Componentes Esenciales de la Competencia Gerencial

Dennis Grenda y Lauri-Matti Palmunen 


1 Introducción

En el cambiante panorama de la gestión, el concepto de competencia gerencial se ha consolidado como un factor determinante del éxito organizacional. Tradicionalmente, los gerentes desempeñan un papel crucial impulsando el rendimiento organizacional, fomentando la innovación y guiando a sus equipos hacia el logro de objetivos estratégicos. A medida que las empresas se desenvuelven en entornos cada vez más complejos, caracterizados por rápidos avances tecnológicos, la globalización y las cambiantes demandas del mercado, la capacidad de los gerentes para liderar eficazmente a sus equipos y tomar decisiones informadas se ha vuelto fundamental también en la era posdigital. Por lo tanto, comprender qué constituye la competencia gerencial es vital tanto para los gerentes actuales como para los aspirantes. Los Diccionarios Oxford para el Aprendiz ofrecen una primera visión de la naturaleza de la competencia, definiéndola como…

  1. (a)La capacidad de hacer algo bien;
  2. (b)El poder que tiene un tribunal, una organización o una persona para ocuparse de algo.
  3. (do)Una habilidad que necesitas en un trabajo particular o para una tarea particular.

Lo que se puede aprender de estas definiciones es que el término «competencia» tiene varios significados: puede ser una habilidad, un poder o una capacidad. Además, se dan las mismas definiciones para la palabra «competencia» (en plural «competencias») y, por lo tanto, se asume que ambos términos pueden usarse como sinónimos. De hecho, en la literatura de gestión, muchos autores usan constantemente «competencia» y «competencia» como sinónimos (Boam y Sparrow 1992 ; Brown 1993 ; Smith 1993 ), por lo que el constructo de la competencia gerencial se expresa a través de los términos «competencias gerenciales» (Carson y Gilmore 2000 ), «competencia gerencial» (Bernardin et al. 2016 ) o «competencias gerenciales» (Debrah y Ofori 2005 ). Además, ciertos autores no hacen diferenciación entre competencia gerencial y habilidades gerenciales. Por ejemplo, en su libro «Evaluación de Habilidades Gerenciales» , Paul Iles y Margaret Dale ( 1992 ) utilizan los términos «competencia» y «competencia» para describir las habilidades gerenciales. Otros conceptos que pueden confundirse con la competencia gerencial son «capacidad gerencial» (Anggraini y Sholihin, 2023 ) o «capacidad gerencial dinámica» (Heubeck, 2023 ).

De manera similar, Woodruffe ( 1993 ) define la competencia como “aspectos del trabajo que deben realizarse de manera competente” y la competencia como un “conjunto de patrones de comportamiento” que sustentan el desempeño competente. Esto nos remonta a dos enfoques diferentes de la competencia: el enfoque estadounidense y el enfoque del Reino Unido.

White ( 1959 ), por ejemplo, relacionó la competencia con las características psicosociales asociadas con un desempeño superior, que se convirtió en el enfoque dominante promovido en los EE. UU. por McClelland ( 1973 ) y otros. Dicha concepción de la competencia es bastante diferente de los enfoques europeos que incluyen dimensiones cognitivas, funcionales y sociales (Winterton 2009 ) en los que las características psicosociales no aparecen y el énfasis está en desempeñarse según el estándar requerido del empleo en lugar de en un desempeño superior.

En consecuencia, un número considerable de autores se quejan de la ambivalencia del constructo de competencia y concluyen que los intentos de distinguirlos son fútiles (p. ej., Hoffmann 1999 ; Stoof et al. 2002 ; Velde 1997 ). Por ejemplo, Weinert ( 1999 ) comenta “que las muchas definiciones implícitas (en el uso de las palabras) y explícitas (en los marcos teóricos de referencia) de competencia son tan heterogéneas que solo queda un núcleo conceptual pequeño y vago” (Weinert 1999 , p. 26). Además, para Ashworth y Saxton ( 1990 ), “…no está claro si una competencia es un atributo personal, un acto o el resultado de una acción…”.

En general, la gran cantidad de definiciones de competencia y el uso intercambiable de competencia y competencia en la literatura son una fuente clave de incertidumbre y divergencia en la comprensión. Identificar el significado preciso de este constructo es esencial porque involucra no solo cómo se conceptualizan y fomentan el aprendizaje y el desarrollo, sino también la practicidad de hacerlo dentro de los entornos organizacionales (Collin 1997 ). Tener mayor claridad sobre la competencia gerencial es significativo y tiene resultados organizacionales positivos. Por lo tanto, el propósito de este artículo es mejorar la claridad del constructo de competencia en la literatura de gestión. En general, un constructo es una configuración mental amplia de un fenómeno dado (Bacharach 1989 , p. 500), que puede presentarse como una declaración que consta de varios componentes del mundo conceptual (Priem y Butler 2001 , p. 61). En este documento, nos referimos a este constructo como el constructo de competencia gerencial. Al usar el término «competencia», adherimos a la perspectiva de Mulder ( 2007 ), según la cual «competencia» representa una parte y «ser competente» su todo correspondiente.

Específicamente, nuestra pregunta de investigación es «¿Cuáles son los componentes conceptuales de la competencia gerencial?». Para responder a esta pregunta, realizamos una revisión sistemática de la literatura sobre estudios de competencia gerencial utilizando la base de datos Scopus. Este método ya ha sido aplicado por otros investigadores para aclarar la definición de un constructo (p. ej., Clark et al. 2023 ); nos permitió buscar estudios de diferentes disciplinas y durante un largo período de tiempo. De los estudios encontrados, extrajimos las definiciones de competencia gerencial y realizamos una descomposición semántica (Akmajian et al. 2017 ) sobre ellas. A partir de esto, proponemos una conceptualización de la competencia gerencial que comprende los siguientes siete componentes: rol, acción, contexto, competencia, disposición, capacidad y efectividad. Nuestra conceptualización ofrece cuatro contribuciones a convocatorias previas de estudios que podrían aclarar el constructo de competencia gerencial (Boak 1991 ; Dai y Liang 2012 ; Jena y Sahoo 2014 ; Stone et al. 2013 ; Tate 1995 ; Winterton y Winterton 1999 ). Primero, presentamos todas las definiciones disponibles y las usamos sistemáticamente para formular una definición mejorada. Segundo, analizamos las relaciones semánticas con otros constructos. Tercero, demostramos las condiciones de alcance en las que es aplicable el constructo. Cuarto, demostramos cómo los siete componentes conceptuales forman la coherencia teórica (Suddaby 2010 ).

El resto del documento se organiza de la siguiente manera. La sección de antecedentes teóricos ofrece una visión histórica de la competencia para mostrar al lector cuándo se introdujo el término en la investigación y cuándo se consolidó en el ámbito de la gestión. Posteriormente, la sección de metodología ofrece una perspectiva de los diferentes pasos necesarios para realizar una revisión sistemática de la literatura. La sección de hallazgos presenta los resultados de la revisión de la literatura y el análisis correspondiente. Aquí, se discuten los hallazgos en términos de los cuatro elementos básicos de la claridad del constructo de Suddaby ( 2010 ) y se propone una agenda de investigación. La sección de conclusiones presenta la contribución teórica, las implicaciones gerenciales y las limitaciones del estudio.

2 Antecedentes teóricos

2.1 Antecedentes de la competencia gerencial

Como indica Mulder ( 2011 ), el concepto de competencia, que consiste en saber quién es suficientemente bueno para llevar a cabo tareas específicas, es antiguo. Las lenguas persa (siglo XVII a. C.), griega (siglo III a. C.), latina y europea occidental (siglo XVI d. C.) contienen referencias tempranas a este concepto.

Aunque el término «competencia» no era aún un concepto académico, se utilizaba en publicaciones académicas a principios del siglo XX (p. ej., Dewey , 1916 ; Small , 1914 ). Uno de los primeros estudios de la época moderna en investigar qué constituye un desempeño competente en el trabajo fue el de Taylor ( 1911 ). Desarrolló su famoso estudio de tiempos y movimientos para determinar el método más eficiente de realizar una tarea. Esto debería ayudar a los gerentes a comprender las habilidades requeridas para que las personas ejecuten el trabajo y, en consecuencia, a brindar la capacitación adecuada para mejorar estas habilidades.

White ( 1959 ), a quien se le atribuye la introducción del término, consideraba la competencia como un concepto motivacional. Sin embargo, definir la competencia como “la capacidad de un organismo para interactuar eficazmente con su entorno” no es lo más esclarecedor y no logra capturar adecuadamente la dimensión motivacional en el trabajo de White, que en sí mismo también es cuestionable, ya que la mayoría de la literatura de gestión distingue claramente la competencia de la motivación. Esto es evidente, por ejemplo, en el modelo AMO, en el que las habilidades pueden considerarse competencias (Kellner et al. 2019 ). McClelland ( 1973 ) siguió el enfoque de White y criticó el uso de pruebas de aptitud e inteligencia como herramientas de selección, ya que estas pruebas no tienen ninguna correlación con el desempeño laboral exitoso. Como eran similares a las pruebas en escuelas y universidades, serían buenas para predecir el desempeño académico pero no el desempeño laboral. Según McClelland, el desempeño laboral exitoso no solo consistiría en la inteligencia sino también en variables personales que él llamó “competencias” (McClelland 1973 , p. 10). Con su consultora McBer and Company, McClelland desarrolló pruebas que permitían predecir la competencia de un individuo en lugar de su inteligencia. El enfoque y los argumentos de McClelland sobre la superioridad de la competencia han sido cuestionados empíricamente por Barrett y Depinet ( 1991 ), quienes contribuyeron a restaurar la idea de las pruebas de inteligencia.

2.2 El enfoque estadounidense sobre la competencia gerencial

Fue durante la década de 1970 cuando el concepto de competencia se conectó por primera vez con el campo de la administración. La American Management Association (AMA) quería encontrar competencias que diferenciaran a los gerentes exitosos de los menos exitosos. En este contexto, se denominaron «competencias gerenciales». Junto con McBer and Company, AMA realizó un estudio a gran escala con más de 1800 gerentes para crear un modelo de competencia.

En 1980, Patricia McLagan propuso convertir las competencias en un tema clave en la gestión de recursos humanos. Según McLagan ( 1980 ), las competencias eran «los conocimientos y habilidades que fundamentan un desempeño laboral eficaz» (p. 22). La importancia de este enfoque de competencias radica en que, a pesar de ser estadounidense, define las competencias utilizando conocimientos, habilidades y capacidades (KSA), que se consideran la base de un desempeño laboral eficaz (no superior). Por lo tanto, sitúa a McLagan en la misma categoría que los enfoques europeos de competencia.

En 1982, Richard Boyatzis, un colega de McClelland en McBer Company, escribió “el primer libro empíricamente basado y completamente investigado sobre el desarrollo del modelo de competencia” (Rothwell y Lindholm 1999 ). Este libro, titulado The Competent Manager aumentó la popularidad del término “competencia” en el sector empresarial y de gestión (Cardy y Selvarajan 2006 ; Woodruffe 1993 ). Basándose en Hayes ( 1979 ), Boyatzis definió la competencia como “una característica subyacente de una persona” que podría ser “un motivo, rasgo, habilidad, aspecto de la autoimagen o rol social de uno, o un cuerpo de conocimiento que él o ella utiliza” (Boyatzis 1982 , p. 21). Desarrolló un modelo de desempeño laboral efectivo, que constaba de tres componentes: las competencias del individuo, las demandas del trabajo y el entorno organizacional. Con este modelo, enfatizó que un desempeño competente no sólo requiere de individuos que posean competencias relevantes sino que también depende de las características del puesto y del contexto organizacional.

Basándose en el trabajo de Boyatzis, Lyle y Signe Spencer resumieron 20 años de investigación de competencias de McClelland y McBer and Company. Su libro Competence at Work: Models for Superior Performance de 1993 es uno de los libros “más orientados a la investigación” y “exhaustivos” sobre modelos de competencias (Rothwell y Lindholm 1999 ). Utilizando los hallazgos de 286 estudios de competencias, los autores crearon un Diccionario de competencias para las 21 competencias más comunes que conducen a un rendimiento superior en trabajos gerenciales. A pesar de la importancia de este trabajo, implica que diferentes trabajos gerenciales requieren las mismas competencias, lo que ha sido refutado empíricamente por Jacobs (1989 ) . No obstante, el modelo de competencias de la AMA se convirtió en el modelo de competencias más influyente en los EE. UU. y también influyó en el desarrollo de competencias en los países europeos.

2.3 El Reino Unido y otros enfoques europeos sobre la competencia gerencial

La Management Charter Initiative (MCI) y el National Council for Vocational Qualifications (NCVQ) representan el enfoque basado en competencias del Reino Unido, que se centra en el desempeño laboral en funciones específicas y apunta a la certificación y acreditación (Iles 1993 ). De acuerdo con este enfoque, la competencia se ha definido como «la capacidad de realizar las actividades dentro de un área ocupacional a los niveles de desempeño esperados dentro del empleo» (Training Agency 1988 ). En lugar de centrarse en las características individuales de los titulares de empleos exitosos, el método predominante en el Reino Unido fue identificar los roles, tareas y deberes esenciales de la ocupación utilizando una técnica de análisis de trabajo orientada a tareas llamada «análisis funcional» (Cheetham y Chivers 1996 ). Este análisis permitió la creación de listas de competencias para cada trabajo funcional, así como criterios de desempeño que indican el nivel de competencia apropiado. La competencia definida en términos de resultados tuvo el beneficio de mejorar el acceso, reconocer el aprendizaje previo y permitir que los candidatos elijan su modo de aprendizaje preferido (Mulder et al. 2007 ). Por lo tanto, a diferencia de los EE. UU., donde la competencia gerencial se basa en el desempeño superior de los gerentes, el marco del Reino Unido enfatiza los resultados de los gerentes que se desempeñan en lo que se considera un nivel promedio de desempeño.

Los problemas adicionales que surgen de este enfoque es que las personas son competentes cuando han completado una actividad definida. En consecuencia, Cheng et al. ( 2003 ) cuestionan si las personas que no completan esta actividad se consideran «incompetentes» o «no competentes». Como lo indica Burgoyne ( 1989 ), ser competente es diferente de tener competencias. Simplemente tener competencias plantea la pregunta de cómo se utilizan, quién es la persona que las usa y cómo las desarrolló esta persona. En este sentido, no se considera el comportamiento personal que sustenta el desempeño competente. Un estudio de Winterton y Winterton ( 1999 ) reveló que, si bien el enfoque de la competencia funcional seguía siendo dominante en el Reino Unido, los empleadores adoptaban cada vez más modelos híbridos que incluían el modelo AMA y el modelo británico. La tendencia era adoptar modelos de competencia más holísticos que complementaban la competencia funcional con conocimientos básicos y otros elementos derivados de la realidad, como la ética. El modelo de Cheetham y Chivers ( 1996)) consta de cinco componentes de la competencia profesional: competencia cognitiva (conocimiento), competencia funcional (habilidades), competencia personal (comportamiento), competencia ética (valores) y metacompetencia. Este enfoque se alinea bien con el enfoque KSA empleado ampliamente en la capacitación, aunque, podría decirse, es el comportamiento más que las actitudes subyacentes lo que debe enfatizarse. El enfoque también refleja el modelo francés de competencia «tryptique» descrito por Le Deist ( 2009 ) que consiste en conocimiento ( savoir ), competencias funcionales ( savoir-faire ) y competencias conductuales ( savoir-être ). Se pueden encontrar diferenciaciones similares en los países de habla alemana, donde el concepto general de competencia en acción vocacional ( handlungskompetenz ) se especifica en competencia de dominio o materia ( fachkompetenz ), competencia personal ( personalkompetenz ), competencia social ( sozialkompetenz ) y competencia de método ( methenkompetenz ) (Le Deist y Winterton 2005 ).

2.4 Investigación empírica sobre la competencia gerencial

La investigación empírica sobre la competencia gerencial a menudo emplea diversas metodologías, que van desde las cualitativas (Cheng et al., 2005 ; Ekaterini, 2011 ; Harison y Boonstra , 2009 ; Sudirman et al., 2019 ) y cuantitativas (p. ej., Gentry et al., 2008 ; Veliu y Manxhari , 2017 ) hasta métodos mixtos (Abdullah et al., 2018 ; Qiao y Wang , 2009 ). Estos estudios suelen centrarse en identificar competencias, evaluar los niveles de competencia percibidos y analizar las brechas entre las competencias actuales y las necesarias para mejorar la efectividad gerencial en diferentes contextos.

Los enfoques cualitativos para medir las competencias gerenciales a menudo implican la recopilación de información detallada a través de varios tipos de entrevistas. Estos métodos proporcionan datos contextuales ricos sobre las competencias que los gerentes consideran esenciales para la efectividad. El estudio de Ekaterini ( 2011 ) ejemplifica este enfoque al recopilar incidentes críticos de gerentes intermedios durante entrevistas estructuradas. El enfoque en los dilemas éticos y la equidad permite a los investigadores obtener información sobre las competencias que contribuyen a la efectividad gerencial en escenarios del mundo real. Estudios como los de Sudirman et al. ( 2019 ) y Cheng et al. ( 2005 ) utilizan entrevistas de eventos conductuales para explorar las competencias micro y macro. Estas entrevistas implican pedir a los gerentes que describan situaciones específicas en las que demostraron competencias, destacando así sus aplicaciones prácticas. Harison y Boonstra ( 2009 ) emplearon entrevistas a expertos para refinar su marco de competencias para administrar proyectos de tecnocambio.

Los métodos cuantitativos suelen implicar encuestas estructuradas y cuestionarios que permiten la evaluación sistemática de competencias en muestras más grandes. El instrumento SKILLSCOPE utilizado por Gentry et al. ( 2008 ) es un excelente ejemplo de una herramienta de evaluación de 360 ​​grados. Este método evalúa las competencias gerenciales desde múltiples perspectivas, incluidas las autoevaluaciones y la retroalimentación de pares y supervisores, lo que proporciona una visión integral de las competencias de un individuo. El estudio de Veliu y Manxhari ( 2017 ) utilizó un cuestionario autoadministrado para recopilar las percepciones de las competencias entre los empleados gerenciales. Varios estudios (Qiao y Wang 2009 ; Liang et al. 2018 ; Viitala 2005 ; Wickramasinghe y De Zoyza 2009 ) emplean escalas Likert de cinco o siete puntos para cuantificar las percepciones de los gerentes sobre la importancia y la frecuencia de las competencias. Estas escalas facilitan la identificación de brechas de competencias y la priorización de áreas de desarrollo de habilidades.

Algunos estudios adoptan métodos mixtos, combinando técnicas cualitativas y cuantitativas para proporcionar una comprensión más matizada de las competencias gerenciales. Abdullah et al. ( 2018 ) emplearon un análisis temático multicapa de la literatura, junto con entrevistas estructuradas y una encuesta para validar y generalizar las competencias técnicas en la gestión de la construcción. Esta combinación mejora la solidez de los hallazgos mediante la triangulación de las fuentes de datos. En la investigación de Qiao y Wang ( 2009 ), se utilizó una combinación de nominaciones cualitativas por pares y cuestionarios cuantitativos para identificar y validar las competencias centrales, lo que demuestra los beneficios de integrar múltiples metodologías.

Los estudios presentados en esta sección demuestran que la investigación empírica sobre la competencia gerencial emplea diversas técnicas de medición. Mientras que los métodos cualitativos, como las entrevistas de incidentes críticos y las entrevistas de eventos conductuales, proporcionan información detallada, los enfoques cuantitativos, como las evaluaciones de 360 ​​grados y las encuestas en escala Likert, facilitan evaluaciones sistemáticas en poblaciones. Los enfoques de métodos mixtos combinan las ventajas de las técnicas cualitativas y cuantitativas, lo que mejora la validez y la aplicabilidad general de los hallazgos.

2.5 Ambigüedades conceptuales y necesidad de claridad en la competencia gerencial

En resumen, es evidente que desde la introducción del constructo de competencia y competencia gerencial, se han publicado varios análisis conceptuales, revisiones y artículos de investigación (Boak 1991 ; Burgoyne 1989 ; Le Deist y Winterton 2005 ; Mulder y Winterton 2017 ; Spencer y Spencer 1993 ; Tate 1995 ). Al igual que con muchos conceptos nuevos en las ciencias sociales, numerosos autores han proporcionado definiciones alternativas de «competencia» y «competencia», y los revisores han destacado las diversas características reflejadas en estas definiciones. Ya hemos señalado en la introducción que existe una falta de claridad para los conceptos de competencia y competencia gerencial, por lo que varios autores han criticado el concepto. Por ejemplo, Westera ( 2001 ) considera la competencia como una «etiqueta poco clara, que no aumenta nuestro conocimiento y comprensión del mundo». Van der Klink y Boon ( 2003 ) describen la competencia como un “concepto difuso”, pero la reconocen como un “término útil” para cerrar la brecha entre los niveles educativos y los requisitos para el empleo.

Para mayor claridad del constructo, este artículo examina los componentes conceptuales del constructo de competencia gerencial mediante la comparación de diversas definiciones de competencia gerencial, competencias gerenciales, competencia gerencial y competencias gerenciales. El método más adecuado para encontrar estas definiciones es una revisión sistemática de la literatura, que se presenta en la siguiente sección.

3 Metodología

3.1 Método de investigación

Basado en Tranfield et al. ( 2003 ), el presente estudio utiliza una revisión sistemática de la literatura para responder a la pregunta de investigación propuesta en la introducción. Esta metodología nos permitió analizar críticamente y sintetizar la investigación existente para identificar artículos con definiciones de competencia gerencial. La búsqueda se realizó en la base de datos Scopus hasta finales del año 2024. Varias palabras clave relacionadas con competencias, como habilidades, capacidades y experiencia, se combinaron con el operador booleano OR. En consecuencia, se utilizó la siguiente cadena de búsqueda: “competent manager*” OR “managerial competenc*” OR “manage* competenc*” OR “managerial skills” OR “management skills” OR “managerial expertise” OR “management expertise” OR “managerial ability*” OR “management ability*”. Para garantizar que la información recopilada sea útil y esté relacionada con la pregunta de investigación examinada, aplicamos un proceso de filtrado en la base de datos de investigación. El mecanismo de filtrado aplicó los siguientes criterios de limitación:

  1. (1)El área temática se limitó a negocios, administración y contabilidad; no se consideraron otras disciplinas como matemáticas o artes y humanidades.
  2. (2)El tipo de documento se limitó a artículos de revistas revisadas por pares para garantizar el rigor científico; no se consideraron actas de conferencias, capítulos de libros, editoriales ni revisiones.
  3. (3)El lenguaje se limitó a artículos publicados en inglés para facilitar el procesamiento del análisis de texto en lenguaje natural; no se consideraron artículos en otros idiomas.
  4. (4)La etapa de publicación se limitó a los artículos que habían sido finalizados, no se consideraron artículos no publicados ni trabajos en desarrollo.

3.2 Muestra de artículos

La adopción de estos criterios de limitación resultó en una muestra inicial de 1036 artículos. Para garantizar la alta calidad de los trabajos, solo incluimos artículos de revistas clasificadas en los puestos 3, 4 y 4* en la Guía de Revistas Académicas 2021. De esta forma, redujimos la muestra inicial de 980 artículos a 174. A continuación, se analizaron los 174 artículos en busca de definiciones únicas de competencia gerencial, es decir, las formuladas por sus autores. Durante este proceso, se excluyeron 143 artículos porque a) se centraban en las capacidades de la organización en lugar de las competencias del gerente individual (N = 101), y b) definían las competencias en general citando a otros autores (N = 42). La muestra final consistió en 31 artículos con definiciones únicas de competencia gerencial. La Figura  1 resume e ilustra el flujo de revisión sistemática utilizado para finalizar el conjunto de datos de 31 artículos.

Hallazgos

4.1 Construcciones de competencia y sus definiciones

La Tabla 2 representa los constructos de competencia y sus definiciones en los 31 artículos que utilizamos para el análisis semántico. En general, se adoptaron ocho formulaciones del constructo de competencia gerencial: competencia gerencial (Bücker y Poutsma 2010 ; Du Gay et al. 1996 ; Ngai et al. 2011 ; Pedraza-Rodríguez et al. 2023 ), competencia gerencial (Avkiran 1999 ; Burgoyne 1989 ; Collin 1989 ), competencias gerenciales (Hay 1990 ; Whitely 1989 ), competencia gerencial (Tett et al. 2000 ), competencia gerencial (Bernardin et al. 2016 ; Hogan y Warrenfeltz 2003 ; Wickramasinghe y De Zoyza 2011 ), competencias gerenciales (Carson y Gilmore 2000 ; Carstens y De Kock 2017 ; Chen y Wu 2011 ; Daouk-Öyry et al. 2021 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Muzzi y Albertini 2015 ; Sambasivan et al. 2009 ), competencias gerenciales (Busulwa et al. 2022 ; Debrah y Ofori 2005 ; Donbesuur et al. 2023 ; Harvey y Richey 2001 ; Kanugo y Misra 1992 ; Levenson et al. 2006 ; Shet y Pereira 2021 ; Siu 1998 ; Veliu y Manxhari 2017 ; Wickramasinghe y De Zoyza 2009 ) y cualidades gerenciales (Burgoyne y Stuart 1976 ). Sin suponer ninguna diferencia entre las palabras “gestión” y “gerencial”, es evidente que la mayoría de las definiciones son para gestión/competencias gerenciales (17), siete son para gestión/competencia gerencial, tres para gestión/competencia gerencial, dos para competencias gerenciales (sin gestión) y una para cualidades gerenciales.

4.2 Descomposición semántica

Para responder a nuestra pregunta de investigación «¿Cuáles son los componentes conceptuales de la competencia gerencial?», aplicamos la descomposición semántica a las 31 definiciones que identificamos a partir de nuestra revisión sistemática de la literatura. Como se describe en la sección de metodología, descompusimos sistemáticamente cada definición en una serie de primitivos constituyentes, que están marcados en fuente gris y número (p1–p8) en la Tabla  2. Después de esto, contamos la frecuencia de cada primitivo constituyente. Para aquellos primitivos constituyentes que ocurrieron con una frecuencia mayor a uno, verificamos sus definiciones en el Oxford Dictionary of English (ODE 2010 ). Las definiciones nos ayudaron a comparar los primitivos constituyentes entre sí e identificar siete primitivos principales que representan los componentes conceptuales clave de la competencia gerencial (Tabla  3 ): rol, competencia, disposición, capacidad, acción, contexto y efectividad.

4.2.1 Primitivo 1: rol

El primer primitivo que se hace evidente a partir de las definiciones es «rol»; 19 de 31 definiciones incluyeron 1 que constituye primitivo relacionado con el rol y 2 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituyen primitivos relacionados con el rol. Los primitivos constitutivos mencionados con más frecuencia fueron «gerente» (Avkiran 1999 ; Bücker y Poutsma 2010 ; Burgoyne 1989 ; Du Gay et al. 1996 ) y «gerentes» (Burgoyne y Stuart 1976 ; Busulwa et al. 2022 ; Carstens y De Kock 2017 ; Daouk-Öyry et al. 2021 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Harvey y Richey 2001 ; Hay 1990 ; Siu 1998 ). En total, este primitivo surgió a partir de 23 primitivos constitutivos.

4.2.2 Primitiva 2: competencia

En este primitivo, 6 de 31 definiciones incluyeron una que constituía un primitivo, 12 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituían primitivos y 2 de 31 tenían 3 que constituían primitivos. Los primitivos constitutivos mencionados con más frecuencia fueron «habilidades» y «conocimiento», y muchos autores los usaron ambos en sus definiciones (Bernardin et al. 2016 ; Busulwa et al. 2022 ; Carstens y De Kock 2017 ; Chen y Wu 2011 ; Daouk-Öyry et al. 2021 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Sambasivan et al. 2009 ; Shet y Pereira 2021 ; Siu 1998 ; Veliu y Manxhari 2017 ; Wickramasinghe y De Zoyza 2009 ). En total, este primitivo surgió a partir de 36 primitivos constituyentes.

4.2.3 Primitiva 3: disposición

En este primitivo, 13 de 31 definiciones incluyeron 1 que constituía un primitivo, 2 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituían primitivos, 1 de 31 tenía 3 que constituían primitivos y 1 de 31 tenía 4 que constituían primitivos. Los primitivos constituyentes mencionados con más frecuencia fueron “actitudes” (Collin 1989 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Pedraza-Rodríguez et al. 2023 ; Shet y Pereira 2021 ), “atributos” (Carson y Gilmore 2000 ; Du Gay et al. 1996 ), diversas formas de “características” (Avkiran 1999 ; Busulwa et al. 2022 ; Carson y Gilmore 2000 ; Daouk – Öyry et al. 2011 ; y “valores” (Collin 1989 ; Ngai et al. 2011 ). En conjunto, este primitivo surgió a partir de 24 primitivos constitutivos.

4.2.4 Primitiva 4: capacidad

En este primitivo, 18 de 31 definiciones incluyeron 1 que constituye un primitivo y 3 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituyen primitivos. Los primitivos constituyentes mencionados con mayor frecuencia fueron “capacidad” (Burgoyne 1989 ; Kanugo y Misra 1992 ; Ngai et al. 2011 ; Siu 1998 ), “habilidades” (Bernardin et al. 2016 ; Busulwa et al. 2022 ; Carstens y De Kock 2017 ; Daouk-Öyry et al. 2021 ; Sambasivan et al. 2009 ; Veliu y Manxhari 2017 ) y variaciones de “capacidades” (Bücker y Poutsma 2010 ; Donbesuur et al. 2023 ; Du Gay et al. 1996 ; Whitely 1989 ). En general, este primitivo surgió de 24 primitivos constituyentes.

4.2.5 Primitiva 5: acción

En este primitivo, 12 de 31 definiciones incluyeron 1 que constituye un primitivo, 2 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituyen primitivos, 2 de 31 tenían 3 que constituyen primitivos y 1 de 31 tenía 4 que constituyen primitivos. Los primitivos constitutivos mencionados con más frecuencia fueron varios tipos de «comportamiento» (Muzzi y Albertini 2015 ; Pedraza-Rodríguez et al. 2023 ; Shet y Pereira 2021 ; Tett et al. 2000 ; Veliu y Manxhari 2017 ), y «acciones gerenciales» (Carson y Gilmore 2000 ; Debrah y Ofori 2005 ; Levenson et al. 2006 ; Muzzi y Albertini 2015 ; Sambasivan et al. 2009 ; Whitely 1989 ). En total, este primitivo surgió a partir de 26 primitivos constituyentes.

4.2.6 Primitiva 6: contexto

En este primitivo, 7 de 31 definiciones incluyeron 1 primitivo constitutivo, 2 de 31 definiciones incluyeron 2 primitivos constitutivos y 1 de 31 tuvo 3 primitivos constitutivos. Los primitivos constitutivos mencionados con mayor frecuencia estaban relacionados con aspectos dentro de la organización (Chen y Wu, 2011 ; Collin , 1989 ; Debrah y Ofori , 2005 ; Du Gay et al., 1996 ; Hogan y Warrenfeltz , 2003 ; Ngai et al., 2011 ; Wickramasinghe y De Zoyza , 2011 ). Sin embargo, también se mencionaron “una amplia gama de fuerzas externas a su organización” (Collin , 1989 ), “redes empresariales externas informales” (Harvey y Richey, 2001 ), “entornos cada vez más complejos” (Hay, 1990 ) y “cambios de mercado” (Ngai et al., 2011 ). En general, este primitivo surgió de 14 primitivos constituyentes.

4.2.7 Primitiva 7: eficacia

En este primitivo, 14 de 31 definiciones incluyeron 1 que constituía un primitivo, 5 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituían primitivos y 1 de 31 tenía 3 que constituían primitivos. Los primitivos constitutivos mencionados con mayor frecuencia estaban relacionados con ser efectivo (Avkiran 1999 ; Busulwa et al. 2022 ; Debrah y Ofori 2005 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Hogan y Warrenfeltz 2003 ; Pedraza-Rodríguez et al. 2023 ; Siu 1998 ; Tett et al. 2000 ; Veliu y Manxhari 2017 ; Wickramasinghe y De Zoyza 2009 , 2011 ), lograr objetivos (Carstens y De Kock 2017 ; Harvey y Richey 2001 ) y mejorar el rendimiento (Avkiran 1999 ; Burgoyne y Stuart 1976 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Levenson et al. 2006 ; Shet y Pereira 2021 ). En total, este primitivo surgió de 27 primitivos constituyentes.

