El sistema de Salud Argentino esta padeciendo un franco aumento de la carga de enfermedad, por dengue, virus respiratorios y coronaviridae, la pandemia, provocada por una zoonosis originada en China. Tenemos que preparar medidas que surgirán como exageradas, redundantes, alarmistas, pero de allí es más fácil bajar que en cambio de lleve puesta la realidad como ya paso en China e Italia. China logró contener el crecimiento exponencial de caso mediante la cuarentena de 44 millones de personas, que conoció la humanidad en toda su historia, que evitó la propagación terrestre, obviamente no pudo detener la propagación en avión, por ello llegó al centro de Europa, en una región sin fronteras, desde donde las personas se mueven a todo el mundo y en particular a la Argentina viajan 1500 personas diariamente, que llegaron desde que empezó la propagación, por lo tanto están entre nosotros, unas 18.000 personas que potencialmente vinieron de la zona donde hay circulación de gérmenes entre personas. Por el momento, hasta dentro de tres o cuatro días aproximadamente no habrá casos de personas que no han viajado, que se enfermarán en Argentina, el crecimiento de los casos será exponencial, 2-8-64-128, y la multiplicación de contactos que esto implica. Entonces tenemos que estar preparados, para fundamentalmente atender los pacientes y proteger al personal de atención de la salud. Aislamiento de gota y respiratorio, suspender la actividad programada que se pueda suspender, vacunar a las personas para la influenza y neumonía para quién corresponda. La atención se debería concentrar.

Italia se dispone a decretar una zona de cuarentena de 16.000.000 de personas. Israel propone que las personas que ingresan de países donde está circulando en virus realicen una cuarentena de 14 días en domicilio no en hoteles.

Covid 19 demasiado poco, demasiado lento.

Aunque la OMS aún no ha calificado el brote de infección por SARS-CoV-2 como una pandemia, ha confirmado que es probable que el virus se propague a la mayoría de los países, si no a todos. Independientemente de la terminología, esta última epidemia de coronavirus está experimentando mayores aumentos en los casos fuera de China. Hasta el 3 de marzo, se habían notificado más de 103 000 casos confirmados de COVID-19 en 73 países. El brote en el norte de Italia, que ha visto 11 ciudades cerradas oficialmente y los residentes amenazados con prisión si intentan irse, conmocionó a los líderes políticos europeos. Su conmoción se convirtió en horror cuando vieron a Italia convertirse en el epicentro de una mayor expansión en todo el continente. A medida que se cierra la ventana para la contención global, los ministros de salud están luchando para implementar medidas apropiadas para retrasar la propagación del virus. Pero sus acciones han sido lentas e insuficientes.

El informe de la misión conjunta OMS-China llama a las medidas de salud pública vigorosas de China hacia este nuevo coronavirus probablemente el «esfuerzo de contención de enfermedades más ambicioso, ágil y agresivo de la historia». China parece haber evitado un número sustancial de casos y muertes, aunque ha habido graves efectos en la economía de la nación. En su informe sobre la misión conjunta, la OMS recomienda que los países activen el más alto nivel de protocolos de gestión de respuesta nacional para garantizar los enfoques de todo el gobierno y de toda la sociedad necesarios para contener la propagación viral. El éxito de China se basa en gran medida en un sólido sistema administrativo que puede movilizar en tiempos de amenaza, combinado con el fácil acuerdo del pueblo chino de obedecer estrictos procedimientos de salud pública. 

La difícil verdad es que los países en la mayor parte del África subsahariana, por ejemplo, no están preparados para una epidemia de coronavirus. Y tampoco lo son muchas naciones de América Latina y Oriente Medio. Las medidas de salud pública, como la vigilancia, el rastreo exhaustivo de contactos, el distanciamiento social, las restricciones de viaje, la educación del público sobre la higiene de las manos, garantizar la vacunación contra la gripe para los débiles e inmunocomprometidos, y posponer operaciones y servicios no esenciales, todos desempeñarán su papel en retrasar la propagación de la infección y dispersar la presión sobre los hospitales. Los gobiernos individuales deberán decidir dónde trazan la línea en la implementación de estas medidas. Tendrán que sopesar los riesgos éticos, sociales y económicos frente a los beneficios para la salud comprobados.

Todos los gobiernos nacionales han publicado guías para profesionales de la salud, pero los consejos publicados por sí solos son insuficientes. La orientación sobre cómo manejar a los pacientes con COVID-19 debe entregarse urgentemente a los trabajadores de la salud en forma de talleres, enseñanza en línea, participación en teléfonos inteligentes y educación entre pares. Se deben poner a disposición equipos tales como equipos de protección personal, ventiladores, oxígeno y kits de prueba y fortalecer las cadenas de suministro. 

El Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades recomienda que los hospitales establezcan un equipo central que incluya la administración del hospital, un miembro del equipo de control de infecciones, un experto en enfermedades infecciosas y especialistas que representen a la unidad de cuidados intensivos y los departamentos de accidentes y emergencias.

Características clinicas publicadas:

Las características demográficas y clínicas de los pacientes se muestran en la Tabla 1 . Un total de 3.5% eran trabajadores de la salud, y un historial de contacto con la vida silvestre se documentó en 1.9%; 483 pacientes (43,9%) eran residentes de Wuhan. Entre los pacientes que vivían fuera de Wuhan, el 72.3% tuvo contacto con los residentes de Wuhan, incluido el 31.3% que había visitado la ciudad; El 25.9% de los no residentes no visitaron la ciudad ni tuvieron contacto con los residentes de Wuhan.

La mediana del período de incubación fue de 4 días (rango intercuartil, 2 a 7). La mediana de edad de los pacientes fue de 47 años (rango intercuartil, 35 a 58); El 0,9% de los pacientes eran menores de 15 años. Un total de 41.9% eran mujeres. La fiebre estuvo presente en el 43.8% de los pacientes al ingreso, pero se desarrolló en el 88.7% durante la hospitalización. El segundo síntoma más común fue la tos (67.8%); las náuseas o los vómitos (5.0%) y la diarrea (3.8%) fueron poco frecuentes. Entre la población general, el 23.7% tenía al menos una enfermedad coexistente (por ejemplo, hipertensión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica).

Al ingreso, el grado de gravedad de Covid-19 se clasificó como no grave en 926 pacientes y grave en 173 pacientes. Los pacientes con enfermedad grave eran mayores que aquellos con enfermedad no grave en una mediana de 7 años. Además, la presencia de cualquier enfermedad coexistente fue más común entre los pacientes con enfermedad grave que entre aquellos con enfermedad no grave (38.7% vs. 21.0%). Sin embargo, el historial de exposición entre los dos grupos de gravedad de la enfermedad fue similar.

hallazgos radiológicos y de laboratorio al ingreso. De 975 tomografías computarizadas que se realizaron en el momento del ingreso, el 86,2% reveló resultados anormales. Los patrones más comunes en la TC de tórax fueron la opacidad del vidrio esmerilado (56.4%) y el sombreado irregular bilateral (51.8%). Los hallazgos radiológicos representativos en dos pacientes con Covid-19 no severo y en otros dos pacientes con Covid-19 grave se proporcionan en la Figura S1 en el Apéndice complementario . No se encontraron anormalidades radiográficas o de TC en 157 de 877 pacientes (17,9%) con enfermedad no grave y en 5 de 173 pacientes (2,9%) con enfermedad grave.

Al ingreso, la linfocitopenia estaba presente en el 83,2% de los pacientes, la trombocitopenia en el 36,2% y la leucopenia en el 33,7%. La mayoría de los pacientes tenían niveles elevados de proteína C reactiva; menos comunes fueron los niveles elevados de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, creatina quinasa y d- dímero. Los pacientes con enfermedad grave tenían anormalidades de laboratorio más prominentes (incluyendo linfocitopenia y leucopenia) que aquellos con enfermedad no grave.

Ninguno de los 1099 pacientes se perdió durante el seguimiento durante el estudio. Se produjo un evento de punto final compuesto primario en 67 pacientes (6,1%), incluido el 5,0% que ingresaron en la UCI, el 2,3% que se sometieron a ventilación mecánica invasiva y el 1,4% que fallecieron. Entre los 173 pacientes con enfermedad grave, se produjo un evento de punto final compuesto primario en 43 pacientes (24,9%). Entre todos los pacientes, el riesgo acumulado del punto final compuesto fue del 3,6%; Entre las personas con enfermedad grave, el riesgo acumulado fue del 20,6%.

La mayoría de los pacientes (58.0%) recibieron antibióticos por vía intravenosa y el 35.8% recibieron oseltamivir; la oxigenoterapia se administró en 41.3% y la ventilación mecánica en 6.1%; porcentajes más altos de pacientes con enfermedad grave recibieron estas terapias ( Tabla 3) La ventilación mecánica se inició en más pacientes con enfermedad grave que en aquellos con enfermedad no grave (ventilación no invasiva, 32,4% frente a 0%; ventilación invasiva, 14,5% frente a 0%). Se administraron glucocorticoides sistémicos a 204 pacientes (18,6%), con un mayor porcentaje entre aquellos con enfermedad grave que la enfermedad no grave (44,5% frente a 13,7%). De estos 204 pacientes, 33 (16,2%) ingresaron en la UCI, 17 (8,3%) se sometieron a ventilación invasiva y 5 (2,5%) murieron. La oxigenación por membrana extracorpórea se realizó en 5 pacientes (0,5%) con enfermedad grave.

La mediana de la duración de la hospitalización fue de 12.0 días (media, 12.8). Durante el ingreso hospitalario, la mayoría de los pacientes recibió un diagnóstico de neumonía de un médico (91,1%), seguido de SDRA (3,4%) y shock (1,1%). Los pacientes con enfermedad grave tuvieron una mayor incidencia de neumonía diagnosticada por un médico que aquellos con enfermedad no grave (99,4% frente a 89,5%).

Discusión

Durante la fase inicial del brote de Covid-19, el diagnóstico de la enfermedad se complicó por la diversidad de síntomas y hallazgos de imágenes y por la gravedad de la enfermedad en el momento de la presentación. Se identificó fiebre en el 43,8% de los pacientes en la presentación, pero se desarrolló en el 88,7% después de la hospitalización. Se produjeron enfermedades graves en el 15,7% de los pacientes después del ingreso al hospital. No se observaron anormalidades radiológicas en la presentación inicial en el 2.9% de los pacientes con enfermedad grave y en el 17.9% de aquellos con enfermedad no grave. A pesar de la cantidad de muertes asociadas con Covid-19, el SARS-CoV-2 parece tener una tasa de letalidad más baja que el SARS-CoV o el coronavirus relacionado con el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV).

Aproximadamente el 2% de los pacientes tenían antecedentes de contacto directo con la vida silvestre, mientras que más de las tres cuartas partes eran residentes de Wuhan, habían visitado la ciudad o habían tenido contacto con residentes de la ciudad. Estos hallazgos se hacen eco de los últimos informes, incluido el brote de un grupo familiar, ^{4 la} transmisión de un paciente asintomático, ⁶ y los patrones de brote trifásico. ⁸ Nuestro estudio no puede excluir la presencia de pacientes que han sido denominados «súper spreaders».

Las rutas convencionales de transmisión del SARS-CoV, MERS-CoV y la influenza altamente patógena consisten en gotitas respiratorias y contacto directo, ^18-20 mecanismos que probablemente también ocurran con el SARS-CoV-2. Debido a que el SARS-CoV-2 puede detectarse en el tracto gastrointestinal, la saliva y la orina, estas vías de transmisión potencial deben investigarse ²¹ (Tablas S1 y S2).

El término Covid-19 se ha aplicado a pacientes que tienen casos sintomáticos confirmados por laboratorio sin manifestaciones radiológicas aparentes. Se necesita una mejor comprensión del espectro de la enfermedad, ya que en el 8,9% de los pacientes, la infección por SARS-CoV-2 se detectó antes de que no se desarrollara neumonía viral o neumonía viral.

En concierto con estudios recientes, ^1,8,12 encontramos que las características clínicas de Covid-19 imitan las de SARS-CoV. La fiebre y la tos fueron los síntomas dominantes y los síntomas gastrointestinales fueron poco frecuentes, lo que sugiere una diferencia en el tropismo viral en comparación con el SARS-CoV, MERS-CoV y la gripe estacional. ^22,23 La ausencia de fiebre en Covid-19 es más frecuente que en la infección por SARS-CoV (1%) y MERS-CoV (2%), ²⁰ por lo que se puede pasar por alto a los pacientes afebriles si la definición del caso de vigilancia se centra en la detección de fiebre. ^{14 La} linfocitopenia fue común y, en algunos casos, grave, un hallazgo que fue consistente con los resultados de dos informes recientes. ^1,12Encontramos una tasa de letalidad más baja (1.4%) que la tasa que se informó recientemente, ^1,12 probablemente debido a la diferencia en los tamaños de muestra y los criterios de inclusión de casos. Nuestros hallazgos fueron más similares a las estadísticas oficiales nacionales, que mostraron una tasa de muerte del 3.2% entre 51,857 casos de Covid-19 al 16 de febrero de 2020. ^11,24 Desde pacientes que estaban levemente enfermos y que no buscaron atención médica. No se incluyeron en nuestro estudio, la tasa de letalidad en un escenario del mundo real podría ser aún menor. El aislamiento temprano, el diagnóstico temprano y el manejo temprano podrían haber contribuido colectivamente a la reducción de la mortalidad en Guangdong.

A pesar de la homogeneidad filogenética entre el SARS-CoV-2 y el SARS-CoV, existen algunas características clínicas que diferencian a Covid-19 de las infecciones por SARS-CoV, MERS-CoV e influenza estacional. (Por ejemplo, la influenza estacional ha sido más común en clínicas y salas de pacientes ambulatorios respiratorios). En la Tabla S3 se detallan algunas características adicionales exclusivas de Covid-19.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones notables. Primero, algunos casos tenían documentación incompleta del historial de exposición y las pruebas de laboratorio, dada la variación en la estructura de las bases de datos electrónicas entre los diferentes sitios participantes y el cronograma urgente para la extracción de datos. Algunos casos fueron diagnosticados en entornos ambulatorios donde la información médica se documentó brevemente y se realizaron pruebas de laboratorio incompletas, junto con una escasez de infraestructura y capacitación del personal médico en hospitales no especializados. En segundo lugar, podríamos estimar el período de incubación en solo 291 de los pacientes del estudio que tenían información documentada. La incertidumbre de las fechas exactas (sesgo de recuerdo) podría haber afectado inevitablemente nuestra evaluación. Tercero, debido a que muchos pacientes permanecieron en el hospital y los resultados eran desconocidos en el momento del corte de datos, censuramos los datos con respecto a sus resultados clínicos en el momento de nuestro análisis. Cuarto, sin duda extrañamos a los pacientes que eran asintomáticos o tenían casos leves y que fueron tratados en el hogar, por lo que nuestra cohorte de estudio puede representar el final más grave de Covid-19. Quinto, muchos pacientes no se sometieron a una evaluación bacteriológica o fúngica del esputo al ingreso porque, en algunos hospitales, los recursos médicos estaban desbordados. Sexto, la generación de datos fue clínicamente dirigida y no sistemática. los recursos médicos fueron abrumados. Sexto, la generación de datos fue clínicamente dirigida y no sistemática. los recursos médicos fueron abrumados. Sexto, la generación de datos fue clínicamente dirigida y no sistemática.

Covid-19 se ha extendido rápidamente desde que se identificó por primera vez en Wuhan y se ha demostrado que tiene un amplio espectro de gravedad. Algunos pacientes con Covid-19 no tienen fiebre ni anormalidades radiológicas en la presentación inicial, lo que ha complicado el diagnóstico.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Resumen:

Seleccioné veinte dilemas que están perjudicando al sector de la seguridad social en salud de la República Argentina en el 2020, primero restablecer la solidaridad, terminar con el déficit recaudación- PMO, mejorar la imagen y transparencia, mostrar lo que logran como desempeño, establecer un valor adecuado para financiar un plan de salud en monotributistas y empleadas domésticas, regularizar la cápita de transferencia del PAMI a las obras sociales, disminuir el empleo en negro para aumentar la cantidad de afiliados, hacer consorcios de obras sociales para generar concentración y diluir el riesgo, limitar o regularizar los traspasos para que no sean conductas oportunistas, obligar a que se acrediten en la calidad de las prestaciones y que además puedan demostrar políticas de salud activas contra el exceso de peso, el sedentarismo, el tabaquismo, la planificación familiar, la hipertensión, la diabetes, la hipercolesterolemia. Profesionalización en la gestión. Crear dos agencias, una de evaluación de tecnologías y otra de calidad-seguridad de pacientes. Modificar el modelo prestador por uno más integral. Revisar el régimen de las tecnologías tuteladas, simplificar el pago de los reintegros. Hacer pool de compras. Solicitar que el estado respalde esta política. Actualizar el nomenclador del Hospital Público de Gestión descentralizada.

Objetivo del documento:

Intentar citar desde la Cátedra de Gestión Estratégica algunos dilemas en el sector de obras sociales, que han profundizado una decadencia que se debe revertir.

Marco:

La situación actual de la seguridad social en salud en la Argentina se origina por una evolución diacrónica errática y signada por los ataques en especial al “sindicalismo” de los gobiernos sucesivos, por la disputa de poder, con dicho actor corporativo: los sindicatos[1]. Esto se materializó mediante un cúmulo de normativas, decretos, disposiciones, reglamentaciones, que han hecho al sistema de la seguridad social en salud un sector prestador altamente regulado e infragestionado, ocasionándole mucho daño.

Las entidades reconocidas como prestadoras de salud no fueron convocadas y no participaron en general de la toma de esas decisiones, por la desconfianza mutua, por la inseguridad de las autoridades, para disciplinar voluntades y los enfrentamientos por el manejo y transparencia de los fondos. Donde la entidad normativa la Superintendencia permanentemente agregó formas de reintegros de gastos de las tecnologías tuteladas, convirtiéndola en un galimatías, que por la naturaleza de estos obligan a la entidad a financiar casi un mes de recaudación por año en la suma de esas prestaciones, cuando además estos reintegros no cubren los gastos y menos en tiempos de inflación en salud, y valoración de los insumos en dólares.

La SSS en sus diferentes períodos históricos como en sus transformaciones, fusiones, para que nada cambie, registra un inventario normativo que comprende una cifra aproximada de 2300 normas de alcance particular y general, si 2300.

El retraso salarial y la disminución de 234.000 empleos formales disminuye la recaudación y la inflación en salud, el aumento de los gastos lleva a las entidades a entrar en déficit, postergación de pagos y tener que recurrir al financiamiento que los sindicatos utilizan habitualmente para capacitar a los trabajadores de la actividad o bien para las actividades recreativas o bien endeudarse con prestadores sanatoriales, médicos y de farmacias.

Las obras sociales tienen competencia no solo entre ellas, sino también con la entidad de medicina prepaga, que tienen una alta representación social fuerte de ascenso a la clase media. Tener un prepago le significa a las personas un ascenso social, “tener diploma de clase media”, impulsado por las áreas de recursos humanos de las empresas, generando algunas situaciones sumamente particulares de lo que se conoce en la economía de la salud que es el descreme, que significa que los salarios más altos que por su regulación pueden acceder a planes de amplias cartillas y establecimientos asistenciales que tienen confort trasladen sus aportes a las prepagas.

Esto ocurre en la “ciudad médica de la capital”, pero en el sector prestador de las ciudades del interior no se observan tales diferencias, especialmente en algunas localidades que tienen como mejor prestador el hospital de la zona, donde confluyen todos los sectores.

Las obras sociales compiten con seguros de salud privados que tienen cartillas amplias, para que se en realidad se atiendan fragmentadamente y sin pasar por ninguna relación de agencia a todos los especialistas generando un sistema de compras ineficiente de una gestión clínica liberal, que puede afectar los rendimientos de salud, siendo un modelo que no agrega valor.

Técnicamente las obras sociales tienen un modelo prestador de atención gerenciada, que sin dudas mejora los resultados en algunas patologías trazadoras como el infarto agudo de miocardio o en el accidente cerebro vascular, el peso de los recién nacidos, con respecto a la población en general se deben tener mejores resultados, y cuando comparamos las cápitas que destinan los unos y los otros vemos que la seguridad social es mucho más eficiente que las prepagas y que el sector público de salud. Por lo tanto, las obras sociales se legitiman desde los resultados y los años de vida potencialmente perdidos inferiores.

El acceso a prestaciones de gastos catastróficos está bajo la presión de los amparos que exigen prescripciones of label de las prácticas,  o de los medicamentos de los cuales tenemos muchos ejemplos, como asi también en la prescripción cotidiana de los médicos, que de acuerdo a la cobertura cambian la actitud prescriptiva, y se escucha en los pasillos, que prepago tiene o que obra social posee, solicitar entonces tal prótesis, tal marcapaso, tal insumo, solicitale esa (en general más caro) que total…, entonces se convierten de entidades financiadoras en silos económicos sobre el cual avanzan el complejo industrial médico con la infantería profesional de la especialidad que prescribe estas innovaciones tecnológicas, con el beneplácito del abuso moral, inclusive desde el hospital público, siendo el mayor prescriptor de los implantes transcatéter de válvula aórtica (TAVI), también conocido como reemplazo valvular percutáneo (TAVR) un jefe de servicio de hospital público, la prescripción de esta tecnología que como máximo logro científico ha demostrado la NO INFERIORIDAD  con respecto a la cirugía convencional. Si la no inferioridad.

Sin dudas que muchas de las tecnologías y las medicaciones oncológicas cambian el pronóstico de la enfermedad, sobre ellas tendríamos que trabajar en la equidad horizontal.

Nos debemos centrar también en los medicamentos biológicos que en la mitad de los casos resultan prescripciones off label de la tecnología farmacéutica, motivo por el cual el prescriptor es un vector del gasto muy importante y ante más oferta, se sabe que esta es inductora del gasto y en todo lo que estoy diciendo lo peor es que no demuestra mejorar los resultados, sino que puede ser iatrogénica. La iatrogenia se debe evitar porque: Incluso la mejor práctica conlleva riesgos para el paciente. Hemos avanzado considerablemente en el análisis, la prevención y el control de los eventos adversos, hay en marcha numerosas actuaciones específicas, como las Estrategia de Seguridad del Paciente. En España se ha estimado que el 10,1% de los pacientes que acuden a consultas en atención primaria, el 9,3% de los hospitalizados, el 40% de los ingresados en la unidad de cuidados intensivos y el 7,2% de los atendidos en urgencias hospitalarias sufren algún evento adverso (estudios APEAS, ENEAS, SYREC y EVADUR, respectivamente), y que también se producen en los centros sociosanitarios (estudio cualitativo EARCAS). El concepto que más no necesariamente es mejor en la atención de la salud. Aunque muchas de las actividades sean seguras, se produce iatrogenia por vía indirecta desviando recursos que podrían utilizarse para ganar salud. Los recursos despilfarrados son un costo de oportunidad.

Cuando incorporamos la conducta prescriptiva estamos hablando de un problema de profesionalismo, tanto por acción como por omisión. Quiero conceptualizar la iatrogenia en la atención de las obras sociales y los prepagos, no como un ataque a los médicos, sino que esta situación responde a dos lógicas que se anexan: la medicalización de la sociedad y que existen fuertes incentivos a la actividad y no a los resultados. La medicalización genera expectativas irreales y maximalistas sobre la medicina. Los incentivos a la utilización están vinculados con las formas de pago que refuerzan los intereses de los lobbies industriales.

Gran parte de todas estas cosas no están dadas principalmente por la pertenencia a un seguro de salud social o privado sino a que el sistema esta fragmentado, segmentado, tiene mala organización de los procesos, los que prescriben reciben beneficios por esa prescripción, en un sistema que no les reconoce el esfuerzo por el cual los pacientes no se enfermen, si se enferman tengan el menor compromisos de su estatus de salud, si lo hacen tengan una mejor rehabilitación no se pagó, por desempeño, saliendo en ocasiones más beneficioso que los pacientes se compliquen para que la facturación de ese egreso sea mayor.

Descripción Breve del Sector:

Las obras sociales son “organizaciones de la seguridad social, financiadas mediante el aporte y la contribución obligatorios, de trabajadores y empleadores –respectivamente–, sujetas a contralor estatal e integradas al Sistema Nacional del Seguro de Salud, cuyos fines son la prestación de servicios de salud y sociales a los beneficiarios, los que tienen la opción de elegir afiliarse a la Entidad que le ha de prestar esos servicios”.

La seguridad social, por su parte, está compuesta por las Obras Sociales Nacionales (OSN), reguladas por las leyes Nº 23.660 y Nº 23.661 del año 1989, otros regímenes especiales como las obras sociales del personal de las FFAA, Seguridad y Universitarias, 24 Obras Sociales Provinciales (OSP) y el PAMI. Estas instituciones son responsables de la cobertura de servicios de salud para los trabajadores formales, activos (se incluye a los monotributistas1) y pasivos, y sus grupos familiares, lo que abarca aproximadamente 26 millones de afiliados, que representan el 60% de la población total del país. En tanto que, en términos de recursos, este subsector involucra 3,9% del PIB (43% del total), con una mayor contribución proveniente de las Obras Sociales Nacionales con 2% del PIB.

Financiación: la financiación de dichas entidades sociales es contributiva, ya que proviene del aporte y la contribución pecuniaria que, por disposición legal, obligatoriamente deben realizar los trabajadores (aportes) y sus empleadores (contribuciones). El trabajador –afiliado titular–, con base en los vínculos jurídicos de afiliación y cotización, debe efectuar el aporte correspondiente a su afiliación (la que comprende a su grupo familiar primario) y que asciende al tres por ciento (3%) de su remuneración. También, deberá aportar un plus adicional, equivalente al uno y medio por ciento (1,5%) de su remuneración bruta, por cada integrante del grupo familiar primario extraordinario autorizado. “una contribución a cargo del empleador equivalente al seis por ciento (6%) de la remuneración de los trabajadores que presten servicios en relación de dependencia”

Regulación: Están regidas por las leyes mencionadas y el control de la Superintendencia de Servicios de Salud. Es el ente de regulación y control de los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de salud y las entidades de medicina Prepaga, en el marco de las leyes Nros 23.660-23661, 26682, y normativas modificatorias y complementarias.

La SSSalud actúa en la jurisdicción del Ministerio de Salud de la Nación (MSN); funciona como un organismo descentralizado de la administración pública nacional; tiene personalidad jurídica y desarrolla su accionar en un régimen de autarquía en la faz administrativa, económica y financiera.

Regular y supervisa los servicios de salud, con el objeto de asegurar el cumplimiento de las políticas del área, para la promoción, preservación y recuperación de la salud de la población, afianzando el equilibrio entre los usuarios, prestadores, financiadores.

Controlar el funcionamiento del sistema de obras sociales, de los agentes del seguro de salud, de los prestadores intervinientes y de toda otra entidad prestadora o financiador.

Aprobar el programa de prestadores médicos y el presupuestos de gastos y recursos para su ejecución.

Asegurar y controlar la libertad de elección.

Realizar una audiencia pública para rendición de todo lo actuado.

Entre otras cosas.

---

El análisis al interior del subsistema de Obras Sociales Nacionales revela un elevado nivel de concentración en términos de afiliados: el 5% de las Obras Sociales absorben más del 50% de los afiliados.

Dilemas de las obras sociales:

Seleccioné veinte dilemas que están perjudicando al sector de la seguridad social, restablecer la solidaridad, terminar con el déficit recaudación PMO, mejorar la imagen y transparencia, mostrar lo que logran como desempeño, establecer un valor adecuado para financiar un plan de salud en monotributistas y empleadas domésticas, regularizar la cápita de transferencia del PAMI a las obras sociales, disminuir el empleo en negro para aumentar la cantidad de afiliados, hacer consorcios de obras sociales para generar concentración y diluir el riesgo, limitar o regularizar los traspasos para que no sean conductas oportunistas, obligar a que se acrediten en la calidad de las prestaciones y que además puedan demostrar políticas de salud activas contra el exceso de peso, el sedentarismo, el tabaquismo, la planificación familiar, la hipertensión, la diabetes, la hipercolesterolemia. Profesionalización en la gestión. Crear una agencia de evaluación de tecnologías y calidad. Modificar el modelo prestador por uno más integral. Revisar el régimen de las tecnologías tuteladas, simplificar el pago de los reintegros. Hacer pool de compras. Solicitar que el estado respalde esta política.

1. Si se podrá rescatar la solidaridad o definitivamente con la reforma de los noventa se modificó la invariancia del sistema. La solidaridad era el principio más superador y de singularidad del sistema. Pero la cautividad fue mala, deterioró mucho la imagen, dando el pie, para generar el decreto de la libre elección de las obras sociales, mediante el decreto 9 de 1993, que hizo crecer exponencialmente al sector de prepagos. porque algunas obras sociales aprovechaban esto para no dar servicio. Es cierto que puede existir un recorrido intermedio. Poniendo barreras un poco más altas de salida y levantando el piso de los aportes. De esa forma se podría levantar la cápita media del sector, porque sino los que más necesitan, los que tienen más carga de enfermedad no pueden recibir la prestación que requieren. Solidaridad: Se paga de acuerdo con lo que se puede, el porcentaje del salario formal y se recibe de acuerdo a lo que necesita.
2. Financiación < costo del PMO. Si bien se carece de un valor de costo verdadero del programa médico obligatorio, es evidente que con las tasas de uso actuales y los precios de los insumos incluidos en las prestaciones no es posible dar la atención que está comprometida. ¿Qué deberíamos hacer? ¿Medir? ¿Costear? ¿Ajustar tasas de uso? ¿Limitar beneficios? ¿Limitar prestadores? ¿compras centralizadas? ¿Acuerdos de precios? El tiempo no arregla lo que el coraje, la decisión y la voluntad no disponen.
3. Generar transparencia, gobierno de gestión abierta, precios de compra, niveles de acceso a los servicios.
4. Monto fijo de valor desde PAMI a las obras sociales que reciben la atención de jubilados. Se debería regularizar la transferencia de recursos del PAMI, a las obras sociales que atienden jubilados en los valores acordes a una prestación de salud como exigen este grupo de pacientes.
5. Establecer el valor de la cápita mínima del sistema para los monotributistas y empleadas domésticas, para que existan menos subsidios cruzados entre asalariados formales y estos colectivos.
6. Incentivar la formalización del empleo no vía precarización, sino con facilidad de contratación por tiempo determinado. Esto aumentaría la base de afiliados a las obras sociales que es lo que se necesita.
7. Limitar los traspasos a los prepagos y que los mismos al recibir los traspasos no reciban la cobertura por el total de la tecnología tutelada, para desincentivar esta conducta oportunista.
8. Debe acordarse un modelo de atención y prestador, con orientación especial en las enfermedades crónicas y la polipatología y multimorbilidad. Las obras sociales no tienen en general programas de atención, que permitan desarrollar un modelo prestador más integral e integrado. Impulsar el desarrollo y la acreditación de programas, desarrollar un programa de garantías explícitas.
9. Los planes de salud prepaga desarrollaron un modelo de diferenciación por competencia en función de otorga una oferta prestadora excesivamente amplia, con prestadores que no están integrados verticalmente, que no tienen normas de atención, que prescriben muchas veces lo más costoso porque el financiador lo cubre. Poniendo a este en una situación de tensión, frente a lo que el afiliado considera deficitaria su relación precio servicio.
10. Falta profesionalización en la gestión de las obras sociales, aunque esta tendencia se ha corregido en las últimas décadas, reconociendo la problemática que esta les significa.
11. Carencia de respaldo científico, rector, de las tecnologías no costo efectivas, por ausencia de una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias.
12. Falta de una agencia de calidad que acredite prestadores pague premios por la atención integral e integrada, con indicadores que resulten comprobables y que mejoren la salud de la población: sedentarismo, peso, diabetes, hipertensión arterial, habito tabáquico, vacunación, peso al nacer, cantidad de partos y cesáreas, corredores sanitarios que certifiquen el tiempo de atención puerta balón y la trombectomía o lisis en el ACV ISQUÉMICO. Estas cosas deberían generar un premio, que además volvería con retorno a la productividad y a la calidad de vida de las personas.
13. Disminuir la burocracia administrativa para los reintegros de las tecnologías tuteladas.
14. Se necesita la aceleración de los reintegros por dichas prestaciones. Porque sino en como si se pagará dos veces o bien que se recauden solo once meses, puesto que un mes quedaría en un distracto.
15. Es imperioso devolver el dinero acumulado en la cuenta de Banco Nación de las obras sociales para que se restablezca la cadena de pagos.
16. La calidad prestadora no se premia. en relación con estos premios de calidad, y en los que presenten programas de integración que aseguren incrementar la calidad de las prestaciones.
17. Pueden formarse consorcios de obras sociales, o se seguirán teniendo obras sociales de 5000 personas. ¿Cuántos afiliados debe tener una obra social?: cantidad y carga de enfermedad, organización de la oferta. Es una pregunta que no tiene respuesta categórica. Pero procesos en otros países como Alemania y Suiza fueron naturalmente a la concentración. El pool de riesgo se modifica sin dudas por edad, carga de enfermedad y experiencia comparativa de atención.
18. Profesionalizar la gestión de compras. Hacer pool de compras. Solicitar que el estado respalde esta política.
19. Impulsar un sistema administrativo y de autorizaciones, de verificaciones mucho mas simple, que asegure las prestaciones y disminuya la participación innecesaria de los usuarios. Hacer un manual de normas administrativas para la gestión de los pacientes de la obra social.
20. Desarrollo de sistemas más potentes de telemedicina, de tramitaciones on line, de menos necesidad presencial.

Fallas que existe para crear un mercado competitivo de seguros.

1. Que existan posibilidades de Selección de riesgos.
2. Excesiva segmentación y diferenciación en las coberturas.
3. No asegurar la calidad de los prestadores y la prestación. Acreditación de la oferta.
4. Falta de información para elegir.
5. Posibilidad que se produzca discontinuidad de cobertura.
6. Free Riders. Que se aseguren cuando estén en riesgo. Pueden hacerlo los monotributistas.
7. No tener paquetes de beneficios estandarizados.
8. Continuidad de cobertura.
9. Vigilancia de las empresas que ofrecen cobertura de salud.
10. Que no exista un pacto social.
11. Carecer de un seguro universal para toda la población.
12. Que no se impulsen acciones procompetitivas entre las obras sociales.
13. Que no existan regímenes subsidiados para poder pagar.

Resumen conclusivo:

Se debe trabajar con y en el sector, que es importantísimo para la construcción, el desarrollo y la paz social del país.

El acceder a un empleo formal le cambia la vida a las personas en argentina, porque tienen un salario y tienen obra social, por ello hay que reivindicar la dignidad del trabajo y lo redistributivo que es dar salud, mediante las obras sociales.

La creación de una red de planes médicos competitivos que funcionen bajo incentivos económicos que fomenten la eficiencia y el desarrollo de un marco regulatorio que asegure el funcionamiento de estos planes sobre una base que refleje los mejores intereses de la sociedad.

[1] Poder: hace varias décadas que la disputas por llegar al gobierno están enmascaradas de ideologías, pero solo son para obtener mayor cuota de poder, las ideologías son meras posicionamientos para escalar, a ello lo llamamos pragmatismo. Me parece que hoy es más oportunismo.

4 capítulo.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Preguntas de Hipótesis:

1. ¿Es correcto que el sistema de la seguridad social cubra la cirugía de cambio de sexo?

La disforia de género o transexualismo es una condición que comprende a las personas
que padecen profundo malestar o rechazo hacia el sexo biológico por cuanto se
identifican con el sexo opuesto. Por lo tanto, se asocia a disfunción biopsicosocial y
compromiso severo de la calidad de vida. En el tratamiento multidisciplinario de los pacientes transexuales, el último paso corresponde a la cirugía de reasignación genital. Hasta la fecha no se dispone de estudios epidemiológicos formales sobre incidencia y prevalencia, por lo que, en general, los esfuerzos para llegar a estimaciones realistas encuentran enormes dificultades. Sin embargo, la incidencia descrita corresponde a 1 en 60.000, lo que parece constante en diferentes razas y culturas. Los transexuales del sexo masculino al femenino (hombre –mujer), son cuatro veces más frecuentes que los transexuales del sexo femenino al masculino (mujer-hombre). Por tratarse de una condición de baja frecuencia, es poco lo que se conoce sobre el impacto del tratamiento, incluida la cirugía de reasignación genital (CRG), en la población.

El Gobierno reglamentó, tres años después de la sanción, un artículo de la Ley de Identidad de Género que establece las condiciones para las cirugías y tratamientos hormonales integrales de adecuación del cuerpo a la identidad sexual autopercibida, lo que fue celebrado por organizaciones homosexuales.

La reglamentación del artículo 11 de la ley fue reglamentada por el decreto 903/2015, publicado en el Boletín Oficial

La disposición enumera las cirugías y tratamientos para adecuar el cuerpo a la identidad sexual autopercibida y dispone que deberán ser incluidas en el Plan Médico Obligatorio (PMO).

Desde un punto de vista reglamentario debe cubrirse promulgación y reglamentación, se debe cumplir.

No es una patología la transexualidad, entonces no debería cubrir la corrección del género las obras sociales, con dinero de aportes y contribuciones como salario diferido asignado al cuidado de la salud, para reafirmarlo con una cirugía que genera una asignación de recursos que instala un costo de oportunidad, postergando otros gastos, como lo hacen los medicamentos de alto costo en indicaciones of label y si no realizarse por sobreprescribir

¿Si no es una enfermedad, lo debe cubrir los seguros de salud?

Lo deben cubrir, pero es fundamental que los equipos estén integrados por profesionales de la disciplina psicológica, endocrinólogo, cirujano plástico, urólogo. Que los pacientes no lleguen con falsas expectativas, que piensen que es un tratamiento extenso, con pequeños avances y el placer puede tardar un tiempo en obtenerse.

En el momento que se promulgó, tal vez existieran otras prioridades, y otras disforias no deberían ser cubiertas, y allí entramos en un ámbito que se puede abrir a un reclamo.

La disforia es un sentimiento de malestar que pueden o no padecer las personas transexuales y que es fruto de presiones exteriores que se alimentan en estereotipos y de discursos como el suyo.

Igual pregunta deberíamos formularnos para la discapacidad, que no debemos patologizarla tampoco, los discapacitados son sujetos de derecho, entonces sus necesidades la debe cubrir el sistema de salud, o el bienestar social. Entiéndase bien cual es la idea que pretendo instalar. Son supuestos que nos tenemos que formular. Plantear escenarios. No son momentos de suprimir derechos. No. Pero si que no sigamos como si los dineros de la salud sobrarán porque no es así. Faltan decididamente los recursos son escasos.

¿De ser así, no debería recibir una cobertura financiera vía impuestos?

Como para otros aspectos que se han decidido financiar por vía de asignación de derechos, para evolucionar como sociedad, pero la estructura de gastos se altera permanentemente porque existen prioridades como lo son trasplantes, nuevos medicamentos oncológicos, dispositivos e implantes, y si los recursos no alcanzan, que hacemos, huimos hacia adelante.

No sería el momento de definir un seguro contra enfermedades que generen gastos catastróficos y hacer sustentable al sistema de salud.

Si la sociedad voto y reglamentó por estos derechos, también debe votar y reglamentar de donde provienen los recursos. Donde están los fondos para que una cirugía de cambio de sexo, genere un costo de oportunidad con otras intervenciones.

¿Es posible hacer replanteos fundacionales, sin ideologizar las decisiones?

Debemos hacer planteos desde la salud pública, el modelo de cobertura que podemos darle a la población, formalizar el acceso a los sistemas de salud, y no plantearlo desde la revolución de la defensa de los derechos.

Conclusión:

Es correcto que lo cubra, existe una ley y esta reglamentada.

Se debe ver como en todos los casos de las leyes especiales, cómo afectan los costos de la cápita o costo del programa médico obligatorio.

Como aumentar el riesgo de las entidades prestadoras de salud.

Como puede definirse si es apropiado, y cuando es pertinente.

Es imperioso seguir acumulando experiencia, ver las complicaciones de sustentabilidad, solvencia, de salud, de resultados que generan estas intervenciones.

De esta forma, estos nuevos derechos, que mejorarán nuestra vida de relación se plasmarán en una mejor convivencia, menos reclamos, y más salud para toda la población.

Se debe crear un área dentro de la seguridad social de agencia de evaluación de tecnologías y otras de calidad, como también una dirección que valorice en forma permanente el costo real del programa médico obligatorio y ver como se pueden cubrir las asimetrías entre las distintas obras sociales.

La eficiencia como obsesión de la meso-microgestión:

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La eficiencia es la consecución de resultados, metas u objetivos, con el menor empleo de recursos posibles. La economía implica una asignación correcta de los recursos: tiempo, dinero, capacidad instalada, materia prima, etc, para mejorar el bienestar de las personas.

La eficiencia es un concepto siempre relativo que se obtiene en comparación con las otras alternativas disponibles sobre la acción tomada, considerando los recursos empleados para el logro de los resultados. La eficiencia consiste en alcanzar el mejor resultado en términos del objetivo, con los recursos disponibles.

Existe linealidad entre eficacia, efectividad y eficiencia, con el agregado de otro concepto importante que es la seguridad, es decir la reducción de riesgos que debe soportar un ciudadano al ser objeto de la práctica habitual. No se puede llegar a la eficiencia sin pasar por la efectividad.

Otro gran reto en los sistemas sanitarios es disminuir la brecha entre eficacia y efectividad, que pasa por la aplicabilidad, la apropiabilidad, la pertinencia, la adherencia, disminuir todas las barreras de accesibilidad. Es la efficacy – effectiveness gap.

Fármacos para tratamiento de la tuberculosis que son eficaces en un 75% y que curan la enfermedad en meses, en condiciones ideales, de los ensayos clínicos. Pero su efectividad baja porque se diagnostica mal, tarde, o se prescribe mal, o los pacientes no adhieren, o genera efectos adversos que llevan al abandono del tratamiento en cuanto mejoran los síntomas.

La indicación de cesáreas para realizar un parto, son claras y por tanto se conoce la eficacia del tratamiento. Pero por un tema de mal alineamiento de los incentivos relacionados con las formas de pago y la financiación, o una organización subóptima, temores infundados de los pacientes que presionan para su realización, aumenta drásticamente la indicación de esta práctica.

La aprobación de un medicamento requiere la evidencia de una relación positiva eficacia – seguridad, se mide mediante ensayos controlados aleatorizados.

Pero se sabe poco en cuanto a los resultados en la prescripción de rutina, en lo conocido habitualmente como efectividad. El primer paradigma sostiene que las imperfecciones del sistema de atención médica es la causa de la pérdida de efectividad. Segundo Los patrones de comportamiento de los médicos difieren de las recomendaciones basadas en evaluaciones clínica controladas, escepticismo sobre la innovación, desconocimiento, falta de capacitación, las características del entorno de la práctica, el alto costo de la nueva droga que genera un aumento en el costo de la atención. Tercero esta la adherencia de los pacientes, especialmente en los trastornos crónicos, donde algunos de los marcadores son cuantitativos y no se traducen en síntomas. La baja tolerancia del fármaco también genera disminución de la adherencia. Se incorpora en la actualidad, de la atención centrada en la persona, las decisiones compartidas por los pacientes, porque está la factibilidad porque pueda ser recibido el medicamento, administrado en el tiempo adecuado a la posología, la vía de administración.  La efectividad se evalúa en la aplicación del mundo real. Se debe hacer una evaluación cautelosa entre las evidencias y la práctica clínica.

Facilitar el acceso a la atención podrían mejorar los resultados.

Existe otra cuestión de la variabilidad y las interacciones, porque varían en el uso dentro del entorno habitual.  

Eficiencia productiva:

Concepto originalmente descripto por Farrell, 1957, que propone un esquema conceptual de eficiencia que distingue entre eficiencia técnica y asignativa, como componentes de la eficiencia global. Dado que en un proceso de atención se utiliza un número determinado e inputs para producir un output determinado se habla de eficiencia técnica o productiva cuando a partir de una determinada tecnología de producción fija se consigue alcanzar el máximo nivel de output posible. Eta definición se corresponde con la clásica definición de eficiencia. Por otro lado, la eficiencia asignativa se define para aquella situación en que, conocidos los precios relativos de los diferentes inputs utilizados en el proceso productivo y partiendo del supuesto de que la tecnología de producción puede cambiar en el sentido de sustituir unos factores de producción o inputs por otros, se emplea la mejor combinación de inputs que permite alcanzar un determinado nivel de output al menor costo.

La eficiencia global es la referida al producto de la eficiencia técnica por la asignativa.

La producción de un determinado bien utiliza dos recursos productivos, puede graficarse con isocuantas, funciones matemáticas que representa un nivel de producción constante y puede obtenerse con diversas combinaciones de factores o recursos productivos.

Para poder determinar el nivel eficiente de un tratamiento o medicamento se tiene que conocer la eficacia (o efectividad) que afecta a la parte de beneficios.

EFICACIA:

Es la relación objetivos/ resultados bajo condiciones ideales:

Eficacia =objetivos/resultados

Estos resultados son los que se obtienen bajo condiciones que pueden considerarse ideales. El concepto de eficacia abordado con este tipo de enfoque económico quiere decir que el propósito a que se aspira puede lograrse bajo las condiciones que favorezcan al máximo su consecución. Dicho de otra manera, cuando se crean condiciones de máximo acondicionamiento para alcanzar un fin y éste se logra, los recursos puestos en función de ese fin fueron eficaces. La eficacia es un punto de referencia para lograr algo que se ha demostrado que es posible.

EFECTIVIDAD: Es la relación objetivos/resultados bajo condiciones reales:

 Efectividad =    Objetivos/ Resultados bajo condiciones reales.

Estos resultados son los que se obtienen bajo condiciones reales. El concepto de efectividad abordado con este tipo de enfoque económico quiere decir que el propósito se ha logrado bajo las condiciones reales del lugar donde se llevó a cabo. Dicho de otra manera, cuando se llevan a la práctica acciones para lograr el propósito que previamente se alcanzó bajo condiciones ideales y éste se consigue bajo las condiciones reales existentes, los recursos puestos en función para ese fin fueron efectivos.

EFICIENCIA: Es la relación recursos/ resultados bajo condiciones reales:

 Eficiencia =Recursos /Resultados

La eficiencia se evalúa a partir de comparaciones. Los estudios de eficacia y efectividad no incluyen recursos, los de eficiencia sí. Para que haya eficiencia el proceso tiene que ser efectivo; el más eficiente es el que mejor relación recursos/ resultados presenta.

En el libro de los profesores Drummond, Stoddart y Torrance, que es ampliamente utilizado por los estudiosos de la Economía de la Salud, no se ofrecen propiamente definiciones de estos términos, sino comentarios.

Reflexión de Guillem Lopez Casasnovas 2019: “Puede que los economistas de la salud nos equivoquemos con un énfasis excesivo en la aproximación al coste-efectividad en la priorización sanitaria. Poniendo el coste por delante queda desenfocada la efectividad. Primero, porque el coste económico es difícil que lidere una discusión sanitaria en el contexto de las culturas prevalentes en nuestras sociedades lo que predispone a cortocircuitar el debate. La efectividad relativa es hoy quizás lo más importante. Al menos, para empezar, por sus efectos relevantes, muchos más que los derivados de computar correctamente un coste indirecto o una productividad friccional. Los impactos de escala de pasar realmente de la eficacia (que es lo que conocemos más o menos en nuestros estudios) para centrarse en marcadores que arrojen luz sobre la incertidumbre actual sobre seguridad y efectividad de los tratamientos y sus beneficiarios, que mejoren indicaciones, con un plus de seguimiento y control de adherencia, de buenas prácticas y retroalimentación ex post de los resultados, son mucho más decisivos posiblemente para una buena asignación: sus efectos son multiplicativos (y no aditivos como en el caso de los costes).  Un mayor equilibrio en el binomio coste efectividad digamos que se impone.”

Reflexión de Guillem Lopez Casasnovas 2019: “lo que un país desea sea su protección social y su sistema de salud, es la combinación de eficiencia y equidad, responsabilidad individual y colectiva, granulación de la igualdad de oportunidades individuales en cada momento y a lo largo de una vida, etc., esto responde a una decisión colectiva que se expresa legítimamente en las opciones políticas y su respaldo parlamentario.  Desde las políticas de ‘el buen samaritano’ a las de ‘no querrás que decida tu salud el mismo que gestiona los trenes’.  Ello puede gustar más o menos desde las opciones respectivas, pero no legitima moralmente la imposición de una sobre otra.  Y ya se sabe que en Economía para referirnos a la eficiencia necesitamos identificar un objetivo (la isocuanta) e identificar los costes relativos (isocostes) para su obtención

Es muy tentador juzgar la eficiencia de los sistemas a través del análisis de factores que inciden en los resultados de cada uno de los agentes que en ellos participan. La evaluación por comparación señala residuos, que separados de los errores de estimación identifican a los menos productivos (si la variable analizada es la actividad) o los ineficientes (por mayores costes unitarios si éste es el caso). 

Sin embargo, el análisis va a depender de las variables de ajuste, las exógenas explicativas en toda regresión econométrica. Omitir dichas variables suponer considerarlas endógenas y por tanto responsabilidad de los gestores.  Según países puede ser que el fumar lo sea (¿hasta la prohibición?), los consumos excesivos de alcohol o azucarados (¿no bastando poner impuestos?), conductas de riesgo (con o sin aseguramiento privado complementario que resarza en ingresos los mayores costes observados), el ocio asociado al fast food para rentas bajas que no alcanzan el precio del bistró etc.  Vemos por tanto el sin sentido por ejemplo, de imputar como ineficiencia del sistema sanitario unas mayores muertes infantiles derivadas del mandato de cuidado intensivo y al límite de los bebés prematuros, costes de fármacos elevados por precios generosos para la industria farmacéutica nacional, o imputar como éxitos del sistema la reducción de la mortalidad perinatal por obra y gracia de la aceptación de la interrupción del embarazo.  Todos estos factores, en la medida en que se consideren con preferencia individual por encima de la social y fuera de la intervención directa de gestores y políticos sanitarios deberían situarse en el lado derecho de la regresión; entre los ajustes de los que no podemos responsabilizar a los responsables de las variables que en el análisis tratamos de explicar.

Eficacia	Da los resultados en condiciones experimentales y la seguridad en su aplicación. Nos introduce en el conocimiento de resultados y seguridad. Son extrapolables pero con el seguimiento de los pacientes y las poblaciones.
Efectividad	En las condiciones reales, en el sistema de salud, con nuestros pacientes, con nuestro enfoque de riesgo. Correcta prescripción. Seguimiento. Adherencia de los pacientes. Interacciones con otras drogas.
Eficiencia	productiva: ordenamiento de los procesos. Eliminación de los desperdicios. Calidad desde el comienzo. Logística justo a tiempo. Presencia de los decisores, Información segura. Asignativa: dar más a quien se beneficia. Técnica: mejorar la capacitación, la competencia y el entrenamiento. Económica: Mejorar los sistemas de compra y la calidad de las prestaciones.
Comparación	Costo efectividad. Costo efectividad incremental.

Complejidad. liderazgo impulsado en valores. Retos organizativos

La complejidad es un enfoque central en el marco teórico de esta obra, que considera a la organización como un espacio donde coexisten razón y sin razón, orden y desorden, armonías y disonancias.  Hay en estas relaciones, fuerzas, que se deben gestionar, que están operando en un sentido complementario, pero también divergente o indiferente.

Lo complejo tiene que ver con los intercambios en un ambiente incierto y cambiante, con una competencia, donde la innovación tecnológica lleva al acortamiento de los ciclos, donde los esfuerzos no son conjuntos y coordinados.

Es complejo porque en el sistema hospitalario operan múltiples lógicas y diversidad de fuerzas, que no se conjugan en un todo armónico o estable, con acuerdos constituidos y un diseño orientado fundamentalmente por la oferta, pero además presenta la capacidad de redefinir y adaptar esos esquemas a través de la reflexión y los procesos de aprendizaje. 

Los cambios no surgen sólo de la autoridad, o la decisión política, sino del diálogo, de la interacción, de la participación, el debate, la fijación de objetivos específicos, metas e interacción social cotidiana. 

Es cierto que en la función directiva hay una racionalidad finalista, teleológica, una búsqueda de caminos que llevan a los resultados deseados.  Estableciendo una relación heterónoma donde las decisiones se explican y son correctas por su relación con los resultados buscados.  Es un enfoque sustentado por la lógica de la conducción, pero que es limitado cuando se trata de explicar el rumbo que toma la organización.  Obligando a la dirección a tomar varios sentidos a la vez, no siempre congruentes, pero que están en relación con el grado de poder de los colectivos intervinientes y los objetivos particulares, que no siempre son convenientes.

La complejidad genera dualidades, por su búsqueda de certezas, de equilibrios dinámicos y también de apertura al medio.  Las dualidades quedan expresadas como decisiones y realidades que traen efectos contradictorios o consecuencias no intencionadas.  Situaciones en las que al mismo tiempo vemos criterios opuestos, pero igualmente necesarios o que son inevitables porque se derivan del carácter esquemático o prescriptivo de la organización.  Dentro de esta dualidad se produce una transición, en cuanto a los cambios que se van produciendo en el ámbito de las estructuras, las actividades, las tareas y los procedimientos.  En la transición, al mismo tiempo, se instalan los conceptos de la dualidad, porque en ella coexisten criterios de ideas renovadoras, con los conceptos tradicionales, la transición es voluntad de seguir produciendo, mediante un reacomodamiento de fuerzas, gobernable y consensuado, como eje de pensamiento lógico hacia la creación de una estructura de participación, de compromiso, de generación de nuevos realidades emergentes, como sistema de producción que interactúa con el medio.

Toda organización es un sistema de interacciones, articulaciones y movimientos, que sin el intercambio de información no podrían mantenerse, desarrollarse y trasladarse a otros estadios de intención, relación y concreciones, hechos, basta de diagnósticos. En los hospitales se generan una serie de eventos, acontecimientos, que marcan una dinámica, una esencia, desarrollados en el tiempo y las contingencias, no son solo sincrónicos sino diacrónicos, no son solo simples, sino complejos y están relacionados con la noción de evolución.

 No se puede mirar la crisis institucional hospitalaria esperando que se resuelva sola, el progreso con respecto a la situación presente, requiere profesionalismo, tiempo, dedicación, y una política activa desde la función directiva y política.  Generando procesos de integración y competencia, incentivos y apoyo.  Haciendo las cosas lo mejor posible y en forma mancomunada.  Lo mejor tiene que ver con la utilidad, la armonía organizacional y lo sustentable.  Buscando la eficacia en el marco de la ética institucional[1] y la responsabilidad social.  Las diferencias son parte del pluralismo de la multidisciplina de los equipos de salud, no debe ser un obstáculo en la gestión. Lo que el autor desarrollará es la operacionalización de la estrategia.

La ética se sustenta en que una empresa debe pensar que no es una máquina para obtener el máximo beneficio, cambia por la de una empresa como grupo humano que trata de llevar adelante un proyecto, tras la iniciativa de un liderazgo impulsado en valores.

• Tener planteos de medio y largo plazo, pensando en instancias superadoras en la absorción del riesgo, en tener información y compartirla, en apostar al desarrollo de su recurso humano.
• Buscar fidelizar y respetar a sus usuarios, generando actuaciones que produzcan credibilidad y confianza en sus usuarios, demostrando que lo que no se vé, es de calidad, que se está preocupando por su salud, desde la calificación de los proveedores, de los insumos, por la organización de la actividad.
• El aumento de la complejidad en las empresas, obliga a integrar a cuantos trabajan en ella, de modo que se puedan identificar con el proyecto.
• La rentabilidad de la empresa esta en relación con su legitimación social, y con su credibilidad.
• Las empresas de salud deben asumir su responsabilidad social.

En este contexto la ética es rentable para las empresas porque es una necesidad en los sistemas abiertos, aumentando la eficiencia en la configuración de las sistemas directivos, reduce costos de coordinación internos y externos a ala empresa es un factor de innovación y un elemento diferenciador, que permite proyectar a largo plazo desde los valores.

La participación en esa complejidad esta orientada a compartir objetivos comunes, generar motivación por pertenecer, pretendiendo llegar al compromiso de actividad y utilización de recursos, mediante la fijación de objetivos y metas, sobre la base del dialogo y el consenso, estableciendo al mismo tiempo un sistema de prioridades y medición de logros obtenidos. Facilitando un enfoque hacia la productividad y aumento de la eficiencia, con reducción de gastos, para que con los recursos disponibles se pueda brindar un mejor servicio.[2]

La participación exige compromiso y lealtad, con los objetivos institucionales, que están respaldados por valores organizacionales, sociales y sectoriales.  Es un aporte que hace la diversidad de grupos internos y externos al hospital.  El desafío es construir un proyecto compartido, sin anular las diferencias.  Este es un modelo, de características adhocráticas y matriciales, de red de servicios, de procesos ejecutados en estructuras matriciales, donde las fronteras de los feudos o reinos de los servicios tienden a desdibujarse para ir creando áreas clínicas, donde el paciente este en el centro de la escena, que es lo que corresponde.  No con beneficios de corto plazo o metas de conquista de poder por el poder mismo. Pero que afectan sensiblemente las reglas balcánicas, las conseciones, la relación con proveedores, el privilegio de cierta demanda que le conviene al servicio, el manejo del recurso cama y del contrato horario con los médicos.

Promover la ética tiene que ir más allá del discurso y llegar al compromiso.  En un esquema que no debe salir del riesgo utilidad, siendo participativa y transparente. Ser un aporte a la reflexión sobre las responsabilidades morales y sociales de las empresas, un análisis de los intereses comunes para identificar los socios estratégicos, los stake holders, leales al proyecto institucional, no a los jefes, a los señores feudales. Identificando la identidad moral de los colectivos intervinientes, con fines y valores propios, que pueden y deben analizarse críticamente y lograrse mediante acciones desarrolladas por los integrantes. Los principios y el respeto a los valores institucionales lleva a los hospitales a la excelencia, comprando correctamente, acreditando sus servicios, integrando equipos de alto desempeño.

El liderazgo impulsado en valores, pone al frente un líder de las iniciativas del conjunto.  El resultado final de una gestión, va a depender del esfuerzo de todos, por lo tanto cuanto más participen en su diseño y entiendan sus implicaciones, más fácil resultará que se tomen las decisiones adecuadas, desde cualquiera de los niveles o especialidades profesionales que se desarrollen en el hospital. Existen una cantidad de valores que se pueden mencionar de los cuales se deben elegir en función de una participación activa de los integrantes de la organización, son estos: espíritu de servicio, compromiso, honestidad, participación, integridad, equidad, transparencia, confianza, eficiencia, Justicia, lealtad con el proyecto institucional, mejora continua, trabajo en equipo, servicio al cliente, respeto a la persona, impulsar el desarrollo del trabajador[3]. Estos valores deben estar incluidos en todas las acciones.

