PREMS Medidas de experiencia informadas por el paciente.
Es un cambio cultural en el abordaje de la calidad de la atención médica, genera impacto en el sistema sanitario, permite evaluar la experiencia del paciente más acabadamente que la satisfacción. Incorporando una medida de resultado con la experiencia del paciente. La medicina basada en el valor incorpora la atención centrada en el paciente, optimización del recurso sanitario, y el medir los resultados en los pacientes, como beneficio, utilidad, calidad de vida. Primero se utilizó en oncología sobre la calidad de vida en los pacientes con tratamiento. Un modelo más centrado en el paciente, algo que no puede medir ningún parámetro biológico. El PREM, es la medida de la experiencia del paciente en un proceso de diagnóstico, tratamiento, comunicación, decisiones compartidas, si le explicaron las opciones del tratamiento. La importancia es utilizar instrumentos validados psicométricamente. Estandarización en sistemas de información. Nos sirve para definir donde hay que mejorar y cambiar, genera un largo camino para recorrer. A pesar de estas limitaciones, las PREM han ganado reconocimiento internacional como un indicador de la calidad de la atención médica. Esto se debe en gran medida a que: (a) permiten a los pacientes reflexionar de manera integral sobre los aspectos interpersonales de su experiencia asistenciales. b) puedan utilizarse como medida común para la presentación de informes públicos, la evaluación comparativa de instituciones/centros y los planes de atención de la salud. (c) pueden proporcionar información a nivel del paciente que sea útil para impulsar estrategias de mejora de la calidad del servicio. Comprender la validez y confiabilidad de las PREM es parte integral de la selección adecuada de instrumentos para la evaluación de la calidad de los servicios de atención médica, junto con otros aspectos, como la relevancia clínica de un instrumento y los dominios de la experiencia informada por el paciente que cubre el PREM. La validez se refiere a la capacidad de un instrumento para medir lo que pretende medir, y la confiabilidad se refiere a la capacidad de un instrumento para producir resultados consistentes en circunstancias similares, así como para discriminar entre el desempeño de diferentes proveedores.
El conocimiento sobre la experiencia del paciente dentro de los departamentos de emergencia (DE) permite que los servicios se desarrollen y mejoren de acuerdo con las necesidades del paciente. No existe un instrumento estandarizado para medir la experiencia del paciente. El objetivo de este estudio es identificar las medidas de experiencia informada por el paciente (PREM) para las EC, examinar el rigor por el cual se desarrollaron y sus propiedades psicométricas cuando se juzgan contra los criterios estándar. Esta encuadrado dentro de la Co-Production of Care que involucra entre varios aspectos nutrirse de la experiencia del paciente para mejorar los cuidados, porque la satisfacción tiene a sobrevalorar el cuidado otorgado por los médicos, ocurre que el sesgo en general esta dado por el buen resultado, es importante evaluar, cual fue el recorrido del paciente dentro de la institución.
Los datos sobre el desarrollo y el rendimiento de las cuatro PREM se extrajeron de los artículos. Las medidas fueron criticadas de acuerdo con criterios de calidad previamente descritos por Pesudovs K, Burr JM, Harley C, et al. (El desarrollo, evaluación y selección de cuestionarios. Optom Vis Sci 2007; 84:663–74.).
Resultados
Hubo una variación significativa en la calidad del desarrollo y el reporte de propiedades psicométricas. Para las cuatro PREM, el trabajo de desarrollo inicial incluyó la determinación de las experiencias de los pacientes mediante entrevistas cualitativas. Sin embargo, el rendimiento del instrumento se evaluó de manera deficiente. La validez y la confiabilidad se midieron en algunos estudios; sin embargo, la capacidad de respuesta, un aspecto importante en el desarrollo de la encuesta, no se midió en ninguno de los estudios incluidos. Las medidas de experiencia informadas por el paciente (PREM) son herramientas que capturan «qué» sucedió durante un episodio de atención y «cómo» sucedió desde la perspectiva del paciente.
Los PREM difieren de las medidas de resultado informadas por el paciente (PROM), que tienen como objetivo medir el estado de salud de los pacientes, y las medidas de satisfacción del paciente más subjetivas, que son una indicación de qué tan bien se cumplieron las expectativas de un paciente, un punto de referencia que se critica por estar demasiado influenciado por encuentros de atención médica pasados.
El propósito de emplear PREM es consistente con la definición del Instituto de Medicina (IOM) de la calidad de la atención médica, definida como la atención centrada en el paciente, efectiva, eficiente, oportuna y equitativa.
En los últimos años, las PREM se han utilizado para informar los esquemas de pago por desempeño (P4P) y evaluación comparativa, junto con otros dominios de calidad de la atención médica, incluida la calidad / efectividad clínica, la tecnología de la información de salud y el uso de recursos. Manary y sus colegas12 identifican tres limitaciones principales expresadas por los críticos de las PREM. En primer lugar, la experiencia informada por el paciente se considera en gran medida congruente con términos como «satisfacción del paciente» y «expectativa del paciente», los cuales son términos subjetivos que pueden reflejar los juicios sobre la idoneidad de la atención médica y no la calidad.12, 13, 14 En segundo lugar, las PREM pueden confundirse por factores que no están directamente relacionados con la calidad de la atención médica experimentada por el paciente, como los resultados de salud. 12 Y, por último, las PREM pueden ser un reflejo de los «ideales» o expectativas preconcebidas de atención médica de los pacientes y no de su experiencia de atención real. 12 Las tres limitaciones son indicativas de una difuminación de los límites de los conceptos y de un intercambio inadecuado de conceptos. Si bien esto no es exclusivo de las PREM, sugiere un bajo nivel de madurez del concepto con respecto a las experiencias informadas por el paciente15 y, en consecuencia, es un área de investigación que merece una mayor atención.
Estas medidas basadas en la «experiencia» difieren de las medidas de tipo «satisfacción», que se han utilizado anteriormente en un esfuerzo por indexar cómo se ha recibido la atención. Por ejemplo, mientras que un PREM podría incluir una pregunta que le pregunte al paciente si se le dio o no información de alta, una medida de satisfacción del paciente le preguntaría al paciente qué tan satisfecho estaba con la información que recibió. Por lo tanto, prems no solo puede proporcionar información más tangible sobre cómo se puede mejorar un servicio, sino que también puede ser menos propenso a la influencia de las expectativas del paciente, que se sabe que están influenciadas por diversos factores.
Beattie et al. [22] identificó y evaluó sistemáticamente la calidad de los instrumentos diseñados para medir la experiencia del paciente en la atención hospitalaria general [22]. Esto es importante ya que hay evidencia de que lo que constituye una atención de alta calidad desde la perspectiva de un paciente puede variar entre especialidades y por la condición, o condiciones, por las que la persona está siendo tratada [22–25].
Stuart et al. [26] realizó un estudio en Australia donde los pacientes fueron entrevistados sobre qué aspectos de la atención les importaban más en la sala de urgencias. Los pacientes identificaron los aspectos interpersonales (relacionales) de la atención como los más importantes, como la comunicación, el respeto, el trato no discriminatorio y la participación en la toma de decisiones [26]. Esto difiere de lo que más importa a los pacientes hospitalizados, donde una encuesta en Australia reveló que los problemas relacionados con la comida y el alojamiento son la fuente más común de comentarios negativos e insatisfacción [27].
Esta revisión tiene como objetivo identificar sistemáticamente las PREM actualmente informadas que miden la experiencia del paciente en las EC, y evaluar la calidad por la cual se desarrollaron con respecto a los criterios estándar.
Se han desarrollado varias PREM para su uso dentro de la ED. Si los resultados de estas PREM deben ser vistos con confianza y utilizados para tomar decisiones sobre cómo mejorar los servicios clínicos, es importante que sean válidos y confiables. Esto significa una representación precisa de la experiencia del paciente dentro de los DE (validez) y una medida consistente de esta experiencia (confiabilidad). Si la validez y la fiabilidad no son sólidas, existe el riesgo de resultados imprecisos o sesgados que pueden ser engañosos. A pesar de esto, hasta la fecha no ha habido ningún intento sistemático de identificar y evaluar las PREM que están disponibles para su uso en ED.
Existen varios marcos para evaluar la calidad de los cuestionarios de salud informados por los pacientes y determinar la usabilidad dentro de la población objetivo. Este estudio utilizó el marco de Criterios de Evaluación de calidad desarrollado por Pesudovs et al. que se ha utilizado en la evaluación de una amplia gama de cuestionarios para pacientes [29–31].
El marco incluye un sólido conjunto de criterios de calidad para evaluar el desarrollo del instrumento y el rendimiento psicométrico. El primero incluye la definición del propósito del instrumento y su población objetivo, los pasos tomados para definir el contenido del instrumento y los pasos involucrados en el desarrollo de una escala de calificación y un sistema de puntuación apropiados. Este último se centra en la validez y la fiabilidad, así como en la capacidad de respuesta y la interpretación de los resultados. Algunos aspectos del marco de los Criterios de Evaluación de la Calidad fueron relevantes para el desarrollo de cuestionarios en los que el paciente informa solo sobre el estado de salud en lugar de la experiencia de atención. Estos no fueron considerados al evaluar las PREM.
Conclusión
Los PREMS actualmente disponibles para su uso en el DE tienen una validez, confiabilidad y capacidad de respuesta inciertas. Se requiere un trabajo de validación adicional para evaluar su aceptabilidad para los pacientes y su utilidad en la práctica clínica.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires. Profesor Titular de Gestión estratégica. Docente de la Diplomatura de la Federación Latinoamericana de Hospitales.
Material preparatorio de la diplomatura de Diplomatura en Gestión Sanatorial, Clínicas y Hospitales Privados.Universidad ISALUD. Área de Capacitación a Distancia. 2022.
Deben ser los nuevos equipos de atención en los hospitales, para instalar un cuidado integrado, progresivo y especial para las áreas de atención, pre, hospitalario y postalta de los pacientes. Es una parte importante de la medicina basada en el valor, impulsada por la escuela de Harvard: https://www.isc.hbs.edu/health-care/value-based-health-care/Pages/publications.
Son equipos circulares que ponen en el centro de pacientes y tienen composición multidisciplinaria y liderazgos comprometidos diferentes, como se publicó en un posteo anterior. «en el sentido de darle poder a los equipos multidisciplinarios transversales responsables de ofrecer servicios integrados y continuados durante todo el ciclo de la enfermedad, los cuales deberían acabar convirtiéndose en referentes para los pacientes» Varela Jordi 2021
Estos equipos multidisciplinares (UFTC) se encargaran de ofrecer a sus pacientes todos los servicios requeridos: diagnósticos, hospitalización, hospital de día, terapéuticos, pero sobretodo coordinados con los otros niveles asistenciales: atención primaria, para el seguimiento de pacientes complejos, servicios intermedios de rehabilitación, nutrición especial, enfermería, cuidadores y servicios sociales.
Los jefes de servicio deben entender cuál es la forma de liderar equipos de trabajo de alto desempeño de un hospital de alta complejidad, y ver que resulta de una combinación exitosa entre persona, lugar y enfoque. Implica una construcción basada en habilidades, competencias, determinación, integridad, transparencia, credibilidad, claridad en los objetivos, en una empresa que esté desarrollando un tiempo de cambio, de transformación de calidad, debe buscar un desempeño superior en las personas y lograrlo, mediante la capacitación, desarrollo entrenamiento, una buena atmósfera de trabajo, ajustes mutuos durante el desarrollo de la propuesta y dimensiones del proyecto. [i]
Cuadro diferencial entre servicios médicos y unidades funcionales transversales y colaborativas Varela Jordi 2021.
Michael Porter y Thomas Lee, por su parte, defienden la creación de unidades de práctica integrada (IPU), mientras que los de Corporate Rebels afirman que los proyectos atractivos lo son por el compromiso de los profesionales y no por la estructura jerárquica de mando. Pues bien, para empezar el nuevo curso, he preparado un post contrario al statu quo de los organigramas de los hospitales y, por este motivo, he elegido esas tres referencias que, desde varios puntos de vista, apuntan contra el centralismo, el corporativismo y la jerarquización que desprenden los servicios médicos actuales, anclados en una visión más propia del siglo pasado que de la exigente complejidad de los problemas de salud de hoy.
Componentes para la Agenda estratégica de valor
El desarrollo de la prestación de atención a través de las UDI es el componente clave necesario para facilitar un sistema de atención basado en el valor efectivo y eficiente que cumpla con la Agenda de Valor estratégica
UNIDADES DE PRÁCTICA INTEGRADAS: Los equipos que trabajan en unidades de práctica integrada o UIP brindan atención tanto en atención primaria como en atención especializada. La prestación de atención en el modelo de la UIP se organiza en torno a la afección médica o en torno a grupos de afecciones relacionadas. Por ejemplo, para los pacientes con cáncer de mama, la atención se brinda mejor en una unidad de práctica integrada que reúne a médicos y equipos y servicios de apoyo que manejan todos los aspectos del cáncer de mama durante el ciclo completo de atención. Estos serían oncólogos quirúrgicos, oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas, cirujanos reconstructivos, patólogos y radiólogos. Los apoyarían enfermeras especializadas, farmacéuticos, trabajadores sociales y nutricionistas que se enfocan en el cuidado de la paciente con cáncer de mama. Idealmente,
Algunas afecciones ocurren con poca frecuencia, pero representan a pacientes con necesidades similares que también reciben un mejor tratamiento en el modelo de la UIP. Un ejemplo serían los niños que nacen con defectos cardíacos. Si bien estos niños tienen diferentes defectos anatómicos que dan como resultado una fisiología diferente y diferentes tratamientos, lo que tienen en común es que tienen una enfermedad cardíaca congénita y se manejan mejor en una UIP que se enfoca en el cuidado de todos estos niños con cirujanos cardíacos, cardiólogos, anestesiólogos, intensivistas todos ellos apoyados por enfermeras especializadas, perfusionistas, terapeutas respiratorios, trabajadores sociales y otros que han acumulado una vasta experiencia en el cuidado de niños con estos problemas.
10 elementos esenciales Unidades de Práctica integrada:
La atención se organiza en torno a una afección médica o un grupo de afecciones estrechamente relacionadas durante todo el ciclo de atención. En atención primaria, la prestación se organiza en torno a segmentos de pacientes bien definidos.
La atención incluye afecciones y complicaciones comunes coexistentes.
Un equipo multidisciplinario y dedicado que dedica una parte significativa de su tiempo a la afección brinda atención. Las UIP pueden involucrar al personal afiliado y la integración con los servicios de los socios.
Care tiene una ubicación ideal en instalaciones especiales de cuidado progresivo. Una estructura de centro y radio que conecta sitios múltiples o afiliados, incorporando telemedicina cuando corresponda y también formas de comunicación con el equipo.
Optimice la ubicación de la atención en todos los servicios
La educación, el compromiso, la adherencia, el seguimiento y la prevención del paciente están integrados en el proceso de atención.
Un jefe del equipo médico, un administrador de atención clínica o ambos supervisan la atención de cada paciente.
Las UIP tienen un líder clínico claro, una programación y un proceso de admisión comunes, y una estructura financiera unificada que, idealmente, es un estado de pérdidas y ganancias unificado.
Las UIP miden de forma rutinaria los resultados, los costos, los procesos de atención y la experiencia del paciente utilizando una plataforma común y aceptan la responsabilidad conjunta de los resultados.
El equipo se reúne con regularidad de manera formal e informal para discutir los planes de atención de cada paciente y las mejoras de los procesos para mejorar los resultados y controlar los costos.
Las IPU por rendimiento proporcionan una excelente base para medir los resultados y los costos durante todo el ciclo de atención para cada paciente, temas para las partes tres y cuatro de esta serie. Con los resultados y el costo específicos de la afección, los médicos pueden identificar e implementar las mejores prácticas para mejorar continuamente los resultados de los pacientes y optimizar la atención durante el ciclo de atención.
Como ilustran los ejemplos, las IPU pasan más tiempo en el contacto con el paciente, el diagnóstico, la comunicación, la educación, el monitoreo y el cumplimiento, pero incurren en costos totales más bajos debido a reducciones significativas en las complicaciones y los ingresos hospitalarios. Estos beneficios se pueden obtener cuando las UDI aceptan pagos a través de contratos de pago agrupados, como se discutirá en la quinta parte de esta serie.
El trabajo en equipo es fundamental para abordar las necesidades complejas de los clientes en todas las áreas ; la atención clínica no es diferente. Las IPU ayudan al personal clínico, conductual y de rehabilitación dentro de cada equipo de la UIP a desarrollar una profunda experiencia en el tratamiento de afecciones específicas y relaciones de confianza entre ellos. Estos producen un aprendizaje continuo y una rápida introducción de tratamientos y tecnologías nuevos e innovadores.
El resultado es un cambio de la atención fragmentada, desorganizada e ineficiente a una atención integrada, integral, efectiva y eficiente.
Todos los que trabajamos en instituciones de salud somos cuidadores. Los cuidadores son profesionales que requieren de un contacto directo con las personas y dosis elevadas de entrega y dedicación. Esos cuidadores están decepcionados. Definitivamente y en especial Los médicos y las enfermeras deben recuperar el sentido de la profesión. El equilibrio entre la vida personal y profesional se rompió. Vivimos desbordados por la angustia, las emociones, y las desesperanzas los superan continuamente desde Marzo del 2020.
Decepción:
La decepción es una emoción dolorosa que se despierta en una persona al incumplirse una expectativa construida, generalmente en torno al comportamiento de otra persona o en relación a algún acontecimiento. De esta forma, una decepción siempre ocurre tras esperar algo concreto y depositar ilusión en ello y cuando esa expectativa no sucede o sí que sucede, pero de diferente forma.
«El estrés, la sobrecarga de trabajo, la falta de medios, la incapacidad para abarcar a todas las personas enfermas que necesitan asistencia, la preocupación por propagar la infección entre sus seres queridos y los turnos laborales interminables sin descansos, dada la emergencia sanitaria ha causado un gran impacto entre muchos profesionales».
El estrés se ha convertido en una parte de nuestra vida cotidiana, afectando la salud del personal, a diferentes áreas de su desempeño, de su vida laboral, a la satisfacción por ir a trabajar. Esto llevó a que muchos profesionales dejarán sus puestos de trabajos, buscando ámbitos de desempeño más tranquilos y sin tanto riesgo. Faltan enfermeros para la emergencia, las unidades críticas, para las salas covid, médicos de guardia y de terapia intensiva.
La decepción está relacionada con las promesas incumplidas de los gobiernos y con la falta de acción de las entidades corporativas y sindicales para mejorar la condiciones de trabajo, la remuneración, la carrera y el reconocimiento, hacer cumplir esas promesas oportunistas.
Tercer Ola, con menos personal:
Estamos frente al comienzo de la tercer ola de covid en argentina, que llegará luego de la primer semana de enero, con la cepa delta y omicron, buscando huéspedes no vacunados, con vacunación incompleta, con títulos bajos de anticuerpos neutralizantes, sin haberse aplicado el booster a tiempo, sin testear en los centros y sin aislar a los contactos estrechos, concurriendo indiscriminadamente a encuentros sociales sin protección, ni pases sanitarios.
El factor limitante de la atención de pacientes graves que padecen Covid 19, (Enfermeros y terapistas intensivos) motivando un esfuerzo inusitado, llevando a que muchos profesionales dupliquen su permanencia en el hospital, por varios días, en una fatiga motivada más por la incertidumbre, la desprotección y la falta de reconocimiento, el riesgo de contagio y de afectar a su familia.
Las estrategias claras para apoyar y gestionar adecuadamente a los trabajadores sanitarios expuestos e infectados son esenciales para garantizar una gestión eficaz del personal y generar confianza en el lugar de trabajo. Estas estrategias de gestión deben centrarse en la estratificación del riesgo, el seguimiento clínico adecuado, el acceso de bajo umbral al diagnóstico y la toma de decisiones sobre la eliminación y el retorno al trabajo. Mejorar las condiciones de trabajo, los beneficios, el descanso, la protección personal, la dieta, las colaciones, los desayunos, los vestuarios, las áreas de descansos y realizar cortes en los turnos para que los mismos puedan despegarse, comunicarse con sus familiares. Estos dos años en las personas de salud que están en las áreas de atención de terapia intensiva, emergencia, salas covid, debería computar doble para su jubilación. No descontarles impuesto a las ganancias, hasta fin del año 2022. para poder retribuir correctamente su esfuerzo. Generar un aumento salarial acorde a la tarea que desempeñan.
¿Que personal de salud atenderá a esos pacientes?, con esta desazón que aleja, quien pondrá el pecho a la nueva tensión de los sistemas de salud, si fue defraudado, engañado, no reconocido, ninguneado por los políticos que sólo preservan sus privilegios, sus altos ingresos, y sus beneficios, en detrimento a los que están en la pobreza.
Uno de los motivos por el cual faltan testeos en la ciudad de buenos aires, que no se contuvo adecuadamente al plantel de bioquímicos que realizaba prueba de PCR, que se los hizo hacer guardias cuando eran personal de planta, más horarios, y fueron alcanzados por el impuestos a los altos ingresos, es lamentable. En rigor los gobernantes creyeron que la epidemia ya pasó, entonces volvieron a ningunear al personal operativo.
“Me comunico con uds. a fin de informarle la desvinculación del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires a partir del 27/9/21, por lo que no deberá presentarse a trabajar en la postea de vacunación asignada”, dice el mensaje remitido por la cartera sanitaria porteña, reflejado en una captura de pantalla que muestra el correo enviado a un trabajador para que dejara de asistir a su puesto. “Ellos dejaron todo por la salud del pueblo, ¡no pueden dejarlos en la calle!”, reclamó Hospitales de la Ciudad, que ya venía advirtiendo sobre el riesgo que corren los trabajos de más de mil enfermeros y enfermeras con contrato precario en la Ciudad. Se trata de quienes fueron contratados a plazo en el marco de la pandemia, a quienes no les dan certezas sobre la continuidad de sus puestos ante la baja de contagios. Sólo en el Hospital Durand, esos “despidos” alcanzarían a 184 personas.
Siempre nos preocupamos más desde la palabra que con la acción, no faltan menciones, pero con ella, no se compran alimentos.
Falta de Reconocimiento:
Un profesional de la enfermería en Argentina por su ingreso está en la línea de la pobreza, ser enfermero es ser pobre, donde esta la consideración social de esta sociedad precedida por políticos que funcionan como una burguesía, los médicos apenas un poco por encima. Por ello se da el multiempleo, la necesidad de emplear muchas el 75% de sus horas de vigilia trabajando en una u otra institución arriesgando su vida con una enfermedad contagiosa que potencialmente es mortal.En muchas instituciones privadas además están con atrasos salariales y no se les pagan los aportes previsionales, sus salario diferido destinado a la salud. Si, muchos médicos y trabajadores de la salud en la provincia de buenos aires, cobran con varios meses de retraso. la situación es caótica. No hay derechos laborales. La gente llega a la edad jubilatoria y sus empleadores no realizan aportes desde el año 2000, habiendo retenido los mismo. Eso es delito penal. Pero están todos muy señorilmente andando por la vida con un buen pasar.
Nuestro caso, la organización a la que pertenezco y trabajo hace doce años, reconoció a sus trabajadores, respeto sus descansos, tuvo todo los ítems de la remuneración, pero en cuanto podemos mejorar la situación con horas extras que se necesitan o guardias, lo alcanza ganancias y entonces los trabajadores dejan todo su esfuerzo a la administración de ingresos públicos, o sea trabajan para Marco del Pont, esto es inaudito, esforzarse por la gente y atender la pandemia esos ingresos son ganancia, si ganancias, no estamos de cabeza. es una locura. NO pidamos esfuerzos con la tercer ola .
Por favor no queremos privilegios, solo lo que corresponde a un ser humano que dedica su vida para servir a sus semejantes, por lo menos podría poder vivir dignamente, tener crédito para comprar una vivienda, tener una cobertura, tener descanso, mejores condiciones de trabajo y remuneraciones.
Estoy cansado de esta prédica, que me costó desde mi posición gerencial en estos últimos 30 años, cierto descontento de quienes eran mis mandantes, «de que lado estás». Pero volvería por los mismos pasos. Por convicción. Sin arrogarme representación. sino desde el convencimiento que si las personas que trabajan están bien, la calidad de las prestaciones mejorará, la actitud, la empatía, el buen trato y con ello la adherencia y los resultados.
Dignificar a todos esos seres esforzados, cuidadores de la salud: médicos, enfermeros, kinesiólogos, camilleros, administrativos, técnicos, auxiliares, mantenimiento, ingenieros, todos son cuidadores, más directamente o más cercanamente, pero sin el mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, la logística y la provisión de la información, no se sostienen los planes de atención, cuidado, diagnóstico o tratamiento.
Una obra de ficción y de construcción de un relato, frases tales como:
1. «La aparición de una pandemia como el COVID-19 es una bomba; sus esquirlas son los relatos apocalípticos esparcidos por todos los rincones de la aldea global».
2.»la publicación de este libro de Argentina futura abre un debate plural»
3,» Argentina Futura invita a todos y todas. Necesitamos activar espacios colectivos y singulares preservando las sensibilidades. Buscamos que todos los habitantes del suelo argentino desplieguen sus proyectos de vida plena en comunidad.»
4.» El viejo orden repite una única promesa: el sacrificio, la resignación a una expoliación masiva, a procesos de endeudamientos financieros descomunales, construyendo el sentido común de que todos vivimos en deuda. Y deudas inmensas de países, que obstruyen el futuro de varias generaciones».
5 «Argentina Futura trabaja con la palabra y al diálogo como herramienta de construcción colectiva. Aspiramos a generar espacios vibrantes con una ciudadanía que alimente la discusión heterogénea, el pensamiento crítico y el conocimiento. La palabra como lugar de encuentro en la diversidad» Y si probamos con la dignificación del trabajo formal, con la remuneración justa, con la formación permanente.
6″El Estado, aún golpeado por las políticas neoliberales de tantos años, exhibe en todo caso su necesidad y pertinencia, y de ello seguramente quedará rastro y memoria para el futuro inmediato de nuestros pueblos». Me perdí algo o Los peronistas gobernamos desde el advenimiento de la democracia 27 años de los 38 años. Es el tiempo de construir un futuro distinto.
Sigue este libro de ficción o novela histórica de kirchnerismo
7.« Nuestro neoliberalismo más cercano, el de los años 2015-2019, fue posible porque gran parte de nuestra sociedad apoyó un modelo que transformó a la Argentina en una máquina de producir desigualdades; y no sólo de pobreza, sino de distancias cada vez más abismales entre los más ricos y los más pobres. Y ese modelo fue acompañado por un relato que naturalizó la desigualdad, y que para ello retomó numerosos elementos del sentido común ya existente entre los argentinos y argentinas, produciendo otros nuevos (Canelo, 2019)».
Si Los kirchneristas y la propia Señora Vicepresidente en Ejercicio formal de la presidencia su inteligencia para el mal, para hacer el bien, la argentina, por el tiempo que lleva gobernando sería un país con un mayor grado de desarrollo.
8. » para trabajar por una nueva estatalidad es transformar el sentido común existente sobre lo estatal, porque toda lucha política es una lucha por el sentido común. Se trata de disputar, como lo formuló el político e intelectual Alvaro García Linera (2018), nada menos que el sentido que define ese “orden del mundo que está impreso en la piel de las personas”. Es así que la argamasa de esta labor será la cultura existente sobre el Estado y sus agencias, donde hasta hace pocos años apreciamos un sólido consenso a-político y a-estatal (cuando no netamente antipolítico o antiestatal). La nueva estatalidad que estamos en condiciones de discutir aprovechando las enseñanzas y oportunidades de la pandemia, supone un Estado capaz de producir comunidad y de cuidarla.»
Conclusiones:
Las consecuencias son la desmotivación, fatiga, frustración, depresión, decepción, trasciende a su familia, a sus otros empleos, mayor ausentismo, afecta rendimiento laboral, se generó deterioro en la relación entre cuidadores y pacientes, entre cuidadores y familias.
Se deben encarar acciones concretas: Mejorar las condiciones de trabajo, los beneficios, el descanso, la protección personal, la dieta, las colaciones, los desayunos, los vestuarios, las áreas de descansos y realizar cortes en los turnos para que los mismos puedan despegarse, comunicarse con sus familiares. Estos dos años en las personas de salud que están en las áreas de atención de terapia intensiva, emergencia, salas covid, debería computar doble para su jubilación. No descontarles impuesto a las ganancias, hasta fin del año 2022. para poder retribuir correctamente su esfuerzo. Generar un aumento salarial acorde a la tarea que desempeñan.
Como lo que más nos gusta hacer es esta profesión, seguiremos trabajando, respondiendo, pero sepan que nos han mentido, que no les creemos más y que no están a la altura de las circunstancias.
Este trabajo será parte de una diplomatura que se dictará en la Universidad ISALUD, el año 2022, con modalidad híbrida para equipos de dirección, jefatura de servicios, gestión, y mandos medios de prestadores, Hospitales, Clínicas y Sanatorios privados, de las prepagas, de las comunidades, de la seguridad social, para mejorar el desempeño aplicando la metodología Lean Health Care.
Las organizaciones de salud privadas en el mundo son más proclives a incrementar volúmenes de actividad, y márgenes de facturación, vía precios o selección favorable de casos, o pedir incremento de aranceles, o elegir los GRD más costosos, o que les paguen las complicaciones. A pesar de las nobles declaraciones de misión que tienen algunos, el verdadero trabajo de mejorar el valor se deja sin hacer.
Los enfoques prestadores y las estructuras de pago, que se han mantenido en gran medida sin cambios durante décadas, creo, que han contribuido y son parte del problema y en producir un sistema con calidad errática, variable, baja y costos insostenibles, rendimientos de pérdida, llevando a las instituciones a situaciones de quebranto.
Todo esto esto debiera cambiar con madurez y seriedad. Sincerar aranceles pero basados en cumplir principios de calidad. Enfrentando una fuerte presión para contener los costos, los pagadores, las obras sociales, los prepagos están reduciendo agresivamente las actualizaciones de valores y finalmente alejándose del valor por servicio y hacia modalidades de pago basadas en el rendimiento. Para ello se deben alinear los recorridos de los pacientes por las redes matriciales, asistenciales de la gestión clínica, con el conocimiento de los servicios para la aplicación de las mejores vías clínicas, disminuyendo las barreras organizacionales de desempeño, que aumentan los costos transaccionales y empeoran la rentabilidad.
La transición que planteo no será ni lineal ni rápida, y estamos entrando en un período prolongado durante el cual las clínicas trabajarán bajo múltiples modelos de pago con una exposición variable al riesgo. En este entorno, los prestadores necesitan una estrategia que trascienda la reducción de costes tradicional y responda a los nuevos modelos de pago, la eficiencia de la mano de la calidad prestacional. Si los proveedores pueden mejorar los resultados de los pacientes, pueden mantener o aumentar su cuota de mercado, por reconocimiento y exigencia de los pacientes en sostener en su cartilla de prestadores a esos establecimientos. Si pueden mejorar la eficiencia de brindar una atención excelente, entrarán en cualquier discusión de contratación desde una posición de fuerza o más equitativa.
When patients get stuck: A systematic literature review on throughput barriers in hospital-wide patient processes
La productividad hospitalaria es de gran importancia para los responsables de la formulación de políticas, porque importan, involucran y afectan una parte sustancial de los presupuestos.
Las investigaciones anteriores demuestran que se puede lograr una mejor productividad hospitalaria dirigiendo un mayor enfoque hacia el recorrido del paciente en las organizaciones de atención médica. También hay un creciente cuerpo de literatura que hablan sobre las barreras de rendimiento del paciente que obstaculizan el flujo de pacientes. Sin embargo, estos proyectos rara vez abarcan hospitales completos y eso es un gran defecto y atenta con los resultados.
Para ello esta intervención proporciona una revisión sistemática de la literatura sobre las barreras de rendimiento del proceso del paciente en todo el hospital mediante la consolidación del cuerpo sustancial de investigaciones.
La productividad a la que se refiere este posteo es disminuir las barreras que existen en el hospital. Que también se puede aumentar mediante la sustitución de productos, la mejora en la tecnología, la disminución de tiempos muertos, de mejorar los mapas de procesos, los flujos de pacientes, la logística, el entrenamiento de los equipos.
Estas barreras aumentan los costos de transacción. Por fragmentación, por hábitos de claustro en los servicios, de generar aduanas del conocimiento, o verdaderos hospitales dentro de otros hospitales. Barreras de productividad por una organización inadecuada de los procesos.
Los resultados revelan: largos plazos de entrega que significan demora procesos, (imágenes, informes, biopsias, interconsultas) , coordinación de capacidad y transferencia ineficiente del proceso de pacientes como las principales barreras en los hospitales.
Estos son causados entre otros, por una dotación de personal inadecuada cantidad, competencias y formación,la falta de normas y rutinas, una planificación operativa insuficiente y una falta de funciones de TI.
Las barreras identificadas son doce:
Las evidencias han demostrado que se puede lograr una mejor productividad hospitalaria dirigiendo un mayor enfoque hacia el flujo de pacientes a través de organizaciones de atención médica.
Radnor et al. [24] y D’Andreamatteo et al. [26] destacaron que las últimas dos décadas han visto una gran cantidad de proyectos de mejora de la atención médica de Lean Healthcare, específicamente las llamadas implementaciones lean que se centran en cómo romper las barreras del proceso y mejorar el flujo de pacientes.
Múltiples soluciones prometedoras han surgido de estos proyectos, sin embargo, estos proyectos rara vez abarcan hospitales enteros para cubrir el proceso completo del paciente desde la admisión hasta el alta.
Otra área prometedora para las mejoras en el flujo de pacientes son los proyectos sobre vías clínicas de pacientes que buscan, de abajo hacia arriba, definir y mejorar el flujo de pacientes a través del sistema de salud para ciertos grupos bien definidos de pacientes ([38, 39]).
Sin embargo, los proyectos sobre las vías clínicas de los pacientes no tienen un control holístico de los flujos de pacientes en todo el hospital, ya que están restringidos a un pequeño número de grupos de pacientes bien definidos y, en consecuencia, existe un gran riesgo de suboptimización o neutralizar las mejoras en un servicio, no impactan sobre los resultados generales.
Por lo tanto, rara vez se aborda una perspectiva integral y de todo el hospital de las miradas de flujos de pacientes emergentes y planificados a través de una organización hospitalaria, lo que resulta en suboptimizaciones y deficiencias de procesos a lo largo de los viajes hospitalarios de los pacientes
El marco teórico
La teoría de flujos rápidos y uniformes (TSEF) presentada por Schmenner y Swink [42] describe que las raíces de la innovación en productividad se encuentran en mejorar el tiempo de rendimiento y reducir la variación.
El potencial de dirigir TSEF a la atención médica puede derivarse de la necesidad de permitir un rendimiento eficiente del paciente a lo largo de los procesos dentro de una organización de atención médica [32]. La teoría de procesos, desarrollada por Holweg et al. [41], explica además que todas las operaciones están compuestas por procesos que operan juntos, y que un conjunto de soluciones subóptimas nunca puede producir un óptimo global.
Esta perspectiva a menudo falta en la atención de la salud, ya que las mejoras en los procesos se implementan, en gran medida, solo a nivel funcional (es decir, unidades individuales o clínicas) y no a nivel sistémico ([13, 29, 31]).
Holweg et al. [41] presentaron un modelo conceptual que proporciona un marco para analizar las barreras del proceso. El modelo de proceso, como se ilustra en la figura 1,comprende cuatro categorías: entradas(recursos),salidas(productos),transformación(conversión de recursos en productos)y sistema de gestión(gestión y control de los procesos). De estas cuatro categorías, la transformación se puede dividir en dos subcomponentes: subprocesos internos(actividades internas de conversión de recursos en bienes producidos)y transferencia(movimiento de bienes entre actividades internas).
El proceso del paciente hospitalario podría describirse utilizando estas categorías, aunque saber que la teoría no se ha desarrollado para un flujo de pacientes o para el sector de la salud reduce potencialmente su aplicabilidad. Dicho esto, utilizando las categorías descritas nos da: pacientes que ingresan a hospitales(insumos),y se mueven(transferencia)entre clínicas médicas(subprocesos internos),a lo largo de un sistema administrado y controlado de toda la organización(sistemade gestión), hasta el alta del hospital(salida).Estas categorías de procesos se utilizan para explorar y comprender mejor el proceso del paciente hospitalizado.
La productividad de un proceso depende de su tasa de rendimiento, definida como la tasa real a la que se realiza la producción. La tasa de rendimiento está determinada, de acuerdo con la Ley de Little, por el tiempo de rendimiento de un proceso y el trabajo en proceso, es decir, la cantidad de unidades trabajadas dentro de un proceso ([41, 45]). En un entorno hospitalario, el trabajo en proceso se puede ver como el número de pacientes dentro de un hospital en un momento determinado, donde el tiempo de rendimiento es la cantidad de tiempo que tarda un paciente en pasar de la llegada / admisión al alta / salida en ese hospital o clínica médica. La Ley de Little se utiliza, por lo tanto, para explicar y categorizar variables dependiendo del impacto que una variable tiene en el rendimiento de un proceso.
Según Glouberman y Mintzberg [46], los procesos de atención médica en los hospitales son complejos y comprenden múltiples subprocesos entrelazados. Para mejorar un proceso, es crucial trazarlo y definirlo, es decir, hacerlo claro y manejable [47]. Hoy en día, sin embargo, no es posible encontrar una definición común de cómo se ve generalmente el proceso del paciente en un hospital.
Johnson y Capasso [12], Ben-Tovim et al. [48], Busby [49], Kolker [50] y Djanatliev y Meier [51] han definido y mapeado todos, independientemente el uno del otro, los procesos de los pacientes hospitalizados. Estos mapas son descriptivos y sirven bien a ciertos propósitos, pero son incompletos al mostrar la imagen completa de cómo un paciente puede moverse a través de una organización hospitalaria. Por lo tanto, proponemos un nuevo y más inclusivo modelo de proceso en todo el hospital, como se muestra en la figura 2.
El modelo de proceso hospitalario está destinado a ser válido para hospitales de tamaño mediano a grande, abarcando tanto los procesos planificados como los agudos, así como las perspectivas de pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Por lo tanto, representa ocho entornos diferentes: el departamento de emergencias (DE), la clínica ambulatoria, el quirófano (OR), la unidad de cuidados intensivos (UCI), la unidad preoperatoria (Pre-OP), la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), las salas de hospitalización y el departamento de radiología.
El proceso interno del paciente, el proceso radiológico de apoyo y los procesos externos también se representan en el modelo. Otros procesos auxiliares como los servicios de laboratorio, la reposición de materiales, la entrega médica, etc. no se incluyen, ya que involucran a un paciente sólo indirectamente.
Finalmente, las cinco categorías de procesos han sido parcialmente renombradas como entrada(entradas),salida(salidas),interna(subprocesos internos),transferencia y sistema de gestión para reconocer que es un paciente y no cualquier objeto el que se mueve a través del proceso.
Todas las categorías se han representado en el modelo, orientadas de acuerdo con el lugar donde aparecen sus barreras de proceso asociadas. Este modelo de proceso teóricamente deducido sirve como marco analítico para analizar y categorizar las barreras del proceso del paciente en todo el hospital y sus causas raíz asociadas.
Se clasificaron las barreras bajo cinco temas del proceso del paciente: ‘entrada’, ‘internación’, ‘transferencia’, ‘sistema de gestión’ y ‘alta’.
El número de barreras principales relacionadas con el tema «interno » se hizo tan alto y tan diverso que tuvimos que consolidar esas barreras en un número menor. Decidimos categorizarlos con inspiración en las tres dimensiones (tasa de rendimiento, tiempo de entrega y trabajo en proceso) de Little’s Law.
3.1. Plazos de entrega largos Demora.
El tiempo para comenzar o terminar una actividad hospitalaria (es decir, cirugía, exámenes, diagnósticos, transferencias de pacientes, dispensación médica o servicios de laboratorio) afecta un flujo de pacientes a través de un hospital. Afectará el tiempo de entrega a través de una clínica médica y, en consecuencia, el tiempo total de entrega a través de todo un hospital desde el ingreso hasta el alta. Como tal, un gran número de estudios encuentran que los largos plazos de entrega son un problema decisivo ([30, 56, 57, 58 , 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86]).
Los largos plazos de entrega en las salas de hospitalización surgen de retrasos en el inicio del proceso de alta de los pacientes listos para el alta ([67, 68, 87, 88]).
Este retraso se deriva de diversas fuentes, como la priorización de pacientes más nuevos y enfermos ([12, 87]), la falta de papeleo preparatorio para las rondas médicas ([67, 69, 87]), la falta de personal médico y de enfermería [69], la falta de estándares para priorizar ([68, 73]) y el inicio tardío de los turnos matutinos ([12, 73] ]).
Los largos plazos de entrega en las salas también pueden ser generados por una espera prolongada de medicamentos, recetas, reuniones de seguimiento y planificación del alta para pacientes listos para el alta ([78, 87, 89, 90, 91, 92, 93]).
Este retraso es, a su vez, causado por la falta de coordinación 91, 92, 93, el diseño insuficiente del almacenamiento médico ([89, 90]) y la falta de personal médico ([73, 91]). Por el contrario, los largos plazos de entrega en las clínicas ambulatorias son causados por horarios de inicio de citas tardías ([79, 80, 94]) que resultan como consecuencia de citas anteriores que no terminan a tiempo ([79, 80, 94, 95]), pacientes retrasados o ausentes ([33, 94, 96]) o médicos retrasados ([79, 82]).
3.2. Capacidad insuficiente
La falta de capacidad no siempre puede compensarse con métodos de trabajo innovadores y eficientes. La capacidad es simplemente insuficiente. Un factor que dificulta el flujo de pacientes y, como era de esperar, destacado por múltiples estudios, es por lo tanto la capacidad insuficiente([56, 65, 67, 71, 74 , 79, 92, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106]). El flujo de pacientes a través de la sala de emergencias está limitado por una capacidad insuficiente ([56, 74, 97, 98, 103, 104, 107 , 108, 109]) como consecuencia de la falta de enfermeras y médicos de triaje ([56, 97, 98, 108]), recursos de personal en horas pico ([56, 74, 98, 108]), coordinadores de flujo ([ 104, 109]), escribas médicos como apoyo [74],farmacéuticos [110] y cubículos médicos ([56, 74, 108]). Otros artículos destacan la lentitud de las pruebas diagnósticas en el departamento de radiología como consecuencia de una capacidad insuficiente ([84, 102 , 111, 112]), a su vez como resultado de la falta de máquinas de diagnóstico digital ([84, 102, 111]) o de recursos de personal ([102, 112]).
3.3. Coordinación ineficiente de la capacidad
Se da gran importancia a la forma en que se utiliza la capacidad disponible en los hospitales y cómo se coordinan esos recursos (es decir, personal, camas, equipos, habitaciones, herramientas, tiempo), y varios estudios destacan la coordinación ineficiente de la capacidad como una barrera importante del proceso interno ([30, 57, 64, 69, 76, 87, 92, 93, 96, 97, 110, 113, 114, 115, 116 , 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128]). En el quirófano, la coordinación ineficiente de la capacidad se asocia con un cronograma operativo planificado de manera ineficiente ([ 121, 122, 123, 124, 125 , 129]) como consecuencia de un desajuste de capacidad con la demanda existente ([61, 120]), que a su vez se deriva de la falta de coordinadores de capacidad ([121, 129]) y pronósticos de recursos poco realistas ([120, 123, 129]). Estos últimos, a su vez, son el resultado de que los tiempos de cirugía no se basan en las características del paciente o cirujano individual ([61, 123, 129]), el programa de quirófano no está diseñado para tener en cuenta la gravedad de los casos ([61, 120, 130]) y estadísticas de capacidad insuficientes al planificar el programa operativo ([64, 123 ]). Finalmente, la falta de estadísticas de capacidad puede derivarse de la falta de estándares ([61, 64, 120]) y la alta variabilidad del médico [61].
3.4. Variación de utilización de alta capacidad
Parece haber inconsistencia en la utilización de la capacidad en los hospitales. Muchos artículos consideran que la alta variación en la utilización de la capacidad tiene un impacto significativo en el flujo del proceso del paciente ([33, 61, 64, 65 , 66, 83, 94, 95, 105 , 111, 113, 120, 122, 124, 130, 131, 132, 133, 134 ]). En una unidad preoperatoria, se considera que una utilización variable de la capacidad es el resultado de cancelaciones tardías de cirugías ([61, 135]), flujos de pacientes planificados perturbados por casos emergentes ([33, 126]), insuficiencias de capacidad recurrentes ([33, 120, 126, 134]) y capacidad de personal variable durante la semana ([134] ). Esta variación de capacidad se considera posteriormente como consecuencia de la variación de los recursos de personal disponibles ([64]-[66, 121, 134]) y la alta variabilidad en el número de casos de pacientes durante la semana ([33, 134]), lo que a su vez es una consecuencia de que el programa de la unidad preoperatoria no tiene suficientemente en cuenta las características de los pacientes o las preparaciones específicas requeridas para el quirófano ([33, 134]).
3.5. Utilización ineficiente de la capacidad
La capacidad disponible, ya sea suficiente o no, se puede utilizar de manera más o menos eficiente para garantizar que una organización cumpla con sus objetivos. En consecuencia, la utilización ineficiente de la capacidad existente se considera una barrera importante para el proceso del paciente ([57, 59, 61, 62 , 66, 68, 81, 83, 85, 89, 90, 91, 93, 96, 98, 103, 104, 108, 112, 114, 121, 129, 130 , 136]). En el DE, la utilización ineficiente de la capacidad se puede encontrar en la falta de flujos divididos entre casos más y menos agudos ([56, 103]), la falta de uso de escribas médicos para apoyar a los médicos y enfermeras [74],en el lento proceso de registro de pacientes [56], en los cuellos de botella que crea una sala de espera de triaje [107] y en la insuficiente dotación de personal en el momento pico de demanda ([56, 74, 98, 108]). La incapacidad para organizar los flujos divididos puede ser el resultado de la falta de espacio [97] y la falta de personal en hora punta está relacionada con un proceso de triaje complejo y lento ([59, 97, 98, 107]).
3.6. Alto trabajo en proceso
Si el número de pacientes que permanecen o están siendo tratados dentro de un hospital al mismo tiempo excede la capacidad disponible, las colas y la congestión se acumulan y dificultan el flujo de pacientes. En consecuencia, el alto trabajo en proceso se considera una barrera para los procesos rápidos y oportunos ([12, 33, 56, 67, 71, 77, 97, 98, 100, 101, 107, 108, 109, 134, 137, 138, 139]). En la sala de hospitalización, se acumula un alto trabajo en el proceso cuando demasiados pacientes son dados de alta al mismo tiempo ([12, 71, 88]), lo que se deriva de la falta de alta continua del paciente ([12, 88]), rondas de alta administradas a todos los pacientes al mismo tiempo [88] o preparación insuficiente del alta ([71, 74 ]). En las unidades preoperatorias, la congestión se acumula en la mañana antes del inicio de la primera cirugía ([33, 120, 134, 135]) como resultado de que múltiples pacientes reciben anestesia simultáneamente ([33, 134, 135]), lo que a su vez se relaciona con múltiples casos de quirófano que comienzan simultáneamente en lugar de tener tiempos de inicio escalonados ([120, 134]).
3.7. Proceso ineficiente de transferencia de pacientes
Trasladar a los pacientes a través de un hospital y pasar la responsabilidad de ellos de una clínica médica a otra requiere comunicación y rutinas claras, que no siempre son el caso ([56, 58, 59, 60, 65, 66, 81, 97, 104, 115, 116, 117, 120, 128, 132, 133, 134, 137, 140 , 141]). En la UCI, un proceso ineficiente de transferencia de pacientes surge de pacientes que ya no requieren cuidados intensivos pero que aún están en la UCI ([60, 115]), coordinación insuficiente con la sala ([60, 100, 115, 116]), el personal de la UCI no puede comunicarse con los médicos que aceptan en la sala de hospitalización ([115, 116]) y procedimientos impredecibles de alta de la UCI ([60, 115 ]). Esa imprevisibilidad se vincula posteriormente a la falta de rutinas y listas de verificación ([60, 100, 115]) y a que los médicos hacen juicios inconsistentes (115).
3.8. Proceso ineficiente de apoyo-transferencia
En los hospitales, hay varios procesos de apoyo, es decir, servicios auxiliares, para el proceso de producción principal. Las barreras de proceso asociadas con una transferencia de pacientes entre clínicas responsables del paciente y servicios auxiliares son destacadas por varios estudios ([74, 85, 91, 97 , 98, 102, 107, 119, 127, 137, 138, 142, 143]). Las transferencias ineficientes del proceso de apoyo se encuentran en las transferencias retrasadas de pacientes entre el servicio de urgencias y el departamento de radiología ([102,] [ 137, 138 ,142, 143]), los largos tiempos de rotación de radiología ([84, 101, 102, 111]), la falta de porteadores de radiología dedicados [102] y en la dificultad que tienen los pacientes para encontrar el departamento de radiología y la sala de tratamiento correcta ([85, 143]). En la sala de hospitalización, esta ineficiencia de transferencia se puede encontrar en los largos plazos de entrega en los servicios auxiliares ([87, 91, 102]) asociados con recursos auxiliares insuficientes ([72, 102]) y los servicios de laboratorio o radiología que no priorizan a los pacientes listos para el alta [87]. Las transferencias ineficientes también pueden resultar de ordenar pruebas de laboratorio y radiología con un aviso demasiado corto ([69, 87, 88]), rutinas de alta insuficientes ([87, 88]) y una falta de recursos y tiempo en la sala [89].
3.9. Variación impredecible de la afluencia
Múltiples estudios destacan los desafíos con variación impredecible causados por pacientes que no cumplen con los acuerdos de reserva o llegan con complicaciones inesperadas ([33, 64, 66, 82, 88, 96, 121, 129, 132, 134, 135, 144]). Esto puede estar relacionado con las comorbilidades desconocidas e inesperadas de los pacientes al prepararse para la cirugía ([132, 134]) o con las «no presentaciones» del paciente tanto para la cirugía como para las citas ambulatorias ([33, 61, 66, 88, 96, 121, 134, 144]); estos pueden deberse a que las condiciones médicas de los pacientes son demasiado graves ([129, 132]), la baja capacidad de los pacientes para influir en el día de la cirugía o de una cita [129], la atención médica se da por sentada (96) y los médicos no realizan una evaluación preoperatoria suficiente antes de la cirugía ([61, 88, 121, 129]).
3.10. Demanda cambiante
Las recepciones de urgencias y pacientes ambulatorios, como guardianes del hospital, se ven directamente afectadas por los cambios en la demanda de atención médica. La fluctuación en el tipo, número y variedad de pacientes se considera desafiante ([56, 74, 95, 97, 101, 105, 106, 109]). Esta demanda cambiante se asocia en parte con un aumento general de los pacientes que solicitan atención médica ([56, 95, 97, 101, 106]), que se relaciona con el envejecimiento de la población ([56, 109]), un aumento en el número de pacientes con múltiples enfermedades crónicas ([69, 109]) y un acceso reducido a los servicios de atención primaria ([56, 109 ]) ]). Otra fuente de demanda cambiante está relacionada con fluctuaciones significativas en las derivaciones médicas entrantes de atención primaria ([95, 105, 106]), que es causada por la variabilidad estacional en el volumen de referencias ([95, 105]) y los diálogos insuficientes con los médicos de cabecera en atención primaria [105].
3.11. Proceso de salida ineficiente
Transferir a un paciente y entregar la responsabilidad de la atención de ese paciente del hospital a un proveedor externo impone un desafío significativo a las organizaciones de atención médica ([30, 69, 70, 71, 72, 73, 78, 87, 88, 91, 97, 139]). En la sala de hospitalización, un proceso de salida ineficiente es causado por un acceso insuficiente a las áreas de tránsito o alta ([69, 88, 91]), una incapacidad para dar de alta a los pacientes durante los fines de semana [30], retrasos en la transferencia a proveedores externos como hogares de ancianos ([73, 76, 77, 78, 91]) y proveedores de atención externos que no están listos para las transferencias de pacientes ([30, 87, 97 ]). Esta falta de preparación se asocia con la planificación tardía del alta interna ([67, 73, 87]), los proveedores externos que aceptan la admisión solo en las mañanas de los días laborables [97] y la escasez de centros de atención para pacientes de edad avanzada ([30, 97]).
3.12. Baja coordinación interorganizacional
En toda la organización hospitalaria, los actores interrelacionados deben coordinarse entre sí para mejorar la cadena global de eventos. Las barreras del proceso del paciente asociadas con el manejo, sin embargo, no han sido ampliamente exploradas, pero aún son destacadas por algunos estudios([67, 76, 86, 87 , 88, 139, 143]). En la sala de hospitalización, la baja coordinación interorganizacional se puede ver en una rotación lenta de camas ([12, 67, 76, 87]), que se asocia con una falta de notificación de alta precisa y oportuna [76], comunicación insuficiente con el DE ([76, 87]) y gestión de datos ineficaz ([12, 67] ]). Esto también se puede ver cuando la sala de hospitalización no puede prepararse para los aumentos repentinos en la demanda de atención aguda ([12, 67, 88, 139]), asociado con la falta de un estado de flujo de pacientes accesible (69, 88, 139) y cuando la sala no puede rastrear las tasas de ocupación en tiempo real en la sala de emergencias, la UCI o el quirófano ([12, 88]).
4. Discusión
Mejorar los flujos de pacientes hospitalarios como medio para mejorar la productividad requiere un enfoque en todo el hospital (24, 29, 31, 34). Además, la mejora del rendimiento general de un proceso sólo puede lograrse identificando y resolviendo sus principales limitaciones (42, 43). Por lo tanto, en la búsqueda de un chivo expiatorio para los problemas de rendimiento de pacientes en todo el hospital, nuestra revisión revela la complejidad detrás de los procesos de los pacientes en los hospitales y que las barreras y las causas raíz asociadas están entrelazadas y deben abordarse como tales. En total, se han identificado 12 barreras principales y 15 causas fundamentales principales, lo que proporciona un buen punto de partida para los responsables de la formulación de políticas y los administradores de la atención médica en los que realmente deben centrarse los cuellos de botella. La categorización también proporciona un contexto a las causas fundamentales en términos de tipos conectados de barreras y temas basados en el tipo de entorno en todo el proceso de un paciente en todo el hospital. Esto ofrece a los agentes de mejora más posibilidades para identificar la estrategia de mejora más adecuada de acuerdo con las políticas u objetivos específicos de un hospital.
Las barreras identificadas también son confirmadas por otros estudios en todo el hospital que destacan los largos plazos de entrega ([11, 12, 24, 47]), la coordinación ineficiente de la capacidad ([12, 46]) y los procesos ineficientes de transferencia de pacientes ([26, 29, 47]) como aspectos importantes.
Además, Villa et al. [29] asocian flujos ineficientes de pacientes a una mala asignación de capacidad, escasez de capacidad, alta variabilidad, falta de coordinación, presencia de cuellos de botella a lo largo del proceso del paciente y superposiciones entre casos electivos y emergentes. Comparando esto con nuestra revisión, este estudio presenta una capacidad insuficiente como una de las principales barreras identificadas, que pueden resultar tanto de recursos insuficientes (falta de camas y funciones de TI) como de un uso ineficiente de los recursos (rutinas de alta insuficientes y coordinación de transferencias). Además, la coordinación ineficiente de la capacidad, otra barrera principal identificada, puede ser precisamente como una capacidad insuficiente el resultado de la insuficiencia de recursos (falta de personal y funciones de TI) o un uso ineficiente de los recursos (estándares, rutinas y comunicación insuficientes). Este ejemplo demuestra cómo las diferentes barreras de rendimiento pueden ser la consecuencia de causas raíz similares, así como la forma en que las barreras y sus causas raíz asociadas están entrelazadas. Esta revisión confirma aspectos destacados por la literatura anterior, pero amplía significativamente el análisis al ordenar las barreras en nuevos niveles para explicar mejor la complejidad detrás del rendimiento ineficiente del proceso del paciente hospitalario.
Existe un debate en curso sobre lo que los responsables de la formulación de políticas deben hacer para mejorar la situación financiera de la atención de la salud a medida que los gastos siguen aumentando ([3, 4]). Otro debate gira en torno a si los responsables de la formulación de políticas deben centrarse en estrategias de contención de costos o mejora de la producción 8,9,10 y si se pueden alcanzar mejoras de producción con o sin aumentar la cantidad de recursos disponibles [11]. Esta revisión ofrece una visión general de la literatura existente sobre los procesos de rendimiento del paciente. Las causas fundamentales identificadas de las principales barreras del proceso consisten en varios factores en los que la falta de personal, la falta de normas y rutinas, la planificación operativa insuficiente y la falta de funciones de TI son los más frecuentes. Juntos, indican que las causas fundamentales del rendimiento ineficiente de los pacientes hospitalarios están relacionadas con los recursos y con el método de trabajo. El potencial de examinar los métodos de trabajo para mejorar el flujo de pacientes se puede comparar con la falta de personal que es prácticamente el único factor que se escucha en los debates públicos. Esto se puede ver en artículos de debate donde los sindicatos, las organizaciones profesionales y la dirección hospitalaria, así como los políticos, están abogando por más recursos para resolver los problemas de capacidad ([5, 145, 146, 147, 148]). A pesar de que la falta de recursos es un factor relevante, nuestros resultados indican que hay varias otras causas fundamentales que se abordan más fácilmente y pueden conducir a mejoras de capacidad sin aumentar los gastos, una estrategia también respaldada por investigaciones anteriores. Satisfacer las crecientes demandas de atención médica con un enfoque en el aumento de los recursos, de hecho, se ha intentado varias veces en las últimas décadas con consecuencias de altos aumentos de costos y, rara vez, ganancias equivalentes en capacidad ([8, 11, 29, 35, 37]). Por último, estudios recientes ponen de relieve la aguda necesidad de utilizar los recursos existentes de manera más inteligente, ya que se prevé que la falta de personal aumente significativamente en la próxima década ([5, 146]).
Mejorar el rendimiento hospitalario no es una tarea fácil para los responsables de la formulación de políticas. Para abordarlo, se ha desarrollado un marco para todo el hospital que comprende dos modelos. Mediante el uso del modelo de proceso de todo el hospital (figura 2) en combinación con el modelo de causalidad de barrera (figura 4), es posible tomar diferentes caminos basados en la situación única de cada hospital. La fortaleza radica en comprender las barreras más amplias del proceso del paciente y las conexiones con múltiples causas raíz similares. El uso de este marco permitirá abordar una estrategia de mejora centrándose en un entorno específico y, a partir de ahí, abordar las barreras asociadas y las causas fundamentales. También será posible adoptar el enfoque opuesto centrándose en una causa raíz específica para abordar múltiples barreras. Los dos modelos son bidireccionales y, por lo tanto, pueden, juntos, servir como un marco para guiar las actividades de mejora, sin importar el punto de partida. El análisis de las barreras detrás del flujo ineficiente de pacientes en todo el hospital se puede encontrar en algunos estudios previos con un enfoque en los indicadores de rendimiento [29],paradojas del flujo de pacientes [31], aplicaciones de producción de atención médica esbelta [26] y estrategias generales de mejora [34]. El marco integral que evoluciona a partir de nuestra revisión sistemática de la literatura complementa su trabajo al permitir una comprensión más profunda de las barreras del proceso del paciente en todo el hospital en diversos contextos y desde diversas perspectivas.
Los hospitales son organizaciones que consisten en múltiples subprocesos entrelazados y dinámicas de cambio complejas, con estructuras profesionales sólidas que comparten diferentes puntos de vista sobre cómo mejorar el sector de la salud [46]. Los hospitales luchan desde lógicas contradictorias entre grupos profesionales y administrativos o políticos donde los profesionales de la salud ven las necesidades del paciente individual mientras que los otros grupos son defensores de la sociedad o del futuro paciente ([149, 150]). Esta complejidad agrega estrés ético a todos los que trabajan a lo largo del flujo de pacientes [151]. Además, el comportamiento o la influencia de los propios pacientes en el proceso de tratamiento tiene un profundo impacto en el rendimiento. Esto se puede ver en la voluntad o capacidad de los pacientes para cumplir con el proceso de atención y con las decisiones tomadas por los profesionales de la salud. Todas estas perspectivas proporcionan desafíos significativos para coordinar a todos los actores de la cadena de valor y, por lo tanto, permitir un proceso continuo del paciente a lo largo de toda la trayectoria de la atención ([8, 27, 34]). Un enfoque sistémico podría ofrecer mejores posibilidades de llegar a un terreno común en los proyectos de desarrollo. Kreindler [31], y D’Andreamatteo [26] también enfatizan las dificultades para mejorar el flujo de pacientes a través de los hospitales sin adoptar el enfoque de todo el sistema. Argumentan que las mejoras exitosas del flujo local en el mejor de los casos ofrecen optimización local y, en el peor de los casos, corren el riesgo de afectar el flujo de pacientes de las clínicas o unidades adyacentes. Por lo tanto, se necesita una estrategia organizativa general para mejorar los flujos de pacientes del hospital.
Para apoyar a los hospitales en el diseño de estrategias de mejora para todo el sistema, los investigadores deben realizar más estudios utilizando una lente más amplia. Comprender cómo mejorar el proceso del paciente en todo el hospital es problemático hoy en día, ya que la investigación previa sobre las barreras del proceso del paciente se ha centrado casi por completo en entornos médicos individuales (clínicas o unidades). Esta revisión de la literatura demuestra el fuerte enfoque en entornos individuales, visto en el dominio de las barreras y las causas fundamentales asociadas con el tema interno. Estas barreras se expresan principalmente a partir de la necesidad y los objetivos de un solo entorno y no de la necesidad de un hospital o del sistema. Por el contrario, los estudios sobre las barreras de proceso en asociación con el sistema de gestión son escasos e indican que el estudio del rendimiento del proceso del paciente desde una perspectiva de todo el hospital es raro. Esto confirma investigaciones anteriores que han señalado la escasez de estudios que tomen una perspectiva hospitalaria sobre el rendimiento del proceso del paciente ([13, 26, 31, 34]). En consecuencia, la falta de investigación sobre las barreras en relación con el sistema de gestión podría significar que pasamos por alto razones importantes detrás del rendimiento ineficiente de los pacientes hospitalarios. Esto expresa una limitación a este estudio, ya que una revisión se limita naturalmente a los estudios primarios incluidos. Por lo tanto, desarrollar aún más este marco solo se puede lograr mediante la realización de más estudios sobre las barreras del proceso del paciente asociadas con el sistema de gestión.
Este artículo contribuye a la toma de decisiones por parte de los gerentes de atención médica y los responsables políticos al proporcionar nuevos conocimientos sobre las barreras del proceso del paciente en todo el hospital, llenando un vacío que investigaciones anteriores han identificado. En este estudio, se han construido dos modelos a partir del uso de la teoría existente sobre los procesos, y se han aplicado en un contexto novedoso, lo que se suma al cuerpo de conocimiento existente. Utilizando estos dos modelos, hemos construido un marco de procesos para todo el hospital que conecta los entornos hospitalarios con las categorías de procesos y conecta esas categorías de procesos con las principales barreras y sus causas fundamentales. Amplía la comprensión y descripción de las barreras de proceso y su presencia e impacto en el rendimiento de los pacientes en los hospitales. El uso de este marco también se conecta con una imagen más amplia del desempeño del sistema de salud, ya que proporciona información sobre cómo los sistemas de atención médica pueden alcanzar sus objetivos de puntualidad, capacidad de respuesta y eficiencia expresados por la OMS, la OCDE y la OIM ([15, 17, 18]).
Creemos que la mayor contribución gerencial evolucionará a partir del uso que los agentes de mejora, y los gerentes de salud en los hospitales, tendrán a partir de este marco al diseñar sus estrategias de mejora. Además, hay un cuerpo decente de conocimiento que se puede encontrar con respecto al rendimiento del proceso del paciente en los hospitales, pero este estudio destaca la necesidad de más investigación en todo el hospital sobre todo el flujo de pacientes desde la admisión hasta el alta. También dirigimos un enfoque a una exploración más allá de las barreras internas de los procesos para aprender más sobre todo el ecosistema de procesos en los hospitales. Finalmente, este estudio ha identificado numerosas barreras de proceso principales y sus causas raíz asociadas relacionadas con el rendimiento del proceso del paciente en todo el hospital. Por lo tanto, un paso natural posterior es identificar y evaluar soluciones suficientes para romper estas barreras con el fin de permitir flujos de pacientes rápidos y uniformes en los hospitales.
Este estudio viene con algunas limitaciones. A pesar de que se ha seguido un método riguroso de revisiones sistemáticas, no se realizó ninguna evaluación de la calidad de los artículos incluidos. La razón radica en el propósito del estudio de capturar toda la investigación relevante, lo que permite un enfoque sumativo al identificar las principales causas fundamentales. Por lo tanto, complementando los criterios de inclusión y exclusión, la validez de los resultados se ha derivado de la gran cantidad de estudios incluidos en la revisión. Otra limitación potencial es el criterio de incluir solo estudios en inglés, lo que podría excluir muchos artículos importantes. Finalmente, entender un sistema completo uniendo sus partes no garantiza una imagen completa. Hay, naturalmente, perspectivas perdidas en este estudio. Aun así, hasta que se puedan realizar grandes estudios primarios en todo el hospital sobre el rendimiento de los pacientes, tendremos que intentar comprender el todo resumiendo sus partes.
5. Conclusiones
Se han identificado 12 barreras principales y 15 causas asociadas. Los largos plazos de entrega, la coordinación ineficiente de la capacidad y la transferencia ineficiente del proceso del paciente son las barreras de proceso del paciente más frecuentes en los hospitales.
Estas barreras son causadas posteriormente principalmente por una dotación de personal inadecuada, falta de estándares y rutinas, planificación operativa insuficiente y falta de funciones de TI.
Este artículo ha demostrado la necesidad de más investigación primaria en todo el hospital para explorar más a fondo las barreras del proceso del paciente en todo el hospital, ya que la investigación anterior generalmente ha tomado perspectivas de la única clínica o unidad médica.
Finalmente, este desarrollo generaría un nuevo marco para todo el hospital para ser utilizado por los responsables políticos, los gerentes de atención médica y los agentes de mejora al decidir qué estrategias de mejora seguir para aumentar el rendimiento de los pacientes en los hospitales
A nivel mundial, más de 5 millones de personas han muerto a causa de Covid-19 desde el inicio de la pandemia. 1 Este es ciertamente un número desalentador, pero estamos comenzando a ver el efecto de las vacunas que salvan vidas. 2 Desde la perspectiva de la salud pública global, el objetivo principal inicial de la vacunación Covid-19 es disminuir las graves consecuencias de Covid-19, lo que permite la estabilización más temprana posible de los sistemas de atención médica, las comunidades y las economías. Las vacunas estudiadas hasta la fecha son muy eficaces contra enfermedades graves y la muerte. 3 Aunque la eficacia de la vacuna contra la infección parece disminuir con el tiempo transcurrido desde la vacunación, es tranquilizador que las vacunas continúen funcionando bien contra enfermedades graves y la muerte. 4 Sin embargo, se necesita un seguimiento continuo para determinar si la eficacia contra la enfermedad grave y la muerte disminuirá sustancialmente en el futuro.
Sobre la base de esta disminución en la efectividad de la vacuna contra la infección y el número creciente de hospitalizaciones entre las personas vacunadas, Israel recomendó dosis de refuerzo de la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) en julio de 2021, comenzando con personas de 60 años o más y luego rápidamente expandiéndose a todas las personas de 12 años o más. En ese momento, no se habían publicado datos sobre la eficacia de las dosis de refuerzo. Sin embargo, los estudios de Arbel et al. 5 y Bar-On et al., 6 ahora publicados en el Journal , brindan evidencia muy necesaria de la efectividad de la dosis de refuerzo.
La eficacia de la vacuna de refuerzo se puede calcular como 1 menos la tasa ajustada o la razón de riesgo entre las personas que recibieron un refuerzo, en comparación con las personas que no recibieron un refuerzo o con las personas no vacunadas. Mientras que la eficacia absoluta se puede calcular comparando el riesgo entre las personas que recibieron dos dosis de vacuna más un refuerzo con el riesgo entre las personas no vacunadas, los investigadores de estos dos estudios evaluaron el efecto del refuerzo comparando el riesgo entre los que recibieron dos dosis. más un refuerzo con el riesgo entre los que recibieron dos dosis. Aunque ninguno de los estudios mostró un cálculo formal de la efectividad de la vacuna de refuerzo, los datos de ambos estudios indicaron una efectividad relativa contra la enfermedad grave o la muerte del 90 al 95%. Esto significa que si la efectividad absoluta de dos dosis de vacuna es del 90%, En un entorno como Israel, donde la cobertura de vacunación es alta y el suministro de vacunas es suficiente, el enfoque analítico adoptado en estos estudios es razonable. Las pocas personas no vacunadas que quedan son probablemente diferentes de las personas vacunadas en términos de características más allá del estado de vacunación que afectan el riesgo de infección, por ejemplo, pueden tener comportamientos diferentes, y tales diferencias podrían conducir a sesgos. En el análisis de Bar-On y sus colegas, las personas que recibieron el refuerzo fueron diferentes de las que no recibieron el refuerzo en términos de grupo de edad, lo que afecta el riesgo de infección. Su análisis secundario, que comparó las tasas entre las personas que habían recibido el refuerzo al menos 12 días antes con las tasas entre las personas que habían recibido el refuerzo 3 a 7 días antes, es útil para respaldar sus hallazgos. porque disminuye parte del sesgo que surge al comparar las tasas con las de los receptores de dos dosis. Los datos proporcionados por estos dos estudios, junto con otros datos sobre la eficacia y seguridad de los refuerzos que se están generando, proporcionarán una guía valiosa para la toma de decisiones en otros países, ya que se evalúa el balance beneficio-riesgo de introducir una dosis de refuerzo.
