Cuál fué el resultado de la tercer dosis, en el personal de salud de ISRAEL.

Asociación de una tercera dosis de la vacuna BNT162b2 con incidencia de infección por SARS-CoV-2 entre trabajadores de la salud en Israel

Entre los trabajadores de la salud vacunados previamente con una serie de 2 dosis de BNT162b2, la administración de una dosis de refuerzo en comparación con no recibir una se asoció significativamente con una tasa más baja de infección por SARS-CoV-2 en el seguimiento a corto plazo.

Resultados Entre 1928 participantes, la mediana de edad fue de 44 años (IQR, 36-52 años) y 1381 eran mujeres (71,6%). Los participantes completaron la serie de vacunación de 2 dosis una mediana de 210 días (IQR, 205-213 días) antes de la inscripción en el estudio. Un total de 1650 participantes (85,6%) recibieron la dosis de refuerzo. Durante una mediana de seguimiento de 39 días (IQR, 35-41 días), se produjo infección por SARS-CoV-2 en 44 participantes (tasa de incidencia, 60,2 por 100 000 días-persona); 31 (70,5%) eran sintomáticos. Se produjeron cinco infecciones por SARS-CoV-2 en participantes vacunados con refuerzo y 39 en participantes no vacunados con refuerzo (tasa de incidencia, 12,8 frente a 116 por 100 000 días-persona, respectivamente). En un análisis de regresión de Cox dependiente del tiempo, el cociente de riesgos instantáneos ajustado de la infección por SARS-CoV-2 para los participantes vacunados con refuerzo frente a los participantes no vacunados con refuerzo fue de 0,07 (IC del 95 %, 0,02-0,20).

Conclusiones y relevancia Entre los trabajadores de la salud en un solo centro en Israel que fueron vacunados previamente con una serie de 2 dosis de BNT162b2, la administración de una dosis de refuerzo en comparación con no recibirla se asoció con una tasa significativamente menor de infección por SARS-CoV-2 durante una mediana de 39 días de seguimiento. Se requiere vigilancia continua para evaluar la durabilidad de los hallazgos.

Tiempo desde la administración del refuerzo hasta la respuesta serológica

Existió alguna variación en el tiempo transcurrido entre la administración de la dosis de refuerzo y el muestreo serológico de seguimiento, lo que permitió evaluar la dinámica de la respuesta serológica a la recepción del refuerzo. Entre los receptores de refuerzo para quienes se midió la serología de seguimiento entre 5 y 42 días después de la dosis de refuerzo, 952 de 966 (98,6%) habían alcanzado el nivel máximo de IgG anti-S1-RBD medible por el ensayo utilizado (100 valores de índice) en comparación con 0 de 29 participantes para quienes la serología de seguimiento se midió menos de 5 días después de la administración de refuerzo ( P < 0,001, prueba de χ ² ) ( Figura 3). Además, no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los títulos serológicos de referencia y de seguimiento en los receptores del refuerzo para quienes la serología de seguimiento se midió menos de 5 días después de la administración del refuerzo ( p = 0,59, prueba de suma de rangos de Wilcoxon).Asociación entre los títulos de IgG anti–S1-RBD y la incidencia de infecciones emergentes en participantes vacunados con 2 dosis

La asociación entre los títulos basales de IgG anti-S1-RBD y la incidencia de infecciones por SARS-CoV-2 se evaluó en el grupo de participantes que no recibieron una dosis de refuerzo (n = 278). El trazado de la fracción acumulada de participantes positivos para SARS-CoV-2 frente al rango de valores de serología de referencia reveló 3 segmentos con distintas inclinaciones ( Figura 4). En el primer segmento (≤7 valores de índice), la tasa de incidencia fue de 722 por 100 000 personas-día. En el segundo segmento (valores de índice 7-14), la tasa de incidencia fue de 169 por 100 000 personas-día. En el tercer segmento (>14 valores de índice), la tasa de incidencia fue de 154 por 100 000 personas-día. La diferencia en las tasas de incidencia entre los segmentos se estimó mediante comparaciones por pares con la prueba de rango logarítmico y se encontró que era estadísticamente significativa para la comparación entre los segmentos 1 vs 2 ( P = 0,003) y 1 vs 3 ( P = 0,002) pero no para la comparación de los segmentos 2 vs 3 ( p = 0,10). Todos los valores de P se ajustaron para pruebas múltiples con el método de Holm.Discusión

En este estudio de cohorte prospectivo de trabajadores de la salud inmunocompetentes que fueron vacunados previamente con 2 dosis de la vacuna de ARN mensajero BNT162b2, una dosis de refuerzo se asoció significativamente con tasas más bajas de infección por SARS-CoV-2 sintomática y asintomática en una mediana de seguimiento de 39 días. El índice de riesgo ajustado para la infección por SARS-CoV-2 fue de 0,07 (IC del 95 %, 0,02-0,20) en comparación con la protección conferida por un régimen de 2 dosis.

Estos hallazgos están en línea con la reducción de las hospitalizaciones relacionadas con el SARS-CoV-2 en varios grupos de edad después de la administración de refuerzo informada en un gran estudio observacional en Israel, ¹⁶ así como con la reducción de las infecciones por SARS-CoV-2 observada después del refuerzo. administración en personas mayores de 60 años informada en otro estudio nacional israelí. ¹²

Aproximadamente el 70 % de las infecciones por SARS-CoV-2 en esta cohorte fueron sintomáticas, una proporción similar a la observada en otros estudios de infección por avance de la vacuna. ¹⁷^, 18

Se observó un aumento en los niveles de anticuerpos IgG anti-S1-RBD a partir de los 5 días posteriores a la vacunación de refuerzo entre los que recibieron el refuerzo, mientras que no se observó dicho aumento en los participantes que no recibieron la dosis de refuerzo. Este aumento se corresponde con un aumento de anticuerpos anti-S1 observado después de una tercera dosis de BNT162b2 en un estudio de adultos mayores de 60 años ¹⁹ y después de una tercera dosis de la vacuna mRNA-1273 (Moderna) en una cohorte de receptores de trasplante renal que no tuvo una respuesta serológica al primer régimen de 2 dosis. ²⁰

Un análisis exploratorio post hoc de participantes que no recibieron una dosis de refuerzo en esta cohorte reveló una mayor incidencia de infección por SARS-CoV-2 en participantes con niveles basales de IgG anti–S1-RBD por debajo de 7 valores de índice (aproximadamente 153 unidades de anticuerpo de unión/ ml). ²¹ Actualmente no existe un correlato inmunológico validado de protección contra la infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, los niveles de anticuerpos neutralizantes se correlacionaron con la protección contra la infección por SARS-CoV-2 y la infección grave ⁹^, 22 y una asociación entre la IgG anti-S1-RBD y los niveles de anticuerpos neutralizantes después de la inmunización con BNT162b2. ⁹^, 22^– 24Debido a que los títulos de neutralización generalmente no están disponibles en la mayoría de los laboratorios clínicos, se necesita más información sobre las correlaciones clínicas de los inmunoensayos comerciales. Los resultados de este estudio sugieren que los niveles de IgG anti-S1-RBD tienen una utilidad potencial para evaluar la disminución de la inmunidad después de la vacunación con BNT162b2 y deben validarse en cohortes adicionales.

Las fortalezas de este estudio incluyen un diseño prospectivo iniciado por el investigador, alta incidencia de SARS-CoV-2 durante el período de estudio, una población relativamente homogénea con un conjunto de datos detallado que permitió un análisis sólido con ajuste para múltiples factores de confusión y correlación con anti-S1 -Niveles de RBD IgG y detección periódica mediante RT-PCR de los participantes, lo que redujo el desequilibrio de las pruebas entre las cohortes inmunizadas de refuerzo y no inmunizadas y permitió la detección de infecciones asintomáticas. Además, este estudio se dirigió a trabajadores de la salud inmunocompetentes, una población no incluida en estudios recientes sobre el efecto de la vacunación de refuerzo. ¹²

La pregunta que resta ahora desarrollar e investigar con todos ustedes Blogueros amigos, es si no es momento de explorar vacunas en las cuales el título de anticuerpos neutralizantes se mantenga más de diez semanas, debido a que la proteína spike es tan proclive a las mutaciones, no tendrían que desarrollar anticuerpos contra otras proteínas del virus. En este momento se debería relevar la posibilidad de producir esta vacuna, por esta única vez, en varios laboratorios en el mundo, con el compromiso de financiar la producción para donar al resto del mundo por una capacidad igual a la necesaria de su país.

Diagnóstico Rápido para el SARS COV 2.

Estas semanas nuevamente este tema de los Test Rápidos entraron en la discusión ideológica, por ello este trabajo publicado en el New England Journal of Medicine, para aportar mediante esta difusión algo de evidencia entre tanta miseria, como dije desde los primeros posteos, no existe la bala mágica, debemos utilizar todo lo que tengamos medidas de prevención no farmacológicas, testeos, detección, aislamiento, vacunación y antivirales.

Pruebas de diagnóstico rápido para el SARS-CoV-2

Las pruebas de diagnóstico rápido (PDR) que están autorizadas por la FDA Administración de Alimentos y Medicamentos para diagnosticar la infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) son pruebas de amplificación de ácido nucleico para detectar genes o inmunoensayos basados en antígenos para detectar proteínas del SARS-CoV-2.
Las PDR están aprobadas para su uso en personas con síntomas de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) y en personas asintomáticas que son contactos cercanos de una persona con Covid-19 o que han estado en un entorno potencial de transmisión de alto riesgo.
Las personas sintomáticas deben someterse a pruebas lo antes posible, ponerse en cuarentena mientras esperan los resultados de las pruebas y considerar la posibilidad de volver a realizarse la prueba si tienen una RDT negativa, especialmente si tienen una alta probabilidad de infección antes de la prueba.
Las personas asintomáticas con una exposición conocida al SARS-CoV-2 deben someterse a pruebas de 5 a 7 días después de la exposición, y si la RDT es negativa, deben someterse a pruebas nuevamente 2 días después.
Las personas con una exposición conocida al SARS-CoV-2 que no están completamente vacunadas deben ponerse en cuarentena mientras esperan los resultados de las pruebas, y las personas que dan positivo deben aislarse, ponerse en contacto con un proveedor de atención médica o un departamento de salud pública e informar a los contactos cercanos sobre la infección.

A nivel mundial, los laboratorios clínicos han realizado aproximadamente 3 mil millones de pruebas de diagnóstico molecular para el SARS-CoV-2.³ Estados Unidos ha realizado más de 600 millones de pruebas (2.0 pruebas por persona), que es más en términos absolutos que cualquier otro país, aunque China no ha reportado datos completos de pruebas.³ Sin embargo, las tasas totales de pruebas per cápita han sido más altas en toda Europa, incluidos el Reino Unido, Dinamarca y Austria (4,8, 8,2 y 12,3 pruebas por persona, respectivamente).³ El rendimiento de altos volúmenes de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) es técnicamente desafiante, requiere mucha mano de obra, depende de sistemas eficientes de transporte e informes de muestras y es costoso, todo lo cual contribuye a un acceso desigual a las pruebas.⁶

Durante las últimas décadas, las pruebas de diagnóstico rápido (PDR), como las pruebas de orina para detectar la gonadotropina coriónica humana y las pruebas para detectar el virus de la inmunodeficiencia humana, se han utilizado cada vez más en entornos de atención médica y en entornos de altos y bajos recursos. Estas pruebas han facilitado el diagnóstico y el tratamiento y han reducido la dependencia de la infraestructura de laboratorio.⁷ Los Institutos Nacionales de Salud y otras agencias de financiación comenzaron a apoyar la investigación y el desarrollo de nuevas pruebas de diagnóstico a principios de la pandemia de Covid-19, y las compañías de diagnóstico priorizaron la producción de PDR basadas en moleculares y antígenos para el SARS-CoV-2.

Más de 1000 tipos de pruebas de inmunoensayo moleculares y basadas en antígenos para detectar el SARS-CoV-2, incluidas al menos 400 PDR, ahora están disponibles comercialmente en todo el mundo.⁸ Las PDR están ampliamente disponibles para la compra extrabursátil en Europa, pero han sido más difíciles de obtener en los Estados Unidos y en los países de ingresos bajos y medios.⁹ En diciembre de 2021, la administración Biden anunció planes para comprar 500 millones de pruebas rápidas en el hogar, con la entrega inicial a partir de enero de 2022, y continuar utilizando la Ley de Producción de Defensa para aumentar las pruebas de diagnóstico rápidas y basadas en laboratorio.⁹ Aunque las PDR para el SARS-CoV-2 son actualmente escasas, se espera que estén más ampliamente disponibles en entornos clínicos, comunitarios y domiciliarios, y existe una creciente necesidad de comprender sus indicaciones clínicas e interpretación.

Estrategias y evidencia

CURSO CLÍNICO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

La fisiopatología de la infección aguda por SARS-CoV-2, el curso clínico de Covid-19 y la respuesta inmunológica del huésped proporcionan una base para las estrategias de pruebas diagnósticas(Figura 1).^10,11 El SARS-CoV-2 es predominantemente un patógeno de las vías respiratorias, y la transmisión ocurre en gran medida a través de la inhalación de pequeñas gotas y aerosoles.¹² Las nuevas variantes virales genómicas, incluida la variante B.1.617.2 (delta), tienen una mayor transmisibilidad que el virus D614G original, lo que lleva a una diseminación más rápida dentro de las poblaciones, pero comparten la misma fisiopatología de la infección y la enfermedad. La OMS recientemente nombró la variante B.1.1.529 (omicron) como la sexta «variante de preocupación», y la evidencia disponible sugiere que es más transmisible pero menos virulenta que las variantes anteriores.

Tabla 1.

Síntomas de Covid-19 y Signos o síntomas de Covid-19 grave.

Los síntomas de Covid-19 (Tabla 1) aparecen de 2 a 14 días después de la exposición, con un inicio promedio de 5 a 6 días después de la infección.^13,14 La mayoría de las personas con Covid-19 tienen síntomas leves a moderados y se recuperan en casa, pero algunos, particularmente los adultos mayores o no vacunados y aquellos con afecciones médicas subyacentes o inmunocompromisos, pueden tener una enfermedad grave.¹³ La infección por SARS-CoV-2 también ocurre sin causar síntomas o Covid-19, y las personas asintomáticas pueden contribuir a la transmisión viral.^15-17 La inmunidad humoral disminuye después de la vacunación inicial,¹⁸ pero se ha demostrado que las inmunizaciones de refuerzo reducen la incidencia de resultados adversos.¹⁹ Los niveles de carga viral y el aclaramiento pueden ser similares entre los adultos vacunados y no vacunados,²⁰ y los adultos que no han recibido una inmunización de refuerzo tienen un mayor riesgo de hospitalización o muerte relacionada con Covid-19 que aquellos que han recibido una.²¹

Indicaciones y algoritmos para pruebas de diagnóstico rápido (PDR) para SARS-CoV-2.

Tres indicaciones comunes para las pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2, según lo recomendado por la OMS²² y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC),²³ rango de alta a baja probabilidad de infección antes de la prueba(Figura 2). Primero, cualquier persona con síntomas de Covid-19, independientemente del estado de vacunación, debe someterse a pruebas para detectar EL SARS-CoV-2. En segundo lugar, las personas asintomáticas, independientemente del estado de vacunación, que son contactos cercanos de alguien con infección conocida o probable por SARS-CoV-2 deben someterse a pruebas de diagnóstico. Las personas que no están vacunadas o que no han recibido un refuerzo de la vacuna dentro de los 6 meses anteriores tienen una mayor probabilidad de infección antes de la prueba que aquellos que están completamente vacunados, mientras que otros tienen una probabilidad baja o moderada de infección previa a la prueba. En tercer lugar, las pruebas deben considerarse en personas asintomáticas que han estado en un entorno donde el riesgo de transmisión es alto, como en un avión o en un evento deportivo. El uso de una RDT también se puede considerar en personas que planean estar en un entorno grupal, a pesar de que pueden tener una baja probabilidad de infección antes de la prueba; esta prueba debe realizarse lo más cerca posible de la hora de la reunión.

Las pruebas de diagnóstico para la infección aguda por SARS-CoV-2 se pueden realizar con NAAT moleculares o ensayos basados en antígenos, y ambos están disponibles como PDR.^22,23 Los NAAT moleculares detectan la presencia de dianas genéticas virales, incluidos los genes N, Sy E y el marco de lectura abierto 1ab (ORF 1ab). Los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) son los NAAT de diagnóstico del SARS-CoV-2 más utilizados en todo el mundo.²⁴ Las pruebas basadas en antígenos, también llamadas inmunoensayos, detectan dominios de las proteínas de superficie, incluidos los dominios de nucleocápside, espiga y unión al receptor, que son específicos del SARS-CoV-2. Aunque ambas técnicas son altamente específicas, los NAAT son generalmente más sensibles que las pruebas basadas en antígenos porque amplifican las secuencias genómicas objetivo. Las pruebas para detectar anticuerpos IgG o IgM del huésped contra el SARS-CoV-2 no deben usarse para diagnosticar una infección aguda.

El rendimiento clínico de las pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2 se extiende más allá de los objetivos patógenos, como las proteínas virales y el ARN, e incluye características clínicas (por ejemplo, la carga viral del paciente y el tiempo transcurrido desde la exposición o el inicio de los síntomas), atributos de pruebas operativas (por ejemplo, el tipo de muestra, la técnica de hisopo, las condiciones de transporte y la técnica de laboratorio) y propiedades de prueba analíticas (por ejemplo, preparación de muestras y amplificación de señales).^7,25 Aunque los NAAT son altamente sensibles y precisos, pueden permanecer positivos durante semanas o meses después de la infección.^26,27 Los estudios de cultivo viral sugieren que el SARS-CoV-2 puede ser capaz de replicarse solo durante 10 a 14 días después del inicio de los síntomas, por lo que los NAAT pueden detectar ARN viral remanente mucho más allá del período de tiempo de recuperación del virus competente para la replicación.^26,27 Por el contrario, los ensayos basados en antígenos siguen siendo positivos durante 5 a 12 días después del inicio de los síntomas y funcionan mejor en personas con una carga viral alta.²⁸ que se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y la muerte.²⁹ Por lo tanto, las pruebas basadas en antígenos pueden correlacionarse mejor con el SARS-CoV-2 competente para la replicación que las pruebas moleculares y pueden proporcionar información sobre la posible transmisibilidad.³⁰

PDR PARA LA INFECCIÓN AGUDA POR SARS-COV-2

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y la OMS han llevado a cabo un proceso de revisión acelerado para acelerar la aprobación temporal de las pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2.^31,32 A partir de diciembre de 2021, la FDA había otorgado el estado de autorización de uso de emergencia (EUA) a 28 PDR para el diagnóstico de infección aguda por SARS-CoV-2, y se esperan más pruebas autorizadas por la FDA.³¹ En la Unión Europea, más de 140 empresas diferentes han registrado una RDT basada en antígenos en la «lista común» para su uso aprobado.³³ Las PDR moleculares y basadas en antígenos con estatus EUA tienen varios objetivos patógenos, métodos de detección, sitios de hisopado para obtener muestras, indicaciones de uso y características de rendimiento (ver Tabla S1 en el Apéndice Suplementario,disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).

Para que un RDT reciba la aprobación temporal de la FDA, la OMS y las agencias reguladoras de la Unión Europea, debe tener al menos un 80% de sensibilidad (porcentaje positivo de acuerdo) y un 98% de especificidad (acuerdo de porcentaje negativo), en comparación con un estándar de referencia de pruebas de RT-PCR basadas en laboratorio, aunque la OMS ha permitido una especificidad del 97% o más.^22,31,32,34 La aprobación de la FDA también se basa en un estudio de cohorte prospectivo que involucra al menos a 30 personas con infección por SARS-CoV-2 y 30 personas sin infección por SARS-CoV-2.³¹ Una EUA de la Unión Europea se basa en datos de rendimiento que pueden obtenerse a través de un estudio clínico prospectivo o a través de pruebas de laboratorio in vitro retrospectivas.^33,34 Las agencias reguladoras requieren el monitoreo y la notificación del desempeño de las pruebas con respecto a las variantes virales, aunque estos requisitos no se han aplicado bien; no requieren una verificación independiente de los datos de validación clínica facilitados por cada fabricante de ensayos.^31,32,34

Para varios RDT moleculares que están destinados a su uso en entornos de baja complejidad, la FDA ha emitido el estado EUA con un certificado de exención de Enmiendas de Mejora de Laboratorio Clínico (CLIA) (que pueden obtener los centros de salud comunitarios, hogares de ancianos, escuelas, iglesias y otros lugares de reunión para recolectar muestras y realizar pruebas). Algunos de estos PDR también están aprobados para uso en el hogar.³¹ Estas PDR moleculares, que utilizan RT-PCR, amplificación isotérmica mediada por bucle o amplificación asistida por enzimas para detectar el ARN viral del SARS-CoV-2, proporcionan resultados en 13 a 55 minutos. Todas las PDR moleculares están aprobadas para su uso en personas sintomáticas, y algunas también tienen aprobación para la detección de personas asintomáticas.

Del mismo modo, muchas PDR basadas en antígenos han recibido el estado EUA de la FDA para su uso en entornos que han recibido una exención de CLIA o para uso en el hogar.³¹ Estas PDR basadas en antígenos son inmunoensayos que utilizan anticuerpos específicos del SARS-CoV-2 para unirse a proteínas virales (principalmente nucleocápside) y generar una señal visual o de fluorescencia. La mayoría son ensayos de flujo lateral en una membrana de nitrocelulosa, mientras que otros implican el uso de tiras reactivas microfluídicas delgadas, perlas magnéticas o una lectura de inmunofluorescencia para mejorar la captura y detección de proteínas.²⁸ Todas las PDR basadas en antígenos están aprobadas para su uso en personas sintomáticas y proporcionan resultados en 10 a 30 minutos. Varios tienen estatus de EUA para el cribado de personas asintomáticas; la mayoría de estas pruebas están destinadas a ser utilizadas dos veces durante un período de 3 días, aunque un pequeño número con alta sensibilidad para detectar infecciones asintomáticas están aprobadas para su uso sin pruebas seriadas.^31,35

Aunque los estudios de comparación directa son limitados y a menudo retrospectivos, las PDR basadas en antígenos tienen una sensibilidad más baja que las PDR moleculares, en comparación con un estándar de referencia de pruebas de RT-PCR basadas en laboratorio, particularmente entre personas que tienen una carga viral baja o ningún virus competente para la replicación.^36-38 Sin embargo, las PDR basadas en antígenos pueden detectar la infección al principio del curso de la enfermedad (dentro de los 5 a 7 días posteriores al inicio de los síntomas) cuando las cargas virales son altas (es decir, un umbral bajo del ciclo de RT-PCR); estas altas cargas virales representan la mayoría de las transmisiones.^39-41 Los estudios han demostrado diversos grados de precisión clínica (sensibilidad, 36 a 82%; especificidad, aproximadamente 98 a 100%) cuando se utilizan varias PDR basadas en antígenos para el cribado de personas asintomáticas.^35,42,43

Aunque las PDR domiciliarias amplían el uso de las pruebas, se ha demostrado que son más precisas cuando son realizadas por proveedores de atención médica capacitados que por personas no capacitadas.^44,45 Las personas que realizan pruebas en casa deben seguir cuidadosamente las instrucciones del kit de prueba.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS Y EL CRIBADO

La interpretación adecuada de las PDR para las pruebas y el cribado del SARS-CoV-2 depende de la indicación clínica y de la probabilidad de infección previa a la prueba(Figura 2). Entre las personas con una probabilidad de pretest de moderada a alta, que incluye personas sintomáticas y personas asintomáticas que han tenido contacto cercano con una persona con Covid-19, una RDT positiva indica una infección confirmada por SARS-CoV-2. Sin embargo, las PDR pueden tener resultados falsos negativos, y se debe considerar la repetición de las pruebas en casos de alta sospecha clínica o empeoramiento de los síntomas y en el cribado en serie de personas asintomáticas. Una segunda RDT negativa 2 días después de la prueba inicial o una NAAT negativa basada en laboratorio ayudaría a descartar la infección por SARS-CoV-2. Todas las personas sintomáticas y asintomáticas que no han sido completamente vacunadas y que han estado expuestas a un contacto infectado deben ponerse en cuarentena mientras esperan los resultados de las pruebas. Aunque la definición estándar de los CDC de «vacunación completa» ha sido 2 semanas después de la segunda dosis en una serie de vacunación de dos dosis, muchos expertos (incluido este autor) proponen que la definición debe incluir una vacuna de refuerzo en personas que son elegibles para recibir una.

En personas con una baja probabilidad de infección antes de la prueba (por ejemplo, personas asintomáticas sin una exposición conocida al SARS-CoV-2), una sola RDT negativa proporciona la seguridad de que la infección por SARS-CoV-2 es poco probable. Sin embargo, dada la especificidad imperfecta, una RDT positiva puede indicar un resultado falso positivo. Si hay una baja sospecha clínica o una baja prevalencia de Covid-19 en la población, entonces se deben realizar pruebas repetidas. Una segunda RDT positiva o NAAT positiva basada en laboratorio confirmaría la infección por SARS-CoV-2. Todas las personas asintomáticas (vacunadas o no vacunadas) con exposición potencial o conocida deben controlar los síntomas durante 14 días.

En las personas con exposición al SARS-CoV-2, las pruebas generalmente no son útiles en las primeras 48 horas después de la exposición, ya que el virus no habrá alcanzado una carga viral suficiente.¹³ La ventana más apropiada para las pruebas generalmente se considera de 5 a 7 días después de la exposición, que es el pico promedio de síntomas y carga viral.¹³ Por lo tanto, para una estrategia de prueba única, las personas asintomáticas y expuestas podrían usar una RDT de 5 a 7 días después de la exposición. Para una estrategia de dos pruebas, que es la indicación aprobada por la FDA para la mayoría de las PDR para la detección asintomática, se debe realizar una segunda RDT 2 días después de una prueba negativa. Todas las personas sintomáticas deben hacerse la prueba al inicio de los síntomas y, si los resultados de las pruebas son negativos, se debe considerar la repetición de las pruebas si la sospecha clínica sigue siendo alta o los síntomas empeoran.¹³ En personas con baja probabilidad de infección antes de la prueba que tienen una RDT positiva, se debe realizar una prueba confirmatoria con prontitud.

Se han propuesto e implementado estrategias rutinarias de detección en serie con pruebas frecuentes para detectar rápidamente el SARS-CoV-2 y reducir la transmisión.^46-50 Sin embargo, cuando la prevalencia poblacional de SARS-CoV-2 es baja, aumenta la probabilidad de una RDT falsamente positiva.^51,52

Áreas de incertidumbre

La producción, entrega e implementación global de PDR sigue siendo un desafío.⁵³ Debido a que las PDR pueden tener el mayor beneficio en las personas que tienen acceso limitado a los NAAT basados en laboratorio, las pruebas de diagnóstico deben estar disponibles y ser asequibles para las poblaciones desatendidas. Para reducir las desigualdades mundiales y nacionales en el acceso a las pruebas, se necesita una mayor coordinación mundial, aprobaciones regulatorias simplificadas y una mayor financiación.

Faltan datos de estudios de implementación bien diseñados para determinar la aceptabilidad, la precisión y el efecto de las pruebas basadas en la comunidad o en el hogar sobre la transmisión del SARS-CoV-2 y los resultados de Covid-19. También faltan datos sobre la mejor manera de integrar las pruebas de diagnóstico en la atención médica y quirúrgica de rutina.⁵⁴ Aunque algunas PDR parecen funcionar bien en la detección de las principales variantes virales,⁵⁵ la mayoría de los estudios de validación basados en el campo se realizaron antes de la aparición de las variantes delta y omicron. Las nuevas mutaciones virales pueden alterar directamente la secuencia genómica que se detecta mediante PDR moleculares, y la FDA emitió recientemente advertencias sobre dos pruebas moleculares que no se espera que detecten la variante omicron.⁵⁶ Dado que las PDR basadas en antígenos detectan epítopos en las proteínas de superficie (principalmente nucleocápside), su rendimiento depende más de la estructura y confirmación de la proteína que de mutaciones genómicas individuales. No obstante, se necesitan urgentemente estudios clínicos para evaluar el rendimiento de las PDR moleculares y basadas en antígenos, incluidas las pruebas basadas en saliva, en la detección de variantes emergentes de preocupación. También se necesitan estudios para evaluar el rendimiento de estas pruebas con respecto a las infecciones irruptivas entre las personas vacunadas (con o sin vacunación de refuerzo).

Directrices

Tabla 2.Resumen de las principales directrices y recomendaciones para que las PDR detecten el SARS-CoV-2.

Las directrices de la OMS, los CDC y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades respaldan y recomiendan el uso de PDR para el diagnóstico en personas que tienen síntomas compatibles con Covid-19 y en el cribado de personas asintomáticas que tienen un alto riesgo de infección aguda por SARS-CoV-2.^22,23,34 Las recomendaciones de este artículo son generalmente coherentes con estas directrices. Sobre la base de una calidad de evidencia muy baja a moderada,⁵⁷ la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomienda una RT-PCR RDT molecular o una NAAT basada en laboratorio sobre RDT basada en antígenos tanto para pruebas de personas sintomáticas como para la detección de personas asintomáticas. Sin embargo, la IDSA reconoce que las PDR basadas en antígenos pueden ser útiles en áreas donde las pruebas moleculares no están fácilmente disponibles ni son factibles. Las indicaciones recomendadas para la prueba y el uso de PDR en situaciones específicas se resumen en la Tabla 2.

Conclusiones y recomendaciones

La mujer en la viñeta y su familia están en riesgo moderado de contraer la infección por SARS-CoV-2 debido a su contacto cercano 3 días antes con una persona que se descubrió que había confirmado Covid-19. Todos los miembros de la familia deben hacerse la prueba de la infección por SARS-CoV-2. Tiene diabetes tipo 2, lo que aumenta su riesgo de enfermedad grave. Si la mujer y sus hijos permanecen asintomáticos, las pruebas son apropiadas de 5 a 7 días después de la exposición y se pueden realizar con el uso de una RDT que haya recibido el estado EUA de la FDA para las pruebas en el hogar de personas asintomáticas. Actualmente no se recomienda la cuarentena para personas asintomáticas que han recibido dos vacunas y están esperando los resultados de las pruebas, pero dado su estado de vacunación no potenciado y los datos emergentes sobre la variante omicron, le aconsejaría que minimicro minimizara el contacto con otros.

Si la prueba es negativa, debe repetirse en 2 días con otra prueba casera o un NAAT basado en laboratorio (dependiendo de la disponibilidad). Se recomienda una estrecha vigilancia de los síntomas durante 2 semanas después de la exposición, con cuarentena y nuevas pruebas si se desarrollan síntomas.

Parece que el esposo de la mujer puede tener síntomas de Covid-19. Debe ponerse en cuarentena y hacerse la prueba de inmediato con cualquier RDT en el hogar aprobado por la FDA. Si la prueba es negativa, se debe considerar una segunda RDT o NAAT de laboratorio, particularmente si su condición empeora. El regreso de los niños a la guardería o a la escuela debe guiarse por las regulaciones locales.

Cualquier persona que tenga una RDT positiva debe comunicarse con un proveedor de atención médica o departamento de salud pública para informar su infección y discutir cualquier síntoma, así como terapia, hospitalización o ambos. De acuerdo con las recomendaciones de los CDC para las personas que dan positivo, las personas que son asintomáticas pueden suspender el aislamiento 5 días después de una prueba positiva, y aquellos que tienen síntomas que se están resolviendo (y que están afebriles durante 24 horas sin el uso de agentes antipiréticos) pueden interrumpir el aislamiento 5 días después de una prueba positiva o 5 días después del inicio de los síntomas, lo que ocurra más tarde. En estas personas, se recomienda el uso de una máscara bien ajustada en público durante 5 días después del final del período de aislamiento. En personas que continúan teniendo síntomas o fiebre, se recomienda un período de aislamiento de 10 días. Al igual que muchos otros expertos, recomiendo que todas las personas tengan una prueba negativa para interrumpir el aislamiento de manera segura antes de 10 días después de una prueba positiva. Se debe alentar a la paciente y a su esposo a recibir vacunas de refuerzo y a vacunar a sus hijos.

Editorial de la semana: ¿Cuándo terminará la pandemia de COVID-19?

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 7 de Enero 2021.

Este artículo actualiza las perspectivas sobre cuándo terminará la pandemia de coronavirus reflejando la información más reciente sobre el lanzamiento de vacunas, las variantes de interés y la progresión de la enfermedad.

Todavía hay muchos pacientes susceptibles, gran parte de la humanidad es susceptible, esto que quiere decir, que los no vacunados (90% habitantes de Africa, 30% en los países desarrollados), los vacunados con una dosis (plan incompleto de inmunización), o dos dosis hace más de ocho semanas, son susceptibles. Con tres dosis, y hasta cuatro meses luego de la última aplicación, tendrán inmunidad. Tendremos OMICRON para rato. Muchos tendremos más de una vez la enfermedad. Esto nos tiene que hacer responsables sobre la conciencia colectiva y responsabilidad social, no podemos tener centros de salud atestados y gente haciendo todos los días after beach, concurriendo a eventos hiper contagiadores, es suicida y someter al sistema de salud a un stress tremendo, inusitado, insostenible, inhumano. Basta políticos, ponga la decisión con costos sobre la mesa y asuman la responsabilidad de un discurso acordado y coherente. Lo poner la salud en un enfrentamiento de partidos. Eso no es afectar la economía. Es proteger a los más desvalidos. Porque estos jóvenes que están en recitales sin vacunarse, sin barbijos, contagiaran trasplantados, al personal de salud, a los inmunocomprometidos y los ancianos, si quieren «vivir la vida» que lo hagan. Pero luego que no soliciten del sistema social que los atienda, si fueron correctamente prevenidos.

Si bien el optimismo es juzgar las cosas desde aspectos positivos y favorables es necesario, ser cuidadosos, con los mensajes y las predicciones, el fin no está tan cercano, hay que ver todos los días como se vive con esta enfermedad, disminuyendo la pérdida de vidas, incentivando la conciencia social y la responsabilidad colectiva, que está faltando, los daños colaterales en la economía, sobre el personal de salud, sobre la patología que se desplaza, y se le hace perder oportunidad a los pacientes .

La humanidad está decepcionada porque la pandemia continúa sin cesar y cada vez más grave. La vacilación continúa con las vacunas de primera generación y la protección incompleta contra la transmisión por las medidas de salud pública actuales significan que un objetivo de «COVID-19 cero» es muy probablemente inalcanzable sin estrictas medidas de salud pública. La mayoría de las sociedades, incluido el Reino Unido, los Estados Unidos y gran parte de Europa, deberán aprender a vivir con COVID-19, al menos a mediano plazo. la vacilación continua de las vacunas y la protección incompleta contra la transmisión por las medidas de salud pública actuales significan que un objetivo de «COVID-19 cero» es muy probablemente inalcanzable sin estrictas medidas de salud pública. La mayoría de las sociedades, incluido el Reino Unido, los Estados Unidos y gran parte de Europa, deberán aprender a vivir con COVID-19, al menos a mediano plazo. El cambio de una pandemia a una endémica implica una serie de consideraciones prácticas.

Es razonable pensar que esta transmisión Tsunámica de casos de omicrón generadora de inmunidad colectiva y reducción de los casos sea el comienzo del fín, la luz al final del túnel.

La generación de inmunidad para la variante Omicron, se genera contrayendo la enfermedad y vacunación, en un espacio de cuatro meses luego de una de las vacunas utilizadas, Esto podría limitar la capacidad de transmisión y casos.

La rápida expansión, genera nuevamente un vacío de la información, la endemicidad sigue siendo la evidencia esperada del punto final, no sabemos cual va a ser el techo, incertidumbre mundial, viendo donde se originó esta variante de preocupación en África, hoy el incremento es del 7% diario, no como en Sudamérica con aumento del 100% de los casos, la curva epidémica se observa con ascenso rápido, afectando la vida de las naciones y las sociedades, y descenso en un ciclo de aproximadamente de ocho semanas, con aislamiento de siete días, falta respuesta individual y conciencia acorde a la gravedad de la situación. Esta epidemia está afectando más la vida laboral de las empresas, con aumento del ausentismo, la carencia de fuerza laboral en áreas de atención, la herramienta fundamental es el eje de la vacunación para el covid, y el uso del barbijo, los refuerzos de vacunación incrementan de manera notoria la concentración de anticuerpos neutralizantes. Omicrón está reescribiendo el calendario, llevando el fín de la pandemia, por lo menos un año más. Hasta el momento, los datos sobre la gravedad de la enfermedad que causa un curso clínico leve, mientras que otra evidencia ha sugerido que Omicron puede conducir a hospitalizaciones más frecuentes en niños que otras variantes.

He escrito sobre la transición para manejar COVID-19 como una enfermedad endémica y notamos que una nueva variante era uno de los mayores riesgos para los plazos. La prudencia en espectáculos o reuniones super contagiadores, con imperiosas, hay que tomar la decisión, no para limitar los descansos, las vacaciones sino las concentraciones. Los jóvenes son los menos vacunados, y son los que asisten a esos eventos, y cuando están allí no hay utilización de barbijos,

Con base en la evidencia hasta la fecha, se infiere que Omicron es aproximadamente un 25 por ciento más infeccioso, evade la inmunidad previa en un mayor grado (25 por ciento) y causa una enfermedad menos grave, nuevamente en aproximadamente un 25 por ciento, todos relativo a Delta. El análisis sugiere que en los Estados Unidos, esta combinación de características llevaría a que Omicron reemplazò a Delta como la variante dominante en los próximos meses y a una carga máxima de enfermedad más alta que la que vio ese país en la segunda mitad de 2021 (pero probablemente por debajo de el pico alcanzado en el invierno de 2020-21). Este escenario tiene el potencial de ejercer una gran presión sobre los sistemas de salud. La visión realista prevé un pico de carga de enfermedad record de lo observado, Tenga en cuenta que en todos los escenarios, esta inferencia indica que las hospitalizaciones probablemente crecerán más lentamente.

En cualquier escenario para el futuro de la pandemia de COVID-19, mucho depende de la forma en que respondan las sociedades.

Es probable que tres palancas sean especialmente importantes, comenzando por la medida en que los países pueden escalar de manera efectiva y poner a disposición nuevas terapias orales con el potencial de reducir la posibilidad de progresión a una enfermedad grave, y que es poco probable que Omicron mitigue. En segundo lugar, se está acumulando evidencia de que las dosis de refuerzo son especialmente importantes para proteger contra la variante Omicron; acelerar su implementación ayudará a proteger a las poblaciones. Y tercero, dada la fatiga pública y las lecciones de los dos últimos años, será fundamental encontrar la combinación correcta de medidas de salud pública. “Las estimaciones iniciales de la eficacia de la vacuna (VE) contra la infección sintomática encuentran una VE significativamente más baja [contra] la infección por Omicron en comparación con la infección por Delta. No obstante, se observa una [VE] de moderada a alta de 70 a 75% en el período inicial después de una dosis de refuerzo «. “todos los casos para los que hay información disponible sobre la gravedad fueron asintomáticos o leves. Hasta ahora no se han reportado muertes relacionadas con Omicron » Cada una de las tendencias observadas puede cambiar a medida que aumenta el tamaño de la muestra, se consideran los factores de confusión y el curso clínico de la enfermedad se desarrolla con el tiempo.

El análisis es bastante sensible a las intervenciones y comportamientos de salud pública. El Cuadro 1 asume una respuesta de salud pública de EE. UU. Similar a la observada durante la ola delta. El cuadro 2 muestra los resultados potenciales si es más estrictose iban a aplicar medidas de salud pública en los Estados Unidos; esto podría conducir a una carga de enfermedad similar o solo moderadamente peor a la observada en los últimos seis meses, dependiendo de las características del virus. La exhibición también muestra cuánto más estrictas tendrían que ser esas medidas para prevenir potencialmente que la carga de la enfermedad exceda la carga de Delta. Nuestro análisis tiene en cuenta la disminución de la inmunidad y sugiere que incluso si Omicron no tuviera ningún impacto, los próximos seis meses de la enfermedad impulsada por Delta en los Estados Unidos podrían ser tan graves como los últimos seis meses.

Si Omicron es más infeccioso que Delta y la sociedad adopta nuevas intervenciones importantes, el aumento de las hospitalizaciones por COVID-19 puede ser moderado.

Todavía hay muchos pacientes susceptibles, gran parte de la humanidad es susceptible, esto que quiere decir, que ante la nueva cepa, la cantidad de anticuerpos neutralizantes, su concentración es mayor. Entonces son susceptibles que los no vacunados, los vacunados con una dosis, o dos dosis hace más de ocho semanas, son susceptibles. Tendremos OMICRON para rato.

Esto nos tiene que hacer responsables sobre la conciencia colectiva y responsabilidad social, no podemos tener centros de salud atestados y gente haciendo todos los días after beach, concurriendo a eventos hiper contagiadores, es suicida y someter al sistema de salud a un stress tremendo, inusitado, insostenible, inhumano. Basta políticos, ponga la decisión con costos sobre la mesa. Eso no es afectar la economía. Es proteger a los más desvalidos. Porque estos que están en recitales sin vacunarse, sin barbijos, contagiaran trasplantados, al personal de salud, a los inmunocomprometidos y los ancianos, si quieren «vivir la vida» que lo hagan. Pero luego que no soliciten del sistema social que los atienda, si fueron correctamente prevenidos.

«Definir una nueva normalidad en un mundo donde, durante 18 meses, las sociedades se centraron en los casos diarios y la positividad de las pruebas es un eje material que deberá comunicarse con cuidado. Es probable que las métricas correctas varíen según la geografía: los lugares donde COVID-19 expuso la fragilidad del sistema de salud pueden optar por centrarse principalmente en no abrumar a sus hospitales, mientras que otros pueden adoptar una combinación más integrada de factores económicos, sociales y de salud. La demografía local, el sentimiento ciudadano, la resiliencia económica, el estado de vacunación y otros factores deben informar estos objetivos. Ver el objetivo de la carga total de COVID-19 en relación con otras enfermedades será un contexto importante.»

«En segundo lugar, los objetivos deben ser realistas y equilibrar las diferentes necesidades de la sociedad «.

«En muchos países, cero casos no será el objetivo apropiado, ya que requiere medidas continuas de salud pública que imponen restricciones significativas a la sociedad, particularmente a las empresas y escuelas. Por lo tanto, algunos países están reajustando sus expectativas: “Para este brote, está claro que largos períodos de fuertes restricciones [no nos han llevado] a cero casos”, dijo la primera ministra de Nueva Zelanda, Jacinda Ardern.

“Pero eso está bien. La eliminación fue importante porque no teníamos vacunas. Ahora lo hacemos. Para que podamos empezar a cambiar la forma en que hacemos las cosas «.⁴ Los objetivos también deben ser realistas, o muchos sectores de la sociedad perderán interés rápidamente. Y los líderes no deben establecer metas de una manera que requiera que los más vulnerables de la sociedad soporten una carga desproporcionada, por ejemplo, al exigir a los trabajadores de primera línea con bajos salarios que comuniquen o hagan cumplir las políticas.

En tercer lugar, los líderes deben construir el consenso más amplio posible.en torno a los objetivos a través de una comunicación eficaz, haciendo hincapié en la naturaleza de los objetivos para toda la sociedad. Gran parte de la discordia política creada por COVID-19 durante los últimos 18 meses ha surgido de diferencias de opinión sobre la importancia relativa de la salud, los objetivos económicos y los objetivos sociales. No todo el mundo estará de acuerdo con todos los objetivos, pero parte del manejo del COVID-19 endémico requiere forjar un contrato social que reconozca la necesidad de controlar el impacto de la enfermedad en la salud mientras se normaliza la sociedad en la mayor medida posible. Si bien los gobiernos liderarán el establecimiento de objetivos, todos los sectores de la sociedad desempeñarán un papel a la hora de aportar información y ayudar a generar apoyo para una definición compartida de la nueva normalidad. Los objetivos evolucionarán con el tiempo a medida que seguimos aprendiendo más sobre lo que funciona y lo que no,

La cuarta dosis de la vacuna COVID-19 aumenta los anticuerpos cinco veces en un estudio israelí

JERUSALÉN, 4 ene (Reuters) –

Una cuarta dosis de la vacuna contra el COVID-19 multiplica por cinco los anticuerpos una semana después de que se administra la inyección, dijo el martes el primer ministro israelí, Naftali Bennett, citando hallazgos preliminares de un estudio israelí.

«A una semana de la cuarta dosis, sabemos con un mayor grado de certeza que la cuarta dosis es segura», dijo Bennett en el Centro Médico Sheba, que está administrando segundas vacunas de refuerzo en un ensayo entre su personal en medio de un aumento nacional en las infecciones por variantes de Omicron.

«La segunda noticia: sabemos que una semana después de la administración de una cuarta dosis, vemos un aumento de cinco veces en el número de anticuerpos en la persona vacunada», dijo a los periodistas.

«Esto probablemente signifique un aumento significativo contra la infección y … hospitalización y síntomas (graves)», dijo Bennett en inglés.

Israel ha desempeñado un papel de liderazgo en el estudio de los efectos de las vacunas CONTRA la COVID-19, como el país más rápido en implementar inoculaciones de dos dosis a una amplia población hace un año y uno de los primeros en administrar terceras inyecciones como refuerzos.

Ahora está administrando cuartas dosis a personas mayores de 60 años, trabajadores de la salud y pacientes inmunocomprometidos.

La Organización Mundial de la Salud ha dicho que más personas en todo el mundo deben vacunarse con las primeras dosis antes de que otras reciban refuerzos.

Un trabajador médico prepara una dosis de vacuna contra la enfermedad por coronavirus (COVID-19) después de que Israel aprobara una segunda vacuna de refuerzo para los inmunodeprimidos, personas mayores de 60 años y personal médico, en Tel Aviv, Israel, el 3 de enero de 2022. REUTERS/Amir Cohen

Lanzado el 27 de diciembre, el ensayo Sheba administró una cuarta dosis de Pfizer (PFE. N) y la vacuna BioNTech (22UAy.DE) a 150 miembros del personal médico cuyo nivel de anticuerpos había disminuido considerablemente desde que recibieron sus terceras dosis hace cuatro o cinco meses.

Un grupo separado está listo para recibir la vacuna de Moderna para su cuarta dosis esta semana, dijo Sheba.

Los efectos secundarios leves que algunos participantes han informado hasta ahora no han diferido de los reportados después de una tercera dosis. Incluyen dolor, fiebre y dolores de cabeza, dijo el hospital.

Desde que la variante de Omicron fuertemente mutada se detectó por primera vez en noviembre, los datos de la OMS muestran que se ha propagado rápidamente y ha surgido en al menos 128 países. El número de casos ha aumentado a récords históricos, pero las tasas de hospitalización y mortalidad son en gran medida más bajas que en otras fases de la pandemia.

En Israel, las infecciones diarias han aumentado en más de 10 veces en el último mes. Las enfermedades graves también han aumentado, pero a un ritmo mucho más lento, según datos del Ministerio de Salud.

Alrededor del 60% de los 9,4 millones de habitantes del país están completamente vacunados.

Algunas investigaciones han indicado que incluso si Omicron escapa a los anticuerpos, una parte clave de la segunda línea de defensa del sistema inmunológico, sus células T, siguen siendo altamente efectivas para reconocer y atacar la variante, evitando que la mayoría de las infecciones progresen a una enfermedad crítica.

La cuna del modelo Bismarckiano hoy.

Modelo competitivo de Seguros: Privados, sociales, públicos.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Argentina es un país en decadencia, que sólo se explica por la debilidad de sus instituciones, la corrupción y la mala praxis de quienes nos gobiernan, sin partidos políticos fuertes con respaldo de personas que militen desde la vocación (la política en Argentina es una de las actividades más rentables), sino gobiernos de alianzas inconexas (Frente de Todos filoperonista y Juntos por el Cambio, que nada tiene de Juntos, ni de cambio, Filo Neoliberal), una izquierda testimonial de añoranza trotskista, Las dos alianzas mayoritarias Filo Peronista y Neoliberal respectivamente no poseen ni desarrollan un programa económico para el desarrollo con inclusión, redistribución más justa, ni identidad ideológica, un país con indisciplina fiscal y un 45% de informalidad económica, que atenta contra los que producen y pagan impuestos, con una carga tributaria, exagerada para el nivel de servicios que presta, gobernado por una casta política que no gestiona, que se adueña del estado como si fuera su propiedad, perpetuándose en los privilegios y no es el representante de quienes lo votan, que permanentemente traicionan ese «contrato electoral» una conjunción de egoístas, personalistas y traidores.

En su sistema de salud tiene cobertura por obras sociales, prepagos y el sistema público de salud, en un país federal, o sea con 24 «programas de salud» sin hegemonía bismarckiana, beverigiana, o privada, con los males de cada una y pocas de las virtudes, por ello me parece interesante, para quien postula desde este blog, ir progresivamente a un modelo competitivo de seguros, entre sociales y privados, con la reconversión de la principal obra social en financiador y administrador de contratos, distribuyendo el pool de riesgo entre los otros actores del sector salud, y no el PAMI, concentrar el riesgo, para ello elegí basarme en párrafos de un hermoso libro, recientemente publicado y que recomiendo enfáticamente su lectura, que es el análisis comparativo, con un modelo Identikit de 27 países de la OCDE: Comparative Health System. A new Framework, de Federico Toth. Analizando el sistema Alemán de salud, Bismarckiano de origen, convertido en una Mamushka, pero de altísima calidad y eficiente.

Desarrollo:

La gestión de la salud, y su mercado es un sector crucial desde muchos puntos de vista; desde un punto de vista personal, en primer lugar. Siempre esperamos tener que usarlo lo menos posible, pero cuando lo necesitamos, nos gustaría poder contar con servicios de salud de alta calidad; saber si contamos o no con el respaldo financiero de un plan de seguros (obras sociales o prepagas); tener, o no tener, el derecho a elegir libremente por qué proveedor ser tratado. Esto hace toda la diferencia en el mundo.

Las formas en que se rigen los servicios salud deben interesarnos no solo como usuarios potenciales, sino también desde un punto de vista social, económico y político. Baste decir que los países más desarrollados económicamente dedican, en promedio, alrededor del 10 por ciento de su producto interno bruto a la atención médica, y este porcentaje aumenta continuamente a lo largo de los años. En una era de globalización, de un impulso hacia el isomorfismo institucional y la convergencia de políticas, sería fácil esperar que los países con economías avanzadas gobiernen los servicios de salud de manera similar.

Triángulo sanitario, vértices y lados:

Además de los vértices del triángulo sanitario: usuarios, financiadores-asegurados, prestadores, también es posible detenerse en los lados del triángulo, es decir, en las relaciones entre usuarios, proveedores y aseguradoras. Al centrarnos en la relación entre usuarios y aseguradoras, estamos hablando de la financiación del sistema. Al considerar la relación entre proveedores y usuarios, nos ocupamos de la prestación de servicios de salud. La tercera cara del triángulo se refiere a las relaciones establecidas entre aseguradores y proveedores y, en particular, a las formas en que se remunera a los proveedores. El Estado tiene la importante tarea de regular los lados del triángulo. Dependiendo del país, además de la regulación, el actor público puede asumir el papel de financiador del sistema, y en algunos casos, también el de proveedor directo.

Es esencial prestar atención para realizar el identikit del sistema analizar las dimensiones enumeradas:

(1) quién paga y quién se beneficia del sistema;

(2) el número y la condición jurídica de los aseguradores;

(3) los métodos por los cuales los usuarios contribuyen financieramente;

4) la libertad de elección concedida a los ciudadanos;

(5) las relaciones entre los aseguradores y los proveedores;

(6) el nivel de intervención pública (es decir, el papel desempeñado por el Estado).

El principio básico detrás del modelo de seguro social de salud (SHI) Obras sociales, es que el gobierno requiere que ciertas categorías de trabajadores paguen contribuciones de su salario para tener cobertura para el riesgo de enfermedad. En este modelo, el papel del asegurador no es desempeñado directamente por el gobierno nacional, sino por las cajas de enfermedad, que son organizaciones cuasi-públicas sin fines de lucro que están sujetas a estrictas regulaciones gubernamentales (Saltman, 2004) y son designadas para recaudar contribuciones basadas en criterios ocupacionales o territoriales. Por lo tanto, puede haber un fondo para los trabajadores de la industria, uno para los empleados estatales, otro para los empleados de una región determinada, etc. Las cajas de enfermedad se comprometen a reembolsar los gastos médicos efectuados por los afiliados y sus familiares a cargo a cambio de las cotizaciones pagadas. Por lo tanto, el modelo SHI divide a la población en dos grupos. Por un lado, están quienes, como miembros de determinados grupos de trabajo, deben abonar cotizaciones obligatorias. No pueden elegir si se inscriben o no en el plan de seguro de salud, ya que se ven obligados a hacerlo.

El primer país en introducir una forma de seguro de salud obligatorio fue Alemania, bajo el canciller Bismarck, desde finales del siglo XIX. Por esta razón, SHI también se conoce como el Modelo Bismarck. Podemos echar un vistazo al caso alemán para obtener una idea de cómo se concibió este sistema y cómo ha evolucionado con el tiempo.

De acuerdo con la legislación bismarkiano de 1883, la obligación de hacer pagos a un fondo de enfermedad se limitó inicialmente a los trabajadores de la industria que tenían ingresos por debajo de un umbral determinado. Sin embargo, la cobertura de los riesgos de enfermedad pronto se extendió a los familiares de los trabajadores que estaban asegurados. Asimismo, se afirmó el principio de que las cajas de enfermedad debían abarcar no sólo a los trabajadores en activo, sino también a los que se habían jubilado y que durante su vida laboral habían hecho cotizaciones periódicas.

En las décadas siguientes, incluso el número de categorías ocupacionales sujetas a la obligación de cobertura de seguro también había aumentado progresivamente, por lo que esto explica por qué los esquemas, originalmente diseñados para ofrecer protección a ciertas categorías que se consideraban particularmente vulnerables, con el tiempo, han llegado a abarcar a la mayoría de la población (Alber, 1982). El modelo clásico de SHI prevé que diferentes fondos de enfermedad que no compiten entre sí estén operativos dentro del mismo país; y los trabajadores son asignados a un determinado fondo por ley, dependiendo de su ocupación. Tratemos de dilucidar, al menos en principio, las fortalezas y debilidades de este modelo de financiación. En comparación con los dos modelos anteriores, SHI ciertamente otorga menos libertad de elección, pero promete reducir las desigualdades entre los suscriptores. En lo que respecta a la libertad de elección de los usuarios, los sistemas SHI no ofrecen a todos los ciudadanos la posibilidad de elegir si desean o no un seguro (si pertenecen a determinadas categorías, están obligados a estar asegurados). Además, al menos con la versión clásica de SHI, los ciudadanos ni siquiera tienen libertad para elegir un fondo de enfermedad al que suscribirse. A pesar del inconveniente en términos de falta de libertad de elección por parte del usuario, SHI parece dar algunos pasos hacia la equidad del tratamiento. Si bien el modelo de seguro voluntario prevé que las primas se calculen sobre la base del riesgo individual, con SHI, las contribuciones son las mismas para todos los suscriptores a la misma caja de enfermedad.

Las contribuciones generalmente se calculan como un porcentaje fijo retenido del salario bruto y, en la mayoría de los países, se comparten entre el empleado y el empleador (Normand y Busse, 2002). Sin embargo, no debemos descuidar el hecho de que algunas categorías están excluidas de la cobertura del seguro de salud y que, al carecer de un mecanismo de compensación entre los fondos, las cajas de enfermedad para las profesiones de mayores ingresos pueden ofrecer niveles más altos de tratamiento.

Debemos recordar que una característica esencial de SHI es que es un sistema ocupacional típico (requiere para su funcionamiento un alto acatamiento e inclusión de las actividades en la economía formal, por ello pienso además como un incentivo para formalizar la economía).

Por lo tanto, la obligación de pagar las contribuciones de salud no está motivada por la nacionalidad o la residencia, sino más bien por la ocupación de uno.

Siguiendo una lógica rigurosamente ocupacional, el sistema SHI excluye inevitablemente a aquellos que no entran dentro de una de las categorías ocupacionales sujetas a la obligación de seguro.

Los sistemas de seguridad social por lo tanto, tienen una limitación considerable; es decir, a menos que se complementan con algunos programas «dirigidos» (para los que no tienen actividad), generalmente no garantizan la cobertura para toda la población en los modelos de implementación puros, por ello hay que ir a seguros asequibles, que construyan calidad y seguridad.

Otra característica de SHI, considerada como una fortaleza esencial de este modelo en muchos países – es que las aseguradoras son sin fines de lucro aunque sean empresas privadas (Saltman, 2004). Las cajas de enfermedad no son ni compañías de seguros con fines de lucro (fácilmente acusadas de lograr el máximo beneficio, incluso en contra de los intereses de los asegurados) ni agencias gubernamentales (caracterizadas por la ineficiencia y rigidez que es típica de las burocracias públicas).

En lo que respecta a la relación con los proveedores de atención médica, las diferencias con respecto al modelo anterior no son significativas en el sentido de que incluso en los sistemas SHI, los suscriptores pueden elegir libremente proveedores e instalaciones de atención médica y, en la mayoría de los casos, los proveedores de atención médica son autónomos con respecto a los fondos de enfermedad. Por lo tanto, podemos afirmar que el sistema SHI generalmente se basa en una pluralidad de fondos de enfermedad y que la suscripción a estos fondos es obligatoria solo para una parte de la población.

¿Quiénes son los pagadores y quiénes son los beneficiarios?

Los beneficiarios del sistema son todos aquellos que pagan las cotizaciones familiares junto con sus familiares dependientes. Todas las categorías profesionales que están sujetas a la obligación de suscribiese a una caja de enfermedad deben pagar la cobertura. El Estado decide qué prestaciones deben reembolsar las cajas de enfermedad y qué categorías tienen la obligación de pagar cotizaciones, así como las que no lo están. El Estado también debe supervisar la correcta gestión de las cajas de enfermedad y, en muchos casos, también determina el monto de la contribución que los trabajadores deben pagar al fondo respectivo.

Como es fácil de imaginar, múltiples variaciones del modelo SHI original han sido concebidas en diferentes países a lo largo de las décadas (Saltman y Figueras, 1997; Busse et al., 2004; Wagstaff, 2010).

La primera dimensión en la que los sistemas nacionales de SHI pueden diferir entre sí se refiere a los criterios en los que los trabajadores son asignados a las respectivas cajas de enfermedad (Saltman y Figueras, 1997).

Como criterio general, la afiliación a una caja de enfermedad se establece sobre la base de la profesión. Sin embargo, existen sistemas en los que el criterio de residencia geográfica se utiliza además o como alternativa al criterio del empleo.

Por lo tanto, pueden existir fondos multiprofesionales a los que se adhieran los trabajadores que son residentes en el mismo territorio. Como veremos más adelante, en algunos países también hay fondos de empresas; por ejemplo, algunas grandes empresas crean un fondo destinado exclusivamente a sus empleados. Al regular un sistema SHI, una dimensión crucial es la libertad de elección otorgada a los usuarios y, por lo tanto, por la posibilidad (o no) de que las cajas de enfermedad compitan entre sí. El modelo bismarckiano original no permite al trabajador elegir en qué caja de enfermedad inscribirse.

Esto es lo que todavía sucede hoy en día en países como Austria o Francia, donde las cajas de enfermedad no compiten entre sí; por lo que los ciudadanos no tienen margen de elección y se asignan automáticamente a la caja de enfermedad respectiva. Una variante del modelo original introducido en las últimas décadas en algunos países tenía como objetivo dar a los usuarios una mayor libertad de elección, al tiempo que estimulaba la competencia entre los fondos. La competencia los lleva obligatoriamente por un sendero de Managed Care, como ocurre en Suiza. Por lo tanto, existen sistemas SHI en los que a los ciudadanos se les concede libertad para elegir el fondo de enfermedad, por lo que los fondos compiten entre sí para atraer al mayor número de miembros. Otra dimensión relevante, según la cual los diferentes sistemas SHI difieren mucho, se refiere al número de cajas de enfermedad que operan en el país (Saltman y Figueras, 1997; Normand y Busse, 2002). Hay países en los que operan cientos de cajas de enfermedad. (324 en Argentina, 2022) Sin embargo, hay otros en los que solo hay unas pocas docenas de fondos de enfermedad, o incluso menos de diez. Luego hay casos de países en los que solo hay un fondo nacional de enfermedad, único para todos los trabajadores. Este último caso representa un sistema de seguridad social sui generis, en la medida en que uno de los elementos distintivos del modelo bismarckiano –ser un sistema de múltiples pagadores–, por lo tanto, evidentemente fracasa. Otra diferencia entre los sistemas SHI se refiere al alcance y los métodos de pago de las cotizaciones por enfermedad (Busse et al., 2004).

En muchos casos, la tasa (es decir, el porcentaje del salario que el trabajador debe pagar) es la misma para todos los fondos (En argentina es de un 9% asimétrico 3% del salario del trabajador y 6% del empleador).

Sin embargo, hay países en los que cada fondo es libre de determinar su propia tasa que, sin embargo, debe ser la misma para todos los miembros del fondo. En algunos países, las cajas de enfermedad se financian exclusivamente con las cotizaciones pagadas por los trabajadores y los empleadores.

En otros casos, el Estado contribuye, a veces incluso de manera sustancial, a la financiación de los fondos mediante el uso de recursos derivados de los impuestos, que implicaría cierta justicia compensatoria, por parte de la paga de impuestos de los propios trabajadores, por instituciones públicas que no utilizan.

También hay diferencias en la forma en que se distribuyen las contribuciones a la atención médica entre empleadores y empleados (Normand y Busse, 2002). La fórmula clásica es una división 50:50 entre empleado y empleador, que es lo que sucede, por ejemplo, en Alemania. Sin embargo, hay países donde las contribuciones se pagan de manera diferente (Busse et al., 2004).

Coseguro y copagos:

Es otro mal de nuestro sistema. Es importante señalar que la participación en la financiación de los gastos puede ser de dos tipos, concretamente, el «coseguro» (Kutzin, 1998; Johnson et al., 2018) es cuando el paciente paga un porcentaje del costo real de los servicios recibidos. En cambio, el «copago» es cuando al paciente se le cobra una tarifa plana por cada servicio recibido (Kutzin, 1998; Schokkaert y van de Voorde, 2011).

Por ejemplo, en Francia, para algunos servicios, el paciente debe pagar el 30 por ciento del costo de la visita, que es una medida de coaseguro. En varios países, incluidos Israel y Suecia, para aprovechar algunos servicios ambulatorios, el paciente debe contribuir con un pago a tanto alzado, que no es proporcional al costo real del examen o la prueba diagnóstica realizada, que es un ejemplo de copago. Es necesario señalar al lector cómo se pueden aplicar formas de copago o coaseguro en todos los modelos de financiación de seguros. Por lo tanto, el reparto de los gastos de los usuarios puede solicitarse en los sistemas de seguro voluntario, en la SHI, en los programas específicos, en los planes de seguro de residencia obligatorio, así como en los sistemas universalistas.

El sistema de salud alemán ha representado tradicionalmente una aplicación interesante del principio de segmentación de la población. Hasta principios de la década de 1990, Alemania dependía de un sistema clásico de seguro social de salud. El sistema bismarckiano obligaba a la mayoría de los trabajadores a hacer contribuciones regulares a un fondo de enfermedad. Algunas categorías de trabajadores estaban exentas de esta obligación y estaban excluidas del régimen obligatorio de SHI. Los pertenecientes a estas últimas categorías podrían haber contratado una póliza de seguro privada. La mayoría de los inscritos en el plan obligatorio de SHI no podían elegir la caja de enfermedad, ya que la matrícula dependía automáticamente de la profesión. Los proveedores de atención médica eran independientes de los fondos de enfermedad (y todavía lo son hoy en día), y los pacientes tenían una amplia libertad de elección con respecto tanto a los médicos como a las instalaciones hospitalarias. Como consecuencia de una serie de reformas adoptadas en las últimas tres décadas, el sistema bismarckiano original ha cambiado algunas de sus características distintivas (Busse y Blümel, 2014; Giaimo, 2016). Las principales reformas, que han cambiado significativamente la arquitectura del sistema, se aprobaron respectivamente en 1993 y 2007. La Ley de Estructura de la Atención De la Salud de 1993 debía abrir el sistema a una mayor competencia entre las cajas de enfermedad. Esta reforma garantizó a la mayoría de los ciudadanos alemanes la libertad de elegir cuál 1 En 1990, con la unificación alemana, el sistema SHI adoptado en Alemania Occidental se extendió también a los Länder de la antigua caja de enfermedad de Alemania Oriental para suscribirse. El nuevo acuerdo se puso en práctica en 1996.

A fin de disuadir a las aseguradoras de la discriminación de los pacientes por motivos de riesgo, se exigió a las cajas de enfermedad que aceptaran a todos los abonados (inscripción abierta). En 1994 se estableció un nuevo sistema de compensación ajustado al riesgo, que redistribuiría equitativamente las contribuciones entre las cajas de enfermedad (Greß et al., 2002; Busse et al., 2017). La reforma de 2007 comprende una amplia gama de medidas que, en su conjunto, han modificado significativamente la forma en que se regula y financia el sistema sanitario alemán. El cambio más relevante fue la introducción de una obligación de seguro universal. A partir de 2009, la obligación de contratar un seguro ya no se limita a algunas categorías profesionales, sino que incluye a todos los residentes alemanes.

Los suscriptores que no son de SHI deben tener una póliza de seguro de salud privada sustitutiva. Las aseguradoras privadas están obligadas a ofrecer a sus asegurados una tarifa básica para la cobertura de una cesta de beneficios similar a la garantizada por la SHI (Busse y Blümel, 2014). Se ha creado un fondo común central de reasignación para que la financiación de las cajas de enfermedad sea aún más equitativa y transparente.

Todas las contribuciones obligatorias pagadas por los suscriptores de SHI ahora son recaudadas por este fondo central, que a su vez las asigna a fondos de enfermedad individuales de acuerdo con un esquema de ajuste de riesgos basado en la morbilidad (Kifmann, 2017). Otro cambio importante se refiere a la estandarización de la tasa de contribución para los suscriptores de SHI. Antes de la reforma, las contribuciones podían haber variado dependiendo de la caja de enfermedad.

Tras la reforma de 2007, todas las cajas de enfermedad se financian con el mismo tipo de contribución. Este último se fijó posteriormente en el 14,6 por ciento del salario del trabajador, que será pagado en partes iguales por el empleador y el empleado. Cada caja de enfermedad cobra una cuota de contribución adicional directamente a sus miembros. Estas contribuciones adicionales están relacionadas con los ingresos y actualmente ascienden a alrededor del 1 por ciento del salario (Busse et al., 2017; Mossialos et al., 2017). La reforma de 1993, y más aún la de 2007, supuso un cambio (al menos parcial) del modelo de financiación. Por lo tanto, el alemán el sistema, la cuna del modelo Bismarck, presenta hoy algunas características distintivas del modelo de seguro de residencia obligatorio. El sistema SHI no ha sido desmantelado, pero ha sido modernizado e incorporado al nuevo sistema. El sistema de financiación adoptado hoy en Alemania se configura, en consecuencia, como una forma híbrida.

Es como una matrioshka, en la que el sistema anterior basado en las cajas de enfermedad se convierte en un componente de un sistema más amplio de seguro de residencia obligatorio. El seguro de salud ya no es obligatorio solo para determinadas profesiones, sino que se aplica a todos los residentes.

Las contribuciones obligatorias que antes se recaudaban mediante fondos de enfermedad individuales ahora se recaudan y luego se asignan mediante un único fondo nacional; este último asigna los recursos recaudados utilizando una fórmula de capitación ajustada al riesgo, que tiene en cuenta la edad, el sexo y la morbilidad de los miembros de las cajas de enfermedad individuales (Mossialos et al., 2017). En consecuencia, la financiación del sistema se ha vuelto más centralizada y equitativa. Además, a partir de mediados de la década de 1990, los suscriptores de SHI tienen derecho a elegir el fondo de enfermedad al que desean adherirse, mientras que en el pasado esto no era posible. Hasta la fecha, el sistema alemán se basa en la competencia entre aseguradoras, que, no obstante, están sujetas a una estricta regulación pública. Aproximadamente cien cajas de enfermedad y unas cuarenta compañías de seguros privadas operan actualmente en Alemania (OCDE, 2019b). Es interesante, en este punto, reflexionar sobre los efectos producidos por el principio de segmentación poblacional. Dependiendo de los ingresos familiares y la profesión, los residentes en Alemania terminan divididos en diferentes categorías. La primera categoría está compuesta por aquellos que están obligatoriamente sujetos al régimen SHI. Esta categoría incluye a los empleados del sector privado que ganan menos de un determinado umbral de ingresos (en 2020 fue de 62.550 euros al año), pensionistas, agricultores y beneficiarios de prestaciones por desempleo. Cada año, aquellos que pertenecen a estas categorías deben registrarse en un fondo de enfermedad y pagar las contribuciones relativas. Las prestaciones garantizadas por la caja de enfermedad no se limitan únicamente al trabajador, sino que también se extienden a las respectivas personas a cargo que no están en curso.

Una segunda categoría está compuesta por trabajadores autónomos y empleados con ingresos anuales superiores al umbral anterior. Están obligados a estar asegurados, pero se les concede la opción de optar por no participar, ya que pueden decidir si se afilian al plan de seguro de salud legal o contratan una póliza privada. Es importante destacar que los suscriptores de una política sustitutiva privada no pagan contribuciones en proporción a sus ingresos (como en el esquema SHI), sino que pagan una prima individual con calificación de riesgo, con primas separadas para dependientes (OCDE, 2019b). La opción del seguro de salud privado termina siendo particularmente atractiva especialmente para los jóvenes con mayores ingresos, que gozan de buena salud, sin familiares (Giaimo, 2016; Mossialos et al., 2017). Tanto los funcionarios en activo como los jubilados disfrutan de un régimen especial en el que el gobierno reembolsa una gran parte de los costos de atención médica y adquieren una póliza privada para cubrir el resto (Busse y Blümel, 2014). Además de los funcionarios públicos, otras categorías, incluido el personal militar y de aplicación de la ley, son atacadas a través de programas «especiales» (Busse et al., 2017). El gobierno paga contribuciones para ciertas categorías (como los desempleados de larga duración) y financia un programa específico para beneficiar a los refugiados. El resultado general es que alrededor del 87 por ciento de la población alemana está cubierta por el plan de seguro médico legal; alrededor del 11 por ciento de la población (incluidos los funcionarios públicos) contrata una política sustitutiva con una empresa privada; y la porción restante está cubierta por el programa «especial» (OCDE, 2019b).

Conclusiones:

En la era del conocimiento, de la información, de los datos, es indispensable hacer benchmarking, y entiendo que para el futuro, los modelos a imitar, son modelos que tengan características de origen como las de Argentina, y ello nos obliga a mirar a Alemania primero, y luego a los Países Bajos, para ver cómo logran esos niveles de calidad en sus sistemas de salud, tomemos lo que nos sirva, así como el modelo de integración del sistema de salud del Uruguay.

Debemos desarrollar modelos competitivos de «seguros» sociales, privados y públicos de salud, y que naturalmente tienda a la concentración para disminuir la fragmentación, y constituir un pool de riesgo adecuado, además hay menos recursos y estos están mal distribuidos.

«Engripeemos» a todos los vacunados, con síntomas sin testear y seguimiento pasivo con equipos médicos por teléfono.

Hipótesis.

Hace falta exponer a todo el sector de salud; técnicos, enfermeros, administrativos y médicos cansados y defraudados, desmoralizados y estresados, para realizar prácticas que no agregan valor como son los testeos a pacientes pausi u oligosintomáticos, que exageran los síntomas en el triage para no ser rechazados de los centros de testeo, y quedarse horas en lugares donde si efectivamente pueden contagiarse.

Hoy luego de escribir esto hace cinco días apareció Pedro Sánchez, el premier del gobierno español proponiendo algo que hice desde este blog hace unos días: El Gobierno lleva trabajando desde hace «semanas«, y así lo confirmó el presidente, en un cambio de estrategia. En pasar de tratar el covid como una enfermedad endémica. Se trataría de tratarla como la gripe. O sea, gripalizar el virus y no notificar diariamente todos los casos. «Creo que tenemos las condiciones para que, con precaución y poco a poco, empecemos a evaluar la evolución de esta enfermedad con parámetros diferentes [similares a los usados en la gripe]», señaló Pedro Sánchez este lunes en una entrevista en la SER, en la que también anunció que se controlará el precio de los test de antígenos y se comprarán a Pfizer 344.000 dosis de retrovirales.

¿»Engripear», esta parte de la pandemia en vacunados?

Estaríamos traicionando lo que coherentemente sostuvimos: testear, rastrear, aislar, relocalizar, seguir, evaluar, internar insuficiencias respiratorias, los que dijimos que no es una simple gripe. No estaríamos traicionando, porque tampoco minimizaríamos, pero la evidencia acumulada en población vacunada con menos progresión a pulmón de la enfermedad, nos hace pensar desde otra óptica, las vacunas reducen significativamente la mortalidad y la morbilidad, los tiempos de internación y las secuelas, no previenen totalmente el contagio, lo hacen más difícil, especialmente para las variantes de preocupación. Pensando en que las muestras secuenciadas son omicron en Argentina en el 90%, y esta cepa contagia más y podría evolucionar a formas menos graves, tenemos la obligación de pensar distinto. Porque esto es distinto, personas vacunadas, que tienen cuadros frustos, solo de vías aéreas superiores. Que no requieren internación.

No tendríamos que «engripear» esta parte de la pandemia en los pacientes vacunados, y no testeamos a nadie, salvo pacientes con algunos factores de riesgo, inmunosuprimidos, mayores de sesenta años, obesidad mórbida, personal de salud, insuficiencia respiratoria o que requieren internación.

Tenemos más de un 70% de positividad con TRAP, en nuestro lugar hoy y de los negativos, en primer día de inicio de síntomas, un 20% de falsos negativos, detectados con PCR realizada en el mismo momento. Cuatro personas de cada cien que serían falsos negativos, entonces si fuera así tendrían otro adeno virus, que haríamos aislarlos, cuanto, los mismos días, si se los vé y tienen cuadro respiratorio con una orientación médica, en teleconsulta, evacuaríamos la incertidumbre de los pacientes. No expondríamos al sistema de salud.

Entonces no sería más fácil, seguro, práctico, hacer test rápidos repetidos a las 72 de inicio de síntomas si el primero da negativo y recién allí levantar el aislamiento o continuarlo por cinco días más del test positivo. Que podría ocurrir.

Que aumente el ausentismo laboral en el sector formal de la economía. Hoy en la industria automotriz esta en el 30%.. Conductas oportunistas para no trabajar y percibir salario justificado por enfermedad. Puede ser.

Que conductas médicas y epidemiológicas tenemos ante una epidemia de gripe. Todo sintomático, con una determinada expresión tiene gripe se le da reposo y aislamiento. Por ello ¿Hace falta testear a todo el mundo para hacer el diagnóstico?. No claramente que no. El no testeado, no deberá estar, transportándose. Hoy tenemos a una gran masa de la población transportándose para ir a testearse.

Si tenes resfrío, tos y fiebre, hoy tenes un 95% de posibilidades que tengas Covid 19 con la cepa Ómicron.

Tenemos un Tsunami, de incertidumbres. No podemos seguir con los protocolos de las olas anteriores. hace falta que observamos a tiempo real que hacen en los países centrales.

Como eran pocas las controversias aparecieron los autotest.

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha obligado al rápido desarrollo e implementación de nuevos diagnósticos para detectar el virus causante, el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). Una posible estrategia para aumentar la cobertura de las pruebas es la distribución secundaria de kits de autoprueba de COVID-19, en eso esta en la discusión. Pero antes, nos preocupa a quienes gestionamos otras cosas. Estas autopruebas podrían distribuirse a las personas en riesgo o infectadas distribuyen kits de prueba a los contactos en su red social u obra social; esta estrategia se ha implementado con éxito para aumentar las pruebas del VIH. Además, esta estrategia puede asociarse con una mejor localización de los contactos al facilitar la detección de casos si se distribuyen kits de prueba a los contactos de las personas infectadas. Dada la necesidad urgente de aumentar la cobertura de las pruebas de COVID-19 y el rastreo de contactos, examinamos la motivación de las personas para autoprobarse y distribuir kits de autoprueba

Hay que descomprimir los sitios de testeo y atención. No exigir que los pacientes sean vistos por médicos. sino un triage NEWS 2.

Seguir por este camino, testeando en todos los sitios.

Para ello hay Aumentar los lugares de Testeos, la productividad de los mismos y seguir testeando a todo el mundo. El límite es el recurso humano y su alto grado de exposición. Además estamos Exponiendo a los pacientes a esperas en la calle de pie, o a pagar cifras que son gastos catastróficos en algunos hogares.

Hasta cuando tenemos stock, testeando a 500.000 personas por día, para diagnostica 100.000. No creo que podamos. soportar este nivel.

Cuantos autotest tendrá disponible el mercado y estos evitarán que la gente vaya a testearse?. No lo tendrían que comprar las empresas y exigir que le muestren al ingreso sus trabajadores cada tres días, o que las personas concurran a su trabajo quince minutos antes y se lo realicen.

No tendríamos que certificar la realización de autotest, con aplicaciones, o en farmacias. Los test tendrían que estar trackeados o trazables.

La motivación es un requisito previo para el comportamiento voluntario,y nuestros hallazgos sugieren que la distribución secundaria de los kits de autoprueba covid-19 puede estar asociada con una mayor aceptación de pruebas y detección de casos. Sin embargo, las personas con un nivel socioeconómico más bajo informaron una menor motivación y pueden ser menos propensas a distribuir kits de prueba y autoprueba; Las intervenciones conductuales pueden ayudar a aumentar la motivación en esta población. Las limitaciones incluyen el uso de métodos de muestreo en línea, que pueden limitar la generalización de las estimaciones de prevalencia e introducir sesgos de muestreo; sin embargo, las asociaciones observadas a partir del muestreo de MTurk son a menudo comparables a las obtenidas por los métodos de encuesta convencionales.

Estaríamos generando falta de oportunidad:

Podríamos estar dejando evolucionar hacia una enfermedad grave si no examinamos a los pacientes. Si bien la cantidad de internados crece, la hace muy lentamente. El problema esta en el diagnóstico.

Estamos manejando datos atrasados:

Los datos por la cantidad, están atrasados. Entonces lo que hoy estamos viendo, no es lo que esta ocurriendo, hoy estamos peor. Cuanto durará esto, no estamos teniendo espejos en los cuales mirarnos. Seguimos lentos con la vacunación. No se dispone ninguna medida restrictiva.

Intensificar el uso de barbijo de calidad y siempre.

No tendríamos que distribuir gratis barbijos quirúrgicos entre la gente, para contener un 30% la emisión de virus. Incrementar niveles de seguridad. Aumentar los sitios de venta y distribución de barbijos.

Limitar los aforos:

para proteger a clientes, asistentes y empleados a comercios y espectáculos. si por dos meses.

Debemos hacer un poco de todo, no hay bala mágica, barbijo en todos lados, y de mejor calidad, diagnóstico clínico, hisopado en mas lugares pero no hisopar a todos, sino los que necesitan y tienen factores de riesgo aunque estén vacunados, limitar aforos, vacunar más rápidamente y en marzo cuarta dosis, vacunar precozmente contra la gripe, establecer consensos mínimos, no dejar que las jurisdicciones hagan lo que les parece, si que todos participen, pero también los sectores de la seguridad social y los prepagos. Todos antes las cámaras con barbijo. Todos tienen que aportar lo suyo, como lo hicimos en las otras dos olas: sitios de relocalización de pacientes, de internación, de testeos y de vacunación. No solo los ministros.

Salen de los COFESA sin conclusiones, y dejar librado a las resoluciones de los ministros. No esto no puede ser. Sino atendemos pacientes de otras jurisdicciones y en unas estamos cometiendo un error. Tampoco podemos hacer lo que queramos. Sino lo que se debe. Eso es acordado.

Las instituciones prestadoras, financiadoras ante tanta confusión y falta de liderazgo, están haciendo lo que pueden, no lo que dice la autoridad de aplicación, pero lograron eso porque están lejos de lo que ocurre en la realidad, para ello, hablen, recorran, vean, observen, que pasa, como es el sistema de denuncia de casos, los registros, los permisos laborales por enfermedad. No sigamos gastando nuestro principal capital, el factor humano.

El mosaico del Sistema de Salud Pública de los Estados Unidos

Megan Wallace, Dr.P.H., y Joshua M. Sharfstein, M.D.

N Engl J Med 6 de Enero 2022.

En una cumbre nacional sobre seguridad alimentaria celebrada en Baltimore, los asistentes participan en paneles de discusión y capacitación sobre temas como la educación pública, la preparación de alimentos y la respuesta a los brotes. Poco después de que termine la cumbre, 16 asistentes experimentan dolor de estómago y diarrea.

En este caso no hipotético,¹ Los asistentes a la conferencia afectados informaron por primera vez sus síntomas utilizando la línea local 311 al Departamento de Salud de la Ciudad de Baltimore, una agencia de salud de la ciudad que investiga los brotes localizados transmitidos por los alimentos por su cuenta. Si el brote hubiera cruzado un límite jurisdiccional o hubiera sido lo suficientemente grande como para requerir personal adicional, el departamento de salud del estado se habría unido a la respuesta. Si se hubiera identificado un patógeno, el equipo local o estatal de enfermedades transmisibles habría consultado las bases de datos federales para detectar un vínculo genético con brotes en otros estados. En ese momento, las agencias federales de salud se habrían involucrado.

Si se celebrara en otro lugar de los Estados Unidos, esta misma desafortunada cumbre sobre seguridad alimentaria probablemente habría provocado una respuesta diferente. En Nuevo México, el departamento de salud del estado es el primero en responder a un informe de un comensal enfermo; en Louisiana, un departamento de salud regional atiende la llamada. En algunos lugares, es posible que no haya ninguna investigación; el número de brotes notificados per cápita varía en un factor de casi 10 en todo el país. A nivel federal, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) coordinan la respuesta epidemiológica a las enfermedades transmitidas por los alimentos; el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos tiene autoridad para la carne de res, aves de corral y algunos productos de huevo; y la Administración de Alimentos y Medicamentos tiene autoridad para muchos otros alimentos. Es posible que se necesite la participación de múltiples oficinas de las tres agencias para rastrear un problema determinado hasta una instalación de producción o coordinar los retiros de productos.

La respuesta a las enfermedades transmitidas por los alimentos, una actividad de salud pública por excelencia, es un microcosmos del mosaico desigual que caracteriza a toda la salud pública de los Estados Unidos. A la sombra de una pandemia, comprender esta arquitectura desordenada es un paso hacia la apreciación de la paradoja estadounidense de enormes gastos de salud pero malos resultados para la salud de la población.

Componentes clave de la arquitectura del sistema de salud pública de los Estados Unidos.

Para empezar, no existe una estructura administrativa clara que organice a las muchas agencias federales involucradas en la salud pública (ver tabla). Veintiún agencias federales importantes tienen un papel en la preparación y respuesta ante una pandemia, por ejemplo, y más de 100 oficinas federales han participado en el trabajo durante la pandemia de Covid-19.

A nivel estatal y local, la variación es la regla, no la excepción. Veintinueve departamentos de salud estatales son independientes, y los demás son parte de agencias de salud y servicios humanos más grandes. Alrededor de la mitad de los estados tienen una junta de salud para proporcionar orientación para las actividades de salud pública; en la otra mitad, no existe tal tablero. Alrededor de dos tercios de los funcionarios de salud estatales son nombrados por el gobernador, y el otro tercio son nombrados por el secretario de la agencia de servicios humanos más grande, una junta estatal de salud pública o alguna otra entidad.

Del mismo modo, hay poca consistencia en las relaciones entre los departamentos de salud estatales y locales. En 7 estados, el departamento de salud estatal opera todas las oficinas de salud locales; en 30 estados, los departamentos de salud locales operan en gran medida sin control estatal; y en el resto, se producen diversas cantidades de colaboración. Una revisión de 2012 señaló el desafío de la clasificación: «Incluso en los estados que se consideran centralizados, no es raro que las entidades gubernamentales locales exhiban alguna autoridad; del mismo modo, en algunos estados descentralizados, el gobierno estatal tiene algunas facultades con respecto a la unidad de salud local».²

Hay alrededor de 2800 departamentos de salud locales en los Estados Unidos, la mayoría de los cuales atienden a menos de 50,000 personas. Alrededor de la mitad de los departamentos de salud locales informan a una junta local de salud, que puede ser un cuerpo electo, como un consejo del condado o un grupo designado independientemente. Otro 20% trabaja con la junta local de salud en calidad de asesor.

Las actividades emprendidas por los departamentos de salud también varían. En 1994, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos convocó al Comité Directivo de Funciones Básicas de Salud Pública para definir los 10 Servicios Esenciales de Salud Pública, una lista que fue actualizada recientemente por una coalición de grupos de salud pública (ver recuadro)para centrar la equidad e incluir abordar las causas estructurales de la mala salud, incluida la pobreza, el racismo y la discriminación de género. Las agencias federales y los departamentos de salud estatales tienen amplias responsabilidades, pero por lo general, los departamentos de salud locales realizan menos de la mitad de las actividades vitales de salud pública. Casi todos los departamentos de salud locales informan que responden a brotes de enfermedades infecciosas (incluidas las enfermedades transmitidas por los alimentos), apoyan los programas de inmunización infantil y participan en las evaluaciones de salud de la comunidad. Sin embargo, una quinta parte de los departamentos de salud locales no ofrecen programas de prevención del tabaco, más de la mitad no trabajan para prevenir la adicción a los opioides, tres quintas partes no ofrecen programas para prevenir enfermedades crónicas y casi dos tercios no realizan vigilancia sobre lesiones.³

LOS 10 SERVICIOS ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA.^*

EVALUACIÓN

• Evaluar y monitorear la salud de la población
• Investigar, diagnosticar y abordar los peligros para la salud y las causas fundamentales

DESARROLLO DE POLÍTICAS

• Comunicarse de manera efectiva para informar y educar
• Fortalecer, apoyar y movilizar a las comunidades y asociaciones
• Crear, defender e implementar políticas, planes y leyes
• Tomar acciones legales y regulatorias

ASEGURAMIENTO

• Construir y mantener una sólida infraestructura organizativa para la salud pública
• Mejorar e innovar a través de la evaluación, la investigación y la mejora de la calidad
• Construir una fuerza laboral diversa y calificada
• Permitir el acceso equitativo

* Del Centro Nacional de Salud Pública para innovaciones y la Fundación De Beaumont. El sitio web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades afirma: «Los 10 Servicios Esenciales de Salud Pública proporcionan un marco para la salud pública para proteger y promover la salud de todas las personas en todas las comunidades. Para lograr la equidad, los Servicios Esenciales de Salud Pública promueven activamente políticas, sistemas y condiciones generales de la comunidad que permiten una salud óptima para todos y buscan eliminar las barreras sistémicas y estructurales que han resultado en inequidades de salud. Tales barreras incluyen la pobreza, el racismo, la discriminación de género, el capacitismo y otras formas de opresión. Todos deben tener una oportunidad justa y equitativa de lograr una salud y bienestar óptimos» (https://www.cdc.gov/publichealthgateway/publichealthservices/essentialhealthservices.html. se abre en una pestaña nueva).

Aunque la tecnología de la información y la capacidad de datos son clave para la capacidad de salud pública, gran parte del trabajo de salud pública estatal y local sigue basándose en el papel, con grandes brechas en la capacidad de los departamentos de salud para obtener, analizar y compartir información de manera expedita. Más de un tercio de los departamentos de salud locales no pueden acceder a un sistema de vigilancia electrónica con datos de los departamentos de emergencia locales, lo que podría facilitar la identificación temprana de enfermedades preocupantes, incluidas las enfermedades transmitidas por los alimentos. Solo el 3% de los departamentos de salud locales informaron que todos sus sistemas de información son interoperables, una limitación que dificulta tanto el trabajo diario de prevención como las respuestas coordinadas. Lo que complica aún más este panorama es la falta de recopilación sistemática de datos en áreas críticas, como los datos sobre raza y etnia necesarios para rastrear las disparidades y la equidad.

Otro tema clave es la escasez de recursos financieros: aunque no hay una contabilidad sistemática de todos los gastos relevantes, está claro que la salud pública en los Estados Unidos ha sido crónicamente subfinanciada. Además de las brechas en el apoyo a esfuerzos de salud federales específicos, como la preparación para una pandemia, los fondos del gobierno estatal para la salud pública se han estancado, sin que se produzca ningún crecimiento entre 2008 y 2018.⁴ Una propuesta reciente exige inversiones adicionales de $ 4.5 mil millones anuales en el sistema de salud pública estatal y local.

Mientras tanto, la fuerza laboral de salud pública está en crisis. A nivel nacional, todos los departamentos de salud locales emplean a un estimado de 153,000 trabajadores, en comparación con más de 184,000 antes de la recesión de 2008. Pocos departamentos de salud pública tienen personal en funciones especializadas que son críticas para la prestación de servicios esenciales de salud pública, como trabajadores de salud comunitarios, epidemiólogos y estadísticos, o profesionales de la información pública. Estas brechas son aún más agudas en las zonas rurales, donde muchos departamentos de salud están luchando por mantener la provisión de servicios de atención médica de red de seguridad.

En 2007, el gobierno federal y las fundaciones filantrópicas lanzaron un esfuerzo nacional para fortalecer las agencias de salud pública estatales y locales por medio de la acreditación. Catorce años después, 37 departamentos de salud estatales y 269 departamentos de salud locales han logrado la acreditación, un estado asociado con la oferta de servicios más integrales. Sin embargo, hay evidencia de que los departamentos de salud con mayor capacidad al inicio del estudio son los que buscan la acreditación. Una encuesta reciente encontró que el 37% de los departamentos de salud locales están indecisos o no saben de planes para aplicar, y un 32% adicional ha decidido no buscar la acreditación en absoluto.³

La pandemia de Covid-19 ha puesto de relieve las debilidades del sistema de salud pública de los Estados Unidos. Otros países con sistemas de salud pública fuertes y centralizados han podido implementar rápidamente pruebas, investigación de casos y rastreo de contactos, y vacunación. En los Estados Unidos, las agencias federales y los departamentos de salud estatales y locales han luchado por organizar una respuesta a gran escala, con importantes consecuencias para la salud y la equidad.

Antes de la pandemia, los fondos para salud pública representaban menos del 3% de los gastos de atención médica en los Estados Unidos. Este desequilibrio en el apoyo persistió a pesar de la peor catástrofe de salud pública en un siglo. A principios de 2020, el Congreso proporcionó $ 178 mil millones para apoyar el sistema de atención médica, incluso cuando muchos departamentos de salud no pudieron escalar sus esfuerzos o se vieron obligados a despedir trabajadores. Esta disparidad expuso la dinámica de larga data por la cual los poderosos intereses en la atención médica pueden dejar claras sus necesidades a los responsables de la formulación de políticas, mientras que las agencias de salud pública, que tienen mucha menos visibilidad, rara vez logran inspirar inversiones esenciales en el control y la prevención de enfermedades.

La polarización política ha complicado aún más las cosas. Los líderes de la salud que apoyan las medidas de salud pública basadas en la evidencia, como los mandatos de máscaras, han experimentado niveles sin precedentes de acoso, intimidación y amenazas. Cientos de funcionarios de salud pública en todo Estados Unidos han sido despedidos o han renunciado, y 32 estados han adoptado nuevas leyes que limitan la autoridad de salud pública durante las emergencias.⁵

La apreciación de las luchas del sistema de salud pública de los Estados Unidos durante la pandemia de Covid-19 ha creado la mejor oportunidad en muchos años para el cambio. El Plan de Rescate Americano, la inyección más reciente y más grande de fondos para la salud pública, incluye, entre otras inversiones, $ 47 mil millones para la mitigación de Covid (incluidas las pruebas y el rastreo de contactos), $ 7.7 mil millones para expandir la fuerza laboral de salud pública y $ 500 millones para que los CDC actualicen la infraestructura de tecnología de la información de salud pública en todo el país. Un siguiente paso sería establecer un plan nacional para lograr un sistema de salud pública de alto funcionamiento para guiar nuevas inversiones, establecer expectativas realistas y ofrecer mejoras significativas en salud, equidad y preparación.

A medida que el impacto de la pandemia disminuye, la ventana de oportunidad puede comenzar a cerrarse. El poderoso deseo de volver a la «normalidad» rápidamente, sin embargo, no borrará el hecho de que Estados Unidos depende de un sistema de salud pública fragmentado bajo su propio riesgo. Solo con una actualización importante y sostenida de la infraestructura nacional de salud pública, un brote de salmonela en una cumbre de seguridad alimentaria será solo una noticia irónica, y no también una metáfora de la distancia entre las aspiraciones y la realidad de la salud en los Estados Unidos.

Tensión en la urgencia hospitalaria y sus efectos nocivos.

2 parte. (primer parte en https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/9907)

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La tensión, el crowding, y las camillas ocupadas de los pasillos de la emergencia, son problemas que luego de un tiempo se naturalizan, más cuando en intentos de cambios de procesos, se padece la crisis del èxito, y la emergencia vuelve a saturarse, luego de un corto lapso de no tener demoras. Por ello, es que insisto que los problemas de la guardia, la emergencia y el pronto socorro, son inconvenientes del servicio, si pero también de «aguas arriba del hospital y del sistema de salud», y «aguas abajo de la atención primaria» y de los servicios de continuidad de atención. Cuando todo funciona mal y fragmentado, la guardia es el pliegue donde se concentran muchos de los problemas, y cuando vamos a una análisis de causa raíz, o una análisis a modo de fallas y efecto, vemos que gran parte del problema es que los pacientes fueron varias veces a la guardia y no fueron bien interpretados, porque la presión, la tensión, limita el raciocinio, la paciencia, la búsqueda de información y no la tentación de tratar el síntoma. Entonces erróneamente decimos el problema fue la guardia, y el problema no es en ese sector, sino en la exasperante falta de continuidad en el sistema de atención de un sistema que no funciona como una red integrada.

Rasouli HR, Esfahani AA, Nobakht M, et al. Outcomes of Crowding in Emergency Departments; a Systematic Review. Arch Acad Emerg Med. 2019;7(1):e52. Published 2019 Aug 28.