5 Discusión de los hallazgos y agenda de investigación

En esta sección, primero analizamos nuestros hallazgos considerando cuatro elementos básicos de la claridad de constructo: definiciones, relaciones semánticas con otros constructos, condiciones de alcance y coherencia teórica (Suddaby, 2010 ). En segundo lugar, proponemos una agenda de investigación para el estudio de la competencia gerencial relacionada con los cuatro elementos de la claridad de constructo de Suddaby ( 2010 ), así como con tres áreas prácticas adicionales.

5.1 Definiciones de competencia gerencial

Según Suddaby ( 2010 , p. 347), podría decirse que el problema más común con las definiciones es que los autores simplemente no definen sus constructos. En nuestros hallazgos, 26 de 73 artículos no definieron el constructo de competencia gerencial. Contrariamente a estos artículos sin definiciones, 47 artículos proporcionaron definiciones, 31 de las cuales fueron únicas y se utilizaron en nuestra descomposición semántica. Con base en la descomposición semántica de estas 31 definiciones, nuestros hallazgos indican que la competencia gerencial consta de siete componentes: rol, competencia, disposición, capacidad, acción, contexto y efectividad. Usando estos siete componentes, proponemos la siguiente definición de trabajo de competencia gerencial: 

Al basar nuestra definición en una revisión sistemática de la literatura y la descomposición semántica, contribuimos a estudios previos que han solicitado una aclaración del constructo de competencia gerencial (Dai y Liang, 2012 ; Jena y Sahoo, 2014 ; Stone et al., 2013 ). Sin embargo, nuestro objetivo es recalibrar esta definición práctica tras analizar los otros tres elementos básicos de la claridad del constructo.

5.2 Relaciones semánticas con otros constructos

Además de las definiciones, la claridad de constructo requiere que el autor examine la relación semántica del constructo focal con otros constructos. Como indican nuestros siete primitivos, los constructos existen en relaciones referenciales con otros constructos y los fenómenos que están diseñados para representar (Suddaby 2010 , pág. 347). El primer primitivo, «rol», incluye constructos que se refieren a un actor a nivel individual, siendo los más frecuentes un gerente o gerentes. Curiosamente, todos estos constructos, excepto «persona», se refieren a formas estructurales, que implican roles y posiciones vinculadas a los objetivos y valores de una organización, en lugar de a la agencia, que definimos como las acciones voluntarias de las personas que podrían reestructurar estos roles y posiciones (véase Poole y van de Ven 1989 , pág. 570).

Por el contrario, el segundo primitivo “competencia” y el tercer primitivo “disposición” incluyen constructos que se relacionan con una persona y no con un rol. En el segundo primitivo, los constructos “habilidades” y “conocimiento” son aspectos que una persona ha aprendido. Estudios previos han medido empíricamente la relación de la competencia gerencial y otros constructos tales como habilidades (Asumeng 2014 ; Gaál et al. 2013 ) y desempeño (Levenson et al. 2006 ; Veliu y Manxhari 2017 ; Qiao y Wang 2009 ). Notamos que en algunos de estos artículos, competencia gerencial y habilidades gerenciales se usan como sinónimos (Asumeng 2014 ; Levenson et al. 2006 ; Qiao y Wang 2009 ), lo que disminuye la claridad del constructo de competencia gerencial. En el tercer primitivo, constructos tales como actitudes, características personales y rasgos están profundamente arraigados en la personalidad de un individuo. Son más inherentes que las habilidades y el conocimiento en el segundo primitivo. Para Boyatzis ( 1982 ), los constructos de nuestro segundo y tercer primitivo forman niveles de competencia que “afectan diferentes aspectos de la aplicación individual de una competencia particular” (p. 28). Identificó habilidades, autoimagen, rol social, motivos y rasgos. Spencer y Spencer ( 1993 ) los denominaron “características subyacentes”, que clasificaron como conocimiento, habilidades, autoconcepto, rasgos y motivos. Cuando comparamos los constructos que se relacionan con una persona en los estudios clásicos sobre competencia gerencial de Boyatzis ( 1982 ) y Spencer y Spencer ( 1993 ) con los incluidos en la revisión de la literatura, se hace evidente que los investigadores contemporáneos consideran otros constructos como más relevantes. Si bien el conocimiento y las habilidades aún se incluyen, solo un artículo (Fjelstul y Tesone 2008 ) menciona rasgos, motivos y autoconcepto. Dado que el término «característica» también aparece en las definiciones, se puede asumir que incluye constructos como rasgos, motivos y autoconcepto. Sin embargo, estas suposiciones reducen la claridad del constructo de competencia gerencial.

El cuarto primitivo, “capacidad”, incluye los constructos de “habilidad”, “capacidad” y variaciones de “capacidad”. Estos constructos poseen una dimensión teórica diferente a los constructos en otros primitivos. Los constructos bajo “capacidad” describen potencialidad en lugar de actualidad, que son dos entidades ontológicas diferentes (Modrak 1979 ). Describen el conocimiento, las habilidades y las disposiciones del gerente que tienen la potencialidad de actualizarse (Bolton et al. 1999 ; Tigre, Henriques y Curado 2023). Podría decirse que el contraste es mayor con nuestro quinto primitivo “acción”. Este primitivo describe una situación en la que se requiere que el gerente dé una respuesta; para dar esta respuesta, el gerente necesita competencia y disposición. Según Hoffmann ( 1999 ), la respuesta es la “demostración observable” de que el gerente ha percibido la situación correctamente y posee los atributos personales relevantes para lidiar con ella de manera competente. Esta acción puede estar relacionada con una tarea gerencial específica, como interactuar con las partes interesadas, asignar recursos, negociar o gestionar problemas. También puede estar relacionada con el desempeño general del gerente en su puesto. Dado que el trabajo de los gerentes es fragmentado, diverso y variable (Antonacopoulou y FitzGerald, 1996 ) y que muchos problemas requieren una resolución ad hoc (Hales, 1986 ), todas las competencias deben renovarse periódicamente y no pueden considerarse conceptos estáticos.

Además, la relación entre los constructos incluidos en nuestros primitivos segundo, tercero, cuarto y quinto se ha visualizado previamente como un iceberg (Bergenhenegouwen 1996 ; Garavan y McGuire 2001 ; Kennedy y Dresser 2005 ), con habilidades, conocimiento y comportamiento por encima de la línea de flotación, y habilidades, capacidades y actitudes por debajo. El razonamiento detrás de esto es que el conocimiento, las habilidades y el comportamiento son características más observables y, por lo tanto, más fáciles de desarrollar que las habilidades, capacidades y actitudes, ya que estas últimas representan las «características personales más profundas» (Bergenhenegouwen 1996 ). Estamos de acuerdo en que esta visualización es útil, porque las capacidades y las actitudes están de hecho más ocultas que el conocimiento y las habilidades. Sin embargo, la visualización del iceberg carece de la dimensión de la potencialidad: el conocimiento, las habilidades y las actitudes son constructos que describen algo que permanece en la memoria de una persona, mientras que las capacidades no. El conocimiento existe en la memoria declarativa, mientras que las habilidades y actitudes permanecen en la memoria no declarativa (Squire, 2004 ). Además, la habilidad o capacidad es la facultad de hacer algo utilizando los elementos almacenados en la memoria, ya sea mediante la evocación consciente del conocimiento o la expresión automática de habilidades y actitudes a través del comportamiento.

En nuestros hallazgos, el sexto “contexto” primitivo y el séptimo “efectividad” primitivo completan los componentes identificados de la competencia gerencial. Usualmente, la efectividad es la consecuencia de la respuesta del gerente a una situación determinada. Esto solo es posible si el gerente tiene la combinación necesaria de competencia y disposición. Existe consenso entre los investigadores de que los gerentes competentes hacen una diferencia en el nivel de desempeño organizacional (Albanese 1989 ; Brown et al. 2018 ; Levenson et al. 2006 ; Sengupta et al. 2013 ; Veliu y Manxhari 2017 ). Como se indica en la revisión de la literatura, la competencia gerencial permite a los gerentes realizar sus tareas de manera más efectiva; también les ayuda a alcanzar sus objetivos individuales y los de la organización y a brindar bienestar económico y social a los individuos y las organizaciones.

5.3 Condiciones de alcance de la competencia directiva

Además de las definiciones y relaciones semánticas con otros constructos, la claridad de constructo requiere que el autor defina las condiciones de alcance bajo las cuales un constructo será o no aplicable (Suddaby 2010 , p. 347). En nuestros hallazgos, las primitivas 1 y 6 conforman las condiciones de alcance bajo las cuales el constructo de competencia gerencial será o no aplicable. Bajo el primer “rol” primitivo, los primitivos constitutivos mencionados con más frecuencia fueron “gerente” (Avkiran 1999 ; Bücker y Poutsma 2010 ; Burgoyne 1989 ; Du Gay et al. 1996 ) y “gerentes” (Burgoyne y Stuart 1976 ; Busulwa et al. 2022 ; Carstens y de Kock 2017 ; Daouk-Öyry et al. 2021 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Harvey y Richey 2001 ; Hay 1990 ; Siu 1998 ). En estos casos, los autores han utilizado un elemento del término que se define en la definición, lo cual es tautológico. En consecuencia, proponemos que las palabras “gerente” o “gerentes” no se utilicen en una definición de competencia gerencial y, por lo tanto, se omitan de nuestra definición de trabajo. Sin embargo, el uso frecuente de «gerente» y «gerentes» implica un enfoque individual, ya que se refiere a personas con puestos directivos. No especifica el tipo de gerente y se aplica a roles como gerente de nivel inferior, gerente intermedio y gerente sénior. En consecuencia, el rol directivo es la primera condición de alcance en la que se aplicará el constructo de competencia gerencial.

El sexto concepto, «contexto», representa el entorno en el que se desempeña el rol del gerente. Incluir el contexto en la definición no es tautológico, pero parece generar circularidad. Como ejemplo de circularidad, Suddaby ( 2010 , p. 347) define la capacidad cognitiva como «una capacidad que permite a las personas aprender con mayor eficacia en contextos dinámicos o complejos», lo cual incluye variables (contextos complejos y dinámicos) que están causalmente relacionadas con el constructo definido. Las definiciones resultantes de la revisión bibliográfica mencionan principalmente una tarea o puesto de trabajo específico (Bücker y Poutsma, 2010 ; Wickramasinghe y De Zoyza, 2011 ) y una organización determinada (Hogan y Warrenfeltz, 2003 ; Wickramasinghe y De Zoyza , 2011 ), pero también una amplia gama de fuerzas dentro y fuera de sus organizaciones (Collin, 1989 ), la cultura (Wickramasinghe y De Zoyza, 2011 ), entornos cada vez más complejos (Hay, 1990 ), redes empresariales informales internas/externas (Harvey y Richey, 2001 ) y el cambio de mercado (Ngai et al., 2011 ) como contextos de la competencia directiva. Esta variedad de contextos en las definiciones de la competencia directiva disminuye la claridad del constructo. Además, el contexto influye y moldea los atributos personales de un directivo. Como ya indicó Hales ( 1986 ), factores como el papel del directivo en una organización; el nivel de responsabilidad; así como el tipo, la estructura y el tamaño de la organización afectan en gran medida el trabajo gerencial y, por lo tanto, también las competencias que requieren. Por lo tanto, incluso si dos gerentes de dos organizaciones de la misma industria tienen el mismo título de trabajo y tienen las mismas tareas, las competencias que requieren pueden ser diferentes. Como los factores contextuales varían, es imposible hacer listas genéricas de competencias que sean relevantes para todas las ocupaciones gerenciales (Bartlett y Ghosal 1997 ). Esto es importante porque todavía existe la creencia en la teoría y la práctica de que las competencias tienen relevancia universal, lo que implica que si una competencia lleva a un mayor desempeño en la Compañía A, también mejorará el desempeño de la Compañía B. Esta llamada «visión reduccionista» sobre la competencia no considera la naturaleza incierta e impredecible del trabajo gerencial (Bradley 1991 ). En consecuencia, proponemos que el contexto no se mencione en la definición general del constructo de competencia gerencial, sino como una condición de alcance de la definición. Al reconocer el rol y el contexto como condiciones del alcance, contribuimos a la literatura que estudia la importancia del contexto para la competencia (Antonacopoulou y FitzGerald 1996 ; Burgoyne 1989) .; Garavan y McGuire 2001 ; Hayes et al. 2000 ; Hoffmann 1999 ; Kurz y Bartram 2002 ; Stuart y Lindsay 1997 ).

5.4 Coherencia teórica de la competencia gerencial

Finalmente, según el cuarto elemento básico de claridad de constructo, el constructo, su definición, sus relaciones semánticas con otros constructos y sus condiciones de alcance deben tener coherencia teórica (Suddaby 2010 , pág. 351). Juntos, los siete componentes interrelacionados (rol, competencia, disposición, capacidad, acción, contexto y efectividad) forman una coherencia teórica del constructo de competencia gerencial en el que todos los componentes deben estar presentes simultáneamente para que exista: La persona en el rol de gerente posee o adquiere diferentes competencias y disposiciones, que le dan la capacidad de realizar acciones que son efectivas en un contexto determinado.

Sus condiciones de alcance son un rol determinado y un contexto determinado, que son formas estructurales (Poole y van de Ven 1989 ) que definen el alcance de la competencia gerencial. La competencia gerencial de una misma persona puede variar en diferentes contextos o, a la inversa, diferentes roles pueden modificar el alcance de la competencia gerencial en contextos idénticos. A modo de ejemplo, la figura  2 ilustra dos alcances que representan el constructo de competencia gerencial y su coherencia entre sus siete componentes.

figura 2
Figura 2

Además de los siete componentes teóricos identificados en este estudio, la Fig.  2 ilustra tres dimensiones teóricas diferentes que definen las relaciones entre estos componentes. Primero, el eje X representa la relación entre la agencia y la estructura. Una persona en un rol directivo es influenciada tanto por la estructura—las demandas del rol ligadas a los objetivos y valores de la organización, así como al contexto organizacional—y posee la agencia para tomar acciones voluntarias que pueden reestructurar su rol y el contexto organizacional (ver Poole y van de Ven 1989 , p. 570). Segundo, el eje Y representa la relación entre los niveles individual y organizacional. Las acciones voluntarias de un gerente se originan a nivel individual pero tienen un impacto en el nivel organizacional. La efectividad de estas acciones para la organización crea un ciclo de retroalimentación que influye tanto en la competencia como en la disposición. Tercero, la competencia y la disposición juntas crean una habilidad para actuar de cierta manera. Esta habilidad es influenciada por el rol del gerente y el contexto de la situación. Por lo tanto, utilizamos el término «capacidad», que implica que el individuo no solo posee la habilidad, sino también las circunstancias o condiciones que le permiten lograr algo. Tanto la habilidad como el término más amplio «capacidad» se refieren al potencial para lograr algo. Así, la tercera dimensión teórica en la Fig.  2 es la relación entre potencialidad y actualidad. La potencialidad, ilustrada en gris en la Fig.  2 , está determinada por el rol, el contexto y la capacidad. El rol y el contexto establecen las circunstancias o condiciones que se alinean con la capacidad. Esta alineación crea un número infinito de posibles alcances que se actualizan solo a través de las acciones.

Al demostrar la coherencia teórica de los siete componentes del constructo de competencia gerencial, contribuimos a la corriente de investigación que considera la competencia como un concepto multidimensional (Burgoyne 1989 , 1990 ; Le Deist y Winterton 2005 ; Winterton 2009 ). Específicamente, respondemos a los llamados para un marco integral para comprender la competencia gerencial (Cheng et al. 2003 ; Stuart y Lindsay 1997 ; Viitala 2005 ; Winterton 2009 ). Como se define en este artículo, el constructo de competencia gerencial incluye tanto la competencia como la disposición que permiten a los gerentes hacer su trabajo de manera efectiva, tradicionalmente enfatizadas en estudios de EE. UU. e ilustradas en el lado izquierdo de la Fig.  2 , y el contexto y los roles que establecen un estándar para las tareas y deberes requeridos de los gerentes, que tradicionalmente se enfatizan en estudios del Reino Unido e ilustran en el lado derecho de la Fig.  2 . En el centro de la Fig.  2 se encuentra la «capacidad», que, como se argumentó anteriormente, puede explicarse mediante la dimensión de potencialidad y actualidad. En estudios estadounidenses, la capacidad se ha considerado tradicionalmente como una habilidad que posibilita acciones potenciales, sirviendo como un insumo del individuo al nivel organizacional. En estudios del Reino Unido, la capacidad se ha considerado tradicionalmente como un resultado del nivel organizacional al individual, lo que implica que un gerente tiene el potencial para cumplir con los estándares requeridos (Cheng et al., 2003 ).

Además de los cuatro elementos básicos de claridad del constructo, de carácter más teórico, proponemos tres áreas adicionales de mayor relevancia práctica para el estudio del constructo de la competencia gerencial. Una de ellas puede incluir la medición y la operacionalización de la competencia gerencial. Por ejemplo, los investigadores pueden crear y validar herramientas de evaluación para medir los siete componentes de la competencia gerencial mediante un análisis psicométrico de evaluaciones recientemente desarrolladas. Las posibles preguntas de investigación podrían ser: «¿Cuáles son los métodos más eficaces para evaluar cada componente de la competencia gerencial?» y «¿Cómo pueden adaptarse las herramientas de medición a diferentes contextos organizacionales?». Otra área podría ser la gestión de recursos humanos, en concreto la gestión del talento. Los investigadores pueden realizar investigación-acción en las organizaciones para desarrollar y evaluar prácticas de gestión del talento relacionadas con la competencia gerencial. Pueden examinar cómo las organizaciones pueden diseñar sus procesos de contratación alineados con los siete componentes o investigar los métodos de formación más eficaces para desarrollar cada componente de la competencia gerencial. Finalmente, los efectos longitudinales de la competencia gerencial en el rendimiento organizacional, la satisfacción de los empleados o la innovación también constituyen un área potencial de estudio. Por ejemplo, los investigadores pueden desarrollar encuestas para medir la competencia gerencial y las métricas organizacionales a lo largo del tiempo, o analizar datos de rendimiento de organizaciones que han implementado programas de desarrollo de la competencia gerencial. En la Tabla  5 se presenta una descripción general de estas tres áreas con temas de investigación, preguntas de investigación y métodos  

6 Conclusión

Esta investigación representa un avance significativo en la comprensión de la competencia gerencial al descomponer sistemáticamente las innumerables definiciones del concepto presentes en la literatura en sus componentes fundamentales. Mediante la aplicación de la descomposición semántica de 31 definiciones, identificamos siete primitivas principales: rol, competencia, disposición, capacidad, acción, contexto y efectividad, que encapsulan la esencia de la competencia gerencial. Este análisis matizado no solo aclara la naturaleza, a menudo ambigua y multifacética, de la competencia gerencial, sino que también contribuye al discurso teórico de diversas maneras clave.

6.1 Contribución teórica

En general, nuestro estudio contribuye a la investigación organizacional y gerencial centrada en la competencia en general y en la competencia gerencial en particular (p. ej., Asumeng, 2014 ; Qiao y Wang , 2009 ; Ruth , 2006 ). Investigaciones previas no han encontrado consenso ni coherencia en cuanto a la definición de competencia gerencial, lo cual resulta contraproducente para un mayor desarrollo teórico y la comprobación empírica del concepto (Yaniv, 2011 ).

Al delinear los componentes centrales de la competencia gerencial, nuestros hallazgos proporcionan un marco más claro y definido que investigadores y profesionales pueden utilizar. La identificación de estos componentes permite una operacionalización más precisa de la competencia gerencial en estudios empíricos, lo cual es crucial para el avance tanto de la teoría como de la práctica en la gestión.

Nuestra descomposición sistemática se alinea con los criterios de Suddaby ( 2010 ) para la claridad del constructo al ofrecer un enfoque estructurado para comprender la competencia gerencial. Al formular una definición mejorada, analizar las relaciones semánticas con otros constructos, determinar las condiciones de alcance en las que se aplica el constructo y demostrar cómo los siete componentes conceptuales forman una coherencia teórica, mejoramos la claridad del constructo de la competencia gerencial. La síntesis de los siete primitivos identificados en un marco coherente facilitó el desarrollo de un modelo teórico sólido. Este modelo puede servir como base para futuras exploraciones teóricas y validaciones empíricas, contribuyendo significativamente a la evolución de las teorías de gestión. En este sentido, nuestra conceptualización de la competencia gerencial puede ayudar a superar los desafíos de definición previos y, por lo tanto, permitir una investigación teórica y empírica más rigurosa en el futuro (Post et al. 2020 ; Suddaby 2010 ).

6.2 Implicaciones gerenciales

Al comprender claramente el concepto de competencia gerencial a través de los siete pilares identificados, las organizaciones pueden crear un marco más sólido para desarrollar, evaluar y fomentar el talento directivo. Por ejemplo, los componentes definidos de la competencia gerencial pueden integrarse en los procesos de reclutamiento y selección. Esto garantiza una toma de decisiones basada en la evidencia, ya que las organizaciones pueden comparar las competencias percibidas por los candidatos con las evaluaciones de sus supervisores o pares. Esta alineación ayuda a identificar a las personas que demuestran un sólido potencial gerencial según los siete pilares, lo que puede conducir a mejores decisiones de contratación y, en última instancia, a un mejor desempeño organizacional.

Más allá de la selección, se pueden lograr implicaciones gerenciales combinando primitivas con análisis empíricos de brechas de competencias (Wickramasinghe y De Zoyza, 2009 ). Esto puede identificar áreas donde los gerentes requieren desarrollo específico, asegurando así que los programas de capacitación aborden los déficits de habilidades más críticos. Por ejemplo, una vez que se identifican las brechas relacionadas con el «contexto» o la «disposición» primitiva, las organizaciones pueden diseñar intervenciones específicas —como talleres basados ​​en escenarios o sesiones individuales de coaching— para desarrollar resiliencia y adaptabilidad acordes con las condiciones específicas del sector o la cultura a las que se enfrentan los gerentes.

Además, comprender la importancia del concepto «contexto» enfatiza la necesidad de que los gerentes adapten sus competencias en función de las culturas organizacionales, los sectores y las condiciones del mercado. Por lo tanto, los programas de capacitación deben incluir simulaciones contextuales y escenarios que preparen a los gerentes para las complejidades de sus entornos únicos, fomentando así la adaptabilidad y la resiliencia. Esto coincide con el hallazgo empírico de Qiao y Wang ( 2009 ) de que las organizaciones deben considerar las diversas condiciones culturales y de mercado al refinar sus modelos de competencias.

Finalmente, reconocer la importancia de los elementos primitivos «disposición» y «eficacia» en la competencia gerencial puede impulsar a las organizaciones a fomentar entornos propicios que promuevan actitudes positivas y un trabajo en equipo eficaz. Empíricamente, las entrevistas de eventos conductuales con gerentes tanto promedio como superiores (véase Cheng et al., 2005 ) se presentan como un método práctico para identificar las competencias necesarias. Al integrar estas competencias en la cultura organizacional —mediante ciclos de retroalimentación continua, mentoría e iniciativas de desarrollo de liderazgo—, las empresas pueden cultivar un entorno que fomente la colaboración, la motivación y el rendimiento general del equipo.

6.3 Limitaciones

Nuestra investigación presenta algunas limitaciones.

En primer lugar, el estudio se basa en 31 definiciones de competencia gerencial identificadas mediante una revisión sistemática de la literatura. Si bien esta cifra puede aportar algunas ideas, su alcance podría ser limitado y no representar todas las definiciones posibles en diferentes contextos, culturas y sectores.

En segundo lugar, el proceso de descomposición semántica que hemos aplicado para identificar los componentes subyacentes de la competencia gerencial se basa en la interpretación de los investigadores. Esto introduce posibles sesgos, ya que diferentes investigadores pueden descomponer la misma definición de distintas maneras, lo que genera inconsistencias en la identificación de los principales primitivos.

En tercer lugar, algunos de los primitivos primos identificados podrían solaparse conceptualmente, lo que genera ambigüedad a la hora de distinguirlos. Esto podría complicar su aplicación tanto en la teoría como en la práctica, y requerir mayor aclaración y diferenciación.

En cuarto lugar, los roles directivos son multifacéticos y pueden diferir significativamente entre organizaciones e industrias. Los siete componentes identificados podrían simplificar excesivamente las complejidades inherentes a la práctica y el comportamiento directivos reales.
.

Radiología Basada en el Valor: Mejores Resultados para Pacientes y el sistema de salud

Tyler D. Yan

Yan TD, Jalal S, Harris A. Value-Based Radiology in Canada: Reducing Low-Value Care and Improving System Efficiency. Canadian Association of Radiologists Journal. 2024;76(1):61-67. doi:10.1177/08465371241277110


Introducción

El concepto de radiología basada en el valor (VBR) ha surgido como un cambio en la perspectiva de los departamentos de radiología hacia la entrega de atención de alto valor centrada en el paciente, en lugar del enfoque histórico principalmente en el volumen1 El economista Michael Porter introdujo la noción de atención médica basada en el valor en la que el valor se determina por los resultados de salud del paciente por unidad de gasto. 2 Como se destacó en una reciente declaración de expertos de varias sociedades, la prestación de servicios de radiología tiene el potencial de ser un impulsor significativo del valor para el paciente, en lugar de la interpretación extrema de la radiología como un «centro de costos». 3 Es fundamental tener en cuenta que las imágenes médicas aportan valor a todas las facetas de la prestación de atención médica, desde la prevención y la detección hasta el diagnóstico, la administración y el monitoreo de la terapia y el pronóstico, entre otras áreas. 4 En 2017, el Conference Board of Canada publicó su primer informe sobre el valor de la radiología , subrayando el papel fundamental que desempeña el sector de radiología de Canadá, por ejemplo, en el cribado y la detección temprana, y sus contribuciones al sistema de atención médica y la economía más amplios de Canadá. 5 En el caso del cribado, la detección temprana del cáncer de mama mediante mamografía reduce el coste del tratamiento y las pérdidas de productividad, ya que la carga económica de la enfermedad es mayor en las etapas más avanzadas. 5 Por ejemplo, para el cáncer de mama en estadio IV, el coste acumulado medio en Canadá (considerando la inflación de 2016) fue de 53.419 dólares, en comparación con los 34.214 dólares del cáncer en estadio I. 6 Una investigación canadiense reciente, presentada en la conferencia sobre cáncer de mama de 2024, concluyó que si el cribado del cáncer de mama se realizara de forma más temprana, a partir de los 40 años, el sistema sanitario canadiense ahorraría 459,6 millones de dólares y se evitarían 3.499 muertes por cáncer de mama. 7En consecuencia, cuando los componentes del sistema de radiología se retrasan o fallan, el impacto resultante es perjudicial para las personas, sus familias y a nivel social. En su informe posterior de 2019, The Value of Radiology Part II (El valor de la radiología parte II) , el Conference Board of Canada describió el impacto económico de los tiempos de espera excesivos para las imágenes transversales, incluidas la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). 8 

Solo en 2017, se estimó que los tiempos de espera excesivos para los exámenes de TC y RM le costaron a la economía canadiense $3.54 mil millones. Al analizar las tendencias históricas, así como al considerar el envejecimiento de la población y las prácticas médicas en evolución, se espera que este problema se agrave aún más por el aumento proyectado del volumen de imágenes en los años futuros: se pronostica que el número de exámenes de TC aumentará a más del doble, de 5,6 millones en 2017 a 11,9 millones en 2040, junto con un crecimiento aún mayor en los exámenes de RM, de 1,9 millones a 5,3 millones en el mismo período de tiempo. Por lo tanto, es de vital importancia que la radiología explore iniciativas para mitigar la creciente presión sobre nuestro sistema. Este artículo busca revisar el panorama actual de la radiología de radiología en Canadá, con especial atención a la reducción de imágenes de bajo valor y a otras maneras de optimizar la eficiencia del sistema. Se omitió la necesidad de una revisión por parte de un comité de ética de la investigación, ya que el manuscrito revisa la literatura existente sin la participación directa de sujetos humanos o animales.

Reducción de imágenes de bajo valor

Un análisis del valor —y, en consecuencia, de las imágenes consideradas de «bajo valor»— debe ir precedido de cómo se mide. Las métricas tradicionales se han centrado en mediciones basadas en el proceso o el volumen; sin embargo, ahora existe un cambio de paradigma hacia medidas de resultados que demuestran el valor. 9 Por ejemplo, en el caso de una biopsia hepática, las métricas de proceso tradicionales se referirían al número de pases de biopsia, el tiempo de rotación de la sala o el tamaño de la aguja. Alternativamente, las medidas de resultado y valor incluirían la satisfacción del cliente (paciente), el impacto en la duración de la estancia hospitalaria y el tratamiento, y el cambio en el diagnóstico. Esto se alinearía con la forma en que los propios pacientes identifican la atención radiológica de alto valor.

Una encuesta realizada por la Sociedad Europea de Radiología (ESR) a pacientes de 22 países reveló que la comunicación, la eficiencia (es decir, la optimización de los tiempos de espera y el tiempo hasta el diagnóstico), la precisión diagnóstica y la idoneidad de la exploración realizada son los sellos distintivos de un servicio de radiología valioso. 10En consecuencia, asegurar la pertinencia de la exploración realizada es un aspecto crítico de la VBR.

