Reconociendo los obstáculos y las lagunas de conocimiento en el campo, esta Comisión cambia nuestra perspectiva sobre la obesidad. Al proporcionar una nueva definición y un nuevo marco diagnóstico, la Comisión identifica cuándo la obesidad es un factor de riesgo (obesidad preclínica) y cuándo representa una enfermedad independiente (obesidad clínica).La Comisión, dirigida por el profesor Francesco Rubino (Kings College London, Londres, Reino Unido), nació del reconocimiento de que, a pesar de que la obesidad afecta a casi una octava parte de la población mundial , no se ha alcanzado un consenso mundial sobre la clasificación y definición de la obesidad. Las personas que viven con obesidad tienen diferentes perfiles y necesidades de salud, pero a menudo se habla de ellas como una sola entidad, se definen por un único parámetro (IMC) o no se habla de ellas en absoluto. Las conversaciones iniciales entre los editores de esta revista y Francesco Rubino hace 5 años condujeron a la formación de la Comisión, un esfuerzo verdaderamente colaborativo que incluyó a 56 expertos líderes de países de ingresos altos, medios y bajos, que representan una amplia gama de conocimientos. Esta colaboración implicó reuniones periódicas, durante las cuales se compartieron diversas opiniones, pensamientos y experiencias de vida para impulsar la Comisión. La Comisión fue anunciada formalmente en nuestras páginas en marzo de 2022, con gran aceptación e interés, y nos complace decir que, al momento de la publicación, la Comisión ha sido respaldada por más de 75 organizaciones médicas internacionales interesadas en la obesidad y la atención de los afectados.
La nueva definición, basada en la evidencia, distingue la «obesidad clínica», una enfermedad sistémica crónica causada directamente por el exceso de adiposidad, de la «obesidad preclínica», una condición de exceso de adiposidad sin disfunción orgánica actual ni limitaciones en las actividades cotidianas, pero con un mayor riesgo futuro para la salud. Dadas las limitaciones del IMC, la Comisión utiliza otras medidas de tamaño corporal (circunferencia de la cintura, índice cintura-cadera o índice cintura-estatura), además del IMC, para definir el estado de obesidad.
La igualdad de acceso a la atención médica sigue siendo un problema mundial importante, por lo que desde el principio fue fundamental que los cambios propuestos por la Comisión pudieran utilizarse y aplicarse en diversos entornos y lugares.
El IMC es el parámetro de referencia debido a su facilidad de uso sin necesidad de recursos costosos, por lo que las nuevas mediciones del tamaño corporal deberían ser igualmente fáciles de realizar.
No obstante, la necesidad de una evaluación médica más exhaustiva de la obesidad podría aumentar la carga de trabajo y la presión temporal del personal sanitario y, con ello, los costes.
No obstante, continuar con el actual marco diagnóstico impreciso podría suponer una carga y unos costes aún mayores, tanto para los sistemas de salud como para las personas con obesidad.
La implementación de este nuevo marco diagnóstico debería facilitar un manejo más accesible y eficaz de la obesidad. Las políticas actuales de acceso a la atención (es decir, cirugía o medicación) son inadecuadas y deben actualizarse para priorizar de forma rentable a las personas que más necesitan estas intervenciones. Para quienes presentan obesidad preclínica, la mitigación del riesgo será una prioridad clave. Las personas con menor riesgo podrían ser tratadas principalmente mediante cambios en el estilo de vida; sin embargo, se necesita más investigación para identificar a las personas con mayor riesgo que podrían requerir intervención médica.
¿Cómo modifica esta reformulación de la obesidad el conocimiento que tenemos sobre la epidemiología de la enfermedad? Para empezar, es necesario actualizar los datos epidemiológicos actuales sobre la prevalencia de la obesidad, que se basan únicamente en el IMC, para que reflejen la obesidad como un espectro de manifestaciones clínicas. Ya se están realizando auditorías preliminares de las bases de datos disponibles, las cuales sugieren que un número considerable de personas con obesidad no cumple los criterios de obesidad clínica. Sin embargo, estos análisis se ven limitados por el uso de datos históricos incompletos. Por lo tanto, las bases de datos deben incluir una visión más completa del estado de salud del individuo. Además, existe un amplio margen para la estratificación de la obesidad clínica en diferentes subtipos, posiblemente en función de su presentación clínica o fisiopatología, lo que debería permitir un mejor manejo y comprensión.
Adoptar un enfoque nuevo y más preciso para la identificación de la obesidad y cambiar las percepciones sociales requerirá tiempo y esfuerzo, pero el objetivo central de estas propuestas es mejorar la vida de las personas con obesidad. Ahora tenemos la oportunidad de transformar la atención a la obesidad, pasando de un sistema en el que las personas se ven bajo una sola etiqueta a un sistema que reconoce la salud y las necesidades únicas de cada persona.
Autores : Sanket S. Dhruva , MD, MHS, Hans-Georg Eichler , MD , y Steven K. Galson , MD, MPH el 1 de marzo de 2025 N Engl J Med 2025 ; 392 : 939 – 941DOI: 10.1056/NEJMp2413309 VOL. 392 NÚM. 10 2025
Más de 300 millones de personas en todo el mundo padecen una enfermedad o afección rara, pero los tratamientos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) están disponibles para menos del 5 % de estas enfermedades. 1La legislación promulgada en 2022 exigió a la FDA que encomendara a las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina (NASEM) el estudio de los procesos en los Estados Unidos y la Unión Europea para evaluar la seguridad y la eficacia de los medicamentos para enfermedades y afecciones raras, casi todas las cuales están clasificadas como medicamentos huérfanos porque están destinados a tratar una afección que afecta a menos de 200 000 personas en los Estados Unidos.
1 Un tema central de las conclusiones del informe resultante fue que la transparencia regulatoria inadecuada impide el desarrollo de medicamentos seguros y eficaces. En particular, la transparencia en la información presentada a la FDA y en la toma de decisiones de la agencia podría tener importantes beneficios para el desarrollo de fármacos. Comprender las razones del éxito o el fracaso de los esfuerzos de desarrollo previos podría permitir a los patrocinadores e investigadores asignar inversiones y recursos de forma que faciliten la generación de evidencia sólida que sustente la toma de decisiones regulatorias. Sin embargo, algunos investigadores y patrocinadores mantienen la confidencialidad de las aportaciones regulatorias por motivos de competencia, temiendo posibles perjuicios financieros o a su reputación. Ante la falta de transparencia, los patrocinadores han realizado ensayos clínicos con resultados negativos previsibles, exponiendo así innecesariamente a los pacientes a los riesgos que plantean los productos en investigación.La transparencia es especialmente imperativa para el desarrollo de fármacos para enfermedades raras. Debido a las pequeñas poblaciones de pacientes con estas enfermedades y sus manifestaciones clínicas heterogéneas, se pueden utilizar diseños de estudio distintos a los ensayos clínicos aleatorizados tradicionales para evaluar posibles tratamientos. Por ejemplo, se pueden presentar estudios de historia natural a las agencias reguladoras para obtener datos sobre grupos de control o datos confirmatorios. Mientras tanto, los nuevos métodos estadísticos y analíticos fundamentan cada vez más la toma de decisiones regulatorias. El desarrollo de fármacos para enfermedades raras se beneficiaría de la adopción de estrategias de generación de evidencia que se han utilizado con éxito para demostrar la seguridad y la eficacia, y de la evitación de estrategias que no han tenido éxito. Además, los fármacos para enfermedades raras a menudo se utilizan fuera de indicación, especialmente en niños, y la transparencia regulatoria podría permitir a los pacientes, las familias y los profesionales clínicos comprender mejor los beneficios y los riesgos en estas circunstancias.La FDA publica sus revisiones de medicamentos aprobados. En 2010, un grupo de trabajo de la agencia publicó propuestas para ampliar la divulgación de información, protegiendo al mismo tiempo la información identificable del paciente y los posibles secretos comerciales.<sup> 2</sup> Aunque el plan no consistía necesariamente en implementar todas las propuestas, varias importantes no se han implementado. En 2017, un grupo de expertos desarrolló un plan que recomendaba medidas de mayor alcance, incluyendo una mayor divulgación por parte de la agencia de información sobre los productos presentados a la FDA para su revisión y la toma de decisiones de la agencia.<sup> El plan exigía la publicación de los informes de estudios clínicos presentados con las solicitudes de comercialización, información sobre las retenciones de la FDA (acciones de la agencia que impiden el avance de un ensayo, generalmente debido a problemas de seguridad) y revisiones de la agencia de productos que no fueron aprobados, que fueron abandonados o para los cuales se retiraron las solicitudes. Estas medidas no se han tomado. Requerirían medidas para proteger la privacidad del paciente, con especial atención en los casos de enfermedades raras. El progreso también se ha visto obstaculizado por las preocupaciones de la FDA sobre la legalidad de divulgar información comercial confidencial y el riesgo de demandas por parte de los fabricantes. En cambio, en Europa se han logrado enormes avances en materia de transparencia regulatoria. Inspirada por las peticiones de grupos académicos a principios de la década de 2010, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) tomó medidas para mejorar el intercambio de información, incluyendo la publicación de datos clínicos de productos aprobados y no aprobados, protegiendo al mismo tiempo los datos identificables de los pacientes y la información confidencial.La experiencia de la EMA es ilustrativa. Inicialmente, los fabricantes de medicamentos expresaron su preocupación por que el uso indebido de la información compartida otorgaría a los competidores una ventaja injusta y comprometería la seguridad de los pacientes, ya que estos podrían ser reidentificados. Múltiples demandas alegaron que las reformas socavarían los intereses comerciales de los patrocinadores. Sin embargo, el Tribunal de Justicia de la Unión Europea confirmó las políticas de la EMA y estableció un estándar alto para demostrar que la divulgación de información causaría daño. También hubo preocupación por los reanálisis de baja calidad y engañosos de los datos disponibles, que condujeron a hallazgos sin fundamento de efectos adversos y generaron alarma. Hasta donde el comité de NASEM que elaboró el informe pudo determinar, estos daños no se han materializado (uno de nosotros era miembro de la Academia Nacional de Medicina y dos eran miembros del comité).
1El consenso en los debates europeos, incluidos los casos judiciales, fue que los intereses de la salud pública prevalecen sobre los intereses de la confidencialidad privada. El comité NASEM determinó que la falta de acceso público a las solicitudes presentadas, la información sobre las retenciones clínicas y las cartas de respuesta completas (avisos de la FDA sobre las decisiones de no aprobar un producto y descripciones de los motivos de la no aprobación) en Estados Unidos impide que los patrocinadores e investigadores aprendan de los éxitos y los fracasos. La falta de disponibilidad de conjuntos de datos a nivel de paciente, informes de estudios clínicos e informes posteriores a la comercialización impide los análisis que podrían mejorar los procesos de desarrollo de fármacos. El comité recomendó que la FDA haga pública la información sobre las decisiones de aprobación y revisión negativa, como lo hace la EMA. Además, dado el creciente uso de nuevos métodos para generar evidencia sobre fármacos para enfermedades y afecciones raras, recomendó que la FDA también haga pública la información sobre las solicitudes de comercialización y documente los casos en los que los datos de estudios distintos de los ensayos aleatorios contribuyeron a las decisiones, incluyendo la indicación de cuándo dichos datos fueron inadecuados para demostrar la seguridad y la eficacia (y por qué lo fueron).Aunque la EMA ya comparte información sobre las solicitudes, es importante una mayor transparencia con respecto a las acciones de la FDA; los organismos reguladores pueden tener diferentes perspectivas sobre los mismos datos. Los patrocinadores también podrían tomar la iniciativa en compartir los datos de ensayos clínicos y las evaluaciones de la FDA sobre las solicitudes de nuevos fármacos, especialmente las solicitudes fallidas. Sin embargo, la mayoría de las compañías farmacéuticas no comparten los datos de los ensayos clínicos
La FDA es consciente de los beneficios de la transparencia regulatoria y ha implementado medidas graduales para mejorar la transparencia en el desarrollo de medicamentos para enfermedades raras. Al lanzar el programa piloto de Avance de Criterios de Evaluación para Enfermedades Raras en 2023 para apoyar el desarrollo de nuevos criterios de evaluación para la investigación de enfermedades raras, la FDA exigió a los patrocinadores que permitieran a la agencia divulgar diversos aspectos de los programas de desarrollo de criterios de evaluación.La agencia debe sopesar los beneficios asociados con la divulgación con el riesgo de acciones legales por parte de los patrocinadores en relación con la divulgación de lo que podría interpretarse como información comercial confidencial. Los tribunales han apoyado la opinión de que la información comercial confidencial puede definirse de forma que incluya documentos regulatorios. Sin embargo, la Ley de Secretos Comerciales permite a las agencias divulgar información confidencial si la ley lo autoriza, y una decisión de la Corte Suprema de 1979 (en el caso Chrysler contra Brown ) permite que las normas emitidas por agencias federales se consideren como tal ley
.La FDA podría definir los tipos de información que considera confidencial y los que no, y utilizar la reglamentación de notificación y comentarios públicos para definir cierta información como sujeta a divulgación.<sup>
5 </sup> Los patrocinadores podrían plantear inquietudes en sus comentarios, y la FDA podría utilizar esta retroalimentación para garantizar que la norma final abordara las perspectivas de la industria y distinguiera los secretos comerciales de la información comercial confidencial que puede divulgarse en determinadas circunstancias. Si persistieran las inquietudes legales, podría requerirse legislación para respaldar la capacidad de la FDA de hacer pública más información. La Ley de Medicamentos Huérfanos otorgó a los fabricantes de medicamentos para enfermedades raras incentivos económicos en forma de créditos fiscales y períodos de exclusividad extendidos; estos beneficios podrían condicionarse a la aceptación de una mayor transparencia regulatoria.El informe de NASEM concluyó que los patrocinadores tienen la obligación ética de colaborar con los organismos reguladores para compartir información relevante sobre la revisión y aprobación de medicamentos para enfermedades y afecciones raras.
1Ayudar a patrocinadores, investigadores y pacientes a aprender de los casos en los que se demostró la seguridad y eficacia de un medicamento, así como de los casos en los que no, podría facilitar el desarrollo de más y mejores terapias para pacientes con enfermedades raras y reconocer las contribuciones de los pacientes a la investigación. Y dado que las lecciones aprendidas en el desarrollo de medicamentos para enfermedades raras pueden aplicarse a otras áreas terapéuticas, estas acciones podrían generar beneficios en todo el ecosistema de investigación y desarrollo de medicamentos.
Nota: Cuando estudiaba en la maestría de la UBA, Medicina y Económicas que me formó como gestor, gerente, por el año 1996-1997 tuve la oportunidad de estudiar el Sistema del National Health Service, una institución.
Estudiar los sistemas de cobertura universal, siempre tomaba al National Health Service del Reino Unido como un ejemplo a seguir. Su sistema de General Practitioner como un ejemplo de población nominalizada y de atención primaria. Que el Reino Unido podría prescindir de su monarquía, pero no de su sistema de salud. Aneurin Bevan. Hombre del Laborismo. Gales. Minero. Que fue Ministro de Salud en la Post guerra.
Bevan hablando con un paciente en el Hospital Park de Manchester, el día en que se creó el NHS.
Después de una serie de salidas de altos cargos del NHS de Inglaterra, el primer ministro del Reino Unido ha causado conmoción al abolir el organismo por completo. Informa Jacqui Thornton.
En febrero, Amanda Pritchard, directora ejecutiva del NHS de Inglaterra, anunció que se retiraría después de 3 años y medio en el cargo. El profesor Sir Stephen Powis, director médico nacional, renunció poco después, en un movimiento aparentemente planeado, y otros tres altos ejecutivos siguieron su ejemplo.
Las salidas de alto nivel son parte del curso en política, pero lo que ocurrió durante la semana siguiente sorprendió a los comentaristas. En primer lugar, Pritchard dijo al personal por correo electrónico que la plantilla del NHS England se reduciría a la mitad, de 13.000 a aproximadamente 6.500, para ahorrar dinero y evitar la duplicación con el Departamento de Salud y Asistencia Social (DHSC). Tres días después, una bomba: el 13 de marzo, el primer ministro Sir Keir Starmer eliminó el cuerpo por completo. Sus funciones serán asumidas por el DHSC.
La decisión contradice declaraciones anteriores hechas antes y después de que el Partido Laborista llegara al poder en julio, cuando el secretario de Salud y Asistencia Social, Wes Streeting, dijo en enero que una reestructuración importante del NHS sería una distracción.
