Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Desarrollo:

No hay soluciones genéricas a problemas que son comunes en los procesos de atención, como ser: las esperas innecesarias que no agregan valor, pérdida de oportunidades terapéuticas por una inadecuada gestión de los pacientes, alto índice de repetición de consultas por una misma patología, visitando especialistas que no integran los tratamientos, estudios innecesarios, medicación sintomática y utilización de tratamientos de efectividad no comprobada. Los procesos no se solucionan desde una computadora o discutiendo en un escritorio se deben ver en el lugar, casi como un paciente, es el Gemba operativo.

Los principios de los procesos son las formas de guiar los pensamientos entre los integrantes de los equipos de trabajo, para responder mejor a los desafíos y dilemas de la gestión.

Determinar para los usuarios que significa valor.

Esto hay que verlo en la realidad, lo que en la gestión Lean se llama GEMBA operativo, que son el consultorio, la emergencia, las salas de esperas, y con algunas enfermedades trazadoras como la apendicitis, la colecistitis, el tiempo puerta balón, estudio de dolor precordial, tiempo de resolución en guardia de demandas complejas. Patologías que puedan determinar perdida de oportunidades.

El gemba será el lugar donde las demandas se traducirán en necesidades, y estas en requerimientos de estudios complementarios o tratamientos, basados en las guías clínicas y estás en evidencia probada independiente.

todos los esfuerzos nacen con el conocimiento, y la comprensión de la carga epidemiológica y la influencia de los determinantes.

Con esa información establecer acciones prioritarias sobre las enfermedades que más comprometen años de vida potencialmente perdidos, que más incapacidad generan, que más gastos ocasionan. también mejorar la comprensión de otros sectores sociales, económicos, políticos, laborales, que tienen que intervenir para mejorar los determinantes de la salud, en los que específicamente involucran la salud en todas las políticas.

Las realidades se construyen en recorridos asistenciales como mapas personalizados o customizados de flujo de valor con procesos en una sola pieza, sin muras, mudas o muris, solo lo que agrega valor.

Los procesos en los hospitales muchas veces se encuentran en tiempos entrópicos se los debe sacar de esa inercia incentivada por las burocracias profesionales. hacer siempre lo mismo porque siempre se hizo así y estaba bien. la principal resistencia es de las personas que ejecutan el proceso, con muchos desperdicios y acciones que no agregan valor. Además los procesos en el tiempo porque se desnaturalizan o se basan en un empirismo enfermizo.

Equilibrar los procesos de gestión clinica, de cuidado y de la confección de la historia clínica, para conseguir procesos estabilizados, de calidad, sin fallas, sin variabilidad, siguiéndose las guías y las normas de procedimientos. Esto involucra no solo a los responsables de los macroprocesos, sino a los proveedores internos de información, logística y mantenimiento de la funcionalidad de la estructura. Los proveedores deben adaptarse al tack time, en el suministro de información segura y concluyente que permita realizar procesos de calidad. Hacerla en forma segura, de calidad, correcta, apropiada y en tiempo, con el personal entrenado, en cantidad suficiente, con todos los elementos para brindar los servicios. Con personal de cuidado con dedicación, con una atención centrada en la persona. De forma tal que se fortalezca la confianza y la adherencia al tratamiento, el cumplimiento de las medidas adicionales, evitar internaciones no programadas, deterioro de su status de salud.

Mejorar continuamente, que significa encontrar formas más específicas para dar una buena atención, sin complicaciones y en la dirección correcta con metas bien definidas.

aprendiendo, entrenando, simulando y experimentado lo que se hace para ponerlo a punto e iniciar nuevos procesos PDCA. Uno tras otro, comunicando y evaluando para generar mejores resultados.

los procesos tiene irregularidades o mura, sobrecarga o muri y despilfarro que se conocen con el nombre de muda.

Evitar las irregularidades en los proceso, evitando la variabilidad en el proceso. No forzar a las personas a realizar mas tareas y que vulneran la seguridad. Como ver un paciente en consultorio en menos de 15 minutos, o una enfermera de terapia intensiva que atienda a mas de dos pacientes. Aumentando las infecciones y empeorando los resultados. La sobrecarga en salud puede incrementar la mortalidad.

Conclusión:

Los principios de los procesos no son soluciones. Nos ayudan a concretar lo que queremos lograr y lo ambicionamos conseguir como meta objetiva. Determinar que significa valor y ejecutarlo.

Autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

En la actualidad, el gasto en salud es inflacionario con respecto al crecimiento económico de los países y en particular de la Argentina, por lo tanto se deben destinar más recursos para poder brindar las mismas prestaciones de salud.

En las prestaciones de salud se están naturalizando como en la educación que debe pagarse en forma privada. Asimismo el gasto en salud es ineficiente casi en un 30% de los cuales se podría disminuir a la mitad. El vector principal del gasto es la innovación tecnológica, dentro de esta innovación los más importantes son los medicamentos. En los países desarrollados, el incremento tiene causalidad con las nuevas drogas biológicas, para el tratamiento del cáncer o enfermedades reumáticas.

Pero en el mercado farmacéutico argentino los productos que más se venden no son drogas con protección de patentes sino medicamentos que muchos tienen más de 50 años. Fundamentalmente están vinculados a marcas que en la significación profesional tienen mayor vigencia que el nombre de la droga original. Estos medicamentos deberían ser genéricos, a precios mucho menores. Estos precios no tienen que ver con la investigación, ni a la calidad. Esto ocasiona un gasto que no agrega valor. El mercado farmacéutico argentino se caracteriza por la cartelización y el lobby que tiene capacidad de poner precios, vender lo que quiere y las cantidades que desea.

La segmentación, la fragmentación, la cantidad de obras sociales, de prepagas, de prestadores, de las prestaciones son otros factores que afectan la eficiencia. Las prescripciones de drogas de alto costo, no se ajustan a los diagnósticos de precisión y que sean pertinentes en los casos empleados. Como por ejemplo ocurre con las cesáreas que se utilizan por encima del 80% en la práctica privada, y por encima del 30% en el ámbito público.

Lo prioritario que debe determinarse los costos de la ineficiencia y tener la capacidad, decisión y poder de actuar para evitar su incidencia.

Se debería para ello mejorar en la seguridad de los pacientes, la calidad de las prestaciones, la cobertura universal, la logística de insumos y las personas, los sistemas de compras, las redes, la regionalización, los compromisos de gestión, los corredores sanitarios, la formación de recursos humanos indispensables, carreras profesionales, las condiciones de trabajo, la nominalización de la población, la referenciación de los pacientes, responsabilizarse por la población y actuar activamente. Extender la prevención, la cobertura de medicamentos. Desarrollar sistemas informáticos y tecnologías, estabilizar los procesos, disminuir las esperas, mejorar el acceso a la cirugía, las consultas, los tratamientos, disminuyendo en el pago de bolsillo de las personas. Identificar la población con enfermedades crónicas, multimorbilidad y polipatología, esclarecer su demanda, asegurar la mancomunación de los fondos, centralizar las compras, e impulsar el sistema de información consolidado.

El sistema Lean es una alternativa basada en una filosofía de largo plazo no resulta improbable y que es lo más atinado para lograr una cobertura universal de salud. basar las prestaciones en la verdadera necesidad de la población, un acuerdo social de escasez y disminuir la inequidad en el acceso en los sistemas de salud.

La salud es un componente sustancial del capital humano y un factor determinante
en la generación de crecimiento económico sostenible. La buena salud reduce la
cantidad de horas perdidas debido a enfermedad, incrementa la productividad de
la fuerza de trabajo, aumenta las rentas individuales, por ello produce reasignación
inmediata de la riqueza. Las epidemias y las endemias erosionan la cooperación
social, la estabilidad política y económica. Como consecuencia de ello es dable
sostener que la salud integra el sistema de derechos inalienables. El enfoque de
derechos entendido como un sistema coherente de principios y pautas aplicables
a las políticas de desarrollo, fija marcos para la definición de los contenidos y las
orientaciones, pero también incide en la elaboración e implementación de las
políticas.

Se colocó en la agenda del gobierno actual en concurrir en mejorar la situación de los más postergado, procurando vía aumento de los impuestos lograr el equilibrio fiscal, el superávit primario, el externo, cuidar las divisas, y generar mediante ambos superavit la
acumulación de reservas, la renegociación de la deuda con el FMI, la lucha contra la inflación, contra la pobreza y el hambre, la inseguridad, la competitividad del aparato productivo, la educación, el empleo, atender a los más postergados,
fijando la calidad institucional en la mediación de los conflictos distributivos. ¿No
será el momento de progresar en algunos ejes, que hagan al desarrollo?

¿Es verdad que queremos una sociedad más justa y un país desarrollado? eso
que tanto se escucha. Que se aspira a una sociedad socialmente más justa y
menos desigual, pero hemos llegado a un punto en que hasta los dinosaurios se
espantan, podemos agendar algunos asuntos relevantes a encarar para la
construcción de ese futuro, más allá de la obviedad de que necesitamos más
producción, con más trabajo y más ingreso mejor distribuido.

No hay actividad económica que concentre el 9,4 % del PBI Mundial, como la
salud y de la Argentina en particular, que emplee mayor cantidad de seres
humanos, siendo el National Health Service la empresa con mayor cantidad de
empleados de Europa. El sector es innovador, como el sector informático.
Produce servicios calificados de mano de obra intensiva. Muy pocas fábricas
tienen hoy más de mil empleados, muchos hospitales tienen cifras superiores.
Este manejo fenomenal de recursos e inflacionario vegetativamente, crece el 7%
por año, que implica que los estados tengan que invertir más que el crecimiento
del producto bruto a Salud. Por ello los sistemas universales se limitan por lista de
espera, y los organizados por planes de salud, como el nuestro, por su capacidad
de pago.

Los cambios demográficos son El aumento de la longevidad de la población, la
baja tasa de natalidad y el incremento de la inmigración procedente de otros
países. El aumento de la longevidad de la población ha supuesto un incremento
de las necesidades sanitarias, tanto por el diagnóstico de nuevas enfermedades
relacionadas con el hecho de vivir más años como por un aumento de la
frecuentación de los servicios de salud.
Asímismo, los conceptos de «cuidar» y de «calidad de vida» aparecen asociados al
desarrollo de servicios sociosanitarios específicos para la vejez de carácter
integral, que comprenden desde la prevención de enfermedades y promoción de la
salud hasta la rehabilitación y paliación. A ello se une el desarrollo emergente de
nuevas formas asistenciales, como la asistencia a domicilio, residencias asistidas
o los cuidados paliativos; nuevas especialidades médicas, como la geriatría; o la
mayor visibilidad de otras profesiones sanitarias, como los asistentes sociales

En este país
con una mortalidad infantil del 9,2 por mil, que desciende en los últimos cuatro
años, ¿pero no tendría que ser menor? ¿Cuantas muertes evitables encierra ese
número aparentemente favorable?. Si muchas, si innecesarias e injustas, que
deben generar conciencia como fallas del sistema, no cómo una cuestión
partidista, de gobierno, de partido, sino de estado. Hay más gente que accede a
edades superiores a 65 años, el reloj biológico es el mismo, pero se le dio más
calidad de vida a los años. El desafío en generar hábitos saludables, un modelo
ecológico de salud y no disease moongering o enfermedades inventadas.

Los aspectos nutricionales adquieren un papel preponderante, y afectan los
rendimientos cognitivos, por ello también un sistema de cobertura debe asegurar
una alimentación saludable, que cubra los requerimientos calóricos, de proteínas y
vitaminas sustanciales para el desarrollo de la persona. Se generan habilidades
para incrementar las capacidades, las competencias. Los rendimientos escolares y
como consecuencia de ello el desarrollo de habilidades futuras.
La prolongación de la esperanza de vida ha sido un anhelo de la humanidad. En
este sentido, el envejecimiento puede ser considerado un logro en el que mucho
ha aportado el desarrollo científico técnico alcanzado.

Sin embargo, la
longevidad de mayor cantidad de habitantes, está produciendo retos sin
precedentes a los responsables de la elaboración de políticas en general y a los
ciudadanos en particular, pues se deberán mantener los niveles de seguridad
social y económica, y la oferta de servicios de salud de calidad a un segmento de
la población que, por su avanzada edad, se encuentra en desventaja para afrontar
las exigencias sociales de la contemporaneidad. Integración de servicios sociales
con los sanitarios, en la ancianidad, en la discapacidad y en salud mental.

En nuestro país se da una particularidad, la proporción de argentinos de más de
65 años aumenta cada año en algunas urbes esta en valores Europeos, la epidemiología actual establece que la enfermedad coronaria, el stroke, la enfermedad pulmonar, el cáncer de pulmón, de mama, de próstata, y al mismo tiempo coexisten la patologías del subdesarrollo como la neumonía . Es una transición demoepidemiológica cuasi tardía, porque baja el índice de natalidad. Sabemos que los mayores tienden a requerir más servicios médicos que las personas más jóvenes.

En la actualidad los pacientes exigen a la Medicina, más de lo que esta puede
darle y creen siempre que las cosas no marchan bien, se debe que el profesional
que tiene enfrente es un médico que no está informado, o que no está accediendo
a la solución de su problema por cuestiones económicas. Pero cuidado más dinero
en la salud, no es igual a mejores servicios y más equitativos.

La inversión en salud es un prerrequisito para el crecimiento económico, por
lo tanto debe estar incentivada, y no como en la actualidad

10 PARTE ÚLTIMA.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

VENTAJAS COMPETITIVAS.

Competencia del recurso humano.

En los equipos de trabajo y en la gestión por procesos.

En la gestión de las tecnologías de información.

En la integración y la continuidad de los cuidados

Seguridad de los pacientes.

El paciente en el centro del sistema de atención.

Nominalizar y georeferenciar.

Uso eficiente de los recursos.

Mejora continua y eliminar los desperdicios.

limitar la influencia del complejo industrial médico en la toma de decisiones.

que la mayor cantidad de las decisiones médicas se tomen con evidencia científicas independientes.

¿Son las tecnologías de información y comunicación determinantes claves para el
desarrollo de ventajas competitivas?

El futuro debe incluir en la inclusión de las tecnologías de información y
comunicación, porque la mayoría de los pacientes quieren recibir información, por
medio de reuniones, entrevistas, grupos, pero también se debe introducir el modelo
de difusión por internet, por celulares, por telemedicina, por espectáculos, para que
las personas reciban información confiable, no sesgada, para incrementar la capacidad
de autocuidado, de decisión libre de las personas. La principal expectativa en el futuro
para la salud colectiva, estará por la mejoría del acceso a los recursos de mayor o
menor calidad, disponibles en la salud, para la mayor parte de la población mundial.
Acceder a información profesional y para los pacientes es importante e imperativo.
Videoconferencias, teleconsultorias, información sobre la prevención, a quién
consultar. Las videoconferencias orientadas a aspectos formativos y asistenciales,
demandados por los profesionales de la salud. Las teleconsultorias para casos clínicos,
on line u off line. Off line, mensajes electrónicos, en ambientes seguros, dentro de un
software desarrollado para los programas. Aunque también todos los recursos
tecnológicos y de comunicaciones que se puedan pensar. En la televisión, en el teatro,
asesorando a guionistas para que incluyan con asesoramiento profesionales.

1) mejorar las estrategias de afrontamiento de los pacientes,
2) disminuyen las actitudes disfuncionales,

3) mejoran el estado de ánimo,
4) reducen la intensidad y la severidad de las enfermedades.
5) mejoran la capacidad de funcionamiento de estos.

Esto se orienta a la existencia de la tarjeta sanitaria europea, la disponibilidad de la
historia clínica única, sin limitar la cobertura asistencial de la población tan sólo a la
prestada por proveedores establecidos en el territorio, que permite la libre circulación
de pacientes y la atención de los mismos en toda la comunidad económica europea.
Pero por sobre todo, garantizar y proteger los derechos de las personas.lxxix
Promoviendo la participación e implicancia de los pacientes, un mayor énfasis en las
políticas de la salud, el bienestar y en la consecución de la equidad, la alfabetización en
salud, el desarrollo de la e-salud, el respeto de los valores individuales. Mejor
información, ayuda a la toma de decisiones, mejor manejo clínico de la enfermedad y
control de los síntomas, garantía de continuidad asistencial. Garantía de cobertura
europea. Acceso a la asistencia sanitaria a distancia.

Un modelo de negocio es aquel que responde a las siguientes preguntas: ¿quién es el
cliente y qué valora? ¿cómo le vamos a aportar valor a un costo apropiado?
Para responderlas es necesario identificar y definir lo siguiente: cliente objetivo,
proposición de valor, canal de distribución, configuración de la cadena de valor y
determinación de las actividades clave, competencias esenciales del equipo, estructura
de costes, modelo de ingresos y red de socios y relaciones. Esto implica tomar
decisiones sobre lo que se va a hacer y cómo pero también sobre lo que no se va a
hacer.
Un modelo de negocio sólo será efectivo si cumple las siguientes condiciones: es
coherente en todos sus elementos, que se refuerzan entre sí creando círculos
virtuosos, produce feed-back continuo del que se aprende continuamente y es

robusto, es decir, responde bien a las amenazas a su sostenibilidad y logra crear una
ventaja competitiva difícil de imitar.
Por el contrario, existen empresas con un modelo de negocio caduco, en las que sigue
fallando lo esencial: la definición de la misión. Ningún cambio interior les puede
solucionar nada, sólo una redefinición de su modelo de negocio las puede salvar. Esto
es lo que ha ocurrido con la industria del automóvil americana y por ese motivo la
Administración de Obama se negó a invertir sumas elevadas en la industria sin una
redefinición radical de su negocio.
Una vez encontrado el modo de gestión, el modelo de negocios, se debe desarrollar el
modelo de ejecución, el liderazgo sin la disciplina de la ejecución es incompleto e
inefectivo. Quien ejecuta debe tener claridad, cual es la prioridad, la capacidad de
transmisión, compromiso, recursos y seguimiento. Visión, conciencia, disciplina y
pasión, explorar los caminos, modelar el espíritu, alinear incentivos, facilitar las
acciones. Erradicar el victimismo, desarrollar un espejo social que no deforme, evitar la
desconfianza, delegar adecuadamente, y generar valores compartidos. Esto no se ha
perdido con la crisis. Lo que ocurrió es que el sector privado realizó los ajustes, pero
los sectores públicos, basados en la sociedad del bienestar demoraron inadecuamente
en realizar los ajustes, y hoy, estos son más despiadados, y generan una gran
desconfianza en la Eurozona. La salida de la crisis se produjo fundamentalmente por la
adecuación de las estructuras de costos a la productividad, a la ampliación de los
mercados, a que los mercados emergentes continuaron demandando y que estos no
movilizaron sus reservas de los bancos, situados en las zonas en crisis. Si China hubiera
vendido los bonos de la Deuda de EEUU o Europea, el mundo estaría corrido de su eje.
“El poder del cambio no está en los grandes jefes o en la política de la empresa, sino en
los individuos.”

CONCLUSIONES

En general todos los artículos elegidos para este trabajo de diez entregas en el blog vislumbraban que la década 2010-2020, sería de un cambio profundo, no servirá casi nada de lo hecho en las dos
década anteriores, que mucho de lo que se había sostenido era una burbuja
inconsistente o sin utilidad para el presente, de la falta de sustancia y valor de lo
considerado, por lo tanto se infiere, en los mismos, que hay algo seguro: que las cosas
deben cambiar, buscando innovaciones disruptivas, invirtiendo en conocimiento, y en
equipos de trabajo.
La gestión no será fácil por lo tanto, exigirá un ajuste profundo, fundamentalmente en
los componentes soft de la cadena de valor más interno que externo,
profesionalización en la gestión, buenos médicos, la necesidad de inclusión y que no
será fácil revertir la tendencia. Como advirtiendo sin tanta contundencia o, que no se
supo interpretar, lo que pasó después, el derrumbe, sobre los sostenes de la verdad.
La transparencia del sistema, la dedicación profesional, revertir tendencias, para
asegurar la sustentabilidad. En este aspecto será importante enfrentarse a la presión
de la tecnología, del complejo industrial médico, la extensión de las fronteras de las
enfermedades tratables, con el objeto de aumentar las ventas o liberalizar los
tratamientos, promoviendo la ansiedad de los futuros enfermos-sanos. “Viviendo con
altas cifras de colesterol usted nunca sabe qué está a la vuelta de la esquina” No lo
demore, tome el control de su colesterol ahora. Sobre dimensionando la frecuencia de
los síntomas, la gravedad de síntomas leves, traducir el riesgo de enfermedad, traducir
la presencia de factores genéticos,
Las estrategias por la forma de elaboración, por la interpretación errónea de los
escenarios, por su obsolescencia precoz, por el descredito operativo, resultaban
rígidas, no soportaban la velocidad de los cambios, generado por las turbulencias de lo
superfluo, de las falacias de consultoría, carencia de ideas, e impotencia, de
acostumbrarse al fracaso y que las cosas sean iguales. Esto rodeo de escepticismo en la
utilización de la planificación estratégica, que defina objetivos, metas, de un plan a
mediano o largo plazo, se cambia por líneas estratégicas, objetivos genéricos y líneas
de acción.
Se logra inferir que en este tiempo, lo importante es el trabajo, el compromiso, el
liderazgo, la innovación, en generar cosas trascendentes y desde el conocimiento,
como factor principal de la motivación. Que se exige, la norma lo impone y la carga de
enfermedad lo hace imperioso es la integración de los cuidados.

La planificación es más necesaria cuando el hecho futuro que se desea implica un
conjunto de decisiones interdependientes, constituyendo un sistema de toma de

decisiones, tanto en el aspecto técnico como político. Surgen nuevos competidores y la
rivalidad es cada vez más intensa, los usuarios están mejor informado y el
conocimiento se incrementa rápidamente. Esto implica para las competencia presiones
más fuertes en: costos, tiempo, segmentación, especialización del conocimiento,
disminución de las barreras, cambio de roles en los proveedores, en los prestadores y
en los financiadores. Exige adaptaciones desde las competencias, los procesos, la
ejecución, la dedicación y la integración. Hay que hacer mejor lo que hacemos hoy y
elevar permanentemente los estándares de las guías clínicas y el manual de
procedimientos, para mejorar los desempeños. Mejorar la efectividad operacional, de
todos los que están en contacto con los pacientes, disminuir la merma, los costos
ocultos de la ineficiencia, mejoramiento continuo e incremento de la productividad.
Ofrecer un producto servicio único, de resolución, de integrar servicios, de resolver los
problemas. La estrategia es la creación de una posición diferente, una que sea
inaccesible para la competencia y con amplias compensaciones negociadas, originadas
en ventajas competitivas distintas, que se sustentan en actividades distintas de todos
los actores institucionales: de los enfermeros, de los técnicos, de los administrativos,
de los médicos, de los gerentes medios, de las corporaciones, de los gerentes, de los
propietarios, de los financiadores, de los proveedores externos y de los usuarios.lxxxiii
Las edades o los ciclos no terminan abruptamente, ni mágicamente, pero es evidente
que un tiempo terminó, y se debe planificar como se equilibra el estado de bienestar.
Las empresas se resisten a cambiar modelos de producción, nuevas formas de trabajar
juntos, conformar redes, nuevas formas de pensar y percibir. Los desafíos de la
sustentabilidad están en la energía, el transporte, alimentos y agua, materiales y
toxicidad, en las nuevas tecnologías y la mayor necesidad de recursos, en el
financiamiento y los gastos, en el manejo del déficit acumulado y como generar
confiabilidad. Se está frente al riesgo de quedarse sin recursos que sostienen los estilos
de vida. Esto genera desequilibrios sociales subyacentes, que concibe ecosistemas
deteriorados y una armonía social desbaratada.

9 PARTE.

AUTOR: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

“Ser un líder visionario no consiste en pronunciar discursos y arengar a las tropas, consiste en resolver problemas cotidianos con una visión en mente”.

Peter Senge

Hoy las empresas tienen un acceso inédito a información y tecnología sofisticadas, lo
cual permite que incluso los expertos más reconocidos sopesen factores y consideren
evidencias hasta hace poco impensables. Como resultado, predecir lo que le gustará al
consumidor está adquiriendo una importancia creciente en los campos de las compras
Cada enfoque tiene fortalezas y debilidades. Por ejemplo, el filtrado colaborativo
requiere gran cantidad de información sobre compras pasadas y, según algunos
expertos, acota la diversidad y subraya los grandes éxitos. Las redes neuronales
también requieren muchos datos. La recomendación basada en atributos exige que
alguien clasifique los productos culturales según atributos clave. Los mercados de
predicción reclaman la presencia de gran número de participantes independientes.”
“Las mejores herramientas de recomendación mantienen un equilibrio entre el sentido
de individualidad de los consumidores y su identificación grupal, y entre lo que ellos
conocen y lo que aún no han explorado, de modo de ampliar su horizonte a través de
sugerencias novedosas y sorprendentes.”
“Finalmente, y a pesar de las grandes promesas de los sistemas de predicción y
recomendación, es importante que los ejecutivos eviten los extremos. Estos sistemas
no son un sustituto de la toma de decisiones, ni brindan respuestas automáticas e
infalibles. El uso de estas herramientas no obvia la necesidad de un criterio de
negocios y una visión cultural.”
Las empresas de salud deben guiarse más por información captada de los actores
involucrados, con metodología profesional, mediante la investigación continua,
orientada a los objetivos de la mejora en la calidad de vida de las personas, en
cuidarlas más cuando tienen una enfermedad crónica, en mejorar la imagen
corporativa, para que tengan más confianza, en demostrarles que desde la producción
de servicios se está trabajando en asegurarle un nivel estable en la ejecución de los
procesos. Es dable pensar, que de esta forma inicialmente podrá existir algún
incremento en los costos por tasas de uso, al generar conciencia, pero que en un ciclo
corto, sumando fidelización, disminuyendo las tasas de morbilidad asociada.

Las actividades operativas de la gestión día a día, deben reflejarse en el pensamiento
de mediano plazo, por lo tanto ellos no deben estar separados de la generación del
plan, del desarrollo de las líneas estratégicas, las rutas que deben recorrer todos los
centros de responsabilidad, todas las áreas clínicas, todos los servicios. La lógica está
en aprovechar el criterio, conocer lo que opinan los usuarios y su familia, las
experiencias y las perspectivas de los integrantes de los equipos operativos y el
directivo. Esto permitirá controlar los recursos de la organización. Las organizaciones
no se conducen con documentos o carpetas, sino mediante la orientación de los
esfuerzos, que poseen diferentes perspectivas del sector. Siempre se debe tomar las
fallas de los procesos como una oportunidad de cambio, que ese sea un ingreso clave
al proceso de aprendizaje. La eficacia para competir estará en desarrollar la capacidad
para aprender, generando inquietud, mostrando que tiene develado el conocimiento,
plantear certezas y como estas informaciones se incorporan poco a poco en el saber
hacer técnico, generando las competencias, para las mejoras de la calidad de vida.

8 PARTE

AUTOR: Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor titular universidad ISALUD.

Las ventajas competitivas son las fortalezas que le permiten a la organización de salud hospital, sanatorio, clínica, institución de cuidado intermedio, instituciones de media y larga estancia, lograr cumplir con su misión, con llegar a su verdadero norte, con cumplimentar los objetivos, las metas. Esto se logra con el conocimiento de la complejidad, y sus atributos principales, la dialógica, la recursividad y la hologramática, desarrollando la capacidad de autoorganización de los equipos circulares y multidisciplinares, interpretar la diacronía de la organización y su evolución histórica, los dominios sociales y sus expresiones corporativas, los pares duales contradictorios y los comportamientos paradojales, los tiempos organizacionales y el tiempo de caos, la ilusión de los objetivo y generar que otros servicios imiten lo logrado por otros, generar nuevos equilibrios dinámicos y mantener el rendimiento marginal en positivo y el aprendizaje sistémico.

Lograr que la organización aprenda y se adapte al entorno volátil, incierto, ambiguo y complejo. Si aprenden los profesionales, también a trabajar en equipo y con otros especialistas, si adquieren los conocimientos en gestión, en la eficiencia, y la seguridad de los pacientes.

La reputación consiste en alinear lo que uno es con lo que hace y lo que dice. Es
importante evitar el doble discurso.
La mayoría de las empresas reconoce no tener un conjunto eficaz de indicadores para evaluar sus operaciones. Por vanidad, pereza o necedad, entre otras cosas, los
ejecutivos fallan al definirlos y usarlos. Conozca las claves para no cometer los siete
pecados capitales de la medición del desempeño.
El mal de los indicadores ya se ha convertido en una epidemia. Casi todas las empresas
se enfrentan a su incapacidad para medir eficazmente el desempeño operacional. La
raíz de la enfermedad está en la falta de compromiso de los ejecutivos sénior, y en la
tendencia a medir lo fácil en lugar de lo fundamental. Lo demuestra, entre otras cosas,
la presencia de indicadores absurdos, y los sistemas orientados a satisfacer más la
vanidad de los gerentes que las necesidades del cliente.
Para liberarse del infierno de las mediciones, que Hammer describe a través de siete
errores recurrentes en los que caen las compañías al definir sus indicadores, hay que
saber elegir los elementos a medir, medirlos de la manera correcta, incorporarlos a un
proceso de mejora continua y crear una nueva cultura.
Los pecados según el responsable de la reingeniería, son la vanidad, provincialismo,
narcisismo, pereza, mezquindad, necedad y frivolidad. Creerse que desde la
gestión se lo sabe todo, que el mundo termina en las jurisdicciones, que se es el rey de
la nada, tener poca capacidad de trabajo, se mezquino en compartir, tener doble
discursos y aferrarse a los puestos.
Si se desea iniciar un camino, de influencia, participación y protagonismo en el cambio
de la estrategia, persuadir a los clientes internos, aumentar su influencia, para ello hay
que ser inicialmente alguien creíble, parecido a un buen docente. Los resultados deben
ser de toda la empresa, no solo de los recursos humanos, se debe ser realista en las
apreciaciones sobre el beneficio, y sobre el costo beneficio, sea consecuente con la
ético y abandone el pasado para concentrarse en el futuro, marcando la diferencia
desde lo positivo.

La toma de decisiones equivocadas, se originan en experiencias engañosas, en
prejuicios erróneos, en intereses personales inapropiados, en apegos inadecuados. Los
intereses personales en estas organizaciones son frecuentes, y entran en conflicto con
las decisiones de ajuste, de determinadas acciones de mejora en la eficiencia, de
transformación de procesos, las experiencias engañosas se relacionan con contextos
distintos, contingencias particulares, y lo que sirvió una vez, no siempre es igual, en las
situaciones y las particularidades, resultados positivos, ganancias abultadas, pueden
tapar grandes errores. La presencia de recuerdos distorsionantes, que parecieran ser,
pero no son, relevantes y comparables a su situación actual. Afecto con algunos grupos
dentro de la organización que se lo intenta proteger inadecuadamente de las
decisiones de gestión.lxix
La neurociencia moderna nos enseña que dos procesos programados en nuestros
cerebros – reconocimiento de patrones y etiquetado emocional – son críticos para la
toma de decisiones. Ambos son usualmente confiables, y nos dan una ventaja
evolutiva. Pero en ciertas circunstancias, cualquiera de los dos nos puede hacer una
jugada e inclinar nuestro juicio.
Elegir el método para prevenir los errores en la toma de decisión, implica dos cosas
fundamentales, que esta revisión desea destacar, que es identificar la condición desde
donde se toma la decisión y conocer más profundamente la organización y las
personas que la integran. No es posible eliminar todos los riesgos, lo importante es
asumir el compromiso para reducirlos. Esto lleva, impulsa, genera, varios sistemas de
control de error, como ocurre en la medicina, que por variabilidad se montan
diferentes sistemas de control, sobre control, que evitan que se sucedan más errores.
Para disminuir el error hay que sumar experiencia, datos y análisis. Benchmarking.
Debate y desafíos grupales. Gobernabilidad. Monitoreo. Evaluación. Sostenerse por
encima de los grupos de interés. Que son muchos y generan incentivos cruzados a
cualquier acción de motivación que se pueda tomar.
No existe un modelo de gestión mejor que otro, pero hay principios que funcionan
mejor en ciertas circunstancias. Un modelo de gestión refleja una elección, en cuanto a
la definición de objetivos, coordinación de actividades, asignación de recursos,
conformación de equipos, definición de los procesos que conforman las ventajas
competitivas, como se potencian las alianzas estratégicas. Que la principal fuerza
estará centrada en cómo se motiva a las personas para que persigan los objetivos
institucionales, los generales, sobre la calidad, la seguridad, la excelencia, la
humanización de la atención, la información para la toma de decisiones, disminuir la
variabilidad, lograr que los resultados sean mejores en cuanto a un compromiso, solo
basado en salarios

Los ciudadanos y pacientes están cambiando notablemente su papel en los últimos
años, pasando de una actitud de mero receptor de servicios, delegando la mayoría de
sus decisiones en los profesionales del sistema sanitario, a la demanda de un papel
más activo en su participación y mejores prestaciones en todo el espectro del servicio
(trato, información, hostelería…).
La participación de los ciudadanos en la toma de decisiones sobre el sistema
hospitalario no dispone todavía de mecanismos adecuados de articulación que
permitan un mayor conocimiento sobre las características y resultados de los centros e
incorporar sus expectativas y preferencias en la oferta de servicios, asignatura que sin
duda habrá que desarrollar en los próximos años.
Los tan deseables mayores derechos de los pacientes no han conllevado, en todos los
casos, un ejercicio de autorresponsabilidad del ciudadano hacia su salud, ni de
consumo responsable de servicios. El consumismo creciente y presente en otros
aspectos sociales está produciendo una frecuentación en consultas y en urgencias
hospitalarias, así como un consumo farmacéutico excesivo e inadecuado, que puede
poner en riesgo la sostenibilidad del sistema, y que no solo no aumenta el estado de
salud, sino que incorpora efectos adversos para el mismo.
Para maximizar el rendimiento de las empresas hay que gestionar la complejidad,
identificando y determinando como racionalizar, como disminuir la variabilidad, como
mejorar la seguridad, en las prestaciones, gestionando los flujos de trabajo y la
colaboración, la administración de los datos, el soporte de la ingeniería y el
mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, el desarrollo de los procesos, en la
diversidad estará la esencia, en la motivación de las personas esta la mejor forma de
hacer. Sería como separar la complejidad mala de la buena, como esperar que se
disminuyan los pares duales contradictorios, favorecer la autorganización, la evolución
respetando las tradiciones, los principios diacrónicos, dialógicos, de los tiempos
organizacionales, de la evolución hacia el objetivo, dar el empowerment correcto,
generando también nuevos equilibrios dinámicos.

Herramientas para la gestión racional y la aplicación de nuevas tecnologías de
información.
La racionalidad comienza por el diseño de los procesos asistenciales y la medición de
indicadores de proceso, desempeño y resultados. El diseño de los procesos es un
determinante importante de los costos, por la asignación de recursos, tiempo y
secuencia. Tener información sobre los costos es sustancial, vital, para corregir,
administrar, moderar, manteniendo la calidad de lo que se hace priorizando lo que es
más costo efectivo.

Otro factor para pensarlo, planificarlo, incorporarlo, es la logística, que es un
intangible, junto con la información suministrada al proceso, para mejorar los
resultados. Desarrollando cadenas de flujo tenso, donde no exista desechos, perdidas
de productividad. Evitar interrupciones en la provisión, mantener a todos los actores
alineados y con sinergia. lxxiv
La implantación de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación y el
apoderamiento de los ciudadanos y pacientes, son importantes para la
transformación estratégica de los sistemas de salud.
La variedad de riesgos y de enfoques para mitigarlos sugiere dos medidas iniciales:
primero, lograr que toda la organización adquiera un conocimiento compartido de la
gestión del riesgo en la cadena de abastecimiento; segundo, decidir cómo adaptar el
enfoque adecuado a las circunstancias particulares de la compañía. Lo primero se logra
comprobando las tensiones. Lo segundo, mediante una adaptación a medida.
La evolución geológica se mide en billones de años. A la evolución del ser humano le
alcanzan los millones. Al cambio cultural, las generaciones. El vértigo del cambio
tecnológico sólo es superado por el del conocimiento: cerca del 12 por ciento de lo que
sabemos hoy se originó en los últimos cinco años. Este ritmo, que no parece estar
desacelerándose, hace 150 años se disparó.
Si uno observa el crecimiento del producto bruto per cápita durante el último milenio,
verá que durante los primeros 850 años se mantuvo constante y luego pegó un salto
considerable. ¿Qué ocurrió? Nos conectamos. Aparecieron el barco a vapor, el
ferrocarril, el telégrafo, el teléfono, el automóvil, el avión, Internet. Primer
“acelerador”. El segundo es el poder de procesamiento de las computadoras. En 1946,
la primera computadora digital del mundo podía hacer 14 operaciones por segundo.
Hoy, una computadora de última generación está en condiciones de procesar 360
trillones de operaciones.lxxv
Estamos avanzando hacia un mundo completamente diferente, un mundo invisible,
cibernético e interconectado que reclama una nueva estrategia, una nueva visión y
nuevos expertos para explorarlo. La infraestructura, la desregulación gubernamental y
la reforma permanente del mercado laboral, seguirán siendo factores cruciales para
alcanzar la nueva visión y sobrevivir a la guerra corporativa.
Para gestionar las ventajas competitivas se debería conocer que requieren los
involucrados en este sector: los usuarios, los financiadores, compradores, proveedores, prestadores, profesionales, técnicos, y el complejo industrial médico que
penetra el sector.

7 PARTE.

AUTOR Dr Carlos Alberto Díaz profesor titular Universidad ISALUD.

Las ventajas competitivas son las que permiten lograr los objetivos de calidad, excelencia, seguridad, eficiencia, desarrollo del factor humano y disminución de los costos. Son la construcción estratégica más importante basada en el factor humano, la tecnología, los equipos circulares, la filosofía de largo plazo, generar un flujo de atención continua con los pacientes manteniendo la longitudinalidad y la continuidad, generar la calidad a cada paso, eliminar desperdicios que no agregan valor, procesos estables bien diseñados y con poca variación, esto produce excelencia en los servicios.

El liderazgo

En una entrevista del 2010 Prahalad uno de los autores más influyentes del
managment, opina con criterio y lógica que los nuevos líderes, tienen que ser personas
que sepan escuchar, que puedan desarrollar varias perspectivas de funcionamiento, y
no ser arrogantes, ser humildes, trabajadores y ejercer presencia, algo que es
importante para un entorno cambiante, y que no se sabe cómo se ordenará el nuevo
sistema capitalista, pero que tendrá como esencia la responsabilidad social, porque los
recursos son escasos.

“El nuevo líder debe ser visto como alguien con quien se puede conversar y disentir.
También debemos tener un punto de vista acerca del futuro.”

No se puede liderar sin una visión, y la mayoría de los líderes no la tienen. Y si la
tienen, no la expresan claramente. Aumentar el valor para los accionistas no puede ser
un punto de vista acerca del futuro. Es algo secundario, derivado de hacer las cosas
bien. La articulación clara de una visión, no sólo acerca de dónde estará la compañía. El liderazgo tiene una utilidad fundamental, cuando los que dirigimos utilizamos la influencia para obtener los cambios, y que estos no dependan del líder sino del equipo del nivel operativo. Para ello se debe llegar al tiempo regulatorio. Pero los líderes deben dejar que su equipo mejore los procesos asistenciales eso si lo debe hacer partícipe. porque el líder es el responsable. las organizaciones no funcionan por un individuo, sino por la acción de los colectivos que intervienen.

