados a través de una multitud de roles, no solo ha aplanado la jerarquía, sino que ha saltado por encima de ella. Con esta deconstrucción viene el proteccionismo con respecto a los títulos y los reemplazos de roles, principalmente motivado por preocupaciones sobre la seguridad del paciente, pero con un poco de nepotismo. Muchas preocupaciones de seguridad son válidas, ya que la medicina es mucho más que una serie de tareas discretas.

La salud no se puede encontrar solo a partir de un análisis de sangre, un diagnóstico o un procedimiento. Aunque el «arte de la medicina» es una frase remanida usada en exceso, la medicina ciertamente no es una línea de fábrica, simplemente produce nuevas rodillas, mejora los niveles de hemoglobina glicosilada o elimina los cánceres. Hay ocasiones en las que una línea de producción es un modelo eficiente y preferido del que aprender: no quieres una inmersión profunda en tu historial médico de la infancia cuando necesitas que te extirpen una astilla o una catarata.

Pero la patología única y simple es rara. Toda la población está envejeciendo, con más comorbilidad, y nuestras necesidades de salud se solapan cada vez más. A veces es más fácil decir lo que un paciente no tiene que lo que sí tiene.

Así que, sí, necesitamos roles con un conocimiento profundo y bien fundamentado de los límites de la salud humana y la ciencia. Los especialistas con otros títulos podrían asumir estos roles, pero su formación, educación, experiencia y herramientas tendrían que alcanzar una amplitud y profundidad equivalentes a las de un título médico con tiempo de posgrado. Y así, al menos por ahora, a las personas con estos antecedentes se les llama médicos. No solo seguimos necesitando estos roles, sino que los necesitamos más que nunca. Ya ha comenzado un retorno al generalismo, reconociendo la vorágine moderna de las necesidades sanitarias.

El médico agudo, el cirujano traumatólogo y el intensivista son esencialmente generalistas en circunstancias específicas.

El papel del médico ha cambiado, por supuesto, y ojalá continúe así durante mucho tiempo. Ahora somos directores de una orquesta con una gama cada vez mayor de instrumentos antiguos y nuevos, tocados por personas de diferentes orígenes. El director lleva los sonidos al frente o los desvanece hacia atrás en los momentos adecuados para la música adecuada. Necesitan conocer el arreglo actual en detalle y, al mismo tiempo, extraer experiencia de otras orquestas, diferentes músicas e instrumentos que puedan haber tocado en el pasado. No pueden tocar todos los instrumentos de todas las orquestas, pero saben cómo suena cada uno y qué tan fuerte puede llegar. Aprecian las habilidades, el papel y la dedicación de cada persona que compone ese gran sonido de orquesta.

Es importante destacar que un conductor sabe cuándo arrancar y detenerse. Y cuando la canción termina, ya sea en una nota mayor o menor, todo el mundo sabe que la música vino de toda la orquesta. Pero sin la persona que sostiene el testigo, todo estaría fuera de tiempo.

Las tormentas económicas amenazan con dejar a la deriva la salud

Esta editorial que discurre sobre el problema del ajuste en el financiamiento social y de salud de las naciones postergadas por sobre endeudamiento y la crisis de financiarización que ya volque en otros posteos la semana anterior en este blog, que recomiendo que lean porque expresan lo que Indermit Gill economista jefe del Banco Mundial nos dice.

https://saludbydiaz.com/2024/01/17/la-financiarizacion-de-la-salud/. https://saludbydiaz.com/2024/01/17/los-sistemas-de-salud-publica-en-la-era-de-la-financiarizacion-lecciones-del-caso-frances/

The Lancet 27 de Enero 2024

¿Alguien está escuchando al economista jefe del Banco Mundial? Muchos países, dice Indermit Gill, están «en camino a la crisis». Los países más pobres están «encorsetados en una trampa» que amenaza con «obstruir el progreso en muchas prioridades globales».

«Sin una corrección importante del rumbo, la década de 2020 pasará a la historia como una década de oportunidades desperdiciadas».

La principal preocupación de Gill, como se describe en una serie de informes del Banco Mundial, es la paralización de la deuda, exacerbada por el aumento de las tasas de interés, que enfrentan muchos países de ingresos bajos y medianos.

A medida que los gobiernos luchan por pagar sus obligaciones de deuda, es probable que se reduzca drásticamente el gasto en servicios públicos, como la salud y la educación.

Los comentarios de Gill son una grave advertencia de las dificultades que se avecinan para la comunidad mundial de la salud. ¿Cómo deben responder los países?

En primer lugar, deben comprender la magnitud del problema. Las estadísticas son contundentes. La deuda está aumentando y superando el crecimiento económico en muchos países de ingresos bajos y medianos.

Según el Centro para el Desarrollo Global, los gobiernos de los países de ingresos bajos y medianos gastaron el 2,21% del producto interno bruto en salud en 2020, no mucho más que el 1,97% gastado en pagos de intereses. La asistencia para el desarrollo en materia de salud, de la que dependen muchos de los países más pobres, alcanzó niveles sin precedentes durante la COVID-19, hasta alcanzar unos 37.800 millones de dólares en 2021 y 2022.

Sin embargo, según el Banco Mundial, los países de ingresos bajos y medianos pagaron una cifra récord de 443.500 millones de dólares para pagar el servicio de sus deudas solo en 2022.

Se prevé que los reembolsos de la deuda aumenten un 10% para 2023–24, y casi un 40% para los países de bajo ingreso. Los más pobres son los más afectados.

En segundo lugar, deben entender que los recortes generalizados del gasto del sector público serían un paso en falso desastroso, tanto desde el punto de vista moral como económico. La inversión en salud es una inversión en las personas y, con ella, en el desarrollo, la prosperidad y la resiliencia y la seguridad de la sociedad. Un informe publicado en el Foro Económico Mundial concluye que abordar la brecha de salud de las mujeres podría impulsar la economía mundial en al menos 1 billón de dólares anuales para 2040. Ahora no es el momento de que los ministros de Finanzas dejen de lado la salud.

En tercer lugar, deben reconocer que los peligros para la salud derivados de una nueva era de austeridad van mucho más allá de los programas de salud. Como Terje Eikemo y sus colegas informan en The Lancet Public Health esta semana, la salud depende íntimamente de la educación. La cantidad de educación recibida muestra una relación dosis-respuesta con la mortalidad adulta por todas las causas. Cada año de educación adicional reduce el riesgo de mortalidad en un 1,9% de media, y hasta en un 2,9% para los grupos de edad más jóvenes. Los autores concluyen que su estudio «apoya los llamamientos a una mayor inversión en educación como una vía crucial para reducir las desigualdades mundiales en la mortalidad». En lugar de recortar los presupuestos del sector público, este es el momento de aumentar las inversiones en una amplia gama de programas sociales que protejan y promuevan la salud.

Sin embargo, muchos países tienen presupuestos limitados y los acreedores están llamando a la puerta. ¿Qué más pueden hacer? Hay medidas internas que pueden impulsar el gasto del sector público. Como se informa en un Informe Mundial, Tanzanía tiene una serie de opciones para financiar sus planes para lograr la cobertura sanitaria universal, incluida la tributación progresiva, la ampliación de la base impositiva y la introducción de gravámenes sobre los refrescos, el alcohol y los cigarrillos. Sin embargo, la mayoría de los países sometidos a presiones financieras recurren a políticas de ajuste de cinturón que hacen que las protecciones sociales se vean afectadas. 11 países que reúnen las condiciones para obtener préstamos de la Asociación Internacional de Fomento del Banco Mundial se encuentran en situación de sobreendeudamiento, y otros 28 corren un alto riesgo. Para los países en riesgo de impago, los rescates de las instituciones internacionales son conocidos por imponer estrictas condiciones de austeridad. El crecimiento económico puede reducir el riesgo de la deuda, por no hablar de aliviar la pobreza y apoyar el desarrollo. Pero, ¿cómo equilibran los gobiernos una agenda agresiva de crecimiento económico con un probable daño a los sistemas naturales que sustentan la salud planetaria y humana? Esta tensión aún no ha sido resuelta por completo por la comunidad sanitaria.

La respuesta internacional obvia es el alivio de la deuda. La Iniciativa Bridgetown es una propuesta de Mia Mottley, Primera Ministra de Barbados, para reformar el sistema financiero internacional. Mottley recomienda dar a los países apoyo inmediato de liquidez, reestructuración de la deuda a bajo interés, aumento drástico de los préstamos para el desarrollo e inversión verde del sector privado. También pidió una gobernanza financiera más representativa y equitativa y un sistema comercial más justo. Sus ideas se incorporarán a la Cumbre del Futuro de este año, que se celebrará en septiembre, y a la Conferencia sobre Financiación para el Desarrollo del año que viene. Sin embargo, la grave amenaza a la que se enfrentan los países no puede esperar a este cronograma pedestre. Con las guerras y las elecciones inminentes distrayendo a muchos líderes mundiales, las perspectivas de acción parecen sombrías.

Sin embargo, los países necesitan invertir en su población, y muchos necesitan alivio de la deuda para hacerlo de manera efectiva. Ignorar las advertencias de Gill corre el riesgo de tener consecuencias humanas devastadoras.

Editorial: Cambios tectónicos en los sistemas de salud en Argentina.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

En el día de la fecha se produjo la remoción del Superintendente de servicios de Salud, que conocía de seguridad social, por otra persona que viene de haber trabajado en una obra social mixta OSDE con características de prepaga, ese fue el epicentro en superficie de las capas tectónicas, tal vez como respuesta a un paro o cese de actividades que se produjo en el día 24 de enero o a un acercamiento a los lideres de las principales obras sociales de la argentina, determino que personas influyentes queriendo ganar espacio de poder en salud, se apoderaron de un sector importantísimo la recaudación de los aportes y contribuciones de los seis millones de empleados formales. Esto deja al descubierto la pésima calidad institucional de la argentina. En el gobierno anterior todos los nombramientos que pasaban por el Veraz de Cristina Kirchner o Sergio Javier Massa. Ahora por Posse y Karina. Quienes eran para determinar por nosotros, quien les dio el poder de escribanía.

El hipocentro, lo que está debajo de la tierra, es quien se adueñará del negocio de la salud que es la verdadera energía liberada. Pero eso no es lo central en el claustro de una Cátedra que enseña Gestión estratégica. Sino saber donde y de que va la reforma, eso es lo que importa.

Se produjo un movimiento telúrico en el sistema de salud, dentro de un rango elevado en la escala de Richter, que genera temblor, desordenadamente, sin saber como se reacomodarán en el sistema de Salud. Nadie lo sabe, ni lo que lo están implementando conocen cual será la salida, se atacó la organización del sistema de obras sociales, el financiamiento, la asignación original por actividad laboral, por una libre elección que como está implementada lleva al descreme.

La destrucción de todo es más fácil, pero deja escombros, la reconstrucción tarda y los muertos se acumularán. Las oportunidades perdidas se multiplicarán. Lo difícil es construir instituciones.

¿Por la libre elección de la prepaga se tendrán mejores prestadores?. Pregunta de hipótesis.

Porqué.

Puede ser que esa condición electiva eleve la satisfacción por si sola. Pero no asegura resultados. Que prestadores distintos tiene el sistema y con más capacidad o capacidad para recepcionar esa demanda redistribuida.

Nada será como lo hemos conocido y enseñado en los últimos treinta años. Siempre escribía que a la Argentina le faltaba Hegemonía clara de uno de los tres sectores público, social y privado. Ahora se definió para el de las entidades de medicina prepaga, el sector privado de la salud.

Bueno, por ello me pregunto si la libre elección podrá ofrecer soluciones o mejoras en los siguientes aspectos o la libre elección requiere que se desarrollen otros atributos indispensables.

Ya que existe una delgada línea entre elección y confusión en la atención sanitaria.

Los analistas de políticas sanitarias consideran que la elección entre planes de salud es una forma de generar competencia en un mercado en el cual los clientes, los compradores están aislados del costo de sus compras.

La premisa estaría centrada en que el que elige lo hace seleccionando planes que se adapten mejor a sus necesidades individuales, los consumidores informados obligarían a los integrantes de los planes de salud mejorar las prestaciones, contemplando otras dimensiones del plan como el precio de la prepaga por persona (el costo), la calidad, la conveniencia y la elección del proveedor. Las barreras administrativas, los tiempos para conseguir una cita o un turno médico, o estudios complementarios, los trámites burocráticos, poder concurrir a un especialista sin pasar por un médico de cabecera, es algo valorado también. Pueden ser elementos de peso. Pero pensando en función a la experiencia de haber trabajado en prepagas, en obras sociales, en prestadores, en planes de salud, hay cuestiones que planteo en esta editorial que la libre elección es condición necesaria, pero insuficiente.

INDICADORES DE ACCESO	INDICADORES DE SATISFACCIÓN
Lugar conocido para recibir atención	Atención calificada como buena en cuanto a las características hoteleras del prestador elegido
Médico tratante en el pal de salud	Como el médico se preocupa por su atención
Atención especializada y de diagnóstico sin pasar por el médico de cabera.	Que no tenga retrasos en la aprobación de un implante solicitado por un médico de la propia prepaga y ello acelere la autorización de la cirugía.
Tiempo de espera para obtener un turno por especialidad	Que no tenga que pagar por cosas que le cubren parcialmente.
Que no le cobren adicionales.	No encontrarse con reglas del plan no conocidas.
Que tenga historia clínica informatizada en todos los point of care.	Informarse que no tiene cobertura solo cuando lo necesita.
Que no haya mucha gente en la sala de espera	Que nunca tenga cortes de servicios por atrasos en los pagos.
Que tenga la farmacia cerca de su casa y que posean en stock el medicamento que necesita.

Tabla de elaboración propia de factores que constituyen indicadores de acceso y satisfacción.

Ahora en esta editorial me formularé algunas preguntas sobre si teniendo libre elección tendremos estas prestaciones con los «Libre elegidos»

Tendremos por ello programas de salud personalizados para cada habitante,
Con este modelo de libre elección se impulsa a prestadores calificados y acreditados en dar servicio integral, para las reformas de ese estilo, llevan un proceso de adecuación a los prestadores, a los responsables de la atención médica.
Los servicios de salud le llegarán a todos los afiliados?, a todos los habitantes? o proliferarán mecanismos de managed care de selección favorable al riesgo y los que tengan más capacidad de pago.
los afiliados cuentan con suficiente información de indicadores para elegir o lo hacen por las campañas mediáticas de quienes son las seis marcas más conocidas.
disminuirán las listas de espera. tendrán mayor acceso a planes de prevención primaria o por ciclo de vida.
Estarán todos nominalizados y existirá cobertura de alcance nacional.
Serán seguros de salud totales o acumulación de seguros parciales de acuerdo a la capacidad de pago de la gente. Por ejemplo un programa solo para emergencia de ambulancia, otro para atención ambulatoria, otro para internación en algunas prestaciones, todo lo agudo y grave en el hospital.
Se tendrán mejor accesibilidad a los medicamentos. A las nuevas tecnologías.
A mejores hospitales públicos sin esperas o modernos, invertidos y renovados. Quién construirá salas de atención primaria u hospitalaria.
Que dará las prestaciones que no son rentables.
Cómo se vacunará a la gente. Especialmente a los niños con libertad.
Tendremos historia clínica electrónica en cabeza de las personas propiedad de los pacientes o de la «libre elección».
Quién atenderá a los niños que nazcan en hogares marginados y discapacitados.
Quien atenderá a los pacientes graves con riesgo de vida
Quién continuará con los costosos tratamientos de algunos pacientes si cambian hacia una prepaga y a que precio.
Lo seguirán atendiendo los mismos médicos.
Quien dirá que se concentre y en quién no. No existiendo un programa o plan de empresa para evaluar.
Se les pagará mejora a los médicos y las enfermeras o seguirán cobrando el salario de hambre de hasta ahora.
Se depurará la sobre oferta del sistema en forma canibalesca, de la sobrevida del más fuerte.
tendrán las prepagas planes bajos para los no eligibles.
disminuirá la lista de espera de las cirugías.
se mejorará el diagnóstico precoz del cáncer
se vacunará a los niños en mayor porcentaje que ahora.
seguirán haciendo libre elección en las cartillas médicas.
Aumentará o disminuirá el gasto de bolsillo.
Habrá menos disparidades entre grupo de población.
Será una libre elección del individuo o de la corporación empleadora que llega a un acuerdo corporativo con otra empresa privada.
Bajarán los costos de la medicina prepaga.
porqué no hay libre elección en las obras sociales de derechos especiales y de las fuerzas armadas. o en las obras sociales provinciales. No es que es tan fundamental la libre elección para mejorar la calidad de prestación del sistema.
Se disminuirá la incidencia de la enfermedad cerebro vascular.
Se aumentará el diagnóstico precoz del cáncer. La atención de las enfermedades crónicas o tendremos que agregar un programa de salud con condicionalidades acreditadoras a las empresas del seguro de salud.
Los prepagos de la libre elección deberán cumplir el programa médico obligatorio o esto llevará una quita en los derechos de cobertura.
La libre elección para los enfermos mejorará la atención de salud mental
Le responderán cuando los «socios» los necesiten por necesidades.
Esos prestadores le pagarán a los hospitales cuando tenga que atender a sus afiliados

La libre elección del seguro de salud trae satisfacción a los usuarios y a los propietarios de las prepagas, pero no es la solución de todos los males, si es lo único que se hará, faltarán las otras medidas que intenté detallar en algunas preguntas y en la elección de factores de satisfacción y acceso.

Los resultados de lo consultado en la bibliografía son contradictorios, porque existen otros factores que también influyen, como por ejemplo si antes de elegir el seguro que tenían asignado lo habían utilizado, o hicieron la elección por el conocimiento del producto o la marca.

Cuando interviene la incapacidad de afrontar el pago, Por los costos, por no poder pagar esa razón es ocultada por orgullo y el cambio es a un plan de menor valor, aunque la entrevista de salida diga o exprese quejas novedosas que justifiquen su caída de nivel de vida por otra causa.

También esa libre elección realizada por los gerentes de la empresa, es un «beneficio» que tiene por estar en relación de dependencia, y esto trae satisfacción. La obra social me la paga el trabajo y esto además genera afinidad por el empleo. La amplitud de los beneficios a veces no son tales.

Existen una decena de obras sociales que dar servicios tan buenos de salud como una de las seis prepagas de mayor renombre, pero esto no genera satisfacción porque se agrega un factor aspiracional.

El sistema de salud lucha contra un problema de agencia, según el cual la persona que genera el gasto (es decir como prestador o como paciente) no lo paga. Esa desconexión junto con el continuo aumento de los gastos, crea un punto de ruptura con el riesgo en la absorción de la cobertura, donde deberán ser recompensados aquellos que sean más eficientes, logren mejores resultados acreditados y no solo por tener hoteles de lujo como sanatorios, y contratar consultorios privados de médicos en zonas acomodadas de la capital. Que tengan prestadores que estén mejor posicionados en cuanto a la efectividad y la eficiencia de la atención, que puedan proporcionar herramientas asistenciales integrales resolutivas de calidad y herramientas tecnológicas para tomar decisiones óptimas con los pacientes.

El sistema tendría que pasar de ser un sistema impulsado por el financiamiento deficitario por aportes de los trabajadores y contribuciones de quienes los emplean, donde los gastos generan asimetrías en la prestación a otro impulsado en gran medida por el valor, que no lo observo por este camino, donde la gente se atenderá por su capacidad de pago más que por su necesidad.

Que hacemos con nuestros viejos:

Este es un debate que entró a la discusión pública como una parte fundamental del ajuste para lograr el equilibrio fiscal, un costo que hay que reducir, que debe aportar el 0,4 % del PBI, con una obra social el PAMI que tienen financiamiento pero se expresa insuficientemente en servicios. Paralelamente a este abandono definitivo nunca adherimos a los programas de con las políticas saludables del envejecimiento, con el alfabetismo digital de los ancianos, y que tengan políticas sociales adecuadas a la soledad, los problemas cognitivos, la indigencia, la marginalidad y la postergación.

«La vejez entra oficialmente en la agenda política internacional con el Plan de Acción Internacional de Viena (ONU, 1982), establecido durante la Primera Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (Palma et al., 2019). Este tratado consideraba casi únicamente las condiciones de la vejez en el Norte global y abogaba por una racionalidad económica del envejecimiento, proponiendo políticas basadas en la renta (Arrubla-Sánchez, 2014). En la década de 1990, la vejez pasa a ser considerada una oportunidad antes que un problema, gracias a las contribuciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) respecto al vínculo entre actividad, participación social y mejores indicadores de salud (Cambero-Rivero & Baigorri-Agoiz, 2019)». «Las economías latinoamericanas se sostienen, principalmente, por el mercado, y el acceso al bienestar se basa en gran parte en los ingresos derivados del trabajo productivo y reproductivo de los individuos; luego, las desigualdades de ingreso conllevan inequidades en el acceso a bienes materiales, económicos, sociales y culturales entre sujetos y grupos (Martínez-Franzoni & Sánchez-Ancochea, 2020).»

“En la actualidad, más de 962 millones de personas, es decir, el 13 % de la población mundial, tienen 60 años o más [1]. Este grupo demográfico está creciendo a un ritmo más rápido que cualquiera de los grupos de edad más jóvenes debido a la disminución de la fertilidad y el aumento de la esperanza de vida, y se prevé que esta estimación se cuadruplique para 2050 [2]. Para 2070, se prevé que las personas de 65 años o más representen el 45 % de la población europea [3]. Estos cambios sin precedentes afectan a las personas, las familias, los gobiernos y las empresas privadas, ya que deben estar preparados para hacer frente a cuestiones relacionadas con la vivienda, el empleo y la jubilación, la seguridad social, la atención de la salud, la prestación de cuidados y la carga de la discapacidad y la enfermedad”. El envejecimiento es responsable de la mayor parte de la carga sanitaria mundial.

«Argentina es uno de los países con población más envejecida en América Latina y el Caribe, y continúa envejeciendo a un ritmo acelerado. Esto trae consigo un incremento en la demanda de cuidados de largo plazo para estas personas, en particular para quienes requieren ayuda en las actividades de sus vidas cotidianas. Para el año 2020, la población de 60 años o más en Argentina ascendía al 15,7% del total, equivalente a casi 7,1 millones de personas. Se proyecta que esta proporción continúe incrementándose hasta alcanzar un 22% para 2050, es decir, unos 12,5 millones de personas».

A través del “Programa de detección de poblaciones vulnerables”, el PAMI desarrolla tres líneas de acción:

Programa de detección de poblaciones vulnerables: Brinda atención sociosanitaria a
aquellos beneficiarios pertenecientes a poblaciones socialmente vulnerables residentes en localidades con bajos niveles de acceso a prestaciones médicas y sociales.
Probienestar: Otorga un beneficio complementario para los afiliados en situación de vulnerabilidad sociosanitaria. Originalmente este constaba de un bolsón de alimentos.
Debido al COVID-19, este beneficio fue reemplazado por la suma de $1.600 pesos
(US$23), monto que varía según la modalidad y la zona geográfica, y que se
deposita junto con los haberes mensuales del jubilado. Probienestar llega a un total de 550.000 afiliado
Atención sociosanitaria: Consta de una transferencia de $45 pesos mensuales
(US$0,65) para afiliados con beneficio previsional nacional con haberes mínimos.

Existen políticas en los papeles, en las leyes que no se cumplen, lo que hace falta es que se lleven a los hechos a la ejecución, el financiamiento.

La mayoría de los científicos coinciden en que el envejecimiento es el proceso fisiológico, universal, pero no uniforme, de envejecer, que cada persona experimentará, aunque a un ritmo individual ( Baltes et al., 1994 , Hayflick, 2007 ). Debido a la variabilidad de las tasas de envejecimiento, es esencial distinguir entre edad cronológica y biológica. Mientras que la edad cronológica solo refleja el tiempo transcurrido desde el nacimiento, la edad biológica se relaciona con la amplia gama de funciones físicas, fisiológicas y cognitivas y su mantenimiento, ambas provocadas por procesos moleculares y celulares ( Organización Mundial de la Salud, 2015 ). Más allá de ese punto, la biología del envejecimiento todavía se debate controvertidamente y, por lo tanto, es un desafío encontrar una definición universal de envejecimiento normal ( Cohen et al., 2020 ).

La visión de este desafío es una sociedad donde las personas se mantengan saludables el mayor tiempo posible a medida que envejecen. Esto permitirá que las personas sigan siendo activas, productivas, independientes y socialmente conectadas entre generaciones durante el mayor tiempo posible.

Los siete temas del desafío de envejecimiento saludable son:

creando lugares activos y saludables
diseño para hogares amigables con las personas mayores
vivir bien con deterioro cognitivo
Manejo de quejas comunes del envejecimiento.
mantener la salud en el trabajo
apoyando las conexiones sociales
mantener la actividad física

La transición demográfica es uno de los acontecimientos más desafiantes de nuestro mundo moderno. En 2020, el 9% de la población mundial tenía 65 años o más. En Europa, el número de personas mayores de 65 años incluso superó en un tres por ciento al número de niños menores de 15 años ( Population Reference Bureau, 2021 ). Mientras que en 2019, aproximadamente una de cada 11 personas en todo el mundo tenía 65 años o más, en 2050, una de cada seis personas en el mundo tendrá más de 65 años.

Esta distribución por edades requiere cambios en la sociedad, la economía y la política, ya que es el resultado de una mayor longevidad, pero no necesariamente va acompañada de un período prolongado de buena salud ( Cosco et al., 2017 ). De hecho, el porcentaje de personas que padecen una o más enfermedades crónicas aumenta ( Fiacco et al., 2019 ) porque el envejecimiento es el factor de riesgo más importante para las enfermedades crónicas más comunes ( Zhang et al., 2020 ).

Las condiciones de salud de las personas mayores muestran una variabilidad creciente ( Cosco et al., 2017 ), distinguiendo el proceso de envejecimiento como heterogéneo y modificable. Esta observación conduce inmediatamente a un envejecimiento saludable o exitoso como expresiones que describen un buen proceso de envejecimiento.

En consecuencia, el envejecimiento se produce desde este daño molecular hasta las consecuencias celulares y del organismo. Las células entran en senescencia replicativa, caracterizada por una función celular alterada, un fenotipo secretor e inflamación. La senescencia, a su vez, conduce a cambios en el microambiente y en todo el tejido ( López-Otín et al., 2013 ). López-Otín y Kennedy propusieron modelos para resumir e interconectar los procesos moleculares del envejecimiento y sus razones y efectos. Estos llamados Pilares y Marcas del envejecimiento incluyen: daño macromolecular, desgaste de los telómeros , disfunción mitocondrial, senescencia celular, disfunción metabólica y detección desregulada de nutrientes, agotamiento de las células madre, cambios en la proteostasis , adaptación al estrés y alteraciones epigenéticas y genómicas ( López-Otín) . et al., 2013 , Kennedy et al., 2014 ).

El envejecimiento biológico del organismo podría entonces entenderse como la acumulación de células senescentes y daño molecular en un organismo y el envejecimiento molecular continuo descrito por los modelos mencionados ( Fulop y Larbi, 2018 ).

El creciente conocimiento y comprensión de los mecanismos biológicos del envejecimiento también cambió la forma en que se percibe el envejecimiento.

Inicialmente, el envejecimiento se consideraba un proceso inevitable e inmutable determinado por programas genéticos o eventos accidentales y se consideraba, en última instancia, una función necesaria de la vida misma ( Cumming et al., 1960 ).

Posteriormente, los científicos describieron que la velocidad del envejecimiento es modificable e influenciable mediante intervenciones. Por ejemplo, las vías de inflamación y señalización de la insulina asociadas a la edad pueden mejorarse mediante la restricción calórica ( Zhang et al., 2020 ).

Finalmente, el envejecimiento se definió como un proceso modificable que puede verse influenciado incluso a nivel molecular: los sistemas de metilación y reparación del ADN desempeñan un papel importante en el mantenimiento de un nivel tolerable de daño molecular ( Bürkle et al., 2015 ).

Este mecanismo se explota en el concepto de relojes epigenéticos. Inicialmente diseñados para medir la edad cronológica con precisión, los relojes epigenéticos de segunda y tercera generación pueden detectar procesos de envejecimiento biológico y predecir resultados asociados con la edad ( Horvath y Raj, 2018 , McCrory et al., 2020 ).

El Decenio del Envejecimiento Saludable: avances y desafíos futuros

The Lancet healthy longevity January 2024

El comienzo de un nuevo año y los propósitos que lo acompañan a menudo giran en torno a una motivación renovada para adoptar estilos de vida más saludables. Sin embargo, estos cambios en el estilo de vida sólo pueden contribuir a un envejecimiento saludable si existen entornos, políticas, sistemas y servicios que los apoyen.

La ONU declaró el período 2021-2030 como la Década del Envejecimiento Saludable con el objetivo de mejorar la salud y el bienestar de las personas mayores. La publicación del primer informe de progreso arroja luz sobre hasta qué punto los Estados miembros, con 136 de 194 que presentaron datos, aunque el número exacto varió según los indicadores, han adoptado con éxito los distintos puntos de acción. A pesar de que el Decenio comenzó con muchos desafíos, incluida la pandemia de COVID-19, la crisis económica mundial y las emergencias humanitarias, se han logrado muchos avances. Sin embargo, queda mucho por hacer si queremos abordar los desafíos del envejecimiento de la población.

Apoyar un envejecimiento saludable depende de la existencia de sociedades inclusivas y, por lo tanto, la discriminación por edad, vinculada a un bienestar y una salud deficientes, es un objetivo crucial de las políticas.

Aunque combatir la discriminación por edad sistémica sigue siendo un desafío, el 83% de los países informaron tener legislación nacional en 2022 contra la discriminación basada en la edad, en comparación con el 60% en 2020. Incluir a las personas mayores como miembros valiosos de la sociedad requiere no solo la eliminación de la discriminación sino también la erección de entornos amigables con las personas mayores. El 77% de los países informaron tener un programa nacional en 2022 para apoyar a las comunidades amigables con las personas mayores, un aumento con respecto al 52% en 2020. La prestación de atención médica a las personas mayores también ha experimentado mejoras. El 78% de los países informaron tener una política de atención a largo plazo para las personas mayores, en comparación con el 67% en 2020, y el 71% de los países informaron tener políticas nacionales para apoyar evaluaciones integrales de las necesidades sanitarias y sociales de las personas mayores, frente al 48%. en 2020.Desarrollar políticas y estrategias para promover la salud de las personas mayores es inútil sin involucrarlas en el proceso. El 74% de los países informaron tener un foro o comité nacional de múltiples partes interesadas sobre envejecimiento y salud, en comparación con el 67% en 2020, y en al menos dos tercios de los países las personas mayores estaban incluidas en dichos foros o comités. Si bien esto es una mejora, es fundamental que todos los países involucren activamente a las personas mayores en las decisiones sobre el envejecimiento para capturar las experiencias únicas, las diversas identidades y las distintas necesidades de las personas mayores. Las iniciativas de atención de salud deben brindar espacio para las voces individuales de las personas mayores y deben centrarse en resultados importantes para las personas mayores, como la calidad de vida y la autonomía. Sin embargo, a pesar de estos muchos avances desde el lanzamiento del Decenio, un desafío constante reportado para todos los puntos de acción fue la insuficiencia de recursos, y solo alrededor de un tercio de los países informaron recursos suficientes para alcanzar los objetivos. La insuficiencia de recursos también da como resultado una recopilación de datos y una presentación de informes deficientes sobre la salud de las personas mayores: solo el 39% de los países informaron haber recopilado datos longitudinales sobre el estado de salud y las necesidades de las personas mayores. Los bajos recursos son particularmente problemáticos para los países de ingresos bajos y medios, donde el 80% de la población mayor del mundo vivirá en 2050. En muchas de estas regiones, el envejecimiento sigue sin ser una prioridad, lo que se refleja en que sólo el 11% de los países de bajos ingresos cuentan con políticas nacionales. Directrices sobre atención y formación geriátrica. En muchas de estas regiones, la carga de los cuidados a largo plazo sigue recayendo en gran medida en los cuidadores informales, pero solo el 16% de los países de bajos ingresos brindan capacitación y apoyo a los cuidadores informales, incluida una mayor cobertura de protección social y acceso a la atención.

Si bien los avances reportados son alentadores, debemos asegurarnos de que el impulso continúe durante el resto del Decenio. Atender las innumerables necesidades de la creciente población de edad avanzada es un desafío en un contexto de recursos limitados.

Garantizar que las personas mayores participen en el discurso sobre el envejecimiento saludable es crucial para garantizar que los recursos se gasten de la manera más eficaz.

Dado que la discriminación por edad está en el centro de las desigualdades que excluyen a las personas mayores de participar plenamente en la sociedad, promover leyes y políticas que combatan la discriminación basada en la edad podría ser un objetivo inicial útil para los recursos y podría tener beneficios en cascada en otros puntos de acción. Aumentar los recursos es especialmente imperativo en entornos de bajos ingresos, que seguirán viendo la mayor carga del envejecimiento de la población. Los avances logrados hasta el momento no deben estancarse y las iniciativas emergentes deben ampliarse.

Al entrar en el nuevo año, no sólo busquemos una mejor salud para nosotros mismos, sino que luchemos por políticas y leyes que permitan a todos envejecer bien.

2024, el año para la reinterpretación de los males de la medicina y de las enfermedades.

Es una serie actual, publicada en el BMJ january 2024 de seis artículos relacionados como enfrentar los problemas de la medicina y las enfermedades, con alternativas de incorporación de otras disciplinas junto con las médicas por un lado por dos razones: para aumentar su productividad médica en casi el 30% para evitar en parte la escasez de recursos humanos, segundo disminuir el cansancio, e incrementar la posibilidad de examinar mejor a los pacientes, reorganizando la consulta externa y el seguimiento en la sala de internación, sobre lo que me extenderé en otro posteo que se está elaborando, lo que continua es el resumen relacionado de seis artículos que sirven para plantear este año como la reinterpretación de lo que se hace y del impacto de las enfermedades. Finalmente Como la desigualdad social impacta aunque el sistema de salud aunque este sea de cobertura universal, ratificando las máximas de Lalonde y de Michel Marmot.

2024: Un año para reinterpretar los males de la medicina

BMJ 2024; 384 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.q49

En el libro de Jumpha Lahiri, ganador del premio Pulitzer, The Interpreter of Madiseases, el Sr. Kapasi es un conductor y guía turístico, que también trabaja como traductor médico. El deber de Kapasi en la clínica del médico es traducir sin juzgar. Su pasajero describe el trabajo de traducción de Kapasi como «romántico», algo que lo sorprende a él y atraparía igualmente a la mayoría de las personas que trabajan en el entorno actual de la atención médica de enfermedades en todo el sistema.

Adoptando un enfoque menos romántico, Helen Salisbury dice que «otros en la sala de consulta» traen sus propios beneficios y desafíos (doi:10.1136/bmj.q35). 1 Los «intérpretes de enfermedades» son parte del equipo médico, y la naturaleza de ese equipo médico se está redefiniendo.

Rammya Mathew describe cómo la creciente demanda en atención primaria es cada vez más satisfecha por el personal de apoyo clínico, lo que significa que las consultas necesitan menos médicos suplentes (doi:10.1136/bmj.q15). 2 La preocupación de Mathew es que estos nuevos roles de apoyo resulten en una «tribu perdida» de médicos, que se sintieron atraídos por el trabajo de suplente y confiaron en él, y que abandonen la práctica general.

La idea es que los médicos dejen de dedicar tiempo a actividades que no requieren un título médico. McNally se ha comprometido a aumentar su productividad «en un 30% con apoyo administrativo» y cree que el plan es digno de un despliegue nacional. Hay múltiples problemas en la atención médica en este momento. Muchas personas descubrieron que su salud se deterioró durante la pandemia debido a que eran menos activas y sociales. 1

El Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en inglés) está luchando con grandes retrasos y retrasos en la atención, con brechas de rotación y personal sobrecargado de trabajo, comportamiento poco profesional hacia los colegas, atención inconexa, aumento de la polifarmacia y pacientes que a menudo no reciben consejos básicos sobre el estilo de vida para mejorar su condición. La falta de tiempo es uno de los principales factores que contribuyen a todos estos problemas. La introducción de asistentes médicos y otras funciones administrativas podría ayudar a los médicos a utilizar su tiempo de forma más productiva.

Capacitamos, evaluamos y examinamos a los profesionales sobre cómo manejan a los pacientes individuales en un entorno idealizado. Sin embargo, los disciplinamos por fallas sistémicas cuando no logran ofrecer la perfección mientras tratan con un número inmanejable de pacientes, a menudo con interrupciones constantes. Observamos su daño moral2 cuando se ven obligados a comprometer la atención, y los vemos renunciar, rendir por debajo de lo esperado o agotarse y estresarse.

La atención médica necesita más médicos y otros profesionales clínicos de alto nivel que puedan individualizar la atención, gestionar la complejidad y compartir la toma de decisiones con los pacientes. He escrito antes sobre la necesidad de más puestos de formación de posgrado para desarrollar a los médicos de alto nivel. 3 Pero, mientras viajo por el Reino Unido, escucho que los médicos pasan la mayor parte de su tiempo de trabajo en actividades que no requieren un título médico. Por ejemplo, los nuevos sistemas de TI han ahorrado tiempo al resto del personal, con menos empleados que llenan y empujan carritos de notas, pero los médicos aún deben esperar a que los sistemas de TI se carguen y vuelvan a cargar para cada paciente, escribir resúmenes de alta y completar formularios electrónicos.

Este tiempo dedicado a la administración se suma a las largas rondas de los médicos en las salas y significa que atienden a menos pacientes en cada clínica. Los elementos que eran solo unas pocas palabras y marcas en un formulario de papel cuando comencé como cirujano consultor ahora tardan varios minutos en completarse digitalmente para cada paciente.

La desaparición de la «empresa» (un equipo de médicos dirigido por consultores) y la reducción de las horas de secretaría significan que no tenemos a nadie a quien delegar tareas administrativas y de otro tipo.