Al 23 de noviembre de 2021, un total de 107 países están proporcionando dosis adicionales o de refuerzo a al menos un segmento de la población (Organización Mundial de la Salud: comunicación personal). Sin embargo, aunque algunos países están ofreciendo dosis de refuerzo, muchos países todavía están luchando por vacunar a su población con la serie primaria. La cobertura de la población con una serie primaria completa es menos del 10% en 45 países y menos del 40% en 105 países. 7 Las bajas tasas de vacunación actuales se deben en gran parte al suministro limitado de vacunas en los países de bajos ingresos, que se pronostica que se resolverá a principios de 2022, aunque seguirá habiendo desafíos para garantizar que todos estén vacunados. 8
Se deben considerar muchos factores en la decisión de ofrecer un refuerzo. Un país puede optar por introducir una dosis de refuerzo en ciertos segmentos de la población, dependiendo de la situación epidemiológica, la cobertura de vacunación, la inmunidad de la población debido a la inmunidad inducida por infecciones y otros factores, como la necesidad de mantener una fuerza laboral esencial. Sin embargo, muchos países deben determinar el mejor uso de su limitado suministro de vacunas en un futuro próximo. En la mayoría de los entornos, aún se puede ganar más concentrándose en vacunar a los no vacunados. Un análisis estadounidense de los beneficios directos mostró que, entre los mayores de 65 años, 481 personas debían vacunarse con una dosis de refuerzo para evitar una hospitalización, mientras que 50 personas debían vacunarse con la serie primaria para evitar una hospitalización; entre los de 18 a 29 años,9 Por lo tanto, es importante que la vacunación con la serie primaria, especialmente en poblaciones de alto riesgo, siga siendo una prioridad máxima en todas partes, porque esto finalmente conducirá a una mayor reducción de la enfermedad grave y la muerte.
Refuerzo de la vacuna BNT162b2 pfizer BioNtech y mortalidad debida a Covid-19. N Engl J Med 2021
8 de diciembre de 2021 DOI: 10.1056 / NEJMoa2115624
Ronen Arbel, Ph.D., Ariel Hammerman, Ph.D., Ruslan Sergienko, MA, Michael Friger, Ph.D., Alon Peretz, MD, Doron Netzer, doctor en medicina, y Shlomit Yaron, MD
El 30 de julio de 2021, el Ministerio de Salud israelí aprobó el uso de una tercera dosis de BNT162b2 (refuerzo) para hacer frente a este resurgimiento. Aún se necesitan pruebas sobre la eficacia del refuerzo para reducir la mortalidad debida a Covid-19.
MÉTODOS
Obtuvimos datos de todos los miembros de Clalit Health Services que tenían 50 años o más al comienzo del estudio y habían recibido dos dosis de BNT162b2 al menos 5 meses antes. La mortalidad debida a Covid-19 entre los participantes que recibieron el refuerzo durante el período de estudio (grupo de refuerzo) se comparó con la de los participantes que no recibieron el refuerzo (grupo sin refuerzo). Se utilizó un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox con covariables dependientes del tiempo para estimar la asociación del estado de refuerzo con la muerte por Covid-19, con ajuste por factores sociodemográficos y condiciones coexistentes.
RESULTADOS
Un total de 843,208 participantes cumplieron con los criterios de elegibilidad, de los cuales 758,118 (90%) recibieron el refuerzo durante el período de estudio de 54 días. La muerte por Covid-19 ocurrió en 65 participantes en el grupo de refuerzo (0,16 por 100.000 personas por día) y en 137 participantes en el grupo sin refuerzo (2,98 por 100.000 personas por día).
La razón de riesgo ajustada para la muerte por Covid-19 en el grupo de refuerzo, en comparación con el grupo sin refuerzo, fue de 0,10 (intervalo de confianza del 95%, 0,07 a 0,14; P <0,001).
CONCLUSIONES
Los participantes que recibieron un refuerzo al menos 5 meses después de una segunda dosis de BNT162b2 tuvieron un 90% menos de mortalidad debido a Covid-19 que los participantes que no recibieron un refuerzo.
El despliegue de la vacuna de ARN mensajero BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) y otras vacunas contra el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) resultó en una disminución significativa de la mortalidad debido a la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). 1 Israel implementó las vacunas rápidamente y, en consecuencia, la incidencia de Covid-19 se redujo de casi 1000 casos por 1 millón de personas por día en enero de 2021 a 1 a 2 casos por 1 millón de personas por día en junio de 2021. 2 Sin embargo, el surgimiento de la variante 3 de B.1.617.2 (delta) y la eficacia reducida de BNT162b2 a lo largo del tiempo 4 llevaron a un resurgimiento de los casos de Covid-19 en Israel 5y en otras poblaciones que se habían vacunado temprano, como el personal sanitario de EE. UU. 6 En agosto de 2021, Israel tenía la mayor incidencia de Covid-19 en todo el mundo. 2 El 30 de julio de 2021, el Ministerio de Salud de Israel aprobó el uso de una tercera dosis de BNT162b2 (refuerzo). El refuerzo estaba inicialmente indicado para su uso en personas de 60 años o más que habían recibido una segunda dosis al menos 5 meses antes. Dos semanas después, la edad de elegibilidad se redujo a 50 años. Esta aprobación regulatoria local se realizó a pesar de la falta de evidencia sólida de eficacia y la ausencia de aprobación regulatoria por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos y la Agencia Europea de Medicamentos.
Está en curso un debate mundial sobre la aprobación de los refuerzos de la vacuna Covid-19. 7 Los datos sobre la eficacia del refuerzo BNT162b2 para reducir la mortalidad debida a Covid-19 aún no están disponibles en todos los grupos de edad. Por lo tanto, nuestro objetivo fue evaluar cualquier disminución de la mortalidad asociada con el uso del refuerzo BNT162b2.
Métodos
DISEÑO DEL ESTUDIO
El período de estudio comenzó el 6 de agosto de 2021, que fue 7 días después de la aprobación del refuerzo para su uso en personas de 60 años o más en Israel. El período de estudio finalizó el 29 de septiembre de 2021, que fue la última fecha para la que los datos sobre muertes confirmadas por Covid-19 estaban disponibles el día en que se extrajeron los datos (3 de octubre de 2021). El cronograma del estudio se muestra en la Figura S1 en el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
El Comité de Helsinki de la Comunidad de Clalit Health Services (CHS) y el Comité de Utilización de Datos de CHS aprobaron el estudio. El estudio estuvo exento del requisito de obtener el consentimiento informado.
POBLACIÓN DE ESTUDIO
El estudio incluyó a todos los miembros de CHS que tenían 50 años o más en la fecha de inicio del estudio y habían recibido dos dosis de BNT162b2 al menos 5 meses antes. CHS cubre aproximadamente el 52% de la población israelí y es la más grande de las cuatro organizaciones de atención médica en Israel que brindan atención médica obligatoria. Los participantes con datos faltantes con respecto a la fecha de nacimiento o el sexo fueron excluidos del estudio. Además, los participantes fueron excluidos si habían sido infectados con SARS-CoV-2 o habían recibido un refuerzo antes del 6 de agosto de 2021; La administración temprana del refuerzo estaba indicada en personas inmunodeprimidas. Finalmente, se excluyó a los participantes que recibieron el refuerzo y tuvieron un caso confirmado de Covid-19 dentro de los 3 días anteriores a la fecha de refuerzo efectivo (definida como 7 días después de la administración del refuerzo).
La población de estudio se dividió en dos grupos: los que habían recibido un refuerzo durante el período de estudio (grupo de refuerzo) y los que no habían recibido un refuerzo (grupo sin refuerzo). Los participantes fueron incluidos en el grupo de refuerzo en la fecha de refuerzo efectivo para dar tiempo a que los anticuerpos se acumulen de manera efectiva. 4,8 Hasta 7 días después de recibir el refuerzo, los participantes todavía estaban incluidos en el grupo sin refuerzo. En la Figura S2 se proporciona una descripción de la transición de los participantes del grupo sin refuerzo al grupo de refuerzo.
FUENTES DE DATOS Y ORGANIZACIÓN
Analizamos los datos a nivel de paciente que se extrajeron de los registros médicos electrónicos de CHS. Se creó una base de datos específica para este estudio que integró datos a nivel de paciente de dos fuentes principales: la base de datos operativa de CHS y la base de datos Covid-19 de CHS. La base de datos operativa de CHS incluye datos sociodemográficos e información clínica completa, como condiciones crónicas coexistentes, visitas de atención comunitaria, hospitalizaciones, medicamentos y resultados de pruebas de laboratorio y estudios de imágenes. La base de datos de CHS Covid-19 incluye información recopilada de forma centralizada por el Ministerio de Salud israelí y transferida diariamente a CHS, como fechas de vacunación, fechas y resultados de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa con transcriptasa inversa (RT-qPCR), y hospitalizaciones y muertes relacionadas con Covid-19.
Las bases de datos de CHS se utilizaron en los estudios primarios que evaluaron la eficacia 1 y la seguridad 9 de la vacuna BNT162b2 en un entorno del mundo real. Además, la base de datos Covid-19 del Ministerio de Salud de Israel se utilizó como base del estudio inicial que evaluó la eficacia del refuerzo BNT162b2 en personas de 60 años o más. 10 En el Apéndice complementario se proporciona una descripción de los repositorios de datos de CHS que se utilizaron en este estudio .
Para cada participante en el estudio, se extrajeron los siguientes datos sociodemográficos: edad, sexo, sector de la población (población judía en general, población árabe o población judía ultraortodoxa) y puntuación para el nivel socioeconómico (las puntuaciones van de 1 [más bajo] a 10 [más alto]; los detalles se proporcionan en el Apéndice complementario ). Se extrajeron los siguientes datos clínicos: fechas de vacunación (primera, segunda y dosis de recuerdo), fechas y resultados de la prueba RT-qPCR, muerte por Covid-19 y cualquier factor de riesgo clínico de muerte por Covid-19 que haya sido identificado en la población general, 11 tales como diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, insuficiencia renal crónica, hipertensión, enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca crónica, obesidad, cáncer de pulmón o antecedentes de accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o tabaquismo.
RESULTADOS DEL ESTUDIO
El resultado primario fue la muerte por Covid-19. En el análisis primario de la efectividad del refuerzo con respecto a este resultado, comparamos la mortalidad debida a Covid-19 en el grupo de refuerzo con la del grupo sin refuerzo.
Debido a que la aprobación inicial del refuerzo por la Administración de Drogas y Alimentos fue para su uso en personas de 65 años de edad o más, realizamos un análisis de subgrupos según el grupo de edad. Realizamos un análisis de subgrupos adicional según el sexo.
En un análisis secundario de la eficacia del refuerzo en la prevención de la infección por SARS-CoV-2, comparamos la frecuencia de pruebas de RT-qPCR positivas en el grupo de refuerzo con la del grupo sin refuerzo.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se utilizó una prueba de chi-cuadrado para comparar las variables categóricas según el grupo de estudio. Dado que la variable independiente (estado de refuerzo) varió a lo largo del tiempo, se realizaron análisis de supervivencia univariados y multivariados con covariables dependientes del tiempo, de acuerdo con el diseño del estudio. 12 Se utilizó un análisis de Kaplan-Meier con una prueba de rango logarítmico para el análisis univariado. La comparación de las curvas de supervivencia y la prueba global de Schoenfeld se utilizaron para probar el supuesto de riesgos proporcionales para cada variable dependiente. Las variables que cumplieron con los criterios de prueba sirvieron como entradas para el análisis de regresión multivariante.
Se utilizó un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox con covariables dependientes del tiempo para estimar la asociación del estado de refuerzo con la muerte por Covid-19. El modelo de regresión se utilizó para estimar la razón de riesgo de muerte por Covid-19 en el grupo de refuerzo, en comparación con el grupo sin refuerzo, con el uso de características sociodemográficas y clínicas basales como variables independientes.
La suposición de un lapso de tiempo de 7 días entre la administración del refuerzo y la fecha del refuerzo efectivo, durante la cual los participantes se incluyeron en el grupo sin refuerzo, se probó adicionalmente para verificar que esta agrupación no creaba ningún sesgo. La validación del tiempo de demora utilizado para asegurar la efectividad del refuerzo se realizó mediante la estimación del cociente de riesgos instantáneos de muerte por Covid-19 en los participantes hasta 7 días después de la administración del refuerzo, en comparación con el grupo sin refuerzo. También se probó el uso de un tiempo de retraso alternativo de 14 días con el mismo método.
Se utilizó el software estadístico R, versión 3.5.0 (R Foundation for Statistical Computing), para los análisis de supervivencia univariados y multivariados con covariables dependientes del tiempo. Se utilizó el software SPSS, versión 26 (IBM), para todos los demás análisis estadísticos. Se consideró que un valor de AP inferior a 0,05 indicaba significación en todos los análisis.
Resultados
POBLACION DE PACIENTES
Figura 1.Evaluación de elegibilidad.Tabla 1.Características de los participantes al inicio del estudio
Un total de 843,208 participantes cumplieron los criterios de elegibilidad ( Figura 1 ). Las características de la población de estudio se muestran en la tabla 1 . La edad media fue de 68,5 años; El 60% de los participantes tenían 65 años o más. Las condiciones coexistentes más comunes fueron hipertensión (46%), obesidad (33%) y diabetes (29%). Para la mayoría de las características sociodemográficas y clínicas, la diferencia entre el grupo de refuerzo y el grupo sin refuerzo fue significativa.
RESULTADO PRIMARIO
Figura 2.Cociente de riesgo acumulado de muerte debida a Covid-19.
Durante el período de estudio, la muerte debido a Covid-19 ocurrió en 65 participantes en el grupo de refuerzo (0,16 por 100.000 personas por día) y en 137 participantes en el grupo sin refuerzo (2,98 por 100.000 personas por día). La razón de riesgo ajustada para la muerte por Covid-19 en el grupo de refuerzo, en comparación con el grupo sin refuerzo, fue de 0,10 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,07 a 0,14; P <0,001). Las curvas de razón de riesgo acumulada se muestran en la Figura 2 . Al final del período de estudio, 758,118 participantes (90%) habían recibido el refuerzo.Tabla 2.Asociación de variables de confusión con muerte debida a Covid-19.
Los resultados del modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox con covariables dependientes del tiempo se muestran en la Tabla 2.. El modelo incluyó solo variables que cumplieron con los criterios para el supuesto de riesgos proporcionales sobre la base de los resultados de la prueba global de Schoenfeld (Tabla S1). Por lo tanto, el sector de la población, el asma y la hipertensión no se incorporaron al modelo. En el modelo de regresión de Cox, la edad, el sexo masculino, la insuficiencia renal crónica, el cáncer de pulmón y los antecedentes de accidente cerebrovascular fueron variables de confusión que tuvieron una asociación significativa con la muerte por Covid-19. El estado socioeconómico, la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca crónica, la obesidad, los antecedentes de ataque isquémico transitorio y los antecedentes de tabaquismo no tuvieron una asociación significativa con la muerte por Covid-19.
VALIDACIÓN DEL TIEMPO DE ESPERA DE 7 DÍAS PARA GARANTIZAR LA EFICACIA DEL REFUERZO
El cociente de riesgos instantáneos de muerte por Covid-19 en los participantes hasta 7 días después de la administración del refuerzo, en comparación con el grupo sin refuerzo, fue de 0,95 (IC del 95%, 0,86 a 1,05; P = 0,32). Sin embargo, el cociente de riesgo de muerte por Covid-19 en los participantes hasta 14 días después de la administración del refuerzo, en comparación con el grupo sin refuerzo, fue de 0,67 (IC del 95%, 0,60 a 0,74; P <0,001). Por lo tanto, se confirmó nuestra suposición de un lapso de tiempo de 7 días entre la administración del refuerzo y la efectividad del refuerzo. Los detalles de los resultados de estos análisis se proporcionan en las Tablas S2 y S3.
ANÁLISIS DE SUBGRUPOS
Entre los participantes de 65 años de edad o más, la muerte por Covid-19 ocurrió en 60 de 470,808 participantes en el grupo de refuerzo y en 123 de 35,208 participantes en el grupo sin refuerzo (índice de riesgo ajustado, 0.09; IC del 95%, 0.07 a 0.13; P <0,001) (Tabla S4). Entre los participantes menores de 65 años, la muerte por Covid-19 ocurrió en 5 de 287,310 participantes en el grupo de refuerzo y en 14 de 49,882 participantes en el grupo sin refuerzo (índice de riesgo ajustado, 0.13; IC del 95%, 0.04 a 0.40; P <0,001) (Tabla S5).
Entre las mujeres participantes, la muerte por Covid-19 ocurrió en 13 de 400,300 participantes en el grupo de refuerzo y en 54 de 47,972 participantes en el grupo sin refuerzo (índice de riesgo ajustado, 0.06; IC del 95%, 0.03 a 0.11; P <0.001) (Tabla S6). Entre los participantes masculinos, la muerte por Covid-19 ocurrió en 52 de 357,818 participantes en el grupo de refuerzo y en 83 de 37,118 participantes en el grupo sin refuerzo (índice de riesgo ajustado, 0,12; IC del 95%, 0,08 a 0,18; P <0,001) (Tabla S7).
RESULTADO SECUNDARIO
Durante el período de estudio, se observó infección confirmada por SARS-CoV-2 en 2888 participantes en el grupo de refuerzo y en 11 108 participantes en el grupo sin refuerzo. La razón de riesgo ajustada para la infección por SARS-CoV-2 en el grupo de refuerzo, en comparación con el grupo sin refuerzo, fue de 0,17 (IC del 95%, 0,16 a 0,18; P <0,001) (Tabla S8).
Discusión
Nuestro estudio mostró que entre los participantes que tenían 50 años de edad o más y habían recibido una segunda dosis de la vacuna BNT162b2 al menos 5 meses antes, los que recibieron un refuerzo tuvieron un 90% menos de mortalidad debido a Covid-19 que los que no la recibieron. recibir un refuerzo.
Las autoridades israelíes aprobaron la administración de un refuerzo el 30 de julio de 2021. En Israel, la decisión de recibir el refuerzo se basa completamente en las preferencias personales. Los retrasos en la obtención de un refuerzo pueden estar relacionados con problemas logísticos, incluida la posibilidad de programar una cita en un momento conveniente y en una clínica cerca de casa o en el trabajo. Las demoras en recibir un refuerzo o evitarlo también pueden estar relacionadas con preocupaciones de seguridad personal. Sin embargo, encontramos que al final de nuestro período de estudio, la mayoría (90%) de las personas elegibles de 50 años o más habían recibido el refuerzo.
El efecto menguante de la vacuna que se observó en Israel y en otras poblaciones que habían sido vacunadas temprano 5,6,13,14 puede ocurrir en los próximos meses en muchas otras poblaciones, de acuerdo con el momento de las dos primeras dosis de BNT162b2 en la masa. Campaña de vacunación. Sin embargo, la aprobación regulatoria o la recomendación del refuerzo, especialmente para los participantes menores de 65 años, todavía se debate en muchos países. La evidencia generada en este estudio, que muestra un potencial significativo para salvar vidas al proporcionar el refuerzo, puede ayudar a resolver este problema.
El 90% menos de mortalidad debida a Covid-19 con el uso del refuerzo es algo menos sustancial que el efecto observado en un estudio preliminar basado en datos del Ministerio de Salud israelí, 15 que mostró aproximadamente un 93% menos de mortalidad debido a Covid- 19 con el refuerzo. La diferencia podría reflejar los diferentes diseños de estudio; el uso de un tiempo de retraso de 12 días para asegurar la efectividad del refuerzo en el estudio del Ministerio de Salud, en comparación con un tiempo de retraso de 7 días en nuestro estudio; el período de seguimiento de 32 días en el estudio del Ministerio de Salud, que fue considerablemente más corto que el período de seguimiento de 54 días en nuestro estudio; y nuestro uso de la base de datos operativa de CHS para ajustar las condiciones coexistentes.
La principal limitación de nuestro estudio es el período de estudio relativamente corto (54 días). Sin embargo, durante este tiempo, la incidencia de Covid-19 en Israel fue una de las más altas del mundo. 2 Además, las restricciones de distanciamiento social impuestas al público en Israel eran limitadas. Por lo tanto, la exposición al SARS-CoV-2 fue sustancial y, en consecuencia, el número de muertes debidas a Covid-19 fue suficiente para mostrar una asociación significativa entre el uso del refuerzo y una menor mortalidad debida a Covid-19.
Las características sociodemográficas y clínicas confusas pueden haber dado lugar a sesgos en el análisis de la eficacia. Intentamos superar dicho sesgo ajustando las variables que se sabe afectan la mortalidad debido a Covid-19. Sin embargo, para algunas fuentes de sesgo, es posible que la medición o corrección no se hayan realizado de manera adecuada.
Los participantes mayores (≥60 años) comenzaron a recibir el refuerzo antes que los participantes más jóvenes (<60 años) y tuvieron una mayor mortalidad. Esto podría haber introducido un sesgo en la estimación de la supervivencia, lo que resultó en una mayor mortalidad en el grupo de refuerzo de lo que se esperaría en la población general del estudio. Además, los datos de los participantes mayores se censuraron antes en el análisis de supervivencia, ya que los participantes pasaron al grupo de refuerzo. Esto puede ser una fuente potencial de sesgo debido a la censura informativa. Sin embargo, la inclusión de la edad como covariable en el modelo de regresión de Cox minimizó dicho sesgo.
Los principales sectores de la población de Israel (la población judía en general, la población árabe y la población judía ultraortodoxa) tienen diferentes patrones de comportamiento relacionados con la salud. Nuestro análisis se ajustó para estas subpoblaciones, pero el ajuste no afectó significativamente los resultados del estudio. Esta observación puede explicarse por el hecho de que todos los participantes incluidos en nuestro estudio habían optado por recibir las dos primeras dosis al principio de la campaña de vacunación y, por lo tanto, es posible que tuvieran un comportamiento similar de búsqueda de atención médica.
La incidencia de Covid-19 y, por lo tanto, la exposición al SARS-CoV-2 cambió durante el período de estudio. Sin embargo, asumimos que después del ajuste para todas las covariables, incluido el nivel socioeconómico, estos cambios tuvieron un efecto similar en el grupo de refuerzo y en el grupo sin refuerzo.
Otra limitación importante de este estudio es la falta de datos sobre eventos adversos graves. Se necesitarán estudios futuros para evaluar la seguridad de la administración del refuerzo.
Finalmente, nuestros hallazgos se limitan a la vacuna BNT162b2. Otras vacunas han mostrado diferentes patrones de inmunidad menguante a lo largo del tiempo. 16 La investigación en curso que compara las vacunas (por ejemplo, un estudio planificado en el Reino Unido 17 ) puede proporcionar información sobre este tema.
A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio puede proporcionar respuestas significativas a preguntas cruciales sobre la política de vacunación que permanecen parcialmente sin respuesta en los ensayos clínicos. 18 Aunque este estudio es de naturaleza observacional, creemos que los hallazgos significativos y el potencial observado para salvar muchas vidas podrían ayudar a los tomadores de decisiones a evaluar el beneficio de proporcionar el refuerzo a poblaciones amplias, especialmente personas de 50 años de edad o más.
Nuestro estudio mostró que los participantes que recibieron un refuerzo al menos 5 meses después de una segunda dosis de BNT162b2 tuvieron un 90% menos de mortalidad debido a Covid-19 a corto plazo que los participantes que no recibieron un refuerzo. Sin embargo, aún se justifican estudios con períodos de seguimiento a más largo plazo para evaluar la efectividad y seguridad del refuerzo.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina.
No sabemos qué hacer, estamos confundidos, la incertidumbre supera el avance del conocimiento científico y el esfuerzo de los equipos, la inversión de los estados, los próximos doce meses definirán qué haremos dijo Anthony Fauci. No sabemos cuando una persona está completamente vacunada. Los títulos de anticuerpos bajan a los seis meses. ¿La inmunidad baja proporcionalmente o hay memoria inmunológica?. No será necesario investigar más esto, y concentrar los esfuerzos realizar vacunas contra las variantes de preocupación. Estas nuevas vacunas Con la tecnología de ARNm patentada por Pfizer y Moderna, pero que debería ser concesionada a los países que pueden multiplicar su fabricación. Producir vacunas con el componente antigénico de la cepa de preocupación que hoy son delta y omicron. Este es un posteo basado en un un trabajo publicado hoy en el JAMA que plantea estas controversias editorializadas. No saber qué hacer implica tener buena información centralizada, testear mucho más, vacunar rápidamente, aumentar la atención en las medidas no farmacológicas de aislamiento. Esperamos un Tsunami de contagios como dice la OMS.
Definir «completamente vacunado«
Algunos científicos creen que la evidencia muestra que las personas están completamente vacunadas después de solo 2 dosis y que los llamados refuerzos ahora recomendados para muchas personas en los Estados Unidos, el Reino Unido, Italia, Francia, Alemania e Irlanda logran poco más que «pulir la respuesta inmune de los afortunados», como Giovanna Borsellino, MD, PhD, profesora de inmunohematología en la Fundación Santa Lucía de Roma. Con el SARS-CoV-2 «galopando libremente» en países de bajos ingresos donde pocas personas han sido vacunadas, dijo, «esto es científicamente irresponsable y moralmente inaceptable». -Esto más que un concepto científico habla de que es una desigualdad injusta, porque los que tienen dosis en exceso se aplican un refuerzo, mientras que una parte importante de la humanidad no puede acceder. Como ocurre con muchos otros servicios de salud. Pero en este caso afecta, claramente la contención de la variante. Ya que las dos últimas cepas de preocupación una surgió en la India y la otra en Sudáfrica. Por la inmunización asimétrica de la humanidad.
Los miles de millones necesarios para pagar las vacunas de refuerzo para todos los adultos estadounidenses, según lo prometido por la administración Biden en agosto, podrían proporcionar un mayor rendimiento por el dinero si se gastan en otras políticas, como mejorar la aceptación de la vacuna entre 1 de cada 5 adultos estadounidenses que no han recibido una sola dosis o revender o donar dosis a países que no tienen suficientes primeras o segundas dosis para todos. como autores de la Escuela de Medicina de Harvard señalaron en un reciente artículo de opinión.
Pero algunos científicos argumentan que no se puede esperar que las primeras 2 dosis de las vacunas de ARNm COVID-19 proporcionen inmunidad duradera porque se administraron con solo 3 o 4 semanas de diferencia. La tercera dosis representa la finalización del régimen de vacunación primaria, no un refuerzo, según esta hipótesis.
«Cuando lanzaron las vacunas de 2 ARNm [ARN mensajero], las colocaron bastante juntas. Lo hicieron porque estaban en una situación desesperada. El problema con eso es que cuando se colocan tan juntas, no obtienes una protección duradera», explicó Peter Hotez, MD, PhD, en una entrevista. «Cuando dimos esas primeras 2 dosis tan juntas, básicamente nos compramos una vacuna de 3 dosis».
De acuerdo con la «Guía general de mejores prácticas para la inmunización»de los CDC, «como regla general, disminuir el intervalo entre las dosis en una serie de vacunas de dosis múltiples puede interferir con la respuesta y la protección de los anticuerpos». Hotez P señaló que la respuesta inmune se dispara más alto y más rápidamente después de una tercera dosis de vacuna de ARNm administrada 8 meses después de la segunda dosis que después de las primeras 2 dosis administradas con solo unas pocas semanas de diferencia. La incertidumbre, el avance de los casos, la mortalidad, la carencia de un tratamiento antiviral efectivo, y la necesidad de combatir la crisis económica desencadenada por el aislamiento, el lockdown, la disminución de la producción industrial, el cierre de fronteras, de los viajes, amenazó con causar más daño que la pandemia.
Sin embargo, es poco probable que las dosis anuales sean necesarias, dijo Hotez, decano de la Escuela Nacional de Medicina Tropical del Baylor College of Medicine y codirector del Centro para el Desarrollo de Vacunas del Hospital Pediátrico de Texas. «Creo que hay una alta probabilidad de que podría ser 3 [dosis] y hecho».
Todo lo que se afirma, por el momento forma parte de un inventario de conocimientos que requieren más tiempo de comprobación.
Dado que los primeros participantes de ensayos clínicos recibieron vacunas contra el COVID-19 hace solo un año y medio, es difícil predecir cuánto tiempo durará la inmunidad que provocan. Sin embargo, la experiencia con otras vacunas y los estudios recientes que examinan la durabilidad de la respuesta inmune a las vacunas COVID-19 hasta ahora proporcionan sólo indicios.
Memoria larga
Uno de los principales argumentos para los refuerzos de la vacuna COVID-19 ha sido la observación de que los anticuerpos anti-SARS-CoV-2 disminuyen con el tiempo,lo que se ha visto con otras vacunas. Si bien los anticuerpos son relativamente fáciles de evaluar, los ensayos aún no están estandarizados, y los científicos aún no han determinado qué tan bajos pueden ir los títulos y aún así ser protectores, lo que se conoce como un correlato de inmunidad.
Además, los anticuerpos neutralizantes son solo 1 componente del sistema inmunológico. «Afortunadamente, el sistema inmunológico tiene múltiples capas de protección», dijo en una entrevista Akiko Iwasaki, PhD, inmunobióloga de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale y el Instituto Médico Howard Hughes. Los glóbulos blancos llamados células T y B de memoria se mantienen en guardia durante años, listos para montar una defensa, incluida la generación de anticuerpos, contra un antígeno en particular en caso de que alguna vez aparezca o reaparezca. Las células de memoria «se reclutan rápidamente en el sitio de la infección», explicó Iwasaki. «Responden rápidamente haciendo más clones de sí mismos, por lo que comienzan a defenderse».
Son esas células de memoria las que mantienen a las personas infectadas con SARS-CoV-2 fuera del hospital, anotó Paul Offit, MD, director del Centro de Educación sobre Vacunas del Hospital Infantil de Filadelfia.
«Para prevenir enfermedades graves, todo lo que realmente necesitas es memoria inmunológica. Si nos fijamos en las vacunas COVID, eso se está retrasando», dijo Offit, miembro del Comité Asesor de Vacunas y Productos Biológicos Relacionados de la FDA, que recomendó que la agencia autorice el uso de emergencia de los refuerzos de las 3 vacunas COVID-19 disponibles en los Estados Unidos. «Creo que la premisa para administrar dosis de refuerzo es aún débil».
El 19 de noviembre, la FDA autorizó ambas vacunas de ARNm como refuerzo para las personas de 18 años o más que han sido completamente vacunadas.
Gran parte de la evidencia de los disparos de refuerzo ha venido de Israel, el primer país en impulsarlos. «Las tasas de enfermedad comenzaron a bajar», anotó Offit. «Israel afirmó que era debido a sus impulsores». Sin embargo, señaló, las tasas de COVID-19 también habían comenzado a caer casi al mismo tiempo en los Estados Unidos, que aún no habían comenzado a ofrecer vacunas de refuerzo.
Un estudio reciente de Borsellino y sus coautores respalda a Offit. Los investigadores monitorearon las respuestas de células T y anticuerpos a la proteína espiga del SARS-CoV-2 en 71 trabajadores de la salud y científicos sanos durante un tiempo de hasta 6 meses después de recibir la primera de sus 2 dosis de la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) COVID-19.
El estudio encontró que la vacunación indujo una respuesta sostenida de las células T. «Creo que la respuesta celular inducida por las vacunas tiene todos los requisitos previos para durar mucho más de 6 meses», anotó Borsellino.
«Por supuesto, uno desearía tener títulos altos de anticuerpos esterilizantes para siempre, y este no es el caso de estas vacunas», agregó. «Pero los datos clínicos muestran claramente que la protección contra la enfermedad grave sigue siendo alta».
Ella y sus coautores ahora tienen datos de hasta 10 meses después de la primera dosis de la vacuna, lo que confirma una respuesta persistente de células T, dijo Borsellino. «Nuestros datos, y los de otros, se superponen con lo que se sabe de otras vacunas exitosas, incluso si no son para virus respiratorios».
Fuera de un estudio de investigación, no es posible que las personas vacunadas o sus médicos determinen con precisión si la inmunidad ha disminuido, a menos que se enfermen gravemente con COVID-19. La FDA ha autorizado el uso de emergencia de una serie de pruebas deanticuerpos, pero la agencia aconseja que no deben usarse para evaluar la inmunidad al SARS-CoV-2, especialmente después de la vacunación.
Y en marzo, la FDA autorizó el uso de emergencia de la prueba T-Detect COVID de Adaptive Biotechnologies para evaluar la respuesta de las células T en personas que sospechan que anteriormente podrían haber sido infectadas con SARS-CoV-2. Sin embargo, Adaptive Biotechnologies señala en su sitio web: «No se ha establecido la importancia clínica de un resultado positivo o negativo después de la vacunación contra covid-19, y el resultado de esta prueba no debe interpretarse como una indicación o grado de protección contra la infección después de la vacunación».
Como explicó Iwasaki, «No sabemos si un ‘sí’ [resultado positivo] significa que estás protegido o un ‘no’ [resultado negativo] significa que no estás protegido».
Aún así, Fauci insiste y mantiene la esperanza de la posibilidad de kits de prueba estandarizados en el hogar para medir los anticuerpos neutralizantes en una gota de sangre, dado que la tecnología ya existe. «No va a ser una ciencia perfecta», señaló, «pero creo que a medida que pase el tiempo, obtendremos mejores y mejores pruebas».
Grandes expectativas
Los datos emergentes muestran consistentemente que la efectividad de la vacuna contra las infecciones asintomáticas y leves por COVID-19 disminuye con el tiempo, aunque la protección contra la enfermedad lo suficientemente grave como para requerir hospitalización generalmente sigue siendo alta, señaló recientemente la Organización Mundial de la Salud.
«En general, no se encuentran personas en cuidados intensivos [con COVID-19] que hayan sido vacunadas», dijo en una entrevista Norman Baylor, PhD, ex director de la Oficina de Investigación y Revisión de Vacunas de la FDA. «Así que sabemos que las vacunas están funcionando».
Sin embargo, para muchas personas, la protección contra el COVID-19 grave no es lo suficientemente buena, una actitud que parece ayudar a impulsar la demanda de refuerzos.
Por supuesto, nadie quiere estar enfermo y faltar al trabajo, la escuela o las actividades sociales. Pero, dijo Offit, hay otra razón por la que las personas quieren evitar incluso el más leve de los síntomas de COVID-19: les preocupa desarrollar COVID prolongado,síntomas que persisten durante semanas o incluso meses después de la fase aguda de la enfermedad.
«Se puede contraer COVID durante mucho tiempo incluso por una infección leve», anotó Iwasaki. «Creo que el miedo es justificable».
Solo unos pocos estudios han investigado la probabilidad de que las personas vacunadas experimenten COVID durante mucho tiempo después de infectarse con SARS-CoV-2. Un estudio reciente de 1497 trabajadores de la salud en Israel que estaban completamente vacunados con BNT162b2 encontró que solo 39 de ellos habían documentado infecciones irruptivas por SARS-CoV-2, la mayoría con síntomas leves o sin síntomas. Sin embargo, 7 u 8 tenían síntomas que duraban más de 6 semanas, incluyendo una pérdida persistente del olfato, tos y fatiga.
Otro estudio reciente recopiló datos autoinformados de 8400 adultos comunitarios en el Reino Unido que habían confirmado la infección por SARS-CoV-2 después de su primera o segunda vacuna contra el COVID-19. En comparación con un grupo de control de individuos infectados no vacunados, los individuos infectados que habían tenido 2 dosis de vacuna tenían aproximadamente la mitad de probabilidades de experimentar síntomas durante 28 días o más. Los participantes del ensayo habían sido vacunados con BNT162b2, ARNm-1273 (Moderna) o ChAdOx1-S/nCoV-19 (AstraZeneca), que no está disponible en los Estados Unidos.
Y un estudio que utiliza las bases de datos electrónicas de atención médica del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) de los Estados Unidos, que se publicó el 15 de noviembre antes de que se completara la revisión por pares, encontró que entre las personas con COVID-19 confirmado, las que habían sido vacunadas tenían menos probabilidades que las que no lo habían experimentado secuelas posagudas, incluida la muerte. Sin embargo, entre las 16 035 personas vacunadas con COVID-19, incluidas las que no habían sido hospitalizadas durante la fase aguda, los riesgos de muerte y secuelas posagudas fueron leves pero no triviales, anotaron los autores. Mantener la efectividad de la vacuna mediante la optimización de los calendarios de vacunación y los refuerzos y el empleo de intervenciones no farmacéuticas como el enmascaramiento puede reducir las infecciones irruptivas y, por lo tanto, reducir el riesgo de COVID-19 prolongado, concluyeron los autores.
Aspirando a prevenir incluso los estornudos de la infección por SARS-CoV-2 pone el listón más alto para las vacunas COVID-19 que para otras vacunas, Iwasaki, Offit y Fauci estuvieron de acuerdo.
«Nunca le hemos pedido a las vacunas contra la influenza que hagan eso», dijo Fauci. «No se puede esperar que una vacuna lo proteja por completo de infectarse». Sin embargo, las personas hospitalizadas con influenza estacional eran menos propensas a experimentar cualquier tipo de secuelas que las personas vacunadas hospitalizadas con COVID-19, encontró el estudio de VA.
Los malos mensajes de salud pública que agrupan erróneamente las infecciones asintomáticas y graves no han ayudado a reducir las expectativas del público sobre las vacunas COVID-19, dijo Offit.
Por ejemplo, señaló que los informes de noticias sobre el juez de la Corte Suprema Brett Kavanaugh recientemente vacunado que recientemente dieron positivo por COVID-19 a menudo lo describieron como una infección «innovadora», lo que implica que la vacuna no había hecho su trabajo, a pesar de que era asintomático.
Y cuando el presidente Joe Biden dijo en un discurso del 18 de agosto que un refuerzo era la mejor manera de protegerse contra las variantes del SARS-CoV-2 que podrían surgir, «simplemente le dijo a la nación que no está completamente vacunado a menos que reciba una tercera dosis», dijo Offit.
¿Boosters vs Variants?
Algunos panelistas en las recientes reuniones del comité asesor de la FDA para discutir las terceras dosis de las vacunas COVID-19 mRNA-1273 y BNT162b2 cuestionaron por qué los fabricantes no consideraron actualizar sus llamados refuerzos para apuntar a la variante Delta, ahora responsable de prácticamente todas las infecciones por SARS-CoV-2 en todo el mundo, de la misma manera que las vacunas contra la influenza estacional cambian cada año.
En respuesta, la vicepresidenta sénior de Moderna, Jacqueline Miller, MD, dijo a los miembros del comité el 14 de octubre que su compañía está investigando vacunas dirigidas a variantes de SARS-CoV-2 en lugar del aislado de SARS-CoV-2 de tipo salvaje, u original de Wuhan-Hu-1. Por ahora, sin embargo, los refuerzos de ARNm-1273 y BNT162b2 son los mismos que las primeras 2 inyecciones (aunque la de Moderna es la mitad de la dosis), que se basan en la proteína espiga del SARS-CoV-2 de Wuhan-Hu-1.
Hasta ahora, sin embargo, las vacunas contra el SARS-CoV-2 parecen estar resistiendo a la variante Delta.
En un estudio reciente, Iwasaki y sus coautores analizaron el desarrollo de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 y respuestas de células T en 40 trabajadores de la salud que habían recibido 2 dosis de la vacuna mRNA-1273 o BNT162b2. Algunos de los participantes tenían una infección previa por SARS-CoV-2.
Los investigadores recolectaron muestras de sangre de los participantes del ensayo 6 veces, desde antes de la vacunación hasta 98 días después de la primera dosis, y expusieron las muestras a 16 variantes diferentes del SARS-CoV-2, incluido Delta.
En general, la sangre de los trabajadores de la salud retuvo la capacidad de neutralización contra todas las variantes, aunque las muestras de individuos previamente infectados mostraron una mejor capacidad de neutralización en general que la sangre de individuos que nunca habían sido infectados.
Los hallazgos apuntan «a los refuerzos de la vacuna como una estrategia futura relevante para aliviar el impacto de las variantes emergentes en la actividad neutralizante de anticuerpos», escribieron Iwasaki y sus coautores.
La mayoría de las vacunas son de 2, 3 o 4 dosis y están hechas, a excepción de las vacunas contra la influenza y el tétanos y la difteria.
Los virus de la influenza cambian lo suficiente cada año como para requerir vacunas anuales contra la influenza (tenga en cuenta que no se llaman refuerzos) modificadas para atacar a las cepas circulantes. Y aunque la Organización Mundial de la Salud no recomienda los refuerzos contra el tétanos y la difteria, los CDC aconsejan obtenerlos cada década (un estudio de 2020, sin embargo, sugirió que los refuerzos contra el tétanos y la difteria son innecesarios).
Son innumerables conceptos que hemos aprendido como médicos, integrantes del equipo de salud, cuidadores, con esta pandemia, que está transcurriendo, en ese sentido hace una semana leí por primera vez un concepto que me interesó investigar, sobre la posibilidad que la zoonosis inversa o reversa sea un mecanismo de mutación-reservorio del SARS Cov 2 o bien sea la persistencia en los inmunocomprometidos o los dos, o también los continentes o países no suficientemente vacunados. Siendo las tres posibilidades capaces de estar prolongando el coronavirus.
Durante la última década, han surgido pandemias causadas por el virus de la influenza pandémica H1N1 (pH1N1) en 2009 y el virus del síndrome respiratorio agudo severo tipo 2 (SARS-CoV-2) en 2019. Ambos son patógenos respiratorios de alto impacto que se originan en animales. Su amplia distribución en la población humana resulta posteriormente en un mayor riesgo de transmisión de persona a animal: conocido como zoonosis inversa.
Eventos de zoonosis inversa de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Los números indican la referencia de la publicación o informe. Las flechas que apuntan de humano a animal representan eventos de zoonosis inversa. Las flechas continuas representan la probable transmisión de persona a animal confirmada por ARN viral, datos de secuenciación o aislamiento del virus. Las flechas discontinuas representan la posible transmisión de persona a animal mostrada por los datos serológicos. «P» representa una infección persistente en una especie animal huésped.
Los factores de riesgo específicos incluyen una interacción suficiente entre los seres humanos infectados y los animales receptores, la idoneidad de los factores del hospedador animal para la infección viral productiva y la idoneidad de la población hospedante animal para la persistencia viral.
Es especialmente preocupante la propagación del virus a especies animales susceptibles, en las que el alojamiento en grupo y la estructura de la red de contactos podrían dar como resultado un reservorio de virus alternativo, a partir del cual puede tener lugar la reintroducción en humanos. La exposición al virus en poblaciones de alta densidad podría permitir una transmisión sostenida en especies animales susceptibles.
La identificación de los factores de riesgo y la vigilancia serológica en las especies animales susceptibles al SARS-CoV-2 que se alojan en grupos deberían ayudar a reducir la amenaza de la zoonosis inversa de COVID-19.
Es especialmente preocupante la propagación del virus a especies animales susceptibles, en las que el alojamiento en grupo y la estructura de la red de contactos podrían dar como resultado un reservorio de virus alternativo, a partir del cual puede tener lugar la reintroducción en humanos.
Para cualquier propagación del virus entre especies, incluida la zoonosis inversa, es necesario romper varias barreras. 24 Debe haber suficiente contacto entre la especie donante (en este caso, un ser humano infectado) y la especie receptora y suficiente compatibilidad entre el virus y el nuevo huésped para permitir la replicación y la posibilidad de transmisión a otros miembros de la especie receptora. Si esta transmisión puede ocurrir, la estructura de la red de contactos de la especie receptora, junto con las variaciones en la transmisión a través de esta red, son críticas para determinar si el virus persistirá o se extinguirá.
Ya existen varios informes de eventos de zoonosis inversa, que involucran perros y gatos domésticos, tigres, leones y visones americanos ( Fig.1). 37 , 38 , 42 , 45 , 60
Para comprender mejor las posibles consecuencias de tales eventos para la salud pública y la salud animal, creemos que vale la pena revisar lo que sucedió durante la pandemia de influenza H1N1 (pH1N1) en 2009 ( Fig. .2).
Aunque la influenza pH1N1 es causada por un virus diferente, es similar al COVID-19 en que se dirige al tracto respiratorio y a menudo se transmite por gotitas respiratorias. Es importante destacar que existe una superposición en el rango de hospedadores de los 2 virus.
También presentamos características clínicas, necropsias y hallazgos histopatológicos de la infección por virus SARS-CoV-2 y pH1N1 en diferentes especies animales con el fin de concienciar a las personas en el campo sobre la inclusión de estas infecciones por virus en su diagnóstico diferencial durante la pandemia en curso.
Eventos de zoonosis inversa de la influenza pandémica H1N1 (pH1N1). Los números indican la referencia de la publicación o informe. Las flechas que apuntan de humano a animal representan eventos de zoonosis inversa. Las flechas que apuntan de animal a humano representan eventos de “zoonosis inversa-inversa”. Las flechas continuas representan la probable transmisión de persona a animal confirmada por ARN viral, datos de secuenciación o aislamiento del virus. Las flechas discontinuas representan la posible transmisión de persona a animal mostrada por los datos serológicos. «P» representa una infección persistente en una especie animal huésped.
Epidemiología y vigilancia serológica en eventos de zoonosis inversa
Para la evaluación del riesgo para animales y humanos involucrados con brotes de zoonosis inversa de pH1N1 o COVID-19, se necesita una combinación de análisis clínicos, epidemiológicos, de secuenciación e investigaciones de laboratorio. En particular, algunos animales infectados no muestran signos clínicos o solo muestran signos leves, lo que puede dificultar la detección o la aplicación de medidas de cuarentena. Sin embargo, esos animales pueden desarrollar anticuerpos contra estas infecciones por virus. Por lo tanto, la realización de estudios seroepidemiológicos en las áreas del brote puede ayudar a identificar los animales susceptibles y la transmisión dentro de la población. 15
Estos enfoques también se utilizan para investigar la zoonosis inversa en brotes a gran escala, por ejemplo, la transmisión de pH1N1 entre granjas de cerdos y la agrupación de brotes de SARS-CoV-2 en 16 granjas de visones dentro de la misma provincia.45 , 46 , 69
Junto con la cronología de la infección, la evidencia serológica de infección por pH1N1 o COVID-19 en empleados y trabajadores en áreas de brote señalan el riesgo ocupacional de transmisión de persona a animal y viceversa. 10 , 46
Una vez que ocurren los eventos de zoonosis inversa, es crucial saber si la infección se mantiene en una población animal y tiene el potencial de extenderse a los humanos. Por tanto, se recomienda la vigilancia serológica continua en animales susceptibles y otras especies animales en la misma zona. Por ejemplo, el aumento de la seroprevalencia del virus pH1N1 en gatos después de la pandemia de 2009 fue detectado por estudios de vigilancia serológica sugirió una transmisión sostenida de este virus en poblaciones de gatos. 19 , 30 , 77 Hasta la fecha, se han realizado pocos estudios de vigilancia serológica para el SARS-CoV-2 en perros, gatos y visones domésticos, lo que indica la necesidad de realizar más estudios de vigilancia serológica en las interfaces humano-animal que representan un punto crítico para las especies cruzadas. transmisión. 45 ,46 , 48 , 76
Mutaciones.
Al igual que otros virus de ARN, los CoV son propensos a mutaciones aleatorias ya que poseen un genoma de ARN relativamente grande con una actividad de corrección limitada. Sin embargo, la tasa de mutación en el SARS-CoV-2 (<25 mutaciones / año) es menor que la del virus de la influenza A (≥50 mutaciones / año; [ 35 , 36 ]). Estudios recientes sugieren que el SARS-CoV-2 continúa evolucionando a medida que surgen nuevos puntos calientes de mutación / cepas mutadas de este virus en diferentes partes del mundo [ 35 , 37]. El objetivo final de virus como el SARS-CoV-2 es alcanzar un punto de equilibrio con su hospedador y volverse endémicos sin causar una alta mortalidad en una población de hospedadores susceptible. Es posible que coexistan cepas virales europeas, norteamericanas y asiáticas, cada una de las cuales se caracteriza por patrones de mutación diferentes en varios genes virales, incluidos los dependientes de ARN – ARN polimerasa (RdRp) y Spike [ 35 , 37 ]. La caracterización de mutaciones virales es importante no solo para comprender la resistencia viral a fármacos, la evasión inmunitaria y los mecanismos relacionados con la patogénesis, sino también para el desarrollo de vacunas y el diseño de fármacos antivirales y ensayos de diagnóstico [ 35 , 37 ].
Conclusiones
Aunque el número de eventos de zoonosis inversa de COVID-19 reportados es limitado hasta el momento, suficiente contacto entre humanos y animales, compatibilidad entre el SARS-CoV-2 y el nuevo animal huésped, alojamiento grupal de un gran número de animales y la estructura del La red de contacto del animal huésped puede superar las barreras de las especies huésped. Para evaluar el riesgo de zoonosis inversa de COVID-19, es crucial determinar si los factores que permiten superar las barreras de las especies hospedadoras están presentes en aquellas situaciones en las que los humanos infectados con el SARS-CoV-2 están en contacto con animales. Además, el conocimiento de las características clínicas y patológicas de la infección por SARS-CoV-2 en diferentes especies animales aumentará la conciencia sobre la posibilidad de este diagnóstico durante el período pandémico en curso. Después de la pandemia, Debe realizarse una vigilancia serológica en las poblaciones animales en riesgo, especialmente en los animales alojados en grupos. Juntos, este conocimiento mejorará nuestra comprensión del riesgo potencial de zoonosis inversa de COVID-19.
Posteo este artículo, porque no solo con el pase sanitario, que se pondrá en vigencia en la argentina, vamos a prevenir los contagios, este servirá para que algunos jóvenes se controlen, se vacunen, pero tendrían que incluir en la entrada el costo de un test rápido, y el uso de barbijo para impedir la transmisión.
Prof. Constance Delauguerre
Lancet November 2021.
Introducción Las reuniones masivas en espacios cerrados fueron prohibidas a principios de 2020 para prevenir la propagación del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés). Los conciertos en vivo en espacios cerrados con una audiencia de pie cumplen se identificaron como entornos de alto riesgo para la propagación del SARS-CoV-2. La industria de eventos se ha estancado, con importantes consecuencias económicas y psicológicas, especialmente entre los más jóvenes. Después de 15 meses de confinamiento, y con vacunas de alta eficacia disponibles, ha surgido la cuestión de la reapertura de las salas de conciertos. El objetivo del presente estudio fue evaluar, en condiciones controladas, si las tasas de infección por SARS-CoV-2 entre los asistentes a un evento masivo en espacio cerrado serían similares a las de los no asistentes, dada la implementación de una estrategia de prevención integral que incluye la prueba de detección de antígenos 3 días antes de concurrir al evento, el uso de mascarillas médicas, y ventilación optimizada.
Métodos La presente prueba prospectiva, abierta, aleatorizada, controlada y de no inferioridad se realizó con los asistentes a un concierto en vivo en un espacio cerrado celebrado en el 29 de mayo de 2021 en París, Francia. Los participantes, de entre 18 y 45 años, reclutados a través de un sitio web dedicado, no tenían comorbilidades, síntomas de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) o contacto reciente con un caso de COVID-19, y habían tenido una prueba de diagnóstico rápido de antígenos negativa en los 3 días anteriores al concierto. Los participantes fueron asignados al azar en una proporción de 2: 1 al grupo experimental (asistentes) o al grupo de control (no asistentes). La secuencia de asignación se generó por computadora mediante bloques permutados de tamaños tres, seis o nueve, sin estratificación. En el momento del evento, el uso de máscara era obligatorio en exteriores e interiores y se impuso un toque de queda a las 2100 horas. Los movimientos en el lugar del concierto fueron dirigidos y controlados por el equipo de seguridad. La ventilación fue suministrada por ocho unidades de tratamiento de aire que trabajaban con aire exterior al 100% y sin aire recirculado. Teniendo en cuenta que estuvieron presentes menos de 5000 participantes durante el evento, la ventilación puede considerarse optimizada. No se requirió distancia física en la sala de concierto. El resultado primario fue el número de pacientes que resultaron positivos para el SARS-CoV-2 mediante la prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR) en la saliva recolectada por ellos mismos 7 días después de la recolección en la población por protocolo (margen de no inferioridad < 0.35%).
Resultados Entre el 11 y el 25 de mayo de 2021, 18 845 personas se registraron en el sitio web dedicado y 10 953 fueron seleccionadas al azar para una visita in situ de preinscripción. Entre 6968 que acudieron a la cita y fueron evaluados, 6678 participantes fueron asignados al azar (4451 fueron asignados para ser asistentes y 2227 para no asistentes; mediana de edad de 28 años; 59% mujeres). Entre los 5864 participantes, 335 (5.7%) habían recibido dos dosis de la vacuna contra el COVID-19 al menos 14 días antes y se consideraron completamente protegidos. El 88% (3917) de los asistentes y el 87% (1947) de los no asistentes cumplieron con los requisitos de seguimiento. La PCR el día 7 fue positivo para 8 de los 3917 asistentes (incidencia observada: 0.20%; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.09 a 0.40) y 3 de los 1947 no asistentes (incidencia observada: 0.15%; IC 95%: 0.03 a 0.45). El IC del 95% de la diferencia absoluta de la tasa de positividad entre los grupos de asistentes y no asistentes fue de −0.26% a 0.28%. El límite superior de ese IC del 95% no excedió el margen de no inferioridad preespecificado (0.35%), lo que confirma la no inferioridad. Entre los 14 participantes con prueba de saliva positiva el día 0 y muestra disponible el día 7, ocho (57%; IC 95%: 29 a 82) fueron negativos el día 7, lo que sugiere que se encontraban en una etapa tardía de la infección. Cinco de los 8 asistentes con prueba PCR positivas para el día 7 ya habían sido positivas para PCR el día 0, excluyendo así su contaminación durante el concierto. Después del evento, 6 participantes informaron síntomas leves sugerentes de COVID-19 (cuatro asistentes y dos no asistentes). El cumplimiento general del uso de la máscara, estimado con un algoritmo informático, fue del 91.4% durante las 4 horas del evento.
Conclusiones La participación en un concierto en vivo, en espacio cerrado y sin distanciamiento físico no se asoció con un mayor riesgo de transmisión del SARS-CoV-2, siempre que se implementara una intervención preventiva integral. En el contexto de baja circulación del SARS-CoV-2, es posible contemplar la reanudación de las actividades culturales aplicando adaptaciones del protocolo de salud. En el caso de variantes altamente transmisibles con un período de incubación más corto, se debe mantener el uso de mascarillas. La cobertura de vacunación también podría afectar el control de la circulación viral durante reuniones masivas
Los primeros datos clínicos de los estudios de la vacuna NVX-CoV2373 (Novavax), una vacuna de nanopartículas recombinantes contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) que contiene la glicoproteína espiga de longitud completa de la cepa prototipo más el adyuvante Matrix-M, mostraron que la vacuna era segura y estaba asociada con una respuesta inmune robusta en participantes adultos sanos. Se necesitaban datos adicionales con respecto a la eficacia, inmunogenicidad y seguridad de esta vacuna en una población más grande. Es una alternativa a las vacunas de ARNm pero no se probó en menores de 18 años. Pero es una oportunidad para salir de una politización inútil de la compra de vacunas, y enarbolar y embanderarse con vacunas Chinas y Rusas o producidas parcialmente en Argentina, o las producidas en EE.UU Moderna, Pfizer y Janssen. Cuando muchos países en el mundo, lo único que quieren es lo que corresponde vacunar a la población. Además, nadie explica como hoy todavía tenemos casi 5 millones de vacunas en las heladeras, salvo la Ciudad de Buenos Aires y San Luis, que vacunan todo lo que les llega sin especular, como debe ser. Parece que los otras provincias especialmente la Provincia de Buenos Aires, guarda vacunas. No llegando a los valores de 500 mil vacunados por día de Lunes a Lunes, sin descanso. Que es lo que necesitamos. Para terminar con la campaña de vacunación, a fines de Septiembre-Octubre. Evaluar si los más expuestos del sistema de salud requieren un refuerzo.
Un total de 15.187 participantes se sometieron a aleatorización, y 14.039 fueron incluidos en la población de eficacia por protocolo. De los participantes, 27,9% tenían 65 años o más, y 44,6% tenían enfermedades coexistentes. Se notificaron infecciones en 10 participantes del grupo de vacunas y en 96 en el grupo placebo, con un inicio de síntomas de al menos 7 días después de la segunda inyección, para una eficacia de la vacuna del 89,7% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 80,2 a 94,6). No se reportaron hospitalizaciones ni muertes entre los 10 casos en el grupo de vacunas. Cinco casos de infección severa fueron divulgados, que estaban en el grupo del placebo. Un análisis post hoc mostró una eficacia de 86,3% (IC del 95%, 71,3 a 93,5) contra la variante B.1.1.7 (o alfa) y del 96,4% (IC del 95%, 73,8 a 99,5) contra variantes no B.1.1.7. La reactogenicidad fue generalmente leve y transitoria. La incidencia de eventos adversos graves fue baja y similar en los dos grupos.
Un régimen de dos dosis de la vacuna NVX-CoV2373 administrada a participantes adultos confirió una protección del 89,7% contra la infección por SARS-CoV-2 y mostró una alta eficacia contra la variante B.1.1.7.
Se encontró que un régimen de dos dosis de la vacuna NVX-CoV2373 administrada con 21 días de diferencia era seguro y 89.7% efectivo contra covid-19 sintomático causado por variantes B.1.1.7 y no B.1.1.7. El momento de los casos acumulados en este ensayo permitió una evaluación post hoc de la eficacia de la vacuna contra cepas que incluían la variante B.1.1.7, que ahora está circulando ampliamente fuera del Reino Unido y era la cepa más extendida notificada en los Estados Unidos en el momento de este informe.15 (Cuadro S5). Se sabe que esta variante es más transmisible y está asociada con una tasa de letalidad más alta que las cepas anteriores.7 La eficacia de la vacuna fue mayor que la asociada con la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca) (70,4%) en un ensayo de fase 2-3 más pequeño.16
Aunque el ensayo no fue potenciado para evaluar la eficacia de todas las cepas circulantes de SARS-CoV-2, es tranquilizador que se haya demostrado una eficacia sustancial contra todas las cepas que se detectaron en los participantes del ensayo. En particular, la estimación de eficacia de 96.4% contra las cepas no B.1.1.7 (la mayoría de las cuales fueron la cepa prototipo17) es similar a la eficacia del 95,0% notificada contra esta cepa para la vacuna contra el ARN mensajero (ARNm) BNT161b2 (BioNTech/Pfizer) y la eficacia del 94,1% para la vacuna contra el ARNm-1273 (Moderna).3,4 La eficacia de la vacuna también fue mayor que la notificada para las vacunas de vectores adenovirales.5,6 Por último, como se evalúa en otra parte,18 la vacuna NVX-CoV2373 también ha mostrado eficacia frente a la variante B.1.351, aunque a un nivel inferior (51,0%) que se ha mostrado para las cepas B.1.1.7 y no B.1.1.7.
La prevención de enfermedades graves (incluida la hospitalización, el ingreso en cuidados intensivos y la muerte) es un objetivo importante de un programa de vacunación, y el régimen de dos dosis de la vacuna NVX-CoV2373 mostró una eficacia muy alta contra este punto final, similar a la reportada para otras vacunas covid-19 autorizadas.3-6 Además, aunque este ensayo no fue diseñado para evaluar la eficacia de la vacuna después de una dosis única, NVX-CoV2373 proporcionó niveles de protección después de la primera dosis en un rango similar a los de otras vacunas covid-19.3-6 El perfil de seguridad favorable que se observó durante los estudios de fase 1-2 de NVX-CoV2373 se confirmó en este ensayo de fase 3. La reactogenicidad fue generalmente leve o moderada, y las reacciones fueron menos comunes y más leves en los participantes mayores y más frecuentes después de la segunda dosis. La sensibilidad y el dolor en el lugar de la inyección, la fatiga, el dolor de cabeza y el dolor muscular fueron los eventos adversos locales y sistémicos más comúnmente informados. La incidencia de eventos adversos graves fue similar en los grupos de vacunas y placebo (0,5% en cada uno), y no se atribuyó ninguna muerte a la recepción de la vacuna.
Lean Healthcare es la aplicación de ideas “lean” en el cuidado de la salud para minimizar el desperdicio con la mejora continua del proceso. Aprenda a utilizar Lean para mejorar la satisfacción del paciente y los resultados de la atención al tiempo que reduce los costos.
El concepto de manufactura esbelta, magra, estabilizada o Lean se convirtió en un fenómeno global en la década de 1990 después del libro enormemente popular de Womack, que describe su linaje con el fabricante de automóviles japonés Toyota [ 29 , 77 ].
En las operaciones de fabricación, es bien sabido que un sistema esbelto es capaz de manejar fluctuaciones considerables en la demanda de los clientes. Toyota Motor Company había introducido con éxito herramientas y técnicas lean en sus plantas y había documentado sus esfuerzos. Desde entonces, estos han sido ampliamente aceptados y aplicados en la industria y los servicios [ 69].
Dentro del sector de servicios, la atención médica es un contribuyente significativo a la economía de varios países. Los sistemas de prestación de servicios de salud consisten en varios procesos necesarios para mantener o mejorar las condiciones físicas o mentales de los seres humanos, comprometidas debido a una enfermedad o lesión. Los procesos se denominan curativos y tienen como objetivo tratar a los pacientes, prevenir enfermedades y rehabilitarlos para la atención postratamiento [ 38 ].
Los servicios de salud varían significativamente en términos de calidad y accesibilidad según la población, los ingresos y la ubicación [ 20 ]. La mayor demanda de servicios sanitarios hace que sea fundamental revisar los procesos sanitarios para mejorar su rendimiento [ 5 ].
Este artículo que se transcribe a continuación apareció en NEJM Catalyst antes del lanzamiento de la revista NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery.
Catalizador NEJM 27 de abril de 2018
El cuidado de la salud Lean es la aplicación de ideas “esbeltas”, magras, estabilizadas, en los centros de salud para minimizar el desperdicio en cada proceso, procedimiento y tarea a través de un sistema continuo de mejora. Utilizando principios lean, todos los miembros de la organización, desde los médicos hasta el personal de operaciones y administración, se esfuerzan continuamente por identificar áreas de desperdicio y eliminar cualquier cosa que no agregue valor para los pacientes.
Para encontrar nuevas soluciones al crecimiento insostenible del 5,5% anual proyectado en el gasto nacional en salud , los miembros de la industria de la salud han estado aplicando los Principios de Manufactura Esbelta para ayudar a controlar los costos y agregar valor para los pacientes. Un área de enfoque es aumentar la satisfacción del “cliente” (pacientes y pagadores) y hacerlo de manera rentable. Debido a que eliminar el desperdicio en todos los niveles de una organización es fundamental para los principios lean, y debido a que el «pensamiento Lean» requiere la participación de todos los miembros del equipo de una organización para tener éxito, se integra profundamente en la cultura, lo que resulta en innovación en todos los niveles. . Al implementar la atención médica ajustada, las organizaciones también están mejorando la satisfacción del paciente a medida que las decisiones y los procesos se centran cada vez más en el paciente.
Lean Six Sigma en el cuidado de la salud
Aunque a veces se confunden, Lean y Six Sigma a menudo se usan en conjunto en la atención médica y otras industrias para crear mejoras, pero lo hacen de diferentes maneras. Six Sigma es un sistema basado en métricas que se utiliza para reducir los errores médicos y eliminar los defectos de los procesos involucrados en la prestación de la atención. Ambas metodologías se esfuerzan por optimizar las operaciones y aumentar el valor para los pacientes. Sin embargo, mientras que Lean se enfoca en eliminar el desperdicio , Six Sigma busca reducir la variación al disminuir los defectos a una medida estadística específica. En las últimas dos décadas, los dos sistemas se han combinado en el proceso de mejora híbrido llamado «Lean Six Sigma».
Las organizaciones que están instituyendo principios lean en el cuidado de la salud, como Virginia Mason, creadoras del Virginia Mason Production System (VMPS) , argumentan que Lean es el mejor enfoque general para la mejora en el cuidado de la salud porque valora a todos los miembros del equipo de atención al paciente y puede ser implementado por cualquier persona. A diferencia de Six Sigma, Lean no requiere métodos estadísticos avanzados, capacitación costosa o plataformas y sistemas costosos. Más importante aún, los valores lean se pueden aplicar gradualmente en un viaje continuo hacia la atención médica basada en valores . Cada episodio de atención y cada interacción con el paciente representan oportunidades para cultivar valor y reducir el desperdicio.
Metodología ajustada en el cuidado de la salud: elimine los «ocho desperdicios»
Los desperdicios en los procesos que ejecutamos son ocho, reducir los tiempos de espera, el movimiento innecesario de cosas o personas-pacientes-equipo de salud, el sobrestock, minimizar los inventarios, hacer las cosas mal en calidad, sobreutilizar, sobreprestar, no escuchar a las personas.
Taiichi Ohno de Toyota, el creador de los principios lean, describió siete áreas de desperdicio que ocurren en todas las industrias. (Toyota identificó más tarde el octavo desperdicio). Puede parecer contrario a la intuición aplicar lo que ha funcionado en la fabricación en un entorno hospitalario, pero al implementar lean en el cuidado de la salud y revisar los procesos y sistemas a través de la lente de los ocho desperdicios, las organizaciones pueden potencialmente:
Reducir el tiempo de espera / inactividadDe acuerdo con los principios lean, cada vez que se requiere que los pacientes o los empleados estén en espera, se produce un desperdicio. Los pacientes sentados en las áreas de espera, las reuniones estancadas para los que llegan tarde, las listas de espera de citas y los equipos inactivos de alta tecnología son áreas que representan oportunidades para que las organizaciones de atención médica aprovechen la creatividad y la imaginación de sus equipos para reducir el desperdicio.
Minimizar el inventario El inventario representa el capital inmovilizado y el costo de almacenamiento. Los suministros y medicamentos excedentes, el equipo superfluo, los datos extraños o las reservas de formularios preimpresos se traducen en desperdicio de inventario. Además, el inventario excesivo aumenta el riesgo de pérdida por robo o obsolescencia. Se puede capacitar a los empleados de toda la organización para que reconozcan el inventario excesivo y encuentren formas novedosas de reducirlo.
Erradicar defectos para mejorar la calidad de la atención y aumentar el reembolso Las fallas del proceso o del sistema, los errores médicos y los diagnósticos erróneos son ejemplos de desperdicio de defectos en la atención médica. Las afecciones adquiridas en la atención médica, como coágulos de sangre e infecciones, errores de medicación o quirúrgicos , readmisiones evitables, reacciones alérgicas evitables, registros médicos incompletos o erróneos, todos ilustran el desperdicio de defectos en la atención médica. A medida que los pagadores avanzan hacia modelos de pago por desempeño que recompensan / penalizan los resultados, las organizaciones pueden aprovechar los principios lean para movilizar a cada empleado para erradicar el desperdicio de defectos y mejorar la calidad para impactar positivamente en los resultados y, lo más importante, para evitar errores.
Transporte: disminuya el movimiento de pacientes, suministros y equipos para mejorar el flujo de pacientes El transporte de desechos en la atención médica implica el traslado innecesario de personas, suministros y equipos médicos. Transportar a los pacientes a diferentes departamentos y correr para recolectar suministros también aumenta el riesgo de lesiones del paciente o del cuidador (desperdicio de defectos) y genera retrasos en la atención (desperdicio de espera). El pensamiento esbelto se puede utilizar para analizar el movimiento del paciente y del cuidador en las instalaciones del hospital para ahorrar tiempo, reducir las lesiones y mejorar el flujo de pacientes .
Evite lesiones y ahorre tiempo reduciendo el movimientoEl desperdicio en movimiento ocurre cuando los trabajadores del hospital realizan movimientos dentro de su espacio de trabajo que no agregan valor para los pacientes. Estirarse o agacharse para buscar suministros y equipos de uso frecuente, caminar más debido a un diseño deficiente del edificio o traslados de pacientes no ergonómicos entre camas, sillas de ruedas o mesas de operaciones son casos potenciales de desperdicio de movimiento.
Maximice los recursos minimizando la sobreproducción de atención médicaEl desperdicio de sobreproducción implica redundancias, crear demasiado de algo o crearlo en momentos inapropiados. La preparación de medicamentos para un paciente dado de alta, la duplicación de pruebas o la prolongación de la estadía en el hospital más allá de la necesidad médica son ejemplos de sobreproducción que las organizaciones de atención médica pueden abordar.
Eliminar los desechos del procesamiento excesivo El procesamiento excesivo ocurre cuando se realiza un trabajo innecesario para tratar a los pacientes. Pruebas innecesarias, completar diferentes formularios con la misma información y realizar la entrada de datos en más de un sistema son ejemplos. Cuando el tiempo, el esfuerzo y los recursos no se suman a la calidad de la atención o no mejoran los resultados del paciente, tiene el potencial de cambiarse o eliminarse a través del análisis lean. Al ver todos los procesos a través de la lente de la atención médica ajustada, el personal puede ayudar a identificar procesos repetitivos, redundantes o poco valiosos para ahorrar tiempo y dinero.
Comprenda cómo el desperdicio de la atención médica conduce a un potencial humano desaprovechado: el pináculo del desperdicio en la atención médica Cuando el tiempo de los trabajadores es consumido por cualquiera de los anteriores, no pueden usarlo para aprovechar su creatividad y talento para el trabajo que promueve la atención al paciente y operaciones optimizadas. El desperdicio en la atención médica resta tiempo que los empleados podrían usar para actividades educativas, entablar relaciones con los pacientes o implementar mejoras basadas en sistemas. Adoptar una cultura esbelta no solo conduce a mejoras en la calidad de la atención y reduce los costos, sino que también conduce a una mejor moral y compromiso de los empleados.
Ejemplos de Lean Healthcare
Mejorar la satisfacción del paciente, programar citas, disminuir el trabajo de horas extra, procesar el papeleo y aumentar los ingresos de la clínica son solo algunas de las áreas en las que los hospitales y otras instalaciones de atención médica están implementando principios lean. Aquí se destacan algunos ejemplos interesantes de atención médica ajustada:
Habitaciones de pacientes rediseñadas En ThedaCare , los suministros, los medicamentos y los sistemas de mantenimiento de registros electrónicos se trasladaron a las habitaciones de los pacientes, lo que permitió a las enfermeras dedicar un 70% más de su tiempo a los pacientes. Además, se mejoró la seguridad del paciente al equipar las salas con elevadores de techo, camas con alarmas y básculas, y otros equipos.
Inspecciones de carros de emergencia Nicklaus Children’s Hospital redujo los tiempos de inspección de carros de emergencia de tres horas a diez minutos mediante la optimización visual y la reducción del exceso de suministros y equipos.
Programación ajustada: citas para madres y recién nacidos para atención posparto La Clínica Eastside de Denver Health experimentó una gran cantidad de ausencias para los controles posparto maternos debido a las barreras del transporte y los largos tiempos de espera en las citas. Para resolver este dilema y promover la atención centrada en el paciente, la clínica combinó las citas de la madre y el bebé en una. El resultado fue una disminución de las ausencias de más del 50% a solo el 15%.