Liderazgo auténtico, basado en valores. Noel Tichy, de la Universidad
de Michigan. “El liderazgo es un arte clínico, y por lo tanto se requiere experiencia.
Uno no capacita a un médico haciendo que un investigador realice una operación a
corazón abierto.” Hay que seguir aprendiendo sobre el tema y mejorando en las
prácticas.

• Operaciones: convertirse en el competidor de menor costo y mayor calidad de su industria.
• Organización: trasponer las barreras que impiden el desarrollo organizacional y fomentar una cultura del crecimiento.
•  Marketing estratégico: aplicar las cuatro P del marketing —producto, plaza (el punto de venta o mercado), precio y promoción— para satisfacer las necesidades del cliente de manera rentable

Las habilidades del liderazgo según Ram Charan, lo inicial es posicionar la empresa o el
negocio en el lugar adecuado, para ganar dinero, para satisfacer las necesidades
sociales, la idea es simple, específica y central, dar confianza a los usuarios, imagen de
compromiso con la calidad y el compromiso social, acelerar los cambios, la adaptación
de los procesos, no perdiendo de vista la contención del aumento de los costos.
Detectar el patrón de cambio externo, esto dará tiempo para adelantarse a la
competencia. Los cambios en la exigencia de los consumidores, la empresa
experimenta con los nuevos conceptos de producción. Hay que ampliar la perspectiva
más allá de la visión actual. Fundamentalmente sobre las aplicaciones tecnológicas y
en qué etapa de su difusión está. ¿Qué más está pasando entre sus competidores y en
el mundo de los negocios?. El líder de la nueva empresa necesitará que otras personas
lleven adelante las tareas y obtener resultados, mediante tres Know hows: dectectar y
desarrollar los talentos para el liderazgo, crear un equipo de subordinados directos y
manejar el sistema social.

Identificar y desarrollar a los empleados talentosos. Hay que crear oportunidades para que los empleados, los trabajadores y profesionales que tengan potencial se desarrollen.

Dentro de los gerentes medios crear un equipo de lideres, que es un desafío difícil,
aunque inevitable sobre todo si la gente cuenta con una habilidad poco elástica. Para
aprovechar sus conocimientos hay que trabajar en equipo. A la hora de elegir no solo
hay que guiarse por el talento y las habilidades, averigue si la persona está dispuesta a
dejar a un lado sus propios intereses por el bien del grupo. Asegúrese de que el equipo
tenga una imagen común del proyecto y del negocio en su totalidad. De esta forma los
miembros comprenderán los objetivos, las prioridades, y los problemas de los demás.
Manejar el sistema social de toma de decisiones, de integración de los paradigmas de
complejidad, para la toma de decisiones, para la costo efectividad, la especificidad, hay
que generar intercambios de forma regular, actividades de mutuo control, ateneos,
reuniones de calidad, aportes e iniciativas constantes.
Fijar los objetivos. Establecer las metas exige que se discutan, se relacionen con las
líneas estratégicas, relacionando las actividades para generar valor. No hay que mirar
solo el espejo retrovisor.
Decidir qué hacer primero. Las prioridades definen el camino hacia los objetivos, las
metas y las sincronizan, dentro de la organización matricial. Muchos líderes tienen
dificultades que se establece como primero, segundo o tercero, que es importante y
que es urgente. Al establecer las prioridades hay que movilizar los recursos para que se
pueda jerarquizar.
Equilibrar intereses en conflicto. Existe por diferentes razones intereses
contrapuestos, enfrentados, por diferentes razones, no solamente de incentivos o
económicos, poder, posicionamiento, conservar el poder de decisión. Se debe
desarrollar una metodología que le permita resolver las preocupaciones legítimas.

Qué cosas hacen las empresas para desarrollar su labor, como darles el espacio de
desarrollo para esas personas, que son importantes que quieren tener inserción
dentro de sus sociedades científicas, se debe poner más énfasis en las habilidades que
en las jerarquías, proporcionándole a las personas más recursos, espacio y darles
tiempo.

“Hay que incentivar la admiración por los clientes, proveedores y accionistas….en un
mundo de hoy, se le exige a las empresas que exista coherencia entre lo que se dice y
se hace”l

La reputación consiste en alinear lo que uno es con lo que hace y lo que dice. Es
importante evitar el doble discurso.

6 PARTE.

AUTOR: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Universitario ISALUD.

Las ventajas competitivas está en las redes, en las redes internas de la empresas que permite establecer recorridos adecuados de los pacientes dentro del sistema de salud, segmentados de acuerdo a las necesidades mediante un sistema de cuidado continuo, longitudinal, integral, e integrado.

“Pasar de una estrategia o perspectiva centrada en la firma a otra centrada en la red,
implica reconocer la complejidad adicional asociada a las redes”

La estrategia puede estar en hacer algo tan distinto y característico, que no haya competencia, creando un producto tan diferente que nadie lo puede imitar, la formula secreta esta en el factor humano.

La estrategia del océano azul, en cambio, lleva a las empresas a generar un nuevo
espacio de mercado haciendo irrelevante la competencia, creando y capturando nueva

demanda, alineando todas las actividades de la organización con el objetivo de
procurar la disminución de costos a la vez que el aumento del valor de los productos.
La esencia es generar valor con innovación constante, y volver a empezar. Que el valor
este sustentado en las actividades de bases, las intangibles, para que sustenten más
firmemente, las actividades primarias tradicionales de las empresas. El elemento de
diferenciación es diferenciación y bajo costo. Esto es lo que hay que hacer,
financiamiento de seguridad social, con calidad. ¿Qué factores aquellos que en sistema
están instalados deben ser eliminados? La fragmentación del sistema y la falta de
información clínica: tener historia clínica on line y validación de recetas. Tener a los
pacientes complejos bajo estrategias de case manager, para que no deambulen
ineficientemente por el sistema. ¿Qué factores deben ser reducidos a estándares
menores que los aceptados por la industria?. Son los tiempos de estancia media
hospitalaria y de la estancia en quirófano, estos deben ser acortados, con ello se
generaría un gran ahorro. Sin olvidar otros, que gestionando se puedan hacer más
eficientes. ¿Qué factores antes considerados por la industria deben ser creados?.
Como por ejemplo para dar altas tempranas, se tienen que entregar medicamentos
para completar tratamientos. Qué factores deben ser incrementados por encima de
los niveles considerados por la industria. La respuesta está orientada a eliminar todo
tipo de condicionamientos. La cuadrícula de esta gestión está en eliminar, reducir,
aumentar y crear, leyendo la curva de valor.
Los innovadores del sistema deben pensar que están en una economía regenerativa,
observando los sistemas mayores dentro de los cuales se desempeña el sistema de
salud, que son los sistemas políticos, económicos y sociales. Que constituyen su
entorno y como tal una amenaza o bien una oportunidad, con otro condicionamientos
desde el entorno, el pensar en forma sistémica es común, el problema está en hacerlo
libremente todos comprometidos en el gasto y en la tasa de uso de los recursos.

Las cuestiones sistémicas se hicieron muy evidentes en las últimas crisis financieras,
sugieren con fuerza la necesidad de pensar en redes, tanto en lo institucional, lo
financiero, los usuarios, la pertenencia, su permanencia e importancia está ligada a la
envergadura de la red a la cual pertenecen.

Evaluar donde se encuentran las
oportunidades, o donde están los riesgos y las amenazas. Los usuarios han ganado
poder, son más participes en las decisiones, hay que convencerlos que lo que se hace
es lo mejor, y fue elegido en función de un plan de diagnóstico, pero que también se
respeta los recursos.
Aparece como otra ventaja competitiva establecerse donde no hay competidores,
creando un producto tan distinto, para que nadie pueda competir, es como buscar
espacios abiertos donde se desarrollen servicios de salud, integrados, donde no se
consuma, sino se necesite. No se medicalice, se trabaje en estilos de vida. No se haga
un modelo de factorología, se establezcan lo más efectivo, darle lo más pertinente,
donde todos concurran a evitar el deterioro del stock de salud, con estructuras
horizontales, con personas comprometidas, impulsados en valores, no con médicos
aislados, sino equipos interdisciplinarios, y los pacientes no queden fuera de radar,
donde se introduzcan tratamientos alternativos, que aseguren un cuidado integral de
las personas, donde se busque el equilibrio. La lógica de esta estrategia es la no
competencia

En consecuencia, en la generación de capacidades es fundamental retener el
conocimiento específico en la organización, de los cuales son un ejemplo los
conocimientos «idiosincrásicos». Dichos conocimientos se adquieren a menudo
conjuntamente con la interacción de otros bienes y otras actividades (Jensen y
Meckling, 1996). Los conocimientos específicos son aquellos cuya transmisión entre los
agentes implica un coste. Son conocimientos valiosos en la organización. Los
conocimientos más valiosos están en definir la identidad corporativa. Valores,
capacidades y aspiraciones, concentrarse en la acción en la utilización de los recursos,
en la pertinencia de los resultados, en la imagen institucional.

Existe un nuevo poder, el poder de las redes, que cambian las formas de trabajo, de
producción, las relaciones y el estilo de vida. En el caso de los consumidores, la

mayoría de ellos valorará más una combinación de servicios online, atención
personalizada y una red de distribución física, que una oferta exclusivamente digital. Lo
mismo ocurrirá desde el punto de vista de las empresas: una combinación de Internet
y métodos tradicionales hará más competitivos los procesos de producción y las
actividades de soporte.
La cultura de aprendizaje requiere un clima de confianza y seguridad que incentive la
innovación y el riesgo y motive al trabajador a desarrollar su capacidad de aprendizaje,
a la vez que le familiariza con los nuevos cambios de trabajo. Se precisa, pues, un
complejo compromiso por parte de todos los grupos implicados con esta idea, la
dirección que delega autoridad y los miembros de la empresa que asumen
responsabilidad.
La cultura de volver a lo básico a pensar en las personas, en la información, y en los
procesos.
Michel Porter que es el autor que desarrollo las ventajas competitivas, dice que las
empresas deben buscar con ser únicas, la forma de ser competitivo y el secreto de una
buena estrategia para generar valor, que este sea único para los que financian y
transfieren el riesgo y para los usuarios. No hay que competir para destruirse sino
complementarse, no competir en las mismas cosas, las empresas deben esforzarse por
ser únicas. La única meta que tienen sentido es obtener un retorno de superior al
capital invertido, en eficiencia social o económica.
La gente creyó en esta década negra, que el valor predominante era el valor de los
accionistas, cuando esto es en realidad, un resultado de la creación de un rendimiento
económico, que puede no tener ningún valor trascendente detrás. Las empresas de
salud tienen valor por lo que representan, su capacidad de atención de respuestas,
momento adecuado, atención integral. Las definiciones del negocio y sus alcances,
especialmente en estos sectores que son tan dependientes de la mano de obra. Una
ventaja competitiva real será tener excelentes profesionales, que se complementen,
que tengan dedicación importante a la institución, excelentes enfermeros, con planes
de cuidados correctamente diseñados, “en cada reunión, al tomar cada decisión, debe
quedar en claro que se trata de la mejor práctica o bien de algo que aportará a la
diferenciación estratégica”. Anticiparse, ser eficientes y saber lo que no hay que hacer.
No se tiene que tener miedo de liderar y de tomar decisiones. No convienen las
competencias frontales de suma cero, sino la complementación.

mayoría de ellos valorará más una combinación de servicios online, atención
personalizada y una red de distribución física, que una oferta exclusivamente digital. Lo
mismo ocurrirá desde el punto de vista de las empresas: una combinación de Internet
y métodos tradicionales hará más competitivos los procesos de producción y las
actividades de soporte.
La cultura de aprendizaje requiere un clima de confianza y seguridad que incentive la
innovación y el riesgo y motive al trabajador a desarrollar su capacidad de aprendizaje,
a la vez que le familiariza con los nuevos cambios de trabajo. Se precisa, pues, un
complejo compromiso por parte de todos los grupos implicados con esta idea, la
dirección que delega autoridad y los miembros de la empresa que asumen
responsabilidad.
La cultura de volver a lo básico a pensar en las personas, en la información, y en los
procesos.
Michel Porter que es el autor que desarrollo las ventajas competitivas, dice que las
empresas deben buscar con ser únicas, la forma de ser competitivo y el secreto de una
buena estrategia para generar valor, que este sea único para los que financian y
transfieren el riesgo y para los usuarios. No hay que competir para destruirse sino
complementarse, no competir en las mismas cosas, las empresas deben esforzarse por
ser únicas. La única meta que tienen sentido es obtener un retorno de superior al
capital invertido, en eficiencia social o económica.
La gente creyó en esta década negra, que el valor predominante era el valor de los
accionistas, cuando esto es en realidad, un resultado de la creación de un rendimiento
económico, que puede no tener ningún valor trascendente detrás. Las empresas de
salud tienen valor por lo que representan, su capacidad de atención de respuestas,
momento adecuado, atención integral. Las definiciones del negocio y sus alcances,
especialmente en estos sectores que son tan dependientes de la mano de obra. Una
ventaja competitiva real será tener excelentes profesionales, que se complementen,
que tengan dedicación importante a la institución, excelentes enfermeros, con planes
de cuidados correctamente diseñados, “en cada reunión, al tomar cada decisión, debe
quedar en claro que se trata de la mejor práctica o bien de algo que aportará a la
diferenciación estratégica”. Anticiparse, ser eficientes y saber lo que no hay que hacer.
No se tiene que tener miedo de liderar y de tomar decisiones. No convienen las
competencias frontales de suma cero, sino la complementación.

Otras barreras a la estrategia son las convenciones de la industria, los acuerdos, las
regulaciones laborales que restringen la elección, la asignación incorrecta de costos a
productos y servicio y la veloz rotación del liderazgo.
Donde están las ventajas competitivas Página 31
Trabajar sobre las ventajas competitivas, tradicionales, es actuar reactivamente,
existen otro tipo de ventajas, de estar en lugares distintos, de tener facultades
diferentes, de desarrollar impone. Trabajar sobre las preferencias sensoriales. Sobre
esto la seguridad, la confianza, la experiencia positiva, disminuir el dolor, dar
confianza.
En esta competencia de tan largo alcance, con aceleraciones tan formidables
impulsadas por los conocimientos, las terapéuticas, las tecnologías y el aumento de la
expectativa de vida, obliga a decir que no se pueden detener quienes gestionan, tiene
que haber una obsesión por las mejoras y la falta de complacencia de los empleados
por quedar atrapados por las rutinas desmotivantes de hacer siempre lo mismo,
reestructurarse poco a poco, con cada cambio de turno, en cada día, es la esencia de la
competitivad insaciable, interna y autocrítica, que tiene su raíz institucional por las
mejoras, preocupación por una empresa que infunde en cada uno de sus trabajadores
su real función y para que esta. Qué valor agregado debe darle a su accionar.lvi Hay
que ganar horas, eficiencia, para aumentar el giro cama, hay que aumentar la
seguridad evitar las mermas, ya que es una industria con un 25% de costos ocultos de
ineficiencia. Así que aplicado en el toyotismo, la mejora en la eficiencia de la cabina de
pintura llevo a pintar en lugar de 33 unos cincuenta autos por hora. Lo que antes
requería 378 litros de pintura ahora se redujo a 265. Esto es un ejemplo de lo que se
puede hacer en salud, si lo proponemos, unas nuevas relaciones causa efecto para
aumentar la eficiencia incremental, la asistencia sanitaria es siempre local e individual.

La principal aportación del sistema Toyota es haber generado un procedimiento, una
forma de organización del trabajo para lograr producir a bajos costos, con volúmenes
limitados de productos diferenciados.lviii Se logra con esta forma de producción un
aumento en la eficiencia, en lograr economías de escala, en la mejora en el proceso y
mecanismos de control de costos. Un proceso de crecimiento lento a través de un
estado de maduración. “El sistema de producción de Toyota exige que los empleados
Donde están las ventajas competitivas Página 32
de todos los niveles desarrollen una conciencia de sus procesos y de la forma de
perfeccionarlos”.
En las organizaciones sanitarias, es probable que los trabajadores del núcleo operativo,
de la interfase del momento de verdad, donde el usuario, toma contacto con el
sistema, tengan respuestas más precisas y acertadas que sus jefes, porque están en
contacto con los usuarios. El conocimiento, la realidad cotidiana, los cambios, las
modificaciones en las exigencias de las personas en función de las expectativas
renovadas, está en darle el empowerment necesario a los integrantes de los servicios,
de los que atienden, con conocimientos basados en la costo efectividad, en las
evidencias, en la adaptación a lo que los usuarios requieren.
La fundación para el cáncer de próstata, de Milken, es el principal patrocinador
mundial en la materia. Pero no fueron los dólares de Milken, los que lograron
transformar la investigación de este tipo de cáncer, sino la forma en que el indujo a la
colaboración, al impulsar que los científicos compartan sus conocimientos.
Modificando la cultura de la investigación. La condición para subsidiar sus trabajos de
investigación es que se comprometieran a compartir sus resultados con la comunidad
científica. De esa forma todos se convirtieron en colaboradores, orientando a un
objetivo estratégico, vencidas las resistencias iniciales se avanzó más
considerablemente.lix
Una vez que la organización se descentraliza, la toma de decisiones localizada restaura
la diversidad de opiniones y ofrece la oportunidad de tomar contacto con un gran
cuerpo de conocimiento. Disminuyendo la competencia interna por atesorar
información sin compartirlo, para generar inteligencia colectiva y una organización que
aprende, que se adapta, que quiere ser vivida, y reconocida socialmente. También
descentralizar genera mercados competitivos, permite explorar las respuestas para
lograr implementar loops cortos, para efectuar correcciones adecuadas.
Un servicio es excelente cuando el cliente puede apreciar sus beneficios sin quedar
envuelto en los mecanismos que lo brindan. Lo que ocurre entre bambalinas de un
gran servicio suele ser invisible, y es mejor que lo sea.lx
Estos autores dicen que el servicio se basa en personas, lo cual es totalmente
coincidente con lo que se demostró, en los servicios de salud, que llevó a sostener el
aforismo es gente que atiende a otra gente. La tecnología y los procesos son los que
optimizan el servicio. Que en la salud implica la oportunidad de la aplicación de
determinados tratamientos para que la enfermedad no avance, no progrese hacia el
deterioro del stock de salud. Que la prestación de servicio sea transparente, aumenta
la confianza, la gente sabe que el material utilizado, que los medicamentos, que los
recursos, que los insumos, que las personas son las mejores. Cuando la tecnología

contribuye para que las empresas provean una asistencia impecable, los clientes no
piensan en el proceso: las personas, la tecnología y los procesos que respaldan la
prestación se han vuelto invisibles. Un buen servicio hace gala de simplicidad, de
humanidad, de horizontalidad, con respeto, con una comunicación abierta, con
tiempo, respetando los tiempos de las personas, de los otros, de las familias. Los
mejores servicios se adaptan y evolucionan, no se mantienen estancados, buscan
siempre mejorar, como cambiar la forma en que se colocan los dispositivos, se dan los
informes, se recoge la información se baña a los pacientes, se les explica que se les
hará. Todo esto. El servicio debe ser sustentable para que sea sustentable no se puede
gastar demasiado, que no se pueda reproducir el proceso.
El cubo de crecimiento de Kearney desarrollo un análisis de seis caras, en primer lugar
se debe colocar en perfil, de acuerdo a su volumen de participación en el mercado,
luego tomar como referencia su perfil de crecimiento, en que se sustentará: en ventas,
en un desempeño superior, orientado a las ganancias, en el servicio personalizado, en
función de ello buscar nichos regionales de negocios, mercado global total,
posicionamiento en la seguridad social, adaptando el diseño de la organización y sus
productos a las necesidades de los clientes, en una excelente gestión clínica y en la
gestión de los pacientes. Definido estos aspectos en las empresas de salud se debe
optar entre un crecimiento orgánico, la cooperación, adquisiciones de tecnologías, de
capacidad instalada y complementaciones.

5 PARTE

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

CUATRO DIRECCIONES DEL CAMBIO:

El cambio radical, creativo, intermediación y progresivo.

Pueden ser distintas etapas evolutivas en la ola de evolución estratégica de la organización. La estrategia son momentos que se deben aprovechar en una determinada dirección hacia la calidad, la seguridad, la digitalización, efectividad, equidad, excelencia, atención centrada en la persona y eficiencia. Asimismo en la gestión de la complejidad tenemos tiempos entrópicos, de caos, de regulación y de consolidación, para que una vez que se sale del status quo peligroso, de gastar energía para no hacer nada, que todo sea una rutina no creativa sin kaizen, que es la entropía, pasamos a etapas donde se entiende el cambio, su necesidad, la positividad, luego de esa prueba se expande y luego se incorpora a la cultura.

Estas trayectorias están relacionadas con amenazas de obsolescencia. Que en la
sanidad argentina, no es tan despiadada, porque todavía se sigue pagando una
práctica al mismo valor, independientemente de la tecnología y de su generación. La
primera amenaza de obsolescencia es cuando la actividad principal entra en zona de
meseta o declinación, o sea que se vuelven menos relevantes, en las empresas de
salud: solamente facturar, producir, hacer prácticas, sin asumir transferencias de
riesgos. La segunda amenaza de obsolescencia, cuando los activos no lograr generar el
mismo valor que antes, ocurre en las empresas de salud, cuando sus profesionales, sus
prácticas son comunes en otras instituciones.
Estar preparado para el cambio, para modificar el rumbo, que cada acontecimiento sea
una oportunidad para el cambio. Luego del hecho disruptivo, ocurre una etapa
conmocional, otra de caos, una transicional, regulatoria y generadora de
conocimiento. Siempre hay que pensar en el futuro, sino es una actitud negligente.
“Cuando se sienten bloqueadas las personas pragmáticas, siguen adelante convencidas
de que si hacen algo las ideas aparecerán” lo que implica entropía, improvisación, pero
no creación o movimiento. Esto es ocasionado a veces con factores diversos. Como
identificar una capacidad central, ponerla en evidencia, mostrarla a los usuarios

Otro elemento que se relaciona con esto es el efecto halo, que desde la gestión se
expresa como cuidado que resultados positivos pueden generar grandes ineficiencias,
malos resultados. Gran parte de los conceptos en la gestión son ambiguos difíciles de
definir: el liderazgo, la cultura corporativa y la orientación hacia el cliente. Se suele
deducir de ellos percepciones de otro origen, duras, en apariencia más concreta y
tangible: el rendimiento financiero. Las empresas que les va bien, que sus ventas
crecen, que tiene alta rentabilidad, el valor de la misma se incrementa, genera una
tendencia, algo triunfalista en que la empresa de salud, tiene una estrategia sólida, un
líder visionario, empleados motivados, una excelente orientación hacia el cliente y una
cultura que amalgama

Sugerir que las empresas pueden aplicar un modelo
que garantiza el éxito sostenido suena atractivo, pero no está respaldado por la
evidencia. No estar encandilados por el éxito y negar a los competidores,
especialmente cuando son innovadores y pueden superar a los competidores. “La
necesidad de cambio suele ser palmaria, pero no la advertimos. La luz de lo que vemos
nos enceguece, y esto hace que subestimemos la amenaza”. “Cuanto más nos
aferramos a los mapas mentales que nos condujeron al éxito, más difícil es reconocer
que debemos modificarlos”

Los cambios radicales en la salud están ocurriendo de la mano de la incorporación de
las nuevas tecnologías diagnósticas, farmacológicas y de tratamiento en general. Que
lleva a la necesidad de transformar todos los procesos. La salud experimenta,
entonces, una etapa de transformación radical, que el conocimiento en los próximos
cinco años estallara mas que en los cinco mil años anteriores. El mundo advierte
grandes avances científicos y tecnológicos, en el campo de la biomedicina, del
tratamiento del cáncer, del HIV SIDA, de la insuficiencia cardíaca, de las arritmias, de la
epilepsia, de los trasplantes, de las leucemias, por citar solamente algunos ejemplos.
Es muy desafiante este mundo de la innovación, el cambio radical y la productividad.

El segundo elemento es el cambio en la tercerización y la intermediación, encontrando
formas no convencionales de extraer valor de los recursos centrales, disminuir los
costos de transacción. Un prepago puede incorporar una empresa de emergencia, si
tiene varios sanatorios empresas de mantenimiento, lavado de ropa, esterilización, de
recursos humanos y de reclutamiento.

El cambio creativo surge cuando la amenaza se cierne sobre los principales activos,
pero las actividades centrales se mantienen estables. Como ocurre con un financiador
de salud, cuando por el precio que puede y está dispuesto a pagar, no consigue buenos
prestadores y entonces empieza a integrarse con el proveedor, pero siempre los une
una relación de conveniencia, que a su vez está afectada por otras fuerzas, como los
convenios de sanidad, que generan aumento en el setenta o cincuenta por ciento del
total de gasto. En el marco del cambio creativo la innovación se produce de un modo
intermitente. Las industrias farmacéuticas más importantes, no son las nuevas en el
mercado, sino las que conservaron su fortaleza al capitalizar redes de relaciones.
Cambio progresivo se asemeja a la creativa en las empresas que dominan el mercado,
como en los proveedores y los usuarios

Finalmente existe el cambio progresivo, donde los usuarios intentan junto a los
proveedores preservar el estatus quo, pero las fuerzas de los nuevos actores, que
presionan para entrar al mercado obligan a que los prestadores modifiquen sus

estructuras, tecnologías, organización de los equipos, certificaciones. Es un tipo de
cambio en el que hay avances y la tecnología puede tener un impacto enorme,
especialmente la tecnología de la información, que se tornan recursos centrales, que
solo con el tiempo muestran indicadores que sirven para tomar decisiones desde un
sistema técnico más confiable. El cambio progresivo significa que es menor o más
lento, pero suele conducir a grandes mejoras y a cambios sustanciales, que permiten la
adaptación, y la adquisición de nuevas competencias. La meta es desarrollar los
recursos y las capacidades con firmeza y de manera gradual. La empresa no arriesga de
esta forma grandes sumas, antes de saber si agrega valor.

“se suele decir, y asumir, que el mundo cambia, pero se presta poca atención a las
consecuencias que esto tienen sobre las personas. Sin duda, el mundo de hoy no es
previsible, es impreciso, difuso, fluido. Este cambio es origina a partir de las
transiciones, las estructuras fueron reemplazadas por redes organizacionales, los
sistemas verticales son reemplazados por los transversales, para desarrollar el talento»

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD

4 PARTE.

Innovación y desarrollo como fuente de ventajas competitivas para las empresas
de salud

Las estrategias difieren mucho según las oportunidades o los desafíos que enfrenta
cada empresa. Los pasos dados hacia la seguridad, la sustentabilidad y el ajuste con
tiempo conducen a opciones inesperadas. Las acciones generan nuevas fuentes de
ventaja competitiva, porque se genera conciencia sobre el uso, sobre la necesidad de
ahorrar en los pequeños gastos, porque los grandes se cuidan por si solos. Evitar los
costos ocultos de la ineficiencia, la merma y el desperdicio. La escasez de recursos se
incrementará en los próximos años, por lo tanto hay que implementar soluciones.

Cuando un producto está maduro, se hace siempre igual, se ven escasas y lejanas
posibilidades de innovación, la organización persigue implacablemente eficiencia en el
proceso, lo cual en el mejor de los casos, posterga la inevitable declinación. Las
adquisiciones audaces y los proyectos de investigación se descartan como intentos de
recuperar un proceso.

En cualquier industria la innovación disruptiva crea nuevos mercados y nuevo
crecimiento, las innovaciones en la salud, llevan a buscar usuarios que están fuera del
alcance del radar de su negocio tradicional. A veces inclusive esas innovaciones no son
valoradas, no se las impulsa como se debe y se mantienen como una acción más o
ligeramente distinta. Continuidad e integridad de atención, que la gente no espere,
que reciba lo que necesita en el momento que lo requiera, que se le recuerden
controles, que se le otorguen turnos luego que un paciente se va de alta, si tiene varias
patologías o enfermedades que afectan su vida, se lo colca bajo la gestión de
enfermedad.

El descubrimiento, la excelencia, el altruismo, y el heroísmo, son los propósitos
morales que le dan trascendencia a la gestión.

El descubrimiento es la moralidad de lo nuevo, lo nuevo para mejorar la calidad de
vida y los procesos de atención, de cuidado, de rehabilitación. Los innovadores
tenderán a diferenciarse en gama de productos, pero hay que diferenciarse por el
trato humanitario a los pacientes. El descubrimiento es el desafío de la aventura.

La excelencia tiene la representación de lo bueno, de la calidad, del cumplimiento, de la eficiencia. “los artesanos medievales tallaban con igual dedicación las partes ocultas de
la catedral de las expuestas al público, porque díos vería todas las tallas”. Las empresas
que se juegan por la calidad, prefieren perder clientes, pero no bajar la calidad de lo
que hacen. Esto significa menos enfermeras, menos seguimiento médico, peores
medicamentos o más económicos. Postergar estudios. El propósito moral de la
excelencia hay que asumir el compromiso por la calidad y la eficiencia, el escuchar a
los usuarios, a controlar el aumento de los costos, pero no liderar en los costos. La
excelencia es la realización de la virtud.

El altruismo significa lo útil, lo que da placer en la gestión, que es generar un
ambiente, condiciones de trabajo para que las personas se desarrollen como
individuos, como gente que atiende a otra gente. La caridad, preocuparse, acompañar
el dolor, seguir a los pacientes, ayudar a las familias. El altruismo es el propósito moral
subyacente en los grandes movimientos, sociales, políticos, organizaciones benéficas,
empresas comprometidas con la sociedad, básicamente en las organizaciones de salud
toma la forma del servicio personal que va más allá de la obligación formal. Otra
variante tradicional del altruismo es el paternalismo con el personal, esto hace
impacto en la organización magnética, los hospitales magnéticos, que permiten
contener a los trabajadores, evitar la rotación, permitir el crecimiento de las personas.
Este propósito es uno de los más comprometidos con los gerentes, porque cualquier
desliz, puede ser percibido como hipócrita. Los propósitos morales ejercen más
influencia más prolongada sobre el espíritu de las empresas que el magnetismo de sus
líderes.
El heroísmo, significa lo eficaz, le efectivo, la eficacia del poder, de ejercer el poder
para que las cosas cambien, para que las empresas merezcan ser vividas. Es una
obsesión por ganar, el propósito último de cualquier acción es aumentar el logro y la
eficacia. En la salud es hacer las prestaciones costo efectivas, que tengan costo
efectividad. Es ser respetado por su fortaleza y eficacia, por los resultados, por mejorar
la calidad de vida. La verdadera dimensión de los hombres se demuestra cuando
tienen poder.

Quedan así reunidos algunos propósitos trascendentes que son más fuertes que los
valores tradicionales de la empresa, a estos se puede agregar la búsqueda de la
equidad, la excelencia y la igualdad

Es frecuente observar que el problema radica en la falta de comprensión de los
comportamientos del sistema de salud en el que operan, y la naturaleza del cambio
que transita, que está impulsado por un factor común, como es el aumento inusitado
de los costos, por sustitución de tecnología de los tratamientos y diagnóstico.

Lleva a decidir cuatro direcciones del cambio, con viento a favor: el cambio radical,
cambio en la intermediación, cambio creativo y cambio progresivo.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

3 PARTE.

Una característica distintiva del sistema de gestión que se propone es su vínculo
explícito entre la estrategia a largo plazo y las operaciones cotidianas. De allí que la
asignación de fondos para operar el negocio tenga que ser compatible con el plan
estratégico.
Durante el proceso de planificación operativa, los gerentes tienen que abordar dos
preguntas clave. La primera es cuáles son los procesos de negocios críticos que deben
mejorarse para ejecutar la estrategia. Y encontrarán la respuesta si trazan un mapa
estratégico, en el que los procesos representan cómo se llega a ejecutar la estrategia.
El tema de “crecer a través de la innovación” exige un alto desempeño del proceso de
desarrollo de nuevos productos; y el tema de “generar una mayor lealtad entre
clientes específicos”, a su vez, exige optimizar el proceso de gestión de clientes.
“Un modelo de crecimiento rentable tiene, como factores esenciales, el foco en las
actividades organizacionales distintivas, la eficiencia en términos de escala, la
excelencia operativa, y una buena gestión de marketing”.xxi
“La buena noticia es que las tres competencias —aumentar las economías de escala
mediante mejoras operativas, crear una cultura organizacional ganadora y llevar
adelante un marketing estratégico— son conceptos lo bastante nobles como para
convertirse en parte de una declaración de misión que inspire a la gente y, al mismo
tiempo, conforman un mecanismo tangible y pragmático que genera mejoras
significativas en el mundo real”
Se está en un mundo de red, otorga oportunidades para la complementación, no son
épocas de confrontación, esta dado todo para la sinergia, más que la controversia. No
son instancias de supervivir por ser el más fuerte, sino hay que abrirse al aprendizaje y
ser el mejor. xxii Sobrevivirá el más inteligente, para aprovechar las oportunidades.
Edgar Morín expresó: “Nos encontramos en un mundo que se nos presenta a la vez en
evolución, en revolución, en progresión, en regresión y en peligro. Vivimos todo eso al
unísono y nuestra incertidumbre consiste en no saber cuál de esta finalmente, el
decisivo”.
Las redes de pares incluyen a pequeños grupos de empresas que no compiten entre sí,
cuyos managers se reúnen con regularidad para intercambiar información y conversar
sobre el rendimiento corporativo en una atmósfera de gran intimidad y confianza.

“En un contexto estratégico, la miopía alude a la tendencia de los gerentes a enfatizar
la importancia de los avances locales y los asuntos conocidos, a expensas de los
globales, distantes y poco familiares. Esta fijación en lo local suele llevarlos a ignorar
desarrollos lejanos que, en el largo plazo, serán importantes fuentes de aprendizaje. La
incapacidad de los fabricantes estadounidenses para responder con efectividad al
ingreso de las marcas japonesas en los mercados de cámaras fotográficas,
fotocopiadoras, televisores y automóviles durante los años ’80, es el ejemplo perfecto
de cómo puede cegar a las empresas el hecho de concentrarse exclusivamente en lo
local.”xxiii
Estos grupos debe formarse entre gerentes y empresas que no compitan entre si, el
ingreso es selectivo, las reuniones son presenciales, los temarios son concretos, debe
existir un intercambio sustancial. Se comparten datos financieros, y se debate de
temas de gestión. El producto es combatir la miopía, sacar la empresa de la inercia,
incorporar nuevos conocimientos.
Los usuarios valoran la atención personalizada, que por más que se concentre la
demanda, se la agrupe, pero siempre sea un individuo, desde nuevas demandas
esenciales, como las de la flexibilidad, conformación de redes colaborativas y
escalabilidad en la producción. Aprender a concentrarnos en un paciente por vez,
aunque se tengan millones de pacientes. El valor se basa en la experiencia única del
momento de verdad, que tiene que ser personalizada.xxiv
Que la lucha contra la conversión de un paciente en número, sea una batalla de todos
los días, de todas las horas, de todas las acciones, no hacer que la “humanidad” que el
“servicio” este en los primeros cinco minutos, hasta que trasponga la puerta de la
gestión de pacientes, y que desde allí el paciente sea una patología, un síndrome.
La burocracia, la arrogancia, el incumplimiento de obligaciones esperando moratorias,
entender que se tiene un solo cliente el financiador-pagador, la declinación en la
capacidad ejecutiva, la falta de gestión profesional, una planificación errónea, no tener
horizontes de planificación, recursos y capacidades inadecuadas son causas del
deterioro en el desempeño de las organizaciones. Como así también otras empresas de
salud, bien dirigidas y que escuchan con atención a los usuarios, intentan invertir en
nuevas tecnologías, sin embargo terminan deteriorándose, perdiendo imagen,
mercado, teniendo déficit crónicos, porque el sistema de salud Argentino es muy
hostil, complicado, complejo, que no tiene reglas de juego claras, que las llevan a un
deterioro progresivo. Estos fracasos ocurren con frecuencia, evolucionando
lentamente, que se mantienen hasta con patrimonio neto negativo, por las altas
barreras de salida que tienen las empresas. Las causas del fracaso haciendo bien las

cosas, con un buen managment, por la relación entre las tecnologías sostenidas y las
tecnologías de punta, la trayectoria del financiamiento del mercado y el mejoramiento
de la tecnología, especialmente el costo de estas últimas, la relación entre las
tecnologías de punta y las inversiones racionales. xxv
La inestabilidad económica, y social, genera un vínculo muy fuerte entre la estrategia y
la sociedad, que está impulsado por el reconocimiento que se tiene grandes problemas
en el mundo, que afectan el medio ambiente, la sustentabilidad de los sistemas, el
envejecimiento de la población, la pobreza y la inequidad. Indisoluble y limitante.
Expresa en este trabajo la necesidad de que aparezcan dos nuevas fuerzas
competitivas, a las cinco históricas y conocidas, una es la red de usuarios, que hagan
muy difícil de que aparezcan otros competidores. Y lo segundo es el compromiso
social de las empresas. Llevado al término de este trabajo, es dable pensar que para
asumir esta estrategia se debe fidelizar un grupo de personas que permitan mantener
la sustentabilidad de las empresas, en número y capacidad de financiamiento
suficiente y el compromiso de los actores con el consumo de los recursos.xxvi
A principios de los 80, se llamaba descartar viejos métodos de trabajo, y repensar
todos los procesos desde una hoja en blanco, pero en la actualidad se recomienda
construir desde un todo eficiente, tanto con proveedores como usuarios, construir una
red de stakeholders, aprovechando toda la evolución de la tecnología, apoyándose en
la información, la conectividad, e internet.xxvii Eficiente, tiene que estar precedido por
eficacia y efectividad, es un trabajo progresivo: seleccionar lo eficaz, ver si es efectivo
en lo que se quiere aplicar y luego lograr la eficiencia, en cuanto a la magnitud de usos
de recursos. En caso contrario que no se haga esto, no se podrá financiar el aumento
de costos del sistema que avanza en todas las áreas de la actividad sanitaria.
Además de disciplina, saber, poder y querer, para transformar los procesos, para que
estas transformaciones sean genuinas, se consoliden, incorporándose e la cultura de
las organizaciones se necesita determinación, que los líderes definan y comuniquen lo
que se busca con ellas, y que sean hábiles para poner en marcha el motor del cambio,
cuál será el flujo de energía y de ideas que impulsará, a la empresa de salud hacia el
objetivo deseado. Por lo tanto hay que definir la aspiración, expresarla en una visión,
que esta resuma claramente el ideal de lo que se quiere lograr, estableciendo como
esta se puede compartir, hacer tangible la visión, para pasar al proceso de gestión,
ejecución, diseño, energía, y perseverancia: “fijar objetivos intermedios no significa
transigir con las aspiraciones, sino conectar el presente con el largo plazo”. Todo
proceso de cambio radical lleva de tres a cinco años, en estos tiempos tan efímeros,
pasando de simulación a simulación, donde nada parece real, que todo lo que se hace
es ganar tiempo para concentrar poder, puede parecer demasiado distante,

especialmente porque todos estamos preocupados por las presiones de corto plazo,
pero hay que incorporar que las decisiones del presente pensando en el futuro
visionado, porque siempre generan impacto, no hay decisión que es inocente en la
construcción de ese futuro. Los motores de la transformación están en poner en
régimen esos impulsores, que impulsará un cambio fructífero, sostenido y sostenible.
Desafiante pero vivificante. Es una combinación de energía e ideas. Buscar los drivers,
los factores claves de éxito, y los que objetiven los buenos resultados, que generan
ilusión del objetivo. Atreverse a cambiar frente a tanta incertidumbre, como la fuerza
de gravedad, la resistencia al cambio está siempre presente. Es parte de la naturaleza
humana. Para vencerla hay que realizar un esfuerzo superior, sumar voluntades,
mostrar orientación, resultados parciales. Innovar no es una decisión más. Innovar es
abrazar el cambio. Es apartarse de la seguridad de lo establecido y disponerse a
probar, a dedicarse más, salir de la comodidad, y arriesgar. En una investigación
realizada por Stuart Crainer sobre las decisiones que transformaron el mundo del
managment escribió: “Las decisiones verdaderamente grandes ocurren de improviso.
Son ideas locas, que surgen, en muchos casos de la desesperación. Una de las grandes
decepciones en las personas, es que las decisiones perfectas, solo pueden ser
reconocidas en retrospectiva.”