Nigel Edwards, experto en políticas de salud y ex director ejecutivo de Nuffield Trust, dijo que estaba perplejo por el cambio de opinión, pero dijo que los ministros podrían creer que obtener un mejor control financiero operando desde el centro podría evitar la necesidad de tomar decisiones políticamente más difíciles en torno al racionamiento de los servicios.
Saffron Cordery, director ejecutivo interino de NHS Providers, una organización de membresía para los fideicomisos del NHS, dijo que ha habido una unión gradual entre el NHS England y el DHSC desde las elecciones, que ahora se ha convertido en esta intervención sísmica. «Mi reacción inicial a ‘¿por qué ahora?’ es mirar de manera más amplia los escenarios fiscales globales y nacionales en juego: la situación económica es increíblemente desafiante», dijo. «Estamos viendo un movimiento para enfocarnos realmente en la eficiencia, la productividad y el papel del Estado. Hay un amplio impulso político para que se tomen medidas decisivas».
La abolición revierte las controvertidas reformas introducidas por el secretario de Estado conservador de Sanidad, Andrew Lansley, en 2012 para separar la prestación del NHS del control político. Esto convierte al NHS en el sistema de salud más reorganizado del mundo desarrollado, dijo Edwards. Desde su creación en 2013, muchas organizaciones adicionales se han integrado en NHS England, como Health Education England y NHS Digital.
Naomi Chambers, profesora de Gestión de la Salud en la Universidad de Manchester, dijo que el NHS England sin duda necesitaba una reforma importante, ya que se había hinchado y tenía un liderazgo débil. «Aunque su trabajo era probablemente imposible, no logró mejorar el acceso a la atención y la productividad», dijo.
Las sociedades médicas, los colegios reales y la comunidad sanitaria en general reaccionaron con cautela a la noticia, expresando empatía por el personal del NHS England, pero dijeron que trabajarían con el equipo de transición. Además de la disolución del NHS England, se ha pedido a las 42 Juntas de Atención Integrada, establecidas en julio de 2022, que reduzcan su plantilla en un 50%, lo que equivale a unos 12 500 empleados en todo el sistema sanitario.
Cordery le dijo a The Lancet que, si bien podría haber ahorros a largo plazo al evitar la duplicación, la preocupación por la reestructuración a nivel local podría conducir a un aumento de los costos en términos de socavar la eficiencia y la productividad, en un momento en que los propios fideicomisos tienen que hacer ahorros significativos. «Ese es mi miedo en torno a esto, que se convierta en una distracción muy grande. Para los líderes de confianza y, en menor medida, para los médicos y clínicos, centrarse en el cambio estructural requiere tiempo y energía».
El cierre del NHS England se llevará a cabo durante 2 años y requerirá legislación primaria. Chambers dijo que esto podría llevar a un estancamiento, con el momento peligrosamente cerca de las próximas elecciones generales.
Cordery no está seguro de que 2 años sea suficiente. «Va a ser una empresa increíblemente compleja. Hay mucho que deshacer».
El próximo reto para el Gobierno del Reino Unido es la publicación de su esperado plan de salud a 10 años, previsto para finales de mayo.Mientras tanto, el director ejecutivo de transición que supervisa el cierre de NHS England es Sir James Mackey, contable de profesión que ha trabajado como director financiero y director ejecutivo en fideicomisos líderes.
La semana pasada admitió que la fusión sería inquietante para el personal. Añadió que se concentraría en tres grandes cambios: de lo analógico a lo digital, de la enfermedad a la prevención y del hospital a la comunidad, para construir «un NHS apto para el futuro».
La profesora Kamila Hawthorne, presidenta del Real Colegio de Médicos Generales, reconoció que el NHS ha pasado por muchos cambios estructurales en su historia, algunos más exitosos que otros. Dijo: «A lo largo de cualquier reorganización, la prioridad siempre debe seguir siendo los pacientes y asegurarse de que los profesionales de la salud cuenten con el apoyo y los recursos adecuados para brindar la atención que merecen».
Entre los países de la UE, Alemania (12,6 %), Francia (11,9 %) y Austria (11,2 %) registraron el mayor gasto sanitario corriente en relación con el PIB en 2022.
Obsérvese como estos países están en el límite de lo que en estos tiempos el gasto en salud se apropiada de algunos puntos de porcentaje de costos de una nación.
Entre los países de la UE, las mayores expansiones (en términos porcentuales) del gasto sanitario corriente por habitante entre 2014 y 2022 se registraron en Letonia, Rumanía, Lituania, Malta, Chipre y Chequia, donde el gasto se duplicó con creces.
Resúmenes
Entre los países de la UE, Alemania (12,6 %), Francia (11,9 %) y Austria (11,2 %) registraron el mayor gasto sanitario corriente en relación con el PIB en 2022.
Entre los países de la UE, las mayores expansiones (en términos porcentuales) del gasto sanitario corriente por habitante entre 2014 y 2022 se registraron en Letonia, Rumanía, Lituania, Malta, Chipre y Chequia, donde el gasto se duplicó con creces.
Gasto sanitario corriente en relación con el PIB, 2022
En este artículo se presentan estadísticas clave sobre los aspectos del gasto sanitario en la Unión Europea (UE). En un próximo artículo se dispondrá de información más detallada, con análisis por funciones, proveedores y esquemas de financiación. Los sistemas sanitarios están organizados y financiados de diversas maneras en los países de la UE, pero el acceso universal a una asistencia sanitaria de calidad, a un coste asequible tanto para los individuos como para la sociedad en general, se considera ampliamente un principio básico en la UE.
Las estadísticas sobre el gasto y la financiación de la asistencia sanitaria pueden utilizarse para evaluar cómo responde un sistema sanitario al reto del acceso universal a una asistencia sanitaria de calidad, mediante la medición de los recursos financieros disponibles para el sector sanitario y la asignación de estos recursos entre las actividades sanitarias (por ejemplo, la atención preventiva y curativa) o los grupos de proveedores de asistencia sanitaria (por ejemplo, hospitales y centros ambulatorios).
Cabe destacar que los últimos datos presentados en este artículo son de 2022. Por lo tanto, los datos de este artículo muestran la situación tras el impacto inicial de la pandemia de COVID-19. Por este motivo, hay que prestar especial atención a la hora de comparar los datos de 2022 con los de 2021 y 2020 y a la hora de comparar los datos de 2021 y 2020 con los de años anteriores.
Gasto sanitario
Alemania, Francia y Austria registraron el mayor gasto sanitario corriente en relación con el PIB en 2022
Alemania tuvo el nivel más alto de gasto sanitario corriente entre los países de la UE, valorado en 489.000 millones de euros en 2022. Francia registró el segundo nivel más alto de gasto sanitario corriente (314.000 millones de euros), seguido de Italia (176.000 millones de euros) y España (131.000 millones de euros).
El gasto sanitario corriente en Alemania, Francia y Austria equivalía al 12,6%, 11,9% y 11,2%, respectivamente, del producto interior bruto (PIB) (véase el cuadro 1). Los siguientes ratios más altos se registraron en Bélgica (10,8 %), Suecia (10,7 %) y Portugal (10,5 %). Por el contrario, el gasto sanitario corriente representó menos del 7,0 % del PIB en 5 países de la UE, siendo Luxemburgo el país con la tasa más baja (5,6 %).
En relación con el tamaño de la población y en términos de euros, el gasto sanitario corriente en 2022 fue el más elevado entre los países de la UE en Luxemburgo (6 590 euros por habitante). Es interesante observar que Luxemburgo tenía la tasa más alta por habitante a pesar de tener la relación más baja entre el gasto sanitario y el PIB, lo que refleja el alto nivel de PIB en Luxemburgo. Una proporción significativa de los trabajadores luxemburgueses son trabajadores transfronterizos y viven fuera del país y, como no residentes, los gastos en su asistencia sanitaria no se incluyen en las cuentas sanitarias de Luxemburgo, mientras que su actividad económica contribuye al PIB de Luxemburgo.
Siguiendo a Luxemburgo, en 2022 también se observaron ratios superiores a 5 000 euros por habitante en Dinamarca, Irlanda, Alemania, Suecia, Austria, Países Bajos y Bélgica. A su vez, les siguieron a cierta distancia Finlandia y Francia, con ratios superiores a los 4.600 euros por habitante. En ese momento había una diferencia relativamente grande con Malta, Italia, España, Chipre, Eslovenia, Portugal y Chequia, con ratios superiores a 2 200 euros pero inferiores a 3 200 euros por habitante. Los 10 países restantes de la UE registraron un gasto medio inferior a 1 900 euros por habitante en 2022, 2 de ellos registraron un gasto medio en asistencia sanitaria inferior a 1 000 euros por habitante: Bulgaria (990 euros) y Rumanía (858 euros). La relación entre los niveles más altos (Luxemburgo) y más bajos (Rumania) de gasto por habitante fue de 7,7 : 1.
Las disparidades en el gasto sanitario actual por habitante son menos evidentes cuando el gasto se expresa en estándares de poder adquisitivo (EPA). Esta medida se ajusta a las diferencias en los niveles de precios entre los países de la UE. Alemania (5 317 EPA por habitante), Austria (4 751 EPA por habitante) y los Países Bajos (4 531 EPA por habitante) registraron los porcentajes más elevados de gasto sanitario por habitante en términos de EPA. Rumanía (1 627 EPA por habitante) tuvo la proporción más baja. Así, teniendo en cuenta las diferencias de nivel de precios, la relación entre los niveles más altos (Alemania) y más bajos (Rumanía) de gasto sanitario por habitante era considerablemente menor que la relación equivalente en euros mencionada anteriormente, ya que era de 3,3 : 1.
Evolución a lo largo del tiempo
En la Tabla 2 y en los Gráficos 2 y 3 se destaca la evolución del nivel de gasto sanitario y del nivel de gasto sanitario en relación con el PIB en los últimos años, centrándose en una comparación entre 2014 y 2022. Obsérvese que los análisis de la Tabla 2 y el Gráfico 2 se presentan en términos de precios corrientes y, por lo tanto, reflejan los cambios en los precios (inflación y deflación), así como los cambios en el gasto real.
Sobre la base de los datos mostrados en el cuadro 2, todos los países de la UE registraron un gasto sanitario superior en 2022 que en 2014. Los mayores aumentos globales se observaron en Letonia, Rumanía, Lituania, Malta, Chipre y Chequia, donde el gasto en 2022 fue más del doble que en 2014. El mayor aumento, en Letonia, fue del 126,7 por ciento, lo que equivale a un aumento medio anual compuesto del 10,8 por ciento. Los menores aumentos entre 2014 y 2022 se observaron en Italia (hasta un 21,8% en general) y Suecia (23,0%).
Además de verse afectadas por los cambios de precios, las comparaciones del gasto sanitario a lo largo del tiempo también pueden verse influidas por los cambios demográficos. En el gráfico 2 se muestra el gasto sanitario medio por habitante en 2014 y 2022. Todos los países de la UE registraron un nivel de gasto por habitante superior en 2022 al de 2014. Al igual que en cuanto a la tasa de variación basada en el gasto global, Letonia, Rumania y Lituania registraron los mayores aumentos, con un aumento del gasto medio por habitante del 140,5%, el 125,6% y el 123,1%, respectivamente; en Bulgaria y Chequia, esta proporción también se duplicó. El menor aumento se observó en Suecia, con un 13,8%.
Gráfico 2: Gasto sanitario corriente por habitante, 2014 y 2022 (€) Fuente: Eurostat (hlth_sha11_hf)
En el gráfico 3 se ofrece otro análisis de la variación del gasto sanitario global entre 2014 y 2022, centrándose en la relación entre este gasto y el PIB. Tanto el gasto sanitario como el PIB están influidos por las variaciones de precios, por lo que, al combinar los 2 indicadores en una ratio, el impacto de la inflación puede anularse hasta cierto punto: esto depende de la medida en que las variaciones de precios relacionadas con el gasto sanitario sean similares a las experimentadas en el conjunto de la economía.
En 2022, 7 países de la UE registraron una menor proporción del gasto sanitario en relación con el PIB que en 2014. Irlanda registró el mayor descenso, con un descenso de 3,4 puntos porcentuales, y su cuota pasó del 9,5 % en 2014 al 6,1 % en 2022, lo que refleja en parte un gran aumento del PIB irlandés entre estos años. Los otros 6 descensos fueron menores a 1,0 puntos. En los países de la UE en los que la ratio fue más alta en 2022 que en 2014, el aumento fue inferior a 2,0 puntos porcentuales en la mayoría de los casos. Se observó un aumento mayor en Letonia, con un aumento de 2,2 puntos.
Gasto sanitario corriente
El gasto corriente en salud cuantifica los recursos económicos dedicados a las funciones sanitarias, excluyendo la inversión de capital. El gasto sanitario corriente se refiere principalmente a los bienes y servicios sanitarios que consumen las unidades residentes, independientemente de dónde se produzca ese consumo (puede ser en el resto del mundo) o de quién lo pague. Como tal, se excluyen las exportaciones de bienes y servicios de atención médica (a unidades no residentes), mientras que se incluyen las importaciones de bienes y servicios de atención médica para uso final.
El SHA comparte los objetivos del sistema de cuentas nacionales (SCN): constituir un sistema integrado de cuentas amplias, internamente coherentes e internacionalmente comparables, que en la medida de lo posible sea compatible con otros sistemas estadísticos económicos y sociales agregados. Las cuentas de salud proporcionan una descripción de los flujos monetarios relacionados con el gasto en consumo final en bienes y servicios de salud. Las cuentas de salud se utilizan de 2 maneras principales: a nivel internacional, donde se hace hincapié en una selección de datos de gasto comparables; a nivel nacional, con análisis más detallados del gasto sanitario y un mayor énfasis en las comparaciones a lo largo del tiempo.
Para obtener más detalles sobre las cuentas de salud, consulte Un sistema de cuentas de salud, 2011 – edición revisada. El conjunto básico de tablas de SHA aborda 3 preguntas básicas: i) ¿qué tipo de bienes y servicios de atención médica se consumen?, ii) ¿qué proveedores de atención médica los entregan y, iii) qué esquemas de financiación se utilizan para financiar el gasto?
Las estadísticas sobre el gasto sanitario se documentan en un artículo de referencia que proporciona más información sobre el alcance de los datos, el marco legal, la metodología empleada, así como los conceptos y definiciones relacionados.
Contexto
Los sistemas de salud de todo el mundo se están desarrollando en respuesta a una multitud de factores, entre ellos las nuevas tecnologías médicas y las mejoras en el conocimiento, proporcionando nuevos servicios de salud y un mayor acceso a ellos; cambios en las políticas de salud para hacer frente a enfermedades específicas y desarrollos demográficos; nuevas estructuras organizativas y mecanismos de financiación más complejos. Sin embargo, el acceso a la atención sanitaria y una mayor elección de los pacientes se consideran cada vez más en un contexto de sostenibilidad financiera.
La Comisión Europea adoptó un Plan Estratégico para el período 2020-24. Con el fin de mejorar la calidad y la eficacia del gasto público y contribuir a la prosperidad y la cohesión social, la Comisión Europea trata de proporcionar conocimientos especializados sobre los sistemas sanitarios y apoyar acciones que ayuden a prevenir y reducir el impacto de la mala salud en las personas y las economías, al tiempo que fomenta y apoya la innovación y la adopción de tecnologías modernas para mejorar la prestación de asistencia y la rentabilidad.
Pregunta ¿Qué factores explican la variación en el gasto en atención médica en los condados de EE. UU.?
Resultados : En este estudio transversal del gasto en atención médica en 3110 condados de EE. UU. en 2019, el 65 % de la variación intercondados se explicó por la variación en la utilización de los servicios, mientras que el precio y la intensidad de los servicios, la prevalencia de enfermedades y la edad de la población explicaron el 24 %, el 7 % y el 4 % de la variación, respectivamente. La cobertura de seguro y la mediana de ingresos se asociaron con la utilización de los servicios, mientras que la proporción de Medicare con Medicare Advantage se asoció con una menor utilización.
Significado Comprender los factores clave que explican la variación en el gasto de atención médica en los EE. UU. es valioso para desarrollar políticas de atención médica y evaluar la asignación de recursos de atención médica.
Abstracto
Importancia Comprender los impulsores del gasto en atención médica en los condados de EE. UU. es importante para desarrollar políticas y evaluar la asignación de servicios de atención médica.
