Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Venimos impulsando, bajo la decisión estratégica de la gerencia médica de la obra social, la generación de una forma distinta de la gestión clínica, o sea del involucramiento de los médicos en la utilización de los recursos de diagnóstico y tratamiento, hacia modalidades más integradas de atención, que se comprometan más con la continuidad de los pacientes, que los decisores resuelvan, en un esquema de descentralización selectiva, pero basados en el right care, en el choosing wisely, en la multidisciplina, en la evidencia científica, en el conocimiento del paciente, su entorno y los determinantes sociales y en la continuidad de atención. Se pueden organizar en función de una patología determinada, o condición clínica particular y en un grupo de población, reúne el concepto de la medicina basada en el valor y centrada en el paciente. En un sistema de aprendizaje multiprofesional, a través de los equipos clínicos, para favorecer la colaboración entre los equipos. Unidades de manejo del dolor. de Fractura de cadera. Unidad integrada de medicina fetal en los partos de alto riesgo. Pacientes con pluripatología y multimorbilidad. Unidad de práctica integrada de patología del piso pelviano. Unidad de práctica integrada de Lumbalgia invalidante.
Desarrollando Unidades de Práctica Integrada en adultos y pediatría para superar el enfoque basado en funciones y especialistas. agrupar silos y promover el trabajo en equipos multidisciplinarios orientados al paciente.
Las Unidades de Práctica Integrada se definen como “organizadas en torno al paciente y que brindan el ciclo completo de atención para una afección médica, incluida la educación, la participación y el seguimiento del paciente, y abarcan atención hospitalaria, ambulatoria y de rehabilitación, así como servicios de apoyo”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6297896/
En la organización de la atención en unidades de práctica integrada existen 10 elementos esenciales que conducen a los mejores resultados:
La atención se organiza en torno a una condición médica o grupo de condiciones estrechamente relacionadas durante el ciclo completo de atención. En la atención primaria, la prestación se organiza en torno a segmentos de pacientes bien definidos.
La atención incluye afecciones y complicaciones concurrentes comunes
Un equipo multidisciplinario dedicado que dedica una parte significativa de su tiempo a la afección brinda atención. Las UIP pueden involucrar personal afiliado e integración con servicios asociados
La atención se ubica idealmente en instalaciones dedicadas. Una estructura central y radial que conecta sitios múltiples o afiliados, incorporando telemedicina cuando sea apropiado
Optimice la ubicación de la atención en todos los servicios
La educación del paciente, el compromiso, la adherencia, el seguimiento y la prevención están integrados en el proceso de atención.
Un capitán del equipo médico, un administrador de atención clínica, o ambos, supervisan la atención de cada paciente
Las UIP tienen un líder clínico claro, un proceso común de programación y admisión, y una estructura financiera unificada que, idealmente, es un estado de pérdidas y ganancias unificado.
Las UIP miden de forma rutinaria los resultados, los costos, los procesos de atención y la experiencia del paciente utilizando una plataforma común y aceptan la responsabilidad conjunta por los resultados.
El equipo se reúne regularmente de manera formal e informal para analizar los planes de atención de pacientes individuales y las mejoras del proceso destinadas a mejorar los resultados y controlar los costos.
Al diseñar una UIP, hay una serie de elementos esenciales adicionales que representan el software de las UIP. Desde una perspectiva de diseño, debe haber una ubicación conjunta de personas y servicios esenciales con un equipo de liderazgo dedicado de la UIP. La programación del paciente y del médico es fundamental para el éxito. Los procesos de atención deben estar bien definidos y mapeados con precisión. Siempre que sea posible, se deben seguir los procesos de atención estándar. Es especialmente importante tener traspasos estandarizados y otros rituales de comunicación con cronogramas claros y medidas de progreso.
Uno de los aspectos más importantes de una UIP eficaz son las revisiones periódicas multidisciplinarias de los casos de los pacientes para determinar los planes de tratamiento y la coordinación de la atención. También son esenciales la comunicación y la colaboración eficaces con personas ajenas a la UIP. La integración del equipo de atención primaria y otros especialistas externos conducirá a un mayor éxito de la UIP. Además de estas reuniones de planificación del tratamiento, otras reuniones son esenciales. Las revisiones de pacientes difíciles deben ser un evento regular además de las conferencias de morbilidad y mortalidad para los casos más graves. Los resultados de la atención deben revisarse periódicamente con información transparente sobre el desempeño del equipo y el desempeño individual en los resultados multidimensionales. Por último, las sesiones educativas deben llevarse a cabo regularmente con nuevos hallazgos de la literatura y los informes de las reuniones científicas. Estas sesiones aseguran que todos los miembros del equipo se mantengan actualizados con la nueva ciencia y brindan la oportunidad de innovar la atención en función de los nuevos desarrollos en el manejo de la afección tratada en una UIP en particular.
Además de centrarse en los resultados y las formas de mejorar los resultados, la UIP debe centrarse en los costos de la prestación de la atención y debe revisar periódicamente los costos de los procesos de atención que se utilizan. La mejor manera de lograrlo es informando periódicamente al equipo sobre los costos de prestación de atención y pensando en formas de controlar los costos. Cada UIP debe tener su propio estado de pérdidas y ganancias cuyos resultados son propiedad del equipo. La compensación del equipo también debe basarse en el valor y no en el volumen de los servicios prestados.
Uno de los beneficios del modelo IPU es que permite que los equipos desarrollen una gran experiencia en el tratamiento de una sola condición o grupo de condiciones. Existe una relación bien reconocida entre el volumen de casos tratados y los resultados de salud logrados. Si bien los primeros estudios sobre la relación volumen-resultado sugirieron que era el volumen de un solo proveedor, como un cirujano, quien tenía un gran volumen y mejores resultados, investigaciones más recientes han encontrado que la relación volumen-resultado resulta de equipos especializados que ven mayores volúmenes de condiciones específicas que conducen a mejores resultados.
Una unidad de práctica integrada bien administrada acumula más y más experiencia que conduce a mejores equipos, atención más eficiente, subespecialización, innovación más rápida, mejores resultados,
tabla 1
10 Atributos de las Unidades de Práctica Integrada (IPU) según se aplican a nuestro Modelo de Sala Virtual modificado.
Atributo de la UIP
Característica de nuestro modelo de sala virtual modificado
Organizado en torno a una condición médica o segmentos de población con necesidades de atención similares
Pacientes con alto riesgo de reingresos no planificados con una necesidad común de intervenciones de atención integrada coordinadas para reducir el riesgo de reingreso.
Equipo multidisciplinar con tiempo dedicado al equipo
Los médicos, las enfermeras y los trabajadores sociales médicos dedican tiempo dedicado a nuestro equipo. Los terapeutas y farmacéuticos se asignan ad hoc para garantizar el uso rentable de la mano de obra.
Unidad organizativa común
El personal clínico y administrativo está organizado y financiado por la unidad hospitalaria responsable de la atención integral.
El equipo asume la responsabilidad del ciclo completo de atención.
El ciclo de atención se extiende más allá del modelo tradicional de atención de la sala virtual para incluir la fase post-aguda de la hospitalización donde los miembros de la UIP brindan una planificación intensiva del alta.
La educación, el compromiso y el seguimiento de los pacientes son parte de la responsabilidad del equipo.
El modelo de sala virtual modificado es responsable de la educación, el compromiso y el seguimiento de los pacientes.
Estructura administrativa y de programación única
Los miembros del personal de apoyo administrativo están integrados con el personal clínico en una sola estructura administrativa y de programación. Todo el personal está involucrado en todos los aspectos de la planificación y el desarrollo e implementación del proceso de trabajo.
Co-ubicado en instalaciones dedicadas
El equipo está ubicado en un centro de operaciones común en el hospital.
El capitán del equipo médico o el administrador de atención clínica supervisa el proceso de atención
El equipo está dirigido por un médico de familia que trabaja en estrecha colaboración con las enfermeras de atención integrada que supervisan cada sala virtual.
Medidas de resultado comunes
El equipo comparte medidas de resultados comunes para reducir la utilización del hospital para sus pacientes. La carga de trabajo y los recursos se rastrean y se comparten con el equipo en reuniones administrativas periódicas.
Reuniones regulares formales e informales
Diariamente se llevan a cabo reuniones virtuales multidisciplinarias de sala. Se llevan a cabo reuniones formales mensuales para sesiones informativas. Se organizan reuniones y retiros ad-hoc informales para mejorar los procesos y superar las barreras administrativas a la atención.
Applying the Integrated Practice Unit Concept to a Modified Virtual Ward Model of Care for Patients at Highest Risk of Readmission: A Randomized Controlled Trial
La evidencia emergente del modelo de atención de sala virtual mostró que el manejo multidisciplinario de casos es inadecuado para reducir los reingresos o la muerte de pacientes de alto riesgo. Existe consenso en que las intervenciones deben abarcar tanto la atención prehospitalaria como la atención de transición posterior al alta para que sean efectivas. Las unidades de práctica integrada (UIP) se habían propuesto como un enfoque de reestructuración de la organización y los procesos de trabajo de los equipos multidisciplinarios para lograr valor en la atención médica. Nuestro objetivo principal es evaluar si la aplicación novedosa del concepto de la UIP para organizar un modelo de sala virtual modificado que incorpore la atención de transición antes del alta hospitalaria puede reducir las readmisiones de pacientes con mayor riesgo de readmisión.
Métodos
Llevamos a cabo un ensayo controlado, aleatorizado, de etiqueta abierta, cegado por el evaluador, en pacientes con uno o más reingresos no programados en los 90 días anteriores y una puntuación LACE ≥ 10. Se aleatorizaron 840 pacientes en una proporción de 1:1 y bloques de 6 al programa de intervención (n = 420) o control (n = 420). El ocultamiento de la asignación se efectuó a través de un servicio telefónico externo mantenido por un administrador del hospital. Los pacientes de la intervención recibieron planificación del alta, conciliación de la medicación, orientación sobre el autocontrol de enfermedades crónicas utilizando planes de acción estandarizados y un plan de atención individualizado completo con instrucciones escritas para el alta, calendario de citas, cambios de medicación y la información de contacto de la enfermera ambulatoria VW antes del alta. En el momento del alta, la atención se transfiere al equipo de VW de pacientes ambulatorios. Los pacientes fueron monitoreados de cerca en el VW durante tres meses que incluyeron una revisión telefónica dentro de las 72 horas posteriores al alta, evaluación domiciliaria, revisiones telefónicas periódicas para identificar complicaciones tempranas y clínicas de revisión temprana para pacientes que se desestabilizan. El VW se reúne a diario para hablar sobre nuevos pacientes y revisar los planes de atención para los pacientes. Los pacientes de control recibieron atención hospitalaria estándar que incluía una copia estandarizada del paciente del resumen del alta hospitalaria que enumeraba sus diagnósticos médicos y medicamentos; y se organiza el seguimiento con un proveedor de atención primaria o un especialista según se considere necesario. El resultado primario fue la tasa de reingreso no planificado a cualquier hospital dentro de los 30 días posteriores al alta. Los resultados secundarios incluyeron la tasa de readmisión no planificada, tasa de asistencia al servicio de urgencias (ED) a cualquier hospital y la probabilidad sin reingreso o muerte hasta 180 días del alta. Se compararon la duración de la estancia y la tasa de mortalidad a los 90 días entre los dos grupos. Los datos de los resultados fueron obtenidos objetivamente del hospital y de los Registros Nacionales de Salud Electrónicos por un evaluador de resultados cegado.
Recomendaciones
Los resultados de todos los pacientes se incluyeron en un análisis por intención de tratar. Las características de ambos grupos de estudio fueron similares. Los pacientes del grupo de intervención tuvieron una reducción significativa en el número de reingresos a los 30 días, TIR 0,67 (IC del 95 %, 0,52 a 0,86, p = 0,001) y el número de visitas al servicio de urgencias a los 30 días, TIR 0,60 (IC del 95 % , 0,46 a 0,79, p<0,001) en comparación con los que reciben atención hospitalaria estándar. La eficacia se mantuvo a los 90 y 180 días.El grupo de intervención utilizó 1164 días de cama de hospital menos a los 90 días posteriores al alta. No se reporto ningún evento adverso.
Conclusión
La aplicación del concepto de unidad de práctica integrada al programa de sala virtual dio como resultado una reducción de los reingresos en pacientes con mayor riesgo de reingreso.
Como síntesis de este término polisémico, luego de un debate en el aula de la Universidad ISALUD puedo decir que la gestión clínica Es: involucrar, integrar, sustentar las decisiones en la evidencia, en la continuidad, en alinear las lógicas asistenciales con las gestores, pensando en la calidad, en la atención centrada en la persona. Involucrar médicos, especialistas, enfermeras, administrativos, pacientes, familias, financiadores. Integrar la continuidad de cuidados y la evidencia científica, con la vía clínica. Basar las decisiones en la evidencia científica independiente. Aunar la práctica gestora con la asistencial, eficacia, efectividad, evidencia.
La Gestión Clínica es el acercamiento de los clínicos o médicos asistenciales a la gestión, evitando el conflicto de intereses que se puede plantear entre médicos y gestores, entre presupuesto y gasto.
La transferencia de la responsabilidad de gestión en la actividad clínica a los profesionales, como una descentralización selectiva en la toma de decisiones, más cerca del paciente, puede posibilitar la integración de la actividad asistencial y gestión de recursos, mejorando globalmente la calidad de servicios.
Establece el concepto en la necesidad que confluya la lógica asistencial con la de la gestión, mediante la integración efectiva de la integración de la actividad asistencial y la gestión de los recursos.
Es el acercamiento de los clínicos o médicos asistenciales a la gestión, evitando el conflicto de intereses que se puede plantear entre médicos y gestores, entre presupuesto y gasto.
La transferencia de la responsabilidad de gestión en la actividad clínica a los profesionales puede posibilitar la integración de la actividad asistencial y gestión de recursos, mejorando globalmente la calidad de servicios. Establece el concepto en la necesidad que confluyan la lógica asistencial con la de la gestión, mediante la integración efectiva de la integración de la actividad asistencial y la gestión de los recursos.
La gestión clínica se constituye como la habilidad de realizar un manejo integral de la atención sanitaria, incluyendo no solo aspectos técnicos relacionados con el saber médico o académico, sino también de la gestión por procesos, la toma de decisiones clínicas basadas en evidencia y racionalidad, la integración y gestión de la fuerza laboral y una administración eficiente de los recursos. Como se puede observar, es una integración de la práctica sanitaria y la gestión.
La gestión clínica es propia de las organizaciones de salud, y se refiere al manejo de los procesos y de los recursos para la atención sanitaria. Gestionar, implica administrar adecuadamente los recursos, tratar de obtener los mejores resultados en la atención de los pacientes, tomar decisiones basadas con rigor científico y siempre tener en cuenta que los recursos son escasos y que deben ser administrados de manera eficiente para permitir el mayor acceso a la atención de salud de parte de quienes lo necesitan.
Hoy en día, en las organizaciones de salud se mide la experiencia del paciente y se evalúan las prestaciones recibió el paciente, que sensación se llevó y que siente el paciente que ha faltado en su atención.
Más que un modelo de administración de nuestros servicios de salud, la gestión clínica implica un verdadero cambio de actitud no solo del personal administrativo sino de todo el personal asistencial, que deberá asumir el liderazgo de las tareas administrativas garantizando el logro de los objetivos de la institución,
La Gestión Clínica es un proceso que se da a nivel organizacional, que evoluciona con el tiempo y con la cultura de dicha organización y que consiste en la descentralización responsable de las decisiones técnicas, administrativas de gastos y productividad a los responsables de las unidades de producción del Sistema de Salud y de las Unidades o áreas clínicas en particular. Es decir que en este proceso se va empoderando a los jefes de áreas/servicios a tomar aquellas decisiones que consideren oportunas para el funcionamiento de su sector.
En definitiva, se requiere que el personal de salud se capacite y desarrolle un conjunto de competencias administrativas y que maneje una caja de herramientas que posibilite que la implementación de este modelo de gestión tenga éxito y pueda sostenerse en el tiempo dentro de la micro con equipos multidisciplinarios que se responsabilicen por la salud de los pacientes que atienden y de una parte de la población.
Esta Frase la tomé del libro Conversaciones en la Catedral, de Mario Vargas LLosa, que expresaba cuando se había jodido el Perú, y «Entre 1948 y 1956 gobernó el Perú una dictadura militar encabezada por el general Manuel Apolinario Odría. En esos ocho años, en una sociedad embotellada, en la que estaban prohibidos los partidos y las actividades cívicas, la prensa censurada, había numerosos presos políticos y centenares de exiliados, los peruanos de mi generación pasamos de niños a jóvenes, y de jóvenes a hombres. Todavía peor que los crímenes y atropellos que el régimen cometía con impunidad era la profunda corrupción que, desde el centro del poder, irradiaba hacia todos los sectores e instituciones, envileciendo la vida entera».
En la argentina se ha producido una degradación de la educación que nos caracterizó en el siglo XIX para convertirnos en una potencia, el hábito por el trabajo que tomamos los descendientes de Europeos se ha perdido, por los planes de subsidios, Sarmiento era un adjetivo, de quien siempre iba al colegio y se preocupaban por estudiar, hoy es degradante, la educación es un derecho humano olvidado, el 51 % de los niños en argentina son pobres, y el mayor nivel de abandono escolar, el estado no está cumpliendo esa obligación de asegurar la igualdad de oportunidades iniciales, sino de cristalizar la pobreza, ese estado presente, que se declama, en oposición al «neoliberalismo» es oxímoron presente con ausencia, ineficiente, gastador, empobrecedor, empequeñecedor, nivelador para abajo para el sojuzgamiento, bajando las exigencias y demonizar, la meritocracia, la exigencia, el esfuerzo se convirtió en una disciplina vacía, nosotros en general valorábamos a nuestros maestros por lo que nos exigían, intercambiando saberes, formas de vida, esto nos lleva a confundir los valores, tenemos que salir de esta lógica del pobrismo, no me imagine verla tan mal a la argentina, el último gobierno de perón muerto, la dictadura, la represión, los desaparecidos, la guerra de malvinas, la restauración de la democracia, el juicio a las juntas, los planes de estabilización, la hiperinflación, la crisis del 2001, un gobierno que desaprovechó el precio de los commodities para hacer la reforma estructural, la crisis del 2008, la corrupción, un gobierno que no restableció derechos y generó el regreso,
En los últimos años no se puede ser viejo en Argentina de hoy, solo vivis para tener medicamentos y comer mal. cinco millones de jubilados que cobran la jubilación mínima la mitad de una canasta básica, y no se pueden financiar. No se puede financiar. Mal acceso a los servicios de salud que le da su obra social. De lo que no se puede prescindir. Dónde están, los que reclaman, que reclaman. Más subsidios. Dónde están los que defienden el trabajo, los sindicatos, con el 50% de la economía informal. Es un sistema político, para los políticos, no para las personas.
En Japón los ancianos son privilegiados, senior citizen, nosotros estamos en la guerra del cerdo y en el día de la marmota, que son todos los días iguales. es muy difícil llegar a viejo, para resolver las circunstancias que rodean a los viejos. Deshumanizante.
Alverso Fernández, no dice nada con sentido, acorralado empujado hacia el abismo por la Cámpora y su falta de valentía.
El flagelo es la inflación. Que debemos hacer para terminar con esto. No esperamos milagros de quienes nos gobiernan, sino que trabajen, que consensuen, que no roben. que no nos mientan más. La inflación tiene impulsos monetaristas, déficit fiscal, emisión sin respaldo, falta de bienes para ofertar, reserva de precios futuros, problemas de precios relativos. Pensemos en hacer las cosas diferentes. Exportar más, lograr superávit gemelos. Vamos ya no un día más. trabajar en serio. se gasta mucho y mal. Mucho y mal.
La Argentina se jodió desde el 1930 hasta la fecha, y no salimos de esa lógica suicida, de no querer hacer sacrificios para potencia nuestro futuro y buscar el crecimiento económico sostenido para poder mejorar la equidad, disminuir la pobreza y no depender de quien este en el gobierno, ser un país normal o será por siempre una Argentina jodida e invivible.
La inclusión de este tema en el blog ocurre por varias razones: la importancia que los programas de salud materno infantil tengan funcionamiento con continuidad y longitudinalidad de cuidados, que se incluya la atención integrada con los determinantes sociales de las mujeres, desde la planificación familiar hasta los primeros años de vida del niño. Fundamentalmente en Argentina detectar hipertensión arterial previa, pero también tuberculosis, hiv y sífilis en la madre, desde lo organizativo y la gestión sanitaria nominalizar, referenciar para cumplir con las visitas obstétricas durante el embarazo y con todos los estudios necesarios para su seguimiento,.La hipertensión en el embarazo es un desafío importante en la práctica prenatal debido a su impacto en los resultados obstétricos y fetales. La hipertensión juega un papel importante en hasta el 15 % de las complicaciones durante el embarazo y el período posparto. Los trastornos hipertensivos del embarazo abarcan la hipertensión preexistente (o crónica), la hipertensión gestacional, la preeclampsia y la eclampsia; representan una prevalencia estimada de 5% a 10% en mujeres pertenecientes al grupo de edad reproductiva. Estos factores son un contribuyente significativo a la morbilidad y mortalidad materna y perinatal y representan 30,000 muertes maternas anualmente a nivel mundial y 10 % a 15% de las muertes maternas en países de ingresos bajos y medianos.
Hypertension in Pregnancy: Diagnosis, Blood Pressure Goals, and Pharmacotherapy: A Scientific Statement From the American Heart Association
Los trastornos hipertensivos del embarazo (HDP) siguen siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y fetal relacionadas con el embarazo en todo el mundo. Las mujeres afectadas también tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en el futuro, independientemente de los riesgos tradicionales de enfermedad cardiovascular. A pesar de los riesgos de enfermedades cardiovasculares inmediatos y a largo plazo, las recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la HDP en los Estados Unidos han cambiado poco o nada en las últimas décadas, a diferencia de las pautas de hipertensión para la población general. Las razones de este enfoque incluyen la cuestión del beneficio de la normalización del tratamiento de la presión arterial para mujeres embarazadas, junto con preocupaciones teóricas sobre el bienestar fetal a partir de una reducción en la perfusión uteroplacentaria y la exposición en el útero a medicamentos antihipertensivos.
Este informe se basa en una revisión de la literatura actual e incluye cambios fisiológicos normales en el embarazo que pueden afectar la presentación clínica de HDP; Epidemiología del HDP y las secuelas inmediatas y a largo plazo del HDP; la fisiopatología de la preeclampsia, un HDP comúnmente asociado con proteinuria y cada vez más reconocido como una enfermedad heterogénea con diferentes fenotipos clínicos y probablemente distintos mecanismos patológicos; una descripción crítica de las pautas HDP nacionales e internacionales actuales; evidencia emergente de que la reducción de los objetivos del tratamiento de la presión arterial en el embarazo puede reducir la hipertensión materna severa sin aumentar el riesgo de pérdida del embarazo, atención neonatal de alto nivel o complicaciones maternas generales; y la morbilidad cada vez más reconocida asociada con la hipertensión/preeclampsia posparto.
Patogenia de la HDP: las comorbilidades maternas preexistentes, las características no modificables de la paciente, los antecedentes reproductivos y los factores genéticos e inmunes aumentan el riesgo de desarrollar un trastorno hipertensivo del embarazo (HDP). Los mecanismos moleculares y fisiopatológicos de la preeclampsia se desconocen en gran medida, pero es probable que la causa sea una combinación y una interacción entre factores de las vías materna y placentaria.61 Las contribuciones variables de las vías fisiopatológicas subyacentes de la madre y la placenta dan como resultado los fenotipos heterogéneos de la HDP. . El daño y la disfunción endovascular generalizados asociados pueden ser duraderos con un posible efecto intergeneracional.
Tradicionalmente, la incidencia de HDP se informó por embarazo para ayudar a la predicción de las complicaciones relacionadas con el embarazo (tanto maternas como fetales) en un entorno clínico obstétrico (Tabla 1). Sin embargo, la incidencia poblacional de HDP expresada por embarazo (7,5%) subestima el número de mujeres afectadas por esta afección durante sus años reproductivos (15,3%). 20 La incidencia por mujer en lugar de por embarazo proporciona una mejor evaluación del número de mujeres en riesgo de eczimas futuras sobre la base de sus historias reproductivas30, incluyendo el desarrollo de diabetes e hipertensión20,21 (Tabla 2).
Está bien aceptado que la hipertensión se desarrolla significativamente con más frecuencia después de la HDP, pero los estudios indican que la hipertensión también se desarrolla más rápido en mujeres con HDP y se diagnostica hasta 10 años antes en comparación con las mujeres con embarazos normotensivos20,26,44–46, aunque el momento preciso requiere un examen más detallado. La aparición temprana de factores de riesgo cardiometabólicos y eventos de ECV22,31,44 , así como mayores tasas de enfermedades crónicas acumuladas y multimorbilidad20, apoya la tesis del envejecimiento acelerado entre las mujeres que tienen antecedentes de HDP. 20,21,47
FISIOPATOLOGÍA DE LA HDP
Cambios hemodinámicos en el embarazo normal y la preeclampsia
La resistencia vascular sistémica disminuye mientras que el volumen plasmático y el gasto cardíaco aumentan durante el embarazo. Existe una disminución fisiológica de la PA, a menudo detectable antes del final del primer trimestre 48,49, atribuible a la vasodilatación. 50 Metanálisis y estudios longitudinales de alta calidad encontraron que, en comparación con la PA a las 10 o 12 semanas, la caída de la PA durante el segundo trimestre fue en promedio de 1 a 2 mm Hg. 51–53 Existe una amplia variabilidad interindividual, y las trayectorias de la PA probablemente se relacionan con factores de salud materna preexistentes 53, como la hipertensión crónica, y requieren una mayor aclaración. El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular aumentan en un 50% en el embarazo normal, pero son ≈30% más bajos en las mujeres con preeclampsia como resultado de las disminuciones en el flujo sanguíneo renal y el coeficiente de ultrafiltración, atribuible a la endoteliosis en el lecho capilar glomerular.54 El volumen plasmático aumenta en el embarazo normal, y estudios anteriores han sugerido que puede disminuir en mujeres con preeclampsia. 55 Sin embargo, múltiples estudios longitudinales y transversales en mujeres preeclámpticas han demostrado que la actividad renina plasmática suprimida, la presión arterial alta, la disminución de la tasa de filtración glomerular y el desarrollo frecuente de edema son más consistentes con una circulación vaso constraida sobrecargada que con una verdadera hipovolemia y subllenado. 56
Los cambios cardiometabólicos en el embarazo normal son más pronunciados en las mujeres que desarrollan preeclampsia e incluyen aumento de la resistencia a la insulina, colesterol total, triglicéridos, colesterol de lipoproteínas de alta densidad y colesterol de lipoproteínas de baja densidad. 57
La hipercoagulabilidad, una característica del embarazo normal, puede ser exagerada en la preeclampsia y es causada por el aumento de la generación de trombina, fibrinógeno y resistencia a la proteína C activada y reducción de la proteína S y la fibrinólisis. 58
formación anormal de la placenta y patogénesis del síndrome de preeclampsia materna
El diámetro de las arterias espirales uterinas aumenta enormemente durante el embarazo normal como resultado de la remodelación del endotelio y el músculo liso vascular, estimulado por la liberación de proteasas del trofoblasto endovascular y las células asesinas naturales uterinas. 59 El fracaso de la remodelación de la arteria espiral (es decir, la retención del músculo liso) es una característica de la preeclampsia 60,61 y conduce a una disminución de la perfusión uteroplacentaria, demostrada por estudios no invasivos de flujo sanguíneo y perfusión mediante ultrasonido Doppler o resonancia magnética (Figura). 61
Figura. Patogenia de la HDP. Las comorbilidades maternas preexistentes, las características no modificables del paciente, los antecedentes reproductivos y los factores genéticos e inmunológicos aumentan el riesgo de desarrollar un trastorno hipertensivo del embarazo (HDP). Los mecanismos moleculares y fisiopatológicos de la preeclampsia son en gran parte desconocidos, pero la causa es probablemente una combinación e interacción entre factores de las vías materna y placentaria. 61 Las contribuciones variables de las vías fisiopatológicas maternas y placentarias subyacentes dan lugar a los fenotipos heterogéneos de la HDP. El daño endovascular generalizado asociado y la disfunción pueden ser duraderos con un posible efecto intergeneracional. En la podocisturia, la pérdida urinaria de podocitos (células epiteliales glomerulares) en mujeres preeclámpticas contribuye al desarrollo de proteinuria y se ha documentado tanto antes como en el momento del diagnóstico de preeclampsia. 62 La senescencia es un mecanismo irreversible de detención del ciclo celular que conduce a un deterioro metabólico y funcional sistemático y puede desempeñar un papel en la angiogénesis deteriorada en la preeclampsia. 63 ACE indica enzima convertidora de angiotensina; IRA: lesión renal aguda; Ang, angiotensina; AT1-AA, autoanticuerpos del receptor 1 de angiotensina II; ATR1, receptor de angiotensina II tipo 1; CAD: enfermedad de las arterias coronarias; ERC: enfermedad renal crónica; CO: gasto cardíaco; CID: coagulación intravascular diseminada; ESKD: enfermedad renal en etapa terminal; ET-1, endotelina-1; FGR: restricción del crecimiento fetal; TFG: tasa de filtración glomerular; IC: insuficiencia cardíaca; IL, interleucina; IM: infarto de miocardio; PCM: miocardiopatía periparto; PlGF: factor de crecimiento placentario; PRES: síndrome de encefalopatía posterior reversible; RAS: sistema de renina angiotensina; ROS: especies reactivas de oxígeno; SASP: fenotipo secretor asociado a la senescencia; SCAD: disección espontánea de la arteria coronaria; sENG: endoglina soluble; sFlt1, tirosina quinasa 1 soluble similar a fms; SGA, pequeño para la edad gestacional; Th-1, célula auxiliar T tipo 1; TNF-α, factor de necrosis tumoral-α; TPR: resistencia periférica total; uNK, célula asesina natural uterina; VEGF: factor de crecimiento endotelial vascular; y TEV, tromboembolismo venoso.
La patología placentaria atribuible a las consecuencias reológicas incluye cambios arquitectónicos vellosos causados por chorros turbulentos que ingresan al espacio intervelloso a velocidades de 1 a 2 m / s (10-20 veces lo normal), causando la ruptura de las vellosidades de anclaje y la formación de lesiones quísticas ecogénicas que son visibles por ultrasonido. 64 Además, la retención del músculo liso vascular preserva la capacidad de vasoconstricción espontánea y la lesión por isquemia-reperfusión, que puede provocar estrés oxidativo.
Las alteraciones en los factores angiogénicos se reconocen como una consecuencia probable de la placentación anormal que ocurre en el embarazo temprano. El aumento de la tirosina quinasa 1 soluble circulante, un factor antiangiogénico de origen placentario, conduce a la neutralización y disminución de factores proangiogénicos como el factor de crecimiento placentario y el factor de crecimiento endotelial vascular, que luego contribuyen a la hipertensión y glomerulopatía características del síndrome materno. 61 Las mediciones de biomarcadores angiogénicos se han incorporado a la estratificación del riesgo en varios ensayos terapéuticos innovadores para la prevención de la preeclampsia65,66, pero no se utilizan de forma rutinaria para guiar la atención clínica en la mayoría de los países, incluido Estados Unidos. Un aumento de la relación entre la tirosina quinasa 1 soluble y el factor de crecimiento placentario puede ser particularmente pronunciada en mujeres con preeclampsia temprana (<34 semanas gestacionales), grave, que ha sido designada por algunos como preeclampsia placentaria67 debido a la asociación entre la isquemia placentaria y los resultados fetales adversos (restricción del crecimiento fetal en particular). La preeclampsia que ocurre más adelante en el embarazo, etiquetada como preeclampsia materna por algunos, se ha asociado con una disfunción vascular materna más pronunciada antes del embarazo (secundaria a hipertensión, diabetes u obesidad), patología placentaria menos pronunciada y menos complicaciones fetales. En la preeclampsia materna, el embarazo actúa como una prueba de esfuerzo fisiológico que exacerba la disfunción endotelial preexistente. Esto subraya la heterogeneidad de la HDP, por lo que los extremos de los subtipos clínicos (temprano versus tardío, leve versus grave y presencia o ausencia de restricción del crecimiento fetal) pueden reflejar mecanismos subyacentes distintos. 67 La discriminación aguda entre la preeclampsia materna y placentaria es demasiado simplista y artificial porque es probable que ambos procesos desempeñen un papel, pero con contribuciones variables. Independientemente del subtipo clínico, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión siguen siendo un pilar de la prevención de las complicaciones maternas inmediatas y la lesión cardiovascular permanente, junto con la prevención de las convulsiones con sulfato de magnesio.
PREVENCIÓN DE LA PREECLAMPSIA Y RESULTADOS MATERNOS Y FETALES ADVERSOS
La salud previa a la concepción y su impacto tanto en los resultados del embarazo como en la salud futura han ganado atención. 68 Los cambios en el estilo de vida antes y durante el embarazo pueden mejorar los riesgos maternos y fetales. Un metanálisis de 44 ensayos controlados aleatorios informó que las intervenciones dietéticas reducen el aumento de peso gestacional materno y mejoran los resultados del embarazo. 69 El ejercicio puede reducir la hipertensión gestacional y el riesgo de preeclampsia en ≈30 y 40%, respectivamente. 70,71 La primera guía canadiense para la actividad física durante todo el embarazo publicada en 2019 recomienda que todas las mujeres sin contraindicación deben ser físicamente activas durante el embarazo. 72 La aspirina en dosis bajas, a partir de las semanas 12 y 16 de gestación, reduce el riesgo de preeclampsia y los resultados adversos relacionados en un 10% a 20% en mujeres con mayor riesgo (Tabla 3). 97,99–101 El ACOG recomienda la aspirina diaria en dosis bajas para las mujeres con antecedentes de preeclampsia de inicio temprano y parto prematuro o para las mujeres con embarazo >1 complicado por preeclampsia. 97
Tabla 3. Factores de riesgo para la preeclampsia (vista de tabla)
ACOG indica Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos; aHR: razón de riesgo ajustada; aOR, odds ratio ajustado; IMC, índice de masa corporal; HR, razón de riesgo; O, odds ratio; y RR, riesgo relativo.
Otros factores de riesgo se basan en un número emergente de factores que pueden aumentar el riesgo de preeclampsia. La cohabitación de >12 meses94 y el tabaquismo95,96 tienen una asociación inversa con el riesgo de preeclampsia. Todas las estimaciones no se ajustan a menos que se especifique como aHR/aOR. Diferentes estudios se han ajustado para diferentes variables; para más detalles, consulte las referencias originales. Los grupos de comparación son mujeres sin el factor de riesgo de interés.
La clasificación de los factores de riesgo como altos o moderados se basa en las recomendaciones de ACOG para la terapia con aspirina para prevenir la preeclampsia. La terapia está indicada cuando ≥1 factores de riesgo altos o moderados ≥2 están presentes. 97,98
Basado en las Guías de Práctica Clínica de Hipertensión de 2017. 6
La dosis óptima de aspirina no se ha probado formalmente, y la mayoría de los ensayos utilizan de 81 a 150 mg diarios. 100 Los resultados prometedores de estudios experimentales y un ensayo piloto de pravastatina102,103 deben ser vistos críticamente debido a las preocupaciones relacionadas con la seguridad fetal. La evidencia experimental sugiere que la metformina puede prevenir la preeclampsia al reducir la tirosina quinasa 1 soluble similar a fms y la secreción de endoglina soluble del tejido endotelial primario y a través de mecanismos senomorfos. 63,104,105 Los estudios clínicos han indicado que la metformina puede reducir las probabilidades de hipertensión gestacional en mujeres con diabetes gestacional y que puede prevenir la preeclampsia. 106
MEDICIÓN DE LA PA EN EL EMBARAZO
La medición precisa de la PA es crucial para clasificar la hipertensión e iniciar el tratamiento, independientemente del estado del embarazo. Debido a que los esfigmomanómetros de mercurio están menos disponibles, los dispositivos aneroides se usan comúnmente, aunque requieren calibración y son menos precisos. Se han validado varios dispositivos automatizados oscilométricos en mujeres embarazadas, incluidas aquellas con hipertensión gestacional y preeclampsia. 107
Aunque la mayoría de las guías actuales recomiendan el manejo de la hipertensión basada en la PA en el consultorio en el embarazo, para la población general, las mediciones de la PA fuera de la oficina son ampliamente respaldadas como predictores más precisos y mejores de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. 6,108 Aunque varios estudios informan los niveles de PA durante el embarazo utilizando la PA automedida o el monitoreo ambulatorio de la PA, los datos actuales que describen los puntos de corte apropiados fuera de la oficina para el diagnóstico de HDP son limitados. 109 La ACOG y la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo recomiendan el uso de la PA automedida en mujeres con hipertensión crónica o gestacional, particularmente cuando no están controladas. 1.110 La información disponible no demuestra una diferencia sistemática entre las automediciones y las mediciones de la PA en el consultorio en el embarazo, lo que sugiere que los umbrales adecuados de tratamiento y diagnóstico para la automonitorización durante el embarazo pueden ser equivalentes a los umbrales clínicos estándar; sin embargo, se necesita información adicional sobre la metodología adecuada y la validación de los dispositivos.
Hipertensión no sostenida
La hipertensión de bata blanca se reporta en el 25% de la población adulta no embarazada. Su prevalencia en el embarazo es menos segura, oscilando entre el 4% y el 30%. 2 Según las mediciones de PA de 24 horas, el 32% de las mujeres con hipertensión tenían hipertensión de bata blanca, pero solo el 8% fueron diagnosticadas como tales. 111 Un metanálisis de estudios que abordaron la hipertensión de bata blanca informó un aumento de los riesgos de preeclampsia y resultados fetales adversos en comparación con las mujeres con normotensión. Los riesgos fueron menores en comparación con las mujeres con hipertensión crónica o gestacional sostenida. 81 La frecuencia y la importancia clínica de la hipertensión enmascarada en el embarazo no se han estudiado ampliamente. Cualquier categoría de elevación de la PA no sostenida en el embarazo puede progresar a hipertensión sostenida y requiere seguimiento. La PA automedida es importante para diagnosticar las elevaciones de la PA no sostenidas, incluida la hipertensión enmascarada y la hipertensión de bata blanca, que ocurren antes de las 20 semanas de gestación. Para fines clínicos, la definición de hipertensión en el embarazo requiere 2 mediciones de PA elevadas con 4 horas de diferencia (Tabla S1).
Variación de la PA
En la población no embarazada, la asociación entre la variación de la PA, independiente de la PA basal, y el riesgo de ECV es mixta, aunque una mayor variabilidad se asocia de manera más convincente con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. 112–118 Los pequeños estudios limitados de la PA gestacional a corto plazo y de visita a visita sugieren que una mayor variación se asocia con resultados maternos y perinatales adversos119,120, pero la evidencia actualmente no es concluyente, y es necesario consenso sobre la metodología para la medición de la variabilidad de la PA en el embarazo.
Los BP y centiles estándar específicos de la edad gestacional pueden ayudar en la interpretación clínica de los cambios en la PA de los niveles esperados. Se han notificado 53.120 referencias de PA gestacional específicas de la población representativas a nivel nacional en China y el Reino Unido. Se necesitan49,51 estudios que aborden la asociación de los cambios en la PA en relación con los estándares de PA saludables con los resultados maternos y perinatales.
Hipertensión secundaria
La mayoría (≈90%) mujeres con hipertensión crónica tienen hipertensión primaria. La hipertensión secundaria puede ocurrir en una pequeña proporción de mujeres y se asocia con peores resultados maternos y fetales. Se debe considerar si la edad materna es de <35 años, la hipertensión es grave o resistente, no hay antecedentes familiares de hipertensión o hay características de laboratorio sugestivas como hipopotasemia, creatinina elevada o albuminuria al principio del embarazo (Tabla S3). 121.122 Por último, la prevalencia de la obesidad en mujeres en edad reproductiva ha aumentado en los últimos años, y la apnea obstructiva del sueño puede desempeñar un papel cada vez mayor en la hipertensión secundaria entre las mujeres embarazadas. 123,124 Debido a que no existen pautas específicas del embarazo para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño, las mujeres embarazadas con apnea del sueño deben ser tratadas simultáneamente con un especialista en medicina del sueño para la aplicación de los métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles, dependiendo de la etapa del embarazo.
Hipertensión posparto y preeclampsia posparto
La hipertensión posparto y la preeclampsia posparto no se incluyen específicamente en la clasificación de la HDP, pero existe una creciente conciencia de su importancia, como se documenta en el resumen ejecutivo de ACOG de 2013 que implementó cambios en la práctica clínica a través de un monitoreo y visitas posparto más cercanos. 125 Estas entidades son particularmente importantes por 2 razones. En primer lugar, ≈60% de todas las muertes maternas ocurren dentro del primer año después del parto, y la HDP sigue siendo una de las principales causas de mortalidad materna. 126 En segundo lugar, la hipertensión posparto ofrece la oportunidad de usar medicamentos y alcanzar los objetivos de pa sin limitaciones relacionadas con sus posibles impactos negativos en el feto. La prevalencia de hipertensión posparto puede ser tan alta como 8% en mujeres sin hipertensión antes del parto (seguidas 48 horas después del parto y hasta 6 semanas después del parto) y hasta 50% en mujeres con antecedentes de preeclampsia 6 a 12 semanas después del parto. 127,128 La distinción entre el agravamiento posparto de la HDP antes del parto y la preeclampsia posparto de novo (también llamada preeclampsia posparto de inicio tardío) no está clara. Se necesitan estudios de investigación adicionales que aborden los mecanismos subyacentes para aclarar el tratamiento adecuado y la necesidad de sulfato de magnesio para la prevención de las convulsiones. La duración varía de días a 3 meses, lo que contribuye a complicaciones maternas graves a corto plazo, como accidente cerebrovascular, convulsiones y miocardiopatía y desregulación metabólica, como resistencia a la insulina y aumento de peso. 127,128 La educación del paciente es una herramienta importante para el reconocimiento temprano de síntomas y signos. Los enfoques novedosos, como los programas de monitoreo remoto de la hipertensión, tienen el potencial de mejorar el cumplimiento y el diagnóstico temprano de la hipertensión posparto y la preeclampsia. 129
La tasa de elevación en la relación entre la tirosina quinasa 1/factor de crecimiento placentario soluble antes del parto es un predictor independiente de hipertensión que persiste después del parto. 130 Además, se ha demostrado que la disfunción endotelial asociada a la preeclampsia y la alteración de la autorregulación cerebrovascular persisten después del parto131 y pueden amplificar el riesgo de hipertensión posparto. Los líquidos intravenosos, la movilización de líquido extravascular y el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos para la analgesia posparto pueden contribuir a su aparición. Un reciente ensayo clínico controlado aleatorio ha demostrado que el uso posparto de furosemida en mujeres con HDP se asoció con una reducción del 60% en la hipertensión persistente en el día 7 después del parto (riesgo relativo ajustado, 0,40). 132 Si estos hallazgos pueden implementarse en la clínica, existe una oportunidad significativa para reducir la morbilidad materna en el período posparto y evitar la hospitalización innecesaria. En individuos no embarazadas, hay abundante evidencia de que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos se asocian con aumentos clínicamente significativos en la PA. 133–135 Una reciente revisión sistemática y metanálisis que incluyó 5 ensayos controlados aleatorios y 5 cohortes retrospectivas concluyó que, en comparación con el paracetamol, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos no se asociaron con un aumento de los BP hasta el alta (2-4 días después del parto). 136 Los autores consideraron que la calidad de la evidencia era baja debido al pequeño tamaño de la muestra, los resultados imprecisos y la corta duración del seguimiento. Se necesita investigación adicional para abordar el impacto de una mayor duración del uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos posparto en mujeres mayores con hipertensión crónica y factores de riesgo renales y cardiovasculares adicionales. 137.138
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Objetivos actuales de la PA para pacientes embarazadas
Las recientes directrices del grupo de trabajo del Colegio Americano de Cardiología / AHA redujeron el umbral para el diagnóstico de hipertensión en pacientes no embarazadas a 130/80 mm Hg para la hipertensión en etapa 1 y a 140/90 mm Hg para la hipertensión en etapa 2, lo que resulta en un mayor número de individuos diagnosticados y tratados. 6 Existe evidencia sólida en la población general que demuestra un menor riesgo de ECV con el tratamiento a niveles más bajos. 7 De hecho, la mayoría de los eventos cardiovasculares ocurren en individuos con niveles de PA de 140 a 159/90 a 109 mm Hg. 139 Incluso los individuos más jóvenes con hipertensión demuestran remodelación vascular temprana y disfunción endotelial, particularmente en arterias y arteriolas más pequeñas, lo que conduce a la rigidez progresiva de los vasos sanguíneos más grandes y daño a los órganos si la hipertensión no se trata. 140.141 Para toda la HDP, la hipertensión se define internacionalmente como una PA ≥140/90 mm Hg, aunque los umbrales y objetivos del tratamiento varían (Tabla 4).