Sistema de Alerta de Seguridad del Paciente (PSA) Una de las numerosas iniciativas de Virginia Mason es su Sistema de Alerta de Seguridad del Paciente (PSA) a través del cual todo el personal debe informar posibles problemas de seguridad del paciente. Las inquietudes comunicadas se investigan rápidamente y las intervenciones se implementan con prontitud. Debido a este sistema, las reclamaciones de responsabilidad en Virginia Mason disminuyeron en un 74% de 2005 a 2015.
Implementar los principios Lean en la atención médica
Desde que los primeros pioneros compartieron sus aprendizajes en la Cumbre Global Lean Healthcare en 2007, cada vez más organizaciones de atención médica han implementado métodos Lean en su misión de controlar los costos al tiempo que mejoran la calidad y los resultados de la atención. La aplicación de los conceptos desarrollados en la fabricación a la atención médica ha requerido un enfoque reflexivo para adaptar estas innovaciones al entorno hospitalario.
Los líderes de la atención médica aprecian las perspectivas de los médicos de primera línea para brindar nuevos conocimientos. Todos en la organización aprenden a preguntar: ¿Esto agrega valor para el paciente?
Al aplicar los principios lean en el cuidado de la salud, las organizaciones aprovechan un conjunto de herramientas para implementar el cambio. El foco pasa a ser la eliminación de pasos y procesos que no contribuyen a la satisfacción del paciente y a una atención superior. Los líderes de la atención médica aprecian las perspectivas de los médicos de primera línea para brindar nuevos conocimientos. Todos en la organización aprenden a preguntar: «¿Esto agrega valor para el paciente?» Según Gary Kaplan , director ejecutivo de Virginia Mason Health System, implementar el cambio requiere que los líderes vayan más allá de la lean y creen un «sentido de urgencia», desarrollen una «visión compartida», «alineen las expectativas» y demuestren un «liderazgo visible y comprometido». De esta manera, las organizaciones están utilizando lean para aprovechar de manera efectiva el capital intelectual colectivo de todos los miembros de su equipo para maximizar el valor para los pacientes y desacelerar la trayectoria de costos insostenibles de la atención médica.
Este análisis lo publique el 27 de octubre lo re-instaló para que se vea su vigencia y lo apropiado del análisis oportuno. Luego de algunas dudas, y controversias, los países de Europa y EE UU impulsan el comienzo de la aplicación de la tercer dosis. Esto nos lleva a indagar fuertemente los porqué, con qué, cuándo y a quién, por ello les ofrezco lo que hicieron en otros países, para que saquemos nuestras propias conclusiones. Recordando que si hicimos las cosas mal, porque vamos a tener buenos resultados.
Reino Unido
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible?
El Reino Unido ha dicho que espera implementar refuerzos para los más vulnerables. La primera etapa incluiría a los inmunocomprometidos; los que viven en residencias de ancianos; adultos mayores de 70 años; y personas consideradas clínicamente extremadamente vulnerables, así como trabajadores de la salud y de atención social de primera línea.
La segunda etapa abarcaría a adultos de 50 años o más; los contactos domésticos de personas inmunocomprometidas; y adultos de 16 a 49 años que se encuentren en un grupo de riesgo de coronavirus.
Sin embargo, la luz verde final para el programa debe provenir del Comité Conjunto de Vacunación e Inmunización, un grupo de expertos independientes que asesoran al gobierno sobre las vacunas.
¿Cuándo comienza la implementación?Tendrá lugar a partir de octubre.
¿Qué vacunas se utilizarán? Pfizer y Oxford.
Estados Unidos
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible?
La administración del presidente Joe Biden ha recomendado una dosis de refuerzo ocho meses después de completar la primera ronda de vacunación. Esto actualmente solo se aplica a las personas que han recibido vacunas de Moderna o BioNTech / Pfizer, pero se espera que también ofrezcan refuerzos a las personas que han recibido la vacuna johnson & johnson de una sola inyección.
La decisión está supeditada a la autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos y a una revisión por parte del comité asesor de vacunas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
¿Cuándo comienza la implementación?
comenzo la semana del 20 de septiembre.
¿Qué vacunas se utilizarán?
Actualmente, solo se utilizarán vacunas de ARNm.
Austria
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible?
Austria dijo que se ofrecerá una vacuna de refuerzo de seis a nueve meses después del primer curso de vacunación a los residentes de hogares de ancianos; personas de 65 años o más; aquellos con ciertas enfermedades que los ponen en mayor riesgo de COVID-19 grave; y cualquier persona que haya recibido una inyección de Johnson & Johnson o Oxford/AstraZeneca como vacuna inicial. Todos los demás mayores de 18 años pueden recibir una tercera vacuna de nueve a 12 meses después de su última dosis.
¿Cuándo comienza la implementación?
Las personas podrán presentarse a partir del 17 de octubre, pero el ministro de Salud, Wolfgang Mückstein, ha dicho que para algunos grupos, como las personas inmunocomprometidas, podrían recibir una tercera dosis antes después de consultar con su médico.
¿Qué vacunas se utilizarán? Vacunas de ARNm de BioNTech/Pfizer o Moderna.
Bélgica
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible?
Bélgica anunció el pasado 18 de agosto que daría refuerzos a los inmunodeprimidos,un grupo que está formado por entre 300.000 y 400.000 personas. Se trata de personas que, por ejemplo, son VIH positivas y tienen recuentos bajos de CD4; pacientes con cáncer de la sangre; y personas que han tenido un trasplante de órganos.
¿Cuándo comienza la implementación?
El otoño, con los elegibles siendo invitados automáticamente en función de sus registros de su compañía de seguros y médico.
¿Qué vacunas se utilizarán?
Vacunas de ARNm de BioNTech/Pfizer o Moderna.
Bulgaria
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Bulgaria no ha decidido si ofrecerá terceras dosis. Bogdan Kirilov, de la Agencia Búlgara de Medicamentos, indicó el 16 de agosto que estaban esperando una recomendación oficial de la Agencia Europea de Medicamentos, que se espera dentro de unas semanas.
Croacia
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? El jefe del Instituto Croata de Salud Pública ha dicho que es probable que se necesite una tercera dosis,pero el país aún no ha anunciado planes formales para un programa de refuerzo.
Chipre
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Chipre aún no tiene planes de proporcionar vacunas de refuerzo, aunque un miembro de la junta asesora de coronavirus de la nación dijo esta semana que es probable que se necesiten refuerzos, especialmente para los ancianos y los grupos vulnerables. El país está a la espera de las recomendaciones de los grupos internacionales de salud.
República Checa
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? La República Checa sabrá si usar terceras dosis para fines de agosto, ya que aún no hay suficientes datos para decidir, según el ministro de Salud, Adam Vojtěch. Los expertos dicen que es probable que las personas mayores, con enfermedades crónicas e inmunocomprometidas necesiten una tercera inyección pronto.
Hasta ahora, el país solo considera que los pasaportes de vacunación, actualmente requeridos para ir al gimnasio y restaurantes, son válidos durante nueve meses después de una segunda dosis. Esto significa que después de nueve meses, las personas que se vacunan tendrán que mostrar una prueba negativa o prueba de que tuvieron COVID-19 en los últimos seis meses. El ministerio, sin embargo, está considerando dar terceras vacunas o extender la validez del pasaporte a un año y medio, según los medios locales.
Dinamarca
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Dinamarca aún no ha decidido si dará vacunas de refuerzo, aunque los expertos en enfermedades infecciosas dicen que el país tendrá que decidir en el otoño.
Estonia
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Hasta ahora, los funcionarios estonios dijeron que no hay pruebas suficientes para administrar terceros disparos. La jefa del Consejo Asesor Científico de la nación, Irja Lutsar, dijo que el país esperará los datos de los ensayos clínicos antes de seguir los pasos de Israel y Estados Unidos.
Finlandia
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Finlandia decidirá si ofrece una tercera vacuna a finales de agosto. Los expertos dicen que las terceras dosis son probables, pero no están seguros de cuándo, posiblemente a finales de este año o principios del próximo.
Francia
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Francia está lista para ofrecer una tercera dosis a los ancianos y a los más vulnerables, pero el presidente Emmanuel Macron dijo el 5 de agosto que no se había tomado la decisión de ofrecer un refuerzo a la población en general.
¿Cuándo comienza la implementación? Se espera que comience en las primeras semanas de septiembre.
¿Qué vacunas se utilizarán? Se espera que las vacunas de ARNm de BioNTech / Pfizer o Moderna se usen independientemente de cuál fue la primera dosis de una persona.
Alemania
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Alemania está lista para ofrecer una vacuna de refuerzo a las instalaciones donde viven los grupos vulnerables; los ancianos; y los que están inmunodeprimidos. Todas las personas vacunadas con las vacunas de Oxford/AstraZeneca o Johnson & Johnson también serán elegibles para una tercera dosis.
¿Cuándo comienza la implementación? Enseptiembre, pero en Baviera, las citas de refuerzo ya están disponibles.
¿Qué vacunas se utilizarán? Vacunas de ARNm de BioNTech/Pfizer o Moderna.
Grecia
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Grecia no ha anunciado ningún plan para terceras dosis, y la presidenta del Comité Nacional de Vacunación, Maria Theodoridou, dijo el 16 de agosto que aún no hay suficientes datos que indiquen la necesidad de un refuerzo en la población general. También señaló el llamado de la OMS para una moratoria sobre los refuerzos. Sin embargo, el comité está evaluando los datos disponibles, con Theodoridou destacando las cifras que sugieren que puede ser necesaria una tercera dosis para los inmunocomprometidos.
Hungría
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Hungría está ofreciendo una tercera dosis a cualquiera que quiera una, siempre y cuando el refuerzo sea al menos cuatro meses después de su última dosis. Pero el director médico del país está alentando particularmente a los ancianos, aquellos con una enfermedad crónica o aquellos que están inmunocomprometidos a presentarse.
¿Cuándo comienza la implementación? Las vacunas de refuerzo han estado disponibles desde principios de agosto.
¿Qué vacunas se utilizarán? La decisión sobre qué vacuna administrar será tomada por el médico que administra la inyección, pero el gobierno ha emitido una guía oficial que pide un enfoque de mezcla y combinación. Eso significa que si alguien recibió una vacuna de vector viral fabricada por Oxford / AstraZeneca, Johnson & Johnson o Sputnik V, ahora recibe una vacuna de ARNm o una vacuna inactivada, como la de Sinopharm. Si recibieron una vacuna de ARNm como BioNTech / Pfizer, el consejo oficial recomienda una vacuna viral-vector o inactivada para la vacuna de refuerzo.
Irlanda
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Irlanda planea ofrecer terceras dosis a mayores de 80 años; residentes de centros de atención de 65 años o más; trabajadores de la salud; y personas con ciertas afecciones médicas. Las personas de 60 a 79 años son las siguientes en la lista, pero el gobierno ha dicho que aún se están evaluando decisiones sobre a quién se le debe ofrecer un refuerzo después del primer grupo.
¿Cuándo comienza la implementación? Irlanda no ha anunciado oficialmente la fecha en que comenzaría lacampaña, y el gobierno indicó que las vacunas de refuerzo podrían ofrecerse junto con una vacuna contra la gripe a partir de septiembre u octubre.
¿Qué vacunas se utilizarán? El gobierno no ha establecido formalmente qué vacunas se utilizarán, pero el jefe del servicio de salud ha dicho que el gobierno está deteniendo más entregas de las vacunas de Oxford / AstraZeneca y Johnson & Johnson, según el Belfast Telegraph.
Italia
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Italia aún no ha establecido su plan para las dosis de refuerzo. En un artículo publicado por Corriere Della Sera el 19 de agosto, Giovanni Rezza, epidemiólogo del Ministerio de Salud, escribió que necesitan mirar la información de manera granular y que no pueden hacer recomendaciones generales. La decisión final dependerá de los grupos de riesgo individuales.
Letonia
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Letonia ha dicho que no es posible determinar si se necesitarán dosis de refuerzo, pero el gobierno está comprando vacunas para garantizar que se puedan administrar refuerzos en los próximos dos años.
Lituania
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Lituania ha autorizado una tercera dosis para pacientes inmunocomprometidos,y este grupo puede recibir un refuerzo 180 días después de su segunda dosis. El Ministerio de Salud ha dicho que es probable que otras personas que quieran una tercera dosis sean elegibles en el cuarto trimestre.
¿Cuándo comienza la implementación? Comenzó a principios de agosto.
¿Qué vacunas se utilizarán? Solo BioNTech / Pfizer se está utilizando como refuerzo en este momento.
Luxemburgo
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Las personas inmunocomprometidas son el único grupo al que se les da la oportunidad de recibir una vacuna de refuerzo en Luxemburgo, y aún no hay un plan para abrir la oferta a la población en general. Pero el gobierno ha dicho que está considerando una vacuna para personas mayores de cierta edad o para personas que viven en hogares de ancianos.
¿Cuándo comienza la implementación? El despliegue para las personas inmunocomprometidas ya ha comenzado.
¿Qué vacunas se utilizarán? El Consejo Superior de Enfermedades Infecciosas ha recomendado vacunas de ARNm.
Malta
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Malta planea administrar una tercera dosis a las personas inmunocomprometidas y a los ancianos que viven en hogares de ancianos.
¿Cuándo comienza la implementación? El lanzamiento del refuerzo tendrá lugar a mediados de septiembre.
¿Qué vacunas se utilizarán? El gobierno aún no ha establecido qué vacunas se utilizarán.
Países Bajos
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? El gobierno holandés pidió a su consejo de salud que asesore sobre si debe proporcionar una tercera dosis de la vacuna de BioNTech / Pfizer, y espera tener una respuesta a mediados de septiembre. Cuando se le preguntó al consejo en junio, dijo que era «plausible» que eventualmente se ofreciera un refuerzo. La mayoría del público holandés también apoya dar una tercera oportunidad, pero el 47 por ciento dijo que preferiría que esas vacunas fueran a otros países necesitados primero.
Polonia
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Polonia no se ha decidido. A principios de agosto, el consejo médico del país dijo que estaba estudiando la posibilidad de dar una tercera oportunidad a las personas vulnerables, pero el ministro de salud del país, Adam Niedzielski, dijo que la investigación aún no apoyaba hacerlo. «Estoy tratando de sopesar cuánto hay valor agregado para la salud pública y cuánto está en el interés de las compañías farmacéuticas dispuestas a vender más», dijo Niedzielski.
Portugal
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? La ministra de Salud portuguesa, Marta Temido, dijo el jueves que el país está esperando la recomendación de la EMA sobre las terceras dosis de la vacuna antes de tomar una decisión.
Rumania
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Rumanía decidirá en septiembre si ofrece terceras vacunas a las personas en riesgo, incluido el personal médico y los trabajadores sociales; personas con enfermedades crónicas; y los ancianos mayores de 65 años. Valeriu Gheorghiță, coordinador de la campaña de vacunación del país, dijo que es «muy probable» que el país lo haga, ya que la variante Delta aumenta las infecciones.
Eslovaquia
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Eslovaquia se está preparando para preparar una tercera inyección, pero fue considerada «prematura» este verano por Martin Pavelka, epidemiólogo del Ministerio de Salud.
Eslovenia
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Eslovenia está administrando terceras dosis a personas vulnerables, un grupo que incluye receptores de trasplantes de órganos, personas inmunocomprometidas y pacientes con afecciones crónicas.
¿Cuándo comienza la implementación? El lanzamiento comenzó este verano. Las personas tienen que esperar al menos cuatro semanas entre recibir su segunda vacuna y la tercera.
¿Qué vacunas se utilizarán? Solo vacunas de ARNm.
España
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? España dijo esta semana que estaba esperando una recomendación de la EMA sobre si ofrecer terceras inyecciones. «Respecto al tema de las terceras dosis, hay que evitar introducir nuevas polémicas y dejar que los técnicos de la presentación trabajen con la evidencia existente», dijo a El Mundoel consejero de Sanidad de Asturias, Pablo Ignacio Fernández Muñiz.
Suecia
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Suecia ha anunciado un programa de refuerzo para las personas que están en riesgo de enfermedad grave por el virus, como los ancianos.
¿Cuándo comienza la implementación? El despliegue para personas vulnerables comenzará este otoño. Sin embargo, la Agencia Sueca de Salud Pública ha dicho que espera que se administre una tercera dosis a la mayoría de los adultos solo el próximo año.
¿Qué vacunas se utilizarán? La Agencia Sueca de Salud Pública ha dicho que en los próximos años las vacunas probablemente se llevarán a cabo utilizando vacunas de ARNm o «posiblemente» una vacuna adyuvante basada en proteínas (como las vacunas de Novavax y Sanofi, ambas aún en desarrollo).
Israel
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? Israel fue el primer país en recomendar refuerzos y actualmente los ofrece a cualquier persona que tenga al menos 50 años de edad y personas en riesgo de enfermedad grave por coronavirus, así como a prisioneros y guardias.
¿Cuándo comienza la implementación? Israel comenzó a ofrecer refuerzos a las personas inmunocomprometidas en julio.
¿Qué vacunas se utilizarán? Israel ha confiado en las vacunas de BioNTech / Pfizer para su lanzamiento, pero se espera que comience a usar Moderna para la primera y segunda dosis, lo que podría traducirse en que Moderna también se use como refuerzo.
Serbia
¿Ya ha anunciado refuerzos y, de ser así, quién es elegible? El país recomienda específicamente una tercera inyección a las personas inmunocomprometidas y a los ancianos, pero cualquier persona que haya sido vacunada hace al menos seis meses puede recibir una tercera inyección, según la AFP.
¿Cuándo comienza la implementación? Los jabs de refuerzo comenzaron a mediados de agosto.
¿Qué vacunas se utilizarán? Los serbios pueden elegir qué vacuna quieren, independientemente de sus vacunas anteriores. El país ofrece una amplia variedad de jabs de Rusia, China y compañías occidentales.
Inmunogenicidad, seguridad y reactogenicidad de la vacunación primaria COVID-19 heteróloga que incorpora vacunas de ARNm, vector viral y adyuvantes de proteínas en el Reino Unido (Com-COV2): un ensayo simple ciego, aleatorizado, de fase 2, de no inferioridad
Nota Propia: Este trabajo es importante porque genera evidencia sobre la posibilidad de usar esquemas mixtos, e incorporar una vacuna de nano partículas que por sus características pueden almacenarse en condiciones que favorecen su logística, mostrando resultados similares que con las vacunas de ARNm en este ensayo simple ciego de no inferioridad. Dando a la humanidad otra alternativa. Deberemos pensar en cada uno de nuestros países de estas opciones similares cuales están disponibles y nos permiten inmunizar a la población y evitar la propagación y prolongación de la pandemia.
Dada la importancia del uso flexible de diferentes vacunas COVID-19 dentro del mismo programa para facilitar el despliegue rápido, estudiamos programas de mixtos que incorporan una vacuna con vector adenoviral (ChAdOx1 nCoV-19 [ChAd], AstraZeneca), dos vacunas de ARNm (BNT162b2 [ BNT], Pfizer-BioNTech y mRNA-1273 [m1273], Moderna) y una vacuna de nanopartículas que contiene glucoproteína de pico de SARS-CoV-2 y adyuvante Matrix-M (NVX-CoV2373 [NVX], Novavax).
Com-COV2 es un ensayo simple ciego, aleatorizado, de no inferioridad en el que se asignaron al azar adultos de 50 años o más, previamente inmunizados con una dosis única de ChAd o BNT en la comunidad (en bloques aleatorios de tres y seis). dentro de estas cohortes en una proporción de 1: 1: 1 para recibir una segunda dosis por vía intramuscular (8-12 semanas después de la primera dosis) con la vacuna homóloga, m1273 o NVX.
El criterio de valoración principal fue el cociente de la media geométrica (GMR) de las concentraciones séricas de IgG anti-pico de SARS-CoV-2 medidas por ELISA en programas heterólogos versus homólogos a los 28 días después de la segunda dosis, con un criterio de no inferioridad de GMR por encima de 0 · 63 para el 98 · 75% CI unilateral.
El análisis principal se realizó en la población por protocolo, que era seronegativa al inicio del estudio. Se realizaron análisis de seguridad para todos los participantes que recibieron una dosis de la vacuna del estudio.
Interpretación
La segunda dosis heteróloga con m1273, pero no NVX, aumentó la reactogenicidad sistémica transitoria en comparación con los esquemas homólogos. Varias vacunas son apropiadas para completar la inmunización primaria después del cebado con BNT o ChAd, lo que facilita el despliegue rápido de vacunas a nivel mundial y respalda el reconocimiento de dichos programas para la certificación de vacunas.
La pandemia de COVID-19 que comenzó en 2019 ha provocado más de 5 millones de muertes hasta la fecha.1 Al 20 de octubre de 2021, más de 3 mil millones de personas en todo el mundo habían recibido al menos una dosis de la vacuna contra el SARS-COV-2, pero solo el 28% de las personas en los países de bajos ingresos.1 Aunque ahora hay 24 vacunas diferentes aprobadas en todo el mundo, los problemas de fabricación, la escasez de materias primas y los aumentos repentinos de infecciones han provocado interrupciones y retrasos en la cadena de suministro.2, 3, 4La aparición de nuevos problemas de seguridad con las vacunas disponibles provocó cambios en la política de despliegue de vacunas. A principios de 2021, varios países implementaron restricciones de edad para la vacuna ChAdOx1 n-CoV-19 (AstraZeneca, en lo sucesivo denominada ChAd) después de la aparición de trombocitopenia y trombosis inducidas por la vacuna, y pausas recientes en la inmunización de jóvenes con vacunas de ARNm debido a las preocupaciones sobre la miocarditis.5, 6, 7, 8
Dichos cambios han interrumpido los planes de implementación y tienen el potencial de hacerlo en el futuro. Además, las preocupaciones sobre la disminución de la inmunidad a las vacunas y la posibilidad de que los programas existentes protejan contra las nuevas variantes preocupantes del SARS-CoV-2 han generado dudas sobre la optimización de los programas de vacunación.9
Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudio
La mayoría de los países de ingresos altos han vacunado a sus poblaciones adultas con un ciclo primario de vacuna COVID-19, pero el despliegue sigue siendo bajo en las regiones de ingresos más bajos.
Los cronogramas de refuerzo primario heterólogo son una medida que podría mejorar la flexibilidad de implementación y mejorar el acceso a las vacunas. La evidencia que respalda el uso de horarios mixtos está evolucionando rápidamente.
Se realizaron búsquedas en PubMed de artículos publicados entre el inicio de la base de datos y el 20 de octubre de 2021 utilizando los términos “(COVID) AND (heterologous) AND (vaccin *) NOT (BCG)” sin restricciones de idioma. Se realizó una búsqueda adicional en el servidor de preimpresión medRxiv.
Hay pocos ensayos controlados aleatorios que examinen esquemas heterólogos, pero muchos estudios observacionales. Los esquemas heterólogos estudiados incluyeron: ChAdOx1 nCoV-19 (ChAd) / BNT162b2 (BNT), BNT / ChAd, ChAd / mRNA-1273, Ad26 / Ad5, ChAd / BBV152, Coronavac / ChAd, Coronavac / Convidecia y Ad26 / BNT. Cuando se incluyó un comparador homólogo, la reactogenicidad pareció incrementada en el refuerzo heterólogo, pero fue tolerada. No se identificaron problemas de seguridad en ningún estudio.
Los esquemas heterólogos fueron inmunogénicos, con un refuerzo de ARNm después del cebado de ChAd que indujo concentraciones más altas de anticuerpos neutralizantes en comparación con el ChAd homólogo.
El refuerzo de ARNm después del cebado de ChAd indujo una respuesta de células T superior a la de los comparadores homólogos.
La estimulación vectorizada por adenovirus después de la preparación inactivada parece mejorar la inmunogenicidad sobre la de la estimulación inicial inactivada. Los esquemas heterólogos fueron inmunogénicos, con un refuerzo de ARNm después del cebado de ChAd que indujo concentraciones más altas de anticuerpos neutralizantes en comparación con el ChAd homólogo.
El refuerzo de ARNm después del cebado de ChAd indujo una respuesta de células T superior a la de los comparadores homólogos. La estimulación vectorizada por adenovirus después de la preparación inactivada parece mejorar la inmunogenicidad sobre la de la estimulación inicial inactivada. Los esquemas heterólogos fueron inmunogénicos, con un refuerzo de ARNm después del cebado de ChAd que indujo concentraciones más altas de anticuerpos neutralizantes en comparación con el ChAd homólogo. El refuerzo de ARNm después del cebado de ChAd indujo una respuesta de células T superior a la de los comparadores homólogos. La estimulación vectorizada por adenovirus después de la preparación inactivada parece mejorar la inmunogenicidad sobre la de la estimulación inicial inactivada.
Valor agregado de este estudio
Estos datos son los primeros de un ensayo controlado aleatorio de vacunas COVID-19 de refuerzo de ARNm heterólogo y refuerzo de subunidades de proteínas. Hemos demostrado que la reactogenicidad en el refuerzo aumenta constantemente en programas heterólogos versus homólogos de vacunas de ChAd y ARNm, pero no aumenta con el refuerzo de NVX-CoV2373 (NVX) después de la preparación de ChAd o BNT. El ARNm-1273 como refuerzo heterólogo después de la preparación de ChAd o BNT induce una respuesta de anticuerpos neutralizante y de unión más alta que cualquier programa homólogo. El refuerzo heterólogo con NVX después de la preparación de ChAd fue superior al ChAd homólogo para la inducción de inmunidad humoral y celular.
NVX después de BNT primero no cumplió los criterios de no inferioridad para la unión de anticuerpos en comparación con BNT homólogo; sin embargo, en una comparación no aleatoria, Las concentraciones de anticuerpos de unión estaban todavía muy por encima de la concentración media geométrica observada después de ChAd / ChAd.
Las disminuciones en las respuestas de anticuerpos neutralizantes a las variantes beta y delta de interés se conservaron en gran medida a través de los programas, mientras que las respuestas de las células T no se vieron afectadas.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Este estudio se suma al cuerpo de evidencia de que la vacuna COVID-19 heteróloga es segura, tolerada e inmunogénica. Se debe considerar la flexibilidad de los horarios para mejorar el acceso a la vacunación COVID-19 a nivel mundial.La vacunación heteróloga con COVID-19 de refuerzo primario podría ser útil para responder a estos desafíos. Muchos grupos asesores de inmunización nacionales implementaron esta estrategia de manera pragmática luego de los eventos de trombocitopenia y trombosis inducidos por la vacuna relacionados con el ChAd antes de que se acumularan las pruebas.10, 11, 12 Desde entonces, varios estudios han mostrado un perfil de seguridad aceptable a corto plazo de la vacunación heteróloga de ChAd y BNT162b2 (Pfizer-BioNTech, en lo sucesivo, BNT), aunque con cierto aumento de la reactogenicidad transitoria.13, 14, 15, dieciséis, 17 Existe una creciente evidencia de que el uso de un refuerzo de ARNm después de la preparación del vector adenoviral podría mejorar las respuestas humorales y celulares contra el SARS-CoV-2, y que esta respuesta se traduce en eficacia contra COVID-19.8, 14, 15, dieciséis, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29
Los únicos otros datos disponibles con respecto a los esquemas heterólogos provienen de preimpresiones que sugieren que las vacunas adenovirales podrían ser un refuerzo efectivo para el cebado de virión completo inactivado.30, 31
Hasta la fecha, no hay datos publicados de ensayos controlados aleatorios que examinen la inmunogenicidad y la seguridad de esquemas heterólogos de vacunación COVID-19 de ciclo primario con ARNm mixto, y ninguno examina regímenes que contienen una vacuna de subunidad proteica.
NVX-CoV2373 (Novavax, en lo sucesivo NVX), una vacuna de proteína de pico de nanopartículas recombinantes adyuvada con Matrix-M, ha demostrado seguridad y eficacia en ensayos de fase 3 y se ha presentado a múltiples agencias reguladoras, incluida la OMS, para su autorización.32
Esta vacuna se puede transportar y almacenar a temperaturas de refrigeración estándar, lo que la hace particularmente adecuada para su implementación en entornos de bajos recursos.33
Una vacuna de ARNm ARNm-1273 (Moderna, en adelante m1273) también ha mostrado alta eficacia en ensayos clínicos, con un perfil de seguridad aceptable, aunque con reactogenicidad apreciable después de la segunda dosis.34
Anteriormente informamos sobre los resultados preliminares del estudio Com-COV, un ensayo controlado aleatorio de vacunación heteróloga de ChAd y BNT.8, 13 A continuación, presentamos los resultados del estudio relacionado Com-COV2, un ensayo controlado aleatorio de no inferioridad que examina la seguridad, reactogenicidad e inmunogenicidad de regímenes heterólogos de COVID-19 que incluyen m1273 y NVX como vacunas de refuerzo para personas que recibieron una primera dosis de ChAd o BNT en el programa comunitario de vacunación contra COVID-19 en el Reino Unido, administrado después del mejor momento a las 8-12 semanas.
Métodos
Diseño del estudio
Com-COV2 es un estudio de no inferioridad, de fase 2, aleatorizado, simple ciego, multicéntrico del Reino Unido, que investiga la seguridad, reactogenicidad e inmunogenicidad de los esquemas de vacunación COVID-19 de refuerzo heterólogo. La contratación se llevó a cabo en nueve instituciones académicas y del Servicio Nacional de Salud en Inglaterra ( apéndice p 4 ). El ensayo fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de Investigación de South-Central Berkshire (21 / SC / 0119), la Universidad de Oxford y la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios.La mayoría de los participantes se inscribieron en la cohorte general, mientras que un subconjunto (n = 150, seleccionado sobre la base de la capacidad del sitio y la disponibilidad de los participantes) se inscribió en una cohorte de inmunología que tenía muestras de mucosa y saliva recolectadas, junto con dos análisis de sangre adicionales para explorar la cinética de las respuestas inmunes.Informamos los resultados del criterio de valoración principal y el perfil de reactogenicidad de la visita del día 28. Los datos de seguridad se recopilaron hasta el 5 de octubre de 2021. El protocolo se proporciona en el apéndice (págs. 45-123) y en línea.
Participantes
Los criterios de inclusión del estudio fueron tener 50 años o más y haber recibido una dosis única de ChAd o BNT mediante inmunización de rutina 8-12 semanas antes. Los criterios de exclusión importantes fueron antecedentes de infección confirmada por SARS-CoV-2, comorbilidades que se consideraron graves o mal controladas, anafilaxia o alergia a un componente de la vacuna, embarazo o intención de concebir, lactancia y uso de anticoagulantes. Los detalles completos de los criterios de inclusión y exclusión se pueden encontrar en el protocolo ( apéndice págs. 69-71 ).
Aleatorización y enmascaramiento
El estadístico del estudio preparó listas de asignación al azar generadas por computadora. Los participantes fueron asignados al azar (1: 1: 1) para recibir una sola dosis de la misma vacuna que su dosis principal (esquema homólogo de BNT o ChAd), m1273 o NVX (esquemas heterólogos).La asignación al azar se realizó mediante bloques de tamaño aleatorio de tres y seis. La asignación al azar se estratificó por sitio de estudio, cohorte (inmunología o general) y vacuna principal (ChAd / BNT). Las enfermeras de investigación clínica que no participaron en la evaluación del punto final hicieron la asignación al azar utilizando REDCap versión 10.6.13 y prepararon y administraron la vacuna.Los participantes estaban enmascarados para aumentar la asignación de vacunas en el momento de la inscripción. El cegamiento se mantuvo completando páginas y preparando vacunas fuera de la vista de los participantes, y usando el mismo tipo de jeringa en todas las vacunas, con el volumen extraído oculto aplicando una cinta adhesiva. Después de la introducción de la certificación de la vacuna COVID-19 en el Reino Unido, el estudio se modificó el 21 de junio de 2021 para permitir que los participantes individuales desenmascararan cuando fuera necesario para evitar desventajas en el acceso a las instalaciones o los viajes. Esto tuvo lugar después de que todos los participantes hubieran completado el período de seguimiento del diario posterior a la vacunación de 28 días. El personal involucrado en la realización del estudio, incluida la evaluación de eventos adversos, conocía la asignación de vacunas. El personal de laboratorio que procesaba las muestras de inmunología permaneció ciego a la asignación de vacunas.
Procedimientos
Se invitó a los participantes que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión en la selección en línea (y la selección telefónica posterior adicional para algunos participantes) a asistir a una visita de selección e inscripción (día 0). Los participantes que cumplieron con los criterios finales de elegibilidad y proporcionaron su consentimiento informado por escrito fueron asignados al azar a un grupo de estudio y vacunados en la visita del día 0. Se realizaron análisis de sangre hematológicos y bioquímicos de referencia antes de la vacunación el día 0.En este estudio se utilizaron cuatro vacunas. El ChAd se administró como una inyección intramuscular de 0,5 ml en la parte superior del brazo. El BNT se administró como una inyección intramuscular de 0,3 ml en la parte superior del brazo. El m1273 se administró como una inyección intramuscular de 0,5 ml en la parte superior del brazo y NVX como una inyección de dosis intramuscular de 0,5 ml en la parte superior del brazo.Los participantes fueron observados durante al menos 15 minutos después de la vacunación. Durante la visita del día 0, los participantes recibieron un termómetro oral, una cinta métrica y una tarjeta de diario (electrónica o en papel) para registrar los eventos adversos solicitados, no solicitados y atendidos por un médico con instrucciones. Los médicos del centro del estudio revisaron la tarjeta del diario con regularidad para identificar, actuar clínicamente y registrar los eventos adversos, los eventos adversos de especial interés y los eventos adversos graves, con un registro adicional de los eventos que no se ingresaron en los diarios recopilados en persona en las visitas del estudio. El programa de visitas de seguimiento se puede encontrar en el protocolo ( apéndice págs. 116-17 ).Se pidió a los participantes que notificaran a los equipos de prueba si recibían una prueba de SARS-CoV-2 positiva en la comunidad. Luego fueron invitados a una visita de estudio para permitir la evaluación clínica, la recolección de muestras de sangre y un hisopo nasofaríngeo, y se les pidió que completaran un diario de síntomas de COVID-19 durante 7 días.Los sueros se analizaron en Nexelis (Laval, QC, Canadá) para determinar las concentraciones de IgG anti-pico de SARS-CoV-2 mediante ELISA (informado como unidades de laboratorio ELISA [ELU] / mL) y el título de anticuerpos neutralizantes al 50% (NT 50 ) para Ensayo de neutralización del virus del pseudotipo SARS-CoV-2, utilizando una columna vertebral del virus de la estomatitis vesicular adaptada para llevar la proteína de pico 2019-nCOV SARS-CoV-2.35Los factores de conversión a unidades estándar internacionales se pueden encontrar en el apéndice (págs. 3-4) . Los sueros del día 0 fueron analizados en Porton Down, Public Health England, por ECLIA (plataforma Cobas, Roche Diagnostics) para determinar el estado de IgG nucleocápsida anti-SARS-CoV-2 (informado como negativo si está por debajo de un índice de corte de 1 · 0). Las muestras de la cohorte de inmunología (n = 25) también se analizaron en Porton Down, Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido para medir el título de anticuerpos neutralizantes normalizados al 80% (NT 80 ) para el virus vivo del SARS-CoV-2 (linaje Victoria / 01/2020). ) mediante ensayos de microneutralización.35Para los participantes de cinco de los nueve sitios seleccionados, se detectaron células T secretoras de IFN-γ específicas para epítopos de proteínas de espigas completas, diseñadas en base a la secuencia de Wuhan-Hu-1 (YP_009724390.1), usando una prueba T-SPOT-Discovery modificada realizada en Oxford Immunotec (Abingdon, Reino Unido) dentro de las 32 h posteriores a la venopunción, utilizando la adición de reactivo T-Cell Xtend para extender la supervivencia de células mononucleares de sangre periférica (PBMC). Los participantes de los otros cuatro sitios no se tomaron estos datos ya que sus sitios estaban demasiado lejos del laboratorio de procesamiento para permitir la integridad de la muestra. Las frecuencias de células T se notificaron como células formadoras de manchas (SFC) por 250 000 PBMC con un límite inferior de detección de una de cada 250 000 PBMC. La tinción de citocinas intracelulares se realizó en PBMC criopreservadas, estimuladas durante 16 h con antígenos de SARS-CoV-2 (según la secuencia de Wuhan-Hu-1). Las células se tiñeron con tinte de viabilidad y anticuerpos conjugados con fluorocromo para CD3, CD4 y CD8 y se tiñeron adicionalmente con anticuerpos conjugados con fluorocromo específicos para IFN-γ, TNF-α, IL-2, IL-4, IL-5 e IL. -13. Los datos se presentan como porcentaje de linfocitos T CD4 o CD8 que expresan citocinas específicas.36Las muestras recolectadas el día 28 después de la inmunización de refuerzo de un subgrupo de participantes seronegativos (aproximadamente 50 por brazo) se seleccionaron pragmáticamente para probar la inmunogenicidad contra Victoria / 01/2020 (representativa de variantes de tipo salvaje), beta y delta. Las muestras criopreservadas se probaron frente a la proteína de pico completo de estas variantes utilizando ELISpot en Oxford Immunotec.
Los ensayos de microneutralización para determinar los títulos de neutralización de reducción de foco al 50% (FRNT 50 ) para linajes vivos del virus SARS-CoV-2 (Victoria / 01/2020, variante beta B.1.351, variante delta B.1.617.1) se realizaron en la Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido. La reducción del número de focos infectados se compara con un pocillo de control negativo sin un anticuerpo.37
Resultados
El resultado primario fue la no inferioridad de la concentración sérica de IgG anti-pico de SARS-CoV-2 28 días después del refuerzo heterólogo en comparación con el refuerzo homólogo (el cociente de la media geométrica [GMR]) en participantes que eran seronegativos para IgG de nucleocápside de CoV-2 del SARS en el momento de la inscripción.
Los resultados secundarios incluyeron seguridad y reactogenicidad, medidos a través de eventos adversos solicitados locales y sistémicos durante 7 días después del refuerzo, eventos adversos no solicitados durante 28 días después del refuerzo, eventos adversos atendidos médicamente hasta 3 meses después del refuerzo y eventos adversos de especial interés y eventos adversos graves a lo largo del estudio.
Los parámetros sanguíneos hematológicos y bioquímicos se midieron el día 0 y el día 28 después del refuerzo para todos los participantes, y además el día 7 para los de la cohorte de inmunología. Las definiciones completas de los resultados de seguridad se pueden encontrar en el protocolo ( apéndice págs. 95-103). Los resultados inmunológicos secundarios incluyen la cinética de la concentración de IgG anti-unión a picos de SARS-CoV-2, títulos de neutralización de virus vivos, títulos de neutralización de virus pseudotipo, respuestas celulares (medida por IFNγ ELISpot) en sangre periférica y citocinas intracelulares. La lista completa de medidas de resultado se puede encontrar en el protocolo .
Análisis estadístico
El análisis principal de IgG anti-pico de SARS-CoV-2 se llevó a cabo por protocolo. La población por protocolo consistió en participantes que eran seronegativos para el SARS-CoV-2 al inicio del estudio (definido por la negatividad de IgG anti-nucleocápsida), que no tenían infección confirmada del SARS-CoV-2 dentro de los 14 días posteriores a la vacunación de refuerzo, recibieron la vacuna del estudio como asignados al azar, tenían datos de criterio de valoración primarios disponibles y no tenían desviaciones del protocolo, mientras que la población por intención de tratar modificada (mITT) incluía la población por protocolo y los participantes con desviaciones del protocolo. La GMR se calculó como el antilogaritmo de la diferencia entre la media del log 10título transformado en los brazos heterólogos y el brazo homólogo correspondiente como ajuste de referencia para el sitio de estudio y la cohorte (general o inmunología) en el modelo de regresión lineal. Los resultados se presentan por separado para los participantes preparados con ChAd y BNT en la comunidad. Hicimos cuatro comparaciones primarias y, por lo tanto, presentamos IC unilaterales de 98 75% para ajustar las pruebas múltiples para el resultado primario. La no inferioridad de un brazo heterólogo con respecto a su correspondiente brazo homólogo se concluyó si el IC inferior del 98 · 75% de una GMR estaba por encima del margen de no inferioridad de 0 · 63. Este margen se eligió después de discutirlo con los encargados de formular políticas y las agencias reguladoras para permitir un tamaño de muestra consistente con la entrega rápida del estudio, sin dejar de estar cerca del criterio de la OMS de 0 · 67 para la autorización de nuevas vacunas.38También presentamos medias geométricas, GMR ajustadas y los correspondientes IC del 95% de dos lados en la población mITT. Un brazo heterólogo se consideró superior a su brazo homólogo si el límite inferior del IC del 95% de dos lados estaba por encima de uno, y el brazo de refuerzo homólogo era superior si el límite superior del IC del 95% de dos lados estaba por debajo de uno. Los análisis para el resultado inmunológico secundario también se llevaron a cabo entre la población mITT. Para todos los resultados inmunológicos, los datos censurados informados por debajo del límite inferior de detección o del límite inferior de cuantificación se imputaron con un valor igual a la mitad del umbral antes de la transformación. Las correlaciones entre diferentes resultados inmunológicos se evaluaron mediante coeficientes de correlación de Pearson. Los participantes que recibieron al menos una dosis de las vacunas del estudio se incluyeron en el análisis de seguridad.El cálculo del tamaño de la muestra asumió un margen de no inferioridad de una diferencia de 0,63 veces entre la concentración media geométrica (GMC) en los brazos de refuerzo heterólogos y homólogos, una DE de 0,456 en la escala log 10 y una diferencia real en GMC. en log 10 escala de cero. El estudio necesitaba reclutar a 175 participantes en cada brazo para lograr el 90% de poder a un nivel de significancia unilateral de 1 · 25%, después de ajustar para una tasa de deserción del 25% debido a la seropositividad inicial al SARS-CoV-2 o la pérdida de seguimiento. arriba. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando R versión 4.1.1 y SAS versión 9.4.
Papel de la fuente de financiación
Los patrocinadores del estudio no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos o la redacción del informe.
Resultados
Del 19 de abril al 14 de mayo de 2021, se evaluaron 1174 participantes en nueve sitios de estudio en Inglaterra, con un total de 1072 inscritos y asignados al azar a un grupo de estudio: 921 a la cohorte general y 151 a la cohorte de inmunología ( figura 1 ).
El reclutamiento se estratificó según las principales vacunas de la comunidad, con 540 participantes que recibieron ChAd y 532 BNT. El reclutamiento del sitio de estudio por parte de la comunidad principal se presenta en el apéndice (p 4) . Todos los participantes fueron inmunizados.La mediana de edad de los participantes preparados con ChAd fue de 63 años (rango 50-75 años), 241 (45%) eran mujeres y 50 (9%) pertenecían a minorías étnicas. En los participantes preparados con BNT, la mediana de edad fue de 62 años (rango 50-78 años), 210 (40%) eran mujeres y 28 (5%) de minorías étnicas ( tabla 1 ). Hubo tasas más altas de comorbilidad cardiovascular, respiratoria y diabética en los grupos preparados con BNT; como reflejo de la disponibilidad anterior de BNT en el Reino Unido y la priorización de la vacunación en las fases iniciales del lanzamiento nacional de la vacuna. La mediana del intervalo de estimulación inicial fue de 9 · 4 (rango 4 · 7-12 · 0) semanas para el grupo primario comunitario de ChAd, y 9 · 6 (8 · 0-12 · 0) semanas para el grupo primario comunitario BNT ( tabla 1 ).Tabla 1 Características basales por brazo de estudio
Los datos son n (%), media (DE) o mediana (rango). BNT = vacuna BNT162b2, Pfizer – BioNTech. ChAd = Vacuna ChAdOx1 nCoV-19, AstraZeneca. m1273 = vacuna mRNA-1273, Moderna. NVX = vacuna NVXCoV2373, Novavax.* Los participantes informaron sobre las comorbilidades y el médico del equipo del estudio las revisó para evaluar la gravedad. Cuando fue necesario, se buscó la confirmación del médico de cabecera. Las severidades incluidas fueron las clasificadas como leves, moderadas o bien controladas.† Un solo participante aumentó por error a los 33 días, desviación del protocolo.
Dentro de cada grupo principal, las características estaban bien equilibradas entre los tres brazos asignados al azar, excepto por un predominio masculino en el grupo BNT / NVX (34% mujeres; tabla 1 ). Al inicio, 54 (5%) de 1072 participantes fueron positivos para IgG anti-nucleocápsida (índice de corte ≥1 · 0), con un rango de 4-6% en los grupos preparados con ChAd y 3-7% en el BNT- grupos cebados ( figura 1 ).Los participantes que recibieron un cebado comunitario con ChAd tuvieron un GMC de IgG anti-pico de SARS-CoV-2 a los 28 días de 20114 ELU / mL (95% CI 18160 a 22279) en el grupo m1273, 5597 ELU / mL (4756 a 6586) en el grupo NVX y 1971 ELU / mL (1718 a 2262) en el grupo homólogo de ChAd (análisis por protocolo; tabla 2 ). Las RMG en la población por protocolo fueron 10 · 2 (unilateral 98 · 75% CI 8 · 4 a ∞) para ChAd / m1273 y 2 · 8 (2 · 2 a ∞) para ChAd / NVX en comparación con ChAd / ChAd, con límites inferiores de ambos IC por encima del margen de no inferioridad. Se observaron GMR similares en la población mITT, y la respuesta IgG anti-pico de SARS-CoV-2 a ChAd / m1273 y ChAd / NVX fueron estadísticamente superiores a la de ChAd / ChAd homólogos ( tabla 2 ).Tabla 2 Resumen de inmunogenicidad entre los programas de refuerzo de refuerzo heterólogo y homólogo a los 28 días posteriores al refuerzo
En el análisis por protocolo, los datos son n / N, GMC (95% CI) y GMR (98 · 75% CI); en el análisis por intención de tratar modificado, los datos son n / N, GMC (IC del 95%) y GMR (IC del 95%). BNT = vacuna BNT162b2, Pfizer – BioNTech. ChAd = Vacuna ChAdOx1 nCoV-19, AstraZeneca. ELU = Unidades de laboratorio ELISA. FRNT 50 = 50% del título de anticuerpos neutralizantes de reducción del foco. GMC = concentración media geométrica. GMR = razón de la media geométrica. m1273 = vacuna mRNA-1273, Moderna. NT 80 = título de anticuerpo neutralizante al 80%. NVX = vacuna NVXCoV2373, Novavax. NT 50 título de anticuerpos de neutralización = 50%. SFC = células formadoras de manchas. PBMC = célula mononuclear de sangre periférica.* Las RMG se ajustaron para las variables de estratificación de la aleatorización, incluido el lugar del estudio y la cohorte, con un IC unilateral de 98,75% en los análisis por protocolo y se ajustaron adicionalmente para el intervalo entre la primera y la segunda dosis y la inmunogenicidad inicial, con un 95% de dos caras IC en los análisis por intención de tratar modificados; el margen de no inferioridad es 0 · 63.† Una cepa relacionada con Wuhan aislada al principio de la pandemia en Australia.‡ Los datos de respuesta celular estaban disponibles en alrededor del 60% de los sitios, el resto de los sitios de estudio no recolectaron muestras de plasma debido a problemas logísticos.
En aquellos que recibieron BNT Community Prime, la GMC de IgG anti-pico fue 22 978 ELU / mL (IC del 95% 20 597 a 25 636) en el grupo m1273, 16 929 ELU / mL (15 025 a 19075) en el BNT homólogo grupo y 8874 ELU / mL (7391 a 10 654) en el grupo NVX (análisis por protocolo, tabla 2 ). La GMR del grupo BNT / m1273 fue 1 · 3 (unilateral 98 · 75% IC 1 · 1 a ∞), con el límite inferior del IC por encima del margen de no inferioridad, y fue estadísticamente superior a BNT / BNT. Aunque BNT / NVX no cumplió con el criterio de no inferioridad en 0 · 5 (unilateral 98 · 75% CI 0 · 4 a ∞) hubo un aumento de 18 veces (95% CI 15 a 21) desde el valor inicial ( apéndice págs. 8-10 ). Se informaron resultados similares para el análisis mITT ( tabla 2 ).En la población mITT, las GMR entre los títulos de anticuerpos neutralizantes del virus vivo (FRNT 50 normalizado ) contra la cepa Victoria, los títulos de anticuerpos neutralizantes del virus vivo (NT 80 normalizado mediante ensayos de microneutralización) y los títulos de anticuerpos neutralizantes del virus pseudotipo (NT 50 ) del análisis de mITT a los 28 días después del refuerzo son ampliamente consistentes con los de los anticuerpos de unión ( tabla 2 ).Las respuestas celulares por ELISpot de células T para los participantes preparados por la comunidad de ChAd fueron mayores en aquellos potenciados con NVX a 190 SFC por millón de PBMC (IC del 95%: 159–227), con una GMR de 4 · 8 (3 · 6–6 · 6 ) en comparación con los participantes que recibieron ChAd homólogo (45 SFC por millón de PBMC, 34–61). Para aquellos potenciados con m1273, estos valores respectivos fueron 148 SFC por millón de PBMC (118–187) y una GMR de 3 · 5 (2 · 5–4 · 8; tabla 2 ).En los grupos preparados por la comunidad BNT, las respuestas celulares por ELISpot de células T fueron más altas en aquellos que recibieron m1273 a 76 SFC por millón de PBMC (95% CI 58-99) que en el grupo de refuerzo homólogo a 49 SFC por millón de PBMC (39-63 ); sin embargo, el GMC para el impulso NVX fue inferior al del impulso homólogo a 29 SFC por millón de PBMC (22-38; tabla 2 ).Las correlaciones entre las respuestas celulares y humorales muestran una correlación moderada para el grupo ChAd / ChAd (coeficiente de correlación de 0 · 46) y una correlación débil (coeficientes de correlación de Pearson <0 · 3) para todos los demás programas ( figura 2A ). Existe una fuerte correlación entre los ensayos de neutralización en vivo realizados en laboratorios de referencia nacionales y locales ( figura 2D ).
En la población modificada por intención de tratar, las GMC de IgG anti-pico al inicio fueron 381 (IC del 95%: 347–418) y 526 (480–577) en las poblaciones previamente inmunizadas con ChAd y BNT, respectivamente. Si bien se observó un aumento en las concentraciones de anticuerpos en el día 7 en comparación con la línea base en todos los grupos, estos tendieron a permanecer estables o disminuir en todos los grupos el día 28, excepto aquellos que recibieron un refuerzo de NVX-CoV2373, donde hubo un aumento adicional del día 7 al día 28 ( figura 3 , apéndice págs. 6–9 ).
Con respecto a las respuestas celulares, los participantes que habían recibido una prima comunitaria con ChAd tenían frecuencias de referencia numéricamente más altas que los grupos BNT; las respuestas alcanzaron su punto máximo en todos los grupos el día 14 pero se mantuvieron por encima de la línea de base el día 28 ( figura 3B ). Las respuestas de las citocinas intracelulares a los péptidos pico del SARS-COV-2 por citometría de flujo en el día 0 y 14 después del refuerzo fueron similares en todos los grupos, con una respuesta predominantemente de células T-helper-1 ( apéndice págs. 11-14 ).En los grupos preparados con ChAd, los títulos de anticuerpos neutralizantes de virus vivos (FRNT 50 ) se redujeron de acuerdo con estimaciones puntuales en todos los grupos para las variantes beta y delta, en relación con Victoria, con el mayor descenso observado para beta ( tabla 3 , apéndice págs. 15-17 ). Sin embargo, ambos grupos heterólogos mantuvieron títulos numéricamente más altos que ChAd / ChAd, con los títulos más altos en los receptores de ChAd / m1273, con GMR de 15 · 8 (95% CI 9 · 6–26 · 1) contra la variante beta y 17 · 4 (10 · 2–29 · 5) contra la variante delta. De manera similar, en los grupos cebados con BNT, los títulos de anticuerpos neutralizantes de virus vivos (FRNT 50 ) entre los grupos fueron numéricamente más bajos contra las variantes beta y delta que contra Victoria ( tabla 3). No hubo evidencia de una diferencia en la actividad neutralizante contra las variantes Victoria, beta y delta entre los grupos preparados con BNT. En todos los grupos, se observó poca diferencia en las respuestas celulares a las variantes ( tabla 3 , apéndice p 15 ).Tabla 3 Resumen de inmunogenicidad frente a variantes de interés entre los programas de refuerzo de refuerzo heterólogo y homólogo a los 28 días después del refuerzo
Los datos mostrados son la media geométrica (IC del 95%), a menos que se especifique lo contrario. BNT = vacuna BNT162b2, Pfizer – BioNTech. ChAd = Vacuna ChAdOx1 nCoV-19, AstraZeneca. ELU = Unidades de laboratorio ELISA. FRNT 50 = 50% del título de anticuerpos neutralizantes de reducción del foco. GMC = concentración media geométrica. GMR = razón de la media geométrica. m1273 = vacuna mRNA-1273, Moderna. NVX = vacuna NVXCoV2373, Novavax. PBMC = células mononucleares de sangre periférica. SFC = células formadoras de manchas.* Una cepa relacionada con Wuhan aislada al principio de la pandemia en Australia.† Los IC del 95% de dos caras de los GMR se ajustaron para el sitio del estudio, la cohorte, el intervalo entre la primera y la segunda dosis y la inmunogenicidad inicial.
Las reacciones locales y sistémicas fueron más frecuentes después de la vacunación de refuerzo con m1273 en comparación con los grupos de refuerzo homólogos, con fiebre notificada por 60 (33%) de 181 receptores de ChAd / m1273 en comparación con nueve (5%) de 176 receptores de ChAd / ChAd (diferencia 28%, IC del 95% 20-36), y en 39 (22%) de 176 receptores de BNT / m1273, en comparación con 16 (9%) de 175 receptores de BNT / BNT (13%, 5-21; figura 4 ). Se observaron aumentos similares para escalofríos, fatiga, fiebre, dolor de cabeza, dolor articular, malestar, dolor muscular y náuseas ( figura 4 ). La mayor parte del aumento en la reactogenicidad se observó dentro de las 48 h posteriores a la inmunización ( apéndice págs. 18-19 ).
Por el contrario, para los receptores de NVX, se observaron patrones similares en la reactogenicidad sistémica en comparación con los programas de estudio homólogos. Las reacciones locales fueron generalmente menos frecuentes para los receptores de NVX, por ejemplo, una diferencia en el dolor en el lugar de la inyección de -49% (IC del 95%: -50 a -30) para BNT / NVX en comparación con BNT / BNT. El uso de paracetamol reflejó el perfil de reactogenicidad sistémica ( apéndice p. 20 ).Entre la inscripción y el 5 de octubre de 2021, hubo 589 eventos adversos en 357 participantes ( apéndice p 21 ). La cantidad de eventos adversos fue similar en todos los grupos de vacunas. En el apéndice se presentan descripciones de todos los eventos adversos no graves de grado 3 o peor (págs. 22-25) . Hubo cinco eventos adversos de especial interés (excluidos los eventos de SARS-CoV-2 y COVID-19) y uno que se consideró posiblemente relacionado con la vacunación del estudio (eosinofilia, grado de gravedad 2; apéndice p 26 ).18 participantes dieron positivo por SARS-CoV-2 o tuvieron un episodio de COVID-19 después de la inscripción ( apéndice págs. 26-28 ). Todos los casos ocurrieron al menos 2 meses después de un impulso, coincidiendo con un aumento epidemiológico de la infección a nivel nacional. Un solo participante fue hospitalizado pero no requirió ventilación invasiva ( apéndice págs. 28-30 ). Hubo 15 eventos adversos graves, ninguno de los cuales se consideró relacionado con la vacunación del estudio ( apéndice págs. 28-30 ).Los resultados de sangre bioquímicos y hematológicos se tomaron en la inscripción, el día 7 y el día 28 después de la dosis de refuerzo y se clasificaron según la escala de toxicidad modificada de la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. ( Apéndice págs. 31–32, 120 ). No hubo diferencias notables en los eventos adversos bioquímicos entre los grupos, con algunas variaciones menores informadas en los índices de glóbulos blancos. Un solo participante tenía neutropenia de grado 3 en el momento de la inscripción y el día 7, que progresó al grado 4 el día 28 y se informó como un evento adverso grave no relacionado.
Discusión
Los resultados de este ensayo demuestran que la inmunogenicidad del refuerzo heterólogo con m1273 después del cebado comunitario con ChAd o BNT no fue inferior al programa de refuerzo homólogo.
Cuando la estimulación heteróloga fue con NVX, solo los cebados con ChAd tuvieron títulos de IgG anti-pico de SARS-CoV-2 que no fueron inferiores al programa homólogo, mientras que BNT / NVX no alcanzó el umbral de no inferioridad contra BNT homólogo.
Sin embargo, dentro de las limitaciones de la comparación entre cohortes no aleatorias, los títulos de IgG anti-pico de SARS-CoV-2 inducidos por BNT / NVX todavía estaban por encima de los de ChAd homólogo, un programa con efectividad demostrada del 65-70% contra el SARS sintomático.
Infección por CoV-2 y más del 90% contra hospitalización y muerte.39 Además, la respuesta de las células T en todos los grupos fue mayor con ChAd / NVX, que podría resultar importante en términos de durabilidad de la protección y protección contra las nuevas variantes del SARS-CoV-2.40
Estos datos se alinean con la evidencia del mundo real de la sólida efectividad de los esquemas mixtos contra la enfermedad.24, 25, 26
Juntos, estos hallazgos respaldan el uso de los programas mixtos estudiados aquí en el despliegue global rápido y flexible de las vacunas COVID-19. En consecuencia, estos horarios deben ser ampliamente reconocidos para viajes y certificaciones.De acuerdo con nuestros resultados anteriores, los esquemas que contenían al menos una dosis de ARNm mostraron las mayores respuestas de anticuerpos neutralizantes y de unión, y la vacuna de ARNm heterólogo estudiada (BNT / m1273) generó una mayor respuesta inmune humoral que el esquema de BNT / BNT homólogo. Dado que m1273 contiene una dosis de ARNm (100 μg) superior a tres veces la de BNT (30 μg), y que los esquemas que contienen m1273 (BNT / m1273 y ChAd / m1273) generaron las dos concentraciones de anticuerpos más altas observadas en Com-COV y esto estudio, esto podría reflejar una mayor inmunogenicidad humoral de m1273 en comparación con BNT, en lugar de un beneficio específico de mezclar vacunas de ARNm.8Es interesante observar que en los grupos que recibieron un refuerzo de NVX, hay un aumento modesto en los títulos de anticuerpos después del día 7; aunque el tamaño de las muestras es pequeño, este hallazgo justifica una mayor investigación.
La respuesta inmune celular más fuerte se observó con programas heterólogos preparados con ChAd. ChAd / NVX mostró la respuesta celular más alta medida por IFN-γ ELISPOT, y es similar a la observada con ChAd / BNT en un intervalo de refuerzo de 28 días.8El programa ChAd / m1273 también produjo una respuesta celular sustancial, mientras que los programas de ARNm tanto heterólogos como homólogos (BNT / m1273 y BNT / BNT) mostraron respuestas más bajas.
Sorprendentemente, el programa BNT / NVX produjo una respuesta inferior a la de todos los demás programas estudiados, lo que sugiere diferencias importantes en la capacidad de las vacunas con vectores adenovirales y de ARNm para preparar las células T para la estimulación posterior por antígenos proteicos.Estos datos no muestran ninguna evidencia convincente de un beneficio adicional de los esquemas mixtos para mantener la actividad neutralizante contra variantes de interés, más allá de lo que confiere una mayor actividad neutralizante contra la cepa Victoria, es decir, la disminución en la actividad neutralizante provocada por esquemas mixtos y homólogos fue en general similar.
Sin embargo, para los receptores de BNT / NVX, es notable que las diferencias aparentes en la actividad neutralizante contra Victoria fueron menos evidentes cuando se realizaron pruebas contra las cepas beta y delta. Si este resultado es un artefacto de un tamaño de muestra relativamente pequeño o sugiere una mejor preservación de la neutralización frente a variantes de interés para este programa, este hallazgo justifica una mayor investigación. De acuerdo con el trabajo anterior, la respuesta de las células T se mantuvo en todas las variantes de interés,40Este estudio respalda nuestro hallazgo anterior de que los esquemas mixtos de vacuna COVID-19 con vectores adenovirales y ARNm son más reactogénicos que los esquemas homólogos, de acuerdo con otros estudios que examinan BNT / ChAd.13, 41Además, hubo evidencia de una mayor reactogenicidad para los heterólogos sobre el programa de ARNm homólogo (BNT / m1273 frente a BNT / BNT). Este efecto podría deberse a la mezcla de diferentes vacunas de ARNm, o que m1273 sea más reactogénico que BNT, potencialmente consistente con una dosis de ARNm más alta; sin embargo, no es posible diferenciar estas posibles causas en nuestro estudio. Por el contrario, no hubo evidencia de una mayor reactogenicidad para los esquemas que contienen NVX. Es importante destacar que, dentro de los límites del tamaño de la muestra de este estudio, ninguno de los programas planteó problemas de seguridad.Si bien la mayoría de los países de ingresos altos han completado ciclos primarios de dos dosis de vacunación COVID-19 en adultos, estos datos siguen siendo extremadamente relevantes para el 94% de las personas en países de ingresos bajos que aún no han recibido ninguna dosis.1De los esquemas mixtos estudiados, quizás el más relevante para estos países sea el ChAd / NVX, dado que ninguna de estas vacunas requiere almacenamiento a temperatura ultrabaja y el bajo costo del ChAd. NVX ha sido objeto recientemente de una licencia de uso de emergencia de la OMS y debería estar disponible bajo el esquema COVAX.42 Además, los datos para los horarios mixtos en todas las plataformas podrían ayudar a informar el uso de refuerzos de tercera dosis, además de los datos de CoV-BOOST (ISRCTN12348322)43 y el trabajo reciente de Atmar y colegas44apoyo al uso de vacunas de ARNm para individuos preparados con adenovirus. Dichos programas también podrían permitir evitar una segunda dosis de vacuna de ARNm en adolescentes, dadas las preocupaciones sobre la miocarditis, y esta hipótesis se está estudiando más a fondo en Com-COV3.45, 46
El rango de edad (50-78 años) y el origen étnico (90,7% de los participantes preparados con ChAd y 94,7% de los preparados con BNT autoidentificados como blancos) de la cohorte del estudio limitan la generalización de los resultados de reactogenicidad e inmunología a poblaciones más jóvenes y personas que no son de etnia blanca. Es más probable que estos grupos reciban esquemas de vacunas COVID-19 heterólogas como curso primario, dadas las preocupaciones de seguridad asociadas a la edad con el uso de ChAd y las limitaciones logísticas en las regiones de bajos ingresos.47 Cualquier aumento de reactogenicidad con regímenes heterólogos podría amplificarse en grupos más jóvenes, como se informó en estudios de esquemas de vacunas homólogas.48, 49, 50, 51Como los participantes se reclutaron después de la preparación comunitaria, esta dosis no se asignó al azar, lo que significa que se requiere cierta precaución al comparar los grupos preparados por la comunidad con ChAd versus BNT, especialmente porque hubo tasas más altas de comorbilidad en los grupos preparados con BNT. Además, la proporción de participantes preparados con ChAd frente a BNT difirió según el sitio, lo que crea la posibilidad de diferentes cantidades de exposición al SARS-CoV-2 entre los grupos. Este hecho es especialmente importante cuando se compara el número de infecciones de avance observadas entre los grupos preparados con ChAd y con BNT. Debido a limitaciones logísticas y pragmáticas, no pudimos incorporar un programa comparativo completo para todas las vacunas y, por lo tanto, no podemos proporcionar evidencia para el uso de esquemas de ARNm mixtos en ambas permutaciones.Esta investigación confirma la evidencia previa de que los esquemas mixtos de adenovirus y mRNA son alternativas seguras, tolerables e inmunogénicas a los esquemas homólogos cuando se administran en un intervalo de 8 a 12 semanas. También proporciona nueva evidencia sobre la respuesta a las vacunas de ARNm mixtas en un ensayo aleatorizado y datos novedosos para la incorporación de vacunas de COVID-19 basadas en proteínas en esquemas heterólogos.
Estos resultados brindan la tranquilidad de que existen múltiples opciones apropiadas para completar la inmunización primaria en personas preparadas con BNT o ChAd, lo que facilitará el despliegue rápido de la vacuna a nivel mundial.
Existen dos corrientes hipotéticas de las mutaciones del virus, que ocurran mutaciones por infección persistente en huésped inmunocomprometido o por una zoonosis inversa, por volver el virus a los animales y retornar como un virus diferente.
Existe esta idea del huésped inmunocomprometido,porque con una infección prolongada se puede obtener el tiempo suficiente para que ocurra esa selección y se acumulen las mutaciones. La otra, que ha recibido menos atención, es la posibilidad de lo que se llama una zoonosis inversa. En esa idea, el SARS-CoV-2 ha pasado a otros animales a lo largo del tiempo. Evolucionará de manera diferente en un huésped animal que en una persona. Y entonces podría potencialmente volver a entrar en la población humana como un virus muy diferente.
En este momento no sabemos cuál de ellos es más probable, pero sí sabemos que ha habido mucha evolución en Omicron.
los pacientes con COVID grave, casi todos no estaban vacunados completamente, y algunos eran muy, muy vulnerables: trasplantes de órganos, edad muy avanzada, enfermedad pulmonar grave. A principios del proximo año, deberíamos impulsar un refuerzo, tal vez generalizado, realmente presionaría y tendría más acuerdos entre los ministros.
Tengo que decir que no podemos desanimarnos, que debemos seguir por este camino. ¿Qué pueden hacer realmente los médicos? Mis propios esfuerzos se han movido hacia tratar de impulsar a las personas que ya están vacunadas que se apliquen refuerzos, pero necesitamos obtener las primeras dosis en las personas que no estén vacunadas.
Este excelente gráfico para seguir el hilo Omicron, que requiere tres dosis, tiene en Sudáfrica una mortalidad menor al 2%.
otro grafico que muestra mayor transmisibilidad, menos requerimientos de internaciones.
Este gráfico está mostrando que la onda generada por Omicrón requiere menos terapia intensiva que la Onda por la delta. También publicaron la mortalidad hospitalaria por edad, que muestra un patrón similar. Punto clave: todos estos datos son para pacientes que ya no están en el hospital, por lo que es una comparación similar a través de las olas, no sesgada por Omicron que tiene pacientes cuyos resultados aún no se han determinado.
Como dije en un anterior posteo, https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/9283 estamos Todavía al principio de esta ola, y su perfil de edad aún es más joven que las olas pasadas, por lo que parte de la caída de la enfermedad grave en toda la población se deberá a la edad, y las tasas pueden cambiar hacia arriba en las próximas semanas. Pero hasta ahora, la evidencia sugiere una caída independiente de la edad también. https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/9349
La única oportunidad es vacunar, vacunar y vacunar, testear, testear, aislar, aumentar la accesibilidad a las vacunas y los testeos. Sigamos usando las medidas no farmacológicas de prevención. Los adolescentes socialmente muy activos están vacunados con dos dosis, menos del 50%.
El punto es que lo que estamos viendo con Omicron puede entenderse mejor no como: «esta variante te enferma menos», sino como «muchas personas que no habrían sido infectadas en absoluto con otras variantes, ahora están recibiendo infecciones leves.
El futuro estará en Autocuidado, testeo y aumentar el ritmo de vacunación. No sabemos el nivel de anticuerpos neutralizantes se requiere para evitar la infección. Todavía la ciencia no lo ha determinado. La vacunación debe ser universal. Por el momento no obligatorio.
Esta editorial, no pretende convencer a los acólitos, del kirchnerismo, no se puede, porque dependen de la construcción de las mentiras, falacias, que salen del grupo de jerarcas de esa agrupación, especialmente de la Sra Cristina Fernández y su hijo. Se impidió que se midieron variables, se construyeron indicadores tendenciosos para matizar la falsedad. Una épica mentirosa, maniquea, que necesita de enemigos. Son mentirosos con mayúsculas. Si realizamos siempre lo mismo, las cosas no pueden ser diferentes, siempre serán peores. No hemos dejado de cavar.
Planteo:
«Cada pueblo o nación tiene el gobierno que se merece». Frase de Joseph de Maistre (1753-1821),el francés André Malraux (1901-1976), la modificó y dijo que: «…no es que los pueblos tengan los gobiernos que se merecen, sino que la gente tiene los gobernantes que se le parecen».
Desarrollo:
Jueces y funcionarios. Jueces y políticos se lavan las manos muy prolijamente entre si. Los sobreseimientos sin abrir la instancia de discusión de pruebas constituyen un privilegio reservado para los elegidos. Matrimonio de conveniencia entre los Jueces y los políticos de turno deteriora la calidad institucional. Los gobiernos desde el 89 hasta la fecha han deteriorado seriamente la calidad institucional, es responsabilidad de la democracia, de los políticos que viven hace treinta años de politicos.
Al mismo tiempo vemos Presidente y Vice, La Cámpora y el peronismo es tirán con plazas. A la “Plaza de Alberto” le llegó la “Plaza de Cristina”. La lucha es incruenta. Se tiran con plazas. Movilizando gente sin la mística de seguir un liderazgo, o una esperanza real y sensata, llevados para demostrar poder de movilización y tomar la calle. Frente a ellos el pueblo, postergado, que cobra jubilaciones misérrimas, con empleo informal como único ingreso, cada vez más pobres, postergados y excluidos. Hijos que abandonan la educación. Aumento del consumo de droga. Muchos integrantes de la coalición, prefieren preservar sus privilegios que generar lealtades. A nadie, intendentes y gobernadores, les importa el país.
No hay decoro, ni delicadeza, ni vergûenza, hay una cuestión sistémica de connivencia y lavado de activos, como resultó la manipulación del consejo de la magistratura, formado por políticos y los suplentes de los juzgados federales, elegidos de justicia kirchnerista, que son más proclives a ser funcionales. Se define una nueva procuración, juzgamiento sin juicio, sin leer las pruebas, de los alquileres ficticios de habitaciones de los hoteles de las familias.
¿Las instituciones no funcionan, no solo los funcionarios no funcionan?.
Cómo multiplicar el dinero en época de crisis: Ellos saben muy bién alquilando habitaciones a los empresarios amigos. No es un milagro bíblico, sino un manual elemental del lavado de dinero.