Rammya Mathew: Corremos el riesgo de crear una tribu perdida de médicos de cabecera

BMJ 2024; 384 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.q15 (Publicado el 09 de enero de 2024)Citar esto como: BMJ 2024; 384:Pregunta 15

Durante los últimos 10 años, la fuerza laboral de la medicina general se ha visto inundada de médicos de cabecera suplentes. Muchos consultorios no podían contratar empleados asalariados y, en cambio, pagaban una prima para que los médicos de cabecera suplentes proporcionaran suficientes citas para satisfacer las necesidades de su lista de pacientes. Sin embargo, en los últimos meses, he escuchado historias de médicos de cabecera que ya no pueden encontrar trabajo y están luchando para conseguir un lugar.

El cambio en las condiciones del mercado es similar a lo que sucedió cuando la pandemia de COVID se afianzó, cuando la demanda de citas se desplomó y los turnos se liberaron de la noche a la mañana. Pero ahora, con el crecimiento del Plan de Reembolso de Funciones Adicionales, algunos podrían decir que este último desarrollo era más predecible. A medida que se han financiado redes de consultorios para contratar más personal de apoyo clínico, los consultorios ahora pueden ofrecer suficientes citas, y ya no tiene sentido que contraten costosos médicos de cabecera suplentes o auxiliares. Los responsables políticos insistieron en que los roles adicionales no estaban destinados a reemplazar a los médicos de cabecera, pero esto es exactamente lo que sucedió.

Trabajar por cuenta propia conlleva un riesgo inherente, y tal vez los médicos que optaron por trabajar de esa forma deberían haber sabido que los buenos tiempos no iban a durar para siempre. Y, al fin y al cabo, los médicos suplentes que tienen poco trabajo siempre tienen la opción de asumir un papel asalariado. Curiosamente, sin embargo, muchos de los lugares que conozco no están haciendo trabajo de suplente por el dinero extra, sino que son mujeres o cuidadores principales que están tratando de adaptar las sesiones clínicas a sus otras responsabilidades porque los roles empleados no les han ofrecido la flexibilidad que necesitan. También soy consciente del hecho de que las condiciones de trabajo de los médicos de cabecera asalariados han mejorado muy poco, por lo que para muchos esto sigue pareciendo una opción inviable dadas las largas horas de trabajo y el gran volumen e intensidad de trabajo que conlleva.

Sé por mis colegas médicos de cabecera que puede ser frustrante ver a otros médicos que no son médicos aceptar un empleo en consultorios que vienen con más límites, más apoyo y menos responsabilidad. Me temo que, en lugar de animar a los médicos suplentes a volver a los puestos asalariados, vamos a crear una tribu perdida de médicos de cabecera que se sienten infravalorados y quieren hacer cualquier cosa menos la medicina general del NHS. (que fue siempre la base del sistema de salud) Aunque el cambio en las condiciones del mercado es angustioso para aquellos que actualmente están atrapados en el ojo de la tormenta, estos médicos están altamente calificados y encontrarán otro trabajo, ya sea en la atención médica o fuera de ella.

Lamentablemente, en el Reino Unido ya tenemos muchos menos médicos de cabecera que el promedio de la OCDE, por lo que perder más de ellos no es algo que podamos permitirnos. Cambiaría para siempre la cara de la medicina general del Reino Unido y nos dejaría con un modelo GP-lite que me temo que sería casi imposible de revertir.

Scarlett McNally: Mi confianza ha demostrado cómo los asistentes médicos pueden ayudar a los médicos

BMJ 2024 ; 384 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.q19 (Publicado el 10 de enero de 2024)

Hay múltiples problemas en la atención sanitaria en este momento. Muchas personas descubrieron que su salud se deterioró durante la pandemia al ser menos activas y sociales. 1 El NHS está luchando contra grandes retrasos y demoras en la atención, con brechas en los turnos de trabajo y personal con exceso de trabajo, comportamiento poco profesional hacia los colegas, atención inconexa, polifarmacia cada vez mayor y, a menudo, los pacientes no reciben consejos básicos sobre su estilo de vida para mejorar su condición. La falta de tiempo es un factor importante que contribuye a todos estos problemas. La introducción de asistentes médicos y otras funciones administrativas podría ayudar a los médicos a utilizar su tiempo de manera más productiva.

Capacitamos, evaluamos y examinamos a los profesionales sobre cómo manejan a pacientes individuales en un entorno idealizado. Sin embargo, los disciplinamos por fallas sistémicas cuando no logran ofrecer la perfección mientras tratan con un número inmanejable de pacientes, a menudo con interrupciones constantes. Observamos su daño moral 2 cuando se ven obligados a comprometer la atención, y los vemos renunciar, tener un desempeño deficiente o agotarse y estresarse.

La atención sanitaria necesita más médicos y otros profesionales sanitarios experimentados que puedan individualizar la atención, gestionar la complejidad y compartir la toma de decisiones con los pacientes. He escrito antes sobre la necesidad de más puestos de formación de posgrado para formar médicos de alto nivel. 3 Pero, cuando viajo por el Reino Unido, escucho que los médicos dedican la mayor parte de su tiempo de trabajo a actividades que no requieren un título médico. Por ejemplo, los nuevos sistemas de TI han ahorrado tiempo al resto del personal (con menos empleados archivando y empujando carritos de notas), pero los médicos aún deben esperar a que los sistemas de TI se carguen y recarguen para cada paciente, escriban resúmenes de alta y completen formularios electrónicos.

Este tiempo dedicado a la administración aumenta las largas visitas de los médicos a las salas y significa que atienden a menos pacientes en cada clínica. Los elementos que eran solo unas pocas palabras y marcas en un formulario en papel cuando comencé como cirujano consultor ahora toman varios minutos para completar digitalmente para cada paciente. La desaparición de la “empresa” (un equipo de médicos dirigido por consultores) y menos horas de secretaría significan que no tenemos a nadie en quien delegar tareas administrativas y de otro tipo.

Capacitar a otros para que realicen tareas que se puedan delegar.

Necesitamos ayuda para solucionar el problema sistémico subyacente de que las tareas administrativas consumen el tiempo de los médicos. Las propuestas en el plan de personal del NHS 4 para aumentar los asociados médicos y otros profesionales médicos asociados en 10.000 no solucionarán el problema real y pueden traer consecuencias no deseadas. Lo que necesitamos es apoyo administrativo, secretarias, oficinistas, escribanos y asistentes médicos. 5

En mi confianza en el NHS ganamos premios por introducir una función de “asistente médico”, 6 7 , lo que demuestra que aumentó la productividad de los médicos y mejoró el flujo de pacientes. 5 El rol involucra administración, habilidades clínicas básicas y comunicación con los pacientes y entre equipos. 4 8 Puede implementarse ampliamente y ya se destaca en el párrafo 92 del plan de fuerza laboral del NHS 4 y en el informe Caring for Doctors, Caring for Patients del Consejo Médico General . 8

Se enumeran siete opciones de aprendizaje de nivel 3 para capacitar a trabajadores de apoyo de atención médica de alto nivel en áreas que incluyen enfermería de adultos, maternidad y diagnóstico por imágenes. 9 Pero no existe tal opción para el apoyo médico. En mi confianza adaptamos la opción de apoyo a enfermería para adultos para crear un aprendizaje para nuestro nuevo rol de asistente médico. Implementemos eso (y su aprendizaje) a nivel nacional. 10 11 12 Los solicitantes pueden ser reclutados y capacitados rápidamente entre los asistentes de atención médica existentes y trabajar con un salario de banda 3. Si desean progresar más adelante, pueden ingresar al camino asociado de enfermería.

Hace diez años hice un MBA y aprendí a aplicar la teoría del cambio tradicional al NHS. En realidad, un cambio efectivo implica valorar los “Trojan mice” (son pequeños experimentos que continuamente cuestionan y prueban suposiciones con la intención de generar aprendizaje y conocimiento)13: personal dentro del sistema al que se le permite realizar pequeños cambios. Cuando estas iniciativas funcionan, deberían financiarse y extenderse más ampliamente. El nuevo rol de mi confianza es un ejemplo de tal iniciativa, que libera más tiempo para que los médicos tomen decisiones con pacientes complejos y ofrezcan intervenciones.

Entonces, aumentemos el personal de apoyo a los médicos: ya me he comprometido a aumentar mi productividad en un 30% con apoyo administrativo. Sin duda, vale la pena implementarlo.

Cómo resolver la crisis laboral: escuche lo que los profesionales de la salud quieren de sus carreras

BMJ 2024 ; 384 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.q7 (Publicado el 10 de enero de 2024)

¿Cómo le va a la profesión médica en términos de equilibrio de género?

La fuerza laboral en su conjunto se ha feminizado más. Pero todavía se espera que las mujeres se ocupen más del cuidado en el hogar, ya sea de padres mayores o de niños pequeños. Las mujeres todavía están luchando. Lo que realmente les cuesta no es necesariamente un sistema de turnos, sino más bien el hecho de que no puedes tomarte tiempo libre porque tienes que compensar la escasez en la rotación. Y luego las horas se van acumulando y se hacen insoportablemente largas, con la imprevisibilidad de pensar que vas a estar en casa y de repente te llaman para sustituir a otra persona.

Escucho cada vez más historias de jóvenes trabajadoras de la salud que están muy preocupadas por el concepto de daño moral: ese sentimiento, esa impotencia, de no poder brindar toda la atención a la que te has apuntado y quieres poder brindar.

La migración y la fuga de cerebros son temas importantes: una solución rápida y común para la escasez de mano de obra, pero amenazan con dejar cortos a los países proveedores. ¿Cómo podemos lidiar con esto?

Es necesario tener en cuenta las aspiraciones de los jóvenes profesionales que a menudo consideran atractivo poder ganar un salario mucho mejor trasladándose a un país más rico. Pero también hay que entender que los países de los que salen se sienten doblemente engañados: no sólo por perder el recurso sino por haber tenido que pagar por su formación.

No es sólo el nivel de pobreza de ese país. También hay que tener en cuenta, por ejemplo, el tamaño y el número de profesionales que se pueden contratar de un país concreto antes de que surta efecto. Por ejemplo, si una empresa llega y contrata a 100 enfermeras, eso sería una gota en el océano para un país con una población de 30 a 50 millones de personas. Pero en algún lugar como un país pequeño del Caribe, su sistema de salud está de rodillas.

No creo que señalar y avergonzar vaya a servir de nada en la región europea. Por un lado, ningún país europeo está en la lista de salvaguardias de la Organización Mundial de la Salud 1 [que desalienta activamente el reclutamiento de algunos países]. En la OMS esperamos fomentar un diálogo más constructivo.

Entendemos que algunos países tienen una población joven más grande y es posible que no puedan brindar empleo a todos. Pero si podemos fomentar un enfoque de inversión en el que, si un país tiene un gran número de jóvenes y no está seguro de poder proporcionarles empleo a todos, entonces un país más rico con escasez de mano de obra puede ofrecer la formación y los planes que podría conducir a una migración circular, en la que los jóvenes prestarían servicios a un país de acogida durante aproximadamente 10 años.

Y algunos de ellos tal vez opten entonces por regresar y establecer una vida más estable en su país de origen.

La formación es un aspecto clave para retener a los trabajadores sanitarios. ¿Algunos países están obteniendo mejores resultados que otros en términos de capacitación y desarrollo del personal?

El informe de la OMS de 2022 sobre el estado de la fuerza laboral europea 2 3 deja claro que diferentes países están capacitando proporciones muy diferentes de trabajadores de la salud en términos de población per cápita. Y no existe necesariamente una correlación entre la cantidad de personas que capacita y la cantidad que realmente retiene en el sistema. Por ejemplo, Rumania es un país que capacita a un gran número de trabajadores de la salud per cápita, pero pierde a muchos de ellos, debido a diferencias salariales, hacia otros países.

Vemos diversidad en términos de número de personas formadas y también diversidad en toda la región europea, en términos de los perfiles formados cuando se parte del tipo estándar de profesiones reguladas (médicos, enfermeras, parteras, farmacéuticos) e incluye cosas como las profesiones terapéuticas. .

Hay debates interesantes sobre la duración y el contenido de la formación. ¿Deberíamos garantizar una mejor calidad yendo más hacia un modelo híbrido, que no dependa sólo del número de horas sino que dependa mucho más de modelos basados en competencias en términos de regulación, no sólo en términos de aspiraciones, orientación y buenas prácticas? ? Y consideremos la forma en que se lleva a cabo la formación: ¿será posible educar y formar a un mayor número de personas? ¿Podemos tener un enfoque diferente del entrenamiento?

Para nosotros en la OMS es importante tratar de ayudar a los países a comprender el número y la combinación de habilidades de las profesiones que deberían capacitar en relación con las necesidades. No se puede considerar simplemente la capacitación en sí misma y el proceso en curso: es necesario considerar eso en relación con los cambios en la epidemiología.

El Reino Unido y otros países han visto un impulso hacia el uso de farmacéuticos y nuevos roles, como médicos asociados, para ayudar a cubrir la escasez de mano de obra. ¿Tiene esto un lugar?

Depende mucho del perfil y las necesidades de tu población. Depende de lo que sea culturalmente aceptable. Una cosa contra la que advierto es el «descarga de tareas». Tenemos que tener mucho cuidado de que, cuando empecemos a reasignar y asignar tareas, lo veamos como un potencial de crecimiento (para avanzar en el desarrollo de las enfermeras, por ejemplo), en lugar de transferir tareas de una profesión a otra.

Y nuevamente es necesario observar realmente la estructura del sistema y las cifras, porque en algunos países es aún más difícil reclutar, capacitar y retener enfermeras que médicos. Así que no tiene sentido simplemente decir: «Está bien, vamos a transferir más tareas a las enfermeras». Si hay una mayor escasez en esa profesión en particular, entonces debemos pensar críticamente acerca de agregar más en general.

Cuando insertas una nueva habilidad y un nuevo profesional en la mezcla, también es importante reevaluar lo que se está haciendo y lo que el nuevo profesional puede hacer mejor y aprovechar para liberar a otros profesionales. Pero definitivamente hay necesidades nuevas y emergentes, y una de ellas es la necesidad de profesionales de la salud mental en el nivel de atención primaria y comunitaria. Hay un gran vacío que muchos países están luchando por llenar. No es necesario necesariamente un perfil determinado: podría ser una combinación de psiquiatra, terapeuta ocupacional, psicólogo o trabajador social; o podría estar disponible como un equipo, como un recurso para varios equipos de atención primaria compuestos por médicos de cabecera, enfermeras y fisioterapeutas.

Los desiertos médicos son cada vez más notorios en países como Francia. 4 ¿Está Europa preparada para esto?

Los desiertos médicos son parte de la cuestión más amplia del desarrollo rural. Se trata de la despoblación de las zonas rurales. Estamos viendo mucha más urbanización y luego tenemos personas mayores atrapadas en estas áreas rurales sin acceso a atención médica. Vemos que el modelo de atención está cambiando: los médicos de cabecera, tradicionalmente hombres, se jubilan y no tienen a nadie a quien entregarle la consulta. Los jóvenes no quieren trabajar en consultorios individuales; quieren trabajar en equipos y no están preparados para dedicarse a brindar atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Y a menos que tenga acceso a diagnósticos y medicamentos y esté conectado digitalmente a la experiencia de un hospital, los jóvenes se sentirán incapaces de brindar la atención que les gustaría.

Y eso es antes de que lleguemos a los factores personales. Si eres un joven profesional que quiere formar una familia y no hay oportunidades laborales para tu pareja, ni buenos colegios para tus hijos… todo esto es parte del problema. Por lo tanto, también debe ser parte de la solución en términos de toda una estrategia de desarrollo rural que valore el hecho de que la gente viva en zonas rurales, por razones que van de la mano con la protección ambiental, el crecimiento económico y la dispersión de la población.

El sector de la salud tiene un papel importante que desempeñar en las estrategias de desarrollo rural y debe ser parte de la planificación. La gente no se quedará en las zonas rurales a menos que tenga acceso a servicios de salud, pero no trabajará en esas zonas a menos que estén sucediendo otras cosas. Hay algunas iniciativas para abordar esto. Por ejemplo, en el norte de Suecia se están haciendo muchas cosas con lo digital y la robótica, y la gente de la comunidad local en realidad está impulsando esto. Con la telemedicina y la tecnología es posible hacer mucho más [con menos] de lo que era posible en el pasado.

Hablé con un grupo de jóvenes médicos portugueses que dijeron que algunos de ellos prefieren ir a trabajar a las zonas rurales porque no hay el mismo estrés que en las zonas urbanas con privaciones. Así pues, en Portugal algunas de las brechas de mano de obra son mayores en los centros de atención primaria de salud urbanos que en los rurales.

También escuché de Azerbaiyán, donde un grupo ha probado un plan mediante el cual los estudiantes de medicina pueden ir y pasar parte de su tiempo trabajando en las comunidades de su elección. Están obteniendo algunos resultados al conseguir que los médicos se queden, porque se convierten en una persona importante en la comunidad y se les da vivienda y un incentivo financiero que les da una ventaja en la vida.

Entonces, es un tema más amplio. No se resuelve sólo mirando los números. Necesitas entender a la gente. Es necesario comprender las necesidades de la población.

Huelga de médicos jóvenes: el secretario de Salud insta a BMA a «demostrar que va en serio» respecto al acuerdo salarial

BMJ 2024 ; 384 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.q46 (Publicado el 9 de enero de 2024)

La secretaria de salud y asistencia social, Victoria Atkins, ha pedido a los funcionarios de la BMA que expliquen cómo sería una oferta salarial razonable para los médicos jóvenes en Inglaterra y que «demuestren que se toman en serio la idea de llegar a un acuerdo».

En declaraciones ante la Cámara de los Comunes el 8 de enero, 1 Atkins dijo: “La demanda principal del Comité de Médicos Jóvenes [de la BMA] de un aumento salarial del 35% es simplemente inasequible para los contribuyentes. Si vienen a la mesa de negociaciones con expectativas razonables, me sentaré con ellos”.

Sus comentarios se produjeron al final de una huelga de seis días de médicos jóvenes en Inglaterra (la huelga más larga en la historia del NHS) que comenzó a las 7 am del miércoles 3 de enero. Esto se produjo tras una huelga de tres días del 20 al 23 de diciembre, que provocó la cancelación de casi 89.000 citas y procedimientos en Inglaterra. 2

Justo antes de la última acción, Vivek Trivedi, copresidente del Comité de Médicos Jóvenes, dijo que estaba «muy feliz de revisar acuerdos que abarcarían varios años», pero que la última oferta del gobierno de un aumento salarial del 3%, en superior al 8,8% ofrecido el verano pasado, todavía habría supuesto recortes salariales para muchos médicos este año.

En respuesta a los comentarios de Atkins, Trivedi y el copresidente Robert Laurenson dijeron: “Los médicos jóvenes están listos para resolver esta disputa de una vez por todas. Estamos dispuestos a hablar sobre ese resultado justo lo antes posible. Actualmente no hay huelgas programadas y ahora es el momento de presentar una oferta creíble que ofrezca el resultado razonable de restauración salarial”. Dijeron que su mandato para la huelga duraba hasta finales de febrero y que se prepararían para ampliar ese mandato si fuera necesario. Pero el gobierno «no tiene que dejar que se llegue al punto de convocar más huelgas», dijeron.

Disputa de derogación

En la última ronda de acción se produjo un desacuerdo entre la BMA y el NHS de Inglaterra sobre el proceso voluntario para volver a trabajar a los médicos jóvenes en huelga en caso de problemas de seguridad que surjan de “circunstancias extremas e inesperadas” no relacionadas con la acción industrial.

Este proceso, conocido como derogación, fue acordado entre la BMA y el NHS de Inglaterra cuando comenzó la disputa el año pasado. La BMA dijo que el proceso había funcionado bien en todas las rondas anteriores de huelga. Pero durante la actual ronda de huelga, el NHS de Inglaterra y algunos consorcios habían solicitado derogaciones sin proporcionar a la BMA la información que necesitaba para retirar a los médicos en huelga, dijo la asociación.

En una carta enviada a Amanda Pritchard, directora ejecutiva del NHS England, el 3 de enero, el presidente del consejo de la BMA, Phillip Banfield, dijo que el NHS England y algunos fideicomisos se habían negado a dar pruebas de cualquier esfuerzo para conseguir personal alternativo o demostrar reorganizaciones o cancelaciones. de trabajos menos urgentes.

«Esta negativa a proporcionar la información necesaria para tomar decisiones bien informadas está socavando fundamentalmente el proceso de derogación, ya que se nos pide que tomemos decisiones sobre el derecho de huelga de nuestros miembros sin la información requerida», escribió Banfield. “Se siente que el NHS de Inglaterra está colocando intencionalmente a la BMA en una situación imposible”. 3

El 4 de enero, NHS England escribió a la BMA para responder a las preocupaciones planteadas. Dijo que era “lamentable” que la BMA hubiera cuestionado “la integridad y los motivos de los líderes clínicos locales (algunos de los cuales probablemente sean miembros de la BMA) que solicitan mitigaciones de la seguridad del paciente en nombre de sus servicios, el personal que trabaja dentro ellos y los pacientes que los necesitan”. 4

NHS England dijo que la BMA había recibido más solicitudes de retiro de médicos jóvenes que en rondas de acción anteriores debido a la época del año y la duración de la acción, “así como al hecho de que el impacto de la acción industrial en los servicios del NHS y pacientes ha seguido creciendo con cada acción (incluidas las convocadas por otros sindicatos)”.

En su carta, NHS England dijo que haría cambios en la forma en que manejaba el proceso de derogación. Esto incluyó hacer un seguimiento de los fideicomisos cuyas solicitudes de derogación fueron rechazadas por la BMA o no consideradas de manera oportuna, «para compilar una imagen del impacto que esto ha tenido en los servicios».

NHS England también “reforzará el requisito existente para que los proveedores registren cualquier incidente de seguridad del paciente e informen específicamente aquellos que ocurran durante períodos de huelga a los equipos regionales, de modo que podamos evidenciar daños y cuasi accidentes que podrían haberse evitado”. Pidió a la BMA que considerara permitir a los líderes médicos locales la oportunidad de presentar su caso directamente al comité cuando se estuviera considerando su solicitud para una mitigación de la seguridad del paciente. Un portavoz de BMA dijo que la asociación estaba considerando la carta del NHS de Inglaterra.

La BMA concedió una excepción a un médico en formación para trabajar en la unidad neonatal del Hospital Universitario Lewisham durante el turno diurno el 5 de enero. «El consorcio nos ha informado que se han agotado las fuentes alternativas de personal», afirmó la BMA.

El sindicato también concedió una excepción a un médico en formación para trabajar en el turno de noche en la unidad de obstetricia del NHS Trust de los Hospitales Universitarios de Nottingham el 5 de enero debido a un acontecimiento inesperado de último minuto. 5 «Nuestra prioridad es la seguridad del paciente», afirmó la BMA.

En su mensaje semanal a los líderes del NHS enviado el 5 de enero, Pritchard agradeció a los médicos jóvenes que “regresaron al trabajo para garantizar niveles mínimos de cobertura” durante la última acción, “ya sea que la BMA haya otorgado o no mitigaciones formales de seguridad del paciente”.

Una encuesta realizada por YouGov, compartida con el periódico Times , sugirió que el apoyo público a los médicos jóvenes en huelga estaba disminuyendo, aunque la proporción de los encuestados que apoyaron la última huelga (45%) seguía siendo mayor que el 42% que se oponía. 6

Reino Unido muestra qué no hacer para abordar las desigualdades en salud, dice Marmot

BMJ 2024 ; 384 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.q41 (Publicado el 8 de enero de 2024)

Más de un millón de personas fuera de las zonas más ricas de Inglaterra vivieron vidas más cortas de lo que deberían entre 2011 y el inicio de la pandemia, según un nuevo informe del Instituto de Equidad en Salud (IHE) de la UCL. 1

El informe analizó la esperanza de vida de las personas en toda Inglaterra que no viven en el 10% de las áreas más ricas utilizando datos publicados por la Oficina de Estadísticas Nacionales sobre el exceso de muertes en la década de 2011.

Descubrieron que entre 2011 y 2019, 1.062.334 personas murieron más prematuramente de lo que habrían muerto si hubieran vivido en las zonas más ricas. De ellos, el informe estima que 148.000 fueron atribuibles a las medidas de austeridad posteriores a 2010 implementadas por el gobierno de coalición.

Además, en 2020, durante la pandemia, la desigualdad entre el 10% de las zonas menos y más desfavorecidas contribuyó a un exceso de 28 000 muertes más, en comparación con los cinco años anteriores.

El director del IHE y experto mundial en desigualdades en salud, Michael Marmot, dijo que la tendencia era «una situación deprimente». Dijo que el último informe añade peso a revisiones anteriores 2 3 4 5 que mostraban que la austeridad había contribuido a que la esperanza de vida general en el Reino Unido no aumentara, la esperanza de vida cayera para las mujeres en el 10% de las zonas más pobres y las desigualdades en salud se ampliaran.

«Si necesitaba un ejemplo de estudio de caso sobre lo que no se debe hacer para reducir las desigualdades en salud, el Reino Unido lo proporciona», dijo Marmot. “El único otro país desarrollado que está peor es Estados Unidos, donde la esperanza de vida está cayendo. Nuestro país se ha vuelto pobre e insalubre, donde viven unas pocas personas ricas y sanas. La gente se preocupa por su salud, pero ésta se está deteriorando y sus vidas se acortan, sin que sea culpa suya. Los líderes políticos pueden optar por priorizar o no la salud de todos. Actualmente no lo son”.

Para añadir contexto a los datos del Reino Unido, IHE los comparó con datos de la Unión Europea 6 sobre años de vida saludable (HLY). Encontró que, en 2014, los hombres y mujeres en el Reino Unido tenían un número promedio de HLY más alto que los de la UE. Pero en 2017, el HLY en el Reino Unido se había estancado en el caso de los hombres y había caído en el de las mujeres. En el mismo período, los HLY aumentaron en más de dos años en la UE. En consecuencia, 10 países de la UE tuvieron un HLY más alto que el Reino Unido para los hombres, y 14 tuvieron un HLY más alto que el Reino Unido para las mujeres.

Actualmente, el instituto trabaja con más de 40 autoridades locales, empresas y otros sectores en todo el Reino Unido para garantizar que se evalúen las políticas locales según su probable impacto en la salud y el bienestar.

Pero Marmot añadió: “Sin embargo, lo que debe suceder al mismo tiempo es el liderazgo del gobierno central, haciendo de la reducción de las desigualdades en salud un pilar central del próximo gobierno. Eso significa implementar políticas sociales y económicas más justas, con la salud en el centro”.

Un portavoz del Departamento de Salud y Asistencia Social dijo que el gobierno estaba “comprometido a abordar las desigualdades en los resultados, las experiencias y el acceso a la atención médica en todo el NHS”. Citó cinco nuevas auditorías clínicas sobre el cáncer realizadas por el NHS de Inglaterra para reducir la variación injustificada en los tratamientos y resultados, y agregó: «Además, nuestra estrategia para las principales afecciones aplicará una lente geográfica a cada afección para abordar las disparidades regionales en los resultados de salud».

Las desigualdades en salud también se abordarían con la legislación propuesta para prohibir que los niños nacidos a partir del 1 de enero de 2009 compren legalmente cigarrillos, afirmó el portavoz

El modelo Buurtzorg (atención domiciliaria en holandés)

Introducción:

Buurtzorg es una empresa sin ánimo de lucro, que tiene contratadas 8.000 enfermeras, atiende 65.000 personas, genera un 8% de beneficios que revierten en la propia organización, tiene una tasa de absentismo del 3% (la media holandesa es del 7%) y unos niveles muy elevados de satisfacción de los usuarios.

Ha atraído la atención internacional por brindar atención de alta calidad a un costo menor que la mayoría de las organizaciones competidoras mediante el despliegue de equipos de enfermería autónomos. Cuando van al hogar de un paciente, las enfermeras de Buurtzorg brindan no sólo servicios médicos que requieren capacitación de enfermería, sino también muchos servicios de apoyo que el personal menos capacitado (y más barato) suele brindar en otras organizaciones de atención domiciliaria. Desde muchos puntos de vista, Buurtzorg Nederland ha sido un éxito extraordinario. Buurtzorg (que en holandés significa “cuidado vecinal”) comenzó con un equipo en 2007 en la pequeña ciudad de Almelo y se ha convertido en una organización nacional

Hace seis años, incorporé en la Cátedra de Gestión y Análisis de las organizaciones, conceptos vertidos en el libro que fue un best seller del management «reinventar las organizaciones», «Cada vez que la humanidad se ha trasladado a una nueva etapa de conciencia, ha inventado un modelo de organización radicalmente más productivo» y esas son las organizaciones Teal, cuyos principales aportes son a través de las personas y los equipos que conforman, como estas se auto organicen, plenitud y el proceso evolutivo. La organización tiene un propósito evolutivo propio basado en su potencial que los líderes deben ir descubriendo por donde se debe crecer. Las metas a largo plazo son sustituidas por los ajustes continuos para adaptarse al entorno cambiante, y el cambio no se gestiona, sucede naturalmente. Se pasa a confiar en la abundancia y las fortalezas, frente al miedo y las debilidades. Dentro de estas se pone como ejemplo al cuidado domiciliario autogestionado de los países bajos, que es interesante conocer.

Características principales de Buurtzorg como capaz de transformar, las organizaciones de salud.

Equipos autodirigidos:

Buurtzorg emplea equipos de enfermeras profesionales y asistentes de enfermería, brinda apoyo de entrenamiento y confía en que los profesionales no necesitan ser administrados. Buurtzorg ejemplifica la adopción y el uso exitosos de una estrategia comercial conocida como equipos autodirigidos de trabajo.

Equipos de hasta 12 enfermeras se manejan a sí mismos y a su trabajo, desempeñándose todo de las tareas necesarias para atender a entre 50 y 60 pacientes. Los miembros del equipo deciden la mejor manera de realizar el trabajo, determinan los horarios, asignan roles y optimizan los resultados del equipo.

La microescala de Buurtzorg centrado en el vecindario los equipos permiten conocer y utilizar los recursos locales, construir y apoyar redes formales e informales, e iniciar actividades de prevención que mejoren la salud y el bienestar.

Alcance de la práctica:

Buurtzorg las enfermeras trabajan en estrecha colaboración con los médicos generales y otros proveedores de atención médica de la comunidad. Las decisiones sobre lo que los clientes necesitan no se basan en una oficina corporativa donde el conocimiento es limitado; más bien, las decisiones son tomadas en el hogar por el cliente y la enfermera. Las enfermeras brindan atención integral y holística basada en lo que ellos y el cliente y la familia determinan las necesidades del cliente. Esto puede incluir todo, desde un baño y cuidado intestinal hasta cambios de apósito y medicamentos para preparar un almuerzo simple. La atención está menos fragmentada cuando es proporcionada por la enfermera en lugar de dividirse entre una serie de proveedores que podrían incluir asistentes de cuidado personal y enfermeras especialistas, así como enfermeras de atención domiciliaria generalista.

Práctica basada en relaciones:

Buurtzorg las enfermeras están interesadas en las circunstancias de la vida de los clientes, el medio ambiente y las necesidades espirituales y sociales, además de las necesidades físicas. La relación entre la enfermera y el cliente es la estrategia central de la organización. Los equipos trabajan juntos para programar y planificar la atención para los clientes y para garantizar que los clientes reciban servicios de solo 3 a 4 enfermeras para optimizar las relaciones y disminuir la fragmentación de la atención. Buurtzorg los clientes aprecian la atención consistente y compasiva, y esto se refleja en el más alto nivel de satisfacción en las encuestas nacionales.

Empoderamiento de los Clientes:

El Buurtzorg el modelo enfatiza el retorno de los clientes a la independencia lo más rápido posible. Las enfermeras «carga frontal» cuidan, trabajando intensamente con los clientes desde el principio, enseñanza y apoyarlos a medida que aprenden el autocuidado y ganan confianza. Los clientes valoran su independencia y se esfuerzan por alcanzar los objetivos de autocuidado. Esto es mutuamente beneficioso para los clientes, las familias, el sistema de salud y Buurtzorg.

Facturación simplificada:

Común en la industria es la facturación basada en quién brinda la atención o el servicio, cuánto tiempo usan y qué hacen. Buurtzorg propuso a los contratos privados y gubernamentales que se simplificara la facturación. En lugar de tener múltiples estructuras de tarifas que requieren una burocracia significativa para registrar y procesar, Buurtzorg propuso utilizar una tarifa (57 euros por hora en 2013) para una visita, independientemente de la duración. Sostenibilidad financiera: Cuando Buurtzorg Nederland comenzó, había un gran escepticismo en cuanto a si funcionaría y si era escalable. El temor era que sin «controles» y con el uso de enfermeras cuidadoras altamente calificadas, los costos se dispararían. Ocurrió lo contrario. En promedio, Buurtzorg las enfermeras usan solo el 40% de las horas de atención que se asignan por cliente, lo que resulta en ahorros anualizados significativos por parte del gobierno. Buurtzorg también ha demostrado sostenibilidad fiscal interna. Los ingresos reportados a finales de 2013 superaron los 200 millones de euros.

Gastos generales bajos:

un objetivo explícito de Buurtzorg fue empoderar a los equipos de enfermeras para brindar atención y eliminar el manejo que no es necesario y no agrega valor. A medida que el número de equipos se disparó, los costos administrativos se han mantenido extremadamente bajos.

Compromiso y satisfacción de los empleados:

La humanidad sobre la burocracia es el mantra de la organización. Buurtzorg las enfermeras son seres humanos altamente creativos y calificados, enfermeras y empresarios. Tienen autonomía para trabajar con los clientes y aquellos en sus redes para desarrollar soluciones creativas para los problemas de los clientes. El impacto psicológico de esta autonomía fomenta una sensación de satisfacción y bienestar entre las enfermeras que se extiende a sus clientes y sus familias.6 En 2011 y 2012, Buurtzorg fue reconocido como el mejor empleador en el Países Bajos, superando al anterior ganador Royal Dutch Airlines KLM.

Cuadro 1. Modelo de atención de Buurtzorg: objetivos y estructura

Objetivos

Estructura

Crear equipos autónomos de enfermeras para brindar servicios médicos y de atención domiciliaria de apoyo.Convertirse en un modelo sostenible y holístico de atención comunitariaMantener o recuperar la independencia de los pacientes.Formar a pacientes y familiares en el autocuidadoCrear redes de recursos vecinales.Confiar en la profesionalidad de las enfermeras
(¿Cómo se gestiona a los profesionales? ¡No se hace!)

Equipos independientes (con un máximo de 12 enfermeras) se responsabilizan de todos los aspectos de la atención de entre 50 y 60 pacientes.Se basa en el sistema de TI para la programación en línea, la documentación de evaluaciones y servicios de enfermería y la facturación.Los entrenadores están disponibles para resolver problemas para cada equipo.Un pequeño back office se encarga de la administración

Fuente: K. Monsen y J. de Blok, “Buurtzorg Nederland”, American Journal of Nursing, agosto de 2013 113(8):55–59.

Buurtzorg Web:

Los equipos están interconectados a través de la Buurtzorg web, una intranet que permite a todas las enfermeras compartir conocimientos y ampliar y recibir apoyo. Además del diálogo de la comunidad en línea, los procesos de negocio se gestionan a través de la web. El galardonado Buurtzorg El diseño web se desarrolló a través de una serie de reuniones con Buurtzorg Enfermeras. Las funciones de tecnología de la información (TI) de salud permiten a todos los equipos utilizar la programación, la facturación y la documentación en línea. Los informes financieros en tiempo real son transparentes a nivel organizacional y de equipo, lo que permite a los equipos autocontrolar la productividad y autogestionar los presupuestos. El Buurtzorg web es accesible a través de aplicaciones de escritorio y móviles. Se estima que el uso de la plataforma de TI para funciones administrativas ahorra aproximadamente el 20% de los costos de una agencia de atención domiciliaria típica.

Medición de resultados:

Buurtzorg utiliza el Sistema Omaha7 dentro de la plataforma de TI para registrar las evaluaciones de enfermería y documentar la atención. La historia clínica electrónica en red ayuda en la planificación de la atención individualizada y genera datos de resultados sólidos. En suma para rastrear los resultados individuales de los pacientes, Buurtzorg las enfermeras pueden evaluar el estado de salud de la población por equipo y población de interés utilizando los datos del Sistema Omaha. Planes futuros deben utilizar grandes conjuntos de datos para la investigación de la efectividad de la intervención.

Marcos teóricos que subyacen al Modelo Buurtzorg

El Buurtzorg El modelo refleja una perspectiva teórica fusionada del conjunto que superpone la noción de un marco socioecológico centrado en el paciente sobre la ciencia de las redes. Las relaciones clave entre clientes, redes informales, Buurtzorg los equipos y las redes formales están integrados dentro de las redes vecinales. Las enfermeras aprovechan las poderosas redes de clientes y equipos para cultivar la salud y el bienestar del cliente y la comunidad a medida que brindan atención y apoyan la independencia del cliente. Los resultados positivos de la atención tienen un efecto dominó en el bienestar del vecindario, la comunidad y el sistema de salud. Innovación social y cambio La innovación social, como señalan Phillis et al.10, es la mejor construcción para comprender y producir el cambio social.

Definen la innovación social como una «solución novedosa a un problema social que es más eficaz, eficiente, sostenible o justo que las soluciones existentes y para la cual el valor creado se acumula principalmente en la sociedad en su conjunto en lugar de en los individuos privados».

Según su definición, una innovación es social solo si la balanza se inclina hacia el valor social: beneficios para el público o para la sociedad en su conjunto. También señalan que una innovación social puede ser un producto, un proceso de producción o una tecnología, así como un principio, una idea, una legislación, un movimiento social, una intervención o alguna combinación de estos elementos.

Evaluado en función de esta definición, Buurtzorg Países Bajos se reúne todo de los criterios requeridos. La atención médica en todo el mundo es un problema social: el acceso a la atención, así como el costo, la calidad y la coordinación de la atención.