Tabla 4. Resumen y características clave de las directrices publicadas para el diagnóstico y tratamiento de la HDP (vista de tabla)
Los síntomas incluyen disfunción uteroplacentaria∥
No especificado
≥140/90
≤135/85
Sociedad de Obstetras y Ginecólogos, Canadá
20141452018149
Los síntomas incluyen complicaciones graves ≥1
≥20 semanas de gestación + hipertensión resistente + proteinuria nueva o que empeora o ≥1 condiciones adversas o complicaciones graves de la preeclampsia
Hipertensión esencial crónica + ≥1 signo de disfunción de órganos maternos consistente con preeclampsia, o proteinuria de nueva aparición en el contexto de un aumento de la PA
Se recomienda la visita de seguimiento posparto (visita posparto temprana) con el profesional de atención primaria o el cardiólogo dentro de los 7-10 días posteriores al parto para las mujeres con trastornos hipertensivos
Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención
Seguimiento regular del médico general para monitorear la medición periódica de la PA + de los lípidos en ayunas y el azúcar en la sangre. Adoptar un estilo de vida saludable con el mantenimiento del peso ideal y el ejercicio aeróbico regular
Aconsejar la optimización de los factores de riesgo de ECV
ACOG indica Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos; PA, presión arterial; ECV: enfermedad cardiovascular; PAD: presión arterial diastólica; y HDP, trastornos hipertensivos del embarazo.
*
PA sistólica ≥140 mm Hg+DBP ≥90 mm Hg; hipertensión gestacional, >20 semanas de gestación +PA previamente normal; hipertensión crónica/preexistente, <20 semanas de gestación.
†
Las guías de ACOG establecen considerar un umbral de tratamiento más bajo para la hipertensión crónica si hay comorbilidades o insuficiencia renal y consultar con otras subespecialidades sobre los objetivos de PA del tratamiento antihipertensivo, aunque esto no se especifica en las recomendaciones. número arábigo
‡
Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud establecen que «a las mujeres con hipertensión no grave durante el embarazo se les debe ofrecer tratamiento farmacológico antihipertensivo en el contexto de un seguimiento de la atención prenatal de buena calidad»143 y que «las mujeres con hipertensión grave durante el embarazo deben recibir tratamiento con medicamentos antihipertensivos». 142
§
Todas las guías requieren PA sistólica ≥140 mm Hg + DBP ≥90 mm Hg >20 semanas de gestación + proteinuria BP + ≥1 previamente normal / pruebas de función renal o hepática anormales o recuento de plaquetas / síntomas y signos consistentes con daño en los órganos finales de la preeclampsia.
∥
Disfunción uteroplacentaria: restricción del crecimiento fetal, análisis de forma de onda Doppler anormal de la arteria umbilical o muerte fetal.
Las recomendaciones de las guías publicadas que abordan el diagnóstico y el tratamiento de la HDP se resumen en la Tabla 4. Las diferencias entre las sociedades demuestran aún más la confusión en el campo, lo que probablemente contribuye a que no se avance. El ACOG recomienda la terapia antihipertensiva para mujeres con preeclampsia y una PA sistólica sostenida ≥160 mm Hg o PA diastólica ≥110 mm Hg y con hipertensión crónica a una PA sistólica ≥160 mm Hg o PA diastólica ≥110 mm Hg, con un objetivo de tratamiento de 120 a 160/80 a 110 mm Hg. 2 A nivel internacional, la mayoría de las sociedades de hipertensión respaldan un enfoque más agresivo para el tratamiento antihipertensivo, recomendando la terapia cuando la PA es ≥140/90 mm Hg. 110,142–144,149,151 Las dianas terapéuticas similares a la diana del Colegio Americano de Cardiología/AHA de 130/80 mm Hg6 son recomendadas por la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo,110 Hypertension Canada Guidelines,146,149 National Institute for Health and Care Excellence,144 y organización mundial de la salud. 143 Surge la siguiente pregunta: ¿Por qué los umbrales de PA de diagnóstico y tratamiento son más altos en los Estados Unidos en comparación con los recomendados para individuos no embarazadas y en comparación con la mayoría de las directrices internacionales que abordan la HDP?
La determinación del umbral óptimo de PA en el embarazo para el tratamiento antihipertensivo y las dianas terapéuticas requiere un equilibrio entre la prevención de las complicaciones hipertensivas maternas y la evitación de los riesgos fetales. Las directrices de los Estados Unidos (ACOG) están influenciadas por al menos 3 temas debatidos. En primer lugar, prevalece la perspectiva, basada en estudios pequeños, de que no hay beneficios mensurables inmediatos o a largo plazo para la salud del tratamiento más estricto de la PA durante la duración relativamente corta del embarazo (4-9 meses, dependiendo del tipo de HDP) en mujeres jóvenes sin otros riesgos de ECV. En segundo lugar, existe la preocupación de que la reducción de la PA materna pueda comprometer la circulación uteroplacentaria y afectar negativamente el bienestar y el crecimiento fetal. En tercer lugar, las opciones terapéuticas son limitadas debido a las preocupaciones sobre los posibles efectos adversos fetales, en particular las malformaciones de la exposición intrauterina a medicamentos antihipertensivos. Además, las discrepancias entre las directrices internacionales son un reflejo del contexto específico del país en el que se desarrollaron. Tal debate y las inconsistencias posteriores en las recomendaciones dificultan el progreso hacia el consenso para una gestión óptima del HDP a nivel internacional. Por ejemplo, las diferencias en los umbrales de PA para iniciar la terapia antihipertensiva hacen que la combinación de resultados de estudios observacionales de terapia antihipertensiva para el metanálisis sea más difícil.
Objetivos de LA PA para pacientes embarazadas: datos emergentes, limitaciones y controversias actuales
Hay varias razones de peso para considerar umbrales de PA más bajos. En primer lugar, un tratamiento más agresivo de la hipertensión en el embarazo previene el desarrollo de hipertensión severa, como lo demuestran tanto una revisión sistemática de ensayos aleatorizados152 como CHIPS (Estudio de Control de la Hipertensión en el Embarazo), en el que la PA promedio lograda por un control estricto fue de 133/85 mm Hg. 14 Aunque la comparación de un control menos estricto versus estricto no mostró ningún efecto sobre las tasas de preeclampsia, el primer grupo demostró un mayor riesgo de trombocitopenia y niveles elevados de enzimas hepáticas, marcadores de la gravedad de la enfermedad. Además, en este ensayo y en otros lugares, un control estricto puede haber disminuido el riesgo de parto prematuro. 153 Se ha cuestionado la importancia de la hipertensión severa como resultado19, aunque los análisis exploratorios de los datos de CHIPS (ajustados por factores grupales y pronósticos asignados) mostraron que la hipertensión severa es un marcador sustituto de los resultados maternos y perinatales adversos, independientemente y similar en magnitud a la preeclampsia. 14,19 Esto es especialmente relevante en poblaciones de alto riesgo como las mujeres negras para quienes el riesgo de resultados adversos relacionados con la hipertensión es alto. 154 Un estudio de mujeres negras con hipertensión crónica mostró que el uso de antihipertensivos antes de las 20 semanas de gestación y el logro de una PA <140/90 mm Hg se asociaron con una menor incidencia de preeclampsia superpuesta y parto prematuro <35 semanas en comparación con las mujeres con PA ≥140/90 mm Hg. 155 Además, los niveles de PA más bajos (<140/90 mm Hg) versus más altos (≥140/90 mm Hg) durante el embarazo se han asociado con tasas más bajas de preeclampsia, incluida la preeclampsia con características graves, y tasas más bajas de parto prematuro. 153 Las tasas más bajas de preeclampsia con el tratamiento de la hipertensión reportadas por estos estudios más recientes están en marcado contraste con la mayoría de los estudios anteriores que indican que el tratamiento de la hipertensión no previene la preeclampsia. Se desconoce si hay una diferencia entre las mujeres con hipertensión crónica (que fueron reclutadas preferentemente en estos 2 estudios que indican beneficio) y las que tienen hipertensión gestacional; la respuesta requerirá estudios prospectivos y con poder estadístico adecuado. Sobre la base de los resultados de estudios retrospectivos, incluyendo uno que muestra el beneficio de un control más estricto de la PA156 y otro que indica que la hipertensión maligna / no controlada en el estado no embarazada tiene cambios en el cerebro similares a los de la eclampsia,157 un gran ensayo controlado aleatorio, el Proyecto CHAP (Hipertensión Crónica y Embarazo), está a punto de completarse en los Estados Unidos (ClinicalTrials.gov identificador: NCT02299414). El proyecto CHAP está comparando los resultados entre las mujeres embarazadas con hipertensión crónica que reciben tratamiento antihipertensivo para mantener la PA <140/90 mm Hg con las mujeres que no reciben tratamiento a menos que la PA sea ≥160/105 mm Hg.
En segundo lugar, hay evidencia de que la fisiopatología de las manifestaciones neurológicas (dolores de cabeza, trastornos visuales, convulsiones) de la preeclampsia es similar a la del síndrome de leucoencefalopatía reversible posterior. 158 Las mujeres con preeclampsia pueden ser más susceptibles a resultados neurológicos graves, como hemorragia intracerebral a BP sistólicas más bajas (por ejemplo, 150-170 mm Hg)157 en comparación con los sujetos no embarazadas, lo que aumenta la posibilidad de que la reducción de la PA por debajo de los objetivos actuales (por ejemplo, <150/90 mm Hg) pueda prevenir estos resultados raros pero devastadores. 157
En tercer lugar, el tratamiento de la hipertensión no grave en el embarazo (por ejemplo, BP 140-155/90-109 mm Hg) puede permitir la prolongación del embarazo en mujeres sin otras características graves de preeclampsia que requerirían el parto.
Cuarto, las pautas de ACOG recomiendan suspender la terapia antihipertensiva para pacientes con preeclampsia a menos que la PA se acerque a 160/110 mm Hg. También recomiendan el parto urgente para mujeres con características graves de preeclampsia, que incluyen hipertensión incontrolable con PA ≥160/110 mm Hg, incluso para embarazos <34 semanas gestacionales, a menos que haya atención de alto nivel disponible en instalaciones con recursos adecuados de cuidados intensivos maternos y neonatales. 3.110.159 La reducción de los umbrales para el tratamiento puede permitir el control oportuno de la PA y evitar los partos apresurados que comúnmente conducen a la prematuridad y las complicaciones relacionadas.
En quinto lugar, la visión clásica de que las mujeres jóvenes con hipertensión sin otros factores de riesgo de ECV tienen un bajo riesgo de ECV a corto plazo por hipertensión no tratada durante la duración del embarazo se ve desafiada por las tendencias epidemiológicas y demográficas actuales hacia la edad avanzada en el primer embarazo y un mayor riesgo de ECV (subclínica o diagnosticada). 9,160–162 Esto también podría ser relevante entre las mujeres con embarazos múltiples, que pueden pasar varios años de sus vidas embarazadas o amamantando con hipertensión no controlada. Además, las técnicas modernas de fertilidad facilitan el embarazo en mujeres con afecciones preexistentes asociadas con un riesgo elevado de ECV (por ejemplo, diabetes, enfermedad renal crónica y síndrome de ovario poliquístico). La enfermedad renal crónica preexistente y la enfermedad cardíaca están presentes en el 3% y el 1% al 4% de los embarazos en los países de altos ingresos, respectivamente. 163 En consecuencia, varias directrices respaldan un tratamiento más agresivo en estas mujeres. 147.148
Finalmente, existe abundante evidencia de que las HDP se asocian con un mayor riesgo de complicaciones inmediatas y posparto (como enfermedad cardiovascular y cerebrovascular aguda)164 y futura enfermedad vascular materna (Tabla 2). No se sabe si un mejor manejo de la PA durante el embarazo conducirá a tasas más bajas de morbilidad relacionada con la hipertensión en el período posparto inmediato. Los factores de riesgo tradicionales de ECV (por ejemplo, obesidad, hipertensión, diabetes, hiperlipidemia) se asocian con un mayor riesgo de HDP73, pero las asociaciones entre HDP y futuras ECV, enfermedad renal y demencia vascular persisten, incluso después del ajuste por tales factores. 31,34,36 Se estima que aproximadamente dos tercios del riesgo de ECV asociado a hdP está mediado por factores de riesgo establecidos, y el resto probablemente se explica por una patogénesis específica de HDP. 21,29 Queda por demostrar si el tratamiento de la hipertensión no grave es beneficioso para prevenir la morbilidad a largo plazo más allá del embarazo y el puerperio. Además, se necesita evidencia para aclarar las preocupaciones acerca de la tendencia observada, aunque no estadísticamente significativa, hacia un mayor riesgo de edad pequeña para la gestación y una disminución del parto prematuro en mujeres con un control estricto versus menos estricto de la PA en CHIPS. 165 El posible riesgo de malformaciones fetales asociadas a fármacos, los efectos a largo plazo del neurodesarrollo en la descendencia166 y los efectos diferenciales sugeridos sobre estos resultados por clase antihipertensiva152,167 son áreas que requieren mayor investigación.
Dados los nuevos desarrollos en el campo de la hipertensión fuera del embarazo que respaldan objetivos de tratamiento de PA más bajos, junto con los datos emergentes de ensayos clínicos más grandes en el embarazo, este grupo de trabajo apoya la investigación continua para determinar si los niveles de PA similares a los recomendados fuera del embarazo para el inicio de la terapia y como objetivos terapéuticos son beneficiosos para la madre y seguros y beneficiosos para el feto. Mientras esperamos datos más concluyentes y ensayos que están a punto de completarse, respaldamos la toma de decisiones informada en asociación con el paciente sobre si tratar la hipertensión no grave durante el embarazo con objetivos similares a los recomendados en individuos no embarazadas. La personalización de la terapia, prestando especial atención a otros factores de riesgo relacionados con los resultados adversos relacionados con la hipertensión (como la enfermedad cardíaca o renal preexistente, la obesidad y la raza negra), es un enfoque racional.
Medicamentos antihipertensivos
La terapia antihipertensiva inicial está ampliamente establecida como monoterapia con un fármaco de primera línea aceptado: labetalol o metildopa. Algunos,1,110,142–144,147,149 pero no todas,148 sociedades apoyan el uso de nifedipino como terapia inicial. En países donde el labetalol no está disponible (por ejemplo, Alemania), se pueden considerar β bloqueadores alternativos como el metoprolol o el oxprenolol. Estas opciones terapéuticas se basan en pequeños ensayos individuales y son defendidas por guías de práctica clínica nacionales e internacionales. No hay pruebas claras de que un fármaco sea preferible a otro según una revisión sistemática de ensayos aleatorios para todos los tipos de hipertensión del embarazo considerados juntos, para todos los antihipertensivos considerados juntos o para los bloqueadores β (incluido el labetalol) considerados por separado. 152 Sin embargo, en un metanálisis de red separado, específicamente para el tratamiento de la hipertensión crónica, el atenolol se asoció con la restricción del crecimiento fetal168, especialmente cuando se administró durante más tiempo. 169 Estos datos entran en conflicto con algunos estudios observacionales que han asociado el tratamiento con β bloqueadores (incluido el labetalol) con un exceso de lactantes pequeños para la edad gestacional, aunque los autores no necesariamente ajustaron la indicación del tratamiento y la gravedad de la enfermedad materna. 170 Estos datos contradictorios subrayan la necesidad de más datos fetales y neonatales sobre la seguridad de los agentes antihipertensivos utilizados actualmente en el embarazo.
Numerosos ensayos clínicos han comparado varios antihipertensivos de acción corta en el contexto de la hipertensión aguda y grave en el embarazo. Los fármacos más comúnmente examinados son la hidralazina parenteral, el labetalol parenteral y la nifedipina oral (de acción corta, intermedia o larga). Una revisión Cochrane concluyó que estos fármacos eran comparables con respecto a la seguridad y la eficacia y recomendó que los profesionales eligieran sobre la base de la experiencia y la familiaridad con un fármaco en particular. 171 La mayoría de los casos de hipertensión severa pueden controlarse con éxito con estos fármacos utilizando dosis y protocolos recomendados por sociedades profesionales. 172 En los países de escasos recursos, un informe documentó el éxito del tratamiento de la hipertensión aguda grave con preparaciones orales de labetalol, nifedipino de acción intermedia y metildopa. 173 Los agentes adicionales que pueden considerarse para la hipertensión resistente, aunque no se han estudiado ampliamente, incluyen nicardipina, clonidina y furosemida. 174–176 En particular, los diuréticos, el pilar del tratamiento de la hipertensión en individuos no embarazadas, no se usan con frecuencia en mujeres embarazadas. Esta posición se basa principalmente en estudios anteriores que sugieren que las mujeres con preeclampsia tienen un volumen plasmático más bajo, lo que sugiere que los diuréticos pueden agravar aún más el agotamiento del volumen y promover la vasoconstricción reactiva. Sin embargo, estudios más antiguos demostraron su perfil de seguridad favorable en el embarazo,177 y las guías más recientes han reconocido que en mujeres con hipertensión crónica sensible a la sal o enfermedad renal crónica y una tasa de filtración glomerular reducida, los diuréticos pueden usarse de manera segura, aunque tal vez en dosis más bajas. 2 Estudios recientes demuestran que pueden ser particularmente eficaces en la hipertensión posparto. 132
Las limitaciones de los datos existentes sobre la seguridad de los antihipertensivos en el embarazo se destacan mediante una revisión sistemática de estudios que abordan la exposición en el útero a medicamentos antihipertensivos y los resultados fetales adversos. Sólo 5 de 47 estudios se consideraron de alta calidad, y pocos estudios informaron un aumento de las probabilidades de efectos adversos en las pacientes tratadas en comparación con las normotensas no tratadas, incluidas las malformaciones congénitas, y los efectos no se observaron de manera uniforme en diferentes estudios que utilizaron los mismos fármacos. 166 Además, se han notificado eventos adversos similares en mujeres no tratadas con hipertensión, lo que lleva a la conclusión de que la evidencia de teratogenicidad de la mayoría de los agentes antihipertensivos es débil. 178.179
Aunque la exposición a medicamentos en el primer trimestre plantea preocupación por las malformaciones estructurales (distintas de las atribuibles a la alteración física o vascular), el sistema nervioso central fetal se desarrolla a lo largo de la gestación y puede verse afectado por las exposiciones en cualquier momento. Sin embargo, no se pueden establecer conclusiones firmes acerca de los resultados a largo plazo de los niños dada la escasez de estudios relevantes de alta calidad. 166 No se han observado efectos adversos para el desarrollo neurológico de la metildopa180, nifedipino181 o atenolol182, aunque el atenolol debe usarse con precaución (ver arriba). Los datos del registro ajustados por covariables importantes fueron tranquilizadores acerca de los efectos de la preeclampsia en sí; solo se observó un efecto mínimo en los puntajes de las pruebas estandarizadas de matemáticas en niños de embarazos afectados a los 9, 12 y 15 años de edad. 183 Además, cuando se han utilizado sujetos de control con hipertensión no tratada o tratada, los niños de mujeres tratadas con labetalol y metildopa tenían puntuaciones de CI similares. 2,14,158,184,185 Pequeños ensayos clínicos y estudios observacionales sugieren que la amlodipina, la clonidina y los diuréticos tiazídicos probablemente también sean seguros en el embarazo. 177,186,187 También es ampliamente aceptado que todos los bloqueadores del sistema renina-angiotensina deben evitarse durante el embarazo,188 especialmente durante el segundo y tercer trimestre, cuando el bloqueo del sistema renina-angiotensina fetal interfiere claramente con el desarrollo y la función renal. Dados los datos subóptimos y con frecuencia contradictorios sobre la seguridad fetal después de la exposición a medicamentos antihipertensivos en el útero, se necesitan ensayos bien diseñados y cuidadosamente controlados, prestando atención a los resultados fetales y maternos a corto y largo plazo. Por último, los profesionales en el campo deben estar familiarizados con los servicios ofrecidos por la Organización de Especialistas en Información de Teratología. 189 La organización fue fundada en 1987 como una forma de conectar a los expertos en el campo de la investigación de defectos de nacimiento con el público en general. Proporciona información actualizada sobre los riesgos de los medicamentos durante el embarazo y la lactancia a pacientes, profesionales de la salud e investigadores en el campo de la teratología.
CRIBADO POSPARTO
Las guías internacionales, incluidas las de la ACOG, la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo, la Sociedad Europea de Cardiología y la AHA, enfatizan la necesidad de una detección posparto adecuada y el control de los factores de riesgo cardiovascular para las mujeres con antecedentes de preeclampsia. Sin embargo, la falta de estudios que demuestren la eficacia y la efectividad del asesoramiento y las intervenciones en mujeres anteriormente preeclámpticas impide el desarrollo de guías basadas en la evidencia. Las recomendaciones dadas por las diferentes guías son vagas e imprecisas (Tabla 4). Se necesitan ensayos aleatorios para evaluar los posibles beneficios cardiovasculares a largo plazo del inicio temprano de las estatinas, la aspirina o los bloqueadores del sistema de renina-angiotensina en mujeres con solo antecedentes de HDP como factor de riesgo. Las intervenciones en el estilo de vida que abordan la obesidad, la hipertensión y la dislipidemia son buenas prácticas clínicas. También se necesitan estudios que demuestren la eficacia de estas intervenciones en mujeres en edad reproductiva.
ENFOQUE DE EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
El manejo de la hipertensión en el embarazo requiere colaboraciones multidisciplinarias entre obstetras, especialistas en medicina materno fetal, neonatólogos, nefrólogos y especialistas en hipertensión, cardiólogos, anestesiólogos, farmacéuticos, enfermeras y parteras, todos los cuales contribuyen a proporcionar atención preconcepcional, antes del parto, periparto y posparto cohesiva y segura. En particular, las enfermeras y parteras en funciones de gestión de casos coordinan la atención y facilitan el acceso a recursos y servicios que mejoran los resultados de salud, como la atención prenatal grupal,190 evaluaciones de riesgo de vulnerabilidad económica y estrés crónico, ajustes de medicamentos, asesoramiento sobre el estilo de vida y educación del paciente. Durante el ingreso hospitalario, el reconocimiento de la enfermería del compromiso materno mediante el uso de puntajes de alerta temprana,191 paquetes de hipertensión y kits de herramientas garantiza una comunicación oportuna con un médico o enfermera de práctica avanzada y se ha demostrado que reduce la mortalidad materna por trastornos hipertensivos. 192
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO Y DISPARIDADES RACIALES
La mortalidad materna en los Estados Unidos se encuentra entre los países de altos ingresos más altos, con una tasa de mortalidad materna de 18 por cada 100 000 nacidos vivos. 193 Dentro de los Estados Unidos, las disparidades raciales en materia de salud materna son inaceptablemente grandes. La tasa de mortalidad materna estimada en 2016 para las mujeres blancas fue de 13 por cada 100 000 nacidos vivos, 30 para las mujeres indígenas americanas y nativas de Alaska, y 41 para las mujeres afroamericanas, similar a la de un país de ingresos medios-altos. 194 Además de que las mujeres negras, indoamericanas y nativas de Alaska tienen determinantes sociales de salud más pobres, el sesgo racial implícito está presente dentro del sistema de atención médica de los Estados Unidos, y el manejo de la morbilidad materna grave es consistentemente peor para estas mujeres. 195 HDP afectan desproporcionadamente a las mujeres negras, indoamericanas y nativas de Alaska,194,196,197 predominantemente debido a la mayor prevalencia general de factores de riesgo de ECV,198 pero también hay evidencia que sugiere que los factores biológicos (por ejemplo, variantes genéticas específicas) pueden aumentar el riesgo de preeclampsia para las mujeres negras. 199,200 Además, la morbilidad y mortalidad severa relacionada con la preeclampsia es mayor para las mujeres negras, mientras que para las mujeres hispanas, los resultados del embarazo tienden a ser mejores que los de las mujeres negras o blancas de riesgo similar. 201.202
Los estudios deben incluir un número suficiente de participantes de todos los grupos raciales, especialmente mujeres negras, para abordar las disparidades en la salud materna e informar las políticas y la práctica clínica. Respaldamos los estudios que abordan la prevención de los factores de riesgo compartidos para la HDP y las ECV y aquellos que tienen como objetivo mejorar los resultados prenatales y postnatales.
CONCLUSIÓN Y FUTURAS DIRECTIVAS
La evidencia sugiere que la terapia antihipertensiva para la hipertensión del embarazo de cualquier tipo reduce a la mitad la incidencia de hipertensión grave. Para algunos, si no muchos, esto es lo suficientemente convincente como para dictar un cambio en la práctica hacia un tratamiento más agresivo. Esto puede ser de particular importancia en comunidades de escasos recursos con menos experiencia y baja capacidad para responder a urgencias y emergencias hipertensivas. De los países de altos ingresos, Estados Unidos tiene una de las tasas más altas de mortalidad materna relacionada con la hipertensión12 y un aumento de la morbilidad y mortalidad materna por afecciones cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares. 10,11 Un umbral de tratamiento más bajo que el propuesto actualmente por el ACOG tiene el potencial de disminuir las complicaciones graves de los órganos terminales hipertensivos. La opinión de que la hipertensión leve a moderada de corta duración durante el embarazo no es perjudicial para la madre puede ser abordada más a fondo por CHAP, un ensayo que ampliará las observaciones realizadas en ensayos anteriores de mujeres con hipertensión crónica que demostraron que la normalización de la PA con tratamiento antihipertensivo no afectó negativamente el crecimiento fetal o los resultados del desarrollo neurológico. A partir de los datos existentes, se alienta a los médicos a individualizar las decisiones de tratamiento, teniendo en cuenta otros factores de riesgo. Los ensayos clínicos futuros deben abordar preguntas sobre los umbrales óptimos de tratamiento de la PA y deben tener el poder estadístico adecuado para evaluar los efectos de diferentes objetivos de PA sobre los resultados maternos y fetales/neonatales. Cabe destacar que cuando la HDP se reclasificó utilizando el umbral de diagnóstico más bajo del Colegio Americano de Cardiología / AHA (PA sistólica ≥130 mm Hg o PA diastólica ≥80 mm Hg), los resultados indicaron que el uso del umbral de diagnóstico más bajo para la hipertensión en el embarazo puede identificar mejor a las mujeres en riesgo de desarrollar preeclampsia y los embarazos en riesgo de resultados fetales / neonatales adversos. 203
También se necesitan estudios para determinar niveles adecuados de control de la PA en el período posparto, dado que ya no hay reservas sobre el impacto del tratamiento de la PA en el feto, que se produce una morbilidad y mortalidad materna significativas durante este período de tiempo, y que la estancia hospitalaria posparto prolongada y los reingresos tienen un impacto significativo en los recursos de atención médica y las experiencias de parto.
El tratamiento de la hipertensión, la prevención de las convulsiones y el parto programado con una estrecha monitorización fetal son actualmente las principales opciones terapéuticas para las mujeres con preeclampsia. No se ha demostrado la superioridad de ninguno de los antihipertensivos ampliamente utilizados, y no se han probado las terapias combinadas. Aunque un enfoque de «el mismo medicamento para todos» es práctico en muchos entornos, un enfoque más personalizado basado en las preferencias del paciente, la edad, la raza, la frecuencia cardíaca, las variaciones de la PA medidas en el hogar o en la clínica, o evaluaciones hemodinámicas más detalladas pueden ser más efectivas para proteger a las mujeres de las complicaciones de los embarazos hipertensivos y las posibles consecuencias de las ECV posteriores al embarazo. Como la identificación y reducción oportuna y óptima del riesgo cardiovascular cruza especialidades, con mujeres en edad reproductiva siendo atendidas principalmente por especialistas en obstetricia y ginecología y solo más adelante en la vida por internistas y cardiólogos, se debe alentar una estrecha colaboración entre estas especialidades, según lo aconsejado por el aviso de AHA / ACOG. 204 La investigación en curso que aborda las vías causales tiene el potencial de identificar nuevos biomarcadores y nuevas terapias que se dirigen a los mecanismos fundamentales de la preeclampsia.
Por último, a nivel mundial, se necesita un consenso basado en la evidencia sobre los umbrales de diagnóstico y tratamiento (como ≥140/90 mm Hg), los objetivos (manteniéndolo <140/90 mm Hg), la evaluación del riesgo de ECV a largo plazo y la terminología de la HDP para facilitar la progresión en el campo y garantizar que todas las mujeres en todo el mundo reciban una atención óptima antes, durante y después del embarazo. Las directrices futuras deben evitar la integración de perspectivas históricas e infundadas que impidan mejorar la salud de la mujer durante el embarazo y a lo largo de la vida reproductiva de la mujer.
Uno de los aspectos más importantes de la gestión Lean es producir, estabilizar y sostener un flujo de valor en la secuencia de diagnóstico y tratamiento de los pacientes clínicos, con distintas modalidades de liderazgo y eliminación de desperdicio y mejora continua de la calidad, eficiencia, equidad, seguridad, y accesibilidad.
Un flujo de valor clínico se define ampliamente como la secuencia de procesos clínicos necesarios para proporcionar atención médica integrada a un paciente diagnosticado con una enfermedad específica, incluidos los procesos de diagnóstico necesarios para determinar los requisitos del plan de atención del paciente y los procesos de producción de servicios clínicos mediante los cuales se ejecuta el plan de atención.
Un flujo de valor es un conjunto de procesos y operaciones, junto con las personas, métodos, materiales, medicamentos y equipos calificados de sus constituyentes, necesarios para proporcionar una familia bien definida de entregables.
Los procesos auxiliares como el diagnóstico y la imagen y los procesos no clínicos, como los alimentos y los servicios financieros, son obviamente críticos en el diagnóstico y tratamiento de un paciente.
Sin embargo, será más productivo comenzar con el progreso del paciente a través de los principales procesos de atención médica: los procesos clínicos como la atención ambulatoria y hospitalaria.
Las organizaciones de atención médica a menudo organizan sus procesos clínicos en divisiones organizativas conocidas como «líneas de servicio». Este es muy a menudo un buen lugar para comenzar con el mapeo de flujo de valor.
¿QUÉ ES EL VALOR?
Si bien el paciente puede ser un participante clave en un proceso de atención médica, él o ella también sigue siendo un cliente. La filosofía de la gestión de la salud Lean y el método de mapeo del flujo de valor dependen del concepto de valor, que se ha tomado prestado de la disciplina académica de la economía. En economía, el valor se define como el precio que una persona está dispuesta a pagar en definición a cambio de bienes o servicios. La gestión lean de la atención médica en general y el mapeo del flujo de valor en particular utilizan el concepto de valor para analizar la producción de atención médica con gran detalle, en los niveles de proceso, operación individual y tarea discreta que conforman el diagnóstico y el tratamiento del paciente. Una actividad valiosa es algo por lo que un paciente estaría dispuesto a pagar. En la atención médica, por supuesto, el gobierno y las compañías de seguros a menudo pagan la factura. Podríamos tener una discusión sólida sobre cómo la perspectiva de la aseguradora pública o privada sobre el valor podría diferir de la del paciente. En aras de la simplicidad, asumiéremos que, en términos generales, tanto las aseguradoras públicas como las privadas tienen el interés del paciente en el corazón y que sus puntos de vista sobre el valor están alineados. Por lo tanto, el valor es el precio que el paciente está dispuesto a pagar por el diagnóstico y el tratamiento. Además, el concepto de valor se puede aplicar a las actividades individuales que componen los servicios de diagnóstico y tratamiento. Sobre la base de estos criterios, es lógico pensar que una actividad de cuidado es un valor agregado si cambia el curso del proceso de la enfermedad del paciente de una manera que sea útil para la recuperación del paciente o si mejora la comodidad y la sensación de bienestar del paciente.
Diagnosticar correctamente a un paciente con diabetes, inyectar medicamentos que salvan vidas, educar al paciente sobre su proceso de enfermedad y bañar a un paciente son ejemplos claros de actividades de cuidado de valor agregado porque el paciente o su aseguradora deben estar dispuestos a pagar por ellas.
El mapeo de flujo de valor nos ayuda a visualizar un flujo completo de producción y entrega de servicios de principio a fin.
Los métodos de manejo tradicionales tienden a centrarse en operaciones aisladas o funcionales dentro del proceso, como el trabajo de una enfermera, un médico o un técnico de laboratorio.
Debido a que los mapas de flujo de valor se centran en los sistemas totales, son una excelente herramienta para identificar y describir las mejoras que se necesitan para lograr los objetivos de la organización, en lugar de los objetivos estrechamente especificados de los gerentes funcionales.
Los siete flujos de atención médica
Pacientes
Médicos
Medicamentos
Suministros
Equipo
Ingeniería de procesos (construcción de nuevas instalaciones o procesos)
Información
EL PROCESO DE MAPEO DE FLUJO DE VALOR
Estos son los cuatro pasos básicos del proceso de mapeo de flujo de valor (ver Figura 3.4): 1. Defina el valor que el proceso entrega al paciente especificando una familia de servicios. 2. Construir y analizar un mapa de estado actual. 3. Haga una lluvia de ideas y construya un mapa de estado futuro que establezca el flujo siempre que sea posible y, donde el flujo no sea posible, vincule las islas de flujo junto con un sistema de extracción. 4. Implementar y perfeccionar las mejoras. Una familia de servicios en la atención médica es un conjunto de servicios de atención médica que tienden a consumir una constelación similar de recursos: médicos calificados, medicamentos, equipos, espacios físicos, etc
El equipo o servicio puede imaginar mejoras en el tiempo de entrega, la satisfacción del cliente, la satisfacción del personal, la seguridad, la calidad, el inventario, la productividad, la inversión de capital y el costo unitario que hacen que una empresa Lean sea tan poderosa. Un mapa de estado futuro normalmente asume que ha mejorado significativamente su tiempo de entrega al reducir los siete desperdicios.
En el estado futuro ideal, el paciente nunca tiene que esperar el servicio, y los procesos clínicos fluyen sin interrupción
Con frecuencia, sin embargo, es imposible o demasiado costoso eliminar todos los retrasos y otros desperdicios debido a restricciones arquitectónicas o debido a la gran variabilidad en ciertos subprocesos de atención médica. En tales casos, es importante vincular las «islas de flujo» junto con un sistema de tracción. Un sistema de extracción es un sistema de horarios cuidadosamente equilibrados y reservas de recursos (principalmente camas y salas de examen con personal y abastecidas) que puede absorber la variación en la demanda o la oferta de servicios de atención médica que de otro modo podrían interrumpir el flujo. Veremos varios ejemplos de un sistema pull en la atención médica.
RESUMEN Un flujo de valor es una colección o conjunto de procesos y operaciones, junto con sus constituyentes, personas calificadas, métodos, materiales, medicamentos y equipos, necesarios para proporcionar una familia bien definida de entregables. Flujos de valor y el proceso de mapeo.
El mapeo de flujos de valor nos ayuda a visualizar un flujo completo de producción y entrega de servicios de principio a fin.
Las organizaciones de atención médica a menudo organizan sus procesos clínicos en divisiones organizativas conocidas como «líneas de servicio». Este es muy a menudo un buen lugar para comenzar con el mapeo de flujo de valor.
El propósito del mapeo de flujo de valor es primero identificar y luego eliminar toda la actividad no relacionada con el valor agregado (desperdicio) de un proceso.
El valor es el precio que una persona está dispuesta a pagar a cambio de un bien o servicio.
Una actividad de cuidado es un valor agregado si cambia el curso del proceso de la enfermedad del paciente de una manera que es útil para la recuperación del paciente o si mejora la comodidad y la sensación de bienestar del paciente.
El desperdicio es cualquier cosa que no agregue valor al proceso de creación o entrega de un servicio de atención médica. Existen los cuatro pasos básicos para crear un mapa de flujo de valor:
Definir el valor que el proceso entrega al paciente especificando una familia de servicios. Una familia de servicios es un conjunto de servicios de salud que tienden a consumir una constelación similar de recursos: médicos calificados, medicamentos, equipos, espacios físicos, etc.
Cree y analice un mapa de estado actual. Un mapa del estado actual describe las operaciones esenciales de un proceso de atención médica tal como se practican actualmente; a continuación, el mapa se utiliza para identificar sistemáticamente qué actividades tienen valor añadido y cuáles son residuos.
Haga una lluvia de ideas y construya un mapa de estado futuro que establezca el flujo siempre que sea posible y, donde el flujo no sea posible, vincule las islas de flujo junto con un sistema de extracción. Un sistema de extracción es un sistema de horarios cuidadosamente equilibrados y reservas de recursos (principalmente camas y salas de examen con personal y abastecidas) que puede absorber la variación en la demanda o la oferta de servicios de atención médica que de otro modo podrían interrumpir el flujo.
Implementar y perfeccionar las mejoras. El lenguaje visual de la asignación de flujo de valor utiliza un conjunto estándar de iconos.
En los últimos años, varios gobiernos centrales y locales de países occidentales como el Reino Unido e Italia han implementado reformas a favor de la competencia en sus sectores de atención médica con la perspectiva de que, como predice la teoría económica, una mayor competencia entre hospitales, cuando los precios están regulados, conduciría a mejoras en la calidad de los servicios de salud y, en última instancia, tendría un impacto positivo en los resultados de salud de la población. En suma como generar competencia por mejorar la calidad, efectividad, desempeño, eficiencia, atención centrada en la persona,
Si bien ha habido un amplio y vivo debate entre los economistas de la salud sobre los efectos de la competencia en la calidad hospitalaria (Berta et al., 2016 ; Choné, 2017 ; Colla et al., 2016 ; Gaynor, 2006 ; Gaynor et al., 2017 ; Mascia et al., 2017 ; Mukamel et al.,2002 ; Propper et al., 2004 ), se necesita más investigación para evaluar la relación entre los comportamientos cooperativos entre los proveedores de atención médica y los resultados de salud.
Si se encuentra que existe tal cooperación y está negativamente relacionada con la calidad, entonces implicaría que los formuladores de políticas deberían esforzarse más en implementar mecanismos de difusión de información, por ejemplo, poniendo a disposición de los gerentes de hospitales guías e información comparativa sobre la calidad de los hospitales. Por otro lado, en el caso de una relación positiva entre cooperación y calidad hospitalaria, es decir, cooperación hospitalaria asociada a una mejor calidad en promedio, entonces los hacedores de políticas estarían llamados a intervenir para reducir las posibles desigualdades geográficas.
Para los análisis de este documento, utilizamos datos sobre altas hospitalarias de más de 900 000 pacientes ingresados en 145 hospitales en la región de Lombardía en Italia en 2014.
Entre estos pacientes, alrededor de 15 500 (1,7 %) fueron transferidos a otros hospitales después de la admisión. Una ventaja de este conjunto de datos es que permite observar y analizar una gran red de hospitales que incluye hospitales públicos y privados. Nuestros resultados muestran que la distancia geográfica juega un papel importante en la cooperación hospitalaria, aunque también importan otros factores, como la centralidad geográfica de un hospital. Otro hallazgo empírico es la existencia de una relación positiva entre la cooperación hospitalaria y la calidad clínica global del hospital de origen y de destino. Implantar protocolos de transferencia que exploten la información sobre la calidad hospitalaria,
El artículo de Mackenzie et al. ( 1997 ) se considera uno de los primeros intentos de analizar las transferencias de pacientes entre proveedores de atención médica. Usando los datos recopilados de una encuesta realizada en 278 unidades de cuidados intensivos en el Reino Unido, los autores mostraron cómo se pueden usar las estadísticas descriptivas para orientar la asignación de transferencias de pacientes. Adoptando un análisis exploratorio de datos sobre pacientes de Medicare en Connecticut, Iwashyna et al. ( 2009a ) encuentran que los pacientes más críticos tienden a ser trasladados a hospitales de alta tecnología. Iwashyna et al. ( 2009b ), mediante el análisis de redes de datos de Medicare de EE. UU. a nivel nacional, encuentran que las transferencias de pacientes no se distribuyen al azar, sino que se dirigen a hospitales con mejores recursos. Iwashyna ( 2012 ) enfatiza la importancia de los hospitales altamente calificados y los protocolos hospitalarios al identificar los impulsores subyacentes a las transferencias de pacientes.
Motivados por razones tales como las necesidades de los pacientes, la falta de recursos, tecnologías o habilidades y la calidad, los administradores de hospitales pueden involucrarse en comportamientos cooperativos.
Estudiamos los determinantes de los traslados de pacientes, una forma específica de cooperación, y cuantificamos su asociación con la calidad entregada por el hospital de origen y de destino. Usando datos administrativos italianos, manejamos la estructura de red incrustada en los datos mediante la adopción de un modelo mixto de Poisson sobredisperso. Los resultados muestran una relación positiva entre la cooperación hospitalaria y la calidad. La introducción de protocolos de transferencia que exploten la información sobre la calidad del hospital puede mejorar aún más la calidad general del sector de la atención médica.
Por qué deben cooperar los agentes económicos? Los economistas han abordado esta cuestión con la teoría de juegos, comenzando con el ejemplo del dilema del prisionero hasta juegos dinámicos más complejos que encuentran sus aplicaciones en diferentes áreas de la economía aplicada, cómo el comercio. De manera similar, en el sector de la salud, los médicos, los actores económicos como las enfermeras o los gerentes pueden decidir, bajo ciertas reglas, estrategias y beneficios, cooperar en lugar de actuar de manera independiente.