Los que ejecutan, los que gestionan tienen que tener placer por hacer, por concretar
los proyectos y que estos le agreguen valor a las empresas y a los equipos, que estos
además tengan el espacio para generar nuevos procesos más cercas de los usuarios.
Para liderar se debe ser flexible, adaptable, amigo del cambio, capaces de asumir
riesgo, del riesgo por equivocarse, porque la innovación no surta el efecto deseado. xxix
“Es esencial tener en cuenta que las transformaciones no solo cambian las cosas,
sino también a las personas”.xxx
De lo que se trata en realidad es generar un espacio, para la toma de riesgos, para
abandonar la comodidad, emerge de la inquietud, de la forma en cómo se hacen las
cosas, en la manera de ver. No esperar que el usuario se canse. Intentar siempre estar
un paso adelante. Ver lo que se hace en otros lugares, buscar innovaciones. Soñar,
pensar en objetivos asintóticos. Ver que se puede. Querer. Tener decisión. Uno de los
mayores desafíos que enfrentan los innovadores es lograr que la gente invierta en algo
que para ella todavía no tiene sentido.xxxi El papel de los emprendedores es manejar
los tiempos y los ritmos, arbitrar los medios para que lo nuevo sea aceptado. Las
grandes corporaciones no innovan, porque en general están centrados en sus
necesidades trimestrales. Siempre las empresas del conocimiento tiene que tener
acciones de captura de información, de conocimiento, de saber hacer técnico, de
querer mejorar, de volcar esa mejora en la empresa a la que se pertenece, por ello la

empresa debe contener la información, el conocimiento generado en sus ámbitos.
Mirar siempre donde están las raíces: el servicio, la salud, las personas, la sociedad y el
bienestar.
Para estar convencidos y sentirse esperanzados, los empleados necesitan modelos de
liderazgo que materialicen ideas específicas de una manera visible y significativa. Los
líderes inteligentes saben que el desarrollo de las capacidades inyecta nueva energía
cuando otros aspectos del proceso empiezan a percibirse como rutinarios.xxxii
“Las ideas pueden venir del cliente (de sus necesidades, de sus expectativas, de los
huecos no cubiertos por el mercado…), de los miembros del equipo (se trataría aquí de
fomentar un estilo de dirección y asegurar un proceso formal de recogida de ideas que
permita liberar el potencial existente), de una vigilancia competitiva permanente, de
“vivir” el sector (en lugar de observarlo desde fuera, como a veces sucede con algunos
directivos)… Vengan de donde vengan las ideas, tendrán que convertirse en proyectos,
servicios y planes concretos, tras los necesarios contrastes (internos y externos).
Proyectos que deben ser compartidos y vividos como nuevas fuentes de ilusión y
futuro. Muchas ideas no superarán esta fase, en la que es fundamental aunar los
mayores niveles de convencimiento y compromiso posibles, no sólo de los que
trabajan en la empresa sino de todos los que han de hacer viables nuestros sueños
(socios, suministradores, contratas, proveedores estratégicos, etc)”.xxxiii
Estar atentos, escuchar, entender, ver, incorporar, dinamizar, no quedarse tranquilos.
Cuidado, profesionalismo, responsabilidad, perseverancia.xxxiv Los cambios iniciales y
fundacionales deben ser visibles, a fin de que se conviertan en una señal del
compromiso de la entidad con el cambio, incorporar el cambio y adueñarse del
cambio, desarrollando las capacidades para que este cambio se entienda. Además el
aprendizaje revitaliza. Si se emplean con inteligencia las estructuras, los conocimientos
que se generan en ella, los sistemas e incentivos se alinean a las personas con los
objetivos de la transformación, se neutralizan las fuerzas opositoras al cambio que
naturalmente surgirán, y constituirán loops de poder, impulsando conductas
proactivas, sensatas, comprometidas, generadoras de valor en cada una de las
personas, en los equipos, la energía surgirá de lo que falta hacer, de lo que se hizo, de
los pequeños grandes cambios, del reconocimiento de los pacientes, de las familias,
del nivel propietario. Impulsarse en un firme propósito moral que es mejorar la calidad
de vida de las personas, “un propósito moral es especialmente poderoso cuando
imputa a los líderes a dar pasos drásticos que modifican el fundamento de la
competencia en la industria”xxxv Se describen cuatro propósitos de los ejecutivos de
este siglo, que son descubrimiento, la excelencia, el altruismo, y el heroísmo .

Para permanecer en la vanguardia una empresa de salud tiene que trabajar de forma
coordinada. Las cadenas de valor adecuadas, deben ser eficaces y rápidas. Los jefes de
cada área deben defender su centro de responsabilidad, pero es importante e
indispensable que amplíen su visión, más allá de su sector, de sus productos, y vean la
importancia de lo que hacen en relación con la empresa. Entiendan los objetivos, las
limitaciones y los problemas desde la crítica. Posicionar la empresa para hacerla
sustentable. Detectar el patrón del cambio externo. Identificar y desarrollar a los
mejores trabajadores. Crear un equipo de líderes. Manejar el sistema social. Fijar
objetivos. Decidir que priorizar y que hacer primero. Equilibrar intereses en
conflicto.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD

2 Parte

La idea de la época contemporánea como un tiempo de modernidad líquida dibuja un
nuevo escenario caracterizado varios aspectos que hacen referencia al poder, la
política, los espacios de convivencia y la nueva responsabilidad del individuo. ¿Cómo
afectan estas modificaciones a la vida diaria de las personas? Gran parte del análisis de
Bauman gira en torno al miedo. “Incertidumbre quiere decir miedo” afirma Bauman y
el miedo provoca grandes transformaciones y concesiones a distintos niveles: global,
local e individual.
Según este autor existen cinco aspectos conspicuos de esta transformación. La primera
se pasa de una modernidad sólida a otra líquida. En la que las formas sociales ya no
sirven como referencia para las acciones humanas y las estrategias a largo plazo
porque se descomponen y se derriten antes de que se cuente con el tiempo necesario
para asumirlas. Existe una separación en política a nivel local, eminentemente local y
el poder que tiene un aspecto más global. Supresión de muchas de las seguridades
públicas, o lo que se daba como el estado de bienestar. Aunque la salud al general
externalidades, es prudente generar un acceso más equitativo, porque es muy pesado
para el sistema social. Conflicto entre pensamiento y planificación y acción de largo
plazo. Responsabilidad del individuo de soportar las consecuencias de sus elecciones.
La flexibilidad, para abandonar compromisos y lealtades sin arrepentimiento y para ir
por las oportunidades según la disponibilidad del momento.

Desde el punto de vista organizacional, este cambio puede entenderse a partir de las
transiciones. Por ejemplo, las estructuras empresarias individuales fueron
desplazadas por las redes de organizaciones, un modelo en el que ni todo es hecho
dentro de la firma, ni todos los que trabajan para ella son sus empleados. Los sistemas
verticales y jerárquicos fueron reemplazados por los transversales, que impulsan el
talento. Y el terreno predecible y controlado dejó lugar a las situaciones inciertas, en
las que las decisiones empresarias son compartidas con otros públicos que forman
parte del sistema pero no de la empresa

Problematizando las dimensiones conceptuales y operativas del proceso de
gestión de la salud.
La filosofía de la gestión debe estar en generar redes internas, en los valores, en la
sustentabilidad, el compromiso social, la preservación del medio ambiente, en generar
empleo que permitan avanzar en función de ideas entendidas y compartidas. No
alcanza con definir un proyecto de empresa expresado en productos y servicios. Sino
su dimensión humana y social. Justa, coherente, matricial en su configuración interior
y legitimada en su contexto. Esta filosofía no representa un modelo de organización
desarrollado por los grupos dominantes. No debe ser un saber hacer, disociado con la
práctica, sino sustancialmente vinculado a la acción, a la ejecución y
fundamentalmente la concreción. Esto estimula a los equipos de trabajo. Proponerse y
concretar y ser tenido en cuenta. Se integran valores, políticas y capacidades,
competencias, recursos y confianza, seguridad, productividad y eficiencia. Es un
sistema de gestión simple, de convicciones, de fundarse en las buenas prácticas de la
dedicación, de la reflexión, de formar equipos de trabajo, de tener actitud para tomar
iniciativa. No abusar de enfoques pragmáticos y utilitarios, que en general son poco
rigurosos, no generan innovación, sino soluciones transitorias. Se debe ser coherente
entre la ideología y las conductas, entre las creencias y los valores centrales. Aceptar
erróneamente que el fin justifica los medios, promover solo una lucha por la
supervivencia y no por la superación. La no conformidad siempre es una falla de
proceso. Generar supervivencia y crecimiento sobre las bases de la equidad, con la
máxima articulación. La base es construir principios de colaboración, complementación
y solidaridad. Respeto a los valores éticos y de pleno ejercicio de la responsabilidad
social. No sobre relaciones de fuerzas, sino sobre bases equitativas, de la preservación
de los recursos, de la dedicación por los pacientes, por asegurar la accesibilidad, por
cuidar las tasas de utilización, los gastos, mejoras los resultados, retribuir el trabajo en
función de los desempeños. La idea es la de construcción conjunta. Pensando que

hacer en el mediano plazo, cada uno, en cada día, en cada servicio, en cada centro de
responsabilidad. Comprometidos con el proceso de transformación y cambio
disruptivo, invirtiendo, cuidando, se perseverante y estar comprometido.

os valores sociales que tienen que sustentar la empresa: redes sociales,
humanización de la atención, preservación de los recursos, seguridad, no son solo una
cuestión de principios, sino un camino necesario para enfrentar la complejidad de las
variaciones del contexto y las tensiones de la realidad interna, realidad interna que se
expresa en cómo utilizar los recursos diagnósticos y terapéuticos.
En el resultado de la gestión clínica, en la presión económica de los recursos escasos y
las demandas crecientes, en la naturaleza expansiva de gastos de la relación de
agencia, en el envejecimiento de las personas, la transición epidemiológica y la carga
de enfermedad, que afectan la sustentabilidad, en los intereses particulares de los
colectivos intervinientes.
La dualidad que impera en las organizaciones de la salud, que traen insatisfacción,
frustración, desvío de esfuerzos, de trabajo en acciones ineficientes. Son ellos mejorar
la accesibilidad a la atención y la necesidad de ahorrar gastos, orden y desorden,
organización abierta, pero comportamiento cerrado de los servicios, ser una empresa
de conocimiento, pero reconocer que la información da poder.
Las organizaciones pasaron de planificar, administrar y controlar un sistema cerrado, a
observar, anticiparse y ejecutar sobre un sistema abierto y de límites difusos.
En su último libro Kapplan y Norton, citan a un Ejecutivo que dijo: “No tenemos tiempo
para la estrategia. Si no cumplimos con nuestras metas para el trimestre, es posible
que dejemos de existir. Para nosotros el largo plazo es el corto plazo” y describen: lo
que podían hacer las compañías para establecer vínculos fuertes entre la estrategia y
las operaciones, de modo que las actividades cotidianas de los empleados apoyaran los
objetivos estratégicos.
Un sistema para conectar las operaciones diarias, con las prioridades y la visión
estratégica. Expresa en la organización que focaliza su estrategia, que se comienza a
movilizar el equipo ejecutivo, luego hay que traducir la estrategia en un mapa de
objetivos estratégicos, que vinculan con mediciones y metas, luego hay que alinear la
organización mediante tableros de control de gestión, que abarquen las distintas
unidades de negocios y de soporte. Que se solidificarán con los planes anuales
estratégicos. El cuarto principio que plantean es movilizar y alinear a los empleados,
en un sistema de recursos humanos balanceado, disciplina, guías, manuales de
procedimientos, capacitación, medición del desempeño, remuneración acorde. El
quinto punto es convertir a la estrategia en un proceso continuo, exigiendo para ello
el rediseño de los sistemas de planificación, presupuesto y control.

La verdadera ventaja competitiva estará entonces en que los servicios de gestión
clínica, los servicios asistenciales, con sus productos finales e intermedios, con sus
acciones cotidianas, apoyen, tributen, contribuyen y sumen para lograr los objetivos
estratégicos de la empresa.
Las fallas en el sistema de gestión de las empresas son las responsables de un
desempeño por debajo del esperado, en parte, están causados por la proliferación de
herramientas para la formulación de la estrategia y el perfeccionamiento operativo
que aparecieron en los últimos treinta años. El desarrollo de la estrategia empezaba
con la declaración de misión, valores y de visión, junto con los análisis competitivos,
económicos y del ambiente externo. Planificación de escenarios, simulaciones
dinámicas y posicionamiento competitivo. Finalmente metodologías de control de
calidad.

“Cuanto más se busca una bola de cristal, más se nubla el panorama. Al menos es lo
que sienten muchos altos ejecutivos que espían a través de la bruma, mientras se
preguntan qué podría pasar con el precio del petróleo, el acceso al crédito, el nivel de
gasto de los consumidores o la demanda de los mercados en vías de desarrollo.” xx
“Resulta frustrante tratar de discernir qué tendencias emergentes son significativas y
cuáles desaparecerán. Los líderes que se equivocan pagan un alto precio, como lo
demuestran las agencias de autos usados llenas de utilitarios deportivos o las
montañas de CDs rematadas en ventas de garaje”.xx
Es muy difícil predecir qué ocurrirá, pero hay que estar informado y establecer lo que
es más probable, como así también pensar en aquellos hechos que tienen menor
probabilidad, pero que si ocurren no debe ser una sorpresa, se debe tener el plan de
contingencia. Hay que seguirle el rastro a múltiples variables. Los acontecimientos
globales deben ser observados bajo una nueva luz. Se deben balancear muchas
cuestiones diferentes. No quedar atrapado en los focos urgentes, ni puramente
internos. Enredarse en la urgencia del ahora: problemas de producción, falta de
enfermeros, profesionales médicos con poco compromiso, riesgo frente a la praxis
médica, aumento de los costos, incorporación de las nuevas tecnologías. Desarrollar
capacidad para tener presunciones. Lidiar con la incertidumbre. Fortalecer las
creencias. Los gestores sanitarios en este punto, tienen ingentes problemas, porque el
avance de la reducción de los costos, se lleva por delante la calidad, estos se empiezan
a deteriorar. Los supuestos del pasado probablemente no apliquen al futuro.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Primer Parte

La gestión de la salud está retrasada con respecto a la incorporación de tecnologías de
gestión de empresas en más de una década, lo que se postula en sistemas de
producción industrial y de servicios, le cuesta penetrar en las burocracias profesionales
de las organizaciones. Con el agravante de la segmentación y fragmentación que
impera en el sector sanitario, que pone barreras a la incorporación de conocimiento.
Entonces ante la crisis profunda, se acortan los tiempos de adaptación, no se puede
esperar una década y exige profesionalización en la gestión, en la toma de decisiones,
ya no solo en la dirección, sino también en los servicios, que deben ser gestionados
profesionalmente, con conocimientos de gestión clínica, de gestión de pacientes, y de
costo efectividad.

No es posible gestionar una empresa con alta especialización sin un empowerment
adecuado a la complejidad de esa gestión. Para que exista un apalancamiento útil debe
ocurrir que los objetivos se encuentren alineados, para que estos se encuentren
alineados se debe construir objetivos comunes, los mismos imponen que no exista
intereses personales que se antepongan y que el complejo industrial médico no se
imponga en las preferencias profesionales.

El mundo previsible en que se quiso vivir no existe más, las empresas solían en ese
contexto ser organizaciones más o menos estables, focalizadas en procesos de larga
vida útil y basadas en prácticas de la gestión clínica liberal. Por ello el foco de la gestión
pasa de la predicción a la incertidumbre, por ello es indispensable adquirir
herramientas para lidiar con el cambio. Hay que captar la dirección del cambio, hacerlo
enseguida, para no quedar tan atrás. Por ello, la futurología no es útil, si enseñar el
cambio, saber despejar que parte de la incertidumbre está motivado por la
ignorancia, que entonces y como consecuencia de ello, se debe ser más riguroso en
tener información confiable, para aprender, para incorporar el saber hacer técnico y
compartirlo. Venciendo la auto resistencia al cambio.

Y los objetivos debieran alinearse en:
Genéricamente, identificar cuáles son las ventajas competitivas que necesitan adquirir
las empresas de salud.
Causas Conformar gerencias profesionales. Generar profesionalización en la gestión de
los servicios. Tener proveedores socios estratégicos. Incorporar tecnología de la
información. (Historias clínicas, diagnóstico y tratamiento). Jerarquizar el trabajo
médico y de enfermería.

Efectos: Eficiencia en la producción. Sustentabilidad en la innovación. Tener equipos
de trabajo de alto desempeño. Tener planes de mediano plazo. Lograr sinergias y
consensos el los objetivos institucionales.
En este contexto las alternativas que se presentan debieran apuntar a:
Redimensionar la cadena de valor. Implementar programas de eficiencia. De revisión
de los procesos. Suministrar información no sesgada por el complejo industrial médico.
Impulsar el uso de tecnología costo efectiva. Elaborar un plan de líneas estratégicas.
Tener un nuevo plan de negocios. Mejorar los contratos médicos con compromisos de
gestión. Mejorar la remuneración de enfermería con aumentos de productividad.
¿Quiénes son los Involucrados?: Responsables políticos de la gestión de salud.
Instituciones intermedias. Gerentes de las instituciones de salud. Financiadores
privados y de la seguridad social. Equipos médicos. Médicos de atención primaria de la
salud. Departamentos de enfermería. Enfermeros. Departamentos de recursos
humanos. Pacientes

Entonces aparecen recetas sobre planificación estratégica, sobre posicionamiento
correcto, apelando a estrategias genéricas, o empleando estrategias focalizadas, en
torno a los recursos y capacidades. (En un conocimiento cabal de los atributos de una
organización) Se deben hacer cambios rápidos y diversificarse. Pero en general
desembocan en un enfoque estático que se vuelve obsoleto cuando las circunstancias
cambian. En un enfoque sustentado por la transformación, al desarrollo de nuevos
recursos y habilidades. Identificar y preservar las capacidades, construyendo las bases

de una organización sólida, capaz de soportar los embates del mercado hostil,
inestable, inflacionario y de alto riesgo que significa la salud.

Esto exige celeridad, creatividad e innovación, que además son difíciles de sostener.
Porque es casi inherente a las personas, que adoptan posiciones cómodas y
confortables de poco riesgo. Es necesario en la actualidad arriesgar. Pero también hay
que saber cuándo se aquietaron las aguas, aprovisionarse y prepararse para el nuevo
embate. Las organizaciones de salud deben tener un desarrollo orgánico, sólido,
construirse desde mecanismos de compras, de identificar procesos, que todos tengan
importancia, los procesos de apoyo, los administrativos y los clínicos. Todos y
concurrentemente, para que se desarrollen los productos intermedios y finales de la
mejor manera. La mejor opción parece ser la de desarrollar enfoque diferentes y
simultáneamente. Que lograr esa transformación estratégica es un requisito crítico
para lograr altos niveles de desempeño. Para hacer funcionar el sistema actual de la
manera más eficiente y rentable posible. La otra para cambiar el sistema de gestión o
los procesos cuando sea necesario, antes de que entre en declinación.

Toffler A. reflexionaba ya en el 2003, sobre los cambios en el mapa geopolítico
mundial, el surgimiento de nuevas alianzas económicas, la desaparición de otras, y los
factores que determinarán el éxito en las empresas. Llamó a eso la era de la
discontinuidad. Advirtiendo a los líderes de empresas que la economía del
conocimiento tornará obsoletas las ideas convencionales acerca del valor. Entendiendo
que todo cambio tecnológico genera un cambio cultural. Decía que: “No se puede
analizar un sistema nuevo de creación de valor, o toda una nueva civilización, a través
de los precios de las acciones. Un solo modelo no basta para abarcar la realidad. Es
necesario aplicar varios y considerar cualquier fenómeno desde diferentes puntos de
vista. No se puede entender una empresa solo en términos económicos o financieros,
sino biológicos, ecológicos, humanos, de generación de conocimiento de satisfacción
de las personas, de la generación de nuevas ideas y de los sistemas de producción y de
gestión. Las empresas, dice, son organismos complejos, reciben impacto de infinidad
de estímulos externos e inciden en la sociedad de múltiples formas

la empresa moderna es un “lugar donde se aprende”. Y este
aprendizaje no se limita a la adquisición de nuevas habilidades específicas en cursos de
capacitación sino de hábitos generales que se convierten en una segunda naturaleza
en cada comunidad de trabajo.

“Los mismos atributos de una cultura corporativa fuerte que estuvieron detrás del
éxito de una compañía, pueden llevarla a la destrucción”

Por lo pronto entonces se debe desarrollar una construcción estratégica sin escenarios,
con líneas estratégicas, un plan y un programa. Consecuentemente se debe iniciar un
camino de exploración desde la gestión estratégica, pero más vinculado a un espacio
reflexivo, de acción y verificación, de loops cortos, que sirvan para corregir, no solo
buscar el camino más corto para abandonar la crisis, de análisis, de investigación, de
planeamiento, de generar visión, induciendo el compartirla, en vivirla, y en disfrutar la
organización comprometida con la sociedad a la cual pertenece.

La avidez de la gestión sanitaria, del managment, por las tendencia o palabras pasadas
de moda parece no tener fin, el mundo de las empresas adoptaron una gran variedad
de conceptos: Cambio cultural, gestión de la calidad total, círculos de calidad,
reingeniería, cuadro de mando integral, gestión del conocimiento, la organización que
aprende, Six Sigma y capacidades centrales entre otros. La “moda de la gestión” tiene
unos veinticinco años, escuelas, publicaciones, libros, conferencias, gurúes, etc.
Algunas modas pasan como parte del conocimiento ilustrado, jamás se aplican o se
hace parcialmente. Las escuelas de negocios invaden las conferencias, aparecen los
gurús modernos, que escriben sobre experiencias, que son poco reproducibles, porque
se dieron en circunstancias lugares y empresas diferentes, exitosas por cierto, pero en
una crónica irreproducible del pasado, inclusive para ellos mismos.

“Algunas compañías efectúan una revisión de la estrategia para impulsar un cambio,
pero, por separado, elaboran un presupuesto que es la copia del anterior”

Es el doble discurso tradicional y consecuente, que afecta las raíces de la calidad
institucional de las empresas públicas, indispensables en la redistribución de la
riqueza.
Esto en realidad un proceso continuo, no se puede analizar la realidad desde la nada,
desde una recopilación, los hechos, la información, hay que seguirla a tiempo real, sin
detenerse en el anecdotario o en las victorias parciales. No se puede generar
estrategia solo desde la cumbre, desde la gerencia. Si la meta es el éxito en el nivel
operativo, y que los centros de responsabilidad bien gestionados compartan el suyo
con el resto, los empleados requieren herramientas, fáciles de usar, que simplifiquen
sus tareas. Los mejores planteles de las servicios asistenciales deberán capacitarse en
resolución de problemas y gestión del cambio, y aumentar su comprensión de las
necesidades únicas de los usuarios.

Cuando se decide un camino, una acción o una trayectoria, no se puede sacar a un
soldado por vez de la trinchera, hay que desarrollar la estrategia completa, porque
sino el plan puede fracasar.
Se suele decir, y asumir, que el mundo cambia, pero se presta poca atención a las
consecuencias que esto tiene sobre nosotros. Sin duda, el mundo de hoy no es
previsible. Es impreciso, difuso, fluido. Como señala Zigmunt Bauman en su libro
Tiempos líquidos, en los últimos tiempos nos hemos movido de la modernidad sólida a

una nueva fase líquida. la separación del poder y la política; el debilitamiento de los
sistemas de seguridad que protegían al individuo, o la renuncia al pensamiento y a la
planificación de largo plazo: el olvido se presenta como condición del éxito. Este nuevo
marco implica la fragmentación de las vidas, exige a los individuos que sean flexibles,
que estén dispuestos a cambiar de tácticas, a abandonar compromisos y lealtades.

“Bauman se vale de conceptos tan provocadores como el de «desechos humanos»
para referirse a los desempleados (parados), que hoy son considerados «gente
superflua, excluida, fuera de juego». Hace medio siglo los desempleados formaban
parte de una reserva del trabajo activo que aguardaba en la retaguardia del mundo
laboral una oportunidad. Ahora, en cambio, «se habla de excedentes, lo que significa
que la gente es superflua, innecesaria, porque cuantos menos trabajadores haya,
mejor funciona la economía». Para la economía sería mejor si los desempleados
desaparecieran. Es el Estado del desperdicio, el pacto con el diablo: la decadencia
física, la muerte es una certidumbre que azota. Es mejor desvincularse rápido, los
sentimientos pueden crear dependencia. Hay que cultivar el arte de truncar las
relaciones, de desconectarse, de anticipar la decrepitud, saber cancelar los
«contratos» a tiempo”.

fin de la primer parte.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Primer parte de dos.

Se necesita un cambio urgente para mejorar los resultados de salud a un costo menor

Desarrollo

Un enfoque Lean en los sistemas de salud mejora la gestión de salud al considerar los múltiples elementos involucrados en el cuidado de los pacientes y los variados factores que influyen en la prestación de salud, tanto en calidad como en seguridad, accesibilidad, cobertura, pertinencia, apropiabilidad y eficiencia. 

Esto se logra mediante la comprensión de cómo reaccionan los actores sociales frente a las transformaciones, cómo estos elementos funcionan de manera independiente, y cómo dependen unos de otros, un enfoque de sistemas puede ayudar con el diseño e integración de personas, procesos, políticas y organizaciones para promover una mejor salud a un costo menor. 

Son enfoques de gestión orientada al valor, con metodología esbelta, nivelada, magra, pueden ser útiles para todos los niveles del sistema de salud como ser la interacción paciente-médico, unidad de atención médica y los médicos, organización y los pacientes, comunidad y nación) con diferentes herramientas disponibles para las necesidades en diferentes niveles y niveles. 

Estas filosofía se implementa mediante herramientas incluyen métodos de sistemas de producción y otros sistemas de gestión para ayudar a las organizaciones a mejorar continuamente sus operaciones e identificar problemas.

Implementar una gestión de operaciones para garantizar que los recursos estén disponibles cuando los pacientes los necesiten; e ingeniería de factores humanos para detectar desafíos de seguridad, calidad y confiabilidad al comprender cómo los humanos interactúan con las tecnologías y los procesos, los incentivos, las carreras, la formalidad en el empleo, desempeñar en ambientes seguros, donde puedan desarrollar su profesión. 

Difundir estos principios de sistemas de manera más amplia requerirá apoyos políticos, inversiones y tecnológicos específicos, como sistemas de almacenamiento de datos más avanzados y dispositivos interoperables y wearables; cultura de soporte, cooperación y liderazgo; participación de pacientes, familias, médicos y el público en general en estos métodos; y nuevas estructuras de incentivos. la información confiable, calificada es un insumo vital para el sistema de salud, para desarrollar una gestión Lean y un cuadro de mando integral.

Aunque el sistema de salud tiene áreas de excelencia, como los hospitales, equipos humanos, investigadores, actualmente se desempeña por debajo de su potencial en varias dimensiones, con una seguridad desigual del paciente, costos crecientes y productividad estancada, y uso inconsistente de evidencia científica.

Varios estudios sugieren que hasta el 30 por ciento de los gastos de atención médica son innecesarios o desperdiciados (Farrell et al., 2008; OIM, 2010, 2012; Martin et al., 2012; Wennberg et al., 2002). 

La evidencia científica se aplica de manera inconsistente a la atención clínica, y los pacientes reciben atención basada en la evidencia recomendada por las guías en solo el 50% de los casos. (McGlynn et al., 2003).

La investigación en la última década estima que hasta el 8-10 por ciento de los pacientes hospitalizados sufren daños durante su estadía (Classen et al., 2011; Landrigan et al., 2010; Levinson, 2010, 2012). 

Los pacientes pueden experimentar múltiples daños en cada interacción de atención médica, especialmente en entornos críticos o complejos y en entornos de atención. Más allá de las medidas tradicionales de daño, los pacientes a menudo corren el riesgo de otro tipo de daño: la pérdida de dignidad y respeto. En una encuesta, casi la mitad de todos los pacientes informan preocupaciones sobre el enfoque centrado en el paciente de sus encuentros de atención médica, como ser escuchados, que la información se explique claramente, mostrar respeto y recibir suficiente tiempo para sus problemas de salud (Schoen et al. , 2006).

Ineficiencia, variabilidad inaceptable en la calidad de prestación y problemas en la seguridad de los pacientes. Son problemas que quienes hacemos gestión nos debe ocupar. Tanto desde la macro: acreditando, y señalando políticas. Profesionalizando la mesogestión. Fortaleciendo la microgestión.

El problema no es con las personas que trabajan en la empresa de atención médica, sino con el diseño y la operación de los múltiples sistemas de atención médica. 

Los esfuerzos de implementación se ven aún más desafiados por la complejidad de la atención clínica moderna, que pone a prueba la capacidad humana individual (IOM, 2012). 

Para ejemplificar el grado de complejidad, un paciente promedio de la unidad de cuidados intensivos (UCI) requiere 200 intervenciones clínicas cada día, lo que está más allá de las capacidades de cualquier proveedor de atención individual para administrar (Donchin et al., 1995). Además, este mismo proveedor puede tener que monitorear y reaccionar hasta 240 entradas de signos vitales para estos pacientes de cuidados críticos DIARIAMENTE (Donchin y Seagull, 2002). 

Un estudio de 2008 de una policlínica en Massachusetts encontró que el médico de atención primaria promedio manejó 370 diagnósticos primarios únicos, cada uno asociado con un conjunto de prácticas basadas en evidencia; 600 medicamentos únicos; y aproximadamente 150 pruebas de laboratorio únicas (Semel et al., 2010)

Las nuevas tecnologías, como los registros de salud electrónicos, introducen un gran potencial para una mejor gestión de la complejidad

Pero para lograr ganancias en calidad, seguridad o costo, las intervenciones tecnológicas requieren una ejecución, implementación y coordinación cuidadosas. Aplicadas sin previsión, las nuevas tecnologías pueden incluso exacerbar los procesos de atención ineficientes existentes o crear nuevos problemas, fomentando la sobre utilización de algunas prácticas de alta complejidad o altos costos, porque están mal alineados los incentivos para propender a una prestación médica cada vez más especializada, que solo mejora la función de utilidad de los médicos y deshumaniza la prestación. 

Conclusión de esta primer parte.

Las ganancias potenciales con la gestión Lean son grandes: el desafío de costos de la atención médica podría reducirse sustancialmente si la atención médica lograra solo la mitad de las ganancias de productividad de Tecnologías de la Información como la industria de las telecomunicaciones o reduciría un 30-50% los costos de la ineficiencia.

Existen múltiples razones por las cuales estos logros no se han producido, como la falta de interoperabilidad, pero una razón importante es que los procesos de atención no se han rediseñado para aprovechar las eficiencias que ofrece la gestión integrada de salud.

Una mejora significativa y sostenible requiere reconfigurar el entorno, los sistemas y los procesos en los que practican los profesionales de la salud (Carayon et al., 2006; OIM, 2012). Como resultado de esto, un enfoque de sistemas puede reducir la carga de trabajo que enfrentan los médicos al tiempo que proporciona una mayor seguridad, calidad y valor.

Autor Carlos Alberto Díaz Profesor titular de la UNIVERSIDAD ISALUD.

ARTÍCULO N° 50 DEL BLOG.

Primer parte.

Resumen: El kaizen es la mejora, que empieza desde las personas, los equipos, los procesos, la interacción entre los colectivos intervinientes, los servicios y la organización. Es como todo en el sistema lean management es una filosofía, algo aplicable a todo, a las formas de abordar la atención, dirigirse al paciente aprender una modalidad de atención, como ser y hacer mejor las tareas todos los días en el ámbito asistencial. Tenemos tres formas del kaizen, individual, de equipo y global institucional para generar más impacto. entre ellas las acciones se potencian y se complementan, desde los médicos y las enfermeras individualmente estudiando, aprendiendo, incorporando como competencia, luego en el seno de los equipos, con un poco más de elaboración, transformar los procesos. Finalmente en el ámbito organizacional. Entonces desde la persona, hacia todos los colectivos, esto es mediante las iniciativas, la identificación de la mejora y los aprendizajes. Lo que vimos en los kata de mejora y coaching complementarios del kaizen.

Introducción:

El kaizen proviene de las palabras japonesas Kai: cambio, zen: bien, que significa mejora continua. Kaizen es el proceso de encontrar y eliminar los desperdicios, las mudas. En el menor tiempo y al menor costo posible. Una y otra vez. Requiere una mejora continua, gradual y consistente por parte de los administrativos, enfermeros y médicos. Es trabajar de manera más inteligente, aplicando creatividad, generando un trabajo seguro, hecho a través de las personas primero y los equipos, con aprovechamiento del capital intelectual.

La palabra kaizen se utiliza habitualmente como sinónimo de “mejora continua”. El kaizen será eficaz si se trata de hacer mejoras que están conectadas a resultados medibles y a un objetivo más profundo.

las organizaciones que aplican kaizen valoran el aprendizaje personal y de grupo que se consigue al mejorar los procesos, así como la satisfacción personal y el orgullo de los que están involucrados.

Procesos de optimización:

El primer concepto central de esta entrega son los procesos de optimización del Lean management, que se basan en principios, valores, filosofía, cultura y herramientas de la gestión lean, basada en el conocimiento de los desperdicios y las actividades que los eliminan. Estas nuevas tecnologías de gestión pueden ser aplicadas en la gestión hospitalaria para aumentar su eficiencia y la calidad. La gestión lean se concentra en el desperdicio y valor. Esto se hace mediante la aplicación del Kaizen, las kata, el Kanban, y el value Stream Mapping, que se centra en los aspectos que generan valor y calidad de los resultados. En la gestión Lean se distinguen y se abordan de diferente forma los desperdicios de las actividades que no adicionan valor. Como uno de los principios centrales o Core de la gestión Lean, los desperdicios deben ser identificados, analizados y consecuentemente eliminados. En general, los defectos son errores, fallas o tiempo de espera innecesarios que no agregan valor. Los errores, los eventos adversos podrían ser errores de medicación uso incorrecto de técnicas, equipamientos o realizar actividades sin necesidad, o no escuchar a las personas, movilizar incorrectamente las cosas y las personas, y no escuchar las iniciativas de las personas que surgen del talento de quienes ejecutan el proceso. Uno de los mayores drivers de costos de ineficiencia esta conectado con las esperan para que se le realicen estudios o tratamientos o esperar el turno de los trabajadores que no pueden brindarle un servicio porque los procesos no están correctamente alineados. Corrientemente los desperdicios también pueden aparecer en los inventarios. Usando espacios para su almacenamiento y utilizando recursos económicos inmovilizando activos, generando un costo de oportunidad. No escuchar a las personas claramente son problemas del liderazgo. Un jefe moderno de un servicio es alguien que debe enseñar y capacitar. No escuchas ni listar las ideas, no aceptar la creatividad, el talento individual de los miembros del equipo.

El kaizen tiene tres fases planeación, implementación y seguimiento.

El planeamiento implica identificar y aclarar los objetivos. Luego determinar las metas. Acordadas, cumplibles, realizables, estimulantes. Propósito, importancia, alcance. Cuál será la métrica a utilizar los indicadores. Como se afectarán los otros procesos y deberían a adaptarse. Quienes son los participantes. El éxito del kaizen se sustenta en gran parte en una planificación correcta, esto lleva aproximadamente unos cinco pasos, o días. Estado actual, analisis de las fallas, relevamiento, formas de implementación y presentar acciones y planes

Implementación implica documentar el estado actual del proceso. Desarrollar el proyecto concreto. Crear una estrategia de implementación.

Hacer un plan que conteste Qué, Quién y cuando.

Implementar. Revisar los resultados. documentar e implementar el plan de control.

Seguimiento: confirmar y mantener los resultados

Tipos de Kaizen:

Hay tres tipos de kaizen el punto kaizen, los eventos kaizen y el sistema kaizen.

Punto kaizen:

Partiendo desde el punto de como ser mejor que uno mismo haciendo cada día es una postura es un pensamiento de tiempo prolongado, de siempre hacer mejor las cosas

Un “kaizen” es una pequeña mejora llevada a cabo por los que realizan el trabajo en un departamento. Se trata de una pequeña mejora, de bajo coste y bajo riesgo que puede ser implantada fácilmenteII. Kaizen es una metodología y una filosofía que se debe aplicar de forma continua para motivar y retar a todos los miembros de la organización para que utilicen la creatividad con la finalidad de mejorar su trabajo diario.

Eventos kaizen:

Mientras que los eventos kaizen  responden a acciones que llevan días y semanas llevan a cambios radicales o rediseño de unidades completas de producción, cadenas o sistemas. Este sistema de kaizen es implementado mediante un sistema de reuniones de trabajo, para implementar mejoras y transformaciones de procesos. Creación de nuevos equipos o forma de hacer las cosas.

Se recomienda durante un evento Kaizen utilizar la metodología: Definir, medir, analizar, mejorar, controlar DMAMC.

Siete características que distinguen los eventos kaizen de otros enfoques de mejora de procesos.

La mayoría de las metas del evento kaizen son medibles.

Es una intervención autonómica de un equipo a corto plazo.

Se enfoca a un flujo de valor específico.

Implica bajas inversiones de capital.

Compuestos de empleados del área de trabajo específico.

Estos equipos una vez definida la mejora, se les otorga empoderamiento para implementarla.

Están diseñados para crear un ciclo de mejora continua.

Además un evento kaizen incluye actividades habituales tales como capacitación, documentación de procesos actuales identificación de oportunidades de mejor, implementación y evaluación de cambios, presentación de resultados a la gerencia y desarrollo de un plan de acción. Son los talleres de mejora, el avance kaizen, kaizen de ciclo corto. En esta forma de mejora se debe implementar el ciclo de mejora basado en el pensamiento científico, en la evidencia independiente y en los principios de la ética y los valores del sistema de salud.