La solución o innovación ofrecida por Buurtzorg produce un producto o resultado que es más efectivo (mejores resultados clínicos, satisfacción del cliente y la familia, satisfacción y compromiso de la enfermera), eficiente (utiliza menos recursos que otros modelos de atención domiciliaria), sostenible (genera ahorros significativos de costos) y justo (proporciona acceso a los clientes y un entorno de trabajo positivo para el personal). Los beneficios para la sociedad son tanto directos como tangibles. Los beneficios tangibles se pueden medir en la mejora en el acceso, el costo y la calidad de la atención médica. Los beneficios indirectos pero no insignificantes incluyen el impacto en la comunidad o el vecindario. La creación de redes sociales fortalece el tejido social de la comunidad y mejora la calidad de vida general y el bienestar de los ciudadanos. La magnitud y la velocidad con la que Buurtzorg crecido es inusual y llamativo.

El interés en el Ministerio de Salud de los Países Bajos sigue siendo alto y se están realizando intentos para replicar aspectos de la Buurtzorg modelo dentro de otros sectores de la atención médica, incluidos los hospitales y la atención a largo plazo. También hay interés en evaluar si este modelo de innovación y cambio social podría aplicarse en sectores ajenos a la sanidad como la educación donde autodirigido los equipos, los maestros empoderados y una administración más ágil podrían tener un impacto positivo en los presupuestos escolares y rendimiento.

El interés en Buurtzorg se está convirtiendo rápidamente en un fenómeno global. Buurtzorg Los equipos se lanzaron en Suecia en 2011, en Minnesota en 2013, y se anticipa que las organizaciones siguieron el modelo siguiente: Buurtzorg surgirá en Japón, Suiza y Bélgica dentro de 2 años. Emprendimiento Social Buurtzorg tiene claras características de emprendimiento social. Austin et al definen el emprendimiento social como una actividad innovadora que crea valor y puede ocurrir dentro o entre dos o más organizaciones en los sectores sin fines de lucro, empresariales y gubernamentales.11 El emprendimiento social a menudo se asocia con iniciativas y procesos que han sido establecidos por organizaciones no gubernamentales o empresas sociales.12,13 Expertos Dorado,14 Mair y Marti, 15 y Zahra et al16 sostienen que la distinción fundamental entre emprendimiento social y emprendimiento comercial es que el emprendimiento social crea valor económico y social. Según esta definición, Buurtzorg cumple con los criterios para un modelo de emprendimiento social. La innovación es un aspecto importante del emprendimiento social.17 Tres tipos de innovaciones en el ámbito social El espíritu empresarial ha sido descrito por Alvord, Brown y Letts.18

Estas innovaciones se centran en:

• aumentar la capacidad de los actores locales para resolver sus propios problemas,

• difundir un paquete de innovaciones para satisfacer una necesidad y

• establecer una estructura para desafiar las causas estructurales de los problemas sociales.

En Buurtzorg, animando a los clientes hacia autogestión de sus problemas es uno de los principales objetivos. Los clientes no deben volverse dependientes de la atención que reciben. Para mejorar la calidad de sus vidas, aprenden a movilizar sus lazos sociales con otras personas significativas, como familiares y vecinos. Esto permite Buurtzorg ampliar los servicios a grupos objetivo más grandes para que más personas puedan beneficiarse de su atención. Las poblaciones atendidas (ancianos, personas con enfermedades crónicas graves y jóvenes con problemas de salud mental) tienen necesidades significativas y crean una carga financiera en el sistema de salud holandés. El establecimiento de un barrio Buurtzorg El equipo de muchas maneras crea una infraestructura que comienza a aliviar los problemas sociales experimentados por los clientes y sus familias. Sanación de sistemas completos De muchas maneras, Buurtzorg es ilustrativo de sistemas completos sanación: una forma de cultivar la salud y el bienestar de los individuos, las comunidades, las organizaciones, las sociedades y el medio ambiente al vivir y actuar con conciencia de la integridad y la interconexión de todos los sistemas vivos.19,20 Buurtzorg encarna la curación de sistemas completos en la forma en que está incrustada en los vecindarios.

El principio central es que la atención debe proporcionarse dentro del contexto de la vida de un individuo: hogar, familia y vecindario.

La curación de sistemas completos requiere una comprensión de varios conceptos clave críticos:

• Ciencia de la complejidad / Teoría del caos: Todos los sistemas vivos, desde los humanos individuales y las comunidades hasta el ecosistema del planeta, son sistemas complejos que se adaptan y evolucionan constantemente en respuesta a las condiciones cambiantes desde dentro y desde fuera.

• Redes sociales: Las redes sociales son estructuras sociales formadas por individuos u organizaciones que están conectadas o interrelacionado. Los lazos pueden ser sociales, económico u organizativo.

• Cambio social: El cambio social es un proceso por el cual se modifican valores, actitudes o instituciones de la sociedad.

• Acción suave: Según lo articulado por Peat, la acción suave es el uso de esfuerzos de base e inteligencia colectiva para enfocar muchos esfuerzos pequeños y coordinados en el mejor punto de influencia dentro de un sistema dado.21

Es la implementación estratégica de acciones altamente coordinadas y de baja intensidad. Dentro del complejo sistema de atención médica en los Países Bajos, Buurtzorg intervino y despegó la complejidad para permitir que las enfermeras brindaran atención y recibieran el apoyo que necesitaban.

La facturación simplificada, la TI sofisticada, los suministros distribuidos y entregados a los hogares del cliente y el entrenamiento puesto a disposición de los equipos crearon un producto o servicio de atención médica que es superior y menos costoso. Buurtzorg también ha demostrado la capacidad de ser ágil y receptivo a las condiciones cambiantes.

La capacidad de construir y aprovechar las redes sociales es una de las características más distintivas de Buurtzorg. Las redes son multinivel e incluyen redes de médicos y otros colegas profesionales de la salud que interactúan con equipos locales. de enfermeras; redes de amamantado equipos que interactúan entre sí; fuertes conexiones entre los equipos locales de enfermeras y las organizaciones comunitarias; y a nivel nacional, Buurtzorg tiene una sólida red con entidades gubernamentales.

El Buurtzorg valores que se encarnan en equipos autodirigidos y la frase «humanidad sobre burocracia» representan desviaciones radicales de la inclinación de la sociedad moderna a gestionar, controlar, crear burocracia y, en el proceso, deshumanizar a los pacientes Esta nueva forma organizativa representa un cambio social de gran magnitud. Abrazando la emergencia Finalmente, el Buurtzorg El modelo está emergiendo como una innovación social novedosa con el potencial de un impacto colectivo considerable dentro y fuera de los Países Bajos.

En un artículo reciente sobre el impacto colectivo y la complejidad, Kania y Kramer identifican cinco condiciones de impacto colectivo.22

Las cinco condiciones se describen a continuación, con comentarios sobre el Buurtzorg relacionado con cada condición.

Agenda común: una visión compartida para el cambio y un enfoque conjunto para resolverlo a través de acciones acordadas. El Buurtzorg La agenda común se comparte entre todos los equipos y es explícitamente establecida y entendida por enfermeras y pacientes por igual.
Medición compartida: recopilación de datos y medición de resultados de manera consistente. Buurtzorg La recopilación de datos para la medición de resultados está integrada en el sistema de documentación electrónica como parte del proceso y flujo de trabajo de enfermería.
Actividades que se refuerzan mutuamente: un equilibrio de actividades diferenciadas y coordinadas. Buurtzorg los equipos equilibran las acciones de la comunidad y del sistema con servicios individuales personalizados. Todas las enfermeras son líderes comunitarios, y todas las enfermeras están facultadas para resolver problemas individuales y comunitarios.
Comunicación continua: se necesita una comunicación consistente y abierta para generar confianza, asegurar objetivos mutuos y crear una motivación común. La sólida comunicación del equipo subyace a la Buurtzorg forma de trabajar, con reuniones semanales de equipo y contactos casuales compartidos frecuentes también. El Buurtzorg web permite el diálogo a nivel organizacional para todas las enfermeras.
Backbone support: personal y conjuntos de habilidades específicas que apoyan la coordinación. El sistema de TI optimizado está diseñado para garantizar que las enfermeras puedan hacer su trabajo y apoyarse mutuamente con un mínimo de administración. Las enfermeras pueden especializarse en particular, competencias que apoye el funcionamiento del equipo. La simplicidad de la Buurtzorg el modelo minimiza la necesidad de un amplio apoyo administrativo a nivel organizativo. Como se describió anteriormente, la atención médica opera en un mundo de complejidad donde las soluciones predeterminadas rara vez funcionan. Como señalaron Kania y Kramer, incluso cuando se encuentran intervenciones exitosas para problemas sociales complejos, la adopción se propaga muy gradualmente, si es que lo hace.22

El fenómeno del impacto colectivo, explican, funciona de manera diferente: el proceso y los resultados son emergentes en lugar de predeterminados. Como tal, el impacto colectivo no es solo un nuevo proceso que apoya las mismas soluciones del sector social; más bien, es un modelo completamente diferente de progreso social.

Esto puede explicar la lenta aparición del concepto de equipo de enfermería autodirigido, que se transformó en un éxito inusual del modelo Buurtzorg como un cambio social emergente en la atención médica.

Como Buurtzorg comienza a apoyar a entidades en múltiples continentes, la organización se enfrenta a problemas de escalabilidad y sostenibilidad. Están surgiendo preguntas sobre la aplicabilidad y relevancia del modelo dentro de diferentes contextos culturales y el potencial del modelo para producir un impacto local y global.

En alineación con Buurtzorg Estrategia de crecimiento dentro de los Países Bajos, existe un fuerte apoyo para la adaptación del modelo a los contextos locales, manteniendo al mismo tiempo la fidelidad a los principios básicos. También hay un fuerte compromiso con la creación de sistemas que apoyen el aprendizaje continuo, la comunicación y la medición

La autogestión, la continuidad, la construcción de relaciones de confianza y la creación de redes en el vecindario son principios importantes y lógicos para los equipos

El modelo de cebolla de Buurtzorg parte de la perspectiva del cliente y trabaja hacia afuera para ensamblar soluciones que aporten independencia y mejoren la calidad de vida.

Autogestión de clientes

El modelo de la cebolla ensambla los componentes básicos de la independencia basada en los valores humanos universales:

La gente quiere tener el control sobre sus propias vidas durante el mayor tiempo posible
Las personas se esfuerzan por mantener o mejorar su propia calidad de vida
La gente busca la interacción social
La gente busca relaciones «cálidas» con los demás.

El profesional se sintoniza con el cliente y su contexto, teniendo en cuenta el entorno de vida, las personas que rodean al cliente, una pareja o familiar en casa, y en la red informal del cliente; sus amigos, familiares, vecinos y clubes, así como profesionales ya conocidos por el cliente en su red formal.

De esta manera, el profesional busca construir una solución que involucre al cliente y sus redes formales e informales. La autogestión, la continuidad, la construcción de relaciones de confianza y la creación de redes en el vecindario son principios importantes y lógicos para los equipos.

Equipos autogestionados

Los equipos autogestionados tienen libertad profesional con responsabilidad. Un equipo de 12 personas trabaja en un barrio, atendiendo a las personas que necesitan apoyo y gestionando el trabajo del equipo. Un nuevo equipo encontrará su propia oficina en el vecindario, dedicará tiempo a presentarse a la comunidad local y a conocer a los médicos de cabecera, terapeutas y otros profesionales. El equipo decide cómo organizar el trabajo, compartir responsabilidades y tomar decisiones, a través del boca a boca y las derivaciones, el equipo acumula una carga de trabajo.

Los equipos de Buurtzorg tienen un espíritu emprendedor que mejora continuamente la organización y los servicios. Todas las innovaciones de Buurtzorg provienen de una persona o un equipo que tiene una idea y la libertad de probar algo nuevo. Por ejemplo, Buurtzorg tiene una carrera nacional anual de caminantes, iniciada por un equipo y sus clientes que organizan una carrera de caminantes en el vecindario, y la idea ahora se ha extendido a la comunidad de 10.000 enfermeras de Buurtzorg.

Sistema OMAHA y Buurtzorg Web

El Sistema Omaha es una taxonomía estandarizada basada en la investigación para el cuidado de la salud. Buurtzorg ha incorporado OMAHA en su propio sistema informático, Buurtzorg Web, para facilitar;

Un enfoque holístico; Atención al cliente desde una perspectiva holística, no solo desde aspectos fisiológicos
Atención al cliente apta para todas las edades, independientemente de las condiciones médicas, etc.
Todo el proceso de atención; Evaluación, intervenciones y resultados
Autogestión y empoderamiento del paciente
Tareas de salud pública y enfermería comunitaria
Un sistema de clasificación completo y práctico
Términos y estructuras fáciles de entender
Uso multidisciplinario / entendido por otros fuera de la profesión de enfermería.

Karinvisit from Buurtzorg Nederland on Vimeo.

Durante los próximos 5 años, se necesitan académicos, profesionales y educadores para participar en la evaluación del impacto global de este innovador modelo de prestación de atención.

Que nos enseña catorce años después el «Obama care» para consolidar un modelo competitivo de seguros (obras sociales y prepagas)

Como un programa que tiene problemas por selección adversa al riesgo, y no reducir el gasto, no se lo desecha, tampoco porque haya sido implementado por otro presidente, sino que resiste a Trump como política de estado, y esta mejorando el acceso a los trabajadores no eligibles para que tengan seguro de salud, por ello este artículo nos aporta enseñanzas sobre que los programas pueden no cumplir algunos aspectos pero hay que realizar correcciones antes de refundarlos, como hacemos permanentemente nosotros. Recuerden que este programa es una de las bases del movimiento de la medicina basada en el valor.

Mirando hacia el futuro a los presupuestos estatales para el cuidado de la salud

Suhas Gondi, M.D., M.B.A., Karen Joynt Maddox, M.D., M.P.H., y Rishi K. Wadhera, M.D., M.P.P

Catorce años después de la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés), el movimiento de atención basada en el valor se enfrenta a duras verdades. Una evaluación de 49 de los primeros modelos de pago y prestación de atención implementados por el Center for Medicare and Medicaid Innovation
(CMMI por sus siglas en inglés), que fue establecido por la ACA, mostró que la gran mayoría no ha logrado la meta de reducir el gasto en atención médica.1

La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO, por sus siglas en inglés) informó que, a pesar de su proyección inicial de que estos modelos resultarían en casi $3 billones en ahorros netos entre 2011 y 2020, De hecho, CMMI aumentó el gasto federal en $5.4 billones durante su primera década.1 Aunque este análisis excluyó el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare, una iniciativa emblemática que ha producido ahorros moderados, los hallazgos son aleccionadores. A raíz de estos resultados decepcionantes, CMMI está promoviendo nuevos enfoques. En septiembre de 2023, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) anunciaron un modelo ambicioso: Estados que promueven los enfoques y el desarrollo de la equidad en la salud de todos los pagadores (AHEAD, por sus siglas en inglés). El modelo AHEAD avanza hacia el pago basado en la población a nivel estatal y tiene tres objetivos: frenar el crecimiento de los costos, mejorar la salud de la población y promover la equidad en la salud. All-Payer Health Equity Approaches and Development (AHEAD)

Los estados ahora pueden solicitar participar en este modelo voluntario, con un período de preimplementación que comienza en 2024 y un período de ejecución de 8 a 9 años, que dura hasta 2034. AHEAD empleará varias estrategias para lograr sus objetivos, cada una de las cuales tiene características prometedoras y limitaciones. En primer lugar, AHEAD utilizará los presupuestos globales como estrategia principal para frenar el crecimiento de los costes. En virtud de este sistema de pago, a los sistemas de salud se les asignan presupuestos para financiar toda la gama de servicios médicos para una población específica de pacientes.

Los hospitales recibirán pagos quincenales de Medicare que se basan en los ingresos históricos y las necesidades médicas de sus pacientes. Si estos pagos exceden los costos de brindar atención, los hospitales se quedarán con el exceso de ingresos.

Por el contrario, si los gastos hospitalarios superan los pagos, los hospitales absorberán los costes adicionales. La razón de ser de este modelo es que los presupuestos fijos, que son independientes del volumen y el tipo de servicios prestados, crean incentivos para reducir la utilización innecesaria y desviar la inversión de los servicios de alta intensidad hacia la atención primaria y preventiva.

Los presupuestos globales también presentan una oportunidad para controlar el crecimiento del gasto en atención médica. Limitar los aumentos presupuestarios anuales a la tasa de inflación podría desacelerar el crecimiento del gasto, generando así ahorros para Medicare y los gobiernos estatales.

AHEAD se basa en las experiencias de Vermont, Pensilvania y, especialmente, Maryland, que experimentaron un crecimiento más lento del gasto en algunas áreas después de implementar presupuestos globales para sus hospitales en 2014.2

En segundo lugar, AHEAD busca mejorar la salud de la población elevando la atención primaria. En teoría, los presupuestos globales fomentan la inversión en servicios preventivos porque reducir las hospitalizaciones evitables será beneficioso desde el punto de vista financiero. Sin embargo, en Maryland, los presupuestos globales no se asociaron de manera consistente con aumentos en el uso de la atención primaria, lo que sugiere que la implementación de presupuestos globales por sí sola puede ser inadecuada para cambiar los patrones de atención. El programa AHEAD invierte en la atención primaria de manera más directa al ofrecer pagos mejorados a los consultorios ambulatorios (incluidos los centros de salud calificados por el gobierno federal y las clínicas de salud rurales) que logran avances en áreas como la integración de la salud conductual, coordinación de la atención y detección de necesidades sociales. Los CMS esperan que estos pagos promedien $17 por paciente por mes, lo que podría generar cientos de miles de dólares en ingresos anuales adicionales para los consultorios con poblaciones sustanciales de Medicare.

En tercer lugar, la estrategia de AHEAD para promover la equidad en salud incluye requisitos para que los hospitales desarrollen planes de equidad en salud, recopilen datos demográficos y evalúen las necesidades sociales.

Los hospitales que participan en AHEAD también pueden obtener bonificaciones por mejorar su desempeño en medidas centradas en la disparidad, lo que podría alentar campañas destinadas a reducir las disparidades raciales en áreas como la hipertensión o el control de la diabetes.

Además, los presupuestos globales se ajustarán a los factores de riesgo sociales y médicos, lo que significa que, en igualdad de condiciones, los hospitales que atienden a pacientes con más necesidades sociales obtendrán pagos más altos que los hospitales que atienden a pacientes con menos necesidades sociales.

El objetivo de tener en cuenta los factores de riesgo social es garantizar que los sistemas de salud no sean penalizados por atender a pacientes desfavorecidos, lo que ha ocurrido en programas anteriores.3 Las estrategias de AHEAD son audaces, pero ¿cumplirán su promesa? Un obstáculo potencial es que los presupuestos globales de AHEAD pueden no ser realmente globales en la práctica.

Los presupuestos hospitalarios se aplicarán solo a los pacientes cubiertos por Medicare tradicional, lo que significa que la creciente población de Medicare Advantage, que ahora representa aproximadamente la mitad de todos los beneficiarios de Medicare, no se incluirá a menos que los planes elijan participar. Y aunque los CMS estipulan que los estados deben incluir a los beneficiarios de Medicaid bajo el modelo dentro de 1 año, están obligados a garantizar la participación de un solo pagador privado. En consecuencia, los sistemas de salud podrían mantener el reembolso de honorarios por servicios para muchos pacientes con seguro comercial, lo que preservaría los incentivos actuales. Los sistemas hospitalarios con considerable poder de mercado también podrían responder a los presupuestos globales que limitan el crecimiento del gasto en Medicare y Medicaid aumentando los precios en los mercados comerciales para compensar las pérdidas. En contraste, el sistema de pago hospitalario de Maryland abarca a los pacientes cubiertos por todos los pagadores. Los presupuestos globales de AHEAD tampoco cubren la atención ambulatoria proporcionada por consultorios que no son propiedad de los sistemas de salud participantes, lo que podría limitar el efecto del modelo en la prestación de atención.

Para abordar estas limitaciones, los CMS podrían continuar fomentando la alineación de múltiples pagadores, incorporando lecciones de esfuerzos anteriores liderados por el estado, y dar a los estados palancas más fuertes para obligar a las aseguradoras comerciales a participar. A medida que el modelo evolucione, también podría incorporar toda la atención ambulatoria en los presupuestos, como lo hizo Maryland en 2019. Estos pasos acercarían a AHEAD a ser un modelo verdaderamente global. Incluso con estas mejoras en el diseño, los estados enfrentarían otros desafíos. La participación de los hospitales en AHEAD es voluntaria y, aunque muchos sistemas de salud, especialmente los de las zonas rurales, pueden acoger con beneplácito la mayor estabilidad financiera y los ingresos predecibles que ofrecen los presupuestos mundiales, otros pueden dudar en inscribirse. Muchos hospitales prefieren el sistema de pago por servicio al pago basado en la población, dados los altos precios comerciales de pago por servicio y las inversiones previas en líneas de servicio con generosas tasas de reembolso.

Maryland alentó la participación de los hospitales en los presupuestos globales al ofrecer tarifas de Medicare casi iguales a las tarifas comerciales. Entre 2011 y 2018, las tasas de pago de Medicare para las admisiones de pacientes hospitalizados fueron entre un 33 y un 43 por ciento más altas en Maryland que en otros estados; aunque el crecimiento del gasto podría haberse desacelerado, el nivel de gasto de Maryland fue más alto que el de otros estados.2

Ofrecer tasas similares en AHEAD podría aumentar la participación y minimizar la deserción prematura, lo que ha limitado el impacto de los programas anteriores de CMMI, pero socavaría el imperativo de contener los costos de Medicare. Otra consideración importante es que todos los modelos de pago crean oportunidades para el juego por parte de los participantes orientados a las ganancias. En el marco de los presupuestos mundiales, los sistemas de salud pueden beneficiarse financieramente de la retención de servicios costosos a los pacientes que los necesitan. Los médicos pueden enfrentar desafíos para atender a sus pacientes si las políticas hospitalarias se centran en reducir la utilización. Esas políticas podrían restringir la prestación de servicios o trasladar la atención a partes del sistema de prestación de servicios que no estén cubiertas por los presupuestos mundiales.

Con la creciente corporativización de los sistemas de salud y el papel cada vez más importante del capital privado en el sector hospitalario, estas preocupaciones son especialmente importantes. AHEAD incluye salvaguardas en forma de medidas de calidad y puntos de referencia de rendimiento, pero el riesgo de los juegos permanece. Por último, el ajuste del riesgo social puede ser difícil de implementar. En un trabajo reciente, algunos de nosotros descubrimos que tener en cuenta los factores de riesgo social utilizando marcadores geográficos de privación puede resultar en una reducción en el gasto previsto para los pacientes en áreas más desfavorecidas.5

Bajo un modelo de presupuesto global en el que los pagos se asignan sobre la base de predecía el gasto, por lo que los recursos podrían desviarse de las poblaciones más vulnerables. Emparejar los marcadores geográficos con los marcadores de privación a nivel individual, como los bajos ingresos o la doble elegibilidad para Medicare y Medicaid, podría mitigar esta preocupación, pero se necesita un análisis más profundo.

El ajuste del riesgo social también podría abrir la puerta a nuevas formas de upcoding, en las que las organizaciones aumenten la intensidad de la codificación al incluir diagnósticos adicionales, o en este caso, necesidades sociales, en su documentación para inflar los pagos ajustados al riesgo.

Las opciones técnicas deben ser navegadas con cuidado para que el ajuste del riesgo social tenga éxito, y el monitoreo continuo de las consecuencias imprevistas es crucial.

La implementación de AHEAD se produce en un momento crítico en el camino de la reforma de los pagos en Estados Unidos. Las estimaciones iniciales de la CBO sugirieron que CMMI podría generar ahorros netos de casi $80 billion entre 2021 y 2030, pero ahora proyecta un aumento neto en el gasto de $1.3 billion.1

Al adoptar un enfoque verdaderamente global para el pago basado en la población a nivel estatal, AHEAD podría ayudar a CMMI a reducir el gasto en su segunda década

Las circunstancias adversas en los primeros años de vida acelerarían el agotamiento de las reservas fisiológicas y el proceso de envejecimiento

Este blog, humilde y que quiere progresar cada día, no pretende ser más que un proyecto de aprendizaje colectivo por ello entre Las publicaciones que realizo en el blog surgen de una tarea semanal de leer y seguir con entusiasmo algunos Journals como New England, The Lancet, British Medical Journal y el JAMA, el health economics, el health economics Review, la Gaceta sanitaria, y lo que publican los maestros de la Universidad Pompeu Fabra y la AES España, búsquedas específicas en buscadores para seleccionar artículos para el blog y mi acervo docente en la Universidad para presentarse adecuadamente ante los alumnos, maestrandos y especialistas, y también para aportar a este conjunto de amigos y compañeros de la red en el blog, y poder aprender en conjunto, relacionando con los acontecimientos del país, su sistema de salud y los avances de la ciencia, los aportes de la economía de la salud, la mejora de la gestión hospitalaria.

En este caso el artículo nos enseña las consecuencias sobre una población de once mil finlandesas nacidos y protegidos durante la segunda guerra mundial y que paso con ellos en su carga de enfermedad en la edad adulta, la importancia de los determinantes sociales de la salud. PORQUE Las guerras no solo generan daño en el momento de la conflagración sino que acumulan trastornos en la sociedad más enferma por los que nacen y sobreviven al conflicto armado, Además incorporar en el análisis, en el conocimiento que la pobreza, la marginalidad, la exclusión, los problemas parentales, la mala alimentación, o de hábitos de vida inadecuados, el bajo peso al nacer generan un agotamiento más temprano de las reservas fisiológicas, si queremos mejorar nuestra nación, hoy tenemos que cuidar a todos esos niños que nacen en hogares postergados.

El crecimiento temprano, el estrés y los factores socioeconómicos como predictores de la tasa de acumulación de multimorbilidad a lo largo del curso de la vida: un estudio longitudinal de cohorte de nacimiento

Markus J Haapanen, Davide L Vetrano, Tuija M Mikkola, Amaia Calderón-Larrañaga, Serhiy Dekhtyar, Eero Kajantie, Johan G Eriksson, Mikaela B von Bonsdorff

Summary

Background

El crecimiento temprano, el estrés y los factores socioeconómicos se asocian con el riesgo futuro de enfermedades crónicas individuales. No se sabe con certeza si también afectan a la tasa de acumulación de multimorbilidad más adelante en la vida. Este estudio tuvo como objetivo explorar si los factores de la vida temprana se asocian con la tasa a la que se acumulan las enfermedades crónicas a lo largo de la vejez.

Métodos

En este estudio nacional de cohorte de nacimiento, estudiamos a personas nacidas en el Hospital Central de la Universidad de Helsinki, Helsinki, Finlandia, entre el 1 de enero de 1934 y el 31 de diciembre de 1944, que asistían a clínicas de bienestar infantil en la ciudad y vivían en Finlandia en 1971. Se excluyeron las personas que habían fallecido o emigrado de Finlandia antes de 1987, junto con los participantes sin ningún dato del registro y que fallecieron antes del final del seguimiento del registro el 31 de diciembre de 2017. La antropometría temprana, el crecimiento, la separación de los padres en tiempos de guerra y los factores socioeconómicos se registraron desde el nacimiento, la clínica de bienestar infantil o los registros de atención médica de la escuela, y los Archivos Nacionales de Finlandia. Los códigos de diagnóstico de enfermedades crónicas de la Clasificación Internacional de Enfermedades se obtuvieron del Registro de Atención de la Salud desde 1987 (cuando los participantes tenían entre 42 y 53 años) hasta 2017.

Se utilizaron modelos lineales mixtos para estudiar la asociación entre los factores de la vida temprana y la tasa de cambio en el número de enfermedades crónicas durante períodos de 10 años.

Resultados

Desde el 1 de enero de 1934 hasta el 31 de diciembre de 2017, se incluyeron en el estudio 11 689 personas (6064 [51,9%] hombres y 5625 [48,1%] mujeres). Los individuos nacidos de madres menores de 25 años (β 0,09; IC 95% 0,06-0,12), las madres con un IMC de 25-30 kg/m² (0,08; 0,05-0,10) y las madres con un IMC superior a 30 kg/m² (0,26; 0,21-0,31) al final del embarazo acumularon enfermedades crónicas más rápidamente que las nacidas de madres mayores (25-30 años) y las que tenían un IMC inferior a 25 kg/m². Los individuos con un peso al nacer inferior a 2,5 kg (0,17; 0,10-0,25) y aquellos con un rápido crecimiento en talla y peso desde el nacimiento hasta los 11 años de edad acumularon enfermedades crónicas más rápidamente durante su curso de vida. Además, la clase ocupacional paterna (trabajadores manuales frente a clase media-alta 0,27; 0,23-0,30) y la separación de los padres en tiempos de guerra (0,24; 0,19-0,29 para los niños; 0,31; 0,25-0,36 para las niñas) se asociaron con una tasa más rápida de acumulación de enfermedades crónicas.

Valor añadido de este estudio

Nuestro estudio sugiere que una edad materna más joven y un IMC más alto, un tamaño corporal pequeño al nacer, un rápido crecimiento de la talla y peso en la infancia, circunstancias socioeconómicas adversas y la separación de los padres en tiempos de guerra influyen en la velocidad de acumulación de enfermedades crónicas en la edad adulta. Implicaciones de toda la evidencia disponible La influencia de las características de los primeros años de vida en la acumulación de multimorbilidad es más amplia y consistente de lo que sugieren estudios previos. Para mejorar la salud a largo plazo de las generaciones futuras, las intervenciones deben centrarse en la prevención de la obesidad materna, la optimización de la salud materna durante el embarazo y la prevención de la obesidad infantil a escala mundial. Los grupos con un alto riesgo de acumular enfermedades crónicas durante la edad adulta, como los niños evacuados de la guerra y los que tienen un nivel socioeconómico más bajo, podrían requerir intervenciones tempranas específicas

Introducción

El riesgo de desarrollar enfermedades crónicas no solo está influenciado por la genética y el estilo de vida, sino también por factores individuales y ambientales durante las fases periconcepcional, fetal e infantil de la vida.1,2

The Developmental Origins of Health and Disease (DOHaD) hypothesis sugiere que los factores de los primeros años de vida (p. ej., la desnutrición, los patrones de crecimiento o el estrés) podrían dar forma a los resultados de salud futuros a través del desarrollo subóptimo de los órganos, la alteración de las vías metabólicas y hormonales y los cambios epigenéticos.1,2 Esta teoría está bien establecida para enfermedades individuales, como la diabetes y la cardiopatía isquémica,2–4 pero la evidencia sigue siendo escasa con respecto a la asociación entre los factores de la vida temprana y la multimorbilidad (p. ej., la co-ocurrencia de múltiples enfermedades crónicas en el mismo individuo) en la edad adulta.5–12 La multimorbilidad se asocia con mortalidad prematura, peor funcionamiento y mayor uso de los servicios de salud.13 La tasa de acumulación de multimorbilidad a lo largo del tiempo refleja la velocidad a la que un individuo está envejeciendo,14 y, en consecuencia, predice el desarrollo futuro de la fragilidad15 y el uso de los servicios de atención médica.13 Los estudios previos sobre los factores de la vida temprana y la multimorbilidad se caracterizan por una pequeña número de estudios y hallazgos contradictorios. Un estudio previo reportó una asociación entre un menor peso al nacer y la multimorbilidad a los 46-48 años,5 pero no se ha observado tal asociación en la vejez.6 Los escasos hallazgos sobre el crecimiento temprano (desde el nacimiento hasta 1 año) no informaron de ninguna asociación con el riesgo de multimorbilidad.6 El nivel socioeconómico de los padres y la salud infantil han mostrado diversos grados de asociación con el riesgo de multimorbilidad. 6–9, pero no con la acumulación de multimorbilidad.7,9,10 Aun así, la adecuación de la nutrición infantil se ha asociado con una acumulación más lenta de la multimorbilidad.9 Las experiencias adversas en la infancia se han asociado con la multimorbilidad de manera más consistente,11,12 en particular el abuso físico de los padres, que se asoció con una acumulación más rápida de la enfermedad.9 Sin embargo, la evidencia sigue siendo escasa con respecto al efecto del estrés temprano severo resultante de la guerra. conflictos, y los movimientos migratorios sobre la multimorbilidad. La prevalencia de la multimorbilidad ha aumentado en las últimas dos décadas.16 Es crucial comprender los factores relacionados con esta tendencia, especialmente los factores de riesgo tempranos modificables, ya que la acumulación de enfermedades crónicas plantea un desafío sustancial para las personas, sus cuidadores y los sistemas de atención de salud. Para abordar las brechas previas en la investigación, nuestro objetivo fue proporcionar una visión general completa de los factores tempranos que cubren los aspectos físicos, psicosociales y socioeconómicos de las etapas importantes de la vida para el desarrollo. La evidencia reciente de esta cohorte puso de relieve la importancia de las fases más tempranas de la vida en el envejecimiento saludable.17 Con la hipótesis DOHaD1,2 como marco teórico, nuestro estudio investigó si los factores durante la gestación, el nacimiento, la infancia y la niñez predicen la tasa de acumulación de enfermedades crónicas durante un período de 30 años. Planteamos la hipótesis de que las circunstancias adversas en los primeros años de vida acelerarían el agotamiento de las reservas fisiológicas y el proceso de envejecimiento, lo que conduciría a una acumulación más rápida de enfermedades crónicas. Métodos Diseño del estudio y participantes Este estudio nacional de cohorte de nacimiento utilizó la Cohorte de Nacimientos de Helsinki, que incluye a 6975 hombres y 6370 mujeres que nacieron en el Hospital Central de la Universidad de Helsinki, Helsinki, Finlandia, entre el 1 de enero de 1934 y el 31 de diciembre de 1944, asistieron a clínicas de bienestar infantil en la ciudad y vivían en Finlandia en 1971 cuando se asignaron números de identificación únicos a todos los residentes finlandeses (apéndice 3 p 25).3 Características de los primeros años de vida, abarcando desde el nacimiento hasta los 11 años de edad, se extrajeron de los registros conservados en los hospitales, las clínicas de bienestar infantil y de atención médica escolar, y los Archivos Nacionales de Finlandia.3,4,18

Después de excluir a las personas que habían fallecido (n = 404) o emigrado de Finlandia (n = 895) antes de 1987, utilizamos el número de identificación único de los participantes para integrar los datos clínicos del Registro de Atención de la Salud19 del 1 de enero, 1987. Se excluyeron 357 participantes adicionales sin ningún dato de registro y aquellos que fallecieron antes del final del seguimiento del registro el 31 de diciembre de 2017, lo que resultó en una muestra analítica de 11 689 individuos. El seguimiento finalizó con la muerte del participante, la emigración o el 31 de diciembre de 2017, lo que ocurriera primero.

El estudio fue aprobado por los Comités de Ética del Distrito Hospitalario de Helsinki y Uusimaa y por el del Instituto Nacional de Salud Pública de Helsinki, Finlandia.

Procedimientos

La multimorbilidad se cuantificó como la suma de las enfermedades crónicas, sirviendo como medida indirecta del envejecimiento acelerado.14 Las enfermedades crónicas se definieron como afecciones de duración prolongada, que resultan en discapacidad residual o que requieren atención, tratamiento o rehabilitación prolongados.20 Cada enfermedad crónica se clasificó en una de las 60 categorías de enfermedades crónicas propuestas por Calderón Larrañaga y colaboradores.20 Con este fin, todos los registros de atención médica de pacientes hospitalizados y ambulatorios desde el 1 de enero de 1987 hasta el 31 de diciembre de 2017 se extrajeron del Registro de Atención para la Atención de Salud,19 incluidas las fechas de visita o admisión y los códigos de diagnóstico, pasando de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)-9 a la CIE-10 en 1995 (apéndice 3, págs. 2-20). La edad en el momento de la visita o el ingreso indicaba el inicio de la cada enfermedad crónica, y cuando una enfermedad estaba presente, persistía en todos los puntos de datos posteriores. La variable de resultado principal para este estudio fue la suma cambiante de los grupos de enfermedades crónicas que una persona tenía a lo largo del tiempo. De acuerdo con la hipótesis DOHaD,1,2 elegimos factores físicos, psicosociales y socioeconómicos de diferentes etapas de desarrollo para capturar de manera integral las circunstancias tempranas de la vida de los participantes. Los registros de nacimiento del Hospital Central de la Universidad de Helsinki proporcionaron datos sobre la edad materna, la paridad, la altura, el peso al dar a luz y el último período menstrual. La edad gestacional se calculó como el tiempo en semanas entre el último período menstrual y la fecha de nacimiento. Se utilizó información de paridad para dicotomizar a los participantes como primogénitos o no. Los registros de nacimiento de los recién nacidos incluían información sobre el peso y la talla al nacer. Se calculó el IMC de la madre (en kg/m²) y el IMC (en kg/m²) y el índice ponderal (en kg/m³) del recién nacido. Los niños habían sido medidos regularmente en clínicas de bienestar infantil y atención médica escolar, archivados en los archivos de la ciudad de Helsinki. Para cada niño, estimamos su altura, peso e IMC en cada cumpleaños de 1 a 11 años. Se consideraron las mediciones dentro de los 2 años posteriores a la edad específica. Estos valores se convirtieron en puntuaciones Z para indicar la desviación de la media de la cohorte. Se realizaron menos mediciones entre los 2 años de edad y la matrícula en la escuela que el número medido antes de los 2 años de edad. El crecimiento condicional (0-2 años para la infancia; 2-7 años para la primera infancia; y 7-11 años para la infancia) se determinó examinando los residuos de la regresión lineal para indicar cómo el tamaño corporal a cada edad difería del tamaño predicho en función de una edad anterior. El nivel socioeconómico (NSE) de la infancia se codificó como trabajadores manuales, clase media-baja y clase media-alta en función del estatus ocupacional más alto del padre reportado en los registros de nacimiento, clínica de bienestar infantil o atención médica escolar. La información sobre las separaciones durante la Segunda Guerra Mundial, cuando los participantes fueron enviados al extranjero sin sus familias para protegerlos de la guerra, se obtuvo de los Archivos Nacionales de Finlandia e incluía detalles sobre la edad y la duración de la separación.1

Análisis estadístico

Nuestro análisis tuvo como objetivo explorar y cuantificar la asociación entre los factores de la vida temprana y el cambio en las enfermedades crónicas con la edad. Como la acumulación de la enfermedad fue lineal en esta muestra (apéndice 3 p 26), se utilizaron modelos mixtos lineales separados para cada factor de la vida temprana. Las relaciones hipotéticas entre los factores de la vida temprana y la acumulación de enfermedades crónicas se presentan en el apéndice 3 (pág. 27). Nos centramos en la edad a los 42 años, la edad más joven de nuestro conjunto de datos, y otras variables continuas en sus medias. Las comparaciones de modelos, incluidas las evaluaciones del ajuste del modelo, las gráficas residuales y las predicciones de los modelos trazados, no mostraron evidencia de efectos de tiempo cuadrático o interacciones con factores de la vida temprana. Además, la evaluación global de las comparaciones apoyó una distribución gaussiana sobre una distribución de Poisson para el número de enfermedades crónicas. Se determinaron los efectos fijos con base en la literatura, incluidas las interacciones covariables-edad debido a sus asociaciones significativas con la acumulación de enfermedades crónicas. Para tener en cuenta la variabilidad individual, incluimos interceptos aleatorios para cada individuo, determinando la simetría compuesta dentro de la estructura de varianza-covarianza individual. Los modelos ajustados por edad y sexo fueron controlados por sexo y su interacción con el sexo. edad, siendo la edad la escala de tiempo subyacente. Además, se controlaron modelos totalmente ajustados para el NSE infantil y su interacción con la edad (apéndice 3, pág. 21). Se consideraron las interrelaciones entre los factores de los primeros años de vida (apéndice 3, pág. 22), como la inclusión de la edad gestacional en los modelos de peso, talla e IMC al nacer, y el peso al nacer en los modelos que incluían el IMC materno. Incorporamos términos cuadráticos para los factores de la vida temprana para probar las relaciones no lineales y los incluimos si eran significativos. Se presentan los resultados completos de los casos para toda la muestra. Para los modelos de separación en tiempos de guerra, presentamos resultados separados para niños y niñas debido a interacciones sexuales significativas

Resultados

Desde el 1 de enero de 1934 hasta el 31 de diciembre de 2017, se incluyeron en el estudio 11689 participantes (6064 [51,9%] hombres y 5625 [48,1%] mujeres). Al nacer, los niños tenían un peso medio de 3,47 kg (DE 0,49) y medían 50,6 cm (DE 2,0), mientras que las niñas tenían un peso medio de 3,34 kg (DE 0,46) y medían 49,9 cm (DE 1,8; tabla 1).

