Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD. Cotitular de la diplomatura en seguridad de Pacientes y atención centrada en la persona.

Referencia del Trabajo de Amalberti R, Vincent C. Managing risk in hazardous conditions: improvisation is not enough. BMJ Qual Saf 2020;29:60–3.

Abordar la seguridad de los pacientes en el ámbito hospitalario, no es la búsqueda del error cero, o el cero defecto o evento adverso, sino lograr reducir al máximo el riesgo por los procedimientos médicos. La seguridad de pacientes I y II son visiones complementarias y evolutivas en la gestión de las organizaciones de salud.

La asistencia sanitaria es mucho más exigente y compleja que a principios de la década de 2000. En muchos países, el abismo de calidad entre el estándar esperado y la atención brindada no se reducirá en el futuro previsible por el actual camino y porque la sobrecarga es inherente a la relación existente entre demanda y oferta, y entre oferta y organización. Por supuesto, necesitamos continuar innovando y mejorando el sistema. Sin embargo, esto en sí mismo no será suficiente para garantizar una atención segura. Paralelamente, necesitamos desarrollar e implementar estrategias preparadas para gestionar el riesgo en momentos en que no se pueden cumplir los estándares ordinarios y la seguridad de los pacientes se ve comprometida. Finalmente, al hacer estas propuestas, enfatizamos que no estamos aceptando la derrota o sugiriendo que cierto nivel de daño es inevitable. Argumentamos, en cambio, que el reconocimiento de los peligros de amenazas y el desarrollo de estrategias activas y prácticas de gestión de riesgos es el camino hacia una asistencia sanitaria más segura.

La Seguridad del Paciente (SP), o el intento consciente de evitar lesiones al paciente causadas por la asistencia, es un componente esencial de la Calidad Asistencial y la condición previa para la realización de cualquier actividad clínica. Solo recientemente a la luz de datos objetivos, la Seguridad del Paciente ha comenzado a considerarse una cuestión primordial en la práctica sanitaria. Este artículo explora las definiciones, procesos y estrategias encaminados a reducir la probabilidad de aparición de fallos del sistema y errores de las personas, aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren y mitigar sus consecuencias.

La cultura de seguridad (CS): Es una Cultura no punitiva en la que existe un compromiso de los individuos y organizaciones con la seguridad, y por tanto, con la aplicación de las mejores prácticas y estándares, y que cuenta con un clima de seguridad abierto y de confianza mutua en la que los errores son una fuente de aprendizaje, en lugar de ser utilizados para culpabilizar

Las dimensiones de la calidad asistencial pueden clasificarse en 8 categorías.

• 1.Competencia profesional o calidad científico-técnica.
• 2.Efectividad.
• 3.Eficiencia.
• 4.Accesibilidad.
• 5.Satisfacción.
• 6.Adecuación.
• 7.Atención centrada en el paciente.
• 8.Seguridad del paciente.

Los equipos y las organizaciones tienen que adaptarse constantemente a los tiempos de mayor demanda. Los departamentos de emergencias, por ejemplo, se vuelven expertos en el manejo de tiempos de mayor actividad y pacientes muy enfermos. Sin embargo, las adaptaciones generalmente son improvisadas y varían ampliamente dependiendo de quién esté a cargo en ese momento. Por el contrario, para emergencias clínicas como la intubación fallida o el paro cardíaco, los médicos tienen muchas rutinas bien ensayadas y adaptables.

Debemos enfrentar el hecho de la práctica insegura y preguntar cómo se puede minimizar el riesgo en condiciones esencialmente peligrosas.

Debemos aceptar que nunca podremos eliminar todos los riesgos y peligros. No hay nada de malo en eliminar los riesgos cuando esto es factible, necesitamos equilibrar estas acciones preventivas con una cartera más amplia de estrategias de seguridad que estén explícitamente dirigidas a manejar amenazas y presiones dinámicas. 

Los defensores de la seguridad II definen la seguridad como la capacidad de tener éxito en diferentes condiciones, lo que implica un enfoque mucho más fuerte en la capacidad de las personas, los equipos y las organizaciones para adaptarse a una amenaza, peligros y un entorno laboral cambiante. Esta postura llama la atención sobre el ingenio y la adaptabilidad que los profesionales de las industrias de alto riesgo muestran en el proceso dinámico continuo que se necesita para mantener las operaciones ordinarias y aparentemente ‘estándar’. 

Propuestas: compromiso férreo de todos los niveles de gestión (incluido el gerencial) en organizaciones muy estresadas, minimizar el riesgo en situaciones de peligro y reconocer que no se puede eliminar completamente, enfocarse en los problemas esperados, aprender de la planificación y capacitación del mundo industrial (hasta de directivos, en negociación, gestión de conflictos e inviolabilidad de estándares), desarrollar una agenda investigadora con estudios descriptivos sobre situaciones de presión, evaluar estrategias adoptadas y su efecto en la seguridad en períodos de crisis y, una acción regulatoria para estas estrategias, con la aspiración de la mejora de la atención y gestión del riesgo desde un enfoque proactivo para evitar el daño, por delante de trabajar por la seguridad “absoluta”.

Amalberti y Vincent ¹ preguntan «qué estrategias podríamos adoptar para proteger a los pacientes cuando los sistemas y organizaciones de salud están bajo estrés y simplemente no pueden proporcionar el estándar de atención al que aspiran». Esta es claramente una pregunta crítica y muy atrasada, ya que muchas organizaciones de atención médica se encuentran en un estado de estrés casi constante debido a la alta carga de trabajo, la escasez de personal, los pacientes de alta complejidad, las nuevas tecnologías, los sistemas de pago fragmentados y conflictivos, la sobrerregulación y muchos otros cuestiones. Estos factores estresantes ponen a los gerentes de nivel medio y al personal de primera línea en situaciones en las que pueden comprometer sus estándares y no pueden proporcionar la atención de más alta calidad. Tales circunstancias pueden contribuir a la baja moral y al agotamiento.

Los autores brindan orientación para abordar esta tensión de brindar atención segura en momentos de estrés organizacional, incluidos los principios para manejar el riesgo en condiciones difíciles, ejemplos para manejar esta tensión en otras industrias de alto riesgo y una agenda de investigación y desarrollo para la atención médica. Los líderes en todos los niveles de las organizaciones de atención médica deben leer este artículo.

el objetivo de cero daños tiene consecuencias negativas no deseadas cuando lo promulgan los reguladores y los líderes de la organización que vinculan los incentivos para alcanzar el objetivo. Para un objetivo que es inalcanzable e inconmensurable, los incentivos externos son ineficaces.

como argumentan Amalberti y Vincent, ¹ para mejorar la seguridad general y reducir el daño, debemos centrarnos en reducir el riesgo en lugar de eliminar el daño. Esta tensión entre centrarse en el riesgo versus el daño ha existido casi desde el comienzo del movimiento de seguridad del paciente, y señala dos enfoques diferentes para la seguridad del paciente que a veces se llaman seguridad I y seguridad II.

La Seguridad I postula que podemos identificar cadenas causales de eventos que conducen al daño, y prescribir intervenciones claras para prevenir el daño. 

Una organización de seguridad I se caracteriza por un claro seguimiento y tendencia de un conjunto explícito de eventos de seguridad, y medir el cumplimiento de los protocolos destinados a prevenir los eventos nocivos. Y debido a la creencia de que los daños se pueden prevenir mediante la implementación de cambios conocidos en los sistemas lineales, estas organizaciones pueden responsabilizar a los líderes y a los médicos de primera línea por la prevención de los daños y pueden proporcionar recompensas y castigos por su desempeño. Este enfoque ha dado como resultado avances en la seguridad al prevenir un conjunto limitado de daños prevenibles, pero es una visión demasiado simplificada y mecanicista de por qué ocurren los daños.

Las organizaciones también deben adoptar un enfoque de seguridad II que postule que la prestación de atención médica es extremadamente dinámica, compleja e impredecible. Además de tener un conjunto limitado de protocolos para prevenir algunos eventos, las organizaciones de seguridad II deberán equipar a los trabajadores de primera línea con las habilidades para identificar riesgos para la seguridad del paciente y adaptar sus entornos de trabajo para optimizar la seguridad. El enfoque de seguridad II se centra en los éxitos y la adaptación, además de examinar los fracasos. 

El énfasis de Safety II en reducir el riesgo sobre la seguridad absoluta, o cero daños, es necesario dada la inevitabilidad de los daños imprevistos e imprevistos. Incluso los daños imprevistos podrían prevenirse en una organización de seguridad II en la que los médicos y los gerentes están bien versados ​​en la reducción de riesgos, y no están demasiado preocupados, recompensados ​​o castigados por intentar alcanzar objetivos de cero daños.

Deberíamos tener claro qué tipos de daños pueden o no prevenirse y anticiparse, trabajar para eliminar aquellos en los que hay buena evidencia de prevención mediante la adopción de prácticas basadas en evidencia, mejorar la capacidad de todos los responsables de la seguridad para identificar riesgos, conducir un mejor riesgo análisis para anticipar y reducir daños no deseados, medir y celebrar las adaptaciones de rutina que evitan daños y recompensan el aprendizaje y la mejora organizacional.

Harm Z, Clapper C, Merlino J, et al. Zero harm: how to achieve patient and workforce safety in healthcare. New York, NY: McGraw Hill, 2019.

La investigación en salud es fundamental, no solo en tecnología, en etiología, determinantes, contagio mecanismos de enfermedad. El brote de 2019-nCoV demuestra que la investigación en salud salva vidas.

La información es una herramienta clave para gestionar el brote y la salud pública.

Definición de caso del Centro Chino para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)

Un caso sospechoso o probable se define como un caso que cumple: (1) tres criterios clínicos o (2) dos criterios clínicos y un criterio epidemiológico. 

Los criterios clínicos son: fiebre; evidencia radiográfica de neumonía o síndrome de dificultad respiratoria aguda; y recuento bajo o normal de glóbulos blancos o recuento bajo de linfocitos. 

Los criterios epidemiológicos son: vivir en Wuhan o historia de viaje a Wuhan dentro de los 14 días antes del inicio de los síntomas; contacto con pacientes con fiebre y síntomas de infección respiratoria dentro de los 14 días anteriores al inicio de los síntomas; y un enlace a los casos confirmados o grupos de casos sospechosos.

 

OMS:

«Mi mayor preocupación es que actualmente hay países que no cuentan con los sistemas para detectar a las personas que se han contraído con el virus, incluso si surgiera», dijo el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la OMS. «Se necesita apoyo urgente para reforzar los sistemas de salud débiles para detectar, diagnosticar y atender a las personas con el virus, para prevenir una mayor transmisión de persona a persona y proteger a los trabajadores de la salud».

El Plan Estratégico de Preparación y Respuesta (SPRP) para el nuevo coronavirus establece las actividades y los recursos que necesitan las organizaciones internacionales de salud a nivel mundial, incluida la OMS, para implementar medidas prioritarias de salud pública en apoyo de los países para preparar y responder a nCoV-2019 durante un período de febrero -Abril 2020. Los objetivos del plan son limitar la transmisión del virus de persona a persona, particularmente en los países más vulnerables si se enfrentaran a un brote; identificar, aislar y atender a los pacientes temprano; comunicar información crítica sobre riesgos y eventos; minimizar el impacto social y económico; reducir la propagación del virus de fuentes animales; y abordar incógnitas cruciales.

El plan se enfoca en:

• Establecer rápidamente la coordinación internacional y el apoyo operativo;
• Ampliar las operaciones de preparación y respuesta del país;
• Acelerar la investigación prioritaria y la innovación.

«La efectividad de la respuesta al brote depende de las medidas de preparación establecidas antes de la huelga de brotes», dijo el Dr. Mike Ryan, jefe del Programa de Emergencias Sanitarias de la OMS. «Es por eso que estamos buscando recursos para salvaguardar a los países más vulnerables para proteger a las personas del nuevo coronavirus antes de que llegue a la puerta».

Como se señaló en el SPRP, la OMS evalúa que el brote plantea un riesgo muy alto en China, y un alto riesgo a nivel regional y mundial. La evaluación de riesgos se basó en factores que incluyen la probabilidad de una mayor propagación, el impacto potencial en la salud humana y los diferentes niveles de efectividad en las medidas nacionales de preparación y respuesta. La acción acelerada, como se requiere en el plan, puede abordar estos riesgos y áreas que requieren apoyo.

Para combatir una mayor propagación del nuevo brote de coronavirus (2019-nCoV) en China y en todo el mundo, y proteger a los estados con sistemas de salud más débiles, la comunidad internacional ha lanzado un plan de preparación y respuesta de US $ 675 millones que abarca los meses de febrero hasta abril de 2020.

A partir de las 10 a.m., hora de Europa Central, el 5 de febrero, 25 países han informado casos confirmados del nuevo coronavirus, incluida China, donde 24,363 personas habían contraído el virus, o más del 99% de todos los casos. En todos los demás países, 191 casos han contraído el virus. Los muertos alcanzan 493.

Papel de China en la Salud Global:

La respuesta de salud en China ha sido impresionante, si a veces parece severa: cerrar la salida y entrada a las ciudades, aislamiento estricto y prohibiciones en ciertas categorías de contacto. Pero atacar las causas profundas de este brote requerirá reducir los riesgos de transmisión de animal a humano. Eso significará un esfuerzo concertado para cerrar las fuentes de transmisión de virus: mercados de animales húmedos poco higiénicos. Pero inicialmente, hasta informar lo que estaba pasando un mes entero el mercado siguió funcionando, del primero al 30 de diciembre, sin desinfectarlo e impedir el comercio. La fuente índice más probable de esta infección zoonótica 2019-nCoV, que se cerró y desinfectó el 1 de enero de 2020. Como tal, y debido a las dificultades para rastrear todas las infecciones, asumimos que durante la epidemia del 1 al 31 de diciembre de 2019 Wuhan fue sembrado por una fuerza zoonótica constante de infección que causó 86 casos (es decir, el doble de los 43 casos confirmados con exposición zoonótica) en el escenario de referencia publicado y leído para este blog. Para el análisis de sensibilidad, se asumió 129 y 172 casos (50% y 100% más altos que el valor del escenario de referencia). Dado que tanto 2019-nCoV como SARS-CoV podrían causar una transmisión de persona a persona autosuficiente en la comunidad, supuso que el intervalo en serie de 2019-nCoV era el mismo que el del SARS-CoV en Hong Kong 6 o más días.

Para salvaguardar a sus propios ciudadanos, así como para fortalecer la seguridad sanitaria mundial, los líderes políticos chinos deben manifestar claramente su compromiso de erradicar estos mercados «húmedos».

La neumonía viral causada por 2019-nCoV puede ser extremadamente grave. En los primeros informes de pacientes con 2019-nCoV, un tercio requirió ingreso a cuidados intensivos, y la mayoría desarrolló el síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Incluso los países de altos ingresos con sistemas de salud técnicamente avanzados tendrían dificultades para proporcionar la atención necesaria a un número potencialmente grande de pacientes con complicaciones graves de 2019-nCoV. China tiene un sistema hospitalario bien desarrollado, pero la capacidad de aumento para cuidados intensivos será limitada. 

. La transmisibilidad de 2019-nCoV, o al menos su distribución geográfica, parece ser mayor y más amplia de lo esperado inicialmente. ¿Por qué? En parte, esto puede deberse a la rápida expansión de China de sus redes de transporte, especialmente el transporte aéreo y ferroviario de alta velocidad. Wuhan es un centro crucial: conecta al oeste con Chengdu, al sur con Guangzhou y Shenzhen, al este con Nanjing y Shanghai, y al norte con Beijing.

Desde el 31 de diciembre de 2019, la ciudad china de Wuhan ha informado un brote de neumonía atípica causada por el nuevo coronavirus de 2019 (2019-nCoV). Se han exportado casos a otras ciudades chinas, así como a nivel internacional, amenazando con desencadenar un brote global. Aquí, proporcionamos una estimación del tamaño de la epidemia en Wuhan sobre la base del número de casos exportados desde Wuhan a ciudades fuera de China continental y pronosticamos el alcance de los riesgos de epidemias en la salud pública nacional y mundial

Interpretación

Dado que 2019-nCoV ya no está contenido dentro de Wuhan, otras ciudades importantes de China probablemente estén sufriendo brotes localizados. Las grandes ciudades en el extranjero con enlaces de transporte cercanos a China también podrían convertirse en epicentros de brotes, a menos que se implementen de inmediato intervenciones sustanciales de salud pública tanto a nivel poblacional como personal. Los brotes independientes autosostenibles en las principales ciudades del mundo podrían volverse inevitables debido a la exportación sustancial de casos presintomáticos y en ausencia de intervenciones de salud pública a gran escala. Los planes de preparación y las intervenciones de mitigación deben prepararse para un despliegue rápido a nivel mundial.

Esta afirmación tiene este sustento:

Un artículo publicado el 30 de enero en The New England Journal of Medicine ( NEJM ) sobre las primeras cuatro personas en Alemania infectadas con un nuevo coronavirus hizo muchos titulares porque parecía confirmar lo que temían los expertos en salud pública: que alguien que no tiene síntomas de infección con el virus, llamado 2019-nCoV, aún puede transmitirlo a otros. Eso podría hacer que controlar el virus sea mucho más difícil.

La carta en NEJM describió un grupo de infecciones que comenzaron después de que una empresaria de Shanghai visitó una compañía cerca de Munich los días 20 y 21 de enero, donde tuvo una reunión con la primera de las cuatro personas que luego enfermaron. Crucialmente, no estaba enferma en ese momento: «Durante su estadía, había estado bien sin signos o síntomas de infección, pero se había enfermado en su vuelo de regreso a China», escribieron los autores. «El hecho de que las personas asintomáticas sean posibles fuentes de infección de 2019-nCoV puede justificar una reevaluación de la dinámica de transmisión del brote actual».

Otro aspecto desconocido hasta ahora, es la posibilidad de la transmisión vertical madre a hijo por vía transplacentaria, un recién nacido nació infectado. Esto es solo una comunicación que deberemos seguir con atención.

Resta muchos aspectos por conocer, valorar, y ver si se puede contener esta epidemia, deberemos estar preparados y disponer de estructura personal y cambios en la prioridad de la salud pública. No perdamos del eje del debate la epidemia de Dengue del vecino país del Paraguay, el aumento de casos de Tuberculosis que estamos observando y la sífilis. Que la ciudadanía sepa y comprenda que la salud es muy importante. Que los hospitales tienen que estar preparados. Fueron muchos años de postergación, lo único que podemos construir es el futuro, solo si trabajamos el presente.

Autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Resumen: es una herramienta de gestión para movilizar de la zona de confort a los funcionarios de los hospitales para mejorar la calidad, la productividad, la eficiencia y la seguridad, mediante el pago de incentivos económicos. Esta muy opinada la cuestión, no existe un analisis de que ventajas produce y que riesgos tiene, que es necesario mejorar su aplicación, conociendo más a las personas que nos toca dirigir y liderar. Que necesitan además de destacar su labor que esta sea premiada con el reconocimiento jerárquico y social y también económicamente, con becas de formación y campañas de afinidad, para consolidar un proyecto de recursos humanos, con menos egresos de la nomina, más permanencia, formación continua y revisión de los procesos mediante sugerencias río arriba o bottom up.

Introducción:

Pagar por el desempeño en el cuidado de la salud (P4P), también conocido como pago basado en el valor, comprende modelos de pago que adjuntan incentivos / desincentivos financieros al desempeño del proveedor. 

Experiencias en Estados Unidos:

El P4P debe ser parte de la estrategia general para la transición de la atención médica a la medicina basada en el valor. Si bien aún utiliza el sistema de pago por servicio, empuja a los proveedores hacia una atención basada en el valor porque vincula el reembolso con resultados basados ​​en métricas, mejores prácticas comprobadas y satisfacción del paciente, alineando así el pago con el valor y la calidad. El pago por desempeño pretende modificar la lógica de hacer, de sobre utilizar, por otra de lograr de dar continuidad.

Los programas de pago por desempeño (P4P) brindan recompensas o sanciones financieras a proveedores de atención médica individuales, grupos de proveedores o instituciones de acuerdo con su desempeño en medidas de calidad. En teoría, si se los enfoca y diseña adecuadamente, los programas P4P ayudarían a impulsar el comportamiento de los proveedores y los sistemas de atención médica para mejorar la calidad de la atención brindada, reducir el uso innecesario de costosos servicios de atención médica y mejorar los resultados de salud del paciente.

La revisión sistemática más reciente que examinó la efectividad de los programas P4P en los Estados Unidos encontró evidencia mixta de que P4P se asoció con mejoras modestas en los resultados del proceso de atención, pero tuvo poco efecto en los resultados de los pacientes. Sin embargo, la literatura ha crecido considerablemente desde esta revisión (que buscó hasta 2012), y otros países, como el Reino Unido, han adquirido una experiencia considerable con grandes iniciativas P4P que pueden proporcionar información relevante para los Estados Unidos. 

Se identificaron 9 estudios de los Estados Unidos que evaluaban los efectos de P4P en los resultados del proceso de atención. La mayoría de estos estudios examinaron los resultados durante 4 años y tuvieron un seguimiento promedio de 2.5 años; Muy pocos estudios informaron datos a más largo plazo. Un ECA encontró que los incentivos individuales aumentaron la respuesta apropiada a la presión arterial alta, pero no el uso de medicamentos antihipertensivos recomendados por la guía. De los 6 estudios que informaron resultados positivos, no tenían un grupo de control, y el sesgo de selección fue una preocupación seria en otros 3 debido a la forma en que se eligió el grupo de control. Dos estudios metodológicamente controlados antes y después no encontraron mejoras en los procesos de atención.

En general, hubo evidencia en 17 estudios en el Reino Unido de que el pago por resultados se asoció con mejoras en las medidas del proceso de atención, aunque la evidencia se mezcló entre los estudios metodológicamente más rigurosos. Hubo 6 estudios que, en particular, uno mostró mejoras sustanciales en la prescripción de anticonceptivos reversibles de acción prolongada y otro mostró una mejora modesta en el inicio de los medicamentos para la diabetes. Otro estudio encontró mayores tasas de detección y diagnóstico de depresión, pero la prescripción de antidepresivos se mantuvo sin cambios. En los otros 3 estudios, las mejoras habían comenzado mucho antes de la implementación de P4P, y las tendencias posteriores a la intervención no mostraron una mejora sustancial y, de hecho, mostraron una mejoría más lenta o disminuida con el tiempo.

Lo que se asigna como incentivo para ser reconocido como pago de valor es controlado más eficazmente, pero desplaza del interés a otras medidas que no deben ser olvidadas, o solo se hará lo que premia. Esto es peligroso y esta decididamente mal. Pero se mejora el control de la diabetes, la hipertensión arterial, la adherencia, el ajuste a prácticas clínicas, reducción de hipercolesterolemia, pero puede estar afectándose el diagnóstico precoz de determinados cánceres.

Deberían disminuirse la cantidad de internaciones y de visitas a las emergencias de los pacientes bajo programa.

Eventos adversos, seguridad de pacientes y pago por desempeño:

Asi mismo, si se premia a los hospitales por la reducción de los eventos adversos o tener programas de seguridad de pacientes estos deberían disminuir.

Durante estos años, distintos países han estudiado el impacto de los eventos adversos (daños producidos a los pacientes a consecuencia del accionar médico) con índices que van desde el 4% al 12% de todos los pacientes internados. Sin embargo, hasta hace muy poco, era relativamente escasa la atención dirigida hacia el impacto económico de dichos eventos

Estas estimaciones pueden variar dependiendo de factores tales como el grado de “prevenibilidad” del evento adverso, el grado en el cual una particular complicación puede ser anticipada, y de la posibilidad de separar los costos de tratar el problema puntual de los costos de tratar otras complicaciones.

Sin embargo, todos los estudios parecen demostrar que los costos asociados al tratamiento de estos eventos (la mitad de los cuales sería prevenible) son altos. Ya el estudio del IOM mencionado concluía que los eventos adversos prevenibles le costaban al sistema de salud norteamericano entre $17 y $19 billones de dólares al año, en términos de pérdida de ingresos, baja de productividad, incapacidad temporaria y permanente y costos de salud. (1) Otras investigaciones internacionales muestran que estos daños incrementan los costos hospitalarios entre un 13% y un 16%  – por lo menos un dólar de cada siete dólares que se gastan en la atención de los pacientes internados-. Los costos de tratar las secuelas de estos eventos no han sido mayormente estudiados.  Hoy en día sabemos que los eventos adversos hacen perder dinero al sistema de salud, pero no sabemos dónde invertir el próximo peso para reducir esta carga.

Los indicadores de desempeño a utilizar deben ser basados en la evidencia, ampliamente aceptados, clínicamente relevantes y continuamente actualizados por médicos asistenciales.

Los médicos deben tener la posibilidad de revisar y corregir los datos de desempeño.

Los programas deben premiar la participación médica, incluyendo la utilización de HC electrónicas y herramientas informáticas de toma de decisiones.

Medicare está cambiando la forma en la que paga a los hospitales por los servicios prestados a personas que tienen Medicare. En lugar de pagar solo por la cantidad de servicios que un hospital presta, Medicare también paga a los hospitales por prestar servicios de alta calidad

Programa de reducción de rehospitalizaciones: a partir del 1 de octubre de 2012, la Ley del Cuidado de Salud de Bajo Precio autoriza a Medicare a reducir los pagos a hospitales de cuidado crítico que tengan un exceso de rehospitalizaciones y reciban los pagos bajo el Sistema de pago para servicios de hospitalización de los CMS. El programa se centra en los pacientes que son rehospitalizados por determinadas afecciones y procedimientos de alto costo o volumen, principalmente, ataque cardíaco (AMI), insuficiencias cardíacas HF), neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), reemplazo de cadera/rodilla (THA/TKA) e injerto de derivación de arteria coronaria (CABG)

El Programa de reducción de rehospitalizaciones a hospitales está diseñado para mejorar la calidad de la atención y las transiciones del cuidado de salud al incentivar la reducción de rehospitalizaciones a hospitales

Programa de compras basadas en la calidad de los hospitales (VBP, por sus siglas en inglés) – Ahora Medicare tiene información sobre cómo la calidad del cuidado que brinda un hospital influye en los pagos que este recibe de Medicare. El Programa de VBP de los hospitales, creado por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, implementa un enfoque de pago por desempeño en el sistema de pago que constituye la porción más grande de gastos de Medicare, y afecta los pagos de hospitalizaciones en aproximadamente 3,000 hospitales de todo el país

Programa de Reducción de Afecciones Adquiridas en Hospitales (HAC) – La Ley del Cuidado de Salud de Bajo Precio autorizó a Medicare a reducir los pagos a los hospitales del apartado (d) que califiquen dentro del cuartil de peor desempeño (25%) entre los hospitales del apartado (d), en lo que respecta a afecciones adquiridas en hospitales (HAC). El cuartil de peor desempeño se identifica mediante el cálculo de una puntuación total de HAC, que se basa en el desempeño de los hospitales con respecto a medidas de calidad ajustadas según el riesgo. Los hospitales que tengan una puntuación total de HAC por encima del percentil 75 de la distribución de la puntuación total de HAC (es decir, el cuartil de peor desempeño) estarán sujetos a una reducción de sus pagos del 1 por ciento.

El Programa de Reducción de HAC se creó para motivar a los hospitales a mejorar la seguridad del paciente al disminuir la incidencia de afecciones adquiridas en hospitales y eventos adversos para la seguridad del paciente.

Pago por desempeño en el sistema de salud de Canadá:

La mayoría de los programas de P4P en Canadá están orientados a recompensar los actos médicos que proporcionan una mejor atención de los pacientes crónicos complejos. Existen una gran variedad de iniciativas de P4P matizadas que presentan incentivos financieros basados en medidas de calidad, calidad precio, seguridad de pacientes, productividad. Las iniciativas P4P requieren una evaluación cuidadosa, mediante un seguimiento cercano para evitar conductas oportunísticas y la creación de criterios sólidos, basados en evidencia para la evaluación e implementación. Los objetivos están centrados genéricamente en bajar los costos y mejorar la calidad. Son cambios que exigen transformaciones en los procesos. Aumentar la adherencia a las mejores prácticas, al respeto de las normas, la utilización racional de los medicamentos, evitar prolongación de las estancias. El cumplimiento de las guías clínicas mejoraría la calidad de la atención y los resultados. La observancia de estas no siempre es tan alta como se quiere desde la gerencia. Tampoco lo es la revisión de la evidencia para apoyar criterios de diagnóstico. No queda claro nunca, si esto es por falta de comunicación, tiempo, recursos, penalidades o educación. Incluir las P4P, como parte de la educación médica sería importante. Lo que es difícil diseñar es como se premia la atención de pacientes complejos en el sistema, el incentivo hay que colocarlo en los gestores de casos, y en la resolución rápida de los hospitales, para que no los internen, si los tienen que internar que la misma dure el menor tiempo posible. La dificultad para resolver esto es que estructuras asistenciales tenemos como alternativas. Las internaciones domiciliarias no son de buena calidad. Fácil ponerlas. Difícil interrumpirlas. No hay suficientes establecimientos de media estancia, con módulos cortos, que permitan hacer una transición rápida. Adiestrar e incentivar los cuidados familiares. Que muchas veces son mejores que todos los que le podemos dar.

Intenta proporcionar un incentivo financiero para la mejora de la calidad y la implementación de la práctica basada en la evidencia, al tiempo que evita las implicancias negativas de los esquemas de reembolso que vinculan el pago con el volumen y la complejidad, el sistema debe estar basado en recompensas y en penalizaciones.

Medidas utilizadas:

tiempo de espera ante la cirugía.

duración de la estancia de internación.

Costo de la prótesis prescripta.

complicaciones de la intervención.

tiempo de rehabilitación.

Complicaciones de la intervención.

Tiempo de rehabilitación.

Penalizaciones financieras para complicaciones evitables.

Las medidas de eficiencia deberían tener en cuenta los costos para producir un nivel específico de calidad y los resultados.

La prevención del tromboembolismo venoso es mediante la prescripción de heparina de bajo peso, movilización, etc., pero la utilización de heparina podría estar contraindicada por un sangrado reciente, y esto no podría ser penalizado. Entonces si una multa, pero no una penalización. O bien compartir los gastos. Porque sino puede evitarse tomar el riesgo con atender a pacientes con comorbilidades que predispongan a lo que de ocurrir no sería cubierto.

La investigación ha demostrado que el impacto de P4P es mixto. la mayoría de los estudios han encontrado un pequeño beneficio para dichos programas pero la calidad de la evidencia es heterogénea.

En conclusión, P4P puede proporcionar un incentivo financiero para mejorar la calidad de la atención y la rentabilidad de las instituciones de salud canadienses, pero también puede ser perjudicial para algunas subpoblaciones, al menos en algunas de sus formas utilizadas actualmente. La evidencia actualmente no es concluyente para los beneficios de P4P, aunque se puede argumentar que todavía hay potencial. En Medicina de Cuidados Críticos, este potencial aún no se ha evaluado y se han identificado numerosas preocupaciones. En general, la P4P podría implicar el riesgo de que el paciente pierda importancia desde lo integral ignorando las condiciones clínicas que requieren mayor atención y agravando las brechas de desempeño entre los médicos con un rendimiento alto y más bajo. En este momento, no parece haber suficiente evidencia para apoyar la implementación de P4P en Medicina de Cuidados Críticos pero si en rendimiento hospitalario y en la prevención de los gestores de casos.

Incentivos a los Case Manager.

En términos de calidad de atención en los pacientes con comorbilidades, Polipatologías se debe pasar más tiempo con los pacientes, para ello tener menos pacientes, más complejos, mejor remunerados. Los pacientes complejos tienen un requerimiento de más de doce consultas por año y dos internaciones. Un gestor de casos puede atender y seguir entre doscientos y trescientos pacientes en su consulta, con una dedicación de 6,30 horas diarias, 20 días al mes, incluyendo visitas en los hospitales, una vez en el día. Si disminuye una internación por año por paciente, de 12 días de estancia, es una inversión para el sistema de salud. Que tendría un punto de equilibrio en 50 internaciones menos por año en esa población. Esto mediante seguimiento domiciliario, disminución de la polimedicación, reducción de la duración de las internaciones. Mejor recepción de las Pautas de alarma.

Autor. Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Giros conceptuales:

2 PARTE:

Abordar este tema es fundamental, si deseamos aumentar la producción hospitalaria y que responda a los requerimientos de la comunidad, modificar el modelo prestador, desarrollar esquemas de producción mas standard y áreas donde se elaboren servicios más customizados, en pacientes complejos. Permanentemente debemos tener latente el beneficio de la duda.

Qué pasa si tenemos éxito con el pago por desempeño lo que dijo Lewis: no será “el peor resultado … es que funcionara como estaba previsto, ya que probaría realmente lo bajo que habríamos caído” (Steven Lewis) ¿Nos estaremos mirando al espejo donde la vocación deja traspasar la silueta del materialismo?

¿Quién es el que cobra el pago por desempeño? solo los médicos, los profesionales que son responsables de los egresos dentro de los médicos, todo un servicio, un equipo, se premian objetivos individuales o de conjunto.

Y ¿Los proveedores de cuidado, los que brindan informes, los que cuidan a los pacientes, les hacen las prácticas de confort, los que hacen pruebas de laboratorio o kinesiología no cobran?. Se pueden desarrollar esquemas de presentismo, cumplimiento, antigüedad, cumplimiento de objetivos de productividad, de satisfacción del usuario y de la calidad-seguridad de pacientes. Si se puede. Es un desafío constante y que se renueva.

En cambio, podemos decir que cobren todos un monto dividido en partes iguales monto recaudado dividido cantidad de legajos, ¿esos tiene lógica o premia algún logro de una meta? La respuesta es No.

Si pagamos incentivos económicos, no estaremos socavando conceptos como profesionalismo, devoción al servicio público y compromiso con la excelencia, no estaremos dando un mensaje confuso de esa forma. Si premiamos el deber ser, quiere decir que admitimos que el desinterés, la despersonalización, el ausentismo, la baja productividad es la norma.

En las organizaciones públicas estas rigideces contractuales de solo pagar cargo por horas y aumentar los sueldos solo por aumento de las horas que luego no se cumplen son falacias y focos de indisciplina, de perdida de transparencia, o el sistema público que remunera más a los anestesistas que los directores de los hospitales o los cirujanos genera meritocracia.

También es muy difícil con estos elementos contratar o conformar equipos para desarrollar trasplantes u otras intervenciones complejas, tener buenos profesionales en la guardia y que resuelvan todo lo que la emergencia requiere. Especialistas calificados para que cubran cargos.

Las carencias son tremendas en el área de recursos humanos. No funcionan los regímenes disciplinarios, las personas no tienen compromiso con lo que hacen, les da lo mismo que ir al hospital, que no hacerlo.

En la enfermería del sector público, está ocurriendo que las mejores enfermeras van al sector público las exigencias son menores, el régimen laboral más favorable que en privado, mayores las licencias y otros beneficios que compiten mucho con los establecimientos privados por esta mano de obra calificada en el cuidado.