Hay un principio de la vida, que para ser Millonario, hay que cuidar el dinero, pero además ser político, no entiendo, no comprendo como estos Sres Báez y López, millonarios, contrataban ineficientemente habitaciones en hoteles de Santa Cruz, para que no las utilicé nadie, salvo que consideremos el afecto por la familia Kirchner como inconmensurable. Es raro, por lo menos llamativo y preocupante. Si no era para devolver alguna gentileza, ¿para que lo hacían?, los trabajadores tenían desde el lugar donde se desempeñaban laboralmente hasta el alojamiento contratado para su descanso, unos 400 km para ir a dormir, por lo tanto no era conveniente el traslado hasta los mismos, se pasarían diez horas del día viajando. El sr. Báez, propietario de la Sociedad inmobiliaria Valle Mitre, un generoso importante, lo que se dice un amigo, le prestó para que compren los hoteles y los construyan, en tierras que eran originalmente propiedad del Estado seis millones de dólares. Otra cuestión singular, prestar a sola firma. De oportunidad para iniciar negocios brillantes.
“Hasta ese momento, Valle Mitre administraba solamente un restaurante –con ventas netas anuales por apenas $430.095,80– y sin ninguna experiencia en el rubro hotelero, [pero] comenzó repentinamente a tener el manejo de los tres hoteles de la familia Kirchner quienes tan pronto iban adquiriendo los hoteles, le entregaban a la empresa de su socio y beneficiario de obra pública, la administración y explotación de aquellos. De esta forma, Valle Mitre pasó a realizar ventas por más de 24 millones de pesos”.
Para generar esa facturación resultó decisivo inflar la ocupación real de los hoteles. Al decir de los fiscales: “Se inició un proceso de reciclaje de una parte del producido de lo defraudado al Estado Nacional en el que las empresas del grupo Báez mediante la falsa contratación de habitaciones y de salones, la contratación simulada de servicios de consultoría integral y marketing e incluso la supuesta contratación para construcción”.
Y Báez también fue clave en ese tramo con su firma Valle Mitre. Pero su actividad principal de esa sociedad no fue captar turistas, sino firmar contratos con empresas propias –Austral Construcciones, Kan y Costilla, Loscalzo y Del Curto, Badial, Don Francisco, La Estación, Alucom Austral y Diagonal Sur Comunicaciones–cuyos empleados pernoctarían, en teoría, en esos hoteles, durante años. ¿Su otro gran cliente? Aerolíneas Argentinas, cuando ya estaba bajo el control del Estado nacional.
La familia presidencial logró embolsar $86,5 millones de las empresas de Báez, según verificó la Justicia. Pero durante ese mismo período, Báez perdió $6,1 millones con Valle Mitre.
Semejante pérdida puede ocurrir en el devenir de cualquier operación comercial. Pero para los fiscales, este caso fue distinto. “Báez se hizo cargo de pagar un canon totalmente desproporcional y elevado en comparación con las expectativas que tenía el negocio”, cuando bastaba con cotejar los antecedentes del propio Alto Calafate: “Durante el último año en que fue administrado por sus primeros dueños (2008), tuvo una ganancia neta anual de $469.866,66, con lo cual la expectativa de Báez no podía ser mucho más allá de ello”. Pero firmó por más, le pagó más a los Kirchner y fue a pérdida él.
“Según se observa en los libros de Hotesur”, abundaron Pollicita y Mahiques, fiscales, “la empresa de la ex familia presidencial sin tener siquiera un empleado ni ninguna actividad a su cargo, ganó doce veces más de lo que ganaba la misma empresa con sus anteriores dueños gracias al canon que le garantizaba Báez”.
Consultado sobre el capítulo argentino de los “Pandora Papers”, confesó que la mayoría de los nombres que aparecieron no lo sorprendió, aunque algunos sí le resultaron inesperados. Con respecto a los primeros, mencionó a Ernesto Clarens, financista de la familia Kirchner, y a Daniel Muñoz, ex secretario privado de Néstor Kirchner. En relación con los segundos, hizo referencia a Mariano Macri, hermano del ex presidente Mauricio Macri, y a Humberto Grondona, hijo del ex titular de la AFA (Asociación del Fútbol Argentino).
“Entre los nombres que no me sorprendieron, está Ernesto Clarens, financista clave de la operatoria ‘K’. Tampoco el fallecido Daniel Muñoz, sobre el cual ya habíamos revelado en 2016 algunas piezas de su operatoria offshore, con los “Panamá Papers”. Había terminado acogiéndose al régimen de arrepentido, confesando sus crímenes e incluso decomisándosele a todo el entorno de su familia 70 millones de dólares”, expresó.
Los que construyen el relato dicen que no se demostró ilícito, por ello afirman que están venciendo al lawfare, que si hubiera existido realmente a la Sra. la tendrían que ir a visitar al penal de Marcos Paz. Perdón y a su hija también.
Si está en riesgo un ex gobernador, Uribarri y la construcción de la prueba está siendo contundente hay que sacar al fiscal, y esto ocurrió en otros dos casos resonantes en los últimos años. Los que sufrieron fueron los fiscales, y no los que cometieron el ilícito. Con ello, a los que no tienen tan firmes las convicciones es natural que duden y tengan miedo,y si hay paga por la lealtad es mejor.
Es un enfrentamiento entre la orientación geopolítica que genera Gustavo Beliz, que consiguió que Fernández estuviera en la cumbre con Biden, y la Cámpora que no quiere el ajuste tradicional en la caja de herramientas del FMI. Tarifas, devaluación, recorte de obra pública, ajuste fiscal, nada de lo que desea hacer o puede esta fuerza matancera con proyección nacional.
Pobre de la Argentina elegimos a una persona que no tiene valentía, que no tiene convicciones y es un gran mentiroso, sin altura para ocupar la primer magistratura. No pudo asumir su papel nunca. No rompió con el grupo de la Cámpora. Esto no aguanta. No dura. No hay posibilidades. Se convocará a un diálogo tramposo. Para que se firme el ajuste el mayor deterioro de los pobres. Para que se difiera el pago de la deuda con el FMI para que se siga por este camino de irresponsables, de malversadores. Pobre de nosotros. que nos destruyen el futuro.
Conclusión:
Señores el país necesita para crecer de un mercado interno potente, de inversiones genuinas y exportaciones. El mercado interno es recuperación del salario y plan de estabilización económica con crecimiento. Inversiones genuinas no más regulaciones y facilitar radicaciones. Mejorar los convenios de trabajo. Aumentar las exportaciones dejando al campo, a la industria agroexportadora, la minera y gasífera, transformar la matriz energética, trabajar, dejen que los sectores económicos capaces de generar divisas produzcan y por cada diez por ciento de crecimiento de las exportaciones se baje medio punto las retenciones, por el segundo un uno por ciento, salgamos del pobrismo. Disfrutemos este hermoso país, que el trabajo y la educación dignifiquen.
Requiere título más alto de anticuerpos para neutralizarlo, tiene el mismo mecanismo de intrusión, usando receptor ACE2 desplaza a los otros linajes, ¿No parece causar infecciones tan graves?. Esto último no lo sabemos. Porque la pirámide población de Sudafrica es diferente de los países más desarrollados. La menor gravedad puede corresponder que hay menos ancianos.
menos hospitalizaciones en el pico.
En sudafrica ha crecido el número de casos desplazando los otros linajes, esto podría ser positivo en caso que sea menos agresivo que los anteriores.
Los resultados importantes de @sigallab y @BenjMurrell muestran que #Omicron es menos neutralizada por las vacunas, pero que si existe el nivel adecuado de anticuerpos, es muy probable que proteja contra enfermedades graves y hospitalización.
Hoy, Pfizer publicó datos, en línea con los resultados de neutralización de SA @sigallab@BenjMurrell,de que una tercera dosis protegerá la enfermedad grave. PHRASA (regulador en SA) reaccionó rápidamente a los datos de SA ayer y aprobó una tercera dosis para la población adulta y los individuos inmunodeprimidos
Probablemente en las próximas horas (o días), el Reino Unido, Dinamarca y los países europeos con su buena vigilancia genómica y un número muy alto de casos (superior a South A) pasarán SA sobre el número de #omicrondetectados.
Nosotros en SA trabajamos sin parar para ayudar al mundo a prepararse. #Omicron información es muy importante que podamos preparar las instalaciones de salud en SA (que están ejecutando nuestro personal médico debido a la necesidad de aislar) y proporcionar información sobre el refuerzo para proteger a la población en SA y el mundo.
En el estudio de Medrix, publicado hoy denominado: SARS-CoV-2 Omicron tiene un extenso escape pero incompleto de Pfizer BNT162b2 neutralización y requiere ACE2 para la infección
Dice que: La aparición de la variante Omicron (1) del SARS-CoV-2 en noviembre de 2021 en Sudáfrica ha generado preocupaciones de que, según la gran cantidad de mutaciones en la proteína espiga y en otras partes del virus (https://covdb.stanford.edu/page/mutation-viewer/#sec_b-1-351), esta variante tendrá un escape considerable de la inmunidad provocada por la vacuna. Además, se predice que varias mutaciones en el dominio de unión al receptor y S2 afectarán la transmisibilidad y la afinidad por ACE-2.
Aquí investigamos si Omicron escapa a la neutralización de anticuerpos provocada por la vacuna de ARNm BNT162b2 de Pfizer y si el virus aún requiere unirse al receptor ACE2 para infectar las células. Utilizamos un paso temprano del virus Omicron vivo aislado y confirmado en secuencia aislado en Sudáfrica.
Utilizamos un clon de línea celular pulmonar humana (H1299-ACE2) diseñado para expresar el receptor ACE2 (2) tanto para aislar el virus como para probar la neutralización. También probamos el crecimiento en el H1299 parental que no sobreexpresa ACE2 y no son apreciablemente infectables con SARS-CoV-2 (Fig. S1).
Las células H1299-ACE2 eran similares a Vero-E6 en la formación de foco dependiente del título, pero eran considerablemente más sensibles (Fig. S2).
Observamos que Omicron infectó a las células que expresan ACE2 de una manera dependiente de la concentración, pero no infectó a las células H1299 parentales, lo que indica que ACE2 es necesario para la entrada de Omicron (Fig. 1A).
Luego probamos la capacidad del plasma de los participantes del estudio vacunados con BNT162b2 para neutralizar Omicron versus el virus D614G ancestral en un ensayo de neutralización de virus vivos. Se analizaron 14 muestras de plasma de 12 participantes (Tabla S1), 6 de las que no tenían registro previo de infección por SARS-CoV-2 ni anticuerpos detectables contra la nucleocápside indicativo de infección previa.
Para dos de estos participantes, se utilizaron muestras de dos puntos de tiempo. Los 6 participantes restantes tenían un registro de infección previa en la primera ola de infección por SARS-CoV-2 en Sudáfrica, donde la infección fue con el virus D614G ancestral (Tabla S1).
El título medio geométrico (GMT) FRNT50 (inverso de la dilución plasmática requerida para una reducción del 50% en el número de focos de infección) fue de 1321 para D614G. Por lo tanto, estas muestras tuvieron una neutralización muy fuerte del virus D614G, consistente con el muestreo poco después de la vacunación. GMT FRNT50 para las mismas muestras fue de 32 para Omicron, una disminución de 41 veces (Fig. 1B).
Sin embargo, el escape fue incompleto, con 5 de los participantes, todos previamente infectados, mostrando títulos de neutralización relativamente altos con Omicron. Se ha informado que el escape de la variante beta de BNT162b2 en un ensayo de neutralización de virus vivos es sustancial (3) y nuestros propios datos confirmaron estos resultados (4), con una reducción de aproximadamente 3 veces en FRNT50.
Los resultados que presentamos aquí con Omicron muestran un escape mucho más extenso. Sin embargo, el escape fue incompleto en los participantes con FRN T50 más alto debido a una infección previa. Es probable que la infección previa, seguida de vacunación o refuerzo, aumente el nivel de neutralización y confiera protección contra la enfermedad grave en la infección por Omicron.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Este material de discusión es para un Seminario de la Maestría de Sistemas de Salud. Universidad ISALUD. Director Mario Glanc.
«¿Quién, sino todos -y cada uno a la vez- podemos crear… el espacio de viento donde toda voz resuene?»
Miquel Martí i Pol
Generemos desde aquí el espacio del viento donde nuestras voces sean escuchadas.
Introducción:
Estamos frente a una cuádruple crisis: sanitaria, de gobernanza, económica y humanitaria. El COVID-19 no es un asesino de igualdad de oportunidades, y sus víctimas son a menudo los pobres y económicamente vulnerables, sin empleo formal, que viven en condiciones de hacinación, incluidas los barrios populares, las instituciones asilares, cárceles, los que viven en la informalidad económica, excluidos del sistema y aquellos que no tienen acceso a la atención médica. Las distribuciones desiguales y el acceso a los recursos, la exposición a la discriminación y las fallas administrativos para garantizar la seguridad y el mantenimiento de la salud conducen a la creación de fenómeno llamadas disparidades de salud, es decir, diferencia en los resultados como resultado de desventajas económicas, sociales o ambientales.
La crisis sanitaria llevó a un incremento en las muertes, de acuerdo con la publicación del ministerio de salud, disminución de un año de la expectativa de vida en los países desarrollados, saturación de los sistemas de salud y falta de camas, postergación de la búsqueda de neoplasia. La crisis de gobernanza será abordada en otros párrafos de este documento, sin perjuicio de ello, debo decir que el Ministerio de salud tiene un poder de rectoría débil, su gobernanza es insuficiente, teniendo más influencia los sistemas de salud provinciales, quedando plasmado con conductas independientes y a veces contrapuestas de los Ministerios de salud de la provincia de buenos aires y de la CABA, de la superintendencia de servicios de salud, de control de las prepagas y el loteo propio que tiene el Ministerio de salud. La crisis económica, con la caída del 10% del PBI, con la pérdida de 400.000 empleos formales, afecto los ingresos familiares y genera además un costo social, elevando la pobreza al 50%. La crisis Humanitaria: porque es una situación de emergencia generalizada en el mundo. Afecto a personas mayores, sometiéndolas a mayor aislamiento. A Migrantes y a refugiados. A los excluidos y los expulsados del sistema.
La crisis del COVID-19 ha revelado que no todos los cuidados se prestan por igual, ni siquiera en estas circunstancias y existen brechas en la atención y las disparidades sanitarias, que se han ampliado como resultado de las políticas y las medidas de austeridad del pasado reciente en los países desarrollados y en nuestro continente.
Acceso universal a la salud con Desigualdad por ingresos y calidad.
Los que integramos el sistema de salud en el sector público, de la seguridad social, el prepago o el claustro universitario, sabemos que nuestro sistema de salud tiene cobertura por acceso universal, pero no asegurada en calidad de las prestaciones, ni en integralidad del modelo prestacional, en nominalización para su asignación, ni en georreferenciación de la población para localizarla, que está, por lo tanto, no es homogénea y determina oportunidades fallidas-perdidas en el ciclo de vida de las personas. No hay cobertura universal de salud. Acceso es una condición necesaria para la cobertura universal, pero no suficiente, los desempeños de los servicios no aseguran, o por lo menos no tienen medido los resultados. Las demoras en la provisión en algunas patologías trazadoras claramente empeoran los resultados. El número menor de enfermeras por camas aumenta la cantidad de infecciones, de ulceras por presión y la sobrevida de los pacientes, en las unidades críticas de adultos y neonatales.
Los sistemas de salud se fundan en los valores como el derecho a la salud con equidad y solidaridad, la gobernanza clínica, el financiamiento, la provisión de servicios, la generación de recursos, el uso apropiado y equitativo de la tecnología, con un esquema en los sistemas complejos y adaptativos.
Reconocemos que está fragmentado, segmentado, pero seguimos en su laberinto enmarañados por los fracasos. Que cubre más prestaciones de las que puede financiar, que los determinantes sociales, la desigualdad injusta está empeorando los resultados o la evolución de los esfuerzos por las mejoras.
Salud sin Liderazgos, ni instituciones.
Las organizaciones dependen de comportamientos innovadores para adaptarse a un entorno cambiante que les ayude a seguir construyendo y manteniendo ventajas competitivas ( Choi et al., 2016 ). Los liderazgos requieren de instituciones que contengan o regulen los costos de transacción y los incentivos, el flujo de información, la motivación por la mejora continua, y el ejercicio de la propiedad de los activos evitando comportamientos oportunísticos.
La crisis de liderazgo excede el ámbito de lo sanitario, la gestión política y la empresaria. Faltó liderazgo político presidencial para enfrentar la pandemia con mayor decisión, se evidenciaron varios poderes:la provincia de buenos aires por su lado, la capital federal por el otro, y el Ministerio de salud consensuando con el COFESA.
La salud es un sector de la sociedad, del desarrollo y la economía tan importante, no hay liderazgos actuales reconocidos, nunca el poder en la salud estuvo tan loteado, en beneficio de las externalidades que entregan la pertenencia a la seguridad social, a el PAMI, a las obras sociales provinciales, al sector público nacional, provincial y municipal.
Los trabajadores de salud de la primera línea no han recibido un respaldado adecuado durante la pandemia, afectando la calidad de los servicios prestados y las respuestas a las próximas horas.
No hay alineamientos con las ideologías sino con los intereses. Los más alejados del poder como siempre plantean reformas, con reuniones, encuentros y recomendaciones de poetas muertos que nadie tiene en cuenta. El conocimiento ilustrado que no permeabiliza en la gestión operativa. Esas reuniones, de un conjunto de pensadores bien intencionados, y alejados del poder de decisión, expresan conclusiones que nadie lee y menos se tendrán alguna vez en cuenta, porque forman el grupo de los derrotados.
En otra órbita estamos los sanitarios de a pie que nunca tuvimos decisión política, quienes no tenemos cargo, ni voto, ni intectualizamos la problemática, sino que estamos en la dirección, en la organización de la mesogestión, tampoco somos escuchados, consultados o interpelados.
Las instituciones no funcionan, tampoco los que la presiden, no tienen presencia en el orden social, que se gesta con presiones y lobbies. Las instituciones no disminuyen los costos de transacción, ni la incertidumbre, tampoco los comportamientos oportunísticos de los actores sociales del sistema de salud.
Presupuestos históricos carencias crónicas. Subsidios cruzados. Problemas de sustentabilidad:
El gasto agregado del sistema de salud Argentino en la actualidad es del 9,4 % del producto bruto interno, el que menos aporta es el Estado, en sus jurisdicciones nacionales, provinciales y nacional, el que más lo hace es la seguridad social con el PAMI, y un porcentaje del 30% de gasto de bolsillo.
El financiamiento del sistema de salud en su cantidad y su distribución, en su recaudación, y en los flujos, en cómo se opera para su distribución, en la operación de los mecanismos estratégicos para construir equidad en el acceso con calidad, que lleguen los fondos suficientes a los colectivos de pacientes, a la comunidad, a las instituciones, entendiendo que tiene que existir un método para mejorar la retribución por el trabajo bien hecho, por el cumplimiento y el compromiso.
Que los presupuestos públicos están basados en asignaciones históricas ajustadas en línea con los ajustes, no con la demanda ni su programática, que tienen la rigidez de la historia, de las partidas, de la alta participación de los salarios de los trabajadores, que engrilla la gestión, le quita dinamismo y las dificultades para asegurar prestaciones de calidad en el sistema de salud y disminuir su variabilidad, con jueces buenos pero no justos, que atraviesan la gestión y las priorizaciones con amparos mal formulados, que es un sistema que pide reforma a los gritos, que nadie se anima, porque en todos los sectores el poder inmanente (el recaudatorio de la construcción de la política pragmática, no ideológica) es más fuerte que las lógicas de los cambios, que todos tenemos conflictos de intereses que deberíamos absolver antes de empezar, los que no los tiene jamás llegarán, o se les permitirá resolver, olas opiniones nunca son tan racionales e independientes como debieran, ni tampoco se pone sobre la consideración analítica, la problemática, los escenarios y los caminos alternativos. Es posible encontrar otro método de financiamiento que el salario diferido, que, con el bajo poder adquisitivo, y los salarios retrasados, empleo informal, aumento de los costos en salud, genera una cobertura ilusoria e injusta.
La carencia de un financiamiento sustentable del sistema de salud y además mal distribuido. Cuanto hay que invertir, cuanto se puede gastar, y de donde saldrán los fondos. Si esto no es así, estamos aceptando que algo no se da, ni se otorga y hacemos como si todo fuera igual. Su esquema de legislación atomizado. Falta acuerdo de que cubrir y cuánto cuesta ello.
¿Por qué hay tantos Norte?
Cuál es el rumbo estratégico, sin estrategas ni líderes, estamos caminando hacia ninguna parte, por lo tanto, el rumbo que tomemos no nos llevará a disminuir la inequidad.
En la gestión pública siempre somos refundadores desde la historia del Virreinato del Río de la Plata, no tenemos memorias institucionales, ni preservamos el conocimiento generado por la prestación de servicios, el benchmarking o los técnicos que trabajaron bien en la mira, los que velan en el cambio se suman a las plantas existentes como catáfilas de cebolla, con postergados y retornistas del país que nunca existió.
Los que no tienen un norte común son los románticos de la sierra maestra, de las miserias del conurbano, de los defensores de un modelo solidario de atención de subsidio entre pobres, de la construcción de poder del norte de argentina de la liga de gobernadores.
Políticas post-pandémicas.
No se conocen análisis sustanciales de aspectos de transición post-pandémicas, por lo menos en debates, menos en documentos para su discusión e introducción de aportes, estudios que ofrecerían mejoras que servirían para disminuir las diferencias señaladas como ser la evaluación de las nuevas tecnologías sanitarias, la regionalización de los cuidados, las redes, el acceso a la medicación y prestaciones de alto costo, evaluación de las tecnologías tuteladas, evaluación de los precios de los medicamentos, la formación del recurso humano de enfermería, especialistas y gestora que se requiere y las inversiones pendientes. Redes regionales, regionalización, sistemas locales de salud, corredores sanitarios, para disminuir la mortalidad infantil y materna. Acceso a los programas de tratamientos de HIV y hepatitis C. Seguimiento continuo de pacientes con Cáncer diagnosticado y tratado, e incorporar hábitos saludables de vida.
Formación de equipos clínicos quirúrgicos con desempeño acreditado que concentren demanda de prestaciones que el desempeño depende de la cohesión. No son momentos de voluntarismos, sino de profesionalismo, autoorganización, propósito evolutivo y plenitud. Menos jerarquías y más cooperación o colaboración, complementación y sinergia.
Cada formulación es producto de una ventaja negociada en pos de lealtades movilizadas por intereses, no de verdaderos cambios.
La necesidad de continuar con la construcción de un sistema de datos e indicadores importantes, que sirvan para el sistema técnico de toma de decisiones, que se pueda saber la cantidad de afiliados a las obras sociales, recaudación de la seguridad social, la cápita media de esta, de los prepagos, de la ejecución presupuestaria del sistema de salud pública y quienes no tiene acceso formal a la salud. Continuar con la inversión y el posicionamiento de la salud digital en sus distintos aspectos, para extender la continuidad en el seguimiento de los pacientes.
Una de las principales carencias es que no se está analizando que hacer responsablemente con la demanda contenida, con los programas que mejore la salud de la población, el abordaje de la enfermedad crónica, de la obesidad, de las campañas de vacunación de las cirugías no realizadas, de los screening no realizados, de los incentivos y la motivación para producir estos cambios. Campañas, organización de la producción, disminuir las barreras de acceso.
Evoluciones que impulsó la pandemia:
La salud no es solo un valor en sí mismo, es también, un ecosistema productivo con valor social, un impulsor fundacional de la sociedad del futuro, con la amplitud que el término abarca y obliga a una gobernanza clínica diferente. Incluyendo los determinantes sociales, la cronicidad y la libertad de las personas para expresarse en decisiones compartidas. Será importante que sostengamos algunas mejoras que deberían quedarse. Como cierta redundancia en la capacidad instalada. Versatilidad en la competencia de los equipos.
Las necesidades en salud de la población ya antes de la pandemia habían cambiado por la prevalencia de las enfermedades crónicas. Se deben abordar programas de diabetes, obesidad, hipertensión, dependencias, epoc, cáncer.
Evaluación de riesgo en función de parámetros objetivos. Poder restablecer los esquemas de búsqueda precoz de carga de enfermedad.
Protocolos de seguimiento adecuado para que los pacientes no caigan fuera del radar.
Acortamiento de la duración de las internaciones. Impulso definitivo a la modalidad ERAS de la cirugía.
Domicilios vigilados para aquellos pacientes que están en riesgo
Modelos de dirección y toma de decisiones basados en estructuras funcionales de coordinación, internas y territoriales.
Adaptaciones funcionales y estructurales para asegurar la asistencia
Reorganización y adaptación del personal. Consolidar la versatilidad de algunas disciplinas para que puedan integrarse y consolidar sus competencias para responder mejor a las próximas olas.
Los nuevos modelos de relación con los pacientes y familiares
Agilidad para la contratación y adquisiciones, con transparencia y competencia. Profesionalizar la gestión de compra, y tener insumos en banco para no demorar el inicio de la atención.
Transformación digital. Que incremente la seguridad y la calidad en la atención de los pacientes, facilitando la atención de los profesionales, la provisión de información, de imágenes, de resultados de laboratorio, de consultas virtuales, de tele segunda opinión, tele gestión, tele consulta, tele seguimiento, case mánager como orientadores dentro del sistema de atención. Reunión de datos, transmisión de las imágenes diagnósticas, de la prescripción receta médica, farmacia, validación autorización, telemonitoreo, teleseguimiento, adherencia al tratamiento y evaluación de la respuesta al mismo. Ir hacia una medicina personalizada, de precisión, en equipo, poblacional, participativa, basada en la evidencia científica independiente.
Integración del sistema de salud.
La integración de un sistema de salud requiere decisiones políticas, organizativas, de gestión, de inversión, aceptación de los pacientes, la familia y la comunidad, la población que luego debe ser asignada, tener como socios estratégicos a los profesionales y al resto de los integrantes de los equipos de salud, mejorar la relación de agencia con incentivos contractuales alineados con los objetivos sanitarios, de inversión tecnológica, de mejorar la dedicación del talento humano, sustento basado en la evidencia científica independiente, buscar la interoperabilidad de los sistemas y la formación continua, el entrenamiento de todos los integrantes de los equipos de salud. Mejorar la calidad en las prestaciones. Desde las lógicas técnicas, de percepción, de eficiencia, seguridad, accesibilidad y equidad.
Desarrollar un sistema basado en la triple meta de Berwick y en el valor de Michael Porter, instalando redes de cuidado progresivo, continuidad y longitudinalidad. Establecer corredores sanitarios para patologías que el tiempo es oro y oportunidad. Que sea independiente de cobertura, como que la patología está por encima de los seguros, y el atender a estos pacientes, con un infarto st, con un acv agudo implica acceso en el tiempo adecuado a la mejor atención.
Desinvertir para reinvertir.
Desinvertir en prácticas y prestaciones de bajo valor para reinvertir en otras para lograr un desempeño mayor, por ejemplo en atención de la enfermedad crónica compleja, en prevención, en prescribir adecuadamente, renovar la estructura técnica de los gobiernos, disminuir la fragmentación con decisión firme, para conformar entre los seguros de salud sociales y privados un esquema adecuado en el pool de riesgo, gestionar los hospitales, favorecer el ingreso al sistema de las personas por el pago del monotributo, cubrir el costo del programa médico, contener el gasto, ver como adquirimos capacidad de producción de insumos que se requieren para la continuidad de atención, generar interoperación entre los sistemas de salud públicos y privados.
Talento humano.
Los que trabajan en el sector todos son “multiempleados”, y de acuerdo con los horarios del día defienden intereses contrapuestos y opuestos o incompatibles. Como ser Prestadores y auditores. Rectores y prestadores. Prestadores públicos y privados. En casi todos los países la pandemia del COVID-19 ha puesto a los trabajadores de la salud de la primera línea bajo intensa presión, dejando en evidencia la deficiencia en el número de trabajadores y su distribución, sus niveles de remuneración y la inadecuada disponibilidad de recursos necesarios para brindar una atención de alta calidad. Sin mejores condiciones de trabajo no tendremos profesionales dedicados y conformando equipos de calidad.
La influencia sin control del complejo industrial médico, que invade la conducta prescriptiva y la moviliza en función de lograr participación en el mercado.
Se deben evitar los comportamientos oportunistas. La sobreprestación. La aversión al riesgo. La inducción de consumos inadecuados. Colocar barreras de accesibilidad, que generan pérdida de oportunidad en muchas patologías. Esto no se evalúa, y cuando diagnosticamos un tumor avanzado nos preguntamos qué ha pasado antes, porque nadie pensó más allá de un proceso de diagnóstico y tratamiento, pensar en los determinantes sociales, en el contexto en el cual viven los pacientes, en las exigencias de su vita, las dificultades para acceder que tienen y los problemas para la adquisición de buenos hábitos de vida. Grandeza porque además hay que diluir el riesgo, porque las obras sociales y prepagos que tienen pocos afiliados cuando tienen un gasto catastrófico que afrontar, dicen que no tienen recursos para cubrirlo y esto ocurre porque no pueden diluir su riesgo en una cantidad de personas más alto, que pueda hacer la situación sustentable. Se acuerdan del volumen en el momento de no poder afrontar la responsabilidad de cubrir algo costosísimo pero necesario.
Conclusiones:
El planteo es de soluciones tajantes o de pensamiento lateral, que lo corten o desaten el nudo gordiano,como resolver la fragmentación y la inequidad, solo con salud, no se podrá, pero aportemos nuestra parte, no eludamos la responsabilidad, desde nuestra pequeña aldea y reclamemos lo que falte: educación pública de calidad, empleo formal, seguridad social, crecimiento económico con desarrollo e inclusión, servicios, cuidado del medio ambiente, igual de género, respeto por la diversidad, combatir la violencia, La preservación de la biosfera, el calentamiento global, la polución, la escasez de agua potable, la falta de alimentos, todos estos factores nos pueden llevar a un planeta inhabitable, y solo a través de importantes inversiones en educación, salud, innovación, tecnología de la información, podremos hacer frente a un desafío vivir sin exclusiones y en paz.
Vladimir Suarez reflexiona sobre esto con la frase «Jamás rompas todo aquello que puedas desatar». La misma impone un concepto más “abarcativo” a la solución del nudo gordiano y nos induce a adoptar una actitud más creativa, y si se quiere contemplativa, respecto del problema que nos plantea una situación determinada. No se por qué, si hacemos siempre lo mismo, los resultados serán diferentes.
La Reforma del sistema de salud son una de las tantas urgencias que requieren del largo plazo, que no puede estar sometido a las tiranías de las mayorías circunstanciales, sino en generar acuerdos sobre el rumbo colectivo.
[1]Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Director de la Especialización en Economía y Gestión de la Salud. Autor del blog saludbydiaz.
Dobbs y colegas2 han cuantificado la acumulación adicional de cirugías electivas en el National Health Service después del brote inicial de COVID-19 en Inglaterra (era anterior a la vacuna). Utilizaron estadísticas sólidas de episodios hospitalarios nacionales (HES) de Inglaterra y datos comparables de Gales para llegar a una estimación de 2,3 millones de cirugías adicionales que ahora se agregan a las listas de espera que ya estaban creciendo y fuera de control.
Carlos Alberto Díaz:
Muchas veces queremos innovar, sin partir de evoluciones y pequeñas mejoras previas, no todo lo que hacíamos estaba bien, ni totalmente mal, tenemos que analizar críticamente, basándonos en los hechos y los datos, y en el benchmarking, también en la diacronía. Muchas de las mejoras en el corredor quirúrgico, la programación de las cirugías, las medidas de seguridad, la recuperación rápida de los pacientes, los llamados post alta, y la educación a familiares y pacientes por metodología teach back.
Para usar una analogía costera, como proveedores, tuvimos grandes olas rompiendo sobre nosotros, pudimos ver un tsunami en el horizonte y los mares simplemente se hicieron más grandes. Al mismo tiempo, todos estamos exhaustos. Cansado de dar un paso al frente, actuar mal (o retirarse para algunos de nosotros), turnos adicionales, equipos prontos, licencias canceladas, encierros, desafíos de equipos de protección personal, estar infectado con COVID-19, tener COVID prolongado, etc.
Carlos Alberto Díaz
En verdad, esta prueba puso a nuestro equipo del hospital, en la máxima evaluación y la superó, y cada nueva responsabilidad o servicio lo hizo con innovación, como muchos otros no fuimos los únicos, con disciplina con nuestro jefes y dirigentes, que nos dieron los medios y la protección, innovaron en proceso, con responsabilidad, tratando de cuidar a las personas, aprender de la ciencia, compartir información, decidir en conjunto, los pacientes, la experiencia, los colegas, los miedos, y estamos todos, del otro lado, sin reconocimiento, ni respeto, y los que no estuvieron, volvieron, y quieren ser todos iguales, somos héroes de una pandemia que todos quieren olvidar, aunque no lo quieran reconocer, y hoy debatan más sus privilegios, sus rentas, su crecimiento patrimonial, sus «invenciones ya inventadas», que vuelven sin haber estado, que tienen olor a mugre, estamos mentalmente heridos, porque vimos morir a nuestros compatriotas a personas más jóvenes y sanas y nos enfermamos, y pensamos en la cercanía de la existencia finita, sin factores de riesgo, ilusiones truncadas que podíamos ser nosotros, no tuvimos descanso, ni recompensa. La vida sigue, volvemos a lo anterior, que no fue bueno, cual fue la normalidad, lo anormal pregunto. Sin meritocracia ni respeto.
Entonces, ¿ahora que? ¿Hundirse o nadar? ¿Quieres ser un agente de cambio y recuperación? Nadar llegar a la orilla y seguir con nuestro viaje a ITACA. Creo que la mayoría de nosotros lo hacemos. Aumentar la productividad, organizar las prioridades, redireccionar demanda.
Pero primero, todos deberían tomarse un descanso decente, tomarse unas vacaciones y recuperar algo de energía.¿Qué debemos hacer a continuación? Los sistemas funcionan mejor cuando tiene un diálogo de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. No seguir con lo egos ni las jerarquías.
La parte superior generalmente quiere escuchar sus grandes ideas, pero tenemos que trabajar a través de las estructuras existentes.
Conoce a su superior jerárquico. ¿Conoces el de ellos, y la cadena hasta la cima? ¿Quién es su director financiero? ¿Quién se sienta en el tablero? ¿Ha estado en una reunión de la junta o ha leído las minutas? Aprenda a hablar la jerga.
Viejos refranes:«Traiga soluciones, no problemas»; ‘no se trata del dinero, se trata del dinero’; ‘tener un esquema de caso de negocio’; ‘conocer el costo de todo y el valor de todo ‘; ‘ser dueño de sus problemas’; ‘tener un discurso de ascensor’ (por ejemplo, ‘¿Sabías que la muerte después de una cirugía es ahora la tercera causa de muerte más común en el mundo después del cáncer y las enfermedades cardíacas y más que el VIH, la malaria y la tuberculosis juntas?’). La seguridad de paciente es en realidad la 14 causa de muerte, este error proviene de un trabajo con errores metodológicos.
Entonces debemos ver esto como un desafío más que como un problema, y una gran oportunidad en lugar de otra crisis.
La última crisis mundial fue supuestamente la crisis financiera de 2008-2009.
El Reino Unido se vio muy afectado y la nota de entrega infame que se le dejó al Ministro del Tesoro entrante decía: «Me temo que no hay dinero».3
Bueno, ahora hay mucho menos. En ese momento (2008-2013) tuve el privilegio de ser Líder Clínico Nacional (con Alan Horgan, un cirujano de Newcastle, Reino Unido) para nuestro Programa de Asociación de Recuperación Mejorada del NHS.4
Vimos la rápida difusión y adopción de los principios y prácticas de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) en todo el NHS,comenzando con cirugías de cáncer importantes (colorrectal, urológico y ginecológico) y reemplazos primarios de cadera y rodilla, lo que resultó en una reducción de la estadía, menos complicaciones, ningún aumento en las readmisiones, niveles mucho mayores de satisfacción del paciente y del proveedor, ahorros de efectivo y una mayor disponibilidad de camas; fue como abrir un hospital gratis.4
Este programa tenía que ver con la calidad y el valor (no el costo), estaba impulsado por expertos en gestión de cambios y datos, y se enfocaba en el retorno de la inversión (ROI) en lugar de en la reducción de costos. Alrededor de 2010, las cosas parecieron volverse más lentas, y vimos cada vez menos datos de procesos y resultados y volvimos a una cultura más de reducción de costos. Las listas de espera para cirugías estaban comenzando a crecer nuevamente en 2018 y luego… COVID-19.2
Independientemente de lo que se nos ocurra como plan o estrategia para los próximos 5 a 10 años, debe ser alcanzable y asequible, y brindar rápidamente atención médica de alto valor.5,6Se ha dicho que «la mayor innovación en la atención médica moderna sería hacer lo que sabemos». Aquí hay seis cosas que creo que sabemos que marcarán la diferencia. Los clasificó como «cosas que no podemos permitirnos no hacer», en contraposición a la excusa habitual de «cosas que no podemos permitirnos hacer».
Cinco de las recomendaciones son las mismas que hicimos un grupo de nosotros en el documento de política titulado ‘Modernización de la atención de los pacientes sometidos a cirugía mayor’ publicado en 2005 ( fig. 1 ). Puede que ya esté haciendo todo esto (bien hecho), pero muchas de nuestras instituciones aún no lo están haciendo.
Se supone que ERAS ha sido el nuevo estándar de atención en el Reino Unido desde 20124cuando nuestros líderes sanitarios firmaron una declaración en público.
Sin embargo, sigo asistiendo a reuniones virtuales en las que los colegas hablan sobre nuevas vías de ERAS. No hay excusas para nada más que ERAS total y más.7, 8, 9Todas las rutas están escritas y tienen acceso abierto. Para aquellos que todavía luchan por lograr un compromiso local con los esfuerzos con la insignia ERAS, recomiendo enfocarse en la fase postoperatoria inmediata utilizando el enfoque DRink, EAt, Mobilize (DREAM).10
Loftus y colegas 11 publicaron los resultados de un programa de mejora de la calidad en el que solo se centraron en DREAM y cumplieron todas las promesas de ERAS. Al centrarse en este proceso y resultado combinados muy tangibles, hay una adopción natural de principios de recuperación mejorados (por ejemplo, menos opioides, manejo del dolor multimodal, manejo de líquidos y hemodinámico más preciso).
Rediseñar la vía quirúrgica
Hay numerosos ejemplos prácticos de reingeniería de vías quirúrgicas ahora en el NHS.12 13 Acceder a los pacientes lo más cerca del ‘momento de contemplación de la cirugía’ es clave. La clasificación telefónica o en línea permite la clasificación RAG (rojo, ámbar, verde). El filtrado de los pacientes de menor riesgo permite la asignación de recursos al subconjunto de alto riesgo (aproximadamente uno de cada cinco) y permite la toma de decisiones compartida y las discusiones sobre el final de la vida.12, 13, 14, 15
‘Escuelas de cirugía’12 están apareciendo y hay informes anecdóticos de un mayor compromiso de los pacientes con la ‘escuela de cirugía virtual’ desde los cierres de COVID.
COVID-19 ha sido un catalizador de muchos de estos cambios; Probablemente no haya vuelta atrás al uso excesivo de la clínica preoperatoria de última hora. La campaña «Más en forma, mejor, más pronto» ha sido promovida por el Royal College of Anesthetists del Reino Unido.dieciséis
Adopción apropiada de tecnología
La adopción apropiada de tecnología mejora los resultados, pero esto debe estar integrado en un sistema que pueda evaluar la propuesta de valor.5,7,12Evitar complicaciones mayores debe ser el foco. Son miserables para el paciente y reducen la calidad y cantidad de vida. También consumen días de cama y reducen el flujo de pacientes y la productividad (costos de oportunidad). Si la adopción de una nueva tecnología reduce las tasas de complicaciones (p. Ej., Lesión renal aguda, lesión pulmonar, infecciones del sitio quirúrgico), habrá un retorno de la inversión. Existen numerosas tecnologías de este tipo que deben tenerse en cuenta (monitores, medicamentos, dispositivos, etc.). Sería una economía falsa cancelarlos en función del costo de adquisición.17,18
Falta de camas de cuidados intensivos
La falta de camas de cuidados intensivos en el Reino Unido (alrededor de 7 por 100 000 de la población frente a 20 en Alemania, 25 en los EE. UU. Y una media de 12 a 14 en la UE) ha sido muy evidente en la pandemia. La capacidad de aumento se ha proporcionado mediante la expansión a los quirófanos, las áreas de recuperación y más allá con la redistribución del personal. Casi nos mantuvimos al día con la demanda dentro de la huella hospitalaria aguda y no tuvimos que usar hospitales de campaña temporales en la medida en que se predijo originalmente. Sin embargo, esto ha acelerado la apertura de las unidades de cuidados posoperatorios mejorados o de nivel 1+ ya propuestas o planificadas.19, 20, 21 Recientemente participé en un festival de intercambios en Twitter sobre el nombre de tales unidades (por ejemplo, PERÚ vs PACU vs ESCU). Debemos mantener la presión sobre esta expansión atrasada. El documento de política de Modernización de la atención a los pacientes sometidos a cirugía mayor fue motivado por esta escasez de camas de cuidados agudos, ¡y fue escrito en 2005!
Datos, datos y más datos
La muerte después de la cirugía se considera ahora la tercera causa de muerte más común en el mundo después del cáncer y las enfermedades cardíacas, y provoca más muertes que el VIH, la malaria y la tuberculosis juntos. ¿Conoce la duración de la estadía y las tasas de readmisión para los tipos de casos que atiende habitualmente? ¿Qué pasa con las tasas de lesión renal aguda o infección de heridas? Reúna todos sus datos disponibles y compártalos. Es posible que ya reciba informes periódicos que incluyan los datos recomendados por la Iniciativa de calidad perioperatoria (POQI),22pero muchos de nosotros no. El conjunto mínimo de datos recomendado por POQI debería ser informado a todos.22
Evalúe tanto como pueda. Haz una evaluación interna. Por ejemplo: «Me pregunto por qué tenemos los resultados del cuartil superior aquí, pero allá abajo.» ¿Qué podemos aprender de eso? Todos nuestros hospitales tienen datos. Si aún no lo ha hecho, entonces esté más interesado y moleste por ello. Somos parte de la industria más grande del mundo. Tenemos que saber lo que hacemos. Y ahora estamos aún más motivados para hacer esto. Todos somos proveedores, pagadores y pacientes. En el Reino Unido podemos unirnos al Programa de mejora de la calidad perioperatoria (PQIP).23 Una persona puede realizar una auditoría rápida de las tarifas DREAM con el reverso de un sobre y un lápiz.10
Finalmente, no están en la lista original la investigación y la innovación disruptiva . Los hospitales activos en investigación tienen mejores resultados. Los pacientes en los estudios de investigación tienen mejores resultados, incluido el grupo de control.24
En el Reino Unido tenemos una cartera nacional de estudios aprobados (Instituto Nacional de Investigación en Salud [NIHR]) que atraen fondos adicionales de apoyo a la investigación.24
Contamos con una excelente Red de ensayos clínicos de medicina perioperatoria (POMCTN) que brinda educación, capacitación y apoyo.25
Las secuelas de una crisis suelen ser un momento excelente para la innovación disruptiva. Durante la pandemia, hemos visto muchos «pensamientos innovadores» y una rápida evaluación de nuevas formas de trabajar. Por ejemplo, no veo ninguna razón para volver a las clínicas físicas cuando lo «virtual» funciona bien. Ha sido bastante refrescante estar en modo «puedo hacerlo». Los ensayos clínicos, la evaluación estructurada de tecnologías novedosas, la mejora de la calidad y la innovación disruptiva son cosas que no podemos permitirnos no hacer. A medida que la reducción de costos se avecina en el horizonte, debemos defender estas actividades. El eslogan original de nuestro NIHR era «por la salud y la riqueza de la nación».Todos estos cambios propuestos y más son apoyados por el Centro de Cuidados Perioperatorios del Reino Unido (CPOC). «CPOC es un centro de especialidades cruzadas dedicado a la promoción, el avance y el desarrollo de la atención perioperatoria, en beneficio tanto de los pacientes como de la comunidad sanitaria».26
Hay una gran cantidad de materiales de código abierto en su sitio web, incluidas muchas pautas y publicaciones respaldadas.26
Paralelamente a los desafíos y oportunidades que presenta el atraso de cirugías de la pandemia de COVID-19 que todavía está arrasando en muchas partes del mundo, también estamos aceptando otra pandemia silenciosa: el COVID-19 posaguda, o síndrome de ‘COVID prolongado’.27La persistencia de los síntomas y las complicaciones tardías, las complicaciones a largo plazo de COVID-19, o ambas, se han descrito en millones de pacientes. Se han codificado las secuelas específicas de órganos y se está formulando una hipótesis de fisiopatología.27Sin embargo, no se han determinado estrategias y terapias de manejo exitosas. Es comprensible que aún no se disponga de directrices basadas en la evidencia sobre el momento y el tipo de tratamiento quirúrgico para pacientes con COVID prolongados. Muchos pacientes con COVID prolongados tienen exacerbaciones provocadas por el «estrés». Es probable que este sea un factor importante en la planificación de la cirugía para estos pacientes.Sea lo que sea que enfrentemos, debemos mantener la calma y seguir adelante. Si continuamos liderando (independientemente de nuestro título) la prestación de una atención segura, eficaz y centrada en el paciente, lograremos el ‘triple objetivo’ de salud, atención y costos.9,12Nosotros somos los guardianes de la salud fiscal responsable. Nosotros sabemos qué hacer 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, dieciséis, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27; la mayor innovación sería hacerlo.4,11 Veo una enorme oportunidad, pero creo que todavía estamos hambrientos de datos.4,22 Puedo manejar la verdad.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD. Buenos Aires Argentina.
Aunque muchas personas consideran que el cambio climático es una amenaza inminente, los problemas de salud que se derivan de él ya matan a millones de personas al año. Los impactos del cambio climático en la salud son reales y están ocurriendo hoy,
Encontraron que 5 083 173 muertes se asociaron con temperaturas no óptimas por año, representa el 9,43% de todas las muertes y equivale a 74 muertes en exceso por cada 100 000 habitantes.
Bases del problema:
La temperatura media de la superficie de la Tierra ha aumentado a una tasa de 0,07 ° C por década desde 1880, una tasa que casi se ha triplicado desde la década de 1990. 1 La aceleración del calentamiento global ha provocado que 19 de los 20 años más calurosos ocurran después del 2000 y una frecuencia, intensidad y duración sin precedentes de eventos de temperaturas extremas , como olas de calor, en todo el mundo. La exposición a temperaturas no óptimas se ha asociado con una variedad de resultados adversos para la salud (por ejemplo, exceso de mortalidad y morbilidad por diversas causas).
A nivel mundial, 5 083 173 muertes (95% IC empírico [eCI] 4 087 967-5 965 520) se asociaron con temperaturas no óptimas por año, lo que representa el 9,43% (95% eCI 7,58-11,07) de todas las muertes (8 · 52% [6 · 19-10 · 47] estaban relacionadas con el frío y 0 · 91% [0 · 56–1 · 36] estaban relacionadas con el calor). Hubo 74 muertes excesivas relacionadas con la temperatura por cada 100.000 residentes (95% eCI 60-87). La carga de mortalidad varió geográficamente. De todas las muertes en exceso, 2 617 322 (51,49%) se produjeron en Asia. Europa del Este tuvo la tasa más alta de muerte excesiva relacionada con el calor y África subsahariana tuvo la tasa más alta de muerte excesiva relacionada con el frío. Desde 2000-03 hasta 2016-19, la tasa global de muerte excesiva relacionada con el frío cambió en −0 · 51 puntos porcentuales (95% eCI −0 · 61 a −0 · 42) y la tasa global de muerte excesiva relacionada con el calor aumentó en 0 · 21 puntos porcentuales (0 · 13–0 · 31), lo que lleva a una reducción neta del índice general.
La Organización Mundial de la Salud estima que los costos de los daños directos del cambio climático a la salud (sin incluir los costos de los daños mediados por los efectos sobre la agricultura, el agua y el saneamiento) alcanzarán los $ 2 mil millones a $ 4 mil millones por año para 2030.
El sector de la salud de EE. UU. Es responsable de aproximadamente el 8,5% de las emisiones de carbono nacionales.
Estas emisiones provienen directamente de las operaciones de las instalaciones de atención médica (alcance 1) e indirectamente de las fuentes compradas de energía, calefacción y refrigeración (alcance 2) y de la cadena de suministro de servicios y bienes de atención médica (alcance 3).
Entre 2010 y 2018, las emisiones de gases de efecto invernadero de nuestro sector aumentaron un 6%, alcanzando los 1692 kg per cápita, la tasa más alta entre los países industrializados.2
De hecho, el sector de la salud de EE. UU. Representa el 25% de las emisiones del sector de la salud mundial, la proporción más alta atribuible al sector de la salud de cualquier país.
Un estudio consultado para esta editorial encontró que más de la mitad del exceso de muertes ocurrieron en Asia, y especialmente en ciudades costeras bajas y abarrotadas del este y sur de Asia. Este resultado pone de relieve cuán ardua será la tarea para los países asiáticos de reducir el efecto adverso de la temperatura en la salud de la población local y el desafío sustancial para sus sistemas de atención médica. El número de muertes en exceso está relacionado en gran medida con el tamaño de la población. Para evaluar sistemáticamente la variación geográfica en la carga de mortalidad relacionada con la temperatura, introdujimos otros dos índices: la tasa de mortalidad excesiva y la tasa de mortalidad excesiva (por 100 000 residentes).
Europa del Este tuvo la tasa más alta de muerte excesiva relacionada con el calor y África subsahariana tuvo la tasa más alta de muerte excesiva relacionada con el frío.
Aunque Oceanía solo representó un pequeño número de muertes en exceso, su exceso de tasa y tasa de mortalidad seguía siendo sustancial en comparación con otras regiones.
La tasa y el índice de exceso de mortalidad más bajos se registraron en América Latina y el Caribe y Asia sudoriental. Sin embargo, los resultados de un análisis de alta resolución revelaron una alta carga de mortalidad relacionada con el calor a nivel de población a lo largo de la costa oeste de América Latina. Esta variación geográfica sugiere que la amenaza para la salud de las temperaturas no óptimas es un problema global, que requiere la colaboración internacional para desarrollar estrategias de protección de la salud adaptadas a cada región.
Un estudio anterior de MCC encontró que la mayoría de las muertes atribuibles a temperaturas frías y calientes se adelantaron al menos 1 año. Sin embargo, los resultados de un análisis de alta resolución revelaron una alta carga de mortalidad relacionada con el calor a nivel de población a lo largo de la costa oeste de América Latina.
Esta variación geográfica sugiere que la amenaza para la salud de las temperaturas no óptimas es un problema global, que requiere la colaboración internacional para desarrollar estrategias de protección de la salud adaptadas a cada región.
Conceptualización:
Quienes tenemos el placer, la responsabilidad y el privilegio de servir operativamente en el área de la salud debemos introducir el tema de la afectación de la salud por el cambio climático e impulsar en todos los ámbitos las acciones de preservación y mejora, especialmente con la atmósfera, el agua, la producción de alimentos y la logística.
La crisis climática es, por tanto, una crisis de salud pública y equidad que, en ausencia de una acción concertada, seguirá planteando amenazas importantes para la salud humana. Estas amenazas para la salud no se distribuyen de manera uniforme ni se experimentan en todas las geografías o poblaciones: afectan de manera desproporcionada a los grupos más vulnerables y desfavorecidos.
El cambio climático afecta los determinantes sociales y ambientales de la salud: aire limpio, agua potable, alimentos suficientes y un refugio seguro.
Entre 2030 y 2050, se espera que el cambio climático cause aproximadamente 250000 muertes adicionales por año, por desnutrición, malaria, diarrea y estrés por calor.
La reducción de las emisiones de gases de efecto invernadero a través de mejores opciones de transporte, alimentos y uso de energía puede resultar en una mejor salud, particularmente a través de la reducción de la contaminación del aire.
Está bien establecido que los niveles crecientes de emisiones de gases de efecto invernadero, que causan el cambio climático, también causan o agravan innumerables problemas de salud asociados con la contaminación del aire, el clima severo, los incendios forestales, las temperaturas extremas, los cambios en la ecología de los vectores y las alteraciones en el suministro de alimentos. entre otros factores estresantes.
Debido a la inevitabilidad del cambio climático, es urgentemente importante brindar una visión global de la carga de mortalidad relevante e impulsar y desarrollar estrategias intergubernamentales contra los impactos en la salud de los eventos de temperatura.
La variación en la carga de mortalidad regional y local asociada con la temperatura no óptima justifica una exploración en profundidad para diseñar estrategias de adaptación contra el exceso de calor y frío que protejan la salud.
Educar a los profesionales de la salud más a fondo sobre los efectos del cambio climático podría conducir a prácticas clínicas más sostenibles y mejores resultados para los pacientes. En particular, los médicos y administradores de atención médica estarán mejor posicionados para «ecologizar» sus prácticas, asesorar a pacientes con condiciones de salud sensibles al clima, atender a las personas que experimentan efectos de salud relacionados con el clima y mitigar las interrupciones en la atención durante desastres y eventos climáticos extremos. Los médicos están bien posicionados para comunicar la importancia de los efectos del cambio climático en la salud. Sin embargo, a la mayoría de los médicos se les ha enseñado poco sobre los vínculos entre el cambio climático y la salud; pocos programas de educación para profesionales de la salud incluyen planes de estudio en esta área, y los que sí lo hacen tienden a hacer que la participación sea voluntaria.
Por último, y fundamentalmente, un progreso sustancial requerirá políticas y financiamiento de apoyo impulsados por la equidad, así como métricas comunes. La descarbonización de la cadena de suministro. Requerirá políticas e incentivos que respalden la innovación sostenible, y la prestación de atención médica que sea respetuosa con el medio ambiente y resiliente requerirá repensar cómo prevenimos enfermedades, brindamos y pagamos la atención y educamos a nuestros médicos. La transparencia y la responsabilidad en este proceso serán primordiales, por lo que debemos desarrollar conjuntos estandarizados de métricas de sostenibilidad con expectativas claras para la presentación de informes.
El 25 de noviembre de 2021, aproximadamente 23 meses desde el primer caso reportado de COVID-19 y después de un estimado mundial de 260 millones de casos y 5,2 millones de muertes,1 se informó una nueva variante preocupante del SARS-CoV-2 (VoC), omicron,2.
Ómicron surgió en un mundo cansado de COVID-19 en el que la ira y la frustración con la pandemia abundan en medio de impactos negativos generalizados en el bienestar social, mental y económico.
Aunque los VoC anteriores surgieron en un mundo en el que la inmunidad natural contra las infecciones por COVID-19 era común, este quinto VoC ha surgido en un momento en que la inmunidad a las vacunas está aumentando en el mundo.
La aparición de los VoC alfa, beta y delta del SARS-CoV-2 se asoció con nuevas olas de infecciones, a veces en todo el mundo.
Por ejemplo, el aumento de la transmisibilidad del VoC delta se asoció con, entre otros, una mayor carga viral,4 mayor duración de la infecciosidad,5 y altas tasas de reinfección, debido a su capacidad para escapar de la inmunidad natural,6 lo que dio lugar a que el Delta VoC se convirtiera rápidamente en la variante dominante a nivel mundial. El VoC delta continúa impulsando nuevas olas de infección y sigue siendo el VoC dominante durante la cuarta ola en muchos países. Las preocupaciones sobre la menor eficacia de la vacuna debido a las nuevas variantes han cambiado nuestra comprensión del final del COVID-19, desautorizado al mundo de la noción de que la vacunación global es por sí misma adecuada para controlar la infección por SARS-CoV-2. De hecho, los VoC han destacado la importancia de la vacunación en combinación con las medidas de prevención de salud pública existentes, como las máscaras, como una vía hacia la endemicidad viral.7
El primer caso secuenciado de ómicron se informó desde Botswana el 11 de noviembre de 2021, y unos días más tarde se informó otro caso secuenciado desde Hong Kong en un viajero de Sudáfrica. 8 Siguieron varias secuencias de Sudáfrica, después de la identificación inicial de que la nueva variante estaba asociada con una falla del objetivo del gen S en un ensayo específico de PCR debido a una deleción de 69-70del, similar a la observada con la variante alfa. 9
El primer caso conocido de ómicron en Sudáfrica fue un paciente diagnosticado con COVID-19 el 9 de noviembre de 2021, aunque es probable que hubiera casos no identificados en varios países del mundo antes de esa fecha. En Sudáfrica, el número medio de 280 casos de COVID-19 por día en la semana anterior a la detección de omicron aumentó a 800 casos por día en la semana siguiente, en parte atribuido al aumento de la vigilancia. 10
Los casos de COVID-19 están aumentando rápidamente en la provincia sudafricana de Gauteng; el tiempo de duplicación temprana en la cuarta ola es mayor que el de las tres ondas anteriores(figura).
Figura casos de SARS-CoV-2 en primera, segunda, tercera y cuarta oleada, provincia de Gauteng de Sudáfrica
Las principales preocupaciones sobre el ómicron incluyen si es más infeccioso o grave que otros VoC y si puede eludir la protección de la vacuna. Aunque aún no se dispone de datos inmunológicos y clínicos para proporcionar evidencia definitiva, podemos extrapolar lo que se sabe sobre las mutaciones de ómicron para proporcionar indicaciones preliminares sobre la transmisibilidad, la gravedad y el escape inmune. Ómicron tiene algunas deleciones y más de 30 mutaciones, varias de las cuales (por ejemplo, 69–70del, T95I, G142D/143–145del, K417N, T478K, N501Y, N655Y, N679K y P681H) se superponen con las de los VoC alfa, beta, gamma o delta.8
Se sabe que estas deleciones y mutaciones conducen a una mayor transmisibilidad, una mayor afinidad de unión viral y un mayor escape de anticuerpos.11, 12
Algunas de las otras mutaciones omicrones con efectos conocidos confieren una mayor transmisibilidad y afectan la afinidad de unión.11, 12
Es importante destacar que no se conocen los efectos de la mayoría de las mutaciones ómicron restantes, lo que resulta en un alto nivel de incertidumbre sobre cómo la combinación completa de deleciones y mutaciones afectará el comportamiento viral y la susceptibilidad a la inmunidad natural y mediada por vacunas.
El impacto del ómicron en la transmisibilidad es motivo de preocupación. Si las mutaciones omicrones superpuestas mantienen sus efectos conocidos, entonces se espera una mayor transmisibilidad, particularmente debido a las mutaciones cerca del sitio de escisión de furina.
La evidencia epidemiológica temprana sugiere que los casos están aumentando en Sudáfrica y que las pruebas pcr con falla objetivo del gen S también están aumentando. Aunque es probable que el ómicron sea altamente transmisible, aún no está claro si tiene una mayor transmisibilidad que el delta, aunque las indicaciones preliminares sugieren que se está propagando rápidamente en un contexto de transmisión delta-variante en curso y altos niveles de inmunidad natural a la variante delta. Si esta tendencia continúa, se prevé que el ómicron desplace al delta como la variante dominante en Sudáfrica.
Esperamos saber cómo este nuevo VoC afectará la presentación clínica. En esta etapa, los datos anecdóticos disponibles de los médicos en primera línea en Sudáfrica sugieren que los pacientes con ómicron son personas más jóvenes con una presentación clínica similar a la de las variantes anteriores. 13
Aunque hasta ahora no se han planteado preocupaciones clínicas alarmantes, esta información anecdótica debe tratarse con precaución dado que los casos graves de COVID-19 generalmente se presentan varias semanas después de los síntomas iniciales asociados con la enfermedad leve.
El escape inmunológico es otra preocupación. A falta de datos sobre la eficacia observacional de la vacuna y los estudios de neutralización de anticuerpos sobre sueros vacunales, los datos preliminares del programa nacional de pruebas PCR podrían proporcionar algunas pistas. Los datos sobre pruebas PCR positivas en personas con pruebas positivas previas sugieren un aumento en los casos de reinfección en Sudáfrica. Sin embargo, el mayor uso de pruebas rápidas de antígenos y la captura incompleta de resultados negativos han complicado la interpretación de las tasas de positividad de las pruebas, que han aumentado a aproximadamente cuatro veces la tasa anterior en la última semana. A pesar de esta limitación, el aumento de los casos de reinfección está en consonancia con las mutaciones de escape inmune presentes en el ómicron.
Aunque hay informes contradictorios sobre si las vacunas COVID-19 han conservado consistentemente una alta eficacia para cada uno de los cuatro VoC anteriores a omicron, los ensayos clínicos han informado de una menor eficacia para algunas vacunas en entornos de transmisión en los que la variante beta es dominante. Las variantes anteriores han reducido la eficacia de la vacuna; por ejemplo, la vacuna ChAdOx1 fue 70% efectiva en la prevención de infecciones clínicas para la variante D614G en el Reino Unido, pero esta eficacia disminuyó al 10% para la variante beta en Sudáfrica.14
Sin embargo, la eficacia de la vacuna BNT162b2 en la prevención de infecciones clínicas se mantuvo en las variantes D614G y beta.14
Dado que ómicron tiene un mayor número de mutaciones que los VoC anteriores, el impacto potencial de ómicron en la eficacia clínica de las vacunas COVID-19 para infecciones leves no está claro.
Hasta ahora, la mayoría de las vacunas contra la COVID-19 se han mantenido eficaces para prevenir la COVID-19 grave, la hospitalización y la muerte, para todas las variantes anteriores, porque esta eficacia podría depender más de las respuestas inmunitarias de las células T que de los anticuerpos. Estudios observacionales de Qatar (n=231 826)15 y Kaiser Permanente (n=3 436 957)16 informó de una eficacia de la vacuna de más del 90% en la prevención de ingresos hospitalarios durante la transmisión de la variante delta, incluso hasta 6 meses después de la vacunación. Los datos observacionales del estado de Nueva York, EE.UU. (n = 8 834 604) indicaron una alta eficacia de la vacuna en la prevención de enfermedades graves en personas mayores de 65 años, con diferentes niveles de protección conferidos por diferentes vacunas: 95% para BNT162b2, 97% para mRNA-1273 y 86% para Ad26.COV2.S 17
—con disminuciones mínimas en la protección 6 meses después de la vacunación.
En términos de diagnóstico, la variante ómicron es detectable en plataformas de PCR ampliamente utilizadas en Sudáfrica. No hay razón para creer que los protocolos y terapias actuales de tratamiento de COVID-19 ya no serían efectivos, con la posible excepción de los anticuerpos monoclonales, para los cuales aún no se dispone de datos sobre la susceptibilidad de la variante ómicron. Es importante destacar que las medidas de prevención de salud pública existentes (uso de máscaras, distanciamiento físico, evitación de espacios cerrados, preferencia al aire libre e higiene de manos) que han seguido siendo efectivas contra variantes pasadas deben ser igual de efectivas contra la variante ómicron.
Las extrapolaciones basadas en mutaciones conocidas y observaciones preliminares, que deben interpretarse con precaución, indican que el ómicron podría propagarse más rápido y escapar de los anticuerpos más fácilmente que las variantes anteriores, lo que aumenta los casos de reinfección y los casos de infecciones irruptoras leves en las personas vacunadas. Sobre la base de los datos de VoC anteriores, es probable que las personas que están vacunadas tengan un riesgo mucho menor de enfermedad grave por infección por omicrones. Se espera que un enfoque de prevención combinado de la vacunación y las medidas de salud pública siga siendo una estrategia eficaz.
1 WHO. WHO coronavirus (COVID-19) dashboard. 2021. https://covid19.who. int/ (accessed Nov 29, 2021).
2 WHO. Update on omicron. Nov 28, 2021. https://www.who.int/news/ item/28-11-2021-update-on-omicron (accessed Nov 30, 2021).
3 Fontanet A, Autran B, Lina B, Kieny MP, Abdool Karim SS, Sridhar D. SARS-CoV-2 variants and ending the COVID-19 pandemic. Lancet 2021; 397: 952–54.
4 Luo CH, Morris CP, Sachithanandham J, et al. Infection with the SARS-CoV-2 delta variant is associated with higher infectious virus loads compared to the alpha variant in both unvaccinated and vaccinated individuals. medRxiv 2021; published online Aug 20. https://doi.org/10.1101/2021.08. 15.21262077 (preprint).
5 van Kampen JJ, van de Vijver DA, Fraaij PL, et al. Duration and key determinants of infectious virus shedding in hospitalized patients with coronavirus disease-2019 (COVID-19). Nat Comm 2021; 12: 267.
6 Townsend JP, Hassler HB, Wang Z, et al. The durability of immunity against reinfection by SARS-CoV-2: a comparative evolutionary study. Lancet Microbe 2021; 2: e666–75.
7 The Lancet COVID-19 Commission Task Force on Public Health Measures to Suppress the Pandemic. SARs-CoV-2 variants: the need for urgent public health action beyond vaccines. 2021. https://static1.squarespace.com/ static/5ef3652ab722df11fcb2ba5d/t/60a3d54f8b42b505d0d0de 4f/1621349714141/NPIs+TF+Policy+Brief+March+2021.pdf (accessed Nov 30, 2021).
11 Greaney AJ, Starr TN, Gilchuk P, et al. Complete mapping of mutations to the SARS-CoV-2 spike receptor-binding domain that escape antibody recognition. Cell Host Microbe 2021; 29: 44–57.
12 Harvey WT, Carabelli AM, Jackson B, et al. SARS-CoV-2 variants, spike mutations and immune escape. Nat Rev Microbiol 2021; 19: 409–24.
13 National Institute for Communicable Diseases. Frequently asked questions for the B.1.1.529 mutated SARS-CoV-2 lineage in South Africa. 2021. https://www.nicd.ac.za/frequently-asked-questions-for-the-b-1-1-529- mutated-sars-cov-2-lineage-in-south-africa/ (accessed Nov 30, 2021).
14 Abdool Karim SS, de Oliveira T. New SARS-CoV-2 variants: clinical, public health, and vaccine implications. N Engl J Med 2021; 384: 1866–68.
15 Chemaitelly H, Tang P, Hasan MR, et al. Waning of BNT161b2 vaccine protection against SARS-CoV-2 infection in Qatar. N Engl J Med 2021; published online Aug 27. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2114114.
16 Tartof SY, Slezak JM, Fischer H, et al. Effectiveness of mRNA BNT162b2 COVID-19 vaccine up to 6 months in a large integrated health system in the USA: a retrospective cohort study. Lancet 2021; 398: 1407–16.
17 Rosenberg ES, Dorabawila V, Easton D, et al. COVID-19 vaccine effectiveness in New York state. N Engl J Med 2021; published online Dec 1. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2116063
Estará en asumir nuevos roles y responsabilidades.
Este trabajo lo escribí en 2017 cuando fuí invitado a unas jornadas en la Universidad ISALUD, lo quise rescatar por su vigencia, por ser otra de las urgencias del largo plazo.
Existe un dilema constituido por la importancia de la profesión y el reconocimiento sectorial-político-institucional-organizativo -remunerativo de la enfermería en nuestra latitud. La identidad o esencia de las enfermeras no coincide con su imagen social, pues continúa plagada de estereotipos y destrato[i]. Es una discordancia entre identidad e imagen, porque los políticos de salud, gestores, corporaciones sindicales y las enfermeras no se han preocupado por mejorar y acortar esa dualidad contradictoria. Debo ilustrar con una cita histórica de Collière (1993): “las enfermeras/os aseguraban la continuidad de la vida, ayudando a través de sus prácticas de cuidados, a enfrentarse a la enfermedad y la muerte, en contextos de escasa valoración sociocultural”[ii].
Se produjo un gap entre, por una parte, su trascendencia en los resultados asistenciales vinculados con el cuidado, y los años de formación que esto exige, la profesionalización consecuente y el reconocimiento económico magro.
Paradójicamente la profesionalización en la formación, capacitación y entrenamiento no ha podido frenar su retroceso en la consideración social. A pesar de que existe una trayectoria desde el año 1969, el colectivo enfermero en Argentina, ha sido un ejemplo en el desarrollo de la profesionalización, con una matriculación obligatoria, la exigencia de capacitación de enseñanza media, para acceder a la profesionalización que las jerarquiza. Pero debido a la falta de enfermeros, el uso y la costumbre, llevó a flexibilizar, estas pautas, permitiendo que auxiliares realicen funciones de enfermeros.
La importancia capital del cuidado enfermero dentro de la atención[iii], no se puede discutir desde la gestión clínica institucional, en el deterioro clínico precoz, la continuidad de atención y en los tratamientos complejos[iv], además el reemplazo en la perdida de la autonomía de los pacientes internados y domiciliarios, en el cuidado de los mismos. En evitar infecciones durante la internación, úlceras por presión, errores de medicamentos y caídas.
En integrar el equipo de salud con una visión de servicio, técnico y humanística, con el protagonismo por la cercanía al paciente y el conocimiento, aprendiendo la comunicación terapéutica, el uso de las nuevas tecnologías de monitoreo, asistencia y tratamiento[v], de información, de los registros, con la aplicación del producto enfermero, siendo un lista de significaciones y significantes, que no penetran el positivismo de la sociedad moderna, líquida, donde la consideración del servicio y la abnegación, es tributo de quienes tienen esa vocación y si quieren, ser, el servicio y la abnegación es tu vocación y los valores de la profesión. [vi]
No logrando que la sociedad los premie con un pasar digno o con estabilidad, en América Latina, como si bastara con ejercer la profesión.
Existe una posición central de enfermería se reconoce en todo sistema de cuidado de la salud, que es la de cuidar, tratar, controlar, participar mejorar la vinculación entre los niveles de atención y educar para la salud.[vii] la sociedad no conoce la verdadera identidad de las enfermeras.
En Argentina, hay una cantidad de profesionales por encima de los mínimos de la OMS 25 por 10.000 habitantes, pero se logra ello porque hay más médicos que enfermeros, con una relación enfermeras/médicos, inferior a uno. Con médicos de atención primaria menos del 40% del objetivo de Toronto[viii], además los médicos mal distribuidos. Con escasez de enfermeras profesionales, parcialmente compensado por el doble empleo y la integración de auxiliares de enfermería realizando roles que no les corresponden, ocupando cargos de enfermeras profesionales, situación que se debe abordar por el camino de la reconversión facilitada y el reconocimiento social.[ix][x][xi][xii]
Se necesitan de acuerdo a los indicadores del encuentro de Toronto, constituido por como un compromiso entre estados, para esta región que se tenga una enfermera por cada médico, no ya el ideal 2 enfermeras por cada médico. Esto hace que planteado el tema en términos absolutos para llegar a la relación de mínima están haciendo faltan 80.000 – 90.000 enfermeras de enfermeras profesionales y más cantidad de licenciadas. Con lo cual tendrían que estar egresando unas 15.000 enfermeras por año, para que en un proceso de ocho años poder llegar al número requerido para el modelo prestacional integral e integrado, con mejora en su nivel de cuidado.