Desde el punto de vista socioeconómico, la mayoría de los participantes procedían de entornos de trabajo manual. Durante la Segunda Guerra Mundial, 1437 (12,5%) participantes fueron evacuados. Al inicio del seguimiento, el 1 de enero de 1987, la edad media de los participantes era de 45,8 años (DE 2,8). La proporción de participantes con enfermedades crónicas, y el número de individuos con enfermedades crónicas, aumentó con el tiempo (figura 1). Se realizó un seguimiento de los participantes durante una mediana de 31 años (RIC 28-31), y el participante de mayor edad alcanzó los 84 años. Durante el seguimiento, toda la cohorte acumuló 1,9 enfermedades más cada 10 años (tabla 1). La tasa de incidencia de dos o más enfermedades crónicas fue de 29,8 (IC del 95%: 29,2-30,4) por 1000 años-persona y la tasa de incidencia de tres o más enfermedades crónicas fue de 25,4 (24,8-25,9) por 1000 años-persona (tabla 1). Entre el 1 de enero de 1987 y el 31 de diciembre de 2017, fallecieron 2887 (24,7%) participantes de la cohorte original (tabla 1). Sin embargo, los factores de nacimiento y maternos no fueron predictores significativos de mortalidad por todas las causas (apéndice 3, pág. 23). El menor tamaño corporal al nacer y el orden de nacimiento más tardío se relacionaron con una acumulación más rápida de multimorbilidad a partir de los 42 años, incluso después de ajustar por sexo, NSE infantil y sus interacciones con la edad (tabla 2). Una unidad más de peso al nacer en kg se asoció con 0,05 (IC del 95%: 0,02 a 0,08) menos grupos de enfermedades crónicas por cada 10 años, y una unidad más de longitud al nacer en cm se asoció con 0,02 (0,01 a 0,02) menos grupos de enfermedades crónicas por 10 años. Además, los hijos de madres más jóvenes (30 kg/m² vs v

Figura 2: Los patrones de crecimiento infantil y de la infancia en individuos estratificados por su tasa de acumulación de enfermedades crónicas

Curvas de crecimiento de la estatura (A), el peso (B) y el IMC (C) desde la infancia hasta la niñez según tercios de la velocidad de acumulación de enfermedades crónicas.

Los valores por encima de la línea discontinua indican un crecimiento más rápido que el promedio de la cohorte, mientras que los valores por debajo de la línea discontinua indican un crecimiento más lento. La velocidad de acumulación de enfermedades crónicas se calculó dividiendo la diferencia entre el número de grupos de enfermedades crónicas que cada participante tenía en el momento de la muerte o al final del seguimiento y al inicio del estudio por el tiempo de seguimiento individual de cada participante en años.

Los puntos de corte del tercil fueron de 0,97 y los grupos de enfermedad aumentaron 1,94 cada 10 años. Las áreas sombreadas representan el 95% de las regiones con IC.

Los participantes de trabajadores manuales y de clase media-baja experimentaron tasas más rápidas de acumulación de enfermedades crónicas (tabla 2). En comparación con los participantes de clase media-alta, los de origen trabajador manual se asociaron con 0,27 (IC del 95%: 0,23-0,30) más grupos de enfermedad por cada 10 años, y los de clase media-baja se asociaron con 0,15 (0,12-0,19) más grupos de enfermedad por 10 años. Los niños y niñas que crecieron más rápidamente en talla, peso e IMC desde el nacimiento hasta los 11 años tuvieron una acumulación más rápida de enfermedades crónicas (tabla 2). En particular, aquellos con un crecimiento más rápido del peso (según 1 DE β 0,08; IC del 95%: 0,07-0,09) y del IMC (según 1 DE 0,08; 0,07-0,10) entre los 7 y los 11 años se asociaron con una acumulación más rápida de enfermedades crónicas. Los niños y niñas que en la edad adulta se encontraban en el tercio más alto de acumulación de enfermedades crónicas crecieron más rápidamente en estatura, peso e IMC durante la infancia, que luego se aceleró en la infancia (figura 2). Los niños y niñas evacuados durante la Segunda Guerra Mundial acumularon enfermedades más rápidamente durante su curso de vida que los que no habían sido evacuados (tabla 3). Los niños separados presentaron 0,24 (IC del 95%: 0,19-0,29) y las niñas separadas con 0,31 (0,25-0,36) grupos de enfermedades crónicas más por 10 años en comparación con las que no fueron separadas. Las niñas y los niños separados a una edad más avanzada (mayores de 7 años) se asociaron con una acumulación más rápida de enfermedades crónicas (tabla 3). La duración de la separación no se asoció con la acumulación de enfermedades crónicas.

Discusión

Encontramos que la tasa de acumulación de enfermedades crónicas estuvo influenciada por factores durante la gestación, el nacimiento, la infancia y la niñez. Los hijos de madres más jóvenes y madres con IMC en los rangos de sobrepeso y obesidad al final del embarazo tuvieron una acumulación más rápida de enfermedades crónicas. Los participantes que habían nacido pequeños o que crecieron más rápido en tamaño durante la infancia y la niñez acumularon enfermedades crónicas más rápido durante el curso de la vida. Los factores socioeconómicos de la infancia y la separación de los padres en tiempos de guerra tuvieron asociaciones similares de larga duración con la acumulación de enfermedades crónicas. El efecto negativo de la separación de los padres en tiempos de guerra fue más grave en general para las niñas en comparación con los niños, independientemente de la edad en el momento de la separación, pero el mayor efecto se produjo en los niños separados a una edad más avanzada. Los hallazgos persistieron cuando se tuvieron en cuenta otros determinantes de la salud, como el sexo y el nivel socioeconómico de la infancia. De acuerdo con la hipótesis DOHaD,1,2 Los resultados muestran que el ritmo de acumulación de la multimorbilidad podría programarse tempranamente por factores durante períodos sensibles del desarrollo y tener efectos duraderos en la salud posterior. Nuestros resultados proporcionan una visión general de los factores de la vida temprana y revelan que su influencia en la acumulación de enfermedades crónicas es más amplia y consistente entre los factores biológicos, psicológicos y socioeconómicos que la sugerida en estudios anteriores.5–12 La obesidad materna afecta a alrededor de una de cada seis mujeres embarazadas24 y se ha relacionado con niveles más altos de señalización proinflamatoria y dismetabólica25, así como con el riesgo de enfermedad cardiovascular en sus hijos.

Nuestro estudio sugiere que un IMC materno más alto fue uno de los predictores más fuertes de morbilidad en sus hijos. Los nacidos de madres obesas acumularon 0,26 enfermedades más por década que los nacidos de madres con un IMC inferior a 25 kg/m², tardando unos 40 años en adquirir una enfermedad crónica adicional. No está claro si estas asociaciones son atribuibles únicamente al IMC materno o si el IMC materno actúa como sustituto de posibles factores de confusión, como la educación materna o el estilo de vida. También encontramos que los hijos de madres más jóvenes (menores de 25 años) tenían una acumulación más rápida de enfermedades crónicas. Esto se alinea con las asociaciones en forma de U previamente reportadas entre la edad materna y la salud de sus hijos27 y podría reflejar indirectamente el acceso a habilidades y recursos de crianza. Sin embargo, la edad materna avanzada no pudo ser estudiada debido a su rareza en esta cohorte. Nuestros hallazgos sugieren que las personas que nacieron pequeñas tienen más probabilidades de tener un ritmo más rápido de acumulación de enfermedades crónicas

Se ha sugerido que estos patrones de crecimiento aumentan el riesgo de diabetes tipo 2y enfermedades cardiovasculares.3 Los bebés pequeños tienen menos músculo y, debido a la poca replicación muscular durante la infancia, el peso adicional podría atribuirse de manera desproporcionada al tejido adiposo, lo que predispone a la resistencia a la insulina.3 Nuestros hallazgos sugieren que el crecimiento rápido, particularmente en el IMC, De los 7 a los 11 años podría aumentar la acumulación de enfermedades crónicas. Hemos demostrado previamente que un crecimiento más rápido del IMC en este rango de edad predice la adiposidad30 y la obesidad31 en la mediana edad. En nuestro estudio, estos factores podrían afectar a la vía causal que conecta el crecimiento temprano con el desarrollo de la multimorbilidad. Durante la Segunda Guerra Mundial, alrededor de 70 000 niños finlandeses fueron evacuados sin sus padres a hogares de acogida temporales en el extranjero, principalmente en Suecia, para protegerlos de la guerra.18 Esto creó un experimento natural único para estudiar la asociación entre la separación de los padres en tiempos de guerra y la salud posterior en esta cohorte.32,33 Aunque es probable que la separación de los padres en tiempos de guerra haya sufrido un estrés severo, podría haber ocurrido un trauma de doble separación cuando el niño regresó a casa después de un hogar de acogida. Los niños (0,24) y las niñas (0,31) separados acumularon más enfermedades cada década, tomando 40 años en los niños y 35 años en las niñas por una enfermedad crónica adicional. Siguiendo la hipótesis DOHaD,1,2 la exposición temprana al estrés severo cuando el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal se está desarrollando puede afectar o alterar las respuestas posteriores al estrés, predisponiendo a la morbilidad adulta.32,34 El efecto negativo de la separación de los padres en tiempos de guerra fue más pronunciado en los niños separados a una edad más avanzada. Anteriormente hemos descrito concentraciones más altas de cortisol y hormonas adrenocorticotrópicas en la edad adulta tardía en niños que fueron separados, y los niños separados mostraron una mayor reactividad en una prueba de esfuerzo.18

También se han demostrado diferencias de sexo similares para otras enfermedades crónicas del adulto32 y la fragilidad en la vejez.33 Un peor nivel socioeconómico en la infancia predijo una acumulación más rápida de enfermedades crónicas en nuestro estudio. Los niños del grupo socioeconómico más bajo acumularon 0,27 enfermedades más por década que el grupo más alto, requiriendo 40 años para adquirir una enfermedad crónica adicional. Anteriormente, algunos8,9 pero no todos,6,7 estudios informaron que un NSE infantil más bajo se asociaba con un mayor riesgo de multimorbilidad, con poca evidencia de que el NSE infantil o de nacimiento afectara la acumulación de enfermedades.7,9,10 Esta heterogeneidad podría ser el resultado de cómo se operacionalizan el NSE infantil (educación, ocupación o salud infantil) y la multimorbilidad (siete, 14 o 60 afecciones). Nuestros resultados sugieren que las circunstancias socioeconómicas de la infancia, definidas con la ocupación de los padres, contribuyen a las desigualdades en la acumulación de enfermedades crónicas. Los factores socioeconómicos están estructuralmente integrados en los factores de la vida temprana, lo que sugiere que las personas con un nivel socioeconómico más alto podrían tener más oportunidades de acceder a la educación y a los ingresos, lo que podría mejorar la salud maternoinfantil.

Nuestro estudio enfatiza la importancia de los factores de la vida temprana, que abarcan la gestación, la infancia y la niñez, para influir en la carga de enfermedades crónicas a lo largo de la vida. Las intervenciones dirigidas a la salud materna, los resultados del embarazo y la nutrición temprana (como proporcionar acceso a alimentos ricos en nutrientes durante la infancia) podrían ayudar a prevenir la obesidad materna, las complicaciones del embarazo y las enfermedades crónicas en sus hijos. Abordar la obesidad infantil y mitigar el efecto de la separación de los padres en tiempos de guerra mediante la mejora del apoyo social y el acceso a los servicios de salud mental también podría disminuir la carga de enfermedades crónicas. Los bebés y los niños que participan en conflictos bélicos y movimientos migratorios masivos pueden experimentar un envejecimiento patológico más temprano asociado con una acumulación más rápida de enfermedades crónicas. La reducción de las desigualdades socioeconómicas tempranas podría prevenir las diferencias en la acumulación posterior de enfermedades crónicas. Este estudio siguió a más de 11.500 personas desde los cuarenta años hasta la edad de 84 años para investigar la asociación entre los factores de la vida temprana, incluido el crecimiento y la separación de los padres en tiempos de guerra, y la acumulación de enfermedades crónicas. Sin embargo, la multimorbilidad se definió utilizando únicamente los códigos de la CIE definidos por el médico, lo que posiblemente condujo a una clasificación errónea o a un subregistro. Los datos del registro solo capturaron la atención de salud impulsada por especialistas prestada en los hospitales, omitiendo la atención primaria de salud, lo que resultó en una subestimación de la multimorbilidad. La exclusión de los individuos que murieron antes del estudio podría subestimar la multimorbilidad debido a un efecto de supervivencia saludable. El IMC materno se calculó utilizando el peso preparto, lo que dificultó la diferenciación entre los efectos del peso previo al embarazo y el aumento de peso durante el embarazo sobre la multimorbilidad en sus hijos. Sin embargo, las madres que tienen sobrepeso u obesidad antes de dar a luz tienden a haber tenido sobrepeso antes de quedar embarazadas.35 Los Archivos Nacionales documentaron las evacuaciones oficiales en tiempos de guerra, excluyendo las rutas privadas. Los falsos controles probablemente disminuirían, no amplificarían, las diferencias entre los que estaban separados y los que no. A pesar de tener en cuenta los factores socioeconómicos, sigue siendo posible que se produzcan factores de confusión residuales, sobre todo porque los factores de los primeros años de vida pueden servir como indicadores de circunstancias socioeconómicas que no se tienen en cuenta por la ocupación de los padres. Por último, el estudio se centró en una cohorte histórica que incluía solo a personas blancas nacidas en Helsinki entre 1934 y 1944, de las cuales solo una clara minoría se sometió a evacuaciones en tiempos de guerra, lo que restringe la generalización de los resultados. Hemos demostrado que los individuos que experimentaron una acumulación acelerada de enfermedades crónicas durante su vida tenían una mayor probabilidad de nacer de madres que tenían un IMC más alto o eran más jóvenes. Además, estos individuos eran más propensos a ser bajos y delgados al nacer o a mostrar rápidos aumentos en la estatura y el peso después del nacimiento. Cabe destacar que la tasa de acumulación de multimorbilidad fue mayor en los evacuados en tiempos de guerra que en los no evacuados. Las peores condiciones socioeconómicas de la infancia también se asociaron con una acumulación más rápida de enfermedades crónicas. Los hallazgos sugieren que los factores durante la gestación, la infancia y la niñez pueden afectar de manera más amplia y consistente la tasa de acumulación de enfermedades crónicas a lo largo de la vida de lo que se pensaba anteriormente

Editorial: No refundemos al sistema de salud, hagamos política de estado.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Introducción:

Siguiendo la lógica vigente de las fuerzas del cielo podemos decir: «En el antiguo Egipto, ante la negativa del Faraón a liberar a los israelitas de la esclavitud, Yahvé decide castigar a ese país. En consecuencia, la diez plagas caen sobre la nación Egipcia. En Argentina, por no haber sabido o querido tomar las medidas necesarias, por miedo a la ira que se podría provocar, o por demagogia, y/o por desconocimiento de la gravedad de la crisis y, finalmente, debido a la sinrazón del poder causado por el enfrentamiento entre el presidente Alberto Fernández (Fernández: 10 de diciembre de 2019-) y
la vicepresidenta Cristina Kirchner, y finalmente un plan denominado Platita implementado por el ministro de economía y candidato a suceder el poder de Cristina, aumento la emisión monetaria agitando la circulación de pesos sin respaldo y como su consecuencia inevitable inflación con desequilibrio de precios relativos. Argentina paga hoy un alto precio por la política económica que ha llevado a cabo en los últimos años. Los mercados financieros y la política económica del gobierno, como Yahvé en otros tiempos y lugares, nos imponen al país diez plagas». Pierre Salama 2024 file:///C:/Users/diazc/Downloads/Dialnet-ArgentinaAUnPasoDelDesastre-9241420.pdf

El estancamiento económico de más de tres gobiernos, generan una baja movilidad social y concentración de la riqueza, y nos producen una «diez plagas» de no tomar medidas a tiempo las consecuencias inexorables:

Inflación descontrolada: un aumento vertiginoso de los precios, que llevará años corregirlo, con una pérdida de la capacidad adquisitiva del salario.
una disminución considerable del poder adquisitivo combinada con un aumento lamentable de la pobreza, del abandono escolar,
Incremento de la economía informal: un aumento de la informalidad, la no creación de empleo.
Estanflación: una desaceleración económica exacerbada por la sequía, el encierro durante la pandemia
Carencia incentivos para inversión. fugas de capitales y falta de inversiones, falta de seguridad jurídica.
Déficit fiscal, una disminución de las reservas internacionales,
una devaluación masiva después de las nuevas elecciones presidenciales, incluso otra por haber realizado un mal cálculo.
Cambio de la orientación política del gobierno, con una refundación sin cimientos, un gobierno de derecha de corte liberal, en minoría parlamentaria
Un retroceso en algunos aspectos. una pérdida de los logros sociales, empeoramiento de los servicios públicos.
finalmente, una regresión económica aún más marcada que la presente.

Conciencia de necesidad de cambio:

No se trata de cambiar por cambiar, existen razones poderosas para ello, y es necesario empezar cuanto antes, no tomando medidas parciales, sino que tienen que impactar en el futuro que deseamos.

Nuestro sistema de salud necesita reformas que se implementen como políticas de estado consensuadas, esto de las políticas de estado no existe, porque estamos al borde de una hiperinflación, se dice y lo único que importa es la economía, lo social, la salud a un lado. Pero la salud debiera ser abordada de una vez y para siempre, en una política de estado, la salud es un derecho de necesidad y urgencia, https://saludbydiaz.com/2023/12/21/la-salud-es-un-derecho-de-necesidad-y-urgencia/con la participación de todos los actores institucionales y con la grandeza de ceder y aportar, no hay espacio para apropiarse de recursos y generar capacidad de elegir a los ciudadanos fortaleciendo el sector público y el social, dándole además reglas claras al sector privado de la salud.

Las prestaciones no pueden continuar de esta forma, la elección propuesta para la reforma involucra solo a un porcentaje del 25% de los argentinos (Los que tiene obra social, excluyendo PAMI, las obra sociales provinciales y de derechos especiales). Pero esas opciones, debido a los aumentos enviados a los socios, no son asequibles para los niveles de ingresos medios, con respecto a los costos de los planes.

Los costos que impulsaron la corrección de precios relativos, fueron: El incremento de los medicamentos, de los salarios, honorarios profesionales, servicios, equipamiento, repuestos o consumibles de la tecnología empleada, los reactivos de laboratorio, el acortamiento de plazos de pagos, la carencia de financiación, los impuestos a la actividad (IVA, ingresos brutos e impuesto al cheque), la conflictiva laboral en empresas mano de obra intensiva, población más demandante y envejecida y aumento de la carga de enfermedad. Además los prepagos vieron postergadas las últimas actualizaciones del año pasado para que no impacten en el índice de precios al consumidor. Este conjunto de factores liberados en forma brusca hacen que el traslado a precio de los planes supere la capacidad de pago de la población.

No existe integrante de esa cadena de valor que no esté afectado, inclusive el sector público, que por falta de servicios los afiliados tengan que recurrir al hospital público, con su personal agotado, cobrando salarios retrasados y sin perspectiva de carrera.

El sistema de salud social y privado está bajo el marco de una ley de emergencia desde el año 2002, por lo tanto esta crisis lleva dos décadas, sin atisbos de solución, la crisis del COVID 19 puso a esta situación entre paréntesis. Se hizo más de lo que se pudo. Pero se consumió todas las reservas. No se debe volver a ser refundadores, que todo lo que se hizo, no sirvió. Porque se hicieron muchas cosas. Faltan otras. Muchos programas fueron insuficientemente aprovechados. Se debe construir desde allí. No hay que abandonar lo que se hizo, sino partir desde ese lugar donde se dejo.

Debemos aceptar que se necesitan cambios, pero estos no debieran afectar a los pacientes porque las demoras o postergaciones puede generar una oportunidad perdida, una muerte evitable. Las enfermedades no transmisibles (ENT) – de las cuales, las cuatro principales son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes – son la principal causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. No sólo suponen una importante carga para la salud de la población, sino también para el desarrollo económico y social. De hecho, las enfermedades no transmisibles conllevan un elevado coste de tratamiento, lo que supone una carga económica directa para los sistemas sanitarios, los hogares y la sociedad en su conjunto. Las ENT también generan una carga económica indirecta a través de pérdidas de productividad significativas entre las que se encuentran la mortalidad prematura, el abandono prematuro de la población activa, el absentismo laboral y la disminución del rendimiento en el trabajo. La epidemia de enfermedades crónicas hace que muchos beneficiarios se encuentren cautivos, el 10% de la población es diabética, el 30% son hipertensos, 360 pacientes por día en argentina se les diagnóstica cáncer. Las enfermedades no transmisibles (ENT) son la principal causa de muerte y discapacidad en el mundo. Muchas de ellas pueden prevenirse reduciendo los factores de riesgo habituales, como el consumo de tabaco, el consumo nocivo de alcohol, la inactividad física y las dietas poco saludables.

En la argentina los sanitaristas decimos con orgullo el sistema de salud tiene accesibilidad plena, pero diferente calidad de cobertura y capacidades de respuesta. La equidad vertical no existe. Los debates en la salud global circulan por la cobertura universal y el objetivo del milenio que impulsan las organizaciones.

No refundemos, observemos lo que se hizo bien y que se mejore desde allí:

Respetar el programa de calidad y seguridad de pacientes de la gestión anterior, el Remediar que tiene veinte años, el Sumar que incentiva la nominalización y el pago por hacer, el de patologías cardíacas congénitas, la digitalización y la telemedicina, la política de genéricos, y la receta electrónica.

Existió un plan muy ambicioso que se lanzó en el año 2022 y está en ejecución, para fortalecer la infraestructura de salud de todas las provincias denominado Plan Federal de reconstrucción del Sistema de salud. Que muestro a continuación

Contexto internacional y Argentina:

Existen dos objetivos remanidos y poco concretizables impulsados por la Organización Mundial de la salud y la Organización Panamericana de la salud, que son la cobertura universal de salud en las poblaciones de todos los países, que está fatalmente asimilada con acceso a la atención primaria de la salud y el segundo aspecto que involucra la comprensión que la salud va de la mano con el tercer objetivo del desarrollo sostenible. Estas propuestas No han superado la etapa de las buenas intenciones, de los slogans o de cubrir el turismo sanitario de la Public Health. Si, en función de ser objetivos algunos logros desde los cuales partir, como es la vacunación y el combate de las enfermedades infecciosas, la disminución de la mortalidad infantil, pero no la mortalidad materna, tampoco la contención de las enfermedades crónica no transmisibles, a la cronicidad, a la polipatología y la multimorbilidad.

La cobertura universal de salud es una cuestión multisectorial y multidimensional con un objetivo de salud ambicioso, se necesita una distribución cuidadosa e inteligente de los recursos en el ámbito de la atención sanitaria. También es necesaria una claridad conceptual y contextual en la cobertura universal de salud. No hay uniformidad en la definición conceptual o el alcance de la cobertura universal de salud, incluido si es alcanzable, cómo avanzar, indicadores comunes para medir su progreso, monitoreo regular de esos indicadores e interpretaciones claras de esos indicadores. La cobertura universal de salud implica una amplia gama de derechos humanos, incluidos los derechos a la vida, la salud, la seguridad, la igualdad y la no discriminación, el nivel de vida, la libertad de movimiento, asociación, reunión, información, expresión del pensamiento, seguridad social, privacidad, participación, un nivel de vida básico como agua, alimentos, vivienda, educación y acceso a los beneficios del progreso científico. La cobertura universal de salud es fundamentalmente una agenda política. En el mundo de la gobernanza sanitaria global, la CSU es parte de un debate en curso sobre la importancia relativa de las prioridades verticales, el bienestar individual, el control de enfermedades, la erradicación y propuestas horizontales más amplias para fortalecer los sistemas de salud. No es posible sin prioridad política porque se necesita fuerza de voluntad para fortalecer el sistema de salud y asignar recursos para el bienestar, el control y la prevención de enfermedades. La cobertura requiere para ser sustentable financiación adecuada. El concepto de regímenes de financiación de la asistencia sanitaria es una aplicación y una extensión del concepto de regímenes de protección social. Los sistemas de financiación de la salud movilizan y asignan presupuesto dentro del sistema de salud para satisfacer las necesidades de salud actuales de la población (individual y colectiva) con una visión anticipada de las necesidades futuras. Debería haber más opciones de proveedores de atención médica y modalidades de pago (como el pago directo a través de un tercero) y mecanismos desarrollados por el Estado (como el seguro voluntario, el servicio nacional de salud y el seguro social).

Entender más cabalmente que la salud esta en todas las políticas y que los incentivos principales deben estar en invertir en salud pública y social. En las condiciones de vida de las personas, en los determinantes sociales, especialmente en la violencia, la inseguridad, el trabajo formal, la estabilidad económica, la vivienda, la urbanización, la alimentación saludable (estas ser condicionalidades para recibir ayuda, debería estar relacionada junto con la educación, la salud de los niños, la vacunación, la planificación familiar, con las ayudas sociales que con tanto sacrificio de impuestos destinamos a los argentinos que no tienen trabajo formal).

El objetivo del Milenio vinculado a la salud

«Garantizar una vida sana y promover el bienestar en todas las edades es esencial para el desarrollo sostenible.

En los últimos 13 años, los ODM lograron centrar la atención mundial y el consenso político global en las necesidades de los más pobres para lograr un cambio significativo en los compromisos de Asistencia Oficial al Desarrollo (AOD). Han proporcionado un marco que permite a los países planificar su desarrollo social y económico y a los donantes brindar apoyo eficaz a nivel nacional e internacional

El mundo se enfrento a una crisis sanitaria mundial sin precedentes; la COVID-19 está propagando el sufrimiento humano, desestabilizando la economía mundial y cambiando drásticamente las vidas de miles de millones de personas en todo el mundo.

Antes de la pandemia, se consiguieron grandes avances en la mejora de la salud de millones de personas. En concreto, estos grandes avances se alcanzaron al aumentar la esperanza de vida y reducir algunas de las causas de muerte comunes asociadas con la mortalidad infantil. Sin embargo, se necesitan más esfuerzos para erradicar por completo una gran variedad de enfermedades y abordar un gran número de problemas de salud, tanto constantes como emergentes. A través de una financiación más eficiente de los sistemas sanitarios, un mayor saneamiento e higiene, y un mayor acceso al personal médico, se podrán conseguir avances significativos a la hora de ayudar a salvar las vidas de millones de personas.

Las emergencias sanitarias, como la derivada de la COVID-19, suponen un riesgo mundial y han demostrado que la preparación es vital. El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo señaló las grandes diferencias relativas a las capacidades de los países para lidiar con la crisis de la COVID-19 y recuperarse de ella. La pandemia constituye un punto de inflexión en lo referente a la preparación para las emergencias sanitarias y la inversión en servicios públicos vitales del siglo XXI.

Para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible, se ha estimado que las necesidades anuales de inversión en todos los sectores serían entre cinco y siete billones de dólares. Los niveles de inversión actuales se encuentran muy lejos de la escala necesaria. Con una estimación de activos financieros mundiales de más de 200 billones de dólares, la financiación está disponible, pero la mayoría de esos recursos no se están canalizando hacia el desarrollo sostenible en la escala y con la rapidez necesarias para alcanzar los ODS y los propósitos del Acuerdo de París sobre el cambio climático.

En los últimos años se produjeron algunos avances para mejorar la salud
en el mundo. Por ejemplo, 146 de 200 países o zonas ya alcanzaron o están en vías de alcanzar la meta de los ODS relativa a la mortalidad de los menores de 5 años. El tratamiento eficaz del VIH redujo las muertes relacionadas con el SIDA en el mundo en un 52 % desde 2010 y al menos una enfermedad tropical desatendida fue eliminada en 47 países.

Sin embargo, no se avanzó lo suficiente en otros ámbitos, como la reducción de la mortalidad materna y la ampliación de la cobertura sanitaria universal. En 2020, aproximadamente 800 mujeres morían cada día debido a partos o embarazos en todo el mundo. Además, 381 millones de personas fueron empujadas a la pobreza extrema o cayeron aún más en 2019 debido a gastos directos para la salud.
La pandemia de la COVID-19 y las crisis actuales han impedido avanzar
hacia el logro del Objetivo 3. La vacunación infantil experimentó el mayor
descenso en tres décadas, y las muertes por tuberculosis y paludismo
aumentaron en comparación con los niveles anteriores a la pandemia.
Para subsanar estos retrocesos y las persistentes deficiencias de la
atención sanitaria, es necesario aumentar la inversión en sistemas de
salud para apoyar a los países en su recuperación y generar resiliencia
ante futuras amenazas sanitarias.

La tasa mundial de mortalidad materna (TMM) disminuyó marginalmente
de 227 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en 2015 a 223 en 2020.
Esta cifra continúa siendo más del triple de la meta de 70 fijada para el
2030, lo que significa que aproximadamente 800 mujeres mueren cada
día por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto, o una
muerte cada dos minutos. Entre 2016 y 2020, la tasa media de reducción
anual mundial fue de aproximadamente cero, significativamente inferior a la
tasa del 2,7 % alcanzada entre 2000 y 2015.
En 2020, cerca del 70 % de las muertes maternas se produjeron en África
subsahariana, seguida de Asia central y meridional, con casi el 17 %. Las
niñas de 15 años de África subsahariana sufrían mayor riesgo en el curso
de la vida (1 de cada 40), aproximadamente 400 veces más que sus
pares de Australia y Nueva Zelandia. Entre 2016 y 2020, los PMA y los
PDSL experimentaron descensos significativos en la tasa de mortalidad
materna, con una tasa media de reducción anual del 2,8 % y el 3,0 %,
respectivamente, mientras que, en los PEID, la tasa de reducción anual fue
de solo el 1,2 %.
La cobertura mundial de partos asistidos por personal sanitario
especializado aumentó del 81 % al 86 % entre 2015 y 2022, pero el
acceso continúa siendo limitado en muchos países, sobre todo en África
subsahariana y Asia meridional, donde las tasas de mortalidad son más
elevadas. Sin embargo, África subsahariana experimentó el aumento más
rápido, del 59 % al 70 % entre 2015 y 2022.

La salud no es solo una obligación de cuidado individual, es un derecho que implica al colectivo, es necesario considerar que no se parte desde el mismo lugar, cada ciudadano parte de una condición que no eligió, o si lo hizo fue en pocos aspectos, como la elación, se comienza desde la genómica, la gestación, la asistencia en la niñez, la educación, el crecimiento, la prevención, la vivienda, la familia, el trabajo, el medio ambiente y los ingresos. Esta ocurriendo un alarmante descenso en la inmunización infantil, que lleva a la reaparición de enfermedades que estaban erradicadas. Los niños pobres carecen de cobertura formal.

La pobreza se está tornando dinástica en nuestra sociedad. Eso con el liberalismo podría extremarse.

Tenemos que formar activamente los mercados de la salud, financiadores, prestadores, farmacéuticas, población y derecho habientes de los sujetos discapacitados para cumplir el objetivo de generar un crecimiento más sostenible e inclusivo.

La libertad en la salud no asegura la inversión necesaria:

«Vasallo Carlos decía: Es cierto que la salud constituye un bien económico, pero es a todas luces un bien muy especial y particular en cuanto a sus características tanto en lo individual como en lo social. Estas peculiaridades son en primer lugar observables en lo que podríamos llamar la función de producción de salud, y en segundo lugar trasladan su influencia a los mercados de bienes y servicios relacionados a la misma, haciendo que la teoría convencional (neoclásica) resulte insuficiente, o directamente fracase al tratar de explicar el funcionamiento de este mercado como mecanismo de regulación de la actividad económica del área. La salud es considerada como parte del capital social ligado al crecimiento y desarrollo de las sociedades, y en tal concepto pasa a ser considerado como un bien meritorio». En las palabras de David Lipton, primer subdirector gerente del Fondo Monetario Internacional, el gasto público en salud y educación es el “gran igualador”, https://www.youtube.com/watch?v=CoHO-XYUb7Uy esa es una declaración que no debe tener carácter político ni ideológico. En particular para las economías emergentes, donde el acceso a servicios de salud básicos suele ser escaso, esto permite establecer un cimiento más sólido y una compensación mutua de las partidas a fin de procurar el alcance de sus metas económicas y competitivas.

El gasto público se manifiesta en productividad: Tal vez la parte mejor investigada y documentada de todo el debate que asocia la salud con la economía se resume en una frase que menciono bastante: las poblaciones que gozan de buena salud son poblaciones más productivas (y, a menudo, lo inverso es verdad).

Se necesita inversión para incrementar la equidad en las clases más necesitadas. Se deben fortalecer los centros de atención primaria y los hospitales. Se deben terminar las obras que estaban en marcha y los planes que tenían financiamiento.

La libertad por si sola, no asegura la inversión en la salud para las poblaciones marginales, más necesitadas, o la cobertura solidaria ante enfermedades con alto costo, ni el acceso a prestaciones como el trasplante, la cirugía cardiovascular, la hemodinamia, el diagnóstico oportuno en el cáncer. Los sistemas de salud, no tienden a la equidad naturalmente, porque los proveedores de bienes, se los venderán a quienes lo puedan comprar, los que realicen determinadas prácticas destacadas o diferentes a quienes las puedan pagar como un diferencial. Pretender una economía más orientada a los objetivos estructurando las condiciones y mecanismos de gobernanza que den forma a las capacidades de la sociedad, la producción y las instituciones y asociaciones necesarias para tomar medidas concretas. Desarrollar inteligencia colectiva en estas dimensiones ex ante es esencial para maximizar el valor público para todos los actores involucrados. La salud es un desafío global, requiere una respuesta colectiva sólida. El hecho que se pueda crear o destinar dinero a las guerras, pero siempre se encuentran excusas para no gastar bien en salud. El bien común debe ser un objetivo. Las inversiones que no realiza el sector privado, por las características específicas de los bienes meritorios, y de los que necesitan, los costosos y riesgosos que son los servicios de salud en los más necesitados, por ello nos debemos proponer objetivos audaces y medibles, coordinando las inversiones.

Que se hace la libertad con el hábito de fumar, la ingesta de alcohol y el acceso a la comida saludable. La ingesta de drogas. A construir hospitales. A cubrir a los discapacitados, a las prestaciones de alto costo, con los gastos catastróficos.

Que hace la libertad con una parte sustancial de la gobernanza para que toda la población pueda acceder según necesidad y no por capacidad de pago a los avances científicos y a las prácticas costo efectivas.

Conclusión y el como:

Hay cuestiones que atañen a la sociedad en su conjunto que no se instrumentarán sin prioridad política, para fortalecer el sistema de salud y bienestar como el control y prevención de las enfermedades.

Quién cubrirá a las personas con riesgo elevado de enfermar, que ya tienen sesenta o más años, que tienen un cáncer, si no pueden pagar su seguro de salud, no tienen opción, no pueden elegir. Es lógico que nadie los quiera tomar en su cartera de riesgo, por el alto costo de esa cápita. Esas personas no pueden cambiar. Los que están en el medio de un tratamiento tampoco podrán hacerlo. La población pobre y extremadamente pobre es medida, cuantificada y analizada en sus dimensiones sociales, políticas, psicológicas, y educacionales.

La pobreza es un flagelo que no debería seguir amenazando a la humanidad. En estos tiempos de hipermodernidad y de tecnociencia avanzada, parecería lógico considerarla como algo anacrónico, como un vestigio de sociedades precapitalistas y subdesarrolladas.