Los gerentes de diferentes hospitales, motivados por razones tales como las necesidades de los pacientes, la asimetría en los recursos clínicos, la falta de tecnología, experiencia o suministros, pueden decidir cooperar con el objetivo de mejorar la eficiencia y los resultados de salud de sus respectivas organizaciones (Bosk et al. al., 2011 ; Gittell y Weiss, 2004; Mascia et al., 2012 ).
Dicha cooperación puede tomar varias formas, desde la fusión de instalaciones hasta el intercambio de información de redes clínicas, centros de tratamiento o diagnóstico conjuntos, nuevos activos compartidos y construcción conjunta de nuevas instalaciones. También puede tener lugar una cooperación informal entre los proveedores de atención médica. Esto ocurre, por ejemplo, cuando observamos la existencia de una red entre profesionales, proveedores de atención médica o los consejos de administración de diferentes hospitales (Westra et al., 2017 ). Por ejemplo, los médicos de dos hospitales cualquiera pueden colaborar al tratar a un paciente, creando así correlaciones en los indicadores de salud entre hospitales (Westra et al., 2016 ).). Sin embargo, estas redes tienden a ser predominantes dentro de los hospitales y no entre ellos (Barnett et al., 2011 ; Landon et al., 2012 ; Pollack et al., 2012 ).
En este artículo estudiamos la red que se genera entre los proveedores de atención médica cuando un paciente es trasladado entre dos hospitales. Si bien la decisión de trasladar a un paciente suele estar determinada por la disponibilidad de atención especializada en el hospital de origen y de destino, la elección del hospital de destino puede estar determinada, entre otras cosas, por su proximidad geográfica, factores de oferta y demanda del hospital de origen y de destino, así como la calidad del hospital de destino en relación con la del hospital de origen (Lomi et al., 2014 ; Mascia et al., 2017 ; Pallotti & Lomi, 2011). En cuanto a esto último, esto es coherente con el hecho de que los gerentes suelen tener alguna información, aunque no completa, sobre la calidad de los hospitales en todo el territorio (ver la descripción del entorno empírico para más detalles). Sin embargo, la información asimétrica parcial entre los gobiernos locales/centrales y los administradores de los hospitales puede inducir a los profesionales a elegir transferencias basándose, al menos en parte, en medidas de calidad relativa percibida (Berta et al., 2016 ).). Si la calidad relativa percibida refleja la verdadera calidad, debemos esperar que la cooperación mejore los resultados generales de salud tanto del hospital de origen como del de destino. Por otro lado, si la calidad percibida relativa se asocia negativamente con la calidad verdadera relativa, la cooperación puede incluso perjudicar a los pacientes en ambos hospitales. Por lo tanto, los formuladores de políticas tienen un gran interés en comprender los impulsores que subyacen a estas redes de cooperación para poder diseñar intervenciones de políticas efectivas, así como para identificar vínculos con proveedores de atención médica que realmente puedan mejorar el resultado de salud del paciente transferido.
El hecho de que los flujos de traslado de pacientes puedan estar influenciados por la calidad hospitalaria, ya que la decisión del hospital de referencia puede basarse, entre otras cosas, en la calidad relativa del hospital de destino, genera endogeneidad al estudiar la asociación entre cooperación (traslado de pacientes) y los resultados de salud. Por esta razón, en este artículo primero identificamos los determinantes de los flujos de pacientes, incluida la calidad hospitalaria, y luego estudiamos la asociación entre la cooperación (traslado de pacientes) y la calidad hospitalaria (combinada entre el hospital de origen y el de destino) utilizando un proxy de cooperación, que excluye la calidad hospitalaria y todas las variables posiblemente correlacionadas con ella
Alfred B. Engelberg, J.D., Jerry Avorn, M.D., y Aaron S. Kesselheim, M.D., J.D., M.P.H.
n engl j med 386;12 nejm.org March 24, 2022
Este artículo muestra que existen mecanismos legales con dos instrumentos de hace treinta años nunca fueron utilizados y que sería justo empezar a emplear, para mitigar el alto costo de los medicamentos y la discrecionalidad en la fijación de precios por los laboratorios, la inequidad que genera que el estado financie la investigación y luego no pueda intervenir en la fijación de precio o solicitar a un proveedor su fabricación, es el caso del Molnupiravir, antiviral para el Covid 19 que demostró disminuir las formas graves de la enfermedad, que investigó la Universidad de Emory y comercializa Merck, a un precio de 712 dólares, 35 veces por encima de un costo razonable.
La fuerte legislación propuesta que permite al gobierno de los Estados Unidos negociar los precios de los medicamentos de Medicare se ha debilitado después del rechazo de la industria farmacéutica. Por lo tanto, los costos del gobierno para surtir recetas en programas federales probablemente continuarán aumentando. Sin embargo, el gobierno ya ha pagado una vez por un número creciente de estos medicamentos a través de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), que gastan más de $ 40 mil millones cada año para financiar la investigación biomédica. Creemos que los medicamentos descubiertos a expensas del público deben ser asequibles.
Las leyes existentes proporcionan dos caminos para lograr este resultado. Primero, la Ley Bayh-Dole de 1980 otorga al gobierno una licencia libre de regalías para usar invenciones patentadas que fueron descubiertas utilizando fondos federales.
El gobierno nunca ha ejercido su licencia Bayh-Dole, a pesar de que muchos medicamentos descubiertos a expensas del público tienen precios altos y generan enormes ingresos para los fabricantes.
En segundo lugar, 28 U.S. Code §1498, que data de 1910, otorga al gobierno inmunidad de ser demandado por infracción de patentes en los tribunales federales, al tiempo que otorga a los propietarios de patentes el derecho a recibir una compensación razonable cuando el gobierno fabrica o utiliza un producto protegido por patente.
Hace más de 60 años, el contralor general de los Estados Unidos dictaminó que la inmunidad de patente del gobierno bajo §1498 le permitía adquirir productos del postor más bajo, independientemente de las patentes.
Las agencias gubernamentales en ese momento usaron esta autoridad para comprar medicamentos genéricos de bajo costo, pero no lo han hecho en los últimos años. Hace veinte años, después del 9/11, estalló el pánico sobre si el ántrax podría ser utilizado como arma para el bioterrorismo. El único tratamiento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el ántrax, el antibiótico ciprofloxacina (Cipro), estaba disponible solo en su propietario de patente, Bayer, a un alto precio. El senador Chuck Schumer (D-NY), basándose en un análisis legal de §1498 por uno de nosotros, instó a la administración de George W. Bush a usar su inmunidad de patente para comprar una versión genérica de menor costo de Cipro que había sido aprobada tentativamente por la FDA.
En última instancia, la administración no ejerció su inmunidad de patente, pero utilizó la amenaza de hacerlo para negociar una reducción del precio del 50% para Cipro y un compromiso de Bayer de dedicar la mitad de su capacidad de producción al gobierno. En 2003, la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO; entonces conocida como la Oficina General de Contabilidad) concluyó que una licencia Bayh-Dole da derecho al gobierno a tener una versión genérica de un medicamento patentado fabricado para su uso en programas federales, sin proporcionar compensación al propietario de la patente.2 A pesar de este fallo, en 2016, el NIH rechazó una petición para ejercer una licencia Bayh-Dole para enzalutamida (Xtandi), un medicamento para el cáncer de próstata avanzado que se descubrió en la Universidad de California, Los Ángeles, utilizando fondos de los NIH. El gobierno posee una licencia irrevocable, no exclusiva y libre de regalías bajo todas las patentes enumeradas por la FDA para enzalutamida. En 2019, Medicare gastó $1.4 mil millones en enzalutamida, o alrededor de $98 por dosis, a pesar de que se podría haber hecho una versión genérica por $3 por dosis.3 La decisión de no ejercer la licencia de enzalutamida se incluyó en una opinión de los NIH que también se negó a ejercer los derechos de «marcha» del gobierno bajo una disposición separada de la Ley Bayh-Dole.4
La disposición de marcha le da a los NIH discreción para revocar una licencia exclusiva para una invención financiada con fondos federales. si el licenciatario exclusivo no pone el medicamento a disposición del público en condiciones razonables. El NIH se negó a ejercer su discreción para revocar la licencia exclusiva bajo las patentes de enzalutamida, a pesar de una afirmación de que el precio de la enzalutamida era exorbitante. En la misma opinión, el NIH optó entonces por no ejercer la licencia irrevocable de Bayh-Dole, sin ofrecer una explicación. El NIH parece haber supuesto erróneamente que su poder discrecional con respecto a los derechos de marcha se extiende a la licencia irrevocable del gobierno. Pero la Ley Bayh-Dole no otorga a ninguna agencia gubernamental discreción para renunciar, revocar, modificar o negarse a ejercer la licencia irrevocable del gobierno. Hacerlo socava directamente el objetivo de política estatutaria de la Ley Bayh-Dole que obliga al gobierno a obtener «derechos suficientes sobre las invenciones respaldadas por el gobierno para satisfacer las necesidades del gobierno». Como demuestran los casos de ciprofloxacina y enzalutamida,
Los funcionarios estadounidenses se han abstenido de ejercer todos los derechos del gobierno bajo las leyes existentes para comprar medicamentos a precios asequibles.
La Ley Hatch-Waxman de 1984 puede haber aumentado la incertidumbre de las administraciones recientes sobre el alcance de estos derechos. Bajo la interpretación de la FDA de esta ley, retrasa la aprobación de medicamentos genéricos si un fabricante de marca afirma que se infringen las patentes. Nada en el lenguaje o la historia legislativa de Hatch-Waxman sugiere que tenía la intención de privar al gobierno de los Estados Unidos de su derecho a adquirir medicamentos genéricos cuando existen patentes. Hatch-Waxman creó un mecanismo para litigar reclamos comerciales por infracción de patentes, pero las ventas al gobierno no crean responsabilidad por infracción de patentes, porque el gobierno tiene inmunidad bajo §1498. Por lo tanto, la FDA puede aprobar la solicitud de un fabricante para un medicamento genérico que se suministrará solo al gobierno, incluso si el litigio de patentes bloquea la venta comercial del medicamento. Bayer optó por reducir el precio de Cipro porque reconoció que enfrentaría la competencia genérica por el negocio del gobierno si no lo hacía. Sin embargo, a pesar de la falta de impedimentos obvios, ni el gobierno ni ningún fabricante de medicamentos genéricos ha solicitado la aprobación de la FDA sobre esta base en los 20 años transcurridos desde el caso de la ciprofloxacina. Dada esta historia, una decisión del gobierno de implementar plenamente su inmunidad de patente existente bajo §1498 y sus derechos Bayh-Dole requeriría una aclaración. Una orden ejecutiva que exprese la intención de la administración Biden de aprovechar las leyes existentes podría allanar el camino para reducir los costos de los medicamentos recetados del gobierno. Podría obligar a las agencias gubernamentales y sus proveedores potenciales a hacer valer la inmunidad de patente §1498 y las licencias Bayh-Dole en la medida permitida. También podría presionar a la FDA para que reconozca que la inmunidad de patente del gobierno se extiende a sus proveedores y justifica la aprobación de medicamentos genéricos únicamente para su venta a programas gubernamentales. Tal paso permitiría a los fabricantes de medicamentos genéricos suministrar, a precios razonables, medicamentos descubiertos utilizando fondos federales para programas gubernamentales como Medicare, Medicaid y la Administración de Salud de Veteranos (VHA). Una orden ejecutiva también podría abordar la práctica perniciosa de los fabricantes de medicamentos de adquirir patentes adicionales de dudoso mérito para extender su poder de monopolio sobre un medicamento. El gobierno podría combinar el ejercicio de su licencia Bayh-Dole bajo una patente primaria para un medicamento con su inmunidad bajo con respecto a patentes secundarias para garantizar que el público obtenga el beneficio previsto de la licencia Bayh-Dole. El gobierno aún estaría obligado a proporcionar a las empresas una compensación razonable en el caso de una patente secundaria, cuando esté justificado. La inversión del gobierno de grandes sumas en el desarrollo de terapias covid-19 también ha creado una necesidad urgente de acción con respecto a los altos precios de los medicamentos que paga. Recientemente, el gobierno firmó un contrato con Merck para comprar molnupiravir (Lagevrio), un medicamento antiviral oral que reduce la gravedad del Covid-19.
Se estima que el precio del contrato de $ 712 por tratamiento es más de 35 veces el costo de producir el medicamento con una ganancia razonable. Molnupiravir fue descubierto en la Universidad de Emory utilizando fondos del gobierno, y las solicitudes de patente de Emory reconocen la licencia Bayh-Dole del gobierno.5
Los pagos de Molnupiravir para pacientes de Medicare, Medicaid y VHA podrían costarle al gobierno miles de millones en 2022. Esta cantidad podría reducirse en más del 90% si el gobierno ejerciera su licencia y permitiera que un fabricante de genéricos suministrara el medicamento a los pacientes en programas respaldados por el gobierno.
Creemos que es hora de que los fabricantes ofrezcan al gobierno de los Estados Unidos precios razonables para los medicamentos descubiertos con fondos federales o se enfrenten al pleno ejercicio de la inmunidad de patente y los derechos de licencia existentes del gobierno para reducir los costos.
El gobierno no puede permitirse el lujo de pagar por el descubrimiento de nuevos medicamentos y pagar los altos precios que los fabricantes cobran por ellos. Debe restablecerse el equilibrio entre el derecho de las partes privadas a beneficiarse del desarrollo de descubrimientos financiados con fondos federales y el derecho del gobierno federal a utilizar estos descubrimientos para el bien público.
CONTENIDOS MÓDULO 1 Clase 1: 20/05 Unidad 1. La ciencia de la seguridad Unidad 2. Seguridad 2 (Resiliencia). Hacia un nuevo concepto de seguridad Clase 2: 27/05 Unidad 3. Cultura de seguridad Unidad 4. Gestión de crisis. Programa de comunicación y revelación de eventos adversos Clase 3: 03/07 Unidad 5. Atención centrada en la persona Unidad 6. Cuidar a quienes cuidan. Seguridad física y psicológica del personal de salud MÓDULO 2 Clase 4: 10/06 Unidad 7. Medición y monitoreo de la seguridad Unidad 8. El rol de enfermería en la seguridad del paciente Clase 5: 17/06 Unidad 9. Errores diagnósticos Unidad 10. Errores de medicación. Gestión segura de medicamentos Clase 6: 24/06 Unidad 11. Control de infecciones
Unidad 12. Cirugía segura Clase 7: 01/07 Unidad 13. Comunicación efectiva y trabajo en equipo Unidad 14. Seguridad del paciente en pediatría MÓDULO 3 Clase 8: 08/07 Unidad 15. El caso económico por la seguridad del paciente Unidad 16. Liderazgo y seguridad del paciente Clase 9: 15/07 Unidad 17. Simulación y seguridad del paciente Unidad 18. El rol de los pacientes en su propia seguridad. La coproducción de salud Clase 10: 22/07 Unidad 19. Salud digital y seguridad del paciente Unidad 20. La ciencia de la implementación
Dr. Carlos Alberto Dìaz Profesor Titular Universidad ISALUD.
Las herramientas que se utilizan en los países desarrollados o con otros sistemas como compras centralizadas, licitaciones públicas, listado de precios, precios de referencia, acuerdo de riesgo compartido con la industria farmacéutica, autorizaciones luego de evaluación de costo efectividad, precios diferenciales, reforma de la ley de patentes, aprobaciones más rápidas y negociadas de biosimilares, impulso a la producción nacional, precios basados en el valor, límite en la fijación del precio y en el aumento posterior, eliminar incentivos para una terapia más costosa, acuerdo a nivel del mercosur, que no funciona como bloque regional, todas las propuestas son complejas en nuestro sistema de salud, y no están constituidas como una prioridad, solo nos queda un ámbito no menor, pero también distante por las conducciones y liderazgo bicéfalo, Ministerio de Salud, Obra social de Jubilados y pensionados y seguridad social, cualquiera de estas acciones es muy dificultoso para hacerlo en un país de 44 millones de personas, pero no hay peor gestión que la que no se hace. Ver las indicaciones apropiadas. Las guías clínicas. Normas de utilización. Negociaciones abiertas con la industria farmacéutica. Formas de pago. Detección de casos. Evitar la judicialización, que obliga a suministrar sin tener indicación. El aumento del gasto en salud vía innovación tecnológica de los medicamentos es imposible de parar. Tendremos que plantear modelos distintos de financiamiento.
Se espera que el gasto mundial en medicamentos recetados en 2020 sea de ~$1,3 billones; solo los Estados Unidos gastarán ~$350 mil millones 1 . Se espera que estas altas tasas de gasto aumenten a una tasa del 3% al 6% anual en todo el mundo. La magnitud del aumento es aún más alarmante para los tratamientos contra el cáncer que representan una gran proporción de los costos de los medicamentos recetados. En 2018, el gasto mundial en tratamientos contra el cáncer fue de aproximadamente 150. 000 millones y ha aumentado >10 % en cada uno de los últimos 5 años 2 Los principales impulsores del crecimiento seguirán siendo Estados Unidos y los mercados emergentes con un crecimiento anual compuesto del 4 al 7 % y del 5 al 8 %, respectivamente.
En Europa, las medidas de contención de costos y el menor crecimiento de los nuevos productos contribuyen a un crecimiento más lento del 1 al 4 %, en comparación con el crecimiento anual compuesto del 4,7 % observado en los últimos cinco años.
Los nuevos productos y las pérdidas de exclusividad seguirán impulsando una dinámica similar en los mercados desarrollados, mientras que la combinación de productos seguirá cambiando a productos especializados y huérfanos. Se espera un promedio de 54 lanzamientos de nuevas sustancias activas (NAS) por año durante los próximos cinco años y dos tercios de los lanzamientos serán productos especiales, lo que elevará la participación del gasto en especialidades a cerca del 50 % para 2023 en la mayoría de los mercados desarrollados. Al mismo tiempo, se espera que el impacto de las pérdidas de exclusividad en los mercados desarrollados sea de $121 mil millones entre 2019 y 2023, con el 80% de este impacto, o $95 mil millones, en los Estados Unidos. Para 2023, la competencia de biosimilares en el mercado de productos biológicos será casi tres veces mayor que en la actualidad. Nos tenemos que preparar para ese momento, y no dejar pasar la oportunidad.
El alto costo de los medicamentos recetados amenaza los presupuestos de atención médica y limita la financiación disponible para otras áreas en las que se necesita inversión pública.
En países sin atención médica universal, el alto costo de los medicamentos recetados plantea una amenaza adicional: costos de desembolso inasequibles para pacientes individuales.
En argentina, las obras sociales en la actualidad están gastando el 30% del costo de la cápita en medicamentos.
Aproximadamente el 25 % de los estadounidenses tienen dificultades para pagar los medicamentos recetados debido a los altos costos de bolsillo 3. Las compañías farmacéuticas mencionan que los precios altos de los medicamentos son importantes para sostener la innovación. Pero la capacidad de cobrar precios elevados por cada fármaco nuevo posiblemente frene el ritmo de la innovación. Es menos riesgoso desarrollar medicamentos que representen modificaciones menores de los medicamentos existentes (medicamentos “yo también”) y muestran una mejora incremental en eficacia o seguridad, en lugar de invertir en medicamentos verdaderamente innovadores donde existe una mayor probabilidad de fracaso.
La justificación para los altos precios, cuando dialogamos con los actores sociales de la industria farmacéutica son las inversiones importantes que tienen que hacer para lograr que un producto se ponga en el mercado.Pero cuando se revisa un ranking de las 25 empresas que más invierten solo cinco son farmacéuticas, la que más invierte es Amazon, con una renta del 5%, otras ocho industrias son automovilísticas y tres de autopartes, la renta razonable de la industria farmacéutica es del 22%, o sea son cifras siderales en términos de ganancia, en tanto esto no genere problemas de acceso, no tendría porque ser un inconveniente, pero los precios podrían bajar, sin por ello estar afectada la investigación y el desarrollo.
En su libro Un llamado a la acción , Hank McKinnell, ex director ejecutivo de Pfizer, escribió bajo el título “La falacia de recuperar los costos de I+D”: ¿Cómo decidimos qué cobrar? Es básicamente lo mismo que fijar el precio de un automóvil… Varios factores entran en juego. Estos factores consideran el costo del negocio, la competencia, el estado de la patente, el volumen anticipado y, lo que es más importante, nuestra estimación de los ingresos generados por las ventas del producto. Es el flujo de ingresos anticipado, más que el reembolso de los costos irrecuperables, el principal determinante del precio.
Las causas podrían ser: Monopolio. Gravedad de la enfermedad. Alto costo de desarrollo. Poder de las empresas de manejo de precios.
La seguridad del paciente en los hospitales está en peligro, ya que demasiados pacientes experimentan eventos adversos. La mayoría de estos eventos adversos surgen de factores humanos, como trabajo en equipo ineficiente y fallas en la comunicación, y la incidencia de eventos adversos es mayor en el área quirúrgica. Investigaciones anteriores han demostrado el efecto de la formación de equipos en la cultura de seguridad del paciente y en diferentes áreas del trabajo en equipo. La investigación limitada ha investigado el trabajo en equipo en las salas de cirugía. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados profesionales y organizacionales de una intervención de entrenamiento en equipo entre profesionales de la salud en una sala de cirugía después de 6 y 12 meses. La Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente 2.0 se utilizó como marco conceptual para el estudio.
Resultados
Después de 6 meses, se encontraron mejoras en los resultados organizacionales en dos dimensiones de seguridad del paciente. Después de 12 meses, se encontraron mejoras tanto en los resultados organizacionales como profesionales, y estas mejoras ocurrieron en tres dimensiones de cultura de seguridad del paciente y en tres dimensiones de trabajo en equipo. Además, los resultados mostraron que una de las dimensiones significativamente mejoradas del trabajo en equipo “Apoyo mutuo” se asoció con el Grado de seguridad del paciente, después de 12 meses de intervención.
Conclusión
Estos resultados demuestran que el programa de formación de equipos tuvo efecto después de 12 meses de intervención. Se necesitan estudios futuros con tamaños de muestra más grandes y diseños de estudio más sólidos para examinar el efecto causal de una intervención de entrenamiento en equipo en este contexto.
Antecedentes
La seguridad del paciente en los hospitales está en peligro, ya que demasiados pacientes experimentan eventos adversos [ 1 , 2 ]. El riesgo de eventos adversos en la atención quirúrgica es mayor que en otras áreas de los hospitales [ 3 , 4 ]. La mayoría de los eventos adversos surgen no de las acciones solitarias de los individuos, sino de los sistemas de los que forman parte y con los que interactúan [ 5 ]. Los análisis de causa raíz han revelado que los factores humanos, como el trabajo en equipo deficiente y las fallas de comunicación, son los factores subyacentes de la mayoría de los eventos adversos en los hospitales [ 2 , 6 ]. Centrarse en la cultura de seguridad del paciente es crucial para minimizar los eventos adversos y mejorar la seguridad del paciente [ 7]. La cultura de seguridad del paciente de una organización es el producto de valores, creencias, actitudes, percepciones, competencias y patrones de comportamiento individuales y grupales que determinan el compromiso de la organización con la calidad y la seguridad del paciente [ 8 ]. La seguridad del paciente requiere que los profesionales de la salud tengan las competencias y herramientas adecuadas para realizar sus tareas. Por lo tanto, es crucial llevar a cabo intervenciones de seguridad del paciente que se centren en los profesionales de la salud y los factores del sistema de trabajo que contribuyen a una atención segura [ 9 ]. En este estudio, llevamos a cabo una intervención de entrenamiento en equipo en una sala de cirugía.
El quirófano es un microsistema dentro de una organización hospitalaria y una unidad con un alto grado de complejidad [ 10 ]. La interdependencia entre los profesionales de la salud contribuye a esta complejidad [ 1 ]. El trabajo clínico requiere un amplio espectro de competencias, y los profesionales de la salud a menudo trabajan bajo una gran presión de tiempo [ 11 ]. Los médicos de la sala de cirugía a menudo son llamados al quirófano para procedimientos quirúrgicos durante un turno de trabajo [ 12 ], y esto hace que el trabajo en equipo interprofesional en las salas sea un desafío adicional.
Los factores humanos son una ciencia multidisciplinaria en la intersección de la psicología y la ingeniería [ 13 ] y se describen comúnmente como una disciplina dedicada a estudiar y mejorar las interacciones entre los humanos y otros elementos de un sistema [ 14 ]. Las intervenciones de factores humanos tienen como objetivo mejorar el rendimiento del sistema y prevenir daños accidentales, lo que para la atención médica significa apoyar el trabajo cognitivo y físico de los profesionales de la salud y promover una atención segura y de alta calidad para los pacientes [ 15 ]. Las intervenciones de factores humanos, como la formación de equipos, se consideran un enfoque innovador para mejorar la seguridad del paciente [ 16 , 17 , 18]. La capacitación en equipo se describe como la aplicación de un conjunto de estrategias de instrucción que se basan en herramientas bien probadas (p. ej., simulación, conferencias y videos) para lograr competencias específicas del equipo [ 19 , 20 ].
Investigaciones anteriores sobre intervenciones de capacitación de equipos han mostrado mejoras en diferentes áreas del trabajo en equipo [ 21 , 22 ] y la cultura de seguridad [ 23 , 24 ], reducciones en el daño quirúrgico [ 25 ] y reducciones en la mortalidad quirúrgica [ 26 ]. Sin embargo, la mayor parte de la investigación sobre formación de equipos se ha llevado a cabo en unidades especializadas, y la investigación limitada ha investigado el trabajo en equipo en las salas de cirugía [ 27 ] o ha investigado el trabajo en equipo durante largos períodos de tiempo [ 28 ].]. Pocos estudios han examinado las asociaciones entre las percepciones del trabajo en equipo y la cultura de seguridad del paciente después de una intervención de entrenamiento en equipo de 12 meses. Los estudios observacionales han encontrado que el trabajo en equipo interprofesional se asoció con la cultura organizacional [ 29 ] y que la notificación de eventos, la comunicación y el liderazgo fueron predictores de la cultura de seguridad del paciente [ 30 ].
En este estudio, implementamos estrategias y herramientas de equipo para mejorar el rendimiento y la seguridad del paciente (TeamSTEPPS®) en una sala de cirugía. TeamSTEPPS es un programa genérico basado en la investigación [ 31 , 32 ] y se basa en cinco principios clave: «Estructura del equipo» y las cuatro competencias del equipo «Liderazgo», «Monitoreo de la situación», «Apoyo mutuo» y «Comunicación» [ 32 ] . Las cuatro competencias de equipo de TeamSTEPPS tienen 15 herramientas y estrategias asociadas que están destinadas a implementarse en la práctica clínica para mejorar el rendimiento y la seguridad del paciente [ 33 ]. La “toma de decisiones en equipo” es una competencia o proceso de equipo adicional [ 2 , 34 , 35] que no está incluido en el programa TeamSTEPPS pero se incluyó en este estudio porque es un aspecto importante del trabajo en equipo y tiene importancia para la seguridad y la atención del paciente [ 34 , 36 ]. La investigación de otras áreas de los hospitales muestra que la mayoría de las decisiones clínicas aún las toman de forma independiente los profesionales médicos, con solo un poco de información compartida, y que tales decisiones rara vez las toma colectivamente el equipo de atención interprofesional [ 37 ].
Dado que se reconoce cada vez más la necesidad de implementar programas de formación de equipos en el contexto de la sala de cirugía, se inició una intervención interprofesional TeamSTEPPS en una sala de cirugía. Anticipamos que la capacitación y la implementación de herramientas y estrategias de trabajo en equipo en la práctica diaria entre los profesionales de la salud mejorarían los resultados profesionales en términos de percepciones del trabajo en equipo y los resultados organizacionales en términos de cultura de seguridad del paciente, ya que el programa TeamSTEPPS se enfoca tanto en el trabajo en equipo como en la seguridad del paciente. 32 ]. Se necesita tiempo para lograr un cambio cultural e incorporar y mantener nuevas formas de trabajar. Los cambios que ocurren en poco tiempo, debido a la experiencia del entrenamiento y la emoción, pueden desaparecer [ 23]. Por lo tanto, medimos el efecto de la intervención 6 y 12 meses después del inicio.
El objetivo del estudio fue evaluar los resultados profesionales y organizacionales de una intervención de entrenamiento en equipo entre profesionales de la salud en una sala de cirugía después de 6 y 12 meses. Las preguntas de investigación fueron las siguientes:
1.¿Mejoró el resultado profesional medido por las percepciones de los profesionales de la salud sobre el trabajo en equipo y el resultado organizacional medido por la cultura de seguridad del paciente desde el inicio hasta los 6 y 12 meses de intervención?
2.¿La cultura de seguridad del paciente relacionada con la intervención varió por grupo de profesión o tiempo, demostrando un efecto de la intervención?
3.¿Las percepciones de las dimensiones del trabajo en equipo se asociaron con la cultura de seguridad del paciente en la unidad después de 12 meses?
Marco conceptual
El trabajo en equipo y la seguridad del paciente pueden explicarse sobre la base de un marco de entrada-proceso-salida (IPO) que describe el impacto de la entrada en el proceso y la salida, como en la teoría clásica del sistema [ 20 , 34 , 38 ]. El modelo de factores humanos «La Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente 2.0» (SEIPS 2.0) es un modelo IPO desarrollado para la investigación innovadora de seguridad del paciente en el cuidado de la salud [ 5 , 39]. El modelo enfatiza elementos estructurales en el sistema de trabajo con una persona en el centro. La persona puede estar representada por pacientes, profesionales de la salud o equipos de atención médica, como en este estudio. Los miembros del equipo realizan una serie de tareas utilizando diversas herramientas y tecnologías en un entorno interno y externo y en condiciones organizativas específicas, que influyen en los procesos de atención y que, a su vez, influyen en los resultados [ 5 , 39 ]. A diferencia de la mayoría de los modelos IPO, el modelo SEIPS diferencia los resultados en 1) resultados del paciente, 2) resultados profesionales y 3) resultados organizacionales [ 39]. La interrelación de los elementos (persona, tareas, herramientas y tecnología, organización, ambiente interno y externo) dentro del sistema de trabajo, y entre el sistema de trabajo, el proceso y el resultado ilustra la complejidad del sistema [ 39 ].
En este estudio, utilizamos el modelo SEIPS 2.0 para conceptualizar la intervención y los resultados del estudio desde una perspectiva del sistema [ 40 ]. La implementación de un programa de capacitación de equipos se consideró como un insumo en el elemento de organización para fortalecer el sistema de trabajo al intentar mejorar las competencias del equipo de profesionales de la salud y la cultura de seguridad del paciente [ 20 , 38 ]. El modelo SEIPS 2.0 ilustra cómo la entrada, en el sistema de trabajo, como la capacitación del equipo, puede mejorar las competencias del equipo de profesionales de la salud e influir en los procesos de trabajo que, a su vez, influyen en los resultados profesionales y organizacionales.
La intervención
La intervención se llevó a cabo de acuerdo con el plan de implementación de TeamSTEPPS, que comprende tres fases, que se basan en el modelo de cambio de Kotters [ 32 ] y se alinea con la recomendación del Clinical Human Factors Group para las intervenciones de capacitación en equipo [ 41 ].
Fase 1. Prepare el escenario y decida qué hacer: evaluación y planificación
Se realizó una evaluación del sitio y se proporcionó una descripción general de TeamSTEPPS al liderazgo del departamento quirúrgico y a los líderes de la sala seleccionada. Una vez que los líderes decidieron que su unidad estaba lista para el programa TeamSTEPPS, un grupo de proyecto formado por los investigadores y los líderes del barrio desarrolló un plan de intervención en forma conjunta. Los líderes estaban formados por el jefe del departamento quirúrgico, el jefe de enfermería de la unidad y los dos cirujanos jefes (urología y cirugía digestiva). Antes del inicio de la intervención, los médicos y el personal de enfermería asistieron a reuniones informativas realizadas por los investigadores.
Fase 2. Haz que suceda: capacitación, planificación e implementación
El inicio de la intervención fue un entrenamiento interprofesional obligatorio TeamSTEPPS de 6 horas distribuidas en 3 días en un periodo de 3 semanas. Antes de la capacitación, se distribuyeron folletos y guías de bolsillo de TeamSTEPPS a todo el personal de atención médica, que se les pidió que leyeran en preparación para la capacitación. La capacitación se llevó a cabo en un centro de simulación en una universidad y fue impartida por las enfermeras capacitadas maestras y los líderes médicos en la sala de cirugía. El entrenamiento del equipo fue una combinación de didáctica, videos, juego de roles y entrenamiento de simulación de alta fidelidad. El entrenamiento de simulación incluyó sesiones informativas con un enfoque en el trabajo en equipo interprofesional. La primera conferencia, impartida por el presidente del departamento de cirugía, tuvo como objetivo crear un sentido de urgencia al presentar los informes de eventos adversos del hospital. Al final del entrenamiento, Se pidió a los profesionales de la salud que identificaran los problemas de seguridad del paciente en la sala y que sugirieran las herramientas TeamSTEPPS para resolver los problemas. Inmediatamente después de la capacitación, los participantes respondieron a la “Encuesta de evaluación del curso TeamSTEPPS”. Los resultados de la evaluación fueron muy buenos, tanto en lo que respecta a la satisfacción de la formación como a los resultados del aprendizaje [42 ].
Después de la capacitación, se estableció un equipo de cambio interprofesional. El equipo de cambio estaba formado por 12 miembros que representaban a todos los niveles de la organización, incluido un ex paciente y uno de los investigadores (ORA), y estaba dirigido por la enfermera jefe de la unidad. El investigador entrenó al equipo de cambio. Con base en los problemas de seguridad identificados, el equipo de cambio desarrolló un plan de acción, según el cual implementaron herramientas y estrategias en la práctica diaria. La visión del plan de acción era “Cero errores”, y las metas específicas estaban alineadas con las metas organizacionales del departamento quirúrgico. El jefe de enfermería de la unidad, el especialista en enfermería clínica y los dos cirujanos jefes lideraron la implementación en colaboración con los demás miembros del equipo de cambio.
Se implementaron cinco herramientas en la sala durante los primeros 6 meses del período de estudio, a razón de aproximadamente una herramienta por mes (Tabla 3 ). La herramienta del mes se comunicó a través de boletines semanales y reuniones de personal y se implementó en la práctica diaria. En la Tabla 2 se muestra una descripción de las herramientas y estrategias seleccionadas implementadas en la sala, y en la Tabla 3 se muestra una descripción general de los tiempos de inicio de una nueva herramienta que se implementará . La capacitación de actualización para el personal de enfermería (75 min) y para los médicos (20 min) se llevó a cabo 5 meses después de la capacitación inicial del equipo.
Después de 8 meses de intervención, ocurrieron algunos cambios en el liderazgo de los barrios. El cirujano principal capacitado en urología dejó su empleo en el hospital. El presidente del departamento pasó a un puesto más alto en la organización del hospital y el cirujano jefe de la sección de cirugía gastrointestinal asumió el cargo de presidente. El jefe de enfermería de la unidad fue asignado a un puesto como jefe adjunto del departamento quirúrgico, y el especialista en enfermería clínica asumió el rol de líder del equipo de cambio (Tabla 1 ).
Fase 3. Haz que se mantenga: mantenimiento
En lugar de reducir la presión de la intervención, se mantuvo y se continuó con la implementación de herramientas y estrategias. Se implementaron cinco herramientas más durante los últimos 6 meses del período de estudio de 12 meses (Tabla 3 ). Los logros se celebraron en el camino. Al realizar reuniones de seguridad del paciente en la pizarra después de la ronda todos los días, 30 días seguidos, celebraron con un pastel con el tema de la pizarra.
Después de 11 meses, se realizó otra sesión de actualización para el personal de enfermería (75 min), pero no para los médicos (debido a los horarios de trabajo ocupados). Aparte de la capacitación de actualización perdida, la intervención se llevó a cabo según lo previsto, con el equipo de cambio interprofesional y el liderazgo liderando el cambio, y con un grupo de proyecto que se reunió cada dos meses durante el período del proyecto [ 43 ].
Mediciones
Se utilizaron tres cuestionarios para evaluar la intervención. Para la medición de los resultados profesionales (trabajo en equipo) se utilizaron el TeamSTEPPS Teamwork Perceptions Questionnaire (T-TPQ) y el Collaboration and Satisfaction about Care Decisions in Teams (CSACD-T), y para la medición de los resultados organizacionales (cultura de seguridad del paciente), el Hospital Se utilizó el Cuestionario de Cultura de Seguridad del Paciente (HSOPS).
El T-TPQ es un cuestionario de 35 ítems [ 44 , 45 ] que mide la percepción de los individuos sobre el nivel de trabajo en equipo que existe en su unidad de trabajo. Los participantes respondieron utilizando una escala de acuerdo de Likert de 5 puntos (5 = totalmente de acuerdo con 3 = neutral a 1 = totalmente en desacuerdo). El T-TPQ mide cinco dimensiones de trabajo en equipo abordadas en el programa TeamSTEPPS; hay siete ítems para cada una de las siguientes cinco dimensiones: “Estructura del equipo”, “Liderazgo”, “Apoyo mutuo”, “Monitoreo situacional” y “Comunicación”.
El CSACD-T es un cuestionario que mide la toma de decisiones clínicas en equipos. Está compuesto por siete ítems con declaraciones sobre la colaboración en la toma de decisiones en equipo sobre la atención al paciente y dos ítems sobre la satisfacción con la toma de decisiones. Los participantes respondieron utilizando una escala Likert de 7 puntos de acuerdo (de 1 = totalmente en desacuerdo a 7 = totalmente de acuerdo), colaboración global (de 1 = ninguna colaboración a 7 = total colaboración) y satisfacción con las decisiones de atención (de 1 = no satisfecho a 7 = muy satisfecho). El cuestionario se desarrolló a partir del cuestionario original de enfermero-médico «Colaboración y satisfacción sobre las decisiones de atención» [ 46 ].
El HSOPS [ 47 ] es un cuestionario que evalúa la medida en que la cultura organizacional de los profesionales de la salud apoya la seguridad del paciente. Se recomienda para evaluar el impacto cultural de la formación de equipos y las intervenciones de seguridad del paciente [ 47 ]. El HSOPS completo consta de 2 elementos individuales y 12 dimensiones de cultura de seguridad del paciente. Cada dimensión se compone de tres o cuatro elementos [ 47 ]. Los dos elementos individuales («Número de eventos informados» y «Grado de seguridad del paciente») y dos de las dimensiones («Percepción general de la seguridad del paciente» y «Frecuencia de eventos informados») se consideran medidas de resultado. Tres dimensiones se consideran medidas a nivel hospitalario [ 48]. Debido a que solo estudiamos una unidad, excluimos la sección del cuestionario a nivel hospitalario (11 ítems – 3 dimensiones) y usamos los 2 ítems únicos y los 33 ítems restantes de las nueve dimensiones a nivel de unidad: «Trabajo en equipo dentro de la unidad», » Expectativas y acciones del gerente para promover la seguridad del paciente”, “Aprendizaje organizacional: mejora continua”, “Retroalimentación y comunicación sobre el error”, “Apertura de la comunicación”, “Dotación de personal”, “Respuesta no punitiva a los errores”, “Percepciones generales de la seguridad del paciente” y “Frecuencia de Eventos Reportados” [ 48]. Los participantes respondieron utilizando una escala Likert de 5 puntos de acuerdo (de 1 = muy en desacuerdo a 5 = muy de acuerdo, con «ninguno» en el medio) o frecuencia (de 1 = muy pocas veces a 5 = muy a menudo). El ítem único “Calificación de la seguridad del paciente”, que solicita a los participantes que proporcionen una calificación general sobre la seguridad del paciente para su unidad, tiene las siguientes cinco opciones de respuesta: A = Excelente, B = Muy buena, C = Aceptable, D = Deficiente, E = Defecto. El ítem único “Número de eventos informados”, que indica el número de eventos adversos que los participantes han informado en los últimos 12 meses, tiene seis opciones de respuesta: 1 = Sin eventos, 2 = 1 a 2 eventos, 3 = 3 a 5 eventos , 4 = 6 a 10 eventos, 5 = 11 a 20 eventos, 6 = 21 eventos o más [ 47 ].
Los tres cuestionarios se tradujeron al noruego y se evaluaron psicométricamente [ 49 , 50 , 51 ]. Además de los cuestionarios, se solicitaron antecedentes de los participantes (sexo, grupo de edad, grupo de profesión y tiempo del empleado en la unidad).
De los 43 profesionales de la salud invitados en la sala, 35 de ellos respondieron a la encuesta al inicio del estudio. Después de 6 meses de la intervención, respondieron 32 profesionales de la salud, de los cuales 28 también habían respondido al inicio del estudio. Después de 12 meses de la intervención, respondieron 31 profesionales de la salud, de los cuales 25 habían respondido al inicio del estudio. Se recogieron un total de 98 respuestas de todos los encuestados en los tres puntos temporales. Las puntuaciones medias en el T-TPQ, CSACD-T y HSOPS para los que respondieron dos veces (al inicio y después de 6 meses o al inicio y después de 12 meses) se muestran en la Tabla 6 . Ninguna de las dimensiones de trabajo en equipo del T-TPQ mostró cambios significativos después de 6 meses. Después de 12 meses de intervención, se encontraron mejoras significativas en tres dimensiones del trabajo en equipo, consideradas resultados profesionales: “Monitoreo de la situación”, “Apoyo mutuo” y “Comunicación”. No se encontraron cambios significativos en el resultado profesional “Toma de decisiones en equipo” (CSACD-T) durante el período de estudio.
Discusión
En cuanto a los resultados organizacionales en relación con el modelo SEIPS 2.0, se encontraron mejoras en dos dimensiones de la cultura de seguridad del paciente después de los primeros 6 meses de esta intervención integral. No se encontró ninguna mejora en el resultado profesional después de los primeros 6 meses, medido por las percepciones del trabajo en equipo. Sin embargo, después de los 12 meses completos, se encontraron mejoras tanto en los resultados profesionales como organizacionales. La mejora en los resultados profesionales se mostró en tres de las cuatro percepciones de las dimensiones del trabajo en equipo. En cuanto a los resultados organizacionales, se encontraron mejoras en tres dimensiones de la cultura de seguridad del paciente. Estos resultados indican que el programa de entrenamiento de equipos tuvo efecto después de 12 meses de implementación. Las estimaciones del GLMM demostraron un efecto del tiempo en las dimensiones de la cultura de seguridad del paciente (resultado organizacional) «Aprendizaje organizacional y mejora continua» y «Apertura de la comunicación» después de 6 meses, y las estimaciones también demostraron que los médicos tenían un efecto significativo positivo general en comparación con la enfermería. personal sobre las dimensiones de la cultura de seguridad del paciente “Frecuencia de eventos notificados” y “Grado de seguridad del paciente”. Además, la dimensión de trabajo en equipo “Apoyo mutuo” se asoció con el “Grado de seguridad del paciente” después de 12 meses de intervención. y las estimaciones también demostraron que los médicos tenían un efecto significativo positivo general en comparación con el personal de enfermería en las dimensiones de la cultura de seguridad del paciente «Frecuencia de eventos notificados» y «Grado de seguridad del paciente». Además, la dimensión de trabajo en equipo “Apoyo mutuo” se asoció con el “Grado de seguridad del paciente” después de 12 meses de intervención. y las estimaciones también demostraron que los médicos tenían un efecto significativo positivo general en comparación con el personal de enfermería en las dimensiones de la cultura de seguridad del paciente «Frecuencia de eventos notificados» y «Grado de seguridad del paciente». Además, la dimensión de trabajo en equipo “Apoyo mutuo” se asoció con el “Grado de seguridad del paciente” después de 12 meses de intervención.