El equipo del evento kaizen debe estar integrado por personas del servicio, por otras relaciones con el servicio y otras no pertenecientes al área.

Mantener una mente abierta al cambio, tener una actitud positiva, opinar, crear un ambiente de cordialidad, practicar el respeto mutuo cada día. no importan los rangos, una persona un voto, es trabajar y pensar, entender que los procesos son difíciles y más la interacción.

Sistema Kaizen:

El sistema kaizen se produce por varias semanas o meses, para problemas más complejos mediante la transformación de los procesos Lean. Idealmente esto debe ser combinado con el Value Stream Mapping.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la Universidad ISALUD.

En homenaje a Ana Marcopido. Mi madre

Desarrollo:

Los sistemas de salud en el mundo están en transición, por lo tanto, se están repensando todo el tiempo para incorporar las innovaciones tecnológicas disruptivas y de mejora continua, en dispositivos, medicamentos, sistemas de información, financiamiento, procesos y gestión, en proponer un abordaje desde el usuario del sistema, la mejor salud para la población y a un costo sostenible.

Esto se conoce como la triple meta, acuñado por Don Berwick, Tom Nolan y John Whittington (Berwick et al 2008)[i].

Se conoce como un marco estratégico actual de los sistemas. Por el enfoque de salud poblacional y sustentable por la reducción de los costos. Es una mirada diferente para los integrantes de los sistemas de salud, en todos los niveles de la gestión. Simplemente implicaría mejorar la experiencia de los pacientes, con mejor gestión de las puertas de entrada al sistema, la atención primaria, de redes, de gestión clínica y la gestión hospitalaria. Trabajar en los ciclos de vida, en la prevención y en los microsistemas de salud, para mejorar la salud de la población. Reducir el costo por cápita de la asistencia sanitaria disminuyendo los gastos innecesarios. (Ellis DA et al 2017) [ii](Díaz CA 2018).[iii]

Durante los últimos siete años este término, la triple meta, se ha popularizado reflejando que todos los países enfrentan un contexto de envejecimiento, un aumento del número de los enfermos crónicos y limitaciones presupuestarias serias. (Whittington JW 2015)[i] (Pedro, D. (2012). [ii]

La triple meta nació en EE. UU. como respuesta a un crecimiento del gasto sanitario imparable, sin lograr por ello mejores resultados en la efectividad clínica o en la percepción de los pacientes. El Institute for Healthcare Improvement 2012[i] (IHI) ha desarrollado este modelo con una propuesta de indicadores con un enfoque poblacional, sensibles a los cambios en el tiempo debidos a las mejoras implantadas, diferenciando entre indicadores de proceso y de resultado, y permitiendo las comparaciones entre unidades y sistemas de salud.

Existe una evidencia amplia indicativa de que una cantidad considerable de los recursos que se destinan a los sistemas sanitarios no se traduce necesariamente en una mejor salud. El ejemplo más palmario lo encontramos en el último informe de Institute of Medicine “best Care at Lower Cost” (2013)[ii] , donde se afirma que cerca del 30% del gasto sanitario en EE. UU. no mejora la salud. Otro estudio que tomo como referencia siete intervenciones hospitalarias en países de la OCDE cifraron reducciones de costos potenciales entre un 20 y un 30 por 100 (Erlandsen 2007)[iii] Existe por lo tanto un espacio fecundo para mejorar el gasto y la organización de la asistencia sanitaria con ello disminuir el costo, que son la desinversión, la eliminación de desperdicios, mejorar los procesos y trabajar en los costos de la no calidad.

Los médicos son bastante reacios en hablar de costos, de involucrarse, porque eso puede llegar a imponerles restricciones a su juicio clínico. Pero la crisis económica, la escasez de los recursos lleva a que los ahorros deben impulsarlos los prestadores, que esto se va a prolongar en el tiempo, por décadas, hasta que las innovaciones en medicamentos biológicos, dirigidos a target de receptores subcelulares, de los diagnósticos moleculares y genéticos de precisión disminuyan el costo, la colaboración profesional, la educación interprofesional de una visión económica son indispensables. (IOM. 2013)[i] (Brownlee Sh et al 2017)[ii]

Los pasos por seguir para alcanzar estos objetivos deben ser: comprender que funciona y por qué. Solo si comprendemos los mecanismos que subyacen al éxito podremos replicar las experiencias o trasladarlas de forma productiva a un sistema proveedor sanitario distinto, como un modelo prestacional diferentes.

Será fundamental empezar por nominalizar y referenciar a toda la población, sostenerlo en el tiempo. Tratar que las jurisdicciones asuman principios de gestión de microsistemas locales de salud, se establezcan las redes principales y los corredores sanitarios, se identifiquen los fallos de mercado y como estos se completarán mediante una concertación entre privados y públicos.

Promover un enfoque basado en el valor es otro aspecto que impulsaría el desarrollo de ese marco estratégico (Porter M 2010)[i]. La triple meta requiere tener en cuenta los costos y beneficios de los tratamientos, y de las alternativas. Pero es muy complicado llevarlo a la práctica. Obviamente porque los determinantes sociales de la salud están quedando fuera. Como siempre. La marginalidad, la desigualdad injusta, no se consideran. Se ha naturalizado que para tener salud hay que pagarla, como la educación. Hay que generar información y compartirla. En los últimos años esto se ha logrado, aunque la verdad duela, la mentira es peor. El aspecto fundamental del valor es mirar más allá de los costos, sino fundamentalmente basarse en la costo efectividad de las prácticas que se utilizan. En la priorización, la apropiabilidad. En lo que genera valor en la salud. (Curfman GD 2013)[ii]

Existe un potente y creciente impacto de la tecnología en la prestación de los servicios de salud (OMS 2013)[i], y el estatus en las instituciones en su acreditación también juegan un aspecto fundamental la capacidad instalada tecnológica. Lo que ocurre que en la salud la tecnología es aditiva, se agrega, la nueva siempre es más costosa que la anterior, no siempre es mejor, y no debería costar tanto. Las patentes preservan o dan lugar a conductas monopólicas, que no abren el juego a la competencia, que permite mejorar la accesibilidad. También debo decir, que por ignorancia profesional estamos lejos de sacarle toda la utilidad que potencialmente tiene la tecnología. Algunos investigadores ya han resaltado los posibles beneficios en materia de salud y financiera, la aplicación de tecnologías de la información aplicadas a la prestación de salud, a saber: La historia clinica electrónica, la transmisión de imágenes, el manejo de big data[ii], la inteligencia artificial (Garner Symposium 2017)[iii] y la telemedicina (Hospital Garrahan 2018).[iv]. Entre otras.

La tecnología nos tendría que ayudar a adaptar el cuidado directamente a la medida de cada paciente. En la divulgación del conocimiento y el acceso a tiempo real del mismo. Es imperioso revisar la forma de incorporar nuevas tecnologías, por lo tanto, en primer término, se necesitan agencias evaluadoras, e instituciones que deberían colaborar en las decisiones que autorizar y la costo efectividad de los mismos. Estos análisis deberían ayudar a identificar aquellos productos, prestaciones o medicamentos cuyo valor añadido terapéutico supere el costo de oportunidad de incorporar la innovación y aquellos donde dicho valor es inferior. Esto es congruente con el precio basado en el valor. Se debería determinar cual tendría que ser el umbral de eficiencia o precio máximo por unidad de efectividad o año de vida ajustado por calidad. Dicho umbral básico debería ponderarse por los factores que se consideren relevantes para fijar el precio y la cobertura de las nuevas tecnologías sanitarias, en cada país. Es necesario siempre fomentar e impulsar políticas que aumenten la competencia por precios en el mercado de insumos y medicamentos, estableciendo mecanismos de compras más dinámicos, concentrados y que logren economías de escala. [v]

Se debe modificar la cultura sobre la salud, ciertamente no medicalizarla. Tenemos que construir una imagen más global de lo que sígnica la salud. En esta sociedad moderna, sobre todo con el aumento de las enfermedades crónicas, el concepto de salud va más allá de lo que tradicionalmente se ha entendido por sanidad, extendiéndose a la educación y al autocuidado (Servicio Madrileño de Salud. 2014)[i]. Tener salud y mantenerse sano tiene mucho que ver con el comportamiento de cada una de las personas, de sus conductas y sus hábitos de vida. La carga de enfermedad está vinculada con el alcohol, el trabajo, tensión arterial alta, colesterol, exceso de peso, sedentarismo, obesidad y desigualdad económica. (Stringhini S, et al 2017)[ii]

Esto es, pues, un enfoque que concierne a todos profesionales, hospitales, gerentes de los sistemas de salud, centros de atención primaria, obras sociales, prepagos, aseguradoras, farmacéuticas y proveedores de dispositivos médicos, todos debemos trabajar conjuntamente para promover una sociedad más saludable. (Díaz CA 2016)[iii]

Las enfermedades crónicas, como la enfermedad cardiovascular, diabetes, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca, el cáncer, el VIH-SIDA, y las enfermedades mentales, tienen en común que requieren una respuesta de larga duración, coordinada, por diferentes niveles y profesionales sanitarios, especialmente cuando cursan como enfermedades múltiples. No pueden ser tratadas en forma aislada. Llevando a modelos asistenciales donde existan nuevos proveedores que coordinen mejor los cuidados.

El reto estará en encontrar la forma de pagar a los proveedores para que incentive la consecución de los objetivos. (Busse et al 2010[i], Nolte et al 2008). 

Desarrollar mecanismos de pago a proveedores que cumplan con los requisitos de:

1) mejorar la calidad de los cuidados para los pacientes crónicos.

2)promover la coordinación entre los profesionales encargados de prestar estos cuidados.

3) Que los cuidados sean costo efectivos.

Una revisión sistemática corrobora que un importante número de modelos de pago por desempeño, con la intención de promover mejores cuidados crónicos a través de una mejor coordinación sigue siendo limitado, Además apenas se dispone de información sobre los efectos de dichos modelos sobre la calidad y los costos sanitarios. (De Bruin et al 2011). [ii]

Los sistemas de pagos no están alineados con la necesidad de integrar los cuidados a nivel de los proveedores. Por lo tanto, sería importante modificar los sistemas de pagos, que requieren una visión más integrada que ponga énfasis en el desempeño, especialmente en la gestión de la enfermedad, y en contribuir ha modificar el modelo prestacional de las complicaciones agudas, y no darle continuidad a la atención. Se deben explorar distintas clases de sistemas de pago para garantizar que estén alineados con nuestros objetivos y metas, además tenemos que tomar en consideración aspectos importantes el timing y los actores involucrados. ¿quién recogerá los frutos de determinados incentivos? Como por ejemplo en nuestro país, que cuando un paciente se jubila pasa a la obra social del INSSJP, quien es el que utilizará los beneficios de haber logrado un envejecimiento saludable.

No Existe en nuestro sistema integración entre y en los mismos niveles asistenciales, la falta de responsabilización del problema de la persona por parte de los proveedores sanitarios promovida por una mentalidad de compartimentos estancos y la separación de los sistemas profesionales y organizativos (Goodwin 2014)[i]. Tampoco los pacientes tienen adherencia con los prestadores. Se observa un gran problema de comunicación entre proveedores y prestadores, exacerbada por la incapacidad de estos para compartir y transmitir información entre sí y por prácticas culturales muy arraigadas. Como resultado de ello, se visibiliza la coexistencia simultánea de duplicidades, que lleva a repetición de pruebas, y serias lagunas de atención. Por ejemplo, incumplimiento de las citas, no aplicación de información y monitorización debido a una mala programación de los cuidados. Esto lleva a hospitalizaciones innecesarias, otras evitables, duración de las estancias por encima de lo normal. Faltan cuidados integrados y un modelo prestador de continuidad. La aplicación del enfoque de integración debería permitir corregir los malos resultados derivados de la fragmentación del servicio, y, por consiguiente, ayudar a alcanzar los objetivos de la triple meta en los sistemas de salud, es decir: por una parte, mejores cuidados para los usuarios del servicio, los cuidadores y la comunidad. Mejor salud de las personas y la población atendida. Mayor eficiencia del sistema a nivel funcional y técnico. El mayor de los problemas son los niveles de exigencia que implica a los profesionales y las organizaciones, que, si asumen el reto, tendrán que seguir a los pacientes, cuya selección no es favorable, porque son más costosos y les exigen más esfuerzo no retribuido. (Bengoa R. (2013)[ii] Implica una colaboración multisectorial e intersectorial. No se ha logrado hacerlo y existe un desconocimiento general sobre la forma más idónea de reunir, y aplicar los cuidados integrados en la práctica (Bodenheimer T, 2008)[iii].

Como generar el cumplimiento efectivo de la triple meta

Berwick y col. 2010 sugieren que el cumplimiento efectivo de la triple meta depende de tres condiciones básicas:

• La definición de cuál es la población sobre la que se actuará.
• Las consideraciones de las limitaciones políticas y presupuestarias.
• La existencia de un “integrador” que sea capaz de focalizarse en la población elegida, de coordinar los servicio para ayudarla a progresar las tres dimensiones simultáneamente.

Población no es un concepto solo geográfico, por lo tanto, encuadra perfectamente en la consideración de beneficiarios de una obra social, de un prepago o una población. Siempre hay limitaciones presupuestarias. Siempre hay gastos innecesarios. Siempre hay desperdicios.

Superar las limitaciones políticas son parte de las habilidades de la gestión, que tiene dos columnas en su sistema de decisión, el sistema político de toma de decisiones y el sistema técnico de toma de decisiones, ambos se complementan, se retroalimentan, y establecen un timing, para la estrategia y las peticiones.

La figura de un integrador de un líder de proyecto, que crea y sepa como aunar organizaciones de salud, estructuras sindicales, servicios sociales, ministerios de salud, empleadores que cooperen entre sí. Como es el ejemplo de la Kaiser Permanente que tiene la responsabilidad sobre la salud de diez millones de personas. Implica el rediseño de la tención primaria de la población, Gerenciamiento de la salud, Control y manejo financiero integrado para reducir la fragmentación. (Kaiser Permanente 2014 Quality Program Description)[i]

Hace falta mejorar la gobernanza como lo expresó Ostrom que (Elinor Ostrom2010)[ii] ganó el Premio Nobel de Economía en el 2009 por su trabajo acerca de la gobernanza económica, especialmente de los recursos o bienes comunes (common pool resources) como la salud. Estos se definen como bienes económicos compartidos, independientes de cualquier sistema de derechos legales de propiedad. Ostrom propone que la complejidad de los recursos locales, regionales y nacionales requiere sistemas complejos de gobernanza (policéntricos) que involucren la contribución ciudadana más allá del Estado. Sus elegantes investigaciones son la cara opuesta de la tragedia ya descrita. Al contrario del dilema de Hardin[1], Ostrom encontró alrededor del mundo experiencias exitosas de autorregulación, desde pescadores hasta pastizales y sistemas de irrigación, que demuestran que los bienes comunes pueden ser administrados de forma efectiva por un grupo de usuarios (autogobierno) para asegurar su sustentabilidad y preservación. Con esto se sostiene el concepto que no hay que esperar todo y solo de la exteroregulación. (Institute Healthcare Improvement 2010. Triple Aim). [iii]

Conclusiones:

La gestión sanitaria debe basarse en un modelo de atención personalizado, menos medicalizado, que desinvierta en lo que no sirve, de continuidad en la atención, se alineen las formas de pago con una prestación integrada, que desde el individuo y su inserción en una población determinada, se tenga la repercusión sobre el resto del sistema de salud y el social, que al mismo tiempo las acciones intenten contener y eficientizar el gasto, donde los ahorros sirvan para asegurar la sustentabilidad del sistema y no para colocar barreras económicas de accesibilidad. Se debe terminar con las dificultades que tienen hoy los usuarios del sistema. Todos. Privados, de la seguridad social y públicos, que surge como una especie de garantía global creciente, vinculada a la condición de ciudadanía. Se deben preservar las estructuras de prestación pública porque son los principales constructos de la equidad. Levantando el nivel del sistema público de salud se debe elevar las prestaciones del resto del sistema por diferenciación. El financiamiento de la discapacidad debería salir de la caja de aportes y tener un ítem presupuestario público, que se constituya con un esquema de cobertura supervisado y auditado por los prestadores de salud. (Coderch J y col 2018)[iv]

Como se observa existen serios problemas de gobernanza en este sistema de salud, que no se caracteriza por tener una hegemonía distintiva, de ser claramente mixto, segmentado y fragmentado, y como consecuencia de ello, la intermediación se beneficia, se distraen ingentes recursos en estructuras burocráticas, existen problemas técnicos y de profesionalización de la gestión. Los recursos son insuficientes, y están mal distribuidos.

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[1] La noción que los bienes comunes según la óptica de Hardin, se hallan condenados a una sobreapropiación y sobreutilización por parte de los individuos racionales y autointeresados.

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[i] Ching K. Hunstock L. (2014). Kaiser Permanente 2014 Quality Program Description

[ii] Ostrom E. (2010). Beyond markets and states: polycentric governance of complex economic systems. American Economic Review.;100:1-3.

[iii] Institute for Healthcare Improvement. (2012) The IHI triple aim [internet]. Disponible en: http://www.ihi.org/offerings/ Initiatives/TripleAim/Pages/MeasuresResults.aspx

[iv] Coderch J. Perez Berruezo X. Sanchez Pérez I. Sánchez E. Ibern P Perez M. Carreras M. Inoriza JM. (2018). Evaluación de la efectividad de un programa de atención integrada y proactiva a pacientes crónicos complejos. Gac Sanit. 32.1.18-26

---

[i] Goodwin N. Dixon A. Anderson G. Wodchis W. (2014). Providing Integrated Care for Older People with Complex Needs: Lessons from seven international case studies, The King’s Fund, Londres.

[ii] Bengoa R. (2013). Transforming Healthcare: An approach to System wide implementation International Journal of integrated care. Julio-septiembre. 13.

[iii] Bodenheimer T. (2008) Co-ordinating care a perilous journey through the health care systems. N. Engl. J Med 350 (10):1064-1071

---

[i] Busse R; Bluemel M. Scheller Kreinsen D Zenter A (2010). Tackling chronic diseases in Europe: Strategies interventions and challenges. WHO. Regional office for Euro on gehalf of European obsevatory. Copenhague.

[ii] De Bruin SR Baan C Strujis JN (2011). Pay for performance in disease management a systematic review of the literature. BMC Health Services Research 11.272-

---

[i] Servicio Madrileño de Salud. (2014). Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.

[ii] Stringhini S Carmeli C Jokela M Avendaño M. et al (2017) Socioeconomic status and the 25×25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta analysis of 1,7 million men and women. Lancet. 289-1229-1237.

[iii] Díaz CA. (2016). Gestión Clinica. Como vencer al despotismo ilustrado y los resabios del iluminismo. Ediciones ISALUD. Buenos Aires.

---

[i] Organización Mundial de la Salud.  (2013). Promover el acceso a las tecnologías médicas y la innovación.

[ii] Big data (2011): The next frontier for innovation, competition, and productivity. http://www.mckinsey.com/insights/mgi/research/technology_and_innovation/big_data_the_next_frontier_for_innovation. Julio,

[iii] Garner Symposium (2017). http://www.computerworld.es/tecnologia/gartner-identifica-tres-aceleradores-de-escala-para-impulsar-la-transformacion-digital

[iv] Hospital Garrahan (2018). http://www.garrahan.gov.ar/telemedicina

[v] Scott I. (2014). Ten clinician-driven strategies for maximising value of Australian health care. Aust Health Rev.;38(2):125–33. doi:10.1071/ah13248

---

[i] Porter ME. (2010). What is value in Health Care?. N Engl J Med. 363.26.2477-2482

[ii] Curfman GD. Morrissey S. Drazen JM. (2013). High Value Health Care- A sustainable Proposition. N Engl J Med. 369.12.1163-1164

---

[i] IOM (2013). Interprofesional education for collaboration: Learning how to improve education in te Pilippenues e health from interprofesional modells acros the continuum of education and practice. Institute of Medicine Washington DC.

[ii] Brownlee Sh, Chalkidoy K Doust J. Elshaug AG. Glasziou P Heath I. Nagpal S. Saini V. Srivastava D. Chalmers K Karenstein D. (2017) Right Care 1 Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet. January 8. 1-13.

---

[i]Institute for Healthcare Improvement, (2012) A guide to measuring the triple aim: Population health, experience of care, and per capita cost. IHI Innovation Series white paper Institute for Healthcare Improvement,

[ii] Smith M. Saunder R. Stuckhardt L. Mc Ginnis M. (2013). Best care at lower cost. The Path to Continuosly Learning Health care in America.

[iii] Erlandsen E (2007) Improving the efficiency of heaalthcare spending: Selected evidence on hospital performance OECD Economic Department  working Paper 555.

---

[i]Whittington JW, Nolan K, Lewis N; Torres T. (2015) Pursuing the Triple Aim: The first 7 years. The Milbank Quarterly Vol 93, N°2

[ii] Pedro, D. (2012). En búsqueda de la triple meta:  una invitación a la exploración conjunta.  Vía Salud, 16 (1), 4-11.

---

[i] Berwick DM. Nolan TW. Whittington J. (2008). The triple aim: Care, health and costs. Health Affaris 27.3.3 759-769.

[ii] Ellis DA. Mc Queenie R. McConnachie A. (2017)Demographic and practice factors predicting repeated non attendance in primary care: a national retrospective cohort analysis. Lancet 2.e551-59.

[iii] Díaz CA. (2018.) Costos de la no calidad en salud. Material Diplomatura en Seguridad de Pacientes.

Profundizando en el concepto de desperdicio de los procesos.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

Introducción:

Los desperdicios en la gestión de salud no solo tienen importancia por el deterioro de la calidad y la ineficiencia, el mayor gasto y empeoramiento de los resultados, también y esto es lo más importante el daño, o el evento adverso que puede causar.

La producción asistencial tiene un costo de ineficiencia de más de un 25%, y las principales publicaciones manifiestan que es evitable en el 50%. Sería 1,5% del PBI de nuestro país, que podríamos recuperar para darle más servicio a la gente.

Uno de los principios de la gestión Lean Healthcare es la eliminación de residuos que se define como cualquier cosa que no agregue valor al usuario.

Los que hacemos gestión Lean debemos identificar ocho tipos de residuos.

Para recordar los tópicos en los cuales se identifican como S.E.N.T.I.M.O.S

Desperdicios en su proceso.

1. Sobreproducción.
2. Espera. Tiempos de espera innecesarios.
3. No respecto de las iniciativas de las personas. Talento no aprovechado
4. Transporte de cosas innecesarias.
5. Inventario. Stock innecesarios.
6. Movimiento innecesario de personas
7. Operaciones mala calidad. Defectos de producción. Procesamiento inadecuado
8. Sobreproceso

¿Porque funciona la metodología Lean?

“La respuesta es sencilla. Lean ataca el corazón del problema: Como se realiza el trabajo que hace la organización”

Taiichi Ohno: “no mires con tus ojos, mira con tus pies. No pienses con tu cabeza, piensa con tus manos”

Akio Toyoda: “está en el ADN de Toyota que no se repitan los errores cometidos una vez”.

1.      Desperdicios por defecto o errores. Problemas de calidad.

Estos son los que más pueden ocasionar daño en los pacientes. Son el diagnóstico erróneo, complicaciones no esperadas en procedimientos habituales, condiciones no adecuadas de hospitalización. Un desempeño inferior de los equipos a los que se debe esperar. El diagnóstico erróneo. Errores de medicación. Errores de aplicación, o administración al paciente incorrecto. Para identificar los errores hay que medir y controlar, esto significa que se deben tener números de despeño. Parámetros esperados propios y comparativos. La disminución de los errores en los esquemas Lean se reducen por el gemba operativo, donde los decisores, los que realizan la inducción laboral del personal para certificar competencias comprueban lo que se hace. Se deben hacer en las áreas de asistencia mediciones y comprobaciones de las competencias que tienen las personas, donde se observa como los enfermeros y los médicos realizan las acciones, y si estas están ajustadas por el proceso. Los pacientes sociales, constituyen un defecto en la cadena de cuidado. Una familia que deja los pacientes internados por razones de competencia. Pero lo más importante son los problemas de calidad y la falta de entrenamiento en esas competencias del personal. Los errores de comunicación, especialmente en las transiciones de cuidado generan errores por problemas de comunicación. El enfoque en procesos por si solo no asegura que los integrantes de este realicen las tareas adecuada.

Otro desperdicio habitual son las punciones errores realizadas por enfermería, sin entrenamiento y en varios lugares, especialmente en los niños.

Los defectos en las tomas de la muestra especialmente en los hemocultivos contaminados son un gasto por error en la toma de la muestra innecesario.

Todas las condiciones adquiridas en el hospital.

Los tiempos que lleva reparar los defectos es un costo que implica estos desperdicios

Este tipo de desperdicio pueden causar daños o bien exigir realizar de nuevo una tarea o solucionar complicaciones.

Parte de los problemas de calidad puede provenir por la mala selección de proveedores, especialmente aquellos, las actividades son operador dependiente, como la ecografía o la cirugía.

2.    Sobreproducción:

Genera un exceso de trabajo en proceso, una asignación que no agrega valor, un costo de oportunidad y la generación de inventarios de insumos que no son necesarios para los niveles de atención actuales. Los desperdicios más frecuentes por sobreproducción son por pedidos diagnósticos innecesarios, que se realizan en muchos ámbitos y en distintos lugares de atención, como las unidades cerradas o donde están los residentes nuevos. Para ello se deben eliminar todas aquellas solicitudes que son de rutina. Revisando esos conceptos cada vez son menos las “rutinas” de laboratorio o de imágenes. Los pedidos que genera la medicina defensiva o el desconocimiento del paciente son sobreproducción. Medicación sintomática que no agrega valor en la mejora de la calidad de vida puede ocasionar también este desperdicio. Ordenar medicamentos que el paciente no necesita.

En preparación de insumos, en pedidos de estudios diagnósticos de laboratorio o de imágenes, en realización de rutinas, en estudios preoperatorios en personas sanas.

Personal excesivo en horarios no pico. O en lugares donde no se necesita para atender pacientes. Otorgar horas extras cuando no se necesitan.

Mayores controles de glucemia por punción que los necesarios.

En general es hacer más de lo que las normas indican.

Para detectar estos desperdicios, se debe saber además como se le está pagando a los médicos, porque cuando cobran por acto médico tienden por la tendencia natural a mejorar sus beneficios, a pedir más cosas de las que el paciente necesita, y más cuando el paciente no las paga, como pasa en los hospitales, que  cuando atienden a un paciente que tiene cobertura, y esto motiva que se le soliciten cosas de más para luego utilizarlo con otros pacientes que no tienen cobertura. Si el paciente además no tiene copagos, esto facilita la sobre producción, porque no afecta el pago de bolsillo de las personas.

En los medicamentos, como la farmacia cobra por porcentaje de valor el mostrador donde se ofrecen alternativas de fármacos es claro que puede dispensarse el medicamento más caro, aduciendo que es el mejor, y es una estrategia en la cual pierden los afiliados y los financiadores y gana la farmacia con lo cual debería disminuir este incentivo porque es muy gasto expansivo. Estas formas de contratación del servicio profesional de la farmacia deberían ser modificadas. Pagar a los profesionales por lo que producen y no por lo que el paciente necesita conduce a la sobreproducción y a todo tipo de desperdicio, como de inventario, esperas o defectos. Hay que pagarles a las personas por hacer o por lograr un resultado. Por el producto completo. El pago por horas genera un sesgo a una mayor lentitud en la producción, disminuye la productividad y aumentan las listas de espera.

A los médicos no se les paga por prevenir enfermedades, pero deberíamos en relación con lo que podemos medir, en la prevención secundaria: diabetes, epoc, insuficiencia renal, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca crónica congestiva. Poder tener aspectos cuantitativos de laboratorio, de requerimientos de internación, de monitoreo, de consumos en una población asignada. Buscando un equilibrio entre un pago por performance y calidad de vida sin complicaciones de una persona. Pagarles por el seguimiento de pacientes con polipatología y multimorbilidad, para evitar sus internaciones bajar el gasto de farmacia.

3.    Sobreprocesamiento:

Ordenar imágenes diagnósticas más complejas cuando con un método más simple sería suficiente.

Solicitar un papeleo innecesario.

Intervención invasiva cuando una alternativa no invasiva sería suficiente.

Citas de seguimiento que no mejoran el resultado del paciente.

Solicitar estudios que nunca son tenidos en cuenta.

También deberíamos incluir en esto los trabajos realizados no valorados por el usuario, esto en general porque no es percibido, pero para que tenga confianza si debiese ser exteriorizado.

Hacer copias de mas de tramites para áreas que nunca son visibilizados.

4.    Potencial humano. Iniciativa de las personas que ejecutan los procesos. Desaprovechamiento del talento humano.

No es un desperdicio reconocido en toda la literatura Lean, es el octavo desperdicio, que se pone en un lugar más destacado por la importancia que en la experiencia de gestión se ha reconocido, en función de las importantes iniciativas que surgieron de la escucha de los actores sociales responsables de los procesos. Son desperdicios que disminuyen la plasticidad de las organizaciones para adaptarse a los cambios del ambiente o poner en marcha nuevos procesos, cuya curva de aprendizaje es menor. Además, las iniciativas al surgir de los equipos de trabajo en general son mejor asimiladas por los equipos en tanto a sentido de pertenencia, porque son naturalmente propias y surgidas del seno de los servicios.

A las personas que trabajan con nosotros no solo hay que pagarle por trabajar sino por pensar, que trabajen en plenitud del logro de los objetivos.

También puede ocurrir porque los empleados no sean escuchados o no estén comprometidos. Los empleados puedan sentirse agotados y no tenidos en cuenta y dejan de compartir ideas, para mejorar.

Un desperdicio puede ocurrir en esta área es cuando se presiona a la gente para que oculte los problemas.

Emplear a gente para que haga tareas por debajo de su nivel de capacidad.

5.   Esperas: Desperdicio por esperas innecesarias.

Es otro de los desperdicios más habituales, que en general esta infravalorado puesto que por comparación en general a los pacientes se los hace esperar sin agregar valor y no hay incentivos laborales al reconocimiento de una mayor producción.

Las esperas que agregan valor esperar el tiempo suficiente que un medicamento cumpla su efecto, que se produzca la definición del cuadro nosológico o el ayuno necesario para poder anestesiar con seguridad a un paciente.

Esperar que se junten pacientes en la sala de espera para empezar a atender.

Empleados con cargas de trabajo desiguales a la espera de su próxima tarea. Luego se produce un acostumbramiento a un bajo nivel de exigencia y se acomodan las rutinas para producir poco.

Pacientes en pasillos de urgencias en espera de ingreso hospitalario.

Pacientes en espera de ser dados de alta una vez que estén medicamente preparados.

Esperas de habitación o quirófanos porque no están suficientemente preparados.

Esperas por la no llegada de un insumo.

Espera por la no provisión de una prótesis.

Para el ingreso al quirófano de una cirugía de emergencia.

Espera para el inicio de un tratamiento, que además puede originar un problema de calidad.

Reducir los tiempos de espera es uno de los principales objetivos de cualquier entidad de salud.

6.    Transporte innecesario de cosas.

La medicación en devolución de todos los pisos a la farmacia.

Movimiento no relacionado con los procesos de los pacientes.

El medicamento se traslada de farmacia al lugar donde no se necesita.

Los suministros se trasladan del almacén a la planta.

Exceso de movimientos de productos a través del sistema.

Mover innecesariamente muestras, materiales. Involucra diseños deficientes arquitectónicos. Esto además agrega un problema de seguridad en la posición y espera de muestras para su análisis. Que cuando se va a buscar el resultado se da cuenta que nunca fueron procesadas.

En algunos hospitales estas tareas de distribución de insumos desde la central de abastecimiento hasta los puestos de trabajo la realizan robots.

7.    Movimiento innecesario de personas.

Son los movimientos innecesarios de los pacientes o de las personas que trabajan.

En los pacientes el desperdicio fundamental es de tiempo y entre los trabajadores de esfuerzo y la posibilidad de poder generar cansancio.

Inadecuada organización de los procesos en los niveles de atención por desconocimiento del lay out. Especialmente por la ubicación de las estaciones de enfermería que obligan a los mismos a la realización de esfuerzos inadecuados

Derivación inadecuada de personas a lugares donde no corresponde su atención.

Los pacientes son trasladados de una habitación a la otra.

También pueden ocurrir por diseños de los procesos no adecuados.

Ir los pacientes a la sala de ecografía o los ecografistas yendo a las habitaciones.

Ubicar a los ecografistas en la sala de emergencias.

Las personas se tienen que mover cuando ese movimiento agrega valor. Deben partir desde los lugares más cercanos al sitio de actuación.

8.    Inventario:

El exceso de stock cubre fallas del sistema de compras, de logística, de asignación, en general los desperdicios por exceso de inventarios son para ocultar otras fallas. Los costos de inventario excesivos generan inmovilización de activos, porque implican compras. Porque ocupan lugar en los depósitos. Los mismos requieren personal y controles. Las mercaderías mal estibadas pueden dañarse. Los suministros pueden caducar. Los medicamentos que se piden unas pocas veces y se incluyen en el pedido habitual.

El disminuir inventario, también evita otro desperdicio relacionado que es en la búsqueda del insumo.

Exceso de existencia de consumibles.

De pedidos de formularios preimpresos,

Exceso de equipo de cabecera.

El inventario se mejora con la logística just in time y su variante de flujo tenso que agrega el flujo en pull.

Una manera de reducir inventario es tener ordenes de compras de precios acordados abiertas y que el inventario lo tenga el proveedor, que solo facture cuando se piden los medicamentos o los materiales descartables.

También los quiebre de stock son un desperdicio, en la gestión porque la falta de inventario obliga en general a comprar rápido a mayor precio o suspender una actividad.

Conclusiones:

Los desperdicios interfieren con la ejecución de los procedimientos, sus resultados, el costo y el trabajo de las personas.

No todas las actividades y trabajos generan valor.

Los desperdicios tienden a estar impulsados por el sistema y el diseño de nuestros procesos.

La calidad es el primer objetivo del lean

Los pacientes no tendrían que pagar por los defectos o el reprocesamiento.

El objetivo primario de la eliminación de desperdicios no es disminuir el inventario, pero si ajustarlo de acuerdo con las necesidades de trabajo.

El enfrentar el problema permite la mejora continua.

El aprendizaje para identificar los desperdicios en los procesos, las oportunidades de mejora, o como evitar los mismos, surgen en general del gemba y la implementación de los ciclos PDCA, de mejora, interpretando el ellos el kaizen, llevados a la practica generalizada mediante el kata de mejora y el de coaching.

Ni la acción reparadora, ni la sustentabilidad en el proceso se stockea, no, hay que seguir batallando como en una carrera de largo aliento, dando pequeños pasos en un largo camino de esfuerzos y cambios progresivos, sin espectacularidades más que la persistencia, la perseverancia y trabajo-trabajo, dedicación, plenitud y compenetración.

Los desperdicios en los procesos se originan por razones que no involucran a una sola persona, sino también a la falta de controles adecuados, a la carencia de capacitación, de entrenamiento para la obtención de competencias.

Las oportunidades de mejora surgen de ver los procesos tal cual son, poner en práctica los proyectos de cambio, implementarlos, difundirlos, volver a analizarlos y mejorar volviendo a eliminar otros desperdicios, en un camino interminable, que se irá modificando por motivaciones competitivas del entorno, por la evolución transformadora de la tecnología, por la necesidad de disminuir los gastos de la ineficiencia, reconociendo que el proceso es falible y que debe ser controlado.  

Gracias. 6 de Enero del 2020.

PARTE TRES DE TRES.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Se requiere transformar un modelo prestador episódico de pacientes agudos, por otro de continuidad, longitudinal, nominalizado, georreferenciado, integral e integrado de salud. Cuyas transiciones de cuidado estén claramente definidas. Que el acceso a los servicios de salud este asegurado. No es un modelo que implique más gasto. Porque se sustentará con los ahorros de la ineficiencia y la mayor adherencia de los usuarios.

Un consenso de expertos en Cataluña definió por complejidad aquella situación que refleja la dificultad de gestión de un paciente y la necesidad de aplicarle planes individuales específicos debido a la presencia o la concurrencia de enfermedades, de su manera de utilizar los servicios o de su entorno.

Como recoge Amblas, la complejidad se adapta perfectamente al concepto de wicked problem o «problema maldito» desarrollado por la sociología a finales de los años 60, ya que se caracteriza por el hecho de ser un problema difuso (sin límites claros, a menudo con requisitos cambiantes y hasta cierto punto contradictorios), que requiere de la participación de múltiples agentes para intentar afrontarlos, que condiciona una gran carga económica y con una naturaleza interconectada de este con otros problemas (Amblas, 2017).

Esto es debido a que definir un problema maldito es en sí mismo un problema maldito, ya que no existe una formulación definitiva; cada wicked problem es esencialmente único, pero puede considerarse como un síntoma de otro problema y la elección de la explicación determina la naturaleza de la resolución en el problema. No hay una manera única ni definitiva de abordarlos, ya que suele ser mejor intentar entenderlos que intentar resolverlos. Las soluciones a los problemas malditos no son correctas o incorrectas, como mucho pueden ser mejores o peores; sus soluciones dependen de cómo se enfoca el a medida que avanzan; cada intento importa de manera significativa y el esfuerzo para intentar resolver el problema puede revelar o crear otras complejidades y nuevos problemas.

De acuerdo con estas premisas, la primera dificultad para afrontarla está en el abordaje del propio concepto de complejidad. Aunque, como ya se ha mencionado, probablemente no hay una aproximación única y definitiva al ideario de la complejidad, el planteamiento desde el punto de vista de las complejidades múltiples parece un buen punto de partida. Una persona afecta de condiciones crónicas puede vivir con necesidades complejas de atención. Este concepto va mucho más allá de la propia «cronicidad», «pluripatología» o «multimorbilidad», y es un concepto a la vez individual y poblacional —como se verá en el apartado siguiente—. Tal y como Kuipers aborda la complejidad en la atención de salud de las personas y sus áreas malditas (wicked problems), y estaría compuesta por tres grandes áreas (Kuipers, 2011): la clínica, la contextual y el sistema de atención

• Clínica: la definirían una serie de aspectos que, relacionados entre sí, generan dificultad en el diagnóstico situacional de la persona y la toma de decisiones al respecto.

• Contextual: hace referencia a muchos de los determinantes sociales y culturales de la persona y su íntima relación respecto a la aparición o agravamiento de la situación de complejidad clínica de la persona.

• Sistema de atención: hace referencia al reto que supone para los sistemas de salud y las organizaciones que aplican las políticas sanitarias a la hora de dar respuesta o adaptarse a las necesidades específicas de estas personas en su situación.