No esta mal la libre elección que quiere el gobierno actual de los argentinos, pero no por el impulso a la calidad que genera la competencia, sino para cambiar el poder de las corporaciones sindicales que es lo único que desean. La elección implica libertad. Libertad implica conocimientos. Los conocimientos implican saber que se necesita. Lo que se demanda en salud no es lo que se necesita. Mucho de lo que se necesita no se siente. La concientización, educación y la alfabetización en salud está muy postergada. Los que aseguran la atención, los financiadores, los gerenciadores, deben tener claro que cobertura dar y con que financiamiento, Por lo tanto, para que exista libre elección tiene que haber un fondo mancomunado, costo de la cobertura, por la cantidad de población cubierta, los que no lleguen a cubrir se lo debe suplementar, este seguro que no puede ser individual, que permita la elección de un paciente y que no afecte a su obra social, o sea, que parte de los gastos sea sufragado por ese fondo. Además que no existan obras sociales o prepagas que no tengan suficiente cantidad de afiliados, con adecuada distribución de riesgos, que se consorcien los sistemas que tengan menos de 500.000 afiliados con una edad media de su cartera de 36 años (la edad media de la argentina es 31,5 años), debiéndose quedar con los afiliados que pasan a la clase pasiva. Además, la libre elección indiscriminada generará como es lógico un desincentivo a una política integral de salud un plan de salud que claramente trabaje en la prevención y en el diagnóstico precoz.

Gracias.

Modelos contemporáneos de atención sanitaria EE.UU. Reino Unido. Alemania. Singapur. Suecia. Polonia.

Nota de Carlos Alberto Díaz. La interpretación de la complejidad en la cual estamos, obliga a que analicemos, y pensemos en los factores que influyen en el caos, como la evolución y transcurso del tiempo sin evaluar las consecuencias de la irresponsabilidad en el gasto y en déficit económico consecuente. Otrora esto en América latina generaba procesos autoritarios y sangrientos. La conflictiva social está latente, y varias fuerzas políticas del falso progresismo están azuzando el conflicto social de consecuencias impensadas. Todo el tiempo se producen acontecimientos desde los cuales se deteriora el nivel social y se acrecienta la desigualdad. Las ideas trasnochadas e infundadas, que no se aplican así en ningún país, como un dogma evangélico, desencadenan las resultantes actuales, los factores inesperados, los movimientos de los poderes hegemónicos, que avanzan en un proceso de muchas jugadas esquivas, tan complejas, que a veces no sabemos si esto que se da es premeditado o es necesario, o la resultante de los trade off inestables o poco duraderos.

Estamos presos de la desesperanza de la cronicidad de la crisis, situación que se intenta analizar desde una perspectiva simple, de puja distributiva, de exceso de estado presente y agobiante, de falta de libertad, o la necesidad de reformas para consolidar privilegios de poderosos. Mientras que entre los integrantes de mercado del complejo industrial médico, se reacomodan los precios en favor de las tecnologías farmacéuticas y las empresas prepagas o seguros privados de salud que llegaron a un acuerdo en la suba de precios.

La supuesta libertad que avanza, para generar elección y competencia entonces no es lo que ocurre, o por lo menos como acontece y que originará poco de lo que se proyecte en termino de concreciones, y las consecuencias por pequeños desvíos serán diferentes de las buscadas, fatalmente distintas.

Por ello quiero proponerles un análisis distinto, desde una taxonomía de sistemas de salud diferente, para intentar enriquecer la interpretación que podamos hacer de nuestro sistema de salud, de la realidad, porque están pasando las cosas, y el cambio o la libertad, que son palabras mal definidas en este caso, que no son ni interesantes, ni novedosas, sino producto del desconocimiento que todo lo sabe, desde la teoría profunda que se interna en una proyección de lo irreal y falso.

Autor: Julian Smółka

Capítulo 4:

Institutional Analysis of Healthcare Systems in Selected Developed Countries

In: Economics and Mathematical Modeling in Health-Related Research

Se ha demostrado que la salud desempeña un papel importante en la creación del Estado de bienestar, y este papel ha ido aumentando constantemente durante muchos años. Esta fue la opinión del renombrado sociólogo danés Gøsta Esping-Andersen, autor de la clasificación más famosa de estados de bienestar presentada en su libro “Los tres mundos del capitalismo de bienestar” (1990). Su trabajo se convirtió en la base de numerosos estudios posteriores sobre la clasificación empírica de los sistemas sanitarios. En 2000, para enfatizar el papel desempeñado por la salud en el estado de bienestar, Michael Moran (Moran, 2000) propuso el término “estado de atención de la salud”, que supuestamente mostraría su conexión inherente con el “estado de bienestar”. También analizó la dirección en la que están cambiando los sistemas de salud y propuso una nueva clasificación de los mismos en cuatro “families”:

entrenched command and control states,
supply states,
corporatist states,
insecure command and control states.

El nombre de la primera familia de “mando y control” está tomado del trabajo de Saltman y von Otter (1992). Moran lo llama “atrincherado” porque en la familia de estados aquí considerada (que incluye Escandinavia y el Reino Unido) las instituciones de mando y control están bien establecidas. El Estado desempeña un papel dominante tanto en el lado de la “producción” como en el del “consumo”. Tiene en sus manos la gran mayoría de los medios de producción. Las decisiones las toman quienes toman decisiones democráticamente elegidos a nivel nacional (Reino Unido), estatal y regional (Suecia, Dinamarca, Noruega), o nacional y municipal (Finlandia). El Estado utiliza su poder para gestionar los recursos a través del sistema tributario y asigna los recursos recaudados a través de mecanismos administrativos. El único área en la que el Estado tiene relativamente poca participación es el sector tecnológico, que, sin embargo, cuenta con un fuerte respaldo del marco regulatorio e institucional.

La familia de los “estados proveedores” en realidad está formada por un solo país: Estados Unidos. La fuente de este sistema es bastante fácil de reconstruir. Naturalmente, surgió un sistema privado extenso con tanta rapidez y sus estructuras se estancaron tanto que, cuando en Europa se estaban sentando las bases de los sistemas sanitarios modernos, ya era difícil cambiar algo en Estados Unidos. En las primeras etapas, antes de Medicaid y Medicare, el Estado se centró en financiar la construcción de hospitales y actividades de investigación. Esto contribuyó al surgimiento de la mejor comunidad científica del mundo, pero los costos rampantes del sistema hacen que la atención médica esté muy lejos de ser universal.

El sistema corporativista, del que Alemania es el mejor ejemplo, se basa en un papel relativamente menor del Estado, que se limita a proporcionar un marco jurídico público, mientras que las decisiones reales caen en gran medida dentro del ámbito de las corporaciones, que dominan el sector de la tecnología médica. o las asociaciones de médicos, que son dueñas del proceso real de toma de decisiones en materia de atención ambulatoria, por ejemplo. Sin embargo, existe una creciente presión pública para cambiar esto y se están tomando medidas para hacerlo, por lo que se puede concluir que si el modelo alemán de dicho sistema está cambiando, es posible que sistemas similares también sean desplazados.

La familia de “sistemas de mando y control inseguros” es de creación reciente. Está formado por cuatro países mediterráneos notablemente similares: Portugal, Italia, Grecia y España. Sus sistemas de salud se basan en los mismos cimientos que los de la familia de “mando y control arraigados” y fueron modelados en ellos. Sin embargo, en ninguno de los países los sistemas se han arraigado en el modelo del norte de Europa. En todos los sistemas “inseguros”, a pesar de la existencia de un conjunto formal de derechos de salud basados en la ciudadanía, de hecho no existe una cobertura sanitaria universal. En Portugal y Grecia, el sistema nunca ha logrado desplazar al gran sector de seguros privado. En Italia, las presiones fiscales han debilitado significativamente el sistema universal hasta el punto que los copagos (que son marginales en la mayoría de los sistemas europeos) se han convertido en la principal fuente de financiación del sistema. A pesar de las garantías formales de atención sanitaria pública, muchos servicios siguen ofreciéndose de forma privada. Esto también se aplica al grupo más problemático a este respecto, el de los médicos, que en su mayoría dirigen consultas privadas. Esto se debe en gran medida a una cultura distinta que no se caracteriza enteramente por la racionalidad administrativa weberiana (Moran, 2000, págs. 138-158).

Poco parece haber cambiado en esta área desde el año 2000, cuando Moran propuso su clasificación, y sus observaciones y diagnósticos siguen siendo válidos.

Estados Unidos de América

El sistema sanitario de Estados Unidos es un ejemplo de modelo de financiación residual de la asistencia sanitaria. La financiación privada desempeña un papel clave en la estructura del sistema sanitario estadounidense. El sistema se encuentra entre los más caros y complejos del mundo (Lewandowski, 2010, p. 64). La atención médica es el sector más regulado en los EE. UU. (Owoc et al., 2009), lo que se traduce en costos administrativos extraordinariamente altos, estimados en hasta el 30% de los costos totales de atención médica (Cutler, 2018, p. 2), el doble tanto como lo que se gasta en el tratamiento de enfermedades cardíacas y tres veces más que en el tratamiento del cáncer (Cutler, Wikler y Basch, 2012, p. 1876).

En 2018, el 90,6% de la población estadounidense tenía algún tipo de cobertura de seguro; el número de personas sin seguro era de 30,7 millones ( CMS , 2019b). Sin embargo, es importante tener en cuenta que incluso entre los asegurados, en muchos casos el monto del seguro es insuficiente para cubrir los principales gastos de salud.

En 2017, el gasto en atención médica de EE. UU. creció un 4,6%, alcanzando los 3,6 billones de dólares (11.172 dólares per cápita) en 2018. El aumento fue 0,4 puntos porcentuales más rápido que el año anterior y más del doble de la tasa de crecimiento promedio del 1,9% anual entre 2000 y 2018. 2017. El gasto en salud como porcentaje del PIB se situó en el 17,7%, cayendo 0,2 pp interanual.

La proporción del gasto en salud en el gasto presupuestario total fue del 22,6% en 2017, hasta 6,4 puntos porcentuales más que en 2000. Esto muestra cuán grande y creciente es la carga que representa el sistema de salud para el presupuesto estadounidense.

Estados Unidos es el país que más gasta en tratamientos hospitalarios, en los que se gasta hasta uno de cada tres dólares. También se gasta una gran parte en servicios especializados (20%), así como en fondos asignados a medicamentos, en los que Estados Unidos gasta más del mundo en términos absolutos (Statista, 2019).

El sistema de salud de Estados Unidos es uno de los más caros e ineficientes del mundo (Kumar, Ghildayal y Shah, 2011, p. 366). El país se destaca por tener una esperanza de vida más corta, una tasa de suicidio más alta y más del doble de tasa de obesidad y carga de enfermedad a largo plazo en relación con el promedio de la OCDE (Tikkanen y Abrams, 2020).

Los residentes de Estados Unidos se encuentran entre los más insatisfechos con su sistema de salud entre los países desarrollados del mundo. Una encuesta de IPSOS de finales de 2019 muestra que el 30% está satisfecho con el sistema actual, el 25% no está ni satisfecho ni insatisfecho y hasta el 43% expresa insatisfacción ( IPSOS , 2020).

Reino Unido

El sistema sanitario del Reino Unido basado en el modelo Beveridge consta de facto de cuatro sistemas sanitarios separados: el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra, el Servicio Nacional de Salud, Servicios Sociales y Seguridad Pública de Irlanda del Norte, el Servicio Nacional de Salud de Escocia y el Servicio Nacional de Salud de Gales.

En cada uno de los países del Reino Unido, el NHS tiene su propia estructura y organización distintas. El sistema consta de dos grandes partes: una que se ocupa de la estrategia, la política y la gestión, y la otra, de la atención médica propiamente dicha, que se divide a su vez en primaria (atención comunitaria, médicos de cabecera, dentistas, farmacéuticos, etc.), secundaria (atención hospitalaria, atención disponible por derivación de un médico de cabecera ) y terciaria (hospitales especializados). La distinción entre estas dos partes se ha vuelto más clara a lo largo de los años (Grosios, Gahan y Burbidge, 2010, p. 529).

El gobierno del Reino Unido fija el presupuesto total para el NHS en Inglaterra, que incluye subsidios para los otros tres países, donde sus legislaturas determinan cuánto de ese subsidio puede gastarse en atención médica (Tunstall, 2016).

En 2018, el gasto en atención sanitaria en el Reino Unido fue de 214.400 millones de libras esterlinas, lo que equivale a 3.227 libras esterlinas gastadas por persona. Este gasto representa el 10% del PIB del Reino Unido en 2018 y su participación en el PIB aumentó 0,2 puntos porcentuales con respecto al año anterior, lo que se debió a que el gasto en atención sanitaria creció más rápido que el PIB . Entre 1997 y 2018, el gasto en salud creció a una tasa nominal anual del 5,8%.

El Departamento de Salud y Asistencia Social ( DHSC ) es el principal financiador de la asistencia sanitaria en el Reino Unido. Para 2019/20, la mayor parte de su presupuesto, £121 mil millones, se asignó al NHS en Inglaterra, y los £17 mil millones restantes se dividieron entre otras agencias y programas del DHSC .

El sistema de salud del Reino Unido se considera relativamente eficiente y logra resultados de salud promedio con un gasto moderado. Dependiendo del conjunto de indicadores seleccionados, se ubica ligeramente por encima o ligeramente por debajo de la eficiencia promedio entre los países desarrollados. Los desafíos identificados anteriormente crean presión para aumentar la inversión y realizar más reformas para mantener el desempeño actual (Papanicolas et al., 2019, p. 11). Los puntos fuertes del ecosistema sanitario institucional del Reino Unido incluyen un sector de investigación clínica altamente desarrollado, en el que el Reino Unido es uno de los líderes mundiales.

Vale la pena señalar que la mayoría de los residentes del Reino Unido (51%) cree que el NHS desperdicia recursos, y sólo el 7% cree que nunca lo hace. El 37% cree que, en general, el sistema sanitario del Reino Unido no desperdicia recursos (Gershlick, Charlesworth, & Taylor, 2015, p. 18). En otra encuesta, el 69% citó la creación del NHS en 1948 como el mayor logro británico de la historia (Duncan & Jowit, 2018).

El NHS enfrenta una serie de desafíos financieros y de demanda, en gran medida como consecuencia del crecimiento y envejecimiento de la población y del costo creciente de nuevos medicamentos y tratamientos. Esto se traduce principalmente en una mayor presión sobre los hospitales y tiempos de espera más prolongados para las pruebas y el tratamiento (Powell, 2020, p. 11). Curiosamente, la conciencia sobre el empeoramiento de la situación no está muy extendida. En una encuesta de 2015, el 43% de los encuestados estuvo de acuerdo en que la situación del sistema de salud no había cambiado significativamente en los últimos cinco años, y porciones casi iguales de la población indicaron mejoras y deterioros: el 26% de los encuestados diagnosticó la situación como mejores y mucho mejores, 28% peores y mucho peores (Gershlick, Charlesworth y Taylor, 2015, p. 13).

Una gran mayoría de los encuestados del Reino Unido están de acuerdo con la fórmula actual del sistema de salud: financiado con impuestos, gratuito en el punto de uso y que brinda atención médica integral a todos los ciudadanos (Gershlick, Charlesworth y Taylor, 2015, p. 10). . Esto se traduce en altas clasificaciones en satisfacción: el Reino Unido ocupa el cuarto lugar en el mundo con un 53% de residentes satisfechos con la forma actual del sistema, un 24% ni satisfechos ni insatisfechos y un 22% insatisfechos ( IPSOS , 2020).

Singapur

El sistema de salud de Singapur es de tipo mixto, en el que el papel organizador se asigna al gobierno, pero el principal programa de red de seguridad del estado, MediShield Life, sólo cubre grandes facturas por atención hospitalaria y algunos procedimientos ambulatorios. Como complemento a MediShield Life, hay subsidios gubernamentales, así como una cuenta de ahorro médico obligatoria llamada MediSave, que puede ayudar a los residentes a pagar la atención hospitalaria y servicios ambulatorios seleccionados. Además, las personas pueden adquirir un seguro médico privado adicional u obtenerlo a través de su empleador.

Un principio central del sistema de salud de Singapur es la creencia de que todas las partes interesadas comparten la responsabilidad de lograr una cobertura de seguro médico sostenible y universal. El marco de atención sanitaria de Singapur tiene múltiples niveles, donde un único procedimiento puede ser capturado en varios sistemas y tener varios pagadores, a menudo superpuestos. El sistema general, comúnmente conocido como 3M, se basa en tres programas:

MediShield Life: un programa de seguro médico obligatorio para ciudadanos y residentes permanentes que brinda atención médica de por vida y cobertura para estadías hospitalarias de alto costo y procedimientos ambulatorios seleccionados.
MediSave: un programa de ahorro médico para ayudar a cubrir los pagos de bolsillo. Las contribuciones a MediSave son obligatorias para todos los ciudadanos y residentes permanentes por un importe del 8,5 al 10% del salario, según la edad. Las cuentas individuales en las que se guardan las primas están libres de impuestos y devengan intereses, y los fondos que contienen sólo pueden utilizarse para pagar los gastos de atención médica del asegurado y su familia.
MediFund: un fondo gubernamental para cubrir los gastos médicos de los residentes pobres cuyos costos médicos no están cubiertos por los fondos acumulados en sus cuentas MediSave.

Singapur se encuentra entre los países que menos gastan en el sistema de salud. En 2017, fue sólo el 4,44% del PIB , lo que supone el resultado histórico más alto, precedido de 7 años de crecimiento continuo del gasto. En términos per cápita, el resultado ya no es tan bajo, pero aún no es alto: en 2017, fue de 4.270 dólares medidos en paridad de poder adquisitivo.

La estructura mixta del sistema de salud también se traduce en el hecho de que la proporción del gasto en salud en el gasto presupuestario total también es extremadamente baja. En 2017 era solo el 12,6%, aunque esta proporción casi se había duplicado desde 2000.

En el gasto general en salud, la proporción del gasto público también es extremadamente baja y representa sólo un tercio del total. El resto consiste en gasto de ahorros privados, financiado por seguros privados o organizaciones benéficas (Lim, 2017, p. 103).

El sistema de salud de Singapur se considera uno de los más eficientes del mundo y logra resultados de salud y eficacia de tratamiento notables a la mitad del costo que cualquier país comparable (Ramesh & Bali, 2019, págs. 42-45).

En Singapur, el sistema nacional de salud goza de gran prestigio, lo que se refleja en altas puntuaciones de satisfacción en las encuestas.

Hasta el 60% de los residentes están satisfechos con su sistema de salud, el 22% no está ni satisfecho ni insatisfecho y sólo el 18% está insatisfecho de alguna forma. Esto otorga a Singapur el segundo lugar en satisfacción con su sistema de salud ( IPSOS , 2020). Este resultado es particularmente interesante si se compara con los resultados de una encuesta de 2012 en la que el 72% de los singapurenses indicaron que “no pueden permitirse el lujo de enfermarse debido a los altos costos médicos” (Lim, 2017, p. 103).

Alemania

El sistema sanitario alemán se basa en el modelo Bismarck y fue el primer sistema de seguro médico universal del mundo. Dos años después de su introducción, en 1885, cubría al 10% de la población. Con el tiempo, la tasa de cobertura de la población aumentó. Actualmente, el seguro estatal, que brinda cobertura para pacientes hospitalizados, ambulatorios, atención de salud mental y medicamentos recetados, cubre aprox. 86% de la población. Las personas que ganan más de 68.000 dólares al año pueden optar por no recibir primas del seguro médico estatal en favor de un seguro privado, que luego no está subsidiado de ninguna manera (Tikkanen et al., 2020a).

El sistema sanitario alemán es complejo y la responsabilidad del mismo se distribuye entre los diferentes niveles de gobierno. Las competencias para la toma de decisiones se dividen tradicionalmente entre los niveles federal y estatal, y muchos poderes se delegan en órganos de gobierno local. El seguro médico es obligatorio para todos los ciudadanos y residentes permanentes, ya sea en forma de seguro legal o privado (Busse & Blümel, 2014, p. 18).

La administración y financiación del sistema sanitario está a cargo de los fondos regionales de seguro médico. La delegación de responsabilidades a las autoridades locales garantiza decisiones mejor informadas y adaptadas a las circunstancias locales, pero también contribuye a una estructura del sistema fragmentada con una pluralidad de pagadores y proveedores ( OCDE /Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2019a, p. 22).

Alemania cuenta con la tasa más alta de camas de hospital per cápita de la Unión Europea. Sin embargo, debido al impresionante número de más de 3.000 hospitales, los servicios se prestan en muchas instalaciones pequeñas y a menudo mal equipadas, lo que reduce la calidad. Existe conciencia política sobre el problema y se están discutiendo cambios para avanzar hacia un mayor grado de centralización de la atención y especialización de los hospitales (Comisión Europea, 2019).

La principal institución de gasto en el sistema de salud alemán es una red de fondos de seguro médico financiados a través de contribuciones salariales generales (14,6% del salario) y una contribución adicional especial (con un promedio del 1% del salario) compartida entre empleadores y empleados.

Los mecanismos de copago son una fuente adicional de financiación, pero se limitan a 28 días de copago por atención hospitalaria por año y al 2% de los ingresos del hogar (1% para los enfermos crónicos). Quedan excluidos de los mecanismos de copago los menores de 18 años. Las personas que ganen más de 62.550 euros al año pueden optar por no acogerse al seguro universal y optar por un seguro privado. Sin embargo, esto no está subvencionado de ninguna manera con fondos públicos (Tikkanen et al., 2020a).

La proporción del gasto sanitario en el gasto presupuestario total en Alemania se ha mantenido en un nivel relativamente alto similar durante más de 20 años, con solo un aumento relativamente pequeño del 17,2% en 2000 al 19,9% registrado en 2017. Un aumento igualmente pequeño se observa en la participación del gasto en salud en el PIB del 9,9% a principios de la primera década del siglo XX al 11,2% en 2017 (Banco Mundial, 2020a). El gasto per cápita se ha más que duplicado durante ese período, de 2.687 dólares a 5.923 dólares (Banco Mundial, 2020b), lo que sitúa a Alemania en el segundo lugar de Europa ( OCDE /Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2019a, p. 10).

Se considera que el sistema sanitario alemán es moderadamente eficaz, dados sus elevados gastos y sus importantes recursos humanos y de infraestructura. Los costes del sistema sanitario en Alemania no se traducen plenamente en resultados de salud. Los elementos de mejora incluyen la reducción de las admisiones hospitalarias evitables que generan altos costos sin traducirse en resultados de salud ( OCDE /Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2019a, p. 14).

Alemania se sitúa en la mitad de la clasificación entre todos los países encuestados en términos de satisfacción con su sistema sanitario. El 39% está satisfecho con su diseño actual, un tercio no está ni satisfecho ni insatisfecho y el 26% expresa insatisfacción ( IPSOS , 2020).

Suecia

El sistema sanitario sueco es universal y la cobertura es automática. La estructura organizativa está altamente descentralizada y tiene tres niveles:

el nivel nacional, donde el Ministerio de Salud y Política Social es responsable de dar forma a la política de salud y asignar recursos entre las agencias gubernamentales y las regiones del país;
el nivel regional, donde 21 organismos regionales son responsables de financiar y prestar servicios de salud;
a nivel local, donde 290 organismos gubernamentales locales son responsables de la atención a las personas mayores y a las personas con discapacidad (Tikkanen et al., 2020b).

Los entes locales y regionales a nivel nacional están representados por la Asociación Sueca de Entes y Regiones Locales ( SALAR ).

La descentralización del sistema de salud sueco contribuye a las diferencias regionales en el acceso a la atención y los resultados entre regiones, lo que es contrario al objetivo de igualdad de acceso a la atención de salud en Suecia. En un esfuerzo por cambiar esta situación, en los últimos años se ha introducido financiación adicional para reducir estas disparidades y mejorar el acceso en las zonas rurales (Comisión Europea, 2019, p. 82).

Dado que el seguro médico universal cubre al 100% de la población, el seguro privado no es muy popular: sólo el 6% de la población lo utiliza. Sin embargo, esta proporción está aumentando debido a un acceso más rápido a los servicios privados que a los públicos. En su mayor parte, los seguros privados los cubren los empleadores.

Suecia tiene el tercer gasto sanitario más alto de Europa. Los suecos gastan el 11% de su PIB , incluido el 18,7% de su presupuesto nacional, en atención sanitaria. Per cápita, esto equivale a 5.699 dólares al año. El gasto público representa el 84% del gasto total en atención sanitaria. El gasto restante consiste en un 15% de pagos de bolsillo privados y un 1% de seguros médicos privados ( OCDE /Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2019, págs. 16-17). El gasto promedio en atención médica es inferior al 2% del presupuesto familiar (Borg y Sixten, 2019, p. 30).

El sistema sanitario sueco está considerado uno de los mejores del mundo en términos de organización. A pesar de los altos costos, se agradecen los esfuerzos por minimizar el tratamiento hospitalario en favor de la atención primaria.

Sin embargo, las altas puntuaciones en resultados de salud del sistema de salud no parecen ser apreciadas por los propios residentes, quienes están moderadamente satisfechos con su sistema. Sólo el 34% dice estar satisfecho con su diseño, el 30% no está ni satisfecho ni insatisfecho y otro 34% le gustaría ver un cambio ( IPSOS , 2020).

Polonia

El principal pagador del sistema sanitario polaco es el Fondo Nacional de Salud, financiado en parte mediante contribuciones sanitarias y en parte mediante un subsidio presupuestario específico.

En Polonia, el 91% de la población está cubierta por un seguro médico obligatorio y la mayoría de los no asegurados son personas que viven en el extranjero pero están registradas como residentes en el país. Las personas realmente sin seguro constituyen una proporción insignificante y son principalmente aquellos empleados con contratos de trabajo ocasionales o atípicos y empleados informalmente ( OCDE y Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2019).

De los países analizados, Polonia es, con diferencia, el más pobre, lo que se refleja en la falta de financiación del sistema sanitario. Se pueden distinguir tres fuentes públicas básicas de financiación:

contribución de salud,
subvención presupuestaria específica,
gastos de los gobiernos locales.

Sólo las personas que pagan la cotización están cubiertas por el seguro. La contribución al seguro médico asciende al 9% del salario (base de cotización) (Pietryka, 2018, págs. 233-235), y representó el 57,6% de los ingresos totales del sistema sanitario en 2017 (Estadísticas de Polonia, 2019, pág. .114).

A pesar del constante aumento del gasto en el sistema sanitario, Polonia gasta muy poco en salud en comparación con países con un nivel similar de desarrollo, sólo el 6,5% del PIB , en los que la proporción del gasto público es de alrededor del 70% (4,4% del PIB ). (Tambor, 2018). La proporción de la financiación de la atención sanitaria en el gasto presupuestario total está muy por debajo de la media europea y representa sólo el 10,9%. En términos per cápita, las cantidades parecen aún peores, ya que ascienden a solo 1.958 dólares por ciudadano al año (Banco Mundial, 2020a, 2020b).

En el gasto general, el Fondo Nacional de Seguro de Salud funciona como el principal pagador y representó el 85% del gasto público total en salud en 2018. El presupuesto del gobierno central financió el 11% de los gastos, y las autoridades locales y regionales ( LRA ) financiaron el 4%. . Entre los LRA , las ciudades con derechos de condado fueron las que gastaron más, ya que cubrieron casi 1/3 del gasto total en salud a nivel de gobierno local y regional (Estadísticas de Polonia, 2019, p. 119).

El sistema sanitario polaco se considera moderadamente eficaz. Sin embargo, en los últimos años se han notado mejoras y la dirección actual del desarrollo parece estar aumentando la eficacia del sistema, aunque principalmente en términos organizativos y económicos. Esto se debe principalmente a la progresiva digitalización; sin embargo, todavía queda mucho por hacer también en este ámbito.

Entre los problemas que enfrenta el sistema sanitario polaco, la Cámara Suprema de Control de Polonia menciona los siguientes:

falta de una visión objetivo para el sistema y una estrategia de política sanitaria,
distribución desigual de las entidades médicas, inadecuada a las necesidades de salud de la población,
coordinación limitada de actividades entre participantes particulares del sistema de salud,
falta de personal adecuado,
descapitalización de activos, incumplimiento de los estándares actuales para edificios y equipos ( NIK , 2019, págs. 24-140).

Los problemas de financiación insuficiente del sistema sanitario y falta de personal adecuado son ampliamente reconocidos como los más importantes.

Polonia es uno de los países cuyos habitantes se encuentran entre los más insatisfechos con su sistema sanitario. Solo el 13% está satisfecho con su forma actual, el 13% no está ni satisfecho ni insatisfecho y hasta el 74% está insatisfecho ( IPSOS , 2020).

Análisis comparativo de los sistemas de salud de países seleccionados

El análisis integral de los sistemas de salud en seis países desarrollados seleccionados en este capítulo es la base para compararlos y contrastarlos, lo que permite sacar conclusiones sobre la efectividad de los sistemas individuales y las soluciones aplicadas en ellos.

La investigación sobre la eficiencia y eficacia de los sistemas de salud fue pionera en la Organización Mundial de la Salud, que inició un debate global en esta área con la publicación de su clasificación de sistemas en 2000 ( OMS , 2000). Analizó 191 países y los clasificó según ocho indicadores.

Desde 2005, un grupo de expertos sueco, Health Consumer Powerhouse, publica su propio ranking como complemento a las evaluaciones existentes; la primera edición analiza los sistemas de salud en 12 de las principales economías europeas, ampliada a 34 en la edición de 2018 (Björnberg & Phang, 2019). La clasificación en sí (junto con un informe completo que analiza sus hallazgos) pretende distinguirse de otras porque adopta una perspectiva diferente: intenta clasificar a los países según la facilidad de uso del sistema y analiza más indicadores de resultados que cualquier otro. otras de las selecciones discutidas aquí (Health Consumer Powerhouse, 2005).

Las instituciones que analizan el desempeño de los países también incluyen dos publicaciones líderes: The Economist y Bloomberg. El departamento analítico del primero, The Economist Intelligence Unit (2014), examinó los sistemas de salud en 166 países, dividiéndolos en seis niveles. Los países se clasificaron en términos de resultados de salud de la población, que consistían en indicadores que incluían AVAD (años de vida ajustados por discapacidad), HALE (esperanza de vida ajustada por salud), esperanza de vida a los 60 años y mortalidad adulta, compuestos de tal manera que las puntuaciones varían de 0 a 100, donde una puntuación más alta indica mejores resultados de salud. Los países también fueron clasificados según su gasto en salud per cápita y el costo por punto de resultado.

En su clasificación, Bloomberg optó por considerar sólo los países donde la esperanza de vida supera los 70 años, el PIB per cápita es superior a 5.000 dólares y la población supera los 5 millones. Había 56 de esos países. El diseño del ranking en sí fue mucho más simple que los demás analizados, porque solo tuvo en cuenta la esperanza de vida al nacer y la participación del gasto en salud en el PIB (Miller & Lu, 2018). Esta simplificación excesiva es el mayor inconveniente del Índice de Eficiencia de la Atención Médica. La esperanza de vida está influenciada por muchos otros factores además de los gastos del sistema de salud, y sin tenerlos en cuenta, todavía sabemos poco sobre la eficiencia real de los sistemas comparados en el ranking.

El último de los rankings seleccionados es el desarrollado por The Commonwealth Fund. Elaborado por la fundación estadounidense en 2017, el análisis cubre solo 11 países de altos ingresos (Schneider et al., 2017) y su objetivo es presentar las mejores soluciones globales para encontrar la óptima para Estados Unidos. Sus resultados difieren significativamente de otros rankings mencionados. El Commonwealth Fund considera que la calidad, la accesibilidad, la relación calidad-precio y la equidad de la atención médica son los criterios más importantes. Estos criterios están definidos por los conjuntos de indicadores elegidos para determinarlos. Con su énfasis en la accesibilidad y el gasto per cápita, Estados Unidos ocupó el último lugar, a pesar de su desempeño superior al promedio en prevención de la salud, atención centrada en el paciente e innovación. El Reino Unido ocupó el primer lugar, aunque obtuvo peores resultados en muchos indicadores.

Estos ejemplos de clasificaciones, todas ellas elaboradas por organizaciones e instituciones acreditadas, y las diferencias en el desempeño de los sistemas de salud de diferentes países, muestran lo difícil que es compararlos entre sí. Debido a la falta de estándares aceptados en esta área, los supuestos metodológicos de los autores tienen un impacto muy alto en los resultados finales de cada país. Esto también lo indican los editores de The Economist (2014) en su comentario al informe de The Commonwealth Fund. Las cuestiones anteriores deben tenerse en cuenta tanto al intentar comparar países como al utilizar e interpretar clasificaciones existentes.

Las clasificaciones que más se acercan en términos de desempeño de los países son sin duda las de la OMS (2000) y The Economist Intelligence Unit (2014). Los rankings que más se diferencian de los demás son los de Bloomberg (Miller & Wei, 2018) y EHCI (Björnberg & Phang, 2018), debido a la singularidad de los criterios adoptados.

Estados Unidos obtuvo el mejor puntaje en el ranking de la OMS , en el que fue reconocido por la alta innovación del sistema y sus buenos efectos estrictamente médicos (en este caso no se traducen en la salud de la población). Obtuvo el peor resultado en el ranking de The Commonwealth, lo que, como señala The Economist (2014), es en parte resultado de una selección de indicadores muy desfavorable para Estados Unidos. La razón principal del peor desempeño en las clasificaciones de lo que indicarían la posición económica y el tamaño de los insumos es la extrema desproporcionalidad de los insumos con respecto a los resultados médicos. Esto fue más evidente en el ranking de Bloomberg, en el que Estados Unidos ocupó el penúltimo lugar.

El Reino Unido ocupó el primer lugar en el ranking de The Commonwealth Fund, lo cual fue meticulosamente observado por las revistas británicas (Duncan & Jowit, 2018). En otras clasificaciones, sin embargo, el Reino Unido obtiene peores resultados. Al igual que Estados Unidos, el país obtuvo la peor puntuación en el ranking de Bloomberg, dejándose superar por el 60% de los países analizados. No obtuvo mejores resultados en el ranking EHCI , donde obtuvo una puntuación muy baja en accesibilidad al sistema sanitario, entendido como tiempo de espera para recibir tratamiento.

Singapur, aunque sólo figura en tres de los rankings analizados, ocupó una de las posiciones más altas en todos ellos. Una de las esperanzas de vida más largas del mundo combinada con un bajo gasto en atención sanitaria no podría haber producido un resultado diferente. En la clasificación de The Economist, en la que Singapur ocupó el segundo lugar, Lion City logró la mayor discrepancia positiva entre los resultados de salud y los insumos.

Alemania, al igual que Estados Unidos y el Reino Unido, obtuvo la peor puntuación en el ranking de Bloomberg, ubicándose en el puesto 45. En términos relativos, ocupó el puesto más alto en el ranking EHCI , que reconoció un fuerte énfasis en el sistema de trabajo del paciente y el acceso a la información, a corto plazo. tiempos de espera en la mayoría de los casos analizados y buenos resultados del tratamiento.

Suecia ocupó el primer o segundo lugar en todas las clasificaciones entre los seis países analizados. Suecia ocupó el puesto más alto en el EHCI , obteniendo aprobación en la mayoría de los indicadores. Suecia es el único país de la EHCI que obtiene la máxima puntuación en la categoría de accesibilidad a los servicios de atención sanitaria. En el ranking de Bloomberg, Suecia ocupa el puesto 22, y en The Economist está entre los 10 primeros.

Polonia tuvo, con diferencia, el peor desempeño en todas las clasificaciones, excepto en Bloomberg, que la colocó a sólo dos posiciones detrás de Suecia, gracias a sus decentes resultados de salud a pesar de la baja inversión. Polonia ocupó el cuarto lugar desde el último lugar en el EHCI , sólo por delante de Albania, Rumania y Hungría. La disponibilidad de servicios para los pacientes fue calificada como la más baja, pero se distinguieron la atención cardiológica y sus efectos.

Objetivos y metodología del análisis de eficiencia: fuentes de ineficiencia

El objetivo de medir, informar y comparar los resultados de la atención médica es lograr el triple objetivo de la atención médica:

mejorar la salud de la población,
aumentar la calidad de la atención individual,
reducir los costos por persona (Czerska, Trojanowska y Korpak, 2019, p. 206).

Estos objetivos fueron propuestos por Berwick, Nolan y Whittington (2008) para Estados Unidos y ganaron rápidamente popularidad, y hoy en día también se amplían para incluir un cuarto objetivo: reducir el agotamiento del personal (Bodenheimer y Sinsky, 2014). Lograr el llamado Cuádruple Objetivo no es fácil y requiere una organización altamente efectiva del sistema de salud (Sikka, Morath, & Leape, 2015, p. 608).

Un estudio publicado en 2009 que analiza los métodos disponibles para medir el desempeño en la atención médica identificó 265 indicadores diferentes utilizados en todo tipo de textos revisados por pares solo en los EE. UU. (Hussey et al., 2009, págs. 789-790). Desde el punto de vista metodológico, se pueden distinguir dos tipos básicos de comparaciones:

Evaluación económica: consiste en comparar los componentes individuales del sistema de salud en términos de sus costos y beneficios.
Evaluación comparativa: compara proveedores individuales de servicios de atención médica (países, instituciones) con las mejores prácticas regionales o globales.

Con base en los métodos anteriores, la Sección 4.4 busca comparar los países desarrollados analizados en este capítulo, indicando las mejores soluciones y direcciones en las que se deben reformar los sistemas de salud.

Sin embargo, antes de comparar los sistemas de salud en busca de fuentes de eficiencia, vale la pena considerar las fuentes de ineficiencia mismas. La OCDE (2017) identifica tres categorías de estos:

atención clínica que desperdicia recursos,
desperdicio operativo,
desperdicio gerencial.

La atención clínica que desperdicia recursos se refiere a pacientes que no reciben el tratamiento adecuado. Esto incluye tanto eventos médicos evitables resultantes de errores, decisiones subóptimas y factores organizacionales, como también atención ineficiente e inapropiada de bajo valor causada principalmente por la falta de motivación del personal. La atención clínica que desperdicia recursos también incluye la duplicación innecesaria de servicios.