Un grupo de Noruega ha liderado esta área de investigación, habiendo realizado una revisión exploratoria de más de 370 estudios para identificar una lista completa de 84 exámenes radiológicos que se considerarían de «bajo valor». 11 

A la cabeza de esta lista: imágenes para dolor atraumático, imágenes de rutina en traumatismo craneoencefálico menor, seguimiento de fracturas y algunos estudios de seguimiento del cáncer. 11 

El mismo grupo ha realizado una revisión sistemática sobre el coste económico mundial de las imágenes de bajo valor, informando, como era de esperar, que podría ascender a miles de millones de dólares estadounidenses al año. 12 

Se incluyeron 106 estudios en su revisión sistemática, la mayoría (66%) realizados en Estados Unidos, 16% realizados en países europeos y 7% realizados en Canadá. 12 Hubo una diversidad de prácticas clínicas consideradas de «bajo valor» que se estudiaron, desde radiografías posoperatorias de rutina hasta resonancias magnéticas musculoesqueléticas indicadas de forma inapropiada. 12 

Los autores informaron los posibles ahorros de costos anuales para cada práctica de bajo valor, incluyendo más de $120 000 ahorrados cada año al evitar imágenes de trauma duplicadas, o más de $204 000 ahorrados al evitar tomografías computarizadas de cabeza indicadas inapropiadamente. 12 

Otra revisión sistemática identificó intervenciones y sus resultados en la reducción de imágenes de bajo valor. 13 Las 2 intervenciones más comunes incluyeron guías de práctica clínica y educación.13En Estados Unidos (EE. UU.), la Fundación de la Junta Americana de Medicina Interna lanzó en 2012 la iniciativa «Elegir Sabiamente» (CW), desarrollada para abordar la percepción de exceso de pedidos y el uso inapropiado de pruebas y tratamientos. La iniciativa CW identificó 103 exámenes de imagenología de alto volumen considerados de «bajo valor», reconociendo el potencial de reducir el desperdicio y garantizar la idoneidad de las pruebas.<sup> 14</sup> Más recientemente, el Colegio Americano de Radiología (ACR) ha liderado la iniciativa para reducir las imágenes de bajo valor a través de su iniciativa «Imaging 3.0».<sup> 15 </sup> Parte de estos esfuerzos incluye los Criterios de Adecuación del ACR, un conjunto de guías de práctica clínica basadas en la evidencia que actualmente comprenden 239 temas orientados al uso más eficiente de las imágenes médicas. Un estudio de caso de ejemplo de Colorado demuestra cómo los Criterios de Adecuación del ACR se pueden integrar con éxito en una herramienta de soporte de decisiones clínicas (CDS) en el punto de atención, lo que lleva a un aumento en las imágenes ordenadas correctamente del 77 % al 80 % en un período de solo 10 meses, una diferencia pequeña pero significativa. 16 En el corto período de implementación, también encontraron que hubo una disminución en las órdenes de cambio (cambio de la orden original a otro estudio de imágenes). 16De manera similar, CW Canada busca reducir las pruebas y tratamientos innecesarios en Canadá. La Asociación Canadiense de Radiólogos (CAR) respalda sus 5 recomendaciones principales para reducir las imágenes de bajo valor para escenarios clínicos específicos (en ausencia de señales de alerta), incluyendo dolor lumbar, traumatismo craneoencefálico leve, cefalea sin complicaciones, TC como primera línea para apendicitis pediátrica y series de radiografías de tobillo en adultos para lesiones menores. Además, la CAR ha creado y continúa desarrollando sus propias guías de derivación con 7 secciones actualizadas publicadas actualmente sobre áreas como trauma, enfermedad mamaria y obstetricia y ginecología. 17-23 

Las guías de derivación se desarrollan con un panel interdisciplinario de expertos que incluye radiólogos, médicos clínicos de subespecialidades, asesores de pacientes y epidemiólogos/metodólogos de guías para optimizar las imágenes de alto valor para escenarios clínicos comunes encontrados en cada sistema corporal o tema. 17-23 Un objetivo final de las directrices de derivación del CAR es su incorporación a un sistema CDS y su integración en los registros médicos electrónicos al momento de la solicitud. Si bien su uso aún no está muy extendido en Canadá, varios hospitales de Ontario están conectados a un sistema que proporciona una herramienta CDS para la solicitud de médicos, basada en las directrices de derivación del Royal College of Radiologist. 24 Se requiere mayor investigación para evaluar el impacto de las herramientas CDS en la mejora del uso de la TC y otras modalidades de imagen, aunque estos esfuerzos y contribuciones en curso resaltan el compromiso de Canadá con la VBR. 25Dentro de cada provincia, las directrices de derivación clínica pueden variar ligeramente, pero se mantiene el tema general de optimizar la atención radiológica de alto valor. En Columbia Británica (BC), el sitio web BCGuidelines.ca ha publicado más de 50 directrices basadas en la evidencia sobre diversos escenarios clínicos, incluyendo varios centrados en la imagenología médica. 26 En la directriz “Imágenes apropiadas para situaciones comunes en atención primaria y de emergencia”, las recomendaciones incluyen: no realizar TC para embolia pulmonar en adultos de bajo riesgo, no embarazadas, y no realizar RM para dolor de cadera y rodilla en adultos si se observan cambios degenerativos en una radiografía reciente. Esta última recomendación proviene de una investigación canadiense que muestra que el 21% de las solicitudes de RM de cadera y rodilla podrían evitarse evaluando una radiografía realizada en el plazo de un año para detectar hallazgos de osteoartritis grave, lo que, si se extrapolara a toda BC en el momento del estudio en 2020, ascendería a 2419 de 11 700 exámenes de RM. En Saskatchewan , se desarrolló una lista de verificación combinada con indicaciones basadas en la evidencia para resonancia magnética y tomografía computarizada de columna lumbar para el dolor lumbar, para su uso en una de las antiguas regiones sanitarias (Five Hills) a partir de mayo de 2018. Se comparó el número mensual de derivaciones para resonancia magnética y tomografía computarizada de columna lumbar, antes y después de la implementación de la lista, con el de una antigua región sanitaria cercana donde no se utilizaba. Se observó un cambio (disminución del −16 %) en el número mensual de solicitudes para resonancia magnética de columna lumbar en Five Hills tras la implementación de la lista, con un aumento del 7 % en la región adyacente. La lista de verificación combinada (para resonancia magnética y tomografía computarizada) redujo la complejidad asociada con dos listas de verificación anteriores y facilitó la adecuación de los pedidos 

.Cuando se reduce la obtención de imágenes de bajo valor, el impacto puede sentirse más allá de las consideraciones económicas iniciales más obvias. Estudios canadienses han sugerido que entre el 2% y el 24% de los estudios de imágenes avanzados pueden ser «inapropiados». 

29 , 30 Esto puede llevar a consecuencias como la congestión de los servicios de urgencias, la prolongación de las listas de espera para los exámenes de imágenes necesarios, la exposición innecesaria a la radiación por parte de los pacientes, falsos positivos que pueden resultar en daños psicológicos y físicos, y la necesidad de realizar más pruebas para detectar hallazgos incidentales. 

31 , 32 Las directrices de práctica establecidas por grupos como el CAR y el ACR describen recomendaciones para la evaluación posterior de los hallazgos incidentales. Un ejemplo es el Libro Blanco del ACR sobre el manejo de los nódulos tiroideos incidentales detectados en las imágenes. 

33 En las directrices del ACR, los nódulos tiroideos incidentales de cierto tamaño y características radiográficas en diferentes grupos de edad pueden no requerir una evaluación adicional; por ejemplo, un nódulo incidental encontrado en una TC o RMN sin características sospechosas que mide menos de 1,5 cm en un paciente de 35 años o más no requiere una ecografía tiroidea. 

33 Un ejemplo de directriz del CAR son las Recomendaciones para el manejo de hallazgos musculoesqueléticos incidentales en RMN y TC, que describen cómo tratar los hallazgos incidentales como lesiones óseas focales, cambios en la médula ósea y masas de tejidos blandos. 34 En las recomendaciones del CAR, las lesiones óseas focales con grasa intralesional en la RMN o aquellas que son blásticas (más de 885 unidades Hounsfield) en la TC favorecen etiologías benignas que pueden no necesitar una investigación adicional en ausencia de otras características preocupantes. 

34Además, cada vez es más importante el impacto de las imágenes médicas en la salud planetaria. 35 La huella de carbono de la radiología incluye emisiones directas e indirectas durante la producción y el uso de equipos y suministros de imágenes médicas. 35 Se han identificado varias estrategias para mejorar la sostenibilidad de los departamentos de radiología, incluida la implementación de herramientas de apoyo a la toma de decisiones para reducir las imágenes de bajo valor y la abreviatura de los protocolos de imágenes cuando sea adecuado. 35 Por ejemplo, al eliminar secuencias seleccionadas de un protocolo estándar de resonancia magnética cardíaca, el uso de un protocolo de resonancia magnética cardíaca abreviado (8 minutos más corto) si se implementa en todo Estados Unidos equivaldría en ahorros de emisiones a la energía promedio de 27 hogares durante 1 año. 36 La noción de emisiones netas cero en la atención médica requiere una aceptación significativa en todos los dominios de la atención médica, y los departamentos de radiología tienen la oportunidad de liderar con el ejemplo. 37 Reducir las imágenes de bajo valor no solo mejora el valor proporcionado a los pacientes, sino que también es una forma importante de mejorar las prácticas sostenibles de salud planetaria.

Optimización del acceso a los servicios de imágenes médicas

Existen niveles adicionales de ineficiencia del sistema que pueden optimizarse para mejorar el acceso de los pacientes a los servicios radiológicos ( Tabla 1 ). Los modelos de acceso único no son un concepto exclusivo del sistema de salud canadiense. Por ejemplo, la mejora del acceso a los servicios quirúrgicos en el marco de la Estrategia Quirúrgica de Columbia Británica y la reducción de los tiempos de espera para la atención del cáncer de pulmón en Terranova son dos ejemplos notables. 

38 , 39Tabla 1. Resumen de recomendaciones para mejorar la radiología basada en el valor en Canadá.

ProblemaAcción implementable
Gran volumen de “imágenes de bajo valor”• Estar familiarizado con las pautas establecidas y los criterios de idoneidad
• Uso de herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas
• Educación del referente
• Reconocer cuándo los hallazgos incidentales deben o no investigarse más a fondo
• Considerar el uso de una lista de verificación basada en evidencia antes del estudio (es decir, radiografía dentro de 1 año antes de la resonancia magnética de cadera o rodilla)
Disparidad regional en cuanto al acceso a servicios radiológicos y largas listas de espera• Modelo de oficina de admisión centralizada para agrupar derivaciones, optimizar la clasificación y las oportunidades para suavizar la lista de espera
Mejorar la comunicación con el paciente• Portal fácil de usar para que los pacientes accedan a los informes de radiología.
Abordar el acceso a los registros médicos electrónicos de los pacientes y a las imágenes previas realizadas en otros sitios• Sistemas de archivo y comunicación de imágenes a nivel regional o provincial, con inclusión de clínicas de diagnóstico por imágenes de la comunidad local.
Ineficiencia del radiólogo individual• Optimice la ergonomía del lugar de trabajo con equipos ajustables
• Integre inteligencia artificial en el flujo de trabajo diario para la elaboración de protocolos, la interpretación de imágenes y la generación de informes

En radiología, sin embargo, los modelos de admisión centralizada son relativamente poco comunes, pero representan una oportunidad para mejoras significativas en la suavización de la lista de espera y la obtención de imágenes innecesarias. Se describió una variación sustancial en la prestación del servicio de resonancia magnética dentro de los departamentos de imágenes académicas canadienses, como los horarios de atención, las diferencias en los formularios de solicitud y las escalas de priorización, y se destacó la necesidad de mejorar la coherencia entre las instituciones en el artículo de Vanderby et al. 40 Además, el volumen de exámenes de resonancia magnética sigue una tendencia al alza, con tiempos de espera en los percentiles 50 y 90 de 49 y 169 días, respectivamente, en 2023. 

41 En un esfuerzo por abordar los aumentos previstos en las derivaciones para resonancia magnética, se estableció una Oficina Central de Admisión en la zona continental inferior de Columbia Británica siguiendo una directiva provincial, que abarca múltiples instalaciones hospitalarias y utiliza un modelo de entrada única para la optimización del sistema. Mediante la agrupación de derivaciones y la clasificación optimizada para la urgencia, se establecieron vías estandarizadas para la atención. Este tipo de modelo puede trabajar sinérgicamente con otras intervenciones para reducir las imágenes de bajo valor a través de la integración de criterios de idoneidad y asegurando que se cumplan las pautas de práctica clínica y tiene el potencial de expandirse a otras comunidades, otras modalidades e incorporar herramientas de inteligencia artificial para agilizar el proceso de referencias.

Mejorar la comunicación con el paciente

Priorizar la comunicación de alta calidad con el paciente es fundamental para la VBR. 10 La comunicación directa entre radiólogo y paciente generalmente ocurre durante un procedimiento radiológico intervencionista y es fundamental para una atención de alto valor. Sin embargo, optimizar la comunicación con el paciente mediante un mayor acceso a los informes de diagnóstico es un área de creciente interés. En Columbia Británica, la aplicación móvil Digital Health Gateway es una iniciativa que permite a los pacientes revisar directamente sus propios informes de imágenes en un corto plazo. 42 Es necesario garantizar la claridad de los informes y el uso de terminología adaptada al paciente para reducir la posibilidad de ansiedad o malinterpretación del receptor.

Mejorar el flujo de trabajo del radiólogo

La eficiencia del sistema también puede verse afectada a nivel individual del radiólogo. En una encuesta a 191 miembros del CAR, el 79 % reportó molestias musculoesqueléticas y el 93 % indicó que estos síntomas afectaron su productividad laboral. 43 Parámetros ergonómicos como escritorios y sillas ajustables, una postura correcta y una altura adecuada del monitor son estrategias fáciles de implementar para mejorar la eficiencia en el lugar de trabajo.43La integración en tiempo real de los archivos de imágenes y la información relevante del historial médico electrónico del paciente en la estación de trabajo del radiólogo puede mejorar considerablemente la eficiencia y reducir los síntomas de agotamiento. La capacidad del radiólogo para acceder a la información clínica del paciente y visualizar imágenes previas de centros externos es fundamental para una interpretación completa y precisa. La integración de los sistemas provinciales de archivo y comunicación de imágenes, con la inclusión de las clínicas comunitarias de diagnóstico por imagen, reduciría sustancialmente la repetición de exámenes y mejoraría el valor y la puntualidad de la atención prestada. 44 Una declaración reciente del ESR también destaca la necesidad de que los archivos centrales mejoren la disponibilidad de imágenes de instituciones externas. 45Por último, el uso de la inteligencia artificial (IA) se considera cada vez más como un medio para mejorar la eficiencia en todos los niveles del sistema. Un enfoque principal se ha centrado en la utilidad potencial de la IA para mejorar la interpretación de imágenes y los grandes modelos de lenguaje para construir texto. 46 En el área de la interpretación de imágenes, la detección de hallazgos agudos puede ayudar al flujo de trabajo de un radiólogo al aumentar la confianza en la precisión diagnóstica y garantizar la comunicación oportuna de los resultados para un manejo rápido. Para la detección de hemorragia intracraneal en tomografías computarizadas de cabeza en un servicio de urgencias en Suiza, la implementación de una herramienta basada en IA demostró un valor predictivo negativo del 98% con métricas de flujo de trabajo mejoradas, incluyendo tiempos más cortos para la comunicación de hallazgos positivos y negativos, así como tiempos de respuesta más cortos en el servicio de urgencias. 47 En Canadá, anecdóticamente, hay grupos de radiología que han empleado herramientas de IA similares para la detección de hemorragia intracraneal, aunque aún no se han publicado datos sobre su rendimiento y los beneficios del flujo de trabajo. Más allá de la interpretación, se predice que la IA tendrá un rol en todo el flujo de trabajo: desde la organización de solicitudes de imágenes hasta los protocolos de triaje, la adquisición de imágenes, la mejora de la calidad de la imagen y la generación de informes. 48 En la etapa de adquisición y posprocesamiento de imágenes, la IA puede emplearse para mejorar la calidad de la imagen al mejorar la resolución espacial, reducir el ruido y eliminar el movimiento y otros artefactos. 49 La IA ya se ha integrado en el posprocesamiento de imágenes de TC entre los principales proveedores como GE Healthcare, Canon Medical Systems y Philips Healthcare, que han desarrollado algoritmos de reconstrucción de aprendizaje profundo (DLR) aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. que se utilizan cada vez más en la clínica. 50 Los algoritmos DLR permiten imágenes de alta calidad con dosis de radiación más bajas y eliminación de metal y otros artefactos. 50 De manera similar, los algoritmos DLR se pueden utilizar en la reconstrucción de exploraciones de resonancia magnética, con aplicaciones notables en resonancias magnéticas de próstata que permiten tiempos de adquisición acelerados de secuencias de eco de espín turbo ponderadas en T2 con una calidad de imagen mejorada. 51 Como anécdota, estos algoritmos DLR se utilizan cada vez más entre los departamentos de radiología canadienses. En la etapa de generación de informes, el procesamiento del lenguaje natural es un subconjunto de la IA que se puede integrar sin problemas en el flujo de trabajo clínico con el potencial de transformar la eficiencia de los informes estandarizados y no estandarizados. 52

Conclusión

Cómo la Salud Digital Mejora los Resultados en los Pacientes

Zhang L, Bullen C, Chen J
Digital Health Innovations to Catalyze the Transition to Value-Based Health Care
JMIR Med Inform 2025;13:e57385

Abstracto

El sector sanitario se encuentra actualmente en una transformación debido a la integración de tecnologías y la transición hacia una atención sanitaria basada en el valor (ABS).

Este artículo explora el papel de las soluciones de salud digital en el avance de la ABS, destacando tanto los retos como las oportunidades asociadas a la adopción de estas tecnologías.

JMIR Med Informe 2025;13:e57385

doi:10.2196/57385

Introducción

En las últimas décadas, el panorama de la atención médica ha experimentado cambios debido al rápido avance e integración de la tecnología. Este progreso tecnológico ha transformado la gestión de la atención médica, tanto a nivel individual como a gran escala, al proporcionar información sobre la salud y las experiencias de los pacientes mediante métodos de registro digital y recopilación de datos.

Hoy en día, estos avances tecnológicos se conocen colectivamente como «salud digital». Según la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), la salud digital abarca diversas tecnologías, como la salud móvil (mHealth), la tecnología de la información sanitaria, los dispositivos portátiles, la telesalud, la telemedicina y la medicina personalizada.1 ]. La adopción de tecnologías sanitarias es cada vez más común en la industria de la atención médica, ofreciendo perspectivas de una mejor precisión diagnóstica, opciones de tratamiento y resultados generales de salud [2 ].

Estas innovaciones en salud están impulsando un cambio hacia un enfoque basado en el valor [3 ]. Esto sitúa a los pacientes en el centro de la atención médica y marca un cambio con respecto a los modelos de atención médica. Sin embargo, navegar por el complejo ecosistema de la salud digital plantea desafíos para las transformaciones en la atención médica.

Transformación digital

La transformación digital se refiere a “un proceso que tiene como objetivo mejorar una entidad al provocar cambios significativos en sus propiedades mediante combinaciones de tecnologías de información, informática, comunicación y conectividad” [4 ]. La transformación digital está transformando el sistema de salud actual. Impulsada por la pandemia de COVID-19, hemos presenciado un auge de la innovación tecnológica para garantizar la continuidad en la atención médica.5 ].

Sin embargo, en el contexto del sector salud, la transformación digital no solo se refiere a la gestión de los flujos de datos clínicos y al uso de tecnologías avanzadas, sino también a un marco filosófico más amplio de transformación empresarial y operativa mediante innovaciones y tecnologías digitales para aumentar la satisfacción de las partes interesadas. Su objetivo va más allá de la digitalización del entorno organizacional para facilitar el uso de datos y aprovechar el valor de la información obtenida para mejorar la gobernanza clínica y la evaluación del rendimiento, respaldar la toma de decisiones clínicas y la eficiencia operativa, así como garantizar un uso altamente eficiente de los recursos sanitarios.5 ]. En última instancia, el proceso de transformación digital del sistema de atención sanitaria debe considerar cómo aumentar la calidad de la atención y la satisfacción del paciente mediante la mejora de la comunicación de datos clínicos y la participación del paciente [6 ].

La transformación digital del sector sanitario ha impulsado diversas soluciones digitales en cada etapa del recorrido del paciente, incluyendo su evaluación, tratamiento y gestión. Estas innovaciones digitales surgieron de la necesidad de tratamiento y atención al paciente, pero con el objetivo de lograr un bienestar multidimensional y un apoyo sanitario multidisciplinario. La transformación digital permite a los profesionales sanitarios y a otras partes interesadas del sistema sanitario brindar una atención sanitaria basada en el valor (AVC) de forma más eficiente y sostenible.7 ].

Atención médica basada en el valor

VBHC, definida como una actividad de atención médica que resalta el valor de los resultados centrados en el paciente por sobre el costo invertido para tratar a los pacientes [8 ,9 ], es una de las tendencias dominantes en la industria de la salud mundial [3 ,10 ,11 ]. Debido a los altos costos y la creciente ineficiencia de la atención de salud en muchos países, así como al creciente consenso de que el paradigma actual de la atención de salud es esencialmente insostenible [12 ,13 ], promover e implementar un modelo VBHC se ha convertido en un imperativo estratégico para muchos sistemas de salud [14 ,15 ].

¿Qué es el valor? Una definición propuesta por la Comisión Europea amplía la interpretación del «valor» desde una única variable basada únicamente en el valor monetario en el contexto de la rentabilidad hasta un concepto más inclusivo. La definición propuesta de «valor» incluye los siguientes cuatro componentes:16 ]: (1) “valor” asignativo: distribución equitativa de recursos entre todos los grupos de pacientes; (2) “valor” técnico: logro de los mejores resultados posibles con los recursos disponibles; (3) “valor” personal: atención apropiada para alcanzar las metas personales de los pacientes; y (4) “valor” social: contribución de la atención de salud a la participación y la conectividad social.

Puede ser necesario un modelo y un marco a nivel de sistema para determinar el “valor” dentro de los muchos componentes conectados por procesos complejos dentro de un sistema de atención de salud [17 ].

En el marco de VBHC, el enfoque pasa de los volúmenes (la cantidad de visitas al médico, hospitalizaciones, procedimientos y pruebas) a los resultados (los resultados de salud priorizados de los pacientes, como un aumento en la independencia funcional y la calidad de vida [18 ]. Con un enfoque en la calidad de la atención al paciente, el objetivo es reducir el tiempo empleado en los sectores de atención de la salud, evitar el desarrollo de enfermedades crónicas y minimizar el deterioro de las condiciones médicas [18 ]. VBHC empodera a los pacientes y permite a los cuidadores brindar una mejor atención a un menor costo, lo que resulta en beneficios para todas las partes interesadas: pacientes, proveedores, pagadores, suministradores y la sociedad [18 ].

Medidas de resultados informadas por el paciente

Un elemento importante del VBHC es la medición de los resultados relevantes para los pacientes, incluyendo sus síntomas, funcionalidad y satisfacción con la atención médica. Esto condujo a la introducción y adopción de evaluaciones de resultados centradas en el paciente, que consideran aspectos de curación y supervivencia, así como la recuperación y la calidad de vida conservada.19 ,20 ]. Un resultado informado por el paciente (PRO) es “un resultado informado directamente por los propios pacientes y no interpretado por un observador”. Los PRO incorporan la “voz del paciente” al proceso de atención e identifican las afecciones o síntomas que más importan para la vida diaria y la calidad de vida del paciente.21 ].

Para medir los PRO, se han desarrollado instrumentos conocidos como medidas de resultados reportadas por el paciente (PROM). Estos instrumentos suelen ser cuestionarios auto administrados que miden la carga de síntomas, el estado funcional, la calidad de vida relacionada con la salud y comportamientos relacionados con la salud, como la ansiedad.22 ]. Generalmente se clasifican en dos grupos: PROM de calidad de vida relacionada con la salud general y PROM específicos de la enfermedad [22 ]. Los PROM generales se centran en el bienestar general, el estado mental y la calidad de vida en una variedad de afecciones médicas [22 ], mientras que los PROM específicos de la enfermedad capturan una combinación de la gravedad de los síntomas y el impacto resultante de una condición o tratamiento específico [23 ].

Los PROM son una parte esencial de la VBHC, ya que miden lo que más les importa a los pacientes, lo que impulsa al sistema de salud a adoptar una perspectiva más holística e integral del impacto físico, mental y social de la enfermedad. Las investigaciones han demostrado que los PROM pueden utilizarse de diferentes maneras para contribuir a la VBHC, como mejorar la comunicación entre pacientes y profesionales clínicos para identificar planes de tratamiento; cuantificar y monitorear los síntomas y el impacto de la enfermedad en la vida; reflejar las preferencias de los pacientes sobre el tratamiento y la atención; evaluar la calidad de la atención y la mejora de la salud; facilitar la adherencia y la satisfacción del paciente con la atención; y promover el uso informado de los recursos y servicios de salud.24 ].

Tradicionalmente, los PROM se administraban y distribuían en papel a lo largo de la atención del paciente, lo que requería un esfuerzo manual para distribuir, recopilar y calcular las puntuaciones. Este proceso puede ser lento e ineficiente, con una carga administrativa adicional para los equipos clínicos. Sin embargo, ahora se utilizan software, plataformas y aplicaciones web para la gestión integral de los PROM, desde la automatización de la distribución, la captura, el análisis y la generación de informes. Las funciones incluyen la puntuación automática de los datos de los PROM, paneles e informes interpretativos para el personal clínico, alertas para notificar a los equipos clínicos sobre las necesidades agudas de los pacientes para el manejo de los síntomas, integración con la historia clínica electrónica y recordatorios de notificación personalizados para los pacientes.25 ].

Un ejemplo de un sistema PROMs totalmente digital es el sistema de seguimiento e informe de síntomas (STAR) utilizado para evaluar la recuperación funcional de un paciente después de una prostatectomía radical en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [26 ]. El sistema web se utiliza para recopilar PROM sobre la función urinaria, la función sexual, la función intestinal y la calidad de vida en general. Los pacientes reciben automáticamente por correo electrónico un enlace único con acceso a un portal web para el informe de síntomas. Los médicos y los pacientes pueden consultar resúmenes numéricos y gráficos de las puntuaciones PROM informadas por los pacientes, con modelos de predicción del estado funcional futuro del paciente. Tell Us, un sistema web diseñado para pacientes con cáncer avanzado en cuidados paliativos, tiene funcionalidades similares a STAR, pero con la capacidad adicional de activar alertas en tiempo real para los equipos clínicos cuando sea necesaria una intervención. Este campo está en rápido crecimiento.5 ,27 ].

Estudios previos habían confirmado el efecto de los PROM en pacientes de hospitales terciarios [28 ,29 ]. Un estudio en un centro de atención terciaria entre pacientes con septoplastia y cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales encontró que, debido a las altas tasas de respuesta, los PROM que utilizan plataformas móviles de participación digital de pacientes podrían monitorear eficazmente los resultados posoperatorios [30 ]. Otro estudio en un centro de atención terciaria especializado en enfermedades de la base del cráneo también mostró que la administración de PROM digitales parece apropiada para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en los trastornos de la base del cráneo [31 ].

Brechas de investigación y objetivos del estudio

En conclusión, la integración de la transformación digital, VBHC y PROM se había discutido en el estudio anterior [32 –34 ]. Sin embargo, pocos estudios habían investigado el papel específico y el impacto de las soluciones de salud digital en el impulso de la VBHC [5 ], así como ganancias específicas de eficiencia clínica y ahorro de recursos gracias a la adopción de tecnologías de salud digital [35 ] y las formas y efectos específicos de cómo se podrían utilizar las soluciones de salud digital para personalizar el tratamiento [36 ,37 ].

Por lo tanto, este artículo tuvo como objetivo explicar el papel de las soluciones de salud digital en el avance de la atención médica virtual. Examinó los desafíos que implicó la adopción de estas tecnologías y destacó la labor de las startups de salud comprometidas con ayudar a las organizaciones de atención médica en su transición hacia modelos de atención basados ​​en el valor.

Desafíos clave

Si bien la transformación digital facilita la transición de los modelos de salud tradicionales hacia la atención VBHC, también se necesita la implementación y adaptación de las diferentes partes interesadas [38 ]. Un cambio en el entorno cultural y conductual general requiere una transición en la gobernanza clínica, la gestión y la formulación de políticas, lo que a su vez necesita las contribuciones conjuntas de los profesionales de la salud, los pagadores, los formuladores de políticas, los cuidadores y, fundamentalmente, los pacientes.

Uno de los principales desafíos de la implementación de la VBHC en un sistema de salud es facilitar e incentivar a las partes interesadas a que se comprometan a recopilar y reportar los PRO, junto con los resultados clínicos. Incorporar la información generada por los PRO a los procesos de toma de decisiones (p. ej., desarrollo de planes de atención, selección de tratamientos o terapias) libera el poder y el valor de los PRO y otros datos de salud generados por el paciente (PGHD), como los datos objetivos capturados por dispositivos portátiles. Sin embargo, la aplicación de los PRO y otros PGHD a la atención rutinaria del paciente provocará una disrupción en la gobernanza de la atención médica y la práctica clínica.

A pesar del creciente consenso sobre la utilidad de los PRO en la atención clínica, la mayoría de sus aplicaciones permanecen en iniciativas de investigación o académicas [39 ]. Una barrera importante para la integración de los PRO en la práctica clínica es la falta de estandarización de cómo se miden los PRO [40 ]. La medición de los PROM puede abarcar desde diarios de pacientes no estructurados hasta cuestionarios estructurados y clínicamente validados, como los PROM. Preguntas más sofisticadas, como cuándo difundir los PROM a los pacientes, con qué frecuencia enviarlos y qué análisis de datos debe realizarse, suelen surgir una vez identificados los PROM adecuados para un grupo objetivo de pacientes. Estas preguntas resaltan la importancia de estandarizar el método de selección e implementación de los PROM.

Incluso si existen incentivos y PROM estandarizados, se necesitan liderazgo, recursos y apoyo para impulsar el cambio en los sistemas de salud y los médicos actuales. La introducción de un flujo de trabajo adicional para la recopilación y aplicación de datos de PRO puede suponer un aumento significativo en la carga de trabajo de los profesionales de la salud. Es aquí donde una solución digital desarrollada y validada profesionalmente puede contribuir a la transformación digital del sistema de salud hacia la atención basada en la comunidad (VBHC). Las soluciones digitales no solo reducen la carga de recopilación y uso de datos de PRO, sino que también deben apoyar a los profesionales de la salud en su flujo de trabajo rutinario (p. ej., facilitando la evaluación de pacientes, el seguimiento médico, el apoyo a la autogestión, etc.), lo que incentivará aún más el uso de la plataforma.

Enfoque de salud digital

Los innovadores en salud digital están a la vanguardia en la promoción de la adopción de VBHC, especialmente al abordar los desafíos de la implementación en el mundo real. Su misión es ayudar a las organizaciones de atención médica a nivel mundial en la transición a un modelo VBHC, proporcionando herramientas que promueven un enfoque de atención centrado en el paciente.

Normalmente, las soluciones digitales implican plataformas digitales de software como servicio (SaaS) basadas en la nube con rutas de atención digital automatizadas y optimizadas, lo que reduce los procesos manuales y costosos. Las rutas de atención digital utilizan tecnologías digitales para coordinar la monitorización, la participación y el apoyo a los pacientes a lo largo de su proceso de atención, consolidando estos procesos en un sistema unificado que recopila, analiza y gestiona la PGHD, incluyendo los datos de los PRO y de los dispositivos portátiles o médicos. También proporcionan información educativa a pacientes y profesionales sanitarios.

Más allá de los sistemas tradicionales de captura electrónica de datos y las plataformas genéricas de gestión de relaciones con el cliente, las plataformas digitales pueden combinar a la perfección datos clínicos y no clínicos mediante la integración con historiales médicos electrónicos y flujos de trabajo clínicos. Así, con una plataforma totalmente configurable, independiente de la enfermedad y del dispositivo, los profesionales de la salud cuentan con un sistema único y centrado en el paciente para gestionar la comunicación, la recopilación y el análisis de datos, proporcionando información práctica en tiempo real y perspectivas para fundamentar y mejorar la atención y la gestión del paciente. La vía de atención digital mejoró el acceso a la información del paciente y aceleró la prestación de atención especializada temprana.41 ]. Un estudio previo había confirmado que la vía de atención transmural digital era factible y beneficiosa en la atención clínica diaria de pacientes con cáncer de pulmón [42 ].

Para cada condición médica y tratamiento, existen cuatro fases generales en el desarrollo de rutas de atención digital basadas en valor: (1) definición de horarios, (2) creación de contenido, (3) interacción automatizada con el paciente y (4) generación de información. Al desarrollar nuevas rutas de atención digital, se ayuda a las organizaciones sanitarias a identificar las áreas de digitalización que mejor se adaptan a las organizaciones individuales y se alinean con las recomendaciones de mejores prácticas, como los marcos establecidos por el Consorcio Internacional para la Medición de Resultados en Salud (ICHOM). Cada punto de contacto en la trayectoria de atención de un paciente se transforma digitalmente y se automatiza, desde su ingreso hasta el alta, incluyendo la comunicación enviada a los pacientes, el tipo y la frecuencia de los datos de salud recopilados, el material educativo entregado y los informes que se generan. En cada interacción digital, los datos de salud del paciente se capturan automáticamente y se presentan con información útil, lo que garantiza que los profesionales sanitarios tengan acceso a la información adecuada para brindar una atención de alta calidad.

Los cuatro componentes clave del valor (asignativo, técnico, personal y social) se pueden mejorar mediante la adopción de plataformas de salud digital [18 ]. La plataforma digital ayuda de las siguientes maneras.

El primero es mejorar la recopilación de datos. Las innovaciones digitales transforman la forma en que se recopilan, comparten y analizan los datos, optimizando significativamente la toma de decisiones clínicas, mejorando la calidad de la atención y reduciendo los costos de la atención médica.43 ]. La plataforma digital permite la recopilación eficiente de datos generados por los pacientes (p. ej., PROM) mediante la automatización, superando así barreras como las limitaciones de tiempo y recursos. Esto permite un alcance más amplio de la recopilación de datos más allá de los datos clínicos, reduciendo el tiempo dedicado a la administración de evaluaciones. Una revisión sistemática reveló que las plataformas electrónicas simplificaron la implementación de PROM en la clínica diaria de cáncer de pulmón.44 ].