Existe una serie de problemas típicos de esta profesión, que marcan un nivel significativo de precariedad: salarios bajos, pluriempleo, estrés laboral y falta de equipamiento e infraestructura adecuada en el lugar de trabajo[xiii]. Agravados por la permanente exposición alteraciones del sueño y la fatiga, a riesgos biológicos, químicos y físicos, con patologías osteomusculares y articulares producidas por los esfuerzos físicos que demandas las tareas.[xiv] Esto entre otras razones, lleva a que la carrera no sea elegida, donde las condiciones de trabajo tienen una preponderancia fundamental. Esto es por la exigencia inconsistente de aumento de la productividad. En el ámbito de la gestión de salud, el aumento de la cantidad de pacientes atendidos por una enfermera, puede generar peores resultados, tanto en la morbilidad como en la mortalidad de los servicios. Esto constituiría un rendimiento marginal decreciente. Las medidas de austeridad en el rediseño de los sistemas de salud, para reducir el gasto, inciden negativamente en los resultados del paciente, en el estudio RN4CAST, que evaluó las diferencias en la relación enfermera paciente y sus niveles educativos en nueve países, se obtuvieron datos de 422.730 egresos de pacientes quirúrgicos, mayores de 50 años. Aumentó la probabilidad de los pacientes que mueren dentro de los 30 días luego de la admisión es mayor de 7% si en lugar de seis pacientes cuidan a ocho pacientes. Cada aumento de la licenciatura en un 10% disminuyó el riesgo. Lo mismo si el número de las enfermeras supera el 30% de licenciadas. Formación y cantidad, tienen significación en los resultados. Recortes en el personal de enfermería puede afectar los resultados con los pacientes. Un mayor nivel de formación también generaría mejores resultados.[xv][xvi][xvii]
Deberíamos analizar cuáles serían las condiciones para mejorar el trabajo de las enfermeras, para que no necesiten trabajar en dos lugares para lograr el sustento. Esto se agrava, además, porque se está ejerciendo presión para llevar la jornada laboral a seis horas, con lo que se podría mitigar el esfuerzo de destinar en lugar de catorce horas de su vida, doce horas. No sería mejor, trabajar ocho horas en un solo lugar y con ello lograr un salario digno. Por este camino es una estrategia en la cual pierden todos, los enfermeros, los empleadores, los financiadores, los pagadores y el país, porque se incrementaría el déficit por vía de los costos directos de producción o de los eventos adversos. [xviii]
Se observó que los índices de ausentismo tienen un nivel muy elevado entre 8-22%. Lo cual aumenta la sobrecarga y el déficit laboral.
La fragmentación de los sistemas de salud, hace que también la fuerza laboral, cuya oferta es insuficiente, en un 40%-50%, busque condiciones de trabajo menos exigentes y mejor remuneradas, que provoca cierto canibalismo y perdida de compromiso de los actores institucionales de enfermería.
La presión creciente por disminuir el costo de la atención de la salud, obliga a los gestores a observar estrategias de contención de los gastos, hace que se observen la cantidad de enfermeras por pacientes atendidos.[xix]
El futuro de la enfermería:
El futuro de la enfermería pasará por la capacidad de asumir otros roles y otras responsabilidades a las referidas:
Gestionar los servicios por procesos: los procesos de cuidado de pacientes. La secuencia, las actividades innecesarias, los tiempos improductivos. [xx][xxi]
Aprender a gestionar en cinco campos de acción: campo de acción técnico profesional, de recursos humanos, liderazgo, de uso de recursos y de imagen del servicio y de confianza frente a los pacientes. Acompañar el intercambio de productos intermedios, orientados al acortamiento de la estancia de los pacientes, y darle continuidad a la atención, controlar el gasto, contribuyendo a la eficiencia. [xxii]
Conquista de un espacio profesional: Esto se logrará, tanto por la conquista del espacio profesional, como de otorgamiento de las condiciones de empowerment con la dirección de los hospitales, mediante la formación y el aprendizaje constante, como por definir y verificar las competencias en cada uno de los puestos. En la actualidad la enfermería trabaja en un entorno de atención de salud dinámico. Sus responsabilidades y funciones están en constante evolución y revisión, y cambio en respuesta a las necesidades de la población, a la escasez de personal, los problemas ligados a las competencias laborales y las limitaciones presupuestarias. [xxiii]
Aprender a que los enfermeros sean gestores de cuidados de pacientes en todas sus condiciones a saber: internados, domiciliarios, agudos o crónicos.[xxiv][xxv]
Entrenamiento continuo del saber hacer técnico.
Inducción laboral y educativo en valores. Valores profesionales, institucionales y en ámbito laboral, no tomar pacientes, hasta no completar en el momento.[xxvi]
En aprender a gestionar los recursos, los insumos, las personas, la comunicación, la imagen y los equipos. [xxvii]
Mejorar las condiciones laborales, quitándoles tareas que no correspondan al cuidado de los pacientes. Que tengan más tiempo destinados al cuidado, y más dedicadas a su profesión.
Que sepan manejar pacientes con enfermedades crónicas y aumenten la productividad.
Se capaciten en seguridad de pacientes, en cuidados de la piel, en bundle, en lavado de manos, en check list, etc. [xxviii][xxix]
Participen de todas las actividades de los equipos de salud. que aprendan a manejar tecnologías de la información y la comunicación.
Estrategias para mejorar la Educación para la salud. Enfermería epidemiológica. Tareas proactivas para detección de patologías crónicas.
Consultas de enfermería. Desarrollar en los ámbitos de atención, el triage y en atención primaria un espacio profesional de consulta.[xxx]
Evaluación de interacciones farmacológicas y de soluciones junto con farmacia clínica.
Intentar lograr que tengan dedicación exclusiva, disminuir el ausentismo, la violencia en servicio, la presión asistencial, los riesgos para su salud.
Comprensión de los procesos de salud a través de la continuidad de los cuidados. Impulsar la calidad de la atención.
Entender la gobernanza de la salud. Los cambios epidemiológicos y de carga de enfermedad.
Desarrollando progresivamente enfermería de práctica avanzada. Que involucren evaluación de pacientes, seguimiento y monitorización de algunas enfermedades crónicas, colaborar en la educación sanitaria.
Integrar equipos de investigación. Difusión del conocimiento.
Prescripción con supervisión médica. Apoyo en los cuidados paliativos, en el manejo del dolor. Curación de heridas. Deben mantener un ejercicio activo de las prestaciones clínicas, en el ámbito del cuidado de enfermería. Participar también en la construcción de una imagen más fuerte del equipo de salud, y específicamente del cuidado de enfermería.
Mejora en la atención domiciliaria y fortalecimiento del rol de los familiares y cuidadores.
Supervisión de los pacientes al alta.
Grafico 1.
Conclusiones:
Existe discordancia entre la imagen y el reconocimiento social de la enfermería, esto se produce porque a pesar de la profesionalización, que es un esfuerzo de más de cinco décadas, el reconocimiento no se produjo por diferentes causas, en un orden prelativo: falta de reconocimiento de la salud en la agenda social, por el sistema de salud fragmentado, por los bajos salarios en una negociación colectiva no suficientemente diferenciada, por el multiempleo, porque los principales líderes enfermeros no han visibilizado esta inquietud, ni los gestores políticos se han interesado por este tema.
El futuro estará en asumir la gestión, más allá de lo técnico de los procesos, ampliar los espacios de acción profesionales, aprender nuevas competencias, ser gestores de cuidados, desarrollar nuevos campos de acción: liderazgo y comunicación, manejo de los recursos a su cargo y de los recursos humanos. Desarrollando una carrera hospitalaria, de crecimiento profesional, mejorar las condiciones de trabajo y las remuneraciones.
[1] Médico. Especialista en Salud Pública. Director de la Especialización en Economía y Gestión de Servicios de Salud. Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón. Buenos Aires Argentina.
[i] Calvo Calvo MA. Imagen social de las enfermeras y estrategias de comunicación pública para conseguir imagen positiva. Index Enferm 2011.20.3.
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Insertos en discusiones que no conducen a progreso alguno, batallas de un deporte nacional de perder el tiempo, es que discutimos hasta el hartazgo y la vergüenza porque no comprabamos vacunas de Pfizer, que llevó a un decreto que modificó un párrafo de una ley, para que Pfizer aceptará negociar con el país, Pareció haberse logrado y compramos según la información oficial, unas veinte millones de vacunas, de las cuales llegaron 690.000 En septiembre llegaron a la Argentina y hasta el momento, según pudo corroborar, arribaron 3.831.750 de dosis, sin embargo solo se aplicaron 875.287. Más allá de un pequeño número que sirvió para completar esquemas ya iniciados, la gran mayoría se destinó a menores de entre 12 y 17 años, con y sin condiciones de riesgo. Cuáles son las razones de los retrasos y en qué estado se encuentra su aplicación. La cadena de frío, la complejidad de su distribución.
Nadie explica qué pasa con las otras 16.000.000 que supuestamente compramos, ni tampoco con el contrato incumplido de Sputnik, si lo denunciamos, si cesó o que o vendrán finalmente el componente 2 o lo fabricaremos en Argentina. Dónde están los tiempos en los que concurrían a Ezeiza a recibir los aviones. Ahora me pregunto porqué no llegaron y nadie lo explica.
Según la información vertida en la página de Datos Abiertos del Ministerio de Salud, las vacunas de Pfizer que se aplicaron hasta el momento son:
Buenos Aires – primera dosis 329.667 – ninguna segunda dosis
CABA – primera dosis 84.456 – segunda dosis 14.899
Catamarca – primera dosis 4.197 – segunda dosis 20
Chaco – primera dosis 8538 – segunda dosis 421
Chubut – primera dosis 6179 – segunda dosis 23
Corrientes – primera dosis 10.584 – segunda dosis 820
Córdoba – primera dosis 72.835 – segunda dosis 4176
Entre Ríos – primera dosis 10569 – segunda dosis 9
Formosa – primera dosis 6261 – segunda dosis 1
Jujuy – primera dosis 8760 – segunda dosis 40
La Pampa – primera dosis 15.796 – segunda dosis 558
La Rioja – primera dosis 10.568 – segunda dosis 72
Mendoza – primera dosis 55.984 – segunda dosis 618
Misiones – primera dosis 11.187 – segunda dosis 51
Neuquén – primera dosis 17.262 – segunda dosis 10
Río Negro – primera dosis 20.476 – segunda dosis 231
Salta – primera dosis 17.576 – segunda dosis 828
San Juan – primera dosis 16.170 – segunda dosis 35
San Luis – primera dosis 20.019 – segunda dosis 396
Santa Cruz – primera dosis 5269 – segunda dosis 66
Santa Fe – primera dosis 47.900 – segunda dosis 15
Santiago del Estero – primera dosis 28.430 – segunda dosis 118
Tierra del Fuego – primera dosis 6099 – segunda dosis 30
Tucumán – primera dosis 37.068 – ninguna segunda dosis
Alejándonos de la posibilidad de poder tener pasaporte sanitario para poder ingresar a EEUU o Europa, porque la vacuna de Sputnik no ha sido aprobada por dichos países, por la necesidad de generar booster en los vacunados y vacunar a los niños con discapacidad o inmunocompromiso.
Esta sin razón, ideológicamente argumentada, sigue siendo una deriva de un Ministerio de Salud que perdió significación y presencia. Con todo el dolor que ello implica.
La Sinopharm a los niños, que parece tener una eficacia menor que las utilizadas en adultos. Además se aprobó el uso de Sinopharm antes que en el país de origen para niños. Basta por Favor.
La falta de transparencia se ha apoderado de nosotros. Ya pasaron las elecciones. Por favor, pensemos que la institucionalidad se nutre de conductas y verdades. Por qué tanta mentira. Es agobiante.
«La ministra de Salud de la Nación, Carla Vizzotti, junto a la secretaria Legal y Técnica, Vilma Ibarra; a la Encargada de Negocios de la Embajada de Estados Unidos, MaryKay Carlson; y el gerente general de Pfizer Argentina, Nicolás Vaquer, recibieron hoy las primeras 100.620 dosis de vacunas contra la COVID-19 del contrato firmado entre el Gobierno nacional y el laboratorio Pfizer por un total de 20 millones de dosis para 2021». Ya llegó Diciembre y no llegaron.
Durante la conferencia de prensa en la Terminal de Cargas Argentinas (TCA), Vizzotti agradeció el trabajo conjunto realizado con Pfizer para lograr el objetivo de disponer de más vacunas y sostuvo que “al momento, en nuestro país, el 37,4% de la población cuenta con dos dosis, en las personas mayores de 50 años este porcentaje asciende a 76,5% y en la población con 18 o más años el 52,3% ya tiene su esquema completo”.
En ese sentido, la ministra adelantó que “estas vacunas, como coincidimos con CONAIN, los expertos y en el Consejo Federal de Salud (COFESA) serán utilizadas para iniciar esquemas de vacunación de adolescentes sin comorbilidades en forma universal, empezando con los de 17 años, o bien, en función de los planes provinciales, para completar esquemas de vacunación”.
“Es importante aclarar que, en función de los avances de vacunación de las provincias, a partir de este mes y continuando en octubre con la llegada de un número mayor de dosis, se pueda, antes de fin de año avanzar con los y las adolescentes de entre 12 a 17 años de forma universal, que en total son 5 millones”, precisó Vizzotti.
Además, la titular de la cartera sanitaria nacional informó que “ya se firmó una Resolución Ministerial aceptando una nueva donación de España de 850.000 dosis de Astrazeneca que gestionamos durante la reunión del G20 y llegarán en las próximas semanas”.
Con respecto a la llegada de la vacuna Pfizer, MaryKay Carlson señaló que “generará un gran impacto en la vacunación del pueblo argentino”, y destacó que “EE.UU. y Argentina son socios y vamos a continuar trabajando juntos para combatir está pandemia”.
Terminó la épica de la vacuna, me pregunto, hay quince millones de dosis sin aplicar, sabemos que el efecto rebaño no se alcanzó ni siquiera en aquellas poblaciones con más del 80% de vacunados, porque no seguimos vacunando y comprando, testeando y aislando.
No llegamos ningún día a las 500.000 dosis aplicadas por día, la provincia de Buenos Aires, el gobierno de los que bajaron de la Sierra Maestra, tiene seis millones sin aplicar, muchachos vayan por los barrios, por favor, alli debe estar la militancia y vacunen aquellos que por marginación no acceden a esta prevención.
Mucho es lo que publique en este blog desde el año 2020, apoyando y sosteniendo como corresponde el esfuerzo realizado por los Ministerios de Salud de la Nación y las provincias argentinas, y también desde el COFESA, por las campañas de vacunación contra el Covid 19, habiendo participado en la gestión de algunos vacunatorios, pero esto ya es muy molesto, siento dolor porque varios de mis colegas hoy están en la gestión y esta no es fácil, solo que tampoco hubiera admitido algunos pactos de silencio, sobre actuación o de falacia, como también la falta de reconocimiento a los equipos de salud.
Hace tres días, la Representante de Comercio de los Estados Unidos, Katherine Tai, anunció que Estados Unidos apoya una exención global sobre las protecciones de propiedad intelectual para las vacunas Covid. Hay dos vacunas excelentes. El primero es producido por una asociación entre el gigante de la industria Pfizer y la compañía alemana BioNTech, el segundo por la historia de éxito multimillonaria de la start-up Moderna en una asociación con el Instituto Nacional de Salud. Biden dio el primer paso en un proceso legal para obligar a estas firmas, entre otras, a compartir su tecnología. Como siempre ocurre, los otros actores sociales, que se pueden ver afectados, no se quedarán inmovilizados, sino que responderán con sus armas. Que son potentes. La industria farmacéutica factura más que la industria de la guerra. No es malo. Depende para que se use.
El anuncio causó conmoción en todo el mundo. El presidente francés, Emanuel Macron, se subió a bordo de esa iniciativa, el director de la Organización Mundial de la Salud, Tedros Adhanom Ghebreyesus, lo llamó un «momento monumental en la lucha contra el Covid», Edward Luce, del FT, dijo que Biden había hecho «un movimiento brillante» y los líderes políticos a nivel mundial comenzaron a presionar a sus propios gobiernos para que siguieran su ejemplo. «Gracias, presidente Biden y USTR Katherine Tai», dijo Lori Wallach de Global Trade Watch, un líder clave en la campaña.
La industria farmacéutica reaccionó con conmoción y enojo. «En medio de una pandemia mortal, la Administración Biden ha dado un paso sin precedentes que socavará nuestra respuesta global a la pandemia y comprometerá la seguridad», se lee en un comunicado del grupo de asociaciones comerciales PhRMA. La Organización de Innovación en Biotecnología de Estados Unidos declaró una «decepción extrema» y la Federación Europea de Industrias y Asociaciones Farmacéuticas advirtió que esta medida conducirá a vacunas falsificadas.
¿Lo que acaba de pasar? ¿Y qué significa realmente?
Hay múltiples capas en esta historia. Voy a ofrecer una explicación de cómo esta exención afecta el intento global de abordar la pandemia, la política detrás de la decisión y lo que significa en el futuro.
La historia corta es que esta es una derrota inesperada y importante para la industria farmacéutica, tanto más extraña que proviene de Joe Biden, quien en su carrera generalmente defendió a las grandes empresas.
Como dijo un cabildeode Washington al Financial Times: «Nadie realmente pensó que Biden iba a enfrentarse al lobby farmacéutico, [pensaron] que estaría demasiado asustado. Pero antes de la crisis financiera, todo el mundo pensaba que la industria de servicios financieros era intocable, entonces eso cambió. Esta semana demostró que las compañías farmacéuticas son los nuevos bancos».
Para entender lo que sucedió, tenemos que comenzar con el desarrollo de las vacunas en sí.
La historia de éxito de la vacuna
El desarrollo de vacunas contra el Covid es el programa más exitoso del gobierno de los Estados Unidos desde la eliminación de la poliomielitis. Tradicionalmente, las vacunas han tardado más de una década en desarrollarse. Sin embargo, en este caso, menos de un año después de que el virus fuera secuenciado genéticamente por primera vez por científicos chinos y publicado en la web, los camiones comenzaron a salir de las fábricas con vacunas seguras y efectivas listas para su despliegue. Hoy en día, se han inyectado más de mil millones de dosis en las armas, y los países más ricos están viendo retroceder la pandemia.
En parte, la difusión global de la tecnología farmacéutica es una de las razones de este éxito. China, Rusia, Europa y Estados Unidos han puesto vacunas que funcionan. Sin embargo, las mejores vacunas nuevas provienen de los Estados Unidos o Europa, y utilizan una nueva tecnología llamada ARNm.
La antigua forma de hacer vacunas consistía en cultivar un germen debilitado o desactivado, lo que crearía una respuesta inmune al hacer que su cuerpo respondiera a algo que parecía un virus mortal. Pero hacer este tipo de virus era engorroso porque tienen que ser cultivados, y no siempre funcionan bien. Las vacunas contra la gripe se cultivan en huevos de gallina, por ejemplo, y eso lleva mucho tiempo, que ante semejante avance de la pandemia hubiera sido un camino erróneo.
La vacuna de ARNm, por el contrario, no es un germen debilitado, es un conjunto de instrucciones para que su cuerpo produzca una proteína diseñada a medida con forma de parte del virus Covid, a la que su sistema inmunológico luego responde. Al hacerlo, adquieres inmunidad.
La vacuna de ARNm es programable, lo que significa que es fácil actualizar la vacuna para abordar nuevas enfermedades o nuevas variantes, y debido a que es química, la producción escala rápidamente.
Piense en la diferencia entre la antigua forma de hacer vacunas y el ARNm como similar a la impresión de libros por bloques de madera, cada uno de los cuales tiene que ser tallado a mano, en comparación con el uso de prensas de impresión de tipo móvil.
La tecnología de ARNm proviene de Katalin Kariko, una inmigrante húngara que perfeccionó la tecnología con su colega científico Drew Weissman en la Universidad de Pensilvania. Los dos licenciaron ARNm a dos pequeñas empresas, BioNTech en Alemania y Moderna en los Estados Unidos. BioNTech pasó años perfeccionando la tecnología y finalmente obtuvo el apoyo del gobierno alemán. Mientras tanto, Moderna recibió fondos del gobierno de los Estados Unidos en la década de 2010 de la Agencia de Proyectos de Investigación Avanzada de Defensa (DARPA), la misma unidad que ayudó a crear la tecnología de conmutación de paquetes en la década de 1970.
Cuando llegó la pandemia, sucedieron tres cosas. Primero, Pfizer y BioNTech acordaron rápidamente trabajar juntos para escalar y desarrollar su vacuna de ARNm. En segundo lugar, los científicos del gobierno en el Instituto Nacional de Salud diseñaron una molécula de proteína espiga y la enviaron a Moderna, que la utilizó como base para su vacuna de ARNm. En tercer lugar, el gobierno de los Estados Unidos bajo Trump, a través de lo que se llamó Operación Warp Speed, creó un mercado para las vacunas, firmando acuerdos de compra garantizada con varias empresas, incluidas Pfizer / BioNTech y Moderna, para asegurar cientos de millones de dosis de vacunas para la población de los Estados Unidos.
Este proceso funcionó notablemente bien. El primer país en tener más del 50% de su población vacunada, Israel, básicamente ya no tiene Covid, y Covid está cayendo rápidamente en todas partes donde estas vacunas se han implementado ampliamente. Si pudiéramos desplegar vacunas en todo el mundo, podríamos erradicar efectivamente el Covid, o al menos, hacer que el brote de nuevas variantes que pueden evadir las vacunas sea mucho menos probable.
Donde hay un gran éxito, hay un gran dinero. Pfizer proyecta que obtendrá $ 26 mil millones en 2021 con su vacuna, y Moderna ganará $ 18.4 mil millones.Eso es algo bueno. ¿Estas empresas deberían ganar grandes sumas de dinero con una vacuna fantásticamente útil, a pesar de que la tecnología fue financiada con fondos públicos?.
Aún así, a pesar de este éxito, hay una escasez significativa de vacunas. El mundo necesitará entre 10.000 y 12.000 millones para estar completamente vacunado, y Moderna y Pfizer/BioNTech no producirán tanto. Pfizer / BioNTech, por ejemplo, pronostica una producción de 2 mil millones de dosis en 2021, y Moderna hará algo del orden de mil millones de dosis. Eso es mucho, simplemente no es suficiente. De hecho, a este ritmo, algunos países no van a iniciar campañas de vacunación significativas hasta 2023. Eso es bastante peligroso, porque si la pandemia sigue haciendo estragos, es más probable que surja una variante de Covid resistente a las vacunas. Si eso sucede, tal variante se extenderá por las áreas ya vacunadas del mundo.
Por lo tanto, asegurarse de que tenemos una campaña mundial de vacunación parece un desafío logístico, pero también necesario. Dicho esto, hay una mosca en la pomada, un incentivo macabro en el trabajo para Pfizer, BioNTech y Moderna.
Pfizer y la «durabilidad de la franquicia»
En una llamada de inversionistas el mes pasado, el ceo de Pfizer, Frank D’Amelio, discutió qué pasaría con los ingresos de su producto de vacuna a medida que termine la pandemia de Covid, lo que llamó la «durabilidad de la franquicia». Dijo a los analistas que no se preocuparán. Las personas en los países ricos necesitarán vacunas de refuerzo anuales, y ahí es donde Pfizer hará dinero real.
Por estos tratamientos anuales, Pfizer podrá cobrar mucho más de lo que cobra ahora. Elprecio actual de una vacuna contra el covid, señaló D’Amelio, es de $ 19.50 por dosis. Dijo a los analistas que esperaba que Pfizer pudiera llegar a un precio más normal, «$ 150, $ 175 por dosis», en lugar de lo que llamó «precios pandémicos».
La parte macabra, sin embargo, es la razón por la que tendrá que haber refuerzos anuales. No es porque la fuerza de la vacuna disminuya con el tiempo, aunque eso podría suceder. Es porque, como dijo D’Amelio a Wall Street, surgirán nuevas variantes del exterior que pueden evadir la vacuna. ¿Y cómo surgirán variantes en el extranjero? Así como los brotes ocurren en partes no vacunadas del mundo, nuevas cepas ocurrirán naturalmente a medida que el virus mute. Sin embargo, si el resto del mundo se vacuna, no surgirán nuevas variantes.
Lo que D’Amelio realmente quiere es poder cobrar $ 150 por una vacuna por la que ahora está cobrando $ 19.50. Pero D’Amelio también está asumiendo que no habrá una campaña de vacunación efectiva a nivel mundial. Y, en un sentido estricto, si bien el objetivo principal de Pfizer es mantener los precios altos, en realidad va en contra del interés financiero de Pfizer vacunar al resto del mundo. Si el mundo se vacuna, Pfizer no necesariamente podrá vender costosas vacunas de refuerzo en los países ricos que pueden pagarlas.
El mundo corporativo, sin Pfizer, tiene una razón muy fuerte para no querer una variante resistente a las vacunas. Una nueva variante del Covid podría obligar al mundo a volver al confinamiento, que es costoso. La Cámara de Comercio Internacional, difícilmente un bastión de opositores, publicara un estudio que afirmaba que no vacunar lo suficiente a los países pobres costará $ 9.2 billones (con países ricos como los Estados Unidos soportando la mitad del costo). Covid no es un buen negocio para la mayoría de las empresas, pero es genial para Pfizer y Moderna.
Entonces, ¿cuál es el remanso para la vacunación mundial? Un argumento es que no hay una capacidad de aceleración inmediata para hacer las dosis que necesitamos, tanto las fábricas como el personal capacitado, y los insumos necesarios para fabricar vacunas de ARNm. Bill Gates hizo este caso,diciendo: «No es como si hubiera una fábrica de vacunas inactiva, con aprobación regulatoria, que fabrica vacunas mágicamente seguras». Y es cierto que las vacunas son difíciles de fabricar, ya que requieren máquinas especiales, además de una compleja red de cadena de suministro.
Dicho esto, el argumento de la capacidad productiva me parece una mierda. En marzo, Associated Press informó que el ex director de química de Moderna dijo que, con ayuda técnica, «una fábrica moderna debería poder poner en marcha la producción de vacunas en un máximo de tres a cuatro meses».
Y piénsalo. No había líneas de producción cuando Pfizer-BioNTech y Moderna-NIH comenzaron a necesitar hacer dosis para hacer los ensayos clínicos. En cuestión de seis meses pasaron de tener cero dosis a tener suficiente para hacer los ensayos a tener algunos cientos de millones de dosis de esas vacunas.
La capacidad de aumento está al ralentí porque los titulares de P.I. se niegan a transferir sus conocimientos técnicos.
Y ahí es donde entran las barreras de propiedad intelectual, y la reciente acción de Joe Biden.
Licencias obligatorias
Pfizer-BioNTech y Moderna-NIH tienen cantidades significativas de propiedad intelectual envuelta en sus vacunas, y la propiedad intelectual incluye un derecho legal para que tengan el monopolio de quién puede fabricar el producto protegido. Esta PROPIEDAD intelectual incluye no solo las patentes de las vacunas en sí, sino también las protecciones de las máquinas que fabrican las vacunas, los precursores químicos, los secretos comerciales, los derechos de autor sobre detalles técnicos y el software que ejecuta las máquinas, y la propiedad intelectual del diseño industrial. Existe una enorme maraña de barreras legales diseñadas para garantizar que solo Pfizer / BioNTech y Moderna puedan controlar el despliegue de sus vacunas, incluso si es técnicamente posible que alguien más haga el medicamento.
El incentivo para las empresas con una licencia de monopolio sobre un producto crítico con gran peso de pi es retener el suministro. Y eso es lo que están haciendo estas empresas. Moderna-NIH está fabricando su vacuna y no licenciando a otros. Del mismo modo, Pfizer-BioNTech se ha negado a permitir que otros fabrican su vacuna, con la excepción de una licencia de monopolio a Shanghai Fosun Pharmaceutical Group en China, que comenzará a producir cientos de millones de dosis para China.
En los países pobres, la situación es diferente. Las compañías farmacéuticas preferirían mantener los precios altos, y aunque solo la élite en esos países podrá pagar las vacunas, eso sigue siendo más rentable que bajar los precios para todos. Estos países están estancados. Incluso si hay fábricas disponibles, sin un acuerdo de licencia de BioNTech / Pfizer o Moderna, no pueden comenzar a tratar de hacer lo que sabemos que es un excelente conjunto de vacunas. Hay fábricas por ahí que podrían aumentar la producción, si las barreras de PI desaparecieran. Pero esas barreras son significativas. Así que esos países están recurriendo a China y Rusia, cuyas vacunas son efectivas, pero no tan buenas.
Hay otro camino, uno que se usa con bastante frecuencia cuando el titular de una patente se niega a negociar. Esto se conoce como licencia obligatoria, donde un país simplemente permitirá un régimen de licencias no discriminatorio para una patente en contra de la voluntad del titular. Esto es bastante común en la industria de la electrónica o los equipos de telecomunicaciones; si una empresa posee una patente sobre una parte clave de una norma común, a menudo no se le permite a esa empresa impedir que los competidores la nónen la licencia.
La licencia obligatoria también es bastante común en la historia de Estados Unidos. En el apogeo de la inventiva estadounidense y el crecimiento de la productividad, desde la década de 1930 hasta la década de 1970, la desinversión de patentes y conocimientos técnicos fue un remedio clave en las demandas antimonopolio para las empresas que intentan retener el suministro, así como una parte crítica de nuestra estrategia industrial.
Obtuve una lista de casos antimonopolio en 1952, y la división antimonopolio del Departamento de Justicia obligó a poner fin a los usos anticompetitivos de patentes en más de cien industrias, desde lámparas eléctricas hasta condensadores variables, hasta acabados arrugados para pintura y carros de comestibles con telescopios.
Este desbloqueo del conocimiento corporativo creó, entre otras cosas, Silicon Valley. Bell Labs de AT&T inventó el transistor, pero tuvo problemas para fabricarlos porque sus líderes se centraron en mantener su monopolio regulado. Una demanda antimonopolio de 1956 obligó a AT&T a compartir sus patentes.
Fairchild Semiconductores, una pequeña empresa que dio origen a Silicon Valley, tomó el liderazgo del mercado. En los campos con patentes con licencia obligatoria,el número de patentes de seguimiento se disparó en los años siguientes, principalmente de pequeñas empresas.
Y esto tiene sentido. La propiedad intelectual es un monopolio temporal otorgado por el gobierno, pero a cambio de esa concesión y las regalías que conlleva, el titular de la patente tiene la obligación común de actuar en interés público en caso de que su patente se vuelva crítica para una norma clave o necesidad pública.
Más recientemente, las licencias obligatorias también se han utilizado para emergencias sanitarias. Sudáfrica y Brasil utilizaron licencias obligatorias para producir medicamentos contra el VIH, la administración Bush lo amenazó contra Bayer cuando intentó obtener un tratamiento contra el ántrax, la ciprofloxacina, después del 9/11, y Malasia lo usó para un tratamiento contra la hepatitis. El titular de la patente todavía recibe regalías, pero no tiene control sobre el precio o los términos.
De hecho, la mera amenaza de una licencia obligatoria a menudo es suficiente para que las compañías farmacéuticas lleguen a un acuerdo para producir o cambiar los términos de los precios. Aún así, no todos los países tienen fábricas farmacéuticas, por lo que no solo necesita licencias obligatorias, sino también la capacidad legal de exportar desde países con fábricas a países sin ellas. En casos anteriores en los que necesitábamos relajar la PI para emergencias de salud, todos se beneficiaron. La expansión de la producción de medicamentos baratos contra el VIH en la década de 2000, a pesar de la oposición de los productores farmacéuticos estadounidenses, salvó millones de vidas. Y las grandes farmacéuticas siguieron siendo bastante rentables.
Lo que nos lleva a lo que sucedió la semana pasada.
Joe Biden golpea a la farmacéutica en la nariz
El acuerdo mundial que rige la aplicación de reivindicaciones de propiedad intelectual como patentes, diseños industriales, derechos de autor, secretos comerciales, etc., es el Acuerdo de la Organización Mundial del Comercio sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC), y defiende lo que se ha convertido en un sistema mundial de P.I. de facto.
En marzo, India y Sudáfrica solicitaron (una exención de partes de este acuerdo para permitir a los países utilizar regímenes de licencias obligatorias tanto para producir vacunas como para exportar o importar vacunas, dependiendo de quién pueda fabricarlas. Desean que se compartan a nivel mundial los conocimientos especializados y la P.I., con un régimen de licencias obligatorias. Pfizer / BioNTech y Moderna obtendrían regalías de cualquiera que hiciera su producto, pero no podían evitar que nadie lo produjera.
Se necesita un consenso de los países miembros de la OMC para impulsar una exención del Acuerdo sobre los ADPIC, y con la oposición de los Estados Unidos, las negociaciones ni siquiera pudieron comenzar sobre el texto de lo que cubriría esa exención. Pero si Estados Unidos apoyara tal exención, podría parecer inevitable que las licencias y exportaciones obligatorias estuvieran sobre la mesa, y los productores de vacunas como Pfizer, BioNTech y Modern comenzarían a llegar a acuerdos con los productores locales para expandir la producción. Recuerde, no es la licencia obligatoria lo que importa, es la amenaza que tendrían que lidiar con las licencias obligatorias.
Así que la pregunta para la administración Biden era si apoyar la negociación en la OMC para una exención del Acuerdo sobre los ADPIC para las vacunas contra el Covid. Como señaló el Daily Poster, Joe Biden y muchos en su administración parecían figuras poco probables para hacer frente a la industria farmacéutica, ya que tienen profundos vínculos con la industria.
El secretario de Estado Tony Blinken, el funcionario de la Casa Blanca Steve Ricchetti, la subjefa de gabinete Jennifer O’Malley Dillon, etc. todos tenían farmacéuticas como clientes antes de ingresar a la administración.
Además, como senador, el propio Biden votó en contra de la capacidad del gobierno de Estados Unidos para controlar los precios de los productos desarrollados con dinero público.
Para agregar más combustible al fuego, enfrentarse a la industria farmacéutica requeriría revertir la política estadounidense de larga data. El gobierno de los Estados Unidos luchó contra el acceso más barato a los medicamentos contra el VIH en la década de 1990, y presionar por protecciones de patentes más fuertes para la industria farmacéutica ha sido una estrategia clave de política exterior durante décadas. Bajo Trump, Estados Unidos no permitiría que comenzarían las negociaciones para tal exención de los ADPIC sobre las vacunas Covid. Sin embargo, hubo presagios. Biden prometió renunciar a los derechos de propiedad intelectual cuando estaba haciendo campaña para presidente. Y antes de Biden; Trump y los demócratas en el Congreso en realidad se enfrentaron a la industria farmacéutica en la renegociación del TLCAN,lo que sentó las bases para esta batalla.
Aún así, fue una gran sorpresa cuando Biden cambió la posición de Estados Unidos la semana pasada. Su Representante de Comercio de los Estados Unidos, Katherine Tai, hizo el anuncio de que los Estados Unidos apoyaban una exención para permitir licencias obligatorias y exportaciones de vacunas contra el covid, y negociaría en la OMC para que eso suceda.
Realizo el posteo de este artículo, con agregados personales y citas de enlace, para discutir este tema con los lectores, en el presente, tenemos que repensar las instalaciones arquitectónicas hospitalarias y reconsiderar nuestras convicciones, el mundo ha cambiado, necesitamos que los hospitales sean diferentes en sus estructuras, en sus procesos y su seguridad.
Dedicado a los Arquitectos Jorge Bello y Rita Comando.
Resumen:
En ningún otro momento de la historia el diseño de la atención médica ha cambiado tan rápidamente como con la pandemia de COVID-19. Fueron necesarios cambios inmediatos en las instalaciones para acomodar el aumento de pacientes infectados con el virus altamente contagioso y para aislar a los pacientes hospitalizados en aislamiento respiratorio con salas de presión negativa. La necesidad de cambios en las instalaciones era crítica y urgente. Inicialmente, se sabía poco sobre el cuidado de estos pacientes infectados con el nuevo virus, pero estaba claro cuán contagiosos eran para los proveedores de atención y para otros pacientes. El propósito de este artículo es informar sobre los cambios inmediatos en las instalaciones realizadas en los hospitales para acomodar a los pacientes con COVID-19, discutir los hallazgos y las implicaciones de artículos seleccionados publicados recientemente en Health Environments Research & Design Journal(HERD),e identificar futuros temas de diseño prioritarios para los profesionales de la salud y el diseño. Claramente, la pandemia ha afectado las consideraciones de diseño de atención médica para el futuro.
Ahora hemos aprendido que lo imprevisto y lo inesperado se han convertido en la realidad actual, y es mejor que pensemos en formas innovadoras de prepararnos para el próximo evento inimaginable pero inevitable.
Más que nunca, necesitamos equipos interdisciplinarios para volver a mirar el diseño de entornos de cuidados agudos y de camas de hospital para garantizar la adaptabilidad del entorno de atención médica para satisfacer las demandas de capacidad de aumento y la capacidad de atención para pacientes de manera segura cuando se enfrentan a enfermedades altamente infecciosas(Cahnman, 2021; Gregorio, 2020; Hamilton, 2020).
Kirk Hamilton, dijo tal vez ahora es el momento de repensar todo(Hamilton, 2020). Seguramente, la pandemia ha sido un cambio de juego tanto para la prestación de atención médica como para el diseño de instalaciones médicas. A medida que se diseñan nuevos hospitales e instalaciones ambulatorias, se deben responder dos preguntas:
(1) qué se necesita para respaldar la prestación y las operaciones actuales de atención al paciente, y
(2) cuáles son las necesidades de contingencia de la unidad individual y el departamento en caso de otra pandemia, bioterrorismo, catástrofe artificial o desastre natural.
Introducción:
El 2020 y 21 son dos años que permanecerán en nuestros huesos, arrugas, canas e insomnios, revalorar los afectos y la vida profesional, pero también que y como deben desplegarse los espacios para que se puedan desarrollar los procesos de atención hospitalaria, para esta u otras pandemias, para necesidades tan bruscamente cambiantes, que pongan a prueba nuestra resiliencia e iniciativa. Es evidente que la urgencia, la inmediatez y la rapidez con la que se necesitaban cambios era el mayor desafío. No había mucho tiempo para reunirse, discutir o contemplar lo que había que hacer; había que tomar decisiones rápidas y corregirlas si nos equivocábamos.
Las habitaciones de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos se modificaron para incluir antesalas de aislamiento y se construyeron y remodelaron varias veces dependiendo de las necesidades, los cambios en las recomendaciones de las agencias reguladoras y los expertos en epidemiología, y los comentarios del personal. Unidades enteras de atención al paciente se convirtieron en unidades de cuidados intensivos (UCI). Con aumentos importantes, las unidades de atención pre y postanestésica (PACUs) también se convirtieron en UCI.
Desarrollo:
La American Hospital Association y la American Society of Health Care Engineering(https://www.aha.org/system/files/media/file/2021/05/TT_ep8-postpandemic.pdf)han recomendado reexaminar las capacidades de sobretensión; crear espacios de atención al paciente más flexibles; reconsiderar el flujo y la separación del paciente; diseñar sistemas flexibles de tratamiento de aire; aumentar los EPI y las estaciones de lavado de manos; diseñar habitaciones más adaptables a la agudeza; cambiar la atención de baja agudeza a entornos virtuales o ambulatorios; y reconsiderar el flujo de pacientes, el flujo de trabajo y el diseño de las UCI
Las tecnologías innovadoras, incluidos los sistemas optimizados de tratamiento de aire con filtros ultravioleta y de partículas, pueden ser una parte esencial de una estrategia de control de infecciones. Es posible que sea necesario reconsiderar las normas descritas en facility Guidelines Institute(https://fgiguidelines.org/guidelines/2018-fgi-guidelines/),Guidelines for the Design and Construction of Hospitals para el número de salas de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire basadas en evaluaciones de riesgo de control de infecciones (actualmente el 10% de las habitaciones por unidad). El diseño de la habitación del paciente con presión negativa, el aislamiento de patógenos en el aire en la habitación del paciente y la no recirculación de aire sin filtrar fuera de la habitación del paciente reducen la transmisión de la enfermedad a otros. Se necesita más investigación y discusión para determinar las mejores opciones para la filtración de aire, los intercambios de aire y los sistemas mecánicos en general para todas las habitaciones de los pacientes.
Las infecciones transmitidas por el aire no permiten las cortinas de cubículo como una barrera efectiva; las epidemias con transmisión de fluidos corporales (ébola) requieren áreas de baño individuales; y múltiples admisiones simultáneamente y el hacinamiento en la de urgencias debido a la falta de camas de cuidados intensivos o agudos requieren entornos de atención de contingencia adyacentes a la de urgencias (Valipoor et al., 2021).
El diseño de espacios «blandos» que se puedan implementar rápidamente para aumentar la capacidad de sobretensión y maximizar la adaptabilidad de todos los espacios debe diseñarse en nuevos hospitales. Para una capacidad de sobretensión flexible en futuros proyectos hospitalarios, los equipos interdisciplinarios de diseño y gestión deben aplicar estrategias que optimicen el tratamiento de ambos pacientes infecciosos y minimice el riesgo para los trabajadores de la salud. Tal vez se deban considerar estrategias basadas en la evidencia implementadas en unidades de biocontención y salas de hospitalización estándar.
Las necesidades de atención de los pacientes con COVID y el aumento en el volumen de pacientes confirmaron la necesidad de habitaciones adaptables a la agudeza de los pacientes que se pueden convertir fácilmente en función de la criticidad respiratoria y hemodinámica.
Las unidades convertibles en UCI, de agudeza mixta con unidades de UCI y unidades de descenso diseñadas juntas ofrecerían más flexibilidad para la atención en equipo cuando los recursos son escasos.
Si la condición del paciente cambia y se identifica un nivel de agudeza más alto o más bajo, la necesidad de transportar al paciente infeccioso a otra unidad sería innecesaria o se realizaría en mejores condiciones.
Todo el espacio de la entrada de la habitación del paciente debe reconsiderarse para acomodar el almacenamiento de EPP, el uso y el descarte de EPP, los sistemas de documentación y comunicación virtual, las intervenciones de enfermería con medicamentos y administración intravenosa, y los sistemas de ventilación controlada para apoyar las salas de presión negativa según lo indicado.
Se desconoce qué papel desempeñarán los robots y otras tecnologías en la prestación de atención en la habitación del paciente, en contraste con las enfermeras y otros proveedores que ingresan a la habitación y aumentan el riesgo para ellos mismos o la contaminación cruzada para otros en la unidad.
Con la necesidad de crear espacios de cama adicionales en la capacidad de aumento deacuerdo a las necesidades, los vestíbulos y las áreas de espera se considerarán como espacios de cuidado alternativo.
Los diseñadores pueden considerar la posibilidad de agregar sistemas eléctricos, de gases medicinales y de ventilación de apoyo en estas áreas que pueden ocultarse discretamente en esquemas interiores hasta que sea necesario.
Modificar los sistemas, la renovación de aire, la filtración, y evitar la eliminación a los pasillos técnicos. Cuando había acceso a las ventanas que se abrían, el aire se renovaba a través de las ventanas, o se retiraban los vidrios para hacerlo. Se definieron zonas para salas de presión negativa, y se adquirieron unidades de filtración HEPA para crear salas de presión negativa con antesalas positivas entre dos habitaciones. Las habitaciones fueron selladas con láminas de plástico para mantener la presión negativa. También se agregó una mayor filtración y tratamiento del aire. Pero para los nuevos diseños deberá tenerse en cuenta.
El fenómeno de la comunicación virtual tiene implicaciones futuras en el diseño de instalaciones. ¿Necesitaremos tantas o tan grandes salas de conferencias en un entorno de hospitalización como antes? ¿Son necesarios los aulas grandes como lo eran antes? ¿Se necesita más espacio para la producción audiovisual?. La comunicación virtual entre el paciente y los miembros de la familia ha sido una alternativa al apoyo familiar en persona.
Las bombas intravenosas (IV) con tubos largos se monitorearon desde el pasillo en contraste con la cabecera del paciente, y la documentación ocurrió en pasillos y alcobas en lugar de en la habitación del paciente.
La pandemia también ha causado preocupación sobre cómo se pueden desinfectar y limpiar las habitaciones antes de que el próximo paciente sea admitido. Las lecciones aprendidas del uso de luz ultravioleta y niebla de peróxido de hidrógeno para salas terminalmente limpias que alguna vez fueron ocupadas por pacientes diagnosticados con C-difficile(Steinberg et al., 2013)se pueden aplicar a la limpieza de habitaciones ocupadas por pacientes con COVID. Las nuevas tecnologías innovadoras para mejorar la limpieza y prevenir la contaminación ambiental deben implementarse rápidamente, y se deben realizar estudios adicionales para medir el efecto de los productos y tecnologías de limpieza para prevenir la propagación de contagios.
Estudio Presentado por el Ministerio de Salud de la Argentina.
El Ministerio de Salud de la Nación realizó un estudio sobre exceso de mortalidad en el año 2020 con el fin de cuantificar el impacto directo e indirecto de la pandemia de COVID-19 en la cantidad de muertes en Argentina, además de analizar la calidad de los datos del sistema de notificación de fallecidos en el país.
El exceso de mortalidad es el número total de muertes (directas o indirectas) que se encuentra por encima del límite superior de muertes esperadas según períodos anteriores y que ocurren durante una crisis (epidemia, pandemia, catástrofe) en un período y lugar determinado.
El estudio presentado esta mañana, detalla que en 2020 se observó un exceso de mortalidad de 10,6 por ciento por encima del umbral establecido, lo que corresponde a 36.306 muertes en exceso. En el análisis se registran dos momentos diferentes que responden a la evolución de la pandemia y a la disminución de la circulación producto de las medidas sanitarias establecidas.
Así, en el primer semestre de 2020 las muertes registradas por todas las causas estuvieron 7,9 por ciento por debajo de las esperadas para ese periodo. Esto se explica por la disminución de los accidentes de tránsito y la casi nula circulación de otros virus respiratorios, entre otras posibles causas.
Mientras que en el segundo semestre, se observan más muertes totales respecto del mismo período con un 25,6 por ciento por encima de lo esperado, explicadas por el aumento de casos y fallecimientos asociados al COVID-19.
En base a las muertes por todas las causas del período 2015-2019, en Argentina se esperaban para 2020 entre 337.091 y 342.341 muertes.
Las muertes por COVID-19 en 2020 ascendieron a 45.568 (2.063 en el primer semestre y 43.505 en el segundo).
Con el estudio también se verificó que el sistema de notificación de fallecidos del país es robusto y confiable dado que no hay muertes que no puedan ser explicadas por el impacto de la pandemia.
Las autoridades sanitarias indicaron que el exceso de mortalidad presentado se encuentra dentro de lo esperado y en los niveles más bajos registrados y que el sistema de salud no se saturó en el año 2020, lo que permite inferir que las muertes indirectas no han sido significativas.
Características del estudio
Se analizaron las series correspondientes a las defunciones por todas las causas del período 2015-2019, las de 2020 y las muertes correspondientes a personas con diagnóstico de COVID-19 durante el año pasado para la población argentina.
Se tomaron los datos históricos de muertes por todas las causas (período 2015-2019) de las bases de datos nacionales de la Dirección Nacional de Estadísticas e Información en Salud (DEIS). Mientras que la información sobre las muertes mensuales totales del año 2020 se obtuvieron de las oficinas de estadísticas y los registros civiles de las 24 jurisdicciones y los casos fallecidos por COVID-19 en 2020 se obtuvieron del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.
El diseño del estudio es el empleado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para medir exceso de mortalidad. El porcentaje de muertes en exceso representa el cociente entre las muertes en exceso y las muertes correspondientes al umbral establecido en el percentil 75, que permite considerar el peor escenario con el fin de contar con información más robusta y transparente para tomar las decisiones más seguras.
El mundo tuvo exceso de mortalidad, según análisis de la OCDE en 29 países.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular universidad ISALUD.
Hasta el momento, la cantidad de internaciones y los casos en vacunados con la cepa de preocupación Omicron o Nu, no ponen en colapso al sistema. Se está transmitiendo en no vacunados y con menor gravedad. Pero reitero que debemos estar atentos a la evolución y su diseminación en otros países.
Buenas noticias para tuDía Domingo. «La nueva variante Omicron del Coronavirus resulta en una enfermedad LEVE, SIN síntomas prominentes». Dijo -Angelique Coetzee, presidenta de la Asociación Médica de Sudáfrica. Esta variante tiene 40 aminoácidos diferentes de los 1200 de la proteína spike, aún no está determinado en cuanto pueden eludir o no la respuesta inmune de los atc generados por las vacunas o la infección con otras variantes. «Presenta una enfermedad leve con síntomas que son dolor muscular y cansancio durante uno o dos días sin sentirse bien. Hasta el momento, hemos detectado que los infectados no sufren pérdida del gusto ni del olfato. Pueden tener una tos leve. No hay síntomas prominentes. De los infectados algunos actualmente están siendo tratados en casa». Los hospitales NO han sido sobrecargados por pacientes con Omicron y la nueva cepa no se ha detectado en individuos vacunados allí. Sabemos que los vacunados de otros países infectados han sido leves o asintomáticos. timesofindia.indiatimes.com/world/rest-of-..
Al igual que Schoub, la doctora Sharon Alroy-Preis, jefa de servicios públicos del Ministerio de Salud [israelí], señaló que las personas vacunadas que han contraído la nueva variante parecen tener generalmente solo una enfermedad leve». timesofisrael.com/s-african-expe… Los informes preliminares de Sudáfrica, Israel, Italia y Hong Kong son consistentes en lo que respecta a la gravedad de los síntomas en las personas vacunadas y son alentadores. Si bien es obvio que necesitamos más datos, el mensaje para llevar sigue siendo el mismo: VACÚNESE.
Sudáfrica ha condenado airadamente las restricciones de viaje impuestas por países como Gran Bretaña como «instintivas y draconianas» mientras se apresuraba a evaluar el potencial de la nueva variante Covid-19 para desencadenar una cuarta ola mortal.
En una acalorada conferencia de prensa el viernes, el ministro de salud, Joe Phaahla, dijo que su país había actuado de manera transparente al alertar al mundo sobre la variante B.1.1.529, que fue detectada por sus científicos a principios de esta semana.
Pero otros habían respondido imponiendo restricciones a los vuelos hacia y desde la región del sur de África que eran completamente injustificadas, dijo. El Reino Unido había anunciado su decisión de imponer una prohibición temporal sin consultar a las autoridades sudafricanas, agregó.
NOTA: Las personas no vacunadas constituyen el 65% de las hospitalizaciones actualmente. El 35% están parcialmente vacunados (una dosis). 0% (CERO) individuos vacunados. Por favor, considere vacunarse.
Esto puede hacer una gran diferencia entre un caso LEVE y uno MODERADO / SEVERO. Chicos, por favor lean el hilo en su TOTALIDAD. Cuando hablo de casos LEVES o incluso asintomáticos eso es en individuos VACUNADOS. Hace una GRAN diferencia. Aquellos que están siendo hospitalizados con casos moderados o incluso graves no están vacunados. slate.com/news-and-polit…
Si es necesario, además de los otros enlaces que proporcioné, las palabras de la Dra. Angelique Coetzee provienen de una entrevista con la BBC: bbc.com/news/world-594 ….
También TENGA EN CUENTA (este artículo ESTÁ en este hilo pero en caso de que sea necesario): telegraph.co.uk/global-health/ …. ES IMPORTANTE seguir VACUNAR.
“El mundo debe brindar apoyo a Sudáfrica y África y no discriminarlos ni aislarlos”, tuiteó el profesor Tulio de Oliveira, director del centro de respuesta e innovación a epidemias.
“Hemos sido muy transparentes con la información científica. Identificamos, hicimos públicos los datos y dimos la alarma porque las infecciones están aumentando. Hicimos esto para proteger a nuestro país y al mundo a pesar de sufrir una posible discriminación masiva ”.
Wassila Jassat, del Instituto Nacional de Enfermedades Transmisibles (NICD), dijo que su vigilancia ha revelado que a los pacientes no vacunados les fue peor que a los vacunados, y agregó que el 87% de todas las admisiones en Tshwane son pacientes no vacunados». news24.com/news24/southaf…13 casos de la variante Omicron en Portugal- Selección de Fútbol de Lisboa. La mayoría de los jugadores están vacunados, y son ASINTOMÁTICOS o tienen síntomas LEVES. Recuerde, ¡Portugal tiene una tasa de vacunación del 87%! reuters.com/business/healt…Me gustaría agregar a Portugal que el personal más antiguo (NO solo los jugadores más jóvenes) también se han infectado. «Dos o tres jugadores y dos o tres miembros del personal tienen síntomas, pero nada demasiado grave, el resto son asintomáticos». Es por eso que la vacunación es importante. independent.co.uk/news/world/eur…
Acuérdate de decirle esto, oficial: ¡con lo que posee, por Dios, que se contente! La fortuna tiene cambios repentinos.
Fragmento de un poema de Konstantino Kavafis, en Camino a Sinope.
Vacunemos a los no vacunados. Que no son antivacunas, sino marginados.
Escucho a la Dra Carla Vizzotti, Ministra de Salud de la Nación Argentina, expresar que el mes de diciembre es para completar a los no vacunados con el programa regular, un total de siete millones de personas, cuánto hace que no completan la vacunación, cuatro a cinco meses, por distintas razones: los tenemos identificados, donde están, donde viven, las personas que no concurren voluntariamente a vacunarse, porque no los buscamos con los militantes rentados, también estamos en riesgo de que penetre el Sarampión, porque disminuyó la convocatoria en el plan de vacunación obligatorio que incluye a dicha enfermedad, evidentemente el Ministerio de Salud, no tiene un plan estratégico, no debate sobre las urgencias del largo plazo, el loteo le impide tener una visión compartida.
En este sentido, el subsecretario de Estrategias Sanitarias, Juan Manuel Castelli, detalló que si bien en nuestro país las coberturas de vacunación con primera dosis en toda la población alcanza niveles satisfactorios, 7.488.223 personas que iniciaron su esquema aún no recibieron su segunda dosis, y especificó que 3.854.426 tienen 18 años o más, concentrándose principalmente en la franja comprendida entre 18 y 39 años. “Hay un 20 por ciento de personas de este grupo que iniciaron esquema y no lo completaron”, especificó.luego de la reunión del COFESA, el próximo mes esa cifra deberá bajar un 90%. Tenemos 30 días.
Este gobierno no tiene límites ni para el nepotismo, ni para la militancia rentada. no se trata específicamente de personal contratado sin cubrir las formalidades de un concurso, ni siquiera de ñoquis, que son nombrados para no hacer nada (de los cuales nos hemos ocupado en otras editoriales) sino de adherentes a un proyecto partidario que son designados para que cumplan un fin político dentro del Estado.
El personalismo de la Sra, el populismo con la postergación de una gran parte de la sociedad, aumenta la cantidad de pobres, sin trabajo, sin esperanzas, avances del narcotráfico y la inseguridad, inflación, silencios, cartas, pero fundamental y principalmente relato, y más relato, y mucha post verdad como la distorsión interesada deliberada de la realidad. Tengo un profundo dolor envuelto en las mantas de la mentira del cinismo.
2. No tenemos equipos de gobierno. Los Ministerios están Loteados.
La crisis de representación empezó en la década del ochenta, con el fracaso económico institucional del primer gobierno de la nueva democracia argentina, que tuvo que abandonar el gobierno seis meses antes. desafección política de la ciudadanía y la expansión de un electorado independiente que no se reconoce en ninguna fuerza política y se inclina alternativamente por una u otra opción en cada elección. En esta instancia resolvieron la crisis de representación dividiendo verticalmente los ministerios del ejecutivo. El ministro no forma su equipo de gobierno. Sino que sus secretarios y directores son comisarios políticos de las coaliciones, ejerciendo el nepotismo. Además los posicionamiento siguen la lógica que para tener poder, hay que tener recursos económicos, y eso se consigue con las cajas, que tiene el kirchnerismo y el massismo.
Disiento profunda y fervientemente con una gestión que no defienda sus espacios, (se me terminó la diplomacia, la complacencia, pido perdón), y que los entrega, a esos espacios útiles para transformar la realidad y mejorarla, espacios como el PAMI, en la seguridad social, las obras sociales, las prepagas y la inversión pública en salud fundamentalmente. Que se olvido de los equipos de salud, de sus condiciones de trabajo, de incentivar la formación continua. No se cubrieron los cargos de residencias médicas. Por dos o tres años tenemos que redundar la oferta de servicios de salud. De mejorar los salarios.
Realmente es una gestión que no impacta en la opinión pública, digna de una secretaria o una dirección. Siento lo que digo y me duele, por amistad e ideología. Pero no puedo dejar de expresar lo que pienso, desde el conocimiento de las personas, sus capacidades y lo que hacen, las acciones ejecutivas. Este gobierno de coalición enmarcado por la crisis de los partidos está loteado, con equipos de gobierno proveniente de las tres corrientes internas. Pero cuidado. Los más efectivos en cuanto a la construcción del poder, de la recaudación están en manos de los que representan a la Sra.
3. Busquemos un rumbo. Estamos en tiempo.
Tratemos de generar una visión compartida, dos o tres cosas para dejar mejor parado al Ministerio de Salud. Movilicemos las capacidades de acción. Vacunemos. Testeemos aislemos. Preparemos al sistema de salud. Reconozcamos al recurso humano. Formemos las especialidades que faltan.
En la inequidad, en las desigualdades injustas, debemos buscar las causas de las causas, y ésas las encontramos en la política. Basta de actuar sobre las consecuencias.
Se sabe que el PAMI es una fuente de poder del Kirchnerismo, que no reconoce la autoridad del Ministerio de Salud. La seguridad social responde a los intereses de las obras sociales, que intentan sostener un régimen solidario de salud frente a los diferentes embates de las prepagas, del ANSES y la AFIP, como brazos del poder de turno, que no solucionan los subsidios cruzados que se producen con las obras sociales que recaudan por debajo del costo del PMO y las deben mantener los que recaudan por tener salarios un poco más altos, dejemos entonces de mentir, estamos dejando pasar el tiempo.
Ver si llegarán al Ministerio los enviados de la señora sobreseída antes del juicio,legionarios románticos de la sierra maestra, los kirchneristas representantes de algunos barones del conurbano,los que ponga Juan XXIII, o los que vengan del instituto, que si no hubieran estado con el PRO, tal vez tendrìan más chance. como fue expresado en un posteo anterior, https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/8934
Básicamente con el sistema de salud en este escenario hay tres grandes posibilidades:
La hegemonía ideológica de la Provincia de Buenos Aires, un equipo de salud con una visión sesgada del sistema sanitario, autocrático, discriminador y con tendencia a la imposición, con el romanticismo de la sierra maestra, pero sin sus privaciones que le dieron impulso. Vinculados fuertemente a la Sra Vicepresidenta.
2. Un modelo de seguridad social predominante, contributivo y justo y que tiene un gran equipo en todas las áreas técnico directivas que conducen las obras sociales y tienen formación en management y gestión de calidad.
3. El tercero, de estos escenarios, significa que cambie el ministerio para la liga de gobernadores oficialistas, Juan XXIII que tiene equipo, para que continúe una rectoría con predominancia de cada uno de los modelos de atención local, que favorezca a uno de ellos, que busca el alcance nacional.
Como no se dirime tanto internismo seguimos, igual, total los postergados ya votaron.
¿Y qué va a ser de nosotros ahora sin bárbaros? Esta gente, al fin y al cabo, era una solución.
Fragmento final del Poema Esperando a los bárbaros de Konstantino Kavafis.
Siguiendo un hilo informativo de preocupación de una nueva variante.
Los científicos han detectado una nueva variante de Covid-19 llamada B.1.1.529 y están trabajando para comprender sus posibles implicaciones. Hay unos 50 casos confirmados en Sudáfrica, Hong Kong y Botsuana. Según el sistema de denominación utilizado por la Organización Mundial de la Salud, la variante se identificará como «nu».
Los principales epidemiólogos, sanitaristas, infectólogos del planeta advierten sobre la importancia de la inmunidad global, de romper la soberanía vacunal, y poder difundir las vacunas en la población de la tierra, para evitar que estas transformaciones adquieran antígenos capaces de evadir las defensas, hacer menos efectivas a las vacunas, y a los antivirales. Bueno esto nos ocupará los próximos meses, no hay una normalidad, pequeñas primaveras, hemisféricas, que se suceden en ondulaciones. Primero, la variante Nu tiene mucho cambio antigénico. A continuación se muestra cómo las mutaciones se relacionan con el escape promediado sobre 36 anticuerpos humanos. Muchas mutaciones en los sitios de escape de pico, especialmente E484, G446, K417 y Q493. Esto significa que incluso en la mezcla policlonal, muchos anticuerpos RBD se verán afectados. Otra forma de evaluar el escape policlonal es cuántas clases de epítopos afectados(nature.com/articles/s4146…). Hacemos esto utilizando el esquema de epítopos de @bjorkmanlab@cobarnes27 adoptado por @AllieGreaney. En este esquema, tres epítopos potentemente neutralizantes: clase 1, 2, clase 3. Desafortunadamente, la variante Nu tiene mutaciones de escape importantes en cada una de estas tres clases de epítopos, como se muestra a continuación. (El epítopo de clase 4 se ve menos afectado, pero tales anticuerpos también neutralizan menos potentemente).
Es importante destacar que esto * no * significa que la variante nu escapará completamente de los anticuerpos provocados por la vacuna o la infección. @PaulBieniasz@theodora_nyc han demostrado que se necesitan muchas mutaciones para escapar completamente de la neutralización(nature.com/articles/s4158 …),y también hay células T, Abs no neut, etc. (5/n) Pero esperaría que la variante Nu causara más impacto en la neutralización de anticuerpos provocada por vacunas e infecciones que cualquier cosa que hayamos visto hasta ahora. (6/n) También podemos observar algunos anticuerpos monoclonales clave. es probable que el cóctel REGEN-COV se vea afectado por la variante Nu, especialmente el componente REGN10987. (7/n)
Los primeros anticuerpos de Eli Lily como LY-CoV555 (bamlanivimab) y LY-CoV016, que ya estaban en problemas con las variantes actuales, no van a mejorar contra la variante Nu.
Puede explorar otros anticuerpos que podrían ser de su interés en jbloomlab.github.io/SARS2_RBD_Ab_e…. Es importante destacar que todo lo anterior es el resultado de un escaneo mutacional profundo de alto rendimiento, y debe validarse en experimentos tradicionales para una alta confianza. (10/n) También tenga en cuenta que un gran cambio antigénico no significa que Nu necesariamente se extenderá y superará a otras variantes. Eso también dependerá de su transmisibilidad, que ha sido discutida por @Tuliodna y otros (por ejemplo, Como @trvrb discutido en un excelente hilo reciente, la selección de variantes hasta ahora puede estar dominada más por la transmisibilidad que por la selección antigénica.
Pero no soy tan optimista de que la selección antigénica no esté jugando también un papel sustancial … (12/n) La razón por la que digo eso es la comparación de la variante Nu con BANAL-20-52, un CoV relacionado con el SARS aislado de murciélagos. Si comparamos tanto BANAL-20-52 como Nu con Wuhan-Hu-1, Nu tiene *muchas* más mutaciones que afectan fuertemente la antigenicidad.
La Comisión Europea recomendó suspender los vuelos con Sudáfrica y otros destinos de la región. Varios países europeos ya suspendieron todas las conexiones, entre ellos Alemania e Italia.
Reino Unido también incluyó a Sudáfrica, Namibia, Lesoto, Botsuana, Eswatini y Zimbabue en su lista roja de restricciones de viaje, lo que supone que vetar a los viajeros de esas zonas salvo excepciones y que cualquier pasajero que llegue a Reino Unido tenga que hacer cuarentena estricta en un hotel vigilado.
Israel también anunció que prohibirá a sus ciudadanos viajar al sur de África, una restricción que afecta a los mismos seis países y a Mozambique. También prohibirá la entrada de viajeros extranjeros desde esa región.
Sabemos que estas medidas postergan no solucionan.
En el prestigioso blog de Jordi Varela, Maestro de la gestión Sanitaria, que seguimos desde siempre, publicó el 21 de Noviembre una intervención de Gloria Gálvez, que reproduzco, porque está totalmente relacionado con la línea editorial de mi blog, y agrega la utilización de algunas herramientas Lean que hemos implementado en la gestión del Hospital Central de San Luis Ramón Carrillo, para mejorar la experiencia paciente, con los sacos rojos y la mejora de los recorridos de los pacientes con sus mentoras las «María José» Zanglá su gerente y Escudero, Guille Zalazar y Maria Delicia Soria las responsables del rediseño de la gestión de pacientes, que llevan a la realidad los sueños de una mejor salud pública. Además el posteo del blog de Jordi, utiliza una referencia bibliográfica que he reproducido hace unos meses en la puesta en vigencia y valor la experiencia del paciente.
El posteo es reproducción la publicación del blog de Jordi Varela:
«¿Quién no ha visto y atendido a un paciente que parece perdido por los pasillos del hospital y va pidiendo información a toda persona con bata blanca con la que se cruza? Es probable que si unos días después le preguntasen cómo le fue, manifestara que en general está satisfecho con su atención, centrando su narrativa en la parte más clínica, o tal vez podría omitir información de interés, dando las respuestas que creyese que esperamos oír».
«Conocer la experiencia del pacienteestá estrechamente relacionado con el concepto Lean “Genchi Genbutsu”, que propone «ir y ver» donde están sucediendo las cosas para captar lo que aporta o no aporta valor. En la misma línea, Genba identifica el lugar donde sucede la acción. Utilizando estos conceptos Lean, en el Hospital Vall d’Hebron se ha comenzado a utilizar la metodología Shadowing patients(2) para captar la experiencia del paciente de forma individual, en tiempo real y en los diferentes puntos donde recibe la atención.
Ha sido un proyecto piloto, con intención de continuar utilizando esta metodología si los resultados son satisfactorios. Y los excelentes resultados nos han animado a pensar en otros procesos en los que sería apropiado utilizarla, como en pacientes trasplantados de órganos sólidos o con problemas de oncohematología o de neurorrehabilitación.
Para el proyecto se seleccionaron pacientes con el síndrome de Marfan que han desarrollado una cardiopatía. Mediante la técnica del sombreado, un observador acompañó al paciente que tenía una visita ambulatoria como si se tratara de su sombra y lo observó a medida que avanzaba en cada paso de su viaje, incluyendo aquellos tramos que los profesionales no vemos por estar fuera de nuestro ámbito de responsabilidad directa (pasillos, entradas y salidas del centro, monitores de admisión de pacientes…). De esta forma detectó áreas de mejora que de otro modo hubieran sido imposibles de identificar.
El observador no participó en la atención, aunque sí mantuvo conversaciones informales con el paciente, por lo que este no lo percibió como un intruso y le mostró su confianza, compartiendo comentarios y sensaciones. Captó cada detalle de cada interacción con la organización, identificando barreras con las que se encontró el paciente, incluso aquellas de las que no fue consciente. En su cuaderno de campo registró el número de contactos y de profesionales con los que interactuó directa o indirectamente, el tiempo que precisó para recorrer cada tramo y para completar todo el recorrido, cuántos y qué clase de formularios le pidieron que rellenara, la facilidad (o dificultad) que tuvo para orientarse en el hospital, a cuántos profesionales tuvo que preguntar, el tipo de preguntas que hizo a los clínicos y si las respuestas fueron claras y dadas en el momento y lugar adecuados, si hubo deliberación sobre el tratamiento propuesto, o como fue el trato recibido.
En paralelo, mapeó el flujo de atención con un diagrama de espagueti (imagen que ilustra el post), en el que se registró cada paso del recorrido, desde que el paciente entró en el centro hasta que salió, haciendo un análisis cuantitativo y cualitativo de los distintos momentos. En el cuantitativo documentó cada punto de contacto, el tiempo empleado en cada tramo y en todo el proceso, a dónde se dirigía el paciente y la dificultad o facilidad que tuvo para orientarse, con cuántos profesionales interactuó y cuántos contactos tuvo con la organización. En el análisis cualitativo evaluó la vivencia del paciente e hizo una descripción de sus comentarios y de su estado emocional. El resultado fue un diagrama difícil de interpretar por lo enmarañado del circuito, ya que el paciente tuvo dificultades para orientarse, lo que motivó continuos avances y retrocesos en su recorrido, así como contactos con profesionales a los que pedía ayuda para llegar al destino. Los numerosos, y muchas veces innecesarios, desplazamientos provocaron nerviosismo e incertidumbre en el paciente, además de incrementar el tiempo para llegar a su destino y el número de personas de la organización con las que necesariamente tuvo que interactuar. (El tiempo medio desde que los pacientes entraron en el hospital hasta que se marcharon fue de 2 horas y 30 minutos y precisaron contactar con una media de siete personas.) Esta es la parte del proceso que en lenguaje Lean se denomina “desperdicio” ya que no aporta valor. Les recomiendo utilizar este tipo de gráfico y mostrarlo a los profesionales en el informe de resultados, ya que el impacto visual que provoca favorece la empatía con el paciente.
Una posible limitación para poner en práctica esta metodología es el efecto Hawthorne en los profesionales, que se da cuando los participantes en un estudio pueden alterar su comportamiento al saber que están siendo observados. Se ha solventado cambiando de observador con cada paciente al que se acompaña.
En su libro, Change by Design, Tim Brown destaca un concepto que puede aplicarse al sombreado del paciente: el design thinking centrado en la persona –especialmente cuando incluye la observación directa– capta información inesperada que dará lugar a una innovación que reflejará con mayor precisión lo que desean los pacientes. El Shadowing adopta el concepto de Tim Brown y lo lleva un paso más allá, ya que nos permite pasar de la percepción a la acción.»
Bibliografía
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2. Gualandi R, Masella C, Viglione D, Tartaglini D. Exploring the hospital patient journey: What does the patient experience? PLOS ONE 2019;14(12): e0224899. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224899
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de Universidad ISALUD. Buenos Aires.
Esta superación no hará mejores, junto a la superación del paradigma tecnocrático que impera en el modelo episódico de atención.
Preguntas:
¿La información da poder?
¿“quien tiene la información tiene el poder”?