El desperdicio operativo ocurre cuando la atención médica podría brindarse con menos recursos dentro del sistema manteniendo los beneficios. Los ejemplos incluyen la compra de recursos a precios más altos de los que se pueden obtener o el uso de recursos más caros sin beneficio adicional para el paciente. También entran en esta categoría los recursos no utilizados. El desperdicio operativo involucra con mayor frecuencia a personas en niveles gerenciales y refleja una mala organización y mala coordinación de los procesos en el sistema de salud.

El desperdicio de gestión incluye pérdidas que no están directamente relacionadas con la atención al paciente y tienen lugar en el proceso de administración y gestión del sistema de salud. Implica despilfarro administrativo (por ejemplo, uso ineficiente de los recursos humanos en la administración, burocracia excesiva) y uso indebido de recursos mediante fraude, abuso y corrupción (Grupo de Expertos en Evaluación del Desempeño del Sistema de Salud, 2019, p. 11).

Todos los ejemplos de ineficiencias en el sistema de salud discutidos anteriormente contribuyen a explicar por qué el costo de mantenerlo es tan alto. La falta de optimización en cada una de las áreas también contribuye a mayores aumentos.

Determinantes de la eficiencia

Los sistemas de salud analizados en este capítulo son extremadamente diversos. Difieren en sus aportes, organización y resultados. Sin embargo, no existe una solución simple y universal (Helgesson & Winberg, 2009; Keller, 2017), que permita construir un sistema eficaz bajo cualquier condición, eliminando las fuentes de ineficiencia identificadas. Sin embargo, sobre la base del análisis exhaustivo realizado, es posible indicar las direcciones en las que se deben buscar soluciones específicas para cada país, así como los factores que se deben tener en cuenta al formular tales recomendaciones.

Los factores que afectan la eficiencia del sistema sanitario se pueden dividir en tres categorías:

aporte,
político-institucional,
culturales y sociales.

Se analizan en detalle en las siguientes subsecciones.

Factores de entrada

Los factores de entrada son la categoría más obvia. Las investigaciones muestran claramente una relación positiva entre los aportes de atención médica y resultados como la esperanza de vida o la supervivencia infantil. La relación es evidente en todo el mundo, independientemente del nivel de desarrollo económico, desde Sudáfrica (Bein et al., 2017), pasando por varios países desarrollados, e incluso para programas de salud individuales en el Reino Unido (Martin, Rice, & Smith, 2009, pág.46). Sin embargo, no se debe exagerar el papel de los insumos por sí solos. Un estudio de metarregresión publicado en 2017, que utiliza 65 estudios publicados entre 1969 y 2014 en este ámbito, indica que otros factores, como los ingresos, la estructura demográfica y las elecciones de estilo de vida de la población, por ejemplo, también desempeñan un papel importante (y colectivamente posiblemente incluso un papel más importante). Estos se incluyeron aquí en la categoría de factores culturales y sociales. El estudio también sostiene que mayores gastos tienen un efecto mucho mayor en la disminución de la mortalidad infantil que en la esperanza de vida (Gallet & Doucouliagos, 2017), lo cual es especialmente importante tener en cuenta al hacer recomendaciones para los países desarrollados, donde los gastos adicionales podrían no producir el efecto deseado. y escala.

Factores político-institucionales

Podría decirse que la segunda categoría debería incluir factores políticos e institucionales juntos. Es particularmente importante combinarlos, porque a pesar de cierta resistencia institucional, que es el efecto de los mecanismos institucionales resistentes al cambio y los hábitos de las personas que crean una institución, los segundos son el resultado directo de los primeros. Como lo confirma la investigación, las políticas seguidas por el partido gobernante tienen un impacto directo en el desempeño del sistema de salud. Las políticas destinadas a nivelar el campo de juego y redistribuir el ingreso obtienen mejores resultados en esta comparación en términos de resultados de salud, como la supervivencia infantil, y las políticas liberales obtienen los peores resultados (Navarro et al., 2006). También es importante en este contexto la evidencia de una relación positiva entre la eficiencia de los sectores público y privado y el impacto de la capacidad gubernamental y la eficacia organizacional en el desempeño del sistema de salud. Esto está influenciado por factores como el tipo de paciente que acude al sector privado, el nivel de educación de la fuerza laboral de salud y la regulación y organización del sistema de salud determinada por el desarrollo del sector público (Morgan, Ensor, & Aguas, 2016).

Factores culturales y sociales

Los factores culturales y sociales también tienen una influencia significativa en la eficacia del sistema de salud, aunque esta influencia puede no ser tan obvia como la cantidad de dinero gastado o las decisiones políticas y la eficiencia de las instituciones. Los factores culturales y sociales determinan en gran medida el comportamiento político y organizativo, así como la propensión a apoyar la asignación de recursos públicos a la atención sanitaria. Las percepciones sobre los sistemas de salud y la satisfacción con ellos, así como las percepciones de corrupción, también dependen de factores culturales y sociales. También influyen en el grado en que se desperdician los recursos e incluso en la percepción pública del desperdicio. Por ejemplo, en el Reino Unido, los votantes conservadores y del UKIP tienen un 20% más de probabilidades, en comparación con los demócratas liberales, de decir que el NHS desperdicia dinero (Gershlick, Charlesworth y Taylor, 2015).

Comparación de los sistemas de salud en los países analizados

Entre los países analizados, Estados Unidos tiene la mayor proporción de gasto en salud en el PIB (17,1% del PIB en 2017), superando a Alemania, que ocupa el segundo lugar, en más del 50% (6,9 puntos porcentuales). Suecia ocupa el siguiente lugar, justo detrás de Alemania, con un gasto del 11% del PIB . El Reino Unido gastó el 9,6% en 2017. Polonia (6,5% del PIB ) y Singapur gastaron menos , que, con un 4,4% del PIB , es uno de los países que gastan menos entre los países desarrollados.

Estados Unidos, a pesar de un sistema de salud teóricamente privado, también tiene la mayor proporción del gasto en salud en el gasto presupuestario total entre los países desarrollados. Alemania vuelve a ocupar el segundo lugar, con el Reino Unido y Suecia gastando casi la misma proporción de sus presupuestos. En esta categoría, sin embargo, no es Singapur el que menos gasta, ya que Polonia gasta hasta 1,6 puntos porcentuales menos que él.

La satisfacción con la atención médica es un indicador comúnmente utilizado para evaluar la calidad del tratamiento y, por lo tanto, indirectamente también aparece en las clasificaciones de los sistemas de salud. De los seis países analizados a este respecto, Singapur fue el mejor, con un 60% de sus residentes satisfechos con su sistema sanitario. El peor desempeño a este respecto fue Polonia, donde casi tres cuartas partes de la población estaban insatisfechas con el sistema nacional de salud. Alemania y Suecia también obtuvieron puntuaciones de satisfacción sorprendentemente bajas. Esto sólo puede explicarse por factores culturales que determinan el nivel de expectativas de los pacientes, que son mucho más altas en Polonia, Suecia y Alemania.

Conclusiones y recomendaciones

Teniendo en cuenta la posible influencia de los factores antes mencionados y basándose en las soluciones probadas de los países desarrollados analizados, se propone un conjunto universal de recomendaciones que deben tenerse en cuenta en el diseño y desarrollo de los sistemas de salud. Cada una de las soluciones propuestas traerá beneficios al sistema, pero sólo cuando se implementan en conjunto podrán dar los resultados esperados. Las recomendaciones pertinentes se presentan en las siguientes cuatro subsecciones

Datos y análisis

Los sistemas sanitarios proporcionan enormes cantidades de datos, la mayoría de los cuales no se gestionan en absoluto (Raghupathi y Raghupathi, 2014). El uso de big data en EE.UU. plantea la posibilidad de reducir el gasto público en atención sanitaria en un 8% (a través de eficiencias operativas) y que las aseguradoras privadas aumenten los márgenes operativos hasta en un 60% (Manyika et al., 2011, p. 2 ). A través de modelos predictivos, también brinda oportunidades para mejorar los resultados de salud de los países. Suecia es un buen ejemplo en el ámbito de la gestión de datos (Chipman, 2019, p. 5).

Los datos y el análisis también deberían utilizarse para renovar las estructuras de gobernanza, como se sugiere en la siguiente sección. Una evaluación sistemática e integrada de los diferentes sectores y un estudio de su desempeño permitirán una mejor comprensión de los procesos que se están llevando a cabo y, por lo tanto, permitirán rediseñarlos de manera más efectiva.

Reorganización de las estructuras de gestión

Para evitar nuevos aumentos de costes, es necesaria en muchos aspectos una reorganización de las estructuras de gestión de los sistemas sanitarios. El objetivo de tal reforma sería descentralizar el sistema hacia el modelo sueco, donde gran parte de la toma de decisiones se ha transferido al gobierno local. En Suecia, esto se tradujo en un gasto mejor, más adecuado y personalizado de los recursos disponibles. Para evitar crear diferencias en el acceso a la atención médica en determinadas regiones, también sería necesario, siguiendo el ejemplo de las últimas soluciones suecas, introducir subsidios adicionales para las regiones menos ricas y rurales. En este ámbito, las prioridades también deberían incluir la reducción del número de ingresos hospitalarios en favor de una mejor atención primaria, lo que, según numerosas fuentes, contribuiría a reducir los costes del sistema sanitario.

Atención coordinada

Al igual que ocurre con la estructura de gestión, el proceso de tratamiento en sí debe cambiar en la mayoría de los países. Las enfermedades crónicas representan una proporción cada vez mayor de todas las enfermedades en todo el mundo (Institute for Health Metrics and Assessment, 2017); esto genera costos y obliga a buscar nuevas soluciones. La dirección que parece inevitable es la atención coordinada (Battersby, 2005, p. 662), que en su forma ideal –en el sexto nivel– proporciona tratamiento al paciente y garantiza un excelente flujo de información entre los médicos que lo tratan. Aunque su implementación requiere inicialmente gastos adicionales, en un monto difícil de estimar, se espera que su traducción en resultados de salud compense esto y, a largo plazo, también aporte ahorros al sistema (Schrijvers, 2017, pp. 27- 40). Es importante tener en cuenta que este no siempre ha sido el caso cuando se intenta implementar una atención coordinada. En algunos casos, no se han logrado reducciones de costos ni mejores resultados o incluso satisfacción.

Los efectos no financieros más importantes de implementar la atención coordinada incluyen:

la posibilidad de una mayor especialización de los médicos, debido a una mejor asignación de casos por parte del coordinador,
un mejor uso de los recursos humanos (médicos y enfermeras), reduciendo el número de consultas médicas en favor de la enfermería siempre que sea posible,
Implicación del paciente en el proceso de tratamiento, a través de una comunicación directa y continua entre el paciente y el coordinador (Consensus Health, 2019, p. 4).

Copagos por Servicios Médicos

Los copagos en la atención médica son un tema discutible en términos de recomendaciones para los sistemas de salud, pero se cree necesaria su introducción. Sin embargo, es importante adaptar adecuadamente esta solución a las condiciones del país en cuestión. Singapur muestra cómo hacer esto de manera efectiva y justa, sin perder la satisfacción de los pacientes. Al implementar una solución de este tipo, es necesario tener en cuenta las posibilidades de financiación individual de los servicios, para que nadie quede excluido del acceso a los servicios médicos.

Podría decirse que la implementación integral de las soluciones presentadas sería de gran ayuda para los países desarrollados a la hora de hacer frente al problema de los altos y crecientes costos de la atención sanitaria, utilizando lo mejor de los sistemas presentados en este capítulo.

En relación con las tesis expuestas en este artículo, no fue posible demostrar el impacto universal de la coopetición en la eficacia del sistema sanitario. Si bien las soluciones utilizadas en Singapur contribuyen a la eficiencia del sistema, no son replicables en otros países analizados debido a diferencias significativas en área y población.

Los países en desarrollo también deberían aprovechar ampliamente las soluciones presentadas, pero siempre teniendo en cuenta que los cambios deben matizarse en la medida en que se ajusten a la cultura y al orden institucional del país en cuestión.

Pagos de la industria farmacéutica y prescripción de medicamentos contra el cáncer no recomendados y de bajo valor: estudio de cohorte basado en la población.

BMJ 2023 ; 383 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2023-075512 (Publicado el 25 de octubre de 2023) BMJ 2023;383:e075512

Aaron P Mitchell Stacie B Dusetzina Akriti Mishra Meza Niti U Trivedi Peter B Bach Aaron N Winn

Nota Aclaratoria del Responsable del blog: En los corrillos de la gestión de nuestro país, la relación entre los laboratorios y los profesionales médicos, siempre está latente, pero particularmente creo que los mecanismos de compliance funcionan entre los laboratorios y los prescriptores en Argentina, pero este trabajo muestra lo que ocurre en el caso de Medicare. Espero que les interese. Dude mucho de incluirlo o comentarlo. Pero proviniendo de un Journal serio como el BMJ, me pareció ponerlo en la consideración de esta red de estudio colaborativa para llamar la atención de incentivos perversos que funcionan en otros países.

Abstract

Objetivo Estimar la asociación entre la recepción de pagos de la industria farmacéutica por parte de los oncólogos y la realización de intervenciones no recomendadas o de bajo valor entre sus pacientes.

Diseño de estudio de cohorte.

Establecimiento de reclamaciones de Medicare de pago por servicio.

Participantes Beneficiarios de Medicare con un diagnóstico de cáncer incidente (nueva aparición de un código de diagnóstico de cáncer cerca de reclamos por tratamiento del cáncer, y ningún código de diagnóstico durante un período de lavado de ≥1 año) durante 2014-19, que cumplieron con requisitos adicionales que los identificaban como en riesgo de una de cuatro intervenciones no recomendadas o de bajo valor: denosumab para el cáncer de próstata sensible a la castración, factores estimulantes de colonias de granulocitos (GCSF) para pacientes con bajo riesgo de fiebre neutropénica, nab-paclitaxel para cánceres sin evidencia de superioridad sobre el paclitaxel, y un medicamento de marca en entornos donde estaba disponible una versión genérica o biosimilar.

Principales medidas de resultados Recepción del medicamento no recomendado o de bajo valor por el que el paciente estaba en riesgo. La principal asociación de interés fue el recibo por parte del oncólogo asignado de cualquier pago general del fabricante del correspondiente medicamento no recomendado o de bajo valor (medido en Pagos Abiertos) dentro de los 365 días anteriores a la fecha índice del cáncer del paciente. Los dos enfoques de modelado utilizados fueron el modelo lineal general que controla las características de los pacientes y el año calendario, y el modelo lineal general con variables indicadoras a nivel de médico.

Resultados Los oncólogos recibieron pagos de la industria por 2.962 de 9.799 pacientes (30,2%) en riesgo de recibir denosumab no recomendado (mediana de 63 dólares), 76.747 de 271.485 pacientes (28,3%) en riesgo de GCSF (mediana de 60 dólares); 18.491 de 86.394 pacientes (21,4%) estaban en riesgo de recibir nab-paclitaxel (mediana de 89 dólares) y 4.170 de 13.386 pacientes (31,2%) estaban en riesgo de recibir medicamentos de marca (mediana de 156 dólares). La proporción no ajustada de pacientes que recibieron denosumab no recomendado fue del 31,4% para aquellos cuyo oncólogo no había recibido el pago y del 49,5% para aquellos cuyo oncólogo sí lo había hecho (diferencia de prevalencia del 18,0%); los valores correspondientes para GCSF fueron 26,6% versus 32,1% (5,5%), para nab-paclitaxel fueron 7,3% versus 15,1% (7,8%), y para medicamentos de marca fueron 88,3% versus 83,5% (-4,8%).

Al controlar las características de los pacientes y el año calendario, los pagos de la industria se asociaron con un mayor uso de denosumab (17,5 % (intervalo de confianza del 95 %: 15,3 % a 19,7 %)), GCSF (5,8 % (5,4 % a 6,1 %)) y nab -paclitaxel (7,6% (7,1% a 8,1%)), pero menor uso de medicamentos de marca (−4,6% (−5,8% a −3,3%)). En los modelos de indicadores a nivel de médicos, los pagos de la industria se asociaron con un mayor uso de denosumab (7,4% (2,5% a 12,2%)) y nab-paclitaxel (1,7% (0,9% a 2,5%)), pero no con GCSF (0,4% (-0,3% a 1,1%)) o medicamentos de marca (1,2% (-6,0 a 8,5%)).

Conclusiones En algunos escenarios clínicos, los pagos de la industria a los médicos están asociados con medicamentos no recomendados y de bajo valor. Estos hallazgos plantean preocupaciones sobre la calidad de la atención sobre las relaciones financieras entre los médicos y la industria.

Introducción

Las relaciones financieras entre los médicos estadounidenses y la industria farmacéutica son comunes. Además de la financiación de la investigación de la industria, los médicos estadounidenses en general reciben anualmente más de 2.000 millones de dólares (1.600 millones de libras esterlinas; 1.900 millones de euros) en pagos personales directos de los fabricantes de medicamentos y dispositivos. 1

Estos pagos comprenden obsequios en efectivo y en especie y, por lo general, representan comidas, viajes y alojamiento gratuitos, y honorarios de oradores y consultoría. 2 Los pagos de la industria han generado durante mucho tiempo preocupaciones sobre el profesionalismo médico y la independencia de la toma de decisiones de los médicos. 3 4 5 Más recientemente, tales preocupaciones han sido respaldadas por hallazgos empíricos. Las investigaciones han encontrado una asociación consistente entre los pagos de la industria y la prescripción 6 ;

Los médicos que reciben pagos tienen más probabilidades de recetar los medicamentos fabricados por la empresa que paga. Varios estudios han evaluado esta asociación utilizando métodos de inferencia causal, lo que sugiere fuertemente un efecto causal de los pagos de la industria sobre la prescripción. 7 8 9

No se ha evaluado empíricamente si los pagos de la industria a los médicos tienen consecuencias positivas o negativas para la atención al paciente. Las investigaciones existentes que examinan la asociación entre el pago y la prescripción se han centrado en gran medida en la sustitución de medicamentos terapéuticamente equivalentes, como diferentes agentes dentro de la misma clase. Se ha encontrado evidencia de sustitución entre fármacos terapéuticamente equivalentes para varias clases, incluidos anticoagulantes, 8 antihipertensivos , 10 estatinas, 10 11 antidepresivos , 10 inhibidores de la bomba de protones, 12 inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular, 13 14 gabapentinoides, 15 y fármacos contra el cáncer. 16 17 En muchos casos, los pagos de la industria se han asociado con la sustitución por medicamentos de mayor costo (como un medicamento de marca en lugar de un genérico de la misma clase), lo que tiene el potencial de aumentar los costos para el sistema de salud y para los pacientes, pero no genera preocupaciones inmediatas. sobre la calidad de la atención y la seguridad del paciente. A falta de datos que generen preocupaciones sobre la calidad, las opiniones de los médicos sobre las relaciones entre los médicos y la industria se han mantenido en gran medida positivas. Los estudios de entrevistas y encuestas han encontrado consistentemente que los médicos creen que las interacciones médico-industria, incluida la recepción de pagos y obsequios, son beneficiosas para la atención al paciente. 18 19 En particular, los médicos ven la educación patrocinada por la industria y su potencial para acelerar la difusión de nuevas tecnologías en la práctica clínica como una justificación para continuar las relaciones médico-industria. 20 21 22

La cuestión de si los pagos de la industria a los médicos pueden estar asociados con una atención de menor valor o no recomendada es particularmente relevante para la oncología. La prevalencia de los pagos de la industria es mayor entre los oncólogos que entre otras especialidades, lo que implica una mayor oportunidad de influir en la atención del cáncer. Los oncólogos se encuentran entre las tres especialidades médicas principales en términos de dólares aceptados por la industria per cápita, 23 y la brecha entre los oncólogos y los internistas generales ha aumentado en los últimos años. 24 Además, los altos precios de los medicamentos contra el cáncer significan que su uso de bajo valor es particularmente costoso, y la mayor toxicidad del tratamiento comúnmente aceptada entre los medicamentos contra el cáncer crea la posibilidad de que los tratamientos no recomendados sean más directamente dañinos. En este estudio evaluamos la asociación entre los pagos de la industria y la realización de intervenciones no recomendadas y de bajo valor.

Métodos

Intervenciones no recomendadas y de bajo valor

Se identificaron intervenciones contra el cáncer que no fueron recomendadas (desaconsejadas por las directrices) o de bajo valor (que no proporcionan ningún beneficio adicional pero son más costosas) (ver tabla 1 ). Incluimos intervenciones en las que el grupo de pacientes para el cual la intervención no se recomendaría o sería de bajo valor sería identificable utilizando datos de reclamaciones, y el fabricante relevante comúnmente realizó pagos a los oncólogos relacionados con esa intervención durante 2014-19. Los datos de Open Payments indican con qué medicamento o dispositivo se asoció cada pago de la industria; entre los oncólogos, los pagos asociados con productos farmacéuticos de marca son comunes, mientras que los asociados con medicamentos genéricos y modalidades de imágenes son raros.

Cuatro intervenciones farmacológicas cumplieron estos requisitos: dos medicamentos no recomendados y dos medicamentos de bajo valor. El primer fármaco no recomendado fue el denosumab para el cáncer de próstata sensible a la castración. Para los agentes modificadores óseos para el cáncer de próstata sensible a la castración, dos ensayos aleatorios de fase 3 no encontraron reducción en los eventos relacionados con el esqueleto debido al ácido zoledrónico, 25, 26, 27 y el denosumab no ha sido evaluado en el ámbito del cáncer de próstata sensible a la castración. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento con agentes modificadores óseos en pacientes con cáncer de próstata sensible a la castración, 28 , 29, 30 y dicho tratamiento se reconoce como un uso médico excesivo. 31 32 El segundo fármaco no recomendado fueron los factores estimulantes de colonias de granulocitos (GCSF) en la profilaxis primaria de la fiebre neutropénica entre pacientes que reciben quimioterapia que confiere un riesgo bajo (<10%) de fiebre neutropénica, que la Red Nacional Integral del Cáncer y la Sociedad Estadounidense de Clínicas Oncología lo recomienda en contra. 33 34 35 Los medicamentos de bajo valor fueron nab-paclitaxel en lugar de paclitaxel para pacientes con cáncer de mama o de pulmón, para los cuales nab-paclitaxel no confiere ningún beneficio adicional, 36 37 38 y el uso de un medicamento contra el cáncer de marca o agente biológico cuando se trata de versiones genéricas o biosimilares. están disponibles.

Datos de Medicare.

La investigación para este artículo se basó en datos de Medicare mantenidos por FAIR Health. Utilizando las reclamaciones de pago por servicio de Medicare, FAIR Health desarrolló conjuntos de datos agregados a nivel de resumen para su uso en este estudio. De acuerdo con trabajos anteriores, 39 identificamos un nuevo diagnóstico de cáncer por la nueva aparición de un código de diagnóstico relacionado con el cáncer cerca de reclamos por tratamiento del cáncer, y sin códigos de diagnóstico de cáncer o reclamos de tratamiento previos dentro de un período mínimo de un año de reclamos de Medicare disponibles. . Por lo tanto, los participantes individuales fueron observados sólo una vez en cualquier análisis. Luego se identificó el diagnóstico de cáncer específico utilizando un algoritmo basado en reclamaciones que ha sido previamente validado con datos de registros de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales 39 (consulte el material complementario para conocer los métodos detallados). Incluimos pacientes con una fecha índice (definida por la fecha del primer código de diagnóstico de cáncer) que ocurrió durante 2014-19, para permitir un período de referencia suficiente para excluir los cánceres prevalentes y el período de resultados para los tratamientos de interés. Requerimos inscripción continua en las Partes A, B y D de Medicare de pago por servicio desde un año antes de la fecha índice hasta el período de resultados. A partir de esta cohorte definimos cuatro subcohortes correspondientes a cada escenario de servicio no recomendado o de bajo valor.

Cohortes

Cáncer de próstata sensible a la castración : esta cohorte estuvo compuesta por pacientes con cáncer de próstata metastásico incidente que recibieron tratamiento dirigido contra el cáncer y carecían de evidencia de una indicación adecuada para agentes modificadores óseos (p. ej., osteoporosis). El resultado en esta cohorte fue cualquier reclamo de denosumab dentro de los 180 días posteriores a la fecha índice.

GCSF : esta cohorte estuvo compuesta por pacientes con cáncer de mama, pulmón o colorrectal incidente que dentro de los 180 días posteriores a la fecha índice recibieron un régimen de quimioterapia con <10 % de riesgo de fiebre neutropénica (consulte la tabla complementaria 1). 40 41 42 El resultado en esta cohorte fue cualquier reclamo por tratamiento con factor de crecimiento desde un día antes hasta siete días después de la fecha de un primer reclamo de quimioterapia, como se hizo anteriormente. 41

Nab-paclitaxel : esta cohorte estuvo compuesta por pacientes con cáncer de mama o de pulmón incidente que recibieron nab-paclitaxel o paclitaxel. El resultado en esta cohorte fue que la primera reclamación de cualquiera de los fármacos (nab-paclitaxel o paclitaxel) fue para nab-paclitaxel.

Medicamento de marca : esta cohorte estuvo compuesta por pacientes con varios tipos de cáncer comúnmente tratados con un agente para el cual una versión genérica o biosimilar estuvo disponible por primera vez durante el período de estudio 2014-19 (imatinib, bortezomib, erlotinib, bevacizumab, trastuzumab, rituximab y abiraterona). y con una fecha índice posterior a la disponibilidad de un agente genérico o biosimilar (ver tabla complementaria 2). El resultado en esta cohorte fue la primera reclamación de que el medicamento de interés era la versión de marca en lugar de un agente genérico o biosimilar.

Recibo de pagos de la industria.

Identificamos al oncólogo principal de cada paciente mediante reclamaciones. Brevemente, incluimos reclamos de los archivos de pacientes hospitalizados, ambulatorios, portadores y de equipo médico duradero y asignamos pacientes al médico (identificado por un identificador nacional único de proveedor) con un código de especialidad de Medicare asociado relacionado con la oncología que tenía la pluralidad de reclamos de evaluación y gestión. durante el período de 30 días antes a 60 días después de la fecha índice. 43

El médico asignado a cada paciente fue asignado a Open Payments por nombre y dirección de práctica. 17 44 Identificamos los pagos de la industria que se produjeron durante los 365 días anteriores a la fecha índice de cada paciente; Definimos el recibo de pago de la industria como cualquier pago de la industria por los medicamentos de interés (según lo informado por el fabricante farmacéutico que paga) durante ese período. Esta definición permite que los pacientes asignados al mismo médico tengan diferentes estados de pago, dependiendo de las fechas índice de los pacientes individuales con respecto al historial de pagos del médico. Los fármacos de interés para cada cohorte fueron aquellos que definieron el resultado primario, como denosumab para la cohorte de cáncer de próstata sensible a la castración (ver tabla complementaria 3).

análisis estadístico

La distribución de los pagos entre los oncólogos se evaluó mediante estadística descriptiva. Presentamos los datos como medias y medianas y como rangos intercuartílicos expresados como un valor único (es decir, cuartil 3 menos cuartil 1, en lugar de los valores del cuartil 3 y el cuartil 1 por separado).

Se utilizó la prueba exacta de Fisher para evaluar las diferencias en la prevalencia no ajustada de medicamentos no recomendados o de bajo valor. Evaluamos la asociación de medicamentos no recomendados y de bajo valor con los pagos de la industria utilizando dos enfoques de modelado. En el primer enfoque, el modelo de características del paciente fue un modelo de probabilidad lineal con ajuste por año calendario, edad, comorbilidad y nivel de ingreso medio del código postal 45, 46 ; También ajustamos modelos de regresión logística análogos para producir estimaciones en la escala relativa. El segundo enfoque utilizó variables indicadoras a nivel de médico, también conocidas como variables disjuntas o efectos fijos, para tener en cuenta todas las características invariantes de los médicos en el tiempo, algunas de las cuales pueden estar asociadas tanto con la recepción de pagos de la industria como con la prestación de atención (por ejemplo, los beneficios personales de los médicos). características, especialización, entorno de práctica y una propensión general a utilizar medicamentos de bajo valor y aceptar pagos de la industria). La inclusión de indicadores médicos permite comparar los resultados dentro de un médico individual cuya recepción de pagos de la industria varió a lo largo del tiempo; los médicos asignados a un solo paciente en la cohorte no contribuirían a la asociación estimada, y se observaría una asociación estadísticamente significativa solo si los médicos individuales brindaran atención de manera diferente al recibir o no recibir pagos. Estimamos errores estándar robustos para tener en cuenta la agrupación a nivel de médico. Se utilizaron modelos de probabilidad lineal en lugar de modelos no lineales porque es menos probable que produzcan estimaciones sesgadas cuando se aplica una gran cantidad de variables indicadoras. 46

En un conjunto separado de modelos, exploramos dosis-respuesta a los pagos de la industria utilizando una definición multinivel de pagos ($0, $0-99, $100-999, ≥$1000) en lugar de una definición binaria. En un conjunto separado de modelos de regresión logística con términos de interacción año×pago, exploramos la posibilidad de que la magnitud de una asociación entre los pagos de la industria y los medicamentos no recomendados o de bajo valor pueda variar con el tiempo. También exploramos el uso de medicamentos no recomendados o de bajo valor a nivel médico, agrupados por pago previo de la industria y comportamiento de prescripción. Finalmente, evaluamos si los médicos que usaban medicamentos no recomendados o de bajo valor después de recibir recientemente pagos de la industria tendían a usar estos servicios con más frecuencia incluso cuando no habían recibido pagos recientemente.

Participación del paciente y del público

Ningún paciente participó en el establecimiento de la pregunta de investigación, el desarrollo de las medidas de resultado, el diseño o implementación del estudio, la interpretación o la redacción del manuscrito. Nuestro estudio utilizó datos de reclamaciones no identificados con licencia del gobierno federal de EE. UU., y las restricciones de privacidad de estos datos impiden cualquier identificación o participación de los pacientes cuyos datos se incluyen.

Resultados

Cohorte de cáncer de próstata sensible a la castración

La cohorte de cáncer de próstata sensible a la castración incluyó 9799 pacientes atribuidos a 5367 oncólogos únicos ( tabla 2 ). En general, 2962 de 9799 (30,2%) pacientes fueron atribuidos a oncólogos que habían recibido pagos de la industria por denosumab dentro de los 365 días anteriores al diagnóstico del paciente (el valor medio recibió $63 [rango intercuartil (IQR) $95)] entre aquellos con un diagnóstico, esto disminuyó de 464 de 1437 (32,3%) en 2014 a 436 de 1583 (27,5%) en 2019 ( tabla 3 ). Entre los pacientes cuyos oncólogos recibieron pagos, 1466 de 2962 (49,5%) recibieron denosumab dentro de los 180 días en comparación con 2150 de 6837 (31,4%) de aquellos cuyos oncólogos no lo recibieron (diferencia de prevalencia del 18,0%, P<0,001) ( fig. 1 ). En el modelo de características de los pacientes, los pagos de la industria se asociaron con el 17,5% (intervalo de confianza del 95%: 15,3% a 19,7%); odds ratio 2,07 (intervalo de confianza del 95%: 1,85 a 2,31)) mayor uso de denosumab ( tabla 4 , ver también la tabla complementaria 4). En los modelos de indicadores a nivel de médicos, los pagos de la industria se asociaron con un 7,4% (intervalo de confianza del 95%: 2,5% a 12,2%) mayor uso.

Tabla 2

Características de cohortes de pacientes y oncólogos por escenario y pago de la industria. Los valores son números (porcentaje) a menos que se indique lo contrario.

Características	CSPC (n=9799)		GCSF (n=271 485)		Nab-paclitaxel (n=86 394)		Medicamento de marca (n=13 386)
Características	Pagado (n=2962)	No remunerado (n=6837)	Pagado (n=76 747)	No remunerado (n=194 738)	Pagado (n=18 491)	No remunerado (n=67 903)	Pagado (n=4170)	No remunerado (n=9216)
Cohortes de pacientes
Tipo de cáncer:
Mama	0	0	21 816 (28,4)	54 510 (28,0)	7293 (39,4)	24 682 (36,3)	245 (5,9)	1099 (11,9)
Colon	0	0	16 482 (21,5)	25 188 (12,9)	0	0	143 (3,4)	366 (4,0)
Leucemia mieloide	0	0	0	0	0	0	678 (16,3)	796 (8,6)
Pulmón	0	0	33 532 (43,7)	95 696 (49,1)	11 198 (60,6)	43 221 (63,7)	<11	156 (1,7)
Mieloma	0	0	0	0	0	0	3056 (73,3)	6614 (71,8)
Linfoma no Hodgkin	0	0	0	0	0	0	<11	19 (0,2)
Próstata	2962 (100)	6837 (100)	0	0	0	0	<11	46 (0,5)
Recto	0	0	4917 (6,4)	19 344 (9,9)	0	0	32 (0,8)	120 (1,3)
Edad media (años)	76	75	72	72	72	72	73	73
Sexo:
Femenino	0	0	48 276 (62,9)	121 995 (62,6)	12 129 (65,6)	43 810 (64,5)	2093 (50,2)	4749 (51,5)
Masculino	>2950 (>99,9)*	>6820 (>99,9)*	28 439 (37,1)	72 647 (37,3)	>6340 (>34,3)*	24 066 (35,4)	2077 (49,8)	>4450 (>48,3)*
Desconocido	<11	<11	32 (<0,1)	96 (<0,1)	<11	27 (0,0)	0	<11
Ingreso medio por código postal ($)	59 655	62 862	58 137	61 402	58 569	60 257	60 349	62 272
Nº medio de comorbilidades	11.2	11.0	12.7	12.6	13.0	12.8	12.4	11.6
Año índice:
2014	464 (15,7)	973 (14,2)	15 996 (20,8)	36 457 (18,7)	4553 (24,6)	12 749 (18,8)	0	0
2015	469 (15,8)	1063 (15,5)	14 657 (19,1)	34 529 (17,7)	4058 (21,9)	12 134 (17,9)	0	0
2016	535 (18,1)	1201 (17,6)	13 578 (17,7)	32 714 (16,8)	3424 (18,5)	11 737 (17,3)	221 (5,3)	178 (1,9)
2017	504 (17,0)	1238 (18,1)	11 917 (15,5)	31 277 (16,1)	2811 (15,2)	10 756 (15,8)	214 (5,1)	215 (2,3)
2018	554 (18,7)	1215 (17,8)	11 494 (15,0)	31 094 (16,0)	2298 (12,4)	10 870 (16,0)	2093 (50,2)	3318 (36,0)
2019	436 (14,7)	1147 (16,8)	9105 (11,9)	28 667 (14,7)	1347 (7,3)	9657 (14,2)	1642 (39,4)	5505 (59,7)
oncólogos
No de oncólogos únicos asignados	5367		18 148		14 197		7409
Nº de pacientes por oncólogo:
Significar	1.8		15.0		6.1		1.8
Mediana	1		11		4		1
Años promedio desde la graduación	26		24		25		24
Sexo:
Masculino	4158 (77,5)		11 652 (64,2)		9243 (65,1)		5214 (70,4)
Femenino	1103 (20,6)		5635 (31,1)		4411 (31,1)		2172 (29,3)
Desconocido	106 (2,0)		861 (4,7)		543 (3,8)		23 (0,3)
Ubicado en una institución NCCN	339 (6,3)		1844 (10.2)		1131 (8,0)		552 (7,5)

CSPC=cáncer de próstata sensible a castración; GCSF=factores estimulantes de colonias de granulocitos; NCCN=Red Nacional Integral del Cáncer.

1,00 $ (0,81£; 0,94€).

Cohorte del GCSF

La cohorte del GCSF estuvo compuesta por 271.485 pacientes atribuidos a 18.148 oncólogos únicos ( tabla 2 ). En general, 76.747 de 271.485 (28,3%) pacientes fueron atribuidos a oncólogos que habían recibido pagos de la industria por GCSF (mediana de $60 (IQR $83), disminuyendo de 15.996 de 52.453 (30,5%) en 2014 a 9.105 de 37.772 ( 24,1%) en 2019 ( tabla 3 ). Entre los pacientes cuyos oncólogos recibieron pagos, 24 637 de 76 747 (32,1%) recibieron GCSF durante su primer ciclo de quimioterapia de bajo riesgo en comparación con 51 865 de 194 738 (26,6%) de aquellos cuyos oncólogos recibieron pagos. el oncólogo no lo hizo (diferencia de prevalencia 5,5%, P<0,001) ( fig. 1 ). En el modelo de características del paciente, el pago de la industria se asoció con 5,8% (intervalo de confianza del 95%: 5,4% a 6,1%); odds ratio 1,33 (intervalo de confianza del 95%: 5,4% a 6,1%). intervalo 1,28 a 1,38)) mayor uso de GCSF ( tabla 4 , consulte también la tabla complementaria 4). En los modelos de indicadores a nivel de médicos, los pagos de la industria no se asociaron con el uso del GCSF (0,4% (intervalo de confianza del 95%: −0,3% a 1,1%)).

Cohorte de nab-paclitaxel

La cohorte de nab-paclitaxel estuvo compuesta por 86.394 pacientes atribuidos a 14.197 oncólogos únicos ( tabla 2 ). En general, 18.491 de 86.394 (21,4%) pacientes se atribuyeron a oncólogos que habían recibido pagos de la industria por nab-paclitaxel (mediana de 89 dólares (RIC de 182 dólares)), lo que disminuyó de 4.553 de 17.302 (26,3%) en 2014 a 1.347 de 11. 004 (12,2%) en 2019 ( cuadro 3 ). Entre los pacientes cuyos oncólogos recibieron pagos, 2.788 de 18.491 (15,1%) recibieron nab-paclitaxel en lugar de paclitaxel, en comparación con 4.973 de 67.903 (7,3%) de aquellos cuyos oncólogos no recibieron pagos (diferencia de prevalencia del 7,8%, p <0,001). ) ( Figura 1 ). En el modelo de características del paciente, los pagos de la industria se asociaron con el 7,6% (intervalo de confianza del 95%: 7,1% a 8,1%); odds ratio 2,21 (intervalo de confianza del 95%: 2,06 a 2,38)) mayor uso de nab-paclitaxel ( tabla 4 , ver también la tabla complementaria 4). En los modelos de indicadores a nivel de médicos, los pagos de la industria se asociaron con un 1,7 % (intervalo de confianza del 95 %: 0,9 % a 2,5 %) mayor uso de nab-paclitaxel.