El overcrowding es una situación en la que una necesidad identificada de servicios de atención médica de emergencia excede los recursos disponibles para brindar atención de emergencia a los pacientes dentro de un período de tiempo adecuado

El hacinamiento afecta el acceso a la atención oportuna y en la calidad adecuada, no es solo un problema de calidad en la experiencia paciente. Existe evidencia incontrovertible de que el hacinamiento en overcrowding conduce a un daño significativo al paciente,⁶ incluida la morbilidad y la mortalidad relacionadas con los consiguientes retrasos en el tratamiento de los pacientes con cuadros agudos,¹¹^,¹² desvíos de ambulancias,¹³ aumento de los eventos adversos,¹⁴ y error prevenible.¹⁵

Los pacientes con disfunción aguda gravemente enfermos que requieren intervención urgente se van sin ser atendidos (LWBS) debido a las esperas prolongadas.¹⁶^,¹⁷ Los resultados son peores para los pacientes con abordaje prolongado en el servicio de urgencias, lo que resulta en estancias hospitalarias más largas y mayores costos de atención.¹⁸^–²⁰

El hacinamiento en los pacientes con disfunción aguda también se ha asociado con más pacientes clasificados como de mayor agudeza y aumento de los ingresos hospitalarios innecesarios, ante la duda y la falta de tiempo para esperar respuestas a tratamientos, lo que exacerba aún más el problema.²¹

El hacinamiento en la disfunción conduce a un aumento de la violencia hacia el personal, una alta rotación del personal clínico y de enfermería, una disminución de la productividad del proveedor, una mayor distracción del personal que resulta en un error humano y la consiguiente acción legal.²²^,²³

El crowding es un contribuyente clave al alto agotamiento de los médicos con disfunción, acercándose al 75%.²⁴

Efectos sobre los pacientes
Evaluación o tratamiento retrasado; no ser visto; sin cuidado. Aumento de los abandonos debido a la percepción de la duración de la estadía en el servicio de urgencias (LOS) Morbilidad Reingresos frecuentes Hospitalización prolongada El alto costo del tratamiento Baja satisfacción Errores de medicación y eventos adversos Mortalidad
Proceso del sistema de prestación de atención médica
Gran carga de trabajo Retraso en la prestación de servicios / toma de decisiones y aumento de ED LOS Dar de alta a pacientes con características clínicas de alto riesgo. Desvío de pacientes a otras instalaciones para reducir la carga Alta tasa de reingreso de pacientes Disminución de la admisión de pacientes debido al hacinamiento Disminución de la tasa de alta de los pacientes a pesar del hacinamiento Alta tasa de ingreso de pacientes a salas generales y UCI. Sobreutilización de pruebas de diagnóstico por imágenes y de laboratorio Tiempo prolongado para recibir y trasladar pacientes ambulatorios
Efectos sobre la calidad de la atención
Menor tiempo para investigar las condiciones de los pacientes Medidas deficientes de prevención y control de infecciones Bajo cumplimiento de los estándares de atención Calidad de la atención comprometida Tasa de ocupación de camas alta
Efectos sobre la eficiencia en la prestación de servicios
Bajo rendimiento, baja eficiencia y alto costo de atención / tratamiento

El overcrowding en los servicios de urgencias afecta a pacientes individuales, sistemas sanitarios y comunidades en general. Las influencias negativas del hacinamiento en la prestación de servicios de salud dan como resultado un retraso en la prestación de servicios, una atención de mala calidad e ineficacia; todo ello afectando negativamente a los resultados de la atención médica de los pacientes de emergencia, a su vez. Esta posteo destaca la importancia de la respuesta a las emergencias y el crowding relacionado con las emergencias y la prevención de las consecuencias para abordar mejor las necesidades de atención médica de los pacientes de emergencia y aumentar la efectividad de los centros de prestación de servicios de atención médica.

Tensión en las guardias hospitalarias.

Primer parte.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La misión de la medicina de urgencias es atender, resolver mediante el diagnóstico precoz y el tratamiento cualquier situación que ponga en riesgo la vida o suponga una amenaza vital para los pacientes. Toda esta organización va a dar como resultado si se realiza en forma adecuada una disminución de la mortalidad a corto y largo plazo, y por lo tanto una reducción de los tiempos de gravedad y enfermedad. Todo servicio debe tener una organización, un plan funcional, una estructura y responsabilidades.

El crowding de las emergencias es la evidencia del funcionamiento del sistema de salud, en este caso, la sobrecarga por la falta de contención en otros niveles, en todas las organizaciones, es incorrecto ver esto como un problema de la guardia en si misma, sino que es la consecuencia del mal funcionamiento del sistema. Rescato este tema de gestión, sobre el que ya hemos publicado, porque se han incrementado los episodios en los sistemas de salud por el Covid 19 y la cepa o variante de preocupación OMICRON. Problema que ya hemos explicitado, pero que no se le da importancia, obligando a todas las personas a realizar esperas prolongadas expuestas a las altas temperaturas, que sofocan a personas enfermas, cuya positividad supera el 37% de los hisopados. El aumento exponencial de la demanda, hizo crisis, la gente no entiende el esfuerzo que está haciendo el personal de salud, los médicos, los enfermeros, los administrativos. Los quiebres de stock de reactivos, de hisopos, el ausentismo del personal, los sistemas informáticos que no funcionan adecuadamente y el atraso que hay con la carga al sistema de información que lleva un atraso en la información, que nos puede estar haciendo tomar decisiones atrasadas. Estamos viendo el presente con información de hace más de 24 hs, no ha tiempo real.

El hacinamiento en el departamento de emergencias (DE) es un problema generalizado en los sistemas de salud que funcionan mal y una fuente de daño o inseguridad al paciente al paciente.

Si bien tal hacinamiento puede considerarse incorrectamente un problema de operaciones de disfunción e ineficiencia, en verdad, el estado de disfunción es el como el canario centinela en la mina de carbón, lo que refleja no solo el desempeño individual del departamento o incluso el desempeño individual del hospital, sino también la disfunción del sistema de salud en general. Fueron los experimentos del fisiólogo escocés: John Scott Haldane (que llevó a cabo utilizándose a sí mismo como conejillo de indias) los que permitieron reconocer al CO como el verdadero agente de la asfixia de los mineros y fue él quien ideó la estrategia de utilizar animales centinela, en este caso canarios o ratones blancos, para que sirvieran como alarma en el caso de que la concentración de CO incrementase peligrosamente.

Los principales problemas de los servicios de urgencias son:

La priorización de los pacientes,
La forma de realización de esa priorización mediante triage,
El overcrowding. La Saturación. El hacinamiento, las demoras,
La falta de soporte de interconsultores,
La demora en la realización de estudios complementarios,
La falta de camas en la institución que enlentece el pase de los pacientes al cuidado moderado por altas fuera de horario,
La hiperfrecuentación de algunos pacientes que no tienen respuesta de sus sistemas de salud,
El escaso compromiso profesional y formación real en emergentología,
La demora en las interconsultas afecta la resolución de casos y la cobertura institucional
El retraso en la realización de estudios complementarios que son urgentes,
la logística de los pacientes retraso de camilleros, y de la farmacia.
Falta de conciliación de medicación anterior con la actual y cuando el paciente pasa a cuidados moderados internación.
los pases de guardia entre los médicos y los enfermeros. Problemas de seguridad en la comunicación.
los espacios, reducidos para guardar equipamiento necesario.
la seguridad de los pacientes. Identificación. Movimientos dentro de la unidad. Enfermeros que cambian.
la información a los familiares, Si un jefe no está presente el informe de los pacientes en observación lo da un médico diferente cada turno, y esto genera problemas de comunicación.
Las barreras administrativas y los copagos elevados, especialmente luego de los horarios administrativos y los fines de semana. “no encontramos a nadie”
La fragmentación de la atención, que lleva a pedir autorización para realizar estudios de imágenes complejas. Esto hay que solucionarlo.
la espera de una derivación, que concurra la ambulancia de traslado, con el riesgo que el paciente deteriore su condición clinica.
Los episodios de violencia, la agresión de los pacientes y los familiares, los malos tratos,

Causas habituales de utilización inapropiada del servicio de Urgencias:

Demora excesiva en otro dispositivo asistencial:

Prolongada espera quirúrgica que lleva al paciente a la descompensación.

Lista de espera de varios meses de la consulta externa hospitalaria.

Demora entre visitas y se termina medicamentos.

Consultas con otros especialistas de otras regiones.

Pruebas diagnósticas solicitadas por médicos fuera de la prepaga o la obra social y van a la guardia a solicitar la transcripción de recetas.

Imposibilidad de contactar con su medico y concurre a la guardia a solucionar la duda.

El paciente no tiene médico de cabecera condición, que es muy habitual.

No conoce la existencia y localización del teléfono del servicio de urgencias.

Como concurrir a otros centros de atención.

No confiar en los médicos que lo atendieron y sigue con síntomas.

Consulto reiteradamente en la urgencia y no le solucionan el problema.

Tiene historia clínica en el hospital y entonces supone que será mejor atendido.

Su médico está de vacaciones.

No tiene pauta de alarmas ante su enfermedad crónica.

El paciente requiere atención inmediata, pero puede ser resuelta en otro ámbito.

El paciente es derivado para la resolución de un problema, porque estamos en una institución de complejidad, pero ese servicio no lo tiene.

Paciente mal derivado del interior, o de otra localidad, viene porque le vamos a resolver el problema y concurre con el bolso de internación. Vino preparado. La orden dice “solicito internación”

Vive cerca. No pierde horas de trabajo. La guardia lo atienden rápido. Es más cómodo.

búsqueda de que le indiquen un estudio.

La familia quiere ingresar al paciente porque no lo puede contener.

Requerimientos de la autoridad, policía, juez, amparos judiciales.

El abordaje prolongado (más de 2 horas) de pacientes ingresados en el servicio de urgencias reduce efectivamente la capacidad y la capacidad de funcionamiento. Desafortunadamente, las realidades de normalizar las operaciones hospitalarias mientras se mantienen las limitaciones de espacio necesarias para el control de infecciones han amplificado el impacto de la aglomeración en la sala de emergencias. La financiación desalineada del sistema de salud concentra efectivamente el riesgo de seguridad del paciente en la sala de emergencias y contribuye a la inequidad en la atención médica.

Si la guardia funciona mal, el hospital y el sistema de salud también lo hacen. Es la consecuencia de la disfunción del sistema que la guardia lo haga mal. Igualmente se deben revisar los procesos e identificar los problemas, ver cómo podemos resolverlo. Observando, midiendo, escuchando, planificando, probando, e incorporando las mejoras al sistema de atención. No debes esperar acciones providenciales que por si solas cambien el mal funcionamiento de la guardia, sino pequeñas mejoras en la admisión, el triage, la documentación, los informes, la logística, el suministro de medicación, los pases, la transición y la continuidad de cuidados. Todos deben estar comprometidos y comprendidos. Mejor paga, condiciones laborales, enfermeros haciendo un buen triage, acortando tiempos de suministro de información de laboratorio, de imágenes, de interconsultas, mayor oferta, mejor organizada, pacientes escuchados, proveyéndoles sistemas de continuidad de atención. Pequeños KAIZEN efectuarán la gran mejora. Sino se empiezan a tirar culpas los unos a los otros colectivos institucionales, todos opinan, los que están atendiendo no se los escucha y se lo deja de lado, como si ellos como efectores últimos no sean capaces de solucionar los problemas, que nos pertenecen como gestores.

Variante Ómicron: revelan la causa de su baja mortalidad

Recopilación Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor Titular Universidad ISALUD.

La variante Omicron (B.1.1.529) del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) se identificó inicialmente en noviembre de 2021 en Sudáfrica y Botswana, así como en una muestra de un viajero de Sudáfrica en Hong Kong ^1,2 . Desde entonces, B.1.1.529 se ha detectado a nivel mundial. Esta variante parece ser al menos igualmente infecciosa que B.1.617.2 (Delta), ya ha provocado eventos de super spreader ³ y ha superado a Delta en unas semanas en varios países y áreas metropolitanas. B.1.1.529 alberga una cantidad sin precedentes de mutaciones en su gen espiga y los primeros informes han proporcionado evidencia de un amplio escape inmunológico y una reducción de la eficacia de la vacuna ^2,4-6. Aquí, investigamos la actividad neutralizante y de unión de sueros de individuos convalecientes, con ARNm doblemente vacunados, reforzados con ARNm, convalecientes con doble vacunación y convalecientes reforzados contra el tipo salvaje, B.1.351 y B.1.1.529 aislados de SARS-CoV-2. La actividad neutralizante de sueros de participantes convalecientes y doblemente vacunados fue indetectable a muy baja contra B.1.1.529 mientras que la actividad neutralizante de sueros de individuos que habían estado expuestos a picos tres o cuatro veces se mantuvo, aunque a niveles significativamente reducidos. La unión al dominio de unión al receptor B.1.1.529 (RBD) y al dominio N-terminal (NTD) se redujo en individuos convalecientes no vacunados, pero se retuvo principalmente en individuos vacunados.

VARIANTE ÓMICRON: QUÉ DICEN LOS ESTUDIOS SOBRE SU BAJA MORTALIDAD

«El resultado de todas las mutaciones hacen que sea diferente de las anteriores y puede haber alterado su capacidad para infectar diferentes tipos de células», dijo el profesor de virología en el University College de Londres y autor de uno de los estudios, Deenan Pillay, al periódico británico The Guardian.

En esa línea, explicó: «En esencia, parece ser más capaz de infectar el tracto respiratorio superior, es decir, las células de la garganta. Por lo tanto, se multiplicaría en las células más fácilmente que en las células profundas del pulmón. Esto es realmente preliminar, pero los estudios apuntan en la misma dirección».

Otro estudio, del Grupo de Investigación de Virología Molecular de la Universidad de Liverpool, afirmó que Ómicron conduce a una «enfermedad menos grave» en ratones, con una carga viral más baja y una neumonía menos grave.

«El modelo animal sugiere que la enfermedad es menos severa que el Delta y el virus original de Wuhan. Parece que se elimina de manera acelerada y los animales se recuperan más rápidamente tras haber sido infectados», afirmaron a través de un reporte.

Investigaciones del Neyts Lab de la Universidad de Lovaina, en Bélgica, y del Centro de Investigación la Universidad de Glasgow arrojaron resultados similares.

Resulta cada vez mas contundente la evidencia que indica que la variante Omicron Covid tiene más probabilidades de infectar la garganta que los pulmones, lo que los científicos creen que puede explicar por qué parece ser más infecciosa pero menos mortal que otras versiones del virus.

Seis estudios, cuatro publicados desde la víspera de Navidad, han encontrado que Omicron no daña los pulmones de las personas tanto como el Delta y otras variantes anteriores de Covid. «El resultado de todas las mutaciones que hacen que Omicron sea diferente de las variantes anteriores es que puede haber alterado su capacidad para infectar diferentes tipos de células», dijo Deenan Pillay, profesor de virología en el University College de Londres.

El científico agregó que: “En esencia, parece ser más capaz de infectar el tracto respiratorio superior, es decir, las células de la garganta. Por lo tanto, se multiplicaría en las células más fácilmente que en las células profundas del pulmón. Esto es realmente preliminar, pero los estudios apuntan en la misma dirección”.

Si el virus produce más células en la garganta, eso la hace más transmisible, lo que ayudaría a explicar la rápida propagación de Omicron. Un virus que es bueno para infectar el tejido pulmonar, por otro lado, será potencialmente más peligroso pero menos transmisible.

Investigadores del Grupo de Investigación de Virología Molecular de la Universidad de Liverpool publicaron una preimpresión que muestra que Omicron conduce a una «enfermedad menos grave» en ratones, según el profesor James Stewart. El documento mostró que los ratones infectados con Omicron pierden menos peso, tienen cargas virales más bajas y experimentan una neumonía menos grave.

“Es una pieza del rompecabezas”, dijo Stewart, y agregó: “El modelo animal sugiere que la enfermedad es menos severa que Delta y el virus original de Wuhan. Parece aclararse más rápido y los animales se recuperaron más rápidamente, y eso se relaciona con los datos clínicos que llegan. Los primeros indicios son que son buenas noticias, pero eso no es una señal para bajar la guardia, porque si eres clínicamente vulnerable, las consecuencias aún no son grandes: hay muertes por Omicron. No todo el mundo puede arrancarse las máscaras y divertirse».

El laboratorio Neyts de la Universidad de Lovaina en Bélgica encontró resultados similares en hámsteres sirios, con una carga viral más baja en los pulmones en comparación con otras variantes. El profesor Johan Neyts dijo que esto podría deberse a que el virus infectaba mejor a los humanos que a los hámsteres, a que era más probable que infectara el tracto respiratorio superior o a que provocaba una enfermedad menos grave.

Otra investigación enviada a la revista Nature la semana pasada por investigadores en los Estados Unidos, también encontró que los ratones con Omicron perdieron menos peso y tenían una carga viral más baja. Y los investigadores del Centro de Investigación de Virus de la Universidad de Glasgow han encontrado evidencia de que Omicron ha cambiado la forma en que ingresa al cuerpo. Era muy probable que Omicron eludiera la inmunidad de las personas que habían recibido dos dosis de la vacuna, pero una dosis de refuerzo proporcionó una “restauración parcial de la inmunidad”.

La gran cantidad de investigaciones navideñas se basa en un estudio de la Universidad de Hong Kong el mes pasado que mostró menos infección por Omicron en los pulmones, y en una investigación dirigida por el profesor Ravi Gupta de la Universidad de Cambridge, cuyo equipo investigó muestras de sangre de pacientes vacunados. Descubrieron que Omicron podía evadir las vacunas, pero menos capaz de ingresar a las células pulmonares.

Omicron «no es la misma enfermedad que veíamos hace un año» y las altas tasas de muerte por Covid en el Reino Unido son «ahora historia», dijo un destacado inmunólogo.

Sir John Bell, profesor de medicina en la Universidad de Oxford y asesor de ciencias biológicas del gobierno, dijo que aunque las admisiones hospitalarias habían aumentado en las últimas semanas a medida que Omicron se propagaba por la población, la enfermedad “parece ser menos grave y muchas personas pasan un tiempo relativamente corto tiempo en el hospital ”. Menos pacientes necesitaban oxígeno de alto flujo y la duración promedio de la estadía se redujo a tres días, dijo.

Varios científicos han criticado la decisión del gobierno de no introducir más restricciones de Covid en Inglaterra antes de la víspera de Año Nuevo , y algunos lo describen como «la mayor divergencia entre el asesoramiento científico y la legislación» desde el inicio de la pandemia.

Han expresado su preocupación de que, si bien la variante Omicron parece ser más leve, es altamente transmisible, lo que significa que el número de hospitales y las muertes podrían aumentar rápidamente sin intervención.

El director ejecutivo de NHS Providers, Chris Hopson, dijo que aún no estaba claro qué sucedería cuando las tasas de infección en las personas mayores comenzarán a aumentar. «Hemos tenido mucha mezcla intergeneracional durante la Navidad, por lo que todavía estamos esperando ver si veremos un número significativo de aumentos en términos de la cantidad de pacientes que ingresan al hospital con una enfermedad grave relacionada con Omicron».

Demoras en la atención médica por el Covid 19.

Es un tema importante que debemos revertir quienes tenemos responsabilidad de gestionar. Para que los pacientes vuelvan a realizar los estudios para el diagnóstico precoz del cáncer y reducir factores de riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular, y la diabetes.

Existe información limitada sobre los factores que podrían haber contribuido a la renuncia a la atención después de que los sistemas de salud recuperaron la capacidad de tratar a los pacientes.

Sungchul Park, PhD, MPH¹; Jim P. Stimpson, PhD¹

Park S, Stimpson JP. Trends in Self-reported Forgone Medical Care Among Medicare Beneficiaries During the COVID-19 Pandemic. JAMA Health Forum. 2021;2(12):e214299

Introducción

Antes de 2020, la atención médica retrasada era un problema de política de salud en curso que se asociaba con resultados de salud deficientes que afectaban de manera desigual a las poblaciones vulnerables. ^1 – 5 Hubo informes de disparidades en la atención renunciada asociadas con el sexo, la raza y la etnia, la residencia rural y la situación de dificultades económicas. ^{1 , 5 , 6} Además, las personas con enfermedades crónicas tienen más probabilidades de renunciar a los tratamientos necesarios, especialmente si el consultorio del médico presenta barreras logísticas, como falta de coordinación de la atención y horarios inconvenientes de la clínica. ^4 , 6 Los informes preliminares sugieren que la pandemia de COVID-19 afectó negativamente el acceso a la atención médica. ^7, 8 Aproximadamente el 40% de los adultos estadounidenses informaron que no recibieron atención médica durante la pandemia de COVID-19, citando el temor a la exposición al COVID entre las razones. ⁹ Por lo tanto, el COVID-19 puede haber exacerbado los predictores pre pandémicos de abandono de la atención. ^3 , 4

En asociación con este cuidado abandonado, los informes preliminares sugieren que existe un mayor riesgo de efectos secundarios para los resultados negativos del paciente que se asocia con la pandemia de COVID-19. ^10 – 14 Entre los efectos secundarios de la pandemia se encuentran los cambios en la salud mental. ¹⁵ La proporción de adultos estadounidenses que informaron síntomas depresivos, uso de sustancias, ideas suicidas y trastornos psiquiátricos aumentó sustancialmente durante la pandemia. ^16 – 20 El aislamiento social y la falta de acceso a la atención médica o de salud conductual debido a la pandemia pueden estar entre los factores asociados con los resultados negativos de la salud mental. ¹⁵ La salud mental ha sido identificada como un factor de predicción de la atención médica no satisfecha o abandonada antes de la pandemia. ²¹ Por lo tanto, es importante considerar cómo la asociación de la pandemia de COVID-19 con problemas de salud mental puede contribuir al abandono de la atención médica. ^{1 , 2 , 15}

La mayoría de los estudios de lo que se conoce actualmente se basan en encuestas durante la etapa inicial de la pandemia COVID-19, con información limitada de los encuestados desde la administración generalizada de vacunas. Estos primeros estudios sobre la atención demorada probablemente se asociaron con factores del lado de la oferta, ya que las oficinas estaban cerradas y las camas de los hospitales estaban llenas de pacientes con COVID-19 y los sistemas de salud carecían de personal y suministros médicos.

Además, existe una comprensión limitada de las experiencias de los beneficiarios de Medicare que tienen grandes necesidades de atención médica y pueden dilucidar los factores que contribuyen a la renuncia a la atención además de la falta de seguro médico.

En este estudio, examinamos las tendencias en la atención médica renunciada informada por los pacientes debido a COVID-19 entre los beneficiarios de Medicare en 3 oleadas de recopilación de datos durante la pandemia de COVID-19 (verano de 2020, otoño de 2020 e invierno de 2021). Específicamente, realizamos 4 análisis de atención renunciada informados por el modelo de Andersen de utilización de la atención médica. ²¹ Primero, esperábamos que la atención médica renunciada a causa de COVID-19 disminuyera con el tiempo en general y por tipos de servicios en proporción con la disminución de casos del virus. En segundo lugar, esperábamos que las razones por las que se renunciara a la atención médica asociadas con factores médicos (p. Ej., Falta de citas médicas) y factores del paciente (p. Ej., Transporte) que se demostraron en la literatura de investigación antes de la pandemia se agravarían debido a COVID-19. ⁵^,7^{– 9 En} tercer lugar, esperábamos que la atención médica renunciada se asociara con problemas de salud mental durante la pandemia de COVID-19, en consonancia con la asociación que se ha demostrado en la literatura de investigación antes de la pandemia para personas con enfermedades crónicas. ⁴^, 6 Finalmente, esperábamos que la atención médica renunciada fuera más prevalente entre aquellos que informaron problemas de salud mental a lo largo del tiempo.MétodosDatos

Usamos 3 oleadas de datos de encuestas del Archivo de uso público suplementario COVID-19 de la Encuesta de beneficiarios actuales de Medicare (MCBS), recopilados a través de una encuesta telefónica en el verano de 2020 (del 7 de junio al 12 de julio), otoño de 2020 (del 4 de octubre al 8 de noviembre), e invierno de 2021 (28 de febrero al 25 de abril). El MCBS es una encuesta representativa a nivel nacional de todos los beneficiarios de Medicare. El MCBS original combinó información de reclamos de Medicare y datos administrativos con una encuesta de entrevista. Para comprender mejor cómo la pandemia de COVID-19 afectó a los beneficiarios de Medicare, se administró el Suplemento de MCBS COVID-19 a los beneficiarios de muestra de MCBS existentes que vivían en la comunidad como una prueba del protocolo de respuesta rápida COVID-19. La encuesta se realizó en inglés o en español. El suplemento MCBS COVID-19 se ha utilizado en estudios anteriores. ²²^, 23

Este estudio estuvo exento de revisión y consentimiento informado por parte de la junta de revisión institucional de la Universidad de Drexel, ya que los datos fueron desidentificados y disponibles públicamente. La presentación de informes siguió la directriz de presentación de informes Fortalecimiento de la presentación de informes de estudios observacionales en epidemiología ( STROBE ).Muestra de estudio y variables

La muestra del estudio incluyó a beneficiarios de Medicare que vivían en la comunidad que fueron entrevistados en el verano de 2020, el otoño de 2020 o el invierno de 2021 y tenían información completa. La variable de resultado fue (autoinformada) que no recibió atención médica debido al COVID-19. Creamos un indicador binario para la atención médica perdida debido a COVID-19. La variable de resultado principal fue cualquier atención médica que se informó que se había renunciado a causa del COVID-19, pero también incluimos 8 resultados específicos del servicio (atención de urgencia, cirugía, diagnóstico, prevención, chequeo, odontología, visión y audición). Además, incluimos las razones por las que se abandonó la atención médica como una variable de resultado secundaria. Creamos una variable categórica por las razones informadas para renunciar a la atención planificada debido a COVID-19. Incluimos las siguientes 8 razones: 4 factores impulsados por el paciente (el paciente no tenía transporte, el paciente quería quedarse en casa, el paciente sentía riesgo o el paciente tenía otras razones) y 4 factores impulsados por el médico (el consultorio del médico estaba cerrado, el médico tenía otras prioridades, el médico redujo las citas o el médico tenía otras razones). A los participantes se les permitió informar múltiples razones por las que no se les prestó atención médica debido al COVID-19.

Las variables independientes clave fueron la fecha de la entrevista y el estado de salud mental. Primero, creamos una variable categórica que indica 18 fechas de entrevistas (6 fechas de entrevistas para cada ronda de encuestas). La unidad de tiempo fue una semana. En segundo lugar, creamos un indicador binario para el estado de salud mental. Incluimos 3 medidas del estado de salud mental durante la pandemia de COVID-19 en comparación con el período prepandémico (estrés / ansiedad, soledad / tristeza y conexión social) (eAppendix en el Suplemento ). Clasificamos las respuestas como más o no (incluso aproximadamente lo mismo o menos) para el estrés / ansiedad y la soledad / tristeza y como menos o no (incluso aproximadamente lo mismo o más) para la conexión social. Estas medidas fueron adaptadas de la Encuesta de Investigación y Desarrollo del Centro Nacional de Estadísticas de Salud. ²⁴

Para ajustar las diferencias en las características de la muestra, seleccionamos factores predisponentes, habilitantes y de necesidad basados en el modelo de Andersen de utilización de la atención médica. ^{25 Los} factores predisponentes incluyeron la edad, el sexo y la raza y etnia autoinformada. Los factores habilitantes incluyeron ingresos, residencia urbana, región de residencia del censo, elegibilidad doble para Medicare y Medicaid, uso de un idioma en el hogar que no sea el inglés, capacidad para acceder a las necesidades básicas durante la pandemia (pago de alquiler / hipoteca, obtención de medicamentos, obtención de alimentos solicitados). u obtener suministros para el hogar) y acceso a telesalud. Los factores de necesidad incluyeron 13 condiciones de salud autoinformadas y estado de tabaquismo.Análisis estadístico

Primero estimamos las estadísticas descriptivas para la muestra. Luego, estimamos los resultados ajustados utilizando modelos de regresión. Para examinar las tendencias en la atención médica renunciada entre los beneficiarios de Medicare durante la pandemia de COVID-19, primero llevamos a cabo un modelo de probabilidad lineal sobre la atención médica renunciada mientras se controlaban las características demográficas y socioeconómicas, las variables del estado de salud y la fecha de la entrevista. Luego, estimamos las tasas ajustadas del resultado por fecha de entrevista. Esto permitió la comparación de la variable de resultado entre grupos que eran similares en el conjunto de variables de control. Es posible que haya habido diferencias en la cobertura por estado de elegibilidad dual, lo que posiblemente haya llevado a diferencias en el acceso a la atención. Por lo tanto, limitamos la muestra a los beneficiarios de Medicare que no eran duales y realizamos el análisis descrito anteriormente.

Para comprender el mecanismo subyacente de la atención médica perdida durante la pandemia, examinamos las razones informadas para la atención médica perdida debido al COVID-19 por fecha de entrevista. Informamos como una proporción (no ajustada) para cada uno de los 8 factores. Para examinar si la atención médica renunciada era en parte atribuible a problemas de salud mental entre los beneficiarios de Medicare durante la pandemia de COVID-19, realizamos un modelo de probabilidad lineal sobre la atención médica renunciada mientras se controlaban las variables descritas anteriormente, así como 3 medidas del estado de salud mental. Para examinar si la atención médica renunciada fue más pronunciada entre las personas con problemas de salud mental a lo largo del tiempo, realizamos un modelo de probabilidad lineal sobre la atención médica renunciada mientras se controlaban las variables descritas anteriormente, así como cada medida del estado de salud mental y el término de interacción entre cada medida del estado de salud mental y la fecha de la entrevista. Luego, estimamos las tasas ajustadas del resultado por fecha de entrevista y estado de salud mental. Para todos los análisis, utilizamos un diseño de muestra complejo con pesos muestrales proporcionados por el MCBS para producir estimaciones representativas a nivel nacional. Los análisis se realizaron utilizando Stata, versión 16.1 (Stata Corp), y el nivel de significación estadística se estableció en .05.Resultados

La muestra final incluyó 23 058 beneficiarios de Medicare (13 005 mujeres [56,4%]; 10 445 [45,3%] de 75 años o más) ( Tabla 1). Las tasas de respuesta a la encuesta para cada ola fueron 72,6%, 78,95 y 79,6%, respectivamente. Descubrimos que el 11.5% de los beneficiarios de Medicare informaron que no recibieron atención médica debido al COVID-19. La atención odontológica fue el tipo de atención más común que los beneficiarios de Medicare retrasaron o no recibieron debido a la pandemia (4,3%), seguida de la prevención (4,0%) y el chequeo (3,9%). Una parte sustancial de los beneficiarios de Medicare experimentó problemas de salud mental durante la pandemia. Casi el 40% de los beneficiarios de Medicare informaron sentirse más estresados o ansiosos, el 21,5% informaron sentirse más solos o tristes y el 37,2% de los beneficiarios de Medicare informaron sentirse menos conectados socialmente durante la pandemia. Las características completas de la muestra se presentan en la tabla electrónica del Suplemento .

El análisis ajustado mostró que las tasas de atención médica perdida debido a COVID-19 disminuyeron desde la semana del 7 de junio de 2020 hasta la semana del 4 al 25 de abril de 2021, pero la mayor diferencia en las tasas se observó entre el 7 de junio y julio. 12, 2020 (22,4% [IC 95%, 20,0% -24,6%] durante la semana del 7 de julio a 15,9% [IC 95%, 11,1% -20,5%] durante la semana del 12 de julio) ( Figura 1 ). Las tasas de abandono de la atención médica también disminuyeron desde el 4 de octubre de 2020 hasta el 25 de abril de 2021, pero la magnitud de la diferencia fue relativamente modesta (8,8% [IC del 95%, 7,0% -10,6%] a 5,2% [IC del 95% , 3,3% -7,2%]). En general, se encontró un fenómeno similar en todos los tipos de atención de servicios específicos. Encontramos que las tasas no ajustadas de notificación de atención médica renunciada debido a COVID-19 eran similares a las tasas ajustadas (eFigura 1 en el Suplemento). Además, los resultados siguen siendo similares cuando limitamos la muestra a los beneficiarios no duales de Medicare (eFigure 2 en el Suplemento ).

El análisis no ajustado mostró que la mayor parte de la atención médica renunciada se asoció con factores impulsados por el médico, que representaron alrededor del 70% de la atención médica renunciada ( Figura 2 ). Sin embargo, la proporción de quienes abandonaron la atención médica debido a factores impulsados por el médico tendió a disminuir del 66,2% durante la semana del 7 de julio de 2020 al 44,7% durante las semanas del 4 al 25 de abril de 2021. En el verano de 2020, el La barrera médica más común era que el consultorio del médico estaba cerrado. Entre el 4 y el 25 de abril de 2021, la barrera médica más común era que el médico tenía citas reducidas. Los factores más comunes informados por el paciente fueron que el paciente sentía riesgo y quería quedarse en casa.

La regresión logística sugirió que el abandono de la atención médica se explicaba en parte por problemas de salud mental ( Tabla 2 ). La probabilidad de no recibir atención médica debido a COVID-19 fue 4 puntos porcentuales (IC del 95%, 0.03-0.05) más alta entre los que informaron sentirse más estresados o ansiosos que los que no lo hicieron, 3 puntos porcentuales (IC del 95%, 0.01- 0,04) más alto entre los que informaron sentirse más solos o tristes que los que no, y 3 puntos porcentuales (IC del 95%, 0,01-0,04) más alto entre los que informaron sentirse menos conectados socialmente que los que no.

El análisis ajustado encontró que la atención médica renunciada era más prevalente entre aquellos que informaron problemas de salud mental ( Figura 3). Las tasas ajustadas de atención médica abandonada debido a COVID-19 fueron sustancialmente más altas entre los que informaron sentirse más estresados o ansiosos que los que no (27,3% [IC del 95%, 23,4% -31,1%] frente al 18,6% [IC del 95% , 15,8% -21,4%] durante la semana del 7 de julio de 2020), entre los que informaron sentirse más solos o tristes que los que no (26,0% [IC 95%, 21,3% -30,8%] vs 21,3% [95 % IC, 18,7% -23,9%] durante la semana del 7 de julio de 2020), y entre los que informaron sentirse menos conectados socialmente que los que no (26,1% [IC 95%, 22,1% -30,1%] vs 20,0% [IC 95%, 17,3% -22,8%] durante la semana del 7 de julio de 2020). En todos los grupos, las tasas ajustadas de atención médica perdida debido a COVID-19 disminuyeron desde la semana del 7 de junio de 2020 hasta la semana del 4 al 25 de abril de 2021, pero la magnitud de la disminución fue mayor entre quienes informaron problemas de salud mental. Sin embargo, las brechas en la probabilidad de abandono de la atención médica persistieron durante las semanas del 4 al 25 de abril de 2021 (8,4% [IC del 95%, 4,6% -12,3%] frente al 3,0% [IC del 95%, 1,1% -5,0%] para los que informaron sentirse más estresados o ansiosos frente a los que no, 11,5% [IC del 95%, 5,5% -17,6%] frente al 3,4% [IC del 95%, 1,6% -5,2%] para aquellos que informaron sentirse más solos o tristes frente a los que no, y 8,8% [IC del 95%, 4,8% -12,7%] frente al 2,9% [IC del 95%, 1,0% -4,8%] para los que informaron sentirse menos conectados socialmente frente a los que no lo hicieron). Encontramos poca evidencia de que el estado de salud mental cambiara durante el período de estudio (eFiguras 3 y 4 en el 0% [IC del 95%, 1,1% -5,0%] para aquellos que informaron sentirse más estresados o ansiosos frente a los que no, 11,5% [IC del 95%, 5,5% -17,6%] frente a 3,4% [IC del 95%, 1,6 % -5.2%] para aquellos que informaron sentirse más solos o tristes que aquellos que no, y 8.8% [IC 95%, 4.8% -12.7%] vs 2.9% [IC 95%, 1.0% -4.8%] para aquellos que informaron sentirse menos conectados socialmente frente a los que no). Encontramos poca evidencia de que el estado de salud mental cambiara durante el período de estudio (eFiguras 3 y 4 en el 0% [IC del 95%, 1,1% -5,0%] para aquellos que informaron sentirse más estresados o ansiosos frente a los que no, 11,5% [IC del 95%, 5,5% -17,6%] frente a 3,4% [IC del 95%, 1,6 % -5.2%] para aquellos que informaron sentirse más solos o tristes que aquellos que no, y 8.8% [IC 95%, 4.8% -12.7%] vs 2.9% [IC 95%, 1.0% -4.8%] para aquellos que informaron sentirse menos conectados socialmente frente a los que no). Encontramos poca evidencia de que el estado de salud mental cambiara durante el período de estudio (eFiguras 3 y 4 en elSuplemento ).Discusión

Utilizando datos de encuestas representativas a nivel nacional para los beneficiarios de Medicare, examinamos las tendencias y las razones por las que se abandonó la atención médica durante la pandemia de COVID-19. Primero, identificamos alrededor de una cuarta parte de los beneficiarios de Medicare que informaron haber renunciado a la atención médica durante el verano de 2020. También encontramos que la tendencia en la atención renunciada disminuyó durante las etapas posteriores de la pandemia de COVID-19. Se encontró una disminución sustancial en el verano de 2020 antes de que una vacuna para COVID-19 estuviera ampliamente disponible en los EE. UU. Este estudio se suma a la literatura al identificar los factores que contribuyeron a la renuncia a la atención en una población representativa a nivel nacional de beneficiarios de Medicare que tenían un seguro médico estable durante la pandemia. Factores médicos, como consultorios médicos cerrados y disponibilidad de citas, fueron identificados como los principales contribuyentes al abandono de la atención durante la pandemia en esta población. Los factores del paciente, como el miedo a la exposición al COVID-19, también fueron factores contribuyentes, lo que es consistente con algunos estudios anteriores.⁷^– 11

Nuestra estimación de atención médica perdida durante la pandemia fue más baja que la estimación del trabajo anterior (40,9%). ⁷ Puede haber múltiples explicaciones para esta discrepancia en los hallazgos, por ejemplo, diferencias en el momento de la medición (p. Ej., Inmediatamente después del inicio de la pandemia o más tarde), la población del estudio (p. Ej., Adultos o adultos mayores) y preguntas formuladas ( p. ej., renuncia a la atención médica en general o renuncia a la atención médica debido a COVID-19). Investigaciones anteriores mostraron que el número de visitas ambulatorias semanales fue el más bajo en abril de 2020, pero aumentó gradualmente desde entonces y se acercó a la tendencia típica de un año en septiembre de 2020. ²⁶Sin embargo, como nuestros datos no incluyen el período de inicio de la pandemia inicial, no pudimos estimar el grado en que disminuyó la atención perdida debido al COVID-19 entre los beneficiarios de Medicare.

Los resultados de este estudio también sugirieron que el abandono de la atención médica era más común entre quienes informaron problemas de salud mental. Esto se alinea con los hallazgos de investigaciones anteriores de que la salud mental se asoció con atención médica no satisfecha o abandonada antes de la pandemia de COVID-19. ²¹ Los resultados del estudio encontraron que la probabilidad de renunciar a la atención médica era especialmente mayor entre los que informaron problemas de salud mental que entre los que no lo hicieron durante el período inicial del estudio, lo que posiblemente sugiere que la pandemia aumentó de manera desproporcionada la atención médica renunciada entre los beneficiarios de Medicare con problemas de salud mental. . Es probable que la asociación entre la atención médica prescindida y los problemas de salud mental sea bidireccional, aunque la evidencia es limitada. ²⁵Identificar esta asociación es de alta prioridad dado que las implicaciones políticas son diferentes en cada dirección.

Aunque la atención médica renunciada disminuyó con el tiempo en quienes informaron problemas de salud mental y en los que no, persistieron las brechas en la probabilidad de atención médica renunciada. Este hallazgo puede atribuirse en parte a las lagunas en la cobertura de salud mental de Medicare. Por ejemplo, los beneficiarios de Medicare están limitados a 190 días de cuidados paliativos psiquiátricos para pacientes hospitalizados. Sin embargo, las personas con enfermedades mentales crónicas pueden exceder este límite, lo que genera altos costos de bolsillo para la atención hospitalaria necesaria. Además, los pagos para los médicos de salud mental están restringidos; por lo tanto, es más probable que la recepción de atención mental dependa de la disponibilidad de médicos de salud mental. Estos hallazgos pueden sugerir la necesidad de desarrollar políticas para proporcionar recursos y / o apoyo adicionales para abordar los problemas de salud mental, especialmente en el contexto de la pandemia de COVID-19.

References

1.Clark CR, Ommerborn MJ, A Coull B, et al. Income inequities and Medicaid expansion are related to racial and ethnic disparities in delayed or forgone care due to cost. Med Care. 2016;54(6):555-561. doi:10.1097/MLR.0000000000000525 PubMed Google Scholar Crossref

2.Wisk LE, Witt WP. Predictors of delayed or forgone needed health care for families with children. Pediatrics. 2012;130(6):1027-1037. doi:10.1542/peds.2012-0668 PubMed Google Scholar Crossref

3.Hanna TP, King WD, Thibodeau S, et al. Mortality due to cancer treatment delay: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;371:m4087. doi:10.1136/bmj.m4087 PubMed Google Scholar

4.Reece JC, Neal EFG, Nguyen P, McIntosh JG, Emery JD. Delayed or failure to follow-up abnormal breast cancer screening mammograms in primary care: a systematic review. BMC Cancer. 2021;21(1):373. doi:10.1186/s12885-021-08100-3 PubMed Google Scholar Crossref

5.Chen KL, Wisk LE, Nuckols TK, Elmore JG, Steers WN, Zimmerman FJ. Unmet medical needs among adults who move due to unaffordable housing: California Health Interview Survey, 2011-2017. J Gen Intern Med. 2021;36(8):2259-2266. doi:10.1007/s11606-020-06347-3 PubMed Google Scholar Crossref

6.Galbraith AA, Soumerai SB, Ross-Degnan D, Rosenthal MB, Gay C, Lieu TA. Delayed and forgone care for families with chronic conditions in high-deductible health plans. J Gen Intern Med. 2012;27(9):1105-1111. doi:10.1007/s11606-011-1970-8 PubMed Google Scholar Crossref

7.Czeisler ME, Marynak K, Clarke KEN, et al. Delay or avoidance of medical care because of COVID-19-related concerns—United States, June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(36):1250-1257. doi:10.15585/mmwr.mm6936a4 PubMed Google Scholar Crossref

8.Papautsky EL, Rice DR, Ghoneima H, et al. Characterizing health care delays and interruptions in the United States during the COVID-19 pandemic: internet-based, cross-sectional survey study. J Med Internet Res. 2021;23(5):e25446. doi:10.2196/25446 PubMed Google Scholar

9.Whaley CM, Pera MF, Cantor J, et al. Changes in health services use among commercially insured US populations during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open. 2020;3(11):e2024984. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24984
Article PubMed Google Scholar

10.Anderson KE, McGinty EE, Presskreischer R, Barry CL. Reports of forgone medical care among US adults during the initial phase of the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open. 2021;4(1):e2034882. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.34882
Article PubMed Google Scholar

11.Baggio S, Vernaz N, Spechbach H, et al. Vulnerable patients forgo health care during the first wave of the Covid-19 pandemic. Prev Med. 2021;150:106696. doi:10.1016/j.ypmed.2021.106696 PubMed Google Scholar

12.Louie JK, Agraz-Lara R, Romo L, Crespin F, Chen L, Graves S. Tuberculosis-associated hospitalizations and deaths after COVID-19 shelter-in-place, San Francisco, California, USA. Emerg Infect Dis. 2021;27(8):2227-2229. doi:10.3201/eid2708.210670 PubMed Google Scholar Crossref

13.Lindeke-Myers A, Zhao PYC, Meyer BI, et al. Patient perceptions of SARS-CoV-2 exposure risk and association with continuity of ophthalmic care. JAMA Ophthalmol. 2021;139(5):508-515. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.0114
Article PubMed Google Scholar Crossref

14.Chen J, McGeorge R. Spillover effects of the COVID-19 pandemic could drive long-term health consequences for non-COVID-19 patients. Accessed August 14, 2021. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20201020.566558/full/

15.Panchal N, Kamal R, Cox C, Garfield R. The implications of COVID-19 for mental health and substance use. Accessed August 14, 2021. https://www.kff.org/coronavirus-covid-19/issue-brief/the-implications-of-covid-19-for-mental-health-and-substance-use/

16.Ettman CK, Abdalla SM, Cohen GH, Sampson L, Vivier PM, Galea S. Prevalence of depression symptoms in US adults before and during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open. 2020;3(9):e2019686. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.19686
Article PubMed Google Scholar

17.Czeisler MÉ, Wiley JF, Facer-Childs ER, et al. Mental health, substance use, and suicidal ideation during a prolonged COVID-19-related lockdown in a region with low SARS-CoV-2 prevalence. J Psychiatr Res. 2021;140:533-544. doi:10.1016/j.jpsychires.2021.05.080 PubMed Google Scholar Crossref

18.Taquet M, Luciano S, Geddes JR, Harrison PJ. Bidirectional associations between COVID-19 and psychiatric disorder: retrospective cohort studies of 62 354 COVID-19 cases in the USA. Lancet Psychiatry. 2021;8(2):130-140. doi:10.1016/S2215-0366(20)30462-4 PubMed Google Scholar Crossref

19.Jewell JS, Farewell CV, Welton-Mitchell C, Lee-Winn A, Walls J, Leiferman JA. Mental health during the COVID-19 pandemic in the United States: Online survey. JMIR Form Res. 2020;4(10):e22043. doi:10.2196/22043 PubMed Google Scholar

20.Chakrabarti S, Hamlet LC, Kaminsky J, Subramanian SV. Association of human mobility restrictions and race/ethnicity-based, sex-based, and income-based factors with inequities in well-being during the COVID-19 pandemic in the United States. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e217373. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.7373
Article PubMed Google Scholar

21.Jones EB. Unmet need for medical care: the role of mental health status. Community Ment Health J. 2021;57(1):121-127. doi:10.1007/s10597-020-00613-8 PubMed Google Scholar Crossref

22.Ng BP, Park C. The role of media sources for COVID-19 information on engaging in recommended preventive behaviors among Medicare beneficiaries aged ≥ 65 years. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2021;gbab083. doi:10.1093/geronb/gbab083 PubMed Google Scholar

23.Park S, Massey PM, Stimpson JP. Primary source of information about COVID-19 as a determinant of perception of COVID-19 severity and vaccine uptake: source of information and COVID-19. J Gen Intern Med. 2021;36(10):3088-3095. doi:10.1007/s11606-021-07080-1 PubMed Google Scholar Crossref

24.US Centers for Medicare & Medicaid Services. Data users’ guide: COVID-19 fall supplemental public use file. Accessed August 14, 2021. https://www.cms.gov/files/document/2020mcbscovidpuf-dugfall.pdf

25.Andersen R, Newman JF. Societal and individual determinants of medical care utilization in the United States. Milbank Mem Fund Q Health Soc. 1973;51(1):95-124. doi:10.2307/3349613 PubMed Google Scholar Crossref

26.Mehrotra A, Chernew ME, Linetsky D, Hatch H, Cutler DA, Schneider EC. The impact of COVID-19 on outpatient visits in 2020: visits remained stable, despite a late surge in cases. Accessed August 14, 2021. https://www.commonwealthfund.org/publications/2021/feb/impact-covid-19-outpatient-visits-2020-visits-stable-despite-late-surge

Hospitalizaciones con Ómicron en Sudáfrica, en comparación con otras variantes

Este trabajo con las limitaciones que expresan sus autores, sirve porque fue realizado comparativamente en una red prestadora privada, por lo tanto las situación son comparables en cuanto a la oferta de servicios, de que la población afectada fue más joven, en el 40% de la población estaba vacunada, requirió menos hospitalizaciones, menos oxígeno, menos duración, menor mortalidad, francamente menor mortalidad.

JAMA 30 de Diciembre

Maslo C et al.

El 24 de noviembre de 2021, una variante preocupante del SARS-CoV-2, Omicron (B.1.1.529), fue identificada en Sudáfrica como responsable de una cuarta ola de COVID-19. ^1 , 2 La gran cantidad de mutaciones de pico ha generado preocupaciones sobre su capacidad para evadir la vacuna y propagarse. ^3 , 4 Evaluamos a los pacientes hospitalizados con un resultado positivo de la prueba del SARS-CoV-2 durante la cuarta ola en comparación con las olas anteriores.

Netcare es un grupo de atención médica privada que consta de 49 hospitales de cuidados intensivos (> 10 000 camas) en Sudáfrica. Sudáfrica ha experimentado 3 ondas COVID-19: (1) de junio a agosto de 2020 (variante ancestral), (2) de noviembre de 2020 a enero de 2021 (Beta) y (3) de mayo a septiembre de 2021 (Delta). Los casos nuevamente comenzaron a aumentar a partir del 15 de noviembre de 2021, coincidiendo con la identificación de Omicron; al 7 de diciembre, se alcanzaron tasas de positividad comunitaria del 26%. Identificamos el período en el que se alcanzaron tasas de positividad del 26% en las oleadas anteriores (oleada 1: del 14 de junio al 6 de julio de 2020; oleada 2: del 1 al 23 de diciembre de 2020; oleada 3: del 1 al 23 de junio de 2021) y las comparamos con la cuarta ola (del 15 de noviembre al 7 de diciembre de 2021).

Para propósitos de triage, la política de Netcare es evaluar a todos los pacientes admitidos para detectar COVID-19 con la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa o, a partir de la onda 2, una prueba rápida de antígeno obtenida de un hisopo nasofaríngeo. Se incluyeron todos los pacientes hospitalizados con resultado COVID-19 positivo. Las características de los pacientes, la necesidad de suministro de oxígeno y ventilación mecánica, el ingreso a cuidados intensivos, la duración de la estadía (LOS) y las tasas de mortalidad se extrajeron del sistema de administración electrónica. El seguimiento fue hasta el 20 de diciembre de 2021.

Las variables categóricas se compararon entre ondas mediante una prueba de χ ² y las variables continuas mediante un análisis de varianza de 1 vía (ANOVA). Se utilizó un nivel de significancia del 5% (bilateral).

Resultados

El número de pacientes tratados en los hospitales durante el mismo período temprano de cada ola difirió (2351 en la ola 4 frente a un máximo de 6342 en la ola 3); sin embargo, entre el 68% y el 69% de los pacientes que acudieron al servicio de urgencias con un resultado positivo de COVID-19 ingresaron en el hospital en las primeras 3 oleadas frente al 41,3% en la fase 4 ( tabla 1 ).

Los pacientes hospitalizados durante el ciclo 4 eran más jóvenes (mediana de edad, 36 años frente a un máximo de 59 años en el ciclo 3; p <0,001) con una mayor proporción de mujeres. Significativamente menos pacientes con comorbilidades ingresaron en la ronda 4, y la proporción que presentaba una afección respiratoria aguda fue menor (31,6% en la onda 4 frente a un máximo de 91,2% en la onda 3, P <0,001). De 971 pacientes admitidos en la ronda 4, el 24,2% estaban vacunados, el 66,4% no estaban vacunados y el estado de vacunación se desconocía para el 9,4%.

La proporción de pacientes que requirieron oxigenoterapia disminuyó significativamente (17,6% en la onda 4 frente a 74% en la onda 3, p <0,001) al igual que el porcentaje que recibió ventilación mecánica ( tabla 2 ). La admisión a cuidados intensivos fue del 18,5% en el ciclo 4 frente al 29,9% en el ciclo 3 ( p <0,001).

Resultados de los pacientes ingresados con resultado COVID-19 positivo en las 4 ondas

La mediana de LOS (entre 7 y 8 días en oleadas anteriores) disminuyó a 3 días en la oleada 4. La tasa de muerte estuvo entre el 19,7% en la oleada 1 y el 29,1% en la oleada 3 y disminuyó a 2,7% en la oleada 4. con Omicron

Discusión

Se observó un patrón diferente de características y resultados en los pacientes hospitalizados con COVID-19 en la fase temprana de la cuarta ola en comparación con las olas anteriores en Sudáfrica, con pacientes más jóvenes con menos comorbilidades, menos hospitalizaciones y diagnósticos respiratorios, y una disminución en la gravedad. y mortalidad.

El estudio tiene varias limitaciones. Primero, el genotipado del virus de los pacientes no estaba disponible. Se estimó que la variante Omicron era el 81% de las variantes aisladas en noviembre y el 95% aislado en diciembre de 2021. ⁴^En segundo lugar, el 7% de los pacientes todavía estaban hospitalizados al 20 de diciembre. En tercer lugar, el comportamiento de los pacientes y el perfil de ingresos podrían han diferido entre oleadas a medida que se implementaron diferentes restricciones nacionales y cierres. Estos factores no deberían haber afectado las admisiones urgentes. En cuarto lugar, los pacientes ingresados por COVID-19 no se pudieron diferenciar de los pacientes asintomáticos ingresados por otros diagnósticos con un resultado positivo incidental de la prueba, y esto probablemente difirió entre las ondas, sugerido por la menor proporción ingresada con diagnósticos respiratorios en la onda 4.

Se necesitan más investigaciones para determinar si las diferencias entre las ondas se ven afectadas por la inmunidad adquirida o natural preexistente (el 44,3% de la población adulta de Sudáfrica se vacunó en diciembre de 2021 ⁵ y> 50% de la población ha tenido exposición previa al SARS-CoV -2 ⁶ ) o si Omicron puede ser menos patógeno que las variantes anteriores.

Método Lean Healthcare en un servicio de urgencias del epicentro italiano del brote de COVID-19: cuando el algoritmo marca la diferencia

Este es un trabajo colaborativo de gestión Lean Healthcare, realizado en Italia, por Desai Antonio. Goreti Giulia Giordano Mauro. Voza Antonio. para mostrar el empleo en la emergencia- pronto socorro de esta metodología, que constituye una de las categorías que he elegido para publicar sistemáticamente durante estos dos últimos años, y me pareció un abordaje y la iniciativa un proceso PDCA, disruptivo, interesante, práctico y de sentido común. Es un método para mejorar la calidad, la seguridad, la eficiencia, eliminar los desperdicios, es una filosofía comprometida con los procesos asistenciales con el aprendizaje de todos los profesionales de esas oportunidades de mejoras, conjuga un conjunto de herramientas, con el compromiso del equipo de trabajo, enfocados en la línea de atención, definir lo que no agrega valor en relación a lo que queremos, los desperdicios y las mudas, el primero de los desperdicios es sobre producir, más de lo que el proceso que sigue tolera, o es capaz de continuar, esto desequilibra el proceso que sigue. Tener exceso de inventario, más de lo que necesitamos, y luego no encontramos, ergonómicamente más difícil de manejar. Las esperas es el prínceps de las mudas en sanidad. Nuestros pacientes hacen un pase y luego espera. Juntar lotes. Movimiento inútil del personal, buscando cosas que se quedan escondidas donde no deberían estar. Transporte innecesario de los pacientes, para ello hay que diseñar el flujo correcto de las estaciones. Sobreproceso hacer más de lo que el standard dice. Estudios de laboratorio. Por último, los errores por mala calidad. Finalmente, no escuchar las iniciativas de los trabajadores. Debemos intentar eliminarnos para que los proceso sean más rápidos y con menos errores. Para ello los agentes, compradores de información y logística soliciten lo necesario, hagan bien lo que hacen con más seguridad, los proveedores internos, de los servicios deben proveer adecuadamente más rápido. Implicando al personal, desarrollo de los integrantes para el cambio, compromiso y respeto y búsqueda de la perfección. Dibujar el proceso, con la participación de los profesionales, identificando dónde pueden estar los desperdicios, si no podemos aflorar los problemas no podemos solucionar. Si no tienes ningún problema estamos en un problema. Utilizando el ciclo de Deming dé PDCA identificar bien el problema, analizar la causa raíz y desarrollamos soluciones, la implantamos, las llevamos a cabo, las midamos y estandaricemos para que se incorpore a la cultura. Los PDCA son múltiples y periódicos. Entender cómo se produjeron las mejoras, cómo se sostienen y ver la situación futura ideal de nuestros procesos, implementando los nuevos estándares, llevar a los tiempos de espera y la duración del ciclo completo. Siempre en las capacitaciones surge la pregunta y cómo empezar: se comienza con la gestión visual, medir y mejorar, y luego utilizar el sentido común, orden y limpieza, comprometer a las personas sensibilizándolas con el cambio y motivando que lo hagan por sus talentos..

Desai Antonio. Goreti Giulia Giordano Mauro. Voza Antonio.

El sistema de salud y la organización interna del hospital debían resolver al menos cuatro problemas, a saber, contrarrestar el contagio en la población, ofrecer el mejor tratamiento médico e intensivo a los pacientes infectados, limitar la tasa de contagio entre los trabajadores de la salud y mantener el nivel de atención adecuada de otras patologías. La búsqueda compulsiva del modelo más adecuado para cumplir con estos cuatro requisitos principales llevó a hipotetizar una ventaja teórica del método Lean.

La filosofía Lean se ha difundido ampliamente en la atención médica para reducir el desperdicio, mejorar la calidad y la eficiencia de la atención y garantizar la seguridad del paciente.Un trabajo reciente revisó sistemáticamente una aplicación de gestión ajustada en el Departamento de Emergencias, destacando los múltiples beneficios de su adopción reportados en la literatura [ 1 , 2].

En particular, lean ayuda a superar varios desafíos, como el tiempo de espera, el flujo de pacientes, la falta de disponibilidad de camas, la dificultad en la detección y la duración de la estadía en el hospital.

El estudio también reveló la importancia de la interacción entre los grupos de trabajo, que es imperativa para la implementación lean. El compromiso de los líderes con el progreso del trabajo en equipo y la cultura de mejora continua son también elementos esenciales.

Chen y sus colegas informaron una adopción lean para establecer un departamento de emergencias de fiebre de origen desconocido (FUO) que combina la operación diaria con la prevención y el control, ayudando a China y otros países a manejar el brote de enfermedades infecciosas fulminantes, a través de la implantación de tecnología de la información, la transformación local. del sitio, la asignación racional de equipos médicos y la distribución planificada de equipo de protección,3 ].

Además, otros estudios se centraron en la vía de emergencia en el período COVID 19. Patey y sus colegas informaron de una reorganización en un departamento de emergencia rural durante la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), aunque sin utilizar principios lean [ 4 , 5 ].

Los principios inspiradores del modelo operativo Lean lo convierten en un candidato ideal para el manejo de un brote de COVID-19 dentro del departamento de emergencias (SU), en comparación con los algoritmos de tratamiento estándar que no brindan rutas detalladas y específicas para los pacientes con SARS-CoV-2. .

El método Lean se realiza concretamente mediante pasos graduales y estandarizados, ahora identificables por el término “Lean-ing” [ 5 , 6 , 7 ].

La presente breve comunicación tiene como objetivo una evaluación crítica de los resultados generales de lo que comenzamos a denominar «Lean-ing» en el manejo de COVID-19 en nuestro servicio de urgencias.También se analizó la eficacia de la adopción del modelo Lean para limitar el contagio entre los trabajadores de la salud.

El algoritmo operacional Lean

La asistencia sanitaria ajustada es un «enfoque basado en herramientas». El algoritmo se basa en la implementación de técnicas y herramientas lean [ 8 ].El modelo Lean aplicado para el manejo del brote pandémico de SARS-CoV-2 abarcó la implementación de un trabajo estándar, con el objetivo de optimizar la práctica clínica y poder implementar la calidad de la atención. Todos tienen que seguir el trabajo estándar para garantizar la más alta calidad de tratamiento tanto para los pacientes como para el hospital hasta que se encuentre un enfoque más apropiado. En ese caso, se convierte en el nuevo estándar de atención.En primer lugar, se definió un protocolo interno previo al triaje (trabajo estándar). Los pacientes fueron examinados al aire libre en busca de fiebre, síntomas respiratorios y gastrointestinales para determinar la ruta más adecuada a tomar en el servicio de urgencias. Los pacientes con síntomas de SARS-CoV-2 fueron transportados directamente al hospital de las instalaciones del Hospital COVID-19, donde se sometieron a nuestro examen de primer nivel en un área de aislamiento designada. Una enfermera bien entrenada y completamente vestida con equipo de protección personal (EPP) realizó el frotis nasofaríngeo, la oximetría de pulso, tomó los signos vitales y realizó un examen físico rápido.

Los casos sospechosos se clasificaron en un área aislada específica para asignar un código de prioridad apropiado. Se prestó especial atención a la saturación de oxígeno periférico (SpO ₂ %): Pacientes con una SpO ₂<90% (o <86% si la enfermedad pulmonar obstructiva crónica – pacientes con EPOC) recibió inmediatamente un código 1 o 2 y se colocó en un área de tratamiento de alta intensidad; a los sujetos con una SpO ₂ > 94% se les asignó un código 3 o superior y se les colocó en un área de tratamiento menos intensivo.

La zona gris estaba representada por pacientes sospechosos que mostraban un 90% <SpO ₂ <94% (o 86% <SpO ₂ <90% si EPOC). A estos pacientes se les administró oxígeno de bajo flujo (4 litros / min) con una cánula nasal para evaluar cualquier mejora en la SpO _2.. A los pacientes con escasa o nula mejoría en la oxigenación periférica se les asignó un código 1 o 2 y se les colocó en el área aislada mencionada anteriormente. Además, todos los pacientes recibieron una rápida evaluación médica completa, una ecografía de tórax (EE. UU.), Análisis de sangre de laboratorio y oxígeno suplementario y tratamiento médico si fuera necesario ( Figura 1 ).

En el entorno de emergencia, donde el tiempo es vital y la tasa de afluencia de pacientes es alta, el riesgo de cometer un error potencial es mayor. En la metodología Lean, el error humano puede provocar una falla en el proceso. Basado en esta suposición, lean adopta herramientas simples para disminuir la tasa de error (Poka Yoke). Dentro del área de aislamiento se colocó una pizarra para el control visual (manejo visual) de todos los pacientes con el fin de tener siempre disponible la información necesaria para el correcto manejo de los pacientes ( Figura 2 ). Además, se dibujaron símbolos en el suelo para aclarar los caminos a seguir y reducir la posibilidad de infección y errores logísticos. Además, se crearon y revisaron informes de datos y estadísticas hospitalarias a diario para mejorar los estándares de atención.

Lean tiene dos objetivos principales, a saber, la identificación y eliminación de procesos ineficientes (es decir, eliminación de desperdicios como espera, movimiento, procesamiento excesivo) y la integración de la retroalimentación de los compañeros de trabajo (multidisciplinariedad y compromiso). De gran importancia fue el sentimiento de ser parte de un grupo unido. Los trabajadores de la salud participaron en todos los niveles sin descuidar la opinión de nadie. Se realizaron reuniones multidisciplinares semanales para compartir y mejorar la gestión logística, clínica y relacional conduciendo a un aumento constante de la eficiencia y seguridad. La Figura 3 resume el enfoque Lean de COVID-19 en el servicio de urgencias.

Los datos generales de los pacientes tratados en el servicio de urgencias en el período de tiempo del 21 de febrero al 28 de mayo de 2020 se analizaron retrospectivamente.

3. Resultados operativos del sistema

Un total de 7778 pacientes ingresaron en el servicio de urgencias, de los cuales 1709 (21,9%) eran sospechosos de infección por SARS-CoV-2. El número medio de accesos diarios y casos diarios sospechosos de COVID-19 fueron 79,36 (± 23) y 17,4 (± 8), respectivamente.

Entre los casos sospechosos, 133 pacientes (7,7%) fueron asignados con un código 1, 420 (24,5%) con un código 2 y 1156 (67,6%) con un código de menor prioridad.

Después de las evaluaciones clínicas, instrumentales y de laboratorio, un total de 820 pacientes (47,9% de los casos sospechosos) cumplieron con los criterios de orientación provisionales de la OMS para el diagnóstico de SARS-CoV-2.

Murieron ciento ochenta pacientes, lo que representa una mortalidad global del 21,9%. Todos los pacientes fueron tratados con base en los mejores estándares de atención. Ciento setenta (4.8%) profesionales dieron positivo por SARS-CoV-2.

4. Discusión

En diciembre de 2019, surgió el nuevo coronavirus en Wuhan, la capital de Hubei, China. El betacoronavirus de ARN envuelto pronto se denominó SARS-CoV-2 debido a su similitud filogenética con el SARS-CoV [ 9 , 10 , 11 , 12 ]. El 20 de febrero de 2020, se detectó el primer caso del nuevo COVID-19 en Italia y, 20 días después, la OMS declaró que el brote de COVID-19 era una pandemia mundial [ 13 , 14 , 15 , 16 ]. Italia tenía una de las tasas más altas de infección por SARS-CoV-2 en todo el mundo, con 3044 casos por cada 100.000 personas, así como la segunda tasa de mortalidad más alta, 13,4% frente a un valor medio del 6,9% (al 22 de abril de 2020;https://coronavirus.jhu.edu/map.html (consultado el 13 de febrero de 2020)). La región de Lombardía, con 10,6 millones de personas que viven en zonas densamente pobladas, ha sido el epicentro de la infección, con el 37,4% del total de casos registrados en el país y más del 50% del total de defunciones ( http: // www. salute.gov.it (consultado el 13 de febrero de 2020)) [ 17 , 18 , 19 ]. La tasa de mortalidad por desarme no solo estaba relacionada con la neumonía grave, sino que también estaba muy influenciada por la afectación multiorgánica de COVID-19 [ 20]. Las comorbilidades, las complicaciones cardiovasculares, la insuficiencia renal o hepática, la respuesta hiperinflamatoria, el shock agudo y las secuelas neurológicas deben considerarse como el aspecto más insidioso e impredecible de la pandemia [ 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 ].La situación general del norte de Italia empeoró aún más por la falta de preparación del sistema de salud, como ocurre en la mayor parte del mundo. Este trágico escenario impuso la necesidad de poner en práctica un algoritmo de gestión capaz de contrarrestar la propagación de la infección, luchando al mismo tiempo contra el tiempo. A la luz de estos supuestos y al igual que para otras enfermedades en el campo de la medicina de urgencias, se necesitaba urgentemente un modelo organizativo practicado, factible, rápido y eficaz, especialmente en los Servicios de Urgencia [ 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 ].En el SU del Centro de Investigación y Clínica Humanitas, aplicamos, poco después de la declaración de la pandemia, el modelo Lean. Como lo demuestra la literatura, la implementación de Lean ofrece tremendas oportunidades en el servicio de urgencias para mejorar el hacinamiento, los costos y la pérdida de tiempo, en comparación con los modelos tradicionales [ 49 , 50 , 51 , 52 , 53 , 54 , 55 ].En 2009, Dickson et al. Evaluaron la aplicación del método Lean en el servicio de urgencias y demostraron la disminución de la duración de la estancia hospitalaria y el aumento de la mejora de las visitas de los pacientes [ 56 ]. En 2011, Holden et al. revisó la aplicación del modelo Lean en varios hospitales estadounidenses, australianos y canadienses, revelando su éxito organizacional [ 57 ]. Improta y su grupo, en noviembre de 2015, pusieron en práctica el método Lean en el servicio de urgencias del Hospital Cardarelli en Nápoles. Los datos adquiridos revelaron la eficacia de esta estrategia en la contención de costes y la seguridad del paciente [ 58 ]. Más recientemente, en 2021, Aminjarahi et al. realizó una revisión sobre la aplicación de técnicas Lean en la DE, también con el objetivo de mejorar la calidad del tratamiento [ 59].De acuerdo con los resultados de la literatura, aplicados a nuestro servicio de urgencias, el enfoque Lean parece reducir los errores y el tiempo de espera, lo que conduce a una mejora en la calidad de la atención de los pacientes. Se definió para pacientes y profesionales de la salud, priorizando el bienestar de ambos y asegurando procesos seguros, lineales y compartidos. El modelo propuesto tuvo impactos extremadamente positivos durante el brote y se destaca como uno de los pocos estudios sobre la adopción lean en los servicios de urgencias para enfrentar y reorganizar las admisiones de los pacientes durante el brote de COVID-19. Además, este trabajo contribuye a promover un algoritmo en el que se integra lean mediante un enfoque multidisciplinario [ 2 ].

Conclusiones

En nuestra experiencia, la implementación del modelo Lean ha demostrado ser eficaz para optimizar el manejo general de los casos sospechosos o determinados de pacientes con COVID-19 en un entorno de emergencia. Permitió examinar un gran volumen de pacientes y sucederlos a través de códigos de prioridad válidos. También ha sido útil para limitar la tasa de infección de los trabajadores de la salud.Si bien se admite la característica retrospectiva de nuestras observaciones, así como el número relativamente limitado de pacientes, los resultados del presente estudio presentan la experiencia de un DE en el epicentro italiano de la pandemia de COVID-19. La investigación futura se dirigirá a aplicar el modelo Lean a varias áreas de la salud para construir nuevos protocolos para la práctica clínica. La estrategia Lean puede mejorar el sistema de salud, incluso reduciendo costos.Los resultados de su aplicación práctica deben ser validados por estudios adicionales relacionados con la contención de la propagación de la infección por SARS-CoV-2 y la reducción del contagio.

D’Andreamatteo, A.; Ianni, L.; Lega, F.; Sargiacomo, M. Lean in healthcare: A comprehensive review. Health Policy 2015, 119, 1197–1209. [Google Scholar] [CrossRef]
Souza, D.L.; Korzenowski, A.L.; Alvarado, M.M.; Sperafico, J.H.; Ackermann, A.E.F.; Mareth, T.; Scavarda, A.J. A systematic review on lean applications’ in emergency departments. Healthcare 2021, 9, 763. [Google Scholar] [CrossRef]
Chen, T.; Ma, X.; Zhou, S.; Wang, H.; Pan, Y.; Chen, L.; Lv, H.; Lu, Y. Establishing a standardized FUO emergency department: Design and practice in dealing with COVID-19. Ann. Transl. Med. 2020, 8, 749. [Google Scholar] [CrossRef]
Patey, C.; Asghari, S.; Norman, P.; Hurley, O. Redesign of a rural emergency department to prepare for the COVID-19 pandemic. CMAJ 2020, 192, E518–E520. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Cecconi, M.; Piovani, D.; Brunetta, E.; Aghemo, A.; Greco, M.; Ciccarelli, M.; Angelini, C.; Voza, A.; Omodei, P.; Vespa, E.; et al. Early predictors of clinical deterioration in a cohort of 239 patients hospitalized for COVID-19 infection in Lombardy, Italy. J. Clin. Med. 2020, 9, 1548. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Hanft, K. Lean Hospitals: Improving Quality, Patient Safety, and Employee Engagement, 2nd ed.; Productivity Press: Seattle, WA, USA, 2013; Volume 7, pp. 124–125. [Google Scholar]
Rotter, T.; Plishka, C.; Lawal, A.; Harrison, L.; Sari, N.; Goodridge, D.; Flynn, R.; Chan, J.; Fiander, M.; Poksinska, B.; et al. What is lean management in health care? Development of an operational definition for a cochrane systematic review. Eval. Health Prof. 2019, 42, 366–390. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Parkhi, S.S. Lean management practices in healthcare sector: A literature review. Benchmarking Int. J. 2019, 26, 1275–1289. [Google Scholar] [CrossRef]
Guan, W.J.; Ni, Z.Y.; Hu, Y.; Liang, W.H.; Ou, C.Q.; He, J.X.; Liu, L.; Shan, H.; Lei, C.L.; Hui, D.S.C.; et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med. 2020, 382, 1708–1720. [Google Scholar] [CrossRef]
Hu, B.; Guo, H.; Zhou, P.; Shi, Z.L. Characteristics of SARS-CoV-2 and COVID-19. Nat. Rev. Microbiol. 2021, 19, 141–154. [Google Scholar] [CrossRef]
V’Kovski, P.; Kratzel, A.; Steiner, S.; Stalder, H.; Thiel, V. Coronavirus biology and replication: Implications for SARS-CoV-2. Nat. Rev. Microbiol. 2021, 19, 155–170. [Google Scholar] [CrossRef]
Kirtipal, N.; Bharadwaj, S.; Kang, S.G. From SARS to SARS-CoV-2, insights on structure, pathogenicity and immunity aspects of pandemic human coronaviruses. Infect. Genet. Evol. 2020, 85, 104502. [Google Scholar] [CrossRef]
Livingston, E.; Bucher, K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA 2020, 323, 1335. [Google Scholar] [CrossRef]
Cucinotta, D.; Vanelli, M. WHO declares COVID-19 a pandemic. Acta Biomed. 2020, 91, 157–160. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
WHO. Clinical Management of COVID-19. Available online: https://www.who.int/publications/i/item/clinical-management-of-covid-19 (accessed on 28 January 2021).
World Health Organization. Clinical Management of Severe Acute Respiratory Infection (SARI) when COVID-19 Disease Is Suspected: Interim Guidance, 13 March 2020; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2020. [Google Scholar]
Percudani, M.; Corradin, M.; Moreno, M.; Indelicato, A.; Vita, A. Mental health services in lombardy during COVID-19 outbreak. Psychiatry Res. 2020, 288, 112980. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Odone, A.; Delmonte, D.; Scognamiglio, T.; Signorelli, C. COVID-19 deaths in Lombardy, Italy: Data in context. Lancet Public Health 2020, 5, e310. [Google Scholar] [CrossRef]
Grasselli, G.; Zangrillo, A.; Zanella, A.; Antonelli, M.; Cabrini, L.; Castelli, A.; Cereda, D.; Coluccello, A.; Foti, G.; Fumagalli, R.; et al. Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy region, Italy. JAMA 2020, 323, 1574–1581. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Masetti, C.; Generali, E.; Colapietro, F.; Voza, A.; Cecconi, M.; Messina, A.; Omodei, P.; Angelini, C.; Ciccarelli, M.; Badalamenti, S.; et al. High mortality in COVID-19 patients with mild respiratory disease. Eur. J. Clin. Investig. 2020, 50, e13314. [Google Scholar] [CrossRef]
Zaim, S.; Chong, J.H.; Sankaranarayanan, V.; Harky, A. COVID-19 and multiorgan response. Curr. Probl. Cardiol. 2020, 45, 100618. [Google Scholar] [CrossRef]
Noris, M.; Benigni, A.; Remuzzi, G. The case of complement activation in COVID-19 multiorgan impact. Kidney Int. 2020, 98, 314–322. [Google Scholar] [CrossRef]
Mokhtari, T.; Hassani, F.; Ghaffari, N.; Ebrahimi, B.; Yarahmadi, A.; Hassanzadeh, G. COVID-19 and multiorgan failure: A narrative review on potential mechanisms. J. Mol. Histol. 2020, 51, 613–628. [Google Scholar] [CrossRef]
Bader, F.; Manla, Y.; Atallah, B.; Starling, R.C. Heart failure and COVID-19. Heart Fail. Rev. 2021, 26, 1–10. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Babapoor-Farrokhran, S.; Gill, D.; Walker, J.; Rasekhi, R.T.; Bozorgnia, B.; Amanullah, A. Myocardial injury and COVID-19: Possible mechanisms. Life Sci. 2020, 253, 117723. [Google Scholar] [CrossRef]
Ronco, C.; Reis, T.; Husain-Syed, F. Management of acute kidney injury in patients with COVID-19. Lancet Respir. Med. 2020, 8, 738–742. [Google Scholar] [CrossRef]
Jafari-Oori, M.; Fiorentino, M.; Castellano, G.; Ebadi, A.; Rahimi-Bashar, F.; Guest, P.C.; Vahedian-Azimi, A.; Sahebkar, A. Acute kidney injury and COVID-19: A scoping review and meta-analysis. Adv. Exp. Med. Biol. 2021, 1321, 309–324. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Lee, I.C.; Huo, T.I.; Huang, Y.H. Gastrointestinal and liver manifestations in patients with COVID-19. J. Chin. Med. Assoc. 2020, 83, 521–523. [Google Scholar] [CrossRef]
Jothimani, D.; Venugopal, R.; Abedin, M.F.; Kaliamoorthy, I.; Rela, M. COVID-19 and the liver. J. Hepatol. 2020, 73, 1231–1240. [Google Scholar] [CrossRef]
Baig, A.M. Neurological manifestations in COVID-19 caused by SARS-CoV-2. CNS Neurosci. Ther. 2020, 26, 499–501. [Google Scholar] [CrossRef]
Whittaker, A.; Anson, M.; Harky, A. Neurological manifestations of COVID-19: A systematic review and current update. Acta Neurol. Scand. 2020, 142, 14–22. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Aghemo, A.; Piovani, D.; Parigi, T.L.; Brunetta, E.; Pugliese, N.; Vespa, E.; Omodei, P.D.; Preatoni, P.; Lleo, A.; Repici, A.; et al. COVID-19 digestive system involvement and clinical outcomes in a large academic hospital in Milan, Italy. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2020, 18, 2366–2368.e2363. [Google Scholar] [CrossRef]
Ferrante, G.; Fazzari, F.; Cozzi, O.; Maurina, M.; Bragato, R.; D’Orazio, F.; Torrisi, C.; Lanza, E.; Indolfi, E.; Donghi, V.; et al. Risk factors for myocardial injury and death in patients with COVID-19: Insights from a cohort study with chest computed tomography. Cardiovasc. Res. 2020, 116, 2239–2246. [Google Scholar] [CrossRef]
Cocco, A.; Amami, P.; Desai, A.; Voza, A.; Ferreli, F.; Albanese, A. Neurological features in SARS-CoV-2-infected patients with smell and taste disorder. J. Neurol. 2021, 268, 1570–1572. [Google Scholar] [CrossRef]
Desai, A.; Voza, G.; Paiardi, S.; Teofilo, F.I.; Caltagirone, G.; Pons, M.R.; Aloise, M.; Kogan, M.; Tommasini, T.; Savevski, V.; et al. The role of anti-hypertensive treatment, comorbidities and early introduction of LMWH in the setting of COVID-19: A retrospective, observational study in Northern Italy. Int. J. Cardiol. 2021, 324, 249–254. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Luzzi, S.; Giotta Lucifero, A.; Marasco, S.; Del Maestro, M.; Bellantoni, G.; Gragnaniello, C. Targeting of renin-angiotensin system in COVID-19 patients affected by stroke: Emerging concerns about detrimental vs. benefit effect. Interdiscip. Neurosurg. 2020, 22, 100822. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Desai, A.; Caltagirone, G.; Sari, S.; Pocaterra, D.; Kogan, M.; Azzolini, E.; Savevski, V.; Martinelli-Boneschi, F.; Voza, A. The Use of Antiviral Agents against SARS-CoV-2: Ineffective or Time and Age Dependent Result? A Retrospective, Observational Study among COVID-19 Older Adults. J. Clin. Med. 2021, 10, 686. [Google Scholar] [CrossRef]
Desai, A.; Santonocito, O.G.; Caltagirone, G.; Kogan, M.; Ghetti, F.; Donadoni, I.; Porro, F.; Savevski, V.; Poretti, D.; Ciccarelli, M.; et al. Effectiveness of streptococcus pneumoniae urinary antigen testing in decreasing mortality of COVID-19 co-infected patients: A clinical investigation. Medicina 2020, 56, 572. [Google Scholar] [CrossRef]
Manivel, V.; Lesnewski, A.; Shamim, S.; Carbonatto, G.; Govindan, T. CLUE: COVID-19 lung ultrasound in emergency department. Emerg. Med. Australas 2020, 32, 694–696. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Kilaru, A.S.; Lee, K.; Snider, C.K.; Meisel, Z.F.; Asch, D.A.; Mitra, N.; Delgado, M.K. Return hospital admissions among 1419 COVID-19 patients discharged from five U.S. emergency departments. Acad. Emerg. Med. 2020, 27, 1039–1042. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Gok, A.F.K.; Eryılmaz, M.; Ozmen, M.M.; Alimoglu, O.; Ertekin, C.; Kurtoglu, M.H. Recommendations for trauma and emergency general surgery practice during COVID-19 pandemic. Ulus. Travma Acil Cerrahi Derg. 2020, 26, 335–342. [Google Scholar] [CrossRef]
De Freitas, L.; Goodacre, S.; O’Hara, R.; Thokala, P.; Hariharan, S. Interventions to improve patient flow in emergency departments: An umbrella review. Emerg. Med. J. 2018, 35, 626–637. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Mieiro, D.B.; Oliveira, É.B.; Fonseca, R.E.; Mininel, V.A.; Zem-Mascarenhas, S.H.; Machado, R.C. Strategies to minimize medication errors in emergency units: An integrative review. Rev. Bras. Enferm. 2019, 72, 307–314. [Google Scholar] [CrossRef]
Giamberardino, M.A.; Affaitati, G.; Costantini, R.; Guglielmetti, M.; Martelletti, P. Acute headache management in emergency department. A narrative review. Intern. Emerg. Med. 2020, 15, 109–117. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Cardona, M.; Lewis, E.T.; Turner, R.M.; Alkhouri, H.; Asha, S.; Mackenzie, J.; Perkins, M.; Suri, S.; Holdgate, A.; Winoto, L.; et al. Efficacy of a tool to predict short-term mortality in older people presenting at emergency departments: Protocol for a multi-centre cohort study. Arch. Gerontol. Geriatr. 2018, 76, 169–174. [Google Scholar] [CrossRef]
Savioli, G.; Ceresa, I.F.; Luzzi, S.; Gragnaniello, C.; Giotta Lucifero, A.; Del Maestro, M.; Marasco, S.; Manzoni, F.; Ciceri, L.; Gelfi, E.; et al. Rates of intracranial hemorrhage in mild head trauma patients presenting to emergency department and their management: A comparison of direct oral anticoagulant drugs with vitamin k antagonists. Medicina 2020, 56, 308. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Savioli, G.; Ceresa, I.F.; Ciceri, L.; Sciutti, F.; Belliato, M.; Iotti, G.A.; Luzzi, S.; Del Maestro, M.; Mezzini, G.; Lafe, E.; et al. Mild head trauma in elderly patients: Experience of an emergency department. Heliyon 2020, 6, e04226. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Savioli, G.; Ceresa, I.F.; Macedonio, S.; Gerosa, S.; Belliato, M.; Iotti, G.A.; Luzzi, S.; Del Maestro, M.; Mezzini, G.; Giotta Lucifero, A.; et al. Trauma coagulopathy and its outcomes. Medicina 2020, 56, 205. [Google Scholar] [CrossRef]
Khanna, S.; Sier, D.; Boyle, J.; Zeitz, K. Discharge timeliness and its impact on hospital crowding and emergency department flow performance. Emerg. Med. Australas 2016, 28, 164–170. [Google Scholar] [CrossRef]
Costa, L.B.; Filho, M.G.; Rentes, A.F.; Bertani, T.M.; Mardegan, R. Lean healthcare in developing countries: Evidence from Brazilian hospitals. Int. J. Health Plann. Manag. 2017, 32, e99–e120. [Google Scholar] [CrossRef]
Mohammadian, M.; Babaei, M.; Amin Jarrahi, M.; Anjomrouz, E. Scheduling nurse shifts using goal programming based on nurse preferences: A case study in an emergency department. Int. J. Eng. 2019, 32, 954–963. [Google Scholar] [CrossRef]
Pitts, S.R.; Niska, R.W.; Xu, J.; Burt, C.W. National hospital ambulatory medical care survey: 2006 emergency department summary. In National Health Statistics Reports; U.S. Department of Health & Human Services: Washington, WA, USA, 2008; pp. 1–38. [Google Scholar]
Klein, D.; Khan, V. Utilizing six sigma lean strategies to expedite emergency department CT scan throughput in a tertiary care facility. J. Am. Coll. Radiol. 2017, 14, 78–81. [Google Scholar] [CrossRef]
Khlie, K.; Abouabdellah, A. Identification of the patient requirements using lean six sigma and data mining. Int. J. Eng. 2017, 30, 691–699. [Google Scholar]
Sánchez, M.; Suárez, M.; Asenjo, M.; Bragulat, E. Improvement of emergency department patient flow using lean thinking. Int. J. Qual. Health Care 2018, 30, 250–256. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Dickson, E.W.; Singh, S.; Cheung, D.S.; Wyatt, C.C.; Nugent, A.S. Application of lean manufacturing techniques in the Emergency Department. J. Emerg. Med. 2009, 37, 177–182. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Holden, R.J. Lean Thinking in emergency departments: A critical review. Ann. Emerg. Med. 2011, 57, 265–278. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Improta, G.; Romano, M.; Di Cicco, M.V.; Ferraro, A.; Borrelli, A.; Verdoliva, C.; Triassi, M.; Cesarelli, M. Lean thinking to improve emergency department throughput at AORN Cardarelli hospital. BMC Health Serv. Res. 2018, 18, 914. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Aminjarahi, M.; Abdoli, M.; Fadaee, Y.; Kohan, F.; Shokouhyar, S. The prioritization of lean techniques in Emergency Departments using VIKOR and SAW approaches. Ethiop. J. Health Sci. 2021, 31, 283–292. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]

Editorial. Esto lo que nos pasa, es ómicron.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular UNIVERSIDAD ISALUD. Buenos Aires. Argentina.

Omicron Tiene otras características clínicas, se requiere otro modelo prestacional, que es: aumentar la producción de testeos, triplicar los centros de febriles, vacunar nuevamente en los vacunatorios oficiales, colocar incentivos para que la gente se vacune, aislar a los contactos, seguir a los pacientes telefónicamente, limitar días de aislamiento, seguir brindando servicios asistenciales para no demorar la atención de otras patologías, desarrollar nuevas vacunas más potentes y contra las nuevas cepas, incentivar la realización de autotest, para limitar la concurrencia y mejorar acceso a los antivirales para limitar el periodo de estado y las internaciones.

Los próximos días serán record de contagios.

Hoy en España 100 mil casos nuevos, Argentina 33 mil, pronto llegaremos a esas cifras con incidencia record. 1900 casos cada 100 mil habitantes. Algunos encuentros sociales hay que limitar los eventos recreativos masivos en locales cerrados en los próximos quince días.

Mañana 29 de diciembre superaremos la cantidad de casos diarios récord en Argentina. Es otra enfermedad, por el covid 19, es diferente epidemiológicamente y clínicamente. Exige otro modelo prestacional asistencial, con más sitios de diagnóstico y triage con SCORE NEWS 2 para acelerar procesos de estadificación y aislamiento. Estas respuestas son difíciles porque son de escalada rápida y desactivación en cuatro semanas, es complejo para los sistemas de salud que no tienen oferta redundante desplegar una mayor oferta. Además el personal está defraudado, ya no quiere más dar algo más y arriesgarse. Están trabajando a reglamento. Los dirigentes no lo pueden decir, porque estarían reconociendo su ineptitud, su cinismo, lo mentirosos que son, y que la salud no les importa nada, nada, nunca fue para las gestiones políticas una prioridad, y menos que en los cargos hay especialistas sin peso político propio, como tenía Ginés, que podía levantar la voz, e igual se lo llevaron puesto, porque no pudieron reconocer que era algo que ellos mismos sabían, ellos lo conocían. No hay que olvidar que los testeados fueron personas que viajaban a una misión a México, por el tema del acuerdo de producción de la vacuna de adenovirus de Oxford Astra Zeneca. No olvidemos. Las sociedades que no tienen memoria, están destinadas al fracaso. Las sociedades que no se recuerda lo que le hicieron sus gobernantes y los reeligen porque le prometieron que volvían diferentes, solo grandes hombres pueden hacer eso, y no es con lo que estamos tratando. Son opositores y oficialistas iguales. Son lo mismo y defienden sus privilegios de burguesía. La diferencia con Brasil que esta Burguesía es política no productiva, y no generan riqueza.

Todos los días si no hacemos nada distinto todos los números exponencialmente crecerán semana tras semana, para llegar a los cien mil casos diarios en pocas jornadas, sin asustarnos, el mayor problema estará en cómo haremos los testeos, cuantos lugares, con que metodología, creo que los pacientes se tienen que testear sin que los vea un médico o los examine, pueda hacerse test de antígenos en estaciones, para que se realice por etapas en una producción industrial, hace falta hacer más testeos, si, en nuestra realidad hoy tenemos el pico más alto de toda la pandemia por un total de 47%, por lo tanto no son personas que vienen a testearse por las dudas.

Hoy para llevar al número de positividad que requiere la OMS, tendríamos que habernos acercado a 300.000 testeos, si hay que triplicar la capacidad, las Unidades febriles están al tope y no los 116.000 que se hicieron, 33.900 casos positivos. Concentrar el esfuerzo en colocar al personal para testear.

Simultáneamente hay que vacunar al doble del ritmo actual de lo que venimos haciendo hoy. Concientizar, poner incentivos, citar, dar confianza a la población. Ampliar los lugares de vacunación, llevarlos a los lugares habituales con los vacunadores oficiales. Astra Zeneca, puede guardarse en una heladera convencional por ello se puede expandir mucho los sitios de vacunación.

Cambiar las medidas de aislamiento y duración de contacto estrecho:

Aislamiento personal de salud, como contacto estrecho. El problema además que por cada caso hay una decena por lo menos de contactos estrechos, entre familias y empleados, por lo tanto no se puede seguir con estos esquemas de aislamiento. hay que mejorar las medidas de aislamiento.

Los contactos estrechos son tantos que no se puede seguir por este camino. Nuevamente hay que tomar medidas diferentes.

Debemos hacer cosas distintas. Los dispositivos asistenciales deben modificarse, aumentar la teleconsulta y seguimiento, como así también acceso a las guardias de los casos graves, Estamos en un nivel 3 de riesgo de infección para el CDC. Ocho mil cancelaciones de aviones. No tendremos personal de salud para atender. No vamos a poder identificar los casos reales.

En Canadá, en Quebec están dejando permitir que el personal de salud pueda trabajar contagiado. si como se escucha. Hace un año teníamos 7.216 casos, hoy 33.900 el más alto fue de 35.017 en un día, mañana estaremos superando el máximo, con ocho mil camas ocupadas de terapia intensiva, la buena noticia tenemos 34% de camas de terapia intensiva. Hace quince días teníamos 3.512 casos. Quebec permite que algunos trabajadores de la salud infectados permanezcan en el trabajo a medida que aumentan las ausencias relacionadas con COVID. No me parece correcto, solo lo cito, para que observemos que pasa en el resto del mundo. El ministro de Salud de Quebec, Christian Dubé, que se mostró el 16 de diciembre en Montreal, anunció el martes que algunos trabajadores de la salud en la provincia que dieron positivo por COVID-19 o estuvieron en contacto cercano con un caso confirmado pueden permanecer en el trabajo para proteger capacidad hospitalaria. (Paul Chiasson / The Canadian Press).

El ministro de salud de Quebec anunció el martes que algunos trabajadores de la salud en la provincia que dieron positivo por COVID-19 o estuvieron en contacto cercano con un caso confirmado pueden permanecer en el trabajo para proteger la capacidad del hospital.

La provincia planea extender la política a todos los trabajadores esenciales en los próximos días y semanas. El ministro de Salud, Christian Dubé, dijo que la decisión se tomó como una forma de «gestión de riesgos», ya que el sistema de atención médica experimenta miles de ausencias relacionadas con COVID.

Dubé dijo que el gobierno ha estado en conversaciones con los sindicatos durante varios días sobre el cambio de política. Dijo que llegaron a la conclusión de que era la única forma de prevenir «daños permanentes» para las personas que necesitan atención médica y que las decisiones se tomarán caso por caso.

«La realidad es que tenemos cada vez más enfermos y cada vez menos personal de enfermería», dijo. «Esto es lo que tenemos que hacer si queremos que nuestra sociedad continúe funcionando con seguridad».

El ministro dijo que había alrededor de 7.000 trabajadores de la salud fuera del trabajo el lunes debido al COVID-19, y se espera que ese número aumente a 10.000 en los próximos días. Esas ausencias temporales se suman a las miles de enfermeras que dejaron el sistema público durante la pandemia por el precio que estaba cobrando.

«Si tuviéramos la opción, no lo haríamos, pero nuestra situación es urgente y crítica en el corto plazo», dijo Dubé. «Esta es la mejor alternativa a no brindar atención».

Sería notar que las infecciones por Ómicron causan pocos síntomas leves en la mayoría o en todos los que se infectan. Incluso con altas tasas de transmisión y una gran cantidad de casos entre vacunados, una variante que cause poco más que resfríos o algunos días de fatiga podría ser bienvenida como el comienzo de la endemicidad, un estado en el que el virus permanece entre nosotros indefinidamente, que podría marcar el comienzo del fin de la pandemia.

Nuevas vacunas:

Pfizer y BioNTech empezaron a desarrollar una versión específica para el ómicron de sus vacunas el 25 de noviembre y afirmaron que los primeros lotes podrían estar listos para su entrega en 100 días, a la espera de la aprobación reglamentaria. Moderna también está trabajando en una versión actualizada contra la nueva variante y dijo que podría terminar las pruebas y estar lista para presentarla a los reguladores en marzo de 2022.

Sin embargo, en la sesión informativa del Centro de Medios de Comunicación Científica de Alemania en relación con la vacuna de Oxford-AstraZeneca, Teresa Lambe, investigadora principal del Instituto Jenner de la Universidad de Oxford, dijo: «No sabemos todavía si necesitamos una nueva vacuna. Es muy, muy probable que veamos un descenso de los anticuerpos neutralizantes, [pero] todavía no hemos encontrado una variante en la que hayamos visto un impacto en la protección contra la hospitalización y la muerte. Desgraciadamente, tenemos que ser un poco pacientes para que salgan esos datos. Nosotros, como otros fabricantes de vacunas, podemos ir rápido. Ya hemos fabricado una vacuna diferente, AZD2816, para la variante beta, así que tenemos los procesos y la fuerza de voluntad para ir rápido si lo necesitamos«.

Los CDC actualizan y acortan el período de aislamiento a cinco días. Cambiar el aislamiento Sra y Sr Ministro/a CABA Pcia y Nación.

27 de Diciembre.

Dado lo que sabemos actualmente sobre COVID-19 y la variante Omicron, los CDC están acortando el tiempo recomendado para el aislamiento de 10 días para las personas con COVID-19 a 5 días, si son asintomáticos, seguidos de 5 días de uso de una máscara cuando están cerca de otros.

El cambio está motivado por la ciencia que demuestra que la mayoría de la transmisión del SARS-CoV-2 ocurre temprano en el curso de la enfermedad, generalmente en los 1-2 días anteriores al inicio de los síntomas y los 2-3 días después. Por lo tanto, las personas que dan positivo deben aislarse durante 5 días y, si son asintomáticas en ese momento, pueden dejar el aislamiento si pueden continuar enmascarando durante 5 días para minimizar el riesgo de infectar a otros.

Además, los CDC están actualizando el período de cuarentena recomendado para las personas expuestas al COVID-19.

Para las personas que no están vacunadas o que están a más de seis meses de su segunda dosis de ARNm (o más de 2 meses después de la vacuna J&J) y aún no se han reforzado, los CDC ahora recomiendan la cuarentena durante 5 días seguidos del uso estricto de la máscara durante 5 días adicionales.

Alternativamente, si una cuarentena de 5 días no es factible, es imperativo que una persona expuesta use una máscara bien ajustada en todo momento cuando esté cerca de otras personas durante 10 días después de la exposición.

Las personas que han recibido su vacuna de refuerzo no necesitan ponerse en cuarentena después de una exposición, pero deben usar una máscara durante 10 días después de la exposición.

Para todos los expuestos, la mejor práctica también incluiría una prueba de SARS-CoV-2 al día 5 después de la exposición.

Si se presentan síntomas, las personas deben ponerse en cuarentena inmediatamente hasta que una prueba negativa confirme que los síntomas no son atribuibles a COVID-19.

El aislamiento se relaciona con el comportamiento después de una infección confirmada. El aislamiento durante 5 días seguido de usar una máscara bien ajustada minimizará el riesgo de propagar el virus a otras personas.

La cuarentena se refiere al tiempo posterior a la exposición al virus o al contacto cercano con alguien que se sabe que tiene COVID-19.

Ambas actualizaciones se producen a medida que la variante Omicron continúa extendiéndose por todo Estados Unidos y refleja la ciencia actual sobre cuándo y durante cuánto tiempo una persona es máximamente infecciosa.

Los datos de Sudáfrica y el Reino Unido demuestran que la efectividad de la vacuna contra la infección para dos dosis de una vacuna de ARNm es de aproximadamente el 35%. Una dosis de refuerzo de la vacuna COVID-19 restaura la efectividad de la vacuna contra la infección al 75%.

La vacunación contra el COVID-19 disminuye el riesgo de enfermedad grave, hospitalización y muerte por COVID-19. Los CDC recomiendan encarecidamente la vacunación contra el COVID-19 para todas las personas mayores de 5 años y los refuerzos para todas las personas mayores de 16 años. La vacunación es la mejor manera de protegerse y reducir el impacto de COVID-19 en nuestras comunidades.

Lo siguiente es atribuible a la Directora de los CDC, la Dra. Rochelle Walensky:

«La variante Omicron se está extendiendo rápidamente y tiene el potencial de impactar todas las facetas de nuestra sociedad. Las recomendaciones actualizadas de los CDC para el aislamiento y la cuarentena equilibran lo que sabemos sobre la propagación del virus y la protección proporcionada por la vacunación y las dosis de refuerzo. Estas actualizaciones garantizan que las personas puedan continuar su vida diaria de manera segura. La prevención es nuestra mejor opción: vacunarse, impulsarse, usar una máscara en entornos públicos en interiores en áreas de transmisión comunitaria sustancial y alta, y hacerse una prueba antes de reunirse».Si da positivo por COVID-19 (Aislar)

Todos, independientemente del estado de vacunación.