La segunda es mejorar los resultados clínicos. Para mejorar los resultados clínicos de salud, tanto los profesionales sanitarios como los pacientes necesitan acceso a herramientas específicas para la recopilación y el análisis de datos de los pacientes: formularios de evaluación, wearables o dispositivos médicos. Estas herramientas especializadas se utilizan cada vez más para identificar riesgos para la salud y apoyar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la salud y la enfermedad.45 ]. De esta manera, los proveedores de atención médica obtienen una comprensión holística del estado de salud y las necesidades únicas de cada paciente, lo que conduce a decisiones de diagnóstico y tratamiento mejor informadas.

La tercera es mejorar el rendimiento y la estandarización de los PROM. Abordar el reto de la estandarización en la atención basada en el valor es crucial. La plataforma digital facilita la implementación de un enfoque estructurado y estandarizado para la recopilación y el procesamiento de los PROM. Una plataforma digital puede permitir una medición detallada de la recuperación mediante la recopilación periódica de PROM, que puede utilizarse clínicamente para apoyar la recuperación. El uso de una plataforma digital permite automatizar la recopilación de datos de PROM y caracterizar la recuperación en múltiples dominios, y es probable que este enfoque sea aplicable en entornos clínicos.29 ]. Al adoptar vías de atención digitales y automatizadas específicas para cada condición, los proveedores de atención médica pueden obtener datos de alta calidad que impulsan la personalización de los planes de diagnóstico y tratamiento de los pacientes y logran una evaluación comparativa interorganizacional para mejorar el desempeño y la calidad de la atención.

Ejemplo de caso: Implementación de plataforma digital para PROMs

Los pacientes con cáncer de pulmón sometidos a quimioterapia suelen experimentar una variedad de síntomas de gravedad variable, algunos de los cuales indican emergencias oncológicas críticas. Para monitorear los síntomas y la evolución de los pacientes, los procesos de atención tradicionales pueden tardar hasta 30 minutos, lo que incluye que una enfermera especializada llame a los pacientes para un control semanal, anote manualmente esta información y la transfiera a una historia clínica electrónica, y luego implemente las intervenciones necesarias. Sin embargo, este proceso consume mucho tiempo y recursos, lo que resulta ineficiente para la gestión del aumento de la carga de trabajo y de los pacientes.

Con base en las siguientes razones, se seleccionó un hospital en Brisbane para trabajar. Primero, un hospital terciario en Brisbane, Australia, fue seleccionado como el sitio del estudio de caso con base en las necesidades reales y logros del hospital en la aplicación de plataformas de salud digital. Existía una alta demanda para la gestión de efectos secundarios posquimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón en este hospital, y ya estaba aplicando prácticamente la plataforma digital para monitoreo e intervención, lo que proporciona una base realista para el estudio. Segundo, los desafíos del hospital en la gestión de efectos secundarios posquimioterapia, como ineficiencias en métodos tradicionales que resultan en altos costos de tiempo y recursos, hacen que el problema del mundo real del hospital sea consistente con los objetivos del estudio sobre cómo mejorar la eficiencia de la atención médica y los resultados del paciente a través de innovaciones de salud digital basadas en PROMs. Trabajando con el hospital, los autores utilizaron una plataforma de salud digital para monitorear y abordar los efectos secundarios posquimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón. La plataforma se utilizó para configurar una ruta de atención digital que permitió automatizar la recopilación y el análisis de 12 síntomas clave relacionados con la quimioterapia posterior al tratamiento mediante PROM, con alertas en tiempo real cuando se notificaban emergencias oncológicas. Esta iniciativa ha tenido un impacto positivo tanto para los equipos clínicos como para los pacientes: mayor eficiencia clínica, mejores resultados y mayor empoderamiento de los pacientes.

La captura de las respuestas de los pacientes permitió a los equipos clínicos analizar eficazmente los resultados, lo que contribuyó a decisiones de tratamiento mejoradas y personalizadas. Los equipos clínicos han observado un ahorro significativo de tiempo y costos, con una reducción promedio de 10 llamadas telefónicas posteriores al tratamiento, de 20 minutos cada una, para identificar a los pacientes que requieren intervenciones clínicas.46 ]. La mejora de la eficiencia operativa ha permitido al equipo de oncología gestionar una carga de trabajo cada vez mayor y, al mismo tiempo, maximizar los resultados de los pacientes.

Además, los datos en tiempo real sobre el estado de los pacientes mejoran la toma de decisiones clínicas y reducen los costos innecesarios de hospitalización y desplazamiento. Los equipos clínicos han observado que el uso de la plataforma de salud digital ha permitido identificar eficazmente a los pacientes aptos para tratamientos sin necesidad de consulta hospitalaria, en comparación con aquellos que requieren la revisión médica. Al incluir la opinión de los pacientes en el proceso de toma de decisiones, se les permite participar activamente en sus planes de tratamiento y sentirse seguros al informar sus resultados mediante el servicio digital.

En conclusión, en el hospital de Brisbane, la plataforma digital permitió optimizar los procesos clínicos al automatizar la monitorización y la gestión de los efectos secundarios de la quimioterapia. El uso de esta plataforma digital demostró que la atención al paciente podía ser significativamente más eficiente y eficaz mediante la recopilación y el análisis de datos de los pacientes en tiempo real. La plataforma digital no solo redujo la dependencia de las consultas telefónicas tradicionales, sino que también proporcionó un sistema de alerta en tiempo real que identificaba rápidamente a los pacientes que necesitaban atención urgente. Este enfoque destacó la aplicación práctica de las soluciones de salud digital en los centros de salud virtuales y su contribución a la mejora de los resultados de los pacientes. Por otro lado, el hospital de referencia redujo el tiempo de consulta telefónica por paciente a través de la plataforma digital, disminuyendo el número de llamadas a gestionar de un promedio de 10 a 0. Además, el equipo clínico pudo identificar y priorizar de forma más eficiente a los pacientes que requerían intervención urgente. Estas mejoras no solo aumentaron la eficiencia, sino que también ahorraron tiempo y recursos de forma significativa, lo que permitió al hospital gestionar una mayor carga de pacientes. Esto ilustró cómo las herramientas de salud digital pueden ayudar a los hospitales a mejorar la eficiencia clínica a pesar de la limitación de recursos. Además, la plataforma digital permitió al equipo de oncología del hospital brindar una atención más personalizada mediante análisis de datos en tiempo real, lo que les permitió ajustar los planes de tratamiento según los síntomas específicos de cada paciente. Este enfoque personalizado ayudó a optimizar los resultados para cada paciente y a mejorar la calidad general de la atención. Demostró cómo las plataformas digitales pueden apoyar a VBHC mediante un enfoque personalizado, mejorando la precisión y la eficacia de la atención al paciente.

Contribución

Este documento podría realizar varias contribuciones importantes al campo de la atención médica virtual y al conocimiento sobre la transformación digital en la atención médica. En primer lugar, mejoró la comprensión de las soluciones de salud digital mediante el análisis del papel de diversas tecnologías de salud digital, como la salud móvil (mHealth), los dispositivos portátiles, la telesalud y la medicina personalizada. Este estudio aclaró cómo estas innovaciones contribuyeron a los objetivos de la atención médica virtual. Proporcionó un análisis detallado sobre cómo estas tecnologías podrían mejorar la precisión diagnóstica, ampliar las opciones de tratamiento y optimizar los resultados generales de salud. En segundo lugar, esta investigación identificó los principales desafíos en la implementación de la atención médica virtual, como la necesidad de involucrar a las partes interesadas y la estandarización de los PROM. Proporcionó un análisis detallado de estos desafíos y propuso posibles soluciones, ofreciendo así una guía práctica para superar las barreras a la adopción de la atención médica virtual. En tercer lugar, este estudio proporcionó evidencia empírica de las plataformas digitales mediante estudios de casos reales. Este estudio demostró los impactos tangibles de las plataformas digitales en la eficiencia de la atención médica, los resultados y el empoderamiento de los pacientes, y el ejemplo de caso ofreció evidencia concreta de cómo las soluciones de salud digital podrían facilitar la transición a los modelos de atención médica virtual y mejorar la prestación de la atención.

En general, este documento aportó conocimientos valiosos sobre cómo la transformación digital y la VBHC podrían integrarse eficazmente para crear un sistema de atención médica que priorice una atención de alta calidad, eficiente y centrada en el paciente.

Direcciones futuras

Las soluciones digitales han desempeñado un papel cada vez más importante en el logro de la VBHC. En un futuro próximo, las soluciones digitales con una sólida interoperabilidad y acreditación de organismos académicos o de desarrollo de estandarización (p. ej., ICHOM) contarán con ventajas competitivas. Con el creciente número de soluciones y sistemas digitales que utiliza un sistema de salud, la interoperabilidad desempeña un papel fundamental para determinar la facilidad con la que una solución digital puede funcionar en diferentes sistemas. La estrecha colaboración con organismos académicos o de desarrollo de estandarización garantizará que las soluciones digitales sean más fáciles de usar y adaptables para los proveedores de atención médica, con medidas desarrolladas o codesarrolladas por los proveedores y validadas en entornos reales. Debido a la falta de estándares regulatorios y de codificación estandarizados para la provisión de PROM, es necesario un mayor desarrollo de la revisión y el desarrollo de políticas que respalden los estándares para el uso y la interoperabilidad de los PROM para la adopción exitosa de modelos basados ​​en el valor. Con una mejor regulación y políticas implementadas, esto fomentaría más oportunidades de financiación para iniciativas basadas en el valor. Si bien ha sido un proceso complejo en el ámbito de la atención médica, hemos presenciado el crecimiento y la adaptación acelerados que ha propiciado la pandemia de COVID-19.47 ], y aún quedan muchas más necesidades sin abordar.

Conclusiones

El cambio de paradigma hacia la atención médica basada en la web (VBHC) representa no solo un cambio en las métricas de la atención médica, sino también una transformación fundamental en la percepción y medición del valor de la atención médica. En esta transformación, el papel de la tecnología digital es fundamental, convirtiéndose en un pilar fundamental en la búsqueda global de la VBHC.

La transformación digital en la atención médica implica mucho más que la simple adopción de nuevas tecnologías. Abarca la estandarización de medidas para garantizar la coherencia y la comparabilidad entre diferentes sistemas y regiones. Esta estandarización es crucial para evaluar y comparar con precisión los resultados de la atención médica, un aspecto fundamental de la atención basada en datos. Además, la innovación en las aplicaciones de datos desempeña un papel fundamental. La capacidad de recopilar, analizar y utilizar eficazmente grandes cantidades de datos de salud puede impulsar mejoras en la atención al paciente, optimizar la eficiencia operativa y fundamentar las decisiones políticas.

La colaboración con las partes interesadas es otro elemento crucial en esta transición. La VBHC requiere la participación activa de todos los actores involucrados en la atención médica, incluyendo proveedores, pacientes, pagadores, legisladores y desarrolladores de tecnología. Cada parte interesada aporta perspectivas y experiencia únicas, lo que contribuye a un enfoque más integral de la reforma sanitaria. La colaboración es esencial para abordar los desafíos y aprovechar las oportunidades que ofrece la transformación digital.

La implementación de la transformación digital en la atención médica ofrece numerosas oportunidades para que las partes interesadas colaboren hacia un objetivo común. Esta colaboración puede conducir al desarrollo de soluciones innovadoras, la optimización de la asignación de recursos y la prestación de una atención que realmente satisfaga las necesidades y expectativas de los pacientes. Además, puede garantizar que los beneficios de la atención médica virtual se materialicen ampliamente, generando mejoras tangibles en los resultados de la atención médica, la satisfacción del paciente y la sostenibilidad del sistema.

En conclusión, el camino hacia la atención médica virtual es complejo y desafiante, pero a la vez rebosa de potencial. Al adoptar la transformación digital y fomentar la colaboración entre todos los actores clave, el sector sanitario puede lograr un sistema que no solo priorice la calidad sobre la cantidad, sino que también ofrezca una atención equitativa, eficiente y verdaderamente centrada en el paciente. El futuro de la atención médica reside en aprovechar el poder de la innovación digital para crear un sistema donde el valor y la calidad sean la prioridad en cada decisión y acción

Desafíos en el Cuidado de Pacientes Complejos

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad Isalud.


Este trabajo escrito para el blog pretende expresar un esquema integral de organización para la atención y el cuidado de estos pacientes complejos que constituyen el 5% del total de los pacientes atendidos, pero que implica en nuestra experiencia un 40% de los pacientes internados en la sala de cuidados moderados. Pero que en otros establecimientos supera el 50% de los internados en salas de medicina interna.

Los pacientes de edad avanzada, que tienen polipatologías, les tenemos que evitar o postergar su deterioro físico, cognitivo, debemos modificar en ellos la gestión de pacientes, es uno de los principales desafíos para los sistemas sanitarios del siglo XXI, debe modificarse el modelo asistencial para evitar internaciones, que sigan el tratamiento, que cumplan con los cambios en sus hábitos de vida, dotarlos de elementos que le permitan llevar adelante una vida social, que tengan pleno acceso a los medicamentos, que cuenten con una referencia en el equipo de salud, para ello entre muchas otras cosas debemos replantear que hacer con una obra social de jubilados y pensionados, puesto que todos los esfuerzos en llegar a una edad avanzada de la forma más saludable posible, su cobertura hasta los 65 años, que se jubila, haría un esfuerzo en prevención que «disfrutarían otros seguros de salud».

Para atender a estos pacientes tenemos que hacer acciones de asignarle no un gerontólogo, sino un complexólogo en equipo, que tengan acceso a la historia clínica, a la medicación, a los apoyos sociales, que permitan mejorar los cuidados y la prevención. Cuya remuneración esté vinculada con los resultados, con la mejora en los indicadores de su población a cargo. En este grupo de pacientes las decisiones ya no se toman en busca de la «cura» de la enfermedad sino en los objetivos de mejorar la calidad de vida, aliviar los síntomas, recuperar la capacidad física en la medida de lo posible y lograr la postergación de la discapacidad. Estos pacientes son lo más frecuente en la práctica clínica. Requerirá una atención centrada en el paciente. Las enfermedades individuales dominan la prestación de servicios, la investigación y la educación médica, pero las personas con multimorbilidad requieren y necesitan un enfoque distinto, con una coordinación e integración que naturalmente el sistema no posee.

Los pacientes de este grupo cada vez más numeroso, se beneficiarán con enfoques más personalizados. Es dable esperar que modelos específicamente diseñados y personalizados para mejorar la gestión de enfermedades múltiples ayudarán a frenar el crecimiento exponencial de demandas de atención y de los costos asociados que estas imponen. Transformando los sistemas sanitarios de reactivos y fragmentados, centrados en el cuidado especializado, en sistemas más dinámicos y coordinados de atención. Además de los problemas en múltiples áreas de salud, requiere resolver problemas sociales, psicológicos y cognitivos. Estos pacientes tienen una peor calidad de vida, una mayor utilización de los esquemas tradicionales de atención no preparados para cuidados integrales y longitudinales.

La prevención cuesta pero es eficaz y debe empezar lo más tempranamente posible, pero alguien que invierte en esto debe ser premiado. Estos aspectos también competen a la prevención toda, desde la primaria hasta la cuaternaria. Mejorar la accesibilidad. Enseñarle al paciente que lo mejor no es estar internado, sino en su casa, intensificar los cuidados domiciliarios, la adecuación de los hogares, la formación de cuidadores y enfermeros.

Los emergentólogos que integrarán este programa deben estar instruidos de cual es el objetivo de oro para estos pacientes, tienen que tener acceso a la historia clínica electrónica, para tener los datos y no repetir estudios innecesarios. tienen que tener pautas de alarma. saber como proceder con esos pacientes.

El programa debe evaluar las condiciones de la persona, en un estudio de ingreso que evalúe el estadio de la enfermedad, concilie medicación y expectativa del paciente. Esto inicialmente puede incrementar la demanda, y se debe elaborar un contrato equilibrado que no estimule la sobre prestación, ni que tampoco limite las pesquisas, Cuidando no medicalizar la vida a los pacientes.

Formar equipos de gestión clínica, que tengan internistas, enfermeros, kinesiólogos y psiquiatras y otros especialistas si necesitan, los pacientes. La conformación es opinable y debe ser liderada por el especialista case manager, que no podrá tener más de 250 pacientes a su cargo, dependiendo el requerimiento de visitas por semana en domicilio y en consultorio. llevando todos los datos en plataforma electrónica, para poder tener un cuidado continuo. Inclusive si los pacientes están alojados en establecimientos asilares. No importa que tengan un médico allí, porque la responsabilidad es de este equipo.

Existen muchas necesidades de atención insatisfechas en los pacientes, porque no consideran a los pacientes como un todo, en darles tiempo, en no hacer cambios salvo que las condiciones lo ameriten. El tiempo, la atención personalizada y la comunicación con los equipos de atención y los pacientes son elementos sustanciales para incluir en este programa de atención. Los especialistas deben reconvertirse en sus conocimientos y en la aplicación de las conductas, con experiencia en las respuestas de organismos ya afectados. Es importante que los pacientes pueden realizar una autoevaluación de lo que les pasa, pensando en el bien – estar .

Un programa como este requiere un sistema de decisiones basados en la evidencia y la información, tiene su foco en la población, en la prevención, pone el énfasis en la calidad del cuidado y los apoyos concurrentes en lo social, tener flexibilidad, escalabilidad y adaptabilidad. Se debe contar con un listado de procesos adecuados a las necesidades de los pacientes, pero siempre haciendo un uso racional. Que la disponibilidad no genere demanda inducida. Porque esto debe afectar la sostenibilidad de cualquier plan. Siempre recordar palabras de Upshur REG (2007) lo que es bueno para la enfermedad puede no ser bueno para el paciente.

La polipatología implica diferentes y variadas expresiones fenotípicas en los órganos blancos que construyen la multimorbilidad, que no es lo mismo que comorbilidad, La definición de comorbilidad fue propuesto inicialmente por Feinstein en 1970, que originalmente lo definía como una entidad adicional distinta, que existe o emerge en el curso clínico de un paciente con una enfermedad primaria. La comorbilidad se refiere a una condición crónica que ocurre además de otra condición crónica índice.

La multimorbilidad (también denominada múltiples afecciones a largo plazo, MLTC) es la combinación de la enfermedad crónica con al menos otra enfermedad o factor biopsicosocial o factor de riesgo asociado, es decir, como la coexistencia de dos o más enfermedades crónicas, en las que ninguna es inherentemente más central que las otras. La expresión de la multimorbilidad cambia con el tiempo y los tratamientos, cuando algunas correcciones afectan el sueño, el filtrado glomerular, la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, el ánimo, la iniciativa,

Esta distinción, entonces, no es solo una cuestión terminológica, ya que el lenguaje no solo describe el mundo, sino que también moldea nuestra experiencia de él.

Los estudios han demostrado que la multimorbilidad se asocia a mayores tasas de ingresos hospitalarios, esto genera no solo en el paciente sino con su familia, múltiples interacciones hospitalarias con prolongación de la internación y una tendencia a estar menos preocupados si el paciente esta internado que en su casa. El miedo a que ocurra «algo» con el paciente, genera preferencia porque el paciente este internado o asilado. Cada vez en mayor proporción.

Lo complejo de este planteo es definir la población objetivo y poder disponer de recursos de cuidado y sostén que a lo largo del año, sean beneficiosos para los pacientes, eficientes para el sistema de salud y atractivos contractualmente para encontrar el recurso humano necesario, que debe estar integrado, que lo más importante son la historia clínica electrónica, el medio social familiar y el team manager de casos (internista, enfermera, kinesiólogo y otros). La eficiencia para el sistema de salud esta en la reducción de internaciones por mejoras en el cuidado, y la disminución del gasto en servicios de asistencia. El beneficio para el usuario que puede estar más tiempo en su núcleo familiar, con su entorno, con los estímulos que lo hacen sentir vivos sus recuerdos.

La características de la población debe ser a través de índices ponderados. Porque la ponderación hace un buen comienzo para diseñar el cuidado y establecer la carga laboral promedio de médicos, enfermeras y kinesiólogos. El índice que más se utiliza es el índice de comorbilidad de Charlson. Que tiene diferentes versiones que se diferencian por el número de afecciones utilizadas.

Los resultados en la mejora del cuidado pueden medirse con indicadores vinculados a las tasas de utilización del sistema combinado con una ponderación del paciente y la familia por separado, para que se incorpore la percepción del paciente, como un indicador más de percepción, y observar como en algunos grupos que otros, el vínculo con el equipo es más estrecho. por situaciones vinculadas con la respuesta, la presencia, la empatía y los resultados en situaciones de stress porque abren un campo de tolerancia fundada en la experiencia positiva, porque se intercambian con los pacientes bienes de confianza.

Las mejoras logradas con estos modelos de cuidados solo se observan desde una visión holística e integrada, que la generación de valor este puesta con acento en la mejora de la calidad de vida, autonomía, independencia, sin dolor, con mejor vinculación con su entorno, con la recuperación de algunas iniciativas y pequeños desafíos. Si pensamos o pretendemos que bajen los costos, esto dependerá del momento que se instale la intervención plenamente en la historia natural de las enfermedades que aquejan la paciente. Puesto que siempre, el mayor gasto en salud ocurrirá en el último año de la vida de una persona. Lo que quiere señalar que el modelo de cuidado debe instalarse en función de las respuestas, las prioridades y asegurar buenas transiciones entre los niveles de cuidado. Existen interacciones complejas entre las distintas condiciones que padece el paciente que el impacto o lo que se quiere lograr es muy difícil de establecer desde un principio. Las propuestas deben ser realistas y no excesivamente optimistas, el individuo debe entender que las mejoras serán leves, probablemente progresivas, con la importancia de no requerir internaciones o estar en una institución. Los pacientes que recuperan movilidad, que son rodeados de afecto, que tienen un rapport adecuado con el equipo tratante tienen más posibilidades de éxito.

Existe un grupo de estos pacientes que son los multivasculares, que generan un desafío distinto, porque si bien la fisiopatología es compartida los impactos se expresan de forma distinta. No debiéramos considerar en este grupo los pacientes de forma habitual y deben ser abordados en forma multidisciplinaria, porque los tiempos apremian y las amputaciones están a la vista.

Este importante y creciente desafío para la atención médica, si no se aborda se convertirá en un problema de salud pública muy grave, por lo tanto, en la escala macro, se requiere un ambiente político positivo para dar contención y reconducción de los servicios de atención, para orientarlos hacia los requerimientos de los pacientes con afecciones crónicas, de conformación de equipos, colaboración intersectorial, integración de políticas, sostenibilidad financiera, desarrollo de recursos humanos con estas habilidades y un contexto en la emergencia, hospital y atención domiciliaria adecuado a la atención de estos pacientes. La mejora en la continuidad y la coordinación de la atención en los pacientes con multimorbilidad son un objetivo estratégico de los sistemas de salud actuales. Que implica tener una sistema de atención primaria de la salud muy sólido.

Impacto del Recorte de Ayuda de EE.UU. en la Salud Mundial

Este artículo de opinión, nos pone alerta sobre el retiro de la ayuda de EE.UU. a los programas de salud mundial, que constituía como financiador externo aportante de un tercio del total de la ayuda. Entonces los gobiernos deben reemplazar esa financiación por una propia. La retirada repentina traerá trastornos con otros fondos sociales como la educación y la nutrición. Además las naciones europeas han incrementado su gasto militar por la defensa. Los países de ingreso bajos tienen además un alto servicio para el pago de intereses por la deuda externa de los mismos.

Kumanan Rasanathanun ∙ Maylene M Beltránc ∙ Alberta A Biritwum-Nyarkod ∙ Marcos S Blechere ∙ Marcos Dybulf ∙ Hajime Inoueg ∙ y cols. 

Una era en la salud mundial, inaugurada en el año 2000 por la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas,1 ha pasado. En esta época se produjeron grandes aumentos del gasto interno en salud y en la asistencia oficial para el desarrollo de la salud.2 la creación de nuevas instituciones sanitarias mundiales, como el Fondo Mundial y Gavi, y los impresionantes avances en el control de la mortalidad infantil y las epidemias de enfermedades infecciosas.3 

Las limitaciones del financiamiento interno de la salud —el aumento de los costos del servicio de la deuda, el escaso crecimiento económico tras la pandemia de COVID-19 y la despriorización del gasto en salud con un mayor gasto militar— reducen la capacidad de los países para adaptarse a los cambios repentinos en el financiamiento externo, especialmente en los países de ingreso bajo, donde el gasto público en salud se ha estancado desde el año 2000.2 Con fuertes aumentos en los gastos del servicio de la deuda, más de 3.000 millones de personas viven ahora en países donde los gobiernos gastan más en el pago de la deuda que en salud o educación.4

El gasto interno es de suma importancia para la cobertura sanitaria, ya que la asistencia para el desarrollo destinada a la salud representa menos del 0,5% del gasto sanitario total a nivel mundial.2 Sin embargo, el apoyo externo ha desempeñado un papel crucial para programas, poblaciones y servicios específicos, en particular en los países de bajo ingreso y en las crisis humanitarias. La asistencia para el desarrollo destinada a la salud ya ha disminuido drásticamente, tras los grandes aumentos registrados durante la pandemia de COVID-19, e incluso antes,5 de US$84.000 millones en 2021 a US$65.000 millones en 2023.6 El pronóstico es ahora sombrío: solo Estados Unidos representó casi un tercio de la financiación sanitaria externa en 2023.

6La cuestión es si los países, que ya se han desviado de las metas de cobertura sanitaria universal de los Objetivos de Desarrollo Sostenible,7 pueden sortear estos precipicios de financiación de la salud para sostener los servicios de salud. La posibilidad de que se revierta el progreso logrado con tanto esfuerzo y el sufrimiento y la muerte a gran escala es una crisis grave.8 Para colmar estas brechas repentinas, los países pueden aspirar a aumentar los recursos internos y externos actuales, establecer y movilizar nuevas fuentes de financiamiento, aumentar la eficiencia, reasignar fondos, enfatizar la equidad en la prestación de servicios y adoptar innovaciones. La tarea es doble: abordar la crisis aguda y transformar los sistemas de salud para esta nueva era de la salud mundial. Ambas tareas tienen implicaciones en la forma en que los financiadores y socios externos brindan apoyo. Es necesario tomar medidas urgentes en relación con el financiamiento de transición, lo que incluye dar prioridad a un mayor financiamiento interno respaldado por préstamos en condiciones favorables y combinar donaciones con préstamos (en países que puedan respaldar un mayor endeudamiento). Sudáfrica ha propuesto otros 1.500 millones de dólares en el presupuesto nacional de salud durante los próximos años, en parte a través de aumentos de impuestos.9 Nigeria ha asignado 200 millones de dólares adicionales para la salud en el presupuesto del gobierno.10Los países también pueden establecer prioridades sanitarias específicas para colmar las carencias. En Tailandia, la financiación externa para la salud fue inferior al 0,4% en 2022.2 pero a principios de 2025 seguía apoyando programas para el VIH/SIDA y los refugiados en los campamentos fronterizos. El Gobierno de Tailandia está mitigando las graves consecuencias de la retirada de fondos y, a largo plazo, está tratando de reintegrar estos servicios en el sistema nacional de salud pública.11 Los países también deben abordar los abismos de financiamiento en sectores más allá de la salud, como la educación y la nutrición, que impulsan determinantes sociales clave.Los países de ingresos bajos tienen menos opciones para combatir las interrupciones generalizadas de los servicios, la pérdida de empleos y el debilitamiento de las cadenas de suministro y los sistemas de información sanitaria, en comparación con los países de ingresos altos y medianos. En Uganda, el Gobierno está ordenando la integración de los servicios de VIH/SIDA, tuberculosis, hepatitis B, hipertensión y diabetes en los servicios de rutina y racionalizando las funciones de los sistemas de salud para aumentar la eficiencia. Los asociados externos, incluidos los bancos de desarrollo, pueden ayudar revisando los canjes de deuda por salud (en los que los acreedores condonan la deuda nacional a cambio de una mayor inversión interna en salud12), asignando los fondos de asistencia externa restantes al presupuesto, y continuando con el apoyo técnico y el intercambio de conocimientos una vez que cese el apoyo financiero.13Los países pueden implementar reformas legales para facilitar la compra rápida de medicamentos dentro de los sistemas regulares de contratación pública, incluidos los mecanismos regionales, como el Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud.14 Los países también pueden identificar y apoyar a los promotores de las políticas para abogar por el aumento de las inversiones nacionales en servicios que antes eran financiados por fuentes externas.13 Las innovaciones en materia de financiación (por ejemplo, fiscalidad y seguros) y tecnológicas (por ejemplo, digitalización e inteligencia artificial) no son una panacea, pero pueden ayudar a movilizar recursos y mejorar la eficiencia y la equidad, si los gobiernos las gestionan sistemáticamente.

Los países pueden aprender unos de otros para los desafíos inmediatos y a largo plazo. Los asociados mundiales, como la OMS, pueden ayudar a documentar la forma en que los países están respondiendo a la crisis a corto plazo e identificar los imperativos a mediano plazo para la transformación de los sistemas de salud y el uso óptimo de la financiación externa continua, incluida la identificación de escenarios y opciones de política para aumentar los recursos internos y aumentar la eficiencia. Entre las esferas clave en las que los datos y las pruebas deben orientar la adopción de decisiones figuran el seguimiento de las corrientes financieras, la elaboración de datos sobre los costos de los programas, el establecimiento de criterios para el establecimiento de prioridades y la identificación de la duplicación y otras ineficiencias de los programas paralelos que pueden derivarse del apoyo externo.La escasa transparencia de los datos y la insuficiente información sobre qué fondos fluyen y qué servicios agravan la dificultad de movilizar recursos nacionales para responder a los cambios en la financiación externa. Es necesario mejorar la supervisión y la rendición de cuentas de la financiación tanto para los países como para los financiadores externos.15 A mediano plazo, es necesario reformar los actuales sistemas de datos y corrientes de información fragmentados para permitir la asignación de recursos internos y externos a nivel de todo el sistema a fin de satisfacer las necesidades de salud de la población de la manera más eficiente. Sudáfrica es un ejemplo de cómo se pueden vincular los datos financieros con los indicadores de ejecución para mejorar la rendición de cuentas financiera.16La nueva era de la salud mundial debe construirse rápidamente sin tratar simplemente de restaurar lo que fue. Ya era probable que la era anterior terminara en 2030: a pesar de las actuales reducciones sin precedentes, la asistencia para el desarrollo en materia de salud ya estaba disminuyendo en el período previo a 2030 y a la aprobación de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Los llamamientos en favor de un mayor liderazgo y control nacionales y regionales ya eran firmes, como se observa en el Programa de Lusaka.17

Estrategia versus táctica: aplicaciones a la medicina

Ratna, Aarushi BS; Seyferth, Anne BS; Chung, Kevin C. MD, MS

Cirugía Plástica y Reconstructiva 155(2):p 229-233, febrero de 2025. 