Cohorte de medicamentos de marca

La cohorte de medicamentos de marca estuvo compuesta por 13.386 pacientes atribuidos a 7.409 oncólogos únicos ( tabla 2 ). En general, 4170 de 13386 (31,2%) pacientes fueron atribuidos a oncólogos que habían recibido pagos de la industria por el medicamento de marca de interés (mediana de $156, IQR ($301)), en comparación con 221 de 399 (55,4%) en 2016 (el primer año). relevante para esta cohorte) a 1642 de 7147 (23,0%) en 2019 ( tabla 3 ). Entre los pacientes cuyos oncólogos recibieron pagos de la industria, 3480 de 4170 (83,5%) recibieron la versión de marca en lugar de alternativas genéricas o biosimilares, en comparación con 8135 de 9216 (88,3%) entre aquellos cuyos oncólogos no recibieron pagos (diferencia de prevalencia −4,8%, P<0,001) ( figura 1 ). En el modelo de características del paciente, los pagos de la industria se asociaron con un menor uso de medicamentos de marca (−4,6 (intervalo de confianza del 95 %: −5,8 a −3,3); odds ratio 0,68 (intervalo de confianza del 95 %: 0,61 a 0,76) ( tabla 4 , ver también el suplemento tabla 4) En los modelos de indicadores a nivel de médicos, los pagos de la industria no se asociaron con el uso de medicamentos de marca (1,2% (intervalo de confianza del 95%: -6,0% a 8,5%).

Dentro de las cohortes que comprendían múltiples tipos de cáncer (excepto el cáncer de próstata sensible a la castración), la magnitud de la diferencia de prevalencia entre oncólogos remunerados y no remunerados varió según el tipo de cáncer, pero generalmente fue en la misma dirección (tabla complementaria 5). De manera similar, la asociación modelada entre pagos y medicamentos no recomendados o de bajo valor varió en magnitud entre los tipos de cáncer, pero en general fue en la misma dirección que en la cohorte general (tabla complementaria 6).

En el análisis de dosis-respuesta, en la mayoría de los casos la probabilidad de recibir medicamentos no recomendados o de bajo valor aumentó al aumentar los montos de pago (por ejemplo, los pacientes cuyo oncólogo recibió entre $100 y $999 en pagos tenían más probabilidades de recibir medicamentos no recomendados o de bajo valor que los pacientes cuyo oncólogo recibió entre $0 y $100 de pagos) (tabla complementaria 7). No encontramos evidencia de que la magnitud de la asociación entre los pagos y los medicamentos no recomendados o de bajo valor variara a lo largo del tiempo (tabla complementaria 8).

En las cuatro cohortes, los médicos que habían utilizado, al menos una vez, un servicio no recomendado o de bajo valor después de recibir recientemente un pago de la industria tenían más probabilidades que otros médicos de utilizar servicios oncológicos no recomendados o de bajo valor, incluso cuando no habían recibido un pago reciente. cuadro complementario 9). Sin embargo, estos médicos eran aún más propensos a utilizar medicamentos no recomendados o de bajo valor cuando habían recibido un pago recientemente.

Discusión

En este estudio, encontramos evidencia de una asociación a nivel de paciente entre los pagos de la industria a los médicos y la recepción de algunas intervenciones médicas no recomendadas y de bajo valor. Estos hallazgos están en línea con evidencia previa de que los pagos de la industria influyen en la selección de tratamientos terapéuticamente equivalentes por parte de los médicos, 6, 47 y que parece haber una asociación a nivel médico entre la recepción de pagos y la probabilidad de utilizar ciertos tratamientos de alto costo y bajo valor. 48 49 50 El hallazgo de que los pagos de la industria tienen el potencial de ser decrecientes, en lugar de neutrales, puede aumentar la preocupación sobre esta práctica común.

En las cuatro cohortes de este estudio, los modelos de indicadores a nivel de médico produjeron estimaciones que estaban más cerca del valor nulo que los modelos que se ajustaron únicamente a las características de los pacientes. Esto sugiere la posibilidad de que la confusión por las características del médico que no varían en el tiempo probablemente contribuya a la magnitud de las asociaciones estimadas en los modelos de características del paciente. Si hubiera una característica médica no observada e invariable en el tiempo que resultase en una propensión general al uso excesivo de medicamentos y atraiga pagos más frecuentes de la industria (hipotéticamente, capacitación en una especialidad médica particular), esto daría como resultado una asociación positiva aparente incluso en ausencia de cualquier impacto causal de los pagos. Los modelos de indicadores a nivel médico explicarían esta fuente de confusión y, por lo tanto, consideramos que las estimaciones de estos modelos son más sólidas. En estos modelos, los pagos de la industria se asociaron con un mayor uso de denosumab y nab-paclitaxel, pero no con GCSF ni con medicamentos de marca. Sin embargo, también existe un mecanismo importante por el cual los modelos de indicadores a nivel médico pueden subestimar el efecto neto de los pagos de la industria sobre las prácticas de prescripción. En estos modelos, todos los pagos de la industria que recibe un médico y que están fuera de un período de 365 días se absorben como características invariantes en el tiempo. Por lo tanto, si, por ejemplo, un médico usara nab-paclitaxel con frecuencia debido a múltiples pagos recibidos previamente del fabricante del medicamento pero no aumentara aún más la utilización en respuesta a cada pago individual ocurrido durante el período de estudio, los modelos de indicadores a nivel de médico estimarían un asociación nula a pesar de este efecto causal. Por lo tanto, los modelos de indicadores a nivel de médico pueden reflejar la influencia de los pagos individuales recientes en la prestación de atención, pero pueden subestimar la influencia agregada.

Prescripción de medicamentos de marca

Aunque los pagos de la industria se asociaron con varias formas de medicamentos no recomendados o de bajo valor, se asociaron inversamente con la prescripción de medicamentos de marca en el modelo de características del paciente; los médicos que recibían pago del fabricante del medicamento de marca parecían recetar con mayor frecuencia la versión genérica o biosimilar. Este es un hallazgo inesperado, en el contexto de investigaciones anteriores que sugieren que los pagos de la industria pueden aumentar la prescripción de medicamentos de marca. 11 15 51 52 Una posible explicación es confusa por el entorno de práctica. El entorno de práctica médica (p. ej., académico versus comunitario) probablemente esté asociado tanto con la recepción de pagos de la industria como con la selección de medicamentos. Los pagos de la industria son sustancialmente más comunes entre los oncólogos con base académica que entre los de entornos comunitarios. 24 44 Estos centros académicos más grandes y sus redes afiliadas tienden a ser los primeros en adoptar productos genéricos y biosimilares recientemente disponibles, 53 potencialmente a través de acuerdos de compra a nivel institucional y control de formularios. Por lo tanto, los pagos de la industria pueden simplemente ser más comunes entre el subconjunto de oncólogos que tienen más probabilidades de tener controles institucionales sobre la prescripción de medicamentos de marca versus medicamentos genéricos. Esta explicación sería consistente con los hallazgos de nuestros modelos de indicadores a nivel de médico, en los que se controlaron las características invariantes de los médicos, como el entorno institucional, y ya no se observó la asociación inversa entre los pagos y la prescripción de medicamentos de marca. Una consideración adicional con respecto a la asociación inversa entre los pagos de la industria y la prescripción de medicamentos de marca es que fue impulsada principalmente por agentes biosimilares (trastuzumab para el cáncer de mama, bevacizumab para el cáncer de colon, ver tabla complementaria 5) en lugar de agentes genéricos. La comercialización y aceptación de agentes biosimilares pueden diferir sustancialmente de los patrones observados con agentes genéricos. En particular, los fabricantes de agentes biosimilares comúnmente realizan pagos a los médicos, mientras que los fabricantes de agentes genéricos generalmente no lo hacen, y nuestro estudio no tuvo en cuenta la posibilidad de que los médicos observados también hayan recibido pagos de los fabricantes competidores de agentes biosimilares.

Mecanismos potenciales de la asociación observada.

La fuerza de la asociación (y si se observó o no) fue heterogénea. Esto puede estar relacionado con la heterogeneidad subyacente en la claridad y difusión de las recomendaciones contra estos medicamentos. La recomendación contra GCSF para la quimioterapia de bajo riesgo aparece en la destacada declaración Choosing Wisely de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica. Por el contrario, las recomendaciones de la Red Nacional Integral del Cáncer con respecto al denosumab para el cáncer de próstata sensible a la castración, donde observamos la asociación más fuerte, son más matizadas, afirmando que el denosumab es «similar» en efectividad al ácido zoledrónico, que «no está asociado con un menor riesgo de cáncer». [eventos esqueléticos]” en el cáncer de próstata sensible a la castración y “no debe usarse para la prevención [de eventos esqueléticos] hasta que se desarrolle CRPC [cáncer de próstata sensible a la castración] metastásico”. 28 Otra declaración de consenso de expertos, que recomendaba más claramente contra el uso de denosumab en el cáncer de próstata sensible a la castración, 29 puede tener una menor conciencia entre los médicos en comparación con la Red Nacional Integral del Cáncer. Como la mayoría de los médicos tienen la intención de brindar atención de alta calidad y concordante con las pautas, las recomendaciones claras pueden reducir el potencial de que la información de la industria fomente prácticas de bajo valor.

Los pagos de la industria, especialmente aquellos de pequeño valor financiero, como los pagos por alimentos y bebidas, pueden tener poco impacto directo en el comportamiento de los médicos, pero podrían funcionar como marcadores de otros tipos de interacciones con la industria (p. ej., recepción de información de la industria sobre productos farmacéuticos mientras se asiste a comidas patrocinadas). ) que tienen más probabilidades de influir. En el caso mencionado de denosumab, un mecanismo plausible puede ser que los médicos que asisten a comidas patrocinadas y, por lo tanto, reciben más información de la industria (que tiende a estar sesgada a favor del medicamento de la compañía) 54 tengan más probabilidades de enterarse de la amplia aprobación del medicamento. para tumores malignos sólidos de la Administración de Alimentos y Medicamentos y es menos probable que conozcan la falta de beneficio establecida para el cáncer de próstata sensible a la castración.

Implicaciones clínicas y políticas.

Los medicamentos no recomendados y de bajo valor incluidos en este estudio tienen el potencial de causar daños directos e indirectos al paciente. Se sabe que el denosumab causa eventos adversos graves, que incluyen hipocalcemia y osteonecrosis de la mandíbula potencialmente fatales. 55 56 57 El nab-paclitaxel no ofrece ningún beneficio terapéutico sobre el paclitaxel en el contexto del cáncer de mama y de pulmón, pero cuesta sustancialmente más, lo que contribuye a la “toxicidad financiera” del tratamiento del cáncer y las consecuencias posteriores de la inestabilidad económica y una peor supervivencia. 58 59

Una justificación comúnmente presentada en apoyo de los pagos de la industria es que la información proporcionada junto con estos pagos mejora la práctica de prescripción de los médicos. 21 60 61 En teoría, al comprender mejor la evidencia clínica y la frecuencia de toxicidades específicas, los médicos podrán seleccionar a los pacientes para el tratamiento de manera más apropiada. Por lo tanto, se esperaría que los médicos que reciben pagos de la industria tuvieran una menor utilización de medicamentos no recomendados y de bajo valor. Nuestras observaciones no respaldan esta comprensión del papel que desempeñan los pagos de la industria en la configuración de la práctica médica.

Limitaciones de este estudio.

Este estudio tiene limitaciones inherentes que resultan del diseño observacional basado en reclamaciones. La identificación de cánceres incidentes en las reclamaciones probablemente dé lugar a cierto grado de clasificación errónea. La atribución de médicos mediante afirmaciones también es imperfecta, con la posibilidad de identificar erróneamente al médico responsable de la decisión sobre el tratamiento, o de acreditar esa decisión a un solo médico cuando en realidad fue guiada por múltiples proveedores. Se esperaría que ambas fuentes de clasificación errónea sesgaran las estimaciones hacia el valor nulo. El estudio se limitó a formas específicas de intervenciones no recomendadas o de bajo valor que son identificables en las reclamaciones y no pueden extrapolarse a otros servicios o especialidades médicas. Observamos una disminución en la prevalencia de los pagos de la industria por medicamentos no recomendados o de bajo valor ( tabla 3 ), consistente con observaciones previas de que los pagos de la industria por medicamentos individuales son mayores en la aprobación inicial y posteriormente disminuyen, 62 lo que puede mitigar cualquier efecto. de pagos a lo largo del tiempo. Nuestro conjunto de datos estaba limitado en el rango de características observables a nivel de paciente y médico disponibles para ajuste. Abordamos esta preocupación sobre las características de los médicos aplicando variables indicadoras a nivel de médico, que absorben todas las características de los médicos invariantes en el tiempo, tanto observadas como no observadas. Con respecto a las características de los pacientes, anticipamos que la edad y el recuento de comorbilidades serían las características que con mayor probabilidad impactarían la prestación de atención; la observación de que el ajuste para estas características tuvo poco impacto en las estimaciones no ajustadas ( tabla 4 ) sugiere una confusión mínima por estas características. Este estudio sólo puede concluir una asociación entre los pagos de la industria y la prescripción y no puede inferir causalidad. Aunque los medicamentos no recomendados y de bajo valor que estudiamos tienen el potencial de dañar a los pacientes a través de varios mecanismos, se necesitarán más investigaciones para evaluar la asociación entre los pagos de la industria y los resultados de los pacientes.

Conclusiones

La influencia de los pagos de la industria sobre el comportamiento de los médicos está bien establecida. Este estudio sugiere que esta influencia tiene el potencial de afectar negativamente la atención de pacientes individuales. Los pacientes con cáncer cuyo oncólogo recibía pagos de la industria parecían tener más probabilidades de recibir tratamientos no recomendados y de bajo valor. Este estudio se centró en un grupo reducido de pacientes e intervenciones, y se necesita más investigación para caracterizar mejor si, y en qué medida, la asociación observada entre los pagos y la peor calidad de la atención se extiende a otros entornos. Sin embargo, dadas las posibles preocupaciones sobre la calidad de la atención planteadas por este estudio, puede ser apropiado reexaminar el estado actual de los pagos personales de la industria farmacéutica a los médicos.

Qué es lo que ya se sabe sobre este tema

Una revisión sistemática encontró una asociación positiva y estadísticamente significativa entre la recepción de pagos de la industria farmacéutica y el comportamiento de prescripción de los médicos en los 36 estudios incluidos.
Los diversos estudios incluidos que aplicaron métodos de inferencia causal respaldaron un efecto causal de los pagos en la prescripción.
Los estudios incluidos midieron los cambios en la prescripción de medicamentos médicamente apropiados o intercambiables, no si la recepción de pagos de la industria puede estar asociada con medicamentos no recomendados o de bajo valor.

Lo que añade este estudio

Los pacientes con cáncer cuyo oncólogo recibió pagos de la industria parecían tener más probabilidades de recibir tratamientos no recomendados y de bajo valor.
Este hallazgo plantea posibles preocupaciones sobre la calidad de la atención.

Declaraciones de ética

Aprobación ética

El estudio fue revisado por la junta de revisión institucional del Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Se determinó que era un protocolo exento según 45 CFR 46.104(d)(4), (i), (ii), (iii), y se le concedió la exención de la autorización HIPAA según 45 CFR 164.512(i)(2) (ii). Para este estudio se utilizaron datos de reclamaciones de pago por servicio de Medicare no identificados y datos de uso público de Pagos Abiertos de 2013 a 2020. Los datos subyacentes a este artículo fueron proporcionados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) bajo un acuerdo de licencia, cuyos términos excluyen el intercambio público para mantener la privacidad del paciente. Los datos están disponibles en CMS previa solicitud y establecimiento de un acuerdo de uso de datos.

Los sistemas de salud pública en la era de la financiarización: lecciones del caso francés

Ana Carolina Cordilha

Introducción

Los sistemas de salud comprenden el conjunto de instituciones, recursos y personas involucradas en el financiamiento, organización y prestación de servicios de salud a nivel nacional (OMS, 2010 ). En este trabajo nos referimos a los Sistemas Públicos de Salud (SPH) como sistemas institucionalizados organizados por el sector público y comprometidos a brindar atención de salud a la mayoría o a toda la población bajo principios de solidaridad. Esto comprende sistemas que siguen uno de los dos modelos más básicos de provisión de salud pública identificados en la literatura, el «seguro social» y el «servicio nacional de salud» (Wendt et al.,2009 ). Hoy en día, los PHS se pueden encontrar en varios países de ingresos altos y medios, incluidos Francia, Inglaterra, Italia, España, Canadá, Brasil, Costa Rica y Tailandia. Los sistemas públicos brindan acceso a los servicios según las necesidades médicas y no según la capacidad de pago, lo que los convierte en un paso crucial para garantizar la salud como un derecho fundamental. También sirven como modelo para los países que aún están en el proceso de universalizar el acceso a la atención médica, influyendo en los avances en todo el mundo.

Los Public Health System han estado bajo un proceso continuo de transformación que acompaña a los cambios en las condiciones de producción económica, reproducción social, política e ideología de las economías capitalistas. Las reformas en PHS se han ido acelerando y tomando direcciones específicas desde la década de 1980 junto con el surgimiento de la actual etapa neoliberal del capitalismo.¹ Una lectura de estudios y revisiones fundamentales (André et al.,2015 ; André y Hermann, 2009 ; Böhm,2017 ; Mercille y Murphy,2017 ; Yilmaz,2017 ) sugiere que el proceso de transformación de los SPH bajo el neoliberalismo se ha enmarcado en conceptos establecidos desde hace mucho tiempo como «privatización» y «mercantilización». Estos conceptos han sido fundamentales para describir la expansión de las empresas y actividades privadas de salud, tanto dentro como fuera de las estructuras públicas de prestación de servicios. El tipo de actores privados típicamente involucrados en cambios anteriores eran empresas especializadas en salud, que producían y comercializaban servicios y bienes de salud y obtenían ganancias operativas de tales actividades. Pertenecen a lo que llamaremos el sector empresarial privado .

Sin embargo, la realidad muestra que los desarrollos actuales en el sector de la salud son cualitativa y cuantitativamente diferentes de los establecidos por estudios de salud seminales (Sestelo,2017 ). Aunque el sector privado de la salud continúa expandiéndose, gran parte de su crecimiento ahora está impulsado por el sector financiero. A diferencia de las empresas de salud, las empresas financieras no se centran en la salud. Su negocio principal se refiere al dinero y las inversiones, administrándolos para otros agentes (como empresas, hogares y gobiernos) y obteniendo compensaciones en forma de pagos de intereses, dividendos, ganancias de capital y honorarios. Ejemplos de actores del sector financiero privado incluyen bancos, fondos de inversión y compañías de seguros, por mencionar algunos.²

Los actores de la salud públicos y privados están cada vez más involucrados con las empresas e instrumentos financieros. Son receptivos a pedir préstamos y atraer inversores, ya que esto ofrece la oportunidad de cubrir necesidades de financiación y recaudar fondos adicionales. Mientras tanto, los actores financieros parecen estar fácilmente disponibles para entrar en salud debido a la posibilidad de obtener retornos de tales actividades. La conversión de la financiación y la prestación de servicios de salud en oportunidades de inversión trae transformaciones estructurales al sector. Como lo demuestran investigaciones recientes (Bayliss,2016 ; Cordilha y Lavinas, 2018 ; cazador y murray,2019 ; Lavinas y Gentil,2018 ; vural,2017 ), esto influye en las decisiones sobre qué tipo de servicios proporcionar, dónde, a quién y a qué costos y condiciones. Además, tiende a distorsionar el propio significado de la prestación de servicios de salud, desde la prevención y la curación hasta la maximización de los retornos de la inversión.

La participación de actores financieros hace que la etapa actual de reformas del sistema de salud sea distinta de aquellas típicamente asociadas con la privatización (Bayliss,2016 ; Bahía et al.,2016 ; Lavinas y Gentil,2018 ; sestelo,2017 ). El concepto relativamente nuevo de financiarización parece útil para investigar las transformaciones actuales en el sector de la salud. Como se explica en la siguiente sección, la financiarización se refiere al creciente dominio de los actores, instrumentos e intereses financieros sobre diferentes ámbitos de la vida económica, social y política. Emplear este concepto puede arrojar luz sobre los actores, instrumentos e intereses que hoy desempeñan un papel destacado en las reformas sanitarias, pero que todavía son en gran medida mal entendidos.

Según Arestis et al. (2015 ), la financiarización es un proceso acelerado y de gran alcance que se expande dejando varias preguntas sin respuesta. La forma en que este proceso influye en el cambio de PHS es un ejemplo importante. La literatura existente que asocia la financiarización y el PHS se centra en los cambios externos , especialmente en cómo este proceso promueve la austeridad fiscal y, por lo tanto, restringe la provisión pública. Sin embargo, teniendo en cuenta que el sector público todavía representa una parte importante, a menudo la mayor, de la prestación de servicios de salud en muchos países (OMS,2019 ), también es fundamental investigar cómo la financiarización impulsa cambios internos en los PHS, es decir, cambios en sus formas de financiación y prestación de servicios a la población.

Bayliss (2016 ) en un trabajo fundamental para el Sistema Nacional de Salud de Inglaterra proporciona pruebas sólidas de la creciente integración del sistema con las corporaciones financieras, tanto directa (a través del financiamiento de infraestructura) como indirectamente (a través de la asociación con empresas de salud vinculadas a las finanzas globales). A pesar de sus contribuciones, la investigación existente sigue siendo de naturaleza cualitativa y exploratoria. A la luz de las reformas en curso en los PHS en todo el mundo, la influencia de la financiarización en la configuración de los desarrollos actuales representa una importante vía de investigación que requiere mayor discusión metodológica e investigación empírica.

Este artículo se propone examinar los mecanismos a través de los cuales el proceso de financiarización ha estado remodelando PHS durante las últimas tres décadas, con un estudio en profundidad del caso francés. Proporciona evidencia empírica original para un país con importancia histórica en el tema y propone una matriz de análisis conceptual y metodológico que puede replicarse para otros países.

El resto de este artículo se divide en cuatro secciones. Las dos primeras secciones presentan el marco conceptual y la metodología que guía nuestra investigación. La tercera parte examina los principales hallazgos de la investigación empírica. La última parte sistematiza estos resultados y ofrece una evaluación crítica de los impactos de las estrategias financiarizadas para PHS.

Marco conceptual: el proceso de financiarización

El concepto de financiarización se ha utilizado durante más de una década para designar un conjunto de cambios en nuestro sistema económico que comenzaron en los años 1970 y se han ido acelerando desde los años 1990 (Chiapello,2018 ). Estos cambios reflejan tres procesos interconectados en la economía global: el tamaño creciente del sector financiero, su expansión en alcance y su progresiva concentración de riqueza y poder en relación con otros actores (Gabor,2018 ). Los estudios críticos de la financiarización son ahora un cuerpo sólido de literatura que comprende trabajos de diferentes campos científicos con una preocupación compartida sobre el creciente dominio de las finanzas y sus implicaciones en cuestiones sociales, económicas y políticas (Mader et al.,2020 ).

La literatura sobre financiarización presenta diferentes definiciones del concepto. Quizás el más famoso sea Epstein (2005 , pág. 3), define la financiarización como « el papel cada vez mayor de los motivos, mercados, actores e instituciones financieras en el funcionamiento de las economías nacionales e internacionales «. A medida que evolucionó la investigación sobre el tema, quedó claro que esta influencia se extendía más allá del ámbito económico. En este artículo, adoptamos el de Aalbers (2019 , pág. 4) versión, ‘ el creciente dominio de los actores, mercados, prácticas, mediciones y narrativas financieras, que resulta en una transformación estructural de las economías, las empresas, los Estados y los hogares’ , que capta mejor el alcance actual de este proceso. Además de las interpretaciones amplias, la financiarización también se ha definido en términos estrechos, centrándose en aspectos específicos de movimientos amplios.³ Estas diversas definiciones de financiarización tienden a converger y complementarse entre sí (Mader et al.,2020 ), sin desacuerdos fundamentales entre las diferentes escuelas de pensamiento (Hein et al.,2015 ).

Siguiendo a Zwan (2014 ) sistematización influyente, la literatura sobre la financiarización se puede dividir en tres grupos principales: (i) enfoques a nivel macro, centrados en cambios en la dinámica de la acumulación de capital y los agregados macroeconómicos (por ejemplo, ‘la financiarización como régimen de acumulación’); (ii) enfoques de nivel meso, centrados en cambios a nivel de las corporaciones (por ejemplo, ‘la financiarización como aumento del valor para los accionistas’); y (iii) enfoques a nivel micro, centrados en cambios en el comportamiento individual (por ejemplo, ‘la financiarización de la vida diaria’).

La presente investigación encaja en el enfoque macro, ya que estudia los cambios en la lógica de operación de los actores económicos y políticos a nivel nacional y sus impactos en los indicadores agregados relacionados con los PHS. En conjunto, los estudios de estos diferentes grupos demuestran que las finanzas ejercen un poder cada vez mayor sobre las decisiones relacionadas con la producción económica, la reproducción social y la redistribución de recursos. Como tal, el proceso de financiarización se considera la base de la actual etapa neoliberal del capitalismo (Fine et al.,2017 ).

Haciendo un repaso histórico del siglo pasado, Lavinas (2018a ) muestra que cada etapa del capitalismo implica una cierta lógica de provisión social.⁴ La retórica, los instrumentos y los objetivos de las políticas sociales tienden a ajustarse a las condiciones de producción económica y reproducción social vigentes, de manera que favorezcan la acumulación continua de capital. En la etapa contemporánea del capitalismo, la provisión pública se reformaría según las características de una economía financiarizada y favorecería la acumulación de capital financiero⁵

En la literatura sobre financiarización, podemos evaluar cómo la financiarización remodela la provisión social desde dos perspectivas principales. El primero analiza cómo los individuos acceden a los servicios sociales. Destaca que las limitaciones a los servicios públicos universales han ido acompañadas de políticas que facilitan a las personas adquirir servicios de naturaleza similar en los mercados. Los planes de seguro médico, los préstamos para estudiantes y el crédito al consumo son ejemplos de instrumentos financieros que sirven para cubrir lagunas en la provisión pública (Fine,2014 ; Lavinas,2018b ). La segunda perspectiva analiza cómo los gobiernos y las instituciones públicas financian y brindan esos servicios. Los autores en este ámbito demuestran que los actores públicos también se están dirigiendo a los mercados financieros en busca de formas de sostener las políticas públicas (Chiapello,2017 ; Karwowski,2019 ). Considerando que los PHS son el núcleo de la prestación de servicios públicos, podemos avanzar la hipótesis de que la financiarización está impulsando las reformas actuales en estos sistemas.

Metodología: definición y medición de la financiarización en PHS

Debido a la escasez de investigaciones existentes, no existe un enfoque estándar para examinar cómo la financiarización remodela el PHS. Abordamos este desafío aprovechando trabajos existentes en campos de investigación relacionados para diseñar una definición y un método para investigar la financiarización de PHS. La literatura sobre la financiarización de las actividades del Estado es particularmente útil para este propósito. Karwowski (2019 , pág. 1002) define la ‘ financiarización del Estado ‘ como ‘ la influencia creciente de las lógicas, los instrumentos, los mercados y las estrategias de acumulación financieros en las actividades del Estado ‘. La idea de «Estado» comprende entidades públicas en un sentido amplio, incluidos gobiernos centrales, gobiernos locales y agencias de seguridad social, por mencionar algunos. Del mismo modo, Chiapello (2017 , pág. 25) describe la ‘ financiarización de las políticas públicas ‘ como la transformación de lenguajes, métricas e instrumentos que las organizan según los del mundo financiero, facilitando la expansión ideológica y material de las finanzas dentro del sector público.

Los desarrollos descritos en estos trabajos sugieren que el principal canal a través del cual la financiarización remodela la provisión pública es reestructurando sus circuitos de financiamiento: las formas de financiamiento de organismos, servicios y políticas públicas. El rediseño del financiamiento público en línea con la financiarización generalmente viene con la introducción y expansión de instrumentos que permiten al sector público movilizar fondos voluntariamente en el sistema financiero, en lugar de utilizar medios coercitivos como los impuestos. Estos cambios permiten a los actores financieros participar en la financiación pública de maneras cada vez mayores y más diversificadas.

Basándonos en las ideas de esta literatura, nos referimos a la financiarización de los PHS como la incorporación de instrumentos y actores financieros a sus estructuras de financiamiento, lo que lleva a una dependencia cada vez mayor del capital financiero para su funcionamiento continuo. Podemos examinar empíricamente este proceso observando la introducción de instrumentos financieros que permitan una participación cada vez mayor de los actores financieros en el financiamiento de estos sistemas. Para respaldar estos hallazgos, también podemos considerar cambios subyacentes en los organismos públicos que allanan el camino para tales cambios (por ejemplo, en los lenguajes y métricas utilizados por estos organismos).

Los PHS son muy específicos de cada país. Por lo tanto, obtener evidencia empírica sobre la financiarización en estos sistemas requiere estudios detallados de un solo caso. Investigamos la hipótesis de que la financiarización remodelará PHS profundizando en el caso francés. Francia representa un objeto de investigación particularmente relevante ya que el país presenta, por un lado, uno de los sistemas de provisión de salud pública más antiguos y completos del mundo y, por el otro, algunas de las estrategias más innovadoras para incorporar capital financiero. en sus estructuras.

Indicadores y fuentes para el caso francés

La investigación empírica se propuso identificar la introducción de instrumentos financieros en el PHS francés y examinar el aumento en la participación del capital financiero como consecuencia de tales cambios. Por «instrumentos financieros» nos referimos a mecanismos de financiación que permitieron a los actores financieros privados prestar fondos directamente a los organismos públicos responsables del sistema de salud pública. En nuestra investigación empírica, aparecieron en forma de títulos financieros emitidos por agencias de seguridad social y préstamos de bancos privados. Contrastan con los mecanismos tradicionales de financiación pública, como los ingresos procedentes de impuestos y contribuciones, las transferencias gubernamentales y los préstamos de los bancos públicos. Los títulos estatales no fueron considerados instrumentos financieros que promovieran la financiarización del PHS, ya que sirven para financiar al gobierno central, cuyo presupuesto en Francia está separado del del sistema de salud. Consideramos como ‘capital financiero’ la cantidad de fondos provenientes de los actores financieros a través de estos nuevos instrumentos.

La metodología consistió en un enfoque mixto que combina información cualitativa y cuantitativa de fuentes públicas oficiales. En primer lugar, reevaluamos el camino de las transformaciones en el sistema francés desde la década de 1990 hasta 2018, buscando la adopción de instrumentos financieros en tres dimensiones del PHS: la refinanciación de deudas, la financiación de gastos corrientes y la financiación de infraestructura. La elección del período a partir de los años 1990 se justifica porque esta década marca el inicio de una era en la que se aceleraron tanto los procesos de financiarización de la economía mundial como las reformas neoliberales en el PHS (André y Hermann,2009 ; Bien y col.2017 ).

Utilizamos datos cuantitativos para evaluar la cantidad de ingresos recaudados a través de estos instrumentos y los costos económicos que implicaron. Los datos fueron recolectados y sistematizados a partir de documentos disponibles divulgados por instituciones públicas. Incluían informes anuales y estados financieros de agencias de seguridad social, agencias de estadística y órganos de supervisión. El principal indicador utilizado para examinar la refinanciación de la deuda fue el importe de la deuda de seguridad social refinanciada mediante títulos financieros comunicado por la Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale. En el caso de los gastos corrientes, utilizamos la proporción de necesidades de efectivo financiadas por títulos financieros estimada por la Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale. Para infraestructura, presentamos indicadores de inversión y endeudamiento en hospitales públicos calculados por la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques. Los documentos específicos utilizados para elaborar cada indicador están debidamente indicados mediante referencias bibliográficas que acompañan a su descripción. Todas las cifras se convirtieron a precios reales de 2018 según el índice nacional de precios al consumidor (Indice des Prix à la Consommation – IPC). Esta conversión se justifica porque proporciona una visión más precisa de la evolución de la participación del capital financiero en el largo plazo.

Cómo la financiarización reformó el sistema de salud pública francés

La financiarización en Francia

La literatura académica sugiere que Francia ha pasado por un intenso proceso de financiarización desde los años 1970 que está relacionado con un cambio en el enfoque del Estado hacia el capital privado. Existen dos grandes líneas de investigación sobre la financiarización en el país (Foureault,2018 ). El primero analiza los cambios a nivel macro y el papel del Estado en el fomento de este proceso. Destaca, por ejemplo, el peso creciente del sector financiero y la entrada de capital extranjero a la economía nacional. Estos cambios están conectados con las olas de privatización de empresas públicas, bancos y financiación gubernamental, que fueron lideradas por el propio Estado (Coriat,2008 ; Dudouet y Gremont,2009 ; limoine,2016 ). La segunda línea de investigación se centra en la evolución a nivel micro de los directivos y las empresas. Destaca la particularidad de la financiarización francesa, en la que los administradores tradicionales no fueron reemplazados sino convertidos en élites financieras. En este proceso, preservaron fuertes vínculos personales y profesionales con la administración pública (François y Lemercier, 2017 )⁶ También podemos añadir una tercera línea de investigación, el proceso de financiarización de la inversión pública (Ducastel,2019 ), que considera la penetración y difusión de prácticas y lógicas emanadas de los mercados financieros en las instituciones financieras públicas. Una de las instituciones mencionadas en esta literatura es la Caisse the Dépôts et Consignations, que juega un papel crucial en nuestro análisis.

La asistencia sanitaria pública en Francia

El PHS francés, conocido como Assurance Maladie (Ameli), es uno de los sistemas de prestación de salud pública más completos del mundo. En 2000, ocupó el primer lugar entre 191 países en la clasificación de sistemas nacionales de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (OMS,2000 ). El sector público cubre más de las tres cuartas partes del gasto en salud del país, mientras que el gasto total en salud está en línea con el de otros países vecinos y muy por debajo del de Estados Unidos (OMS,2019 ).

Ameli forma parte del sistema francés de seguridad social, la Sécurité Sociale – SS. La SS se creó en 1945 y protege a las personas contra riesgos en cuatro áreas (‘ramas’): Maladie (enfermedad), Retraite (jubilación), Accidents du travail et maladies professionnelles (lesiones y enfermedades profesionales) y Famille (familia). Siguiendo el modelo ‘bismarckiano’ o de ‘seguro social’ (Wendt et al.,2009 ), la SS comprende diferentes regímenes de seguro obligatorio discriminados por categoría profesional. Ameli es un término amplio para la cobertura de seguro médico proporcionada por dichos planes. En 1999, el país universalizó el acceso a la atención de salud al permitir a personas no elegibles para cualquier régimen unirse al Régimen General (creado para trabajadores asalariados).⁷

SS se basa en principios fundamentales incluidos en su legislación fundacional y actual (Francia 1945 2019 ). Estos incluyen la universalidad (que abarca a todos los individuos), la redistribución (redistribuir recursos de los más a los menos favorecidos), la mutualización (cobrar según los ingresos y proporcionar según las necesidades) y la integralidad (que cubre una amplia gama de riesgos). En el momento de su creación, el principio de autogobierno (la administración conjunta de los empleadores, los empleados y sus representantes, independientemente del gobierno central) era también un pilar fundamental de las SS.⁸

La financiación de Ameli proviene del presupuesto de la SS, que se financia mediante contribuciones a los salarios ( cotizaciones ), otras contribuciones a la renta ( contribuciones sociales ) y, en menor medida, transferencias estatales procedentes de los impuestos generales (ACOSS, 2007 – 2019a ). Las SS también pueden pedir prestado a otras instituciones públicas y privadas («préstamo externo»). Cifra 1traza los circuitos de financiación de las SS, desde los impuestos hasta los beneficios. En primer lugar, los individuos, las empresas y otras instituciones abordan los impuestos y las contribuciones a una red de agencias recaudadoras, la Union de Recouvrement pour la Sécurité Sociale et les Allocations Familiales (URSAFFS). Las agencias envían los ingresos a la Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale – ACOSS (la Agencia Central de Seguridad Social) , responsable de gestionar las cuentas de las SS. ACOSS agrupa los fondos y los distribuye entre las diferentes sucursales de SS, depositándolos en sus Cajas (Fondos). Aunque los establecimientos de salud públicos son financieramente autónomos en relación con el SS, dependen en gran medida de las transferencias del sistema, que actualmente proporciona más del 70 por ciento de sus ingresos (DREES,2015 2019 ).

Figura 1. Francia, sistema de seguridad social, esquema simplificado de circuitos de financiación. Fuente: elaboración propia con base en ACOSS (2018).

Nota: se refiere al Régimen General de la Seguridad Social.

El núcleo de los gastos de Ameli viene en forma de pagos a establecimientos de salud, profesionales e individuos para reembolsar o exonerar los costos de atención médica. Ameli cubre la mayor parte del precio estándar de citas médicas, hospitalización, exámenes, medicamentos y otros servicios en el sector público y privado, a tarifas variables. Los particulares cubren los costes restantes de su bolsillo o con un seguro privado. Aproximadamente el 95 por ciento de la población francesa se beneficia de planes de seguro médico privados ( complémentaires ), en su mayoría de organizaciones sin fines de lucro (DREES,2019a )⁹ Además de los reembolsos, el sector público desempeña un papel importante en la prestación directa de servicios, ofreciendo la mayor proporción de camas de hospital y tratamientos en el país (DREES,2018 ).

El gobierno francés ha promovido continuas reformas en las SS desde los años 1980. La principal justificación de las reformas es frenar los déficits financieros (cuando los gastos anuales superan los ingresos). Esto implicó medidas para aumentar los ingresos y, en la mayoría de los casos, contener el gasto. En el sector de la salud, el gobierno aumentó los copagos, definió condiciones más estrictas para los reembolsos, redujo las tasas de reembolso de varios servicios y definió objetivos de gasto anual, por citar algunos. También impuso controles presupuestarios en los hospitales públicos y cambió sus sistemas de pago. Varios estudios critican los impactos perjudiciales que estas reformas trajeron a la población, fomentando brechas en la cobertura pública, trasladando los costos a los pacientes y profundizando las desigualdades de acceso según los ingresos (Abecassis et al.,2017 ; Batifoulier et al.,2011 ,2018 ; Dominio,2015 ).