Quédese en casa durante 5 días.
Si no tiene síntomas o sus síntomas se están resolviendo después de 5 días, puede salir de su casa.
Continúe usando una máscara alrededor de otras personas durante 5 días adicionales.

Si tiene fiebre, continúe quedándose en casa hasta que la fiebre se resuelva.Si estuvo expuesto a alguien con COVID-19 (cuarentena)

Quédese en casa durante 5 días. Después de eso, continúe usando una máscara alrededor de otros durante 5 días adicionales.
Si no puede ponerse en cuarentena, debe usar una máscara durante 10 días.
Prueba el día 5 si es posible.

Si desarrolla síntomas, hágase una prueba y quédese en casa

Estamos en la tercera ola en Argentina y la burguesía política distraída.

Estamos en la tercer ola Donde cabalgan dos cepas Ómicron y Delta, por suerte estamos frente a esta ola con vacunados en el 70 por ciento con dos dosis, pero pocos con tres dosis, 9,5%, lo que hoy se considera oficialmente vacunación completa, la ómicron y la delta tiene una tasa de reinfección más alto. Pero el relajamiento supera la disciplina social y las fiestas masivas impresionantes el fin de semana. Una parte de esta sociedad tiene una baja percepción del riesgo y de la interacción social.

Si la gente se sigue juntando esto va a explotar por los aires. Hay que limitar los números de contagiados. Seguir impulsando las medidas no farmacológicas. Hay que recordar que el barbijo protege, bajan muchísimo la incidencia del contagio. Debemos empoderar a la sociedad. Todas las vacunas funcionan.

Debemos acelerar la vacunación, implementar más sitios de vacunación, liberarla y aumentar los testeos.

Una campaña de comunicación es muy deficitaria oficial, porque no se muestra todo lo bueno que tiene estar vacunado.

Nos quedamos en modo electoral, que todo había terminado. Hoy hay muy pocos internados, casi ninguno de los graves de hoy internados en terapia intensiva, tiene la vacunación completa, esto sería un incentivo poderosísimo para que se vacunen.

Estas subidas de casos no se traducen en más internaciones o complicaciones. Por ello, pensamos que puede ser el fin de la pandemia. Revisar los protocolos de aislamiento siguiendo al CDC.

Los servicios de testeo están con varias cuadras de cola, se duplicaron la cantidad de casos y a nadie le importa. La gente descree de los contagios. Pero cuando se siente mal recurre a los servicios de salud y a sus trabajadores para que los asistan, cuando no los reconoce como se debe. Cuando sus representantes los engañaron, y ahora no están dispuestos a dar la vida por unos líderes traidores.

Hay que autorizar los auto-testeos especialmente al personal de salud, a los servidores públicos, en las escuelas, en los jardines, en las colonias de vacaciones.

El gobierno trasunta un falso optimismo, porque ganó perdiendo en las urnas, porque la oposición no sabe que hacer con el triunfo, decretó por DNU que la epidemia ya paso, la gente salió a divertirse en forma inusitada, que se termina el planeta, y aumentan con esas fiestas masivas exponencialmente los contagios.

La gente se violenta porque lo hacen esperar, porque quiere testearse para seguir repicando en las fiestas.

Propio de una ciudadanía que no ven que la ley sea importante, por ello la ley es solamente un elemento referencial en argentina, no algo que sirva para poner límites a conductas inadecuadas de la vida en sociedad, ya que los que triunfan son transgresores. Se impone la doble moral de los maradonianos de siempre, “las alegrías que nos dio” “con él salimos campeones” o los Camporistas “tuvimos una casa y no sé cuántos justificativos”, para decir elijo por esto que es lo menos malo que algo me dio.

Se transfieren constantemente responsabilidades, no se comienza por la responsabilidad individual personal, de quererse como persona y a su familia, no importa contagiar a inmunocomprometidos, que hace dos años que están prácticamente recluidos.

La ley en argentina es una tentación para ser transgredida, parece que no está promulgada para todos, hay que transgredirla y vanagloriarse de ello de esas conductas arriesgadas.

Hacen actos multitudinarios para frenar a los albertistas que no se crean que ya pueden gobernar sin la señora porque todavía no completaron su trabajo de que vuelva impoluta a ser candidata, porque sacándose definitivamente el cuero de oveja, ahora quiere volver con todos los honores y santa eva, ya no alcanza con salvar a los hijos, ahora nos quiere sojuzgar por el lado que ella desea porque considera que es la poseedora de la verdad, de la manera de hacer las cosas, ¿porque le tienen tanto miedo quienes gobiernan?, que rompen sus propios pares de origen, que es lo que los lleva a temerle, porque si no tuviéramos algunos que ella señala correctamente como sus enemigos, en el periodismo y en la corte suprema estaríamos liquidados, los opositores son una sarta de incompetentes agrupados que volvieron a sus andanzas no respetando el mandato que les había dado el gobierno, no aumenten los impuestos y a ala vuelta del primer triunfo firmar un pacto fiscal para aumentar los impuestos. Reúnen dos criterios mayores son malnacidos y temerosos. Además de hipócritas y cínicos. Son tantas las virtudes. Es una casta de acomodaticios. Que preservan solamente sus privilegios de burgueses políticos, que discuten como déspotas ilustrados, si pueden ser reelegidos o no. La gente quiere trabajo, seguridad, que no haya inflación, que puedan darle un futuro a sus hijos.

Es inconcebible, sorprendente, que encima quieren porque sacaron dos votos más que en anteriores elecciones y gobiernan una pequeña provincia, querer mandar en todo el país. Pelearse antes de lograr el objetivo, propios del partido radical. Boicotearse. Ser enemigos de su triunfo. Suicidarse. Darle lugar a los que los ciudadanos no quieren.

Los penalizan por tener más de 0,50 de alcoholemia manejando, al final no nos dejar festejar la navidad dicen los penalizados.

Las personas no quieren inflación, sino quieren trabajar dignamente, tener un futuro para sus hijos, tener seguridad, un sistema educativo que impulse e incentive el ascenso social, por el esfuerzo, no con los planes o por ser camporistas.

La oposición vergonzante, no sabe que hacer con ese triunfo electoral, y nos entregan a este falso gobierno populista, porque no hace nada por los pobres y para redistribuir la riqueza más allá de los planes de subsidio. La gente los mira, les pide que estén unidos y que sigan mirando los problemas de la gente y no los de la política.

Precios de referencia de los medicamentos.

Reference Pricing in Germany: Implications for U.S. Pharmaceutical Purchasing

Para realizar este posteo se analizó el comportamiento de esta metodología de negociación conocida como precios de referencia de los medicamentos, para el estímulo de la competencia, y disminuir la dispersión del precio. Aunque deberíamos colocar incentivos para que los que están muy abajo, no practiquen el efecto murciélago y descansen colgando del techo en los precios, como comportamiento oportunista. Instaló este tema porque puede ser impulsado por el Ministerio de Salud en Argentina. Tenemos como antecedente hace más de dos décadas un sistema en la Obra social Provincial que fue exitoso. Como también el que implementé en una Mutual. El comportamiento inicial es que si los líderes en el segmento están muy por encima moderan los incrementos de precios. Lo difícil en este contexto inflacionario es sostener una modalidad cuya evaluación inicial lleva un año, y podría llevar a acuerdos ex ante, entre las farmacéuticas y asegurarse una base anticipada de rentabilidad. Es una buena herramienta, el secreto estará en una buena posible implementación, y empezaría por los medicamentos que son más utilizados, un número de 1200 productos farmacéuticos, para empezar, luego ir evolucionando hacia el resto. Además en argentina no tenemos una agencia de evaluación de tecnologías y esto haría una batalla despiadada de lobbies que no se quién estaría dispuesto a librar.

«Se considera precio de referencia la cuantía máxima que se financiará con cargo a fondos de la Seguridad Social o fondos afectos a la sanidad, de las presentaciones de especialidades farmacéuticas incluidas en cada uno de los conjuntos homogéneos que se determinen.»

El precio de cada conjunto debe calcularse atendiendo al coste diario del tratamiento más barato del conjunto de referencia cuyo precio quiere calcularse. Es decir, en este sistema se clasifican los medicamentos principalmente agrupándolos por principio activo y vía de administración, de cada conjunto se determina qué presentación es la que tiene un coste/diario menor y éste determina el precio de referencia del conjunto. En base al precio de referencia del conjunto, se calcula el precio de referencia de cada una de las presentaciones.

De acuerdo con la normativa, el precio de referencia de cada presentación debe calcularse multiplicando el precio de referencia del conjunto por el número de dosis diarias definidas (DDD) contenidas en cada presentación.

Los precios de referencia, son un componente del diseño del seguro de salud, un comprador de atención médica establece un pago máximo que contribuirá a cubrir el precio de un medicamento. Se utiliza cuando hay una amplia variación en los precios de productos terapéuticamente similares. El límite de pago se establece en el punto mínimo, mediano u otro punto a lo largo del rango de precios de los medicamentos dentro de una clase terapéutica. Si el médico de un paciente prescribe un medicamento con un precio igual o inferior al límite de referencia, el paciente paga solo un copago modesto. Si se selecciona una opción más cara, él o ella paga el copago más la diferencia total entre el límite de referencia y el precio del producto elegido.

Los precios de referencia ofrecen varias ventajas sobre los diseños de seguros más utilizados en los Estados Unidos, como los deducibles anuales y el coseguro, que exponen a los consumidores a obligaciones financieras sin proporcionar una opción asequible u orientación sobre cómo seleccionar productos que ofrezcan el mejor valor. Hasta la fecha, sin embargo, los precios de referencia sólo han sido aplicados por un número limitado de compradores y sólo a las clases de medicamentos que presentan múltiples alternativas genéricas o terapéuticamente equivalentes. Para estas clases terapéuticas, se puede suponer razonablemente que todos los productos funcionan de manera similar.

Los compradores pueden limitar sus pagos al nivel cobrado por los productos más baratos en cada clase y los pacientes que deseen una opción de mayor precio razonablemente pueden ser obligados a pagar la diferencia ellos mismos. A los pacientes con necesidades clínicas identificadas por el médico para opciones de mayor precio se les puede otorgar una excepción.

En sus esfuerzos por mejorar la eficacia y la eficiencia de las compras farmacéuticas, Estados Unidos puede aprender de Alemania, que gestiona los medicamentos tradicionales utilizando precios de referencia y los nuevos medicamentos utilizando precios de eficacia comparativa.

Alemania ha desarrollado métodos basados en la evidencia para evaluar el beneficio clínico de los nuevos productos, establecer pagos basados en referencia para los medicamentos que no ofrecen beneficios incrementales sobre los productos existentes y negociar nuevos precios para los medicamentos que sí ofrecen beneficios incrementales.¹

Este enfoque goza de una considerable legitimidad social como mecanismo para garantizar el acceso de los pacientes al tiempo que modera los gastos de los pagadores.

El sistema de atención médica en Alemania se asemeja al de los Estados Unidos en varios aspectos importantes, pero difiere en otros. Ambos cuentan con múltiples aseguradoras no gubernamentales en lugar de un solo pagador gubernamental, favorecen la negociación sobre la regulación para determinar los precios, disfrutan de gastos decrecientes para muchos medicamentos tradicionales no especializados, pero enfrentan gastos crecientes para nuevos productos especializados, y están integrados en una cultura que valora el acceso de los pacientes incluso a los tratamientos más caros. Sin embargo, en Alemania, la evaluación clínica de cada nuevo medicamento está centralizada y la negociación de los precios de los medicamentos se realiza colectivamente por la organización paraguas de las aseguradoras de salud, en lugar de por cada aseguradora individualmente. Este resumen de la edición describe la estructura de la evaluación y fijación de precios de medicamentos en Alemania y su posible aplicabilidad al mercado estadounidense.²

El marco institucional de la fijación de precios farmacéuticos en Alemania

En Alemania, los precios de referencia se encuentran dentro de un sistema institucional que cuenta con asociaciones de aseguradoras, médicos y otras partes interesadas reguladas y responsables públicamente. La legislación y la jurisprudencia establecen las normas que rigen las interacciones entre estas entidades, y el Ministerio de Salud supervisa y apoya continuamente sus procesos. Pero el gobierno no evalúa directamente el beneficio clínico comparativo de los nuevos medicamentos ni negocia sus precios. En este sentido, se parece más al marco de los Estados Unidos que a otros sistemas europeos donde el trabajo pesado en el control de costos farmacéuticos es realizado directamente por los pagadores gubernamentales.

El marco institucional alemán difiere de su homólogo estadounidense en aspectos importantes. La organización que evalúa el rendimiento clínico comparativo de los nuevos medicamentos, el Comité Conjunto Federal (GBA), está formado por representantes de las organizaciones nacionales de seguros, médicos y hospitales. Las organizaciones de defensa de los pacientes tienen asientos sin derecho a voto en la junta. El GBA, a su vez, delega la evaluación clínica de nuevos medicamentos a una entidad privada pero públicamente responsable, el Instituto para la Calidad y Eficiencia en la Atención Médica (IQWiG). IQWiG basa sus evaluaciones en: expedientes presentados por los fabricantes, que incluyen una revisión sistemática del beneficio incremental del medicamento; los ensayos clínicos para la autorización inicial de comercialización por parte de la Agencia Europea de Medicamentos, así como otros ensayos clínicos; informes de organismos de evaluación de la tecnología de otros países; y otras pruebas disponibles. GBA luego hace su evaluación oficial de la contribución de cada medicamento basada en el estudio IQWiG, más aportes de los fabricantes y testimonios de seguimiento en reuniones públicas.

Las evaluaciones de GBA son utilizadas por la organización paraguas de las Cajas de Enfermedad, la GKV-SV. El GKV-SV trabaja dentro de un marco legal y regulatorio que le asigna derechos y responsabilidades especiales, e interpreta su papel como la negociación de los mejores precios desde el punto de vista del sistema de salud, y no simplemente el de sus aseguradoras constituyentes.

Evaluación de la eficacia comparativa

En el sistema farmacéutico alemán, los nuevos medicamentos se evalúan y fijan un precio en relación con los tratamientos existentes para las mismas afecciones. Los medicamentos que ofrecen beneficios clínicos adicionales reciben precios más altos; los precios de referencia se aplican a los nuevos medicamentos con un rendimiento clínico similar al de los productos que ya están en el mercado. Los precios de efectividad comparativa se aplican a los nuevos productos que funcionan mejor que sus comparadores.

Todos los medicamentos autorizados para el acceso al mercado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) están disponibles inmediatamente después del lanzamiento para que los médicos los prescriban y los pacientes los usen. El fabricante establece unilateralmente el precio del nuevo medicamento en el momento del lanzamiento y se le reembolsa en su totalidad a ese precio durante el primer año del medicamento. Durante este primer año, se lleva a cabo una evaluación de la seguridad y eficacia clínica comparativa del medicamento por parte del Comité Conjunto Federal (GBA), una entidad autónoma pero públicamente responsable que representa a asociaciones de aseguradoras no gubernamentales (también conocidas como «Fondos de Enfermedad»), médicos y hospitales.

El GBA toma varias decisiones importantes con respecto a la evaluación del beneficio incremental de cada medicamento, con aportes del Instituto para la Calidad y Eficiencia en la Atención Médica (IQWiG), el fabricante farmacéutico, las asociaciones médicas relevantes, las organizaciones de defensa del paciente y otras entidades interesadas. En primer lugar, y a menudo lo más importante, GBA decide qué medicamento se utilizará como comparador con el que se evaluará el nuevo producto; un fármaco que trata múltiples indicaciones puede tener múltiples comparadores. Si se descubre que el nuevo medicamento ofrece beneficios incrementales, su precio se negociará al alza con respecto al precio del comparador, por lo que el fabricante tiene interés en que el GBA seleccione un comparador de alto precio. Sin embargo, si GBA elige como comparador un medicamento con alto precio pero también alta eficacia, el nuevo medicamento se enfrenta a un desafío más difícil para demostrar un beneficio incremental. Un hallazgo de ningún beneficio incremental lleva a que el medicamento se asigne a una clase terapéutica sujeta a precios de referencia. Todos los productos se reembolsan a un nivel basado en los precios más bajos cobrados dentro de la clase, si pertenece a una clase terapéutica para la que se han establecido precios de referencia. Si se determina que el nuevo medicamento no ofrece un beneficio incremental, pero tampoco cae en una clase terapéutica de precio de referencia, su precio está sujeto a negociación con la condición de que el precio negociado no exceda el de su medicamento de comparación.

En segundo lugar, el GBA elige las métricas que evaluarán el beneficio del nuevo medicamento. Estas métricas pueden diferir de las utilizadas por la EMA, el equivalente europeo de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), en su revisión del medicamento para la autorización inicial de comercialización y para la cual el fabricante ha realizado ensayos clínicos.

En algunos casos, GBA ha rechazado métricas aceptables para la EMA, como la «supervivencia libre de progresión» para los medicamentos contra el cáncer, ya que los considera no relevantes para la calidad de vida del paciente. La supervivencia libre de progresión indica cuántos meses sobrevive el paciente después del tratamiento sin un aumento en el tamaño de sus tumores.

Esta métrica se correlaciona con la métrica de supervivencia general más importante, que indica el número de meses que el paciente permanece vivo después del tratamiento, pero a menudo no se correlaciona con la calidad de vida del paciente. En otros casos, GBA ha requerido que las empresas farmacéuticas proporcionan métricas que la EMA no requiere, principalmente indicadores de calidad de vida como el cambio en el dolor y las náuseas.

El GBA delega la evaluación clínica del nuevo fármaco en IQWiG,³ que considera la cartera de pruebas utilizadas para la autorización de comercialización por la EMA más otros estudios realizados por el fabricante. La evaluación final del beneficio del medicamento es decidida por el GBA. El GBA puede considerar que los fármacos ofrecen un beneficio mayor, sustancial, menor, positivo pero no cuantificable, o ningún beneficio incremental, en relación con el tratamiento de comparación. El beneficio no cuantificable se utiliza cuando se considera probable que el fármaco ofrezca un beneficio incremental, pero carece de pruebas suficientes para un juicio seguro de la escala.

Los medicamentos huérfanos, que a menudo no tienen un comparador directo y para los cuales la evidencia clínica puede basarse en muestras de pacientes muy pequeñas, generalmente reciben un beneficio no cuantificable. El GBA también evalúa la solidez de la evidencia disponible (débil, moderada o fuerte). El beneficio clínico de un fármaco puede ser reevaluado por GBA en respuesta a cambios en la evidencia disponible, lo que a veces desencadena una renegociación del precio.

Precios de referencia para productos que no ofrecen beneficios incrementales

Si el GBA considera que un medicamento no ofrece un beneficio incremental sobre los tratamientos existentes, generalmente lo asigna a una de las clases terapéuticas cubiertas por los precios de referencia. A los fabricantes se les permite establecer el precio que consideren apropiado para los medicamentos que caen en estas clases, pero la organización paraguas de aseguradoras de salud (GKV-SV) establece un límite a lo que las aseguradoras individuales contribuirán al pago. El GKV-SV establece su límite de pago cerca del percentil 30 en la distribución de precios dentro de cada clase terapéutica, lo suficientemente alto como para garantizar que los pacientes tengan más de una opción, pero lo suficientemente bajo como para garantizar que el pagador no sea responsable de pagar los precios más altos dentro de la clase. La mayoría de los medicamentos genéricos entran en el sistema de precios de referencia.

Aproximadamente el 34 por ciento de los medicamentos, el 80 por ciento de las recetas y el 33 por ciento del gasto en medicamentos en Alemania es para medicamentos sujetos a precios de referencia.⁴

Los pacientes deben pagar de su bolsillo la diferencia entre el precio establecido por el fabricante y el límite de reembolso basado en referencias establecido por la organización compradora. Muchos pacientes no están dispuestos a contribuir de su bolsillo y prefieren medicamentos con un precio por debajo del límite de referencia y sus médicos recetarán medicamentos en o por debajo del límite. De los productos sujetos a precios de referencia, aproximadamente el 84 por ciento tienen un precio de sus fabricantes igual o inferior al límite de precio de referencia y, por lo tanto, no están sujetos a costos adicionales compartidos.⁵ Estos productos representan el 92 por ciento de todas las recetas hechas para medicamentos de precio de referencia. Los fabricantes pueden presentar nuevos precios hasta dos veces al mes para los medicamentos en el sistema de precios de referencia. La organización paraguas de las compañías de seguros debe actualizar las clases terapéuticas cada trimestre y los límites de pago al menos una vez al año. Se permite a los fabricantes reducir sus precios hasta el límite de referencia para evitar la reducción inevitable del volumen de ventas; muchos lo hacen.

Para los medicamentos incluidos en el sistema de precios de referencia, los pacientes pueden estar obligados a pagar copagos adicionales, dependiendo del medicamento que seleccionen en consulta con sus médicos. Los pacientes que seleccionan un medicamento con un precio superior al máximo de referencia para su clase contribuyen con un copago más la diferencia entre el precio de su medicamento y el máximo de referencia. Estos copagos adicionales no cuentan para el máximo anual de costos compartidos de bolsillo de los pacientes. Sin embargo, los copagos adicionales son modestos, ya que la mayoría de los medicamentos incluidos en el sistema de precios de referencia son medicamentos genéricos más antiguos con precios típicamente bajos. Para los medicamentos no incluidos en el sistema de precios de referencia, las aseguradoras de salud alemanas requieren que los pacientes paguen solo el monto de los costos compartidos.

Aparte del requisito de que los pacientes paguen la diferencia entre el límite de referencia y el precio total de un producto, que solo se aplica en contextos en los que el paciente puede elegir una opción de bajo precio, Alemania impone límites estrictos a las responsabilidades financieras de bolsillo de los pacientes. El copago legal oscila entre un mínimo de 5 euros y un máximo de 10 euros por receta, hasta un máximo anual de bolsillo (para todos los servicios de atención médica) del 1 por ciento de los ingresos brutos para las personas con enfermedades crónicas y del 2 por ciento para otros. Aproximadamente una cuarta parte de los afiliados también tienen un seguro privado complementario, que cubre estos requisitos de costos compartidos.⁶

Precios negociados para productos que ofrecen beneficios incrementales

Si el GBA considera que un nuevo medicamento ofrece un beneficio incremental sobre los tratamientos existentes, se remite al GKV-SV para negociaciones de precios con el fabricante. La asociación paraguas de aseguradoras utiliza la evaluación del beneficio clínico de la GBA, así como los precios del medicamento de comparación, medicamentos terapéuticamente similares y precios cobrados en otras naciones europeas para negociar un descuento en el precio de lanzamiento del nuevo medicamento.

El GBA considera que algunos medicamentos no ofrecen un beneficio incremental, pero no entran en una clase terapéutica existente de precio de referencia, ya que debe haber al menos tres medicamentos terapéuticamente equivalentes para constituir una clase de precios de referencia. Estos medicamentos también tienen sus precios negociados entre el fabricante y la asociación de aseguradores, pero con la condición de que el precio del nuevo medicamento no pueda exceder el del producto de comparación elegido por el GBA.

Si las negociaciones entre la asociación paraguas de la aseguradora y el fabricante del medicamento no concluyen con un precio aceptable para ambas partes, el medicamento se remite a arbitraje. En este proceso, un panel de tres personas seleccionado por el fabricante, la organización de seguros y la GBA evalúa la evidencia y toma una decisión. Hasta finales de 2017, uno de los cinco (35 de 186) nuevos medicamentos evaluados por la GBA recibió un precio final a través del arbitraje en lugar de la negociación; para otros 24, las partes negociadoras llegaron a un acuerdo después de que se hubiera iniciado un proceso de arbitraje.⁷

Si un fabricante no puede obtener un precio aceptable ya sea a través de la negociación o el arbitraje, puede retirar su producto del mercado. Entre 2011 y 2017, 148 medicamentos fueron sometidos a una evaluación comparativa de la efectividad y sus precios fueron negociados por las aseguradoras y los fabricantes. De estos, 29 fueron retirados por el fabricante del mercado alemán en 2018.⁸ Para 12 de estos, el fabricante optó por retirar el producto inmediatamente después de los resultados de la evaluación de GBA, lo que se conoce como «exclusión voluntaria» del proceso de fijación de precios. En 16 casos, los medicamentos se retiraron en reacción al precio determinado, principalmente a través de arbitraje, y uno fue retirado porque su fabricante quebró.⁹

Lecciones para los Estados Unidos

El sistema alemán utiliza niveles modestos de costos compartidos como instrumento para influir en las elecciones de los consumidores de medicamentos con alternativas terapéuticamente equivalentes. Sin embargo, no aplica costos compartidos a los nuevos medicamentos que carecen de alternativas. Los precios de efectividad comparativa se utilizan para los nuevos medicamentos especializados que ofrecen beneficios clínicos sobre los tratamientos existentes.

Los fabricantes son libres de establecer los precios de sus productos, pero las aseguradoras no pagarán más por un nuevo medicamento que por sus competidores a menos que ofrezca un beneficio clínico adicional.

Para los medicamentos cubiertos por precios de referencia, el máximo de pago de las aseguradoras se establece en un nivel que garantiza suficientes opciones de opciones de bajo precio. Estos modelos ofrecen una alternativa al sistema estadounidense de fórmulas escalonadas.

En los Estados Unidos, el nivel de costos compartidos y la carga financiera resultante para los pacientes es alto, especialmente para los pacientes con afecciones médicas complejas.

Los pagadores estadounidenses a menudo imponen copagos modestos a los medicamentos de bajo costo con muchos sustitutos directos, pero un coseguro oneroso en medicamentos de alto costo con pocos sustitutos.

El coseguro no apunta al paciente hacia las opciones de medicamentos más rentables. Por el contrario, los diseños de seguros basados en precios de referencia identifican medicamentos que tienen un precio inferior al máximo de pago de la aseguradora y requieren solo un mínimo de costos compartidos.

1. Sophia Schlette and Rainer Hess, Early Benefit Assessment for Pharmaceuticals in Germany: Lessons for Policymakers (Commonwealth Fund, Oct. 2013).

2. This issue brief is based on several dozen interviews conducted in May and December 2017 with executives, analysts, and policymakers in Sickness Funds, pharmaceutical associations, the Ministry of Health, GBA, GKV-SV, universities, consulting firms, and nonprofit organizations active in the German health care system.

3. Treatments for orphan conditions are assessed in-house by GBA and are not delegated to IQWiG.

4. Melanie Schröder and Carsten Telschow, “Der GKV-Arzneimittelmarkt 2017: Trends und Marktsegmente,” in Arzneiverordnungs-Report 2018, ed. Ulrich Schwabe et al. (Springer, 2018).

5. Federal Ministry of Health, Zuzahlung und Erstattung von Arzneimitteln (BfG, 2018).

6. Dimitra Panteli et al., “Pharmaceutical Regulation in 15 European Countries: Review 2016,” Health Systems in Transition 18, no. 5 (2016): i–125.

7. Wolfgang Greiner and Julian Witte, AMNOG-Report 2018: Nutzenbewertung von Arzneimitteln in Deutschland (Medhochzwei Verlag GmbH, June 2018).

8. Greiner and Witte, AMNOG-Report, 2018.

9. Product withdrawals are often driven by manufacturer fears that accepting a low price in Germany will lead to low prices in other European nations, 16 of which link their prices to those reported in the German market. If a product is withdrawn from the German market, its official price remains the one established unilaterally by the manufacturer at the time of launch. This list price is then used by other nations in international reference pricing comparisons, even if the drug in question is not in fact sold in Germany.

¿Cómo calcular el precio de referencia de los medicamentos? Fallo del Tribunal supremo en España.

La conclusión del Tribunal Supremo es que para calcular el precio de referencia de cada presentación debe estarse a la DDD de esa presentación que deberá tener en cuenta la potencia y eficacia de ésta pues esa dosis depende de la distinta farmacocinética y biodisponibilidad del medicamento. En otras palabras, el Alto Tribunal entiende que la DDD de la OMS puede no resultar aplicable en casos de medicamentos no equipotentes y que, entonces, deberá determinarse una DDD que tenga en cuenta las especificas características de tales presentaciones.

El resultado de la interpretación seguida por el Ministerio de Sanidad era que los medicamentos innovadores que con su formulación conseguían los mismos resultados que el resto de fármacos del conjunto con menos principio activo fueran más baratos. Ello suponía que los laboratorios cobraran menos por sus tratamientos que los medicamentos tradicionales

La cuarta dosis.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Seguimos el hilo de publicaciones para ver lo que está haciendo un país que lo está haciendo muy bien, Israel, con disciplina, con el empleo de una estructura de seguridad ciudadana, usando sus sistemas de información. En argentina faltan testeos, para lograr limitar la transmisión, habilitar el autotest, incrementar la posibilidad de hacer el triple de las PCR, y el ritmo de la vacunación es muy lento, hay que hacer campañas muy fuerte y en todo el país y a todos sin otra limitación que lo que corresponda, a los adultos, seguir citaciones y convocatorias con los niños. No estoy en desacuerdo con un pase sanitario, en tanto, se genere conciencia de la importancia de la vacunación.

Los refuerzos aplastaron la ola delta de Israel. Ahora Está apostando a que una cuarta dosis hará lo mismo con ómicron.

Por Shira Rubín Corresponsal.

Washington post.

Diciembre 23, 2021

La decisión de Israel esta semana de convertirse en el primer país en recomendar una cuarta dosis de vacuna para combatir la variante de ómicron altamente contagiosa se produjo después de que los funcionarios de salud concluyeron que un refuerzo inicial había cambiado el rumbo este otoño contra la variante delta.

Si bien reconocieron que su decisión no se basó en nuevos datos científicos sobre la variante ómicron, los funcionarios dijeron que pensaron que sería prudente recomendar una inyección adicional porque creen que la capacidad del refuerzo inicial para prevenir la infección ha ido disminuyendo con el tiempo.

La decisión, anunciada por funcionarios israelíes el martes, hará que una cuarta dosis, o segundo refuerzo, de la vacuna de Pfizer-BioNTech esté disponible para personas mayores de 60 años, personas con sistemas inmunológicos comprometidos y empleados en el sector de la salud. Todos los receptores elegibles tendrían que haber recibido su tercera dosis más de cuatro meses antes.

La decisión aún está a la espera de la confirmación del director del Ministerio de Salud, Nachman Ash, antes de convertirse en política nacional. Pero las instalaciones de todo el país se están preparando para comenzar a administrar la vacuna, y muchos dicen que están listas para comenzar el domingo.

El comité asesor nacional de coronavirus de Israel hizo su recomendación para la cuarta dosis el martes mientras aún recopilaba datos sobre la variante ómicron, diciendo que no tiene el lujo del tiempo. Se cree que la variante ómicron es tres veces más transmisible que las variantes anteriores, y aunque puede ser más leve (no ha causado aumentos masivos en las hospitalizaciones en el Reino Unido y las infecciones se han desplomado después de un aumento en Sudáfrica), muchos funcionarios de salud israelíes advierten que un aumento en los casos incluso moderados podría abrumar a los hospitales del país.

Según datos del Ministerio de Salud, 1.400 personas dieron positivo el miércoles por el coronavirus, el 45 por ciento de las cuales estaban completamente vacunadas. En Israel, eso significa que tenían al menos 12 años de edad y habían recibido una vacuna de refuerzo al menos una semana antes, o estaban dentro de los seis meses posteriores a haber recibido una segunda vacuna.

«Es un problema de gestión de riesgos», dijo Arnon Afek, subdirector del Centro Médico Sheba en el centro de Israel, quien es miembro de la sección de políticas del comité asesor nacional de coronavirus.

«El comité analizó la propagación increíblemente rápida de omicron, en el Reino Unido y otros países, y decidió que no tenemos tiempo. Decidieron que debíamos trabajar en paralelo: primero dar la recomendación de inmunizar, y luego ejecutar los estudios», dijo.

Cuando Israel lanzó una campaña durante el verano para las vacunas de refuerzo en respuesta a la variante delta, basó la decisión en estudios de Israel y del extranjero que muestran que la eficacia de la vacuna disminuyó significativamente en las personas en riesgo al menos cinco meses después de recibir la segunda dosis.

Los expertos coinciden en su mayoría en que los refuerzos, que se ofrecieron por primera vez a personas mayores de 60 años y grupos vulnerables en julio, luego a la mayoría de la población general en agosto, ayudaron a aplastar la ola de variantes del delta en Israel, permitiendo que la economía y las escuelas permanecieran abiertas. Atribuyeron a la vacuna, más que la aplicación del distanciamiento social, el cierre de las fronteras u otras medidas que solo ayudaron a retrasar la infección, el éxito de la estrategia.

En las semanas que siguieron, Clalit, el proveedor de salud más grande de Israel, descubrió que una tercera inyección de la vacuna Pfizer-BioNTech fue 92 por ciento efectiva para prevenir enfermedades graves y 93 por ciento efectiva para prevenir la hospitalización, en comparación con la disminución de la protección de solo dos dosis, según un estudio a gran escala publicado en la revista médica The Lancet en octubre.

Yasmin Maor, directora de la unidad de enfermedades infecciosas del Hospital Wolfson y miembro del comité asesor, dijo en una conferencia de prensa el miércoles por la noche que era «desafortunado» que el refuerzo pareciera proporcionar una protección insuficiente contra la variante omicron durante la «quinta ola» de Israel.

«Hubiéramos estado felices de tener un producto perfecto, pero tenemos que tener en cuenta cuántas vidas se salvaron porque administramos una tercera dosis de vacuna», dijo.

«Cuando el refuerzo era nuevo, había poca propagación de la infección. Cuanto más nos alejamos de ella, estamos viendo el doble de la tasa de infección», dijo Boaz Lev, quien encabeza el comité asesor, a los periodistas. «El precio será más alto si no vacunamos».

Israel ha confirmado al menos 341 casos de variantes de omicrones, la mayoría de los cuales fueron rastreados a viajeros que regresaron a Israel desde el extranjero.

El lunes, Israel agregó 10 países,incluidos Estados Unidos y Canadá, a su «lista roja» de destinos prohibidos, que también incluyen varios países europeos y casi toda África. La entrada de no ciudadanos está prohibida desde el mes pasado.

Amnon Lahad, presidente de medicina familiar de la Universidad Hebrea, dijo que la campaña de la cuarta dosis de Israel se basó en el «pánico», en lugar de la ciencia.

En lugar de seguir adelante con la próxima ronda de vacunas, dijo, Israel debería dedicar recursos a inocular a los aproximadamente 1 millón de personas no vacunadas del país, muchas de las cuales son miembros de las poblaciones desatendidas del país y carecen de fácil acceso a un centro de vacunación.

De una población de 9,3 millones, 6,4 millones han recibido su primera inyección, 5,8 millones la segunda y 4,1 millones su tercera, según el Ministerio de Salud.

Las ciudades con las tasas más bajas son las comunidades ultraortodoxas, árabes y de bajos ingresos.

Israel ha registrado más de 8.200 muertes relacionadas con el coronavirus. No ha confirmado ninguna muerte por la variante omicron.

El miércoles, el Ministerio de Salud dijo que un hombre de 65 años que murió el día anterior había contraído la variante delta, no la variante omicron como se informó originalmente.

Lahad criticó la política de Israel de clasificar la documentación de las reuniones del gabinete y otras discusiones gubernamentales sobre la política de coronavirus, diciendo que el «secreto» estaba contribuyendo a la vacilación de la vacuna en todo el país.

«Israel se está comportando como si estuviera en una guerra», dijo.

En primer lugar en el mundo, Israel se prepara para dar la 4ª vacuna COVID a más de 60 años, grupos de riesgo

Elogiando la recomendación del panel de expertos en salud, Bennett ordena el despliegue rápido de un refuerzo adicional de la vacuna para personas mayores de 60 años, inmunocomprometidos y trabajadores de la salud

Israel está listo para comenzar a ofrecer una cuarta vacuna contra el COVID-19 para mayores de 60 años, algunos grupos de riesgo y personal médico, en línea con una recomendación del martes de un panel de expertos en salud.

El primer ministro Naftali Bennett dio la bienvenida a la recomendación y ordenó que los funcionarios preparen una campaña para distribuir las vacunas, lo que significa que es probable que Israel se convierta en el primer país del mundo en implementar una cuarta dosis para ciertos grupos.

Informes no confirmados el miércoles dijeron que Israel comenzaría a ofrecer los disparos a partir del domingo 26 de diciembre.

Los expertos, un organismo gubernamental llamado Pandemic Treatment Staff, recomendaron que el personal médico, los adultos mayores de 60 años y otros grupos de riesgo reciban la cuarta dosis, después de esperar al menos cuatro meses desde la tercera dosis.

Entre el ocho y seis por ciento de los expertos del grupo favorecieron la medida.

La decisión necesita la aprobación final del Director General del Ministerio de Salud, Nachman Ash, antes de que entre en vigor.

«Esta es una noticia maravillosa que nos ayudará a superar la ola de Omicron que está envolviendo al mundo», dijo Bennett en un comunicado.

Bennett dijo que la inyección adicional también se administraría a los trabajadores de la salud.

Los ciudadanos de Israel fueron los primeros en el mundo en recibir la tercera dosis de la vacuna COVID-19, y seguimos siendo pioneros con la cuarta dosis también», dijo el primer ministro.

Israel fue pionero previamente en un tercer disparo de refuerzo, implementándolo para grupos en riesgo antes de expandir el programa a la población general semanas después, antes que gran parte del resto del mundo. Más de cuatro millones de israelíes han recibido la tercera dosis, de 9,3 millones de personas.

La investigación sobre una cuarta dosis de la vacuna se está llevando a cabo en el Centro Médico Sheba, pero aún no se ha publicado.

Sheba dijo que está llevando a cabo un estudio de la viabilidad de una 4ª inyección en un ensayo entre unos 200 voluntarios, examinando el efecto de los niveles de anticuerpos. El hospital dijo que era el primer ensayo de este tipo en el mundo y que se llevaría a cabo en cooperación con el Ministerio de Salud.

La profesora Galia Rahav, que dirige la unidad de enfermedades infecciosas de Sheba y forma parte del panel de expertos, dijo que la decisión de recomendar los refuerzos adicionales «no fue simple» dada la escasez de datos que muestran que la protección ofrecida por el tercer disparo estaba disminuyendo. «Pero al mismo tiempo. hay números terriblemente aterradores de lo que está sucediendo en el mundo en general», dijo a la Radio del Ejército, refiriéndose a la cepa Omicron de rápida propagación.

Los científicos aún no saben todo sobre Omicron, pero dicen que la vacunación debería ofrecer fuertes protecciones contra enfermedades graves y la muerte. Las cifras iniciales también han demostrado que la cepa es aún más contagiosa que la cepa Delta.

Bennett y el ministro de Salud, Nitzan Horowitz, han planteado la posibilidad de una cuarta dosis durante semanas,pero los expertos del Ministerio de Salud habían desaconsejado la medida, incluso en una decisión la semana pasada. Bennett dijo anteriormente que estaba esperando «impacientemente» que se aprobara la cuarta dosis, prediciendo que una nueva ola de infecciones era imparable.

La amenaza de Omicron ha estimulado nuevos llamados para que los israelíes se vacunen, incluidos los niños, por parte de funcionarios de salud y líderes gubernamentales.

El Ministerio de Salud dijo el martes que se habían confirmado 170 nuevos casos de la variante Omicron del coronavirus en Israel, duplicando el número de infecciones.

Ha habido 341 casos verificados de Omicron en Israel hasta la fecha, dijo el Ministerio de Salud en un comunicado. Otras 807 infecciones eran «altamente sospechosas» de ser casos de Omicron, pero estaban a la espera de verificación.

Los legisladores han renovado las restricciones para frenar las infecciones en los últimos días, incluidas las prohibiciones de viajes internacionales y la capacidad del lugar de trabajo público.

Gracias.

Las vacunas para Covid 19 deberían generar respuestas para todas las variantes de preocupación.

La vacunación contra el Covid 19 está evitando casos graves, disminuye las hospitalizaciones, pero no evita que transmita. Los casos en vacunados están resultando más leves. Los pacientes pueden aislarse en su domicilio. Se necesitarán que las nuevas vacunas logren Respuestas que aseguren más de un 80% de efectividad contra todas las variantes de preocupación en la humanidad, y sostener por más tiempo anticuerpos neutralizantes. Para ello desde las plataformas actuales deberemos ampliar los sitios de fabricación homologados y respaldados, para poder llegar a toda la humanidad con todas las dosis que se necesitan a menor precio. Se vuelcan tres artículos para conocer que dice el mundo científico. Empezamos con un artículo conceptual de Anthony Fauci sobre que es lo que define las característica de una vacuna universal. Si no se puede lograr una vacuna universal, otra que genere inmunidad duradera, nos tendremos que vacunar todos los años, y cuando aumenten los casos, es probable que sea necesarios refuerzos. Si esto ocurre así sería interesante utilizar la vacunación contra la influenza para co administrar contra el Covid 19.

Vacunas universales contra el coronavirus: una necesidad urgente

David M. Morens, MD, Jeffery K. Taubenberger, MD, Ph.D., y Anthony S. Fauci,

Los últimos 20 años la humanidad han sido testigos de cuatro brotes fatales de coronavirus: SARS (síndrome respiratorio agudo severo, 2002 y 2003), MERS (síndrome respiratorio de Oriente Medio, desde 2012) y ahora Covid-19 (desde 2019).

La evidencia científica y la realidad ecológica sugieren que los coronavirus volverán a surgir en el futuro, lo que podría representar una amenaza existencial. ¹ Los betacoronavirus que causaron estas epidemias se distribuyen globalmente en numerosas especies de murciélagos. Se desconoce la extensión virológica y geográfica completa de este reservorio zoonótico; sin embargo, se ha extendido cada vez más a los seres humanos y otros mamíferos. ²

Debido a la conservación genética y estructural de los receptores entre las especies de mamíferos, muchos de estos betacoronavirus animales están “preadaptados” para infectar a los seres humanos al unirse a los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), lo que facilita los desbordamientos virales y la transmisión continua. ³ Ya se han identificado algunos coronavirus animales que pueden tener potencial pandémico, y quedan muchos más por detectar.

Necesitamos un enfoque de investigación que pueda caracterizar el «universo coronaviral» global en múltiples especies, caracterizar la historia natural y la patogénesis de los coronavirus en animales de laboratorio y en humanos, y aplicar esta información en el desarrollo de vacunas «universales» ampliamente protectoras (que protegen contra todos los betacoronavirus , e idealmente todos los coronavirus).

En este punto, tenemos poca comprensión del universo de coronavirus endémicos y potencialmente emergentes. Aunque los coronavirus se distribuyen a nivel mundial, los puntos calientes de betacoronavirus más importantes se encuentran en el sureste de Asia y áreas contiguas del sur y suroeste de China. La identificación preliminar y la secuenciación de murciélagos y otros coronavirus adaptados a mamíferos de esta región revelan una evolución rápida y una enorme complejidad viral. Numerosas especies de murciélagos transmiten sarbecovirus (virus similares al SARS, incluido el SARS-CoV-2) entre sí y a numerosos mamíferos, incluidos los humanos, a un ritmo elevado. La generación de nuevos genomas a través de una infección mixta y una recombinación genética homóloga conduce a una diversidad genética coronaviral sustancial, análoga a la observada en la evolución del virus de la influenza A en aves silvestres, otros animales y humanos.

Para caracterizar completamente el ecosistema del coronavirus, un esfuerzo internacional de colaboración debe incluir un muestreo viral extenso de múltiples especies de murciélagos en múltiples lugares y de animales salvajes y de granja, incluidos los gatos de civeta de palma enmascarados ( Paguma larvata ) y los perros mapaches ( Nyctereutes procyonoides ), que con frecuencia son infectados con coronavirus, así como estudios virales y serológicos de humanos involucrados en el comercio de animales de granja y vida silvestre y aquellos que están expuestos ocupacionalmente a murciélagos. Dicho muestreo podría facilitar la identificación de una emergencia a tiempo para prevenir o controlar una pandemia; también permitiría el estudio de epítopos de reacción cruzada, que es importante para el desarrollo de vacunas, y respaldarían los estudios epidemiológicos y serológicos de la infección humana.

Para obtener información sobre la historia natural y la patogenia, será importante estudiar los coronavirus que probablemente alguna vez fueron pandémicos, pero ahora se han vuelto endémicos. Estos cuatro virus, los betacoronavirus OC43 y HKU1 y los alfacoronavirus 229E y NL63, causan principalmente infecciones respiratorias superiores leves y pueden estudiarse en animales de laboratorio y en humanos ⁴ para caracterizar su epidemiología, tropismo celular, respuestas inmunitarias provocadas, reacciones cruzadas y cruzadas. -epítopos protectores, y los mecanismos por los cuales sobreviven y evolucionan frente a una alta inmunidad poblacional. Los estudios de desafío ético en humanos ⁴ pueden realizarse utilizando herramientas genómicas, transcriptómicas e inmunológicas modernas.

Finalmente, necesitamos con urgencia vacunas universales contra el coronavirus. ⁵ En los Estados Unidos, la pandemia de Covid-19 ha sido parcialmente controlada por medidas estándar de salud pública como el distanciamiento social, el enmascaramiento, el aislamiento de personas enfermas y expuestas, el cierre de lugares donde las personas se congregan en lugares cerrados y otras medidas, así como por Vacunas SARS-CoV-2 (dos vacunas de ARN mensajero y una vacuna vectorizada por adenovirus). Sin embargo, por importantes que sean estas vacunas, su eficacia protectora disminuye con el tiempo, lo que requiere dosis de refuerzo. La vacunación tampoco ha sido capaz de prevenir infecciones «irruptivas», lo que permite la transmisión posterior a otras personas incluso cuando la vacuna previene enfermedades graves y mortales.

Las personas que han sido infectadas naturalmente con SARS-CoV-2 también pueden re-infectarse, como se ha demostrado con coronavirus endémicos, virus de influenza, virus respiratorio sincitial (RSV) y muchos otros virus respiratorios. Además, la inmunidad que sigue a la infección natural por el SARS-CoV-2, combinada con la inmunidad inducida por la vacuna, hasta ahora no ha impedido la aparición y rápida propagación de variantes virales como la variante delta altamente transmisible (B.1.617.2) y la reciente identificó omicron (B.1.1.529) «variante de preocupación», que a fines de noviembre, parecía ser altamente transmisible. Se desconoce si se puede lograr una inmunidad protectora permanente y cómo, y si puede prevenir la aparición de variantes de escape inmunológico del SARS-CoV-2.

Estos hechos aleccionadores sugieren que es poco probable que el SARS-CoV-2 sea eliminado, y mucho menos erradicado; probablemente seguirá circulando indefinidamente en brotes periódicos y endémicos. Mientras tanto, un número desconocido de coronavirus animales, de transmisibilidad y letalidad desconocidas, pueden surgir en el futuro previsible. Por lo tanto, debemos acelerar enormemente nuestros esfuerzos en la vacunación contra el coronavirus.

Las limitaciones de las vacunas contra el SARS-CoV-2 sugieren que, en última instancia, deberán ser reemplazadas por vacunas de segunda generación que induzcan una inmunidad protectora más amplia y más duradera. Ahora debemos priorizar el desarrollo de vacunas de protección amplia como las vacunas universales contra la influenza en las que hemos estado trabajando en los últimos años. Una vacuna universal contra el coronavirus protegería idealmente contra el SARS-CoV-2 y los muchos coronavirus de origen animal que podrían causar futuros brotes zoonóticos y pandemias. Las características ideales de tales vacunas incluyen propiedades asociadas con la protección tanto individual como comunitaria en caso de pandemia.

PROPIEDADES IDEALES DE UNA VACUNA UNIVERSAL CONTRA EL CORONAVIRUS.

PROTECCIÓN INDIVIDUAL

Necesario
- Previene la enfermedad clínica
- Previene la infección por todos los sarbecovirus y merbecovirus.
- Previene la infección por derivación viral y variantes de recombinación.
- Provoca una respuesta inmune rápida y robusta
- No tiene inmunogenicidad limitada de la vacuna en personas con inmunidad preexistente
- Induce inmunidad a múltiples componentes virales.
- Es seguro y aceptable para el público.
- Es seguro para mujeres embarazadas.
- No induce una mejora dependiente de anticuerpos con la posterior exposición al virus de tipo salvaje
- Se puede utilizar en personas de todas las edades.
Deseable
- Es muy eficaz en una dosis.
- Induce una sólida inmunidad sistémica de por vida
- Induce una sólida inmunidad de la mucosa de por vida
- Induce un aumento de la inmunidad con la posterior exposición al virus de tipo salvaje
- No altera el microbioma respiratorio
- Es asequible y se puede utilizar en países de bajos ingresos.
- Es eficaz en personas con inmunosupresión.

PROTECCIÓN COMUNITARIA

Necesario
- Cubre todos los sarbecovirus y merbecovirus
- Cubre todos los coronavirus humanos endémicos
- Puede usarse para la prevención de una pandemia
- Se basa en una plataforma que se actualiza fácilmente con nuevos antígenos.
Deseable
- Evita la transmisión
- Reduce o acorta la diseminación viral.
- Crea inmunidad de grupo duradera
- No provoca la neutralización de mutantes de escape.
- Es estable en almacenamiento
- Induce un impulso en la protección inmunológica con vacunación secuencial

* Las características enumeradas describen una vacuna verdaderamente universal, aunque es poco probable que los enfoques de vacunas actuales logren todos estos objetivos. La máxima prioridad debe ser la cobertura universal de betacoronavirus, con cobertura adicional de coronavirus endémicos y otros.

Otro Artículo.

En las últimas dos décadas, hemos tenido tres brotes importantes de enfermedades infecciosas humanas causadas por coronavirus zoonóticos: SARS en 2002-2003, síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) desde 2012 y Covid-19 desde diciembre de 2019. ¹⁴ Los tres brotes causaron devastadores pérdidas humanas y económicas en todo el mundo. Para el coronavirus SARS-CoV-1 y MERS, todavía no tenemos una vacuna autorizada. Para el SARS-CoV-2, la velocidad sin precedentes del desarrollo de la vacuna ha dado como resultado varias vacunas autorizadas para la vacunación masiva en humanos. ¹⁵

La reciente aparición de variantes del SARS-CoV-2 que pueden evadir parcialmente la respuesta inmune a las vacunas que se basan en la cepa del virus original ^16-18 aumenta la necesidad de una vacuna contra el coronavirus de segunda generación que proteja contra la infección por todos los conocidos y cualquier variante futura del SARS-CoV-2. Se están realizando esfuerzos para desarrollar una vacuna de este tipo. ¹⁹

Sin embargo, una vacuna “de ensueño” cubriría no solo el SARS-CoV-2 y sus variantes conocidas de preocupación, sino también las variantes futuras de preocupación y otros coronavirus con potencial conocido de causar enfermedades humanas graves en el futuro, ²⁰ muy probablemente del género betacoronavirus. . ³ Aunque se han hecho llamamientos para desarrollar vacunas contra el pan-betacoronavirus o el pan-coronavirus, ²⁰ un objetivo más realista y urgente es una vacuna contra el pan-sarbecovirus o una vacuna contra el coronavirus de tercera generación. Primero, dada su alta transmisibilidad en humanos, los sarbecovirus presentan un riesgo más alto que los otros coronavirus zoonóticos no sarbecovirus, a pesar de que el MERS tiene la tasa de letalidad más alta entre las enfermedades causadas por estos virus. ¹⁴En segundo lugar, todos los sarbecovirus zoonóticos identificados hasta la fecha utilizan hACE2 como receptor de entrada, lo que garantiza una mayor probabilidad de éxito en la generación de una vacuna contra el pan-sarbecovirus al inducir anticuerpos de neutralización cruzada que bloquean la interacción común entre hACE2 y virus. Un estudio de mutagénesis profunda de varios RBD de sarbecovirus indicó limitaciones mutacionales en el plegamiento y la unión de ACE2. ⁴ Estas limitaciones pueden explicar la existencia de epítopos neutralizadores de clado cruzado altamente conservados, pero no inmunodominantes, en los RBD de sarbecovirus. Este hallazgo también apunta a un posible candidato a vacuna de pan-sarbecovirus que inducirá fuertes anticuerpos neutralizantes de cruzado dirigidos a los epítopos más conservados que desempeñan un papel en la neutralización del virus, ya sea que estén ubicados dentro o fuera de la interfaz directa RBD-ACE2.⁴

EFECTO DE CROSS-CLADE PRIME Y BOOST

Planteamos la hipótesis de que los anticuerpos neutralizantes del pan-sarbecovirus observados en las muestras de suero vacunadas contra el SARS-CoV-1 eran el resultado del enriquecimiento de anticuerpos neutralizantes de reacción cruzada de una cebado cruzado (infección) y un refuerzo (vacunación). Para probar esta hipótesis, utilizamos dos enfoques diferentes. En primer lugar, realizamos un estudio de competición utilizando el anticuerpo monoclonal 5B7D7, que se sabe que se une a los 10 RBD y es capaz de neutralizar los 10 sarbecovirus (Fig. S2A). Los datos que se muestran en la Fig. S2B indican claramente que el panel vacunado contra el SARS-CoV-1 es el único grupo de muestras de suero que mantuvo un alto nivel de inhibición contra todos los virus, lo que confirma los hallazgos que se muestran en las Figuras 1A y 1B. Además, la potenciación de los anticuerpos neutralizantes de reacción cruzada en las muestras de suero vacunadas contra el SARS-CoV-1 se confirmó aún más mediante la tinción directa de las células B con el uso de proteínas RBD específicas del virus. Como se muestra en la Figura 1C y 1D , las células B teñidas doble (es decir, las células B que se unen a los RBD tanto del SARS-CoV-1 como del SARS-CoV-2) se enriquecieron significativamente en el panel vacunado contra el SARS-CoV-1 como en comparación con los paneles de pacientes sanos y vacunados contra el SARS-CoV-2.

Los hallazgos del estudio actual mostraron la inducción eficiente de anticuerpos neutralizantes de pan-sarbecovirus de alto nivel y de amplio espectro que pueden neutralizar todas las variantes de interés y cinco sarbecovirus preemergentes. Nuestros hallazgos mostraron la viabilidad de lograr la neutralización del pan-sarbecovirus a través del refuerzo de clados cruzados. Estudios anteriores han proporcionado datos de prueba de concepto para una vacuna contra el pan-sarbecovirus en estudios en animales. ^21-23

En comparación, nuestro estudio mostró un aumento de los anticuerpos neutralizantes del pan-sarbecovirus en humanos que fue más uniforme y más fuerte que el observado en animales. Un nivel tan alto de refuerzo de anticuerpos neutralizantes de pan-sarbecovirus puede lograrse con una vacuna de refuerzo cruzada de dosis única, como se indica con el suero de dos de los ocho participantes de nuestro estudio.

El sVNT multiplex recientemente desarrollado que se utiliza en este estudio puede desempeñar un papel fundamental en los estudios que requieren una comparación exacta de los niveles de anticuerpos neutralizantes contra diferentes virus. Esto es especialmente importante cuando no todos los virus vivos están disponibles, como es el caso de murciélago coronavirus RaTG13, ¹ bate de coronavirus WIV1 y RsSHC014, ¹³ y pangolines coronavirus GD-1 y GX-P5L. ¹² Aunque somos conscientes de que existen anticuerpos neutralizantes que se dirigen a regiones no RBD, ²⁴ múltiples estudios han demostrado que para los sarbecovirus, la mayoría de los anticuerpos neutralizantes se dirigen al RBD inmunodominante. ^4,25Estudios anteriores han indicado que la sVNT basada en RBD tiene una alta concordancia con las pruebas de neutralización basadas en virus vivos. ^5,8 Hemos proporcionado más datos sobre la concordancia entre el sVNT y una prueba de neutralización de virus pseudotipados para tres sarbecovirus seleccionados.

Los datos actuales en humanos se obtuvieron de supervivientes de la infección por SARS-CoV-1 inmunizados con una vacuna de ARNm basada en SARS-CoV-2 S. Se necesita más investigación para determinar si la administración en serie de vacunas basadas en dos proteínas S o RBD relacionadas lejanamente en el orden inverso, es decir, cebado del clado SARS-CoV-2 seguido de refuerzo del clado SARS-CoV-1 producir un nivel similar de anticuerpos neutralizantes de pan-sarbecovirus. Si tiene éxito, esto sentará una base sólida para el desarrollo de una vacuna Covid-19 de tercera generación para controlar las variantes actuales y emergentes de preocupación, así como para prevenir futuras pandemias de sarbecovirus.

El futuro de la vacunación contra el SARS-CoV-2: lecciones de la influenza

Arnold S. Monto, MD

Después de un período de caída de las tasas de enfermedad por Covid-19, la reciente propagación de la variante delta del SARS-CoV-2 fue una gran decepción y requirió un nuevo examen de algunas suposiciones anteriores. Esta reconsideración puede ser, al menos en parte, una corrección a las opiniones demasiado optimistas de lo que podrían lograr las vacunas contra el SARS-CoV-2 altamente efectivas. Algunos observadores esperaban que las vacunas pudieran eliminar la transmisión del virus, el objetivo final de alcanzar la inmunidad colectiva. ¹ Una imagen más probable de nuestro futuro con este virus se enfoca si examinamos los patrones de infección bien conocidos de otro virus respiratorio, la influenza, tanto dentro como fuera de las pandemias. Esa experiencia puede ayudarnos a restablecer las expectativas y modificar los objetivos para tratar el SARS-CoV-2 a medida que se adapta aún más en la propagación global.

Los primeros resultados de los ensayos clínicos y los estudios observacionales de las vacunas de ARNm contra el SARS-CoV-2 indicaron que no solo eran muy eficaces para prevenir la infección sintomática, sino que también lo eran para prevenir la infección asintomática y, por lo tanto, la transmisión. ² El criterio básico utilizado para la autorización de uso de emergencia por la Administración de Alimentos y Medicamentos fue uno estándar: la prevención de la infección clínica confirmada por laboratorio que cumple con una definición de caso. El efecto sobre las infecciones asintomáticas fue una grata sorpresa, porque se pensó que la mayoría de las vacunas para enfermedades respiratorias, incluida la influenza, tienen «fugas», es decir, permiten cierto grado de infección asintomática y son mejores para prevenir la infección sintomática.

Los datos iniciales sobre la infección inaparente por SARS-CoV-2 fortalecieron la esperanza de que, a un cierto nivel de vacunación, la transmisión cesara por completo. Para muchos de nosotros, esta esperanza parecía demasiado optimista, y lo parece aún más ahora; la variante delta altamente transmisible causa infecciones asintomáticas y, a veces, enfermedades (aunque generalmente leves) en las personas vacunadas, probablemente debido a un mayor potencial de crecimiento, así como a la disminución de la inmunidad, que también implica la disminución de los niveles de anticuerpos IgA.

La eliminación de una enfermedad por medio de la inmunidad colectiva funciona mejor cuando el agente tiene baja transmisibilidad y requiere la ausencia de focos de personas susceptibles. La eliminación de Covid-19 parecía teóricamente posible, porque el virus del SARS original de 2002 finalmente desapareció. Ese virus, sin embargo, no transmitió tan bien como la cepa inicial de SARS-CoV-2. Ocurrió en regiones limitadas y se caracterizó por una propagación focal, incluidos eventos de super propagación. Este patrón, que también se observó en los primeros días del SARS-CoV-2, se denomina “sobredispersión”: el 10% de los casos, por ejemplo, puede ser responsable del 80% de la transmisión.³ Estas dinámicas explican por qué hubo grandes diferencias en la prevalencia de anticuerpos dentro de una ciudad determinada y una dispersión global irregular al principio de la pandemia. Se pensaba que la sobredispersión era un rasgo inestable que desaparecería, y que la transmisión se volvería más uniforme y más alta en general. Esa transición parece haber ocurrido cuando las nuevas variantes se hacen cargo.

Dado el desfile de variantes, su variabilidad de transmisibilidad y la preocupación constante por los cambios antigénicos que afectan la protección de la vacuna, creo que ahora debería quedar claro que no es posible eliminar este virus de la población y que deberíamos desarrollar planes a largo plazo para tratar con él después de que las sobretensiones insoportables estén completamente controladas. La influenza pandémica y estacional proporciona los modelos más apropiados para ayudar en el desarrollo de estrategias en el futuro.

Al igual que con el SARS-CoV-2, cuando aparece una nueva cepa de influenza pandémica, su propagación puede abrumar al sistema de atención médica. Las olas de infección atraviesan una ciudad en semanas y un país en meses, pero hay poca evidencia de que ocurran eventos de superpropagación. A partir de entonces, el virus pandémico persiste como una nueva cepa estacional y se producen cambios antigénicos, aunque probablemente no tan rápido como vemos con el SARS-CoV-2. La nueva cepa se une a los otros tipos y subtipos de influenza estacional que reaparecen cada año. El objetivo de la vacunación es controlar los brotes inevitables y reducir las tasas de enfermedad y muerte de moderadas a graves.

La prevención de enfermedades leves, aunque importante, es menos crítica.

Resumen del proceso de selección de virus de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para las vacunas anuales contra la influenza.

La readministración de la vacuna contra la influenza se ha convertido en un evento anual para gran parte de la población, en respuesta tanto a la disminución de la inmunidad como a la aparición de variantes, denominadas deriva antigénica, que requieren vacunas actualizadas. Incluso cuando no hay una deriva sustancial, se recomienda la revacunación debido a la disminución de la inmunidad. Pero la deriva antigénica es un problema constante y se monitorea a nivel mundial, con la composición de la vacuna actualizada a nivel mundial dos veces al año sobre la base de las recomendaciones de una consulta de la Organización Mundial de la Salud. ⁴ Como se indica en la tabla, se tienen en cuenta varios criterios en las decisiones sobre qué cepas incluir en las vacunas. La eficacia de la vacuna contra la infección sintomática confirmada por laboratorio nunca supera el 50 al 60% y, en algunos años, es mucho menor. Por lo tanto, el valor de las vacunas contra la influenza, que ahora se administran al 70% de las personas en algunos grupos de edad, no radica en eliminar los brotes, sino en reducirlos y prevenir complicaciones graves.

Aunque puede haber similitudes entre el SARS-CoV-2 y la influenza, también existen diferencias significativas. La diferencia más obvia es la eficacia de las vacunas contra el SARS-CoV-2, que actualmente es mucho mayor de lo que podemos lograr con las vacunas contra la influenza. Si ese grado de eficacia continuará es una de las muchas preguntas abiertas que solo pueden responderse con el tiempo. Sin embargo, está claro que la revacunación será necesaria, por las mismas razones por las que es necesaria la revacunación contra la influenza: variación antigénica y disminución de la inmunidad. Los datos sobre la frecuencia de reinfección con coronavirus estacionales pueden no ser relevantes, pero sugieren que la protección es relativamente a corto plazo incluso después de una infección natural. ⁵ Será necesario determinar la frecuencia y las consecuencias de la revacunación.

Esperemos que ciertos problemas con la vacuna antigripal -como el fracaso de la vacunación, en algunos años, para producir el aumento deseado de protección en personas previamente vacunadas- no ocurran con las vacunas SARS-CoV-2. Deberán abordarse otras cuestiones, como la variante a la que se dirigirán las vacunas. La exitosa colaboración público-privada en la selección de cepas de influenza ofrece un modelo para abordar estos problemas. Las vacunas contra el SARS-CoV-2 se utilizarán a nivel mundial, y la cepa o cepas contenidas en las futuras vacunas deberán elegirse a nivel mundial, en consulta con los fabricantes.

La mayoría de las predicciones sobre la forma del mundo posterior a Covid-19 han sido inexactas, un reflejo de los rápidos cambios en el conocimiento. Pero ahora podemos ver una imagen emergente en la que el uso de vacunas eficaces seguirá siendo fundamental a largo plazo. No obstante, seguirá siendo posible un aumento de las infecciones asintomáticas y las enfermedades leves en las personas vacunadas, a medida que sigan surgiendo variantes. El recuento de hospitalizaciones y muertes puede ser más importante para monitorear el impacto general que el número de casos, siempre que las vacunas sigan siendo en gran medida eficaces para prevenir enfermedades graves. La posibilidad de enfermedades graves en una pequeña proporción de personas vacunadas enfatiza una de las mayores necesidades insatisfechas que enfrentamos actualmente: énfasis continuo en mejores agentes terapéuticos y antivirales,

El calendario y la composición futuros de las dosis de vacuna de refuerzo deberán determinarse sobre la base de estudios observacionales. Actualmente disponemos de pocos datos sobre las vacunas sin ARNm, en particular las vacunas a base de proteínas, que pueden tener características diferentes a las de las vacunas de ARNm, especialmente en términos de duración de la inmunidad.

En general, la situación será inestable, pero necesitaremos el uso continuo de vacunas para evitar consecuencias graves, incluso si las enfermedades más leves siguen ocurriendo con poca frecuencia. Necesitamos aprender a vivir con estas enfermedades, al igual que hemos aprendido a vivir con la influenza.

Editorial. «Esta nueva era: el lujo de Tener servicios de salud equitativos».

Esta era del conocimiento y cristalización de la inequidad:

Estamos viviendo una nueva era, que en sentido crítico no es una nueva normalidad. Estrictamente lo anterior a la irrupción de la pandemia, no era una normalidad. Se constituía como una Desigualdad injusta creciente, concentración de la riqueza inadecuada, alteración de los valores de la sociedad, deterioro de la gobernanza, perdida de las libertades por populismos y exclusión, vidas invadidas por algoritmos de consumos y preferencias, datos e información, constituyeron una erupción volcánica desordenada de mala calidad, no conocimiento, ni tiempo para competencia, que no nos dejaba pensar, que nos hacía actuar por las corrientes de los intereses, no del conocimiento, ni de la verdad, si alguna vez coinciden verdad y conocimiento bueno, puede ser, pero primero son las ventas, es la facturación, la velocidad de retorno de capital invertido, las utilidades, aparecen monedas sin respaldo, como las cripto, que son una entelequia sin valor, en oposición a un país que financia EE.UU. su déficit con papeles de color verde que quiere el resto del mundo, como reserva de valor y que como contrapartida, ofrece protección, con un poderío militar itinerante, inigualable, erigiéndose en el gendarme del mundo, que lleva a los aliados de la OTAN a justificar sus guerras en Afganistán, siria, irak, etc, para vender protección y hacernos creer que con ellas consolidan la «paz mundial», el objetivo se constituye en pos del predominio de occidente, suma almas como tropas, que juegan guerras que no les pertenecen, que luego lloran o vuelven discapacitados y olvidados a sus países, esta potencia dice con quién hay que aliarse, comerciar, intercambiar, es como el gran imperio del siglo XXI, en tanto, en nuestra realidad de los sistemas de salud, con un escenario de riesgo para la sustentabilidad, el complejo industrial médico, surgieron entidades supranacionales, empresas que son estados, que son los laboratorios farmacéuticos y las fábricas de dispositivos médicos. Empresas que crecen nutriéndose del conocimiento que surge de las Universidades públicas, que incuban negocios de las investigaciones que son grandes oportunidades de rentabilizar inversiones, más que con la industria armamentística.

Con la fortaleza del conocimiento del genoma humano y su secuenciación, terapias génicas y celulares, inmunoterapia celular, simulación, impresión 3 D, cirugía robótica, inteligencia artificial, sensores o dispositivos portátiles avanzados, de técnicas de hibridización, delección, identificación de anticuerpos monoclonales, con el desarrollo de nanopartículas, que encapsulan material genético, se convierten en proveedores de bienes de un mercado global, cuyo alcance depende de que se pueda pagar, y sino exigir, que se garantice con bienes soberanos, un fondo de garantía para evitar las demandas por lanzar vacunas al mercado con aprobación parcial.

dispositivos

Telemedicina

Estamos Preenfermos o insuficientemente diagnosticados:

Los ciudadanos del mundo no están sanos, sino pre-enfermos o insuficientemente diagnosticados.

Estas imperfecciones afectan el desarrollo de la era del conocimiento, porque el mismo es el combustible nuevo para los clientes habitantes del planeta, que no están sanos, sino pre enfermos de algo, o insuficientemente diagnosticados. los que no tienen recursos para pagar semejante lujo, como es tener servicios de salud equitativos, e integrados, es un bien suntuario, los pobres de américa latina, del África, de las ciudades, no tienen derecho a estar enfermos, o bien se enfermarán de la transición demográfica y epidemiológica, morirán de paludismo, de VIH, de hepatitis C, de Cáncer no diagnosticado, de hambre, de ébola, o de Covid 19, que no igualó nada. Derrochando años de vida y proyectos, que seguiremos denominando años de vida potencialmente perdidos. Los sistemas de salud no tienden naturalmente a la equidad. No solo quienes trabajamos en el, podemos intentar mitigar su tendencia a cristalizar la desigualdad, sino los gobernantes y los que tienen responsabilidades políticas. Sabiendo que es poco lo que podemos hacer, aunque lo seguiremos intentando, haciendo lo que podamos en nuestra pequeña aldea, nuestro pequeño lugar. Superando el enfoque reduccionista de no saber qué es salud, solo preocuparnos por la enfermedad, la cronicidad, la multimorbilidad, la probabilidad, y los factores de riesgo.

Empresas Farmacéuticas supranacionales contra el Nihilismo médico, generando halcones de la prescripción:

Están radicadas en alguna Nación, casualmente, pero no pertenecen a ella. No son embajadas, porque no tienen territorio. sino mercados. Su producción es la renta, si producen renta, ganancias, no la salud, han descubierto que deben impulsar a los halcones contra el nihilismo médico, para que prescriban en una actitud acrítica lo que la ciencia intencionada le dice que es lo mejor, aunque más costoso. Un intervencionista halcón tiene pocas dudas sobre la eficacia de un nuevo tratamiento y lo adopta rápidamente en la práctica.

Los productores innovan diariamente en la forma de influenciar en los prescriptores médicos para que se conviertan en halcones. Constituyendo sesgadamente la evidencia. Forzando en los Hawkish la prescripción intencionada. Creciendo año tras año el monto de la facturación y el valor de las empresas, avanzados sobre otras inversiones que requiere la sociedad y que le dan más salud. Hiper Valorizando la tecnología médica y específicamente los medicamentos, en detrimento de otras condiciones de vida, de los determinantes sociales de la salud, que permitirán generar libertad, oportunidades y ascenso social. Mejorar la desigualdad y los determinantes sociales no es negocio.

No se puede negar los avances de la tecnología farmacéutica, tanto la terapèutica diagnóstica y vacunal, lo que son maledicentes son la inequidades sobre las cuales encuentran su base de distribución, que la despoja de cualquier componente humanitario.

Estos avances, estas nuevas tecnologías disruptivas ¡han contribuido a la curación de muchas enfermedades es innegable, pero no justifica esta voracidad actual, avance que no tiene simetrías, constituyéndose como abuso de una posición dominante, por la posesión de un bien, que todos desean y no pueden adquirir, un bien, que por monopolio concedido, no pueden competir.

Qué no ceden ni siquiera ante la fuerza de la principal potencia mundial, y de ningún país soberano o tratado o acuerdo impulsado por la Organización Mundial de la salud.

Entonces se debe adoptar una política desafiante desde la soberanía nacional, de intentar instalar la mayor cantidad de tecnologías, que puedan sustituir estos comportamientos monopolísticos, que condicionan la distribución de bienes de salud entre quienes lo pueden pagar, no entre quienes lo necesitan.

La salud es un componente sustancial del capital humano y un factor determinante en la generación de crecimiento económico sostenible.

La buena salud reduce la cantidad de horas perdidas debido a enfermedad, incrementa la productividad de la fuerza de trabajo, aumenta las rentas individuales, por ello produce reasignación inmediata de la riqueza. Las epidemias y las endemias erosionan la cooperación social, la estabilidad política y económica. Como consecuencia de ello es dable sostener que la salud integra el sistema de derechos inalienables. El enfoque de
derechos entendido como un sistema coherente de principios y pautas aplicables
a las políticas de desarrollo, fija marcos para la definición de los contenidos y las
orientaciones, pero también incide en la elaboración e implementación de las
políticas. El sistema de salud, sus integrantes deben ser innovadores disruptivos, como el sector informático. Produce servicios calificados de mano de obra intensiva. Muy pocas fábricas tienen hoy más de mil empleados, muchos hospitales tienen cifras superiores. Este manejo fenomenal de recursos e inflacionario vegetativamente, crece el 7% por año, que implica que los estados tengan que invertir más que el crecimiento
del producto bruto a Salud. Por ello los sistemas universales se limitan por lista de
espera, y los organizados por planes de salud, como el nuestro, por su capacidad
de pago.

En la actualidad los pacientes exigen a la Medicina, más de lo que esta puede darle y creen siempre que las cosas no marchan bien, se debe que el profesional que tiene enfrente es un médico que no está informado, o que no está accediendo a la solución de su problema por cuestiones económicas. Pero cuidado más dinero en la salud, no es igual a mejores servicios y más equitativos. La inversión en salud es un prerrequisito para el crecimiento económico, por lo tanto debe estar incentivada, y no como en la actualidad. Desde las naciones desarrolladas con sistemas universales de salud, financiados por impuestos estas distorsiones también se conocen y se viven, entonces los ciudadanos empiezan a pagar por elegir otro médico, por acceder antes al especialista que lo que determina su lista de espera, o en intervenciones de corta estancia a mayor confort hotelero. afectando la equidad del sistema, por lo cual también forjaron el desarrollo de esas naciones.

Conclusión:

En Argentina tener un servicio de salud que te permita formalizar tu cobertura, nominalizarla y georeferenciarla es una aspiración de sus habitantes, que si bien pueden acceder al hospital, la prelación está concedida por la gravedad, presionando las salas de emergencia, o esperando ser atendido desde filas organizadas desde la madrugada.

Los servicios de salud, se financian con aportes y contribuciones, que una parte de ellos es un salario diferido, que los trabajadores valorizan mucho, inclusive cuando acceden a un empleo.

Pero esta forma de financiamiento en un mercado competitivo de seguros esta en crisis, no alcanza con la recaudación, para cubrir el costo del programa y además está inadecuadamente distribuida, con inadecuados subsidios cruzados.

Co administrar con la vacuna de la Gripe, la de Covid 19.

Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 2021. 24 de Diciembre.

La importancia de este trabajo que se detalla en esta intervención, fue Publicado recientemente en Lancet, por Toback S. et al, 2021, expresa que la administración conjunta de la vacuna contra la influenza con una dosis de cualquier programa de vacunas contra el COVID-19, o con una dosis de refuerzo posterior de la vacuna contra el COVID-19, podría superar cualquier posible interferencia inmunitaria.

Este subestudio es el primero en mostrar la seguridad, inmunogenicidad y eficacia de cualquier vacuna COVID-19 cuando se administra conjuntamente con una vacuna contra la influenza estacional o cualquier otra vacuna.

Esta es la reproducción de un trabajo de investigación alentador en fase 3, con una vacuna Novavax contra el Covid 19 y otra Vacuna contra la influenza o Gripe.

Es una alternativa, opción, y oportunidad importante, fundamental, para contener la transmisión de Covid e influenza y proteger a la población, este trabajo demuestra que es seguro, es efectivo. Servirá si se puede co-producir vacunas en diferentes partes del mundo y el precio es asequible.

Esto requiere otra visión, que el Mundo, que los países desarrollados no tienen, no se está trabajando para terminar con la pandemia, en forma de una estrategia global. Lo demuestra el fracaso del programa Covax, en el cual se había depositado una esperanza muy fuerte. Cada país hace lo que supone es conveniente para sí. No entiende que los países tienen fronteras abiertas, que el virus viaja a 800 km por hora, que a los pocos días de estar en una persona en Sudáfrica, está en Gran Bretaña, en New York, en cualquier parte del mundo. Los confinamientos sirven para permitir que los sistemas de salud se preparen, no colapsen, tenga camas y respiradores. Hace dos años que no circula el virus de la influenza, entonces, todos querrán vacunarse contra el covid, dándole una oportunidad a la diseminación de la influenza, y si el virus que circula fuere de otra cepa muy diferente podrá causar otra epidemia como el 2009. Lo digo, pensando en función de lo que leo para escribir estos materiales, quisiera que la comunidad científica lo debata, lo piense y se lo informe a los políticos, para no correr otra epidemia, muy de atrás. Con muchas muertes evitables en nuestra mente.

Intervención.

Seguridad, inmunogenicidad y eficacia de una vacuna contra la COVID-19 (NVX-CoV 2373) co-administrada con vacunas contra la influenza estacional: un sub-estudio exploratorio de un ensayo aleatorizado, ciego al observador, controlado con placebo, de fase 3.

Dr. Seth Toback Eva Galiza, MBBS Catherine Cosgrove, PhD James Galloway, PhD Anna L Goodman, DPhil Pauline A Swift, PhD et al. The Lancet Respiratory Medicine.

Hipótesis

Aún no se ha informado del perfil de seguridad e inmunogenicidad de las vacunas contra la COVID-19 cuando se administran concomitantemente con las vacunas contra la influenza estacional. Por lo tanto, nuestro objetivo fue informar los resultados de un subestudio dentro de un ensayo de fase 3 en el Reino Unido, mediante la evaluación de la seguridad, la inmunogenicidad y la eficacia de NVX-CoV 2373 cuando se administró conjuntamente con vacunas contra la influenza estacional autorizadas.

Desarrollo:

Los esfuerzos mundiales de vacunación contra la COVID-19 ya están en marcha con más de 6.900 millones de dosis de vacunas administradas hasta el 2 de noviembre de 2021.¹

Este programa continuo de vacunación masiva contra la COVID-19 sin duda coincidirá con los programas de vacunación contra la gripe. Con el inicio de las campañas de refuerzo y la continuación de la vacunación en serie primaria, el momento de tales dosis probablemente se superpondría con la temporada de influenza 2021-22 en muchos entornos. Actualmente, no existen datos para la administración conjunta de vacunas covid-19 con otras vacunas, ya que la mayoría de los ensayos de fase 3 de vacunas COVID-19 excluyeron a los participantes con recepción reciente o planificada de otras vacunas autorizadas o requirieron un intervalo de al menos 1 semana entre ellas.

En particular, se necesita información sobre los efectos de la coadministración sobre las respuestas inmunitarias y la seguridad para formular una política de salud pública a la luz de los programas de vacunación simultáneos. Esta información es particularmente importante ya que la inmunosenescencia podría dejar a los adultos mayores más vulnerables a la infección, las complicaciones y la mortalidad por influenza, así como reducir sus respuestas inmunes a las vacunas estándar contra la influenza.⁴ La orientación actual en el Reino Unido es separar la administración de cualquier vacuna contra la COVID-19 y la influenza desplegada por al menos 7 días para evitar la atribución incorrecta de posibles eventos adversos.³ Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos recomiendan un intervalo de 14 días entre estas vacunas.⁵ Sin embargo, la necesidad de múltiples visitas a la clínica podría conducir a un cumplimiento reducido y, por lo tanto, a una menor aceptación de la vacunación. Para garantizar una aceptación adecuada de las vacunas contra la COVID-19 y la influenza, la administración conjunta alentaría al público a tomar estas vacunas en una sola visita en lugar de regresar 7 días o más tarde.A continuación, se presentan los resultados de un subestudio de un ensayo de fase 3 en el Reino Unido que evaluó la seguridad y eficacia de dos dosis de NVX-CoV2373 en comparación con placebo.⁶ En el estudio principal, un total de 15 187 participantes se sometieron a aleatorización, de los cuales 15 139 participantes recibieron al menos una dosis de NVX-CoV2373 (n = 7569) o placebo (n = 7570), y 14 039 se incluyeron en la población de eficacia por protocolo. De la población de eficacia por protocolo, 3910 (27,9%) tenían 65 años o más, y 3117 (44,6%) tenían enfermedades coexistentes. Se observó una eficacia vacunal del 89,7% (IC del 95%: 80,2–94,6) contra la COVID-19 sintomática probada por PCR. La reactogenicidad fue generalmente leve y transitoria, y la incidencia de eventos adversos graves fue baja y similar en los dos grupos.⁶ En este subestudio, nuestro objetivo fue evaluar la seguridad, inmunogenicidad y eficacia de NVX-CoV2373 cuando se administra conjuntamente con una vacuna contra la influenza estacional autorizada.

Investigación en contexto

Evidencia antes de este estudio

Se realizaron búsquedas de artículos de investigación publicados en PubMed desde el 1 de diciembre de 2019 hasta el 1 de abril de 2021, sin restricciones de idioma mediante los términos «SARS-CoV-2», «COVID-19», «vacuna», «coadministración» e «inmunogenicidad». No se informaron publicaciones revisadas por pares que describieran el uso simultáneo de cualquier vacuna contra el SARS-CoV-2 y otra vacuna. Varios fabricantes de vacunas tenían publicaciones sobre los resultados de los ensayos de fase 3 de la vacuna contra el SARS-CoV-2 (Pfizer/BioNTech, Moderna, AstraZeneca, Janssen y el Instituto de Investigación gamaleya de Epidemiología y Microbiología). Ni estas publicaciones ni los protocolos de sus ensayos clínicos (cuando están disponibles públicamente) describían la coadministración, y a menudo tenían criterios de ensayo que excluían específicamente a aquellos con vacunación reciente o planificada con cualquier vacuna autorizada cerca o en el momento de cualquier inyección del estudio.

Valor añadido de este estudio

La interferencia inmune y la seguridad son siempre una preocupación cuando se administran dos vacunas al mismo tiempo. Hasta donde sabemos, este subestudio es el primero en mostrar el perfil de seguridad e inmunogenicidad y la eficacia clínica de la vacuna de una vacuna COVID-19 cuando se administra conjuntamente con una vacuna contra la influenza estacional.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Este estudio proporciona información muy necesaria para ayudar a guiar la toma de decisiones de la política nacional de inmunización sobre el importante tema del uso concomitante de las vacunas COVID-19 con las vacunas contra la influenza.

Resultados

Entre el 28 de septiembre de 2020 y el 28 de noviembre de 2020, un total de 15 187 participantes fueron asignados al azar al ensayo principal de fase 3; de los cuales 15 139 participantes recibieron al menos una dosis de NVX-CoV2373 (n = 7569) o placebo (n = 7570), de los cuales 431 fueron vacunados conjuntamente con una vacuna contra la influenza estacional (217 recibieron NVX-CoV2373 más la vacuna tetravalente basada en células de influenza o la vacuna trivalente contra la influenza adyuvante, según la edad, y 214 recibieron placebo más la vacuna tetravalente basada en células de influenza o la vacuna trivalente contra la influenza adyuvante; figura 1). Los que se inscribieron en el subestudio de influenza (n = 431) fueron retirados de la población de intención de tratar del estudio principal (n = 15 139), lo que resultó en la población de seguridad de intención de tratar del estudio principal (n = 14 708) utilizada para hacer comparaciones de seguridad con los participantes del subestudio de influenza. En el grupo de subestudio de influenza, 190 (43·3%) de 431 eran mujeres, 327 (75·1%) eran blancos, 98 (22·7%) eran de minorías étnicas o reportaron múltiples razas, y 117 (27·1%) tenían al menos una afección comórbida según las definiciones de los CDC de los Estados Unidos.⁵ La mediana de edad de los participantes del subestudio fue de 39 años, 142 (32,9%) de 431 tenían 50 años o más, y 29 (6,7%) tenían 65 años o más(apéndice p 12). Dentro del subestudio, 29 (6,7%) de 431 participantes recibieron la vacuna trivalente adyuvante contra la influenza con una mediana de edad de 66 años (n = 16) en el grupo NVX-CoV2373 y 69 años (n = 13) en el grupo placebo, y 402 (93, 3%) recibieron la vacuna tetravalente basada en células de influenza con una mediana de edad de 38 años (n = 201) en el grupo NVX-CoV2372 y 37 años (n = 201) en el grupo placebo (tabla 1).

Miniatura de la figura gr1 — **Figura 1 Estudio**principal, subestudio de la vacuna contra la influenza y cohortes de estudioMostrar leyenda completa Ver imagen grande Visor de figuras Descargar imagen de alta resolución Descargar (PPT)

Tabla 1Demografía y características basales de los participantes en el subestudio de administración conjunta de la vacuna contra la influenza y de las poblaciones completas del estudio

	NVX-CoV2373 más aTIV (n=16)	NVX-CoV2373 más QIVc (n=201)	Placebo más aTIV (n=13)	Placebo más QIVc (n=201)	Total (población ITT; n=15 139)
Edad, años
Significar	66·9 (1·86)	40·3 (12·72)	69·3 (3·73)	40·2 (11·57)	53·1 (14·91)
Mediana	66·0 (65–71)	38·0 (20–64)	69·0 (65–77)	37·0 (23–64)	55·0 (18–84)
Grupo de edad
18–64 años	0	201 (100%)	0	201 (100%)	11 014 (72·8%)
≥65 años	16 (100%)	0	13 (100%)	0	4125 (27·2%)
Sexo
Masculino	6 (37·5%)	117 (58·2%)	4 (30·8%)	114 (56·7%)	7808 (51·6%)
Hembra	10 (62·5%)	84 (41·8%)	9 (69·2%)	87 (43·3%)	7331 (48·4%)
Raza o grupo étnico
Blanco	12 (75·0%)	151 (75·1%)	11 (84·6%)	153 (76·1%)	14 280 (94·3%)
Negro o afroamericano	0	4 (2·0%)	0	2 (1·0%)	60 (0·4%)
Asiático	0	14 (7·0%)	1 (7·7%)	22 (10·9%)	462 (3·1%)
Múltiple	4 (25·0%)	25 (12·4%)	0	23 (11·4%)	136 (0·9%)
No reportado	0	3 (1·5%)	1 (7·7%)	1 (0·5%)	176 (1·2%)
Otro	0	3 (1·5%)	0	0	17 (0·1%)
Desaparecido	0	1 (0·5%)	0	0	8 (<0·1%)
Hispanos o latinos	1 (6·3%)	9 (4·5%)	1 (7·7%)	4 (2·0%)	125 (0·8%)
SARS-CoV-2 serostatus
Negative	15 (93·8%)	183 (91·0%)	12 (92·3%)	184 (91·5%)	14 362 (94·9%)
Positive	1 (6·3%)	18 (9·0%)	0 (0·0%)	13 (6·5%)	643 (4·2%)
Missing	0	0	1 (7·7%)	4 (2·0%)	134 (0·9%)
Comorbidity status*
Yes	5 (31·3%)	50 (24·9%)	7 (53·8%)	55 (27·4%)	6767 (44·7%)
No	11 (68·8%)	151 (75·1%)	6 (46·2%)	146 (72·6%)	8372 (55·3%)

Los datos son media (DE), mediana (rango) o n (%). Los porcentajes se basan en el conjunto de datos itt dentro del subestudio de la vacuna contra la influenza estacional por tipo de vacuna (aTIV para aquellos ≥65 años y QIVc para aquellos <65 años de edad) y en general. aTIV=vacuna trivalente adyuvante contra la influenza. ITT=intención de tratar. QIVc=vacuna tetravalente basada en células de la influenza.* Los participantes con comorbilidades fueron aquellos identificados que tienen al menos una de las afecciones comórbidas informadas como antecedentes médicos o tienen un valor de índice de masa corporal de detección superior a 30 kg / m².

Abrir tabla en una pestaña nueva

Se evaluaron un total de 431 participantes para detectar eventos adversos no solicitados, eventos adversos graves, eventos adversos atendidos médicamente y eventos adversos de interés especial, y 404 participaron en la evaluación de la reactogenicidad. Los 431 participantes formaron parte de la población de inmunogenicidad evaluable tanto para el ensayo de inhibición de la hemaglutinación como para el ensayo igG de proteína anti-espiga. El grupo de subestudio en general fue más joven, más diverso racialmente y tuvo menos afecciones comórbidas que los participantes en el estudio principal, así como en las cohortes principales de reactogenicidad e inmunogenicidad del estudio (tabla 1; apéndice pp 12-13). La cohorte principal de inmunogenicidad del estudio para el ensayo IgG de proteína anti-espiga incluyó a 999 participantes en la población con intención de tratar que habían recibido la vacuna NVX-CoV2373 o placebo solo. La cohorte principal de reactogenicidad del estudio incluyó 2310 de la población de seguridad que había recibido al menos una dosis de la vacuna NVX-CoV2373 o placebo solo(figura 1).Overall, local reactogenicity (assessed only at the non-influenza vaccine injection site) was largely absent or mild in the co-administration group, NVX-CoV2373 alone group, and placebo plus influenza vaccine group (figure 2). Any local adverse event was reported in 122 (70·1%) of 174 co-vaccinated (three [1·7%] were severe), 640 (57·6%) of 1111 in the NVX-CoV2373 alone group (11 [1·0%] severe), 71 (39·4%) of 180 in the placebo plus influenza vaccine group (0% severe), and 195 (17·9%) of 1092 in the placebo alone group (two [0·2%] severe). The most commonly reported local adverse events were injection site tenderness (113 [64·9%] of 174 co-vaccinated and 592 [53·3%] of 1111 given NVX-CoV2373 alone) and injection site pain (69 [39·7%] co-vaccinated and 325 [29·3%] given NVX-CoV2373 alone).

Figure thumbnail gr2 — **Figura 2 Datos**de reactogenicidad de los participantes en el subestudio de administración conjunta de la vacuna contra la influenza y los participantes en la cohorte de reactogenicidad del estudio principal después de la dosis unoMostrar leyenda completa Ver imagen grande Visor de figuras Descargar imagen de alta resolución Descargar (PPT)

Se informó cualquier evento adverso sistémico en 104 (60,1%) de 173 covacunados (cinco [2,9%] fueron graves), 506 (45,7%) de 1108 en el grupo nvX-CoV2373 solo (14 [1,3%] grave), 85 (47,2%) de 180 en el grupo de placebo más vacuna contra la influenza (cinco [2,8%] graves) y 397 (36,3%) de 1093 en el grupo de placebo solo (12 [1,1%] grave). En general, la incidencia de eventos específicos de reactogenicidad sistémica fue similar dentro de todos estos grupos (figura 2). Los eventos adversos sistémicos informados con mayor frecuencia fueron dolor muscular (49 [28,3%] de 173 covacunados y 237 [21,4%] de 1108 que recibieron NVX-CoV2373 solo) y fatiga (48 [27,7%] covacunados y 215 [19,4%] que recibieron NVX-CoV2373 solo), y el dolor muscular también ocurrió con más frecuencia en el grupo de administración conjunta que en el grupo de placebo más vacuna contra la influenza (49 [28,3%] de 173 vs 36 [20·0%] de 180). En particular, se notificó fiebre (es decir, temperatura ≥38 ° C) en siete (4· 3%) de 163 en el grupo covacunado, 21 (2· 0%) de 1067 en el grupo NVX-CoV2373 solo, tres (1· 7%) de 172 en el grupo de placebo más vacuna contra la influenza, y 16 (1· 5%) de 1061 en el grupo de placebo solo(apéndice pp 14-17).Cuando se evaluó por tipo específico de vacuna contra la influenza (es decir, la vacuna tetravalente basada en células de influenza en aquellos <65 años y la vacuna trivalente contra la influenza adyuvante en aquellos ≥65 años) entre las administradas concomitantemente con NVX-CoV2373, se observó una tendencia hacia tasas más bajas de reactogenicidad local y sistémica en el grupo de mayor edad que recibió la vacuna trivalente contra la influenza adyuvante. Cabe destacar que la mediana de duración de los eventos de reactogenicidad fue generalmente de 1 a 2 días para los eventos adversos locales y aproximadamente 1 día para los eventos adversos sistémicos tanto en el grupo covacunado como en el grupo NVX-CoV2373 solo; cuando se evaluó por tipo específico de vacuna contra la influenza, se observó una tendencia general para una duración más corta de la reactogenicidad entre las personas de 65 años o más (es decir, los receptores de la vacuna trivalente adyuvante contra la influenza; (datos no mostrados).Los eventos adversos no solicitados informados hasta 21 días después de la primera vacunación fueron predominantemente de gravedad leve y se distribuyeron de manera similar entre los grupos covacunados y NVX-CoV2373 solos(tabla 2). La frecuencia de todos los eventos adversos (40 [18,4%] de 217) y de todos los eventos adversos graves (uno [0,5%]) en el grupo covacunado fue similar a los del grupo NVX-CoV2373 solo (1297 [17,6%] de 7352 para todos los eventos adversos y 33 [0,4%] para todos los eventos adversos graves). Estas tasas también fueron similares a las tasas de todos los eventos adversos (31 [14,5%] de 214) y todos los eventos adversos graves (ninguno) en el grupo de placebo más vacuna contra la influenza y el grupo de placebo solo (1030 [14,0%] de 7356 para todos los eventos adversos y 33 [0,4%] para todos los eventos adversos graves; cuadro 2). Los eventos adversos no solicitados que ocurrieron en más del 1% del grupo covacunado incluyeron cefalea (cinco [2,3%] de 217), fatiga (cuatro [1,8%]) y dolor orofaríngeo (tres [1,4%]). El número de todos los eventos adversos atendidos médicamente fue de 17 (7,8%) de 217 en los vacunados conjuntamente y 279 (3,8%) de 7352 en los que recibieron NVX-CoV2373 solo, mientras que el número de eventos adversos atendidos médicamente fue de 18 (8,4%) de 214 en el grupo de placebo más vacuna contra la influenza y 288 (3,9%) de 7356 en el grupo placebo solo. El número de eventos adversos atendidos médicamente relacionados con el tratamiento fue menor y equilibrado en todos los grupos (tabla 2). El número de eventos adversos graves también fue bajo y equilibrado entre los participantes del subestudio y los que no participaron en el subestudio. No se informaron eventos adversos graves relacionados con el tratamiento en los participantes del subestudio. No se observaron afecciones médicas potencialmente inmunomediadas o eventos adversos de intereses especiales relevantes para COVID-19 en el subestudio de coadministración de influenza, con tasas de eventos resultantes similares a las que no participaron en el subestudio. No se informaron episodios de anafilaxia ni muertes dentro del subestudio.Tabla 2 Datosde seguridad de los participantes en el subestudio de administración conjunta de la vacuna contra la influenza y los participantes en toda la población del estudio por intención de tratar (sin participantes del subestudio)

	Subestudio sobre la influenza (n=431)	Participantes principales del estudio (n=14 708)*
	NVX-CoV2373 más vacuna contra la influenza (n=217)	Placebo más vacuna contra la influenza (n=214)	NVX-CoV2372 solo (n=7352)	Placebo solo (n=7356)
Cualquier evento adverso	40 (18·4%)	31 (14·5%)	1297 (17·6%)	1030 (14·0%)
Cualquier evento adverso grave	1 (0·5%)	0	33 (0·4%)	33 (0·4%)
Evento adverso grave	1 (0·5%)	0	43 (0·6%)	44 (0·6%)
Evento adverso atendido médicamente	17 (7·8%)	18 (8·4%)	279 (3·8%)	288 (3·9%)
Evento adverso médicamente atendido relacionado con el tratamiento	3 (1·4%)	0	34 (0·5%)	17 (0·2%)
Condición médica potencialmente inmunomediada	0	0	5 (<0·1%)	8 (0·1%)
Evento adverso de especial interés relacionado con COVID-19	0	0	8 (0·1%)	22 (0·3%)

Los eventos adversos no solicitados y los eventos adversos graves son aquellos dentro de los 21 días posteriores a la dosis uno del estudio (con o sin administración conjunta de la vacuna contra la influenza). Los eventos adversos graves, los eventos adversos atendidos médicamente, los eventos adversos de interés especial y las afecciones médicas potencialmente inmunomediadas se evalúan durante todo el período de estudio.* La población principal de intención de tratar del estudio (n = 15 139) fueron todos los participantes que recibieron al menos una dosis de NVX-CoV2373 o placebo; los que se inscribieron en el subestudio de influenza (n = 431) se eliminaron para crear la población de seguridad principal del estudio (n = 14 708) para la comparación con los participantes del subestudio.