Meta, el conglomerado tecnológico antes conocido como Facebook, es una de las empresas más poderosas de Silicon Valley. Tras el icónico letrero con el pulgar hacia arriba en su sede de Menlo Park se encuentra el nombre de la empresa que anteriormente ocupaba el campus de Facebook: Sun Microsystems.<sup> 1 </sup> Hace treinta años, Sun Microsystems era una de las empresas más prominentes de Silicon Valley, con su famoso eslogan: «Somos el punto en las puntocom»<sup>2</sup> En 2009, Oracle adquirió Sun por 7.400 millones de dólares, poniendo fin a la racha de un negocio que muchos creían eterno.<sup> 3 </sup> El director ejecutivo de Meta, Mark Zuckerberg, reveló que dejó el letrero de Sun Microsystems detrás del de Meta como recordatorio para que los empleados se mantuvieran motivados. La historia de Sun es un ejemplo de lo que sucede cuando las empresas en la cima no innovan. <sup>1</sup>

Para comprender el fracaso de Sun Microsystems, primero hay que comprender el concepto de estrategia y táctica. A Sun Tzu se le atribuye la creación de los términos «estrategia» y «táctica» en El arte de la guerra , y estos términos se han adaptado para su uso en otros contextos. Una estrategia es un plan de acción que ayuda a definir objetivos a largo plazo; las tácticas son los objetivos a corto plazo o los pasos y acciones individuales que se tomarán para alcanzar dichos objetivos a largo plazo. Sun Tzu argumentó que, si bien las tácticas son concretas y más fáciles de identificar, también es esencial contar con una estrategia global, aunque pueda parecer más abstracta. 4 Tanto los errores estratégicos como los tácticos llevaron a la desaparición de Sun Microsystems. Hacia el final de su trayectoria, la empresa competía en varios mercados donde no lograba atraer nuevos clientes. Además, continuó aferrándose a su tecnología obsoleta, a pesar de la transición de toda la industria hacia procesadores más nuevos para alimentar los centros de datos. Si bien la estrategia original de la empresa tuvo éxito, su incapacidad para adaptarse a los cambios del mercado mediante el uso de diferentes tácticas condujo a su eventual desaparición. La historia de Sun Microsystems demuestra cómo la mala gestión conduce a fallos estratégicos y tácticos, que a su vez resultan en la ruina incluso de las empresas más consolidadas. Sirve como ejemplo aleccionador para campos más allá de la tecnología, como la atención sanitaria .

¿QUÉ SON LAS ESTRATEGIAS Y TÁCTICAS?

Estrategia

Un plan exitoso consta de dos elementos principales: diseño y ejecución. Cuando las empresas hablan de estrategia, generalmente se refieren al aspecto del diseño. 5 La estrategia opera a nivel organizacional. Es un plan de acción que ayuda a definir objetivos a largo plazo y cómo alcanzarlos4 En otras palabras, el diseño de la estrategia es importante para delegar tareas eficazmente a los distintos grupos jerárquicos de una empresa.

Parte del diseño de la estrategia es el posicionamiento estratégico, que es la capacidad de una empresa para encontrar su nicho de mercado; en otras palabras, cómo una organización se distingue de la competencia para sus clientes objetivo. 6 El exitoso posicionamiento estratégico de Tesla se centra en el hecho de que, a diferencia de otros autos de lujo, sus modelos son eléctricos y, a diferencia de estos, recorren distancias más largas. Tesla excluye deliberadamente el precio de su posicionamiento, ya que el fabricante de automóviles es consciente de que sus autos de lujo son más caros que los de la competencia. 7 En el sector de la salud, el posicionamiento estratégico incluye ofrecer servicios nuevos o especializados, o brindar un estándar de atención excepcionalmente alto.

Una vez que una empresa cuenta la historia de su marca única a través de un posicionamiento estratégico, es importante que mantenga la coherencia para preservar la fidelidad de los clientes. 6 Una buena estrategia proporciona una hoja de ruta clara con un conjunto de principios rectores o reglas que definen las acciones que las personas de la empresa deben (y no deben) tomar y qué priorizar para alcanzar los objetivos deseados. 8 Las buenas estrategias generalmente consisten en decisiones basadas en datos, objetivos claramente definidos y planes de contingencia integrados para prepararse para los desafíos. 4 Por ejemplo, Apple solía basarse en el aumento de las ventas del iPhone como su principal estrategia comercial. Sin embargo, con cada año que pasa, hay menos usuarios nuevos de smartphones y las personas esperan más tiempo para reemplazar sus dispositivos. Como resultado, Apple ha cambiado su estrategia para generar ingresos a partir de productos conectados al iPhone, como las suscripciones a Apple Music y los auriculares AirPods. Al adaptar su estrategia en función de los datos y las tendencias, Apple ha logrado mantenerse como una de las principales empresas tecnológicas del mundo, a pesar de los cambios en las necesidades de los clientes. 9

Táctica

Mientras que la estrategia es el aspecto de diseño de un plan exitoso, la táctica es la ejecución, es decir, las acciones específicas que los equipos toman para implementar las iniciativas descritas en la estrategia. La táctica son las decisiones diarias y mensuales necesarias para gestionar un negocio. Las buenas tácticas suelen ser a corto plazo, estar vinculadas a la estrategia, ser aplicables y estar sujetas a plazos. 4

DIVIDIR CON ÉXITO LA PRIORIZACIÓN ENTRE ESTRATEGIA Y TÁCTICA

En ajedrez, la estrategia consiste en colocar las piezas en una disposición específica para llegar a donde se desea, mientras que la táctica es el acto mismo de mover las piezas a esas posiciones.<sup> 4</sup> Tanto la estrategia como la táctica son necesarias para alcanzar los objetivos definidos; no debería tratarse de «estrategia versus táctica», sino de «estrategia y táctica». Esta colaboración se hizo evidente durante el auge de la pandemia de COVID-19, cuando las empresas de atención médica tuvieron que implementar y ejecutar estrategias y tácticas para abordar el aumento repentino de pacientes, la escasez en la cadena de suministro nacional y las preocupaciones sobre la seguridad de los pacientes y el personal. Por ejemplo, Sentara Healthcare, que presta servicios en Virginia y Carolina del Norte, cambió sus estrategias de la gestión de inventario justo a tiempo, diseñada para minimizar la cantidad de inventario disponible y solicitar suministros adicionales solo cuando sea necesario, a la reposición de inventario mediante la búsqueda de vendedores adicionales, el uso de suministros impresos en 3D y el reprocesamiento de equipos de protección individual (EPI). La pandemia y la consiguiente escasez en la cadena de suministro obligaron a Sentara Healthcare a adaptar nuevas estrategias para responder al aumento de la demanda, lo que ha ayudado a la organización a superar las capacidades de sus competidores. <sup>10</sup>

En el Centro Médico de la Universidad Rush, en Chicago, Illinois, muchas enfermeras lidiaban con sentimientos de culpa y trauma desde el inicio de la pandemia. El capellán del hospital, Mark Schimmelpfennig, veterano del Ejército de los EE. UU., respondió a esta situación proporcionando a los empleados estrategias que los veteranos utilizan para afrontar el trauma de combate. Su programa, «Growing Forward», consistió en seis sesiones enfocadas en que las enfermeras priorizaran su bienestar y conectaran con otras enfermeras. Se les proporcionaron las herramientas para verbalizar el estrés relacionado con la pandemia, de modo que pudieran procesarlo y desarrollar resiliencia emocional. 11 Al implementar estas tácticas, las enfermeras recibieron herramientas para gestionar las emociones que sentían. Esto, a su vez, les ayudó a trabajar de forma más eficaz con sus pacientes durante el aumento repentino de casos.

El modelo de los 10 factores

Dado que tanto la estrategia como la táctica son importantes para la ejecución exitosa del plan, es necesario dividir eficazmente el tiempo dedicado a cada componente. Un marco utilizado para lograr esto es el modelo de 10 factores. Se compone de dos fases: la fase de estrategia/planificación y la fase táctica/ejecución. Durante la fase de estrategia, se describen y planifican los principales objetivos de la organización; durante la fase táctica, se despliegan los recursos para alcanzar las metas del plan estratégico. Estos se dividen a su vez en tres factores en la fase de estrategia y siete factores en la fase táctica. Definir la misión del proyecto debe ser el primer paso, pero a partir de ahí, el orden de los pasos completados no es necesariamente secuencial. La retroalimentación entre el equipo de desarrollo del modelo y los clientes debe ocurrir en casi todas las etapas del proyecto ( Fig. 1 ). 12

F1
Figura 1.:El modelo de 10 factores para la ejecución exitosa del plan.

EL PAPEL DE LOS GERENTES EN LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA MENTALIDAD EXITOSA DE ESTRATEGIA VERSUS TÁCTICA

Los hospitales cuentan con sistemas de gestión para reducir los costos hospitalarios, mejorar la satisfacción del paciente y disminuir el desperdicio hospitalario. En el siglo XXI, la labor de los gerentes se ha reducido a menudo al cumplimiento de ciertos objetivos; cuando estos no se cumplen, corren el riesgo de ser degradados o perder su empleo. Esto se conoce como el enfoque de gestión por objetivos. Una alternativa a este enfoque, el método de gestión por procesos, se utiliza para aumentar la eficacia de los gerentes y facilitar una mejor resolución de problemas. En el sistema de gestión por procesos, no se espera que los gerentes resuelvan el problema por sí mismos, sino que faciliten la resolución del problema a personas con mayor experiencia. En un entorno hospitalario, este sistema se manifiesta a través de conversaciones diarias en todos los niveles de la cadena de gestión, de modo que la estrategia general del hospital se comunique correctamente y los equipos adecuados trabajen para resolver los problemas adecuados. Este sistema está diseñado para garantizar que la toma de decisiones la realice el equipo más pequeño, en primera línea. 13

En el Hospital General de San Francisco, el director de operaciones (COO) se reúne con el personal de planta para obtener informes directos durante la semana. Cada uno o dos días, se debaten los problemas observados y las medidas adoptadas para solucionarlos. En lugar de que un COO les diga a los empleados qué hacer y luego los culpe por los problemas que surgen (como haría un COO con gestión por objetivos), el COO con gestión por procesos hará preguntas a los empleados para que todos comprendan mejor el problema. En los hospitales, esta comunicación entre todos los niveles de gestión garantiza que los médicos tomen decisiones entendiendo la estrategia general establecida por los altos mandos. En 2021, el Hospital General de San Francisco implementó 23 nuevas ideas en su clínica quirúrgica 3M, reduciendo el tiempo promedio que los pacientes pasan en los hospitales de 206 a 49 minutos. 13 estrategias para mejorar la organización del lugar de trabajo e identificar ubicaciones específicas para los equipos fueron soluciones sencillas que proporcionaron una gran mejora en la experiencia de los pacientes. Cada semana, el hospital generaba un informe sobre mejoras organizacionales, mientras continuaba recibiendo comentarios de pacientes y médicos que ayudaban a la gerencia a comprender mejor las causas de los largos tiempos de espera. 14

El rol del gerente es más efectivo en entornos hospitalarios cuando los gerentes actúan como mentores o capacitadores, cediendo parte de su poder a quienes tienen más experiencia: médicos, enfermeras y otras personas que trabajan directamente con los pacientes. 13 En cuanto a quién debería ocupar el puesto de director de operaciones o director ejecutivo, varios estudios han demostrado que los médicos desean ser liderados por otros médicos debido a su experiencia clínica. Sin embargo, contar con líderes médicos no ha tenido el éxito esperado, ya que a muchos médicos no se les enseñan habilidades de gestión empresarial en la facultad de medicina. Los hospitales crean líderes médicos eficaces implementando un programa para desarrollar las habilidades gerenciales de los médicos en ciertas etapas de sus carreras o estableciendo alianzas con administradores para complementar sus habilidades. Tanto el médico como el administrador se desarrollan como líderes eficaces capaces de dirigir la estrategia y la gestión general del sistema de atención médica. 15

ESTUDIO DE CASO DE LA CLÍNICA CLEVELAND

El sistema de salud está en constante evolución debido a los cambios demográficos, los avances tecnológicos, las nuevas estrategias de atención médica y las diferentes tendencias en las enfermedades. Entre 2017 y 2025, se prevé que el aumento del número de usuarios de Medicare incremente el costo de la atención del 0,9 % al 2,4 % del presupuesto nacional. Por lo tanto, es fundamental implementar políticas estratégicas para aumentar la eficiencia de los sistemas de salud y minimizar los costos. 16

Una de estas estrategias es la atención médica basada en el valor, un concepto introducido en 2006 por Michael Porter y Elizabeth Teisberg. Esta estrategia adopta un enfoque proactivo en la atención médica, centrándose en la prevención de enfermedades en lugar de la reacción. La idea es que cuando los pacientes se mantienen bien, los costos de la atención médica se reducen para todos. Por ejemplo, un paciente con diabetes contará con un equipo para controlar su glucemia, seguir una dieta saludable, establecer un programa de ejercicios realista y abordar los aspectos emocionales y psicológicos de la enfermedad. En lugar de visitar varios institutos diferentes para recibir atención, los pacientes cuentan con un único equipo integrado que conoce su historial médico. Esto también aumenta la eficiencia al eliminar pruebas innecesarias, ya que existe comunicación entre todos los miembros del equipo. 17

La Clínica Cleveland utiliza la atención médica basada en el valor como su principal estrategia. Los tres objetivos de la institución son mejorar la experiencia del paciente con la atención (calidad y satisfacción), mejorar la salud de la población y reducir el costo de la atención médica. El Modelo de Atención Integrada de la Clínica Cleveland se utiliza para implementar esta estrategia. 18

El paciente es el centro del modelo porque Cleveland Clinic desea que los pacientes sean el centro de su estrategia. Alrededor del paciente se encuentra una banda que representa el sistema de atención, el camino que siguen los pacientes mientras reciben atención en diversos entornos, como clínicas ambulatorias, hogares, hospitales y organizaciones comunitarias. Mediante este modelo holístico de atención médica, las organizaciones de atención médica coordinan una atención eficaz para los pacientes según sus situaciones individuales. 18

Los primeros resultados de las organizaciones de atención médica basadas en el valor indican mejoras en los resultados de los pacientes y la eficiencia, así como un crecimiento de los ingresos. La transición a modelos de atención médica basados ​​en el valor requiere cambios a gran escala dentro de las organizaciones que, al principio, son costosos, pero que con el tiempo, como se vio en Cleveland Clinic, dan sus frutos. 18 Un modelo de atención basado en el valor es una estrategia eficaz para las empresas de atención médica, ya que ayuda a reducir costos y a mejorar la satisfacción del paciente.

IDENTIFICACIÓN DEL FRACASO ESTRATÉGICO

Una vez definida e implementada la estrategia y los métodos tácticos, las empresas deben supervisar y adaptar continuamente sus planes según los resultados. Una forma de medir el éxito de los objetivos estratégicos es identificar los indicadores clave de rendimiento (KPI), que son herramientas que se utilizan para medir el progreso de una organización hacia sus objetivos estratégicos. Es importante elegir los KPI correctos desde el principio para que la organización se centre en abordar el problema real. <sup>19</sup> Por ejemplo, un restaurante que busca reducir el gasto en comida podría optar por servir porciones más pequeñas como su KPI. Si bien este KPI cumple con el objetivo de una mayor conservación de los alimentos, también provoca que los clientes se incomoden porque sus porciones son más pequeñas. Por lo tanto, esta empresa eligió el KPI equivocado. Debería haberse centrado en el sistema de pedidos de comida y en la rapidez con la que se echa a perder, y haber elegido como KPI la reducción del desperdicio de alimentos.<sup> 19</sup>

El departamento de gestión de instalaciones de un hospital es responsable de supervisar el mantenimiento y las operaciones de las instalaciones sanitarias. La demanda de mantenimiento fluctúa de forma que aumenta el ya elevado consumo energético del hospital y disminuye su funcionalidad. Fotovatfard et al. se propusieron identificar los KPI que generan ahorros energéticos en los hospitales, a la vez que reducen los costes de mantenimiento y mejoran la funcionalidad.<sup> 20 </sup> Los investigadores identificaron primero la relación entre el ahorro energético, la mejora de la funcionalidad y la reducción de costes. A partir de ahí, identificaron la sustitución gradual de aparatos y equipos eléctricos antiguos y el impacto de la gestión de personal experimentado y cualificado como dos de los KPI más importantes. <sup>20</sup> Al supervisar continuamente las estrategias implementadas, los sistemas sanitarios pueden garantizar el cumplimiento de sus objetivos y ejecutar los cambios necesarios.

CONCLUSIONES

A medida que aumentan los costos de la atención médica, los sistemas de gestión hospitalaria deberán actuar con perspicacia para minimizarlos y brindar un mejor servicio a los pacientes. Los cambios estratégicos necesarios para lograrlo deben provenir de un sistema de gestión organizado. A medida que se implementen estos cambios estratégicos, las personas en todos los niveles del sistema de atención médica se verán afectadas, incluyendo pacientes y médicos. Depurar constantemente los errores que surgen puede parecer costoso e irrelevante a corto plazo para los sistemas de atención médica, pero es importante para la sostenibilidad a largo plazo. Todos creían que el sol nunca se pondría para Sun Microsystems, pero los errores estratégicos y tácticos llevaron precisamente a esa consecuencia.

Estrategias para Maximizar el Valor en la Atención Médica

Patrick Runnels 1 , Peter J Pronovost 

Los responsables políticos, los planes de salud y los sistemas de salud han respondido a estos desafíos trabajando para mejorar el valor. Mientras estos esfuerzos siguen madurando, los médicos se enfrentan a la disyuntiva entre eficiencia y minuciosidad: para completar un número creciente de tareas y alcanzar los indicadores de calidad en toda su población atribuida, deben reducir el tiempo dedicado a la atención de cada paciente o aumentar el tiempo total que dedican a trabajar. Sin embargo, esta paradoja es en sí misma producto de cómo se construyen nuestros sistemas y de cómo se perpetúa la cultura sanitaria. En este ensayo, presentamos el concepto de la relación valor/carga, explicamos por qué es una prioridad urgente y proponemos un camino a seguir para mejorarla.

Los médicos han visto aumentar constantemente la carga de su trabajo en las últimas décadas. Registran horas de trabajo considerables, mucho más allá de la atención directa al paciente, mientras reportan niveles crecientes de agotamiento. 4 

Al agregar métricas de calidad basadas en el valor, la carga para los médicos crece aún más. Por ejemplo, un análisis reciente sugirió que para que los médicos de atención primaria gestionen eficazmente cada métrica y cierren cada brecha en la atención, se les requeriría trabajar 27 horas en una jornada de 24 horas. 5 

Junto con todas las expectativas que tenían antes, los proveedores de atención primaria que participan únicamente en el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare son actualmente responsables del desempeño en las puntuaciones de la experiencia del paciente, las evaluaciones de salud mental, la adherencia a la medicación para afecciones específicas y una variedad de evaluaciones, entre otros. Si bien la mayoría de las medidas tienen sentido por sí solas, en conjunto, cada nueva medida no solo compromete al proveedor con nuevos flujos de trabajo para garantizar que esto suceda, sino que requiere la incorporación de una nueva infraestructura de datos y nuevos miembros del equipo que antes no existían. La carga que recae sobre los médicos de atención primaria los desmoraliza y deshumaniza porque es imposible cumplir las expectativas con sus recursos y flujos de trabajo actuales.

El aumento de la carga no se limita a los médicos de atención primaria; a medida que otras disciplinas se ven impulsadas a incorporar una perspectiva basada en el valor a su trabajo, el mismo fenómeno surge. Por ejemplo, las cirugías que se ha demostrado que aportan poco o ningún valor 6 7 suelen recibir un buen reembolso, lo que obliga a los cirujanos a luchar para encontrar suficientes casos para cubrir sus agendas (que suelen ser factores clave para los márgenes de sus sistemas de salud) o a seguir brindando atención de bajo valor. Mientras tanto, las alertas autogeneradas en las bandejas de entrada de los registros médicos electrónicos (HCE), diseñadas para ayudar a cerrar brechas en la atención, en realidad aumentan el agotamiento en todas las disciplinas 8. De hecho, la pérdida de autonomía en general, incluso cuando se destina a reducir la variación y mejorar los resultados, aumenta el agotamiento de los médicos 4 .

El término «daño administrativo» , introducido en la literatura médica hace poco más de una década, describe las consecuencias negativas de las decisiones administrativas en pacientes, proveedores y organizaciones. 9 10 Si bien transformar nuestro sistema de salud es un imperativo moral y financiero, el coste humano de su ejecución también es importante. A medida que los responsables políticos, los planes de salud y los sistemas de salud se centran en mejorar el valor, también deben considerar las cargas impuestas a la cultura y la práctica médica. Los líderes deben centrarse no solo en lograr el máximo valor, sino en hacerlo de la manera más eficiente posible, aumentando así el límite del rendimiento general. Pueden lograr la máxima eficiencia en valor maximizando la relación valor/carga , que puede incorporarse a la ecuación de valor de la siguiente manera:

Imagen incrustada

La carga representa la multitud de factores que impactan dos amplias variables (exceso de tiempo y menor satisfacción laboral), contribuyendo así al costo humano, que se han sumado a los costos financieros de la ecuación original. Dado que las cargas varían según su magnitud, las cargas de magnitud creciente generalmente requieren mayor atención, pero pueden conllevar una mayor inversión de tiempo o dinero. Además, muchas actividades potencialmente de alto valor no se están realizando actualmente debido a la carga asociada a su ejecución, lo que denominamos oportunidades perdidas . La carga de las oportunidades perdidas se refleja en la ecuación a través de la reducción de la calidad o el aumento del costo financiero. Al abordar las oportunidades perdidas, el impacto en las dos variables de carga debe contenerse o abordarse proactivamente, para que dichas acciones no disminuyan el ratio general.

Elegimos el término «carga» para representar la gama de costos en los que incurrimos al cambiar nuestro enfoque hacia la obtención de valor sin modificar los flujos de trabajo ni las culturas para adaptarnos a esta nueva estrategia. Dicha carga puede incluir el tiempo necesario para brindar atención de alta calidad, la cantidad de clics necesarios para completar una tarea, las nuevas tecnologías para mejorar el valor que son difíciles de usar o integrar eficientemente en los flujos de trabajo, la mayor minuciosidad de la documentación, las emociones negativas generadas por un cambio rápido y caótico para lograr un resultado que parece inalcanzable, los incentivos que compiten entre sí o la percepción de pérdida de autonomía. Sin embargo, es importante destacar que la carga, a diferencia del término «experiencia del proveedor», también representa la eficiencia con la que los sistemas operan para lograr una atención de alto valor. Como se define aquí, reducir la carga aumenta la capacidad de brindar atención de alto valor al eliminar costos y disminuir los niveles imposibles de alcanzar de capital humano que muchos procesos o flujos de trabajo actuales aparentemente requieren.

Los líderes que se esfuerzan por brindar atención de alto valor podrían sentirse atrapados en su propio e irresoluble doble dilema: exigir más a los profesionales clínicos para reducir el daño y el desperdicio para los pacientes les añade carga y perjuicios administrativos. Sin embargo, estos dobles dilemas pueden reconciliarse reconfigurando los sistemas para eliminarlos o minimizarlos. Estos dobles dilemas persisten principalmente cuando los sistemas se ven afectados por un bloqueo cultural : la incapacidad de cambiar ante amenazas claras. 11 Esta tendencia afecta por igual a líderes y profesionales clínicos en el ámbito sanitario. Ambos se resisten a abandonar modelos con los que están familiarizados y con los que se sienten cómodos, intuyendo a menudo que desviarse de las vías conocidas generará dolor e incomodidad.

Reducir la carga, por lo tanto, es un desafío adaptativo que no tiene soluciones fáciles y que requerirá más que una simple experiencia técnica12 El sistema actual genera dolor, pero el cambio también generará incomodidad al cuestionar las conceptualizaciones actuales del rol y el sentido de valor de los médicos. Los líderes pueden seguir un conjunto claro de pasos para gestionar eficazmente este desafío adaptativo.

En primer lugar, deben definir la reducción de la carga como una iniciativa estratégica diferenciada a nivel de sistema e identificar mecanismos para el seguimiento de la carga que se compartan ampliamente con los profesionales sanitarios de primera línea. Sugerimos que una combinación de datos sobre la experiencia de los proveedores, junto con métricas que caractericen el uso del EMR por parte de los profesionales sanitarios, es un buen punto de partida.

En segundo lugar, deben reconocer el sufrimiento y la incomodidad que inflige el sistema actual y ofrecer una visión convincente y esperanzadora del futuro que combine mejores resultados para los pacientes con una buena calidad de vida para los profesionales sanitarios. Con demasiada frecuencia, los líderes del sector sanitario recurren a un estilo de liderazgo autoritario para imponer el cumplimiento a corto plazo, en lugar de utilizar estilos de liderazgo afiliativos y visionarios necesarios para fomentar la confianza duradera y la motivación intrínseca que impulsan los resultados a largo plazo. 13

En tercer lugar, deben crear un espacio deliberado para que los equipos identifiquen las cargas e innoven soluciones. Esto requiere que los líderes reconozcan la innovación como un trabajo necesario que merece inversión, en lugar de ver el valor de los médicos únicamente a través de la lente de la productividad.

Reducir la carga comienza por plantearse las siguientes preguntas (en este orden):

(a) qué tareas se pueden detener;

(b) qué se puede automatizar;

(c) qué se puede asignar a un puesto competente, aunque menos costoso;

(d) qué se puede externalizar, y

(e) qué sigue siendo sagrado para los médicos.

A medida que surgen respuestas contrapuestas a estas preguntas, el trabajo de los líderes es fomentar el debate y el consenso sobre cómo resolver la brecha, y luego utilizar pilotos para demostrar que las soluciones serán generativas para todos los implicados. Si bien los sistemas de salud pueden variar en su enfoque, dividimos el trabajo por entorno clínico (p. ej., hospitalización o atención primaria), reunimos grupos de 8 a 15 partes interesadas de cada entorno para trabajar juntos en la definición de los problemas que ellos y sus pacientes enfrentan, y luego diseñamos soluciones que reduzcan la carga general.

Utilizamos un enfoque de diseño centrado en el ser humano , que se centra en crear la mejor experiencia para todos los usuarios de un producto o proceso determinado14

Algunos ejemplos de nuestro sistema ilustran cómo podría proceder esta dimensión del trabajo. Para reducir el daño a los pacientes en nuestras unidades de cuidados intensivos (UCI), declaramos que eliminaríamos las infecciones por CLABSI. Para lograrlo, aprovechamos los datos que sugieren que desarrollar listas de verificación es la forma más eficaz de lograrlo. 15 Recopilamos una lista de más de una docena de daños que sufren los pacientes en las UCI y comenzamos a implementar intervenciones estandarizadas para cada uno de ellos. Tras abordar tres comportamientos, dos profesionales clínicos expresaron su desbordamiento y no podían añadir ni una sola tarea más, aun reconociendo que el trabajo era beneficioso para los pacientes. En lugar de reducir la escala y aceptar el daño, o insistir y exigir el cumplimiento, los líderes hicieron una pausa en la adición de nuevos elementos a la lista de verificación para afrontar el mayor estrés, pero instaron al equipo de la UCI a invertir tiempo en la reorganización de los flujos de trabajo que pudieran dar cabida a los nuevos elementos de la lista sin aumentar la carga del profesional.

Por otra parte, nuestros casi 400 médicos de atención primaria han tenido un desempeño admirable en la consecución de ahorros compartidos durante los últimos 5 años en nuestro Plan de Ahorros Compartidos de Medicare. Sin embargo, los líderes eran muy conscientes de la creciente insatisfacción laboral. Inspirándonos en el trabajo del Instituto Mayo, reunimos a 12 o 13 médicos de atención primaria para reunirnos, definir y describir sus cargas, e intercambiar ideas para que el grupo pudiera mejorarlas.<sup> 16</sup> Para enfatizar nuestro compromiso con la reducción de la carga, dedicamos uno de nuestros objetivos estratégicos a minimizar el tiempo de los médicos fuera de la jornada laboral programada y maximizar la satisfacción en su trabajo, manteniendo al mismo tiempo nuestro firme compromiso de brindar la atención más valiosa para nuestros pacientes. Este trabajo no solo validó y energizó a los profesionales clínicos de primera línea, sino que también reveló que ya habían realizado docenas de microexperimentos en sus propias consultas para reducir su carga individual y estaban deseosos de compartir sus innovaciones con el sistema. El trabajo que tenemos por delante es pilotear los más prometedores y ampliar los que produzcan los mejores resultados.

En ambos ejemplos, las perspectivas de los profesionales clínicos variaron. Por ejemplo, algunos médicos de atención primaria tuvieron experiencias muy positivas con el trabajo en equipo y la distribución de tareas a otros profesionales clínicos, mientras que otros se vieron perjudicados por equipos poco funcionales que acabaron aumentando la carga. Esto generó respuestas divergentes sobre el papel de las enfermeras de práctica avanzada y los auxiliares médicos (APP). Promovimos el debate y nos comprometimos a implementar pruebas piloto con recursos suficientes para resolver los desacuerdos. Una vez que comprendieron que eran responsables de desarrollar la solución, el equipo llegó a un consenso sobre la necesidad de incorporar a los profesionales de práctica avanzada de forma diferente según las necesidades y los recursos específicos de cada consulta, y diseñó dos modelos para integrarlos en sus equipos que respetaran las diferentes habilidades y aspiraciones profesionales de cada APP.

Estrategias para Implementar la Atención Basada en el Valor

Introducción

La necesidad de cambiar de una atención médica orientada al volumen a una basada en el valor (VBHC) surgió en la década de 1990 [ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 ]. Este cambio implica que los sistemas de atención médica se centran cada vez más en la calidad de la atención, en lugar del volumen. La necesidad de un cambio hacia un sistema de atención médica orientado al valor se aceleró cuando Porter y Teisberg introdujeron la atención médica basada en el valor (VBHC): una nueva estrategia para la prestación y medición de la atención médica [ 6 ]. La VBHC se centra en brindar valor a los pacientes, y el valor se define como los resultados de salud obtenidos por cada dólar gastado. El valor puede aumentar al reducir los costos de la atención médica, mejorar los resultados o ambos.

Desde su introducción por Porter y Teisberg en 2006 [ 6 ], la atención basada en la comunidad (VBHC) ha recibido una atención creciente, y las organizaciones de atención médica en varios países están cambiando sus estrategias hacia la VBHC. La VBHC fue operacionalizada por Porter y Teisberg en seis componentes que se asumieron como mutuamente reforzadores: organizar la atención en Unidades de Práctica Integrada (UPI), medir los resultados y los costos para cada paciente, pasar a pagos agrupados para los ciclos de atención, integrar la prestación de atención en diferentes instalaciones, expandir los servicios de excelencia a través de la geografía y construir una plataforma de tecnología de la información facilitadora. Sin embargo, Porter y Teisberg presentaron una guía mínima sobre qué estrategias deberían implementarse para la implementación de la VBHC y bajo qué circunstancias las estrategias eran las más adecuadas.

Existe ambigüedad tanto en la conceptualización como en la implementación de la VBHC [ 7 , 8 , 9 ], lo que dificulta compartir las mejores prácticas o realizar comparaciones entre organizaciones de atención médica. La conceptualización de la VBHC se refiere a cómo los autores la definen, mientras que la implementación se refiere a las actividades que se ejecutan en los hospitales bajo el paraguas de la VBHC.

Las estrategias de implementación se refieren a cómo se pone en práctica la implementación de VBHC e incluyen “enfoques o técnicas utilizadas para mejorar la adopción, implementación, mantenimiento y ampliación (o difusión) de una innovación” [ 10 ]. Se necesita una visión general de la conceptualización, implementación y estrategias de implementación utilizadas en el contexto de VBHC, pero no se encuentra disponible en la literatura actual.

Por lo tanto, nuestro objetivo es ofrecer una visión general de la conceptualización e implementación del VBHC, según lo introducido por Porter y Teisberg, y de las estrategias de implementación empleadas. Además, describimos los efectos de los componentes del VBHC implementados y las estrategias de implementación empleadas. Para ello, abordamos las siguientes preguntas de investigación:

  1. 1.¿Cómo se conceptualiza el VBHC en la literatura actual sobre VBHC?
  2. 2.¿Qué componentes del VBHC se están implementando o se propone implementar, y qué efectos de la implementación de estos componentes se informan?
  3. 3.¿Qué estrategias se utilizan o proponen para implementar VBHC y qué efectos de estas estrategias se describen?

Conceptualización de VBHC

Las Tablas Suplementarias S 2 y S 3 presentan una descripción general de los estudios incluidos. En catorce de los 40 artículos empíricos que describieron la implementación de VBHC, este se conceptualizó por completo [ 8 , 9 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 ] (es decir, incluyó un enfoque teórico combinado con una conceptualización del valor o los objetivos). En 15 artículos, el concepto de VBHC se definió únicamente en función de su valor o sus objetivos, sin definir el concepto de VBHC. Seis valor conceptualizado en VBHC [ 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 ], seis objetivos conceptualizados de VBHC [ 7 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 ] y tres valor y objetivos conceptualizados en VBHC [ 37 , 38 , 39 ]. Los artículos restantes ( N  = 11) no incluyeron una conceptualización de VBHC [ 40 , 41 , 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 , 50 ].