Objetivo Estimar la cantidad de variación del gasto en atención médica entre condados explicada por (1) la edad de la población, (2) la prevalencia de las condiciones de salud, (3) la utilización del servicio y (4) el precio y la intensidad del servicio.
Diseño, entorno y participantes. En este estudio transversal, se extrajeron datos de cuatro factores clave del gasto per cápita para 3110 condados estadounidenses, 148 afecciones médicas, 38 grupos de edad y sexo, cuatro pagadores y siete tipos de atención en 2019. La utilización de los servicios se midió como el volumen de servicios por caso prevalente, mientras que el precio y la intensidad se midieron como el gasto por consulta, ingreso o receta médica. Se utilizaron los métodos de descomposición de Das Gupta y Shapley y la regresión lineal para estimar la contribución de cada factor. El análisis de datos se realizó entre marzo y julio de 2024.
Exposiciones Edad, prevalencia de enfermedades, utilización de servicios o precio e intensidad de los servicios.
Principales resultados y medidas Variación en el gasto en atención médica en los condados de EE. UU.
Resultados En 2019, el 76,6% del gasto personal en atención médica se incluyó en este estudio. En general, el 64,8% de la variación del gasto en atención médica entre condados de 3110 condados de EE. UU. se explicó por la utilización del servicio, mientras que la edad de la población, la prevalencia de enfermedades y el precio e intensidad de los servicios explicaron el 4,1%, el 7,0% y el 24,1%, respectivamente. La tasa a la que estos factores contribuyeron a la variación en el gasto difirió según el pagador, el tipo de atención y la condición de salud. La utilización del servicio se asoció con la cobertura del seguro, el ingreso medio y la educación. Un aumento en cada uno de estos desde la mediana hasta el percentil 75 se asoció con un aumento del 7,8%, 4,4% y 3,8% en la utilización de la atención ambulatoria, respectivamente. La fracción de beneficiarios de Medicare con Medicare Advantage se asoció con una menor utilización. Un aumento en la cobertura de Medicare Advantage desde la mediana hasta el percentil 75 se asoció con una disminución del 1,9% en la utilización de la atención ambulatoria. Las diferencias en los niveles de gasto entre estados también se atribuyeron a distintos factores. En Utah, el estado con el menor gasto per cápita en atención médica, las tasas de gasto fueron menores para todos los tipos de atención, debido principalmente al perfil de edad joven. En Nueva York, el estado con el mayor gasto, las tasas de gasto fueron relativamente altas para pacientes hospitalizados y para medicamentos recetados. En ambos tipos de atención, el alto precio e intensidad del servicio contribuyeron a un gasto superior al promedio.
Conclusiones y relevancia. En este estudio transversal, la variación en el gasto sanitario entre los condados estadounidenses se relacionó en gran medida con la variación en la utilización de los servicios. Comprender los factores que impulsan la variación del gasto en EE. UU. puede ayudar a los responsables de la formulación de políticas a evaluar la asignación de recursos sanitarios.
Introducción
Si bien Estados Unidos, en general, invierte una cantidad considerable en salud, existe una amplia variación en los niveles de gasto entre sus estados. 1 , 2 En Dieleman et al., 3 , 4 demostramos que algunos condados estadounidenses gastaron más de cinco veces más por persona que otros, incluso después de ajustar por edad. Caracterizar los factores que impulsan esta variación regional en el gasto comercial, público y de bolsillo puede ayudar a fundamentar las políticas sanitarias.
Algunos estudios han examinado los impulsores de la variación del gasto en las regiones de EE. UU. Por ejemplo, un informe de consenso de las Academias Nacionales de Medicina destacó que el gasto de Medicare variaba principalmente debido a las diferencias en la cantidad y los tipos de servicios que se brindan a los pacientes. 5 Cutler et al 6 encontraron que las diferencias regionales en el gasto de Medicare están determinadas más por las creencias de los médicos que por la demanda de los pacientes. Otros investigadores (Fisher et al 7 y Finkelstein et al 8 ) encontraron que las variaciones geográficas en el gasto de Medicare eran causadas por la dinámica de la oferta y la demanda entre pacientes y médicos. 7 , 8 Cooper et al 9 , 10 analizaron la variación geográfica en el gasto regional en salud en EE. UU. para Medicare, Medicaid y seguros privados y encontraron que el gasto por beneficiario para diferentes pagadores no estaba correlacionado geográficamente.
Sin embargo, todavía quedan varias lagunas clave en la literatura científica existente. En primer lugar, la mayoría de las investigaciones anteriores se centran en Medicare, pero Medicare representó solo el 26 % del gasto personal en atención médica en 2022, y el gasto de otros financiadores se centra en diferentes afecciones de salud y tipos de atención. 4 , 11 En segundo lugar, aunque se sabe que los patrones de enfermedades, las características de la población, el acceso a la atención médica y el uso de los servicios varían a nivel local, la investigación existente sobre la variación geográfica en el gasto en atención médica se ha centrado principalmente en la variación estatal en lugar de la variación a nivel de condado dentro del estado. En tercer lugar, la investigación existente generalmente no ha utilizado estimaciones de gasto específicas de la enfermedad y, por lo tanto, no pudo controlar la prevalencia de la enfermedad. Hasta donde sabemos, ningún estudio ha evaluado el gasto total dentro del estado y el gasto específico del pagador (para todos los pagadores principales), controlando la prevalencia de la enfermedad.
Abordamos estas limitaciones simultáneamente evaluando la variación en el gasto específico por condición de salud y por pagador en los condados de EE. UU. Específicamente, estimamos la contribución de cuatro factores clave del gasto en las tasas de gasto en atención médica para cuatro categorías de pagador, siete tipos de servicio y 148 condiciones de salud en 38 grupos de edad y sexo, y 3110 condados de EE. UU. para 2019. Además, evaluamos los factores asociados con las diferencias en las tasas de utilización, el precio y la intensidad de la atención.
Métodos
Este estudio fue revisado y aprobado por el comité de revisión institucional de la Universidad de Washington; dado que los datos fueron anónimos, se eximió del consentimiento informado. El estudio cumple con la declaración de las Directrices para la Información Precisa y Transparente de Estimaciones de Salud ( GATHER ) (Apéndice electrónico en el Suplemento 1 ). 12
La realización de este estudio transversal siguió 4 pasos principales. Primero, extrajimos estimaciones de 2019 de 3 bases de datos principales. Del proyecto US Disease Expenditure, extrajimos estimaciones de gasto personal en atención médica y utilización de servicios para cada condado y estado de EE. UU., grupo de edad y sexo, condición de salud, tipo de atención y pagador. 4 El gasto personal en salud es todo el gasto en salud de un individuo y excluye el gasto en salud pública e investigación y desarrollo. En este estudio, la utilización de servicios es el número de visitas, ingresos o recetas por caso incidente o prevalente. Del proyecto US Health Disparities (USHD), extrajimos estimaciones de mortalidad por causa de muerte a nivel de condado por edad y sexo. 13 Además, del estudio Global Burden of Disease (GBD) 2021, extrajimos estimaciones de 2019 de mortalidad, incidencia y prevalencia por causa a nivel estatal por edad y sexo. 14 , 15 En segundo lugar, estimamos la incidencia (para todas las lesiones y cánceres) o la prevalencia (para todas las demás afecciones) mediante regresión lineal y datos del estudio GBD 2021 y USHD. (De aquí en adelante, nos referimos a la incidencia y prevalencia simplemente como prevalencia, pero para las lesiones y el cáncer, siempre se utilizó la incidencia). En tercer lugar, utilizamos métodos de descomposición para evaluar los factores que explican la variación entre condados en los niveles de gasto. Estos métodos exploraron la contribución de (1) el perfil de edad y sexo de la población, (2) las tasas de prevalencia de afecciones de salud, (3) la utilización de servicios y (4) el precio e intensidad del servicio para explicar la variación del gasto. El precio y la intensidad del servicio se definieron como el gasto por visita, por ingreso o por receta. En cuarto lugar, utilizamos métodos de regresión lineal para identificar los factores asociados con la utilización de servicios y el precio e intensidad del servicio.
Paso 1: Extracción de datos
Datos sobre el gasto y la utilización de la atención sanitaria en EE. UU.
Las estimaciones de gasto y utilización extraídas del Proyecto de Gasto en Enfermedades se estratificaron por 3110 condados de EE. UU., 148 afecciones médicas, 38 grupos de edad y sexo, 7 categorías de tipo de atención y 4 categorías de financiadores. Las estimaciones de gasto y utilización que utilizamos para este estudio están disponibles para su descarga desde el Intercambio de Datos de Salud Global.
Para generar esas estimaciones de gastos y utilización, el proyecto Disease Expenditure 2019 evaluó más de 40 mil millones de reclamaciones de seguros, con más de 800 millones de registros hospitalarios, datos de encuestas y estimaciones gubernamentales. Estos datos incluyeron reclamaciones de Medicare, reclamaciones de Medicaid, reclamaciones comerciales del Health Care Cost Institute, Kythera, MarketScan, Fluent Dental Strategies y fuentes de datos administrativos hospitalarios de la serie Agency for Healthcare Research and Quality Healthcare Cost and Utilization Project. También se extrajeron datos de la encuesta de hogares de la Medical Expenditure Panel Survey. Estos datos se analizaron en encuentros, visitas, admisiones y recetas del sistema de salud, que a menudo incluyen más de 1 reclamación, y se les asignó un diagnóstico primario basado en los montos de gasto. Todos los diagnósticos se asignaron a 1 de 148 afecciones de salud según los métodos derivados inicialmente para el estudio GBD. 16 Se utilizaron métodos estadísticos para ajustar las imperfecciones de los datos, como el uso de códigos postales en lugar de condados o el uso de códigos de la naturaleza de las lesiones en lugar de códigos que identifican la causa de la lesión; Abordar las preocupaciones sobre la escasez de datos, asociadas con la información subyacente incompleta, distribuida en muchos condados y afecciones sanitarias; y estimar la incertidumbre. Finalmente, estas estimaciones se ajustaron a la presencia de comorbilidades mediante regresiones lineales, de modo que las estimaciones resultantes reflejen el gasto atribuible a cada afección sanitaria, y se escalaron para alinearse con las estimaciones oficiales de gasto público. 2 , 17 Las estimaciones del gasto farmacéutico excluyen el coste de los reembolsos y descuentos farmacéuticos.
Datos de mortalidad del USHD
Utilizamos estimaciones de mortalidad por causa específica por condado de EE. UU. del estudio USHD.<sup> 13</sup> Estas estimaciones de mortalidad del USHD se generaron utilizando registros de defunción anónimos del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales de EE. UU. y estimaciones de población del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de EE. UU. Los datos de los registros de defunción se tabularon por causa de muerte, condado, grupo de edad, sexo y año. Las causas de muerte se mapearon a partir de los códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, Modificación Clínica (CIE-10-MC) . <sup>18 </sup> Las estimaciones de mortalidad por condado del USHD que extrajimos para este estudio también están disponibles para su descarga desde el Intercambio de Datos de Salud Global. <sup>19</sup>
Datos de mortalidad, incidencia y prevalencia de GBD
Extrajimos estimaciones de prevalencia y mortalidad por causa específica por estado de EE. UU. del estudio GBD 2021. 14 , 15 Estas estimaciones del GBD se elaboraron utilizando datos de sistemas de registro civil, censos, encuestas de hogares, registros específicos de enfermedades, datos de reclamaciones y otras fuentes. Consulte la sección de colaboradores de causas de muerte del GBD 2021 y la sección de colaboradores de enfermedades y lesiones del GBD 2021 para obtener información detallada sobre los métodos de estos procesos. 14 , 15 Las fuentes de datos de entrada del GBD 2021 y las estimaciones de prevalencia y mortalidad por estado que extrajimos para este estudio también están disponibles para su descarga en el Intercambio de Datos de Salud Global. 20
Paso 2: Estimación de la prevalencia de enfermedades para cada condado de EE. UU.
Hubo 88 afecciones de salud definidas y estimadas comúnmente en las 3 fuentes de datos. Para estas afecciones de salud, estimamos las tasas de prevalencia a nivel de condado, específicas por edad y por sexo mediante la regresión de las tasas de prevalencia sobre las tasas de mortalidad y un amplio conjunto de covariables a nivel estatal mediante regresión lasso. Se utilizó Lasso porque incorpora la selección de modelos en el proceso de ajuste del modelo, de modo que para cada afección de salud se incluyó un conjunto diferente de covariables. Después de ajustar nuestro modelo utilizando datos a nivel estatal del estudio GBD, utilizamos la mortalidad a nivel de condado de USHD y las estimaciones de covariables a nivel de condado para estimar las estimaciones de prevalencia a nivel de condado. No estimamos la prevalencia para 10 de las 88 afecciones de salud porque la regresión lineal utilizada para estimar la prevalencia tuvo un valor R² inferior a 0,9 para esas 10 afecciones de salud.
Paso 3: Explicación de la variación en el gasto en atención médica entre condados
Utilizamos el coeficiente de variación para cuantificar la variación relativa del gasto, calculada entre estados y dentro de ellos. Utilizamos dos tipos de análisis de descomposición y regresión lineal para evaluar los factores que contribuyen a la variación del gasto en atención médica entre condados. Utilizamos la descomposición de Shapley para estimar la fracción de la variación del gasto en atención médica entre condados explicada por cada uno de los cuatro factores. Utilizamos regresión lineal para evaluar la variación en las tasas de utilización de servicios, así como en las tasas de precio e intensidad de los servicios. Para cada tipo de atención, realizamos una regresión por separado de las tasas de utilización a nivel de condado, específicas por edad y sexo, específicas por condición de salud y específicas por pagador sobre la mediana de los ingresos familiares, la cobertura del seguro, los médicos per cápita y otras covariables disponibles y relevantes a nivel de condado, controlando las diferencias en edad y sexo, condición de salud y pagador. Incluimos intersecciones separadas para todas las combinaciones de edad y sexo, condición de salud y pagador para centrar nuestro análisis en la variación entre condados, al tiempo que controlamos completamente la edad, el sexo, la condición de salud y el pagador. Repetimos este proceso por separado para el precio y la intensidad del servicio. Finalmente, utilizamos la descomposición de Das Gupta para estimar, para cada estado, los factores que influyen en las diferencias entre las tasas de gasto estatales y el promedio nacional. La descomposición de Das Gupta es un método común en estudios demográficos que evalúa la diferencia entre dos tasas y cuantifica cómo cada factor clave contribuye a dicha diferencia. En este análisis, la descomposición de Das Gupta compara las tasas de gasto de cada estado con las tasas nacionales.
Para generar un intervalo de incertidumbre, utilizamos 50 extracciones aleatorias independientes de cada estimación del Proyecto de Gasto en Enfermedades, el estudio USHD y el estudio GBD 2021. Los análisis se aplicaron a cada extracción de forma independiente, lo que propagó la incertidumbre a lo largo de cada etapa del proceso. Para tener en cuenta la incertidumbre de los parámetros, extrajimos estimaciones del error estándar. La incertidumbre de los datos y la incertidumbre de los parámetros se combinaron mediante las Reglas de Rubin. 21 análisis se realizaron con Python, versión 3.11.8 (Python Software Foundation) y R, versión 4.4.0 (R Project for Statistical Computing). Se utilizaron pruebas de significancia bilaterales y un umbral de valor p inferior a 0,05 para evaluar las diferencias en cuanto a significancia estadística. El análisis de datos se realizó entre marzo y julio de 2024.
Resultados
En 2019, este estudio incluyó el 76,6 % del gasto personal en atención médica. En 2019, el gasto per cápita en atención médica de 3110 condados de EE. UU. varió de $2707 en el condado de Chattahoochee, GA, a $17 340 en el condado de Sumter, FL ( Figura 1 ). El gasto fue más bajo en las regiones suroeste y sureste, y más alto en las llanuras noreste y norte, aunque en todas las regiones y la mayoría de los estados de EE. UU. hubo una variación considerable entre condados. El coeficiente de variación interestatal fue de 0,14, mientras que el coeficiente de variación medio intraestatal fue de 0,15, lo que significa que, en general, la variación dentro de los estados fue tan grande como entre ellos.