Ninguna mejora significativa después de 6 meses en las medidas de T-TPQ puede explicarse por el hecho de que pocas de las herramientas de TeamSTEPPS se habían implementado en ese momento. Sin embargo, esperábamos encontrar una mejora en “Comunicación” después de 6 meses desde que se implementaron las herramientas Closed-loop e ISBAR (Identificación, Situación, Antecedentes, Evaluación, Solicitud/Recomendación) en el sistema de trabajo en una fase temprana de la intervención. Sin embargo, después de 12 meses de intervención, los resultados mostraron una mejora en tres dimensiones del trabajo en equipo («Monitoreo de la situación», «Apoyo mutuo» y «Comunicación»). La estrategia de monitoreo cruzado se implementó a los 5 meses y la herramienta STEP (Estado del paciente, Miembros del equipo, Ambiente, Progreso hacia la meta) se implementó a los 9 meses [ 58], por lo que la mejora en el “Monitoreo de Situación” puede deberse a la implementación de estas herramientas. El «monitoreo de la situación» implica escanear continuamente el entorno en busca de información importante, vigilar a otros miembros del equipo, intercambiar información relevante y reevaluar conjuntamente los objetivos del paciente [ 44 ]. Las puntuaciones mejoradas en «Apoyo mutuo» pueden ser el resultado de las estrategias «Asistencia en tareas» y «Regla de dos desafíos» que se implementaron en el sistema de trabajo durante el período de estudio [ 58 ]. El “Apoyo mutuo” consiste en advertirse mutuamente sobre situaciones potencialmente riesgosas para la seguridad del paciente y en ayudarse mutuamente durante cargas de trabajo elevadas [ 44]. Al observar estas mejoras en las dimensiones del trabajo en equipo desde una perspectiva de sistema, se ven como mejores resultados profesionales (ver Fig. 1 ). Estudios previos del contexto de las salas de cirugía que han medido el trabajo en equipo autoinformado han producido resultados ambiguos [ 59 , 60 , 61 ]. Paull, DeLeeuw [ 61 ] encontraron mejoras en todas las puntuaciones en su estudio multicéntrico cuando las puntuaciones se midieron inmediatamente después del entrenamiento. Los resultados del estudio recopilados poco tiempo después de un entrenamiento en equipo pueden beneficiarse de la experiencia positiva que acaban de tener los participantes y se puede ver que reflejan un fuerte efecto Hawthorne [ 62]. La razón por la que no vimos mejoras en la toma de decisiones del equipo en nuestro estudio puede deberse a los puntos de tiempo seleccionados para la medición. Estudios previos que mostraron puntajes mejorados en la toma de decisiones midieron 2 semanas y 2 meses después del entrenamiento con simulación [ 63 , 64 ]. Nuestros resultados para la toma de decisiones en equipo también pueden explicarse por el hecho de que el programa TeamSTEPPS no enfatiza la toma de decisiones y, por lo tanto, no hubo un enfoque en este importante aspecto del trabajo en equipo en la intervención. En la literatura sobre trabajo en equipo de Europa, donde las competencias de equipo se denominan habilidades de equipo, la toma de decisiones es una de las seis habilidades en la definición de habilidades no técnicas (NTS) [ 65]. Además, la toma de decisiones también se ha enfatizado recientemente en la literatura sobre trabajo en equipo, lo que indica su importancia para la seguridad del paciente y los resultados del paciente [ 2 , 34 , 35 ].
El resultado organizacional medido por la cultura de seguridad del paciente mostró una mejora en «Aprendizaje organizacional y mejora continua» y «Apertura de la comunicación» después de 6 meses de intervención, y la mejora en este último se mantuvo después de 12 meses, ambos resultados interesantes. La “apertura de la comunicación” es una medida de si el personal habla con libertad si ve algo que puede afectar negativamente a un paciente y si se siente libre de cuestionar a quienes tienen más autoridad que ellos [ 66]. Por lo tanto, este resultado es importante en relación con la cultura de seguridad del paciente en la sala, ya que puede contribuir a detectar eventos adversos antes de que lleguen a un paciente. En cuanto a si los profesionales de la salud informaron diversos tipos de eventos adversos en nuestro estudio, la respuesta promedio fue «a veces» en todos los momentos de recolección de datos, mientras que los eventos adversos registrados aumentaron durante el período de estudio. No es deseable un aumento en los eventos adversos, pero puede verse como una mejora en la cultura de notificación. El objetivo principal de la notificación es aprender de los eventos adversos [ 67], y el aprendizaje es una parte importante del enfoque de factores humanos para la seguridad del paciente. Después de 6 meses, se encontraron mejoras en los resultados organizacionales (en dos dimensiones de seguridad del paciente). Después de los 12 meses completos, se encontraron mejoras tanto en los resultados organizacionales (tres dimensiones de la cultura de seguridad del paciente) como en los resultados profesionales (tres dimensiones del trabajo en equipo). Las estimaciones del modelo mixto demostraron que los médicos tenían efectos en dos medidas de cultura de seguridad del paciente. Además, los resultados mostraron que el trabajo en equipo se asoció con el Grado de Seguridad del Paciente [ 68]. La mejora en la dimensión HSOPS “Aprendizaje organizacional – Mejora continua” (resultado organizacional) puede indicar que los profesionales de la salud percibieron su sala como una unidad de aprendizaje. Este resultado también respalda la estimación del modelo mixto, que demostró que el tiempo tuvo un efecto en el «Aprendizaje organizacional y la mejora continua» después de 6 meses. Las estimaciones también demostraron que las percepciones de los profesionales de la salud sobre la «Apertura de la comunicación» se vieron afectadas por el tiempo (6 meses), lo que se corresponde con los resultados de los análisis de la prueba t, donde la «Apertura de la comunicación» mostró mejoras significativas después de 6 y 12 meses. .69 ]. Aunque no podemos decir con certeza qué causó qué, consideramos que el enfoque interprofesional de la capacitación y la implementación son cruciales para el éxito en la mejora de la calidad del trabajo en equipo y la seguridad del paciente en las salas de los hospitales. El enfoque interprofesional puede haber influido en los resultados profesionales y organizacionales de manera positiva. Además de la mejora sostenida en «Apertura de la comunicación», se mejoraron dos dimensiones más de HSOPS después de 12 meses: «Trabajo en equipo dentro de la unidad» y «Expectativas y acciones del gerente para promover la seguridad del paciente». Como parte de un entorno de trabajo propicio, la gestión y el liderazgo son facilitadores importantes para lograr un trabajo en equipo eficaz y la seguridad del paciente en organizaciones complejas [ 70]. Esta intervención de trabajo en equipo y seguridad del paciente, liderada por los líderes y los demás miembros del equipo de cambio, puede haber contribuido a mejoras en estas dimensiones. Los cambios en las posiciones de liderazgo también pueden haber explicado la mejora, pero esto es incierto. Sin embargo, a pesar de que la directora de la unidad de enfermería capacitada en maestría renunció a la unidad, ella continuó trabajando en la administración del departamento y continuó brindando apoyo y orientación para la intervención desde su nuevo cargo.
Los resultados mejorados de nuestra cultura de seguridad del paciente en tres dimensiones del HSOPS (resultado organizacional) están en línea con los de investigaciones anteriores en diversos contextos hospitalarios. Dos estudios multicéntricos encontraron mejoras en tres dimensiones de HSOPS cuando se midieron después de 12 meses [ 71 , 72 ], y Thomas y Galla [ 69 ] encontraron mejoras en tres dimensiones de HSOPS después de 2 años. Schwartz, Welsh [ 72 ] encontró una disminución de 6 a 12 meses en su estudio multicéntrico, una disminución que explicaron con la necesidad de una capacitación de actualización temprana.
El resultado profesional mejorado «Apoyo mutuo» se asoció con el «Grado de seguridad del paciente» al final del período de estudio, lo cual es interesante desde la perspectiva de los factores humanos ya que esta dimensión del T-TPQ El apoyo mutuo abarca elementos que se centran en la seguridad del paciente y enfatiza la fuerte aspecto de seguridad del paciente del programa TeamSTEPPS.
El uso del marco conceptual contribuyó a una mejor comprensión del enfoque del sistema en nuestro estudio, que es importante para implementar y mantener las innovaciones [ 73 ]. Al implementar herramientas de trabajo en equipo, como ISBAR, Closed-loop y Cross-monitoring [ 58 ] en el sistema de trabajo, el uso de las herramientas y estrategias en los procesos de trabajo clínico han influido en los resultados profesionales, lo que indica que las competencias de trabajo en equipo de los profesionales de la salud mejorado durante el periodo de estudio. La transferencia del aprendizaje de la capacitación en equipo es crucial para la seguridad del paciente e interesante desde la perspectiva de los factores humanos, ya que los resultados están influenciados por la vía de aprendizaje para la transferencia [ 74]. La mejora en los resultados organizacionales (cultura de seguridad del paciente) puede deberse a la intervención de TeamSTEPPS en el sistema de trabajo (ver Fig. 1 ).
La implementación de herramientas de trabajo en equipo que iniciaron nuevas formas de trabajar puede conducir con el tiempo a cambios en el sistema, pero eso estaba más allá del alcance de este estudio. Los profesionales de la salud en las salas de los hospitales están organizados en silos y se justifican en el futuro cambios de sistema y cambios estructurales que promuevan el trabajo en equipo y la seguridad del paciente [ 1 ].
Esta editorial es un trabajo realizado en el aula de postgrado de la Universidad Isalud, donde se recogió testimonios de los alumnos. , ¿qué es el valor y a quién se lo estamos entregando? ¿Qué importancia tiene este concepto? Comprender a qué se entiende cuando se utiliza el término «valor» dentro de la literatura es absolutamente clave para poder aplicar las recomendaciones o evidencias mostradas. Esto significaría que deberíamos proporcionar la atención que el paciente solo necesita, y luego tendríamos que ser capaces de administrar este tratamiento de una manera confiable.
Que es la medicina basada en el valor. Fue Michael Porter quien en 2006 introdujo el concepto Medicina basada en el valor, el cual es un proceso basado, en guías clínicas, en la costo efectividad, en la continuidad de la atención para alcanzar resultados relevantes para el paciente, y la comunidad. Con el valor del paciente como objetivo general, la atención de la salud basada en el valor hace hincapié en la medición sistemática de los resultados y los costos, el desempeño y la asignación.
Medicina basada en el valor es un concepto que orienta la práctica asistencial hacia las actividades que generen los mejores resultados en salud posibles, que sean relevantes para los pacientes y por cada unidad de gasto generado por esa práctica. Medicina basada en el valor es un proceso basado en las guías clínicas, en el análisis costo efectividad, en darle continuidad a la atención, en ofrecer resultados relevantes para el paciente y la comunidad.
El concepto se basa en orientar la práctica asistencial hacia aquellas actividades que generen los mejores resultados en salud posibles, que sean relevantes para el paciente y por cada unidad de gasto producida. No solo los resultados son importantes, sino el desempeño, la calidad y la seguridad. Estos resultados no tienen que ver con la cantidad de procedimientos realizados, los resultados de laboratorio obtenidos, o la satisfacción inmediata del usuario frente a la atención recibida. Por el contrario, el concepto de valor implica resultados en salud (que le importan a los usuarios), donde se considera el grado de salud y funcionalidad ganado por el paciente, posterior a la culminación total del tratamiento.
La atención de la salud basada en el valor es definida como los resultados en salud alcanzados en el usuario en relación al dinero invertido.
Estos resultados no tienen que ver con la cantidad de procedimientos realizados, los resultados de laboratorio, o la satisfacción inmediata del usuario frente a la atención recibida. Por el contrario, el concepto de valor implica resultados en salud (que le importan a los usuarios), donde se considera el grado de salud y funcionalidad ganado por el paciente, posterior a la culminación total del tratamiento.
En la medicina basada en el valor, los sistemas de información ponen el acento en lo que se obtiene y no en lo que se hace. Es un modelo de prestación de atención médica en el que los proveedores, incluidos los hospitales y los médicos, reciben un pago en función de los resultados de salud de los pacientes. Entonces los proveedores son recompensados por ayudar a los pacientes a mejorar su salud, reducir los efectos y la incidencia de enfermedades crónicas y vivir vidas más saludables brindando atención basada en la evidencia.
Por ejemplo, en un paciente con una cirugía de hombro, los resultados en salud a evaluar estarían enfocados hacia la recuperación de la movilidad e independencia en la vida cotidiana, el manejo del dolor y la ausencia complicaciones y/o re-intervenciones que empeoren su estado de salud y calidad de vida, entre otros.
Como se mencionó en el párrafo anterior, la medicina basada en el valor orienta la práctica asistencial hacia aquellas actividades que generen los mejores resultados en salud posibles que sean relevantes para el paciente, con el objetivo general de valor para los pacientes, con valor definido como resultados de salud por unidad de costos. No solo los resultados como pensamos hasta ahora, sino poniendo en el centro que el resultado sea importante para el paciente.
Los proveedores trabajan con los pacientes para determinar un plan de tratamiento y luego miden los resultados clínicos durante el curso del tratamiento del paciente.
La gestión de los recursos de diagnóstico y tratamiento deben basarse en el conocimiento del paciente, de los avances de la medicina, de la costo efectividad de los recursos utilizados, basados en el acceso al conocimiento independiente, seguro, y oportuno, aplicados personalizadamente a los pacientes con toma de decisiones compartidas, generando valor o significación para el paciente, la profesión, el hospital y el sistema de salud.
Los beneficios de un sistema de salud basado en valores se extienden a pacientes, proveedores, pagadores, la sociedad en su conjunto:
Los pacientes gastan menos dinero para lograr una mejor salud. El manejo de una enfermedad o afección crónica como el cáncer, la diabetes, la hipertensión arterial, la EPOC u obesidad puede resultar costoso y requerir mucho tiempo para los pacientes. Los modelos de atención basados en valores se centran en ayudar a los pacientes a recuperarse de enfermedades y lesiones más rápidamente y, en primer lugar, a evitar enfermedades crónicas. Como resultado, los pacientes realizan menos visitas al médico, pruebas médicas y procedimientos, y gastan menos dinero en medicamentos recetados a medida que mejoran la salud tanto a corto como a largo plazo. Los proveedores logran mayor efectividad y una mayor satisfacción del paciente y más eficiencia en el cuidado. Los pagadores tienen mejor control de costos y reducción de los riesgos. La sociedad mejor salud general y reducción de los gastos en salud. Se gasta menos dinero en ayudar a las personas a controlar las enfermedades crónicas y las costosas hospitalizaciones y emergencias médicas
La atención basada en el valor es distinta al enfoque de pago por servicio o capitado, donde a los proveedores se les paga en función de la cantidad de servicios de atención médica que brindan. En este modelo a los proveedores (incluidos los hospitales y los médicos) reciben pagos en función de los resultados de salud de sus pacientes.
La atención de la salud basada en el valor hace hincapié en la medición sistemática de los resultados y los costos, la reestructuración de las organizaciones de proveedores y la transición hacia los pagos combinados. Está orientada a la calidad ya que los proveedores están incentivados a brindar mejores servicios, atención proactiva y preventiva, informatización, mejoras en la base de datos.
Los resultados de este modelo no solo son para los pacientes sino para todo el sistema en su conjunto, es decir, para los prestadores, los financiadores y la sociedad en su conjunto.
Los beneficios para los pacientes son menores costos y mejores resultados; para los prestadores mejoras en el servicio, aumento de la eficiencia y la calidad; para los financiadores mejores controles de costos y reducción de riesgos; y para la sociedad mejor salud general y reducción de los gastos en salud.
Según los acuerdos de atención basados en valores, los proveedores son recompensados por ayudar a los pacientes a mejorar su salud, reducir los efectos y la incidencia de enfermedades crónicas y vivir vidas más saludables de una manera basada en la evidencia.
La medicina basada en el valor, es un proceso, entendido como la búsqueda de la salud (y no el tratamiento de la enfermedad) que está basado, en las guías clínicas, en la costo- efectividad, darle continuidad a la atención, resultados relevantes para el paciente, y la comunidad.
Menos costos para los pacientes y mejores resultados, mayor satisfacción en los pacientes y la eficiencia pasa por el mejor cuidado. El pago basado en el valor también permite a los pagadores aumentar la eficiencia al agrupar pagos que cubren el ciclo completo de atención del paciente, o para condiciones crónicas, que cubren períodos de un año o más. Se alinean los pagos con los resultados de los pacientes. Se gasta menos dinero en ayudar a las personas a controlar las enfermedades crónicas y las costosas hospitalizaciones y emergencias médicas.
Así como para epidemiología la unidad de estudio, para la gestión clínica la medicina debe estar centrada en el valor, que tiene a las personas como unidad de medida básica.
Este proceso orientado a la calidad, en donde los proveedores están incentivados a dar mejor atención, atención proactiva y preventiva, informatización, mejores en la base de datos. En la medicina basada en el valor, los sistemas de información ponen el acento en lo que se obtiene y no en lo que se hace. La atención médica basada en el valor es un modelo de prestación de atención médica en el que los proveedores, incluidos los hospitales y los médicos, reciben un pago en función de los resultados de salud de los pacientes. Según los acuerdos de atención basados en el valor, los proveedores son recompensados por ayudar a los pacientes a mejorar su salud, reducir los efectos y la incidencia de enfermedades crónicas y vivir vidas más saludables brindando atención basada en la evidencia. La atención basada en el valor difiere de un enfoque de pago por servicio o capitado, en el que a los proveedores se les paga en función de la cantidad de servicios de atención médica que brindan. El «valor» en la atención médica basada en el valor se deriva de medir los resultados de salud frente al costo de entregar los resultados.
El programa alienta a los hospitales a mejorar la calidad y la seguridad de la atención hospitalaria aguda para todos los pacientes mediante:
· Eliminar o reducir los eventos adversos (errores de atención médica que provocan daños al paciente)
· Adoptar estándares y protocolos de atención basados en la evidencia que brinden los mejores resultados para la mayoría de los pacientes
· Cambiar los procesos hospitalarios para crear mejores experiencias de atención al paciente
· Incrementar la transparencia de la atención para los consumidores
· Reconocer a los hospitales que brindan atención de alta calidad a un costo menor
El pago basado en el valor fomenta e incentiva la integración de los servicios asistenciales, acentuando el compromiso de los profesionales por impulsar innovación costo-efectiva y la obtención de mejores resultados
La medicina basada en el valor, no es más que intentar conseguir mejores resultados, agregando valor agregado con satisfacción del paciente y/o cliente
En medio de un sistema de salud muy fragmentado donde los servicios están basados en el volumen y la productividad, los beneficios de este modelo aportan un beneficio social ya que reducen significativamente los costos, las ineficiencias y se apoyan en la mejor evidencia disponible.
La efectividad de las vacunas de ARNm para prevenir la progresión de la enfermedad COVID-19 en 2021 estableció nuevas expectativas sobre el papel de las intervenciones de prevención de la enfermedad. La eficacia observada en los ensayos fue superior al 90% La eficacia de otras vacunas evaluadas en grandes ensayos aleatorios, como las vacunas Oxford-AstraZeneca (70%) y Sputnik V (91%), ha sido criticada por elementos de la realización del ensayo y preocupaciones sobre la seguridad Por esa razón, las vacunas de ARNm se han distribuido más ampliamente en entornos más ricos, mientras que otras vacunas, como Sinopharm y Sinovac, con algunas excepciones, se han proporcionado en países de ingresos bajos y medianos. La oportunidad de realizar ensayos clínicos directos que evalúen la efectividad comparativa de la vacuna ya no existe porque muchas personas han recibido al menos una dosis de una vacuna. Lo que sucede en un ensayo clínico también puede diferir de las experiencias de los programas y despliegues de vacunas reales. Hasta ahora, la efectividad en el mundo real de estas vacunas de perfil más bajo no ha sido bien establecida.En The Lancet, Analia Rearte y sus colegasinformar una evaluación en el mundo real de la efectividad de las vacunas rAd26-rAd5 (Sputnik V), ChAdOx1 nCoV-19 (Oxford-AstraZeneca) y BBIBP-CorV (Sinopharm). El gran estudio a nivel nacional en Argentina involucró a 1 282 928 individuos (693 170 [54·0%] mujeres) de 60 años o más. Las dos vacunas de vectores virales, rAd26-rAd5 (93·1% [IC del 95%: 92·6–93·5]) y ChAdOx1 nCoV-19 (93·7% [93·2–94·3]), fueron más efectivas para prevenir la muerte por COVID-19 que la vacuna BBIBP-CorV del virus inactivado (85·0% [84·0–86·0]) después de dos dosis. Incluso con una sola dosis de cualquiera de las tres vacunas, la efectividad de prevenir la muerte fue de más dEl trabajo de Rearte y sus colega es una contribución importante que tiene ramificaciones para muchos países de ingresos bajos y medianos porque la elección de las vacunas disponibles en un país rara vez depende del tamaño del efecto observado en los ensayos clínicos primarios, sino más bien de las negociaciones de adquisición con varios fabricantes al principio de la pandemia. Por lo tanto, los hallazgos son tranquilizadores de que estas vacunas de perfil más bajo ofrecen importantes beneficios de prevención, incluso en personas mayores de 60 años que no habían sido reclutadas adecuadamente en estudios primarios de las vacunas. Los hallazgos refuerzan las ventajas de la dosificación adicional de las vacunas para mejorar la prevención y reducir la mortalidad; sin embargo, también muestran que una dosis única ofrece un gran beneficio de prevención, apoyando la implementación generalizada de una dosis única hasta que haya otras dosis disponibles.Rearte y sus colegas utilizaron un diseño negativo en la prueba, que se aplica con frecuencia en estudios de efectividad de la vacuna contra la influenza en el mundo real. Los estudios con prueba negativa son una forma de estudio de casos y controles en el que aquellos que dan positivo para una enfermedad, en este caso COVID-19, se comparan con los controles que se someten a las mismas pruebas por las mismas razones pero que dieron negativo. Las fortalezas del enfoque de prueba negativa en este estudio incluyen el tamaño de la muestra muy grande, los esfuerzos para reducir la confusión al tener en cuenta el conocimiento programático de la ampliación de la vacuna y las diferencias conocidas relacionadas con la búsqueda o el acceso a la atención médica. Las evaluaciones del mundo real no pueden capturar comportamientos elusivos que afectan la aceptación de la vacuna y el aumento de la exposición, en gran parte impulsados por inclinaciones sociales y culturales que no forman parte de un registro médico electrónico estándar. Aún así, suponiendo la aplicación coherente de los métodos descritos en este artículo por Rearte y sus colegas, todas las estimaciones futuras estarán sujetas a las mismas fuentes de sesgo potencial, proporcionando así una herramienta confiable para el monitoreo continuo de la inmunidad inducida por la vacuna en la población, junto con el cambio de las estaciones y las variantes dominantes.Evaluar la efectividad en el mundo real de las vacunas para cualquier enfermedad es un desafío, pero aún más con COVID-19 porque el despliegue de las vacunas se produjo con una velocidad sin precedentes en entornos sociales y geográficos divergentes. Estas vacunas se desarrollaron durante el período inicial de la pandemia, cuando las variantes del SARS-CoV-2 eran poco conocidas. El despliegue en Argentina ocurrió cuando la variante lambda (C.37) fue el subtipo dominante en el continente de América del Sur. Argentina está experimentando un aumento en los casos, muy probablemente relacionados con el omicron (B.1.1.529).A diferencia de otros continentes, la variante delta (B.1.617.2) no ha desarrollado un gran punto de apoyo en la región, pero la aparición del omicron como una variante altamente transmisible ahora requiere un monitoreo cuidadoso para determinar la propagación de la misma en América del Sur y si las nuevas mutaciones debilitan la morbilidad asociada con la infección. La evidencia de América del Norte reportada a principios de 2022 indicó que dos dosis de vacuna pueden ser menos efectivas de lo esperado para proteger contra la infección por omicrones, pero que una tercera dosis de vacuna con una vacuna de ARNm ofreció cierta protección (82%) que disminuye con el tiempo. La definición de vacunado completo ahora es razonablemente de tres dosis.Las muchas preguntas respondidas por Rearte y sus colegas son importantes para todos los países que eligen qué vacunas distribuir. La evidencia de que las vacunas rAd26-rAd5 y ChAdOx1 nCoV-19 ofrecen un poco más de protección que BBIBP-CorV debe equilibrarse con los costos y la disponibilidad de estas vacunas. Un factor importante a considerar es la evidencia emergente que indica que la mezcla de vacunas ofrece resultados favorables y apoya la distribución de cualquier vacuna que esté fácilmente disponible.
EJM es empleado de Platform Life Sciences, que es una empresa privada que proporciona consultoría sobre el diseño y los métodos de ensayos de salud global. Platform Life Sciences no está involucrada en ningún trabajo sobre las vacunas COVID-19. EJM ha sido empleado anteriormente por Cytel, que contrata investigación y desarrollo de software. GR es el fundador y empleado de Cardresearch, que lidera el ensayo brasileño TOGETHER de terapias reutilizadas para el SARS-CoV-2.
Este posteo se enmarca en la línea editorial, del futuro presente, de la introducción de la tecnología de la información para la mejora del diagnóstico, la cirugía, la atención, la monitorización de los pacientes, la realidad aumentada, la simulación, la incorporación de nuevos dispositivos, esto ocurrirá en el transcurso de la próxima década, deberíamos observar en qué áreas generaríamos más impacto, efectuar alianzas con desarrolladores para mejorar la introducción y los impactos. “Debemos tener muy en cuenta en cualquier momento dado en nuestra tecnología ¿quiénes son los pacientes que se quedan atrás? ¿quiénes son los médicos que se quedan atrás? ¿cuáles son los sistemas de salud que se quedan atrás?”, esto se dijo en la Conferencia HIMSS 2022. La importancia de pensar y sostener que la tecnología de la información y la salud 4.0 deben pensarse desde la equidad.
Desde 2021, el concepto de metaverso ha sido ampliamente discutido. Se refiere a Internet a la que se accede a través de gafas de realidad virtual (VR) y realidad aumentada (AR), y se considera que es la plataforma informática móvil de próxima generación que se utilizará ampliamente en el futuro. 1 Otros creen que el metaverso es un mundo digital ternario establecido sobre la base de la tecnología digital que integra los mundos virtual y real, al que las personas ingresan con identidades digitales. La idea se originó a partir de la novela True Names.por el profesor Vernor Vinge, un matemático estadounidense. En esta historia, publicada en 1981, el autor concibe creativamente un mundo virtual que ingresa y obtiene experiencia sensorial a través de una interfaz cerebro-computadora. Más tarde, en 1992, el término «metaverso» fue acuñado por el escritor estadounidense de ciencia ficción Neal Stephenson en su novela Snow Crash , en la que los personajes exploran un mundo de Internet paralelo al mundo real, utilizando avatares digitales de sí mismos para la percepción y la interacción. 2 , 3
Figura 1 . Aplicación de la máquina todo en uno BRM y avances en I+D del sistema holográfico para el diagnóstico precoz de nódulos pulmonares y cribado de cáncer de pulmón.
figura 2 Diagrama de flujo de la implementación del Metaverso en Medicina mediante la aplicación de la construcción y emulación holográfica, y la integración e interconexión virtualidad-realidad.
El auge del metaverso ha traído infinitas posibilidades a todo tipo de sectores y ocupaciones, como la producción de videojuegos, el ocio y el entretenimiento. Las exhibiciones de los museos han evolucionado con diversas tecnologías digitales, 4 y han surgido nuevos modelos de ventas de metaverso del comercio minorista tradicional. 5 Algunos investigadores han estudiado la comunidad artística del mundo virtual 3D. Con respecto a las redes sociales, el 28 de octubre de 2021, Mark Zuckerberg anunció que Facebook había cambiado su nombre a «Meta» para alinear a la empresa con su enfoque en las nuevas tecnologías informáticas y el metaverso.6 Otros buscan entender cómo se practica el periodismo en el metaverso. 7 , 8
Recientemente, Bai y sus colegas propusieron el metaverso en medicina, 9 y sugirieron nombrar 2022 como el Año del Metaverso en Medicina. El grupo de expertos discutió más a fondo la definición del metaverso en el contexto médico, y su concepto y escenarios de aplicación, así como su importancia clínica. Se espera que este nuevo concepto contribuya a mejorar la atención integral en salud, así como la prevención y tratamiento de enfermedades, y a actualizar el actual modelo de diagnóstico y tratamiento – que varía entre médicos y hospitales, creando estándares desiguales afines a la producción en talleres artesanales (referido a como el “modelo de taller artesanal” en adelante) – a un modelo moderno de línea de montaje que cumple con los estándares nacionales e incluso internacionales.
2 . El concepto de metaverso y sus posibles aplicaciones en medicina
Para comprender la validez y factibilidad de aplicar el metaverso en medicina, es necesario primero comprender su concepto. El metaverso es Internet al que se accede a través de gafas VR y AR, 1 que ha sido cada vez más reconocido y se considera una manifestación de las plataformas informáticas móviles de próxima generación. De manera similar, el Metaverso en Medicina se puede definir como el Internet médico de las cosas (MIoT) facilitado mediante el uso de gafas AR y VR.
La práctica actual también implica la amplia gama de aplicaciones del metaverso, que incluye entornos generales, como actividades sociales, comercio electrónico, educación, juegos y pagos, 10 y campos especiales, como la medicina. 9 De hecho, muchas de las aplicaciones basadas en Internet con las que estamos familiarizados ya tienen presencia en el metaverso. Mirando hacia atrás en la historia, la computadora personal (PC), sin duda la principal plataforma informática de la década de 1990, se aplicó en la telemedicina. 11 Más tarde, asistimos al auge del teléfono móvil. Este ha ido sustituyendo paulatinamente al PC, 12 y se ha integrado en internet o Internet de las Cosas (IoT). 13
Hoy en día, muchas personas creen que las gafas VR y AR se convertirán en una parte importante de las plataformas informáticas de próxima generación.
Las aplicaciones de Internet también sufrirán actualizaciones y desarrollo iterativo junto con el reemplazo de las plataformas informáticas. Por ejemplo, donde anteriormente teníamos software de mensajería instantánea basado en Internet en PC, incluidos QQ y Microsoft Service Network (MSN), para intercambios sociales, hoy en día usamos WeChat en nuestros teléfonos móviles. 14 , 15 , 16 De manera similar, se han producido cambios significativos en el comercio electrónico, ya que surgen nuevas aplicaciones en la era de los teléfonos inteligentes, como la intervención en el consumo de tabaco. 17Al implementar la función de posicionamiento preciso de los teléfonos inteligentes, Local Life es capaz de recomendar servicios de alta calidad a una distancia de 3 km de los usuarios, algo que era imposible en la era de las PC. Crea una experiencia de usuario completamente nueva basada en la nueva plataforma, que también se puede aplicar para la prevención y el control de COVID-19. 18
¿Por qué el concepto de metaverso es tan ampliamente aceptado y por qué se ha puesto énfasis en su aplicación en el campo médico?
Porque las tecnologías realidad virtual y aumentada permitirán que todos usen avatares digitales para la comunicación cara a cara en el mundo virtual. Los avances tecnológicos han transformado el comercio electrónico y pueden conducir a cambios en las aplicaciones para servicios médicos y de salud integrales. Para comprender la influencia de las gafas VR y AR en las aplicaciones basadas en Internet, debemos analizar la esencia de las tecnologías adoptadas por estas gafas, es decir, mostrar las interacciones principales de la nueva plataforma. En el pasado, la interfaz de pantalla bidimensional determinaba que todas las aplicaciones estuvieran basadas en ventanas secundarias, ya sea en PC o teléfonos móviles. Esta fue la razón por la que el sistema operativo de Microsoft se llamó “Windows”. La interacción del usuario se completó mediante clics y arrastres del mouse, mientras que las gafas VR y AR pueden proporcionar una interfaz tridimensional para la visualización y la interacción, lo que nos permite sumergirnos en un mundo virtual de información. Imagine que una persona virtual frente a nosotros está conversando con nosotros, o que hay un estante virtual lleno de todo tipo de productos a nuestro lado.
En este espacio tridimensional, la interacción puede darse a través de los movimientos corporales, el lenguaje, los gestos y la mirada. o que hay un estante virtual lleno de todo tipo de productos a nuestro lado. .19 La interfaz tridimensional para la visualización y la interacción es el escenario fundamental en tales aplicaciones, y la superestructura sin duda sufrirá cambios revolucionarios, incluida la expansión drástica de sus escenarios de aplicación en medicina y atención médica integral. 19
El reemplazo de la plataforma informática conducirá a cambios tremendos en toda la industria de Internet, incluidos el hardware, el software, los sistemas operativos e incluso la estructura de la industria. 19 También se espera que se produzca una transformación en el campo de la medicina. 9 De manera similar, a la revolución de la PC al teléfono inteligente, los avances tecnológicos actuales darán como resultado el surgimiento de nuevos actores clave en diferentes áreas, incluida la medicina y la industria de la salud.
3 . El Internet médico de las cosas (MIoT) facilita importantes escenarios de aplicación para el metaverso
3.1 . El MIoT puede ayudar en la práctica de la medicina P4
El término “Internet de las cosas” (IoT), acuñado por el profesor Kevin Ashton en el Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT) en 1999, 20 originalmente se refería a la aplicación de tecnología y dispositivos de identificación por radiofrecuencia (RFID), combinados con Internet. , utilizando protocolos de comunicación acordados para gestionar objetos de forma inteligente.
Desde 2008, Bai et al. han estado desarrollando un innovador espirómetro inalámbrico integrado con un teléfono móvil, que se presentó en un artículo publicado por la American Thoracic Society (ATS) en ATS NEWS (Vol. 35, No. 7/8). 21 Siendo uno de los primeros en introducir el Internet médico de las cosas en China y en todo el mundo, Bai y su equipo también construyeron la primera plataforma de gestión y telemonitorización doméstica basada en MIoT del mundo para el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAOS). 22 Se ha desempeñado como editor de Practical Medical Internet of Things 23 y Guidelines on Applying Medical Internet of Things for the Graded Diagnosis and Treatment 24 (People’s Medical Publishing House),Medical Internet of Things (Science Press), 25 y junto con Christoph Thüemmler, como autor de Health 4.0 (Springer Publishing Company). 26 Aunque MIoT aún se encuentra en una etapa temprana de desarrollo, está mostrando un gran potencial y ya se ha aplicado en muchos campos médicos. Hoy, MIoT se ha convertido en sinónimo de una red de objetos físicos a través de Internet, 13integrado con hardware y software, con el propósito de percepción, transmisión y procesamiento inteligente en una variedad de escenarios de aplicaciones médicas. Estamos presenciando un crecimiento significativo en la aplicación de MIoT para fines clínicos junto con la diversa extensión de dispositivos integrados que integran el mundo virtual (información) y el mundo real (objetos), lo que nos permite crear un gran mercado de atención médica que beneficia a los pacientes. .
El MIoT se ha convertido en un concepto cada vez más reconocido en China y en el extranjero. En un reciente estudio de mapeo sistemático realizado por Sadoughi et al., 27Se seleccionaron artículos publicados entre 2000 y 2018 en las principales bases de datos científicas en línea, incluidas IEEE Xplore, Web of Science, Scopus y PubMed, y se revisaron un total de 3679 artículos relacionados con el IoT en medicina, entre los cuales finalmente se seleccionaron 89 artículos. basado en criterios específicos de inclusión/exclusión. Se demostró que China, India y los Estados Unidos son los principales países en la producción de conocimiento sobre MIoT. Además, la ambigüedad de los términos asignados al IoT, a saber, sistema, plataforma, dispositivo, herramienta, etc., y sus usos intercambiables en la literatura, sugirieron que se requería un estudio taxonómico para investigar las definiciones precisas de estos términos. Los documentos también demostraron la amplia influencia y el reconocimiento que ha ganado MIoT.
3.2 . El MIoT puede ayudar a mejorar la calidad de la atención médica
En la Estrategia para la Innovación Estadounidense (2014), 28la adopción de TI en medicina y atención médica se consideró como uno de los 6 campos prioritarios para la innovación en los EE. UU. La aplicación Asthma Health (AHA) fue diseñada para realizar investigaciones de salud a gran escala y proporcionar monitoreo de la contaminación del aire en tiempo real. Basado en el análisis de datos del diario electrónico de asma de los usuarios, esta aplicación puede predecir ataques agudos, contribuyendo a la prevención primaria y secundaria de la enfermedad. 29 Como parte del Leading Age Center for Aging Services Technologies (CAST), Intel desarrolló redes de sensores inalámbricos (WSN) para soluciones de atención médica en el hogar. 30Los dispositivos de detección integrados en objetos como zapatos, muebles y electrodomésticos podrían hacer posible que las personas mayores y las personas con discapacidad continúen viviendo de forma independiente en el hogar, mientras que el personal médico y los trabajadores sociales también podrían brindar asistencia cuando sea necesario. Patrocinado por la Agencia de Proyectos de Investigación Avanzada de Defensa (DARPA), el MIT llevó a cabo una investigación sobre WSN de potencia ultrabaja, mientras que la Universidad de Auburn dedicó un esfuerzo considerable al estudio de las redes de sensores autoorganizados, 31 y completó el desarrollo de algunos sistemas experimentales. Los científicos de la Universidad de Rochester construyeron una sala médica inteligente equipada con sensores inalámbricos en los que se utilizó polvo para medir signos importantes del ocupante (como la presión arterial, el pulso y la respiración), la posición para dormir y las actividades diarias las 24 horas.32
El proyecto AMON, 33 financiado por el programa EU IST FP5 con la participación de varios institutos de investigación, tenía como objetivo desarrollar un sistema de alerta y telemonitorización portátil. El dispositivo de pulsera integraba un sistema que incluía la recopilación y evaluación continuas de múltiples parámetros vitales, la detección y gestión inteligentes de una emergencia médica y una conexión celular a un centro médico. STMicroelectronics y Mayo Clinic desarrollaron conjuntamente una innovadora plataforma de telemedicina para el manejo de enfermedades cardiovasculares crónicas. 34 No solo realizó un seguimiento a largo plazo sin interferir con las actividades cotidianas del paciente, sino que también proporcionó opciones de tratamiento adecuadas basadas en información clínica específica y parámetros fisiológicos.
Un estudio de la Universidad de Málaga y la Universidad de Almería propuso una WSN en tiempo real con un oxímetro de pulso especialmente diseñado, usando un software instalado en una PC o PDA para monitorear el pulso y la saturación de oxígeno periférico (SpO 2 ) de diferentes pacientes en el mismo tiempo, consiguiendo una gran sencillez a un bajo coste. 35
Japón, con su sólida red y base tecnológica para IoT, también ha ido aumentando la inversión en el sector de la informatización médica. Por ejemplo, Toshiba desarrolló un sistema de inteligencia artificial (IA) compuesto por sensores portátiles que se colocan en la muñeca y un PDA que puede monitorear y analizar la salud, las actividades diarias y los hábitos personales del usuario. 36 Al ofrecer recordatorios y consejos sobre una dieta saludable y ejercicio regular, adaptados a individuos específicos, la IA desempeñó un papel clave en la realización de cambios de comportamiento y la reducción del riesgo de enfermedades relacionadas con el estilo de vida. Basado en el movimiento de la muñeca, la frecuencia del pulso y la actividad electrodérmica , el software alcanzó un 90 % de precisión en la detección de las actividades del usuario, como comer y hacer ejercicio.
China ha estado investigando la aplicación de MIoT en la práctica clínica desde 2008, incluido el diagnóstico temprano del cáncer de pulmón asistido por IA. Los investigadores crearon una base de datos para el entrenamiento y la validación de un modelo de aprendizaje profundo multimodal y establecieron un sistema de computación en la nube basado en una unidad de procesamiento de gráficos (GPU) para el procesamiento paralelo, con acceso a registros médicos electrónicos (EMR) y el archivo y la comunicación de imágenes. sistema (PACS). Al desarrollar PNapp5A, una aplicación asistida por IoT que adoptó una evaluación de nódulos pulmonares en cinco pasos , lograron mejorar el diagnóstico temprano de nódulos pulmonares utilizando tecnologías de gestión basadas en macrodatos. 37
El equipo también tomó la iniciativa de desarrollar el Consenso de expertos chinos sobre el diagnóstico y tratamiento de los nódulos pulmonares 38 , 39 , 40 y promovió la plataforma MIoT en alrededor de 900 hospitales donde se encuentran los centros y subcentros de la Alianza China contra el Cáncer de Pulmón (CAALC). Según el Hospital Zhongshan, Universidad de Fudan, un total de 16 417 casos de nódulos pulmonares se sometieron a tratamiento quirúrgico entre 2014 y 2019, entre los cuales se informaron 9980 casos (60,8 %) de cánceres de pulmón en etapa temprana. La edad promedio de los pacientes disminuyó de 63 a 50 años durante los 6 años. 41
Sobre la base de su experiencia en el diagnóstico preciso de nódulos pulmonares de menos de 10 mm con asistencia de IA, el profesor Chunxue Bai propuso el concepto de un equipo multidisciplinario humano-computadora (MDT), con el objetivo de realizar consultas sobre la base de la comunicación e interacción persona-computadora. Se han llevado a cabo ensayos con servicios ambulatorios que adoptan un MDT humano-computadora, proporcionando diagnósticos integrales y planes de tratamiento que combinan las sugerencias de los expertos y los resultados de la IA. Este nuevo enfoque facilita la estandarización de la detección, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de pulmón en etapa temprana para casos difíciles con nódulos pulmonares indeterminados. 40
Otra aplicación clínica en China es el diagnóstico y tratamiento asistido por IA de la neumonía viral . Se puede utilizar un sistema inteligente diseñado con precisión con acceso a la información clínica relevante y a la tomografía computarizada para la detección y el manejo de casos sospechosos y casos indeterminados. Por ejemplo, se desarrolló una herramienta basada en teléfonos móviles llamada nCapp para el diagnóstico y tratamiento de COVID-19, y fue recomendada por la ATS. 42
Además, China está trabajando en la aplicación de MIoT para el manejo de enfermedades crónicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) y asma. Al aprovechar el entrenamiento de big data y el MIoT integrado con un espirómetro portátil, es factible brindar orientación y planes precisos y personalizados para las actividades de la vida diaria de cada paciente, con el fin de aliviar la afección, mejorar su calidad de vida y prevenir enfermedades agudas. exacerbaciones de la enfermedad. 43
3.3 . Importancia del MIoT
China se ha enfrentado a disparidades en los recursos de salud entre regiones y hospitales. Los hospitales rurales pequeños tienden a tener escaso acceso a dispositivos médicos de alta gama («cobertura de equipo insuficiente»), los médicos locales tienen experiencia técnica limitada («competencia técnica insuficiente») y los pacientes a menudo tienen un reconocimiento deficiente de la atención médica («cobertura de equipo insuficiente»). satisfacción del paciente»). Debido a estas “Tres Deficiencias”, muchos pacientes prefieren acudir a los grandes hospitales y consultar a médicos destacados para un mejor diagnóstico y tratamiento, lo que genera dificultades en el registro y la hospitalización, que se denominan las “Dos Dificultades”. 23 , 24 , 25 , 44
La afluencia de pacientes rurales a los hospitales de las ciudades también restringe el tiempo que cada experto puede pasar con cada paciente, lo que genera limitaciones en la distribución de los servicios de prevención, atención médica, manejo de enfermedades y rehabilitación, a las que nos referimos como las “Cuatro Limitaciones”. Para abordar estos problemas, propusimos utilizar MIoT y sugerimos usar las tres funciones básicas de MIoT, percepción integral, transmisión confiable y procesamiento inteligente, para ayudar a los médicos en la práctica clínica, 23 , 24 , 25 que se han aplicado con éxito en muchos casos.