En cuanto a los 22 artículos no empíricos, solo dos conceptualizaron completamente el concepto de VBHC [ 51 , 52 ]. En 6 artículos, el concepto de VBHC se definió únicamente por referencia a su valor o sus objetivos: tres artículos conceptualizaron solo el valor en VBHC [ 53 , 54 , 55 ] y tres artículos solo los objetivos de VBHC [ 56 , 57 , 58 ]. Los catorce artículos restantes no conceptualizaron ni el concepto de VBHC, valor ni objetivos [ 59 , 60 , 61 , 62 , 63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 , 70 , 71 , 72 ].

Se implementaron componentes y efectos VBHC

La Tabla suplementaria S 2 muestra que en los estudios empíricos el componente VBHC implementado con mayor frecuencia fue «medir resultados y costos para cada paciente» ( N  = 31) [ 9 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 20 , 21 , 22 , 23, 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 30 , 31 , 32 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 42 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 ]. En general, se utilizaron medidas de resultados informados por el paciente (PROM): las medidas de experiencia informadas por el proveedor se incluyeron solo una vez en el conjunto de mediciones de resultados [ 36 ]. El costeo basado en actividades impulsado por el tiempo (TDABC) se describió en seis estudios [ 27 , 28 , 30 , 31 , 40 , 46 ]. El segundo componente más implementado fue «organizar la atención en UIP» ( N  = 12) [ 14 , 18 , 19 , 20 , 21 , 26 , 33 , 35 , 36 , 40 , 44 , 47 ]. A menudo, estos estudios describieron la implementación de las vías de atención. Cinco artículos describieron el componente «construcción de una plataforma de tecnología de la información habilitadora», por ejemplo, una aplicación interactiva para recopilar experiencias de los pacientes o un panel de control [ 16 , 17 , 22 , 29 , 36 ]. Dos estudios describieron la implementación de «pasar a pagos agrupados para ciclos de atención [ 34 , 50 ]». Por último, cuatro artículos describieron la «integración de la prestación de atención en instalaciones separadas» [ 7 , 25 , 42 , 43 ], a menudo en la forma de una Organización de Atención Responsable, una colaboración entre servicios de salud regionales o una hoja de ruta para reformar la prestación de atención de salud.

En la literatura no empírica, el componente mencionado con más frecuencia fue «medir los costos y los resultados para cada paciente» ( N  = 16) [ 51 , 52 , 53 , 54 , 55 , 56 , 57 , 59 , 60 , 62 , 65 , 67 , 69 , 70 , 71 , 72 ]. El segundo más mencionado fue «pasar a pagos agrupados para el ciclo completo de atención» ( N  = 7) [ 51 , 55 , 59 , 61 , 64 , 68 , 69 ]. Seis artículos describieron el componente «organizar la atención en UIP» [ 52 , 55 , 56 , 58 , 66 , 69 ]. Otros artículos ( N  = 5) mencionaron la «integración de la prestación de atención en instalaciones separadas» [ 55 , 56 , 58 , 62 , 69 ]. Dos artículos describieron cómo «expandir servicios excelentes en toda la geografía» [ 55 , 69 ]. Por último, cinco artículos profundizaron en la implementación de servicios de salud electrónica para la participación del paciente, haciendo referencia al componente VBHC «construcción de una plataforma de tecnología de la información habilitadora» [ 55 , 57 , 60 , 69 , 72 ].

Solo 22 de los 40 estudios empíricos evaluaron los componentes implementados del VBHC. Dieciocho estudios midieron los efectos principalmente cuantitativamente [ 9 , 14 , 15 , 18 , 19 , 24 , 25 , 26 , 32 , 33 , 34 , 35 , 39 , 40 , 41 , 42 , 44 , 50 ] , dos cualitativamente [ 8 , 29 ] y dos estudios combinaron métodos de investigación cuantitativos con un enfoque cualitativo [ 17 , 36 ], utilizando un diseño de métodos mixtos. Los estudios que midieron los efectos de implementar «medir resultados y costos para cada paciente» ( N  = 4) informaron una disminución en los costos de atención médica [ 32 ], así como un mayor número de pacientes que sintieron que el proveedor pasó suficiente tiempo con ellos [ 15 ]. Los estudios que midieron los efectos de implementar tanto «medir resultados y costos para cada paciente» como «organizar en UIP» ( N  = 6) informaron: mayor satisfacción del paciente [ 40 ], menor duración de la estadía [ 40 , 44 ], mayor calidad de vida [ 18 ], menores costos [ 14 , 26 ] y menor utilización de la atención médica [ 35 ]. Los estudios ( N  = 2) que midieron los efectos de «organizar en UIP» mostraron un aumento en los años de vida ajustados por calidad y el beneficio financiero para el proveedor [ 19 ]; ​​y una disminución en las resonancias magnéticas preoperatorias [ 33 ]. La implementación de pagos agrupados ( N  = 2) condujo a una disminución en los pacientes admitidos en centros de enfermería especializada [ 50 ], el gasto médico total [ 34 ] y la duración de la estadía [ 50 ]. Dos artículos midieron el efecto de «medir los costos y los resultados para cada paciente» en combinación con «integrar la prestación de atención en instalaciones separadas» y encontraron un aumento en la satisfacción del paciente [ 25 ] y un mayor número de visitas de atención primaria [ 42 ]. Un estudio evaluó la implementación de «medir los resultados y los costos para cada paciente» y «crear una plataforma de tecnología de la información habilitadora» e informó un aumento de las experiencias positivas con la implementación de PROM [ 36 ].

Los artículos restantes evaluaron el componente VBHC implementado cualitativamente ( N  = 2), aplicando métodos como entrevistas semiestructuradas o grupos focales. Uno de los estudios cualitativos implementó la «construcción de un sistema de tecnología de la información facilitador» y descubrió que mejoró la coordinación y optimizó los niveles de atención [ 29 ]. Los análisis cualitativos en los dos estudios de métodos mixtos encontraron que los recursos dedicados, el cambio de cultura y la mejora del conocimiento y la concienciación sobre VBHC son cruciales para la implementación [ 36 ]. Además, los pacientes experimentaron una mejor comunicación médico-paciente después de la implementación de VBHC [ 17 ].

Estrategias de implementación de VBHC y sus efectos

Las estrategias de implementación se describieron en 19 de los artículos empíricos. Siete estudios se centraron en educar a empleados y pacientes [ 41 ], incluyendo sesiones de capacitación [ 7 , 17 , 37 , 41 , 50 ] o simposios [ 36 ] que explicaban los objetivos del componente VBHC y enseñaban cómo trabajar de acuerdo con los principios VBHC recientemente introducidos. Otra estrategia de implementación descrita con frecuencia ( N  = 11)[ 18 , 20 , 21 , 23 , 24 , 32 , 36 , 37 , 38 , 46 , 47 ] fue la creación de equipos interprofesionales o multidisciplinarios, compuestos por empleados con diferentes antecedentes profesionales. Estos equipos de proyecto, también conocidos como grupos de trabajo [ 32 ], se reunían regularmente y eran responsables de la implementación de los componentes VBHC como ‘organizar la atención en UIP’ o ‘medir los resultados y los costos para cada paciente’. Otras estrategias descritas fueron: utilizar un piloto en la primera fase de implementación ( N  = 5) ( 17 , 20 , 21 , 36 , 37 ), incluir consultores externos ( N  = 2)[ 20 , 21 ], o crear un nuevo puesto: el de director médico, cuya tarea era impulsar el cambio hacia una mejor calidad y menores costos [ 47 ].

Los artículos no empíricos propusieron una variedad de estrategias para implementar VBHC, consulte la Tabla complementaria S 3. De manera similar a los artículos empíricos, la educación de los pacientes y los profesionales de la salud fue una estrategia de implementación propuesta con frecuencia ( N  = 6)[ 53 , 56 , 60 , 63 , 66 , 68 ]. Además, la creación de grupos de trabajo multidisciplinarios que fueran responsables de la implementación de VBHC se propuso varias veces ( N  = 5)[ 58 , 66 , 67 , 70 , 71 ]. Otra estrategia fue aumentar la conciencia de la implementación de VBHC mediante el uso de «campeones» ( N  = 2), es decir, empleados que trabajan activamente en la promoción de VBHC [ 63 , 72 ]. La creación y mejora del liderazgo también se consideró esencial en la transformación a VBHC ( N  = 1)[ 63 ]. Estos líderes deben demostrar un fuerte compromiso con la implementación y deben ser visibles para todos los proveedores de atención médica de primera línea.

Solo cinco estudios empíricos evaluaron las estrategias de implementación utilizadas para implementar los componentes de VBHC. Dos estudios cualitativos evaluaron las estrategias de implementación utilizadas para implementar «medir costos y resultados para cada paciente» y «organizar la atención en UIP», y encontraron que incluir representantes de los pacientes fue clave para aumentar la participación de los médicos [ 20 , 21 ]. Otros dos evaluaron las estrategias de implementación para «medir resultados y costos para cada paciente» [ 37 , 49 ]. Uno evaluó «la integración de la atención en instalaciones separadas» e informó que brindar educación a empleados y pacientes fue fundamental en la implementación de VBHC, la falta de concienciación y la falta de conocimiento ralentizan la implementación [ 7 ]. Otras estrategias de implementación que se propusieron para mejorar la implementación de este componente de VBHC en los mismos estudios fueron crear un liderazgo activo y dedicado, y establecer una asignación eficiente de recursos [ 21 ].

Discusión y conclusión

Hallazgos clave y contribución

Porter y Teisberg introdujeron el concepto de VBHC con el objetivo de aumentar el valor para el paciente, definido como la relación entre los resultados y los costos. Este artículo revisó la literatura académica sobre a) la conceptualización de VBHC en estudios empíricos y no empíricos sobre su implementación, b) la implementación de sus componentes y sus efectos, y c) las estrategias para implementar VBHC y sus efectos. El presente estudio arroja tres hallazgos principales, que se discuten a continuación.

En primer lugar, nuestra revisión identificó diferencias en la conceptualización de la VBHC y una alta variabilidad interpretativa. Algunos autores conceptualizaron el valor en la atención médica, sin considerar la VBHC como un concepto integral. Otros solo definieron los objetivos de la VBHC, es decir, aumentar el valor para el paciente y reducir los costos de atención médica. Estudios previos también revelaron que la VBHC a menudo se interpreta de manera diferente en los distintos hospitales y depende en gran medida de las decisiones locales [ 73 , 74 , 75 ].

Las diferencias en políticas y pagos entre países y dentro de ellos podrían contribuir a estas diversas conceptualizaciones, así como a las estrategias de implementación necesarias en relación con la atención basada en la comunidad (VBHC). En los sistemas de salud financiados con fondos públicos, por ejemplo, se hace mayor hincapié en estrategias que consideren la asignación equitativa de recursos limitados. Para acumular conocimiento, se requiere claridad conceptual para distinguirlo de otros conceptos aparentemente similares, así como para evaluar adecuadamente su validez de constructo [ 76 ].

En segundo lugar, este estudio encontró que los hospitales aparentemente no abordan la VBHC como una estrategia de gestión integral. Según la mayoría de los estudios, los hospitales implementan solo uno o dos componentes de la VBHC: «medir los resultados y los costos para cada paciente» y «organizar la atención en UIP», que se implementan con mayor frecuencia. Estos hallazgos, junto con el marcado aumento en el número de estudios en los últimos años, sugieren que la VBHC corre el riesgo de convertirse en una moda de gestión de la cual los hospitales eligen el componente que mejor se adapta a sus estrategias de gestión actuales. Esto conduce a una fragmentación de la VBHC y complica el estudio de la efectividad de la VBHC como estrategia. Por supuesto, esto también está asociado con la ambigüedad conceptual en el trabajo original de Porter y Teisberg [ 6 ] para empezar.

En tercer lugar, este estudio reveló que las estrategias de implementación rara vez se describían y se evaluaban aún menos. La educación es la estrategia mencionada con más frecuencia para implementar VBHC, tanto en la literatura empírica como en la no empírica, lo que coincide con investigaciones anteriores sobre estrategias de implementación en atención médica [ 77 ]. La atención limitada a las estrategias de implementación es desafortunada, ya que los estudios en gestión del cambio muestran inequívocamente que el proceso de cambio es un aspecto importante del cambio organizacional que explica su éxito o fracaso [ 78 ]. Esto nos lleva a concluir con un llamado a un enfoque interdisciplinario que integre los conocimientos de la atención médica y la comunidad de investigación en gestión más amplia, lo que amplía la argumentación en estudios anteriores que afirman que se necesita urgentemente un enfoque científico más amplio para VBHC [ 79 ].

Limitaciones

Las limitaciones del presente estudio se relacionan con los criterios de elegibilidad. En primer lugar, incluimos artículos que utilizaban explícitamente el término VBHC o Value-Based Care en el texto completo con una referencia explícita a Porter y Teisberg, ya que nuestro objetivo era hacer un inventario de los estudios que se basaban en su trabajo original. Por lo tanto, no se incluyeron estudios relevantes sobre conceptos relacionados, como el pago basado en el valor [ 80 ], el modelo per cápita [ 81 ] o la organización de atención responsable [ 82 , 83 ]. Además, en la fase de selección de título y resumen, encontramos que una gran cantidad de artículos utilizaban el término VBHC en sus palabras clave, título o resumen, mientras que el enfoque principal del estudio no era VBHC. Esto también subraya la observación anterior de que VBHC puede haberse convertido en un constructo paraguas con un alto nivel de variabilidad interpretativa [ 84 ].

En segundo lugar, incluimos únicamente artículos en inglés, lo que podría haber generado un sesgo por país. Por ejemplo, encontramos algunos estudios sobre VBHC en Läkartidningen, una revista médica sueca [ 85 , 86 , 87 ], que no incluimos porque estaban escritos en sueco.

Conclusiones

Este estudio demostró que la VBHC presenta una alta variabilidad interpretativa y se traduce de forma diferente en los entornos hospitalarios locales. Si bien la mayoría de los hospitales se apegan a las ideas de Porter y Teisberg e implementan mediciones de resultados, mediciones de costos de atención médica o UIP, la VBHC no se adopta como una estrategia integradora. Se necesita urgentemente una conceptualización común de la VBHC para lograr una comprensión compartida de su aplicación y distinguirla de otros conceptos más amplios. Además, esta revisión reveló que solo unos pocos estudios evalúan las estrategias de implementación. Estos hallazgos generalmente indican una falta de atención a los aspectos gerenciales de la implementación de la VBHC. Por lo tanto, la colaboración interdisciplinaria en futuras investigaciones sobre la efectividad de la implementación de la VBHC es fundamental.

References

  1. Alsever RN, Ritchey T, Lima NP. Developing a hospital report card to
    demonstrate value in healthcare. J Healthc Qual. 1995;17(1):19–25 8.
  2. Beveridge RN. Creating value-focused healthcare delivery systems:
    Part two–Value-focus traits and characteristics. J Oncol Manag.
    1997;6(5):9–14.
  3. Beveridge RN. Creating value-focused healthcare delivery systems: part
    one. J Oncol Manag. 1997;6(4):19–24.
  4. Beveridge RN. Creating value-focused healthcare delivery systems: Part
    three–Core competencies. J Oncol Manag. 1997;6(6):16–23.
  5. Ohldin A, Mims A. The search for value in health care: a review of the
    National Committee for quality assurance eforts. J Natl Med Assoc.
    2002;94(5):344–50
  1. Porter ME, Michael Porter EOT, Teisberg EO. Redefning Health care: creat‑
    ing value-based competition on results: Harvard Business School Press;
    2006.
  2. McAlearney AS, Walker DM, Hefner JL. Moving organizational culture
    from volume to value: a qualitative analysis of private sector accountable
    care organization development. Health Serv Res. 2018;53(6):4767–88.
  3. Ramsdal H, Bjørkquist C. Value-based innovations in a Norwegian
    hospital: from conceptualization to implementation. Public Manag Rev.
    2020;22(11):21.
  4. Bonde M, Bossen C, Danholt P. Translating value-based health care: an
    experiment into healthcare governance and dialogical accountability.
    Sociol Health Ill. 2018;40(7):1113–26.
  5. Kirchner JE, Smith JL, Powell BJ, Waltz TJ, Proctor EK. Getting a clinical
    innovation into practice: an introduction to implementation strategies.
    Psychiatry Res. 2020;283:112467.
  6. Arksey H, O’Malley L. Scoping studies: towards a methodological frame‑
    work. Int J Soc Res Methodol. 2005;8(1):19–32.
  7. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O’Brien KK, Colquhoun H, Levac D, et al.
    PRISMA extension for scoping reviews (PRISMA-ScR): checklist and expla‑
    nation. Ann Intern Med. 2018;169(7):467–73.
  8. Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan—a web
    and mobile app for systematic reviews. Syst Rev. 2016;5(1):210.
  9. Abdulla AG, Ituarte PH, Wiggins R, Teisberg EO, Harari A, Yeh MW. Endo‑
    crine surgery as a model for value-based health care delivery. Surg Neurol
    Int. 2012;3:163.
  10. Bernstein DN, Fear K, Mesfn A, Hammert WC, Mitten DJ, Rubery PT, et al.
    Patient-reported outcomes use during orthopaedic surgery clinic visits
    improves the patient experience. Musculoskeletal Care. 2019;17(1):120–5.
  11. Burnhope E, Waring M, Guilder A, Malhotra B, Cardoso JM, Razavi R, et al.
    A systematic approach towards implementing value-based health care
    in heart failure: understandings from retrospective analysis methods in
    South London. Health Serv Manag Res. 2020;35(1):37-47.
  12. Dronkers EAC, Baatenburg de Jong RJ, van der Poel EF, Sewnaik A, Ofer‑
    man MPJ. Keys to successful implementation of routine symptom moni‑
    toring in head and neck oncology with «healthcare monitor» and patients’
    perspectives of quality of care. Head Neck. 2020;42(12):3590–600.
  13. Goretti G, Marinari GM, Vanni E, Ferrari C. Value-based healthcare and
    enhanced recovery after surgery implementation in a high-volume
    bariatric Center in Italy. Obes Surg. 2020;30(7):2519–27.
  14. Montesinos Gálvez AC, Jódar Sánchez F, Alcántara Moreno C, Pérez
    Fernández AJ, Benítez García R, Coca López M, et al. Value-based health‑
    care in Ostomies. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(16):5879.
  15. Nilsson K, Baathe F, Andersson AE, Wikstrom E, Sandof M. Experiences
    from implementing value-based healthcare at a Swedish Univer‑
    sity hospital – an longitudinal interview study. BMC Health Serv Res.
    2017;17(1):169.
  16. Nilsson K, Baathe F, Erichsen Andersson A, Sandof M. The need to suc‑
    ceed – learning experiences resulting from the implementation of valuebased healthcare. Leadersh Health Serv (Bradf Engl). 2018;31(1):2–16.
  17. Reilly CA, Doughty HP, Werth PM, Rockwell CW, Sparks MB, Jevsevar DS.
    Creating a value dashboard for Orthopaedic surgical procedures. J Bone
    Joint Surg Am. 2020;102(21):1849–56.
  18. van Veghel D, Marteijn M, de Mol B, Measurably Better Study G, Advisory
    B. First results of a national initiative to enable quality improvement
    of cardiovascular care by transparently reporting on patient-relevant
    outcomes. Eur J Cardiothorac Surg. 2016;49(6):1660–9.
  19. van Veghel D, Schulz DN, van Straten AHM, Simmers TA, Lenssen A,
    Kuijten-Slegers L, et al. Health insurance outcome-based purchasing: the
    case of hospital contracting for cardiac interventions in the Netherlands.
    Int J Healthcare Manage. 2018;11(4):371–8.
  20. van Veghel D, Soliman-Hamad M, Schulz DN, Cost B, Simmers TA, Dek‑
    ker LRC. Improving clinical outcomes and patient satisfaction among
    patients with coronary artery disease: an example of enhancing regional
    integration between a cardiac Centre and a referring hospital. BMC
    Health Serv Res. 2020;20(1):494.
  21. Gabriel L, Casey J, Gee M, Palmer C, Sinha J, Moxham J, et al. Value-based
    healthcare analysis of joint replacement surgery for patients with primary
    hip osteoarthritis. BMJ Open Qual. 2019;8(2):e000549.
  22. Kaplan RS, Witkowski M, Abbott M, Guzman AB, Higgins LD, Meara JG,
    et al. Using time-driven activity-based costing to identify value improve‑
    ment opportunities in healthcare. J Healthc Manag. 2014;59(6):399–412.
  23. Kurt P, Saban M, Cankaya F, Annac MC. Time-driven activity-based costing
    in the ophthalmology Department of State Hospital: a case study. Frese‑
    nius Environ Bull. 2019;28(4):2754–70.
  24. Miettinen S, Tenhunen H. Digital follow-up application for Cancer
    patients – value mechanisms regarding health Professionals’ work. Stud
    Health Technol Inform. 2020;270:572–6.
  25. Yu YR, Abbas PI, Smith CM, Carberry KE, Ren H, Patel B, et al. Time-driven
    activity-based costing to identify opportunities for cost reduction in
    pediatric appendectomy. J Pediatr Surg. 2016;51(12):1962–6.
  26. Yu YR, Abbas PI, Smith CM, Carberry KE, Ren H, Patel B, et al. Time-driven
    activity-based costing: a dynamic value assessment model in pediatric
    appendicitis. J Pediatr Surg. 2017;52(6):1045–9.
  27. Douglas C, Aroh D, Colella J, Quadri M. The HackensackUMC value-based
    care model: building essentials for value-based purchasing. Nurs Adm Q.
    2016;40(1):51–9.
  28. McCray DK, Grobmyer SR, Pederson HJ. Impact of value based breast
    cancer care pathway implementation on pre-operative breast magnetic
    resonance imaging utilization. Gland Surg. 2017;6(1):57–63.
  29. Miao Y, Yuan X, Gu J, Zhang L, He R, Sandeep S, et al. Constructing a
    value-based healthcare system for hypertensive patients through chang‑
    ing payment mode: evidence from a comparative study in rural China. J
    Med Econ. 2019;22(3):245–51.
  30. van Deen WK, Spiro A, Burak Ozbay A, Skup M, Centeno A, Duran NE, et al.
    The impact of value-based healthcare for infammatory bowel diseases
    on healthcare utilization: a pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol.
    2017;29(3):331–7.
  31. van Egdom LSE, Lagendijk M, van der Kemp MH, van Dam JH, Mureau
    MAM, Hazelzet JA, et al. Implementation of value based breast Cancer
    care. Eur J Surg Oncol. 2019;45(7):1163–70.
  32. Zipfel N, van der Nat PB, Rensing B, Daeter EJ, Westert GP, Groenewoud
    AS. The implementation of change model adds value to value-based
    healthcare: a qualitative study. BMC Health Serv Res. 2019;19(1):643.
  33. Withers K, Palmer R, Lewis S, Carolan-Rees G. First steps in PROMs and
    PREMs collection in Wales as part of the prudent and value-based health‑
    care agenda. Qual Life Res. 2020;30(1):3157-3170.
  34. Groeneveld IF, Goossens PH, van Meijeren-Pont W, Arwert HJ, Meesters
    JJL, Rambaran Mishre AD, et al. Value-based stroke rehabilitation: feasibil‑
    ity and results of patient-reported outcome measures in the frst year
    after stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019;28(2):499–512.
  35. Ahluwalia R, Cook J, Raheman F, Karuppaiah K, Colegate-Stone T, Tavak‑
    kolizadeh A, et al. Improving the efciency of ankle fracture care through
    home care and day-surgery units: delivering safe surgery on a valuebased healthcare model. Surgeon. 2020;19(5):95-102.
  36. Ahluwalia R, Vainieri E, Tam J, Sait S, Sinha A, Manu CA, et al. Surgical
    diabetic foot debridement: improving training and practice utilizing the
    trafc light principle. Int J Low Extrem Wounds. 2019;18(3):279–86.
  37. Brown M, Ofli EO, Okirie D, Pemu P, Franklin C, Suk Y, et al. Morehouse
    choice accountable care organization and education system (MCACOES): integrated model delivering equitable quality care. Int J Environ Res
    Public Health. 2019;16(17):3084.
  38. Busari JO, Duits AJ. The strategic role of competency based medical
    education in health care reform: a case report from a small scale, resource
    limited, Caribbean setting. BMC Res Notes. 2015;8:13.
  39. Featherall J, Brigati DP, Arney AN, Faour M, Bokar DV, Murray TG, et al.
    Efects of a Total knee Arthroplasty care pathway on Cost, quality, and
    patient experience: toward measuring the triple aim. J Arthroplast.
    2019;34(11):2561–8.
  40. Lee W-J, Peng L-N, Lin C-H, Lin S-Z, Loh C-H, Kao S-L, et al. First insights on
    value-based healthcare of elders using ICHOM older person standard set
    reporting. BMC Geriatr. 2020;20(1):335.
  41. Martin JA, Mayhew CR, Morris AJ, Bader AM, Tsai MH, Urman RD. Using
    time-driven activity-based costing as a key component of the value
    platform: a pilot analysis of colonoscopy, aortic valve replacement and
    carpal tunnel release procedures. J Clin Med Res. 2018;10(4):314–20.
  42. Pelt CE, Anderson MB, Erickson JA, Gililland JM, Peters CL. Adding value
    to Total joint Arthroplasty Care in an Academic Environment: the Utah
    experience. J Arthroplast. 2018;33(6):1636–40.
  43. van den Hoven AT, Bons LR, Dykgraaf RHM, Dessens AB, Pastoor H, de
    Graaf LCG, et al. A value-based healthcare approach: health-related qual‑
    ity of life and psychosocial functioning in women with Turner syndrome.
    Clin Endocrinol. 2020;92(5):434–42.
  1. van Veghel D, Daeter EJ, Bax M, Amoroso G, Blaauw Y, Camaro C, et al.
    Organization of outcome-based quality improvement in Dutch heart
    centres. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2020;6(1):49–54.
  2. Lichkus J, Wolf C, Hynds R, Moorer K, Bourgoine D, Garabedian N, et al.
    Efect of implementing a bundled-payment program for heart failure at a
    safety-net community hospital. Popul Health Manag. 2019;22(1):12–8.
  3. Makdisse M, Ramos P, Malheiro D, Felix M, Cypriano A, Soares J, et al. What
    do doctors think about value-based healthcare? A survey of practicing
    physicians in a private healthcare provider in Brazil. Value Health Reg
    Issues. 2020;23:25–9.
  4. Teisberg E, Wallace S, O’Hara S. Defning and implementing value-based
    health care: a strategic framework. Acad Med. 2020;95(5):682–5.
  5. Jorgensen TS, Lykkegaard JJ, Hansen A, Schroder HM, Stampe B, Sweeney
    AT, et al. Protocol for evaluating and implementing a pragmatic valuebased healthcare management model for patients with infammatory
    arthritis: a Danish population-based regional cohort and qualitative
    implementation study. BMJ Open. 2018;8(10):e023915.
  6. Sippo DA, Nagy P. Quality improvement projects for value-based care in
    breast imaging. J Am Coll Radiol. 2014;11(12 Pt A):1189–90.
  7. Teisberg EO, Wallace S. Creating a high-value delivery system for health
    care. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2009;21(1):35–42.
  8. Baggaley MR. Value-based healthcare in mental health services. BJPsych
    Adv. 2020;26(4):198–204.
  9. Crowson MG, Chan TCY. Machine learning as a catalyst for value-based
    health care. J Med Syst. 2020;44(9):139.
  10. Speerin R, Needs C, Chua J, Woodhouse LJ, Nordin M, McGlasson R, et al.
    Implementing models of care for musculoskeletal conditions in health
    systems to support value-based care. Best Pract Res Clin Rheumatol.
    2020;34(5):101548.
  11. Abicalafe C, Schafer J. Opportunities and challenges of value-based
    health care: how Brazil can learn from U.S. Experience J Manag Care Spec
    Pharm. 2020;26(9):1172–5.
  12. Bauer G. Delivering value-based care with E-health services. J Healthc
    Manag. 2018;63(4):251–60.
  13. Bruch R. A sea change in medicine: current shifts in the delivery and pay‑
    ment of medical care. N C Med J. 2016;77(4):261–4.
  14. Furlough KA, Johnson VL, Bozic KJ. Value-based healthcare: health
    Literacy’s impact on Orthopaedic care delivery and community viability.
    Clin Orthop Relat Res. 2020;478(9):1984–6.
  15. Gupta R, Moriates C. Swimming upstream: creating a culture of highvalue care. Acad Med. 2017;92(5):598–601.
  16. Ibrahim SA, Kim H, McConnell KJ. The CMS Comprehensive care model
    and racial disparity in joint replacement. JAMA. 2016;316(12):1258–9.
  17. Keswani A, Sheikholeslami N, Bozic KJ. Value-based healthcare: applying
    time-driven activity-based costing in Orthopaedics. Clin Orthop Relat
    Res. 2018;476(12):2318–21.
  18. Keswani A, Koenig KM, Bozic KJ. Value-based healthcare: part 1-design‑
    ing and implementing integrated practice units for the Management of
    Musculoskeletal Disease. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(10):2100–3.
  19. Leyton-Mange A, Andrawis J, Bozic KJ. Value-based healthcare: a surgeon
    value scorecard to improve value in Total joint replacement. Clin Orthop
    Relat Res. 2018;476(5):934–6.
  20. McClellan MB, Leavitt MO. Competencies and tools to shift payments
    from volume to value. JAMA. 2016;316(16):1655–6.
  21. Porter ME, Lee TH. The strategy that will fx health care. Harvard. Bus Rev.
    2013;91(12):24.
  22. Vetter TR, Uhler LM, Bozic KJ. Value-based healthcare: a novel transitional
    care service strives to improve patient experience and outcomes. Clin
    Orthop Relat Res. 2017;475(11):2638–42.
  23. Vetter TR, Uhler LM, Bozic KJ. Value-based healthcare: preoperative assess‑
    ment and global optimization (PASS-GO): improving value in Total joint
    replacement care. Clin Orthop Relat Res. 2017;475(8):1958–62.
  24. Winegar AL, Moxham J, Erlinger TP, Bozic KJ. Value-based healthcare:
    measuring what matters-engaging surgeons to make measures
    meaningful and improve clinical practice. Clin Orthop Relat Res.
    2018;476(9):1704–6.
  25. Collden C, Hellstrom A. Value-based healthcare translated: a complemen‑
    tary view of implementation. BMC Health Serv Res. 2018;18(1):681.
  26. Steinmann G, van de Bovenkamp H, de Bont A, Delnoij D. Redefning
    value: a discourse analysis on value-based health care. BMC Health Serv
    Res. 2020;20(1):862.
  27. Mjåset C. Value-based health Care in Four Diferent Health Care Systems.
    NEJM Catalyst. November 10, 2020. [Value-Based Health Care in Four
    Diferent Health Care Systems | Catalyst non-issue content (nejm.org)]
  28. Podsakof PM, MacKenzie SB, Podsakof NP. Recommendations for
    creating better concept defnitions in the organizational, behavioral, and
    social sciences. Organ Res Methods. 2016;19(2):159–203.
  29. Medves J, Godfrey C, Turner C, Paterson M, Harrison M, MacKenzie L, et al.
    Systematic review of practice guideline dissemination and implementa‑
    tion strategies for healthcare teams and team-based practice. Int J EvidBased Hea. 2010;8(2):79–89.
  30. Kuipers BS, Higgs M, Kickert W, Tummers L, Grandia J, Van der Voet J.
    The Management of Change in public organizations: a literature review.
    Public Adm. 2014;92(1):1–20.
  31. Garvelink MM, van der Nat PB. Moving forward with value based
    healthcare: the need for a scientifc approach. Ejso-Eur J Surg Onc.
    2019;45(7):1299.
  32. Bao Y, McGuire TG, Chan Y-F, Eggman AA, Ryan AM, Bruce ML, et al.
    Value-based payment in implementing evidence-based care: the mental
    health integration program in Washington state. Am J Manag Care.
    2017;23(1):48.
  33. Mandal AK, Tagomori GK, Felix RV, Howell SC. Value-based contract‑
    ing innovated Medicare advantage healthcare delivery and improved
    survival. Am J Manag Care. 2017;23(2):e41–e9.
  34. Walker DM, Hefner JL, Sova LN, Hilligoss B, Song PH, McAlearney AS.
    Implementing accountable care organizations: lessons from a qualita‑
    tive analysis of four private sector organizations. J Healthc Manag.
    2017;62(6):419–31.
  35. Lewis VA, Tierney KI, Fraze T, Murray GF. Care transformation strategies
    and approaches of accountable care organizations. Med Care Res Rev.
    2019;76(3):291–314.
  36. Hirsch PM, Levin DZ. Umbrella advocates versus validity police: a lifecycle model. Organ Sci. 1999;10(2):199–212.
  37. Hoglund PJ, Essen A, Choi S, Ernestam S, Kaarme J, Neovius M. Valuebased health care–strategy for efcient Swedish health care. Care should
    be organized based on what gives value to the patient. Lakartidningen.
    2012;109(47):2159–61.
  38. Wohlin J, Aspelin P, Rehnqvist N, Dahlstrom T, Brommels M. Value-based
    health care shifts the focus from care production to health. Lakartidnin‑
    gen. 2015;112:C96H.
  39. Akner G, Jarhult B. Value-based care is implemented quickly – worthy
    successor to NPM? Lakartidningen. 2016;113:DXUT

Mejorando la Atención al Paciente con Cáncer

Ragnhild HalvorsrudLínea MelbyKristine GjermestadBinyam BogaleIngrid Konstanse Ledel Solem

10 de marzo de 2025

ABSTRAC

Introducción

Los pacientes con enfermedades graves se enfrentan a experiencias complejas y prolongadas que involucran a múltiples profesionales sanitarios. Las investigaciones demuestran que estas experiencias se perciben con frecuencia como fragmentadas, con importantes dificultades en la comunicación y el flujo de información. Sin embargo, existe un conocimiento limitado sobre los aspectos organizativos e informativos vinculados a las experiencias positivas y negativas. Este estudio investigó los factores críticos en las experiencias del paciente con cáncer, centrándose en la comunicación y los elementos informativos y organizativos que configuran las experiencias del paciente.