Elementos relacionados con el concepto de complejidad clínica

1. El número, la severidad y la progresión de enfermedades o condiciones crónicas.
2. Concurrencia de múltiples enfermedades o condiciones crónicas que afectan a múltiples sistemas u órganos.
3. Presencia de múltiples condiciones de pronóstico incierto.
4. Evolución dinámica y cambiante que precisa revaloraciones continuadas de la situación de la persona.
5. Presentación atípica de estas enfermedades en grupos poblacionales determinados; por ejemplo, en ancianos de perfil geriátrico.
6. Incertidumbre sobre los resultados de una intervención terapéutica específica en este contexto.
7. Necesidad de cambios continuados en un plan de intervención dada la naturaleza dinámica de los pacientes con complejidad clínica.
8. Necesidad de individualización derivada de las voluntades, los deseos, las expectativas, las creencias, los valores, las preferencias y la experiencia de la persona en relación con su situación de complejidad clínica y sus objetivos.

Criterios relacionados con la complejidad contextual

• Multiplicidad de equipos, tanto sanitarios como sociales, que atienden a la persona en un mismo momento sin coordinación entre ellos.

• Segmentación de la atención y la provisión sobre la base de aspectos concretos.

• Ausencia de un liderazgo explícitamente definido, tanto en el sistema de salud y social como en la atención a las personas en situación de complejidad. Este liderazgo precisa visión interdisciplinar, proximidad y reconocimiento por parte del abordaje holístico de las necesidades de la persona por la Atención Primaria de Salud.

• Ausencia de entendimiento o coordinación de los diferentes ámbitos sociales y sanitarios en la respuesta a las necesidades de la persona en un modelo de atención integrada.

• Falta de un plan único de intervención y atención compartido con la persona en situación de complejidad y que este sea respetado por el resto de los profesionales del sistema de salud y social.

La guía de manejo de la multimorbilidad de 2016 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hace recomendaciones útiles en áreas clave que son importantes en la atención de pacientes con problemas médicos complejos. Sin embargo, cuestionamos la sostenibilidad del término «multimorbilidad» por las siguientes cuatro razones: es una visión centrada en el médico y el investigador y no en la persona; focaliza su atención en el número de diagnósticos más que en la experiencia vivida por la persona; no es un concepto positivo para los pacientes porque está en desacuerdo con la visión de avanzar hacia un envejecimiento activo y saludable basado en la promoción y prevención de la salud, y finalmente la mayoría de las definiciones se aplican a un gran segmento de la población, que lo hacen de uso limitado para los planificadores o gestores sanitarios.

Los conceptos complementarios de complejidad y fragilidad encajarían mejor con la atención centrada en la persona con múltiples problemas de salud coexistentes (y a veces con necesidades de atención social) y serían más útiles para los clínicos, los planificadores, los gestores y los investigadores. Podríamos decir que la fragilidad (y su valoración) facilitan la aproximación clínica a los pacientes con multimorbilidad (diagnóstico situacional), como punto de partida necesario para afrontar la toma de decisiones complejas. Se puede afirmar —al menos desde el punto de vista de la complejidad clínica— que un paciente complejo es aquél con multimorbilidad y fragilidad asociadas. con necesidades de atención social, y serían más útiles para los clínicos, los planificadores, los gestores y los investigadores. También se están llevando a cabo múltiples experiencias de modelización de la atención a la complejidad en niños y adolescentes, que supone un gran reto de atención compartida entre Atención Primaria y atención especializada, que es donde reside principalmente el proceso de atención. Hillis aporta una completa revisión sobre el estado de situación en este ámbito (Hillis, 2016). Abordaje de la complejidad implica como se expresó una visión individual y poblacional. Hasta hace poco tiempo hemos tratado en nuestros establecimientos la cuestión individual del problema, el reto que le supone al clínico la atención de la persona afecta de condiciones crónicas y necesidades complejas de atención, que precisará una atención multidimensional de sus necesidades de acuerdo con sus valores y preferencias y de forma acordada con su equipo asistencial, que en la inmensa mayoría de los casos será el de Atención Primaria.

Esta visión es complementaria a la poblacional, la que ocupa a los sistemas de salud, gestores y líderes clínicos y que va encaminada a dar respuesta al comportamiento de este colectivo de personas que, dentro de su propia variabilidad individual, consumen recursos y tienen un comportamiento singular frente a los dispositivos sociales y de salud (Blumenthal, 2016). Estas personas son especialmente vulnerables al daño ocasionado por el propio sistema de salud y social (prevención cuaternaria), que en ocasiones genera un perjuicio mayor al beneficio derivado de su propia acción. Por esto debemos reorientarlo hacia las necesidades individuales de estas personas que no obtienen respuesta a sus demandas reales.

La armonización de la visión individual (plan de atención individualizado) y la poblacional, a través de modelos organizativos, tiene por objetivo no solo mejorar los resultados de los procesos (número de visitas, número de ingresos, hospitalizaciones potencialmente evitables), sino también los resultados en salud y la experiencia de atención de las personas.

La armonización de la visión individual y la poblacional a través de modelos organizativos tiene por objetivo no solo mejorar los resultados de los procesos, sino también los resultados en salud y la experiencia de atención de las personas. (Berwick, 2017).

Así, la atención adecuada (Right care) sería aquella que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada persona, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-efectividad (Kleinert, 2017).

Gracias y espero que este tema los apasione, le ocupe y preocupe para bien de nuestro sistema de atención.

Gracias.

2 PARTE DE TRES.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

El impacto de las enfermedades crónicas asociado a una mayor supervivencia de las personas ha incrementado el uso de recursos y el consumo de fármacos. Las personas que las presentan son las principales usuarias de los servicios de salud y sociales, y consumen más de dos tercios del gasto sanitario. Dentro de este incremento del gasto lo que más pesa son las innovaciones no el aumento de la edad. Pero que la población viva más años, y estos con más calidad de vida, no es para nada desventajoso. Habla a las claras de las mejoras en las condiciones de vida de la humanidad. Sin embargo, no todo es tan preciado. Dos factores son negativos si no hacemos nada con el sobrepeso, la obesidad, el sedentarismo y sus consecuencias estas mejoras se detendrán. El segundo aspecto esta en la sustentabilidad del sistema, para que la salud no se convierta en un bien de lujo.

Un estudio norteamericano señalaba que los gastos derivados de la atención a pacientes con enfermedades crónicas suponían el 78% del coste sanitario total. Este tipo de paciente origina una mayor demanda de utilización de servicios sanitarios, y genera el con mayor frecuencia urgencias y hospitales de día.

Los sistemas de salud han construido la atención a las personas a partir de respuestas reactivas a la demanda de atención de enfermedades agudas y únicas, a pesar de que cada vez más existen personas que conviven con dos o más condiciones.

Le Reste validó la definición de multimorbilidad a nivel internacional como «cualquier combinación de una enfermedad crónica con al menos otra enfermedad (aguda o crónica) o un factor biopsicosocial (asociado o no) o un factor de riesgo».

Considera que recursos sanitarios y las estrategias de afrontamiento del paciente pueden actuar como modificadores de los efectos de la multimorbilidad modificando sus efectos sobre la salud y conducir a una mayor discapacidad o fragilidad o una menor calidad de vida (Le Reste, 2015). Tinetti establece con mucha claridad y precisión el fin de este modelo basado en la atención a la enfermedad (disease management) y el nacimiento de una nueva era donde se abre este nuevo paradigma de atención centrada en la persona.

La medicina basada la evidencia es un enfoque de la práctica clínica dirigido a optimizar la toma de decisiones según la evidencia disponible, la experiencia adquirida en la atención del problema en cuestión y los valores y preferencias de las personas. Bajo esta premisa, en los últimos decenios se han creado guías de práctica clínica orientadas a mejorar la atención de las personas de acuerdo con un conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes, cosa que ha contribuido a mejorar de forma significativa la atención mediante la generación de estándares de cómo se ha de suministrar la atención en una determinada condición. Este enfoque, que es excelente para un gran número de personas en las que existe un alto grado de certidumbre sobre el diagnóstico y la toma de decisiones, a menudo resulta insuficiente para la población con gran carga de multimorbilidad.

Así pues, en los últimos años aparecen voces que alertan sobre las posibles limitaciones de este enfoque «de tipo poblacional» en la atención a las personas:

• Por una parte, la falta de evidencia en la atención a las personas afectas de múltiples enfermedades conlleva a un sobretratamiento y a esquemas de evaluación y vigilancia excesivamente complejos que no aportan una mejor atención. A pesar de ello, hay que reconocer que existe poca evidencia para substituir dichas guías. Aunque se investigue sobre la efectividad de pautas para atender combinaciones estándares de enfermedades, existen demasiadas combinaciones posibles (p. ej., en función de la gravedad y la severidad, peso relativo de la enfermedad o los efectos multiplicadores en la combinación de enfermedades) para producir evidencia de todas ellas (Roland, 2013).

• Por otra parte, la evidencia generada en la atención a enfermedades únicas (disease management) no considera a menudo variables (valores, preferencias) que determinan considerablemente el proceso de atención y los resultados esperados. Susan Smith afirma que existe una evidencia bien establecida sobre los costos asociados a la multimorbilidad, tanto en pacientes jóvenes como mayores (Smith, 2012). Estos pacientes tienen más probabilidades de morir prematuramente que aquellos con condiciones únicas, de ser ingresados en hospitales de agudos y de tener estancias hospitalarias más largas.

Muestran peor calidad de vida, mayor dependencia funcional y más probabilidades de padecer depresión y de recibir polifarmacia con las consiguientes dificultades en la adherencia. A pesar del auge de la multimorbilidad, los investigadores se han centrado en generar evidencia en personas con enfermedades únicas, excluyendo de sus ensayos clínicos aquellos pacientes con multimorbilidad. Por otra parte, la atención clínica a las personas con multimorbilidad se hace en las necesidades de la persona. En consecuencia, afrontamos el reto de desarrollar un mayor conocimiento sobre la forma de atender estas personas y de cómo orientar el sistema sanitario hacia este nuevo modelo de atención.

En los próximos años se ha de abordar la forma de superar los retos expuestos con anterioridad con la finalidad de alinear este enfoque poblacional de la carga de enfermedad con la atención basada en esta evidencia orientada a los valores y preferencias de las personas.

Margaret McCartney comenta, que son necesarios nuevos modelos de atención basados en la evidencia y en las decisiones compartidas que permitan pasar de la atención basada en guías a la atención individualizada (McCartney, 2016).

Algunos de los problemas o limitaciones en la aplicación de la evidencia basada en la población a personas con multimorbilidad

• Los ensayos aleatorios a menudo excluyen a los pacientes con comorbilidades.

• Las pautas describen la evidencia para condiciones individuales; los pacientes reales a menudo tienen varias comorbilidades.

• Los pacientes individuales pueden tener valores y preferencias diferentes a las de su referente clínico y las personas que han creado la evidencia.

• Las pautas pueden no abarcar aspectos de la atención importantes para los pacientes.

• Las pautas pueden hacer recomendaciones, con frecuencia basadas únicamente en la opinión de expertos, cuando es posible que los pacientes individuales tomaran una decisión diferente; esto perpetúa el desequilibrio de poder entre los diferente en el nivel de la población que desde la perspectiva de un individuo.

• La toma de decisiones compartida no está claramente habilitada en la práctica contemporánea. Sacristán ya comenta que, a pesar de que la MBE y la medicina centrada en la persona (MCP) son dos caras de una misma moneda, se ha de facilitar el progresivo reencuentro de la investigación y la práctica clínica. No debería practicarse una MCP que no estuviese basada en la mejor evidencia disponible ni es posible imaginar una MBE cuyo objetivo final esté alejado de la atención a la persona de manera individual (Sacristán, 2013).

PRIMER PARTE DE TRES.

AUTOR Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la Universidad ISALUD.

Polipatología y multimorbilidad:

La practica asistencial actual requiere un nuevo modelo prestacional que debe tener el liderazgo de profesionales que sepan abordar a pacientes con polipatología y multimorbilidad.

Desde la visión de la complejidad de la ciencia y las organizaciones es que realizo este analisis. por lo tanto es propio entender que estamos en una época que una noxa, provoca una injuria, y estas diversas expresiones sintomáticas o nosológicas. Además pacientes que tiene enfermedades en estadios clínicos avanzados conviven con la enfermedad desde una cronicidad que los desnutre, le hace perder mas muscular y todo el metabolismo de síntesis entra en crisis. También diferentes noxas, pueden provocar diversas expresiones fenotípicas. Influyen el ciclo de vida, el sexo, la edad, la nutrición, el tabaco, contaminantes ambientales, agentes infecciosos, el stress. Esto obliga a que los profesionales médicos piensen en la expresión sindrómica dominante, la etiología de base, la corrección de las expresiones fenotípicas, para lograr una nueva armonización y homeostasis. Esto exige una visión holística inicial, biopatográfica, la consideración de los determinantes, de las alternativas, de lograr la máxima adherencia posible en función de su clase social y las posibilidades de acceso.

En esa forma se genera una visión espectral amplia de un profesional con conocimiento de la sociedad, del individuo y las restricciones. para que las decisiones compartidas que se tomen permitan lograr los objetivos de la mejora de la calidad de vida. Trasciende lo que enseña la universidad, los conocimientos universales. Que deben ser adaptados a las realidades locales. Este grupo cada vez más numeroso de pacientes tiene más de una patología y expresiones mórbidas que se deben interpretar. Realizar un esquema de sacarlos de la crisis aguda de la insuficiencia imperante. Luego empezar a despejar variables. Corregir algunos aspectos, y tener contacto con ese paciente muy próximo en los seis meses subsiguientes, donde se reinternará con facilidad y no programadamente y se debe estar atentos para evitar que la terapéutica lo agreda más que su enfermedad. es un plan adecuado a cada persona, como planearles una ruta por las redes del sistema asistencial. Esto permitiría prolongar los años autonómicos del paciente y que viva con calidad de vida. Este liderazgo de proceso puede y debe estar en la responsabilidad de muy buenos internistas, que siguen al paciente y les programen seguimientos periódicos y adecuaciones e incorporaciones a su tratamiento que mejoren la calidad de vida, es asi que tenemos que agregar factores de cuidado, ejercicio, distracción, alimentación, etc.

Introducción:

La cronicidad y la complejidad asistencial son situaciones cada vez más frecuentes en la atención primaria de la salud. Han sido definidas recientemente como el conjunto de problemas de salud crónicos y los efectos que estos producen sobre las personas que los padecen, así como sobre su entorno, el sistema sanitario y el conjunto de la sociedad, y consecuentemente afectar la sustentabilidad del sistema. Por lo tanto, su abordaje constituye actualmente uno de los principales retos de los sistemas de salud y sociosanitario. Esta referencia desde lo individual, a lo colectivo, a lo poblacional, son conceptos fundamentales en la gestión actual de los sistemas de salud y la innovación de la atención basados en el concepto de la triple meta, incorporando la eficiencia, el costo de la cápita de atención que sea sustentable. Abandonando la simplicidad de tratar una persona aislada, una patología aguda y no desarrollar un camino para la atención de sus necesidades. La patología emergente es una oportunidad de detectar un paciente para ponerle bajo un programa formal de atención, segmentado de acuerdo con las necesidades.

Asimismo, los modelos actuales de atención fragmentados y segmentados, han mostrado las limitaciones de la gestión de la atención a los problemas de las personas sobre la base de un modelo centrado en la enfermedad (disease management), hecho que condujo inicialmente a plantear unos modelos orientados a la cronicidad (chronic care models); posteriormente —dadas sus limitaciones y dificultades conceptuales— surgió el concepto de «atención a la persona con condiciones crónicas y necesidades de atención complejas» (patient with chronic conditions and complex needs) incorporando la multimorbilidad, la polipatología, nuevos dispositivos asistenciales de transición y de continuidad de atención, de seguimiento y logística adecuada.

Los cuidados que precisan las personas en determinadas situaciones de complejidad exigen respuestas que se articulen de forma diferente a la utilizada hasta ahora. Implica además formas de pago diferentes, que incentiven la disminución del gasto, el mejor cuidado, evitar internaciones, complicaciones, gastos en medicaciones costosas que no agregan valor.

Necesitan de un modelo prestacional integrado e integral, de cuidados longitudinales, basado en el cuidado adecuado y en la triple meta. Difícilmente una sola organización o un solo grupo profesional, de un solo ámbito de conocimiento, pueden dar una respuesta integral global, multidimensional e integrada (o al menos coordinada) a pacientes en situación de complejidad. Por este motivo se propone una reforma para conseguir dispositivos asistenciales basados en la evidencia y centrados en las personas, que provean de forma colaborativa, prácticas de valor para las personas. Será más costoso que el actual. Probablemente sí. Porque algunas necesidades de los pacientes no son atendidas, otras son solventadas por el gasto de bolsillo, porque no pueden pasar las barreras de accesibilidad.

Un modelo de atención integrada propone atender a las personas, contando con ellas, teniendo en consideración sus necesidades, preferencias, percepciones y expectativas, ofreciendo un servicio integral y multidimensional que garantice la continuidad asistencial, desde el compromiso con sus derechos y deberes, poniendo en red los dispositivos asistenciales de salud y sociales.

Para lograrlo, es necesario promover un desarrollo sustancial en gestión del cambio, que implica introducir a los pacientes en la toma de decisiones compartida o consciente entre el equipo referente y la persona, siendo la comunidad el ámbito vertebrador de esta atención. Solo un modelo de atención compartida —que además incorpore la dimensión social como un elemento nuclear de su abordaje y las preferencias de los pacientes, en cuanto a posibilidades, gastos, posología, resultados y calidad de vida esperada— puede aportar una solución apropiada.

Difícilmente una sola organización o un solo grupo profesional, de un solo ámbito de conocimiento, pueden dar una respuesta integral global y multidimensional e integrada (o al menos coordinada) a pacientes en situación de complejidad, que involucra el envejecimiento poblacional y demográfico, junto con el fenómeno migratorio, el cambio de enfermedades mortales a crónicas (HIV-Cáncer) son los hechos sociales y sociológicos más importantes de este siglo xxi.

La atención integrada es, por tanto, un conjunto coherente de métodos y modelos de financiación, organización, prestación de servicios y niveles clínicos, diseñados para crear la conectividad, la alineación y la colaboración en y entre los diferentes sectores de un sistema u organización a fin de mejorar la atención y el cuidado de las personas.

Hemos aprendido en las últimas décadas que los países están evolucionando en sus indicadores la transición epidemiológica, que muestra niveles en descenso de mortalidad y natalidad. Según el último informe de la OCDE Health at a Glance, para la mitad de este siglo en España se proyecta una proporción de personas mayores de 65 años superior al 35% y casi del 15% para los mayores de 80 años (OCDE, 2017). Strehler afirma que el proceso de envejecimiento natural se inicia cuando el organismo llega a su máxima capacidad funcional (Strehler, generado múltiples teorías para explicarlo); lo cierto es que el proceso de envejecimiento no es igual para todos los individuos.

El envejecimiento poblacional es consecuencia de diversos factores exitosos en la sociedad, entre ellos: la disminución de la mortalidad en las distintas etapas de la vida; una salud pública que permite una mayor promoción y prevención de la salud (con acciones como la vacunación, la potabilización del agua, la alimentación variada o la lactancia materna); una mejor atención a las personas con enfermedades crónicas, y la disminución de la mortalidad por enfermedades transmisibles.

En consecuencia, el acúmulo de morbilidad y condiciones crónicas se focaliza especialmente en las personas de edad avanzada.

Esto les condiciona alteraciones de todos y cada uno de sus sistemas que se manifiestan en forma de fragilidad, discapacidad y dependencia. Son unos procesos que impactan de forma significativa sobre su salud, el consumo de recursos y las necesidades de atención.

El acúmulo de enfermedades y su impacto en la persona se focaliza de forma prioritaria sobre las de edad avanzada, afecta directamente el grado de reserva funcional de todos sus sistemas haciendo aparecer fragilidad, discapacidad y dependencia, que impactan sobre su salud, consumo de recursos y necesidades de atención. Impacto epidemiológico y social de la enfermedad crónica

La evolución demográfica de los países de Europa, Norteamérica, Chile, Uruguay y Argentina ha llevado a un envejecimiento progresivo junto a cambio del paradigma sanitario. Las enfermedades agudas, habitualmente infecciosas, han dejado de ser la primera causa de muerte y han quedado relevadas por las enfermedades crónicas. Una combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales dan lugar a entidades de larga duración y potencialmente prevenibles. Este concepto recibe el nombre de «transición epidemiológica». En su nota descriptiva de enero de 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ya apunta el impacto esperado de la cronicidad

Impacto esperado de la cronicidad según la OMS 2015.

• Las enfermedades no transmisibles (ENT) causan la muerte de 40 millones de personas cada año, lo que equivale al 70% de las «prematuras» ocurren en países con ingresos bajos y medianos.

• Las enfermedades cardiovasculares constituyen la mayoría de las muertes por ENT (17,7 millones cada año), seguidas por el cáncer (8,8 millones), las enfermedades respiratorias (3,9 millones) y la diabetes (1,6 millones).

• Estos cuatro grupos de enfermedades son responsables de más del 80% de todas las muertes prematuras por ENT.

• El consumo de tabaco, la inactividad física, el uso nocivo del alcohol y las dietas malsanas aumentan el riesgo de morir a causa de una ENT.

• La detección, el cribado y el tratamiento, al igual que los cuidados paliativos, son componentes fundamentales de la respuesta a las ENT.

• Estas enfermedades se ven favorecidas por factores como la urbanización rápida y no planificada, la mundialización de modos de vida poco saludables o el envejecimiento de la población. Las dietas malsanas y la inactividad física pueden manifestarse en forma de presión arterial elevada, aumento de la glucosa y los lípidos en la sangre, y obesidad. Son los llamados «factores de riesgo metabólicos», que pueden dar lugar a enfermedades cardiovasculares, la principal ENT por lo que respecta a las muertes prematuras.[1] Este escenario es el que ha originado una mayor preocupación de cara a las políticas actuales y futuras en la esfera sanitaria y social. A esto hay que añadir que los sistemas sanitarios y las organizaciones se han orientado históricamente hacia la atención y la resolución de problemas de salud agudos, curables en personas de edad más joven.

En esta situación, las personas con múltiples condicionantes crónicos de salud y limitaciones en las actividades de la vida diaria tienen una mayor dificultad para acceder y ser atendidos en los servicios sanitarios, al no existir unas estructuras adaptadas a sus necesidades, y además reciben las consecuencias derivadas de unos sistemas sanitarios no adaptados.

FIN DE LA PRIMER PARTE.

GRACIAS.

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[1] Tomado de http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/es .

Resumen: existen dos kata, en la gestión Lean por procesos, uno es el de mejora, que difunde el kaizen en la estructura de los centros de responsabilidad, instala una prueba, la acuerda con los responsables con los gerentes medios y luego están las katas de coaching, que en la organización son los procesos adaptativos de los profesionales, enfermeros o empleados a la organización, a su cultura. Esto rol lo cumplen los médicos de staff o decisores con los residentes médicos o los fellow, los mentores de enfermería, y los mentee, que son los enfermeros recién ingresados y los empleados administrativos que hacen el proceso de incorporación. las kata de mejora son los que permiten introducir el kaizen la mejora en los procesos en forma regular, con la menor variabilidad posible e intentando superarse en los resultados. la gestión participativa por objetivos es un método que no trasunta los poros de la organización y no se incorpora con plenitud en los trabajadores como un objetivo propio. siempre sigue siendo de la superioridad o la jerarquía y el cumplirlo significa empleabilidad y premios económicos, que no es lo que buscamos en la organización Lean. Sino un cambio cultural por la mejora permanente, lenta, con pequeños pasos, orientada al norte prefijado.

El conocimiento de las kata de mejora proporciona un medio eficaz para evolucionar en grupo, en equipos, un medio para liderar grupos de trabajo, esto puede ser posible porque existe comprensión del objetivo deseado, y es conseguible. Este kata de mejora conlleva enseñar a la gente en forma deliberada y estandarizada para responder científica, humanamente y en valores, con seguridad, comodidad y confianza, contemplando las situaciones de la vida cotidiana asistencial con soluciones respaldadas a los problemas corrientes.

Refiriéndose al abordaje de la complejidad, el proceso es el fractal en que la adaptación y la mejora continua, el kaizen, se debe producir en forma más efectiva, de esa forma llega a los pacientes, a la asistencia, y no queda en la zona de confort del conocimiento ilustrado, esa es la ventaja competitiva  porque muchas personas que dirigen saben como tienen que ser las cosas, pero no entienden como llevarlo a cabo, como se incorpora en los momentos de verdad de la servucción. Los objetivos no solo son fijados desde la dirección, sino que parten del equipo de trabajo. Esto se logra mediante la escucha de las iniciativas, la exploración de las mejoras, la factibilidad, la complejidad, la adaptación a la realidad y como estos cambios afectan a los otros trece procesos relacionados, porque parte de la gestión lean es tener la relación en redes neuronales de todos los procesos entre sí para que no se acumulen productos innecesariamente o productos o procesos incompletos, que generan insatisfacción y desprotección en los pacientes. La gestión por objetivos planteados desde la dirección es insuficiente para que los equipos asistenciales hagan propio, no son suficientemente adaptativas si no surgen del empowerment, del kata, el entrenamiento, la gestión por competencias. Todo esto lo integra. No solo en como prescribir antibióticos, inmunosupresores, medicamentos oncológicos, sino ver como se logra un abordaje integral y biopatográfico en los pacientes, en los empleados, en la interface operacional, donde se cubre la asimetría de información que tienen los pacientes, en cómo se adaptan los tratamientos a la mejora de la calidad de vida.

Uno de los problemas es que los indicadores y sus cifras se conocen luego de ocurrido, hay que ver como se ejecutan las casa en el día, y esto para entender que no hay diferenciación de acciones para el presente y otras para el futuro, todas las decisiones impactan en el futuro, por ello hay que hacer los procesos bien desde el comienzo y con calidad, pequeñas mejoras, pequeños cambios,, para que se produzcan las grandes transformaciones que son las que impulsan las personas, los que hacen el trabajo, que sienten como propio lo que se esta realizando, se ponen la camiseta y lo hacen con una verdadera pasión, pasión por recorrer el camino, por acompañar a los pacientes en ese camino, por saber que cuando no hay mucho por hacer para curar hay tanto para dar, que es más importante, una palabra, un gesto, haciendo confort con el paciente, no poniéndolo con medicación para desengancharlo de la realidad, sino permitirle que viva sus momentos y recuerde los afectos.

los indicadores son imprescindibles y necesarios, para rubricar el cumplimiento de los objetivos. Pero reflejan resultados, no como se lograron. Indicadores hay que tener y desde todas las perspectivas: calidad, utilización, producción, costos, económicos, financieros, de satisfacción, de adherencia, de aprendizaje y de docencia e investigación. Con ellos se verifica cuanto de cada uno de los objetivos se esta cumpliendo y la tendencia.

las katas de mejora debe ser transmitidas en el punto de atención en el momento de verdad por las katas de coaching. estos son los decisores y las enfermeras guías. Que hacen la adaptación de los nuevos ingresos.

La alta rotación en las organizaciones de salud es un hecho que las afecta, porque las personas se incorporan con otras culturas. Esto ocurre porque vienen de lugares de formación académicos, científicos, donde se desdeña la eficiencia, y no se la considera parte de la calidad, y el paciente, siempre puede esperar. Cuando esa espera sin agregar valor no significa para nada respeto por el ser humano o sus familias.

Se pueden conocer las katas de mejora, el que hacer. Pero el como lo transmite un coach, mentoring o una guía, es el medico de staff con el residente, es el jefe de residentes con el residente inferior. Las clases, las recorridas, los ateneos, la consulta en la base de datos, el repaso constante, las competencia de cada uno de los puestos y la verificación que no solo estén presentes sino que se apliquen, eso hace el Gemba operativo, la visión de los que supervisan la forma de hacer el trabajo. dejando el empowerment y el conocimiento aplicado para que se exprese. que las personas hagan propio el servicio asistencial.

Parte de esta función de coach radica también en los jefes de servicios asistenciales, más allá del conocimiento científico, sino en la forma de hacer las cosas y cumplir las indicaciones.

Los jefes de servicio se deben focalizar en los estados objetivos que corresponden su proceso, así como en la comprensión y resolución de los problemas operativos.

Las directivas de la gerencia medica se trasladan al interior de la organización mediante el dialogo mentor – mentee que se convierten en esos estados objetivos.

Los jefes de servicio son como profesores, para modificar el comportamiento de los integrantes del servicio. Generando un aumento de la capacidad de los integrantes de sus área, que tienen que conocer sobre aspectos técnicos de calidad, de eficiencia, efectividad y costos.

La importancia del lean healthcare radica en que está siendo adoptado en el nuevo plan de National Health Service de Inglaterra y en el Sistema Único de Salud del Brasil. Este blog traduce además la experiencia de gestión y ejecución de más de una década en la aplicación de la gestión Lean en Hospitales. La mejora continua y su implementación es lo que estoy volcando como idea fuerza en estas publicaciones del blog.

La visión de la producción que se resignifica como el auténtico o verdadero norte, producir con cero defectos, generar una importante cantidad de valor añadido, produciendo un cuidado continuo, que se denomina flujo de una sola pieza, en orden, según lo que demande los usuarios, con seguridad para los pacientes y para las personas que trabajan.

El autentico norte es un indicador de la dirección: la calidad, la humanización en la atención, la eficiencia, el desarrollo profesional, la mejora continua, no se pretende ser un hospital perfecto, pero siempre dar prestaciones por encima de lo que el cliente desea. Es un faro en la atención de la salud.

Se debe reducir el costo y mejorar la calidad esa es la clave del kaizen y de la producción Lean en particular. Comenzar por los pequeños pazos. Cómo encontrar el camino y permanecer en él, esperando buenos momentos.

Pensar en el estado actual y en el estado objetivo que es donde queremos llegar, claramente. Este posicionamiento es el lugar donde ponemos la mira, en todos nuestros indicadores de: producción, utilización, calidad, satisfacción, adherencia, costos, económicos, financieros, de aprendizaje, de docencia e investigación.

El kata es un método de gestión que promueve que todos los componentes de la organización para adaptar, mejorar y mantener el progreso de la organización. Esto permite llevar la organización al máximo nivel y mantenerla ahí. Es la búsqueda sistemática de las situaciones deseadas mediante la utilización de competencias humanas de una forma coordinada.

La dependencia exclusiva en la innovación tecnológica ofrece solamente una ventaja competitiva temporal, lo realmente sostenido son las competencias del factor humano, profesional, el colocar al paciente en el centro, siendo lo más importante el estado de salud percibido y la calidad de vida. Las innovaciones tecnológicas son importantes y ofrecen ventajas competitivas, pero surgen pocas veces y a menudo pueden ser copiadas por los competidores. Tampoco la dependencia en mejoras e innovaciones periódicas efectuar mejoras solamente con motivo de un esfuerzo o campaña especial encubre un sistema que es estático y vulnerable. La mejora es constante. En la actividad, en las tareas y en los procedimientos. En pequeños pasos. Pensar en como hacer, en como recibir los pacientes. Se debe interiorizar con claridad que es un desperdicio o como eliminarlo, e identificar las oportunidades de mejora, y convertir estas en un listado de acciones a emprender. Identificando estas acciones a través de votaciones o estimaciones de los beneficios que aportan. Siempre que modificamos algo en un proceso, creamos, en realidad un nuevo proceso con una características nuevas y diferentes, esto significa que una vez que hayamos implementado las mejoras en un proceso asistencial es bueno comunicarlo para que se genere un efecto sinérgico, luego de superar las pequeñas pruebas del kata. Una vez que probemos que los resultados son reproducibles.

Los procesos dentro de las organizaciones de salud están muy fuertemente relacionados entre sí, el diagnostico y tratamiento son los procesos médicos o de gestión clínica. Esta acción esta relacionada con el registro que es la historia clínica. Donde se produce un proceso técnico administrativo que emite órdenes de pedidos de productos intermedios, de información, de logística o de mantenimiento de funcionalidad de la estructura, como si fueran órdenes de compra o de pedidos. Por otra parte, este proceso técnico administrativo es el respaldo de todas las acciones médicas, que se realizan con el paciente en el ámbito médico. Registro que da continuidad de atención y respaldo médico legal. El otro proceso es el de cuidado de enfermería y suministro de la medicación, el cuidado, la asistencia, el reemplazo de la pérdida de autonomía. Son tres procesos que se vinculan fuertemente los clínicos de cuidado de enfermería y técnico administrativo que es la historia clinica. Estos procesos se abastecen de procesos de suministro de información diagnóstica o bioquímica, de logística de medicamentos o de pacientes, de ordenes normativas de tecnoestructura, o procesos de consensos, procesos de mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, procesos de tesorería, de recursos humanos, de compras, de patrimonio, de mantenimiento de la finalidad de la estructura, de gestión y dirección. También estas los procesos de continuidad de cuidados postinternación, postatención en la emergencia, el seguimiento de la enfermedad crónica y los procesos de los gestores de casos.

Como se observa son trece o catorce procesos relacionados entre sí, que deben estar muy coordinados, entre sí, que cada uno de los responsables de proceso debe tener una visión holística que implica un kata de mejora y un kata de coach.

Las transiciones de cuidado son los momentos que más coordinación entre los procesos.

La orientación al flujo de valor es importante tener en conocimiento, donde la secuencia tiene una razón de ser.

Los procesos en la salud tienen un tiempo de ejecución. Es el Lead Time.

Muchas de las deficiencias son por fallas en la coordinación: entre la atención y la logística, entre la disponibilidad y la compra, entre la provisión y los plazos de compra, entre los diferentes niveles de cuidado intensivo y moderados, entre intensivos y especiales. El proceso de producción de servicios de salud tiene una parte intangible que no es percibida, u observada, que son todas las áreas de apoyo, de provisión, de logística, de suministro de información que abastecen a los procesos.

Es natural que los servicios tiendan al enclaustramiento, a producir lo que hace falta en su servicio, sin visibilizar demasiado los requerimientos de los otros servicios. Es necesario brindar los servicios que los pacientes necesiten. Los miembros de los servicios actúan tratando de maximizar sus éxitos.

El sostén de los comportamientos de la mejora en los procesos asistenciales o de apoyo es lo que sostiene el nivel general.

La solución con la implementación del kata no consiste en cambiar o reorganizar periódicamente el sistema de gestión, sino en tener uno que pueda sobrellevar en forma eficaz las circunstancias que en este entorno tan cambiante puedan ocurrir. Estar entrenados para los entornos tan cambiantes.

El proceso de producción en salud exige que no se inicie otro proceso hasta terminar el anterior, no por acelerar en ese momento se aumentará la eficiencia, el paciente operado tiene que estar recuperado o estabilizado para empezar la nueva cirugía, no acelerar el proceso de recuperación o metabolización, porque se entra en un período de riesgo, donde se dejan los pacientes esperando que se recuperen, se los deja en un pasillo o bien se los lleva  a la sala, donde la enfermera tiene otros pacientes.

las organizaciones asistenciales vivientes, adhocráticas, basadas en la calidad requieren de un propósito objetivo, de un desafío, alcanzable, pero de una propuesta a alcanzar con esfuerzo, una nueva meta.

Debe si, generar un estímulo motivacional por la mejora, por el aumento de la producción, las mejoras tienen un tiempo de maduración que está vinculado con el aprendizaje, con el tiempo de regulación organizacional.

Los espacios temporales para un estado objetivo, no debe superar el año, en general debe proponerse a tres meses, reevaluarlo y estabilizarlo, ver los resultados, que no se produzcan reinternaciones no programadas.

Siempre nos tenemos que preguntar que nos impide trabajar en un ciclo estable de proceso, muchas de las fragmentaciones del sistema de salud y de la gestión clínica, se producen por defectos en la organización.

Esforzarse en realizar un flujo estable, según una duración de procesos del ciclo planificado con el número correcto de operarios. Si el proceso se inestabiliza, los resultados son peores de los esperados, deberemos revisar lo que ocurre, descubrir que es lo que ocurre y ver lo que debemos modificar. Especialmente con el reentrenamiento de las personas. Siempre hay que establecer un proceso estable. Es necesario nivelar la atención de los pacientes, procurar que los procesos de flujo de valor se conecten entre si. Impulsar mejoras adicionales. La principal es el alineamiento de los objetivos y esto pasa por los incentivos económicos y no económicos, las motivaciones trascendentes.

No tener problemas, allí empieza el problema, siempre tenemos instancias de mejora. Los procesos siempre, siempre pueden mejorar. Los problemas en general son problemas de sistema. Focalizarse en el problema en lugar de culpar. Hay una razón para todo y podemos trabajar todos juntos para resolverlo. Reconocer precozmente los problemas. Estar sensibilizados a las tendencias. Hacer factible las soluciones. Colaborar en pro de un objetivo común. Es necesario que tengamos la mente abierta. La gran superación de este proceso de gestión es que detecta los problemas anticipadamente, y tiene disposición para solucionarlo. Ejecución más eficaz cuando se enfrenta a los obstáculos para superarlos. Más disciplina en la implementación. Motivar a la gente para que sea más cuidadosa y trabaje más motivada.

El sistema de gestión Lean es para el autor una alternativa superadora en la gestión de procesos, para la mejora de la calidad, la efectividad, la productividad, la seguridad de los pacientes y queda demostrado también en la eficiencia técnica y económica. Encontrando alternativas innovadoras, creativas e interesantes para consolidar procesos estabilizados, clientes internos (médicos y enfermeras) comprometidos, con un modelo de atención humanizado centrado en las personas y en quienes cuidan a los pacientes.

Sostengo que es útil considerar el hospital, desde su configuración de producción matricial de procesos, no desde la perspectiva de las camas o de las especialidades, sino de la trayectoria que siguen los pacientes tratados en ellos, los correspondientes procesos ofrecidos por los profesionales sanitarios y la adecuación de las instalaciones a dichos procesos. Las trayectorias asistenciales sistematizadas parecen ofrecer una vía para la consecución de estos objetivos. Sin embargo, tienen que estar respaldadas por una mejor interpretación de los flujos Lean de los pacientes, el trabajo y los productos de un hospital.

Gracias hasta el próximo posteo de este blog.

Carlos Alberto Díaz. 3 de Enero de 2019.

Gestión de los recursos de diagnóstico y tratamiento.

Esta es una sección nueva en el blog, que es central en el trabajo de organización de establecimientos asistenciales y en la publicación de libros, el último realizado se llamó «gestión clinica» como vencer el despotismo ilustrado o como terminar con el resabio del iluminismo.

Resumen: gestión los esquemas de diagnóstico y tratamiento ambulatorio, de internación y cuidados continuos en la interfase de la relación de agencia. Siendo un objetivo y un imperativo mejorar la utilización inadecuada a través del choosing wisely, de right care, y gestores de casos, un liderazgo médico de los decisores, sustancial para implementar estos campos de acción: prescribir sabiamente y utilización apropiada, que sin ellos no se podrán transitar las reformas, ni la evolución del conocimiento.

Desarrollo:

Los servicios de salud aumentan la demanda de productos finales, intermedios y los costes, por la innovación tecnológica y la aposición de la misma, que es aditiva y no sustitutiva, como en otras industrias. La innovación tecnológica en medicamentos y dispositivos es la causa del 50% de incremento en los costos de salud.