Abrir tabla en una pestaña nueva

No se observaron diferencias significativas en los títulos medios geométricos basales de la inhibición de la hemaglutinación entre los del subgrupo covacunados con NVX-CoV2373 más el grupo de vacuna contra la influenza y los del grupo placebo más la vacuna contra la influenza(figura 3). En los grupos de vacunas tetravalentes basadas en células de la influenza, los títulos medios geométricos de inhibición de la hemaglutinación fueron significativamente más altos después de la vacunación en el día 21 en comparación con el día 0(apéndice pp 18-19). No se observaron diferencias en los títulos medios geométricos del día 21 de la inhibición de la hemaglutinación entre el grupo de vacuna contra la influenza NVX-CoV2373 más y el grupo de vacuna placebo más influenza para cualquier cepa de influenza individual (A/H1N1, A/H3N2, B/Victoria o B/Yamagata) para cualquiera de las vacunas contra la influenza. Los valores de aumento medio geométrico del pliegue siguieron el mismo patrón(apéndice pp 18-19). Tanto para la vacuna tetravalente basada en células de influenza como para la vacuna trivalente adyuvante contra la influenza, las tasas de seroconversión de inhibición de la hemaglutinación fueron generalmente más altas para las cepas de influenza A que para las cepas de influenza B (figura 4).

Miniatura de la figura gr3 — **Figura 3**Títulos medios geométricos de la inhibición de la hemaglutinación en el día 0 y el día 21 en el grupo QIVc (A) y en el grupo aTIV (B)Mostrar leyenda completa Ver imagen grande Visor de figuras Descargar imagen de alta resolución Descargar (PPT)

Miniatura de la figura gr4 — **Figura 4**Tasas de seroconversión de inhibición de la hemaglutinación en el día 21 en el grupo QIVc (A) y en el grupo aTIV (B)Mostrar leyenda completa Ver imagen grande Visor de figuras Descargar imagen de alta resolución Descargar (PPT)

Las unidades de ELISA IgG de proteína antipijo basal fueron similares en los participantes en el subestudio covacunados con NVX-CoV2373 más la vacuna contra la influenza y en los que recibieron placebo más la vacuna contra la influenza, así como en los vacunados en la cohorte de inmunogenicidad del estudio principal con NVX-CoV2373 solo o placebo solo (los datos para la población de inmunogenicidad por protocolo se muestran en la tabla 3 ). En los grupos vacunados con NVX-CoV2373 más la vacuna contra la influenza o con NVX-CoV2373 solo, las unidades ELISA medias geométricas del día 35 fueron significativamente más altas que las del inicio. Se observó una diferencia en las unidades ELISA medias geométricas entre los dos grupos por protocolo (31 236·1 [IC del 95%: 26 295–5–37 104·9] para el grupo nvX-CoV2373 más la vacuna contra la influenza [n=178] vs 44 678·3 [40 352·2–49 468·2] para el grupo NVX-CoV2373 solo [n=414]). Una evaluación post-hoc de la relación entre las dos medias geométricas cuando se ajustó por unidades ELISA basales, edad y grupo de tratamiento fue de 0,57 (IC del 95%: 0,47–0,70). Esta diferencia entre la cohorte de la vacuna contra la influenza NVX-CoV2373 más y la cohorte NVX-CoV2373 sola también se reflejó en los aumentos de pliegues medios geométricos, pero no en las tasas de seroconversión. La media geométrica del día 35 en el grupo de vacunación concomitante elitista fue numéricamente menor en los de 65 años o más (es decir, los que recibieron la vacuna trivalente contra la influenza adyuvante) en comparación con los de 18 a menos de 65 años (es decir, los que recibieron la vacuna tetravalente basada en células de influenza) grupo de vacunación concomitante, aunque el número de participantes en el grupo concomitante de vacunación contra la influenza trivalente adyuvante fue pequeño. Sin embargo, los aumentos de pliegue medio geométrico en ambos grupos fueron grandes con más de 200 veces en comparación con el día 0, y las tasas de seroconversión fueron más del 97%. Esta disminución en la inmunogenicidad con el aumento de la edad también se observó en la cohorte principal de inmunogenicidad del estudio. El subgrupo de participantes que recibieron NVX-CoV2373 concomitante y cualquier vacuna contra la influenza que fueron seropositivos (n = 19) al inicio del estudio lograron unidades ELISA medias geométricas del día 35 que fueron significativamente mayores que las de participantes similares que fueron seronegativas (n = 198) al inicio del estudio (71 115·6 [IC del 95%: 46 813·0–108 032·8] vs 30 439·1 [25 713·4–36 033·5]; apéndice p 20).Tabla 3Proteína antipigada IgG en el día 0 y el día 35 en el subestudio de vacunación antigripal y en la cohorte de inmunogenicidad de la población por protocolo

	NVX-CoV2373 más vacuna contra la influenza	Placebo más vacuna contra la influenza	NVX-CoV2373 solo	Placebo solo
	n	Día 0	Día 35	n	Día 0	Día 35	n	Día 0	Día 35	n	Día 0	Día 35
Media geométrica ELISA unit
Vacuna inactivada contra la influenza más NVX-CoV2372 o placebo (todas las edades)	n=178	116·3 (107·7–125·6)	31 236·1 (26 295·5–37 104·9)	n=181	111·4 (105·1–118·1)	115·7 (106·1–126·1)	n=414	112·2 (107·5–117·0)	44 678·3 (40 352·2–49 468·2)	n=417	110·3 (106·3–114·5)	113·2 (106·8–120·0)
QIVc más NVX-CoV2373 o placebo (18 a <65 años)	n=168	115·8 (107·2–125·0)	31 516·9 (26 316·2–37 745·3)	n=170	112·2 (105·4–119·3)	116·8 (106·5–128·0)	n=300	111·9 (106·2–117·9)	47 564·3 (42 327·3–53 449·4)	n=310	109·7 (105·2–114·4)	113·5 (105·6–122·0)
aTIV más NVX-CoV2373 o placebo (≥65 años)	n=10	125·6 (75·0–210·3)	26 876·1 (15 374·6–46 981·5)	n=11	100·0 (100·0–100·0)	100·0 (100·0–100·0)	n=114	112·8 (105·0–121·2)	37 892·8 (30 833·3–46 568·5)	n=107	112·1 (103·4–121·4)	112·3 (103·1–122·3)
Aumento geométrico del pliegue medio
Vacuna inactivada contra la influenza más NVX-CoV2372 o placebo (todas las edades)	n=178	NA	268·6 (221·0–326·4)	n=181	NA	1·0 (1·0–1·1)	n=414	NA	398·4 (358·6–442·6)	n=417	NA	1·0 (1·0–1·1)
QIVc más NVX-CoV2373 o placebo (18 a <65 años)	n=168	NA	272·3 (222·3–333·5)	n=170	NA	1·0 (1·0–1·1)	n=300	NA	425·0 (375·7–480·8)	n=310	NA	1·0 (1·0–1·1)
aTIV más NVX-CoV2373 o placebo (≥65 años)	n=10	NA	214·0 (96·5–474·6)	n=11	NA	1·0 (1·0–1·0)	n=114	NA	335·9 (274·4–411·1)	n=107	NA	1·0 (1·0–1·0)
Tasa de seroconversión
Vacuna inactivada contra la influenza más NVX-CoV2372 o placebo (todas las edades)	n=178	NA	97·8 (94·3–99·4)	n=181	NA	0·6 (0·0–3·0)	n=414	NA	99·0 (97·5–99·7)	n=417	NA	0·7 (0·1–2·1)
QIVc más NVX-CoV2373 o placebo (18 a <65 años)	n=168	NA	97·6 (94·0–99·3)	n=170	NA	0·6 (0·0–3·2)	n=300	NA	99·0 (97·1–99·8)	n=310	NA	1·0 (0·2–2·8)
aTIV más NVX-CoV2373 o placebo (≥65 años)	n=10	NA	100·0 (69·2–100·0)	n=11	NA	0·0 (0·0–28·5)	n=114	NA	99·1 (95·2–100·0)	n=107	NA	0·0 (0·0–3·4)

Los datos son n o resultado del ensayo (IC del 95%). La vacuna inactivada contra la influenza incluyó tanto aTIV como QIVc. Los participantes del subestudio de administración conjunta de la vacuna contra la influenza se compararon con la población de inmunogenicidad por protocolo (se muestran datos de los participantes que consintieron en que se evaluaran las concentraciones de IgG). Comparación de las unidades ELISA medias geométricas de la proteína IgG antipiiga al inicio (día 0) y día 35, así como el aumento medio geométrico del pliegue del día 35 y la tasa de seroconversión después de la vacunación con NVX-CoV2373 o placebo con aTIV, QIVc o solo. aTIV=vacuna trivalente adyuvante contra la influenza. NA=no aplicable. QIVc=vacuna tetravalente basada en células de la influenza.

Entre los 386 participantes en el subestudio de influenza que se incluyeron en la población de eficacia por protocolo, se informó que dos (1%) de 191 participantes tenían COVID-19 sintomático confirmado virológicamente con inicio al menos 7 días después de la segunda dosis entre los receptores de la vacuna y ocho (4%) de 195 entre los receptores de placebo. Un análisis post-hoc del criterio de valoración primario mostró una eficacia de la vacuna del 74,8% (IC del 95%: -19,7 a 94,7) en el grupo de subestudio de influenza. Entre 360 participantes que tenían entre 18 y menos de 65 años, se informó que uno (<1%) de 178 participantes tenía COVID-19 sintomático confirmado virológicamente con inicio al menos 7 días después de la segunda dosis entre los receptores de la vacuna y ocho (4%) de 182 entre los receptores de placebo; eficacia de la vacuna del 87,5% (IC del 95%: -0,2 a 98,4; apéndice p 22). Se notificaron muy pocos casos entre aquellos en la población por protocolo que tenían 65 años o más para calcular la eficacia de una vacuna. Todos los casos de COVID-19 en los subestudios de influenza en el grupo por protocolo se debieron a la variante Alfa (B.1.1.7). Entre los 431 participantes en la población de intención de tratar del subestudio sobre la influenza, la eficacia de la vacuna fue del 80,6% (IC del 95%: 13,3–95,7; apéndice p 22). La eficacia de la vacuna en la población principal del estudio por protocolo (aquellos de 18 a <65 años) fue del 89,8% (IC del 95%: 79,7–95,5), mientras que la eficacia de la vacuna contra la variante Alfa sola en la población principal del estudio por protocolo fue del 86,3% (71,3–93,5).

Discusión

Hasta donde sabemos, este subestudio es el primero en mostrar la seguridad, inmunogenicidad y eficacia de cualquier vacuna COVID-19 cuando se administra conjuntamente con una vacuna contra la influenza estacional o cualquier otra vacuna. La mayoría de los ensayos de vacunas contra la COVID-19 han excluido a los participantes que reciben otras vacunas en el momento o cerca del momento de la inyección con la vacuna del estudio y, por lo tanto, no tienen estudios de interacción abordados en sus etiquetas.^9, 10, 11

Aunque no se especificaron criterios de valoración de inmunogenicidad comparativa específicos en este subestudio exploratorio, no se encontró evidencia de interferencia de la vacuna contra la COVID-19 con la vacuna tetravalente basada en células de la influenza. Las conclusiones definitivas sobre la vacuna trivalente adyuvante contra la influenza no fueron posibles debido al pequeño número de participantes de 65 años o más. Sin embargo, observamos un efecto de la administración concomitante de una vacuna contra la influenza sobre la magnitud absoluta de la respuesta de anticuerpos IgG de la proteína anti-espiga. Este efecto no pareció ser clínicamente significativo, ya que la eficacia de la vacuna parecía preservarse. La administración conjunta tampoco pareció tener un efecto clínicamente significativo sobre la reactogenicidad sistémica o local y no se encontraron problemas de seguridad adicionales asociados con la covacunación.

Los eventos de reactogenicidad local y sistémica solicitados después de la coadministración fueron generalmente similares a la incidencia y gravedad de los de cada vacuna cuando se administraron por separado.

La incidencia de reactogenicidad local más subjetiva (es decir, dolor y sensibilidad) fue elevada en el grupo covacunado por encima del nivel de NVX-CoV2373 solo o placebo más los grupos de vacuna contra la influenza, pero las incidencias de eventos locales más objetivos (es decir, eritema e hinchazón) fueron bajas e indistinguibles entre todos los grupos. Este aumento de la incidencia fue impulsado en gran medida por un aumento en los síntomas leves. No está claro si los participantes estaban sesgados en su evaluación del dolor y la sensibilidad en el lugar de la inyección del estudio después de haber recibido dos vacunas coadministradas; el hecho de que se evaluara que las inyecciones de placebo causaban más dolor o sensibilidad local cuando se administraban concomitantemente con una vacuna contra la influenza (administrada en el brazo opuesto) en comparación con las inyecciones de placebo, cuando se administraban solas, sugeriría que es probable que este sea el caso. Otra explicación es que los participantes registraron los síntomas locales aditivos del sitio de inyección de influenza por error a pesar de que se les indicó que registraran los síntomas solo en el sitio de inyección de la vacuna del estudio. La incidencia de cualquier evento de reactogenicidad sistémica en los vacunados conjuntos fue modestamente elevada sobre la incidencia de NVX-CoV2373 o la vacuna contra la influenza sola, lo que concuerda con una mayor carga general de inmunógenos de la vacuna y la población participante relativamente más joven en el subestudio. Este efecto se observó principalmente para los eventos de dolor muscular y fiebre, sin embargo, a pesar del aumento relativo en la incidencia de fiebre, la tasa absoluta de fiebre en aquellos que recibieron dos vacunas coadministradas fue modesta (4· 3%). La incidencia de eventos graves fue baja en todos los grupos y no mostró un patrón clínicamente significativo de aumento de la reactogenicidad. La elevación en algunos eventos de reactogenicidad podría, en parte, haberse debido a la edad general más joven de los participantes del subestudio de la vacuna contra la influenza en comparación con la cohorte principal de reactogenicidad del estudio (mediana de edad de 39,0 años [93,3% de 18 a <65 años] frente a 52,0 años [80,1% de 18 a <65 años]). Aquellos que tenían 65 años o más que recibieron dos vacunas adyuvantes (es decir, la NVX-CoV2373 adyuvada y la vacuna trivalente adyuvante contra la influenza) en comparación con los menores de 65 años que recibieron una vacuna adyuvante (es decir, la NVX-CoV2373 adyuvada y la vacuna tetravalente sin adyuvante basada en células de influenza) tuvieron tasas más bajas de reactogenicidad; Este efecto de la edad también se observó en el grupo NVX-CoV2373 solo y en estudios anteriores de NVX-CoV2373^6, 12, 13 y es consistente con inmunosenescencia.La incidencia de eventos adversos, eventos adversos graves y eventos adversos de especial interés fue baja y equilibrada entre los que recibieron NVX-CoV2373, la vacuna contra la influenza o ambos. La incidencia de cualquier evento adverso atendido médicamente fue mayor en los participantes del subestudio en comparación con los participantes no subestudios. Esta diferencia fue menos evidente cuando se evaluaron los eventos adversos relacionados con el tratamiento atendidos médicamente solamente. El aumento de la tasa de todos los eventos adversos atendidos médicamente en el subestudio podría representar un sesgo de búsqueda de atención médica en aquellos que desean una vacuna contra la influenza en lugar de un verdadero aumento en las visitas médicas debido a eventos adversos relacionados con la vacunación conjunta o la recepción de la vacuna contra la influenza más placebo; una evaluación de estas visitas médicas excesivas reveló que la mayoría eran visitas de práctica general asociadas con problemas de mantenimiento de la salud (datos no mostrados).La magnitud de la respuesta humoral a ninguna de las vacunas contra la influenza no se vio afectada por la administración conjunta con NVX-CoV2372 cuando se evaluó a los 21 días después de la dosificación, aunque se debe tener cuidado al generalizar esta observación a la vacuna trivalente contra la influenza adyuvante debido al pequeño tamaño de la muestra. El aumento posterior a la vacunación en los títulos medios geométricos y las tasas de seroconversión para cada cepa fueron altos cuando se administró la vacuna contra la influenza con placebo o NVX-CoV2373, aunque se observó una respuesta generalmente menor a las cepas de influenza B en todos los receptores de la vacuna contra la influenza. La respuesta inmune humoral a las cepas de influenza B depende de numerosos factores, incluida la edad y la exposición previa a la vacuna contra la influenza.¹⁴

Bajas tasas de seroconversión de la influenza B¹⁵ y tasas de seroconversión más bajas en relación con las cepas de influenza A^16, 17 se han observado con estudios previos de inmunogenicidad de vacunas tetravalentes inactivadas contra la influenza.Por el contrario, se observó una reducción modesta en las unidades elISA igG de proteína antipigada con la coadministración de NVX-CoV2373 y una vacuna contra la influenza. No está claro si esta reducción se debió a la interferencia de la vacuna o a la naturaleza no aleatoria de los grupos estudiados.

En ausencia de un correlato de protección, la interpretación de la importancia de esta constatación es difícil.

La evaluación post-hoc de la eficacia de la vacuna en este subestudio en personas de 18 a menos de 65 años fue del 87,5% en comparación con la eficacia de la vacuna del 89,8% en el mismo grupo de edad de las poblaciones de eficacia por protocolo en el estudio principal.

La eficacia similar de la vacuna para el grupo de subestudio de coadministración y el grupo de estudio principal sugeriría que la reducción en las unidades ELISA de proteína IgG anti-espiga como resultado de la coadministración podría no ser clínicamente significativa. De hecho, las concentraciones de unidades ELISA IgG de proteína anti-espiga en aquellos que recibieron ambas vacunas (ya sea en aquellos de 18 a <65 años o ≥65 años) fueron aún más de tres veces mayores que las unidades de PROTEÍNA IGG ELISA anti-espiga que se encuentran en el suero convaleciente, lo que sugiere que las unidades ELISA en este rango encontradas en los participantes del subestudio podrían ser protectoras.^18, 19

También debe tenerse en cuenta que no se observaron diferencias en las tasas de seroconversión entre los vacunados conjuntamente y los que recibieron NVX-CoV2373 solo.

El alcance de la reducción en las unidades ELISA igG de proteína antipigo podría ser menos relevante en los participantes que son seropositivos al inicio del estudio, ya que alcanzaron valores altos después de la vacunación con la administración conjunta de la vacuna contra la influenza con una media de 71 115 unidades ELISA en participantes seropositivos vacunados de todas las edades en comparación con una media de 46 679 unidades ELISA en los receptores NVX-CoV2373 solos por protocolo de todas las edades (sin embargo, este hallazgo no fue tan grande como la media de 125 490 unidades ELISA en receptores seropositivos de NVX-CoV2372 solos). Una posible explicación para este hallazgo es que los individuos seropositivos tienen poblaciones preexistentes de células T y células B con memoria inmune contra la proteína espiga del SARS-CoV2, minimizando cualquier posible efecto de interferencia inmune. Por lo tanto, la administración conjunta de la vacuna contra la influenza podría afectar el cebado, pero no tener ningún efecto sobre la respuesta inmune en individuos previamente preparados.

Una implicancia de este hallazgo es que la administración conjunta de la vacuna contra la influenza con la segunda dosis de cualquier programa de vacunas contra el COVID-19 de dos dosis, o con una dosis de refuerzo posterior de la vacuna contra el COVID-19, podría superar cualquier posible interferencia inmunitaria.

Este efecto debe evaluarse más a fondo, ya que tiene implicaciones importantes para las estrategias de vacunación de salud pública.

Aunque este subestudio es el primero en evaluar la administración conjunta de una vacuna contra la COVID-19 con una vacuna contra la influenza estacional, la administración conjunta de la vacuna contra la influenza en otros entornos ha sido bien estudiada.

Nuestro estudio utilizó dos vacunas diferentes contra la influenza para diferentes grupos de edad de conformidad con las pautas de vacunación contra la influenza del Reino Unido.³

Para los menores de 65 años, se utilizó una vacuna tetravalente inactivada contra la influenza derivada de cultivos celulares. La vacuna tetravalente basada en células de la influenza se aprobó en el Reino Unido en diciembre de 2018 para personas de 9 años o más y se extendió a 2 años o más en 2020.

Para la cohorte de mayor edad, se administró una vacuna trivalente contra la influenza trivalente a base de escualeno MF59, adyuvada con aceite en agua.

Esta vacuna adyuvante trivalente contra la influenza fue aprobada en el Reino Unido en agosto de 2017.

En dos estudios de la vacuna contra la influenza trivalente adyuvante MF59 administrada concomitantemente con una vacuna antineumocócica, las respuestas de anticuerpos a ninguna de las vacunas se vieron afectadas, y los datos de seguridad fueron consistentes con las tasas esperadas de eventos adversos para ambas vacunas.^20, 21

No se han reportado problemas de interferencia o seguridad con una vacuna tetravalente contra la influenza administrada conjuntamente con vacunas antineumocócicas y herpes zóster.^22, 23

Las fortalezas de nuestro subestudio incluyen el diseño del estudio controlado con placebo y su alineación con la política nacional de vacunas contra la influenza del Reino Unido en el uso de vacunas contra la influenza adyuvantes y no adyuvantes en diferentes grupos de edad. Las limitaciones de los estudios incluyen el pequeño tamaño general del subestudio (con pocos participantes ≥65 años debido a la alta tasa de vacunación sistemática contra la influenza entre los participantes de este grupo de edad al inicio del estudio), el pequeño número de criterios de valoración de eficacia del subestudio, la ausencia de una evaluación estadística formal preespecificada de la inmunogenicidad y la ausencia de asignación al azar en el reclutamiento del subestudio de influenza. cohortes de inmunogenicidad y reactogenicidad.

Un diseño de estudio más sólido podría haber involucrado a cuatro grupos aleatorios, que consisten en NVX-CoV2373 más vacuna contra la influenza, NVX-CoV2373 más placebo, vacuna contra la influenza más placebo y placebo más placebo.

Otra limitación fue el diseño abierto del estudio en la administración de la vacuna contra la influenza, pero este diseño fue necesario para permitir a los participantes considerar solo el sitio de inyección de la vacuna del estudio para la evaluación de los síntomas locales.

Finalmente, la evaluación de los títulos de anticuerpos neutralizantes podría haber beneficiado la investigación de inmunogenicidad, sin embargo, estudios previos con NVX-CoV2373 han demostrado una fuerte correlación entre la proteína anti-espiga y los resultados de microneutralización de tipo salvaje.¹⁸

En conclusión, este subestudio es el primero en mostrar el perfil de seguridad, inmunogenicidad y eficacia de una vacuna contra el COVID-19 cuando se administra conjuntamente con una vacuna contra la influenza estacional.

Estos datos no muestran problemas de seguridad tempranos con la administración concomitante de NVX-CoV2373 con una vacuna contra la influenza.

La inmunogenicidad de la vacuna contra la influenza se preservó con la administración concomitante, aunque se encontró una disminución modesta en la inmunogenicidad de la vacuna NVX-CoV2373. La eficacia de la vacuna en las personas de 18 a menos de 65 años pareció preservarse en las personas que recibieron ambas vacunas en comparación con las vacunadas con NVX-CoV2373 sola.

Los ensayos clínicos futuros y los estudios posteriores a la licencia de las vacunas contra la COVID-19 deben incluir datos de seguridad e inmunogenicidad para la coadministración con vacunas comunes para adultos y pediátricas.

Se necesita más investigación sobre la vacunación concomitante de las vacunas contra la COVID-19 y la gripe, especialmente en los mayores de 65 años, para ayudar a orientar la política nacional de inmunización sobre este importante tema.

Debemos analizar viabilidad de Autotest diagnóstico para esta nueva etapa de la pandemia.

Se transcriben varias evaluaciones, podría ser una política pública para acceder a otra estrategia de contención de la propagación de la pandemia, mejorar el aislamiento y evitar o mitigar la onda de propagación. Debemos estar alertas que caminos alternativos explorar, cómo se puede implementar una mejora en la equidad, en el acceso, en mitigar efectos pandémicos.

Es evidente que las vacunas en uso son fundamentales para la contención de la pandemia, disminuir casos graves y mortalidad, pero su efectividad disminuye muy rápidamente, especialmente para las mutaciones. Entiendo que debiera la ciencia, desarrollar otras tecnologías vacunales más efectivas, estrategias no solo de prevención de enfermedad grave y mortal, sino la transmisión, porque en caso contrario la cantidad de casos, con sus aislamientos respectivos llevará a una disminución de la fuerza productiva de trabajadores esenciales, de la producción de bienes, el intercambio y la reposición de algunos hábitos que incremente el crecimiento económico

Evaluación de la viabilidad de la autoprueba de antígeno de Biosynex COVID-19 AG + para la detección de la proteína nucleocápsida del SARS-CoV-2 a partir de las secreciones nasales del cornete medio autocolectadas en el público en general en Francia

por Serge Tonen-Wolyec^1,2 ,Raphaël Dupont³,Natalio Awaida³,Salomon Batina-Agasa²,Marie-Pierre Hayette⁴ yLaurent Bélec^{5, *}

Debido a su facilidad de uso, las pruebas de diagnóstico rápido de detección de antígeno SARS-CoV-2 de ensayo de flujo lateral podrían ser candidatas adecuadas para la autoprueba de diagnóstico rápido de detección de antígeno (Ag-RDST). Evaluamos la viabilidad de la autoprueba de antígeno Ag-RDST BIOSYNEX COVID-19 Ag + (Biosynex Swiss SA, Freiburg, Suiza), utilizando secreciones nasales recolectadas por ellos mismos del medio de cornetes (NMT), en 106 voluntarios adultos incluidos de manera prospectiva que viven en París, Francia. La mayoría de los participantes entendieron correctamente las instrucciones de uso (94,4%; intervalo de confianza (IC) del 95%: 88,3-97,4), mostrando una gran capacidad para realizar todo el procedimiento de autocomprobación para obtener un resultado válido e interpretable (100% ; IC del 95%: 96,5-100), y demostró la capacidad de interpretar correctamente los resultados de las pruebas (96,2%; IC del 95%: 94,2-97,5) con un alto nivel de satisfacción general. Aproximadamente uno de cada ocho participantes (# 15%) necesitó ayuda verbal para realizar o interpretar la prueba, y solo el 3.8% de los resultados de la prueba fueron mal interpretados. En referencia a la RT-PCR multiplex en tiempo real, el Ag-RDST mostró 90,9% y 100% de sensibilidad y especificidad, respectivamente, y un alto acuerdo (98,1%), fiabilidad (0,94) y precisión (90,9%) para detectar el SRAS. Antígeno CoV-2. Tomados en conjunto, nuestro estudio demuestra la alta usabilidad y precisión de BIOSYNEX Antigen Self-Test COVID-19 Ag + para el muestreo de NMT auto-recopilado supervisado en una población adulta no seleccionada que vive en Francia. y alta concordancia (98,1%), fiabilidad (0,94) y precisión (90,9%) para detectar el antígeno del SARS-CoV-2. Tomados en conjunto, nuestro estudio demuestra la alta usabilidad y precisión de BIOSYNEX Antigen Self-Test COVID-19 Ag + para el muestreo de NMT auto-recopilado supervisado en una población adulta no seleccionada que vive en Francia. y alta concordancia (98,1%), fiabilidad (0,94) y precisión (90,9%) para detectar el antígeno del SARS-CoV-2. Tomados en conjunto, nuestro estudio demuestra la alta usabilidad y precisión de BIOSYNEX Antigen Self-Test COVID-19 Ag + para el muestreo de NMT auto-recopilado supervisado en una población adulta no seleccionada que vive en Francia.

Si bien las pruebas de amplificación de ácido nucleico recomendadas actualmente, como los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real, siguen siendo la piedra angular del estándar de oro para el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2 [ 4 , 5 ], los métodos inmunológicos también se pueden utilizar para detectar antígenos virales [ 5 , 6 , 7 ]. Por lo tanto, las pruebas de diagnóstico rápido de detección de antígenos (Ag-RDT) permiten nuevas estrategias de prueba para el diagnóstico y control de la infección por SARS-CoV-2 debido a su breve tiempo de respuesta y su facilidad de uso [ 6 , 8 , 9]. Sin embargo, la mayoría de las Ag-RDT de SARS-CoV-2 dependen del muestreo nasofaríngeo, y su uso se ve obstaculizado por la necesidad de desplegar trabajadores sanitarios cualificados y equipo de protección para recoger las secreciones nasofaríngeas, realizar las pruebas e interpretar los resultados de las mismas. Además, un hisopado nasofaríngeo a menudo se considera incómodo, lo que limita la capacidad de realizar con frecuencia pruebas de detección de este tipo de muestreo nasofaríngeo [ 10 ].Los métodos de muestreo alternativos, como el muestreo nasal del cornete medio (NMT) (se inserta un hisopo unos 2-3 cm en la fosa nasal paralela al paladar hasta que se encuentre resistencia en los cornetes), son bien tolerados y pueden ser realizados por la propia persona sin supervisión a domicilio o supervisado in situ [ 10 , 11 , 12 , 13 ]. El muestreo de NMT fue equivalente al muestreo nasofaríngeo para un SARS-CoV-2 Ag-RDT incluido en la lista de la OMS, que sienta las bases para su uso como una técnica de auto-muestreo bajo supervisión [ 12 , 13 , 14 , 15 ]. El uso generalizado de autopruebas para la infección por SARS-CoV-2 podría ayudar a mejorar el control de la propagación de la epidemia de SARS-CoV-2 [ 16, 17 , 18 , 19 , 20 , 21 ]. La experiencia previa con la autoprueba del VIH mostró que una autoprueba la puede realizar perfectamente una persona común y da resultados fiables y precisos, y que la autoprueba del VIH se considera una herramienta aceptable y útil para mejorar la cobertura de la prueba del VIH en todo el mundo para mejorar Control de la epidemia del VIH [ 22 , 23 ]. Las pruebas de flujo lateral para el antígeno del SARS-CoV-2 son apropiadas para su uso como una autoprueba de diagnóstico rápido de detección de antígeno (Ag-RDST) debido a su bajo costo, facilidad de uso y resultado rápido [ 12 , 14 , 24 ] .Informes recientes han establecido la viabilidad del automuestreo de NMT bajo supervisión [ 12 , 14 ]. Sin embargo, los datos sobre el rendimiento clínico de la autocomprobación con Ag-RDT se limitan a comparaciones con la detección cuantitativa de RT-PCR en tiempo real (rtRT-PCR) del ARN del SARS-CoV-2 [ 25 , 26 ].Este estudio tuvo como objetivo evaluar la usabilidad y el rendimiento clínico en el campo de la autoprueba de antígeno COVID-19 Ag + de Ag-RDST BIOSYNEX (Biosynex Swiss SA, Freiburg, Suiza; referencia 859271) para las pruebas antigénicas de COVID-19 de NMT recolectado por ellos mismos. secreciones en adultos que viven en la región de París durante la tercera ola de la epidemia de COVID-19 en Francia. Por primera vez que sepamos, la usabilidad de este novedoso Ag-RDST se evaluó de acuerdo con un enfoque sistemático basado en nuestra experiencia previa en la evaluación de la autoprueba del VIH y el SARS-CoV-2 utilizando muestras de sangre capilar [ 27 , 28 , 29 , 30 ].

Comparativa de los test disponibles para coronavirus

	Molecular (prueba de PCR)	Antígeno	Anticuerpo (Inmunocromatografía o test rápido y ELISA /CLIA)
Tipo de muestra	Nasofaríngeo, nasal o garganta.	Nasofaríngeo o nasal.	Sangre capilar para inmunocromatografía y suero o plasma para ELISA/CLIA.
Resultado que muestra	Infección activa (detecta la presencia de genoma del virus).	Infección activa (detecta la presencia de proteínas del virus).	Infección pasada o en fases finales (presencia de anticuerpos IgM e IgG frente al virus).
Situaciones en las que se recomienda su uso	Patrón de referencia para el diagnóstico de pacientes con síntomas o contacto estrecho en los primeros 15 días desde el inicio de síntomas o contacto (desde unos días antes de la aparición de los síntomas hasta el final de la segunda semana).	Pacientes con síntomas o contacto estrecho durante los 5 primeros días desde el inicio de síntomas o contacto y alta carga viral, si no se puede realizar una PCR, o se necesitan resultados rápidos para el manejo clínico.	IgM (6-20 días) IgG (a partir del día 15) desde el inicio de síntomas o contacto. Estudios de seroprevalencia (población que ha estado en contacto con el virus); Evaluación clínica de personas con enfermedad tardía y de manera conjunta con PCR; Sospecha de síndrome postinfeccioso.
Sensibilidad (en situaciones en las que se recomienda su uso)	Alta	Moderada	Moderada (Inmunocromatografía) y Alta (ELISA/CLIA)
Especificidad (en situaciones en las que se recomienda su uso)	Alta	Alta	Alta (aunque menor en inmunocromatografía)
Situaciones en las que se recomienda su uso y puede dar un resultado falso positivo	Detección de restos de genoma viral, no infeccioso.		Reacción cruzada con otros virus.
Situaciones en las que se recomienda su uso y puede dar un resultado falso negativo	Escasa eliminación del virus (estadío clínico, gravedad).	Escasa eliminación del virus (estadío clínico, gravedad). Si hay sospecha de infección, confirmar con PCR.	Fase precoz de la infección.

Tabla: Blanca Lumbreras (UMH) y Salvador Peiró (Fisabio) Descargar los datos

Población de estudio

Se evaluó la elegibilidad de un total de 116 personas, pero se excluyó a 10 porque eran menores de 18 años (n = 4) y no daban su consentimiento ( n = 6) ( Figura 1 ). Finalmente, 106 se inscribieron con éxito en todos los subestudios de viabilidad y evaluación del desempeño clínico.Las características demográficas y el historial médico de los participantes del estudio se muestran en la Tabla 1 . En total, 68 (64,2%) eran mujeres. La mediana de edad fue de 40 años y la mayoría de los participantes tenían entre 21 y 59 años. La mayoría (83,9%) de los participantes poseía al menos un nivel universitario o de educación superior. La mayoría (87,7%) de ellos no poseía experiencia previa en la autoevaluación de enfermedades distintas de COVID-19.3.1. Las principales razones para realizar las pruebas fueron los viajes en avión ( n = 41; 38,7%), la exposición de un caso por contacto de un individuo infectado con SARS-CoV-2 ( n = 10; 9,4%), sospecha de COVID-19 ( n = 30; 28,3%) ), evaluación preoperatoria ( n = 18; 17,0%) y control de la infección por SARS-CoV-2 en los 30 días anteriores (n = 7; 6,6%). En el momento de la prueba, la mayoría (71,7%) de los participantes no habían informado síntomas de COVID-19 en el último mes, incluidos todos los casos de contacto de personas infectadas con SARS-CoV-2. Alrededor de un tercio de los participantes informaron al menos un síntoma compatible con COVID-19. Entre los pacientes sintomáticos, el tiempo medio de duración de los síntomas antes de la toma de muestras fue de 4 días (rango, 0 a 7 días).

Discusión

En este documento informamos sobre nuestra experiencia reciente durante el tercer período pico de la epidemia de COVID-19 en Francia de la usabilidad y el rendimiento clínico en el campo de un nuevo test de antígenos rápidos y autoadministrados Ag-RDST para las pruebas antigénicas de COVID-19 de las secreciones de NMT recolectadas por ellos mismos en voluntarios adultos que viven en la región de París. La mayoría de los participantes pudo comprender correctamente las instrucciones de uso de la autoevaluación, obtener un resultado fiable e interpretar los resultados finales de la prueba. Aproximadamente uno de cada ocho (# 15%) participantes necesitó ayuda verbal, y solo el 3,8% de los resultados de las pruebas se malinterpretaron. Tomados en conjunto, nuestro estudio demuestra la viabilidad y precisión de la autocomprobación de COVID-19 a partir de muestras de NMT recopiladas por ellos mismos en una población adulta no seleccionada en un entorno supervisado.

4.1. Evaluación de viabilidad

La usabilidad global del BIOSYNEX Antigen Self-Test COVID-19 Ag + fue evaluada mediante cuatro subestudios sucesivos que permiten un buen análisis de todos los pasos de la realización de la prueba, desde la comprensión de las instrucciones de uso con la identificación de la prueba. componentes, hasta la realización del Ag-RDST y la interpretación final de los resultados. El subestudio de satisfacción también es fundamental para evaluar la aceptabilidad de la autocomprobación, que necesariamente deberá repetirse en un contexto epidémico.El subestudio 1 evaluó si todos los participantes podían leer y comprender las instrucciones de uso. Nuestros hallazgos mostraron que el 94,4% de los participantes respondieron correctamente las 11 preguntas, lo que indica una comprensión generalmente correcta de los mensajes clave entregados por las instrucciones de uso de BIOSYNEX Antigen Self-Test COVID-19 Ag +, con una tasa general de buenas respuestas de 96,8 %. Estos resultados satisfactorios pueden explicarse en parte por un nivel de educación suficiente de la mayoría de los participantes del estudio. De hecho, la experiencia previa con el autodiagnóstico del VIH ha demostrado que un nivel de educación insuficiente es un gran desafío para comprender las instrucciones de uso [ 22 , 40]. Aunque las revisiones sistemáticas y el metanálisis han demostrado que el autodiagnóstico del VIH puede ser realizado con éxito por usuarios no capacitados sin ayuda [ 22 ], nuestras observaciones subrayan la necesidad de complementar las instrucciones tradicionales en papel con otras herramientas educativas, como un video corto, que fue preferido por el 28,3% de los participantes del estudio para una mejor comprensión de las instrucciones de uso. Estos hallazgos recuerdan las recomendaciones anteriores de la OMS para la autoevaluación del VIH, de que todos los autoevaluadores deben tener la opción de acceder a la asistencia por teléfono, Internet o instrucciones adicionales como videos, animaciones o diagramas [ 41]. Debe enfatizarse la dificultad de explicar que el hisopo debe tocar la parte inferior de la pared interna de la fosa nasal para una correcta toma de muestras de NMT. Esta dificultad, encontrada en el 5,6% de los participantes, podría ser la causa de resultados falsos negativos.En el subestudio 2, todos los participantes del estudio llevaron a cabo el COVID-19 Ag-RDST y lograron obtener un resultado de prueba válido con un índice de usabilidad general estimado en 99,1%. El tiempo de realización de la prueba fue especialmente corto (8,1 min). Alguna dificultad en la correcta introducción del hisopo nasal en ambas fosas nasales y la necesidad de girar el hisopo 6 veces en el tubo de diluyente fueron las principales preocupaciones reportadas encontradas y fueron la razón más común para la ayuda oral. Todos los participantes que utilizaron las instrucciones en video realizaron la autoprueba fácilmente. Estas características subrayan la importancia de las instrucciones en video, cuando están disponibles. El uso de una línea directa también podría proporcionar asistencia remota directa.La capacidad de leer e interpretar correctamente los resultados de la autoevaluación se considera un paso delicado en la autoevaluación [ 42 ]. Esto se refiere no solo a la capacidad visual relacionada con una buena agudeza visual al leer e interpretar los resultados, sino también a la intensidad de las bandas a leer en la tira. En nuestra serie, la tasa (96,2%) de interpretación correcta de los resultados de COVID-19 Ag-RDST fue alta, como suele observarse, por ejemplo, con la autoprueba del VIH con un casete similar [ 28 , 29 , 30]. En un caso, los resultados de la prueba malinterpretados se referían a una banda positiva débil, leída como negativa. Esta dificultad para leer algunas bandas positivas débiles e interpretar definitivamente los resultados de la prueba puede ocurrir tanto en usuarios no profesionales como en usuarios capacitados en pruebas profesionales [ 43 ]. La lectura errónea de una tira débilmente positiva es obviamente restrictiva porque el sujeto cree falsamente que es negativo. Sin embargo, las instrucciones de uso establecen claramente que una prueba negativa no significa que el Ag-RDST no sea contagioso. La lectura errónea de pruebas no válidas interpretadas como positivas debe, en principio, corregirse mediante más pruebas moleculares de COVID-19, que deben ser sistemáticas en caso de positividad, como se indica en las instrucciones de uso.Las respuestas postest al cuestionario de satisfacción sobre las instrucciones de uso (subestudio 1), la realización del autodiagnóstico (subestudio 2) y la interpretación de los resultados (subestudio 3), mostraron que la gran La mayoría de los pasos de autoprueba de COVID-19 fueron considerados fáciles o muy fáciles por la mayoría de los participantes, como se informó anteriormente para la autoprueba de VIH utilizando un casete de prueba rápida similar [ 28 , 30 ]. Se agradeció especialmente ver un video antes de la prueba. La voluntad de repetir el uso del estudio Ag-RDST cuando sea necesario es importante para un uso generalizado, porque el Ag-RDT para la detección del SARS-CoV-2 debe repetirse para identificar individuos infecciosos, o para uso personal privado para que se convierta en una rutina. .En conjunto, nuestras observaciones destacan en adultos la usabilidad de la autoprueba de antígeno BIOSYNEX COVID-19 Ag + utilizando el auto muestreo indoloro de NMT como un enfoque novedoso para evaluar la infección por SARS-CoV-2 mediante el uso de la prueba Ag-RDT y la autointerpretación. de los resultados en un entorno supervisado. La viabilidad de la autocolección de hisopos nasales en la comunidad se enfatizó anteriormente para el diagnóstico de infección por virus respiratorios, como la influenza A y B y otros virus respiratorios comunes, incluidos los coronavirus comunes [ 44 , 45 ], y estos hisopos parecen ser ambos fácil de realizar [ 42 , 43 , 44 , 46 , 47 , 48 ] y bien aceptado [ 46, 48 ]. La autocolección de secreciones nasales para virus respiratorios ofrece beneficios potenciales significativos al reducir la necesidad de equipo de protección personal, limitar la exposición de los pacientes y el personal a infecciones, aumentar la comodidad y el acceso para los pacientes y la puntualidad de la recepción de la muestra [ 45 , 48 , 49 ] . En la presente serie, el manejo de la prueba en sí no supuso ningún problema particular, como se demostró anteriormente para otras autopruebas con casetes similares [ 28 , 29 , 30 , 50]. El auto muestreo de NMT fue aceptable y alcanzable en una variedad de niveles de educación, y la mayoría de los participantes prefirieron este método sobre la recolección de atención médica, probablemente debido a la capacidad de los pacientes para controlar el nivel de comodidad de la recolección nasal mejor que un capacitado. recolector puede, como se ha informado anteriormente para otros virus respiratorios [ 46 , 47 , 48 ]. Finalmente, la interpretación de las dos bandas en la tira del estudio Ag-RDST fue en general correcta, como se mostró anteriormente para las pruebas de diagnóstico rápido de forma comparable en usuarios legos de la población adulta general [ 28 , 29 ].

4.2. Rendimiento analítico de usuarios legos de la autoprueba de antígeno BIOSYNEX COVID-19 Ag +

El rendimiento analítico del estudio Ag-RDST se evaluó por referencia a rtRT-PCR multiplex para la detección de ARN del SARS-CoV-2 como estándar de oro en un entorno comunitario de la vida real. En esta evaluación, la sensibilidad de la autoprueba de antígeno BIOSYNEX COVID-19 Ag + fue menor entre las muestras de personas asintomáticas (83,3%) que entre las muestras de personas sintomáticas (93,8%). La especificidad (> 99,0%) fue alta en muestras de grupos asintomáticos y sintomáticos. La prevalencia de resultados positivos de la prueba de SARS-CoV-2 rtRT-PCR en esta población fue relativamente alta (20,7% en general; 7,9% para participantes asintomáticos y 53,3% para participantes sintomáticos). La alta carga viral de SARS-CoV-2 en las vías respiratorias superiores e inferiores, incluidos los sitios nasales [ 41 , 47 , 48, 51 ] y las técnicas moleculares sensibles pueden explicar la sensibilidad equivalente de la autocolección nasal a las muestras recolectadas para el cuidado de la salud en pacientes con COVID-19.El estudio Ag-RDST cumplió con las recomendaciones actuales de la OMS para un cribado Ag-RTD que indica que, como mínimo, las Ag-RDT deberían identificar correctamente más casos de los que perderían (sensibilidad ≥80%) y tendrían una especificidad muy alta ( ≥97-100%) [ 52 ]. Además, los rendimientos analíticos deben ser de un orden comparable, ya que los participantes en nuestro estudio de Ag-RDT se informaron previamente para algunos Ag-RDT en formato de inmunoensayo de flujo lateral [ 9 , 53 , 54 , 55 , 56 , 57 , 58 , 59 , 60 , 61], mientras que varios estudios han informado niveles de sensibilidad mucho más bajos que contrastan con una especificidad siempre alta [ 6 , 62 , 63 , 64 , 65 ]. Además, la autoprueba de antígeno COVID-19 Ag + de Ag-RDST BIOSYNEX cumplió con las recomendaciones actuales de la Haute Autorité de Santé (Saint-Denis, Francia) para un cribado de Ag-RTD, indicando que, como mínimo, las Ag-RDT necesitan identificar correctamente más casos de los que se perderían en pacientes sintomáticos (sensibilidad ≥80%) así como en individuos asintomáticos (sensibilidad ≥50%) y deben tener una especificidad muy alta (≥99%) [ 66 ].Nuestros resultados muestran claramente que los rendimientos analíticos del estudio Ag-RDST fueron mejores en el caso de una carga viral alta, es decir, en el caso de una excreción viral significativa, especialmente en individuos sintomáticos. Estas observaciones confirman el interés diferencial de Ag-RDT para la detección de antígenos del SARS-CoV-2 en función del nivel de carga viral de la muestra analizada, subrayado por varios autores [ 67 , 68 , 69 ] e internacionales [ 52 ] y recomendaciones nacionales [ 66 , 70 ]. Como se indica para Ag-RDT [ 52 , 66 , 70], Los Ag-RDST se pueden utilizar en el mejor de los casos para detectar individuos sintomáticos infectados con SARS-CoV-2 que padecen síntomas similares al COVID-19 con cargas virales elevadas, por lo que son individuos altamente contagiosos.Estudios previos hasta la fecha han analizado el rendimiento de muestras auto-recolectadas supervisadas y no observadas para la detección molecular del SARS-CoV-2 [ 45 , 71 , 72 , 73 , 74 , 75 , 76 , 77 ]. Por lo tanto, Tu y sus colegas compararon la detección del SARS-CoV-2 utilizando una variedad de tipos de hisopos recolectados por ellos mismos (bajo observación de un profesional de la salud) por 530 pacientes ambulatorios infantiles y adultos sintomáticos (o sus padres o tutores), con hisopos nasofaríngeos recolectados por el personal de atención médica. profesionales como el patrón oro de comparación [ 72]. De los hisopos nasofaríngeos recogidos por el profesional sanitario, 51 (9,6%) fueron positivos. Las muestras autorecogidas de cornete medio mostraron una alta sensibilidad del 96,2% (87,0% a 100%) [ 72 ]. McCulloch et al. Han demostrado que la recogida de torundas nasales medias en el hogar sin supervisión era comparable a la recogida de torundas nasofaríngeas recogidas por el médico para la detección molecular del SARS-CoV-2 en pacientes sintomáticos, en particular en aquellos con cargas virales más elevadas [ 71 ]. El alto rendimiento analítico de las muestras recolectadas por ellos mismos, incluidas las muestras de NMT, para la detección molecular de virus respiratorios comunes se informó de manera similar [ 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 78]. Un metanálisis de nueve estudios que compararon el auto muestreo y el muestreo de los trabajadores de la salud para las pruebas de influenza informó una sensibilidad combinada del 87% y una especificidad del 99% para la auto recopilación [ 79 ].Por último, se evaluó el rendimiento de las muestras autocolectadas supervisadas para la detección de SARS-CoV-2 utilizando un Ag-RDT de SARS-CoV-2 incluido en la lista de la OMS en voluntarios adultos en el hospital Charité, Universitätsmedizin Berlin, Alemania [ 12 , 13 , 14 , 15 ]. Por lo tanto, el muestreo nasal (incluido el auto muestreo) evaluado frente al muestreo nasofaríngeo condujo a un rendimiento comparable con el SARS-CoV-2 Ag-RDT [ 12 , 13 , 15 ]. Klein y sus colegas ampliaron estos estudios evaluando el rendimiento clínico de un hisopo NMT supervisado y recolectado por ellos mismos y un hisopo nasofaríngeo recolectado por un profesional, utilizando Panbio ™ Ag-RDT (distribuido por Abbott) en referencia a pruebas moleculares [ 14]. Los participantes pudieron realizar de forma fiable el automuestreo de NMT. Se diagnosticó una infección por SARS-CoV-2 mediante rtRT-PCR en 45 de 290 participantes (15,5%). Al comparar el NMT y el muestreo nasofaríngeo, el porcentaje de concordancia positiva del Ag-RDT fue del 88,1% (IC del 95%: 75,0-94,8%). La sensibilidad de Panbio ™ Ag-RDT estuvo entre 84,4% y 88,9%. La especificidad fue> 99,0% para NMT y muestreo nasofaríngeo. La sensibilidad de Panbio ™ Ag-RDT en participantes con alta carga viral (> 7 log10 copias de ARN del SARS-CoV-2 / mL) fue del 96,3% (IC del 95%: 81,7–99,8%) tanto para el NMT como para el muestreo nasofaríngeo. El automuestreo de NMT supervisado arrojó resultados comparables al muestreo de NP. En general, nuestros hallazgos y el estudio de Klein demuestran que el automuestreo de NMT conduce a resultados comparables al muestreo nasofaríngeo cuando se usa un Ag-RDT conveniente.13 ]. En el mismo entorno, Nikolai y sus colegas demostraron además que el muestreo nasal anterior profesional y NMT tenían una precisión equivalente para un SARS-CoV-2 Ag-RDT en adultos sintomáticos ambulatorios, pero no evaluaron el auto muestreo nasal anterior para Ag-RDST [ 13 ]. Curiosamente, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Atlanta, GA, EE. UU.) Han agregado recientemente tanto el auto muestreo para el análisis en un laboratorio de referencia como el auto muestreo domiciliario de NMT como una alternativa aceptable al muestreo nasofaríngeo profesional en su guía para el SARS -Prueba de CoV-2 [ 11]. Autopruebas directas de COVID-19 y pruebas caseras que han recibido el estado de Autorización de uso de emergencia (EUA) de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) y están en el mercado, e incluso están disponibles en farmacias comunes en los EE. UU. La FDA también ha autorizado las autopruebas basadas en fluidos orales en virtud de una EUA, aunque se justifican más estudios clínicos sobre la sensibilidad de la saliva como material de muestra para la autoprueba de COVID-19.Otras tecnologías en desarrollo podrían utilizarse como autoprueba. Por ejemplo, la amplificación isotérmica mediada por bucle (LAMP) es un método de amplificación de ADN que permite la detección rápida y sensible de un gen específico. LAMP combinado con transcripción inversa (RT-LAMP) se ha utilizado con éxito para la detección de varios virus de ARN respiratorios, incluido el SARS-CoV-2 [ 80 ]. Recientemente, se ha desarrollado un dispositivo basado en papel de bajo costo y facilidad de uso para la detección sin extracción de SARS-CoV-2 en saliva completa usando RT-LAMP con una respuesta colorimétrica visible para el ojo humano, que podría usarse como una autocomprobación o un diagnóstico en el hogar debido a su simplicidad [ 81 ].

Conclusiones

Ag-RDST se puede utilizar para detectar individuos sintomáticos infectados con SARS-CoV-2 que padecen síntomas similares al COVID-19 con cargas virales elevadas y tiene el potencial de determinar individuos altamente contagiosos [ 52 , 66 , 70 ].

La detección a gran escala de poblaciones con infección activa por SARS-CoV-2 es una posible forma de romper las cadenas de transmisión para limitar la pandemia actual y desconfinar las sociedades. Si bien el cribado poblacional repetido de individuos asintomáticos se puede utilizar para limitar la propagación del SARS-CoV-2, la velocidad de notificación es mucho más importante que la sensibilidad, porque los resultados relacionados con el cribado de individuos infectados y asintomáticos siempre deben conocerse rápidamente [ 18].

Por lo tanto, a pesar de una menor sensibilidad para detectar infecciones, Ag-RDST para la detección del antígeno del SARS-CoV-2 puede ser una herramienta importante para el cribado debido a su rápido tiempo de respuesta y menores costos [ 67 , 68 ]. La rápida realización de Ag-RDST puede ayudar a limitar la transmisión del SARS-CoV-2 al identificar más rápidamente a las personas infecciosas a aislar, especialmente cuando se utiliza en el contexto de estrategias de pruebas en serie.La necesidad de servicios de salud ha crecido en todo el mundo durante la pandemia de COVID-19. Se requieren formas innovadoras de abordar esta crisis. La recolección automática de hisopos nasales para las pruebas antigénicas del SARS-CoV-2 ofrece una alternativa aceptable y confiable a las muestras recolectadas por los trabajadores de la salud. Por lo tanto, la recolección de hisopos asociados con Ag-RDST presenta varias ventajas, que son aún más importantes en un momento de crisis de salud global, incluida la accesibilidad fuera del sistema de atención médica, minimizando el uso de equipos de protección personal, limitando la exposición de los pacientes y el personal a infección y proporcionar una experiencia más cómoda para el paciente. La autocolección para pacientes infectados con SARS-CoV-2 o COVID-19 es bien aceptada, segura y escalable en el entorno pandémico.16 ].

Las altas sensibilidades de Ag-RDST, especialmente en pacientes sintomáticos, alivian las preocupaciones sobre el aumento de falsos negativos en este contexto. A medida que las sociedades se reabren, la expansión de las pruebas se vuelve fundamental para prevenir un resurgimiento global de COVID-19.

El auto muestreo nasal con Ag-RDST tiene el potencial de desempeñar un papel fundamental en el aumento del acceso a las pruebas en la población en general.

Actualización del informe del GTM sobre pruebas de diagnóstico de COVID-19

Actualmente las pruebas diagnósticas que existen se basan en la detección de:
1.- Material génico del virus
2.- Antígenos virales
3.- Anticuerpos generados frente al virus
Las técnicas PCR y las de detección de material génico y antígenos virales,
respectivamente, están muy bien establecidas, presentan una gran especificidad
y sensibilidad, y permiten saber si hay presencia de estos elementos del virus en
un momento concreto, aunque no indican en qué momento de la infección nos
hallamos. Por otro lado, la generación de anticuerpos por parte del sistema
inmunitario es una respuesta conocida que sigue una secuencia temporal y
ayuda a identificar el momento del proceso infeccioso en que se encuentra el
paciente. También, permite la identificación de individuos que han sido huésped
del virus, inclusive cuando estos han sido asintomáticos durante la infección.

1.- DETECCIÓN DEL MATERIAL GÉNICO DEL VIRUS POR TÉCNICAS
MOLECULARES
1.1 PCR
La técnica de referencia para detectar la presencia del material génico específico del
virus SARS-CoV-2 es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La muestra
utilizada suele ser un exudado nasofaríngeo aunque también puede utilizarse saliva,
esputo, aspirado traqueal o lavado broncoalveolar.
Actualmente, la PCR es la técnica de diagnóstico más sensible y específica
de la que se dispone en esta pandemia
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32570045/). La PCR detecta específicamente
secuencias específicas del ARN del SARS-CoV-2, tanto genómico como en
estado replicativo, desde la fase asintomática de la incubación hasta varias
semanas después de la resolución del cuadro clínico.
A pesar de su elevada sensibilidad, se han descrito porcentajes variables de
falsos negativos debidos a factores asociados con la obtención y procesamiento
de la muestra y con la dinámica de la carga viral. En cuanto a esta última,
sabemos que es máxima dentro de los primeros 7 días de la infección,
aunque algunas personas infectadas pueden retener material génico del virus
hasta pasadas semanas e incluso meses, especialmente en pacientes que no
resuelven el cuadro clínico. Por el contrario, la positividad que se detecta tras la
resolución del cuadro clínico, especialmente en pacientes que desarrollan
anticuerpos IgG neutralizantes frente al virus, se suele asociar a una infectividad
mínima o nula.
El porcentaje variable de falsos negativos se considera que es mayor en los
primeros 5 días después de la infección (hasta de un 67%), y mínimo en el día 8
(21%), por lo que sería aconsejable que las pruebas PCR se realizaran 1–3 días
después de la aparición de los síntomas para así minimizar los falsos negativos.
Además, en pacientes asintomáticos, deberían tenerse en cuenta los ciclos de PCR
a los cuales se considera que la muestra es infectiva. Las PCR positivas a ciclos
(Ct) mayores de 35 tras un periodo de sintomatología leve o pasados los días
preceptivos de cuarentena de incubación del virus, deberían de ser considerados
despreciables en cuanto al significado clínico y los pacientes como no
infecciosos.
La dificultad de la interpretación de los resultados en algunos casos, junto con la
complejidad de la obtención de la muestra, la laboriosidad de la técnica en sí, y
la necesidad de llevarla a cabo en laboratorios especializados por técnicos
expertos, son algunas de las limitaciones de la técnica PCR.
3
Existe una RT-PCR automatizada, muy rápida (30 minutos) y en funcionamiento
como Point of Care (POC) (instrumento portátil), que utiliza el sistema Xpert Xpress
(cepheid.com). Viene en un formato que no precisa de instalaciones especializadas
ni de técnicos expertos. Está diseñada principalmente para situaciones de
emergencia y necesidad de diagnóstico urgente y además se podría combinar con la
detección de otros virus respiratorios (para filtrar falsos positivos). Con su uso se
podría evitar la saturación de los servicios de urgencias. Así, se ha anunciado la
combinación en un solo test de SARS-CoV-2, gripe A y B y virus respiratorio sincitial
(Xpert Xpress SARS-CoV-2/Flu/RSV). Este equipamiento es muy específico, pero
está disponible en la mayoría de los laboratorios de Microbiología para pruebas
urgentes de detección de otros virus y ya se está empleando para SARS-CoV-2.
1.2 AMPLIFICACIÓN ISOTÉRMICA
La amplificación isotérmica está basada también en técnicas moleculares y, en
comparación con la PCR, requiere de una temperatura constante para la reacción de
amplificación e identificación de un fragmento del material génico del virus. Existen
numerosas variantes de esta técnica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32093592/).
Este test es más rápido que la PCR (de 5 a 30 minutos). Se trata de una técnica
muy sensible que puede tener, por tanto, las mismas dificultades de interpretación
que se han comentado anteriormente para la PCR.
Hay al menos cinco compañías que comercializan esta tecnología en forma de
técnicas de Point of Care (instrumento portátil) que incluyen hisopo y kit de extracción
y no precisan de técnicos expertos para su realización e interpretación. Una de estas
técnicas es la empleada por el modelo comercial ID now de Abbott, que es uno de
los sistemas de diagnóstico basados en esta técnica más extendidos en USA.
(https://www.globalpointofcare.abbott/es/product-details/id-now.html)
La amplificación isotérmica basada en bucle o LAMP (del inglés, Loop-mediated
isothermal amplification) es una técnica específica de amplificación isotérmica casi
tan sensible como la PCR. El pasado 17 de noviembre, la FDA aprobó el primer
autotest para uso domiciliario denominado Lucira basado en esta técnica
(https://www.lucirahealth.com/), aunque todavía no está disponible comercialmente y
se necesitará prescripción médica para su uso.
1.3 CRISPR
Este tipo de test, basado en el sistema CRISPR, detecta el material génico del
virus mediante la hibridación de una sonda a una región concreta del material
genético del virus. Esto permite, a su vez, la unión de una enzima Cas al ADN,
que da como resultado la activación de una sonda que emite fluorescencia tras
el procesamiento. Al depender de una actividad enzimática, la señal es
4
amplificable y acumulable, lo que permite una detección muy sensible del
material génico del virus sin necesidad de su procesamiento.
El test CRISPR requiere, al igual que las amplificaciones isotérmicas, de una
mínima manipulación y se espera que pueda llegar a ser un test de
autodiagnóstico en fechas no muy lejanas. Al igual que las anteriores, su alta
sensibilidad puede plantear problemas diagnósticos cuando detecten positivos
en personas que ya no secretan virus infectivos.
Actualmente hay tan solo un kit aprobado que emplea esta tecnología. (Se incluye
dentro de un listado de test aprobados; https://www.360dx.com/coronavirus-testtracker-launched-covid-19-tests)
 Sherlock Biosciences. Sherlock CRISPR SARS-CoV-2 kit (EUA
5/6/2020)
EUA: Emergency Use Authorization
1.4 PCR Digital
Para solventar el problema de la sensibilidad cuando las cargas virales son bajas,
diversas compañías están comercializando una tecnología PCR de alta sensibilidad
denominada PCR digital (dPCR), basada en una técnica muy sofisticada que emplea
microfluídica y análisis a nivel de gota. Empresas como Gnomegen LLC,
PreciGenome LLC y Bio-Rad la comercializan.
1.5 SECUENCIACIÓN DEL VIRUS
Otra opción diagnóstica es la secuenciación directa del virus. Esta técnica requiere
de equipamiento más sofisticado y se emplea fundamentalmente para identificar
mutaciones en la secuencia del SARS-CoV-2. Tiene interés para el estudio de
posibles casos de reinfecciones así como de la evolución de las cepas y su posible
implicación en el desarrollo de la pandemia. Así, puede detectar mutaciones con
repercusión clínica en términos de patogenicidad, evasión frente a los tratamientos
basados en fármacos antivirales y/o anticuerpos neutralizantes o la inmunidad
neutralizante completa frente al virus que se espera de las vacunas. Esta técnica de
secuenciación es la que ha permitido la rápida identificación de las mutaciones
detectadas en UK y en Sudáfrica, que tienen mayor capacidad de infección, pero de
similar virulencia.
(Ver Tablas 1A y 1B)
5
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS TÉCNICAS MOLECULARES
Ventajas:
En general, la prueba de RT-PCR es el pilar del diagnóstico de COVID-19, debido
a su sensibilidad, especificidad y viabilidad en comparación con el cultivo viral. Para
su interpretación es necesario considerar el momento de la prueba de PCR en
relación con los síntomas, el límite de detección del ensayo y el tipo de muestra.
Las próximas mejoras en la RT-PCR están dirigidas a una mayor facilidad de
procesamiento, ahorro de materiales y tiempos de entrega de resultados más rápidos.
Permite el uso de pools de ARN: se ha demostrado que la sensibilidad clínica se
mantiene con pools de hasta 8 pacientes. Esta aproximación es útil en situaciones de
falta de reactivos y/o número de muestras elevado, con el fin de reducir costes y
acelerar los procesos de cribado, especialmente en momentos de baja incidencia.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7308776/
Inconvenientes:

Toma de muestra: la toma de muestra nasofaríngea con un hisopo es la
recomendada y se puede combinar con la orofaríngea, para aumentar la sensibilidad.
Esta toma de muestra es molesta para los pacientes, por lo que actualmente, se han
desarrollado una prueba para la detección en saliva. En un estudio prospectivo, la
muestra de saliva se asoció con una sensibilidad similar a la del hisopo nasofaríngeo
en la detección del ARN del SARS-CoV-2.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32857487/.
Temperatura de mantenimiento de la muestra: refrigerada a 4oC si se procesa antes
de 72 horas; congelada a -70oC o temperaturas más bajas si se necesita mantener
durante más tiempo.
Extracción de ARN viral: Este paso es un factor limitante porque cada contenedor de
hisopo se debe inactivar (65oC, 30 minutos o con solución inactivadora), manipulando
en campana de bioseguridad, y de forma individualizada.
2.- DETECCIÓN DE ANTÍGENOS VIRALES DE CORONAVIRUS SARS-COV-2
(PRUEBAS DE ANTÍGENO).
Estos test se basan en la captura de antígenos específicos del virus mediante
sus anticuerpos específicos. Los antígenos del SARS-CoV-2 son los antígenos
N, S y el dominio RBD, siendo el antígeno N el más abundante en el virus). La técnica
empleada para el test de antígeno suele ser la inmunocromatografía (lateral flow).
Se trata de tiras reactivas donde se adsorben los anticuerpos específicos frente a los
antígenos. Se han comercializado diversos kits para la detección de antígenos del
SARS-CoV-2, la mayoría de ellos como test rápidos (resultados en 15-20 minutos)
6
Es importante destacar que estos test solo proporcionan una respuesta si/no a la
presencia de la infección y no permiten conocer cuál es el contenido de la carga viral
en una muestra.
Además de la inmunocromatografía, existen test diagnósticos para detección de
antígenos basados en otras tecnologías como inmunofluorescencia y biosensores
electroquímicos y ópticos, y algunos de ellos requieren equipos específicos para su
medición.
La mayoría de los test se han desarrollado para muestras nasales y orofaríngeas,
pero recientemente han aparecido otros que pueden emplear saliva.
La Comisión Europea (CE) ha adoptado una recomendación sobre el uso de los test
rápidos de antígenos, con una guía con fecha 18 de noviembre de 2020 en la que
indica que los test de antígeno deben estar provistos del marcado CE y presentar al
menos un 80% de sensibilidad y un 97% de especificidad.
(Ver Tabla 2)
Su sensibilidad se incrementa si se realiza en los 5 primeros días desde el inicio
de los síntomas o dentro de 7 días tras una exposición confirmada con un caso
COVID-19, ya que deben ser muestras con alta carga viral para que el test de
antígeno sea capaz de detectarla. Hay pocos datos en personas asintomáticas ya
que las empresas que han desarrollado estos test no las incluyen como población
diana (Figura 1).
Estos test deberían usarse para el diagnóstico rápido de la infección, particularmente
en circunstancias de transmisión comunitaria alta. Hay que tener en cuenta que
actualmente hay numerosos test de antígenos en el mercado, pero no todos tienen
la misma sensibilidad y especificidad, por lo que es necesario conseguir información
sobre sus validaciones antes de decantarse por unos u otros.
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS TEST DE ANTÍGENO
Ventajas:

Los test rápidos son sencillos, no requieren equipos sofisticados ni personal
muy cualificado, pero sí deben ser llevados a cabo por personal entrenado.
Son más rápidos y baratos que la PCR
Permite el aislamiento más temprano de los casos positivos.
Puede permitir rápidos estudios masivos en situación de alta prevalencia y/ de
alto riesgo (ejemplo, residencias), y repetirlos en personas con alto riesgo
potencial.
Inconvenientes:
La mayoría de ellos tienen una sensibilidad inferior a los test RT-PCR
No hay datos en personas asintomáticas
7
La ventana de positividad es más estrecha que la de RT-PCR (Figura 1)
Los resultados negativos en una población con alta prevalencia de infección,
deberían confirmarse por RT-PCR o repetir el test de antígeno.

COMPARATIVA DE LOS TEST RÁPIDOS PARA DETECCIÓN DEL VIRUS
El diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 se realiza típicamente utilizando RTPCR estándar, que requiere transporte de la muestra a un laboratorio especializado
así como personal, equipos y materiales especializados. Debido a esta complejidad,
existe un gran interés por las pruebas moleculares y de antígeno rápidas.
Las pruebas rápidas moleculares y de antígenos difieren de las RT-PCR estándar
en varios aspectos: facilitan el acceso a las pruebas mediante ensayos en el lugar de
atención, mejoran la eficiencia ya que reducen los pasos del proceso entre la recogida
de la muestra y los resultados y algunas también anulan la necesidad de un
laboratorio central y de equipo especializado. La muestra para las pruebas rápidas se
obtiene con un hisopo nasal, que suele ser mejor tolerado que el hisopo nasofaríngeo.
8
Las pruebas rápidas pueden contribuir en última instancia a una mejor contención del
SARS-CoV-2 mediante una detección más eficaz y el posterior aislamiento. En
consecuencia, algunos hospitales están utilizando o considerando la posibilidad de
utilizar pruebas rápidas como parte de sus algoritmos de prueba del SARS-CoV-2.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/resources/antigen-testsguidelines.html#table2
La evaluación de las pruebas de antígeno para el diagnóstico de la COVID-19
demuestran una especificidad similar a las pruebas RT-PCR estándar, pero una
sensibilidad inferior que las pruebas moleculares rápidas, que muestran una
sensibilidad similar a las pruebas RT-PCR estándar https://www.finddx.org/covid19/dx-data/.
Las pruebas rápidas de antígenos y moleculares pueden diferir en sus características
de rendimiento, por lo que es difícil extrapolar la evaluación de una prueba rápida
específica a otras. Hasta que no se disponga de datos más fiables sobre la utilización
de estas pruebas en los entornos clínicos, la RT-PCR estándar seguirá siendo
probablemente la técnica más fiable para diagnosticar la infección por el SARSCoV-2. Sin embargo, en determinados escenarios, una prueba rápida puede ser una
prueba de detección inicial razonable; entre ellos se incluyen situaciones en las que
es importante el aislamiento rápido, como en los servicios de Atención primaria y de
urgencias o casos en los que una persona sintomática ha tenido un contacto conocido
con alguien con COVID-19. Así pues, no se hacen recomendaciones a favor o en
contra del uso de pruebas rápidas (es decir, tiempo de resultado ≤ 1 hora) frente a las
pruebas estándar de ARN en individuos sintomáticos sospechosos de tener infección
por SARS-CoV-2. Varios ensayos clínicos en curso tienen como objetivo evaluar las
pruebas rápidas de COVID-19 (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04460690). En
el caso del kit de prueba Lucira COVID-19 All-In-One, comentado anteriormente, es
una prueba de PCR rápida que proporciona resultados en 30 minutos.
3.- DETECCIÓN DE ANTICUERPOS FRENTE AL VIRUS
En este caso se detectan los anticuerpos o inmunoglobulinas generados frente al
virus en muestras de sangre, suero, plasma o saliva, principalmente. La sensibilidad
y especificidad de estas pruebas depende, sobre todo, de cuatro factores:

El isotipo de anticuerpos detectado. Las pruebas pueden detectar
inmunoglobulinas totales, isotipos concretos (IgM, IgG e IgA) o sus
combinaciones (Figura 1). La sensibilidad de todos ellos es baja durante los
primeros días de infección porque su generación (seroconversión) requiere
aproximadamente una semana. Las sensibilidades óptimas se encuentran en
torno a las 3-4 semanas y a partir de entonces, la cinética es altamente
variable. La IgM sería la primera en aparecer y también en decaer, aunque
9
hay casos descritos en los que perdura varios meses. Esta cinética puede
complicar la interpretación de los resultados sobre todo cuando se miden
simultáneamente dos o más isotipos.
El antígeno contra el que se prueban las inmunoglobulinas. Uno de los más
habituales es el N (nucleocápside o nucleoproteína) aunque también hay
pruebas que utilizan mezclas de varios antígenos, incluyendo el S y RBD, o
de proteínas totales del virus.
El perfil inmune de cada individuo. El tiempo necesario para la
seroconversión, la clase de anticuerpos predominantes y el hecho de que se
mantengan o decaigan los anticuerpos, depende del estado general de salud
e inmunidad de cada persona, del curso de la enfermedad, de las posibles
comorbilidades y de los tratamientos recibidos.
El método de detección:
o Los test de flujo lateral o inmunocromatografía se realizan en minutos
y requieren tan solo una gota de sangre; son solo cualitativos y no
requieren instrumental adicional.
o El ELISA es una técnica muy sensible, habitualmente estos test son
semi-cuantitativos y requieren del uso de equipos especializados e
instrumental específico.
o Los ensayos de quimioluminiscencia (CLIA) son análogos al ELISA en
sensibilidad y requieren también de equipos especializados que
permiten además el procesamiento masivo de muestras.
Los ensayos basados en CLIA ofrecen más del 98% de sensibilidad dentro de
los 11-15 días posteriores al inicio de los síntomas, mientras que en los test
rápidos puede bajar al 53% en el caso de la IgM y al 70% en el caso de la IgG.
Otro aspecto a considerar es que los datos de sensibilidad y especificidad se
calculan en base al desempeño de los test en individuos con síntomas y PCR
confirmada y no son trasladables a estudios de cribado de seroprevalencia o
inmunización en los que hay gran número de asintomáticos.
(Ver Tabla 3)
CONCLUSIONES DE LOS TEST DE ANTICUERPOS
La utilidad de los test de anticuerpos como método diagnóstico es limitada, dado
que su sensibilidad en la primera semana tras el contagio es baja, aunque pueden
utilizarse como apoyo al diagnóstico en los casos positivos. Sin embargo son
esenciales para los estudios de seroprevalencia e inmunización.
10
Cuanto más completo sea el repertorio de clases de anticuerpos y antígenos
testados, más fiel será el reflejo de la inmunidad humoral de cada persona.
Sin embargo, la ausencia o bajada de los niveles de anticuerpos no puede asimilarse
con ausencia de inmunidad, puesto que se ha podido generar memoria inmunitaria
con linfocitos T (celular) y B (humoral), que responderán mejor frente al mismo
patógeno en futuras exposiciones.

La autoevaluación como herramienta invaluable en la lucha contra la pandemia de COVID-19

Paraskevi Goggolidou

La identificación de casos de COVID-19 ha sido impulsada principalmente por pruebas de diagnóstico molecular.
Las pruebas de diagnóstico molecular tienen limitaciones y algunos países han empleado pruebas de detección rápida de antígenos (RADT) como una herramienta para identificar rápida y eficazmente los casos positivos en las poblaciones.
Nuestra encuesta realizada en Grecia y Chipre a 248 participantes mayores de 18 años identificó una fuerte preferencia por la autoprueba de saliva en el hogar.
Un enfoque de detección mediante el uso repetido de RADT, incluso mediante la autoevaluación, presenta claros beneficios para mantener la incidencia de COVID-19 en niveles más bajos.
Debería emprenderse activamente un seguimiento y una evaluación adecuados de la implementación de RADT mediante autopruebas con un enfoque en los usuarios finales.

Introducción

Desde el inicio de la pandemia de COVID-19, la identificación de casos mediante pruebas ha sido un pilar fundamental de la respuesta global, con un enfoque en las pruebas moleculares mediante transcriptasa inversa-PCR (PCR) para el diagnóstico. La PCR sigue siendo el estándar de oro en todos los países, ¹ y la mayoría de los países también lo emplean con fines de diagnóstico y vigilancia. A pesar de que la PCR puede proporcionar la medición de la carga viral a través del valor umbral del ciclo, los resultados todavía se informan de forma rutinaria como positivos o negativos, tratando a todos los individuos infectados de la misma manera. ² Además, aunque la PCR es invaluable en el diagnóstico de COVID-19 y podría ser útil para rastrear la dinámica epidemiológica durante un brote, ³tiene limitaciones que incluyen el costo, la infraestructura de laboratorio que normalmente se requiere para realizar la prueba y la entrega de resultados de manera oportuna.

Se ha reconocido que las pruebas de detección rápida de antígenos (RADT), en forma de ensayos de flujo lateral, tienen un gran potencial para abordar las limitaciones de la PCR, en particular para los países de ingresos bajos y medianos. ⁴ Se han desarrollado como pruebas de laboratorio que requieren equipo especializado y como pruebas en el lugar de atención con fácil lectura de resultados y realización. La Organización Mundial de la Salud ⁵ ha publicado una guía sobre el uso de RADT y las recomienda para que las administren los profesionales de la salud, mientras que el Centro Europeo para el Control y la Prevención de Enfermedades (ECDC) publicó recientemente 2 informes técnicos que destacan las consideraciones sobre el uso de autoevaluaciones. con RADT tanto para personas asintomáticas como en entornos ocupacionales. ^6 , 7La autoevaluación se define como el proceso mediante el cual una persona toma su propia muestra de la nariz / garganta (hisopo nasal, hisopado faríngeo, saliva o una combinación de los anteriores) y procede a realizar la prueba e interpretar los resultados por sí misma. Larremore et al ^8, basándose en su modelo, han abogado por repensar las estrategias de salud pública actuales en las pruebas cambiando hacia la ampliación de las RADT, con un enfoque en garantizar el uso repetido y la frecuencia en todos los entornos y poblaciones en un esfuerzo por permitir que los países abrir sus sociedades y economías.

Desde una perspectiva de salud pública, las RADT son extremadamente útiles para identificar infecciones activas. ^9 , 10 sino que también aumentan la accesibilidad de los individuos a las pruebas y gracias a la velocidad de obtención del resultado permitir la detección temprana de casos positivos, controlando además la transmisión de enfermedades. Además, la disponibilidad de RADT no solo ha mejorado la conveniencia para muchas personas que habrían tenido dificultades para llegar a un sitio de prueba, sino que también ha hecho que las pruebas sean más accesibles para aquellos que son vulnerables, se protegen, se autoaislan o esperan una cirugía hospitalaria electiva. ¹¹Por otro lado, los RADT se basan en la voluntad y la capacidad del individuo para realizar correctamente la autocomprobación y reportar un resultado positivo, lo que lleva tanto a un subregistro como a un aumento en el número de falsos positivos y falsos negativos, según el panorama epidemiológico. ⁶ Por lo tanto, su mal uso podría dificultar el seguimiento de las tendencias de la enfermedad a lo largo del tiempo. Además, las muestras de autoevaluación no están disponibles para secuenciar y monitorear variantes de interés. ⁶

La renuencia de algunos países a probar métodos de detección y diagnóstico adicionales distintos de la PCR ha cambiado su enfoque hacia los grandes programas de vacunación. En un esfuerzo científico hercúleo, las vacunas específicas de dosis única o doble para COVID-19 (Pfizer, Astra Zeneca, Moderna, Johnson & Johnson) han recibido autorización de uso de emergencia por parte de las autoridades reguladoras y actualmente se están implementando en todo el mundo. La seguridad y los altos niveles de eficacia en la prevención de enfermedades sintomáticas demostrados en ensayos clínicos aleatorios se están documentando a partir de estudios de implementación de «eficacia» en la vida real en los EE. UU., Reino Unido e Israel. ^12– 14 Los datos más recientes también han destacado el papel de las vacunas, incluidas las de Pfizer-BionTech y Moderna, en la prevención de infecciones asintomáticas en los vacunados, ¹² aunque se ha informado de una disminución de la inmunidad esterilizante durante la circulación de la variante Delta. ¹⁵ A pesar de la gran promesa de reducir las hospitalizaciones y la mortalidad, existen cantidades limitadas de vacuna a nivel mundial, lo que está obstaculizando nuestros esfuerzos en la carrera por vacunar al mundo. ^{16 La} vacilación ante las vacunas también está desafiando a los gobiernos en sus esfuerzos por lograr que las personas acepten la vacunación en un momento de mayor ansiedad y fatiga pandémica. ^17– 20

En Europa, la autoevaluación se ha empleado como una herramienta complementaria en la identificación de casos y la identificación de personas que han desarrollado alguna forma de inmunidad al SARS-CoV-2, lo que permite a las personas regresar al trabajo de manera segura y obtener información sobre la evolución. de la epidemia, incluso cuando se ha alcanzado un umbral de inmunidad colectiva. ^21– 24 gobiernos tanto en el Reino Unido como en Grecia han adoptado el uso de pruebas de sobretensión con RADT en un intento de abrir lentamente negocios, escuelas y tiendas minoristas y, más recientemente, para controlar los brotes locales de variantes del SARS-CoV-2, como el delta. -variante (B1.617.2) en puntos de acceso del Reino Unido. ²⁵ El uso de RADT gratuitos para la detección del SARS-CoV-2 mediante hisopos nasofaríngeos se ofreció a todas las empresas en el Reino Unido en marzo de 2021, seguido de pruebas dos veces por semana para todas las personas asintomáticas a principios de abril de 2021. ²⁴ De manera similar, Grecia ha introducido el uso de 2 RADT nasales gratuitos para uso semanal por personas asintomáticas en escuelas, empresas y entornos comunitarios. ²⁶Aunque, el uso de pruebas de antígeno de flujo lateral fue autorizado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ²⁷ en marzo de 2020, inicialmente se requirió una receta para su uso por parte del público en general. Dos pruebas rápidas de antígenos caseras ahora se venden sin receta en los estantes de las farmacias, sin necesidad de receta médica para personas asintomáticas en los EE. UU., Lo que permite al país mitigar la cadena de transmisión y reducir la prevalencia del SARS-CoV-2. ²⁸

A medida que más países se están moviendo hacia diferentes modos de prueba de COVID-19 al expandir sus políticas de prueba, estábamos interesados en investigar la aceptabilidad y viabilidad de las autopruebas. Para ello, realizamos una encuesta transversal de residentes en Grecia y Chipre mayores de 18 años, con un enfoque en la isla de Lesbos, Grecia en el período del 16 de enero al 16 de marzo de 2021 utilizando la plataforma en línea JISC, con el fin de determinar las preferencias de los participantes sobre las pruebas COVID-19 e identificar cualquier relación entre los datos demográficos particulares y sus puntos de vista sobre las autoevaluaciones.

Métodos

Diseño del estudio y participantes

La encuesta en línea se creó en la plataforma JISC, que está diseñada para instituciones educativas y de investigación ( https://www.onlinesurveys.ac.uk/about/ ). La encuesta se distribuyó a 1000 personas a través de listas de correo electrónico y redes sociales utilizando la URL pública https://uow-survey.onlinesurveys.ac.uk/covid-19-testing-and-long-term-symptoms y estuvo abierta en el período del 16 de enero al 16 de marzo de 2021. Todas las respuestas fueron anónimas y el comité de ética FSE de la Universidad de Wolverhampton proporcionó la validación de las preguntas de la encuesta y la aprobación ética (LSEC / 202021 / PG / 52).

Las personas mayores de 18 años fueron reclutadas a través de la red de gimnasios Les Mills, Grecia y la red académica y profesional de Paraskevi Goggolidou en Grecia y Chipre. Se empleó un muestreo estratificado para garantizar una distribución adecuada por sexo y edad de la encuesta en línea. Se requirieron diez o más respuestas por grupo de edad (18-24, 35-44, 45-54, 55-64, 65+) para que se incluyera en el análisis del estudio. Se hizo hincapié en la contratación de participantes en las personas que residen permanentemente en Lesbos, Grecia, debido a su ubicación geográfica y entorno representativo. Lesbos es la tercera isla más grande de Grecia, tiene un tamaño de población manejable y es representativa de la demografía griega. También tiene un gran centro de integración de refugiados y tuvo una fuerte pendiente en el número de casos positivos de COVID-19 a fines de 2020 / principios de 2021.

La encuesta estuvo abierta a los participantes durante la duración del estudio, pero el mismo titular de la cuenta de correo electrónico no pudo volver a acceder a ella una vez completada. La encuesta en línea consistió en la hoja de información del participante y el consentimiento, seguida de una serie de preguntas que comprenden: datos demográficos individuales y la capacidad del respondedor para emplear intervenciones no farmacéuticas, como el distanciamiento físico durante la pandemia de COVID-19; antecedentes de pruebas anteriores de COVID-19 y manifestación de la enfermedad; preferencia en el muestreo de COVID-19, la metodología de prueba y los entornos. Se proporciona un mapa de la encuesta en la Figura complementaria 1 . En todos los casos, cuando faltaban datos, se excluyeron las respuestas de este individuo en particular a todas las preguntas, de modo que solo se tuvieron en cuenta las respuestas completas.

Análisis de los datos

Como la medición de resultado utilizó datos categóricos recopilados, se utilizaron frecuencias para presentar datos descriptivos. Se realizaron pruebas de chi-cuadrado para comparar datos sociodemográficos y de actitud entre los grupos que estaban dispuestos a autoevaluarse y los que no querían / no saben y para los predictores demográficos de las preferencias de las pruebas. Se realizó un análisis de regresión logística para evaluar los factores que pueden predecir la voluntad de autoevaluarse. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0,05.

Resultados

De las 1000 personas a las que se distribuyó la encuesta, 860 participantes accedieron a la encuesta en línea y se obtuvo una tasa de respuesta del 62%. Excluyendo las respuestas incompletas, se recibió un total de 248 respuestas completas. Alrededor del 60% de los que respondieron se basaron en la isla de Lesbos, Grecia, el 20% en el resto de Grecia y el 20% en Chipre. Las respuestas aceptadas fueron de distribución equilibrada por género (55% mujeres, 45% hombres) y características demográficas particulares de la región (97,6% blancos, 98% griego como lengua materna, 72% con estudios superiores, 83,1% cristianos, 62% empleados; tabla 1). Aproximadamente el 14% de los encuestados había sospechado o confirmado COVID-19 antes de participar en la encuesta y el 63% ya se había sometido a una prueba de diagnóstico de COVID-19 realizada por un profesional. Aproximadamente el 62% informó que no había podido mantener el distanciamiento social, el 59% trabajaba en espacios confinados y el 26% era un contacto cercano de un caso de Covid-19 (datos no mostrados).

Tabla 1. Resumen de la demografía de los participantes.

Tabla 1. Resumen de la demografía de los participantes.Ver versión más grande

La mayoría de los participantes (79%; n = 196) informaron estar dispuestos a autoevaluarse y los individuos restantes informaron que no (10,5%; n = 26) o no saben (10,5%; n = 26). Para fines de análisis de datos, los grupos de no saber y no saber se combinaron (21%; n = 52) en un grupo (grupo de no saber / no saber). Se realizó una prueba de chi-cuadrado de Pearson para medir si había diferencias demográficas significativas entre los grupos que querían y que no o no sabían. El análisis reveló que aquellos que están dispuestos a autoevaluarse tienen más probabilidades de ser graduados universitarios que aquellos que estaban en los grupos no sabe / no sabe (χ ² = 15,398, gl = 1, p <0,001). No se encontraron otras diferencias demográficas entre los grupos que quisieron y no / no saben ( Tabla 2 , resultados solo para las variables significativas).

Tabla 2. Un resumen de las diferencias significativas entre los grupos que estaban dispuestos a realizar una autoprueba de COVID-19 en casa y los que respondieron No / No sé.

Tabla 2. Un resumen de las diferencias significativas entre los grupos que estaban dispuestos a realizar una autoprueba de COVID-19 en casa y los que respondieron No / No sé.Ver versión más grande

Se realizaron modelos de regresión logística sobre variables de chi-cuadrado significativas para medir los predictores de la voluntad de autoevaluarse. Ser un graduado universitario predijo significativamente la probabilidad de estar dispuesto a autoevaluarse (razón de probabilidades [OR] = 3.455, P <.001). La ubicación del sitio de prueba no predijo la voluntad de autocomprobarse. Cuando se les preguntó sobre la preferencia por el método de muestreo, la mayoría de los participantes indicaron que preferían una prueba de saliva (73%; n = 180), seguida de una prueba de punción digital (13%; n = 32); hisopo nasal (11%; n = 27); o frotis de garganta (7%; n = 9). La prueba de chi-cuadrado de Pearson encontró diferencias significativas entre graduados universitarios y no graduados en el tipo de prueba COVID-19 preferida (χ ² = 8.95, gl = 3, P <0,03); los graduados eran más propensos a preferir la prueba de saliva y menos propensos a preferir la prueba de punción en el dedo que los no graduados ( Tabla 3 ). Además, chi-cuadrado encontró que los no griegos eran significativamente más propensos a preferir la prueba de saliva y menos propensos a preferir el hisopo nasal que los griegos (χ ² = 9.12, gl = 3, P <.028); no se detectaron otras diferencias significativas relacionadas con otras características de los participantes (por ejemplo, edad, sexo, idioma, empleo). Además, no se revelaron diferencias significativas entre las preferencias del método de muestreo de los individuos y su disposición a autocomprobarse o no / no sabe (χ ² = 3.652, gl = 3, P > .05).

Tabla 3. La prueba de chi-cuadrado de Pearson encontró diferencias significativas entre graduados universitarios versus no graduados y griegos versus no griegos en el tipo de prueba COVID-19 preferida.

En particular, la mayoría de los participantes preferiría realizar la prueba una vez a la semana (40%; n = 100), <1 de cada 5 de las personas encuestadas optaron por realizarse la prueba una vez al mes (19%; 46), mientras que alrededor de 1 de cada 3 respondió que nunca deseaba hacerse la prueba (31%; n = 76). La prueba de Chi-cuadrado de Pearson encontró diferencias significativas entre los 2 grupos; los que estaban dispuestos a autoevaluarse prefirieron una vez a la semana, mientras que los que informaron que no / no saben prefirieron nunca ( Tabla 2 ). Por último, más de la mitad de los participantes preferirían realizar la prueba en casa (52%; n = 129) o no tenían preferencia en el lugar de la prueba (22%; n = 54). La prueba de chi-cuadrado de Pearson encontró diferencias significativas entre los 2 grupos (χ ² = 36,331, gl = 6, P <0,001); el grupo dispuesto prefirió hacerse la prueba en casa, mientras que el grupo no / no sabe prefirió el hogar, la clínica privada o los entornos EODY / YDY ( Tabla 2 ).

Discusión

Nuestros datos muestran una preferencia general por la autoprueba de COVID-19 de la manera menos invasiva, con una preferencia por la saliva como material biológico de elección. En las prácticas actuales de autoevaluación, generalmente se adquieren hisopos nasales. ²⁹ La saliva debe considerarse como una muestra biológica adicional para la prueba de COVID-19, ya que aunque su sensibilidad es menor que la de la PCR con hisopo, ³⁰ es un material clínicamente aceptable ³¹y su facilidad de uso permite realizar pruebas repetidas y sencillas, lo que aumenta la probabilidad de detección de casos positivos. Además, la naturaleza no invasiva de la adquisición de saliva permite la recolección de muestras en niños, personas discapacitadas, vulnerables o ansiosas y donde los recursos son escasos y, aunque tiene limitaciones, puede aumentar la aceptación de pruebas repetidas. ²⁹

El concepto de autoevaluación era muy novedoso en el momento en que diseñamos nuestra encuesta. Aunque nuestro estudio fue de naturaleza transversal, la población de la encuesta fue limitada y se observó una sobrerrepresentación de graduados universitarios en la población de la encuesta, nuestros hallazgos nos dan una idea de la preferencia de los individuos por la autoevaluación. La encuesta se realizó en una población adulta que representa la demografía del país, siendo la única barrera para la participación el acceso a un dispositivo tecnológico. Esto se abordó con la ayuda de voluntarios locales que ayudaron a 7 participantes sin acceso en línea a completar los cuestionarios. Algunos participantes también presentaron inicialmente respuestas incompletas; donde esto era evidente, nuestros voluntarios locales los ayudaron a volver a enviar una respuesta completa.³² y, como tal, estos hallazgos solo reflejan la población principalmente griega. En el futuro, esta limitación podría abordarse diversificando los puntos desde los cuales los participantes accedieron a la encuesta, ya que esto podría haber mejorado la diversidad de la población de la muestra. Otras limitaciones del estudio incluyen el hecho de que se completó antes de que se lanzara en Grecia la autoprueba de detección asintomática; Es posible que después de la exposición repetida y la realización de pruebas nasales dos veces por semana, las preferencias de los participantes sobre la frecuencia y el método de prueba hayan cambiado. Nuestro estudio no accedió a las preferencias de las personas menores de 18 años, por lo que no se puede sacar ninguna conclusión sobre sus puntos de vista sobre la autoevaluación.

El uso de RADT de autoevaluación podría representar una parte vital para ayudar a un gobierno a levantar con cautela las restricciones para abrir su economía y sociedad. ^{6 , 7 , 30} También puede ser crítico durante un rápido aumento de casos, como se demostró más recientemente en la India, donde la guía del gobierno indica que una prueba casera de antígeno reactivo es un positivo definitivo. ³³ Al 31 de marzo de 2021, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) había autorizado 4 pruebas para el uso de venta libre sin receta para pruebas seriadas asintomáticas para el SARS-CoV-2. ³⁴ En Grecia, los RADT de autoevaluación se están distribuyendo a todos los ciudadanos registrados a través de farmacias desde principios de abril ³⁵y en el Reino Unido se llevó a cabo un enfoque similar para la autocomprobación dos veces por semana. ²⁴ El uso de un sistema en línea para informar resultados reactivos de COVID-19 en un ensayo de flujo lateral es esencial y el NHS lo ha aplicado con éxito mediante la aplicación Trace and Contact en el Reino Unido. ³⁶ Las personas con un resultado reactivo para COVID-19 en Grecia lo informan a través de una plataforma en línea. ³⁷ Además de las pruebas, el rastreo de contactos debe complementar la identificación de casos, ya que permite romper las cadenas de transmisión mediante la identificación rápida de conglomerados o brotes en entornos específicos, ³⁸ e incluso si los casos positivos no informan formalmente o informan erróneamente su resultado, pueden informar a sus contactos, lo que puede tener un impacto positivo en el control de la transmisión.

Por lo tanto, aunque la autocomprobación puede mejorar la respuesta de un país contra COVID-19 incluso a medida que aumenta la cobertura de vacunación, es necesario considerar una serie de factores antes de que la autocomprobación pueda ampliarse de manera universal y confiable. En Europa, los fabricantes deben demostrar el cumplimiento de los requisitos legales aplicables de la Directiva de la UE 98/79 / EC para dispositivos médicos de diagnóstico in vitro, a fin de poder comercializar un RADT. ³⁹ Ya se han expresado preocupaciones sobre la alta tasa de falsos negativos en RADT con sensibilidades del 72% y 58% observadas en cohortes de participantes sintomáticos y asintomáticos, respectivamente. Además, una revisión Cochrane publicada recientemente informó variaciones en las sensibilidades entre las marcas que van desde el 34% al 88% ⁴⁰y otro estudio investigó RADT con características de rendimiento prometedoras, identificando Innova RADT como una de esas pruebas con excelente especificidad. ¹¹ A medida que el mercado de kits de detección de venta libre se expande rápidamente a través de programas de autoevaluación respaldados por el gobierno, la capacidad de registrar y evaluar de manera centralizada la eficacia de diferentes pruebas de antígenos se vuelve primordial.

Para que los enfoques de autoprueba masiva tengan éxito en romper las cadenas de transmisión, los países deberán centrarse en los usuarios finales, proporcionar las pruebas de manera amplia y libre y generar confianza en el proceso. Nuestros hallazgos muestran que el 52% de los participantes prefieren hacerse la prueba en casa en comparación con otros entornos alternativos y el 31% se muestra reacio a hacerse la prueba debido al costo financiero. La autoevaluación de fácil acceso y libre disponibilidad sería una estrategia para abordar estas barreras. Para poder obtener resultados significativos, los usuarios deberán recibir instrucciones claras sobre cómo realizar las autoevaluaciones y algunos miembros clave de la comunidad deberán recibir capacitación y actuar como embajadores de las autoevaluaciones. Además, será necesario emplear un enfoque proactivo al informar un resultado, ya sea con la adopción de aplicaciones especialmente diseñadas o mediante un sitio web dedicado y de fácil acceso. En Grecia, desde que se puso en marcha la autocomprobación gratuita, se distribuyeron 42 millones de RADT a 4,6 millones de ciudadanos y se confirmaron unos 85 000 casos positivos mediante PCR.^{41 Los} diferentes países tienen diversas prácticas sobre la validación de los resultados de las autopruebas y nuestra recomendación es que un resultado reactivo deberá ser validado por PCR, de una manera que no perjudique ni cause daño al individuo o la sociedad; El auto muestreo y la recolección casera de muestras para validación podrían ser una solución. También hay que señalar que, si bien el número de falsos positivos variará dependiendo de la prevalencia de base,^8 , 9 el éxito de este enfoque dependerá de la participación de la población que puede ser estimulado por las campañas de educación y embajadores de la comunidad, la efectiva y oportuna notificación y validación y la prestación de apoyo estatal a los casos positivos durante el período de cuarentena y aislamiento.