En general, el 64,8% (intervalo de incertidumbre [IU] del 95%, 64,4%-65,1%) de la variación entre condados se explicó por la variación en la utilización de los servicios, el 24,1% (IU del 95%, 23,8%-24,5%) se explicó por el precio y la intensidad del servicio, mientras que la prevalencia de la enfermedad y el perfil de edad de la población explicaron solo el 7,0% (IU del 95%, 6,9%-7,1%) y el 4,1% (IU del 95%, 4,0%-4,2%) ( Figura 2 ). Estas tasas variaron según el pagador; en el caso de los seguros privados y los gastos de bolsillo, se atribuyó una mayor variación en el gasto al precio y la intensidad del servicio en comparación con otros pagadores. Por el contrario, la variación en el gasto de Medicare se debió casi en su totalidad a las diferencias en la utilización. Estas tasas también variaron según el estado de salud.
En los condados, la utilización de servicios se asoció con la cobertura de seguro, el ingreso familiar promedio y la educación ( Figura 3 ). Un aumento de la tasa de cobertura de seguro promedio al percentil 75 (una diferencia de 3 puntos porcentuales) se asoció con un aumento del 7.8% (95% UI, 3.6%-12.0%) en la utilización de atención ambulatoria. El ingreso familiar promedio se asoció con una mayor utilización para todos los tipos de atención, excepto la atención en el departamento de emergencias y la utilización de pacientes hospitalizados. La fracción de la población con una licenciatura se asoció con una mayor utilización de centros de enfermería, atención médica domiciliaria, atención ambulatoria y productos farmacéuticos minoristas. La fracción de beneficiarios de Medicare con Medicare Advantage se asoció con una menor utilización de pacientes hospitalizados, centros de enfermería, productos farmacéuticos minoristas y atención ambulatoria. Un aumento de la tasa de cobertura mediana de Medicare Advantage al percentil 75 (una diferencia de 8,6 puntos porcentuales) se asoció con una disminución del 4,9% (95% UI, 2,6%-7,2%), 4,4% (95% UI, 1,1%-7,7%), 2,7% (95% UI, 0,7%-4,7%) y 1,9% (95% UI, 0,6%-3,2%) en la utilización de atención hospitalaria para pacientes internados, en centros de enfermería, en farmacias minoristas y en centros de atención ambulatoria, respectivamente.
Muchos de los mismos factores asociados con una mayor utilización de los servicios también se asociaron con precios más altos y una mayor intensidad de la atención, como la mediana de ingresos y la educación. La proporción de médicos especializados en atención primaria se asoció con precios más bajos y una mayor intensidad de la atención, mientras que Medicare Advantage se asoció con precios más altos y una mayor intensidad de la atención.
La Figura 4 explica los factores que impulsan el gasto per cápita de cada estado, superior o inferior al promedio nacional. En general, las diferencias en la utilización de los servicios determinaron una parte importante de las diferencias en los niveles de gasto estatales, seguidas del precio y la intensidad de los servicios. Si bien en general es cierto, este hallazgo varió entre los estados de EE. UU. Utah, el estado con el menor gasto per cápita en atención médica en 2019, gastó menos en todos los tipos de atención en relación con la media nacional. La distribución por edad y sexo de la población contribuyó en mayor medida a este menor gasto, aunque las bajas tasas de utilización de la atención en centros de enfermería y servicios de urgencias también influyeron. Idaho ocupó el segundo lugar entre todos los estados con menor gasto, con un gasto per cápita inferior en cada uno de los tipos de atención. El factor responsable de estas tasas de gasto inferiores al promedio fue la baja utilización de los servicios. En Nueva York, el estado con el mayor gasto per cápita en atención médica, las tasas de gasto fueron las más altas en relación con la media nacional en atención hospitalaria, medicamentos recetados y atención en centros de enfermería. Para estos tres tipos de atención, el precio y la intensidad de los servicios contribuyeron sustancialmente a los montos de gasto superiores al promedio.
Discusión
En este estudio transversal, el gasto en atención médica personal en EE. UU. varió drásticamente entre condados en 2019, con una diferencia de más de cinco veces entre las tasas de gasto per cápita más altas y más bajas. Esta variación se debió a una combinación de factores. La utilización de los servicios explicó la mayor parte de la variación en el gasto per cápita, mientras que el precio y la intensidad de los servicios explicaron aproximadamente una quinta parte de la variación. Las variaciones en el perfil de edad de la población y la prevalencia de enfermedades explicaron, cada una, una fracción relativamente pequeña de la variación del gasto entre condados.
Se demostró que varios factores clave se asocian con la utilización de los servicios, así como con su precio e intensidad. La cobertura del seguro se asoció con una mayor utilización de la atención ambulatoria, domiciliaria y en centros de enfermería. Este hallazgo refuerza investigaciones previas que demuestran que, si bien aumentar la cobertura del seguro puede mejorar algunos resultados de salud autodeclarados, no es por sí solo, a corto plazo, un método viable para la contención de costos, ya que conduce a una mayor utilización. 22 Para los sistemas de salud, encargados tanto de garantizar el acceso a los servicios esenciales como de mantener su financiación, existe un compromiso político necesario. Los estados parecen haber llegado a conclusiones divergentes al considerar esta compensación, ya que la tasa de personas sin seguro oscila entre el 2 % en Massachusetts, donde el gasto es especialmente alto, y el 17 % en Texas en 2022.
Se encontró que la mediana de ingresos familiares se asociaba con una mayor utilización de todos los tipos de atención, excepto en urgencias y hospitalización. Además, la mediana de ingresos se asoció con un aumento en el precio y la intensidad de los servicios de atención ambulatoria, urgencias y hospitalización. Si bien escapa al control del sistema de salud, los bajos ingresos son un determinante social crítico de la salud, asociado con peor salud y menor cobertura del seguro médico. 23 En conjunto, estos hallazgos sugieren una inequidad preocupante: los condados con peor salud, las tasas de seguro más bajas y los ingresos más bajos son los que reciben menos atención médica.
La proporción de beneficiarios de Medicare con Medicare Advantage se asoció con una menor atención ambulatoria, hospitalización, atención en centros de enfermería y uso de productos farmacéuticos minoristas, así como con un mayor precio e intensidad para muchos de estos mismos tipos de atención. Se ha demostrado que la transición del mercado de seguros médicos hacia la compra basada en el valor es un medio para reducir el uso innecesario, pero también puede estar asociada con un mayor gasto por consulta, ingreso y receta.
Una investigación similar a este estudio actual mostró que los cambios en el precio y la intensidad del servicio fueron responsables del 50% de los aumentos en el gasto nacional a lo largo del tiempo entre 1996 y 2013, mientras que nuestro estudio encontró que el precio y la intensidad del servicio explicaron solo el 24,1% de la variación en el gasto per cápita entre condados en 2019.24 Esta yuxtaposición matizada sugiere que si bien los precios y la mayor intensidad de la atención están impulsando el gasto a lo largo del tiempo, no explican una gran fracción de las diferencias entre condados en los niveles de gasto. El precio del servicio y la intensidad de la atención se asociaron con un mayor gasto de bolsillo y gasto en seguros privados. El hallazgo de que solo el 14,7% de la variación en el gasto de Medicare se atribuyó a la variación en el precio y la intensidad refleja el hecho de que los precios de Medicare se establecen a nivel nacional y solo se permiten pequeños niveles de variación a nivel local.
Nuestro estudio no debe malinterpretarse como una señal de que la variación en los niveles de gasto y utilización es perjudicial. Al contrario, demostramos que la prevalencia de enfermedades y la edad de un condado contribuyen a las diferencias en el gasto. Estados como Utah y Florida se destacan por niveles de gasto relativamente extremos (bajo y alto, respectivamente), pero dado que son los estados más jóvenes y más antiguos (y que el gasto aumenta con la edad), es evidente que ignorar la edad de la población resulta en una perspectiva distorsionada al evaluar el gasto y comparar entre estados y períodos.
Nuestro estudio demuestra que existe una gran variación inexplicable en la utilización de servicios en todos los tipos de atención. Es fundamental que esta investigación no identifique, ni pueda identificar, el nivel adecuado de utilización. Los resultados de salud varían drásticamente entre los condados de EE. UU., y se deberían realizar más investigaciones para determinar si existen tasas óptimas de utilización, precio e intensidad de la atención que se asocien con mejores resultados para ciertas poblaciones.
Nuestro estudio tiene implicaciones para los responsables de la formulación de políticas, los pagadores y los médicos que buscan utilizar las variaciones en la utilización, el precio y la intensidad como indicadores de dónde podrían ser viables las estrategias de contención de costos. En primer lugar, nuestros hallazgos muestran que muchos estados están gastando más de lo esperado según las necesidades de atención médica de su población (es decir, la edad y la prevalencia de enfermedades). Los modelos de pago basados en el valor podrían ser un medio para identificar enfermedades específicas o centros de atención donde la desconexión entre la carga y el gasto es mayor. Esta investigación destaca esto, ya que se demostró que la cobertura Medicare Advantage se asocia con una menor utilización de los servicios. En segundo lugar, el hallazgo de nuestro estudio de que el gasto en seguros privados presenta casi el doble de variación atribuida al precio y la intensidad de la atención, destaca el impacto positivo que las estrategias de reducción de precios podrían tener en el mercado de seguros privados. Las estrategias de reducción de precios, como las negociaciones nacionales sobre los precios de los medicamentos, las revisiones a nivel estatal y la regulación de las compañías de seguros para implementar límites para servicios de alto costo/bajo valor, y la estandarización de la facturación y la codificación para minimizar la complejidad administrativa y los gastos generales, podrían ayudar a disminuir el papel que los precios desempeñan en la variación del gasto entre condados
A pesar de ser la mayor transferencia importante de fondos federales a las provincias y territorios, el dinero de la CHT no necesariamente tiene que gastarse en atención médica.
Con el fin de garantizar el aumento de la financiación del CHT descrito en el acuerdo de 2023, las provincias y territorios deben comprometerse a:
mejorar la recopilación de información y la presentación de informes sobre la atención de la salud;
el desarrollo y la utilización de indicadores de rendimiento comparables a través del Instituto Canadiense de Información sobre la Salud (CIHI); y
la adopción de normas y políticas comunes en materia de datos sanitarios.
¿Qué está pasando ahora?
Los acuerdos bilaterales entre Ottawa y cada provincia y territorio se centran en cuatro prioridades de salud compartidas:
ampliar el acceso a los servicios de salud de la familia, incluso en las zonas rurales y remotas;
apoyar a los trabajadores de la salud y reducir los retrasos;
mejorar el acceso a servicios de calidad de salud mental y consumo de sustancias; y
Modernizar el sistema de salud con datos de salud estandarizados y herramientas digitales.
Además, las provincias y territorios deben comprometerse a promover el reconocimiento de credenciales extranjeras y la movilidad laboral de los trabajadores de la salud, comenzando con el reconocimiento de credenciales multijurisdiccionales.
Esta serie dedicada del blog es para ver las causas que impulsan el aumento del gasto en salud y que debemos gestionar se utiliza un trabajo que resume que tendencia lleva el gasto en salud en EE.UU. En otro ejemplo más que supera al crecimiento de la economía: fue un 7,5%- La causa principal fue el aseguramiento de mayor cantidad de habitantes, el gasto en la atención hospitalaria aumento en la dispensación y precio de los medicamentos recetados en la farmacias (al por menor). Tener cobertura, y de acuerdo a la oferta y la forma de pago, será el aumento del gasto. Junto con la innovación en tecnología, las enfermedades crónicas, la fragmentación y la ineficiencia. Hace muchos años, dos décadas que al contrario de otras industrias, la tecnología en la salud es aditiva no sustitutiva de los costos. Asegurar sin racionalizar, contener, basar más las decisiones en la evidencia, en las guías clínicas y no tener datos, como historia clínica única, puede llevar a incrementar el gasto en forma superflua. Siempre estará la duda, de cuanto en los primeros años, de aumento de cobertura no es demanda contenida lo que se observa. Resulta importante señalar que el aumento del gasto en salud debe ser analizado en todas sus «caras»: cobertura, financiamiento, oferta, contratación, gobernanza, educación, desigualdad social, formas de pago, autorización de las innovaciones, organización de la oferta, su control, la acreditación, fijación o no de precios, envejecimiento de la población y otras medidas que la salutogénesis pueda introducir. No es una simple participación de factores, de sectores, de industrias, todas tienen sus intereses e procurarán tener una participación mayor en el mercado, sin importar la suma total y cuantos quedan fuera. Los sistemas de salud no tienen naturalmente a la equidad. La obligación de los gestores está en intentar mitigar esos «efectos Adversos».
Las prestación que está cubierta por los financiadores se prescribe más hay aumento de la utilización. Lo que tiene financiamiento puede constituirse en un silo, sobre el cual van los que «venden» productos intermedios. La forma en que las innovaciones entran al mercado y el precio que se autoriza, hace que las nuevas tecnologías sean mucho más costosas que las anteriores. La forma en como se pagan las prestaciones a los hospitales y los sanatorios, determinará los días de internación. La acreditación los parámetros de calidad. La oferta en una parte puede ser generadora de su propia demanda. La organización de la oferta, más o menos integrada, más fragmentada afecta el gasto. La desigualdad social. La falta de educación hace que se atiendan pacientes con menos nivel de alarma. El control que se ejerce sobre la oferta. La competencia que exista en el mercado de medicamentos.
El gasto en atención médica en EE. UU. alcanzó los 4,9 billones de dólares y aumentó un 7,5 % en 2023, frente a una tasa del 4,6 % en 2022. En 2023, la proporción de asegurados de la población alcanzó el 92,5 %, gracias a un fuerte aumento de la afiliación a seguros médicos privados por segundo año consecutivo, y tanto el gasto en seguros médicos privados como en Medicare creció más rápido que en 2022. En el caso de Medicaid, el crecimiento del gasto y la afiliación se desaceleró al finalizar la emergencia de salud pública por la COVID-19. La participación del sector salud en la economía en 2023 fue del 17,6 %, similar a su participación del 17,4 % en 2022, pero inferior a la de 2020 y 2021, durante el pico de la pandemia de la COVID-19. Los gobiernos estatales y locales representaron una mayor proporción del gasto en 2023 que en 2022, mientras que la proporción del gobierno federal fue menor debido a que el financiamiento relacionado con la COVID-19 disminuyó y el crecimiento del gasto federal en Medicaid se desaceleró.
El gasto nacional en atención médica alcanzó los $4.9 billones en 2023 (o $14,570 por persona), aumentando un 7.5 por ciento con respecto a 2022 ( gráfico 1 ). Esta tasa de crecimiento fue más rápida que en 2021 y 2022, cuando el gasto en atención médica aumentó un 4.2 por ciento y un 4.6 por ciento, respectivamente. El menor crecimiento durante 2021 y 2022 se vio afectado por el vencimiento de la financiación federal temporal asociada con la pandemia de COVID-19 (que se inició en 2020 y se asoció con un aumento del 10.4 por ciento en el gasto en salud en ese año). En 2023, cuando terminó la emergencia de salud pública y quedaba poca financiación federal para la COVID-19, la aceleración del crecimiento del gasto reflejó en gran medida un mayor uso de bienes y servicios de atención médica, lo que influyó en el fuerte crecimiento tanto del seguro médico privado como del gasto de Medicare. Además, la inscripción al seguro médico privado aumentó y los niveles de inscripción a Medicaid se mantuvieron altos, lo que llevó a una proporción asegurada de la población que alcanzó el 92.5 por ciento ( gráfico 2 ).
FUENTES: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Oficina del Actuario, Grupo Nacional de Estadísticas de Salud; y Departamento de Comercio, Oficina de Análisis Económico y Oficina del Censo. NOTAS: Las definiciones, fuentes y métodos para las categorías de ENS se pueden encontrar en CMS. Cuentas Nacionales de Gasto en Salud: documento metodológico, 2023 (véase la nota 8 en el texto). Es posible que las cifras no sumen los totales debido al redondeo. Los cambios porcentuales se calculan a partir de datos no redondeados.
a Crecimiento anual, 2016-17.
b Las estimaciones reflejan la definición de población residente de la Oficina del Censo, que incluye a todas las personas que residen habitualmente en los 50 estados o Washington, D. C., pero excluye a los residentes de Puerto Rico y las zonas bajo soberanía estadounidense, a los miembros de las Fuerzas Armadas de EE. UU. en el extranjero y a los ciudadanos estadounidenses cuya residencia habitual se encuentra fuera de EE. UU. Las estimaciones también incluyen un pequeño ajuste (normalmente inferior al 0,2 % de la población) para reflejar el subregistro censal.