El envejecimiento poblacional, no solo en términos de expectativa de vida, que es un indicador referencial sino en otro más importante en términos de gastos, que es a que edad se extiende el envejecimiento saludable: la esperanza de vida en buena salud. Este concepto modifica la estructura de costos de la población de mayor edad, que sería responsable de un 10% de la inflación total. Esto es una referencia conceptual, dependiendo de cada uno de los países, la cobertura que cuenten los pacientes de más de 65 años de edad. En nuestro país la cobertura de esta población es del 85-90%. Acceso es universal, no asi la calidad en los servicios, ni en la prevención secundaria o terciaria. Los ciudadanos en los últimos dos años de su vida, consumen más del 50% del total de su gasto de salud. Especialmente por el sostén terapéutico en muchas patologías oncológicas.

Otro factor es el estado de salud de la población, conocido como la carga mórbida, la influencia de los determinantes y las condiciones de vida, los antecedentes prestacionales, el exceso de peso, el sedentarismo, la cantidad de diabéticos, hipertenso, insuficientes cardíacos o respiratorio, personas con cáncer, con insuficiencia renal.

El crecimiento económico, y la distribución de la riqueza, la magnitud de la pobreza, la desigualdad económica,

consumidores informados y más exigentes, que tienen más conocimientos de la enfermedad, de lo que pueden acceder.

Precios relativos y copagos. Los copagos generan inconvenientes en la accesibilidad económica

los modelos de pago en salud deben alinear los incentivos de la producción, de las prestaciones, de la disminución de las esperas, de las prestaciones integrales, de seguimiento de las enfermedades crónicas.

La gestión clinica moderna debe actuar disminuyendo las internaciones evitables, mejorando la seguridad de los pacientes, disminuir las infecciones vinculadas a los procedimientos médicos trabajando fuertemente en la prevención, mejorando las formas de pago alineando los incentivos, mejorando las relaciones con la industria del complejo industrial médico, disminuir la variabilidad de la prestación médica. Poner acento en la calidad de las prestaciones. Darle continuidad al sistema de atención.

El kaizen es la iniciativa por ser mejores, el kata es como incorporarlo, como efectivizarlo en un comportamiento difundido y generalizado, desde la orientación, la admisión, la atención, los servicios, la hotelería, la alimentación, la información, la comunicación, la provisión y el servicio continuo.

La competitividad por calidad y por costo, suele resultar de la acumulación de muchos pequeños pasos a lo largo del tiempo. En general de la mejora de los desempeños de los equipos y de los individuos integrantes de los hospitales, es mediante el aprendizaje compartido, el entrenamiento, la cooperación, complementación, la sinergia, esto requiere un aprendizaje colectivo difícil de copiar. Es una ventaja competitiva especial. Es necesario combinar esfuerzos de innovación con la mejora continua, las condiciones normales del hospital deben ser las de mejorar y ser abiertos. No hay que cambiar cuando exista una necesidad urgente, debemos tratar de ver que podemos cambiar en cada momento desde una iniciativa interior, no desde que nunca estaremos conformes, sino que disfrutaremos cada instancia lograda.

Las dependencias por ese kaizen no deben provenir de esfuerzos periódicos sino de todos los momentos.

Escuchas a los que ejecutan el proceso y a los usuarios, ver como otros tienen éxito, como obtienen mejores resultados. La perseverancia por un objetivo hace que los que se resisten al cambio finalmente se sumen a él. Se debe mejorar continuamente, los procesos cada día, semana o mes. Ver, verificar, aprender, medir y observar. El proceso de mejora tiene lugar en cada proceso, actividad, en cada nivel de la compañía y cada día. Fijar objetivos compartidos y alcanzables. Los procesos mejorados se sustentan unos con los otros, especialmente si algunos abastecen a los procesos asistenciales. Los procesos una vez que alcanzan el máximo hay que sostenerlos, porque sino bajarán o disminuirán su nivel, fomentar la interacción y neutralizar la entropía. Las acciones tienen que fluir, la organización tiene que estar en movimiento.

Calidad de producto significa mejora continuada del proceso y uniformidad en la ejecución en los días y todas las horas.

Debemos adaptarnos voluntaria y conscientemente a los cambios, a las nuevas expectativas, mediante la generación de un alto potencial humano intrínseco, como ya lo escribí en este blog, sobre que recurso humano necesitan las organizaciones modernas de salud, vivientes, más horizontales con menos jerarquías, por la distribución del saber y del conocimiento.

En nuestras organizaciones, conocemos el desempeño de un rol, el rol profesional, pero no conocemos las inquietudes de las personas, sus objetivos y ver como estos están alineados con los de su carrera de especialista.

La visión de los procesos de atención debe ser observada más integralmente, como parte de un servicio continuo, acá no termina mi responsabilidad, sino que es extendida. El factor más importante es la competencia de las personas que integran la organización, como hacen las prestaciones asistenciales, que nivel de estabilidad, y como se valora las experiencias. Los importante son todas las acciones de las personas, amabilidad, cercanía, empatía, escucha, ponerse en el lugar del otro, dar más allá de lo que se pide. Mística y corazón, sin eso no es bueno. Esto permite que las personas elaboren soluciones inteligentes de forma eficaz, la fuerza de un hospital reside en la capacidad para mejorar de todas las personas de la organización. Para la capacidad de adaptación, la competitividad y la supervivencia de una organización es mejor disponer de un grupo de personas de los diferentes actores sociales de una organización, que den pequeños pasos de mejora cada día, de forma sistémica y metódica, no grandes proyectos o eventos de forma periódica.  

Hay dos katas.

El kata de mejora.

El kata de coaching.

De esta forma utilizaríamos el intelecto humano, de todos los miembros de la organización, para hacerlo avanzar más allá de las fuerzas normales, para conseguir más capacidad adaptativa.

El entorno de la salud, de la gestión sanitaria es dinámico, complejo, no lineal, esto propone permanentemente y cada día incorporar nuevas formas y mejores de atender a los pacientes. Utilizando métodos sistemáticos para canalizar las rutinas y los procedimientos sistemáticos, para canalizar las capacidades y las competencias.

El establecimiento y mantenimiento de este comportamiento en la organización es lo que define la tarea de dirección y gestión. La gestión profesional de la dirección pasa por la búsqueda sistemática de las situaciones deseadas a través del aprovechamiento de las capacidades y las competencias humanas de un modo coordinado. Con secuencia procedimentales, con pautas de pensamiento y comportamiento, que cuando se repiten una y otra vez a lo largo de las tareas cotidianas dan lugar al resultado deseado.

Los katas son diferentes de las técnicas de producción en el hecho de que están relacionadas específicamente con el comportamiento de la gente y son aplicables a un plano general. Los katas son los que permiten la acción repetida y efectuada en forma coordinada. Se basan en la vocación de servicio. En administrar los recursos escasos. En desarrollar ambientes cálidos y humanos en la atención de salud, en los momentos de verdad de la servucción. Tiene que vibrar en el corazón de los integrantes del equipo de salud. Es un método que además genera adaptación y capacidad de respuesta. El método se basa en hechos, en indicadores, desde las diferentes perspectivas. Esto los integrantes del hospital y de los servicios lo tienen que hacer propio.

El reto de las direcciones de los hospitales consiste en que los ejecutivos y directivos se concentren en la implementación o el logro de la evolución de los equipos y la mejora sistemática y continua en lo extenso de todos los servicios y la aplicación de las rutinas de comportamiento inclusive con los servicios tercerizados.

El desafío es diferente. Crecen los profesionales crece la organización.

Las rutinas de comportamiento estandarizadas a menudo generan más tiempo para un servicio personalizado y liberan la creatividad, si todo funciona, esto puede ser asi, ser más competitivos, más creativos, inteligentes, originales y tener más éxito, precisamente a causa de que tenemos una rutina que aprovecha y canaliza mejor nuestras capacidades y competencias existe una diferencia con respecto a lo que precisamos como rutina, en particular para el kata de mejora, es un modo de pensar, en la salud pública, en el servicio, en la prestación integral, en el modo de actuar y el comportamiento. Es la sensación de autoeficacia. No es hacer siempre lo mismo sino lograr lo que se espera.

El kata de mejora indica como proceder, pero no el contenido, y de este modo proporciona a los miembros de la organización un enfoque, un medio, para manejar con éxito un sinfín de situaciones variadas.

Para llegar a esto tenemos que captar cual es la situación actual, es decir como estamos gestionando hoy.

El nivel de mejora de proceso, o el nivel de kata de mejora es precedido por el analisis del flujo de valor, hacia dónde va el nivel de planificación

Listar las mejoras posibles es necesario y un buen punto de comienzo, pero es insuficiente para difundir en los integrantes de los servicios y los equipos, además enfrentamos el desafío de las culturas organizacionales que portan los empleados que vienen de otras organizaciones. Entender expectativas, normas, principios, valores y como estos se plasman en los procesos de los servicios en las formas de atención: seguridad, calidad, humanización, anticiparse a los deseos de los usuarios.

Las personas tienen derechos, pero también deben adherir a los tratamientos y eso lo hacen mediante la confianza.

focalización es en los medios con el objetivo de lograr los resultados deseados.

hay que pensar en grandes objetivos, mientras se hacen pequeñas cosas, y que todas esas acciones vayan en la dirección correcta. decía Alvin Toffler.

Autor Carlos Alberto Díaz. Director de la Especialidad de Economía y gestión de la salud. UNIVERSIDAD ISALUD.

Un kata es un patrón de trabajo, una guía clínica, un entrenamiento para un procedimiento aprendido, inclusive en la simulación, utilizar realidad virtual es un kata, más si es repetido continuamente para generar memoria muscular y poder realizarlos sin cometer errores y casi sin pensar. Son patrones de atención que iremos memorizando mediante la visualización, el mentoring, la guía, para generar una memoria mental de mejora, los espacios de capacitación de médicos, las clases, etc. es la forma de llevar a la practica en escala superior una mejora establecida por el kaizen.

Entendiendo la dirección de lo que queremos lograr, comprender la situación actual, visibilizar los obstáculos, establecer el próximo objetivo, desarrollar el ciclo PDCA.

Requeriremos:

Una etapa de planificación de estas acciones en los ámbitos de trabajo, médicos, enfermeras, administrativas y camilleros, personal de limpieza, de los servicios de apoyo, de cocina, que tienen mucho contacto con el paciente y se visibiliza los servicios.

El desafío: es el reto que se plantearán los servicios asistenciales y de apoyo, alineado para el logro de los objetivos instituciones es el objetivo de implementación y difusión de la mejora. Del conocimiento, del entrenamiento, de la mejora.

– Situación Actual: Son los hechos y datos que te dicen dónde estás hoy en día en función del desafío estratégico cuando falta para lograr lo propuesto y la dirección si es correcta.

Siguiente Condición Objetivo: Es la descripción de dónde quieres estar en un determinado tiempo rumbo a tu desafío. Es por donde empezar y el recorrido que se direcciona en forma correcta.

– Obstáculos: Es una lista de obstáculos que te impiden estar en esa Siguiente Condición Objetivo, pueden tomar forma de problemas, impedimentos o contextos. Los obstáculos son los umbrales del conocimiento, los límites legales, las dificultades para generar nombramientos, cambiar leyes o aspectos que no están al alcance de las instituciones.

– Ciclos PDCA: La ejecución se realiza siguiendo ciclos de PDCA (Plan-Do-Check-Act), donde, básicamente, se define un paso que busca remover un obstáculo, se ejecuta el paso y se aprende de lo ocurrido.

• Mejoras enfocadas en una dirección compartida.
• Amplifica el aprendizaje al interior de la organización.
• Brinda un patrón que podemos repetir para generar memoria muscular y mejorar consistentemente.
• Mejoras y aprendizajes concretos desde tu situación actual hacia tu estado deseado.
• El IK/CK está diseñado para desarrollar las habilidades tanto del Learner y del Coach.

Las acciones a entrenar es en base a un pensamiento científico:

El pensamiento científico nos invita a:

• Aprender a observar atentamente
• A expresar las ideas con precisión
• A buscar explicaciones (teorías) remontándose a las causas
• A verificar las teorías mediante evidencias directas (experimentos) o indirectas
• A poner a prueba las teorías analizando consecuencias y buscando alternativas

Practicas – Herramientas – principios = visibles

Pensamientos y rutinas de gestión           invisibles

La focalización en las soluciones no convierte una organización en adaptativa. El comportamiento natural de los médicos, de las enfermeras es lo que hace en forma natural las formas de atención.

Existe de esa forma una pendiente gradual e imperceptible de mejora, que está en el kaizen y en el kata, en como entrenar las rutinas para que se impongan naturalmente, en la rutina. la gran dificultad se tendrá con la alta rotación del personal. Con que los mejores sean coaptados por otros hospitales. Asi nos encontraremos formando gente que son muy útiles en nuestras organizaciones pero no tanto en otras. que tardarán mucho en adaptarse.

Los pequeños pasos graduales nos permiten aprender a lo largo del camino. Hacer ajustes y descubrir el rendimiento donde queremos y podemos lograr. Es llamativo como se pueden conseguir desempeños superiores a los más optimistamente esperados y ello sin premura, sin urgencias, sin atajos: entrenamiento-competencia-benchmarking-enseñanza-pequeñas pruebas-intercambio-recompensas.

LOGÍSTICA DE FLUJO TENSO.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Director de la Especialización de Economía y gestión Universidad ISALUD.

En general la gestión Lean por procesos, se relaciona con una logística just in time, que es uno de los pilares de la casa Toyota, pero no solo es justo a tiempo, sino además es en pull, que impulsa la producción, disminuye la perdida de tiempo de ir a buscar los insumos, los descartables o los medicamentos para atender a los pacientes, o la emergencia está preparada para recibir el paro cardíaco en el Shock, o al politraumatizado, o a los pacientes que se internan para una cirugía programada o que provienen de quirófano o de la terapia intensiva.

Es la que impulsa la producción, se anticipa a los requerimientos de la atención, en una actitud proactiva, teniendo lo que se requiere de insumos en los diferentes lugares sin pedirlo, en las áreas de cuidado moderado, de emergencia, de quirófano, de unidades cerradas, de hospital de día y de recuperación. En la emergencia preparando la recepción de los pacientes en función de su cuadro de riesgo. Lo cual acorta los tiempos, despliegas acciones conducentes a una atención adecuada y menos variable. este sistema se diferencia del tradicional en push, es como mantener tenso el cabo de una vela de una embarcación, para que la fuerza del viento propulse en su máxima expresión.

El sistema tradicional de reposición de los depósitos de las diferentes unidades asistenciales del hospital (urgencias, quirófano, salas de hospitalización, consultas etc.) en los hospitales se corresponde con un sistema “push” en el que es el cliente interno, en este caso el personal asistencial, el que tiene la responsabilidad de mantener el nivel de producto necesario para cubrir el consumo previsto, de manera que el recuento físico de los productos más una previsión del consumo en función de la actividad prevista, permitirá asegurar la disponibilidad del producto entre dos peticiones. La relación de necesidades se envía al personal de farmacia que se encarga de la preparación del pedido y del suministro al servicio peticionario. Aunque este sistema es económicamente barato y no necesita mucha tecnología, conlleva muchas ineficiencias. La principal razón de ello es que los encargados de llevar a cabo el recuento físico y el pedido son personales de enfermería, con poco tiempo para afectar un correcto control de las existencias en los almacenes asignados. Su principal consigna es la de atender a los pacientes, el cuidado, la administración de medicación, y preparar a los pacientes.

Tiene dos aspectos en particular en las empresas de salud, en producir ante pedido o solicitud (empresa de emergencia o pedido de derivación de otra institución o nivel de atención), y cuando se produce el pedido de atención efectivo desplegar todos los medios cuando llega el paciente al hospital para acortar los tiempos de proceso.

Una operativa en pull implica, pues, que el movimiento de materiales y productos se ajusta a las necesidades de los pacientes.

Para ello es fundamental ante cada necesidad que los médicos sepan que pedir, de acuerdo con las necesidades de los usuarios, para los síntomas que tienen, la disponibilidad de medios. Además, cada proceso, en una red interna, de la matriz de producción de los hospitales, debe relacionarse con el proceso que sigue, sino se fragmentará la atención, lo que padece nuestro sistema de salud. Por ello los procesos deben ser completos. El paciente tener los medicamentos, la educación para la salud de lo que tiene que hacer para reemplazar su autonomía, como así también, los signos de alarma, los sitios y a quien consultar en caso de necesitarlos.

En el sistema en pull, la demanda, la necesidad de los pacientes será la que atraerá la producción, la visión integral de la persona, la búsqueda de entregar un proceso completo. Los procesos que abastecen son impulsores de la celeridad de los procesos, la continuidad de atención, la longitudinalidad, la presencia de los decisores con experiencia, con información, con continuidad de presencia son fundamentales. Una forma de implementarlo es tener personal de staff, de la condición básica con planteles completos, de adecuado nivel de competencia, que accedan al mejor nivel de información de evidencia independiente, que tengan una guía clínica, que los proveedores de información no hagan su trabajo simplemente, sino que piensen en el propósito teleológico, de la importancia de la información para la toma de decisiones y que se verifique la comunicación efectiva.

Al sistema en pull se le incorporan dos subsistemas el denominado first in first out o FIFO[1] es un sistema de rotación de productos almacenados o en existencia, en la emergencia se adecua más a un proceso HVF (High Value First) [2] y el sistema KANBAN, el primero en un proceso de guardia de atención de demanda espontánea existen tres líneas de tarjetas Kanban pacientes de acuerdo a su gravedad verdes, amarillos y rojos, que tienen tiempos de resolución o de actividad definidos, luego dentro de cada uno de las líneas se empieza atender al primero, se le hacen los estudios y se observa si termina la atención o entra en la espera, que genera una cola, y allí el último tiene que ser el primero visto por el decisor que lo debe encauzar para determinar los estudios necesarios, luego cada uno con su Kanban va a ecografía, tomografía, laboratorio, electrocardiograma, ecocardiografía y resonancia, son con diferentes grados de agrupamiento de actividades, impidiendo que estas se acumulen, como pasa habitualmente y que compiten con otros usuarios, que también requieren información, esto origina una desnivelación del flujo, retraso en la atención, colas, no conformidades.

El sistema FIFO también lo debemos utilizar en el piso con los depósitos periféricos de los medicamentos y con la farmacia, para que no se venzan medicamentos o materiales sin usar, primero usar las fechas más alejadas.

En primer lugar, el producir ante pedido del usuario, implicaría no dejar un quirófano vacío para programar las emergencias y este quedaría inutilizado, demorando los procesos programados.

Esto lo hemos analizado, para vislumbrar una solución, hemos explorado varias alternativas, como dejar una hora de recuperación cada cinco horas por quirófano, para intercalar las urgencias, adelantar el próximo bloque de intervenciones, pero no dejar un quirófano para que se empuje, en lugar que se traccione. Implica no tener stock excesivo de horas del quirófano, para “esperar la urgencia” teniendo personal asignado a ese sector, generando un costo no productivo hundido a ese centro de costos.

Lo más interesante en nuestro caso, es cuando ingresa un paciente con una determinada presunción al proceso, en su entrada, se encuentra con los insumos, los recursos y la sistemática se despliegue rápidamente la producción más adecuada para llegar a un diagnóstico correcto y a un tratamiento efectivo.

Esta secuencia acelerada de saber lo que hay que hacer con algunos comportamientos mecanizados, que no se someten a la discusión. Llega un paciente con presunta alteración del estado de conciencia se le avisa al neurólogo y al neurocirujano, se acuerda con ellos que estudios solicitar. Hay que avisar que llegó el paciente y que están los estudios. Transmitirles los estudios a los dos especialistas, y con esa información vienen a realizar la interconsulta o indicar cuál es el tratamiento más correcto para el paciente.

También es parte de nuestro sistema pull, reponer los insumos no imputables en las salas de internación de acuerdo con la utilización por parte de los enfermeros, de modo tal que no lo tengan que solicitar ya que forman parte de los requerimientos indispensables. Si se produjeron en la sala 38 días camas, se requieren 30 guías de hidratación, cinco máscaras, cinco sondas, etc se verifica que se hayan consumido y se reponen en góndola, o estaciones de enfermería. El conflicto se crea, con esta previsión ocurre con los stocks de seguridad, con las emergencias, con las descompensaciones potenciales. Esto genera conflicto entre los farmacéuticos, los enfermeros, los médicos, y los gestores, unos quieren tener todo y mucho, y los gestores que no haya stock innecesario, se tiene que lograr un equilibrio. Seguridad de quienes tienen responsabilidad operativa, para que tengan lo que necesiten en el momento requerido. Cuidado con la creación de stock ocultos porque eso genera desperdicios.

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[1] FIFO (First In First Out): Esta disciplina se basa únicamente en el orden de llegada. Como lo indica su nombre, la primera entidad en llegar es la primera en ser atendida.

[2] HVF (High Value First): Se le otorga prioridad de la atención a una entidad que presente un mayor valor en un atributo determinado.

El tiempo es dinero en la gestión de salud. .

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Universidad ISALUD. Director de la Especialidad de Economía y gestión de la Salud.

La gestión por procesos Lean o magro, tiene como propósito mejorar la calidad, eliminando desperdicios, mejorando la logística, y disminuyendo la variabilidad. Observando donde se genera valor, orientación del flujo, orientación, logística en pull y calidad desde el inicio. Uno de los desperdicios más importante es el tiempo. Por ello debemos definir el lead, el takt y cycle time. Son conceptos complementarios que hace a la mejora del proceso, aumentar la productividad y disminuir los costos.

El tiempo en gestión de salud es dinero, porqué?: porque la mayoría de los salarios y los ciclos de internación se miden en tiempo. Por ello hay que concentrar acciones y disminuir los tiempos. Esto se hace efectivo y eficiente con mayor presencia de decisores.

Definición:

El lead time

Es el tiempo que transcurre desde que se inicia la atención hasta que el paciente sale del consultorio con sus indicaciones y definido si va a cuidado en su domicilio o se interna. El LT es el tiempo que transcurre desde que se inicia un proceso de producción, al anotarse el paciente, hasta que se completa. es decir, representa el tiempo entre el primer contacto y el último del paciente en ese proceso de atención. Este Lead Time tiene diferentes alcances, si el paciente es catalogado como verde, no requiere estudios complementarios o medicación parenteral. Amarillo si requiere estudios complementarios que ya extienden este lead time a por lo menos dos o tres horas, dependiendo la complejidad de los estudios. Allí hay muchos desperdicios por las transacciones, con los servicios de imágenes, con el laboratorio, con la ecografía, con los interconsultores. Entonces debería, atenderse estos pacientes por el coordinador de procesos, porque son los que afectan el takt time del servicio de atención de la demanda espontánea. Es el tiempo en el cual se entrega la producción demandada. habitualmente en cuanto se puede hacer la programación completa de cirugía, que a su vez determina, cuantos instrumentadoras, circulantes, camilleros, enfermeras y técnicos de anestesia. Cual es nuestro Lead Time de quirófano de 7 a 24 horas. En ocho Quirófanos. es de 64 intervenciones quirúrgicas, que tendrá cada una su tiempo definido y lo que es más importante para que esto se cumpla, es la certeza del lugar donde se preparan para operarse y donde egresan del quirófano. Que tengan sitio de ingreso o salida.

Take time:

Es el ritmo de trabajo dentro del cual se mantiene el orden, la continuidad, no se generan esperas, ni retrocesos en los procesos. No depende solo de lo asistencial, sino también de los procesos asociados, que son de cuidado, de logística y de registro. es el ritmo en el cual el equipo funciona sincronizadamente. Se calcula en el tiempo por unidad, que debe ser igual al tiempo total disponible, dividido la demanda del sistema. Es necesario establecer si en las condiciones de producción actual, con el entrenamiento de los médicos y los enfermeros, de los inconvenientes en la logística se pueden cumplir esos tiempos.

El takt time, o sea lo que marca el paso, la cadencia para que no se acumulen esperas, es el tiempo de compas, podrá haber demoras en otros procesos y estos afectar el takt tieme. Entender quien toma las funciones operativas cuando el personal almuerza o toma su colación, hay que mantener allí el takt time. Si ese takt falla, como ocurre habitualmente, se producen las demoras irrecuperables que causan las grandes esperas en la guardia. Allí el takt es por hora, cuando fluyen más usuarios, hay que reasignar tareas, que los pacientes que están en estudio o sea en términos lean no están diagnosticados ni tratados, que sería en términos de producción industrial un producto terminado y listo para entregar al usuario. El producto está terminado, cuando el paciente sale del consultorio, con certeza de lo que padece, con las indicaciones, con la prescripción que requiere, los pasos a seguir y las pautas de alarma. Las demandas de los pacientes en las emergencias son cambiantes, por la carga de enfermedad, donde se realiza la atención inicial, nivel de alarma, experiencia comparativa, inconvenientes de accesibilidad económica, hasta el momento del mes, la expectativa poblacional, y la falta de médico de cabecera o de un decisor permanente.

Un ejemplo de takt time es cuando hay mucha espera en la guardia, se deben habilitar dos consultorios adicionales donde los médicos residentes aumentan el takt. Así ocurre en todos los ámbitos de producción variable. Porque en las personas, la producción o atención programada también puede ser variable.

Si el takt time no se puede cumplir, se debe generar un nuevo puesto de atención o alternativas para que los usuarios no tengan esperas indebidas que le hagan perder tiempos de oro.

Existe otro tiempo, que es el tiempo de ciclo, que se aplica para los quirófanos o las habitaciones de internación, cuando se puede ocupar, cuanto tiempo después que se va el paciente pueden ser reintervenidos. Que implica una acción que es de acondicionamiento para que inicie un nuevo Lead Time.

Existen en los procesos de atención por patología resueltas determinados días promedios, que pueden ser teóricos o reales en función si están sustentado en una base de datos de casuística o bien en tiempos teóricos que se deberían desarrollar los procesos.

Eso depende del sistema de registro y de la calidad de las mediciones.

Si el ciclo completo es mayor que el takt time, deberemos modificar o intentar mejorar el proceso de atención. Eliminando mudas. Desperdicios. Porque sino no cumpliremos con el Lead time y se suspenderán intervenciones quirúrgicas.

El takt time es un ideal, estamos frente a un flujo continuo y a una provisión de flujo tenso, mediante la cual los materiales llegan al sitio donde se requieren para su atención.

El personal de enlace debe comprobar a tiempo real la relación entre el ciclo completo fáctico y el takt time ideal.

Puede ocurrir que el diagnóstico preoperatorio sea diferente que el determinado previamente y eso modifique el ciclo o que sea en realidad otro takt time.

Esto permite ordenar los procesos, los requerimientos de personal, como se evitará o disminuirá la formación de colas.

Autor. Dr. Carlos Alberto Díaz.

Continuación: El origen del paternalismo estuvo inmerso en el despotismo ilustrado, el represente
más conspicuo en España fue Carlos III, expresaba que junto al patrocinio de una serie
de medidas destinadas a mejorar la calidad de vida de los ciudadanos, se pretendía
hacerlos algo más educados, alimentarlos mejor, y convertirlos en sumisos vasallos del
nuevo orden de gobierno. Para ello se pusieron en marcha una serie de reformas
administrativas. Se buscaba la centralización, política y burocrática. También se
ensayaron diversas medidas económicas destinadas a aumentar la población, a la
mejora de los rendimientos de los recursos naturales, al cambio de las antiguas
relaciones gremiales de trabajo, a la dignificación del mismo, alejándolo de antiguas
consideraciones de deshonraxiii. La corona, el poder instituido, debía ser el que
iluminase al pueblo con conocimientos útiles para mejorar la calidad de vida en los
aspectos económicos y sociales.

Como principio genérico, cabe decir que todas las relaciones sociales importantes se
han establecido conforme a ese modelo vertical o paternalista, la relación médico
paciente, la gestión clínica hipocrática, no es una excepción de este esquema.

Los ciudadanos no eran quiénes para intervenir en el gobierno y gestionar la cosa
pública, razón por la cual la relación de los gobernantes con sus súbditos era
paternalista, en el mejor de los casos, o tiránica, en el peor de ellos. En la época que
eufemísticamente se conoce en historia con el nombre de “despotismo ilustrado» se
decía aquello de “todo para el pueblo pero sin el pueblo».

Esa frase es la quintaesencia de la política paternalista, que hoy, en este país está
enmascarada por los subsidios, las asignaciones universales. Y lo mismo cabe decir de
todas las demás relaciones sociales, como por ejemplo las de pareja o las que
establecen los padres con sus hijos. Éste es el telón de fondo que era necesario tener
presente para entender que pasaba con la gestión clínica hacia el final de los ochenta,
donde empieza el final de la era paternalista en la relación médico paciente y comienza
la autonómica.xiv

La tesis básica de este telón de fondo es que la gestión del cuerpo, de la sexualidad, de
la vida y de la muerte, le ha estado vedada al individuo durante siglos y siglos,
quedando a cargo de personas especialmente cualificadas, médicos, gobernantes,
sacerdotes, jueces, etc.xv

“La clave está en el término “deliberación». Aristóteles dejó dicho que la deliberación
es el método de la racionalidad práctica y, por ende, el propio de las decisiones
técnicas o artísticas, así como de las éticas y las políticas. Se delibera para tomar
decisiones, y las decisiones son siempre y necesariamente concretas. Aquí, pues, no
valen los juicios universales. Si queremos que nuestras decisiones sean correctas,

habremos de tener en cuenta también las circunstancias del acto y consecuencias
previsibles. Las decisiones concretas no pueden tomarse en abstracto.”

«La deliberación es la búsqueda de la racionalidad o al menos de la racionabilidad en el
mundo de la incertidumbre».xvi

La deliberación es necesaria porque en la naturaleza humana se dan cuatro causas de
desacuerdo y por tanto cuatro motivos para ella: la escasez de recursos y no sólo
sanitarios, nuestra limitada generosidad, la existencia de valores morales
incompatibles y nuestra comprensión deficientexvii

La deliberación es, en consecuencia, un método de conocimiento, un procedimiento
intelectual, cuyo objetivo es la toma de decisiones, y de decisiones prudentes. Se
delibera dando razones y escuchando las razones de los demás, en el convencimiento
de que nadie está en posesión de toda la verdad, precisamente porque, como ya
hemos dicho, la realidad siempre nos supera y cualquier acontecimiento tiene más
facetas de todas las que nosotros podamos tener en cuenta

“La formación nos hace sensibles a ciertos rasgos de las cosas, a la vez que deja en la
penumbra otras. Un médico, un pintor y un donjuán perciben cosas distintas ante un
cuerpo de mujer. Y un banquero, un profesor de arte y un constructor perciben cosas
distintas ante el espectáculo que les ofrece una catedral gótica.”

Todo lo que forma, deforma. Y todo lo que descubre, encubre. El dirigir la mirada hacia
algo y verlo con claridad, exige siempre dejar en la penumbra otros aspectos de la
cosa.

Nunca hay una claridad total. En este mundo no hay una luz que no genere, ella
misma, sombras. Como dijo y escribió Ortega la claridad total es característica que
sólo puede predicarse en Dios. Por eso no existe la verdad “total».

En consecuencia la relación médico – enfermo el médico era no sólo el agente técnico
sino también moral, y el enfermo un paciente necesitado de ayuda técnica y ética, por
tanto el médico tenía y podía proceder por ello, aún contra el parecer del paciente.
Fue la esencia del paternalismo una constante en toda la ética médica del orden
natural. El orden moral es la consecuencia de la percepción que el monarca en este
caso el médico, tiene idea del bien, por tanto el orden moral no surge de la libre
aceptación sino de la imposición. Esto ha ocurrido tradicionalmente como el
despotismo ilustrado. xviii

El pluralismo, la democracia, los derechos humanos, civiles y políticos, han sido
conquistas de la modernidad, también han sido la ética y la autonomía de los

pacientes. La gestión clínica debe incorporar la evidencia científica y la decisión de los
usuarios.

El problema es que durante siglos se entendió que es el médico quién debía discernir
cuál es el bien del paciente, con lo cual el principio de beneficencia configuró el
paradigma tradicional del paternalismo médico, que se puede interpretar como el
rechazo de los pacientes de sus deseos y opciones. El imperio de esta forma de
concebir la práctica clínica ha sido tal que ni siquiera el impulso emancipador que la
Ilustración trajo a la vida política cambió el estilo de esta práctica, de modo que el
principio de beneficencia, interpretado por los profesionales, es el que comandó
durante muchísmos años el modo de entender la toma de decisiones clínicas. xix

El modelo tradicional de práctica médica que prevaleció por veinte siglos era el de un
paciente que acudía a su médico para que éste actuara como su agente y tomara
decisiones en su beneficio, utilizando para ello un conocimiento avanzado pero con
total autonomía. Entre estos dos mediaba el honorario, una forma de honrar a quien
ponía su conocimiento al servicio del paciente. xx

La decisión médica en su práctica diaria, si bien de base científica, se basa en el vis a vis
con el enfermo, en la experiencia, en el empirismo, porque irrepetible es el acto
médico, singular, lleno de incertidumbre, tanto en el diagnóstico como en el
tratamiento y, en consecuencia, la decisión es de aplicación personal, subjetiva y, por
tanto, individual y empírica, pero este empirismo científico se sitúa con incertidumbre
en la toma de decisiones, derivada de la proliferación de proyectos de investigación
clínica de nuevas tecnologías, sobre todo medicamentos, el desarrollo de los métodos
de investigación clínica y el gran aumento de la documentación clínica.

xiii Puerto J. 2009. La ciencia durante la ilustración y la Guerra de la independencia. Mesa
Redonda. Publicada en An. R. Acad. Nac. Farm 75.527-576
xiv Roncoroni A. 2000. Fidelidad hipocrática o de mercado. Medicina Buenos
Aires.Volumen 60 Nª1 82-88
xv Gracia Guillen D. 2002. De la bioética clínica a la bioética global: Treinta años de
evolución. Vol VIII. Nª 1. Acta bioethica. Organización Panamericana de la salud.
xvi Gracia D. 2001 La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin (Barc);
117: 18-23.
xvii Gutman A. 2001 La educación democrática. Una teoría política de la educación.
Barcelona: Paidós,
xviii Heimerdinger CA. Briceño Iragorry L. López JE. 2009. De la ética a la bioética
Colección Razetti Volumen VII.
xix Ortiz Pommier A. 2009. Gestión clínica y conflicto de intereses. Acta Bioethica 15.2
xx Sánchez MA. 1998. Historia, teoría y método de la medicina: Introducción al
pensamiento médico. Barcelona: Masson,
xxi Cervera Soto S Viñes Rueda JJ. 1999. El ejercicio de la medicina en el contexto
médico social del año 2000 Revista Española de salud pública. 73.Nª 1
xxii Sydenham Th 1736 Observationes medicae en opera médica. Ginebra.

Autor: Carlos Alberto Díaz.

Resumen:

La Inteligencia Artificial será en pocos años un complemento indispensable de la Medicina, no reemplazará el criterio médico, ni a los médicos, o a las enfermeras, permitirá acceder a bases de datos para investigar, aprender, acceder a conocimientos para disminuir los errores y acortar el tiempo de difusión del aprendizaje, como es la realidad virtual para la simulación, la elección de la terapéutica adecuada, ampliar las posibilidades diagnósticas, eliminar tareas repetitivas y monótonas que hoy realizamos para que ocupemos más tiempo estando con nuestros pacientes.

Desarrollo

Lo complejo de contar con base de datos agrupados para disminuir la incertidumbre y la racionalidad limitada, es socializar el acceso a las personas que harán un buen uso del mismo, ciertamente genera una perspectiva muy positiva, porque disminuye el gap de acceso a la innovación del conocimiento, el principal inconveniente radica en como se seleccionan esos conocimientos, con que evidencia se respaldarán, fundamentarán y protegerán, evitando la influencia intencionada por el complejo industrial médico y la industria farmaceutica o de dispositivos, coaptan los ensayos y las sociedades científicas, las publicaciones, el ocultamiento de los datos, la independencia de la investigación. Carliste J un anestesista que se desempeña en el Sistema de Salud de Inglaterra ha publicado mediante revisiones estadísticas inconsistencia en los datos analizados que pueden corresponder a fraudes.

En el último estudio, Carlisle revisó los datos de 5.087 ensayos clínicos publicados durante los últimos 15 años en dos prestigiosas revistas médicas, Jama y el New England Journal of Medicine, y seis revistas de anestesia. En total, 90 ensayos publicados tenían patrones estadísticos subyacentes que era poco probable que aparecieran por casualidad en un conjunto de datos creíbles, concluyó la revisión.

«Esto plantea serias preguntas sobre los datos en algunos estudios», dijo Carlisle. «Inocente o no, la tasa de error es preocupante a medida que determinamos cómo tratar a los pacientes sobre la base de esta evidencia», agregó.

Si esta información se permeabiliza en la inteligencia artificial sería como contaminar el agua corriente con un tóxico.

El saber no le pertenece a los médicos, ni a la medicina, sino que está disponible en internet, y la relación con los pacientes es más participativa, llegándose en muchas enfermedades crónicas a decisiones participativas.

Se está viviendo una época apasionante donde la memoria humana médica no es suficiente, porque cada 73 días los datos sanitarios se duplican. Y cada persona durante su vida generará una cantidad de datos sobre su salud con los que podría llenar 300 millones de libros. La avalancha de información es incontenible, y no tiene precedentes. Los médicos simplemente no pueden mantenerse al día ante la creciente cantidad de información disponible para ellos. Los métodos de enseñanza, aprendizaje, entrenamiento exigen una transformación, le enseñaremos a nuestros residentes y maestrandos, simplemente donde esta la información confiable. Lo que más preocupa y ocupa, es ver la calidad de los datos y la evidencia que se nutra la base de datos, quien es el que selecciona que es importante o no, y cada cuanto esta base debe ser renovada. Si debe ser actualizada en un tiempo definido o cuando ocurra una publicación que selle un nuevo concepto.

La tecnología finalmente les permitirá a los médicos centrarse en lo que los hace buenos profesionales, tratar a los pacientes, personalizar e innovar en sus cuidados. La realidad virtual permitirá entrenarse, capacitarse, ver que táctica quirúrgica emplearán.

El gran cambio que se producirá en las aplicaciones de asistencia sanitaria del futuro será el uso cada vez mayor de técnicas de aprendizaje automático a través de las grandes bases de datos, que servirán con insumo vital a las investigaciones de carga de enfermedad y sanitaria, a respuestas en el mundo real a tratamientos previamente evaluadas. Las ventajas que puede ofrecer, por ejemplo, en aplicaciones de diagnóstico, probablemente sean muy importantes porque el aprendizaje automático desempeñará un papel no solo en la predicción, sino también en la prevención mediante la detección temprana, en disminuir el sesgo por desconocimiento y el tratamiento adecuado al vincular correlaciones conocidas de los métodos de tratamiento de pacientes.

Algunas aplicaciones médicas como el sistema Watson para Oncología, ya utilizan el aprendizaje automático, junto con otras tecnologías para apoyar la detección del cáncer.

Estas técnicas pueden descubrir patrones y correlaciones ocultos que logran proporcionar información para perfeccionar la toma de decisiones. Además, las técnicas de Big Data pueden aplicarse a datos que proceden de diversas fuentes.