Relacionado con la ética y los valores, esta la elaboración de procedimientos democráticos internos en las organizaciones, donde no se afecte la autoridad, orientando los esfuerzos a la competencia, impulsando la incorporación del conocimiento, e institucionalizando esos principios para que se incorporen al núcleo organizacional de la invarianza. Observándose una tensión conflictiva entre eficiencia / eficacia y participación. Es sustancial que la participación se establezca en las líneas estratégicas, que se dé un proceso de dialogo, y de conformación de equipos que asuman las responsabilidades. Que de estas acciones fundacionales, surja con precisión la misión y los objetivos, las metas, que es lo importante, que es lo que aportará cada uno, en función de establecer una tarea de construcción colectiva del proceso institucionalizador de la atención médica, en base a la gestión clínica.

La  ética justifica la acción en lugar de explicar la conducta.

Retos adaptativos:

Es necesario en este proceso de evolución de la obra en señalar algunos retos adaptativos que fueron expresados en diferentes ámbitos de debate teórico y de cursos de la especialidad[4], estableciendo que los ejes pasan por la eficiencia, por la visión integral de la persona, la humanización del clima organizacional, para los pacientes y los trabajadores, trabajar en red con equipos de alto desempeño, calcular el presupuesto por producción y establecer sistemas de información para la toma de decisiones.

---

1. La eficiencia productiva clínicamente apropiada vincula que lo más efectivo es lo que se corresponde con la evidencia científica, a la opinión y criterio informado del paciente y su familia, bajo las corrientes de la medicina basada en la evidencia científica, de gestión clínica y bioética, buscando respuestas racionales y razonables a los problemas de salud de los pacientes.  Esto lleva a un cambio en la cultura gestora y clínica, como la gestión de lo esencial, hacer lo correcto, correctamente. Seguir cada uno de los procesos para reducir tiempos muertos, coproducción del personal destinado al cuidado o la curación. Que estos cuenten con la información diagnóstica de los servicios de apoyo para reducir la incertidumbre en la toma de decisiones. La productividad en la salud esta vinculada a mejorar los rendimientos con el tiempo empleado y en relación con la expectativa del usuario. Es un interrogante complejo para dilucidar, porque en algunos procesos los rendimientos marginales pueden ser decrecientes y aumentar las complicaciones. Es también imprescindible incorporar la racionalidad en la toma de decisiones. Este atributo es desatendido, por las urgencias, por las carencias, por la pasividad de los usuarios, por las experiencias comparativas y la organización desde la oferta.

Las bases de la racionalización sanitaria están en el conocimiento de la efectividad clínica de los procedimientos y la terapéutica a emplear.  En la gestión de procesos, para mejorar la servucción de la cadena de valor agregada asistencial. En el aporte distintivo del análisis económico de necesidad.  En la disminución de la utilización inadecuada de los recursos.  Reducir los costos, pero fundamentados en una atención de calidad. 

Resulta fundamental que la racionalidad se sustente en la responsabilidad social, como punto de encuentro entre la bioética y la asignación de recursos, para que se mejore la distribución y los indicadores sanitarios.

La racionalidad debe sustentar los juicios de valores que hacen los integrantes de los equipos de salud, siguiendo la esperanza y el deseo del enfermo, orientándolo correctamente hacia la necesidad sentida, la correcta elección terapéutica, la prevención secundaria.

Para conocer la productividad es necesario medir el producto sanitario, tanto los productos intermedios, como los productos finales.  En el conocimiento de la carga sanitaria, en la aplicación correcta de los incentivos, en mejorar los sistemas de información (historia clínica, estadística e información gerencial), en disminuir la variabilidad de la prestación médica, en consensuar normativas y objetivos generales o específicos.  Considerar a la salud como un bien meritorio. 

Gestión de pacientes para mejorar la accesibilidad.  Humanizar las prestaciones.  Ofrecer continuidad en la atención, y cuidado progresivo.  Evitar costos transacionales, para que los recursos asignados a la atención se utilicen solamente para ello, pensando en la excelencia, satisfacción y efectividad.  Mejorar la información a los usuarios, para que mejore los niveles de autocuidado, de promoción de la salud y mejorar la posición de la misma en la agenda social.  Profesionalizar la función gerencial.

Para incrementar la productividad es necesario incorporar en la gestión de los servicios la gestión clínica. También en realizar gestión clínica en los servicios de apoyo. 

2. La efectividad bio patográfica de las intervenciones sobre los pacientes: No se trata de aplicar tecnología solamente a un paciente porque cumple con los requisitos de indicación, sino poner al paciente en el centro de las intervenciones, y articular respuestas integradas dentro y fuera del proceso y sobre el paciente, que en buena medida se fundamentan en una coordinación clínicamente eficaz con la atención primaria, con otros servicios y con otros dispositivos socio sanitarios.  Ver al ser humano en forma integral, con su núcleo familiar, inserto en una sociedad, y no disociando cuerpo y mente. Ello lleva a modelos organizativos longitudinales sobre el proceso y sobre el paciente, que en buena medida se fundamenta en una coordinación clínicamente eficaz con la atención primaria, con otros servicios y con otros dispositivos sociosanitarios.

Hay que modificar los procesos claves, asistenciales para tornarlos integrales, su estructura, el valor agregado de las actividades o tareas, la capacidad para desarrollar servicios, pensarlos en un contexto de restricción económica y aumento de demanda, de limitaciones en la evolución tecnológica.  Pensando en la calidad, en la gestión de las competencias y el conocimiento, en la gestión de riesgos, en el benchmarking, en los procesos y en la creatividad para buscar nuevas soluciones, para viejos problemas.  Cada una de estas instancias, intervenciones y acciones se complementan e interactúan para mejorar la eficiencia en los distintos niveles de la organización.  Pero se debe establecer una solución específica para cada establecimiento, impulsada y protagonizada por sus responsables.

3. La humanización del medio ambiente hospitalario, es tanto para los usuarios como para los clientes internos, siendo el hospital un medio ajeno para el paciente, y con frecuencia hostil, y un lugar de autorrealización para el cliente interno, debe desarrollarse un profundo rediseño, de armonía organizacional, de información, de unidades de atención al usuario, de aprendizaje organizacional y confortabilidad, para replantear el conjunto de procesos de la cadena de valor asistencial.

4. El reto de la integración en red radica en la súper especialización de redes integradas, que deben ser distribuidas y coordinadas, el aumento de conocimientos y el correlato de su gestión, rebasa los mecanismos intrahospitalarios de coordinación y de generación y difusión del conocimiento hacia los problemas socialmente relevantes.  Estableciendo también un balance de fuerzas, no sólo por las decisiones de los responsables políticos, sino por las competencias específicas de los establecimientos y de los servicios. La intención del trabajo en red es aunar esfuerzos, evitar duplicaciones, alcanzar por complementariedad una mayor capacidad resolutiva, ser más eficaces y eficientes en lo que se hace como producto del intercambio y la colaboración. Casi todas las redes en salud tienen entre sus fines la actualización, la nivelación y la educación continua de sus miembros. [1] 

5. La mejora de la eficiencia asignativa, centrado en satisfacer las necesidades sociales, en cuanto al concepto de necesidad debe aplicarse también a los hospitales y sus integrantes, como elemento de sensibilización sobre la legitimidad e importancia de las prioridades sociales y sanitarias, como un conjunto limitado de objetivos a gestionar en cada ciclo, de modo que los administradores demuestren el esfuerzo y el avance en las acciones.  Las reformas actuales se basan, en que la sanidad, que es un sector especial, encuentre las ventajas de un entorno de competencia regulada.

En contraste con la eficiencia técnica, la eficiencia asignativa de los hospitales ha recibido escasa atención bibliográfica. En un estudio realizado en Hospitales de Cataluña, por Puig – Junoy, la repercusión sobre el costo de la ineficiencia asignativa resultó del 12%, mientras que la ineficiencia técnica en un 4,8%.[2] La ineficiencia asignativa esta relacionada con la empresa burocrática que no trata de minimizar los costos y esto supone la ineficiencia con carácter sistémico.[3]

6. Presupuesto por producción.  Debe considerarse el presupuesto como la expresión económica del mandato social, otorgando en relación al esquema de representantes que tiene la democracia.

En la actualidad la asignación presupuestaria en los hospitales es de tipo histórico. La razón es simple y compleja al mismo tiempo. En el área de hacienda de las provincias se pueden establecer las previsiones, que controlan la natural postura gasto expansiva de los administradores de salud, con la palabra no, que es la barrera de defensa de la restricción y el racionamiento. Estos administradores que aumentan los gastos, pretenden permanentemente más personal, más camas, más profesionales, más medicamentos, más tecnología, pero no como hacerlo, no las soluciones.

Cambiar esta postura permitirácambiar la dinámica de asignación de recursos y con ello direccionar los incentivos hacia una gestión que enfatice el análisis de los procesos y los resultados, la programación, la periodicidad, la continuidad. Esto es que el presupuesto por producción (la sumatoria de las unidades de producción pactadas por la tarifa) se constituya efectivamente en una herramienta de gestión, es decir, que el equipo gerencial del hospital, gestione su organización en función de la producción pactada. Tiene como finalidad las fuentes y montos de los recursos monetarios y asignarlos anualmente para el financiamiento de planes, programas y proyectos. En relación con las metas y los objetivos institucionales.[4]

Este cambio constituye una ventana de oportunidades para los hospitales. Significa la transformación hacia una organización orientada a los resultados, hacia la productividad y la calidad, sustituir en forma gradual la contabilidad presupuestaria por la contabilidad de gestión identificando los centros de costos en las unidades de producción hospitalaria, el fortalecimiento de la cultura de la calidad (técnica e interpersonal), el seguimiento y control de los costos, en síntesis asumir el papel del hospital como una empresa, en un entorno desconcentrado.[5]

1. El reto en los sistemas de información creando sistema que monitoreen actividad, costos y calidad, ya que los indicadores funcionales clásicos son obsoletos.  Que deben estar desarrollados, accesibles y transparentes: orientados al cliente interno y a los usuarios.  Sensibles para la detección de los problemas.  Suficientes para controlar la empresa.

En primer lugar resulta indispensable construir el sistema de información, que permita cuantificar en qué medida el sistema de salud contribuye a cumplir con los objetivos sociales, comunitarios, políticos, económicos y sectoriales.  Así como, la medida en que hace un uso eficiente de los recursos que dispone, desde las dimensiones de la producción, el uso, la utilización, los resultados, la calidad, el consumo de recursos, los costos, la satisfacción del cliente interno, la formación del recurso humano, la competencia del mismo, la integración en red, la satisfacción de las necesidades de los usuarios, y la mejora en la calidad de vida.  Analizando cómo se generan y producen acciones de salud integrales e integradas, extendiéndose más allá de los ámbitos curativos personales y trascendiendo hacia el logro de resultados.

Para comenzar cualquier proceso de monitoreo hay que tener definido los objetivos del sistema y sus metas, que son las funciones esenciales de la salud pública.  Existen entonces las necesidades de definir objetivos intrínsecos y otros que se consideran instrumentales, o que de su ejecución nos permitirá obtener el intrínseco.  Es decir que el objetivo instrumental contribuye al logro del objetivo intrínseco.

Un objetivo intrínseco es universalizar las prestaciones factibles y necesarias del sistema de salud, que las acciones sanitarias impulsadas sean para todos.  Que no existe desigualdad en el acceso a determinados tratamientos dependiendo de su nivel de financiamiento.  Otro objetivo intrínseco en la época actual es aumentar la capacidad de respuesta, frente a las expectativas legítimas de la población, esto último esta vinculado a las necesidades y a la operatividad del núcleo operativo.

Estos retos deben vencer la tradición de un sistema de organización desde la oferta.  Una importante cantidad de centros sanitarios han sido absorbidos por su propia complejidad, y se han orientado a resolver sus problemas de gestión cotidianos, conflictos de poder, sin la construcción de un plan de mediano plazo.  Sumidos en los inconvenientes de aumento de la demanda sin planificación y referencia, carencia en la provisión, escasez de insumos, ruptura del contrato social, modificaciones de comercialización de los mismos, gestión presupuestaria rígida, falta de motivación del recurso humano, ausencia de iniciativas orientadas a la contención efectiva de la demanda creciente, la indisciplina cultural e incumplimiento de los contratos laborales, pérdida de beneficiarios de la seguridad social y los regímenes irregulares de concesiones y de prestaciones, propios de los establecimientos.  Todo esto ocasiona un fuerte sesgo orientado hacia la oferta y la emergencia.  Que agrava los conflictos entre los ciudadanos y el sistema prestador de salud pública.

Generando naturalmente una crisis de satisfacción, no expresada, por la cautividad de la demanda, que junto con los costos crecientes, debe acompañarse con medición de resultados, de efectividad y de legitimidad.  Causante, sin duda, de la escepticemia reinante entre los principales actores, que no tienen esperanzas de que la situación se pueda resolver y mejorar la prestación pensando en la calidad y la efectividad.

Considerar el hospital como una empresa de servicios no lucrativa, es importante para orientar los procesos hacia los usuarios, evitar la fragmentación entre el primer nivel de atención y el hospital, mejorar de la calidad, y aumentar la eficiencia.  Dándole coherencia a la gestión día a día, con los objetivos estratégicos de mejora de calidad, aumento de la productividad, reducción de costos, mejora de los resultados.  Al mejoramiento del empowerment[1] del personal en contacto para satisfacer las necesidades de los usuarios.  Finalmente una coherencia entre los objetivos estratégicos y la transformación cultural de la organización.  Para que puedan crearse incentivos no económicos en los agentes del equipo de salud, que actúan en la actividad hospitalaria para producir de manera eficiente.

Reconociendo que en general los hospitales están organizados como burocracias profesionales[2], con carácter público y falta de competencia en precios.  Esto implica que el control de los costos no es necesario para la supervivencia, pero sí para una buena administración y mejorar el principio ético de la justicia social.

Cada empresa sanitaria debe concebirse como un conjunto de medios orientados al logro de fines concretos, de cuya consecución depende el alcanzar la finalidad última y común a todos los servicios, con independencia de su naturaleza, la cual se puede estructurar para asegurar la viabilidad futura de la organización.

El hospital es entonces, una empresa social sin fines de lucro, base del sistema prestador público, con una misión clara de dar prestaciones de salud a las personas que lo requieran, sin recursos para financiar dichos gastos y sin cobertura social, para cubrir fallas de mercado.

Los centros asistenciales públicos deben conformarse estructuralmente sus matrices o redes internas, para cubrir el déficit de información de los usuarios o ciudadanos, por ello los datos, deben ser ordenados para que constituyan información, la información debe contribuir al conocimiento, los conocimientos deben incorporarse como saber hacer técnico, que agrega a la teoría la destreza, la experiencia del saber hacer técnico es acumulado, y conforma la sabiduría. 

Por ello, también son empresas del conocimiento, que se comportan como sistemas sociales abiertos, regidos por los paradigmas de complejidad, que ordenan sus procesos para cubrir la asimetría de información, entre los usuarios, la comunidad y los agentes el equipo de salud.  Mediante procesos de aprendizaje[3] de incorporación y producción del saber hacer técnico, referido tanto a los procedimientos, como a la renovación de las bases conceptuales.  El aprendizaje organizacional hospitalario implica no sólo la transmisión y la comunicación, sino que se debe incorporar a las bases del comportamiento y la servucción.  Renovando los fundamentos y la experiencia, para construir desde el presente el futuro deseado.  El proceso de aprendizaje es la capacidad de ir más allá de los programas o de los esquemas vigentes de la oferta, el saber de cada uno se debe integrar con las normas y los criterios establecidos por la organización hospitalaria.

Las organizaciones de salud son organizaciones complejas que tienen múltiples dominios sociales y técnicos, desde un saber experto hasta el conocimiento de la persona, coexisten saberes, objetivos y metas, saber hacer técnico, competencias, racionalidad, restricción y racionamiento, en una conformación sistémica, regida por el principio de complejidad, existe en ellas una identidad, la cultura organizacional, la institucionalización, en un marco de complejidad, de personalismos y servicio, donde se intenta dar valor agregado a lo que se hace, mejorar el desempeño y construir una empresa reconocida socialmente, innovando en sus sistemas de gestión y aprendiendo cada día, desarrollando interdisciplinariedad y transdisciplinariedad. [4]

Las organizaciones prestadoras de salud, entre las que se encuentra el hospital, se caracterizan por la interacción y la interdependencia de sus centros de responsabilidad, de sus servicios finales e intermedios, con los usuarios y su entorno social.  Se distinguen por las múltiples relaciones y la complementariedad, lo transdisciplinario de las prestaciones.  Los servicios que se suministran son bienes de confianza cuyo propósito teleológico es cubrir la asimetría de la información entre el equipo sanitario y los usuarios.

Los organizaciones sanitarias son empresas de servicio, del conocimiento, complejas[5], son entidades dinámicas dentro de un medio ambiente también sumamente cambiante, hostil y caótico, que está condicionado por las transiciones políticas, sociales, económicas, demoepidemiológicas, sectoriales y tecnológicas, que producen limitaciones en la gestión.

La mayor parte de los problemas de un hospital se originan en causas internas, aunque generalmente se culpa a causas externas o falta de voluntad política, problemas económicos o sociales.  Siendo eclécticos, la falta de voluntad política y los problemas socioeconómicos, existen y tienen una gravedad innegable, pero el incumplimiento horario, la falta de compromiso, el considerar los servicios como islas, el amateurismo gerencial, la falta de previsión presupuestaria, el no establecer sistemas de información, no revisar los procesos, son realidades que hacen a la gestión. La perdida de profesionalización de la medicina, y los médicos como profesionales, no se responsabilizan por el manejo de los recursos a su cargo. Falta de coordinación entre los servicios, de complementación de los servicios de apoyo con los asistenciales y falta de articulación, con los servicios de atención primaria de la salud. Son también causas de problemas institucionales la falta de recursos, el autoritarismo en la conducción, la mayor demanda de los servicios por falta de cobertura, la competencia mal entendida entre los profesionales, las luchas por el poder, prestigio, jerarquía y hegemonía, la inadecuada organización del trabajo, intereses políticos sectoriales, falta de soluciones a los problemas que surgen en el ambiente de trabajo, falta de capacitación sobre la realidad del trabajo, obstrucción a compartir información.[6]

Las acciones directivas se realizan, normalmente, con la creencia que son una solución al problema, pero a menudo son la causa de los problemas, por liderazgos políticos, por falta de autoridad, por no tener visión sistémica.

Los integrantes del equipo de salud, no disponen de suficiente información sobre un sistema como para permitir, con éxito, su modelado y perfeccionamiento, aunque sí lo hacen.

Las políticas institucionales son las normas que gobiernan las decisiones.  Las decisiones se adoptan para controlar la acción presente. Este proceso de institucionalización debe establecer un gobierno impulsado por una gerencia social participativa, impulsada en valores institucionales, basada en la ejecución, en una visión sistémica y en un accionar estratégico. Para garantizar la efectividad del proceso de planificación, dirección de la empresa social sustentada en la política de gerencia social participativa el método utilizado y su aplicación mediante es el direccionamiento estratégico. Mediante un comité técnico científico tecnoestructural, mediante la designación y capacitación de profesionales socios estratégicos de la institución,  con coordinación y seguimiento de los grupos de trabajo conformados por todos los funcionarios en forma heterogénea, para formular y ejecutar el plan de desarrollo institucional.

Los sistemas que  se introducen son los sistemas sociales abiertos. Un sistema social se realiza siempre que se dé una conexión autopoiética de comunicación y se delimite con respecto a un entorno mediante una limitación de las comunicaciones oportunas. Los sistemas sociales consisten, pues, no en hombres ni en acciones, sino en comunicaciones.[7]

El énfasis se debería poner en el diseño de políticas capaces de producir sistemas con un comportamiento más favorable y mejora en los resultados.

El eje de la estructura de participación en los hospitales esta en las responsabilidades de la relación de agencia, especialmente la relacionada entre los jefes de servicios y la gerencia estratégica del hospital, donde los jefes de servicios deben integrarse en ese proyecto conjunto, de metas generales y compromisos de gestión específicos, corporizados en la ejecución de los procesos en las áreas clínicas, estas áreas se constituyen por agrupamiento de servicios o especialidades en una unidad de gestión autónoma orientado a un conjunto concreto de procesos clínicos, y que funciona naturalmente con equipos multidisciplinarios, que se integran como proveedores, clientes internos y prescriptores, en función del requerimiento del paciente.

Las áreas clínicas deben conformar una estructura adecuada para desarrollar procesos asistenciales humanizados, efectivos y eficientes, en esto deben centrarse las decisiones y los procesos asistenciales.  Estos elementos citados, constituyen la base conceptual de la autoorganización. El nuevo hospital debe orientarse hacia la formación de áreas clínicas, desarrollando formas de trabajo enfocadas por proceso, superando la estructura tradicional de organización por disciplinas.[8] Conforma la base de gestión por unidades clínicas incorporando a los responsables clínicos en la gestión de sus propios servicios, de manera que la gestión económica y la organización, dependa de un gerente de servicio. Debe ser capaz de definir objetivos, resultados, estándares de calidad y capacidad de autogestión de sus respectivos centros de responsabilidad.

Los centros asistenciales públicos están habituados a atender “lo que llegue hasta que se acabe el presupuesto”, ello dista de ser un ambiente competitivo, ya que los usuarios no eligen, por lo tanto si no eligen su fidelización está relacionada con el sometimiento.  Para que se habitúen a mejorar para adaptarse a sus nuevos usuarios, deben generarse una adaptación, un cambio, una dinámica nueva, interrelacionada, e interdependiente desde el consejo de administración, la dirección ejecutiva, la dirección de producción asistencial.

La dinámica de sistemas es útil a la hora de entender cómo las políticas afectan el comportamiento de los conjuntos. 

Este análisis introduce en el marco teórico la dinámica de los sistemas[9][10].  Los hombres viven y trabajan dentro de sistemas sociales.  Los sistemas son una estructura organizativa, que sin ella el conocimiento es una mera colección de observaciones prácticas e incidentes en conflicto, además es difícil aprender a partir de la experiencia y usar el pasado para educar para el futuro deseado.  Conocer la estructura es entender como están relacionadas las cosas.

Dinámica de Sistemas[11] es un método de construcción de modelos de sistemas sociales dinámicos.  La dinámica de sistemas surgió de la búsqueda de una mejor forma de administración, su aplicación se ha extendido ahora al cambio medio ambiental, la política, la conducta económica, la medicina y la ingeniería.

El origen de esta técnica se remonta a finales de los años cincuenta y su implantación definitiva se produce durante la década de los sesenta.  El desarrollo de este método se debe al trabajo de J. W. Forrester del Instituto Tecnológico de Massachussets, el cual por primera vez utilizó técnicas pertenecientes a las disciplinas de ingeniería de la automatización para el estudio de procesos sociales y económicos.

Forrester construyó un puente entre los métodos empleados por los ingenieros en problemas tecnológicos y los métodos específicos de estudio de sistemas sociales, usando conceptos del campo de control realimentado o recursivo, como ocurre en las organizaciones complejas hospitalarias.  Al igual que ocurre en las relaciones causa-efecto, la búsqueda de los lazos de realimentación que operan dentro de un sistema y la forma en que éstos determinan el comportamiento dinámico del mismo constituye la piedra angular sobre la que descansa la Dinámica de Sistemas.

En los ámbitos en los que la Dinámica de Sistemas intenta construir modelos de funcionamiento donde no suele haber leyes de comportamiento perfectamente establecidas, con son los hospitales, regidas por los paradigmas de complejidad se conforman procesos claves, asistenciales, estratégicos y de apoyo.

De esta forma se producen un conjunto de relaciones en los procesos clínicos, administrativos y técnico administrativos que se realizan en el hospital, que establecen un diagrama de influencias o causal,[12] que es una ejemplo de estructura de un proceso, que se conocen también como diagramas de flujo, que esta dentro de un sector de responsabilidad, que denominaremos centro de responsabilidad, área clínica, instituto, departamento, según sea la forma organizativa, que tiene específicamente un comienzo y una terminación, un propósito, un responsable, un camino crítico, donde se desarrollan pasos, se cumplen normas y se realizan procedimientos, tareas o actividades. Muchos de los procesos desarrollados en los hospitales, especialmente los nuevos proyectos tienen un bucle de conformación sigmoidal, donde una parte tiene un desarrollo rápido, hasta alcanzar la fase de meseta, de estabilización o de institucionalización. Es por ello que en la gestión, el desarrollo de un nuevo proceso en un área clínica, exige cuidados y responsabilidades estrechas de quienes lo ejecutan, para que nada quede librado al azar, y luego lo tienen que incorporar en el campo del conocimiento y respetar su proceso de estabilización e incorporación a la cultura institucional.

Otro factor que encuentra aplicación esta dinámica de sistemas, es la transformación de los paradigmas de complejidad de la organización asistencial que genera la ilusión del objetivo. Por ello hay que tomar medidas de alto impacto, que demuestren donde esta la autoridad, porque esta avalada, por los resultados, por la mesura, por la orientación correcta y la apuesta a la excelencia, no en resultados de corto plazo, ni exclusivamente institucionales. Un éxito en una parte de la organización genera contagio en función de la significación de los resultados.

Los sistemas objeto de su estudio no están descritos por leyes matemáticas de carácter cuantitativo preciso y aceptadas unánimemente por la comunidad científica, si es posible elaborar procesos y guías clínicas.  En los servicios hospitalarios hay expertos, que cumplen la función de agente de salud, que conocen bien aquello con lo que trabajan, pero no siempre hay unanimidad de criterio entre los propios profesionales.

Cada una de las partes de un hospital, tanto los servicios asistenciales, finales, como servicios intermedios o auxiliares del diagnóstico y la terapéutica, de apoyo, área administrativas y las de docencia e investigación, actúan sobre el comportamiento del todo, pero su efecto depende de lo que están haciendo una o varias de las otras partes.  Todas las partes esenciales están conectadas directas o indirectamente interactúan e ínterdependen, esto produce las propiedades y los comportamientos de los hospitales como sistemas.  Un sistema tiene propiedades esenciales que lo definen, dentro de ello esta la cultura, los paradigmas de complejidad imperantes, los factores motivacionales, la orientación estratégica de la organización.  Ninguna parte del hospital puede cumplir la función en su totalidad, por ello generando feudos o reinos, donde cada uno de los servicios tenga leyes propias no se podrá lograr la conformación de un sistema,, siendo este un error frecuente de muchos hospitales dentro de otros hospitales.  Conformándose en una organización que se parece más a un archipiélago que a una organización sistémica.

Los primeros estadios de la conceptualización de un modelo de gestión de hospitales requieren definir el propósito del mismo, su misión, los objetivos generales y específicos con la formación de los procesos o diagramas causales, en una hipótesis dinámica de funcionamiento.  En función de ello se debe decidir qué elementos han de ser tomados en consideración y cuáles de entre ellos están relacionados con un servicio final o de apoyo, de forma que lo que ocurre en uno afecta de manera inmediata al otro.  Por cuanto el interés se centra en la variación del valor cuantitativo atribuido a cada elemento (variable) y en las esperas, las influencias buscadas, sinérgicas y de doble control: son las que en su manifestación consiste en que una variable aumente o disminuya en función de que otra, de la cual depende, se modifique por estar relacionadas.  Una forma natural de representar elementos y relaciones es mediante un gráfico orientado de retroalimentaciones y sinergias.

A veces, cuando el sentido de la influencia es conocido, se suele incluir un signo más o un signo menos que hace alusión a una influencia del mismo sentido o de sentido opuesto según el caso.  Por ejemplo, si la densidad de coches aumenta o disminuye cabe esperar que el número de accidentes también aumente o disminuya respectivamente.  Existe, por tanto, una influencia en el mismo sentido.  Por el contrario, las ventas de coches seguramente dependerán del precio de los mismos pero la influencia será esta vez de sentido opuesto.

Un entendimiento de los principios fundamentales e ideas fuerzas de la gestión hospitalaria eficiente hace la materia más comprensible, se puede hacer transferencia de entrenamiento, reduciendo la brecha elemental entre el conocimiento avanzado y el conocimiento elemental.

La dinámica de sistemas puede jugar un papel importante en la evaluación de esas acciones integradoras de la producción del establecimiento asistencial, ya que su uso supone perder o prever los efectos de las variaciones estocásticas de los costos de los sistemas sanitarios[13] y de la gestión de pacientes individuales, estimulando el estudio de los procesos, por niveles de cuidado, y de los procesos generados de productos intermedios, que interactúan para la consecución de los resultados. Existen imponderables, gastos no esperados, que es necesario constituir como reservas técnicas, que no es posible previsionar desde un ejercicio al otro. También es necesario diferenciar las fronteras estocásticas, que permiten diferenciar las observaciones que separan los errores aleatorios de la ineficiencia. Mediante los modelos del comportamiento de la ineficiencia.[14] Las fronteras de los costos estocásticos permiten obtener medidas de eficiencia económica que es la combinación entre la eficiencia técnica y la asignativa. Es responsabilidad práctica de los gestores diferenciar la parte de ineficiencia económica atribuible a ineficiencia técnica, de la atribuible a la ineficiencia asignativa. La primera indica despilfarro en la utilización de los recursos para producir una intervención, atender un paciente en UTI, mientras que la segunda indica en que los recursos se utilizan en proporciones que no tienen en cuenta la relación entre su productividad marginal y sus precios relativos.

La dinámica de sistema es una forma de pensamiento sistémico, para describir el logro de un cambio fructífero de las organizaciones mediante relaciones causales previsibles, de eficiencia técnica, asignativa, autoresponsabilidad y estocásticas.  La estructura es la configuración de las interrelaciones entre los componentes del sistema, no es solamente el organigrama o los frutos de trabajo, es la forma en como se administran las decisiones y se manejan los circuitos de comunicación, se genera confianza con los pacientes y se administran los recursos, dispuestos para el cuidado y la curación de los pacientes.

La vida es infinitamente rica en interacciones, detalles y matizaciones que confluyen en una determinada situación conflictiva. Un modelo de Dinámica de Sistemas se construye para arrojar alguna luz sobre los motivos de un comportamiento anómalo o simplemente, no siendo anómalo, sobre el que desearíamos actuar o comprender.

En palabras de Forrester:

 «La habilidad de la persona que decide usar un modelo se manifiesta inmediatamente. Su primera decisión es hacer preguntas pertinentes que tengan respuestas de interés. Las preguntas triviales no pueden menos que conducir a respuestas triviales. Las preguntas que son demasiado generales no sirven para centrar el problema. Las preguntas que son demasiado restrictivas pueden confinar la investigación en regiones que no contienen ninguna respuesta. Las preguntas que son imposibles de contestar solo pueden conducir a desencanto».

Distinguiremos tres tipos de variables en función de su propio cometido en el modelo. Variables de nivel, variables de flujoy variables auxiliares.

Los niveles suponen la acumulación en el tiempo de una cierta magnitud.  Son las variables de estado del sistema, en cuanto que los valores que toman determinan la situación en la que se encuentra el mismo.

Los flujos expresan de manera explícita la variación por unidad de tiempo de los niveles.  No es siempre inmediato decidir cuál de los tres tipos será el apropiado para representar a un elemento determinado del sistema real en estudio.  Pensar en un cierto nivel de agua y en un grifo que lo abastece es una buena metáfora para comprender mejor los significados respectivos de estos dos tipos de variable.

Las variables auxiliares son, como su nombre indica, variables de ayuda en el modelo.  Su papel auxiliar consiste en colaborar en la definición de las variables de flujo y en documentar el modelo haciéndolo más comprensible.

Toda variable de nivel va unida a una o más variables de flujo las cuales son responsables de la variación de la primera. De hecho, un nivel sólo cambia en cuanto se llena o vacía por los flujos que le afectan.

Además de las variables reseñadas, en todo modelo habrá también parámetros, o sea, variables que se mantienen constantes durante todo el horizonte temporal de ejecución del modelo.  Toda variable de nivel va unida a una o más variables de flujo las cuales son responsables de la variación de la primera.

Los bucles de retroalimentación negativa: son aquellos en los que la variación de un elemento se propaga a lo largo del bucle de manera que contrarreste la variación inicial, tendiendo a lograr el equilibrio.

Los bucles de retroalimentación positiva: son aquellos que la variación de un elemento se propaga a lo largo de todo el bucle de manera que refuerza y potencia la variación inicial, pudiéndose convertir en un círculo virtuoso.

En todo sistema dinámico autónomo, la variación de sus estados depende de los valores en que se encuentran dichos estados. Resulta pues natural que un modelo mantenga la siguiente organización:

1. Las líneas de información tienen siempre como punto de partida inicial los niveles o los parámetros (al fin y al cabo un parámetro no tiene otra misión que la de informar de su valor) y como punto de destino final los flujos. Dicho de otra manera, las variables de flujo son función de los niveles y de los parámetros.

1. Las variables auxiliares forman parte de los caminos de información. De hecho, usualmente aparecerán variables auxiliares entre la información que arranca en los niveles y su destino final en los flujos. Estas variables van configurando la función que finalmente definirá a un flujo, de manera que documentan en forma comprensible cada paso en el tratamiento de la información que determina la definición de la variable de flujo.

1. Por lo dicho, no tiene sentido un bucle cerrado construido únicamente con variables auxiliares. En todo lazo cerrado debe de aparecer un nivel y, en consecuencia, al menos un flujo.

1. Cuando un sistema no sea autónomo, es decir, cuando existan variables exógenas influyendo en el comportamiento del mismo, una o más líneas de información podrán evidentemente, y excepcionalmente, tener su origen en una variable auxiliar. Si así no fuera, la variable exógena no podría influir de ninguna manera en el modelo.

“Un modelo de Dinámica de Sistemas es en última instancia un conjunto de ecuaciones diferenciales ordinarias de primer orden. En cualquier caso, el modelador sin formación específica no tiene por qué reconocer el modelo matemático subyacente. El esfuerzo del método se centra precisamente en servir de intermediario entre el mundo real y la representación matemática del mismo que el ordenador va a utilizar para calcular las evoluciones temporales que consideremos de interés.

Situados en la perspectiva del modelista, su primera tarea consiste en determinar cuáles son los elementos que integran el modelo de acuerdo con los objetivos establecidos y decidir cuáles de ellos están relacionados entre sí. En esta tarea puede ser de ayuda ir construyendo un diagrama que muestre los elementos e ir especificando aquellos que están relacionados entre sí. Un diagrama de estas características se conoce como diagrama causal. En un diagrama causal la naturaleza de la  relación entre los elementos no está todavía explicitada, se trata de una fase inicial en la conceptualización del modelo en la que se establece qué elementos pueden estar directamente relacionados y cuáles no. Simultáneamente, no después de terminar el diagrama causal, se debe iniciar la clasificación de las variables que aparecen en el modelo. De acuerdo con las reglas de modelado de Dinámica de Sistemas hay dos tipos importantes de variables que deben ser discernidas. Las variables de estado del sistema, llamadas niveles y las variables responsables del cambio de las variables de estado, llamadas flujos. El modelador debe de encajar los niveles con los flujos responsables del cambio de los mismos construyendo subsistemas por los que circula un flujo continuo de una misma materia desde un nivel a otro o entre un nivel y un sumidero o fuente. A estos subsistemas, en los que la variación en un nivel se produce a expensas de una  variación opuesta en otro nivel la cuál está regulada por flujos que a modo de válvulas controlan el fluir de una magnitud entre niveles, les llamamos subsistemas conservativos. El modelador debe, además, buscar los lazos de realimentación que definen los valores de las variables de flujo en función de los niveles y las tomas de información que relacionan entre sí los diversos subsistemas conservativos del modelo. A continuación debe de precisar las relaciones entre las variables las cuales se establecerán mediante ecuaciones o relaciones funcionales de naturaleza experimental o hipotética. Las ecuaciones para los niveles resultan inmediatas de establecer por cuanto suponen la integración de los flujos que les afectan a partir de un determinado valor inicial. Para escribir las ecuaciones de los flujos el modelista se valdrá de ecuaciones auxiliares con idea de documentar la dependencia de los flujos respecto de los niveles. Deberán, también, especificarse valores de los parámetros”.

Las organizaciones sociales complejas tienen un propósito y un fin último, difícilde definir, de acordar y de consensuar, por ello independientemente de la dinámica de sistemas Zimmerman (1993) considera que los modelos de gestión tradicionales asumen que la organización es un sistema en equilibrio que tiende hacia un estado final determinado. Los sistemas organizativos son sistemas teleológicos. Ese estado final determinado no es más que el ajuste entre las metas perseguidas y la estructura organizativa requerida para ello. De ahí la importancia dada al concepto de equifinalidad con la aparición del paradigma de los sistemas abiertos por cuanto se ponía de relieve que para llegar a ese estado final era posible discurrir por diferentes y múltiples caminos.

Esto permite contemplar el sistema hospitalario teleológicamente[15], de una manera orientada hacia el producto, y la integración de este producto hospitalario, con los programas sanitarios y la calidad de vida.  No determinísticamente, orientada hacia el insumo y la oferta.  Esto se basa en la relación productor-producto, más que en una relación causa-efecto, esto es un concepto sustancial, que será retomado oportunamente, cuando se proponga el control de gestión estratégico y determinar los factores impulsores desde los aspectos de la adquisición de competencias, reorganización de las actividades, modificación de los procesos, satisfacción del cliente interno y usuario y logro de los resultados económicos, que es la lógica que persigue para el control de gestión el cuadro de mando integral.

El sistema hospitalario se comporta como un sistema social abierto, caracterizado por inputs o entradas, en el cual confluyen coordinadamente, los usuarios, los conocimientos y los recursos.  Procesos, y salidas, que se caracterizan por output[16] y outcome[17], que se corresponden con entradas.  Debe ser al mismo tiempo retroalimentado, porque su comportamiento futuro esta comprometido por el proceder pasado.

Esta estructura es el control de gestión y la evaluación, la información disponible y compartida es la base para cualquiera de las decisiones actuales, el nivel del sistema es el del generador de información y la construcción del conocimiento, para transformarlo en capacidades asistenciales.  La información debe ser observada, transmitida, analizada y digerida.

La estructura, la conformación de los equipos de trabajo, los paradigmas de complejidad y las políticas determinan el comportamiento y la forma en que fluye la información en un establecimiento asistencial, teniendo en cuenta, que la misma es utilizada como parte del proceso asistencial.

Los integrantes del núcleo operativo, los que integran la parte tangible de la servucción, como así también, los jefes de servicio y el jefe de producción asistencial, deben flexibilizar sus procedimientos, actividades o tareas, adaptarse, tomar decisiones con racionalidad, en relación a las modificaciones del contexto económico, político, social y sectorial, configurando el comportamiento futuro.

Los procesos desarrollan flujos que son transcurridos por los usuarios, a través de la gestión por procesos, la gestión de pacientes, la gestión clínica y la gestión de los servicios de apoyo, relacionados con los flujos de información, de los pacientes y de los estudios complementarios, desarrollando una cadena productiva de valor asistencial, generando bucles causales de recursividad en relaciones causa-efecto, referidas con las perspectivas económica-financiera, de producción, de utilización, de calidad, de aprendizaje y de satisfacción del usuario.

Relaciones causa-efecto orientadas hacia el logro de los objetivos estratégicos, como la relación cuantificable en metas y recursos, entre los resultados actuales y los buscados como objetivos.  Incluyen relaciones no lineales, de complejidad, sincrónicas, diacrónicas, propias de los sistemas complejos.

La construcción de estos modelos en el entorno sanitario, puede contribuir al proceso de toma de decisiones, al incorporar el conocimiento disponible entre sus miembros, y generar análisis rigurosos que puedan ser utilizados en la organización, dentro de consecuencias previsibles de una determinada política de actuación, con la integración de los niveles de producción, de los productos intermedios entre sí, de los procesos y la integración del producto a la comunidad.

El generar bucles recursivos de control operativo, permite mejorar la prestación, los resultados y los costos ocultos de la ineficiencia.  En una red interna de áreas clínicas, donde se ejecutan procesos, secuencialmente ordenados, por complejidad, tiempo y personalización, con sus respectivos tableros operativos, que generan indicadores, los cuales referencian la toma de decisiones en datos ciertos y mejoran los resultados.

La mejora del valor se inscribe en la transformación de los procesos, en la creación de un sistema de información, en corregir las fallas de mercado, en la creación de una conciencia social de la importancia de los insumos y el uso racional de los medicamentos.  Esto se logra estableciendo correctamente objetivos prioritarios, sosteniendo las funciones, dando al usuario lo que espera y fundamentalmente lo que necesita, con compromiso pertenencia y actitud.  Los valores que se conforman son sociales, económicos, sobre las personas y los integrantes de los equipos de salud.  Desde los social específicamente asegurando la provisión de insumos necesario para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención.  En lo económico fijando una pauta presupuestaria, el flujo de fondo y la eficiencia en la inversión.  Para los usuarios del sistema un aumento en la accesibilidad y asegurar la prestación de servicios.  Para los equipos de salud que pueda realizar los procesos sin condicionantes.  Desarrollando las acciones desde las perspectivas de la demanda, la oferta, la logística, la dispensación, la información, desde la perspectiva humana y social, y el control de gestión.

Esto organizadamente conforma una cadena de valor asistencial, constituida por diferentes eslabones, que se inicia en la atención primaria, aumentando el acceso, los horarios, la información diagnóstica necesaria y la medicación indispensable, la accesibilidad económica, geográfica, siguiendo por la atención especializada, los hospitales, el usuario y los gestores sanitarios.

Esta cadena de valor asistencial se fortalece con las normas y las guías clínicas, con la conducción, la comunicación, la motivación, para que la capacidad y los recursos se vuelquen en la producción, y mejorar los resultados.

Esta empresa del conocimiento, multiproducto, que no compite por precio, debe basar su competitividad en el uso intensivo y cada vez más extendido de los sistemas de información, en los costos marginales decrecientes de las internaciones, en el aumento de la productividad de su recurso humano.  Hay que modificar la conducta médica, especialmente en el aspecto prescriptivo.  El médico interviene tanto en la oferta de servicios como en la demanda referida.  Cuando esta ocurre, para los pacientes es una “orden” y el sistema tiene la obligación de cumplirla.  Del accionar médico dependen los costos.  El profesor Ortún Rubio[18] y Relman en el New England Journal of Medicine, coinciden en afirmar que las decisiones asistenciales de los médicos determinan el 70% del gasto en salud.  El profesional determina el producto que debe ser consumido por el paciente, usuario, cliente externo.  Este hecho plantea la posibilidad de una utilización inadecuada de recursos, en el orden del 25%.  Que se calcula como los costos ocultos de la ineficiencia.

Los hospitales son empresas multiproducto, ya que a partir de una misma estructura de costos fijos produce múltiples productos y servicios.  Terapia intensiva.  Cuidados intermedios.  Intervenciones quirúrgicas.  Hotelería.  Lavandería.  Alimentación. Radiología.  Etc.  Además cada paciente significa un producto diferente.  Para un mismo diagnóstico pueden existir un conjunto de diferentes actos médicos, indicar diferentes procedimientos.  No se genera economía de escala, para ejercer poder de compra o producir grandes cantidades de servicios, especialmente porque no se puede medir el producto hospitalario y los rendimientos marginales son decrecientes.

---

[1] empowerment: expresa los límites ampliados de la capacidad de decisión en el núcleo operativo.

[2] En este sentido, Spicer (1982), Lindsay (1980) o Rodríguez Álvarez en el 2000 estudian hospitales de los Sistemas Nacionales de Salud Europeos y observan como pueden caracterizarse como agencias burocráticas.

[3] La referencia de una organización abierta al aprendizaje se hace en función de convertir al hospital en una organización inteligente, que maneje el pensamiento sistémico la aplicación de la tecnología en función de las necesidades del hombre.  El aprendizaje organizacional debe estar centrado en la mejora de los procesos, en los aspectos técnicos científicos, en la reducción de los costos, en el sistema de información y en la mejora del servicio de atención al usuario.

[4] Díaz CA. El pequeño gestión ilustrado. 2006. Instituto UNIVERSITARIO DE LA FUNDACIÓN ISALUD. El autor postula una definición de las organizaciones de salud, donde se relacionan los factores estructurales, de los servicios y la asunción de roles, con interacción, interactuación, la metodología de toma de decisiones, la racionalidad, la restricción, respetando la identidad y las características culturales.

[5] Díaz CA. Quo vadis complejidad. 2005. Concepto de organización sanitaria compleja:por las interacciones, interdependencias, por los cincos colectivos intervinientes, por las características heterárquicas, por ser cuatro empresas dentro de la misma, una clínica o médica, técnica o de apoyo, hotelera y de enseñanza. Drucker mencionó que las escuelas de managment cuando expresen un modelo de empresa, enseñarán el caso de los hospitales. Sin dudas este autor también expresó esa intención, con un libro que se llamó gestionando empresas sin fines de lucro, dirigido al gerenciamiento hospitalario.

[6] Grieco A. 2005. Análisis institucional y auditoria de gestión en los hospitales públicos. Medicina y sociedad. Buenos Aires. Es un trabajo interesante sobre el análisis de las organizaciones de salud pública, rescatando que para los profesionales en general ocuparse de cuestiones de la administración son cuestiones sin incumbencia, para el desarrollo de su profesión. Tener conciencia de lo que se está haciendo, realizando, para lograr obtener eficacia, eficiencia, economía en la asistencia médica sin deteriorar la calidad.

[7] Los sistemas autopoiéticos no sólo producen, y llegado el caso cambian, sus propias estructuras, sino que su autorreferencia rige también en la producción de otros componentes. Incluso los elementos, esto es, los componentes últimos (individuales), que son, al menos para el propio sistema, no descomponibles, son producidos por el sistema mismo (1995: 22-23). todo sistema autopoiético opera como sistema determinado por la estructura; es decir, como un sistema que puede determinar las propias operaciones sólo mediante las estructuras propias

[8] Proyecto del nuevo hospital Universitario Central de Asturias. Plan de Participación. 2005. Establece que el futuro de un proyecto de esa magnitud se encuentra dialogando en sentido amplio y en forma abierta. Plantea una organización horizontal, orientada hacia procesos, organizada por áreas clínicas. www.hca.es. 

[9] Sistema: deriva del verbo griego sunislánai que originalmente significa “causar una unión”, como sugiere este origen la estructura de un sistema incluye la percepción unificadora del observador.  Significa un grupo de partes que operan en conjunto con un propósito común, incluyendo personas y partes físicas.  Debido al surgimiento de las sociedades industrializadas, los sistemas llegaron a dominar la vida y se manifestaron en diversas áreas.  Pero dichos sistemas se han hecho demasiados complejos.  Un sistema se entiende como una unidad cuyos elementos interaccionan juntos ya que se afectan unos a otros, de modo que operan hacia una meta común.  Percibiéndose como una identidad que lo distingue de lo que lo rodea.

Sistema: Según Ackoff 2003 es un todo que está definido por la función que realiza como parte de uno o varios sistemas más grandes y consiste en dos o más partes esenciales, sin las cuales no puede llevar a cabo sus funciones.

[10]Aracil J. Introducción a la dinámica de sistemas. 1995. http://www.esi2.us.es. La dinámica de sistemas nació en los años cincuenta, que expresa el conjunto de trayectorias de todas las variables.  Dinámico, no solo expresa connotación de cambio, sino de fuerza, de la determinación que lo engendra. Para analizar un sistema hay que realizar una disección y eso se realizará cuando se expliquen siguiendo a Minztberg, cuales son las partes que conforman la empresa hospital, con sus partes constitutivas las interacciones y los comportamientos paradojales. En definitiva es una metodología ideada para resolver problemas concretos en las empresas, que están vinculados al retraso en la transmisión de la información, en la mala utilización de los recursos, comportamientos indeseables oscilatorios.

[11] Forrester JW.  Fue un ingeniero que inició su carrera profesional trabajando en servomecanismos y en diseño de computadores. Su éxito en estos campos fue notorio, inventó memoria de computadoras por ferrita y de sus trabajos de realimentación se estableció el desarrollo de automatizaciones.Propone la aplicación de la técnica que había desarrollado para los estudios industriales, a sistemas urbanos, en las empresas complejas. Luego comenzó a estudiar la dinámica industrial, entendiendo que en una empresa, en una organización o en cualquier situación real, las estructuras no son tan simples.  De lo anterior se entiende que existen bucles de realimentación que constituyen las estructuras básicas de los sistemas complejos, y controlan los cambios que se producen en los sistemas. La administración por cadena de suministros tan moderna en la gestión empresaria, tiene su sustento en estos principios de la dinámica de sistemas. La cadena de suministros es una secuencia de procesos, que involucran productos, información y recursos. Que trascienden los límites de la empresa que tiene como objetivo satisfacer los requerimientos de un usuario, en el caso que ocupa a esta obra, es cubrir el déficit de información.

[12] Torrealda J. 2004. Dinámica de sistemas. Elementos y estructura de un modelo. Construyendo modelos. www.sc.ehu.es

[13] Estocásticas: relativo al azar, aleatorio o casual.

[14] Puig. Junio J Dalmau Matarrona E.2000.  ¿qué sabemos acerca de la eficiencia en las organizaciones sanitarias en España?. AES.

[15] Los sistemas teleológicos están orientados hacia las metas y llenos de compromiso, orientados hacia el producto y los resultados.  Frank y otros fueron quienes atrajeron la atención de la ciencia hacia mecanismos teleológicos.

[16] Output: Voz inglesa que hace referencia a la salida de productos del sistema.  Es sinónimo de producto.

[17] Outcome: Voz inglesa que hace referencia a los resultados.

[18] Vicente Ortún Rubio. 1996. AES ESPAÑA.

---

[1] Dabas E Perrone N. 1999. Redes en salud. Estos autores realizan un trabajo de análisis de los diferentes niveles de constitución en redes, partiendo de redes internas hasta las de complejidad creciente. El hospital como red “expresada en las interacciones de sus estructuras formales”.

[2] Eficiencia técnica y asignativa en Hospitales del INSALUD. 2002. http//descargas.cervantesvirtual.com

[3]García Prieto C. 2002. Análisis de la eficiencia técnica y asignativa a través de las fronteras estocásticas de costes: una aplicación a los hospitales del INSALUD.  http//descargas.cervantesvirtual.com.

[4] Schweiger A. 2005. INSTITUTO UNIVERSITARIO FUNDACIÓN ISALUD. Modulo 1 Presupuestos y costos Hospitalarios. Busca enseñar la aplicación de este instrumento de asignación financiera en función de objetivos concretos para los cuales se desarrollan acciones y se asignan recursos materiales, humanos y tecnológicos, que conforman categorías programáticas permitiendo el control de gestión, el control legal, en relación con los resultados finales.

[5] Arce Ramírez CA. 1999. Hacia la transformación efectiva de la asignación de recursos: del presupuesto de gasto histórico hacia el presupuesto de ingreso o de producción. Revista de Ciencias Administrativas y Financieras de la Seguridad Social. Esta en relación con la transformación del modelo de gestión hacia un modelo orientado por procesos. Es una política de el dinero sigue al paciente, el presupuesto es uno de ingreso no de gastos, redireccionando los incentivos de la oferta hacia la demanda. Sin perder noción de importancia entre cooperación y competencia en la salud, que permita potenciar la calidad y la eficacia en el uso de los recursos, por ese motivo, se considera el replanteo de los presupuestos hospitalarios un desafío y una clave en la transformación hospitalaria.

[1] Simón P. 2002. La ética de las organizaciones sanitarias. Rev. Calidad Asistencial. 17;247-259

[2] Díaz CA. 2004. La gestión de hospitales. Como terminar con el amateurismo en la dirección del Hospital Público. Revista gestión en Salud Buenos Aires. Es frecuente que los puestos gerenciales en los hospitales públicos estén determinados por lealtades partidarias, no por capacidad de gestión o competencia, tampoco formalmente para acceder a un puesto de conducción hace falta tener estudios de postgrado, no hay una especialidad médica reconocida, y no se tiene en claro los campos de acción.

[3] Díaz CA. 2006. Los valores son una serie de características que van a establecer las bases de las relaciones entre los participantes de la organización en sus distintos niveles, no solamente entre ellos mismos, sino además  con sus proveedores, usuarios, vecinos y competencia. Los valores institucionales deben ser debatidos en un proceso autoreflexivo de la organización, que tiene como propósito definir los principios, desde los cuales se formularán los objetivos institucionales. No se deben imponer, sino que deben partir del compromiso. Cada uno de los valores se los debe explicar.

[4] Repullo JR. Fernández Cuenca R. Rediseñar la atención hospitalaria. Objetivo 29 Informe SESPAS. 1999. www.sespas.es. Estos retos adaptativos fueron definidos originalmente en el informe SESPAS 2000, con relación a los objetivos de salud de la atención especializada, son clarificadores, en función de la experiencia ejecutiva se le agrega la importancia de la contención de los costos y para ello poder establecer un presupuesto por producción que implica conocer la producción, clasificar los productos y determinar los costos, de esa forma se le agrega a la gestión un compenente indispensable para aumentar la equidad.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular universidad ISALUD.

3 PARTE.

desean remover y modificar sus genitales externos, los transgénero no, porque obtienen

La reafirmación sexual es un proceso, cultural, una naturalidad en la emergencia del género. El desarrollo del género trans es igual que la heterosexualidad, pero con incongruencia entre la identidad de genero y el sexo genital. Las personas transexuales desean remover y modificar sus genitales externos, los transgénero no, porque obtienen placer sexual de ser penetrado o penetrar.

El proceso de reafirmación de género es una secuencia ordenada de actividades de un equipo inter y multidisciplinario, que completo lleva por lo menos dos años, siendo los pasos variables en cuanto a los tiempos, procesos de adaptación valoración del entorno, de conseguir una figura corporal, unos genitales iguales a los de su orientación y género.

Indica que este proceso sería completamente cultural y que no existiría un núcleo biológico o una naturalidad en la emergencia del género.

En el caso de la transexualidad el desarrollo del género sería igual que en la heterosexualidad, esto es, a través de las performances del género, pero con la diferencia que, en el caso de la persona transexual, se desarrollaría una incongruencia entre la identidad de género y el sexo genital que surge en el momento de la observación del cuerpo sexuado con la comparación de otros cuerpos, junto con la respuesta social de rechazo, donde la sociedad enviaría un claro y fuerte mensaje: cuerpo erróneo. la necesidad de conformar identidad coherente, haría que las personas transexuales desearan remover los genitales, buscando una lógica de  género  y  cuerpo  desde  la  normativa social aprendida.

Los estudios sobre transexualidad son escasos y tienden a realizarse desde una perspectiva científica patologizadora, centrándose exclusivamente en la vivencia asociada a la cirugía de cambio de sexo, perdiéndose así los ricos significados que componen el mundo transexual, disminuyéndolo solo a un acto quirúrgico (Stone, 1993).

El transgenerismo se caracteriza por tener distintos significados de género y sexo, en donde no solo existiría el binomio hombre/mujer. el género para las personas trans-género, sería infinito, plástico y flexible, como  también  el  cuerpo,  y  no  deben necesariamente corresponderse uno con otro según patrones culturales de solo dos clases.

Así, las personas transgénero se identifican con un género, pero se sienten satisfechas con sus genitales originales, creando una lógica de sexualidad diferente (Rodríguez, 2003). La lógica de género y de cuerpo del transgenerismo pareciera adecuarse a la lógica de las teorías postfeministas queer(del inglés “raro”), que surgen desde las minorías sexuales que se apropian de los insultos recibidos (“ser raro”) para utilizarlos de forma contestataria a la sociedad, abogando por la inexistencia del concepto género  y  cuestionando  la  dualidad  hombre/mujer.  Consideran  entonces ineficaz  luchar  por  los  derechos  del  uno  o  el  otro,  siendo  que  en  el  caso  de los cuerpos transexuales operados, se estaría cediendo y reforzando las exigencias sociales (Preciado, 2005). Butler (1990) señala que el sexo genital sería creado por el género y no al revés ‒el género por el sexo genital‒, como lo  habían  planteado  autores  biologicistas  (Preciado,  2008). 

Como explica Bourdieu (2000), el cuerpo se caracterizaría por ser una sustancia plástica y extremadamente flexible ante los significados sociales, además de cambiante a través de las distintas etapas históricas de la sociedad.

Foucault (1980) llamaría al ejercicio del poder y control social para administrar los cuerpos, la biopolítica, siendo así que se controlan los límites de la creación de la sociedad y sus términos a través de los límites corporales.

Del val (2008) señala que especialmente el cuerpo transexual, ese cuerpo operado, sería observado y castigado por representar el quiebre de la dualidad sexo y género social, obligándolo entonces a la heterosexualización a través de la reasignación sexual.

Los transexuales intentaban modificar el cuerpo para parecerse lo más posible a una mujer biológica, inclusive y por ello se practican la cirugía de reasignación sexual, significando el pene como un horror, como algo que estorba y molesta y que no debería estar ahí. Las transgéneros aceptan el pene como una parte del cuerpo, manipulándolo y masturbándose con frecuencia a diferencia de transexuales, quienes intentan tocarse lo menos posible y no masturbarse.

Bento (2009) expresa que ante la disyuntiva social que señala el género y el cuerpo heterosexual y binominal, las personas transexuales podrían optar por decidir remover los genitales o aceptar un cuerpo diferente, con el objetivo de construir identidad de género.

El cuerpo transexual antes del inicio de este proceso de ingesta de hormonas, depilación definitiva, cirugía, implantes mamarios, es vivido con poca libertad, donde hay que rellenar sostenes o se automedican, o se inyectan con siliconas de usos industriales, sufren depresión y aumentan los intentos de suicidio, esconden el pene con tela adhesiva. En el caso de los transgéneros se sienten satisfechas con un cuerpo que pueda tener mama y pene, comprendiendo que son cuerpos diferentes y que tendrían doble fuente de placer.

El cuerpo transexual antes de la intervención quirúrgica es vivido con poca libertad. La intervención y la adecuación de lo fenotípico a lo mental, la obtención del documento y poder trabajar en un empleo formal. Las personas transgénero y transexuales sufre fuerte discriminación laboral. Especialmente aquellas que no están operadas. La mayoría de las mujeres trans que ejercen la prostitución son trasgénero y en general porque no encuentran otra forma de lograr sustento. Los clientes de estas mujeres buscan trans que tengan pene. No a las que están operadas. La cirugía puede dificultar consolidar relaciones más estables.

Las mujeres transgénero que no se operan, porque perderían el placer de una parte del cuerpo que seria importante para ellas, tiene temor de perder sensibilidad genital y sufrir anorgasmia, mitos que son recurrentes en la población trans.

La sexualidad es muy diferente entre transexuales y transgéneros. En general los transexuales antes de operarse no disfrutan, es algo que evitan y que cuando lo hacen sufren. No quiere que le toquen el pene y sufren con el placer sexual que podría provocarles que los toquen. La eyaculación es vivida con vergüenza y a escondidas.

En general luego de la cirugía, casi un año después, superado el periodo de miedo a que se dañen los tejidos de la neovagina, logran tener sexualidad plena. Descubriendo por primera vez el placer sexual y la autosatisfacción, incorporado de forma positiva su cuerpo en una relación sexual, surgiendo en sus relatos el discurso del placer.