El Acceso a los médicos y la tecnología en la actualidad es mayor en los privados que en los hospitales, y en privado los médicos pueden cobrar en función de su desempeño. Teniendo un grupo de profesionales que están dentro de la relación de dependencia que cumplimentan su tarea y son parte del costo del día cama. Como se ve el pago por desempeño requiere formalización de las tareas, de los procesos, varios esquemas remunerativos, que atiendan las características de cada uno de los colectivos que conforman la institución. Alineando los objetivos de la empresa hospitalaria con la comunidad, con el rendimiento de su centro de responsabilidad. También como vimos anteriormente es necesario evaluar las personas para elegir el sistema de remuneración. Lo más importante que respondan a objetivos institucionales, al compromiso, con profesionalismo, dedicación, aportar un cuidado personalizado, comunicarse efectivamente con los pares, con los pacientes y los familiares, dar confianza, porque es lo que intercambiamos con los pacientes, con la comunidad, y con el resto de la organización, si las cosas se hacen bien, cuidando la seguridad, la calidad y los procesos, generando comportamientos de compañerismo y colaboración, de cobertura y complementación entre los integrantes de los equipos.

No existe una sola forma de pago, todas tienen beneficios y perjuicios, siempre se deben manejar incentivos monetarios, no monetarios, trascendentes, motivaciones, de seguridad, de sentido de pertenencia. La permanencia como único elemento para destacar no es condición suficiente, pero también habla de tener un vínculo sólido.

Que se premia el interés individual o el colectivo.Hacer atractivo lo socialmente conveniente en lo individual, en el profesional, en la persona, hacia el interior de los servicios, en la microgestión, donde se producen los principales costos de transacción y de coordinación.

Se puede usar el pago por desempeño como una herramienta más para aumentar la productividad en los hospitales, pero siempre el porcentaje variable debe ser lo suficientemente bajo para no convertir a los médicos en peseteros, y suficientemente motivador para que den ese plus que genera ventajas competitivas por la personalización del servicio. Siempre los componentes soft de la aptitud y la actitud, el profesionalismo, la comunicación, la empatía, la vocación, el sentido del servicio, en el esfuerzo por ayudar a los necesitados en situación de enfermedad debe ser más fuerte que un poco más de dinero.

• Las recompensas pueden socavar la motivación y empeorar las tareas que entrañan  complejidad cognitiva. 

• Los incentivos financieros fomentan tareas simples y repetitivas, pero pueden ser contraproducentes para tareas que requieren procesos mentales más complejos.

• Funcionan si son aplicables algoritmos simples, pero eso no es tan frecuente en el mundo real de los individuos con una variedad de síntomas, diagnósticos, y las expectativas.

Por lo anterior parecería que es difícil mejorar la integración y adaptación de cuidados a los pacientes crónicos con incentivos financieros.   [i]

Pero cuidado, igualmente sigue vigente, el concepto es que las cosas no son binarias, sirven o no son útiles, pueden servir para algunas cosas y debemos ver como corregimos en otras, de que forma afloran los conceptos soft y las cualidades que mejoran las prestaciones en los pacientes frágiles que requieren modelos comprometidos de atención y seguimiento.

En parte como respuesta a estas críticas, el gobierno del Reino Unido ha introducido recientemente un nuevo proceso de revisión de la QOF, que es informado por el NICE sobre la evidencia sobre la eficiencia.

Otro elemento que genera desconfianza en los profesionales cuando adhieren a estas formas contractuales es si se mantendrán en el tiempo, o bien significarán esfuerzos malogrados para que todo siga igual debido al deterioro de las instituciones. La continuidad, el cumplimiento de los compromisos son fundamentales. Muchos establecimientos privados utilizan la remuneración a los profesionales y su retraso una forma de financiamiento, sumamente negativa por cierto. Aduciendo que los profesionales tienen otros ingresos.

Algunas de las actividades profesionales que sería interesante estimular y lograr son imposibles de controlar, pero con mucha importancia en la calidad del servicio

– Escucha y empatía

– Formación y actualización profesional

– Sensibilidad para adaptar tratamientos a condiciones familiares y sociales del enfermo

Que constituyen la Verdadera “medicina personalizada”

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[i] https://digital.nhs.uk/data-and-information/data-tools-and-services/data-services/general-practice-data-hub/quality-outcomes-framework-qof 2019

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD

3 DE FEBRERO DE 2020.

Compromisos de gestión:

La disposición de incentivos en la microgestión habla de la gestión de la complejidad.

La gestión de la calidad en los hospitales se complementa con una antigua herramienta de la gestión participativa por objetivos, denominados compromisos de gestión, con la dotación de mayor empowerment con los jefes de servicio que están a cargo de algunos centros de responsabilidad, para que alineen sus esfuerzos, con los requeridos en la gestión estratégica y con los requerimientos de la gestión política para que la inversión publica en salud se traduzca en un servicio de calidad, donde el usuario no solo tenga acceso a las prestaciones en la urgencia o cuando lo demande, sino a través de un modelo prestador continuidad de atención, y se desarrolle un servicio proactivo para aumentar su adherencia, el cumplimiento de las medidas necesarias y ofrecer los mejores resultados posibles. Estos son utilizados en algunas autonomías para darle flexibilidad a los regímenes funcionales en España. Implicaría la introducción de incentivos monetarios y no monetarios y el pago por desempeño para estimular la provisión de las prestaciones priorizadas por parte de los establecimientos públicos de salud.

Para poner en marcha una organización productiva hacia sus objetivos, se precisa fomentar dos dimensiones del desempeño laboral: aptitud y actitud. La Aptitud la dan los conocimientos, habilidades y destrezas. Actitud: esta dado por la atención, el interés, el esfuerzo, las ganas y la motivación.

Las principales acciones deberán estar orientadas a dar el cuidado correcto, en el momento oportuno, mediante la prestación más segura, a pensar desde la dimensión individual a la comunitaria o poblacional, desde la persona al resto de la población, entendiendo la importancia de colocar a la mayor cantidad de personas bajo un programa que le permita desarrollar con libertad la máxima de sus posibilidades de su vida en salud.

Para ello, deberemos consolidar primero un programa expresado mediante objetivos estratégicos que traduzcan las metas, en acciones concretas del día a día, que sean parámetros objetivos, que se acuerden con los jefes, mediante consensos y no imposiciones, como poder aportar o contribuir al logro de esa meta, como orientar a los integrantes del equipo para que sepan que tienen que hacer predominantemente, como obligaciones inherentes y algunas cosas que no se negocian. La dedicación, el compromiso, el profesionalismo, el cumplimiento, la actitud por el servicio y la pertenencia.

Como medir y seguir los mismos, como corregir las desviaciones, como reformular nuevos objetivos, como sinergizar con otros servicios el proceso de entrega de información y de logística, como evitar que se transforme en una rutina el cumplimiento. Lograr que se disfrute lo que se hace los resultados con los pacientes, poner los incentivos del desempeño en esos objetivos, que estos le signifiquen al equipo el logro de mejoras económicas vinculadas claramente a lo que hicieron mejor, renovando estos parámetros y permitiendo que los jefes sugieran el reconocimiento o el cambio de un objetivo por otro.

No debe faltar, entre otras cosas El uso racional de medicamentos y prácticas, el cumplimiento de las normas, el seguimiento de los pacientes, la disminución de las reinternaciones no programadas, la utilización correcta de las prácticas, cumplir con los tiempos de estancia establecidos. Dar las altas en el momento que correspondan, que los pacientes tengan los insumos para seguir su atención, los consejos adecuados para establecer pautas de alarma, la posibilidad de que sean llamados para ver como están, significando la importancia que tiene la persona para la institución.  

Acordar claramente el periodo que con determinadas acciones se lograran los objetivos y desde ese momento remunerar, como también como medirlos, y ver que los indicadores estén disponibles, que estos sean verificables por las partes, cumplir con la recompensa, ver antes de quitarla si hubo algunos factores que impliquen revisar algunas pautas porque el retiro de los incentivos trae grandes problemas.

Las recompensas deben ser discontinuas, cada tres, seis o doce meses. Dependiendo la inflación, las metas propuestas, la moneda en la cual se abonen estos compromisos, la responsabilidad del dependiente dentro de la organización. Inicialmente conviene que se hagan cada tres meses, luego cada seis, y finalmente al año. Además, cuanto más cerca del paciente se esté, esta remuneración debe percibirse más directa, los jefes de área cada seis y los jefes de servicio anualmente. Pero sabiendo como están desarrollándose las metas esto se pueda desglosar y parametrizar. Para que no sea un mecanismo de todo o nada. Porque recordemos que siempre los incentivos económicos en un tiempo breve, dos o tres meses se incorporan como higiénicos, lo que en la relación de trajo se denomina derecho adquirido. Lo que da una rigidez inusual al régimen laboral, porque luego no se puede bajar el sueldo porque puede ser un agravio laboral.

La concepción de los premios en la legislación laboral argentina resulta mucho más fácil colocarlos o adjudicarlos que retirarlos. Por ello, no deben ser tan elevados que generen concentración del esfuerzo solamente en el cumplimiento de ese objetivo, siempre, los agentes deben pensar en la interface y en el momento de verdad con los pacientes, luego en la asignación por acción y omisión, en su entrenamiento con profesionalismo, y en hacer las cosas en equipo, ver integrar equipos y comportarse siempre en relación a la importancia del esfuerzo colectivo, por ello los reconocimientos económicos deben estar en función del logro del conjunto, para que siempre exista una motivación conjunta parar hacer bien la atención.

Otro factor, en una empresa de producción continua, es que es necesario dividir la actividad por turnos o por días, que las actividades tienen que sumar al centro de responsabilidad. Como estableciendo una competencia interna que impida que se relajen las consignas. Que deben estar también dirigidas a cosas que los médicos en general no les gustan como escribir las historias clínicas y hacer las epicrisis, hacerles las recetas a los pacientes y pedirles los estudios, dar las altas temprano, no prolongar innecesariamente las internaciones de los pacientes. Dar clase para que otros aprenden, concurrir a las actividades de mutuo control médico. Creer en que es importante siempre los aportes del conocimiento.

El gobierno de las organizaciones tiene que revisar periódicamente si la estructura de incentivos está alineada con los objetivos reales de la organización, se debe cambiar el curso del agua más que pedirle a la gente que reme contracorriente o rio arriba todo el tiempo.

Motivadores transversales: 

– Vinculación contractual del personal

– Retribución

– Condiciones de trabajo, turnicidad y penosidad

– Clima laboral y capacidad de apoyo mutuo

Motivadores longitudinales: 

– Control interno y modulación de tiempo e ingresos

– Reputación y reconocimiento social

– Progresión y Promoción 

– Capitalización externa (retornos tangibles)

– Realización personal y social (retornos intangibles) 

¿Nos incentivan las mismas cosas en diferentes edades y circunstancias?

Decididamente no. Esto es bueno. No podemos pensar como cuando éramos jóvenes. Vivíamos para el trabajo, No trabajábamos para vivir.

En nuestros trabajos conviven tres generaciones, con diferencias personales, profesionales, familiares, y sociales…

• Circunstancias vitales: 

– Juventud, Madurez, Senioridad

– Hombres y Mujeres

– Especialidades

• Motivadores cambiantes: 

– Diferentes necesidades económicas (extrínsecas)

– Necesidades variadas de reputación y reconocimiento (extrínseca pero menos tangible)

– Disfrute variado del trabajo bien hecho y de la mejora de medios (intrínseca)

– Realización por ayudar a terceros (extrinseca)

Las soluciones se deben encontrar en función del colectivo al cual están dirigidos, el objetivo es cambio o estabilización en los comportamientos, pero siempre son para un ajuste fino, lo esencial debe conseguirse con el salario, el cargo, la formalización, con el clima de trabajo. “Ningún esquema de incentivos puede convertir a un canalla en un virtuoso”. Como dice Repullo Labrador: “Pero algunos esquemas pueden ayudar a que los virtuosos no se sientan estúpidos y los canallas se jacten de serlo”.

Se cuentan con varias herramientas entre ellas:

• Salarios más bonificaciones: productividad, carrera ascenso, licencia, viajes.
• Salario más extra por actividades: docentes o ensayos clínicos.
• Contratos por actividad o por sesión: guardias en la emergencia.

Los incentivos (específicos) se añaden a un marco de vinculación laboral y retribución y lo complementan para promover comportamientos de mayor interés, productividad, calidad o responsabilidad en la producción de un bien o la prestación de un servicio.  Son incrementales y su efecto tiene un gran componente contextual.

El incentivo debería constituir un balance entre el esfuerzo solicitado, la dificultad de llegar al objetivo, la recompensa prometida, y la probabilidad de que los pactos se mantengan. La vara no hay que colocarla tan alta.

Los incentivos deberían generar contagio por imitar a los que hacen bien las actividades y obtienen un beneficio por ello.

Los incentivos deben juntar productividad y calidad. Cantidad de operaciones, sin complicaciones, sin infecciones, sin reinternaciones.

Emergencia: Disminuir la espera, bajar el tiempo de resolución de las emergencias, internar menos pacientes que vienen por guardia.

Médico de atención ambulatoria: control de la hemoglobina glicosilada, de la hipertensión arterial, hipercolesterolemia de los pacientes, disminuir las internaciones de los pacientes con multimorbilidad y polipatología.

Para todas las especialidades y todas las prestaciones podemos poner indicadores impulsores y claves de éxito, otros que ejemplifiquen la productividad, la utilización, el desempeño, la calidad, y la satisfacción de los usuarios.

El pago por desempeño implica la adaptación de los métodos de pago a prestadores institucionales, proveedores internos, médicos, incluir incentivos específicos y métricas explicitas.

Los efectos variaban de acuerdo a los diseños de los incentivos, y a las características del contexto.

No existen evidencias concluyentes para que el pago por desempeño, con salario y variables asegure mejorar la producción, pero el orden organizativo, el alineamiento de los procesos con la logística, la mejora de la relación entre los servicios, de mantener una carga de trabajo justa y estable con la producción exigida, eliminar los desperdicios, evitar costos de no calidad, disminuir el esfuerzo de las personas, las esperas innecesarias, tener el stock adecuado para la carga de trabajo. Se debe tener cuidado en que, al retirar los incentivos económicos, es difícil mantener los niveles de productividad, que pueden bajar más que antes de colocar los incentivos.

Lo indicadores suelen cubrir variables sencillas, realizables en el corto plazo, super-alcanzables (para no desanimar), simples y poco sofisticadas (para no confundir) • Dado que el 90% acaba cumpliendo, y que da una falsa sensación de seguridad y control a ambas partes, el sistema se hace autosostenible y lleva al crecimiento de variables e indicadores (todo lo que se deje medir), y al crecimiento de las retribuciones variables (o totales)

La única alternativa no es aumentar los salarios, es colocar un variable que premien los esfuerzos. Los efectos indeseables de drenar recursos de los profesionales que tratan muchos enfermos con desventaja social y sanitaria en los hospitales podrían paliarse con un ajuste posterior por carrera, licencias, horarios, regímenes de trabajo que compensara por diferencias de renta, ambiente violento, carencias asistenciales, en un marco de trabajo hostil.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

3 DE FEBRERO 2020.

En los sistemas sanitarios existe una tendencia a utilizar o querer implementar formas de pagos basadas en la obtención de resultados. La efectividad del pago por calidad esta poco demostrada.

¿A qué nos enfrentamos cuando decimos incertidumbre para aplicar contratos con riesgo compartido, por desempeño, o por resultados?

La primer incertidumbre es la efectividad de lo que estamos indicando medicamento, dispositivo o práctica en el mundo real, la extrapolación entre eficacia y efectividad. Ese gap, que es inherente a la población, las comorbilidades, la edad, la adherencia, que distan metodológicamente de las cuestiones experimentales. Como actúan en la vida real, con la población real. Esto es mayor en los medicamentos que actúan en las afecciones crónicas. Pueden ser efectivo en menos pacientes. Produce acontecimientos adversos no previstos, no conocidos, no comunicados. Utilización de los medicamentos fuera de la indicación autorizada o para colectivos no previstos, promoción comercial abusiva.

Luego acontece el segundo riesgo, fijar el precio, cuanto es que se debe pagar. Precio de referencia y margen de utilidad

El tercero es cuanto se va a usar, lo que involucra el gasto total por la utilización y la prescripción. Además en esta incertidumbre se agregan las indicaciones no autorizadas inicialmente, que se denominan off label. pasa también con los antibióticos. Con estas moléculas hace surgir la resistencia bacteriana por inducción de beta lactamasas o bien por presión de selección.

A estos problemas se suma frecuentemente un contexto de información asimétrica. la empresa vendedora suele tener mucha más información que los administradores públicos, de las obras sociales o las prepagas, asi como las consecuencias financieras que se derivan de la venta.

3 parte de cuatro.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Acuerdos basados en resultados, que son los recueros financieros o por resultados clínicos. Los resultados financieros a nivel poblacional o a nivel de paciente, y dentro de los resultados clínicos en función de la cobertura condicional o reembolso vinculado a resultados.

Precios Basados en el Valor

Los acuerdos de riesgo compartido y pago por resultado están dirigidos a contener y hacer asequibles los accesos a los nuevos tratamientos, para ello hay que plantear la evaluación rigurosa de la eficacia, seguridad, calidad, accesibilidad a los tratamientos. Evaluación de la eficiencia.

Desarrollar programas de uso racional de medicamentos que abarquen la conducta prescriptiva de los médicos, la asistencia farmacéutica y el consumo responsable, incluida en ello la observancia sobre la adherencia al tratamiento.

Regulación selectiva de la inclusión de los medicamentos en la financiación pública.

Desarrollar una política medular sobre el desarrollo de genéricos competitivos en precios y biosimilares.

Sistemas de intervención de precios y programas de compras públicas sistemas diseñados.

Formulas de copago reducido, que contribuya en alguna medida a regular la demanda innecesaria. Salvaguarda para grupos vulnerables.

mantenimiento de las políticas de fomento de los incentivos a la innovación.

Precios basados en el valor: Posibilidades y Limitaciones.

Es el precio máximo autorizado de un nuevo medicamento en función del valor adicional que aporta dicho medicamento en relación a un comparador. Esto significa un aporte al tratamiento significativo, más supervivencia, mayor calidad de vida, ahorro en los costos totales del medicamento. Para determinar los precios basados en el valor es indispensable utilizar métodos de evaluación de la eficiencia o económica, beneficios en términos de salud de los fármacos, incluyendo la calidad de vida de los pacientes. Tratando de reunir criterios que permitan decisiones racionales. Como en Francia se intenta regular de forma simplificada los precios según el valor terapéutico aportado «Service medical Rendu» . Existe otra regulación de los precios basados en la limitación de los beneficios. Existen dificultades para lograr un acuerdo universal de un tope de gastos por AVAC. Continua con la incertidumbre propia de la estimación del valor, cual es el valor social que le corresponde a la empresa que ha desarrollado el medicamento. revisar el ratio de incremento de la costo efectividad que puede variar según la enfermedad, el contexto y la comparación. Este sistema de pago por el valor, como forma de desempeño, incentiva el desarrollo de medicamentos con mayor valor terapéutico, impulsando las drogas que sirvan. Reduciendo los incentivos para desarrollar medicamentos imitadores o mee too, se orienta la investigación hacia áreas prioritarias. No existen incentivos para impulsar medicamentos en los diferentes países. Siempre además del valor debe basarse en los costos.

Suecia, Canadá y Australia tienen sistemas de precios basados en el valor. El caso sueco es interesante porque es el único país en Europa que resuelve las decisiones de financiación pública e intervención de precios conjuntamente mediante evaluaciones de eficiencia las decisiones de financiación pública e intervención de precios conjuntamente mediante evaluaciones de eficiencia y precios basados en el valor. Otros países europeos utilizan la evaluación de eficiencia pero sólo para fundamentar las decisiones de financiación pública, no las de precios. Según Jönsson y Steen Carlson (2014) han señalado que el progreso y la significación del sistema de precios basados en el valor es incuestionable. Llevará varios años ponerlo en vigencia, requiere vencer las resistencias al cambio.

Revisión Cochrane pago por Desempeño

En una revisión leída de la Cochrane de Mathes T, Pieper D, Morche J, Polus S, Jaschinski T, Eikermann M en 2019 se Se incluyeron 27 estudios (20 CBA, siete STI) en seis programas diferentes de PPD. Los estudios analizaron entre 10 y 4267 centros. Todos los programas de PPD se enfocaron en condiciones físicas agudas o de emergencia y compararon un esquema de pago basado en la capitación sin PPD con el mismo esquema de pago basado en la capitación combinado con un complemento de PPD. Dos programas de PPD utilizaron recompensas o penalizaciones; uno usó primero recompensas y luego penalizaciones, dos solo utilizaron penalizaciones, y uno solo utilizó recompensas. Se establecieron y evaluaron cuatro programas de PPD en los Estados Unidos, uno en Inglaterra y otro en Francia.

La mayoría de los estudios no mostraron diferencias o mostraron un efecto muy pequeño a favor del programa de PPD. La repercusión de cada programa de PPD fue la siguiente.

Premier Hospital Quality Incentive Demonstration Program: No está claro si este programa, que utilizó recompensas para algunos hospitales y penalizaciones para otros, tiene alguna repercusión sobre la mortalidad, los eventos adversos clínicos, la calidad de la atención, la equidad o el uso de recursos, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja.

Value-Based Purchasing Program: No está claro si este programa, que utilizó recompensas para algunos hospitales y penalizaciones para otros, tiene alguna repercusión sobre la mortalidad, los eventos adversos clínicos o la calidad de la atención, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Los resultados de equidad y uso de recursos no se informaron en los estudios que evaluaron este programa.

Non-payment for Hospital-Acquired Conditions Program: No está claro si este programa basado en penalizaciones tiene alguna repercusión sobre los eventos adversos clínicos, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Los resultados de mortalidad, calidad de la atención, equidad y uso de recursos no se informaron en los estudios que evaluaron este programa.

Hospital Readmissions Reduction Program: Ninguno de los estudios que examinaron este programa basado en penalizaciones informó los resultados mortalidad, eventos adversos clínicos, calidad de la atención (puntuación de calidad del proceso), equidad o uso de recursos.

Advancing Quality Program: No está claro si este programa basado en recompensas/penalizaciones tiene alguna repercusión sobre la mortalidad, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Ninguno de los estudios informó los resultados eventos adversos clínicos, calidad de la atención, equidad y uso de recursos.

Financial Incentive to Quality Improvement Program: No está claro si este programa basado en sanciones tiene alguna repercusión sobre la calidad de la atención, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Ninguno de los estudios informó los resultados mortalidad, eventos adversos clínicos, equidad y uso de recursos.

Análisis de subgrupos (análisis de los factores modificadores del contexto o el diseño)

El análisis de los factores del diseño de los PPD proporciona algunos indicios de que la no remuneración en comparación con los pagos adicionales y los pagos para el logro de la calidad (p.ej. caer por debajo del umbral de mortalidad especificado), en comparación con la mejora de la calidad (p.ej. la reducción de la mortalidad en puntos porcentuales específicos en un año), pueden tener un mayor impacto sobre el desempeño.

3 de febrero. 2020

2 parte de cuatro:

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Expresión del autor:

Los contratos por resultados y desempeño son útiles en la gestión, pero la retribución por resultados deberían representar un porcentaje en los ingresos que permita desarrollar un esfuerzo motivacional en compromiso por brindar un servicio de atención integrado, personalizado, centrado en paciente, pero no tan elevado como para solamente preocuparse por el adicional. Que el objetivo no sea solo la obtención de un determinado desempeño o meta y luego definir cada cuanto y por cuanto modificar ese parámetro. la experiencia es que debemos modificarlo una vez por año, para evitar que surjan las conductas oportunísticas. Siempre lo que se premie, merecerá más atención. La importancia y la significación radica o se centra en como logramos mejorar la calidad, no solo por lo remunerativo, la estabilidad laboral, los planes de afinidad para el dependiente como la ventaja por pertenecer, las licencias, los congresos, las inversiones en los servicios y los hospitales, y el reconocimiento jerárquico es fundamental.

En los distintos colectivos que integran la organización la motivación es diferente. La formalización de los cargos, la capacitación, el reconocimiento de la antigüedad, el pago por el logro de alguna meta, la publicaciones, la investigación, la inversión en alguna tecnología, tener los insumos para trabajar. proteger a los profesionales ante cualquier contingencia, son motivaciones trascendentes que deben sumarse y hacer sinergia con el pago por desempeño.

En cuanto a la compra de medicamentos en los sistemas de salud el riesgo compartido, los precios de referencia, las compras conjuntas, asegurarle a los laboratorios determinado mercado pueden beneficiar con el descenso de los precios. De ellos intentaré ocuparme en esta entrega del blog.

Desarrollo de Contratos de riesgo Compartido:

«Los sistemas sanitarios se enfrentan continuadamente a la disyuntiva de autorizar la introducción de nuevos avances médicos que ofrecen terapias más efectivas como, por ejemplo, las basadas en lo que se ha denominado el paradigma de la medicina personalizada (MP) o estratificada, asumiendo el aumento del coste sanitario en contextos de limitación presupuestaria, o posponer la obtención de potenciales mejoras en la salud, manteniendo el control de los presupuestos sanitarios».

Los contratos de riesgo compartido son esquemas de acuerdos en los cuales los compradores y los laboratorios acuerdan regular algunas incertidumbres.

Los Contratos de Riesgo Compartido son un instrumento que permiten vincular el precio y la financiación de ciertas innovaciones sanitarias a sus resultados económico-financieros y sanitarios.

Cubren los resultados con efectividad, el impacto presupuestario, relacionan la remuneración con los resultados.

Debe ser un contrato con premios y penalizaciones para los laboratorios y los financiadores.

Acuerdos Precios Volumen: Aunque los CRC basados en ajustar el precio al volumen de prescripción (los llamados acuerdos precio-volumen) todavía son dominantes en la esfera internacional, estos contratos tienen un instrumento conocido como el payback, que significa que los productores deben devolver o descontar de lo que cobraron o tienen por cobrar, si lo que venden supera el volumen. Ceden parte de las ganancias si exceden las expectativas de venta. Dicho de otra forma hasta un porcentaje de los pacientes que son pasibles de tratamiento reciben la droga tendrá un precio que se modificará a medida que el mismo aumente. Se pretende reducir con esto desviaciones o que la prescripción motivada por el complejo industrial médico supere mucho lo presupuestado, de esta forma se amortigua el aumento del gasto.

Contratos que miden resultados clínicos finales: han comenzado a aplicarse en los últimos 15 años contratos que consideran los resultados en la salud del paciente como la variable clave en la que basar los pagos por el medicamento prescrito. Estos contratos se pueden clasificar en función de si la medición del resultado del tratamiento se establece en base a los resultados clínicos finales, a los intermedios o a alguna medida de coste-efectividad.

Contratos basados en medidas de costo efectividad: Finalmente, aquellos contratos basados en medidas de coste-efectividad comparan el coste del nuevo tratamiento con el coste del tratamiento que tradicionalmente se aplica, junto con el indicador basado en los años de vida ajustados por calidad (QALY) para ambos tratamientos; a partir de dicha información se calcula el cociente coste/efectividad, es decir, también se mide la calidad de vida, además de los costes, que aporta cada tratamiento. No obstante, algunos autores critican este tipo de contratos porque priman la comparación con el tratamiento basado en un placebo.

El impulso racional para desarrollar estos contratos es que las innovaciones farmacológicas son muy costosas y existe incertidumbre en cuanto a los resultados. Tendremos incertidumbre sobre el impacto presupuestario, sobre la costo efectividad, sobre el costo de oportunidad, sobre la efectividad, porque se realizan estudios de corto plazo, contra placebo, con resultados parciales. Luego el medicamento es prescripto fuera de la indicación autorizada, el gasto en medicamentos es mayor del presupuesto con que contamos. En general las nuevas tecnologías son responsables del 50% del gasto.

Pago por resultados clínicos
En los esquemas de pago por resultados clínicos o acuerdos de riesgo compartido, el laboratorio recibe el pago parcial o total del fármaco suministrado en función del resultado del tratamiento.
En este tipo de acuerdos, la industria actúa más como generador de resultados clínicos que como suministrador de producto, ya que únicamente recibe su compensación si el medicamento ha tenido la respuesta esperada.
Si bien el foco principal de este estudio no es la descripción detallada de estos métodos de pago sí que mencionaremos los tres tipos de acuerdos más utilizados

• Garantía de resultado. El pago se produce en el momento del suministro, pero para el caso de aquellos pacientes que no respondan positivamente, se realizará posteriormente el abono o ajuste de precio correspondiente.
• Condicionado a la generación de evidencia. El laboratorio es reembolsado una vez que se haya demostrado que los resultados en el paciente son positivos.
• Garantía de proceso. El laboratorio financia los medios necesarios para la administración del tratamiento y/o asume las consecuencias de la respuesta desfavorable del paciente, pudiéndose hacer cargo de los servicios y costes adicionales.

Pago por valor
El método de pago por valor es el más innovador y todavía menos extendido. En este caso, el reembolso del producto/servicio viene determinado por la consecución de objetivos de valor, medibles y acordados previamente entre las partes, y no ligados solamente a los resultados clínicos del tratamiento.
En estos modelos, de implantación incipiente, la industria se convierte en un agente más del sistema, vinculando sus resultados y su contribución a los intereses de los Servicios de Salud.
La cuestión clave, y también la gran dificultad de este tipo de acuerdos, consiste en la definición consensuada del concepto valor.

Atendiendo a su naturaleza podremos distinguir entre:
• Pago por valor económico. El reembolso está relacionado con los «ahorros» futuros o costes evitados a medio/largo plazo. En este tipo de acuerdos pueden considerarse tanto los costes directos (visitas, ingresos, pruebas, estancias, tratamientos), como los indirectos (bajas laborales, absentismo, discapacidades, jubilaciones prematuras).
• Pago por valor cualitativo. Pago condicionado a resultados cualitativos relacionados con la salud de los pacientes, como podrían ser el incremento de su satisfacción y adherencia o la mejora de determinados indicadores de salud de la población.

Factores de caracterización de los contratos de riesgo compartido:

Los métodos de pago más innovadores no son necesariamente mejores que los tradicionales, ni una oferta completa de servicios complementarios al tratamiento es siempre lo que se requiere.
En cada situación hay que buscar la solución más adecuada. No es lo mismo un fármaco para una patología de alta prevalencia que uno huérfano. O un producto de reciente lanzamiento, del que todavía no se conoce su efectividad real, que otro con varios años en el mercado y resultados contrastados.
Otro aspecto que se ha tenido en cuenta en este estudio es la existencia de medicamentos con más de una indicación. En estos casos se ha analizado el modelo recomendado para la indicación principal y se ha ajustado considerando los efectos positivos en las otras patologías.
En la búsqueda del modelo de compra ideal no existe una fórmula mágica. No obstante, ciertas características del producto y de la patología a la que se dirige nos dan pistas sobre la posible solución.
Efectivamente, se han identificado un conjunto de factores que nos indican las opciones que tiene más sentido considerar. Si una enfermedad tiene origen desconocido no podemos prevenirla. Para un producto de coste muy bajo no parece lógico proponer métodos de pago complejos basados en resultados clínicos o en valor.

Pago por suministro:

El pago por suministro es el esquema más utilizado y, dependiendo de la naturaleza de la contraprestación, distinguiremos entre:
• Pago por producto. Reembolso por el producto de acuerdo con las condiciones pactadas. Descuentos por volumen, techo de gasto y subastas son algunas de las variantes utilizadas. En ocasiones la negociación incluye un conjunto de productos. A esta modalidad, denominada pago por porfolio, se añaden nuevas opciones, como son las condiciones cruzadas, el crecimiento selectivo y la presencia en vademécum.
• Pago por servicio. El reembolso incluye no sólo el medicamento sino también, y de forma diferenciada, un pago específico por los servicios asociados al suministro.

Pago por paciente
Los esquemas de pago por paciente consisten en el pago de un precio fijo determinado del tratamiento a un paciente, independientemente del número de aplicaciones o ciclos que requiera.

Dependiendo de colectivo sobre el que se aplica el acuerdo existen dos modalidades:
• Pago por paciente tratado. Cuando el acuerdo se define por paciente individual.
• Pago por grupo de pacientes. En este caso, la industria se hace cargo del tratamiento de una comunidad de pacientes. También se conoce como pago per cápita.

El objetivo es gastar menos, asegurar la sustentabilidad del sistema y mejorar la salud de la población.

Primer parte de cuatro.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

INTRODUCCIÓN.

En la gestión sanitaria estamos todo el tiempo buscando la bala mágica, esa que nos permita obtener los resultados más fantásticos sin mucho esfuerzo. La búsqueda esta centrada en la orientación de las actividades de los equipos médicos hacia la concreción de los mejores resultados posibles, en el mundo real, con menor variabilidad y mayor eficiencia. En general la culpa de que las cosas no ocurran es huérfano, y cuando se identifica la filiación es ajena. Al principio cuando se conocen las herramientas de gestión, se las entroniza, luego se analizan, se las denostan, y después los que trabajamos aplicando en la gestión del mundo real, aplicamos no como elemento único, sino como parte de acciones conjuntas.

El pago por desempeño se conoce también como el pago por performance. Significa que motivaríamos con el pago no solo por estar o hacer, sino por conseguir resultados.

Definición:

El pago por desempeño es un esquema de pago de incentivos a los prestadores de salud de acuerdo al cumplimiento de metas en salud propuestas y a la calidad de servicios prestados

No hay una definición universalmente aceptada para el esquema de pago por desempeño. Pay for performance, o P4P es un concepto amplio que incluye, tanto la calidad como la eficiencia con que se suministran los servicios de salud. Conceptualmente, P4P es un incentivo monetario, ofrecido a médicos, hospitales, EPS, IPS, grupos médicos y cualquier otro proveedor de servicios de salud, cuyo propósito es motivar el logro de ciertas medidas de desempeño asociadas, tanto a cobertura y calidad de servicios médicos como a metas clínicas, por ejemplo el control de sobrepeso y reducción de tabaquismo.

Los contratos basados en resultados son mucho más complejos en diseñar, acordar, implementar y operar en el día a día, que los pagos por unidad de producto. Esto se debe a una serie de desafíos conceptuales, legales, regulatorios, administrativos y prácticos. Además, su impacto real en el acceso de los pacientes, los resultados y los costos totales de la atención aún no se conocen bien.

DESARROLLO:

Resulta necesario señalar que los sistemas de incentivos y sus contradicciones, requieren ser analizados con especial atención en los de la práctica de atención de salud, en las contrataciones de servicios y en las compras de medicamentos y los efectos posibles en el sistema con el comportamiento de los otros actores.