Conclusiones

Aunque la inmunidad inducida por vacunas es el vehículo para controlar y poner fin a la pandemia, la autoprueba de COVID-19 como parte de un enfoque de prueba integral debe priorizarse en paralelo a medida que avanzan las campañas de vacunación en todos los países. Se debe realizar un seguimiento y una evaluación adecuados de la implementación de la RADT mediante autopruebas, donde las métricas de las pruebas se comparten rápida y públicamente, como se ha hecho con la implementación de la vacunación en los países. Es importante destacar que la autoprueba con RADT debe entenderse como una estrategia de detección, en lugar de una prueba de diagnóstico, mientras que la saliva debe considerarse como un material de muestreo adicional, especialmente en casos de poblaciones jóvenes, vulnerables y de difícil acceso. Un enfoque de detección mediante el uso repetido de RADT, incluso mediante autoevaluación, presenta claros beneficios sobre lo que se considera una menor sensibilidad analítica del ensayo en comparación con las pruebas de diagnóstico molecular más costosas. Las pandemias requieren innovación y audacia en el desarrollo de políticas. Ampliar las pruebas para incluir la autoprueba puede ser fundamental para mantener la incidencia de COVID-19 en niveles más bajos, especialmente a medida que avanzamos hacia la siguiente fase de la respuesta global de COVID-19 en una era de cobertura de vacunación creciente, aunque limitada.

Invierno de Omicron: la pandemia de COVID-19 en evolución

Carlos Del Rio. JAMA 22 de Diciembre. 2021.

Aunque la información aún está surgiendo, ahora parece seguro que Omicron puede ser de 2 a 3 veces más transmisible que Delta, y es probable que la efectividad de la vacunación contra Omicron también esté disminuida.

Aún así, 2 dosis de la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) brindan un 70% de protección contra las complicaciones graves de COVID-19 que requieren hospitalización, pero solo un 33% de protección contra la infección sintomática confirmada por laboratorio del SARS-CoV-2 (basado en datos de un informe revisado por pares de 581 casos de Omicron sintomáticos, 56 439 casos Delta y 130 867 controles negativos en la prueba). 5

La administración de un refuerzo aumenta la protección frente a infecciones sintomáticas con Omicron hasta aproximadamente un 75%.

Otro informe no revisado por pares basado en 30 personas que tenían una infección previa por SARS-CoV-2 sugiere que la inmunidad inducida por infección previa no ofrece protección, pero las personas que previamente tenían COVID-19 y recibieron al menos una dosis de una vacuna de ARNm son también protegido contra Omicron. 6

En los primeros 2 años de la pandemia de coronavirus, los casos de COVID-19, las hospitalizaciones y las muertes están aumentando en los EE. UU. y en muchos otros países. A pesar de la disponibilidad generalizada de vacunas eficaces y terapias novedosas, los sistemas de salud en muchas regiones de EE. UU. Se ven nuevamente abrumados con pacientes en gran parte no vacunados o médicamente vulnerables que llenan los departamentos de emergencia y las unidades de cuidados intensivos. Aunque la mayoría de estos casos graves se han debido a la variante Delta que ha sido dominante desde mayo de 2021, ¹ la variante Omicron recientemente identificada está desplazando rápidamente a Delta como la variante más común de SARS-CoV-2. La falta de aceptación universal de la vacuna COVID-19 y la aparición de la variante Omicron del SARS-CoV-2 son factores críticos en la pandemia en curso.

Vacunas para COVID-19

Las vacunas siguen siendo la herramienta más importante para controlar COVID-19 y ayudar a pasar la pandemia a la siguiente fase. Sin embargo, en los EE. UU., La aceptación subóptima de la vacuna, al menos en parte asociada con la desinformación y la división política, sigue siendo una barrera importante. Al 20 de diciembre de 2021, se habían administrado casi 500 millones de dosis de vacunas COVID-19 en los EE. UU., Suficientes para vacunar completamente a aproximadamente el 62% de la población. ² Además, aproximadamente el 30% de la población ha recibido una dosis de refuerzo. Las tasas de vacunación, sin embargo, varían geográficamente, con 9 estados y Puerto Rico con más del 70% de la población completamente vacunada, mientras que en 4 estados, la proporción es menos del 50%. ²

Dada la alta transmisibilidad de las variantes Delta y Omicron, el objetivo debería ser aumentar la cobertura de vacunación a más del 80% al 85% para toda la población de EE. UU. Sin embargo, es poco probable que esto suceda sin mandatos ampliamente implementados, especialmente por parte de los empleadores y las instituciones educativas. Si bien los mandatos son medios efectivos para aumentar las tasas de vacunación, el futuro de los mandatos de vacunas en los EE. UU. Está ahora en los tribunales y sigue siendo incierto. El 17 de diciembre de 2021, un panel de la corte de apelaciones en Cincinnati, Ohio, permitió que el mandato de vacunas del presidente Biden para los empleadores privados más grandes avanzara, revirtiendo una decisión anterior sobre un requisito que podría afectar a millones de trabajadores estadounidenses. ³Se espera que los mandatos de vacunas federales privados basados en empleadores sean finalmente adjudicados por la Corte Suprema de los Estados Unidos. En el futuro previsible, es probable que las comunidades altamente vacunadas obtengan mejores resultados que aquellas con bajas tasas de vacunación, y que las infecciones clínicamente graves se produzcan principalmente en personas no vacunadas.

La variante Omicron

A fines de noviembre de 2021, la identificación de la variante Omicron del SARS-CoV-2 en Sudáfrica y Botswana, rápidamente clasificada por la Organización Mundial de la Salud como una Variante de Preocupación, volvió a cambiar la trayectoria de la pandemia. Si bien todavía hay mucho que aprender sobre la epidemiología de Omicron, los datos disponibles sugieren que esta variante es sustancialmente más transmisible que la variante Delta y es capaz de una evasión inmune significativa (es decir, evade la protección inmune proporcionada por anticuerpos de vacunas o SARS previo). -Infección por CoV-2). Desde que se identificó inicialmente, Omicron se ha detectado en más de 90 países y 46 estados de EE. UU. Sin embargo, a diferencia de Sudáfrica y Botswana, donde se informaron muy pocos casos de COVID-19 cuando surgió Omicron, hubo un aumento continuo debido a la variante Delta en los EE. UU.

Al 20 de diciembre de 2021, en los EE. UU., Aproximadamente 70 000 personas están hospitalizadas y un promedio de 1300 muertes por día se atribuyen al COVID-19. A nivel nacional, en menos de 3 semanas, Omicron se ha convertido en la variante dominante, presente ahora en el 73% de las muestras para la semana que finaliza el 18 de diciembre de 2021. Dada la experiencia de Sudáfrica y Europa y ahora en los EE. UU., Omicron probablemente desplazará Delta como variante dominante en gran parte del mundo.

La mayoría de las hospitalizaciones y muertes actuales se producen entre personas no vacunadas; sin embargo, las llamadas infecciones progresivas se diagnostican cada vez más entre las personas que han sido completamente vacunadas e incluso entre las que han recibido dosis de refuerzo. Hasta la fecha, la mayoría de estas infecciones no han resultado en una enfermedad clínicamente grave. Si bien la vacunación no previene todas las infecciones, hasta ahora la vacunación ha brindado protección contra enfermedades graves, hospitalización y muerte. ⁴ El grado en que las vacunas actuales protegerán contra enfermedades graves relacionadas con la variante Omicron requerirá un seguimiento cuidadoso.

Características de la variante Omicron

Omicron exhibe múltiples mutaciones en el dominio de unión al receptor (RBD) y el dominio N-terminal (NTD) que se asocian con una entrada celular más eficiente, evasión inmune y mayor infectividad. Aunque la información aún está surgiendo, ahora parece seguro que Omicron puede ser de 2 a 3 veces más transmisible que Delta, y es probable que la efectividad de la vacunación contra Omicron también esté disminuida. Aún así, 2 dosis de la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) brindan un 70% de protección contra las complicaciones graves de COVID-19 que requieren hospitalización, pero solo un 33% de protección contra la infección sintomática confirmada por laboratorio del SARS-CoV-2 (basado en datos de un informe revisado por pares de 581 casos de Omicron sintomáticos, 56 439 casos Delta y 130 867 controles negativos en la prueba). ⁵La administración de un refuerzo aumenta la protección frente a infecciones sintomáticas con Omicron hasta aproximadamente un 75%. Otro informe no revisado por pares basado en 30 personas que tenían una infección previa por SARS-CoV-2 sugiere que la inmunidad inducida por infección previa no ofrece protección, pero las personas que previamente tenían COVID-19 y recibieron al menos una dosis de una vacuna de ARNm son también protegido contra Omicron. ⁶

Los datos son más limitados en términos de gravedad de la enfermedad, pero actualmente no hay evidencia clara de que Omicron cause una enfermedad más grave, y algunos informes de Sudáfrica sugieren que la enfermedad puede ser más leve que la asociada con la variante Delta. ⁷ Sin embargo, los informes de disminución de la gravedad de la enfermedad pueden verse confundidos por la edad más joven de los casos tempranos de los pacientes, así como por el desfase entre los casos y el aumento de las hospitalizaciones y las muertes. Un informe reciente de Dinamarca que involucra 785 casos con la variante Omicron del SARS-CoV-2 sugiere que Omicron puede no ser una infección menos severa que la causada por Delta. ⁸

Otra preocupación es que la mayoría de los anticuerpos monoclonales actualmente autorizados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (Con la posible excepción del sotrovimab) tienen poca o ninguna actividad in vitro contra Omicron. ⁹ Aún no se dispone de datos específicos ^de variantes sobre la eficacia de los tratamientos antivirales, incluidos remdesivir, molnupiravir y nirmatrelvir, pero debido al mecanismo de acción de estos antivirales no se espera que su actividad se vea afectada.

Respuesta a Omicron

En respuesta a Omicron, la administración de Biden ha autorizado refuerzos para cualquier persona mayor de 16 años, ha reducido el tiempo que se requiere un resultado negativo de la prueba COVID-19 para abordar un vuelo internacional con destino a los EE. UU.

De 72 horas a 24 horas, y está funcionando hacer que las pruebas rápidas para el SARS-CoV-2 estén disponibles sin cargo para todos los residentes de EE. UU. Los mayores esfuerzos en torno a la vigilancia y el seguimiento de la eficacia de la vacuna son aspectos adicionales de la respuesta federal.

Definición de «completamente vacunado»

A medida que aumenta el número de casos de avance debido a la propagación de la variante Omicron, una consideración es si se debe contar una infección como una «dosis» de vacuna. Si bien alguna evidencia sugiere una respuesta inmune más alta con menos dosis entre aquellos que estaban previamente infectados con SARS-CoV-2, ¹⁰ las recomendaciones actuales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) no apoyan la omisión de una dosis de vacuna en caso de un gran avance o infección previa a la vacunación.

También se han planteado dudas sobre si la definición de “totalmente vacunado” debería modificarse para incluir 3 dosis de una vacuna de ARNm (serie primaria más una dosis de recuerdo). La definición de “completamente vacunado” es importante cuando se requiere el estado de vacunación para viajes internacionales, cenas, asistencia a eventos en interiores o debido a mandatos. Actualmente, el CDC indica que completamente vacunado significa 2 semanas después de recibir la vacuna de dosis única de Johnson & Johnson / Janssen o la segunda dosis de una vacuna de ARNm. Sin embargo, cada vez más universidades, organizaciones deportivas y ahora el estado de Nuevo México están definiendo la vacunación completa como una serie primaria más un refuerzo.

Mirando hacia el futuro: Twindemic de invierno

A pesar de las vacunas y los avances terapéuticos, EE. UU. Está entrando en lo que es potencialmente la fase más peligrosa de la pandemia hasta la fecha. Las próximas semanas pueden traer una triple amenaza de virus respiratorio: Delta, Omicron e influenza estacional. Además del COVID-19, ya diferencia del año pasado cuando la actividad de la influenza fue inusualmente baja, este invierno podría traer una temporada de influenza significativa. Ya se han informado brotes de influenza A (H3N2) en varios campus universitarios. Hasta ahora, las cifras nacionales de casos de influenza siguen siendo bajas, aunque la vigilancia de los CDC indica que más de 2000 muestras respiratorias ya han dado positivo por influenza, más que toda la temporada 2020-2021.

Para mitigar los efectos, especialmente la presión sobre los recursos de atención médica, se necesitan grandes esfuerzos para aumentar la vacunación contra la influenza y COVID-19, incluidas las dosis de refuerzo. Para las personas no vacunadas, los meses de invierno probablemente serán una época de mayor riesgo de enfermedad grave y muerte. Para las personas vacunadas y especialmente para aquellas que han sido reforzadas, es más probable que las infecciones sean leves y no requieran atención médica.

Si bien los orígenes de la variante Omicron son inciertos, la propagación global persistente del SARS-CoV-2 aumenta la probabilidad de que surjan variantes adicionales. Por lo tanto, el éxito de los esfuerzos nacionales para controlar COVID-19 también se basa en una vigilancia eficaz de las variantes emergentes y el acceso a las vacunas a nivel mundial. Por lo tanto, los esfuerzos para estabilizar el suministro mundial de vacunas, así como fortalecer la administración y la absorción de vacunas, no solo serán esenciales para reducir la morbilidad y la mortalidad (y ayudar a preservar las economías) en los países con recursos limitados, sino que también respaldarán la respuesta en los países de ingresos altos. Si bien la pandemia claramente no ha terminado, las herramientas para controlar la propagación y continuar con las actividades esenciales están disponibles y deben usarse con urgencia ahora.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2787609?guestAccessKey=b2d94e78-07cd-4daf-a698-4a6c05c824a6

¿Por qué seguimos aislando a las personas vacunadas durante 10 días? si podemos ganar 3 días especialmente en personal esencial.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad Isalud. Director de la Especialidad de Economía y Gestión de la Salud.

Si es personal esencial se puede realizar un estudio de PCR el séptimo día del contacto, y si da negativo, el día ocho podría reintegrarse al trabajo. Si ese personal utiliza las medidas de seguridad y usa EPP, sin síntomas, totalmente vacunado y con booster, podría seguir trabajando, facilitandoles el acceso a la determinación. Tenemos que mirar como hicimos en otras etapas que hace Israel con éxito, y como publicó la importancia de realizar el booster, y ahora están impulsando otro estudio con una cuarta dosis, creo que se deben desarrollar vacunas modificadas para las nuevas cepas, demostrar la no inferioridad, rápidamente. Tendríamos que habilitar a realizar test rápidos en las personas cuando sienten síntomas en su domicilio, si estos dan positivos ir a un centro de testeo y aislarse. Mientras tanto hay que contratar centros privados y pagarles la realización de test de PCR, hay que triplicar las determinaciones. En cada localidad hay que hacer un centro para hisopar sin turnos. No tenemos más alternativas para cortar con la circulación. Acelerar la aplicación de la tercer dosis.

Si las personas vacunadas tienen menos probabilidades de transmitir el coronavirus, tal vez deberían poder hacerse la prueba fuera del aislamiento.

By Katherine J. Wu

Hice esta pregunta, porque teniendo tres dosis de vacunas, y haber tenido Covid 19, títulos altos de anticuerpos, siendo contacto estrecho me tengo que aislar 10 días, entonces le hice a Scholar la siguiente pregunta

Is it time to shorten the isolation period for vaccinated individuals?

Para la mayoría de las personas completamente vacunadas, una infección por coronavirus no arruinará su salud. Sin embargo, suponiendo que sigan todas las pautas relevantes, arruinará al menos una semana de su vida.

Esa semana tan frustrante comenzó para Joe Russell el 11 de noviembre, el día en que se enteró de que había dado positivo por el virus, solo un mes después de recibir un refuerzo de Pfizer, y unos cinco o seis días después de haber sentido por primera vez un molesto cosquilleo en la garganta. Russell, un técnico de suministros hospitalarios de 35 años en Minnesota, se enclaustró obedientemente en su sótano, lejos de su esposa completamente vacunada y su hijo de 2 años completamente no vacunado, y llamó por teléfono enfermo al trabajo. Permaneció allí hasta el día 15, los 10 días necesarios después del inicio de sus síntomas. Luego, temeroso de pasar el patógeno a su familia, se lanzó un día más, antes de aventurarse arriba el día 17, todavía con una máscara.

Ahora de vuelta a los negocios como de costumbre (al menos, según los estándares de la pandemia), Russell se pregunta si él, un individuo joven, saludable y motivado, podría haber terminado su saga antes no será mejor. Su infección posterior a la vacunación, como tantas otras, no era médicamente peligrosa y puede que ni siquiera haya representado una amenaza de transmisión. Para cuando comenzó su aislamiento, se sentía totalmente bien. Tomó tres pruebas más durante su período en soledad; todos eran negativos, otro indicio de que su sistema inmunológico había purgado la amenaza. Y, sin embargo, incluso sus empleadores, que no ofrecen licencia por enfermedad pagada, insistieron en que se quedara en casa durante varios días adicionales después del final del aislamiento. La experiencia fue frustrante, solitaria y confusa. Más que nada, me dijo: «Ojalá estuviera allí para ayudar a mi esposa y, obviamente, ver a mi hijo».

El avance de Russell fue tratado como lo sería cualquier otra infección por SARS-CoV-2. Pero tal vez ese no debería haber sido el caso. Para al menos aquellos que han recibido todas sus vacunas necesarias, tenemos los datos y las herramientas para reducir la duración recomendada del aislamiento, y la carga que conlleva, en mucho, posiblemente incluso a la mitad. Dos años después de la pandemia, hace mucho tiempo que deberíamos repensar cómo las vacunas afectan nuestro enfoque para el control de brotes.

Una idea consiste en dejar que algunas personas inmunizadas salgan del confinamiento, un protocolo que universidades como Cornell ya están implementando tentativamente. Se cree que la ventana de transmisión del coronavirus es bastante breve para la mayoría de las personas, alcanzando su punto máximo alrededor del momento en que comienzan los síntomas (si es que lo hacen) y cerrándose de golpe en los pocos días posteriores; las vacunas parecen recortar ese período aún más. «Está claro que la vacunación reducirá la infecciosidad», me dijo Ajay Sethi, epidemiólogo de la Universidad de Wisconsin en Madison. Y las personas completamente vacunadas que repetidamente dan negativo «probablemente ya no sean un riesgo para nadie», me dijo Angela Rasmussen, viróloga de la Universidad de Saskatchewan.

Evidencias:

La infección causada por SARS-CoV-2 se confirma por la presencia de ARN viral o antígeno viral específico en muestras respiratorias (hisopado naso-orofaríngeo, saliva, esputo o lavado bronquial) documentado por técnicas de biología molecular, especialmente RT-PCR, o inmunoensayos. para la detección de antígenos. El ARN viral se detecta en el tracto respiratorio 1 a 3 días antes del inicio de los síntomas, alcanza un pico al inicio de los síntomas y disminuye durante los siguientes 7 a 8 días en la mayoría de los sujetos. ² ³

En las muestras de heces, esta carga viral parece alcanzar su punto máximo en la segunda semana de la enfermedad, pero sin correlación con la infectividad.

Según la mayoría de los estudios que realizaron cultivos virales para identificar su capacidad replicativa, no se obtuvieron virus viables en los días 7, ⁶ y 8 ⁷ después del inicio de los síntomas en los casos leves a moderados.

Los pacientes gravemente enfermos e inmunodeprimidos pueden mantener la diseminación viral durante al menos 10 a 20 días. ² ⁴ ⁸ Sin embargo, la mayoría de estos individuos (88–95%) no tenían virus replicantes después de 15 días y prácticamente no se ha detectado ninguno después de tres semanas. ² ⁸

Por lo tanto, de acuerdo con las pautas de CDC ⁴ y OMS ⁹ , como regla general, no se recomienda la prueba de RT-PCR para determinar el final del aislamiento. Se debe preferir una estrategia basada en síntomas a una estrategia basada en pruebas. Las definiciones de las categorías de gravedad de la enfermedad se basan en las Pautas de tratamiento COVID-19 de los Institutos Nacionales de Salud (NIH). ¹⁰ Se debe utilizar el nivel más alto de gravedad de la enfermedad experimentado por el paciente en cualquier momento de su curso clínico para determinar la duración de las precauciones basadas en la transmisión.

Tuve contacto con alguien positivo por COVID-19: ¿cuánto tiempo debo permanecer en cuarentena? ¿Cuándo debo recolectar una prueba de PCR?

La recomendación oficial de la OMS ¹⁹ y CDC ²⁰ es que una persona que no esté completamente vacunada debe evitar el contacto con otras personas y observar la aparición de síntomas durante 14 días después de la última posible exposición, con base en el límite superior del período de incubación para el SARS-CoV. -2 infección. El período de incubación varía de 1 a 14 días, en promedio de cinco a seis días, con aproximadamente el 95% de las personas infectadas que desarrollan síntomas dentro de los 11,7 días y el resto dentro de los 14 días. ³

Un contacto es una persona que ha experimentado exposiciones entre dos días antes y los 14 días posteriores al inicio de los síntomas de un caso probable o confirmado de COVID-19, como el contacto cara a cara dentro de un metro y durante más de 15 minutos. , además del contacto físico directo o la atención directa a las personas con infección por SARS-CoV-2.

Los estudios que evalúan la proporción de nuevas infecciones después del contacto con una persona que dio positivo en la prueba de RT-PCR han identificado tasas que se acercan al 0,7% en la población general y del 4,6 al 21% entre los trabajadores de la salud y los contactos domiciliarios, especialmente cuando se utilizaron múltiples pruebas; no se identificaron casos secundarios cuando la exposición ocurrió después de cinco días del inicio de los síntomas de origen. ²¹ ²²

La OMS continúa recomendando la cuarentena durante 14 días, con un seguimiento de los síntomas durante este período. ¹⁹ Pero considera que aquellos contactos que hayan tenido una infección reciente (en los últimos 3 a 6 meses) del SARS-CoV-2 o que hayan recibido la vacuna COVID-19 completa pueden tener un riesgo menor de contraer más infecciones y, por lo tanto, pueden estar exentos de la cuarentena. ¹⁹

Actualmente, los CDC recomiendan algunas opciones para reducir la cuarentena para los contactos de personas infectadas con SARS-CoV-2 mediante el monitoreo de síntomas y las pruebas de diagnóstico. ²⁰

En general, una persona asintomática completamente vacunada y una infectada recientemente (dentro de los 90 días) no requieren cuarentena. ²⁰

Sin embargo, puede variar según la vacuna COVID-19 recibida, su efectividad y duración de la protección,estado de inmunosupresión , contexto epidemiológico, contexto de exposición y prevalencia de COV del SARS-CoV-2. ¹⁹ ²⁰

Independientemente del estado de vacunación, se debe realizar una serie de dos pruebas para la infección por SARS-CoV-2. Prueba inmediatamente (pero no antes de dos días después de la exposición) y, si es negativa, nuevamente de 5 a 7 días después de la exposición. ^{20 La} Fig. 1 ilustra diferentes estrategias basadas en la dinámica de la infección, las pruebas (RT-PCR o prueba de antígeno) y el riesgo de transmisión.

La prueba se puede recolectar hasta 48 h desde el final previsto del período de cuarentena, que no puede ser anterior a siete días. Cualquier presencia de síntomas debe manejarse con el mantenimiento del aislamiento y las pruebas de diagnóstico oportunas para diagnosticar la infección e iniciar el seguimiento clínico. ²⁰

En los casos en que la persona en cuarentena reside con la persona infectada y seguirá ocupando el mismo hogar, las definiciones del momento de la última exposición pueden ser imprecisas. La persona con COVID-19 debe permanecer aislada de las demás, si es posible, en una habitación separada con un baño exclusivo. Todos en el hogar deben mantener medidas preventivas de distanciamiento social, uso de mascarillas, higiene de manos y no compartir artículos personales. Si la persona en cuarentena desarrolla síntomas, otros miembros del hogar deben ser evaluados como contactos. ⁴

La cuarentena puede finalizar después del día 7 (D7) si una muestra de diagnóstico arroja un resultado negativo y si no se informaron síntomas durante el seguimiento diario. ²⁰

Estas recomendaciones no están diseñadas para entornos de atención médica, pero excepcionalmente, estas alternativas podrían considerarse como una medida para las limitaciones de espacio o la escasez de suministro de equipo de protección personal.

Si estamos vacunados, debemos aislarnos 7 días del contacto estrecho, hisoparnos, hacer un PCR, si da negativo el día ocho podemos revertir el aislamiento.

Bibliografía:

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Science brief: options to reduce quarantine for contacts of persons with SARS-CoV-2 infection using symptom monitoring and diagnostic testing Centers for Disease Control and Prevention (2021)

C. Rhee, S. Kanjilal, M. Baker, M. Klompas Duration of severe acute respiratory syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infectivity: when is it safe to discontinue isolation? Clin Infect Dis, 72 (2021), pp. 1467-1474, 10.1093/cid/ciaa1249

C. McAloon, Á. Collins, K. Hunt, et al Incubation period of COVID-19: a rapid systematic review and meta-analysis of observational research BMJ Open, 10 (2020), Article e039652, 10.1136/bmjopen-2020-039652 Aug 16, 2020

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Ending isolation and precautions for people with COVID-19: interim guidance. centers for disease control and prevention (2021) [updated 14 September 2021. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html

M. Cevik, M. Tate, O. Lloyd, AE. Maraolo, J. Schafers, A. HoSARS-CoV-2, SARS-CoV, and MERS-CoV viral load dynamics, duration of viral shedding, and infectiousness: a systematic review and meta-analysisLancet Microbe, 2 (2021), pp. e13-e22, 10.1016/S2666-5247(20)30172-5

J. Bullard, K. Dust, D. Funk, et al.Predicting infectious severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 from diagnostic samples Clin Infect Dis, 71 (2020), pp. 2663-2666, 10.1093/cid/ciaa638

R. Wolfel, VM. Corman, W. Guggemos, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019 Nature, 581 (2020), pp. 465-469, 10.1038/s41586-020-2196-x

JJA. van Kampen, D. van de Vijver, PLA. Fraaij, et al.Duration and key determinants of infectious virus shedding in hospitalized patients with coronavirus disease-2019 (COVID-19)Nat Commun, 12 (2021), p. 267, 10.1038/s41467-020-20568-4

World Health Organization (WHO)Infection prevention and control during health care when coronavirus disease (COVID-19) is suspected or confirmed: interim guidance World Health Organization, Geneva (2021) [updated 12 July 2021]. Available at:https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-IPC-2021.1

COVID-19 Treatment Guidelines Panel Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines National Institutes of Health (2021)[updated 15 September]. Available at:https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Interim infection prevention and control recommendations for healthcare personnel during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic Centers for Disease Control and Prevention (2021)

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)Overview of testing for SARS-CoV-2 (COVID-19)Centers for Disease Control and Prevention (2021)[updated 2 august 2021]. Available from https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-overview.html

KE. Hanson, AM. Caliendo, CA. Arias, et al.The infectious diseases society of america guidelines on the diagnosis of COVID-19: serologic testing IDSA (2020) [updated 18 August 2020]. Available from https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-serology/

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) SARS-CoV-2 variant classifications and definitions Centers for Disease Control and Prevention (2021)[updated 23 September 2021.] Available at:https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/variant-surveillance/variant-info.html

MP. Romero-Gomez, S. Gomez-Sebastian, E. Cendejas-Bueno, et al.Ct value is not enough to discriminate patients harboring infective virusJ Infect, 82 (2021), pp. e35-e37, 10.1016/j.jinf.2020.11.0252020/11/29

Korean Centers of Diseases Control (KCDC)Findings from investigation and analysis of re-positive cases(2020)19 May 2020. Available at:https://www.mofa.go.kr/viewer/skin/doc.html?fn=20200521024820767.pdf&rs=/viewer/result/202109

Otro artículo siguiendo el hilo, de hoy sobre este tema.

El autoaislamiento de Covid se reduce a siete días con prueba negativa en Inglaterra

Los jefes de salud pública dicen que la medida para aquellos que dan negativo en los días seis y siete ayudará a respaldar los servicios

El período de autoaislamiento de Covid se redujo a siete días en una medida que podría salvar la Navidad a miles de personas y aliviar la creciente escasez de personal.

A partir del miércoles, una nueva guía permitirá que el período de autoaislamiento de 10 días para las personas vacunadas y no vacunadas en Inglaterra que hayan dado positivo por coronavirus se reduzca en tres días si obtienen el visto bueno de las pruebas de flujo lateral.

No hay nuevas restricciones de Covid antes de Navidad, confirma Boris Johnson

Las personas que reciban resultados negativos de las pruebas tomadas con 24 horas de diferencia el día seis y el día siete de su período de autoaislamiento ya no tendrán que aislarse durante los 10 días completos, dijo la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido (UKHSA).

Sin embargo, aquellos que no estén completamente vacunados tendrán que aislarse durante los 10 días completos si son un contacto cercano de alguien que haya dado positivo en la prueba.

A quienes abandonan el autoaislamiento en o después del séptimo día se les “recomienda encarecidamente” que limiten el contacto cercano con otras personas en espacios abarrotados o mal ventilados, trabajen desde casa y minimicen el contacto con cualquier persona que tenga un mayor riesgo de contraer una enfermedad grave si se infecta con Covid -19, agregó la agencia.

Sajid Javid, el secretario de salud, dijo: “Estamos reduciendo el período de autoaislamiento de 10 días a siete si da negativo en una prueba de flujo lateral durante dos días seguidos. Es vital que las personas sigan desempeñando su papel realizando pruebas con regularidad y aislándose si dan positivo. Y te insto a que te animes ahora para protegerte a ti mismo y a quienes te rodean «.

Algunas empresas habían temido que si no se flexibilizaban las reglas, las ausencias masivas del personal podrían paralizarlas. Sin embargo, los científicos y otros han expresado su preocupación, argumentando que acortar el régimen de autoaislamiento podría aumentar la probabilidad de propagación de Covid, dado que las pruebas de flujo lateral no son indicadores completamente confiables de si alguien está infectado.

El análisis de la UKHSA sugiere que un período de aislamiento de siete días junto con dos resultados negativos de la prueba de flujo lateral tiene casi el mismo efecto protector que un período de aislamiento de 10 días sin la prueba de flujo lateral.

El nuevo enfoque refleja la evidencia más reciente sobre cuánto tiempo las personas infectadas transmiten el virus y apoyará los servicios públicos esenciales y las cadenas de suministro durante el invierno, al tiempo que limita la propagación del virus, dijo UKHSA.

La directora ejecutiva de UKHSA, Dra. Jenny Harries, dijo: “El Covid-19 se está extendiendo rápidamente entre la población y el ritmo al que se transmite Omicron puede representar un riesgo para la ejecución de nuestros servicios públicos críticos durante el invierno.

“Esta nueva guía ayudará a romper las cadenas de transmisión y minimizará el impacto en las vidas y los medios de subsistencia. Es fundamental que las personas realicen sus pruebas de flujo lateral como establece la nueva guía y continúen siguiendo los consejos de salud pública «.

Este artículo fue enmendado el 22 de diciembre de 2021. Después de la publicación, la UKHSA aclaró que el período de siete días también se aplicaba a las personas no vacunadas que dieron negativo en los días seis y siete, pero que el período de 10 días aún se aplicaría a aquellos que no estaban completamente vacunados si eran un contacto cercano de alguien que había dado positivo.

Covid: corte de autoaislamiento de 10 días a siete con pruebas negativas

Por Dulcie Lee

Las personas infectadas con Covid en Inglaterra pueden dejar de autoaislarse hasta tres días antes si dan negativo dos veces, se ha anunciado.

Ahora podrán finalizar la cuarentena después de siete días en lugar de 10 al proporcionar resultados de flujo lateral negativos el día seis y el día siete.

El secretario de Salud, Sajid Javid, dijo que minimizaría la interrupción causada por la rápida propagación de la variante Omicron.

Dijo que el cambio se basó en la última orientación de los expertos en salud.

El cambio se produce en medio de un aumento en los casos causado por la nueva variante Covid, que ha creado escasez de personal para empresas, servicios de salud y servicios ferroviarios .

La nueva guía se aplica a todos, independientemente del estado de vacunación.

También se aplica a cualquier persona que se encuentre actualmente aislada, por lo que las personas que dieron positivo o mostraron síntomas por primera vez el viernes de la semana pasada podrían terminar su aislamiento a tiempo para el día de Navidad si cumplen con las condiciones.

Pero las personas no deben poner fin a su aislamiento antes de tiempo si aún experimentan síntomas, dijeron las autoridades.

Y se recomienda encarecidamente a cualquier persona que termine el aislamiento el séptimo día que limite el contacto con personas vulnerables, no visite espacios abarrotados o mal ventilados y trabaje desde su casa de acuerdo con las pautas actuales .

La rápida propagación de Omicron está llevando a muchos trabajadores clave a aislarse después de dar positivo, causando una aguda escasez de personal. aliviar estas presiones, modelamos la viabilidad de reducir el período de aislamiento con pruebas para liberar: cmmid.github.io/topics/covid19…

Utilizando un modelo de cinética de carga viral individual, infectividad y positividad de las pruebas (fig.), estimamos que requerir 2 días de LFT negativos consecutivos minimizará los días infecciosos en la comunidad, al tiempo que ahorrará alrededor de 4 días en promedio frente a un período de aislamiento de 10 días.

Los períodos de aislamiento ligeramente más cortos son posibles si las pruebas se reanudan antes después de dar positivo inicialmente, aunque requieren un mayor número de pruebas. Si las pruebas son escasas, entonces un solo día de prueba para liberar o un aislamiento de 7 días sin pruebas también puede ser suficiente

La importancia de la Kinesiología en un Hospital de alta complejidad.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Agradecimiento a todos los kinesiólogos que denodadamente han trabajado con nosotros atendiendo pacientes durante la pandemia, tanto durante el Covid 19 y en el post Covid, trabajando en el equipo de salud con un rol fundamental y protagónico. Mejorando los resultados y salvando muchas vidas. Especialmente con modalidades ventilatorias del alto flujo, con los pacientes pronados, con la ventilación mecánica, manejo de las secreciones, el manejo de las cánulas de traqueostomía y con el destete del respirador y la rehabilitación precoz. Gracias a todo el equipo del Sanatorio Sagrado Corazón por su actitud.

Introducción:

Realice una investigación bibliográfica con la hipótesis que la atención Kinesiológica en un hospital de alta complejidad contribuyó a la mejora de los resultados, tanto en sus unidades críticas, como en las salas de internación general y en las áreas de ventilación de alto flujo. También en la rehabilitación postoperatoria aguda de pacientes de la cirugía cardiovascular, en los test de marcha, en la educación previo al alta de los pacientes son fundamentales para la calidad de las prestaciones, disminuir complicaciones, iniciar un proceso ordenado de recuperación, que además tiene un impacto positivo en los pacientes y la familia, que se preocupan por las secuelas.

Además la integración a los equipos multidisciplinarios de salud, y en un rol fundamental en la ventilación no invasiva, en el manejo de las modalidades de alto flujo, la interacción con los médicos, la enfermería, los pacientes, los familiares. Constituyen un pilar fundamental en la gestión de los hospitales, y en nuestro caso una ventaja competitiva. Desde el punto de vista de la transferencia de riesgo en los contratos, la kinesiología erróneamente es un costo hundido, por lo tanto, hay que defender muy fuertemente su presencia, desde la mirada de la costo efectividad, entonces con un módulo de transferencia de riesgo con patología resuelta, pueden o podrían mejorar la utilidad económica.

Esta perspectiva la incorporo porque me he enfrentado con administradores que ven solo a la especialidad y la disciplina, como prácticas ambulatorias, en esa irracionalidad de autorizar diez sesiones de kinesioterapia como si todas las patologías se resolvieran en tal métrica, cuando el plan de rehabilitación debería ser una planificación terapéutica del kinesiólogo y el luego de una evaluación determinar qué es lo mejor para su paciente. Ese es el empowerment que como gestores les damos.

Desarrollo:

Definieron los kinesiólogos encuestados en un trabajo publicado este año los vivieron como «un salto profesional«: «Ojalá la pandemia nunca hubiera sucedido, pero ha obligado a los Kinesiólogos a cambiar su perspectiva, su papel en el hospital. La pandemia nos obligó a pensar diferente y a percibir nuestra profesión de manera diferente. Ha abierto un mundo de posibilidades»

El significado del trabajo en equipo La inclusión de los Ks en los equipos de otras unidades significaba

(a) participar en el proceso de toma de decisiones;

b) transversalidad entre los profesionales, ausencia de jerarquías;

d) un alto grado de cohesión, definido por los Ks como una fuerte conexión entre todos los miembros de la asistencia sanitaria, basada en la solidaridad, el apoyo mutuo, una actitud de consenso y la aceptación de cualquier idea o iniciativa que pueda salvar vidas humanas.

«El hospital tiene una jerarquía previa, y de repente desaparece. El COVID-19 hace desaparecer estas divisiones. Todo se vuelve transversal, todos ayudan. Un médico podría estar poniendo a alguien en una posición prona o ayudando con el aseo de alguien»

Los Ks explicaron en esas entrevistas que trabajaban como equipos interdisciplinarios, caracterizados por la comunicación constante, la integración del conocimiento de diferentes profesionales y la participación en la toma de decisiones entre todos los miembros del equipo. Compararon esto con su experiencia en equipos multiprofesionales, antes de la pandemia, «donde cada profesional realizaba las intervenciones por separado, sin compartir la toma de decisiones con los miembros del equipo. » . . . el hecho de que varios profesionales puedan estar trabajando en el mismo paciente no significa que se trata de un equipo interdisciplinario. Si cada profesional trabaja en su propio campo, sin consultar a otros, encerrados en su propia área de conocimiento, nada se logra. Tenemos que aprender mucho unos de otros» Int. J. Environ. Health Public. 2021, 18, 8368

Todos los Ks narraron cómo la mayoría de ellos no tenían experiencia previa en fisioterapia respiratoria o pronación, y tuvieron que autoentranarse por iniciativa propia, utilizando redes sociales y plataformas digitales durante las primeras semanas del brote. No se proporcionó capacitación centralizada por parte de la gerencia del hospital. Todos los Ks describieron que se utilizó el «método de ensayo y error», y se mantuvieron aquellas intervenciones que mejoraron la condición del paciente o retrasaron su deterioro o muerte.

«El uso masivo de la pronación para mejorar la ventilación fue impulsado por salvar vidas. Fue el resultado de prueba y error. Todo lo que no funcionó fue rápidamente descartado; todo lo que logró retrasar la muerte del paciente se aplicó hasta que fue reemplazado por algo mejor». A pesar de los beneficios del posicionamiento prono, los Ks describen este procedimiento como una técnica agresiva, que los impactó emocionalmente, debido a su frecuencia y la significación de mal pronóstico asociada: «La posición prona «per se» no es tan impactante, es un cambio postural. Lo que te golpea es cuando tienes siete posiciones pronas en un premio o ver a 25 pacientes en posición prona cada día. El posicionamiento prono significa que las cosas no iban bien»

«Los pacientes son extremadamente frágiles, ni siquiera pueden soportar una movilización pasiva, han disminuido mucho debido a la inmovilización duradera. Hay pacientes que han estado inmovilizados entre 20 y 40 días».

Todos los Kinesiólogos programaron períodos de descanso frecuentes para la recuperación del paciente y, como consecuencia, durante una sola sesión, el K tuvo que permanecer con cada paciente durante un período prolongado de tiempo. «Todo fue extremadamente lento; sabías cuándo entrabas en la sala, pero no cuando te ibas». Todos los Ks comentaron cómo la respuesta de los pacientes con COVID-19 al tratamiento fue totalmente impredecible, experimentaron cambios repentinos en la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, agotamiento extremo, caídas bruscas en la saturación de oxígeno. «Aparentemente, la fisioterapia respiratoria en pacientes con COVID-19 no fue diferente de otras patologías … Pero la respuesta de los pacientes fue totalmente desconcertante, tenían respuestas exageradas a estímulos o manipulaciones mínimas».

Los Ks comenzaron su trabajo a nivel motor, con kinesiterapia. La terapia respiratoria se retrasó debido al agotamiento del paciente y/o al riesgo de contagio (debido a la generación de aerosoles) y la falta de EPP para garantizar la protección del K.

Todos los K enfatizaron la actitud colaborativa y proactiva de los pacientes con COVID-19 y su participación en el tratamiento.

«Los pacientes están muy ansiosos por recuperarse. Son súper activos y cooperativos. Solo tienen una cosa en mente, recuperarse lo antes posible y regresar con sus familias, y no quieren desperdiciar esta oportunidad».

«Con todo lo que hemos visto, las unidades post-COVID no son una opción, deben ser una prioridad. Ahora estamos con tratamiento agudo, vacunas…

La secuela, la cronicidad y la discapacidad vendrán después. Vamos a estar abrumados. El kinesiólogo debe estar allí».

Gracias amigos y colegas.

Evidencia científica que la telemedicina mejoró los resultados Covid 19.

El monitoreo remoto del Covid 19.

Delgad Mk. Annals of Intern. Med. 2021.

Introducción
A partir del 24 de agosto de 2021, Estados Unidos comenzó a experimentar el cuarto aumento de casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) y numerosas regiones experimentan una grave tensión en la capacidad hospitalaria. Aunque la mayoría de los pacientes con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés) pueden tratarse de forma segura en casa, la necesidad de hospitalización puede surgir de repente. La monitorización remota tiene el potencial de facilitar la atención a nivel hospitalario y de urgencias para los pacientes que la requieran, al tiempo que apoya el acceso a la atención para los pacientes que pueden permanecer en casa de forma segura. El objetivo del presente estudio fue determinar si la inscripción en un servicio de monitoreo remoto automatizado basado en mensajes de texto con soporte clínico para pacientes ambulatorios con COVID-19 llamado COVID Watch se asoció con una menor mortalidad en comparación con la atención habitual.

Métodos
El presente estudio de cohorte retrospectivo fue realizado en los Estados Unidos. Se incluyeron pacientes ambulatorios que dieron positivo para SARS-CoV-2 entre el 23 de marzo y el 30 de noviembre de 2020. El servicio COVID Watch consistó en el envió automático de mensajes de texto dos veces al día con una opción para informar el empeoramiento de los síntomas en cualquier momento. Todas las escaladas fueron gestionadas las 24 horas del día, los 7 días de la semana por médicos dedicados a la telemedicina. El equipo clínico de COVID Watch recibió capacitación y pautas regulares para el manejo de pacientes con COVID-19. Los resultados a 30 y 60 días de los pacientes inscritos en COVID Watch se compararon con los de los pacientes que eran elegibles para inscribirse pero que recibieron la atención habitual. El resultado primario fue la muerte a los 30 días. Se analizaron por separado las muertes que ocurrieron en el hospital o fuera del hospital. Los resultados secundarios incluyeron visitas al departamento de emergencias y las hospitalizaciones. Los efectos del tratamiento se estimaron con modelos de ajuste de riesgo ponderados por puntaje de propensión.

Resultados
Se comparó un total de 3488 pacientes inscritos en COVID Watch y 4377 participantes de control de atención habitual. Los pacientes en COVID Watch se inscribieron una media de 1.8 días después de la fecha de recolección de la prueba COVID-19. Las covariables estaban bien equilibradas después de la ponderación del puntaje de propensión. De los 3488 pacientes inscritos en COVID Watch, 3028 (86.8%) participaron respondiendo al menos un mensaje de texto (media: 23 respuestas de registro). De los pacientes que participaron, 434 (14.3%) desencadenaron una escalada a una enfermera titulada, con un promedio de tiempo de respuesta de 24 minutos. A los 30 días, 3 de 3488 (0.09%) pacientes inscritos en COVID Watch murieron frente a 12 de 4377 (0.27%) que recibieron atención habitual. Ninguna de las muertes en el grupo COVID Watch ocurrió fuera del hospital frente a 6 en el grupo de atención habitual. A los 60 días, hubo 2 muertes hospitalarias adicionales entre los inscritos en COVID Watch y 4 entre los que recibieron la atención habitual. En total, el 37.5% de las muertes a los 60 días en el grupo de atención habitual ocurrieron fuera del hospital. Después de la ponderación y el modelado de la puntuación de propensión, a los 30 días, los pacientes de COVID Watch tenían una cociente de probabilidades de muerte de 0.32 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.12 a 0.72), con 1.8 muertes menos por 1000 pacientes (IC 95%: 0.5 a 3.1) (p: 0.005); a los 60 días, la diferencia fue de 2.5 muertes menos por 1000 pacientes (IC 95%: 0.9 a 4.0) (p: 0.002). Además, se observó que COVID Watch se asoció con beneficios de tratamiento equitativos entre las distintas razas, ya que los subgrupos de blancos, negros e hispanos redujeron la mortalidad a los 60 días. Los pacientes de COVID Watch tuvieron más encuentros de telemedicina, visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones y se presentaron al servicio de urgencias antes (media: 1.9 días antes [IC 95%: 0.9 a 2.9 días]; todos p < 0.001) que los sujetos que recibieron atención habitual. Cuando se tuvo en cuenta el uso del servicio de urgencias y el hospital con la mortalidad, el promedio del número de días con vida y fuera del hospital dentro de los 30 días fue ligeramente menor entre los pacientes de COVID Watch (diferencia absoluta ajustada: −0.2 [IC 95: −0.3 a −0.1]; p < 0.001) pero fue similar a los 60 días (diferencia absoluta ajustada: −0.1 [IC 95: −0.3 a 0.03]; p: 0.103) a medida que se acumularon las muertes y disminuyó el uso de la atención médica.

Conclusión
La inscripción de pacientes ambulatorios con COVID-19 en un servicio de monitoreo remoto automatizado se asoció con una reducción de la mortalidad, posiblemente explicada por encuentros de telemedicina más frecuentes y una presentación más frecuente y más temprana al servicio de urgencias. Estos resultados revelan un modelo para el manejo del sistema de salud ambulatorio de pacientes con COVID-19 y posiblemente otras enfermedades donde la detección temprana de declives clínicos es crítica.

Omicron. Puede ser el fin de la pandemia

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Director de la Especialidad de economía y gestión.

Si omicron confirma su transmisibilidad casi como la del sarampión, el periodo de instalación más corto y de menor gravedad en cuanto al cuadro clínico, no afectando inflamatoriamente al pulmón y si las políticas públicas impulsan la aplicación del booster de vacunación a todos, si, a todos, luego de los cuatro meses, si de los cuatro meses, de la segunda dosis de la vacunación, será un acelerador del fin de la pandemia. Pero si se toman todas las medidas, todas la condiciones y en todo el planeta, hecho que dada las condiciones actuales no ocurriría. Omicron puede tener un intervalo intergeneracional más corto. Esto no explicaría en sí mismo su capacidad de propagación en primer lugar, que se deriva de su capacidad para (re)infectar a los huéspedes inmunizados, pero podría explicar su crecimiento explosivo observado en muchas partes del mundo. Limitar los encuentros en áreas cerradas. Imponer el pase sanitario para aumentar la voluntad para cumplir con la vacunación. Continuar la vacunación con los niños. Volver al trabajo domiciliario en cuanto se pueda, si hace falta hay que aplicar ciclo de restricciones más cortos. Limitar los eventos masivos en espacios cerrados o aglomeraciones al aire libre.

Por una variante menos grave y más transmisible. Debemos secuenciar mucho más los estudios genómicos, para tomar políticas en función si está circulando delta u omicron, mejorar las estrategias de testeos. En pocos días será la cepa dominante.

Un poco de Historia reciente:

Alpha, delta and now Omicron: When will the COVID-19 pandemic end?

Kundavaram Paul Prabhakar Abhilash

Diciembre de 2021 marca 2 años de COVID-19, 2 años de tiempos inesperados sin precedentes en la historia de la medicina y del mundo. Nunca antes nos habíamos encontrado con una pandemia de proporciones tan épicas. Nunca antes se había descarrilado la vida en todos los países sin excepción. Ahora vivimos en un mundo donde la frase “; hablar cara a cara ”se reemplaza acertadamente por“; hablando de máscara a máscara. » Tal ha sido el impacto de COVID-19 y su socio en el crimen, el bloqueo global. Con la amenaza de la variante Omicron recientemente descubierta (B1.1.529) que se avecina, la pregunta en la mente de todos es, ¿cuándo terminará la pandemia? La variante Omicron altamente mutada que se identificó por primera vez en Botswana y Sudáfrica el 11 de noviembre de 2021, ya ha incursionado en muchos países de África, Europa y Asia. India informó su primer caso en Bangalore el 2 de diciembre de 2021.

Desafortunadamente, el futuro está lleno de incertidumbre por varias razones. El coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) demostró ser un enemigo formidable para los humanos por su capacidad para mutar y causar estragos a escala mundial. La cantidad de variantes que surgieron en un corto lapso de 2 años fue tantas que tuvieron que ser nombradas por alfabetos griegos. ^[1]La cepa alfa temprana pronto fue eclipsada por la variante delta más peligrosa, y con la variante Omicron amenazando una tercera ola en India, el futuro sigue siendo sombrío. El rápido desarrollo de vacunas en un tiempo récord ha sido el arma más potente de nuestro armamento en la tarea del Egeo de contener el contagio. Sin embargo, el objetivo de la inmunidad colectiva aún no se ha logrado debido a tres razones principales. Uno, el desajuste entre la necesidad y el suministro, que es un desafío realista para suministrar vacunas a todos los países desarrollados, en desarrollo y subdesarrollados del mundo antes de que surjan más variantes y oleadas. En segundo lugar, a pesar de las garantías y las campañas de los expertos en salud y los epidemiólogos,^[2]

En diciembre de 2021, el porcentaje de personas completamente vacunadas en los principales países es el siguiente: Emiratos Árabes Unidos (87%), Portugal (86%), España (78,7%), Canadá (73,9%), Italia ( 72%), Japón (70,6%), Reino Unido (67,8%), Alemania (66,2%), Israel (62,1%), Estados Unidos de América (57,9%) y Brasil (54,7%). ^[3] India, con 448 millones de habitantes totalmente vacunados, sigue muy por detrás en la tasa de vacunación (32,5%).

La tercera razón es la disminución de la inmunidad, como se observa en muchos estudios de seroprevalencia. ^[4] , [5] Esto ha llevado a muchos países a comenzar a ofrecer dosis de refuerzo a poblaciones de alto riesgo. Estos eventos y hallazgos han planteado nuevas preguntas sobre cuándo terminará la pandemia.

Después de 2 años, muchos países que resistieron las ondas alfa y delta en 2-4 ondas están intentando reanudar la transición hacia la normalidad. Por el momento, el logro de la inmunidad colectiva puede ser el objetivo principal, pero el punto final epidemiológico más realista puede ser el momento en que el COVID-19 pueda tratarse como una enfermedad endémica. Esta suposición se basa en el hecho de que, de los miles de microorganismos y macroorganismos que infectan a millones de seres humanos cada día ya pesar de los grandes avances de la medicina moderna, logramos erradicar con éxito una sola infección; viruela. ^[6]

Todos los demás organismos han permanecido endémicos en un lugar u otro durante siglos. Y también lo hará el SARS-CoV-2. Como todos los demás patógenos, es probable que se retire del servicio activo pero resida para siempre en el planeta Tierra, hirviendo a fuego lento y causando estallidos y oleadas ocasionales en uno o más países.

Los últimos 2 años han sido duros y duraderos, pero las vidas siguen su curso. Las vacunas ciertamente mitigan la enfermedad, incluidas las variantes existentes, mientras que la terapia permanece enfocada en la atención de apoyo sin una solución mágica a la vista. El mayor peligro en el futuro sería la aparición regular de variantes altamente mutadas como el Omicron, que pueden causar una nueva ola global. Ya sea que surjan variantes más letales o no, la conclusión es que el SARS-CoV-2 con su familia extendida y en expansión llegó para quedarse. La responsabilidad recae en nosotros para adaptarnos a nuestro nuevo vecino de por vida.

«Según el modelo matemático realizado por el ECDC [el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades], hay indicios de que omicron podría causar más de la mitad de todas las infecciones por SARS-CoV-2 en la UE / EEE en los próximos meses», el ECDC dijo en un comunicado el 2 de noviembre. El asesor científico del gobierno francés, Jean-Francois Delfraissy, dijo que omicron podría ocupar el lugar de Delta a finales de enero

Los hallazgos no necesariamente se traducirán en lo que sucede en los cuerpos reales, pero apoyan la idea de que Omicron está turbo alimentando la velocidad a la que se acumula a contagiosidad. Cuanto más rápido sucede, más rápido puede propagarse el virus de una persona a la siguiente. Si los datos funcionan, «esto podría ser de gran ayuda para explicar la rápida transmisión», me dijo Lisa Gralinski, viróloga de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill.

Imagen — casos en Londres crece en todos pero mucho más en los más jóvenes. esto también puede explicar una parte de la reducción de la mortalidad.

Actually, more recent data from Denmark looks more encouraging. Based on a far larger sample size, Omicron hospitalisations are at ~0.6% vs. ~1.5% for Delta (~60% down). En Dinamarca el riesgo de hospitalización es mucho más bajo para Omicron.

En un trabajo de investigación que describe el brote de Oslo, los científicos notaron que, después del evento, los síntomas parecían aparecer rápidamente, generalmente en unos tres días. Más preocupante aún, casi todas las personas que informaron haber contraído Omicron dijeron que estaban vacunadas y que habían recibido un resultado negativo de la prueba de antígenos en algún momento de los dos días anteriores a la fiesta. Era una pista de que tal vez el microbio se había multiplicado dentro de las personas tan enérgicamente que los resultados de las pruebas rápidas se habían vuelto obsoletos rápidamente. Los períodos de incubación más cortos generalmente conducen a más infecciones en menos tiempo, porque las personas se vuelven más contagiosas antes, lo que hace que la transmisión posterior sea más difícil de prevenir. Ajay Sethi, epidemiólogo de la Universidad de Wisconsin en Madison, me dijo que todavía quiere más datos sobre Omicron antes de promocionar una incubación de recorte. Pero «tiene sentido», dijo, considerando el crecimiento explosivo de la variante en casi todos los países con los que ha chocado. En muchos lugares, los casos de Omicron se duplican cada dos o tres días.

La vacunación no previene tanto infectarse como disminuir el riesgo de hospitalización o muertes. Disminuye de un 2 por cien mil a 0,5 por cien mil. Es muy intenso. El virus y la cepa Omicron puede transmitirse en vacunados, solo con un cuadro clínico que sea nasal predominantemente y menos pulmonar. Menos grave pero trasmisible. El riesgo más pronunciado lo seguirán teniendo pacientes trasplantados, inmunocomprometidos y con factores de riesgo.

Vislumbramos el caso de Gales, que aumentaron mucho los casos y mucho menos las hospitalizaciones.

Crecimiento de los casos reportados en Miami Dade

¿Es hora de acortar el período de aislamiento para las personas vacunadas?
Antes de la vacunación masiva, muchos argumentaron que el período debería reducirse a 5-7 días para equilibrar mejor los daños totales, según datos bastante
buenos.

Para Omicron, esto es más complicado ya que no tenemos muchos datos sobre la cinética viral, la dinámica de transmisión o la respuesta inmune.
Pero, dada la respuesta inmune no ingenua, me resulta difícil imaginar que muchas personas todavía transmitan 5 o 7 días después de dar positivo / desarrollar síntomas por primera

Para fines del próximo año, la pandemia de Covid podría haber terminado.

Pero eso no significa que el coronavirus desaparecerá. En una publicación de blog el martes, Bill Gates presentó un escenario aparentemente probable: “En algún momento del próximo año, Covid-19 se convertirá en una enfermedad endémica en la mayoría de los lugares”.

Si Covid se convierte en una enfermedad endémica , una enfermedad de gravedad relativamente baja que circula constantemente por ciertas partes del mundo, la fase pandémica de la enfermedad podría llegar a su fin en 2022, escribió el cofundador de Microsoft y filántropo multimillonario de la salud.

Los expertos médicos, incluido el asesor médico en jefe de la Casa Blanca, el Dr. Anthony Fauci , están de acuerdo en que es posible que Covid nunca desaparezca por completo. “Es muy poco probable que alguna vez podamos deshacernos de Covid”, dijo a CNBC Make It el Dr. Timothy Brewer, profesor de epidemiología en la Escuela de Salud Pública Fielding de UCLA.

La idea de lidiar con Covid para siempre puede parecer abrumadora, pero vivir con un virus endémico es muy diferente al pasado año y medio de vida pandémica en el mundo, y la transición no sucederá de la noche a la mañana. Puede ser diferente en cada país, según lo que realicen sus autoridades.

Así es como la pandemia finalmente podría terminar el próximo año y cómo dicen los expertos que será:

Lo que realmente significa el ‘fin de la pandemia’

El primer paso es vacunar a suficientes personas contra Covid para degradar el estado de pandemia de la enfermedad. En los EE. UU., Solo el 64% de las personas de cinco años o más están completamente vacunadas a partir del jueves, según datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Más vacunas ayudarán a disminuir la cantidad de casos graves, hospitalizaciones y muertes, lo que indica el comienzo de la transición de Covid a endémica, dice Aubree Gordon, epidemiólogo de enfermedades infecciosas y profesor asociado de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan.

Para ver un ejemplo de un virus endémico, observe la influenza. La gripe circula constantemente de fondo, subiendo y bajando estacionalmente cada año. Las personas se vacunan regularmente contra él, lo que les ayuda a desarrollar múltiples capas de inmunidad durante muchos años.

Brewer dice que Covid probablemente seguirá un patrón similar: “Como la mayoría de los virus respiratorios, probablemente será peor durante los meses fríos y menos durante los cálidos”.

Gordon está de acuerdo, y señala que las capas de inmunidad probablemente ayudarán a que los casos endémicos de Covid sean aún menos graves que las hospitalizaciones y muertes actuales.

Cómo sería vivir con Covid

Vivir con Covid requerirá un cambio de mentalidad, dice Brewer: “Tenemos que dejar de actuar como si hiciéramos todo bien, vamos a hacer que este virus desaparezca por completo”.

Más bien, dice, la gente debería tratar de “minimizar las consecuencias económicas y de salud tanto como sea posible, y seguir con nuestras vidas”.

En la publicación de su blog, Gates estuvo de acuerdo. Es de esperar que el riesgo de Covid sea tan bajo que “no será necesario que lo incluyas tanto en tu toma de decisiones”, escribió. “No será primordial a la hora de decidir si trabajar desde la oficina o dejar que sus hijos vayan a su partido de fútbol o ver una película en un cine”.

Durante las épocas más frías del año, algunas medidas de prevención ahora familiares podrían permanecer generalizadas, como usar máscaras en lugares públicos cerrados y quedarse en casa cuando está enfermo para prevenir la propagación, dice Brewer.

Hay una razón por la que el libro de jugadas suena familiar. “No necesariamente tenemos que idear nuevas intervenciones [para prevenir Covid]”, dice Brewer. “Es solo que tenemos que hacer un mejor trabajo para seguir haciendo las cosas que sabemos que funcionan”.

Los brotes aún podrían surgir en las comunidades locales, pero la aparición de nuevos medicamentos antivirales Covid , que aún no han sido aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU., Podrían ayudar a tratar a las personas y evitar que la enfermedad se propague masivamente nuevamente, escribió Gates.

Los impulsores de Covid diseñados para apuntar a nuevas variantes también podrían convertirse en algo común, ya que los virus que circulan continuamente a menudo mutan en nuevas cepas, anotó Gates. Es otra idea familiar: la vacuna contra la gripe de cada año ya está diseñada para las cepas dominantes de esa temporada.

Cómo influyen omicron y otras variantes en la línea de tiempo

Omicron podría presentar una bola curva. En una conferencia de prensa el miércoles, el director general de la Organización Mundial de la Salud, Tedros Adhanom Ghebreyesus, dijo que las muchas mutaciones y la capacidad de propagación de omicron “podrían tener un gran impacto en el curso de la pandemia”.

Pero Brewer dice que la aparición de nuevas variantes no es particularmente sorprendente y no debería afectar la capacidad del mundo para cambiar a Covid de una pandemia a una endémica.

Aún se desconoce mucho sobre omicron, incluido si causa una enfermedad grave y cuánta protección brindan las vacunas y los refuerzos . Los primeros datos indican que puede ser más transmisible que las variantes anteriores, pero causa infecciones menos graves y puede ser derrotado por inyecciones de refuerzo .

Una variante que se las arregla para escapar de la inmunidad inducida por la vacuna y causa una infección grave significaría muchos más problemas, dice Gordon.

Si surge o no este tipo de variante es “la pregunta abierta”, dice. “Creo que definitivamente es posible”.

En las semanas transcurridas desde que la variante Omicron dio a conocer su presencia, los científicos se han preparado para otra desagradable sorpresa de un virus que ha matado a más de 5,3 millones y ha enfermado a cientos de millones más. Pero a medida que revisan los datos preliminares sobre la cepa, están considerando con cautela una posibilidad inesperada: que con Omicron, el coronavirus finalmente puede estar dejando a la humanidad un poco floja.

Todavía hay muchas razones para preocuparse: Omicron se ha extendido a al menos 77 países, llegó a al menos 35 estados de EE. UU. Y está en camino de convertirse en la cepa dominante en Europa a mediados de enero. En el Reino Unido la próxima semana.

Según una serie de pruebas de laboratorio y estudios de población en Sudáfrica, donde Omicron está aumentando, la variante ha afectado profundamente la capacidad de la vacuna Pfizer-BioNTech para prevenir nuevas infecciones. Y en comparación con Delta y otras variantes, es mucho más probable que reinfecte a las personas que ya se han recuperado de una pelea con COVID-19.

Al mismo tiempo, hay señales intrigantes de que con Omicron, el coronavirus se ha vuelto más leve.

Los adultos sudafricanos infectados durante el aumento de Omicron tenían un 29% menos de probabilidades de ser hospitalizados por COVID-19 en comparación con sus compatriotas que se enfermaron durante la primera ola de casos allí en el verano de 2020. Y en comparación con olas anteriores, los adultos hospitalizados con Omicron tenían menos probabilidades de ser admitidos en la unidad de cuidados intensivos o de necesitar niveles costosos e intrusivos de atención hospitalaria.

Todo eso sugiere que en un mundo dominado por Omicron, la proporción de personas infectadas que mueren podría caer muy por debajo de la tasa de muerte del 1% al 2% que prevaleció en gran parte de la pandemia. Del mismo modo, los aumentos repentinos de hospitalizaciones que han tensado los sistemas de salud y han agotado a los profesionales médicos podrían atenuarse.

Si los casos tendieran a ser más leves y las vacunas COVID-19 aún pudieran proteger a las personas más vulnerables de morir, un Omicron más amable y gentil, incluso uno altamente contagioso, podría ser el descanso que los funcionarios de salud y los científicos han estado esperando.

En la provincia sudafricana de Gauteng, donde se observó el primer aumento importante de infecciones por Omicron, las nuevas infecciones vinculadas a la variante alcanzaron un nivel máximo que antes solo lograba Delta, y llegó mucho más rápido. Sin embargo, se prevé que las hospitalizaciones allí sean 25 veces más bajas de lo que se esperaría con una tasa de infección tan alta, anotó Streicher.

Las tasas de mortalidad por COVID-19 en Sudáfrica también han caído vertiginosamente a pesar de la ola Omicron. Si no hay un aumento masivo de hospitalizaciones o muertes en las próximas dos o tres semanas, eso «bien podría marcar [un] punto de inflexión en [la] pandemia», dijo el Dr. Shabir Madhi , experto en enfermedades infecciosas de la Universidad del Witwatersrand, escribió en Twitter.

Muchos científicos acogerían con agrado una variante que combine una alta transmisibilidad con una virulencia muy reducida. Si es poco probable que una infección con Omicron enferme gravemente a un paciente pero deja algo de inmunidad a su paso, podría actuar como una «vacuna natural», dijo el Dr. Bruce Walker, inmunólogo y director fundador del Instituto Ragon en Cambridge, Massachusetts. .

Podría ser el principio del fin.

Por ahora, es solo un rayo de esperanza, y cerca de dos años de experiencia han hecho que los científicos y los funcionarios de salud desconfíen de suponer buenas noticias.

Pero entre los microbiólogos, epidemiólogos y biólogos evolutivos que han reflexionado sobre cómo terminará la pandemia, un grupo de mutaciones que desaniman la capacidad del virus para enfermar mientras aumentan su transmisibilidad ha sido durante mucho tiempo un escenario favorito.

Omicron: la respuesta global lo está empeorando

La pandemia no terminará mientras la equidad de las vacunas siga siendo empujada a los márgenes, a la exclusión. Es por eso que más de 100 países (incluidos China y Estados Unidos) y cientos de organizaciones, incluida Nature , están apoyando una campaña, liderada por India y Sudáfrica y respaldada por la OMS, para renunciar temporalmente a la propiedad intelectual (PI). derechos a las vacunas y medicamentos COVID-19.

Personas descargan cajas de vacunas COVID-19 con etiquetas COVAX — El esquema COVAX para entregar vacunas a países de bajos ingresos necesita algo de poder estelar. Crédito: Jaafar Ashtiyeh / AFP / Getty

La llegada de Omicron, una variante de coronavirus altamente mutada recientemente descubierta que parece ser altamente transmisible, está creando malestar, incertidumbre y trastornos. La respuesta de los líderes mundiales, especialmente los de países de ingresos altos, está empeorando las cosas.

Las restricciones de viaje han vuelto, aunque algunas tienen una eficacia cuestionable cuando la transmisión del virus es alta . Los países con muchas personas completamente vacunadas están realizando nuevos pedidos de vacunas, pero solo el 6% de las personas en los países de bajos ingresos ha recibido una dosis. Tulio de Oliveira, del Centro de Respuesta e Innovación Epidémica de Sudáfrica en Stellenbosch, quien lidera el equipo que alertó al mundo sobre Omicron, tuiteó que los investigadores africanos habían compartido sus datos de COVID-19 . Llegarán las vacunas y los diagnósticos, pero los países de ingresos altos serán los primeros en beneficiarse.

Los científicos saben que este ciclo prolongará la pandemia, pero los líderes mundiales aún no logran elegir el camino más rápido. Los estados miembros de la Unión Europea, en cambio, están centrando sus energías en redactar un nuevo acuerdo internacional , o posiblemente un tratado legalmente vinculante. Crearía reglas para facilitar la cooperación entre países durante una pandemia, de modo que la próxima crisis pueda manejarse mejor y ningún país se quede atrás en lo que respecta al diagnóstico y tratamiento. Ese proyecto logró un gran hito la semana pasada: la Asamblea Mundial de la Salud, una reunión de ministros de salud de todo el mundo, acordó formalmente comenzar las conversaciones.Las prohibiciones de la frontera de la variante Omicron ignoran la evidencia, dicen los científicos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha expresado su firme apoyo a un tratado, acuerdo u otro instrumento internacional que podría impulsar a los líderes a seguir las recomendaciones de salud pública de la organización sobre el intercambio de datos y vacunas. Pero en el cronograma establecido en la asamblea, este pacto no se aprobaría hasta 2024, y su aprobación no es un hecho.

Es por eso que más de 100 países (incluidos China y Estados Unidos) y cientos de organizaciones, incluida Nature , están apoyando una campaña, liderada por India y Sudáfrica y respaldada por la OMS, para renunciar temporalmente a la propiedad intelectual (PI). derechos a las vacunas y medicamentos COVID-19.

El diseño y desarrollo de tales terapias se concentra en un número relativamente pequeño de empresas que poseen patentes clave, junto con el gobierno de EE. UU.. Los estudiosos de la propiedad intelectual, como Luke McDonagh, de la Escuela de Economía y Ciencias Políticas de Londres, dicen que el alivio de la propiedad intelectual durante la pandemia impulsará la fabricación de vacunas en todo el mundo. Pero la UE se resiste, en parte debido a la fuerza de la oposición de las empresas farmacéuticas europeas que temen perder su cuota de mercado si se permite que sus competidores utilicen sus diseños. Pero es posible otra forma.

El esquema COVID-19 Vaccines Global Access (COVAX) para proporcionar vacunas a países de bajos ingresos necesita una inyección en el brazo. Cuando los países donantes, las fundaciones filantrópicas y la OMS establecieron COVAX al comienzo de la pandemia, tuvieron una visión plasmada en el lema “nadie está a salvo hasta que todos estén a salvo”. El plan era que el mundo se vacunase paso a paso, comenzando por las poblaciones más vulnerables.Lo que significa para la investigación la lucha por la patente de la vacuna COVID entre Moderna y los NIH

Esto nunca sucedió. Los gobiernos donantes prometieron vacunas a COVAX mientras realizaban negociaciones paralelas con las empresas, en algunos casos pidiendo muchas más dosis de las que necesitaban. COVAX no era la prioridad, y se demostró: el esquema había prometido proporcionar 2 mil millones de dosis para fines de este año, pero para julio había entregado solo 95 millones.

Con las poblaciones de los países de altos ingresos en gran parte vacunadas, COVAX parece estar dando la vuelta y habrá entregado alrededor de 600 millones de vacunas para fin de mes. Pero estos brotes verdes podrían ser de corta duración ahora que Omicron está impulsando a las naciones de altos ingresos a colocar una vez más grandes pedidos de vacunas, especialmente para vacunas específicas de Omicron basadas en ARN mensajero. Mientras continúe este ciclo, los países de ingresos bajos y medianos bajos siempre estarán al final de la fila de vacunas.

David Heymann, un asesor científico de larga data de la OMS, dice que COVAX necesita una figura mundial de alto perfil, alguien de la estatura de un líder de uno de los grupos de naciones ricas del G7, para encabezarlo. Alguien con los contactos, el peso, el poder de las estrellas y las habilidades para golpear cabezas juntas para idear una solución global para vacunar al mundo, que incluya a los ejecutivos de las compañías farmacéuticas para que estén de acuerdo en que la propiedad intelectual debe compartirse, como sucedió con los medicamentos contra el VIH. Esto no es una crítica al liderazgo actual de COVAX, enfatizó Heymann, pero se necesitan ajustes.

Durante un breve período de este año, los investigadores se mostraron optimistas de que la pandemia podría terminar a fines de 2022. Pero Andrea Taylor, quien dirige un equipo de datos de COVID-19 en el Centro de Innovación de Salud Global de Duke en Durham, Carolina del Norte, dice que será retrasado hasta 2023 o incluso 2024, siempre que las naciones ricas insistan en comprar la mayor parte de las existencias de vacunas disponibles sin acordar proporcionar más capacidad de fabricación, y mientras continúen surgiendo nuevas variantes como Omicron. “Estamos tomando la vía menos eficiente para salir de la pandemia”, lamenta.

Es una realidad ineludible y una ley casi férrea: la pandemia no terminará mientras la equidad de las vacunas sea llevada al margen.

Naturaleza 600 , 190 (2021)

doi: https://doi.org/10.1038/d41586-021-03616-x

La importancia de la experiencia de los pacientes como medida de la calidad de atención.

PREMS Medidas de experiencia informadas por el paciente.

Es un cambio cultural en el abordaje de la calidad de la atención médica, genera impacto en el sistema sanitario, permite evaluar la experiencia del paciente más acabadamente que la satisfacción. Incorporando una medida de resultado con la experiencia del paciente. La medicina basada en el valor incorpora la atención centrada en el paciente, optimización del recurso sanitario, y el medir los resultados en los pacientes, como beneficio, utilidad, calidad de vida. Primero se utilizó en oncología sobre la calidad de vida en los pacientes con tratamiento. Un modelo más centrado en el paciente, algo que no puede medir ningún parámetro biológico. El PREM, es la medida de la experiencia del paciente en un proceso de diagnóstico, tratamiento, comunicación, decisiones compartidas, si le explicaron las opciones del tratamiento. La importancia es utilizar instrumentos validados psicométricamente. Estandarización en sistemas de información. Nos sirve para definir donde hay que mejorar y cambiar, genera un largo camino para recorrer. A pesar de estas limitaciones, las PREM han ganado reconocimiento internacional como un indicador de la calidad de la atención médica. Esto se debe en gran medida a que: (a) permiten a los pacientes reflexionar de manera integral sobre los aspectos interpersonales de su experiencia asistenciales. b) puedan utilizarse como medida común para la presentación de informes públicos, la evaluación comparativa de instituciones/centros y los planes de atención de la salud. (c) pueden proporcionar información a nivel del paciente que sea útil para impulsar estrategias de mejora de la calidad del servicio. Comprender la validez y confiabilidad de las PREM es parte integral de la selección adecuada de instrumentos para la evaluación de la calidad de los servicios de atención médica, junto con otros aspectos, como la relevancia clínica de un instrumento y los dominios de la experiencia informada por el paciente que cubre el PREM. La validez se refiere a la capacidad de un instrumento para medir lo que pretende medir, y la confiabilidad se refiere a la capacidad de un instrumento para producir resultados consistentes en circunstancias similares, así como para discriminar entre el desempeño de diferentes proveedores.

El conocimiento sobre la experiencia del paciente dentro de los departamentos de emergencia (DE) permite que los servicios se desarrollen y mejoren de acuerdo con las necesidades del paciente. No existe un instrumento estandarizado para medir la experiencia del paciente. El objetivo de este estudio es identificar las medidas de experiencia informada por el paciente (PREM) para las EC, examinar el rigor por el cual se desarrollaron y sus propiedades psicométricas cuando se juzgan contra los criterios estándar. Esta encuadrado dentro de la Co-Production of Care que involucra entre varios aspectos nutrirse de la experiencia del paciente para mejorar los cuidados, porque la satisfacción tiene a sobrevalorar el cuidado otorgado por los médicos, ocurre que el sesgo en general esta dado por el buen resultado, es importante evaluar, cual fue el recorrido del paciente dentro de la institución.

Los datos sobre el desarrollo y el rendimiento de las cuatro PREM se extrajeron de los artículos. Las medidas fueron criticadas de acuerdo con criterios de calidad previamente descritos por Pesudovs K, Burr JM, Harley C, et al. (El desarrollo, evaluación y selección de cuestionarios. Optom Vis Sci 2007; 84:663–74.).

Resultados

Hubo una variación significativa en la calidad del desarrollo y el reporte de propiedades psicométricas. Para las cuatro PREM, el trabajo de desarrollo inicial incluyó la determinación de las experiencias de los pacientes mediante entrevistas cualitativas. Sin embargo, el rendimiento del instrumento se evaluó de manera deficiente. La validez y la confiabilidad se midieron en algunos estudios; sin embargo, la capacidad de respuesta, un aspecto importante en el desarrollo de la encuesta, no se midió en ninguno de los estudios incluidos. Las medidas de experiencia informadas por el paciente (PREM) son herramientas que capturan «qué» sucedió durante un episodio de atención y «cómo» sucedió desde la perspectiva del paciente.

Los PREM difieren de las medidas de resultado informadas por el paciente (PROM), que tienen como objetivo medir el estado de salud de los pacientes, y las medidas de satisfacción del paciente más subjetivas, que son una indicación de qué tan bien se cumplieron las expectativas de un paciente, un punto de referencia que se critica por estar demasiado influenciado por encuentros de atención médica pasados.

El propósito de emplear PREM es consistente con la definición del Instituto de Medicina (IOM) de la calidad de la atención médica, definida como la atención centrada en el paciente, efectiva, eficiente, oportuna y equitativa.

En los últimos años, las PREM se han utilizado para informar los esquemas de pago por desempeño (P4P) y evaluación comparativa, junto con otros dominios de calidad de la atención médica, incluida la calidad / efectividad clínica, la tecnología de la información de salud y el uso de recursos. Manary y sus colegas12 identifican tres limitaciones principales expresadas por los críticos de las PREM. En primer lugar, la experiencia informada por el paciente se considera en gran medida congruente con términos como «satisfacción del paciente» y «expectativa del paciente», los cuales son términos subjetivos que pueden reflejar los juicios sobre la idoneidad de la atención médica y no la calidad. 12, 13, 14 En segundo lugar, las PREM pueden confundirse por factores que no están directamente relacionados con la calidad de la atención médica experimentada por el paciente, como los resultados de salud. 12 Y, por último, las PREM pueden ser un reflejo de los «ideales» o expectativas preconcebidas de atención médica de los pacientes y no de su experiencia de atención real. 12 Las tres limitaciones son indicativas de una difuminación de los límites de los conceptos y de un intercambio inadecuado de conceptos. Si bien esto no es exclusivo de las PREM, sugiere un bajo nivel de madurez del concepto con respecto a las experiencias informadas por el paciente15 y, en consecuencia, es un área de investigación que merece una mayor atención.

Estas medidas basadas en la «experiencia» difieren de las medidas de tipo «satisfacción», que se han utilizado anteriormente en un esfuerzo por indexar cómo se ha recibido la atención. Por ejemplo, mientras que un PREM podría incluir una pregunta que le pregunte al paciente si se le dio o no información de alta, una medida de satisfacción del paciente le preguntaría al paciente qué tan satisfecho estaba con la información que recibió. Por lo tanto, prems no solo puede proporcionar información más tangible sobre cómo se puede mejorar un servicio, sino que también puede ser menos propenso a la influencia de las expectativas del paciente, que se sabe que están influenciadas por diversos factores.

Beattie et al. [22] identificó y evaluó sistemáticamente la calidad de los instrumentos diseñados para medir la experiencia del paciente en la atención hospitalaria general [22]. Esto es importante ya que hay evidencia de que lo que constituye una atención de alta calidad desde la perspectiva de un paciente puede variar entre especialidades y por la condición, o condiciones, por las que la persona está siendo tratada [22–25].

Stuart et al. [26] realizó un estudio en Australia donde los pacientes fueron entrevistados sobre qué aspectos de la atención les importaban más en la sala de urgencias. Los pacientes identificaron los aspectos interpersonales (relacionales) de la atención como los más importantes, como la comunicación, el respeto, el trato no discriminatorio y la participación en la toma de decisiones [26]. Esto difiere de lo que más importa a los pacientes hospitalizados, donde una encuesta en Australia reveló que los problemas relacionados con la comida y el alojamiento son la fuente más común de comentarios negativos e insatisfacción [27].

Esta revisión tiene como objetivo identificar sistemáticamente las PREM actualmente informadas que miden la experiencia del paciente en las EC, y evaluar la calidad por la cual se desarrollaron con respecto a los criterios estándar.

Se han desarrollado varias PREM para su uso dentro de la ED. Si los resultados de estas PREM deben ser vistos con confianza y utilizados para tomar decisiones sobre cómo mejorar los servicios clínicos, es importante que sean válidos y confiables. Esto significa una representación precisa de la experiencia del paciente dentro de los DE (validez) y una medida consistente de esta experiencia (confiabilidad). Si la validez y la fiabilidad no son sólidas, existe el riesgo de resultados imprecisos o sesgados que pueden ser engañosos. A pesar de esto, hasta la fecha no ha habido ningún intento sistemático de identificar y evaluar las PREM que están disponibles para su uso en ED.

Existen varios marcos para evaluar la calidad de los cuestionarios de salud informados por los pacientes y determinar la usabilidad dentro de la población objetivo. Este estudio utilizó el marco de Criterios de Evaluación de calidad desarrollado por Pesudovs et al. que se ha utilizado en la evaluación de una amplia gama de cuestionarios para pacientes [29–31].

El marco incluye un sólido conjunto de criterios de calidad para evaluar el desarrollo del instrumento y el rendimiento psicométrico. El primero incluye la definición del propósito del instrumento y su población objetivo, los pasos tomados para definir el contenido del instrumento y los pasos involucrados en el desarrollo de una escala de calificación y un sistema de puntuación apropiados. Este último se centra en la validez y la fiabilidad, así como en la capacidad de respuesta y la interpretación de los resultados. Algunos aspectos del marco de los Criterios de Evaluación de la Calidad fueron relevantes para el desarrollo de cuestionarios en los que el paciente informa solo sobre el estado de salud en lugar de la experiencia de atención. Estos no fueron considerados al evaluar las PREM.

Conclusión

Los PREMS actualmente disponibles para su uso en el DE tienen una validez, confiabilidad y capacidad de respuesta inciertas. Se requiere un trabajo de validación adicional para evaluar su aceptabilidad para los pacientes y su utilidad en la práctica clínica.

Medicina basada en el valor: Unidades Clínicas integradas

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires. Profesor Titular de Gestión estratégica. Docente de la Diplomatura de la Federación Latinoamericana de Hospitales.

Material preparatorio de la diplomatura de Diplomatura en Gestión Sanatorial, Clínicas y Hospitales Privados. Universidad ISALUD. Área de Capacitación a Distancia. 2022.

Deben ser los nuevos equipos de atención en los hospitales, para instalar un cuidado integrado, progresivo y especial para las áreas de atención, pre, hospitalario y postalta de los pacientes. Es una parte importante de la medicina basada en el valor, impulsada por la escuela de Harvard: https://www.isc.hbs.edu/health-care/value-based-health-care/Pages/publications.

Son equipos circulares que ponen en el centro de pacientes y tienen composición multidisciplinaria y liderazgos comprometidos diferentes, como se publicó en un posteo anterior. «en el sentido de darle poder a los equipos multidisciplinarios transversales responsables de ofrecer servicios integrados y continuados durante todo el ciclo de la enfermedad, los cuales deberían acabar convirtiéndose en referentes para los pacientes» Varela Jordi 2021

Estos equipos multidisciplinares (UFTC) se encargaran de ofrecer a sus pacientes todos los servicios requeridos: diagnósticos, hospitalización, hospital de día, terapéuticos, pero sobretodo coordinados con los otros niveles asistenciales: atención primaria, para el seguimiento de pacientes complejos, servicios intermedios de rehabilitación, nutrición especial, enfermería, cuidadores y servicios sociales.

Los jefes de servicio deben entender cuál es la forma de liderar equipos de trabajo de alto desempeño de un hospital de alta complejidad, y ver que resulta de una combinación exitosa entre persona, lugar y enfoque. Implica una construcción basada en habilidades, competencias, determinación, integridad, transparencia, credibilidad, claridad en los objetivos, en una empresa que esté desarrollando un tiempo de cambio, de transformación de calidad, debe buscar un desempeño superior en las personas y lograrlo, mediante la capacitación, desarrollo entrenamiento, una buena atmósfera de trabajo, ajustes mutuos durante el desarrollo de la propuesta y dimensiones del proyecto. [i]

[i] Felicity C Price Dowd J. (2020) Your leadership style: why undestandig yourself matters. BMJ Leader. http://dx.doi.org/10.1136/leader-2020-000218

Cuadro diferencial entre servicios médicos y unidades funcionales transversales y colaborativas Varela Jordi 2021.

Michael Porter y Thomas Lee, por su parte, defienden la creación de unidades de práctica integrada (IPU), mientras que los de Corporate Rebels afirman que los proyectos atractivos lo son por el compromiso de los profesionales y no por la estructura jerárquica de mando. Pues bien, para empezar el nuevo curso, he preparado un post contrario al statu quo de los organigramas de los hospitales y, por este motivo, he elegido esas tres referencias que, desde varios puntos de vista, apuntan contra el centralismo, el corporativismo y la jerarquización que desprenden los servicios médicos actuales, anclados en una visión más propia del siglo pasado que de la exigente complejidad de los problemas de salud de hoy.

Componentes para la Agenda estratégica de valor

El desarrollo de la prestación de atención a través de las UDI es el componente clave necesario para facilitar un sistema de atención basado en el valor efectivo y eficiente que cumpla con la Agenda de Valor estratégica

UNIDADES DE PRÁCTICA INTEGRADAS: Los equipos que trabajan en unidades de práctica integrada o UIP brindan atención tanto en atención primaria como en atención especializada. La prestación de atención en el modelo de la UIP se organiza en torno a la afección médica o en torno a grupos de afecciones relacionadas. Por ejemplo, para los pacientes con cáncer de mama, la atención se brinda mejor en una unidad de práctica integrada que reúne a médicos y equipos y servicios de apoyo que manejan todos los aspectos del cáncer de mama durante el ciclo completo de atención. Estos serían oncólogos quirúrgicos, oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas, cirujanos reconstructivos, patólogos y radiólogos. Los apoyarían enfermeras especializadas, farmacéuticos, trabajadores sociales y nutricionistas que se enfocan en el cuidado de la paciente con cáncer de mama. Idealmente,

Algunas afecciones ocurren con poca frecuencia, pero representan a pacientes con necesidades similares que también reciben un mejor tratamiento en el modelo de la UIP. Un ejemplo serían los niños que nacen con defectos cardíacos. Si bien estos niños tienen diferentes defectos anatómicos que dan como resultado una fisiología diferente y diferentes tratamientos, lo que tienen en común es que tienen una enfermedad cardíaca congénita y se manejan mejor en una UIP que se enfoca en el cuidado de todos estos niños con cirujanos cardíacos, cardiólogos, anestesiólogos, intensivistas todos ellos apoyados por enfermeras especializadas, perfusionistas, terapeutas respiratorios, trabajadores sociales y otros que han acumulado una vasta experiencia en el cuidado de niños con estos problemas.

10 elementos esenciales Unidades de Práctica integrada:

La atención se organiza en torno a una afección médica o un grupo de afecciones estrechamente relacionadas durante todo el ciclo de atención. En atención primaria, la prestación se organiza en torno a segmentos de pacientes bien definidos.
La atención incluye afecciones y complicaciones comunes coexistentes.
Un equipo multidisciplinario y dedicado que dedica una parte significativa de su tiempo a la afección brinda atención. Las UIP pueden involucrar al personal afiliado y la integración con los servicios de los socios.
Care tiene una ubicación ideal en instalaciones especiales de cuidado progresivo. Una estructura de centro y radio que conecta sitios múltiples o afiliados, incorporando telemedicina cuando corresponda y también formas de comunicación con el equipo.
Optimice la ubicación de la atención en todos los servicios
La educación, el compromiso, la adherencia, el seguimiento y la prevención del paciente están integrados en el proceso de atención.
Un jefe del equipo médico, un administrador de atención clínica o ambos supervisan la atención de cada paciente.
Las UIP tienen un líder clínico claro, una programación y un proceso de admisión comunes, y una estructura financiera unificada que, idealmente, es un estado de pérdidas y ganancias unificado.
Las UIP miden de forma rutinaria los resultados, los costos, los procesos de atención y la experiencia del paciente utilizando una plataforma común y aceptan la responsabilidad conjunta de los resultados.
El equipo se reúne con regularidad de manera formal e informal para discutir los planes de atención de cada paciente y las mejoras de los procesos para mejorar los resultados y controlar los costos.

Las IPU por rendimiento proporcionan una excelente base para medir los resultados y los costos durante todo el ciclo de atención para cada paciente, temas para las partes tres y cuatro de esta serie. Con los resultados y el costo específicos de la afección, los médicos pueden identificar e implementar las mejores prácticas para mejorar continuamente los resultados de los pacientes y optimizar la atención durante el ciclo de atención.

Como ilustran los ejemplos, las IPU pasan más tiempo en el contacto con el paciente, el diagnóstico, la comunicación, la educación, el monitoreo y el cumplimiento, pero incurren en costos totales más bajos debido a reducciones significativas en las complicaciones y los ingresos hospitalarios. Estos beneficios se pueden obtener cuando las UDI aceptan pagos a través de contratos de pago agrupados, como se discutirá en la quinta parte de esta serie.

El trabajo en equipo es fundamental para abordar las necesidades complejas de los clientes en todas las áreas ; la atención clínica no es diferente. Las IPU ayudan al personal clínico, conductual y de rehabilitación dentro de cada equipo de la UIP a desarrollar una profunda experiencia en el tratamiento de afecciones específicas y relaciones de confianza entre ellos. Estos producen un aprendizaje continuo y una rápida introducción de tratamientos y tecnologías nuevos e innovadores.

El resultado es un cambio de la atención fragmentada, desorganizada e ineficiente a una atención integrada, integral, efectiva y eficiente.

Editorial: los Cuidadores de la salud Argentinos están decepcionados

Cuidadores:

Todos los que trabajamos en instituciones de salud somos cuidadores. Los cuidadores son profesionales que requieren de un contacto directo con las personas y dosis elevadas de entrega y dedicación. Esos cuidadores están decepcionados. Definitivamente y en especial Los médicos y las enfermeras deben recuperar el sentido de la profesión. El equilibrio entre la vida personal y profesional se rompió. Vivimos desbordados por la angustia, las emociones, y las desesperanzas los superan continuamente desde Marzo del 2020.

Decepción:

La decepción es una emoción dolorosa que se despierta en una persona al incumplirse una expectativa construida, generalmente en torno al comportamiento de otra persona o en relación a algún acontecimiento. De esta forma, una decepción siempre ocurre tras esperar algo concreto y depositar ilusión en ello y cuando esa expectativa no sucede o sí que sucede, pero de diferente forma.

«El estrés, la sobrecarga de trabajo, la falta de medios, la incapacidad para abarcar a todas las personas enfermas que necesitan asistencia, la preocupación por propagar la infección entre sus seres queridos y los turnos laborales interminables sin descansos, dada la emergencia sanitaria ha causado un gran impacto entre muchos profesionales».

El estrés se ha convertido en una parte de nuestra vida cotidiana, afectando la salud del personal, a diferentes áreas de su desempeño, de su vida laboral, a la satisfacción por ir a trabajar. Esto llevó a que muchos profesionales dejarán sus puestos de trabajos, buscando ámbitos de desempeño más tranquilos y sin tanto riesgo. Faltan enfermeros para la emergencia, las unidades críticas, para las salas covid, médicos de guardia y de terapia intensiva.

La decepción está relacionada con las promesas incumplidas de los gobiernos y con la falta de acción de las entidades corporativas y sindicales para mejorar la condiciones de trabajo, la remuneración, la carrera y el reconocimiento, hacer cumplir esas promesas oportunistas.

Tercer Ola, con menos personal:

Estamos frente al comienzo de la tercer ola de covid en argentina, que llegará luego de la primer semana de enero, con la cepa delta y omicron, buscando huéspedes no vacunados, con vacunación incompleta, con títulos bajos de anticuerpos neutralizantes, sin haberse aplicado el booster a tiempo, sin testear en los centros y sin aislar a los contactos estrechos, concurriendo indiscriminadamente a encuentros sociales sin protección, ni pases sanitarios.

El factor limitante de la atención de pacientes graves que padecen Covid 19, (Enfermeros y terapistas intensivos) motivando un esfuerzo inusitado, llevando a que muchos profesionales dupliquen su permanencia en el hospital, por varios días, en una fatiga motivada más por la incertidumbre, la desprotección y la falta de reconocimiento, el riesgo de contagio y de afectar a su familia.

Las estrategias claras para apoyar y gestionar adecuadamente a los trabajadores sanitarios expuestos e infectados son esenciales para garantizar una gestión eficaz del personal y generar confianza en el lugar de trabajo. Estas estrategias de gestión deben centrarse en la estratificación del riesgo, el seguimiento clínico adecuado, el acceso de bajo umbral al diagnóstico y la toma de decisiones sobre la eliminación y el retorno al trabajo. Mejorar las condiciones de trabajo, los beneficios, el descanso, la protección personal, la dieta, las colaciones, los desayunos, los vestuarios, las áreas de descansos y realizar cortes en los turnos para que los mismos puedan despegarse, comunicarse con sus familiares. Estos dos años en las personas de salud que están en las áreas de atención de terapia intensiva, emergencia, salas covid, debería computar doble para su jubilación. No descontarles impuesto a las ganancias, hasta fin del año 2022. para poder retribuir correctamente su esfuerzo. Generar un aumento salarial acorde a la tarea que desempeñan.

¿Que personal de salud atenderá a esos pacientes?, con esta desazón que aleja, quien pondrá el pecho a la nueva tensión de los sistemas de salud, si fue defraudado, engañado, no reconocido, ninguneado por los políticos que sólo preservan sus privilegios, sus altos ingresos, y sus beneficios, en detrimento a los que están en la pobreza.

Uno de los motivos por el cual faltan testeos en la ciudad de buenos aires, que no se contuvo adecuadamente al plantel de bioquímicos que realizaba prueba de PCR, que se los hizo hacer guardias cuando eran personal de planta, más horarios, y fueron alcanzados por el impuestos a los altos ingresos, es lamentable. En rigor los gobernantes creyeron que la epidemia ya pasó, entonces volvieron a ningunear al personal operativo.

“Me comunico con uds. a fin de informarle la desvinculación del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires a partir del 27/9/21, por lo que no deberá presentarse a trabajar en la postea de vacunación asignada”, dice el mensaje remitido por la cartera sanitaria porteña, reflejado en una captura de pantalla que muestra el correo enviado a un trabajador para que dejara de asistir a su puesto. “Ellos dejaron todo por la salud del pueblo, ¡no pueden dejarlos en la calle!”, reclamó Hospitales de la Ciudad, que ya venía advirtiendo sobre el riesgo que corren los trabajos de más de mil enfermeros y enfermeras con contrato precario en la Ciudad. Se trata de quienes fueron contratados a plazo en el marco de la pandemia, a quienes no les dan certezas sobre la continuidad de sus puestos ante la baja de contagios. Sólo en el Hospital Durand, esos “despidos” alcanzarían a 184 personas.

Siempre nos preocupamos más desde la palabra que con la acción, no faltan menciones, pero con ella, no se compran alimentos.

Falta de Reconocimiento:

Un profesional de la enfermería en Argentina por su ingreso está en la línea de la pobreza, ser enfermero es ser pobre, donde esta la consideración social de esta sociedad precedida por políticos que funcionan como una burguesía, los médicos apenas un poco por encima. Por ello se da el multiempleo, la necesidad de emplear muchas el 75% de sus horas de vigilia trabajando en una u otra institución arriesgando su vida con una enfermedad contagiosa que potencialmente es mortal. En muchas instituciones privadas además están con atrasos salariales y no se les pagan los aportes previsionales, sus salario diferido destinado a la salud. Si, muchos médicos y trabajadores de la salud en la provincia de buenos aires, cobran con varios meses de retraso. la situación es caótica. No hay derechos laborales. La gente llega a la edad jubilatoria y sus empleadores no realizan aportes desde el año 2000, habiendo retenido los mismo. Eso es delito penal. Pero están todos muy señorilmente andando por la vida con un buen pasar.

Nuestro caso, la organización a la que pertenezco y trabajo hace doce años, reconoció a sus trabajadores, respeto sus descansos, tuvo todo los ítems de la remuneración, pero en cuanto podemos mejorar la situación con horas extras que se necesitan o guardias, lo alcanza ganancias y entonces los trabajadores dejan todo su esfuerzo a la administración de ingresos públicos, o sea trabajan para Marco del Pont, esto es inaudito, esforzarse por la gente y atender la pandemia esos ingresos son ganancia, si ganancias, no estamos de cabeza. es una locura. NO pidamos esfuerzos con la tercer ola .

Por favor no queremos privilegios, solo lo que corresponde a un ser humano que dedica su vida para servir a sus semejantes, por lo menos podría poder vivir dignamente, tener crédito para comprar una vivienda, tener una cobertura, tener descanso, mejores condiciones de trabajo y remuneraciones.

Estoy cansado de esta prédica, que me costó desde mi posición gerencial en estos últimos 30 años, cierto descontento de quienes eran mis mandantes, «de que lado estás». Pero volvería por los mismos pasos. Por convicción. Sin arrogarme representación. sino desde el convencimiento que si las personas que trabajan están bien, la calidad de las prestaciones mejorará, la actitud, la empatía, el buen trato y con ello la adherencia y los resultados.

Dignificar a todos esos seres esforzados, cuidadores de la salud: médicos, enfermeros, kinesiólogos, camilleros, administrativos, técnicos, auxiliares, mantenimiento, ingenieros, todos son cuidadores, más directamente o más cercanamente, pero sin el mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, la logística y la provisión de la información, no se sostienen los planes de atención, cuidado, diagnóstico o tratamiento.

El personal sanitario se siente defraudado por el incumplimiento de plazas permanentes. Foto: El Heraldo

La post verdad:

He leído cosas desopilantes, cínicas e hipócritas, falaces y dañinas, pero nada en la magnitud de las recopiladas en un libro que se llama el futuro después del covid 19, https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/el_futuro_despues_del_covid-19_0.pdf

Una obra de ficción y de construcción de un relato, frases tales como:

1. «La aparición de una pandemia como el COVID-19 es una bomba; sus esquirlas son los relatos apocalípticos esparcidos por todos los rincones de la aldea global».