La transexualidad invita a pensar la posibilidad que existan muchos géneros más que el femenino y masculino.  La concepción del género como dual no tiene más base que lo cultural en donde la sociedad se mantendría a si misma con una concepción del género y del cuerpo como “naturales y normales”

El proceso de reafirmación de género es un proceso, que completo lleva por lo menos dos años, siendo los pasos variables en cuanto a los tiempos, procesos de adaptación valoración del entorno, de conseguir una figura corporal, unos genitales iguales a los de su orientación y género.

¿Es o debe ser una prioridad en el PMO?

CARLOS ALBERTO DIAZ.

PROFESOR TITULAR UNIVERSIDAD ISALUD

Para escribir el artículo se leyeron y extractaron una serie de artículos sobre la cobertura de la afirmación de género. Será una entrega en tres partes, sobre una problemática que tenemos que visibilizar, naturalizar y desarrollar un debate hacia el futuro, no siendo momentos políticos de suprimir derechos.

No hay que patologizar la transexualidad:

Hay que despojarse “de esquemas mentales cerrados y pretendidamente seguros y atreverse a ahondar en las vicisitudes del deseo, haciéndose cargo de las incertidumbres que conlleva” (Garaizábal 2006: 169).

Solo así estaremos en las mejores condiciones para entender que el deseo, la experiencia y los actos humanos desbordan el ideal homogeneizador y reduccionista de las nosologías sexuales.

En fin, ante las sucesivas reconceptualizaciones que han experimentado categorías como la “homosexualidad”, el “travestismo” o la “transexualidad” en el DSM, fruto del ímpetu taxonomizador de la psiquiatría biomédica, resulta necesario problematizar la lógica reduccionista de las categorías diagnósticas referentes a las expresiones sexo-genéricas.

Además, hay que recordar que la inclusión de la transexualidad en los manuales clasificatorios de trastornos mentales no ha garantizado la atención sanitaria a estas personas. En muchos países sus demandas siguen siendo ignoradas; en otros, incluso, se persigue y condena a estas personas (Missé 2010).

Marco Político Normativo:

Al reconocer la identidad de género como un derecho humano fundamental, el Estado garantiza el derecho de todas las personas que lo deseen a cambiar su nombre y género en todos los instrumentos que acreditan su identidad, mediante un trámite administrativo y sin solicitar como requisito ningún tipo de procedimiento médico, psicológico y/o psiquiátrico. Además, garantiza el acceso a todas las prestaciones de salud reconocidas a través del Plan Médico Obligatorio (PMO), incluyendo la hormonización y las cirugías de modificación corporal para quienes lo soliciten.

De este modo, se reconoce a las personas como sujetos activos de derecho, especialmente en relación con decisiones personales, como son la autopercepción de género y la construcción corporal. La sanción de la Ley de Identidad de Género supone el abandono de un paradigma internacional de patologización de ciertas identidades y/o expresiones de género que tiene vigencia desde hace décadas, y que ha propiciado la exclusión, la discriminación y la criminalización de las personas trans.

El sistema de salud tiene la obligación de garantizar el derecho de cada persona a ser reconocida y nombrada de la manera en la que lo explicite, independientemente de tener un documento de identidad acorde con esta decisión.

El 9 de mayo de 2012 se sancionó en la Argentina la Ley nacional 26743 de Identidad de Género. Esta ley surgió en el marco de las luchas por la despatologización trans a nivel nacional e internacional. Se trata de un logro muy importante, resultado de una amplia articulación entre activistas y organizaciones políticas trans, LGTBIQ y de derechos humanos, que instala el reconocimiento legal de la identidad de género en el campo de los Derechos Humanos. Esa articulación fue potenciada por el impulso de un proceso de democratización de la ciudadanía desde 2005, a partir del Decreto 1086/2005 que aprobó el Plan Nacional contra la Discriminación.

La Ley 26743 constituye un hito a nivel nacional y también mundial, por el cambio de paradigma que representa. Garantiza a toda persona el reconocimiento de su identidad de género autopercibida y el acceso a la salud integral de acuerdo con su expresión de género, sin someterla a ningún diagnóstico y/o peritaje médico, psicológico y/o psiquiátrico.

Hipótesis:

¿Es correcto que el sistema de la seguridad social cubra la cirugía de cambio de género?

¿Si no es una enfermedad, lo debe cubrir los seguros de salud?

¿De ser así, no debería recibir una cobertura financiera vía impuestos?

¿Es posible hacer replanteos fundacionales, sin ideologizar las decisiones?

Concepto de transexualidad.

En la transexualidad o transexualismo el sujeto se encuentra atrapado en un cuerpo del sexo equivocado, y presenta un deseo intenso de corregir esa discordancia, desde los caracteres sexuales secundarios o desde la cirugía o ambos.

Es un trastorno de la identidad de género, es una disforia con el sexo asignado. Genera una identificación intensa y persistente con el otro sexo, con un sentimiento de inadecuecuación, y por un deseo permanente de vestir, vivir y ser tratado como miembro del otro sexo.

Las personas transexuales consideran que han nacido en un sexo equivocado. La mayoria, refieren el inicio de los sintomas desde la primera infancia. La persona transexual de hombre a mujer, se considera interiormente mujer. Por ello realiza todos los esfuerzos para que su cuerpo se adecue a esta identidad. Estar personas presentan una peocupación persistente por ocultar sus característica sexuales primarias y secundarias, y en su mayoría solitan tratamiento hormonal y queírgico para cambiar el sexo. Haibialmente presentan aversión hacia sus genitales masculinos, por que tiende a ocultarlos mediante prendas de opresión.

La persona transexual de mujer a hombre es anatomicamente mujer pero muestra actitudes conductas y aficciones tipicamente masculinas. La adopción de comportamiento, ropa y movimientos masculinos se efectúa en diferentes grados. Estas personas manifiestan un inmenso deseo de adoptar el papel social masculino, ser aceptados como tal y de adquirir un aspecto físico de varón. Se siente incómodos si se les considera mujer y les agrada que se les confunda con varón, desde la adolescencia tienden a llevar ropa masculina, con frecuencia ocultas sus senos, mediente prendas de compresión, e intentan apsar end público como personas del sexo opuesto.

Inicio de la transexualidad:

La transexualidad puede aparecer en diferentes momentos del ciclo vital. Una antigua categorización de Person y Ovesey 1974 con la finalidad de disntiguir estos casos en función de la edad de aparición diferenciada en transexuales primarios y secundarios. Esta clasificación esta en desuso, orienta sobre el pronostico.

El transexualismo primario ilncluye aquellas personas que presentan alteraciones en la identidad de género desde la infancia. Estas personas explican que se han sentido del otro género desde siempree, desde la niñes o desde que tenían uso de razón. Habitualmente tiene una historia infantil de conductas propias del sexo pouesto, aunque en ocasiones no son conscientes claramente de lo que les sucede hasta la adolescencia. A pesar del inicio en la infancia, con frecuencia en los últimos años de la misma o en el comienzo de la adolescencia adoptan posturas vinculadas con el sexo biológico.  Este esfuerzo acaba siendo infructuoso por la impositibilidad de mantenerlo durante largo tiempo. Esta forma de presentación es la más frecuente y tiene muy buen pronostico, tras la reasignación sexual, pues si la identificación con el otro género persiste al final de la adolescencia, el riesgo de remisión es prácticamente nulo. El 90% de los casos suele estar encuadrado dentro de esta categoria.

El transexualismo secundario son las personas cuya identificación con el otro sexo aparecen más tardiamente y de manera más gradual. Habitualmente en las primeras etapas o en las etapas intermedias de la vida adulta.  Muestran una mayor ambivalencia en cuanto al avance en los tratamientos. Tienen una probabilidad menor en la cirugía de reasignación. Es por ello que se debe madurar mucha la decisión.

Aunque en la mayoría de los casos la identificación con el otro sexo ya está presente en la primera infancia, en la edad media de solicitud de demanda encontrarse entre los 20-25 años tanto en estudios europeos y asiaticos.

La transexualidad, el transgénero y otras migraciones de género como prácticas y categorías médicas han estado atravesadas por cuestiones de bioética desde sus mismos inicios. El impulso que movió a un sector de la clase médica a acuñar la distinción sexo/género como parte de los protocolos de tratamiento y etiología de la denominada disforia de género fue considerada por este mismo sector como una acción inspirada por una ética humanista, pues su fin era aliviar el sufrimiento de los pacientes que declaraban sentir un doloroso desacuerdo entre su identidad – masculina o femenina – y su morfología física. Desde sus inicios como categoría psicológica, la distinción sexo/género ha tenido un largo recorrido al ser adoptada por la segunda ola del movimiento feminista como categoría sociológica con el fin de articular la lucha en contra de la noción de la biología como destino y causa “natural” de la división del trabajo y roles sociales.

Es precisamente desde los desarrollos posteriores a las corrientes feministas de segunda ola y el activismo de género, junto con otras corrientes provenientes de la historia y la sociología del conocimiento científico, que se ha criticado tanto a la dicotomía naturaleza/cultura que subyace la definición de transexualidad como patología y práctica médica, como a la producción de “la verdad” del género que actúa como reguladora y generadora de parámetros de normalización social. Categorías como “transexualismo”, “transvestismo”, “transgénero” operan como categorías productivas, en el sentido Foucauldiano del término, alrededor de la cuales se gestionan los significados de género y sexualidad. Esta función reguladora, quizá no prevista en el construccionismo extremo y de intenciones liberales de algunos de los responsables de la definición del transexualismo como categoría médica, actúa no sólo mediante la enunciación de las patologías “de género”, sino también a través de los marcos legal y terapéutico que se han desarrollado en torno a ellas.

En la transexualidad, la orientación sexual puede ser, al igual que en población no transexual, heterosexual, homosexual, bisexual o asexual.

Es decir, en la naturaleza pueden existir todas las combinaciones posibles en cuanto a la atracción erótica, y por ello es factible la combinación doble de transexualidad y homosexualidad.

El sistema de Clasificación DSM-IV-TR aconseja especificar en el diagnóstico “con atracción por mujeres, por hombres, por ambos, y por ninguno”. Según diversos estudios internacionales (Tsoi, 1993) y nacionales (Gómez Gil y cols. 2003; Bergero Miguel y cols., 2001) la mayoría de transexuales que se sienten mujer refieren atracción por hombres heterosexuales, y la mayoría de transexuales de mujer a hombre se sienten atraídos por mujeres heterosexuales. Hay que tener presente que la orientación sexual, aunque plantea diferencias en cuanto al pronóstico, no es un criterio que defina la transexualidad.

fin de la primer parte.

Autor Carlos Alberto Díaz. profesor titular Universidad ISALUD.

Marco teórico

Las cosas se han transformado radicalmente, ahora el cambio es la regla y la estabilidad la excepción. Es la era de la complejidad, de las redes, de la información, del conocimiento y de las paradojas. En este medio social cada vez más complejo e incierto, es decir, más interrelacionado, diverso y de cambio continuo, se tiene que plantear una estructura dinámica, flexible, participativa, efectiva, eficiente y que mejore en forma permanente la calidad de servicio, reduzca los costos y logre satisfacción en los usuarios. En un proceso de crecimiento ordenado, de regulación de sus actividades, de mejorar el clima organizacional, en un continuo de aprendizaje fundamental y búsqueda de ventajas competitivas[1]. El conocimiento es el recurso estratégico, el aprendizaje la llave del proceso y la tecnología en relación con la eficiencia clínica. El aprendizaje que se menciona es el organizacional que es la incorporación, comunicación, validación, aprobación y adopción de una mejora de proceso como mejor método. Entonces ha habido un aprendizaje organizacional. El aprendizaje en este caso tiene la virtud de ser la principal defensa ante la rutina, como una especie de tensión creativa permanente en el seno de la organización hospitalaria, que estimula a los individuos a reexaminar sus procedimientos y tareas, y que se origina en la inevitable dialógica individual y colectiva.

Los hospitales y la atención especializada en general, son partes del sistema sanitario y social de la Argentina. Están sujetos a esos cambios importantes e inéditos, tanto en el presente, cómo en el futuro próximo, por diferentes razones que se pueden listar en: la transformación demo epidemiológica, la crisis social de un modelo de mercado con fallas profundas, exclusiones y cristalización de la pobreza, la lucha por la hegemonía del poder, la evolución tecnológica que supera la capacidad de financiamiento, aumento de los costos, sin respaldo económico, incremento de la demanda, la transformación organizativa inconclusa, el manejo responsable del presupuesto, la orientación del sistema de salud y la alineación hacia un modelo hegemónico competitivo de seguros.

Se observan cambios en el entorno y resistencias en los actores institucionales, en una controversia sujeto objeto, que es la complicada relación entre el sujeto, la realidad y el conocimiento,[2] desde la posición objetivista[3]: médico – enfermedades, y  paciente – praxis, desde lo fenomenológico: ser humano y prestación. Aumento de los costos y ausencia de responsabilidad sectorial. Desde lo hermenéutico: paciente prestación integral, para eliminar externalidades. Paciente y ética profesional, con visión de justicia social. Esto exige como gestores, gerentes, directores de una empresa sanitaria, ponernos en el lugar del otro, incorporando las acciones humanas, los comportamientos paradojales, el contexto de las estructuras sociales y de poder. ^23,[4]

Surgen resistencias naturales entre los colectivos[5] intervinientes que se originan en la postergación, en la rutina, en la falta de motivación, de incentivos y de mejoras en las condiciones personales. Resistencias que se originan en la incertidumbre, en el déficit operativo, en gestionar empresas con patrimonio neto negativo. En responder al aumento de las exigencias sin contar con las posibilidades. Sometiendo a esfuerzos al núcleo operativo que no soporta la tensiones transicionales con el entorno. La situación no es una simple resistencia al cambio, o estrategias de status quo, o formas de hacer política, sino situaciones que son diferentes, particulares, que tienen algunos de esos componentes, pero que es necesario descifrar, y dar un marco que condicione mejores situaciones iniciales. Resistencias que se originan en el enfrentamiento de las lógicas de los gestores contra los asistenciales. Conocimiento de la demanda y de la oferta adecuada. Identificación de las necesidades y establecimiento de la carga sanitaria. Traduciéndose en una política de recursos humanos con nombramientos, cargos, funciones, antigüedad, cobertura, seguridad, respeto de los contratos y estabilidad de la empresa sanitaria.

Esta relación planteada en términos de significación y objetivación, forma parte de una realidad de lo existente con lo relacional, como interactuante en una organización sistémica, que supone asumir esta empresa en su complejidad, multidimensionalidad, interacción y diversidad, esta propuesta analítica, intenta explicar siguiendo a Luhmann,  que una empresa social no tiene un centro único desde el cual legitimar la observación. El policentrismo de la observación, el trabajo multidisciplinario que esto precipita, la participación necesaria e indispensable en una organización social donde el núcleo operativo es profesional de alta calificación, contribuyen a un proceso de diferenciación constante. Entre las observaciones del autor citado, es interesante recordar que se formulaba uno hipótesis: ¿Por qué no partimos de que hay algo que está y está funcionando?[6]

En este país tenemos una cultura refundadora, somos el principio de todas las acciones, pero es necesario establecer la existencia de una realidad objetivable y la realidad objetivo, en el mediano plazo, que para ello hay que trazar uno o varios caminos, que se denominarán líneas estratégicas, que tendrán hitos, metas, identificadas, y un camino crítico para llegar al objetivo deseado, ser una empresa social de salud, efectiva, eficiente y que contribuya a la justicia social.

Todos estos factores son impulsores o drivers de cambios que impactan en la frontera organizacional, motivando aumento de los requerimientos asistenciales, clínicos, de gestión, presupuestarios y el ingreso de pacientes más complejos, con más comorbilidades y con experiencias comparativas distintas. Que exigen mayor y más racional inversión tecnológica, actuación interdisciplinaria en áreas clínicas y una concepción de servicios, orientada a los usuarios, como eje y sujeto integral de interés.  Por ello deben ser conocidas las contingencias, analizados y tenidas en cuenta a la hora de tomar decisiones, tanto políticas, como de mesogestión y microgestión. Que se expresan como información traducida por los indicadores epidemiológicos, de demanda, de producción, de calidad, económicos, de costos y sociales.

Exigen una mayor participación social, como expresión de la identidad, de las necesidades y de las perspectivas de cada sector social, sustituyendo la pasividad, el enfrentamiento, la falta de adhesión y compromiso, por la gestión y la expresión colectiva, sin vulnerar liderazgos de responsabilidad y que esto líderes, estén impulsados en valores institucionales, en la ética, en un nivel autorreflexivo vinculado a la cultura e invariancia organizacional, y plasmarse acabadamente en una misión que justifique la razón de ser de la empresa, la visión compartida y los objetivos institucionales.

Compartir información y conocimientos, es el cambio primigenio, establecer compromisos, objetivos comunes, metas sustentables, y que cada uno asuma su parte proporcional de compromiso, en un clima laboral adecuado, que permita instrumentar cambios institucionales, suficientes y coherentes con la misión de la empresa hospitalaria. De esta forma se traduce una diagonal de cambio con espacios de socialización, de logros, de construcción de imagen corporativa y un proyecto conjunto. Dinámica de relacionamiento entre personas del área técnica, profesional, administrativa y que realizan procesos interdependientes, que se conocen como clínicos, administrativos y técnico administrativos.

Los resultados deseados son sensibilizar a las personas y construir un tiempo de cambio, fortalecer la participación, contribuir a la educación y la formación profesional, incidir políticamente, lograr una sensación de éxito, que impulse la transformación de los paradigmas de complejidad organizacional. En suma un proceso ordenado de dialogo social, que favorezca la apropiación crítica de la realidad, e interpretar las condiciones socioambientales, socio epidemiológicas, en una comunicación participativa y en un paso a la acción. En el ciclo recursivo entre información, conocimiento, toma de decisiones y acción, evaluación y nuevo análisis. Son relaciones causa efecto donde los actores sociales deben estar preparados, y desarrollar sus capacidades.[7] Creando en esta empresa compleja[8] un entorno saludable.

Organización hospitalaria pública que, por otra parte, es una organización social abierta, que tiene una tendencia natural hacia la burocracia profesional[9] y menos proclive a generar cambios, porque esta inserta en un mercado que no tiene competencias, población cautiva, no compite por precio, y no maneja su recurso humano. 

Pero carecen en general de gestiones gerenciales profesionalizadas, de tecnoestructura adecuada para normalizar la producción, orientarla hacia guías clínicas, con acciones de mutuo control médico y como consecuencia de ello mejoren los resultados.  La tecnoestructura en una organización compleja, multiproducto y adhocrática, debe asesorar al núcleo operativo e interactuar sobre la gerencia media, para que aplique gestión clínica y disminuya la variabilidad de la prestación médica.  De servicios de apoyo, que generen información suficiente para el proceso asistencial, y la logística adecuada a los requerimientos del aumento de la productividad. Los gerentes intermedios, los jefes de servicio, tienen un comportamiento paradojal, de gerentes bilingües, que tienden a balcanizar la organización. Son los señores feudales.

Sus directores en general son funcionarios del estado, no intervienen en la formulación del presupuesto vinculado a la producción, y no establecen compromisos de gestión.  Dependientes a su vez de esquemas de organización de la oferta, mecanismos de compras, rigurosos en sus procedimientos, pero no en sus objetivos, centralistas, frecuentemente indiferenciados del conjunto de la administración pública, sin incentivos para la modernización, ni para la competencia del establecimiento, ni la organización de la oferta, con partidas rígidas que no pueden manejarse flexiblemente en la reasignación de gastos, para hacer más eficiente el recurso.

Formando burocracias profesionales que han perdido gestión humanitaria, con la formalización de sus procesos desde la prestación y no pensado en los usuarios, se han hecho organizaciones mecanizadas, con un rumbo derivado del “bis a tergo”, más que un direccionamiento originado por la gestión.

Las instituciones con ese marco de aumento de demanda y limitación presupuestaria, de complejidad y falta de conocimientos gerenciales, constituyen pares duales contradictorios, con falta de incentivos para la competencia, se han hecho cerradas y se inclinaron a la protección de la oferta.

Otro factor que se debe analizar dentro del marco teórico de la gestión hospitalaria para establecer en este análisis reflexivo, donde se plantea la participación, es la descentralización hospitalaria. Que tuvo diferentes marcos legales en Argentina, como del hospital público de autogestión[10], y ahora del hospital público de gestión descentralizada[11]. El concepto de descentralización se plantea en el sentido de transferir por normas legales competencias decisorias y la titularidad de esa competencia de una instancia central a una periférica. Los entes descentralizados tienen personalidad jurídica propia y capacidad para tomar decisiones sin que puedan ser revocadas por un organismo superior.[12] La descentralización[13] pretende reordenar las relaciones centro – locales de toma de decisiones, para que estas sean tomadas cerca de los usuarios, se personalice la atención, y son generadas como respuesta a la ineficiencia, inequidad, altos costos, escasos recursos, baja cobertura en los últimos decenios, y escasa efectividad de los servicios. Pero estas aparentes ventajas tuvieron inconvenientes en mejorar la gestión, en verse plasmada en los hechos. Por la forma de gerenciamiento. Porque fueron implementadas en contextos de crisis políticas y socio económicas, con graves crisis de financiamiento de los sistemas públicos de salud, entonces surgía la descentralización como un propósito de recupero de costos. La descentralización de los servicios de salud es una estrategia política para reformar los sistemas de salud. Para incrementar la participación e interacción de los diferentes actores sociales, políticos y de salud a nivel local, regional y central, para definir objetivos, implementar acciones, gestionar y asignar recursos.

Contribuyen a fortalecer las decisiones a nivel local, en los departamentos servicios, en la emergencia y en consultorio. Su impacto a corto y mediano plazo debería relacionar con determinados cambios organizacionales referidos a la capacidad jurídica, tener un plan de empresa, una planificación estratégica, inversiones, gerenciamiento, administración, manejo del recurso humano, presupuestario y comercial. Estos aspectos surgen como dimensiones en diferentes graduaciones, que permiten el desenvolvimiento de la gestión hospitalaria, para mejorar su efectividad y la eficiencia.

---

[1] Gallardo Velásquez A., Camargo Vázquez M.I., Magallón Díez M.T. 1999. El rediseño organizacional y la organización que aprende. www.azc.uam.mx. Es importante incorporar el conocimiento de una organización que se abre al aprendizaje, porque esto demuestra su caracterización como sistema social abierto, que además tiene capacidad para innovar, desentrañar la evolución transicional, y generar una visión compartida. Una organización flexible es una organización destinada a perdurar. En los sanitario, la transición demográfica y epidemiológica tensionan sobre la organización hospitalaria, para que se renueve, para que adquiera nuevas competencias.

[2] Carrizo L., Espina Prieto M., Klein J.T.. 2004. Gestión de las transformaciones sociales. Documento No 70. Transdisciplinariedad y complejidad en el análisis social. http://www.unesco.org. La incorporación del conocimiento de que las habilidades del saber hacer técnico, tienen que contar con un componente trans, porque solo con hacer bien las cosas técnicamente no basta, hay que hacerlos a tiempo, hay que medir el impacto, hay que rodearse de equipos de alto desempeño, y trabajar en redes matriciales.

[3] Espina Prieto M. Complejidad y Pensamiento social. www.sintesys.cl. “La posición objetivista, en la que se establece una clara separación entre los dos polos de la relación, entre sus respectivas existencias y” en la cuál el objeto es re-presentado (vuelto a presentar) sin que la acción del sujeto, aparentemente, incida en esa relación” y donde el papel de este se limita a “la fijación de las condiciones iniciales y «de frontera» del objeto cognitivo para su indagación o experimentación”. La posición subjetivista o fenomenológica, donde la constitución de la realidad del objeto se deriva de la acción significadora del sujeto “sin, aparentemente, la incidencia del objeto”, el objeto queda limitado a un «fenómeno de conciencia, susceptible de sufrir un proceso de «constitución» como una unidad de sentido cognitivo, valorativo o praxiológico en esa conciencia del sujeto”. La posición hermenéutica, donde se enfatiza lo relacional, la interacción sujeto-objeto, ambos formando parte de un todo e influyéndose mutuamente. No se reduce el papel del objeto o del sujeto, si no que se ven en una complementariedad intercambiable, dialógica, “considerando reiterativamente al sujeto ya como polo activo (agente, constituyente), ya como polo pasivo (paciente, constituido) y al objeto, a su vez, también reiterativamente ya como condicionante y constituyente, ya como condicionado y constituido”.

[4] Rojas M. 1998. Observando observaciones de una modernidad ¿inacabada?. Facultad de Ciencias Sociales de Chile. http://rehue.csociales.uchile.cl. No todo lo moderno es mejor, por ello los planteos demasiado puristas sobre la reingeniería en salud, significan reinventar la rueda, que no siempre es necesario. Por ello este documento ofrece un planteo crítico hacia la modernidad. Esto alcanza lo tecnológico y con ello lo prescriptivo.

[5] El concepto de colectivo de trabajo es el grupo individualizado dentro de una organización que tienen conciencia que el proceso de socialización de su actividad, cuidado, diagnóstico, terapéutica, administrativa o de apoyo, requieren para alcanzar resultados óptimos, el problema es que pueden ser opuestos a los objetivos organizacionales.

[6] Luhmann N. 1998. Complejidad y Modernidad. Editorial Trotta. Madrid. Este autor permitió definir los alcances de la concepción dilógica sujeto objetivo, y también elaboró una nueva teoría de sistemas. Existe un rechazo luhmaniano del sujeto en sus propios términos. Esto abre una serie de reflexiones en torno al problema de la metafísica moderna del sujeto para la sociedad. En la sociedad de las comunicaciones, se necesita acoplarse con las conciencia la metafísica del sujeto es necesaria El sistema de salud puede decir todo el tiempo que es necesario bajar de peso, no fumar, no tomar alcohol y abandonar el sedentarismo, pero el hombre tiene que encontrar realizaciones que permitan hacerlo crecer, y que la vida merezca ser vivida en otras condiciones tan hedónicas como las formuladas, que en realidad buscan la elación ante la imposibilidad de cambiar la realidad. La importancia de la comunicación para construir esta realidad. Que supere el conflicto de intereses entre quienes lucran con eso y las personas que encuentran placer transitorio, comiendo, tomando, fumando y mirando televisión o estando encerrados en el confort de sus casas.

[7] Organización Panamericana de la Salud. 2005. Marco referencial y estratégico de la Cooperación Técnica en Salud y Desarrollo local. www.paho.org.

[8] Declaración del Grupo de Santa Fe 1996 “La complejidad hace referencia a la condición del universo, integrado, y a la vez demasiado rico y variado para que podamos entenderlo mediante los habituales métodos simples mecánicos o lineales.  Mediante tales métodos podemos entender muchas partes del universo, pero los fenómenos más amplios y más intrínsecamente relacionados sólo pueden entenderse a través de principios y pautas, no detalladamente.  La complejidad trata de la naturaleza, de la emergencia, la innovación, el aprendizaje y la adaptación”.

[9] Diaz CA. 2005. Desafíos en la gestión hospitalaria. Mimeo INSTITUTO UNIVERSITARIO FUNDACIÓN ISALUD. Los hospitales tiende a conformar burocracias profesionales, que tienden a formalizar los procesos, eso se hace naturalmente para contener el conocimiento generado en la propia organización. Lo que ocurre habitualmente es que los procesos que se consideran importantes no son los que requiere el cliente, sino la oferta institucional. Son las reglas de una organización feudal, en archipiélagos, no con carácter sistémica.

[10] Decreto del PEN 578. 1993. Hospital Público de Autogestión. Este decreto puso en marcha un proceso de transformación de la prestación hospitalaria, orientando su actividad hacia la valoración de las prestaciones. Se estableció un debate ideológico, entre quienes lo consideraban una manera de desentenderse de la presupuestación hospitalaria, de establecer incentivos que llevarán a privilegiar pacientes que tuvieran cobertura. Todos tenían una parte de razón. Este proceso inclusive estuvo financiado con un crédito que permitía financiar un Programa de reformas del sector salud denominado PRESSAL, financiado por un préstamo otorgado por el Banco Interamericano de Reconstrucción y Fomento por US$ 101.400.000.

[11] Decreto del PEN 939. 2000. Hospital de gestión descentralizada. Este decreto dice que luego de transcurridos siete años de la implementación del Régimen del Hospital público de autogestión, se han observado una serie de dificultades que es necesario corregir. Se orienta a incrementar los presupuestos hospitalarios, mediante el aumento de los ingresos por facturación, fomentar una gestión eficiente y racional de la salud. Mejorar actuales niveles de accesibilidad de la población sin cobertura. Respetar las particularidades regionales…., Podrá realizar convenios, cobrar a terceros pagadores, complementar servicios prestacionales, disponer sobre la ejecución del presupuesto y los recursos generados por el propio hospital…. como se observa una serie de expresiones vinculadas a los deseos, pero no es una norma capaz de modificar las culturas organizacionales. Este decreto deroga el anterior. El autor concluye que es una herramienta útil, pero que las transformaciones se deben desarrollar partiendo del recurso humano, de una planificación en el mediano plazo, de tener sistemas de información y de construir un liderazgo impulsado en valores, con autoridad y participación.

[12] Santiago F. 2004. La descentralización de las políticas sociales en Argentina, Chile y Perú. www.utexas.edu. Permite establecer cuales son los principios organizacionales por los cuales la descentralización es parte de la modernización del estado.

[13] Di Gropello E., Cominetti R. CEPAL. 1998. La descentralización de la educación y la salud. Otro documento fundamental para entender la descentralización en los procesos de modernización del Estado. En los aspectos geográficos, institucionales y de funciones, con objetivos distintos según quienes sean los promotores ideológicos de la descentralización. Básicamente con la información existente no es posible determinar con seguridad si el fracaso de la descentralización se debe a la selección de políticas inadecuadas o a fallos en el proceso de implementación. Probablemente, sin querer eludir la conclusión conceptual, es posible que hayan ocurrido en nuestro país ambas cosas. Pero que habría que modificar la realidad partiendo de un proceso que preserve lo que se ha hecho bien. Los bancos multilaterales han errado en forzar a los países a descentralizar de una manera improvisada sin tener en cuenta los diferentes contextos históricos, políticos y socioeconómicos.

“La enfermedad tiene potencial pandémico pero todavía es erradicable -dice el médico español Juan Martínez, experto en salud pública-. No debemos pensar que la enfermedad se va a quedar entre nosotros. Las autoridades chinas prevén tener controlada la enfermedad en abril. Las medidas de prevención es a través de métodos medievales como el aislamiento y la cuarentena.” “En lo niños, los efectos suelen ser leves pero pueden ser muy eficaces transmisores de la enfermedad. Por eso suspender la escolaridad es una medida muy oportuna. Los niños son amplificadores de las afecciones virales y ésta lo es”, agregó el médico.

February 14, 2020

Novel Coronavirus Infection in Hospitalized Infants Under 1 Year of Age in China

Min Wei, MD¹; Jingping Yuan, MD, PhD¹; Yu Liu, PhD²; et al

Desde el 8 de diciembre de 2019, una epidemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se ha extendido rápidamente. Estudios previos sugieren que COVID-19 tiene más probabilidades de infectar a varones adultos mayores, particularmente aquellos con comorbilidades crónicas. Se han reportado pocas infecciones en niños.

En este estudio retrospectivo se identificaron a todos los lactantes, de 28 días a 1 año, hospitalizados diagnosticados con infección por COVID-19 entre el 8 de diciembre de 2019 y el 6 de febrero de 2020 en China. Se recogieron hisopos nasofaríngeos durante la hospitalización. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real se utilizó para detectar COVID-19 de acuerdo con

el protocolo recomendado. La infección se definió como al menos 2 resultados positivos de la prueba.

Se identificaron nueve lactantes infectados entre el 8 de diciembre de 2019 y el 6 de febrero de 2020 (Tabla). Todos los pacientes fueron hospitalizados. Siete pacientes eran mujeres. El más pequeño tenía 1 mes y el mayor 11 meses. Se informó que 4 pacientes tenían fiebre, 2 tenían síntomas leves del tracto respiratorio superior y 1 no tenía síntomas, pero dieron positivo para COVID-19 en un examen realizado debido a la exposición a miembros de la familia infectados, y de otros 2 no se disponía de información sobre los síntomas. El tiempo entre el ingreso y el diagnóstico fue de 1 a 3 días. Las familias de los 9 lactantes tenían al menos 1 familiar infectado, y la infección del lactante se produjo después de la infección de los miembros de la familia. Ninguno de los 9 lactantes requirió cuidados intensivos o ventilación mecánica ni presentó complicaciones graves.

Por tanto, dada la cantidad de infecciones reportadas, la cantidad de lactantes infectados identificados fue pequeña. Esto puede deberse a un menor riesgo de exposición o una identificación incompleta debido a una enfermedad leve o asintomática, en lugar de resistencia a la infección. Sin embargo, este estudio mostró que los lactantes pueden infectarse con COVID-19. La primera etapa de la epidemia de COVID-19 afectó principalmente a adultos mayores de 15 años. La agrupación familiar ocurrió en todos los lactantes infectados. Los lactantes que tienen miembros

de la familia infectados, y de otros 2 no se disponía de información sobre los síntomas. El tiempo entre el ingreso y el diagnóstico fue de 1 a 3 días. Las familias de los 9 lactantes tenían al menos 1 familiar infectado, y la infección del lactante se produjo después de la infección de los miembros de la familia. Ninguno de los 9 lactantes requirió cuidados intensivos o ventilación mecánica ni presentó complicaciones graves.

Por tanto, dada la cantidad de infecciones reportadas, la cantidad de lactantes infectados identificados fue pequeña. Esto puede deberse a un menor riesgo de exposición o una identificación incompleta debido a una enfermedad leve o asintomática, en lugar de resistencia a la infección. Sin embargo, este estudio mostró que los lactantes pueden infectarse con COVID-19. La primera etapa de la epidemia de COVID-19 afectó principalmente a adultos mayores de 15 años. La agrupación familiar ocurrió en todos los lactantes infectados. Los lactantes que tienen miembros de la familia infectados deben ser monitorizados o evaluados y se debe informar sobre la agrupación familiar para garantizar un diagnóstico oportuno. Eran mujeres 7 de los 9 pacientes infantiles. Estudios anteriores encontraron porcentajes más altos de infección en hombres que en mujeres. Se requieren más estudios para valorar si las lactantes mujeres pueden ser más susceptibles a la infección por COVID-19 que los lactantes varones.

El estudio estuvo limitado por el pequeño tamaño de la muestra, la inclusión solo de lactantes hospitalizados y la falta de inclusión de pacientes asintomáticos. Aunque se realizó una búsqueda sistemática y exhaustiva de infecciones relevantes en lactantes, la epidemia se está extendiendo rápidamente y es posible la identificación incompleta de los casos. Debido a que los lactantes menores de 1 año no pueden usar mascarillas, requieren medidas de protección específicas. Los cuidadores adultos deben usar mascarillas, lavarse las manos antes del contacto cercano con los lactantes y esterilizar regularmente los juguetes y la vajilla de los lactantes.

La confirmación en Italia de cuatro casos de niños positivos al coronavirus, con edades de entre 4 y 15 años -a los que hay habría que sumar el joven de 17 años detectado hace días en la ‘zona roja’ del contagio-,

Aunque en Italia se hayan confirmado los primeros casos de contagio del Covid-19 en niños, el mensaje de los especialistas es de «prudencia, tranquilidad y, sobre todo, no crear alarma social», considera María José Mellado, jefa del Servicio de Pediatría y Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital La Paz, de Madrid, y presidenta de la Sociedad Española de Pediatría (SEP).

En el país alpino, el responsable de Sanidad de Lombardía, Giulio Gallera, confirmaba que, por primera vez, se habían registrado varios casos de contagio por coronavirus en menores de edad en Lombardía, aunque ha subrayado que «se encuentran en buenas condiciones», informa Soraya Melguizo. Se trata de una niña de 4 años, dos de 10 y uno de 15, de los que dos están ingresados en sendos hospitales de la región. Todos se encuentran en buenas condiciones y provienen del área de Codogno, la localidad aislada desde hace cuatro días y considerada uno de los focos principales del virus.

La difusión de la enfermedad en «Irán, Italia y Corea del Sur nos muestra de qué es capaz el virus», advirtió Ghebreyesus, quien de todos modos afirmó que «el mensaje que llega desde China es que puede ser contenido«.

Estamos en un momento decisivo. Si actuamos ahora de forma contundente podremos frenar a este coronavirus. Mi consejo es que actuemos rápidamente», dijo, en una rueda de prensa.

Autor Carlos Alberto Díaz.

Las decisiones en la gestión sanitaria tienen componentes epidemiológicos, éticos, políticos, sociológicos y económicos.  Lo epidemiológico define por qué se enferman las personas y por qué se mueren, lo necesario para orientar las acciones, la realidad de la demanda, y sus necesidades priorizables.  Lo ético es lo que corresponde, el deber hacer, los valores que impulsan a las organizaciones y la gestión del conocimiento para mejorar.  Lo político determina prioridades, asignación y lo posible.  Lo sociológico el campo de acción y el impacto social, para orientar la salud hacia el desarrollo.  Lo económico su costo y la contrapartida del financiamiento, pensado desde un instrumento.  Cada uno con su propio cuerpo de conocimiento y sus lógicas de aplicación, que deben estar balanceadas, por el profesionalismo de quienes gestionan y que tiene que tener la mira en el largo plazo, no solo en la duración de su gestión.

El sistema sanitario se define como el modelo organizativo y financiero que un colectivo, o en su caso una sociedad, adopta para proteger la salud de sus miembros, o de sus ciudadanos y prestar servicios sanitarios, a través de un modelo prestacional, y de acciones integradas con los otros sectores del sistema social. Los principales componentes del sistema son la regulación y la rectoría, la financiación y la extensión de la cobertura, la asignación de recursos, los sistemas de provisión de servicios y el gasto en los servicios de salud. La tendencia del sistema sanitario tiende a ser una tendencia al acceso universal, resolver las tensiones de la transición demoepidemiológica, el aumento de los costos crecientes.

El modelo sanitario es la forma en que la administración ordena la oferta de recursos y servicios médicos de los ciudadanos para dar satisfacción a las necesidades sanitarias de manera individual y colectiva.  El mismo esta configurado por las estructuras organizativas, instalaciones, dotaciones, medios, métodos diagnósticos, recursos tecnológicos, normas, procedimientos y programas, para mejorar el nivel de salud de la población.

El modelo de atención define provisión, modalidad, normatización y protocolización, la gestión de los pacientes. Los modelos de provisión propia, contratada o mixta.

El hospital como empresa de servicios, tiene la responsabilidad de transformar los procesos asistenciales, incrementar la productividad del recurso humano, mejorar la calidad y disminuir los costos.  Orientar la organización hacia los usuarios, brindarles prestaciones integrales.  Acompañar la evolución tecnológica.  Desarrollar un sistema de información, control de gestión y evaluación, que permite al núcleo directivo y a los jefes de servicios tomar decisiones con menos incertidumbre.

La accesibilidad se define por factores tales como la localización, la organización de la oferta, la ausencia de barreras económicas, los horarios, la disponibilidad de recursos que se disponga y los trámites burocráticos que se deben cumplir para tener acceso. Se tienen que ver las barreras de accesibilidad que tiene el sistema de atención sanitaria, los hay geográficos, de disponibilidad de oferta, económicos (Poder de compra), organizativos,  y culturales.[1]

La equidad, fundamental en los cuidados de salud, para tratar de garantizar la igualdad al acceso a la utilización de recursos entre todos los que tienen derecho a ello, y por tratarse de un valor que se halla estrechamente relacionado con la justicia social.  Esta asunción del concepto de equidad esta basada en el principio de igualdad de oportunidades en salud, el cual debe ser reflejo de un comportamiento del sistema, de un derecho individual y comunitario. Es un concepto más complejo que la igualdad. Abarca de manera directa los resultados sanitarios, el acceso a toda forma de atención sanitaria, el financiamiento, la eficacia en la administración y la asignación de recursos, el factor de responsabilidad de los usuarios a través de la educación sanitaria. Incluye también la autonomía de los usuarios y de los que dispensan el servicio. La acreditación de los servicios contribuye a la equidad. La justicia distributiva y la equidad son cuestiones problemáticas, porque los recursos son siempre limitados.[2]

La universalidad refiere a que el sistema propuesto debe cubrir las necesidades sanitarias para todas las personas. Es la garantía de protección para toda la población sin discriminación alguna. Para ello la red de servicios debe identificar la población que tiene bajo su responsabilidad y la medida en que las personas de la población atendida, se siente contenida por el sistema. El hospital debe garantizar la universalidad de las prestaciones fundamentales en la asistencia sanitaria especializada o de segundo nivel, en consonancia con una red de servicios con la atención primaria y con las principales enfermedades crónicas que deben ser detectadas, seguidas y puestas bajo programa, las enfermedades que ponen en riesgo de vida en las emergencias, las intervenciones quirúrgicas en agudo, la detección y tratamiento del cáncer, la atención institucionalizada del parto, la madre y el recién nacido., la cobertura de la enfermedad oncológica y el SIDA. Desde lo teórico el subsistema público hospitalario es una prestación universal, pero en la práctica ha terminado siendo el lugar de atención de los pacientes que carecen de cobertura social y sin capacidad de gasto privado.[3]

Que los médicos se impliquen en la gestión de sus servicios no impone una mayor carga administrativa ni tampoco deben verse privados de su libertad clínica. Simplemente es necesario que se aplique un empowerment correcto, donde sume los conceptos de equidad, universalidad y legitimidad, para que con el accionar individual preserven los recursos destinados a la salud colectiva.

La microgestión sanitaria, o específicamente la Gestión Clínica, sirve para crear instrumentos para la prestación de una asistencia de alta calidad científica, orientada al usuario, con alta conciencia de dar un uso eficiente a los recursos públicos -que son limitados mientras la demanda es creciente- con un modelo de cuidado integral e integrado, con un sistema de información para la toma de decisiones y aumento de la competencia interna, todo esto hacia la mejora de la calidad, escuchando al usuario y disminuyendo los costos.¹¹

Se debe superar la dicotomía entre los argumentos clínicos, en términos de beneficio o utilidad, derivados de la asistencia y los costos, la administración, la asignación, mucho más ligados al lenguaje de los gestores o financiadores.  Es bien sabido que la racionalización que impone la realidad obliga a la adecuación de los extremos.

La eficacia es el logro de resultados en el nivel de salud como fruto de un proceso integrado y en una condición dada. Hace referencia a la obtención de los resultados propuestos en condiciones ideales, sin considerar los recursos empleados para ello; por ejemplo, la curación de alguna enfermedad mediante algún medicamento. Generalmente el grado de eficacia de una actuación específica se determina en forma experimental.

La efectividad es el grado que, las intervenciones sanitarias puestas en práctica, logran del efecto deseado.  Para los integrantes de los equipos de salud, hoy la efectividad es un imperativo. Los resultados deben contribuir a mejorar las condiciones de salud de una población en particular. La eficacia no implica efectividad, pero siempre la efectividad requiere de eficacia.

La eficiencia es un concepto relativo, que se obtiene por comparación con otras alternativas disponibles, considerando los recursos empleados con otras alternativas disponibles, considerando los recursos empleados en la consecución de los resultados. Es un concepto económico, que esta justificado por la escasez de recursos susceptibles de empleo en usos alternativos.

Se debe desarrollar el principio de eficiencia, acerca de la utilización adecuada y racional de los recursos, entre ellos el tiempo, los insumos, las estancias y los productos intermedios en la producción hospitalaria. La necesidad de incorporar la eficiencia radica en la elasticidad casi ilimitada de la demanda, las expectativas crecientes que producen un desajuste sistemático entre las mejoras sanitarias y las expectativas, tiende a generar una demanda insatisfecha, gestionando la calidad técnica, la eficiencia económica y la legitimidad social, estableciendo un modelo más profesionalizado y flexible de toma de decisiones.[4]

La eficiencia también en su concepción más coloquial suele ser entendida como buena gerencia en el desarrollo de cualquier actividad. Dicho concepto muestra en su aplicación a la asistencia sanitaria como interactúan los objetivos sanitarios y económicos. Un punto de partida interesante es explicar la productividad. El esquema productivista de la atención sanitaria, entendida como actividad productiva puede caracterizarse por la combinación de una determinada tecnología, junto a unos recursos, que son horas médicas, horas enfermería, equipos, horas de quirófano, camas, etc, generando procesos productivos y que resultan finalmente en el producto que caracteriza la actividad asistencial, que consiste en un paciente atendido integralmente. La productividad entonces ha de ser entendida como una relación entre el resultado obtenido y los inputs primarios empleados en el proceso productivo. “Así, mientras que la productividad puede mejorar debido a mejoras en la eficiencia, también puede hacerlo en relación a cambios en el entorno productivo en el que se encuentra, o a consecuencia de cambios tecnológicos. El eficiencia es en este sentido la productividad máxima que es posible alcanzar con una tecnología dada, y en un entrono determinado”.[5]

La concepción organizativa, la efectividad, la eficacia y la eficiencia indican que los servicios sanitarios deben adaptarse a las exigencias de estos tiempos donde las necesidades son crecientes y los recursos cada vez más escasos. Actualmente, los expertos coinciden en que mejorar la eficiencia es la mejor solución para garantizar la continuidad del sistema sanitario.[6]

Se debe desarrollar una gestión moderna que permita cumplir con sus principios, centrarse en las competencias esenciales, constituyendo verdaderos núcleos estructurales y estratégicos, que permiten a las instituciones sanitarias iniciar un modelo de crecimiento orgánico basado en el desarrollo de un sistema de creación de valor social y económico.

El derecho a la salud, y los principios éticos que implican la solidaridad y la equidad, deben estar respaldados por la calidad.  Esto junto con la financiación estable, la fijación de un presupuesto acorde, hacen sustentable al sistema.

Son algunos de los principios que frecuentemente se enuncian, pero que nunca se cumplen, son un ritual, que es repetido hasta el cansancio y vacío de contenido.  Esto debe consustanciarse con la gestión, el método, la evidencia científica, la información, el conocimiento de los hechos, mejorar los niveles de accesibilidad y desarrollar soluciones basadas en la correcta observación de las necesidades epidemiológicas de la población.

Se debe tener una concepción integral de la salud, en todo momento, entendiendo la relación con el medio y el aporte a los individuos desde una visión sistémica, conforme con la concepción integradora del fenómeno salud y enfermedad, generando eficiencia en la administración de los recursos y construcción de modelos de atención progresivos y continuos, que permitan la gestión de la enfermedad, abordando acciones conjuntas con las fuerzas sociales, evitando la relación entre la pobreza y la morbilidad – mortalidad.  El futuro de la concepción integral se sustenta en la capacidad de las personas para autocuidarse, en la conformación de sistemas de atención integrales, la protección del medio ambiente, la equidad en salud, y el compromiso con el bienestar de los demás. ⁽²⁾

Involucra una visión integral de la atención de la salud, conceptos de prevención modernos, de prevención secundaria y terciaria, de las concepciones sobre el riesgo de enfermar, sobre las mejoras en las condiciones de vida, partiendo desde proteger la vida desde la concepción, el embarazo, preocupándose por el parto adolescente, el aborto, la multiparidad, la desnutrición infantil, las drogas, el hábito tabaquito, los accidentes, el cáncer, la hipertensión, la hipercolesterolemia, las enfermedades crónicas, la osteopenia, etc.

Los conceptos de prevención, promoción, atención y recuperación, parten de la necesidad de proteger la vida, de focalizar las acciones, cuidado de los niños, de las madres, de los grupos vulnerables, favoreciendo el acceso a la atención primaria, con una atención gratuita extendida a la provisión de medicamentos en ambulatorio.  Integrando una red asistencial de complejidad creciente. Que es una parte de la agenda inconclusa, que ocupa a los responsables de la asistencia sanitaria, a los que ejercen funciones ejecutivas, y los que tienen responsabilidad sobre la educación del recurso humano. Estos desafíos tienen que ver con los resultados y las respuestas ofrecidas. Con los buenos resultados, que deben ser potenciados. Las acciones que mayor impacto se han logrado deben integrar políticas de estado y olvidarse de quién las impulso. Porque los que suceden tienen la responsabilidad de mejorar.

Los desafíos están en modificar el modelo prestador de salud, tanto desde la atención primaria como en la especializada. El hospital tiene la responsabilidad de formar recursos humanos.

Disminuir las brechas de salud. Una parte importante de nuestra población sigue sufriendo los padecimientos propios de los países infragestionados y de muertes evitables. Estos rezagos de los indicadores de salud a su vez, perpetúa las condiciones de pobreza.[7]

Mejorar la salud materno infantil, impulsando un seguro que cubra la población para favorecer un crecimiento adecuado de los niños y disminuir la inequidad. En función de los planes lanzados desde el nivel central, que todavía no tienen la operatoria adecuada en los niveles regionales.

Dar respuestas ante el envejecimiento de la población: Uno de cada cuatro argentinos serán adultos mayores, no puede seguir la salud solamente en manos de ofrecer un modelo prestador para veteranos que ofrezca una cobertura parcial, por transferencia de riesgo, escaso valor de la capita, y prestadores no acreditados.

Aprovechar los avances tecnológicos, telemáticos, en telecomunicaciones, pero especialmente para identificar toda la demanda nacional, en un gran plan, que permita a los efectores saber quienes son sus usuarios.

Garantizar la calidad de los servicios de salud. Son diversos los problemas que deben resolverse en cuanto a la calidad de las prestaciones, las reinternaciones, las internaciones innecesarias, los costos de oportunidad, las infecciones intrahospitalarias, los tumores diagnosticados en etapas avanzadas de la enfermedad. La escasez en la implantación de terapias paliativas.

Brindar una protección financiera a la salud. Especialmente con seguros de enfermedades de alto costo y baja frecuencia, o seguro de enfermedades catastróficas, para permitir ejercicio de economías de escala, mejora en la calidad de las prestaciones y equidad en el acceso.

Disminuir los riesgos ambientales. Mejorar las condiciones socioambientales de la población mejorará las condiciones de salud, sacar a las personas de la exclusión, cultural, de empleabilidad y económica. Hacer una política activa de prevención de accidentes.

Fortalecer el capital humano en la salud pública. Existen muchos mecanismos para hacerlo y no hay formulas únicas, pero en realidad esto exigen decisión política del más alto nivel, considerando al factor humano una inversión en una empresa del conocimiento y llevarlo hacia una dedicación más amplia. Tomando la dedicación exclusiva como una meta en el mediano plazo.

La única forma de satisfacer las necesidades de la sociedad es optimizando la eficiencia en el consumo de recursos y en la mejora en la gestión de los procesos, introduciendo la concepción de la cadena de valor agregado asistencial.  Esta forma produce un cuidado progresivo, una continuidad en las acciones, y debe evitar externalidades sociales.

La continuidad asistencial, puede ser entendida como una visión global e integrada del conjunto de situaciones diferentes en las que se encuentran las personas, sanas o enfermas, en un momento determinado, que permite realizar un abordaje estratégico, táctico y operativo, que permita la utilización eficiente de los recursos en cada situación.  Implica la gestión de la demanda, del uso de los servicios sanitarios, de la gestión de las patologías y los casos.

La gestión de la demanda implica la gestión de la información sanitaria, la identificación de los perfiles de riesgo sanitario por grupo de pacientes, en el marco de la promoción de la salud y prevención primaria.  El producto es la información generalizada, que debe servir a la planificación.

La gestión del uso de los servicios sanitarios esta orientada al mantenimiento de la salud, a la resolución de las situaciones de riesgo y las enfermedades agudas.  La indicación de tratamientos adecuados, de estudios diagnósticos adecuados, que hacen a la curación y la prevención secundaria.  Esto es la gestión clínica, que sustenta su accionar en la evidencia científica, en las prioridades sanitarias y en la administración de los recursos.

La gestión de las patologías hace la prevención secundaria y terciaria, a la gestión de la enfermedad, a evitar la evolución de las enfermedades crónicas, para reducir el riesgo, evitando que se conviertan en enfermedades graves.

La gestión de casos implica, dentro del continuum asistencial, la gestión específica de los enfermos por casos complejos de alto riesgo o situaciones agudas de profundo riesgo.  Hace al control de enfermedades complejas y terminales.  En un abordaje antropobioético, de la medicina de continuidad asistencial (rehabilitadora, gerontológico y paliativa), evitando la medicalización de la vida, y la civilización de la muerte.

La mejora del valor se sustenta en la transformación de los procesos, en la creación de un sistema de información, en corregir las fallas de mercado[8], en la creación de una conciencia social de la importancia de los insumos y el uso racional de los medicamentos.

Esto se logra estableciendo correctamente objetivos prioritarios, sosteniendo las funciones, dando al usuario lo que espera y fundamentalmente lo que necesita, con compromiso pertenencia y actitud.

Los valores que se conforman del sistema sanitario son sociales, económicos, sobre las personas y los integrantes de los equipos de salud.

Desde los social específicamente asegurando la provisión de insumos necesario para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención.  En lo económico fijando una pauta presupuestaria, el flujo de fondo y la eficiencia en la inversión.  Para los usuarios del sistema un aumento en la accesibilidad y asegurar la prestación de servicios.  Para los equipos de salud que pueda realizar los procesos sin condicionantes.  Desarrollando las acciones desde las perspectivas de la demanda, la oferta, la logística, la dispensación, la información, desde la perspectiva humana y social, y el control de gestión.

Esto, organizadamente, conforma una cadena de valor asistencial, constituida por diferentes eslabones, que se inicia en la atención primaria, aumentando el acceso; los horarios; la información diagnóstica necesaria y la medicación indispensable; la accesibilidad económica, geográfica; siguiendo por la atención especializada, los hospitales, el usuario y los gestores sanitarios.

La responsabilidad de los servicios radica en: fijar objetivos específicos de producción, de gastos, de calidad, de desarrollo y resultados.  Integrarse en una gestión participativa.  Cumplir las metas en función de los objetivos específicos.  Conformar áreas clínicas.  Gestión clínica.  Incorporar la evidencia, la eficiencia clínica y la evolución científica en la práctica cotidiana.   Comprometerse con la excelencia.  Disminuir la variabilidad en la prestación médica.  Disminuir los costos.  Realizar programas de capacitación continua.  Mantener en equilibrio su cuenta de resultados.  Tener un tablero operativo para el control de gestión.

Mientras que la responsabilidad de los médicos debe centrarse en el profesionalismo, la responsabilidad de mantener el nivel de las prestaciones, preocuparse por la integralidad de las prestaciones, respetar los principios éticos de beneficencia, no maleficencia, de autonomía y justicia social.  Es su responsabilidad además está en identificar la necesidad real en relación con la demanda y la de atención continua e integral de un paciente y el nivel de cuidado integrado que requiere.  Mantener la equidad en el gasto y su eficiencia.  Verificar el resultado de su intervención y acercarse a los gestores.  Un buen médico es el que se preocupa por su formación, capacitación continua y los principios del sistema sanitario.

Gestión es el conjunto de reglas, procedimientos y métodos operativos para llevar a cabo con eficiencia una actividad empresarial tendiente a alcanzar objetivos concretos.

Configura un ciclo recursivo que comienza con la planificación, la organización, la ejecución, la comunicación, el control de gestión y la evaluación, donde la evaluación debe ser producto driver para un nuevo proceso planificador. En todas las etapas del ciclo, quién tiene la responsabilidad de gestionar debe hacer un loop corto, para corregir errores a medio camino, de implementación. Es un proceso de creación de conocimiento en dos dimensiones, una axial ontológica, desde la dimensión individual, grupal, organizativa e interorganizativa. Desde otra dimensión epistemológica, que permite recorrer el camino del conocimiento tácito, hasta el conocimiento explícito.[9]

La recursividad en la gestión permite también dividir en forma sucesiva el problema original, e identificar la falla de proceso, resolviendo esos problemas más sencillos, se construyen soluciones de problemas más complejos.[10] La característica de la función recursiva de la gestión es identificar que elementos son productos productores. Una gestión dirigida al ahorro de costos, genera recursos para la reinversión. Un paciente de una cirugía limpia que no se infecta, libera camas para una nueva internación, cada diez partos cuyo producto, no ingresa a la sala de neonatología esta liberando una plaza en dicha sala. Una consulta integral disminuye el indice de repetición de consultas de 1,5 a 1,25. Un ciclo de gestión es autoconstitutivo, es auto organizador y auto productor. Esos ejemplos son solo algunos de la aplicación practica de este concepto, que discurre entre lo dialógico, la recursividad y lo hologramático. Esto es la gestión de la complejidad.

Gestionar es conseguir resultados de la actividad mediante la utilización de recursos, la capacitación del factor humano, la organización de equipos, y un sistema de organización de estos.

Gestionar es que las empresas cumplan los objetivos con creatividad, preservando valores institucionales y logrando objetivos.

Gestionar no es administrar, es un ciclo continuo que implica planificar, organizar, ejecutar, controlar y evaluar.  Se planifica mirando las oportunidades del entorno y consolidando las fortalezas, manejando información confiable e identificando las prioridades, dentro de los objetivos estratégicos, desde una visión estratégica, pasando por una táctica y finalmente una operativa, todas en concordancia con la política.  Gerenciar bien en salud es ofrecer una calidad de servicios real, dentro de una estructura más horizontal y una filosofía de gerencia más participativa.

Luego de planificar se organiza la actividad para la acción, se designa al jefe de proyecto, al encargado de lograr el objetivo productivo, y se organiza la cadena servuctiva de valor asistencial.  Se pasa a la ejecución, implementando los procesos en forma adecuada identificando las tareas necesarias y que son indispensables.  Hay que establecer loops cortos en este nivel de gestión, para ver si hay correcciones inmediatas que realizar, de esta forma empieza el control operativo.

Luego se implementa el control de gestión desde, mínimamente, cuatro perspectivas, y luego se evalúan los resultados obtenidos, con respecto a los esperados y como continuar con la gestión.

Gestionar significa conseguir que el trabajo se realice mediante el esfuerzo mancomunado de las personas integrantes de la organización.  Es la forma de captación, organización y utilización de los recursos necesarios para alcanzar los objetivos.  Para gestionar adecuadamente hay que tomar decisiones correctas, hay que decidir, y por lo tanto hay que arriesgar.

---

[1] Díaz CA. 2006. El pequeño gestión ilustrado. Ediciones ISALUD.

[2] Neri A. 2005. La equidad: un dilema contemporáneo entre la salud y la economía. www.buenafuente.com/salud/

[3] Alonso G. 2004. La política de reforma de las obras sociales durante los años noventa en Argentina. Revista Política y gestión. Rosario.

[4] Caramés Bouzán J, Pérez Vilariño J y de Prado Diez JA. 2004. Nuevos modelos de gestión hospitalaria. Revista Gestión Hospitalaria. Doyma. Es un estudio que realiza una consulta a gestores de hospitales españoles verificando la inserción de los nuevos modelos de gestión en los gerenciamientos públicos.

[5] Ortún Rubio V. Casado Marín D. Sánchez Tuomala JR. 1998. Medidas de producto y producción en atención primaria. www.econ.upf.es. Es una obra clarificadora en cuanto a la eficiencia técnica y asignativa, en el cálculo de frontera estocástico y la econometría, sobre las prácticas a utilizar con racionalidad económica, y también explica los sistemas de ajuste de resultados y el estudio de la capacidad resolutiva.