Los incentivos que tengan como sustento la productividad imponen el riesgo que no solo se eliminen los tiempos desperdiciados en actividades que no agreguen valor sino en dejar de hacer actividades que impongan pausas de seguridad. La productividad puede aumentar los eventos adversos por esta vía. Por ello digo que puede tener una contribución marginal decreciente. Uno de los factores que genera adherencia es el intercambio de información y el conocimiento entre el paciente y su equipo de atención, por ello requiere tiempo, actitud, compromiso y un entorno acorde. En el colectivo de enfermería la comprobación empírica parece decir que se reconoce como incentivos más fuertes la capacitación y el premio económico. En general es por presentismo.

Teoría de la agencia:

La teoría de la agencia se constituyó en la teoría económica de incentivos. Afirma que en cualquier interacción económica pueden identificarse dos partes: el principal y el agente. La principal contrata al agente para realizar un trabajo por cuenta del principal. Para facilitar la tarea, el principal delega una parte de su autoridad al agente. Y aquí empiezan las dificultades.

Primero, la información entre el principal y el agente es asimétrica, porque el agente sabe más que el principal sobre la tarea que realiza; es el problema de la información oculta, o de la selección adversa.

Segundo, el grado del esfuerzo del agente no es directamente observado por el principal, a quien resulta costoso monitorizar al agente; es el problema de acción oculta, o de peligro moral.

Tercero, el resultado de las acciones del agente no depende solo de él, sino también de los choques externos, cuyo efecto es difícil de aislar a efectos de evaluar el desempeño del agente.

Cuarto, el principal y el agente son ˜ racionales y buscan maximizar sus funciones de utilidad, que no coinciden.

Para resolver los problemas, la teoría recomienda alinear los intereses del agente y del principal por medio de incentivos que establecen el balance entre el riesgo y el incentivo. Si el agente recibe sólo el pago fijo, no corre riesgo, pero tampoco tiene incentivos. Si el agente recibe sólo el pago variable según su desempeño, tiene el incentivo, pero queda expuesto al riesgo. El contrato eficiente está en un punto entre estos dos extremos

La literatura identifica numerosas situaciones en que el pago por desempeño tiene efectos paradójicos. Fehr y Rockenbach reportan el efecto dañino del incentivo negativo (castigo) sobre la cooperación altruista. El incentivo crea dependencia y puede causar daño cuando es retirado[i][ii]

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[i] Fehr E, Rockenbach B. Detrimental effects of sanctions on human altruism. En: DewatripontM, editor. The economics of contracting: foundations, applications and empirical investigations. Paris: DeBoeck; 2006. p. 233–43

[ii] Benabou R, Tirole J. Intrinsic and extrinsic motivation. En: Dewatripont M, editor. The economics of contracting: foundations, applications and empirical investigations. Paris: DeBoeck; 2006

El usuario entra a la empresa de salud con una demanda, un agente del equipo de salud reconoce y escucha esa demanda, le indica que bienes o productos intermedios debe recibir, y se abastece de prácticas de laboratorio, radiológicas, ecográficas de cuidados. Le cede su conocimiento en devolución de la cesión de poder que le hace el paciente, porque no sabe que comprobar, sobre lo que le conviene, que es mejor, que cubrirá su asimetría de información. Eso se llama relación de agencia.

Si, el médico que trata al paciente “compra por cuenta y orden de ese paciente”, cómo agente de un principal conocido como: paciente, usuario, cliente o ciudadano, constituye una relación de agencia económica, tiene una asimetría de información, con el agente, médico, enfermero u equipo de salud. Esta asimetría no se puede invertir, pero si, el paciente debe estar informado, más informado, poder contribuir a la visión de su autocuidado, a la preservación del status de salud.

Se establecen no solo una, sino múltiples relaciones de agencia, si, la principal relación de agencia es entre el paciente y el médico, pero también existe otra entre el paciente y quien es el financiador de su prestación, y el médico con el financiador. Por lo tanto siempre hay por lo menos una doble relación de agencia. Que para que funcione con los intereses alineados, y al ser un contrato imperfecto, pero que cumpla su objetivo y entregue los procesos, tiene que haber una motivación, e incentivos, para que el que tiene el saber hacer experto, lo quiera entregar en la dosis adecuada y requerida por el paciente, y lo que los financiadores quieren, que cada vez se gaste menos.

Tal vez, no sea simple de entender en este momento, este concepto de la organización matricial, de la cadena de valor y de la relación de agencia económica, pero se quiere instalar desde el inicio, por la imperiosa necesidad de manejar las relaciones de agencia económica, entre los pacientes y el equipo de salud, que quienes gerencian las empresas, quienes las dirigen, en definitiva administran múltiples relaciones de agencia, contratos imperfectos, sí efectivamente, eso es lo que son: gestionadores de contratos imperfectos. La principal imperfección del contrato es que hay asimetría de información, donde el que demanda no sabe lo que necesita, quien sabe lo que necesita no sabe lo que cuesta lo que indica y finalmente, los que pagan, no sabe si lo que están pagando es lo que el paciente necesita. Donde los ejecutantes, los integrantes del núcleo operativo son profesionales. Los integrantes del núcleo operativo de las organizaciones de salud son médicos, enfermeras, odontólogos, kinesiólogos psicólogos, bioquímicos, etc. Profesionales que tienen vocación y necesidad de autorrealización personal, no solo requerimientos higiénicos, de subsistencia económica. Los beneficios de la relación de agencia, para los profesionales están entre la función de utilidad y del ocio. El profesional tiene incentivo para aumentar la función de utilidad y del ocio.

fin de la primer parte.

31-01-2020.

La OMS declara la emergencia internacional por el coronavirus

En función de lo leído todos estos días parecen cumplirse algunos aspectos que llamaba la atención sobre la capacidad de contagio interhumano colocándonos ante la responsabilidad que estábamos frente a una epidemia que tendría capacidad para comprometer la salud global de la humanidad en la era neoveseliana de la medicina con un pandemia, en corto tiempo, que exigirá medidas firmes, con un comando único con una determinación contundente en función de atenuar los daños generados por un virus que se propaga siguiendo un ciclo exponencial.

Los sanitaristas tenemos que pensar en escala local y mundial, por la presentación de una enfermedad nueva, ocuparse, ver que insumos se requieren y anticiparse, camas para internación, capacitación del personal, barbijos, alcohol en gel, medicación e insumos de diagnóstico. Todo lo que indica el manual de la previsión y planificación. También deberíamos ofrecerle a los argentinos que están en China la posibilidad de retornar al país, dejándolos en observación como están realizando otros países desarrollados de Europa.

La prevención es como una influenza, con el inconveniente que antes del período de estado, tiene contagiosidad.

El pronóstico del alcance es impredecible con los elementos informativos que contamos.

Aspectos Clínicos de los Primeros 99 casos publicados en Lancet 30-01-2020.

De los 99 pacientes con neumonía 2019-nCoV, 49 (49%) tenían antecedentes de exposición al mercado de mariscos de wuhan. La edad promedio de los pacientes fue de 55,5 años (DE 13,1), incluidos 67 hombres y 32 mujeres. 2019-nCoV se detectó en todos los pacientes mediante RT-PCR en tiempo real. 50 (51%) pacientes tenían enfermedades crónicas. Los pacientes tenían manifestaciones clínicas de fiebre (82 [83%] pacientes), tos (81 [82%] pacientes), dificultad para respirar (31 [31%] pacientes), dolor muscular (11 [11%] pacientes), confusión ( nueve [9%] pacientes), dolor de cabeza (ocho [8%] pacientes), dolor de garganta (cinco [5%] pacientes), rinorrea (cuatro [4%] pacientes), dolor en el pecho (dos [2%] pacientes), diarrea (dos pacientes [2%]) y náuseas y vómitos (un paciente [1%]). Según el examen por imágenes, 74 (75%) pacientes presentaron neumonía bilateral, 14 (14%) pacientes mostraron moteado múltiple y opacidad en vidrio esmerilado, y un (1%) paciente tenía neumotórax. 17 (17%) pacientes desarrollaron síndrome de dificultad respiratoria aguda y, entre ellos, 11 (11%) pacientes empeoraron en un corto período de tiempo y murieron por insuficiencia orgánica múltiple.

La infección 2019-nCoV, es más probable que afecte a los hombres mayores con comorbilidades y puede provocar enfermedades respiratorias graves e incluso mortales, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda. 

Los reactivos de detección de RT-PCR fueron proporcionados por las cuatro instituciones. Otros virus respiratorios, incluido el virus de la influenza A (H1N1, H3N2, H7N9), el virus de la influenza B, el virus sincitial respiratorio, el virus de la parainfluenza, el adenovirus, el coronavirus del SARS (SARS-CoV) y el coronavirus MERS (MERS-CoV) también se examinaron con tiempo RT-PCR

El esputo o los aspirados endotraqueales se obtuvieron al ingreso para la identificación de posibles bacterias u hongos causales. Además, todos los pacientes recibieron radiografías de tórax o TC de tórax.

Al ingreso, los leucocitos estaban por debajo del rango normal en nueve (9%) pacientes y por encima del rango normal en 24 (24%) pacientes. 38 (38%) pacientes tenían neutrófilos por encima del rango normal. Los linfocitos y la hemoglobina estuvieron por debajo del rango normal en muchos pacientes. Las plaquetas estaban por debajo del rango normal en 12 (12%) pacientes y por encima del rango normal en cuatro (4%). 43 pacientes tenían diferentes grados de anormalidad de la función hepática, con alanina aminotransferasa (ALT) o aspartato aminotransferasa (AST) por encima del rango normal; un paciente tenía daño grave de la función hepática (ALT 7590 U / L, AST 1445 U / L). La mayoría de los pacientes tenían ecocardiograma de miocardio anormal, que mostró la elevación de la creatina quinasa en 13 (13%) pacientes y la elevación de la lactato deshidrogenasa en 75 (76%) pacientes, uno de los cuales también mostró creatina quinasa anormal (6280 U / L) y lactato deshidrogenasa (20 740 U / L). Siete (7%) pacientes tenían diferentes grados de daño de la función renal, con niveles elevados de nitrógeno ureico en sangre o creatinina sérica. En cuanto al índice de infección, la procalcitonina estuvo por encima del rango normal en seis (6%) pacientes. La mayoría de los pacientes tenían ferritina sérica por encima del rango normal

Dictamen de la OMS

Debido al constante aumento de contagios, en numerosos países de todo el mundo, provocados por el nuevo coronavirus chino, 2019-nCOv, la Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció hoy desde su sede, en Ginebra, que este brote constituye una amenaza para la salud humana y que, por lo tanto, había decidido declarar una situación de emergencia sanitaria de carácter internacional. Ya son más de 8.000 los afectados en cerca de una veintena de países, aunque el 99 % de los casos se han diagnosticado dentro de China.Los casos hasta ahora registrados justifican esta decisión tomada por el Comité de Emergencia de la OMS, tras una larga reunión convocada por el director general de este organismo, el doctor Tedros Adanamon Gebhreyesus.

En China continental la epidemia afecta a más de 7.818 personas de las que 170 han fallecido. Un 2,2 %Tras la reunión el director general declaró brevemente que «en las últimas semanas hemos visto la emergencia de un nuevo patógeno aumentar. Si no hubiera sido por las autoridades chinas y sus esfuerzos para mantener el control las infecciones hubieran sido mayores en el mundo. Los casos son pocos en el resto del mundo».Con esta medida, el organismo de Naciones Unidas pretende detener la expansión de este nuevo virus, del que poco se conoce, y que mantiene en estado de guerra sanitaria a la segunda potencia económica mundial. El brote del coronovirus de Wuhan amenaza con paralizar al gigante asiático y tener consecuencias en el resto de los países del mundo.De acuerdo con la OMS, se trata una pandemia porque el virus es nuevo y se propaga por el mundo sin que las personas tengan inmunidad contra él. Este tipo de infección puede parecerse a la gripe estacional y contaminar a todos los grupos de edad. Sin embargo, las consecuencias mortales están relacionadas con los ancianos o con personas con problemas de salud.El virus es muy contagioso y, aunque es menos peligroso que el del síntoma respiratorio agudo y severo (SRAS) que acabó con la vida de 774 personas en 2003, se extiende con gran rapidez. En menos de 48 horas el número de infectados ha pasado de 4500 a casi 8000 y las autoridades chinas han informado acerca de 38 nuevos fallecimientos en las últimas 24 horas.

La pandemia de influenza del 2009 afectó principalmente a niños y jóvenes y adultos de mediana edad, el impacto del virus de influenza (H1N1)pdm09 en la población mundial durante el primer año fue menos grave que las pandemias anteriores.

Los cálculos estimados de la mortalidad por influenza pandémica oscilan del 0,03 % de la población mundial durante la pandemia H3N2 de 1968 a entre el 1 y 3 % de la población mundial durante la pandemia H1N1 de 1918. Se estima que entre el 0 y el 0.01 por ciento de la población mundial falleció a causa de complicaciones respiratorias asociadas a infecciones por el virus (H1N1)pdm09 durante los 12 primeros meses que circuló el virus.

Se propaga a través del aire por lo que se recomienda que las personas guarden una distancia de al menos dos metros y que se laven continua y meticulosamente las manos para evitar el contagio. Cada persona infectada podría contaminar entre dos y cuatro más. Sin embargo, en China se han detectado individuos supercontaminantes con capacidad para infectar a numerosas personas.

En los últimos treinta años los brotes virales han aumentado y las enfermedades infecciosas, como el actual coronavirus, se están volviendo más comunes. El hecho de que haya más habitantes en el planeta y que vivamos cada vez más cerca unos de otros podría ser una de las razones de la facilidad de propagación de estos patógenos.

«El mundo entero debe de permanecer en alerta y el mundo entero debe de tomar las medidas apropiadas», declaraba esta semana el director general de la OMS de regreso de un viaje a China comentando que «estaba impresionado» sobre la manera que las autoridades chinas estaban respondiendo a esta epidemia.

Las personas infectadas por el nuevo coronavirus tienen una gran variedad de síntomas y, aunque la mayoría no han tenido grandes complicaciones, hay un pequeño porcentaje que ha sufrido consecuencias severas tras el contagio sobre todo si ya estaban enfermos o tenían una edad avanzada. Como la gripe estacional la pandémica alcanza su pico de actividad en invierno.

Según el último boletín sobre el nuevo coronavirus publicado por la OMS este jueves, globalmente hay 7818 casos de los cuales 7736 han sido confirmados en China y 12.167 están bajo observación. De todos estos casos de infección unos 1370 están clasificados de carácter severo y 170 han muerto.

Fuera de China hay 82 casos confirmados en 18 países de Europa, Asia, Oriente Próximo, Australia, Cánada y Estados Unidos.

La OMS recomienda que el nombre de esta nueva enfermedad sea «2019-nCoV enfermedad respiratoria severa» donde la letra ‘n’ equivale a nuevo y ‘CoV’ a coronavirus.

Una de las principales preocupaciones de la OMS es aumentar la vigilancia internacional y la capacidad de diagnóstico a nivel global del nuevo virus para detectarlo con rapidez y poder seguir el rastro de la epidemia. Hasta el momento, los contagios de hombre a hombre han sido poco numerosos fuera de China.

La situación epidemiológica del 2019-nCoV está cambiando con tanta rapidez como su diagnóstico. Los primeros casos fueron detectados con un secuenciado metagenómico. Recientemente numerosos grupos académicos, incluido el Centro de Prevención y Control de Enfermedades de China, han diseñado secuencias específicas para el nuevo virus.

Es la sexta ocasión en que la OMS declara este tipo de emergencia global, tras las que activó ante el brote de gripe H1N1 (2009), los de ébola en África Occidental (2014) y en la República Democrática del Congo (2019), el de polio en 2014 y el de virus zika en 2016.

Otro milagro alemán cuya divinidad es el trabajo, la constancia y la transparencia.

Autor. Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

30 DE ENERO 2020.

Introducción:

El sistema sanitario alemán está estructurado a través de cajas de salud. Estas cajas, tanto públicas como privadas, hacen frente a la mayor parte del gasto sanitario, más del 90% de la población está asegurada por una caja de salud. En este sentido, las cajas convocan licitaciones para conseguir mayores descuentos en la compra de medicamentos, siendo esta la principal vía para conseguir una buena cuota de ventas. El gasto sanitario en Alemania es del orden del 11,3% del PBI, y el gasto en medicamentos es 1,6% del PBI.

La cobertura sanitaria alcanza a prácticamente el 100% de la población. El 90 % está cubierta a través de las cajas de salud públicas que integran el llamado Seguro Estatutario de Salud (GKV, Gesetzliche Krakenkassen) y se encargan de abonar a los proveedores (hospitales, farmacias, etc.) los servicios recibidos por sus miembros.

El resto de la población, aproximadamente el 10% está protegida por seguros privados (Privat Krakenkassen), que reembolsan a sus clientes los servicios prestados.  La población alemana puede elegir libremente a qué caja de salud pública quiere pertenecer. Los autónomos, profesionales liberales y funcionarios públicos pueden elegir libremente entre el sistema público y el privado independientemente de su nivel de ingreso

El aumento progresivo del gasto farmacéutico preocupó y alerta gravemente al Gobierno Alemán, que ha para enfrentar la situación algunas medidas innovadoras de contención del gasto, apostando por el uso de genéricos y la reducción generalizada del precio de los medicamentos. Que llevan varios años de implementación.

Al igual que en toda la Unión Europea, los medicamentos son productos sujetos a una regulación muy estricta por parte del Gobierno para asegurar su calidad, eficacia y seguridad. El Instituto Federal de Medicamentos y Productos Sanitarios es el organismo análogo a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, y es el responsable de otorgar la autorización de comercialización.

En cuanto a la solicitud de patentes, Alemania también juega un papel importante a nivel global, habiendo inscrito 10.384 nuevas patentes durante 2010. Eso la convierte, con una participación del 11,7%, en el segundo país con más patentes inscriptas, tras EE.UU (34%). 

Debido a la importancia que tiene la salud para la sociedad, el sector farmacéutico está muy regulado por los gobiernos y el precio es un aspecto esencial para que el sistema pueda mantenerse y se pueda garantizar la sanidad a toda la población, sin importar el nivel de la renta de cada persona. Uno de los retos que tiene el Gobierno alemán desde hace varios años es estabilizar el gasto sanitario y, más concretamente, el gasto farmacéutico. El precio de los medicamentos en Alemania es el segundo más alto de Europa, sólo después de Suiza. En la última década se han desarrollado leyes para reducirlo, siendo la más importante la Ley AMNOG. Estas medidas no han sido del todo efectivas ya que el gasto total en medicamentos sigue aumentando, aunque en menor medida. Por otro lado, los cambios impuestos han creado mucha polémica en el sector. El gasto alemán de medicamentos ha crecido a un ritmo mucho mayor que el gasto médico en general hasta la implementación de estas medidas, que han atenuado la pendiente de crecimiento.

En términos de macrogestión, el Sistema Sanitario Público alemán fomenta el uso de genéricos, dando generalmente prioridad a un genérico antes que a un innovador; de esta manera el sistema se ahorró aproximadamente 12,8 millardos de euros en 2010.

Regulación de Precios y política de genéricos:

La regulación de productos farmacéuticos para seres humanos en el mercado alemán es responsabilidad del Instituto Paul Ehrlich (específicamente para tratamiento en sangre, productos sanguíneos, sueros y vacunas) y del Instituto Federal de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos (todos los demás medicamentos), ambos otorgan los permisos para aquellos medicamentos que no han sido aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).

Alemania es uno de los países con mayor gasto en la compra de medicamentos entre los países de la Unión Europea, dado que tienen una fuerte representación de la industria farmacéutica nacional. De acuerdo con los datos la OCDE para 2015, el gasto en salud para Alemania fue del 11.2% del PIB, del cual 9.4% corresponde a gasto público y solo 1.7% corresponde a gasto privado, con respecto al gasto en medicamentos corresponde al 14.4% del gasto en salud.

Hasta antes de 2011 no había restricción en los precios, a partir de 2010, el parlamento alemán aprobó la Ley de Reorganización del Mercado de Productos Farmacéuticos en el Seguro de Salud Estatutario (AMNOG por sus siglas en alemán) como parte de la contención de gastos en este rubro, en donde las empresas farmacéuticas son libres de fijar los precios de sus productos en los primeros 12 meses, después de la autorización en el mercado (por lo que están obligados a otorgar un descuento obligatorio del 7% al Seguro de Salud Estatutario), durante ese tiempo el medicamento se somete a un análisis de beneficios, con el fin de establecer la cantidad de reembolso en relación al beneficio adicional. La empresa solicitante está obligada a presentar un expediente con la documentación (dossier), al Comité Mixto Federal (Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA), con la evidencia que demuestre el beneficio terapéutico del medicamento comparado con el o los tratamientos adecuados existentes en el país. El G-BA convoca al Instituto para la Calidad y la Eficiencia en la Atención de la Salud (IQWiG) para hacer la evaluación inicial del beneficio adicional y su propio análisis, en un periodo de tres meses, la cual es publicada en la página Web del GBA. La empresa farmacéutica tiene la oportunidad de apelar el reporte mediante un escrito en un periodo de tres semanas, para defender su producto ante los representantes del sistema de salud. Los resultados de la audiencia y el documento de respaldo de la decisión se publican en la página web de la G-BA. Para el caso de medicamentos huérfanos, el procedimiento se ha modificado y es el propio GBA quien realiza la evaluación y califica los beneficios, dejando a IQWIG la evaluación del número de pacientes elegibles y los costos del tratamiento. En algunos casos cuando no se demuestre el beneficio adicional como el caso de medicamentos oncológicos de alto costo y medicamentos huérfanos, se solicita una nueva evaluación pasado el tiempo de prueba que demuestre el beneficio adicional. El proveedor tiene derecho a negociar el precio de reembolso ante la Asociación Nacional de Fondos Estatutarios de Seguro de Salud (GKV-SV), una vez que pase el tiempo de análisis, durante los próximos 6 meses. El precio del reembolso puede definirse como un descuento sobre el precio del medicamento en el momento del lanzamiento, o, como una prima sobre el precio del comparador. El fabricante puede abandonar el mercado en un plazo de 2 semanas a partir de la primera ronda de negociación. En caso de que no se alcance un acuerdo final sobre el descuento del precio en la negociación, un tribunal de arbitraje oficial, tomará la decisión final sobre el precio.

La ley AMNOG, del 2011, que rige el acceso al mercado de nuevos medicamentos. A partir de esta ley, se implementó una evaluación de eficiencia y seguridad de los productos farmacéuticos realizada por una comisión federal, la cual decidirá si el producto se debe incluir en el sistema nacional de salud y en qué condiciones de prescripción y precio.  El copago farmacéutico esta en el orden de 5-10 Euros.

En la práctica, los fabricantes tienen derecho a fijar el precio de los medicamentos, sin embargo, los medicamentos que tienen un precio superior al fijado como nivel de referencia no los prescriben los médicos. De esta forma, los fabricantes están forzados a reducir sus precios por debajo de la tarifa de referencia

En el trabajo The impact of price regulation on the availability of new drugs in Germany. Health Aff (Millwood). 2019;38(7):1182-7, Se identificaron 171 pares de nuevos medicamentos-indicación en el período de estudio, de los que 169 completaron el proceso de evaluación de AMNOG y corresponden a 138 medicamentos. El 30% son medicamentos oncológicos, el 15% de trastornos metabólicos y el 12% de enfermedades infecciosas. El 12% de los 138 medicamentos entró en el proceso de arbitraje de precios de AMNOG y un 18% salieron del mercado. 55 medicamentos recibieron una valoración positiva (valor añadido) y 83 una valoración negativa. El 25% de los medicamentos con valoración negativa abandonaron el mercado, por sólo el 2% de los que recibieron una valoración positiva. De los medicamentos que entraron en proceso de arbitraje para fijar el precio, el 83% de los que no tenían valor añadido salió del mercado mientras que no salió ninguno con valor añadido. Los medicamentos con una valoración positiva de beneficio tenían una ratio de precio de salida al mercado superior con relación al comparador.[i]

Las Conclusiones de este trabajo Los nuevos medicamentos que salen del mercado en Alemania lo hacen tras recibir una valoración negativa de su valor añadido con relación a los comparadores en el proceso de evaluación pública, ya sea antes o después de las negociaciones de precio bajo la AMNOG. Las negociaciones de precios parecen ser satisfactorias para continuar en el mercado en el caso de medicamentos con valor añadido.

El sistema de evaluación y regulación de precios alemán después de 2011 se basa en la evaluación de la eficacia comparada de cada nueva indicación y medicamento.

Los nuevos medicamentos entran en el mercado durante el primer año con un precio libre y posteriormente reciben el resultado del procedimiento formal de evaluación basado en la evidencia clínica (Institute for Quality and Efficiency in Health Care; IQWiG).

Esta decisión clasifica cada par indicación-medicamentos en una de estas seis categorías:

1. beneficio añadido elevado,
2. beneficio añadido considerable,
3. beneficio añadido menor,
4. beneficio añadido no cuantificable,
5. sin evidencia de valor añadido, y
6. menos beneficio que el comparador.

Después de la decisión del Comité, si ésta no es satisfactoria, la empresa farmacéutica puede decidir retirar el medicamento del mercado (y no se publicará en la lista oficial de precios ningún precio negociado que pudiera ser tomado como referencia por otros países). Si la industria decide mantener el medicamento en el mercado alemán, el procedimiento AMNOG sigue negociando precios con la organización de los aseguradores y se dispone de un plazo de seis meses para llegar a un acuerdo sobre el precio. Cuando no hay evidencia de valor añadido, el medicamento entra en un grupo del sistema de precios de referencia con equivalencia terapéutica (nivel 3) que es en la práctica el sistema prevalente de regulación indirecta de precios en Alemania. Esto supone que el reembolso máximo de los aseguradores se basa en el precio de los medicamentos incluidos en el grupo de equivalencia, incluyendo a los genéricos. Si no hay grupo de equivalencia, se abre un proceso de negociación basado en un precio que no supere el coste anual del comparador.

En el caso de no llegar a un acuerdo entre las partes se abre un proceso de arbitraje para fijar el precio. Aquí es donde puede jugar un papel la evaluación económica, pero hasta aquí el procedimiento se basa en la evaluación de la eficacia relativa. Tras la decisión arbitral sobre el precio, la empresa puede decidir retirar el producto del mercado, pero el precio ya se publica en la lista oficial de precios. El estudio que se comenta es simplemente descriptivo pero sus resultados son de interés para otros mercados farmacéuticos importantes.

Los precios de los medicamentos son uniformes y los establece la Ley de Precios de los medicamentos. El 1 de enero de 2011 entró en vigor una nueva ley de reorganización del mercado farmacéutico, la ley AMNOG (Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz),  que rige el acceso al mercado de nuevos medicamentos. Por primera vez en Alemania, AMNOG implementó la evaluación temprana de los productos farmacéuticos: los fabricantes farmacéuticos tienen tres meses después de la puesta en el mercado para presentar pruebas del beneficio adicional para los pacientes a la Comisión Federal (G-BA). El G-BA decide si un nuevo medicamento tiene beneficio añadido y en qué circunstancias puede ser prescrito bajo reembolso del sistema sanitario.  El valor añadido siempre se analiza en relación a un medicamento comparador que ya está en el mercado y en función de seis grados de mejora terapéutica: grande, significativa, discreta, no cuantificable, sin beneficio terapéutico añadido y menor que el comparador. Si se encuentra un beneficio añadido, se negociará el precio del medicamento; sí se determina que no hay ningún beneficio adicional, el producto se clasificará en un grupo con un precio fijo, similar al de un genérico. Por otro lado, la petición de una segunda opinión se ha suprimido en algunos casos, lo cual ha sido muy polémico. De esta manera, para poder comercializar un medicamento, en primer lugar, el Instituto Federal de Medicamentos y Productos Sanitarios evalúa la eficacia, seguridad y cualidad de los medicamentos y, una vez lo autoriza, el G-BA evalúa la eficiencia y decide si el medicamento debe incluirse en el sistema nacional de salud y en qué condiciones de prescripción y precio. En 2010, además, se decidió realizar una congelación de precios y un descuento obligatorio de los medicamentos. Los laboratorios farmacéuticos deben otorgar a los seguros de salud un descuento del 16% sobre el precio de mercado, pero, hasta la fecha, solo se realiza el 6%. Periódicamente se realiza una actualización de los precios de los medicamentos y de los márgenes profesionales que efectúa la agencia Informationsstelle für Arzneimittelspezialitäten (IFA), que se encuentra en Fráncfort y es un organismo privado integrado por la industria farmacéutica, los mayoristas y los colegios farmacéuticos. El proceso que se sigue es el siguiente: los fabricantes informan regularmente a esta agencia de cualquier cambio en el precio o tipo de medicamento dentro de una misma gama de productos. Posteriormente, estos datos se introducen en una base informatizada que contiene los llamados precios oficiales y a la que se encuentran conectados los mayoristas y las farmacias. Estos datos se actualizan regularmente cada dos semanas a cambio de una cuota del usuario. 

Los fabricantes tienen derecho a fijar el precio de los medicamentos, en la práctica, sin embargo, los medicamentos que tienen un precio superior al fijado como nivel de referencia no los prescriben los médicos. De esta forma, los fabricantes están forzados a reducir sus precios por debajo de la tarifa de referencia. Este sistema cubre el 70% de las especialidades. Una excepción la constituye el mercado de productos OTC, cuyo margen es libre, al igual que para otros productos como los cosméticos, alimentación infantil, etcétera.

Después de la creación de AMNOG, la tasa media de crecimiento anual del gasto per cápita de los productos farmacéuticos públicos entre 2009 y 2013 en Alemania fue del -0,7%, en comparación con el +2,7% en los Estados Unidos.

El modelo alemán premia los medicamentos verdaderamente innovadores; proporciona acceso inmediato a nuevos medicamentos mientras se evalúan sus beneficios clínicos; utiliza organizaciones no gubernamentales sin fines de lucro para revisar nuevos medicamentos; y determina los precios sobre la base de evidencia clara de beneficios clínicos para los pacientes y a través de negociaciones con compañías farmacéuticas y partes interesadas clave.

En primer lugar, se observa que el procedimiento AMNOG (the Act to Reorganize Pharmaceuticals Market in the Statutory Health Insurance System) no crea problemas efectivos de acceso a tratamientos con valor terapéutico añadido puesto que los pares indicación-medicamento con evidencia de eficacia relativa se mantienen en el mercado incluso después de haber entrado en el proceso de arbitraje de precios y haber alcanzado una decisión arbitral sobre precios financiados.

En segundo lugar, el sistema de precios de referencia con equivalencia farmacológica y terapéutica parece suficiente tanto para disciplinar el reembolso máximo del financiador para medicamentos sin mayor eficacia relativa como para mantener un cierto nivel de competencia de precios que se extiende incluso a los nuevos medicamentos, puesto que una parte importante decide mantenerse en el mercado. Una parte de las salidas del mercado alemán, que aquí no se puede cuantificar, es muy probable que se deba a la elevada probabilidad de que el precio oficial alemán se convierta muy rápidamente en una referencia internacional, de ahí las salidas inmediatas del mercado después de obtener una valoración negativa de su valor añadido.

Se consumen más medicamentos, pero el gasto es menor debido al aumento del uso de genéricos y a la bajada generalizada de precios. Se espera que la demanda de productos farmacéuticos siga creciendo debido al envejecimiento de la población, especialmente pronunciado en Alemania, y al aumento generalizado del gasto sanitario per cápita en las economías desarrolladas. Hoy en día, el 45% de los gastos de la Sanidad Pública alemana es originado por los pacientes mayores de 65 años y, atendiendo a previsiones de cambio en la pirámide de población, este porcentaje va a ser cada vez mayor.

La administración sanitaria paga el precio establecido como referencia por el medicamento consumido y, por lo tanto, cualquier valor adicional por encima de ese precio será satisfecho por el asegurado. El consumidor conoce cual es el precio de referencia de cada medicamento, mediante el asesoramiento del farmacéutico cuya misión es informar sobre posible sustitución por genéricos.

Otro aspecto importante y diferente con respecto a la adquisición de medicamentos las aseguradoras sacan a subasta los denominados acuerdos de descuentos que se formalizarán con los fabricantes que hagan el mejor descuento por principio activo. Si conceden más descuentos aumentan el volumen de ventas de los medicamentos objeto de descuento. Los acuerdos si se avienen pueden hacerse con más de un laboratorio. En este último caso, el farmacéutico puede elegir entre esos tres contratistas en el momento de la dispensación.

Es un modelo de fijación de precios acordado entre la autoridad sanitaria, y los laboratorios, que no ha afectado la innovación, la inversión en investigación, mejora la calidad de los productos y la industria farmacéutica vende mes, logrando contener el aumento del gasto, para que los medicamentos no se conviertan en un bien de lujo.

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[i] The impact of price regulation on the availability of new drugs in Germany. Health Aff (Millwood). 2019;38(7):1182-7

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Primer parte de dos.

Introducción.

El hospital es un lugar de innovación aplicada en tecnología, en medicamentos y en procesos, tener como referencia apple. Sustentarse en la seguridad de los procedimientos como en la NASA y un servicio personalizado como el Ritz Carlton de Paris. Son cuatro empresas dentro de una: la empresa de servicios médicos o de gestión clínica; la empresa de producción industrial, que provee de información y logística al proceso de servicios asistenciales. La empresa hotelera, que permite que los pacientes pernocten y coman durante su internación. Finalmente la empresa de enseñanza que genera conocimiento, los difunde,

Para pedirle algo a los jefes de servicio que serán los ejecutantes de la innovación en el proceso, de la seguridad y observadores del servicio, se debe conocer el nivel actual de conocimientos y las expectativas.

Siempre hay que partir de la situación inicial, desde el nivel de actividad, compromiso, dedicación, conocimiento, trayectoria y estilo de liderazgo de los jefes de servicio que interactuamos o seleccionamos. Luego hay que realizar alguna puesta en común, para hablar el mismo idioma conceptual. Tienen que entender que, en el hospital por la producción matricial, el rol cambiante de su actividad, como productores finales o proveedores de conocimiento a través de interconsultas o de prácticas de acuerdo con sus competencias quirúrgicas o de efectuar evaluaciones. Lo que les pido es para reivindicar su rol, para que trabajen más cómodos, tengan más legitimidad en sus decisiones, no tengan demoras innecesarias, tengan menos riesgos personales e institucionales por la mala praxis.

El procedimiento más exigente es cuando son proveedores de conocimiento o de procedimientos, que tienen que entender que son vectores del pull en el proceso y en el flujo de este, tanto en la orientación como en la velocidad de ejecución. Ese procedimiento se constituye en una tarea crítica en el proceso, porque fija los tiempos en lo que continua.

Como lo son: las vías centrales, la evaluación de un riesgo quirúrgico, una punción lumbar, una extracción de muestras arteriales, un estudio de deglución, una biopsia, etc. Son limitantes en el proceso. Por ello el rol de proveedor es más importante que el de comprador.

Los profesionales deben entender que su presencia y su ejemplo son fundamentales, los decisores son generadores casi lineales de la toma de decisiones. Que se asigna por actuar u omitir. La asignación es primero unitaria, luego el costo del tratamiento y el costo de oportunidad que le genera al sistema y las otras prioridades. Como proveedores internos participan en la logística de flujo tenso. Deben generar ascendiente y predicar con el ejemplo.