La aceleración del crecimiento del gasto en salud (del 4,6 % en 2022 al 7,5 % en 2023) reflejó el crecimiento de factores no relacionados con el precio, como el uso y la intensidad de los servicios. 1 Al ajustarse a la inflación de los precios de la salud (medida por el deflactor del Gasto Nacional en Salud), el gasto real en salud aumentó un 4,4 % en 2023, una tasa superior al aumento del 1,4 % para dicho gasto en 2022 y superior a la tasa de crecimiento del PIB real, que fue del 2,9 % en 2023 ( gráfico 1 ). 2
Los precios de la atención médica, medidos por el deflactor del Gasto Nacional en Salud, crecieron un 3,0 % en 2023 ( gráfico 1 ), similar al aumento del 3,1 % en 2022 y al crecimiento anual promedio del 2,5 % durante 2020-22, pero claramente más rápido que la tasa promedio del 1,4 % para 2016-19. 3 La inflación en toda la economía, medida por el índice de precios del PIB, creció un 3,6 % en 2023, que fue una tasa mucho más lenta que sus aumentos del 4,5 % en 2021 y del 7,1 % en 2022 (la tasa de crecimiento más rápida desde 1981). 4
El fuerte crecimiento de la inscripción en seguros de salud privados, que comenzó en 2022, continuó en 2023 y contribuyó a un aumento de la proporción de asegurados de la población, que alcanzó el 92,5 por ciento en 2023, frente al 92,0 por ciento en 2022 ( gráfico 2 ). Gran parte del crecimiento en la inscripción a seguros médicos privados se debió al rápido crecimiento de la inscripción al Mercado de la Ley de Atención Médica Asequible, que aumentó en 5,8 millones de personas durante 2020-23 (datos no mostrados), principalmente como resultado de los subsidios mejorados que se pusieron a disposición mediante la Ley del Plan de Rescate Estadounidense de 2021 y se renovaron bajo la Ley de Reducción de la Inflación de 2022.5 Aunque la inscripción a Medicaid experimentó un crecimiento mucho más lento en 2023, principalmente debido a que los estados reanudaron la redeterminación de la elegibilidad de Medicaid después del final de las protecciones de cobertura de la era de la pandemia (también conocido como «desmantelamiento»), la inscripción aún se mantuvo alta, con 91,7 millones de beneficiarios, o, en promedio, 15,5 millones más de los inscritos en 2020 ( gráfico 2 ) .6
Entre los pagadores, la aceleración del crecimiento general del gasto en salud en 2023 se debió principalmente al gasto en seguros médicos privados, 7que aumentó un 11,5 % en 2023 en comparación con un crecimiento del 6,8 % en 2022 ( gráfico 3 ). El gasto de Medicare también creció a un ritmo más rápido, un 8,1 % en 2023, en comparación con un crecimiento del 6,4 % en 2022. Para ambos pagadores, este crecimiento más rápido del gasto se atribuyó a los servicios de atención hospitalaria y a los medicamentos recetados al por menor (datos no mostrados).8En cambio, para Medicaid, el crecimiento del gasto continuó siendo sólido, pero se desaceleró del 9,7 % en 2022 al 7,9 % en 2023 ( gráfico 3 ). Esta desaceleración se vio influenciada por un crecimiento mucho más lento de la inscripción, ya que la disposición de inscripción continua de Medicaid finalizó el 31 de marzo de 2023.9
NHE excluyendo los gastos de actividades de salud pública federal
$3,433.8
$3,591.7
$3,748.8
$4,014.6
$4,226.6
$4,435.6
$4,828.9
NHE excluyendo los gastos de actividades de salud pública federales y otros programas federales
$3,421.6
$3,578.9
$3,734.7
$3,834.0
$4,141.2
$4,402.1
$4,813.0
Impactos del NHE, crecimiento anual
NHE excluyendo los gastos de actividades de salud pública federal
4,2%
4,6%
4,4%
7,1%
5,3%
4,9%
8,9%
NHE excluyendo los gastos de actividades de salud pública federales y otros programas federales
4.2
4.6
4.4
2.7
8.0
6.3
Entre los bienes y servicios de atención médica, la aceleración del crecimiento del gasto nacional total en salud en 2023 se debió principalmente a un crecimiento más rápido en las tres categorías más importantes: atención hospitalaria, servicios médicos y clínicos, y medicamentos recetados al por menor. El gasto hospitalario aumentó un 10,4 % en 2023, tras un crecimiento mucho más lento del 3,2 % en 2022, y el gasto en servicios médicos y clínicos aumentó un 7,4 % en 2023, tras un crecimiento del 4,6 % en 2022. En ambos casos, la aceleración reflejó un aumento de factores no relacionados con el precio, como el uso y la intensidad de los servicios, tras un crecimiento notablemente más lento en 2022 (datos no mostrados). El gasto en medicamentos recetados al por menor también contribuyó a la aceleración, aumentando un 11,4 % en 2023 desde una tasa del 7,8 % en 2022 ( gráfico 4 ), en gran medida debido a los cambios en la combinación de medicamentos dispensados hacia medicamentos de marca más nuevos y de mayor costo 10 y un crecimiento más rápido en los precios de los medicamentos recetados al por menor. 11
Las empresas privadas, los hogares y los gobiernos financian la atención médica en los EE. UU.; son los patrocinadores de las primas de seguros médicos privados, el gasto de bolsillo y los gastos de los programas gubernamentales (financiados a través de impuestos específicos o ingresos generales). En 2023, los gobiernos estatales y locales representaron una mayor proporción del gasto que en 2022, mientras que la participación del gobierno federal fue menor debido a que la financiación relacionada con la COVID-19 disminuyó y el crecimiento del gasto federal en Medicaid se desaceleró.
Sin embargo, de los $14,570 en gasto de salud per cápita en 2023, el gobierno federal representó la mayor parte, con un 32 por ciento ($4,689 por persona). Los hogares pagaron el 27 por ciento ($3,942 por persona), las empresas privadas representaron el 18 por ciento ($2,677 por persona), los gobiernos estatales y locales otro 16 por ciento ($2,279 por persona) y otros ingresos privados el 7 por ciento restante ($983 por persona)
n 2023, los gastos totales del gobierno federal para atención médica ($1.6 billones) aumentaron un 3.4 por ciento, luego de un crecimiento del 1.9 por ciento en 2022 ( gráfico 5 ). Los gastos federales de Medicare (una participación del 30 por ciento de los gastos de atención médica del gobierno federal) aumentaron un 12.9 por ciento en 2023, luego de un crecimiento del 1.1 por ciento en 2022. 12 Este crecimiento más rápido se debió en parte a los impactos iniciales en el gasto federal de Medicare de la Ley de Reducción de la Inflación, que redujo el costo compartido de las insulinas y las vacunas (aumentando la responsabilidad financiera de Medicare), 13 así como a un crecimiento más rápido en el gasto para atención hospitalaria de Medicare y servicios médicos y clínicos. Otro contribuyente al crecimiento del gasto federal en salud fue un aumento en los subsidios del Mercado (una participación del 6 por ciento), que crecieron un 25.5 por ciento en 2023, el tercer año consecutivo en que el crecimiento superó el 16 por ciento. 12 Estos subsidios llevaron a una mayor inscripción en los planes del Mercado. La parte federal de los pagos de Medicaid representó el mayor componente del gasto en salud del gobierno federal (38 %), <sup>12</sup> y estos pagos aumentaron un 3,6 % en 2023, tras un crecimiento del 10,9 % en 2022 ( gráfico 3 ). Este crecimiento más lento se debe en gran medida a la reducción gradual del porcentaje de asistencia médica federal (de abril de 2023 a enero de 2024), que se había incrementado en 6,2 puntos porcentuales durante el período 2020-22 como parte de la Ley de Respuesta al Coronavirus «Familias Primero» de 2020.<sup> 14</sup>
El gasto de atención médica de los hogares (1,3 billones de dólares) aumentó un 6,8 % en 2023 ( gráfico 5 ), una tasa de crecimiento más lenta que el aumento del 7,7 % en 2022, pero aún más rápida que la tasa promedio del 4,2 % durante 2016-19. 12 La mayor parte del gasto de atención médica de los hogares consistió en gastos de bolsillo (38 %), 12 que aumentaron un 7,2 % en 2023 después de un crecimiento del 6,9 % en 2022 ( gráfico 3 ) como resultado de un crecimiento más rápido del gasto en atención hospitalaria y servicios médicos y clínicos (datos no mostrados). Para Medicare y el seguro médico privado, las contribuciones de los hogares experimentaron tendencias divergentes. Las primas de Medicare y los impuestos sobre la nómina pagados por individuos (que representan una participación del 27 por ciento del gasto de salud de los hogares) experimentaron un crecimiento más lento del 4,0 por ciento en 2023, en comparación con el crecimiento del 11,8 por ciento en 2022.12 En contraste, las contribuciones de los hogares a las primas de seguros de salud privados patrocinados por el empleador (una participación del 26 por ciento) aumentaron un 8,9 por ciento en 2023 después de un crecimiento del 8,3 por ciento en 2022; el crecimiento más rápido resultó, en parte, de una mayor inscripción en planes de seguros de salud privados.12
El gasto en salud de las empresas privadas (894.000 millones de dólares) creció un 11,0 % en 2023, un ritmo superior al crecimiento del 6,8 % de la categoría en 2022 ( gráfico 5 ). La mayor parte del gasto en salud de las empresas privadas se compuso de las contribuciones a las primas de seguros médicos privados patrocinados por el empleador (77 %), que aumentaron un 13,0 % en 2023 tras un crecimiento del 6,7 % en 2022. <sup> 12</sup> Esta aceleración se debió, en parte, al aumento de la afiliación a seguros médicos privados y a un aumento en la proporción de seguros médicos privados patrocinados por el empleador que pagan las empresas privadas (del 71,4 % en 2022 al 72,1 % en 2023).<sup> 15</sup>
El gasto en salud de los gobiernos estatales y locales (US$761.300 millones) también mostró un crecimiento más rápido, aumentando un 11,6 % en 2023, en comparación con un crecimiento del 6,0 % en 2022 ( gráfico 5 ). La parte estatal de los pagos de Medicaid constituyó la mayor parte del gasto total en salud de los gobiernos estatales y locales (37 %) en 2023.<sup> 12</sup> Estos pagos crecieron un 18,4 % en ese año, aumentando a un ritmo más rápido que en 2022 (6,8 %) ( gráfico 3 ), y reflejan la eliminación gradual del porcentaje de asistencia médica federal temporalmente mejorado. Otro factor en la aceleración general fue el crecimiento más rápido de las contribuciones de los gobiernos estatales y locales a las primas de seguros médicos privados patrocinados por los empleadores (una participación del 28 %), que aumentaron un 9,0 % en 2023, tras un crecimiento del 4,4 % en 2022.<sup> 12</sup>
Seguro de salud privado
El gasto en seguros médicos privados alcanzó los 1,5 billones de dólares en 2023 (un 30 % del gasto nacional total en salud) y aumentó un 11,5 % con respecto a su nivel de 2022 ( gráfico 3 ). Esta tasa de crecimiento no solo fue superior al 6,8 % de 2022, sino que también fue la más alta desde 1990 (datos no mostrados). El sólido crecimiento en 2023 se debió al aumento de la afiliación a los planes de seguro médico privados del Mercado de Seguros Médicos y patrocinados por empleadores; un sólido crecimiento subyacente del gasto en bienes y servicios; y un sólido crecimiento del coste neto de los seguros, que incluye costes administrativos, impuestos, tasas y ganancias y pérdidas netas por suscripción.
En 2023, la afiliación a seguros médicos privados aumentó un 1,6 %, equivalente a 3,3 millones de personas, y el gasto por afiliado creció un 9,7 %, lo que representó una aceleración con respecto al crecimiento del 5,1 % en 2022 ( gráfico 2 ). Los planes del Mercado de Seguros Médicos continuaron experimentando un sólido aumento en la afiliación, con 2,7 millones de personas en 2023, tras un aumento de 1,7 millones en 2022. <sup> 12 </sup> La afiliación a seguros médicos privados patrocinados por empleadores aumentó un 0,3 % en 2023, equivalente a 0,5 millones de personas.<sup> 12</sup>
El gasto en atención médica personal, o los bienes y servicios pagados por seguros médicos privados, aumentó un 11,4 % en 2023, lo que representó una tasa de crecimiento mucho mayor que el aumento del 7,3 % en 2022.<sup> 12</sup> Esta aceleración se vio influenciada por un crecimiento más rápido del gasto en todos los bienes y servicios médicos, pero en particular en atención hospitalaria y medicamentos recetados al por menor. El costo neto de los seguros médicos privados aumentó un 12,5 % en 2023 y representó el 10,3 % del gasto total en seguros médicos privados.<sup> 12</sup>
Seguro médico del estado
El gasto de Medicare (que representó el 21 % del gasto nacional total en atención médica) alcanzó 1 billón de dólares en 2023, lo que representa un aumento del 8,1 %, tras un crecimiento del 6,4 % en 2022 ( gráfico 3 ). Este crecimiento más rápido se debió a un cambio de tendencia en el crecimiento del gasto tradicional en honorarios por servicio, que pasó de una disminución del 1,4 % en 2022 a un aumento del 1,7 % en 2023 (datos no mostrados). El gasto de los planes privados Medicare Advantage continuó experimentando un rápido crecimiento (aumentando un 14,7 % en 2023, tras un crecimiento del 15,7 % en 2022) y representó el 52 % del gasto total de Medicare en 2023 (frente a una participación del 39 % en 2019) (datos no mostrados).
La inscripción total a Medicare creció un 2,1 % en 2023, una ligera aceleración con respecto a 2022, cuando la inscripción aumentó un 1,9 % ( gráfico 2 ). La inscripción a pagos por servicio (52 % de la inscripción total) disminuyó por quinto año consecutivo, cayendo un 2,8 % en 2023 tras una disminución del 3,0 % en 2022 (datos no mostrados). Sin embargo, la inscripción a Medicare Advantage (una participación del 48 %) continuó experimentando un fuerte crecimiento en 2023, pero a un ritmo ligeramente más lento, aumentando un 7,9 % tras un crecimiento del 8,5 % en 2022 (datos no mostrados). El gasto total de Medicare por afiliado aumentó un 5,9 % en 2023, un ritmo más rápido que el aumento del 4,4 % en 2022 ( gráfico 2 ).