2.»la publicación de este libro de Argentina futura abre un debate plural»

3,» Argentina Futura invita a todos y todas. Necesitamos activar espacios colectivos y singulares preservando las sensibilidades. Buscamos que todos los habitantes del suelo argentino desplieguen sus proyectos de vida plena en comunidad.»

4.» El viejo orden repite una única promesa: el sacrificio, la resignación a una expoliación masiva, a procesos de endeudamientos financieros descomunales, construyendo el sentido común de que todos vivimos en deuda. Y deudas inmensas de países, que obstruyen el futuro de varias generaciones».

5 «Argentina Futura trabaja con la palabra y al diálogo como herramienta de
construcción colectiva. Aspiramos a generar espacios vibrantes con una ciudadanía
que alimente la discusión heterogénea, el pensamiento crítico y el conocimiento.
La palabra como lugar de encuentro en la diversidad» Y si probamos con la dignificación del trabajo formal, con la remuneración justa, con la formación permanente.

6″El Estado, aún golpeado por las políticas neoliberales de tantos años, exhibe en todo caso su necesidad y pertinencia, y de ello seguramente quedará rastro y memoria para el futuro inmediato de nuestros pueblos». Me perdí algo o Los peronistas gobernamos desde el advenimiento de la democracia 27 años de los 38 años. Es el tiempo de construir un futuro distinto.

Sigue este libro de ficción o novela histórica de kirchnerismo

7.« Nuestro neoliberalismo más cercano, el de los años 2015-2019, fue posible porque gran parte de nuestra sociedad apoyó un modelo que transformó a la Argentina en una máquina de producir desigualdades; y no sólo de pobreza, sino de distancias cada vez más abismales entre los más ricos y los más pobres. Y ese modelo fue acompañado por un relato que naturalizó la desigualdad, y que para ello retomó numerosos elementos del sentido común ya existente entre los argentinos y argentinas, produciendo otros nuevos (Canelo, 2019)».

Si Los kirchneristas y la propia Señora Vicepresidente en Ejercicio formal de la presidencia su inteligencia para el mal, para hacer el bien, la argentina, por el tiempo que lleva gobernando sería un país con un mayor grado de desarrollo.

8. » para trabajar por una nueva estatalidad es transformar el sentido común existente sobre lo estatal, porque toda lucha política es una lucha por el sentido común. Se trata de disputar, como lo formuló el político e intelectual Alvaro García Linera (2018), nada menos que el sentido que define ese “orden del mundo que está impreso en la piel de las personas”. Es así que la argamasa de esta labor será la cultura existente sobre el Estado y sus agencias, donde hasta hace pocos años apreciamos un sólido consenso a-político y a-estatal (cuando no netamente antipolítico o antiestatal). La nueva estatalidad que estamos en condiciones de discutir aprovechando las enseñanzas y oportunidades de la pandemia, supone un Estado capaz de producir comunidad y de cuidarla.»

Conclusiones:

Las consecuencias son la desmotivación, fatiga, frustración, depresión, decepción, trasciende a su familia, a sus otros empleos, mayor ausentismo, afecta rendimiento laboral, se generó deterioro en la relación entre cuidadores y pacientes, entre cuidadores y familias.

Se deben encarar acciones concretas: Mejorar las condiciones de trabajo, los beneficios, el descanso, la protección personal, la dieta, las colaciones, los desayunos, los vestuarios, las áreas de descansos y realizar cortes en los turnos para que los mismos puedan despegarse, comunicarse con sus familiares. Estos dos años en las personas de salud que están en las áreas de atención de terapia intensiva, emergencia, salas covid, debería computar doble para su jubilación. No descontarles impuesto a las ganancias, hasta fin del año 2022. para poder retribuir correctamente su esfuerzo. Generar un aumento salarial acorde a la tarea que desempeñan.

Como lo que más nos gusta hacer es esta profesión, seguiremos trabajando, respondiendo, pero sepan que nos han mentido, que no les creemos más y que no están a la altura de las circunstancias.

Identificación de barreras de productividad en los hospitales, clínicas y sanatorios.

Este trabajo será parte de una diplomatura que se dictará en la Universidad ISALUD, el año 2022, con modalidad híbrida para equipos de dirección, jefatura de servicios, gestión, y mandos medios de prestadores, Hospitales, Clínicas y Sanatorios privados, de las prepagas, de las comunidades, de la seguridad social, para mejorar el desempeño aplicando la metodología Lean Health Care.

Las organizaciones de salud privadas en el mundo son más proclives a incrementar volúmenes de actividad, y márgenes de facturación, vía precios o selección favorable de casos, o pedir incremento de aranceles, o elegir los GRD más costosos, o que les paguen las complicaciones. A pesar de las nobles declaraciones de misión que tienen algunos, el verdadero trabajo de mejorar el valor se deja sin hacer.

Los enfoques prestadores y las estructuras de pago, que se han mantenido en gran medida sin cambios durante décadas, creo, que han contribuido y son parte del problema y en producir un sistema con calidad errática, variable, baja y costos insostenibles, rendimientos de pérdida, llevando a las instituciones a situaciones de quebranto.

Todo esto esto debiera cambiar con madurez y seriedad. Sincerar aranceles pero basados en cumplir principios de calidad. Enfrentando una fuerte presión para contener los costos, los pagadores, las obras sociales, los prepagos están reduciendo agresivamente las actualizaciones de valores y finalmente alejándose del valor por servicio y hacia modalidades de pago basadas en el rendimiento. Para ello se deben alinear los recorridos de los pacientes por las redes matriciales, asistenciales de la gestión clínica, con el conocimiento de los servicios para la aplicación de las mejores vías clínicas, disminuyendo las barreras organizacionales de desempeño, que aumentan los costos transaccionales y empeoran la rentabilidad.

La transición que planteo no será ni lineal ni rápida, y estamos entrando en un período prolongado durante el cual las clínicas trabajarán bajo múltiples modelos de pago con una exposición variable al riesgo. En este entorno, los prestadores necesitan una estrategia que trascienda la reducción de costes tradicional y responda a los nuevos modelos de pago, la eficiencia de la mano de la calidad prestacional. Si los proveedores pueden mejorar los resultados de los pacientes, pueden mantener o aumentar su cuota de mercado, por reconocimiento y exigencia de los pacientes en sostener en su cartilla de prestadores a esos establecimientos. Si pueden mejorar la eficiencia de brindar una atención excelente, entrarán en cualquier discusión de contratación desde una posición de fuerza o más equitativa.

PhilipÅhlin^a

Desarrollo:

La productividad hospitalaria es de gran importancia para los responsables de la formulación de políticas, porque importan, involucran y afectan una parte sustancial de los presupuestos.

Las investigaciones anteriores demuestran que se puede lograr una mejor productividad hospitalaria dirigiendo un mayor enfoque hacia el recorrido del paciente en las organizaciones de atención médica. También hay un creciente cuerpo de literatura que hablan sobre las barreras de rendimiento del paciente que obstaculizan el flujo de pacientes. Sin embargo, estos proyectos rara vez abarcan hospitales completos y eso es un gran defecto y atenta con los resultados.

Para ello esta intervención proporciona una revisión sistemática de la literatura sobre las barreras de rendimiento del proceso del paciente en todo el hospital mediante la consolidación del cuerpo sustancial de investigaciones.

La productividad a la que se refiere este posteo es disminuir las barreras que existen en el hospital. Que también se puede aumentar mediante la sustitución de productos, la mejora en la tecnología, la disminución de tiempos muertos, de mejorar los mapas de procesos, los flujos de pacientes, la logística, el entrenamiento de los equipos.

Estas barreras aumentan los costos de transacción. Por fragmentación, por hábitos de claustro en los servicios, de generar aduanas del conocimiento, o verdaderos hospitales dentro de otros hospitales. Barreras de productividad por una organización inadecuada de los procesos.

Los resultados revelan: largos plazos de entrega que significan demora procesos, (imágenes, informes, biopsias, interconsultas) , coordinación de capacidad y transferencia ineficiente del proceso de pacientes como las principales barreras en los hospitales.

Estos son causados entre otros, por una dotación de personal inadecuada cantidad, competencias y formación, la falta de normas y rutinas, una planificación operativa insuficiente y una falta de funciones de TI.

Las barreras identificadas son doce:

Las evidencias han demostrado que se puede lograr una mejor productividad hospitalaria dirigiendo un mayor enfoque hacia el flujo de pacientes a través de organizaciones de atención médica.

Radnor et al. [24] y D’Andreamatteo et al. [26] destacaron que las últimas dos décadas han visto una gran cantidad de proyectos de mejora de la atención médica de Lean Healthcare, específicamente las llamadas implementaciones lean que se centran en cómo romper las barreras del proceso y mejorar el flujo de pacientes.

Múltiples soluciones prometedoras han surgido de estos proyectos, sin embargo, estos proyectos rara vez abarcan hospitales enteros para cubrir el proceso completo del paciente desde la admisión hasta el alta.

Otra área prometedora para las mejoras en el flujo de pacientes son los proyectos sobre vías clínicas de pacientes que buscan, de abajo hacia arriba, definir y mejorar el flujo de pacientes a través del sistema de salud para ciertos grupos bien definidos de pacientes ([38, 39]).

Sin embargo, los proyectos sobre las vías clínicas de los pacientes no tienen un control holístico de los flujos de pacientes en todo el hospital, ya que están restringidos a un pequeño número de grupos de pacientes bien definidos y, en consecuencia, existe un gran riesgo de suboptimización o neutralizar las mejoras en un servicio, no impactan sobre los resultados generales.

Por lo tanto, rara vez se aborda una perspectiva integral y de todo el hospital de las miradas de flujos de pacientes emergentes y planificados a través de una organización hospitalaria, lo que resulta en suboptimizaciones y deficiencias de procesos a lo largo de los viajes hospitalarios de los pacientes

El marco teórico

La teoría de flujos rápidos y uniformes (TSEF) presentada por Schmenner y Swink [42] describe que las raíces de la innovación en productividad se encuentran en mejorar el tiempo de rendimiento y reducir la variación.

El potencial de dirigir TSEF a la atención médica puede derivarse de la necesidad de permitir un rendimiento eficiente del paciente a lo largo de los procesos dentro de una organización de atención médica [32]. La teoría de procesos, desarrollada por Holweg et al. [41], explica además que todas las operaciones están compuestas por procesos que operan juntos, y que un conjunto de soluciones subóptimas nunca puede producir un óptimo global.

Esta perspectiva a menudo falta en la atención de la salud, ya que las mejoras en los procesos se implementan, en gran medida, solo a nivel funcional (es decir, unidades individuales o clínicas) y no a nivel sistémico ([13, 29, 31]).

Holweg et al. [41] presentaron un modelo conceptual que proporciona un marco para analizar las barreras del proceso. El modelo de proceso, como se ilustra en la figura 1,comprende cuatro categorías: entradas (recursos), salidas (productos), transformación (conversión de recursos en productos)y sistema de gestión (gestión y control de los procesos). De estas cuatro categorías, la transformación se puede dividir en dos subcomponentes: subprocesos internos (actividades internas de conversión de recursos en bienes producidos)y transferencia (movimiento de bienes entre actividades internas).

El proceso del paciente hospitalario podría describirse utilizando estas categorías, aunque saber que la teoría no se ha desarrollado para un flujo de pacientes o para el sector de la salud reduce potencialmente su aplicabilidad. Dicho esto, utilizando las categorías descritas nos da: pacientes que ingresan a hospitales(insumos),y se mueven(transferencia)entre clínicas médicas(subprocesos internos),a lo largo de un sistema administrado y controlado de toda la organización(sistemade gestión), hasta el alta del hospital(salida). Estas categorías de procesos se utilizan para explorar y comprender mejor el proceso del paciente hospitalizado.

La productividad de un proceso depende de su tasa de rendimiento, definida como la tasa real a la que se realiza la producción. La tasa de rendimiento está determinada, de acuerdo con la Ley de Little, por el tiempo de rendimiento de un proceso y el trabajo en proceso, es decir, la cantidad de unidades trabajadas dentro de un proceso ([41, 45]). En un entorno hospitalario, el trabajo en proceso se puede ver como el número de pacientes dentro de un hospital en un momento determinado, donde el tiempo de rendimiento es la cantidad de tiempo que tarda un paciente en pasar de la llegada / admisión al alta / salida en ese hospital o clínica médica. La Ley de Little se utiliza, por lo tanto, para explicar y categorizar variables dependiendo del impacto que una variable tiene en el rendimiento de un proceso.

Según Glouberman y Mintzberg [46], los procesos de atención médica en los hospitales son complejos y comprenden múltiples subprocesos entrelazados. Para mejorar un proceso, es crucial trazarlo y definirlo, es decir, hacerlo claro y manejable [47]. Hoy en día, sin embargo, no es posible encontrar una definición común de cómo se ve generalmente el proceso del paciente en un hospital.

Johnson y Capasso [12], Ben-Tovim et al. [48], Busby [49], Kolker [50] y Djanatliev y Meier [51] han definido y mapeado todos, independientemente el uno del otro, los procesos de los pacientes hospitalizados. Estos mapas son descriptivos y sirven bien a ciertos propósitos, pero son incompletos al mostrar la imagen completa de cómo un paciente puede moverse a través de una organización hospitalaria. Por lo tanto, proponemos un nuevo y más inclusivo modelo de proceso en todo el hospital, como se muestra en la figura 2.

El modelo de proceso hospitalario está destinado a ser válido para hospitales de tamaño mediano a grande, abarcando tanto los procesos planificados como los agudos, así como las perspectivas de pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Por lo tanto, representa ocho entornos diferentes: el departamento de emergencias (DE), la clínica ambulatoria, el quirófano (OR), la unidad de cuidados intensivos (UCI), la unidad preoperatoria (Pre-OP), la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), las salas de hospitalización y el departamento de radiología.

El proceso interno del paciente, el proceso radiológico de apoyo y los procesos externos también se representan en el modelo. Otros procesos auxiliares como los servicios de laboratorio, la reposición de materiales, la entrega médica, etc. no se incluyen, ya que involucran a un paciente sólo indirectamente.

Finalmente, las cinco categorías de procesos han sido parcialmente renombradas como entrada(entradas),salida(salidas),interna(subprocesos internos),transferencia y sistema de gestión para reconocer que es un paciente y no cualquier objeto el que se mueve a través del proceso.

Todas las categorías se han representado en el modelo, orientadas de acuerdo con el lugar donde aparecen sus barreras de proceso asociadas. Este modelo de proceso teóricamente deducido sirve como marco analítico para analizar y categorizar las barreras del proceso del paciente en todo el hospital y sus causas raíz asociadas.

Se clasificaron las barreras bajo cinco temas del proceso del paciente: ‘entrada’, ‘internación’, ‘transferencia’, ‘sistema de gestión’ y ‘alta’.

El número de barreras principales relacionadas con el tema «interno » se hizo tan alto y tan diverso que tuvimos que consolidar esas barreras en un número menor. Decidimos categorizarlos con inspiración en las tres dimensiones (tasa de rendimiento, tiempo de entrega y trabajo en proceso) de Little’s Law.

3.1. Plazos de entrega largos Demora.

El tiempo para comenzar o terminar una actividad hospitalaria (es decir, cirugía, exámenes, diagnósticos, transferencias de pacientes, dispensación médica o servicios de laboratorio) afecta un flujo de pacientes a través de un hospital. Afectará el tiempo de entrega a través de una clínica médica y, en consecuencia, el tiempo total de entrega a través de todo un hospital desde el ingreso hasta el alta. Como tal, un gran número de estudios encuentran que los largos plazos de entrega son un problema decisivo ([30, 56, 57, 58 , 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86]).

Los largos plazos de entrega en las salas de hospitalización surgen de retrasos en el inicio del proceso de alta de los pacientes listos para el alta ([67, 68, 87, 88]).

Este retraso se deriva de diversas fuentes, como la priorización de pacientes más nuevos y enfermos ([12, 87]), la falta de papeleo preparatorio para las rondas médicas ([67, 69, 87]), la falta de personal médico y de enfermería [69], la falta de estándares para priorizar ([68, 73]) y el inicio tardío de los turnos matutinos ([12, 73] ]).

Los largos plazos de entrega en las salas también pueden ser generados por una espera prolongada de medicamentos, recetas, reuniones de seguimiento y planificación del alta para pacientes listos para el alta ([78, 87, 89, 90, 91, 92, 93]).

Este retraso es, a su vez, causado por la falta de coordinación 91, 92, 93, el diseño insuficiente del almacenamiento médico ([89, 90]) y la falta de personal médico ([73, 91]). Por el contrario, los largos plazos de entrega en las clínicas ambulatorias son causados por horarios de inicio de citas tardías ([79, 80, 94]) que resultan como consecuencia de citas anteriores que no terminan a tiempo ([79, 80, 94, 95]), pacientes retrasados o ausentes ([33, 94, 96]) o médicos retrasados ([79, 82]).

3.2. Capacidad insuficiente

La falta de capacidad no siempre puede compensarse con métodos de trabajo innovadores y eficientes. La capacidad es simplemente insuficiente. Un factor que dificulta el flujo de pacientes y, como era de esperar, destacado por múltiples estudios, es por lo tanto la capacidad insuficiente([ 56, 65, 67, 71, 74 , 79, 92, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106]). El flujo de pacientes a través de la sala de emergencias está limitado por una capacidad insuficiente ([56, 74, 97, 98, 103, 104, 107 , 108, 109]) como consecuencia de la falta de enfermeras y médicos de triaje ([56, 97, 98, 108]), recursos de personal en horas pico ([56, 74, 98, 108]), coordinadores de flujo ([ 104, 109]), escribas médicos como apoyo [74],farmacéuticos [110] y cubículos médicos ([56, 74, 108]). Otros artículos destacan la lentitud de las pruebas diagnósticas en el departamento de radiología como consecuencia de una capacidad insuficiente ([84, 102 , 111, 112]), a su vez como resultado de la falta de máquinas de diagnóstico digital ([84, 102, 111]) o de recursos de personal ([102, 112]).

3.3. Coordinación ineficiente de la capacidad

Se da gran importancia a la forma en que se utiliza la capacidad disponible en los hospitales y cómo se coordinan esos recursos (es decir, personal, camas, equipos, habitaciones, herramientas, tiempo), y varios estudios destacan la coordinación ineficiente de la capacidad como una barrera importante del proceso interno ([30, 57, 64, 69, 76, 87, 92, 93, 96, 97, 110, 113, 114, 115, 116 , 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128]). En el quirófano, la coordinación ineficiente de la capacidad se asocia con un cronograma operativo planificado de manera ineficiente ([ 121, 122, 123, 124, 125 , 129]) como consecuencia de un desajuste de capacidad con la demanda existente ([61, 120]), que a su vez se deriva de la falta de coordinadores de capacidad ([121, 129]) y pronósticos de recursos poco realistas ([120, 123, 129]). Estos últimos, a su vez, son el resultado de que los tiempos de cirugía no se basan en las características del paciente o cirujano individual ([61, 123, 129]), el programa de quirófano no está diseñado para tener en cuenta la gravedad de los casos ([61, 120, 130]) y estadísticas de capacidad insuficientes al planificar el programa operativo ([64, 123 ]). Finalmente, la falta de estadísticas de capacidad puede derivarse de la falta de estándares ([61, 64, 120]) y la alta variabilidad del médico [61].

3.4. Variación de utilización de alta capacidad

Parece haber inconsistencia en la utilización de la capacidad en los hospitales. Muchos artículos consideran que la alta variación en la utilización de la capacidad tiene un impacto significativo en el flujo del proceso del paciente ([33, 61, 64, 65 , 66 , 83, 94, 95, 105 , 111, 113, 120, 122, 124, 130, 131, 132, 133, 134 ]). En una unidad preoperatoria, se considera que una utilización variable de la capacidad es el resultado de cancelaciones tardías de cirugías ([61, 135]), flujos de pacientes planificados perturbados por casos emergentes ([33, 126]), insuficiencias de capacidad recurrentes ([33, 120, 126, 134]) y capacidad de personal variable durante la semana ([134] ). Esta variación de capacidad se considera posteriormente como consecuencia de la variación de los recursos de personal disponibles ([64]-[66, 121, 134]) y la alta variabilidad en el número de casos de pacientes durante la semana ([33, 134]), lo que a su vez es una consecuencia de que el programa de la unidad preoperatoria no tiene suficientemente en cuenta las características de los pacientes o las preparaciones específicas requeridas para el quirófano ([33, 134]).

3.5. Utilización ineficiente de la capacidad

La capacidad disponible, ya sea suficiente o no, se puede utilizar de manera más o menos eficiente para garantizar que una organización cumpla con sus objetivos. En consecuencia, la utilización ineficiente de la capacidad existente se considera una barrera importante para el proceso del paciente ([57, 59, 61, 62 , 66, 68, 81, 83, 85, 89, 90, 91, 93, 96, 98, 103, 104, 108, 112, 114, 121, 129, 130 , 136]). En el DE, la utilización ineficiente de la capacidad se puede encontrar en la falta de flujos divididos entre casos más y menos agudos ([56, 103]), la falta de uso de escribas médicos para apoyar a los médicos y enfermeras [74],en el lento proceso de registro de pacientes [56], en los cuellos de botella que crea una sala de espera de triaje [107] y en la insuficiente dotación de personal en el momento pico de demanda ([56, 74, 98, 108]). La incapacidad para organizar los flujos divididos puede ser el resultado de la falta de espacio [97] y la falta de personal en hora punta está relacionada con un proceso de triaje complejo y lento ([59, 97, 98, 107]).

3.6. Alto trabajo en proceso

Si el número de pacientes que permanecen o están siendo tratados dentro de un hospital al mismo tiempo excede la capacidad disponible, las colas y la congestión se acumulan y dificultan el flujo de pacientes. En consecuencia, el alto trabajo en proceso se considera una barrera para los procesos rápidos y oportunos ([12, 33, 56, 67, 71, 77, 97, 98, 100, 101, 107, 108, 109, 134, 137, 138, 139]). En la sala de hospitalización, se acumula un alto trabajo en el proceso cuando demasiados pacientes son dados de alta al mismo tiempo ([12, 71, 88]), lo que se deriva de la falta de alta continua del paciente ([12, 88]), rondas de alta administradas a todos los pacientes al mismo tiempo [88] o preparación insuficiente del alta ([71, 74 ]). En las unidades preoperatorias, la congestión se acumula en la mañana antes del inicio de la primera cirugía ([33, 120, 134, 135]) como resultado de que múltiples pacientes reciben anestesia simultáneamente ([33, 134, 135]), lo que a su vez se relaciona con múltiples casos de quirófano que comienzan simultáneamente en lugar de tener tiempos de inicio escalonados ([120, 134]).

3.7. Proceso ineficiente de transferencia de pacientes

Trasladar a los pacientes a través de un hospital y pasar la responsabilidad de ellos de una clínica médica a otra requiere comunicación y rutinas claras, que no siempre son el caso ([56, 58, 59, 60, 65, 66, 81, 97, 104, 115, 116, 117, 120, 128, 132, 133, 134, 137, 140 , 141]). En la UCI, un proceso ineficiente de transferencia de pacientes surge de pacientes que ya no requieren cuidados intensivos pero que aún están en la UCI ([60, 115]), coordinación insuficiente con la sala ([60, 100, 115, 116]), el personal de la UCI no puede comunicarse con los médicos que aceptan en la sala de hospitalización ([115, 116]) y procedimientos impredecibles de alta de la UCI ([60, 115 ]). Esa imprevisibilidad se vincula posteriormente a la falta de rutinas y listas de verificación ([60, 100, 115]) y a que los médicos hacen juicios inconsistentes (115).

3.8. Proceso ineficiente de apoyo-transferencia

En los hospitales, hay varios procesos de apoyo, es decir, servicios auxiliares, para el proceso de producción principal. Las barreras de proceso asociadas con una transferencia de pacientes entre clínicas responsables del paciente y servicios auxiliares son destacadas por varios estudios ([74, 85, 91, 97 , 98, 102, 107, 119, 127, 137, 138, 142, 143]). Las transferencias ineficientes del proceso de apoyo se encuentran en las transferencias retrasadas de pacientes entre el servicio de urgencias y el departamento de radiología ([102,] [ 137, 138 , 142, 143]), los largos tiempos de rotación de radiología ([84, 101, 102, 111]), la falta de porteadores de radiología dedicados [102] y en la dificultad que tienen los pacientes para encontrar el departamento de radiología y la sala de tratamiento correcta ([85, 143]). En la sala de hospitalización, esta ineficiencia de transferencia se puede encontrar en los largos plazos de entrega en los servicios auxiliares ([87, 91, 102]) asociados con recursos auxiliares insuficientes ([72, 102]) y los servicios de laboratorio o radiología que no priorizan a los pacientes listos para el alta [87]. Las transferencias ineficientes también pueden resultar de ordenar pruebas de laboratorio y radiología con un aviso demasiado corto ([69, 87, 88]), rutinas de alta insuficientes ([87, 88]) y una falta de recursos y tiempo en la sala [89].

3.9. Variación impredecible de la afluencia

Múltiples estudios destacan los desafíos con variación impredecible causados por pacientes que no cumplen con los acuerdos de reserva o llegan con complicaciones inesperadas ([33, 64, 66, 82, 88, 96, 121, 129, 132, 134, 135, 144]). Esto puede estar relacionado con las comorbilidades desconocidas e inesperadas de los pacientes al prepararse para la cirugía ([132, 134]) o con las «no presentaciones» del paciente tanto para la cirugía como para las citas ambulatorias ([33, 61, 66, 88, 96, 121, 134, 144]); estos pueden deberse a que las condiciones médicas de los pacientes son demasiado graves ([129, 132]), la baja capacidad de los pacientes para influir en el día de la cirugía o de una cita [129], la atención médica se da por sentada (96) y los médicos no realizan una evaluación preoperatoria suficiente antes de la cirugía ([61, 88, 121, 129]).

3.10. Demanda cambiante

Las recepciones de urgencias y pacientes ambulatorios, como guardianes del hospital, se ven directamente afectadas por los cambios en la demanda de atención médica. La fluctuación en el tipo, número y variedad de pacientes se considera desafiante ([56, 74, 95, 97, 101, 105, 106, 109]). Esta demanda cambiante se asocia en parte con un aumento general de los pacientes que solicitan atención médica ([56, 95, 97, 101, 106]), que se relaciona con el envejecimiento de la población ([56, 109]), un aumento en el número de pacientes con múltiples enfermedades crónicas ([69, 109]) y un acceso reducido a los servicios de atención primaria ([56, 109 ]) ]). Otra fuente de demanda cambiante está relacionada con fluctuaciones significativas en las derivaciones médicas entrantes de atención primaria ([95, 105, 106]), que es causada por la variabilidad estacional en el volumen de referencias ([95, 105]) y los diálogos insuficientes con los médicos de cabecera en atención primaria [105].

3.11. Proceso de salida ineficiente

Transferir a un paciente y entregar la responsabilidad de la atención de ese paciente del hospital a un proveedor externo impone un desafío significativo a las organizaciones de atención médica ([30, 69, 70, 71, 72, 73, 78, 87, 88, 91, 97, 139]). En la sala de hospitalización, un proceso de salida ineficiente es causado por un acceso insuficiente a las áreas de tránsito o alta ([69, 88, 91]), una incapacidad para dar de alta a los pacientes durante los fines de semana [30], retrasos en la transferencia a proveedores externos como hogares de ancianos ([73, 76, 77, 78, 91]) y proveedores de atención externos que no están listos para las transferencias de pacientes ([30, 87, 97 ]). Esta falta de preparación se asocia con la planificación tardía del alta interna ([67, 73, 87]), los proveedores externos que aceptan la admisión solo en las mañanas de los días laborables [97] y la escasez de centros de atención para pacientes de edad avanzada ([30, 97]).

3.12. Baja coordinación interorganizacional

En toda la organización hospitalaria, los actores interrelacionados deben coordinarse entre sí para mejorar la cadena global de eventos. Las barreras del proceso del paciente asociadas con el manejo, sin embargo, no han sido ampliamente exploradas, pero aún son destacadas por algunos estudios([ 67, 76, 86, 87 , 88, 139, 143]). En la sala de hospitalización, la baja coordinación interorganizacional se puede ver en una rotación lenta de camas ([12, 67, 76, 87]), que se asocia con una falta de notificación de alta precisa y oportuna [76], comunicación insuficiente con el DE ([76, 87]) y gestión de datos ineficaz ([12, 67] ]). Esto también se puede ver cuando la sala de hospitalización no puede prepararse para los aumentos repentinos en la demanda de atención aguda ([12, 67, 88, 139]), asociado con la falta de un estado de flujo de pacientes accesible (69, 88, 139) y cuando la sala no puede rastrear las tasas de ocupación en tiempo real en la sala de emergencias, la UCI o el quirófano ([12, 88]).

4. Discusión

Mejorar los flujos de pacientes hospitalarios como medio para mejorar la productividad requiere un enfoque en todo el hospital (24, 29, 31, 34). Además, la mejora del rendimiento general de un proceso sólo puede lograrse identificando y resolviendo sus principales limitaciones (42, 43). Por lo tanto, en la búsqueda de un chivo expiatorio para los problemas de rendimiento de pacientes en todo el hospital, nuestra revisión revela la complejidad detrás de los procesos de los pacientes en los hospitales y que las barreras y las causas raíz asociadas están entrelazadas y deben abordarse como tales. En total, se han identificado 12 barreras principales y 15 causas fundamentales principales, lo que proporciona un buen punto de partida para los responsables de la formulación de políticas y los administradores de la atención médica en los que realmente deben centrarse los cuellos de botella. La categorización también proporciona un contexto a las causas fundamentales en términos de tipos conectados de barreras y temas basados en el tipo de entorno en todo el proceso de un paciente en todo el hospital. Esto ofrece a los agentes de mejora más posibilidades para identificar la estrategia de mejora más adecuada de acuerdo con las políticas u objetivos específicos de un hospital.

Las barreras identificadas también son confirmadas por otros estudios en todo el hospital que destacan los largos plazos de entrega ([11, 12, 24, 47]), la coordinación ineficiente de la capacidad ([12, 46]) y los procesos ineficientes de transferencia de pacientes ([26, 29, 47]) como aspectos importantes.

Además, Villa et al. [29] asocian flujos ineficientes de pacientes a una mala asignación de capacidad, escasez de capacidad, alta variabilidad, falta de coordinación, presencia de cuellos de botella a lo largo del proceso del paciente y superposiciones entre casos electivos y emergentes. Comparando esto con nuestra revisión, este estudio presenta una capacidad insuficiente como una de las principales barreras identificadas, que pueden resultar tanto de recursos insuficientes (falta de camas y funciones de TI) como de un uso ineficiente de los recursos (rutinas de alta insuficientes y coordinación de transferencias). Además, la coordinación ineficiente de la capacidad, otra barrera principal identificada, puede ser precisamente como una capacidad insuficiente el resultado de la insuficiencia de recursos (falta de personal y funciones de TI) o un uso ineficiente de los recursos (estándares, rutinas y comunicación insuficientes). Este ejemplo demuestra cómo las diferentes barreras de rendimiento pueden ser la consecuencia de causas raíz similares, así como la forma en que las barreras y sus causas raíz asociadas están entrelazadas. Esta revisión confirma aspectos destacados por la literatura anterior, pero amplía significativamente el análisis al ordenar las barreras en nuevos niveles para explicar mejor la complejidad detrás del rendimiento ineficiente del proceso del paciente hospitalario.

Existe un debate en curso sobre lo que los responsables de la formulación de políticas deben hacer para mejorar la situación financiera de la atención de la salud a medida que los gastos siguen aumentando ([3, 4]). Otro debate gira en torno a si los responsables de la formulación de políticas deben centrarse en estrategias de contención de costos o mejora de la producción 8, 9, 10 y si se pueden alcanzar mejoras de producción con o sin aumentar la cantidad de recursos disponibles [11]. Esta revisión ofrece una visión general de la literatura existente sobre los procesos de rendimiento del paciente. Las causas fundamentales identificadas de las principales barreras del proceso consisten en varios factores en los que la falta de personal, la falta de normas y rutinas, la planificación operativa insuficiente y la falta de funciones de TI son los más frecuentes. Juntos, indican que las causas fundamentales del rendimiento ineficiente de los pacientes hospitalarios están relacionadas con los recursos y con el método de trabajo. El potencial de examinar los métodos de trabajo para mejorar el flujo de pacientes se puede comparar con la falta de personal que es prácticamente el único factor que se escucha en los debates públicos. Esto se puede ver en artículos de debate donde los sindicatos, las organizaciones profesionales y la dirección hospitalaria, así como los políticos, están abogando por más recursos para resolver los problemas de capacidad ([5, 145, 146, 147, 148]). A pesar de que la falta de recursos es un factor relevante, nuestros resultados indican que hay varias otras causas fundamentales que se abordan más fácilmente y pueden conducir a mejoras de capacidad sin aumentar los gastos, una estrategia también respaldada por investigaciones anteriores. Satisfacer las crecientes demandas de atención médica con un enfoque en el aumento de los recursos, de hecho, se ha intentado varias veces en las últimas décadas con consecuencias de altos aumentos de costos y, rara vez, ganancias equivalentes en capacidad ([8, 11, 29, 35, 37]). Por último, estudios recientes ponen de relieve la aguda necesidad de utilizar los recursos existentes de manera más inteligente, ya que se prevé que la falta de personal aumente significativamente en la próxima década ([5, 146]).

Mejorar el rendimiento hospitalario no es una tarea fácil para los responsables de la formulación de políticas. Para abordarlo, se ha desarrollado un marco para todo el hospital que comprende dos modelos. Mediante el uso del modelo de proceso de todo el hospital (figura 2) en combinación con el modelo de causalidad de barrera (figura 4), es posible tomar diferentes caminos basados en la situación única de cada hospital. La fortaleza radica en comprender las barreras más amplias del proceso del paciente y las conexiones con múltiples causas raíz similares. El uso de este marco permitirá abordar una estrategia de mejora centrándose en un entorno específico y, a partir de ahí, abordar las barreras asociadas y las causas fundamentales. También será posible adoptar el enfoque opuesto centrándose en una causa raíz específica para abordar múltiples barreras. Los dos modelos son bidireccionales y, por lo tanto, pueden, juntos, servir como un marco para guiar las actividades de mejora, sin importar el punto de partida. El análisis de las barreras detrás del flujo ineficiente de pacientes en todo el hospital se puede encontrar en algunos estudios previos con un enfoque en los indicadores de rendimiento [29],paradojas del flujo de pacientes [31], aplicaciones de producción de atención médica esbelta [26] y estrategias generales de mejora [34]. El marco integral que evoluciona a partir de nuestra revisión sistemática de la literatura complementa su trabajo al permitir una comprensión más profunda de las barreras del proceso del paciente en todo el hospital en diversos contextos y desde diversas perspectivas.

Los hospitales son organizaciones que consisten en múltiples subprocesos entrelazados y dinámicas de cambio complejas, con estructuras profesionales sólidas que comparten diferentes puntos de vista sobre cómo mejorar el sector de la salud [46]. Los hospitales luchan desde lógicas contradictorias entre grupos profesionales y administrativos o políticos donde los profesionales de la salud ven las necesidades del paciente individual mientras que los otros grupos son defensores de la sociedad o del futuro paciente ([149, 150]). Esta complejidad agrega estrés ético a todos los que trabajan a lo largo del flujo de pacientes [151]. Además, el comportamiento o la influencia de los propios pacientes en el proceso de tratamiento tiene un profundo impacto en el rendimiento. Esto se puede ver en la voluntad o capacidad de los pacientes para cumplir con el proceso de atención y con las decisiones tomadas por los profesionales de la salud. Todas estas perspectivas proporcionan desafíos significativos para coordinar a todos los actores de la cadena de valor y, por lo tanto, permitir un proceso continuo del paciente a lo largo de toda la trayectoria de la atención ([8, 27, 34]). Un enfoque sistémico podría ofrecer mejores posibilidades de llegar a un terreno común en los proyectos de desarrollo. Kreindler [31], y D’Andreamatteo [26] también enfatizan las dificultades para mejorar el flujo de pacientes a través de los hospitales sin adoptar el enfoque de todo el sistema. Argumentan que las mejoras exitosas del flujo local en el mejor de los casos ofrecen optimización local y, en el peor de los casos, corren el riesgo de afectar el flujo de pacientes de las clínicas o unidades adyacentes. Por lo tanto, se necesita una estrategia organizativa general para mejorar los flujos de pacientes del hospital.

Para apoyar a los hospitales en el diseño de estrategias de mejora para todo el sistema, los investigadores deben realizar más estudios utilizando una lente más amplia. Comprender cómo mejorar el proceso del paciente en todo el hospital es problemático hoy en día, ya que la investigación previa sobre las barreras del proceso del paciente se ha centrado casi por completo en entornos médicos individuales (clínicas o unidades). Esta revisión de la literatura demuestra el fuerte enfoque en entornos individuales, visto en el dominio de las barreras y las causas fundamentales asociadas con el tema interno. Estas barreras se expresan principalmente a partir de la necesidad y los objetivos de un solo entorno y no de la necesidad de un hospital o del sistema. Por el contrario, los estudios sobre las barreras de proceso en asociación con el sistema de gestión son escasos e indican que el estudio del rendimiento del proceso del paciente desde una perspectiva de todo el hospital es raro. Esto confirma investigaciones anteriores que han señalado la escasez de estudios que tomen una perspectiva hospitalaria sobre el rendimiento del proceso del paciente ([13, 26, 31, 34]). En consecuencia, la falta de investigación sobre las barreras en relación con el sistema de gestión podría significar que pasamos por alto razones importantes detrás del rendimiento ineficiente de los pacientes hospitalarios. Esto expresa una limitación a este estudio, ya que una revisión se limita naturalmente a los estudios primarios incluidos. Por lo tanto, desarrollar aún más este marco solo se puede lograr mediante la realización de más estudios sobre las barreras del proceso del paciente asociadas con el sistema de gestión.

Este artículo contribuye a la toma de decisiones por parte de los gerentes de atención médica y los responsables políticos al proporcionar nuevos conocimientos sobre las barreras del proceso del paciente en todo el hospital, llenando un vacío que investigaciones anteriores han identificado. En este estudio, se han construido dos modelos a partir del uso de la teoría existente sobre los procesos, y se han aplicado en un contexto novedoso, lo que se suma al cuerpo de conocimiento existente. Utilizando estos dos modelos, hemos construido un marco de procesos para todo el hospital que conecta los entornos hospitalarios con las categorías de procesos y conecta esas categorías de procesos con las principales barreras y sus causas fundamentales. Amplía la comprensión y descripción de las barreras de proceso y su presencia e impacto en el rendimiento de los pacientes en los hospitales. El uso de este marco también se conecta con una imagen más amplia del desempeño del sistema de salud, ya que proporciona información sobre cómo los sistemas de atención médica pueden alcanzar sus objetivos de puntualidad, capacidad de respuesta y eficiencia expresados por la OMS, la OCDE y la OIM ([15, 17, 18]).

Creemos que la mayor contribución gerencial evolucionará a partir del uso que los agentes de mejora, y los gerentes de salud en los hospitales, tendrán a partir de este marco al diseñar sus estrategias de mejora. Además, hay un cuerpo decente de conocimiento que se puede encontrar con respecto al rendimiento del proceso del paciente en los hospitales, pero este estudio destaca la necesidad de más investigación en todo el hospital sobre todo el flujo de pacientes desde la admisión hasta el alta. También dirigimos un enfoque a una exploración más allá de las barreras internas de los procesos para aprender más sobre todo el ecosistema de procesos en los hospitales. Finalmente, este estudio ha identificado numerosas barreras de proceso principales y sus causas raíz asociadas relacionadas con el rendimiento del proceso del paciente en todo el hospital. Por lo tanto, un paso natural posterior es identificar y evaluar soluciones suficientes para romper estas barreras con el fin de permitir flujos de pacientes rápidos y uniformes en los hospitales.

Este estudio viene con algunas limitaciones. A pesar de que se ha seguido un método riguroso de revisiones sistemáticas, no se realizó ninguna evaluación de la calidad de los artículos incluidos. La razón radica en el propósito del estudio de capturar toda la investigación relevante, lo que permite un enfoque sumativo al identificar las principales causas fundamentales. Por lo tanto, complementando los criterios de inclusión y exclusión, la validez de los resultados se ha derivado de la gran cantidad de estudios incluidos en la revisión. Otra limitación potencial es el criterio de incluir solo estudios en inglés, lo que podría excluir muchos artículos importantes. Finalmente, entender un sistema completo uniendo sus partes no garantiza una imagen completa. Hay, naturalmente, perspectivas perdidas en este estudio. Aun así, hasta que se puedan realizar grandes estudios primarios en todo el hospital sobre el rendimiento de los pacientes, tendremos que intentar comprender el todo resumiendo sus partes.

5. Conclusiones

Se han identificado 12 barreras principales y 15 causas asociadas. Los largos plazos de entrega, la coordinación ineficiente de la capacidad y la transferencia ineficiente del proceso del paciente son las barreras de proceso del paciente más frecuentes en los hospitales.

Estas barreras son causadas posteriormente principalmente por una dotación de personal inadecuada, falta de estándares y rutinas, planificación operativa insuficiente y falta de funciones de TI.

Este artículo ha demostrado la necesidad de más investigación primaria en todo el hospital para explorar más a fondo las barreras del proceso del paciente en todo el hospital, ya que la investigación anterior generalmente ha tomado perspectivas de la única clínica o unidad médica.

Finalmente, este desarrollo generaría un nuevo marco para todo el hospital para ser utilizado por los responsables políticos, los gerentes de atención médica y los agentes de mejora al decidir qué estrategias de mejora seguir para aumentar el rendimiento de los pacientes en los hospitales

Dosis de refuerzo y priorización. genera vidas salvadas.

Minal K. Patel, MD

A nivel mundial, más de 5 millones de personas han muerto a causa de Covid-19 desde el inicio de la pandemia. ¹ Este es ciertamente un número desalentador, pero estamos comenzando a ver el efecto de las vacunas que salvan vidas. ² Desde la perspectiva de la salud pública global, el objetivo principal inicial de la vacunación Covid-19 es disminuir las graves consecuencias de Covid-19, lo que permite la estabilización más temprana posible de los sistemas de atención médica, las comunidades y las economías. Las vacunas estudiadas hasta la fecha son muy eficaces contra enfermedades graves y la muerte. ³ Aunque la eficacia de la vacuna contra la infección parece disminuir con el tiempo transcurrido desde la vacunación, es tranquilizador que las vacunas continúen funcionando bien contra enfermedades graves y la muerte. ⁴ Sin embargo, se necesita un seguimiento continuo para determinar si la eficacia contra la enfermedad grave y la muerte disminuirá sustancialmente en el futuro.

Sobre la base de esta disminución en la efectividad de la vacuna contra la infección y el número creciente de hospitalizaciones entre las personas vacunadas, Israel recomendó dosis de refuerzo de la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) en julio de 2021, comenzando con personas de 60 años o más y luego rápidamente expandiéndose a todas las personas de 12 años o más. En ese momento, no se habían publicado datos sobre la eficacia de las dosis de refuerzo. Sin embargo, los estudios de Arbel et al. ⁵ y Bar-On et al., ⁶ ahora publicados en el Journal , brindan evidencia muy necesaria de la efectividad de la dosis de refuerzo.

La eficacia de la vacuna de refuerzo se puede calcular como 1 menos la tasa ajustada o la razón de riesgo entre las personas que recibieron un refuerzo, en comparación con las personas que no recibieron un refuerzo o con las personas no vacunadas. Mientras que la eficacia absoluta se puede calcular comparando el riesgo entre las personas que recibieron dos dosis de vacuna más un refuerzo con el riesgo entre las personas no vacunadas, los investigadores de estos dos estudios evaluaron el efecto del refuerzo comparando el riesgo entre los que recibieron dos dosis. más un refuerzo con el riesgo entre los que recibieron dos dosis. Aunque ninguno de los estudios mostró un cálculo formal de la efectividad de la vacuna de refuerzo, los datos de ambos estudios indicaron una efectividad relativa contra la enfermedad grave o la muerte del 90 al 95%. Esto significa que si la efectividad absoluta de dos dosis de vacuna es del 90%, En un entorno como Israel, donde la cobertura de vacunación es alta y el suministro de vacunas es suficiente, el enfoque analítico adoptado en estos estudios es razonable. Las pocas personas no vacunadas que quedan son probablemente diferentes de las personas vacunadas en términos de características más allá del estado de vacunación que afectan el riesgo de infección, por ejemplo, pueden tener comportamientos diferentes, y tales diferencias podrían conducir a sesgos. En el análisis de Bar-On y sus colegas, las personas que recibieron el refuerzo fueron diferentes de las que no recibieron el refuerzo en términos de grupo de edad, lo que afecta el riesgo de infección. Su análisis secundario, que comparó las tasas entre las personas que habían recibido el refuerzo al menos 12 días antes con las tasas entre las personas que habían recibido el refuerzo 3 a 7 días antes, es útil para respaldar sus hallazgos. porque disminuye parte del sesgo que surge al comparar las tasas con las de los receptores de dos dosis. Los datos proporcionados por estos dos estudios, junto con otros datos sobre la eficacia y seguridad de los refuerzos que se están generando, proporcionarán una guía valiosa para la toma de decisiones en otros países, ya que se evalúa el balance beneficio-riesgo de introducir una dosis de refuerzo.

Al 23 de noviembre de 2021, un total de 107 países están proporcionando dosis adicionales o de refuerzo a al menos un segmento de la población (Organización Mundial de la Salud: comunicación personal). Sin embargo, aunque algunos países están ofreciendo dosis de refuerzo, muchos países todavía están luchando por vacunar a su población con la serie primaria. La cobertura de la población con una serie primaria completa es menos del 10% en 45 países y menos del 40% en 105 países. ⁷ Las bajas tasas de vacunación actuales se deben en gran parte al suministro limitado de vacunas en los países de bajos ingresos, que se pronostica que se resolverá a principios de 2022, aunque seguirá habiendo desafíos para garantizar que todos estén vacunados. ⁸

Se deben considerar muchos factores en la decisión de ofrecer un refuerzo. Un país puede optar por introducir una dosis de refuerzo en ciertos segmentos de la población, dependiendo de la situación epidemiológica, la cobertura de vacunación, la inmunidad de la población debido a la inmunidad inducida por infecciones y otros factores, como la necesidad de mantener una fuerza laboral esencial. Sin embargo, muchos países deben determinar el mejor uso de su limitado suministro de vacunas en un futuro próximo. En la mayoría de los entornos, aún se puede ganar más concentrándose en vacunar a los no vacunados. Un análisis estadounidense de los beneficios directos mostró que, entre los mayores de 65 años, 481 personas debían vacunarse con una dosis de refuerzo para evitar una hospitalización, mientras que 50 personas debían vacunarse con la serie primaria para evitar una hospitalización; entre los de 18 a 29 años,⁹ Por lo tanto, es importante que la vacunación con la serie primaria, especialmente en poblaciones de alto riesgo, siga siendo una prioridad máxima en todas partes, porque esto finalmente conducirá a una mayor reducción de la enfermedad grave y la muerte.

Importante trabajo que demuestra el impacto positivo 3 dosis de refuerzo realizado en ISRAEL con la vacuna de Pfizer BioNtech.

Refuerzo de la vacuna BNT162b2 pfizer BioNtech y mortalidad debida a Covid-19. N Engl J Med 2021

8 de diciembre de 2021
DOI: 10.1056 / NEJMoa2115624

Ronen Arbel, Ph.D., Ariel Hammerman, Ph.D., Ruslan Sergienko, MA, Michael Friger, Ph.D., Alon Peretz, MD, Doron Netzer, doctor en medicina, y Shlomit Yaron, MD

El 30 de julio de 2021, el Ministerio de Salud israelí aprobó el uso de una tercera dosis de BNT162b2 (refuerzo) para hacer frente a este resurgimiento. Aún se necesitan pruebas sobre la eficacia del refuerzo para reducir la mortalidad debida a Covid-19.

MÉTODOS

Obtuvimos datos de todos los miembros de Clalit Health Services que tenían 50 años o más al comienzo del estudio y habían recibido dos dosis de BNT162b2 al menos 5 meses antes. La mortalidad debida a Covid-19 entre los participantes que recibieron el refuerzo durante el período de estudio (grupo de refuerzo) se comparó con la de los participantes que no recibieron el refuerzo (grupo sin refuerzo). Se utilizó un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox con covariables dependientes del tiempo para estimar la asociación del estado de refuerzo con la muerte por Covid-19, con ajuste por factores sociodemográficos y condiciones coexistentes.

RESULTADOS

Un total de 843,208 participantes cumplieron con los criterios de elegibilidad, de los cuales 758,118 (90%) recibieron el refuerzo durante el período de estudio de 54 días. La muerte por Covid-19 ocurrió en 65 participantes en el grupo de refuerzo (0,16 por 100.000 personas por día) y en 137 participantes en el grupo sin refuerzo (2,98 por 100.000 personas por día).

La razón de riesgo ajustada para la muerte por Covid-19 en el grupo de refuerzo, en comparación con el grupo sin refuerzo, fue de 0,10 (intervalo de confianza del 95%, 0,07 a 0,14; P <0,001).

CONCLUSIONES

Los participantes que recibieron un refuerzo al menos 5 meses después de una segunda dosis de BNT162b2 tuvieron un 90% menos de mortalidad debido a Covid-19 que los participantes que no recibieron un refuerzo.

El despliegue de la vacuna de ARN mensajero BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) y otras vacunas contra el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) resultó en una disminución significativa de la mortalidad debido a la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). ¹ Israel implementó las vacunas rápidamente y, en consecuencia, la incidencia de Covid-19 se redujo de casi 1000 casos por 1 millón de personas por día en enero de 2021 a 1 a 2 casos por 1 millón de personas por día en junio de 2021. ² Sin embargo, el surgimiento de la variante ^{3 de} B.1.617.2 (delta) y la eficacia reducida de BNT162b2 a lo largo del tiempo ⁴ llevaron a un resurgimiento de los casos de Covid-19 en Israel ⁵y en otras poblaciones que se habían vacunado temprano, como el personal sanitario de EE. UU. ⁶ En agosto de 2021, Israel tenía la mayor incidencia de Covid-19 en todo el mundo. ² El 30 de julio de 2021, el Ministerio de Salud de Israel aprobó el uso de una tercera dosis de BNT162b2 (refuerzo). El refuerzo estaba inicialmente indicado para su uso en personas de 60 años o más que habían recibido una segunda dosis al menos 5 meses antes. Dos semanas después, la edad de elegibilidad se redujo a 50 años. Esta aprobación regulatoria local se realizó a pesar de la falta de evidencia sólida de eficacia y la ausencia de aprobación regulatoria por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos y la Agencia Europea de Medicamentos.

Está en curso un debate mundial sobre la aprobación de los refuerzos de la vacuna Covid-19. ^{7 Los} datos sobre la eficacia del refuerzo BNT162b2 para reducir la mortalidad debida a Covid-19 aún no están disponibles en todos los grupos de edad. Por lo tanto, nuestro objetivo fue evaluar cualquier disminución de la mortalidad asociada con el uso del refuerzo BNT162b2.

Métodos

DISEÑO DEL ESTUDIO

El período de estudio comenzó el 6 de agosto de 2021, que fue 7 días después de la aprobación del refuerzo para su uso en personas de 60 años o más en Israel. El período de estudio finalizó el 29 de septiembre de 2021, que fue la última fecha para la que los datos sobre muertes confirmadas por Covid-19 estaban disponibles el día en que se extrajeron los datos (3 de octubre de 2021). El cronograma del estudio se muestra en la Figura S1 en el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

El Comité de Helsinki de la Comunidad de Clalit Health Services (CHS) y el Comité de Utilización de Datos de CHS aprobaron el estudio. El estudio estuvo exento del requisito de obtener el consentimiento informado.

POBLACIÓN DE ESTUDIO

El estudio incluyó a todos los miembros de CHS que tenían 50 años o más en la fecha de inicio del estudio y habían recibido dos dosis de BNT162b2 al menos 5 meses antes. CHS cubre aproximadamente el 52% de la población israelí y es la más grande de las cuatro organizaciones de atención médica en Israel que brindan atención médica obligatoria. Los participantes con datos faltantes con respecto a la fecha de nacimiento o el sexo fueron excluidos del estudio. Además, los participantes fueron excluidos si habían sido infectados con SARS-CoV-2 o habían recibido un refuerzo antes del 6 de agosto de 2021; La administración temprana del refuerzo estaba indicada en personas inmunodeprimidas. Finalmente, se excluyó a los participantes que recibieron el refuerzo y tuvieron un caso confirmado de Covid-19 dentro de los 3 días anteriores a la fecha de refuerzo efectivo (definida como 7 días después de la administración del refuerzo).

La población de estudio se dividió en dos grupos: los que habían recibido un refuerzo durante el período de estudio (grupo de refuerzo) y los que no habían recibido un refuerzo (grupo sin refuerzo). Los participantes fueron incluidos en el grupo de refuerzo en la fecha de refuerzo efectivo para dar tiempo a que los anticuerpos se acumulen de manera efectiva. ^4,8 Hasta 7 días después de recibir el refuerzo, los participantes todavía estaban incluidos en el grupo sin refuerzo. En la Figura S2 se proporciona una descripción de la transición de los participantes del grupo sin refuerzo al grupo de refuerzo.

FUENTES DE DATOS Y ORGANIZACIÓN

Analizamos los datos a nivel de paciente que se extrajeron de los registros médicos electrónicos de CHS. Se creó una base de datos específica para este estudio que integró datos a nivel de paciente de dos fuentes principales: la base de datos operativa de CHS y la base de datos Covid-19 de CHS. La base de datos operativa de CHS incluye datos sociodemográficos e información clínica completa, como condiciones crónicas coexistentes, visitas de atención comunitaria, hospitalizaciones, medicamentos y resultados de pruebas de laboratorio y estudios de imágenes. La base de datos de CHS Covid-19 incluye información recopilada de forma centralizada por el Ministerio de Salud israelí y transferida diariamente a CHS, como fechas de vacunación, fechas y resultados de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa con transcriptasa inversa (RT-qPCR), y hospitalizaciones y muertes relacionadas con Covid-19.

Las bases de datos de CHS se utilizaron en los estudios primarios que evaluaron la eficacia ¹ y la seguridad ⁹ de la vacuna BNT162b2 en un entorno del mundo real. Además, la base de datos Covid-19 del Ministerio de Salud de Israel se utilizó como base del estudio inicial que evaluó la eficacia del refuerzo BNT162b2 en personas de 60 años o más. ¹⁰ En el Apéndice complementario se proporciona una descripción de los repositorios de datos de CHS que se utilizaron en este estudio .

Para cada participante en el estudio, se extrajeron los siguientes datos sociodemográficos: edad, sexo, sector de la población (población judía en general, población árabe o población judía ultraortodoxa) y puntuación para el nivel socioeconómico (las puntuaciones van de 1 [más bajo] a 10 [más alto]; los detalles se proporcionan en el Apéndice complementario ). Se extrajeron los siguientes datos clínicos: fechas de vacunación (primera, segunda y dosis de recuerdo), fechas y resultados de la prueba RT-qPCR, muerte por Covid-19 y cualquier factor de riesgo clínico de muerte por Covid-19 que haya sido identificado en la población general, ¹¹ tales como diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, insuficiencia renal crónica, hipertensión, enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca crónica, obesidad, cáncer de pulmón o antecedentes de accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o tabaquismo.

RESULTADOS DEL ESTUDIO

El resultado primario fue la muerte por Covid-19. En el análisis primario de la efectividad del refuerzo con respecto a este resultado, comparamos la mortalidad debida a Covid-19 en el grupo de refuerzo con la del grupo sin refuerzo.

Debido a que la aprobación inicial del refuerzo por la Administración de Drogas y Alimentos fue para su uso en personas de 65 años de edad o más, realizamos un análisis de subgrupos según el grupo de edad. Realizamos un análisis de subgrupos adicional según el sexo.

En un análisis secundario de la eficacia del refuerzo en la prevención de la infección por SARS-CoV-2, comparamos la frecuencia de pruebas de RT-qPCR positivas en el grupo de refuerzo con la del grupo sin refuerzo.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se utilizó una prueba de chi-cuadrado para comparar las variables categóricas según el grupo de estudio. Dado que la variable independiente (estado de refuerzo) varió a lo largo del tiempo, se realizaron análisis de supervivencia univariados y multivariados con covariables dependientes del tiempo, de acuerdo con el diseño del estudio. ¹² Se utilizó un análisis de Kaplan-Meier con una prueba de rango logarítmico para el análisis univariado. La comparación de las curvas de supervivencia y la prueba global de Schoenfeld se utilizaron para probar el supuesto de riesgos proporcionales para cada variable dependiente. Las variables que cumplieron con los criterios de prueba sirvieron como entradas para el análisis de regresión multivariante.

Se utilizó un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox con covariables dependientes del tiempo para estimar la asociación del estado de refuerzo con la muerte por Covid-19. El modelo de regresión se utilizó para estimar la razón de riesgo de muerte por Covid-19 en el grupo de refuerzo, en comparación con el grupo sin refuerzo, con el uso de características sociodemográficas y clínicas basales como variables independientes.

La suposición de un lapso de tiempo de 7 días entre la administración del refuerzo y la fecha del refuerzo efectivo, durante la cual los participantes se incluyeron en el grupo sin refuerzo, se probó adicionalmente para verificar que esta agrupación no creaba ningún sesgo. La validación del tiempo de demora utilizado para asegurar la efectividad del refuerzo se realizó mediante la estimación del cociente de riesgos instantáneos de muerte por Covid-19 en los participantes hasta 7 días después de la administración del refuerzo, en comparación con el grupo sin refuerzo. También se probó el uso de un tiempo de retraso alternativo de 14 días con el mismo método.

Se utilizó el software estadístico R, versión 3.5.0 (R Foundation for Statistical Computing), para los análisis de supervivencia univariados y multivariados con covariables dependientes del tiempo. Se utilizó el software SPSS, versión 26 (IBM), para todos los demás análisis estadísticos. Se consideró que un valor de AP inferior a 0,05 indicaba significación en todos los análisis.

Resultados

POBLACION DE PACIENTES

Figura 1.Evaluación de elegibilidad.Tabla 1.Características de los participantes al inicio del estudio

Un total de 843,208 participantes cumplieron los criterios de elegibilidad ( Figura 1 ). Las características de la población de estudio se muestran en la tabla 1 . La edad media fue de 68,5 años; El 60% de los participantes tenían 65 años o más. Las condiciones coexistentes más comunes fueron hipertensión (46%), obesidad (33%) y diabetes (29%). Para la mayoría de las características sociodemográficas y clínicas, la diferencia entre el grupo de refuerzo y el grupo sin refuerzo fue significativa.

RESULTADO PRIMARIO

Figura 2.Cociente de riesgo acumulado de muerte debida a Covid-19.

Durante el período de estudio, la muerte debido a Covid-19 ocurrió en 65 participantes en el grupo de refuerzo (0,16 por 100.000 personas por día) y en 137 participantes en el grupo sin refuerzo (2,98 por 100.000 personas por día). La razón de riesgo ajustada para la muerte por Covid-19 en el grupo de refuerzo, en comparación con el grupo sin refuerzo, fue de 0,10 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,07 a 0,14; P <0,001). Las curvas de razón de riesgo acumulada se muestran en la Figura 2 . Al final del período de estudio, 758,118 participantes (90%) habían recibido el refuerzo.Tabla 2.Asociación de variables de confusión con muerte debida a Covid-19.

Los resultados del modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox con covariables dependientes del tiempo se muestran en la Tabla 2.. El modelo incluyó solo variables que cumplieron con los criterios para el supuesto de riesgos proporcionales sobre la base de los resultados de la prueba global de Schoenfeld (Tabla S1). Por lo tanto, el sector de la población, el asma y la hipertensión no se incorporaron al modelo. En el modelo de regresión de Cox, la edad, el sexo masculino, la insuficiencia renal crónica, el cáncer de pulmón y los antecedentes de accidente cerebrovascular fueron variables de confusión que tuvieron una asociación significativa con la muerte por Covid-19. El estado socioeconómico, la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca crónica, la obesidad, los antecedentes de ataque isquémico transitorio y los antecedentes de tabaquismo no tuvieron una asociación significativa con la muerte por Covid-19.

VALIDACIÓN DEL TIEMPO DE ESPERA DE 7 DÍAS PARA GARANTIZAR LA EFICACIA DEL REFUERZO

El cociente de riesgos instantáneos de muerte por Covid-19 en los participantes hasta 7 días después de la administración del refuerzo, en comparación con el grupo sin refuerzo, fue de 0,95 (IC del 95%, 0,86 a 1,05; P = 0,32). Sin embargo, el cociente de riesgo de muerte por Covid-19 en los participantes hasta 14 días después de la administración del refuerzo, en comparación con el grupo sin refuerzo, fue de 0,67 (IC del 95%, 0,60 a 0,74; P <0,001). Por lo tanto, se confirmó nuestra suposición de un lapso de tiempo de 7 días entre la administración del refuerzo y la efectividad del refuerzo. Los detalles de los resultados de estos análisis se proporcionan en las Tablas S2 y S3.

ANÁLISIS DE SUBGRUPOS

Entre los participantes de 65 años de edad o más, la muerte por Covid-19 ocurrió en 60 de 470,808 participantes en el grupo de refuerzo y en 123 de 35,208 participantes en el grupo sin refuerzo (índice de riesgo ajustado, 0.09; IC del 95%, 0.07 a 0.13; P <0,001) (Tabla S4). Entre los participantes menores de 65 años, la muerte por Covid-19 ocurrió en 5 de 287,310 participantes en el grupo de refuerzo y en 14 de 49,882 participantes en el grupo sin refuerzo (índice de riesgo ajustado, 0.13; IC del 95%, 0.04 a 0.40; P <0,001) (Tabla S5).

Entre las mujeres participantes, la muerte por Covid-19 ocurrió en 13 de 400,300 participantes en el grupo de refuerzo y en 54 de 47,972 participantes en el grupo sin refuerzo (índice de riesgo ajustado, 0.06; IC del 95%, 0.03 a 0.11; P <0.001) (Tabla S6). Entre los participantes masculinos, la muerte por Covid-19 ocurrió en 52 de 357,818 participantes en el grupo de refuerzo y en 83 de 37,118 participantes en el grupo sin refuerzo (índice de riesgo ajustado, 0,12; IC del 95%, 0,08 a 0,18; P <0,001) (Tabla S7).

RESULTADO SECUNDARIO

Durante el período de estudio, se observó infección confirmada por SARS-CoV-2 en 2888 participantes en el grupo de refuerzo y en 11 108 participantes en el grupo sin refuerzo. La razón de riesgo ajustada para la infección por SARS-CoV-2 en el grupo de refuerzo, en comparación con el grupo sin refuerzo, fue de 0,17 (IC del 95%, 0,16 a 0,18; P <0,001) (Tabla S8).

Discusión

Nuestro estudio mostró que entre los participantes que tenían 50 años de edad o más y habían recibido una segunda dosis de la vacuna BNT162b2 al menos 5 meses antes, los que recibieron un refuerzo tuvieron un 90% menos de mortalidad debido a Covid-19 que los que no la recibieron. recibir un refuerzo.

Las autoridades israelíes aprobaron la administración de un refuerzo el 30 de julio de 2021. En Israel, la decisión de recibir el refuerzo se basa completamente en las preferencias personales. Los retrasos en la obtención de un refuerzo pueden estar relacionados con problemas logísticos, incluida la posibilidad de programar una cita en un momento conveniente y en una clínica cerca de casa o en el trabajo. Las demoras en recibir un refuerzo o evitarlo también pueden estar relacionadas con preocupaciones de seguridad personal. Sin embargo, encontramos que al final de nuestro período de estudio, la mayoría (90%) de las personas elegibles de 50 años o más habían recibido el refuerzo.

El efecto menguante de la vacuna que se observó en Israel y en otras poblaciones que habían sido vacunadas temprano ^5,6,13,14 puede ocurrir en los próximos meses en muchas otras poblaciones, de acuerdo con el momento de las dos primeras dosis de BNT162b2 en la masa. Campaña de vacunación. Sin embargo, la aprobación regulatoria o la recomendación del refuerzo, especialmente para los participantes menores de 65 años, todavía se debate en muchos países. La evidencia generada en este estudio, que muestra un potencial significativo para salvar vidas al proporcionar el refuerzo, puede ayudar a resolver este problema.

El 90% menos de mortalidad debida a Covid-19 con el uso del refuerzo es algo menos sustancial que el efecto observado en un estudio preliminar basado en datos del Ministerio de Salud israelí, ¹⁵ que mostró aproximadamente un 93% menos de mortalidad debido a Covid- 19 con el refuerzo. La diferencia podría reflejar los diferentes diseños de estudio; el uso de un tiempo de retraso de 12 días para asegurar la efectividad del refuerzo en el estudio del Ministerio de Salud, en comparación con un tiempo de retraso de 7 días en nuestro estudio; el período de seguimiento de 32 días en el estudio del Ministerio de Salud, que fue considerablemente más corto que el período de seguimiento de 54 días en nuestro estudio; y nuestro uso de la base de datos operativa de CHS para ajustar las condiciones coexistentes.

La principal limitación de nuestro estudio es el período de estudio relativamente corto (54 días). Sin embargo, durante este tiempo, la incidencia de Covid-19 en Israel fue una de las más altas del mundo. ² Además, las restricciones de distanciamiento social impuestas al público en Israel eran limitadas. Por lo tanto, la exposición al SARS-CoV-2 fue sustancial y, en consecuencia, el número de muertes debidas a Covid-19 fue suficiente para mostrar una asociación significativa entre el uso del refuerzo y una menor mortalidad debida a Covid-19.

Las características sociodemográficas y clínicas confusas pueden haber dado lugar a sesgos en el análisis de la eficacia. Intentamos superar dicho sesgo ajustando las variables que se sabe afectan la mortalidad debido a Covid-19. Sin embargo, para algunas fuentes de sesgo, es posible que la medición o corrección no se hayan realizado de manera adecuada.

Los participantes mayores (≥60 años) comenzaron a recibir el refuerzo antes que los participantes más jóvenes (<60 años) y tuvieron una mayor mortalidad. Esto podría haber introducido un sesgo en la estimación de la supervivencia, lo que resultó en una mayor mortalidad en el grupo de refuerzo de lo que se esperaría en la población general del estudio. Además, los datos de los participantes mayores se censuraron antes en el análisis de supervivencia, ya que los participantes pasaron al grupo de refuerzo. Esto puede ser una fuente potencial de sesgo debido a la censura informativa. Sin embargo, la inclusión de la edad como covariable en el modelo de regresión de Cox minimizó dicho sesgo.

Los principales sectores de la población de Israel (la población judía en general, la población árabe y la población judía ultraortodoxa) tienen diferentes patrones de comportamiento relacionados con la salud. Nuestro análisis se ajustó para estas subpoblaciones, pero el ajuste no afectó significativamente los resultados del estudio. Esta observación puede explicarse por el hecho de que todos los participantes incluidos en nuestro estudio habían optado por recibir las dos primeras dosis al principio de la campaña de vacunación y, por lo tanto, es posible que tuvieran un comportamiento similar de búsqueda de atención médica.

La incidencia de Covid-19 y, por lo tanto, la exposición al SARS-CoV-2 cambió durante el período de estudio. Sin embargo, asumimos que después del ajuste para todas las covariables, incluido el nivel socioeconómico, estos cambios tuvieron un efecto similar en el grupo de refuerzo y en el grupo sin refuerzo.

Otra limitación importante de este estudio es la falta de datos sobre eventos adversos graves. Se necesitarán estudios futuros para evaluar la seguridad de la administración del refuerzo.

Finalmente, nuestros hallazgos se limitan a la vacuna BNT162b2. Otras vacunas han mostrado diferentes patrones de inmunidad menguante a lo largo del tiempo. ¹⁶ La investigación en curso que compara las vacunas (por ejemplo, un estudio planificado en el Reino Unido ¹⁷ ) puede proporcionar información sobre este tema.

A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio puede proporcionar respuestas significativas a preguntas cruciales sobre la política de vacunación que permanecen parcialmente sin respuesta en los ensayos clínicos. ¹⁸ Aunque este estudio es de naturaleza observacional, creemos que los hallazgos significativos y el potencial observado para salvar muchas vidas podrían ayudar a los tomadores de decisiones a evaluar el beneficio de proporcionar el refuerzo a poblaciones amplias, especialmente personas de 50 años de edad o más.

Nuestro estudio mostró que los participantes que recibieron un refuerzo al menos 5 meses después de una segunda dosis de BNT162b2 tuvieron un 90% menos de mortalidad debido a Covid-19 a corto plazo que los participantes que no recibieron un refuerzo. Sin embargo, aún se justifican estudios con períodos de seguimiento a más largo plazo para evaluar la efectividad y seguridad del refuerzo.

Que está por venir con la pandemia: más Incertidumbre, menos certezas, más resiliencia.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina.

No sabemos qué hacer, estamos confundidos, la incertidumbre supera el avance del conocimiento científico y el esfuerzo de los equipos, la inversión de los estados, los próximos doce meses definirán qué haremos dijo Anthony Fauci. No sabemos cuando una persona está completamente vacunada. Los títulos de anticuerpos bajan a los seis meses. ¿La inmunidad baja proporcionalmente o hay memoria inmunológica?. No será necesario investigar más esto, y concentrar los esfuerzos realizar vacunas contra las variantes de preocupación. Estas nuevas vacunas Con la tecnología de ARNm patentada por Pfizer y Moderna, pero que debería ser concesionada a los países que pueden multiplicar su fabricación. Producir vacunas con el componente antigénico de la cepa de preocupación que hoy son delta y omicron. Este es un posteo basado en un un trabajo publicado hoy en el JAMA que plantea estas controversias editorializadas. No saber qué hacer implica tener buena información centralizada, testear mucho más, vacunar rápidamente, aumentar la atención en las medidas no farmacológicas de aislamiento. Esperamos un Tsunami de contagios como dice la OMS.

La descripción de la imagen no está disponible.

Definir «completamente vacunado«

Algunos científicos creen que la evidencia muestra que las personas están completamente vacunadas después de solo 2 dosis y que los llamados refuerzos ahora recomendados para muchas personas en los Estados Unidos, el Reino Unido, Italia, Francia, Alemania e Irlanda logran poco más que «pulir la respuesta inmune de los afortunados», como Giovanna Borsellino, MD, PhD, profesora de inmunohematología en la Fundación Santa Lucía de Roma. Con el SARS-CoV-2 «galopando libremente» en países de bajos ingresos donde pocas personas han sido vacunadas, dijo, «esto es científicamente irresponsable y moralmente inaceptable». -Esto más que un concepto científico habla de que es una desigualdad injusta, porque los que tienen dosis en exceso se aplican un refuerzo, mientras que una parte importante de la humanidad no puede acceder. Como ocurre con muchos otros servicios de salud. Pero en este caso afecta, claramente la contención de la variante. Ya que las dos últimas cepas de preocupación una surgió en la India y la otra en Sudáfrica. Por la inmunización asimétrica de la humanidad.

Los miles de millones necesarios para pagar las vacunas de refuerzo para todos los adultos estadounidenses, según lo prometido por la administración Biden en agosto, podrían proporcionar un mayor rendimiento por el dinero si se gastan en otras políticas, como mejorar la aceptación de la vacuna entre 1 de cada 5 adultos estadounidenses que no han recibido una sola dosis o revender o donar dosis a países que no tienen suficientes primeras o segundas dosis para todos. como autores de la Escuela de Medicina de Harvard señalaron en un reciente artículo de opinión.

Pero algunos científicos argumentan que no se puede esperar que las primeras 2 dosis de las vacunas de ARNm COVID-19 proporcionen inmunidad duradera porque se administraron con solo 3 o 4 semanas de diferencia. La tercera dosis representa la finalización del régimen de vacunación primaria, no un refuerzo, según esta hipótesis.

«Cuando lanzaron las vacunas de 2 ARNm [ARN mensajero], las colocaron bastante juntas. Lo hicieron porque estaban en una situación desesperada. El problema con eso es que cuando se colocan tan juntas, no obtienes una protección duradera», explicó Peter Hotez, MD, PhD, en una entrevista. «Cuando dimos esas primeras 2 dosis tan juntas, básicamente nos compramos una vacuna de 3 dosis».

De acuerdo con la «Guía general de mejores prácticas para la inmunización»de los CDC, «como regla general, disminuir el intervalo entre las dosis en una serie de vacunas de dosis múltiples puede interferir con la respuesta y la protección de los anticuerpos». Hotez P señaló que la respuesta inmune se dispara más alto y más rápidamente después de una tercera dosis de vacuna de ARNm administrada 8 meses después de la segunda dosis que después de las primeras 2 dosis administradas con solo unas pocas semanas de diferencia. La incertidumbre, el avance de los casos, la mortalidad, la carencia de un tratamiento antiviral efectivo, y la necesidad de combatir la crisis económica desencadenada por el aislamiento, el lockdown, la disminución de la producción industrial, el cierre de fronteras, de los viajes, amenazó con causar más daño que la pandemia.

Sin embargo, es poco probable que las dosis anuales sean necesarias, dijo Hotez, decano de la Escuela Nacional de Medicina Tropical del Baylor College of Medicine y codirector del Centro para el Desarrollo de Vacunas del Hospital Pediátrico de Texas. «Creo que hay una alta probabilidad de que podría ser 3 [dosis] y hecho».

Todo lo que se afirma, por el momento forma parte de un inventario de conocimientos que requieren más tiempo de comprobación.

Dado que los primeros participantes de ensayos clínicos recibieron vacunas contra el COVID-19 hace solo un año y medio, es difícil predecir cuánto tiempo durará la inmunidad que provocan. Sin embargo, la experiencia con otras vacunas y los estudios recientes que examinan la durabilidad de la respuesta inmune a las vacunas COVID-19 hasta ahora proporcionan sólo indicios.

Memoria larga

Uno de los principales argumentos para los refuerzos de la vacuna COVID-19 ha sido la observación de que los anticuerpos anti-SARS-CoV-2 disminuyen con el tiempo,lo que se ha visto con otras vacunas. Si bien los anticuerpos son relativamente fáciles de evaluar, los ensayos aún no están estandarizados, y los científicos aún no han determinado qué tan bajos pueden ir los títulos y aún así ser protectores, lo que se conoce como un correlato de inmunidad.

Además, los anticuerpos neutralizantes son solo 1 componente del sistema inmunológico. «Afortunadamente, el sistema inmunológico tiene múltiples capas de protección», dijo en una entrevista Akiko Iwasaki, PhD, inmunobióloga de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale y el Instituto Médico Howard Hughes. Los glóbulos blancos llamados células T y B de memoria se mantienen en guardia durante años, listos para montar una defensa, incluida la generación de anticuerpos, contra un antígeno en particular en caso de que alguna vez aparezca o reaparezca. Las células de memoria «se reclutan rápidamente en el sitio de la infección», explicó Iwasaki. «Responden rápidamente haciendo más clones de sí mismos, por lo que comienzan a defenderse».

Son esas células de memoria las que mantienen a las personas infectadas con SARS-CoV-2 fuera del hospital, anotó Paul Offit, MD, director del Centro de Educación sobre Vacunas del Hospital Infantil de Filadelfia.

«Para prevenir enfermedades graves, todo lo que realmente necesitas es memoria inmunológica. Si nos fijamos en las vacunas COVID, eso se está retrasando», dijo Offit, miembro del Comité Asesor de Vacunas y Productos Biológicos Relacionados de la FDA, que recomendó que la agencia autorice el uso de emergencia de los refuerzos de las 3 vacunas COVID-19 disponibles en los Estados Unidos. «Creo que la premisa para administrar dosis de refuerzo es aún débil».

El 19 de noviembre, la FDA autorizó ambas vacunas de ARNm como refuerzo para las personas de 18 años o más que han sido completamente vacunadas.

Gran parte de la evidencia de los disparos de refuerzo ha venido de Israel, el primer país en impulsarlos. «Las tasas de enfermedad comenzaron a bajar», anotó Offit. «Israel afirmó que era debido a sus impulsores». Sin embargo, señaló, las tasas de COVID-19 también habían comenzado a caer casi al mismo tiempo en los Estados Unidos, que aún no habían comenzado a ofrecer vacunas de refuerzo.

Un estudio reciente de Borsellino y sus coautores respalda a Offit. Los investigadores monitorearon las respuestas de células T y anticuerpos a la proteína espiga del SARS-CoV-2 en 71 trabajadores de la salud y científicos sanos durante un tiempo de hasta 6 meses después de recibir la primera de sus 2 dosis de la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) COVID-19.

El estudio encontró que la vacunación indujo una respuesta sostenida de las células T. «Creo que la respuesta celular inducida por las vacunas tiene todos los requisitos previos para durar mucho más de 6 meses», anotó Borsellino.

«Por supuesto, uno desearía tener títulos altos de anticuerpos esterilizantes para siempre, y este no es el caso de estas vacunas», agregó. «Pero los datos clínicos muestran claramente que la protección contra la enfermedad grave sigue siendo alta».

Ella y sus coautores ahora tienen datos de hasta 10 meses después de la primera dosis de la vacuna, lo que confirma una respuesta persistente de células T, dijo Borsellino. «Nuestros datos, y los de otros, se superponen con lo que se sabe de otras vacunas exitosas, incluso si no son para virus respiratorios».

Fuera de un estudio de investigación, no es posible que las personas vacunadas o sus médicos determinen con precisión si la inmunidad ha disminuido, a menos que se enfermen gravemente con COVID-19. La FDA ha autorizado el uso de emergencia de una serie de pruebas de anticuerpos, pero la agencia aconseja que no deben usarse para evaluar la inmunidad al SARS-CoV-2, especialmente después de la vacunación.

Y en marzo, la FDA autorizó el uso de emergencia de la prueba T-Detect COVID de Adaptive Biotechnologies para evaluar la respuesta de las células T en personas que sospechan que anteriormente podrían haber sido infectadas con SARS-CoV-2. Sin embargo, Adaptive Biotechnologies señala en su sitio web: «No se ha establecido la importancia clínica de un resultado positivo o negativo después de la vacunación contra covid-19, y el resultado de esta prueba no debe interpretarse como una indicación o grado de protección contra la infección después de la vacunación».

Como explicó Iwasaki, «No sabemos si un ‘sí’ [resultado positivo] significa que estás protegido o un ‘no’ [resultado negativo] significa que no estás protegido».

Aún así, Fauci insiste y mantiene la esperanza de la posibilidad de kits de prueba estandarizados en el hogar para medir los anticuerpos neutralizantes en una gota de sangre, dado que la tecnología ya existe. «No va a ser una ciencia perfecta», señaló, «pero creo que a medida que pase el tiempo, obtendremos mejores y mejores pruebas».

Grandes expectativas

Los datos emergentes muestran consistentemente que la efectividad de la vacuna contra las infecciones asintomáticas y leves por COVID-19 disminuye con el tiempo, aunque la protección contra la enfermedad lo suficientemente grave como para requerir hospitalización generalmente sigue siendo alta, señaló recientemente la Organización Mundial de la Salud.

«En general, no se encuentran personas en cuidados intensivos [con COVID-19] que hayan sido vacunadas», dijo en una entrevista Norman Baylor, PhD, ex director de la Oficina de Investigación y Revisión de Vacunas de la FDA. «Así que sabemos que las vacunas están funcionando».

Sin embargo, para muchas personas, la protección contra el COVID-19 grave no es lo suficientemente buena, una actitud que parece ayudar a impulsar la demanda de refuerzos.

Por supuesto, nadie quiere estar enfermo y faltar al trabajo, la escuela o las actividades sociales. Pero, dijo Offit, hay otra razón por la que las personas quieren evitar incluso el más leve de los síntomas de COVID-19: les preocupa desarrollar COVID prolongado,síntomas que persisten durante semanas o incluso meses después de la fase aguda de la enfermedad.

«Se puede contraer COVID durante mucho tiempo incluso por una infección leve», anotó Iwasaki. «Creo que el miedo es justificable».

Solo unos pocos estudios han investigado la probabilidad de que las personas vacunadas experimenten COVID durante mucho tiempo después de infectarse con SARS-CoV-2. Un estudio reciente de 1497 trabajadores de la salud en Israel que estaban completamente vacunados con BNT162b2 encontró que solo 39 de ellos habían documentado infecciones irruptivas por SARS-CoV-2, la mayoría con síntomas leves o sin síntomas. Sin embargo, 7 u 8 tenían síntomas que duraban más de 6 semanas, incluyendo una pérdida persistente del olfato, tos y fatiga.

Otro estudio reciente recopiló datos autoinformados de 8400 adultos comunitarios en el Reino Unido que habían confirmado la infección por SARS-CoV-2 después de su primera o segunda vacuna contra el COVID-19. En comparación con un grupo de control de individuos infectados no vacunados, los individuos infectados que habían tenido 2 dosis de vacuna tenían aproximadamente la mitad de probabilidades de experimentar síntomas durante 28 días o más. Los participantes del ensayo habían sido vacunados con BNT162b2, ARNm-1273 (Moderna) o ChAdOx1-S/nCoV-19 (AstraZeneca), que no está disponible en los Estados Unidos.

Y un estudio que utiliza las bases de datos electrónicas de atención médica del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) de los Estados Unidos, que se publicó el 15 de noviembre antes de que se completara la revisión por pares, encontró que entre las personas con COVID-19 confirmado, las que habían sido vacunadas tenían menos probabilidades que las que no lo habían experimentado secuelas posagudas, incluida la muerte. Sin embargo, entre las 16 035 personas vacunadas con COVID-19, incluidas las que no habían sido hospitalizadas durante la fase aguda, los riesgos de muerte y secuelas posagudas fueron leves pero no triviales, anotaron los autores. Mantener la efectividad de la vacuna mediante la optimización de los calendarios de vacunación y los refuerzos y el empleo de intervenciones no farmacéuticas como el enmascaramiento puede reducir las infecciones irruptivas y, por lo tanto, reducir el riesgo de COVID-19 prolongado, concluyeron los autores.

Aspirando a prevenir incluso los estornudos de la infección por SARS-CoV-2 pone el listón más alto para las vacunas COVID-19 que para otras vacunas, Iwasaki, Offit y Fauci estuvieron de acuerdo.

«Nunca le hemos pedido a las vacunas contra la influenza que hagan eso», dijo Fauci. «No se puede esperar que una vacuna lo proteja por completo de infectarse». Sin embargo, las personas hospitalizadas con influenza estacional eran menos propensas a experimentar cualquier tipo de secuelas que las personas vacunadas hospitalizadas con COVID-19, encontró el estudio de VA.

Los malos mensajes de salud pública que agrupan erróneamente las infecciones asintomáticas y graves no han ayudado a reducir las expectativas del público sobre las vacunas COVID-19, dijo Offit.

Por ejemplo, señaló que los informes de noticias sobre el juez de la Corte Suprema Brett Kavanaugh recientemente vacunado que recientemente dieron positivo por COVID-19 a menudo lo describieron como una infección «innovadora», lo que implica que la vacuna no había hecho su trabajo, a pesar de que era asintomático.

Y cuando el presidente Joe Biden dijo en un discurso del 18 de agosto que un refuerzo era la mejor manera de protegerse contra las variantes del SARS-CoV-2 que podrían surgir, «simplemente le dijo a la nación que no está completamente vacunado a menos que reciba una tercera dosis», dijo Offit.

¿Boosters vs Variants?

Algunos panelistas en las recientes reuniones del comité asesor de la FDA para discutir las terceras dosis de las vacunas COVID-19 mRNA-1273 y BNT162b2 cuestionaron por qué los fabricantes no consideraron actualizar sus llamados refuerzos para apuntar a la variante Delta, ahora responsable de prácticamente todas las infecciones por SARS-CoV-2 en todo el mundo, de la misma manera que las vacunas contra la influenza estacional cambian cada año.

En respuesta, la vicepresidenta sénior de Moderna, Jacqueline Miller, MD, dijo a los miembros del comité el 14 de octubre que su compañía está investigando vacunas dirigidas a variantes de SARS-CoV-2 en lugar del aislado de SARS-CoV-2 de tipo salvaje, u original de Wuhan-Hu-1. Por ahora, sin embargo, los refuerzos de ARNm-1273 y BNT162b2 son los mismos que las primeras 2 inyecciones (aunque la de Moderna es la mitad de la dosis), que se basan en la proteína espiga del SARS-CoV-2 de Wuhan-Hu-1.

Hasta ahora, sin embargo, las vacunas contra el SARS-CoV-2 parecen estar resistiendo a la variante Delta.

En un estudio reciente, Iwasaki y sus coautores analizaron el desarrollo de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 y respuestas de células T en 40 trabajadores de la salud que habían recibido 2 dosis de la vacuna mRNA-1273 o BNT162b2. Algunos de los participantes tenían una infección previa por SARS-CoV-2.

Los investigadores recolectaron muestras de sangre de los participantes del ensayo 6 veces, desde antes de la vacunación hasta 98 días después de la primera dosis, y expusieron las muestras a 16 variantes diferentes del SARS-CoV-2, incluido Delta.

En general, la sangre de los trabajadores de la salud retuvo la capacidad de neutralización contra todas las variantes, aunque las muestras de individuos previamente infectados mostraron una mejor capacidad de neutralización en general que la sangre de individuos que nunca habían sido infectados.

Los hallazgos apuntan «a los refuerzos de la vacuna como una estrategia futura relevante para aliviar el impacto de las variantes emergentes en la actividad neutralizante de anticuerpos», escribieron Iwasaki y sus coautores.

La mayoría de las vacunas son de 2, 3 o 4 dosis y están hechas, a excepción de las vacunas contra la influenza y el tétanos y la difteria.

Los virus de la influenza cambian lo suficiente cada año como para requerir vacunas anuales contra la influenza (tenga en cuenta que no se llaman refuerzos) modificadas para atacar a las cepas circulantes. Y aunque la Organización Mundial de la Salud no recomienda los refuerzos contra el tétanos y la difteria, los CDC aconsejan obtenerlos cada década (un estudio de 2020, sin embargo, sugirió que los refuerzos contra el tétanos y la difteria son innecesarios).

Covid 19 y la posibilidad de una Zoonosis inversa o reversa

Son innumerables conceptos que hemos aprendido como médicos, integrantes del equipo de salud, cuidadores, con esta pandemia, que está transcurriendo, en ese sentido hace una semana leí por primera vez un concepto que me interesó investigar, sobre la posibilidad que la zoonosis inversa o reversa sea un mecanismo de mutación-reservorio del SARS Cov 2 o bien sea la persistencia en los inmunocomprometidos o los dos, o también los continentes o países no suficientemente vacunados. Siendo las tres posibilidades capaces de estar prolongando el coronavirus.

Durante la última década, han surgido pandemias causadas por el virus de la influenza pandémica H1N1 (pH1N1) en 2009 y el virus del síndrome respiratorio agudo severo tipo 2 (SARS-CoV-2) en 2019. Ambos son patógenos respiratorios de alto impacto que se originan en animales. Su amplia distribución en la población humana resulta posteriormente en un mayor riesgo de transmisión de persona a animal: conocido como zoonosis inversa.

figura — Eventos de zoonosis inversa de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).
Los números indican la referencia de la publicación o informe.
Las flechas que apuntan de humano a animal representan eventos de zoonosis inversa.
Las flechas continuas representan la probable transmisión de persona a animal confirmada por ARN viral, datos de secuenciación o aislamiento del virus.
Las flechas discontinuas representan la posible transmisión de persona a animal mostrada por los datos serológicos.
«P» representa una infección persistente en una especie animal huésped.

Los factores de riesgo específicos incluyen una interacción suficiente entre los seres humanos infectados y los animales receptores, la idoneidad de los factores del hospedador animal para la infección viral productiva y la idoneidad de la población hospedante animal para la persistencia viral.

Es especialmente preocupante la propagación del virus a especies animales susceptibles, en las que el alojamiento en grupo y la estructura de la red de contactos podrían dar como resultado un reservorio de virus alternativo, a partir del cual puede tener lugar la reintroducción en humanos. La exposición al virus en poblaciones de alta densidad podría permitir una transmisión sostenida en especies animales susceptibles.

La identificación de los factores de riesgo y la vigilancia serológica en las especies animales susceptibles al SARS-CoV-2 que se alojan en grupos deberían ayudar a reducir la amenaza de la zoonosis inversa de COVID-19.

Para cualquier propagación del virus entre especies, incluida la zoonosis inversa, es necesario romper varias barreras. ²⁴ Debe haber suficiente contacto entre la especie donante (en este caso, un ser humano infectado) y la especie receptora y suficiente compatibilidad entre el virus y el nuevo huésped para permitir la replicación y la posibilidad de transmisión a otros miembros de la especie receptora. Si esta transmisión puede ocurrir, la estructura de la red de contactos de la especie receptora, junto con las variaciones en la transmisión a través de esta red, son críticas para determinar si el virus persistirá o se extinguirá.

Ya existen varios informes de eventos de zoonosis inversa, que involucran perros y gatos domésticos, tigres, leones y visones americanos ( Fig.1). ^{37 , 38 , 42 , 45 , 60}

Para comprender mejor las posibles consecuencias de tales eventos para la salud pública y la salud animal, creemos que vale la pena revisar lo que sucedió durante la pandemia de influenza H1N1 (pH1N1) en 2009 ( Fig. .2).

Aunque la influenza pH1N1 es causada por un virus diferente, es similar al COVID-19 en que se dirige al tracto respiratorio y a menudo se transmite por gotitas respiratorias. Es importante destacar que existe una superposición en el rango de hospedadores de los 2 virus.

También presentamos características clínicas, necropsias y hallazgos histopatológicos de la infección por virus SARS-CoV-2 y pH1N1 en diferentes especies animales con el fin de concienciar a las personas en el campo sobre la inclusión de estas infecciones por virus en su diagnóstico diferencial durante la pandemia en curso.

Epidemiología y vigilancia serológica en eventos de zoonosis inversa

Para la evaluación del riesgo para animales y humanos involucrados con brotes de zoonosis inversa de pH1N1 o COVID-19, se necesita una combinación de análisis clínicos, epidemiológicos, de secuenciación e investigaciones de laboratorio. En particular, algunos animales infectados no muestran signos clínicos o solo muestran signos leves, lo que puede dificultar la detección o la aplicación de medidas de cuarentena. Sin embargo, esos animales pueden desarrollar anticuerpos contra estas infecciones por virus. Por lo tanto, la realización de estudios seroepidemiológicos en las áreas del brote puede ayudar a identificar los animales susceptibles y la transmisión dentro de la población. ¹⁵

Estos enfoques también se utilizan para investigar la zoonosis inversa en brotes a gran escala, por ejemplo, la transmisión de pH1N1 entre granjas de cerdos y la agrupación de brotes de SARS-CoV-2 en 16 granjas de visones dentro de la misma provincia.^{45 , 46 , 69}

Junto con la cronología de la infección, la evidencia serológica de infección por pH1N1 o COVID-19 en empleados y trabajadores en áreas de brote señalan el riesgo ocupacional de transmisión de persona a animal y viceversa. ^10 , 46

Una vez que ocurren los eventos de zoonosis inversa, es crucial saber si la infección se mantiene en una población animal y tiene el potencial de extenderse a los humanos. Por tanto, se recomienda la vigilancia serológica continua en animales susceptibles y otras especies animales en la misma zona. Por ejemplo, el aumento de la seroprevalencia del virus pH1N1 en gatos después de la pandemia de 2009 fue detectado por estudios de vigilancia serológica sugirió una transmisión sostenida de este virus en poblaciones de gatos. ^{19 , 30 , 77} Hasta la fecha, se han realizado pocos estudios de vigilancia serológica para el SARS-CoV-2 en perros, gatos y visones domésticos, lo que indica la necesidad de realizar más estudios de vigilancia serológica en las interfaces humano-animal que representan un punto crítico para las especies cruzadas. transmisión. ^{45 ,46 , 48 , 76}

Mutaciones.

Al igual que otros virus de ARN, los CoV son propensos a mutaciones aleatorias ya que poseen un genoma de ARN relativamente grande con una actividad de corrección limitada. Sin embargo, la tasa de mutación en el SARS-CoV-2 (<25 mutaciones / año) es menor que la del virus de la influenza A (≥50 mutaciones / año; [ 35 , 36 ]). Estudios recientes sugieren que el SARS-CoV-2 continúa evolucionando a medida que surgen nuevos puntos calientes de mutación / cepas mutadas de este virus en diferentes partes del mundo [ 35 , 37]. El objetivo final de virus como el SARS-CoV-2 es alcanzar un punto de equilibrio con su hospedador y volverse endémicos sin causar una alta mortalidad en una población de hospedadores susceptible. Es posible que coexistan cepas virales europeas, norteamericanas y asiáticas, cada una de las cuales se caracteriza por patrones de mutación diferentes en varios genes virales, incluidos los dependientes de ARN – ARN polimerasa (RdRp) y Spike [ 35 , 37 ]. La caracterización de mutaciones virales es importante no solo para comprender la resistencia viral a fármacos, la evasión inmunitaria y los mecanismos relacionados con la patogénesis, sino también para el desarrollo de vacunas y el diseño de fármacos antivirales y ensayos de diagnóstico [ 35 , 37 ].

Conclusiones

Aunque el número de eventos de zoonosis inversa de COVID-19 reportados es limitado hasta el momento, suficiente contacto entre humanos y animales, compatibilidad entre el SARS-CoV-2 y el nuevo animal huésped, alojamiento grupal de un gran número de animales y la estructura del La red de contacto del animal huésped puede superar las barreras de las especies huésped. Para evaluar el riesgo de zoonosis inversa de COVID-19, es crucial determinar si los factores que permiten superar las barreras de las especies hospedadoras están presentes en aquellas situaciones en las que los humanos infectados con el SARS-CoV-2 están en contacto con animales. Además, el conocimiento de las características clínicas y patológicas de la infección por SARS-CoV-2 en diferentes especies animales aumentará la conciencia sobre la posibilidad de este diagnóstico durante el período pandémico en curso. Después de la pandemia, Debe realizarse una vigilancia serológica en las poblaciones animales en riesgo, especialmente en los animales alojados en grupos. Juntos, este conocimiento mejorará nuestra comprensión del riesgo potencial de zoonosis inversa de COVID-19.

¿Pase sanitario? Prevención de la transmisión del SARS-CoV-2 durante una reunión masiva, en vivo, en ambientes cerrados (SPRING): un ensayo controlado aleatorizado

Posteo este artículo, porque no solo con el pase sanitario, que se pondrá en vigencia en la argentina, vamos a prevenir los contagios, este servirá para que algunos jóvenes se controlen, se vacunen, pero tendrían que incluir en la entrada el costo de un test rápido, y el uso de barbijo para impedir la transmisión.

Prof. Constance Delauguerre

Introducción
Las reuniones masivas en espacios cerrados fueron prohibidas a principios de 2020 para prevenir la propagación del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés). Los conciertos en vivo en espacios cerrados con una audiencia de pie cumplen se identificaron como entornos de alto riesgo para la propagación del SARS-CoV-2. La industria de eventos se ha estancado, con importantes consecuencias económicas y psicológicas, especialmente entre los más jóvenes. Después de 15 meses de confinamiento, y con vacunas de alta eficacia disponibles, ha surgido la cuestión de la reapertura de las salas de conciertos. El objetivo del presente estudio fue evaluar, en condiciones controladas, si las tasas de infección por SARS-CoV-2 entre los asistentes a un evento masivo en espacio cerrado serían similares a las de los no asistentes, dada la implementación de una estrategia de prevención integral que incluye la prueba de detección de antígenos 3 días antes de concurrir al evento, el uso de mascarillas médicas, y ventilación optimizada.