Se necesita que basen las decisiones en el conocimiento científico independiente, seguro. En la oportunidad de su aplicación. En la apropiabilidad que exige el conocimiento de los pacientes. Menos del 30% de las decisiones se toman basados en la evidencia científica. El empirismo, la medicación sintomática “son malas consejeras”. Que conozcan los precios internos de los insumos, que justifiquen siempre su utilización en la historia clínica, que informen a los pacientes y sus familiares de la forma más clara posible. Que observen la cantidad de insumos que utilizan en los procesos, especialmente los que cuestan menos. Estimulen, motiven y reconozcan al personal que realiza bien sus tareas. Acorten la duración de las internaciones. Entendiendo que el paciente puede ser seguido ambulatoriamente. Establezcan correctamente el plan de seguimiento y los signos de alarma postalta. Asegurar y consolidar el pase de información de un turno a otro, el pase de guardia, la llegada de pacientes del quirófano y de terapia intensiva. Que se verifique la medicación de riesgo utilizada. Que se respeten los bundle de seguridad. Que se sigan y acuerden los indicadores.  Que no se sobre utilicen los recursos y no se posterguen la realización de los estudios. Que se informe al gerente de producción asistencial. Que se enseñe a los otros colegas y los residentes. Que se fomente la lectura y la búsqueda de información y se comparta constantemente. Que se lidere con los valores institucionales. Que se fomente la buena interacción con los otros servicios. Que se respete el vademécum institucional. Que se trabaje en conjunto con la enfermería y que se la haga participar de las actividades. Que se desarrolle la aplicación del National Early Warning Score NEWS. Desarrollar equipos de respuesta rápida o rapid response teams. Maneje su área de responsabilidad con disciplina, Que implanten un modelo de atención basado y centrado en el paciente. Que conozcan los contratos y que fortalezcan los contratos por desempeño o por el logro de los objetivos.

Evitar las demoras en el proceso de atención y siempre tener presente el análisis de sus causas

Fin de la primer parte.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

29 de enero 2020.

Las relaciones de mercado se realizan a través de contratos de corta duración o intercambios concretos entre organizaciones independientes. En general entre financiadores y proveedores, o prestadores. Diferenciándose por el poder de coordinación y el riesgo financiero. En el mercado se diferencia porque cada prestador goza de poder de decisión independiente y riesgo económico. sí es cierto que los argumentos a favor de la regulación de la integración vertical de cualquier mercado deben ser cuidadosos, porque los argumentos teóricos, empíricos y prácticos en contra de su regulación suelen ser robustos.

La razón teórica por la que en general las integraciones verticales no ocurren a expensas del bienestar de los consumidores o pacientes es que en un mercado competitivo cualquier pérdida de bienestar del consumidor final que se traduzca en ganancias exageradas para una firma inmediatamente es corregida por la competencia. Por otro lado, si los mercados no son competitivos, la integración vertical no aumenta el poder de mercado de ninguna firma pero en cambio sí elimina una intermediación ineficiente. Nuestro mercado de salud posee altas barreras de salida, otorgada por la ley de emergencia económica que imposibilita que las empresas de salud quiebren, porque pueden debe contribuciones salariales por muchos años y no tener problemas. Poseen un alto endeudamiento con proveedores, con los médicos que tienen depositado varios meses de su trabajo y cuando lo cobran lo hacen a valores históricos, perdiendo gran parte de su capital de trabajo.

Teóricamente es fácil probar la existencia de un efecto negativo de la integración vertical en mercados oligopólicos y es lo que se conoce como el fenómeno de “exclusión”. Esto ocurre cuando un proveedor se integra con un cliente y luego “excluye” a otro de sus clientes o proveedores. En este caso este otro cliente o proveedor pierde tras la integración vertical.

Teóricamente entonces la posibilidad de fenómenos de exclusión da pie a la posibilidad de efectos negativos sobre el bienestar social en casos excepcionales en que las firmas excluidas salen del mercado y la pérdida en eficiencia vía poder de mercado es mayor que las ganancias en eficiencia gracias a la integración. Que esto ocurra o no es un problema empírico que depende de cada caso.

Las organizaciones son sistemas de acciones coordinadas entre individuos y grupos cuyas preferencias, información, intereses y saberes difieren. Donde ocurrirá una conversión delicada y compleja del conflicto en cooperación, la movilización de los recursos y la coordinación de los esfuerzos que facilitan la supervivencia, el crecimiento de una organización y de sus miembros.

En el sector sanitario la presencia de alto grado de incertidumbre en cuando a la efectividad de las prestaciones elegidas, los resultados y asimetrías de información tradicionalmente han dificultado la operación eficiente de mecanismos de coordinación jerárquicos y de mercado los que seguramente explican el surgimiento de redes autogestionadas de profesionales como mecanismo de coordinación informal.

En las integraciones por jerarquía el poder, y el riesgo se concentran en las unidades organizativas directivas.

En las redes se comparten entre unidades organizativas. En la práctica muchas veces vemos modos de organización integradas mixtas.

Las jerarquías imponen más departamentalización, esto produce tensiones entre autoridades que tienen a la centralización y los que están en las unidades de atención, que quieren más poder de decisión. Uno de los riesgos principales de esa tensión es la desmoralización de los intervinientes en las organizaciones.

La diversificación en la oferta prestadora quita capacidad de lograr mejores respuestas locales.

Las redes permiten organizar más en base a las necesidades de los pacientes, pero eso lleva a incrementar la capacidad de los efectores.  Estos tienen más participación ciudadana, que es una ventaja. Los modelos jerárquicos. Las decisiones se toman a nivel del gobierno clínico.

La regionalización permite gestionar mejor los pacientes dentro del sistema dándoles un orden para su derivación, atención y orientación hacia los lugares donde obtener una mejor respuesta.

Cuando los modelos de integración ponen el foco en el valor que aportan las prestaciones de salud, interesan los resultados clínicos y el sacrificio para lograrlos, los costos se reducen entre un 20% y 30% y lo hacen empujados por el rechazo que los internistas, responsables hacen de las prácticas innecesarias.

Entre los principales problemas que afectan el modelo actual es la fragmentación de los cuidados. Esto implica que las atenciones no se organizan en forma de cuidados continuos sino como prestaciones aisladas que a veces se duplican y otras que no se conectan en forma oportuna. Las personas reciben cuidados diferentes para los mismos problemas de salud. Tobar F. 2011.[i]

En general los incentivos a la eficiencia son escasos. Esta inducción para prescribir también puede estar inducida por la medicina defensiva. Los médicos pueden tener incentivos para tratar de atraer hacia sus tratamientos a pacientes de riesgo bajo, que les resultan fáciles o que les insumen poco tiempo y riesgo.

La accesibilidad a los sistemas de salud se ha convertido en un valor magnificado de la asistencia sanitaria, Esto genera una tendencia a incrementar la oferta, recordando que la misma en una proporción es generadora de su propia demanda, de la sobre prestación, de internaciones innecesarias, de prolongación de estas.

También sería importante que se rescaten y se reconsideren algunas estrategias de integración que han sido mal aplicadas y utilizadas para propósitos negativos, como lo fue el médico de cabecera como orientador dentro del sistema y el pago capitado, siendo actualizado por un equipo de salud que tenga responsabilidad sobre un grupo de personas brindándole un servicio de atención primaria ampliado, con población nominalizada, y un médico de adultos o pediatra que sea el orientador dentro del sistema.

Mejores dispositivos de transición, agrupamiento de la demanda y la identificación de la carga sanitaria, para hacer una cápita diferenciada por el riesgo, de esa forma transferir recursos a los mejores proveedores, que no realicen selección adversa al riesgo, porque la carga de enfermedad de esa población sea muy alta y no tenga recursos para afrontarla. Los números podrán cerrar si se mejora la atención médica y la fragmentación del sistema, no solo con el descenso del precio de los medicamentos.

Todos los modelos de integración tienen beneficios y pueden ocasionar perjuicios, pero las experiencias en otros países, las aisladas que se observan en Argentina, requieren un esfuerzo intelectual y de gestión para integrar especialistas e internistas, cirujanos con clínicos, cardiólogos con clínicos, gestores y auditores con médicos asistenciales, el diagnóstico con el tratamiento, el seguimiento longitudinal del paciente, y el acceso a los medicamentos para el tratamiento de las enfermedades crónicas.

El cambio no se puede detener, es imparable, inexorable, no sabemos aún el alcance ni la utilidad para la construcción de una sociedad mejor. Pero la comunicación, las redes, la inteligencia artificial, la medicina genómica, de precisión, la atención centrada en la persona, el trabajo en equipos multidisciplinarios, sin jerarquías, ni egos, complementación, cooperación, la cirugía mínimamente invasiva, la seguridad en los últimos treinta metros de la cama estar el futuro de la innovación y el Lean change management.

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[i] Tobar F. (2011) ¿Qué aprendimos de las Reformas de Salud? Evidencias de la experiencia internacional y propuestas para Argentina, Buenos Aires: Fundación Sanatorio Güemes

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

2 PARTE DE 2. 28 de Enero de 2020.

La juventud envejece, la inmadurez se supera, la ignorancia puede educarse y la borrachera despejarse. Pero la estupidez dura para siempre.

Aristófanes.

El modelo actual es episódico, fragmentado, que atiende las complicaciones agudas de los pacientes, sin tener diseñadas transiciones, o sistemas proactivos de atención, tampoco acciones para asegurar la referencia de los pacientes a otros sectores del sistema, debiendo acudir en función de lo que el paciente supone al especialista, que no entenderá porque el paciente es consultado. Existiendo un abismo entre lo sanitario y lo social.

El comienzo de la integración es la identificación, nominalización, luego la referenciación y la posibilidad de asignar a prestadores integrales, que posean naturalmente la mayor cantidad de servicios, de esa forma darle un cuidado longitudinal y de continuidad. El acceso, la contención, la comunicación con los pacientes, especialmente se requiere referencias los niños con sus pediatras, las embarazadas con sus obstetras, los pacientes con enfermedades crónicas con su médico de cabecera y el paciente con polipatología con el gestor de casos. Una relación de agencia que tenga una visión holística. Pero ese trabajo que tiene efectividad demostrada y eficiencia pueda disminuir las reinternaciones y el deterioro del status de salud. Fortaleciendo la atención primaria de salud. Con inversión, buenos salarios, reconocimiento y carrera, incentivada, con objetivos.

El sistema sigue enfocando todos sus esfuerzos en un modelo asistencial centrado en los pacientes agudos, pero no atiende de manera adecuada a los pacientes crónicos, con multimorbilidad y polipatología, con necesidades asistenciales diferentes a las patologías agudas.

Argentina presenta un sistema de salud extremadamente segmentado, lo
que se agrava por la inexistencia de un fondo único mancomunado que permita asegurar y ofrecer un paquete homogéneo de servicios a toda la población.

Así, la amplitud de los servicios ofrecidos se encuentra relacionada con la capacidad de pago, ya sea voluntaria o compulsiva, de los aportantes y sus familias.

Un esquema de aseguramiento social diseñado para toda la población permitiría reducir los desembolsos individuales, otorgando el derecho a toda persona de acceder a un paquete de servicios relativamente homogéneo (Maceira, 2009).

Si existen experiencias de integración por características de mercado, por concentración de personas, por impulso de regímenes municipales, y redes multihospitalarias.

Existe una extensa producción académica que reúne evidencia científica acerca del impacto que la extrema fragmentación del sistema de salud argentino produce sobre su eficiencia y la equidad

El desarrollo de un sistema más integrado permitiría que las familias, más allá de su capacidad de pago, puedan atender a sus necesidades asociadas con requerimientos de consultas, internación, análisis y estudios complementarios y/o medicamentos.

Integrar implica hacer algo más homogéneo y con menos variabilidad. Por ello se esta golpeando la puerta a la medicina interna, a los internistas, y a la atención primaria, con médicos generalistas para que lideren el cambio.

El core de una integración pasa por modificar estatus y relaciones, por una neoinstitucionalización. Empezando por la posición que se le otorga al paciente la centralidad. Y por la relación que tengan los actores institucionales que se deben integrar, profesionales, hospitales, servicios, centros de atención primarias, cuidados odontológicos y oftalmológicos.

El cambio hacia la integración asistencial implica una organización en función de las necesidades de la población del sistema integrado, pacientes y comunidad incluidos. Un área integrada también tiene que dar respuesta efectiva para aquellos que son pacientes complejos evitando que su cronicidad sea equivalente a polimedicación y medicalización.

Los pacientes crónicos tienen diabetes mellitus, hipertensión arterial, pero también son pacientes con cronicidad aquellos que tienen endometriosis, psoriasis.

La implicación de los pacientes, familiares y cuidadores en la mejora de su propia enfermedad, a partir de sus competencias (e-chronics), es una oportunidad. Esto es, la cronicidad entendida como una sumatoria de enfermedades, responde a una visión de modelos que pronto pueden ser superados por una generación de pacientes crónicos (típicamente, generación de los años 60), que será diametralmente opuesta a esa visión para las que una organización se convierte en integrada (pacientes complejos con pluripatología).

La estratificación de grupos poblacionales por competencias tecnológicas es recomendable para orientar las propuestas en un área integrada, con el fin de gestionar a partir de competencias y necesidades, no desde la enfermedad.

Un área integrada entonces como se observa no es un área geográfica, delimitada rígidamente, tiene diferentes alcances programáticos, en función de un nuevo equilibrio entre las partes, la conformación de las poblaciones y la prevalencia. Requiere nuevas estructuras de gobierno que tengan como valor la humanización la atención centrada en la persona y la equidad.

Una atención que resuelva los problemas de la gente, no solo un componente agudo o crónico como ocurre actualmente.

Una salud para todos abarca también y fundamentalmente integrar los determinantes sociales: La pobreza, la desigualdad económica, la soledad, la educación, la vivienda, lo medio ambiental el acceso a los sistemas de atención, un trabajo digno bien remunerado. Integrado entre lo social y lo sanitario, en la complementación de la atención que requiere el paciente.

El sistema será Integral será si involucra además de la atención, la curación, la promoción, la prevención y la rehabilitación.

Un segundo nivel de integración es el conocido como vertical u horizontal, desde el concepto del neoinstitucionalismo. Báscolo E. 2015[i]. El primero es el vertical que debe ser bidireccional, desde arriba hacia abajo y viceversa. Nuño Solinis R (2016)[ii] Puede ser desde la función de rectoría o macrogestión hasta la atención, lo denominaré: top down. Luego está el que, desde el sector operativo, de la atención de los pacientes, pretende integrar la información para que se mejore el sistema político de toma de decisiones, conocido como bottom up o desde abajo hacia arriba. Es conveniente que el sistema se nutra de información confiable y tome las mejores decisiones

La otra forma de integración importante es la horizontal, los centros en un mismo nivel de atención.

Desde un abordaje organizativo la integración se puede generar por el mercado, por jerarquía o complementación de redes.

Últimamente, en determinadas patologías se optó por la conformación de corredores sanitarios, con servicios 7/24 para atender dolor precordial, accidentes cerebrovasculares, trauma severo, y quemados. Entre otros. Diaz CA (2016)[iii] [iv]

Un nivel de integración ya interno, en los hospitales la integración se puede dar por procesos en una producción matricial, procesos bien reglados casi de producción industrial o bien mediante la atención personalizada de los pacientes complejos, con evaluaciones clínicas, cognitivas, sociales y funcionales, para determinar la capacidad de contención del paciente en el medio y su fragilidad o dependencia o discapacidad.[v]

Definitiva y epistémicamente, la integración involucra entender que la salud debe apelar a la recursividad, en su estrategia, asumiendo que las empresas de salud son sistemas adaptativos complejos, donde el producto, el output, tiene que ser un productor de salud; también y fundamentalmente un outcome, un resultado, un desempeño esperado, Díaz CA, 2012 y Díaz CA 2014, [i] [ii]

Estos productores de salud recursivos son: los mismos pacientes en autocuidado, sus familiares, los padres, y los abuelos recibiendo consejos, signos de alarmas, indicaciones para adherir al tratamiento. También los médicos y las enfermeras referentes para que colaboren en la atención de los pacientes reintegrados a la comunidad. Los niños con la prevención y promoción impartida en los colegios como contenido educativo. Riss 2016.[iii]

Además, integrar la promoción con los hábitos saludables, la prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria, la curación, el cuidado, la rehabilitación, los cuidados paliativos, la atención domiciliaria y los cuidados especiales. Técnicamente eso se denomina prestación integral.

La integración debe ser asimismo con la persona, el paciente,  que al estar informado, genera decisiones compartidas, Montori V 2016[iv] conocimiento de su enfermedad, que se aplicarán sobre las conductas saludables, sobre los elementos de autocuidado, sabiendo sobre los determinantes sociales que están influenciando en él, la característica de su familia, los proyectos de vida, mostrándole las opciones de tratamiento, para aumentar la adherencia, en cuanto a vías de administración, posología, costos y accesibilidad. Perestelo Pérez L. (2014)[v]

La integración de la atención de pacientes crónicos involucra diferencias en su atención relacionado con las necesidades reales, la diferente gravedad de su enfermedad o estadios evolutivos, organización de la oferta y nuevas formas de contratación y pagos. Maceira D 2010.[vi]

Este abordaje distinto genera propuestas de cómo segmentar la población en función de las necesidades, estos requerimientos obligan a las instituciones que desplieguen modalidades de atención más integradas, de cuidado continuo, con longitudinalidad de los cuidados, nuevos dispositivos de atención centrada en la persona, organizativos, competencias diferenciales, en función del cambio en los requerimientos de la transición epidemiológica. Siguiendo fundamentalmente el Chronic Care Model de Wagner, que aplicó con éxito la Kaiser Permanente. Wagner EH, 1999,[vii]

Que tiene como elementos esenciales de una buena atención de pacientes crónicos un paciente activo, informado, con conocimiento de su enfermedad y cuidado, pautas de alarma, realizando interacciones productivas con un equipo preparado en la atención de los pacientes crónicos. Barr BJ 2003.[i]

Los modelos de gestión de pacientes con enfermedades crónicas están relativamente en sus inicios. El Modelo de Cuidado Crónico (CCM) de Wagner, el primer sistema ampliamente divulgado y base para posteriores enfoques, lleva en uso apenas 20 años. Modelos más recientes, tales como el Modelo de Cuidado Crónico Extendido, empleado y planteado por el Gobierno de la Columbia Británica de Canadá, y el Marco de Cuidado Innovador para Enfermedades Crónicas de la OMS son, en general, variantes de ese modelo original, que enfatizan la importancia del compromiso de la comunidad, de las actividades de prevención, de promoción de salud y de la necesidad de optimizar el uso de recursos y la formulación de políticas sanitarias.

La estratificación basada en la pirámide de Kaiser Permanente podría facilitar la clasificación de pacientes en tres niveles de intervención, de acuerdo con su nivel de complejidad. Siendo el primer nivel de autocuidado, el segundo de gestión de la enfermedad y en el tercero están los pacientes que están en la parte superior de la pirámide representan sólo entre el 3% y el 5% de los casos, pero son los más complejos y consumen la porción más elevada de recursos

Existe una fuerte fragmentación entre niveles asistenciales y entre estructuras y compartimientos estancos (hospitales, atención primaria, servicios sociales). Esta fragmentación merma la calidad, impide ofrecer continuidad de cuidados y la eficiencia de los servicios prestados (en muchos casos no se consigue estabilizar a los pacientes, lo que se traduce posteriormente en un elevado volumen de re-ingresos y urgencias evitables). Los esfuerzos se consumen en atender pacientes descompensados que podrían haber sido reevaluados antes de las mismas. Ballesteros M. 2014.[i]

El sistema de salud argentino esta fatalmente fragmentado, en derechos, en accesibilidad, en instituciones, en proveedores públicos y privados, presupuestariamente, en procesos, en continuidad de atención. Díaz CA 2019[i]. Varela J. 2015.[ii]

Los pacientes con patologías crónicas son atendidos de forma episódica, quedando, a menudo «fuera del radar» del sistema de salud, de manera que una vez se van de la consulta o dados de alta desaparecen y no reciben ningún tipo de atención de forma proactiva ni preventiva, ni se plantea ningún tipo de monitorización remota ni ningún apoyo para la gestión de su enfermedad. Vuelven con episodios que requieren ingresos a las unidades de críticos. Siendo más de la mitad de ellas internaciones potencialmente evitables. Gonzalez G. Ministerio de salud Argentino. 2014[iii]

Comunicación e interacción entre la atención primaria y los servicios de diagnóstico, entre la atención primaria y los servicios especializados, entre estos y los cuidados de media estancia y los cuidados de pos alta.

Los servicios de “post venta” deben estar fortalecidos y es un área en la que debemos innovar, que le ofrezca el sistema, con el propósito que tenga continuidad de los cuidados y así evitar reinternaciones. La telemedicina y la comunicación por el whatsapp o mail juegan un papel fundamental. Krynski L 2018.[i] Las recitaciones programadas. Los llamados post alta. La educación para colaborar en el reemplazo de la pérdida de autonomía del paciente. La kinesiología domiciliaria. La asignación de pacientes complejos a los gestores de casos. Díaz CA. (2017).[ii]

Desarrollar vínculos precisos del sistema de salud con sus pacientes, los cuidados que necesitan, de la comunicación, de los servicios de apoyo, las instituciones que constituyen la red y que se espera de ellas. Una historia clínica en registro electrónico que se comparta. Los contratos que privilegien el tiempo con el paciente y los cuidados integrados del proceso. Que no tenga que realizar visitas innecesarias. Esperas improductivas. Copagos limitantes de acceso a personas frágiles. Proveer de los servicios sociales complementarios.

La organización debe estar orientada a promover la integración entre proveedores a través de mecanismos jerárquicos, contractuales o de red. Luego estos participantes deben ser asignados a organizaciones sanitarias integradas. Generando redes virtuales de integración, inter e intraorganizativas basadas en acuerdos, contratos o alianzas entre proveedores y aseguradores. Los grados de integración de la propiedad y las gestiones, siendo lo más importante la integración organizativa.

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[i]Krynski L. Goldfarb G. (2018). La comunicación con los pacientes mediada por tecnología: WhatsApp, email, portales. El desafío de la pediatría en la era digital. Arch Argent Pediat .116.(4) 554-559

[ii] Díaz CA. (2017). Asignación de pacientes a gestores de casos. AES. España. Temas libres. Presentación oral.

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[i] Díaz CA. (2019). Sostenibilidad del sistema de salud argentino. Maestría en Gestión de Servicios de Salud. 2019.

[ii] Varela J. (2015) ¿qué quieren los pacientes crónicos?. https://lovexair.com/que-quieren-los-pacientes-cronicos-jordi-varela/

[iii] Gonzalez G. y col. (2014) Responsable Editorial. Abordaje integral de personas con enfermedades no transmisibles. http://iah.salud.gob.ar/doc/Documento147.pdf

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[i] Ballesteros M. (2014) un análisis sobre las desigualdades en el Acceso a los servicios de salud a los servicios de salud en la población adulta urbana. Biblioteca Clacso N° 41.

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[i]Barr VJ, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Dotts A, Ravensdale D, Salivaras S. (2003). The expanded chronic care model: an integration of concepts and strategies from population health promotion and the chronic care model. Hospital Quarterly.;7(1):73-82.

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[i] Díaz CA. (2012). La empresa sanitaria moderna 2. Ediciones ISALUD. Buenos Aires.

[ii]Díaz CA. (2014). Gestión Clínica: no es el remedio de todos los males, pero que bien utilizada,
soluciona muchos problemas. Artículo de Opinión. 2014. En.
http://www.isalud.edu.ar/novedades.php?ID=214

[iii] Rissalud (2016) redes entre todos. Redes integradas de servicios de salud. Haica la definición y construcción de indicadores de calidad de las RISS. http://www.rissalud.net/images/documentospdf/Concept_Note(2018)JF%20CER%202.pdf

[iv] Montori V. (2016). Ayudas para tomar decisiones compartidas permiten a los pacientes elegir el tratamiento más correcto. https://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/ayudas-para-tomar-decisiones-compartidas-permiten-a-los-pacientes-elegir-el-tratamiento-correcto/

[v] Perestelo-Perez L. (2014) Manual con criterios de evaluación y validación de las herramientas de ayuda para la toma de Decisiones. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad. Madrid.

[vi] Maceira D. Cejas C Olaviaga S. (2010) Coordinación e integración: el desafío del sistema de salud argentino.

[vii] Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. (1999) A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature?Managed Care Quart.;7(3):56-66.

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[i] Báscolo E. (2015). Economía de la salud y neoinstitucionalismo. Cuadernos médicos sociales.82: 5-28

[ii] Nuño Solinis R (2016) Desarrollo e implementación de la Estrategia de cronicidad del país vasco: lecciones aprendidas. Gac Sanit 30.(s1): 106-110-

[iii] Díaz CA (2016). Tenemos que pensar el hospital Argentino parte 1. Temas Hospitalarios Buenos Aires. 31.

[iv] Díaz CA (2016). Tenemos que pensar el hospital Argentino parte 2. Temas Hospitalarios Buenos Aires. 32.

[v] Junta de Andalucía. (2014) Protocolo de clasificación avanzada del paciente frágil.

Parte 1 de 2.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Resumen:

Se deben implementar siete líneas de integración en los sistemas asistenciales: la integración horizontal y vertical, entre los diferentes subsectores y niveles de atención mediante redes, regionalización, sistemas locales de salud, corredores sanitarios, entre el sistema asistencial y el social, finalmente la salud en todas las políticas el sistema máximo de integración. Dentro de ello para establecer los puentes efectivos la nominalización, la referenciación, población objetivo, identificación y segmentación de pacientes, transiciones de cuidados, dispositivos asistenciales de vinculación, fortalecimiento de la atención primaria, sistemas de compra de medicamentos y servicios, acceso a los medicamentos, los insumos y las prestaciones, disminuir el gasto de bolsillo, establecer formas de pago que premien estos grados de desarrollo institucional.

Introducción:

La integración de los sistemas de salud implica que instrumentos cambios profundos de largo plazo en los sistemas de salud, en una lógica de trabajo en red complementario y cooperativo, estableciendo puentes en la fragmentación y la segmentación de los sistemas de salud. Existen evidencias contundente que los sistemas de atención integrada tienen mejores resultados asistenciales, en todas las mediciones de desempeño. Los pacientes están más satisfechos, existen menos gastos innecesarios, existe eficiencia técnica y económica, por hecho lo incluyo para la discusión en el blog.

Atención integrada:

Existen siete líneas estratégicas en la atención integrada, como modo de organización y desarrollo de los sistemas de salud, tanto en sistemas de salud públicos como en los seguros sociales, porque permite implementar e instrumentar recorridos apropiados de los pacientes dentro del mejor esquema de atención personalizado, por adecuada segmentación. Entre las líneas que podemos pensar en la época actual, con las formas de comunicación de las empresas de salud y la información en una base digital disponible para los prestadores hace más fácil el recorrido de los pacientes. La sexta es la integración de la social con la sanitaria. La séptima la salud en todas las políticas.

Tenemos líneas vinculadas a redes integradas en forma horizontal y vertical, siempre en forma independiente de la propiedad del establecimiento. La segunda forma son los corredores sanitarios dispuestos para que los pacientes no pierdan tiempos de oro en la logística. El tercero es la regionalización de determinados tipos de cuidados, críticos, obstétricos, oncológicos, etc. El cuarto es la integración de pacientes con enfermedades crónicas, siguiendo en este caso una lógica de segmentación. Finalmente, otra forma de integración es mediante los sistemas locales de salud.

Todas las líneas estratégicas de integración son perfectamente complementarias, cooperativas y sinérgicas. Hoy los sistemas y su organización deben desplegar todas estas estrategias. Pasar de la fragmentación de los sistemas a contextos integrados tiene la dificultad que las eficiencias en los ahorros no son tan rápidas como el aumento de los costos por la cobertura adecuada e integrada o por introducirse dentro de la historia natural de las enfermedades o digitalizar las historias clínicas, desarrollar cuidados domiciliarios, cuidados de estancia prolongada, rehabilitación.

Llevados a los planos de la realidad esta implementación lleva a que las familias de los pacientes vuelquen en el sistema responsabilidades que les competen y soliciten prestaciones que las finanzas en contextos de crisis no pueden sufragar.

Ese aumento de los costos inicial con las reformas hacia la integración debe ser minimizado, existen algunos gastos que se pueden suprimir, que se puede generar conciencia rápidamente. Bajar los internados crónicos en las instituciones de agudos e internar otros pacientes, de acuerdo con las formas de pagos puede producir una pérdida para la institución. No para el financiador, que gasta menos en las instituciones con estancias de cuidados crónicos. Especialmente en los niños que ocupan camas de terapia intensiva pediátrica tan indispensables en épocas epidémicas.

Es fundamental que para disponer estas formas de organización se tenga una visión de largo plazo, que se entiendan las actividades de prevención, de análisis de riesgo, de disponer de gestores de casos, de cuidados domiciliarios, de incentivar a que los familiares asumen el cuidado con responsabilidad, de visualizar como tiene que ser la mejor transición de cuidados, con un rol más importante de los internistas y de la enfermería.

1. Discutir abiertamente que se espera de los sistemas integrados y como lo mediremos. Como se integran prestadores privados y públicos.
2. Ajustar recursos humanos en la atención primaria como recurso que favorece la contención de los pacientes, su gestión, y lo ayuda a seleccionar la mejor puerta de entrada al sistema de salud.
3. La provisión de insumos y medicamentos para las enfermedades crónicas.
4. Propugnar a la calidad clínica, medica y de cuidado y la calidad de la gestión, son un binomio imprescindible.
5. Tratar bien a los pacientes aumentar su adherencia.
6. Reforzar el papel del ciudadano.
7. Garantizar la seguridad de los pacientes, disminuyendo la tasa de infecciones.
8. Establecer con claridad la gobernanza sanitaria para que se fijen políticas y con ellas prioridades, se corrijan las fallas de mercado, los modelos de atención, el desempeño esperado, los objetivos y la inevitable evaluación de resultados.
9. Tiene que haber una estructura de control, de gestión de las derivaciones, de atención profesional en un call center.
10. Un entorno de cambio en el que la retribución sea proporcional al esfuerzo realizado. La atención primaria ejerza la función de coordinación. Que se cuente con un plan de comunicaciones.
11. El objetivo es la mejora de la atención que se presta, con una orientación a la mejora continua y a la eliminación de los desperdicios.
12. Identificar las fuerzas que favorecen la interacción. Entre ellas la imagen corporativa, las personas quieren pertenecer a una empresa reconocida socialmente.
13. Mejorar el clima profesional. Gestionar correctamente los insumos, los sistemas de compra y logística.
14. Desarrollar esquemas para la eficiencia hospitalaria.
15. Definir alcance de las acciones y como estas se desplegarán en la comunidad.
16. Articular los cuidados con los pacientes y sus familias.
17. Las nuevas competencias implican modificar actitudes, entre otros aspectos, para prestar atención al público en la emergencia, call center y atención programada.
18. También las competencias que se requieren para transformar las organizaciones en gestoras de procesos, estabilizados y magros.  
19. Fomentar el trabajo en equipo, implica cambios en los procesos internos.

La integración más lejana es la social con la sanitaria y de las otras políticas, con la salud en todas las políticas.

Se debe desarrollar una participación creciente de los pacientes, especialmente por la adherencia a los cambios de hábitos.

La salud en todas las políticas para actuar en los determinantes sociales de la salud, como el saneamiento y el agua potable, la urbanización, fortalecer la educación pública y el acceso a los sistemas de salud.

El cambio hacia la integración asistencial implica una organización en función de las necesidades de la población del sistema integrado, pacientes y comunidad incluidos. Un área integrada también tiene que dar respuesta efectiva para aquellos que no son pacientes complejos ni su cronicidad es equivalente a polimedicación y pluripatologías. Los pacientes crónicos tienen diabetes mellitus, hipertensión arterial, pero también son pacientes con cronicidad aquellos que tienen endometriosis, psoriasis. La implicación de los pacientes, familiares y cuidadores en la mejora de su propia enfermedad, a partir de sus competencias (e-chronics), es una oportunidad. Esto es, la cronicidad entendida como una sumatoria de enfermedades, responde a una visión de modelos que pronto pueden ser superados por una generación de pacientes crónicos (típicamente, generación de los años 60), que será diametralmente opuesta a esa visión para las que una organización se convierte en integrada (pacientes complejos con pluripatología). La estratificación de grupos poblacionales por competencias tecnológicas es recomendable para orientar las propuestas en un área integrada, con el fin de gestionar a partir de competencias y necesidades, no desde la enfermedad.

Un área integrada entonces como se observa, no es un área geográfica, delimitada rígidamente, tiene diferentes alcances programáticos, en función de un nuevo equilibrio entre las partes, la conformación de las poblaciones, la prevalencia. Requiere nuevas estructuras de gobierno que tengan como valor la humanización, la atención centrada en la persona y la equidad. Una atención que resuelva los problemas de los pacientes. No solo un componente agudo o crónico como ocurre actualmente.

El core de una integración pasa por modificar estatus y relaciones, por una neoinstitucionalización. Empezando por la posición que se le otorga al paciente (centralidad), y por la relación que ocuparán aquellos actores que se quieran integrar, sean profesionales, hospitales, centros de atención primarias, servicios oftalmológicos y odontológicos, o cualesquiera otras responsabilidades intermedias.

Integrar implica que se quiere hacer algo más homogéneo y con menos variabilidad. Por ello se esta golpeando la puerta de la medicina interna, y los internistas; como también a la atención primaria y los médicos generalistas, para que lideren el cambio.

FIN DE LA PRIMER PARTE.

27 DE ENERO DE 2017.

It is an epidemic that has the epicenter in an overcrowded nation like China, which has 1386 million inhabitants (2017), the initial area quarantined is 44 million people, as many inhabitants as the Argentine republic. Its health authorities act every day, with a virus spreading in geometric form, which is in the upward phase of dissemination, due to the epidemiological characteristics so particular to prevent its spread. Initial tests seem to say that two weeks before the onset of its symptomatic stage the virus may be being transmitted.

It is a virus that genetically has a sequence like SARS, but evidently has more propagation capacity. Because of its features it will now extend from Asia to the rest of the Northern Hemisphere, and in the coming winter in the southern hemisphere. He has no active treatment. Patients with symptoms should be in respiratory isolation. The virus is called 2019 – nCoV from Wuhan, China. The initial 41 cases originated in a Seafood market, all of which had viral pneumonia. The severity of the disease is worrisome, with 30% of patients developing respiratory distress syndrome requiring intensive therapy, of these initial cases 6 patients developed heart injury and 4 required respiratory mechanical assistance.

It appears that, for the third time, in so many decades, a zoonotic coronavirus crossed species to infect human populations. The other outbreaks of respiratory coronavirus in humans (severe acute respiratory syndrome SARS CoV and middle eastern respiratory syndrome coronavirus MERS CoV) has 3% mortality. As of January 24 we had 800 cases reported and 3% mortality. https://promedmail.org .