Además, debido a la creciente demanda de atención médica y al gran número de profesionales involucrados, es costoso brindar servicios de atención médica satisfactorios y accesibles para los pacientes. El IoT, que combina tecnologías de comunicación con dispositivos móviles inteligentes, puede desempeñar un papel crucial para abordar este problema. Como una de las innovaciones implementadas con mayor frecuencia en el sector de la salud electrónica, el MIoT ha estado redistribuyendo los servicios de atención médica desde los centros médicos hasta los hogares y el lugar de trabajo. 45
Desde 2018, la producción de conocimiento en MIoT y campos relevantes ha aumentado significativamente. Adicionalmente, la pandemia de COVID-19 ha puesto de manifiesto la necesidad de la prestación de servicios de salud a los pacientes en el domicilio, lo que también se considera como uno de los objetivos de la e-salud, y en especial del MIoT.46 Por un lado, las aplicaciones IoT suelen desarrollarse para ahorrar costes, ofrecer una mayor accesibilidad para los pacientes en el hogar y fomentar el empoderamiento del paciente, lo que sirve para promover la atención sanitaria y el bienestar personal. Por otro lado, el modelo Digital Twin, introducido en 2002 por Grieves como un nuevo estándar para la Industria 4.0, 47hace posible la integración de tecnologías VR y AR en el MIoT, y acelerar la transformación en aplicaciones clínicas con alta eficiencia (IEEE – Digital Twin: Enabling Technologies, Challenges and Open Research). Sin embargo, como disciplina emergente en ciencia aplicada, MIoT enfrenta una serie de desafíos como cualquier otra nueva tecnología médica, especialmente en términos de supervisión médica, seguro médico y la brecha digital, todos los cuales deben validarse y abordarse. por la aplicación clínica a gran escala y la promoción en un futuro próximo. 48
Bai et al. Se espera que el MIoT se convierta en una escuela de pensamiento, 9 y se convierta en una poderosa herramienta médica, ya que tiene el potencial de realizar “simplificación de problemas complejos, digitalización de problemas simples, programación de problemas digitales y sistematización de problemas de programación”.
El objetivo final es mejorar la medicina y la atención médica de China del modelo actual, que varía entre médicos y hospitales y tiene niveles de servicio desiguales, a un modelo moderno de línea de montaje que cumpla con los estándares nacionales e incluso internacionales, cumpliendo así nuestra visión: los médicos sabios tratan pacientes antes de la aparición de enfermedades, los grandes médicos benefician al público en general.
3.4 . Limitaciones del MIoT
eDe acuerdo con la presente teoría MIoT, es factible superar las «Tres Insuficiencias», «Dos Dificultades» y «Cuatro Limitaciones», y realizar diagnósticos y tratamientos graduados eficientes y precisos a través del vínculo entre los médicos en grandes hospitales (expertos en la nube ) y los médicos de hospitales pequeños y rurales (médicos terminales). La investigación y el desarrollo continuos de tecnologías relacionadas también contribuirán a mejorar el diagnóstico y el tratamiento graduados. 27 , 37
Sin embargo, los siguientes problemas persisten en la práctica clínica:
(1) Los expertos en la nube no están disponibles para participar en conferencias de divulgación científica y profesionales como si estuvieran presentes en todo momento y en todos los entornos.
(2) Los expertos en la nube no están disponibles para brindar orientación a los médicos terminales sobre el diagnóstico y el tratamiento en todo momento y en todos los entornos.
(3) En los ensayos clínicos, los principales investigadores no están disponibles para supervisar la investigación e instruir al equipo en todo momento y en todos los entornos.
(4) Debido a la falta de control de calidad en tiempo real en todo momento y en todos los entornos, el diagnóstico y tratamiento no estándar, el llamado «modelo de taller artesanal», todavía existe en un grado considerable.
La verdadera causa radica en la incompatibilidad entre el servicio que brindan los expertos en la nube y las necesidades del mundo real, la incapacidad de los expertos en la nube para atender al público en general en todo momento y en todos los entornos, y las limitaciones de la tecnología de internet. sí mismo. Por lo tanto, es necesario desarrollar una plataforma digital optimizada para abordar las limitaciones del MIoT, especialmente en lo que respecta a la comunicación e interacción entre el humano y la computadora, y la integración e interconexión entre el mundo virtual y el real. Es gratificante que el surgimiento del metaverso haya brindado una posible solución a todos estos problemas, que además sirve de base para la propuesta y desarrollo del Metaverso en Medicina. 26 , 27 ,49 , 50
4 . El metaverso proporciona soporte técnico para maximizar el valor del MIoT
4.1 . El prototipo del Metaverso en Medicina implica perspectivas para su desarrollo
El metaverso en medicina, que se define como la Internet médica de las cosas a la que se accede a través de gafas AR y/o VR, indica la importancia de las tecnologías AR y VR. Hemos realizado una extensa investigación sobre MIoT, 50 que sirve como base para establecer el Metaverso en Medicina. Por ejemplo, nos enfocamos en la investigación y el desarrollo de la máquina todo en uno BRM, que puede verse como el prototipo del Metaverso en Medicina ( Fig. 1 ). Más recientemente, hemos iniciado un estudio relacionado para explorar más a fondo cómo implementar el Metaverso en Medicina mediante la aplicación de la construcción y emulación holográfica, y la integración e interconexión de virtualidad-realidad ( Fig. 2). Para ponerlo en práctica mejor, sugerimos ampliar el concepto agregando percepción comprensiva a la construcción holográfica, procesamiento inteligente a la emulación holográfica, control de calidad a la integración virtualidad-realidad e integración humano-computadora a la interconexión virtualidad-realidad, realizando así “simplificación de problemas complejos, digitalización de problemas simples, programación de problemas digitales y sistematización de problemas de programación”. 50Este enfoque puede superar el obstáculo de que las plataformas de telemedicina y atención médica basadas en Internet apenas desempeñan un papel activo en los hospitales del condado, especialmente en los pueblos y ciudades rurales. Además, facilitará el diagnóstico y tratamiento escalonado, y contribuirá a transformar el actual modelo de taller artesanal, que varía entre médicos y hospitales con niveles desiguales, en un modelo moderno de cadena de montaje que cumpla con los estándares nacionales e incluso internacionales.
4.2 . La construcción holográfica y la emulación holográfica mejorarán aún más el MIoT
La construcción holográfica, también conocida como información multidimensional o estereoscópica, se refiere a un modelo que incorpora toda la información de un determinado sistema, que ha sido recopilada y compilada desde múltiples canales, perspectivas y posiciones. 51 Los datos del sistema deben incluir no solo información específica sobre el estado de funcionamiento de cada dispositivo, la transmisión de datos y la interacción del sistema, sino también datos sobre los factores que influyen en el funcionamiento del sistema, como el entorno natural y social en el que se encuentra el sistema. En la actualidad, la inspección de casas VR y la inspección de tiendas son aplicaciones en la construcción holográfica. 52 , 53La emulación holográfica es una característica nueva que reduce enormemente el tiempo de iteración al desarrollar aplicaciones holográficas en Unity. Los estudios han demostrado que los desarrolladores que crean aplicaciones para Microsoft HoloLens se beneficiarán de inmediato al poder crear prototipos, depurar e iterar el diseño directamente desde Unity Editor sin verse atascados por largos tiempos de construcción e implementación. 54 Aunque la investigación actual no se aplica a la medicina, nuestro estudio preliminar sugiere que la emulación holográfica es una técnica prometedora para el campo médico porque puede abordar la cuestión de cómo permitir que los expertos brinden servicios en todo momento y en todos los entornos, que no pueden ser resuelto por el MIoT.
¿Cómo podemos aplicar completamente la construcción holográfica y la emulación holográfica en la práctica médica? El primer paso es comprender los cambios patológicos, fisiopatológicos o bioquímicos que provocan las diferentes enfermedades, para poder implementar estrictamente la medicina P4 (predictiva, preventiva, personalizada y participativa). Para resolver problemas prácticos, sugerimos introducir el concepto de percepción comprensiva en la construcción holográfica y emulación del metaverso, ya que estudios actuales han confirmado que puede cumplir con los requisitos del Metaverso en Medicina. Ya se ha establecido una base tecnológica sólida en medicina, incluido el uso de una variedad de sensores que aplican componentes fotosensibles, sensibles a gases, sensibles a la fuerza, sensibles al sonido y sensibles a la radiación, exámenes bioquímicos para evaluar la función hepática y renal,espirómetro y el pulsioxímetro. Estas tecnologías nos permiten monitorear los cambios fisiológicos, fisiopatológicos y bioquímicos en el cuerpo en todo momento y en todos los entornos (o en parte), y crear una infografía completa de la condición de salud, subsalud o enfermedad. En consecuencia, los médicos y los pacientes pueden ingresar al metaverso con su propio gemelo digital y practicar la medicina del metaverso a través de la interconexión virtualidad-realidad. Solo cuando el metaverso cree una experiencia inmersiva, en la que las personas no puedan distinguir el mundo virtual del real, atraerá la participación de pacientes y médicos. 55
El metaverso en medicina también se puede aplicar para mejorar la eficiencia de la educación y la capacitación, ya que puede abordar los problemas de que los expertos en la nube no están disponibles para participar en la divulgación científica y conferencias profesionales, o para brindar orientación a los médicos terminales sobre diagnóstico y tratamiento como si estuvieran presentes en todo momento y en todos los entornos. Por ejemplo, utilizamos la máquina todo en uno BRM que adopta la tecnología de emulación holográfica para mostrar a los estudiantes el mecanismo del cáncer de pulmón inducido por el tabaquismo. 56 Esta práctica pedagógica pionera produjo efectos sensacionales porque los estudiantes observaron de manera inmersiva el daño alveolar causado por el tabaquismo y su relación con la aparición del cáncer de pulmón ( fig. 3). Además, también podemos entrenar a los alumnos para que dominen rápidamente diversas técnicas terapéuticas como si estuvieran presentes en la práctica clínica, como la navegación magnética, una técnica difícil de aplicar en cirugías con endoscopia respiratoria . Si se utiliza la emulación holográfica en la docencia y la práctica clínica, sin duda nos ayudará a conseguir mejores resultados con menos esfuerzo. 57
Figura 3 . La máquina todo en uno BRM que adopta la tecnología de emulación holográfica demuestra vívidamente el mecanismo del cáncer de pulmón inducido por el tabaquismo, el daño alveolar causado por fumar y su relación con la aparición del cáncer de pulmón
La investigación y práctica del Metaverso en Medicina puede ser difícil, ya que la estructura corporal, la etiología, los cambios patológicos y fisiopatológicos, así como la farmacodinámica en diferentes pacientes son sumamente complicados. Sin embargo, con base en los casos exitosos de aplicación del concepto de Metaverso en Medicina en el diagnóstico y tratamiento de nódulos pulmonares , estimamos que se pueden encontrar soluciones y principios a través de una clasificación cuidadosa de las enfermedades y la extensión de la investigación sobre la aplicación del metaverso en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades a diferentes categorías. En otras palabras, debemos desarrollar y seguir las pautas de consenso para “simplificar problemas complejos”. 50Después de desarrollar una solución que combine la percepción integral con la construcción holográfica, la información requerida para la construcción holográfica se transmitirá al «Metaverso en la nube de medicina», en preparación para el siguiente paso, la emulación holográfica más el procesamiento inteligente y, finalmente, la transformación del real. mundo a través del virtual. Una vez que se resuelvan todos estos problemas, podremos aprovechar la tecnología de emulación en el mundo virtual para buscar soluciones óptimas para los problemas de la realidad y mapearla en el mundo real a través de la integración virtualidad-realidad, de modo que los expertos virtuales y reales proporcionar orientación para la práctica médica en el mundo real.
4.3 . La integración e interconexión virtualidad-realidad pueden superar las limitaciones del MIoT
Para maximizar el valor de MIoT en la resolución de problemas para los pacientes, es importante brindar asistencia de alta calidad para tratar todo tipo de problemas en la práctica clínica. Esta es exactamente la ventaja del Metaverso en Medicina. Además de «digitalizar problemas simples», que ya es posible gracias al uso de MIoT, Metaverse in Medicine proporciona diagnóstico inteligente o asistencia robótica en el tratamiento (como en cirugías), lo que permite que todos los estudiantes tengan acceso a prácticas para ganar experiencia y cerrar con éxito la brecha entre la educación y la práctica. 58Nuestros estudios previos han demostrado que es factible monitorear los parámetros fisiopatológicos de enfermedades con sensores conectados a MIoT y ayudar al diagnóstico clínico y al tratamiento basado en el procesamiento inteligente de los datos. Por ejemplo, las imágenes de tomografía computarizada para la detección temprana del cáncer de pulmón se han transmitido a una computadora en la nube para un procesamiento inteligente para obtener asistencia en el diagnóstico y el diagnóstico diferencial. 59 El mismo enfoque se puede adoptar en el Metaverso en Medicina porque es el MIoT facilitado usando gafas AR.
La incorporación de las gafas AR al MIoT lo lleva al siguiente nivel, la integración virtualidad-realidad. Los expertos en la nube, tanto en el mundo virtual como en el real, guiarán a los médicos terminales en todo momento y en todos los entornos, transformando el diagnóstico y el tratamiento del modelo actual de taller artesanal a un modelo moderno de línea de montaje caracterizado por niveles de servicio homogéneos que cumplen con los estándares nacionales. e incluso estándares internacionales. La integración virtualidad-realidad en el Metaverso en Medicina fortalecerá efectivamente el vínculo entre los participantes (médicos y pacientes), el entorno real (dispositivos) y el entorno virtual (médicos, pacientes y dispositivos virtuales). 60El objetivo final es crear un entorno natural e inmersivo e integrar la virtualidad en la realidad para brindar servicios médicos basados en la vinculación humano-computadora.61 El posicionamiento de alta precisión, la presentación del entorno integrado virtualidad-realidad, las pantallas ópticas y la interacción multisensorial son algunas de las tecnologías clave necesarias para lograr la integración virtualidad-realidad. 62 Además, las diversas funciones del MIoT, como el diagnóstico y el tratamiento inteligentes, el manejo de enfermedades y, especialmente, el control de calidad, también deben mostrarse en las gafas AR. Por lo tanto, es crucial diseñar y producir dispositivos de alta gama, hacer planes elaborados, organizar educación y capacitaciones y desarrollar técnicas innovadoras para el control de calidad.
En un esfuerzo por poner en práctica el Metaverso en Medicina, no solo se deben tener en cuenta los dispositivos MIoT, sino que los profesionales a nivel de base y los médicos especialistas también deben familiarizarse con los conocimientos y habilidades relevantes, y una estrecha colaboración entre la nube los expertos, los médicos terminales y los pacientes serán requeridos a lo largo de la práctica. Además de los entrenamientos generales, el control de calidad de conformidad con los estándares internacionales es esencial en la aplicación clínica del metaverso. (La App desarrollada en base al Metaverso en Medicina brindará asistencia en el control de calidad del MIoT.) Por ejemplo, en la evaluación de nódulos pulmonares, integración de expertos (en la realidad) y robots (en la virtualidad, equipado con un sistema de IA) aseguró que los resultados del diagnóstico alcanzaran una alta sensibilidad y especificidad. Para llevar a cabo un estricto control de calidad, debemos entrenar a los robots con aprendizaje profundo e incorporar las pautas de consenso.63 Actualmente, el control de calidad no se puede realizar automáticamente en todo momento y en todos los entornos, mientras que el Metaverso en Medicina puede superar estas desventajas a través de la interconexión virtualidad-realidad y la integración humano-computadora entre los robots humanoides y los expertos en la nube, logrando mejores resultados con menos esfuerzo en el control de calidad.
La combinación entre la interconexión virtualidad-realidad y la integración humano-computadora es la característica más importante y valiosa del Metaverso en Medicina en la práctica clínica. De hecho, las tecnologías para la interconexión virtualidad-realidad son bastante maduras, pero los excelentes resultados de diagnóstico y tratamiento no son posibles sin la integración humano-computadora. En teoría, la integración humano-computadora se refiere a una nueva forma de inteligencia generada por la interacción del hombre, la computadora y el entorno del sistema. A diferencia de la inteligencia humana y la inteligencia artificial, la nueva generación de sistemas inteligentes tiene propiedades tanto físicas como biológicas. 64La interacción humano-computadora involucra principalmente aspectos fisiológicos y psicológicos de la ergonomía que no están dominados por el cerebro, mientras que la inteligencia integrada humano-computadora se enfoca en la inteligencia dominada por el cerebro combinada con la “computadora”. Desde una perspectiva médica, esta combinación, o “integración humano-computadora”, se refiere al esfuerzo conjunto de los expertos en la nube y los robots para comunicarse entre sí para resolver problemas médicos. Sugerimos combinar la interconexión virtualidad-realidad y la integración humano-computadora por programación, para “sistematizar los problemas”, y propusimos el concepto de “MDT humano-computadora”, 50adopción de tecnología digital programada para facilitar la interconexión virtualidad-realidad. Los resultados del estudio de nuestra aplicación clínica durante los 3 años han indicado que la MDT humano-computadora es una manifestación perfecta del valor clínico del Metaverse en Medicina, ya que mejora significativamente la sensibilidad y la especificidad en la evaluación de nódulos pulmonares. Se cree que este enfoque también se puede adoptar en otros escenarios de aplicación, como la prevención de enfermedades, la atención médica, el autocuidado y la enfermería geriátrica, de modo que los expertos en la nube virtual y real brinden orientación a los médicos terminales para implementar el diagnóstico y el tratamiento. en línea con las guías de consenso. Por ejemplo, durante la cirugía robótica , los expertos en la nube pueden guiar a un robot distante para realizar un tratamiento quirúrgico en el paciente.
5 . Perspectivas
Este estudio muestra que las condiciones están maduras para el establecimiento del Metaverso en Medicina, y los expertos llegaron a un consenso sobre cómo desarrollarlo para servir mejor a la medicina y la atención médica integral. Al aplicar la plataforma Cloud Plus Terminal, integrada con gafas AR y VR y el Internet médico de las cosas, los expertos en la nube virtual y real y los médicos terminales pudieron comunicarse e interactuar en el metaverso para la educación médica, la divulgación científica, la consulta, la calificación. diagnóstico y tratamiento, e investigación clínica. Junto con su desarrollo, la aplicación del Metaverso en Medicina podría expandirse a la atención médica integral, no solo permitiendo que los expertos en la nube virtual y real y los usuarios de terminales (incluidos los médicos terminales, pacientes e incluso sus familiares) interactúen,
Los principales escenarios de aplicación clínica y no clínica del Metaverso en Medicina incluyen: (1) investigación, (2) desarrollo de software de computadora, (3) consultoría, (4) divulgación científica, (5) educación y capacitación, (6) desarrollo clínico (RCT, RWS, etc.), (7) asistencia sanitaria, (8) exploración física, (9) autocuidado y enfermería geriátrica, (10) diagnóstico y tratamiento de enfermedades, (11) terapia con fármacos y dispositivos, (12 ) tratamiento quirúrgico, (13) gestión hospitalaria, (14) farmacia, (15) control de calidad en medicina, (16) prevención de enfermedades, (17) seguros, (18) reunión, etc. Aunque los ensayos sólo se han realizado en un pocos escenarios en la actualidad, creemos que es solo cuestión de tiempo que el metaverso se aplique perfectamente en todos estos escenarios, con la sólida base técnica del MIoT y el metaverso.Si nos movemos con los tiempos y trabajamos contrarreloj, podremos acelerar el progreso hacia el logro de nuestros objetivos.
Aprovechar las altas tecnologías del Metaverso en Medicina en estos escenarios de aplicación también contribuirá a cumplir nuestra visión de beneficiar al público en general. Además, cabe señalar que la seguridad es un requisito previo del Metaverso en Medicina, y un sistema de seguridad confiable es la base para garantizar el funcionamiento normal de dicha plataforma. La disponibilidad, la confidencialidad, la integridad y la capacidad de control deben tenerse plenamente en cuenta en el diseño de un sistema de seguridad integral para garantizar la seguridad física, la seguridad del sistema, la seguridad operativa y la seguridad de gestión.
Dr. Carlos Alberto Dìaz. Profesor Titular Universidad Isalud.
La significación prioritaria de este tema lleva desde dos décadas en la gestión estratégica de servicios de salud, genera la necesidad de ponerlo en la consideración gestora permanentemente, el acervo comenzó en unade la publicación en la asociación de economía de la salud de un programa de transformación de los jefes de servicio en gerentes en el año 2001, al que siguieron varios artículos, cursos, horas de cátedra, dos libros, estos gerentes, jefes, ahora también líderes, coach del cambio y la transformación. De manera más taxativa, más clara, para generar una conjunción constituida por un buen clima de trabajo, incremento de la productividad, satisfacción de los usuarios, calidad en las prestaciones, seguridad y mejor recorrido para el paciente, extendiendo los campos de acción, la formación, las actividades profesionales confiables, más allá de ser un buen jefe de la especialidad, abarcar el manejo del recurso humano, la mejora en la experiencia de los pacientes con sus servicios, en la comunicación, provisión de información, intercambio de conocimientos, proponer y acompañar la implementación de innovaciones, el respaldo de la facturación del servicio y la imagen corporativa, en el liderazgo para transformar las metas estratégicas en operativas. Las habilidades, las competencias en acción que deben desarrollar estos jefes de servicio, se materializan mediante el talento de utilizarlas en las actividades cotidianas, de la atención a los pacientes, el vínculo con los colegas, el cumplimiento de las normas con escribir las historias clínicas respaldando lo que se hace y cómo se hace, Cuidando el bienestar del grupo, la interacción, compartir información. El gerente debe entender que en una empresa de salud se gestionan básicamente nueve cosas: la salud de las personas, el conocimiento, procesos matriciales, las inquietudes de cinco colectivos intervinientes, gran volumen de recursos económicos, contratos imperfectos, resultado positivo de la cadena de valor, la praxis médica –la medicina defensiva y la relación de la empresa con el entorno.La búsqueda radica en la competencia para la acción, “en y sobre” el ejercicio de su función como jefe en una situación concreta, expresado porque lo importante de la competencia no es la propia capacitación, son la manifestación de los comportamientos asociados a una intervención competente ante una situación surgida en el seno de la actividad. La competencia entonces son el conjunto de comportamientos observables que están relacionados con un desempeño bueno o excelente.La competencia es una manifestación compartimental del talento.
Esto requiere que proveamos a los jefes, de conocimientos, habilidades y aptitudes. Estas habilidades se clasifican en discretas y longitudinales. las discretas son las propias de los jefes de servicio para cada especialidad, y las longitudinales las que deben tener todos los jefes. Las discretas deben ser dialogadas con la dirección puesto que deben alinearse también con ventajas competitivas que necesita el establecimiento para los próximos años. Las longitudinales responden a la cultura organizacional: humanización de la atención, atención centrada en la persona, profesionalismo, habilidades interpersonales, choosing wisely, seguridad del paciente, prevención de las infecciones, buen clima organizacional, seguimiento longitudinal, buenas transiciones, formación de postgrado, buena relación con la enfermería y el personal de gestión de pacientes.
Qué son las APROC:
«Las APROC son unidades de confiabilidad de práctica específicas para especialidades médicas. Las facultades o escuelas de medicina –a través de profesionales calificados, denominados ‘supervisores’– asignan y confían tareas o responsabilidades a estudiantes que por medio de la práctica cuenten con las competencias de conocimiento, habilidad y actitud necesarias para ejecutar estas tareas sin supervisión, una vez que hayan sido alcanzadas. Además, son parte esencial del trabajo profesional, ya que contemplan tareas importantes llevadas a cabo en la práctica diaria reconocidas ampliamente por los estudiantes, supervisores y pacientes».
Las APROC son un enfoque superador de la gestión por competencias, hacen que sean factibles y evaluables, al ser el vínculo entre estas y las actividades clínicas.
El modelo de educación para jefes de servicio que propongo es basado en competencias: técnicas, comunicacionales, de liderazgo, manejo de incentivos, conocimiento de costos, alineamiento y generación de imagen. Debe estar apoyado por las APROC que conjugara conocimiento, habilidades y aptitud.
Un jefe de servicio de una especialidad habitualmente tiene aquilatados conocimientos sobre su saber hacer técnico, pero no todas las otras actividades que hacen al buen funcionamiento de su servicio y del conjunto del establecimiento, por ello debemos trabajar y señalar sus habilidades, conocimientos y aptitudes para que se convierta en un buen jefe.
Jefes de Servicio:
Ser responsable de guiar a un equipo de personas hacia objetivos de mejorar el sistema de atención, la experiencia del paciente y la equidad, disminuir los costos en salud, hacer sustentable al sistema es de todas formas un desafío, Esos equipos de alto rendimiento necesitan un líder que saque lo mejor de cada uno y del conjunto.
Si bien este rol debe transitar por un camino de sostener orden y disciplina, dar el ejemplo, los líderes de equipo también aportan un elemento de tutoría y “coaching” a los equipos.
Los jefes de equipo son responsables de todo lo que involucra a su servicio, desde las operaciones diarias hasta de garantizar que los miembros del equipo reciban el mejor apoyo para poder lograr sus objetivos.
El compromiso, la dedicación, el estar detrás de objetivos de calidad y seguridad, que tengan un proyecto de desarrollo de área de responsabilidad en consonancia con los objetivos estratégicos del hospital.
En el informe publicado por Berwick D en 2013, conocido como “Una promesa de aprender un compromiso de actuar”, expresa que el liderazgo consiste en movilizar la atención, los recursos y las prácticas de los demás hacia objetivos, valores o resultados comunes y estratégicos del sistema de salud. Además de la mejora en la calidad de las prestaciones, en aumentar el acceso, universalizar prestaciones y reducción continua del daño al paciente requiere claridad y constancia de propósito entre todos los líderes, desde la primera línea hasta el todo el sistema.
El liderazgo requiere presencia y visibilidad.Los líderes necesitan conocimiento de primera mano de la realidad del sistema en primera línea, y necesitan aprender directamente de aquellos de quienes son responsables y permanecer conectados con ellos.
Estos jefes reconvertidos deben depender del Director médico asociado y responsable de la producción asistencial. Que no solo debe ocuparse de quien ingresa, sino de darle una continuidad hasta su domicilio al paciente, que sepa cómo siguen sus cuidados.
Un líder de equipo es responsable de guiar a un equipo de personas a través de una determinada iniciativa o hacia el logro de un objetivo específico como ser: disminuir infecciones en heridas limpias, altas médicas en horario, disminuir infecciones en catéteres centrales, disminución de la neumonía del respirador, entrega de la epicrisis, pautas de alarma y educación al alta de los pacientes para mejorar su calidad de atención.
El líder del equipo es responsable principalmente de crear un entorno de trabajo colaborativo, cooperación, Inter actuación y de compartir información.
Un líder de equipo brinda instrucciones y ofrece orientación sobre cómo atender, que debe internarse, mejorar la eficiencia asignativa, debe bajar las metas estratégicas a flujos de trabajo operativos, convertidos en vías clínicas o procedimientos. Debe saber delegar para aumentar la capacidad de trabajo y la productividad del servicio, Supervisar el progreso hacia el logro de los objetivos y preparar a los miembros del servicio según sea necesario. Los líderes de equipo a menudo actúan como mentores del equipo, incluso si no tienen un título gerencial. Deben observar no solo lo asistencial sino también lo técnico, el gasto, por acción y omisión, el momento que se dan las altas, preparar el servicio para la recepción de pacientes, cuidar el uso de recursos de diagnóstico y tratamiento. No generar expectativas no fundadas en los pacientes y sus familias. Es un rol operativo moderno, para llevar a la realidad la implementación de un servicio de salud seguro, de calidad, confiable, eficiente, oportuno accesible que genere valor, Evolucionar por ese camino dentro de una organización exige que signifique un mérito a reconocer, en carrera y en valor, sino se agotará en la fase de voluntarismo. Debe estar correspondido con la provisión de medios. También debería ser responsable de mantener la energía del equipo. Un Jefe de servicio debe saber responder de porqué y en que, es importante su trabajo.
Organizar el trabajo cotidiano, altas, egresos, procedimientos, planes de diagnóstico y tratamiento, revista, clases, etc.
Comunicar los objetivos del servicio y como estos contribuyen a los objetivos institucionales.
Conectar el trabajo con el contexto del hospital y del medio
Mejorar los informes a los pacientes y los familiares.
Delegar tareas para los que integran el servicio y vayan creciendo.
Liderar con el ejemplo, llegar temprano, estar cuando se lo necesita, estudiar, buscar información.
Solucionar los problemas que surjan con los pacientes, con los médicos, con los otros colectivos intervinientes.
Identificar las áreas que se pueden mejorar. Genera una propuesta de los gaps del servicio, para que se relacionen las relaciones causa efecto.
Gestionar el progreso de las metas del servicio
Informar el progreso a los participantes involucrados
Actuar como “coach” para ayudar a mejorar las habilidades de los miembros del equipo
Motivar a los miembros del equipo para lograr sus objetivos y mantener la energía.
Es una lista ideal, exigente, que debe ser un programa que evolucione en el tiempo hacia el sistema técnico de toma de decisiones, con la decisión política de priorizar estos aspectos. Mejorar las habilidades comunicacionales.
Debe saber gestionar objetivos y metas de tu servicio, los objetivos deben tener relación directa con el trabajo diario, con la actividad asistencial pura. Cuando los miembros del equipo no comprenden claramente a qué objetivos impacta su trabajo, están menos motivados para realizar un trabajo de calidad. Enseñar a los miembros del equipo como continúan los procesos, que el output de ese proceso se convierte en input de otro, allí, debe estar la continuidad en el pensamiento. También debe ofrecer una visión general del sanatorio u hospital. Atender sus problemas remunerativos o de condiciones de trabajo. Con esa información, pueden establecer las prioridades de las tareas de manera más efectiva y asegurarse de llevar a cabo el trabajo de mayor impacto en el momento adecuado.
Hacer que el trabajo asistencial avance de manera efectiva, eficaz, continua, integrada y longitudinal, que se haga un buen registro de las actividades.
Para ello hay que disponer Métricas claras, de indicadores que se identifiquen. Los miembros del equipo no pueden saber si van por el camino correcto si no entienden con claridad en qué están trabajando y como se está midiendo objetivamente su trabajo.
Seguimiento del progreso. No basta con saber hacia dónde te diriges, también necesitas saber en qué posición te encuentras en relación con tu objetivo.
Comunicación de las actualizaciones y novedades. Como jefe del equipo, también es tu responsabilidad supervisar el progreso y compartir actualizaciones con el equipo del proyecto y los participantes clave.
Como en cualquier posición de liderazgo, los líderes de equipo deben tener excelentes habilidades de comunicación para poder comunicarse con los miembros del equipo sobre el trabajo, informar a las partes interesadas del proyecto sobre el progreso y coordinar con los colaboradores interdisciplinarios en nombre de las necesidades del equipo del proyecto. Es importante señalar que esto incluye tanto la comunicación verbal como la no verbal, ya que una parte considerable de la comunicación en realidad se expresa a través del lenguaje corporal y las expresiones faciales.
Esta comunicación es fundamental para convertir las órdenes de la dirección en flujos de trabajo operativo asistenciales, y transmitir la información de los pacientes a los colegas y de estos a los propios pacientes que deben coparticipar en su cuidado y en la toma de decisiones compartidas, con el principio de la transparencia como base.
Resolver problemas.La gestión de los problemas y la resolución de problemas son habilidades importantes en todos los niveles del proceso de toma de decisiones. Como líder, puedes ayudar a resolver cualquier problema a nivel estratégico y conceptual. Por ejemplo, resaltar los objetivos (a corto o largo plazo) más importantes de la organización y usar estrategias de resolución de problemas para identificar cualquier obstáculo que pueda interponerse en el camino hacia el cumplimiento de los objetivos trazados de tu equipo.
Organizar la actividad, respetar algunas rutinas, acortar tiempos en los pases de guardia, e incrementar los tiempos para que los profesionales médicos y enfermeros estén más tiempo con los pacientes y revisando la información que solicitaron.
GESTION PRODUCTIVA
Participación en la formulación de plan operativo anual y contratos
Conocimiento de la transferencia de riesgo si existen acuerdos modulados
Participación en la decisión de las compras de insumos descartables y tecnologías
Disminución en la utilización de insumos innecesarios.
GESTION DE RECURSOS
Gestión recurso humano
Perfil de utilización de recursos
Preocupación por control del gasto
Conocer el presupuesto del servicio
Conocimiento del flujo de fondos
Perfil médico administrativo adecuado
Manejo adecuado de la información
Implementación de la tarea en equipo
Gestión corporativa
Gestión financiera
Aprender a Delegar, esto también genera aprendizaje en el resto, y descentraliza, permite customizar y generar empowerment. brinda a los miembros del equipo oportunidades para desarrollar habilidades nuevas.
Identifica qué trabajo se puede delegar. Deja en claro la importancia y la urgencia del trabajo delegado para que los miembros del equipo puedan establecer las prioridades. Brinda la capacitación necesaria. Confía, pero verifica.
Gestionar bien los tiempos para asignar a las tareas en función de la importancia y la seguridad.
Evitar que una exigencia inadecuada genere agotamiento en los miembros del equipo esto ocurrió durante la pandemia de covid, cuidado, porque después de superado los límites, es muy difícil recuperar a esas personas.
Para ser un líder eficaz, dedica tiempo a fortalecer los vínculos y el espíritu dentro del equipo, y asegúrate de que todos se sientan parte del mismo.
Para lograr fortalecer los vínculos y el espíritu del equipo, primero debes asegurarte de que todos comprendan los objetivos del servicio para que puedan avanzar juntos hacia la meta del mismo y las institucionales.
para formar un equipo altamente eficaz, debes tener en cuenta lo siguiente:
Supervisar el progreso de forma diaria o semanal, dependiendo de la duración del proyecto.
Evaluar el desempeño del equipo y motivar a cada uno de los miembros.
Una parte muy importante del rol de un líder de equipo es ofrecer “coaching”, capacitación y asesoría a los empleados según lo necesiten
Los jefes deben desarrollar su habilidades de liderazgo e inteligencia emocional.
Conclusión:
Para desarrollar estos aspectos los jefes de servicio debe conocer el sistema de salud para el cual trabajan, gestionar por procesos, saber sobre medicina basada en el valor, diagnosticar la situación de su servicio, identificar los principales gaps o falencias y cómo abordar los problemas, trabajo en equipo, comunicación institucional, interpersonal y asertiva, aspectos de la calidad en salud, prevención de riesgos de mala praxis, saber sobre contratos, costos, que comprar, indicadores y cuadro de mando.
Esta temática se introduce por la observación en el mundo real de diagnósticos de cáncer en estadios más avanzados, siendo probable su vínculo con el alejamiento de los pacientes de sus controles programados habituales que se postergaron en el tiempo por la pandemia, revisando las conductas que hemos tomado, debemos manifestar que los controles si esto se vuelve a repetir deben seguir regularmente, porque sino el daño colateral de la pandemia del Covid 19 será mucho mayor, con el sustento razonable de la cantidad de habitantes vacunados y los refuerzos colocados al personal de salud, que genera protección de casos clínicos más graves como vimos al comienzo de la pandemia, por ello realice una consulta en la base de datos para poder obtener algunas visiones que me parecen útiles.
La primera que el sistema de atencion del cancer no estaba bien, sino que ya venía con alguna crisis, que existe un grupo de pacientes que no recibe de sus sistemas de atención una política activa para hacer diagnóstico precoz de las afecciones neoplásicas, aunque tengan prepaga, obra social, PAMI o el sistema público de salud.
El segundo aspecto tan importante como el anterior es el costo de las nuevas tecnologías de medicamentos en salud que son gasto expansivas con respecto al crecimiento de las economías en el mundo. Las estimaciones predicen que el número de nuevos casos aumentará en las próximas dos décadas a 29,5 millones por año para 2040. De manera preocupante, la falta de análisis de la situación y presupuestación de esta patología se ha identificado como uno de los principales obstáculos que amenazan la sostenibilidad de los sistemas de salud.
Una de las muchas lecciones clave para el control del cáncer de la pandemia actual como tal es invertir en la preparación de los sistemas de salud para brindar una respuesta médica oportuna sin comprometer la calidad de la atención del cáncer. Demasiados sistemas de salud se vieron obligados a disminuir o cerrar la atención de rutina no relacionada con la COVID, lo que ha tenido un impacto negativo en los resultados de los pacientes debido a retrasos tanto en el diagnóstico como en el tratamiento del cáncer.
Corresponde ser optimista, por la respuesta del mundo de la ciencia ante la amenaza de la pandemia, pero hemos retrocedido en algunos aspectos que debemos recuperar, desde una gestión más activa sobre la población, y evitar perder años de vida y recursos por diagnósticos tardíos de cáncer.
Se produce con el cáncer, como con otras enfermedades una toxicidad financiera, que afecta los principios asignativos basados en la evidencia científica, coaptada, no independiente y en la ética, especialmente en los países de bajos recursos.
Se requiere un sistema de atención para enfrentar los desafíos de una ciencia que avanza, aplicación clínica más integral, patrones de enfermedades crónicas cambiantes y un sistema de atención médica fragmentado, complejo y en evolución.
Reproducirá algunos conceptos de esos artículos leídos para efectuar este posteo sobre gestión de pacientes modificada en la era postcovid.
Achieving a multilevel evidence-based approach to improve cancer care in the U.S. post-COVID era: What is the role of management?
En 2018, casi 610 000 personas en los EE. UU. murieron después de soportar las agonías y las humillaciones del cáncer, mientras que a otros 1,7 millones de personas en los EE. UU. se les diagnosticó alguna forma de la enfermedad [ 1 ]. Dejando a un lado los costos humanos, se proyecta que la carga económica de la atención médica relacionada con el cáncer sea de $ 246 mil millones en los EE. UU. para 2030 [ 2 ], con el cáncer reemplazando a las enfermedades cardíacas como la principal causa de muerte en los países de altos ingresos [3 ]. Sin embargo, ya en 2013, el Instituto de Medicina había advertido sobre un “sistema de atención del cáncer esta en crisis” [ 4].
La respuesta de EE. UU. a la crisis de COVID-19 ha revelado dramáticamente la incapacidad del sistema de entrega para satisfacer las necesidades de salud de la población. En particular, COVID-19 desafió al cáncer y las enfermedades cardíacas como una de las principales causas de muerte en 2020 [ 5 ].
Tanto la atención del cáncer como el control de la pandemia requieren un sistema de atención de la salud integrado y bien administrado que pueda ayudar a los pacientes y sus familias a lo largo de todo el proceso, desde la prevención hasta el final de la vida.
Detrás de la evaluación despectiva del IOM sobre el sistema de atención del cáncer del país y el sistema de salud en general [ 6 , 7 ], particularmente evidente cuando se enfrenta a los desafíos de la COVID-19, se encuentran los esfuerzos dentro de la comunidad de atención del cáncer para diseñar un sistema integrado y basado en evidencias. enfoque basado en la mejora de la atención de la salud. Estos esfuerzos de investigación y programas clínicos, que involucran tanto al sector público como al privado, operan en la interfaz entre la ciencia en evolución, su aplicación clínica y un sistema de atención médica cambiante, que representa un microcosmos del sistema de atención médica más grande [ 8], con implicaciones tanto para la gestión como para la comunidad clínica. Como recordó el Dr. Harvey Fineberg, en sus últimos días como presidente del IOM, a las comunidades clínicas, de investigación y gerenciales: “Si podemos resolver los problemas de la atención del cáncer, entonces tenemos la clave para resolver la atención de la salud de manera más amplia”.
La Academia Nacional de Ciencias ha declarado que el estado de la atención del cáncer es una crisis.
El costo de la atención del cáncer está aumentando a un ritmo exponencial.
COVID-19 se ha sumado a los desafíos para mejorar los resultados del cáncer en todo el proceso
El objetivo triple de Berwick ofrece un marco para progresar. Mejor salud para la población, con una mejor experiencia a menor costo por cápita.
Abordar estos desafíos requiere el compromiso de gestión de los sectores público y privado.
Se ofrecen ejemplos de iniciativas del sector público y privado dentro del Triple Objetivo.
Se recomiendan estrategias para que la gerencia las emplee para mejorar el resultado.
La perspectiva para el paciente es mala, abrumadora y aterradora. Casi todos los que ingresan al sistema de prestación de atención experimentarán períodos de frustración y desesperación, y muchos enfrentarán dificultades financieras significativas. A menudo, el “sistema” es poco más que una ilusión, ya que inhibe la transferencia y aplicación efectivas de los avances científicos para mejorar la atención centrada en el paciente a lo largo de todo el proceso, desde la prevención hasta el final de la vida. Debido a que es tan frecuente y costoso, la atención del cáncer en la era de la COVID-19 dramatiza la falta de articulación de los sistemas de pago y prestación de atención médica .
Centrarse en el paciente es fundamental para mejorar la experiencia de la atención del cáncer. Implica un manejo clínico de múltiples especialidades; concordancia con medidas basadas en evidencia; servicios de apoyo, como atención psicosocial , cuidados paliativos y manejo de síntomas; acceso a terapias dirigidas y ensayos clínicos; atención culturalmente adaptada; y acceso oportuno. El sector público ha sido un catalizador de los esfuerzos para mejorar la atención centrada en el paciente para los pacientes con cáncer.
Si bien los desafíos son significativos, hay señales de que, al menos dentro del microcosmos de la atención del cáncer, los gerentes y los líderes clínicos dialogan y colaboran para cumplir con esta responsabilidad:
El sector público y el NIH/NCI han jugado un papel importante en muchos avances de la práctica clínica que ahora se dan por sentados. En una asociación público-privada con hospitales comunitarios, el NCI proporcionó la infraestructura y sirvió como catalizador para los avances a lo largo de la continuidad de la atención en el entorno comunitario [ 43 ]. Más que nunca, estos esfuerzos son necesarios para enfrentar los desafíos de una ciencia que avanza, una aplicación clínica, patrones de enfermedades cambiantes y un sistema de atención médica complejo y en evolución.
La amplia colaboración es la piedra angular para mejorar la atención del cáncer dentro de un entorno comunitario. En 2019, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de EE. UU. (NASEM, por sus siglas en inglés) emitieron un informe que pedía la coordinación de los esfuerzos de control del cáncer en varias agencias federales para que los temas relevantes, como la calidad, los avances científicos, la seguridad y el costo y el pago, pudieran abordarse de manera integrada en todos los sectores involucrados en la prestación de atención [ 51 ]. Estos esfuerzos pueden representar el prototipo para mejorar la colaboración en el manejo de enfermedades agudas y crónicas, así como para eventos imprevistos como una pandemia.