El gasto de Medicare en bienes y servicios experimentó un crecimiento más rápido en 2023, aumentando un 8,6 por ciento después del crecimiento del 5,4 por ciento en 2022.12 Un crecimiento más rápido en los gastos de atención hospitalaria y medicamentos recetados minoristas en 2023 contribuyó a esta tendencia ascendente, ya que el gasto hospitalario de Medicare creció un 6,0 por ciento (en comparación con el 1,5 por ciento en 2022) y los gastos de medicamentos recetados minoristas crecieron un 12,2 por ciento (en comparación con el 9,0 por ciento en 2022).12 Un aumento en el uso de hospitales ambulatorios, junto con aumentos en los precios tanto para pacientes hospitalizados como ambulatorios, impulsó la aceleración del gasto hospitalario de Medicare en 2023.16 Enel caso de los gastos de medicamentos recetados minoristas de Medicare, que consisten principalmente en el gasto en medicamentos recetados de la Parte D, la aceleración fue parcialmente atribuible a un rápido aumento en el uso de medicamentos antidiabéticos de marca. Además, los impactos iniciales de la Ley de Reducción de la Inflación que aumentaron la generosidad del beneficio y ampliaron la responsabilidad financiera de Medicare, como los límites de costo compartido de las insulinas y las vacunas, contribuyeron a la aceleración. 16
Seguro de enfermedad
El gasto de Medicaid representó el 18 % del gasto total en atención médica en 2023 y alcanzó los 871 700 millones de dólares ( gráfico 3 ). El gasto total de Medicaid aumentó un 7,9 % en 2023, una tasa de crecimiento más lenta que en 2022 (9,7 %) y 2021 (9,5 %), pero más rápida que la tasa promedio del 3,2 % durante el período 2016-19. 12 En 2023, la inscripción promedio en Medicaid se desaceleró drásticamente, aumentando un 0,8 %, en comparación con el 7,5 % en 2022, y alcanzó los 91,7 millones de beneficiarios a medida que los estados reanudaron la redeterminación de la elegibilidad de Medicaid tras el fin de las protecciones de cobertura de la era de la pandemia ( gráfico 2 ). 9 Con un crecimiento del gasto ligeramente más lento y un crecimiento de la inscripción mucho más lento, el gasto de Medicaid por inscrito aumentó un 7,1 por ciento en 2023, en comparación con un aumento del 2,1 por ciento en 2022. Esta aceleración se debió, en parte, a aumentos de las tarifas o los costos de los proveedores, 17 así como al creciente uso de pagos dirigidos por el estado a los proveedores a través de organizaciones de atención administrada.18
El gasto de Medicaid en otros servicios de salud, residenciales y de cuidado personal (que representa el 19 % del gasto total de Medicaid) aumentó un 9,2 % en 2023, en comparación con un crecimiento del 13,2 % en 2022<sup> 12</sup> , influenciado por el sólido y continuo crecimiento del gasto en servicios domiciliarios y comunitarios (datos no mostrados). Si bien representa solo el 6 % del gasto total de Medicaid, el gasto en medicamentos recetados al por menor fue el componente de mayor crecimiento entre todos los bienes y servicios de Medicaid, con un aumento del 11,7 % en 2023, tras un crecimiento del 15 % en 2022<sup> 12 </sup>. En 2022 y 2023, el crecimiento del gasto en medicamentos antidiabéticos y para bajar de peso contribuyó a este sólido crecimiento<sup> 19</sup>
El gasto federal en Medicaid aumentó un 3,6 % en 2023, en comparación con las tasas de crecimiento de dos dígitos registradas durante el período 2020-22, resultado del aumento temporal del porcentaje de asistencia médica federal ( gráfico 3 ). Este mayor porcentaje se eliminó gradualmente en el segundo semestre de 2023, lo que devolvió algunos costos a los estados y contribuyó a un aumento del 18,4 % en el gasto estatal en Medicaid. En 2023, la participación del gobierno federal en el gasto de Medicaid se redujo al 68 %, en comparación con el 71 % en 2022, el 70 % en 2021 y el 63 % en 2019.<sup> 12</sup>
Atención hospitalaria
El gasto en atención hospitalaria alcanzó los 1,5 billones de dólares en 2023 (el 31 % del gasto total en salud) y aumentó un 10,4 %, en comparación con un crecimiento del 3,2 % en 2022 ( gráfico 4 ). La tasa de crecimiento en 2023 fue la más rápida desde 1990, cuando el gasto hospitalario aumentó un 10,8 %.<sup> 12</sup> La aceleración en 2023 se debió al fuerte crecimiento del gasto hospitalario de los seguros médicos privados (del 8 % en 2022 al 13 % en 2023) y de Medicare (del 1,5 % en 2022 al 6 % en 2023).<sup> 12</sup>
El sólido crecimiento de los gastos hospitalarios en 2023 reflejó una mayor demanda de procedimientos médicos20 y un sólido crecimiento de otros ingresos privados21. Las altas hospitalarias crecieron un 1,6 % en 2023, tras una disminución del 1,3 % en 202222, y el uso de la atención hospitalaria ambulatoria de Medicare aumentó en 202316, lo que contribuyó a un aumento en el uso de la atención hospitalaria en 2023. Otros ingresos privados (que representan el 7 % del gasto hospitalario total) se recuperaron de una disminución del 9,2 % en 2022 a un aumento del 27,8 % en 202312, en parte debido a la sólida rentabilidad de las inversiones durante el año23. El crecimiento de los precios hospitalarios se mantuvo relativamente estable, en un 2,7 %, en 2023, en comparación con el 2,8 % en 202224 .
Servicios médicos y clínicos
El gasto en servicios médicos y clínicos alcanzó los 978.000 millones de dólares (el 20 % del gasto total en atención médica) y aumentó un 7,4 % en 2023, un ritmo superior al del 4,6 % de 2022 ( gráfico 4 ). El crecimiento en 2023 se debió a factores no relacionados con el precio (como el uso y la intensidad de los servicios), mientras que el crecimiento de los precios se mantuvo bajo, en un 0,6 %. <sup> 25 </sup> Los gastos de los laboratorios de facturación independiente, clasificados en la categoría de servicios médicos y clínicos en las Cuentas Nacionales de Gastos en Salud, también experimentaron un crecimiento más rápido en 2023. <sup>26</sup>
El crecimiento del gasto en servicios médicos y clínicos se aceleró para tres de los cuatro principales pagadores: seguros médicos privados, gastos de bolsillo y Medicare. El gasto en seguros médicos privados para servicios médicos y clínicos creció un 9,4 % en 2023 (en comparación con un crecimiento del 8,5 % en 2022), y el gasto de bolsillo aumentó un 7,0 % (más rápido que su tasa de crecimiento del 4,6 % en 2022).<sup> 12</sup> Tras un crecimiento del 7,3 % en 2022, los gastos de Medicare para estos servicios aumentaron un 8,3 % en 2023, una tasa de crecimiento ligeramente superior, impulsada por un fuerte crecimiento del gasto en Medicare Advantage y un aumento (tras una disminución en 2022) del gasto en pagos por servicio de Medicare (datos no mostrados). Sin embargo, en el caso de Medicaid, la desaceleración del crecimiento de las inscripciones provocó un crecimiento más lento del gasto en médicos y servicios clínicos, que aumentó un 9,5 por ciento en 2023, en comparación con un crecimiento del 10,6 por ciento en 2022.12
Medicamentos recetados al por menor
El gasto en medicamentos recetados al por menor aumentó un 11,4 % hasta los 449 700 millones de dólares en 2023 (lo que representa el 9 % del gasto total en atención médica), acelerándose desde una tasa del 7,8 % en 2022 ( gráfico 4 ). El crecimiento más rápido lo experimentaron tanto el gasto en seguros médicos privados (una participación del 39 %), que creció un 13,8 % en 2023 tras un aumento del 3,5 % en 2022, como el gasto en Medicare (una participación del 32 %), que aumentó un 12,2 % en 2023 tras un crecimiento del 9,0 % en 2022. 12 Aunque el gasto general en medicamentos recetados al por menor aumentó a un ritmo más rápido en 2023, la tasa de crecimiento del número de recetas dispensadas (basada en un suministro de treinta días) fue ligeramente inferior en 2023 (2,9 % en comparación con el 3,6 % en 2022). 10
El rápido crecimiento del gasto en medicamentos utilizados para tratar la diabetes y la obesidad contribuyó a un crecimiento general más rápido de los gastos en medicamentos recetados al por menor, así como al crecimiento del gasto en seguros de salud privados y Medicare. 27 , 28 En el caso de Medicare (principalmente la Parte D), la aceleración también fue resultado de los impactos de la mejora de los beneficios de la Ley de Reducción de la Inflación, específicamente, la reducción de la participación de los beneficiarios en los costos de insulina y vacunas (lo que aumentó, a su vez, la responsabilidad financiera de Medicare). 29
El gasto de bolsillo (una participación del 13 por ciento) y de Medicaid (una participación del 11 por ciento) para medicamentos recetados minoristas también aumentó, pero a un ritmo más lento que en 2022. El gasto de bolsillo en medicamentos recetados aumentó un 2,8 por ciento en 2023, en comparación con un crecimiento del 12,0 por ciento en 2022.12 El crecimiento más lento del gasto de bolsillo se debió en parte a los ahorros por el uso de medicamentos genéricos, el mayor uso de cupones de fabricantes de medicamentos por parte de los consumidores y los límites de los seguros al gasto de bolsillo en medicamentos, incluidas las disposiciones de la Ley de Reducción de la Inflación que limitó los gastos de bolsillo para insulina y vacunas bajo Medicare, a partir de 2023.30 El crecimiento del gasto de Medicaid en medicamentos recetados se mantuvo sólido en 2023 (11,7 por ciento), pero fue más lento que en 2022 (15,0 por ciento), 12 en parte debido a la desaceleración del crecimiento de la inscripción.
Los precios de los medicamentos recetados al por menor aumentaron un 2,3 % en 2023, tras un crecimiento del 0,5 % en 2022 y cuatro años consecutivos de descensos durante 2018-21. 11 Los precios de los medicamentos de marca aumentaron a un ritmo más rápido que los precios de los medicamentos genéricos en 2023; sin embargo, el crecimiento de los precios de los genéricos se aceleró en 2023 en comparación con 2022, revirtiendo una tendencia de descenso de los precios de los medicamentos genéricos desde 2018. 31 Aunque la cuota de marca de todos los medicamentos recetados dispensados aumentó ligeramente en 2023, los medicamentos de marca representaron una proporción muy pequeña del total de recetas dispensadas (8,5 %). 10 Aun así, la cuota de mercado de marca (definida como porcentaje del gasto total) siguió aumentando de forma constante, alcanzando el 87,1 % en 2023, impulsada por los mayores costes de los medicamentos de marca en comparación con los medicamentos genéricos. 10
Conclusión
Una reflexión sobre las tendencias del crecimiento general de la economía y del sector salud durante el período 2020-23 revela un patrón interanual divergente, pero en promedio, su crecimiento fue similar.
En 2020, mientras que el PIB se contrajo (disminuyendo un 0,9 %), el gasto en salud aumentó considerablemente (un 10,4 %), debido al aumento de la financiación federal relacionada con la pandemia de COVID-19 y al incremento de la afiliación a Medicaid. En 2021 y 2022, el PIB experimentó un sólido crecimiento del 10,9 % y el 9,8 %, respectivamente, con un rápido aumento de los precios en toda la economía en ambos años. Al mismo tiempo, el gasto en salud creció a tasas más bajas (4,2 % en 2021 y 4,6 % en 2022), en parte debido a las reducciones en la financiación relacionada con la COVID-19. Estas tendencias se revirtieron nuevamente en 2023, cuando el gasto en salud creció un 7,5 % y el crecimiento del PIB fue más lento, del 6,6 %.
Esta reversión reflejó tanto una reducción de la diferencia en el crecimiento de los precios, ya que los precios de la atención médica aumentaron un 3,0 por ciento en 2023 en comparación con un crecimiento de precios del 3,6 por ciento en toda la economía, como una rápida aceleración de los factores no relacionados con los precios, como el uso y la intensidad de los servicios y bienes consumidos, ya que la proporción de asegurados de la población alcanzó un máximo histórico del 92,5 por ciento en 2023.
La proporción de la economía dedicada a la atención sanitaria en 2023 fue aproximadamente la misma que en 2019.
En promedio, durante el período 2020-23, el gasto en salud y el crecimiento económico general aumentaron un 6,6 % y un 6,5 % anual, respectivamente. Como resultado, la proporción de la economía dedicada a la salud en 2023 (17,6 %) fue aproximadamente la misma que en 2019 (17,5 %). Esta relación es similar a la del período prepandémico reciente, 2016-2019, cuando el gasto en salud y el PIB crecieron de forma comparable (en promedio, un 4,4 % y un 4,2 %, respectivamente), y la proporción de la salud en el PIB se mantuvo relativamente estable. <sup> 12</sup> Aunque existe incertidumbre sobre el futuro, se espera que los factores económicos y demográficos tradicionales del gasto en salud conduzcan al retorno de la atención médica a una mayor proporción de la economía.
K. Maeda JL. Ejemplos de políticas estadounidenses para reducir el exceso de oferta y la sobreutilización: Lecciones para el sistema de salud japonés. INQUIRY . 2025;62. doi: 10.1177/00469580241310757
Entre los propósitos de este blog, sobre compartir bibliografía, editoriales, comentarios e investigaciones, es la sostenibilidad de los sistemas de salud, es una preocupación que esta llevando al déficit a los sistemas de cobertura. Debido a que el aumento del gasto supera la capacidad para financiarlo, puede irlo convirtiendo en un bien de Lujo. Al cual solo puedan acceder quienes lo puedan pagar. La modificación epidemiológica con predominio de enfermedades crónicas, la innovación terapéutica, los nuevos fármacos de alto peso molecular, las innovaciones diagnósticas y terapéuticas quirúrgicas, la mejor calidad de vida en muchas sociedades, hace que se prolongue la esperanza de vida. Pero muchos de los gastos en salud no son inversiones, algunos son innecesarios, otros no mejoran la calidad de vida y están aquellos que son fútiles. Los incentivos a los proveedores, el exceso de oferta, la fragmentación en la atención, la dificultad para contener los costos una vez disparada la prescripción acompañada de un esperanza falsa, que parecería, ante la negación de ponerle precio a la sobre vida. El dilema esta frente a nosotros cada día. Las maneras que estos gastos se cubren y que es lo que se cubre. Por ello parece apropiado indagar en la bibliografía algunos países y sistemas para hacer benchmarking, y apoyar las medidas en políticas que se han implementado en otros países, para además no incurrir en fallidos, que pueden hacer perder tiempo y esfuerzos de la sociedad. Por ello presento hoy un trabajo que expresa medidas que debiera tomar Japón, que muestra que en 20 años su gasto en salud creció del 7,0 al 10,9 por ciento del PBI, entendiendo que es un umbral de preocupación si esto sigue creciendo en ese ritmo.
Introducción
El sistema de salud japonés ofrece cobertura universal a sus ciudadanos. La afiliación se realiza a través de planes basados en el empleo o la residencia que cubren servicios hospitalarios, médicos y medicamentos recetados. Los pacientes tienen una participación en los costos relativamente baja y libre elección de proveedores. El gobierno establece la escala nacional de tarifas, que se ha citado como uno de los principales mecanismos para contener el gasto en salud. La escala de tarifas de los proveedores se revisa cada dos años y se establece una tasa de revisión objetivo, que actúa como un presupuesto global, para los aumentos del gasto. Esta tasa de revisión tiene en cuenta el envejecimiento de la población y la transición hacia las nuevas tecnologías. Japón también cuenta con algunos de los mejores resultados en salud entre los países desarrollados, incluyendo una de las mayores esperanzas de vida y bajas tasas de mortalidad infantil, principalmente gracias a su estilo de vida saludable
Problemas y desafíos del sistema de salud japonés
Si bien Japón ha logrado contener el crecimiento del gasto en salud, principalmente mediante la regulación de los precios de los proveedores, el rápido crecimiento de la población de edad avanzada y la adopción de nuevos medicamentos y tecnologías han aumentado la presión fiscal sobre su sistema de salud.El gasto en salud como porcentaje del producto interno bruto de Japón aumentó del 7,0 % en 2000 al 10,9 % en 2020. Además, Japón carece de la infraestructura necesaria para limitar la utilización, lo cual podría ser un factor clave del aumento del gasto en salud.
Entre los países de la OCDE, Japón tiene la segunda mayor cantidad de camas de hospital per cápita (12,6 camas por cada 1000 personas frente a 4,3 camas por cada 1000 personas entre los países de la OCDE y 2,8 camas por cada 1000 personas en Estados Unidos en 2021) y la segunda duración promedio de estadía hospitalaria (ALOS) más larga (16,0 días frente a 7,6 días en la OCDE y 6,1 días en los Estados Unidos en 2019). 2Además, Japón tiene las máquinas de imágenes más avanzadas (escáneres CT, máquinas de MRI y escáneres PET) per cápita entre los países de la OCDE (171 máquinas de imágenes avanzadas por cada 1 000 000 de habitantes frente a 45 máquinas de imágenes avanzadas por cada 1 000 000 de habitantes entre los países de la OCDE y 91 máquinas por cada 1 000 000 de habitantes en los Estados Unidos en 2019). 3 Esas máquinas se encuentran comúnmente en pequeñas clínicas y hospitales que compiten entre sí para atraer pacientes para servicios ambulatorios. El sistema de pago por servicios prestados en Japón y la falta de regulación sobre grandes gastos de capital pueden haber dado lugar a una demanda inducida por los proveedores y a una sobreutilización. Japón también ocupa el segundo lugar en número de visitas médicas anuales entre los países de la OCDE (11,1 visitas anuales por persona frente a 6,0 visitas anuales por persona en los países de la OCDE y 3,4 visitas anuales por persona en Estados Unidos en 2021).