The viral genome has been sequenced, and these results together show that it is 75-80% identical to SARS CoV and is even more closely related to several bat coronaviruses.  Notably 2019 – Wuhan nCoV grows better in human airway epithelial cells than in standard tissue cells. Identification will enable the development of reagents to address key unknowns about this new coronavirus infection and guide the development of antiviral therapies. Also be able to detect prevalence of infection in humans and possible zoonotic sources. As well as being able to develop antiviral therapies and vaccines.

2019-nCoV is likely to behave more like SARS-CoV and adapt even more to the human host, with a better binding to hACE2. As a result, it will be important to obtain as many non-related clinical isolates temporarily and geographically as possible to assess the degree to which the virus is mutating and assess whether these mutations indicate adaptation to the human host. In addition, if 2019-nCoV is similar to SARS-CoV, the virus will spread systemically.  Obtaining patient samples in the autopsy will help to elucidate the pathogenesis of infection and modify therapeutic interventions rationally. It will also help validate the results obtained from experimental laboratory animal infections.

A second key question is the identification of the zoonotic origin of the virus. Given their close similarity to bat coronaviruses, bats are likely to be the primary reservoir of the virus. SARS-CoV was transmitted to humans from exotic animals in wet markets, while MERS-CoV was transmitted from camels to humans.  In both cases, the ancestral hosts were probably bats. It is important to know whether 2019-nCoV is transmitted directly from bats or through intermediate guest and will help define zoonotic transmission patterns.

In a communication in another Lancet article, Jasper Fuk Woo Chan and his colleagues from the Hubei Province Health Commission, first announced a group of unexplained cases of pneumonia on December 31, 2019, clinical and microbiological data were reported from a family of six people who had traveled to Wuhan contracting pneumonitis being admitted to Shenzhen Hospital, five were identified with 2019.nCoV infected. None had been to Wuhan Market. The authors claimed that this corroborates human-human transmission.

High initial mortality rates would be due to a bias in early exchange of initial data on the most severe cases that required attention, as they were severe cases. Stabilized communication would not exceed 3%.

WHO experts are to know the actual figures for introducing a real-time simulation, which can translate the risk of spreading the disease.

China has quickly isolated and sequenced the virus and shared this data. These lessons were learned in the SARS epidemic.

Some of the aspects known so far make me assume that the spread to other countries will be impossible to contain, despite all the measures implemented in confinement, because there is a prolonged asymptomatic stage of transmissibility.

That at the time of the cut and quarantine, movements of people occurred that can spread.

Therefore, it would be possible to expect that this spread would be impossible to contain. It would be unwise to determine the actual degree of severity of this pathology and its mortality.

There are many gaps in our knowledge, The first experiences with these patients were not yet documented.

The exposure and possible infection of health workers remain extremely worrying.

China’s public health authorities are under enormous pressure to make difficult decisions, with incomplete and rapidly changing information about the epidemic.

Quarantines, motorway closures,  may seem like a drastic measure: whether or not they represent effective control deserve careful investigation and much will depend on maintaining trust between the authorities and the population. Openness and data exchange are paramount.

It is necessary to determine the extent of interhuman transmission and the spectrum of clinical disease. The different issue to the other coronaviruses, according to the knowledge we have, so far, is that it would have receptors in the upper airway tract, this would confer a possible transmissibility in pre-disease stage.

We are facing the first epidemic that would entrust the capacity to compromise the global health of humanity in the Neovesalian era  of medicine,  in a short time, which will require firm measures, with a single command, with a strong determination to mitigate the damage generated by a virus that will spread following an exponential cycle, because there is no way to contain it.

Parte 10 de 10

Autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Criterios de priorización.

No existe acuerdo para establecer la priorización de las tecnologías sanitarias, la innovación, a saber: la efectividad clínica, costo efectividad, impacto presupuestario, impacto en la equidad, aceptabilidad, impacto organizacional, priorización de grupos vulnerables, disponibilidad de alternativas, carga de enfermedad, gravedad de la condición, pronóstico en el corto plazo.

Citaría algunos criterios explicitos de priorización.

La prevalencia epidémica, carga de enfermedad y carga sanitaria.

Actuar sobre las patologías que generan mayor cantidad de años potencialmente perdidos.

Frecuencia de los procesos, priorizando en dos niveles o fortaleciendo fundamentalmente la atención primaria, para una mejor contención y postergar las complicaciones.

Impacto económico.

Impacto clínico. Curación.

Carencia de alternativas.

Gravedad del proceso.

Mejorar la accesibilidad.

Vías de distribución diferentes para dispositivos y medicamentos

Evaluar localmente antes de liberar su uso. Especialmente por el cociente particular de costo efectividad incremental para el país y no con evaluaciones de países desarrollados.

Establecer una regulación pública en el mercado distinta de la actual, con bajas barreras de accesibilidad y libertad para fijar precios de venta.

Generando una mayor fortaleza en la gobernanza del sector, utilizando las herramientas actuales como la superintendencia, la gestión de la obra social para jubilados y pensionados y el COFESA, para el sector público de las provincias. No esperando la agencia de evaluación de tecnologías o una ley complementaria de salud, que será sometida a todas las presiones y seguramente salga como un híbrido gatopardista.

Priorización vía judicialización

Esta es una de las priorizaciones que más afecta la justicia social, porque no atiende el componente sistémico o poblacional, sino el individuo, en una asignación injusta, se pueden distraer fondos en indicaciones fútiles.

la judicialización atenta contra la justicia distributiva, no promueve la eficiencia, no siempre es efectiva, afecta negociaciones de precio, porque ante el amparo judicial el precio es lo que fija el proveedor o productor. Son ejemplos de la realidad reciente el nursinensen o el eculizimab.

Da lugar a la preponderancia de la variabilidad generada por la teoría del médico entusiasta.

Canales de difusión de la tecnología.

Las sociedades científicas secularmente tuvieron prestigio, pero algunas de ellas, en determinados países han sido coaptadas por el complejo industrial médico, por los laboratorios farmacéuticos, por los fabricantes de dispositivos o de tecnología diagnóstica.

Cabe preguntarse, preguntarnos, si la priorización es la que determina el valor social de las intervenciones sanitarias, que son: la gravedad de la patología, su estadio, el potencial de mejora o los beneficios-utilidad-efectividad, la edad, el costo de la intervención, las características personales de los beneficiarios. [i]

La gravedad de la patología es uno de los factores más importantes a considerar, ese umbral de gravedad puede estar en el 30% de la salud normal para ser priorizable. Luego de la gravedad vienen los beneficios de los tratamientos, las evidencias disponibles sugieren que la sociedad tiende a conceder al menos la misma prioridad a quienes gozan de menor potencial de mejora, que el estado de salud que alcanza el paciente después del tratamiento, existiendo un menor apoyo de priorización del paciente con menor potencial de mejora.

Con respecto a la edad, existe evidencia que muestra un apoyo limitado a utilizarla como criterio de racionamiento. Hay una tendencia más favorable a atribuir un mayor peso a los jóvenes frente a los mayores, pero no es como valor social una relación monótona decreciente, sino que hay puntos de inflexión correspondiente a relaciones no lineales.

Los factores que más han concitado la predisposición de los decisores a priorizar sobre su base son: la existencia de personas que dependen del paciente (niños y/o ancianos), la responsabilidad (los estilos de vida) y la clase social.

La priorización es curar, o cuidar a pacientes con niños a cargo, priorizar a los no fumadores de los fumadores, o a los que tienen un estilo de vida responsable, que a los que no lo tienen.

También existe evidencia que hay priorización en el sector público a los que pertenecen a clase sociales más bajas.

No ocurre con nuestro sector de prepagas, ni con otros, que se vincula más a capacidad de pago. Existe evidencia que los ciudadanos están dispuestos a renunciar a la maximización de las ganancias en salud para la sociedad, con el fin de beneficiar a determinados grupos de población, siempre que no estén afectados o que sean sujetos de necesidad.

Desafíos:

Como se expresó, el desafío esta provocado por las tensiones que genera el alza de los precios de las nuevas tecnologías, por encima del crecimiento económico, imposibles de financiar a esos precios y con estos recursos. La presión alcista nunca fue tan fuerte. Acompañados de un déficit de gobernanza, de falta de incentivos, para la eficiencia, o que puedan decir que estamos en busca de un modelo.

Falta de un espacio de colaboración público-privada. Falta absoluta de consensos en política sanitaria. La inoperancia del “buenísmo” en la justicia y en la normativa emanada del Congreso Nacional. Hacen que se impongan amparos que exijan cobertura de prestaciones de bajo valor terapéutico. En este contexto, dar más cobertura y universalismo, será como dar “barra libre, a un grupo de alcohólicos”.Los desafíos estarán en adoptar innovaciones costo efectivas, que, siendo aprobadas y cubiertas por los principales financiadores, se compre adecuadamente, al menor precio posible, impulsando mecanismos de competencias. Boldrin y Levine subrayan que las innovaciones contenidas en la protección de las patentes, que no remedian el mantenimiento de los secretos industriales y que no contribuyen a la comunicación de las ideas.[i]

Hacer las prestaciones más efectivas y con menos desperdicios para poder reasignar recursos a los medicamentos innovadores. Desarrollar políticas de calidad institucional y de las prestaciones, disminuir los eventos adversos, acreditar procesos. Pero no solo de los establecimientos hospitalarios, sino de los sistemas de salud: Municipales, provinciales, Nacionales. La prescripción ambulatoria. Identificar conflictos de intereses con los médicos.

Generar una agencia de evaluación de tecnologías creíble y que sus dictámenes sean compartidos y convalidados. Primero la efectividad clínica, luego la coste efectividad y la evaluación económica de la mejora incremental. Que esta institución incorpore sus dictámenes, como requisitos para guiar la toma de decisiones sobre financiación y priorización. Siguiendo la estela de otros países, a la cabeza de ello el Reino Unido, Suecia, Holanda, y España. La información que proporciona los ACE se presenta en términos del coste incremental por unidad de efectividad en salud ganada de una tecnología frente a su comparador, los Años de Vida Ajustados por Calidad. Esto genera un valor umbral, el del coste efectividad incremental. Pero no es absoluto.

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[i] Boldrin M. Levine DK. The case against patents. Journal of economic perspectives. 2013. 27.1 3-22

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[i] Abellán Perpiñan JM. ¿Cómo debería financiarse la innovación en un escenario de gesto público restrictivo? Capítulo 4. 89-116. Innovación y regulación en Biomedicina: Obligados a entenderse. 2017.

Conclusiones:

Desarrollar una agencia de tecnologías de salud, que sea vinculante en sus determinaciones para las obras sociales. Resultaría una medida institucional fundacional. Lo importante sería generar una dinámica adecuada en las nuevas incorporaciones y además revisar los casos más conflictivos. La conformación independiente y con solvencia técnica. Que sus dictámenes sirvan para orientar la aprobación, la cobertura, las indicaciones.

Fortalecer la primera relación de agencia en una atención primaria fortalecida, para que se contenga la necesidad de la población y se den respuestas. Tecnología en atención primaria ampliada, Una atención primaria basada en equipos interdisciplinares que tengan población a cargo, recursos diagnósticos y de tratamiento,

Historia clínica y recetas electrónicas. Generar un sistema de información compatible en el sistema de cobertura universal de salud, debe ser una tecnología de innovación, que se debería revisar, para generar BIG DATA de nuestro sistema de salud. Revisar experiencias internacionales. Realizar inversión importante en todos los centros hospitalarios públicos, centros de atención primaria, y exigir su implementación en los financiadores y las obras sociales, para que en cinco años se empiecen a observar datos.

Redes multihospitalarias.Generar un sistema que replique la innovación generada en la experiencia de la provincia de buenos aires. Donde exista un establecimiento de referencia y la población este nominalizada.

Formas de pago por desempeño, para pagar por compromisos de gestión, de esa forma incentivar la calidad y la eficiencia.

Sistemas locales de salud. Esta tecnología de gestión pública de salud sería una herramienta indispensable, para disminuir las desigualdades injustas. Implementar redes. Cooperación público municipal-provincial, como asi también entre público y privado.

Contratos e incentivos para la formación de recursos humanos indispensables: enfermeros, anestesistas, terapistas pediátricos, neonatólogos, excelentes clínicos, terapistas intensivos, cirujanos infantiles, médicos de familia o generalistas.

Colocar a todos los habitantes bajo programa de atención. Es un cambio radical, generará un modelo de atención diferente centrado en la persona, la familia y el entorno de salud con las instalaciones y el personal adecuado, para que sean la puerta de entrada y los protagonistas en la transición del cuidado.

Hospitales actualizados tecnológicamente, con planteles completos y que hayan revisado los procesos pensando en los usuarios.[i]

Desarrollar un mercado de biosimilares.Continuar aumentado la inversión en los clústeres tecnológicos e implementar nuevos actores institucionales. Desarrollar estrategias regionales con Brasil, Colombia y México.

Revisar el esquema arancelario de las tecnologías sanitarias.Favorecer el acceso al país de las tecnologías efectivas en otros sistemas, para que lleguen con menores aranceles y esto sea un incentivo económico.

Regular precio de los medicamentos con precios de referencia, vinculados con la comparación con países centrales.Establecer un esquema de precio de referencia, con los laboratorios propietarios de tecnología, para que el precio en nuestro país sea igual que en los países centrales y no más costosos como hoy.

Instalar el tema en la agenda política. Parece que será muy difícil instalar el tema en la gestión política de salud de la Argentina en estos momentos. Recomponer la ética. El sistema técnico de toma de decisiones. Los sistemas de información de consumos. Evitar los conflictos de intereses.

Eludir la influencia y la capacidad de lobby de la industria farmacéutica. Generando competencia, gestión de compras profesional.

Desarrollar esquemas de acceso y provisión que construyan equidad. Pero las medidas que se impulsen será preservar los negocios, los niveles de venta, las inversiones, la innovación, la propiedad del conocimiento, su difusión adecuada, generar conocimiento para aumentar la adhesión, pero no los precios y se estimulará la competencia.

Generar en el estado un sistema de comprador único, para todas estas innovaciones, que se trazarán de acuerdo con el paciente que sea prescripto y quién lo realice. La oferta de comprador eficiente y responsable, no único, pero si servir de ser una referencia que vencer. Poner en dificultades a los que compran a mayor valor las tecnologías.

Disponer de un sistema logístico-dispensación y trazabilidad para poder entregar los medicamentos a sus pacientes en tiempo y forma. La logística de flujo tenso. Acortar tiempo de entrega de los bienes. De instalación de nuevas tecnologías.

Evaluar la seguridad y los resultados en enfermedades raras que no tenían tratamiento. Las evaluaciones, la priorización cambia si se consideran enfermedades raras, situaciones especiales, también si la intervención incentivará más la innovación científica, no hay terapias disponibles, que los pacientes sean socialmente desfavorecidos, que el tratamiento que coloquemos prolonga la vida, la condición que es tratada es limitada en el tiempo. Las intervenciones ante enfermedades raras en general, y los medicamentos huérfanos en particular, no poder reunir escasas evidencias sobre su eficacia y efectividad. [i] [ii]

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[i] Espín J, Brosa M, Oliva J, Trapero-Bertrán M y Key4Value-GrupoIII. Cuestiones controvertidas en evaluación económica (III): La evaluación económica de intervenciones sanitarias en tres situaciones especiales: Enfermedades raras, los tratamientos al final de la vida y las externalidades en las evaluaciones. Rev Esp Salud Pub. 2015; 89(3): en prensa. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/vol89/vol89_3/RS893C_J B. pdf

[ii] López-Bastida J, Oliva J, Antoñanzas F, García-Altés A, Gisbert R, Mar J y Puig-Junoy J. Propuesta de guía para la evaluación económica aplicada a las tecnologías sanitarias. Gac Sanit. 2010; 24: 154-70

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[i] González López Valcárcel B. Zozaya González N. Tecnologías para nacer y tecnologías para morir ¿Cuál es el papel de los incentivos en la velocidad del proceso de adopción de las innovaciones? Capítulo 8. 2017.

Fomentar la investigación para incrementar el desarrollo de nuevos fármacos.Generar una oferta competitiva de laboratorios, tecnología e investigadores para desarrollar trabajos que se necesitan en fase 2 para pasar la fase siguiente.

Mejorar la regulación de precios de la innovación farmacéutica. Contratos de riesgo compartido. Monto de tratamientos. Acordar precios diferenciales en función de un país desigual y tener mucha gente de bajos ingresos.

Controlar con racionalidad la prescripción médica, la demanda Creciente de la población más informada y los incentivos del mercado, desde el complejo industrial médico.

Regular los precios y las ganancias de las empresas innovadoras e importadoras de las innovaciones. Si cumplen con el ahorro de costos y la mejora en la calidad y cantidad de vida, no deberían pagar impuestos.

Impulsar mayor competencia dentro de este mercado. Estados Unidos en 2009 despliega la Ley de Competencia e Innovación Biológicos Precio (Ley de biosimilares) crea una aprobación rápida vía FDA (Food Drugs Administration) para  autorizar la comercialización de productos biológicos genéricos con el ánimo de reducir los costos de la atención sanitaria (Stroud, 2011).[i] Esta aprobación acelerada elimina la necesidad de los ensayos en humanos reduciendo los costos para los fabricantes de genéricos, promoviendo la competencia de precios después de la expiración de la patente del medicamento original (Stroud, 2011).

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[i] Stroud  J. The illusion of interchangeability: The benefits and dangers of Guidance plus rulemarking in the FDA Biosimilar approval process. 2011.599-643

Es imperativo, prioritario y racionalizador, privilegiar el análisis y la inserción de la innovación en los recursos de diagnóstico y tratamiento.

Lo que resulta fundamental son tres cosas, primero si es innovación o no, segundo si es seguro o no, su aplicación y tercero, si el precio que se fija tiene relación a los costos de producción.

La primera consideración se justifica en que muchas de las iniciativas postuladas no son innovaciones, no brindan los resultados que prometen, y lo más importante que se pone en los precios de las presentaciones no responden, no responden a ninguna lógica de costo de producción. Por lo tanto, incurren en rentabilidad abusiva, teñido de opacidad en la inserción en un mercado protegido, bajo las patentes, el poder del lobby. Quedando en claro que no es el precio, el único factor, sino la seguridad, la mejora en los resultados, la pertinencia, la efectividad, los elementos fundamentales para su prescripción e indicación. Este análisis debe estar en manos de los grandes compradores, la superintendencia de servicios de salud, la futura agencia de tecnología, y los Ministerios de Salud, para priorizar y aliviar la tensión innovación-regulación.

Por lo tanto, como quedó expresado, esto no será posible si no hay una mejora institucional, de la gobernanza y de la función de rectoría, de las competencias instaladas en el sector público, más profesionalismos gerenciales, menos gestores-comisarios políticos.

Será muy difícil implementar la innovación sanitaria costo efectiva, sin una mejor calidad de la política y de las instituciones que la están condicionando. Fomento de la transparencia en precio y en las negociaciones.

Actualizar las tecnologías tuteladas, para detener el desfinanciamiento actual de las obras sociales, los subsidios cruzados desde la seguridad social a los monotributistas, desde las obras sociales que reciben jubilados por 192 pesos y el costo de la cápita es de 2000. [i]

Este documento quiere además dar testimonio que las innovaciones, correctamente utilizadas, controlados los precios, financiando la investigación, permitirá que se genere un acceso equitativo, mayor cobertura, mejor financiación y servicio, exigiendo que estos proveedores se adecuen a las limitaciones en las transformaciones del sector tanto económicas, organizativas y del conocimiento.

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[i] Nieto Rueda J. La financiación y fijación de precios de medicamentos desde la perspectiva de la regulación económica eficiente y la promoción de la competencia. Comentarios al Informe de la CNMC. Boletín Informativo Economía y Salud. 2016, nº 87. Accesible en: http://www.aes.es/boletines/news.php?idB=28&idN=1407

9 parte de 10.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El concepto de dualidad, en la gestión de la complejidad, son los pares duales contradictorios, dialógicos, la asignación de recursos en una prestación sustrae de otros, al ser recursos escasos. Los pares duales en las organizaciones de salud son el orden y el desorden, organización abierta pero que tiende al enclaustramiento, hay que darle todo a todos, y hay un límite presupuestario; por último es necesario innovar, pero esta en riesgo la sustentabilidad por la innovación.

Los recursos son escasos, son insuficientes. La innovación está poniendo en riesgo la sustentabilidad del sistema de salud, cuando debería ser lo inverso. Los proveedores de innovación y del complejo industrial médico, avanzan sobre el gasto en salud, sin piedad, sin visión global, como si habitaran otro planeta, otro país, otro sistema, llevando el precio de los medicamentos, a que con su aplicación o empleo se “apropien de años de vida con Calidad de otros habitantes” exigiendo primero una solidaridad entre pobres (los que tienen trabajo formal con los monotributistas), entre pobres aportantes y el estado ausente. Pero cuidado, por este camino, van a vaciar las instituciones, luego de vaciar al estado no quedará nada y lo van a lograr. Entonces se irán, hacia otras latitudes, dejando nuestras miserias al descubierto, como bien lo simbolizan los Frescos de Lorenzetti en el ayuntamiento de Siena, del buen o mal gobierno.

La política de salud de un país la debe dictar quienes estén en condiciones de preservar la equidad. No puede ser el mercado. Los sistemas de salud no tienden naturalmente a la equidad. Mientras tanto, inconscientes del naufragio al que vamos encaminados, dejamos que los medicamentos cuesten más caros, y que los recursos sean insuficientes, endeudando al sistema, endeudamiento que es más social que económico. Están destruyendo ellos mismos el mercado, su mercado, porque no quedarán compradores para esos productos, pero si enfermos huérfanos y sin chances de cura. Entonces que pasará, irán a otros países, nos quedaremos al margen de esa parte del planeta que habitan 3000 millones de personas, que pertenecen a estados o sistemas que pueden acceder a esas nuevas tecnologías. Esto ya ocurrió con la epidemia de HIV.

Según una publicación reciente se estima que la innovación tecnológica explica entre el 33 y el 50% del incremento del gasto en salud. [i]

El tratamiento de un paciente con cáncer de colón ha permitido duplicar su sobrevida respecto a una década atrás pero también resulta 320 veces más costoso que en el pasado. Hecho que no es infrecuente que nuevos tratamientos oncológicos tengan costos muy superiores a los anteriores. Lo mismo se repite en otras líneas terapéuticas como la artritis reumatoidea[ii], la hemofilia o la hepatitis C, solo para mencionar algunos ejemplos.

La rápida aparición de tecnologías farmacéuticas, de diagnóstico y el aumento del volumen de la evidencia disponible han transformado los umbrales del costo efectividad, esfumándose los conceptos a partir del cual la misma era “rentable” para la sociedad. El desafío claramente está en mitigar el aumento de los costos y en lograr el uso apropiado de estas tecnologías, encontrando el marco lógico para determinar la adecuación, la pertinencia, la apropiabilidad y la asequibilidad.[iii]  

• El crecimiento del gasto en salud es inflacionario[i] con respecto al crecimiento del PBI, en Australia es un 0,5 % por año, en España aumento en los últimos tres años uno por ciento del PBI, a pesar de todas las medidas de racionamiento. Otro tanto ocurre en EEUU, que año tras año, aumenta el gasto en salud. Si esto sigue ocurriendo el sistema se volverá insostenible. La pregunta ¿es si estos aumentos valen lo que cuestan?. El 43% de pacientes encuestados por el barómetro del Instituto de Estudios Fiscales de España, opinaron que hacían mal uso de la sanidad, muy por encima de cualquier otra prestación pública.
• La política de identificación y evaluación de las prácticas ineficaces o no rentables, la reducción de su uso actuó y la acentuación de los recursos que se liberan genera una sensación de utilidad.
• Se puede decir que el 30-40% de los pacientes está recibiendo tratamiento con fármacos de escaso valor terapéutico, entonces reciben tratamientos no suficientemente probados. Mediante medicamentos me too (con agregados en la molécula que carecen de valor terapéutico) evergreening (cuando la comercialización y la patente se están expirando, se patenta una modificación). Generar nuevas indicaciones o indicaciones ampliadas, para incrementar el mercado.

• Esta problemática entonces queda situada entre:
• la innovación en salud no regulada,
• el aumento del gasto,
• el déficit económico,
• en el financiamiento insuficiente,
• ausencia de evaluación independiente y
• la falta de transparencia en precios de este Mercado

Inculpamos alternativamente como tipificadores parcelares de demonios en esta problemática a:

1- Los medicamentos para enfermedades raras y las que no tenían tratamiento,

2- La industria farmacéutica imponiendo nuevas moléculas biológicas basados en la personalización de las alteraciones genómicas, no generar mecanismos de competencia. La protección de las patentes.

3- La obesidad-diabetes-sedentarismo-el hábito tabáquico,

4- El aumento de la cantidad de pacientes en diálisis, falta de una política nacional que sigan los lineamientos españoles para los trasplantes.

5- la tecnología diagnóstica, en imágenes, bioquímica y de biología molecular.

6-Los implantes o prótesis, las suturas mecánicas, las prótesis vasculares autoexplandibles, los resincronizadores cardíacos,

7-la judicialización, los amparos, la modificación del marco normativo legal, sin financiamiento correspondiente, como la fertilización o reproducción asistida,

8-Los profesionales con sus prescripciones, inducidas, entusiastas y conflictivas, repletas de conflictos de intereses.

9-Los consensos de las sociedades científicas, etc. Tendríamos que agregar a los actores sociales que participan, forman e integran este sistema.

10- la carencia de una política de precios de medicamentos, el objetivo de una política nacional de medicamentos radica en el acceso a los mismos, la calidad de los medicamentos y el uso racional. El acceso implica la selección de medicamentos esenciales. Accesibilidad económica. Financiación de medicamentos. Sistemas de suministro.

11- Las prepagas con su modelo asistencial de medicalización de la vida

12.- la ausencia de una agencia de tecnologías sanitarias. Cuya característica principal es que sus dictámenes sean vinculantes.

Los factores que probablemente han aumentado gastos de los ensayos clínicos, que luego se trasladan a los precios, incluyen: la complejidad creciente de ensayos clínicos, necesidad de ensayos clínicos grandes, mayor costo de insumos del sector médico utilizado para el desarrollo, mayor atención e innovaciones dirigidos a la cronicidad y enfermedades degenerativas, cambios en el diseño de protocolos, crecientes esfuerzos para recopilar información de evaluación de tecnología médica y pruebas contra las drogas de referencia para satisfacer la necesidad de contar con datos de efectividad comparada. Sobre este aspecto debemos trabajar y gestionar, sumando las áreas de modernización de los gobiernos.[i] [ii]

En Argentina Los medicamentos con patente representan una proporción importante del gasto total en medicamentos, a pesar de que haya un número bastante pequeño de ellos. Es por lo que entre el 15% y el 20% del número total de moléculas representa entre el 70% y el 80% del gasto total en medicamentos. Mientras que los medicamentos genéricos constituyen entre el 70% y 80% del volumen total de medicamentos y representan alrededor del 30% del gasto total.

Somos un país de transición epidemiológica tardía e híbrida, con una media de cáncer, media alta, de 216/100.000 con 60.000 muertes por año por esta enfermedad. Un diez por ciento de pacientes con diabetes con muy mal control. Eso sí, con la insulina más cara del continente. Tenemos unos 28.572 dializados y los trasplantes renales no crecen, pero si la cifra de dializados[i]. Cada vez los argentinos tienen más sobre peso[ii]. La inversión pública en salud está en una meseta, cubriéndose con el aumento del gasto de la seguridad social y de bolsillo de la población. [iii]

Gasto – inversión – gestión- compras-transparencia de precios-desperdicios de los procesos e ineficiencia, son aspectos de esta realidad compleja, donde debemos direccionar la inversión, mejorar la gestión de compra[iv], la transparencia del mercado informar precios, la competencia y su resultados, desarrollar fortalezas locales de producción para poder contener el aumento del gasto, mejorar los procesos de gestión clínica, la continuidad de atención, los modelos de prestación integrados y los sistemas de información para disminuir la variabilidad de la prestación médica, para prescribir sabiamente “choosing wisely”.

Tenemos que establecer cuáles serán las oportunidades para encaminarnos estratégicamente a soluciones posibles. A eso dedicaré la última parte del documento.

Surgen en paralelo otro concepto innovador desde EE. UU, que debemos incorporar en este análisis la medicina basada en el valor, el país liberal por excelencia, potencia económica mundial, dice que la salud debe tener en cuenta la generación de valor con lo que invierte[v]. Cuando lo que se observa es un comportamiento inflacionario del gasto, poniendo a la prestación de los servicios de salud como un bien de lujo, que en las proyecciones de diversos autores superará el 20,5 del PBI para el 2025. [vi]

El gasto en desperdicios en los sistemas de salud de la OCDE, de acuerdo con una reciente publicación esta entre el 20-40%, esa es la fuente de obtención de recursos, desde nuestro sistema para financiar la innovación tecnológica. [i]

Lo fundamental es recortar la sobre utilización de pruebas diagnósticas, internaciones innecesarias y medicamentos sintomáticos de efectividad limitada o cuestionada. [ii]

The Advisory Board Company (2012)[iii], en un artículo conceptualizó que “La recesión económica mundial ha creado un futuro financiero incierto para las organizaciones de salud alrededor del mundo. Dadas las posibles diferencias de presupuesto entre la demanda de servicios de salud y los recursos financieros disponibles, muchos líderes de hospitales se ven obligados a encontrar una “capacidad virtual”, para proporcionar más servicios con la misma cantidad de recursos (o menos). De hecho, muchos hospitales se han visto obligados a detener proyectos de construcción o disminuir la cantidad de camas con los que se presupuestaba ofrecer una mayor cobertura a la demanda. Estos recortes no podrían estar apareciendo en un momento más complicado, ya que las previsiones demográficas para la próxima década y el futuro pronostican un repunte significativo de la población de tercera edad y, a su vez, un fuerte aumento en la utilización de camas en los hospitales”. Es indispensable reducir los costos para mejorar la sustentabilidad financiera de los próximos años, porque la inversión en salud aumento más que el crecimiento de las economías.[iv]

Explicar el valor en salud es un concepto complejo, con muchas aristas y ángulos de observación. Se concluye en lo que necesita el usuario, la comunidad, con el acuerdo social y la administración más eficaz, efectiva y eficiente de los recursos. Se genera valor no solo en la calidad, sino en la oportunidad de recibir el tratamiento, en el acceso, en la pertinencia, en la equidad, allí generamos valor, disminuyendo la desigualdad injusta, intentando lograr la cobertura universal de salud.

Valor es desempeño en términos de justicia social, de equidad, de costo efectividad. No es valor, darle todo a todos, porque no hay sistema en el mundo que pueda otorgar esa respuesta, porque no es sustentable y corresponde a la demagogia social. No es posible dar valor sin ahorros, sin desinversión, sin “choosing wisely”, sin reducir los costos de la ineficiencia y de la no calidad. Sin compromisos en cumplimiento de los propios pacientes, de los que ejercen la profesión y que integran el sistema de salud.[i]

El objetivo primordial de la innovación es acrecentar la salud de la población, entonces el valor viene dado por las ganancias de salud que esta proporciona.

El valor adicional que aporta una nueva tecnología no puede costearse a cualquier precio, tenemos que desarrollar un umbral.

El valor umbral debe reflejar por tanto la cantidad máxima que se considera apropiada invertir por unidad de efectividad en salud en un sistema sanitario, y facilita la posibilidad de realizar recomendaciones en base a la evidencia proporcionada por el ACE. Dicho valor será mayor cuanto mayor sean las ganancias en salud por dólar invertido.

El indicador que permitiría medir dicho valor es la razón incremental de la coste-efectividad (RICE), que se calcula como el costo incremental de la nueva tecnología dividido por el incremento en salud, respecto de la tecnología adoptada como comparador. Esto nos debería otorgar el umbral costo efectividad.

Esto tampoco puede ser un umbral rígido o duro, como único punto de corte o censura, que delimite estrictamente lo financiable y lo financiable. Además, se debe tener en cuenta los valores adicionales que estas tecnologías tienen.

En una revisión metodológica reciente llevada a cabo por la Red Europea para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (EuNetHTA, 2015), señala que, de los 25 países europeos con guías metodológicas de evaluación económica, nada menos que 21 de ellos recomiendan el uso del Análisis Coste-Utilidad (ACU) y los AVAC como unidad de efectividad.[i]

En España, Vallejo-Torres et al. (2016), a partir de un panel de datos comprendidos entre 2008 y 2012 para las 17 Comunidades Autónomas, estiman un coste por AVAC promedio de 24.222€. Cuando se consideran los diferentes grupos etarios, puede obtenerse la media del coste por AVAC a diferentes edades, que ascendería a 22.314€. Ambos umbrales se hallan por debajo del valor usualmente referenciado como umbral coste-efectividad para España, que son 30.000€ por AVAC/Año de Vida.[i] [ii]

En Suecia y Holanda, autoridades gubernamentales, así como importantes consejos asesores han recomendado umbrales de aproximadamente 57.000 Euros y 80.000 Euros respectivamente. [iii][iv]

El coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC) al que opera actualmente en el Sistema Nacional de Salud de España ofrece una aproximación de este coste de oportunidad, y sirve de guía para fijar el umbral de coste-efectividad en contextos de presupuestos fijos.

Este comportamiento inflacionario en costos, no relacionado con el progreso de la efectividad o del coste efectividad incremental, pone en riesgo la sustentabilidad del sistema[v], y la equidad, por la apreciación de un sector público recortado presupuestariamente, fijando presupuestos históricos, girados y gastados a espaldas de la población, que no tienen en cuenta sus necesidades, o un programa de salud, o bien la responsabilidad poblacional. Ese presupuesto público constituye la base de la equidad de los sistemas sociales. La equidad es claramente asintótica, pero más lejana es si no hay incremento de la inversión pública en salud. Para los que menos tienen, los pobres, conserven el mejor estado de salud, para mejorar el ingreso en sus hogares y perfeccionar las posibilidades como país. [vi]

Para evaluar una nueva tecnología en salud, especialmente los fármacos, deberíamos tener a disposición la ratio de coste efectividad incremental, como dice Beatriz González López Valcárcel, este número es “la quintaesencia económica de la eficiencia del nuevo fármaco”. Que en realidad nos dirá cuánto cuesta ganar una unidad de salud con el nuevo tratamiento, comparado con el que se viene utilizando en la práctica clínica habitual. Esto es sencillo, pero socialmente el coste efectividad no es el único valor que entra en la consideración. También están la equidad, la valoración extra de la salud ganada a quien tiene una enfermedad rara, o cáncer, o a quién la medicina aplica la regla del rescate. Pero si, sería como razonable que un año de vida ganado con calidad, debería costar un producto bruto interno, dependiendo del lugar donde se realice la evaluación, los alcances pronósticos de esa enfermedad y el reto de la equidad. Si es en EE. UU serán 50.000 dólares, si es en UK será 30.000 libras. Si es en España 22.000 Euros. Pero resulta que en Argentina sería de 15.000 dólares, y los medicamentos en nuestro país, como se dijo, son más costosos. Entonces nuestro costo efectividad es foránea, porque no la medimos, entonces la inversión que nos corresponde seguramente resultará entre dos-cuatro o más veces el PBI, por cada año de vida en el uso de las nuevas tecnologías. Es imperioso, entonces, que agencias locales y autoridades del Ministerio de Salud y de la Superintendencia de Servicios de Salud, puedan emitir dictámenes vinculantes sobre las nuevas tecnologías, para decir que se cubre, para qué patologías y cuál es el precio de referencia o reintegro en la seguridad social. Que estas recomendaciones se enmarquen en un régimen tutelado, para poder realizar un seguimiento. Pudiendo agregar algunos otros recursos de innovación contractual, como acuerdos de riesgo compartido, para amortiguar el impacto que genera este aumento de los costos. .[vii]

Esta dualidad entonces queda situada entre:

• la innovación en salud no regulada,
• el aumento del gasto,
• el déficit económico,
• en el financiamiento insuficiente,
• ausencia de evaluación independiente y
• la falta de transparencia en precios de este Mercado.