Programas como el NCORP tienen como objetivo realizar investigaciones sobre el sistema de atención del cáncer a través de una red nacional de oncólogos comunitarios y organizaciones y sistemas de atención médica. Esta red ofrece la capacidad de colaborar con la comunidad clínica para desarrollar intervenciones basadas en evidencia a lo largo de todo el continuo de la atención. Dichas intervenciones incluyen la evaluación para mejorar los procesos de atención, evaluar modelos alternativos de reembolso y estudiar nuevos modelos de prestación de atención a medida que se aceleran los cambios en la ciencia y el sistema de salud. Es importante encontrar formas de acelerar el tiempo para el estudio de estos temas urgentes si queremos aprovechar el valor de estos programas.
Los hospitales están fortaleciendo sus líneas de servicios oncológicos con una mejor alineación con los médicos especialistas en cáncer y apoyo organizacional para garantizar una atención centrada en el paciente. El COVID-19 ha acelerado los esfuerzos para desarrollar programas en el hogar para controlar los síntomas a través de asociaciones de atención domiciliaria y el uso ampliado de la tecnología de monitoreo digital. Algunos proveedores han introducido la infusión de quimioterapia en el hogar, a pesar del impacto financiero bajo algunos modelos de pago actuales, y muchos han lanzado esfuerzos agresivos para abordar los retrasos en las pruebas de detección del cáncer debido al COVID-19. Otros están abordando el rediseño de procesos de trabajo a través de estrategias como LEAN Six Sigma [ 52]. En el futuro, los programas de cáncer se enfrentarán a una competencia cada vez mayor del sector comercial, incluidas las empresas de tecnología, las presiones de los costos y el consumismo, lo que requerirá flexibilidad en la gestión, innovación y una rápida toma de decisiones.
Los elementos básicos para los enfoques multinivel y los objetivos del objetivo triple están establecidos, y se están forjando nuevos caminos dentro de los sectores público y privado para mejorar la atención del cáncer en la comunidad, con implicaciones para el sistema de salud en general. El éxito depende del desarrollo de una visión compartida, un entorno de aprendizaje de apoyo y la creación de confianza entre la dirección y el liderazgo clínico. Como sugiere John Schaar, politólogo y futurista:
El futuro no es un lugar al que vamos, sino uno que estamos creando. Los caminos no se encuentran sino que se hacen . Y la actividad de hacerlos cambia tanto al protagonista como al destino [ 53 ]
La guerra entre Rusia y Ucrania, en sus inicios nos impone otras urgencias, por la alteración de los precios relativos de los commodities y la energía, y una inflación que suma los riesgos de los desequilibrios de la macro. Pero, No tenemos que olvidar que estamos saliendo de una pandemia y hay muchas demandas no respondidas en el sistema de salud, entre ellas la atención del cáncer.
Comentario Propio del blog: Siempre creí que la mejora en el desempeño de los hospitales privados o sin fines de lucro tenía un retorno de inversión vinculado entre otras cosas con: con acortamiento de la estancia hospitalaria, menor cantidad de reinternaciones no programadas por patología, inferior repetición de estudios innecesarios, precisión diagnóstica, mayor cumplimiento de las guías clínicas, disminución del gasto de medicamentos, menos débitos de la facturación, menor gasto en medicina defensiva y el aumento de la reputación institucional, la imagen, que da confianza, en los financiadores, como prestador integral. Menor gasto por eventos adversos por atender la seguridad de los pacientes en la identificación de los pacientes, en el uso de la medicación, prevención de caídas, cirugía segura, prevención de infecciones, de lesiones de piel, en procedimientos disminuye los gastos inherentes a la cobertura de eventos adversos, motivo por el cual, me parece fundamental proponer analizar este tema en la red y en el claustro, que además debería ser una exigencia de acreditación de establecimientos, no solo de la categorización. Esta es una deuda de nuestro sistema de salud, la acreditación obligatoria de hospitales públicos y privados. Es un tópico que tiene muchas aristas, pero empezando de lo más simple es que existen altas barreras de salida de los prestadores de salud, entonces quedan los que cumplen con programas de calidad y seguridad de pacientes y los que no. Los principales financiadores no hacen evaluación de estos aspectos solo de la capacidad instalada, de precios de venta, y si no hay una fuerte expresión de preferencia de los usuarios, se elige por precio. no se indagan los procesos, ni el desempeño. Ellos, los grandes financiadores podrían ser con su poder de compra aliados fundamentales de la mejora de los establecimientos y del sistema de salud en su conjunto.
En la otra cara de la misma moneda, los problemas económicos y financieros de los sanatorios, terminan impactando en la calidad y la seguridad de los pacientes, por problemas en las compras y pago de haberes, que trae dificultades para retener a los mejores.
Los incentivos para impulsar los programas de calidad y de seguridad de los pacientes deben partir de lo estructural, del factor humano, de los procesos, de los insumos, de los proveedores, del cumplimiento de normas de manejo de residuos, de calidad de aire, de la puesta a tierra, de la calidad de agua, de la disposición de los procesos de gestión clínica para el cuidado continuo, longitudinal y prestaciones postatención, para asegurar mejores transiciones, manejo de datos, de información, de competencia y formación continua. De incentivos financieros. de premios, de tiempos de pago, de acompañamiento en inversiones para mejora a cuenta de prestaciones futuras, con cumplimientos de los planes de obra, como así también la renovación de la tecnología para la mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes.
Akinleye DD, McNutt L-A, Lazariu V, McLaughlin CC (2019) Correlation between hospital finances and quality and safety of patient care. PLoS ONE 14(8): e0219124. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0219124
«Las iniciativas para incentivar financieramente la calidad, como los informes públicos y el pago basado en el valor (VBP), solo lograrán mejorar la salud de la población para todos si están diseñadas para dar cuenta de la complicada relación entre la calidad y la estabilidad financiera de las instalaciones. De lo contrario, estos programas corren el riesgo de perpetuar la historia de «los ricos se hacen más ricos» del sistema de atención médica estadounidense y seguirán penalizando a los hospitales de la red de seguridad y a sus poblaciones desatendidas»
Es difícil determinar si existe alguna relación entre el desequilibrio o los problemas financieros de las instituciones y cuando se empiezan a llevar por delante la calidad, y con qué indicadores se miden, estos racionamientos realizados sin racionalidad.
«Los hospitales rentables con fuertes flujos de efectivo pueden pagar la deuda más rápido, lo que les permite invertir más en capital a costos más bajos que los hospitales con problemas de liquidez. Con más capital, estas instalaciones pueden realizar inversiones considerables en tecnología de información clínica y administrativa y sistemas de monitoreo, contratar personal mejor calificado, mantener programas de capacitación continuos, iniciar protocolos clínicos basados en evidencia y proyectos de mejora de la calidad, con el objetivo y el resultado de atraer más mercado. compartir y aumentar las ganancias.»
«Dado que las actividades para mejorar la calidad y la seguridad del paciente puede implicar costos sustanciales, se supone que los hospitales que enfrentan una mayor presión financiera por ingresos inadecuados limitarán las mejoras de calidad a medida que disminuya el desempeño financiero».
Algunos aspectos de la calidad dependen por ejemplo de la cantidad de enfermeros por cama, especialmente en las unidades críticas, del tiempo de trabajo médico en la interfase con el paciente, la continuidad de atención, la disminución de las esperas, puede motivar el pago de mayor cantidad de salarios y la expansión del plantel. Esto produce una exigencia vinculada a obligaciones, que requieren altos niveles de producción, ocupación y utilización para llegar a los puntos de equilibrio. Debemos ver cómo se logra el punto de equilibrio con el 70% de utilización de la capacidad instalada. Con la atención gerencial que esto implica, porque el tener capacidad ociosa, es un incentivo para aumentar los ingresos de pacientes, sin que por ello mejora la rentabilidad, que depende del mix de casos internados.
«La literatura existente sugiere que la falta de recursos impide que las instalaciones de la red de seguridad inviertan en la mejora de la atención. iniciativas, que pueden conducir a tasas más altas de mortalidad y morbilidad.[ 27 , 28 ] También se ha demostrado que estos centros brindan atención costosa y sobrevaluada debido a sistemas y personal ineficientes, todo lo cual ha demostrado tener un impacto negativo en la atención del paciente y aumentar duración de la estadía en el hospital.[ 29 – 32 ]»
Las iniciativas de pago por valor de las obras sociales o los prepagos, debería contemplar para las instituciones una tasa de retorno de la inversión. Generando sinergias entre financiadores y prestadores, para la mejora en la atención. El financiador también puede asegurar con esta integración vertical no contractual sino de intereses una mayor concentración de pacientes que aseguren el rápido desarrollo del servicio, por una derivación orientada de pacientes, vinculadas a un mejor desempeño, mayor calidad y menos complicaciones.
«Medición de la calidad de la atención hospitalaria y la seguridad del paciente
Se incorporaron un total de 46 indicadores de calidad de atención y seguridad del paciente en una medida compuesta, que abarca cuatro dominios: (1) calidad del paciente hospitalizado, (2) seguridad del paciente, (3) proceso de atención y (4) experiencia de atención del paciente . Llamamos a esta medida el puntaje compuesto de desempeño de calidad/seguridad.
El dominio de calidad de pacientes hospitalizados incluía dos Indicadores de calidad de pacientes hospitalizados (IQI) desarrollados por la Agencia para la investigación y la calidad de la atención médica (AHRQ) y respaldados por el Foro nacional de calidad (NQF): tasa de mortalidad por insuficiencia cardíaca ajustada al riesgo (IQI 16) y mortalidad por neumonía ajustada al riesgo tasa (IQI 20). Las tasas de mortalidad del IQI se obtuvieron del sitio web de datos abiertos del NYSDOH y se basaron en los datos de alta de pacientes hospitalizados del Sistema cooperativo de investigación y planificación estatal (SPARCS) del estado de Nueva York para 2014 [accedido el 27 de marzo de 2018, IQI versión 5.0, marzo de 2015].[ 58 , 59 ]
El dominio de seguridad del paciente se evaluó utilizando 11 indicadores de seguridad del paciente (PSI) de la AHRQ, también basados en datos de SPARCS de 2014 obtenidos del sitio web NYSDOH Open Data [accedido el 27 de marzo de 2018, PSI versión 6.0, septiembre de 2015].[ 59] El dominio abarcó seis medidas de eventos adversos perioperatorios y posoperatorios. Estos eventos incluyeron fractura de cadera posoperatoria (PSI 08), hemorragia o hematoma perioperatorios (PSI 09), alteraciones fisiológicas y metabólicas posoperatorias (PSI 10), insuficiencia respiratoria posoperatoria (PSI 11), embolia pulmonar perioperatoria o trombosis venosa profunda (PSI 12), dehiscencia de herida posoperatoria (PSI 14), úlceras por presión (PSI 03), neumotórax iatrogénico (PSI 06), infección del torrente sanguíneo relacionada con catéter venoso central (PSI 07), punción o laceración accidental (PSI 15) y muertes entre pacientes con baja diagnósticos de mortalidad (PSI 02). Estos PSI, excepto el PSI 10, están respaldados por NQF o incluidos en el PSI compuesto respaldado por NQF.
El dominio del proceso de atención (también conocido como estrategias oportunas y efectivas) se compiló a partir de los indicadores del Programa de informes de calidad de pacientes hospitalizados (IQR) de CMS derivados de revisiones de gráficos [accedido el 27 de marzo de 2018, HQA 2007, año de admisión = 2014]. Para cada hospital, 21 indicadores del proceso de atención contribuyeron al cálculo del puntaje compuesto de desempeño de calidad/seguridad. Las cinco categorías del proceso de atención incluyen: rendimiento del departamento de emergencias (seis indicadores), atención preventiva (seis indicadores), mejora de la atención quirúrgica (seis indicadores), atención de la neumonía (dos indicadores) y atención de accidentes cerebrovasculares (un indicador).
El dominio Experiencia de atención del paciente se evaluó a través de la Encuesta de perspectivas de atención del paciente de Evaluación del consumidor hospitalario sobre proveedores y sistemas de atención médica (HCAHPS), una encuesta públicamente estandarizada a nivel nacional utilizada para medir las percepciones de los pacientes sobre su experiencia hospitalaria. [ 60] Once medidas de HCAHPS son medidas informadas públicamente en el sitio web de Hospital Compare, que incluyen seis temas compuestos, dos elementos individuales y tres elementos globales. Los temas compuestos incluyen la comunicación con los médicos, la comunicación con las enfermeras, la capacidad de respuesta del personal del hospital, el manejo del dolor, la comunicación sobre los medicamentos y la información sobre el alta. Los elementos individuales incluyen la limpieza y la tranquilidad del entorno hospitalario, mientras que los elementos globales incluyen la calificación general del hospital, la voluntad de recomendar el hospital y la transición de la atención: la comprensión del paciente de su atención al momento del alta. Las 11 medidas incluidas en esta presentación han sido respaldadas desde 2006 y los resultados se han vinculado al pago del hospital por informar desde 2007, y se han utilizado en el pago por desempeño y VBP desde 2012.[ 61] Las tasas de respuesta de la encuesta para los hospitales de nuestro análisis oscilan entre el 10 % y el 52 %. Las tasas de respuesta variables y a menudo bajas entre hospitales nos llevaron a realizar un análisis de sensibilidad de nuestros hallazgos con y sin las medidas de experiencia del paciente (accedido el 27 de marzo de 2018, comparación de hospitales. Los datos se usaron desde la fecha de inicio de la medida del 01/04/2014). hasta el 31/03/2015).[ 61 ] 2020: Hospital Compare se consolida con los otros sitios de «Comparación» de CMS en el sitio web de Care Compare ubicado en www.medicare.gov/care-compare/ y el Catálogo de datos de proveedores en data.cms.gov .
Además del compuesto basado en cuatro dominios, se incluyeron varios indicadores de calidad individuales en el análisis con el fin de realizar un análisis comparable con la literatura publicada. Estos incluyeron el 2014 CMS Value Based Purchasing Total Performance Score (VBP-TPS), el reingreso a los 30 días y la mortalidad a los 30 días ajustados al riesgo por todas las causas entre adultos, así como el reingreso a los 30 días y la mortalidad a los 30 días ajustados al riesgo para infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca congestiva (IC) y neumonía (NP). Las medidas de readmisión, respaldadas por NQF, se obtuvieron del Programa de informes de calidad de pacientes hospitalizados durante el año calendario 2014 y están disponibles en el sitio web de Hospital Compare ( http://www.hospitalcompare.hhs.gov ).). Los respaldos de NQF han incluido la consideración de medidas de mortalidad y readmisión específicas de la condición desde abril de 2012 ( http://www.qualityforum.org/ProjectDescription.aspx?projectID=73619 ).»
Características del hospital y covariables
Para describir los hospitales estudiados y para ajustar posibles factores de confusión que pueden influir en el desempeño financiero de los hospitales, se utilizaron las siguientes características del hospital: estado docente, recuento de camas, proporción de altas con Medicare como pagador (Porcentaje-Medicare), proporción de altas con Medicaid como pagador (Porcentaje-Medicaid), y geografía rural versus urbana.
De acuerdo con otras investigaciones, todos los hospitales se ubicaron en una de tres categorías según su respuesta a la encuesta de la Asociación Estadounidense de Hospitales (AHA): hospitales universitarios principales (aquellos que son miembros del Consejo de Hospitales Universitarios [COTH]), hospitales universitarios menores ( miembros no COTH que tenían una afiliación a la escuela de medicina informada a la Asociación Médica Estadounidense) y hospitales no docentes (todas las demás instituciones) [ 63 , 64 ]. El recuento de camas evalúa la cantidad de camas agudas a corto plazo en el hospital, con o sin personal, obtenido de la Encuesta anual de hospitales de la AHA (obtenido el 4 de marzo de 2016 ; https://www.ahadataviewer.com/quickreport/). El número de casos anual de Medicare se definió como la proporción de altas de Medicare dividida por el número total de altas, según los datos de SPARCS de 2014. De manera similar, el número de casos anual de Medicaid se definió como la proporción de altas de Medicaid dividida por el número total de altas según los datos de SPARCS de 2014. Un hospital se consideró urbano si estaba ubicado en un área estadística metropolitana considerada no urbana en caso contrario. Esta información se obtuvo de la Encuesta anual de hospitales de la AHA (recuperada el 4 de marzo de 2016 ; https://www.ahadataviewer.com/quickreport/ ).
«
«Discusión
«Nuestros análisis encontraron pruebas sólidas, como se planteó, de que los hospitales financieramente estables tienen una mejor experiencia del paciente, tasas de reingreso más bajas y muestran evidencia de un menor riesgo de resultados adversos en la calidad y la seguridad del paciente, tanto para pacientes médicos como quirúrgicos. Los hospitales que están en mejores condiciones financieras pueden mantener sistemas altamente confiables y proporcionar recursos continuos para mejorar la calidad, según lo medido predominantemente por las experiencias de los pacientes y un mejor desempeño en las iniciativas de proceso de atención, mientras que las instalaciones con dificultades financieras luchan en estas categorías. Estos resultados superiores en hospitales financieramente estables persistieron después de ajustar por el número de casos del pagador público y las características del hospital, lo que sugiere que las cualidades subyacentes de las instalaciones económicamente acomodadas conducen a una atención médica y quirúrgica superior.14 , 17 , 18 , 48 , 52 ] Mejoramos las instantáneas transversales anteriores mediante el desarrollo de medidas compuestas financieras y de calidad/seguridad que han mejorado la validez predictiva. Los resultados sugieren que el dinero sí importa.
Al estudiar esta relación, también reconocemos que la medición es importante. La fuerza de la relación entre las finanzas y la calidad en este informe varía según los indicadores utilizados en estos análisis de regresión. La salud financiera y la calidad/seguridad del paciente son conceptos complicados que se pueden medir en muchas dimensiones. Los desafíos surgen cuando se intenta encontrar indicadores elusivos para medidas abstractas, amplias y complicadas, como la salud financiera de las organizaciones y/o la calidad de la atención de los establecimientos de salud. La salud financiera se puede medir considerando la estructura de capital, el costo, la rentabilidad, la liquidez y la eficiencia; mientras que la atención de seguridad/calidad del paciente puede variar desde el cumplimiento de las normas del hospital hasta las perspectivas del paciente sobre la atención.[ 62] Los hallazgos de estudios previos sobre este tema son equívocos y tienen diversas limitaciones [ 14 , 25 , 45 – 47 , 50 , 69 – 75 ]. Este informe intenta superar las limitaciones anteriores relacionadas con la medición mediante la integración de un espectro más amplio de datos existentes recopilados de forma rutinaria.
Todas las medidas se estandarizaron antes del análisis de regresión. Con la estandarización, la interpretación de los coeficientes de regresión es el cambio de desviación estándar en las variables dependientes por cambio de desviación estándar en la variable independiente. Esta técnica conserva la validez interna, pero los coeficientes estandarizados solo son generalizables a otras poblaciones con distribuciones de variables similares. Los coeficientes estandarizados también facilitan la comparación entre ecuaciones que usan el mismo conjunto de variables independientes.[ 66 , 67] Al comparar los diversos indicadores financieros y utilizar el modelo sin ajuste por porcentaje de Medicare y Medicaid, la puntuación compuesta de rendimiento de calidad/seguridad tuvo el efecto más fuerte seguido por VBP-TPS y luego varios subconjuntos de readmisiones de 30 días. También se encontró que la mortalidad a los 30 días por infarto agudo de miocardio estaba significativamente asociada con la salud financiera utilizando este modelo; sin embargo, ninguno de los otros indicadores de mortalidad fue significativo en ninguno de los modelos. El mismo patrón se mantuvo cuando se incluyeron en el modelo el porcentaje de Medicare y el porcentaje de Medicaid, aunque la fuerza se atenuó y hubo menos asociaciones significativas.
Cuando los hospitales se comparan entre sí en función de los resultados de los pacientes, inevitablemente surgen preocupaciones sobre el ajuste del riesgo y la heterogeneidad estadística debido a los pequeños numeradores. Para mejorar la medición, se agregaron métricas intermedias de proceso y desempeño a los conjuntos de medidas, lo que genera preocupación sobre si estas medidas informan adecuadamente sobre resultados de salud significativos. [ 76 ] Si bien hay evidencia modesta que conecta muchos puntos finales sustitutos, como el control de factores de riesgo o los procesos de atención, estas métricas pueden elegirse porque son fáciles de acceder y medir, en lugar de ser resultados significativos centrados en el paciente [ 76 , 77]. Con el pago en juego, los médicos y las organizaciones de salud pueden sentirse obligados a participar en juegos, en pruebas y tratamientos excesivos, o en dedicar un esfuerzo desproporcionado a los pacientes que mejoran estos criterios de valoración alternativos en lugar de centrarse en aquellos con mayor riesgo [ 76 , 77 ]. Además, la disponibilidad y la influencia de estos marcadores interfieren con las oportunidades para establecer intervenciones más reflexivas y enfoques individualizados para las complicaciones clínicas, como los determinantes sociales y la multimorbilidad. [ 76 , 78 – 82] Intentamos abordar estas preocupaciones mediante la creación y el uso de medidas de riesgo global que representan tanto la salud financiera como la calidad de la atención, ya que las decisiones para hospitales y sistemas de salud completos a menudo se basan en indicadores a nivel hospitalario. Las medidas globales son más sólidas y preferibles a los factores de riesgo individuales, ya que es más probable que indiquen organizaciones altamente confiables al reducir la influencia del juego y las intervenciones centradas en la mejora de las métricas individuales [ 76 , 83 , 84 ].
Las variables elegidas para el ajuste en nuestros modelos están bien documentadas en la literatura. Está bien documentado que una mayor dependencia de los pagadores del gobierno, como Medicare y Medicaid, se asocia con una mayor probabilidad de dificultades financieras porque estos pagadores generalmente no pagan el costo total promedio de la atención.[ 85 – 91 ] Los análisis se ajustaron para la enseñanza . El estado del hospital, ya que estudios previos asociaron a los hospitales universitarios con un desempeño financiero más bajo, considerando que a menudo cuentan con personal que requiere más mano de obra y ofrecen una amplia gama de servicios médicos costosos. El mero tamaño de un hospital, medido por la cantidad de camas, permite que un hospital soporte valores atípicos costosos que probablemente podrían tener efectos adversos en las instalaciones más pequeñas.[ 92] La combinación de factores operativos y de mercado que influyen en la situación financiera de los hospitales de manera diferente en áreas urbanas y no urbanas está bien documentada.[ 19 ] Los hospitales no urbanos tienden a ser más pequeños y ofrecen menos servicios que los hospitales urbanos. Finalmente, todas las métricas basadas en resultados que se usaron para la puntuación compuesta de calidad se basaron en la metodología de ajuste de riesgo publicada.[ 93 , 94 ]
Implicancias políticas
La política federal y estatal también es importante, ya que los déficits en la calidad de la atención pueden ser sistémicos y requieren modificaciones a nivel de los sistemas para producir los cambios y resultados deseados. A medida que los formuladores de políticas consideran la acción para lograr el triple objetivo, se debe abordar la interrelación de reducir los costos de atención médica y lograr la calidad, particularmente porque afecta la capacidad de las instalaciones con problemas fiscales que atienden a pacientes vulnerables para participar en la mejora de la calidad.
Este estudio tiene implicaciones de política para los millones de pacientes que obtuvieron cobertura de Medicaid a partir de 2014 a partir de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y para el futuro del programa de Medicaid, en general. La atenuación de la asociación observada aquí cuando se controla por el pagador público es consistente con estudios previos que encontraron que los hospitales con una alta combinación de casos de Medicaid tenían peor calidad de atención que otros hospitales. [ 56 , 95 – 100 ] La investigación sobre hogares de ancianos también sugiere una vínculo entre los niveles más bajos de reembolso de Medicaid y la calidad más baja.[ 101 – 104] A pesar de esta asociación, se ha publicado evidencia poderosa que sugiere que Medicaid tiene un impacto positivo en el acceso a la atención, la seguridad financiera y la salud autoinformada.[ 105 , 106 ] Al mismo tiempo, bajo el velo de la reducción del déficit, se espera que el futuro los recortes podrían conducir a un acceso reducido a una atención de alta calidad. Nuestros hallazgos sugieren que cualquier esfuerzo de reducción de costos por parte de Medicare, Medicaid y los pagadores privados debe diseñarse y administrarse cuidadosamente para que la seguridad del paciente y la atención centrada en el paciente no se vean comprometidas.
Dado que nuestro análisis se realizó con datos a nivel hospitalario, no podemos examinar la variación en la atención de pacientes individuales dentro de cada hospital. El análisis a nivel de paciente sería relevante si la disparidad en la calidad que surge de las dificultades financieras contribuyera a las disparidades en los resultados que se han observado para poblaciones de pacientes vulnerables, incluidos pacientes mayores y más pobres, aquellos cubiertos por Medicaid o Medicare, aquellos con comorbilidades complejas y médicamente grupos desfavorecidos, como las minorías raciales y de género.[ 107 , 108 ] [ 109 – 114 ] Sin embargo, la evaluación del desempeño en el nivel de análisis del hospital es relevante ya que los sistemas y las decisiones políticas se determinan más comúnmente en el hospital, el estado o el gobierno federal. nivel [57 ]. Además, no existe una fuente actual de datos a nivel individual sobre la experiencia de atención del paciente, que el análisis presentado aquí confirma que representa la mayor variabilidad en todo el sistema de atención médica del hospital. Los resultados presentados aquí representan el estado de cosas en Nueva York antes del lanzamiento del Programa de Pago de Incentivos para la Reforma del Sistema de Entrega (DSRIP) financiado por la Exención de Demostración de la Sección 1115 [ 115 ]. La repetición de estos análisis al final de la demostración de cinco años en Nueva York identificará si los cambios sistémicos han reducido los abismos en la calidad de la atención o los han hecho más profundos.[ 116 ]
«Nuestros hallazgos respaldan la noción de que los hospitales con mayores dificultades financieras tienen una experiencia de atención del paciente menos favorable, tasas de reingreso más altas y un mayor riesgo de resultados adversos en la calidad y la seguridad del paciente, tanto para pacientes médicos como quirúrgicos. Estos resultados deficientes en los hospitales con dificultades financieras persistieron después de ajustar el número de casos del pagador público y las características del hospital. Esto sugiere que las cualidades subyacentes de las instalaciones más deficientes pueden conducir a una atención médica y quirúrgica inferior, así como a una experiencia inferior para los pacientes. Este estudio proporciona medidas compuestas que optimizaron la correlación estimada entre el estado financiero y los resultados de calidad/seguridad del paciente.»
El enfoque Lean en las instalaciones de atención médica
Si bien Lean es un enfoque de gestión general que se origina en el mundo de la fabricación y la producción industrial, trasciende a las instalaciones modernas de los hospitales de futuro, se ha utilizado cada vez más en el sector de la salud en las últimas décadas.La adopción de los principios Lean en la etapa de operación del cuidado de la salud ha aumentado rápidamente hasta ahora, tanto que el cuidado de la salud Lean se ha convertido en una importante línea de investigación [ 44 ]. Como herramienta, método o práctica, este enfoque se ve principalmente como una forma de optimizar los procesos médicos y las salas de las instalaciones (servicio de emergencia, quirófanos, etc.) para aumentar el valor para los pacientes, ahorrar costos y ganar eficiencia general . En Quebec (Canadá), el Ministerio de Salud y Servicios Sociales ha adoptado un enfoque sanitario Lean desde 2010, y varios sitios (hospitales y otras instalaciones clínicas) han estado experimentando iniciativas Lean con la implicación del personal para mejorar la atención de los pacientes y los trabajadores. ‘ condiciones [ 48 ]. Liderados por el departamento de recursos humanos, se realizan talleres enfocados en procesos específicos para mejorar las prácticas actuales y adaptarlas para ganar en eficiencia, seguridad y comodidad. Esas iniciativas Lean vienen con la necesidad de una gestión del cambio, ya que las personas tienen que adaptar sus comportamientos a los procesos recién definidos [ 49]. Las partes interesadas importantes son los médicos senior y los líderes clínicos, ya que son agentes de cambio influyentes si se adoptan nuevos comportamientos después de la implementación, pero a veces actúan como antagonistas [ 50 ].Mientras que la implementación de los principios Lean durante la etapa de operación se denomina Lean Healthcare, la implementación de los principios Lean durante la definición del proyecto hospitalario se denomina Lean-led Design. La terminología fue utilizada por primera vez por Grunden y Hagood [ 19 ] en 2012. Se ha definido como «un enfoque sistemático para el diseño arquitectónico de atención médica que se centra en desarrollar e integrar procesos operativos seguros, eficientes y sin desperdicios para crear el entorno físico más solidario y centrado en el paciente posible” Grunden y Hagood [ 19 ] (p. 18). Se busca una planificación rigurosa del espacio para ofrecer el máximo valor a los clientes al tiempo que se maximiza el ahorro de espacio y energía.El diseño dirigido por Lean representa un enfoque participativo en el que los equipos de diseño trabajan en estrecha colaboración con el personal para comprender el papel que juega el entorno en la implementación de los requisitos de espacio funcional y programático. Una herramienta interesante para organizar una iniciativa Lean es a través de talleres, o Kaizen , como lo definen Grunden y Hagood [ 19 ] (p. 16), “En japonés, Kaizen se traduce típicamente como ‘cambio para bien’ e implica una mejora continua. Este es un evento de mejora rápida basado en equipos, generalmente de múltiples vías, diseñado para analizar problemas particularmente complejos que fluyen entre departamentos. Juntos, los miembros del equipo interdepartamental analizan el estado actual, encuentran las causas fundamentales de los problemas, desarrollan una visión del estado futuro y experimentan nuevas formas de trabajar, implementar y evaluar el nuevo método y mantenerlo en el tiempo”.Otra particularidad de Lean utilizada durante el proceso de definición de proyectos es el concepto de flujo que es fundamental para la teoría de la producción [ 51 ]. En el Reino Unido, Hicks et al. [ 11 ] han llevado a cabo talleres Lean específicos (llamados 3P) que incluyen a diferentes clientes para analizar los diversos flujos (pacientes, personal, familiares y amigos, equipos, medicamentos e información) mientras diseñan instalaciones de atención médica antes de calcular los metros cuadrados y proponer una solución de diseño . El objetivo de este análisis es reducir los desperdicios y minimizar las distancias entre los diferentes departamentos del hospital.Sin embargo, a pesar de que el Lean-led Design ha crecido en popularidad, se ha prestado poca atención a la aplicación de los principios Lean en la etapa de definición de proyectos en salud, a diferencia de la etapa de operación, razón por la cual nos enfocamos en esta investigación.
Esta investigación tuvo como objetivo comprender cómo se podría implementar un enfoque de diseño dirigido por Lean para ayudar a mejorar la alineación entre las necesidades del cliente y las soluciones de diseño durante la definición del proyecto en un contexto complejo. Los resultados y la discusión han presentado consideraciones importantes sobre el papel de la participación temprana de las partes interesadas al ilustrar la contribución del diseño dirigido por Lean a la definición del proyecto. Los participantes subrayaron que el Lean-led Design promovió un diálogo entre arquitectos y usuarios, favoreció la evolución de un entendimiento común y durante el proceso, las primeras partes interesadas opuestas podrían convertirse en agentes de cambio positivos.Los resultados de la presente investigación profundizan nuestra comprensión de la fase de definición de proyectos de salud, como la fusión y la construcción de un hospital. También proporciona un marco de diseño conceptual dirigido por Lean para un mayor desarrollo que podría ayudar a los profesionales a implementar de manera efectiva el enfoque en proyectos complejos. Por lo tanto, puede ayudar a mejorar el proceso de definición del proyecto.
Pensar en el diseño es para aumentar el confort, la ergonomía, los traslados, las relaciones entre los servicios, la flexibilidad y la mejora en la productividad, la mejora continua, la calidad la disminución de la variabilidad, además debe facilitar el Gemba, para que los gerentes puedan ver y comprender.
Este es un interesante artículo, que repasa las teorías actuales basadas en Safety II, recordando que es complementaria con Safety I, Porque respectivamente analiza lo que se hace bien y la otra la causa del error. Este desarrollo condujo a un cambio de denominación pasando del pensamiento Safety-I (es decir, centrarse en la prevención de accidentes e incidentes) a Safety-II (comprensión del funcionamiento diario y cómo las cosas suelen «salir bien»). Si bien se ha enfatizado que estos puntos de vista son complementarios en lugar de expresar conceptos opuestos, Safety-II aboga por un enfoque mucho más fuerte en la variabilidad del desempeño normal dentro de un sistema, especialmente en los niveles más altos (por ejemplo, gobierno, reguladores) que tradicionalmente adoptan un punto de vista de Safety-I ( Hollnagel et al., 2013 ). Es una evolución normal de la seguridad de pacientes.
Pasar del error humano a la perspectiva de los sistemas cambiaría fundamentalmente la forma en que vemos y medimos constructos como la conciencia de la situación (ver Stanton et al. 2017 ), la carga de trabajo (Salmon et al. 2017 ) y el trabajo en equipo.
1. Introducción
Muchos de nosotros, en particular los que trabajamos en industrias críticas para la seguridad, recibimos una educación fundamenta en modelos de errores humanos (p. ej., Rasmussen 1982 ; Reason 1990 , 1997 ) y métodos de análisis (p. ej., Kirwan 1992a , 1992b ). La simplicidad del término ‘error humano’ puede ser una bendición, pero es insuficiente. Es probable que hayamos explicado nuestro papel a quienes están fuera de la disciplina utilizando este término. De hecho, la familiaridad con el error humano dentro del lenguaje cotidiano puede haber facilitado la aceptación de la importancia de la ergonomía y los factores humanos (EHF). 1 Sin embargo, su simplicidad también puede ser una preocupación (Shorrock 2013 ), con consecuencias no deseadas para la seguridad y la justicia, y para la disciplina EHF en general.
Actualmente, factores humanos se encuentran dentro de un cambio que está modificando la naturaleza de muchos conceptos antiguos, introduciendo sutilezas que son menos fáciles o simples de explicar a los usuarios de los servicios de EHF, los medios, el sistema de justicia y el público. El movimiento de la ‘vieja visión’ a la ‘nueva visión’ del error humano propuesto por Dekker ( 2006 ) y de Seguridad-I a Seguridad-II (Hollnagel et al. 2013 ; Hollnagel 2014 ) considera muchos de estos desafíos e introduce conceptos más nuevos a la gestión de la seguridad. Ya sea que se considere un cambio de paradigma (por ejemplo, Provan et al. 2020 ) o más una evolución en el pensamiento, el discurso reciente ha cuestionado la utilidad práctica de los métodos y teorías del error humano (Salmon et al. 2017 ).). Apuntalar esto es un cambio fundamental en el enfoque en EHF de analizar las interacciones humano-tecnología a una forma de pensamiento más amplia y holística que reconoce varios aspectos de la ciencia de la complejidad (Dekker 2011b ; Salmon et al. 2017 ; Walker et al. 2010 ).
Junto a esto está el reconocimiento de que la actividad ocurre dentro de los sistemas sociotécnicos, que comprenden componentes humanos y técnicos que trabajan juntos para lograr un objetivo común. En sistemas sociotécnicos complejos, los resultados (por ejemplo, comportamientos, accidentes, éxitos) surgen de las interacciones entre múltiples componentes del sistema (es decir, humanos y tecnologías). Estas interacciones son dinámicas, no lineales (es decir, la fuerza de una causa no es equivalente a su efecto) y no deterministas (es decir, inciertas y difíciles de predecir). Las personas actúan localmente, sin conocimiento del sistema como un todo; por lo tanto, existen diferentes perspectivas y cosmovisiones. Es importante destacar que los sistemas sociotécnicos complejos generalmente están abiertos a su entorno y deben responder y adaptarse a los cambios ambientales. Estos aspectos diferencian los sistemas complejos de los sistemas meramente complicados, dentro del cual las relaciones entre los componentes se pueden analizar con mayor certeza. Muchos artefactos de ingeniería tradicionales pueden conceptualizarse como sistemas complicados, como un avión jumbo o un automóvil. Estos sistemas se pueden reducir a sus partes, analizar y luego volver a ensamblar en su totalidad. Sin embargo, una vez que un elemento social (es decir, la interacción humana) se convierte en parte de los límites del sistema, el sistema se vuelve complejo (Cilliers1998 ; Dekker, Cilliers y Hofmeyr 2011 ). Los sistemas complejos son indivisibles, y por tanto el sistema debe ser la unidad de análisis (Ottino 2003 ). Ackoff ( 1973 )) describió cómo debemos alejarnos de las visiones del mundo de la ‘era de las máquinas’ que asumen que los sistemas son complicados y, por lo tanto, pueden ser tratados de manera reduccionista (es decir, divididos en partes constituyentes, analizados y re ensamblados en un todo). El reverso de esto es el pensamiento sistémico: una forma de pensar el mundo en sistemas, enfatizando las interacciones y relaciones, múltiples perspectivas y patrones de causa y efecto. Aquí, el sistema es la unidad de análisis y el comportamiento de los componentes solo debe considerarse dentro del contexto del todo. Una implicación clave del pensamiento sistémico es que los accidentes no se pueden atribuir al comportamiento de un componente individual (es decir, un error humano), sino que debemos examinar cómo fallaron las interacciones entre los componentes; es decir, cómo falló el propio sistema. Vale la pena señalar aquí, al usar el término ‘fallo del sistema’, se reconoce que los sistemas en sí solo funcionan; los resultados se definen como éxitos o fracasos desde la perspectiva de las partes interesadas humanas (es decir, si se cumplen o no los propósitos de las partes interesadas y las expectativas del sistema).
Ha habido muchos trabajos influyentes que describen este caso para el cambio (por ejemplo, Rasmussen 1997 ; Leveson 2004 ; Dekker 2002 ; Hollnagel 2014 ). Si bien estos debates comenzaron hace más de treinta años (Senders y Moray 1991 ), siguen sin resolverse. Si bien las perspectivas de pensamiento sistémico están experimentando un resurgimiento en EHF (Salmon et al. 2017 ), esta perspectiva aún debe fluir hacia los medios o los sistemas de justicia (p. ej., Gantt y Shorrock 2017 ). Esto crea una situación difícil en la que los mensajes ambiguos de la comunidad EHF sobre la validez y utilidad del error humano son potencialmente perjudiciales para la disciplina (Shorrock 2013 ).). Por lo tanto, esta revisión del estado de la ciencia es oportuna.
Este documento tiene como objetivo resumir la historia y el estado actual de la investigación del error humano, evaluar críticamente el papel del error humano en la investigación y la práctica modernas de EHF, resumir los argumentos para un cambio a los enfoques de pensamiento sistémico y proporcionar recomendaciones para que los investigadores y profesionales de EHF tomen la disciplina adelante.
1.1. Consecuencias del ‘error humano’
Se sigue citando el error humano como la causa de la mayoría de los accidentes (Woods et al. 2010 ). Surgiendo en la década de 1970 como un foco de investigación de accidentes después de desastres como Three Mile Island y Tenerife, las explicaciones de errores humanos llegaron a complementar el enfoque anterior dirigido por la ingeniería en las fallas técnicas y de equipos en las investigaciones (Reason 2008 ). En la actualidad, se afirma comúnmente en los dominios críticos para la seguridad que las fallas humanas causan la mayoría de los accidentes (en el rango de 50 a 90 % según el dominio; p. ej., Baybutt 2002 ; Guo y Sun 2020 ; Shappell y Wiegmann 1996 ). La Agencia Nacional de Seguridad del Transporte por Carretera de los Estados Unidos (NHTSA 2018 )) asigna el 94 % de los accidentes de tránsito al conductor, lo que se interpreta como que «el 94 % de los accidentes graves son causados por errores humanos» (por ejemplo, Rushe 2019 ). En la aviación, el error humano está implicado en la mayoría de las ‘siete causas significativas’ de accidentes de la Autoridad de Aviación Civil (CAA) del Reino Unido (CAA 2011 ), y se ha estimado que el error médico es la tercera causa principal de muerte en los EE. UU. (Makary y Daniel 2016). No sorprende que cifras como estas se utilicen para justificar el reemplazo de humanos por automatización, o la introducción de controles de comportamiento más estrictos (es decir, reglas o procedimientos) con castigo para disuadir el incumplimiento. Sin embargo, a pesar de (ya veces debido a) los controles de seguridad como la automatización, los controles de comportamiento y los castigos, aún ocurren accidentes. De hecho, hemos llegado a un punto en muchos dominios donde la disminución de las tasas de accidentes en los países más desarrollados se ha estancado, por ejemplo, en aviación (Weigmann y Shappell 2003) , carreteras (Departamento de Transporte 2017; NHTSA 2019) y ferrocarril (Walker y Strathie 2016). La visión tradicional del error humano nos ha llevado tan lejos y, al hacerlo, ha expuesto cada vez más la naturaleza sistémica de los errores ‘sobrantes’ junto con las limitaciones de los modelos y métodos existentes (Leveson 2011 ; Salmon et al. 2017 ).
1.2. Orígenes y uso del término
La tendencia humana a atribuir causalidad a las acciones de otro ser humano parece ser parte de nuestra naturaleza (Reason 1990 ). Sin embargo, los esfuerzos por traducir esta atribución común en una construcción científica han resultado difíciles. Para brindar contexto al uso moderno del concepto de error, comenzamos explorando su historia en lenguaje común y su desarrollo temprano como una construcción científica.
El término ‘error’ tiene una larga historia. El latín errorem , del que deriva error, significaba ‘un extraviarse, extraviarse, extraviarse; serpenteante; duda, incertidumbre’; también ‘un extravío figurativo, error’.2 Alrededor de 1300, el error del inglés medio significaba , entre otras cosas, ‘desviación de la verdad, sabiduría, buen juicio, buena práctica o precisión hecha por ignorancia o inadvertencia; algo imprudente, incorrecto o equivocado’ o una ‘ofensiva contra la moral o la justicia; transgresión, maldad, pecado’ (Kurath 1953/1989 ) . El término ‘accidente’ se deriva del latín cadere , que significa ‘caer’ 3que tiene similitudes con el significado de errorem en que ambos implican un movimiento desde algún ‘camino correcto’ objetivo. Esto requiere que se haga un juicio sobre cuál es el ‘camino correcto’ y la naturaleza de cualquier transgresión de él. Por lo tanto, el juicio es clave. Esta es ‘la capacidad de tomar decisiones meditadas o llegar a conclusiones sensatas’ o ‘una desgracia o calamidad vista como un castigo divino’. 4 Juicio es el sustantivo mientras que ‘ser juzgado’ es el verbo, y aquí radica la etimología de la relación del error humano con la ‘culpa’: la culpa connota ‘responsabilidad’, ‘condena’ o incluso ‘condenación’. La responsabilidad individual es fundamental para el derecho penal occidental (Horlick-Jones 1996) y las relaciones superpuestas entre error, accidente, juicio y culpa aparecen regularmente en los juicios jurídicos y en el discurso popular. Algo a lo que Horlick-Jones se refiere como un enfoque ‘culpista’.