Métodos
La presente prueba prospectiva, abierta, aleatorizada, controlada y de no inferioridad se realizó con los asistentes a un concierto en vivo en un espacio cerrado celebrado en el 29 de mayo de 2021 en París, Francia. Los participantes, de entre 18 y 45 años, reclutados a través de un sitio web dedicado, no tenían comorbilidades, síntomas de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) o contacto reciente con un caso de COVID-19, y habían tenido una prueba de diagnóstico rápido de antígenos negativa en los 3 días anteriores al concierto. Los participantes fueron asignados al azar en una proporción de 2: 1 al grupo experimental (asistentes) o al grupo de control (no asistentes). La secuencia de asignación se generó por computadora mediante bloques permutados de tamaños tres, seis o nueve, sin estratificación. En el momento del evento, el uso de máscara era obligatorio en exteriores e interiores y se impuso un toque de queda a las 2100 horas. Los movimientos en el lugar del concierto fueron dirigidos y controlados por el equipo de seguridad. La ventilación fue suministrada por ocho unidades de tratamiento de aire que trabajaban con aire exterior al 100% y sin aire recirculado. Teniendo en cuenta que estuvieron presentes menos de 5000 participantes durante el evento, la ventilación puede considerarse optimizada. No se requirió distancia física en la sala de concierto. El resultado primario fue el número de pacientes que resultaron positivos para el SARS-CoV-2 mediante la prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR) en la saliva recolectada por ellos mismos 7 días después de la recolección en la población por protocolo (margen de no inferioridad < 0.35%).

Resultados
Entre el 11 y el 25 de mayo de 2021, 18 845 personas se registraron en el sitio web dedicado y 10 953 fueron seleccionadas al azar para una visita in situ de preinscripción. Entre 6968 que acudieron a la cita y fueron evaluados, 6678 participantes fueron asignados al azar (4451 fueron asignados para ser asistentes y 2227 para no asistentes; mediana de edad de 28 años; 59% mujeres). Entre los 5864 participantes, 335 (5.7%) habían recibido dos dosis de la vacuna contra el COVID-19 al menos 14 días antes y se consideraron completamente protegidos. El 88% (3917) de los asistentes y el 87% (1947) de los no asistentes cumplieron con los requisitos de seguimiento. La PCR el día 7 fue positivo para 8 de los 3917 asistentes (incidencia observada: 0.20%; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.09 a 0.40) y 3 de los 1947 no asistentes (incidencia observada: 0.15%; IC 95%: 0.03 a 0.45). El IC del 95% de la diferencia absoluta de la tasa de positividad entre los grupos de asistentes y no asistentes fue de −0.26% a 0.28%. El límite superior de ese IC del 95% no excedió el margen de no inferioridad preespecificado (0.35%), lo que confirma la no inferioridad. Entre los 14 participantes con prueba de saliva positiva el día 0 y muestra disponible el día 7, ocho (57%; IC 95%: 29 a 82) fueron negativos el día 7, lo que sugiere que se encontraban en una etapa tardía de la infección. Cinco de los 8 asistentes con prueba PCR positivas para el día 7 ya habían sido positivas para PCR el día 0, excluyendo así su contaminación durante el concierto. Después del evento, 6 participantes informaron síntomas leves sugerentes de COVID-19 (cuatro asistentes y dos no asistentes). El cumplimiento general del uso de la máscara, estimado con un algoritmo informático, fue del 91.4% durante las 4 horas del evento.

Conclusiones
La participación en un concierto en vivo, en espacio cerrado y sin distanciamiento físico no se asoció con un mayor riesgo de transmisión del SARS-CoV-2, siempre que se implementara una intervención preventiva integral. En el contexto de baja circulación del SARS-CoV-2, es posible contemplar la reanudación de las actividades culturales aplicando adaptaciones del protocolo de salud. En el caso de variantes altamente transmisibles con un período de incubación más corto, se debe mantener el uso de mascarillas. La cobertura de vacunación también podría afectar el control de la circulación viral durante reuniones masivas

Novavax la vacuna de nanopartículas

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Los primeros datos clínicos de los estudios de la vacuna NVX-CoV2373 (Novavax), una vacuna de nanopartículas recombinantes contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) que contiene la glicoproteína espiga de longitud completa de la cepa prototipo más el adyuvante Matrix-M, mostraron que la vacuna era segura y estaba asociada con una respuesta inmune robusta en participantes adultos sanos. Se necesitaban datos adicionales con respecto a la eficacia, inmunogenicidad y seguridad de esta vacuna en una población más grande. Es una alternativa a las vacunas de ARNm pero no se probó en menores de 18 años. Pero es una oportunidad para salir de una politización inútil de la compra de vacunas, y enarbolar y embanderarse con vacunas Chinas y Rusas o producidas parcialmente en Argentina, o las producidas en EE.UU Moderna, Pfizer y Janssen. Cuando muchos países en el mundo, lo único que quieren es lo que corresponde vacunar a la población. Además, nadie explica como hoy todavía tenemos casi 5 millones de vacunas en las heladeras, salvo la Ciudad de Buenos Aires y San Luis, que vacunan todo lo que les llega sin especular, como debe ser. Parece que los otras provincias especialmente la Provincia de Buenos Aires, guarda vacunas. No llegando a los valores de 500 mil vacunados por día de Lunes a Lunes, sin descanso. Que es lo que necesitamos. Para terminar con la campaña de vacunación, a fines de Septiembre-Octubre. Evaluar si los más expuestos del sistema de salud requieren un refuerzo.

Un total de 15.187 participantes se sometieron a aleatorización, y 14.039 fueron incluidos en la población de eficacia por protocolo. De los participantes, 27,9% tenían 65 años o más, y 44,6% tenían enfermedades coexistentes. Se notificaron infecciones en 10 participantes del grupo de vacunas y en 96 en el grupo placebo, con un inicio de síntomas de al menos 7 días después de la segunda inyección, para una eficacia de la vacuna del 89,7% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 80,2 a 94,6). No se reportaron hospitalizaciones ni muertes entre los 10 casos en el grupo de vacunas. Cinco casos de infección severa fueron divulgados, que estaban en el grupo del placebo. Un análisis post hoc mostró una eficacia de 86,3% (IC del 95%, 71,3 a 93,5) contra la variante B.1.1.7 (o alfa) y del 96,4% (IC del 95%, 73,8 a 99,5) contra variantes no B.1.1.7. La reactogenicidad fue generalmente leve y transitoria. La incidencia de eventos adversos graves fue baja y similar en los dos grupos.

Un régimen de dos dosis de la vacuna NVX-CoV2373 administrada a participantes adultos confirió una protección del 89,7% contra la infección por SARS-CoV-2 y mostró una alta eficacia contra la variante B.1.1.7.

Se encontró que un régimen de dos dosis de la vacuna NVX-CoV2373 administrada con 21 días de diferencia era seguro y 89.7% efectivo contra covid-19 sintomático causado por variantes B.1.1.7 y no B.1.1.7. El momento de los casos acumulados en este ensayo permitió una evaluación post hoc de la eficacia de la vacuna contra cepas que incluían la variante B.1.1.7, que ahora está circulando ampliamente fuera del Reino Unido y era la cepa más extendida notificada en los Estados Unidos en el momento de este informe.¹⁵ (Cuadro S5). Se sabe que esta variante es más transmisible y está asociada con una tasa de letalidad más alta que las cepas anteriores.⁷ La eficacia de la vacuna fue mayor que la asociada con la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca) (70,4%) en un ensayo de fase 2-3 más pequeño.¹⁶

Aunque el ensayo no fue potenciado para evaluar la eficacia de todas las cepas circulantes de SARS-CoV-2, es tranquilizador que se haya demostrado una eficacia sustancial contra todas las cepas que se detectaron en los participantes del ensayo. En particular, la estimación de eficacia de 96.4% contra las cepas no B.1.1.7 (la mayoría de las cuales fueron la cepa prototipo¹⁷) es similar a la eficacia del 95,0% notificada contra esta cepa para la vacuna contra el ARN mensajero (ARNm) BNT161b2 (BioNTech/Pfizer) y la eficacia del 94,1% para la vacuna contra el ARNm-1273 (Moderna).^3,4 La eficacia de la vacuna también fue mayor que la notificada para las vacunas de vectores adenovirales.^5,6 Por último, como se evalúa en otra parte,¹⁸ la vacuna NVX-CoV2373 también ha mostrado eficacia frente a la variante B.1.351, aunque a un nivel inferior (51,0%) que se ha mostrado para las cepas B.1.1.7 y no B.1.1.7.

La prevención de enfermedades graves (incluida la hospitalización, el ingreso en cuidados intensivos y la muerte) es un objetivo importante de un programa de vacunación, y el régimen de dos dosis de la vacuna NVX-CoV2373 mostró una eficacia muy alta contra este punto final, similar a la reportada para otras vacunas covid-19 autorizadas.^3-6 Además, aunque este ensayo no fue diseñado para evaluar la eficacia de la vacuna después de una dosis única, NVX-CoV2373 proporcionó niveles de protección después de la primera dosis en un rango similar a los de otras vacunas covid-19.^3-6 El perfil de seguridad favorable que se observó durante los estudios de fase 1-2 de NVX-CoV2373 se confirmó en este ensayo de fase 3. La reactogenicidad fue generalmente leve o moderada, y las reacciones fueron menos comunes y más leves en los participantes mayores y más frecuentes después de la segunda dosis. La sensibilidad y el dolor en el lugar de la inyección, la fatiga, el dolor de cabeza y el dolor muscular fueron los eventos adversos locales y sistémicos más comúnmente informados. La incidencia de eventos adversos graves fue similar en los grupos de vacunas y placebo (0,5% en cada uno), y no se atribuyó ninguna muerte a la recepción de la vacuna.

¿Qué es Lean Healthcare?

Lean Healthcare es la aplicación de ideas “lean” en el cuidado de la salud para minimizar el desperdicio con la mejora continua del proceso. Aprenda a utilizar Lean para mejorar la satisfacción del paciente y los resultados de la atención al tiempo que reduce los costos.

El concepto de manufactura esbelta, magra, estabilizada o Lean se convirtió en un fenómeno global en la década de 1990 después del libro enormemente popular de Womack, que describe su linaje con el fabricante de automóviles japonés Toyota [ 29 , 77 ].

En las operaciones de fabricación, es bien sabido que un sistema esbelto es capaz de manejar fluctuaciones considerables en la demanda de los clientes. Toyota Motor Company había introducido con éxito herramientas y técnicas lean en sus plantas y había documentado sus esfuerzos. Desde entonces, estos han sido ampliamente aceptados y aplicados en la industria y los servicios [ 69].

Dentro del sector de servicios, la atención médica es un contribuyente significativo a la economía de varios países. Los sistemas de prestación de servicios de salud consisten en varios procesos necesarios para mantener o mejorar las condiciones físicas o mentales de los seres humanos, comprometidas debido a una enfermedad o lesión. Los procesos se denominan curativos y tienen como objetivo tratar a los pacientes, prevenir enfermedades y rehabilitarlos para la atención postratamiento [ 38 ].

Los servicios de salud varían significativamente en términos de calidad y accesibilidad según la población, los ingresos y la ubicación [ 20 ]. La mayor demanda de servicios sanitarios hace que sea fundamental revisar los procesos sanitarios para mejorar su rendimiento [ 5 ].

Este artículo que se transcribe a continuación apareció en NEJM Catalyst antes del lanzamiento de la revista NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery.

Catalizador NEJM 27 de abril de 2018

El cuidado de la salud Lean es la aplicación de ideas “esbeltas”, magras, estabilizadas, en los centros de salud para minimizar el desperdicio en cada proceso, procedimiento y tarea a través de un sistema continuo de mejora. Utilizando principios lean, todos los miembros de la organización, desde los médicos hasta el personal de operaciones y administración, se esfuerzan continuamente por identificar áreas de desperdicio y eliminar cualquier cosa que no agregue valor para los pacientes.

Para encontrar nuevas soluciones al crecimiento insostenible del 5,5% anual proyectado en el gasto nacional en salud , los miembros de la industria de la salud han estado aplicando los Principios de Manufactura Esbelta para ayudar a controlar los costos y agregar valor para los pacientes. Un área de enfoque es aumentar la satisfacción del “cliente” (pacientes y pagadores) y hacerlo de manera rentable. Debido a que eliminar el desperdicio en todos los niveles de una organización es fundamental para los principios lean, y debido a que el «pensamiento Lean» requiere la participación de todos los miembros del equipo de una organización para tener éxito, se integra profundamente en la cultura, lo que resulta en innovación en todos los niveles. . Al implementar la atención médica ajustada, las organizaciones también están mejorando la satisfacción del paciente a medida que las decisiones y los procesos se centran cada vez más en el paciente.

Lean Six Sigma en el cuidado de la salud

Aunque a veces se confunden, Lean y Six Sigma a menudo se usan en conjunto en la atención médica y otras industrias para crear mejoras, pero lo hacen de diferentes maneras. Six Sigma es un sistema basado en métricas que se utiliza para reducir los errores médicos y eliminar los defectos de los procesos involucrados en la prestación de la atención. Ambas metodologías se esfuerzan por optimizar las operaciones y aumentar el valor para los pacientes. Sin embargo, mientras que Lean se enfoca en eliminar el desperdicio , Six Sigma busca reducir la variación al disminuir los defectos a una medida estadística específica. En las últimas dos décadas, los dos sistemas se han combinado en el proceso de mejora híbrido llamado «Lean Six Sigma».

Las organizaciones que están instituyendo principios lean en el cuidado de la salud, como Virginia Mason, creadoras del Virginia Mason Production System (VMPS) , argumentan que Lean es el mejor enfoque general para la mejora en el cuidado de la salud porque valora a todos los miembros del equipo de atención al paciente y puede ser implementado por cualquier persona. A diferencia de Six Sigma, Lean no requiere métodos estadísticos avanzados, capacitación costosa o plataformas y sistemas costosos. Más importante aún, los valores lean se pueden aplicar gradualmente en un viaje continuo hacia la atención médica basada en valores . Cada episodio de atención y cada interacción con el paciente representan oportunidades para cultivar valor y reducir el desperdicio.

Metodología ajustada en el cuidado de la salud: elimine los «ocho desperdicios»

Los desperdicios en los procesos que ejecutamos son ocho, reducir los tiempos de espera, el movimiento innecesario de cosas o personas-pacientes-equipo de salud, el sobrestock, minimizar los inventarios, hacer las cosas mal en calidad, sobreutilizar, sobreprestar, no escuchar a las personas.

Taiichi Ohno de Toyota, el creador de los principios lean, describió siete áreas de desperdicio que ocurren en todas las industrias. (Toyota identificó más tarde el octavo desperdicio). Puede parecer contrario a la intuición aplicar lo que ha funcionado en la fabricación en un entorno hospitalario, pero al implementar lean en el cuidado de la salud y revisar los procesos y sistemas a través de la lente de los ocho desperdicios, las organizaciones pueden potencialmente:

Reducir el tiempo de espera / inactividadDe acuerdo con los principios lean, cada vez que se requiere que los pacientes o los empleados estén en espera, se produce un desperdicio. Los pacientes sentados en las áreas de espera, las reuniones estancadas para los que llegan tarde, las listas de espera de citas y los equipos inactivos de alta tecnología son áreas que representan oportunidades para que las organizaciones de atención médica aprovechen la creatividad y la imaginación de sus equipos para reducir el desperdicio.
Minimizar el inventario El inventario representa el capital inmovilizado y el costo de almacenamiento. Los suministros y medicamentos excedentes, el equipo superfluo, los datos extraños o las reservas de formularios preimpresos se traducen en desperdicio de inventario. Además, el inventario excesivo aumenta el riesgo de pérdida por robo o obsolescencia. Se puede capacitar a los empleados de toda la organización para que reconozcan el inventario excesivo y encuentren formas novedosas de reducirlo.
Erradicar defectos para mejorar la calidad de la atención y aumentar el reembolso Las fallas del proceso o del sistema, los errores médicos y los diagnósticos erróneos son ejemplos de desperdicio de defectos en la atención médica. Las afecciones adquiridas en la atención médica, como coágulos de sangre e infecciones, errores de medicación o quirúrgicos , readmisiones evitables, reacciones alérgicas evitables, registros médicos incompletos o erróneos, todos ilustran el desperdicio de defectos en la atención médica. A medida que los pagadores avanzan hacia modelos de pago por desempeño que recompensan / penalizan los resultados, las organizaciones pueden aprovechar los principios lean para movilizar a cada empleado para erradicar el desperdicio de defectos y mejorar la calidad para impactar positivamente en los resultados y, lo más importante, para evitar errores.
Transporte: disminuya el movimiento de pacientes, suministros y equipos para mejorar el flujo de pacientes El transporte de desechos en la atención médica implica el traslado innecesario de personas, suministros y equipos médicos. Transportar a los pacientes a diferentes departamentos y correr para recolectar suministros también aumenta el riesgo de lesiones del paciente o del cuidador (desperdicio de defectos) y genera retrasos en la atención (desperdicio de espera). El pensamiento esbelto se puede utilizar para analizar el movimiento del paciente y del cuidador en las instalaciones del hospital para ahorrar tiempo, reducir las lesiones y mejorar el flujo de pacientes .
Evite lesiones y ahorre tiempo reduciendo el movimientoEl desperdicio en movimiento ocurre cuando los trabajadores del hospital realizan movimientos dentro de su espacio de trabajo que no agregan valor para los pacientes. Estirarse o agacharse para buscar suministros y equipos de uso frecuente, caminar más debido a un diseño deficiente del edificio o traslados de pacientes no ergonómicos entre camas, sillas de ruedas o mesas de operaciones son casos potenciales de desperdicio de movimiento.
Maximice los recursos minimizando la sobreproducción de atención médicaEl desperdicio de sobreproducción implica redundancias, crear demasiado de algo o crearlo en momentos inapropiados. La preparación de medicamentos para un paciente dado de alta, la duplicación de pruebas o la prolongación de la estadía en el hospital más allá de la necesidad médica son ejemplos de sobreproducción que las organizaciones de atención médica pueden abordar.
Eliminar los desechos del procesamiento excesivo El procesamiento excesivo ocurre cuando se realiza un trabajo innecesario para tratar a los pacientes. Pruebas innecesarias, completar diferentes formularios con la misma información y realizar la entrada de datos en más de un sistema son ejemplos. Cuando el tiempo, el esfuerzo y los recursos no se suman a la calidad de la atención o no mejoran los resultados del paciente, tiene el potencial de cambiarse o eliminarse a través del análisis lean. Al ver todos los procesos a través de la lente de la atención médica ajustada, el personal puede ayudar a identificar procesos repetitivos, redundantes o poco valiosos para ahorrar tiempo y dinero.
Comprenda cómo el desperdicio de la atención médica conduce a un potencial humano desaprovechado: el pináculo del desperdicio en la atención médica Cuando el tiempo de los trabajadores es consumido por cualquiera de los anteriores, no pueden usarlo para aprovechar su creatividad y talento para el trabajo que promueve la atención al paciente y operaciones optimizadas. El desperdicio en la atención médica resta tiempo que los empleados podrían usar para actividades educativas, entablar relaciones con los pacientes o implementar mejoras basadas en sistemas. Adoptar una cultura esbelta no solo conduce a mejoras en la calidad de la atención y reduce los costos, sino que también conduce a una mejor moral y compromiso de los empleados.

Lean Healthcare 8 Residuos: Espera / Inventario / Defectos / Transporte / Movimiento, Sobreproducción / Sobreprocesamiento / Potencial humano desaprovechado

Ejemplos de Lean Healthcare

Mejorar la satisfacción del paciente, programar citas, disminuir el trabajo de horas extra, procesar el papeleo y aumentar los ingresos de la clínica son solo algunas de las áreas en las que los hospitales y otras instalaciones de atención médica están implementando principios lean. Aquí se destacan algunos ejemplos interesantes de atención médica ajustada:

Habitaciones de pacientes rediseñadas En ThedaCare , los suministros, los medicamentos y los sistemas de mantenimiento de registros electrónicos se trasladaron a las habitaciones de los pacientes, lo que permitió a las enfermeras dedicar un 70% más de su tiempo a los pacientes. Además, se mejoró la seguridad del paciente al equipar las salas con elevadores de techo, camas con alarmas y básculas, y otros equipos.
Inspecciones de carros de emergencia Nicklaus Children’s Hospital redujo los tiempos de inspección de carros de emergencia de tres horas a diez minutos mediante la optimización visual y la reducción del exceso de suministros y equipos.
Programación ajustada: citas para madres y recién nacidos para atención posparto La Clínica Eastside de Denver Health experimentó una gran cantidad de ausencias para los controles posparto maternos debido a las barreras del transporte y los largos tiempos de espera en las citas. Para resolver este dilema y promover la atención centrada en el paciente, la clínica combinó las citas de la madre y el bebé en una. El resultado fue una disminución de las ausencias de más del 50% a solo el 15%.
Sistema de Alerta de Seguridad del Paciente (PSA) Una de las numerosas iniciativas de Virginia Mason es su Sistema de Alerta de Seguridad del Paciente (PSA) a través del cual todo el personal debe informar posibles problemas de seguridad del paciente. Las inquietudes comunicadas se investigan rápidamente y las intervenciones se implementan con prontitud. Debido a este sistema, las reclamaciones de responsabilidad en Virginia Mason disminuyeron en un 74% de 2005 a 2015.

Implementar los principios Lean en la atención médica

Desde que los primeros pioneros compartieron sus aprendizajes en la Cumbre Global Lean Healthcare en 2007, cada vez más organizaciones de atención médica han implementado métodos Lean en su misión de controlar los costos al tiempo que mejoran la calidad y los resultados de la atención. La aplicación de los conceptos desarrollados en la fabricación a la atención médica ha requerido un enfoque reflexivo para adaptar estas innovaciones al entorno hospitalario.

Los líderes de la atención médica aprecian las perspectivas de los médicos de primera línea para brindar nuevos conocimientos. Todos en la organización aprenden a preguntar: ¿Esto agrega valor para el paciente?

Al aplicar los principios lean en el cuidado de la salud, las organizaciones aprovechan un conjunto de herramientas para implementar el cambio. El foco pasa a ser la eliminación de pasos y procesos que no contribuyen a la satisfacción del paciente y a una atención superior. Los líderes de la atención médica aprecian las perspectivas de los médicos de primera línea para brindar nuevos conocimientos. Todos en la organización aprenden a preguntar: «¿Esto agrega valor para el paciente?» Según Gary Kaplan , director ejecutivo de Virginia Mason Health System, implementar el cambio requiere que los líderes vayan más allá de la lean y creen un «sentido de urgencia», desarrollen una «visión compartida», «alineen las expectativas» y demuestren un «liderazgo visible y comprometido». De esta manera, las organizaciones están utilizando lean para aprovechar de manera efectiva el capital intelectual colectivo de todos los miembros de su equipo para maximizar el valor para los pacientes y desacelerar la trayectoria de costos insostenibles de la atención médica.

El plan booster. Análisis de las estrategias de Vacunación de refuerzo 3a dosis.

Este análisis lo publique el 27 de octubre lo re-instaló para que se vea su vigencia y lo apropiado del análisis oportuno. Luego de algunas dudas, y controversias, los países de Europa y EE UU impulsan el comienzo de la aplicación de la tercer dosis. Esto nos lleva a indagar fuertemente los porqué, con qué, cuándo y a quién, por ello les ofrezco lo que hicieron en otros países, para que saquemos nuestras propias conclusiones. Recordando que si hicimos las cosas mal, porque vamos a tener buenos resultados.

Reino Unido

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible?

El Reino Unido ha dicho que espera implementar refuerzos para los más vulnerables. La primera etapa incluiría a los inmunocomprometidos; los que viven en residencias de ancianos; adultos mayores de 70 años; y personas consideradas clínicamente extremadamente vulnerables, así como trabajadores de la salud y de atención social de primera línea.

La segunda etapa abarcaría a adultos de 50 años o más; los contactos domésticos de personas inmunocomprometidas; y adultos de 16 a 49 años que se encuentren en un grupo de riesgo de coronavirus.

Sin embargo, la luz verde final para el programa debe provenir del Comité Conjunto de Vacunación e Inmunización, un grupo de expertos independientes que asesoran al gobierno sobre las vacunas.

¿Cuándo comienza la implementación? Tendrá lugar a partir de octubre.

¿Qué vacunas se utilizarán? Pfizer y Oxford.

Estados Unidos

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible?

La administración del presidente Joe Biden ha recomendado una dosis de refuerzo ocho meses después de completar la primera ronda de vacunación. Esto actualmente solo se aplica a las personas que han recibido vacunas de Moderna o BioNTech / Pfizer, pero se espera que también ofrezcan refuerzos a las personas que han recibido la vacuna johnson & johnson de una sola inyección.

La decisión está supeditada a la autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos y a una revisión por parte del comité asesor de vacunas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

¿Cuándo comienza la implementación?

comenzo la semana del 20 de septiembre.

¿Qué vacunas se utilizarán?

Actualmente, solo se utilizarán vacunas de ARNm.

Austria

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible?

Austria dijo que se ofrecerá una vacuna de refuerzo de seis a nueve meses después del primer curso de vacunación a los residentes de hogares de ancianos; personas de 65 años o más; aquellos con ciertas enfermedades que los ponen en mayor riesgo de COVID-19 grave; y cualquier persona que haya recibido una inyección de Johnson & Johnson o Oxford/AstraZeneca como vacuna inicial. Todos los demás mayores de 18 años pueden recibir una tercera vacuna de nueve a 12 meses después de su última dosis.

¿Cuándo comienza la implementación?

Las personas podrán presentarse a partir del 17 de octubre, pero el ministro de Salud, Wolfgang Mückstein, ha dicho que para algunos grupos, como las personas inmunocomprometidas, podrían recibir una tercera dosis antes después de consultar con su médico.

¿Qué vacunas se utilizarán? Vacunas de ARNm de BioNTech/Pfizer o Moderna.

Bélgica

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible?

Bélgica anunció el pasado 18 de agosto que daría refuerzos a los inmunodeprimidos,un grupo que está formado por entre 300.000 y 400.000 personas. Se trata de personas que, por ejemplo, son VIH positivas y tienen recuentos bajos de CD4; pacientes con cáncer de la sangre; y personas que han tenido un trasplante de órganos.

¿Cuándo comienza la implementación?

El otoño, con los elegibles siendo invitados automáticamente en función de sus registros de su compañía de seguros y médico.

¿Qué vacunas se utilizarán?

Vacunas de ARNm de BioNTech/Pfizer o Moderna.

Bulgaria

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Bulgaria no ha decidido si ofrecerá terceras dosis. Bogdan Kirilov, de la Agencia Búlgara de Medicamentos, indicó el 16 de agosto que estaban esperando una recomendación oficial de la Agencia Europea de Medicamentos, que se espera dentro de unas semanas.

Croacia

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? El jefe del Instituto Croata de Salud Pública ha dicho que es probable que se necesite una tercera dosis,pero el país aún no ha anunciado planes formales para un programa de refuerzo.

Chipre

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Chipre aún no tiene planes de proporcionar vacunas de refuerzo, aunque un miembro de la junta asesora de coronavirus de la nación dijo esta semana que es probable que se necesiten refuerzos, especialmente para los ancianos y los grupos vulnerables. El país está a la espera de las recomendaciones de los grupos internacionales de salud.

República Checa

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? La República Checa sabrá si usar terceras dosis para fines de agosto, ya que aún no hay suficientes datos para decidir, según el ministro de Salud, Adam Vojtěch. Los expertos dicen que es probable que las personas mayores, con enfermedades crónicas e inmunocomprometidas necesiten una tercera inyección pronto.

Hasta ahora, el país solo considera que los pasaportes de vacunación, actualmente requeridos para ir al gimnasio y restaurantes, son válidos durante nueve meses después de una segunda dosis. Esto significa que después de nueve meses, las personas que se vacunan tendrán que mostrar una prueba negativa o prueba de que tuvieron COVID-19 en los últimos seis meses. El ministerio, sin embargo, está considerando dar terceras vacunas o extender la validez del pasaporte a un año y medio, según los medios locales.

Dinamarca

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Dinamarca aún no ha decidido si dará vacunas de refuerzo, aunque los expertos en enfermedades infecciosas dicen que el país tendrá que decidir en el otoño.

Estonia

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Hasta ahora, los funcionarios estonios dijeron que no hay pruebas suficientes para administrar terceros disparos. La jefa del Consejo Asesor Científico de la nación, Irja Lutsar, dijo que el país esperará los datos de los ensayos clínicos antes de seguir los pasos de Israel y Estados Unidos.

Finlandia

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Finlandia decidirá si ofrece una tercera vacuna a finales de agosto. Los expertos dicen que las terceras dosis son probables, pero no están seguros de cuándo, posiblemente a finales de este año o principios del próximo.

Francia

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Francia está lista para ofrecer una tercera dosis a los ancianos y a los más vulnerables, pero el presidente Emmanuel Macron dijo el 5 de agosto que no se había tomado la decisión de ofrecer un refuerzo a la población en general.

¿Cuándo comienza la implementación? Se espera que comience en las primeras semanas de septiembre.

¿Qué vacunas se utilizarán? Se espera que las vacunas de ARNm de BioNTech / Pfizer o Moderna se usen independientemente de cuál fue la primera dosis de una persona.

Alemania

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Alemania está lista para ofrecer una vacuna de refuerzo a las instalaciones donde viven los grupos vulnerables; los ancianos; y los que están inmunodeprimidos. Todas las personas vacunadas con las vacunas de Oxford/AstraZeneca o Johnson & Johnson también serán elegibles para una tercera dosis.

¿Cuándo comienza la implementación? En septiembre, pero en Baviera, las citas de refuerzo ya están disponibles.

¿Qué vacunas se utilizarán? Vacunas de ARNm de BioNTech/Pfizer o Moderna.

Grecia

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Grecia no ha anunciado ningún plan para terceras dosis, y la presidenta del Comité Nacional de Vacunación, Maria Theodoridou, dijo el 16 de agosto que aún no hay suficientes datos que indiquen la necesidad de un refuerzo en la población general. También señaló el llamado de la OMS para una moratoria sobre los refuerzos. Sin embargo, el comité está evaluando los datos disponibles, con Theodoridou destacando las cifras que sugieren que puede ser necesaria una tercera dosis para los inmunocomprometidos.

Hungría

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Hungría está ofreciendo una tercera dosis a cualquiera que quiera una, siempre y cuando el refuerzo sea al menos cuatro meses después de su última dosis. Pero el director médico del país está alentando particularmente a los ancianos, aquellos con una enfermedad crónica o aquellos que están inmunocomprometidos a presentarse.

¿Cuándo comienza la implementación? Las vacunas de refuerzo han estado disponibles desde principios de agosto.

¿Qué vacunas se utilizarán? La decisión sobre qué vacuna administrar será tomada por el médico que administra la inyección, pero el gobierno ha emitido una guía oficial que pide un enfoque de mezcla y combinación. Eso significa que si alguien recibió una vacuna de vector viral fabricada por Oxford / AstraZeneca, Johnson & Johnson o Sputnik V, ahora recibe una vacuna de ARNm o una vacuna inactivada, como la de Sinopharm. Si recibieron una vacuna de ARNm como BioNTech / Pfizer, el consejo oficial recomienda una vacuna viral-vector o inactivada para la vacuna de refuerzo.

Irlanda

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Irlanda planea ofrecer terceras dosis a mayores de 80 años; residentes de centros de atención de 65 años o más; trabajadores de la salud; y personas con ciertas afecciones médicas. Las personas de 60 a 79 años son las siguientes en la lista, pero el gobierno ha dicho que aún se están evaluando decisiones sobre a quién se le debe ofrecer un refuerzo después del primer grupo.

¿Cuándo comienza la implementación? Irlanda no ha anunciado oficialmente la fecha en que comenzaría la campaña, y el gobierno indicó que las vacunas de refuerzo podrían ofrecerse junto con una vacuna contra la gripe a partir de septiembre u octubre.

¿Qué vacunas se utilizarán? El gobierno no ha establecido formalmente qué vacunas se utilizarán, pero el jefe del servicio de salud ha dicho que el gobierno está deteniendo más entregas de las vacunas de Oxford / AstraZeneca y Johnson & Johnson, según el Belfast Telegraph.

Italia

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Italia aún no ha establecido su plan para las dosis de refuerzo. En un artículo publicado por Corriere Della Sera el 19 de agosto, Giovanni Rezza, epidemiólogo del Ministerio de Salud, escribió que necesitan mirar la información de manera granular y que no pueden hacer recomendaciones generales. La decisión final dependerá de los grupos de riesgo individuales.

Letonia

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Letonia ha dicho que no es posible determinar si se necesitarán dosis de refuerzo, pero el gobierno está comprando vacunas para garantizar que se puedan administrar refuerzos en los próximos dos años.

Lituania

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Lituania ha autorizado una tercera dosis para pacientes inmunocomprometidos,y este grupo puede recibir un refuerzo 180 días después de su segunda dosis. El Ministerio de Salud ha dicho que es probable que otras personas que quieran una tercera dosis sean elegibles en el cuarto trimestre.

¿Cuándo comienza la implementación? Comenzó a principios de agosto.

¿Qué vacunas se utilizarán? Solo BioNTech / Pfizer se está utilizando como refuerzo en este momento.

Luxemburgo

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Las personas inmunocomprometidas son el único grupo al que se les da la oportunidad de recibir una vacuna de refuerzo en Luxemburgo, y aún no hay un plan para abrir la oferta a la población en general. Pero el gobierno ha dicho que está considerando una vacuna para personas mayores de cierta edad o para personas que viven en hogares de ancianos.

¿Cuándo comienza la implementación? El despliegue para las personas inmunocomprometidas ya ha comenzado.

¿Qué vacunas se utilizarán? El Consejo Superior de Enfermedades Infecciosas ha recomendado vacunas de ARNm.

Malta

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Malta planea administrar una tercera dosis a las personas inmunocomprometidas y a los ancianos que viven en hogares de ancianos.

¿Cuándo comienza la implementación? El lanzamiento del refuerzo tendrá lugar a mediados de septiembre.

¿Qué vacunas se utilizarán? El gobierno aún no ha establecido qué vacunas se utilizarán.

Países Bajos

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? El gobierno holandés pidió a su consejo de salud que asesore sobre si debe proporcionar una tercera dosis de la vacuna de BioNTech / Pfizer, y espera tener una respuesta a mediados de septiembre. Cuando se le preguntó al consejo en junio, dijo que era «plausible» que eventualmente se ofreciera un refuerzo. La mayoría del público holandés también apoya dar una tercera oportunidad, pero el 47 por ciento dijo que preferiría que esas vacunas fueran a otros países necesitados primero.

Polonia

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Polonia no se ha decidido. A principios de agosto, el consejo médico del país dijo que estaba estudiando la posibilidad de dar una tercera oportunidad a las personas vulnerables, pero el ministro de salud del país, Adam Niedzielski, dijo que la investigación aún no apoyaba hacerlo. «Estoy tratando de sopesar cuánto hay valor agregado para la salud pública y cuánto está en el interés de las compañías farmacéuticas dispuestas a vender más», dijo Niedzielski.

Portugal

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? La ministra de Salud portuguesa, Marta Temido, dijo el jueves que el país está esperando la recomendación de la EMA sobre las terceras dosis de la vacuna antes de tomar una decisión.

Rumania

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Rumanía decidirá en septiembre si ofrece terceras vacunas a las personas en riesgo, incluido el personal médico y los trabajadores sociales; personas con enfermedades crónicas; y los ancianos mayores de 65 años. Valeriu Gheorghiță, coordinador de la campaña de vacunación del país, dijo que es «muy probable» que el país lo haga, ya que la variante Delta aumenta las infecciones.

Eslovaquia

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Eslovaquia se está preparando para preparar una tercera inyección, pero fue considerada «prematura» este verano por Martin Pavelka, epidemiólogo del Ministerio de Salud.

Eslovenia

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Eslovenia está administrando terceras dosis a personas vulnerables, un grupo que incluye receptores de trasplantes de órganos, personas inmunocomprometidas y pacientes con afecciones crónicas.

¿Cuándo comienza la implementación? El lanzamiento comenzó este verano. Las personas tienen que esperar al menos cuatro semanas entre recibir su segunda vacuna y la tercera.

¿Qué vacunas se utilizarán? Solo vacunas de ARNm.

España

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? España dijo esta semana que estaba esperando una recomendación de la EMA sobre si ofrecer terceras inyecciones. «Respecto al tema de las terceras dosis, hay que evitar introducir nuevas polémicas y dejar que los técnicos de la presentación trabajen con la evidencia existente», dijo a El Mundoel consejero de Sanidad de Asturias, Pablo Ignacio Fernández Muñiz.

Suecia

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Suecia ha anunciado un programa de refuerzo para las personas que están en riesgo de enfermedad grave por el virus, como los ancianos.

¿Cuándo comienza la implementación? El despliegue para personas vulnerables comenzará este otoño. Sin embargo, la Agencia Sueca de Salud Pública ha dicho que espera que se administre una tercera dosis a la mayoría de los adultos solo el próximo año.

¿Qué vacunas se utilizarán? La Agencia Sueca de Salud Pública ha dicho que en los próximos años las vacunas probablemente se llevarán a cabo utilizando vacunas de ARNm o «posiblemente» una vacuna adyuvante basada en proteínas (como las vacunas de Novavax y Sanofi, ambas aún en desarrollo).

Israel

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Israel fue el primer país en recomendar refuerzos y actualmente los ofrece a cualquier persona que tenga al menos 50 años de edad y personas en riesgo de enfermedad grave por coronavirus, así como a prisioneros y guardias.

¿Cuándo comienza la implementación? Israel comenzó a ofrecer refuerzos a las personas inmunocomprometidas en julio.

¿Qué vacunas se utilizarán? Israel ha confiado en las vacunas de BioNTech / Pfizer para su lanzamiento, pero se espera que comience a usar Moderna para la primera y segunda dosis, lo que podría traducirse en que Moderna también se use como refuerzo.

Serbia

¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? El país recomienda específicamente una tercera inyección a las personas inmunocomprometidas y a los ancianos, pero cualquier persona que haya sido vacunada hace al menos seis meses puede recibir una tercera inyección, según la AFP.

¿Cuándo comienza la implementación? Los jabs de refuerzo comenzaron a mediados de agosto.

¿Qué vacunas se utilizarán? Los serbios pueden elegir qué vacuna quieren, independientemente de sus vacunas anteriores. El país ofrece una amplia variedad de jabs de Rusia, China y compañías occidentales.

Nueva vacuna Novavax Nanopartículas. Ensayo de no inferioridad publicado en The Lancet 6 de Diciembre 2021 Ensayo Com Cov 2.

Inmunogenicidad, seguridad y reactogenicidad de la vacunación primaria COVID-19 heteróloga que incorpora vacunas de ARNm, vector viral y adyuvantes de proteínas en el Reino Unido (Com-COV2): un ensayo simple ciego, aleatorizado, de fase 2, de no inferioridad

Arabella SV Stuart,

Nota Propia: Este trabajo es importante porque genera evidencia sobre la posibilidad de usar esquemas mixtos, e incorporar una vacuna de nano partículas que por sus características pueden almacenarse en condiciones que favorecen su logística, mostrando resultados similares que con las vacunas de ARNm en este ensayo simple ciego de no inferioridad. Dando a la humanidad otra alternativa. Deberemos pensar en cada uno de nuestros países de estas opciones similares cuales están disponibles y nos permiten inmunizar a la población y evitar la propagación y prolongación de la pandemia.

Dada la importancia del uso flexible de diferentes vacunas COVID-19 dentro del mismo programa para facilitar el despliegue rápido, estudiamos programas de mixtos que incorporan una vacuna con vector adenoviral (ChAdOx1 nCoV-19 [ChAd], AstraZeneca), dos vacunas de ARNm (BNT162b2 [ BNT], Pfizer-BioNTech y mRNA-1273 [m1273], Moderna) y una vacuna de nanopartículas que contiene glucoproteína de pico de SARS-CoV-2 y adyuvante Matrix-M (NVX-CoV2373 [NVX], Novavax).

Com-COV2 es un ensayo simple ciego, aleatorizado, de no inferioridad en el que se asignaron al azar adultos de 50 años o más, previamente inmunizados con una dosis única de ChAd o BNT en la comunidad (en bloques aleatorios de tres y seis). dentro de estas cohortes en una proporción de 1: 1: 1 para recibir una segunda dosis por vía intramuscular (8-12 semanas después de la primera dosis) con la vacuna homóloga, m1273 o NVX.

El criterio de valoración principal fue el cociente de la media geométrica (GMR) de las concentraciones séricas de IgG anti-pico de SARS-CoV-2 medidas por ELISA en programas heterólogos versus homólogos a los 28 días después de la segunda dosis, con un criterio de no inferioridad de GMR por encima de 0 · 63 para el 98 · 75% CI unilateral.

El análisis principal se realizó en la población por protocolo, que era seronegativa al inicio del estudio. Se realizaron análisis de seguridad para todos los participantes que recibieron una dosis de la vacuna del estudio.

Interpretación

La segunda dosis heteróloga con m1273, pero no NVX, aumentó la reactogenicidad sistémica transitoria en comparación con los esquemas homólogos. Varias vacunas son apropiadas para completar la inmunización primaria después del cebado con BNT o ChAd, lo que facilita el despliegue rápido de vacunas a nivel mundial y respalda el reconocimiento de dichos programas para la certificación de vacunas.

La pandemia de COVID-19 que comenzó en 2019 ha provocado más de 5 millones de muertes hasta la fecha.¹ Al 20 de octubre de 2021, más de 3 mil millones de personas en todo el mundo habían recibido al menos una dosis de la vacuna contra el SARS-COV-2, pero solo el 28% de las personas en los países de bajos ingresos.¹ Aunque ahora hay 24 vacunas diferentes aprobadas en todo el mundo, los problemas de fabricación, la escasez de materias primas y los aumentos repentinos de infecciones han provocado interrupciones y retrasos en la cadena de suministro.^2, 3, 4La aparición de nuevos problemas de seguridad con las vacunas disponibles provocó cambios en la política de despliegue de vacunas. A principios de 2021, varios países implementaron restricciones de edad para la vacuna ChAdOx1 n-CoV-19 (AstraZeneca, en lo sucesivo denominada ChAd) después de la aparición de trombocitopenia y trombosis inducidas por la vacuna, y pausas recientes en la inmunización de jóvenes con vacunas de ARNm debido a las preocupaciones sobre la miocarditis.^{5, 6, 7, 8}

Dichos cambios han interrumpido los planes de implementación y tienen el potencial de hacerlo en el futuro. Además, las preocupaciones sobre la disminución de la inmunidad a las vacunas y la posibilidad de que los programas existentes protejan contra las nuevas variantes preocupantes del SARS-CoV-2 han generado dudas sobre la optimización de los programas de vacunación.⁹

Investigación en contexto

Evidencia antes de este estudio

La mayoría de los países de ingresos altos han vacunado a sus poblaciones adultas con un ciclo primario de vacuna COVID-19, pero el despliegue sigue siendo bajo en las regiones de ingresos más bajos.

Los cronogramas de refuerzo primario heterólogo son una medida que podría mejorar la flexibilidad de implementación y mejorar el acceso a las vacunas. La evidencia que respalda el uso de horarios mixtos está evolucionando rápidamente.

Se realizaron búsquedas en PubMed de artículos publicados entre el inicio de la base de datos y el 20 de octubre de 2021 utilizando los términos “(COVID) AND (heterologous) AND (vaccin *) NOT (BCG)” sin restricciones de idioma. Se realizó una búsqueda adicional en el servidor de preimpresión medRxiv.

Hay pocos ensayos controlados aleatorios que examinen esquemas heterólogos, pero muchos estudios observacionales. Los esquemas heterólogos estudiados incluyeron: ChAdOx1 nCoV-19 (ChAd) / BNT162b2 (BNT), BNT / ChAd, ChAd / mRNA-1273, Ad26 / Ad5, ChAd / BBV152, Coronavac / ChAd, Coronavac / Convidecia y Ad26 / BNT. Cuando se incluyó un comparador homólogo, la reactogenicidad pareció incrementada en el refuerzo heterólogo, pero fue tolerada. No se identificaron problemas de seguridad en ningún estudio.

Los esquemas heterólogos fueron inmunogénicos, con un refuerzo de ARNm después del cebado de ChAd que indujo concentraciones más altas de anticuerpos neutralizantes en comparación con el ChAd homólogo.

El refuerzo de ARNm después del cebado de ChAd indujo una respuesta de células T superior a la de los comparadores homólogos.

La estimulación vectorizada por adenovirus después de la preparación inactivada parece mejorar la inmunogenicidad sobre la de la estimulación inicial inactivada. Los esquemas heterólogos fueron inmunogénicos, con un refuerzo de ARNm después del cebado de ChAd que indujo concentraciones más altas de anticuerpos neutralizantes en comparación con el ChAd homólogo.

El refuerzo de ARNm después del cebado de ChAd indujo una respuesta de células T superior a la de los comparadores homólogos. La estimulación vectorizada por adenovirus después de la preparación inactivada parece mejorar la inmunogenicidad sobre la de la estimulación inicial inactivada. Los esquemas heterólogos fueron inmunogénicos, con un refuerzo de ARNm después del cebado de ChAd que indujo concentraciones más altas de anticuerpos neutralizantes en comparación con el ChAd homólogo. El refuerzo de ARNm después del cebado de ChAd indujo una respuesta de células T superior a la de los comparadores homólogos. La estimulación vectorizada por adenovirus después de la preparación inactivada parece mejorar la inmunogenicidad sobre la de la estimulación inicial inactivada.

Valor agregado de este estudio

Estos datos son los primeros de un ensayo controlado aleatorio de vacunas COVID-19 de refuerzo de ARNm heterólogo y refuerzo de subunidades de proteínas. Hemos demostrado que la reactogenicidad en el refuerzo aumenta constantemente en programas heterólogos versus homólogos de vacunas de ChAd y ARNm, pero no aumenta con el refuerzo de NVX-CoV2373 (NVX) después de la preparación de ChAd o BNT. El ARNm-1273 como refuerzo heterólogo después de la preparación de ChAd o BNT induce una respuesta de anticuerpos neutralizante y de unión más alta que cualquier programa homólogo. El refuerzo heterólogo con NVX después de la preparación de ChAd fue superior al ChAd homólogo para la inducción de inmunidad humoral y celular.

NVX después de BNT primero no cumplió los criterios de no inferioridad para la unión de anticuerpos en comparación con BNT homólogo; sin embargo, en una comparación no aleatoria, Las concentraciones de anticuerpos de unión estaban todavía muy por encima de la concentración media geométrica observada después de ChAd / ChAd.

Las disminuciones en las respuestas de anticuerpos neutralizantes a las variantes beta y delta de interés se conservaron en gran medida a través de los programas, mientras que las respuestas de las células T no se vieron afectadas.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Este estudio se suma al cuerpo de evidencia de que la vacuna COVID-19 heteróloga es segura, tolerada e inmunogénica. Se debe considerar la flexibilidad de los horarios para mejorar el acceso a la vacunación COVID-19 a nivel mundial.La vacunación heteróloga con COVID-19 de refuerzo primario podría ser útil para responder a estos desafíos. Muchos grupos asesores de inmunización nacionales implementaron esta estrategia de manera pragmática luego de los eventos de trombocitopenia y trombosis inducidos por la vacuna relacionados con el ChAd antes de que se acumularan las pruebas.^10, 11, 12 Desde entonces, varios estudios han mostrado un perfil de seguridad aceptable a corto plazo de la vacunación heteróloga de ChAd y BNT162b2 (Pfizer-BioNTech, en lo sucesivo, BNT), aunque con cierto aumento de la reactogenicidad transitoria.^{13, 14, 15, dieciséis, 17} Existe una creciente evidencia de que el uso de un refuerzo de ARNm después de la preparación del vector adenoviral podría mejorar las respuestas humorales y celulares contra el SARS-CoV-2, y que esta respuesta se traduce en eficacia contra COVID-19.^{8, 14, 15, dieciséis, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29}

Los únicos otros datos disponibles con respecto a los esquemas heterólogos provienen de preimpresiones que sugieren que las vacunas adenovirales podrían ser un refuerzo efectivo para el cebado de virión completo inactivado.^30, 31

Hasta la fecha, no hay datos publicados de ensayos controlados aleatorios que examinen la inmunogenicidad y la seguridad de esquemas heterólogos de vacunación COVID-19 de ciclo primario con ARNm mixto, y ninguno examina regímenes que contienen una vacuna de subunidad proteica.

NVX-CoV2373 (Novavax, en lo sucesivo NVX), una vacuna de proteína de pico de nanopartículas recombinantes adyuvada con Matrix-M, ha demostrado seguridad y eficacia en ensayos de fase 3 y se ha presentado a múltiples agencias reguladoras, incluida la OMS, para su autorización.³²

Esta vacuna se puede transportar y almacenar a temperaturas de refrigeración estándar, lo que la hace particularmente adecuada para su implementación en entornos de bajos recursos.³³

Una vacuna de ARNm ARNm-1273 (Moderna, en adelante m1273) también ha mostrado alta eficacia en ensayos clínicos, con un perfil de seguridad aceptable, aunque con reactogenicidad apreciable después de la segunda dosis.³⁴

Anteriormente informamos sobre los resultados preliminares del estudio Com-COV, un ensayo controlado aleatorio de vacunación heteróloga de ChAd y BNT.^8, 13 A continuación, presentamos los resultados del estudio relacionado Com-COV2, un ensayo controlado aleatorio de no inferioridad que examina la seguridad, reactogenicidad e inmunogenicidad de regímenes heterólogos de COVID-19 que incluyen m1273 y NVX como vacunas de refuerzo para personas que recibieron una primera dosis de ChAd o BNT en el programa comunitario de vacunación contra COVID-19 en el Reino Unido, administrado después del mejor momento a las 8-12 semanas.

Métodos

Diseño del estudio

Com-COV2 es un estudio de no inferioridad, de fase 2, aleatorizado, simple ciego, multicéntrico del Reino Unido, que investiga la seguridad, reactogenicidad e inmunogenicidad de los esquemas de vacunación COVID-19 de refuerzo heterólogo. La contratación se llevó a cabo en nueve instituciones académicas y del Servicio Nacional de Salud en Inglaterra ( apéndice p 4 ). El ensayo fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de Investigación de South-Central Berkshire (21 / SC / 0119), la Universidad de Oxford y la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios.La mayoría de los participantes se inscribieron en la cohorte general, mientras que un subconjunto (n = 150, seleccionado sobre la base de la capacidad del sitio y la disponibilidad de los participantes) se inscribió en una cohorte de inmunología que tenía muestras de mucosa y saliva recolectadas, junto con dos análisis de sangre adicionales para explorar la cinética de las respuestas inmunes.Informamos los resultados del criterio de valoración principal y el perfil de reactogenicidad de la visita del día 28. Los datos de seguridad se recopilaron hasta el 5 de octubre de 2021. El protocolo se proporciona en el apéndice (págs. 45-123) y en línea.

Participantes

Los criterios de inclusión del estudio fueron tener 50 años o más y haber recibido una dosis única de ChAd o BNT mediante inmunización de rutina 8-12 semanas antes. Los criterios de exclusión importantes fueron antecedentes de infección confirmada por SARS-CoV-2, comorbilidades que se consideraron graves o mal controladas, anafilaxia o alergia a un componente de la vacuna, embarazo o intención de concebir, lactancia y uso de anticoagulantes. Los detalles completos de los criterios de inclusión y exclusión se pueden encontrar en el protocolo ( apéndice págs. 69-71 ).

Aleatorización y enmascaramiento

El estadístico del estudio preparó listas de asignación al azar generadas por computadora. Los participantes fueron asignados al azar (1: 1: 1) para recibir una sola dosis de la misma vacuna que su dosis principal (esquema homólogo de BNT o ChAd), m1273 o NVX (esquemas heterólogos).La asignación al azar se realizó mediante bloques de tamaño aleatorio de tres y seis. La asignación al azar se estratificó por sitio de estudio, cohorte (inmunología o general) y vacuna principal (ChAd / BNT). Las enfermeras de investigación clínica que no participaron en la evaluación del punto final hicieron la asignación al azar utilizando REDCap versión 10.6.13 y prepararon y administraron la vacuna.Los participantes estaban enmascarados para aumentar la asignación de vacunas en el momento de la inscripción. El cegamiento se mantuvo completando páginas y preparando vacunas fuera de la vista de los participantes, y usando el mismo tipo de jeringa en todas las vacunas, con el volumen extraído oculto aplicando una cinta adhesiva. Después de la introducción de la certificación de la vacuna COVID-19 en el Reino Unido, el estudio se modificó el 21 de junio de 2021 para permitir que los participantes individuales desenmascararan cuando fuera necesario para evitar desventajas en el acceso a las instalaciones o los viajes. Esto tuvo lugar después de que todos los participantes hubieran completado el período de seguimiento del diario posterior a la vacunación de 28 días. El personal involucrado en la realización del estudio, incluida la evaluación de eventos adversos, conocía la asignación de vacunas. El personal de laboratorio que procesaba las muestras de inmunología permaneció ciego a la asignación de vacunas.

Procedimientos

Se invitó a los participantes que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión en la selección en línea (y la selección telefónica posterior adicional para algunos participantes) a asistir a una visita de selección e inscripción (día 0). Los participantes que cumplieron con los criterios finales de elegibilidad y proporcionaron su consentimiento informado por escrito fueron asignados al azar a un grupo de estudio y vacunados en la visita del día 0. Se realizaron análisis de sangre hematológicos y bioquímicos de referencia antes de la vacunación el día 0.En este estudio se utilizaron cuatro vacunas. El ChAd se administró como una inyección intramuscular de 0,5 ml en la parte superior del brazo. El BNT se administró como una inyección intramuscular de 0,3 ml en la parte superior del brazo. El m1273 se administró como una inyección intramuscular de 0,5 ml en la parte superior del brazo y NVX como una inyección de dosis intramuscular de 0,5 ml en la parte superior del brazo.Los participantes fueron observados durante al menos 15 minutos después de la vacunación. Durante la visita del día 0, los participantes recibieron un termómetro oral, una cinta métrica y una tarjeta de diario (electrónica o en papel) para registrar los eventos adversos solicitados, no solicitados y atendidos por un médico con instrucciones. Los médicos del centro del estudio revisaron la tarjeta del diario con regularidad para identificar, actuar clínicamente y registrar los eventos adversos, los eventos adversos de especial interés y los eventos adversos graves, con un registro adicional de los eventos que no se ingresaron en los diarios recopilados en persona en las visitas del estudio. El programa de visitas de seguimiento se puede encontrar en el protocolo ( apéndice págs. 116-17 ).Se pidió a los participantes que notificaran a los equipos de prueba si recibían una prueba de SARS-CoV-2 positiva en la comunidad. Luego fueron invitados a una visita de estudio para permitir la evaluación clínica, la recolección de muestras de sangre y un hisopo nasofaríngeo, y se les pidió que completaran un diario de síntomas de COVID-19 durante 7 días.Los sueros se analizaron en Nexelis (Laval, QC, Canadá) para determinar las concentraciones de IgG anti-pico de SARS-CoV-2 mediante ELISA (informado como unidades de laboratorio ELISA [ELU] / mL) y el título de anticuerpos neutralizantes al 50% (NT ₅₀ ) para Ensayo de neutralización del virus del pseudotipo SARS-CoV-2, utilizando una columna vertebral del virus de la estomatitis vesicular adaptada para llevar la proteína de pico 2019-nCOV SARS-CoV-2.³⁵Los factores de conversión a unidades estándar internacionales se pueden encontrar en el apéndice (págs. 3-4) . Los sueros del día 0 fueron analizados en Porton Down, Public Health England, por ECLIA (plataforma Cobas, Roche Diagnostics) para determinar el estado de IgG nucleocápsida anti-SARS-CoV-2 (informado como negativo si está por debajo de un índice de corte de 1 · 0). Las muestras de la cohorte de inmunología (n = 25) también se analizaron en Porton Down, Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido para medir el título de anticuerpos neutralizantes normalizados al 80% (NT ₈₀ ) para el virus vivo del SARS-CoV-2 (linaje Victoria / 01/2020). ) mediante ensayos de microneutralización.³⁵Para los participantes de cinco de los nueve sitios seleccionados, se detectaron células T secretoras de IFN-γ específicas para epítopos de proteínas de espigas completas, diseñadas en base a la secuencia de Wuhan-Hu-1 (YP_009724390.1), usando una prueba T-SPOT-Discovery modificada realizada en Oxford Immunotec (Abingdon, Reino Unido) dentro de las 32 h posteriores a la venopunción, utilizando la adición de reactivo T-Cell Xtend para extender la supervivencia de células mononucleares de sangre periférica (PBMC). Los participantes de los otros cuatro sitios no se tomaron estos datos ya que sus sitios estaban demasiado lejos del laboratorio de procesamiento para permitir la integridad de la muestra. Las frecuencias de células T se notificaron como células formadoras de manchas (SFC) por 250 000 PBMC con un límite inferior de detección de una de cada 250 000 PBMC. La tinción de citocinas intracelulares se realizó en PBMC criopreservadas, estimuladas durante 16 h con antígenos de SARS-CoV-2 (según la secuencia de Wuhan-Hu-1). Las células se tiñeron con tinte de viabilidad y anticuerpos conjugados con fluorocromo para CD3, CD4 y CD8 y se tiñeron adicionalmente con anticuerpos conjugados con fluorocromo específicos para IFN-γ, TNF-α, IL-2, IL-4, IL-5 e IL. -13. Los datos se presentan como porcentaje de linfocitos T CD4 o CD8 que expresan citocinas específicas.³⁶Las muestras recolectadas el día 28 después de la inmunización de refuerzo de un subgrupo de participantes seronegativos (aproximadamente 50 por brazo) se seleccionaron pragmáticamente para probar la inmunogenicidad contra Victoria / 01/2020 (representativa de variantes de tipo salvaje), beta y delta. Las muestras criopreservadas se probaron frente a la proteína de pico completo de estas variantes utilizando ELISpot en Oxford Immunotec.

Los ensayos de microneutralización para determinar los títulos de neutralización de reducción de foco al 50% (FRNT ₅₀ ) para linajes vivos del virus SARS-CoV-2 (Victoria / 01/2020, variante beta B.1.351, variante delta B.1.617.1) se realizaron en la Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido. La reducción del número de focos infectados se compara con un pocillo de control negativo sin un anticuerpo.³⁷

Resultados

El resultado primario fue la no inferioridad de la concentración sérica de IgG anti-pico de SARS-CoV-2 28 días después del refuerzo heterólogo en comparación con el refuerzo homólogo (el cociente de la media geométrica [GMR]) en participantes que eran seronegativos para IgG de nucleocápside de CoV-2 del SARS en el momento de la inscripción.

Los resultados secundarios incluyeron seguridad y reactogenicidad, medidos a través de eventos adversos solicitados locales y sistémicos durante 7 días después del refuerzo, eventos adversos no solicitados durante 28 días después del refuerzo, eventos adversos atendidos médicamente hasta 3 meses después del refuerzo y eventos adversos de especial interés y eventos adversos graves a lo largo del estudio.

Los parámetros sanguíneos hematológicos y bioquímicos se midieron el día 0 y el día 28 después del refuerzo para todos los participantes, y además el día 7 para los de la cohorte de inmunología. Las definiciones completas de los resultados de seguridad se pueden encontrar en el protocolo ( apéndice págs. 95-103). Los resultados inmunológicos secundarios incluyen la cinética de la concentración de IgG anti-unión a picos de SARS-CoV-2, títulos de neutralización de virus vivos, títulos de neutralización de virus pseudotipo, respuestas celulares (medida por IFNγ ELISpot) en sangre periférica y citocinas intracelulares. La lista completa de medidas de resultado se puede encontrar en el protocolo .

Análisis estadístico

El análisis principal de IgG anti-pico de SARS-CoV-2 se llevó a cabo por protocolo. La población por protocolo consistió en participantes que eran seronegativos para el SARS-CoV-2 al inicio del estudio (definido por la negatividad de IgG anti-nucleocápsida), que no tenían infección confirmada del SARS-CoV-2 dentro de los 14 días posteriores a la vacunación de refuerzo, recibieron la vacuna del estudio como asignados al azar, tenían datos de criterio de valoración primarios disponibles y no tenían desviaciones del protocolo, mientras que la población por intención de tratar modificada (mITT) incluía la población por protocolo y los participantes con desviaciones del protocolo. La GMR se calculó como el antilogaritmo de la diferencia entre la media del log ₁₀título transformado en los brazos heterólogos y el brazo homólogo correspondiente como ajuste de referencia para el sitio de estudio y la cohorte (general o inmunología) en el modelo de regresión lineal. Los resultados se presentan por separado para los participantes preparados con ChAd y BNT en la comunidad. Hicimos cuatro comparaciones primarias y, por lo tanto, presentamos IC unilaterales de 98 75% para ajustar las pruebas múltiples para el resultado primario. La no inferioridad de un brazo heterólogo con respecto a su correspondiente brazo homólogo se concluyó si el IC inferior del 98 · 75% de una GMR estaba por encima del margen de no inferioridad de 0 · 63. Este margen se eligió después de discutirlo con los encargados de formular políticas y las agencias reguladoras para permitir un tamaño de muestra consistente con la entrega rápida del estudio, sin dejar de estar cerca del criterio de la OMS de 0 · 67 para la autorización de nuevas vacunas.³⁸También presentamos medias geométricas, GMR ajustadas y los correspondientes IC del 95% de dos lados en la población mITT. Un brazo heterólogo se consideró superior a su brazo homólogo si el límite inferior del IC del 95% de dos lados estaba por encima de uno, y el brazo de refuerzo homólogo era superior si el límite superior del IC del 95% de dos lados estaba por debajo de uno. Los análisis para el resultado inmunológico secundario también se llevaron a cabo entre la población mITT. Para todos los resultados inmunológicos, los datos censurados informados por debajo del límite inferior de detección o del límite inferior de cuantificación se imputaron con un valor igual a la mitad del umbral antes de la transformación. Las correlaciones entre diferentes resultados inmunológicos se evaluaron mediante coeficientes de correlación de Pearson. Los participantes que recibieron al menos una dosis de las vacunas del estudio se incluyeron en el análisis de seguridad.El cálculo del tamaño de la muestra asumió un margen de no inferioridad de una diferencia de 0,63 veces entre la concentración media geométrica (GMC) en los brazos de refuerzo heterólogos y homólogos, una DE de 0,456 en la escala log ₁₀ y una diferencia real en GMC. en log ₁₀ escala de cero. El estudio necesitaba reclutar a 175 participantes en cada brazo para lograr el 90% de poder a un nivel de significancia unilateral de 1 · 25%, después de ajustar para una tasa de deserción del 25% debido a la seropositividad inicial al SARS-CoV-2 o la pérdida de seguimiento. arriba. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando R versión 4.1.1 y SAS versión 9.4.

Papel de la fuente de financiación

Los patrocinadores del estudio no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos o la redacción del informe.

Resultados

Del 19 de abril al 14 de mayo de 2021, se evaluaron 1174 participantes en nueve sitios de estudio en Inglaterra, con un total de 1072 inscritos y asignados al azar a un grupo de estudio: 921 a la cohorte general y 151 a la cohorte de inmunología ( figura 1 ).

El reclutamiento se estratificó según las principales vacunas de la comunidad, con 540 participantes que recibieron ChAd y 532 BNT. El reclutamiento del sitio de estudio por parte de la comunidad principal se presenta en el apéndice (p 4) . Todos los participantes fueron inmunizados.La mediana de edad de los participantes preparados con ChAd fue de 63 años (rango 50-75 años), 241 (45%) eran mujeres y 50 (9%) pertenecían a minorías étnicas. En los participantes preparados con BNT, la mediana de edad fue de 62 años (rango 50-78 años), 210 (40%) eran mujeres y 28 (5%) de minorías étnicas ( tabla 1 ). Hubo tasas más altas de comorbilidad cardiovascular, respiratoria y diabética en los grupos preparados con BNT; como reflejo de la disponibilidad anterior de BNT en el Reino Unido y la priorización de la vacunación en las fases iniciales del lanzamiento nacional de la vacuna. La mediana del intervalo de estimulación inicial fue de 9 · 4 (rango 4 · 7-12 · 0) semanas para el grupo primario comunitario de ChAd, y 9 · 6 (8 · 0-12 · 0) semanas para el grupo primario comunitario BNT ( tabla 1 ).Tabla 1 Características basales por brazo de estudio

	Cebar con ChAd	Prime con BNT
	ChAd (n = 180)	m1273 (n = 181)	NVX (n = 179)	En general (n = 540)	BNT (n = 175)	m1273 (n = 177)	NVX (n = 180)	Total (n = 532)
Envejecer
Media (DE)	63 · 0 (5 · 51)	63 · 3 (5 · 55)	63 · 1 (5 · 76)	63 · 2 (5 · 60)	61 · 9 (5 · 37)	62 · 0 (5 · 92)	62 · 2 (5 · 56)	62 · 0 (5 · 61)
Mediana (rango)	64 · 4 (50 · 1–74 · 2)	64 · 1 (50 · 2–74 · 4)	64 · 2 (50 · 1–74 · 6)	64 · 2 (50 · 1–74 · 6)	62 · 3 (50 · 4–77 · 1)	62 · 4 (50 · 0–77 · 7)	62 · 7 (50 · 2–78 · 1)	62 · 4 (50 · 0–78 · 1)
Género
Mujer	87 (48%)	80 (44%)	74 (41%)	241 (45%)	80 (46%)	68 (38%)	62 (34%)	210 (40%)
Masculino	93 (52%)	101 (56%)	105 (59%)	299 (55%)	95 (54%)	109 (62%)	118 (66%)	322 (61%)
Etnicidad
blanco	169 (94%)	159 (88%)	162 (91%)	490 (91%)	166 (95%)	166 (94%)	172 (96%)	504 (95%)
Negro	1 (1%)	1 (1%)	3 (2%)	5 (1%)	3 (2%)	2 (1%)	3 (2%)	8 (2%)
asiático	4 (2%)	11 (6%)	9 (5%)	24 (4%)	3 (2%)	5 (3%)	2 (1%)	10 (2%)
Mezclado	3 (2%)	7 (4%)	3 (2%)	13 (2%)	1 (1%)	1 (1%)	2 (1%)	4 (1%)
Otro	3 (2%)	3 (2%)	2 (1%)	8 (2%)	2 (1%)	3 (2%)	1 (1%)	6 (1%)
Comorbilidades*
Cardiovascular	49 (27%)	55 (30%)	40 (22%)	144 (27%)	63 (36%)	46 (26%)	57 (32%)	166 (31%)
Respiratorio	15 (8%)	18 (10%)	19 (11%)	52 (10%)	30 (17%)	34 (19%)	31 (17%)	95 (18%)
Diabetes	9 (5%)	10 (6%)	14 (8%)	33 (6%)	22 (13%)	21 (12%)	24 (13%)	67 (13%)
Intervalo de cebado y refuerzo (semanas)
Media (DE)	9 · 4 (0 · 96)	9 · 5 (0 · 95)	9 · 5 (1 · 01)	9 · 5 (0 · 97)	9 · 5 (0 · 98)	9 · 5 (0 · 95)	9 · 6 (0 · 96)	9 · 5 (0 · 96)
Mediana (rango)	9 · 4 (8 · 0–12 · 0)	9 · 4 (8 · 0–12 · 0)	9 · 4 (4 · 7^† −11 · 9)	9 · 4 (4 · 7–12 · 0)	9 · 6 (8 · 0-11 · 9)	9 · 4 (8 · 0–12 · 0)	9 · 6 (8 · 0-11 · 9)	9 · 6 (8 · 0–12 · 0)

Los datos son n (%), media (DE) o mediana (rango). BNT = vacuna BNT162b2, Pfizer – BioNTech. ChAd = Vacuna ChAdOx1 nCoV-19, AstraZeneca. m1273 = vacuna mRNA-1273, Moderna. NVX = vacuna NVXCoV2373, Novavax.* Los participantes informaron sobre las comorbilidades y el médico del equipo del estudio las revisó para evaluar la gravedad. Cuando fue necesario, se buscó la confirmación del médico de cabecera. Las severidades incluidas fueron las clasificadas como leves, moderadas o bien controladas.† Un solo participante aumentó por error a los 33 días, desviación del protocolo.

Dentro de cada grupo principal, las características estaban bien equilibradas entre los tres brazos asignados al azar, excepto por un predominio masculino en el grupo BNT / NVX (34% mujeres; tabla 1 ). Al inicio, 54 (5%) de 1072 participantes fueron positivos para IgG anti-nucleocápsida (índice de corte ≥1 · 0), con un rango de 4-6% en los grupos preparados con ChAd y 3-7% en el BNT- grupos cebados ( figura 1 ).Los participantes que recibieron un cebado comunitario con ChAd tuvieron un GMC de IgG anti-pico de SARS-CoV-2 a los 28 días de 20114 ELU / mL (95% CI 18160 a 22279) en el grupo m1273, 5597 ELU / mL (4756 a 6586) en el grupo NVX y 1971 ELU / mL (1718 a 2262) en el grupo homólogo de ChAd (análisis por protocolo; tabla 2 ). Las RMG en la población por protocolo fueron 10 · 2 (unilateral 98 · 75% CI 8 · 4 a ∞) para ChAd / m1273 y 2 · 8 (2 · 2 a ∞) para ChAd / NVX en comparación con ChAd / ChAd, con límites inferiores de ambos IC por encima del margen de no inferioridad. Se observaron GMR similares en la población mITT, y la respuesta IgG anti-pico de SARS-CoV-2 a ChAd / m1273 y ChAd / NVX fueron estadísticamente superiores a la de ChAd / ChAd homólogos ( tabla 2 ).Tabla 2 Resumen de inmunogenicidad entre los programas de refuerzo de refuerzo heterólogo y homólogo a los 28 días posteriores al refuerzo

En el análisis por protocolo, los datos son n / N, GMC (95% CI) y GMR (98 · 75% CI); en el análisis por intención de tratar modificado, los datos son n / N, GMC (IC del 95%) y GMR (IC del 95%). BNT = vacuna BNT162b2, Pfizer – BioNTech. ChAd = Vacuna ChAdOx1 nCoV-19, AstraZeneca. ELU = Unidades de laboratorio ELISA. FRNT ₅₀ = 50% del título de anticuerpos neutralizantes de reducción del foco. GMC = concentración media geométrica. GMR = razón de la media geométrica. m1273 = vacuna mRNA-1273, Moderna. NT ₈₀ = título de anticuerpo neutralizante al 80%. NVX = vacuna NVXCoV2373, Novavax. NT ₅₀ título de anticuerpos de neutralización = 50%. SFC = células formadoras de manchas. PBMC = célula mononuclear de sangre periférica.* Las RMG se ajustaron para las variables de estratificación de la aleatorización, incluido el lugar del estudio y la cohorte, con un IC unilateral de 98,75% en los análisis por protocolo y se ajustaron adicionalmente para el intervalo entre la primera y la segunda dosis y la inmunogenicidad inicial, con un 95% de dos caras IC en los análisis por intención de tratar modificados; el margen de no inferioridad es 0 · 63.† Una cepa relacionada con Wuhan aislada al principio de la pandemia en Australia.‡ Los datos de respuesta celular estaban disponibles en alrededor del 60% de los sitios, el resto de los sitios de estudio no recolectaron muestras de plasma debido a problemas logísticos.

Abrir tabla en una nueva pestaña

En aquellos que recibieron BNT Community Prime, la GMC de IgG anti-pico fue 22 978 ELU / mL (IC del 95% 20 597 a 25 636) en el grupo m1273, 16 929 ELU / mL (15 025 a 19075) en el BNT homólogo grupo y 8874 ELU / mL (7391 a 10 654) en el grupo NVX (análisis por protocolo, tabla 2 ). La GMR del grupo BNT / m1273 fue 1 · 3 (unilateral 98 · 75% IC 1 · 1 a ∞), con el límite inferior del IC por encima del margen de no inferioridad, y fue estadísticamente superior a BNT / BNT. Aunque BNT / NVX no cumplió con el criterio de no inferioridad en 0 · 5 (unilateral 98 · 75% CI 0 · 4 a ∞) hubo un aumento de 18 veces (95% CI 15 a 21) desde el valor inicial ( apéndice págs. 8-10 ). Se informaron resultados similares para el análisis mITT ( tabla 2 ).En la población mITT, las GMR entre los títulos de anticuerpos neutralizantes del virus vivo (FRNT ₅₀ normalizado ) contra la cepa Victoria, los títulos de anticuerpos neutralizantes del virus vivo (NT ₈₀ normalizado mediante ensayos de microneutralización) y los títulos de anticuerpos neutralizantes del virus pseudotipo (NT ₅₀ ) del análisis de mITT a los 28 días después del refuerzo son ampliamente consistentes con los de los anticuerpos de unión ( tabla 2 ).Las respuestas celulares por ELISpot de células T para los participantes preparados por la comunidad de ChAd fueron mayores en aquellos potenciados con NVX a 190 SFC por millón de PBMC (IC del 95%: 159–227), con una GMR de 4 · 8 (3 · 6–6 · 6 ) en comparación con los participantes que recibieron ChAd homólogo (45 SFC por millón de PBMC, 34–61). Para aquellos potenciados con m1273, estos valores respectivos fueron 148 SFC por millón de PBMC (118–187) y una GMR de 3 · 5 (2 · 5–4 · 8; tabla 2 ).En los grupos preparados por la comunidad BNT, las respuestas celulares por ELISpot de células T fueron más altas en aquellos que recibieron m1273 a 76 SFC por millón de PBMC (95% CI 58-99) que en el grupo de refuerzo homólogo a 49 SFC por millón de PBMC (39-63 ); sin embargo, el GMC para el impulso NVX fue inferior al del impulso homólogo a 29 SFC por millón de PBMC (22-38; tabla 2 ).Las correlaciones entre las respuestas celulares y humorales muestran una correlación moderada para el grupo ChAd / ChAd (coeficiente de correlación de 0 · 46) y una correlación débil (coeficientes de correlación de Pearson <0 · 3) para todos los demás programas ( figura 2A ). Existe una fuerte correlación entre los ensayos de neutralización en vivo realizados en laboratorios de referencia nacionales y locales ( figura 2D ).

Miniatura de la figura gr2 — **Figura 2** Correlación en la población por intención de tratar modificadaMostrar subtítulo completo Ver imagen grande Visor de figuras Descargar imagen de alta resolución Descarga (PPT)

En la población modificada por intención de tratar, las GMC de IgG anti-pico al inicio fueron 381 (IC del 95%: 347–418) y 526 (480–577) en las poblaciones previamente inmunizadas con ChAd y BNT, respectivamente. Si bien se observó un aumento en las concentraciones de anticuerpos en el día 7 en comparación con la línea base en todos los grupos, estos tendieron a permanecer estables o disminuir en todos los grupos el día 28, excepto aquellos que recibieron un refuerzo de NVX-CoV2373, donde hubo un aumento adicional del día 7 al día 28 ( figura 3 , apéndice págs. 6–9 ).

Con respecto a las respuestas celulares, los participantes que habían recibido una prima comunitaria con ChAd tenían frecuencias de referencia numéricamente más altas que los grupos BNT; las respuestas alcanzaron su punto máximo en todos los grupos el día 14 pero se mantuvieron por encima de la línea de base el día 28 ( figura 3B ). Las respuestas de las citocinas intracelulares a los péptidos pico del SARS-COV-2 por citometría de flujo en el día 0 y 14 después del refuerzo fueron similares en todos los grupos, con una respuesta predominantemente de células T-helper-1 ( apéndice págs. 11-14 ).En los grupos preparados con ChAd, los títulos de anticuerpos neutralizantes de virus vivos (FRNT ₅₀ ) se redujeron de acuerdo con estimaciones puntuales en todos los grupos para las variantes beta y delta, en relación con Victoria, con el mayor descenso observado para beta ( tabla 3 , apéndice págs. 15-17 ). Sin embargo, ambos grupos heterólogos mantuvieron títulos numéricamente más altos que ChAd / ChAd, con los títulos más altos en los receptores de ChAd / m1273, con GMR de 15 · 8 (95% CI 9 · 6–26 · 1) contra la variante beta y 17 · 4 (10 · 2–29 · 5) contra la variante delta. De manera similar, en los grupos cebados con BNT, los títulos de anticuerpos neutralizantes de virus vivos (FRNT ₅₀ ) entre los grupos fueron numéricamente más bajos contra las variantes beta y delta que contra Victoria ( tabla 3). No hubo evidencia de una diferencia en la actividad neutralizante contra las variantes Victoria, beta y delta entre los grupos preparados con BNT. En todos los grupos, se observó poca diferencia en las respuestas celulares a las variantes ( tabla 3 , apéndice p 15 ).Tabla 3 Resumen de inmunogenicidad frente a variantes de interés entre los programas de refuerzo de refuerzo heterólogo y homólogo a los 28 días después del refuerzo

Los datos mostrados son la media geométrica (IC del 95%), a menos que se especifique lo contrario. BNT = vacuna BNT162b2, Pfizer – BioNTech. ChAd = Vacuna ChAdOx1 nCoV-19, AstraZeneca. ELU = Unidades de laboratorio ELISA. FRNT ₅₀ = 50% del título de anticuerpos neutralizantes de reducción del foco. GMC = concentración media geométrica. GMR = razón de la media geométrica. m1273 = vacuna mRNA-1273, Moderna. NVX = vacuna NVXCoV2373, Novavax. PBMC = células mononucleares de sangre periférica. SFC = células formadoras de manchas.* Una cepa relacionada con Wuhan aislada al principio de la pandemia en Australia.† Los IC del 95% de dos caras de los GMR se ajustaron para el sitio del estudio, la cohorte, el intervalo entre la primera y la segunda dosis y la inmunogenicidad inicial.

Las reacciones locales y sistémicas fueron más frecuentes después de la vacunación de refuerzo con m1273 en comparación con los grupos de refuerzo homólogos, con fiebre notificada por 60 (33%) de 181 receptores de ChAd / m1273 en comparación con nueve (5%) de 176 receptores de ChAd / ChAd (diferencia 28%, IC del 95% 20-36), y en 39 (22%) de 176 receptores de BNT / m1273, en comparación con 16 (9%) de 175 receptores de BNT / BNT (13%, 5-21; figura 4 ). Se observaron aumentos similares para escalofríos, fatiga, fiebre, dolor de cabeza, dolor articular, malestar, dolor muscular y náuseas ( figura 4 ). La mayor parte del aumento en la reactogenicidad se observó dentro de las 48 h posteriores a la inmunización ( apéndice págs. 18-19 ).

Por el contrario, para los receptores de NVX, se observaron patrones similares en la reactogenicidad sistémica en comparación con los programas de estudio homólogos. Las reacciones locales fueron generalmente menos frecuentes para los receptores de NVX, por ejemplo, una diferencia en el dolor en el lugar de la inyección de -49% (IC del 95%: -50 a -30) para BNT / NVX en comparación con BNT / BNT. El uso de paracetamol reflejó el perfil de reactogenicidad sistémica ( apéndice p. 20 ).Entre la inscripción y el 5 de octubre de 2021, hubo 589 eventos adversos en 357 participantes ( apéndice p 21 ). La cantidad de eventos adversos fue similar en todos los grupos de vacunas. En el apéndice se presentan descripciones de todos los eventos adversos no graves de grado 3 o peor (págs. 22-25) . Hubo cinco eventos adversos de especial interés (excluidos los eventos de SARS-CoV-2 y COVID-19) y uno que se consideró posiblemente relacionado con la vacunación del estudio (eosinofilia, grado de gravedad 2; apéndice p 26 ).18 participantes dieron positivo por SARS-CoV-2 o tuvieron un episodio de COVID-19 después de la inscripción ( apéndice págs. 26-28 ). Todos los casos ocurrieron al menos 2 meses después de un impulso, coincidiendo con un aumento epidemiológico de la infección a nivel nacional. Un solo participante fue hospitalizado pero no requirió ventilación invasiva ( apéndice págs. 28-30 ). Hubo 15 eventos adversos graves, ninguno de los cuales se consideró relacionado con la vacunación del estudio ( apéndice págs. 28-30 ).Los resultados de sangre bioquímicos y hematológicos se tomaron en la inscripción, el día 7 y el día 28 después de la dosis de refuerzo y se clasificaron según la escala de toxicidad modificada de la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. ( Apéndice págs. 31–32, 120 ). No hubo diferencias notables en los eventos adversos bioquímicos entre los grupos, con algunas variaciones menores informadas en los índices de glóbulos blancos. Un solo participante tenía neutropenia de grado 3 en el momento de la inscripción y el día 7, que progresó al grado 4 el día 28 y se informó como un evento adverso grave no relacionado.

Discusión

Los resultados de este ensayo demuestran que la inmunogenicidad del refuerzo heterólogo con m1273 después del cebado comunitario con ChAd o BNT no fue inferior al programa de refuerzo homólogo.

Cuando la estimulación heteróloga fue con NVX, solo los cebados con ChAd tuvieron títulos de IgG anti-pico de SARS-CoV-2 que no fueron inferiores al programa homólogo, mientras que BNT / NVX no alcanzó el umbral de no inferioridad contra BNT homólogo.

Sin embargo, dentro de las limitaciones de la comparación entre cohortes no aleatorias, los títulos de IgG anti-pico de SARS-CoV-2 inducidos por BNT / NVX todavía estaban por encima de los de ChAd homólogo, un programa con efectividad demostrada del 65-70% contra el SARS sintomático.

Infección por CoV-2 y más del 90% contra hospitalización y muerte.³⁹ Además, la respuesta de las células T en todos los grupos fue mayor con ChAd / NVX, que podría resultar importante en términos de durabilidad de la protección y protección contra las nuevas variantes del SARS-CoV-2.⁴⁰

Estos datos se alinean con la evidencia del mundo real de la sólida efectividad de los esquemas mixtos contra la enfermedad.^24, 25, 26

Juntos, estos hallazgos respaldan el uso de los programas mixtos estudiados aquí en el despliegue global rápido y flexible de las vacunas COVID-19. En consecuencia, estos horarios deben ser ampliamente reconocidos para viajes y certificaciones.De acuerdo con nuestros resultados anteriores, los esquemas que contenían al menos una dosis de ARNm mostraron las mayores respuestas de anticuerpos neutralizantes y de unión, y la vacuna de ARNm heterólogo estudiada (BNT / m1273) generó una mayor respuesta inmune humoral que el esquema de BNT / BNT homólogo. Dado que m1273 contiene una dosis de ARNm (100 μg) superior a tres veces la de BNT (30 μg), y que los esquemas que contienen m1273 (BNT / m1273 y ChAd / m1273) generaron las dos concentraciones de anticuerpos más altas observadas en Com-COV y esto estudio, esto podría reflejar una mayor inmunogenicidad humoral de m1273 en comparación con BNT, en lugar de un beneficio específico de mezclar vacunas de ARNm.⁸Es interesante observar que en los grupos que recibieron un refuerzo de NVX, hay un aumento modesto en los títulos de anticuerpos después del día 7; aunque el tamaño de las muestras es pequeño, este hallazgo justifica una mayor investigación.

La respuesta inmune celular más fuerte se observó con programas heterólogos preparados con ChAd. ChAd / NVX mostró la respuesta celular más alta medida por IFN-γ ELISPOT, y es similar a la observada con ChAd / BNT en un intervalo de refuerzo de 28 días.⁸El programa ChAd / m1273 también produjo una respuesta celular sustancial, mientras que los programas de ARNm tanto heterólogos como homólogos (BNT / m1273 y BNT / BNT) mostraron respuestas más bajas.

Sorprendentemente, el programa BNT / NVX produjo una respuesta inferior a la de todos los demás programas estudiados, lo que sugiere diferencias importantes en la capacidad de las vacunas con vectores adenovirales y de ARNm para preparar las células T para la estimulación posterior por antígenos proteicos.Estos datos no muestran ninguna evidencia convincente de un beneficio adicional de los esquemas mixtos para mantener la actividad neutralizante contra variantes de interés, más allá de lo que confiere una mayor actividad neutralizante contra la cepa Victoria, es decir, la disminución en la actividad neutralizante provocada por esquemas mixtos y homólogos fue en general similar.

Sin embargo, para los receptores de BNT / NVX, es notable que las diferencias aparentes en la actividad neutralizante contra Victoria fueron menos evidentes cuando se realizaron pruebas contra las cepas beta y delta. Si este resultado es un artefacto de un tamaño de muestra relativamente pequeño o sugiere una mejor preservación de la neutralización frente a variantes de interés para este programa, este hallazgo justifica una mayor investigación. De acuerdo con el trabajo anterior, la respuesta de las células T se mantuvo en todas las variantes de interés,⁴⁰Este estudio respalda nuestro hallazgo anterior de que los esquemas mixtos de vacuna COVID-19 con vectores adenovirales y ARNm son más reactogénicos que los esquemas homólogos, de acuerdo con otros estudios que examinan BNT / ChAd.^13, 41Además, hubo evidencia de una mayor reactogenicidad para los heterólogos sobre el programa de ARNm homólogo (BNT / m1273 frente a BNT / BNT). Este efecto podría deberse a la mezcla de diferentes vacunas de ARNm, o que m1273 sea más reactogénico que BNT, potencialmente consistente con una dosis de ARNm más alta; sin embargo, no es posible diferenciar estas posibles causas en nuestro estudio. Por el contrario, no hubo evidencia de una mayor reactogenicidad para los esquemas que contienen NVX. Es importante destacar que, dentro de los límites del tamaño de la muestra de este estudio, ninguno de los programas planteó problemas de seguridad.Si bien la mayoría de los países de ingresos altos han completado ciclos primarios de dos dosis de vacunación COVID-19 en adultos, estos datos siguen siendo extremadamente relevantes para el 94% de las personas en países de ingresos bajos que aún no han recibido ninguna dosis.¹De los esquemas mixtos estudiados, quizás el más relevante para estos países sea el ChAd / NVX, dado que ninguna de estas vacunas requiere almacenamiento a temperatura ultrabaja y el bajo costo del ChAd. NVX ha sido objeto recientemente de una licencia de uso de emergencia de la OMS y debería estar disponible bajo el esquema COVAX.⁴² Además, los datos para los horarios mixtos en todas las plataformas podrían ayudar a informar el uso de refuerzos de tercera dosis, además de los datos de CoV-BOOST (ISRCTN12348322)⁴³ y el trabajo reciente de Atmar y colegas⁴⁴apoyo al uso de vacunas de ARNm para individuos preparados con adenovirus. Dichos programas también podrían permitir evitar una segunda dosis de vacuna de ARNm en adolescentes, dadas las preocupaciones sobre la miocarditis, y esta hipótesis se está estudiando más a fondo en Com-COV3.^45, 46

El rango de edad (50-78 años) y el origen étnico (90,7% de los participantes preparados con ChAd y 94,7% de los preparados con BNT autoidentificados como blancos) de la cohorte del estudio limitan la generalización de los resultados de reactogenicidad e inmunología a poblaciones más jóvenes y personas que no son de etnia blanca. Es más probable que estos grupos reciban esquemas de vacunas COVID-19 heterólogas como curso primario, dadas las preocupaciones de seguridad asociadas a la edad con el uso de ChAd y las limitaciones logísticas en las regiones de bajos ingresos.⁴⁷ Cualquier aumento de reactogenicidad con regímenes heterólogos podría amplificarse en grupos más jóvenes, como se informó en estudios de esquemas de vacunas homólogas.^{48, 49, 50, 51}Como los participantes se reclutaron después de la preparación comunitaria, esta dosis no se asignó al azar, lo que significa que se requiere cierta precaución al comparar los grupos preparados por la comunidad con ChAd versus BNT, especialmente porque hubo tasas más altas de comorbilidad en los grupos preparados con BNT. Además, la proporción de participantes preparados con ChAd frente a BNT difirió según el sitio, lo que crea la posibilidad de diferentes cantidades de exposición al SARS-CoV-2 entre los grupos. Este hecho es especialmente importante cuando se compara el número de infecciones de avance observadas entre los grupos preparados con ChAd y con BNT. Debido a limitaciones logísticas y pragmáticas, no pudimos incorporar un programa comparativo completo para todas las vacunas y, por lo tanto, no podemos proporcionar evidencia para el uso de esquemas de ARNm mixtos en ambas permutaciones.Esta investigación confirma la evidencia previa de que los esquemas mixtos de adenovirus y mRNA son alternativas seguras, tolerables e inmunogénicas a los esquemas homólogos cuando se administran en un intervalo de 8 a 12 semanas. También proporciona nueva evidencia sobre la respuesta a las vacunas de ARNm mixtas en un ensayo aleatorizado y datos novedosos para la incorporación de vacunas de COVID-19 basadas en proteínas en esquemas heterólogos.

Estos resultados brindan la tranquilidad de que existen múltiples opciones apropiadas para completar la inmunización primaria en personas preparadas con BNT o ChAd, lo que facilitará el despliegue rápido de la vacuna a nivel mundial.

Omicrón. Atención la pandemia no terminó. Hipótesis de las mutaciones del SARS Cov 2:

Hipótesis:

Existen dos corrientes hipotéticas de las mutaciones del virus, que ocurran mutaciones por infección persistente en huésped inmunocomprometido o por una zoonosis inversa, por volver el virus a los animales y retornar como un virus diferente.

Existe esta idea del huésped inmunocomprometido,porque con una infección prolongada se puede obtener el tiempo suficiente para que ocurra esa selección y se acumulen las mutaciones. La otra, que ha recibido menos atención, es la posibilidad de lo que se llama una zoonosis inversa. En esa idea, el SARS-CoV-2 ha pasado a otros animales a lo largo del tiempo. Evolucionará de manera diferente en un huésped animal que en una persona. Y entonces podría potencialmente volver a entrar en la población humana como un virus muy diferente.

En este momento no sabemos cuál de ellos es más probable, pero sí sabemos que ha habido mucha evolución en Omicron.

los pacientes con COVID grave, casi todos no estaban vacunados completamente, y algunos eran muy, muy vulnerables: trasplantes de órganos, edad muy avanzada, enfermedad pulmonar grave. A principios del proximo año, deberíamos impulsar un refuerzo, tal vez generalizado, realmente presionaría y tendría más acuerdos entre los ministros.

Tengo que decir que no podemos desanimarnos, que debemos seguir por este camino. ¿Qué pueden hacer realmente los médicos? Mis propios esfuerzos se han movido hacia tratar de impulsar a las personas que ya están vacunadas que se apliquen refuerzos, pero necesitamos obtener las primeras dosis en las personas que no estén vacunadas.

Este excelente gráfico para seguir el hilo Omicron, que requiere tres dosis, tiene en Sudáfrica una mortalidad menor al 2%.

otro grafico que muestra mayor transmisibilidad, menos requerimientos de internaciones.

Este gráfico está mostrando que la onda generada por Omicrón requiere menos terapia intensiva que la Onda por la delta. También publicaron la mortalidad hospitalaria por edad, que muestra un patrón similar.
Punto clave: todos estos datos son para pacientes que ya no están en el hospital, por lo que es una comparación similar a través de las olas, no sesgada por Omicron que tiene pacientes cuyos resultados aún no se han determinado.

Como dije en un anterior posteo, https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/9283 estamos Todavía al principio de esta ola, y su perfil de edad aún es más joven que las olas pasadas, por lo que parte de la caída de la enfermedad grave en toda la población se deberá a la edad, y las tasas pueden cambiar hacia arriba en las próximas semanas. Pero hasta ahora, la evidencia sugiere una caída independiente de la edad también. https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/9349

La única oportunidad es vacunar, vacunar y vacunar, testear, testear, aislar, aumentar la accesibilidad a las vacunas y los testeos. Sigamos usando las medidas no farmacológicas de prevención. Los adolescentes socialmente muy activos están vacunados con dos dosis, menos del 50%.

El punto es que lo que estamos viendo con Omicron puede entenderse mejor no como: «esta variante te enferma menos», sino como «muchas personas que no habrían sido infectadas en absoluto con otras variantes, ahora están recibiendo infecciones leves.

El futuro estará en Autocuidado, testeo y aumentar el ritmo de vacunación. No sabemos el nivel de anticuerpos neutralizantes se requiere para evitar la infección. Todavía la ciencia no lo ha determinado. La vacunación debe ser universal. Por el momento no obligatorio.

Editorial de la semana: Jueces y funcionarios se lavan las manos prolijamente entre sí.

Esta editorial, no pretende convencer a los acólitos, del kirchnerismo, no se puede, porque dependen de la construcción de las mentiras, falacias, que salen del grupo de jerarcas de esa agrupación, especialmente de la Sra Cristina Fernández y su hijo. Se impidió que se midieron variables, se construyeron indicadores tendenciosos para matizar la falsedad. Una épica mentirosa, maniquea, que necesita de enemigos. Son mentirosos con mayúsculas. Si realizamos siempre lo mismo, las cosas no pueden ser diferentes, siempre serán peores. No hemos dejado de cavar.

Planteo:

«Cada pueblo o nación tiene el gobierno que se merece». Frase de Joseph de Maistre (1753-1821), el francés André Malraux (1901-1976), la modificó y dijo que: «…no es que los pueblos tengan los gobiernos que se merecen, sino que la gente tiene los gobernantes que se le parecen».

Desarrollo:

Jueces y funcionarios. Jueces y políticos se lavan las manos muy prolijamente entre si. Los sobreseimientos sin abrir la instancia de discusión de pruebas constituyen un privilegio reservado para los elegidos. Matrimonio de conveniencia entre los Jueces y los políticos de turno deteriora la calidad institucional. Los gobiernos desde el 89 hasta la fecha han deteriorado seriamente la calidad institucional, es responsabilidad de la democracia, de los políticos que viven hace treinta años de politicos.

Al mismo tiempo vemos Presidente y Vice, La Cámpora y el peronismo es tirán con plazas. A la “Plaza de Alberto” le llegó la “Plaza de Cristina”. La lucha es incruenta. Se tiran con plazas. Movilizando gente sin la mística de seguir un liderazgo, o una esperanza real y sensata, llevados para demostrar poder de movilización y tomar la calle. Frente a ellos el pueblo, postergado, que cobra jubilaciones misérrimas, con empleo informal como único ingreso, cada vez más pobres, postergados y excluidos. Hijos que abandonan la educación. Aumento del consumo de droga. Muchos integrantes de la coalición, prefieren preservar sus privilegios que generar lealtades. A nadie, intendentes y gobernadores, les importa el país.

No hay decoro, ni delicadeza, ni vergûenza, hay una cuestión sistémica de connivencia y lavado de activos, como resultó la manipulación del consejo de la magistratura, formado por políticos y los suplentes de los juzgados federales, elegidos de justicia kirchnerista, que son más proclives a ser funcionales. Se define una nueva procuración, juzgamiento sin juicio, sin leer las pruebas, de los alquileres ficticios de habitaciones de los hoteles de las familias.

¿Las instituciones no funcionan, no solo los funcionarios no funcionan?.

Cómo multiplicar el dinero en época de crisis: Ellos saben muy bién alquilando habitaciones a los empresarios amigos. No es un milagro bíblico, sino un manual elemental del lavado de dinero.

Hay un principio de la vida, que para ser Millonario, hay que cuidar el dinero, pero además ser político, no entiendo, no comprendo como estos Sres Báez y López, millonarios, contrataban ineficientemente habitaciones en hoteles de Santa Cruz, para que no las utilicé nadie, salvo que consideremos el afecto por la familia Kirchner como inconmensurable. Es raro, por lo menos llamativo y preocupante. Si no era para devolver alguna gentileza, ¿para que lo hacían?, los trabajadores tenían desde el lugar donde se desempeñaban laboralmente hasta el alojamiento contratado para su descanso, unos 400 km para ir a dormir, por lo tanto no era conveniente el traslado hasta los mismos, se pasarían diez horas del día viajando. El sr. Báez, propietario de la Sociedad inmobiliaria Valle Mitre, un generoso importante, lo que se dice un amigo, le prestó para que compren los hoteles y los construyan, en tierras que eran originalmente propiedad del Estado seis millones de dólares. Otra cuestión singular, prestar a sola firma. De oportunidad para iniciar negocios brillantes.