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[i] Vallejo-Torres-Torres L, García-Lorenzo B, Castilla I, Valcárcel Nazco C, GarcíaPérez L, Linertová R, Polentinos-Castro E, Serrano-Aguilar P. On the Estimation of the Cost-Effectiveness Threshold: Why, What, How? Value in Health 2016. 19: 558-566.

[ii] Vallejo-Torres-Torres L, García-Lorenzo B, Castilla I, Valcárcel Nazco C, GarcíaPérez L, Linertová R, Serrano-Aguilar P. Valor Monetario de un Año de Vida Ajustado por Calidad: Estimación empírica del coste de oportunidad en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2015. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

[iii] Bobinac A. Van Exel NJA. Tutten FFH. Brouwer WBF. Willingness to pay for a quality adjusted life year: the individual perspective. Value Health 2010. 13.1046-1055

[iv] Ryen L Svensson M. The willingness top ay for a quality adjusted life year: a review of the empirical literatura. Health Econ. 2015. 24;1289-1301.

[v] González López Valcárcel B. Ortún V. Evaluar no es de compañeros. ¿O sí? Editorial. Rev Esp. Salud Pública. 89.2.2015.

[vi] Culyer AJ Cost-effectiveness thresholds in health care: a bookshelf guide to their meaning and use. Health Economics, Policy and Law / FirstView Article / February 2016, pp 1 – 18, doi: 10.1017/S1744133116000049

[vii] Claxton K, Martin S, Soares M, Rice N, Spackman S, Hinde S, Devlin N, Smith P, Sculpher M (2015). Methods for the estimation of the National Institute for Health and Care Excellence cost-effectiveness threshold. Health Technology Assessment, 2015.

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[i] European Network for Health Technology Assessment (2015). Methods for health economic evaluations – A guideline based on current practices in Europe, EUnetHTA, May 2015

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[i] Ebbevi D. Value Based Health care: challenges in moving forward. 2017. Karolinska Institutet tesis. https://openarchive.ki.se/xmlui/handle/10616/45470

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[i] Organisation for Economic Cooperation and Development. Tackling wasteful spending on health. OECD, 2017.

[ii] Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, et al. Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet 2017 Jan 6 [Epub ahead of print.] doi:10.1016/S0140-6736(16)32585- 5. pmid:28077234.

[iii] THE ADVISORY BOARD COMPANY. Next Generation Capacity Management.  2012. http://www.jhsph.edu/offices-and-services/career-services/for-students/career-resources/Public%20Health%20Employers/2012-13_Employer_Information_Sessions/Advisory_Board

[iv] Global burden of Disease Health financing collaborat network. Evolution and patterns of global health financing 1995-2014 development assistance for health, and government, prepaid private, and out of pocket healh spending in 184 countries. Lancet. 2017.  Published Online April 19, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30874-7

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[i] Marinovich S. Lavorato C. Bisignano L Hansen Krogh D y col. Registro nacional de Diálisis Crónica 2014-2015 publicado en 2016. http://san.org.ar/2015/docs/registros/REGISTRO_ARGENTINO_dialConica2014_2015.pdf

[ii] Ministerio de salud. Tercera encuesta nacional de factores de riesgo para enfermedades no transmisibles. 2015 http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000544cnt-2015_09_04_encuesta_nacional_factores_riesgo.pdf

[iii] Ministerio de Hacienda y finanzas públicas. Secretaria de Política Económica y planificación del desarrollo. Informes de Cadenas de Valor. Salud Farmacia y equipamiento médico. Diciembre 2016.

[iv] Kanavos P. Políticas de adquisición de medicamentos: la experiencia internacional. Breve 18. 2017. https://publications.iadb.org/bitstream/handle/11319/8407/Breve-18-Politicas-de-adquisici%c3%b3n-de-medicamentos-la-experiencia-internacional.PDF?sequence=1&isAllowed=y

[v] Porter ME What is value in health care? N Engl J Med 2010. 363:2477–81

[vi] Berdwick DM. Hackbarth AD. Eliminating Waste in US health care. JAMA. 2012 307. (14):1513-1516.

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[i] Oliva J, Brosa M, Espín J, Figueras M, Trapero M y Key Value-Grupo I. Cuestiones controvertidas en evaluación económica (I): Perspectiva y costes en la evaluación económica de intervenciones sanitarias. Rev Esp Salud Pub. 2015; 89: 5-14

[ii] Trapero-Bertrán M, Brosa M, Espín J, Oliva J y Key Value-Grupo II. Cuestiones controvertidas en evaluación económica (II): Perspectiva y costes en la evaluación económica de intervenciones sanitarias. Rev Esp Sal Pub. 2015; 89: 125-135. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/vol89/vol89_2/RS892C_MTB.pdf 

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[i] Del Llano J. 2011. Desinvertir en lo que no añade salud sin dañar el sistema.

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[i] Giedion Ú, Muñoz AL, Ávila A. Serie de notas técnicas sobre procesos de priorización en salud: Nota 1: Introducción: Serie de notas técnicas sobre    procesos de priorización en salud.      InterAmerican Development Bank; 2015.

[ii] Román Ivorra JA. Ivorra J. Monte Boquet E. Canal C. Oyagüez I. Gómez Barrera M. Análisis de costes de la utilización de fármacos biológicos para la artritis reumatoide en primera línea de tratamiento tras respuesta inadecuada a metrotrexato en función del peso de los pacientes. Reumatología clínica 2016;12 (3):123-129

[iii] EFPIA – Improving patient access to innovative medicines – the framework in which differentiated pricing may offer a solution[Internet]. [March 14, 2016]. http://www.efpia.eu/documents/102/
48/Improving-patient-access-to-innovative-medicines-the-frameworkin-which-differentiated-pricing-may-offer-a-solution

Introducción

Los procesos de gestión clínica de una de las empresas que constituyen el hospital, son registrados en la historia clínica, y abastecidos por procesos de cuidados. Los otros procesos de abastecimiento interno son de información, y de logística. La información también tiene un componente logístico, que acelera la producción, especialmente cuando con la información se toman decisiones, como de utilizar un tratamiento antibiótico o quimioterápico o quirúrgico determinado. Esa información se produce mediante imagenes, estudios o reacciones bioquímicas o registros. Entregada a los decisores agiliza la resolución de los casos y acorta sustancialmente las estancias. El tiempo en salud es dinero, son costos. Los proveedores de información tienen un comportamiento paradojal, querer retener información. Pero esto genera un desperdicio en la producción asistencial.

Desarrollo

Logística de flujo Tenso:

Es la que impulsa la producción, se anticipa a los requerimientos de la atención, en una actitud proactiva, teniendo lo que se requiere de insumos en los diferentes lugares sin pedirlo, en las áreas de cuidado moderado, de emergencia, de quirófano, de unidades cerradas, de hospital de día y de recuperación. En la emergencia preparando la recepción de los pacientes en función de su cuadro de riesgo. Lo cual acorta los tiempos, despliegas acciones conducentes a una atención adecuada y menos variable. este sistema se diferencia del tradicional en push, es como mantener tenso el cabo de una vela de una embarcación, para que la fuerza del viento propulse en su máxima expresión.

Utilizar sistemas pull para evitar una producción excesiva.

El sistema tradicional de reposición de los depósitos de las diferentes unidades asistenciales del hospital (urgencias, quirófano, salas de hospitalización, consultas etc.) en los hospitales se corresponde con un sistema “push” en el que es el cliente interno, en este caso el personal asistencial, el que tiene la responsabilidad de mantener el nivel de producto necesario para cubrir el consumo previsto, de manera que el recuento físico de los productos más una previsión del consumo en función de la actividad prevista, permitirá asegurar la disponibilidad del producto entre dos peticiones. La relación de necesidades se envía al personal de farmacia que se encarga de la preparación del pedido y del suministro al servicio peticionario. Aunque este sistema es económicamente barato y no necesita mucha tecnología, conlleva muchas ineficiencias. La principal razón de ello es que los encargados de llevar a cabo el recuento físico y el pedido son personales de enfermería, con poco tiempo para afectar un correcto control de las existencias en los almacenes asignados. Su principal consigna es la de atender a los pacientes, el cuidado, la administración de medicación, y preparar a los pacientes.

La logística incentiva la productividad en el área de salud y que las personas que están atendiendo a los pacientes, piensen solo en eso. No se tengan que preocupar por la llegada de los insumos, solo de lo que tienen que producir, la cirugía, la consulta o la práctica. la atención sin decrecer en el desempeño, estabilizando los flujo.

Tiene dos aspectos en particular en las empresas de salud, en producir ante pedido o solicitud (empresa de emergencia o pedido de derivación de otra institución o nivel de atención), y cuando se produce el pedido de atención efectivo desplegar todos los medios cuando llega el paciente al hospital para acortar los tiempos de proceso.

Una operativa en pull implica, pues, que el movimiento de materiales y productos se ajusta a las necesidades de los pacientes.

Tiene dos aspectos en particular en las empresas de salud, en producir ante pedido o solicitud (empresa de emergencia o pedido de derivación de otra institución o nivel de atención), y cuando se produce el pedido de atención efectivo desplegar todos los medios cuando llega el paciente al hospital para acortar los tiempos de proceso.

Una operativa en pull implica, pues, que el movimiento de materiales y productos se ajusta a las necesidades de los pacientes.

Tiene dos aspectos en particular en las empresas de salud, en producir ante pedido o solicitud (empresa de emergencia o pedido de derivación de otra institución o nivel de atención), y cuando se produce el pedido de atención efectivo desplegar todos los medios cuando llega el paciente al hospital para acortar los tiempos de proceso.

Una operativa en pull implica, pues, que el movimiento de materiales y productos se ajusta a las necesidades de los pacientes.

Para ello es fundamental ante cada necesidad que los médicos sepan que pedir, de acuerdo con las necesidades de los usuarios, para los síntomas que tienen, la disponibilidad de medios. Además, cada proceso, en una red interna, de la matriz de producción de los hospitales, debe relacionarse con el proceso que sigue, sino se fragmentará la atención, lo que padece nuestro sistema de salud. Por ello los procesos deben ser completos. El paciente tener los medicamentos, la educación para la salud de lo que tiene que hacer para reemplazar su autonomía, como así también, los signos de alarma, los sitios y a quien consultar en caso de necesitarlos.

En el sistema en pull, la demanda, la necesidad de los pacientes será la que atraerá la producción, la visión integral de la persona, la búsqueda de entregar un proceso completo. Los procesos que abastecen son impulsores de la celeridad de los procesos, la continuidad de atención, la longitudinalidad, la presencia de los decisores con experiencia, con información, con continuidad de presencia son fundamentales. Una forma de implementarlo es tener personal de staff, de la condición básica con planteles completos, de adecuado nivel de competencia, que accedan al mejor nivel de información de evidencia independiente, que tengan una guía clínica, que los proveedores de información no hagan su trabajo simplemente, sino que piensen en el propósito teleológico, de la importancia de la información para la toma de decisiones y que se verifique la comunicación efectiva.

Al sistema en pull se le incorporan dos subsistemas el denominado first in first out o FIFO[1] es un sistema de rotación de productos almacenados o en existencia, en la emergencia se adecua más a un proceso HVF (High Value First) [2] y el sistema KANBAN, el primero en un proceso de guardia de atención de demanda espontánea existen tres líneas de tarjetas Kanban pacientes de acuerdo a su gravedad verdes, amarillos y rojos, que tienen tiempos de resolución o de actividad definidos, luego dentro de cada uno de las líneas se empieza atender al primero, se le hacen los estudios y se observa si termina la atención o entra en la espera, que genera una cola, y allí el último tiene que ser el primero visto por el decisor que lo debe encauzar para determinar los estudios necesarios, luego cada uno con su Kanban va a ecografía, tomografía, laboratorio, electrocardiograma, ecocardiografía y resonancia, son con diferentes grados de agrupamiento de actividades, impidiendo que estas se acumulen, como pasa habitualmente y que compiten con otros usuarios, que también requieren información, esto origina una desnivelación del flujo, retraso en la atención, colas, no conformidades.

El área que más utilidad he descubierto con la logística de flux tendu es el área de emergencia, cuando el sector prehospitalario de atención avisa porque están trasladando el paciente y en que condiciones, cuales son los diagnósticos principales y se dispone una recepción, ordenada, se dispone que genera valor, hacia donde generar el flujo, cual sería la orientación y la velocidad del mismo, con que especialistas y dispositivos se debe contar, elaborar rápidamente el plan diagnóstico, especialmente en aquellas patologías en la cual el tiempo de evolución condiciona los resultados posteriores como lo son el accidente cerebro vascular y la obstrucción coronaria aguda. También los pacientes con obstrucción de la vía aérea, los quemados, los politraumatizados, los que tienen edema agudo de pulmón, o un brote de asma, que los puede llevar a la claudicación diafragmática.

La logística de flujo tenso debe ser implementada el las instituciones que desarrollan sistemas de emergencia comunitario, sistema de lean healthcare, porque elimina desperdicios, de tiempos al inicio que son vitales en muchas patologías como hemos señalado.

Es también importante esta forma de logística en la cadena de suministros de insumos, y dispositivos, garantizando que estén en el lugar, la cantidad y la especificidad que se necesitan, para la prestación de los servicios y evitando rupturas de stock. Esta logística disminuye las esperas, el tamaño de los stock, los defectos, la burocracia, plazos de entrega.

Esta logística exige el conocimiento de la demanda de productos, la sincronización con la producción, disponibilidad en la central de abastecimientos del hospital

Podemos pensar que las empresas que no se preparen para ser ágiles y excelentes, no podrán competir en un mundo globalizado y con tantos retos. Por eso ya “no son los grandes los que se comen a los chicos, sino los rápidos a los lentos”

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[1] FIFO (First In First Out): Esta disciplina se basa únicamente en el orden de llegada. Como lo indica su nombre, la primera entidad en llegar es la primera en ser atendida.

[2] HVF (High Value First): Se le otorga prioridad de la atención a una entidad que presente un mayor valor en un atributo determinado.

8 parte de 10.

Autor. Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de Gestión Estratégica y Director de la especialización de Economía y Gestión en la Universidad ISALUD.

Costos por Ineficiencia, costos de la no calidad y por problemas de desempeño:

Desde la tendencia que el aumento de los costos estaría justificándose por la elaboración, síntesis y fabricación de nuevos dispositivos, medicamentos, soluciones, técnicas, que estos nuevos tratamientos podrían mejorar resultados, es que se debe mejorar el desempeño para ser más eficiente, pasando por la eficiencia técnica a la económica, utilizando el liderazgo, la formación, las instituciones, los nuevos sistemas de atención, los cambios en los hábitos, la adherencia de los pacientes, formarlos recursivamente en mejorar su calidad de vida. En la prescripción correcta, en las sistemáticas, en los sistemas de información, en los diagnósticos de precisión, en conocer más la fisiopatologías de las enfermedades, debemos los gestores sanitarios encontrar una oportunidad, dentro del cúmulo de amenazas y complejidades.

Hospitalizaciones potencialmente evitables:

El término de internaciones potencialmente evitables no significa que el paciente ingresado por esa afección no necesitaba ser hospitalizado en el momento del ingreso. Más bien la hospitalización podría haber sido evitado mediante la provisión de intervenciones preventivas de salud adecuadas y el manejo temprano de la enfermedad en la atención primaria y en entornos de atención comunitaria. Es un indicador de la efectividad de la atención no hospitalaria.

Por ejemplo, las internaciones potencialmente evitables en España son el 16% de las casos. En otras latitudes, también está en el orden del 10 al 20%. Esto también depende del tipo de organización, del desarrollo de la atención primaria, de la gestión de pacientes, de que tengan cobertura universal de calidad, de la integración del sistema, de los contratos a los prestadores. De la ocupación de camas. De la carga sanitaria. De la edad de la población. Un 5% de las camas son ocupadas por pacientes «sociales», que estarían mejor en otros ámbitos.

Otro tema fundamental es la ocupación de las camas con pacientes denominados “pacientes sociales”, que son aquellos que están judicializados, que obligan a estar internados. Que no tienen familias que los contengan, que continúen con su rehabilitación. No hay dispositivos de estancias medias prolongadas, de transición en los cuidados, entonces los pacientes se quedan internados innecesariamente. En España se calcula que unos quince mil pacientes están ocupando innecesariamente camas de agudos. Que además son más costosas. Que someten a estos pacientes a un riesgo que no agrega valor.

Las internaciones potencialmente evitables fueron utilizadas originalmente para poder medir el desempeño de la atención primaria o ambulatoria, pero en la actualidad involucra la atención de pacientes frágiles o crónicamente enfermos o con polipatología y multimorbilidad. El objetivo es evitar el deterioro o la descompensación de su enfermedad.

La reducción de las hospitalizaciones potencialmente evitables puede implicar la vacunación, el diagnóstico y el tratamiento temprano, y / o el buen manejo continuo de los factores de riesgo en entornos comunitarios.

Prácticas clínicas inapropiadas

la realización de prácticas inapropiadas consumen entre el 25% y el 35% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo, como publicó en el marco de la serie Right care de The Lancet, Donald Berwick.[i] En estudios de observación directa recogidos en el primer informe de la serie «Right Care», se estima que el 57% de los antibióticos que se consumen en China no deberían haber sido prescritos, que entre el 16% y el 70% de las histerectomías de EEUU no están justificadas, que un 26% de las artroplastias de rodilla en España se hubieran tenido que evitar, y que un 30% de las coronariografías realizadas en Italia no deberían haber sido indicadas. Para acabar con esta recopilación, se calcula que cada año hay en el mundo 6,2 millones de cesáreas en exceso, la mitad de ellas en Brasil y China. Nuestro país tiene una incidencia de cesáreas en el sector privado cercano al 70%.

Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, mayores a las estadísticamente esperadas.

En España la prevalencia de infección nosocomial se sitúa en torno al 8%, siendo E. coli y P. aeruginosa los agentes causales más frecuentes. Aproximadamente el 80% de las IRAS se engloban en: infecciones urinarias, infecciones del tracto respiratorio inferior, infecciones del sitio quirúrgico y bacteriemias primarias e infecciones asociadas a catéteres vasculares. En Argentina Quiros RE 2010 describió unas 250.097 muertes asociadas a IACS y un costo aproximado de 252 millones de dólares.

En un relevamiento realizado en nuestro país, el 47% de los establecimientos tienen un servicio destinado a la prevención de las infecciones por procedimientos médicos.

Las tasas comparativas de Argentina, publicadas en el programa VIHDA son superiores a los países desarrollados, esto genera un costo de ineficiencia muy alto en relación a otros países de referencia.

Falta de continuidad de cuidados,

Carencia de un modelo de continuidad de cuidado transicional entre los niveles asistenciales.  La segmentación en el financiamiento, la fragmentación del sistema de atención, y dentro de los mismos subsectores prepagas, obras sociales y sector público, que incide en la falta de continuidad de cuidados, esto también prolonga las estancias porque uno no sabe quién seguirá atendiendo ese paciente porque no conoce al integrante de la red que se hará responsable por la atención. No se han desarrollados dispositivos de cuidados transicionales, porque son formas de cuidado que predisponen al abuzo moral de los familiares de los pacientes.

Incumplimiento horario de los profesionales en el sistema público de salud.

Esto lleva a que los decisores en las instituciones públicas, los médicos de planta cumplan un horario reducido, o no tengan responsabilidades asistenciales directas. Las causas son múltiples, pero el multiempleo profesional, las bajas remuneraciones, la carencia de una carrera hospitalaria jerarquizada ante la sociedad como era hace tres décadas donde ser jefe de servicio de un hospital público daba jerarquía, son las más importantes. Esta tendencia hay que revertirla porque la experiencia del médico de planta, su capacidad de decidir con criterio está en relación directa con su tiempo de presencia. Esto mejora mucho la microgestión en los servicios. Este médico a su vez como se pueden mejorar los indicadores de funcionamiento de su servicio. Mayor presencia de los médicos de planta mejores serán los resultados y la utilización de los recursos del hospital.

Los profesionales en el sector público de salud cumplen menos del 50% del horario contratado, motivado por los bajos salarios que no cubren las expectativas de los profesionales y por la falta de controles efectivos, que además no tienen asegurado una carrera hospitalaria acorde.

Esto contrasta con la asignación en la estructura de gastos del hospital que corresponde al 80% del presupuesto, no correlacionándose con el cumplimiento de los horarios contratados.

Inconvenientes en la gestión clínica de los procesos.

Carencia de utilizan empleo y difusión de normas de práctica clínica. Falta de conciencia que trabajamos en organizaciones matriciales. Donde los procesos clínicos, de cuidado de enfermería, técnico – administrativos, de la historia clínica, administrativos puros, de logística de pacientes o de insumos, de gestión de la producción, de dirección, de mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, de los servicios proveedores de información, tienen relación entre sí, afecta la productividad y llena de desperdicios la producción asistencial.

Existen varias formas de organización del uso adecuado de los recursos de diagnóstico y tratamiento, que es de lo que se trata.

Falta de desarrollo de una atención primaria fortalecida.

Carencia de niveles de contención fortalecido para detectar las necesidades de los pacientes.

habitualmente la atención primaria no es la puerta de entrada al sistema de salud.

En ella se da también el incumplimiento horario.

No esta dotada de la suficiente cobertura diagnótica de apoyo al criterio clínico.

No esta jerarquizado en argentina el médico de atención primaria, ya sea generalista, de familia, o comunitario.

la infraestructura de conocimiento, de actualización es escasa.

se debe recuperar la fragmentación de la falta de medicamentos para tratar el 85% de las enfermedades diagnosticadas en ambulatorio.

no hay incentivos para la atención primaria en las obras sociales y en los prepagos, que intentan desarrollar modelos de gestión clínica basados en una elección libre de médicos y especialistas. Hecho que es ineficiente cuando recae solo en los pacientes, porque no conoce, no sabe lo que necesita, entonces elige mal, dificultando o entorpeciendo la propia atención.

Prescripción de medicamentos de bajo valor terapéutico.

Utilización de medicamentos que no tienen valor terapéutico, que se recetan para los pacientes en ambulatorio

Oferta insuficiencia de anestesistas (hace cerrar quirófanos)

disminución de la productividad quirúrgica de las organizaciones de los hospitales, que empiezan a organizar los equipos por la disponibilidad de los anestesistas, que gestionan desde afuera de la organización los bloques quirúrgicos de los hospitales, como una organización de superestructura. Es un problema grave, no dimensionado, no medido, pero que debe estar generando dificultades en el desempeño, especialmente en aquellos procedimientos que el tiempo es un valor crítico.

Menor oferta de enfermería (que hace cerrar camas),

la enfermería es un recurso crítico de los cuidados, la carencia de enfermería cercano a los 80 a 90 mil enfermeros. Que se cubren mediante el Multiempleo. Falta reconvertir enfermeros profesionales y licenciados.

Problemas de distribución del recurso humano para la salud.

Se han perdido iniciativas regionales para radicar profesionales y que hagan de esa decisión un proyecto de vida familiar, esto ocurrió en las últimas décadas. Antes en los noventa ejercer en zonas periféricas, en la región patagónica y en tierra del fuego, era una gran alternativa y había siempre más postulantes que vacantes, en la actualidad debido a los recortes conviene volver a las ciudades, donde la calidad de vida no es la misma, pero no se viven carencias importantes. Cada estado provincial debería desarrollar programas de incentivos para la radicación, el crecimiento y el desarrollo de profesionales, ofreciendo condiciones laborales, viviendas, escuelas y descansos que hagan electiva una zona, desde el entorno desfavorable.

Insuficiente cantidad de neonatólogos (falta de camas en servicios de neonatología) carencia de organización enredes de los servicios de neonatología.

Falta de incentivos para que se formen nuevos neonatólogos, de acreditar por complejidad las neonatologías en función de los pacientes y el peso y las semanas de gestación que estén en condiciones de atender.[i] [ii] [iii]

Carencia de intensivitas pediátricos (faltan unidades de cuidados críticos de niños.

Es una carencia fundamental en la reducción de las muertes prevenibles, existen diferentes programas hospitalarios nacionales y provinciales que se comprometen con el sistema, pero es una inequidad con respecto a la capacidad instalada y los recursos disponibles.

Diversificación de planes nacionales, provinciales, y de estas jurisdicciones entre los mismos planes sociales.

Como producto de la segmentación y la fragmentación se desperdicia mucha inversión, y esfuerzo, generando estructuras burocráticas que carecen de identificación de usuarios, de planes para incorporar demanda no detectada, no tienen compromisos de gestión, y siempre rondan sus acciones en diagnóstico, más que en acciones y mejorar la sobrevida de los pacientes.

Problemas de accesibilidad en tiempo y forma:

En el otro lado de la moneda se observan las circunstancias en las que la acción clínica apropiada no llega a sus destinatarios.

En este sentido no hay que esforzarse demasiado ofreciendo explicaciones en un mundo donde cada año mueren 1,5 millones de niños de enfermedades prevenibles por vacunas.

Dicho esto, me ha parecido de interés comentar el segundo informe de la serie «Right Care»[i], que divide las carencias en la recepción apropiada de servicios sanitarios en 4 categorías:

a) falta de acceso (400 millones de personas en el mundo no tienen acceso a servicios básicos),

b) falta de recursos (un 86% de las personas del África subsahariana que necesitarían un operación no disponen ni de cirujanos ni de quirófanos),

c) falta de oferta de evidencia contrastada (43%-45% de las consultas que se realizan en todo el mundo no proveen servicios científicamente probados), y

d) falta de adherencia (un 26%-42% de las personas que han tenido un infarto no siguen las recomendaciones).

En relación con la infrautilización de recursos, hasta la fecha se han realizado pocos esfuerzos en conocer cuáles son las barreras que limitan el uso efectivo de las intervenciones clínicas. Los distintos actores que intervienen en la asistencia sanitaria deben también, por tanto, investigar, evaluar y resolver el problema de la infrautilización de recursos médicos.

Gracias 24 de Enero de 2020.

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[i]  Glasziou P, Straus S, Brownlee S, et al. Evidence for underuse of effective medical services around the world. The Lancet. Published: 08 January 2017.

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[i] Czubak F. Carencia de médicos en terapia intensiva. Diario La Nación. Septiembre 2014.

[ii] Truszkowski M y col. Encuesta Nacional de servicios de Terapia intensiva Pediatricas. Arch Argent Pediatr 2015;113(5):425-432

[iii] Clarin 2016. Hospitales sin médicos a pesar de los incentivos.

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[i] Berwick D. Avoiding overuse—the next quality frontier. The Lancet. Published: 08 January 2017

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Gastar en forma racional.

Una contribución sustancial en la sostenibilidad del sistema de salud es gastar en forma racional, estableciendo prioridades en función del desempeño deseado. El secreto no es gastar mucho sino hacerlo bien. Distribuirlo en lo que más impacto podemos generar. En ese orden prelativo están: las vacunas de un calendario obligatorio, la cobertura de medicación oncológica para pacientes que no tienen cobertura formal, HIV, tuberculosis y diabetes. Factores antihemofílicos. Hemodiálisis. Dispositivos para niños discapacitados sin cobertura. etc. Los recursos siempre son insuficientes. Por ello se deben eliminar los desperdicios, tener en cuenta la efectividad, la eficiencia, la economía (valor unitario y del tratamiento completo) apropiabilidad, la pertenencia, la adecuación, la oportunidad, y la disponibilidad.

La salud pública hereda y participa de las ineficiencias de una burocracia coercitiva. La forma más adecuada de gastar bien es con racionalidad, que parte de la independencia y la transparencia de la información que se cuenta en el sistema técnico de toma de decisiones. De la difusión de los datos, ordenados como información, digeridos como conocimientos y transformados en competencias. Conocer al paciente. Tener su historia clínica. Tener un modelo de continuidad y longitudinalidad. En ciertas ocasiones, no hay tiempo para racionalidad y hace falta restricción. En el manual de gestores, en un país con tanta inestabilidad, debemos saber restringir. Decir que no es una virtud. Pero no solo en tiempos de crisis. Sino todo el tiempo. Además estamos en transición por una crisis que comenzó en el año 1998 y no podemos salir, desaprovechando consecutivamente dos décadas, imperdonablemente. Crisis estructural, organizativa, institucional, económica, financiera y de recursos humanos en el ámbito de la salud. Más ideologizada que priorizada. Más asignadora de cargos, poder y presupuesto que de gobernanza. La gestión privada no es más eficiente que la gestión pública. Puede ocurrir que en algunos productos, como el costo de los egresos consumir menos estancias. Pero no está evaluado el desempeño para afirmar que un sector tiene mejores resultados que el otro. La emergencia no llegó a la salud, nunca se fue en estas dos últimas décadas. Porque siempre se hacen abordajes parciales por las restricciones que genera las correcciones políticas que es el sometimiento del lobby. Muchas gestiones, pasaron más por no notarse que por hacer política de salud. Utilizando la función pública, para decir vamos a generar la cobertura universal de salud. Y No fue mucho más allá de anuncios y reuniones de hablar cuatro años por algo que estaba por comenzar e instrumentarse y nunca dio a luz. Fue lo que podríamos titular como un «sanitarismo psicológico» que duró cuatro años 2016 hasta fines de 2019 y nunca observamos el «fruto de la concepción» del CUS. Enredados en discusiones bizantinas y de egos alejados de la realidad, que finalmente más allá de aparentar preocupación y rostros mustios, nunca se avanzó. La principal enseñanza que quedó es como estar en un lugar deseado, como el ser Ministro de Salud Pública, y esforzarse para que no se note y autoboicotearse.

La salud pública es víctima muchas veces de las modas organizativas, de viejos modelos en odres nuevas, de los flamantes nuevos modelos de otros contextos, cómo fue el sistema de cobertura universal de salud, de las promesas de los políticos, de la falta de preparación gerencial de los que tienen el papel decisorio, de la no instrumentación real del control social o de la capacidad improvisadora de algunos «genios» personas con una prosapia, linaje «académico» y «científico destacado» pero que no superaron la «prueba del hacer», no se si porque no pudieron, por factores externos políticos, condicionamientos presupuestarios o sus propias limitaciones.

Decía Aneurin Bevan, uno de los padres del NHS británico lo siguiente: “Deberíamos enorgullecernos del hecho que, a pesar de nuestras inquietudes financieras y económicas, aún seamos capaces de hacer la cosa más civilizada del mundo: Anteponer el bienestar de los enfermos a cualquier otra consideración.” Por ello debí valorar y apreciar la iniciativa de la cobertura universal de salud, que no estaba equitativamente asegurada en nuestro país, por ello es positivo que se valoren alternativas conducentes al logro de ese gran objetivo estratégico para el desarrollo económico y social del País. Pero como muchos otros sentimos la frustración de contentarnos con el discurso, como si las políticas sanitarias pasasen por la «cura de palabra» y no por la gestión.

El secreto de gastar bien debería involucrar a todos, no solo al sector público. también A las obras sociales y a los prepagos. La convalidación de algunos precios o ha quién darles los tratamientos comprometa e imputa a todos. Invertiría desafiantemente la «carga de la prueba» en la cuestión de la eficiencia y gastar bien en salud. Todos gastamos mal. Tanto por acción o por omisión. Deberíamos revisar nuestra ineficiencia interna. Gastar bien implica transparencia y ataque a la corrupción, y a la utilización de fondos de manera inapropiada. Implica compradores, prescriptores y proveedores.

Evidentemente, disponer de más dinero no produce automáticamente más y mejor salud para todos. La brecha entre los recursos y los resultados se encuentra en la manera en que los primeros deben convertirse en los segundos. Detrás de esa posible falla aparecen muchas causas, que no se pueden resolver incrementando gastos, sino que requieren encontrar los puntos en que las cosas no se están haciendo como debiera. Modelos de atención integrales, redes, corredores sanitarios, cuidados de media estancia, regionalización de cuidados críticos especialmente neonatales y pediátricos. Actuar sobre los determinantes sociales de la salud el saneamiento y el empleo formal. Sobre la obesidad, el habito de fumar, el alcohol, la violencia, los accidentes de tránsito.

Los costos en salud tienen dos componentes fundamentales, uno los que se justifican por su contribución clara hacia una población sana, con acceso pleno a los servicios y con una sostenibilidad en el tiempo. Otro, los que se consumen, pero no logran tal contribución y por tanto incrementan los costos y al mismo tiempo reducen la posibilidad de producir más y mejor salud para más personas.

La causa de aumentos de los costos en salud, como todos los aspectos observados complejos, son la multicausalidad o la multilógica. La dialógica de los problemas hace que según las regiones, los momentos, los tiempos, la carga de enfermedad de un país, la forma de organización de los sistemas, la variabilidad de la prestación médica, el nivel de desarrollo económico, lleve a gastar mal. En el analisis de cada sector debemos buscar cada uno de estos factores e implementar soluciones posibles, que fundamentalmente deben efectuar un correcto diagnóstico.

«El estado de salud de la población es un requisito básico para aquellos países emergentes que aspiran a ser naciones prósperas y desarrolladas, pues muchos de los factores necesarios para lograrlo, tales como la educación, la productividad, la capacidad de innovación, el acceso a las tecnologías contemporánea, la inversión extranjera, el turismo o la cultura empresarial dependen de ello. Se justifica entonces que el gasto en salud, bien concebido, tenga un crecimiento notable, en estos casos».

Gracias. 23-01-2020.

Problemas y soluciones. 3 parte.

7 de 10 partes.

Autor. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Repaso:

La obligación de los gestores sanitarios es determinar cuales son los sustentos científicos, políticos, sociales, sociológicos, antropológicos, organizativos y de sistemas de información del sistema de salud. Luego como esto se podrá sostener en el tiempo y en las próximas décadas, con el aumento de la obesidad, la diabetes, la longevidad y los nuevos tratamientos. Finalmente la solvencia del sistema para mejorar la calidad de vida de la población, la construcción de la equidad, y favorecer la redistribución de la riqueza.