[6] Introducción a la gestión clínica. www.aecirujanos.es. La eficiencia asegura la perdurabilidad del sistema de salud mediante la disminución del consumo innecesario de algunos recursos, al mismo tiempo de rentabilizar otros y se mejora la calidad de atención de los pacientes. Avanzar por ese camino, obligará a los políticos a descentralizar en gran medida la gestión sanitaria, introduciendo nuevos instrumentos de gestión empresarial que ayuden a mejorar la efectividad e implicar a los profesionales sanitarios en la gestión clínica.

[7] Retos y desafíos: 2005. INSP. México. www.insp.mex

[8] Las principales fallas de mercado que hace referencia el texto están vinculadas con la eficiencia y la equidad. Las fallas en la eficiencia son fallas en la competencia del mercado, bienes públicos de producción ineficiente en calidad y en cantidad, externalidades, fallas en la información, déficit presupuestarios y el flujo de fondos. Las fallas en la equidad están vinculadas con la accesibilidad, la universalidad de los bienes preferentes y la redistribución de los recursos.

[9] González Alvarez N., Nieto Antolín M., Muñoz Doyague M.F. Espacios. 22. (3).2001. www.revistaespacios.com.

[10] Recursividad. Capítulo 2. 2001. http://www.diujaen.es. Es importante diferencia la recursividad de la retroalimentación, porque los productos en los ciclos recursivos inducen con un proceso de evaluación y control, un nuevo análisis, una reentrada fortalecida, con lecciones aprendidas, porque las cosas no pasan desapercibidas, se piensa en la calidad técnica.

Carlos Alberto Díaz y Fabían Vitolo

Seguridad 2.0

Durante el curso normal del trabajo clínico, los médicos, enfermeros y personal auxiliar se desempeñan con seguridad porque son capaces de ajustar su trabajo a las distintas condiciones que se les presentan. En sistemas más manejables y con buena ingeniería (como la aviación, la industria minera y las manufacturas, pero también por ej. en la producción farmacéutica) la necesidad de ajustes será muy pequeña. En muchos
casos también existe la opción de detener o diferir las operaciones hasta que las circunstancias sean más favorables, como cuando se cancelan vuelos por malas
condiciones climáticas o por problemas mecánicos.
Algunas compañías industriales incluso cierran temporalmente sus plantas hasta solucionar el problema.
Sin embargo, la naturaleza misma de la atención médica hace que la misma se vuelva a menudo inmanejable, obligando, para que el sistema funcione, a realizar ajustes sobre la marcha. En muchas circunstancias, la precariedad de las circunstancias hace también imposible que se pueda detener o diferir el tratamiento de un paciente, aún cuando las condiciones de trabajo sean malas.
Dada la incertidumbre, intratabilidad y complejidad del trabajo médico, lo que sorprende no es que las cosas salgan ocasionalmente mal, sino que salgan bien tan a menudo. Sin embargo, como hemos visto, cuando tratamos de mejorar la seguridad, nos focalizamos en las pocas cosas que salen mal en vez de hacerlo sobre las muchas cosas que salen bien. Sin embargo, nuestra atención a los raros casos de fallas atribuibles al “error humano” no nos permite explicar por qué el desempeño humano prácticamente siempre obtiene buenos resultados ni cómo ayuda a cumplir con los objetivos de la atención en salud. El foco sobre la falta de seguridad no nos indica la dirección en la que debemos ir para mejorar la seguridad.

La solución a esto sería sorprendentemente simple: en vez de fijarnos solo en los pocos casos que salieron mal, deberíamos también atender los muchos casos que salen bien y tratar de entender por qué. Deberíamos también reconocer que las cosas salen bien porque los médicos y el resto del personal de salud son capaces de ajustar su trabajo a las distintas condiciones y no porque trabajan como se lo imaginó. La ingeniería de la resiliencia reconoce que los buenos resultados y los eventos adversos tienen una misma base común: los ajustes en el desempeño de todos los días

Como muchas situaciones del trabajo médico resultan intratables (difíciles de seguir o de conocer cómo funcionan), es prácticamente imposible detallar minuciosamente qué es lo que siempre debería hacerse, excepto para cosas muy simples. La razón por las cual las personas trabajan efectivamente bajo condiciones cambiantes es su constante adaptación a lo que otras personas hacen o es probable que hagan. A medida que
los sistemas de salud continúen expandiéndose, tanto de manera vertical como horizontal y su intratabilidad siga creciendo, estos ajustes serán cada vez más importantes y necesarios para un desempeño efectivo.
Las adaptaciones sobre la marcha representan por ende tanto un desafío como una oportunidad para la gestión en seguridad.
De acuerdo a esta visión, deberíamos dejar de tratar las fallas como eventos únicos e individuales y empezar a verlas como una expresión de la variabilidad en el
desempeño de todos los días. Excluyendo algunas actividades excepcionales, es casi seguro que algo que salió mal había salido bien muchísimas veces antes y
que volverá a salir bien en el futuro. Entender el porqué de los buenos resultados es la base necesaria para comprender cómo ocurren los eventos adversos. En
otras palabras, cuando algo sale mal, deberíamos comenzar el análisis comprendiendo cómo usualmente sale bien, en vez de buscar causas específicas que sólo
explican la falla. Los eventos adversos se deben más a combinaciones de variabilidades en el desempeño bien conocidas que a distintas fallas o malfuncionamiento de
los procesos.
Pese a los constantes esfuerzos para manejar las distintas variables y normatizar, las distintas situaciones que presenta la atención de la salud se vuelven cada vez
más inabarcables. Irónicamente, una de las razones de esto es nuestra limitada capacidad para prever las consecuencias de los cambios en el diseño de los
procesos (tanto de las consecuencias buscadas como de los efectos adversos). Este problema fue abordado hace muchos años en una discusión sobre la automatización, donde Bainbridge (1983) puntualizó que “el diseñador que busca eliminar al operador aún deja que este último realice las tareas que el propio diseñador no sabe cómo automatizar.”. Este argumento aplica no sólo al diseño en automatización sino también a las especificaciones y el diseño del lugar de trabajo de la atención de salud en general. Cuanto más complicada sea una situación de trabajo, mayor será la incertidumbre acerca de los detalles. Y el trabajo clínico es extremadamente complejo, requiriendo altos niveles de criterio y juicio profesional para que la atención se adecue a las distintas circunstancias de pacientes con múltiples morbilidades.
Las premisas para la gestión en seguridad en la actualidad podrían entonces ser resumidas de la siguiente manera:
• El trabajo clínico y los sistemas no pueden ser descompuestos de una manera significativa (no tienen “elementos” o “componentes” naturales)
El funcionamiento de los sistemas no es bimodal, pudiendo clasificarlos en “funciona” o “no funciona”. El desempeño de todos los días es –y debe ser- flexible y variable.
Los resultados emergen de la variabilidad del desempeño humano, que es a su vez la fuente tanto de las buenas evoluciones como de los eventos adversos.

• Mientras que algunos eventos adversos pueden ser atribuidos a fallas y mal funcionamiento, otros son el resultado de la variabilidad en la ejecución de procesos entrelazados.

A consecuencia de todo esto, la definición de seguridad debería pasar de “evitar que algo salga mal” a “asegurar que todo salga bien”. La seguridad 2,0 consiste en la
capacidad del sistema para funcionar como debe bajo condiciones variables, de manera tal que el número de resultados buscados y aceptables sea lo más alto posible. La base de la gestión en seguridad debe ser por lo tanto la comprensión de por qué las cosas salen bien, lo que implica comprender las prácticas habituales reales de todos los días.
Garantizar que tanto como sea posible salga bien, en el sentido de que el trabajo clínico diario cumpla con sus propósitos, no puede depender exclusivamente de la respuesta ante las fallas, ya que de esta manera sólo podríamos corregir la recurrencia de algo que ya pasó.
La gestión de la seguridad debe también ser proactiva, de forma tal que las intervenciones sean realizadas antes de que algo ocurra. Una gran ventaja de esto es
que las acciones anticipadas, en general, requieren
menos esfuerzos porque en caso de haberse producido el evento sus consecuencias dejarían menos tiempo para desarrollar y difundir las mejoras. Las respuestas tempranas ahorran también mucho tiempo. A continuación, describimos las características de la seguridad 2,0 con más detalle, profundizando sobre sus bases teóricas, sus mecanismos subyacentes y sus manifestaciones.

Las bases de la seguridad 2,0: Variabilidad en el desempeño en vez de Bimodalidad

A diferencia de la Seguridad 1,0, la Seguridad 2,0 se basa en el principio de que los ajustes en el desempeño son la norma general y que este desempeño no sólo es variable sino que también debe serlo. Esto es así porque resulta imposible y no tiene mayor sentido caracterizar a los componentes de un sistema socio-técnico en
términos de éxito/ fracaso o de buen/mal funcionamiento. Esta variabilidad, sin embargo, no debería ser interpretada negativamente como “desvíos de las normas”, “violaciones al procedimiento” o “no cumplimiento”. Por el contrario, la capacidad de hacer ajustes en las tareas es la principal contribución de los humanos al trabajo, sin la cual no se podrían realizar siquiera las tareas más sencillas.

Los “Mecanismos de la Seguridad 2,0: fenómenos emergentes en vez de causalidad

Como los ajustes y la variabilidad en el desempeño constituyen la base de la Seguridad 2.0, la primera conclusión lógica a la que se arriba es que los mecanismos no pueden depender de la causalidad y de la propagación lineal de causas y efectos. Si bien todavía es común atribuir la mayoría de los eventos adversos desperfectos o mal funcionamiento de componentes o funciones normales del sistema, cada vez son más los casos donde esto no es posible. En estos casos el resultado termina siendo un emergente y no un resultante. No por esto resulta imposible explicar qué es lo que pasó, pero las explicaciones serán de una naturaleza diferente. Por emergente no debe
entenderse que algo ocurrió “mágicamente”, sino que ocurrió de una manera que no puede ser explicada utilizando los principios de la descomposición y la causalidad. Este es típicamente el caso de los sistemas que son parcial o totalmente intratables.

Las manifestaciones de la Seguridad 2.0: Las cosas que salen bien

Las manifestaciones de la Seguridad 2.0 no son los eventos adversos sino todas las posibles evoluciones, especialmente aquellos resultados típicos
o de alta frecuencia que son generalmente ignorados por la gestión de seguridad. El sistema continúa considerándose inseguro y peligroso si la frecuencia de eventos adversos es alta, pero resulta más importante comprender por qué es seguro cuando estos eventos adversos no ocurren. La seguridad es entonces definida por lo que sucede cuando está presente más que por lo que ocurre cuando está ausente, estando directamente relacionada con los resultados buenos y frecuentes.
Cuanto más de estas manifestaciones haya, mayor será la seguridad del sistema, y viceversa. Esta visión permite demostrar que los esfuerzos por mejorar la seguridad redundan en beneficios, facilitando el argumento por más recursos humanos y financieros.
Existen pocas tipologías disponibles para ayudar a describir las manifestaciones de la Seguridad 2.0. A pesar de que las cosas salen mayoritariamente bien todo el tiempo, no tomamos conciencia de esto porque nos acostumbramos. Psicológicamente damos la seguridad por sentada. Pero como el trabajo diario no tiene nada de excepcional, puede ser explicado en términos relativamente sencillos. El desempeño de todos los días puede ser definido, por ejemplo, como aquellos ajustes que sirven para crear o mantener las condiciones de trabajo requeridas, que compensan la falta de tiempo, materiales, información, etc., y que tratan de evitar condiciones que se sabe perjudican la tarea. Y, como la variabilidad en el desempeño es ubicua, es más fácil de monitorear y manejar.

Innovar siempre es un compromiso, revisar lo actuado, no estar conformes, y siempre en un ciclo recursivo de la complejidad la seguridad de pacientes es productor de una nueva mejora en la misma. Calidad desde el comienzo, estable durante todo el proceso, proteger al recurso humano, proveerlo de los elementos, sumar al paciente y a la familia en la seguridad, al resto de la institución permitirán hacer las cosas muy bien en forma natural, innovando en procesos estables, seguros, apropiados y eficientes, esa es la modernización en seguridad de pacientes.

Gestión moderna de la seguridad:

La gestión moderna implica que la seguridad sea una línea estratégica jerarquizada de la calidad de la prestación médica, mediante la prevención del daño a los pacientes con énfasis en el sistema de cuidado, la prevención de errores, el aprendizaje de estos y una cultura por la seguridad que envuelva el cuidado profesional, la organización y los pacientes. Reducir al máximo las posibilidades de prevenir la injuria.[1]

“La medicina que en el pasado solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura, en la actualidad se ha transformado en compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa”[2] [3] [4]. Si además actúa ante pacientes más vulnerables, el problema se incrementa. [5]

En cualquier sistema sanitario, el volumen de cirugías es cada día mayor, los tratamientos quirúrgicos van en aumento año tras año y en muchas ocasiones, la cirugía es la única opción para curar una enfermedad; o para paliar sus complicaciones evolutivas y para reducir la mortalidad. Al existir un riesgo implícito en cada intervención quirúrgica se evidencia que pueden aparecer más cantidad de complicaciones. Algunos autores han comunicado que la tasa de complicaciones en cirugía en general sería del 36%, pero que los efectos adversos ocurridos en los quirófanos podrían ser la causa de hasta un 18%. Un estudio publicado por la American Academy of Orthopedic Surgeons mostró los siguientes errores frecuentes: errores técnicos, falta de toma de precauciones, carencias, distracciones en la sala de cirugía,[6] inadecuada monitorización y comunicación incorrecta.[7] [8]

El uso inadecuado o la interpretación incorrecta de los estudios complementarios han aumentado en los últimos años, se ha depositado un peso más importante del que tiene, superando en ocasiones el criterio clínico, la experiencia semiológica, el conocimiento del paciente y el pensamiento médico. Otro de los problemas más importantes son las infecciones vinculadas con los procedimientos médicos especialmente los quirúrgicos.[9]

En otra publicación se evaluaron una serie de informes sobre las complicaciones de las intervenciones quirúrgicas, varias clasificaciones han sido propuestas y validadas para las complicaciones postoperatorias, pero las intraoperatorias, no. Se seleccionaron 46 trabajos, donde se observaron que las complicaciones intraoperatorias se reúnen frecuentemente con complicaciones postoperatorias, mal definidas o no divulgadas, dificultando la toma de decisiones, que requiere por lo tanto más investigaciones para validar una clasificación de las situaciones intraoperatorias, esto facilitará la evaluación de seguridad y los controles continuos de calidad de las intervenciones quirúrgicas con el objetivo de contribuir a la seguridad del paciente.[10] [11]

Existen una serie de medidas para asegurar o aumentar la eficiencia y factibilidad de la seguridad del paciente en cirugía:

• [12], en sus tramos paciente correcto, intervención y sitio correctos.[13]

En los procesos de atención existe usualmente una conjunción de circunstancias que confluyen para que ocurran errores. El hombre, por su naturaleza comete errores; por lo tanto, nuestra obligación es implantar sistemas más seguros que puedan impedir que los errores ocurran o que lleguen a dañar a los pacientes.

Del análisis anterior se pueden extraer algunos conceptos y diversas conclusiones:

.- El problema de la seguridad de los pacientes es un problema grave, importante, evitable y atenuable.

.- Exige una acción sistemática y sistematizada, con esfuerzo para analizar los abordajes más seguros: guías clínicas, sistemáticas, vías clínicas, indicaciones de seguridad, limpieza segura, medidas de barrera, mejora de las condiciones de trabajo, lavado de manos, check list, enseñanza a médicos, enfermeros, administrativos, personas y sus familiares acerca de los carteles, avisos, el acceso a información, el comité de control de infecciones, ateneos, revistas, pase de guardia, limpieza, y el régimen de visitas.

Debemos centrarnos en el lavado de manos, la identificación de los pacientes, el sitio de la cirugía, los estudios previos a la cirugía, errores de medicación, flebitis, úlcera por presión, falta de información del paciente, prevención de la trombosis venosa profunda, infecciones nosocomiales, caídas, errores en el quirófano.

Los eventos adversos constituyen un problema grave de salud al ocasionar daños de diversos grados al paciente y su familia, incrementando el costo del proceso de atención, y la estancia hospitalaria. La identificación, notificación y registro de los incidentes son pasos fundamentales en la gestión de seguridad del paciente.

La mejora de la seguridad de los pacientes requiere transformar la cultura de la culpa y la resistencia a abordar abiertamente los problemas del error asistencial que existen en la actualidad, por una cultura de la seguridad. Es necesario volver a empezar y revisar las consignas. Repetirlas todo el tiempo, seguir capacitando, evitar la laxitud, realizar campañas, rondas, ateneos, incentivos, acreditaciones. Estas no deben ser para obtener algún beneficio externo, sino para certificar la cultura y como un reconocimiento al esfuerzo, a todos los que trabajan, en silencio y están comprometidos, y así evitar que se vulneren las medidas de seguridad.

Las capacidades y las competencias en el área de seguridad pasan por:[14]

• Desarrollar una metodología de reporte. Todos los eventos deben estar reportados, con las herramientas de control de eventos adversos.
• Controlar errores, aunque no sean denunciados. Aprovechar para enseñar y evitar déficit en los registros.
• Incrementar las medidas preventivas o de barrera para hacer prevención primaria de los errores.
• Desarrollar más barreras para evitar los errores y disminuir los eventos adversos.
• Incrementar la capacitación en seguridad. Realizar talleres de aprendizaje, formar enfermeros y médicos en seguridad.

El castigo genera en principio el ocultamiento de los errores o intentar culpar a otros sectores de la institución. Además, evita que se produzca el análisis de los sistemas necesarios para descubrir y corregir las fallas subyacentes o los factores condicionantes.

La seguridad es el resultado final de un proceso de aprendizaje organizacional, en el que participan todos los elementos de una institución que trabaja de forma colectiva y comprometida con ese fin.

La seguridad del paciente se ha convertido en un objetivo estratégico para nosotros y en una ventaja competitiva soft de nuestra cadena de valor. Primigéniamente es una inversión. Se identifica como la dimensión clave a considerar en los procesos de mejora de los servicios sanitarios que se ha de impulsar desde la Gerencia en pos de conseguir una mejora efectiva de la calidad. Debe ser incorporado para los objetivos específicos de cada uno de los centros de responsabilidad o servicios; los jefes deben ser impulsores de la seguridad en sus servicios.[15] [16] [17]

La seguridad es un proceso estratégico y la dimensión clave de la calidad.

Uno de los objetivos de una organización de asistencia sanitaria comprometida con el aprendizaje debe ser mejorar el equilibrio entre el conocimiento científico (sobre la evidencia científico) y la práctica clínica, y que el conocimiento llegue a la microgestión y a la relación de agencia. Como ya dijimos, esto se desarrolla con normas, enseñanza incidental, clases, lecturas obligatorias, realización de trabajos, actividades observacionales, pases de servicios formalizados, difusión de bundle y rondas de seguridad entre otras.

Un aprendizaje útil y eficaz en gestión y procesos debe ser inductor de la mejora, y en este caso de una práctica más segura, que de confianza y respaldo desde una visión sistémica e integrada. Disminuir la brecha entre la evolución del conocimiento científico médico y su aplicación en la práctica. La enseñanza debe ser motivadora.

PRÁCTICAS SEGURAS.

• REVISION DE ASIGNACIÓN DE PACIENTES SEGÚN NORMAS (RRHH en calidad y cantidad)
• HAY QUE ASEGURAR QUE LOS CUIDADOS SEAN BRINDADOS POR PERSONAL COMPETENTE Y ENTRENADO
• IDENTIFICACION CORRECTA DE LOS PACIENTES
• USAR UNA SOLA VEZ LOS DISPOSITIVOS DESCARTABLES
• REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS EN EL LUGAR CORRECTO
• MONITORIZAR Y SUPERVISAR A LOS PACIENTES CON OXIGENOTERAPIA
• REVISION DE CASOS CON EL PERSONAL IMPLICADO
• ANALISIS DEL ERROR Y CLASIFICACION POR GRADOS DE SEVERIDAD
• REALIZAR RONDAS DE SEGURIDAD[18]
• FORTALECER LA EDUCACION PERMANENTE EN SERVICIO
• TRABAJO EN EQUIPO

Analizar las causas por las cuales se producen eventos adversos, mediante el análisis de la causa raíz, la identificación de la causa sistémica, para que no se vuelva a producir el evento o el error, y siempre apoyar al personal para que recupere la confianza.[19]

Hay una tendencia natural de sobreestimar las capacidades, especialmente en los cirujanos y los anestesistas[20]. Se corre el riesgo de insensibilizarse al error, no hacerse cargo, lo que lleva muchas veces a no seguir a los pacientes una vez acontecido el evento adverso. Por ello como medida de seguridad es que acontecido un evento adverso, los que participaron en el mismo, deben concurrir a ver los pacientes todos los días, evolucionarlos y hablar con la familia, explicar, ofrecer algún interconsultor de su confianza, bajo la presencia del jefe de servicio. Las explicaciones de los consentimientos informados no siempre son escuchadas por los pacientes y menos por sus familiares. Los pacientes ante su dolencia quieren que los sanen, no escuchan o no creen que le puede pasar.[21]

Puntos críticos que un programa de calidad y seguridad debería superar son:[22]

Ausencia de cultura de seguridad y calidad de los integrantes de las organizaciones. Estos movimientos son llevados adelante desde hace pocos años en el mundo desarrollado y en nuestro país cerca de cinco años.

Ausencia de información y sistemas de registro y análisis de incidentes. No existe un sistema de registro en Argentina, vinculado con la clasificación internacional de incidentes para tener una casuística que permita establecer prioridades.[23]

Resistencia y débil compromiso entre los colectivos intervinientes. En general es más reconocido el error, que la no ocurrencia, entonces es preferible ocultarlo.

Falta de incorporación de rutinas de gestión de riesgos en la gestión global de la asistencia sanitaria.

La seguridad entendida como componente crítico de la calidad y responsabilidad del sanatorio exige que los directivos, los jefes de servicio, los profesionales, el departamento de la enfermería, los farmacéuticos, el personal de atención al usuario y los ingenieros, establezcan redes para conseguir mayores niveles de seguridad en la prestación de servicios. Desde una visión sistémica, la seguridad emerge de la interacción de los distintos integrantes de la organización, y no puede, ni debe depositarse en un solo servicio, departamento o profesional determinados.[24]

Los principios para el diseño de los procesos en un ambiente de trabajo seguro son simplificar los pasos del proceso, estandarizar basado en la evidencia y las guías clínicas, reducir la dependencia de la memoria, entregando instrucciones claras y repetirlas.

Para ello utilizamos:

• Medidas de obligatoriedad, sobre normas y comprobaciones. Usar técnicas asépticas en todos los casos.
• La cultura de la seguridad debe ser justa[25], no culpabilizante.
• La cultura de la seguridad [26] no debe ser tecnocrática, sino de mandos medios y operativa, y un proceso estratégico de la dirección, de la producción asistencial, con apoyo y contralor e innovación de la tecnoestructura. [27]
• La cultura de seguridad debe ser popular y estimulante en la organización[28].
• La cultura de seguridad empieza en el paciente.
• Evaluación de riesgo de caídas.
• Evaluación de colocación de vías.
• Evaluación de vías centrales.
• Colocación de vías.

En la tecnoestructura del sanatorio, están los siguientes comités: comité de control de infecciones, el comité de riesgos y calidad, el comité de compras, de tecnología, de información o indicadores, de farmacia clínica, de seguridad, de docencia e investigación, de capacitación y calidad en enfermería o en cuidados. [29]

Ciclo recursivo de diez acciones de un programa de seguridad.

Primero	Promover una actitud positiva hacia las actividades que tiene por fin la mejora de la seguridad de los pacientes.
Segundo	Diferenciar y potenciar las acciones más efectivas en seguridad: lavado de manos. Identificación de pacientes. Checklist. Bacteremia Cero. Prevención de la infección urinaria por catéter, etc.
Tercero	Encontrar los componentes más sustanciales de la calidad, trabajo en equipo, cumplimiento de las normas y procesos, aprendizaje constante.
Cuarto	Realizar análisis preventivos para Disminuir el riesgo que aparezcan los eventos adversos.
Quinto	Estar atento a la ocurrencia de los eventos adversos: abordarlos precozmente para disminuir su evolución y mitigar las consecuencias en los pacientes y la institución.
Sexto	Efectuar el análisis retrospectivo de la Causa Raíz para evitar su reaparición y reducir el impacto.
Séptimo	Evaluar los eventos no denunciados y llamar a la reflexión en ese aspecto. Aplicando Global Triger tools en todas las áreas.
Octavo	Actuar prospectivamente en las áreas de mayor riesgo emergencia pronto socorro, quirófano, terapias intensivas y obstetricia.
Noveno	Incentivar la capacitación inherente a las competencias específicas del servicio o centro de responsabilidad.
Décimo	Desarrollar el programa de seguridad con amplia participación de los actores institucionales.

Entre las actuaciones a considerar se destacan:[30] [31]

Establecimiento de un sistema de comunicación entre los profesionales, entre los profesionales y los responsables, especialmente del área de la cirugía.

Definir precisamente los puestos de trabajo y los requerimientos necesarios para cumplir con lo que se espera de él.

• Supervisión de las tareas complejas, presencia de los coordinadores y los jefes.
• Estandarización de los procedimientos y protocolización de las actividades.
• Desarrollo de sistemas automatizados en procedimientos diagnósticos.
• Prescripción electrónica de medicamentos, para disminuir el error de prescripción.[32]

El daño es la alteración estructural o funcional del organismo. La detección es lo más importante, puesto que al tomarlo como una falla de proceso e identificada la misma, se puede evitar. Se puede prevenir (por ejemplo, alergia conocida a medicamentos). Esto debe figurar como una alerta en las historias clínicas. Como todas aquellas acciones que están protocolizadas, que tienen paquetes de seguridad, le deben hacer recordar al operador cómo hacer las cosas.

La atención sanitaria es una actividad cada vez más compleja y con numerosos riesgos, ya que se trata de una actividad en la que se combinan actuaciones humanas, tecnológicas, procedimientos terapéuticos, organizativos, de gestión, que pone de manifiesto la necesidad absoluta de adoptar medidas eficaces y contrastadas para reducir el creciente número de eventos adversos derivados de la atención sanitaria y sus repercusiones en la vida de las personas y los costos de la atención.[33] [34] [35]la difusión de este conocimiento, de estas normas por la seguridad fueron motivo de reuniones y consensos, conformación de líderes locales con escala mundial, que empezaron a desarrollar recomendaciones, entonces se origina una suerte de estabilización de conocimiento y difusión, como en la reanimación cardiopulmonar pero a partir de allí, las cosas para modificarse deberán demostrar y verificar que son mejor que las normas que costó mucho difundirlas, porque cambiarlas puede alejar el objetivo que es evitar muertes. La ventaja de tener un conocimiento a escala mundial es la aceptación en todos los ámbitos, el inconveniente que no existe un orden mundial de que la Organización Mundial de la Salud impone su función de rectoría, luego las entidades continentales y finalmente las Nacionales. En el particular de nuestro país, esto es, por el momento, solo conocimiento ilustrado, voluntarismo, trabajo para acreditar instituciones, que luego nadie reconoce, disminuir los juicios, y mejorar la calidad, disminuyendo los costos. No es una verdadera prioridad para los gestores, que están en otras urgencias coyunturales. Esta es una iniciativa estratégica que tiene un rápido retorno de la inversión. En general, no implica mayores gastos, se puede ejecutar con la capacidad instalada, reasignando funciones, en particular en la enfermería, los jefes de servicio, el comité de prevención de infecciones por atención sanitaria y de la gestión administrativa. El Gerente General de la institución y el administrativo se deben poner al hombro el programa de calidad, de atención centrada en el usuario y de seguridad. Porque con su integración se evita estar explicando todo el tiempo que estas medidas implican reducción de las complicaciones como asi también de las reinternaciones, de la prolongación de las internaciones, de los reclamos, de las no conformidades de los pacientes y de los servicios asistenciales. Con la evolución en las empresas de salud, en los financiadores se debe instalar un comité nuevo, el comité de gestión de riesgos, que implica acciones antes de aceptar casos, durante, ante la aparición de unas complicaciones, ante requerimientos preliminares de la familia, estudiando los errores e instalando iniciativas de mejora. Con un carácter bien operativo y de consulta vinculante para evitar los riesgos, disminuirlos, colaborar con los médicos.[36] [37]  La relevancia de colocar al paciente, a la persona en el centro de la política sanitaria del financiador, o sea de nuestra obra social, en la misma política sanitaria, incide en aspectos esenciales tales como la instauración de buenas prácticas que disminuyan la probabilidad de aparición de eventos adversos, el fomento de la cultura de la seguridad, un cambio de actitud en todos los ámbitos, formación en la detección de los errores, aprendizaje a partir del análisis de las causas, para prevenir errores procurando así una atención sanitaria más segura.

Por todo ello, se hace necesario profundizar en la estrategia ya planificada y proponer medidas organizativas que permitan un mayor conocimiento e identificación de los riesgos, una evaluación de estos y una aplicación de actuaciones para prevenir su aparición en sucesivas ocasiones, tratarlos y eliminarlos y, si no es posible esto último, minimizar sus consecuencias negativas tanto para el paciente, como para los profesionales y la propia organización sanitaria.

Los que están en la gestión operativa deben actuar para difundir las normas y reducir las condiciones latentes. Cómo ordenar los elementos de una habitación para evitar caídas, dónde poner la solución alcohólica para lavarse las manos, en dejar elementos para aislamiento, tener la cantidad de enfermeras adecuadas, organizar la actividad quirúrgica, renovación excesiva de personal, que no terminan de consolidarse, no tener normatizada la actividad.

Es para ello importante algo que definiremos y describiremos más adelante que son las rondas de seguridad[38], basadas en la concepción del liderazgo ético impulsado en valores institucionales. Un liderazgo de presencia, señalar con el ejemplo, generar ascendiente y lograr el reconocimiento de los pares en momentos difíciles. En estas se desarrolla un rol de observador con un listado definido de elementos a observar.[39]

La Seguridad del paciente es una dimensión fundamental de la calidad asistencial, que se basa en la efectividad, eficiencia, orientado por los profesionales, con responsabilidad social y atención centrada en el paciente.

Las personas fallan, los errores son esperados y previsibles y se facilitan por los fallos latentes en el entorno asistencial, los procesos y los procedimientos que se aplican. Se debe identificar el suceso, buscar las causas, rediseñar el sistema en función de ese análisis. El daño se produce como indica el modelo de Reason o de queso suizo, donde se trata de una falla sistémica y coinciden la comunicación deficiente, la formación inadecuada, los controles del sistema y monitorización deficiente, los errores humanos, la técnica inapropiada, y los fallos de supervisión.

El objetivo final será consolidar un programa de seguridad hospitalaria, desde la concepción de humanización de la atención, de la atención centrada en el usuario, que es evitar complicaciones no deseadas ni esperadas por la prestación asistencial. Se mejorará sustancialmente la eficiencia, por lo menos se reducirá un diez por ciento el gasto[40], por acortamiento de las estancias y por disminución de los gastos variables, vinculados a antibióticos costosos, como así también la permanencia en unidades críticas. Se reduce significativamente las demandas judiciales. Esto redunda en el clima organizacional. Que no incrementó la prima de seguros en cuatro años, que no aumentaron los juicios. Se vislumbra una mayor confianza en los equipos asistenciales. Se realizan procedimientos más importantes, mayor cantidad de trasplantes porque los equipos están seguros.

Se entendió la seguridad como una transformación de los paradigmas de complejidad, evitar el doble discurso, se manifestó la coherencia entre la atención centrada en el usuario y tener un banco de insumos que permita solucionar todas las urgencias de riesgo de vida, reducir los tiempos previos a las intervenciones de urgencias, no suspender las intervenciones programadas, para asegurar servicios de calidad, eficientes y que ante todo no causen daño a los pacientes.

Por ello tuvo eje en la capacitación profesional con un programa bianual, con varios aspectos teóricos y además seguimiento de los resultados y las acciones y presentación de casos nuevos, para el análisis de las causas.

Participan y participaron, la gerencia de la obra social, del sanatorio, los jefes de servicio, los mandos medios, el personal de cuidado, la enfermería de vinculación, los guías, el personal en control de infecciones, el personal de admisión, la central de esterilización, el quirófano, los champions[41], el banco de insumos, la farmacia, el mantenimiento, la intendencia, la vigilancia, la dirección médica, el laboratorio,  bacteriología, limpieza, ropería, manejo de los residuos patogénicos, los cirujanos, los pacientes, los familiares, la normalización, el control externo, la salud profesional, el control de los trabajadores, etc.[42]

Resumiendo, los ejes de la actuación fue modificar el diseño funcional de los procesos y las relaciones entre los técnicos, técnico administrativos y de logística. La incorporación de tecnología de diagnóstico y tratamiento segura. Disminuir brechas entre conocimientos y competencias, entre eficacia y efectividad. Colocar incentivos. Fomentar el liderazgo y la participación.

---

[1] Mitchell PH. Chapter 1. Defining Patient Safety and Quality Care. 2011.

[2] Chantler C. The rol and education of doctors in the delivery of health care. Lancet 1999 Apr 3.353. 1178-1181

[3] Organización Mundial de la Salud. Alianza mundial para la seguridad del paciente. Desarrollo del programa 2005. Disponible en: http://wwwwho.int/patientsafety/en/indez.html

[4] Aranaz JM por el Grupo de Estudio del Proyecto IDEA. Proyecto IDEA: Identificación de efectos adversos. Rev Calidad Asistencial. 204; 19:14-18. 2013.

[5] Requena J. Miralles JJ Mollar J Aranaz JM. Seguridad clínica de los pacientes durante la hospitalización en pediatría. Revista de Calidad asistencial 26(6):353—358 2011.

[6] Sevdalis N. Undre S. Mc Dermott J. Giddie J Diner L Smith G. Impact intraoperative Distractions on Patient safety: a Prospective descriptive study using validated instruments. World J Surg 2014.38:751-758

[7] Grande L. Mejorar la seguridad en el quirófano reduce la mortalidad hospitalaria. Cir Esp 2009. 86..329-330

[8] Krizek TJ. Surgical error: ethical issues of adverse events. Arch Surg 2000. 135.235.1359-1360

[9] Combalia A. Seguridad quirúrgica. JANO. Diciembre 2011.

[10] Rosenthal R. Hoffman H. Dwan K Clavien PA. Bucher HC. Reporting of adverse events in surgical trials: Critical Appraisal of Current Practice World J Surg 2015.39;80-87

[11] Rosenthal R, Kasenda B, Dell-Kuster S, von Elm E, You J, Blümle A, Tomonaga Y, Saccilotto R, Amstutz A, et al. Completion and Publication Rates of Randomized Controlled Trials in Surgery: An Empirical Study.  Ann Surg. 2014 Jun 27

[12] Alianza Mundial para la Seguridad del paciente. Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía manual de aplicación 1 edicion. La cirugía segura salva vidas 2008.

[13] Haynes AB, Weiser TG, Berry WR Lipsitz SR Breinzat AH. Dellinger EP et al. Safe Surgery Saves lives study Group. A surgical safety checklist to reduce morbility and mortality in a global population. N Engl J Med 2009. 360.490-9

[14] Leape L, Berwick D, Clancy C, et al. Transforming healthcare: a safety imperative. Qual Saf Health Care 2009; 18:1–6.

[15] Dotor García M. García EI. Núñez Garcia D. y colaboradores. Recomendaciones para la mejora de la seguridad del paciente en los centros sociosanitarios. Sociedad Andaluza de la calidad Asistencial.

[16] Díaz CA. Como convertir un jefe en un gerente. ISALUD. Curso de capacitación para Jefes de servicio. 2013.

[17] Díaz CA. Qué debe conocer un jefe de servicio sobre seguridad de pacientes. ISALUD. Competencias de los jefes para convertirse en gerentes. 2014

[18] Frankel A. Institute for Healthcare Improvement. Patient Safety Leadership WalkRounds TM. 2004

[19] Beguiristain JM Arrazola A Elizalde B. Alkiza M. Singularizar procesos: una propuesta de continuidad entre la actividad clínica y los objetivos de salud de las políticas sanitarias Gac Sanit.; 19 (2):168-71.2005.

[20] WHO. Cirugía segura salva vidas. 2008. Alianza Mundial por la seguridad del paciente. Segundo Reto Mundial por la seguridad del paciente.

[21] Ministerio de Sanidad y Política social.Bloque quirugico Estandares y recomendaciones. 2011.

[22] Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia de Calidad. Estrategia en Seguridad del paciente. 2005. Recomendaciones del Taller de Expertos

[23] WHO. Patient Safety. A Word Alliance for safer health care. Clasificación internacional para la seguridad del paciente, Versión 1.1 2009

[24] Goodman JC, Villarreal P, Jones B. The social cost of adverse medical events, and what we can do about it. Health Aff. 2011;30: 590-595.

[25] Blouin AS, McDonagh KJ. Framework for patient safety, part 1: culture as an imperative. J Nurs Adm 2011; 41:397–400.

[26] Gluck PA. Physician leadership: essential in creating a culture of safety. Clin Obstet Gynecol 2010; 53:473–81.

[27] Singer SJ, Gaba DM, Geppart JJ, Sinaiko AD, Howard SK, Park KC. The culture of safety: results of an organization-wide survey in 15 California hospitals. Qual Saf Health Care 2003;12: 112–118.

[28] Hospital Universitario Austral. Es el primer Hospital Argentino en ser acreditado por la prestigiosa Joint Commission International como centro Académico de salud, que contempla la actividad asistencial, la educación médica y la investigación en personas. Revista Electrónica del Hospital Universitario Austral 2013.

[29] Diaz CA. La empresa sanitaria moderna 2. Ediciones ISALUD. Buenos Aires. 2012.

[30] Ministerio de Sanidad y Consumo España. 2010. Unidad didáctica 5. Prevención de los sucesos adversos.

[31] Aranaz JM Aibar C Vitaller J Mira JJ. Gestión sanitaria. Calidad y seguridad de los pacientes. s

[32] GMS. Sistema de prescripción de medicamentos. 2013. Obra social OSECAC.

[33] Estrategia para la Seguridad del paciente del SSPA. Capítulo 1. Conceptos generales. http://www.si.easp.es&nbsp;

[34] The Joint Commission. Behaviors that undermine a culture of safety. Sentinel Event Alert, July 9, 2008. http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_40.htm.)

[35] Brewer BB: Relationships among teams, culture, safety, and cost outcomes. West J Nurs Res 2006, 28:641–653.

[36] Pardo R. Jara A Menche B Padilla D Martin J. y col. Puesta en marcha de una unidad de gestión de riesgos clínicos hospitalaria. Calidad asistencial. 2005. 20.211-215.

[37] SESCAM. Constitución de las unidades de gestión de riesgos clínicos. Mayo 2013 http://sescam.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/paginas/archivos/constitucion_ufgrc-sescam-mayo2013.pdf

[38] JaveSalud. Manual de implementación de las rondas de seguridad del paciente. Mayo 2011.

[39] National Patient Safety Agency. NHS.  Siete pasos para la seguridad del paciente en la atención primaria. 2009

[40] Meltzer D.  Economic analysis in patient safety: a neglected necessity. Qualitysafety.bmj.com. 29.2912

[41] Alberto L. 2013. Los champions son los agentes de cambio del departamento de enfermería, son socioestratégicos en la implementación de estrategias de aprendizaje. Sanatorio Sagrado Corazón.

[42] Díaz CA. Como convertir los jefes en JEFES. Programa de capacitación de 24 horas docentes. Práctico y teórico. 2013. Sanatorio Sagrado Corazón.

Estamos cerca del coronavirus, que desde el área de Wuhan esperábamos que se trasladara a Hong Kong, a Japón, Vietnam, Corea, pero esta en el centro de Europa, en una zona sin fronteras, y que «disparan» personas en aviones a 900 km por hora, por lo tanto se trasladará a Austria, Suiza, Francia, España, Alemania, e Inglaterra. Nosotros recibimos unos doce aviones por día pensando en España, Francia e Italia, esto nos impone que pensemos en que hacer, como ya lo planteaba en otro posteo realizado por el 27 de Enero, tendremos que suspender actividades y cirugías programadas, liberar camas, destinar hospitales y personal con el cuidado y protección respectiva, a la atención de la epidemia, unidades de cuidados intensivos preparados para tratar neumonías con insuficiencia respiratoria.

Las medidas tomadas hasta ahora resultan insuficientes conociendo esta novedad, de la epidemia en ITALIA y que tendrá la misma intensidad que en el 2009 tuvo la epidemia de H1 N1, guardias especiales, traslados, respiradores, trabajo en red, limitar la asistencia a los colegios, los espectáculos públicos, preparar una secuencia de medidas y ver que es lo que hicieron en otros países, ver que tuvo éxito y que no. Ver los resultados de las cuatro líneas de investigación en tratamiento. Lo único que la detendrá es la vacuna, que estará a más de un año de su liberación a la aplicación para prevenir.

Nuevos brotes: Corea del Sur ahora tiene más de 970 casos de coronavirus en todo el país, con 11 muertes. El mayor brote en Europa se registra en Italia, donde han muerto siete personas y hay más de 270 infecciones, con restricciones impuestas en algunos municipios. Irán ha reportado al menos 60 casos y 14 muertes.

“El hecho de que este virus haya causado una enfermedad, incluida una enfermedad que ha resultado en la muerte, y una propagación sostenida de persona a persona es preocupante. Estos factores cumplen dos de los criterios para una pandemia”,

El virus se está “acercando” para cumplir con el tercer criterio, la propagación mundial del nuevo virus, dijo.

“A medida que se detecta la propagación de la comunidad en más y más países, el mundo se acerca a cumplir el tercer criterio: la propagación mundial del nuevo virus”, dijo Messonnier.

Expertos de todos los países de la Unión Europea (UE) han mantenido este lunes una reunión de coordinación por videoconferencia en la que han valorado la posibilidad de que surjan en el bloque comunitario nuevos focos de propagación del coronavirus similares al de Italia y han valorado qué medidas podrían ponerse en marcha para hacer frente a una situación así, al considerar el virus «de alto a moderado». 

Según un resumen del encuentro del Comité de Seguridad Sanitaria de la UE compartido por la Comisión Europea, Italia ha actualizado al resto de socios acerca del brote de esta enfermedad en algunas zonas del país —que se ha cobrado ya seis vidas— y las medidas de respuesta que ha puesto en marcha, incluidas prohibiciones de viajes, vigilancia, situaciones de cuarentena o cierre de espacios públicos.

Después, los estados miembro han intercambiado preguntas y discutido los últimos acontecimientos. Entre las cuestiones abordadas se encuentran posibles restricciones de viajes y controles en los puntos de entrada a cada país.

Algunos estados miembro han revisado sus recomendaciones de viaje e incluso uno de ellos, que el texto no especifica, está pidiendo a sus ciudadanos que vuelven de las áreas italianas afectadas que informen a las autoridades nacionales y permanezcan 14 días aislados.

Tedros Adhanom, director general de la OMS, ha advertido de que el coronavirus «tiene potencial de pandemia», si bien ha agregado que «según nuestro análisis, aún no estamos ahí».

Así lo ha afirmado en la rueda de prensa de este lunes 24 de febrero que, como cada día, la OMS ha ofrecido para actualizar la información disponible sobre la crisis del coronavirus de Wuhan.

En particular, Adhanom hacía referencia a la «preocupación» manifiesta de la OMS ante el aumento de casos en los recientes focos de Italia, Irán y Corea del Sur, si bien ha destacado que por ahora los brotes en estos países no permiten usar el término pandemia.

LA SITUACIÓN HA CAMBIADO, TODOS NOS TENEMOS QUE PONER A DISPOSICIÓN DEL MINISTERIO DE SALUD.

¿que es la salud?

Carlos Alberto Díaz.

Profesor Titular de Gestión Estratégica de Servicios Sanitarios UNIVERSIDAD ISALUD.

Director de la Carrera de Especialización en Economía y Gestión UNIVERSIDAD ISALUD. 2001-2019.

Director de la Maestría en Gestión de Servicios de Salud. Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales Universidad de Morón. 1998-2005

«El pequeño gestión ilustrado» fue un libro de 2006 que me acompaño cuatro años, y aún sigue vigente, pero se agotó más rápido de lo que se leyó, en el existen reminiscencias de la gestión operativa hospitalaria, de la práctica a la teoría, de la resistencia al cambio médica a convertirse en agentes de cambio, organizar sus actividades y aprender sobre el cuidado progresivo. El aporte de los otros colectivos institucionales para brindar servicios de calidad y que aumenten la equidad.

El reconocimiento principal es a mi esposa Adriana, por su comprensión.  A mis hijos, por ser la proyección de mis ilusiones.  A los maestros de la medicina y la gestión porque me transmitieron un saber comprometido con las ideas rectoras de un sistema de salud universal, equitativo y de calidad, que son objetivos asintóticos.

La participación es el proceso colectivo de creación de sentido y el conjunto de representaciones surgidas desde los hospitales tradicionales, pensados desde la oferta, que deben cambiar.

La salud, es una parte de los grandes objetivos del hombre y de la humanidad, por ello es por lo que se incluye en la mayoría de las cartas magnas, como un derecho individual y colectivo.  Debe vencer a la muerte prematura, evitable, innecesaria, en definitiva la muerte injusta, el objetivo principal es lograr una mejor salud comunitaria.  Como así también que las vidas de los ciudadanos estén llenas de salud, sin dolor, que permitan expresar la máxima potencialidad del ser humano y fundamentalmente su rendimiento productivo.

“La salud es un motor crucial para el desarrollo político, social y económico de los países, para la construcción de ciudadanía, por el valor universal e individual de la vida y por la génesis del propio estado en su función de protección del conjunto, pero las políticas centradas exclusivamente en el crecimiento económico que en las últimas décadas han generado más pobreza y exclusión, reducen el accionar del campo sanitario al de un mecanismo de compensación”[1]

«La Salud es un punto de encuentro.  Ahí confluyen lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad.  La política social y la económica.  Además de su valor intrínseco, la salud es un medio para la realización personal y colectiva».[1]

La salud, tanto su preservación, como su deterioro, están inexorablemente ligados a los modos de vida social, a los comportamientos individuales, a los riesgos y factores ambientales, a los alimentos consumidos, a la distribución desigual de los recursos socioeconómicos, a las condiciones de salubridad, y la vida productiva.  Como así también a las respuestas del sistema sanitario para una correcta evaluación de la demanda de los usuarios, identificación de las necesidades y la administración de prácticas y tratamientos costo efectivas y eficientes, en el modelo de atención.

Los clásicos no tenían dificultades en alcanzar una idea clara de lo que es salud. Hablaban latín, y la sola palabra salus ya les daba idea de su significado. Sin embargo, Salus y salvatio parecidas en ese idioma, cuyos sonidos y grafias se distinguen, se derivan hoy sus equivalentes castellanos, en salud y salvación. Este último vinculado a salvarse, como la superación de los obstáculos. Por ello la dificultad para definir la salud, a veces profundamente discordantes, y casi siempre eclécticas. Superar las dificultades es todo aquello que permite seguir viviendo.[2] Solo un organismo sano esta en condiciones de superar las dificultades que opone el medio. Las actividades humanas no pueden ser llevadas a cabo sin su correspondiente y adecuado funcionamiento físico y psicológico. Ampliar la definición y el concepto de salud se debe hacer también, para incorporar los aspectos económicos y sociales que determina la producción social de salud y de las condiciones de enfermedad, que se basan en la determinación social del proceso de salud enfermedad. Que hacen a la equidad y la inclusión social dos marcos fundamentales en la toma de decisión.

La salud redistribuye la riqueza y está íntimamente ligada a los cambios sociales. Finalmente se debe decir, que aunque todos saben qué se siente al estar sano, es imposible contar con una definición precisa y univoca, la salud es una experiencia subjetiva, cuya calidad puede determinarse en forma intuitiva, pero nunca describirse ni cuantificarse exhaustivamente. Tiene un valor intrínseco, permite trabajar y disfrutar del tiempo libre.

La salud pública engloba la articulación y el ordenamiento por parte de los poderes públicos de los recursos humanos, económicos, políticos y sectoriales destinado a la salud, su preservación, promoción y recuperación; de las estructuras organizativas, servicios, prestaciones y establecimiento de objetivos sanitarios, siguiendo una planificación y un modo de gestión, que permita satisfacer las prioridades generadas por la política y los programas dirigidos a contentar las necesidades de salubridad que atañen a los individuos como a la sociedad en su conjunto.

En 1990 Milton Terris[3] propuso una nueva definición de esta disciplina: “ La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la estructura social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud”. En realidad esta definición, es una adaptación contemporánea a la definición de Winslow de 1920. La salud pública así considerada se constituye a partir del reconocimiento de la existencia de procesos y problemas colectivos de enfermedad. Esto implica que organización, grupos, instituciones, comunidades, estados y gobiernos, deban hacerse cargo de los mismos, pues estos problemas claramente no pueden ser resueltos por los individuos.[4]

Durante la evolución de la salud pública se han identificado tres grandes hechos de carácter axiomático, que permiten analizar la enfermedad como un proceso colectivo y entender el carácter multidisciplinario  que requiere una nueva salud pública. Las enfermedades no siguen un patrón uniforme, pero tampoco azaroso. Toda sociedad establece de manera sistemática una forma de respuesta ante la enfermedad y la muerte. Existe en la salud pública un campo fértil que es la interdisciplinariedad.[5]

Cinco Connotaciones del Término Salud Pública:[6]

Pública: involucra en primer término la salud con la acción gubernamental, esto es, con el sector público o estatal.

Pública: Involucra no solo la participación del estado, sino de la comunidad organizada, esto es muy importante, para conformar experiencias participativas sociales.

El tercer significado identifica a la salud pública con los llamados servicios no personales de salud, es decir aquellos que se aplican al medio ambiente o a la colectividad, en cuanto al saneamiento y a la educación masiva de la salud.

El cuarto uso es la ampliación hacia la naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables o sea la cobertura de una de las fallas de mercado.

El quinto es expresado como problemas de salud pública sobre todo para referirse a padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad para la población.

La perspectiva poblacional de la salud pública inspira dos aplicaciones, como campo del conocimiento y como ámbito de acción. Esa dualidad debe constituir su riqueza, como en la universidad, confluyen tres acciones, la docencia, la extensión y la investigación. En la salud la investigación debe estar dirigida hacia la prevención, las identificaciones de acciones de mayor impacto, a medir el desempeño. Debe estar dirigida también a la investigación epidemiológica, hacia la investigación en sistemas de salud, su efectividad, calidad y costos de servicios.

Este campo de investigación es un campo multidisciplinario, como se observa, que se define como la aplicación de las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenómenos de salud en las poblaciones humanas. Basando las intervenciones en un enfoque basado en las necesidades, dejando una posición clara sobre la concepción de salud pública. Existen muchos puntos en los cuales las necesidades y las demandas convergen, pero en otros hay amplias divergencias, y especialmente en las acciones del modelo prestador, de los incentivos. Existen condiciones de enfermedad grave, que los más necesitados, pueden no demandar servicios de salud, por inconciencia o por ignorancia social, falta de conocimientos y de recursos propios o por una percepción inadecuada sobre la importancia de esa condición. Un enfoque que no tenga en cuenta esto aspectos, generaría desigualdades e insuficiencias. La primera respuesta de la sociedad organizada, debe radicar en seleccionar cuáles entre los diversos procesos de salud y enfermedad serán considerados como necesidades.  Por ello, la necesidad de salud sirve para establecer un puente conceptual entre las condiciones y las respuestas. Los servicios y los recursos, presupuestarios, humanos, estructurales, de infraestructura, de investigación y de tecnología aplicada, deben expresar claramente que se pretende.

“La Salud Pública en las próximas décadas en América Latina debe descansar sobre dos pilares sólidos: el desarrollo y la equidad”.

“La promoción y la protección de la salud pueden constituir la única solución posible a las necesidades de salud en las Américas, aunque no sea una solución instantánea; y este reto implica un proceso de transformación política, cultural y social que permita hacer de la salud en sí, no sólo una responsabilidad colectiva, sino una prioridad. Ello trae consigo la generación de una cultura de la salud que garantice la promoción y protección de la vida como valor supremo y que la población pueda acceder a servicios oportunos, equitativos y universalmente disponibles”.[7]

El principio de autonomía (abarca ésta y el decir la verdad al paciente) indica que hay que respetar la decisión del paciente en cuanto a cantidad y tipo de tratamiento aplicado; o sea, es la capacidad de autogobierno para los estados. La búsqueda de la equidad en este sentido, se basa en otorgarles a todos los ciudadanos posibilidades concretas y ciertas de acceder a los recursos sanitarios que hayan demostrado eficiencia clínica.

Los cambios en la salud son críticos, facilitan e instrumentan el progreso en otras capacidades y oportunidades que constituyen el desarrollo humano.  Es uno de los contenidos fundamentales que conducen al desarrollo de las personas, que están íntimamente ligadas unas con las otras.  Se trata de brindar asistencia de la salud apropiada para muchos, frente a la demanda corriente de unos pocos, de asistencia de calidad, por experiencia comparativa, definida por el acceso a todos los avances impulsados por los nuevos imperativos tecnológicos.  Exigiendo del estado la distribución justa de los determinantes de la salud y relacionados con el desarrollo.

En castellano es diferente que en el inglés la distinción entre las políticas y la política, entre politics y policies. La política politics hace referencia al poder, su obtención y su gestión, la segunda políticas policies hace referencia a los márgenes entre los que ocurre el curso de acción. En nuestra acepción la política sanitaria tiene referencia en el poder para implementar los cambios y como se cumplen los procesos para pasar de la retórica al cambio de conducta, a la ejecución, la medición de resultados y evaluación.[1]

La política sanitaria es una directriz de acción por medio de la cual se orienta a las personas, los directivos, los equipos de salud y sus ideas para atender la salud de los ciudadanos en todos los niveles y de un modo integral en los aspectos preventivos, promocional de curación y de rehabilitación o mantenimiento de la salud.  Procurando que estas diagonales de cambio planeado pasen por aspectos de accesibilidad, equidad, universalidad.  Que conformen un sistema capaz de dar respuestas a las necesidades de la gente, que en términos generales no conoce cuáles son sus carestías; ordenar la oferta sanitaria, especialmente la oferta tecnológica diagnóstica y en medicamentos, que impulsan la demanda hacia terrenos que no pueden ser financiados.  Conformando un sistema de atención, con un modelo hegemónico de seguros y de cuidados de salud que sea de calidad y financiable.

La política sanitaria debe ser un arte en el manejo de los conflictos de intereses contrapuestos, debe generar poder para un fin superior y noble, no por motivaciones egoístas o el simple abuso de la situación.  Este poder será válido si está impulsado por valores, por el conocimiento del ser humano y de la sociedad, por saber observar y escuchar, orientar la búsqueda de oportunidades y de llevar la idea a la acción.  La ciencia es la valoración objetiva de la realidad y ensayo de soluciones eficaces.

La política denota alcance y pertenencia, compromiso y orientación, para satisfacer demandas que son crecientes, que tienen una elasticidad ilimitada, la población envejece, la mortalidad infantil esta por encima de nueve, que no existe un mecanismo de asignación eficiente.[2]

---

[1] Álvarez Dardet C. 2003. Las bases de la promoción de la salud. www.bvsde.ops-mos.org

[2] Val Pardo I de. 2001. Política sanitaria. Sistemas de salud. Díaz de Santos. Madrid.

---

[1] Frenk J. 1997. La Salud de la población. Una nueva salud pública. México. Ed FCE CONACYT. Frenk es un autor de referencia para la concepción de una nueva salud pública, de los conceptos integradores y de las acepciones que se le da a ese termino.

[2] ¿Que es la salud? 2005. Centro de Documentación de Bioética. Universidad de Navarra. España.

www.unav.es. Es importante la consideración ética de la salud.

[3] Terris M. 1992. Tendencias actuales de la Salud Pública de las Américas. Publicación científica 540. OPS.

[4] Salud pública ¿Qué es y que se hace? 2005. Definiciones y ámbitos del quehacer en salud pública.

http: //escuela.med.puc.cl

[5] Frenk J. 1993. Editorial. La Construcción de una nueva salud pública. Vol. 39.3 www.insp.mx.

[6]  Frenk J. 1997. La Salud de la población. Una nueva salud pública.

[7] Escobar Yendez N y colaboradores. 1998. Aspectos bioéticos y socioeconómicos de la salud. Medisan.

---

[1] Rosses Periago M. 2004. Prologo de Salud para los Argentinos. González García G. Tobar F. Ediciones ISALUD. En este prólogo la Dra. Mirta Rosses, expresa la importancia de la salud, para el desarrollo de los sistemas sociales.

• Autores Dra. Silvia Stringhini, PhD  ^{* *}Cristian Carmeli, PhD ^*Markus Jokela, PhD ^*Mauricio Avendaño, PhD ^*Prof Peter Muennig, MD Florencia Guida, PhD
• et al.
• Publicado: 31 de enero de 2017 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32380-7

Justificación:

La importancia de este trabajo es instalar como causal de mortalidad prematura, o perdida prematura de años de vida a la situación socioeconómica que generan la pobreza y la desigualdad, no es un porcentaje que se discute, la pobreza estructural basal para nuestro modelo económico es del 25%. El la tercer causa luego del habito tabáquico y la inactividad física.

Trabajo:

El Plan de Acción Mundial 2013-2020 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles (ENT) apunta a siete factores de riesgo principales, que incluyen el uso nocivo de alcohol, actividad física insuficiente, consumo actual de tabaco, aumento de la presión arterial , ingesta de sal o sodio, diabetes y obesidad (conocidos como los factores de riesgo 25 × 25), con el objetivo general de reducir la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles en un 25% para 2025.

 De manera similar, la Colaboración Global de la Carga de Enfermedad (GBD), el estudio más grande que monitorea los cambios en la salud a nivel mundial, realiza una evaluación de riesgo anual de la carga de enfermedad y lesión atribuible a 67 factores de riesgo en 21 regiones del mundo.

 A pesar de que el bajo nivel socioeconómico es uno de los predictores más fuertes de morbilidad y mortalidad prematura en todo el mundo,

 Las circunstancias socioeconómicas pobres no se consideran factores de riesgo modificables en estas importantes estrategias mundiales de salud.

Las circunstancias socioeconómicas y sus consecuencias son modificables por políticas a nivel local, nacional e internacional, al igual que los factores de riesgo objetivo de las estrategias de salud globales existentes La evidencia también sugiere que la carga de la mayoría de los factores de riesgo 25 × 25 se concentra en los grupos socioeconómicos más bajos del mundo

Evidencias antes de este estudio

El bajo nivel socioeconómico es uno de los predictores más fuertes de morbilidad y mortalidad prematura en todo el mundo. Sin embargo, las estrategias globales de salud no consideran las circunstancias socioeconómicas pobres como factores de riesgo modificables. El Plan de Acción Mundial de la OMS para la Prevención y el Control de Enfermedades No Transmisibles, por ejemplo, se enfoca en siete factores principales de riesgo para la salud, incluida la actividad física insuficiente, el consumo actual de tabaco. y presión arterial elevada, para reducir la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles en un 25% para 2025. El bajo nivel socioeconómico no se incluye entre los factores de riesgo 25 × 25.