“Hasta ese momento, Valle Mitre administraba solamente un restaurante –con ventas netas anuales por apenas $430.095,80– y sin ninguna experiencia en el rubro hotelero, [pero] comenzó repentinamente a tener el manejo de los tres hoteles de la familia Kirchner quienes tan pronto iban adquiriendo los hoteles, le entregaban a la empresa de su socio y beneficiario de obra pública, la administración y explotación de aquellos. De esta forma, Valle Mitre pasó a realizar ventas por más de 24 millones de pesos”.

Para generar esa facturación resultó decisivo inflar la ocupación real de los hoteles. Al decir de los fiscales: “Se inició un proceso de reciclaje de una parte del producido de lo defraudado al Estado Nacional en el que las empresas del grupo Báez mediante la falsa contratación de habitaciones y de salones, la contratación simulada de servicios de consultoría integral y marketing e incluso la supuesta contratación para construcción”.

Y Báez también fue clave en ese tramo con su firma Valle Mitre. Pero su actividad principal de esa sociedad no fue captar turistas, sino firmar contratos con empresas propias –Austral Construcciones, Kan y Costilla, Loscalzo y Del Curto, Badial, Don Francisco, La Estación, Alucom Austral y Diagonal Sur Comunicaciones– cuyos empleados pernoctarían, en teoría, en esos hoteles, durante años. ¿Su otro gran cliente? Aerolíneas Argentinas, cuando ya estaba bajo el control del Estado nacional.

La familia presidencial logró embolsar $86,5 millones de las empresas de Báez, según verificó la Justicia. Pero durante ese mismo período, Báez perdió $6,1 millones con Valle Mitre.

Semejante pérdida puede ocurrir en el devenir de cualquier operación comercial. Pero para los fiscales, este caso fue distinto. “Báez se hizo cargo de pagar un canon totalmente desproporcional y elevado en comparación con las expectativas que tenía el negocio”, cuando bastaba con cotejar los antecedentes del propio Alto Calafate: “Durante el último año en que fue administrado por sus primeros dueños (2008), tuvo una ganancia neta anual de $469.866,66, con lo cual la expectativa de Báez no podía ser mucho más allá de ello”. Pero firmó por más, le pagó más a los Kirchner y fue a pérdida él.

“Según se observa en los libros de Hotesur”, abundaron Pollicita y Mahiques, fiscales, “la empresa de la ex familia presidencial sin tener siquiera un empleado ni ninguna actividad a su cargo, ganó doce veces más de lo que ganaba la misma empresa con sus anteriores dueños gracias al canon que le garantizaba Báez”.

Consultado sobre el capítulo argentino de los “Pandora Papers”, confesó que la mayoría de los nombres que aparecieron no lo sorprendió, aunque algunos sí le resultaron inesperados. Con respecto a los primeros, mencionó a Ernesto Clarens, financista de la familia Kirchner, y a Daniel Muñoz, ex secretario privado de Néstor Kirchner. En relación con los segundos, hizo referencia a Mariano Macri, hermano del ex presidente Mauricio Macri, y a Humberto Grondona, hijo del ex titular de la AFA (Asociación del Fútbol Argentino).

“Entre los nombres que no me sorprendieron, está Ernesto Clarens, financista clave de la operatoria ‘K’. Tampoco el fallecido Daniel Muñoz, sobre el cual ya habíamos revelado en 2016 algunas piezas de su operatoria offshore, con los “Panamá Papers”. Había terminado acogiéndose al régimen de arrepentido, confesando sus crímenes e incluso decomisándosele a todo el entorno de su familia 70 millones de dólares”, expresó.

Los que construyen el relato dicen que no se demostró ilícito, por ello afirman que están venciendo al lawfare, que si hubiera existido realmente a la Sra. la tendrían que ir a visitar al penal de Marcos Paz. Perdón y a su hija también.

Si está en riesgo un ex gobernador, Uribarri y la construcción de la prueba está siendo contundente hay que sacar al fiscal, y esto ocurrió en otros dos casos resonantes en los últimos años. Los que sufrieron fueron los fiscales, y no los que cometieron el ilícito. Con ello, a los que no tienen tan firmes las convicciones es natural que duden y tengan miedo, y si hay paga por la lealtad es mejor.

Es un enfrentamiento entre la orientación geopolítica que genera Gustavo Beliz, que consiguió que Fernández estuviera en la cumbre con Biden, y la Cámpora que no quiere el ajuste tradicional en la caja de herramientas del FMI. Tarifas, devaluación, recorte de obra pública, ajuste fiscal, nada de lo que desea hacer o puede esta fuerza matancera con proyección nacional.

Pobre de la Argentina elegimos a una persona que no tiene valentía, que no tiene convicciones y es un gran mentiroso, sin altura para ocupar la primer magistratura. No pudo asumir su papel nunca. No rompió con el grupo de la Cámpora. Esto no aguanta. No dura. No hay posibilidades. Se convocará a un diálogo tramposo. Para que se firme el ajuste el mayor deterioro de los pobres. Para que se difiera el pago de la deuda con el FMI para que se siga por este camino de irresponsables, de malversadores. Pobre de nosotros. que nos destruyen el futuro.

Conclusión:

Señores el país necesita para crecer de un mercado interno potente, de inversiones genuinas y exportaciones. El mercado interno es recuperación del salario y plan de estabilización económica con crecimiento. Inversiones genuinas no más regulaciones y facilitar radicaciones. Mejorar los convenios de trabajo. Aumentar las exportaciones dejando al campo, a la industria agroexportadora, la minera y gasífera, transformar la matriz energética, trabajar, dejen que los sectores económicos capaces de generar divisas produzcan y por cada diez por ciento de crecimiento de las exportaciones se baje medio punto las retenciones, por el segundo un uno por ciento, salgamos del pobrismo. Disfrutemos este hermoso país, que el trabajo y la educación dignifiquen.

Omicron y la vacuna: El hilo del omicron y la medición de respuesta a los anticuerpos generados por la vacuna de Pfizer.

Requiere título más alto de anticuerpos para neutralizarlo, tiene el mismo mecanismo de intrusión, usando receptor ACE2 desplaza a los otros linajes, ¿No parece causar infecciones tan graves?. Esto último no lo sabemos. Porque la pirámide población de Sudafrica es diferente de los países más desarrollados. La menor gravedad puede corresponder que hay menos ancianos.

En sudafrica ha crecido el número de casos desplazando los otros linajes, esto podría ser positivo en caso que sea menos agresivo que los anteriores.

Los resultados importantes de @sigallab y @BenjMurrell muestran que #Omicron es menos neutralizada por las vacunas, pero que si existe el nivel adecuado de anticuerpos, es muy probable que proteja contra enfermedades graves y hospitalización.

Hoy, Pfizer publicó datos, en línea con los resultados de neutralización de SA @sigallab @BenjMurrell,de que una tercera dosis protegerá la enfermedad grave. PHRASA (regulador en SA) reaccionó rápidamente a los datos de SA ayer y aprobó una tercera dosis para la población adulta y los individuos inmunodeprimidos

Probablemente en las próximas horas (o días), el Reino Unido, Dinamarca y los países europeos con su buena vigilancia genómica y un número muy alto de casos (superior a South A) pasarán SA sobre el número de #omicrondetectados.

Nosotros en SA trabajamos sin parar para ayudar al mundo a prepararse. #Omicron información es muy importante que podamos preparar las instalaciones de salud en SA (que están ejecutando nuestro personal médico debido a la necesidad de aislar) y proporcionar información sobre el refuerzo para proteger a la población en SA y el mundo.

En el estudio de Medrix, publicado hoy denominado: SARS-CoV-2 Omicron tiene un extenso escape pero incompleto de Pfizer BNT162b2 neutralización y requiere ACE2 para la infección

Autores: Sandile Cele1,2 , Laurelle Jackson1 , Khadija Khan1,2 ,David Khoury3 , Thandeka Moyo-Gwete4,5 , Houriiyah Tegally6,7

Dice que: La aparición de la variante Omicron (1) del SARS-CoV-2 en noviembre de 2021 en Sudáfrica ha generado preocupaciones de que, según la gran cantidad de mutaciones en la proteína espiga y en otras partes del virus (https://covdb.stanford.edu/page/mutation-viewer/#sec_b-1-351), esta variante tendrá un escape considerable de la inmunidad provocada por la vacuna. Además, se predice que varias mutaciones en el dominio de unión al receptor y S2 afectarán la transmisibilidad y la afinidad por ACE-2.

Aquí investigamos si Omicron escapa a la neutralización de anticuerpos provocada por la vacuna de ARNm BNT162b2 de Pfizer y si el virus aún requiere unirse al receptor ACE2 para infectar las células. Utilizamos un paso temprano del virus Omicron vivo aislado y confirmado en secuencia aislado en Sudáfrica.

Utilizamos un clon de línea celular pulmonar humana (H1299-ACE2) diseñado para expresar el receptor ACE2 (2) tanto para aislar el virus como para probar la neutralización. También probamos el crecimiento en el H1299 parental que no sobreexpresa ACE2 y no son apreciablemente infectables con SARS-CoV-2 (Fig. S1).

Las células H1299-ACE2 eran similares a Vero-E6 en la formación de foco dependiente del título, pero eran considerablemente más sensibles (Fig. S2).

Observamos que Omicron infectó a las células que expresan ACE2 de una manera dependiente de la concentración, pero no infectó a las células H1299 parentales, lo que indica que ACE2 es necesario para la entrada de Omicron (Fig. 1A).

Luego probamos la capacidad del plasma de los participantes del estudio vacunados con BNT162b2 para neutralizar Omicron versus el virus D614G ancestral en un ensayo de neutralización de virus vivos. Se analizaron 14 muestras de plasma de 12 participantes (Tabla S1), 6 de las que no tenían registro previo de infección por SARS-CoV-2 ni anticuerpos detectables contra la nucleocápside indicativo de infección previa.

Para dos de estos participantes, se utilizaron muestras de dos puntos de tiempo. Los 6 participantes restantes tenían un registro de infección previa en la primera ola de infección por SARS-CoV-2 en Sudáfrica, donde la infección fue con el virus D614G ancestral (Tabla S1).

El título medio geométrico (GMT) FRNT50 (inverso de la dilución plasmática requerida para una reducción del 50% en el número de focos de infección) fue de 1321 para D614G. Por lo tanto, estas muestras tuvieron una neutralización muy fuerte del virus D614G, consistente con el muestreo poco después de la vacunación. GMT FRNT50 para las mismas muestras fue de 32 para Omicron, una disminución de 41 veces (Fig. 1B).

Sin embargo, el escape fue incompleto, con 5 de los participantes, todos previamente infectados, mostrando títulos de neutralización relativamente altos con Omicron. Se ha informado que el escape de la variante beta de BNT162b2 en un ensayo de neutralización de virus vivos es sustancial (3) y nuestros propios datos confirmaron estos resultados (4), con una reducción de aproximadamente 3 veces en FRNT50.

Los resultados que presentamos aquí con Omicron muestran un escape mucho más extenso. Sin embargo, el escape fue incompleto en los participantes con FRN T50 más alto debido a una infección previa. Es probable que la infección previa, seguida de vacunación o refuerzo, aumente el nivel de neutralización y confiera protección contra la enfermedad grave en la infección por Omicron.

El nudo gordiano del Sistema de Salud:[1]

Dr. Carlos Alberto Díaz. Este material de discusión es para un Seminario de la Maestría de Sistemas de Salud. Universidad ISALUD. Director Mario Glanc.

«¿Quién, sino todos -y cada uno a la vez- podemos crear… el espacio de viento donde toda voz resuene?»

Miquel Martí i Pol

Generemos desde aquí el espacio del viento donde nuestras voces sean escuchadas.

Introducción:

Estamos frente a una cuádruple crisis: sanitaria, de gobernanza, económica y humanitaria. El COVID-19 no es un asesino de igualdad de oportunidades, y sus víctimas son a menudo los pobres y económicamente vulnerables, sin empleo formal, que viven en condiciones de hacinación, incluidas los barrios populares, las instituciones asilares, cárceles, los que viven en la informalidad económica, excluidos del sistema y aquellos que no tienen acceso a la atención médica. Las distribuciones desiguales y el acceso a los recursos, la exposición a la discriminación y las fallas administrativos para garantizar la seguridad y el mantenimiento de la salud conducen a la creación de fenómeno llamadas disparidades de salud, es decir, diferencia en los resultados como resultado de desventajas económicas, sociales o ambientales.

La crisis sanitaria llevó a un incremento en las muertes, de acuerdo con la publicación del ministerio de salud, disminución de un año de la expectativa de vida en los países desarrollados, saturación de los sistemas de salud y falta de camas, postergación de la búsqueda de neoplasia. La crisis de gobernanza será abordada en otros párrafos de este documento, sin perjuicio de ello, debo decir que el Ministerio de salud tiene un poder de rectoría débil, su gobernanza es insuficiente, teniendo más influencia los sistemas de salud provinciales, quedando plasmado con conductas independientes y a veces contrapuestas de los Ministerios de salud de la provincia de buenos aires y de la CABA, de la superintendencia de servicios de salud, de control de las prepagas y el loteo propio que tiene el Ministerio de salud. La crisis económica, con la caída del 10% del PBI, con la pérdida de 400.000 empleos formales, afecto los ingresos familiares y genera además un costo social, elevando la pobreza al 50%. La crisis Humanitaria: porque es una situación de emergencia generalizada en el mundo. Afecto a personas mayores, sometiéndolas a mayor aislamiento. A Migrantes y a refugiados. A los excluidos y los expulsados del sistema.

La crisis del COVID-19 ha revelado que no todos los cuidados se prestan por igual, ni siquiera en estas circunstancias y existen brechas en la atención y las disparidades sanitarias, que se han ampliado como resultado de las políticas y las medidas de austeridad del pasado reciente en los países desarrollados y en nuestro continente.

Acceso universal a la salud con Desigualdad por ingresos y calidad.

Los que integramos el sistema de salud en el sector público, de la seguridad social, el prepago o el claustro universitario, sabemos que nuestro sistema de salud tiene cobertura por acceso universal, pero no asegurada en calidad de las prestaciones, ni en integralidad del modelo prestacional, en nominalización para su asignación, ni en georreferenciación de la población para localizarla, que está, por lo tanto, no es homogénea y determina oportunidades fallidas-perdidas en el ciclo de vida de las personas. No hay cobertura universal de salud. Acceso es una condición necesaria para la cobertura universal, pero no suficiente, los desempeños de los servicios no aseguran, o por lo menos no tienen medido los resultados. Las demoras en la provisión en algunas patologías trazadoras claramente empeoran los resultados. El número menor de enfermeras por camas aumenta la cantidad de infecciones, de ulceras por presión y la sobrevida de los pacientes, en las unidades críticas de adultos y neonatales.

Los sistemas de salud se fundan en los valores como el derecho a la salud con equidad y solidaridad, la gobernanza clínica, el financiamiento, la provisión de servicios, la generación de recursos, el uso apropiado y equitativo de la tecnología, con un esquema en los sistemas complejos y adaptativos.

Reconocemos que está fragmentado, segmentado, pero seguimos en su laberinto enmarañados por los fracasos. Que cubre más prestaciones de las que puede financiar, que los determinantes sociales, la desigualdad injusta está empeorando los resultados o la evolución de los esfuerzos por las mejoras.

Salud sin Liderazgos, ni instituciones.

Las organizaciones dependen de comportamientos innovadores para adaptarse a un entorno cambiante que les ayude a seguir construyendo y manteniendo ventajas competitivas ( Choi et al., 2016 ). Los liderazgos requieren de instituciones que contengan o regulen los costos de transacción y los incentivos, el flujo de información, la motivación por la mejora continua, y el ejercicio de la propiedad de los activos evitando comportamientos oportunísticos.

La crisis de liderazgo excede el ámbito de lo sanitario, la gestión política y la empresaria. Faltó liderazgo político presidencial para enfrentar la pandemia con mayor decisión, se evidenciaron varios poderes: la provincia de buenos aires por su lado, la capital federal por el otro, y el Ministerio de salud consensuando con el COFESA.

La salud es un sector de la sociedad, del desarrollo y la economía tan importante, no hay liderazgos actuales reconocidos, nunca el poder en la salud estuvo tan loteado, en beneficio de las externalidades que entregan la pertenencia a la seguridad social, a el PAMI, a las obras sociales provinciales, al sector público nacional, provincial y municipal.

Los trabajadores de salud de la primera línea no han recibido un respaldado adecuado durante la pandemia, afectando la calidad de los servicios prestados y las respuestas a las próximas horas.

No hay alineamientos con las ideologías sino con los intereses. Los más alejados del poder como siempre plantean reformas, con reuniones, encuentros y recomendaciones de poetas muertos que nadie tiene en cuenta. El conocimiento ilustrado que no permeabiliza en la gestión operativa. Esas reuniones, de un conjunto de pensadores bien intencionados, y alejados del poder de decisión, expresan conclusiones que nadie lee y menos se tendrán alguna vez en cuenta, porque forman el grupo de los derrotados.

En otra órbita estamos los sanitarios de a pie que nunca tuvimos decisión política, quienes no tenemos cargo, ni voto, ni intectualizamos la problemática, sino que estamos en la dirección, en la organización de la mesogestión, tampoco somos escuchados, consultados o interpelados.

Las instituciones no funcionan, tampoco los que la presiden, no tienen presencia en el orden social, que se gesta con presiones y lobbies. Las instituciones no disminuyen los costos de transacción, ni la incertidumbre, tampoco los comportamientos oportunísticos de los actores sociales del sistema de salud.

Presupuestos históricos carencias crónicas. Subsidios cruzados. Problemas de sustentabilidad:

El gasto agregado del sistema de salud Argentino en la actualidad es del 9,4 % del producto bruto interno, el que menos aporta es el Estado, en sus jurisdicciones nacionales, provinciales y nacional, el que más lo hace es la seguridad social con el PAMI, y un porcentaje del 30% de gasto de bolsillo.

El financiamiento del sistema de salud en su cantidad y su distribución, en su recaudación, y en los flujos, en cómo se opera para su distribución, en la operación de los mecanismos estratégicos para construir equidad en el acceso con calidad, que lleguen los fondos suficientes a los colectivos de pacientes, a la comunidad, a las instituciones, entendiendo que tiene que existir un método para mejorar la retribución por el trabajo bien hecho, por el cumplimiento y el compromiso.

Que los presupuestos públicos están basados en asignaciones históricas ajustadas en línea con los ajustes, no con la demanda ni su programática, que tienen la rigidez de la historia, de las partidas, de la alta participación de los salarios de los trabajadores, que engrilla la gestión, le quita dinamismo y las dificultades para asegurar prestaciones de calidad en el sistema de salud y disminuir su variabilidad, con jueces buenos pero no justos, que atraviesan la gestión y las priorizaciones con amparos mal formulados, que es un sistema que pide reforma a los gritos, que nadie se anima, porque en todos los sectores el poder inmanente (el recaudatorio de la construcción de la política pragmática, no ideológica) es más fuerte que las lógicas de los cambios, que todos tenemos conflictos de intereses que deberíamos absolver antes de empezar, los que no los tiene jamás llegarán, o se les permitirá resolver, olas opiniones nunca son tan racionales e independientes como debieran, ni tampoco se pone sobre la consideración analítica, la problemática, los escenarios y los caminos alternativos. Es posible encontrar otro método de financiamiento que el salario diferido, que, con el bajo poder adquisitivo, y los salarios retrasados, empleo informal, aumento de los costos en salud, genera una cobertura ilusoria e injusta.

La carencia de un financiamiento sustentable del sistema de salud y además mal distribuido. Cuanto hay que invertir, cuanto se puede gastar, y de donde saldrán los fondos. Si esto no es así, estamos aceptando que algo no se da, ni se otorga y hacemos como si todo fuera igual. Su esquema de legislación atomizado. Falta acuerdo de que cubrir y cuánto cuesta ello.

¿Por qué hay tantos Norte?

Cuál es el rumbo estratégico, sin estrategas ni líderes, estamos caminando hacia ninguna parte, por lo tanto, el rumbo que tomemos no nos llevará a disminuir la inequidad.

En la gestión pública siempre somos refundadores desde la historia del Virreinato del Río de la Plata, no tenemos memorias institucionales, ni preservamos el conocimiento generado por la prestación de servicios, el benchmarking o los técnicos que trabajaron bien en la mira, los que velan en el cambio se suman a las plantas existentes como catáfilas de cebolla, con postergados y retornistas del país que nunca existió.

Los que no tienen un norte común son los románticos de la sierra maestra, de las miserias del conurbano, de los defensores de un modelo solidario de atención de subsidio entre pobres, de la construcción de poder del norte de argentina de la liga de gobernadores.

Políticas post-pandémicas.

No se conocen análisis sustanciales de aspectos de transición post-pandémicas, por lo menos en debates, menos en documentos para su discusión e introducción de aportes, estudios que ofrecerían mejoras que servirían para disminuir las diferencias señaladas como ser la evaluación de las nuevas tecnologías sanitarias, la regionalización de los cuidados, las redes, el acceso a la medicación y prestaciones de alto costo, evaluación de las tecnologías tuteladas, evaluación de los precios de los medicamentos, la formación del recurso humano de enfermería, especialistas y gestora que se requiere y las inversiones pendientes. Redes regionales, regionalización, sistemas locales de salud, corredores sanitarios, para disminuir la mortalidad infantil y materna. Acceso a los programas de tratamientos de HIV y hepatitis C. Seguimiento continuo de pacientes con Cáncer diagnosticado y tratado, e incorporar hábitos saludables de vida.

Formación de equipos clínicos quirúrgicos con desempeño acreditado que concentren demanda de prestaciones que el desempeño depende de la cohesión. No son momentos de voluntarismos, sino de profesionalismo, autoorganización, propósito evolutivo y plenitud. Menos jerarquías y más cooperación o colaboración, complementación y sinergia.

Cada formulación es producto de una ventaja negociada en pos de lealtades movilizadas por intereses, no de verdaderos cambios.

La necesidad de continuar con la construcción de un sistema de datos e indicadores importantes, que sirvan para el sistema técnico de toma de decisiones, que se pueda saber la cantidad de afiliados a las obras sociales, recaudación de la seguridad social, la cápita media de esta, de los prepagos, de la ejecución presupuestaria del sistema de salud pública y quienes no tiene acceso formal a la salud. Continuar con la inversión y el posicionamiento de la salud digital en sus distintos aspectos, para extender la continuidad en el seguimiento de los pacientes.

Una de las principales carencias es que no se está analizando que hacer responsablemente con la demanda contenida, con los programas que mejore la salud de la población, el abordaje de la enfermedad crónica, de la obesidad, de las campañas de vacunación de las cirugías no realizadas, de los screening no realizados, de los incentivos y la motivación para producir estos cambios. Campañas, organización de la producción, disminuir las barreras de acceso.

Evoluciones que impulsó la pandemia:

La salud no es solo un valor en sí mismo, es también, un ecosistema productivo con valor social, un impulsor fundacional de la sociedad del futuro, con la amplitud que el término abarca y obliga a una gobernanza clínica diferente. Incluyendo los determinantes sociales, la cronicidad y la libertad de las personas para expresarse en decisiones compartidas. Será importante que sostengamos algunas mejoras que deberían quedarse. Como cierta redundancia en la capacidad instalada. Versatilidad en la competencia de los equipos.

Las necesidades en salud de la población ya antes de la pandemia habían cambiado por la prevalencia de las enfermedades crónicas. Se deben abordar programas de diabetes, obesidad, hipertensión, dependencias, epoc, cáncer.

Evaluación de riesgo en función de parámetros objetivos. Poder restablecer los esquemas de búsqueda precoz de carga de enfermedad.

Protocolos de seguimiento adecuado para que los pacientes no caigan fuera del radar.

Acortamiento de la duración de las internaciones. Impulso definitivo a la modalidad ERAS de la cirugía.

Domicilios vigilados para aquellos pacientes que están en riesgo

Modelos de dirección y toma de decisiones basados en estructuras funcionales de coordinación, internas y territoriales.

Adaptaciones funcionales y estructurales para asegurar la asistencia

Reorganización y adaptación del personal. Consolidar la versatilidad de algunas disciplinas para que puedan integrarse y consolidar sus competencias para responder mejor a las próximas olas.

Los nuevos modelos de relación con los pacientes y familiares

Agilidad para la contratación y adquisiciones, con transparencia y competencia. Profesionalizar la gestión de compra, y tener insumos en banco para no demorar el inicio de la atención.

Transformación digital. Que incremente la seguridad y la calidad en la atención de los pacientes, facilitando la atención de los profesionales, la provisión de información, de imágenes, de resultados de laboratorio, de consultas virtuales, de tele segunda opinión, tele gestión, tele consulta, tele seguimiento, case mánager como orientadores dentro del sistema de atención. Reunión de datos, transmisión de las imágenes diagnósticas, de la prescripción receta médica, farmacia, validación autorización, telemonitoreo, teleseguimiento, adherencia al tratamiento y evaluación de la respuesta al mismo. Ir hacia una medicina personalizada, de precisión, en equipo, poblacional, participativa, basada en la evidencia científica independiente.

Integración del sistema de salud.

La integración de un sistema de salud requiere decisiones políticas, organizativas, de gestión, de inversión, aceptación de los pacientes, la familia y la comunidad, la población que luego debe ser asignada, tener como socios estratégicos a los profesionales y al resto de los integrantes de los equipos de salud, mejorar la relación de agencia con incentivos contractuales alineados con los objetivos sanitarios, de inversión tecnológica, de mejorar la dedicación del talento humano, sustento basado en la evidencia científica independiente, buscar la interoperabilidad de los sistemas y la formación continua, el entrenamiento de todos los integrantes de los equipos de salud. Mejorar la calidad en las prestaciones. Desde las lógicas técnicas, de percepción, de eficiencia, seguridad, accesibilidad y equidad.

Desarrollar un sistema basado en la triple meta de Berwick y en el valor de Michael Porter, instalando redes de cuidado progresivo, continuidad y longitudinalidad. Establecer corredores sanitarios para patologías que el tiempo es oro y oportunidad. Que sea independiente de cobertura, como que la patología está por encima de los seguros, y el atender a estos pacientes, con un infarto st, con un acv agudo implica acceso en el tiempo adecuado a la mejor atención.

Desinvertir para reinvertir.

Desinvertir en prácticas y prestaciones de bajo valor para reinvertir en otras para lograr un desempeño mayor, por ejemplo en atención de la enfermedad crónica compleja, en prevención, en prescribir adecuadamente, renovar la estructura técnica de los gobiernos, disminuir la fragmentación con decisión firme, para conformar entre los seguros de salud sociales y privados un esquema adecuado en el pool de riesgo, gestionar los hospitales, favorecer el ingreso al sistema de las personas por el pago del monotributo, cubrir el costo del programa médico, contener el gasto, ver como adquirimos capacidad de producción de insumos que se requieren para la continuidad de atención, generar interoperación entre los sistemas de salud públicos y privados.

Talento humano.

Los que trabajan en el sector todos son “multiempleados”, y de acuerdo con los horarios del día defienden intereses contrapuestos y opuestos o incompatibles. Como ser Prestadores y auditores. Rectores y prestadores. Prestadores públicos y privados. En casi todos los países la pandemia del COVID-19 ha puesto a los trabajadores de la salud de la primera línea bajo intensa presión, dejando en evidencia la deficiencia en el número de trabajadores y su distribución, sus niveles de remuneración y la inadecuada disponibilidad de recursos necesarios para brindar una atención de alta calidad. Sin mejores condiciones de trabajo no tendremos profesionales dedicados y conformando equipos de calidad.

La influencia sin control del complejo industrial médico, que invade la conducta prescriptiva y la moviliza en función de lograr participación en el mercado.

Se deben evitar los comportamientos oportunistas. La sobreprestación. La aversión al riesgo. La inducción de consumos inadecuados. Colocar barreras de accesibilidad, que generan pérdida de oportunidad en muchas patologías. Esto no se evalúa, y cuando diagnosticamos un tumor avanzado nos preguntamos qué ha pasado antes, porque nadie pensó más allá de un proceso de diagnóstico y tratamiento, pensar en los determinantes sociales, en el contexto en el cual viven los pacientes, en las exigencias de su vita, las dificultades para acceder que tienen y los problemas para la adquisición de buenos hábitos de vida. Grandeza porque además hay que diluir el riesgo, porque las obras sociales y prepagos que tienen pocos afiliados cuando tienen un gasto catastrófico que afrontar, dicen que no tienen recursos para cubrirlo y esto ocurre porque no pueden diluir su riesgo en una cantidad de personas más alto, que pueda hacer la situación sustentable. Se acuerdan del volumen en el momento de no poder afrontar la responsabilidad de cubrir algo costosísimo pero necesario.

Conclusiones:

El planteo es de soluciones tajantes o de pensamiento lateral, que lo corten o desaten el nudo gordiano,como resolver la fragmentación y la inequidad, solo con salud, no se podrá, pero aportemos nuestra parte, no eludamos la responsabilidad, desde nuestra pequeña aldea y reclamemos lo que falte: educación pública de calidad, empleo formal, seguridad social, crecimiento económico con desarrollo e inclusión, servicios, cuidado del medio ambiente, igual de género, respeto por la diversidad, combatir la violencia, La preservación de la biosfera, el calentamiento global, la polución, la escasez de agua potable, la falta de alimentos, todos estos factores nos pueden llevar a un planeta inhabitable, y solo a través de importantes inversiones en educación, salud, innovación, tecnología de la información, podremos hacer frente a un desafío vivir sin exclusiones y en paz.

Vladimir Suarez reflexiona sobre esto con la frase «Jamás rompas todo aquello que puedas desatar». La misma impone un concepto más “abarcativo” a la solución del nudo gordiano y nos induce a adoptar una actitud más creativa, y si se quiere contemplativa, respecto del problema que nos plantea una situación determinada. No se por qué, si hacemos siempre lo mismo, los resultados serán diferentes.

La Reforma del sistema de salud son una de las tantas urgencias que requieren del largo plazo, que no puede estar sometido a las tiranías de las mayorías circunstanciales, sino en generar acuerdos sobre el rumbo colectivo.

[1]Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Director de la Especialización en Economía y Gestión de la Salud. Autor del blog saludbydiaz.

COVID-19 y los desafíos de la acumulación de cirugías: la mayor innovación en salud sería hacer lo que sabemos.

Monty G. Mythen
Con agregados personales de Carlos Alberto Díaz.

Dobbs y colegas² han cuantificado la acumulación adicional de cirugías electivas en el National Health Service después del brote inicial de COVID-19 en Inglaterra (era anterior a la vacuna). Utilizaron estadísticas sólidas de episodios hospitalarios nacionales (HES) de Inglaterra y datos comparables de Gales para llegar a una estimación de 2,3 millones de cirugías adicionales que ahora se agregan a las listas de espera que ya estaban creciendo y fuera de control.

Carlos Alberto Díaz:

Muchas veces queremos innovar, sin partir de evoluciones y pequeñas mejoras previas, no todo lo que hacíamos estaba bien, ni totalmente mal, tenemos que analizar críticamente, basándonos en los hechos y los datos, y en el benchmarking, también en la diacronía. Muchas de las mejoras en el corredor quirúrgico, la programación de las cirugías, las medidas de seguridad, la recuperación rápida de los pacientes, los llamados post alta, y la educación a familiares y pacientes por metodología teach back.

Para usar una analogía costera, como proveedores, tuvimos grandes olas rompiendo sobre nosotros, pudimos ver un tsunami en el horizonte y los mares simplemente se hicieron más grandes. Al mismo tiempo, todos estamos exhaustos. Cansado de dar un paso al frente, actuar mal (o retirarse para algunos de nosotros), turnos adicionales, equipos prontos, licencias canceladas, encierros, desafíos de equipos de protección personal, estar infectado con COVID-19, tener COVID prolongado, etc.

Carlos Alberto Díaz

En verdad, esta prueba puso a nuestro equipo del hospital, en la máxima evaluación y la superó, y cada nueva responsabilidad o servicio lo hizo con innovación, como muchos otros no fuimos los únicos, con disciplina con nuestro jefes y dirigentes, que nos dieron los medios y la protección, innovaron en proceso, con responsabilidad, tratando de cuidar a las personas, aprender de la ciencia, compartir información, decidir en conjunto, los pacientes, la experiencia, los colegas, los miedos, y estamos todos, del otro lado, sin reconocimiento, ni respeto, y los que no estuvieron, volvieron, y quieren ser todos iguales, somos héroes de una pandemia que todos quieren olvidar, aunque no lo quieran reconocer, y hoy debatan más sus privilegios, sus rentas, su crecimiento patrimonial, sus «invenciones ya inventadas», que vuelven sin haber estado, que tienen olor a mugre, estamos mentalmente heridos, porque vimos morir a nuestros compatriotas a personas más jóvenes y sanas y nos enfermamos, y pensamos en la cercanía de la existencia finita, sin factores de riesgo, ilusiones truncadas que podíamos ser nosotros, no tuvimos descanso, ni recompensa. La vida sigue, volvemos a lo anterior, que no fue bueno, cual fue la normalidad, lo anormal pregunto. Sin meritocracia ni respeto.

Entonces, ¿ahora que? ¿Hundirse o nadar? ¿Quieres ser un agente de cambio y recuperación? Nadar llegar a la orilla y seguir con nuestro viaje a ITACA. Creo que la mayoría de nosotros lo hacemos. Aumentar la productividad, organizar las prioridades, redireccionar demanda.

Pero primero, todos deberían tomarse un descanso decente, tomarse unas vacaciones y recuperar algo de energía.¿Qué debemos hacer a continuación? Los sistemas funcionan mejor cuando tiene un diálogo de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. No seguir con lo egos ni las jerarquías.

La parte superior generalmente quiere escuchar sus grandes ideas, pero tenemos que trabajar a través de las estructuras existentes.

Conoce a su superior jerárquico. ¿Conoces el de ellos, y la cadena hasta la cima? ¿Quién es su director financiero? ¿Quién se sienta en el tablero? ¿Ha estado en una reunión de la junta o ha leído las minutas? Aprenda a hablar la jerga.

Viejos refranes: «Traiga soluciones, no problemas»; ‘no se trata del dinero, se trata del dinero’; ‘tener un esquema de caso de negocio’; ‘conocer el costo de todo y el valor de todo ‘; ‘ser dueño de sus problemas’; ‘tener un discurso de ascensor’ (por ejemplo, ‘¿Sabías que la muerte después de una cirugía es ahora la tercera causa de muerte más común en el mundo después del cáncer y las enfermedades cardíacas y más que el VIH, la malaria y la tuberculosis juntas?’). La seguridad de paciente es en realidad la 14 causa de muerte, este error proviene de un trabajo con errores metodológicos.

Entonces debemos ver esto como un desafío más que como un problema, y una gran oportunidad en lugar de otra crisis.

La última crisis mundial fue supuestamente la crisis financiera de 2008-2009.

El Reino Unido se vio muy afectado y la nota de entrega infame que se le dejó al Ministro del Tesoro entrante decía: «Me temo que no hay dinero».³

Bueno, ahora hay mucho menos. En ese momento (2008-2013) tuve el privilegio de ser Líder Clínico Nacional (con Alan Horgan, un cirujano de Newcastle, Reino Unido) para nuestro Programa de Asociación de Recuperación Mejorada del NHS.⁴

Vimos la rápida difusión y adopción de los principios y prácticas de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) en todo el NHS, comenzando con cirugías de cáncer importantes (colorrectal, urológico y ginecológico) y reemplazos primarios de cadera y rodilla, lo que resultó en una reducción de la estadía, menos complicaciones, ningún aumento en las readmisiones, niveles mucho mayores de satisfacción del paciente y del proveedor, ahorros de efectivo y una mayor disponibilidad de camas; fue como abrir un hospital gratis.⁴

Este programa tenía que ver con la calidad y el valor (no el costo), estaba impulsado por expertos en gestión de cambios y datos, y se enfocaba en el retorno de la inversión (ROI) en lugar de en la reducción de costos. Alrededor de 2010, las cosas parecieron volverse más lentas, y vimos cada vez menos datos de procesos y resultados y volvimos a una cultura más de reducción de costos. Las listas de espera para cirugías estaban comenzando a crecer nuevamente en 2018 y luego… COVID-19.²

Independientemente de lo que se nos ocurra como plan o estrategia para los próximos 5 a 10 años, debe ser alcanzable y asequible, y brindar rápidamente atención médica de alto valor.^5,6Se ha dicho que «la mayor innovación en la atención médica moderna sería hacer lo que sabemos». Aquí hay seis cosas que creo que sabemos que marcarán la diferencia. Los clasificó como «cosas que no podemos permitirnos no hacer», en contraposición a la excusa habitual de «cosas que no podemos permitirnos hacer».

Cinco de las recomendaciones son las mismas que hicimos un grupo de nosotros en el documento de política titulado ‘Modernización de la atención de los pacientes sometidos a cirugía mayor’ publicado en 2005 ( fig. 1 ). Puede que ya esté haciendo todo esto (bien hecho), pero muchas de nuestras instituciones aún no lo están haciendo.

Nuevos estándares de atención

Se supone que ERAS ha sido el nuevo estándar de atención en el Reino Unido desde 2012⁴cuando nuestros líderes sanitarios firmaron una declaración en público.

Sin embargo, sigo asistiendo a reuniones virtuales en las que los colegas hablan sobre nuevas vías de ERAS. No hay excusas para nada más que ERAS total y más.^7, 8, 9Todas las rutas están escritas y tienen acceso abierto. Para aquellos que todavía luchan por lograr un compromiso local con los esfuerzos con la insignia ERAS, recomiendo enfocarse en la fase postoperatoria inmediata utilizando el enfoque DRink, EAt, Mobilize (DREAM).¹⁰

Loftus y colegas ¹¹ publicaron los resultados de un programa de mejora de la calidad en el que solo se centraron en DREAM y cumplieron todas las promesas de ERAS. Al centrarse en este proceso y resultado combinados muy tangibles, hay una adopción natural de principios de recuperación mejorados (por ejemplo, menos opioides, manejo del dolor multimodal, manejo de líquidos y hemodinámico más preciso).

Rediseñar la vía quirúrgica

Hay numerosos ejemplos prácticos de reingeniería de vías quirúrgicas ahora en el NHS. ^{12 13} Acceder a los pacientes lo más cerca del ‘momento de contemplación de la cirugía’ es clave. La clasificación telefónica o en línea permite la clasificación RAG (rojo, ámbar, verde). El filtrado de los pacientes de menor riesgo permite la asignación de recursos al subconjunto de alto riesgo (aproximadamente uno de cada cinco) y permite la toma de decisiones compartida y las discusiones sobre el final de la vida.^{12, 13, 14, 15}

‘Escuelas de cirugía’¹² están apareciendo y hay informes anecdóticos de un mayor compromiso de los pacientes con la ‘escuela de cirugía virtual’ desde los cierres de COVID.

COVID-19 ha sido un catalizador de muchos de estos cambios; Probablemente no haya vuelta atrás al uso excesivo de la clínica preoperatoria de última hora. La campaña «Más en forma, mejor, más pronto» ha sido promovida por el Royal College of Anesthetists del Reino Unido.^dieciséis

Adopción apropiada de tecnología

La adopción apropiada de tecnología mejora los resultados, pero esto debe estar integrado en un sistema que pueda evaluar la propuesta de valor.⁵^,⁷^,¹²Evitar complicaciones mayores debe ser el foco. Son miserables para el paciente y reducen la calidad y cantidad de vida. También consumen días de cama y reducen el flujo de pacientes y la productividad (costos de oportunidad). Si la adopción de una nueva tecnología reduce las tasas de complicaciones (p. Ej., Lesión renal aguda, lesión pulmonar, infecciones del sitio quirúrgico), habrá un retorno de la inversión. Existen numerosas tecnologías de este tipo que deben tenerse en cuenta (monitores, medicamentos, dispositivos, etc.). Sería una economía falsa cancelarlos en función del costo de adquisición.¹⁷^,¹⁸

Falta de camas de cuidados intensivos

La falta de camas de cuidados intensivos en el Reino Unido (alrededor de 7 por 100 000 de la población frente a 20 en Alemania, 25 en los EE. UU. Y una media de 12 a 14 en la UE) ha sido muy evidente en la pandemia. La capacidad de aumento se ha proporcionado mediante la expansión a los quirófanos, las áreas de recuperación y más allá con la redistribución del personal. Casi nos mantuvimos al día con la demanda dentro de la huella hospitalaria aguda y no tuvimos que usar hospitales de campaña temporales en la medida en que se predijo originalmente. Sin embargo, esto ha acelerado la apertura de las unidades de cuidados posoperatorios mejorados o de nivel 1+ ya propuestas o planificadas.^19, 20, 21 Recientemente participé en un festival de intercambios en Twitter sobre el nombre de tales unidades (por ejemplo, PERÚ vs PACU vs ESCU). Debemos mantener la presión sobre esta expansión atrasada. El documento de política de Modernización de la atención a los pacientes sometidos a cirugía mayor fue motivado por esta escasez de camas de cuidados agudos, ¡y fue escrito en 2005!

Datos, datos y más datos

La muerte después de la cirugía se considera ahora la tercera causa de muerte más común en el mundo después del cáncer y las enfermedades cardíacas, y provoca más muertes que el VIH, la malaria y la tuberculosis juntos. ¿Conoce la duración de la estadía y las tasas de readmisión para los tipos de casos que atiende habitualmente? ¿Qué pasa con las tasas de lesión renal aguda o infección de heridas? Reúna todos sus datos disponibles y compártalos. Es posible que ya reciba informes periódicos que incluyan los datos recomendados por la Iniciativa de calidad perioperatoria (POQI),²²pero muchos de nosotros no. El conjunto mínimo de datos recomendado por POQI debería ser informado a todos.²²

Evalúe tanto como pueda. Haz una evaluación interna. Por ejemplo: «Me pregunto por qué tenemos los resultados del cuartil superior aquí, pero allá abajo.» ¿Qué podemos aprender de eso? Todos nuestros hospitales tienen datos. Si aún no lo ha hecho, entonces esté más interesado y moleste por ello. Somos parte de la industria más grande del mundo. Tenemos que saber lo que hacemos. Y ahora estamos aún más motivados para hacer esto. Todos somos proveedores, pagadores y pacientes. En el Reino Unido podemos unirnos al Programa de mejora de la calidad perioperatoria (PQIP).²³ Una persona puede realizar una auditoría rápida de las tarifas DREAM con el reverso de un sobre y un lápiz.¹⁰

Finalmente, no están en la lista original la investigación y la innovación disruptiva . Los hospitales activos en investigación tienen mejores resultados. Los pacientes en los estudios de investigación tienen mejores resultados, incluido el grupo de control.²⁴

En el Reino Unido tenemos una cartera nacional de estudios aprobados (Instituto Nacional de Investigación en Salud [NIHR]) que atraen fondos adicionales de apoyo a la investigación.²⁴

Contamos con una excelente Red de ensayos clínicos de medicina perioperatoria (POMCTN) que brinda educación, capacitación y apoyo.²⁵

Las secuelas de una crisis suelen ser un momento excelente para la innovación disruptiva. Durante la pandemia, hemos visto muchos «pensamientos innovadores» y una rápida evaluación de nuevas formas de trabajar. Por ejemplo, no veo ninguna razón para volver a las clínicas físicas cuando lo «virtual» funciona bien. Ha sido bastante refrescante estar en modo «puedo hacerlo». Los ensayos clínicos, la evaluación estructurada de tecnologías novedosas, la mejora de la calidad y la innovación disruptiva son cosas que no podemos permitirnos no hacer. A medida que la reducción de costos se avecina en el horizonte, debemos defender estas actividades. El eslogan original de nuestro NIHR era «por la salud y la riqueza de la nación».Todos estos cambios propuestos y más son apoyados por el Centro de Cuidados Perioperatorios del Reino Unido (CPOC). «CPOC es un centro de especialidades cruzadas dedicado a la promoción, el avance y el desarrollo de la atención perioperatoria, en beneficio tanto de los pacientes como de la comunidad sanitaria».²⁶

Hay una gran cantidad de materiales de código abierto en su sitio web, incluidas muchas pautas y publicaciones respaldadas.²⁶

Paralelamente a los desafíos y oportunidades que presenta el atraso de cirugías de la pandemia de COVID-19 que todavía está arrasando en muchas partes del mundo, también estamos aceptando otra pandemia silenciosa: el COVID-19 posaguda, o síndrome de ‘COVID prolongado’.²⁷La persistencia de los síntomas y las complicaciones tardías, las complicaciones a largo plazo de COVID-19, o ambas, se han descrito en millones de pacientes. Se han codificado las secuelas específicas de órganos y se está formulando una hipótesis de fisiopatología.²⁷Sin embargo, no se han determinado estrategias y terapias de manejo exitosas. Es comprensible que aún no se disponga de directrices basadas en la evidencia sobre el momento y el tipo de tratamiento quirúrgico para pacientes con COVID prolongados. Muchos pacientes con COVID prolongados tienen exacerbaciones provocadas por el «estrés». Es probable que este sea un factor importante en la planificación de la cirugía para estos pacientes.Sea lo que sea que enfrentemos, debemos mantener la calma y seguir adelante. Si continuamos liderando (independientemente de nuestro título) la prestación de una atención segura, eficaz y centrada en el paciente, lograremos el ‘triple objetivo’ de salud, atención y costos.^9,12Nosotros somos los guardianes de la salud fiscal responsable. Nosotros sabemos qué hacer ^{5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, dieciséis, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27}; la mayor innovación sería hacerlo.^4,11 Veo una enorme oportunidad, pero creo que todavía estamos hambrientos de datos.^4,22 Puedo manejar la verdad.

Editorial El cambio climático es una crisis de salud pública y equidad.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD. Buenos Aires Argentina.

Aunque muchas personas consideran que el cambio climático es una amenaza inminente, los problemas de salud que se derivan de él ya matan a millones de personas al año. Los impactos del cambio climático en la salud son reales y están ocurriendo hoy,

Encontraron que 5 083 173 muertes se asociaron con temperaturas no óptimas por año, representa el 9,43% de todas las muertes y equivale a 74 muertes en exceso por cada 100 000 habitantes.

Bases del problema:

La temperatura media de la superficie de la Tierra ha aumentado a una tasa de 0,07 ° C por década desde 1880, una tasa que casi se ha triplicado desde la década de 1990. ¹ La aceleración del calentamiento global ha provocado que 19 de los 20 años más calurosos ocurran después del 2000 y una frecuencia, intensidad y duración sin precedentes de eventos de temperaturas extremas , como olas de calor, en todo el mundo. La exposición a temperaturas no óptimas se ha asociado con una variedad de resultados adversos para la salud (por ejemplo, exceso de mortalidad y morbilidad por diversas causas).

A nivel mundial, 5 083 173 muertes (95% IC empírico [eCI] 4 087 967-5 965 520) se asociaron con temperaturas no óptimas por año, lo que representa el 9,43% (95% eCI 7,58-11,07) de todas las muertes (8 · 52% [6 · 19-10 · 47] estaban relacionadas con el frío y 0 · 91% [0 · 56–1 · 36] estaban relacionadas con el calor). Hubo 74 muertes excesivas relacionadas con la temperatura por cada 100.000 residentes (95% eCI 60-87). La carga de mortalidad varió geográficamente. De todas las muertes en exceso, 2 617 322 (51,49%) se produjeron en Asia. Europa del Este tuvo la tasa más alta de muerte excesiva relacionada con el calor y África subsahariana tuvo la tasa más alta de muerte excesiva relacionada con el frío. Desde 2000-03 hasta 2016-19, la tasa global de muerte excesiva relacionada con el frío cambió en −0 · 51 puntos porcentuales (95% eCI −0 · 61 a −0 · 42) y la tasa global de muerte excesiva relacionada con el calor aumentó en 0 · 21 puntos porcentuales (0 · 13–0 · 31), lo que lleva a una reducción neta del índice general.

La Organización Mundial de la Salud estima que los costos de los daños directos del cambio climático a la salud (sin incluir los costos de los daños mediados por los efectos sobre la agricultura, el agua y el saneamiento) alcanzarán los $ 2 mil millones a $ 4 mil millones por año para 2030.

El sector de la salud de EE. UU. Es responsable de aproximadamente el 8,5% de las emisiones de carbono nacionales.

Estas emisiones provienen directamente de las operaciones de las instalaciones de atención médica (alcance 1) e indirectamente de las fuentes compradas de energía, calefacción y refrigeración (alcance 2) y de la cadena de suministro de servicios y bienes de atención médica (alcance 3).

Entre 2010 y 2018, las emisiones de gases de efecto invernadero de nuestro sector aumentaron un 6%, alcanzando los 1692 kg per cápita, la tasa más alta entre los países industrializados. ²

De hecho, el sector de la salud de EE. UU. Representa el 25% de las emisiones del sector de la salud mundial, la proporción más alta atribuible al sector de la salud de cualquier país.

Un estudio consultado para esta editorial encontró que más de la mitad del exceso de muertes ocurrieron en Asia, y especialmente en ciudades costeras bajas y abarrotadas del este y sur de Asia. Este resultado pone de relieve cuán ardua será la tarea para los países asiáticos de reducir el efecto adverso de la temperatura en la salud de la población local y el desafío sustancial para sus sistemas de atención médica. El número de muertes en exceso está relacionado en gran medida con el tamaño de la población. Para evaluar sistemáticamente la variación geográfica en la carga de mortalidad relacionada con la temperatura, introdujimos otros dos índices: la tasa de mortalidad excesiva y la tasa de mortalidad excesiva (por 100 000 residentes).

Europa del Este tuvo la tasa más alta de muerte excesiva relacionada con el calor y África subsahariana tuvo la tasa más alta de muerte excesiva relacionada con el frío.

Aunque Oceanía solo representó un pequeño número de muertes en exceso, su exceso de tasa y tasa de mortalidad seguía siendo sustancial en comparación con otras regiones.

La tasa y el índice de exceso de mortalidad más bajos se registraron en América Latina y el Caribe y Asia sudoriental. Sin embargo, los resultados de un análisis de alta resolución revelaron una alta carga de mortalidad relacionada con el calor a nivel de población a lo largo de la costa oeste de América Latina. Esta variación geográfica sugiere que la amenaza para la salud de las temperaturas no óptimas es un problema global, que requiere la colaboración internacional para desarrollar estrategias de protección de la salud adaptadas a cada región.

Un estudio anterior de MCC encontró que la mayoría de las muertes atribuibles a temperaturas frías y calientes se adelantaron al menos 1 año. Sin embargo, los resultados de un análisis de alta resolución revelaron una alta carga de mortalidad relacionada con el calor a nivel de población a lo largo de la costa oeste de América Latina.

Esta variación geográfica sugiere que la amenaza para la salud de las temperaturas no óptimas es un problema global, que requiere la colaboración internacional para desarrollar estrategias de protección de la salud adaptadas a cada región.

Conceptualización:

Quienes tenemos el placer, la responsabilidad y el privilegio de servir operativamente en el área de la salud debemos introducir el tema de la afectación de la salud por el cambio climático e impulsar en todos los ámbitos las acciones de preservación y mejora, especialmente con la atmósfera, el agua, la producción de alimentos y la logística.

La crisis climática es, por tanto, una crisis de salud pública y equidad que, en ausencia de una acción concertada, seguirá planteando amenazas importantes para la salud humana. Estas amenazas para la salud no se distribuyen de manera uniforme ni se experimentan en todas las geografías o poblaciones: afectan de manera desproporcionada a los grupos más vulnerables y desfavorecidos.

El cambio climático afecta los determinantes sociales y ambientales de la salud: aire limpio, agua potable, alimentos suficientes y un refugio seguro.
Entre 2030 y 2050, se espera que el cambio climático cause aproximadamente 250000 muertes adicionales por año, por desnutrición, malaria, diarrea y estrés por calor.
La reducción de las emisiones de gases de efecto invernadero a través de mejores opciones de transporte, alimentos y uso de energía puede resultar en una mejor salud, particularmente a través de la reducción de la contaminación del aire.

Está bien establecido que los niveles crecientes de emisiones de gases de efecto invernadero, que causan el cambio climático, también causan o agravan innumerables problemas de salud asociados con la contaminación del aire, el clima severo, los incendios forestales, las temperaturas extremas, los cambios en la ecología de los vectores y las alteraciones en el suministro de alimentos. entre otros factores estresantes.

Debido a la inevitabilidad del cambio climático, es urgentemente importante brindar una visión global de la carga de mortalidad relevante e impulsar y desarrollar estrategias intergubernamentales contra los impactos en la salud de los eventos de temperatura.

La variación en la carga de mortalidad regional y local asociada con la temperatura no óptima justifica una exploración en profundidad para diseñar estrategias de adaptación contra el exceso de calor y frío que protejan la salud.

Educar a los profesionales de la salud más a fondo sobre los efectos del cambio climático podría conducir a prácticas clínicas más sostenibles y mejores resultados para los pacientes. En particular, los médicos y administradores de atención médica estarán mejor posicionados para «ecologizar» sus prácticas, asesorar a pacientes con condiciones de salud sensibles al clima, atender a las personas que experimentan efectos de salud relacionados con el clima y mitigar las interrupciones en la atención durante desastres y eventos climáticos extremos. Los médicos están bien posicionados para comunicar la importancia de los efectos del cambio climático en la salud. Sin embargo, a la mayoría de los médicos se les ha enseñado poco sobre los vínculos entre el cambio climático y la salud; pocos programas de educación para profesionales de la salud incluyen planes de estudio en esta área, y los que sí lo hacen tienden a hacer que la participación sea voluntaria.

Por último, y fundamentalmente, un progreso sustancial requerirá políticas y financiamiento de apoyo impulsados por la equidad, así como métricas comunes. La descarbonización de la cadena de suministro. Requerirá políticas e incentivos que respalden la innovación sostenible, y la prestación de atención médica que sea respetuosa con el medio ambiente y resiliente requerirá repensar cómo prevenimos enfermedades, brindamos y pagamos la atención y educamos a nuestros médicos. La transparencia y la responsabilidad en este proceso serán primordiales, por lo que debemos desarrollar conjuntos estandarizados de métricas de sostenibilidad con expectativas claras para la presentación de informes.

Variante Ómicron SARS-CoV-2: un nuevo capítulo en la pandemia de COVID-19

Salim S Abdool Karim Quarraisha Abdool Karim
The Lancet diciembre 03, 2021DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02758-6

El 25 de noviembre de 2021, aproximadamente 23 meses desde el primer caso reportado de COVID-19 y después de un estimado mundial de 260 millones de casos y 5,2 millones de muertes,¹ se informó una nueva variante preocupante del SARS-CoV-2 (VoC), omicron,².

Ómicron surgió en un mundo cansado de COVID-19 en el que la ira y la frustración con la pandemia abundan en medio de impactos negativos generalizados en el bienestar social, mental y económico.

Aunque los VoC anteriores surgieron en un mundo en el que la inmunidad natural contra las infecciones por COVID-19 era común, este quinto VoC ha surgido en un momento en que la inmunidad a las vacunas está aumentando en el mundo.

La aparición de los VoC alfa, beta y delta del SARS-CoV-2 se asoció con nuevas olas de infecciones, a veces en todo el mundo.

Por ejemplo, el aumento de la transmisibilidad del VoC delta se asoció con, entre otros, una mayor carga viral,⁴ mayor duración de la infecciosidad,⁵ y altas tasas de reinfección, debido a su capacidad para escapar de la inmunidad natural,⁶ lo que dio lugar a que el Delta VoC se convirtiera rápidamente en la variante dominante a nivel mundial. El VoC delta continúa impulsando nuevas olas de infección y sigue siendo el VoC dominante durante la cuarta ola en muchos países. Las preocupaciones sobre la menor eficacia de la vacuna debido a las nuevas variantes han cambiado nuestra comprensión del final del COVID-19, desautorizado al mundo de la noción de que la vacunación global es por sí misma adecuada para controlar la infección por SARS-CoV-2. De hecho, los VoC han destacado la importancia de la vacunación en combinación con las medidas de prevención de salud pública existentes, como las máscaras, como una vía hacia la endemicidad viral.⁷

El primer caso secuenciado de ómicron se informó desde Botswana el 11 de noviembre de 2021, y unos días más tarde se informó otro caso secuenciado desde Hong Kong en un viajero de Sudáfrica. ⁸ Siguieron varias secuencias de Sudáfrica, después de la identificación inicial de que la nueva variante estaba asociada con una falla del objetivo del gen S en un ensayo específico de PCR debido a una deleción de 69-70del, similar a la observada con la variante alfa. ⁹

El primer caso conocido de ómicron en Sudáfrica fue un paciente diagnosticado con COVID-19 el 9 de noviembre de 2021, aunque es probable que hubiera casos no identificados en varios países del mundo antes de esa fecha. En Sudáfrica, el número medio de 280 casos de COVID-19 por día en la semana anterior a la detección de omicron aumentó a 800 casos por día en la semana siguiente, en parte atribuido al aumento de la vigilancia. ¹⁰

Los casos de COVID-19 están aumentando rápidamente en la provincia sudafricana de Gauteng; el tiempo de duplicación temprana en la cuarta ola es mayor que el de las tres ondas anteriores(figura).

Figura casos de SARS-CoV-2 en primera, segunda, tercera y cuarta oleada, provincia de Gauteng de Sudáfrica

Las principales preocupaciones sobre el ómicron incluyen si es más infeccioso o grave que otros VoC y si puede eludir la protección de la vacuna. Aunque aún no se dispone de datos inmunológicos y clínicos para proporcionar evidencia definitiva, podemos extrapolar lo que se sabe sobre las mutaciones de ómicron para proporcionar indicaciones preliminares sobre la transmisibilidad, la gravedad y el escape inmune. Ómicron tiene algunas deleciones y más de 30 mutaciones, varias de las cuales (por ejemplo, 69–70del, T95I, G142D/143–145del, K417N, T478K, N501Y, N655Y, N679K y P681H) se superponen con las de los VoC alfa, beta, gamma o delta.⁸

Se sabe que estas deleciones y mutaciones conducen a una mayor transmisibilidad, una mayor afinidad de unión viral y un mayor escape de anticuerpos.^11, ¹²

Algunas de las otras mutaciones omicrones con efectos conocidos confieren una mayor transmisibilidad y afectan la afinidad de unión.^11, ¹²

Es importante destacar que no se conocen los efectos de la mayoría de las mutaciones ómicron restantes, lo que resulta en un alto nivel de incertidumbre sobre cómo la combinación completa de deleciones y mutaciones afectará el comportamiento viral y la susceptibilidad a la inmunidad natural y mediada por vacunas.

El impacto del ómicron en la transmisibilidad es motivo de preocupación. Si las mutaciones omicrones superpuestas mantienen sus efectos conocidos, entonces se espera una mayor transmisibilidad, particularmente debido a las mutaciones cerca del sitio de escisión de furina.

La evidencia epidemiológica temprana sugiere que los casos están aumentando en Sudáfrica y que las pruebas pcr con falla objetivo del gen S también están aumentando. Aunque es probable que el ómicron sea altamente transmisible, aún no está claro si tiene una mayor transmisibilidad que el delta, aunque las indicaciones preliminares sugieren que se está propagando rápidamente en un contexto de transmisión delta-variante en curso y altos niveles de inmunidad natural a la variante delta. Si esta tendencia continúa, se prevé que el ómicron desplace al delta como la variante dominante en Sudáfrica.

Esperamos saber cómo este nuevo VoC afectará la presentación clínica. En esta etapa, los datos anecdóticos disponibles de los médicos en primera línea en Sudáfrica sugieren que los pacientes con ómicron son personas más jóvenes con una presentación clínica similar a la de las variantes anteriores. ¹³

Aunque hasta ahora no se han planteado preocupaciones clínicas alarmantes, esta información anecdótica debe tratarse con precaución dado que los casos graves de COVID-19 generalmente se presentan varias semanas después de los síntomas iniciales asociados con la enfermedad leve.

El escape inmunológico es otra preocupación. A falta de datos sobre la eficacia observacional de la vacuna y los estudios de neutralización de anticuerpos sobre sueros vacunales, los datos preliminares del programa nacional de pruebas PCR podrían proporcionar algunas pistas. Los datos sobre pruebas PCR positivas en personas con pruebas positivas previas sugieren un aumento en los casos de reinfección en Sudáfrica. Sin embargo, el mayor uso de pruebas rápidas de antígenos y la captura incompleta de resultados negativos han complicado la interpretación de las tasas de positividad de las pruebas, que han aumentado a aproximadamente cuatro veces la tasa anterior en la última semana. A pesar de esta limitación, el aumento de los casos de reinfección está en consonancia con las mutaciones de escape inmune presentes en el ómicron.

Aunque hay informes contradictorios sobre si las vacunas COVID-19 han conservado consistentemente una alta eficacia para cada uno de los cuatro VoC anteriores a omicron, los ensayos clínicos han informado de una menor eficacia para algunas vacunas en entornos de transmisión en los que la variante beta es dominante. Las variantes anteriores han reducido la eficacia de la vacuna; por ejemplo, la vacuna ChAdOx1 fue 70% efectiva en la prevención de infecciones clínicas para la variante D614G en el Reino Unido, pero esta eficacia disminuyó al 10% para la variante beta en Sudáfrica.¹⁴

Sin embargo, la eficacia de la vacuna BNT162b2 en la prevención de infecciones clínicas se mantuvo en las variantes D614G y beta.¹⁴

Dado que ómicron tiene un mayor número de mutaciones que los VoC anteriores, el impacto potencial de ómicron en la eficacia clínica de las vacunas COVID-19 para infecciones leves no está claro.

Hasta ahora, la mayoría de las vacunas contra la COVID-19 se han mantenido eficaces para prevenir la COVID-19 grave, la hospitalización y la muerte, para todas las variantes anteriores, porque esta eficacia podría depender más de las respuestas inmunitarias de las células T que de los anticuerpos. Estudios observacionales de Qatar (n=231 826)¹⁵ y Kaiser Permanente (n=3 436 957)¹⁶ informó de una eficacia de la vacuna de más del 90% en la prevención de ingresos hospitalarios durante la transmisión de la variante delta, incluso hasta 6 meses después de la vacunación. Los datos observacionales del estado de Nueva York, EE.UU. (n = 8 834 604) indicaron una alta eficacia de la vacuna en la prevención de enfermedades graves en personas mayores de 65 años, con diferentes niveles de protección conferidos por diferentes vacunas: 95% para BNT162b2, 97% para mRNA-1273 y 86% para Ad26.COV2.S ¹⁷

—con disminuciones mínimas en la protección 6 meses después de la vacunación.

En términos de diagnóstico, la variante ómicron es detectable en plataformas de PCR ampliamente utilizadas en Sudáfrica. No hay razón para creer que los protocolos y terapias actuales de tratamiento de COVID-19 ya no serían efectivos, con la posible excepción de los anticuerpos monoclonales, para los cuales aún no se dispone de datos sobre la susceptibilidad de la variante ómicron. Es importante destacar que las medidas de prevención de salud pública existentes (uso de máscaras, distanciamiento físico, evitación de espacios cerrados, preferencia al aire libre e higiene de manos) que han seguido siendo efectivas contra variantes pasadas deben ser igual de efectivas contra la variante ómicron.

Las extrapolaciones basadas en mutaciones conocidas y observaciones preliminares, que deben interpretarse con precaución, indican que el ómicron podría propagarse más rápido y escapar de los anticuerpos más fácilmente que las variantes anteriores, lo que aumenta los casos de reinfección y los casos de infecciones irruptoras leves en las personas vacunadas. Sobre la base de los datos de VoC anteriores, es probable que las personas que están vacunadas tengan un riesgo mucho menor de enfermedad grave por infección por omicrones. Se espera que un enfoque de prevención combinado de la vacunación y las medidas de salud pública siga siendo una estrategia eficaz.

1 WHO. WHO coronavirus (COVID-19) dashboard. 2021. https://covid19.who. int/ (accessed Nov 29, 2021).

2 WHO. Update on omicron. Nov 28, 2021. https://www.who.int/news/ item/28-11-2021-update-on-omicron (accessed Nov 30, 2021).

3 Fontanet A, Autran B, Lina B, Kieny MP, Abdool Karim SS, Sridhar D. SARS-CoV-2 variants and ending the COVID-19 pandemic. Lancet 2021; 397: 952–54.

4 Luo CH, Morris CP, Sachithanandham J, et al. Infection with the SARS-CoV-2 delta variant is associated with higher infectious virus loads compared to the alpha variant in both unvaccinated and vaccinated individuals. medRxiv 2021; published online Aug 20. https://doi.org/10.1101/2021.08. 15.21262077 (preprint).

5 van Kampen JJ, van de Vijver DA, Fraaij PL, et al. Duration and key determinants of infectious virus shedding in hospitalized patients with coronavirus disease-2019 (COVID-19). Nat Comm 2021; 12: 267.

6 Townsend JP, Hassler HB, Wang Z, et al. The durability of immunity against reinfection by SARS-CoV-2: a comparative evolutionary study. Lancet Microbe 2021; 2: e666–75.

7 The Lancet COVID-19 Commission Task Force on Public Health Measures to Suppress the Pandemic. SARs-CoV-2 variants: the need for urgent public health action beyond vaccines. 2021. https://static1.squarespace.com/ static/5ef3652ab722df11fcb2ba5d/t/60a3d54f8b42b505d0d0de 4f/1621349714141/NPIs+TF+Policy+Brief+March+2021.pdf (accessed Nov 30, 2021).

8 GISAID. Tracking of variants. 2021. https://www.gisaid.org/hcov19- variants/ (accessed Nov 30, 2021).

9 Volz E, Mishra S, Chand M, et al. Assessing transmissibility of SARS-CoV-2 lineage B. 1.1. 7 in England. Nature 2021; 593: 266–69.

10 Department of Health, Government of South Africa. COVID-19. Dec 2, 2021. https://sacoronavirus.co.za/(accessed Dec 2, 2021).

11 Greaney AJ, Starr TN, Gilchuk P, et al. Complete mapping of mutations to the SARS-CoV-2 spike receptor-binding domain that escape antibody recognition. Cell Host Microbe 2021; 29: 44–57.

12 Harvey WT, Carabelli AM, Jackson B, et al. SARS-CoV-2 variants, spike mutations and immune escape. Nat Rev Microbiol 2021; 19: 409–24.

13 National Institute for Communicable Diseases. Frequently asked questions for the B.1.1.529 mutated SARS-CoV-2 lineage in South Africa. 2021. https://www.nicd.ac.za/frequently-asked-questions-for-the-b-1-1-529- mutated-sars-cov-2-lineage-in-south-africa/ (accessed Nov 30, 2021).

14 Abdool Karim SS, de Oliveira T. New SARS-CoV-2 variants: clinical, public health, and vaccine implications. N Engl J Med 2021; 384: 1866–68.

15 Chemaitelly H, Tang P, Hasan MR, et al. Waning of BNT161b2 vaccine protection against SARS-CoV-2 infection in Qatar. N Engl J Med 2021; published online Aug 27. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2114114.

16 Tartof SY, Slezak JM, Fischer H, et al. Effectiveness of mRNA BNT162b2 COVID-19 vaccine up to 6 months in a large integrated health system in the USA: a retrospective cohort study. Lancet 2021; 398: 1407–16.

17 Rosenberg ES, Dorabawila V, Easton D, et al. COVID-19 vaccine effectiveness in New York state. N Engl J Med 2021; published online Dec 1. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2116063

Editorial. El futuro de la enfermería:

Estará en asumir nuevos roles y responsabilidades.

Este trabajo lo escribí en 2017 cuando fuí invitado a unas jornadas en la Universidad ISALUD, lo quise rescatar por su vigencia, por ser otra de las urgencias del largo plazo.

Dr. Carlos Alberto Díaz. [1]

Existe un dilema constituido por la importancia de la profesión y el reconocimiento sectorial-político-institucional-organizativo -remunerativo de la enfermería en nuestra latitud. La identidad o esencia de las enfermeras no coincide con su imagen social, pues continúa plagada de estereotipos y destrato[i]. Es una discordancia entre identidad e imagen, porque los políticos de salud, gestores, corporaciones sindicales y las enfermeras no se han preocupado por mejorar y acortar esa dualidad contradictoria. Debo ilustrar con una cita histórica de Collière (1993): “las enfermeras/os aseguraban la continuidad de la vida, ayudando a través de sus prácticas de cuidados, a enfrentarse a la enfermedad y la muerte, en contextos de escasa valoración sociocultural”[ii].

Se produjo un gap entre, por una parte, su trascendencia en los resultados asistenciales vinculados con el cuidado, y los años de formación que esto exige, la profesionalización consecuente y el reconocimiento económico magro.

Paradójicamente la profesionalización en la formación, capacitación y entrenamiento no ha podido frenar su retroceso en la consideración social. A pesar de que existe una trayectoria desde el año 1969, el colectivo enfermero en Argentina, ha sido un ejemplo en el desarrollo de la profesionalización, con una matriculación obligatoria, la exigencia de capacitación de enseñanza media, para acceder a la profesionalización que las jerarquiza. Pero debido a la falta de enfermeros, el uso y la costumbre, llevó a flexibilizar, estas pautas, permitiendo que auxiliares realicen funciones de enfermeros.

La importancia capital del cuidado enfermero dentro de la atención[iii], no se puede discutir desde la gestión clínica institucional, en el deterioro clínico precoz, la continuidad de atención y en los tratamientos complejos[iv], además el reemplazo en la perdida de la autonomía de los pacientes internados y domiciliarios, en el cuidado de los mismos. En evitar infecciones durante la internación, úlceras por presión, errores de medicamentos y caídas.

En integrar el equipo de salud con una visión de servicio, técnico y humanística, con el protagonismo por la cercanía al paciente y el conocimiento, aprendiendo la comunicación terapéutica, el uso de las nuevas tecnologías de monitoreo, asistencia y tratamiento[v], de información, de los registros, con la aplicación del producto enfermero, siendo un lista de significaciones y significantes, que no penetran el positivismo de la sociedad moderna, líquida, donde la consideración del servicio y la abnegación, es tributo de quienes tienen esa vocación y si quieren, ser, el servicio y la abnegación es tu vocación y los valores de la profesión. [vi]

No logrando que la sociedad los premie con un pasar digno o con estabilidad, en América Latina, como si bastara con ejercer la profesión.

Existe una posición central de enfermería se reconoce en todo sistema de cuidado de la salud, que es la de cuidar, tratar, controlar, participar mejorar la vinculación entre los niveles de atención y educar para la salud.[vii] la sociedad no conoce la verdadera identidad de las enfermeras.

En Argentina, hay una cantidad de profesionales por encima de los mínimos de la OMS 25 por 10.000 habitantes, pero se logra ello porque hay más médicos que enfermeros, con una relación enfermeras/médicos, inferior a uno. Con médicos de atención primaria menos del 40% del objetivo de Toronto[viii], además los médicos mal distribuidos. Con escasez de enfermeras profesionales, parcialmente compensado por el doble empleo y la integración de auxiliares de enfermería realizando roles que no les corresponden, ocupando cargos de enfermeras profesionales, situación que se debe abordar por el camino de la reconversión facilitada y el reconocimiento social.[ix] [x][xi] [xii]

Se necesitan de acuerdo a los indicadores del encuentro de Toronto, constituido por como un compromiso entre estados, para esta región que se tenga una enfermera por cada médico, no ya el ideal 2 enfermeras por cada médico. Esto hace que planteado el tema en términos absolutos para llegar a la relación de mínima están haciendo faltan 80.000 – 90.000 enfermeras de enfermeras profesionales y más cantidad de licenciadas. Con lo cual tendrían que estar egresando unas 15.000 enfermeras por año, para que en un proceso de ocho años poder llegar al número requerido para el modelo prestacional integral e integrado, con mejora en su nivel de cuidado.

Existe una serie de problemas típicos de esta profesión, que marcan un nivel significativo de precariedad: salarios bajos, pluriempleo, estrés laboral y falta de equipamiento e infraestructura adecuada en el lugar de trabajo[xiii]. Agravados por la permanente exposición alteraciones del sueño y la fatiga, a riesgos biológicos, químicos y físicos, con patologías osteomusculares y articulares producidas por los esfuerzos físicos que demandas las tareas.[xiv] Esto entre otras razones, lleva a que la carrera no sea elegida, donde las condiciones de trabajo tienen una preponderancia fundamental. Esto es por la exigencia inconsistente de aumento de la productividad. En el ámbito de la gestión de salud, el aumento de la cantidad de pacientes atendidos por una enfermera, puede generar peores resultados, tanto en la morbilidad como en la mortalidad de los servicios. Esto constituiría un rendimiento marginal decreciente. Las medidas de austeridad en el rediseño de los sistemas de salud, para reducir el gasto, inciden negativamente en los resultados del paciente, en el estudio RN4CAST, que evaluó las diferencias en la relación enfermera paciente y sus niveles educativos en nueve países, se obtuvieron datos de 422.730 egresos de pacientes quirúrgicos, mayores de 50 años. Aumentó la probabilidad de los pacientes que mueren dentro de los 30 días luego de la admisión es mayor de 7% si en lugar de seis pacientes cuidan a ocho pacientes. Cada aumento de la licenciatura en un 10% disminuyó el riesgo. Lo mismo si el número de las enfermeras supera el 30% de licenciadas. Formación y cantidad, tienen significación en los resultados. Recortes en el personal de enfermería puede afectar los resultados con los pacientes. Un mayor nivel de formación también generaría mejores resultados.[xv] [xvi] [xvii]

Deberíamos analizar cuáles serían las condiciones para mejorar el trabajo de las enfermeras, para que no necesiten trabajar en dos lugares para lograr el sustento. Esto se agrava, además, porque se está ejerciendo presión para llevar la jornada laboral a seis horas, con lo que se podría mitigar el esfuerzo de destinar en lugar de catorce horas de su vida, doce horas. No sería mejor, trabajar ocho horas en un solo lugar y con ello lograr un salario digno. Por este camino es una estrategia en la cual pierden todos, los enfermeros, los empleadores, los financiadores, los pagadores y el país, porque se incrementaría el déficit por vía de los costos directos de producción o de los eventos adversos. [xviii]

Se observó que los índices de ausentismo tienen un nivel muy elevado entre 8-22%. Lo cual aumenta la sobrecarga y el déficit laboral.

La fragmentación de los sistemas de salud, hace que también la fuerza laboral, cuya oferta es insuficiente, en un 40%-50%, busque condiciones de trabajo menos exigentes y mejor remuneradas, que provoca cierto canibalismo y perdida de compromiso de los actores institucionales de enfermería.

La presión creciente por disminuir el costo de la atención de la salud, obliga a los gestores a observar estrategias de contención de los gastos, hace que se observen la cantidad de enfermeras por pacientes atendidos.[xix]

El futuro de la enfermería:

El futuro de la enfermería pasará por la capacidad de asumir otros roles y otras responsabilidades a las referidas:

Gestionar los servicios por procesos: los procesos de cuidado de pacientes. La secuencia, las actividades innecesarias, los tiempos improductivos. [xx] [xxi]
Aprender a gestionar en cinco campos de acción: campo de acción técnico profesional, de recursos humanos, liderazgo, de uso de recursos y de imagen del servicio y de confianza frente a los pacientes. Acompañar el intercambio de productos intermedios, orientados al acortamiento de la estancia de los pacientes, y darle continuidad a la atención, controlar el gasto, contribuyendo a la eficiencia. [xxii]
Conquista de un espacio profesional: Esto se logrará, tanto por la conquista del espacio profesional, como de otorgamiento de las condiciones de empowerment con la dirección de los hospitales, mediante la formación y el aprendizaje constante, como por definir y verificar las competencias en cada uno de los puestos. En la actualidad la enfermería trabaja en un entorno de atención de salud dinámico. Sus responsabilidades y funciones están en constante evolución y revisión, y cambio en respuesta a las necesidades de la población, a la escasez de personal, los problemas ligados a las competencias laborales y las limitaciones presupuestarias. [xxiii]
Aprender a que los enfermeros sean gestores de cuidados de pacientes en todas sus condiciones a saber: internados, domiciliarios, agudos o crónicos.[xxiv] [xxv]
Entrenamiento continuo del saber hacer técnico.
Inducción laboral y educativo en valores. Valores profesionales, institucionales y en ámbito laboral, no tomar pacientes, hasta no completar en el momento.[xxvi]
En aprender a gestionar los recursos, los insumos, las personas, la comunicación, la imagen y los equipos. [xxvii]
Mejorar las condiciones laborales, quitándoles tareas que no correspondan al cuidado de los pacientes. Que tengan más tiempo destinados al cuidado, y más dedicadas a su profesión.
Que sepan manejar pacientes con enfermedades crónicas y aumenten la productividad.
Se capaciten en seguridad de pacientes, en cuidados de la piel, en bundle, en lavado de manos, en check list, etc. [xxviii] [xxix]
Participen de todas las actividades de los equipos de salud. que aprendan a manejar tecnologías de la información y la comunicación.
Estrategias para mejorar la Educación para la salud. Enfermería epidemiológica. Tareas proactivas para detección de patologías crónicas.
Consultas de enfermería. Desarrollar en los ámbitos de atención, el triage y en atención primaria un espacio profesional de consulta.[xxx]
Evaluación de interacciones farmacológicas y de soluciones junto con farmacia clínica.
Intentar lograr que tengan dedicación exclusiva, disminuir el ausentismo, la violencia en servicio, la presión asistencial, los riesgos para su salud.
Comprensión de los procesos de salud a través de la continuidad de los cuidados. Impulsar la calidad de la atención.
Entender la gobernanza de la salud. Los cambios epidemiológicos y de carga de enfermedad.
Desarrollando progresivamente enfermería de práctica avanzada. Que involucren evaluación de pacientes, seguimiento y monitorización de algunas enfermedades crónicas, colaborar en la educación sanitaria.
Realizar triage de los pacientes. [xxxi]
Integrar equipos de investigación. Difusión del conocimiento.
Prescripción con supervisión médica. Apoyo en los cuidados paliativos, en el manejo del dolor. Curación de heridas. Deben mantener un ejercicio activo de las prestaciones clínicas, en el ámbito del cuidado de enfermería. Participar también en la construcción de una imagen más fuerte del equipo de salud, y específicamente del cuidado de enfermería.
Mejora en la atención domiciliaria y fortalecimiento del rol de los familiares y cuidadores.
Supervisión de los pacientes al alta.

Grafico 1.

Conclusiones:

Existe discordancia entre la imagen y el reconocimiento social de la enfermería, esto se produce porque a pesar de la profesionalización, que es un esfuerzo de más de cinco décadas, el reconocimiento no se produjo por diferentes causas, en un orden prelativo: falta de reconocimiento de la salud en la agenda social, por el sistema de salud fragmentado, por los bajos salarios en una negociación colectiva no suficientemente diferenciada, por el multiempleo, porque los principales líderes enfermeros no han visibilizado esta inquietud, ni los gestores políticos se han interesado por este tema.

El futuro estará en asumir la gestión, más allá de lo técnico de los procesos, ampliar los espacios de acción profesionales, aprender nuevas competencias, ser gestores de cuidados, desarrollar nuevos campos de acción: liderazgo y comunicación, manejo de los recursos a su cargo y de los recursos humanos. Desarrollando una carrera hospitalaria, de crecimiento profesional, mejorar las condiciones de trabajo y las remuneraciones.

[1] Médico. Especialista en Salud Pública. Director de la Especialización en Economía y Gestión de Servicios de Salud. Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón. Buenos Aires Argentina.

[i] Calvo Calvo MA. Imagen social de las enfermeras y estrategias de comunicación pública para conseguir imagen positiva. Index Enferm 2011.20.3.

[ii] Collière MF. Promover la vida, de la práctica de las mujeres cuidadores a los cuidados de enfermería. Madrid: Ed. Interamericana McGraw-Hill; 1993.

[iii] Castro Thompson A. Comprehensive Health Care. Dilemmas and Challenges in Nursing. Editorial. Hispanic Health Care International. Vol14. 3. 2016

[iv] Molina Castillo. MC. Mapa de conflictos éticos en enfermeras asistenciales. Tesis de Grado. Universidad Jaen. Mayo 2016. http://tauja.ujaen.es/bitstream/10953.1/2880/1/Mara_de_la_Cabeza_Molina_Castillo._TFG.pdf

[v] Conejero Ferrer P. El rol de la enfermería coordinadora de asistencia ventricular en España: el futuro ya ha llegado. Cir Cardiov. 2016. 23. (s):62-67

[vi] Regina Waldow V. Cuidar de si, cuidar del otro, cuidar del todo: implicaciones para la salud y enfermería. 2013. 2. 53-56.

[vii] Fernandez R. Johnson M. Thuy Tran D. Miranda Ch. Models of care in nursing: a systematic Review. Int J Evid Based Healthc 2012.10.324-337

[viii] OPS. LLamado a la acción de Toronto 2005. http://www.msal.gob.ar/observatorio/images/stories/documentos_institucional/decada%20de%20rhus/3-4-b-desafiostoronto.pdf

[ix] World Health Organization Health Workforce Atlas: Density of nursing and midwifery personnel (total number per 1000 population): latest available year. http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/health_workforce/ Nursing Midwifery Density/atlas.html. Accessed 15 May 2016

[x] Maceira D. Cejas C. Recursos humanos en salud: Argentina desde una perspectiva comparada. 2010.

[xi] Association of American Medical Colleges. The complexities of Physician Supply and Demand: Projection from 2013 to 2025. Update. Abril 2016.

[xii] Duré MI Cadile MC. La gestión de recursos humanos en salud en Argentina. Una estrategia de consensos. 2007-2015. 2015.

[xiii] Merelles Tormo A. Precarización laboral en el sector sanitario: el caso de la enfermería en la comunidad autónoma de valencia. 2016. Tesis doctoral. http://roderic.uv.es/handle/10550/51955

[xiv] Pereira F. Mucha A. la configuración de las condiciones laborales de la enfermería en el área metropolitana de Buenos Aires: un análisis en el cruce del orden de género y la organización del sistema de salud. Salud Colectiva. 2016. 12. 221-238

[xv] Aiken LH Sloane DM. Bruynell L Et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet. 2014. 383. 1824-1830

[xvi] Aiken LH. Cimiotti JP. Sloane DM. Smith HL et al. The effects of nursing staffing and nurse education on patient deaths in hospital with different nurse work environments. Med Care 2011. 49 (12): 1047-1053.

[xvii] Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 2002; 288:1987-93

[xviii] Aiken LH. Sloane DM. Bruyneel L. Van den Heede K. Sermeus W for the RN4CASTConsortium. Nurse´ reports of working conditions and hospital quality of care in 12 countries in Europe. International Journal of Nursing Studies. 2013. 20. 143-153

[xix] Aiken LH. Sermeus W. Van den Heede K. Sloane DM. Et al. Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United States. BMJ 2012. 1-14

[xx] Díaz CA. Braem V. Quiros MC. Innovación Gestión Hospitalaria. Ediciones ISALUD. Buenos Aires. 2012.

[xxi] Castiella Herrero J. Sánchez Muñoz L. Musitu V. Sanjuán Portugal F. Arancón B. Torralba Cabeza MA. Naya Manchado J. La gestión por procesos como una nueva alternativa a la hospitalización tradicional. 2006. https://www.fundacionpfizer.org/sites/default/files/pdf/hospitalizaciontradicional.pdf

[xxii] Díaz CA. Gestión de Servicios Asistenciales. Ediciones Isalud. BsAs. 2012.

[xxiii] International Council of Nurses. Ámbitos de la práctica de enfermería y Marcos para la toma de decisiones. Guía Práctica. ICN. 2016. http://www.icn.ch/shop/es/publicaciones/116-scope-of-nursing-practice-toolkit.html

[xxiv] Fairbrother G. Chiarella M. Braithwaite J. Models of care choices in today´s nursing workplace: where does team nursing sit?. Australian Health Review. 2015. July A-D

[xxv] Estefo Agüero S. Paravic Klijn T. Enfermería en el rol de gestora de cuidados. Ciencia y enfermería. 2010. XVI. (3). 33-39

[xxvi] Hernández Cantoral A. Zárate Grajales RA. Hospital Magnet: ideal scenario to guarantee Quality of care and job satisfaction of nurses. Revista Enfermería Universitaria ENEO – UNAM. Vol 8. 2. 2011.25-32

[xxvii] Marriner Tomey A. Guía de Gestión y dirección de enfermería: Incluye Evolve. 2009.

[xxviii] Cometto MC. Gómez PF. Marcon Dal Sasso GT. Zárate Grajales RA. De Bortoli Cassiani SH. Falconi Morales C. Organización Panamericana de la Salud. Enfermería y Seguridad de los Pacientes. 2011. http://www.paho.org/blogs/paltex/wp-content/uploads/2013/06/contenido.pdf

[xxix] Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Dirección del proyecto SENECA. García EI. Rodriguez Escobar J. Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del SNS. proyecto SENECA: informe técnico 2008. Madrid: Ministerio de Sanidad y política Social; 2009

[xxx]Leal Negre, M; Alvarado Montesdeoca, C; Domenech Rodríguez, C; Garijo Borja, A Moreiras López, S. Consulta de enfermería de alta resolución en atención primaria. Rev Enferm. 2011. 34. (9) 592-599.

[xxxi] Becker JB, Lopes MCBT, Pinto MF, Campanharo CRV, Barbosa DA, Batista REA. Triage at the Emergency Department: association between Triage levels and patient outcome. Rev da Esc Enferm da USP 2015;49(5):783–9.

¿Qué pasó con la vacuna de Pfizer que aún no llegó?. En Argentina.

Insertos en discusiones que no conducen a progreso alguno, batallas de un deporte nacional de perder el tiempo, es que discutimos hasta el hartazgo y la vergüenza porque no comprabamos vacunas de Pfizer, que llevó a un decreto que modificó un párrafo de una ley, para que Pfizer aceptará negociar con el país, Pareció haberse logrado y compramos según la información oficial, unas veinte millones de vacunas, de las cuales llegaron 690.000 En septiembre llegaron a la Argentina y hasta el momento, según pudo corroborar, arribaron 3.831.750 de dosis, sin embargo solo se aplicaron 875.287. Más allá de un pequeño número que sirvió para completar esquemas ya iniciados, la gran mayoría se destinó a menores de entre 12 y 17 años, con y sin condiciones de riesgo. Cuáles son las razones de los retrasos y en qué estado se encuentra su aplicación. La cadena de frío, la complejidad de su distribución.

Nadie explica qué pasa con las otras 16.000.000 que supuestamente compramos, ni tampoco con el contrato incumplido de Sputnik, si lo denunciamos, si cesó o que o vendrán finalmente el componente 2 o lo fabricaremos en Argentina. Dónde están los tiempos en los que concurrían a Ezeiza a recibir los aviones. Ahora me pregunto porqué no llegaron y nadie lo explica.

Según la información vertida en la página de Datos Abiertos del Ministerio de Salud, las vacunas de Pfizer que se aplicaron hasta el momento son:

Buenos Aires – primera dosis 329.667 – ninguna segunda dosis
CABA – primera dosis 84.456 – segunda dosis 14.899
Catamarca – primera dosis 4.197 – segunda dosis 20
Chaco – primera dosis 8538 – segunda dosis 421
Chubut – primera dosis 6179 – segunda dosis 23
Corrientes – primera dosis 10.584 – segunda dosis 820
Córdoba – primera dosis 72.835 – segunda dosis 4176
Entre Ríos – primera dosis 10569 – segunda dosis 9
Formosa – primera dosis 6261 – segunda dosis 1
Jujuy – primera dosis 8760 – segunda dosis 40
La Pampa – primera dosis 15.796 – segunda dosis 558
La Rioja – primera dosis 10.568 – segunda dosis 72
Mendoza – primera dosis 55.984 – segunda dosis 618
Misiones – primera dosis 11.187 – segunda dosis 51
Neuquén – primera dosis 17.262 – segunda dosis 10
Río Negro – primera dosis 20.476 – segunda dosis 231
Salta – primera dosis 17.576 – segunda dosis 828
San Juan – primera dosis 16.170 – segunda dosis 35
San Luis – primera dosis 20.019 – segunda dosis 396
Santa Cruz – primera dosis 5269 – segunda dosis 66
Santa Fe – primera dosis 47.900 – segunda dosis 15
Santiago del Estero – primera dosis 28.430 – segunda dosis 118
Tierra del Fuego – primera dosis 6099 – segunda dosis 30
Tucumán – primera dosis 37.068 – ninguna segunda dosis

Alejándonos de la posibilidad de poder tener pasaporte sanitario para poder ingresar a EEUU o Europa, porque la vacuna de Sputnik no ha sido aprobada por dichos países, por la necesidad de generar booster en los vacunados y vacunar a los niños con discapacidad o inmunocompromiso.

Esta sin razón, ideológicamente argumentada, sigue siendo una deriva de un Ministerio de Salud que perdió significación y presencia. Con todo el dolor que ello implica.

La Sinopharm a los niños, que parece tener una eficacia menor que las utilizadas en adultos. Además se aprobó el uso de Sinopharm antes que en el país de origen para niños. Basta por Favor.

La falta de transparencia se ha apoderado de nosotros. Ya pasaron las elecciones. Por favor, pensemos que la institucionalidad se nutre de conductas y verdades. Por qué tanta mentira. Es agobiante.

«La ministra de Salud de la Nación, Carla Vizzotti, junto a la secretaria Legal y Técnica, Vilma Ibarra; a la Encargada de Negocios de la Embajada de Estados Unidos, MaryKay Carlson; y el gerente general de Pfizer Argentina, Nicolás Vaquer, recibieron hoy las primeras 100.620 dosis de vacunas contra la COVID-19 del contrato firmado entre el Gobierno nacional y el laboratorio Pfizer por un total de 20 millones de dosis para 2021». Ya llegó Diciembre y no llegaron.

Durante la conferencia de prensa en la Terminal de Cargas Argentinas (TCA), Vizzotti agradeció el trabajo conjunto realizado con Pfizer para lograr el objetivo de disponer de más vacunas y sostuvo que “al momento, en nuestro país, el 37,4% de la población cuenta con dos dosis, en las personas mayores de 50 años este porcentaje asciende a 76,5% y en la población con 18 o más años el 52,3% ya tiene su esquema completo”.

En ese sentido, la ministra adelantó que “estas vacunas, como coincidimos con CONAIN, los expertos y en el Consejo Federal de Salud (COFESA) serán utilizadas para iniciar esquemas de vacunación de adolescentes sin comorbilidades en forma universal, empezando con los de 17 años, o bien, en función de los planes provinciales, para completar esquemas de vacunación”.

“Es importante aclarar que, en función de los avances de vacunación de las provincias, a partir de este mes y continuando en octubre con la llegada de un número mayor de dosis, se pueda, antes de fin de año avanzar con los y las adolescentes de entre 12 a 17 años de forma universal, que en total son 5 millones”, precisó Vizzotti.

Además, la titular de la cartera sanitaria nacional informó que “ya se firmó una Resolución Ministerial aceptando una nueva donación de España de 850.000 dosis de Astrazeneca que gestionamos durante la reunión del G20 y llegarán en las próximas semanas”.

Con respecto a la llegada de la vacuna Pfizer, MaryKay Carlson señaló que “generará un gran impacto en la vacunación del pueblo argentino”, y destacó que “EE.UU. y Argentina son socios y vamos a continuar trabajando juntos para combatir está pandemia”.

Terminó la épica de la vacuna, me pregunto, hay quince millones de dosis sin aplicar, sabemos que el efecto rebaño no se alcanzó ni siquiera en aquellas poblaciones con más del 80% de vacunados, porque no seguimos vacunando y comprando, testeando y aislando.

No llegamos ningún día a las 500.000 dosis aplicadas por día, la provincia de Buenos Aires, el gobierno de los que bajaron de la Sierra Maestra, tiene seis millones sin aplicar, muchachos vayan por los barrios, por favor, alli debe estar la militancia y vacunen aquellos que por marginación no acceden a esta prevención.

Mucho es lo que publique en este blog desde el año 2020, apoyando y sosteniendo como corresponde el esfuerzo realizado por los Ministerios de Salud de la Nación y las provincias argentinas, y también desde el COFESA, por las campañas de vacunación contra el Covid 19, habiendo participado en la gestión de algunos vacunatorios, pero esto ya es muy molesto, siento dolor porque varios de mis colegas hoy están en la gestión y esta no es fácil, solo que tampoco hubiera admitido algunos pactos de silencio, sobre actuación o de falacia, como también la falta de reconocimiento a los equipos de salud.

Asociación de una tercera dosis de la vacuna BNT162b2 con incidencia de infección por SARS-CoV-2 entre trabajadores de la salud en Israel

Compártelo:

Pruebas de diagnóstico rápido para el SARS-CoV-2

Estrategias y evidencia

CURSO CLÍNICO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

PDR PARA LA INFECCIÓN AGUDA POR SARS-COV-2

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS Y EL CRIBADO

Áreas de incertidumbre

Directrices

Conclusiones y recomendaciones

Compártelo:

Compártelo:

Compártelo:

Compártelo:

Compártelo:

LOS 10 SERVICIOS ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA.*

EVALUACIÓN

DESARROLLO DE POLÍTICAS

ASEGURAMIENTO

Compártelo:

Compártelo:

Causas habituales de utilización inapropiada del servicio de Urgencias:

Compártelo:

Compártelo:

Compártelo:

Compártelo:

El algoritmo operacional Lean

3. Resultados operativos del sistema

4. Discusión

Conclusiones

Compártelo:

Compártelo:

Compártelo:

Compártelo:

El marco institucional de la fijación de precios farmacéuticos en Alemania

Evaluación de la eficacia comparativa

Precios de referencia para productos que no ofrecen beneficios incrementales

Precios negociados para productos que ofrecen beneficios incrementales

Lecciones para los Estados Unidos

¿Cómo calcular el precio de referencia de los medicamentos? Fallo del Tribunal supremo en España.

Compártelo:

En primer lugar en el mundo, Israel se prepara para dar la 4ª vacuna COVID a más de 60 años, grupos de riesgo

Elogiando la recomendación del panel de expertos en salud, Bennett ordena el despliegue rápido de un refuerzo adicional de la vacuna para personas mayores de 60 años, inmunocomprometidos y trabajadores de la salud

Compártelo:

Vacunas universales contra el coronavirus: una necesidad urgente

PROPIEDADES IDEALES DE UNA VACUNA UNIVERSAL CONTRA EL CORONAVIRUS.

PROTECCIÓN INDIVIDUAL

PROTECCIÓN COMUNITARIA

EFECTO DE CROSS-CLADE PRIME Y BOOST

El futuro de la vacunación contra el SARS-CoV-2: lecciones de la influenza

Compártelo:

Compártelo:

Hipótesis

Resultados

Discusión

Compártelo:

Evaluación de la viabilidad de la autoprueba de antígeno de Biosynex COVID-19 AG + para la detección de la proteína nucleocápsida del SARS-CoV-2 a partir de las secreciones nasales del cornete medio autocolectadas en el público en general en Francia

Comparativa de los test disponibles para coronavirus

Población de estudio

Discusión

4.1. Evaluación de viabilidad

4.2. Rendimiento analítico de usuarios legos de la autoprueba de antígeno BIOSYNEX COVID-19 Ag +

Conclusiones

La autoevaluación como herramienta invaluable en la lucha contra la pandemia de COVID-19

Introducción

Métodos

Diseño del estudio y participantes

Análisis de los datos

Resultados

Discusión

Conclusiones

Compártelo:

Compártelo:

El autoaislamiento de Covid se reduce a siete días con prueba negativa en Inglaterra

Covid: corte de autoaislamiento de 10 días a siete con pruebas negativas

Compártelo:

Compártelo:

Compártelo:

Lo que realmente significa el ‘fin de la pandemia’

Cómo sería vivir con Covid

LOS 10 SERVICIOS ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA.^*