Métodos

Se utilizó la técnica de incidentes críticos para identificar los factores positivos y negativos en la trayectoria de los pacientes con cáncer. Se reclutó a personas con cáncer y a sus familiares a través de la organización nacional contra el cáncer de Noruega. Se recopilaron los episodios de los pacientes de 41 participantes mediante talleres digitales, combinados con cuestionarios y complementados con entrevistas exhaustivas. Los incidentes críticos se extrajeron mediante criterios analíticos específicos.

Resultados

Se identificaron 187 incidentes críticos, incluyendo 81 positivos y 106 negativos. El análisis de contenido reveló 12 categorías de incidentes. Los incidentes positivos se relacionaron con una comunicación eficaz, información oportuna y una atención bien coordinada, en particular a través de las vías oncológicas. Los incidentes negativos a menudo implicaron retrasos en la comunicación, información insensible y mala coordinación entre los profesionales sanitarios. Cabe destacar que alrededor del 40% de los incidentes negativos se debieron a la fragmentación de los servicios de salud o a la falta de progreso, lo que a menudo obligaba a los pacientes a actuar como mensajeros.

Conclusión

Al examinar experiencias críticas, este estudio destaca áreas clave para mejorar la atención oncológica. La información oportuna y la empatía clínica al brindar diagnósticos sensibles son esenciales. Los profesionales de la salud deben coordinar los servicios de forma más eficaz para evitar que los pacientes intervengan y asegurar el progreso de la atención.

Contribución del paciente o del público

Las historias de los pacientes constituyeron la base de datos. El público contribuyó al reclutamiento, mientras que los comentarios de los pacientes orientaron el diseño del taller.

1 Introducción

La atención oncológica ha mejorado notablemente en las últimas décadas [ 1 ], con avances en el diagnóstico y la terapéutica que mejoran la supervivencia [ 2 ]. Sin embargo, el cáncer sigue siendo un problema de salud mundial, y se espera que su prevalencia aumente [ 3-5 ]. El diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento del cáncer implican experiencia especializada y una colaboración compleja entre la atención primaria y especializada [ 6 ]. Para los pacientes, esta complejidad se traduce en interacciones con numerosos proveedores de atención médica (HCP) y organizaciones a lo largo de su recorrido [ 7 ]. La información deficiente y la coordinación de servicios pueden dar lugar a experiencias negativas para los pacientes y comprometer la calidad de vida [ 8 ]. La comunicación eficaz y la atención bien organizada son fundamentales para fomentar la colaboración entre los proveedores. A medida que aumenta la supervivencia del cáncer, los recorridos de los pacientes se hacen más largos y complejos, lo que aumenta el riesgo de una atención fragmentada en la que el conocimiento de la enfermedad, la historia y las preferencias se dispersan entre los servicios [ 6 ]. La mejora de la supervivencia, el aumento de la incidencia del cáncer y la complejidad inherente de la enfermedad presentan más desafíos para la prestación de atención desde ángulos multifacéticos [ 7 , 9 , 10 ].

Los esfuerzos globales para optimizar la atención oncológica se han centrado en agilizar la organización de la atención [ 6 ], reducir las variaciones y demoras en el tratamiento [ 11 ] y mejorar las experiencias de los pacientes y sus familiares más cercanos [ 7 , 12 , 13 ]. En Noruega, las vías de atención para pacientes con cáncer (CPP) se introdujeron en 2015 [ 14 ] para asignar coordinadores de atención y estandarizar la comunicación. Aunque las evaluaciones muestran tiempos de espera reducidos [ 15 ], los resultados varían según la edad y la residencia [ 16 ]. Los estudios destacan que una atención bien organizada, respetuosa, receptiva y comunicada de manera eficaz mejora la satisfacción del paciente [ 7 , 17 ]. A pesar de las mejoras, los pacientes aún necesitan más información, y las CPP deben alinearse mejor con las expectativas de los pacientes [ 18 ]. A medida que estas necesidades evolucionan, sigue siendo esencial comprender las perspectivas de los pacientes y las familias con respecto a su experiencia de atención.

Con el creciente énfasis en las experiencias de los pacientes, particularmente tras el auge de la atención centrada en la persona [ 19 ], evaluar la calidad de la atención (CdC) desde múltiples perspectivas [ 9 , 20 ] se ha vuelto cada vez más importante. Las mediciones tradicionales de la CdC, como las medidas de resultados informadas por el paciente (PROM) y las medidas de experiencia (PREM), se utilizan ampliamente en la atención oncológica para identificar experiencias positivas y negativas [ 19 , 21 ] y están cada vez más integradas en los sistemas de atención médica [ 22 ]. Sin embargo, estos métodos a menudo proporcionan solo una instantánea de la experiencia del paciente. Por el contrario, la técnica de incidentes críticos (TIC) ofrece un enfoque más integral al capturar problemas críticos a lo largo del recorrido del paciente [ 23 ]. A partir de la ciencia del comportamiento, sabemos que los momentos de alta intensidad emocional se recuerdan más fácilmente [ 24 ], lo que hace que la TIC sea adecuada para analizar experiencias impactantes. Desarrollada originalmente en la investigación de servicios [ 25 ], la TIC se aplica ahora ampliamente en la investigación de enfermería y servicios de salud [ 26 ] para comprender mejor las experiencias clave, tanto desde la perspectiva de los profesionales [ 27 ] como de los pacientes [ 28 ]. Al considerar un contexto más amplio, la TIC proporciona una comprensión más profunda de los factores que más influyen en las experiencias de los pacientes. Su naturaleza retrospectiva se centra en eventos de gran impacto, ofreciendo un enfoque estructurado para identificar y evaluar incidentes críticos [ 26 ].

Este estudio busca identificar incidentes críticos, tanto positivos como negativos, relacionados con la comunicación, la información y la coordinación de la atención a lo largo de la trayectoria del paciente con cáncer. Se centra en la perspectiva del paciente, extrayendo incidentes concisos de los episodios reportados por él mismo, basándose en criterios estrictos. Los incidentes se analizan mediante un modelo de comunicación semiótica, haciendo hincapié en los actores involucrados, los canales de comunicación, el mensaje transmitido y su contexto. En cuanto a la terminología, «trayectoria del paciente» se refiere al proceso de contacto directo con el paciente para recibir servicios de atención médica, mientras que el término «atención médica» se refiere al complejo sistema multiactor.

2 Métodos y materiales

2.1 Diseño del estudio y participantes

Tras la pandemia de COVID-19, la recopilación de datos se realizó digitalmente para permitir la participación a nivel nacional y minimizar los riesgos de viaje y exposición para las personas vulnerables. Se realizaron talleres en línea [ 29 ], con salas de reuniones digitales para grupos pequeños centradas específicamente en incidentes críticos y experiencias de los pacientes. Después de los talleres, se enviaron cuestionarios por correo electrónico a los participantes, lo que les permitió profundizar en los incidentes o compartir otros adicionales. Se realizaron entrevistas telefónicas como un método adicional para obtener una visión más profunda de las experiencias positivas y negativas. La recopilación de datos se guió por una declaración de activación diseñada para obtener incidentes críticos a lo largo del recorrido del paciente, centrándose específicamente en la comunicación, el flujo de información y los aspectos organizativos, al tiempo que se restaba importancia a factores clínicos como la enfermedad, el dolor y la medicación.

Los participantes fueron reclutados a través de la Sociedad Noruega del Cáncer (NCS) y sus oficinas de distrito, dirigidas a personas afectadas por el cáncer, incluyendo pacientes actuales y anteriores, y sus familiares más cercanos. El reclutamiento varió según las oficinas de distrito: algunas distribuyeron la carta informativa ampliamente, mientras que otras se dirigieron a personas específicas, generalmente miembros activos considerados relevantes para el estudio. Un total de 67 personas expresaron interés. A algunas personas que no pudieron asistir a los talleres por falta de habilidades digitales o que prefirieron no participar en grupos se les ofreció entrevistas telefónicas. Las decisiones de reclutamiento buscaron un equilibrio entre la necesidad de datos suficientes y un tamaño de taller manejable para garantizar que todos los participantes pudieran compartir sus historias.

La muestra final incluyó 41 participantes: 28 pacientes y 13 familiares directos. De ellos, 35 asistieron a talleres y seis participaron en entrevistas. Las edades oscilaban entre los 31 y los 79 años. La mayoría de los pacientes presentaban cáncer en progresión, mientras que aquellos en remisión reportaron enfermedades crónicas derivadas del cáncer o su tratamiento. La mayoría de los familiares directos eran cónyuges o parejas. La recopilación de datos se realizó en mayo y junio de 2022, con el consentimiento por escrito de todos los participantes. Se presentan más detalles demográficos en la Tabla  1 .Tabla 1. Características demográficas de los participantes del estudio (en total, n  = 41).

CaracterísticasPacientes a ( n  = 28)Parientes más próximos ( n  = 13)
Femenino159
Masculino134
Rango de edad
25–341
35–4413
45–5443
55–6582
65+145
Tipo de cáncer
cáncer de pulmón133
cáncer de próstata41
Cáncer de mama33
cáncer cerebral13
Otros tipos: leucemia, cáncer de intestino, cáncer ginecológico, cáncer colorrectal, cáncer de garganta, cáncer de médula ósea, cáncer de esófago, desconocido b73
  • Cinco pacientes también tuvieron experiencias como parientes más próximos.
  • b Un paciente no quiso revelar el tipo de cáncer.

2.2 Recopilación de datos

Se recopilaron datos de tres talleres y seis entrevistas realizadas a través de Microsoft Teams. Todas las sesiones se grabaron y los moderadores también tomaron notas. Cada taller de dos horas alternó entre sesiones plenarias y sesiones de grupos focales de 3 a 4 participantes (véase la Figura  1 ). Un guion detallado guió al facilitador (Autor 5) y a los moderadores del grupo (Autores 1, 2 y 5) para garantizar la coherencia en la recopilación de datos. Tras describir los derechos de los participantes y la agenda del taller, se realizó una actividad para romper el hielo sobre el papel de los pacientes en la atención médica. A continuación, se presentó una experiencia ficticia del paciente para familiarizar a los participantes con los conceptos de «experiencia del paciente» y «actor».

Los detalles se encuentran en el título que sigue a la imagen.
Figura 1Procedimiento de taller para la recogida de experiencias de pacientes e incidentes críticos.

La primera sesión de enfoque se dedicó a recopilar incidentes críticos. Tras breves presentaciones de los participantes, el moderador reiteró el tema de la sesión y presentó la frase clave: » Piense en un episodio específico en el que la comunicación o el flujo de información fue particularmente satisfactorio, quizás superando sus expectativas (segunda ronda: insatisfactorio, quizás causando una carga adicional) «. Tras 3 minutos de reflexión individual, cada participante tuvo 5 minutos para compartir sus episodios positivos y negativos. Los moderadores fomentaron el intercambio continuo, ofreciendo reconocimientos de apoyo y permitiendo breves reacciones o afirmaciones de los demás. Tras el intercambio, se dedicó tiempo al debate en grupo. Al reanudar la sesión plenaria, los moderadores resumieron los incidentes y recogieron la retroalimentación. La segunda sesión de enfoque abordó la gestión de la vía de acceso, y la sesión plenaria final exploró las perspectivas futuras. Se enviaron cuestionarios por correo electrónico a todos los participantes inmediatamente después de los talleres, y 23 de los 35 respondieron. Los cuestionarios incluían preguntas de contexto, pero su objetivo principal era recopilar incidentes. Los participantes podían profundizar en los incidentes del taller o describir nuevos incidentes.

El autor 2 realizó seis entrevistas adicionales, centrándose en que los participantes comentaran episodios particularmente positivos o negativos, de forma similar a la primera parte de los talleres. Cada entrevista tuvo una duración de entre una y una hora y media. Los datos de los talleres, cuestionarios y entrevistas permitieron comprender mejor las experiencias positivas y negativas de los participantes con la comunicación y el flujo de información durante su experiencia con el cáncer. Los relatos de los talleres fueron más breves y menos detallados que los episodios más completos compartidos en las entrevistas debido a limitaciones de tiempo.

2.3 Análisis de datos

Los datos de las sesiones grupales y las entrevistas se transcribieron con las notas de los moderadores como guía. Todos los datos, incluidas las respuestas al cuestionario, se clasificaron en episodios positivos y negativos de los pacientes y se recopilaron en una hoja de cálculo de Excel. El equipo de análisis (Autores 1-3) revisó los episodios y, tras una lectura inicial, estableció criterios para identificar incidentes críticos (IC) basándose en [ 30 ]:

C1. Crítico: Emerge directamente del enunciado desencadenante, excluyendo episodios secundarios o asociativos.

C2. Episódico: Involucra a uno o más actores en un evento discreto con suficiente detalle.

C3. Alcance: Se centra en la comunicación, la información y la organización.

Se realizó un análisis iterativo utilizando los criterios C1-C3 para extraer los IC de los episodios. Múltiples iteraciones y reuniones de consenso resolvieron las clasificaciones contradictorias. Los episodios variaron en abstracción, desde elaboraciones detalladas hasta descripciones breves, y abarcaron períodos de tiempo que iban desde minutos hasta semanas. Los episodios más largos con múltiples factores críticos o nuevas transiciones narrativas se dividieron en unidades atómicas que cumplían el criterio episódico (C2). Se eliminaron los episodios duplicados de los cuestionarios. En total, se recopilaron 304 episodios, lo que generó 187 IC tras la clasificación y el filtrado (véase la Tabla  2 ).Tabla 2. Episodios de pacientes e incidentes críticos emergentes según fuente y experiencia positiva/negativa.

Experiencias positivasExperiencias negativasTodo
Fuente de datosEpisodios de pacientesIncidentes críticosEpisodios de pacientesIncidentes críticosEpisodios de pacientesIncidentes críticos
De talleres64469071154117
A partir de cuestionarios362544248049
De entrevistas341036117021
Recuento total13481170106304187
  • Nota: Los valores en negrita indican recuentos de incidentes críticos.

Si bien la mayoría de los estudios sobre TIC son cualitativos, existen algunos estudios cuantitativos [ 23 ]. Nuestro análisis combinó dos enfoques. Primero, un enfoque deductivo cuantificó los actores y canales de comunicación involucrados. Los IC se analizaron utilizando un modelo de comunicación semiótica [ 31 ] (ver Figura  2 ), donde un emisor transmite un mensaje a un receptor a través de un canal específico (p. ej., voz o correo electrónico) en un contexto dado . Este modelo nos permitió cuantificar la frecuencia de los actores, los canales y si los mensajes llegaron a sus destinatarios previstos (resultado de la comunicación).

Los detalles se encuentran en el título que sigue a la imagen.
Figura 2Abrir en el visor de figurasPowerPointModelo semiótico de comunicación, ejemplificado por un paciente que envía un mensaje a un médico.

El segundo enfoque utilizó el análisis de contenido inductivo [ 27 ] para examinar los IC relacionados con la comunicación, la información y la coordinación en el sistema de salud. Esto tuvo como objetivo profundizar la comprensión de la naturaleza y los antecedentes de los IC, alineándose al mismo tiempo con el modelo semiótico. El análisis implicó lecturas iterativas y cuidadosas de los incidentes para identificar categorías basadas en similitudes. Para garantizar el rigor científico, dos analistas (Autores 2 y 3) llevaron a cabo el análisis. Las categorías se desarrollaron de forma inductiva y se celebraron reuniones de consenso para discutirlas y finalizarlas. El análisis dio como resultado 12 categorías (véase la Sección  3.2 ), que reflejan aspectos que los participantes consideraron cruciales para sus percepciones de la atención oncológica como positivas o negativas.

3 resultados

Se identificaron 187 incidentes críticos en las entrevistas, talleres y cuestionarios, de los cuales 81 fueron positivos y 106 negativos. La extensión promedio fue de 150 palabras, siendo los incidentes negativos más detallados que los positivos. Los incidentes de las entrevistas fueron generalmente más extensos, mientras que los de los cuestionarios fueron más breves.

3.1 Descripción general de actores, canales y resultados de la comunicación

Los participantes mencionaron a diversos actores en sus incidentes críticos, incluyendo profesionales sanitarios e instituciones. Los más mencionados fueron médicos de cabecera, hospitales y médicos y enfermeras hospitalarios. (En Noruega, donde se realizó el estudio, cada paciente tiene un médico de cabecera personal). Otros actores incluyeron coordinadores de cáncer, el portal nacional de salud (Helsenorge.no), servicios municipales de salud, unidades de atención de urgencias, servicios de salud escolar, la administración laboral y de bienestar social, y los servicios de transporte de pacientes. La Figura  3 muestra la frecuencia de los actores más mencionados, mientras que la Tabla  3 ofrece ejemplos ilustrativos.

Los detalles se encuentran en el título que sigue a la imagen.
Figura 3Abrir en el visor de figurasPowerPointFrecuencia de la mención de diversos actores en incidentes críticos, ilustrada mediante un diagrama de burbujas. Cabe destacar que pueden mencionarse varios actores en un mismo incidente.

Tabla 3. Extractos de incidentes críticos que destacan diversos actores.

ActorIncidente positivoIncidente negativo
Médico general (GP)Mi médico de cabecera ha sido un pilar fundamental mientras todo lo demás ha sido un caos. Aunque no está muy involucrado en el proceso de tratamiento, siempre se da tiempo, tiene tiempo libre e incluso nos dio su número privado. No lo hemos usado, pero el simple hecho de que lo haya ofrecido nos tranquiliza.Mi esposa recibió la [mala] noticia (…) mientras estábamos en un centro comercial comprando regalos de Navidad. (…) Fue positivo que [el médico de cabecera] llamara y explicara qué ocurriría a continuación en el proceso de tratamiento, pero lo terriblemente extraño es que no hemos sabido nada de él desde entonces. Nos sorprendió mucho. El médico de cabecera guardó silencio total y desapareció.
Hospital – genéricoCuando tuve el revés, me llamaron [al hospital] junto con mi esposo (…). En esa conversación, nos explicaron a fondo el problema y la propagación del cáncer, y qué podía esperar del tratamiento en el futuro. (…) Como mi esposo estaba conmigo, logramos recordar bastante. Fue una experiencia nueva para mí recibir información tan útil.Antes de que me dijeran que tenía una enfermedad grave, me dieron un informe de resonancia magnética que describía una propagación generalizada del cáncer, sin que nadie me lo comentara ni me lo revisara. Así que, literalmente, tuve que buscar en Google para descubrir que tenía cáncer metastásico.
DoctorFue el médico quien me informó que tenía cáncer de mama y con quien también hablé antes y después de la cirugía. Me brindó mucho apoyo y me explicó todo a la perfección. Lamentablemente, ya está jubilado. Lo llamaban un «Valium viviente». Era tan tranquilizador; era absolutamente maravilloso.Todo empezó cuando un médico del hospital llamó a mi esposa y le dijo: «Tu cáncer es muy grave. No conozco a nadie que haya sobrevivido, así que esta será tu última Navidad». Le dijo esto el 15 de diciembre. [Vivió 10 años más].
EnfermeroLa enfermera oncológica de mayor edad tomó la iniciativa de conversar con mi esposo y conmigo sobre sexualidad después de recibir tratamiento por cáncer ginecológico. Sé que muchos no tienen esta conversación y la extrañan. Para nosotros, fue muy beneficioso, y es evidente que este tema debería ser de interés para todos.Mi esposo ingresó un jueves y la enfermera de turno me dijo que podía quedarme con él todo el tiempo que quisiera. Sin embargo, el viernes por la tarde, una enfermera nueva me dijo que solo podía quedarme dos horas al día. Por lo tanto, me fui a casa después de mi hora asignada el sábado. Cuando regresé el domingo, me dijeron que les informara a nuestros hijos que se estaba muriendo.
OtroLos servicios de salud escolar han hablado regularmente con los niños desde que mi esposo enfermó. También les han informado sobre el tratamiento que estaba recibiendo, incluyendo la lectura de libros sobre el tema. Un día, durante las vacaciones de verano, la terapeuta ambiental los llevó a un parque familiar para que los niños tuvieran una experiencia agradable mientras su padre estaba hospitalizado, y para que yo pudiera tener un día de respiro.Lo malo fue cuando empezaron a aparecer los efectos tardíos, y no había recibido ninguna información al respecto. Al mismo tiempo, fue una situación muy difícil porque ambos estábamos enfermos. Sabía que había una coordinadora de cáncer en el municipio, pero no tuve la fuerza para contactarla, y ella tampoco me contactó, así que fue decepcionante.

Aproximadamente la mitad de los incidentes abordaron el canal de comunicación. La Figura  4 muestra la asociación entre los diferentes canales y las experiencias positivas y negativas. La comunicación cara a cara, las llamadas telefónicas y los SMS rara vez fueron centrales para los incidentes, excepto cuando los hospitales proporcionaron líneas directas o los profesionales sanitarios compartieron sus números de teléfono móvil personales para una mayor disponibilidad, ambos muy valorados. Por el contrario, los incidentes que involucraron cartas, faxes, sistemas digitales y portales de salud a menudo se centraron en problemas con el propio canal. Los incidentes que involucraron cartas o faxes a menudo implicaron estrategias ad hoc para sistemas incompatibles, lo que provocó retrasos. En el caso de los sistemas digitales, los incidentes negativos se derivaron de problemas con el intercambio de información hospitalaria. La mitad de estos casos involucraron a pacientes que recibieron diagnósticos angustiantes en línea antes de consultar a un médico. Los incidentes positivos con los sistemas digitales destacaron la información oportuna y de alta calidad disponible en los portales de salud.

Los detalles se encuentran en el título que sigue a la imagen.
Figura 4Abrir en el visor de figurasPowerPointFrecuencia de varios canales de comunicación mencionados en incidentes críticos, ilustrados mediante un diagrama de burbujas.

Utilizando el modelo semiótico, analizamos el resultado «técnico» de la comunicación: si el mensaje llegó a su destinatario. En 119 incidentes (64%), el mensaje se entregó correctamente, y la mayoría fueron positivos (Figura  5 ). Los incidentes negativos en este grupo a menudo implicaban contenido traumático o comportamiento insensible (Sección  3.2.5 ). Las 68 fallas de comunicación (36%) se percibieron negativamente, en consonancia con la naturaleza de la declaración desencadenante negativa. La Tabla  4 presenta ejemplos de incidentes para ambos resultados de comunicación.

Los detalles se encuentran en el título que sigue a la imagen.
Figura 5Abrir en el visor de figurasPowerPointDiagrama de Venn de los resultados de la comunicación en incidentes positivos y negativos.

Tabla 4. Extractos de incidentes críticos relacionados con los resultados de la comunicación.

ResultadoIncidente positivoIncidente negativo
Mensaje recibidoEl médico jefe me enviaba mensajes de texto por la noche y prácticamente las 24 horas, lo cual fue muy bueno. Hubo una comunicación muy abierta sobre mi situación, tanto sobre lo bueno como sobre lo malo.Cuando el estado de mi padre empeoró significativamente, un médico entró en la habitación y dijo: «Vaya, vaya, ahora solo va a empeorar». (…) Los demás médicos que hemos conocido en el servicio de atención médica especializada han sido buenos y competentes. Esta fue una experiencia negativa que me ha marcado y me molesta de vez en cuando.
Mensaje no recibidon / AIntentaron enviar mis tomografías computarizadas del hospital local al hospital regional. No fue posible. (…) Recibí un CD (…) y tuve que ir a otro hospital local que sí pudo enviar [el contenido del CD] al hospital regional, de modo que estaba listo al día siguiente cuando llegué y pregunté. Claramente, hay margen de mejora.

En casos de fallos de comunicación, evaluamos si el paciente debía tomar medidas compensatorias. La falta de comunicación entre los actores del proceso de atención del paciente fue una característica común de los incidentes negativos. En 41 de los 106 incidentes negativos (39%), los pacientes actuaron como mensajeros para asegurar el progreso de su atención.

3.2 Análisis de contenido de incidentes críticos

El análisis de contenido identificó 12 categorías que destacan los factores que los participantes consideraron cruciales para una buena o mala experiencia con el cáncer. Las categorías (Tabla  5 ) no son mutuamente excluyentes y algunos temas pueden solaparse.Tabla 5. Categorías identificadas en el análisis de contenido.

Área principal para incidentes críticosActores involucradosCategoría (número de incidentes críticos; positivos/negativos)Significado
Información y comunicaciónAtención médica al pacienteAcceso a la información (14/16)El paciente tiene acceso a la información cuando lo desee
Información oportuna (1/15)La información está disponible para el paciente en el momento adecuado
Calidad de la información (17/5)La información es comprensible.
Trabajadores sanitarios informados (0/11)Se informa al personal sanitario sobre la situación del paciente.
Empatía clínica (24/17)Los trabajadores de la salud tienen empatía al interactuar con el paciente
Participación de pacientes y familiares (13/4)Los servicios aplican un enfoque centrado en el paciente. Los servicios involucran a los familiares más cercanos.
Atención sanitaria–atención sanitariaComunicación e intercambio de información en el sistema de salud (2/21)La comunicación y el intercambio de información dentro y entre los proveedores de atención médica son satisfactorios
OrganizaciónAtención médica al pacienteCoordinación (2/13)Los servicios se experimentan como coordinados entre los actores de la atención sanitaria.
Servicios planificados (7/6)El servicio es predecible
Tiempo y tempo (14/7)El servicio se presta de forma rápida.
Acceso y disponibilidad a los servicios (16/10)Existen servicios y tienen capacidad para ayudar al paciente
Un punto de contacto (15/12)Los servicios proporcionan a los pacientes un único punto de contacto

3.2.1 Acceso a la información

La mayoría de los incidentes en esta categoría se relacionaron con la comunicación y el intercambio de información 

entre el paciente y el personal sanitario. Si bien el acceso a la información fomenta experiencias positivas, la falta de acceso condujo a experiencias negativas. La esposa de un hombre con cáncer agresivo explicó:

Para muchos, la falta de información provocó estresantes periodos de espera e incertidumbre. Las experiencias positivas se relacionaron con la información clara, oportuna y comprensible. Una mujer describió: «La comunicación ha sido fluida, la médica de cabecera ha sido muy buena; me informó de inmediato, el mismo día que me hice una resonancia magnética».

3.2.2 Información oportuna

La información oportuna se consideró crucial durante la experiencia con el cáncer. Sin embargo, pocos participantes la destacaron en sus experiencias positivas, y la mayoría la asoció con experiencias negativas. La información a menudo se proporcionaba demasiado tarde o demasiado pronto, y muchos pacientes informaron haber recibido información sobre su diagnóstico o progresión a través del portal de salud antes de recibirla de su médico.

Estas experiencias se describieron a menudo como dramáticas. Si bien no todos los incidentes fueron igualmente intensos, muchos participantes informaron haber recibido información demasiado tarde o en un momento inapropiado. Por ejemplo, a un hombre se le informó sobre los medicamentos inmediatamente después de la anestesia, pero solo recordó los detalles al leerlos en el portal de salud.

3.2.3 Calidad de la información

La calidad de la información se describió mayoritariamente de forma positiva, y los participantes la destacaron como «clara», «directa», «abierta» y «concisa», especialmente en la comunicación oral. Esto a menudo dificultaba distinguir la calidad de la información de la persona que la comunicaba. Por ejemplo, una paciente recordó haber recibido «información clara» sobre su radioterapia y su necesidad, mientras que a su esposo e hijo se les permitió entrar a la sala de control, donde recibieron una explicación detallada de los procedimientos. Un paciente con cáncer de pulmón compartió algo similar:

3.2.4 Trabajadores de la salud informados

Otra categoría dentro del área de información/comunicación se refería únicamente a incidentes negativos y se refería a si el personal sanitario estaba informado sobre la situación del paciente. Los pacientes consultan a muchos profesionales sanitarios diferentes, y solo unos pocos tienen acceso al mismo historial médico. Por consiguiente, la información de los pacientes debe transferirse digitalmente mediante rutinas manuales. Los pacientes a menudo percibían la falta de actualizaciones indirectamente, mientras que, en ocasiones, los profesionales sanitarios admitían abiertamente su falta de preparación:

La falta de intercambio de información entre proveedores a menudo obligaba a los pacientes a actuar como mensajeros para mantener informados a los médicos y enfermeros. Si bien este no era un rol que los pacientes deseaban, muchos encontraron necesario y tranquilizador tomar el control del intercambio de información. Algunos participantes describieron la creación de sistemas, como carpetas con notas impresas de la historia clínica electrónica, informes de laboratorio u hojas de Excel y gráficos personalizados, para registrar la información durante la experiencia del paciente.

3.2.5 Empatía clínica

El tema más frecuente fueron las habilidades interpersonales y la empatía de los profesionales sanitarios hacia los pacientes y sus familiares, lo que se relacionó con incidentes tanto positivos como negativos. Los incidentes positivos se relacionaron con la atención de los pacientes por parte de los profesionales sanitarios, su visión integral y el equilibrio entre claridad y empatía.

Mi médico de cabecera ha sido muy bueno. En muchos casos, captó lo que queríamos saber.

Las reuniones interpersonales positivas a menudo fueron seguidas de acciones concretas, como que los médicos y las enfermeras se hicieran accesibles, compartieran números de teléfono personales y asumieran la responsabilidad del paciente.Las experiencias negativas se debieron a una aparente falta de empatía. Los participantes recordaron diagnósticos de cáncer abruptos que los dejaron desesperanzados, así como encuentros posteriores con profesionales sanitarios que se mostraron «estrictos», «enojados» e «impasibles». Estas experiencias contribuyeron a sus problemas emocionales y mentales:

3.2.6 Participación del paciente y sus familiares más cercanos

Esta categoría incluye incidentes en los que los profesionales sanitarios priorizaron a los pacientes y a sus familiares más cercanos. La mayoría de las experiencias fueron positivas, con pocas excepciones negativas. Algunos participantes compartieron experiencias generales de sentirse tomados en serio y bien atendidos. Otros mencionaron específicamente la comunicación y la toma de decisiones compartida:

“Confianza en las decisiones compartidas”.