Valor agregado de este estudio

Se utilizó datos de más de 1, 7 millones de individuos en 48 estudios de cohortes independientes de siete países, y encontramos que la asociación independiente entre el estado socioeconómico y la mortalidad es comparable en fuerza y ​​consistencia a los de seis factores de riesgo 25 × 25 (consumo de tabaco, consumo de alcohol, actividad física insuficiente, presión arterial elevada, obesidad, diabetes). Este estudio es uno de los más grandes hasta la fecha para examinar la asociación entre el estado socioeconómico y la mortalidad prematura y la primera investigación a gran escala para comparar directamente la importancia de las circunstancias socioeconómicas como determinantes de la salud con seis factores de riesgo principales dirigidos a las estrategias de salud globales para La reducción de la mortalidad prematura.

Implicaciones de toda la evidencia disponible.

Al mostrar un impacto en la salud comparable del bajo nivel socioeconómico al de los principales factores de riesgo, este estudio sugiere que la adversidad socioeconómica debe incluirse como un factor de riesgo modificable en las estrategias, políticas y vigilancia de riesgos de salud locales y globales.

Antecedentes

En 2011, los estados miembros de la OMS firmaron la iniciativa denominada 25 × 25, un plan para reducir la mortalidad por enfermedades no transmisibles en un 25% para 2025. Sin embargo, los factores socioeconómicos que influyen en las enfermedades no transmisibles no se han incluido, ni considerado en el plan. 

En este estudio, el objetivo fue comparar la contribución del estado socioeconómico a la mortalidad y los años de vida perdidos con la de los factores de riesgo convencionales 25 × 25.

Métodos

Se realizó un estudio de múltiples cohortes y un metanálisis con datos a nivel individual de 48 estudios de cohorte prospectivos independientes con información sobre el estado socioeconómico, indexados por posición ocupacional, factores de riesgo 25 × 25 (alto consumo de alcohol, inactividad física, tabaquismo actual, hipertensión, diabetes, y obesidad), y mortalidad, para una población total de 1 751 479 (54% mujeres) de siete países miembros de la OMS de altos ingresos. Estimamos la asociación del estado socioeconómico y los factores de riesgo 25 × 25 con la mortalidad por todas las causas y la mortalidad por causas específicas mediante el cálculo de las razones de riesgo mínimamente ajustadas y mutuamente ajustadas y los IC del 95%. También estimamos la fracción atribuible de la población y los años de vida perdidos debido a factores de riesgo subóptimos.

Recomendaciones

Durante 26 · 6 millones de años-persona en riesgo (seguimiento medio 13 · 3 años [SD 6 · 4 años]), murieron 310 277 participantes. La FC para los factores de riesgo y mortalidad 25 × 25 varió entre 1, 04 (IC 95% 0 · 98–1 · 11) para la obesidad en los hombres y 2, 17 (2 · 06–2 · 29) para el tabaquismo actual en los hombres. Los participantes con bajo nivel socioeconómico tuvieron mayor mortalidad en comparación con aquellos con alto nivel socioeconómico (HR 1 · 42, IC 95% 1,38–1,45 para hombres; 1,34, 1 ,39 para mujeres); esta asociación se encontró significativa en modelos mutuamente ajustados que incluyeron los factores 25 × 25 (HR 1, 26, 1 · 21–1, 32, hombres y mujeres combinados). La fracción atribuible de la población fue más alta para fumar, seguida de inactividad física y luego estado de socioeconómico. 

El bajo nivel socioeconómico se asoció con una reducción de 2,1 año en la esperanza de vida entre las edades de 40 y 85 años, los años de vida perdidos correspondientes fueron de 0 a 5 años para el consumo elevado de alcohol, de 0 a 7 años para la obesidad, 3, 9 años para la diabetes, 1,6 años para la hipertensión, 2 ,4 años para la inactividad física y 4,8 años para el tabaquismo actual.

Interpretación

Las circunstancias socioeconómicas, además de los factores 25 × 25, deben ser objeto de estrategias de salud locales y globales y vigilancia de riesgos de salud para reducir la mortalidad.

Si vamos a los datos duros, en un metaanálisis de 9 estudios de cohorte y 19 estudios de corte transversal, la relación entre el “riesgo relativo” (RR) de mortalidad y la desigualdad de ingresos medida por el coeficiente de Gini mostraba una relación directa lineal; por cada 0,05 unidades de aumento en el coeficiente de Gini, el RR de mortalidad se incrementó a 1,08 (IC 95% 1,06-1,10) y el OR a 1,04 (IC 95% 1,02-1,06), respectivamente. La metarregresión mostró una fuerte asociación entre la desigualdad y la mortalidad relativa luego del umbral de Gini de 0,30, con aumento continuo hasta aproximarse a un RR de 2,0 con un Gini de 0,65. También la metarregresión demuestra este efecto con datos de estudios posteriores a 1990, mostrando la mayor desigualdad económica de las últimas tres décadas, y con más larga duración de seguimiento (> 7 años). Por lo tanto, demuestra que hay que incorporar el retraso de tiempo entre que se produce la desigualdad de los ingresos y ocurre la mortalidad

Quinta Parte Hospital del Futuro.

Autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Servicios Asistenciales Hospitales del Futuro:

Mayor presencia de decisores en las áreas de microgestión, para que no se demoren el sistema técnico de conocimiento en la toma de decisiones. Serán menos jerárquicos, más circulares. Tendrán a todos los pacientes monitoreados con dispositivos que le den los signos vitales, que irán a la historia clínica, debiendo calcular con ello el score de News una forma de inteligencia artificial, para evitar el deterioro clínico precoz,National Early Warning Score y actuar varias horas antes. Las altas deberán darse todo el día. Las internaciones se deberán medir por horas. Se intensificará el uso del ERAS, (Enhanced Recovery After Surgery)con ello la innovación en el cuidado anestésico, en la realimentación en el manejo analgésico.

Es necesario crear en los servicios las Unidades Geriátricas de Agudos, No es posible pensar en el hospital del futuro sin pensar en los ancianos, que están protagonizando de manera creciente la actividad de los sistemas de salud y sus necesidades son totalmente diferentes a las de los pacientes para los que fueron diseñados hace medio siglo, predominando las complicaciones agudas del curso crónico, la coexistencia de varias enfermedades y la tendencia a la incapacidad y a la dependencia. A pesar de ello, la organización actual de los servicios sanitarios se centra en la resolución de las patologías agudas, centrados en la atención episódica de los problemas de salud, de manera que la prestación de la atención está centrada en la enfermedad.Este modelo prestador es inapropiado para los pacientes con Polipatologías y multimorbilidad. Esto genera ineficiencia en la provisión y gestión de la atención de la población jubilada en general, ineficiencia y falta de efectividad, acceso a buenos centros de atención, o programas de salud, lesionando el principio de equidad en cuanto a la calidad de atención, que genera una discriminación en la población.

Si se quiere diseñar un dispositivo asistencial que pueda atender adecuadamente a una población anciana debemos conocer cuáles son sus necesidades de cuidado y su impacto en la atención. Las necesidades de atención diferencial del envejecimiento saludable. Para enlentecer la disminución de la capacidad, y manejar enfermedades crónicas avanzadas y fortalecer-apoyar-incentivar las conductas que mejoren la capacidad.[i]  

La implementación de unidades geriátricas de agudos tiene un nivel de recomendación A, también se debe desarrollar la gestión de la crisis, sacándolo de la misma para restablecerlo en el nivel de cuidados correspondientes, rehabilitación geriátrica desde la internación y la posibilidad de realizar interconsultas a los médicos que lo atendieron en el hospital para que se conviertan en gestores de casos.

---

[i] OMS. Un marco de salud pública para el Envejecimiento saludable: oportunidades para la acción de salud pública en todo el curso de la vida. 2015

Existen experiencias de dispositivos asistenciales relacionados con el hospital de agudo, como lo son las residencias geriátricas para la rehabilitación general e integral y la ortogeriatría. Esta última son unidades específicas para traumatología, reemplazo de cadera y rodilla. El hospital debe tener seguimiento de estos pacientes por clínicos y traumatólogos, no solo especialistas. Implica una valoración precoz antes de operarse. Rehabilitación. Programación del alta a unidades intermedias de recuperación. Dispositivos domiciliarios para continuar con su restablecimiento. Se debe Modificar la mentalidad de los profesionales.

El 60% de los ingresos hospitalarios y el 80% de los pacientes que acuden a la atención primaria son pacientes con procesos crónicos y el 75% de los reingresos hospitalarios de estos pacientes se consideran evitables.[i] [ii]

[i] Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. El paciente crónico motor de cambio
del sistema sanitario. Vol.11. Monográfico 2. Madrid: Fundación Signo; 2010[ii] Díaz Gegúndez M. Paluzie G. Sanz Ballester C. Boada Mejorana M. Terre Ohme S. Ruiz Poza D. Evaluación de un programa de intervención en residencias geríatricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol 2011.46.5-261-264

Los hospitales del futuro desarrollarán nuevos servicios asistenciales, como la medicina personalizada y el diagnóstico de precisión, entre los que estará el basado en el genoma, como así también la gestión de pacientes crónicos complejos y la colaboración con los otros centros, con domicilios asistidos, con hospitales del día quirúrgico y médico, o centros de media estancia, un componente de gestión poblacional y transicional del cuidado, como también traslacional, para que la evidencia científica llegue más rápido a la práctica médica. Deberán tener una orientación dual, territorial y terciaria o de referencia de alta complejidad, brindando servicio a los pacientes derivados de otros centros y también gestionarán la atención especializada para una población de referencia que puede ser más amplia que su alcance territorial. [i]

La prestación de servicios en el área de referencia implicará la creación de fuertes vínculos con otros prestadores de la red, vínculos que constituyan vías de comunicación y consultas, también con instancias activas, formas de e-health y telemedicina, también de la provisión de alarmas a distancia automatizadas que impacten en centrales 24/7.

Las unidades hospitalarias centradas en patologías específicas y complejas romperán las actuales barreras entre especialidades médicas, en las fronteras de su servicio, en la generación de conocimiento para mejorar la atención. Por ello, Algunos equipos hospitalarios deberán trasladarse a los centros locales, ofreciendo un acceso más fácil a los pacientes, apoyo a los médicos y equipos de salud tratantes, de modo tal que los profesionales trabajarán en distintos emplazamientos, donde la demanda lo requiera. [ii]

La innovación de los procesos sanitarios debería comprender tanto los procesos clínicos y los flujos de pacientes dentro del hospital como en el continuum asistencial, incluyendo la coordinación con otros prestadores, basándose en la aplicación de la metodología Lean para mejorar el valor y la eficiencia de los servicios de salud.[iii][iv] La innovación debe ser en todos los niveles de la organización.

Tendrán entonces un papel central en el sistema de salud como puntos de referencia para el impulso de la calidad y seguridad de los servicios públicos, puesto que proporcionarán indicadores de referencia y evidencia para el resto de los proveedores asistenciales.

En la historia de la medicina en Argentina, Siempre la innovación en salud estuvo impulsada por los objetivos y las estrategias de los hospitales, este rol lo deberá recuperar y fortalecer, porque además la innovación tecnológica deberá acercase a los hospitales.

El objetivo último de la innovación hospitalaria será en crear un entorno favorable para incluir los avances en diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Es probable que en la actualidad una parte importante de pacientes en hospitales de agudos padezca una situación de salud que haría recomendable su ubicación en un dispositivo para subagudos, sociosanitario o específico de rehabilitación, para poder retornar a su hogar. Esto como se observa es personalizado e implica un conocimiento de riesgo social, de contención familiar, de los recursos habitacionales y del nivel de conocimientos que pueda asimilar su entorno. Mantenerles en dispositivos de agudos les produce un sufrimiento y riesgo innecesario, unos objetivos terapéuticos alejados de la realidad y una ineficiencia del sistema en general.

Los integrantes de estas organizaciones modernas deberán creer, sentir e impulsar un modelo asistencial integral e integrado, como su papel preponderante, integrando redes de servicios y microsistemas locales de salud. Integrales en función primero de la personalización, también de lo clásico, los diferentes aspectos de la curación, la rehabilitación, el cuidado paliativo, el continuo, la promoción, la educación y la prevención. La promoción y la educación en el servicio especializado del hospital recobro significación en cuanto al cuidado de la enfermedad crónica no trasmisible del modelo estratificado “carve” in de gestión de enfermedad. [v]

Entender que el cuidado integral, es más que el cuidado episódico agudo, también el tratamiento y la estabilización de los pacientes con Polipatologías, tratamiento de las complicaciones agudas de la enfermedad crónica no transmisible, de la emergencia, de la corta estancia, de la consulta especializada, de la desintoxicación aguda, de la descompensación de la enfermedad mental, hoy el cuidado es todo eso. Debe estar integrado en una red de servicios y en otra de corredores sanitarios, de servicios adecuados y relacionados, no de complejidad creciente, sino de establecer cuáles son los lugares donde mejor será atendido ese paciente por desempeño acreditado de las unidades.

Uno de los principales problemas, en la complejidad de la gestión, es que el Hospital, y sus centros de responsabilidad que lo componen, cuando crezcan, adoptarán nuevas competencias, que exigirán respuestas a los proveedores respuestas diferentes, más rápidas y en función de una producción en pull, se establecen conflictos de intereses, que afectan el modelo prestacional. Porque sus unidades diagnósticas, de internación, de cirugía electiva, de cirugía programada de invasión mínima, el tratamiento de las urgencias y la rehabilitación operan con “modelos de negocios distintos” (es decir, tienen lógicas económicas diferentes) dentro de una sola organización, estas exigencias los alejan de la zona de confort. Entonces los que administremos, deberemos gestionar estos cambios y adecuaciones, tendremos que saber conducir con liderazgos enfrentados y contratos imperfectos. Lógicas contrapuestas, objetivos particulares no alineados con los generales estratégicos. Además, los servicios críticos y de imágenes sirven a otras unidades en los procesos matriciales, saber los requerimientos y los niveles de calidad y especificidad que requieren. En tanto que las urgencias y la cirugía electiva manejan al usuario y al cliente final. En unos casos prima la intuición experta y en otros el seguimiento estricto de las normas mientras las máquinas hacen el grueso del trabajo técnico; en unos es posible delegar el servicio en personal con menor calificación y en otros no.

Áreas enteras del hospital requerirán activos procedimientos organizativos y capacidades humanas distintas, porque responderán a incentivos y esquemas de funcionamiento también diferentes. Este es el gran secreto del éxito en el futuro.

Existirán procesos asistenciales además que se diversificarán, solapándose en función del crecimiento de la complejidad. Esto impondrá que los “proveedores internos” adquieran competencias para proveer de información o logística de acuerdo con los casos que tendrá que atender ese hospital del futuro, pacientes que tendrán más morbilidades, más patologías, interacciones fisiopatológicas, que modificarán los comportamientos y las vías metabólicas, debiendo complementarse, no pensando en el ámbito tan local de un servicio. Es preciso reconocer la autonomía y autoridad en la gestión clínica que existe a nivel periférico o de núcleo operativo de una institución, dándole y demandándole también, la responsabilidad en el uso de los recursos económicos y laborales que comportan las decisiones tomadas y la objetivación de los resultados y beneficios obtenidos.

Esos proveedores internos son: el laboratorio bioquímico, la microbiología o bacteriología, biología molecular, genética, farmacia, central de abastecimientos, radiología, imágenes, ecografía, Doppler, anatomía patológica, área de diagnóstico rápido, de hospital de día, de Anestesia, De terapia intensiva pediátrica, adultos, coronarios, neonatológicos, Neurofisiología. Endoscopía. Inmunología. Nutrición. Rehabilitación. Kinesiología Cardio-respiratoria, la logística de pacientes, abastecerán la gestión clínica, para que mejore los procesos centrales del hospital del futuro.

La complejidad de la organización hospitalaria del futuro se ve así aumentada exponencialmente: cada unidad tenderá a ofrecer tantos servicios como sea posible, en una permanente estrategia de crecimiento expansionista de la productividad, de la disminución de las ineficiencias, con límites difusos, que generan tensiones defensivas del pasado que no volverá, este es mi servicio y yo decido. Esto cambio y de alinearse con el objetivo final, que es mejorar la calidad de vida del paciente, debiendo los gestores impedir o mediar en los solapamientos y desequilibrios sustanciales.

Por ello además en el futuro, los modelos de atención, no será en redes de hospitales, sino en redes de servicios formalizando corredores de atención, desde los niveles de proximidad o de cercanía. Estos retos, son complejos, porque existe la segmentación y la fragmentación, en el atavismo sanitario, en los que se resistan a las transformaciones. Donde la gobernanza deberá ejercer su función de rectoría para determinar, complementaciones más efectivas para disminuir la inequidad.[vi] [vii]

Quedan así expresados y conformados algunos cambios en donde se deberían prestar atención de los pacientes, por un lado, el desarrollo de centros especializados en procesos de alta complejidad de referencias regionales. Con otros Centros monográficos para procesos repetitivos de alto valor añadido. Redes de servicios, corredores de prestaciones, dispositivos ante eventos inesperados y cadenas con diversos prestadores de servicios: públicos, privados y de la seguridad social, que cubran las fallas de mercado, mejoren la accesibilidad, aumenten la competencia y se incremente la capacidad de resolución.[viii] [ix]

independiente de que puedan colaborar en red con otros prestadores, y/o aprovechar la sistematización de procedimientos de valor añadido, deberán seguir funcionando como tienda de soluciones, con equipos de procesos no estandarizados para resolver rompecabezas diagnósticos y terapéuticos.

El hospital con ese perfil sigue siendo clave para explorar nuevas fronteras asistenciales, con tratamientos complejos de cáncer, neurocirugía, neonatología, neuro-intensivismo, trasplantes, cirugía mínimamente invasiva, etc. Es desde esta perspectiva como debe estimarse la importancia de centros de referencia, como sería el hospital referencial de agudos.

Debería ser llamado Hospital de referencia de la salud poblacional, porque excede el concepto regional de influencia, por un modelo de capacidades y competencias instaladas. Donde sus integrantes lideren con conocimientos en tecnologías de información, en acceso a fuentes de conocimiento independiente, donde exploren desarrollos para evaluar su efectividad, y tengan finalmente capacidad para transmitir, cuando por la decisión de la rectoría, deba trasladarse ese proceso estratégico a un hospital especializado con alto valor añadido. Pero siempre trabajando en red. Porque el paciente sigue siendo el mismo, con otras afecciones agregadas. Esos centros de referencia además deben tener centros integrados de urgencias graves, con alta capacidad de resolución.

Los hospitales del futuro serán organizaciones centradas en las capacidades, el valor aportado y en los resultados, e implementarán procesos de mejora para reducir el desperdicio e incrementar el valor para los pacientes y los contribuyentes. Así, compartirán sus resultados y mejores prácticas, y crearán indicadores de referencia para los otros proveedores asistenciales.

---

[i] Cremades E. Institutos de investigación sanitaria e investigación traslacional: análisis exploratorio del papel facilitador de la gestión de la calidad. Tesis Doctoral. 2017. http://roderic.uv.es/bitstream/handle/10550/56437/Tesis%20Completa%20con%20portada%20azul.pdf?sequence=1&isAllowed=y

[ii] Aitziber B, Nuin B. Sorrarrain Y. Guía metodológica para el abordaje de la salud desde una perspectiva comunitaria. http://www.bibliotekak.euskadi.net/webOpac. 2016

[iii] Graban M. Lean Hospitals: improving Quality, patient safety, an employee engagement, Second edition. 2015.

[iv] Díaz CA. Braem V. Quiros MC. Innovaciones en la gestión hospitalaria. 2012. Editorial iRojo. Buenos Aires.

[v] Nuño Solinis R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser Permanente. 2007 Revista Administración Sanitaria 5:283-92 http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13107524&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=261&ty=32&accion=L&origen=zonadelectura&web=zl.elsevier.es&lan=es&fichero=261v5n2a13107524pdf001.pdf

[vi] Maarse H and Normand Ch, 2009, Market competition in European hospital care, in Rechel, B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell B and McKee M, 2009, Investing in hospitals of the future, Observatory Studies Series, N 16, European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels

[vii] Dixon A, Robertson R, Appleby J, Burge P, Devlin N and Magee H, 2010, Patient choice; how patients choose and how providers respond, The King’s Fund, London

[viii] Duran A, Saltman R. Governing public hospitals, 2015. In: Blank R, Kuhlmann E, Bourgeault IL, Wendt C, eds. International Handbook of Healthcare Policy and Governance. Basingstoke, UK: Palgrave MacMillan; 2015:443-461

[ix] Peters BG, 2004, ‘Back to the centre? Rebuilding the state’ in Gamble A and Wright T (ed.) Restating the state, London: Blackwell Publishing, pp. 130-140

Autor. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular universidad ISALUD

Cuarta de seis entregas.

Hospital del Futuro:

1. Pacientes.
2. Mas Informados.
3. De mayor edad promedio.
4. Con Polipatologías
5. Más Multimorbilidad.
6. Crónicos con complicaciones agudas.
7. Con cobertura, Mas exigentes.
8. Atención centrada en la persona y tratamientos personalizados.
9. Nominalizados y referenciados.
10. Que buscan soluciones integrales.

• Arquitectura de un hospital moderno:
  • Más espacio asistencial, en quirófanos, en las unidades críticas, y en los sectores de emergencia.
  • Flexibilidad constructiva, paredes móviles, instalaciones para reconvertir todos los espacios asistenciales.
  • Conectividad digital.
  • Sectores para descarga de información.
  • Utilización de energías renovables.
  • No tan grandes hasta 250-300 camas con toda la complejidad.
  • Reducción impacto ambiental. Cuidado del agua y la energía.
  • Hospital saludable.
  • Diseño Lean hospitalario

• Consolidar redes multihospitalarias.
  • Redes de hospitales de referencia. De alta complejidad. Establecimientos de medica estancia. Hospitales de alta resolución. Hospital de día. Odontología. Oftalmología. Salud Mental. Centros de atención primaria. Centros de atención primaria. Domicilios protegidos.
  • Corredores sanitarios. Patologías de emergencia de vida.

• Que hospitales deberá tener la salud pública:
  • Equipos transdisciplinarios, adhocráticos para procesos de alta complejidad.
  • Empresas públicas de financiamiento autárquico.
  • Profesionalizar la gestión en salud. Gobiernos clínicos profesionales.
  • Contratos de dedicación extendida.
  • Redes con otros hospitales con vínculos horizontales de cooperación y complementación.
  • Pago prospectivo, en función riesgo, y case mix. En relación con los compromisos de gestión.
  • Hospitales relacionados con Universidades, centros de investigación, cátedras.
  • un sistema de información para la toma de decisiones. Gestionar equipos de alto rendimiento.
  • Desarrollar Gerencia estratégica de costos. Con una plataforma informática que se convierta en el instrumento técnico para la toma de decisiones.
  • Introducción de posiciones de enlace para darle continuidad de atención. Dentro y fuera del hospital.
  • Selección de proveedores como socios estratégicos calificados y que repongan los materiales en función de acuerdos, transparentes de largo plazo.

• Procesos innovativos:

• Tecnología costo efectiva:
  • Historia clínica electrónica.
  • Diagnóstica de alta complejidad.
  • Cirugía endoluminal.
  • Logística.
  • Tratamiento Mínimamente Invasiva.
  • Vinculación de los pacientes con su entorno.
  • Para aumentar la seguridad de los quirófanos.
  • Monitoreos multiparamétricos.
  • Telemetría.
  • Farmacias periféricas automatizadas.
  • Incorporación de robótica.
  • Smart Hospital.

• Financiamiento:
  • En función de la producción y un programa.
  • Capitativo en función de riesgo.
  • Compromiso de Gestión.
  • Autarquía asignativa. Descentralización en la toma de decisiones.

• Gobernanza:
  • Profesional.
  • Planificación de mediano plazo.
  • Política institucional.
  • Clínica.
  • Compromiso de gestión.
  • Red.
  • Facilitar el acceso al conocimiento.
  • Integración de una red con centros de atención primaria. Con Hospitales monográficos de Hiperespecialización. Hospitales de alta resolución.
  • Con varios alcances en función de la capacidad de resolución.
  • Desarrollo de departamento traslacionales. Investigación Clínica.

1. Recursos humanos
2. Trabajo en equipo de alto rendimiento.
3. Cantidad suficiente de personas, para atender a los pacientes, que se desempeñen simplemente como médicos, enfermeros, administrativos.
4. Horario extendido. Dedicación Exclusiva.
5. Carrera.
6. Gestión. Asistencial y docencia.
7. Compromisos de gestión.
8. Formación continua.
9. Acceso a información independiente.
10. Generación de conocimiento y participación de actividades asistenciales en otros puntos de la red.
11. Relación con universidades.
12. Enfermería con más empowerment. Capacitación. Entrenamiento. Habilidades en comunicación y gestión.

1. Qué rol tendrá el hospital en el sistema de salud futuro.
2. Convertirse en un hub del sistema de salud con cuidado progresivo.
3. Áreas para atención de las crisis de pacientes ancianos en crisis de descompensación aguda para evitar internaciones.
4. De tener las puertas abiertas y los brazos extendidos, con la posibilidad de derivar los conocimientos en los sitios donde el paciente debe ser atendido y no perder la oportunidad de oro.
5. Desarrollar esquemas de seguridad de pacientes.
6. Uso racional de las tecnologías diagnósticas.
7. Uso racional de los medicamentos y dispositivos médicos.
8. Colaborar con la desinversión.
9. Desarrollar más salud digital en planta. Con los Wereables

Proyecto de ley

Reclamo de la oposición a Ginés González García por el coronavirus

las discusiones realizadas en Bizancio, descansa en los concilios y reuniones de la primera iglesia ortodoxa griega, que se celebraban allí. En estas reuniones, los temas a discutir eran tan dados a interpretaciones y teorías como el sexo de los ángeles, dónde van los niños que fallecen sin bautizar, sin son inocentes, o si Jesucristo se reía.

Tal vez se está ocupando de algunas cosas más acuciantes, como más importante: ver como mejora la nutrición infantil en Salta, la procreación responsable, el acceso a los medicamentos a través del remediar, a lograr medicamentos sin costo para las patologías esenciales de los jubilados, en reponer institucionalidad y gobierno al área social tan importante del estado. Cual será la política de medicamentos en los próximos años, como se podrán financiar las prestaciones de la seguridad social, restablecer las prioridades de nuestro sistema de salud.

El ministerio esta preocupado por el Dengue, el sarampión, para contener el aumento de las enfermedades de transmisión sexual, en la tuberculosis, en realizar una reunión extraordinaria con los ministros de otros países pertenecientes a la región, porque otra carga de enfermedad que golpea las puertas de nuestros hospitales. También sobre el coronavirus. Es de público conocimiento como esta preparado el hospital de Ezeiza, para recibir y aislar a los probables enfermeros. Estableciendo el protocolo de denuncia de caso sospechoso activado desde el día 29 de enero. En la página del Ministerio están todas las consideraciones en una solapa de epidemiología y toda la información sobre el coronavirus.

Me llama la atención, además que un fiscal, que conoce del área de salud, tome esto y realice o se sume a un pedido de informes.

Señores legisladores de la oposición, no será que el coronavirus no vendrá, como el poema de los bárbaros de Kavafis.

¿Qué esperamos agrupados en el foro?

Hoy llegan los bárbaros.

¿Por qué inactivo está el Senado

e inmóviles los senadores no legislan?

Porque hoy llegan los bárbaros.

Porque la noche cae y no llegan los bárbaros.

Y gente venida desde la frontera

afirma que ya no hay bárbaros.

¿Y qué será ahora de nosotros sin bárbaros?

Quizá ellos fueran una solución después de todo.

Abandonen discusiones bizantinas, ocúpense de lo realmente prioritario, y si quieren ayudar no malgasten tiempo y dinero de los contribuyentes.

Gracias.

Este blog tiene una sección que es Hospital del Futuro.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Terminemos con eximios cirujanos, aprendices de directores hospitalarios.

Introducción:

El gobierno en el hospital del futuro debe ser profesional, competente, con liderazgo ético impulsado en valores, habilidades comunicacionales, sistema de información técnica, indicadores, cuadro de mando integral, desempeño, calidad y costos.

La Gobernanza entendida como el “arte de gobernar que se propone como objetivo el logro del desarrollo institucional duradero, promoviendo un sano equilibrio entre el Estado, la sociedad civil y el mercado de la economía” [1]

No puede seguir las direcciones, la gobernanza de la meso gestión en manos de los comisarios políticos, que representan más a los políticos de turnos, que a los verdaderos ciudadanos que son los pacientes.

Continuar con Gobiernos, sin planificación estratégica, sin compromisos de gestión, sin objetivos, sin un norte, sin valores institucionales de la cosa pública, de construcción de equidad horizontal y vertical. Que hacen por la construcción de una alternativa de calidad y eficiente, no la única y la última. Pensando en que no solo se debe pensar en el hospital, sino que el hospital debe “exportar los conocimientos” a la red, aportar los vínculos, presencial o mediante la historia clínica única y la conectividad, conferencias, regulares, con determinados centros vinculando e interactuando con la red, con base poblacional y territorial.

El gobierno debe cambiar, modernizarse por las cambiantes modalidades de atención clínica aguda y programada, cuasi industrializada, las demandas de atención integral a enfermos crónicos y personas mayores, y la mayor exigencia de voz y elección para el paciente, por un lado, y la búsqueda de recursos suficientes para desarrollar sus actividades como una empresa realmente solvente, por el otro, reclaman reformar a fondo la manera en que se dirige, lidera, conduce, administra y gobierna a los hospitales.

Las funciones del gobierno deberían ser:

1. asegurar la planificación de mediano plazo,
2. recuperar el sentido corporativo y capacidad de competencia,
3. Fundar la organización en los valores,
4. la transparencia y la rendición de cuentas.
5. Podrían o deberían tener personalidad jurídica propia, de preferencia, para facilitar la gestión autónoma de los hospitales.
6. Complementados por grupos de interés, que conformen un colectivo, con conocimiento, opinión y asesoramiento para tomar decisiones, seleccionados en forma transparente y con carácter rotatorio.
7. Tener compromisos de gestión.
8. Contar con un sistema de información para la toma de decisiones.
9. Desarrollar un desempeño reglado con base territorial y poblacional.
10. Decisiones más flexibles sobre asignaciones presupuestarias para poder gestionar.

El gobierno clínico del hospital debe tener una organización que administre lo territorial, que asuma su labor más allá del hospital y ejerzan la gobernanza sobre los servicios sanitarios de una determinada zona. Esto implicará en la toma de decisiones la construcción de criterios de equidad, acceso, concepción sistémica etc., a determinados servicios de referencia. Debe bregar por la infraestructura de conocimiento, compartir información, mejorar la competencia de recursos humanos, trabajo en equipo, multi, inter y transdisciplinar, innovar, escuchar, eliminar desperdicios, trabajar en la mejora continua, en las recomendaciones de seguridad de pacientes.

El equipo de gestión o dirección de los hospitales tendría que definir las líneas estratégicas y los objetivos, comunicarlos a la organización, evaluar de forma continuada los resultados y proponer medidas de mejora.

Los directivos deberán diseñar nuevos modelos de gobernanza de los hospitales que permitirán que la toma de decisiones se realice en el nivel más próximo al foco del problema, con más decisiones a nivel técnico y tan solo unas pocas a nivel político. Teniendo en cuenta el interés de los ciudadanos, y sus necesidades.

Los directivos de los hospitales deberían tener el apoyo y la decisión de los políticos para desarrollar los cambios de mediano plazo y de la profundidad que se requieren. Un reto será la confianza profesional en los gestores, que se manifestará con apoyo, aportes y cumplimiento.

Las tres líneas de trabajo más importantes serán: la gobernanza, la gestión del desempeño y la rendición de cuentas, mediante órgano de gobierno, equipo de dirección y órgano de participación. Siendo la función del primero el gobierno, no la gestión, que, si corresponderá al órgano de dirección, luego un órgano de participación.

Líneas de trabajo de la gestión profesional de gobierno hospitalario.

Deben saber conducir, liderar y gestionar en una estructura matricial, en redes internas, con compradores de servicios o productos intermedios a proveedores de información, de logística o de funcionalidad de la estructura. El acuerdo entre los gestores y las áreas asistenciales será crucial en los hospitales del futuro.

El modelo de dirección se ejecutará mediante la participación y la implicancia activa de los actores institucionales, generando los espacios o los ámbitos de gobierno que aseguren este involucramiento y empowerment. La dirección de los hospitales del futuro debe realizarse de forma integradora, consiguiendo la participación y el compromiso de los y las profesionales de forma que estos conozcan, participen y se identifiquen en el diseño del proyecto de gestión del hospital, como decisores de los procesos de atención clínica.

La «profesionalización de la gestión» es uno de los elementos fundamentales del buen gobierno futuro de los hospitales públicos. Hay que profesionalizar la gestión, con elementos de formación específica en gestión directiva y aprendizaje experiencial. Liderazgo. Valores. Objetivos.

Pero no bastará solo con profesionalizar, hay que intentar despolitizar, porque cuando las gerencias y sus áreas de gestión apliquen criterios según evidencia y guías de práctica clínica, seguimiento longitudinal y procesos de cliente interno, proveedores y usuarios, allí estaremos en hospitales modernos, que luego se podrán convertir en digitales, inteligentes, flexibles, abiertos o Smart hospital. Gestionando por las necesidades de los pacientes.

«Respecto de la gestión, es necesaria la profesionalización de la función directiva y su separación del ciclo político, y una mayor estabilidad de los equipos directivos, imprescindibles para consolidar proyectos.»[i]

Los hospitales deberán ser en esencia gobernados lo más en línea posible con su forma de operar, con mayor implicación de los profesionales y mayor rendición de cuentas

Como quiera que semejante transición ocurra, para progresar en la reforma de los hospitales (y en general para cualquier mejora en el sector salud) ajustar los recursos humanos resultará clave[ii]

La medicina y la enfermería se ejercerán en un entorno de mucha más precisión y sobre procesos más crónicos e imbricados por diferentes fallos orgánicos, en los que la coherencia procedimental tendrá a veces más importancia cuantitativamente que la inspiración. El conocimiento del paciente como persona, más que la nosología principal que lo afecta.

Los órganos de gobierno de los hospitales actuarán con transparencia, autonomía y de acuerdo con valores éticos, en el que participarán diferentes grupos de interés, en particular, la ciudadanía y los profesionales.

También la profesionalización directiva y el liderazgo profesional comprometido junto con la participación serán básicos, y adquirirán gran relevancia los valores y la capacidad para generar confianza.

Deberíamos plantearnos la necesidad de establecer una formación especializada postgrado en gestión sanitaria. Esta formación debería primar los mecanismos de aprendizaje experiencial, proponiendo la creación «de algo así como un “MIR de gestión sanitaria”» para profesionales con perfiles de gestión (economía y dirección de empresas).

---

[1] Así lo define el diccionario de la RAE.

---

[i] Arena Díaz CA. Eficiencia de las concesiones administrativas sanitarias de la comunidad Valenciana. 2013 Sedisa. Siglo XXI

[ii] Dubois, C et al, Analyzing trends, opportunities and challenges, in Dubois et al (editors), 2006. Human resources for health in Europe, European Observatory for Health Systems and Policies Series, Open University Press. Buckingham

Tomado de el documento recientemente publicado de la Federación Internacional de Farmacia.

¿Qué es el brote de coronavirus del 2019nCoV?

“El 2019-nCoV es una nueva cepa de coronavirus que fue detectada por primera vez en la ciudad de Wuhan, en la provincia de Hubei, en la República Popular China, una ciudad con una población de 11 millones de habitantes. El brote comenzó como una neumonía de agente causal desconocido a finales de diciembre de 2019”. 

“El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote como una emergencia de salud pública de interés internacional. La OMS recomendó que el nombre provisional de la enfermedad causante del actual brote fuera enfermedad respiratoria aguda por el virus 2019-nCoV. En el acrónimo 2019-nCoV, «2019» es el año en que el virus fue detectado por primera vez, «n» significa «nuevo», y «CoV» corresponde a la familia de los coronavirus. Los nombres definitivos del virus y la enfermedad están aún por decidir”.

Como se transmite:

la transmisión de 2019-nCoV se produce por los siguientes mecanismos:

1. Lo más frecuente es que se propaguen de persona a persona entre contactos cercanos (unos 6 pies/1,8 metros).
2.   Se cree que la propagación de persona a persona se produce principalmente a través de las gotitas respiratorias producidas cuando una persona infectada tose o estornuda, de forma similar a como se propagan la gripe y otros patógenos respiratorios. 
3. Estas gotitas pueden caer en la boca, la nariz o los ojos de las personas que están cerca o posiblemente ser inhaladas en los pulmones.
4. Actualmente no está claro si una persona puede contraer el 2019-nCoV tocando una superficie u objeto que tenga el virus en él (fómites) y luego tocando su propia boca, nariz o posiblemente sus ojos.
5. Típicamente, con la mayoría de los virus respiratorios, se cree que las personas son más contagiosas cuando son más sintomáticas (las más enfermas). Sin embargo, con el 2019-nCoV, ha habido informes de propagación desde un paciente infectado asintomático a un contacto cercano. (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2020) (Rothe, 2020)

La enfermedad respiratoria aguda por 2019-nCoV tiene un período de incubación de 2 a 14 días antes de la aparición de los síntomas. 

Nota: Si una persona ha estado expuesta al virus pero no ha desarrollado síntomas dentro de 14 días, se puede considerar que no está infectada.   

Síntomas

En cuanto a las infecciones confirmadas de 2019-nCoV, las enfermedades notificadas han variado desde personas con pocos o ningún síntoma hasta personas gravemente enfermas y que acaban falleciendo. Los síntomas pueden incluir (al ingreso en el hospital) (Nanshan Chen, 2020):

• Fiebre (>80% de los pacientes) • Tos (>80%) • Dificultad para respirar (31%) • Dolor muscular (11%)

La enfermedad también puede presentarse sólo con síntomas leves, entre ellos: fiebre baja, tos, malestar, rinorrea, dolor de garganta sin ningún signo de advertencia, como falta de aliento o dificultad para respirar, aumento de las secreciones respiratorias (esputo o hemoptisis), síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y/o diarrea y sin cambios en el estado mental (es decir, confusión, letargo). (Organización Mundial de la Salud, 2020)  

Los datos preliminares reportan un 11% de letalidad entre los pacientes hospitalizados. Las complicaciones ocurrieron en el 33% de los pacientes, e incluyeron: síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (17%), lesión renal aguda, lesión respiratoria aguda, shock séptico y neumonía asociada a ventilador. (Nanshan Chen, 2020)

Los factores de riesgo para las formas graves de la enfermedad aún no están claros, aunque los pacientes de edad avanzada o los pacientes con comorbilidades médicas subyacentes (diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, cáncer) pueden correr un mayor riesgo. En los casos más graves, la infección puede causar neumonía, síndrome respiratorio agudo grave, insuficiencia renal e incluso la muerte. (World Health Organization, 2020)

Tratamiento

Actualmente, no hay ningún medicamento o vacuna específicos para el coronavirus 2019nCoV y ningún medicamento o vacuna han sido completamente probados cuanto a su seguridad y eficacia. Desde que las autoridades sanitarias chinas compartieron el genoma completo del nuevo virus con la comunidad internacional el 10 de enero de 2020, varios equipos de investigación se han esforzado por desarrollar vacunas y tratamientos. Sin embargo, pasará algún tiempo antes de que estos tratamientos o vacunas estén disponibles.

En la actualidad, el tratamiento es sintomático y se basa en el estado clínico del paciente y en los cuidados de apoyo. El tratamiento de apoyo incluye terapia de oxígeno, hidratación y manejo de fiebre/dolor y antibióticos si hay coinfección bacteriana.

El tratamiento específico podría incluir el remdesivir intravenoso (un nuevo profármaco análogo de nucleótidos en desarrollo) que ha sido probado en los primeros pacientes hospitalizados en los EE.UU. (Michelle L. Holshue, 2020) y en Francia (datos no publicados).

Para mayores detalles sobre las diferentes opciones de tratamiento, así como para la orientación para el tratamiento de poblaciones especiales (pacientes embarazadas, recién nacidos, niños y jóvenes) y el apoyo nutricional, véase el documento de orientación (en inglés o chino) preparado por la Asociación Farmacéutica China, que también puede consultarse en la página web de FIP dedicada al coronavirus. (Asociación Farmacéutica China, 2020)

Prevención

Para ayudar a controlar la propagación del virus, las personas que se sospecha o se confirma que tienen la enfermedad deben ser aisladas de otros pacientes y tratadas por los trabajadores de la salud utilizando estrictas precauciones de control de infecciones. 

 Las personas que han tenido contacto social con individuos sintomáticos con infección confirmada de 2019-nCoV deben ser seguidas como contacto a través de los equipos locales de salud.

Las recomendaciones estándar de la OMS para el público en general a fin de reducir la exposición y la transmisión de ésta y otras enfermedades respiratorias son las siguientes, que incluyen la higiene de las manos y las vías respiratorias y las prácticas alimentarias seguras:  

1. Limpie frecuentemente las manos con un desinfectante para manos a base de alcohol o con agua y jabón;

2. Al toser o estornudar cubra la boca y la nariz con un codo doblado o un pañuelo de papel – tire el pañuelo inmediatamente y lávese las manos;

3. Evite el contacto cercano con cualquier persona que tenga fiebre y tos;

4. Si tiene fiebre, tos y dificultad para respirar, busque atención médica lo antes posible y comparta su historial de viajes anteriores con su proveedor de atención médica;

 5. Cuando visite los mercados de animales vivos en las zonas donde actualmente se producen casos del nuevo coronavirus, evite el contacto directo y sin protección con animales vivos y las superficies en contacto con los animales;

6. Debe evitarse el consumo de productos animales crudos o poco cocinados. La carne, la leche o los órganos de animales crudos deben manipularse con cuidado para evitar la contaminación cruzada con alimentos no cocinados, de acuerdo con las buenas prácticas de seguridad alimentaria. (World Health Organization, 2020)

Autoaislamiento por parte de personas con síntomas y/o personas que pueden haber estado en contacto con personas infectadas El autoaislamiento significa evitar situaciones en las que uno podría infectar a otras personas. Esto significa todas las situaciones en las que puede entrar en contacto con otras personas, como reuniones sociales, lugares de trabajo, escuelas, centros de cuidado infantil/preescolares, universidades, reuniones religiosas, centros de atención a la tercera edad y de salud, prisiones, reuniones deportivas, supermercados, restaurantes, centros comerciales y todas las reuniones públicas. (Ministerio de Salud de Nueva Zelandia, 2020)

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El médico, en el futuro deberá tener ocho competencias.

1. Habilidades cognitivas para poder resolver problemas complejos. Su pensamiento y conocimiento en ciencias de la complejidad. De ser un poco gestor, además que un excelente médico
2. Un médico que trate enfermos y no enfermedades. Con más certidumbre diagnóstica. Uso de inteligencia artificial. Pero con conocimiento con el entorno. Con la organización y el sistema de salud
3. Competencia en habilidad clínica (incluye capacidad para efectuar diagnósticos (interrogatorio, examen físico, interpretación de estudios complementarios), establecer estrategias de indagación y fijar tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
4. Competencia como comunicador: el médico deberá poder comunicar a sus pacientes, a sus colegas y a la comunidad. Para ello debe desarrollar cierto grado de elocuencia, basada en la confianza y en la ética de lo que va a ser comunicado y es indispensable que cuente con sentido común como para adaptarse a diferentes interlocutores.
5. Competencia como colaborador: el médico deberá ser capaz de interrelacionar con otros médicos, y con otros profesionales de la salud, y de interactuar con los pacientes como agente transmisor de pautas de salud.
6. Competencia como organizador (liderazgo): el médico deberá ser capaz de establecer objetivos, diseñar un plan de acción, establecer estrategias, usar los recursos disponibles con racionalidad, conocer pautas administrativas y legales y evaluar y monitorear el cumplimiento de sus objetivos. Los profesionales asistenciales del hospital tendrán una mayor formación en competencias no técnicas, como la gestión de equipos, resolución de conflictos, gestionar por procesos, saber realizar el control de gestión, y otras habilidades interpersonales e intrapersonales.
7. Competencia en educación continua: el médico deberá poder continuar con su aprendizaje al finalizar su carrera de grado para ello debe recibir habilidades en tanto idiomas, informática, búsqueda de evidencias científicas, publicación de trabajos y ejercicio de docencia en la profesión. Debe tener clara la Importancia de la certificación y de la recertificación en el ejercicio profesional
8. Competencia como profesional y universitario: hacen al desarrollo del profesionalismo, compromiso social de la profesión y de las facultades de medicina, compromiso ético con los pacientes y con las instituciones.

Los Médicos deben saber comunicar efectivamente, formados en aspectos humanísticos, en la efectividad clínica, con dedicación extendida, conciencia en la asignación de recursos, que sepan y disfruten del trabajo en equipo, que respeten como especialistas las indicaciones de los internistas, deben aceptar que aprenden y enseñan todo el tiempo, diversificar los conocimientos, crean en la inter y en la transdisciplina. Que sepan que son la imagen del establecimiento. Que tomen decisiones de asignación de estudios de diagnóstico y tratamiento con independencia y equilibrio. Más dedicación exclusiva. Mas investigación. Más educación. Más tiempo en los servicios para tomar decisiones. Pensar en procesos, en adecuado cuidado enfermero, confort de los pacientes y de todos los aspectos que rodean la atención. De preservar la sustentabilidad del sistema de salud. Formarse constantemente. Incorporar la inmunología y la respuesta inmunitaria. En lo actitudinal, que no privilegien tanto la función del ocio y la del placer, si no la dedicación por los pacientes y el sistema de salud. Que tengan conocimientos culturales e idiomáticos amplios. Que se formen dentro de un marco de capacitación intensivo, la residencia médica. Que tengan habilidades comunicacionales.

Médicos que tengan flexibilidad en el pensamiento y compromiso social, vivimos en un país con profundos contrastes demográficos, económicos, epidemiológicos y sociales, culturales y educacionales, que se traducen en paradojas, como la coexistencia de enfermedades crónicas y agudas infectológicas, desnutrición y obesidad.

Un médico erudito, con competencias técnicas de excelencia, renovando constantemente sus conocimientos, e introduciendo nuevos saberes. Usar la tecnología diagnóstica y terapéutica con responsabilidad. Pero también pensando desde el ser social y preservando los recursos.

Un profesional no tan fácilmente influenciable, por el complejo industrial médico y su intención de ampliar mercados y coaptar prescriptores. Defender al hospital para que aumente su eficiencia social. Pensar en que es necesario, dentro de lo que el paciente necesita, que es lo más económico para el sistema. Planteándose siempre críticamente si, lo que se ofrece como innovador es tan concreto y no se puede continuar con tratamientos efectivos y con menos costos. La única patente que el sistema debería proteger es la del paciente, no la de los laboratorios.

Desarrollar contratos que incentiven las competencias profesionales, la formación constante, la acreditación de resultados, tener sociedades científicas fuertes que alineen sus objetivos con los del sistema de salud, no con la prescripción, o el apoyo conflictivo de los laboratorios a la realización de actividades académicas, que naturalmente hacer mucho por los intereses económicos de las empresas rentísticas.  

Cambiar los comportamientos es un desafío que tienen los médicos de un Hospital Moderno, en las personas, en todos los turnos de trabajo, en todos los días, porque en general las personas no siempre tienen una visión compartida, dentro de las organizaciones hay muchas culturas, y basan sus actos en otros paradigmas, esto se hace con presencia, con liderazgo proactivo, dando el ejemplo, impulsado en los valores institucionales. ^[i].

Se necesita que se mejore la comunicación, que exista una síntesis de información para la gestión, por los indicadores, los resultados los éxitos, la comparación, el compromiso de los equipos, romper con las barreras organizacionales, generar participación del personal del núcleo operativo y asegurando la provisión de recursos.

Mantener el equipo involucrado en todos los aspectos del proyecto, en lugar de tener un entrenador particular a cada paso, que se sientan partícipes y protagonistas. La mayor dificultad es como lograr motivar al personal, para que realice actividades fuera de sus funciones clínico – asistenciales, y que luego siga teniendo motivaciones por esta.

Generar y obtener la participación del personal, solicitándole ideas de mejora a su personal, porque conocen el proceso y los pacientes que se atienden, sus familiares y lo que estos le expresan. Enseñarles en ese punto es como repartirse los tiempos y las tareas para participar en el proyecto, porque este es un elemento habitual de fracaso, los mandos medios descubren que muchos empleados de primera línea quisieron participar en proyectos de mejora, pero no podían hacerlo porque carecían de tiempo, por sus prioridades clínicas en competencia. También es necesario demostrarles que eso no es una moda, una novedad que será pasajera, sino que está vinculado a una evolución sustentada desde los más altos niveles de la organización.

En la enfermería se ha difundido como un ejemplo de calidad en recursos humanos, el modelo Magnet  hospital, caracterizado por cinco componente y catorce fuerzas magnéticas.

COMPONENTES DEL MODELO	FUERZAS MAGNÉTICAS
Liderazgo transformacional	Calidad en el liderazgo enfermero. Estilo directivo.
Empoderamiento estructural	Estructura organizacional. Programas y políticas de personal. Organización sanitaria y comunidad. Imagen de la enfermería. Desarrollo profesional.
Práctica profesional ejemplar.	Modelos profesionales de cuidados. Calidad de los cuidados. Ética, seguridad del paciente y calidad de las infraestructuras. Recursos y consultoría. autonomía
Mejoras, Innovación y nuevos conocimientos	Investigación en calidad de cuidados y práctica basada en la evidencia. Mejora de la calidad.
Resultados de calidad empíricos	Calidad de los cuidados. Medición
Fuente: American Nurses Credentialing Center 2014.

---

[i] Adler PS, Riley P, Kwon S-W, Signer J, Lee B, Satrasala R. Performance Improvement Capability: Keys to accelerating performance improvement in hospitals. California Management Review. 2003; 45:12–33.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El Hospital del futuro tiene cinco grandes líneas de procesos asistenciales, los procesos industrializados, para la gestión del día, los procesos complejos, críticos, emergencias y transiciones de cuidados. Las líneas de procesos son muchas y variadas, deberán transcurrir por las líneas estratégicas de la institución que serán: la calidad, la humanización de la atención, la eficiencia, la capacitación continua, y el compromiso social.

Todos los procesos deben estar gestionados por el internista, por el médico interno, que es quien más cerca del paciente de su conocimiento, por lo tanto, debe diagramar priorizar uniendo racionalmente el tratamiento y la toma de decisiones, con los especialistas, siendo alternativamente responsable directo, asistente o case manager de procesos.

El cuidado asistencial con médico internista es particularmente útil en la atención de los ancianos, de los pacientes crónicos con Polipatologías. Los médicos que se forman en las escuelas de medicina no están preparados para manejar los recursos a su cargo. Son profesionales que asignan recursos por acción o por omisión, pero en realidad, no conocen los precios internos. Lo que cuesta un día cama. No saben que el tiempo es dinero, ya que la mayoría de las personas cobra por la dedicación horaria. Que siempre la toma de decisiones debe tener dos grandes sustentos el político y el sistema técnico de la toma de decisiones. Siempre. Porque con el técnico solo no basta.

En los procesos señalados participan cinco colectivos sociales intervinientes: el de los propietarios y sus representantes, los médicos, los enfermeros, el personal administrativo, los propietarios, los pacientes y sus familiares. Estos además tienen representaciones corporativas que hacen al dominio técnico un dominio social, entonces los dominios serán socio técnico, que impone un sistema mixto para la toma de decisiones, técnico y político. Se forman entre los agrupamientos de estos colectivos, algunas grietas que se deben cubrir.

        Colectivos sociales que conforman el Hospital Organización compleja:

1. Propietarios. Representantes políticos. Integrantes del Gobierno Institucional.
2. Médicos.
3. Enfermeros.
4. Técnicos. Administrativos.
5. Familiares y pacientes. Comunidad.

La empresa de salud, se debe considera una empresa de servicios de salud integra, que en su esencia es del conocimiento, de organización ad hoc, con producción matricial, es compleja entre otras cosas porque son cuatro empresas dentro de uno misma, que son la clínica, la de producción industrial, la hotelera y la enseñanza, donde un agente compra por cuenta y orden de los pacientes información e insumos para diagnosticar y tratar. Estas empresas, en realidad son cuatro dentro de una misma institución a saber:

La empresa médica, donde se desarrolla la gestión clínica y la formación profesional en el campo clínico, un saber hacer experto, donde hay compradores por cuenta y orden de los pacientes y de sus financiadores, que solicitan productos intermedios de diagnóstico y tratamiento, para los pacientes que tienen a cargo.

Concurren para abastecer a esta empresa médica o de gestión clínica, la de producción industrial, que suministra información, y logística de medicamentos y de los propios pacientes. La información se traducirá en imágenes, análisis bioquímicos, endoscopias etc. La empresa de producción industrial mantiene la funcionalidad de la estructura.

Luego está la empresa hotelera, que ofrece el lugar para que los pacientes puedan tener una mejor estancia hospitalaria, segura, con una alimentación acorde, cuidados, vinculadas con su entorno, y pudiendo tener una comunicación con su equipo de tratamiento.

Finalmente, la empresa de enseñanza, docencia, investigación y de medicina traslacional, donde también se incorpora la simulación, de investigación de efectividad en el mundo real, para que las innovaciones se incorporen más rápida y adecuadamente a la empresa clínica, acortando la brecha entre el conocimiento científico y la atención adecuada-pertinente-apropiada de los pacientes.

Estas empresas desarrollan procesos que se relacionan, que se sinérgicos al modelo asistencial, que deben coordinarse, y que generan conflictos de intereses, costos transaccionales. Su conducción y su gestión interpretativa son aspectos prioritarios de la gestión. Tendría muchos ejemplos por ejemplo si el paciente está en el centro de la escena, los pases de guardia, que son fundamentales en la empresa de la enseñanza médica, los internados no deben esperar el informe al pase de guardia, entonces alguien se debe encargar de hacer las tareas impostergables. Los ateneos son fundamentales, pero alguien quedará en la sala para atender a los pacientes. Los informes a los familiares siempre los debe dar un médico de planta, por la imagen corporativa, y porque también es una instancia de feed back para recibir observaciones integrales sobre la atención. La empresa de producción industrial debe adecuar sus procesos de suministro de información y provisión para mejorar los procesos de gestión clínica, disminuir la variabilidad y ahorrar costos, este no es un concepto teórico es fundamental que los gestores de los hospitales del futuro incorporen estas cuestiones para incrementar la efectividad y la eficiencia. La tecnología es fundamental, pero lo que hace es facilitar los procesos pensados desde el punto de vista profesional y para los pacientes. Estas cuatro empresas dentro de una proponen un desafío constructivo, por las circulaciones, por las soluciones, que es conveniente que sean debatidas desde el comienzo del proyecto, por los requerimientos de capacitación, de los simuladores, de docentes y médicos que en la planta además de lo asistencial se desempeñen y tengan vocación docente. Para formar los médicos que necesita el sistema de salud. Entonces la empresa del conocimiento también será la empresa de entrenamiento continuo, de aprendizaje bajo la metodología tradicional, pero incorporando nuevos conocimientos celulares y genómicos, para aumentar los conocimientos de los especialistas. Tradicionalmente hubo especialidades como la cirugía yla traumatología que desdeñaron el conocimiento clínico, el manejo del dolor, de los antibióticos, para poner énfasis en la destreza técnica, en la actualidad, los profesionales tienen que ser más médicos, tener mejores destrezas, conocer la tecnología, la fisiopatología, los nuevos tratamientos, saber trabajar en equipo y además ser mas gestores, saber manejar los recursos que tienen a su cargo.

El conocimiento evoluciona permanentemente, sus avances son esperanzadores, siendo natural que los que atienden pacientes quieran frente a su necesidad darle mejores opciones, especialmente en la patología oncológica, que no puede esperar, por ello en el nuevo departamento de la empresa de enseñanza, la medicina traslacional será la pieza fundamental aumentar la competencia del área asistencial del mundo real, para que el conocimiento científico se traslade más rápidamente a la práctica.

 Sería favorable, que mucho de los médicos que hacen asistencial, tengan rotaciones por esta área, como también una etapa de actualización, de “dique seco” para preparar el casco para una nueva travesía. También este departamento tendrá como acción de base las tecnologías “ómicas”, que son la genómica, proteómica y la metabolómica. Elaborará la aplicación de intervenciones quirúrgicas y clínicas nuevas en salud, en el ambiente del hospital y la comunidad, basados en un dominio de la ejecución, implementación, intervenciones en el marco real, la epidemiología, la evidencia, la teoría de la comunicación, la ciencia del comportamiento, las políticas públicas, la informática y la teoría de la organización. Se enfrentará a cómo llevar los misterios biológicos y tecnológicos, en el comportamiento humano, la inercia organizativa, los impedimentos de infraestructura y medios, el inconveniente de probar efectividad de blancos que se mueven en condiciones que los investigadores no pueden controlar. [i]

Otro desarrollo en esta empresa traslacional del conocimiento, son los entrenamientos en simulación para los cirujanos, que desarrollen nuevas técnicas de cirugía mínimamente invasivas.

Atendiendo a la tipología de la innovación el hospital del futuro deberá innovar en la organización, de acuerdo a los cambios en el mercado de salud, en la comunidad, no solo por la demografía, sino por la tecnología, esto se deberá trasladar a los procesos, a los productos y los servicios. Utilización de nuevos métodos que entrañarán cambios en las formas de trabajo, tanto de lo individual, como en lo colectivo, y lo remunerativo, los servicios que le den valor a los usuarios.

La complejidad de la adquisición de las competencias en salud, con un aprendizaje usando como didáctica los juegos, porque al estar simulando el riesgo vital no existe y el entrenamiento puede repetirse hasta la adquisición del saber hacer técnico,

La innovación disruptiva de los procedimientos quirúrgicos asociados a estas nuevas intervenciones cirugía, el aprendizaje y entrenamiento tanto de los cirujanos como el resto del personal implicado ha sido un elemento esencial y crítico. La aplicación de la robótica, de la cirugía orificial, translaparoscópica, endovascular, la utilización del láser, de la simulación 3 d para identificar mejor técnica y abordaje, nuevos elementos de sutura utilizando energía, hacen los procedimientos más seguros y efectivos. Pero los cirujanos deben realizar la curva de aprendizaje en los simuladores. Para ello se deben crear entornos virtuales para permitir crear ambientes de simulación interactivos en tres dimensiones, donde el cirujano tiene las mismas percepciones visuales y táctiles que durante la operación tiene con un paciente real. Ello se correlaciona con la disminución de la curva de aprendizaje y la disminución de los errores quirúrgicos.