Aumento del gasto en la prestación y en la atención.

Mayor cantidad de internaciones por número de habitantes. Más procedimientos en pacientes internados. Mejor atención neonatal, que determina apoyo vital avanzado a niños de cada vez más bajo peso, que determina más tiempo de estancia en terapia intensiva. Mejor apoyo vital que insume gastos que no se correlacionan con la continuidad de cuidados. Canasta muy amplia de cobertura. Incremento de los pacientes que por causas sociales o judiciales prolongan la internación. Gasto de la medicina defensiva. Carencia casi absoluta de gerencia profesional a nivel de los establecimientos asistenciales. Cartelización entre algunos productores: gases medicinales, residuos patogénicos, peligrosos, anestesistas, etc.

Todas las prestaciones cubiertas en salud en general se consumen en exceso, por abuso moral, y por la diferenciación de las prácticas para aumentar la función de utilidad, también por demanda inducida, por diferenciación en gama de productos, para justificar la retención de los pacientes. En general si el médico no le pide ningún estudio complementario, es como si no lo hubieran examinado.

No es posible en ningún sistema de salud cubrir todas las prestaciones a todos, entonces, ¿porqué queremos ser los primeros?. Todo en salud y gratis, es imposible.

Medicalización de la vida de los pacientes, existiendo una molécula para cada síntoma.

Las prácticas no invasivas son una motivación para que los pacientes se hagan estudios.

la conciencia para ciertas prácticas invasivas como las endoscopias para el diagnóstico precoz del cáncer de colón, las histeroscopias para el cérvix, endocérvix y endometrio,

la realización de estudios de laboratorio con biomarcadores tumorales y ecografías en cada mes del embarazo, que resultan innecesarios en muchos casos.

La ocupación de camas críticas por pacientes crónicos sin posibilidades de recuperación, la ocupación de camas hospitalarias por pacientes que requieren establecimientos de media estancia. la falta de dispositivos adecuados de atención domiciliaria para dar continuidad de atención.

Resulta muy importante aumentar la competencia dentro del mercado y lograr superar los fenómenos o fallos de cartelización de mercado, la regulación de la ley de patentes, la presión prescriptiva que generan las marcas. La competencia sana, que logre aumentar el acceso y la calidad de las prestaciones. las cartelizaciones más notorias son la de los anestesiólogos, de la provisión de oxígeno, de algunos medicamentos, de proveedores de soluciones de hidratación parenteral, de insumos bioquímicos, lavaderos y residuos patogénicos, entre otros.

Existen en el sistema de seguridad social, de prepagos y menos en la cobertura pública de salud el flagelo de la judicialización, los amparos que estos desencadenan y las demandas por coberturas fútiles. Esto obliga a cubrir medicamentos altamente costosos, generando acciones de protección inadecuadas como embargar fondos de la recaudación de la seguridad social y obligar a la compra de medicamentos. Pero no con esos fondos inmovilizados, sino con otros. Generando una repercusión en el resto de las prestaciones afectando la justicia social por la individual. Sin opinar o intervenir sobre la cuestión basal: ¿la medicación prescripta es apropiada o no?. El riesgo legal también provoca y va de cuyo con la medicina defensiva. Asistimos a muchos pedidos que se efectúan para protegerse con certificación.

la judicialización tiene tres vías:

• los amparos judiciales.

• reclamos por responsabilidad profesional médica.

• conflictos éticos que se dirimen en el ámbito judicial: aborto no punible y transfusiones en testigos de Jehová

Incremento de la oferta:

Tanto de camas, de establecimientos, de médicos, de especialistas médicos, de tecnologías diagnósticas. De nuevos dispositivos asistenciales cirugía mayor ambulatoria, unidades de pronta atención, sin estar en red. De nuevos medicamentos para enfermedades huérfanas. Falta de establecimiento de media estancia, y que puedan satisfacer la necesidad.  Recuérdese como concepto que la oferta es generadora de una demanda inducida, que tiende a incrementar el consumo, especialmente en las prácticas, prestaciones que tienen cobertura. Existe además una Carencia absoluta del desarrollo estratégico y regional de recuso humano para la atención de la salud. Con problemas de distribución geográfica. La oferta en salud puede ser generadora de su propia demanda. La expansión de la capacidad instalada no se correlaciona con la necesidad de aumentar la productividad y disminuir los desperdicios en la prestación de salud. la sobreutilización es un elemento utilizado para compensar bajos precios. Menos pago por día cama, más estancia por patología. Menos pago por consulta, más consultas por el mismo motivo.

Otro fenómeno observado es que las mismas patologías troncales cada vez tiene más subespecialidades, y esto es cada vez más requerido. Se están «extinguiendo» cirujanos generales que hagan laparotomías, otorrinolaringólogos que hagan nariz, oído y garganta; traumatólogos que hagan traumatología, hacen alguna articulación. Los internistas quieren ser especialistas en algo, como si ser médico internista no fuera una especialidad. Es difícil conseguir un jefe de residente de medicina interna, porque no quieren perder un año más para hacer la segunda especialidad. Tampoco hay cardiólogos que hagan cardiología. Esta hiperespecialización divide el cuerpo en autopartes que pueden ser cambiadas, rectificadas o desechadas. Es un defecto de formación, de formas de pago, del multiempleo, de que la función de utilidad del médico solo le sirve si es un hiperespecialista en una pequeña dimensión del conocimiento, como si fuera la ley física de la presión.

Estamos viviendo un momento de la evolución del conocimiento aplicado que carece de antecedentes. Por lo tanto, las soluciones, los caminos alternativos no pasan por la negación de los derechos, o atacar a los innovadores, a los que generan mejores condiciones, sino en determinar que se va a cubrir, con que recursos y a quién, nada podrá ser cubierto si no está asegurado para todos. Ver lo que hacen otros países. Como desarrollan las competencias estratégicas dentro de sus fronteras. Como abordan la problemática. No desde un posicionamiento dogmático, sino con los valores sociales esenciales de la equidad por delante. Las empresas que producen estas innovaciones no son las culpables de lo que pasa. Los gobiernos están para mejorar la calidad de vida de las personas. Y favorecer o estimular el desarrollo de actividades prestadoras de salud integral. Hay mucho por hacer, dar y lograr. El camino es largo. Se avanzará, se retrocederá. Los actores empresarios reaccionarán y realizarán lobbys, porque tampoco quieren competencia, que existan funcionarios que enfrenten su política de precios, de aumento de la competencia. Las medidas deben ser múltiples, todas orientadas a un propósito favorecer el acceso a tecnologías que sean efectivas y generen valor poblacional.

Estas innovaciones encierran un valor social como la importancia relativa que tienen las transformaciones que generan en los tratamientos, los cambios que experimentan con enfermedades potencialmente mortales. Años de vida ganados con salud. El problema es que la cantidad de recursos que cuentan los sistemas son insuficientes para asegurar el acceso de estos tratamientos a toda la población generando un gran costo de oportunidad, con medidas preventivas y debe medirse además el retorno social de la inversión. Estas intervenciones están también enmarcadas en lo que se denomina teoría del cambio, por las transformaciones que generan en los tratamientos y en los abordajes, basados en la excelencia. Identificar el valor social que generamos es para reflexionar sobre que se quiere cambiar, si tenemos que planificar, como hacerlo sin “parar el viento con las manos”.[i]

El retorno social de las inversiones implica entender lo que cambia, valorar lo que cambia, incluir solo lo esencial, para quien sea útil. Ser transparentes, verificar el resultado, no excederse en reivindicaciones. [ii]

La salud es responsabilidad en mayor o menor medida, de todos los actores sociales, de las fuerzas competitivas del mercado, de la función de rectoría del estado, de quienes intervienen en la prevención de las enfermedades, en la investigación de nuevos fármacos y dispositivos de asistencia sanitaria, los ciudadanos, las organizaciones de pacientes, los propios pacientes y ciudadanos con necesidades de salud. El desafío es que debemos ser más eficientes: mejorando las complicaciones, disminuyendo la incidencia de infección por procedimientos médicos, los eventos adversos, el uso de medicación sintomática innecesaria, disminuyendo la variabilidad, desinvirtiendo en lo que no sea necesario, impulsar el choosing wisely y el Right Care, trabajando en procesos, redes, corredores sanitarios y segmentación de la población en relación a las enfermedades crónicas, disminuir las internaciones sociales, aumentar la productividad, disminuir las listas de esperas, modificar las formas de pago, implementar un sistema de medición comparable como son los Grupos Relacionados de diagnóstico. Concentrar determinadas patologías y atenciones en función de los resultados. Implementar contratos de riesgo compartido. Disminuir el ausentismo y las horas extras, que aumentan el costo de personal, deterioran la calidad del cuidado e incrementan la ineficiencia. Mejorar los microsistemas de salud.

Es muy significativo el giro de la OMS hacia la legitimación conceptual del retorno social de la inversión, más amplio que el mero retorno económico de las inversiones.

Gracias 23-1-2021

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[i] Nicholls J, Lawlor E, Neitzert E, Goodspeed T. A guide to Social Return on Investment. UK: The SROI Network. Accounting for Value; 2012. Disponible en: http://www.socialvalueuk.org/app/ uploads/2016/03/The%20Guide%20to%20Social%20Return%20on%20Investment%202015.pdf

[ii] Hamelmann C, Turatto F, Then V, Dyakova M. Social return on investment: accounting for value in the context of implementing Health 2020 and the 2030 Agenda for Sustainable Development. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2017. (Investment for Health and Development Discussion Paper). Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/347976/20170828h0930-SROI-report-final-web.pdf?ua=1

6 parte de 10.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Problemas y soluciones. Parte 2

El avance de las tecnologías médicas explica entre el 33% y el 50% del incremento del gasto sanitario[i].

Aunque fuera rentable económicamente, y aportara valor añadido, es decir, mejora en los resultados en salud, el Sistema es incapaz de adoptar e integrar las innovaciones tecnológicas al ritmo en que estas se desarrollan actualmente, básicamente por razones de cantidades, efectividad real, capacitación, usabilidad y adherencia de los profesionales a las nuevas tecnologías. Básicamente se entiende que se han trasladado costos del largo plazo, al corto plazo, sin posibilidades de adaptación, mediante la fijación de valores que no están relacionados con los costos de producción. Otras innovaciones tecnológicas fuerzan la cobertura pública desplazando el financiamiento privado al colectivo, mediante los fondos públicos. No todas las innovaciones aportan una mejora incremental al arsenal terapéutico disponible.

No se puede parar el viento con las manos y la evolución del conocimiento en medicina es exponencial, y con las nuevas terapias se obtienen resultados insospechados. Estamos en la era neoveseliana de la medicina.

Estamos viviendo desde el año 2003 una nueva era de la medicina, que es la neoveseliana, donde el genoma salió de la caja de Pandora, pero hay en ella persisten secretos insondables, que el conocimiento todavía, y por muchas décadas no podrá descifrar. Una nueva era requiere otras soluciones. Desafíos más importantes. Conocimientos científicos profundos.

Por ello estamos frente a una necesidad de mejorar el acceso a estos nuevos tratamientos a todos los pacientes que los necesiten. Pero estas alternativas siempre son más costosas que las que sustituyen, la innovación se paga cada vez más, sin que haya crecido tanto los costos reales. Las innovaciones son gasto expansivas, y se adicionan, en general no sustituyen a las anteriores. Esto es lo que ha generado como alerta: «cuidado que las salud puede convertirse en un bien de lujo» puesto que sus costos crecen más que la riqueza de los países. Todos los pacientes que lo necesiten se dijo. Pero no en todos los que se los indica, porque se sobre prescribe. En nuestra experiencia resultó, que un medicamento biológico para la esclerosis múltiple natalizumab, en el 40% de los casos remitidos con indicación para su aplicación y aprobación, porque no estaba indicado. En nuestro país convencer a una cantidad escasa de especialistas prescriptores hace que se domine el mercado.

El aumento en el costo de los tratamientos de los pacientes con cáncer y las terapéuticas personalizadas, enfermedades reumáticas, desmielinizantes, hepatitis C, HIV,  hipertensión pulmonar, que requieren dispositivos intracardiacos como los resincronizadores, los implantes traumatológicos de fijación de columna, el incremento de pacientes en diálisis, el costo de la insulinización, las terapias endovasculares avanzadas, prótesis vasculares autoexpandibles, los tratamientos para las mucopolisacaridosis, son los que lideran esta lista. Muchos de ellos mediante un monopolio, fundado y protegido por una patente. Estos tratamientos, convierten a estas enfermedades y entidades en enfermedades crónicas, cuando hasta hace pocos años eran mortales.

El rápido desarrollo de las nuevas tecnologías, tanto biomédicas, como dispositivos electromédicos, pruebas diagnósticas y medicamentos, nos pone a prueba. Los cuales son innovadores en efectividad, pero más innovadores son en precios.

Por último, el creciente interés por la participación de los pacientes en las decisiones conjuntas de sus tratamientos y el acceso a información sesgada por el proveedor, hacen que la asimetría de información se acorte sin calidad, con información orientada al consumo. La combinación entre de pacientes exigentes con medicamentos y tecnologías con precios muy altos, extraordinariamente elevados y susceptibles de ser usados en patologías que se convertirán en crónicas, nos ponen ante una realidad, que no se ve reflejada en el pensamiento político sanitario actual, muy compenetrado en las discusiones bizantinas.[i][ii]

Inculpamos alternativamente como tipificadores de demonios parcelares: a los medicamentos para enfermedades raras y las que no tenían tratamiento, la industria farmacéutica imponiendo nuevas moléculas basados en la personalización de las alteraciones genómicas, a los biológicos, la obesidad-diabetes-sedentarismo-el hábito tabáquico, el aumento de la cantidad de pacientes en diálisis, la tecnología diagnóstica y de implantes o prótesis, las suturas mecánicas, las prótesis vasculares autoexplandibles, los resincronizadores cardíacos, la fertilización o reproducción asistida, los accidentes de tránsito, a los profesionales con sus prescripciones, a los consensos de las sociedades científicas, etc. Tendríamos que agregar a los actores sociales que participan, forman e integran este sistema.

Pero la nueva alquimia y los alquimistas noveles no tienen paciencia e intentarán adelantarse a los tiempos de la normativa, de la decantación y confrontación del conocimiento y esto encierra un riesgo, impulsar su utilización, coaptar la evidencia antes que esta se consolide y demuestre que es verdaderamente efectiva.

Asimismo, las innovaciones tecnológicas introducen una fuente potencial de desigualdades injustas en el sistema sanitario, generando un impacto económico y en términos de equidad fenomenal.

Estas tecnologías generan más expectativas que logros en términos oncológicos generales, pero en algunos cánceres se producen desafíos de: cómo seamos disruptivos para favorecer el acceso, mientras se genera un gradual descenso del precio.

Las innovaciones se basan en el conocimiento molecular de la fisiopatología, como: procesos de regulación de la expresión génica, implicados en la especialización celular y respuesta a estímulos o agresiones. Redes de señalización y control del ciclo celular. Mecanismos de degradación intracelular de proteínas, tráfico vesicular y apoptosis. Disfunción mitocondrial y estrés oxidativo.

Esa secuencia en cadena desencadenada por la noxa, antes de la expresión fenotípica, podría tener varios abordajes, para interrumpir la expresión de la enfermedad. Esto tiene ventajas y riesgos. Porque los tiempos para asegurar el retorno de las inversiones en investigación y desarrollo se acortan notablemente. Por lo tanto, el precio inicial de los fármacos es altísimo, no financiable para los sistemas de salud universales y sociales. Impulsando desigualdades por nivel económico, regionales y territoriales.

La cobertura pública está sometida a las restricciones presupuestarias y las sociales, al ser tan bajos los salarios no pueden sufragar los gastos que estas tecnologías exigen.

Existe otra gran vertiente para gestionar que es la prescripción racional y desinvertir en tecnologías que no sirven para poder tener financiamiento para estas innovaciones.

Se tendría que generar compras centralizadas, subastas, acuerdos con otros países, negociaciones estado farmacéuticas, para ver marcos de acuerdo de riesgo compartido y sustentabilidad comprometida, como se asegura el acceso en función de los recursos disponibles.

Fomentar la investigación clínica, la producción pública, y la generación de cambios en las conductas de la población e introducir la salud en la consideración de todas las políticas.

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Aumento de gasto en medicamentos.

Por la innovación tecnológica, algunas además de efectividad cuestionable, por aumento del costo en la quimioterapia oncológica, por los medicamentos biológicos, por la farmacogenómica, por el aumento del costo de producción de un nuevo medicamento,  por la ampliación forzada de indicaciones no postuladas inicialmente, aumento del costo porque los insumos son predominantemente importados, por los monopolios de las patentes, por las marcas, por la falta de transparencia de los mercados, la medicalización de la vida de las personas, la polifarmacia en los ancianos, el exceso de la medicación sintomática, por las nuevas vacunas, por la mayor carga de enfermedad. De nuevos medicamentos para enfermedades huérfanas.

Aumento del gasto tecnología:

Carecer de una agencia de tecnología sanitaria. No tener una agencia de calidad, aumento de la prescripción por la ensoñación tecnológica diagnóstica y de imágenes en especial. Por los nuevos dispositivos implantables. Por los trasplantes, por el reemplazo de las funciones vitales: diálisis. Genómica. Ablaciones de arritmias. Marcapasos. Electroestimuladores. Prótesis. Prótesis autoexplandibles. Coils cerebrales. Embolias selectivas.

Gracias 22-1-2020

[i] AES Argentina. Jornadas anuales. Medicamentos y Tecnologías. Quién pagará la cuenta. Argentina 2017.

[ii]Peiró Moreno S. Prácticas clínicas evitables: El coste del despilfarro. Capítulo 11 2017.

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[i] Mohr, P.E. y Mueller, C. et al. The impact of Medical Technology on Future Health Care Cost, The project Hope Center, Health Affaires (2001):

5 parte de 10.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Problemas y soluciones:

La atención sanitaria es una de las industrias más implicadas en los ciclos de innovación tecnológica y paradójicamente una de las más resistentes al cambio especialmente en las estructuras hospitalarias, de gobernanza y de los sistemas de información, como todo el resto de nuestro país, estamos subgestionados, con condicionamientos arcaicos, en el manejo presupuestario, en el financiamiento, en la gestión de compras, recursos humanos, la logística, los contratos etc. Esto propugna una baja productividad y en limitaciones horarias, y de días. Si se pudiera elegir a que hora enfermarse tendría que ser de 8 a 12 de lunes a viernes en días hábiles. Luego de esas horas los hospitales son gestionados por el personal de guardia y por los residentes médicos. No obstante siendo las generalizaciones una de los más grandes sesgos en la gestión, debo mencionar que es frecuente y no por ello ofender a nadie. Existen los llamados hospitales SAMIC, con otra legislación que tienen tendencia natural al funcionamiento en red, más modernos, con horarios extendidos e innovaciones en la gestión, pero estos ejemplos debería multiplicarse como modelo nodal, de una red de cuidado progresivo.

Tengo la opinión formada que los sanitaristas argentinos y de muchos países, somos grandes diagnosticadores, pero que no podemos abordar la solución, a veces, ni siquiera plantearla. Por falta de perspectiva sistémica, por falta de capacidad en la función de rectoría, carecer de poder, porque siempre estuvo limitada por el financiamiento, porque la salud cuando compite por fondos es postergada, porque tiene poca capacidad para decidir por los votos, entonces los políticos salvo inaugurar obras, no atienden los requerimientos sobre la innovación en la gestión, la informatización, la profesionalización, la carrera hospitalaria. La gente quiere ver cosas en la inmediatez. No que generen cambios en lo que no se ve. «Si tienes créditos inaugura hospitales, y si no lo tienes remodela guardias». Pero no hablemos de cosas que van a ocurrir si las hacemos en las próximas décadas.

Esa parálisis se demostró en el Gobierno de la Provincia de Buenos Aires desde el 2016 hasta el 2019, que no pudo poner en marcha ninguno de los hospitales terminados y modificó las guardias hospitalarias, con una carencia técnica en su ministro que dio pudor ajena. Cuando sabemos que la saturación de las emergencias hospitalarias es un dilema gerencial ya que en general las causas de la saturación son extrínsecas a la guardia. Cuanto más agrandes las guardias sin solucionar los otros problemas más problemas tendrás en la misma.

Factores inherentes a la Población:

Por la prevalencia de las enfermedades crónicas, por aumento de la edad de la población y su envejecimiento, por aumento de la pobreza, la desigualdad económica, la mala nutrición y desnutrición, la distribución demográfica de la misma, no uniforme y desigual; falta de provisión de agua potable ; carencia de cloacas, de saneamiento ambiental, manejo de los desechos biológicos y la basura, por la falta de hábitos saludables, tanto físicos, como de alimentación; ingesta de alcohol, drogas, tabaco, carencia de vivienda y hogares, alto porcentaje de economía informal y bajos ingresos por el empleo formal en sus escalas inferiores, trabajadores pobres,  el aumento en la desigualdad en la distribución de la riqueza y cristalizada por la educación pública deteriorada de acuerdo a los indicadores de desempeño, que generan enojos pero no soluciones. Carencia de educación para la salud que mejore el autocuidado de los pacientes.

Los gestores de los sistemas de salud deben impulsar un nuevo modelo prestador, que segmente estadificación, riesgo, repercusión, requerimientos de los portadores de enfermedades crónicas y ofrezca un sistema de atención que permita introducirse en la historia natural de la enfermedad, atenuar o evitar el impacto sobre los órganos blancos, y personalizar tratamientos y vías asistenciales en los pacientes con polipatología y multimorbilidad.

El mayor problema que encontramos son la fragmentación en el sistema público y de la seguridad social, mientras que en los prepagos, se le deja la iniciativa y la decisión como argumento de marketing al paciente. Conociéndose que es un comprador ineficiente. Que no tiene finalmente quien nuclee toda su historia de forma integral. Entonces como decían los Chinos, si tienes un médico, tenes un médico; si tenes más de un médico, no tenes ninguno.

Otro aspecto de relevancia en esto es modificar en las personas, en las familias, en las comunas y municipios, los comportamientos de las habitantes sobre los factores de riesgo y su control, como también la actuación sobre los determinantes sociales. Dentro de este concepto se enmarca la salud en todas las políticas, sobre sedentarismo, ejercicio y alimentación. Protección del medio ambiente. De emanación de gases tóxicos.

Por problemas de organización del sistema de salud:

carencias de redes y corredores sanitarios, de sistemas locales de salud, de interacción público-privada, de falta de cuidados en la transición asistencial, de carencia de vínculos entre niveles, falta de nominalización de la población, Carencia de una Historia clínica única, Informática y electrónica. Formas de pago que no incentivan la calidad y la productividad. Los pacientes acceden desordenadamente al sistema por una mala gestión de pacientes, en general utilizando sistemas de emergencia y no la atención primaria de la salud. Ausencia de gestión de la enfermedad crónica. Carencia de gestores de casos para pacientes crónicos con fragilidad.

La concepción de redes, de regionalización y corredores sanitarios alternativamente está difundiéndose, pero en la actualidad más como proyectos, buenas intenciones, que en las efectividades conducentes, es algo en lo que abría que invertir fuertemente, desplegando todos los atributos técnicos de redes de cuidados progresivos, de regionalización de servicios de alta complejidad neonatal, obstétrico, trauma, de transiciones entre los niveles de cuidado. Consolidando modelos de continuidad y longitudinalidad, con base en la atención primaria, en la atención del paciente con patología crónica, los pacientes frágiles y los que tienen multimorbilidad y polipatología.

El desarrollo de una historia clínica única, primero dentro de cada uno de los sectores y luego con portabilidad, con un estudio pormenorizado para evitar selección adversa e incentivar en los prestadores modelos de continuidad de cuidados que tanto nos preocupan. Es un objetivo ciertamente muy lejano, pero si empezara en las obras sociales provinciales, en el PAMI, y en la seguridad social, sería un gran, gran paso.

Modificar los modelos de pago, que se tenga como modelo básico cápita con diferenciación en riesgo, resultados y desempeño. Salario con variables no muy elevados, pero que signifiquen ese diferencial en el rendimiento de las personas. Que los establecimientos públicos puedan acumular activos que no pierdan valor para luego hacer grandes obras y esto genere un estímulo concertado. También y fundamentalmente el pago por los pacientes complicados por eventos prevenibles.

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Por problemas en el financiamiento:

Presupuestos históricos que no tienen en cuenta la necesidad de su población. Falta de cálculo de solvencia entre la carga de enfermedad y capacidad de recaudación. Superposición de financiamiento municipal, provincial y nacional. Inconvenientes con la economía informal que disminuye los aportes. Mayor cantidad de inclusiones en la canasta de cobertura sin financiamiento. Fragmentación excesiva de financiadores que aumenta el gasto administrativo y que afecta el pool de riesgo, distrayendo gran parte del dinero destinado a la salud en duplicación de estructuras. Transferencia parcial de cápita entre PAMI y obras sociales. Incorporación de ciudadanos con aportes que no cubren la canasta de prestaciones. Financiamiento de una calidad hotelera que no le agrega valor al cuidado de la salud en los prepagos. No tener capacidad de inversión para nuevas tecnologías costo efectivas[i]. Aumento del gasto de bolsillo de las personas.

Cada una de las soluciones tiene alta complejidad y alto costo, porque en realidad dependen de otros estamentos e impactan presupuestariamente. Para que esto no termine en el facilismo de la recaudación exige la posibilidad compleja de reasignación de partidas.

Si bien es una práctica arcaica, y de economías más estables y desarrolladas, la asignación por presupuestos históricos, actualizados por aumento de precios relativos o bien de los aumentos porcentuales convenidos en la legislatura, que no tienen en cuenta la migración interna, con concentración y urbanización de las personas, ni la modificación de la carga de enfermedad.

El gasto de bolsillo de todos los costos, es el más inequitativo, y que se puede convertir muy fácilmente en catastrófico.

Carga de enfermedad de esa población:

Determina un aumento de las necesidades. Impulsadas por las enfermedades crónicas no trasmisibles, Sobrepeso-obesidad-sedentarismo-falta de actividad física. Cáncer. Diabetes. Hipertensión Arterial. Enfermedad cardiovascular coronaria, valvular, arritmia o miocardiopatía. Accidente cerebrovascular. Insuficiencia renal crónica. Trauma. Violencia. Accidente de tránsito. HIV. Tuberculosis. Diarrea. Insuficiencia Respiratoria Aguda Baja. Aumento de la Prematurez. Bacterias multirresistentes. Enfermedades virales transmitidas por artrópodos. Por los costos de la discapacidad. La epidemiología de las enfermedades crónicas está evolucionando. Este hecho es consecuencia de lo demográfico, como del cambio de hábitos y comportamientos. Existe una clara involución de la actividad física, de los buenos hábitos alimentarios, y de la actividad deportiva. Como el aumento en el consumo de alcohol y las drogas. El 91,3 % de la mortalidad en España es por las enfermedades crónicas. [i]

la base de la actuación está en la accesibilidad, la continuidad, la nominalidad, la longitudinalidad y conocimiento de su enfermedad. También en replantearse su existencia, sus hábitos de vida, la comprensión familiar, la desdramatización, convertir las prohibiciones en cambios de placeres. Los que logran adherir a estos cambios, al sentirse mejor, lo valoran.

Muchos de los cambios requieren de facilidades de infraestructura, de mejorar los transportes, de facilitar el acceso a bicicletas a formas de trasladarse más vinculadas con el esfuerzo y la disminución del sedentarismo.

hay que retomar el camino de la disminución del hábito tabáquico, que se ha incrementado en algunos países.

la disminución de la protección en las relaciones sexuales, lo que puede hacer incrementar el HIV.

recurrir en la medida de lo posible a la conciencia de la vacunación y la prevención.

favorecer el acceso a las prácticas de diagnóstico precoz.

introducir modelos de segmentación de las poblaciones de personas que tengan enfermedades crónicas.

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[i] DBS Health. Sostenibilidad del Sistema Sanitario.  2016

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[i] Thimbledy H. Technology and the future of healthcare. Journal of Public Health Reseaarch 2013. Volume 2. E28.

4 parte de 10.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Se debe asegurar la viabilidad un sistema sanitario público de carácter universal y equitativo, personal y territorialmente, que cumpla los principios de una asistencia sanitaria de calidad, que debe ser:

• Centrado en el paciente: proporcionando los cuidados que respetan y responden a las necesidades del paciente concreto.
• Seguro: evitando daños producidos por los tratamientos cuyo fin debería ser curar o mejorar.
• Oportuno: reduciendo las esperas y retrasos, que dañan tanto a los que reciben como a los que proporcionan la asistencia.
• Efectivo: proporcionando asistencia basada en datos científicos, evitando tanto la infrautilización como el abuso en la utilización de los recursos.
• Eficiente: evitando el despilfarro (incluyendo el despilfarro en equipamiento, recursos, ideas y energía)
• Equitativo: proporcionando asistencia que no cambie de calidad por características personales tales como sexo, raza, localización geográfica o estado socioeconómico.
• Continuidad.
• La continuidad es uno de los atributos más importantes para darle sustentabilidad a un sistema de control de la enfermedad crónica, que le dará sustentabilidad al modelo prestador. La continuidad y la longitudinalidad, para el seguimiento más allá de lo episódico, incluirse en la historia natural de la enfermedad.

Continuidad en las políticas de estado de salud, de fijación de prioridades, de ordenamiento de la inversión, del desarrollo del sistema de salud. Conseguir la continuidad en la asistencia es valorado por los pacientes, especialmente para los pacientes de edad avanzada, para el sistema disminuye el costo de la atención, y se sostiene en el tiempo.[i]

Algunas soluciones probadas para la sustentabilidad

Políticas de salud de largo alcance. Mejorar la función de rectoría de los sistemas de salud.

Fortalecer la atención primaria ampliada y comunitaria.

Determinar que se va a cubrir y a quien. lograr un acuerdo social de escasez. Reformular el abordaje del programa médico obligatorio.

Agencia de Evaluación de Tecnología.

Mejorar la gestión de compra.

Contener el aumento de los costos de la innovación. Fomentando la competencia y limitando las aprobaciones.

Fijación de precios de referencia en los medicamentos.

Fortalecer políticas de genéricos, biosimilares e impulsar programas de cobertura de medicamentos esenciales.

Generar redes de atención perinatológica y obstétricas.

Modificación de los modelos de atención

Formar el recurso humano médico y de enfermería que el sistema necesite. Desarrollar las escuelas de medicina para que formen profesionales para un sistema de salud que tiene mayor precisión diagnóstica, en el tratamiento y que sea más participativo.

Fomente la toma de decisiones compartidas por los pacientes y sus familiares.

Fortalecer al sector público de salud. Centros de atención primaria, redes, hospitales con responsabilidad programática.

Nominalizar-Georeferenciar- impulsar la cobertura universal de salud.

Disminuir las barreras de acceso a los sistemas de salud e impulsar la ampliación de los servicios.

Fortalecer en todos los ámbitos el cuidado longitudinal.

Desarrollar la seguridad social, con mayor concentración.

Inversión de salud de acuerdo con la carga sanitaria de la población. Aumentar la inversión pública en salud. Incrementar el 0,3% por año en los próximos diez años y llegar al 6% de inversión pública en salud.

Seguro de enfermedades de alto costo.

Mejorar la distribución de los fondos de la seguridad social.

Desinversión, en prácticas y medicamentos de escaso valor terapéutico. Choosing Wisely. Fomentar políticas para prescribir sabiamente o adecuadamente.

Calculo del costo de atención y capacidad de recaudación.

Seguro de enfermedades de alto costo.

Generar en los prepagos reserva técnica real.

Acreditación de establecimiento y médicos.

Mejorar la capacidad instalada en las emergencias hospitalarias.

Mejorar la facturación de los hospitales a los pacientes que tienen cobertura. Realizar auditorías transparentes de solvencia en todas las obras sociales.

Generar un presupuesto por programa en cada uno de los sectores de salud.

Atención centrada en la persona y humanización de la atención.

Fomentar los programas de trasplante de órganos.

Impulsar el desarrollo de sistemas de información para la calidad y el desempeño de la salud, en el ámbito público, de la seguridad social y de los prepagos.

Estos títulos genéricos, no son una mera expresión de deseos, surgen del estudio de nuestro sistema de salud, son perfectamente posibles, prioritarios, algunos llevarán más tiempo, lo que importa es empezar y continuar con ese camino, aprovechando la fortaleza que existe en el sector público en la actualidad y la oportunidad que significa la Jerarquía política de quien conduce, que no muchas veces coincide.

Las batallas son duras, algunas no se ganarán, pero hay que darlas, se generarán bajas, pero no se puede negociar el pensamiento de mediano plazo, porque en estos puntos es muy probable que se encuentren coincidencias, lo que ocurre es que los poderes sectoriales intentarán mantener sus privilegios sin impulsar acciones que favorezcan al conjunto de la población.

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[i] Nul D. 2004. Dial Trial

3 Parte de 10

Sostenibilidad social y Solvencia

Sostenibilidad Social

Definición:

Consiste en el conjunto de acciones y políticas que permitan el cumplimiento e impulso y aplicación de los valores y principios inspiradores de un sistema sociosanitario, encaminados a garantizar el derecho a la salud de la ciudadanía y la perdurabilidad en el tiempo. Es también un acercamiento al espacio de prestaciones sociosanitarios.

En una jornada en 2005 sobre el «contrato social de los médicos en el nuevo sistema sanitario»[i] se expresaba la interesante idea de un nuevo acuerdo social, en el que la medicina debería ampliar el juramento hipocrático desde la lealtad y dedicación al individuo para incorporar la responsabilidad médica hacia la salud de la población. De esta forma, el nuevo profesionalismo debería integrar el principio bioético de la justicia social y alinear sus intervenciones con las de los poderes públicos para garantizar la sostenibilidad del sistema.

“En esta perspectiva, la Salud Pública a través de su componente y dimensión médica, puede resultar una pieza clave a la hora de concretar estos componentes de responsabilidad en la salud colectiva, y de trazar una trayectoria de cambio en los sistemas de formación y desarrollo profesional de los médicos para que el nuevo paradigma vaya tomando forma”. [i]

La sostenibilidad tiene dimensión en la eficiencia, calidad y la confianza de los ciudadanos.

La sostenibilidad social se consagra con la cobertura universal de salud. Quiero abordar este tema basado en el enfoque de las capacidades sociales, de Amartya Sen y Martha Nussbaum. Que se centra en lo que la gente es capaz de hacer y ser de forma efectiva, lo que supone una respuesta crítica a los enfoques basados en la economía del bienestar, o a aquellos que centran únicamente en el ingreso y el gasto, en general, basados en el principio utilitario del mayor bien, para el mayor número de personas. El enfoque en las capacidades sociales está centrado en la persona como sujeto, y considera que todos y cada uno de los individuos son un fin en sí mismos y nunca un medio para la consecución de un bien para la mayoría. Es una propuesta de filosofía
política y moral que cuenta con un reconocido antecedente liberal en la teoría de la justicia de John Rawls, para medir y evaluar, la calidad de vida en forma individual, con la participación e implicación del sujeto mismo. sostiene que dichas evaluaciones deben hacerse centradas en los funcionamientos de la persona, lo que es y lo que hace, y en las capacidades, las oportunidades reales o efectivas de las que dispone la persona para realizar dichos funcionamientos.