¿El dinero compra información?.
O lo que da poder es la asimetría de información.
O el conocimiento es lo que confiere poder.
O la competencia que genera el conocimiento.
O que la población esté desinformada.
O la primicia.
O la información del estado debe ser pública.
Desarrollo:
Al parecer fue Hobbes, en El Leviatán, quien puso en circulación la idea de que «quien tiene la información, tiene el poder».
Disponer de información es clave para poder tomar decisiones estratégicas acertadas. Quien dirige una organización, además de conocerla, debe tener un amplio conocimiento sobre su entorno y tener en cuenta que éste, está en continuo proceso de cambio.
La información da poder, o el aura que esa ventaja supone: la información puesta al servicio del talento humano y el conocimiento que este genera, es lo que sirve en una empresa del conocimiento, la única ventaja competitiva real es esta, pero no la posesión individual aislada, sino la colectiva, la de los equipos que conducen procesos y ven siempre oportunidades de mejora.
Entonces por qué, perteneciendo a una organización del conocimiento, no se comparte información.
El conocimiento colectivo, conducente, cooperativo, complementario, que será capaz de llevar la idea a la acción, con calidad y segura es lo que será más útil en nuestras empresas del conocimiento.
El conocimiento del equipo, y rodearse de los mejores, que a su vez compartan valores y sean buenas personas, que tengan vocación, por lo que hacen, para cumplir con los propósitos evolutivos organizacionales, la plenitud del esfuerzo de cada uno, de la entrega, la veracidad de los datos, la fuerza no estará solo en la potencia, sino en la inteligencia aplicada. la información es un insumo más, pero tal vez el más importante, pero hay que compartirla, para los que están con uno también la tengan y puedan mirar la realidad desde su òptica enriquecedora.
La información es poder pero sólo cuando se sabe cómo analizarla. hay que mirarla desde todas las perspectivas.
Conviene recordar que la información no es conocimiento. Si lo fuese, cualquiera que entrase en una biblioteca sería sabio al disponer de tanta información como contienen los libros y para qué hablar de la información accesible a través de internet. Pero tanta información no hace a nadie sabio, falta algo que sólo los sabios, los maestros, poseen y transmiten: organización, estructuración, separación de la información esencial de la accesoria, separando el grano de trigo, de la paja. La dicotomía Opresión – libertad, anarquía – unidad. Por una sucesión activa de Datos – Información, Información – conocimiento, conocimiento – competencia, competencia acción, acción resultados, efectividad – calidad de vida. Allí está el secreto. No hay secretos, solo trabajo y consecución.
El conocimiento da autoridad, esto es lo que legitimara el poder o el liderazgo. La superioridad no da poder real, sólo obediencia. El poder que necesitamos es para la transformación. La transformación para el desarrollo. No en una guerra de todos contra todos, como estamos hoy. asi nunca encontraremos la paz, y la construcción de una sociedad más justa. La autoridad no genera miedo sino respeto. El problema que la indisciplina, la anarquía, los intereses individuales, sólo respetan por lo uno tiene materialmente y cual es su capacidad de daño.
En una organización del conocimiento todos los que se esfuerzan tienen que crecer, algunos lo harán más por dedicación y talento, pero no solo por su individualidad, sino por su capacidad de construcción colectiva. para pertenecer realmente a una empresa del conocimiento tenemos que compartir información y construir conocimiento, para entregarlo de la mejor manera a los pacientes, el conocimiento debemos obtenerlo de fuentes independientes, sino estaremos construyendo un desarrollo sesgado por los intereses.
Superar este paradigma desde no sentirse un iluso, de siempre dar información, y no recibir, de ser transparente en un mundo tóxico, de no tener comportamiento oportunistas, cuando la epidemia «mató a todos los tontos» y solo quedaron los vivos. ¿seré que soy un Vivo? y no me di cuenta. O soy un tonto sobreviviente con documentación falsa. Me revelo a todas estas intenciones. Prefiero ser, y no sentirme mal.
También hay que prevenir la “Infodemia se refiere a la viralización, intencional o no, de contenido especulativo no verificado, que afecta la noción y el juicio de la opinión pública”
La información analizada da conocimiento e inputs al sistema técnico de toma de decisiones, si la comparto las posibilidades de ser concretizadores aumentan y lograr objetivos de ser de las mejores empresas de salud, porque gestores y médicos, enfermeros, administradores, técnicos, pacientes, familias, comunidad compartan información y crezcan en conjunto.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires.
Tanto en países desarrollados, como de ingresos bajos, en los estados, las regiones, las ciudades es un problema global, mortalidad materna, infantil, años de vida potencialmente perdidos, enfermedades infecciosas, enfermedades crónicas no diagnosticadas, migraciones, explotación, falta de acceso oportuno e igualitario a los sistemas de salud. Las fronteras entre países ‘desarrollados’ y países ‘en desarrollo’ cada vez son más difusas. Disminución de la inversión pública en salud. Mientras que el número de países ‘pobres’ decrece, la diferencia entre grupos sociales e individuos en el interior de los países y entre regiones del mundo se ensancha de un modo desconocido hasta ahora. Estamos frente a una triada peligrosa y de riesgo: disparidades y desigualdades en salud y acceso desigual a la atención médica. La Argentina tiene un sistema fuertemente segmentado, fragmentado, de calidad desigual de atención. Muchas de las políticas sustantivas han sido sólo declarativas en estas últimas décadas. Varias de ellas son solo compensatorias. Se confunden políticas de salud con políticas de atención médica. La inequidad no conoce fronteras, ha involucionado hacia los barrios de las grandes ciudades. Por ello, tenemos que volcar iniciativas, determinación, esfuerzo y compromiso.
Influyen el tipo de cobertura de salud, el acceso y la calidad de los servicios de salud que se utilizan dependen de las características culturales, económicas y sociodemográficas de la población, así como de factores territoriales de las preferencias profesionales, de la organización de la oferta, de los incentivos en el proceso de atención. La inequidad es la desigualdad injusta.
Dos objetivos fundamentales de los sistemas de salud son maximizar el beneficio de salud de la población en general (lo que se conoce como eficiencia) y minimizar las desigualdades injustas en salud (equidad). A menudo existe un compromiso entre maximizar la eficiencia y la equidad y se reconoce que el peso relativo que se le da a un objetivo sobre el otro es esencialmente un juicio de valor. Los sistemas de salud necesariamente hacen esos juicios de valor, pero al hacerlo se beneficiarían de información relevante y precisa sobre costos de oportunidad. Tenemos que pensar en diseños que mejoren la eficiencia asignativa y la productiva.
La determinación social de las diferencias en la salud, la enfermedad y la respuesta ante ella (la atención/ cuidado) de los distintos grupos sociales se encuentran en las desiguales condiciones de existencia, así como en los distintos significados otorgados a diversos aspectos de la vida, que se transforman en prácticas y creencias que pueden afectar positiva o negativamente la salud. El acceso y los patrones de utilización son expresiones de la desigualdad.
En el mundo real: Las personas que se quejan cuando tienen que ir a un hospital, y tienen demoras, meses para conseguir turnos o esperas de prótesis, quimioterapia y marcapasos, o se quejan de la atención despersonalizada de su obra social de jubilados, de las dificultades para que les autoricen determinados medicamentos, o programas para atención de su diabetes, no tienen derechos?. Son eventos aislados o experiencias de la fragmentación propia del sistema, de la falta de servicios, mala organización o mala calidad de gestión de pacientes?. Creo que es eso fundamentalmente porque luego que los atienden los usuarios sienten satisfacción, pero el problema es llegar a destrabar la burocracias del estado y de algunas obras sociales. Porque no se intenta mejorar la atención, porque nos cuesta tanto que a los profesionales se pongan en los zapatos de los pacientes, porque no se puede mejorar la experiencia del paciente.
El acceso a la atención médica debe ser un derecho fundamental para todos ellos y para todas las personas en todo el mundo, independientemente de su sexo, edad, raza, condición de residente, religión o ingresos. Sin embargo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), menos de la mitad de la población mundial está cubierta por servicios de salud esenciales, una inequidad que nos pone en peligro de no lograr el objetivo 3 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas (ONU): cobertura universal de salud para todos. Debemos recuperar el precepto que sustentábamos en nuestra juventud, que hacer políticas es para transformar la realidad, organizar acciones y establecer prioridades, no sostener privilegios.
Como muestran las estadísticas del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y la OMS, el costo de la inequidad en la atención médica es alto. Es por eso que en la próxima década, 60 millones de niños podrían morir antes de cumplir los cinco años y por qué más de 800 madres murieron hoy por causas prevenibles.
COVID-19 solo se ha sumado a estas desigualdades, incluso cuando las vacunas están disponibles. Según la ONU, de los 700 millones de vacunas COVID-19 administradas a nivel mundial hasta el 1 de abril de 2021, el 87 por ciento se encontraba en países ricos a pesar de que estos países albergan solo el 16 por ciento de la población mundial.
La equidad no conoce fronteras, y las intervenciones como las pruebas, los tratamientos y las vacunas tampoco deben hacerlo. Es una falla de nuestros sistemas que las comunidades de color hayan sufrido más a causa del COVID-19 y hayan tenido menos acceso a las pruebas. Será otro fracaso si no podemos pensar de manera creativa para llegar a las poblaciones de inmigrantes, migrantes, desplazados y minorías con las vacunas y la atención que merecen.
Sin embargo, abordar estas desigualdades también exige que reconozcamos las desventajas históricas y sistémicas que impiden que algunos grupos reciban atención y que trabajemos juntos para corregir esos errores. Esto incluye realizar cambios estructurales y de políticas que eliminen los obstáculos y aborden eficazmente décadas de discriminación.
El éxito se logrará cuando tengamos un mundo en el que todos puedan acceder a la atención médica cuando y donde la necesiten, ya sea en Houston, Colombia, Yemen o en nuestros propios vecindarios.
Ahora, sumidos en la catastrófica vorágine de la pandemia, nos enfrentamos a una tríada mortal: disparidades en la salud, desigualdad en la salud y acceso desigual a la atención médica, cuantificada en un recuento diario de cadáveres. Estamos obligados a reconocer las consecuencias letales de las grietas en los principios fundamentales de igualdad de nuestra nación, ya que Covid-19 expone el conglomerado en cascada de políticas públicas que reflejan la tolerancia de la financiación insuficiente de la salud pública, que socava el acceso equitativo a la atención médica y los aspectos económicos y educativos. y marginación judicial de las minorías.
Los afroamericanos, latinos e indígenas estadounidenses están muriendo a causa de Covid-19 a tasas desproporcionadamente altas, y este aumento de la letalidad se combina con la prevalencia dispar de hipertensión, diabetes y obesidad. Es muy probable que el aumento del riesgo de Covid sea conferido no solo por la prevalencia de estas enfermedades crónicas y la diversa gravedad de las enfermedades crónicas, sino también por la incapacidad del sistema de atención de salud de brindar a los pacientes de minorías una atención preventiva y terapéutica de calidad igual a la que se brinda a los pacientes blancos. 1 Los pacientes que viven en áreas rurales, en particular, tienen dificultades considerables para obtener atención primaria y especializada de alta calidad.
Aunque varios factores sociales influyen en la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas, el acceso a la atención a través de una cobertura de seguro de salud estable puede tener el efecto más profundo. En 2018, aproximadamente 27,5 millones de estadounidenses, el 8,5% de la población estadounidense, no tenían seguro médico. 3 Los estadounidenses negros y latinoamericanos tienen tasas de cobertura de seguro consistentemente más bajas que los estadounidenses blancos (ver gráfico). Dado que los planes basados en el empleador brindan seguro a más de la mitad de la población, las tasas de desempleo y subempleo sustancialmente más altas entre las minorías contribuyen a sus tasas de cobertura más bajas. Un informe de julio de 2020 de la Oficina de Estadísticas Laborales de EE. UU. Documenta tasas de desempleo del 16,1% entre los afroamericanos y el 16,7% entre los latinoamericanos, significativamente más alta que la tasa del 12,0% entre los blancos. La pandemia ha amplificado las desigualdades económicas preexistentes para las minorías al aumentar el desempleo y al mismo tiempo reducir las tasas de seguro médico, la seguridad alimentaria, la estabilidad de la vivienda y los ingresos familiares.
Muchos afroamericanos y otras minorías están atrapados en la pobreza intergeneracional y, por lo tanto, residen en vecindarios hipersegregados de bajos ingresos con mayores riesgos de exposición a toxinas en el aire, vertidos en el suelo o filtrados en el agua potable, quizás la influencia más potente en la salud. y persistentes inequidades en salud. La pobreza infantil tiene consecuencias de por vida para la salud, el nivel educativo, las oportunidades de empleo y los ingresos. Los niños constituyen el grupo de edad más pobre en Estados Unidos: 11,9 millones de niños en los Estados Unidos viven en la pobreza; El 73% de estos son niños de color. 4 En 2018, los niños menores de 19 años tenían una tasa de seguro de salud general más baja que los adultos de 65 años o más. 3Los niños sin seguro eran predominantemente latinos y negros, y vivían en hogares de bajos ingresos en el sur y en estados que no promulgaron las disposiciones de expansión de Medicaid de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Las tasas de seguro médico para adultos también fueron más bajas en los estados sin expansión de Medicaid.
Más allá de estos efectos más directos, el racismo estructural daña indirectamente la salud al socavar las estrategias que podrían permitir que los pacientes de minorías sean atendidos por médicos de confianza que comprendan plenamente su cultura. El racismo sistémico limita las oportunidades educativas para los afroamericanos, lo que resulta en una diversidad inadecuada entre los profesionales de la salud. Según la Association of American Medical Colleges, el 63,9% de los profesores de medicina académica son blancos, el 3,6% negros y el 3,2% latinos. Aunque los negros constituyen el 13,4% de la población de EE. UU., Solo el 5,0% de los médicos estadounidenses que ejercen activamente son negros. Los latinos representan el 18,3% de la población, pero solo el 5,8% de los médicos en activo. Esta representación desigual, a su vez, afecta las inequidades en salud, el acceso a la atención médica y las disparidades en salud. Por ejemplo, la carga de las disparidades del cáncer se ve agravada por el hecho de que solo el 2,3% de los oncólogos médicos estadounidenses son negros. La subrepresentación intensifica aún más las disparidades de salud al limitar el grupo de médicos culturalmente competentes que pueden ofrecer un liderazgo apropiado tanto en el ámbito académico como en la atención al paciente.
Los cambios esenciales de política pueden resultar más claros si volvemos a las raíces éticas de la medicina. Con la implementación del Informe Belmont de 1979, aprendí (Dice Evans MK 2020) en las salas del Grady Memorial Hospital de Atlanta los principios éticos que subyacen a la atención al paciente y la investigación biomédica. Si bien el informe esbozó un marco ético para la realización de la investigación biomédica, sus principios de respeto por las personas, beneficencia y justicia también son fundamentales para la atención médica equitativa, el acceso a la atención médica y los resultados de salud. La pandemia de Covid-19 ha puesto de relieve dolorosamente los resultados fatales de un sistema de atención de la salud que refleja la política de salud nacional que no está amarrada a estos principios éticos. La política de salud también debe incluir el respeto por las personas, la beneficencia y la justicia.
Dice Evans: El bajo rendimiento de nuestro sistema de salud es un síntoma de interrupción en la toma de decisiones basada en la ética de la nación. Como estadounidenses, teóricamente valoramos la justicia, la autodeterminación, la equidad y la igualdad como principios fundamentales que sustentan la política social. La política de salud de Estados Unidos también se basa en la noción de contrato social, cuyos ideales fueron incorporados en la Declaración de Independencia y la Constitución de Estados Unidos. 5
Según el contrato social de Estados Unidos, el estado existe para servir la voluntad del pueblo. “Nosotros el pueblo” somos la fuente de poder, que el gobierno debe utilizar recíprocamente para “preservar, proteger y defender” a sus ciudadanos. La fractura de este contrato social ha reforzado la desigualdad, la inequidad y el acceso deficiente, por lo que los estadounidenses más vulnerables pagan el precio más alto en morbilidad y mortalidad, injusticias que son anteriores a la pandemia de Covid-19.
Los datos son para 2018 y son de Berchick et al. 3 Las personas pueden estar cubiertas por más de un tipo de seguro.
Los eventos globales a menudo facilitan el cambio político y social. La Segunda Guerra Mundial, por ejemplo, empoderó a las mujeres e impulsó la lucha por la igualdad racial, iniciando la desagregación militar que dinamizó la evolución del movimiento de Derechos Civiles. Las repercusiones de la pandemia pueden incitar a Estados Unidos a encontrar los medios y la voluntad de trabajar juntos para preservar nuestra visión de la democracia. Las políticas públicas racionalizadas nos victimizan a todos. Debemos invertir en nuestros niños proporcionando ingresos adecuados y apoyos educativos para sacar a todos los niños de la pobreza.Revertir la injusticia económica requerirá un ataque frontal a las brechas salariales raciales y de género y a la segregación ocupacional que ata a las minorías y los hogares monoparentales encabezados por mujeres a la pobreza, limitando su capacidad para obtener seguridad financiera, movilidad social y económica.
En el ámbito de las políticas de salud, podemos comenzar reconociendo la atención médica como un derecho humano, de modo que todos, independientemente de su raza o condición socioeconómica, tengan una oportunidad justa y equitativa de estar lo más saludables posible.
Como declaró el presidente John F. Kennedy en su mensaje de 1962 al Congreso sobre las necesidades nacionales de salud: “Una verdadera medida de una nación es su éxito en el cumplimiento de la promesa de una vida mejor para cada uno de sus miembros. Que esta sea la medida de nuestra nación ”.
Evans MK. N Engl J Med 2020; 383: 997-999 DOI: 10.1056 / NEJMp2005944
Gervás J. Salud y política una relación sin inocencia. Atención Primaria. 2008.
Tobar F. Políticas de Salud. Conceptos y herramientas. 2012.
La medicina del futuro en el presente es la medicina personalizada, de precisión, poblacional, prevención, predictiva genómica, participativa de equipos multidisciplinarios. Con el Big Data, la cantidad ingente de datos, y el contexto que describe a cada uno de los pacientes, esto es posible. Solo es cuestión de «codificar» en datos lo que hasta ahora no hemos hecho, en cuestión de aspectos clínicos como estado de ánimo, emociones, expresión del dolor, etc. pasar de un modelo reactivo de sanidad a otro modelo activo y predictivo mucho más eficiente en el que el sistema sanitario y sus cuidadores, advierte directamente al paciente de situaciones potencialmente peligrosas. La estadística al servicio de nuestra salud. se trataría de prevenir la aparición de enfermedades, basada en un conjunto de actuaciones médicas y el análisis de patrones y datos históricos. Por otro lado, mucho de los tratamientossanitarios funcionan en un contexto dado, pero no en otros. Esto hace que la codificación en datos de este contexto resulte vital. Deberá tener un equilibrio entre las personas, los equipos y la incorporación de las innovaciones digitales, de la inteligencia artificial. El sistema de salud deberá generar estratificación de pacientes y las estrategias personalizadas de promoción de la salud y prevención de enfermedades de particular valor para las sociedades que envejecen.
El sistema de salud está frente a un desafío de época y a las urgencias del largo plazo que ya no pueden esperar más tiempo, como ser: Insuficiente cantidad de recursos económicos, organizativos, de gestión, y de rectoría, mal distribuidos, y mal utilizados, sin políticas acordadas, sin tener estudios de sostenibilidad. Escasez de profesionales calificados: enfermeros, médicos, farmacéuticos. Personal mal remunerado y con multiempleo, sin descansos, debiendo soportar la pandemia sin reconocimiento. Aumento de la demanda de los habitantes con enfermedades crónicas y polipatología. Inflación en el gasto en salud, especialmente de medicamentos. Requerimiento de servicios de calidad. De un sistema de salud integrado. La necesidad de incorporar tecnología para mejorar la atención y darle continuidad. De incorporar tecnología de información para poder prestar servicios de salud pertinentes, apropiados, continuos y longitudinales.
Estos desafíos están incentivando a los prestadores de atención médica a considerar la inclusión y el uso de nuevos modelos de atención médica basados en la utilización de tecnologías de la información y la comunicación (TIC) innovadoras y de vanguardia. Un sector que ya está trabajando para aprovechar los avances de las TIC es el sector industrial que utiliza tecnologías como Internet de las cosas (IoT), sistemas ciberfísicos. (CPS). Fortalecer la atención primaria de calidad, con capacidad ampliada, con población a cargo.
La Salud 4.0 se puede definir como la implementación de plataformas de atención médica integradas con servicios de atención médica progresivos, virtualizados, distribuidos y en tiempo real para pacientes, profesionales y cuidadores formales e informales. Se centra en respaldar, posibilitar y optimizar la colaboración, la coherencia y la convergencia para que los servicios sanitarios pasen de estar basados en “datos empíricos” a la “medicina de precisión” (es decir, servicios sanitarios personalizados) como una dirección de mejora. Esto se alinea con el cambio global de un modelo hospitalario orientado a profesionales a un modelo distribuido
Se requerirá historia clínica electrónica unificada, generar planes de prevención y mejorar la calidad de vida, con modificación de los hábitos, posibilidad de obtener imágenes y transmitirlas, incluir los dispositivos para controlar parámetros, incluidos en los teléfonos o dispositivos wearables, consultas remotas y desarrollo de plan de atención en tiempo real; atención digital no invasiva; apoyo de emergencia médica interconectado; y plataformas digitales para el intercambio colaborativo de datos e información de pacientes.
Estos desarrollos tecnológicos han generado numerosas oportunidades de innovación, así como desafíos sustanciales para la prestación de atención, y ofrecen la oportunidad de ir más allá del alcance tradicional de la ingeniería de la atención médica. como la mejora de procesos y la implementación de tecnología. Se requiere una conciencia cada vez mayor de que la tecnología de la información, las herramientas de ingeniería de sistemas y las innovaciones organizativas desempeñan un papel fundamental para abordar las crisis interrelacionadas de calidad y productividad que enfrentan los sistemas de atención de la salud en todo el mundo.
Los dispositivos personales podrán realizar un seguimiento de su información de salud: las aplicaciones de salud móviles en su dispositivo inteligente son una manera fácil de rastrear información, como nutrición, actividad física y presión arterial. Las mediciones se toman en tiempo real y pueden informarle sobre el progreso e incluso alertarlo sobre cambios que podrían significar que debe buscar atención médica, aunque estos dispositivos no reemplazan los chequeos regulares.
La medicina personalizada (PM) representa una oportunidad emocionante para mejorar el futuro de la atención médica individualizada para todos los ciudadanos. El uso seguro, responsable y óptimo de la información de salud y los resultados de la investigación necesarios para la MP es una rutina en los entornos clínicos.
La visión de ICPerMed para 2030: un marco de cinco perspectivas que abordan el papel del individuo, el papel de los profesionales de la salud, la implementación de PM en los sistemas de salud, el uso de información personal relacionada con la salud y el valor económico de los enfoques de PM, sostenido por cuatro pilares críticos que representan temas transversales cruciales para la implementación de PM
Los avances en las tecnologías sanitarias digitales, como la inteligencia artificial, la realidad virtual, la impresión 3D, los robots y la nanotecnología, están cambiando el futuro de la asistencia sanitaria ante nuestros ojos. La tecnología digital tiene el potencial de ayudar en la transformación de sistemas sanitarios insostenibles en sistemas sostenibles. Servirá para igualar la interacción entre los expertos médicos y los pacientes, así como para ofrecer remedios para enfermedades que sean menos costosos, más rápidos y efectivos. Debemos realizar inversiones en estos aspectos, para mejorar los sistemas de salud, hacerlos más tecnológicos, equitativos e igualitarios, mejorando el control de las enfermedades y apoyar los cambios en los hábitos de vida. En pocas palabras, los avances tecnológicos pueden resultar en individuos más sanos que vivan en sociedades más sanas.
Para 2030, la tecnología digital será un facilitador omnipresente de todos los aspectos de la sociedad, incluida la salud y el bienestar de los ciudadanos. Las actitudes hacia la tecnología digital y el intercambio de datos han cambiado, impulsadas por una nueva generación para quienes la tecnología digital y las redes sociales están completamente integradas en la vida diaria. Estos ciudadanos están más capacitados para controlar sus datos de salud que los de generaciones anteriores y, por lo tanto, están más comprometidos con las decisiones de atención médica y el intercambio de datos para la investigación.
La expectativa de esperanza de vida en los países desarrollados está creciendo cada año así como junto con esta prolongación de la vida se genera una creciente «prevalencia de afecciones crónicas y su dolor y discapacidad relacionados». Como resultado, evitar que estas enfermedades crónicas evolucionen en el hogar es una importancia considerable agregada. Sin duda, numerosas naciones han dado forma a planes preventivos que inspiran comportamientos de pozo en un esfuerzo por controlar los presupuestos de atención médica en un gran calibre. Muchos de los usos informáticos generalizados para la informática separada se centran en la obediencia y la devoción de la medicina (por ejemplo, o tecnologías convincentes destinadas a la disuasión de enfermedades, así como a la supervisión del bienestar. Los usos adicionales destacan el registro de acciones terapéuticamente notables diseñadas para pacientes crónicos, así como en problemas de salud, social y sociosanitaria.
Las inversiones deberán ser significativas en infraestructura tecnológica y plataformas digitales maximizaran el enorme valor económico de la propiedad pública de los datos y crearán la necesidad de nuevas habilidades y perfiles profesionales novedosos. Los profesionales de la salud deberán estar capacitados en tecnologías digitales, examen de biomarcadores y análisis de datos son miembros de equipos multidisciplinarios que toman decisiones clínicas compartidas. Los sistemas de atención médica utilizarán modelos de trabajo flexibles para adaptarse a las necesidades individuales e incorporar la rápida rotación de innovaciones tecnológicas y científicas que surgen de la investigación, y la accesibilidad bidireccional a los datos se ve facilitada por las redes y las plataformas de intercambio de datos.
Los marcos regulatorios y los protocolos de gestión de datos adecuados para la protección de los derechos personales cumplen con los estándares internacionales de vanguardia que abordan la seguridad, accesibilidad, almacenamiento y conservación de los datos.
Proyecto VOSTARS (Sistema quirúrgico video-óptico See Through AR) La visera es el resultado de un proyecto europeo llevado a cabo por la Universidad de Pisa junto con la Universidad de Bolonia que se encargó del aspecto clínico.
La iniciativa VOSTARS está dirigida por la Universidad de Pisa de Italia junto con 12 socios europeos de Francia, Alemania y el Reino Unido. Para el coordinador del proyecto, el Dr. Vincenzo Ferrari, investigador de ingeniería biomédica del Departamento de Ingeniería de la Información de la Universidad de Pisa, la investigación aún tiene mucho potencial para el futuro.
“Las posibilidades con esta tecnología son amplias”, dijo Ferrari a EURACTIV. “Ahora es posible superponer imágenes en la percepción visual del cirujano, lo que permite al médico ver con una habilidad similar a la visión de rayos X”.
La primera operación quirúrgica del mundo con elementos virtuales se llevó a cabo con éxito en el Policlínico Universitario S. Orsola de Bolonia . Durante la operación, en un quirófano real, por supuesto, el cirujano pudo ver los elementos virtuales frente a él que pudieron ayudarlo y guiarlo. Esto fue posible gracias a una visera integrada con Realidad Aumentada, llamada VOSTARS , que el cirujano usó durante la operación.
«Hasta este momento», explica Vincenzo Ferrari., ingeniero biomédico del Departamento de Ingeniería de la Información de la Universidad de Pisa y coordinador del equipo europeo que diseñó VOSTARS, “la realidad aumentada no se ha aprovechado plenamente en el quirófano. Los visores actualmente disponibles en el mercado proyectan algunos contenidos digitales directamente en la línea de visión del cirujano, como, por ejemplo, una imagen 3D del órgano a operar. Estas imágenes virtuales capturadas por los escáneres radiológicos (como tomografías computarizadas y resonancias magnéticas) normalmente son visualizadas por el cirujano antes de la operación, para ayudarlo durante la preparación previa a la cirugía. Nunca antes se había usado una visera para guiar el momento real de la cirugía, debido a la dificultad que encuentra el ojo humano para enfocar objetos reales y virtuales simultáneamente ”.
La operación quirúrgica en el Policlínico Universitario S. Orsola de Bolonia con la visera VOSTARS
Hacer que los objetos virtuales se enfoquen en realidad significa que los objetos reales se vuelven borrosos a medida que el ojo los percibe a diferentes distancias. Evidentemente, esto no debería ocurrir en el momento en que el cirujano está sosteniendo un bisturí y, por lo tanto, hasta ahora, ha sido imposible explotar la información virtual para orientar la cirugía.
Por lo tanto, la información adicional potencial sobre el paciente y la operación debe proporcionarse en un monitor externo, lo que obliga al cirujano a apartar la mirada del paciente y transferir constantemente su concentración al monitor, lo que resulta agotador y en ocasiones ineficaz.
La visera VOSTARS fue desarrollada para superar estos problemas. Es el resultado de un proyecto europeo coordinado por la Universidad de Pisa, que ha visto a científicos y técnicos de cuatro países diferentes trabajar durante tres años con el objetivo de diseñar una visera quirúrgica portátil altamente innovadora capaz de proyectar la información específica del paciente, así como información más general sobre los órganos involucrados en la operación directamente en la línea de visión del usuario incluso durante la cirugía en sí.
“Para hacer esto”, explica Ferrari, “tuvimos que resolver algunos problemas muy complejos principalmente relacionados con la coordinación ojo-mano y la coherencia entre la imagen real y virtual ligada a cuestiones temporales y espaciales y la capacidad de traer objetos. en foco. Es obvio que si el cirujano necesita seguir una línea de corte virtual, esta debe aparecer en el lugar correcto en el momento adecuado durante la operación y, sin embargo, lograrlo no es tarea fácil. Además, el cirujano debe poder enfocar tanto la imagen virtual como al paciente para realizar un seguimiento con el bisturí.
Gracias a una cámara de video, VOSTARS combina las imágenes del cirujano con las imágenes radiológicas del paciente y asegura que ambas permanezcan perfectamente coherentes y enfocadas. Además, durante las fases de la operación donde no es necesaria la guía virtual precisa (por ejemplo, al principio o al final), la visera puede volverse transparente permitiendo al cirujano ver el campo operatorio directamente con sus propios ojos. Esta posibilidad de pasar de una vista asistida por la cámara de video – ‘video transparente’ – a una vista directa a través de la visera transparente – ‘óptica transparente’ – es la característica distintiva de VOSTARS, que significa ‘Video-Optical Sistema de realidad aumentada transparente ‘”.
La operación experimental en cirugía maxilofacial consistió en resecar y reposicionar los maxilares del paciente para restaurar la función de masticación.
“Gracias a la visera VOSTARS”, comenta el Dr. Giovanni Badiali, responsable del proyecto en el Policlínico Universitario S.Orsola de Bolonia y al cirujano que realizó la operación, “pudimos ver la estructura ósea facial, las mandíbulas y la línea de corte utilizando realidad aumentada antes de la operación. En el siguiente paso, durante la operación, el dispositivo nos permitió visualizar una línea de puntos en 3D directamente sobre los huesos del paciente, indicando el camino a seguir utilizando el instrumento quirúrgico. Con la ayuda de la visera pudimos cortar la mandíbula con la precisión necesaria ”.
Otros experimentos están en la agenda del Policlínico. Cuando esté en pleno funcionamiento, el sistema reducirá la duración de la cirugía y aumentará la precisión.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires.
Este es el quinto posteo de esta nueva línea editorial: Salud 4.0 Surgery 4.0. Orientado a instalar un nuevo sistema de salud, integrado más digital, integral, personalizado, basado en datos y evidencia, asegurando una calidad más estable y mejora en la eficiencia. Publiqué Salud 4.0, dos posteos, y dos sobre la cirugía para hacer la práctica más segura. Esto se vio afectado en las primeras décadas de implementación de la tecnología, porque el complejo industrial médico se ocupó más de vender robots que utilizarlos adecuadamente, vender insumos, encareció consumibles y afectó su difusión. por ello se deberá replantear el uso de la tecnología y mejorar la penetración, la capacitación de los médicos, entrenarlos y sostener esta tecnologías. Además de interrelacionar los equipos para que sean interoperables entre sí.
El futuro de la cirugía radica en el cumplimiento de cuatro condiciones principales: seguridad, acceso, eficiencia y eficacia. La innovación y la tecnología deben ayudar a alcanzarlas, pero no deben ser el centro de nuestra práctica. Los cirujanos deben beneficiarse de las ventajas tecnológicas y no olvidar las necesidades actuales insatisfechas de atención quirúrgica.
En las últimas tres décadas, varias tecnologías diseñadas para otros fines, se han aplicado en cirugía para proporcionar más precisión a los procedimientos quirúrgicos y mejores resultados. En cirugía, la innovación requiere evidencia antes de la implementación generalizada de novedades y un proceso continuo de mejora de la calidad para evaluar los beneficios y riesgos. La robótica en cirugía ha sido ampliamente implementada, pero en algunos casos, hay muchas dudas con respecto a su beneficio clínico y utilidad de costo. El futuro de la cirugía radica en el cumplimiento de cuatro condiciones principales: seguridad, acceso, eficiencia y eficacia. La innovación y la tecnología deben ayudar a lograr estas condiciones, pero no debe ser el centro de la práctica quirúrgica. Presentamos aquí la perspectiva sobre los principales temas relacionados con la tecnología y la robótica centrándose en la cirugía basada en la evidencia.
La plataforma robótica Da Vinci de Intuitive Inc.® ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para ayudar en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos abdominales. Sus principales áreas de uso son los procedimientos quirúrgicos que involucran espacios anatómicos estrechos y profundos en el cuerpo humano, como órganos pélvicos, hígado, mediastino, cavidad torácica y áreas de cabeza y cuello a las que puede ser difícil acceder desde un enfoque abierto sin procedimientos mórbidos. Además, el robot permite al cirujano operar en una postura ergonómica, con una excelente vista 3D y sin ningún apretón de manos. A pesar del enorme margen de mejora y aplicabilidad de las plataformas robóticas y la telecirugía, el marketing ha ido más rápido que la evidencia para apoyar su uso en muchos procedimientos quirúrgicos. Como muestran Sheetz et al.2,la colectomía robótica ha aumentado más del 30% en la última década, a pesar de la evidencia que muestra un beneficio marginal en comparación con el abordaje laparoscópico y ciertamente mayores costos. Recientemente, el ensayo de resección robótica versus laparoscópica para el cáncer de recto3 no mostró ventajas sobre la laparoscopia en las tasas de conversión, las complicaciones intraoperatorias, la mortalidad y la calidad de vida.
Comenzar un programa quirúrgico robótico requiere pasos cuidadosamente planificados para garantizar la seguridad del paciente. Una curva de aprendizaje está implícita en el uso de la plataforma; sin embargo, el compromiso de seguridad no se justifica por el bien del aprendizaje. La cirugía de páncreas ha demostrado la importancia de un programa de capacitación bien diseñado con mentores y supervisores calificados para lograr buenos resultados quirúrgicos al tiempo que minimiza el riesgo de complicaciones relacionadas con el proceso de aprendizaje. Lo contrario es evidente cuando la plataforma robótica se aplica sin la orientación y capacitación inicial adecuada. De hecho, la experiencia temprana en colecistectomía robótica en el estado de Nueva York, EE.UU., mostró un aumento en las conversiones frente a la colecistectomía laparoscópica (4,9% vs. 2,8%), lesión del conducto biliar (1,3% vs. 0,4%), intervenciones reconstructivas mayores (0,6% vs. 0,1%), readmisión (7,3% vs. 4,4%) y costos relacionados con la cirugía a los 12 meses.
La tecnología, las aplicaciones, la IA, pueden hacer que la vida de un cirujano sea más fácil de enfocar en la experiencia humana; reconstruir la relación con los pacientes y sus familias, dando más tiempo a este importante paso de la atención. Establecer las expectativas antes de la cirugía es crucial para entender lo que el paciente quiere. Como se ha demostrado recientemente, nuestros resultados centrados en la medicina no son lo que realmente importa para un paciente; una encuesta cualitativa reciente mostró que los elementos relevantes para la recuperación son el retorno a los hábitos y rutinas, la resolución de los síntomas, la superación de las tensiones mentales, la recuperación de la independencia y el disfrute de la vida. Esto es muy diferente de nuestros resultados centrados en el médico, incluida la supervivencia general, la respuesta, la supervivencia libre de enfermedad, las complicaciones y la duración de la estancia7. Tal vez, el futuro de la investigación en cirugía debería centrarse más en lo que realmente le importa al paciente.
La cirugía accesible, asequible y de alta calidad también es una necesidad insatisfecha en el presente que debe abordarse. Debido a la atención quirúrgica inadecuada, la letalidad es alta entre las afecciones tratables quirúrgicamente como la apendicitis, hernias, fracturas, cáncer de mama y cervical.
Se estima que la falta de inversión en atención quirúrgica entre los países de ingresos medios-bajos tendrá un impacto de US$ 12,3 billones de pérdidas económicas entre 2015 y 20308.
Nuestros sistemas de salud deben centrarse en cómo mejorar las inversiones en atención médica. ¿Adoptaremos todos la tecnología y la robótica? ¿Son una prioridad? ¿En qué hospitales y procedimientos quirúrgicos deben utilizarse?
En la misma línea, los análisis económicos y de costo-beneficio deben ser una prioridad en la forma en que planificamos con anticipación para mejorar la atención quirúrgica. La tecnología de la información es un recurso subestimado para ayudar al médico a mejorar la atención de los pacientes y ayudarlos a navegar por el sistema de salud.
Las aplicaciones se utilizan para rastrear los signos vitales, las complicaciones postoperatorias y el cumplimiento del tratamiento médico. Además, un simple chat de WhatsApp puede ayudar a superar las barreras de acceso y hacer más eficiente el proceso de navegación de los pacientes en un sistema de salud fragmentado y desorganizado. La pandemia del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo ha impuesto una serie de cambios en el sistema de salud mexicano, como la coordinación de referencia interhospitalaria, que deben persistir como intervención de mejoramiento de la calidad.
La telecirugía, o cirugía remota, es ampliamente conocida como una tecnología master slave. Ha logrado un hito en la tecnología quirúrgica y la intervención, proporcionando perspectivas generalizadas de operar a un paciente en un área remota con mayor exactitud y precisión. Consiste en uno o más brazos controlados por un cirujano y un controlador maestro en un área remota que accede a toda la información que se transfiere a través de un sistema de telecomunicaciones.
Este artículo revisa los avances actuales y sus beneficios y limitaciones en el campo de la telecirugía. Hasta ahora se han realizado un puñado de operaciones. Sin embargo, debido al retraso en el tiempo (latencia), los problemas de redes globales, los problemas legales y el escepticismo, y además del costo de los sistemas robóticos y su asequibilidad han llevado al concepto de telerobótica y cirugía a un retraso.Sin embargo, con más información y alta velocidad, las redes 5G, que han estado en una prueba para reducir la latencia al mínimo, son beneficiosas. La tecnología de retroalimentación háptica en telecirugía y robótica es otro logro que se puede mejorar; Además, esto permite que los brazos robóticos imiten los movimientos naturales de la mano del cirujano en el centro de control para que el controlador maestro pueda realizar cirugías con más destreza y agudeza. Debido al coronavirus (COVID-19), este tipo de enfoque quirúrgico puede reducir la probabilidad de contraer el virus, salvando más vidas y el futuro.
El concepto de distancia entre un cirujano y un paciente no es una idea nueva. Fue explorado en la década de 1970 por la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio de los Estados Unidos (NASA), que tenía un interés particular en el tratamiento de los astronautas en el espacio, basado en el concepto de cirugía remota o telecirugía (TS) [1].
Simultáneamente, el advenimiento de la cirugía robótica (RS) hizo posible que un cirujano operara con mayor destreza, precisión mejorada y una accesibilidad más amplia a lugares difíciles del cuerpo, como la pelvis [2]. Los avances significativos en telecomunicaciones y cirugía robótica a lo largo de las décadas de 1980 y 1990 llevaron a que la cirugía telerobótica se considerará una opción práctica.
La primera cirugía telerobótica fue realizada con éxito en un paciente en Estrasburgo, Francia, por el profesor Jacques Marescaux el 7 de septiembre de 2001, que se llamó la «Operación Lindbergh». Fue una colecistectomía asistida por telecirugía, que se completó en 54 minutos sin ninguna complicación [3]. Fue un hito ricamente simbólico en la cirugía, que lideró los cimientos de la globalización de los procedimientos quirúrgicos.
Desde esta primera cirugía telerobótica en 2001, el desarrollo de la cirugía remota ha sido difícil debido a las limitaciones significativas del sistema de red. Actualmente estamos viviendo la cuarta revolución industrial en todos los campos de nuestras vidas y la cirugía no es una excepción. El futuro de la cirugía se está transformando con la integración de nuevas tecnologías como Internet de quinta generación (5G), inteligencia artificial, tecnología de retroalimentación háptica, impresión tridimensional (3D) y nanotecnología [4].
En 2019, se realizaron cirugías de columna telerobóticas basadas en la red 5G en 12 pacientes en seis hospitales de seis ciudades diferentes de China. Se implantaron sesenta y dos tornillos pediculares, de los cuales 59 tornillos eran de grado A en los criterios de Gertzbein-Robbins, y tres eran de grado B. También se exploró un nuevo patrón de cirugía remota «uno a muchos» con estas series clínicas, donde el cirujano en la sala de control principal brindaba atención quirúrgica a los pacientes que estaban físicamente aislados a la vez. Estos 12 casos mostraron que es posible proporcionar una latencia mínima, un alto ancho de banda y una comunicación confiable para los servicios médicos sin errores de telecomunicaciones o retrasos en la red [5].Vete a:
Revisión
Beneficios de la telecirugía
Hay muchas ventajas de la telecirugía en comparación con los métodos quirúrgicos convencionales. Los avances en telecomunicaciones y cirugía robótica (RS) han hecho de la telecirugía una opción prometedora y factible para que los pacientes reciban tratamiento sin viajar mucho [6]. Algunos de los beneficios de la telecirugía se discuten a continuación:
Eliminación de los viajes de larga distancia
Viajar para recibir atención médica no es una opción factible para muchos, ya sea debido a limitaciones financieras, riesgos de salud relacionados con los viajes, restricciones de viaje o retraso de tiempo, que en algunos casos pueden ser contraproducentes. La telecirugía es una excelente solución para obtener atención médica sin la necesidad de los pacientes de viajar más allá de sus hospitales locales a través de los cuales la experiencia quirúrgica puede proporcionar atención quirúrgica a pacientes de cualquier parte del mundo [7].
Proporcionar atención médica a áreas médicamente desatendidas
La telecirugía promete proporcionar atención quirúrgica a personas de todo el mundo, especialmente a las áreas remotas como las áreas rurales o el campo de batalla y las áreas inaccesibles como las naves espaciales [7–10].
Colaboracionesquirúrgicas
Las colaboraciones entre diferentes expertos quirúrgicos de varios centros de salud pueden ocurrir en tiempo real. Un paciente puede beneficiarse de la experiencia de más de un especialista en atención médica simultáneamente. Los complejos procedimientos microquirúrgicos pueden beneficiarse de estas colaboraciones quirúrgicas en tiempo real [7,10].
Mejora de la precisión quirúrgica
Las cámaras de alta definición (3D) permiten al cirujano ver las vistas de cerca del sitio de la cirugía, de difícil acceso [11].
Los brazos robóticos permiten acceder a las áreas del cuerpo que son muy difíciles de acceder, como la pelvis, por eso los urólogos la reciben bien, los cirujanos colorrectales y abdominales en particular [7,8,12]. La tecnología de acelerómetro es útil para cancelar el temblor fisiológico de un cirujano y ayudar a la ansiedad de los cirujanos, lo que resulta en una mejor precisión quirúrgica y supera las limitaciones asociadas con la destreza de los cirujanos.
La precisión quirúrgica mejorada reduce las posibilidades de dañar las estructuras circundantes, disminuye notablemente los riesgos de pérdida de sangre, transfusiones y menos riesgo de infección.
En resumen, un paciente puede tener una recuperación más rápida y menos complicaciones (como en el caso del Sistema Quirúrgico da Vinci) [7,13].
Eliminate Potential Shortage of Surgeons
There is a global shortage of qualified surgeons and anesthetists [14] for which telesurgery can be a potential solution [7].
Minimizing the Risk of Infection
The coronavirus disease (COVID-19) caused by Sars-CoV-2 was declared a global pandemic on March 11, 2020 by the World Health Organization (WHO) [15]. During this time, surgical intervention is being reserved for only critical patients due to the risk of viral transmission. Telesurgery is a viable option for the protection of both the surgeon and the patient.
Mejora de la precisión quirúrgica
Las cámaras de alta definición (3D) permiten al cirujano ver las vistas de cerca del sitio de la cirugía, de difícil acceso [11]. Los brazos robóticos permiten acceder a las áreas del cuerpo que son muy difíciles de acceder, como la pelvis, por eso los urólogos la reciben bien, los cirujanos colorrectales y abdominales en particular [7,8,12]. La tecnología de acelerómetro es útil para cancelar el temblor fisiológico de un cirujano y ayudar a la ansiedad de los cirujanos, lo que resulta en una mejor precisión quirúrgica y supera las limitaciones asociadas con la destreza de los cirujanos. La precisión quirúrgica mejorada reduce las posibilidades de dañar las estructuras circundantes, disminuye notablemente los riesgos de pérdida de sangre, transfusiones y menos riesgo de infección. En resumen, un paciente puede tener una recuperación más rápida y menos complicaciones (como en el caso del Sistema Quirúrgico da Vinci) [7,13].
Eliminar la posible escasez de cirujanos
Existe una escasez mundial de cirujanos y anestesistas calificados [14] para los cuales la telecirugía puede ser una solución potencial [7].
Minimizar el riesgo de infección
La enfermedad por coronavirus (COVID-19) causada por el Sars-CoV-2 fue declarada pandemia mundial el 11 de marzo de 2020 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) [15]. Durante este tiempo, la intervención quirúrgica se está reservando solo para pacientes críticos debido al riesgo de transmisión viral. La telecirugía es una opción viable para la protección tanto del cirujano como del paciente.
Limitaciones de la telecirugía
A pesar de los prometedores avances en cirugía y telecomunicaciones, todavía existen algunas limitaciones como:
Desarrollo de redes globales
Para hacer de la telecirugía una opción factible para cualquier persona en el mundo, existe la necesidad de desarrollar una buena red global que permita a los pacientes en cualquier parte del mundo recibir tratamiento sin viajar por una larga distancia [7].
Cuestiones legales
El concepto de obtener atención médica de un cirujano sin interacción real, puede generar un grado de escepticismo. El advenimiento de la telecirugía, por un lado, ha llevado a superar las limitaciones políticas y geográficas, mientras que, por otro lado, ha dado lugar a varios problemas legales y éticos, ya que las leyes difieren a través de las fronteras estatales y nacionales [16].
Problemas de facturación
Como diferentes centros médicos colaboran en la telecirugía. El problema de facturación en la distribución de las tarifas de operación de los centros médicos participantes puede ser una barrera [7].
Adquisición de Equipos
La adquisición y el mantenimiento de los equipos es otro obstáculo [7].
Costar
El costo de los sistemas robóticos y la asequibilidad de las telecomunicaciones de alta velocidad es un problema, especialmente en los países en desarrollo. Es probable que los costos de los nuevos sistemas robóticos sean más baratos a medida que más empresas obtengan una licencia para fabricarlos [8].
Amenazas de seguridad cibernética
El rápido crecimiento de las aplicaciones de telecirugía ha aumentado los ciberataques contra robots quirúrgicos teleoperados. Estos sistemas informáticos robóticos tienen la posibilidad de ser tomados e incluso convertidos en un arma que puede ser potencialmente dañina [17].
Latencia
El despase de tiempo es el principal inconveniente observado en el campo de la cirugía telerobótica. Se refiere al retraso en la transferencia de modalidades sensoriales y motoras entre dos lugares de gran alcance [6]. El aumento de la latencia puede aumentar las posibilidades de inexactitudes, junto con una operación prolongada [18]. Se sabe que la latencia de hasta 200 ms es aceptable, sin embargo, Korte et al. concluyeron que el retraso de tiempo de más de 2 segundos resulta en inexactitudes e ineficiencia inaceptables incluso cuando el teleoperador más experimentado está realizando, destacando aún más la importancia de esta variable en la telecirugía [18].
Enfoque propuesto
Nuestro enfoque propuesto es la integración de todas las tecnologías emergentes que pueden resultar en una tremenda mejora en la telecirugía.
Red 5G de alta velocidad
La velocidad máxima teórica de 5G es de hasta 10 Gbps, lo que significa que es cien veces más rápida que 4G cuya velocidad máxima teórica es de 100 Mbps [19]. La incorporación de Internet 5G de alta velocidad con telecirugía reducirá el período de latencia actual de 0.27 a 0.01 segundos [20]. Esta mejora en la latencia puede resolver los problemas de retraso de tiempo que son un problema relacionado con la telecirugía. Además, una red de quinta generación (5G) también permite que una aplicación háptica tome vida [21]. Todas estas mejoras significan que es una tecnología crucial para la cirugía remota.
Retroalimentación háptica y robótica táctil
En un quirófano de telecirugía, hay una cámara de visión 3D de alta resolución de 360 grados y se requiere un sistema robótico. El cirujano observa el sitio de la cirugía del paciente en una pantalla y usa su brazo háptico para colocar el brazo robótico en el quirófano de una manera adecuada. El sistema de robot táctil interpreta los movimientos de la mano del cirujano en la consola con precisión en los movimientos correspondientes de los brazos robóticos. Esto hace posible que los brazos robóticos imiten los movimientos naturales de la mano del cirujano en el centro de control, lo que permite a los expertos quirúrgicos tener más control sobre los instrumentos y una mayor destreza que en una sala de operaciones convencional con instrumentos quirúrgicos convencionales. La tecnología háptica permite la transmisión de información táctil para llegar al teleoperador [22]. Debido a la invención de la inteligencia artificial, un nuevo programa de entrenamiento de cirugía de realidad aumentada y virtual puede utilizar estas tecnologías para mejorar aún más el brazo robótico [13] y hacerlo más preciso con la integración de sensores táctiles avanzados [23].
Cirugía remota de uno a muchos
Un nuevo concepto de cirugía remota «uno a muchos» se basa en un cirujano que realiza cirugías simultáneamente en múltiples pacientes. Es una forma a través de la cual la experiencia quirúrgica puede llegar a más pacientes. Anteriormente, el concepto de cirugías remotas de uno a muchos tenía muchas restricciones y limitaciones con respecto al desataba el tiempo. Gracias a la Internet 5G de alta velocidad, que ha reducido la latencia y ha aumentado el ancho de banda, el retraso en el tiempo ya no es una limitación. El concepto de cirugía remota «uno a muchos» tuvo éxito en la serie quirúrgica telerobótica de 2019 [5].
Internet de las cosas (IoT)
IoT es la nueva revolución tecnológica que aspira a conectar todos los objetos físicos cotidianos a Internet, haciendo una red global sustancial de cosas únicas que pueden compartir información entre sí y completar tareas programadas [24]. Es una tecnología innovadora que permite visualizar el uso de instrumentos en procedimientos específicos. El uso regular de IoT en cirugía nos permitirá visualizar los procedimientos quirúrgicos. Traerá múltiples avances en medicina, como en cirugía [25].Vete a:
Conclusiones
La telecirugía o cirugía remota es un avance quirúrgico prometedor, sin embargo, enfrenta muchos desafíos. Se requiere un tiempo de latencia cero y una mejora en la tecnología de retroalimentación háptica para cirugías precisas y bien realizadas. Tecnologías como la red 5G, IoT y robótica táctil deben integrarse en la telecirugía para superar estas barreras. El costo y la legalización para abordar las cuestiones legales y éticas aún no se han abordado. La cirugía robótica puede demostrar un papel fundamental en los procedimientos quirúrgicos que se realizan en la pandemia actual al minimizar el número de personal quirúrgico en los quirófanos, reduciendo así el riesgo de infección por COVID-19 que posteriormente puede conducir a una profunda morbilidad y mortalidad.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires.
Es el cuarto artículo de una serie editorial del blog saludbydiaz, que llegó para quedarse, como el Lean Healthcare, la seguridad del paciente, la medicina basada en el valor, la gestión clínica y el cuidado progresivo.
Surgery 4.0 no significa que los robots realizarán una cirugía por sí mismos en el futuro. Esta no puede ser la visión de los cirujanos ni sería aceptada por la mayoría de los pacientes en sociedades con un sistema de salud altamente desarrollado, como ha demostrado un estudio muy reciente. Sin embargo, la inteligencia artificial, la robótica, la cirugía basada en modelos y muchos principios adicionales de Cirugía 4.0 ciertamente ayudarán a que la cirugía esté más basada en la evidencia, sea más segura y más fácil, todo con el objetivo de obtener un mejor resultado y una mejor experiencia para el paciente.
La cirugía es una disciplina médica manual, de habilidad, de competencia y en la medida en que la digitalización de la cirugía podría considerarse irrelevante.Todo lo contrario. Se demostrará en este artículo que la digitalización es la clave para la supervivencia de la cirugía moderna. La cirugía se sitúa en un triángulo entre la calidad del resultado, el gasto y el trauma terapéutico
Comenzando con el quirófano «cognitivo» integrado, descrito previamente por Stauder et al., Como el «núcleo de la cirugía cognitiva», ampliaron la visión al ofrecer una descripción general de las aplicaciones preoperatorias y postoperatorias adicionales de la «cirugía cognitiva». Analizaron las posibilidades de nuevos dispositivos y software inteligentes a lo largo de todo el ciclo de tratamiento del paciente, culminando con la evolución de un “hospital inteligente”. Este “Hospital 4.0” utiliza tecnología para salvar las brechas entre la infraestructura de TI, los dispositivos médicos, el personal médico y los pacientes. Concluyeron que “el Hospital 4.0 será un sistema inteligente, que brinda la información correcta, en el momento correcto, en el lugar correcto para el interesado individual y, por lo tanto, ayuda a disminuir las complicaciones y mejorar los procesos clínicos, así como el resultado del paciente.
El quirófano es el centro de los beneficios de una unidad quirúrgica. Será el enfoque principal si se discute la idea de «Cirugía 4.0». Sin embargo, toda la cadena de prestación de atención quirúrgica tiene que se considerarán incluyendo la atención pre y postoperatoria, así como la toma de decisiones y la capacitación y educación quirúrgica. En una mirada más cercana, «Cirugía 4.0» no es menos compleja y desafiante como «Industria 4.0», pero igualmente prometedora, o incluso más.
Cada caso individual produce una gran cantidad de datos: estado individual del paciente e historial médico, imágenes preoperatorias, hallazgos intraoperatorios, atención quirúrgica que incluye el tipo específico de intervención y el resultado final. Estos datos serán fácilmente accesibles en el futuro, ya que todos ellos se almacenan de manera digitalizada. Evidentemente, estas bases de datos completas son demasiado grandes y complejas para la extracción manual de conocimiento, pero la informática ofrece ahora métodos sofisticados de análisis automático de grandes cantidades de datos que también permitirán extraer información previamente desconocida.
La recuperación de datos por sensores juega un papel central, complementado por otras fuentes de información. La tecnología de detección ya está bien desarrollada hoy en día y permite la aplicación de sistemas sensibles al contexto [2], sistemas de archivos conscientes del contexto [3], seguridad [4], reconocimiento de actividades [5], búsqueda basada en el contexto [6] e incluso sistemas sanitarios inteligentes [7]. Sin embargo, hasta donde sabemos, las actividades quirúrgicas en el quirófano aún no se consideraron. La recuperación y captura de datos ciertamente no es tan fácil en el entorno quirúrgico en comparación con un sistema técnico, P. ej… de un avión.
Modelo quirúrgico
El término “modelo quirúrgico” o “cirugía basada en modelos” puede resultar extraño o parecer oscuro. El siguiente documento facilita una mejor comprensión.
Neumuth explicó que un “modelo quirúrgico” es un plan detallado basado en evidencia de una intervención quirúrgica particular con una descripción clara del flujo de trabajo desde la incisión de la piel hasta el cierre. No solo incluye el curso normal de una operación, sino que también considera posibles modificaciones y desviaciones. También explicó cómo crear «modelos quirúrgicos» mediante un enfoque de abajo hacia arriba o de arriba hacia abajo [ 3 ]. Las metodologías modernas de SDS, como el aprendizaje automático, serán extremadamente útiles para establecer una «cirugía basada en modelos». Sin embargo, incluso la tecnología informática más avanzada no puede sustituir la experiencia quirúrgica: un llamado de atención para que la comunidad quirúrgica se involucre y colabore científicamente en el desarrollo de Surgery 4.0.
Si se evalúa un escenario particular de una operación quirúrgica, uno necesita saber qué ha sucedido antes. Con el fin de predecir los próximos pasos, hay que saber cómo se continúa normalmente el procedimiento. Se requiere un modelo del procedimiento. En nuestro caso, un modelo quirúrgico tiene que ser creado. Modelar un procedimiento simple es relativamente fácil: «Ir de A a B; si se alcanza B, vaya a C». Pronto se vuelve menos trivial, si más de una opción puede existen, si algunos pasos podrían repetirse. La idea de dividir una operación quirúrgica en segmentos claramente definidos aún hoy en día es vista como un ejercicio, pero es un requisito previo para que la máquina entienda lo que está sucediendo
Modelo de paciente
Cada paciente es único y el curso real de la cirugía puede variar, y esto es importante incluso si se considera un procedimiento quirúrgico estandarizado. Un chole normalLa cistectomía puede ser extremadamente simple y rápida en el caso de una mujer joven con un índice de masa corporal razonable, pero extraordinariamente lenta y desafiante en un paciente masculino con 75 años de edad con una larga historia de colecistitis crónica.
En otras palabras, las características individuales tienen una influencia considerable en el curso de una operación y el resultado. Evidentemente, esto tiene que se considerará si se va a desarrollar un sistema sensible al contexto (Fig. 5.7). Fig. 5.7
Este gráfico revela los datos que pueden acompañar al quirófano a los pacientes, su estado general, evaluación nutricional, antecedentes, conciliación de medicación, alergias, aspectos particulares, historia clínica, edad, imágenes, estudios de laboratorio.
Múltiples factores contribuyen al proceso de prestación de asistencia sanitaria y al flujo de trabajo quirúrgico. Muchos aspectos como la edad, la historia, etc. son genéricos. Aspectos particulares están relacionados con el procedimiento quirúrgico individual, estos deben estar disponibles y generar alertas para mejorar la seguridad de los pacientes. Aparentemente plausible y fácilmente implementable, este concepto aún está lejos de ser maduro para la clínica. práctica, ya que muchas condiciones previas elementales aún no se han realizado. Una condición previa básica es la integración de sistemas en el quirófano. Es primordial que se entienda, como se hizo con los equipos de imágenes, que la tecnología de quirófano tenga que hablar un idioma universal. Por ello es necesario: la integración de los sistemas
Integración de sistemas es Una condición previa esencial de cualquier enfoque para hacer que el quirófano sea «inteligente» es la integración de todos los sistemas y dispositivos utilizados durante la cirugía en un sistema integral de vigilancia y control (SCS). La necesidad de integración de sistemas en el quirófano es bien considerada en todo el mundo, pero a pesar de muchos esfuerzos nacionales e internacionales, sigue siendo una visión hoy en día que todas los equipos, Dispositivos y los instrumentos están incorporados e interconectados (Fig. 5.3). El proceso de integración de sistemas es mucho más difícil de lo que se esperaba inicialmente. Por naturaleza, los problemas son menos técnicos que legales. La cuestión principal es encontrar una solución para la responsabilidad. Pocos fabricantes están particularmente interesados en desarrollar la Cirugía 4.0 En la cirugía hoy se utiliza un equipo heterogéneo procedente de varios fabricantes. El primer paso para establecer un sistema sensible al contexto es desarrollar un sistema de control central e integral capaz de capturar información de todos los dispositivos y equipos adicionales
La llamada «sala de operaciones colaborativa» se basa en 3 pilares: Captura de datos, interpretación de información integral en tiempo real («razonamiento») y la predicción de actividades posteriores
Actualmente, la creación de redes no ha progresado en la sala de tratamiento. Casi todos los dispositivos médicos de la sala de tratamiento funcionan como dispositivos independientes.
En consecuencia, se han creado varias comisiones públicas a nivel internacional para resolver los problemas de interoperabilidad. Un ejemplo es el llamado grupo OR.NET que fue patrocinado por el gobierno alemán durante un período de 3 años. El proyecto se basa en trabajos previos de redes modulares y dinámicas de dispositivos médicos en el quirófano haciendo uso del paradigma de la arquitectura orientada a servicios (SOA). El objetivo es el desarrollo de opciones de redes certificables, dinámicas y de múltiples proveedores para dispositivos existentes y futuros, así como para soluciones de software en el entorno médico. El objetivo es desarrollar un quirófano en red denominado «Smart Cyber Operating Theatre (SCOT)». Los dispositivos médicos se conectan mediante la interfaz de recursos abiertos para la tecnología de red (ORiN). Desarrollado originalmente para la industria.
La simulación, la robótica, la interoperabilidad de los dispositivos, la trazabilidad de las acciones, la incorporación del pre quirúrgico, las acciones anestésicas, los dispositivos y de los cuidados postoperatorios, harán la cirugía más segura. Actualmente está en desarrollo en Japón el «Smart Cyber Operating Theater (SCOT)» se inició para conectar en red la sala de operaciones.
La transformación del quirófano que consiste en dispositivos médicos separados en un sistema operativo integrador respaldará la toma de decisiones quirúrgicas y probablemente mejorará la precisión del tratamiento quirúrgico, aumentará su efectividad y reducirá los riesgos asociados.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires.
Es la tercera intervención de una nueva línea editorial que he comenzado a explorar, para consolidar un modelo integrado, e integral de salud, mejora en la seguridad de los pacientes, la calidad, la logística proveedora de información e insumos, sostener a los pacientes en el radar y no en el modelo episódico de atención actual del paciente agudo. Esta transformación se acelerará en los próximos años, aquellos sistemas de medicina gestionada con población a cargo, requerirán de este programa de atención para tener sustentabilidad económica.
Introducción:
Esto no es una utopía, es el presente, es lo que ocurre a pesar nuestro, de las resistencias interesadas en vivir del fracaso, no se detendrá, por lo tanto está en nosotros impulsar un sistema de salud integrado en las personas, en los datos, en la información, pero fundamentalmente en el conocimiento, en la disponibilidad de esa información, en la mejora del acceso, en el posicionamiento de los pacientes siempre en el radar, en estratificar el riesgo de los ciudadanos con enfermedad crónica, en segmentar la atención hacia la mejor relación de agencia, en darle continuidad y longitudinalidad, en disponer de corredores sanitarios, en sumar la prevención secundaria y terciaria, para mejorar la calidad de vida de las personas y será la base en el futuro de la seguridad de los pacientes.
Las demandas de mejora en los sistemas de salud han aumentado significativamente en las últimas décadas. A medida que la esperanza de vida crece y la población envejece (OMS, 2015), los costos asociados con la salud aumentarán, lo que requerirá nuevos enfoques para brindar atención. Los sistemas de salud tienen una demanda cada vez más compleja. Por lo tanto, es necesario mejorar la efectividad de la gestión clínica y de los pacientes.
La inteligencia artificial, la historia clínica electrónica, los dispositivos transmitiendo datos por 5G mediante IoT y IoS, confluyendo en una nube, ajustada por nodos, de middleware, no reemplazarán al juicio clínico, lo fortalecerá, mejorará la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención médica, nos ayudará a pensar, nos dará tranquilidad, y difundirá el conocimiento, pero la independencia del mismo dependerá de la importancia de la función de rectoría y las sociedades científicas,que no entreguen el patrimonio deontológico a los intereses comerciales.
La inteligencia artificial usa esas técnicas para mejorar diagnóstico, tratamiento, coordinación, comunicación, entre los pacientes, el equipo de salud, su seguro, obra social o prepaga, ello requiere estratificación y clasificación de pacientes, análisis de predicción, atención preventiva, proactiva, seguimientos, alertas, intervención y tratamiento óptimo, con todos los elementos conectados a una red, mejorando la comunicación entre el equipo de los profesionales, mejorará la transición de cuidados entre los niveles, que ya no será tales, mejorará la logística en pull, cuidando las transiciones en el tiempo y en el espacio, será una atención médica conectada.
El seguir poniendo a la persona en el centro, en evitar consumos innecesarios, en prescribir inadecuadamente seguirá siendo patrimonio del modo que organicemos la gestión sanitaria, no del progreso, esto permitirá atender más pacientes complejos y que estos no deterioren su calidad de vida. La base de la inteligencia del sistema estará en los médicos, los enfermeros, los gestores y el resto de las disciplinas del equipo de salud, como gestionen el equipo y las comunicaciones. Los datos no serán todo lo robustos al principio, pero tenemos que fundar la base de la disciplina en volcar la información, ser transparentes. El mayor riesgo son los intereses económicos, que se antepongan a las personas y a la salud comunitaria.
La atención inteligente, humanizada, cibernizada, y sostenible, en calidad, eficiencia, productos y servicios serán nuestra responsabilidad.
Desarrollo:
La Cuarta Revolución Industrial, también conocida como Industria 4.0 (I4.0), ha planteado nuevas oportunidades y medios para que las organizaciones alcancen niveles de rendimiento superiores (Liao et al., 2017). I4.0 denota la tendencia a incorporar nuevas tecnologías digitales en los sistemas de producción (P. ej… internet de las cosas – IoT, Big data y Cloud computing) de tal manera que el espacio virtual se integre con el mundo físico (Xu et al., 2018). Esa integración permite una mayor modularidad y personalización de los productos, Procesos y servicios, que permiten tomar decisiones más asertivas y soluciones eficaces cuyos beneficios pueden afectar a una amplia variedad de sectores y contextos (Tenía et al., 2014; Dalenogare et al., 2018).
La adopción de los principios y tecnologías I4.0 en el sistema sanitario se ha referido a como Atención sanitaria 4,0 (H4,0) (Thuemmler y Bai, 2017; Kumari et al., 2018). la atención sanitaria 4.0 H4.0 permite la personalización en tiempo real de la atención médica, lo que facilita la transición a un entorno centrado en el paciente (Alloghani et al., 2018). Análogamente a I4.0, H4.0 es un enfoque impulsado por la tecnología que requiere cambios fundamentales en las organizaciones en términos de aspectos técnicos y socioculturales (Nair y Dreyfus, 2018)
Un factor limitante que surge son los niveles de inversión que esto puede exigir disponibilidad de recursos y exigir o tensionar los cambios en las personas u la organización. Siguiendo los principios de la teoría de la contingencia (Sousa y Voss, 2008), comprender el efecto de los factores de contingencia en la adopción de H4.0 podría ayudar a sistematizar la incorporación de tecnologías, mitigando las barreras asociadas. Eso permitiría a los gerentes y líderes de los hospitales implementar de manera más asertiva H4.0 evitando esfuerzos equivocados y gastos de capital, que son especialmente importantes en un contexto de economía emergente.Son inversiones que manejadas desde la eficiencia, la disminución del gasto de no calidad y la no repetición de estudios, la disminución en la utilización de medicación sintomática o prescripción inadecuada de antibióticos, sería fundamental para conseguir los recursos e ir escalando en un proyecto bien estructurado.
La Health 4.0 tiene aplicaciones para pacientes, para profesionales, para la gestión de los recursos, para la gestión de los sistemas de salud y para la interrelación con las capas del sistema, la comunicación y la interoperabilidad.
Tiene como principios para su diseño la interoperabilidad, como la capacidad para interconectar dispositivos y sistemas, la virtualización, la descentralización, aumenta la capacidad a tiempo real, orientada a mejorar servicios y modularidad, escalabilidad, nuevamente el límite estará en nuestra creatividad y firmeza. Eficiencia, heterogeneidad, regulación y aspectos legales. Mejora la performance. Seguridad. Privacidad y diseño.
Sueño, con desarrollar un sistema que siga a los pacientes luego de la consulta, de sus estudios complementarios, post hospitalizados y a los portadores de enfermedades crónicas, mejore el cuidado en el hogar y la asistencia personalizada, sus comportamientos, hábitos, adherencia al tratamiento, la gestión de los profesionales, la planificación, el acceso a los recursos de la información, la colaboración, la cooperación y el acceso remoto. gestionar los fallos. aumentar la seguridad de los sistemas de salud.
Con ello mejorarán los servicios de salud, la programación, los registros médicos y nuestra capacidad de análisis de los datos.
Conclusión de esta intervención:
Es necesario abordar el problema de tener registros médicos fragmentados, historias clínicas y sistemas incompatibles, carencia de datos de salud pertinentes y en múltiples divisiones, unificar la información de la red de prestadores. Tener formas más seguras para captar los datos reales de los pacientes, métodos confiables, oportunos y eficientes de automatización de los servicios, modelos efectivos para garantizar la ciberseguridad, tener servicios de monitoreo efectivo de los pacientes, facilitar la integración de datos heterogéneos, sumar los determinantes sociales a los sistemas de seguimiento y la toma de decisiones. mejorar el acceso a los dispositivos inteligentes. Ayudar a profesionalizar la gestión sanitaria y a los gerentes, que se planifique en función a tener sistemas de información seguros, que maneja la big data y la inteligencia, para mejorar la calidad y la seguridad de la atención.
En resumen, Buurtzorg Nederland se presenta como una organización que es significativamente más eficiente, eficiente y productiva que el promedio, mientras que al mismo tiempo genera resultados de salud y atención social significativamente mejores que el promedio para sus clientes y también mejores resultados que el promedio para sus empleados.
Buurtzorg parece trascender las compensaciones habituales en la atención sanitaria y social: es rentable y, sin embargo, la proporción de enfermeras por clientes se mantiene deliberadamente baja en aras de la continuidad de la atención; genera un superávit saludable a pesar de que emplea a un número significativamente mayor que el promedio de personal altamente calificado remunerado a un nivel superior al promedio; logra cifras de productividad de los empleados superiores a la media sin sistemas centralizados de control de los empleados; logra una calidad de atención superior a la media a un nivel de costo que está por debajo del promedio de la industria.