Esta evolución, puede incorporar las imágenes la ubicación espacial, en el propio paciente.  Inclusive podría recibir el input de información real del propio paciente, mediante tomografía, ecografía y resonancia magnética, con lo cual podría ser anatómicamente parecido, con las dificultades y las adherencias que enfrentará al propio paciente. Se modifica con estas nuevas técnicas y dispositivos, el instrumental, equipamiento y condiciones posturales. Con micro fuentes de luz incorporadas al propio dispositivo, basadas en tecnologías de comunicación inalámbricas, con realidades virtuales amplificadas y aumentadas, que amplía la visión del campo, la seguridad de actuación. Este es el presente para el futuro que deseamos

La logística hospitalaria es estratégica en la gestión, porque disminuye mucho de los tiempos de ineficiencia. Esperas innecesarias. Suspensiones de actividad. Inicio de tratamientos en tiempos adecuados, seguridad en el traslado de los pacientes.

“un modelo de gestión centrado en el paciente y con criterios de selección basados en calidad y servicio”[ii]

Para que esto se desarrolle tiene que haber tecnología de información que compartan en cubos los profesionales, los gestores y los pacientes. Información para el Sistema técnico de toma de decisiones, para articular los trece procesos que abastecen matricialmente al proceso de atención, a la consulta, a la internación. Información, presencia, estar de los decisores clínicos en los servicios es otro componente soft de la cadena de valor, que ha demostrado tener éxito, disminuir la morbilidad, dar seguridad de pacientes, aumentar la estabilidad de los procesos.  Esto se debe hacer sin perder de vista y de las prioridades que el fin teleológico es la calidad de vida de los pacientes, la equidad del Sistema, no generar externalidades a la Sociedad, contener el aumento de los costos. Indicadores para ver que se cumplan las metas específicas de los servicios relacionadas con las generales, y estas con los objetivos del plan de negocios y del plan de empresa. Alineados por el mapa de procesos y una ejecución en doble loop, donde el producto de calidad de un servicio es recursivo con la imagen institucional y con los objetivos que se fijan, en cuanto al desempeño, complicaciones y calidad de vida. Muchas de estas menciones son realizables, si se rompe la fragmentación, y no toda la fragmentación es por la regulación, sino por la conducta de los actores institucionales, que siempre quieren enclaustrarse y con ello se protegen. Los liderazgos más relacionados con el trabajo en equipo, con la integración de los actores institucionales servirá para complementar la visión del conocimiento, el mejor plan de cuidados, el aseguramiento de la cobertura, cumplir con las expectativas de los usuarios y las familias y con los requerimientos de los propietarios. Existen en este esquema del futuro otros Stakeholders[1] que debemos incorporarlos progresivamente, los médicos de atención primaria, los que hacen diagnóstico patológico o a través de las imágenes, los que se ocupan de la rehabilitación, los gestores de casos complejos, los médicos de atención primaria, las enfermeras de vinculación, los establecimientos de media estancia, los que continuarán con el cuidado en domicilio. Hoy la integración se dificulta porque no hay recursos suficientes, se tornan gastos expansivos, por ello se deben acelerar los procesos de desinversión, de la prescripción sabía para que se liberen más recurso para el uso asistencial específicamente.

---

[1] Stakeholder es toda persona individual, grupo, organización o similar, de carácter público o privado, capaz de afectar con sus acciones la estrategia de una organización concreta, o que puede verse afectado por las decisions tomadas por esta última

---

[i] Becú-Villalobos D. Medicina Traslacional, ¿moda o necesidad? Editorial. Medicina Buenos Aires. 2014. 74.2.170-172.

[ii][ii][ii] Morato A. Visión de futuro para el sector de la salud 2025. 2017 http://www.opti.org/pdfs/vision_futur_salud_2025.pdf

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD

Definición:

Los hospitales del futuro serán empresas sociales complejas del conocimiento donde se aplicará la tecnología centrada en los usuarios, comprometidos con la comunidad, con la población, abiertas de servicios de salud, integradas e integradas, un hub en el sistema asistencial, que deberá analizar su contexto: político, social, económico, demográfico, tecnológico, legal, y ambiental.

Cada proceso matricial, es un desarrollo ad hoc, al efecto, a propósito de la personalización y “customización” de la atención, que debe ser sustentado en información confiable, en datos seguros, en guías clínicas, evidencia científica, experiencia y seguimiento. La combinación se logrará realizando integración por procesos, el protagonismo lo tienen los equipos multisciplinarias, no solo los grandes cirujanos. Lo socio sanitario ha de incorporarse a este proceso para garantizar el seguimiento de los pacientes. Es indispensable la integración entre la atención primaria ampliada, los gestores de casos, la gestión de la enfermedad crónica y la atención especializada, los establecimientos de rehabilitación, los lugares de media estancia y la atención domiciliaria. Siendo la estrategia la estratificación poblacional, herramientas de comunicación con especialistas rápidas y ágiles, con el eje en sistemas de información compartidos, como la historia clínica. Formación continua de los médicos en atención primaria, junto con los equipos que trabajan en el hospital. Traslado a los centros de salud tecnología resolutiva. Fijación de objetivos compartidos entre primaria, especializada y los niveles jurisdiccionales. Reforzar el apoyo sanitario y social. Las formas de gestión asistencial deben ser de cooperación.

La innovación verdadera estará en dejar de pensar en la enfermedad, y pensar en un sistema de salud y bienestar. Para ello los hospitales del futuro cumplirán una función importante, resolviendo las complicaciones agudas de la enfermedad crónica, la polipatología, la multimorbilidad, continuando y reforzando la enorme capacidad de atracción de talento, pero deberán convertirse en un ámbito de trabajo en equipo, poder, conocimiento, reputación y visibilidad de resultados. Existen estimaciones realizadas en Canadá que indican que el 70% de la actividad que se hace actualmente en los hospitales puede hacerse en la comunidad. Seguimos ingresando en exceso pacientes mayores, que se relacionan con el sistema por la guardia, encontrándose que un 5% causa el 50% de las internaciones, como así también las tasas de reingresos y de hospitalizaciones evitables, las complicaciones por infecciones y eventos adversos intrahospitalarios que prolongan las estancias. Por ello se están probando modelos de continuidad de cuidados para pacientes pluripatológicos que reducen la frecuentación del hospital, tanto en los ingresos, como en las urgencias, en el orden del 30-40%, reducen los eventos adversos y evitan sufrimiento.

Se debería Generar la coordinación/integración entre generalistas en la comunidad y en el hospital, estas experiencias están llevando a reconfigurar las formas de trabajo en el hospital, y sumar un papel de consultor de las especialidades para fortalecer la atención primaria y mejorar la coordinación de estos pacientes complejos, hiperfrecuentadores del sistema de salud. Otra solución para explorar es fortalecer el rol de la enfermería para dar continuidad asistencial. Como es la educación para la salud en los pacientes y sus familiares, para que puedan reemplazar la pérdida de autonomía del enfermo, en sus primeros días luego del alta sanatorial, que son cruciales, que exigen una adaptación, disponibilidad de tiempo, voluntad, y fundamentalmente saber hacerlo. Equipos de vinculación para visitar pacientes complejos. Asistirlos. Adaptarlos a una vida con limitaciones. Fundamentalmente generarles seguridad confianza, reforzar pautas de alarma, como responder si surgen complicaciones.

Otro rol que tiene evidencia probada, son los enfermeros epidemiológicos que complementan el seguimiento de los pacientes, viendo la respuesta funcional, los controles vitales, la ingesta de medicación, su nutrición la deambulación, la movilidad independiente, las actividades cotidianas. La enfermería organizará equipos de curación de ulceras por presión y fistulas. Alimentación enteral y parenteral. Control de los pacientes.

Existe evidencia en favor de la mejora de la seguridad, reducción de morbimortalidad, ligada a la concentración de la alta complejidad en hospitales de excelencia, no está tan despejado el camino de los resultados en los modelos de hospitales de cercanía, debiendo concentrar esfuerzos en mejorar, consolidar y regularizar las iniciativas en pacientes más complejos. Debiendo invertir en dispositivos intermedios para los procesos de los pacientes y también en los referentes a la construcción de nuevos establecimientos más seguros y saludables.

El auge de las TIC nos lleva a pensar en modelos de hospitales conectados, para que se realicen muchas consultas e interconsultas no presenciales.

También van a surgir múltiples experiencias de monitorización remota de crónicos combinada con teleasistencia avanzada en las cuales será clave escalar de forma adecuada, la intensidad de los recursos. Incorporando inteligencia en las habitaciones, a los workflows, a las herramientas de ayuda a la decisión médica, la inclusión de la cirugía robótica, o bien su incorporación en tareas rutinarias de la actualidad.

Las líneas de procesos son muchas y variadas, deberán transcurrir por las líneas estratégicas de la institución que serán: la calidad, la humanización de la atención, la eficiencia, la capacitación continua, y el compromiso social.

los proceso deben ser la parte central de la innovación del hospital del futuro, eliminando desperdicios, viendo como generar valor, orientando el flujo, dándole la cadencia adecuada, desarrollando el pull y dándole calidad desde el inicio.

PROCESOS INNOVATIVOS DEL HOSPITAL DEL FUTURO

Pensados en los pacientes, en la eficiencia, seguros, con responsabilidades definidas.

Protocolos más estabilizados, esbeltos y magros.

Renovados, pensando en la mejora continua.

Integrales e integrados.

Revisión continua de procesos.

Procesos asistenciales, de cuidado, Técnico administrativos. Administrativos, de logística.

De gestión y organización.

Disminución de las estancias hospitalarias.

Consulta externa altamente resolutiva.

Dispositivos para disminuir las reinternaciones.

Enlaces para la continuidad de atención.

Telemedicina.

Ehealth.

Situación actual

Desde el inicio del brote, han sido confirmados 71.333 casos. Del total, 70.551 son casos confirmados en China. Los casos que han fallecido ascienden a 1.775 (1.770 han sido en China, 1 en Hong Kong, 1 en Filipinas, 1 Japón, 1 en Francia y 1 en Taiwán). A lo largo del curso de la epidemia ha ido descendiendo el número de caso nuevos sospechosos y confirmados, mientras que en la última semana se observa un aumento de la proporción de casos graves y de la letalidad. Estos datos podrían indicar que los casos más leves no se están notificando, pero en cualquier caso deben ser valorados con precaución, y reevaluarlos a medida que transcurran los acontecimientos.

Los demás Los demás casos confirmados son:
África: Egipto (1); Asia: Hong Kong (57), Macao (10), Singapur (75), Tailandia (34), Corea (30), Japón (59), Taiwán (18), Malasia (22), Vietnam (16), Emiratos Árabes Unidos (9), India (3), Filipinas (3), Camboya (1), Nepal (1), and Sri Lanka (1). América: EE.UU. (15) y Canadá (8). Oceanía: Australia (15); y Europa: Alemania (16), Francia (12), Reino Unido (9), Italia (3), España (2), Rusia (2), Bélgica (1), Suecia (1), y Finlandia (1).

Otros: 355 casos confirmados entre los pasajeros de un crucero que se encuentra en cuarentena en el puerto de Yokohama, en Japón.
https://www.ecdc.europa.eu/en/geographical-distribution-2019-ncov-cases

Impacto económico.

Burberry, Tiffany’s, Bulgari y Moncler, entre otras, han reconocido estos días pasados que sus divisiones chinas ya sienten el efecto letal del coronavirus. En un año que se anticipaba positivo a pesar de las revueltas en Hong Kong, se recortan los pronósticos de resultados del sector de la moda de alta gama, de los duty-free y de las ventas a los chinos en otros países. Mientras, las marcas de moda low-cost ven amenazado el flujo de mercancía proveniente de China.

Y es que la extraña «coincidencia» de la expansión del coronavirus con el Año Nuevo chino–fecha en que ser realiza una verdadera diáspora de millones de turistas hacia otros países– ha afectado al mundo de la moda más de lo previsto. El valor en bolsa de gigantes del sector como LVMH, Richemont o Kering ha caído en las últimas semanas y los pronósticos dependerán en gran medida de la capacidad del Gobierno de Xi Jinping para gestionar la situación.

«China conocía la gravedad del virus 15 días antes de hacerlo público»; «La economía mundial crecerá un 0,2% menos por el coronavirus»

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

2 parte.

La seguridad de los pacientes es un atributo ineludible en todos los procesos asistenciales, guías clínicas, logística, abastecimiento, de los hospitales, es parte de la calidad, la calidad y la excelencia son la atención, la personalización, la atención centrada en la persona, son el modelo de atención que debe imperar.

La seguridad quirúrgica comienza con la identificación, el baño, la conciliación medicación, el riesgo quirúrgico, la comprobación de los materiales para la cirugía, de tener equipos acreditados, la profilaxis antibiótica, el baño prequirúrgico y la lista de comprobación preoperatorio, el marcado del sitio de la cirugía y tener las imágenes disponibles en el quirófano, los insumos, requerimientos y anestesia solicitada por los cirujanos.

También y junto con esto esta la importancia de la seguridad transfusional, en todos los ámbitos de la institución.

La anestesia y la seguridad pediátrica tiene algunos estándares diferentes, siempre la identificación es de los padres y el niño, y estos acompañan al niño hasta el quirófano, y lo asisten hasta que es dormido, y en el despertar, lo acompañan con el camillero hasta la recuperación en su habitación.

Elements of the Surgical Safety Checklist.*

Sign in Before induction of anesthesia, members of the team (at least the nurse and an anesthesia professional) orally confirm that: The patient has verified his or her identity, the surgical site and procedure, and consent The surgical site is marked or site marking is not applicable The pulse oximeter is on the patient and functioning All members of the team are aware of whether the patient has a known allergy The patient’s airway and risk of aspiration have been evaluated and appropriate equipment and assistance are available If there is a risk of blood loss of at least 500 ml (or 7 ml/kg of body weight, in children), appropriate access and fluids are available Time out Before skin incision, the entire team (nurses, surgeons, anesthesia professionals, and any others participating in the care of the patient) orally: Confirms that all team members have been introduced by name and role Confirms the patient’s identity, surgical site, and procedure Reviews the anticipated critical events Surgeon reviews critical and unexpected steps, operative duration, and anticipated blood loss Anesthesia staff review concerns specific to the patient Nursing staff review confirmation of sterility, equipment availability, and other concerns Confirms that prophylactic antibiotics have been administered ≤60 min before incision is made or that antibiotics are not indicated Confirms that all essential imaging results for the correct patient are displayed in the operating room Sign out Before the patient leaves the operating room: Nurse reviews items aloud with the team Name of the procedure as recorded That the needle, sponge, and instrument counts are complete (or not applicable) That the specimen (if any) is correctly labeled, including with the patient’s name Whether there are any issues with equipment to be addressed The surgeon, nurse, and anesthesia professional review aloud the key concerns for the recovery and care of the patient

* The checklist is based on the first edition of the WHO Guidelines for Safe Surgery.15 For the complete checklist, see the
Supplementary Appendix

Protocolo de limpieza de las habitaciones: Las habitaciones deben ser limpias una vez al día o con cada cambio de pacientes, o de acuerdo con las necesidades para la realización de procesos o el volcado de algunos fluidos. Esto se debe hacer siguiendo una norma, con comprobaciones periódicas que verifiquen el cumplimiento de la limpieza, cuidando que eso no se relaje en función de considerar de quienes están limpiando lo hacen para prevenir la infección intrahospitalaria.

Aislamiento infectológico de los pacientes que tienen posibilidad de contaminarse o contaminar a otros, enfrentándose con la eficiencia por el uso de las camas como unidad económica de internación.

Preparación correcta de los medicamentos exige un área ordenada, limpia, segura, sin interrupciones, donde la enfermera pueda trabajar adecuadamente y verificar la administración de la medicación. Realizar la prescripción médica clara y leída y analizada correctamente por la enfermería. Disponer de los insumos necesarios. Preparar y Rotular el medicamento. Traslado seguro del medicamento hasta la cama del paciente. Identificar al paciente correctamente, la vía de administración, dosis y horario, efectuar la administración, verificar el efecto esperado.

Organizar la actividad asistencial para evitar que la fatiga del personal pueda inducir el acontecimiento de los eventos adversos, en la duración de las guardias, en el descanso por guardia, en las áreas de actividades médicas, en la cantidad de personal por paciente, especialmente en las áreas críticas.

La gestión por procesos exige que se diseñen procesos seguros, los controles, las verificaciones, las alertas, las barreras de seguridad, son indispensables, para el desarrollo de la actividad asistencial. La seguridad depende del flujo, del tack time, de la actividad diseñada, de la presión asistencial, de la sobrecarga de guardia, de darle tiempo que las acciones cumplan su cometido.

La profilaxis antibiótica es útil si se realiza dentro de la hora anterior de la incisión en el quirófano, y para ello es necesario realizarla antes del ingreso a la cirugía, para asegurarse su administración, sino en términos generales es proferida durante la intervención cuando su administración no agrega valor. Su verificación es un signo de calidad y seguridad en la cirugía limpia.

BUNDLE ARM para disminuir las NAV: paquete de medidas para la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica, que consiste en el posicionamiento del paciente con un ángulo de 45°, higiene oral correcta reglada con antiséptico. Higiene de manos correcta y suspensión diaria de la sedación y evaluación de la extubación. Realizadas en forma simultánea y de modo uniforme. Promoviendo una cultura de trabajo estructurada, que permite mejorar los procesos asistenciales, haciéndolos más confiables, y mejorando los resultados de los pacientes.

Logística segura de personas. El traslado de los pacientes hospitalizados es una tarea compleja y debe ser realizada con cuidado, especialmente en el inicio, durante y a la llevada de los pacientes. Se puede utilizar la cama de internación, para evitar traspaso, porque siempre en esa instancia es un mayor riesgo de caída, de perdida de vías, de contaminación de la orina, dolor para el paciente, afectación de la columna del personal. Quien recibe examina y da continuidad a los cuidados del paciente. el envío simultaneo de los elementos necesarios en la historia clínica.

Desarrollar actividades de mutuo control médico, son herramientas importantes para la seguridad de los pacientes, oportunidad en que varios médicos piensan en el paciente, que otras especialidades lo observan, que varios estudian el caso e intentan contribuir a las mejores soluciones, todos los días y todas las actividades, no en acciones que duren mucho tiempo sino concretas serias y orientadas a la continuidad terapéutica.

Ordenamiento de las visitas y sus cuidados, que se laven las manos, que no concurran en una cantidad excesiva, es bueno que estén en los momentos que el paciente lo requiera.

La seguridad de la electricidad, el agua y el aire del hospital, son esenciales para la seguridad de los pacientes que permanecen internados, la energía electrica alternativa, la puesta a tierra, la sanitización de los tanques, disminuir la dureza, mantener el flujo, las presiones y el filtrado del aire. la iluminación correcta. la seguridad en los gases medicinales es indispensable. En los tubos de oxígeno para el traslado.

La competencia en los puestos de trabajo es esencial y eso se mantiene con formación, entrenamiento y capacitación continua del personal, en todas las áreas y en forma constante, esto exige programación, inversión, docentes, dispositivos, espacios y programas formales. Posteriormente evaluación.

La continuidad de tratamientos, la disminución de la fragmentación en los cuidados, la extensión del alcance del radar, las medidas proactivas para cuidar a los pacientes son herramientas para la seguridad de los pacientes. Todo lo que se haga para mantener la comunicación, el control, la educación para el alta, los signos de alarma, el alerta y donde concurrir en caso de necesitarlo le dan a los pacientes una sensación de tranquilidad, seguridad y confianza.

Pueden existir eventos adversos que, detectados, ameritan actuaciones para minimizar o reparar los daños, que no quedan expresados como tales, pero que pueden significar fallas regulares en los procesos y su seguridad, comportamientos anormales de las personas que están actuando, que exige tener dispositivos para su control, ellos pueden ser los Global Trigger Tools.

Periódicamente y como un estudio de corte, se debe hacer una recorrida de seguridad, donde se verifican algunos de los elementos vertidos en este trabajo, para realizar una comprobación objetivo, del ejercicio de las condiciones de seguridad. Lo deben hacer personal enviado por la dirección. Detectadas las fallas se debe avisar a los responsables respectivos de esos procesos.

Conclusiones:

Esta red interna de seguridad descripta como un continuo, en una breve editorial, pretende como en toda acción estratégica, que son un conjunto de medidas, que se deben implementar en forma conjunta, y el resultado no podrá ser parcializado, sino la expresión de una cultura organizacional segura. Por ello es que no puede ser un atributo exclusivo de la tecnoestructura, sino esta ser el aportante de las condiciones de seguridad de todos los pacientes. La seguridad de los paciente debe estar en todos los procesos, incorporado al conocimiento médico, de enfermería, del personal de traslados, farmacia, administrativos, de compras, de mantenimiento de la funcionalidad de la estructura.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

I parte.

Los hospitales tienen una parte de su organización tradicional que es la que elabora las normas, las guías clínicas, desarrolla los comités, que disminuye la variabilidad en los procesos, es la que colabora en mantener estable el flujo de procesos, con ello establecer un respaldo en cómo hacer las cosas, se denomina tecnoestructura, y está relacionado con la dirección de producción asistencial y los servicios, con el núcleo operativo, con el sistema técnico de toma de decisiones. La calidad y la seguridad estaban dentro de sus estructuras como partes del conocimiento ilustrado, pero sin perderlos, deben estar menos mistificados y ser conceptos incorporados en todas las atenciones y servicios que da el hospital por ello la tecnoestructura debe asumir un rol más de coach sobre el núcleo operativo.

La seguridad de los pacientes es un atributo ineludible en todos los procesos asistenciales, guías clínicas, logística, abastecimiento, de los hospitales, es parte de la calidad, la calidad y la excelencia son la atención, la personalización, la atención centrada en la persona, son el modelo de atención que debe imperar. Hoy cuando preguntan que quieren trabajar en calidad, les digo no, hay que trabajar en la gestión clínica, en los procesos y en la eficiencia. La calidad no es más parte de la tecnoestructura, ni tampoco la seguridad de los pacientes, la tecnoestructura debe medirla, hacer observaciones, estar en el gemba y corregir las fallas antes que ocurran o modificar los procesos para que sean más seguros, la seguridad atraviesa la organización, esta en todas sus expresiones, en sus formas de atender, no son herramientas, son las mismísimas formas de hacer naturalmente las cosas. Todos los estamentos colaboran en la seguridad de los pacientes: compras, tesorería, patrimonio, recursos humanos, gestión clínica, dirección, jefes de servicio, hotelería, enfermería, camilleros, mantenimiento, vigilancia, proveedores de información: laboratorio, radiología, imágenes, ecocardiografía, etc, anatomía patológica, las áreas de formación continua, las áreas de residencia médica. El adaptarse a los cambios en la demanda y la carga de enfermedad hace a la resiliencia organizacional, flexibilidad indispensable para sostener las organizaciones. Resiliencia es aprender, monitorear, anticiparse, responder, reinventar el modelo de atención, revisando como los pacientes acceden, que se les solicita, quien es el que orienta su atención, no pedir innecesariamente estudios, controlar los pedidos de laboratorio, la prescripción de medicamentos, asegurar proveedores de calidad, precios adecuados entregas a tiempo. Que la logística sea en pull y disminuir los desperdicios de los procesos.

Decir que la seguridad es de todos, puede ser una excusa para proponer que no sea de nadie, no quiere decir que todos los servicios y centros de responsabilidad deben tener indicadores o metas en seguridad que respondan a todos los objetivos de seguridad de pacientes que tiene la institución. En todos los tableros operativos de los servicios tiene que haber elementos que se consideraban en la calidad y la seguridad de pacientes. La diferencia que ambos atributos son parte indisoluble de los procesos, hacer las cosas bien y en forma segura.

La seguridad de los pacientes en el hospital se inicia con el proceso de admisión, la certificación de la identidad, las autorizaciones, los estudios previos y la inmunización certificada. Quienes serán los que recibirán información, los teléfonos de quienes están habilitados voluntariamente por las pacientes para recibir información sobre él. En ese momento se debe colocar la pulsera identificatoria, que es el inicio de la seguridad del paciente, luego todos debe certificar que el paciente al cual le van a administrar la medicación es el que la pulsera dice, la pulsera no debe ser reemplazada por el número de cama, ni por la patología del paciente, recorrer visualmente la pulsera o escanearla es un requisito indispensable para el registro de todas las transacciones en la historia clinica, para cursar la apropiabilidad entre lo que se le va a administrar y lo que le corresponde, para corroborar, que el estudio que se le solita es a la persona para ello deben realizarse los pedidos realizados en forma electrónica, asi se genera la orden electrónica para que el QR del paciente se corrobore con el pedido y el paciente al cual corresponde. El pedido también tiene sus particularidades especialmente cuando estos se salen de un nomenclador habitual y exigen ciertas licencias, a nombre de quien se codifican sus registros. Acompañar al paciente a la habitación respectiva, no es solamente una certificación de calidad en hotelería, sino de seguridad, porque allí se le deben presentar los elementos comunicacionales del paciente para que si requiere ayuda lo realice. Leerle el manual de deberes y derechos del paciente, en el cual se lo debe empoderar en su seguridad. Visitas, informes, requerimientos, cobertura y exigencias. En la admisión se debe cumplimentar los requisitos del conjunto mínimo básico de datos hospitalarios, que hacen a la seguridad del paciente. Se le adjuntan todos los estudios que trae el paciente, que fueron realizados, para mejorar la seguridad de la intervención quirúrgica, si bien están en la historia clínica electrónica, estar en otra plataforma le da más visibilidad.

La historia clínica es realizada por un internista, que no solo corrobora que el paciente está en condiciones de ser intervenido, sino que se le concilia la mediación que venía recibiendo, la operación a la cual será sometido, la interferencia con la hemostasia, con la medicación anestésica o la medicación para el dolor. Estos elementos de una transición correcta entre los niveles de cuidado, se constata cuando el medico que recibe al paciente le hace la historia clínica la historia clínica completada por un internista es ele pasaporte de la entrada al quirófano.

Es el momento de la conciliación de la medicación y de la prescripción de la profilaxis, o de la selección del tratamiento a realizar, como así también la solicitud de estudios diagnósticos en función de las sospechas. Este momento es vital, es parte del camino crítico de la seguridad de los pacientes, de la calidad, del modelo de atención: historia clínica completa, conciliar medicación, premedicar, certificar baño del paciente, solicitar estudios correspondientes, acordar con los decisores el tratamiento a instituir del paciente.

Con todos esos elementos de juicio, tratamiento personalizado en función de requerimientos y antecedentes. Luego vías seguras, prevención de flebitis e infección, y seguir el bundle para su colocación, porque son elementos que afectan a los pacientes y provoca la prolongación de la internación.

Pase de guardia seguro, electrónico, con la conciliación de los elementos pendientes, de los requerimientos.

Protocolo para evitar las caídas, medidas de seguridad, levantar las barandas, evitar movilizaciones sin ayuda, limitar medicamentos que aumenta el riesgo de caída, todos los pacientes tienen riesgo de caídas algunos más que otros, pero si atendemos solo a los que el score de caídas dice se caerán los que no tenían riesgo, es un tanto costoso para la institución en su imagen y en lo económico, porque la caída es como un indicador de suma que no se cuidó al paciente.

La primera barrera de seguridad de los pacientes es su piel, y un indicador de calidad en enfermería, que los pacientes no tengan ulceras por presión, y su cuidado será un elemento fundamental para su seguridad, que es un simbolismo de la buena atención personalizada de los pacientes. Es fundamental también certificar la que los pacientes traen de otro lugar de cuidados incorrectos y como se hace para reducir su tamaño y favorecer su curación.

Otro elemento que atraviesa todas las áreas de cuidado y seguridad de pacientes es el protocolo de seguridad en lavado de manos, que no solo debe ser de conocimiento de cada uno de los integrantes sino de los responsables, de los pacientes, los familiares y las visitas, y fundamentalmente de los técnicos, de los radiólogos, Extraccionistas, kinesiólogos y cirujanos, es una política que debe sostener la enfermería y el área de hotelería, para que haya donde corresponde alcohol en gel. Realizar acciones de sensibilización, motivación, aviso y alarma para el lavado de manos.

Un elemento de seguridad es el informe de personal asistencial a los familiares, confianza, aceptación de lo actuado, decisiones compartidas, humanización de la atención. De preservación de los datos personales, quienes serán los que reciban el informe, de acuerdo con la voluntad del paciente. En caso de no existir eso expresado por imposibilidad del paciente, se debe recurrir a la filiación hijo, padre, madre, etc. Estos informes deben quedar reflejados en la historia clinica y en un sistema de registro. Como así también una devolución de la opinión o las sensaciones de estos. Es parte de la política de transparencia.

los problemas de comunicación entre los profesionales de la salud y entre ellos y sus pacientes, que afectan seriamente la seguridad de la atención.

Las comunicaciones u ordenes verbales, las abreviaturas médicas, la falta de aviso, la atención prehospitalaria a la hospitalaria. El uso de unidades distintas, de diluciones distintas de drogas vasoactivas de una unidad crítica a otra, pueden afectar seriamente la seguridad de los pacientes. La forma en como se comunican los informes de diagnóstico que son críticos y que pueden generan grandes modificaciones en los tratamientos. Que se entienda que esto se debe comunicar. Nunca debe ser permitido un pre-informe verbal, tiene que ser subido un informe definitivo. Clásicamente puede ser un error que induce otro error. La comunicación también lleva de la mano un intervalo de tiempo. Un cultivo, un resultado de anatomía patológica, una radiología, que tiene imágenes distintas de las esperadas, eso es perentorio. El retraso en el tratamiento de algunas patologías que lleva el tiempo de oro, para que los resultados sean más favorables, como el inicio del tratamiento antibiótico ante la sepsis.

In the previous post of today’s previous hospital blog, which suffers the[i]long-standing ills and what the desired futures,  the problems were exposed, therefore, now I want to continue discussing this tell something issue, and discuss with health politicians,  as we could change the logic. Moving to a professional bureaucracy,  from the closed organization, without management, will not be easy, and therefore you would have to select a set of measures to change the culture, the efforts in the experience have been several, varied, endless, unfinished, and successful. They are in which the Know how was incorporated into people and was constituted as the paradigms of complexity prevailing. It is not easy, because it requires political will, professional management, leadership, agents of change, efforts and acceptance of trade unions, which in general their objectives go through politicians and supporters, for benefits, remuneration, more distantly improvements in care.

Some aspects have been selected.

Patient-centered care

Changing the healthcare model.

Transformation of Lean management processes.

Integration of the hospital with its environment and chronic disease segmentation programs.

Motivate people to work fully.

Post-stay programs and services.

Clinical efficiency.

Patient safety.

Change payment and billing methods.

Person-centered care.

Person-centered attention is not just humanistic, but personalized, inclusive, communicative, empathetic, trust-generating, «therapeutic», trusted giver, facilitator of the journeys of patients within the hospital, with someone who takes the patient through the best care matrix, and place him in front of a professional agent, covering the asymmetry of information, but always and fundamentally enabling him in his biopatography, with his social determinants, his fears, his decisions, will end up being shared with their therapeutic team.

The patient attends the health services to receive information, these as knowledge companies and through an agency relationship, incentives through, receives the same, expressed as diagnostic and treatment services. This is done in a model of care that is fatally fragmented and that requires co-production of the user in formalities and bureaucracies, which do not add value, in the «Porterian» sense of the term. The amounts of benefits are linked to income, through contributions, contributions or costs of private health plans. A health system closely linked to social security. What crystallizes in the current framework benefits inequalities and inequity

---

[i] Díaz CA. 2020. Los hospitales de hoy, los males de siempre, el futuro deseado. Saludbygestión.blog

Hospital Care Model:

The model of hospital care are the actions by which the patient is oriented to the best possible agency relationship and is assigned diagnostic and treatment resources, in an interface that is the model of care, focused on his person, from the consideration of an effective and efficient process, as well as the personalized model of care, based on their needs, on their requirements, on the evolution of the disease.

The actual model is episodic, fragmented, which treats the acute complications of patients,  without having designed transitions, nor actions to ensure the reference of patients to other sectors of the system, having to go according to what the patient assumes to the specialist, who will not understand why the patient is consulted. There is a chasm between the health and the social.

The hospital care system continues to focus all its efforts on an acute-focused care model but does not adequately care for chronic patients with care needs other than acute pathologies.

There is a strong fragmentation between levels of care and between watertight structures and compartments (hospitals, primary care, social services). This fragmentation undermines quality, prevents offering continuity of care and efficiency of the services provided (in many cases it is not possible to stabilize patients, which subsequently results in a high volume of re-income and emergencies).

Patients with chronic pathologies are treated episodically,  often being «off the radar» of the health system, so that once they leave the consultation or are discharged, they receive no proactive or preventive care, nor is there any kind of remote monitoring or support for the management of their disease.

The model of care should cease to be an unforeseen model, of attention of acute complications, fully segmented and fragmented, which prevents longitudinal and continuous care, to orient themselves, by segmenting the risk to patient care chronically improving self-care, or entering the natural history of their disease and preventing natural evolution, postponing complications, and deteriorating health status.

Then there are the most complex patients, who have more than one pathology and multimorbidity, who become complicated patients, who have clinical, functional, cognitive, mental and social deficits, who demand a more extensive vision than that the specialist, and is integrated by a case manager, then the organization of hospital services with internists or generalists, essentially multidisciplinary teams that can select an individualized treatment scheme and customized of the patient, then and finally, a process care system, Factory type for processes with less variability and quasi-industrialized. Varela J 2019[i].

---

[i] Varela J. 2019. 5 intensidades de provisión para 1 sanidad más valiosa.

In January 2013,  Krumholz  publishes a paper called «Post-Hospital Syndrome an acquired transient condition of generalized risk»in which it states that patients who are discharged from the hospital are not only recovering from their acute disease, but also experiencing a period of risk of adverse health events. This period of acquired and transient vulnerability defined it as «post-hospitalization syndrome».[i] [ii] For lack of well-designed continuous care devices. [iii] For example, in patients admitted for the treatment of heart failure, pneumonia or chronic obstructive pulmonary disease (COPD), the cause of readmission is the same as the admission rate in only 37%, 29% and 36% of cases, respectively. Causes of readmission, regardless of initial diagnosis, commonly include heart failure, pneumonia, COPD, infection, gastrointestinal conditions, mental illness, metabolic alterations and trauma.

More and more people are living longer, the population pyramids are acquiring other morphologies, where the inhabitants over 65 years old exceed 18%. The epidemiological pattern is modified by a predominance of chronic noncommunicable diseases, which cause different phenotypic expressions. Diseases with quantitative predominance are described, such as high blood pressure, hypercholesterolemia. People’s lives are medicalized through risk factors. Combined with Metabolic Diseases. Increased body weight. Sedentary. Diabetes. And economic inequality. That kills too. Resource scarcity for financing inflation in health care. Poor distribution of these. That adds an important component of attention linked to income, to coverage. That it is incentivized by elements of comfort, accessibility or social demagoguery that generate aspirational expectations in citizens, by the improvement that this implies in their social status. To have a contract with a prepaid medicine company is to have health care. This being an opinioned and questionable issue. Not just from the ideological sense. But because prepaid medical companies don’t offer health plans, they offer coverage plans. Determined in relation to the payment they receive. Selecting providers for the quote of their beds and their rights. They, in turn incentivize with the visible luxuries in their rooms, comfort issues, rather than better health care.

---

[i] Detsky AS; Krumholz HM. Reducing the trauma of hospitalization. JAMA 2014; 311 (21): 2169-2170

[ii]Krumholz HM 2013. Post-Hospital Syndrome-An acquired, transient condition of generalized risk. N Eng J Med 368.2.100-102

[iii] Jencks SF; Williams MV; Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med 2011; 364: 1582.

Lean Processes:

Processes have waste, have no stable quality, have unacceptable variability, become unsafe and can generate adverse events.

We must analyze the processes and see what value generates each of the «transactions» of knowledge, practices or logistics that are carried out, in a certain amount, and time interval, with redundant displacements, excessive co-production of users, this production has to be with quality, presence and ears, to listen to those who execute them.

Generate value, flow orientation, determine executive sequencing, keep stable quality, logistics, pull. Eliminate waste. Operationally control.

Integration of the hospital with its environment and programs

Integration can be achieved through a series of nuclear actions that do patient identification, nominalization, georeferencing and social history. The staging of patients. The overall assessment. Communication and determination of a rational offer of services. Care planning. Organization and linkage with services and their monitoring. Tracking. Referencing.  Care transitions. Linkage between care levels. Links and bridges, to reroute patients always.  Alarm guidelines and main actions before them. Channels of communication with pre-hospital care. Medication. Medicine cabinet. Periodic points of provision and checks. Reevaluation. Intersection for special benefits required by patients. Individualized provision of tips. Orientation towards assistance and emergency. Establish home care by empowered agents.

Communication and interaction between primary care and diagnostic services, between primary care and specialized services, between primary care and medium-stay care and post-high care. The after-sales services offered by the system, in order to have continuity of care and avoid avoidable re-internations.

Develop precise links of the health system with its patients, the care they need, the support services, the institutions that make up and are expected of the network. An electronic record that is shared. Contracts that prioritize patient time and integrated patient care. Don’t have to make unnecessary visits.

It should be aimed at promoting integration between suppliers through hierarchical and network mechanisms. These must then be assigned to integrated, hierarchical, and networked health organizations. Generating virtual networks of inter- and intra-organizational integration based on agreements, contracts or alliances between suppliers and insurers. The degrees of integration of the property and the management, the most important being organizational integration, by property or virtual.

Motivate people to work fully.

Organizational fullness is defined as the deep part, the vocation of service, collective institutional development, without development of the individual ego, is to be determined, but also intuitive, rational, with good arguments and reliable data, spirituality at work serves, come to work with a very small part of our life to work is not good, we must enter with the best of us, it is that 13%, we do not like who we are and what we do, there is the secret to tell people the importance of what we believe, for that and why we are. That’s where creativity and passion come in. To do this, create new, more practical benefits for the patient. To do this, create a safe workspace.  In which they can be fully displayed.

Increasingly, organizations base their efficiency, achievements, and success on people. They put workers at the centerpiece of the organization and care about their well-being and their happiness.

For people to get involved we must incorporate the vital background of all people, their interests, their skills, beyond formal education, behavior in teamwork, with the different social groups of the organization. Work by taking our masks off. All people are important, especially those who perform roles that others don’t want to do. Feel that people can be themselves and not that they are rented a portion of their lives to do something soulless, heartless, show teams fully, focused on the work they have to do in the role they took on and the responsibility that I Freedom confers upon them. It’s inviting our humanity to work.

Each problem will be an invitation to grow and learn. We’ll always be learning. We’ll never be done. «when we know all the answers, the questions changed us.»  There is no single way to deal with corporate problems. Separate yourself from the absolute need to be right for the purpose of listening to and respecting the realities of others. Differentiate between what we think we should be and what we do, say, and behave.

Programs and «hospital post-egress services».

Fragmentation means that hospitals do not have scheduled post-care service, favor and collaborate on care transitions, avoid unnecessary re-internations that impair people’s health status, and put patients at risk and affect the efficiency of the health system. Information. Medication. Telephone inquiries. Follow-up calls. Shifts. Linkage with case managers. Home care scheduling. Alarm systems. Decreased barriers to access and facilitation of road attendance sins. Including rehab. The patient must graduate with a product package. Epicriids. Medications. Disposable material and supplies. Phones. Notices. Alarm guidelines. Scheduled shifts. Pending and in-process studies. Tips. Education on the high. Adaptation of the family environment to the new condition of the patient.

Clinical efficiency.

Clinical efficiency is about effectiveness, technical efficiency, and economic efficiency, and that is the responsibility of self-formed, circular teams, with values-incentivizing leadership, and knowledge transmission. Through the presence of decision-holders. From activities of mutual medical control and cooperative support of interaction, complementation. Clinical efficiency is the Holy Grail of management today, where costs grow more than funding.

Patient safety:

Patient safety will be the support of the processes correctly performed by trained personnel and patient care.

The big change would be in working on the right or that is done well, of what is done without inconvenience, so that as many things as possible go perfectly, and not guarantee that the least possible things go wrong. Obsessing about zero error, will not make things better, this is considered the security 2.0 that will be within organizations capable of having resilience. In practice this translates into the existing difficulties of how to move from the idea, to the must be, to do all things well all the time, and in all circumstances.

Change of payment and billing methods:

The contractual engineering of public hospitals must change, the problem that the income of doctors is always related and conditioned with the rest of the public employees and cannot be made differences, then these can be found or generated by variables that are linked to the institutional goals and that is paid to achieve those objectives set in the medium-term plan of the institution, with the difficulties and risks that this alternative entails, because it is stronger the cessation of activities when you don’t pay the extra, than when you put it on. In general, measures of economic improvement are exhausted that persist are the transcendent motivations that pass from belonging to a socially recognized organization to belong to the hospital, I want to be in that place, because I learn as a person, respect me care, I can develop my personal project, I have the needs well covered.

En el documento anterior de los hospitales de hoy, que padecen los males de siempre y cual es el futuro deseado[i], se expusieron los problemas, por lo tanto ahora deseo continuar discutiendo esta cuestión dilemática, y discutir con los sanitaristas, como podríamos cambiar la lógica. Mover a una burocracia profesional, cerrada, sin gestión, no será fácil, y por ello se tendrían que seleccionar un conjunto de medidas para cambiar la cultura, los esfuerzos en la experiencia han sido varios, variados, interminables, inconclusos, y exitosos. Son ellos en los cuales el Know how se incorporó en las personas y se constituyó como los paradigmas de complejidad imperantes. No es fácil, porque se requiere voluntad política, gestión profesional, liderazgo, agentes de cambio, esfuerzos y aceptación de las representaciones corporativas, que en general sus objetivos pasan por los políticos y partidarios, por los beneficios, la remuneración, más distantemente las mejoras de atención. No se pretende ser prescriptivo, sino intentar buscar y encontrar iniciativas en la mayor cantidad de establecimientos asistenciales, partiendo de un diagnóstico organizacional, de las posibilidades ciertas de lograr una transformación para convertir el hospital en una organización viviente.

Los hospitales deberán tener un plan director, uno de empresa y otro de negocios, procesos acreditados, nuevos contratos, sistemas de información, historia clinica electrónica, simulación, telemedicina, y ser un hospital abierto a la comunidad, integrado en red, formador de recursos humanos, y ser escuela para incorporar y dar conocimiento, con personas motivadas y el paciente en el centro de la escena.

Se seleccionaron algunos aspectos.

Atención centrada en las personas.

Cambio del modelo de atención.

Transformación de los procesos Lean.

Integración del hospital con su entorno y los programas.

Motivar las personas para que trabajen en plenitud.

Programas y servicios postventa.

Eficiencia clinica.

Seguridad de pacientes.

Modificación formas de pago y facturación.

Atención centrada en la persona.

La atención centrada en la persona no es solo humanística, sino personalizada, inclusiva, comunicativa, empática, generadora de confianza, “terapéutica”, dadora de confianza, facilitadora de los trayectos de los pacientes dentro del hospital, con alguien que lo lleve al paciente por la mejor matriz de cuidado, y colocarlo frente a un agente profesional, que cubra la asimetría de información, pero siempre y fundamentalmente incluyéndolo en su biopatografía, con sus determinantes sociales, sus temores, sus decisiones, que terminarán siendo compartidas con su equipo terapéutico.

El paciente concurre a los servicios de salud para recibir información, estos como empresas del conocimiento y mediante una relación de agencia, incentivos mediante, recibe la misma, expresada como prestaciones de diagnóstico y tratamiento. Esto se realiza en un modelo de atención que está fatalmente fragmentado y que exige coproducción del usuario en trámites y burocracias, que no agregan valor, en sentido “porteriano” del término. Las cantidades de prestaciones tienen vinculación a la renta, por vía de los aportes, las contribuciones o los costos de los planes de salud privados. Un sistema de salud muy vinculado a la seguridad social. Lo que cristaliza en el marco actual desigualdades prestacionales.

Modelo de Atención:

El modelo de atención médica son las acciones mediante las cuales el paciente se orienta a la mejor relación de agencia posible y se le asignan recursos de diagnóstico y tratamiento, en una interfase que es el modelo de atención, centrado en su persona, desde la consideración de un proceso efectivo y eficiente, como así también en el modelo personalizado de atención, basado en sus necesidades, en sus requerimientos, en la evolución de la enfermedad.

El modelo actual es episódico, fragmentado, que atiende las complicaciones agudas de los pacientes, sin tener diseñadas transiciones, tampoco acciones para asegurar la referencia de los pacientes a otros sectores del sistema, debiendo acudir en función de lo que el paciente supone al especialista, que no entenderá porque el paciente es consultado. Existiendo un abismo entre lo sanitario y lo social.

El sistema sigue enfocando todos sus esfuerzos en un modelo asistencial centrado en los agudos, pero no atiende de manera adecuada a los pacientes crónicos con necesidades asistenciales diferentes a las patologías agudas.

Existe una fuerte fragmentación entre niveles asistenciales y entre estructuras y compartimientos estancos (hospitales, atención primaria, servicios sociales). Esta fragmentación merma la calidad, impide ofrecer continuidad de cuidados y la eficiencia de los servicios prestados (en muchos casos no se consigue estabilizar a los pacientes, lo que se traduce posteriormente en un elevado volumen de re-ingresos y urgencias).

Los pacientes con patologías crónicas son atendidos de forma episódica, quedando, a menudo «fuera del radar» del sistema de salud, de manera que una vez se va de la consulta o es dado de alta desaparece y no recibe ningún tipo de atención de forma proactiva ni preventiva, ni se plantea ningún tipo de monitorización remota ni ningún apoyo para la gestión de su enfermedad.

El modelo de atención debe dejar de ser el modelo imprevisto, de atención de las complicaciones agudas, totalmente segmentado y fragmentado, que impide la atención longitudinal y continua, para orientarse, mediante la segmentación del riesgo a la atención de paciente crónicos con mejora en el autocuidado, o bien introduciéndose en la historia natural de su enfermedad e impedir la evolución natural, postergando las complicaciones, y el deterioro del estatus de salud.

Luego están los  pacientes más complejos, que son los que tienen más de una patología y multimorbilidad, que se convierten en pacientes complicados, que tienen déficit clínicos, funcionales, cognitivos, mentales y sociales, que exigen una visión más extensa que la que encara el especialista, y se lo integra mediante un gestor de casos, luego la organización de los servicios hospitalarios con internistas o generalistas, fundamentalmente equipos multidisciplinarios que puedan seleccionar un esquema de tratamiento individualizado y personalizado del paciente, luego y por último, un sistema de atención de procesos, tipo Factory para procesos con menor variabilidad y cuasi industrializados. Varela J 2019[i].

En enero de 2013, Krumholz publica un artículo denominado “Post-Hospital Syndrome an adquired transient condition of generalized risk” en el que viene a expresar que los pacientes que son dados de alta del hospital no solo se están recuperando de su enfermedad aguda, sino que también experimentan un período de riesgo de padecer eventos adversos para la salud. Este período de vulnerabilidad adquirida y transitoria lo definieron como “síndrome post-hospitalización”.[ii] Durante la hospitalización los pacientes padecen descompensaciones de sus otras morbilidades. Los mecanismos implicados en el síndrome inducen anormalidades orgánicas tales como hipercatabolismo, inmunosupresión, hipercoagulabilidad y aumento de la actividad simpática. Dos tercios de las reinternaciones no programadas, lo hacen por causa distinta al ingreso inicial, lo cual induce pensar en una atención inadecuada, desproporcionada, es conocido como el síndrome de posthospitalización[iii] Por falta de dispositivos bien diseñados de cuidados continuos. [iv] Por ejemplo, en los pacientes internados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, una neumonía o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la causa de readmisión es la misma que el índice de admisión solo en el 37%, 29% y 36% de los casos, respectivamente. Las causas de readmisión, sin tener en cuenta el diagnóstico inicial, comúnmente incluyen: insuficiencia cardíaca, neumonía, EPOC, infección, afecciones gastrointestinales, enfermedad mental, alteraciones metabólicas y trauma.

Cada vez más personas viven más años, las pirámides poblacionales van adquiriendo otras morfologías, donde los habitantes de más de 65 años superan el 18%. Se modifica el patrón epidemiológico por un predominio de las enfermedades crónicas no transmisibles, que originan expresiones fenotípicas diferentes. Se describen enfermedades con predominio cuantitativo, como la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia. Se medicaliza la vida de las personas a través de los factores de riesgo. Sumadas las Enfermedades metabólicas. El aumento de peso corporal. El sedentarismo. La diabetes. Y la desigualdad económica. Que también mata. Escasez de recursos para el financiamiento de la inflación en la atención sanitaria. Mala distribución de estos. Que le agrega un componente importante de atención vinculada a la renta, a la cobertura. Que esta incentivada por elementos de confort, de accesibilidad o demagogia social que generan expectativas aspiracionales en los ciudadanos, por la mejora que esto supone en su estatus social. Tener contrato con una empresa de medicina prepaga, es tener atención de salud. Siendo esto una cuestión opinada y cuestionable. No sólo desde lo ideológico. Sino porque las empresas de medicina prepaga no ofrecen planes de salud, sino de cobertura. Determinados en relación con el pago que reciben. Seleccionando prestadores por la cotización de sus camas y sus derechos. Que, a su vez incentivan con los visibles lujos en sus habitaciones, las cuestiones de confort, más que una mejor atención de salud.

Procesos Lean:

Los procesos tienen desperdicios, no tienen calidad estable, tienen una variabilidad inaceptable, se tornan inseguros y pueden generar eventos adversos.

Debemos analizar los procesos y ver que valor genera cada una de las “transacciones” de conocimiento, prácticas o logística que se realizan, en una determinada cantidad, e intervalo de tiempo, con desplazamientos redundantes, excesiva coproducción de los usuarios, esta producción tiene que ser con calidad, presencia y oídos, para escuchar a quienes los ejecutan.

Generar valor, orientación al flujo, determinar la secuenciación ejecutiva, mantener estable la calidad, logística, en pull. Eliminar los desperdicios. Controlar operativamente.

Integración del hospital con su entorno y los programas

La integración se puede lograr mediante una serie de acciones nucleares que hacen a la identificación de los pacientes, nominalización, georreferenciación e historia social. La estadificación de los pacientes. La evaluación global. La comunicación y determinación de una oferta racional de servicios. La planificación asistencial. La organización y vinculación con los servicios y su monitorización. Seguimiento. Referenciación. Transiciones de cuidado. Vinculación entre los niveles asistenciales. Enlaces y puentes, para reencauzar a los pacientes en todo momento. Pautas de alarma y principales acciones antes las mismas. Canales de comunicación con los cuidados prehospitalarios. Medicación. Botiquín. Puntos de provisión y controles periódicos. Reevaluación. Intersección por prestaciones especiales que requieran los pacientes. Prestación individualizada de consejos. Orientación hacia la asistencia y la emergencia. Establecer cuidados de domicilio, por agentes empoderados.

Comunicación e interacción entre la atención primaria y los servicios de diagnóstico, entre la atención primaria y los servicios especializados, entre estos y los cuidados de media estancia y los cuidados de pos alta. Los servicios de post venta que le ofrezca el sistema, con el propósito que tenga continuidad de los cuidados y se evitan reinternaciones evitables.

Desarrollar vínculos precisos del sistema de salud con sus pacientes, los cuidados que necesitan, los servicios de apoyo, las instituciones que constituyen la red y que se espera de ellas. Un registro electrónico que se comparte. Los contratos que privilegien tiempo paciente y los cuidados integrados del paciente. Que no tenga que realizar visitas innecesarias.

Debe estar orientado a promover la integración entre proveedores a través de mecanismos jerárquicos y de red. Luego estos deben ser asignados a organizaciones sanitarias integradas, jerárquicas y en red. Generando redes virtuales de integración inter e intraorganizativas basadas en acuerdos, contratos o alianzas entre proveedores y aseguradores. Los grados de integración de la propiedad y la gestiones, siendo lo más importante la integración organizativa, por propiedad o virtual.

Motivar las personas para que trabajen en plenitud.

La plenitud organizativa está definida como la parte profunda, la vocación del servicio, desarrollo institucional colectivo, sin desarrollo del ego individual, es mostrarse determinado, pero también intuitivo, racional, con buenos argumentos y datos confiables, la espiritualidad en el trabajo sirve, venir al trabajo con una parte muy pequeña de nuestra vida al trabajo no es bueno, debemos entrar con lo mejor de nosotros, es ese 13%, no nos gusta quienes somos y que hacemos, allí está el secreto decirles a las personas la importancia de lo que creamos, para que y porque somos. Allí aparece la creatividad, y la pasión. Para ello crear nuevas prestaciones más prácticas para el paciente. Para ello crear un espacio seguro de trabajo.  En el cual se puedan mostrar en plenitud.

Cada vez más, las organizaciones basan su eficiencia, sus logros y su éxito en las personas. Ponen en los trabajadores como el eje central de la organización y se preocupan de su bienestar y su felicidad.

Para que la gente se involucre tenemos que incorporar los antecedentes vitales de todas las personas, sus intereses, sus habilidades, más allá de la educación formal, el comportamiento en el trabajo en equipo, con los diferentes colectivos sociales de la organización. Trabajar sacándonos la máscara. Todas las personas son importantes, especialmente aquellos que desempeñan funciones que otros no quieren hacer. Sentir que las personas pueden ser ellas mismas y no que se les alquila una parte de sus vidas para que hagan algo sin alma, sin corazón, mostrar equipos de manera plena, concentrados en el trabajo que tienen que hacer en la función que asumieron y en la responsabilidad que esa libertad les confiere. Es invitar a nuestra humanidad al trabajo.

Cada problema será una invitación a crecer y aprender. Siempre estaremos aprendiendo. Nunca habremos terminado. “cuando sabemos todas las respuestas, nos cambiaron las preguntas”. No existe una sola forma de tratar los problemas corporativos.  Separarse de la necesidad absoluta de tener razón con el propósito de escuchar y respetar las realidades de los otros. Diferenciar entre lo que pensamos el deber ser y lo que hacemos, decimos, y nos comportamos.

Programas y “servicios postventa”.

La fragmentación hace que los hospitales no tengan servicio de postatención programada, que favorezca y colabore las transiciones de cuidado, que evite las reinternaciones innecesarias que deterioran el estatus de salud de las personas, y ponen en riesgo los pacientes y afectan la eficiencia del sistema de salud. Información. Medicación. Consultas telefónicas. Llamados de seguimiento. Turnos. Vinculación con los case manager. Programación de cuidados en domicilio. Sistemas de alarma. Disminución de barreras de acceso y facilitación de los caminos asistenciales. Incluyendo la rehabilitación. El paciente debe egresar con un paquete de productos. Epicrisis. Medicamentos. Material descartable e insumos. Teléfonos. Avisos. Pautas de alarma. Turnos programados. Estudios pendientes y en proceso. Consejos. Educación al alta. Adaptación del medio familiar al nuevo estado del paciente.

Eficiencia clinica.

La eficiencia clínica pasa por la efectividad, la eficiencia técnica, y la económica, y eso es responsabilidad de los equipos autoconformados, circulares, con liderazgos que incentiven valores, y transmisión de conocimientos. Mediante la presencia de decisores. De actividades de mutuo control médico y apoyo cooperativo de interacción, complementación. La eficiencia clínica es el Santo Grial de la gestión en la actualidad, donde los costos creces más que el financiamiento.  

Seguridad de pacientes:

La seguridad de pacientes será el sostenimiento de los procesos correctamente ejecutados por personal entrenado y pacientes cuidados.

El gran cambio estaría en trabajar sobre lo que se hace bien, de lo que se realice sin inconvenientes, para que la mayor cantidad de cosas posibles salgan perfecto, y no garantizar que la menor cantidad de cosas posibles salgan mal. Obsesionarse por el error cero, no hará mejorar las cosas, Esto se considera la seguridad 2.0 que estará dentro de las organizaciones capaces de tener resiliencia. En la práctica esto se traduce en las dificultades existentes de como pasar de la idea, del deber ser, al hacer todo el tiempo las cosas bien, y en todas las circunstancias.

Modificación de las formas de pago y facturación:

La ingeniería contractual de los hospitales públicos debe cambiar, el problema que los ingresos de los médicos siempre esta relacionado y condicionado con el resto de los empleados públicos y no se pueden hacer diferencias, entonces estas pueden encontrarse o generarse mediante variables que estén vinculadas con las metas institucionales y que se pague por lograr esos objetivos fijados en el plan de mediano plazo de la institución, con las dificultades y riesgos que esta alternativa implica, porque es mas fuerte el cese de actividades cuando no se paga el adicional, que cuando se lo puso. En general las medidas de mejora económica se agotan las que persisten son las motivaciones trascendentes que pasan por pertenecer a una organización reconocida social mente pertenecer al hospital, yo quiero estar en ese lugar, porque aprendo, me desarrollo como persona, me respetan me cuidan, puedo desarrollar mi proyecto personal, tengo las necesidades bien cubiertas.

---

[i] Varela J. 2019. 5 intensidades de provisión para 1 sanidad más valiosa.

[ii] Detsky AS; Krumholz HM. Reducing the trauma of hospitalization. JAMA 2014; 311 (21): 2169-2170

[iii]Krumholz HM 2013. Post-Hospital Syndrome-An acquired, transient condition of generalized risk. N Eng J Med 368.2.100-102

[iv] Jencks SF; Williams MV; Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med 2011; 364: 1582.

---

[i] Díaz CA. 2020. Los hospitales de hoy, los males de siempre, el futuro deseado. Saludbygestión.blog

The vision of a Hospital as a complex adaptive system:

Díaz Carlos Alberto.

Professor. Director of specialization in economics and health management. ISALUD University.

Hospitals are complex companies of services, because they are governed by paradigms of complexity and nonlinear behaviors of their members, of the patients and also of their illnesses, and they are also four companies in one: the clinic, the industrial, the hotel and the teaching.

The principles that rules this kind of organizations are dialogic, holistic and recursion, mainly because what the patient demands is not what he needs, subject to uncertainty and confidence. In each person who receives health attention you see the rest of the hospital that is behind and the final product becomes a health-producing loop L that return to the community[i][ii][iii][iv],[v] ,[vi]

In addition hospitals are complex because they are the conjunction of five groups of participants with their respective technical and social domains, which are: doctors, nurses, administrative technicians, patients and their families, representatives of the owners or Owners themselves.  What makes it even more difficult is that real patients have multiborbidity and chronic pathologies, so the health care is not a single medical consultation but a series of them, with hospitalizations, medications and special requirements.[vii]

Health organizations have six constituent parts: strategic summit, middle management (that transform order flows into workflows), operational core, technostructure, support staff and culture, all governed by the principle of “adhocracy”, that is defined as a flexible and adaptable form of organization with lack of formal structure where the specialized multidisciplinary teams are grouped by functions.  The operational core is the clinical care and its actors seek their self-fulfillment as individuals and also promote self-organization, which should be channelled by the "empowerment" and alignment of the specific objectives of the services, with the institutional and strategic, for a quality servuction. 