4 Los pacientes se enfrentan a bajos costos compartidos por los servicios médicos y, gracias a su sistema de acceso abierto (sin control por parte de un médico de atención primaria), pueden acudir a cualquier proveedor, incluida la atención especializada, sin necesidad de prueba de necesidad médica. Esto ha generado riesgo moral, ya que los pacientes buscan atención médica rutinariamente para dolencias relativamente menores. Además, muchos pacientes con problemas de atención primaria tienden a utilizar centros de atención terciaria, lo que ha provocado la saturación de las instalaciones hospitalarias. Los médicos también pueden elegir cualquier especialidad sin formación adicional, y la atención primaria suele estar gestionada por especialistas que se han formado por sí mismos como generalistas. Si bien el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar Social (MHLW) ha intentado capacitar sistemáticamente a los médicos en atención primaria, el número de médicos de atención primaria (PCP) en el país sigue siendo bajo.
Panorama y lecciones del sistema de salud de EE. UU.
A diferencia del sistema de salud japonés, el sistema estadounidense es multipagador, con una combinación de pagadores públicos y privados. Poco más de la mitad (53,7 %) de la población estadounidense está asegurada a través de una cobertura basada en el empleo. El gobierno federal brinda cobertura a las personas mayores y discapacitadas a través del programa Medicare (18,9 % de la población estadounidense), y el gobierno federal y los estados brindan cobertura a los adultos de bajos ingresos a través de Medicaid (18,9 % de la población estadounidense). 5 La estructura de beneficios y costos compartidos la determinan las aseguradoras públicas y privadas, de acuerdo con las leyes y regulaciones federales y estatales. En las últimas décadas, Estados Unidos ha experimentado con diversas reformas del sistema de pago y prestación de servicios de salud destinadas a reducir la sobreutilización de los servicios de salud o a mejorar la eficiencia de la atención. La experiencia estadounidense ilustra varias opciones de política que Japón podría considerar para abordar la sobreutilización de los servicios de salud y la sobreoferta de camas de cuidados intensivos y de imágenes avanzadas. Cada opción de política tiene sus ventajas, que deben sopesarse frente a sus desventajas y su impacto en los pacientes y los proveedores. Una opción que los legisladores japoneses podrían considerar para mejorar la eficiencia de su sistema de atención médica es reformar la forma en que paga a los proveedores por las estadías hospitalarias. Por ejemplo, para reducir el ALOS del hospital, los legisladores japoneses podrían establecer una tarifa fija prospectiva por estadía , similar al programa Medicare de los EE. UU., en lugar de una tarifa fija prospectiva por día . Bajo el sistema actual, a los hospitales en Japón se les paga según la combinación de procedimiento de diagnóstico (DPC). El pago de DPC es una tarifa prospectiva por día basada en los códigos de diagnóstico y procedimiento del paciente. A cada categoría de DPC se le asignan puntos según la cantidad de uso de recursos. Luego, un factor de conversión traduce esos puntos en un monto de pago. El monto del pago per diem difiere en las tres etapas del sistema DPC: es más alto en la primera etapa, que corresponde al percentil 25 del ALOS, y luego disminuye en la segunda etapa (que dura hasta el ALOS) y disminuye aún más en la tercera etapa (que dura hasta el ALOS más dos desviaciones estándar). En contraste, el programa Medicare de EE. UU. paga a los hospitales mediante grupos relacionados con el diagnóstico (GRD), que consiste en una cantidad fija por estancia hospitalaria basada en el diagnóstico o procedimiento del paciente y cualquier comorbilidad y complicación, con algunas excepciones para casos atípicos de alto costo. El pago prospectivo de los GRD incentiva a los hospitales a reducir la duración de la estancia hospitalaria (ALOS). Australia implementó un sistema nacional de GRD similar en las décadas de 1970 y 1980, que cubre a toda la población de pacientes. 6
Aunque Japón ya había considerado el sistema de pago de GRD durante la década de 1990, no implementó los GRD porque la atención médica estaba menos estandarizada que en la actualidad. Una posible ventaja de usar un pago fijo por estancia es que los hospitales tendrían un incentivo para reducir la atención innecesaria y utilizar los recursos de forma más eficiente. 7
Otra ventaja es que los hospitales tendrían previsibilidad en su tasa de pago. Una estancia más corta también podría resultar en menos infecciones nosocomiales. Algunas desventajas de implementar un sistema de GRD son que un sistema de ajuste de riesgos podría no captar adecuadamente la complejidad de los pacientes, lo que podría resultar en una selección selectiva, y los hospitales podrían limitar la cantidad de atención o el acceso a la misma para ciertos pacientes. 8 Esto podría resultar en peores resultados para pacientes con múltiples comorbilidades y enfermedades crónicas. La transición a un sistema de GRD desde el sistema actual de DPC también sería bastante difícil. Los legisladores japoneses también podrían alentar a los proveedores a trasladar la atención del entorno hospitalario al entorno ambulatorio, menos costoso. Muchos procedimientos que se realizan de forma rutinaria y segura en el ámbito ambulatorio en Estados Unidos, como los reemplazos de cadera y rodilla, se realizan predominantemente en el ámbito hospitalario en Japón. El programa Medicare de EE. UU. mantiene una lista de procedimientos que solo se pueden realizar en el ámbito hospitalario. En los últimos años, varios procedimientos, como los reemplazos de cadera y rodilla, se han eliminado de esa lista, lo que permitió que dichos procedimientos se realizaran en el ámbito ambulatorio. 9 Una ventaja de este enfoque es que los recursos de atención médica podrían asignarse de manera más eficiente cuando la atención se brinda en un entorno de menor costo. 10 Sin embargo, una limitación es que podría haber problemas de seguridad si los pacientes con afecciones complejas reciben procedimientos en un entorno ambulatorio. La atención también podría desplazarse hacia el entorno más rentable dependiendo de cómo se estructure el pago al proveedor. 10Para abordar la sobreutilización de las visitas médicas, los legisladores japoneses podrían considerar pagar a algunos proveedores mediante pagos parciales per cápita en lugar de un sistema de pago por servicio. Por ejemplo, algunas organizaciones de atención médica administrada en EE. UU. utilizan pagos capitados para pagar a los médicos una cantidad fija por paciente. Este método de pago incentiva a los proveedores a reducir la atención innecesaria y de bajo valor.
Si se implementara la capitación parcial, sería necesario modificar las normas de pago de Japón. La atención primaria de rutina y el manejo de enfermedades crónicas podrían pagarse por debajo de la capitación, mientras que la atención aguda y especializada podría pagarse sobre la base de pago por servicio. Una ventaja de este enfoque es que los proveedores podrían mejorar de forma más eficiente la utilización de los servicios, por ejemplo, mediante la coordinación de la atención. Los proveedores también podrían reducir el uso de servicios de bajo valor. La capitación parcial también representa un menor riesgo financiero para los proveedores que la capitación completa, debido a que muchos médicos de atención primaria podrían no tener la capacidad de asumir el riesgo financiero total. Sin embargo, una limitación es que los proveedores podrían limitar la atención debido al pago fijo, por lo que los responsables de las políticas podrían tener que supervisar la calidad de la atención para evitar la subutilización y peores resultados para los pacientes. Otra limitación es que los tipos de servicios cubiertos por el pago capitado parcial deberían estar claramente definidos para evitar la manipulación por parte de los proveedores.12
La tarifa nacional japonesa también podría utilizarse para abordar la sobreutilización. Si bien el gobierno japonés no puede controlar el volumen de servicios prestados en un año determinado, sí puede reducir el reembolso de los servicios con sobreutilización para desincentivar su uso en años posteriores. Otra opción que los legisladores japoneses podrían considerar es fomentar un mayor papel de los médicos de atención primaria (PCP) mediante la imposición de incentivos financieros a los pacientes. En Estados Unidos, la mayoría de los pacientes inscritos en planes de atención médica gestionada son asignados a un PCP, que actúa como un intermediario para coordinar la atención del paciente y derivarlos a especialistas. La atención primaria se ha asociado con una mejor calidad de la atención, mejor experiencia del paciente y mejores resultados. Si bien en Japón los pacientes tienen acceso gratuito a cualquier proveedor, los legisladores podrían incentivar a los pacientes a seleccionar un PCP imponiendo primas más altas o costos compartidos si no eligen uno. Un mayor costo compartido ayudaría a reducir el riesgo moral y a frenar la demanda de los pacientes. Junto con los pagos parciales por capitación y las retenciones de especialidades, los médicos de atención primaria que operan bajo un modelo de control de acceso tendrían un mayor incentivo para reducir las derivaciones a especialistas. 13 Otros países, incluidos quince países europeos, han implementado el control de acceso a la atención primaria. 14 Si bien el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar ha estado promoviendo el concepto de kakaritsukei o «médico a domicilio», los pacientes no enfrentan un mayor costo compartido si no eligen un PCP. También se podría imponer un mayor costo compartido si los pacientes acuden a un centro de atención terciaria u otro centro hospitalario sin una derivación previa. Si los pacientes se enfrentaran a un mayor costo compartido, podrían volverse más sensibles a los tipos de atención y a los tipos de proveedores que utilizan. Por otro lado, los pacientes podrían reducir indiscriminadamente todos los tipos de atención y renunciar tanto a la necesaria como a la innecesaria, lo que podría resultar en una menor satisfacción del paciente o peores resultados de salud. 15La autorización previa es otra herramienta que los legisladores japoneses podrían considerar para gestionar el uso de servicios de alto costo. En Estados Unidos, algunos planes de salud utilizan la autorización previa para reducir el uso de ciertas pruebas y procedimientos de alto costo, como tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, o procedimientos electivos. Con este enfoque, el proveedor debe obtener la aprobación previa del plan de salud del paciente para garantizar que un determinado servicio o procedimiento sea médicamente necesario antes de que se preste para que sea elegible para el pago. Dado que los legisladores japoneses no pueden restringir directamente el acceso de los pacientes a la atención médica, podrían imponer un mayor costo compartido si un paciente decide recibir un determinado servicio o procedimiento sin autorización previa, o podrían retener el pago a un proveedor si no se obtuvo la autorización previa. Algunas ventajas de la autorización previa son que podría reducir la atención innecesaria. Los proveedores podrían solicitar menos atención, o los pacientes podrían exigir menos atención de bajo valor. Por otro lado, un aumento de la autorización previa podría incrementar la carga administrativa para los pagadores y proveedores, y podría resultar en costos administrativos sustancialmente más altos.16 La autorización previa también podría reducir el acceso, retrasar la atención, disminuir la satisfacción y los resultados del paciente, y aumentar el agotamiento del proveedor.
Finalmente, para moderar la oferta de camas hospitalarias para cuidados intensivos y equipos de diagnóstico por imagen avanzados, los legisladores japoneses podrían considerar la implementación de leyes de certificado de necesidad. En Estados Unidos, algunos estados mantienen leyes de certificado de necesidad (CON), en las que una agencia estatal debe aprobar un gasto de capital o proyecto importante antes de que pueda proceder. Estas leyes se diseñaron para controlar los costos de la atención médica, evitando la duplicación o expansión innecesaria de servicios en una zona. Por un lado, las leyes CON podrían reducir el uso de gastos costosos que son duplicados.18 Además, los recursos de atención médica podrían asignarse según las necesidades de una prefectura. Por otro lado, las leyes CON podrían reducir la competencia entre proveedores y crear una carga regulatoria adicional para ellos. Una menor competencia podría resultar en posibles monopolios por parte de los proveedores o barreras de entrada para nuevos competidores. Esto también podría resultar en tiempos de espera más largos para los pacientes si hay una oferta reducida.
Conclusión
Los responsables políticos japoneses deberían sopesar las ventajas y desventajas de cada opción y ser pragmáticos en su enfoque, ya que implementar todas las opciones mediante reformas de gran alcance podría ser difícil y disruptivo. Más importante aún, deberían considerar diseñar políticas que mitiguen las desventajas de cada opción. Por ejemplo, un ajuste preciso del riesgo ayudaría a prevenir la selección selectiva de pacientes por parte de los proveedores. Además, incluir la monitorización de la calidad mitigaría la escasez de atención y garantizaría que se brinde en el entorno más adecuado.Si bien Japón ha logrado controlar el gasto en salud principalmente mediante la regulación de precios, carece de la infraestructura necesaria para restringir su utilización, lo cual podría ser un factor clave del aumento del gasto en salud. El sistema de salud estadounidense podría ofrecer a Japón algunas lecciones sobre cómo reducir la utilización innecesaria y el exceso de camas hospitalarias para cuidados intensivos y la imagenología avanzada, lo que podría generar un mayor valor para su sistema de salud.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
El recorrido que hacen los pacientes por el sistema de salud son los trayectos en los cuales recibe atención a su demanda, que constituye la experiencia desde que es detectado su problema hasta que recibe el tratamiento y posteriormente el alta. También se conoce como el Patient journey o mapa de experiencia del paciente. Se debe introducir en el concepto del viaje del paciente, journey of Patient, partiendo no desde el ideal, sino de la realidad, así poder identificar las fallas en los procesos, en las formas de cómo se están atendiendo los pacientes, ver que perciben los pacientes, los actores institucionales, los médicos, los enfermeros, los administrativos. El viaje del paciente en muchas oportunidades genera lista de esperas ocultas, que pasan semanas entre la solicitud del estudio o el pedido de medicación y la concreción por medidas administrativas, auditorías que no agregan valor sino que producen puestos de trabajo que solo le sirven a la burocracia que aumenta la ineficiencia.
Se tiene enfrente unos retos que resultan complejos, como el envejecimiento, la cronicidad, la polipatología, la transformación digital, la necesidad de la cooperación y la colaboración. El itinerario del paciente por el sistema de salud es como un viaje para las personas con condiciones crónicas o agudas, el viaje dura toda la vida e incluye muchas paradas. Diferentes ciclos de vida, distintas necesidades. Interaccionando con la fragmentación de la atención, que debe ser convertido a un sistema de cuidados y fortalecer la coparticipación y la coproducción de los usuarios. La experiencia del paciente se conforma con la vivencia del paciente y su familia, sus expectativas, y la co-decisiòn con información.
Que tiene diferentes etapas: Búsqueda de la información sobre síntomas o tratamientos. Elección del lugar o profesional para recibir la atención. Recepción del servicio de atención médica, Tratamiento. Recuperación y seguimiento posterior.
Cómo mejorar el viaje del paciente
Personalizar la atención
Gestionar los puntos de contacto con el paciente
Analizar y comparar datos
Visualizar tendencias a lo largo de los puntos de contacto
Involucrar a todas las partes interesadas
Desarrollar soluciones para mejorar la experiencia del paciente
Barton et al. ( 2019, pag. 1) [1]lo describen como “un mapa de los pasos que da un cliente a medida que avanza (sic) a través de las diferentes etapas de una enfermedad, a menudo capturando el diagnóstico y el manejo y las interacciones con los profesionales de la salud”.
El mapeo del viaje de un paciente requiere aportes de diferentes partes interesadas, incluidos pacientes y profesionales de la salud (cuidadores, médicos generales, especialistas, etc.). Estos son algunos pasos para crear un mapa del viaje del paciente que puede seguir:
Hable con los médicos para construir un mapa de los pasos involucrados en el tratamiento, que se utilizará como un marco para construir experiencias en torno a las atenciones. Visibilizó luego en la realidad.
Obtenga información sobre los viajes de los pacientes a partir de sus experiencias y lo que quieren lograr al final de su viaje del paciente
Trazar los diferentes caminos que toman los pacientes cuando están en el sistema de salud
Identificar posibles brechas y puntos débiles en los viajes de los pacientes, y desarrollar soluciones para estos problemas
Siga actualizando el mapa del viaje del paciente a medida que obtenga información y comentarios del paciente para mejorar el proceso general, así como la experiencia del paciente.
Beneficios del mapeo del viaje del paciente:
Atención continua y sin interrupciones para los pacientes: a menudo hay brechas en el viaje del paciente debido a la tecnología, los recursos u otras circunstancias. Un mapa del viaje del paciente permite a los proveedores de atención identificar estas brechas y trabajar en una solución para garantizar un viaje sin problemas del paciente
Eliminación de silos enla atención: los puntos ciegos pueden ocurrir en cualquier momento del viaje del paciente, desde reservar una cita al principio hasta el alta o el seguimiento al final. Un mapa de viaje del paciente bien planificado ayuda a los proveedores de atención médica a proporcionar activamente soluciones a estos problemas y evitar la experiencia negativa del paciente.
Mejora de las comunicaciones entre los pacientes y los proveedores de atención: con un mapa de viaje de atención médica, se pueden eliminar las incertidumbres y las comunicaciones inconsistentes. La información y las actualizaciones periódicas para los pacientes pueden mejorar significativamente la experiencia del paciente, ya que saben qué esperar, mientras que una comunicación clara entre los proveedores de atención ayuda a mejorar la calidad de la atención.