La revisión del registro en inglés sobre el desempeño de Buurtzorg muestra que el registro sobre los resultados de salud y atención social para los pacientes de Buurtzorg y las implicaciones de costos para la economía de la salud y la atención social en los Países Bajos se basa casi por completo en los dos estudios siguientes que no están disponibles en inglés por lo que puedo decir:
KPMG (ene 2015) The Added Value of Buurtzorg relative to Other Providers of Home Care: A Quantitative Analysis of Home Care in the Netherlands in 2013 [en holandés] / KPMG-Plexus. De toegevoegde waarde van Buurtzorg t.o.v. andere aanbieders van thuiszorg. Eeen kwantiatieve analyse van thuiszorg in Nederland anno 2013. 2015]
Con respecto al primero, Gray et al. (2015: 4) explican que fue encargado por el Ministerio de Salud, Bienestar y Deporte holandés «para comparar el desempeño de Buurtzorg con el de las organizaciones pares» debido a la «creciente prominencia» de Buurtzorg y la crítica de que su rápido crecimiento fue el resultado de la «selección de cerezas». Con respecto al segundo, Monsen y de Blok (2013a) explican que Ernst & Young (2009) informó sobre un análisis estructurado de costos y resultados de Buurtzorg, como parte de un programa del Ministerio de Salud holandés, en el que Buurtzorg se comparó con otras organizaciones de atención domiciliaria.
Estos dos informes se mencionan en gran medida en el registro en inglés de Buurtzorg. En ausencia de traducciones al inglés, sus contenidos se nos ofrecen principalmente a través de Gray et al. (2015), Alders (2015), Laloux (2014) [estos autores o miembros de sus equipos de investigación hablan holandés] y presentaciones, discursos y artículos de Jos de Blok, cofundador, codirector y portavoz público de Buurtzorg.
A primera vista, parecen ser informes realizados por grandes consultoras multinacionales, independientes de Buurtzorg y encargadas por un Ministerio holandés como parte de sus deberes de regulación y monitoreo, por lo que la posibilidad de sesgo a favor de Buurtzorg parece minimizarse.
El informe de KPMG (2015) en particular incluye hallazgos que no reflejan bien el desempeño de Buurtzorg, por lo que esto ofrece más motivos para no dudar de su objetividad.
Sin embargo, los documentos que hacen referencia a estos informes guardan silencio sobre las metodologías y prácticas de investigación que produjeron los resultados reportados.
Como consecuencia, es imposible evaluar y evaluar estos resultados cuando se desconocen parámetros como la selección, inclusión y análisis de datos.
Traducir estos informes en inglés sin duda ayudaría a construir el registro de evidencia y documentación en Buurtzorg Nederland y contribuiría a las discusiones en el Reino Unido sobre la implementación de enfoques similares para la enfermería de distrito y la atención domiciliaria.
Una tercera fuente de información sobre los resultados de los pacientes es el siguiente artículo en una publicación de KPMG International:
Desafortunadamente, el artículo no da detalles de las pruebas que respaldan las afirmaciones hechas. Se sugiere que los datos fueron puestos a disposición por Buurtzorg y analizados por KPMG.
Resultados de los pacientes (atención sanitaria y social)
Los resultados documentados de atención sanitaria y social para los clientes de Buurtzorg en relación con otras organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos se resumen en la Tabla 1 a continuación.
Tabla 1: Resultados de los pacientes (atención sanitaria y social)
Los estudios mencionados anteriormente parecen coincidir en que Buurtzorg es económico y eficaz en su despliegue de horas de atención domiciliaria.
Las necesidades de los pacientes parecen satisfacerse con marcadamente menos horas de atención domiciliaria por paciente año (50-55% menos) en relación con el promedio de la industria. Buurtzorg parece usar solo el 40% de las horas de cuidado en el hogar prescritas para un cliente (contra un promedio de la industria del 70%).
Estas horas de atención domiciliaria se entregan durante un período de tiempo significativamente más corto (5.5 meses contra 7.5 meses para el promedio de la industria) con una publicación que sugiere que el 50% de los pacientes reciben atención por menos de 3 meses.
El informe de Ernst & Young (2009) también indica que los pacientes mejoran más rápido, experimentan menos episodios que requieren intervenciones no planificadas, tienen menos probabilidades de ser admitidos en los departamentos de emergencia y cuando ingresan tienen más probabilidades de tener una estancia hospitalaria más corta.
Sin embargo, KPMG (2015) informa que, en promedio, los pacientes de Buurtzorg se mudan a la atención en hogares de ancianos a una edad más baja que los pacientes de otras organizaciones.
Implicaciones de costos de los resultados de los pacientes para la economía de la salud y la atención social
Las implicaciones de costos de los resultados de los pacientes para la economía de la salud y la atención social se resumen en la Tabla 2 a continuación.
Tabla 2: Implicacionesde costos de los resultados de los pacientes para la economía de la salud y la atención social
Los costos ajustados de la combinación de casos de Buurtzorg por paciente-año en 2013 se encontraban en el percentil 38 de los proveedores de atención domiciliaria holandeses (el 62% de los proveedores tenían costos más altos, mientras que el 37% de los proveedores tenían costos más bajos). «Combinación de casos ajustada» significa que las diferencias entre el grupo de pacientes de Buurtzorg y el de otros proveedores se controlaron en el cálculo de las cifras de costes. Las variables específicas controladas fueron: «edad, sexo, código postal, estatus socioeconómico y ‘grupo de costo farmacéutico’ como un proxy para condiciones de alto costo que incluyen EPOC / asma grave, depresión, diabetes (I y II), trastornos cardíacos, VIH / SIDA, cáncer, trastornos renales, Parkinson, psicosis / Alzheimer, adicción, reumatismo y trasplantes» y «diferencias en el tiempo de viaje» entre pacientes (Gray et al. 2015: 8). El ajuste por la combinación de casos de pacientes tuvo como «objetivo minimizar la posibilidad de que las diferencias de costos fueran el resultado de la selección de pacientes por buurtzorg u otros proveedores» (Gray et al. 2015: 4). Los costes ajustados por combinación de mayúsculas y minúsculas más bajos no pueden explicarse por los gastos de personal por hora, ya que son más elevados en Buurtzorg en relación con la media: 54,47 euros frente a 48,74 euros; una diferencia del 12% (Gray et al. 2015).
Los costes medios no ajustados de buurtzorg en la atención domiciliaria son inferiores a la media holandesa: 6.248 € frente a 7.995 €, una diferencia del 34%. de Blok (2011: 84) afirma que «si comparamos Buurtzorg con otras organizaciones, los diversos grupos de pacientes se dividen de manera diferente […] Buurtzorg maneja muchas situaciones de atención complejas con pacientes que abandonan el hospital, pacientes con enfermedades terminales y pacientes con problemas de comorbilidad».
Además, en un seminario de partes interesadas de Public World / Royal College of Nursing en el Reino Unido en julio de 2015, afirmó que aproximadamente el 50% de los clientes de Buurtzorg tienen algún tipo de demencia (RCN 2015). Si es el caso de que los pacientes de Buurtzorg tienen necesidades de atención más altas que el promedio, entonces la diferencia de costos no ajustada puede subestimar la economía lograda por Buurtzorg en relación con otras organizaciones. de Blok (2011: 83) afirma que el informe de Ernst & Young (2009) mostró que «los costos por paciente eran la mitad que los de otras organizaciones de atención domiciliaria». De Blok (2013, 2015) también reclama una reducción de los costos de atención domiciliaria en un 30-40%. Dado que no tenemos en inglés los detalles de cómo se calcularon estos costos, es imposible ofrecer una opinión sobre su comparabilidad.
El estudio de KPMG (2015) analizó los costos de seguimiento del sistema de salud y atención social durante los cuatro trimestres posteriores al primer trimestre de la atención domiciliaria.
Los costos de seguimiento de la atención en hogares de ancianos estuvieron por debajo del promedio. Alders (2015) afirma que el 38% de las otras organizaciones tenían costos más altos. Los pacientes de Burtzorg en el seguimiento incurrieron en una media de 2.029 € frente a 2.730 € para otras organizaciones (una diferencia del 34%). Esto es a pesar del resultado del paciente informado anteriormente de que los clientes de Buurtzorg fueron admitidos en hogares de ancianos a una edad más baja que el promedio.
Los costos de seguimiento de los costos «curativos» (médicos y hospitalarios) para los pacientes de atención domiciliaria fueron más altos que el promedio de los pacientes de Buurtzorg. Los pacientes de Buurtzorg incurrieron en un coste medio de 7.787 € frente a los costes de 5.187 € para otras organizaciones (una diferencia de alrededor del 50%). Alders (2015: 59) señala que los costos ‘curativos’ «incluyen todos los costos hospitalarios, que incluyen algunos costos que no están relacionados con la calidad de la enfermería por parte de las organizaciones de atención».
Según Alders (2015: 59), «[l]as costos totales de ‘seguimiento’: los costos de hospitalizaciones, médicos de atención primaria (PCP) y atención en hogares de ancianos […] — fueron relativamente más altas [para Buurtzorg] que las de otras organizaciones de atención domiciliaria: 9.334 euros al año frente a 7.959 euros» y que el 72% de las organizaciones de atención domiciliaria tuvieron menores costes de seguimiento.
Sumando todos los costos para la economía de la salud y la atención social y ajustándolos a las diferencias entre la combinación de casos, Buurtzorg está justo por debajo del promedio nacional en el percentil 49 de los proveedores holandeses de atención domiciliaria. Los costes totales incurridos de Buurtzorg fueron de 15.357 € frente a 15.856 € para otras organizaciones (una diferencia del 3%).
Sin embargo, Alders (2015: 59) señala que existen limitaciones en el estudio de KPMG (2015) en el que «factores como las diferencias regionales y los problemas con las actividades de la vida diaria (ADL) no se tuvieron en cuenta para el ajuste de la combinación de casos».
Según Laloux (2014: 66), el estudio de Ernst & Young (2009) afirmó que «los ahorros para el sistema de seguridad social holandés son considerables: Ernst & Young estima que se ahorrarían cerca de 2 mil millones en los Países Bajos cada año si todas las organizaciones de atención domiciliaria lograran los resultados de Buurtzorg». Este es el mismo estudio que encontró que los pacientes de Buurtzorg fueron admitidos con menos frecuencia (en 1/3) al hospital y la estancia hospitalaria promedio fue más corta.
Los tres estudios analizados, exigen, investigaciones que resuelvan si este sistemaBuurtzorg holandés de cuidado domiciliario, de enfermería y social, tiene mayor efectividad y es más eficiente, logra mayor satisfacción en los usuarios, finalmente si puede implementarse en otras latitudes.
Conducir por el terreno de las suposiciones es difícil, peligroso y aún más tratar de establecer escenarios, tiene muchas alternativas e imponderables, ambigüedades por doquier, pero por lo menos intentarlo, e instalar un tema ausente en el debate, es interesante, para la postpandemia, y las elecciones.
Ser valiente, para decir lo que otros callan, pero siempre en términos personales, sin temor a equivocarse y no sostenerse en el error, con independencia y sin conflicto de intereses, expresando lo que se entiende, analizando la realidad, atravesada por los intencionalidades nada inocentes.
Discernir entre el papel del Estado, la influencia nociva de quienes ostentan transitoriamente el poder e inciden inescrupulosamente en la vida de quienes los sostienen.
El rol de las instituciones: el ejecutivo, el parlamento, la justicia, sus independencias y la calidad de las democracias. Las políticas de estado, que deberían trascender mandatos y generar bienestar. Considerando que los ejes de la reflexión se entrecruzan y se entremezclan permanentemente. Qué las elecciones son relativas y responden a un contexto. Las derrotas electorales nunca, nunca son definitivas. Pero llamativamente nunca son triunfos, entonces no se entiende, que se festeja en un acto público, construyendo un relato de ganar cuando se pierde. Es un sofisma. En un giro delirante para quienes rigen los destinos de un país. El acto tal vez sea hacia adentro, para decir quien perdió más, pero las urgencias no toleran estos comportamientos agónicos de populismo. Esto ya no funciona. La mentira. Gobernar para una secta. La plaza de mayo no resuelve nada. Todo se va agravando. Quita esperanza. Es una gran farsa. Terrible falta de imaginación. Miedo a la verdad.
Las políticas orientadas hacia el desarrollo son lo único que nos hará olvidar a este pasado presente que está destruyendo el país.
Desarrollo
Esta elección que pasó no es exclusivamente de resultados,sino de los modelos de país, desarrollo y de libertades. De liderazgos validados o colisionados, o en contrario sensu un final de épocas y de estilos. Mejoró la calidad de la democracia. Faltó participación. Carencia de propuestas. Voto castigo. Castigo como expresión variopinta. Por un lado el mayor malestar es con el resultado de la economía y con la falta de futuro. El manejo de la pandemia y la cuarentena eterna, con hipocresías mediante. Las diferencias profundas en la coaliciónde gobierno. Fueron castigados.
También introduciré en la editorial estudios sobre la influencia de la democracia en los resultados de salud, su importancia con las las políticas de estado en el control de las enfermedades no transmisibles, la epidemia de la postpandemia, que se publicaron desde el 2019-2021 en The Lancet que me parece importante recopilar, por la transformación del sistema de salud aún pendiente.
Nadie ha ganado luego de la elección, menos la población, porque no hay autocrítica en los dirigentes, ni análisis para modificar el rumbo, se convoca a un diálogo, sin conocer o definir el marco del debate. Ayer todos perdimos. Aunque todos quieran representar el papel que ganaron. Los que ganaron y los que perdieron, porque no lo hicieron tan abultadamente.
Lo único que se podría intuir, que el país puede mejorar es en el marco institucional del parlamento, con la exigencia definida por las representaciones sin partido político y antisistema, para tener que por lo menos debatir la agenda de temas.
La mayoría, como primer minoría ganadora en El país de la producción voto a la centro derecha, para impulsar industrialización, seguridad, educación, empleo formal, menor presión impositiva, alejar personalismos autocráticos y los distritos más postergados la centro izquierda, que no piensa de ese modo, ni tiene un modelo productivo de cómo lograr superávit para pagar la deuda externa, sino que es negacionista, antiempresarial, culpabilizadora de las víctimas de la violencia urbana, presidida por personas que están procesadas en la justicia, que cultiva las añoranzas setentistas de un enfrentamiento armado cruento que no tiene final y que sigue abierto entre dictadores y guerrilleros, entre genocidas y activistas. Quién quedará y que pasará con nuestro sistema de salud, impulsan este editorial de la semana en el blog.
Básicamente con el sistema de salud en este escenario hay tres grandes posibilidades:
La hegemonía ideológica de la Provincia de Buenos Aires, un equipo de salud con una visión sesgada del sistema sanitario, autocrático, discriminador y con tendencia a la imposición, con el romanticismo de la sierra maestra, pero sin sus privaciones que le dieron impulso. Vinculados fuertemente a la Sra Vicepresidenta.
2. Un modelo de seguridad social predominante, contributivo y justo y que tiene un gran equipo en todas las áreas técnico directivas que conducen las obras sociales y tienen formación en management y gestión de calidad.
3. El tercero, de estos escenarios, significa que cambie el ministerio para la liga de gobernadores oficialistas, que tiene equipo, para que continúe una rectoría con predominancia de cada uno de los modelos de atención local, que favorezca a uno de ellos, que busca el alcance nacional.
Con todas las alternativas que estas tres variables pueden generar.
Esto dependerá primero del resultado de la votación en los distritos y los apoyos posteriores, en la victoria o en la derrota.
El bloque de la Provincia de Buenos Aires.
El avance de la ideología de los que tienen la responsabilidad en la Provincia de Buenos Aires, que realizaron un ejercicio sobre que modelo quieren generar, en J.C.Paz el 30 de octubre con una liturgia de asamblea popular, que escuche los posicionamientos
Donde evaluó «imprescindible la transformación del sistema de salud» para ir hacia un esquema «igualitario y sin privilegios».
«Este encuentro abre la etapa de la postpandemia donde habrá que pensar muchas cosas, pero en los primeros puntos de la agenda está la imprescindible transformación del sistema de salud, no puede esperar más», analizó Kicillof.
En el acto de clausura también habló el ministro de Salud, Nicolás Kreplak, quien sostuvo que «acá está representado todo el sistema de salud del país. Ningún proceso se puede construir si no es desde las bases. Siempre lo quisimos hacer con los trabajadores. Lo hicimos y nos acompañó el gobernador más valiente, que tomó todas las decisiones que debía tomar».
Kreplak planteó la necesidad de reformar el funcionamiento del sistema sanitario para «garantizar que el derecho a la salud sea el mismo para todos los argentinos». Habla como ministro.
2. la segunda alternativa el equipo de la Seguridad Social:
La cobertura de salud está fuertemente atada aún al empleo formal porque los seguros de salud se financian por aportes y contribuciones vinculadas con los salarios, en un monto del 9%. Si ocurre alguna transformación en el incentivo de formalizar las relaciones laborales se producirá un incremento de afiliados y personas que gozarán de cobertura formal. Esto genera una tendencia, que por el lado del crecimiento económico será lento, porque los contratos tienen rigideces disfuncionales, que se podrán destrabar fuertemente con acuerdos atados al crecimiento de los sectores económicos, esto para mi es un dato fundamental, no se podrá firmar una flexibilización laboral general, sino que deberá hacerse por sectores, y con posibilidades que los beneficiarios sean los trabajadores, con salarios buenos, vinculados con el aumento de las exportaciones o de los rendimientos sectoriales de cada una de las áreas de la economía. En estas instituciones está inmanente un grupo de personas que ocuparon cargos, que tienen experiencia en gestión, conocimientos y formación, son una reserva técnica para observar, consultar, escuchar y pedir su colaboración.
Esto debe exigir análisis respectivos de la cadena de valor y cómo favorecer los crecimientos de cada área de actividad, esto importa y mucho, porque por ese camino, se establecerán equilibrios y beneficios importantes, para que los trabajadores disfruten de mejores condiciones.
El empleo formal en relación de dependencia constituye la seguridad social de la república argentina, permite la construcción de un sistema solidario de seguros de enfermedad, que gestiona la atención de salud regulado como un bien meritorio, tutelado, de confianza y gestionado, que permite el acceso al sistema de salud, mediante un programa médico, que constituye un ascenso social de los trabajadores, controlado por la superintendencia de servicios de salud, que cubre en la actualidad a 22 millones de argentinos, la mitad de la población, pero se podría mejorar el acceso.
Que debería establecer programar para absorber al resto de la población, con empleo informal progresivamente para consolidar un modelo inclusivo competitivo de seguros de salud.
3. El tercer grupo encabezado por el Dr Manzur, que tiene un equipo de Salud desde su gestión nacional y provincial, que podrá imponer un ministerio para la liga de gobernadores. Entiendo que sería parte de su proyección nacional, como candidato 2023, es un área en la cual tiene competencia, conoce y a formado equipos que se destacaron en la gestión, hecho que no puede mostrar el Gabinete de la Provincia de Buenos Aires.
Tenemos tres alternativas, no sabremos quién se impondrá, o también si continuará la conducción actual, que eminentemente se ocupa de la inmunización de la población y la atención de la pandemia, pero que no conduce PAMI, la superintendencia de servicios de salud, ni es formadora de políticas de Estado.
La democracia mejora la salud de las personas:
¿Realmente necesitamos democracia? Los enfrentamientos entre los movimientos políticos populistas y las instituciones liberales han planteado cuestiones urgentes sobre cómo se debe gobernar a los seres humanos. Según un artículo de Thomas J Bollyky y sus colegas surge evidencia científica que es importante los países democráticos. En The Lancet, se concluye que la democracia es buena para la salud pública. Utilizando estimaciones de mortalidad por causas específicas y esperanza de vida sin VIH del Estudio sobre la carga global de enfermedades, lesiones y factores de riesgo (GBD) 2016, e información sobre el tipo de régimen del proyecto Varieties of Democracy (V-Dem), Bollyky y sus colegas analizaron la asociación entre democratización y salud de la población en 170 países entre 1980 y 2016. Descubrieron que la esperanza de vida libre de VIH en adultos mejoró más rápidamente en los países en desarrollo que hicieron la transición a la democracia en el último medio siglo. La calidad de vida democrática, en particular las elecciones libres y justas, representa el 22% de la varianza en las enfermedades cardiovasculares a lo largo del tiempo dentro de los países, el 18% de la varianza en los traumatismos causados por el tránsito, el 17% de la varianza en la tuberculosis, el 10% de la varianza en cáncer, y una fracción más pequeña para otros, principalmente enfermedades no transmisibles incluidas en el estudio. Esto es mucho más que el producto interno bruto (PIB), que representó solo el 11% de la variación en las enfermedades cardiovasculares y solo el 6% de la variación en los cánceres, por ejemplo. La calidad de la democracia no parece estar asociada con aumentos en el PIB per cápita, pero sí con disminuciones en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y aumentos en el gasto público en salud.
Los resultados de un estudio de referencia de 170 países y estudio que abarca desde 1970-2016 en The Lancet, donde los resultados de este estudio sugieren que las elecciones y la salud de las personas son cada vez más inseparables, sin la misma presión o validación de los votantes, los líderes autocráticos tienen menos incentivos, que los homólogos de gobiernos democráticos para financiar la prevención y el tratamiento más caro de las enfermedades cardíacas, canceres y otras enfermedades crónicas, los hallazgos sugirieron que la esperanza de vida promedio de los adultos luego de controlar el VIH mejoró más rápidamente en los países que hicieron la transición a la democracia en los años estudiados.
Este estudio demostró que, durante los últimos 25 años, varios estudios entre países han evaluado si la democracia está relacionada con una mejor salud de la población. Casi todos estos estudios han limitado sus evaluaciones al efecto de la democracia sobre la mortalidad de lactantes y niños menores de 5 años, o la esperanza de vida al nacer, lo que refleja principalmente los avances en la salud infantil e infantil. Los resultados de estos estudios apoyan en gran medida la noción de que la democracia está asociada con una mejor salud de la población, pero al menos cuatro estudios no han encontrado ningún vínculo entre la democracia y la mortalidad infantil o infantil. Los críticos de las deficiencias metodológicas de estos estudios sobre democracia y salud atribuyen los mejores resultados en salud a factores como la capacidad institucional y los ingresos del país, más que al tipo de régimen.
Para identificar estudios que han investigado la relación entre democracia y salud de la población, buscamos, sin restricciones de fecha, en Scopus, Google Scholar y PubMed todos los artículos con “democracia” y “salud” o “mortalidad” en el resumen o título. Hasta donde sabemos, ningún otro estudio evalúa exhaustivamente el efecto global de la gobernanza democrática sobre las enfermedades y lesiones no transmisibles, problemas de salud que representan una parte cada vez mayor de la carga de morbilidad en los países de ingresos bajos y medios.
Valor agregado de este estudio
Este estudio aporta fuentes de datos actualizadas, ampliadas y mejoradas, un conjunto diverso de metodologías y un enfoque en enfermedades no transmisibles, lesiones y salud de adultos para la exploración de la relación entre democracia y salud. Para caracterizar el efecto de la experiencia democrática en la carga de salud del país, aprovechamos las estimaciones del Estudio de la carga mundial de enfermedades, lesiones y factores de riesgo (GBD) 2016, el proyecto Variedades de la democracia de la Universidad de Gotemburgo y la base de datos de Financiamiento de la salud mundial. Estos datos capturan información detallada de salud política, económica y de la población y nos permiten construir un panel de datos que abarca 170 países para evaluar el papel de la democracia, y sus componentes centrales, en la esperanza de vida libre de VIH a los 15 años, por causa específica. la mortalidad y el gasto en salud, y en los caminos que conectan el gobierno democrático con los beneficios para la salud específicos de una causa. Además de las medidas generales de salud de la población, utilizamos estimaciones de mortalidad por causas específicas desagregadas de GBD 2016.
En primer lugar, ampliamos en otro análisis de Allen y sus colegas sobre la asociación entre la medida de democracia de la Unidad de Inteligencia de The Economist y la implementación de la política de enfermedades no transmisibles para incluir datos de 2015 y 2017 y de 144 a 149 países, según el indicador de democracia. Allen y sus colegas utilizaron datos de 2017 para 144 países.
En segundo lugar, consideramos tres indicadores de democracia adicionales producidos por el proyecto Varieties of Democracy, Freedom House y el Banco Mundial. El indicador de democracia de The Economist Intelligence Unit, que utilizan Allen y sus colegas, se basa en gran medida en los datos de las encuestas. Existe poco apoyo empírico para la afirmación de que los ciudadanos comunes pueden evaluar sus propias instituciones políticas de una manera que sea temporal y transnacionalmente comparable
Por el contrario, el proyecto Varieties of Democracy se basa en varios expertos de países y utiliza una estrategia sofisticada para corregir posibles fuentes de error y sesgo.
Descubrimos que los cuatro índices de democracia están asociados positivamente con la implementación; aunque solo tres de los cuatro son significativos ( figura ).
La OMS ha elaborado tres informes sobre el grado en que se han implementado 19 políticas sobre enfermedades no transmisibles (ENT) en los estados miembros. Anteriormente analizamos datos de 151 países utilizando los informes de 2015 y 2017, y descubrimos que solo menos de la mitad de todas las políticas se habían implementado.
Los análisis exploratorios también mostraron que la carga de las ENT y el capital humano explicaron más del 50% de la variación en los puntajes de implementación. Nuestro trabajo apoyó el cuerpo más amplio de literatura en torno a la asociación positiva entre la implementación de políticas de salud y la democracia, el producto interno bruto y las medidas de desarrollo social en general. McKee y Mackenbach han argumentado anteriormente que la implementación de la política de salud está impulsada por los medios, la voluntad y los factores sociales, políticos y económicos de fondo. Revisiones de documentos de África subsahariana, Europa,
Valor agregado de este estudio
En este análisis de 194 países, utilizamos datos de los tres informes de la OMS y desarrollamos un modelo conceptual para estructurar la investigación sobre los factores que influyen en la implementación de políticas. Nuestro marco explicó el 64,8% de la varianza en las puntuaciones de implementación global. Descubrimos que la implementación está disminuyendo con el tiempo para varias políticas basadas en el mercado, y la implementación general de la política sigue siendo inferior al 50%. Este estudio avanza nuestra comprensión de qué países tienen un desempeño inferior o superior al de sus pares regionales, políticos y económicos, e identifica políticas específicas que se están descuidando sistemáticamente a nivel mundial. Este estudio es el primero en aplicar el índice de permeabilidad corporativa de Lima y Galea a un conjunto de datos global de políticas de ENT,
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Los países con la mayor permeabilidad empresarial y donde la carga de las ENT está aumentando más rápidamente son los que tienen menos probabilidades de haber implementado políticas de ENT respaldadas por la OMS. La totalidad de la evidencia reafirma la asociación positiva entre la implementación de políticas de salud y la buena gobernanza, ya que la implementación tiende a ser más alta en estados democráticos con sistemas de salud bien administrados y con recursos suficientes. Si bien informamos de correlación en lugar de causalidad, la evidencia disponible sugiere que los esfuerzos dirigidos a apoyar a los países en la introducción de políticas de ENT efectivas (especialmente en torno a los determinantes comerciales) no pueden divorciarse de la agenda mucho más amplia de elevar los niveles de vida, ampliar las libertades civiles y mejorar la gobernanza.
Conclusión:
Necesitamos con los tres proyectos de gestión sanitaria en pugna con más democracia, más pluralidad, inter y transdisciplina, políticas de estado en salud, más inteligencia y capacidad de gestión, para sostener lo que se hizo bien durante la pandemia, y el aumento de la capacidad instalada, consolidar sistemas de información para la toma de decisiones, áreas técnicas en los directorios de establecimientos, obras sociales, superintendencia y prepagos, y lograr la cobertura universal de salud, independientemente de quien gobierne, mitigando poderes oportunistas, para sostener proyectos, que también involucré la industria farmacéutica, producción de vacunas, tecnológica y la renovación de los establecimientos de salud, formación y el reconocimiento del personal, del talento humano de la salud, que se consagre una carrera profesional y nos permita tener cubiertos todos los puestos, para permitir atención apropiada, oportuna y pertinente.
Esta son las cuatro urgencias de largo plazo que tiene argentina: Erradicar la inflación y superávit fiscal sin aumentar impuestos, Educación asegurada de calidad a la población, impulsar empleo formal y cobertura de salud nominalizada, georeferenciada e integral.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires.
Este es un tema apasionante que nos debe ocupar, y orientar nuestras responsabilidades al logro de un sistema integrado por información, longitudinalidad, continuidad, disminuir la fragmentación.
Jingshan Li y Pascale Carayon (2021) Health Care 4.0: A vision for smart and connected health care, IISE Transactions on Healthcare Systems Engineering, 11: 3, 171-180, DOI: 10.1080 / 24725579.2021.1884627
Estando en un etapa avanzada de mi vida profesional, observo junto a los cambios demográficos, epidemiológicos y tecnológicos con optimismo, ilusión, y avizorando el presente de una nueva era, definitivamente distinta, y estará en nuestra determinación, conciencia, ética, responsabilidad, honestidad que sea para el bien de la sociedad, que disminuya las desigualdades e instale un modelo prestacional más integrado, e integral, y que los pacientes no abandonen el radar episódico de la atención médica de los agudos.
Al estudiar la evolución de Health Care 1.0 a Health Care 4.0, se observa que laprestación de asistencia sanitaria ha pasado de una simple medicación a un tratamiento de enfermedades más complejo e inteligente.
La atención al paciente se brindó principalmente a través de las interacciones de un paciente con un solo médico y luego se expandió al incluir a múltiples médicos, equipos y comunidades.
Inicialmente, la atención al paciente se centró en una instalación o disciplina y luego se expandió para incluir múltiples disciplinas, unidades y organizaciones. Ahora, la atención al paciente involucra grandes redes y comunidades de personas y organizaciones. Con pocos datos que se utilizan al comienzo de la transformación de la atención médica, ahora se encuentran disponibles en Health Care 4.0 flujos de datos grandes y gigantes con grandes variaciones en dimensión, calidad, formato y características. Similar a la evolución de la Industria 4.0, Health Care 4.0 incluye una automatización creciente. La diferencia más distintiva y crítica entre Industry 4.0 y Health Care 4.0 se relaciona con el compromiso de las personas.
En Health Care 4.0, los pacientes (y cuidadores) y los médicos están cada vez más involucrados y comparten responsabilidades para monitorear su salud, informar los síntomas y participar en la toma de decisiones compartida para el tratamiento y la planificación de la atención. A medida que desempeñan funciones más importantes, los pacientes (y los cuidadores), así como los médicos, estarán en el centro de Health Care 4.0.
Hay dos elementos principales de Health Care 4.0:
Inteligencia, es decir, utilizar técnicas de inteligencia artificial para mejorar el diagnóstico, el tratamiento, la coordinación y la comunicación entre pacientes, médicos y otras partes interesadas, para lograr una gestión inteligente de la atención médica individualizada y centrada en el paciente, que incluye las siguientes perspectivas:
Estratificación y clasificación .Este es un elemento central en los sistemas de salud, para relevar las necesidades de la gente. Para lograr una atención individualizada o personalizada, es necesario comprender mejor las necesidades y características de los pacientes para que los pacientes puedan estratificarse en diferentes clases (por ejemplo, herramientas de estratificación del riesgo de accidente cerebrovascular, cáncer y delirio (Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group, 2008 ; Rodrigues et al. 2012; Newman et al., 2015)). Usando herramientas de estratificación y clasificación, se pueden identificar factores importantes correlacionadas con una enfermedad específica. Podemos ir más allá del estudio de esta asociación y descubrir la relación causal entre los factores del paciente y una enfermedad específica, lo que puede ayudar a los médicos a crear planes de intervención específicos para el paciente dirigidos a esos factores. Esto puede proporcionar la base para desarrollar el apoyo a la toma de decisiones clínicas para el diagnóstico y el tratamiento que puedan satisfacer las necesidades específicas de cada paciente.
Análisis de predicción . Para cada paciente, se pueden hacer predicciones precisas del desarrollo de la enfermedad y los resultados basados en la estratificación y la clasificación para ayudar al diagnóstico y pronóstico (por ejemplo, la predicción de readmisión hospitalaria, enfermedad cardiovascular y diagnóstico de infección por COVID-19 (Kansagara et al., 2011 ; Damen et al., 2016 ; Wynants et al., 2020 )). Dichos modelos no solo deben proporcionar valores de riesgo previstos, sino también clasificar e interpretar los factores que participan significativamente en la predicción. La importancia de la clasificación de los factores correlacionados y el impacto potencial de los factores causales se pueden investigar más a fondo para proporcionar recomendaciones y pautas para la toma de decisiones médicas.
Atención preventiva y proactiva . Los resultados de los análisis de predicción se pueden utilizar para crear planes de atención preventiva y proactiva (Vlaeyen et al., 2017 ; Struckmann et al. 2018; Hendry et al., 2019 ). Además de prevenir o ralentizar el desarrollo de la enfermedad, podemos abordar mejor cómo prevenir errores de medicación y mejorar la seguridad del paciente (Wetterneck et al., 2011 ; Carayon et al., 2015 ). La investigación de los factores críticos que afectan los resultados del paciente y la respuesta al tratamiento puede proporcionar recomendaciones para desarrollar planes de atención.
Seguimiento, intervención y tratamiento óptimo. Para mejorar los resultados de los pacientes, se necesita un estrecho seguimiento de los signos vitales y otros factores críticos específicos del paciente (p. Ej., Zois, 2016 ; Shah et al., 2016 ; Correll et al. 2018), y se necesita un análisis y una predicción continuos del estado del paciente para actualizar dinámicamente intervenciones de atención y planes de tratamiento y respaldan la toma de decisiones médicas óptimas para cada paciente. Los sensores inalámbricos, los dispositivos portátiles, así como la computación en el borde y los portales de pacientes brindan la posibilidad de realizar un autocontrol o un control remoto. Los modelos avanzados de análisis y optimización de datos pueden ayudar a desarrollar planes de tratamiento e intervención adecuados e individualizados.
Circuito cerrado . Todos los elementos de Health Care 4.0 están conectados dinámicamente en un circuito cerrado. En otras palabras, los resultados de las decisiones de medicación y tratamiento deben retroalimentar el modelo de análisis de predicción para actualizar dinámicamente las predicciones y los factores importantes, así como el plan de atención e intervención de manera oportuna.
El procesamiento del lenguaje natural, el aprendizaje profundo y la inferencia estadística, la realidad virtual y la realidad aumentada, las técnicas de modelado y optimización juegan un papel clave para crear un sistema de atención médica inteligente. Al igual que en la Industria 4.0, IoT, RFID, dispositivos portátiles, robótica y tecnologías de cadena de bloques en sistemas ciberfísicos crean un mecanismo para la recopilación de datos, monitoreo, análisis, intervención y retroalimentación. Vincularlos a la medicina personalizada puede ayudar a implementar enfoques de diagnóstico y tratamiento basados en la genética y mejorar la eficacia de la terapia del paciente.
Interconexión, es decir, integrar todos los aspectos del cuidado de la salud para construir una red de información efectiva conectando los siguientes elementos del sistema:
Interacciones entre pacientes, cuidadores y otros miembros del equipo de atención . Consolidar un sistema de comunicación entre los usuarios, los gestores y los responsables de su atención, sobre el que se podrán interrelacionar acceso, consumo, cumplimiento y adherencia a los tratamientos. Esto disminuirá el costo, mejorará la calidad de vida de las personas, les permitirá estar más tranquilos, seguir con confianza tratamientos validados por el conocimiento. Fortalecer la coproducción del usuario. Deberán existir diferentes intensidades de relación. Inclusive la posibilidad de hablar con integrantes de sistemas de telesalud.
La comunicación entre los pacientes y los equipos de atención es fundamental para la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente (Rodin et al., 2009 ; Thompson & McCabe, 2012 ; Kelley et al., 2014). No solo se deben comunicar a los pacientes los resultados del diagnóstico, los planes de tratamiento y los resultados clínicos, sino que también la participación de los pacientes y sus cuidadores en el proceso de atención y tratamiento debe convertirse en la norma. Por lo tanto, los pacientes comprenderán mejor lo que se necesita para implementar su plan de atención y participarán más activamente en el proceso de atención.
Este compromiso es aún más crítico cuando los pacientes tienen enfermedades crónicas y complejas. El desarrollo, la implementación y el uso juiciosos de la tecnología de la información, los portales de pacientes, las llamadas telefónicas, las videoconferencias y las aplicaciones, etc., pueden ayudar a facilitar la comunicación y el compromiso del paciente (y del cuidador), especialmente durante una pandemia o en un entorno remoto.
Comunicaciones dentro del equipo de atención profesional. Hoy un paciente llega a una emergencia con una enfermedad crónica y es él que debe explicar qué le pasa, que tratamiento tiene, que puede o debe hacer ante la emergencia y los signos de alarma. Todos los profesionales de la salud involucrados en la atención al paciente deben comunicarse y coordinarse de manera eficiente y efectiva (Hewett et al., 2009 ; Wu et al., 2012 ; Nguyen et al., 2015).
La atención fragmentada retrasa la prestación de atención y genera un desperdicio sustancial y daños al paciente. La tecnología de la información avanzada y los nuevos equipos o dispositivos tienen el potencial de facilitar la comunicación del equipo y la coordinación de la atención. En particular, un centro de pacientes coordinado puede ayudar a lograr una coordinación eficaz y eficiente al respaldar el intercambio de información y la comunicación entre todos los miembros del equipo. Esto contribuiría en gran medida a respaldar el modelo mental compartido y la conciencia entre el equipo de atención, que es fundamental para la calidad y seguridad de la atención al paciente (Schultz et al., 2007 ).
Equipos y dispositivos . El uso generalizado de equipos complejos e inteligentes y numerosos dispositivos portátiles, sensores, IoT y diferentes tipos de funciones de conexión (por ejemplo, Scanaill et al., 2006 ; Patel et al., 2012 ; Vegesna et al., 2017 ) puede ayudar a mejorar continuamente y recopilar información completa sobre la atención al paciente, independientemente de la ubicación de la atención. Las funciones de computación en la nube y en el borde permiten que estos dispositivos proporcionen capacidades adicionales de análisis, diagnóstico y predicción a nivel local y global.
Organizaciones y comunidad . Se conectarán todas las organizaciones de atención médica y las partes interesadas de la comunidad, incluidos los médicos individuales, las prácticas de grupos pequeños, las clínicas, los hospitales, las farmacias, los centros de salud comunitarios, las instalaciones de atención a largo plazo, los sistemas de salud individuales, regionales y públicos, así como la comunidad en general. La mejora de la calidad de la atención requiere una colaboración significativa entre todas estas organizaciones de atención médica y la comunidad en general. La información disponible en cada entidad debe ser accesible para otras entidades a través de los protocolos y procesos apropiados.
Seguros, facturación y costos . El uso de tecnología de la información y herramientas de gestión de vanguardia, las prácticas de reembolso, los marcos regulatorios y los resultados deseados se pueden alinear mejor para eliminar las barreras y reducir los costos. Son importantes las conexiones a través de la selección y cobertura de seguros, la optimización de la codificación, la facturación y el reembolso, con el avance de la TI de salud en los sistemas de facturación.
Cuida las transiciones a través del tiempo y el espacio.Las transiciones de la atención existen a lo largo de la vida del paciente, como la atención pediátrica, para adultos y para personas mayores, o en el espacio, como la atención ambulatoria, hospitalaria, domiciliaria o a largo plazo. Cada fase o ubicación de la atención tiene sus características únicas, así como características universales. Además de abordar los problemas específicos dentro de cada fase o ubicación, debemos prestar mucha atención a las transiciones entre las fases de atención y las ubicaciones (Naylor y Keating 2008 ; Peter et al., 2009 ; Gabriel et al., 2017 ). En particular, los problemas relacionados con la transferencia y la coherencia de la información, la seguridad del paciente, el manejo de enfermedades crónicas y la continuidad de la atención son de gran importancia y deben abordarse en Health Care 4.0.
Circuitos cerrados . Nuevamente, todas las entidades conectadas están vinculadas dinámicamente en múltiples bucles cerrados entrelazados. La información a nivel de población, grupo e individuo puede integrarse con todos los demás elementos del sistema y alinearse de manera efectiva en el viaje del paciente.
Se necesita interpretación de la información en forma correcta, este es el desafío, la construcción principal.
El intercambio seguro y autorizado de información entre las partes interesadas puede conducir a una mejora sustancial en la prestación de atención médica.
El flujo de información entre las partes interesadas ocurre a lo largo del viaje del paciente, es decir, la “distribución espacio-temporal de las interacciones de los pacientes con múltiples entornos de atención a lo largo del tiempo” (Carayon & Wooldridge, 2020 ).
Durante su viaje, un paciente puede visitar múltiples organizaciones de atención médica, incluida la clínica de atención primaria, especialistas, hospital, sala de emergencias, centro de rehabilitación y atención a largo plazo (Carayon et al., 2020). Health Care 4.0 tiene como objetivo desarrollar tecnologías que apoyen el flujo de información y la coordinación entre las diversas partes interesadas involucradas en el viaje del paciente. proporciona un ejemplo ilustrativo de tal atención conectada, donde los pacientes son el centro de toda la red.
La inteligencia del sistema depende de los datos. Además de los conocidos desafíos en cuanto a disponibilidad de datos y problemas de privacidad, la compatibilidad de los datos se vuelve crítica ya que las entidades de salud utilizan diferentes bases de datos con varios formatos: cómo unificarlas para hacerlas compatibles y comunicarse no es fácil. En los sistemas de salud, aunque se ha recopilado una gran cantidad de datos, aún se desconoce la naturaleza fundamental de las enfermedades y los seres humanos; por lo tanto, no está claro cuáles serán los datos o componentes más críticos de cada sistema. Sin duda, esto afectará la recopilación de datos y los análisis posteriores. Además, las tecnologías actuales de inteligencia artificial y aprendizaje automático se basan en un conjunto de datos de gran volumen y un marcado claro o reglas deterministas. Pero muchos problemas de atención médica tienen características únicas o específicas relacionadas con una enfermedad, una persona o un entorno. lo que significa pequeños conjuntos de datos. Se desconocen las reglas o mecanismos (o la «física») que controlan el proceso o el comportamiento humano. Además, las disparidades en salud, las inequidades y el comportamiento humano pueden afectar la disponibilidad y el uso de tecnología avanzada, lo que podría conducir a datos desequilibrados entre grupos. Sigue habiendo desafíos sobre cómo utilizar conjuntos de datos tan pequeños e incompletos con un conocimiento de dominio limitado para realizar predicciones precisas y significativas y análisis posteriores.
La conectividad exitosa del sistema se basa en la integración de datos, modelos y metodologías. Cada elemento conectado tiene su propio modelo, con su propio enfoque, objetivos y prioridades, que pueden ser diferentes y, a veces, incluso conflictivos. Los modelos y metodologías pueden ser cuantitativos (p. Ej., Análisis y optimización estocásticos,
El Healthcare 4.0 tiene la imperiosa necesidad de centrarse en las personas: por ejemplo, pacientes, cuidadores y profesionales sanitarios. Al comparar la evolución entre Industry 1.0 a 4.0 y Health Care 1.0 a 4.0, se observa que en ambos dominios, se están desarrollando y utilizando nuevas tecnologías, equipos y datos.
En Industria 4.0, la participación de las personas se vuelve menos significativa junto con el aumento de la automatización.
Sin embargo, en Health Care 4.0, con más automatización y uso de la tecnología, la participación y la importancia de las personas en realidad se vuelven más críticas. No solo los pacientes, los médicos y el personal de apoyo y relevante están incluidos en el sistema, sino que también están aumentando sus responsabilidades. Por ejemplo, los pacientes tendrán un papel cada vez más proactivo para monitorear y ajustar su salud a través de la retroalimentación proporcionada por los dispositivos portátiles y la información en línea. El trabajo de las organizaciones de atención médica no se limita a la oficina o al horario regular, y necesita integrar un análisis continuo y una respuesta regular a las solicitudes de los pacientes. Desde la perspectiva del profesional de la tecnología de la salud, las características y necesidades individualizadas (tanto de los pacientes como de los médicos) deben considerarse en el diseño y servicio de sus productos. La forma en que diseñamos los sistemas y procesos para Health Care 4.0 tendrá un impacto crítico en el comportamiento de los pacientes, los cuidadores y los trabajadores de la salud.
Necesidad de enfocarse en el sistema y el proceso: equipo, equipo de equipos, red de cuidado, proceso extendido a través de los límites organizacionales, participación de la comunidad. La prestación de atención médica se trata del trabajo en “equipo”. Incluso una visita clínica estándar involucra a muchos miembros del equipo diferentes: pacientes, a veces cuidadores, y múltiples médicos y trabajadores de la salud, por ejemplo, médicos, enfermeras, asistentes médicos, farmacéuticos, técnicos de laboratorio, etc. También se pueden involucrar múltiples procesos, como el paciente proceso de visita, proceso de trabajo del cuidador, proceso de gestión de la información, proceso de facturación y documentos, etc. Dichos equipos y procesos se expanden rápidamente cuando el sistema se hace más grande; por lo tanto, incluye el acercamiento a otras organizaciones, la comunidad, varias redes sociales y la expansión de los límites físicos del sistema. No solo la comunidad de la salud, sino también otras partes de la sociedad y diversas industrias (como manufactura, servicios, transporte, finanzas) participarán en Health Care 4.0. Por ejemplo,
Asegurarse de centrarse en los resultados clave de la atención médica: objetivo cuádruple (4). El objetivo cuádruple se trata de diseñar y optimizar el rendimiento del sistema de atención médica a través de (1) revolucionar la experiencia del paciente, (2) mejorar la salud de la población, (3) controlar los costos de atención médica y (4) mejorar la satisfacción del médico. Los cuatro objetivos están interconectados y sirven como brújula para señalar la dirección de un sistema de atención médica inteligente y conectado. Health Care 4.0 debe centrarse en estos resultados clave para equilibrar la dependencia positiva y negativa de los objetivos e integrarlos sistemáticamente.
Conclusiones
Health Care 4.0 ofrece numerosas oportunidades y desafíos para la ingeniería de sistemas de atención médica. Para aprovechar las oportunidades y abordar los desafíos para lograr una atención médica inteligente y conectada, proponemos las siguientes recomendaciones:
En primer lugar, es necesario que participen muchas partes interesadas, incluidos todos los campos, desde la ingeniería, las ciencias de la salud y la educación, la mejora de la prestación de servicios de salud y las tecnologías de la salud y el cuidado de la salud. Los múltiples dominios de experiencia abordan diferentes perspectivas de los sistemas de atención de la salud; sus diferentes puntos de vista y objetivos deben converger para lograr una visión universal y el Objetivo Cuádruple.
Esto requiere un esfuerzo significativo de compromiso mutuo, comunicación, coordinación y compromiso entre disciplinas y perspectivas.
En segundo lugar, es necesario involucrar muchas tecnologías y metodologías. Además de usar métodos cuantitativos, como modelado, simulación, computación y técnicas de optimización, también se deben utilizar enfoques cualitativos, incluyendo encuestas, diseño centrado en el ser humano, evaluación y observaciones de campo. Debería darse preferencia a la combinación de métodos cuantitativos y cualitativos y la combinación de varios métodos y datos. Además, los estudios empíricos y los proyectos experimentales, como la simulación médica, la realidad virtual y los estudios piloto, son un complemento esencial del modelado; especialmente antes, durante y después de la implementación de nuevas prácticas. Esto permitirá el aprendizaje continuo y la mejora de los procesos y resultados de la atención.
En tercer lugar, tanto el hardware (equipo médico, dispositivos y herramientas) como el software (modelado, cálculo, evaluación, etc.) deben estar conectados en el circuito. En el enfoque sociotécnico propuesto, las interacciones humano-máquina o humano-tecnología se vuelven críticas para garantizar conexiones efectivas y una implementación segura de tecnologías inteligentes.
Por último, los seres humanos, incluidos los pacientes, los cuidadores y los trabajadores sanitarios, deberían estar en el centro de la atención sanitaria inteligente y conectada, tanto en la investigación como en la práctica. Es importante considerar sus características, necesidades, habilidades y limitaciones al diseñar e implementar una atención médica inteligente e interconectada.
Es fundamental abordar el problema de las disparidades e inequidades y garantizar que Health Care 4.0 esté diseñado para mitigar y reducir dichas inequidades y permitir que todas las personas accedan a una atención segura y de alta calidad. Además, debe abordarse el posible impacto negativo de las tecnologías en los sistemas sociotécnicos, como la brecha digital, que podría requerir esfuerzos del sector de la salud pública y un mayor reconocimiento del papel de los determinantes sociales de la salud.
El único límite tiene que ser nuestra imaginación.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Este sistema 4.0 involucrará todas las posibilidades de reunir datos de pacientes, parámetros vitales, glucémicos, respiratorios, del ritmo cardíaco, adherencia al tratamiento, conductuales, del domicilio, de poblaciones, definir claramente los requerimientos, incrementar la vigilancia en pacientes con demencia, parámetros, mediciones, comunicación de y con los médicos y los domicilios bidireccionalmente, con sus otros dispositivos de atención funcionando como un enlace indispensable entre el paciente su familia y el sistema de atención, implica detección, fusión, análisis e interpretación de datos.
Varios anillos digitales, que incrementarán la seguridad de los pacientes y la calidad de atención, facilitando la tarea de los profesionales, que estarán más respaldados, que tendrán más información de los pacientes que tienen bajo su responsabilidad. Sencillamente es apasionante y salvo la mala utilización que regímenes controladores, puedan ejercer sobre ello, no ofrece desventajas. si, por supuesto la conectividad tendrá que mejorar exponencialmente, tendrá que existir competencia, y ser un servicio esencial como la electricidad, el gas y la telefonía. Se trabaja, se estudia y se vive interconectado. Esto no es malo en tanto sirva de red de contención de los seres humanos, y estas redes contribuyan fuertemente al logro del bienestar de las personas y mejorar su calidad de vida, el desarrollo de la sociedad, los sistemas tienen que ser asequibles y relacionados con su cobertura de salud, para estos también es un ahorro fenomenal de los costos, mejora en la calidad de atención, aumento del tiempo de relación de las personas con su sistema de salud. Los veo como los puentes virtuales para superar la fragmentación.
Reunión de datos, imágenes, historia clínica, farmacia, dispositivos, monitoreo remoto, evaluación de calidad de vida, empleo de dispositivos ajustables y customizables, internet con su domicilio, trabajo y sistema de atención, teleconsulta, telemonitoreo, teleseguimiento, inteligencia artificial, elaboración de corredores sanitarios y atenciones programadas, conciliación de medicación y adherencia al tratamiento, evaluación de la respuesta.
Evolución:
Healthcare 1.0 aportó las soluciones a los principales problemas de salud pública. Los enfoques se basaron en pruebas y se volvieron más inteligentes. Esto incluyó la prevención de enfermedades infecciosas mediante la vacunación y la limpieza del agua potable.
Healthcare 2.0 se centró más en mejorar lo logrado. Las terapias se volvieron ampliamente disponibles y los antibióticos aparecieron en el mercado. Los médicos no solo se volvieron mejores y más profesionales, sino que también comenzaron a especializarse en subdominios para mejorar el tratamiento de afecciones más complicadas.
Healthcare 3.0 es cuando la tecnología comenzó a abrirse camino en la medicina. A medida que las computadoras se hicieron más pequeñas, se usaron en más y mejores dispositivos. Las enfermedades se descubrieron antes y con mayor precisión. Al mismo tiempo, Internet proporcionó a la atención médica acceso continuo y almacenamiento de datos.
Motivado por la Industria 4.0, Healthcare 4.0 se estableció con una visión notable que se centra principalmente en utilizar la personalización y las virtualizaciones entre varios sectores industriales. Medical 4.0 se perfila como la cuarta revolución médica.
El cambio de paradigma de diseño permite que los cuidadores formales e informales, más servicios de atención médica digitales y empresas o institutos más amplios se creen y participen en Healthcare 4.0, que tiene como objetivo hacer realidad la visión definitiva del 8-P Healthcare: preventivo, predictivo, atención sanitaria participativa, centrada en el paciente, personalizada, de precisión, preventiva y omnipresente .
Paciente en su domicilio con sensores, cámaras con sistemas físicos de cuidado de la salud, que envía datos a su red de sistema asistencial, que procesa esos datos constantemente, lo vuelca en sus antecedentes, y los procesas por sistemas de inteligencia artificial, bot y algoritmos, muy útil, par gestionar la enfermedad o bien la polipatología y la multimorbilidad.
Cambiará el diseño de los sistemas de salud. El paradigma de diseño del sistema sanitario ha cambiado fundamentalmente de bucle abierto a bucle cerrado, de bucle pequeño a bucle grande, y de bucle único a bucles múltiples.
En los últimos años de desarrollo de hogares inteligentes para la atención domiciliaria, se han desarrollado considerables dispositivos y sistemas de un solo punto. Estos dispositivos y sistemas pueden proporcionar la función de recopilación y análisis de datos para el monitoreo del entorno doméstico, seguimiento de la actividad diaria, evaluaciones del estado de salud, control remoto de dispositivos. En general, existe una falta de automatización en términos de la toma de decisiones y la ejecución que actualmente están dominadas por humanos, lo que se denomina “ciclo abierto”. Los nuevos paradigmas están surgiendo en la atención médica para marcar un cambio de época en el dominio, es decir, cada vez más dispositivos de atención médica en red de alta velocidad impulsados por inteligencia artificial se están apoderando de los humanos en términos del papel para la toma de decisiones y la ejecución, que se llama «bucle cerrado».
Concepto del CPS-HRS, compuesto de HRS cibernético y HRS físico. El flujo de información en el CPS-HRS es bidireccional. Los dispositivos y los datos se gestionan y analizan respectivamente de acuerdo con los datos de estado en tiempo real transferidos de HRS físico a HRS cibernético. Los robots y dispositivos en HRS físico están conectados y controlados por la retroalimentación generada por el modelo digital de sistemas robóticos y receptores de atención de HRS cibernético. Como se muestra en la Figura 2 , el sistema robótico de atención domiciliaria basado en CPS (CPS-HRS) está experimentando un cambio de paradigma de diseño de los bucles abiertos, pequeños y únicos a los bucles cerrados, grandes y múltiples que reflejan más la atención holística, donde los humanos y los robots comparten sus capacidades e inteligencia. Un sistema de acoplamiento ciberfísico típico consta de tres partes: la parte cibernética, la parte física y los módulos de interacción ciberfísica.
Estas tres partes están estrechamente conectadas a través de esos bucles. La parte cibernética incluye hardware / software de detección, actuación, computación y comunicación. La parte física está formada por personas que reciben cuidados, médicos, familiares y robots. Los módulos de interacción ciberfísica están compuestos por módulos de procesamiento, análisis y transmisión de datos, módulos de interfaz y módulos de control. El propósito final del uso de la infraestructura cibernética es monitorear de manera inteligente y automática (de lo físico a lo cibernético) y controlar (de lo cibernético a lo físico) el sistema robótico de atención domiciliaria física a través de módulos de interacción, dándose cuenta de los circuitos cerrados de la revolución mencionada anteriormente. El objetivo del CPS-HRS es establecer un nuevo sistema de apoyo a los servicios de atención domiciliaria computacionales y cognitivos basados en la robótica.
Captura de movimiento para análisis de comportamiento
El análisis del comportamiento humano de los ancianos u otros cuidadores en el hogar es un componente importante de CPS-HRS. La captura de movimiento es una forma eficaz de permitir el seguimiento del comportamiento de las personas mayores en un entorno más natural [125] . Los avances en la tecnología de sensores durante los últimos años han proporcionado nuevas formas de monitorizar a las personas mayores en entornos domésticos no controlados [126] . Los sensores basados en la visión y los sensores portátiles son dos métodos principales de captura de movimiento [127] . Los sensores se han vuelto más pequeños, más baratos y portátiles, que forman una red corporal de sensores para promover la aplicación práctica de la atención domiciliaria de captura de acción dinámica. La captura de movimiento en el CPS-HRS puede monitorear la progresión de la enfermedad a través del análisis del comportamiento [126]. Además, la detección confiable de caídas, la prevención de caídas y la notificación de asistencia de emergencia se pueden lograr basándose en la captura de movimiento. El uso de un detector de accidentes de caída de bolsillo basado en un teléfono inteligente para detectar caídas es típico, como se muestra en la Fig. 6 (a) [130] . Estas aplicaciones mejoran la calidad de vida de las personas mayores.
Mapeo de movimiento para teleoperación
La captura de movimiento es el proceso de obtener los datos de movimiento del operador, mientras que el mapeo de movimiento convierte el movimiento del operador en el movimiento del robot basándose en los datos de movimiento obtenidos [131] . Los robots humanoides con diferentes morfologías corporales serán un componente importante en CPS-HRS. Transferir el movimiento humano a robots humanoides es una forma prometedora hacia la programación intuitiva [132]. Para controlar el robot de manera eficaz, los datos de captura de movimiento deben convertirse al formato que se puede programar en el controlador de bajo nivel del robot. La posición-orientación del punto central de la herramienta (TCP) y los ángulos de articulación son dos tipos comunes de datos programados para el control robótico. Se puede obtener una posición precisa mapeando los datos de posición-orientación de la mano del operador al TCP de un robot humanoide. Se puede generar un movimiento similar al humano estableciendo la relación de mapeo entre el modelo de Denavit-Hartenberg (DH) del robot humanoide y el operador [133] . La figura 6 (b) ilustra el progreso del mapeo de movimiento del robot humanoide de teleoperación NAO (SoftBank Robotics Inc. [134]) basado en los datos de movimiento obtenidos de Kinect (Microsoft Inc. [135] ). Además, considerando el movimiento de todo el cuerpo de los robots humanoides, para realizar el mapeo de movimiento cinemático básico, también se deben considerar los factores dinámicos relacionados para asegurar la estabilidad de los robots humanoides en el proceso de caminar [131] . La figura 6 (c) muestra el sistema de teleoperación de cuerpo entero que permite a una NAO imitar movimientos complejos de cuerpo entero de humanos en tiempo real.
C.Captura de movimiento en tiempo real para teleoperación
Como se describe en las nuevas características de CPS-HRS, la tecnología de teleoperación será una parte importante de la aplicación práctica de la atención domiciliaria. Como método para controlar de forma remota un robot que interactúa con entornos inciertos, la teleoperación es una arquitectura humana en el circuito [136] . El robot de atención domiciliaria sigue siendo difícil de programar, aunque están surgiendo ejemplos de métodos de programación avanzados, como aplicaciones de arrastrar y soltar [131] . Sería útil si el robot pudiera aprender habilidades humanas y utilizar la capacidad de adaptación al medio ambiente del ser humano. Un método prometedor es que el robot puede seguir el movimiento humano en tiempo real. Para lograr este objetivo, el movimiento humano debe capturarse en tiempo real [137]. Los sensores adicionales basados en la visión y los sensores fijos en el cuerpo humano son los dos métodos más utilizados para la captura del movimiento humano en tiempo real [138] . Los sistemas de captura de movimiento basados en imágenes son relativamente sencillos, pero se basan en una configuración controlada con múltiples sensores fijos. Los sensores fijos portátiles tienden a ser costosos e inconvenientes y limitarán el funcionamiento real [133] . Con el fin de controlar las pinzas u otros efectores de extremo de un robot, algunos dispositivos para la captura de los datos de movimiento de las manos humanas, tales como los guantes de datos mostrados en la Fig. 6 (d) y el exoesqueleto se muestra en la Fig 6 (e) han sido desarrollado [139]. En el futuro, con el desarrollo y la adopción de la informática de punta, la tecnología de captura de movimiento capturará intuitivamente las intenciones de los operadores sin costos de capacitación adicionales. La tecnología de teleoperación basada en la captura de movimiento traerá más aplicaciones novedosas a la atención domiciliaria remota.
En primer lugar, está el problema de la seguridad y la privacidad de los datos sanitarios para abordar y gestionar los nuevos riesgos de ciberseguridad, especialmente con el uso cada vez mayor de servidores basados en la nube y la proliferación de la conectividad inalámbrica [143] .
Un segundo tema está relacionado con la identificación de sesgos en los conjuntos de datos de atención médica, especialmente con respecto a las variaciones socioeconómicas, educativas, étnicas y geográficas. Si tales sesgos no se resuelven adecuadamente, sería difícil abordar las diferencias en la atención y los resultados entre estos diferentes grupos de población.
Un tercer problema está relacionado con la precisión y la calidad de los datos que deben verificarse antes de aplicarlos en modelos de IA. Por lo tanto, necesitamos verificar tanto la precisión como la coherencia de los datos etiquetados. Para los datos de entrenamiento, se requiere coherencia para garantizar que las etiquetas coincidan entre sí y sean precisas. Generalmente, la precisión se mide comparando los datos etiquetados con un subconjunto de los datos de entrenamiento que han sido etiquetados por científicos o expertos en datos.
Un cuarto problema está relacionado con la intuición de los profesionales sanitarios experimentados que son muy difíciles de capturar y almacenar como BHD. La intuición a menudo se desarrolla a través de experiencias, razonamientos y pensamientos no analíticos, sentimientos, una base sólida de conocimientos y una creación de conocimientos no lineal. En el cuidado del paciente, la intuición es muy valiosa y se utiliza a menudo porque, cuando se necesita, reaparece en forma de «inteligencia intuitiva» o «intuiciones». Sin embargo, debido a que la intuición es muy difícil de capturar o cuantificar y, por lo tanto, se almacena para que luego se pueda descubrir o extraer como con otros BHD; El conocimiento intuitivo a menudo se considera no científico y no es adecuado en investigaciones científicas, incluida la asistencia sanitaria.
Un quinto problema está relacionado con que los médicos experimentados puedan identificar señales médicas no tradicionales, como señales emocionales, patrones de habla y señales de comportamiento, y que utilicen esta información en el diagnóstico y el tratamiento. Otro ejemplo de tales señales no médicas está relacionado con factores secundarios que incluyen el estado emocional y de alerta, el compromiso, el tono de la piel y los patrones de respiración que son todos importantes al alimentar a un paciente. Actualmente, es muy difícil para los sistemas sanitarios robóticos humanoides basados en IA recopilar, documentar y utilizar con precisión tales factores secundarios.
Un sexto problema está relacionado con el sesgo de los desarrolladores de algoritmos y la diversidad y heterogeneidad de los grandes datos utilizados para entrenar a HRS. Esto puede parecer paradójico porque la inteligencia artificial se propuso como una solución al sesgo, ya que se supone que las computadoras son imparciales. Sin embargo, el software inteligente de autoaprendizaje podría entrenarse con datos incorrectos o sesgados o con datos para otorgar ventajas a un segmento de la población. Por lo tanto, la diversidad y heterogeneidad de big data, que también es representativa de la población para la que se utilizará, es necesaria para entrenar el software inteligente para aplicaciones como los sistemas robóticos de atención domiciliaria. Pero incluso con salvaguardias para tal sesgo, que puede considerarse un sesgo consciente, protegerse contra el sesgo inconsciente es mucho más difícil. Algunas soluciones incluyen observar las predicciones de IA que son contrarias a la realidad para garantizar que no estén codificadas con sesgo. Esto implica una estrecha cooperación entre muchos expertos, incluidos científicos de datos, investigadores de inteligencia artificial y científicos sociales.
Sin embargo, a pesar de estos desafíos, las perspectivas futuras del HRS automatizado basado en IA son muy brillantes.
Estando en un etapa avanzada de mi vida profesional, observo junto a los cambios demográficos, epidemiológicos y tecnológicos con optimismo, ilusión, y avizorando el presente de una nueva era, definitivamente distinta, y estará en nuestra determinación, conciencia, ética, responsabilidad, honestidad que sea para el bien de la sociedad, que disminuya las desigualdades e instale un modelo prestacional más integrado, e integral, y que los pacientes no abandonen el radar episódico de la atención médica de los agudos.
Este trabajo plantea que la ventilación es más importante en las medidas, más que el uso de los barbijos o máscaras. Evidentemente el barbijo de los trabajadores expuestos decididamente debería ser de más efectividad que el tradicional barbijo quirúrgico. Otro elemento que ofrece como impacto es que fue menor rescate en unidades de terapia intensiva, que en los primeros días de inicio de la enfermedad. Que son sustancialmente importante las maniobras aerosolizantes. Comparto con los lectores este trabajo. Gracias.
Experimento de visualización de aerosoles. Se observaron diferencias en los movimientos de niebla exhalada cuando se usaban máscaras o a diferentes distancias entre la entrada de la manguera de la aspiradora y la boca del HCW infectado.
En este estudio, se pudo detectar el ARN del SARS-CoV-2 en muestras de aire utilizando una aspiradora doméstica y una prueba rt-qPCR de rutina. Este método de muestreo de aire utiliza material y técnicas comúnmente disponibles y es fácil de realizar. Las muestras de aire que se tomaron en el entorno residencial de personas recientemente infectadas con altas cargas virales contenían con mayor frecuencia ARN del SARS-CoV-2 en comparación con las muestras de aire de las habitaciones de pacientes con COVID-19 en estado crítico durante la agmp potencial.
En comparación con otros muestreadores de aire, nuestro enfoque tiene la ventaja de incluir volúmenes de aire mucho más altos para aumentar la sensibilidad, lo que podría explicar por qué muchos otros estudios tuvieron menos éxito en la detección de ARN del SARS-CoV-2 en muestras de aire.6. Solo unos pocos estudios han demostrado la presencia de ARN del SARS-CoV-2 en muestras de aire11,12. La detección molecular es más sensible que el cultivo de células virales, pero el cultivo sigue siendo necesario para establecer la presencia de virus viables. La mayoría de las técnicas de muestreo de aire actualmente disponibles comprenden impulsores de «alta velocidad» que aspiran el virus en el aire del aire a un medio de cultivo de virus líquido burbujeante. Estos dispositivos de muestreo de aire crean altas fuerzas de cizallamiento y una mezcla intensa en la interfaz aire-líquido, lo que puede dañar las proteínas de la superficie viral y evitar que crezcan en el cultivo.3,13.
Otras posibles explicaciones para la alta frecuencia de muestras de aire positivas en el entorno doméstico podrían estar relacionadas con la selección específica de individuos con altas cargas virales en una fase muy temprana de la enfermedad y el entorno con mala ventilación en el que se tomaron estas muestras. En espacios mal ventilados, los aerosoles exhalados pueden acumularse en el espacio, creando una mayor concentración de aerosoles posiblemente infecciosos.1,14. Un estudio de laboratorio informó que estos aerosoles pueden permanecer viables en el aire hasta por 3 horas.15. Los efectos aparentemente limitados de las máscaras faciales usadas por los trabajadores de la salud infectados podrían atribuirse en gran medida al diseño del estudio en el que se tomaron muestras de aire en habitaciones donde los trabajadores de la salud ya pasaron varias horas antes de la prueba.
Los aerosoles contaminados exhalados antes de la prueba de la máscara facial en combinación con una ventilación deficiente en los hogares podrían haber contribuido al alto número de muestras de aire positivas.
Esta hipótesis está respaldada por el hallazgo de que la mayoría de las muestras de aire ambiental tomadas a distancia del HCW infectado después de los experimentos con máscaras también fueron positivas.
Además, el ARN del SARS-CoV-2 se detectó con menos frecuencia en las muestras de aire obtenidas en la UCI durante la AGMP en comparación con las obtenidas en los hogares, lo que es sorprendente ya que el riesgo se considera alto, especialmente durante la AGMP.16,17. Estos resultados podrían estar relacionados con las menores cargas virales en pacientes críticos de la UCI que se encuentran en una fase posterior de la enfermedad.18,19. Además, la presencia de ventilación adecuada en las habitaciones de los hospitales, en contraste con la mala ventilación en los hogares privados, probablemente contribuyó a esta observación. Esto también está de acuerdo con la observación de que las infecciones por SARS-CoV-2 se adquieren con mayor frecuencia en el hogar y no en hospitales o UCI.20,21.
Varias razones nos motivaron a postular que el ARN circulante del SARS-CoV-2 debido a la mala ventilación alrededor de personas con altas cargas virales es una explicación plausible para nuestros hallazgos. En primer lugar, las gotas grandes excretadas probablemente son atrapadas de manera efectiva por las máscaras usadas por un individuo infectado, ya que la mayoría de las máscaras eran POSITIVAS para el ARN del SARS-CoV-2. No observamos gotas visibles en los filtros de muestra en la entrada de la manguera de la aspiradora. En segundo lugar, las diferencias en la positividad de ARN de las muestras de aire entre los entornos sin máscara y varios tipos de máscaras fueron muy limitadas. En tercer lugar, ninguna niebla exhalada parecía atravesar las máscaras faciales (pero solo parcialmente alrededor de la máscara) en el experimento de visualización de aerosoles. Cuarto, consideramos que la transmisión directa de grandes gotas infecciosas es una explicación poco probable para las muestras de aire ambiental positivas o las muestras de aire positivas tomadas frente a las caras cubiertas de la máscara. Por lo tanto, es probable que tanto el aire que pasa alrededor de la máscara como los aerosoles que aún flotan desde el período anterior al experimento real de la máscara contribuyeron al alto número de muestras de aire positivas.
Varios estudios han demostrado que diferentes máscaras faciales pueden permitir diferentes niveles de fuga, incluido un estudio previo que probó catorce máscaras diferentes, incluidas las quirúrgicas, KN95, de algodón y caseras.22. El estudio mostró que un ajuste ajustado es importante para evitar fugas hacia el exterior a través del perímetro, así como el tamaño en general. Del mismo modo, otros estudios han demostrado que las máscaras médicas detienen el movimiento hacia adelante de los chorros de tos y respiraciones al reducir la velocidad y redirigir hacia atrás, y que las máscaras caseras bien ajustadas con varias capas también pueden reducir la fuga.23,24.
Hay varias limitaciones del estudio a considerar. En primer lugar, el objetivo inicial era medir los efectos protectores de las mascarillas que usaban las personas infectadas por el SARS-CoV-2 para evitar una mayor propagación al medio ambiente. Nuestro enfoque no pudo abordar esta pregunta de investigación debido a nuestro entorno de muestreo con ventilación deficiente, lo que resultó en muchas muestras de aire positivas debido a la presencia ambiental de ARN viral. Por lo tanto, nuestros hallazgos no deben interpretarse como un fracaso de los efectos protectores de las máscaras faciales. Es importante destacar que el SARS-CoV-2 también se detectó en las máscaras usadas por las personas infectadas y, por lo tanto, estas máscaras limitaron la exposición del virus al medio ambiente. También no fue posible comparar los diferentes tipos de máscaras faciales debido a la confusión por el ARN ambiental del SARS-CoV-2 en el aire y el orden consecutivo fijo de experimentos sin y con diferentes máscaras faciales. En segundo lugar, todas nuestras observaciones se llevaron a cabo antes de la aparición de variantes preocupantes, incluidas las variantes alfa, beta, gamma y delta del SARS-CoV-2 en los Países Bajos.25. No podemos excluir que se hubieran obtenido resultados diferentes con variantes más transmisibles.