The services are produced in an internal work matrix where there is a maximum of interactions, interdependence and interdisciplinarity, where agents buy in order to improve the health of patients and then the internal suppliers satisfy the requirements using the information, the logistic and the functionality of the structure. 

On the other hand, the complexity[viii] it is also due to the presence of contradictory dual pairs between the interests of the different groups involved. 

We have to think of hospitals as complex adaptive systems[ix][x][xi][xii][xiii]since clinical practice, organization, information management, research, education and professional development are interdependent, built in an environment with multiple self-adjustments and interacting systems. In this context, individuals are the social actors of the hospital and have freedom of action, but their actions have impacts on the rest of the environment, even in the same group and what it is more many times behaviors are not predictable and small modifications can make great changes. 

In general, adaptive systems operate out of equilibrium, stability, and constancy; they are open, but they have different levels of aggregation inside, in a fractal form, and its competitive advantages are also the arrays, networks, hierarchies, continuity of attention and information systems alerts. The science of adaptive complex systems, therefore, provides important concepts and tools to meet the challenges of the 21st century.[xiv] [xv]

In complex systems, unpredictability and paradox are always present, and as such some things will remain unknown. Resolving should be replaced by a dynamic, emergent, creative and intuitive vision of the world to offer a comprehensive and integrated medical care^[xvi]  service, based on the continuity of care and performance-based services.

Summarizing the previous concepts:

1. ^[1]

The hospital is open and continuously exchanges information with the environment, with the community and its affiliates, with the patients it attend and their family, and also with the workers and financiers. This affects the circulation and increases the interests linked to whoever provides the best service or improves the functional utility.  It is an organization of intensive work immersed in a competitive, changing and hostile market that does not admit another form of work that is not the excellence and the efficiency in the quality of the services and the security of the patients. 

The hospital must be continuously developed to provide the population that needs information, maintaining its legitimacy and establishing its area of ​​influence, its programmatic area and is socially justified.

Open medical systems require:

They cannot or should not function as closed systems, which only respond to the designs of the offer. Open systems like this can leverage, select, process media information and become into more complex systems, such as services, results, responses, changes in life habits, people’s relationship with their society and the environment. [xvii][xviii] [xix] [xx] [xxi]

The boundaries in adaptive systems are diffuse rather than rigid. The registry can change and the agents can be at the same time members of several sub-systems. In mechanical systems instead, the limits are fixed and they are well defined. Therefore, in health organizations such as hospitals, we must bear in mind that other domains, other social systems, can be affected and we must produce corporate responses as a reaction.

The concept of service component architecture (SCA) is based on the idea that company function is provided as a series of services, which are assembled together to create solutions that serve a particular need. In the case of Hospitals the services are health care (including physically, mentally and social care) and the need it is to improve the patient conditions and his environment as well.

In a SCA, the agents respond to the environment through the use of internalized rules that lead to action and influenced for example by the complex medical industry, corporations, scientific associations and their representatives:  medical circles, Association of Anesthetists, of Traumatologists, of neurosurgeons, etc. These internal rules do not have to be shared, explicitly, or even logically perceived by another agent as contradictory[xxii] [xxiii][xxiv]

The behaviors of the institutional actors in the complex systems arise from the interaction of the agents with the care services, the cost centers, the medical attention, nursing, administrative, cleaning groups, which focus on protagonist and interact in matrix networks, where some are buyers and other domestic suppliers or vendors. Buyers do it on behalf of the patients, against a range of options, which should be explicit in a coherent diagnosis and treatment plan that reduces the gap between effectiveness, effectiveness, efficiency and cost minimization. [xxv]

The observable results, when the value chain is strengthened, are more than just the sum of the parts. The properties of hydrogen and oxygen atoms cannot be combined simply to consider the noise or the brightness of a stream. The results arises from the productive interaction of nurses, kinesiologists, plant physicians, interconsultors. The inability to account for surprise, creativity and emerging phenomena is the main flaw in reductionist thinking.[xxvi]

Health in this analysis arises from a different topography, a different look, with an internal dynamic, and from non-causality, non-linearity, without tendency to balance and prediction. Health from complex adaptive systems would have five components or areas of manifestation: Biological, technical-scientific, social, the emerging global structure, life itself.

The management leadership of complex adaptation systems requires managers who know the mission of the company and the strategic objectives, who are responsible and who materialize the ideas and projects of the services, who offer alternatives and are good at listening, understanding, collaborate with the teams, co-participate in the successes and contain the groups in the crisis.

Managers should demand and give the example, recognize and identify the paradoxes of the middle managers, the personnel services, the technostructure, the strategic summit and the operational core. They also must be present and dedicated continuously, identifying the value of people and adapting to the changes. It is not easy to be a manager in complex adaptive systems and help others to make decisions, because there are always new balances and process changes that must be adapted. They also know that tension will exist which is part of the «Flux Tendu» logistics of the system. What aggravates this fact is that complex health systems interact with other complex systems that increase tension. In social systems, the seemingly opposing forces of competition and cooperation often work together in positive competition, which can improve collective performance. ^{[xxvii] [xxviii]}

Conclusions:

Those who integrate or perform executive functions in hospitals must learn how to compete, knowledge of complexity and complex thinking, their paradigms, chaos, changing population needs and the risk of system sustainability in the immediate future. They must also manage instability and uncertainty, avoid control management and train members to work as a team, have the ability to self-organize into matrix production schemes. Managers must form more horizontal organizations, where knowledge is not the only element that hierarchizes, but fundamentally those that lead and define what will be the strategic processes of the organization. it is always necessary to keep in mind that patients are increasingly complex, explained by multimorbidity and polypathology. The drugs that we use immunomodulated with their action responses, and the correction of a physiopathological phenomenon, can generate unknown reactions, which puts us before a more complex universe, such as the organization itself.[xxix] [xxx] [xxxi] [xxxii]

---

[1]A profession is a specialized activity within society, which constantly needs to detect trends, see needs, and question beliefs to generate value and satisfy a social need, which in our professional field are: Patients and citizens, health professionals, doctors and nurses, non-medical technicians and the whole health system.

---

[i]Bohórquez Arévalo L E. The business organization as a complex adaptive system. Management studies 2013.29.258-265

[ii]Begun JW. Zimmerman B. Dooley K. Health Care Organizations as Complex Adaptive Systems. June 15.2002. University of Minnesota. http://adaptknowledge.com/wpcontent/uploads/rapidintake/PI_CL/media/Begun_Zimmerman_Dooley.pdf

[iii]Tarride MY. Towards the Constitution of a complex public health. Rev Chil Public health 2005. Vol 9.3. 160-174.

[iv]Díaz CA. The modern Sanitary Enterprise 2. ISALUD editions. Buenos Aires.

[v] Barasa EW. Molyneux S. English M. Cleary S. Hospital as complex adaptive systems: a case study for factors influencing priority setting practices at the hospital level in Kenya. Social Science & Medicine. 2017.174.104-112

[vi] Díaz CA. Gestión Clínica: no es el remedio de todos los males, pero que bien utilizada, soluciona muchos problemas. Artículo de Opinión. 2014. En. http://www.isalud.edu.ar/novedades.php?ID=214

[vii] Blumenthal D. Chernof B. Fulmer T. Lumkin J. Selberg J. Caring for High-Need, High Cost Patients An Urgent Priority. New Eng J Med 2016. 909-911.

[viii]Fajardo-Ortiz G. Fernández Ortega MA. Ortiz Montalvo A. Olivares Santos RA. The dimension of the paradigm of complexity in health systems. Surgery and surgeons 2015. 83.81-86

[ix]Holden LM. Complex adaptive systems: concept analysis. JAN. 52.6.2005.651-657

[x]Stumberg JP, O´Halloran DM. Martin CM. People at the centre of complex adaptive health system reform perspective. Medical Journal of Australia. 2010. 193.8.474-478

[xi]Sturmberg JP, O’Halloran DM, Martin CM. Understanding health system reform—a complex adaptive systems perspective. J Eval Clin Pract. 2012; 18(1):202–208.

[xii]Lipsitz LA.  Understanding Health Care as a Complex System: The foundation for unintended Consequences. JAMA. 2012. 308.3.243-244

[xiii]Martínez García M. Hernández Lemus E. Health Systems as Complex Systems. American Journal of Operations Research 2013. 3.113.126

[xiv] P. E. Plsek and T. Greenhalgh, “The Challenge of Complexity in Health Care,” British Medical Journal, Vol. 323, No. 7313, 2001,

[xv] Kannampallil TG. Schauer GF. Cohen T. Patel VL. Considering complexity in health care system. Journal of Biomedical Informatics. 2011.44.943-947.

[xvi]Tsasis P. Evans JM. Owen S. Reframing the challenges to integrated care: a complex-adaptive systems perspective. International Journal of Integrated Care. 2012. 12. 1-11

[xvii] Hock Lee K. The hospitalist Movement – a Complex Adaptive Response to Fragmentation of Care in Hospitals. Ann Acad Med Singapore 20122008;37:20-30

[xviii] Toro-Palacio LF, Ochoa-Jaramillo FL. Salud: un sistema complejo adaptativo. Rev Panam Salud Publica. 2012;31(2):161–5.

[xix] Patiño JF. Oncología, Caos y sistemas adaptativos complejos. Revista colombiana de Cancerología. 2004.

[xx] Ratnapalan S. Uleryk E. Organizational Learning in Health Care Organizations. Systems 2014. 24-33-  doi:10.3390/systems2010024

[xxi]  Edgren L,  Barnard,K. «Complex adaptive systems for management of integrated care», Leadership in Health Services, 2012. Vol. 25 Issue: 1. 39-51

[xxii] Toro-Palacio LF, Ochoa-Jaramillo FL. Salud: un sistema complejo adaptativo. Rev Panam Salud Publica. 2012;31(2):161–5

[xxiii] McDaniel Jr. RR. Lanham HJ. Anderson RA. Implications of complex adaptive systems theory for the design of research on health care organizations. Health Care Manage Rev 2009.34.191-199.

[xxiv] M. Martínez-García and E. Lemus, «Health Systems as Complex Systems,» American Journal of Operations Research, 2013. Vol. 3 No. 1, 113-126.

[xxv] Sturmberg JP. O´Halloran DM. Marti CM. People at the center of complex adaptive health systems reform. MJA. 2010.193.474-478

[xxvi] Notarnicola I. Petrucci C Barbosa MR. Giorgi F. Stievano A. Rocco G. Lancia L. Complex adaptive systems and their relevance for nursing: an evolutionary concept analysis. International Journal of Nursing Practice. February 2017.

[xxvii]  Sturmberg J. Person-centered Medicine from a Complex Adaptive Systems Perspective. European Journal for Person centered Healthcare. 2014. 2.1

[xxviii] Ellis BS. The Value of Systems and Complexity Thinking to Enable Change in Adaptive Healthcare Organisations, Supported by Informatics 02 March 2016217-229 Chapter 2. Springer

[xxix] Meyer Junior V. Pascucci L. Implementing Strategies in complex systems: Lessons from Brazilian Hospitals. Brazilian Administration Review. BAR. 9. 2.19-37.2012.

[xxx] Park S. Smith J. Healthcare Organizations as complex adaptive Systems. 2016.

[xxxi]The Health Foundation Inspiring Improvement. Evidence scan: Complex adaptive systems. August 2010.

[xxxii] Levy P. Adapting Process-Improvement Techniques in an Academic Medical Center. The Bridge. Health care. Spring 2008. 6-11

El coronavirus se ha cobrado en China en las últimas 24 horas otras 254 muertes mientras que 15.152 personas han sido confirmadas como infectadas elevando el total de muertes por la epidemia a 1.621 y el de casos a 67.678, informó este jueves la Comisión Nacional de Salud.

En la provincia de Hubei, foco de la epidemia, se contabilizaron 242 muertes y 2.807 nuevos casos, después de hoy que se cambiasen los criterios para contabilizar a los infectados por la enfermedad, un aumento espectacular debido a la adopción de esta nueva metodología en la definición de los casos relativos a la epidemia.

Esto significa que las imágenes de pulmón en casos sospechosos pueden considerarse suficientes para diagnosticar el virus, en lugar de las pruebas estándar de ácido nucleico.

De acuerdo con la comisión de salud de Hubei, el cambio significa que los pacientes podrían recibir tratamiento «lo antes posible» y ser «consistentes» con la clasificación utilizada en otras provincias.

La entidad añadió que había hecho el cambio «a medida que nuestra comprensión de la neumonía causada por el nuevo coronavirus se profundiza, y a medida que acumulamos experiencia en diagnóstico y tratamiento».

«En este tipo de epidemia, hay dos métodos: rastrillar en forma amplia para que ningún enfermo quede fuera o hacer una detección precisa» que lleva más tiempo, declaró Kentaro Iwata, profesor de la Universidad de Kobe (Japón) y experto en enfermedades infecciosas.

«Siempre se plantea el dilema», señaló Iwata que consideró «comprensible» que las autoridades de Hubei opten por la primera solución frente a la urgencia.

estas son las cifras publicadas en el día de la fecha, pero cada vez surgen más informaciones que relatan que hay censura en la comunicación. Existen probabilidades que al extenderse la epidemia, la severidad baje, y los cuadros pasen muy leves y no se llegue al diagnóstico, o que efectivamente se estén ocultando cifras reales para no afectar más la economía mundial de lo que está ocurriendo, y la afectación del 1% del crecimiento económico chino.

Coronavirus y afectación Neonatal.

Los recién nacidos pueden contraer la infección 2019-nCoV a través del contacto cercano con pacientes infectados por virus o portadores de virus. En el caso de infección neonatal, la enfermedad puede tener un inicio insidioso y no ser específica.

El diagnóstico de infección neonatal 2019-nCoV debe cumplir con los siguientes requisitos: (1) mostrar al menos uno de los síntomas clínicos, incluida la inestabilidad de la temperatura, hipoactividad o mala alimentación, o taquipnea; (2) mostrar hallazgos anormales en la radiografía de tórax, incluida la opacidad de vidrio esmerilado unilateral o bilateral, múltiples áreas lobulares o subsegmentarias de consolidación; (3) tener un alto riesgo de infección de 2019-nCoV porque los familiares o cuidadores del paciente han sido diagnosticados con infección de 2019-nCoV, tuvieron contacto cercano con alguien con probable o confirmado 2019-nCoV, tuvieron contacto cercano con alguien con neumonía desconocida causa, vive o viaja a zonas epidémicas, o ha estado en mercados de animales o en contacto cercano con animales salvajes, dentro de los 14 días anteriores al inicio de la enfermedad.

Todos los recién nacidos probables o confirmados por laboratorio con 2019-nCoV deben ser admitidos en las UCIN. Las precauciones estándar y adicionales deben implementarse inmediatamente. El tratamiento general comprende el mantenimiento de la homeostasis, el seguimiento cercano de los análisis de sangre y la radiografía de tórax, y la inicialización del soporte respiratorio si es necesario. La eficacia de los medicamentos antivirales contra 2019-nCoV no es segura.

Las precauciones estándar incluyen señalización en la entrada, higiene estricta de manos y vías respiratorias, limpieza diaria y desinfección del medio ambiente, y provisión de guantes, mascarillas y gafas para todo el personal médico.

• •

Las precauciones adicionales de contacto mejoradas y las precauciones de gotas respiratorias incluyen el equipo dedicado de los pacientes, visitas limitadas de los padres, cambio de batas y guantes después de los procedimientos, y abrir la ventana regularmente para cambiar el aire

• •

Evite la lactancia materna de madres con infección probable o confirmada por laboratorio de 2019-nCoV hasta la recuperación de las madres confirmadas o el rechazo de la infección probable

• •

Los desechos médicos generados durante el servicio médico deben recogerse en una bolsa de desechos infecciosos de doble capa, que debe tratarse con una preparación que contenga cloro durante al menos 10 minutos, y luego eliminarse de la misma manera que los desechos médicos infecciosos.

• •

La desinfección terminal de la habitación del paciente se realiza preferentemente mediante atomización con peróxido de hidrógeno o un aerosol de preparación que contiene cloro.

No podemos cambiar la condición humana, pero si podemos cambiar los sistemas en los cuales los humanos trabajan. Reason J. Human error

. La tasa objetivo de eventos adversos para países desarrollados e instituciones más complejas se estima una tasa de 1/10/600. Todos muy lejos de los eventos graves en la aviación que son 1/1.000.000 de despegues.

Los errores producidos por gente incompetente representan a lo sumo el 1% del problema. Leape L.

• Error asistencial es cualquier falla ocurrida durante la atención de salud que haya causado algún tipo de daño al paciente, que puede involucrar a otros profesionales implicados en la atención de los pacientes, en el que no existió mala fe, ni necesariamente se pone de manifiesto impericia, imprudencia o negligencia que implique responsabilidad moral y legal. [1] Constituyen errores, lo que se hace y no debe hacerse, lo que no debe hacerse y se hace.
• El error también como la omisión de una acción apropiada o el conjunto de acciones humanas cuyo resultado está fuera de la tolerancia del sistema. El sistema está constituido por el conjunto de equipos, y de integrantes del equipo de salud, son sus principios y reglas, normas, competencias, guías y vías clínicas.

---

[1] AHRQ. Medical errors: The Scoop of the problem. Agency for Health Research and Quality. February 2000. http://www.bvs.ahrq.gov

.Casi todos los eventos adversos se dan por la combinación entre factores latentes o condicionantes y fallas activas. Sobre ellas tenemos que actuar. Las fallas activas son aquellos actos inseguros cometidos por las personas que están en contacto directo con los pacientes. Pueden tomar una variedad de formas: fugas, equivocaciones o violaciones de procedimientos. Son generalmente los errores del efector final, la enfermera que realizó mal la medicación o que rasuró a un paciente que no se tenía que hacer una traqueotomía. Las fallas activas tienen un impacto directo en las defensas, pero si son sistémicas tienen la característica de recomponerse. Los procedimientos deben ser cumplibles, prácticos, fáciles de hacer, y los operadores estar bien capacitados y supervisados. Cuidado que luego de un tiempo pueden tornarse rutinarios y repetirse sin pensar en la importancia de la realización del control. La falla humana es generalmente el último eslabón de una cadena de fallas.

Los dos productos principales de la toma de decisiones en medicina son el proceso diagnóstico y el plan terapéutico. Si el diagnóstico es correcto, la probabilidad de que el plan terapéutico también lo sea es mayor. Sin embargo, sorprendentemente, nuestros diagnósticos no son correctos con tanta frecuencia como creemos: se estima que la tasa de fallas diagnósticas es del 10-15%. El error en las especialidades visuales, como radiología y anatomía patológica, es considerablemente menor, alrededor del 2%.[1]

---

[1] Croskerry P. From Mindless to Mindful Practice – Cognitive Bias and Clinical Decision Making. New Engl J Med. 2013. Jun. 368. 2445-2448

“La medicina que en el pasado solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura, en la actualidad se ha transformado en compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa”[1] [2] [3]. Si además actúa ante pacientes más vulnerables, el problema se incrementa. [4]

---

[1] Chantler C. The rol and education of doctors in the delivery of health care. Lancet 1999 Apr 3.353. 1178-1181

[2] Organización Mundial de la Salud. Alianza mundial para la seguridad del paciente. Desarrollo del programa 2005. Disponible en: http://wwwwho.int/patientsafety/en/indez.html

[3] Aranaz JM por el Grupo de Estudio del Proyecto IDEA. Proyecto IDEA: Identificación de efectos adversos. Rev Calidad Asistencial. 204; 19:14-18. 2013.

[4] Requena J. Miralles JJ Mollar J Aranaz JM. Seguridad clínica de los pacientes durante la hospitalización en pediatría. Revista de Calidad asistencial 26(6):353—358 2011.

La gestión moderna implica que la seguridad sea una línea estratégica jerarquizada de la calidad de la prestación médica, mediante la prevención del daño a los pacientes con énfasis en el sistema de cuidado, la prevención de errores, el aprendizaje de estos y una cultura por la seguridad que envuelva el cuidado profesional, la organización y los pacientes. Reducir al máximo las posibilidades de prevenir la injuria

En cualquier sistema sanitario, el volumen de cirugías es cada día mayor, los tratamientos quirúrgicos van en aumento año tras año y en muchas ocasiones, la cirugía es la única opción para curar una enfermedad; o para paliar sus complicaciones evolutivas y para reducir la mortalidad. Al existir un riesgo implícito en cada intervención quirúrgica se evidencia que pueden aparecer más cantidad de complicaciones. Algunos autores han comunicado que la tasa de complicaciones en cirugía en general sería del 36%, pero que los efectos adversos ocurridos en los quirófanos podrían ser la causa de hasta un 18%. Un estudio publicado por la American Academy of Orthopedic Surgeons mostró los siguientes errores frecuentes: errores técnicos, falta de toma de precauciones, carencias, distracciones en la sala de cirugía,[1] inadecuada monitorización y comunicación incorrecta.[2] [3]

El uso inadecuado o la interpretación incorrecta de los estudios complementarios han aumentado en los últimos años, se ha depositado un peso más importante del que tiene, superando en ocasiones el criterio clínico, la experiencia semiológica, el conocimiento del paciente y el pensamiento médico. Otro de los problemas más importantes son las infecciones vinculadas con los procedimientos médicos especialmente los quirúrgicos.[4]

En otra publicación se evaluaron una serie de informes sobre las complicaciones de las intervenciones quirúrgicas, varias clasificaciones han sido propuestas y validadas para las complicaciones postoperatorias, pero las intraoperatorias, no. Se seleccionaron 46 trabajos, donde se observaron que las complicaciones intraoperatorias se reúnen frecuentemente con complicaciones postoperatorias, mal definidas o no divulgadas, dificultando la toma de decisiones, que requiere por lo tanto más investigaciones para validar una clasificación de las situaciones intraoperatorias, esto facilitará la evaluación de seguridad y los controles continuos de calidad de las intervenciones quirúrgicas con el objetivo de contribuir a la seguridad del paciente.[5] [6]

---

[1] Sevdalis N. Undre S. Mc Dermott J. Giddie J Diner L Smith G. Impact intraoperative Distractions on Patient safety: a Prospective descriptive study using validated instruments. World J Surg 2014.38:751-758

[2] Grande L. Mejorar la seguridad en el quirófano reduce la mortalidad hospitalaria. Cir Esp 2009. 86..329-330

[3] Krizek TJ. Surgical error: ethical issues of adverse events. Arch Surg 2000. 135.235.1359-1360

[4] Combalia A. Seguridad quirúrgica. JANO. Diciembre 2011.

[5] Rosenthal R. Hoffman H. Dwan K Clavien PA. Bucher HC. Reporting of adverse events in surgical trials: Critical Appraisal of Current Practice World J Surg 2015.39;80-87

[6] Rosenthal R, Kasenda B, Dell-Kuster S, von Elm E, You J, Blümle A, Tomonaga Y, Saccilotto R, Amstutz A, et al. Completion and Publication Rates of Randomized Controlled Trials in Surgery: An Empirical Study.  Ann Surg. 2014 Jun 27

La seguridad es el resultado final de un proceso de aprendizaje organizacional, en el que participan todos los elementos de una institución que trabaja de forma colectiva y comprometida con ese fin.

La seguridad del paciente se ha convertido en un objetivo estratégico para nosotros y en una ventaja competitiva soft de nuestra cadena de valor. Primigéniamente es una inversión. Se identifica como la dimensión clave a considerar en los procesos de mejora de los servicios sanitarios que se ha de impulsar desde la Gerencia en pos de conseguir una mejora efectiva de la calidad. Debe ser incorporado para los objetivos específicos de cada uno de los centros de responsabilidad o servicios; los jefes deben ser impulsores de la seguridad en sus servicios.[1] [2] [3]

---

[1] Dotor García M. García EI. Núñez Garcia D. y colaboradores. Recomendaciones para la mejora de la seguridad del paciente en los centros sociosanitarios. Sociedad Andaluza de la calidad Asistencial.

[2] Díaz CA. Como convertir un jefe en un gerente. ISALUD. Curso de capacitación para Jefes de servicio. 2013.

[3] Díaz CA. Qué debe conocer un jefe de servicio sobre seguridad de pacientes. ISALUD. Competencias de los jefes para convertirse en gerentes. 2014

La atención sanitaria es una actividad cada vez más compleja y con numerosos riesgos, ya que se trata de una actividad en la que se combinan actuaciones humanas, tecnológicas, procedimientos terapéuticos, organizativos, de gestión, que pone de manifiesto la necesidad absoluta de adoptar medidas eficaces y contrastadas para reducir el creciente número de eventos adversos derivados de la atención sanitaria y sus repercusiones en la vida de las personas y los costos de la atención.[1] [2] [3]la difusión de este conocimiento, de estas normas por la seguridad fueron motivo de reuniones y consensos, conformación de líderes locales con escala mundial, que empezaron a desarrollar recomendaciones, entonces se origina una suerte de estabilización de conocimiento y difusión, como en la reanimación cardiopulmonar pero a partir de allí, las cosas para modificarse deberán demostrar y verificar que son mejor que las normas que costó mucho difundirlas, porque cambiarlas puede alejar el objetivo que es evitar muertes. La ventaja de tener un conocimiento a escala mundial es la aceptación en todos los ámbitos, el inconveniente que no existe un orden mundial de que la Organización Mundial de la Salud impone su función de rectoría, luego las entidades continentales y finalmente las Nacionales. En el particular de nuestro país, esto es, por el momento, solo conocimiento ilustrado, voluntarismo, trabajo para acreditar instituciones, que luego nadie reconoce, disminuir los juicios, y mejorar la calidad, disminuyendo los costos. No es una verdadera prioridad para los gestores, que están en otras urgencias coyunturales. Esta es una iniciativa estratégica que tiene un rápido retorno de la inversión. En general, no implica mayores gastos, se puede ejecutar con la capacidad instalada, reasignando funciones, en particular en la enfermería, los jefes de servicio, el comité de prevención de infecciones por atención sanitaria y de la gestión administrativa. El Gerente General de la institución y el administrativo se deben poner al hombro el programa de calidad, de atención centrada en el usuario y de seguridad. Porque con su integración se evita estar explicando todo el tiempo que estas medidas implican reducción de las complicaciones como asi también de las reinternaciones, de la prolongación de las internaciones, de los reclamos, de las no conformidades de los pacientes y de los servicios asistenciales. Con la evolución en las empresas de salud, en los financiadores se debe instalar un comité nuevo, el comité de gestión de riesgos, que implica acciones antes de aceptar casos, durante, ante la aparición de unas complicaciones, ante requerimientos preliminares de la familia, estudiando los errores e instalando iniciativas de mejora. Con un carácter bien operativo y de consulta vinculante para evitar los riesgos, disminuirlos, colaborar con los médicos.[4] [5]  La relevancia de colocar al paciente, a la persona en el centro de la política sanitaria del financiador, o sea de nuestra obra social, en la misma política sanitaria, incide en aspectos esenciales tales como la instauración de buenas prácticas que disminuyan la probabilidad de aparición de eventos adversos, el fomento de la cultura de la seguridad, un cambio de actitud en todos los ámbitos, formación en la detección de los errores, aprendizaje a partir del análisis de las causas, para prevenir errores procurando así una atención sanitaria más segura.

---

[1] Estrategia para la Seguridad del paciente del SSPA. Capítulo 1. Conceptos generales. http://www.si.easp.es&nbsp;

[2] The Joint Commission. Behaviors that undermine a culture of safety. Sentinel Event Alert, July 9, 2008. http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_40.htm.)

[3] Brewer BB: Relationships among teams, culture, safety, and cost outcomes. West J Nurs Res 2006, 28:641–653.

[4] Pardo R. Jara A Menche B Padilla D Martin J. y col. Puesta en marcha de una unidad de gestión de riesgos clínicos hospitalaria. Calidad asistencial. 2005. 20.211-215.

[5] SESCAM. Constitución de las unidades de gestión de riesgos clínicos. Mayo 2013 http://sescam.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/paginas/archivos/constitucion_ufgrc-sescam-mayo2013.pdf

Uno de los objetivos de una organización de asistencia sanitaria comprometida con el aprendizaje debe ser mejorar el equilibrio entre el conocimiento científico (sobre la evidencia científico) y la práctica clínica, y que el conocimiento llegue a la microgestión y a la relación de agencia. Como ya dijimos, esto se desarrolla con normas, enseñanza incidental, clases, lecturas obligatorias, realización de trabajos, actividades observacionales, pases de servicios formalizados, difusión de bundle y rondas de seguridad entre otras. Un aprendizaje útil y eficaz en gestión y procesos debe ser inductor de la mejora, y en este caso de una práctica más segura, que de confianza y respaldo desde una visión sistémica e integrada. Disminuir la brecha entre la evolución del conocimiento científico médico y su aplicación en la práctica. La enseñanza debe ser motivadora.

Ciclo recursivo de diez acciones de un programa de seguridad.

Primero	Promover una actitud positiva hacia las actividades que tiene por fin la mejora de la seguridad de los pacientes.
Segundo	Diferenciar y potenciar las acciones más efectivas en seguridad: lavado de manos. Identificación de pacientes. Checklist. Bacteremia Cero. Prevención de la infección urinaria por catéter, etc.
Tercero	Encontrar los componentes más sustanciales de la calidad, trabajo en equipo, cumplimiento de las normas y procesos, aprendizaje constante.
Cuarto	Realizar análisis preventivos para Disminuir el riesgo que aparezcan los eventos adversos.
Quinto	Estar atento a la ocurrencia de los eventos adversos: abordarlos precozmente para disminuir su evolución y mitigar las consecuencias en los pacientes y la institución.
Sexto	Efectuar el análisis retrospectivo de la Causa Raíz para evitar su reaparición y reducir el impacto.
Séptimo	Evaluar los eventos no denunciados y llamar a la reflexión en ese aspecto. Aplicando Global Triger tools en todas las áreas.
Octavo	Actuar prospectivamente en las áreas de mayor riesgo emergencia pronto socorro, quirófano, terapias intensivas y obstetricia.
Noveno	Incentivar la capacitación inherente a las competencias específicas del servicio o centro de responsabilidad.
Décimo	Desarrollar el programa de seguridad con amplia participación de los actores institucionales.

Los que están en la gestión operativa deben actuar para difundir las normas y reducir las condiciones latentes. Cómo ordenar los elementos de una habitación para evitar caídas, dónde poner la solución alcohólica para lavarse las manos, en dejar elementos para aislamiento, tener la cantidad de enfermeras adecuadas, organizar la actividad quirúrgica, renovación excesiva de personal, que no terminan de consolidarse, no tener normatizada la actividad.

El objetivo final será consolidar un programa de seguridad hospitalaria, desde la concepción de humanización de la atención, de la atención centrada en el usuario, que es evitar complicaciones no deseadas ni esperadas por la prestación asistencial. Se mejorará sustancialmente la eficiencia, por lo menos se reducirá un diez por ciento el gasto[1], por acortamiento de las estancias y por disminución de los gastos variables, vinculados a antibióticos costosos, como así también la permanencia en unidades críticas. Se reduce significativamente las demandas judiciales. Esto redunda en el clima organizacional. Que no incrementó la prima de seguros en cuatro años, que no aumentaron los juicios. Se vislumbra una mayor confianza en los equipos asistenciales. Se realizan procedimientos más importantes, mayor cantidad de trasplantes porque los equipos están seguros.

Se entiende la seguridad como una transformación de los paradigmas de complejidad, evitar el doble discurso, se manifestó la coherencia entre la atención centrada en el usuario y tener un banco de insumos, como ejemplo pragmático, que permita solucionar todas las urgencias de riesgo de vida, reducir los tiempos previos a las intervenciones de urgencias, no suspender las intervenciones programadas, para asegurar servicios de calidad, eficientes y que ante todo no causen daño a los pacientes.

Disquisiciones finales:

Dada la incertidumbre, intratabilidad y complejidad del trabajo médico, lo que sorprende no es que las cosas salgan ocasionalmente mal, sino que salgan bien tan a menudo. Sin embargo, como hemos visto, cuando tratamos de mejorar la seguridad, nos focalizamos en las pocas cosas que salen mal en vez de hacerlo sobre las muchas cosas que salen bien. Sin embargo, nuestra atención a los raros casos de fallas atribuibles al “error humano” no nos permite explicar por qué el desempeño humano prácticamente siempre obtiene buenos resultados ni cómo ayuda a cumplir con los objetivos de la atención en salud. El foco sobre la falta de seguridad no nos indica la dirección en la que debemos ir para mejorar la seguridad.

La solución a esto sería sorprendentemente simple: en vez de fijarnos solo en los pocos casos que salieron mal, deberíamos también atender los muchos casos que salen bien y tratar de entender por qué. Deberíamos también reconocer que las cosas salen bien porque los médicos y el resto del personal de salud son capaces de ajustar su trabajo a las distintas condiciones y no porque trabajan como se lo imaginó. La ingeniería de la resiliencia reconoce que los buenos resultados y los eventos adversos tienen una misma base común: los ajustes en el desempeño de todos los días

Como muchas situaciones del trabajo médico resultan intratables (difíciles de seguir o de conocer cómo funcionan), es prácticamente imposible detallar minuciosamente qué es lo que siempre debería hacerse, excepto para cosas muy simples. La razón por las cual las personas trabajan efectivamente bajo condiciones cambiantes es su constante adaptación a lo que otras personas hacen o es probable que hagan. A medida que
los sistemas de salud continúen expandiéndose, tanto de manera vertical como horizontal y su intratabilidad siga creciendo, estos ajustes serán cada vez más importantes y necesarios para un desempeño efectivo.
Las adaptaciones sobre la marcha representan por ende tanto un desafío como una oportunidad para la gestión en seguridad.
De acuerdo a esta visión, deberíamos dejar de tratar las fallas como eventos únicos e individuales y empezar a verlas como una expresión de la variabilidad en el
desempeño de todos los días. Excluyendo algunas actividades excepcionales, es casi seguro que algo que salió mal había salido bien muchísimas veces antes y
que volverá a salir bien en el futuro. Entender el porqué de los buenos resultados es la base necesaria para comprender cómo ocurren los eventos adversos. En
otras palabras, cuando algo sale mal, deberíamos comenzar el análisis comprendiendo cómo usualmente sale bien, en vez de buscar causas específicas que sólo
explican la falla. Los eventos adversos se deben más a combinaciones de variabilidades en el desempeño bien conocidas que a distintas fallas o malfuncionamiento de
los procesos.
Pese a los constantes esfuerzos para manejar las distintas variables y normatizar, las distintas situaciones que presenta la atención de la salud se vuelven cada vez
más inabarcables. Irónicamente, una de las razones de esto es nuestra limitada capacidad para prever las consecuencias de los cambios en el diseño de los
procesos (tanto de las consecuencias buscadas como de los efectos adversos). Este problema fue abordado hace muchos años en una discusión sobre la automatización, donde Bainbridge (1983) puntualizó que “el diseñador que busca eliminar al operador aún deja que este último realice las tareas que el propio diseñador no sabe cómo automatizar.”. Este argumento aplica no sólo al diseño en automatización sino también a las especificaciones y el diseño del lugar de trabajo de la atención de salud en general. Cuanto más complicada sea una situación de trabajo, mayor será la incertidumbre acerca de los detalles. Y el trabajo clínico es extremadamente complejo, requiriendo altos niveles de criterio y juicio profesional para que la atención se adecue a las distintas circunstancias de pacientes con múltiples morbilidades.
Las premisas para la gestión en seguridad en la actualidad podrían entonces ser resumidas de la siguiente manera:
• El trabajo clínico y los sistemas no pueden ser descompuestos de una manera significativa (no tienen “elementos” o “componentes” naturales)
• El funcionamiento de los sistemas no es bimodal, pudiendo clasificarlos en “funciona” o “no funciona”. El desempeño de todos los días es –y debe ser- flexible y variable.
• Los resultados emergen de la variabilidad del desempeño humano, que es a su vez la fuente tanto de las buenas evoluciones como de los eventos adversos.

• Mientras que algunos eventos adversos pueden ser atribuidos a fallas y mal funcionamiento, otros son el resultado de la variabilidad en la ejecución de procesos entrelazados.

A consecuencia de todo esto, la definición de seguridad debería pasar de “evitar que algo salga mal” a “asegurar que todo salga bien”.

---

[1] Meltzer D.  Economic analysis in patient safety: a neglected necessity. Qualitysafety.bmj.com. 29.2912

Reason J[1]

---

[1] Reason J. Human error: models and management BMJ 2000; 320:768.770. La teoría de los factores humanos busca métodos para entender y mejorar el rendimiento de los seres humanos teniendo en cuenta sus puntos Fuertes y flojos, que se manifiestan en el lugar de interacción entre las personas y los otros elementos del proceso de trabajo.

Basado en los Trabajos de:

Peiró S, del Llano J. La perspectiva de la política y la gestión sanitaria ante la medicina de precisión. En: del Llano J, Peiró S. El Sistema Nacional de Salud ante la medicina de precisión. Madrid: Fundación Gaspar Casal; 2020.

Genetics home reference. Help Me understand Genetics Precisión Medicine. https://ghr.nlm.nih.gov/ 2020.

What is precisión medicine ? Konig IR Fuchs O. Hansen G Mutius E Kopp. 2017

Introducción.

La medicina de precisión es «un enfoque emergente para el tratamiento y la prevención de enfermedades que tiene en cuenta la individualidad y variabilidad en los genes, el medio ambiente y el estilo de vida de cada persona».

El concepto de medicina de precisión se ha hecho muy popular en la última década, especialmente tras el discurso de presentación por el propio Obama de la Precision Medicine Initiative, liderada por los National Institutes of Health (NIH) de Estados Unidos

Siempre se han “individualizado” los tratamientos en función de muchas características de los pacientes como la edad, el peso, la presencia de comorbilidades, de insuficiencia renal o hepática, de los tratamientos concomitantes o de la propia respuesta al fármaco. Aunque el término «medicina de precisión» es relativamente nuevo, el concepto ha sido parte de la atención médica durante muchos años. Por ejemplo, a una persona que necesita una transfusión de sangre no se le da sangre de un donante seleccionado al azar; en cambio, el tipo de sangre del donante se corresponde con el receptor para reducir el riesgo de complicaciones. Aunque se pueden encontrar ejemplos en varias áreas de la medicina, el papel de la medicina de precisión en la atención médica diaria es relativamente limitado. Los investigadores esperan que este enfoque se expanda a muchas áreas de la salud y la atención médica en los años entrantes.

El término «medicina de precisión» se ha vuelto muy popular en los últimos años, impulsado por perspectivas científicas y políticas. Ha sustituido al término «medicina personalizada», que se definió como sinónimo, pero luego se desestimó con el argumento de que los médicos siempre han tratado a los pacientes a un nivel personalizado. De hecho, el enfoque personal que es una parte inherente de la relación médico-paciente es un aspecto central de la medicina de precisión, pero no es una invención nueva. Sin embargo, la nueva información biomédica podría añadir información sustancial más allá de los signos y síntomas que antes eran observables, y el término medicina de precisión implica la novedad de este concepto, que es la incorporación de una amplia gama de datos individuales, incluyendo información clínica, de estilo de vida, genética y de biomarcadores. Un ejemplo exitoso que se cita con frecuencia a este respecto es la determinación del estado del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano (HER)-2 en pacientes con cáncer de mama.

Pero tras la secuenciación del genoma humano en 2003, y aunque el concepto del abordaje diferencial de los pacientes diferentes no sea una novedad en medicina, las reducciones en coste y tiempo de secuenciación por las metodologías de secuenciación de última generación(next generation sequencing; NGS) y los desarrollos bioinformáticos que la acompañan, han permitido entender mejor la heterogeneidad
biológica interindividual e incrementar enormemente las posibilidades de “individualizar” a los pacientes: la medicina de precisión no es novedosa por ser una “medicina individualizada” o una “medicina estratificada”, sino por ser una medicina que –aunque puede utilizar información del exposoma e información clínica y epidemiológica– basa la individualización en la genómica, en una genómica que ha salido delos laboratorios universitarios y es factible y accesible en la práctica
diaria de muchos centros asistenciales.

Las metodologías NGS han facilitado el análisis del genoma de cientos de tumores. También de otros tejidos en otras patologías, aunque por el momento –y pese a algunos avances en asma, hipertensión yalguna otra patología y la importancia de algunos hallazgos farmacogenómicos de interés para ajustar la dosificación de algunos medicamentos– el “nicho” de la genómica parece situarse en la oncología y
las enfermedades raras, especialmente las “ultra-raras”. Los métodos NGS han permitido examinar sistemáticamente las aberraciones moleculares que participan causalmente en el desarrollo tumoral y que, al menos en potencia, son dianas terapéuticas para nuevos fármacos dirigidos, basados en la identificación por algún biomarcador de aquellos pacientes que se beneficiarían de los mismos (o que no
se beneficiarían de un tratamiento determinado o incluso que sufrirían
algún evento adverso con ese tratamiento). Nótese que el biomarcador (genético, bioquímico, de imagen, etc.) no necesita estar implicado causalmente en la patogenia del tumor: sólo requiere predecir el resultado del tratamiento.

En medicina de precisión, el enfoque se centra en identificar qué enfoques serán eficaces para los cuales los pacientes basados en factores genéticos, ambientales y de estilo de vida. Por lo tanto, el Consejo prefirió el término «medicina de precisión» a «medicina personalizada». Sin embargo, algunas personas todavía usan los dos términos indistintamente.

La farmacogenómica forma parte de la medicina de precisión. La farmacogenómica es el estudio de cómo los genes afectan la respuesta de una persona a determinados medicamentos. Este campo relativamente nuevo combina la farmacología (la ciencia de los fármacos) y la genómica (el estudio de los genes y sus funciones) para desarrollar medicamentos y dosis eficaces y seguros que se adaptan a las variaciones en los genes de una persona

Bajo el concepto de medicina de precisión, además de la genómica propiamente dicha y siempre con un enorme componente de biocomputación, se incluye la transcriptómica (análisis del ARN mensajero y no codificante), la proteómica (análisis de las proteínas expresadas por un genoma, célula, tejido u organismo), la epigenómica (análisis de los
compuestos químicos que marcan el genoma señalando qué debe hacer, dónde y cuándo), el análisis del microbioma (material genético de los microbios) y la metabolómica (análisis de los metabolitos que se encuentran en una muestra biológica o un organismo), todo ello encajado en un intento de redefinición taxonómica de las enfermedades humanas en base a estos perfiles moleculares Aunque los conceptos de medicina de precisión, estratificada, individualizada o personalizada se emplean muchas veces de forma intercambiable (y así lo hacemos en este capítulo, en el que en adelante emplearemos el término “medicina de precisión y personalizada”;MPP), por grado de personalización podemos diferenciar 3 modalidades de medicina de precisión:

–Medicina estratificada. Se caracteriza por la segmentación de la población de pacientes con un determinado tipo tumoral anatómico histológico (u otra patología) en estratos definidos por biomarcadores (perfil molecular del tumor). Un ejemplo de este tipo sería la estratificación de pacientes con cáncer de mama por la expresión del HER2, y la administración en los HER2+ de trastuzumab u otros fármacos similares (anticuerpos monoclonales que se acopla a los receptores HER2 permitiendo que los linfocitos B reconozcan y ataquen las células cancerígenas).

–Medicina personalizada. En teoría, combinaría el análisis de los factores clínicos convencionales, de exposición ambiental (influencias ambientales y estilo de vida) y el perfil molecular completo del tumor(genómico, proteómico,…) usando análisis bioinformáticos, algoritmos y modelización in silico, para discriminar la relevancia de las cientos (o miles) de mutaciones detectadas y generar recomendaciones para el tratamiento específico de cada paciente dirigido a mutaciones accionables. Se trata de una aproximación “empírica” que, casi sistemáticamente, resultará en el uso de varios antitumorales combinados y fuera de las indicaciones autorizadas por las Agencias de Medicamentos (off label).

–Medicina individualizada. Son medicamentos fabricados para un paciente único. Un ejemplo sería la inmunoterapia celular autólogacon sipuleucel-T en cáncer de próstata metastásico. El sipuleucel-T se elabora con células del sistema inmunitario del paciente tratadas en el laboratorio con GM-CSF (un factor de crecimiento) y una proteína (antígeno tumoral) que se encuentra en las células de su cáncer de próstata.

En todo caso, la frontera entre MPP y medicina convencional no es rígida. Un mismo medicamento puede tener indicaciones no dirigidas y otras guiadas por un biomarcador; un medicamento desarrollado en y para poblaciones no seleccionadas puede tamizar su utilización con biomarcadores desarrollados a partir de la observación de la respuesta en subgrupos específicos de pacientes o puede recibir una restricción post-autorización de la población elegible. Incluso medicamentos tradicionales de amplio uso, como los anticoagulantes orales del grupo de los anti-vitamina K pueden ver orientada su dosificación en función de la presencia de variantes genéticas en dos genes (CYP2C9 y VKORC1), responsables de su metabolismo y actividad, aunque el uso de esta dosificación individualizada sólo tenga interés para un limitado grupo de pacientes.

Los objetivos a corto plazo implican la expansión de la medicina de precisión en el área de la investigación del cáncer. Investigadores del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) esperan utilizar un mayor conocimiento de la genética y la biología del cáncer para encontrar nuevos tratamientos más eficaces para diversas formas de esta enfermedad. Los objetivos a largo plazo de la Iniciativa de Medicina de Precisión se centran en llevar la medicina de precisión a todas las áreas de la salud y la atención médica a gran escala.

Con este fin, el NIH ha lanzado un estudio, conocido como el Programa de Investigación All of Us, que involucra a un grupo (cohorte) de al menos 1 millón de voluntarios de todo Estados Unidos. Los participantes están proporcionando datos genéticos, muestras biológicas y otra información sobre su salud. Para fomentar el intercambio de datos abiertos, los participantes pueden acceder a su información de salud, así como a la investigación que utiliza sus datos, durante el estudio. Los investigadores pueden utilizar estos datos para estudiar una amplia gama de enfermedades, con los objetivos de predecir mejor el riesgo de la enfermedad, comprender cómo se producen las enfermedades y encontrar mejores estrategias de diagnóstico y tratamiento.

No hay que gastar dinero antes de tenerlo:

«En lo que se refiere al diagnóstico, y aunque la MPP se ha mostrado
útil en el diagnóstico de diversas enfermedades raras, la penetrancia
de los genes patogénicos parece declinar conforme se evalúan familiares asintomáticos y la categorización de las variantes como patógenas está sujeta a constante reclasificación, hasta el punto que se ha apuntado que estas categorizaciones deberían revisarse cada 2 años»

«los estudios de asociación del genoma completo (Genome-wide association study, GWAS) han mostrado que los problemas de salud que mayor carga de enfermedad suponen (hipertensión, diabetes, coronariopatías, depresión, la mayor parte de los cánceres, etc.) y sus factores de riesgo (obesidad, tabaquismo, sedentarismo,…) están asociados a centenares de genes que, en conjunto, sólo explican una pequeña fracción de la varianza en su incidencia, mucho menos que la explicada por la historia familiar, el vecindario de residencia o el nivel socioeconómico.

Un problema grave: La accesibilidad a la Medicina de Precisión.

Dicen Peiró S Llano Señarís 2020:»La MPP no es “excitante” sólo por su potencial efectividad. También por el coste elevado (-ísimo) de la casi totalidad de los nuevos medicamentos y la perspectiva de que este fenómeno se agravará. Más de 1.000 nuevos antineoplásicos están en desarrollo, la mayoría asociados a biomarcadores, y también existen desarrollos importantes en otras patologías (fundamentalmente enfermedades raras y autoinmunes) con un impacto presupuestario previsiblemente demoledor sobre los sistemas sanitarios. Además, también existe preocupación por la efectividad y coste-efectividad de estos fármacos en muchas de las indicaciones aprobadas tanto por la European Medicines Agency (EMA) como –y sobre todo– por la Food and Drug Administration (FDA), y por el acceso de los pacientes a estas terapias»

Efectividad real y el desenfreno por la tasa de retorno de la inversión.

De los 48 fármacos oncológicos aprobados por la FDA para 68 indicaciones
diferentes entre 2009 y 2013, 8 indicaciones (12%) fueron aprobadas
con estudios de un solo brazo, la prolongación de supervivencia no
fue significativa respecto al control en 24 de las 68 (35%) aprobaciones, el beneficio medio en supervivencia global fue de sólo 2,7 meses (rango 1,0 a 5,8 meses) y sólo en 7 de las 68 indicaciones (10%) se reportaron mejoras en calidad de vida.

De las 44 indicaciones sin evidencia de mejora de supervivencia, solo 3 (7%) la aportaron en el periodo postmarketing y para las 68 indicaciones, y con una mediana
de 5,4 años de seguimiento, solo 35 (51%) han demostrado mejoras significativas en supervivencia y/o calidad de vida.

En otro aporte para tener en Cuenta Peiró S Del Llano Señarís 2020 dicen

«En estas circunstancias no es de extrañar que la mayor presión para
acelerar la revisión y mejorar la accesibilidad a los nuevos fármacos
(derivadas de las estrategias de competitividad de la Unión Europea y
la actividades lobistas de los innovadores y las propias asociaciones
de pacientes y de profesionales) y las mayores dificultades para la
evaluación del riesgo/beneficio (por diseños hipercomplejos, fuera de
los paradigmas frecuentistas de las Agencias de Medicamentos), vengan acompañadas de una mayor preocupación –de los gobiernos,
pero también de los propios pacientes y los profesionales sanitarios–
por el impacto presupuestario de las terapias dirigidas y la sostenibilidad de los sistemas de atención de salud, preocupación que viene
acentuada por la discreta correlación entre el “tamaño” del valor terapéutico añadido de muchos de estos fármacos (o la alta incertidumbre sobre su valor añadido) y el “tamaño” del precio»

Conclusión:

la medicina de precisión es hoy un sueño que no se está consolidando en realidades. En el otro campo están aquellos que cuentan una historia de precaución, en el optimismo citando la incapacidad actual para reconciliar el sueño con la realidad. En particular, existe preocupación por la pertinencia y el impacto de los enfoques individualizados de medicina de precisión para la salud pública, donde las poblaciones son el foco tradicional de intervención y decisiones para las que las iniciativas sanitarias racionalizado dentro de presupuestos finitos.

La utilidad estaría dada por el mayor conocimiento derivado de la medicina de precisión sobre las vías biológicas implicadas en la enfermedad. Este enfoque puede ser fundamental para garantizar que las metodologías de investigación basadas en la evidencia todavía puedan informar la toma de decisiones en el contexto de grupos objetivo cada vez más pequeños para terapias y diagnósticos.

Además, un enfoque en una medicina de precisión pública, basado en los valores de salud pública de la mejora y equidad de la salud de toda la población, es visto como una salvaguardia contra el potencial «optimismo ciego» que puede rodear las nuevas tecnologías

El conocimiento y las tecnologías de la genómica y otros omics están transformando la forma en que se puede prestar atención médica a través de una mayor comprensión de la detección de enfermedades y la terapia. Se requiere una toma de decisiones responsable en el clima de aumento de los costos de atención médica para garantizar que la medicina de precisión se pueda probar adecuadamente en una escala para determinar si este enfoque conducirá a mejores resultados de los pacientes. Además, los paradigmas tradicionales de toma de decisiones deben ser ágiles al enfoque de la medicina de precisión para garantizar que el conocimiento y el descubrimiento puedan traducirse de manera eficaz y eficiente para una mejor atención al paciente. Posteriormente, los responsables de la toma de decisiones deben determinar si los objetivos de la HPP pueden alcanzarse aprovechando equitativamente los enfoques de medicina de precisión, de manera que la atención médica adecuada se entregue a la población adecuada, en el momento adecuado y en el lugar correcto.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de Gestión Estratégica universidad ISALUD.

No soy un teórico de la seguridad de pacientes, de la calidad asistencial, de la eficiencia hospitalaria, soy un ejecutivo de dichas políticas, en una institución acreditada de alta complejidad, con el compromiso de que los pacientes, sus familias y los equipos de salud se sientan seguros, colocando como primer elemento la atención centrada en la persona, tratando de transmitir que esto es parte sustancial de la reducción de los costos de la no calidad y la ineficiencia. Implementar programas de seguridad de pacientes es un buen negocio para las instituciones que tienen el riesgo incorporado en la integración vertical, y que los pacientes deben entrar en un recorrido asistencial personalizado, de precisión, dentro de las matrices organizacionales.

El objetivo principal de la gestión es brindar información a los pacientes sobre sus afecciones, dentro de un ámbito de seguridad, para ello hay que adoptar la cultura de seguridad de pacientes y realizar practicas clínicas seguras, que sus profesionales respeten las normas y las guías clínicas. Para ello hay que generar un contexto en el cual se desarrollen prácticas clínicas seguras: diagnósticas, uso seguro de medicamentos, prevenir las infecciones relacionadas con la atención de la salud, prácticas seguras en la cirugía, identificación de los pacientes, prácticas seguras de enfermería, Promover la comunicación de los profesionales, abordaje de los eventos adversos, promover el uso seguro de las radiaciones ionizantes.

El transcurrir de la seguridad de pacientes desde el ingreso a la institución hasta su egreso institucional: es la identificación, la preadmisión, la admisión, triage de guardia, recepción y comunicación prehospitalaria, procesos bien diseñados, conocidos y revisados, diagnóstico seguro, enfoque biopatográfico y pensado en la persona, equipos de colocación de vías, prescripción adecuada, preparación segura de medicamentos, logística de insumos, prevención de caídas, prevención del tromboembolismo pulmonar, lavado de manos, check list en quirófano, alertas de seguridad en la historia clínica, recorrida de seguridad, verificación de la adecuación de la limpieza, desarrollo de la comunicación, seguridad transfusional, preparación de medicación oncológica, continuidad de atención, mayor presencia de los decisores, actividades de mutuo control médico, capacitación continua, evitar la sobrecarga laboral de médicos, enfermeros, camilleros e instrumentadoras, conciliar la medicación en las transferencias, enfermería de vinculación, pase de guardia, prescripción electrónica, farmacia clínica, buena calidad de insumos y medicamentos, estiba adecuada y segura, suministro trazado, participación del paciente y la familia, y la atención centrada en la persona. Epicrisis, medicación de alta, interconsultas, servicios de postventa, vinculación con la atención primaria.

En el uso de las prácticas diagnósticas seguras contar con el informe lo más rápido posible y solamente con el informe definitivo incluido en la historia clínica. Comunicar a los profesionales el resultado con hallazgos patológicos o no esperados. Evitar el uso innecesario de sustancia de contraste. De lo no invasivo a lo invasivo. El paciente que lo requiera además acompañado por un médico. Preservar el aislamiento de contacto en la sala. Si estas prácticas llevan apoyo anestésico deben hacer en la máxima condiciones de seguridad.

Como se intentará explicar la seguridad de los pacientes no es un conjunto de acciones escritas prescriptivamente como guías o bundles, sino que deben incorporarse en la formación de los residentes, enfermeros, en el grado médico y en los especialistas. La medicina cada vez es más compleja. Aunque se sepa cada vez más sobre la fisiopatología, seguridad de diagnóstico, selección de la terapéutica. Capacitación, entrenamiento, competencia, control, mantenimiento del flujo de procesos. Salvo la experiencia en el grado médico de la Universidad del Salvador, no está incorporado en la formación la seguridad de los pacientes. Por ello debemos comprometernos fuertemente. No se acumula, sino que es un trabajo de tecnoestructura, operativo, de gerencias medias, de servicios de apoyo, de cumbre estratégica y de la cultura organizacional.

El uso seguro de medicamentos:

Fomentar el uso seguro de los medicamentos de alto riesgo.

Evitar en la medida de lo posible las indicaciones verbales de medicamentos.

Conciliar entre niveles de atención y en la transición de los cuidados.

Fomentar la prescripción electrónica con informes y avisos sobre seguridad.

Promover la formación de los médicos en uso seguro de medicamentos.

Conciliar la medicación de los pacientes crónicos con polifarmacia.

Promover la comunicación de los eventos adversos producidos por los medicamentos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el tercer reto mundial de seguridad del paciente “Medicación sin daño” recomienda establecer actuaciones de mejora de la seguridad de la medicación en tres áreas prioritarias: las transiciones asistenciales, la polimedicación inapropiada y las situaciones de alto riesgo.

Una de las posibles causas de los Errores de Medicación (EM) es la similitud ortográfica,
fonética o visual (envasado parecido) que hay entre algunos nombres de medicamentos

Este fenómeno, que ocurre en todo el mundo, se conoce por su denominación en
inglés como “Look-Alike, Sound-Alike”(LASA).

Hay muchos factores que pueden desempeñar un papel importante en la
causa de estos errores; algunos de ellos son: solicitudes de medicamentos con letra
ilegible e incompleta y la falta de farmacéuticos para aclarar solicitudes
confusas directamente con el médico prescriptor.

 Ácido fólico / Ácido folínico
 Carbamazepina / Oxcarbazepina
 Carboplatino / Cisplatino
 Cefazolina / Cefotaxima
 Allopurinol / Haloperidol
 Dobutamina /Dopamina
 Docetaxel / Paclitaxel
 Clozapina / Clotiapina
 Etilefrina / Fenilefrina
 Hidroclorotiazida / Hidralazina

«La prescripción inadecuada de antibióticos es un serio problema sanitario, con importante contribución al desarrollo de resistencias bacterianas. Estudios como este nos recuerdan que los antibióticos están entre los fármacos más prescritos, pero también entre los más frecuentemente prescritos sin una indicación adecuada, o sin indicación alguna. El 25% de prescripción inadecuada que muestra la NAMCS superaría ampliamente el 30% simplemente si la distribución entre prescripción adecuada o inapropiada se reprodujese en ese 18% de prescripciones carentes de documentación».

«Aunque estas cifras son próximas a las recientemente reportadas para el NHS británico (1), otros estudios han mostrado llamativas variaciones en el uso de estos medicamentos entre países, y notablemente entre los países nórdicos y mediterráneos. Así, una comparación entre Dinamarca y Aragón (2) mostraba que en esa Comunidad Autónoma la tasa de prescripción de antibióticos fue mayor que en Dinamarca (407 vs. 315 individuos expuestos / 1000 habitantes), con diferencias significativas en cuanto al consumo general de antibióticos (23,2 DID en Aragón y 17,0 DID en Dinamarca), así como en la selección del grupo terapéutico: uso elevado de penicilinas de amplio espectro, quinolonas y cefalosporinas en la región española, mientras en Dinamarca, primaba la penicilina de espectro estrecho!! Al considerar estudios como el comentado hay que tener presente que las cifras manejadas corresponden a prescripción y no a consumo, al proceder de entornos donde la consecución de antibióticos sin prescripción facultativa resulta casi inconcebible. Aunque parece que en nuestro país nos vamos acercando al cumplimiento de las normas, conviene recordar que nuestro consumo de antibióticos ha venido siendo significativamente superior al prescrito, y con ello previsiblemente menos adecuado aun. Más allá de las airadas negativas que contrastan con las percepciones cotidianas, el análisis de los datos de las Encuestas Nacionales de Salud mostraban que entre el 9% y el 19% del consumo de antibióticos se producía sin mediar prescripción médica. Aunque el trabajo plantea importantes cuestiones sobre la adecuada métrica de la utilización inadecuada de antibióticos, la magnitud del problema es tal que no cabe la parálisis por el análisis. Se necesitan intervenciones que promuevan el uso racional de estos medicamentos para reducir la resistencia bacteriana potencial y evitar riesgos innecesarios para los pacientes».
Escrito por Ricard Meneu Fundación IISS. 2020

Smith DRM, Dolk FCK, Pouwels KB, Christie M, Robotham JV, Smieszek T. Defining the appropriateness and inappropriateness of antibiotic prescribing in primary care. J Antimicrob Chemother2018;73(suppl_2):ii11-8.pmid:29490061

Prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la salud:

Las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria afectan al 5% – 10% de los pacientes ingresados en hospitales de agudos y comportan una elevada morbimortalidad y un incremento de los costes asistenciales. La experiencia acumulada a lo largo de los últimos años muestra que la prevención y control de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria se fundamenta en los siguientes puntos:

1. un adecuado sistema de vigilancia,
2. la aplicación de normas de cuidados de probada evidencia,
3. y un uso adecuado y prudente de los antibióticos.