Amartya Sen y Martha Nussbaum sostienen, en sus respectivos enfoques, que la injusticia, la irresponsabilidad o la inequidad son los factores que (con)mueven a la humanidad.

“Las personas no pretendemos un estado de justicia ideal, porque lo sabemos inalcanzable, sino uno en el que las injusticias que podamos evitar, o al menos denunciar, sean eliminadas o neutralizadas». Así, Amartya Sen considera que una desgracia sería una injusticia únicamente si hubiese podido ser evitada y,
particularmente, si quienes hubiesen podido evitarla no lo han hecho o
han fallado. De ello surge la pretensión de desarrollar una teoría de la justicia propia que no esté sustentada en la idea trascendental de una “sociedad justa”, en la que las instituciones están perfectamente organizadas, por seguir con los condicionantes “rawlsianos”, sino más bien en la sospecha de que es posible que no exista ningún esquema social perfectamente justo e identificable del cual pueda surgir un acuerdo imparcial, como han exigido las teorías de la justicia en uso hasta ahora.”

Cada vez con mayor intensidad la prestación de servicios de salud tiene que ser lo más integral posible, observada no solo desde lo asistencial, sino desde el hábitat, la alimentación, la subsistencia, la contención familiar, la provisión de los insumos y dispositivos para poder tener una mejor calidad de vida.

Sin salud no hay desarrollo sostenible, las personas sanas tienen más posibilidades de aprender, trabajar y contribuir de manera positiva a sus economías y sociedades. Asimismo, el desarrollo sostenible producirá más salud. Esto involucra el área de energía, agricultura, trabajo, transporte y vivienda. Se incorpora en un circulo virtuoso que lleva a indicadores impensados. Creo importante que el sector de salud debería liderarlo porque conoce sobre que políticas pueden genera más impacto en salud y ayudar a establecer objetivos. Recordando que esto tiene significación no a nivel de la política nacional, sino de proximidad, municipios, comunas, regiones y provincias.

Esto se relaciona con las cuestiones de generar instalaciones verdes en salud, reducción de las emisiones de gases nocivos, con la promoción y el desarrollo de la equidad de género.

La gobernanza para el desarrollo sostenible es importante, para generar un transporte más ecológico, el mayor control de las enfermedades no transmisibles, la seguridad alimentaria, el acceso a los alimentos saludables y acciones concretas para generar salud en todas las políticas.

Solvencia:

Definición:

Algo es solvente cuando cuenta con los recursos económicos, humanos y organizativos para responder a la demanda creciente de la población. No solo es monto total, sino asignación de prioridades, disminuir la perdida de eficiencia técnica y económica.

Un sistema de salud de ser internamente sostenible, recibir los aportes y recursos suficientes del entorno para su sustentabilidad, y con esos elementos ser solvente tener siempre la capacidad de respuesta adecuada.

Solvencia es lograr los resultados sanitarios, el desempeño de los sistemas de salud, asegurar que, con la inversión realizada, la estructura del sistema de salud, la gestión clínica.

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[i] Repullo Labrador JR. 2006. Salud pública y sostenibilidad de los sistemas públicos de Salud. Revista Española de Salud Pública.80: 5

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[i] Organización médica colegial 2005. El contrato social de los médicos en el nuevo sistema sanitario. Madrid: Disponible en: http://www.cgcom.org/congresos_jornadas/index.htm

2 parte de 10.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la universidad ISALUD.

Continuación.

Nuestro sistema segmentado y fragmentado está lejos de ese perfil integrado, careciendo de incentivos económicos y de normas que permitan alinear procesos de integración en red y cuidados integrales.

Debido a que nuestro sistema tiene financiamiento mediante las cargas de la nómina salarial, ha mantenido sistemas fraccionados, que exige sistemas que aseguren el acceso equitativo para las innovaciones siendo que a veces no alcanzan el número suficiente para diluir el riesgo.[i]

El rápido desarrollo de las nuevas tecnologías, tanto farmacológicas, biomédicas, como dispositivos electromédicos, pruebas diagnósticas y medicamentos, nos pone a prueba en todos los razonamientos, en nuestra racionalidad, y en cómo ser eficientes, careciendo de toda posibilidad de ser formadores de precios. Algunos de las cuales son innovadores en efectividad[i], pero no en sobrevida, son más innovadores en precios elevados. Esto llevó a que hace unos tres años, por primera vez, en los países llamados de “altos ingresos” se haya negado el acceso a un medicamento, por causa de su precio, a un grupo numeroso de pacientes. fue el caso de la Hepatitis C. El problema de la barrera de precio que ya sufrían los países de ingresos medios y bajos para tratar diversas enfermedades hace que muchos pacientes no puedan acceder a los medicamentos, o que los sistemas de salud soporten un gasto tan alto que pone en riesgo su funcionalidad y estabilidad en el medio y el largo plazo.

Estas cuestiones por saber: como esta dado el contexto la innovación superará en costos al porcentaje de crecimiento de la economía, el sistema de salud, su marco normativo, los intereses del complejo industrial médico no están preparados para competir bajando los precios de las prestaciones para asegurar la sostenibilidad del sistema.

Los proveedores de innovación a través de las ciencias de la complejidad han descubiertos las vías fisiopatológicas metabólicas, subcelulares de las diferentes expresiones fenotípicas, ante la misma noxa. Las diferentes expresiones de las causas genéticas, como actúan los factores de riesgos sobre ellas y la importancia del cambio de hábito de vida para mitigar las posibilidades, como son bajar el peso, la hipertensión arterial y la diabetes. Poder mejorar la atención primaria de la salud de estos pacientes, para realizar diagnóstico precoz, evitar impacto de estas patologías a través de un seguimiento personalizado de cada paciente, para introducirse en la historia natural de la enfermedad y evitar que esta genere una carga sanitaria o una externalidad al sistema.  Mediante este conocimiento están convirtiendo muchas enfermedades mortales en crónicas. Entonces el paciente tiene que aprender a convivir décadas con tumores avanzados. Con tener que tomar una quimioterapia crónica. Se puede controlar el HIV en tanto el paciente adhiera al tratamiento. El sistema está preparado en su oferta, y los financiadores en su forma de pago, para que se atienda las complicaciones agudas de los pacientes, no están alineados los intereses para que se haga atención primaria o medicina preventiva, o prevención secundaria, en la atención habitual de la consulta. La gente vive más. La carga en gasto de las enfermedades crónicas se acerca al 70%.

Con lo cual hace imperioso que la mirada de la sustentabilidad pase por: modificar el modelo prestador, mejorar la gestión de compras, en reducir las opciones y la variabilidad en la prestación médica, desinvertir en lo que no se necesite, integrar el sistema y hacer la prestación integral, modificando también la gestión de los pacientes. Que se disminuya la fragmentación entre lo nacional, provincial, municipal, se concentren las obras sociales para que se diluya el riesgo.

·        Sostenibilidad económica.

·        Sostenibilidad social.

• Sostenibilidad Medioambiental. Frente a los determinantes sociales de la salud.

·        Sustentabilidad sistema de salud.

·        Solvencia.

·        Viabilidad.

·        Sostenibilidad:

Sostenible se refiere al aspecto Endo-estructural del sistema de que se trate, lo que ha de permanecer firmemente establecido, asentado, fijo, inalterable, inamovible.

Sostenibilidad, remite en su etimología a “sostén”. A pesar de contradecir su definición, implica, en el fondo, que alguien o algo externo o ajeno aparezca en escena y “sostenga”.

Por otro lado, además, en su forma adjetiva, que es “sostenible”, los europeos gustan de anteponer el sustantivo “desarrollo”.

Será la Capacidad de proporcionar atención médica a toda la población, de entregar una gama de servicios que incluyan la atención continua y longitudinal. Capacidad de mantenerse al día con los avances tecnológicos. Capacidad de atender la creciente proporción de la población de adultos mayores. Capacidad de renovar el personal de salud.

Definición: Consiste en atender a las necesidades actuales de la ciudadanía y de los grupos de interés, sin comprometer su consecución en el futuro, asegurando el equilibrio entre crecimiento económico, cuidado del medio ambiente, el bienestar social y la gestión del conocimiento y la investigación e innovación; todo ello garantizando el respeto a sus principios y valores.

Algo es sostenible si los que manejan la economía y el sistema social de salud acuerdan que cubrir, con qué criterios, como hacerlo, el origen, la provisión y el flujo de los recursos, con qué modelo de atención y donde colocarán los incentivos, tiene que estar enmarcado en acuerdos sociales renovables.

La incorporación de nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento, la conversión de varias enfermedades mortales en crónicas, la necesidad de modificar el pensamiento de los profesionales en cuanto a la prescripción racional, el envejecimiento de la población, el incremento de los costos de las nuevas moléculas, la exigencias de los usuarios, el aumento de la dependencia, de la carga sanitaria, etc, hacen que la sostenibilidad sea un factor estratégico en la gestión de los servicios de salud. [i]

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La incorporación de nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento, la conversión de varias enfermedades mortales en crónicas, la necesidad de modificar el pensamiento de los profesionales en cuanto a la prescripción racional, el envejecimiento de la población, el incremento de los costos de las nuevas moléculas, la exigencias de los usuarios, el aumento de la dependencia, de la carga sanitaria, etc, hacen que la sostenibilidad sea un factor estratégico en la gestión de los servicios de salud. [i]

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[i] Sorenson C. Drummond M. Bhuiyan Khan B. Medical technology as a key driver of rising health expenditure: disentangling the relationship. ClinicoEconomics and Outcomes Research. 29 May 2013.

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[i] Facey K. Improving the effectiveness and efficiency of evidence production for HTA in the light of current trends in drug and device development, health system funding, regulation and HTA. Int J Technol Assess Health Care. 2015; 31:201-206

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[i] Cetrángolo O. Financiamiento fragmentado, cobertura desigual y falta de equidad en el sistema  de salud argentino. Rev de Economía Política de Bs As [Internet]. 2014.13. Disponible en:
http://www.econ.uba.ar/www/departamentos/economia/nuevo/publicaciones/Vol13/REPBA%202015%20145-183%20Cetrangolo.pdf

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Serie 1 de 10

Resumen: El incremento de los costos está superando la capacidad de financiamiento en los sistemas privados, universales o en modelos competitivos de seguros o de seguridad social.

La racionalización en el gasto, la asignación responsable, la participación de los actores institucionales son imperiosas.

la Sostenibilidad del sistema, como sistemas de derechos, la sustentabilidad como flexibilidad de ingresos, y la solvencia que habla de la capacidad de respuesta del sistema de Salud.

En argentina, la sustentabilidad está en riesgo, desde hace dos décadas, que subsiste por una ley de emergencia económica, que se constituye como una crisis sería de sostenibilidad y solvencia.

Introducción:

Hace seis años comenzamos el dictado de Gestión Estratégica de Servicios de Salud, con un seminario sobre Sustentabilidad del Sistema de Salud. Donde los planteos también involucran la Sostenibilidad y la Solvencia. Es un tema que solo lo convoca el espanto. Pero con dieciocho años de emergencia económica, esta alarma entre los que gestionan está frecuentemente desatendida.

La sostenibilidad de los Sistemas Sanitarios está en dificultades, por la crisis económica y el ritmo inferior de crecimiento del producto bruto interno de las naciones, el aumento del gasto en salud, el aumento de las necesidades y la innovación tecnológica gasto expansiva que impacta a Escala Mundial. Si esta tendencia del aumento del costo y el gasto sanitario, sigue superando las posibilidades de financiamiento, las prestaciones de salud no se van a poder sostener y lo llevará a convertirlo en un bien de lujo. Implica como respuesta varias acciones concurrentes, a saber: limitar la sobreutilización de prestaciones, practicas y medicamentos, mejorar los sistemas de compras, apelar a la responsabilidad social empresaria, colocar precios de referencia, generar mecanismos de autorización, no crear silos económicos vinculados al financiamiento de determinadas patologías o tecnologías, porque esto despierta conductas oportunísticas de selección favorable. Recordar que todo lo que se financia se consume en el sistema de salud.

En términos generales se puede expresar que se produjo un sacrificio adicional de 1.7 puntos del PIB para financiar la sanidad pública en los países desarrollados.

Nos Turnamos disertando sobre la innovación de nuevas tecnologías y su inflación en costos, en todos los foros, en artículos y páginas de libros, pero sin tener referencias ciertas y con ellas elaborar un plan estratégico, intentando revertir la orfandad de la culpa, sin determinar que vamos a cubrir a todos, abordar soluciones, o una firme decisión de cómo hacer prioritarios y elegibles los tratamientos de salud. Sobre los problemas de cubrir la discapacidad, sobre el subsidio cruzado entre la seguridad social y los que acceden a través del monotributo social. Por la transferencia desactualizada de la cápita de PAMI a las obras sociales. Pidiendo en todos los ámbitos: la agencia de evaluación de tecnologías, como si fuera un organismo pluripotencial que oriente la racionalidad del sistema, con argumentaciones pueriles superadas en todo el planeta, inclusive en el Reino Unido, en España, Alemania o Francia.

La agencia de evaluación de tecnologías será un órgano tecnocrático que no reemplazará las decisiones políticas, ni la forma de organizar la gestión clínica, ni detener el poder de la justicia, que está por encima de la constitución y los valores, creo que su mayor utilidad estará en facilitar la elaboración de las normas de práctica clínica, las guías clínicas y las vías clínica. Por ello se tiene que advertir que es una institución importante, que tiene que ser incuestionable en su nivel profesional, organizativo, para poder desarrollar un proceso de convocatoria, conformación, y trabajo.

Se tendrá que ocupar de la observación, compilación, análisis de información, publicación y sugerencias, revisar las indicaciones off label, que no serán vinculantes, como en el caso de ninguna agencia, porque no reemplaza la función política ni del núcleo operativo de las organizaciones. Con el riesgo de que en las provincias no se sigan las indicaciones de esta agencia, porque en nuestro país se ha delegado el manejo de salud en las provincias. Si tendría que ser un poco más contundente en que financiar de esta nueva práctica. La agencia necesitará tiempo, paciencia, estudio, revisión, debate y mecanismos de defensa para que no sea coaptada, tener trayectoria, y estar referenciada en las principales agencias del mundo.

Para lograr la sustentabilidad la recaudación deber estar acompañada por una mayor capacidad económica y tributaria para garantizar la solvencia sanitaria en el futuro, hecho que no ocurrió, debido a la crisis global desencadenada por la burbuja financiera mundial y de la economía de la salud. [i] [ii]

Debe mejorar el sistema de atención de crónicos, es una gestión estratégica y fundamental para reducir el déficit, ya que estos pacientes suponen un 70% del gasto sanitario. Carecemos de un modelo integrado de atención de crónicos. La crisis actual y el elevado déficit del sector público generan un dilema sobre la sostenibilidad del sistema de salud que cuesta cerca del 10% del PBI.

El aumento en el costo de la atención de salud, como lo son estudios diagnósticos por la imagen, la biología molecular, la genómica y los tratamientos de los pacientes con cáncer y las terapéuticas personalizadas, en las enfermedades reumáticas, desmielinizantes, hepatitis C, HIV, hipertensión pulmonar, etc. u otros que requieren dispositivos intracardiacos como los resincronizadores, los implantes traumatológicos de fijación de columna, el incremento de pacientes en diálisis, el costo de la insulinización, las terapias endovasculares avanzadas, prótesis vasculares autoexpandibles, los tratamientos para las raras mucopolisacaridosis, son los que, entre otros, lideran esta lista. Muchos de ellos mediante un monopolio, fundado y protegido por una patente farmacéutica.

Estos tratamientos innovadores, convierten a estas enfermedades y entidades en enfermedades crónicas, cuando hasta hace pocos años eran mortales.

Se observa un aumento exponencial en la oferta de diversos tratamientos nuevos y costosos, sin la evaluación de las ventajas que significaría su adopción, especialmente en la oncología, porque la medicina está trabajando en la parte plana de la curva de rendimientos, donde si no innova, no modifica la forma de gestionar, la adherencia a los tratamientos, el diagnóstico en el momento oportuno, los tratamientos no serán tan efectivos como los que están publicados en el extranjero, que parecen otros pacientes y otras patologías . También ejercen efectos contraproducentes los incentivos financieros, que generan determinadas conductas prescriptivas y preferencias profesionales. Lo importante no solo es cuánto gastamos sino en qué estamos gastando. Es el factor principal para mejorar.

Fin de la primer parte.

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[i] Puig Junoy J. ¿Recortar o desinvertir? Economía y Salud. Boletín informativo. 72. 2011. Disponible en:  http://www.econ.upf.edu/~puig/publicacions/Any2011/AES2011.pdf

[ii] Colmenarejo, R. “Enfoque de capacidades y sostenibilidad: aportaciones de Amartya Sen y Martha Nussbaum.” Ideas y Valores 65.160 (2016): 121-149.

3 Parte.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor Titular Universidad ISALUD.

Gestionar los procesos para objetivar entre lo actuado y lo proyectado.

Hacer visual la gestión diaria del hospital, acercando el conocimiento ilustrado a la gestión operativa al mundo real.

Esto permite ver si nos acercamos al cumplimiento de los objetivos, si la forma en que se está ejecutando la tarea asistencial es adecuada, también los tiempos, los insumos empleados, recolectando la visión de los operadores, de los médicos, de los enfermeros, y de los pacientes, para ver si es necesario iniciar un nuevo ciclo de mejora si se encuentran oportunidades en las cuales intervenir o problemas que no estaban previstos. Tienen periodicidades que están determinadas por unos pocos días al comienzo, luego cada semana, posteriormente al mes, y finalmente se establece una periodicidad trimestral. Pero siempre hay que estar encima de la forma de hacer las cosas especialmente con las personas nuevas o las que se incorporan al proceso, que vienen con preferencias profesionales, con forma de hacer las cosas.

Identificar las mejores formas de trabajo, las practicas más eficientes, luego estandarizarlas y difundirlas a los otros estamentos de la organización, a los otros servicios, hacer reuniones sin jerarquías, para que los ejecutantes exitosos cuenten a los otros servicios como lo han hecho, los valores que han sostenido, los beneficios, las experiencias. También se puede realizar con algunos pacientes, para que expresen sus vivencias y como visualizan las preocupaciones entre los integrantes del equipo. Detectar también las diferencias, las dificultades en las relaciones. Equilibrar los esfuerzos. Destacar y reconocer lo que se hace bien. Las iniciativas exitosas.

Los estándares de los procesos son refuerzos del aprendizaje sistémico, organizacional, son las recetas, las formas de hacer las cosas bien en la burocracia capacitadora. Se disminuye la fragmentación las paredes entre los servicios, la pertenencia es al servicio, al hospital, al paciente, a los procesos, luego al servicio.

Ver dónde están los problemas y concurrir a las soluciones. Colaborar entre los médicos y las enfermeras que vean el problema, cuando no se visualizan las fallas, estamos realmente frente a un problema. Estamos naturalizando hacer mal las cosas, o que estás se hagan mal. Solucionemos los problemas de a uno. Eso nos dará seguridad en la ejecución.

Ver los tiempos de espera. La calidad de ejecución. El uso de insumos. El trato hacia los pacientes. Los informes. La alimentación. Los tiempos en la realización de los estudios.

la gestión visual permite ver de un vistazo cuando algo se ha salido del estándar y entonces los médicos están preparados para responder en consecuencia.

Se debe construir la calidad en cada paso y en los pequeños detalles. Se debe estar dispuesto a detener los procesos si algo sale mal. Una forma de construir la calidad es favorecer los aspectos de complementación entre los servicios, sinergias. Provisión de información, de insumos, siguiendo la atención de los pacientes.

la gestión visual moderna se basa también de tres herramientas el poka yoke, el Andón y el Kanban.

El poka yoke, son las acciones a prueba de tontos, las comprobaciones, los chequeos, las pausas, las alertas antes de aplicar una medicación, los carteles de peligro, las marcaciones. Son como en los sistemas informáticos si uno está seguro de realizar la acción como la tiene prevista.

Andón, significa luz, literalmente, y es una manera de control visual, como un semáforo, son las alertas lumínicas en los monitores, los equipos de diálisis o los respiradores o en las incubadoras, para verificar con un vistazo que todo esta bien. uno de los aspectos de la seguridad y de la fatiga por sobrecarga son que los enfermeros o los médicos no verifiquen el alerta que estas alarmas generan.

El Kanban es un sistemas de tarjetas que avisan la existencia, y la necesidad de realizar un nuevo pedido de stock.

La cuestión de fondo no radica en tener un sistema de sensores y luces. Lo importante es construir una comunidad en la que las personas, los trabajadores estén atentos y no permitan que ocurra una falla que afecte a los pacientes. Que notifiquen a los jefes y que estos verifiquen los problemas y las formas de solucionarlo. Contenerlo y resolverlo. Si no puede contenerse el problema entonces detenemos ese proceso asistencial y lo revisamos con transparencia y sin generar una acción culpabilizante, recordando que siempre las fallas son por problemas del sistemas y por los procesos mal diseñados.

Con esta tercer entrega el blog completa la revisión de los procesos asistenciales o de cuidado de las organizaciones de salud, como mejorar la efectividad, la eficiencia técnica, la calidad y la eficiencia económica.

Gracias.

18 de Enero del 2020.

2 parte.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD

La adaptación de los procesos asistenciales requiere que el gerente del área estabilice con su equipo los flujos de trabajo, para lograr cuatro cosas: calidad, seguridad, efectividad y eficiencia. Totalmente complementarias una de las otras y deben estar en la conciencia de los actores institucionales. Un flujo estable de trabajo aumenta las posibilidades de hacer las cosas bien desde el comienzo. Esto es uno de los aspectos que más jerarquizo en todos los procesos de la empresa de salud: asistenciales, de cuidado, tecnicoadministrativos, administrativos, de logística, de mantenimiento, de recursos humanos, de compras, de provisión de información, de insumos, de tesorería, de patrimonio, de seguridad, etc. Esto evita los desperdicios generados por la sobrecarga.

El ejemplo patognomónico de la sobrecarga son la duración de las guardias médicas, las horas que permanecen en el hospital los residentes, o el doble o triple empleo de las enfermeras que aumenta la probabilidad de que ocurran los errores. Por ello, se debe limitar la duración de las guardias, y dar descanso a los residentes, por último tratar de mejorar el ingreso de la enfermería para que no recurra al multiempleo. Esto se da en los técnicos, de laboratorio, radiología o hemoterapia, conociendo también como errores en procesos de suministro de información o insumos ocasionan eventos adversos importantes. Es una asignatura pendiente en nuestras organizaciones cuidar al factor humano que a través de las competencia provee de información a los pacientes, y conforman la principal ventaja competitiva de las organizaciones.

En los procesos se deben crean estándares de procedimientos, guías clínicas y expectativa de desempeño servuctivo de los trabajadores. Estas reglas y los procedimientos respectivos deben reforzarse y enseñarse en la inducción del personal y periódicamente y en todos los turnos, de la institución. Los jefes, los que supervisan deben encargarse de difundir esto en todas las áreas y turnos.

En ese intercambio se debe dejar y es una excelente oportunidad para que se refuercen conceptos y se aporten miradas, de los que ejecutan los procesos, y las particularidades que se pueden dar en algunos turnos de la institución. Estos aportes se canalizan dentro de lo permitido, a través del empowerment. no que cada persona hace lo que le parece sino acuerda con los otros las formas de prestar servicio y sus modificaciones. Respetar un orden, no se puede permitir la anarquía. Este proceso de aprendizaje difundido es la burocracia capacitante, en contrario de la visión tradicional de la burocracia coercitiva o limitante. La forma capacitante es aquella que permite estabilizar y regular, las innovaciones de los procesos. Los estándares son reglas dentro de las cuales están los bundles, ramilletes de medidas en las cuales se despliega la prevención.

• los estándares de hoy son los fundamentos de las mejoras del mañana.

• se debe ser exigente con los mismos para apuntar a mejoras continuas en los indicadores.

• la exigencia debe generar una ilusión por el cumplimiento del objetivo.

• los estándares no son un límite sino donde partimos para las mejoras de mañana.

Los limites se superan por el comportamiento de los profesionales, la dedicación, la seguridad en la forma de hacer la cosas, entendiendo donde esta el valor, hacia donde se genera el flujo de valor, como se estabilizan los procesos, cual es la logística en pull, como se ordenan las áreas, y como se disponen las alertas poka yoke (a prueba de tontos) las andón (lumínicas) y las Kanban(tarjetas para el manejo de los stocks).

Esos límites en la práctica los equipos en los cuales trabajé, los he visto superar en límites impensados.

Debemos basarnos en una lógica de aprendizaje, de conceptos nuevos y seguros. Motivar a todos los estamentos en el kaizen.

Los jefes deben observar en el Gemba operativo como trabajan los equipos y se complementan entre si, como se cooperan, para evitar que surjan esperas innecesarias o demoras afectan los resultados.

En la burocracia capacitante tanto las reglas, estándares y procedimientos ayudan a que los equipos de trabajo hagan sus tareas con efectividad, calidad y eficiencia, respetando los principios de seguridad de pacientes.

Es imperioso la participación y el convencimiento, la mística y la pasión de quienes deben desarrollar las tareas con plenitud, sentirse útil, desarrollar su vocación y una carrera profesional.

Primer parte de dos.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la universidad ISALUD.

Gestión por procesos:

El proceso es la secuencia ordenada por la lógica de generar valor para el usuario, orientado hacia un fin, que involucra tareas, actividades, procedimientos, con un principio y un final, un camino crítico, con un responsable, en un centro de costos, que se relaciona con otros procesos.

Esas secuencias son los procesos que ordenan tareas, actividades y procedimientos, con un fin último o teleológico, con tiempos y eventos que deben cumplirse para llegar a un diagnóstico y realizar un tratamiento y suministrar cuidados, dentro de un camino crítico con propietarios y responsables, que requieren recursos, proveedores, esperas y cobertura.

Los procesos son recorridos longitudinales de binomios de comprador (cliente interno)- paciente, dentro de las redes internas que proveen logística, conocimiento o información y funcionalidad estructural, que están en los distintos departamentos o servicios que tienen funciones, que se integrarán de manera ordenada en secuencias lógicas orientadas hacia un fin, con una tarea de inicio y un final, con resultados y productos. Los hospitales deben basar la eficiencia en procesos diseñados correctamente, sin desperdicios y pensados desde la mejora continua, llevados adelante por equipos que tengan la información correcta y en tiempo, las competencias instaladas, trabajando por un propósito significativo, tendrán motivación al perseguir una meta gratificante y desafiante, que además surjan de la propia iniciativa.  Carames Bouzan J. 2006

La empresa de salud produce y entrega bienes de confianza, y conocimientos, a través de un servicio, intangible, variable, carácter perecedero. Intangibilidad que el paciente observa en un todo.

Las empresas de salud son sistemas abiertos disipativos que consumen energía, recursos, son mano de obra intensivas, tienen cinco colectivos que la integran como actores sociales y dominios sociotécnicos, que son complejas, porque funcionan en redes, con equipos de integración variable, reclutados dentro de la organización en relación con las necesidades de acuerdo con la elección del responsable del proceso o del centro de responsabilidad que es responsable del mismo.

Principios en los microprocesos:

los principios son las actitudes, los gestos, las acciones, las iniciativas personales en el Gemba operativo, donde se realizan las prestaciones, el intercambio de información. Los detalles que hacen un servicio de mayor calidad o mejorado cada momento, son como indicadores de suma. Que cuando se están presentes y están estabilizados, los servicios tendrán resultados favorables.

Los detalles de los microprocesos que más impactan en los resultados pueden ser los que el paciente no percibe en el momento de verdad, de recibir la atención: como se administra la medicación, el cumplimiento de los horarios, la dilución adecuada, y como conclusión de todo eso mejoran los resultados.

Los jefes de servicio deben controlar como se atienden los pacientes, como se desarrollan los procesos, también los detalles, como se cumplen los bundles de seguridad, como se asisten a los médicos, como se curan las heridas, en que momento se dan los antibióticos de prevención de la infección vinculada a procedimientos médicos.

para que no ocurran las fallas hay principios que se deben cumplir:

1. Adaptar continuamente los métodos de trabajo:

1.1 Verificar el tipo de pacientes que entran o participan del proceso.

1.2 los tratamientos específicos al paciente correcto, en la dosis adecuada y por la vía apropiada.

1.3 Las comorbilidades que tienen los pacientes y que pueden resultar los resultados de los procesos.

1.4 las soluciones tecnológicas, la evolución de las mismas.

1.5 la disponibilidad y el acceso a estas soluciones.

2. Gestionar visualmente para comparar lo actual con los parámetros de rendimiento fijados. aumentar la presencia especialmente de los decisores.

3. Producir con calidad a cada paso. Exige competencias y provisión con calidad. insumos adecuados, medicamentos de calidad. Como se establece la cadena de suministros. de la logística.

4. Empoderar, comprometer, motivar a los trabajadores y le den ese plus en el microproceso, en la actividad en no apurarse, en cumplir todos los elementos de respaldo administrativo.

Es difícil establecer un valor que espera el paciente, porque lo que demanda en muchas ocasiones no es necesidad, motivo por el cual hay que explicarles muy bien que es lo mejor, no molestarse si el paciente quiere corroborarlo por otra vía, muy por el contrario, ofrecerle fuentes de información seguras

•El valor lo dan las personas trabajando en los procesos de la empresa de salud. Mejorando los procesos mejora la eficacia. Los procesos son los que añaden valor no las funciones que son los departamentos.

•Si se piensa en mejorar los procesos se piensa en la mejora continua.

FIN DE LA PRIMER PARTE

En la Línea editorial la Salud no es un bien de lujo.

04/09/2019

• Artículo publicado en Clarin. Autores Ruben Torres y Carlos Alberto Díaz.

En países normales, el gasto público permite encarar proyectos colectivos sostener salud, educación, seguridad y brindar prestaciones sociales de carácter redistributivo. El mayor crecimiento satisface nuevos derechos, mejora los consolidados, y esta ligado a buenas instituciones, capital social, inversión tecnología, y la solidaridad, es decir la productividad del esfuerzo común.

Nuestro gasto público creció hasta casi la mitad del PBI, junto a una pobreza incomparable, y fortunas incalculables. Se vendió con éxito el mito de que los responsables políticos deben ignorar virtud y valores, que alientan a actuar de manera socialmente beneficiosa, y al hacerlo, nuestra sociedad abandonó su compromiso de crear un sistema de salud justo, inclusivo y equitativo que respete a cada uno como miembro igualitario de ella.

Al ideal de progreso instalado durante décadas, le siguió la aspiración de privatizar la vida y sacarse el Estado de encima.

La movilidad ascendente asumida de modo individual y a pesar o aun contra todos, hace que alcanzar un bien promedio atractivo para la clase media sea muy complejo, pues percibe que aporta fiscalmente a un Estado que le da pocos beneficios, y busca estilos de vida propios de sectores altos: soluciones privadas a sus servicios: pasar de escuela y universidad pública a privada, del policía “de la esquina” al vigilador privado y del hospital público a la prepaga, con intermediación de la obra social, y compartirlo con sectores vulnerables y pobres parece una “amenaza” para su status.

Nuestra sociedad se ha vuelto más dividida, y no sorprende que la solidaridad necesaria para construir un sistema de salud de alta calidad sea escasa.

La degradación del ministerio de salud a secretaría muestra la ausencia de un plan de salud pública a largo plazo, que supere coyunturas políticas sociales y económicas y se sostenga en el tiempo. Solo interesan minorías potenciadas mediaticamente y/o discriminadas, y partidos políticos hasta hace poco mayoritarios discuten poder entre pañuelos verdes y celestes, feministas y evangelistas, mientras un tercio de la sociedad vive sumergida en la pobreza, y el anhelo de que la salud se exprese en todas las políticas continúa siendo una utopia.

Retrocede el Estado y avanza la sociedad, en desorden, y contradictoria en sus temas, reclamando leyes suecas en una Argentina devaluada, o rechazando revisar pensiones por invalidez que entre 2003 y 2015 pasaron de 81.539 a 1.011.476, sin guerra, terremoto o tsunami que justifique ese incremento (en la 2da. Guerra 671.000 soldados de EE.UU. sufrieron heridas discapacitantes).

Nadie de la dirigencia política ajusta su discurso para aquellos que cada día se levantan y van a trabajar, no le importan a nadie esos argentinos y argentinas indiferentes, no a lo que les pasa, sino a las “soluciones” que les ofrecen, que no se desentienden de la política, pero cuando ella se transforma en mera competencia por ocupar lugares, nadie puede interesarse por algo sin principios y que no se entiende.

La pobreza bajara con la mejora de la economía solo entre hogares vulnerables que con crecimiento y estabilidad tendrán herramientas para salir adelante, pero acabar con el 20% de pobreza estructural requiere calidad en la gestión de los sistemas públicos de salud y educación, y es uno de los grandes desafíos en esa lucha.

El Gobierno nacional deberá generar crecimiento económico, estabilidad de precios, empleos, a la vez que un ejercicio real de las funciones de rectoría en salud coordinando medidas en el subsector publico (nacional, provincial y municipal) seguridad social y medicina prepaga.

Pero la situación de la autoridad sanitaria nacional así como su asignación presupuestaria (alrededor de ½ punto del PBI) la colocan en condición de extrema debilidad para ejercer su función de equilibrio en un sistema federal con profundas desigualdades de ingresos, que hace dificultosa la prestación de servicios de similar calidad a los ciudadanos de distintas provincias.

Es viable pensar una reforma integral del sistema de salud desde el punto de vista técnico y sostenible fiscalmente, el problema es político. Cuando se promueve competencia y consumo, se fomenta la “retirada moral” y no se construyen derechos ni se produce salud, solo se pone oferta a disposición de la población.

La moralidad de un sistema de salud no esta separada de la moralidad de la sociedad a la que sirve. La salud pública es un esfuerzo organizado de esa sociedad, principalmente a través de las instituciones públicas, para mejorar promover, proteger y restaurar la salud mediante la acción colectiva.

Pocos indicadores dicen más de una sociedad y de su preocupación por el bienestar de sus ciudadanos que un sistema de salud equitativo y eficiente, y la expresión mas elocuente de esas diferencias es cuándo y cómo se muere: desde hace 40 años la diferencia de mortalidad infantil entre provincias es mayor a 2,2 veces; la de mortalidad materna 12; el acceso a agua corriente 27, a cloacas 76 veces, y nacer en una provincia u otra varía en casi 4 anos la expectativa de vida. En países normales, la probabilidad de morir se relaciona con el código genético, en Argentina todavía lo determina el código postal.

Rubén Torres es Rector de la Universidad ISALUD. Carlos Díaz es Director de la Especializacion en Economia y Gestion de la salud.

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