Después de la Segunda Guerra Mundial, el lenguaje y las metáforas de nuevos campos de investigación como la cibernética y la computación encontraron expresión en nuevos conceptos de error humano en el campo emergente de la psicología cognitiva. Los modelos de procesamiento de información, como el modelo de atención por etapas de Broadbent ( 1958 ), hicieron explícita la idea de que diferentes unidades cognitivas de procesamiento de información realizan diferentes funciones que permiten a los humanos procesar información del entorno y actuar sobre esta información. Uno de los primeros enfoques del error humano basado en el procesamiento de información fue el de Payne y Altman ( 1962 ).) taxonomía. Esto clasificó los errores asociados con la sensación o la percepción como «errores de entrada«, los errores asociados con el procesamiento de la información como «errores de mediación» y los errores asociados con las respuestas físicas como «errores de salida». No todos los errores, por tanto, eran iguales.
Más recientemente, ha surgido la ingeniería de resiliencia para considerar la capacidad intrínseca de un sistema para ajustar su funcionamiento antes, durante o después de cambios y perturbaciones, de modo que pueda sostener las operaciones requeridas en condiciones esperadas e inesperadas” (Hollnagel 2014).
Este desarrollo condujo a un cambio de marca del pensamiento Safety-I (es decir, centrarse en la prevención de accidentes e incidentes) a Safety-II (comprensión del funcionamiento diario y cómo las cosas suelen «salir bien»). Si bien se ha enfatizado que estos puntos de vista son complementarios en lugar de conflictivos, Safety-II aboga por un enfoque mucho más fuerte en la variabilidad del desempeño normal dentro de un sistema, especialmente en los niveles más altos (por ejemplo, gobierno, reguladores) que tradicionalmente adoptan un punto de vista de Safety-I ( Hollnagel et al., 2013 ).
A partir de la etimología de la palabra error, la creciente referencia al error humano en la literatura científica y los orígenes de diferentes bases teóricas, es claro que el error humano -como concepto- es central en la disciplina, aunque no completamente resuelto. Los orígenes del concepto en EHF se basaron rápidamente en el hecho de que el error humano es muy a menudo un «error inducido por el diseño», y desde entonces ha habido tensión entre eso y una visión más mecanicista y coloquial del error y la «inculpación». Esta tensión impregna el estado actual de la ciencia. A continuación, consideramos cómo se ve el error humano desde diferentes perspectivas de una manera más general, incluso por parte de quienes están fuera de la disciplina EHF. Proponemos un amplio conjunto de perspectivas sobre el error humano y su papel en la seguridad y la causalidad de accidentes (reconociendo que la seguridad no es el único contexto relevante para las discusiones sobre el error humano). Luego, exploramos cómo se ha definido, modelado y analizado el «error humano» mediante la aplicación de métodos EHF.
2. Perspectivas, modelos y métodos para comprender el error humano
2.1. Perspectivas sobre la seguridad y el error humano
En esta sección, proponemos cuatro perspectivas para sintetizar nuestra comprensión del error humano: la perspectiva mecanicista, la perspectiva individual, la perspectiva interaccionista y la perspectiva de sistemas. Los aspectos clave de cada perspectiva se resumen en la Tabla 1 .
Tabla 1. Perspectivas sobre la gestión de la seguridad y la causalidad de accidentes.
Perspectiva
Conceptualización típica del comportamiento humano en el sistema
Unidad típica de análisis
Error como causa
Seguridad-I o Seguridad-II
Perspectiva mecanicista
Complicado
Micro – el humano
Con frecuencia
Seguridad-I
Perspectiva individual
Complicado
Micro – el humano
Con frecuencia
Seguridad-I
Perspectiva interaccionista
Complicado
Meso: el contexto humano y más amplio, a veces la organización.
Con frecuencia
Seguridad-I
Perspectiva de sistemas
Complejo
Macro – el sistema como unidad de análisis
–
Seguridad-I o -II
Las perspectivas representan de alguna manera la evolución de las prácticas de gestión de la seguridad a lo largo del tiempo. Si bien el concepto de error humano y culpa ha prevalecido en la sociedad a lo largo de la historia, los enfoques formales de seguridad, como la investigación de accidentes, comenzaron desde una perspectiva de ingeniería (Reason 2008 ), seguidos por la introducción de la psicología y EHF, y luego la adopción de la teoría de sistemas y ciencia de la complejidad dentro de EHF. También podría verse que las perspectivas encajan a lo largo de un continuo entre la ‘vieja visión’ y la ‘nueva visión’ del error humano de Dekker ( 2006 ), con las perspectivas mecanicista e individual que representan la antigua visión, la visión interaccionista que tiende hacia la nueva visión, y la perspectiva de sistemas que representan la nueva visión.
2.1.1. La perspectiva mecanicista
La perspectiva mecanicista se centra en la tecnología y ve el comportamiento humano de manera determinista. Respaldada por los principios de ingeniería y la ciencia newtoniana, esta perspectiva sugiere que el comportamiento humano se puede predecir con cierta certeza y que se puede calcular la confiabilidad de la falla humana. Una visión reduccionista, la perspectiva mecanicista toma una visión micro y se alinea con el pensamiento de Seguridad-I en relación con la prevención de fallas. Tiende a ver el error como una causa de accidentes.
2.1.2. La perspectiva individual
Esta perspectiva puede conceptualizarse como abordando las ‘malas aplicaciones’ (Dekker 2006 ) o los malos comportamientos. Una indicación de que esta perspectiva está en uso puede ser una referencia al ‘factor humano’. Este enfoque a menudo se asocia con ‘blamismo’ y está desactualizado dentro de EHF. Sin embargo, todavía se puede encontrar dentro de la práctica de seguridad ejemplificada en algunos enfoques de seguridad basados en el comportamiento y en las intervenciones de educación y cumplimiento comúnmente aplicadas para abordar problemas de seguridad pública. Por ejemplo, este enfoque continúa dominando la investigación y la práctica de la seguridad vial en la que el comportamiento del conductor se considera la causa principal de los accidentes de tránsito y la educación vial y la aplicación son estrategias de intervención comunes (p. ej., Salmon et al. 2019 ).
2.1.3. La perspectiva interaccionista
Generalmente aplicada en un contexto de Seguridad-I, esta perspectiva todavía ve el error como la causa de los accidentes, pero reconoce el papel contribuyente de los factores contextuales y organizacionales. A veces denominado «pensamiento sistémico simplista» (Mannion y Braithwaite 2017 ), considera las influencias del sistema en el comportamiento, pero a menudo de forma lineal o mecanicista, y se limita al contexto organizacional. A diferencia de las perspectivas mecanicista e individual, la perspectiva interacciona lista no connota una visión negativa de los humanos, a menudo todo lo contrario (p. ej., el enfoque de la ergonomía centrado en la persona de Branton (1916-1990); Osbourne et al. 2012).
2.1.4. La perspectiva de los sistemas
Esta perspectiva, respaldada por la teoría de sistemas y la ciencia de la complejidad, adopta una visión más amplia del comportamiento del sistema en múltiples organizaciones y reconoce influencias sociales más amplias. Puede diferenciarse de la perspectiva interaccionista en que toma el propio sistema como unidad de análisis (a menudo considerando elementos más allá de los límites de la organización); considera interacciones no lineales; y generalmente ve los accidentes como ‘fallas de los sistemas’, en lugar de adoptar la visión del ‘error como causa’. Excepcionalmente, esta perspectiva puede explicar los accidentes en los que no hay un «error» subyacente, pero en los que el desempeño normal de las personas en todos los niveles del sistema lo lleva a ir más allá de los límites de la operación segura. Johnston y Harris ( 2019 )), hablando de las fallas del Boeing 737 Max explica que “también se debe recordar que nadie en Boeing quería cambiar vidas humanas por mayores ganancias… A pesar de las creencias y prioridades individuales, las organizaciones pueden tomar y ejecutar decisiones que ninguno de los participantes realmente quiere… (pág. . 10). La perspectiva de los sistemas se alinea más a menudo con Safety-II, con el objetivo de optimizar el rendimiento en lugar de solo prevenir fallas. También es compatible con los enfoques de diseño centrados en el ser humano en los que las necesidades y perspectivas del usuario se consideran dentro de una comprensión más amplia del funcionamiento del sistema (por ejemplo, Clegg 2000 ).
2.2. Modelos de desempeño humano
Partiendo predominantemente de las perspectivas EHF individual e interaccionista, los modelos de desempeño humano (ver Tabla 2 ) brinda representaciones conceptuales de los mecanismos por los cuales surgen los errores. Los modelos deben interpretarse en el contexto en el que se desarrollaron, con modelos que surgen de los cambios en el estado de la ciencia. Los modelos estructurales, como los enfoques de procesamiento de información, se alinean con la perspectiva individual. Estos modelos se centran en las estructuras cognitivas y la cognición ‘en la cabeza’. En contraste, modelos funcionales como el modelo de ciclo perceptual (Neisser 1976 ), rutinas reescribibles (Baber y Stanton 1997 ; Stanton y Baber 1996 ) y el modelo de control contextual (Hollnagel 1993; Hollnagel y Woods 2005 ), se alinean con la perspectiva interaccionista y consideran interacciones dirigidas a objetivos entre los humanos y su entorno. Es importante destacar que el error humano, fenomenológicamente, aparecerá de manera diferente dependiendo de la lente de modelado a través de la cual se proyecte. Algunos modelos iluminarán ciertas perspectivas más que otras y algunos tendrán mayor validez predictiva, en algunas situaciones, que en otras. El modelo seleccionado, por tanto, incide en la realidad del error humano.
Tabla 2. Resumen de los modelos de desempeño humano y error humano; por orden de fecha de publicación.
La selección de modelos también influye en los métodos aplicados. Hace dos décadas, Kirwan ( 1998a ) revisó y analizó 38 enfoques para la identificación de errores humanos, y desde entonces se han desarrollado muchos más. Esto incluye análisis de confiabilidad humana (HRA), identificación de errores humanos (HEI) y métodos de análisis de accidentes. Por lo tanto, limitamos nuestra revisión (ver Tabla 3 ) a los métodos descritos en Stanton et al. ( 2013) como representación de métodos que están generalmente disponibles y en uso por los profesionales de EHF. Para comprender la influencia relativa de cada método, utilizamos Scopus para identificar citas y otras métricas de artículos para cada publicación fundamental que describe un método. Si bien estos recuentos de citas son una medida aproximada y no nos dicen nada sobre la utilización en la práctica, 5 brindan una idea de la importancia de los métodos dentro de la literatura académica.
En términos generales, los métodos de error humano revisados pertenecen a dos clases: retrospectivo y prospectivo; sin embargo, un subconjunto abarca ambas clases.
Los métodos retrospectivos de análisis de errores humanos brindan información sobre qué comportamientos contribuyeron a un accidente o evento adverso, y la mayoría de los métodos alientan al analista a clasificar los errores (p. ej., resbalones, fallas o errores) y los factores que determinan el desempeño (p. ej., presión de tiempo, acciones del supervisor, procedimientos en el lugar de trabajo). . El Sistema de Clasificación y Análisis de Factores Humanos (HFACS; Weigmann y Shappell 2001 ) fue el único método identificado como retrospectivo únicamente. Originalmente desarrollado para la aviación, HFACS se ha adaptado para varios dominios críticos para la seguridad (p. ej., marítimo, Chauvin et al. 2013 ; minería, Patterson y Shappell 2010 ; y ferrocarril, Madigan, Golightly y Madders 2016 ).). HFACS proporciona taxonomías de errores y modos de falla en cuatro niveles organizacionales (actos inseguros, condiciones previas para actos inseguros, supervisión insegura e influencias organizacionales).
Los métodos de error humano prospectivo se utilizan para identificar todos los posibles tipos de error que pueden ocurrir durante tareas específicas para que los remedios de diseño puedan implementarse con anticipación. Generalmente aplicados junto con el análisis de tareas, permiten al analista identificar sistemáticamente qué errores podrían cometerse. El Enfoque Sistemático de Reducción y Predicción del Error Humano (SHERPA; Embrey 1986 , 2014 )), por ejemplo, proporciona a los analistas una taxonomía de ‘modos de error externo’ basados en el comportamiento, junto con ‘mecanismos de error psicológico’, con los que identificar errores creíbles basados en operaciones derivadas de una tarea de análisis del proceso bajo análisis. Los errores creíbles y los factores relevantes que influyen en el rendimiento se describen y clasifican según su probabilidad y criticidad antes de identificar las medidas correctivas adecuadas. Los métodos prospectivos también pueden apoyar HRA, mediante el cual las tareas se evalúan para las probabilidades cuantitativas de que ocurran errores humanos teniendo en cuenta las probabilidades de error humano de referencia y los factores de configuración de rendimiento relevantes. Los ejemplos incluyen la técnica de evaluación y reducción de errores humanos (HEART; Williams 1986 ) y el método de análisis de errores y confiabilidad cognitiva (CREAM; Hollnagel1998 ). Como se puede ver en la Tabla 3 , CREAM fue el más citado de los métodos revisados.
En diversos grados, todos los métodos de error humano se basan en una perspectiva mecanicista, individual o interaccionista subyacente. No hay duda de que tales enfoques son útiles, pero se recomienda precaución. La precisión de los enfoques HRA ha sido cuestionada dadas las incertidumbres que rodean las estimaciones de probabilidad de error (Embrey 1992 ) y la confiabilidad y validez metodológica general (Stanton et al. 2013 ). También se ha sugerido que la categorización y el conteo de errores respaldan una visión del mundo de los humanos como componentes de sistemas poco confiables que necesitan ser controlados o incluso reemplazados por automatización (Woods y Hollnagel 2006 ). Tanto Embrey ( 1992 ) como Stanton et al. ( 2006) sugieren que los métodos deben centrarse en la identificación de errores potenciales en lugar de su cuantificación, con el beneficio de los conocimientos cualitativos obtenidos y las oportunidades para identificar medidas correctivas que pueden informar el diseño o el rediseño.
Como era de esperar, ninguno de los métodos revisados adopta una perspectiva de sistemas.
3. Uso, mal uso y abuso del error humano
Está claro que el estado actual de la ciencia comprende múltiples perspectivas sobre el error humano, múltiples marcos teóricos y múltiples métodos. Todos han desempeñado un papel en la elevación del perfil de EHF dentro de las industrias críticas para la seguridad. Del mismo modo, desde la perspectiva de la conciencia pública de EHF, la idea de error humano está muy extendida en los informes de los medios y tiende a usarse como sinónimo de EHF (Gantt y Shorrock 2017 ). Se ha demostrado que el ‘blamismo’ de los medios influye en las personas para que acepten más fácilmente que las personas culpables merecen un castigo y asignen menos responsabilidad a la organización en general (Nees, Sharma y Shore 2020). De hecho, los medios de comunicación tienden a modificar el término para culpar a la persona más cercana al evento (por ejemplo, error del piloto, error del conductor, error de la enfermera). La tensión no resuelta entre el error humano y el error de diseño conduce a consecuencias no deseadas. Incluso el uso de tales términos fomenta un enfoque en el ‘factor humano’ en lugar del sistema más amplio (Shorrock 2013 ). Parafraseando a Parasuraman y Riley ( 1997 ) sobre la automatización; el término error humano es ‘usado’, ‘mal usado’ y ‘abusado’. Una discusión que considere estos temas ayuda a explorar más a fondo el estado actual de la ciencia.
3.1. Uso y utilidad del error humano
3.1.1. Una construcción intuitiva y significativa
El error humano es “intuitivamente significativo” (Hollnagel y Amalberti 2001 , 2). Es fácil de explicar a personas ajenas a la disciplina EHF oa aquellos nuevos en EHF. Enmarcar las acciones como errores, como actos u omisiones no intencionales en lugar de violaciones intencionales, puede ayudar a reducir la culpa injusta. La mayoría de la gente también estará de acuerdo con la frase “errar es humano” (Alexander Pope 1688-1744), al menos en principio. De hecho, el ensayo y error es una parte importante de los procesos normales de aprendizaje y los errores ayudan a mantener los sistemas seguros al desarrollar la experiencia del operador en su gestión (Amalberti 2001 ). Singleton ( 1973 , 731) señaló que los operadores hábiles hacen un “buen uso del error” y “son efectivos debido a sus características supremas en la corrección de errores más que en la prevención de errores”.
3.1.2. Los errores y las recuperaciones heroicas surgen de los mismos procesos subyacentes.
Los errores también facilitan la innovación fortuita (Reason 2008 ). Por ejemplo, si Wilson Greatbatch no hubiera instalado el tamaño incorrecto de resistencia en su dispositivo experimental de registro del ritmo cardíaco, no habría notado que el circuito resultante emitía pulsos eléctricos y probablemente no se habría inspirado para construir el primer marcapasos en 1956 (Watts 2011 ). De manera similar, si Alexander Fleming hubiera mantenido un laboratorio limpio y ordenado, no habría regresado de vacaciones para encontrar moho creciendo en una placa de Petri, lo que condujo al descubrimiento de la penicilina (Bennett y Chung 2001 ).). De acuerdo con los argumentos de Seguridad II, estos eventos demuestran que los procesos que sustentan el error humano son los mismos que conducen a resultados deseables. En consecuencia, la eliminación del error a través de la automatización o controles estrictos también puede actuar para eliminar la innovación, la adaptabilidad, la creatividad y la resiliencia humanas.
3.1.3. Oportunidades para aprender
Los modelos de error humano y las taxonomías han sido una herramienta importante en EHF durante décadas. Han facilitado el aprendizaje de cuasi accidentes y accidentes (p. ej., Chauvin et al. 2013 ; Baysari, McIntosh y Wilson 2008 ), el diseño de interfaces hombre-máquina mejoradas (p. ej., Rouse y Morris 1987 ) y el diseño de sistemas tolerantes a errores. (por ejemplo, Baber y Stanton 1994 ).
3.2. Mal uso y abuso del error humano
Por el contrario, hay varias formas en las que el error humano ha sido mal utilizado, abusado o ambos. Estos se relacionan con la falta de precisión en el constructo y la forma en que se usa en el lenguaje. También se relaciona con una cultura subyacente de culpabilidad, explicaciones simplistas de la causalidad de los accidentes, un enfoque en los trabajadores de primera línea y la implementación de soluciones inapropiadas.
3.2.1. Una falta de precisión en la teoría y el uso en el lenguaje.
Una crítica científica clave de la noción de error humano es que representa un modelo popular de cognición. Es decir, el error humano es una construcción no observable, utilizada para hacer inferencias causales, sin claridad sobre el mecanismo detrás de la causalidad (Dekker y Hollnagel 2004 ). Esta noción está respaldada por el hecho de que existen múltiples modelos de error humano. En términos de lenguaje, Hollnagel y Amalberti ( 2001 ) sugieren que el mal uso del error humano puede estar relacionado con que se considere una causa, un proceso o una consecuencia:
Error humano como causa : Cuando se utiliza el error humano como causa o explicación de un evento adverso, representa un punto de parada para la investigación. Esto dificulta el aprendizaje, con factores más amplios que jugaron un papel contribuyente en el accidente potencialmente pasados por alto. El error humano no es una explicación del fracaso, exige una explicación ” (Dekker 2006 , 68). Enmarcar el error como causa del fracaso genera varios resultados negativos, como el refuerzo de la culpa, la recomendación de contramedidas inapropiadas (es decir, reentrenamiento, modificación del comportamiento) y la falta de acción sobre los problemas sistémicos que son las verdaderas causas subyacentes del fracaso. Razón ( 2000) proporcionó la analogía de aplastar mosquitos versus drenar pantanos. Podemos aplastar a los mosquitos (culpando y reentrenando a las personas) o drenar los pantanos en los que se reproducen los mosquitos (abordando los factores sistémicos). Sin embargo, las acciones de quienes están en primera línea siguen siendo el foco de las investigaciones oficiales de accidentes. Por ejemplo, la investigación sobre el descarrilamiento de un tren en Santiago de Compostela en 2013 por parte de la Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios de España se centró en el error del maquinista (Vizoso 2018 ) y la investigación de la Oficina de Investigación y Análisis para la Seguridad de la Aviación Civil de Francia sobre Air France El accidente del 447 se centró en la falla de los pilotos para controlar la aeronave (Salmon, Walker y Stanton 2016 ).
El error humano como proceso : cuando el error humano se analiza como un proceso o un evento, la atención se centra en el error en sí mismo, en lugar de sus resultados. Uno de los problemas con este enfoque es que el error a menudo se define como una desviación de un proceso ‘bueno’ (Woods y Cook 2012 ); alguna ‘verdad fundamental’ en una realidad objetiva. Pero esto plantea más preguntas, como qué estándar es aplicable y cómo explicamos la racionalidad local. También plantea preguntas sobre lo que significa para otras desviaciones, dado que estas son relativamente comunes y ocurren sin consecuencias adversas (y, de hecho, a menudo conducen a consecuencias exitosas).
Confundir el error con su resultado : El uso final del error humano discutido por Hollnagel y Amalberti ( 2001 ) es donde el error se define en términos de su consecuencia, es decir, el evento del accidente. El error humano usado en este sentido se confunde con el daño que ha ocurrido. A modo de ejemplo, aunque el informe de salud seminal To Err is Human (Kohn, Corrigan y Donaldson 1999) pidió un cambio sistémico y fue un catalizador para centrarse en la seguridad del paciente, también confundió el daño médico con el error médico, poniendo así el foco en el desempeño individual del trabajador de la salud. Hacer referencia al error humano también tuvo la consecuencia no deseada de que el sector de la salud creyera que podía abordar los problemas que enfrentaba sin la ayuda de otras disciplinas, por lo que no pudo mantenerse al día con los desarrollos modernos en la ciencia de la seguridad (Wears y Sutcliffe 2019 ).
Como señalan Hollnagel y Amalberti ( 2001 ), para cada una de las formas en que se utiliza el error humano en el lenguaje, tiene connotaciones negativas. Esto es importante, porque aunque muchas personas en la vida cotidiana y en los lugares de trabajo reconocerán que ‘todo el mundo comete errores’, estamos sesgados cognitivamente para suponer que las cosas malas (es decir, los errores y los resultados adversos asociados) les suceden a las personas malas, los llamados ‘simplemente’. hipótesis mundial’ (ver Furnham 2003 para una revisión; también Reason 2000 ). De manera similar, el ‘credo de la causalidad’ (Hollnagel 2014) es la idea de que para cada accidente debe haber una causa, y generalmente una mala (ya que las malas causas preceden a las malas consecuencias), que estas malas causas pueden buscarse hacia atrás hasta que una ‘causa raíz’ (o conjunto de causas) pueda ser identificados, y que todos los accidentes son prevenibles encontrando y tratando estas causas. Esta mentalidad refuerza un enfoque en descubrir ‘cosas malas’. Sin embargo, como hemos visto, el pensamiento contemporáneo postula que las personas actúan en un contexto de racionalidad limitada y local, donde la adaptación y la variabilidad no solo son comunes sino necesarias para mantener el desempeño del sistema. La contribución del ‘desempeño normal’ a los accidentes ahora es ampliamente aceptada (Dekker 2011b ; Perrow 1984 ; Salmon et al. 2017 ).
3.2.2. Culpa y explicaciones simplistas de los accidentes
El credo de la causalidad se alinea con la tradición legal de responsabilidad individual por accidentes, donde la mala causa es un delito o el incumplimiento de un deber legal. Dekker ( 2011a ) describe el cambio en las actitudes sociales desde antes del siglo XVII, cuando la religión y las supersticiones explicaban las desgracias, hasta la adopción de lo que se consideraba un concepto más científico y racional de «accidente». Los accidentes fueron vistos como “simplemente una coincidencia en el espacio y el tiempo sin motivación ni humana ni divina” (Green 2003, 31). No fue hasta el advenimiento de catástrofes industriales a gran escala como Three Mile Island en 1979 y Tenerife en 1977 que un enfoque de gestión de riesgos pasó a primer plano, con la correspondiente reducción en la aceptación pública del riesgo a “tolerancia cero al fracaso”. (Dekker 2011a , 123). Esto ha generado una presión adicional para identificar a un actor culpable y garantizar que sea llevado ante la justicia.
Otro elemento es el sesgo de resultado por el cual la culpa y la criminalización son más probables cuando las consecuencias de un evento son más graves (Henriksen y Kaplan 2003 ; Dekker 2011b ). Teoría de la atribución defensiva (Shaver 1970) propone que se atribuye más culpabilidad a los accidentes de alta severidad que a los de baja severidad, ya que un evento de alta severidad evoca nuestras defensas autoprotectoras contra la aleatoriedad de los accidentes. El aumento de la culpa proporciona entonces una sensación de control sobre el mundo. Atribuir la culpa después de un evento adverso, particularmente uno catastrófico, restaura un sentido de confianza en los ‘expertos’ (que pueden ser individuos u organizaciones). Esta reparación de la confianza es necesaria para la continuación de la expansión tecnológica y sugiere una “necesidad fundamental, casi primitiva, de culpar…” (Horlick-Jones 1996 , 71).
La retrospectiva también juega un papel importante (Dekker 2006 ). Después de un accidente, es fácil caer en la trampa de ver los eventos y las condiciones que conducen al evento como lineales y deterministas. El sesgo retrospectivo en combinación con el sesgo de atribución ayuda a fortalecer las creencias de gerentes, jueces, investigadores y otros que revisan accidentes para ‘persuadirse a sí mismos… de que nunca habrían sido tan irreflexivos o imprudentes’ (Hudson 2014 , 760). El derecho penal en los países occidentales tiende a basarse en la noción de que los eventos adversos surgen de las acciones de actores racionales que actúan libremente (Horlick-Jones 1996 ). Este ‘determinismo progresivo’ (Fischoff 1975) también aumenta la confianza en nuestra capacidad para predecir eventos futuros, lo que significa que es posible que no tengamos en cuenta las vías causales que no han surgido previamente.
3.2.3. Centrarse en los trabajadores de primera línea
Los modelos y métodos de error humano, casi universalmente, no tienen en cuenta que los errores son cometidos por humanos en todos los niveles de un sistema (Dallat, Salmon y Goode 2019 ). Más bien, hacen que los analistas se concentren en el comportamiento de los operadores y usuarios, particularmente aquellos en la ‘primera línea’ o ‘extremo afilado, como los pilotos, los operadores de la sala de control y los conductores. Esto es inconsistente con la comprensión contemporánea de la causalidad de los accidentes, que enfatiza el papel que juegan las decisiones y acciones de otros actores en todo el sistema de trabajo en las trayectorias de los accidentes (Rasmussen 1997 ; Salmon et al. 2020 ). Además, décadas de investigación sobre liderazgo en seguridad (Flin y Yule 2004 ) y clima de seguridad (Mearns, Whitaker y Flin 2003) destacan la importancia de las decisiones y acciones gerenciales en la creación de ambientes seguros (o inseguros). No obstante, es interesante notar que, a pesar de décadas de investigación, nuestro conocimiento del error humano todavía se limita en gran medida a los trabajadores o usuarios de primera línea, mientras que la naturaleza y la prevalencia de los errores en los niveles más altos de los sistemas críticos para la seguridad han recibido mucha menos atención. Esto puede explicarse por el hecho de que la relación o acoplamiento entre el comportamiento y el resultado afecta cómo se atribuye la responsabilidad (Harvey y Rule 1978 ). Los aspectos clave de esto incluyen la causalidad y la previsibilidad (Shaver 1985). A menudo hay un lapso de tiempo entre las decisiones o acciones tomadas por aquellos que están fuera de la línea del frente y el evento del accidente. Dentro del marco de tiempo intermedio, existen muchas oportunidades para que otras decisiones y acciones, o circunstancias, cambien el curso de los acontecimientos. Además, cuando las decisiones están separadas temporalmente del evento, es más difícil prever las consecuencias, particularmente en sistemas complejos donde las consecuencias no deseadas no son infrecuentes.
La forma en que definimos el error humano también puede generar dificultades al considerar el papel de quienes están en los niveles superiores del sistema. Los trabajadores de primera línea generalmente operan bajo reglas y procedimientos que proporcionan un estándar normativo contra el cual se puede juzgar su comportamiento. Por el contrario, los diseñadores, gerentes y demás generalmente operan con más grados de libertad. Es más fácil entender que sus decisiones involucran compensaciones entre demandas en competencia, como un gerente que no puede contratar personal adicional debido a restricciones presupuestarias o un diseñador que renuncia a la funcionalidad para maximizar la usabilidad. En muchos sentidos, la gran cantidad de reglas y procedimientos que imponemos a los trabajadores de primera línea para restringir su comportamiento enmascara nuestra capacidad de ver sus decisiones y acciones como involucrando el mismo tipo de compensaciones (por ejemplo, entre costo y calidad,
Otras razones para centrarse en el trabajador de primera línea son más pragmáticas, como las dificultades prácticas de identificar decisiones específicas que ocurrieron mucho antes del evento que pueden no estar bien documentadas o recordadas. Incluso cuando se pudiera identificar a los involucrados, puede ser difícil localizarlos. Centrarse en el trabajador de primera línea, o «la última persona en tocar el sistema», proporciona una explicación sencilla. Los gerentes y los tribunales prefieren las explicaciones causales simples (Hudson 2014 ) y son menos costosas que las investigaciones en profundidad que pueden identificar fallas sistémicas.
Además, la investigación ha demostrado que las explicaciones causales simples reducen la incertidumbre pública sobre los eventos adversos, como los tiroteos en las escuelas (Namkoong y Henderson 2014 ). También es conveniente que una organización se centre en la responsabilidad individual. Esto no solo es legalmente deseable, sino que enmarca el problema de una manera que permite que la organización continúe operando como de costumbre, dejando intactas sus estructuras, cultura y sistemas de poder (Catino 2008 ; Wears y Sutcliffe 2019 ).
3.2.4. Arreglos inapropiados
En la práctica, el enfoque en el error humano ha llevado a recomendaciones frecuentes de correcciones o contramedidas inapropiadas del sistema. Por ejemplo, en muchas industrias, las investigaciones de accidentes aún conducen a recomendaciones centradas en los trabajadores de primera línea, como el reentrenamiento o la educación sobre los riesgos (Reason 1997 ; Dekker 2011b). Además, la omnipresencia del enfoque de jerarquía de control en ingeniería de seguridad y salud y seguridad ocupacional (OHS) puede reforzar la filosofía de que los humanos son un «punto débil» en los sistemas y necesitan ser controlados a través de mecanismos administrativos y de ingeniería. Esta filosofía de seguridad, sin la entrada adecuada de EHF, puede reforzar las intervenciones basadas en personas que intentan restringir el comportamiento, como la adición de nuevas reglas y procedimientos a un conjunto ya abrumador del cual nadie tiene total supervisión o comprensión. Esto contrasta con las intervenciones tradicionales de EHF basadas en un diseño centrado en el ser humano, mejorando la calidad de vida laboral y promoviendo el bienestar de los trabajadores. Un ejemplo contemporáneo es una tendencia hacia el uso de la automatización en más aspectos de nuestra vida cotidiana, como conducir, respaldado por el argumento de que los humanos son intrínsecamente poco confiables. Esto encarna la suposición determinista que subyace a muchos enfoques de la seguridad y la prevención de accidentes que ignora los atributos fundamentales de los sistemas complejos, como la no linealidad, la emergencia, los bucles de retroalimentación y la variabilidad del rendimiento (Cilliers1998 ; Grant et al. 2018 ). Por lo tanto, las soluciones se basan en suposiciones inapropiadas de certeza y estructura, en lugar de ayudar a los humanos a adaptarse y hacer frente a la complejidad. En una nota relacionada, la creciente imposición de reglas, procedimientos y tecnologías agrega complejidad y acoplamiento dentro del sistema, lo que a su vez puede aumentar las oportunidades de fracaso (Perrow 1984 ).
4. Perspectivas de sistemas y métodos en EHF
El uso apropiado de términos, teorías y métodos relacionados con el error humano ha permitido indudablemente progresar, pero la tensión subyacente entre el error humano y el «fallo de los sistemas» sigue sin resolverse. El uso indebido y el abuso del error humano generan desventajas que pueden estar ralentizando el progreso en la mejora de la seguridad. En respuesta, las perspectivas sobre el error humano que se consideraban radicales en la década de 1990 se están generalizando y el estado actual de la ciencia apunta hacia un enfoque sistémico. De hecho, EHF se conceptualiza regularmente como una disciplina de sistemas (por ejemplo, Dul et al. 2012 ; Moray 2000 ; Wilson 2014 ; Salmon et al. 2017). Específicamente, al considerar las fallas, se propone que vayamos más allá del error humano, el error de diseño (Fitts y Jones 1947 ), incluso más allá de la ‘falla inducida por el sistema’ de Weiner ( 1977 ) para reconocer los accidentes como ‘fallas del sistema’.
Adoptar un enfoque de sistemas, ya sea para examinar el fracaso o para respaldar el éxito, requiere métodos estructurados y sistemáticos para respaldar la aplicación práctica de constructos como la teoría de sistemas y el pensamiento de sistemas. Si bien los métodos de la perspectiva interaccionista pueden ser apropiados en algunas circunstancias, por ejemplo, al comparar opciones de diseño o evaluación predictiva de riesgos, no toman el sistema completo como unidad de análisis y consideran posibles interacciones no lineales.
Actualmente se utiliza un conjunto básico de métodos de sistemas (Hulme et al. 2019 ). Estos incluyen AcciMap (Svedung y Rasmussen 2002 ), el Modelo Teórico de Accidentes de Sistemas y Procesos (STAMP; Leveson 2004 ), el Análisis Cognitivo del Trabajo (CWA; Vicente 1999 ), el Análisis de Eventos del Trabajo Sistémico en Equipo (EAST; Walker et al. 2006 ), el Sistema de gestión de riesgos y análisis de peligros en red (Net-HARMS; Dallat, Salmon y Goode 2018 ) y el Método de resonancia de análisis funcional (FRAM; Hollnagel 2012 ). Estos métodos tienen en cuenta las propiedades clave de los sistemas complejos (ver Tabla 4 ). En comparación con los métodos de error humano ( Tabla 3), los métodos de sistemas ofrecen una perspectiva fundamentalmente distinta al tomar el sistema como unidad de análisis, en lugar de comenzar con un enfoque en el comportamiento humano. En consecuencia, los análisis producidos son útiles para identificar las condiciones o componentes que pueden interactuar para crear los tipos de comportamientos que otros métodos clasificarían como errores. Es importante destacar que esto incluye fallas pero también un rendimiento normal. En particular, el límite del sistema de interés siempre debe definirse para un propósito particular y desde una perspectiva particular, y esto puede ser más amplio (p. ej., social; Salmon et al. 2019 ) o más estrecho (p. ej., que comprende un equipo operativo y actividades asociadas). , contextos y herramientas; Stanton 2014). Las definiciones de los límites dependerán del nivel de detalle requerido y de un juicio sobre la fuerza de las influencias externas, pero son vitales para definir la ‘unidad de análisis’.
Tabla 4. Error humano definido en relación con las propiedades de los sistemas complejos.
Si bien los métodos de sistemas se han utilizado durante algún tiempo, sigue habiendo solicitudes de aplicaciones más frecuentes en una variedad de dominios (Hulme et al. 2019 ; Salmon et al. 2017 ), desde la aviación (p. ej., Stanton, Li y Harris 2019 ), salud (Carayon et al. 2014 ), hasta energía nuclear (p. ej., Alvarenga, Frutuoso e Melo y Fonseca 2014 ), para abordar el riesgo de terrorismo (Salmon, Carden y Stevens 2018). Están viendo un uso cada vez mayor en la práctica, ya que son más capaces de hacer frente a la complejidad de los sistemas sociotécnicos modernos. Por ejemplo, en el contexto de la gestión del tráfico aéreo, EUROCONTROL ha abogado por un alejamiento de las nociones simplistas del error humano y hacia el pensamiento sistémico y los conceptos y métodos asociados, como los citados en este documento (Shorrock et al. 2014 ). Se han desarrollado métodos como Net-HARMS (Dallat, Salmon y Goode 2018 ) con el propósito expreso de que sean utilizados tanto por profesionales como por investigadores.
Un beneficio significativo de la perspectiva de sistemas y los métodos de sistemas es abordar el problema de la culpa y las explicaciones simplistas de los accidentes, expandiendo el mensaje más allá de los profesionales de EHF y las organizaciones en las que trabajan. Como ejemplo, el Grupo de Trabajo de Cultura Justa de EUROCONTROL ha llevado al reconocimiento de la cultura justa en las regulaciones de la UE (Van Dam, Kovacova y Licu 2019 ) y ha brindado, durante 15 años, educación y capacitación sobre cultura justa y el poder judicial. Esto incluye talleres y conferencias anuales que reúnen a fiscales, controladores de tránsito aéreo, pilotos y especialistas en seguridad y EHF (Licu, Baumgartner y van Dam 2013) e incluye contenido en torno al pensamiento sistémico, así como solo a la cultura. Se proporciona orientación para interactuar con los medios, ayudar a educar a los periodistas sobre la cultura justa y, en última instancia, facilitar que los medios informen sobre incidentes de gestión del tráfico aéreo de manera equilibrada y sin prejuicios (EUROCONTROL 2008 ). Si bien se reconoce que el cambio cultural es un proceso lento, estas actividades tienen un enfoque a largo plazo con el objetivo de cambiar la mentalidad con el tiempo.
5. Resumen del cambio del desempeño humano a la ergonomía de los sistemas
El surgimiento de la perspectiva de sistemas en EHF sin duda ha impactado la popularidad y el uso de términos, teorías y métodos de error humano. La Figura 2 resume el desarrollo a lo largo del tiempo de las teorías, modelos y métodos que se relacionan con las cuatro perspectivas sobre el error humano. Esto destaca la proliferación del desarrollo de modelos y métodos en un período relativamente corto, particularmente desde finales de la década de 1970 hasta principios de la de 2000. Hollnagel ( 2009 )) atribuye este aumento en el desarrollo de métodos, en particular los métodos de error humano, a la fusión nuclear de Three Mile Island en 1979. Él identifica esto al comienzo de la segunda era de los factores humanos, donde el ser humano es visto como un lastre. Vale la pena destacar que muchos de los métodos de sistemas se desarrollaron en paralelo a los métodos de error humano, con algunos ejemplos notables que también provienen del sector nuclear (por ejemplo, CWA). Figura 2sugiere que EHF ha pasado las últimas tres décadas operando bajo múltiples perspectivas, en lugar de experimentar necesariamente un cambio de paradigma. Curiosamente, ha habido algunos ejemplos de integración entre perspectivas, como el método Net-HARMS extraído de SHERPA y la adopción de la taxonomía SRK por parte de CWA. Sin embargo, dado que la EHF ya no es una disciplina ‘nueva’, con solo esta revista celebrando recientemente 60 años de publicación, es oportuno discutir un camino más claro a seguir.
Figura 2. Resumen de la evolución de modelos ( cuadros blancos ), métodos ( óvalos blancos ) y teoría subyacente ( cuadros grises ) por perspectiva. Tenga en cuenta que la alineación con las perspectivas pretende ser aproximada y confusa en lugar de una clasificación estricta.
6. Errar dentro de un sistema es humano: una propuesta de camino a seguir
El concepto de error humano ha llegado a un punto crítico. Si bien continúa siendo utilizado por investigadores y profesionales de todo el mundo, cada vez hay más preguntas sobre su utilidad, validez y, en última instancia, su relevancia dado el cambio hacia la perspectiva de los sistemas. Sugerimos que existen tres campamentos dentro de EHF (Shorrock 2013): 1) un grupo que sigue usando el término con ‘buena intención’, argumentando que hay que seguir hablando de error para aprender de él; 2) un grupo que sigue usando el término por conveniencia (es decir, cuando se comunica en ámbitos que no son EHF) pero rechaza el concepto simplista y, en cambio, se centra en cuestiones organizativas o sistémicas más amplias; y 3) un grupo que ha abandonado el término, argumentando que el concepto carece de claridad y utilidad y su uso es perjudicial. Prevemos que este tercer grupo seguirá creciendo. Reconocemos que el concepto de error puede tener valor desde un punto de vista psicológico, al describir un comportamiento que se aparta de las expectativas e intenciones de un individuo. Sin embargo, también podría considerarse proactivamente en el diseño del sistema, los métodos HEI interaccionistas que se centran en todos los tipos de rendimiento, en lugar de solo errores o fallas, brinde a los analistas una visión más matizada. Sin embargo, es importante que hayamos visto cómo el concepto de error humano ha sido mal utilizado y abusado, particularmente asociado con una visión de error como causa, lo que lleva a consecuencias no deseadas que incluyen culpa y soluciones inapropiadas.
Se ofrece un conjunto de recomendaciones prácticas como una forma de alejar a EHF y a nuestros colegas dentro de disciplinas relacionadas, de un enfoque en el «error humano» individual, mecanicista y culpable y hacia la concepción de un sistema holístico de rendimiento del sistema. Estos se muestran en la Figura 3 .
Figura 3. Una propuesta de camino a seguir.
Es importante considerar las implicancias de los cambios propuestos en otras áreas de la disciplina de la seguridad. Pasar de un error humano a la perspectiva de los sistemas cambiaría fundamentalmente la forma en que vemos y medimos constructos como la conciencia de la situación (ver Stanton et al. 2017 ), la carga de trabajo (Salmon et al. 2017 ) y el trabajo en equipo, por ejemplo. También hay implicaciones significativas para áreas como el trabajo y el diseño del trabajo, donde podemos ver un resurgimiento del interés en los enfoques respaldados por la teoría de los sistemas sociotécnicos (Clegg 2000 ) junto con nuevos entendimientos de cómo las organizaciones pueden apoyar a los trabajadores, por ejemplo, promoviendo la agencia en respondiendo a la incertidumbre (Griffin y Grote 2020). Una nota final mientras terminamos nuestra discusión es que un principio clave del pensamiento sistémico se relaciona con mantener la conciencia de las diferentes visiones del mundo y perspectivas dentro de un sistema complejo. Donella Meadows (1941–2001) destacó una consideración vital para cualquier disciplina cuando sugirió que el punto de influencia más alto para el cambio de sistema es el poder de trascender paradigmas. No hay certeza en ninguna visión del mundo, y la flexibilidad en el pensamiento, en lugar de la rigidez, puede ser la base para un “empoderamiento radical” (Meadows 1999 , 18).
7. Conclusiones
El error humano ha ayudado a avanzar en nuestra comprensión del comportamiento humano y nos ha proporcionado un conjunto de métodos que continúan utilizándose hasta el día de hoy. Sigue siendo, sin embargo, una construcción esquiva. Su base científica y su uso en la práctica han sido cuestionados. Si bien su naturaleza intuitiva sin duda ha ayudado a EHF a ganar aceptación dentro de varias industrias, su uso generalizado dentro y más allá de la disciplina ha tenido consecuencias no deseadas. El reconocimiento de que los humanos solo operan como parte de sistemas complejos más amplios lleva a la conclusión inevitable de que debemos ir más allá de un enfoque en un error individual a la falla de los sistemas para comprender y optimizar sistemas completos. Existen teorías y métodos que adoptan una perspectiva de sistemas para respaldar este cambio, y el estado actual de la ciencia apunta a que su aceptación va en aumento.