Conclusión
El muestreo de aire basado en aspiradora presentado seguido por el método RT-qPCR es fácil de realizar, no requiere materiales costosos y es efectivo para detectar el SARS-CoV-2 en el aire. Aunque las AGMP se consideran de alto riesgo de transmisión aérea del SARS-CoV-2 y, por lo tanto, se utilizan los niveles más altos de equipo de protección personal durante estos procedimientos, detectamos ARN viral en el aire tres veces más a menudo en el entorno doméstico de individuos recientemente infectados. La transmisión aérea del SARS-CoV-2 debe considerarse como una vía de transmisión importante, principalmente en entornos con mala ventilación, como los hogares privados y durante la fase temprana de la infección.
Durante los últimos 170 años, la «política no es más que medicina a gran escala» de Rudolf Virchow ha resistido la prueba del tiempo y hoy ve su expresión en «la salud en todas las políticas».
Rudolf Virchow (1821-1902) es recordado principalmente como el «padre» del concepto medicina social.
La afirmación de Virchow, “si la enfermedad es una expresión de la vida individual en condiciones desfavorables, entonces las epidemias deben ser indicativas de disturbios masivos de la vida misma”,
La causalidad sociomédica parece no limitarse a las enfermedades infecciosas, sino extenderse a las pandemias contemporáneas de obesidad y enfermedades no transmisibles. Las altas tasas de obesidad están asociadas con un nivel socioeconómico bajo en los países de ingresos altos y cada vez más en los países de ingresos bajos.
La implementación y los resultados de las reformas de salud actuales, con su énfasis en la medicina preventiva, deben ser observados tanto por los países de ingresos bajos como por los de altos ingresos, ya que este enfoque puede hacer avanzar la base de evidencia para la prevención de enfermedades crónicas, informan tanto a los países de salud políticas y práctica clínica y proporcionar lecciones de salud pública de importancia mundial.
La medicina, entendida como una ciencia social, tiene el deber de llamar la atención sobre los problemas sociales, raciales y de distribución relacionados con la salud y de explorar soluciones prácticas que aborden estos problemas.
Las principales amenazas para la salud sostenida en todo el mundo son los estilos de vida poco saludables, que están influenciados por factores socioeconómicos e incluyen la mala nutrición, la inactividad física, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol. Estos factores de estilo de vida son las principales causas de obesidad, enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, cáncer y enfermedad pulmonar crónica .
Virchow reconoció que los factores sociales que determinan la salud están determinados políticamente, y puede ser necesaria una acción política para mejorarlos. Su concepto de causalidad sociomédica sigue vigente hoy en día, con la mala salud vinculada a la desnutrición, la educación inferior, la vivienda precaria y la segregación residencial acompañada de la pobreza extrema en algunas zonas urbanas. La situación de las personas desfavorecidas en los países de ingresos bajos y en los estratos sociales más bajos de los países de ingresos más altos se agrava cuando las fuerzas del mercado desenfrenadas prevalecen y reemplazan el apoyo social y las políticas de salud coherentes. La asistencia sanitaria universalmente accesible y eficaz debe estar garantizada por un sistema de asistencia sanitaria organizado y asequible.
El concepto de salud en todas las políticas surgió con el objetivo de promover la acción política y los esfuerzos a largo plazo para abordar los determinantes sociales de la salud.. El concepto es importante para la prevención de enfermedades, la promoción de un estilo de vida saludable y el combate de factores nocivos para la salud de toda la población. La experiencia de Finlandia ha indicado que el enfoque de la salud en todas las políticas requiere un compromiso y una visión a largo plazo. A nivel nacional, trabajar en todos los sectores requiere la disponibilidad de datos sobre la salud y los determinantes de la salud, así como análisis de los vínculos entre los determinantes de la salud y las políticas en todos los niveles de gobernanza. Se necesita respaldo legislativo para brindar continuidad y sostenibilidad.
Virchow identificó la mala alimentación, viviendas precarias, la falta de saneamiento, las condiciones de trabajo peligrosas y la educación deficiente como causas sociales y políticas fundamentales de las epidemias. Si bien el llamado de Virchow a los gobiernos para abordar las inequidades en salud determinadas por las condiciones sociales fue revolucionario en su época, la opinión de que la medicina necesita el apoyo de las políticas gubernamentales para mejorar la salud de la población se ha convertido en un lugar común en muchos libros de texto modernos de salud pública. La validez del pronunciamiento de Virchow de que mejorar las condiciones sociales puede prolongar la vida humana con mayor rapidez y éxito que mejorar la medicina se reafirmó en la década de 1970 sobre la base de datos de mortalidad de los Estados Unidos. El análisis de estos datos sugirió que los programas diseñados para mejorar las condiciones socioeconómicas de las personas desfavorecidas podrían reducir la tasa de mortalidad más rápidamente que el progreso de la ciencia biomédica.
La evidencia muestra que, a medida que los países de bajos ingresos se desarrollan económicamente, la prevalencia del sobrepeso aumenta significativamente entre los más pobres, mientras que permanece sin cambios entre los más ricos. Se ha pronosticado que esta transición con sobrepeso de los ricos a los pobres afectará aproximadamente al 70% de los países de todo el mundo para el año 2040
La creciente prevalencia del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes es motivo de especial preocupación, ya que la obesidad infantil se asocia con un importante coste económico y sanitario a lo largo de la vida, especialmente en lo que respecta al riesgo de enfermedades crónicas en la vejez.
Entre los principales factores que determinan el crecimiento de la obesidad infantil se encuentran los “ambientes obesogénicos”, que son las influencias colectivas de oportunidades, entornos y condiciones de vida que involucran la alimentación y la actividad física en el hogar y la escuela, en la promoción de la obesidad.
La industria alimentaria ejerce una gran influencia en los comportamientos no saludables relacionados con la alimentación y la obesidad en niños y adolescentes y tiene un impacto significativo en la creación de entornos obesogénicos, que incluyen campañas de promoción y exposición a influencias comerciales a través de los medios de comunicación de Internet y la televisión. Se ha descubierto que la publicidad en televisión y el marketing de alimentos densos en energía son factores que contribuyen a un mayor consumo de alimentos ricos en energía, azúcar y grasas. Parte de esta publicidad parece estar dirigida especialmente a niños y consumidores de bajos ingresos
Un ejemplo actual que ilustra la importancia de los factores socioeconómicos en la propagación y los efectos en la salud de las enfermedades infecciosas es la pandemia actual de COVID-19.
Se ha encontrado que las desigualdades socioeconómicas están asociadas con la aceptación de las regulaciones de distanciamiento social, con niveles más bajos de cumplimiento en las comunidades de los Estados Unidos que comprenden un mayor número de personas por debajo del nivel de pobreza. Estas desigualdades pueden amplificar las disparidades de salud existentes. Varios estudios recientes han caracterizado la incidencia y mortalidad de COVID-19 en varias regiones del mundo y su dependencia de factores demográficos y socioeconómicos. Estos estudios han informado fuertes asociaciones entre los resultados relacionados con COVID-19 y el estatus de minoría socioeconómica y racial-étnica en Chile y los Estados Unidos
En Brasil, se ha encontrado que las desigualdades socioeconómicas afectan el curso de la epidemia de COVID-19 de manera más significativa que la edad, el estado de salud u otros factores de riesgo, con una carga adversa desproporcionada para las regiones con un alto grado de vulnerabilidad socioeconómica.
En los Estados Unidos y el Reino Unido, los hallazgos disponibles han demostrado la presencia de desigualdades socioeconómicas en los riesgos de infección y la gravedad del curso de COVID-19, siendo los grupos socioeconómicamente menos privilegiados los más afectados. Las personas con niveles de educación más altos en Brasil tenían un 44% menos de probabilidades de morir por COVID-19, y los niveles de educación más bajos estaban fuertemente asociados con mayores tasas de casos de COVID-19 y muertes en los Estados Unidos. Además, se descubrió que las tasas de mortalidad por infección en los jóvenes, que suelen ser muy bajas, son más altas en los municipios urbanos de bajos ingresos. Estos hallazgos destacan las consecuencias críticas de las desigualdades socioeconómicas en los resultados de salud.
En conclusión, los cambios de política relacionados con la salud y el bienestar social, así como las reformas de los sistemas de salud, deberían permitir una distribución equitativa de los recursos de atención de salud, asegurando que los sectores más pobres de la sociedad tengan acceso a la atención de salud y no se vean perjudicados por las reformas de las políticas de salud
Hace cuatro años, incorporé en la Cátedra de Gestión y Análisis de las organizaciones, conceptos vertidos en el libro que fue un best seller del management «reinventar las organizaciones», «Cada vez que la humanidad se ha trasladado a una nueva etapa de conciencia, ha inventado un modelo de organización radicalmente más productivo» y esas son las organizaciones Teal, cuyos principales aportes son a través de las personas y los equipos que conforman, como estas se auto organicen, plenitud y el proceso evolutivo. La organización tiene un propósito evolutivo propio basado en su potencial que los líderes deben ir descubriendo por donde se debe crecer. Las metas a largo plazo son sustituidas por los ajustes continuos para adaptarse al entorno cambiante, y el cambio no se gestiona, sucede naturalmente. Se pasa a confiar en la abundancia y las fortalezas, frente al miedo y las debilidades.
PLENITUD
La filosofía de estas organizaciones se basa en permitir que los empleados se sientan realizados y libres de tal forma que automáticamente se comprometan e impliquen con su labor profesional. Sus sentimientos y sensaciones se tienen muy en cuenta en el desarrollo del trabajo para que se sientan cómodos.
PROPÓSITO EVOLUTIVO
Este tipo de compañías se esfuerzan en que el equipo escuche y entienda la tendencia de la empresa. En vez de intentar controlar y predecir el futuro tienen una mirada más abierta. Se consigue permitiendo la observación, la exploración y el descubrimiento sin centrarse en las predicciones y alejándose de los sistemas de control rígidos. Esto lo llevan a cabo exitosamente gracias al cuidado de los trabajadores, ya que la compañía persigue su comprensión.
AUTO ORGANIZACIÓN
Como auto organización entendemos aquellas empresas que tienen como objetivo lograr que sus equipos sean autónomos para tomar decisiones. Es decir, dejan atrás la tradicional organización piramidal apostando por la distribución de la autoridad y la confianza en la inteligencia del colectivo.
‘Buurtzorg’, que significa ‘atención en el vecindario’ o domicilio , permite a las enfermeras actuar como un ‘entrenador de salud’ para sus pacientes, aconsejándoles cómo mantenerse saludables, atendiendo sus necesidades y utilizando su iniciativa. Se sientan con su paciente y elaboran en forma conjunta un plan de cuidado hay una frase que dice «first coffee, then care».
Este proceso proactivo ha permitido al sistema de salud holandés reducir los costos en alrededor de un 40%, mientras que el tiempo que lleva administrar la atención se ha reducido drásticamente en un asombroso 50%.
Estas impresionantes cifras no han pasado desapercibidas, y muchos otros países de todo el mundo están considerando un estilo similar de atención comunitaria.
Un enfoque proactivo de la atención médica
El viejo adagio de que «es mejor prevenir que curar» es el principio central que sustenta el modelo de Buurtzorg.
En calidad de «asesor de salud» para el paciente y su familia, la enfermera se centrará principalmente en las medidas preventivas de salud. Pero eso no quiere decir que no se brinde la atención necesaria cuando surge un problema.
Lo que separa a Buurtzorg de otros proveedores de atención médica es la libertad de las enfermeras para usar su iniciativa en la administración de la atención, sin la carga de las estructuras de gestión jerárquicas.
La regla de oro es que las enfermeras deben dedicar al menos el 61% de su tiempo a los pacientes; las tareas administrativas se consideran una preocupación secundaria.
Para lograr esto, las enfermeras cuentan con el apoyo de una operación de TI que facilita la información en ‘tiempo real’, que está directamente conectada al proceso de atención y reduce los costos de administración.
Una revolución de la atención social
El impacto que Buurtzorg ha tenido en la asistencia social en los Países Bajos ha sido asombroso.
Fundada por la enfermera holandesa Jos De Blok en 2006, Buurtzorg ha pasado de ser un equipo de cuatro enfermeras a una operación que despliega unidades de hasta 12 enfermeras, que son responsables de entre 40 y 60 personas dentro de un área en particular.
Ahora hay alrededor de 900 equipos en los Países Bajos, apoyados por no más de 50 administradores y 20 entrenadores.
Buurtzorg ha proporcionado ahorros de alrededor del 40% al sistema de salud holandés. Los costos por hora son más altos, pero eso se compensa con el hecho de que se requieren menos horas para realizar la atención.
Un estudio de caso de KPMG encontró que “Buurtzorg ha logrado una reducción del 50% en las horas de atención, mejoró la calidad de la atención y aumentó la satisfacción laboral de sus empleados”.
Imagen: Huffington Post
El envejecimiento de la población ha provocado un aumento vertiginoso de los costos de la atención a nivel mundial, por lo que quizás no sea sorprendente que otros países estén comenzando a ver los beneficios de Buurtzorg.
De hecho, los esquemas de atención comunitaria ya se están probando en el Reino Unido y Suecia, mientras que muchos otros países, incluidos Austria, Alemania, Japón y los EE. UU., También están listos para lanzar programas piloto pronto.
Si se pueden negociar obstáculos potenciales en forma de financiación y sistemas de administración heredados, existe la posibilidad de que la atención en el vecindario eventualmente se convierta en algo común en todo el mundo.
“Los equipos pequeños y la autonomía de decisión generan espacio creativo”, surge de la organización autogestionada de los equipos de enfermería. Muchas enfermeras afirmaron que el equipo se siente como su propio negocio dentro de la organización, ya que son autogestionados y casi completamente autosuficientes. La estructura organizativa plana tiene unos gastos generales bajos, lo que se traduce en menos dinero en la jerarquía de la organización y más fondos para contratar enfermeras mejor formadas. En una entrevista, una enfermera comentó: “Tienes que confiar en las personas que trabajan para ti. Siempre deberíamos estar en relación [comunicación] unos con otros «. Continuó preguntando «¿Cómo puede un gerente ser responsable de las cosas que hago?» Estas enfermeras son capaces de pensar críticamente si la organización y los miembros del equipo confían en ellas. Con esta confianza, las enfermeras se empoderan y confían en sus propias habilidades.
El segundo tema, “’Pasar tiempo con el paciente ‘ es una intervención terapéutica esencial”, refleja la increíble atención de enfermería que estos hombres y mujeres brindan a sus pacientes. Los equipos de Buurtzorg programan y planifican sus propias visitas a los pacientes, lo que significa que las enfermeras pueden tomarse el tiempo necesario para evaluar a los pacientes de manera integral y establecer buenas relaciones. La enfermería siempre ha sido venerada como una profesión de confianza y cuidado, pero cuando las enfermeras tienen un horario irrazonable, no pueden brindar el apoyo psicosocial para construir relaciones con los pacientes. Buurtzorg permite el espacio y el tiempo para que las enfermeras sean cuidadores profesionales. Como dijo una enfermera, «La atención de enfermería no se basa en minutos».
El tercer tema, «Las enfermeras de Buurtzorg cultivan el empoderamiento y la confianza en sí mismas», se basa en el empoderamiento de los pacientes por parte de las enfermeras al centrarse en sus habilidades y promover el desarrollo de la fuerza. Las enfermeras siempre están enseñando. Construyen relaciones profesionales y de confianza con los pacientes, que les permiten caminar donde la familia del paciente no puede llegar. Algunas enfermeras mencionaron los siguientes temas que habían discutido con los pacientes y sus familias: recuperar fuerzas para ducharse, trasladar a un paciente a un asilo de ancianos, realizar y enseñar cómo hacer un cambio de apósito para heridas y comunicarse con el paciente sobre la opción de morir en casa. Los equipos de Buurtzorg colaboran con muchos recursos en diferentes niveles de la red de pacientes para permitir que los pacientes permanezcan en casa, sean independientes y, finalmente, mueran en casa. La red inmediata de familiares, amigos y vecinos es parte integral del plan de atención del paciente para mantener la independencia y recibir la mínima atención profesional externa posible. El estrecho contacto a través de líneas directas con los proveedores de atención primaria de los pacientes permite una atención personalizada y adecuada. Muchos pacientes prefieren morir en la comodidad de su hogar. Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. La capacidad de las enfermeras de Buurtzorg para administrar la atención al final de la vida en el hogar resulta de la educación superior y el nivel de habilidad de las enfermeras, su ingenio y pensamiento crítico, y la independencia para trabajar como profesionales para brindar esta atención tan íntima. y vecinos es parte integral del plan de atención del paciente para mantener la independencia y recibir la mínima atención profesional externa posible. El estrecho contacto a través de líneas directas con los proveedores de atención primaria de los pacientes permite una atención personalizada y adecuada. Muchos pacientes prefieren morir en la comodidad de su hogar. Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. La capacidad de las enfermeras de Buurtzorg para administrar la atención al final de la vida en el hogar resulta de la educación superior y el nivel de habilidad de las enfermeras, su ingenio y pensamiento crítico, y la independencia para trabajar como profesionales para brindar esta atención tan íntima. y vecinos es parte integral del plan de atención del paciente para mantener la independencia y recibir la mínima atención profesional externa posible. El estrecho contacto a través de líneas directas con los proveedores de atención primaria de los pacientes permite una atención personalizada y adecuada. Muchos pacientes prefieren morir en la comodidad de su hogar. Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. La capacidad de las enfermeras de Buurtzorg para administrar la atención al final de la vida en el hogar resulta de la educación superior y el nivel de habilidad de las enfermeras, su ingenio y pensamiento crítico, y la independencia para trabajar como profesionales para brindar esta atención tan íntima. El estrecho contacto a través de líneas directas con los proveedores de atención primaria de los pacientes permite una atención personalizada y adecuada. Muchos pacientes prefieren morir en la comodidad de su hogar. Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. 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Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. La capacidad de las enfermeras de Buurtzorg para administrar la atención al final de la vida en el hogar resulta de la educación superior y el nivel de habilidad de las enfermeras, su ingenio y pensamiento crítico, y la independencia para trabajar como profesionales para brindar esta atención tan íntima.
El cuarto tema, “Los equipos ágiles y empoderados promueven el equilibrio entre el trabajo y la vida”, surge de la capacidad de los equipos autogestionados de enfermeras de Buurtzorg para ayudarse mutuamente y confiar en sus colegas para mantener su propia calidad de vida. Vi muchos casos de enfermeras cubriendo la atención de los pacientes entre sí para dejar espacio en la vida personal para manejar los asuntos familiares y su propia salud. Las enfermeras de Buurtzorg también hablaron de una mayor autoestima relacionada con el trabajo en equipo; se empoderan mutuamente y la organización les proporciona un espacio para pensar críticamente y actuar de forma autónoma. Las enfermeras indican, planifican y documentan la atención en la web de Buurtzorg, lo que les permite ver las notas de los pacientes de turnos anteriores antes de visitar los hogares, así como documentar en iPads en tiempo real durante todo el día. La plataforma tiene muchos otros recursos, tales como políticas y procedimientos para tareas técnicas, información farmacológica y desempeño de producción y presupuesto del equipo. Esto proporciona a los equipos retroalimentación directa, lo que les permite ajustar su programación y cumplir con el objetivo de producción del equipo, ya que funciona mejor para las enfermeras y los pacientes. No solo me di cuenta de lo importantes que son las relaciones enfermera-paciente y enfermera-paciente-familia, sino también cómo las relaciones enfermera-enfermera son muy valoradas en Buurtzorg.
En 10 años hay más de 10,000 enfermeras, en 850 equipos en ciudades y pueblos de toda Holanda. En 2016, Buurtzorg también está activo en 24 países. Se han realizado ahorros económicos impresionantes. Ernst & Young documentó ahorros de alrededor del 40 por ciento para el sistema de salud holandés.
Hace cuatro años, incorporé en la Cátedra de Gestión y Análisis de las organizaciones, conceptos vertidos en el libro que fue un best seller del management «reinventar las organizaciones», «Cada vez que la humanidad se ha trasladado a una nueva etapa de conciencia, ha inventado un modelo de organización radicalmente más productivo» y esas son las organizaciones Teal, cuyos principales aportes son a través de las personas y los equipos que conforman, como estas se auto organicen, plenitud y el proceso evolutivo. La organización tiene un propósito evolutivo propio basado en su potencial que los líderes deben ir descubriendo por donde se debe crecer. Las metas a largo plazo son sustituidas por los ajustes continuos para adaptarse al entorno cambiante, y el cambio no se gestiona, sucede naturalmente. Se pasa a confiar en la abundancia y las fortalezas, frente al miedo y las debilidades.
PLENITUD
La filosofía de estas organizaciones se basa en permitir que los empleados se sientan realizados y libres de tal forma que automáticamente se comprometan e impliquen con su labor profesional. Sus sentimientos y sensaciones se tienen muy en cuenta en el desarrollo del trabajo para que se sientan cómodos.
PROPÓSITO EVOLUTIVO
Este tipo de compañías se esfuerzan en que el equipo escuche y entienda la tendencia de la empresa. En vez de intentar controlar y predecir el futuro tienen una mirada más abierta. Se consigue permitiendo la observación, la exploración y el descubrimiento sin centrarse en las predicciones y alejándose de los sistemas de control rígidos. Esto lo llevan a cabo exitosamente gracias al cuidado de los trabajadores, ya que la compañía persigue su comprensión.
AUTO ORGANIZACIÓN
Como auto organización entendemos aquellas empresas que tienen como objetivo lograr que sus equipos sean autónomos para tomar decisiones. Es decir, dejan atrás la tradicional organización piramidal apostando por la distribución de la autoridad y la confianza en la inteligencia del colectivo.
Características principales de Buurtzorg como capaz de transformar, las organizaciones de salud.
Equipos autodirigidos:
Buurtzorg emplea equipos de enfermeras profesionales y asistentes de enfermería, brinda apoyo de entrenamiento y confía en que los profesionales no necesitan ser administrados. Buurtzorg ejemplifica la adopción y el uso exitosos de una estrategia comercial conocida como equipos autodirigidos de trabajo.
Equipos de hasta 12 enfermeras se manejan a sí mismos y a su trabajo, desempeñándose todo de las tareas necesarias para atender a entre 50 y 60 pacientes. Los miembros del equipo deciden la mejor manera de realizar el trabajo, determinan los horarios, asignan roles y optimizan los resultados del equipo.
La microescala de Buurtzorg centrado en el vecindario los equipos permiten conocer y utilizar los recursos locales, construir y apoyar redes formales e informales, e iniciar actividades de prevención que mejoren la salud y el bienestar.
Alcance de la práctica:
Buurtzorg las enfermeras trabajan en estrecha colaboración con los médicos generales y otros proveedores de atención médica de la comunidad. Las decisiones sobre lo que los clientes necesitan no se basan en una oficina corporativa donde el conocimiento es limitado; más bien, las decisiones son tomadas en el hogar por el cliente y la enfermera. Las enfermeras brindan atención integral y holística basada en lo que ellos y el cliente y la familia determinan las necesidades del cliente. Esto puede incluir todo, desde un baño y cuidado intestinal hasta cambios de apósito y medicamentos para preparar un almuerzo simple. La atención está menos fragmentada cuando es proporcionada por la enfermera en lugar de dividirse entre una serie de proveedores que podrían incluir asistentes de cuidado personal y enfermeras especialistas, así como enfermeras de atención domiciliaria generalista.
Práctica basada en relaciones:
Buurtzorg las enfermeras están interesadas en las circunstancias de la vida de los clientes, el medio ambiente y las necesidades espirituales y sociales, además de las necesidades físicas. La relación entre la enfermera y el cliente es la estrategia central de la organización. Los equipos trabajan juntos para programar y planificar la atención para los clientes y para garantizar que los clientes reciban servicios de solo 3 a 4 enfermeras para optimizar las relaciones y disminuir la fragmentación de la atención. Buurtzorg los clientes aprecian la atención consistente y compasiva, y esto se refleja en el más alto nivel de satisfacción en las encuestas nacionales.
Empoderamiento de los Clientes:
El Buurtzorg el modelo enfatiza el retorno de los clientes a la independencia lo más rápido posible. Las enfermeras «carga frontal» cuidan, trabajando intensamente con los clientes desde el principio, enseñanza y apoyarlos a medida que aprenden el autocuidado y ganan confianza. Los clientes valoran su independencia y se esfuerzan por alcanzar los objetivos de autocuidado. Esto es mutuamente beneficioso para los clientes, las familias, el sistema de salud y Buurtzorg.
Facturación simplificada:
Común en la industria es la facturación basada en quién brinda la atención o el servicio, cuánto tiempo usan y qué hacen. Buurtzorg propuso a los contratos privados y gubernamentales que se simplificara la facturación. En lugar de tener múltiples estructuras de tarifas que requieren una burocracia significativa para registrar y procesar, Buurtzorg propuso utilizar una tarifa (57 euros por hora en 2013) para una visita, independientemente de la duración. Sostenibilidad financiera: Cuando Buurtzorg Nederland comenzó, había un gran escepticismo en cuanto a si funcionaría y si era escalable. El temor era que sin «controles» y con el uso de enfermeras cuidadoras altamente calificadas, los costos se dispararían. Ocurrió lo contrario. En promedio, Buurtzorg las enfermeras usan solo el 40% de las horas de atención que se asignan por cliente, lo que resulta en ahorros anualizados significativos por parte del gobierno. Buurtzorg también ha demostrado sostenibilidad fiscal interna. Los ingresos reportados a finales de 2013 superaron los 200 millones de euros.
Gastos generales bajos:
un objetivo explícito de Buurtzorg fue empoderar a los equipos de enfermeras para brindar atención y eliminar el manejo que no es necesario y no agrega valor. A medida que el número de equipos se disparó, los costos administrativos se han mantenido extremadamente bajos.
Compromiso y satisfacción de los empleados:
La humanidad sobre la burocracia es el mantra de la organización. Buurtzorg las enfermeras son seres humanos altamente creativos y calificados, enfermeras y empresarios. Tienen autonomía para trabajar con los clientes y aquellos en sus redes para desarrollar soluciones creativas para los problemas de los clientes. El impacto psicológico de esta autonomía fomenta una sensación de satisfacción y bienestar entre las enfermeras que se extiende a sus clientes y sus familias.6 En 2011 y 2012, Buurtzorg fue reconocido como el mejor empleador en el Países Bajos, superando al anterior ganador Royal Dutch Airlines KLM.
Buurtzorg Web:
Los equipos están interconectados a través de la Buurtzorg web, una intranet que permite a todas las enfermeras compartir conocimientos y ampliar y recibir apoyo. Además del diálogo de la comunidad en línea, los procesos de negocio se gestionan a través de la web. El galardonado Buurtzorg El diseño web se desarrolló a través de una serie de reuniones con Buurtzorg Enfermeras. Las funciones de tecnología de la información (TI) de salud permiten a todos los equipos utilizar la programación, la facturación y la documentación en línea. Los informes financieros en tiempo real son transparentes a nivel organizacional y de equipo, lo que permite a los equipos autocontrolar la productividad y autogestionar los presupuestos. El Buurtzorg web es accesible a través de aplicaciones de escritorio y móviles. Se estima que el uso de la plataforma de TI para funciones administrativas ahorra aproximadamente el 20% de los costos de una agencia de atención domiciliaria típica.
Medición de resultados:
Buurtzorg utiliza el Sistema Omaha7 dentro de la plataforma de TI para registrar las evaluaciones de enfermería y documentar la atención. La historia clínica electrónica en red ayuda en la planificación de la atención individualizada y genera datos de resultados sólidos. En suma para rastrear los resultados individuales de los pacientes, Buurtzorg las enfermeras pueden evaluar el estado de salud de la población por equipo y población de interés utilizando los datos del Sistema Omaha. Planes futuros deben utilizar grandes conjuntos de datos para la investigación de la efectividad de la intervención.
Marcos teóricos que subyacen al Modelo Buurtzorg
El Buurtzorg El modelo refleja una perspectiva teórica fusionada del conjunto que superpone la noción de un marco socioecológico centrado en el paciente sobre la ciencia de las redes. Las relaciones clave entre clientes, redes informales, Buurtzorg los equipos y las redes formales están integrados dentro de las redes vecinales. Las enfermeras aprovechan las poderosas redes de clientes y equipos para cultivar la salud y el bienestar del cliente y la comunidad a medida que brindan atención y apoyan la independencia del cliente. Los resultados positivos de la atención tienen un efecto dominó en el bienestar del vecindario, la comunidad y el sistema de salud. Innovación social y cambio La innovación social, como señalan Phillis et al.10, es la mejor construcción para comprender y producir el cambio social.
Definen la innovación social como una «solución novedosa a un problema social que es más eficaz, eficiente, sostenible o justo que las soluciones existentes y para la cual el valor creado se acumula principalmente en la sociedad en su conjunto en lugar de en los individuos privados».
Según su definición, una innovación es social solo si la balanza se inclina hacia el valor social: beneficios para el público o para la sociedad en su conjunto. También señalan que una innovación social puede ser un producto, un proceso de producción o una tecnología, así como un principio, una idea, una legislación, un movimiento social, una intervención o alguna combinación de estos elementos.
Evaluado en función de esta definición, Buurtzorg Países Bajos se reúne todo de los criterios requeridos. La atención médica en todo el mundo es un problema social: el acceso a la atención, así como el costo, la calidad y la coordinación de la atención.
La solución o innovación ofrecida por Buurtzorg produce un producto o resultado que es más efectivo (mejores resultados clínicos, satisfacción del cliente y la familia, satisfacción y compromiso de la enfermera), eficiente (utiliza menos recursos que otros modelos de atención domiciliaria), sostenible (genera ahorros significativos de costos) y justo (proporciona acceso a los clientes y un entorno de trabajo positivo para el personal). Los beneficios para la sociedad son tanto directos como tangibles. Los beneficios tangibles se pueden medir en la mejora en el acceso, el costo y la calidad de la atención médica. Los beneficios indirectos pero no insignificantes incluyen el impacto en la comunidad o el vecindario. La creación de redes sociales fortalece el tejido social de la comunidad y mejora la calidad de vida general y el bienestar de los ciudadanos. La magnitud y la velocidad con la que Buurtzorg crecido es inusual y llamativo.
El interés en el Ministerio de Salud de los Países Bajos sigue siendo alto y se están realizando intentos para replicar aspectos de la Buurtzorg modelo dentro de otros sectores de la atención médica, incluidos los hospitales y la atención a largo plazo. También hay interés en evaluar si este modelo de innovación y cambio social podría aplicarse en sectores ajenos a la sanidad como la educación donde autodirigido los equipos, los maestros empoderados y una administración más ágil podrían tener un impacto positivo en los presupuestos escolares y rendimiento.
El interés en Buurtzorg se está convirtiendo rápidamente en un fenómeno global. Buurtzorg Los equipos se lanzaron en Suecia en 2011, en Minnesota en 2013, y se anticipa que las organizaciones siguieron el modelo siguiente: Buurtzorg surgirá en Japón, Suiza y Bélgica dentro de 2 años. Emprendimiento Social Buurtzorg tiene claras características de emprendimiento social. Austin et al definen el emprendimiento social como una actividad innovadora que crea valor y puede ocurrir dentro o entre dos o más organizaciones en los sectores sin fines de lucro, empresariales y gubernamentales.11 El emprendimiento social a menudo se asocia con iniciativas y procesos que han sido establecidos por organizaciones no gubernamentales o empresas sociales.12,13 Expertos Dorado,14 Mair y Marti, 15 y Zahra et al16 sostienen que la distinción fundamental entre emprendimiento social y emprendimiento comercial es que el emprendimiento social crea valor económico y social. Según esta definición, Buurtzorg cumple con los criterios para un modelo de emprendimiento social. La innovación es un aspecto importante del emprendimiento social.17 Tres tipos de innovaciones en el ámbito social El espíritu empresarial ha sido descrito por Alvord, Brown y Letts.18
Estas innovaciones se centran en:
• aumentar la capacidad de los actores locales para resolver sus propios problemas,
• difundir un paquete de innovaciones para satisfacer una necesidad y
• establecer una estructura para desafiar las causas estructurales de los problemas sociales.
En Buurtzorg, animando a los clientes hacia autogestión de sus problemas es uno de los principales objetivos. Los clientes no deben volverse dependientes de la atención que reciben. Para mejorar la calidad de sus vidas, aprenden a movilizar sus lazos sociales con otras personas significativas, como familiares y vecinos. Esto permite Buurtzorg ampliar los servicios a grupos objetivo más grandes para que más personas puedan beneficiarse de su atención. Las poblaciones atendidas (ancianos, personas con enfermedades crónicas graves y jóvenes con problemas de salud mental) tienen necesidades significativas y crean una carga financiera en el sistema de salud holandés. El establecimiento de un barrio Buurtzorg El equipo de muchas maneras crea una infraestructura que comienza a aliviar los problemas sociales experimentados por los clientes y sus familias. Sanación de sistemas completos De muchas maneras, Buurtzorg es ilustrativo de sistemas completos sanación: una forma de cultivar la salud y el bienestar de los individuos, las comunidades, las organizaciones, las sociedades y el medio ambiente al vivir y actuar con conciencia de la integridad y la interconexión de todos los sistemas vivos.19,20 Buurtzorg encarna la curación de sistemas completos en la forma en que está incrustada en los vecindarios.
El principio central es que la atención debe proporcionarse dentro del contexto de la vida de un individuo: hogar, familia y vecindario.
La curación de sistemas completos requiere una comprensión de varios conceptos clave críticos:
• Ciencia de la complejidad / Teoría del caos: Todos los sistemas vivos, desde los humanos individuales y las comunidades hasta el ecosistema del planeta, son sistemas complejos que se adaptan y evolucionan constantemente en respuesta a las condiciones cambiantes desde dentro y desde fuera.
• Redes sociales: Las redes sociales son estructuras sociales formadas por individuos u organizaciones que están conectadas o interrelacionado. Los lazos pueden ser sociales, económico u organizativo.
• Cambio social: El cambio social es un proceso por el cual se modifican valores, actitudes o instituciones de la sociedad.
• Acción suave: Según lo articulado por Peat, la acción suave es el uso de esfuerzos de base e inteligencia colectiva para enfocar muchos esfuerzos pequeños y coordinados en el mejor punto de influencia dentro de un sistema dado.21
Es la implementación estratégica de acciones altamente coordinadas y de baja intensidad. Dentro del complejo sistema de atención médica en los Países Bajos, Buurtzorg intervino y despegó la complejidad para permitir que las enfermeras brindaran atención y recibieran el apoyo que necesitaban.
La facturación simplificada, la TI sofisticada, los suministros distribuidos y entregados a los hogares del cliente y el entrenamiento puesto a disposición de los equipos crearon un producto o servicio de atención médica que es superior y menos costoso. Buurtzorg también ha demostrado la capacidad de ser ágil y receptivo a las condiciones cambiantes.
La capacidad de construir y aprovechar las redes sociales es una de las características más distintivas de Buurtzorg. Las redes son multinivel e incluyen redes de médicos y otros colegas profesionales de la salud que interactúan con equipos locales. de enfermeras; redes de amamantado equipos que interactúan entre sí; fuertes conexiones entre los equipos locales de enfermeras y las organizaciones comunitarias; y a nivel nacional, Buurtzorg tiene una sólida red con entidades gubernamentales.
El Buurtzorg valores que se encarnan en equipos autodirigidos y la frase «humanidad sobre burocracia» representan desviaciones radicales de la inclinación de la sociedad moderna a gestionar, controlar, crear burocracia y, en el proceso, deshumanizar a los pacientes Esta nueva forma organizativa representa un cambio social de gran magnitud. Abrazando la emergencia Finalmente, el Buurtzorg El modelo está emergiendo como una innovación social novedosa con el potencial de un impacto colectivo considerable dentro y fuera de los Países Bajos.
En un artículo reciente sobre el impacto colectivo y la complejidad, Kania y Kramer identifican cinco condiciones de impacto colectivo.22
Las cinco condiciones se describen a continuación, con comentarios sobre el Buurtzorg relacionado con cada condición.
Agenda común: una visión compartida para el cambio y un enfoque conjunto para resolverlo a través de acciones acordadas. El Buurtzorg La agenda común se comparte entre todos los equipos y es explícitamente establecida y entendida por enfermeras y pacientes por igual.
Medición compartida: recopilación de datos y medición de resultados de manera consistente. Buurtzorg La recopilación de datos para la medición de resultados está integrada en el sistema de documentación electrónica como parte del proceso y flujo de trabajo de enfermería.
Actividades que se refuerzan mutuamente: un equilibrio de actividades diferenciadas y coordinadas. Buurtzorg los equipos equilibran las acciones de la comunidad y del sistema con servicios individuales personalizados. Todas las enfermeras son líderes comunitarios, y todas las enfermeras están facultadas para resolver problemas individuales y comunitarios.
Comunicación continua: se necesita una comunicación consistente y abierta para generar confianza, asegurar objetivos mutuos y crear una motivación común. La sólida comunicación del equipo subyace a la Buurtzorg forma de trabajar, con reuniones semanales de equipo y contactos casuales compartidos frecuentes también. El Buurtzorg web permite el diálogo a nivel organizacional para todas las enfermeras.
Backbone support: personal y conjuntos de habilidades específicas que apoyan la coordinación. El sistema de TI optimizado está diseñado para garantizar que las enfermeras puedan hacer su trabajo y apoyarse mutuamente con un mínimo de administración. Las enfermeras pueden especializarse en particular, competencias que apoye el funcionamiento del equipo. La simplicidad de la Buurtzorg el modelo minimiza la necesidad de un amplio apoyo administrativo a nivel organizativo. Como se describió anteriormente, la atención médica opera en un mundo de complejidad donde las soluciones predeterminadas rara vez funcionan. Como señalaron Kania y Kramer, incluso cuando se encuentran intervenciones exitosas para problemas sociales complejos, la adopción se propaga muy gradualmente, si es que lo hace.22
El fenómeno del impacto colectivo, explican, funciona de manera diferente: el proceso y los resultados son emergentes en lugar de predeterminados. Como tal, el impacto colectivo no es solo un nuevo proceso que apoya las mismas soluciones del sector social; más bien, es un modelo completamente diferente de progreso social.
Esto puede explicar la lenta aparición del concepto de equipo de enfermería autodirigido, que se transformó en un éxito inusual del modelo Buurtzorg como un cambio social emergente en la atención médica.
Como Buurtzorg comienza a apoyar a entidades en múltiples continentes, la organización se enfrenta a problemas de escalabilidad y sostenibilidad. Están surgiendo preguntas sobre la aplicabilidad y relevancia del modelo dentro de diferentes contextos culturales y el potencial del modelo para producir un impacto local y global.
En alineación con Buurtzorg Estrategia de crecimiento dentro de los Países Bajos, existe un fuerte apoyo para la adaptación del modelo a los contextos locales, manteniendo al mismo tiempo la fidelidad a los principios básicos. También hay un fuerte compromiso con la creación de sistemas que apoyen el aprendizaje continuo, la comunicación y la medición
Durante los próximos 5 años, se necesitan académicos, profesionales y educadores para participar en la evaluación del impacto global de este innovador modelo de prestación de atención.
Con un día de diferencia del anuncio de Merck de su molnupiravir, se lanzó este medicamento anti proteasa PF – (PF-07321332), combinado con Ritonavir. Asegurando que la eficacia es del orden del 89%, contra el 50% de la droga de Merck.
En la carrera de las farmacéuticas por desarrollar un antiviral contra el Covid-19, se intensifica cuando se anuncia otro competidor. Se trata de la píldora desarrollada por la farmacéutica estadounidense Pfizer que, en combinación con un antiviral más antiguo llamado Ritonavir, demostró en una serie de ensayos que reduce el riesgo de coronavirus grave en un 89 por ciento, superando los resultados observados con el producto de Merck, molnupiravir.
El ensayo se detuvo antes de lo previsto al ver que casi un 90 por ciento de las personas que participaron en el estudio tuvieron resultados positivos tras la toma del medicamento.
Los resultados de Pfizer parecen superar los observados con el antiviral producido por Merck, Sharp y Dohme y Ridgeback Biotherapeutic y se publican un día después de que estas últimas farmacéuticas lanzaran Molnupiravir, el cual reduce solamente a la mitad la probabilidad de morir o ser hospitalizado para los pacientes con Covid-19 que tienen un alto riesgo de enfermedad grave. El tratamiento combinado de Pfizer, que tendrá el nombre comercial Paxlovid, consta de tres píldoras que deben ser administradas dos veces al día.
“Dentro de los tres días posteriores a los síntomas, ahora se tiene un 89 por ciento de protección contra la enfermedad que conduce a la hospitalización. Los datos indican un 100 por ciento de protección contra la muerte. E incluso, si comienza a tomar el medicamento cinco días después de haber contraído la enfermedad de Covid-19 con los síntomas, ahora tiene un 85 por ciento de protección”,
La multinacional Pfizer, coproductora con Biontech de una de las vacunas eficaces contra el coronavirus, ha anunciado este viernes que ha solicitado la autorización de un fármaco antiviral en forma de píldoras, denominado Paxlovid. Lo ha hecho tras comprobar en dos de las tres fases de los ensayos clínicos una eficacia del 89% en la reducción del riesgo de hospitalización y muerte de los infectados por covid, según la compañía. De acuerdo a los datos del estudio, los pacientes que recibieron el tratamiento entre los primeros cinco días tras la aparición de los síntomas, entre el 0,8% y el 1,6% sufrieron hospitalización después de 28 días y ninguno murió.
La compañía, en función de “la abrumadora eficacia demostrada en estos resultados”, según ha comunicado, ha decidido presentar los datos disponibles hasta ahora (a falta de la conclusión de una tercera fase de ensayo) para la autorización del uso de emergencia ante la autoridad competente de Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés).
De acuerdo a las conclusiones de la compañía, el Paxlovid “podría prescribirse como un tratamiento en el hogar para ayudar a reducir la gravedad de la enfermedad, las hospitalizaciones y las muertes, así como la probabilidad de infección después de la exposición, entre los adultos”.
La compañía asegura que las píldoras han demostrado “una potente actividad antiviral in vitro contra variantes circulantes de preocupación, así como otros coronavirus conocidos, lo que sugiere su potencial como terapéutico para múltiples tipos de infecciones”. Mikael Dolsten, director científico y presidente de investigación de Pfizer, asegura que se trata de una “terapia oral innovadora”. La dosis administrada durante los ensayos ha sido de una dosis cada 12 horas durante cinco días.
Los ensayos se han completado desde el pasado 29 de septiembre con 1.219 adultos voluntarios y contagiados en Estados Unidos, Sudamérica, Europa, África y Asia. A todos se les detectó la covid durante los cinco días tras la aparición de los primeros síntomas. A este primer estudio le siguió otro con 1.881 pacientes. En todos los casos, la detección de efectos adversos fue del 2,1%.
El Paxlovid es un antiviral con inhibidores de la proteasa (enzima que rompe los enlaces de las proteínas) del SARS-CoV-2, el virus que causa la covid. Se ha diseñado específicamente para ser administrada por vía oral ante los primeros síntomas de infección o tras el conocimiento de una exposición directa. De esta forma, su uso, si se mantiene la eficacia mostrada en los estudios, evitaría el agravamiento de la enfermedad al bloquear la actividad de la enzima que necesita el coronavirus para replicarse. La administración con una dosis baja de ritonavir, otro medicamento inhibidor de la proteasa utilizado también con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ayuda a retardar el metabolismo y que los efectos de los fármacos permanezcan activos durante más tiempo.
La píldora, aún conocida por su nombre experimental PF-07321332, es lo que se conoce como inhibidor de proteasa. Está diseñada para evitar que el virus se multiplique. Darla junto con ritonavir retarda su degradación en el cuerpo, dijo la compañía.
Pfizer dijo que el 0,8% de los pacientes que recibieron la combinación de medicamentos en tres días fueron hospitalizados en cuatro semanas (tres de 389 pacientes) en comparación con el 7% de los pacientes que recibieron placebos, 27 de 385. Y siete de los que recibieron placebos murieron, dijo Pfizer. Nadie que recibió el tratamiento murió en un mes.
Pfizer ya ha comenzado a fabricar el medicamento y proyecta producir más de 180.000 paquetes de píldoras para finales de este año. La previsión, de ser autorizado el medicamento, es llegar a los 21 millones de cajas del fármaco en la primera mitad del próximo año y a 50 millones a finales de 2022. Cantidad insuficiente para hacer frente a la nueva pandemia. Por lo tanto, debería autorizarse con comarketing producirse en otras plantas para asegurar el abastecimiento a toda la humanidad. No se conoce el precio aún. Esperemos que sea menor a los 700 dólares del Molnupiravir, para mejorar la accesibilidad. Se esta cometiendo el mismo error que con las vacunas. Esto habla mal de la estrategia de ventas de las farmacéuticas. Que tienen asegurado con esto los próximos cinco años de su existencia, además de tener bajo su armamental la posibilidad de tener una tecnología oncológica como las plataformas ARNm que sería el negocio más monumental de todos los tiempos.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular universidad isalud.
Luego de la pandemia, ante la «nueva normalidad», más bien una situación inédita, la pausa en un cúmulo de procesos, las postergaciones, los diferimientos, la falta de recursos, la carencia de profesionales, de insumos, de instituciones, los problemas de financiamiento y aumento del gasto. No había una normalidad. La normalidad dependía de los grados de desarrollo, la universalidad del sistema, financiamiento, incentivos, modelos prestadores.
La normalidad para nosotros era y seguirá siendo la fragmentación, el modelo episódico de atención de enfermedad y deplorable seguro de atención de ancianos con el PAMI, postergados y con prestadores en red de muy baja calidad prestacional. A esa normalidad no se puede volver, no se debe volver, eso no es una normalidad. Ya que eran fallas del sistema de salud. No se puede admitir la postergación de la salud pública, ni social. la crisis de financiamiento de la seguridad social es inaceptable, el costo del PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO está por encima de la recaudación, o se suprimen derechos o se asiste al sistema. La normativa de los prepagos debe ser replanteada. El descreme de la seguridad social afecta el problema financiero. El aumento de los medicamentos por encima de la inflación. Las nuevas tecnologías y los cambios epidemiológicos y demográficos. El incumplimiento del programa médico obligatorio por parte del sector público de salud.
El ex secretario de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Michael Leavitt, dijo proféticamente, en 2007: «Todo lo que hagamos antes de una pandemia parecerá alarmista, todo lo que hagamos después de una pandemia parecerá inadecuado«
Si bien los hospitales y los médicos están ocupados tratando a los pacientes la mayor parte del tiempo, nunca debemos estar demasiado ocupados para prepararnos. COVID-19 ha revelado la insuficiencia de la preparación del sistema de salud en una variedad de dominios, incluida la fuerza laboral, la infraestructura física y el equipo.8, 9, 10
Para estar preparados para el futuro para el próximo desastre, los hospitales y los sistemas de salud deben adoptar esta mentalidad de preparación con un enfoque en ejercicios regulares de todo el sistema y simulacros de preparación que se involucren con los médicos de primera línea. Para ser efectivos, los ejercicios de preparación deben verse en igualdad de condiciones con la prestación de servicios clínicos, no simplemente como una forma de entrenar si hay tiempo.
La Comisión de Reforma para la Resiliencia, en su informe provisional al G7,13 identificó la resiliencia a la salud como un componente clave no solo de la salud de la población, sino también de la «salud» económica. Argumentan que sin resiliencia incorporada en la planificación de la atención médica, los futuros choques del sistema serán mal absorbidos, lo que inevitablemente afectará el crecimiento económico. Estados Unidos, con un sistema de salud avanzado (aunque muy privatizado), sufrió un shock en el sistema inducido por COVID-19.
Informes recientes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos mostraron una disminución estimada de todo el año en la esperanza de vida en los Estados Unidos (de 78.8 en 2019 a 77.8 en 2020), a pesar de que el informe solo representa los primeros 6 meses de 2020 (antes de que se realizara el impacto total de las infecciones).14
El COVID-19 puede representar una pandemia única en un siglo, pero la «prueba de estrés» que ha presentado a los sistemas de salud no es única ni siquiera infrecuente. Los desafíos de hacer más con menos, manejar el aumento de la escasez de personal (ya sea por enfermedad, lesión o licencia obligatoria) y el aumento de las presentaciones de emergencia no son exclusivos de las pandemias.
Los MCI regularmente desafían los servicios de salud, y los MCI de desastres naturales pueden tener locales (por ejemplo, la evacuación de algunos hospitales de la ciudad de Nueva York durante el huracán Sandy)15) o generalizadas (por ejemplo, White Island, víctimas de volcanes de Nueva Zelanda que exceden la capacidad de quemas de la red de quemaduras de Nueva Zelanda)16) efectos.
La mayoría de los IQM en los países de altos ingresos son de corta duración (de horas a días) en lugar de años en el caso de la pandemia de COVID-19.17 Sin embargo, la pandemia de COVID-19 podría verse como el tipo más grave de DCL dada su capacidad para causar estragos en la capacidad hospitalaria, al tiempo que produce un flujo constante de víctimas durante un período prolongado.18
Resiliencia del sistema de salud
La resiliencia de un sistema de salud se refiere a su capacidad para resistir, tolerar, absorber, recuperarse, prepararse o adaptarse a una ocurrencia adversa que cause daño, destrucción o pérdida. Esto incluye infraestructura física, personal y dotación de personal, cadenas de suministro, equipos y existencias farmacéuticas, y procesos internos.19 Dicho de otra manera, esto representa el proceso y los mecanismos por los cuales los sistemas de salud pueden enfrentar una carga inesperada (por ejemplo, un DCL) sin una degradación crítica de la prestación de atención médica y con un retorno razonable al «servicio normal».En un modelo de resiliencia ideal, el sistema puede incluso volver a una función mejor de lo habitual en virtud de procesos mejorados que se encuentran bajo la «prueba de estrés» de una interrupción. En términos prácticos, la recuperación puede representar el regreso a la operación electiva en un entorno quirúrgico, el tiempo desde el triaje hasta la evaluación en un departamento de emergencias, o el tiempo aceptable para la asignación de camas para un nuevo paciente hospitalizado. ‘… la resiliencia es el proceso mediante el cual los sistemas sanitarios, económicos y ambientales pueden hacer frente a los cambios y las perturbaciones de tal manera que evolucionen e innoven juntos, para continuar ofreciendo un crecimiento saludable para la población».13
1. Una suposición de que el progreso en el siglo XX con la erradicación de enfermedades como la viruela, el cólera y el tifus de las economías avanzadas significa que podemos dejar de preocuparnos por el riesgo de enfermedades infecciosas como esta para nuestra salud y prosperidad, esta epidemia de covid demostró que no es así, y que debido a ello requiere una resiliencia capaz de replantear las respuestas y su dinámica en un sistema de salud basado en valor, en la gestión por procesos, la información, la integralidad, continuidad y longitudinalidad.
2. La suposición de que el crecimiento económico y la prosperidad conducen inexorablemente a una mejor salud. es cierto que hay condiciones que mejoran, la inversión en salud, el habitar de los habitantes, el trabajo formal, la educación, La COVID-19 ha puesto de relieve de manera demasiado trágica que, de hecho, las economías más prósperas se enfrentan a la exposición a través de la globalización a una amenaza de patógenos en evolución impulsados por nuestros comportamientos humanos relacionados con los entornos y los enfoques antimicrobianos, y que las debilidades de las enfermedades crónicas asociadas con la prosperidad, junto con las desigualdades persistentes, especialmente las enfermedades cardiometabólicas y respiratorias relacionadas con la obesidad, aumentan la susceptibilidad tanto de los individuos como de las economías a las enfermedades infecciosas.
3. La falta de comprensión del costo económico real de la enfermedad y el valor de la salud, tanto en las economías avanzadas como en las menos desarrolladas, ha llevado a una falta de marcos de políticas, recopilación de datos, métricas, modelos e incentivos adecuados para apoyar un crecimiento más saludable. Abordar estas debilidades estructurales de salud y aumentar nuestra resiliencia sanitaria debe ser fundamental para nuestro restablecimiento de la política posterior a la COVID-19
Preparar a la futura fuerza laboral de salud para el desastre (y mantenerla saludable después)
Covid-19 ha expuesto la fragilidad de las cadenas de suministro internacionales interdependientes, especialmente para equipos médicos y equipos de protección personal (EPP).20 Al igual que las balas y los chalecos antibalas para las tropas de combate, los suministros de EPP deben verse como un activo estratégico nacional. En los primeros meses de COVID-19, los países de altos ingresos (incluidos los Estados Unidos, el Reino Unido y Australia) lucharon por adquirir un suministro adecuado de respiradores de máscaras N95 para satisfacer la demanda percibida. Esto no fue un fracaso del mercado para producir existencias adecuadas, sino un fracaso de la política y la planificación para diversificar las cadenas de suministro.21
Es fácil ver cómo esto podría ocurrir en las mentes anteriores a la pandemia de los oficiales de adquisiciones y administradores de hospitales: ¿quién no querría el acuerdo más barato en N95 para mantener bajos los costos? Sin embargo, nunca se debe permitir que vuelva a suceder. Así como las naciones soberanas priorizan el mantenimiento de la producción nacional o las existencias de ciertos artículos de interés nacional (como el material de defensa),22 también el EPI debe verse a través de esta lente estratégica en el futuro.Los trabajadores de la salud también han demostrado ser activos estratégicos durante los últimos 18 meses. El mantenimiento de este activo, sin embargo, requerirá esfuerzo. El impacto negativo de la pandemia de COVID-19 en la salud mental de los trabajadores de primera línea y de salud pública está bien documentado.23, 24, 25
Para extender la analogía de la guerra, estos trabajadores de la salud han estado expuestos a «operaciones de combate extendidas» y necesitan el apoyo adecuado para continuar en este entorno «hostil».Esta exposición prolongada a factores estresantes en el lugar de trabajo y riesgo físico sin acceso a los mecanismos habituales para descomprimirse (como apoyos sociales, vacaciones y otros pasatiempos) es nueva para la mayoría de la práctica médica. El desgaste de los trabajadores de la salud debido a la enfermedad y la cuarentena obligatoria durante la pandemia, sin una «fuerza de reserva» lista para recurrir en la mayoría de los casos, puso a la fuerza laboral de salud bajo una enorme presión.26
El personal de servicio desplegado está potencialmente expuesto a condiciones previas similares para el agotamiento; sin embargo, la investigación dentro de la población de veteranos muestra que es la exposición prolongada al combate lo que empeora los resultados de salud mental en el personal que regresa, no simplemente ser desplegado lejos de los apoyos habituales.27
Hay diferencias claras entre el miembro del servicio desplegado en operaciones de combate en el extranjero y el trabajador de la salud que enfrenta un desastre local, nacional o internacional. Sin embargo, preparar a nuestra fuerza laboral de salud para futuros desastres necesita una cuidadosa consideración, no solo de cómo el trabajador de la salud individual puede estar mejor preparado y apoyado en crisis, sino también de cómo se puede dotar de personal a la fuerza laboral de salud para absorber las pérdidas de personal en futuras pandemias o incidentes importantes prolongados.
Vincular la eficiencia del core de atención y la capacidad de sobretensión
La prestación de atención médica de rutina en los hospitales, que puede incluir clínicas ambulatorias, cirugía electiva, radiología y servicios de patología, es un «negocio principal» y, aunque complejo, exhibe un grado de previsibilidad adecuado para los procesos lean. Los hospitales y las organizaciones de financiación (gobiernos o de otro tipo) pueden esperar que los costos asociados con el negocio principal sean predecibles y recurrentes.28
Dentro de este core principal, el aumento de la eficiencia es el principio impulsor en las operaciones de atención médica.
La optimización de la ocupación de camas, la minimización de la duración de la estadía, la racionalización de la prestación de servicios y el aumento de los servicios de extensión en el hogar desempeñan un papel en los intentos de disminuir los costos de prestación de atención médica a través de procesos rentables y eficientes.
Los servicios de apoyo, como la radiología y la patología (no con personal de rutina con capacidad de aumento en mente), son vitales para operaciones clínicas efectivas, pero son una fuente potencial de cuello de botella para el flujo de pacientes durante un DCL o desastre. Por lo tanto, parte del negocio principal debe implicar estar listo para lo inesperado.29
Después del ataque vehicular intencional de Niza en 2016, el acceso electrónico a las imágenes fue un factor limitante significativo en la prestación de atención, y algunos hospitales se vieron obligados a volver a las películas físicas y las cajas de luz. Esto puede parecer una solución simple, pero a menos que las disposiciones para cambiar entre diagnósticos digitales y analógicos se hayan desarrollado (y practicado) de antemano para la continuidad del negocio, son propensas a fallar.30
Los factores estresantes inesperados significativos del sistema (como un DCL) afectan la capacidad de los trabajadores de la salud y los hospitales en general para «capear la tormenta» y mantener el negocio principal durante una crisis de cualquier duración, por lo que estar listo para el desastre es una función central importante.
Respuesta de emergencia resiliente y capacidad de sobretensión
Si bien no es imposible, es más difícil predecir la carga de trabajo resultante de las emergencias, especialmente el DCL y otras crisis a gran escala, incluidas las pandemias futuras.31
Un solo DCL puede abrumar rápidamente a los hospitales individuales, e incluso a los servicios de salud estatales y nacionales. Las camas ventiladas (y el personal capacitado de la UCI) pueden agotarse rápidamente en una pandemia viral respiratoria, por ejemplo.8
Ya sea por desastre natural, terrorismo, traumatismo industrial o de vehículos motorizados importantes, o incidentes de materiales peligrosos, los MCI ejercen factores estresantes significativos en los servicios de ambulancia (y otros servicios de emergencia), los departamentos de emergencia, los quirófanos y las camas de UCI.El acceso electiva a los quirófanos a menudo se ve afectado durante un DCL, aunque el efecto suele ser de corta duración (si el DCL se trata rápidamente), y la gestión de la capacidad de sobrecarga en el conjunto operativo es una parte esencial de la preparación para el DCL.17
Sin embargo, el uso de este paradigma de «aumento» ha visto el aplazamiento de la cirugía electiva como una característica clave para mantener las operaciones hospitalarias durante la pandemia de COVID-19, que se vuelve menos sostenible cuanto más tiempo dura el «aumento».A medida que la pandemia de COVID-19 ha persistido, se ha desarrollado una acumulación significativa de cirugía electiva (pero importante).32,33
El impacto de este retraso se verá en los años venideros, con algunas estimaciones de más de un millón de casos atrasados en los Estados Unidos para fines de 2021.34
La cirugía electiva diferida en crisis solo se suma a las listas de espera (tensas). En el manejo continuo de la pandemia de COVID-19, y en la preparación para futuros desastres, puede ser necesario desarrollar sistemas para mantener la cirugía electiva cuando la duración del desastre persiste más allá de los días o semanas de un DCL «típico».35,36
Conclusiones
La preparación del sistema de salud es una póliza de seguro esencial contra desastres y las naciones. En todos los niveles, invertir en preparación es dinero bien gastado. Gastar tiempo, dinero y horas de personal del presupuesto de salud en estar listo ahora (y listo para el futuro) debe verse como una prioridad estratégica nacional, y se demuestra que es tanto un buen retorno de la inversión como una relación beneficio/costo positiva.37
La pandemia de COVID-19 ha expuesto las brechas en la preparación del sistema de salud en múltiples jurisdicciones. Tenemos una oportunidad única de aprender de esta pandemia y reconocer la facilidad con la que se puede interrumpir la atención médica esencial sin altos niveles de preparación, en todos los niveles de la prestación de atención médica.
La eficiencia es una parte esencial de la atención médica sostenible, especialmente en entornos de emergencia y cuidados agudos (incluidos los quirúrgicos). La minimización de residuos, los procesos simplificados y los principios lean son importantes para la administración responsable de los recursos de salud finitos. Sin embargo, la promoción de la eficiencia por encima de todo lo demás ha subordinado efectivamente la preparación como una forma de desperdicio. La inversión en preparación es una parte esencial de la atención médica resiliente. La actual pandemia de COVID-19 ha expuesto la brecha entre los procesos eficientes y los sistemas resilientes en muchos entornos de salud.
En previsión de futuras pandemias, desastres naturales e incidentes de víctimas masivas, los sistemas de salud y los trabajadores de la salud individuales deben priorizar la preparación para estar listos para lo inesperado o para las crisis.
Esto requiere un replanteamiento de las prioridades para ver la preparación como un seguro crucial contra la falla del sistema durante los desastres, aprovechando las lecciones aprendidas al prepararse para la guerra y los incidentes de víctimas masivas.
La editorial de esta semana discurre entre dos ejes, porqué no se convoca a los técnicos de la gestión sanitaria y como expresión de esto, la solución de un tema complejo, el aumento de precios de los medicamentos y sus razones. Que cuando hay que formar un equipo de gobierno se lo hace con los más «disciplinados» que no están allí para derramar ideas, sino para actuar reflexójenamente.
Porqué se gobierna sólo con políticos y no también con técnicos:
Estamos esperando en el foro, que pasará con el ejercicio de democracia de medio terminó, para suponer como se negociarán las transformaciones que necesita la argentina, las leyes de la modernización, de una sociedad del conocimiento y la innovación, hay varios caminos u escenarios si gana el kirchnerismo se puede pasar a una mayor la radicalización de la mano de las huestes de sierra maestra, caracas o Managua o la refundación con equilibrios fiscales y macroeconómicos, disciplina en el gasto, con pensar de una vez que se puede desarrollar un país con inclusión social,educativa y desde la salud, desde el trabajo formal y la inserción como país en el concierto mundial, país la Argentina que no le interesa a nadie en el mundo desarrollado, pero esta inserción con independencia de las grandes potencias sin entregar patrimonio o comprometerse en entregar áreas para el uso estratégico Militar, siendo predecibles en la política exterior, con respeto a la democracias reales (No como las de Nicaragua o Venezuela que defienden los gobernantes), los derechos humanos de educarse, alimentarse y no vivir en la indigencia, la defensa del medio ambiente, la libertad, la diversidad social y cultural, la autodeterminación de los pueblos, pensar en que tenemos que mejorar en cada sector productivo, medularmente, estudiando las cadenas de valor, para ser competitivos, conociendo que bienes necesita el mundo de un país como la argentina, ver cómo podemos abrir esos mercados, fortalecer el sector externo con las exportaciones, reducir los impuestos, retenciones y el costo del estado, para aumentar la recaudación, hay municipios que demostraron que estamos en la fase decreciente de la curva de Laffer, donde necesariamente aumentar los impuestos no aumenta la recaudación tributaria, porque baja la base impositiva, para con superávit poder incentivar el crédito y poder financiar el crecimiento del país y pagar la deuda externa. No es tan complejo, tenemos la inteligencia, pero no las intenciones, ni el poder político, ni su voluntad, que lo único que se esfuerza por sostener los privilegios y esta con otra agenda. Abandonar la filosofía del pobrismo para sojuzgar más a los pobres y expulsar a los que generan empleo.
Cerrar el acuerdo con el FMI, porque es necesario honrar las deudas, y establecer una primavera en los pagos de la deuda externa y la continuidad del estado, dejar de mirar hacia atrás, al pasado, a lo que ocurrió o no ocurrió, a lo que en el setenta fue un intento por la violencia que quedó frusto de una guerrilla foquista y guevarista, que quiso acceder al poder y transformar el ejercicio del poder, y cambiar una dictadura despiadada, genocida, militar por otra de izquierda con una ilusión de lograr cuba o el triunfo de la sierra maestra.
Estamos en un tiempo sin sentido, donde no tenemos ilusión de futuro. Nadie nos dice que ocurrirá en el futuro. Porque siempre ocurre que para producir las transformaciones desde el poder no se recurre a los equipos técnicos sino aquellos aduladores de turno, que sin ideas propias son ejecutantes del sismo, acrítico, irracional, dogmático y petulante, Esos miedos a expresar pensamientos diferentes por ligarse rótulos, poder defender lo indefendible, lo juzgado como delito decir que es una construcción jurídica de un lawfare.
No se suma a los técnicos en los gabinetes, ni en las legislativas, a los estudiosos de la realidad, porque no son políticos, están alejados de la gestión, porque sustancialmente plantean realidades diferentes a lo que se quiere escuchar, a lo que se quiere hacer, a los impactos que generarían en las elecciones futuras, a dejar de generar negociados, para producir cambios profundos para mejor que beneficien a todos y estos jamás afectarán a los más desfavorecidos, no se quiere recurrir a la usina de las ideas, porque los que trabajan en ellas tienen valores independientes, no son tan materialistas y sienten placer por generar propuestas, que se debatan y se discutan. Entender los conflictos que enfrentamos positivamente, saliendo de los mismos por las transformaciones, positivamente, con ideas, discusiones, acuerdos, reconocimiento, empoderamiento, responsabilidad y reconstrucción de las relaciones humanas.
«La visión tradicional sobre el desarrollo económico ha hecho siempre hincapié en la atracción y disponibilidad de recursos financieros. Si bien ello es importante, hay que insistir en que no es suficiente para garantizar el desarrollo económico. La orientación de los recursos financieros hacia la inversión productiva depende de otros factores básicos y, fundamentalmente, de la capacidad de introducir innovaciones en el tejido productivo y empresarial. Dentro de las innovaciones hay que incluir las innovaciones tecnológicas, las innovaciones en métodos de gestión y las innovaciones sociales e institucionales. Entre las primeras figuran las innovaciones de producto (nuevos materiales, nuevos productos, mejora y diversificación de productos) y las de proceso (nuevos equipos, nuevas instalaciones, mejora en la línea de producción). Las innovaciones en métodos de gestión se refieren a mejoras en la organización de la producción o en los procesos de trabajo; y las innovaciones sociales e institucionales se refieren, entre otros aspectos, al establecimiento de redes, la formación de capital social, la cooperación empresarial y la concertación entre el sector público y el privado». Libro de la Cepal
Un gobierno en Stand by, esperando revertir una elección esquiva sin más propuesta que los incentivos económicos y regalando bienes a la población postergada, no entendiendo que la mayor parte de la ciudadanía quiere trabajo formal, seguridad y no tener inflación, no regalos, ni dádivas. Quienes serán los ministros eliminados en este juego del Calamar de este gobierno de VIP de pacotilla.
Acuerdo de precios de los medicamentos:
Esta semana se discutió un acuerdo de precios con el sector farmacéutico, que incrementó más los precios que el resto de los bienes de la economía, porque gran parte del mercado ya estaba congelado el 45-50% de las ventas con un Precio de Venta al Público diferencial para el INSSJP no actualizado, para que el kirchnerismo a través del Instituto de Jubilados y Pensionados INSSJP, haga política recaudatoria, para sostener esta minoría que se apropio de las banderas del Peronismo sin contenido ideológico que respete los principios. La indexación registrada por el mercado farmacéutico resultó superior a la inflación medida por el índice de precios al consumidor. Se ha verificado que en Argentina, durante la década pasada el gasto en medicamentos fue el componente más regresivo del gasto de los hogares y también el más afectado por la inflación. Además debo consignar el importante impacto que registraron los precios de los medicamentos para tratamientos de internación. El sector prestador se vió muy afectado en sus costos durante el 2020 y 2021 para tratar pacientes en terapia intensiva, vinculados al covid 19. Un relevamiento de ADECRA/CEDIM estimó que esos medicamentos aumentaron 615% si, no me equivoqué. Los medicamentos constituyen bienes de baja elasticidad al precio, más aún en contextos de pandemia
En Argentina el mercado de medicamentos actúa como un fuerte impulsor de la inflación, tanto general, como en particular del sector salud. Desde hace décadas el país se destaca como uno de los mayores consumidores de medicamentos medido en envases secundarios por habitante al año. Además, a diferencia de lo que sucede en todos los países de Europa y en otros países de América Latina que configuran los mayores mercados farmacéuticos (Brasil, Colombia y México) los precios de los medicamentos continúan sin ser regulados en Argentina. El efecto combinado de ambos factores, una creciente utilización con precios desregulados, impulsó un crecimiento exponencial de los gastos farmacéuticos mientras los gastos en salud adoptan la forma de crecimiento logístico Lo cual hace que cada año una proporción mayor del gasto en salud corresponde al gasto en medicamentos y que una proporción también creciente del gasto de los hogares se destine a la adquisición de medicamentos
Lo que más me llama la atención es el temor de todos los medios donde se discutió este tema se tiene miedo de decir la verdad. El sector de la industria farmacéutica hasta ahora no se había quejado, estaba en silencio, pero advirtiendo a las autoridades, porque le permitían aumentar más el resto de sus ventas, así de esa manera, el sector de seguridad social y prepagos otorgan un subsidio cruzado a la ineficiente, populista y deplorable gestión del PAMI.
Las farmacias no se quejan porque cobran sus servicios profesionales, gestionan diabetes, entonces se mantiene una parte importante del giro del negocio. Pero todo es parte de lo mismo, gran parte de lo que se produce tiene dependencia de insumos importados, en el blíster, los envases, los vidrios, como ocurre en este planeta, todas las cadenas productivas tienen insumos importados, no se puede vivir más con lo nuestro.
Estimados gobernantes cortoplacistas sectoriales, el conflicto que se debe solucionar es el contrato con el PAMI, para corregir el problema de la inflación en los medicamentos, no se puede seguir interviniendo un mercado traccionando o anclando precios cuando aumentan todas las otras variables. Luego de las elecciones, los laboratorios aumentarán el precio y sino se sufrirá el desabastecimiento, perder nunca. Los laboratorios farmacéuticos, en muchos casos son instituciones supranacionales, no responden a otra lógica que los intereses comerciales, son instituciones con fines de lucro.
El problema del PAMI es de prescribir inadecuadamente, requiere indispensablemente programas de choosing wisely, de right care, de desinversión, de gestión de la enfermedad crónica, de la gestión de casos de polipatología y multimorbilidad, de evitar la polifarmacia, de mejorar el seguimiento de los pacientes, formas alternativas de atención, de distribuir los afiliados a las obras sociales de origen para poder distribuir los riesgos, mejorar la calidad de las prestaciones, la evaluación del riesgo gerontológico, el alto consumo de los medicamentos es un problema. No se puede abordar solo por el precio.
Evaluación de elegibilidad.Tabla 1.
Características de los participantes al inicio del estudio
Cociente de riesgo acumulado de muerte debida a Covid-19.
Asociación de variables de confusión con muerte debida a Covid-19.
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