En ocasiones las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria se relacionan con dispositivos biomédicos implantables (catéteres, sondas, prótesis, implantes, etc.) cuya viabilidad y funcionalidad se ve comprometida seriamente por la infección. Los principales tipos de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria están relacionados con procedimientos invasivos y son la infección de sitio quirúrgico, la infección urinaria por catéter, la bacteriemia por catéter vascular y la neumonía asociada a ventilación mecánica.

1. Mantener y fomentar la expansión del programa de higiene de manos
2. Mantener y fomentar los programas de prevención de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria en pacientes críticos y su extensión a otras áreas de hospitalización utilizando los sistemas de vigilancia y control disponibles en los centros sanitarios.
3. Impulsar un programa para la prevención y el control de la infección del sitio quirúrgico
4. Promover e implantar programas de uso racional y optimizado de antimicrobianos.
5. Promover la prevención y control de las resistencias antimicrobianas, con especial atención al control de la difusión de microorganismos multirresistentes
6. Favorecer estrategias multidisciplinares para la identificación y tratamiento temprano de la sepsis.  
7. Promover programas de prevención y control de infecciones en al ámbito de los centros socio sanitarios.  
8. Promover los sistemas de vigilancia de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria para permitir el control de su evolución y la comparabilidad de resultados entre centros y servicios.

Febrero 11-2-2020.

El número de muertes en China por la epidemia del nuevo coronavirus alcanzó este martes la cifra de 1.011 en todo el país, después del anuncio de 103 nuevos decesos en la provincia de Hubei, informaron las autoridades.

La comisión de salud de Hubei confirmó también otros 2.097 nuevos casos de infección en esta provincia del centro de China, en cuya capital Wuhan surgió el brote en diciembre.

De esta manera, ahora hay más de 42.200 casos confirmados en China, según cifras publicadas previamente por el gobierno.

Parece estar declinando la declaración de los nuevos casos estarían cumpliendo las medidas de contención del foco inicial.

Autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD. Agradecimiento al CoDirector de la diplomatura en Seguridad de Paciente El Dr. Fabían Vitolo.

Entender, interpretar, la causa de las causas de los eventos adversos en la seguridad de los pacientes, ayuda a quienes hacemos gestión en actuar en los equipos de salud y sus integrantes. En evitar comportamientos y abordajes erróneos. El diseño de los procesos, las respuestas, los controles, la cultura. Se inicia el análisis por los caminos tradicionales, para luego incorporar la seguridad II.

En la diplomatura de Seguridad de Pacientes de la universidad ISALUD, cuando damos la clase sobre este tema proyectamos un cortometraje: Creemos en nuestra capacidad de atención, y suponemos que nada importante se nos puede estar escapando. El test desarrollado por Chabris y Simons, y tan difundido en Internet del gorila invisible (www.theinvisiblegorilla.com) pone en entredicho este supuesto. Puestos a contar cuántos pases de pelota se hacen entre sí los integrantes de un equipo de basquetbol, la mitad de nosotros no reparará en la aparición entre los jugadores de un extraño disfrazado de gorila. Este porcentaje de fracaso es independiente de sexo, edad, nivel socioeconómico, etc. Y es que la atención es un juego de suma cero: la atención específicamente dirigida en un sentido genera ceguera por falta de atención hacia el resto de las cosas. Todos recordamos ejemplos de hallazgos de cosas que “siempre estuvieron allí”. Los ejemplos más sonoros vienen del campo de las imágenes, no porque los dedicados a ese tipo de estudios tengan mayor proporción de falla, sino justamente porque los resultados de su práctica quedan congelados en el tiempo, y a ellos podemos volver una y otra vez.

«Vemos lo que esperamos ver, vemos lo que “queremos” ver. Suelo citar un ejemplo que me toca de cerca. Recibimos un paciente con cuadro de palpitaciones muy rápidas. El médico de la ambulancia vio en el monitor taquicardia ventricular. Al momento del examen se encuentra en ritmo sinusal. Tiene antecedente de arritmia ventricular compleja, y enfermedad coronaria conocida. Una nueva coronariografía no revela lesión actual que justifique origen isquémico de la arritmia; en el ecocardiograma diámetros y función del ventrículo izquierdo son normales. Decidimos avanzar con una resonancia magnética cardíaca, en busca de un sustrato de fibrosis o infiltración que explique todo; y el operador señala que es cierto, que el ventrículo izquierdo es normal y no hay hallazgo patológico de importancia, pero que el derecho está dilatado, disfuncionante y con trombo. Revisado el ecocardiograma, la disfunción derecha estaba allí, pero ninguno de los que vimos el estudio reparamos en ella. Simplemente porque estábamos todos convencidos del origen izquierdo de la arritmia y toda nuestra búsqueda se orientó en ese sentido».

Thierer J. Error medico error humano Revista SAC. 2017

Se podría elaborar entonces “la fisiopatología del error expresando que la mayoría de los errores provienen de aberraciones en el funcionamiento mental. Para comprender por qué se producen los errores debemos primero comprender el mecanismo cognitivo normal. La mayor parte del funcionamiento mental es automático, rápido y sin esfuerzo. Esto es posible porque llevamos esquemas mentales que son expertos en algunos aspectos recurrentes de nuestra práctica, procesando información en paralelo sin esfuerzo consciente o mediante estímulos sensoriales. Además de estos mecanismos automáticos inconscientes, las actividades cognitivas pueden ser conscientes y controladas. Este modo de pensamiento consciente es utilizado para resolver problemas o para monitorear la función. Esta forma de pensamiento se pone en marcha cuando enfrentamos un problema, ya sea nuevo o como resultado de fallas en el modelo esquemático.

Según Reason y Rasmussen los errores han sido clasificados en 2 grupos fundamentales: los que se producen por desliz, olvido o desconocimiento (son llamados «slips») y los que son provocados por descuido, despreocupación ante un proceder (denominados «Mistakes»). Estos últimos son también llamados errores conscientes del aprendizaje (Concius Thought).

• desliz, olvido o desconocimiento
• provocados por descuido, despreocupación ante un proceder

Los primeros ocurren inconscientemente, al romperse la rutina mientras la atención está desviada y puede ser porque no se realice correcta identificación, porque la acción se realice en el objeto equivocado, por asociación mental de ideas, o por pérdida temporal del sueño.

El enfoque de «El error humano» estuvo muy influenciado por la Psicología Cognitiva y por la necesidad de abordar el fenómeno del fallo de la conducta antes de todo definiendo una taxonomía que ayude a identificar e interpretar el error mismo. La metáfora del ser humano como procesador de información simbólica transformada en planes de acción y consecuente ejecución era tan dominante en ese momento que no habría podido dejar de guiar la creación de la taxonomía. De hecho, la contribución de Rasmussen (1983) a la clasificación de los niveles de actuación humana se completa en este sentido con una clasificación de la actuación errónea, concentrándose en el proceso mental entendido como causa de dicha actuación.

En las conceptualizaciones posteriores, Reason empezó a dejar la perspectiva demasiado estricta de la Psicología académica para contribuir en manera fundamental a la ergonomía. El nacimiento de los primeros modelos organizativos relacionados con el error humano, la inclusión de los gestores en las causas de los accidentes, la conceptualización de un contexto como propenso al error son puntos que expresan la asunción básica de que aunque la mente humana es falible: el tema fundamental es averiguar dónde y cómo puede fallar.

Existen errores automáticos o de acción (slips o de fugas) y errores por mecanismos conscientes no automáticos son errores del conocimiento. Los primeros Ocurren cuando hay una desviación de la atención. La persona posee los requisitos para realizar la tarea pero omite un chequeo a tiempo, desoye una alarma, una advertencia, una barrera, un límite. Son actos no intencionales donde falla el monitoreo. Hay infinidad de ejemplos en el accionar médico de todos los días: equivocaciones del paciente o de lado, errores de medicación o gasas olvidadas. Ocurren por tres mecanismos: cautividad del hábito, errores de asociación o pérdida de la activación.

Errores automáticos, de acción, slips o fugas:

• Cautividad del hábito.
• Errores de asociación.
• Pérdida de la activación.

La cautividad en el hábito: es estar acostumbrados a la rutina, a traccionar en pull determinadas acciones, como estamos acostumbrados lo hacemos. Un ejemplo es un paciente politraumatizado, al cual le corresponde por norma clínica liberación de la vía aérea y colocación de sonda nasogástrica. Lo que ocurre que este paciente tiene fractura de la base de cráneo y está contraindicado. Fallas los mecanismos conscientes, se coloca la sonda y se produce un daño cerebral.  Se está tan acostumbrado a ejecutar un proceso, que no identifica las alternativas al proceso tradicional: como en este caso asegurar la permeabilidad en la vía aérea con sospecha de fractura de base de cráneo.

Los errores de asociación: es por asociación mental de ideas, como atender el teléfono cuando suena el timbre de la puerta, mala interpretación de las alarmas, o una pérdida de activación. Son pérdidas temporarias de memoria, como entrar a una habitación y no acordarse para qué se ingresó. Paciente con registro plano en el monitor y tiene el mismo desconectado, asumir que está en paro cardiaco.

Las pérdidas de activación, son provocadas por distracciones, en general por interrupción. Por ejemplo, nos olvidamos de preguntar un dato que era importante porque fuimos interrumpidos durante la consulta. Error durante la preparación de un medicamento en el área limpia de enfermería por la interrupción, de un médico que pide elementos para una curación o un procedimiento. Los segundos estarán determinados por factores fisiológicos que derivan del control de la atención, ejemplo: fatiga, alcohol, sueño, drogas, enfermedades, etc. También estados emocionales como: frustraciones, ansiedad, disgustos, crean preocupación y desviar la atención; y finalmente factores psicológicos como el stress, relaciones interpersonales, susceptibilidad a los ruidos, etc.[1] [2]

Los errores por mecanismos conscientes no automáticos son errores del conocimiento, ya no son fugas como los anteriores. Se trata lisa y llanamente de equivocaciones que ocurren durante el proceso de resolución de un problema, generalmente por una mala percepción de la situación que lleva a aplicar la solución equivocada. Estos errores ocurren cuando la persona se encuentra en una situación nueva, para lo cual no tiene programada ninguna solución. Sobrevienen por falta de conocimiento o mala interpretación. Esto son errores sobre los que hay que actuar todos los días, evitar con supervisión que no ocurran, en general los médicos buscan el camino de menor resistencia, de incusive hacer las cosas de una determinada manera, por sesgo profesional.

Existen algunos hábitos de pensamiento que son poco conocidos por la persona pero que llevan al error, como por ejemplo la memoria sesgada: Basamos las decisiones en lo que tenemos presente en la memoria, pero esta está sesgada hacia lo que es más común y general; se asumen conclusiones que generalmente funcionan, vemos lo que conocemos. Paradójicamente, la memoria también tiene una tendencia a desviarse hacia la discrepancia, dándole a un caso aislado que alguna vez tuvimos una importancia significativa. Estiste tendencia a utilizar la primera información que viene a mano y a buscar evidencias que apoyen hipótesis tempranas. Exceso de confianza en el curso de acción iniciado. Los errores del conocimiento son afectados por los mismos mecanismos que afectan a las fugas, la fatiga, las condiciones de trabajo y las preocupaciones.

El abordaje del error centrado en la persona o el agente tiene la visión que los errores se producen por olvidos, desatención, falta de motivación, descuidos, negligencia, impericia, imprudencia de las personas que están en la primera línea de atención: médicos, enfermeras, anestesistas, personal de apoyo, farmacéuticos, etc. La consecuencia natural de esta percepción es apelar a que estos individuos modifiquen sus conductas. Asumiendo que las cosas malas les pasan a malos profesionales, lo que los psicólogos han denominado “la hipótesis del mundo justo”.

Allí instalamos las medidas de defensa o barreras para que no acontezca el error o el daño no deseado al paciente y el centro de nuestra acción. Cuantas más salvaguardas adoptemos menores serán las posibilidades de eventos adversos. Las barreras defensivas no deben tener fallas, porque si estas acontecen se producirá un evento. Cuando acontece un daño, entonces, hay que preguntarse por qué fallaron las barreras.

Los sistemas de atención médica han desarrollado varios tipos de defensas para evitar que los errores produzcan daños. Tienen que ver con capacitación permanente, alarmas, normas institucionales, supervisión, coordinación, continuidad de cuidado y presencia de decisores[1] especialmente los fines de semana[2], etc. En general estas barreras funcionan efectivamente, pero siempre hay debilidades. Usualmente los accidentes ocurren sólo cuando los agujeros o fallas en las barreras coinciden o se alinean momentáneamente. Permiten una trayectoria de accidente, llevando a que el peligro termine dañando al paciente. [3]

Los agujeros en las defensas o barreras se forman por fallas activas o por condiciones latentes.

Casi todos los eventos adversos se dan por la combinación entre factores latentes o condicionantes y fallas activas. Sobre ellas tenemos que actuar. Las fallas activas son aquellos actos inseguros cometidos por las personas que están en contacto directo con los pacientes. Pueden tomar una variedad de formas: fugas, equivocaciones o violaciones de procedimientos. Son generalmente los errores del efector final, la enfermera que realizó mal la medicación o que rasuró a un paciente que no se tenía que hacer una traqueotomía. Las fallas activas tienen un impacto directo en las defensas, pero si son sistémicas tienen la característica de recomponerse. Los procedimientos deben ser cumplibles, prácticos, fáciles de hacer, y los operadores estar bien capacitados y supervisados. Cuidado que luego de un tiempo pueden tornarse rutinarios y repetirse sin pensar en la importancia de la realización del control. La falla humana es generalmente el último eslabón de una cadena de fallas. Cuando continuamos recorriendo hacia atrás el camino de los por qué, es posible identificar otro tipo de fallas: aquellas que, en general, permanecen inadvertidas, pero son las que en definitiva generan las condiciones favorables para que ocurran los errores humanos y que se las reconoce como las fallas latentes del sistema.[4] Cuando acontece un evento adverso hay que actuar inmediatamente para disminuir el impacto que ocasiona del daño, evitando la generación de problemas posteriores.

• Los humanos somos falibles.
• El error es inherente a la condición humana.
• No hay que aceptar el error, para ello están los procesos seguros y las barreras.
• Tenemos que desarrollar mejores barreras y alertas.

Ejemplos de condiciones latentes para que ocurra el error:

• No poner las barandas de las camas y el paciente se cae.
• No poner alerta de limpieza en superficie y un familiar se resbala.
• No hacer evaluación de riesgo de caídas y el paciente se cae.
• No rotular correctamente los medicamentos y se administra por error.
• No guardar los medicamentos en lugares adecuados.
• Fatiga en el personal.
• Insuficiente cantidad de personal, que aumenta la infección cruzada.
• No tener en todos los lugares dispensadores de alcohol para lavarse las manos, disminuye la intención de cumplir con la práctica.
• No realizar el checklist prequirúrgico.
• No corroborar las indicaciones médicas.

Los dos productos principales de la toma de decisiones en medicina son el proceso diagnóstico y el plan terapéutico. Si el diagnóstico es correcto, la probabilidad de que el plan terapéutico también lo sea es mayor. Sin embargo, sorprendentemente, nuestros diagnósticos no son correctos con tanta frecuencia como creemos: se estima que la tasa de fallas diagnósticas es del 10-15%. El error en las especialidades visuales, como radiología y anatomía patológica, es considerablemente menor, alrededor del 2%.[1]

Los errores cognitivos[1] son una de las causas principales de los diagnósticos erróneos, más que la incompetencia. En general, no es la falta de conocimiento lo que genera los errores, sino los problemas con el pensamiento del médico.

Sesgos Cognitivos:[1] [2]

Ocurre el cierre prematuro como uno de errores cognitivos más frecuentes. Consiste en la tendencia a terminar el proceso de razonamiento y toma de decisiones en forma prematura, aceptando el diagnóstico que no ha sido verificado. Sigue la máxima “cuando se hace el diagnóstico, el pensamiento termina”. [3]

La satisfacción de búsqueda es la tendencia a dejar de buscar cuando ya se ha encontrado algo. Por ejemplo, se pasa por alto una segunda fractura en una radiografía, pues la búsqueda se da por satisfecha al encontrar la primera fractura. [4]

El sesgo de la confirmación consiste en la tendencia a buscar y darle más peso a la evidencia que confirma nuestro diagnóstico, y no buscar o darle menos peso a la evidencia que lo refuta. Esto lleva también a la búsqueda sesgada de información para aseverar nuestro diagnóstico. En la recolección de datos diagnósticos existe una tendencia a buscar aquella información que confirme la hipótesis inicial, antes que aquella que mejore la eficiencia en el descarte de la hipótesis que está en competencia. Este sesgo de confirmación implica la adición de pruebas diagnósticas redundantes que puedan incrementar la confianza del médico de su diagnóstico focal aún sin alterar las probabilidades bayesianas de este diagnóstico. En otras palabras, si dos pruebas están muy relacionadas, la segunda no aporta información, pero incrementa falsamente la confianza en el diagnóstico hipotetizado.

El exceso de confianza es la tendencia a creer que sabemos más de lo que realmente sabemos. Cuando hay exceso de confianza se tiende a actuar con la información incompleta, se coloca mucha fe en las impresiones iniciales sin examinar cuidadosamente la evidencia.[5] El grupo con más confianza en sus competencias estaba en el 20% inferior a su rendimiento.[6]

El anclaje es la tendencia a aferrarse a características relevantes que aparecen en forma precoz en el proceso diagnóstico y formarnos una impresión inicial del paciente basados en ellas, sin ajustar la impresión diagnóstica a la luz de la información que va apareciendo después. Este sesgo de anclaje (anchoring) implica que las opiniones finales son sensibles al punto de partida.

El efecto de orden está en relación con el anterior. Tendemos a recordar más el comienzo y el final más reciente. Es el orden de presentación de la información. La aplicación normativa del teorema de Bayes[7] implica que los clínicos con la misma información deberían alcanzar las mismas conclusiones con independencia del orden que hayan recibido esta información. Sin embargo, existen diversas evidencias de que la información presentada más tarde tiene más peso que la presentada al inicio. Esta puede ser una de las razones del mayor peso otorgado a las pruebas de laboratorio, radiología, tomografía, ecografía y resonancia, presentadas al final de complejas secuencias diagnósticas, que además juegan un efecto de enlentecimiento del proceso: pero falta el ecoestress. [8]

El sesgo de disponibilidad es la tendencia a creer que algo es más frecuente o más probable, porque se nos viene fácilmente a la mente. Sobre la enfermedad que diagnosticamos recientemente.

El “momentum” diagnóstico es la tendencia a creer en los diagnósticos ya hechos por otra persona. Una vez que la etiqueta de un diagnóstico se ha colocado en un paciente, se hace cada vez más pegajosa, y es difícil sacarla de nuestra mente. En las instituciones universitarias en general, y exageradamente rechazan diagnósticos realizados en establecimientos de salud que les derivan y le vuelven a realizar todos los estudios nuevamente.

La apuesta a la frecuencia es la tendencia a optar por un diagnóstico sobre la base de que es más frecuente. La apuesta de frecuencia se puede resumir en el aforismo “cuando escuches ruidos de cascos piensa en caballos, no en cebras”.

El error de representatividad consiste en buscar manifestaciones del prototipo de la enfermedad. Este tipo de error hace que las variantes atípicas de una enfermedad no sean diagnosticadas.

El sesgo de la multiplicidad es cuando pensamos en muchas hipótesis al mismo tiempo nos confundimos. Nuestro pensamiento funciona mejor considerando hasta cuatro hipótesis a la vez.

Sesgo de pronóstico es la tendencia a optar por diagnósticos que tienen buen pronostico. Ocurre especialmente cuando el médico tiene un lazo afectivo con el paciente.

La retirada de la cebra ocurre en los diagnósticos raros. A veces el médico carece de confianza suficiente para mantener el diagnóstico.

Un aspecto de interés de cada uno de estos sesgos, es que en agregado tienden a favorecer la solicitud de más pruebas de diagnóstico, con el propósito de disminuir la incertidumbre. El problema es que son desencadenantes de los falsos positivos que determinan conductas, sin tener el paciente esa enfermedad, y por  lo tanto no necesitan  dichas prestaciones. Tienden a que se soliciten más pruebas que en muchos casos son redundantes y confirman la prueba inicial. Por similitud no sirve de confirmación, sino de aposición, inclusive como confimatoria; forman parte de las tendencias actuales de sobreutilización de pruebas diagnósticas.

---

[1] Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, Ju¨ni P, Moher D, Oxman AD, et al;Cochrane Bias Methods Group. The Cochrane Collaboration’s tool for assessingrisk of bias in randomised trials. BMJ. 2011; 343:d5928.

[2]Camargo CA Jr, Tsai CL, Sullivan AF, et al. Safety climate and medical errors in 62 US emergency departments. Ann Emerg Med 2012; 60:555–63 e20.

[3] Croskerry P. Clinical cognition and diagnostic error: applications of a dual process model of reasoning. Adv in Health SciEduc 2009; 14: 27-35.

[4] Brenner J, Eisenberg RL, Feinstein KA, et al. Risk Management Test and Syllabus. Reston VA: American College of Radiology, 1999.

[5] Romera Romero J. Causalidad del error humano en los accidentes laborales. Modelo psicológico “Queso suizo”. Seguridad y salud en el trabajo. Julio 2007.

[6] Potchen EJ Measuring observer performance in chest radiology: some experiences. J Am Coll Radiol 2006. 3:423-432.

[7] Tajer CD. Una crítica conceptual al teorema de Bayes desde el punto de vista clínico. “el concepto Bayesiano ha sido de extraordinaria utilidad didáctica y conceptual para la selección de estudios y su interpretación. En forma simplificada podríamos enunciar el aporte de este enfoque afirmando que la probabilidad de un diagnóstico determinado luego de conocer el resultado de un test dependería del valor del test y de la probabilidad previa al test de que ese diagnóstico esté presente”. http://gedic.files.wordpress.com/2011/07/bayes-y-la-clinica.pdf 2011. Sin embargo no existe el test perfecto, o sea el que no tiene falsos negativos o positivos.

[8]Peiró S. Innovación en la toma de decisiones diagnósticas en atención primaria. Seminarios de innovación en atención primaria 2009.

---

[1] Pennsylvania Patient Safety Advisory.2010. Diagnostic Error in acute care.

---

[1] Croskerry P. From Mindless to Mindful Practice – Cognitive Bias and Clinical Decision Making. New Engl J Med. 2013. Jun. 368. 2445-2448

---

[1] Takala J. Night –time intensivists-waste of resources or failure of process optimization?. Critical Care 2013.17:472.

[2] Blecker S, Shine D, Park N, Goldfel K, Braithwaite SR Radford MJ Gourevitch MN. Association of weekend continuity of care with hospital length of stay. International Journal for Quality In Health Care 2014 26.5.530-537.

[3] Wrong BM. Etchells EE. Kuper A. Levinson W. Shojania KG Theaching quality improvement and patient safety to trainees: A Systematic Review. Academic Medicine 2010. 85.9.1425-1439

[4] Croskerry P. Achieving quality in clinical decision making: Cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med 2002; 9: 1184-204.

---

[1] Leape Lucian L, MD. Error in Medicine. Special comunication. JAMA 1994; 272(23): 1851 – 1857

[2] Martinez Ques AA. Seguridad y Factor Humano. Tempus Vitalis. Revista Electrónica Internacional de cuidados. Volumen 7 Número 2.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

9- de Febrero 2020

Bibliografía empleada. Vitolo F. Seguridad 2.0 y las diez mayores preocupaciones en la seguridad del paciente. http://www.elhospital.com/temas/Las-10-mayores-preocupaciones-sobre-seguridad-del-paciente-para-2019.

En la seguridad de pacientes anteriormente se analizaban los riesgos y se hacia analisis de fallos, que se debe continuar haciéndolo, viendo porque se producen las fallas, los eventos adversos, reportarlos, identificación, check list, bundles, prevención de las infecciones por procedimientos médicos, riesgo de caídas, todos los riesgos o los eventos adversos son prevenibles. Las instituciones de salud de la Argentina, en general consideran la calidad y la seguridad un gasto, no invierten en equipos para su desarrollo, en sistemas de prevención. Todos los años, con Fabían Vitolo, desarrollamos en la universidad ISALUD, la diplomatura en seguridad de pacientes implicamos a las organizaciones hospitalarias, clínicas y sanatorios, privados y públicos, esponsorización para conseguir becas, las personas se entusiasman, participan, buenas evaluaciones en los exámenes, buenos cuestionarios, pero les cuesta permeabilizar los conceptos, conseguir adherencia.

Los accidentes resultan de la combinación de fallas activas (actos inseguros) y condiciones latentes (peligros). Buscando las combinaciones de fallas y condiciones latentes que pueden constituir un riesgo. Estimular la notificación de errores y peligros (foco en sistemas, no en individuos), intensificar los dobles controles. Contar lo que sale mal no hace diagnóstico sobre seguridad. Los eventos adversos son hechos aislados. la constante es que las cosas se hacen bien y salen mejor.

Los eventos adversos debidos a una atención poco segura son probablemente una de las 10 causas principales de muerte y discapacidad en el mundo.

A nivel mundial, hasta 4 de cada 10 pacientes sufren daños en la atención sanitaria primaria y ambulatoria. Hasta el 80% de los daños se pueden prevenir. Los errores más perjudiciales están relacionados con el diagnóstico, la prescripción y el uso de medicamentos

Las inversiones en la reducción de los daños a los pacientes pueden conducir a ahorros financieros significativos y, lo que es más importante, a mejores resultados para los pacientes

El gráfico muestra lo raros que son las cosas que salen mal, los resultados no deseados son excepcionales.

En la seguridad II Hay una ausencia de fallas (cosas que salen mal), pero como resultado de una participación activa de las personas. las personas que ajustan permanentemente están ajustándose las tareas, las exigencias, ajustes de los procesos, la provisión, los proveedores de información, de cuidados, de logística. No solo se ajusta la gestión clínica.

Las mayores preocupaciones sobre la seguridad del paciente para el 2019

1. Manejo del diagnóstico y de los resultados de las pruebas utilizando los EHR.
2. Administración responsable de antimicrobianos en consultorios médicos y servicios para la tercera edad.
3. Agotamiento y su impacto en la seguridad del paciente.
4. Preocupaciones sobre seguridad del paciente que involucran a la salud móvil, en el domicilio, en los dispositivos, e-salud y en telemetría.
5. Reducción de la incomodidad con la salud del comportamiento, especialmente en los aspectos comunicacionales.
6. Detección de cambios en el estado del paciente.
7. Desarrollo y mantenimiento de habilidades.
8. Reconocimiento temprano de la sepsis a través de la continuidad.
9. Infecciones de líneas IV insertadas periféricamente.
10. Estandarización de los esfuerzos de seguridad a través de los grandes sistemas de salud.

El agotamiento es un factor fundamental en la organización y en la prevención de los procesos en los hospitales, tanto en los médicos, como en las enfermeras. Afecta por igual a médicos (incluyendo los que están en entrenamiento), enfermeras, proveedores de salud relacionados, y líderes organizacionales. Y no puede seguir siendo ignorado. Los reglamentos, las disposiciones, las leyes deben colaborar para que se evite que médicos hagan 24 horas de guardia, tengan descanso adecuado postguardia, condiciones de trabajo favorables, lograr que los enfermeros no necesiten dos trabajos para poder vivir, porque esto pone en riesgo la vida de las personas. Que se respeten las leyes de las residencias médicas, que los mismos no estén solos para decidir. Que los servicios complementarios brinden información segura para evitar errores diagnóstico.

Todos los proveedores y el personal necesitan habilidades de comunicación, pero la capacitación puede variar según el entorno, la unidad, o la función. Las opciones incluyen el entrenamiento certificado, capacitación dirigida por expertos o consultores internos, talleres de primeros auxilios para la salud mental comunitaria (que pueden ser gratuitos), o una combinación de modalidades. Las oportunidades de práctica (p. ej., códigos simulados) son clave para reducir el miedo y mantener afinadas las habilidades. “la única forma de no tener miedo de algo es experimentarlo positivamente una y otra vez”

La no detección de cambios en el estado de un paciente es una preocupación permanente sobre la seguridad del paciente a través de la continuidad de la atención. Pueden surgir problemas dentro de una unidad de atención y durante las transiciones de atención dentro de una institución y de una institución a otra. 

“La seguridad del paciente puede ponerse en peligro cuando hay una falta de comunicación detallada con el proveedor para solucionar cualquier problema que surja”, afirma Kelly C. Graham, BS, RN, analista de seguridad del paciente del ECRI Institute. 

Las organizaciones deben contar con suficiente personal bien entrenado. La capacitación abarca la evaluación del paciente y habilidades de comunicación. Muchas instituciones de atención sanitaria también incentivan a los proveedores para que desarrollen habilidades de creación de equipos multidisciplinarios para romper los silos que pueden impedir una buena comunicación.

Hay una serie de destrezas que los proveedores necesitan, y hay una serie de proveedores que necesitan la destrezas”, afirma Ellen S. Deutsch, MD, MS, FACS, FAAP, CPPS, directora médica del ECRI Institute.

El entrenamiento mediante simulación reproduce escenarios de la vida real y ofrece una oportunidad ideal para que los profesionales de la salud practiquen sus habilidades. “La simulación abarca desde enfoques de bajo costo hasta representaciones de realidad aumentada o virtual de alta tecnología que los aprendices pueden manipular”, explica Deutsch, quien ha dirigido el entrenamiento por simulación para profesionales de la salud. La simulación no supone ningún riesgo de daño directo a los pacientes.

Se pueden diseñar simulaciones para que los individuos practiquen y aprendan habilidades técnicas o para que los equipos de atención de la salud realicen simulacros de situaciones que pueden ocurrir con poca frecuencia pero que requieren el conocimiento de los roles y capacidades de otros miembros del equipo.

Las reuniones informativas, un componente esencial del entrenamiento con simulación, son proporcionadas por un facilitador que observa la simulación y da retroalimentación —algunas veces mientras el aprendiz está practicando habilidades o, para escenarios más complejos tales como interacciones en equipo, al final de la simulación.

“El tiempo apremia”, dice James Davis, MSN, RN, CCRN-K, HEM, CIC, FAPIC, analista y consultor sénior de prevención de infecciones y seguridad del paciente del ECRI Institute. El desafío es “¿Podemos intervenir más rápido para lograr que los pacientes reciban la atención que requieren para prevenir el shock y la muerte?”, agrega Davis.

Para facilitar el diagnóstico y el manejo oportunos, las organizaciones de atención sanitaria a través de la continuidad deben tener protocolos de respuesta cuando se sospecha sepsis, así como lo hacen para el dolor torácico. Las organizaciones pueden utilizar listas de verificación, herramientas, o algoritmos para respaldar la respuesta.

Cada vez que usted rompe la piel, está rompiendo la primera línea de defensa del cuerpo contra la infección” afirma Davis. “Es posible que los pacientes no necesiten una línea periférica, pero su personal puede instalar una solo porque el paciente es admitido y puede necesitarla en algún momento. El personal puede decir, ‘Bueno, solo va a estar ahí durante una o dos horas’, sin darse cuenta de que es un tiempo suficiente para que se desarrolle una infección”.

Puede ser difícil atribuir las infecciones a la línea PIV, según Davis, porque los trabajadores de la salud tienden a sobreestimar su seguridad. “Si un paciente tiene una línea periférica y una línea central y posteriormente desarrolla una infección en el torrente sanguíneo, los médicos suelen atribuirla a la línea central sin siquiera considerar la línea PIV”, afirma Davis.

Rossi señala procesos tales como la priorización de iniciativas de calidad y el reporte que requieren atención cuidadosa: “Usted les está agregando capas a estos procesos”, y estas capas pueden obstaculizar los esfuerzos de seguridad si no se implementan cuidadosamente. 

Independientemente del tamaño de la organización, el objetivo es instituir estructuras que permitan a los líderes de seguridad del paciente apoyar efectivamente a las directivas de la organización en el compromiso con las prioridades de seguridad del paciente. Los principios fundamentales de comunicación continua ascendente y descendente en la cadena de mando, la estructura organizacional clara, la configuración de un comité consistente, y la planificación e implementación estratégica universal pueden ayudar a la organización a reducir las inconsistencias e incorporar un fuerte enfoque en la seguridad del paciente.

De acuerdo a lo que enseña y transmite Fabían Vítolo 2019, es necesario modificar la visibilización de la seguridad de los pacientes y la estrategia de abordaje desde lo institucional, los jefes de servicios, los sistemas de salud, conceptualmente las fallas ocurren muchas veces haciendo lo de siempre, los procesos habituales, lo que siempre se hizo bien, entonces que falla, allí estará el desafío para mejorar los sistemas de ejecución de los procesos, ya que la realidad no es una cuestión lineal de relaciones causa efecto estudiadas mediante una espina de pescado o un AMFE, sino siguiendo las redes de los procesos internos, como si fueran redes neuronales que en un momento no hacen sinapsis. Entendiendo que los problemas se originan por acciones sincrónicas simples, sino a través de las circunvoluciones de la complejidad. Asi interpretaremos correctamente los fallos, y para corregirlos hay que poner acento en como se hacen bien las cosas más de como se hicieron mal. Esto no excluye la seguridad I sino es un paso adelante. Entonces es necesario colocar quienes estén atentos a los procesos y si acontece algo que puede alterar el curso de la acción corregirlo, para evitar que se pierda la orientación, la linealidad del proceso, la generación de valor, la logística en pull, trabajar con calidad desde el comienzo y orientar las acciones de acuerdo a lo que necesita el paciente, sin intentar nunca solucionar todo, lo que sea posible, porque a veces correcciones optimistas del procesos patogénico, nos puede hacer quedar sin paciente, preferible aplicar una acción y esperar como el organismo responde y asi con pasos sucesivos. Preferible si es necesario hacer las cosas en dos tiempos que en uno solo. Entender la complejidad hace que las organizaciones más seguras sean las que tienen un comportamiento más resiliente. Anticiparse, aprender, monitorear, responder.

La seguridad II se logra entonces mediante supervisión en los procesos, respetando las guías clínicas, poniendo a las personas en cantidad y con competencia adecuada, en el lugar adecuado, si algo esta ocurriendo como no se espera, se debe corregir, evitar que ocurra el daño, el paciente no llega correctamente preparado al quirófano, alguien lo supervisa y evita continuar con el proceso, se hace lo que corresponde y se reinicia el proceso. Si un Bundle se incumple en una de las partes, inmediatamente se hace lo que corresponde, evitar que la gente cansada, saturada, siga trabajando.

Instrumentando alarmas, aviso a prueba de errores, tarjetas Kanban, preparando los lugares de preparación de medicación en forma adecuada, mediante la metodología de 5s, sacando lo que no es necesario, ni se va a utilizar, clasificando la medicación, comprobando que es lo prescripto, ordenar el procedimiento y los materiales, limpiar el área donde se va a trabajar, estandarizar la tarea, repasando lo que se tiene que hacer y finalmente hacerlo con la misma disciplina siempre. Otro elemento de esta disciplina es el Gemba operativo, ver desde donde se diseña el lugar o el punto de mira, toda la ejecución operativa, esto lleva a corregir posturas, peligros para los pacientes.  Ordenar la logística justo a tiempo y para que se impulse la producción.

La ingeniería de resiliencia reconoce que el mundo se ha vuelto más complejo y que las explicaciones de los resultados no deseados del rendimiento del sistema, por lo tanto, ya no pueden limitarse a una comprensión de las relaciones causa-efecto descritas por los modelos lineales.

Seguridad-I Para la mayoría de las personas la seguridad significa la ausencia de resultados no deseados, tales como incidentes o accidentes. Debido a que el término «seguridad» es utilizado y reconocido por casi todo el mundo, damos por sentado que otros lo entienden de la misma manera que nosotros y, por lo tanto, rara vez nos molestamos en definirlo con mayor precisión.

Los ajustes de rendimiento y la variabilidad del rendimiento son normales y necesarios, y son la razón de resultados aceptables e inaceptables. Tratar de lograr la seguridad limitando la variabilidad del rendimiento afectará inevitablemente la capacidad de lograr los resultados deseados y, por lo tanto, también será contraproducente. Por ejemplo, estandarizar los enfoques insistiendo en que una directriz clínica sobre una queja médica común como dolor de cabeza o asma—las cincuenta o más páginas de ellas— debe leerse servilmente y todo en ellas debe adoptarse en cada ocasión cuando un paciente con eso condición presenta en el Departamento de Emergencias, no sólo es imposible, pero no deja casi ningún tiempo para que se brinde la atención real.

Centrarse en la falta de seguridad no nos muestra qué dirección tomar para mejorar la seguridad. La solución a esto es sorprendentemente simple: en lugar de sólo mirar los pocos casos en los que las cosas van mal, debemos mirar los muchos casos en los que las cosas van bien y tratar de entender cómo sucede eso. Debemos reconocer que las cosas van bien porque los médicos son capaces de ajustar su trabajo a las condiciones en lugar de porque trabajan como se imagina. La ingeniería de resiliencia reconoce que los resultados aceptables y los resultados adversos tienen una base común, a saber, los ajustes diarios de rendimiento Las cosas que van bien y las cosas que van mal suceden de la misma manera

La razón por la que las personas, sin embargo, son capaces de trabajar eficazmente es que ajustan continuamente su trabajo a las condiciones actuales, incluyendo lo que otros hacen o es probable que hagan. A medida que los sistemas de atención de la salud continúan expandiéndose tanto vertical como horizontalmente y a medida que su incapacidad sigue creciendo, estos ajustes se vuelven cada vez más importantes para un rendimiento efectivo y, por lo tanto, representan un desafío y una oportunidad para gestión de la seguridad. De acuerdo con este punto de vista, debemos evitar tratar los errores como eventos individuales únicos, y más bien verlos como una expresión de la variabilidad diaria del rendimiento.

Los resultados adversos se deben más a menudo a combinaciones de variabilidad del rendimiento conocida que generalmente se considera irrelevante para la seguridad, que a fallos distintos y mal funcionamiento

El trabajo clínico es enormemente complejo, y requiere altos niveles de discreción y juicio profesional para adaptar la atención adecuada a las circunstancias de los pacientes con múltiples morbilidades

Las funciones del sistema no son bimodales, se separan en «funcionamiento» o «mal funcionamiento», pero (el rendimiento diario es y debe ser flexible y variable.  Los resultados surgen de la variabilidad del rendimiento humano, que es la fuente de los resultados aceptables y adversos.  Mientras que algunos resultados adversos se pueden atribuir a fallas y mal funcionamiento, otros ( se entienden mejor como el resultado de la variabilidad de rendimiento acoplado. Como consecuencia de esto, la definición de seguridad debe cambiarse de «evitar que algo salga mal» a «asegurar que todo salga bien».

Safety-II es la capacidad del sistema para funcionar según sea necesario en condiciones variables, de modo que el número de resultados previstos y aceptables (en otras palabras, actividades cotidianas) sea lo más alto posible.

Por lo tanto, la base para la gestión de la seguridad debe ser la comprensión de por qué las cosas van bien, lo que significa una comprensión de las actividades cotidianas.

En el momento actual tenemos 31.535 casos, de los cuales un 15% tienen condiciones críticas, fallecieron 638 personas, se consideran recuperados 1778.

China tiene 31210 casos, Japón 86, Singapore 33, Hong Kong25, Thailandia 25, korea del sur 25, Taiwán 16, Malasia 15, Australia 15, Alemania 13, EEUU 12, Vietnam 12. etc.

Se estima por cada caso una frecuencia de trasmisión de 3-4.

La mortalidad esta estable en el 2%.

La incubación es entre 2 y 14 días.

Afecta hasta hoy a 28 países.

41 nuevos casos en Japón en un crucero. Uno de los cuales es Argentino.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD. Cotitular de la diplomatura en seguridad de Pacientes y atención centrada en la persona.

Referencia del Trabajo de Amalberti R, Vincent C. Managing risk in hazardous conditions: improvisation is not enough. BMJ Qual Saf 2020;29:60–3.

Abordar la seguridad de los pacientes en el ámbito hospitalario, no es la búsqueda del error cero, o el cero defecto o evento adverso, sino lograr reducir al máximo el riesgo por los procedimientos médicos. La seguridad de pacientes I y II son visiones complementarias y evolutivas en la gestión de las organizaciones de salud.

La asistencia sanitaria es mucho más exigente y compleja que a principios de la década de 2000. En muchos países, el abismo de calidad entre el estándar esperado y la atención brindada no se reducirá en el futuro previsible por el actual camino y porque la sobrecarga es inherente a la relación existente entre demanda y oferta, y entre oferta y organización. Por supuesto, necesitamos continuar innovando y mejorando el sistema. Sin embargo, esto en sí mismo no será suficiente para garantizar una atención segura. Paralelamente, necesitamos desarrollar e implementar estrategias preparadas para gestionar el riesgo en momentos en que no se pueden cumplir los estándares ordinarios y la seguridad de los pacientes se ve comprometida. Finalmente, al hacer estas propuestas, enfatizamos que no estamos aceptando la derrota o sugiriendo que cierto nivel de daño es inevitable. Argumentamos, en cambio, que el reconocimiento de los peligros de amenazas y el desarrollo de estrategias activas y prácticas de gestión de riesgos es el camino hacia una asistencia sanitaria más segura.

La Seguridad del Paciente (SP), o el intento consciente de evitar lesiones al paciente causadas por la asistencia, es un componente esencial de la Calidad Asistencial y la condición previa para la realización de cualquier actividad clínica. Solo recientemente a la luz de datos objetivos, la Seguridad del Paciente ha comenzado a considerarse una cuestión primordial en la práctica sanitaria. Este artículo explora las definiciones, procesos y estrategias encaminados a reducir la probabilidad de aparición de fallos del sistema y errores de las personas, aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren y mitigar sus consecuencias.

La cultura de seguridad (CS): Es una Cultura no punitiva en la que existe un compromiso de los individuos y organizaciones con la seguridad, y por tanto, con la aplicación de las mejores prácticas y estándares, y que cuenta con un clima de seguridad abierto y de confianza mutua en la que los errores son una fuente de aprendizaje, en lugar de ser utilizados para culpabilizar

Las dimensiones de la calidad asistencial pueden clasificarse en 8 categorías.

• 1.Competencia profesional o calidad científico-técnica.
• 2.Efectividad.
• 3.Eficiencia.
• 4.Accesibilidad.
• 5.Satisfacción.
• 6.Adecuación.
• 7.Atención centrada en el paciente.
• 8.Seguridad del paciente.

Los equipos y las organizaciones tienen que adaptarse constantemente a los tiempos de mayor demanda. Los departamentos de emergencias, por ejemplo, se vuelven expertos en el manejo de tiempos de mayor actividad y pacientes muy enfermos. Sin embargo, las adaptaciones generalmente son improvisadas y varían ampliamente dependiendo de quién esté a cargo en ese momento. Por el contrario, para emergencias clínicas como la intubación fallida o el paro cardíaco, los médicos tienen muchas rutinas bien ensayadas y adaptables.

Debemos enfrentar el hecho de la práctica insegura y preguntar cómo se puede minimizar el riesgo en condiciones esencialmente peligrosas.

Debemos aceptar que nunca podremos eliminar todos los riesgos y peligros. No hay nada de malo en eliminar los riesgos cuando esto es factible, necesitamos equilibrar estas acciones preventivas con una cartera más amplia de estrategias de seguridad que estén explícitamente dirigidas a manejar amenazas y presiones dinámicas. 

Los defensores de la seguridad II definen la seguridad como la capacidad de tener éxito en diferentes condiciones, lo que implica un enfoque mucho más fuerte en la capacidad de las personas, los equipos y las organizaciones para adaptarse a una amenaza, peligros y un entorno laboral cambiante. Esta postura llama la atención sobre el ingenio y la adaptabilidad que los profesionales de las industrias de alto riesgo muestran en el proceso dinámico continuo que se necesita para mantener las operaciones ordinarias y aparentemente ‘estándar’. 

Propuestas: compromiso férreo de todos los niveles de gestión (incluido el gerencial) en organizaciones muy estresadas, minimizar el riesgo en situaciones de peligro y reconocer que no se puede eliminar completamente, enfocarse en los problemas esperados, aprender de la planificación y capacitación del mundo industrial (hasta de directivos, en negociación, gestión de conflictos e inviolabilidad de estándares), desarrollar una agenda investigadora con estudios descriptivos sobre situaciones de presión, evaluar estrategias adoptadas y su efecto en la seguridad en períodos de crisis y, una acción regulatoria para estas estrategias, con la aspiración de la mejora de la atención y gestión del riesgo desde un enfoque proactivo para evitar el daño, por delante de trabajar por la seguridad “absoluta”.

Amalberti y Vincent ¹ preguntan «qué estrategias podríamos adoptar para proteger a los pacientes cuando los sistemas y organizaciones de salud están bajo estrés y simplemente no pueden proporcionar el estándar de atención al que aspiran». Esta es claramente una pregunta crítica y muy atrasada, ya que muchas organizaciones de atención médica se encuentran en un estado de estrés casi constante debido a la alta carga de trabajo, la escasez de personal, los pacientes de alta complejidad, las nuevas tecnologías, los sistemas de pago fragmentados y conflictivos, la sobrerregulación y muchos otros cuestiones. Estos factores estresantes ponen a los gerentes de nivel medio y al personal de primera línea en situaciones en las que pueden comprometer sus estándares y no pueden proporcionar la atención de más alta calidad. Tales circunstancias pueden contribuir a la baja moral y al agotamiento.

Los autores brindan orientación para abordar esta tensión de brindar atención segura en momentos de estrés organizacional, incluidos los principios para manejar el riesgo en condiciones difíciles, ejemplos para manejar esta tensión en otras industrias de alto riesgo y una agenda de investigación y desarrollo para la atención médica. Los líderes en todos los niveles de las organizaciones de atención médica deben leer este artículo.

el objetivo de cero daños tiene consecuencias negativas no deseadas cuando lo promulgan los reguladores y los líderes de la organización que vinculan los incentivos para alcanzar el objetivo. Para un objetivo que es inalcanzable e inconmensurable, los incentivos externos son ineficaces.

como argumentan Amalberti y Vincent, ¹ para mejorar la seguridad general y reducir el daño, debemos centrarnos en reducir el riesgo en lugar de eliminar el daño. Esta tensión entre centrarse en el riesgo versus el daño ha existido casi desde el comienzo del movimiento de seguridad del paciente, y señala dos enfoques diferentes para la seguridad del paciente que a veces se llaman seguridad I y seguridad II.

La Seguridad I postula que podemos identificar cadenas causales de eventos que conducen al daño, y prescribir intervenciones claras para prevenir el daño. 

Una organización de seguridad I se caracteriza por un claro seguimiento y tendencia de un conjunto explícito de eventos de seguridad, y medir el cumplimiento de los protocolos destinados a prevenir los eventos nocivos. Y debido a la creencia de que los daños se pueden prevenir mediante la implementación de cambios conocidos en los sistemas lineales, estas organizaciones pueden responsabilizar a los líderes y a los médicos de primera línea por la prevención de los daños y pueden proporcionar recompensas y castigos por su desempeño. Este enfoque ha dado como resultado avances en la seguridad al prevenir un conjunto limitado de daños prevenibles, pero es una visión demasiado simplificada y mecanicista de por qué ocurren los daños.

Las organizaciones también deben adoptar un enfoque de seguridad II que postule que la prestación de atención médica es extremadamente dinámica, compleja e impredecible. Además de tener un conjunto limitado de protocolos para prevenir algunos eventos, las organizaciones de seguridad II deberán equipar a los trabajadores de primera línea con las habilidades para identificar riesgos para la seguridad del paciente y adaptar sus entornos de trabajo para optimizar la seguridad. El enfoque de seguridad II se centra en los éxitos y la adaptación, además de examinar los fracasos. 

El énfasis de Safety II en reducir el riesgo sobre la seguridad absoluta, o cero daños, es necesario dada la inevitabilidad de los daños imprevistos e imprevistos. Incluso los daños imprevistos podrían prevenirse en una organización de seguridad II en la que los médicos y los gerentes están bien versados ​​en la reducción de riesgos, y no están demasiado preocupados, recompensados ​​o castigados por intentar alcanzar objetivos de cero daños.

Deberíamos tener claro qué tipos de daños pueden o no prevenirse y anticiparse, trabajar para eliminar aquellos en los que hay buena evidencia de prevención mediante la adopción de prácticas basadas en evidencia, mejorar la capacidad de todos los responsables de la seguridad para identificar riesgos, conducir un mejor riesgo análisis para anticipar y reducir daños no deseados, medir y celebrar las adaptaciones de rutina que evitan daños y recompensan el aprendizaje y la mejora organizacional.

Harm Z, Clapper C, Merlino J, et al. Zero harm: how to achieve patient and workforce safety in healthcare. New York, NY: McGraw Hill, 2019.

La investigación en salud es fundamental, no solo en tecnología, en etiología, determinantes, contagio mecanismos de enfermedad. El brote de 2019-nCoV demuestra que la investigación en salud salva vidas.

La información es una herramienta clave para gestionar el brote y la salud pública.

Definición de caso del Centro Chino para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)

Un caso sospechoso o probable se define como un caso que cumple: (1) tres criterios clínicos o (2) dos criterios clínicos y un criterio epidemiológico. 

Los criterios clínicos son: fiebre; evidencia radiográfica de neumonía o síndrome de dificultad respiratoria aguda; y recuento bajo o normal de glóbulos blancos o recuento bajo de linfocitos. 

Los criterios epidemiológicos son: vivir en Wuhan o historia de viaje a Wuhan dentro de los 14 días antes del inicio de los síntomas; contacto con pacientes con fiebre y síntomas de infección respiratoria dentro de los 14 días anteriores al inicio de los síntomas; y un enlace a los casos confirmados o grupos de casos sospechosos.

 

OMS:

«Mi mayor preocupación es que actualmente hay países que no cuentan con los sistemas para detectar a las personas que se han contraído con el virus, incluso si surgiera», dijo el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la OMS. «Se necesita apoyo urgente para reforzar los sistemas de salud débiles para detectar, diagnosticar y atender a las personas con el virus, para prevenir una mayor transmisión de persona a persona y proteger a los trabajadores de la salud».

El Plan Estratégico de Preparación y Respuesta (SPRP) para el nuevo coronavirus establece las actividades y los recursos que necesitan las organizaciones internacionales de salud a nivel mundial, incluida la OMS, para implementar medidas prioritarias de salud pública en apoyo de los países para preparar y responder a nCoV-2019 durante un período de febrero -Abril 2020. Los objetivos del plan son limitar la transmisión del virus de persona a persona, particularmente en los países más vulnerables si se enfrentaran a un brote; identificar, aislar y atender a los pacientes temprano; comunicar información crítica sobre riesgos y eventos; minimizar el impacto social y económico; reducir la propagación del virus de fuentes animales; y abordar incógnitas cruciales.

El plan se enfoca en:

• Establecer rápidamente la coordinación internacional y el apoyo operativo;
• Ampliar las operaciones de preparación y respuesta del país;
• Acelerar la investigación prioritaria y la innovación.

«La efectividad de la respuesta al brote depende de las medidas de preparación establecidas antes de la huelga de brotes», dijo el Dr. Mike Ryan, jefe del Programa de Emergencias Sanitarias de la OMS. «Es por eso que estamos buscando recursos para salvaguardar a los países más vulnerables para proteger a las personas del nuevo coronavirus antes de que llegue a la puerta».

Como se señaló en el SPRP, la OMS evalúa que el brote plantea un riesgo muy alto en China, y un alto riesgo a nivel regional y mundial. La evaluación de riesgos se basó en factores que incluyen la probabilidad de una mayor propagación, el impacto potencial en la salud humana y los diferentes niveles de efectividad en las medidas nacionales de preparación y respuesta. La acción acelerada, como se requiere en el plan, puede abordar estos riesgos y áreas que requieren apoyo.

Para combatir una mayor propagación del nuevo brote de coronavirus (2019-nCoV) en China y en todo el mundo, y proteger a los estados con sistemas de salud más débiles, la comunidad internacional ha lanzado un plan de preparación y respuesta de US $ 675 millones que abarca los meses de febrero hasta abril de 2020.

A partir de las 10 a.m., hora de Europa Central, el 5 de febrero, 25 países han informado casos confirmados del nuevo coronavirus, incluida China, donde 24,363 personas habían contraído el virus, o más del 99% de todos los casos. En todos los demás países, 191 casos han contraído el virus. Los muertos alcanzan 493.

Papel de China en la Salud Global:

La respuesta de salud en China ha sido impresionante, si a veces parece severa: cerrar la salida y entrada a las ciudades, aislamiento estricto y prohibiciones en ciertas categorías de contacto. Pero atacar las causas profundas de este brote requerirá reducir los riesgos de transmisión de animal a humano. Eso significará un esfuerzo concertado para cerrar las fuentes de transmisión de virus: mercados de animales húmedos poco higiénicos. Pero inicialmente, hasta informar lo que estaba pasando un mes entero el mercado siguió funcionando, del primero al 30 de diciembre, sin desinfectarlo e impedir el comercio. La fuente índice más probable de esta infección zoonótica 2019-nCoV, que se cerró y desinfectó el 1 de enero de 2020. Como tal, y debido a las dificultades para rastrear todas las infecciones, asumimos que durante la epidemia del 1 al 31 de diciembre de 2019 Wuhan fue sembrado por una fuerza zoonótica constante de infección que causó 86 casos (es decir, el doble de los 43 casos confirmados con exposición zoonótica) en el escenario de referencia publicado y leído para este blog. Para el análisis de sensibilidad, se asumió 129 y 172 casos (50% y 100% más altos que el valor del escenario de referencia). Dado que tanto 2019-nCoV como SARS-CoV podrían causar una transmisión de persona a persona autosuficiente en la comunidad, supuso que el intervalo en serie de 2019-nCoV era el mismo que el del SARS-CoV en Hong Kong 6 o más días.

Para salvaguardar a sus propios ciudadanos, así como para fortalecer la seguridad sanitaria mundial, los líderes políticos chinos deben manifestar claramente su compromiso de erradicar estos mercados «húmedos».

La neumonía viral causada por 2019-nCoV puede ser extremadamente grave. En los primeros informes de pacientes con 2019-nCoV, un tercio requirió ingreso a cuidados intensivos, y la mayoría desarrolló el síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Incluso los países de altos ingresos con sistemas de salud técnicamente avanzados tendrían dificultades para proporcionar la atención necesaria a un número potencialmente grande de pacientes con complicaciones graves de 2019-nCoV. China tiene un sistema hospitalario bien desarrollado, pero la capacidad de aumento para cuidados intensivos será limitada. 

. La transmisibilidad de 2019-nCoV, o al menos su distribución geográfica, parece ser mayor y más amplia de lo esperado inicialmente. ¿Por qué? En parte, esto puede deberse a la rápida expansión de China de sus redes de transporte, especialmente el transporte aéreo y ferroviario de alta velocidad. Wuhan es un centro crucial: conecta al oeste con Chengdu, al sur con Guangzhou y Shenzhen, al este con Nanjing y Shanghai, y al norte con Beijing.

Desde el 31 de diciembre de 2019, la ciudad china de Wuhan ha informado un brote de neumonía atípica causada por el nuevo coronavirus de 2019 (2019-nCoV). Se han exportado casos a otras ciudades chinas, así como a nivel internacional, amenazando con desencadenar un brote global. Aquí, proporcionamos una estimación del tamaño de la epidemia en Wuhan sobre la base del número de casos exportados desde Wuhan a ciudades fuera de China continental y pronosticamos el alcance de los riesgos de epidemias en la salud pública nacional y mundial

Interpretación

Dado que 2019-nCoV ya no está contenido dentro de Wuhan, otras ciudades importantes de China probablemente estén sufriendo brotes localizados. Las grandes ciudades en el extranjero con enlaces de transporte cercanos a China también podrían convertirse en epicentros de brotes, a menos que se implementen de inmediato intervenciones sustanciales de salud pública tanto a nivel poblacional como personal. Los brotes independientes autosostenibles en las principales ciudades del mundo podrían volverse inevitables debido a la exportación sustancial de casos presintomáticos y en ausencia de intervenciones de salud pública a gran escala. Los planes de preparación y las intervenciones de mitigación deben prepararse para un despliegue rápido a nivel mundial.

Esta afirmación tiene este sustento:

Un artículo publicado el 30 de enero en The New England Journal of Medicine ( NEJM ) sobre las primeras cuatro personas en Alemania infectadas con un nuevo coronavirus hizo muchos titulares porque parecía confirmar lo que temían los expertos en salud pública: que alguien que no tiene síntomas de infección con el virus, llamado 2019-nCoV, aún puede transmitirlo a otros. Eso podría hacer que controlar el virus sea mucho más difícil.

La carta en NEJM describió un grupo de infecciones que comenzaron después de que una empresaria de Shanghai visitó una compañía cerca de Munich los días 20 y 21 de enero, donde tuvo una reunión con la primera de las cuatro personas que luego enfermaron. Crucialmente, no estaba enferma en ese momento: «Durante su estadía, había estado bien sin signos o síntomas de infección, pero se había enfermado en su vuelo de regreso a China», escribieron los autores. «El hecho de que las personas asintomáticas sean posibles fuentes de infección de 2019-nCoV puede justificar una reevaluación de la dinámica de transmisión del brote actual».

Otro aspecto desconocido hasta ahora, es la posibilidad de la transmisión vertical madre a hijo por vía transplacentaria, un recién nacido nació infectado. Esto es solo una comunicación que deberemos seguir con atención.

Resta muchos aspectos por conocer, valorar, y ver si se puede contener esta epidemia, deberemos estar preparados y disponer de estructura personal y cambios en la prioridad de la salud pública. No perdamos del eje del debate la epidemia de Dengue del vecino país del Paraguay, el aumento de casos de Tuberculosis que estamos observando y la sífilis. Que la ciudadanía sepa y comprenda que la salud es muy importante. Que los hospitales tienen que estar preparados. Fueron muchos años de postergación, lo único que podemos construir es el futuro, solo si trabajamos el presente.