Reducción de los puntos débiles: los problemas se detectan más fácilmente con un mapa del viaje del paciente y se pueden resolver más rápido, lo que brinda la oportunidad de reducir o evitar por completo los puntos débiles de los pacientes.
Flujos de trabajo optimizados: los recorridos claros y mapeados de los pacientes ayudan a optimizar los procesos y los flujos de trabajo. Los miembros del personal tienen una orientación clara sobre los procesos y pueden armarse con soluciones para los problemas previstos.
Mayor eficiencia: los procesos claros para el personal, la información regular para los pacientes y los flujos de trabajo optimizados ayudan a aumentar la eficiencia en el viaje del paciente.
Mejora continua: los conocimientos sobre el viaje de atención, respaldados con datos y comentarios sobre el viaje del paciente, brinda la oportunidad de mejoras continuas para los procesos de atención.
Reducción de la duración de la internación, agilizando la asistencia y dar el alta de los pacientes lo antes posible, reducción del número de los reingresos, garantizar que los pacientes reciban atención con un buen seguimiento, reducir las complicaciones, reducción de la saturación de las guardias, y mejorar la comunicación. Centrarse en el paciente es la esencia de la optimización del flujo de pacientes. Cuando se prioriza las necesidades y preferencias de los pacientes, estos suelen estar más satisfechos con su experiencia, Personalizar los planes de atención a cada persona.
El viaje del paciente genera una experiencia, que es lo que se conoce como Patient Reported Experience Measure: la experiencia del paciente es definida como la gama de interacciones que los pacientes tienen con el sistema de atención de salud, incluidos los proveedores individuales, y los centros de atención, esta evaluación esta generando cada vez más interés para impulsar la mejora en la calidad de los servicios de salud. Existen algunos viajes del paciente particulares como la atención de la patología tiempo dependiente que el resultado depende de que acceda a un procedimiento de rescate, que los llamamos corredores sanitarios, vinculados a los infartos en evolución o los accidentes cerebrovasculares, pero también agrego a los politraumatismos graves y los quemados. Existen otros viajes que son las rutas sanitarias y en primer lugar hay que colocar al diagnostico de cáncer para que no esperen en lista de esperas ocultas, tarden muchos meses en operarse, tendría que existir un tiempo prudencial de dos meses, como máximo. Los corredores sanitarios pueden estar definidos por zonas geográficas o regiones, por determinadas patologías, o especialidades, es para mejorar la planificación, la orientación de los pacientes. Existe un antiguo axioma que dice “la gente vota con los pies, concurre donde la atiendan”. La idea es hacerlo más ordenada y apropiadamente. Se debe empezar por algunas patologías que hagan a la gestión de las enfermedades crónicas, a los pacientes que tengan polipatología y multimorbilidad. A los que tengan diabetes, HIV, TBC, o síndromes de hiperactividad y trastornos de la atención en niños. Pacientes con dolor crónico. No siempre tendrán que hacer ese recorrido, pero que sea un facilitador para lograr los objetivos de proveerse mejor de insumos, dispositivos y tiras reactivas.
La experiencia en los PREM debe acercarnos a cómo se sienten los pacientes, que factores contribuyen a su sensación de seguridad y bienestar, donde encuentran frustraciones o barreras en la atención. Esto cambia por ejemplo con la patología, el estadio de la enfermedad, la experiencia previa que tuvieron los pacientes y sus familias, las complicaciones que no se entienden, aunque hubieran sido advertidas y quedaran expresas en un informe, o bien en el consentimiento informado. El tratamiento del dolor, la disminución del tiempo de ayuno, las acciones de confort, el evitar que el paciente tenga frío en el postoperatorio, comunicarse adecuadamente con el paciente, que este tranquilo que alguien lo esta cuidando, que la alimentación sea de su agrado, que el médico pase a examinarlo regular y especialmente si las cosas no funcionan bien. El viaje involucra interacciones con el ambiente, en su habitación, la climatización, los distractores, la luz, con otras personas, con otros equipos de salud, con las enfermeras, con las visitas, con los dispositivos, las bombas de infusión, los monitores y las sondas. Interacciones de tareas del paciente con el sistema de salud, y cambio de hábitos de vida.
Carayon y Woldridge definen «el viaje del paciente como la distribución espacio-temporal de las interacciones de los pacientes con múltiples entornos de atención a lo largo del tiempo», donde en cada punto de contacto con cada servicio de atención médica a lo largo del viaje del paciente, el paciente interactúa con varios elementos del sistema (interacción de tareas, entorno físico, interacción con herramientas y tecnologías, interacción de organización, interacción con otras organizaciones y otras personas, interacción con otras personas y equipos dentro de la organización). Estos autores Pascale Carayon y Abigail Wooldridge desarrollaron el concepto el Systems Engineering Initiave for Patient Safety SEIPS 3.0.[2] Diseño centrado en el ser humano del recorrido del paciente para su seguridad.
Si bien no es correcto generalizar los pacientes quieren más respeto, ser reconocidos como personas, quieren que sus cuidadores no estén molestos ni tristes, quieren saber que les está pasando y no quieren esperar, no estar hospitalizados. No siempre el paciente tiene razón.
Modelo SEIPS 3.0: Seguridad del paciente y otros resultados para pacientes, cuidadores, médicos y organizaciones de atención médica
Categorías
Ejemplos de resultados
Seguridad del paciente
Seguridad diagnóstica Seguridad de los medicamentos Infecciones y complicaciones asociadas a la atención médica Seguimiento y monitorización inadecuados del tratamiento
Otros resultados para los pacientes
Salud física, mental y emocional Carga y estrés del paciente Eficiencia y eficacia de la atención Experiencia y satisfacción del paciente
Otros resultados para los cuidadores
Salud física, mental y emocional Carga y estrés del cuidador
Otros resultados para los médicos
Calidad de vida laboral (por ejemplo, agotamiento, satisfacción laboral, compromiso) Seguridad y salud en el trabajo
Otros resultados para las organizaciones de atención médica
Desempeño organizacional Rotación de personal, absentismo, presentismo
[1] Barton, E. , Freeman, T. , Baum, F. , Javanparast, S. , & Lawless, A. (2019). The feasibility and potential use of case‐tracked client journeys in primary healthcare: A pilot study. BMJ Open, 9(5), e024419. 10.1136/bmjopen-2018-024419
[2] Carayon P, Wooldridge A, Hoonakker P, Hundt AS, Kelly MM. SEIPS 3.0: Human-centered design of the patient journey for patient safety. Appl Ergon. 2020 Apr;84:103033. doi: 10.1016/j.apergo.2019.103033. Epub 2020 Jan 10. PMID: 31987516; PMCID: PMC7152782
La diabetes y la obesidad son factores de riesgo cardiovascular (CV) comunes e importantes, y la obesidad es uno de los principales contribuyentes al desarrollo de la diabetes. La combinación de diabetes y obesidad aumenta drásticamente la mortalidad y el riesgo CV. 1 Las intervenciones en el estilo de vida son importantes, difíciles de sostener y con evidencia limitada sobre los efectos preventivos CV. 2 Por lo tanto, el novedoso hallazgo de efectos protectores CV con agonistas del receptor de péptidos similares al glucagón (AR GLP-1)para reducir el peso en la obesidad es alentador y revolucionará el desalentador escenario actual. Sin embargo, dado que esta clase de fármacos también es importante para la cardioprotección en la diabetes, existen desafíos emergentes para las sociedades de atención médica en cómo priorizar entre las personas con diabetes u obesidad, ya que los AR GLP-1 en la actualidad vienen con altos costos, escasez de suministro y desigualdad de acceso. Este estudio tuvo como objetivo explorar la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en una cohorte de la vida real de pacientes con diabetes e infarto agudo de miocardio (IAM) y cómo la obesidad afecta el resultado.
Incluimos a todos los pacientes (n = 25.907) con diabetes que sufrieron un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) o un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) entre 2010 y 2021, sometidos a una angiografía coronaria en Suecia y que fueron incluidos en el registro SWEDEHEART. La información sobre el índice de masa corporal (IMC) se recopiló en el momento de la angiografía y se agrupó en: IMC bajo (<18,5 kg/m² ) , IMC normal (18,5-24,9 kg/m² ) , sobrepeso (25,0-29,9 kg/m² ) , obesidad de grado 1 (30,0-34,9 kg/m² ) , obesidad de grado 2 (35,0-39,9 kg/m² ) y obesidad de grado 3 (≥40,0 kg/m² ) .
El diagnóstico de diabetes se obtuvo del Registro Nacional de Pacientes (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10 códigos E10-E14) y de SWEDEHEART. Se realizó un seguimiento de los pacientes para infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal hasta el 31 de diciembre de 2021, y de muerte por cualquier causa hasta el 31 de marzo de 2022, mediante registros nacionales. La Autoridad Sueca de Revisión Ética aprobó el estudio (Dnr 2012/60-31/2, 2017/432-32, 2020-04252).
Se compararon las características basales y los resultados entre las clases de IMC (presentadas como media [RIC] para variables continuas y números [%] para variables categóricas). La mortalidad en los primeros 30 días se excluyó del análisis (considerada como la hospitalización índice). Se realizaron análisis de riesgos proporcionales de Cox ajustados por edad, sexo, tabaquismo, año de inclusión, indicación, hallazgos angiográficos, diagnóstico previo de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, cáncer, hipertensión, hiperlipidemia, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. El IMC normal sirvió como referencia. Un valor de p bilateral < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Los análisis se realizaron con el programa estadístico R (versión 4.2.2) (R Core Team).
En total, el 66 % (n = 17 186/25 907) eran hombres, y el 37 % (n = 9587/25 907) sufrieron un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IMC). El 21,7 % (n = 5610/25 907) presentó IMC normal, el 41,1 % (n = 10 653/25 907) sobrepeso, el 25,0 % (n = 6478/25 907) obesidad grado 1, el 8,5 % (n = 2212/25 907) obesidad grado 2, el 3,1 % (n = 805/25 907) obesidad grado 3 y el 0,6 % (n = 149/25 907) bajo peso. Los pacientes con obesidad grado 3 frente a IMC normal eran más jóvenes (64 frente a 72 años), con mayor frecuencia mujeres (45 % [n = 363/805] frente a 36 % [n = 2026/5610]), presentaban insuficiencia cardíaca con mayor frecuencia (11 % [n = 90/805] frente a 7 % [n = 410/5610]) e hipertensión (81 % [n = 648/798] frente a 69 % [3803/5504]), mientras que una mayor proporción de aquellos con IMC normal habían sufrido un IM y un ictus previos (todos con P < 0,001). Los pacientes con bajo peso eran los de mayor edad (75 años), con mayor frecuencia mujeres (64 %; n = 95/149) y fumadores (27 %; n = 40/149), y con un patrón de comorbilidad más grave que los otros grupos de IMC. El uso de AR GLP-1 se limitó al 14% (n = 109/805) de los pacientes con obesidad grado 3, en comparación con el 2% (n = 110/5610) de aquellos con IMC normal. Al analizar solo a los pacientes incluidos en 2021, el 30% (n = 24/80) de los pacientes con obesidad grado 3 recibían AR GLP-1, en comparación con el 8% (n = 35/448) de aquellos con IMC normal. Las cifras correspondientes para los inhibidores del receptor del transporte de sodio y glucosa 2 en 2021 fueron del 45% (n = 36/80) en pacientes con obesidad grado 3, en comparación con el 34% (n = 153/448) en aquellos con IMC normal.
La Figura 1A ilustra la tasa de eventos generalmente alta en pacientes con diabetes después de un infarto de miocardio durante un tiempo medio de seguimiento de 2175 (RIC: 1112-3245) días. Además de aquellos con bajo peso, la tasa absoluta de eventos a 1 año para eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE; primera causa de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca) y mortalidad fue más alta en pacientes con IMC normal (34,8 %; n = 1800/5172 y 15,7 %; n = 811/5165 respectivamente). En comparación, la tasa absoluta de eventos a 1 año para hospitalización por insuficiencia cardíaca (16,2 %; n = 119/735) e insuficiencia renal (9,4 %; n = 69/734) fue más alta en aquellos con obesidad grado 3 (a pesar de ser más jóvenes). Los riesgos asociados de resultados adversos en los grupos de IMC se representan en la Figura 1B . En comparación con el peso normal, el riesgo de riesgo ajustado de futuros MACE aumentó en la obesidad de grado 2; HR: 1,10 (IC del 95 %: 1,02-1,18) y la obesidad de grado 3; HR: 1,32 (IC del 95 %: 1,19-1,46). El riesgo asociado de muerte por cualquier causa aumentó en pacientes con obesidad de grado 3 (HR: 1,27 [IC del 95 %: 1,11-1,46]), mientras que no hubo diferencia estadística en el riesgo de futuro IM y accidente cerebrovascular entre los grupos de IMC. Con respecto a la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal, el riesgo asociado aumentó para todos los grados de obesidad en comparación con el IMC normal y fue más alto en la obesidad de grado 3 (HR: 1,81 [IC del 95 %: 1,58-2,08] y HR: 1,62 [IC del 95 %: 1,37-1,91]).
Figura 1Tasas acumuladas de eventos MACE y mortalidad (curvas de supervivencia) y riesgos cardiovasculares ajustados (diagrama de bosque) por IMC en pacientes con diabetes e infarto de miocardio en el registro SWEDEHEART(A) Tiempo hasta MACE por cualquier causa (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca; izquierda) y muerte (derecha) según las clases de IMC (negro = IMC bajo, verde = IMC normal, azul = sobrepeso, rosa = obesidad grado 1, naranja = obesidad grado 2, rojo = obesidad grado 3). (B) HR asociada ajustada (IC del 95%) para MACE, muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal según el grupo de IMC durante un seguimiento medio de 6 años (referencia = IMC normal). IM = infarto de miocardio.
En esta gran cohorte no seleccionada de pacientes con diabetes e IAM, se observan tres hallazgos principales. En primer lugar, la obesidad es frecuente entre los pacientes con IAM, afectando a aproximadamente un tercio de la población con diabetes, y solo una quinta parte presenta un peso normal. En la población general sueca, la obesidad es menor, presente en alrededor del 16 %.En segundo lugar, una minoría recibía AR GLP-1 cardioprotectores, con un uso muy bajo en aquellos con obesidad de grado 3. En tercer lugar, la obesidad de grado 3, presente en muy pocos pacientes, se asoció con los mayores riesgos de futuros eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y muerte por cualquier causa, mientras que todos los grados de obesidad se asociaron con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal. Las directrices internacionales recomiendan que todas las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular (ECV) reciban nuevos fármacos hipoglucemiantes cardioprotectores. Nuestros datos muestran que la obesidad es, de hecho, frecuente en pacientes con IAM y diabetes, y que padecer las tres enfermedades (IM, diabetes y obesidad) constituye una tríada mórbida, asociada con un mayor riesgo de complicaciones discapacitantes, especialmente insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal. Nuestros datos respaldan que los nuevos agentes hipoglucemiantes cardioprotectores deberían ser prioritarios en este grupo con alto riesgo de nuevos eventos. En Suecia, los inhibidores del receptor del transporte de sodio y glucosa 2 se utilizan cada vez más en la diabetes tras un IAM, mientras que los AR GLP-1 tienen una baja utilidad 3 y, como demostramos aquí, su uso es muy bajo incluso en pacientes con obesidad de grado 3. Dado el problema mundial de los altos costos y, en particular, la escasez de AR GLP-1, creemos que se debe priorizar a los pacientes con diabetes, ECV y obesidad, especialmente a aquellos con obesidad de grado 3.
Una limitación del presente estudio es la falta de información sobre la hemoglobina A1c, el tipo de diabetes, la duración, el tratamiento hipoglucemiante y la distribución del tejido adiposo (incluyendo cintura, hígado y epicardio). Además, no se detallaron las altas tasas de eventos en personas con IMC normal, pero probablemente se deban a la mayor edad en las personas con peso normal en comparación con las personas con obesidad.
En conclusión, este estudio demuestra una alta prevalencia de obesidad en pacientes con diabetes y ECV, y destaca el aumento asociado del riesgo de un desenlace desafortunado.Estos datos respaldan que, en pacientes con diabetes e IAM, la obesidad de grado 2 y 3 debe priorizarse para el tratamiento con AR GLP-1, y posteriormente, aquellos con IMC normal/sobrepeso.
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