Sólo se identificaron dos incidentes negativos, relacionados con la falta de información y compasión hacia los familiares más cercanos.

3.2.7 Comunicación e intercambio de información dentro del sistema de salud

Esta categoría abarca incidentes entre bastidores en los que el personal sanitario se comunica o intercambia información sin involucrar directamente al paciente. Cuando se interrumpe la comunicación, los pacientes suelen enfrentar consecuencias graves, por lo que esta categoría se asocia casi exclusivamente con incidentes negativos.Los pacientes suelen notar deficiencias en la comunicación al recibir atención tanto en un hospital local como en un hospital universitario regional. En Noruega, los diagnósticos y tratamientos especializados se realizan en hospitales universitarios, mientras que los hospitales locales se encargan de la atención menos avanzada. Muchos incidentes negativos surgieron de fallos de comunicación entre estas instituciones, aunque también ocurrieron entre departamentos dentro del mismo hospital, como comentó un participante:

Otros ejemplos de falta de comunicación o intercambio de información ineficaz obligaron a pacientes y familiares a actuar como mensajeros. Un paciente masculino ingresó en un hospital distinto al que gestionaba su atención oncológica. Tras someterse a tomografías computarizadas durante un ingreso agudo, solicitó que las enviaran digitalmente a su hospital habitual. Al resultar imposible, le entregaron un CD para que lo entregara personalmente. Aunque este incidente ocurrió hace algunos años, los participantes señalaron que, ocasionalmente, todavía actúan como mensajeros, una experiencia negativa constante.

La amplia especialización en medicina, en particular en la atención oncológica, también ha contribuido a incidentes negativos. Algunos participantes se sintieron ignorados como individuos integrales con necesidades que trascienden la atención oncológica, lo que resaltó la importancia de involucrar a profesionales sanitarios con competencias más amplias. Una participante se quejó de que su médico se centró únicamente en su ovario y no informó a otros profesionales sanitarios sobre sus valores sanguíneos elevados. Solicitó una mejor comunicación y colaboración entre especialistas.

3.2.8 Coordinación

La coordinación sanitaria, estrechamente relacionada con la categoría anterior, se centra en el nivel organizativo y su capacidad para gestionar tareas y responsabilidades eficazmente. La mayoría de los incidentes se relacionaron con experiencias negativas, siendo un problema común que los pacientes y sus familiares a menudo tuvieron que asumir la responsabilidad de coordinar los servicios ellos mismos. Se reportaron problemas de coordinación tanto entre hospitales como dentro de ellos.Un ejemplo de mala coordinación entre departamentos lo compartió una hija cuyo padre estaba gravemente enfermo. Debido a su estado inestable, era hospitalizado con frecuencia por infecciones causadas por su tratamiento oncológico. Sin embargo, en lugar de ingresar en el departamento de oncología, lo asignaron al departamento de infecciones. La falta de colaboración y coordinación entre estos departamentos frustró a la hija, quien finalmente temió por la salud de su padre:

Otro caso ilustró cómo la financiación de la atención médica puede tener consecuencias imprevistas. Un hombre con cáncer de próstata comentó que su hospital local monitoreaba su condición. Sin embargo, dado que los hospitales noruegos están organizados en fideicomisos de salud que comprenden varios hospitales, recibió citas simultáneas de dos hospitales dentro del mismo fideicomiso. El personal habitual de su hospital explicó que el sistema de financiación, basado en tarifas preestablecidas, incentiva la maximización del número de pacientes. El participante encontró esta práctica preocupante.

3.2.9 Servicios planificados

Esta categoría se centra en la previsibilidad de los servicios de salud. La planificación cuidadosa y la comunicación clara se consideraron, en general, positivas, mientras que la incertidumbre y los cambios repentinos se consideraron negativas. Los incidentes positivos y negativos fueron prácticamente iguales en esta categoría.Varias experiencias positivas se relacionaron directamente con los CPP, planes de atención estandarizados con plazos predefinidos para cada paso, diseñados para que el diagnóstico y el tratamiento del cáncer sean predecibles. Un paciente elogió este sistema:

Otro ejemplo demuestra que la planificación y un camino predecible son posibles con medidas sencillas. Una mujer habló de su marido:

Medidas sencillas como estas pueden beneficiar enormemente a los pacientes y a sus familiares, ya que aportan claridad y reducen la ansiedad. Por el contrario, la falta de planificación y los cambios impredecibles provocan experiencias negativas. Otra esposa compartió un mal comienzo del tratamiento de su marido:

Algunos incidentes negativos no aclararon si el problema se debía a una mala planificación o simplemente a la falta de comunicación sobre planes que, por lo demás, eran buenos. En cualquier caso, el resultado para los participantes fue el mismo: una experiencia impredecible para el paciente.

3.2.10 Tiempo y tempo

En resumen, los participantes consideraron los servicios rápidos como positivos y los lentos como negativos, y se reportaron más incidentes positivos. Entre los ejemplos positivos se incluyen las derivaciones rápidas a diagnósticos, la rápida prestación de servicios y la pronta recepción de información, como los resultados de las pruebas (cf. la categoría «Información oportuna»). Las afirmaciones variaron desde «fue muy rápido» hasta «la ambulancia llegó al instante». En este contexto, los CPP se destacaron por facilitar la agilización de los desplazamientos de los pacientes, según los participantes:

Los incidentes negativos en esta categoría fueron menos frecuentes y, en su mayoría, reflejaron lo contrario de los positivos, como largos tiempos de espera y retrasos en el tratamiento. Un paciente esperó un mes y medio para ser derivado del hospital local al hospital universitario, seguido de otro mes y medio tras el diagnóstico. Aunque estaba inscrito en un CPP, le informaron que los plazos objetivo eran orientativos, no legalmente vinculantes. Le resultó difícil, y dijo: «Sabes que tienes cáncer, pero nada más».

Otro paciente destacó un problema diferente: la falta de tiempo. Sentía que sus visitas al hospital eran demasiado breves para recibir información completa o hacer preguntas.

3.2.11 Acceso y disponibilidad de los servicios

El diagnóstico y el tratamiento del cáncer se realizan principalmente en servicios de salud especializados, y los participantes generalmente informan de un buen acceso. Sin embargo, la mayoría de los incidentes críticos afectaron el acceso a la atención primaria, incluyendo coordinadores de atención oncológica y rehabilitación, con más incidentes negativos que positivos reportados.

Entre los incidentes positivos se incluyen el acceso a una línea de emergencias disponible las 24 horas, los 7 días de la semana, con tiempos de espera mínimos para contactar con un oncólogo y una enfermera municipal especializada en cáncer que realiza visitas domiciliarias. Los participantes también destacaron como experiencias positivas cruciales la presencia de un coordinador municipal de cáncer y un médico de cabecera que siempre estuvo disponible.Los incidentes negativos incluyeron la falta de servicios, como la ausencia de coordinadores de atención oncológica en algunos municipios, lo que dejó a los pacientes sin apoyo crucial. Otros mencionaron que, incluso cuando estos servicios existían, no se les contactaba, y los pacientes a menudo estaban demasiado enfermos para buscar ayuda por sí mismos. Un participante expresó la necesidad de que alguien de la comunidad se organizara y explicara su situación, ya que él y su esposa tenían dificultades para comprender los detalles y las opciones de tratamiento que ofrecían los profesionales sanitarios. Otro paciente mencionó la falta de seguimiento, incluyendo la ausencia de alguien con quien hablar, como un incidente crítico negativo:

3.2.12 Un punto de contacto

Muchos participantes destacaron la importancia de un único punto de contacto para la continuidad de la atención, considerándolo invaluable. Por otro lado, la falta de dicho contacto fue frecuentemente considerada negativa. Contar con un médico de cabecera, un médico de hospital o un coordinador oncológico siempre disponible y comprensivo se consideró crucial.

Los incidentes negativos a menudo surgieron de cambios frecuentes de personal, lo que provocó que los pacientes se encontraran constantemente con nuevos médicos y enfermeras:

La falta de un único punto de contacto, combinada con frecuentes rotaciones de personal y tiempo limitado para revisar los historiales de los pacientes, a menudo dejaba a los pacientes inseguros sobre la idoneidad de su atención y tratamiento.

4 Discusión

En este estudio, utilizamos CIT para examinar experiencias cruciales de pacientes en el recorrido del cáncer, centrándonos en la comunicación, la información y la coordinación de la atención. Utilizando múltiples métodos de recopilación de datos, identificamos una gama de incidentes positivos y negativos, organizados en doce categorías mediante análisis de contenido. La perspectiva del recorrido es cada vez más reconocida para comprender las experiencias del usuario final [ 28 , 32 , 33 ]. CIT es adecuada para estudios retrospectivos, capturando eficazmente experiencias críticas de las experiencias vividas de los individuos [ 25 , 26 ]. Preparamos activamente a los participantes con el concepto de recorrido antes de presentar la declaración desencadenante para reducir el sesgo de recuerdo asociado con la naturaleza larga y compleja de los recorridos del cáncer. Como reflexionó un paciente, cuyo recorrido duró 19 años: «Los episodios positivos superan en número a los negativos, pero los negativos están más profundamente arraigados en mi memoria».

En consonancia con nuestros hallazgos, una revisión sistemática destacó el papel fundamental de la coordinación de la atención para determinar la calidad de la atención oncológica en los EE. UU., el Reino Unido y Canadá [ 7 ]. Un estudio realizado en Inglaterra identificó la administración y la coordinación de la atención como los predictores más sólidos de la satisfacción del paciente [ 34 ]. De manera similar, nuestro estudio reveló varios incidentes negativos relacionados con la mala coordinación de la atención. Si bien los incidentes positivos a menudo se relacionaban con el tiempo, el ritmo y la existencia de un único punto de contacto (aspectos clave abordados por el CPP), los participantes también informaron de desafíos con el acceso y la disponibilidad del servicio. Muchos enfatizaron la importancia de ser tratados con respeto y dignidad por los profesionales sanitarios, lo que se hace eco de investigaciones anteriores que subrayan la empatía clínica como crucial en la relación médico-paciente [ 35 ].

El acceso, la puntualidad y la calidad de la información surgieron como categorías clave en nuestro análisis de contenido, siendo la oportunidad de la información una preocupación frecuente. Un análisis de redes realizado en Inglaterra reveló que la información oportuna mejora la satisfacción del paciente [ 17 ]. Los participantes reportaron experiencias negativas tanto con la puntualidad como con la comunicación entre profesionales sanitarios. En varios casos, información confidencial dirigida a profesionales sanitarios se divulgó prematuramente a los pacientes a través de portales digitales para pacientes. A medida que estos sistemas se generalizan, estudios futuros deberían examinar su impacto y garantizar que satisfagan las necesidades individuales de cada paciente.

Este estudio encontró que casi el 40% de los incidentes negativos estaban relacionados con servicios de salud fragmentados y mala coordinación de la atención, a menudo dejando a los pacientes actuar como mensajeros. La participación de múltiples niveles y proveedores de atención médica aumenta el riesgo de viajes fragmentados, lo que complica la coordinación y el flujo de información [ 6 ]. A medida que aumenta la complejidad de la atención, las experiencias de atención positivas se ven afectadas. La investigación de servicios destaca el papel integrador de los clientes en la conexión de los proveedores de servicios, un papel que se refleja en la atención médica, donde los pacientes a menudo conectan a los profesionales de la salud involucrados en su atención [ 36 ]. Se han propuesto varias herramientas para mejorar la coordinación y la comunicación en la atención del cáncer [ 37 ]. Mientras tanto, la dinámica de la atención del cáncer está cambiando con la medicina de precisión [ 1 , 2 , 38 , 39 ], la rápida adopción de tecnologías digitales [ 40 ] y el cambio a la atención remota acelerado por la pandemia de COVID-19 [ 40 , 41 ]. Estos cambios subrayan la necesidad de mejorar los modelos de integración de la atención. Una revisión reciente [ 9 ] identificó la gestión de procesos y la prestación de servicios integrados como estrategias clave para mejorar la eficiencia y la calidad de vida.

4.1 Fortalezas y limitaciones

El enfoque multimétodo empleado en este estudio nos permitió mejorar la eficiencia y la eficacia de la identificación retrospectiva de incidentes críticos. La calidad de la atención oncológica puede estudiarse desde diversas perspectivas de las partes interesadas y del sistema, pero la novedad de este estudio reside en la adopción de una perspectiva de la experiencia del paciente. Mediante el uso de técnicas de preparación sólidas, obtuvimos con éxito recuerdos detallados de los pacientes y sus familiares. Las perspectivas de los pacientes son cruciales en la atención oncológica debido a su cronicidad y al abrumador impacto de la enfermedad en los pacientes y sus familiares [ 8 , 42 ]. El método, que incluyó un ejercicio de calentamiento, demostró ser eficaz para recopilar episodios detallados de los pacientes centrados en incidentes críticos a lo largo de la experiencia del paciente.

En este estudio empleamos varios métodos para recopilar incidentes críticos de pacientes y familiares más cercanos. Descubrimos que los incidentes críticos recopilados a través de talleres fueron más completos que los del cuestionario, lo que concuerda con hallazgos anteriores [ 7 , 43 ]. Los cuestionarios podrían funcionar, pero requerirían una preparación y una explicación cuidadosas. Nuestro reclutamiento tuvo como objetivo incluir diversos grupos de pacientes y tipos de cáncer en todo el país. Sin embargo, reclutar participantes de una organización de pacientes puede limitar la representatividad de la muestra, ya que estas personas pueden estar más comprometidas, informadas o ser más proactivas en comparación con la población general de pacientes. Al ser un estudio exploratorio, el tamaño relativamente pequeño de la muestra limita inherentemente la generalización de los hallazgos cuantitativos. Debido a la COVID-19, se realizaron talleres virtuales, lo que restringió la participación a personas digitalmente competentes. Por otro lado, esto permitió la participación a nivel nacional y la diversidad geográfica.

5 Conclusión

Ergonomía de una hospitalización

Amy Louise Gilliland

 Introducción

Mi carrera se ha centrado principalmente en la educación e investigación sanitaria. Como doula de parto y defensora de pacientes con trastornos médicos poco conocidos, he desarrollado habilidades para desenvolverme en el sistema médico. En octubre de 2022, sufrí una lesión traumática en una extremidad. Me sorprendió y me agobió la cantidad de trabajo que se esperaba de mí como paciente hospitalizada. Como observadora de campo e investigadora cualitativa capacitada, apliqué mis habilidades para analizar y documentar las tareas esperadas e inesperadas de los pacientes hospitalizados.

2 ¿Qué es el trabajo del paciente?

Comprender cómo se integran las experiencias de atención médica en la vida cotidiana revela cómo los pacientes no solo gestionan su condición, sino también la información sobre atención médica [ 3 ]. Gestionar la información es una tarea independiente de gestionar la propia condición. Alguna información puede categorizarse como útil, por ejemplo, hacer que un procedimiento sea menos doloroso. La gestión de otra información añade trabajo adicional al paciente, como la forma de obtener una autorización previa para un procedimiento. Juntas, la gestión de la condición y la gestión de la información pueden ser abrumadoras. Mi accidente y la extensa toma de notas me brindaron la oportunidad de documentar el trabajo del paciente hospitalizado y las tareas de gestión de la información. Mis observaciones se basan en interacciones con 37 enfermeras diferentes y 23 auxiliares de enfermería certificados en 50 turnos diferentes durante los 21 días.

3 Antecedentes del investigador

Como investigadora cualitativa, he publicado utilizando la teoría fundamentada y la fenomenología hermenéutica. Contaba con múltiples titulaciones: investigadora en una importante universidad, trabajando en proyectos relacionados con el apoyo de doulas, las interacciones enfermera-paciente y la neurobiología interpersonal del cerebro, incluyendo la codificación y decodificación del trauma. Además, tengo títulos en comunicación interpersonal y certificaciones en educación sexual humana y formación de doulas. Brindé apoyo profesional durante el parto durante más de 30 años como doula de parto. En el momento del accidente, tenía 60 años y padecía un trastorno genético poco conocido y poco común. Por ello, he dedicado décadas a negociar y defender los intereses de los profesionales sanitarios.

4 Ajustes

Seis semanas antes de la hospitalización, leí el libro de Vincent Montori, Why We Revolt sobre el efecto de la atención médica industrializada en los sistemas y los trabajadores [ 4 ]. Debido a mi propia enfermedad crónica, me fascinó el concepto de «trabajo invisible del paciente». Estando lejos de casa, me caí por un tramo de escaleras que me rompió la pierna y me aplastó el tobillo. La lesión requirió varias cirugías, observación hospitalaria durante la recuperación y terapia ocupacional y física. Debido a limitaciones fuera de nuestro control, solo un familiar cercano pudo ayudarme y eso fue solo por una hora cada día. Durante mi semana inicial de hospitalización, me di cuenta de la falta de continuidad con el personal de enfermería. En el Hospital A, era paciente en la sala de traumatología ortopédica. En el Hospital B, era paciente en el ala del hospital de rehabilitación. En el Hospital C, estaba en una sala de «desbordamiento» con pacientes hospitalizados por diferentes razones. Hubo un descanso de un mes entre el Hospital B y el Hospital C.

5 Mi trabajo como paciente

Al ser dado de alta del Hospital C, tenía 25 páginas completas de notas en un bloc amarillo. También llevaba un diario meticuloso de mi sueño, síntomas, medicamentos, funciones corporales y llamadas telefónicas. A medida que comencé a detallar todo de lo que había sido responsable durante mis estancias en el hospital, terminé con una lista de 40 tareas que podían agruparse en cinco categorías: Logística, Arreglos, Autocuidado, Curación y Gestión Social (ver Tabla 1 ). Las tareas de Logística requerían grandes inversiones de tiempo, energía o la resolución de problemas complejos para lograrlas. Los arreglos eran problemas más simples que solo tenían que resolverse una vez, pero eso no significaba que fueran fáciles de resolver. Las tareas de autocuidado son parte del trabajo omnipresente que tengo que hacer como paciente con un trastorno genético raro. Sucedían sin importar mis circunstancias. Las tareas de Curación estaban relacionadas específicamente con mi lesión. Las tareas de Gestión Social requerían participación cerebral consciente, consciencia y suficiente glucosa cerebral para un buen desempeño. Todas estas tareas se sienten necesarias para mi supervivencia en cada ambiente hospitalario.

Tabla 1. Tipos de trabajo en régimen de internación.

Característica distintiva de la tareaLogística (tareas repetidas, largas)Arreglos (resolución de problemas)Autocuidado (siempre presente, continuo)Curación (relacionada con una lesión)Gestión social (requiere un compromiso cerebral intensivo y atención plena)
TareasNegociación con compañías de seguros (es decir, cobertura, autorización)Hablando con el defensor del paciente de la compañía de segurosNegociación con el/los coordinador(es) de altaPedir comidas diariamente por teléfono o tabletaComida adicionalObtención de medicamentos de venta libre y artículos de cuidado (pedidos y entregados)Ropa para vestirme y ponerme encima del yeso para dos climas (pedido y entregado)Lavandería durante la estancia hospitalariaSilla de ruedas después del altaAdaptaciones para personas con discapacidad (hotel) después del altaViajes en coche y avión a otro estadoLugar para vivir mientras se vive en silla de ruedasAtención médica después del alta, tanto local como a distanciaPlanificación adicional de cuidados posterioresPlanificación de comidas diarias/semanales (Dieta limitada, no se pueden repetir alimentos, nutrición)Manejo de los síntomas y calambres musculares (estiramientos, ejercicios, etc.)Cuidados físicos diarios, como bañarse, cepillarse los dientes e ir al baño.Gestión del entorno sensorial del hospitalResolución de problemas en el momentoGestión de emocionesManejo del dolorMeditaciónBuscando apoyo del terapeuta de rehabilitaciónManejo de mis síntomas de trauma agudoManejo del sueño y el dormirDescansando y recuperándome de mi lesión.Moverse con silla de ruedas y andadorFisioterapia y terapia ocupacional diariaReuniones con el equipo de atenciónAdaptación al horario del hospitalTranquilizando a mi familia por teléfonoNegociar relaciones con los auxiliares de enfermería (por ejemplo, conseguir toallas para poder ducharme solo)Negociar las luchas de poder actuales entre el personal de terapia y el personal de enfermeríaCómo acercarse a la enfermera a cargo cuando se recibe una mala atenciónTrabajar con un defensor de segurosGestionar compañeros de piso, sus hábitos y visitasGestión de visitantes y buenos deseosAdaptarse a una nueva enfermera cada cuatro a doce horasHacer preguntas y encontrar respuestas
  • Nota: Listas de tareas realizadas por un paciente internado durante tres estadías hospitalarias de 6 a 8 días en tres instalaciones diferentes.

La Tabla 2 muestra el promedio de actividades en cada período de 24 horas. Debido a la escasez de sueño y a las interrupciones del mismo, me sentía crónicamente privado de sueño. La Tabla 3 muestra un horario diario promedio, que se mantuvo bastante constante en todos los centros.Tabla 2. Tiempo promedio dedicado a actividades laborales del paciente (ciclo de 24 h).

ActividadTiempo empleado
Dormir, descansar, meditar (ojos cerrados)8,0 horas
Fisioterapia/terapia ocupacional3,5 horas
Logística, arreglos4,0 horas
Tareas de autocuidado3,0 horas
Tareas de curación2,0 horas
Tareas de gestión social3,5 horas

Tabla 3. Día promedio de hospitalización.

Hora del díaActividad
5:00–5:30Visita de enfermería. Medicación matutina, se despierta si está durmiendo.
5:30–6:00Intenta volver a dormir.
6:00–6:30Cambio de turno de personal, incorporación de una nueva enfermera
6:30–7:00Intenta volver a dormir.
7:00–8:00Llega el desayuno, tareas de cuidado matutino; pedir comidas para el día siguiente
8:00–9:00Fisioterapia I
9:00–9:30Romper
9:30–10:30Terapia ocupacional
10:30–12:00Descanso, ducha, vestimenta, siesta, visita al enfermero con medicamentos; visitas al coordinador de alta; llamadas telefónicas; posible cambio de personal de enfermería
12:00–13:00Almuerzo, tareas de cuidado al mediodía, teléfono, descanso.
13:00–14:00Fisioterapia II
14:00–15:00Visita telefónica de terapia de trauma o defensoría del paciente o terapia ocupacional II; llamadas telefónicas
15:00–16:00Siesta
16:00–17:00¡Mi visitante! Ropa limpia, comida extra, artículos varios, suministros, charla motivadora.
17:00–18:00Cena, descanso, medicación vespertina, cambio de turno con incorporación de nueva enfermera.
18:00–20:00El compañero de cuarto tiene visitas; fisioterapia nocturna y tareas de cuidado personal.
20:00–21:00Logística telefónica, prepárate para dormir
21:00–23:00Dormir
23:00–23:30Despertado para tomar medicamentos nocturnos y visitar; posible cambio de personal de enfermería.
23:30–2:00Dormir
2:00–2:30Tareas de cuidado en mitad de la noche
2:30–5:00Dormir

En un análisis más profundo, la logística implicó negociar con mis compañías de seguros la cobertura y las autorizaciones de atención. Esto era independiente del Defensor del Paciente. Como enfermera jubilada de UCI y traumatología, el Defensor del Paciente me ayudó a comprender mi experiencia como paciente. No habría podido sobrellevar la hospitalización sin él. Como no tenía familiares con experiencia, hablé sobre las decisiones médicas con mi Defensor. Me dieron la terminología correcta para solicitar información sobre la cobertura a los representantes de las compañías de seguros y a los coordinadores de altas.

Las responsabilidades variaban según el centro, lo cual era algo confuso. En el Hospital A, era el fisioterapeuta principal quien me explicaba las opciones de rehabilitación y me proporcionaba la documentación del alta. En el Hospital B, había un coordinador de alta asignado, pero no podían coordinar nada fuera del estado. Me dieron una lista de qué hacer. Esto significaba que tenía que buscar mi propia silla de ruedas, transporte, autorizaciones del seguro y encontrar un nuevo médico y una clínica en la zona donde fui a recuperarme.

Además, mi condición implicaba una dieta especial con comidas y preparaciones rotativas, lo cual era difícil de mantener en el menú del hospital. Los hospitales A y B exigían que solo se pudieran pedir tres comidas a la vez, y solo por teléfono. Esto me llevaba media hora o más cada día. En el hospital C, podía pedir desde una tableta; sin embargo, el menú era difícil de navegar. Tenía reglas ocultas que no aparecían hasta que las violabas (por ejemplo, no más de dos condimentos).

Los arreglos son tareas invisibles o fáciles de realizar cuando no se está en una cama de hospital. Conseguir mis medicamentos recetados fue un reto, y estuve sin tomarlos diariamente durante más de media semana. Dependía en gran medida de los pedidos en línea y de los servicios de entrega a domicilio. No tenía ropa adecuada para mis lesiones ni acceso a lavandería. El personal de terapia me rescataba a menudo para resolver estos dilemas diarios. Por ejemplo, un terapeuta ocupacional me llevó a usar la lavadora y la secadora, argumentando que me estaban ayudando a aprender a usarlas desde mi silla de ruedas.

Las tareas de autocuidado eran las que habría tenido que hacer sin importar nada, como rotar las comidas, hacer mi fisioterapia y ejercicios diarios, y gestionar el entorno sensorial de los hospitales. Lograr el autocuidado en el hospital fue increíblemente desafiante. El ruido ambiental, especialmente en el Hospital B, era constante y abrumador. Usaba protección auditiva insonorizada diseñada para obras de construcción para soportarlo. Esos 8 días fueron algo que tuve que superar. Tuve que aprender una forma completamente nueva de pensar, moverme y realizar la vida diaria. Me sentía asustada, abrumada, con dolor, inmovilizada y responsable de mi accidente y sus consecuencias. El manejo de las emociones era absolutamente necesario para funcionar, pero difícil de lograr sin un sistema de apoyo confiable. En el Hospital B, donde estaba en la planta de rehabilitación, los terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, defensores de pacientes y terapeutas de trauma fueron absolutamente necesarios para mi supervivencia. También fueron fundamentales en las tareas de curación que estaban directamente relacionadas con mi lesión, como adaptarme a la rutina y los horarios del hospital, controlar mis síntomas de trauma agudo, controlar el sueño, desplazarme con un andador y una silla de ruedas, reunirme con el equipo de atención, fisioterapia y terapia ocupacional diaria, terapia de trauma y descansar mi cuerpo.

La tarea más importante que tuve como paciente hospitalizado fue el trabajo de las relaciones sociales. Dependía de otra persona para recibir mi medicación, para que me permitieran moverme o ir al baño cuando lo necesitaba, para que me ofreciera información que pudiera mejorar la calidad de mi estancia hospitalaria o mi vida, y para que se encargara de la logística en mi nombre. Si bien es el trabajo de alguien, la calidad de la relación con un paciente determina, en parte, la calidad de su atención. Recibí atención de 37 enfermeras y 23 auxiliares de enfermería certificados en 50 turnos diferentes durante los 21 días. En las tres estancias hospitalarias combinadas, interactué tres o más veces con dos coordinadores de pacientes ambulatorios (6 visitas), ocho fisioterapeutas o auxiliares (24 visitas), cuatro terapeutas ocupacionales (16 visitas) y un terapeuta de traumatología (3 visitas). También tuve otros 35 encuentros singulares con personal de transporte de emergencia, personal de transporte hospitalario, profesionales de pruebas y equipos médicos especializados.

6 Entornos hospitalarios

Todos los hospitales eran ruidosos. El Hospital A tenía las puertas cerradas; el Hospital B exigía puertas abiertas; en el Hospital C, quien salía la dejaba abierta o cerrada. No me preguntaban. Compré auriculares insonorizados en el Hospital B para soportar el ruido ambiental continuo. La mayoría de las habitaciones tenían una ventana con una vista agradable; sin embargo, mi cama no estaba colocada, así que podía ver por ella. No veía la televisión ni veía contenido multimedia; no quería más estimulación. Lo más importante del ambiente eran las personas con las que tenía que interactuar. A diferencia del personal de enfermería, los auxiliares de enfermería certificados (CNA) solían atender a los mismos pacientes.

7 Establecimiento de relaciones y luchas de poder

En el Hospital B, tuve luchas de poder con varios auxiliares de enfermería certificados (AEC). Me quedó muy claro si les caía bien o no. A los auxiliares de enfermería con los que me encontré les gustaba que sus pacientes fueran independientes, pero no demasiado. Terapia ocupacional me autorizó a ir al baño y ducharme sola. Si esperaba hasta después de las 10 de la mañana, habría agua caliente. Esto significaba que necesitaría toallas a una hora no habitual. Los auxiliares de enfermería que me caían bien me traían toallas sin pedírselas. Otros auxiliares de enfermería respondían a mi petición como si fuera egocéntrica o simplemente no me trajeran toallas. Hubo una auxiliar de enfermería que dijo que me denunciaría por no cooperar al no bañarme a su hora preferida. Esta misma auxiliar de enfermería cogía las toallas que había guardado la noche anterior en mi cómoda porque las estaba acumulando y no traía nuevas. Se lo dije a mi fisioterapeuta y me dijo que, de ahora en adelante, sacara la ropa de cama del armario de fisioterapia.

Otra lucha de poder en la que me vi envuelto se produjo entre el personal de Terapia Ocupacional (TO) y Fisioterapia (FT) y el personal de Enfermería. Para tratar mi condición crónica, FT me autorizó a hacer ejercicio al final de la tarde y antes de acostarme en la sala de fisioterapia. Desafortunadamente, nadie me dijo que esto nunca había sucedido antes ni que había antecedentes de pacientes que se escapaban de la unidad. Mi actividad de moverme en silla de ruedas por la unidad solo al anochecer ponía muy nervioso al personal de enfermería. En mi última noche descubrí que me estaban vigilando por las cámaras de seguridad esperando a que intentara salir de la unidad. No entendían por qué entraba en la sala de FT por la noche. Tenía la clara sensación de que el personal de enfermería pensaba que el personal de FT me daba este privilegio para irritarlos, mientras que este pensaba que el personal de enfermería era miope. Sentí que estaba en medio de un conflicto continuo que realmente no tenía nada que ver conmigo. Sin embargo, tuve que negociar este terreno para tener una buena experiencia como paciente.

8 Conclusión

Gran parte del trabajo del paciente se realiza en una zona fronteriza entre la atención médica formal y el autocuidado. Para beneficiarse de la atención formal, los pacientes deben realizar mucho trabajo complejo por su cuenta, lo cual requiere habilidades, recursos e iniciativa [ 5 ]. La situación social de una persona, especialmente su empleo, influye en si el trabajo del paciente se realiza o no. Por último, el trabajo del paciente no se reconoce formalmente como parte de la organización de la atención en general por parte de los profesionales o los pacientes; es implícito en lugar de declarado directa y obviamente. Esto significa que el paciente tiene que descubrir cuál es su trabajo en lugar de recibir apoyo de un proveedor o sistema de atención médica. Es probable que otros pacientes se sorprendan tanto como yo por la cantidad o el tipo de trabajo que deben realizar. Al documentar el trabajo invisible del paciente, podemos hacer que este estudio sea más valorado y visto por los proveedores de atención médica e integrarlo en los modelos de atención al paciente preexistentes. Para lograr una atención centrada en el paciente o la persona, debemos incluir el conocimiento único y privilegiado de los pacientes en el espacio de la información clínica [ 6 ]. Los médicos, los pagadores externos y los economistas de la atención médica necesitan información sobre el trabajo del paciente para tomar decisiones de planificación del tratamiento coordinadas y centradas en el paciente.

Gestión y Economía de la Salud

Producir información, conocimiento y discusión sobre gestión sanitaria y economía de la salud

Saltar al contenido ↓