El juicio clínico, el criterio médico, lo deberíamos considerar en todos sus componentes como ser: la toma de decisiones clínicas, la relación con el paciente en las decisiones compartidas y, por lo tanto, en el verdadero empoderamiento (empowerment) y compromiso (engagement) del paciente. Deberíamos considerar también cómo afectará a los roles profesionales, en especial el del médico y el de la enfermera, tanto en la medicina hospitalaria como en la atención primaria y, en resumen, en la gestión clínica, que permitirá desempeñarse con menos incertidumbre, con menos dudas, con un apoyo constante, reduciendo el gap de conocimiento, especialmente cuanto más año tiene el médico. 

Otro aspecto clave de la inteligencia artificial es para disminuir los desperdicios, en cuanto a la consistencia de las prescripciones, colocando en los sistemas mediante relaciones de efectos adversos y contraindicaciones, advertencias con sistemas poka yoke o a prueba de tontos como en el sistema Lean, para que cuando se usan los sistemas digitalizados de prescripción en internación o ambulatorio, surgen advertencias que eviten errores, especialmente por ignorancia profesional o por fatiga.

La incorporación de herramientas Big Data provocará un cambio de paradigma en el abordaje diagnóstico, de monitorización y de pronóstico de las enfermedades a la vez que ya permite que las computadoras aprendan patrones gracias a una técnica llamada ‘Machine Learning’ o aprendizaje automático que trastoca las estadísticas clásicas. Donde la mente humana no puede llegar, sí que podemos permitirnos el diseño de algoritmos predictivos que, basados en la inteligencia artificial, pueden alterar en un futuro próximo la atención sanitaria, permitiendo la medicina de precisión.

Big Data: Una IA alimentada con Big Data puede predecir epidemias, curar enfermedades, mejorar la calidad de vida y evitar muertes prevenibles. En un entorno clínico, atiende enfermedades basadas en evidencia y resultados obtenidos en cada paciente, al tiempo que garantiza su seguridad. También ayuda a la industria a abordar problemas relacionados con la variabilidad en la calidad y gastos de la atención médica.

El desarrollo de soluciones basadas en la IA se ha multiplicado exponencialmente en el caso de la diabetes, según un estudio español publicado el pasado mes de mayo en la revista JMIR gracias a una beca FEDER. El análisis, dirigido el doctor Josep Vehi, catedrático de Ingeniería Eléctrica y Biomédica en la Universidad de Girona, señala que la predicción de niveles de glucosa está siendo posible gracias a los sistemas de IA basados en grandes cantidades de datos, y va a permitir tratamientos muchos más individualizados. Su equipo participa en el Consorcio español de Páncreas Artificial y Tecnología de la Diabetes. “los métodos de IA en combinación con las últimas tecnologías, tienen el potencial de permitir la la evaluación de riesgos, la supervisión del paciente y la seguridad en patologías como la diabetes”. Todos estos métodos “se combinan en un sistema de apoyo a la toma de decisiones que ayudará a los pacientes en el autocontrol de la diabetes para cualquier tipo de terapia”.

https://www.jmir.org/2018/5/e10775/

La inteligencia artificial es capaz de identificar patrones ocultos en los datos que pueden ayudar a un médico a prescribir tratamientos más personalizados  

En países o lugares con pocos médicos especialistas, la inteligencia artificial puede ayudar a médicos de atención primaria a acceder a un conocimiento más especializado que permita coordinarse de forma más eficiente con el médico especialista  

algunas especialidades se beneficiarán más rápidos y más profundamente que otras, en las revisiones estudiadas surgen algunas como:

la medicina general podrán acceder a más conocimientos, más rápidamente, ver de que forma consultar mejor para su paciente. Podrán contar con más datos, de los pacientes que traerán el los dispositivos portátiles o se los puedan transmitir, lo que permitirá ofrecer la posibilidad de correcciones de tratamiento en forma remota, especialmente en aquellos pacientes con multimorbilidad y polipatología que se debe corregir el tratamiento. Permite y esto es fundamental ampliar la captación de datos de su población a los médicos de cabecera y generar servicio de «postatención»

En la radiología y en la cardiología se esta avanzando con un algoritmo llamado Medical Sieve para ayudar a la toma de decisiones. La FDA en 2017 aprobó el primer algoritmo de aprendizaje profundo basado en información que estará en la nube para imágenes cardíacas desarrollado por Arterys.

En la oncología la inteligencia artificial allanará el camino para la medicina de precisión y los tratamientos específicos. los oncólogos ya están personalizando los tratamientos basados en los antecedentes genéticos de sus pacientes.

los dermatólogos ya aprovechan las bases de datos de imagenes para contrastar la que tienen digitalizada con muchas otras, que permitirán que a distancia se puedan hacer aproximaciones diagnósticas.

Estos avances en el presente abren un campo que requerirá inversiones, investigación, ruptura de preconceptos y la barrera de los intereses. modificará el campo profesional de trabajo para bien, con más precisión, más información y menos errores.

Los sistemas sanitarios manejan una cantidad ingente de datos. La aplicación de tecnologías de Inteligencia Artificial (IA) permitirá aprovechar esta información, resolviendo problemas que hasta ahora no habían tenido solución, descubriendo interacciones desconocidas y generando nuevo conocimiento.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Universidad ISALUD

Los profesionales médicos asistenciales, en general, e inicialmente se resisten a la intervención de los gestores, gerentes, a los controles, que le limiten su libertad clínica, ofrecen resistencia a rendir cuentas, de comprometerse con los resultados, con parámetros determinados de desempeño, conque se le acuerden compromisos de gestión de sus servicios, que respondan a los objetivos estratégicos institucionales, especialmente con un compromiso más colectivo, poblacional o comunitario, en la tendencia predominante de la profundización del conocimiento en pocas patologías de una especialidad, como médicos dirigidos a concentrar experiencia en la hiperespecialización, lejos de la aspiración central de basar en la persona.

Los profesionales de la salud como en todas las disciplinas deberían responsabilizarse en la asignación de los recursos que tienen a su cargo. No deberían decir «no me hables de costos, yo soy médico». Cuando los costos son un elemento más en el sistema de toma de decisiones.

Deberíamos recordar que los médicos asignamos todo el tiempo por acción, por omisión, por medicina defensiva, por incertidumbre en el mar de la fragmentación o por generar demanda en nuestra especialidad. Los que prescribimos asignamos recursos diagnósticos o de tratamiento. Los que decimos Usted se queda un día más internado estamos asignado. Los que pedimos estudios por estar internado en Terapia Intensiva. Estamos asignando.

Los médicos en esa resistencia, están sosteniendo una relación paternalista y del saber de la experiencia empírica, de una aparente mejor posición.

Este cambio, de comprometerse con los resultados, no solo con la función de ser médico, exige la transformación de los paradigmas de complejidad, hacia una relación médico paciente que se parezca a un vínculo, basada en el conocimiento y en ofrecer el compromiso. Una nueva forma de actuar, de consustanciarse con los pacientes, con su seguimiento, con lo que requieren para mantener su estado de salud.

El aumento de la incidencia de la enfermedad crónica y de los gastos que esto con
lleva i ii, confrontan con la fragmentación del sistema y el modelo episódico de atención de la complicación aguda, cada vez más fuerte y notoria, que impide sostener modelos de continuidad de cuidado más allá de las experiencias particulares, o limitadas en su extensión.

Paradójicamente al modelo fragmentado dela superespecialización, se requieren, por la patología y la enfermedad crónica, clínicos más avezados, mejor formados, que tengan competencias en la gestión clínica, en los recursos a su cargo, para que disminuyan los tiempos de internación y controlen adecuadamente a los pacientes, generando un uso racional de los recursos, basados en la confianza mutua entre gestores y clínicos. iii

La deontología (que proviene de deon, que significa deber) vigiló su cumplimiento
mucho antes que la bioética ayudara a resolver los problemas planteados por el
progreso del conocimiento y su rápida transferencia a la tecnología.

La bioética, en rigor, como nueva disciplina multidisciplinaria, autónoma y
personalizada, promovió los conceptos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y
justicia. También las leyes de cada estado organizado fueron afirmando los principios
hipocráticos, deontológicos y bioéticos en un modelo de organización de la salud
adaptado a las culturas y perfectible. iv

El pluralismo, la democracia, los derechos humanos civiles y políticos han sido
conquistas de la modernidad; también ha sido la ética, es decir, lo moral. No resulta
extraño que la ética haya estado unida al de la democracia y los derechos humanos. v

Lo curioso es que este movimiento pluralista y democrático, que se instaló en la vida
civil de las sociedades occidentales hace ya siglos, no ha llegado a la medicina hasta
muy recientemente, específicamente la década del ochenta; la relación entre el
médico y el paciente ha venido obedeciendo más a las pautas señaladas por el
paternalismo que a las relaciones de corte autonómica. vi

La relación médico paciente consiste básicamente en un encuentro, entre un sujeto
que demanda y un Otro que encarna un supuesto saber que posibilitaría al sujeto salir
de una situación de padecimiento en relación a su cuerpo.vii
En la relación médico-enfermo ha venido considerando que este, el enfermo, no es
solo un “incompetente físico sino también moral”, y que por ello debe ser conducido
en ambos campos por su médico, siendo esta relación paternalista y absolutista.
El déficit del ejercicio médico actual es el olvido de la relación interpersonal médico
paciente, lo que Rof llama, la laguna antropológica de la medicina.

Convertir a los pacientes en casos es olvidarse del verdadero quehacer médico. ¿No es lo que hacemos todo el tiempo? viii. En 30 años de dirigir establecimientos asistenciales no tuve la dicha de tener un paciente con nombre y apellido internado. Si preguntamos por la amiloidosis primaria, siempre nos responden, si lo hacemos por el nombre y apellido, se tienen que fijar en la lista. Primero el diagnóstico, luego la cama, después el nombre y a los lejos su entorno familiar y los determinantes sociales.

El médico debería actuar guiado por el saber hacer médico, la beneficencia, y el prestigio. El enfermo por el principio moral de la autonomía, por mantener la calidad de vida, que no le agreguen otro problema, que lo aconsejen. La sociedad y sus autoridades guiados por la concepción de la equidad, de la justicia. ix

En la relación médico paciente en la actualidad influyen otras relaciones de agencia,
especialmente con los financiadores, la dirección del hospital, la seguridad social, la
familia y la justicia civil.

La relación médico paciente es en si misma terapéutica, el paciente busca ser curado,
está dispuesto a ello y el médico debe canalizar esta ansia usualmente desordenada
utilizando los recursos personales; no fármacos, no fórmulas magistrales; sólo su
actitud, su capacidad de comunicación; debe brindar educación, debe convertirse en
un líder servidor para el paciente, guiarlo para servirlo. En contra estarán los
indicadores, los tiempos promedio, las soluciones promedio; la medicina arte cada vez
más alejada del acto médico, cada vez más impersonal.

Los modelos tradicionales que caracterizan la relación médico paciente, son el modelo
paternalista, modelo informativo, interpretativo y deliberativo. x

El modelo paternalista es una relación unidireccional. El médico proporciona al
enfermo la información que él cree apropiada para conducirlo a consentir la opción
terapéutica que considera óptima desde su posición de experto. Esta relación no se
tiene en cuenta los valores del enfermo.

El modelo informativo podría situarse en el extremo opuesto al paternalismo, desde la
consideración de otorgar prioridad máxima al hecho de salvaguardar a toda costa la
autonomía del paciente. En esta relación se basa en proporcionar al enfermo toda la
información relevante para que él pueda elegir la intervención que desee, tras lo cual
el médico la llevará a cabo. Es el paciente el que decide sobre los procedimientos
terapéuticos que desea recibir una vez escuchaba todas las opciones.

Modelo interpretativo. En este caso la relación médico paciente va a estar presidida
por la convicción por parte del médico de que los valores del enfermo son un elemento
de gran importancia para la toma de decisiones, pero que el paciente no va a ser capaz
de discernirlos al encontrarse sumido a una situación.

Modelo deliberativo. En este tipo de relación la información es direccional entre el
paciente y su médico y va a producirse una verdadera comunicación activa entre
ambos componentes de la relación de agencia. Aquí más que consejero el médico
podría ser considerado como amigo de su paciente y desde esta óptica y ese lugar
ayudar la paciente a determinar y a elegir todos los aspectos relacionados con sus
convicciones y su salud. El médico y el paciente están dispuestos a involucrarse en
virtud del proceso terapéutico.
Derechos del paciente: El paciente tiene que recibir atención médica adecuada, un
trato digno y respetuoso. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.
Decidir libremente sobre su atención. xi Otorgar o no, su consentimiento válidamente
informado y esclarecido. Ser tratado con confidencialidad. Contar con facilidades para
obtener una segunda opinión. Contar con su historia clínica. Recibir atención médica
en caso de urgencia.
Un rasgo particular de la práctica médica actual son los aparatos, la imponente
tecnología, produce la impresión que para ser eficaz hay que tener la última tecnología
y utilizarla a como de lugar.

Se incrementa el poder de los que pagan la atención, o sea el poder del financiador o
del pagador, la relación se ve afectada por la influencia de las nuevas tecnologías, las
modificaciones de las fronteras entre salud y enfermedad.

Como expresa R Torres, “Esta situación exige la construcción de un contrato social que tenga como objetivo el bien común, y establezca oportuna y claramente cuáles serán objeto de privilegio, las necesidades individuales o las del conjunto.” xii

Fin de la primer parte.

26-12-2019

i Anderson G. 2002 Chronic conditions. The cost and prevalence of chronic conditions are increasing. A response is overdue. Expert Voices. Issue 4, January. National Institute for
Health Care Management. [http://www.nihcm.org/ExpertV4.pdf].
ii Anderson G, Horvath J. 2004 The growing burden of chronic disease in America.
Public Health Rep.;263–70.
iii Blue Ribbon Panel of the Society of General Internal Medicine. 2007 Redesigning
the Practice Model for General Internal Medicine. A Proposal for Coordinated Care. A
Policy Monograph of the Society of General Internal Medicine
iv Barouse A. 2000- Doce reglas de la buena historia clínica en la era de la medicina
gerenciada. Medicina Buenos Aires.

v Clemente Heimerdinger A, Briceño-Iragorry L., editores. 2009 Colección Razetti.
Volumen VII. Caracas: Editorial Ateproca; p.517-554.
vi Roncoroni AJ. 1997 La relación médico-paciente. Consultor de Salud; 124: 20.
vii Miller, Jacques Alain. «La transferencia. El Sujeto supuesto al Saber». Recorrido de Lacan
– ocho conferencias. Ed. Hacia el tercer encuentro del campo freudiano, Buenos Aires, 1984
viii Barbado Alonso JA. Aizpir Díaz Jj. 2005. Aspectos antropológicos de la relación
médico paciente. http://www.medicinageneral.org/revista_70/pdf/31_36.pdf
ix M Luz Bascuñán Ra 2005 cambios en la relación médico paciente y nivel de satisfacción
de los médicos. Rev. méd. Chile v.133 n.1 Santiago ene.
x Emanuel EJ, Emanuel LL. 1992; Four models of the physician-patient relationship.
JAMA 267: 2221-2226.
xi Mira JJ, Aranaz J. 2000 La satisfacción del paciente como una medida del resultado de
la atención sanitaria. Medicina Clínica;114 (Supl 3):26-33
xii Torres R. 2006. Las dimensiones éticas de la relación médico pacietne frente a los
esquemas de aseguramiento.

La gestión magra, esbelta, estabilizada o Lean, como se conoce el Lean Healthcare, es compleja definirla, pero si impulsa una operativa asistencial de continuidad asistencial, fundamentalmente proactiva (a través del kaizen), que procura eliminar desperdicios, o actividades que no agregan valor, o acciones que desvían al proceso del camino correcto, tiende a disminuir la variabilidad de la prestación médica, como también la participación innecesaria de los pacientes, acortar los tiempos de atención completa, y prestación integral e integrada.

Cuando el capital y la tecnología son accesibles a todos por igual, lo que marca la diferencia es la calidad del capital humano». Tom Peters.

Es un proceso de innovación en la gestión de salud que se esta expandiendo lentamente, impulsado por evidencias no concluyentes, motorizadas por el entusiasmo que genera la mejora continua, que produce motivación en los profesionales de la gerencia media y del núcleo operativo de las organizaciones de salud. Trabajar en áreas de oportunidades para eliminar desperdicios, como lo son las esperas innecesarias, stock o inventarios excesivos, riesgos en el proceso asistencial, movimientos innecesarios, esfuerzos inútiles, con espacios para evolucionar en resultados constantemente. Las áreas más importantes para disminuir errores están en la capacitación, en la organización del trabajo, en el entrenamiento, en contar con indicadores medibles, evitar fallos y agregar valor.

El objetivo principal es hacer mejorar las tareas asistenciales desde el comienzo en todos los sitios de la institución, donde los que asisten, los médicos decisores en el microsistema de salud, que se denominan compradores o agentes, requieren a los proveedores internos (De información o logística), para que los productos intermedios de diagnóstico, cuidado y tratamiento hagan al proceso asistencial. Que este conjunto de procesos se desarrolle en flujo continuo y se eliminen despilfarros o los costos de la no calidad y la ineficiencia conocidos como mudas, disminuir la sobrecarga de trabajo, hacer las cosas más simples, y fundamentalmente que los profesionales se ocupen de las tareas específicas.

Es fundamental también Ordenar los registros, la historia clínica, los insumos, los procedimientos y maximizar todo aquello que da valor. Es una cultura enfocada a la acción. En el hacer. Ofrece soluciones estándares a problemas comunes, en forma de herramientas, como el mapa de flujo de valor, sobre trabajo en curso.

Es una filosofía y una cultura, no es un conjunto de herramientas. La cultura se plasma con esas herramientas. Que quienes gestionan Lean deben aprender. Ese aprendizaje se efectúa mediante la experiencia, que empieza por la escucha, para entender la necesidad del cambio, por la priorización y reunir los recursos. Lean es hacer más con menos. Es un sistema de procesos interconectados y de personas que se esfuerzan continuamente para mejorar la práctica asistencial, la eficiencia en la utilización de los recursos. Exige también la pasión por resolver los problemas de cada proceso técnico, administrativo, o de apoyo, Los valores implícitos del desempeño, de la interacción.

Entender, como todas las cosas en la gestión de salud, que esto es un viaje, que la satisfacción se radica en sortear, enfrentar y vencer las dificultades, es pasar entre Escila y Caribdis, La frase “entre Escila y Caribdis” ha llegado a significar el estado donde uno está entre dos peligros y alejarse de uno hace estar en peligro por el otro. Pero siempre hay que desprenderse de algo, porque no se puede dar todo a todos, porque intentar ir en travesía por el lado de Caribdis, es arriesgar todo el proyecto.

Deberemos poner al paciente en el primer lugar, respetando a los usuarios y al financiador, conocer la prestación de los servicios desde el origen, estar en los sitios donde se atienden a los pacientes, los jefes deben ver y pensar con los pies, “deben ensuciarse las manos”. Ir adonde se hace el trabajo cada día y pasar el tiempo con los médicos, las enfermeras, con los pacientes o los familiares. Producir con mayor calidad y con menor esfuerzo, de un modo más seguro.  Trabajar duro y en equipo. En equipo muldisciplinario, con interfases circulares sin jerarquías, producir con calidad humana, eficiencia técnica y económica, mejorar constantemente en ciclos de planificar que hacer y cómo hacerlos, es el plan, luego hacer lo planeado, es el Do, controlar cómo se ha realizado, Check y evaluar cómo se puede mejorar. La interpretación de este ciclo es muy sencilla: cuando se busca obtener algo, lo primero que hay que hacer es planificar cómo conseguirlo, después se procede a realizar las acciones planificadas (hacer), a continuación, se comprueba qué tal se ha hecho (verificar) y finalmente se implementan los cambios pertinentes para no volver a incurrir en los mismos errores (actuar). Nuevamente se empieza el ciclo planificando su ejecución, pero introduciendo las mejoras provenientes de la experiencia anterior. Es un ciclo de evaluación y mejora.

Tener ideas es un comienzo, la actividad asistencial real, el momento de verdad consiste en un largo proceso de escucha, relevamiento, información, orden, pericia, destreza y continuidad. Crecer como profesionales a través de la practica continuada y monitorizada, hacia la mejora continua por las lecciones aprendidas. Pequeñas mejoras, efectivizarán grandes cambios. Es un sistema de producción mediante el pensamiento y la acción. La presencia, la actitud, y el compromiso. Esto es lo que importa en el sistema Lean.

Otro punto clave del Lean Healthcare es el respeto por las personas, desde lo profesional y lo humano, los desarrollos individuales, colectivos y de equipos multidisciplinarios, para que logren dar la mejor versión posible de cada uno, incluyendo a los proveedores como socios estratégicos.

El liderazgo tiene que estar en el servicio, que los pacientes se sientan verdaderamente en el centro. Un servicio es la acción valiosa, mediante un esfuerzo para satisfacer una necesidad o para cumplir con una demanda. Solo es un servicio de salud si satisface la necesidad del consumidor. Es intangible, no almacenable y no termina en propiedad. El servicio de salud se da en el momento de verdad. Los usuarios forman siempre parte del proceso de transformación.

Los hospitales son empresas del conocimiento, que intentan cubrir la asimetría de información que tienen los pacientes traducido en un diagnóstico etiológico o sindrómico, debemos facilitarles y asegurarle el acceso a ese servicio, disminuyendo las barreras de accesibilidad, produciendo con calidad humana y científica, preservando la justicia social, como el principio de la ética colectiva.

Gracias hasta la próxima entrega.

26-12-2019

Castilla Rodrigo. Carlos Alberto Díaz.

Abstract

Introduction

Numerous contemporary authors have described modern sanitary organisations as complex adaptive systems. Therefore, the behaviours and response patterns of their services and units are hardly intelligible if analysed by rationalist or Cartesian points of view.

Methodology

The information used in this study’s process was extracted from Medline and LILACS databases, using the key words “Hospital”, “Health Care Economics and Organizations”, “Complexity Analysis”, and “Healthcare Systems”. No selection or exclusion criteria were used, due to the fact that the opinion developed in this article is based in the authors’ personal experience and not in a structured revision methodology.

Discussion

Hospitals are complex medical services companies due to many factors which alter their behaviour and work environment. They are governed by paradigms of complexity, and their structure, which needs to be particularly designed for the institution’s purpose, is also complex. Medical care is provided within an interdisciplinary matrix, in which agency relationships are not always translated into coherent diagnosis and therapy plans. Furthermore, these relationships usually increase, or do not modify, the gap between effectiveness and efficiency. Hospitals are open systems, and work dynamically, out of equilibrium. Therefore, contradictory or unpredictable agent’s behaviours are often seen affecting not only the organisation as a whole, but also the environment with which it interacts. Hospitals’ limits are diffuse and flexible, and their results are greater than the sum of its parts.

Conclusion

The mentioned factors, among others, allow us to define a hospital as a complex adaptive system, which demands a new analytical approach, and the abolition of reductionist thinking. In this context, hospitals’ leaders will have to know the institution’s values, and simultaneously be used to working with tense flow logistics.

Introduction

Numerous contemporary authors have described modern sanitary organisations as complex adaptive systems. Therefore, the behaviours and response patterns of their services and units are hardly intelligible if analysed by rationalist or Cartesian points of view. Its extraordinary management architecture frequently determines an unpredictable evolution and development; furthermore, the strategic apex’s reaction can even seem contradictory or paradoxical. However, a reanalysis is being promoted by integrated system interpretation, and the application of chaos theories and complexity paradigms. These new perspectives pretend to find new action lines in a real-life scenario in which the equilibrium is dynamic, interactions are predominant, and evolution never-ending.

Methodology

This article’s discussion is the result of the authors’ analysis of the bibliography, and the compilation of relevant data from the selected sources. The information used in this process was extracted from Medline and LILACS databases, using the key words “Hospital”, “Health Care Economics and Organizations”, “Complexity Analysis”, and “Healthcare Systems”. In addition, a book published by the main author (Díaz, Carlos Alberto) in its country of origin (Argentina) was included in the revision, even though it cannot be found in the mentioned databases.

No selection or exclusion criteria were used, due to the fact that the opinion developed in this article is based in the authors’ personal experience and not in a structured revision methodology. However, only the articles which data is explicitly mentioned in the discussion were included in this article’s bibliography, in order to avoid exceeding the suggested limits (usually 15 references).

Discussion

Hospitals, enterprises specialised in health services’ provision, are complex [1] due to many factors which affect their environment and function. Firstly, they are ruled by the paradigms of complexity [2]: non-linear behaviours of their professionals, patients and even their diseases. These paradigms are called dialogic, hologramatic and recursivity [3], and imply, respectively:

• That the patients’ demand usually differs from his need, causing uncertainty.
• That the entire hospital is seen in each and every one of its members.
• That the patients, when discharged, become “health producing loops” with impact not only on their own health but on their family’s and the whole community’s health [4].

A hospital’s structure is also complex, and needs to be specifically designed for its purpose and requirements. This is known as adhocracy. These organisations have six different components: the strategic apex, the middle line, the operating core, the technostructure, the support staff, and the culture or ideology in which the previous are included. The middle line transforms the strategic apex’s orders into workflows. The operating core has a high education level. Therefore, they are constantly seeking to achieve their personal goals and develop themselves as consummated professionals. Empowerment is essential to achieve the institutional and strategic objectives needed to provide a high quality servuction model.

Different collectives work simultaneously in a hospital: physicians, nurses, administrative technicians, the patients and their families, and the owners or their representatives. In this context, contradictions between them are unavoidable [5]. Furthermore, patients’ complexity at present is aggravated by multimorbidity and chronic diseases. Finally, four enterprises function in a hospital at the same time: a clinic, a hotel, an industry, and a high level education institution.

Healthcare services are produced within an internal matrix: a space with maximum interaction and interdiscipline, in which the agents buy meritorious goods in the name of the patient, the principals of the agency relationship. This relationship should be translated into a coherent diagnosis and therapy plan, which decreases the gap between effectiveness, efficacy, efficiency and cost minimisation. There are other agents, which work as inside providers, and are responsible for information, logistics and infrastructure maintenance.

As a result of all the mentioned facts, we can state that hospitals are complex adaptive systems [7], [8]. The clinical practises, information organisation and management, research, education and professional development are interdependent, and coexist in an environment in which multiple systems continually interact. These characteristics are summarised in Figure 1.

Adaptive systems work in a dynamic equilibrium, finding balance beyond stability or constancy.  Although they are open, they are divided into inner aggregation levels, like a fractal, which embed their most competitive advantages: matrixes, hierarchic networks, continuous assistance, information systems, risk alerts, etc. Hospitals are in permanent interchange with the environment, the community, and its affiliates: frequent is the concurrence of patients, families, providers, workers, financers. The reductionist paradigm should be abolished and replaced with an innovative, emergent and intuitive vision of the world, in order to include an integral and integrated medical assistance within a healthcare model of continuity of care, in which services’ organisation is based on performance. Therefore, the science which studies complex adaptive systems brings together the concepts and the tools which will be compulsory to face the 21^st century’s challenges [9].

Some uncertainties and paradoxes are always present in any complex system. As a result, many things will remain undetectable or even concealed [10]. Hospital’s social actors, whose behaviours are frequently unpredictable, have liberty of action. Nonetheless, the effects caused by their decisions have a significant impact not only in their own collective but also in the organisation as a whole. For this reason, slight modifications can generate dramatic changes.

A hospital’s main exchange is the assistance, through care and information, of people whose needs or symptoms demand translation into a diagnosis and therapy plan. Subsequently, a programmed bond is formed between the hospital and its population, justifying its social role, and keeping the system legitimately alive within a predefined programmatic area.  The hospital is an intensive workforce organisation, and it is defined and conditioned by its own culture. In such a competitive, unstable and hostile market, not working in order to achieve excellence, efficiency, quality of processes and patient safety is utterly unacceptable. They ought not to work as closed systems, which respond only according to their own offer, but as open systems, which have the ability of information selection and process, consequently evolving to more complex systems, and obtaining integral health results, such as modification in life habits or in the relationship between people and their social environment [11], [12].

Figure 1. Health organisations: complex adaptive systems.

Limits in adaptive systems are flexible and diffuse: their extension may change, and the organisation’s agents can be members in more than one subsystem. On the contrary, mechanical systems’ limits are clear, and fixed. Health organisations should take into account that subtle modifications in an external area or domain might produce unforeseen corporative reactions. Agents respond to environmental modifications by following a set of shared rules, generally induced by the medical industry or scientific societies, which can modify the collectives’ behavior. Nevertheless, this set of shared rules is not always explicit. Furthermore, it is even considered ordinary that different collectives should perceive them in contradictory ways [13].

Observable results, when the value chain is strengthened, are greater than just the sum of their parts. They are the outcome of productive interactions between regular staff physicians, consultant specialists, nurses, kinesiologists, and many more. The reductionist paradigm’s main defect is the incapacity to recognise this random combination of emergent phenomena [14].

In this analysis, health is conceived from a new topography, an innovative, dynamic vision, opposite to causality and linearity, which does not tend to reach equilibrium and is almost impossible to predict. For these reasons, health seen as a complex adaptive system is composed by five areas:

• the biological area,
• the technical/scientific area,
• the social area,
• the emergent global structure, and
• Life itself.

Leadership in complex adaptive systems requires managers who know and are involved with the organisation’s mission and strategic objectives. In addition, they should be open minded, responsible, effective with projects and objectives, able to offer alternative solutions to a problem, good listeners, and team workers, coparticipating in successes and containing the individuals during crises. Managers should set an example, and demand their workers only those behaviours which they also demonstrate; they can identify the pressures and paradoxes of the strategic apex, middle lines, operating core, support staff and technostructure. Their virtues should be: dedication, concentration, recognition of high value workers, adaptability to change.

The role managers play in complex adaptive systems is far from being simple. They have the certainty, due to the system’s “flux tendu” logistics, that there will be tension and that paradoxes are inherent to health organisations, and are not necessary solved. The tension is caused by the interaction between different complex systems. However, in these social systems, opposite market forces and competitive agents usually cooperate, enhancing collective performance, and therefore determining positive results [15].

The limitations of this opinion article are related with the relative narrowness of the authors’ perspective, whose experiences have determined the type of research conducted and the criteria of the data’s significance. Furthermore, the lack of a review protocol may have left critical information out of the analysis.

Conclusions

Hospital workers, executives and leaders should acquire the competencies needed to develop inside the paradigms of complexity, which includes chaos management, changing necessities, and the near future economic sustainability risk. They will require dexterous administration in order to stabilise the organisation in times of uncertainty and disequilibrium. Self-organisation, teamwork, production in matrix schemes, hierarchy based on values other than education or knowledge, will be virtues sought for not only in workers but also in healthcare systems. Furthermore, patients’ complexity is steadily rising: increased rates of multimorbidity and pluripathology are observed everywhere around the world. The factors analysed in this study have led us to the gates of an unknown and complex universe: the health organisation.

Bibliography

1. Bohórquez Arévalo L E. La organización empresarial como sistema adaptativo complejo. Estudios Gerenciales 2013. 29.258-265
2. Tarride MI. Hacia la constitución de una salud pública compleja. Rev Chil Salud Pública 2005. Vol 9.3. 160-174.
3. Díaz CA. La Empresa Sanitaria Moderna 2. Ediciones ISALUD. Buenos Aires.
4. Barasa EW. Molyneux S. English M. Cleary S. Hospital as complex adaptive systems: a case study for factors influencing priority setting practices at the hospital level in Kenya. Social Science& Medicine. 2017.174.104-112
5. Fajardo-Ortiz G. Fernández Ortega MA. Ortiz Montalvo A. Olivares Santos RA. La dimensión del paradigma de la complejidad en los sistemas de salud. Cirugía y Cirujanos 2015. 83. 81-86
6. Blumenthal D. Chernof B. Fulmer T. Lumkin J. Selberg J. Caring for High-Need, High Cost Patients An Urgent Priority. New Eng J Med 2016. 909-911.
7. Sturmberg JP, O’Halloran DM, Martin CM. Understanding health system reform—a complex adaptivesystems perspective. J EvalClinPract. 2012; 18(1):202–208.
8. Lipsitz LA. Understanding Health Care as a Complex System: The foundation for unintended Consequences. JAMA. 2012. 308.3.243-244
9. Kannampallil TG. Schauer GF. Cohen T. Patel VL. Considering complexity in health care system. Journal of Biomedical Informatics. 2011.44.943-947.
10. Tsasis P. Evans JM. Owen S. Reframing the challenges to integrated care: a complex-adaptive systems perspective. International Journal of Integrated Care. 2012. 12. 1-11
11. Toro-Palacio LF, Ochoa-Jaramillo FL. Salud: un sistema complejo adaptativo. RevPanam Salud Publica. 2012;31(2):161–5.
12. Ratnapalan S. Uleryk E. Organizational Learning in Health Care Organizations. Systems 2014. 24-33- doi: 10.3390/systems2010024
13. McDaniel Jr. RR. Lanham HJ. Anderson RA. Implications of complex adaptive systems theory for the design of research on health care organizations. Health Care Manage Rev 2009.34.191-199.
14. Notarnicola I. Petrucci C Barbosa MR. Giorgi F. Stievano A. Rocco G. Lancia L. Complex adaptive systems and their relevance for nursing: an evolutionary concept analysis. International Journal of Nursing Practice. February 2017.
15. Ellis BS. The Value of Systems and Complexity Thinking to Enable Change in Adaptive Healthcare Organisations, Supported by Informatics 02 March 2016217-229 Chapter 2. Springer

Autor: Dr. Profesor Carlos Alberto Díaz. Posgrado de Economía y Gestión Universidad ISALUD.

Los servicios de salud adolecen de falta de continuidad en la atención, de correctas transiciones de cuidados, de longitudinalidad y nominalidad en la atención. Esta fragmentación del servicio no solo afecta la experiencia del paciente, sino que también dificulta la capacidad de los profesionales para brindarle un cuidado integral y de calidad. Desde la gestión, es fundamental desarrollar modelos que permitan extender los brazos de control del sistema de atención en función de desarrollar diferentes dispositivos que integren todos los niveles de atención. Al implementar un enfoque más coordinado, se puede mejorar la comunicación entre los distintos actores del sistema de salud, asegurar la correcta transferencia de información y reducir las lagunas en el paso de un nivel de atención a otro. Esto no solo beneficiará a los pacientes, sino que también optimizará los recursos disponibles y permitirá una mejor planificación de las intervenciones necesarias.

Definición de las transiciones de cuidado:

Son un conjunto de acciones destinadas a garantizar la coordinación y continuidad del modelo prestacional. Este enfoque debe basarse en un plan de atención integral y la disponibilidad de profesionales bien capacitados que cuenten con información actualizada sobre los objetivos del tratamiento del paciente, así como sus preferencias y su estado de salud o estado clínico. Las acciones incluyen disposiciones logísticas, selección de médicos de referencia, y educación tanto del paciente como de su familia, así como la coordinación entre los diferentes profesionales de la salud que participan en la transición del cuidado.

El sustento epistémico es la teoría de las transiciones, Afaf Meleis, la define la transición como el paso de una etapa, condición o estado de la vida a otra. Este concepto implica que la transición no es simplemente un cambio físico o clínico, sino que también resulta de la interacción de múltiples factores que incluyen cambios en el estado de salud del individuo, en las relaciones de roles dentro de la familia y la comunidad, en las expectativas que tienen tanto el paciente como sus cuidadores, y en las demandas del sistema de salud. Todo ello requiere que los involucrados sean responsables de los nuevos roles que deben asumir.

El cuidado transicional o la transición de cuidados del hospital al domicilio de las personas con dependencias o a instituciones de media estancia se torna fundamental, ya que está vinculado a la enfermedad actual del paciente, las reagudizaciones de enfermedades crónicas, o nuevos eventos que puedan deteriorar su ya frágil estado de salud. Este proceso implica no solo un cambio de lugar, sino también un rediseño de cómo se administran las necesidades de cuidados, que abarcan aspectos críticos como controles médicos regulares, la medicación adecuada, visitas médicas programadas, así como la realización de evaluaciones y estudios complementarios necesarios. Todo esto debe incluir asistencia kinésica, de enfermería y médica, así como el apoyo emocional y práctico de la familia, con el objetivo de mejorar la calidad del servicio, asegurar la seguridad del tratamiento, y aumentar la eficiencia en la disminución de las re-hospitalizaciones en un periodo de treinta días posteriores al alta del hospital.

Además de las disposiciones logísticas y prácticas, la transición de cuidados tiene un aspecto central de calidad que no debe ser subestimado: la comunicación. La conciliación de la medicación es crucial para evitar errores o confusiones que puedan surgir en el hogar. También es antipático el proceso de adaptación de la familia, que incluye a cuidadores informales y formales que deben ajustarse a la nueva situación del paciente. La continuidad de los cuidados es vital no solo para los pacientes con polipatología y multimorbilidad, sino también para aquellos que enfrentan situaciones complejas como el final de la vida, el cuidado de niños prematuros y los recién nacidos de alto riesgo.

Para que esta continuidad sea eficaz, es esencial superar las barreras organizativas que existen entre los distintos niveles asistenciales, estableciendo mecanismos de coordinación adecuados y accesibles. La implementación de estos mecanismos requiere desarrollar soluciones que sean efectivas, eficientes y sustentables en el tiempo. No obstante, también debemos enfrentar la falta de compromiso a veces observado por parte de los familiares de los pacientes, quienes deben ser alentados a tomar un papel activo en este proceso. Se exige que el sistema de salud cumpla con prestaciones que deben surgir del entorno familiar, desde el afecto y el agradecimiento hacia el ser querido. Para esto, es imprescindible desarrollar programas de atención y seguimiento del paciente complejo que no solo atiendan las necesidades médicas, sino que también reconozcan el valor del apoyo emocional y el compromiso familiar en el proceso de recuperación y bienestar del paciente.

Experiencia de Gestión

Hemos desarrollado esta última década experiencias interesantes, en función de cubrir a una población de Obra Social en Argentina.

Algunos de ellos son:

• Historia clínica electrónica.

• Prescripción electrónica.

• Enfermería de vinculación: que realiza transición de cuidados entre las unidades cerradas y el cuidado moderado.

• Llamado telefónico luego del alta de la emergencia y la internación.

• Seguimiento post alta a pacientes complejos mediante gestores de casos o case manager.

• Turnos con los especialistas y cuidado domiciliario luego del alta.

• WhatsApp web para comunicar a los pacientes cuidados prequirúrgicos.

• Medicación y material descartable como kit de alta.

• Educación al alta a la familia.
• Alta a un hotel para los pacientes y sus familias.

Conclusiones

Una de las innovaciones tecnológicas en la gestión más importante es la integración de los cuidados de salud, lo que permite no solo que exista continuidad de atención, sino también una transición ordenada entre diferentes niveles de atención. Esta integración implica una segmentación concreta de la enfermedad crónica, de la polipatología y multimorbilidad, así como del cuidado paliativo, asegurando que cada paciente reciba el tratamiento que mejor se adapta a su condición. Es fundamental considerar los distintos niveles de atención, que incluyen atención primaria y especializada, y desarrollar recorridos diseñados específicamente para cada paciente, optimizando así su experiencia dentro del sistema de salud. Un aspecto clave en este proceso son los corredores sanitarios, que facilitan el acceso de los pacientes a los servicios necesarios de manera ágil y eficiente, donde el tiempo se convierte en un factor pronóstico importante que puede influir en los resultados del tratamiento. Consolidar una oferta adecuada de servicios para abordar la carga de enfermedad poblacional es esencial, ya que esto permite ordenar de manera efectiva la gestión de pacientes, estableciendo claras puertas de entrada al sistema de salud que garanticen que todos reciban la atención necesaria en el momento adecuado. Además, esta integración tecnológica fomenta la colaboración entre profesionales de la salud, lo que en última instancia mejora la calidad de la atención y optimiza el uso de recursos en el ámbito sanitario.