A pesar de las reformas presupuestarias, los desequilibrios financieros en SS continuaron. El gobierno suele atribuir estos déficits al aumento de los gastos, aunque los estudios demuestran que el débil crecimiento económico y la desaceleración de los ingresos también contribuyen a estos resultados (CCSS,1993 ; Cornilleau,2008 ). Las razones de los déficits de SS y Ameli siguen siendo discutibles hasta la fecha (Duval,2007 ; Zemmur,2015 ). Independientemente de sus causas, los déficits reportados proporcionaron material político para justificar una nueva forma de respuesta gubernamental: apelar al capital financiero.

Volviendo hacia los mercados financieros.

Una parte menos conocida de la respuesta del gobierno a las crecientes presiones financieras fue la introducción de nuevas estrategias para que la SS tomara prestados fondos de los actores financieros. El giro hacia los mercados comenzó en los años 1990, cuando los ‘déficits’ del sistema seguían una tendencia ascendente.¹⁰ El ramo de Salud fue considerado como la principal fuente de desequilibrio: en 1995, representó más de la mitad del déficit de la SS, de 14 mil millones de euros en total (CCSS,1996 ).¹¹ Al enfrentarse a desequilibrios financieros año tras año, SS comenzó a recurrir al capital financiero para refinanciar deudas a largo plazo y financiar gastos a corto plazo.

Desde la perspectiva del gobierno, los mercados financieros ofrecían la posibilidad de abordar esos desequilibrios sin afectar el presupuesto del Estado. Para los actores financieros, SS representaba una inversión segura: podían prestarle a SS mientras se beneficiaban de los ingresos de este último para garantizar que la deuda fuera pagada. El atractivo de SS como prestatario se basa precisamente en su amplio alcance y su sólido marco institucional, que permite un volumen alto y seguro de ingresos para cubrir los costos de la deuda. Los ingresos de las SS han representado alrededor del 20 por ciento del PIB del país desde la década de 1990 (CCSS, 1996 ; INSEE,2018 ), y la suma de todas las operaciones financieras (incluidas entre agencias de las SS) superó los dos billones de euros en 2017 (ACOSS,2018b ). Las siguientes secciones examinan los cambios en el financiamiento a largo y corto plazo, respectivamente.

Financiamiento a largo plazo: estrategias financieras para refinanciar la deuda de las SS

El primer mecanismo de financiarización identificado en el sistema de las SS francés fue el cambio en la forma de refinanciar la deuda de las SS, también conocida como «deuda social», que corresponde a los déficits del sistema de las SS acumulados a lo largo de los años¹² La deuda de las SS comenzó a convertirse en títulos de deuda vendidos a inversores nacionales y extranjeros, mientras que los ingresos fiscales garantizan la cantidad necesaria de fondos para reembolsarlos.

La Agencia Central de las SS – ACOSS estuvo a cargo de la gestión de la deuda social durante la mayor parte de su existencia. Lo hizo pidiendo prestado a un banco público, la Caisse des Dépôts et Consignations (CDC). A principios de la década de 1990, el deterioro progresivo de las cuentas de las SS llevó a una dependencia cada vez mayor de los préstamos de la CDC. Junto con el aumento de los préstamos, vinieron los crecientes cargos por intereses, lo que contribuyó a deteriorar aún más las cuentas de SS. En 1993, ACOSS pagó alrededor de 1.200 millones de euros en pagos de intereses al Tesoro y a la CDC, equivalente al diez por ciento del déficit estimado para el año (CCSS, 1994 ).¹³ En una medida excepcional, el Estado asumió parte de la deuda de las SS este año para aliviar sus dificultades financieras.

En 1996, bajo un gobierno de derechas, el Primer Ministro A. Juppé creó una estrategia original para amortizar (es decir, pagar) la deuda social. La idea era llegar a los mercados financieros para obtener condiciones más favorables para refinanciar la deuda de las SS que las de la CDC (es decir, tipos de interés más bajos y plazos de amortización más largos). Para llegar a los mercados, el Estado creó la Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale – CADES (Fondo de Amortización de la Deuda Social). CADES es un organismo independiente encargado de absorber la deuda de las SS, renegociarla y amortizarla en el largo plazo. A pesar de haber sido aprobada como entidad temporal para amortizar únicamente la deuda acumulada hasta 1996, sucesivas modificaciones legales han trasladado nuevos importes de deuda y pospuesto su cierre hasta la actualidad.

La ingeniería financiera para refinanciar la deuda de las SS en los mercados comienza con la transferencia de esta deuda, originalmente en poder de la Agencia Central (ACOSS), al CADES. Las transferencias de deuda se producen mediante un movimiento contable autorizado por el Parlamento aproximadamente cada tres años y cubren la mayor parte de la deuda acumulada en este período. La estrategia de CADES para amortizar la deuda se basa en dos pilares. El primero consiste en refinanciar la deuda en los mercados financieros. Para ello, la agencia emite títulos de deuda, que funcionan como una forma de préstamo: los inversores aportan fondos al comprar los títulos y reciben el dinero con intereses al vencimiento. Los fondos entrantes sirven para cancelar parte de la deuda en el saldo de CADES. Cuando se paga el principal y los intereses, la deuda se considera amortizada.

El segundo pilar consiste en recaudar ingresos para pagar el capital, los intereses y las comisiones adeudadas a los inversores. CADES recibe fondos públicos e ingresos fiscales específicos que gravan a la población en general. La mayor parte de sus ingresos proviene de las contribuciones sociales, más concretamente de la contribución social generalizada – CSG (contribución social general) y de la contribución au remboursement de la dette sociale – CRDS (contribución para el reembolso de la deuda social). La mayor parte del dinero recaudado a través de estas contribuciones deriva de su incidencia en los salarios y beneficios sociales, como las pensiones de jubilación y los pagos del seguro de desempleo (ver, por ejemplo, CADES,Citación2017 ). La segunda mayor fuente de ingresos es el Fond de Réserve pour les Retraites – FRR (Fondo de Reserva de Pensiones), creado a principios de la década de 2000 para apoyar los pagos de pensiones públicas después de 2020. Desde 2011, el FRR está obligado legalmente a transferir 2.100 millones de euros al año. a CADES, sin reembolso.Nota¹⁴ El sistema público de salud también estuvo directamente implicado en la estrategia con la ley n° 2004-810, que determinó que cualquier excedente futuro en la rama de Salud de las SS iría a parar a la agencia. Cabe señalar, por lo tanto, que la estrategia basada en el mercado fue viable no sólo debido a las mejores condiciones de refinanciamiento sino también a la movilización de ingresos adicionales que antes no estaban disponibles.

Este cambio de política permitió que el capital extranjero participara directamente en el financiamiento de las SS. La mayor parte de los fondos prestados por CADES proviene de otros países europeos, Asia y América del Norte (CADES, 2016 ). A diferencia del Estado, CADES puede emitir valores en mercados y monedas extranjeras. Esto resulta muy atractivo para los inversores internacionales, que a menudo enfrentan limitaciones regulatorias para invertir en otros países. Pueden comprar títulos públicos franceses en sus propios mercados, con niveles de riesgo similares a los de los bonos soberanos franceses (Assemblée Nationale, 2016 ).

Durante la mayor parte del tiempo transcurrido desde la creación de la agencia, los tipos de interés pagados por los títulos del CADES superaban a los pagados por los bonos del Estado, lo que era una manera de atraer inversores que de otro modo optarían por estos últimos (Assemblée Nationale,2016 ). El escenario atípico de tipos de interés negativos en Europa desde 2014 invirtió esta relación: una vez que CADES disfrutó de los mismos niveles de solvencia del Estado francés, también pudo encontrar demanda para sus títulos incluso a tipos de interés negativos. La prerrogativa de operar en mercados y monedas extranjeros permitió a la agencia explotar los diferenciales cambiarios y de tipos de interés a su favor, endeudándose en otros lugares a tipos de interés que, cuando se convertían a euros, eran a menudo inferiores a los pagados por los bonos soberanos (Assemblée Nationale, 2016 ,2018 ). Estas prácticas de arbitraje demuestran cómo el financiamiento de las SS comenzó a seguir la lógica de los mercados financieros y se volvió dependiente de sus condiciones.

Cifra 2Se muestra la evolución de los ingresos y la deuda de CADES a lo largo de los años, con un crecimiento progresivo en ambos extremos. De 1996 a 2018, CADES recibió 208 mil millones de euros en ingresos.¹⁵ Estos ingresos aumentaron cada año, alcanzando un máximo de 17 mil millones de euros en 2017. Durante el mismo período, absorbieron 260,5 mil millones de euros de la «deuda social», de los cuales poco más de la mitad (59 por ciento) se habían amortizado en 2018. De las cuatro ramas de la SS, la rama de Salud fue la que tuvo mayor peso en la acumulación de deuda del CADES. Aunque la estructura de los informes de la SS no permite separar la deuda de la SS entre sus diferentes ramas, los informes de Ameli estiman una deuda pendiente acumulada de al menos 147 mil millones de euros durante este período (CNAM, 2018 ).

Figura 2. Francia, fondo de amortización de la deuda social (CADES), ingresos y deuda acumulados, 1996-2018. Fuente: elaboración propia en base a CADES (2019 ).

Nota: Estimaciones de CADES. Valores reales a 2018 ajustados por el Índice de Precios al Consumidor. Deuda pendiente: deuda total transferida a CADES menos la parte amortizada. La disminución de la deuda pendiente de 2018 se debe al uso de valores nominales preliminares.

Además de los inversores, la estrategia también depende de los intermediarios financieros. La intermediación está controlada por bancos nacionales y extranjeros, encargados de comercializar los valores. Incluyen instituciones privadas con fines de lucro como BNP Paribas, Citigroup, Merrill Lynch y HSBC (CADES, 2018 ). La estrategia también se basa en cámaras de compensación, instituciones de propiedad privada responsables de liquidar las transacciones, ubicadas en Bélgica y Luxemburgo. Otros actores clave son las agencias de calificación crediticia, cuyas evaluaciones influyen en la demanda de los inversores. Los valores son calificados por las tres agencias más grandes del mundo: Fitch Ratings, Moody’s y Standard & Poor’s.

Cifra 3presenta los costes inmediatos de la estrategia, es decir, los pagos de intereses a los acreedores y las comisiones a los bancos, que ascendieron a casi 72 mil millones de euros entre 1996 y 2018. El gráfico también indica las ganancias de las operaciones financieras, que cobraron relevancia después de 2014, cuando la agencia comenzó a obtener ganancias. de los tipos de interés negativos. Las ganancias financieras ascendieron a más de diez mil millones de euros, alcanzando un máximo de casi mil millones de euros por año en 2016-2017. Los gastos de CADES, descontados los beneficios, ascendieron a 61 mil millones de euros. Estos costes no son despreciables: en 2017, la agencia pagó 2.200 millones de euros en intereses y comisiones, el equivalente al ‘déficit’ de la SS de ese año (CCSS,2018 ).^dieciséis

Figura 3. Francia, fondo de amortización de la deuda social (CADES), resultados financieros por año, 1996-2018. Fuente: elaboración propia en base a CADES (1996 –2018 ).

Nota: Estimaciones CADES. Valores reales a 2018 ajustados por el Índice de Precios al Consumidor.

Financiamiento a corto plazo: instrumentos financieros para pagar gastos corrientes

Si bien SS comenzó a recurrir a los mercados financieros para obtener préstamos a largo plazo en 1996, en 2007 se puso en marcha una estrategia similar para cubrir las necesidades de financiación a corto plazo del sistema, conocidas como «necesidades del Tesoro» o «necesidades de efectivo». El segundo mecanismo de financiarización se relaciona con cambios en la forma en que SS gestionó dichos requisitos.

Las necesidades de efectivo aparecen debido a desajustes entre ingresos y gastos en un determinado momento del año, cuando la cantidad de fondos disponibles no puede cubrir todos los pagos adeudados en los días siguientes. ACOSS es responsable de gestionar esas necesidades. Durante la mayor parte de su existencia, la agencia recurrió a préstamos de corto plazo del CDC, el mismo banco público que refinanció la deuda de las SS antes de la creación de CADES. A principios de la década de 2000, los desequilibrios en las cuentas de las SS provocaron crecientes necesidades de efectivo y, nuevamente, una mayor dependencia de los préstamos bancarios. Los factores que contribuyeron al aumento de las necesidades de efectivo de la SS en este momento incluyeron el crecimiento de los gastos, la desaceleración de los ingresos y los retrasos sistemáticos en las compensaciones del Estado por los pagos en su nombre (Cour des Comptes, 2004 ).

ACOSS buscó modalidades de financiación más baratas alegando que los tipos de interés cobrados por la CDC eran excesivamente elevados. Dichos cargos alcanzaron los 168 millones de euros en 2003, más del 10 por ciento del déficit del Régimen General en ese año (Cour des Comptes,2004 ).¹⁷ La CDC, a su vez, se resistió cada vez más a satisfacer las demandas de ACOSS a medida que su saldo negativo y su deuda con el banco seguían aumentando. Mientras tanto, el gobierno se enfrentaba a un embrollo político para aprobar un apoyo financiero adicional (Cour des Comptes, 2004 ; IGAS, 2018 ). Este contexto llevó a SS a volcarse, una vez más, hacia los mercados financieros.

El novedoso enfoque para el endeudamiento a corto plazo se implementó mediante cambios regulatorios que autorizaban a ACOSS a emitir valores, lo que permitió a la agencia recaudar fondos en los mercados financieros. En 2006, el gobierno aprobó la emisión de valores en los mercados nacionales (‘papeles comerciales’, más tarde rebautizados como ‘papeles comerciales europeos’ negociables). En 2010, la autorización se amplió a los valores en mercados extranjeros (‘papeles comerciales en euros’). El uso de instrumentos financieros para cubrir necesidades de tesorería acabó adquiriendo otras funciones como la de intercambiar fondos entre organismos de las SS y refinanciar la deuda aún no transferida al CADES (ACOSS,Citación2019a ; IGAS,Citación2018 ).

CADES y ACOSS siguen estrategias similares para llegar a los inversores. Ambos pueden emitir valores en los mercados nacionales y extranjeros, y los intermediarios involucrados suelen ser los mismos. Sus títulos reciben las mismas calificaciones que los del Estado francés una vez que el gobierno proporciona garantías implícitas y explícitas contra problemas de liquidez y solvencia que podrían impedir el pago de la deuda (Moody’s,2019 ). La principal diferencia es que ACOSS emite títulos a corto plazo, lo que significa que debe reembolsar a los inversores en menos de un año, mientras que CADES también trabaja con instrumentos de mediano y largo plazo que pueden reembolsarse en hasta una década.

ACOSS remunera a los acreedores e intermediarios de forma diferente según el método de financiación. Los préstamos CDC implican el pago de intereses y comisiones a tipos predefinidos. Los títulos de deuda requieren el pago de intereses a los inversores a tipos de mercado. Los intermediarios no ganan comisiones directamente como en el caso de CADES, sino que obtienen ganancias al negociar los valores. ACOSS no especifica las fuentes de fondos utilizados para pagar los intereses en sus informes financieros; sin embargo, estos fondos provienen en gran medida de los fondos de la agencia, que se basan en los ingresos de las SS (ver, por ejemplo, ACOSS, 2019a ).

Cifra 4desglosa las fuentes de endeudamiento a corto plazo de SS desde mediados de la década de 2000, revelando un cambio estructural de los bancos públicos a los mercados financieros. Hasta 2005, los préstamos públicos (principalmente del CDC) cubrieron la totalidad de las necesidades de efectivo de la ACOSS; en 2018, representaron el tres por ciento. Esta caída fue compensada por un aumento en la proporción cubierta por títulos, que creció de cero a 93 por ciento. Los títulos del mercado extranjero aumentaron progresivamente hasta convertirse en la principal fuente de endeudamiento en los últimos años, del seis al 79 por ciento de este total. Los ‘socios’ de las SS (por ejemplo, el Estado, CADES y otras administraciones de seguridad social) también pueden intercambiar fondos con ACOSS y comprar sus valores. Sin embargo, esto representa una proporción marginal del endeudamiento total. La figura también presenta el valor de los títulos emitidos por año. En total, ACOSS emitió dos billones de euros entre 2007 y 2018. En este último año, la agencia emitió cerca de 300.000 millones de euros en títulos financieros, siendo el mayor emisor público de EPC del mundo (ACOSS, 2019b ).¹⁸

Figura 4. Francia, agencia central de organizaciones de seguridad social (ACOSS), endeudamiento a corto plazo por fuente y valor de los títulos emitidos por año, 2005-2018. Fuente: elaboración propia en base a ACOSS (2007 – 2019a ,2007 –2019b ) y Securité Sociale (2019 ).

Nota: Participación en el financiamiento total según los montos promedio prestados por instrumento durante el año. Datos basados en valores en euros a 2018 ajustados por el Índice de Precios de Consumo. RA: eje derecho.

Cifra 5presenta los costos para cubrir las necesidades de financiamiento, incluidos los cargos bancarios (pagos de intereses y comisiones sobre préstamos, principalmente a la CDC) y cargos de mercado (pagos de intereses a inversionistas y cargos accesorios a instituciones financieras). En conjunto, ascendieron a 840 millones de euros de 2009 a 2018.¹⁹ El gráfico revela una disminución progresiva de los costos de los préstamos bancarios, pero un aumento de los de los títulos financieros durante este período. También muestra la evolución de los ingresos financieros, que aumentaron después de 2015 cuando ACOSS comenzó a endeudarse a tipos de interés negativos. Los resultados financieros (cargos netos de ingresos) siguieron siendo negativos hasta mediados de la década de 2010 y mejoraron posteriormente. Esta mejora se debió no sólo a menores pagos de intereses sino también a la entrada de ingresos financieros provenientes de tasas de interés negativas.

Figura 5. ACOSS, resultados financieros por año, 2009-2018.

Fuente: elaboración propia con base en Cuentas Combinadas de ACOSS (ACOSS, 2009 – 2018 ).

Nota: valores reales a 2018 ajustados por el Índice de Precios al Consumidor.

Financiamiento de infraestructuras: inversión pública con crédito privado

Las secciones anteriores examinaron cómo la financiarización alteró los circuitos financieros de Ameli a través de cambios en el sistema de las SS. El tercer mecanismo de financiarización considera cómo este proceso afectó más directamente la provisión de salud pública al observar los hospitales públicos, cuyos presupuestos están separados del de los SS. Se trata de cambios en las fuentes de financiación de infraestructura para estos establecimientos, desde la financiación gubernamental al crédito de los bancos privados.

Durante el siglo XX, la infraestructura de salud pública en Francia se financió principalmente con fondos gubernamentales, autofinanciamiento y préstamos, con diferentes pesos según la naturaleza del servicio.²⁰ El gobierno desempeñó un papel central en la construcción de hospitales, especialmente en el caso de instalaciones de gran escala, construidas con financiación estatal y sin pago de intereses (Debeaupuis,2004 ; garnier,2015 ).

El cambio en la financiación de la infraestructura comenzó en 2002 como parte de un programa quinquenal lanzado para modernizar el sector hospitalario público, el Plan Hôpitaux 2007 (Plan Hospitalario 2007), ampliado en 2007 con el Plan Hôpitaux 2012 (Plan Hospitalario 2012). Estos planes tenían como objetivo aumentar las inversiones para construir y renovar hospitales. Las presiones para contener el gasto público durante este período impulsaron la adopción de estrategias hasta el momento desconocidas para impulsar estas inversiones sin recurrir a financiación estatal.

El plan del gobierno para aumentar las inversiones se basó en dos políticas principales. El primero consistió en proporcionar ayuda financiera a hospitales mediante subvenciones de capital, financiadas en última instancia por Ameli. El segundo comprendía medidas que facilitaran a los hospitales la contratación de préstamos con bancos comerciales, como la reducción de las barreras administrativas y la subvención de los reembolsos de los préstamos. Un cambio regulatorio crítico fue la «simplificación de los procedimientos», eximiendo a los hospitales de la necesidad de autorización de un organismo supervisor antes de solicitar préstamos. Además, el gobierno aumentó las transferencias de Ameli a los hospitales con la esperanza de que los ingresos adicionales los hicieran más dispuestos a endeudarse (una vez que tuvieran los medios para pagar los préstamos) (Cour des Comptes,2014 ).

Los préstamos a hospitales públicos estuvieron dominados por unos pocos bancos, en su mayoría privados. Las instituciones privadas adoptaron estrategias comerciales agresivas e introdujeron innovaciones financieras en el sector. Los ejemplos más destacados fueron los llamados “préstamos estructurados”, parte de los cuales pasaron a ser conocidos como “préstamos tóxicos” después de la crisis financiera y de la eurozona de 2008-2009. Estos préstamos ofrecían condiciones atractivas al inicio del contrato que fueron revocadas en una segunda fase, lo que contribuyó a una escalada de la crisis en el sector hospitalario público en los años siguientes (Cour des Comptes,2014 ,2018 ). En la década de 2010, las instituciones financieras públicas ganaron participación en los préstamos hospitalarios tratando de compensar la crisis crediticia de los bancos privados (Cour des Comptes,2014 ).

La estrategia basada en la deuda generó costos para los hospitales públicos en forma de pagos de intereses. La tasa promedio cobrada por los bancos se mantuvo por encima del tres por ciento anual durante la mayor parte de la década de 2000, alcanzando un máximo del cuatro por ciento antes de la crisis de 2008. En la década siguiente, las tasas de interés cobradas por los bancos no cayeron a un ritmo similar al de las tasas promedio en la eurozona. Esta rigidez sugiere que la financiación bancaria se volvió cada vez más cara en comparación con la financiación gubernamental directa a través de bonos estatales. En 2017, la tasa promedio de los hospitales públicos en circulación fue del 2,9 por ciento anual, mientras que el bono del Estado a 10 años cerró el año pagando el 0,8 por ciento (Banque de France,2019 ; finanzas activas,2016 ,2018 ).²¹

De manera similar a los cambios descritos en las secciones anteriores, el paso del financiamiento público al privado estuvo acompañado de políticas estatales para asegurar fuentes estables de ingresos para los pagos financieros. Los hospitales públicos pagaron la deuda con sus propios ingresos. La mayor parte de esos ingresos procedían de las transferencias de Ameli (por lo tanto, ingresos de las SS), que son muy seguras. La estrategia también acompañó a garantías estatales para retirar los riesgos de los acreedores. El gobierno no sólo otorgó subsidios para pagar los préstamos sino que también aumentó el monto aprobado originalmente una vez que los niveles de endeudamiento comenzaron a superar las expectativas originales. En 2014, también creó un fondo de 679 millones de euros para financiar la salida de los hospitales de los préstamos tóxicos: el 51 por ciento financiado por el sector público (Ameli y los hospitales) y el 49 por ciento por los bancos implicados en estos contratos (Cour des Comptes ,2014 ).²²

Mesa 1compara indicadores de inversión y endeudamiento en el sector hospitalario público al inicio de los planes (2002) y en la próxima década (2010-8). Al principio hubo un aumento significativo tanto de las inversiones como de la deuda. En los años siguientes, las inversiones disminuyeron mientras que los niveles de deuda continuaron aumentando. La proporción de los ingresos anuales asignada a las inversiones (el ‘esfuerzo inversor’) aumentó del 7,2 por ciento en 2002 al 11 por ciento en 2009, volviendo al 5,2 por ciento en 2018. En valores absolutos, las inversiones casi se duplicaron en la década de 2000, de 4.400 millones de euros. en 2003 a 7,4 en 2009, pero terminó peor que antes, con 3.700 millones en 2018 (Cour des Comptes,2014 ; ,2019b ). Mientras tanto, la proporción de deudas pendientes en relación con los recursos totales –el ‘índice de endeudamiento’– aumentó de alrededor del 30 por ciento en 2002 a más del 50 por ciento en 2018. En valores absolutos, la deuda del sector pasó de aproximadamente 12 mil millones de euros en 2003 a 30 mil millones de euros en 2018.²³

Cuadro 1. Sector hospitalario público francés, gastos financieros e indicadores de deuda, 2002, 2010-2018.

La disminución de las inversiones junto con el aumento de las deudas sugiere que una mayor proporción de los ingresos de los hospitales se estaba destinando al servicio de los préstamos. La evolución de los resultados financieros del sector (ingresos y gastos por operaciones financieras) corrobora este argumento.²⁴

El costo de las operaciones financieras se duplicó de alrededor de 500 millones de euros por año a principios de la década de 2000 a aproximadamente mil millones a finales de la década de 2010. De 2002 a 2018, la cantidad de recursos canalizados desde los hospitales al sector financiero, medidos como gastos financieros netos de ingresos, ascendió a 13.700 millones de euros. En conjunto, estos acontecimientos indican que los incentivos del gobierno facilitaron la toma de créditos pero no brindaron a los hospitales suficiente seguridad financiera para pagar sus deudas. Los intereses relativamente altos, junto con una compensación insuficiente por los servicios prestados, dejaron al sector hospitalario público en una situación de endeudamiento crítico que persiste hasta el día de hoy.

Al igual que las agencias de las SS, algunos hospitales también comenzaron a emitir valores financieros. Este es especialmente el caso de Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), la red de hospitales públicos de la capital y la más grande de Europa. AP-HP se unió a los mercados financieros a principios de la década de 2000 emitiendo valores para financiar gastos de inversión.

En 2016, amplió la práctica para cubrir los costos operativos. Los establecimientos más pequeños también reunieron y emitieron valores juntos para eludir las regulaciones que exigían niveles mínimos de escala que no podían cumplir individualmente (Cour des Comptes,2014 ). Los mercados financieros se convirtieron en la principal fuente de endeudamiento para algunos de estos establecimientos; En el caso de AP-HP, más del 70 por ciento de su deuda a finales de 2017 se debía a títulos financieros (AP-HP,2018a ,2018b ).²⁵

Transformaciones subyacentes en el sector público

Estos cambios previos en el financiamiento pueden verse como parte de una transformación más profunda en la SS que implica no sólo la adopción de instrumentos financieros sino también lenguajes, técnicas, estructuras organizativas y objetivos típicos de las instituciones financieras. Por ejemplo, el uso tradicional de términos económicos por parte del gobierno y las agencias de las SS, como «costos» y «déficits» para discutir las cuentas del sistema, evolucionó para incluir conceptos utilizados en finanzas, como «inversiones», «riesgos» y «rendimientos». ‘. Esto se puede ver en los informes de ACOSS, que ahora presenta la financiación de las SS como una cuestión de » gestión de la deuda » que requiere medidas de » diversificación del riesgo » y » optimización de costes » (ACOSS2019a ,2018a ). Las agencias de las SS también rediseñaron sus formas de medición, contabilidad e informes para adaptarse a esta nueva terminología. Los ejemplos incluyen ajustes en los modelos de ACOSS para estimar las necesidades de financiamiento y ajustes en los balances de CADES (IGAS,2018 ).

La organización del sector público cambió para introducir la experiencia necesaria para la gestión de instrumentos financieros. Esta reorganización alteró la infraestructura física de los cuerpos de las SS, cómo se relacionan entre sí, su personal y la cultura de trabajo que siguen. Se produjo la creación de agencias públicas especializadas en operaciones financieras (CADES), el crecimiento de departamentos financieros en agencias existentes (ACOSS) y la contratación de profesionales del sector financiero para trabajar en ambas. ACOSS duplicó en una década el personal encargado de las operaciones del mercado, acogiendo a profesionales de instituciones financieras privadas, compañías de seguros y multinacionales, ofreciendo a veces contratos especiales con escalas salariales diferentes a las de los funcionarios públicos (IGAS,2018 ).

Esta reorganización también implicó cambios en los procesos de toma de decisiones, creando sistemas que favorecen opciones de políticas que reducen los costos monetarios y los riesgos cuantificables, dejando de lado los impactos económicos y sociales que no pueden medirse completamente. Esto se hace evidente cuando los organismos de las SS comenzaron a involucrarse con instrumentos puramente financieros como derivados (intereses y swaps de tipos de cambio) y comenzaron a buscar mercados estratégicamente seleccionados para minimizar costos y maximizar ingresos.

Lecciones del caso francés

Los hallazgos de este estudio corroboran la hipótesis de que el PHS francés, junto con el sistema SS en general, experimentó un intenso proceso de financiarización durante las últimas tres décadas. El capital financiero se convirtió en la principal fuente de fondos para refinanciar deudas, cubrir necesidades de efectivo y financiar inversiones, ocupando funciones que antes cumplía el sector público y provocando importantes cambios institucionales. Nuestros resultados demuestran que los sistemas públicos integrales no están protegidos de este proceso; de hecho, fue precisamente la magnitud del sistema de protección social del país lo que justificó la adopción de estrategias financiarizadas de proporciones igualmente grandes.

Cuando se pregunta por las razones por las que las agencias de seguridad social recurren a los mercados, la explicación más inmediata parece ser el contexto de austeridad. Las nuevas estrategias de financiación permiten a estas agencias encontrar fuentes alternativas de fondos. Esto parece vital para abordar el enigma fundamental de los sistemas modernos de atención sanitaria y protección social (Keaney,2002 ): cómo conciliar los crecientes costos con la provisión universal, especialmente a la luz de las crecientes restricciones de financiamiento.

Por muy válida que sea, la austeridad por sí sola no puede explicar estos acontecimientos. Debemos preguntarnos por qué el sistema enfrenta la austeridad en primer lugar y las razones para elegir estrategias financiarizadas sobre otras opciones. Podemos encontrar una explicación más completa analizando el contexto político que ha estado guiando el gasto público y la gestión de la deuda en el país bajo el capitalismo financiarizado. Como Lemoine 2016 ) describe, ha habido un cambio importante en la forma primaria de financiamiento público en la década de 1970, desde estrategias administradas por el Estado a la venta de bonos negociables en los mercados financieros globales, creando deuda financiera. Lejos de ser un movimiento natural, este cambio reconfigura el orden social y político para legitimar y reproducir el poder financiero a lo largo del tiempo, dando lugar al llamado «orden de la deuda»²⁶ Como lo muestra este autor, en la década de 1970 se ha producido un cambio importante en la forma primaria de financiación pública, desde estrategias administradas por el Estado a la venta de bonos negociables en los mercados financieros globales, creando deuda financiera. Lejos de ser un movimiento natural, este cambio implicó una reconfiguración del orden social y político vigente para permitir su continua legitimación y reproducción en el tiempo, dando lugar al llamado Orden de la Deuda.

Las transformaciones ideológicas y técnicas que configuran el nuevo orden financiero (Lemoine,2018 ) son paralelos a los desarrollos examinados en este artículo. La prevalencia de la deuda financiera creó obligaciones morales, políticas y financieras del Estado hacia sus acreedores. La capacidad de vender bonos ahora se consideraba vital para que el Estado desempeñara sus funciones ordinarias, lo que justificaba una jerarquización de las prioridades políticas con los inversores en la cima. El nuevo modelo de financiación también trajo cambios importantes en los métodos estadísticos y contables para la gestión de la deuda pública, tanto a nivel nacional como europeo. Nuevas técnicas permitieron un seguimiento constante de la evolución de la deuda pública y de la capacidad del Estado para atenderla, de acuerdo con las exigencias de los acreedores.

Tales cambios reforzaron la visión del gasto social como un «costo» y de la deuda social como una «carga», ya que podrían comprometer la capacidad del Estado para cumplir con sus obligaciones financieras. Esto condujo a soluciones políticas adaptadas.

Por un lado, hay austeridad en el presupuesto social, señal de la «disciplina fiscal» del Estado y su compromiso con el servicio de la deuda.

Por otro, existen incentivos e instrumentos para que el Estado administre el gasto social y la deuda a través de estrategias financieras, ya que estas se ajustarían al orden de Deuda.

Los cambios de política descritos en este trabajo permitieron al gobierno aislar explícitamente el gasto social y la deuda, dándoles mayor visibilidad. Además, estos parecieron legitimar los esfuerzos del gobierno para definir cronogramas de pago, buscar la reducción de los costos de financiamiento inmediato y, en el caso de la deuda social, crear mecanismos para buscar activamente su amortización. Como señaló un senador en conversación con el presidente de CADES, ‘ CADES amortiza el capital, cosa que el Estado no hace. Hay una diferencia en la naturaleza. ‘ (Senat2020 ).

Desde esta perspectiva, el giro de SS hacia los mercados financieros no fue un desarrollo espontáneo sino un producto de decisiones políticas que promovieron importantes cambios institucionales y regulatorios. De acuerdo con la literatura existente, podemos argumentar que tales opciones se han naturalizado y despolitizado artificialmente a través de esfuerzos de larga data para reorganizar las prioridades públicas a nivel interno, influenciados por las presiones de la Unión Europea y los inversionistas financieros internacionales. Este hibridismo –opciones políticas, limitadas por un contexto amplio que obstruye las alternativas– es evidente en una declaración del presidente de CADES: » Está el período de amortización, los ingresos afectados y el monto de la deuda transferida: estos son los criterios a determinar, es matemático. Entonces las opciones son políticas . (Senat,2020 ).

En cuanto a los impactos de tales estrategias, podemos observar al menos tres resultados que chocan con los principios fundacionales de la SS.

En primer lugar, favorecen la concentración del ingreso, ya que los fondos para remunerar a los actores financieros provienen de los impuestos recaudados sobre la población en general.

En segundo lugar, exponen al sistema a una mayor volatilidad y nuevos tipos de riesgos a medida que su financiamiento pasa a depender de la disponibilidad y los costos del capital en los mercados nacionales e internacionales. El hecho de que las agencias de las SS estuvieran cosechando beneficios financieros en los últimos años no invalida sino que refuerza el argumento, una vez que quedaron aún más expuestas a una reversión de este escenario.

Finalmente, estas estrategias plantean desafíos para la participación democrática en la medida en que el comercio financiero reduce la transparencia en el uso del dinero público. Los orígenes de los fondos y el destino de los reembolsos no pueden conocerse plenamente debido a acuerdos de confidencialidad y a intercambios en los mercados secundarios (Assemblée Nationale,Citación2016 ).

Tales inconvenientes proporcionan evidencia en contra de los argumentos comunes utilizados a favor de las reformas pro-mercado: las suposiciones falsas de que todas las pérdidas pueden medirse, compensarse y beneficiar a la sociedad en el largo plazo (Arestis et al.2015 ).

Los propios formuladores de políticas reconocen el conflicto de intereses inherente a esta transición, como lo señaló el ex presidente de CADES: ‘ Cuando se creó CADES, yo trabajaba como asegurador. En su momento, prohibí la compra de títulos del CADES, considerando que la seguridad social no debería financiarse de esa manera» (Assemblée Nationale,2016 : 15).

Teniendo en cuenta que las políticas de austeridad y las agendas gubernamentales favorables al mercado son ahora tendencias globales, la financiarización de PHS representa una vía crítica de investigación futura.

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Abstracto

4.1 Antecedentes y ejemplos

4.2 El sistema sociotécnico que enreda la gestión de la seguridad

4.2.1 Gobierno, Regulaciones y Asociaciones

4.2.2 Gestión y empresa

4.2.3 Trabajo y personal

4.3 Gestión a través de sistemas periféricos humanos

4.4 Salir de la inercia

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Los centros sanitarios están implementando soluciones de videovigilancia inteligentes para ayudar a mejorar la eficiencia general

Importancia de la seguridad y la atención del paciente

Beneficios de la tecnología de videovigilancia en el sector sanitario

Reducir los errores médicos

Prevención de caídas y lesiones

Mejorar la comunicación y la colaboración del personal

Optimización de las operaciones de atención médica

Mejores prácticas en la implementación de tecnología de vigilancia

Consideraciones legales y éticas

Elegir el sistema de videovigilancia adecuado

Capacitar al personal y garantizar el cumplimiento

Integración con otras tecnologías sanitarias

Implementación de tecnología de vigilancia en la atención médica

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Videovigilancia como servicio (VSaaS)

Aplicaciones de VSaaS para mejorar la seguridad del paciente

tabla 1

Preocupaciones éticas por la videovigilancia en hospitales

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Contabilización del crecimiento de las estancias de observación en la evaluación del programa de reducción de reingresos hospitalarios de Medicare

Contabilización del crecimiento de las estancias de observación en la evaluación del programa de reducción de reingresos hospitalarios de Medicare

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El quirófano del futuro:

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Cadena de bloques

1.2 . Necesidad de blockchain en la atención sanitaria

2 . Diversas capacidades de la tecnología Blockchain para respaldar la cultura de la atención médica a nivel mundial

3 . Habilitadores de la tecnología Blockchain para reactivar los servicios de atención médica

4 . Proceso de flujo de trabajo unificado para la realización de la tecnología Blockchain en servicios de atención médica

5 . Aplicaciones blockchain para la atención sanitaria

6 . Discusión

7 . Limitaciones y alcance futuro

8 . Conclusión

. Introducción

2. Casos de uso

2.1. Dispositivos médicos

2.2. Seguimiento de recetas (opioides)

2.3. Monitoreo remoto de pacientes (RPM)

2.4. Medicamentos falsificados

2.5. Registros médicos electrónicos

2.6. Sistema de notificación de incidentes

3. Discusión

4. Conclusiones

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Qué es un quirófano inteligente?

Los beneficios del quirófano digital

Estudio de caso en Medio Oriente: Hospital Especialista de Almoosa

Métodos

Resultados

Conclusiones

Métodos

Utilidad del video quirúrgico

Auditoría remota por vídeo en cirugía

Educación y formación basadas en vídeo

Teleconferencia/telemedicina

Etiquetado de vídeo

Análisis automático de vídeo

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Operating Room of the Future (FOR) Digital Healthcare Transformation in the Age of Artificial Intelligence

3 Tecnología de inteligencia artificial como parte de la transformación digital en la atención sanitaria

Tabla 1 Capacidades de inteligencia artificial (adaptado de Wang et al. [ 35 ] y Wang & Hajli [ 52 ])

4 Transformación de la atención sanitaria digital en Europa y Noruega

5 ¿Cuál es el quirófano del futuro?

6. Conclusiones