Cultura de Seguridad en los Hospitales Modernos

Dr. Díaz, Carlos Alberto.[1]

Dr. Castilla, Rodrigo Alberto.[2]

Resumen/Abstract

La seguridad del paciente es un componente fundamental de la calidad de la atención en las instituciones modernas de salud. En función de instalar una cultura de seguridad, es fundamental idear un programa de atención centrada en la persona, basado en procesos robustos y confiables, diseñados con los criterios de la metodología de gestión LEAN. El siguiente artículo se propone detallar los requisitos previos y las acciones a tomar a fin de crear un modelo mental y una visión compartida basados en los estándares internacionales de calidad de la atención médica. Para ello se precisará liderazgo, profesionales abocados a tareas de seguridad, estricta medición y control de indicadores, inversión en tecnologías, mejorar la comunicación, y demás. No obstante, el primer paso, y acaso el más importante, es reconocer la necesidad y la posibilidad del cambio, tanto mediante la inclusión de la seguridad del paciente como prioridad estratégica, como a través de la asignación de recursos para lograr una mejora continua en los aspectos que ésta concierne.

Patient safety is a key component of healthcare quality in modern hospitals. In order to establish a safety culture, it is essential to implement a patient centred model, based on robust and trustworthy LEAN processes. In this article the previous requirements and the actions needed to create a shared vision and mental model are discussed. The international recommendations include leadership, a group of safety experts, indicators development, monitoring and result assessment, technology investment, improved communication skills, and more. However, the first and probably most important step is to be able to recognize the need and possibility of change, and act upon it, by incorporating patient safety as a strategic priority and assigning resources to achieve continual improvement in the issues it concerns.

Artículo

Los procesos de atención en los hospitales de la actualidad deben ser de calidad, centrados en la persona, seguros, basados en procedimientos estables, eficientes y costo-efectivos. Además, su organización debe ser servuctiva, fundamentada en la gestión LEAN o magra. Este enfoque no solo prioriza la eficiencia, sino que también aboga por la eliminación de desperdicios en el proceso de atención, garantizando que los recursos se utilicen de la mejor manera posible. A fin de lograrlo, es necesario transformar la lógica de la autonomía profesional, sustentada en la deontología médica individual-corporativa, a otra lógica más colaborativa, basada en el trabajo en equipos interdisciplinarios, donde médicos, enfermeras, especialistas y otros profesionales de la salud colaboren para ofrecer una atención integral al paciente.

La formación de equipos interdisciplinarios no solo enriquece la experiencia del paciente, sino que también permite un intercambio continuo de conocimientos y habilidades, lo que resulta en una atención más holística y ajustada a las necesidades específicas de cada individuo. Con directivos cuyo liderazgo esté sustentado en valores fundamentales como la empatía, la transparencia y la atención centrada en el paciente, se puede fomentar un entorno de trabajo en el que todos los miembros del equipo se sientan valorados y motivados a contribuir a la seguridad del paciente.

A su vez, la seguridad debiera ser vivida en un ambiente no punitivo, como una cultura organizacional que promueva la apertura y la comunicación. Esto permitirá que, mediante la implementación de un programa de atención centrada en la persona, respaldado por la evidencia y en la seguridad del paciente, se logre no solo una mejora en la calidad de vida de la población, sino también una mayor confianza en el sistema de salud por parte de los ciudadanos.

El ejercicio de la medicina ha experimentado en las últimas décadas un profundo cambio. Ha pasado de ser simple, poco efectiva y relativamente segura a convertirse en un campo complejo, efectivo, pero también potencialmente peligroso. El riesgo cero no existe en ninguna actividad; los seres humanos, en cualquier ámbito de trabajo, cometen errores. Sin embargo, es crucial tener en cuenta que, a pesar de la improbabilidad de lograr una seguridad absoluta, se pueden prevenir muchos errores mediante el diseño de sistemas que disminuyan la posibilidad de equivocaciones y faciliten el acierto.

Un ejemplo de esta metodología se observa en la industria aérea, que ha logrado grandes avances en la tecnología y en la formación del personal para reducir errores, fundamentalmente en el sistema de operaciones. En comparación, la industria de la salud ha sido notoriamente lenta para adaptarse a este enfoque de mejora continua y prevención. Virgilio (2011) comentó que el riesgo de morir en las líneas aéreas es entre 1:3.000.000 a 1:10.000.000, en contraste con un rango mucho más alarmante de 1:300 a 1:3.000 en el sector salud. Esta estadística subraya la necesidad urgente de una revisión y transformación en los procesos de atención sanitaria, para avanzar hacia una atención más segura y de calidad que responda efectivamente a las necesidades de la población. La implementación de estrategias que prioricen la seguridad del paciente y la mejora continua debe ser una prioridad en todos los niveles del sistema de salud.

Anualmente se realizan entre 187 y 281 millones de cirugías mayores en el mundo. Entre un 3 y un 16% de los casos de cirugía con ingreso se complican con morbilidad mayor, resultando en secuelas permanentes o muerte en un 0,4 – 0,8%. La mortalidad por cualquier causa al año de la cirugía es mayor que la observada en la población no quirúrgica similar en edad y sexo. En una revisión sistemática que incluyó más de 70.000 historias clínicas de población general, la incidencia de eventos adversos (EA) intrahospitalarios fue 9,2%, de los que 43,5% se consideraron evitables [9]. Hoy en día se estima que la mortalidad directamente relacionada con la anestesia oscila entre 1,37 y 4,7 por 100.000 con extremos aproximados de 0.5:100.000 y 55:100.000 en pacientes con clasificación de riesgo ASA 1 y ASA, 4 respectivamente [10]. Estos datos conducen a la necesidad de entender la seguridad del paciente como el conjunto de actuaciones orientadas a eliminar, reducir y mitigar los resultados adversos, producidos como consecuencia del proceso de atención a la salud, que está en constante evolución [11].

Uno de los principales hitos en la mejora de la calidad de las prestaciones de salud en los hospitales es la atención centrada en la persona. Este modelo prioriza:

• El tratamiento individualizado,
• El fortalecimiento del vínculo de agencia entre el hospital y sus integrantes, y entre éstos y los pacientes,
• La mejora del desempeño técnico y la performance,
• La seguridad de los pacientes [12], [13]
• La transformación los procesos institucionales y asistenciales bajo las premisas de la metodología LEAN, eliminando así los desperdicios producidos por la ineficiencia [14], [15], [16], [17].

La calidad en la atención de salud se entiende como “cuatrilógica”, que abarca cuatro enfoques: técnica, eficiencia, percepción (satisfacción del usuario) y seguridad. Los dos primeros son conceptos tradicionales, mientras que los últimos apuntan a innovar la atención. La atención médica debe centrarse en los pacientes, garantizando que “no les falte nada”, y crear un ambiente seguro y respetuoso para los profesionales de la salud, promoviendo el uso de tecnologías y formación continua.

Las instituciones en mejora deben establecer una cultura de seguridad del paciente, enfrentando las barreras que dificultan la identificación de errores. La transparencia en errores médicos es esencial para corregir fallas y fomentar un entorno colaborativo, aumentando la participación de pacientes y familiares. Esto contribuye a un entorno de menor riesgo. En consecuencia, la seguridad es clave en cualquier programa de atención centrada en la persona.

El Instituto Lucian Leape [25] avaló cinco principios generales para transformar a los hospitales y clínicas en organizaciones de alta confiabilidad. Estos son:

• La transparencia en la divulgación de errores y problemas de calidad,
• La integración de la atención en todos los equipos y disciplinas,
• La participación de los pacientes en la seguridad,
• La restauración del gozo y el significado del trabajo, y
• La reforma de la educación médica para enfocarse en la calidad y la seguridad.

Implementación de la Cultura de Seguridad:

A continuación se detallan los requisitos y las acciones necesarias para lograr una efectiva implementación de una cultura de seguridad del paciente.

Requisitos: [26], [27], [28]

• Instalar una cantidad relevante de prácticas seguras, que se realicen con rigurosidad, sin diferir en base al día o el horario
• Reconocer qué actividades realizadas en el hospital son de alto riesgo, y centrarse en alcanzar altos niveles de seguridad de manera constante.
• Creer que el nivel actual de daño a los pacientes puede, y debe, ser mejorado.
• Producir un ambiente no punitivo, donde los individuos se sientan libres de reportar los errores propios y ajenos.
• Desde la gerencia y la comisión directiva, asignar recursos, incentivos y premios que demuestren el liderazgo y compromiso de los altos mandos con la seguridad del paciente.  
• Promover la comunicación entre las disciplinas para reducir las causas del error médico.
• Entregar al personal y sus mandos la responsabilidad por establecer procesos fiables y cumplirlos.

Acciones:

1. Establecer la cultura de seguridad del paciente como prioridad estratégica.

• Es necesario incluir la seguridad del paciente en una posición sobresaliente en la agenda de reuniones de la cumbre estratégica. Esta inclusión no solo debe ser un acto formal, sino que tiene que reflejar un compromiso real hacia la mejora continua en la atención al paciente. Además, debe ser considerada en el plan anual operativo, como actividad interdisciplinaria que refleje una visión compartida entre todos los integrantes del equipo de salud. La práctica de colaboración interprofesional ha sido definida como un proceso que incluye la comunicación y toma de decisiones, lo que permite una influencia sinérgica del conocimiento agrupado y las habilidades. Los equipos que colaboran y aprenden a implementar las nuevas tecnologías tiene el potencial para influir mejor en la seguridad del paciente, lo que redunda en una atención más eficiente y efectiva.
• Asignar dentro del grupo de altos directivos, responsables para abordar cuestiones de seguridad, es crucial para establecer un ambiente donde la seguridad del paciente sea prioritaria. Estos líderes deben ser responsables de solicitar informes de actualización permanentes que no solo aborden cifras y estadísticas, sino que también incluyan testimonios de personal y pacientes, promoviendo una cultura de apertura y aprendizaje.
• Vincular la remuneración ejecutiva con mejoras demostradas en la seguridad del paciente puede motivar a los líderes a tomar decisiones más informadas y responsables. Esto implicaría la creación de indicadores claros y mensurables que evalúen el rendimiento en esta área, lo que lleva a una mayor rendición de cuentas y compromiso.
• Definir proyectos clave para la seguridad del paciente y demandar al personal a cargo pequeñas presentaciones periódicas que ilustren su evolución fomenta un sentido de propiedad y responsabilidad entre los trabajadores. Al darles la oportunidad de mostrar avances, se estimula la innovación y se reconoce el esfuerzo del personal.
• Adaptar las políticas de reclutamiento y promoción del personal en función de las competencias orientadas a la seguridad del paciente es esencial para construir un equipo capacitado y comprometido. Cada puesto debe tener claramente definidos los requisitos necesarios que prioricen la seguridad, garantizando así que los nuevos integrantes de la institución compartan estos valores fundamentales.
• Incluir la seguridad del paciente en las sesiones de orientación de nuevo personal, o realizar sesiones específicas de orientación de nuevo personal dedicadas a la seguridad del paciente, establece desde el principio la importancia que se le otorga a este tema dentro de la cultura organizacional. Esto ayudará a formar un equipo más cohesionado y con un enfoque claro desde el comienzo de su integración.
• Dedicar tiempo a recorrer la institución e interrogar el personal sobre cuestiones de seguridad del paciente es una práctica que no solo identifica áreas de mejora, sino que también mantiene vigente el tema entre los empleados de la institución. Estos encuentros informales pueden ser un puente para crear un ambiente donde todos se sientan libres de expresar sus preocupaciones y sugerencias.
• Difundir los aspectos exitosos de la seguridad del paciente es fundamental para generar conductas similares en toda la institución. La celebración de logros puede ser un poderoso motivador que inspire a otros a seguir el ejemplo y a contribuir con ideas innovadoras.
• Difundir los cambios de seguridad más importantes mediante un cronograma y un plan de trabajo específico es necesario para que todos estén al tanto de las actualizaciones relevantes en políticas y procedimientos. Esta difusión debe ser monitoreada a fin de garantizar que la totalidad del personal posee acceso a la información, reduciendo así la probabilidad de errores y mejorando la atmósfera de cooperación.
• Impulsar la cultura organizacional por la calidad, la seguridad, y la eficiencia [30] es un objetivo a largo plazo que debe ser mantenido con constancia. La integración de estos valores en todos los procesos de la institución contribuirá a construir un ambiente donde la atención al paciente sea siempre la prioridad.

Este es uno de los pasos más importante en el camino de mejora de los resultados y del rendimiento de una institución. Además genera confianza entre los pacientes, lo que lleva a que éstos aumenten la adherencia al tratamiento indicado.

Es necesario medir la cultura inicial por la seguridad del paciente, desde el nivel real que se parte. Hay muchas medidas que se suponen que se cumplen y que no se comprueban en la realidad [31]. Posteriormente, deben impulsarse prácticas que propicien esta cultura organizacional, entre otras,

• Identificación del paciente;
  • Transiciones asistenciales [32];
  • Comprobaciones (checklists) en quirófano [33];
  • Asegurar los procesos de esterilización y preparación del instrumental quirúrgico;
  • Logística segura de pacientes;
  • Diseñar programas de cuidado prehospitalario, hospitalario, y posthospitalarios, estableciendo de este modo un modelo de cuidados progresivos y transicionales, 
  • Estudios prequirúrgicos;
  • Historia clínica electrónica y validación on-line de prescripciones;
  • Administración segura de medicamentos;
  • Aplicación de los ramilletes o bundles de seguridad [34] para las vías centrales [35], [36], sondas vesicales, asistencia respiratoria mecánica;
  • Evitar la caída de los pacientes [37], [38];
  • Disminución de las flebitis y de las úlceras por presión;
  • Promover el uso racional de medicamentos [39];
  • Impulsar el diseño, construcción y difusión de guías clínicas;
  • Estimular la formación permanente de los pacientes;
  • Estandarizar los pases de guardia y su normalización [40], [41];
  • Gestionar los riesgos infraestructurales y de los servicios (vigilancia del edificio; cuidado del agua, del aire acondicionado, calidad del aire);
  • Supervisar la acreditación de proveedores.
  • Formar equipos de capacitación permanente e incidental. Educar a través de sesiones de seguridad;
  • Formalizar las normativas institucionales;
  • Facilitar el acceso a la información.

• Disponer de una infraestructura organizacional apropiada.

La infraestructura organizacional es el método a través del cual se establece la aplicación del conocimiento. Las organizaciones modernas deben estar abiertas al aprendizaje y a la innovación constante, porque estableciendo las competencias necesarias para lograr la calidad de la atención y el trabajo en equipo mejoramos la infraestructura organizacional [42].

Debe renovarse la tecnología aplicada a los pacientes por aquellas que tengan mayor nivel de confiabilidad y seguridad. La Introducción de nueva tecnología puede resultar en una mejor asistencial y de la seguridad del paciente. Sin embargo, la seguridad del paciente puede verse comprometida si los eslabones de la cadena de seguridad son deficientes o están ausentes. Esta cadena de seguridad describe el papel que juega todo el equipo profesional de la salud en la validación de las nuevas tecnologías, en el que cada uno es un eslabón vital. Debe asegurarse una correcta integración de los nuevos dispositivos al ambiente clínico y a la tecnología existente, en el que cada operador comprenda y realice su rol de forma segura.

Es necesario utilizar, en la mayor medida posible, sistemas Poka-Yoke y Jidoka [43], [44]. Estos disminuyen significativamente la posibilidad de un error vinculado con las personas.

• Establecer funciones y responsabilidades.

Es fundamental instituir un equipo de seguridad del paciente para proteger e impulsar la seguridad del paciente. Este equipo deberá disponer la autoridad requerida para trabajar en estas líneas estratégicas de la organización, focalizándose en el seguimiento de indicadores que aseguren el cumplimiento de las normas. A fin de mejorar la seguridad del paciente, todas las personas que trabajan en una institución deben conocer sus políticas organizaciones. Estos equipos de seguridad, en adición, seguirán temas puntuales, pertinentes a las particularidades de cada organización.

• Conformar un Comité de seguridad [45]:

La institución deberá contar con un Comité de Seguridad, cuya misión principal será la identificación de patrones y tendencias de seguridad, que permita una posterior asignación de prioridades y recursos. Este cuerpo de trabajadores deberá organizar presentaciones periódicas al cuerpo directivo del hospital.

El perfil Comité de Seguridad deberá presentar:

• Integrantes con:

• Autoridad y liderazgo, con predisposición para el cambio y la eliminación de los obstáculos que llevan al mismo,
  • Impulso continuo en la búsqueda de las buenas prácticas, y
  • Apoyo suficiente del personal, que le permita asegurar recursos para la implementación de sus planes.

• Una integración multidisciplinaria, en la cual estén representados todas las áreas de la institución: médica, de enfermería, administrativa, de gestión de pacientes, de hotelería.
  • La máxima jerarquía debería ser médica o de enfermería. No obstante, lo fundamental es que este rol sea cubierto por alguien apreciado por sus pares, independientemente de su jerarquía formal.

• Desarrollar un Comité de Crisis.

Deberá desarrollarse un Comité de Crisis, que realice reuniones ejecutivas con una periodicidad mínimamente mensual, y ante cualquier situación de crisis. Además, para estas ocasiones, deberán formarse Equipos de Respuesta ante Eventos Adversos. Es necesario que éstos, además de sus integrantes, cuenten con el apoyo adicional necesario para desempeñarse con respaldo continuo, entre ellos, directivos, abogados, legistas o especialistas en conjunto.

Las funciones de los Equipos de Respuesta ante Eventos Adversos serán:

• Actuar ante cualquier situación que involucre riesgo para el paciente, aunque sea un cuasi evento.
  • Incentivar los reportes de incidentes, a fin de aumentar el registro de mediciones situaciones que comprometen la seguridad del paciente.
  • Implementar en todo el personal la formación y actividades de práctica, con el objetivo de garantizar el desarrollo de una respuesta organizada a eventos reales de crisis.
  • Formar suficiente cantidad de miembros para contar con capacidad de respuesta las 24 horas, los siete días de la semana.
  • Entrevistar y explicar a los familiares. De esta forma, será posible mostrar claramente una respuesta sistémica y holística de la organización.
  • Asegurar el apoyo al personal médico externo, al igual que al interno.

Es un atributo importante de los hospitales modernos que las personas, los equipos, estén preparados para notificar sus errores y cuasi errores a través de un reporte de incidentes. Éste es fundamental para la organización, debido a que, para lograr la prevención de futuros eventos, es necesario aprender de los pasados. A fin de que las personas reporten, deben sentirse confiadas en que no serán castigadas por hacerlo y que su aporte será útil. Además, deben ser reconocidas y recibir una devolución a su contribución. Constantemente debe ofrecerse apoyo, entrenamiento y capacitación al personal del hospital moderno. Finalmente, debe proveerse soporte a través de las tecnologías de información [46].

• Diseñar procesos asistenciales y de apoyos robustos, confiables y controlados.

Tanto los procesos asistenciales como los de apoyo deben ser robustos, confiables, y deben permanecer bajo un estricto control [47]. Para lograrlo, es necesario asegurar la existencia de barreras de seguridad en las competencias instaladas [48] y en la organización en general, y control mutuo y compromiso de todos los colectivos del hospital moderno [49], [50]. De este modo, se asegura que siempre se cumplen las medidas para la reducción de riesgo en todas las actividades y campos de acción de la gestión clínica [51]. Dentro de esta última línea, cabe resaltar la necesaria participación del personal administrativo del hospital moderno, tanto como los familiares del paciente, que participan en conjunto con los profesionales de salud en el cuidado de los pacientes fuera del ámbito hospitalario, el cual también debe respetar la cultura de seguridad.  

Mucho de los procesos que deben ser contemplados y supervisados de forma continua ya fueron mencionados previamente. Sin embargo, se repiten con el objetivo de destacar su relevancia en la creación de una cultura de seguridad. Debe pugnarse porque los indicadores relacionados con estos procesos mejoren los resultados de ejercicios anteriores, promoviendo así la mejora continua:

• Control, estandarización en formato electrónico, y registro de los pases de guardia [52], [53].
  • Validación on-line de las prescripciones.
  • Control por oposición de la actividad médica.
  • Identificación del paciente.
  • Diseño, entrega y control de “ramilletes” o bundles por patología.
  • Control de cumplimiento del Check-List quirúrgico.
  • Seguimiento de infecciones asociadas a procedimientos médicos.
  • Educación del paciente y familiar al alta: procesos de administración de medicación, colocación de la alimentación, utilización de bombas de infusión, realización del baño diario, movilización del lecho, etc.

• Fomentar la comunicación eficaz y segura [54], [55].

La Comunicación es una de las principales competencias de la seguridad del paciente. Debe ser completa, clara, breve y oportuna. Completa, comunicando toda la información relevante, evitando detalles innecesarios que puedan contribuir a la confusión. Es necesario que disponga del espacio para las preguntas, y también para sus respuestas. Clara, adoptando un lenguaje simple, sin abreviaturas, ya sea en forma escrita u oral, e incluir la comprobación de que el interlocutor comprendió. Debe ser breve, concisa, evitando pérdidas fútiles de tiempo. Finalmente, es fundamental que sea oportuna, que se realice en el momento correcto, evitando comprometer la seguridad del paciente.

Las barreras que se presentan ante una comunicación segura y eficaz son:

• Las interrupciones, que limitan la capacidad del personal para comprender la totalidad de la información.
  • Las conversaciones restringidas, que se excluyan algunos aspectos clave, afectando también el trabajo en equipo.
  • La hostilidad verbal, que crea un ambiente negativo e inhibe al personal a la hora de comunicar hechos o colaborar en la resolución de un evento. Además, puede generar conflictos entre los integrantes de un equipo.
  • La fatiga del personal, que reduce el nivel de atención. Este problema es muy frecuente en el personal de enfermería, que tiene multiempleo.
  • Las instrucciones ambiguas y la falta de claridad sobre roles y funciones en los equipos multidisciplinarios.
  • Los cambios en el equipo, que alteran las relaciones de trabajo existentes.
  • Las cargas de trabajo excesivas, mal diseñadas. La demanda excesiva de trabajo sobre el personal se opone a la claridad en las comunicaciones. 
  • Las condiciones de trabajo, que afecta la predisposición del personal.
  • Los problemas tecnológicos en los registros, en los casos de la comunicación escrita.

Debe promoverse una comunicación fluida, eficaz y segura en todos los ámbitos, entre otros: el quirófano, las salas de internación, las salas de emergencia, las oficinas de enfermería, las salas de estudios complementarios, los consultorios ambulatorios, las sesiones del Comité de Seguridad, etc [56].

Las acciones de comunicación deben estar dirigidas a incrementar la conciencia en los problemas de seguridad. Debe promoverse en las sesiones del Comité de Seguridad, mediante el debate no punitivo. Para que pueda llevarse a cabo, deben reunirse datos precisos de lo ocurrido: testimonio de todos los involucrados, incluyendo pacientes y familiares; registros de enfermería; informes de anestesia; filmaciones, si es necesario.

Otro aspecto de la comunicación es hacia dónde apunta. En el caso de los hospitales modernos, debe estar dirigida hacia los factores causales del error, que son [57]:

• Falta de consistencia la transferencia de información.
  • Uso insuficiente o inadecuado de los planes de cuidados.
  • Incumplimiento de las normas de seguridad.
  • Exceso de trabajo.
  • Falta de personal.
  • Agentes con otras culturas organizacionales.
  • Problemas de infraestructura.
  • Tecnología de atención en mal estado.
  • Olvido de las consignas o incumplimiento de las mismas.

Los hospitales modernos deberán trabajar, fundamentalmente, sobre las siguientes instancias de la comunicación:

• El desarrollo de un modelo mental y una visión compartida, no sólo desde la prestación médica hacia el paciente sino desde lo ontológico.
• La comunicación previa a la acción, que las personas estén conscientes de que tienen que hacer, antes de hacerlo.
• La discusión y verificación de los objetivos diarios de cada paciente, de los que todos los integrantes del equipo deben estar al tanto. Además, deben comunicárselo al paciente.
• Inclusión de un observador objetivo en los pases de guardia y de sala, que realice el análisis de la comunicación entre los integrantes de un equipo  y mejore la dinámica grupal según sus observaciones.  

Finalmente, es fundamental la mejora de la transición entre los distintos niveles de cuidado, momento en el que se expresa la entrega y aceptación de la responsabilidad de la atención de un paciente. Las consecuencias por una transición inadecuada, generalmente ocasionada por una comunicación ineficaz entre equipos de salud, resultan en demoras en el tratamiento o tratamientos inapropiados, omisiones en la atención en el pedido de estudios e informes, prolongaciones innecesarias de las internaciones, e incluso reinternaciones evitables. Estas ineficiencias de la atención empeoran la salud del paciente, ponen en riesgo su seguridad, y generan mayores costos [58].

• Crear ámbitos de simulación de situaciones adversas [59], [60], [61].

Cualquier organización de salud puede beneficiarse con la simulación de diversas situaciones a fin de observar cuán compartida se encuentra la cultura de seguridad en el personal, entre otras: manejo de crisis; escenarios de comunicación estandarizados; conductas ante eventos adversos; protección del equipo actuante; caídas, heridas, quemaduras; errores de medicación; etc. Estas simulaciones deben ser aprovechadas como oportunidad para conocer cómo el personal actúa ante este tipo de situaciones adversas, con el objetivo de poder diseñar un programa de capacitación a partir de los requerimientos específicos de cada organización. Además, cada simulación debe registrarse en un video que luego debe utilizarse para la discusión con los participantes. El énfasis en la discusión se debe poner en los problemas sistémicos y de comunicación, nunca en los individuos. Por supuesto, este video debe reservarse, y sólo ser utilizado en este ámbito. Posteriormente, debe ser destruido o guardado bajo estricta vigilancia, preferentemente en la dirección médica.

Conclusiones:

La calidad de atención es desempeño técnico, eficiencia, seguridad de los pacientes, personalización de atención y mejora de la percepción del ciudadano. La cultura de seguridad es una prioridad estratégica, y debe ser entendida como parte indispensable de la cultura institucional, ya que no solo protege a los pacientes, sino que también fortalece la confianza en el sistema de salud. Muchos han sido los logros, y duros los desafíos que se deben afrontar; sin embargo, cada uno de estos retos representa una oportunidad para aprender y crecer. A fin de avanzar, es indispensable una infraestructura organizacional apropiada [62], inversión en tecnología que facilite un monitoreo constante y la implantación de sistemas de gestión de información, capacitación de personal que potencie sus habilidades y conocimientos, diseño de procesos robustos que eviten errores y aseguren la continuidad de cuidados, clima adecuado de reportes que incentive la comunicación abierta y honesta, y participación de los pacientes y sus familiares [63] en la toma de decisiones sobre su atención. Este enfoque colaborativo no solo empodera a los involucrados, sino que también permite brindar una atención más centrada en las necesidades del paciente. Finalmente, cualquier cambio o superación será imposible si la gerencia y el personal directivo no lideran el camino, basando sus acciones en los informes de los equipos de expertos en seguridad del paciente, teniendo la responsabilidad de establecer políticas claras y prácticas que busquen continuamente la mejora, fomentando así un entorno donde la seguridad sea prioridad para todos.

1. Picker Institute. Patient-centered care: the road ahead. In Cambridge, MA: Picker Institute; 2013
2. Pomey MP Ghadiri DP Karaziva Ph. Fernandez N Clavel N. Patients as Partners: a Qualitative Study of Patients Engagement in Their Health Care. PLoS ONE 2015. 10(4): 1-19.
3. Domecq JP, Prutsky G, Elraiyah T, Wang Z, Nabhan M, Shippee N, et al. Patient engagement in research: a systematic review. BMC Health Serv Res 2014, 14(89):1–9
4. Gandhi Tejal K. Perspective. Safety Lessons from the NIH Clinical Center. N Engl. J Med 2016.375.1705-1707
5. Agency for Healthcare Research and Quality. Hospital survey on patient safety culture: 2016 user comparative database report. Rockville, MD. March 2016. (AHRQ publication no. 16-0021-EF)
6. Arimany-Manso J, Martin-Fumadó C. La importancia de la seguridad clínica. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.008
7. Vásquez Vélez DC. Franco Herrera AL. Díaz Ramírez M. Evaluación de frecuencia de eventos adversos y monitoreo de aspectos claves relacionados con la seguridad del Paciente.  Guía técnica “buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”. 2015. https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Evaluar-frecuencia-eventos-adversos.pdf
8. Virgilio G. The impact of quality management and the patient safety movement on the practice of respiratory therapy. Can J Respir Ther. 2011;47(3):35-38
9. De Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008;17:216-23
10. Gomez Arnau JI, Bartolomé A, Garcia del Valle S, González A. Mortalidad y morbilidad. Riesgo en Anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011. 58. (Supl. 3) S3-S9
11. D´empaire G. Calidad de atención médica y principios éticos. Acta Bioethica 2010.16.(2):124-132
12. Charles K Mc Kee L McCann S. A quest for patient safe culture: contextual influences on patient safety performance.2011.16. 57-64 
13. Díaz CA. Quiros MC. Braem V. Innovaciones en la Gestión Hospitalaria. Buenos Aires 2012. Librería Paidós.
14. Díaz CA. Quiros MC. Braem V. Innovaciones en la Gestión Hospitalaria. Buenos Aires 2012. Librería Paidós.
15. Olivella Nadal J. El sistema de incentivos y el lean. Institute Lean Management. 2012. 
16. Muñoz Machi I. Aplicación de la metodología de dirección de proyectos para la implantación de Lean en el sector sanitario. Septiembre de 2010.
17. Fundación Hospital de Calahorra. La Rioja. Aplicación Lean: Eficiencia económica en la gestión logística sanitaria. 16 Congreso nacional de Hospitales. 2011.
18. Speroff T. Nwosu S. Greevy R. et al. Organizational culture: variation across hospitals and connection to patient safety climate. QualSaf Health Care. 2010.19. 592-596
19. Mitchell PH. Chapter 1. Defining Patient Safety and Quality Care. 2011.    
20. Kijpokin Kasemsap Comprensive Problem Solving and Skill Development for Next Generation Leaders. 2017. DOI 104018.
21. López L, Weissman JS, Schneider EC, et al. Disclosure of hospital adverse events and its association with patients’ ratings of the quality of care. Arch Intern Med 2009;169:1888–94.
22. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. Forward Program 2006-2007. WHO, Ginebra (2006)
23. Martinez T. Diaz-Veiga P. Sancho M. Rodriguez Pl Cuadernos Practicas de Atención centrada en la persona. 2014.
24. Díaz CA. Programa de atención centrada en el usuario. Implementación en el Sanatorio Sagrado Corazón.  Ediciones ISALUD. 2015.
25. National Patient Safety foundation Lucian Leape.Transforming Health Care: A Self-Assessment for Organizations2016 http://www.npsf.org/page/LLIassessment
26. Dotor Gracia M. García EI. Núñez Garcia D. Pérez Pérez P. Reyes Alcázar V Santana López V. Torres Olivera A. Recomendaciones para la mejora de la seguridad del paciente en centros sociosanitarios. Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial 2012.
27. Xunta de Galicia. Servicio Gallego de Salud. Santiago de Compostela Sistema de seguridad del paciente y gestión de riesgos sanitarios. Del modelo corporativo de gestión integrada de la calidad del servicio Gallego de Salud. 2014. https://libraria.xunta.gal/sites/default/files/downloads/publicacion/sistema_seguridad_del_paciente_y_gestion_de_reisgos-sergas_castellano.pdf
28. StockG N. ,  McFaddenK L , «Improving service operations: linking safety culture to hospital performance», Journal of Service Management, 2017 Vol. 28 Iss: 1, pp
29. O’Leary KJ Haviley C Slade ME Shah HM Lee J. Williams MV Improving teamwork: impact of structured interdisciplinary rounds on a hospitalist unit.J Hosp Med 2011 6. 88-93
30. Wolf FA. Way LW. Stewart L The efficacy of medical team training: improved team performance and decreased operating room delays: a detailed analysis of 4863 cases.Ann Surg2010252477-83
31. Saari J Política de seguridad y liderazgo. 2012. http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/TextosOnline/EnciclopediaOIT/tomo2/59.pdf
32. Arora VM, Farnan JM. Care transitions for hospitalized patients. Med Clin North Am. 2008;92(2):315-24. http://tinyurl.com/ykdgy5c
33. Haynes AB. Weiser TG. Berry WR. Lipsitz SR Breizat AH Dellinger EP et al Safe Surgery Saves Lives Study Group Changes in safety attitude and relationship to decreased postoperative morbidity and mortality following implementation of a checklist-based surgical safety intervention.BMJ QualSaf2011. 20. 102-7
34. Resar R, Pronovost P, Haraden C, Simmonds T, Rainey T, Nolan T. Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2005;31(5):243-248.
35. Render ML, Hasselbeck R, Freyberg RW, Hofer TP, Sales AE, Almenoff PL. Reduction of central line infections in Veterans Administration intensive care units: An observational cohort using a central infrastructure to support learning and improvement. BMJ Quality and Safety. 2011 Aug;20(8):725-732.
36. Furuya EY, Dick A, Perencevich EN, Pogorzelska M, Goldmann D, Stone PW. Central line bundle implementation in US intensive care units and impact on bloodstream infections. PLoS One. 2011 Jan 18;6(1):e15452.
37. Hempel S. Newberry S. Wang Z. Shekelle PG. Shanman R. Johensen B. Perry T. Saliba D. Ganz DA. Review of the evidence on Falls Prevention in Hospitals. Task 4 Final Report. 2012
38. Power M. Clarke J. Davidge M. The How to guide for Reducing harm from falls. 2009. http://www.patientsafetyfirst.nhs.uk/
39. Resar R, Griffin FA, Haraden C, Nolan TW.Using Care Bundles to Improve Health Care Quality. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2012. (Available onwww.IHI.org)
40. Arora VM, Johnson J. A model for building a standardized hand-off protocol. JtComm J Qual Patient Saf. 2006;32(11):646-655.
41. Patterson ES. Wears RL. Patient handoffs: Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive.  JtComm J on Qual and Patient Saf. 36.2.2010.52-62
42. Weaver SJ Rosen MA Diaz Granados D Lazzara EH Lyons R Salas E et al Does teamwork improve performance in the operating room? A multilevel evaluation.JtComm J Qual Patient Saf2010 36 133-42
43. Kumar S, Steinebach M, «Eliminating US hospital medical errors», International Journal of Health Care Quality Assurance, (2008) Vol. 21 Iss: 5, pp.444 – 471
44. Ehmeyer S S.Plan for quality to improve patient safety at safety at the point of care. Ann Saudi Med. 2011 Jul-Aug; 31(4): 342–346.
45. The Clinical Center Working Group Report to the Advisory Committee to the Director, NIH. Reducing risk and promoting patient safety for NIH intramural clinical research: final report. Bethesda, MD: National Institutes of Health, April 2016
46. Vaida AJ Lamis RI Smetzer JL. Kenward Kl Cohen MR Assesing the state of safe medication practices using the ISMP medication safety self assessment for Hospitals: 2000 and 2011. Joint Commission Journal on Quality and Patient safety. 2014, 40 2 51-70.
47. Johnston, MJ; Arora, S; King, D; Darzi, A. Improving the Quality of Ward-based Surgical Care. With a Human Factors Intervention Bundle.Annals of Surgery2017.: doi: 10.1097/SLA.0000000000002089
48. Braithwaite J Westbrook MT Travaglia JF Hughes C Cultural and associated enablers of, and barriers to, adverse incident reporting.QualSaf Health Care201019229-33
49. Weaver SJ. Lubomksi LH. Wilson RF. PFoh ER. Martinez KA Dy SM Promoting a Culture of Safety as a Patient Safety Strategy: A Sytematic Review, Annals of Internal Medicine. 2013.Mar 5;158. 369-74
50. Mardon RE. Khanna K.Sorra J. Dyer N.Famolaro T.Exploring relationships between hospital patient safety culture and adverse events.J Patient Saf20106226-32
51. Doyle C, Lennox L, Bell D. A systematic review of evidence on the links between patient experience and clinical safety and effectiveness. BMJ Open 2013;3:e001570. doi:10.1136/bmjopen-2012- 001570
52. Catchpole KR De Leval MR. McEwan A. Pigott N. Elliot MJ. Mc Quillan. MacDonald C Goldman AJ.Patient handover from surgery to intensive care: using Formula 1 pit-stop and aviation models to improve safety and quality. Pediatric Anesthesia 2007.17.470-478
53. Horwitz LI. Krumholz HM Green ML. Huot SJ. Transfers of Patient Care Between house staff on internal medicine wards. A National Survey. ArchInternMed 2006; 166:1173-1177
54. Facultad de Medicina USAL. Guía curricular sobre Seguridad del paciente. Edición multiprofesional. 2011.
55. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Coordinación técnica Agra Varela Y. Estrategia de seguridad del paciente del Sistema nacional de Salud. 2015-2020. Publicado en 2016.
56. Natafgi N. Zhu X. Baloh J. Vellinga K. Vaughn Th. Ward M. Critical Access Hospital Use of TeamSTEPPS to implement shift Change Handoff Communication. Journal of Nursing Care Quality. 2017. 32. 1.77-86.
57. Gluck PA. Medical error theory. ObstetGynecolClin North Am 2008;35:11–17, vii.
58. Emanuel L, Berwick D, Conway J, Combes J, Hatlie M, Leape L, et al.What exactly is patient safety? In: Advances in patient safety: new directions and alternative approaches. AHRQ; 2008. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK43629
59. Aggarwal R Mytton OT Derbrew M Hananel D Heydenburg M. Issenberg B Mac Aulay C Mancini ME Morimoto T Soper N Ziv A Reznick R. Training and simulation for Patient safety
60. Barsuk JH, McGaghie WC, Cohen ER, et al. Simulation-based mastery learning reduces complications during central venous catheter insertion in a medical instensive care unit. Crit Care Med 2009;37:2697e701.
61. Aggarwal R, Undre S, Moorthy K, et al. The simulated operating theatre: comprehensive training for surgical teams. QualSaf Health Care 2004;13(Suppl 1): i27e32
62. Gluck P. Patient safety: Some Progress and Many Challenges. Obstetric &Gynecolgy. 2012.120.1149-1159.
63. Nahum V. Nahum A. Hatlie MJ McDonaldT. Patients as partners. Training guide. 2010. http://h2pi.org/assets/physicians.pdf

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[1] Médico. Especialista en Salud Pública. Director de la Especialización en Economía y Gestión de Servicios de Salud. Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón. Buenos Aires Argentina.

[2] Médico. Candidato a Magíster en Economía y gestión de servicios de salud. Residente de gestión de servicios de salud, Sanatorio Sagrado Corazón, Buenos Aires, Argentina.