Comentario: Los proceso de atención, se constituyen como una serie de procesos relacionados, algunos con el paciente y el equipo de salud, y otros que proveen logística o información, el core, que es la atención centrada en el usuario se sustenta en mejorar la experiencia del paciente, el respeto por su dignidad, su decisión compartida, su voluntad expresada luego de conocer las opciones, evitar interferencias que agreguen desperdicios por procesamiento, por trámites administrativos que no agregan valor, autorizaciones que son anodinas, que comprometen la accesibilidad de los pacientes componente de peso de la calidad, junto con el desempeño, la efectividad, la anticipación, lo proactivo, la continuidad, la orientación, la eficiencia y la equidad, que hacen a las dimensiones de la equidad, por ello quiero dejar este trabajo realizado por la King Fund organization, para la evaluación de los procesos administrativos de gestión de pacientes y la percepción de usuarios específicos del sistema de salud. Lo llamativo es un más de la mitad de los pacientes tiene alguna queja contra los sistemas administrativos, por lo tanto, es un aspecto de la mejora, fundamental y estratégico que impactará sobre la adhesión de los pacientes a las indicaciones de tratamiento y medidas de apoyo.
Asuntos administrativos: el impacto de la administración del NHS en la atención al paciente
La atención del NHS se basa en los procesos de administración (admin). Estos procesos aseguran que los pacientes, el personal, el equipo y la información estén en el lugar correcto en el momento correcto.
Los pacientes, los cuidadores y el personal experimentan procesos administrativos del NHS, incluidas llamadas telefónicas, cartas, sistemas de reserva y otras comunicaciones, que no satisfacen de manera uniforme las necesidades de todos los usuarios. Estas experiencias pueden suponer una pesada carga práctica para los pacientes y cuidadores, restringir su acceso a la atención, afectar negativamente a su bienestar y tener consecuencias en cadena para el personal.
Para las personas que viven con condiciones Crónicas de largo plazo, usan múltiples servicios de salud y atención o que tienen necesidades adicionales, por ejemplo, personas con una discapacidad, su experiencia como administrador puede desempeñar un papel fundamental en su experiencia general de atención.
La administración de alta calidad tiene el potencial de mejorar la experiencia del paciente, reducir las desigualdades, promover una mejor atención y contribuir a un mejor entorno de trabajo para el personal. A pesar de esto, rara vez ha sido un foco importante para los responsables de la formulación de políticas y los líderes.
Adoptar una perspectiva de usuario, buscar y aprovechar los comentarios de los pacientes y trabajar con los pacientes y el personal para co diseñar procesos será esencial para desarrollar una administración verdaderamente de alta calidad en el NHS.
Los sistemas de atención integrados y las asociaciones basadas en el lugar dentro de ellos tienen la tarea de promover una atención más fluida que satisfaga mejor las necesidades de las personas. Para hacer esto, deberán comprender el papel que desempeña el administrador en la atención, tanto desde la perspectiva del paciente como del personal.
Es difícil imaginar cómo funcionaria el NHS sin sus procesos de administración (admin). Estos procesos funcionan, a menudo entre detrás de la escena, no se ven, salvo cuando algo falla, sirven para garantizar que los pacientes, el personal, la información y el equipo estén en el momento y el lugar correctos para garantizar una atención médica de alta calidad. Aquí, nos enfocamos en un aspecto de la administración del NHS que a menudo se pasa por alto: la perspectiva del paciente. Exploramos lo que sucede cuando ve al administrador del NHS a través de los ojos de un paciente.
Más de un millón de personas utilizan los servicios del NHS todos los días. Muchos tendrán una o más condiciones a largo plazo y accederán a la atención de diferentes equipos, a menudo en diferentes lugares y, a veces, de diferentes organizaciones. Sin embargo, las experiencias de las personas al interactuar con los procesos administrativos del NHS no han recibido mucha atención. Si bien hay foros donde las personas comentan sobre la administración del NHS, la investigación sobre el tema se ha centrado más a menudo en cómo la administración puede afectar al personal, la eficiencia organizacional o la seguridad del paciente (p. ej., Schwarz et al 2019 ; Burnett et al 2011 ; Sanjay et al 2007).
La investigación emergente sugiere que los procesos administrativos juega un papel importante en la configuración de la experiencia de atención de los pacientes.
Dado que los pacientes acceden cada vez más a la atención médica digitalmente y con una mayor integración de la atención médica y social, este es un buen momento para explorar el papel que desempeña la administración en la calidad de la atención.
Aquí consideramos dos preguntas clave.
¿Qué dicen los pacientes y cuidadores sobre sus experiencias con la administración del NHS y su impacto en ellos?
¿Cómo se podrían usar los conocimientos de los pacientes y los usuarios del personal para mejorar la administración del NHS para los pacientes?
Nos basamos en el trabajo realizado por The King’s Fund; Healthwatch England, el champion independiente de usuarios de servicios de salud y atención; y National Voices, una coalición de organizaciones benéficas de salud y atención. (Para obtener detalles sobre cómo llevamos a cabo el trabajo de este proyecto, consulte el Apéndice A). National Voices ha publicado su análisis de las experiencias de administración de los pacientes . The King’s Fund también entrevistó a diez miembros del personal que trabajan en atención primaria y secundaria.
Diferentes categorías de administrador del NHS
El viaje de atención médica de un paciente implica una variedad de procesos administrativos y solo algunos de los cuales son visibles para el paciente. Hemos simplificado la administración del NHS en tres amplias categorías.
Administrador orientado al paciente : los contactos que tiene un paciente (en persona, por teléfono, por escrito o en línea) directamente con el NHS (principalmente fuera de los encuentros clínicos), por ejemplo, reservando una cita, accediendo a los resultados de las pruebas, solicitando una receta, buscando información sobre el cuidado
Administración procesos proveedores de compras y nóminas: los procesos y comunicaciones ‘detrás de escena’ que respaldan la prestación de atención (que generalmente ocurren sin contacto directo con el paciente). Por ejemplo, los procesos de recursos humanos, adquisiciones y nómina, así como las tareas rutinarias centradas en el paciente, como la asignación de camas, el equipamiento y la reserva de habitaciones.
Administrador de interfaz/límite : algunos sistemas, por ejemplo, los registros médicos electrónicos (EHR), se extienden a ambos lados de las funciones administrativas y de atención al paciente. El personal puede actualizar el registro de un paciente con los resultados de las pruebas sin ningún contacto directo con el paciente, pero también puede actualizar el registro con la información proporcionada por el paciente durante una cita clínica.
Esta lectura larga se enfoca en la administración de cara al paciente y, en algunos lugares, toca la administración de límites.
¿Qué dicen los pacientes, los cuidadores y el personal sobre la administración y su impacto en ellos?
Los pacientes y el personal del NHS se ven afectados por los procesos administrativos a diario, y los pacientes a menudo recurren al personal en busca de ayuda cuando tienen problemas para acceder y navegar por la atención. Analizamos las perspectivas de los pacientes y del personal sobre cómo es usar la administración del NHS, para comprender el impacto que puede tener y dónde hay oportunidades de mejora.
Pacientes y cuidadores
The King’s Fund, National Voices y Healthwatch England utilizaron varios enfoques para preguntar a las personas sobre sus experiencias con la administración del NHS ( consulte el Apéndice A).
The King’s Fund analizó una muestra de 310 historias de pacientes publicadas en Care Opinion , una plataforma de comentarios en línea.
Un grupo de enfoque con diez personas con discapacidad auditiva, facilitado por National Voices en colaboración con Sign Health, una organización benéfica que apoya a las personas con pérdida auditiva.
Entrevistas con nueve personas con experiencia en el uso de múltiples servicios de salud, por ejemplo, debido a una condición de salud a largo plazo, realizadas por National Voices.
Cinco Healthwatch locales en diferentes partes de Inglaterra involucraron a las personas utilizando múltiples métodos, incluidas conversaciones cara a cara, entrevistas telefónicas y herramientas de comentarios en línea.
Los datos de Care Opinion proporcionaron una instantánea de las experiencias de los pacientes del administrador del NHS. Los hallazgos clave fueron los siguientes.
Los procesos administrativos y/o el personal de recepción se mencionaron en el 42 por ciento de las historias. De ellos, hubo una mezcla de experiencias positivas y negativas (y algunas historias incluyen elementos tanto positivos como negativos); El 52 por ciento fueron negativos en general.
La mayoría de los comentarios sobre la administración estaban relacionados con los servicios de atención primaria e incluían informes de insatisfacción con los procesos de rutina, como la reserva de citas. Otros describieron experiencias en las que los procesos administrativos habían salido mal, por ejemplo, las solicitudes de recetas no se procesaban.
Los problemas administrativos dieron lugar a una combinación de consecuencias prácticas (p. ej., personas que dedican tiempo a volver a programar citas canceladas con poca antelación) e impactos emocionales, como estrés y frustración.
Posteriormente, nuestro trabajo con National Voices y Healthwatch England nos permitió explorar estas experiencias con mayor profundidad. Descubrimos que ese administrador puede tener un impacto en las personas de varias maneras.
La administración no solo es un factor importante en la forma en que las personas acceden a la atención, sino que también puede influir en cómo se sienten acerca de su atención e incluso afectar los resultados de la atención. Las personas describieron una variedad de experiencias, algunas positivas, muchas no.
A continuación, consideramos cinco categorías interrelacionadas que ilustran el rango de impacto que las experiencias de administración pueden tener en los pacientes: seguridad del paciente y resultados clínicos; tiempo y dinero; el bienestar emocional; confianza y satisfacción con el servicio de salud; y su comprensión y participación en el cuidado de la salud.
Seguridad del paciente y resultados clínicos
Un pequeño número de personas relató experiencias en las que sintieron que los errores administrativos o las deficiencias habían tenido consecuencias significativas para sus resultados de salud. Los ejemplos incluyen errores de medicación o no poder acceder a medicamentos recetados de una farmacia comunitaria debido a un problema de comunicación. La investigación destaca que los errores administrativos se han relacionado con la readmisión al hospital, errores de medicación y daños graves .
Nadie llamó para darme mis resultados. Entonces, asumo que si hay algo mal, me llamarán por teléfono. Un médico me llamó recientemente cuando tenía glóbulos blancos bajos, me hicieron otro análisis de sangre, volví al médico y me dijo que estaba preocupado y que lo averiguarían con un especialista. Eso fue hace cuatro semanas, no he oído nada.Paciente
Tiempo y dinero
Los pacientes describieron cómo la mala comunicación significó que desperdiciaron tiempo y energía navegando por los servicios de salud, y cómo a veces habían incurrido en pérdidas financieras (por viajes o por pérdida de salario) que podrían haber evitado si la comunicación hubiera sido mejor. Por ejemplo, escuchamos sobre personas que dedican tiempo a viajar a sus citas, a veces ausentarse del trabajo o cubrir sus compromisos de atención, solo para descubrir que las consultas se cancelaron o retrasaron con poca anticipación.
No se le dio ninguna razón [por la cita cancelada] y ya había tomado vacaciones anuales.familiar del paciente
Es bastante raro, según mi experiencia, que no se retrase o reprograme algo. Nunca obtienes ninguna razón para eso, es solo ‘Tuvimos que reprogramar su cita’.Paciente
Otras personas mencionaron que las llamadas telefónicas no fueron respondidas cuando llamaron para programar o reprogramar citas, y perdieron el tiempo tratando de comunicarse varias veces.
Las personas con necesidades adicionales experimentaron otros desafíos al navegar por el sistema y sintieron que su capacidad para acceder a la atención se vio obstaculizada cuando, por ejemplo, las fallas administrativas significaron que los intérpretes del lenguaje de señas británico no estaban disponibles y las consultas tuvieron que reorganizarse.
Tanto los pacientes como el personal reconocieron que algunos de estos problemas pueden deberse a la falta de capacidad y las presiones de la demanda que significaron que las clínicas se cancelaron con poca antelación, por ejemplo. Si bien algunos pacientes expresaron simpatía por el personal que trabaja bajo presión real, también sintieron que los problemas a veces se exacerbaban debido a procesos administrativos deficientes que afectaban su atención y les hacían perder el tiempo.
El bienestar emocional
Los pacientes revelaron el impacto emocional de los procesos administrativos que no son intuitivos de usar. Hablaron de sentirse frustrados, exasperados, estresados y ansiosos al tratar de obtener citas, en un momento en que ya podrían estar experimentando cierta angustia por problemas de salud. Algunos también expresaron temores de perder citas debido a comunicaciones de mala calidad, por ejemplo, recibir una cita para una fecha que ya había pasado y tener dificultades para asegurar una nueva cita.
Otros pacientes hablaron sobre cómo encontraron las comunicaciones del NHS inflexibles y, a menudo, unidireccionales, sin opciones para que las personas respondieran o para satisfacer necesidades específicas.
Después de decirle a la enfermera ya la recepcionista que no podía hacer citas antes de las 12:00, ya que no conduzco y tengo que tomar tres autobuses, conseguí una cita reprogramada para las 10:30. Solo pude comunicarme con el correo de voz en el número de la carta y finalmente me rendí.Paciente
Algunos pacientes sintieron que las advertencias automáticas sobre los costos de las citas perdidas carecían de empatía. Las personas con necesidades adicionales hablaron de sistemas administrativos que no satisfacían sus necesidades y dijeron que el estrés era una característica común de sus interacciones con el servicio de salud.
Como resultado de las fallas administrativas, algunos pacientes y cuidadores sintieron que tenían que asegurarse de que el sistema funcionara revisando los procesos administrativos ellos mismos. Por ejemplo, algunos pacientes sintieron que necesitaban preparar preguntas sobre pruebas anteriores o seguir el progreso de los siguientes pasos para la atención después de una consulta para estar seguros de que se llevaron a cabo las acciones.
Hay muchísimo esfuerzo, emocional y de tiempo, para asegurarme de que mi hija obtenga lo que necesita del NHS. Toma más tiempo y emoción de lo que necesitaría. Cuidador
La administración deficiente ha hecho que sea más difícil hacer frente a todas mis condiciones. Te causa mucha angustia que quizás no se vea. Que mi médico de cabecera no reciba mi carta sobre la medicación debería molestarme, pero es más que eso, me estresa mucho.Paciente
Confianza y satisfacción con el servicio de salud
La administración deficiente puede cambiar la forma en que las personas se sienten acerca de los servicios de salud, lo que tiene implicaciones en la forma en que interactúan con el NHS, lo que lleva a retrasos en el tratamiento y, potencialmente, tiene un impacto en los resultados de su salud. Algunos pacientes se sintieron insatisfechos con los procesos de obtener citas, asistir a citas y recibir comunicaciones de seguimiento, como cartas de alta. En algunos casos, estas experiencias socavaron la confianza de las personas en la calidad, incluida la calidad clínica, de los servicios.
De ahora en adelante solo iré a Urgencias. No me molestaré en nada más porque no responden. No me siento apoyado.Paciente
No confiaré en que los servicios del NHS hayan hecho algo útil. El daño ya está hecho, no creo que nada vaya a ser diferente.Paciente
Algunos pacientes respondieron a estos problemas cambiando la forma en que acceden a la atención, por ejemplo, buscando atención de otro médico de cabecera u hospital o de urgencias. Otros describieron cómo su exasperación significaba que habían llegado a un punto en el que optaron por depender de la atención de familiares o amigos o manejar su salud de forma independiente. Algunos creían que esto había contribuido al deterioro de su salud.
Acabo de decidir vivir con ello. Va a empeorar. Soy bastante cínico sobre todo esto. Estoy cansado. Tienes que pasar mucho tiempo justificando por qué necesitas lo que necesitas.Paciente
Comprensión y participación en el cuidado de la salud.
Las personas describieron que a veces se confundían con las comunicaciones, incluida la recepción de múltiples comunicaciones que se contradecían entre sí (por ejemplo, un hospital que enviaba una serie de cartas para programar y cancelar citas), lo que resultaba en citas perdidas. La investigación también ha sugerido que las cartas de derivación de mala calidad estaban vinculadas a pacientes que faltaban a las citas . Para aquellos con necesidades adicionales, estos desafíos se agravan porque las comunicaciones estándar pueden ser inaccesibles. Las personas se sentían más aisladas cuando no podían hablar con un profesional que pudiera brindarles aclaraciones.
Algunos pacientes reflejaron que las comunicaciones del NHS pueden crear un desequilibrio de poder entre los servicios y los pacientes porque a los pacientes les puede resultar difícil entender su atención. Algunas personas describieron sentirse impotentes.
Entonces, nuevamente, es solo poner a ese paciente al frente realmente, se supone que debemos sentirnos agradecidos de tener una cita. Y no estamos agradecidos, lo he pagado, lo has pagado tú, lo hemos pagado todos. Pero es como si tuviéramos que aceptar lo que nos dan y no quejarnos.Paciente
Para algunos, el efecto acumulativo de las comunicaciones que no satisfacen las necesidades de los pacientes contribuyó a que percibieran su experiencia general de atención como carente de dignidad y respeto.
Personal
King’s Fund entrevistó a diez miembros del personal del NHS que trabajan en servicios de atención primaria y secundaria en una variedad de funciones operativas y estratégicas. Sus reflexiones sobre sus experiencias de administración ilustran dos puntos generales. Primero, el personal reconoce que, a pesar de sus mejores esfuerzos, la administración a menudo está por debajo de la media y afecta negativamente la experiencia de atención de los pacientes. En segundo lugar, los pasos para mejorar la administración de los pacientes también podrían ayudar al personal a usar su tiempo de manera más productiva y mejorar su vida laboral.
Al igual que los pacientes, el personal quiere procesos administrativos sólidos que sean intuitivos para navegar, empoderar a los pacientes y trabajar para todos los pacientes. Reconocen esto como un aspecto clave de la atención de buena calidad. El personal destacó una serie de áreas que deben abordarse.
Información de contacto de los pacientes: algunos miembros del personal dijeron que a veces los proveedores no tienen información de contacto actualizada o no conocen los canales de comunicación preferidos de los pacientes, lo que dificulta los esfuerzos para comunicarse de manera efectiva.
Necesidad cambiante del paciente : el personal explicó que el administrador a menudo está diseñado para brindar información a los pacientes que se someten a un solo episodio de atención. También suelen surgir problemas para los pacientes que manejan una o más afecciones a largo plazo y/o que tienen necesidades adicionales, como una discapacidad. Los sistemas de información y comunicación a menudo no son adecuados para integrar múltiples hilos de información.
Coordinación entre servicios y organizaciones . Las personas que viven con una o más condiciones a largo plazo a menudo interactúan con múltiples servicios u organizaciones (a veces durante largos períodos de tiempo). El personal explicó que los servicios y las organizaciones a menudo no coordinan las comunicaciones, lo que significa que los pacientes pueden estar manejando una cantidad de comunicaciones diferentes de diferentes fuentes, lo que puede resultar confuso.
Inversión en administración . El personal comentó que puede ser difícil mejorar los sistemas administrativos porque gastar en ellos se enmarca como un costo, y la inversión se enfrenta a demandas contrapuestas de otras prioridades, por ejemplo, posibles nuevos servicios clínicos, equipos o propiedades ( particularmente en un momento en que los fondos de capital son limitados) . ). Algunos miembros del personal describieron a la administración como un área de ‘Cenicienta’ que merecía recibir más atención.
Prioridades entre los líderes senior . Los líderes sénior del NHS están gestionando una variedad de prioridades y el personal sintió que es más probable que las presiones operativas atraigan su atención y recursos. Esto puede dificultar la priorización de recursos para mejorar los procesos de administración.
¿Cómo podrían los servicios de salud mejorar la administración orientada al paciente?
Este marco de cinco partes para mejorar la administración del NHS ( consulte la Figura 1 a continuación) se basa en los conocimientos de los pacientes y el personal del NHS. El marco sugiere cómo la administración orientada al paciente podría mejorar las experiencias de atención de los pacientes y contribuir a la prestación de la mejor atención médica posible.
La amplitud de los problemas planteados por los pacientes y el personal apunta a la necesidad de pensar de manera integral sobre la administración y la contribución que hace a la atención de las personas. El marco no ofrece soluciones específicas para las deficiencias de administración. Pretende ser un punto de partida para abordar estos temas que se basa en las perspectivas de los usuarios. Su objetivo es apoyar a los servicios en el trabajo en asociación con los usuarios para codiseñar el trabajo de mejora local. A continuación, para cada dominio, observamos cómo los pacientes y el personal articularon los problemas, cómo sería la mejora y por qué cada dominio es importante.
Figura 1: Marco para mejorar la administración orientada al paciente
La administración está codiseñada por los pacientes y el personal
Problemas identificados por el personal y los pacientes
Está claro, tanto desde la perspectiva del paciente como del personal, que el administrador del NHS a menudo no satisface las necesidades de los usuarios. Muchos factores contribuyen a esto, pero las experiencias y necesidades de los pacientes (y el personal) no se integran de manera consistente en el diseño de los procesos administrativos.
¿Cómo se podría hacer esto mejor?
El codiseño que involucra a los usuarios del servicio es clave para desarrollar mejores procesos de administración. El NHS puede utilizar el aprendizaje del sector de la industria de servicios (Nielsen 2020) para informar el trabajo para mejorar los servicios a través de la participación profunda de los usuarios de los servicios.
¿Por qué es importante?
Este cambio de perspectiva (asumir el punto de vista del usuario y codiseñar procesos y formas de trabajar) podría desencadenar un cambio real para los pacientes y el personal. Creemos que muchos de los cambios que se describen a continuación provienen de la adopción de la perspectiva del usuario y están respaldados por ella.
Administrador que promueve interacciones bidireccionales entre el servicio y los pacientes
Problemas identificados por los pacientes y el personal
Las comunicaciones del NHS a menudo son unidireccionales, usan solo un canal de comunicación (por ejemplo, cartas) y, a veces, son confusas, incorrectas o contradicen otra información que los pacientes han recibido.
Cuando los pacientes tienen preguntas o inquietudes, puede ser difícil hablar con un miembro del personal.
¿Cómo se podría hacer esto mejor?
Usar sistemas de administración que permitan que los servicios se comuniquen con los pacientes a través de diferentes canales (teléfono, correo electrónico, carta y posiblemente otros) según las preferencias de los usuarios. Los pacientes podrían entonces responder a las comunicaciones usando los mismos sistemas.
Garantizar que los pacientes puedan acceder a información y apoyo cuando tengan inquietudes sobre su vía de atención o una comunicación.
¿Por qué es importante?
Algunas experiencias negativas descritas por los pacientes surgieron, en parte, de la sensación de que las comunicaciones de los servicios del NHS se caracterizan por un enfoque único para todos, con los pacientes enmarcados como receptores pasivos de las comunicaciones. El desarrollo de capacidades para adaptar la comunicación a las necesidades de los usuarios y permitir flujos de información bidireccionales podría ayudar a los pacientes a sentirse más comprometidos y empoderados, y reducir el tiempo que los pacientes pasan tratando de averiguar sobre su atención.
Administrador que promueve la comprensión y la confianza.
Problemas identificados por los pacientes y el personal
Los pacientes a veces encuentran que las comunicaciones son difíciles de entender, o tienen preguntas debido al lenguaje técnico o porque las comunicaciones no les facilitan la comprensión de su vía de atención.
La falta de comunicación, por ejemplo, sobre lo que le sucedió a una referencia o sobre los resultados de las pruebas, puede hacer que los pacientes se sientan confundidos e inseguros sobre su atención.
¿Cómo se podría hacer esto mejor?
Garantizar que todas las comunicaciones sean accesibles y fáciles de entender, tanto en términos de simplicidad del lenguaje como de cómo se presenta la información.
Brindar información clara sobre el camino de atención que probablemente seguirán los pacientes, los próximos pasos que pueden esperar.
Reconocer comunicaciones, por ejemplo, mensajes de correo de voz, de pacientes y explicar cualquier acción o progreso resultante.
Problemas identificados por los pacientes y el personal
Para muchos pacientes, el acceso a la atención está íntimamente ligado a los procesos administrativos. Los procesos que no son intuitivos pueden ser barreras para acceder a la atención.
Las personas que tienen necesidades adicionales (p. ej., personas con discapacidad auditiva o visual, o con problemas de aprendizaje) pueden encontrar particularmente difícil comprender su atención porque las comunicaciones no son accesibles.
Algunas plataformas digitales que están destinadas a mejorar las experiencias de los pacientes no están diseñadas para usuarios con una variedad de necesidades y habilidades digitales. Esto puede ser una barrera adicional para acceder a la atención.
¿Cómo se podría hacer esto mejor?
Diseñar comunicaciones que sean inclusivas para personas con una variedad de preferencias y aquellas que tienen necesidades adicionales.
El Estándar de Información Accesible brinda orientación sobre cómo se debe transmitir la información a los pacientes con necesidades particulares. Cumplir con estas expectativas debe ser lo mínimo que se espera de una organización.
Administrador que busca comentarios de los usuarios y los usa para desarrollar
Problemas identificados por los pacientes y el personal
Algunos pacientes tienen malas experiencias con la administración del NHS, pero estas experiencias no se capturan ni se comunican de forma rutinaria al personal y a los líderes del servicio.
Algunas personas plantean problemas de manera proactiva a través de interacciones informales con el personal, presentando una queja u ofreciendo comentarios en plataformas como Care Opinion. Esta percepción tiene un valor real, pero las voces de muchos pacientes con experiencias relevantes no se escuchan o no están documentadas.
Asegurar que existan mecanismos de retroalimentación para invitar a los pacientes a reflexionar, incluidos aquellos sobre experiencias de aspectos no clínicos de la atención, como la administración. Usar la información generada como un indicador de reflexión para los servicios y los líderes sénior.
Explorar las experiencias del personal que interactúa con, o es responsable de, la administración y retroalimentar esto a los líderes senior. Apoyar al personal para que valore los comentarios y se comprometa con la mejora informada por las experiencias de los pacientes.
Diseñar mecanismos de retroalimentación para ofrecer información sobre cómo varía la experiencia entre los usuarios de los servicios, con un enfoque en la comprensión de los grupos que usan los servicios de salud con regularidad y tienen necesidades adicionales.
¿Por qué es importante?
El alcance para movilizar el cambio actualmente se ve obstaculizado, en parte, por la comprensión limitada de las experiencias de administración de los pacientes y el personal, incluida la forma en que la experiencia varía entre los grupos. La recopilación constante de información significativa podría ayudar a comprender mejor la calidad de las experiencias de los pacientes y justificar la mejora. Además, invitar a recibir comentarios puede contribuir a empoderar a los pacientes y al personal y aprovechar sus ideas para mejorar .
Reflexiones finales
La información del paciente y del personal que se comparte aquí comienza a descubrir el papel importante que desempeña el proceso administrativo en la definición de la experiencia de las personas con la atención del NHS. Hay más preguntas por explorar. Pero basándonos en la información reunida para este proyecto, sacamos tres conclusiones.
La administración de alta calidad tiene el potencial de mejorar la experiencia del paciente, promover una mejor atención y contribuir a un mejor entorno de trabajo para el personal . Adoptar una perspectiva de usuario y codiseñar formas de trabajar con pacientes y personal podría ayudar a lograr esto. Esperamos que nuestro marco proporcione un punto de partida para este trabajo que las organizaciones puedan adaptar para el trabajo de desarrollo local. Vale la pena enfatizar la contribución que hace la administración a la atención de alta calidad dadas las muchas otras prioridades que compiten por la atención y los recursos de los líderes , y la tendencia, en algunos sectores, a equiparar de manera imprecisa los gastos no médicos con la burocracia .
Mejorar la administración podría promover la inclusión y contribuir a abordar las desigualdades. Los impactos de una administración deficiente no se distribuyen uniformemente: es probable que una carga más pesada recaiga sobre ciertos grupos, por ejemplo, personas que tienen problemas de salud a largo plazo, usan varios servicios o tienen necesidades adicionales. La evidencia de otros entornos destaca el impacto desigual que las barreras administrativas pueden tener en la forma en que las personas usan los servicios públicos . Dado esto, la atención verdaderamente integrada requerirá sistemas de administración que los pacientes, especialmente aquellos que usan múltiples servicios, encuentren fáciles de usar y navegar. A medida que los sistemas de atención integrados incorporan una atención más coordinada, tienen un papel que desempeñar, trabajando junto con las organizaciones de proveedores, para impulsar mejoras en la administración.
Dado el impacto que puede tener, existe un caso para una mejor comprensión de cómo los pacientes y el personal experimentan la administración del NHS. Nuestro trabajo ofrece una ventana a las experiencias de las personas, pero la falta de recopilación de datos de rutina, con algunas excepciones como la Encuesta de experiencia de pacientes con cáncer, deja preguntas abiertas sobre la escala de las deficiencias administrativas, las variaciones entre los grupos de pacientes y cómo la experiencia está cambiando con el tiempo. Los sistemas de atención integrados y las asociaciones de múltiples agencias que trabajan en el lugar están bien situados para incorporar mecanismos de recopilación de información a nivel local, y los organismos independientes tienen la oportunidad de mejorar la comprensión de cómo la administración está afectando la atención de las personas, recurriendo a una variedad de herramientas de información. incluyendo encuestas nacionales de pacientes.
La dirección estratégica de la salud y la atención en Inglaterra planteará nuevas preguntas sobre cómo deben funcionar los sistemas de administración.
Abordar el legado de Covid-19 en la salud de la población, aprovechar las oportunidades de la tecnología para respaldar nuevos modelos de atención e integrar más completamente los servicios de salud y atención otorgará una gran importancia a los sistemas de administración robustos y fáciles de usar.
La administración del NHS de alta calidad no será suficiente por sí sola para enfrentar estos desafíos, pero será un componente necesario.
El nuevo coronavirus (COVID-19) apareció en Wuhan, China, en 2019, y posteriormente, fue declarado una emergencia global por la Organización Mundial de la Salud [1]. La emergencia de COVID-19 trajo desafíos globales en la industria [2–4], la educación [5], la política [6], la economía [2, 6, 7], el turismo [7] y los servicios de salud [5–12]. Al ser una de las saludes más importantes [6, 13], tener un papel fundamental en la respuesta a la COVID-19 [9] debido a la pandemia de COVID-19 se considera la primera crisis sanitaria mundial en la era digital [10]. El COVID-19 produce altas tasas de contagio en la población y el personal médico [2, 10, 12, 14, 15], alta tasa de propagación [16-18] y alto número de muertes [14] incluido el personal médico [7, 12].
El virus COVID-19 tiene un largo período de incubación que incluso las personas pueden infectarse sin mostrar síntomas [2]. Por lo tanto, se han aplicado restricciones mundiales, como limitaciones de vuelo [16, 19], reducir o suspender el transporte público [20], distanciamiento social [7], cancelación de eventos masivos [3], regulaciones sobre operación comercial [3] y bloqueo parcial o estricto [10, 15, 16, 19, 21–23]. Por todo lo anterior, la pandemia ha afectado el estilo de vida de las personas [7] y los procedimientos médicos rutinarios [11]. Asimismo, existe la necesidad de ofrecer servicios remotos debido a la población más susceptible, que padece enfermedades como hipertensión, cáncer y diabetes. Además, se considera que si falta infraestructura avanzada en tiempos de pandemia, la pandemia no será controlada y en el futuro, otro tipo de virus podría afectar a la sociedad [12]. Así, las tendencias tecnológicas se consideran clave para mejorar la asistencia sanitaria [24] y hacer frente a la pandemia de COVID-19 [7]. De ahí que hayan surgido diversas propuestas en la literatura para luchar contra el COVID-19, entre ellas la Industria 4.0 [4, 25] que es una tendencia de automatización e intercambio de información que evoluciona continuamente en diversos sectores de la población e industrias, permitiendo el desarrollo de procesos y servicios más flexibles y eficientes.
Motivado por el éxito de la revolución 4.0, se desarrolla Salud 4.0, que se centra en el paciente [24] e integra servicios como cloud/fog computing [26–30], big data [15, 26, 28], red 5G [7, 23, 27, 31, 32], red 6G [12], blockchain [33] e Internet de las cosas (IoT) [26–29, 31, 34 ]. Además, se pronosticó que 2021 sería el año que se centra en los sistemas de salud [33]. Por lo tanto, la contribución de esta revisión es analizar el potencial y los desafíos de las aplicaciones de salud 4.0 de vanguardia, incluido el diagnóstico asistido, los entornos aumentados, los pronósticos de COVID-19, la robótica médica y los servicios clínicos remotos para enfrentar la pandemia de COVID-19.
Para la búsqueda de trabajos relevantes se utilizaron las siguientes palabras clave: «COVID-19», «health 4.0», «health care», «pandemic», «artificial intelligence», «machine learning», «deep learning» e «internet of things». En los estudios previamente localizados, se realizó una búsqueda manual en los artículos científicos localizados, de la siguiente manera: se analizaron los trabajos citados que eran similares por título y luego se hizo lo mismo con aquellos similares. Estudios a partir de bases de datos científicas1 y un motor de búsqueda2, se incluyeron: artículos, reseñas y puntos de vista.
El resto de este trabajo se organiza de la siguiente manera, la Sección 2 revisa las tareas médicas en Salud 4.0 que se pueden realizar, incluido el diagnóstico asistido (subsección 2.1), los entornos aumentados (subsección 2.2), las previsiones de COVID-19 (subsección 2.3), la robótica médica (subsección 2.4) y los servicios clínicos remotos (subsección 2.5). La Sección 3 expone los alcances de la Salud 4.0, mientras que en la Sección 4 se presentan los desafíos. Además, la sección 5 incluye conclusiones y trabajos futuros.
Tareas médicas
Diagnóstico asistido
El diagnóstico asistido ayuda a recibir el tratamiento adecuado a tiempo [35]. La investigación ha informado que la inteligencia artificial (IA) y el aprendizaje automático ayudan a desarrollar sistemas de apoyo a la toma de decisiones. Incluso pueden superar el hallazgo de un diagnóstico correcto en comparación con los médicos [36] principalmente en patologías utilizando imágenes [35]. El diagnóstico automático se puede realizar integrando algoritmos de IA con aplicaciones en computación en la nube / niebla [36] que permiten la portabilidad y el análisis de datos desde cualquier lugar [29, 36] a través de diferentes dispositivos IoT [30]. Además, el diagnóstico automático es especialmente útil cuando hay una falta de médicos especializados [37].
Figura 1 representa la canalización general de Salud 4.0 para el diagnóstico asistido, que implica la adquisición de datos, la interconexión de red, el procesamiento de datos y el diagnóstico asistido. Los datos de los pacientes provienen de diferentes fuentes, incluidos implantes inteligentes, sensores e imágenes biomédicas. Los datos se recopilan a través de diferentes redes informáticas. El procesamiento heterogéneo de datos se realiza mediante técnicas de preprocesamiento, selección y extracción de características. Finalmente, el diagnóstico asistido se lleva a cabo mediante técnicas de IA principalmente machine learning y deep learning.
Entornos aumentados
La cuarentena estricta dificulta el aprendizaje, por lo que se pueden utilizar la Realidad Aumentada (AR) y la Realidad Virtual (VR) [25]. AR y VR son formas novedosas de explorar afecciones médicas [38] y mejorar el diagnóstico visual [39]. La realidad virtual puede ayudar a explorar el virus COVID-19 de una manera tridimensional [23]. Además, se puede aplicar para la enseñanza (es decir, anatomía, dermatología [39], enfermería [38] fisioterapia [40]), planificación de procedimientos (es decir, dermatología [39], maxilofacial [41]), seguimiento de lesiones (es decir, dermatología [39]), simulación y capacitación en procedimientos [38], como la capacitación de médicos en ortopedia y cirugía [34, 41 ]. Balian et al. analizaron la viabilidad de un sistema de entrenamiento que utiliza AR para simular la reanimación cardiopulmonar, donde el 98% de los participantes del estudio reconocieron que la visualización ayuda al entrenamiento [42]. Del mismo modo, Kelly et al. concluyeron que las estrategias de razonamiento clínico pueden hacerse explícitas cuando se usa AR [40]. Además, la visión por computadora aplicada en AR y VR permite obtener, procesar, analizar y comprender imágenes y videos [43], por lo tanto, las computadoras pueden comprender el contexto del mundo físico. Además, la aplicación de la IA en AR permite el reconocimiento automático de objetos [43]. Por lo tanto, la IA y la visión por computadora se pueden aplicar para mejorar la experiencia de los proveedores de atención médica y ofrecer entornos personalizados para la enseñanza clínica. Salud 4.0 permite conectar los mundos físico y virtual [44].
Previsiones de COVID-19
Los modelos de previsión proporcionan información cuantitativa valiosa y ayudan a tomar decisiones a corto plazo [45]. Por lo tanto, los modelos de pronóstico pueden ayudar a prevenir la propagación de COVID-19 y asignar suministros médicos [45]. El aprendizaje automático y el aprendizaje profundo pueden predecir brotes de COVID-19 [25, 46, 47] y descubrir trayectorias de enfermedades en zonas geográficas [48]. Además, el aprendizaje automático y el aprendizaje profundo pueden predecir casos de COVID-19 [3, 23, 49–52], muertes [50] y casos recuperados [50]. Además, las previsiones han permitido la generación de mapas y cuadros de mando de propagación de la COVID-19 [17]. Además, utilizando sistemas móviles de información geográfica (SIG), se puede realizar un seguimiento de COVID-19 casi en tiempo real [17]. Del mismo modo, el procesamiento del lenguaje natural (PNL) ayuda a llevar a cabo traducciones de paneles de mapeo a varios idiomas [17]. En la Fig. Figura 2,2, presentamos un ejemplo ilustrativo de un diseño de pronósticos de COVID-19
Ejemplo de diseño de pronóstico de COVID-19
Robótica médica
Los robots son agentes basados en máquinas que interactúan con el entorno y pueden adaptarse para realizar ciertas tareas [14]. Los robots médicos pueden ayudar en diversas tareas, como el tratamiento de pacientes [34], la cirugía y el reconocimiento de actividades quirúrgicas. La cirugía asistida por robot proporciona ventajas como la invasividad mínima [53], una mejor visión y un mejor control del instrumento [54–56], lo que permite su aplicación en condiciones ambientales difíciles [34] y facilita cirugías complejas [57].
Recientemente, se ha observado un aumento en la cirugía asistida por robot, mostrando aplicaciones como prostatectomía radical [55], radiocirugía de cáncer gastrointestinal [57], resección hepática [54], artroplastia de rodilla [56], ginecología laparoscópica [53], bariátrica [58] y cirugía endoscópica de la base del cráneo [59]. Los estudios han demostrado que la recuperación después de llevar a cabo la prostatectomía radical asistida por robot ocurre en un tiempo más corto [55]. Además, los tratamientos se pueden llevar a cabo a través de la telecirugía mediante la incorporación de IA, Internet táctil 5G y computación en la niebla [32]. Igualmente bien, el aprendizaje profundo se puede implementar en cirugía robótica para resolver la cinemática inversa del robot espacial similar a una serpiente [57], mostrando un buen rendimiento en precisión y velocidad. Además, se ha aplicado el aprendizaje profundo para llevar a cabo el reconocimiento de actividades quirúrgicas (como la detección de herramientas y personas) en videos capturados en el quirófano [60, 61], por lo que mejora las capacidades de control del cirujano [61].
Servicios clínicos remotos
Los avances en telecomunicaciones como la red 5G [7, 26, 32], la red 6G [12], Internet táctil [32]), los dispositivos portátiles [26, 31] y las redes de sensores [62] hacen que la telemedicina de servicios clínicos remotos sea factible y útil incluso en lugares remotos [32]. Los servicios de telemedicina ayudan a disminuir el riesgo de contagio de COVID-19 [7, 10, 25, 63] al reducir el número de personas que necesitan asistir al hospital [12, 64].
La telemedicina tiene éxito tanto en emergencias como en chequeos de rutina [10]. La telemedicina tiene aplicaciones en teleodontología [11], teleasistencia [6, 12], monitorización rutinaria [6, 65], consultas [2, 7, 66], recetas electrónicas [10], chatbots [67], robots táctiles/hápticos [12], telecirugía [12], drones médicos [2, 17], teleenfermería [7], manejo del estrés [68] y síntomas comprobación [2, 64]. Figura 3 ilustra la tubería general de Salud 4.0 para monitorear sistemas que interconectan a los pacientes con proveedores de atención médica y hospitales para el monitoreo continuo de pacientes y la generación de alarmas cuando tienen una condición crítica. Los sensores médicos pueden ayudar a obtener información [34], como la temperatura de los pacientes [2]. Además, los implantes inteligentes permiten la captura en tiempo real de datos físicos dentro del cuerpo [34, 69] teniendo beneficios terapéuticos y diagnósticos en la atención postoperatoria y la rehabilitación [70]. Los implantes inteligentes se han utilizado en implantes de corpectomía [70], evaluación postoperatoria en la columna vertebral [71], cirugía ortopédica [70], reemplazo articular [69], tratamiento de fracturas [69] y fijación de la columna vertebral [69].
Flujo de trabajo de Health 4.0 para sistemas de supervisión
Alcances de la Salud 4.0
En este apartado, informamos de las tareas de Salud 4.0 para hacer frente a la emergencia del COVID-19 (Tabla (Tabla 1).1). Figura 4 ilustra las partes interesadas, las tareas y las tecnologías en Salud 4.0. La integración de la IA, la visión artificial y otras tecnologías ofrecen grandes ventajas en diferentes tareas de Salud 4.0, como llevar a cabo la atención sanitaria de una manera más preventiva, predictiva y personalizada [24, 27, 72, 73]. Además, Salud 4.0 conecta a los pacientes con profesionales de la salud incluso en lugares remotos [32], mejora la colaboración utilizando tecnología [24, 74], mejora la atención médica [75], reduce el riesgo de infección [10, 25] y facilita las estrategias pandémicas [15]. Además, los avances en IA, algoritmos, redes 5G [7], redes 6G [12], computación en la nube, IoT, SIG móvil [17] y potencia computacional permiten desarrollar sistemas casi en tiempo real [17, 76], monitoreo remoto de la salud [12, 77] y medición de parámetros clínicos (es decir, temperatura, frecuencia cardíaca, niveles de azúcar, parámetros sanguíneos) [2, 12, 78 ]. Además, se espera que en 2030 IoT sea reemplazado por el Internet de Todo y que la tecnología 6G ofrezca una cobertura global con gran importancia en el mercado de la salud [12]. La cobertura de la red 6G será en espacio-aire-agua, por lo tanto, tendrá un papel importante en Salud 4.0 [12].
Cuadro 1
Tareas de Salud 4.0 para afrontar la pandemia del COVID-19
Tareas de Salud 4.0
Problema de la pandemia de COVID-19
Solución potencial
IA y tecnologías
Diagnóstico asistido
Falta de médicos especializados en lugares remotos Cuarentena parcial o estricta
IA [15, 22, 23, 25, 35, 79] Computación en la nube [30] Aprendizaje profundo [30, 36, 37, 79–83] Computación en la niebla [29, 30] Aprendizaje automático [15, 36, 84] Sensores [12]
Entornos aumentados
Restricciones de contacto Cuarentena parcial o estricta Clases en línea
Seguimiento de lesiones Planificación del procedimiento [41] Simulation Telesurgery [12] Training [23, 34, 41]
AR y VR [23, 34] Blockchain [33] Computer Vision Haptic [12] Holographic communication [12] Kinect sensors Mobile computing Vibrotactile gloves
Forecasts of COVID-19
Generation of industry, school, and government reopening strategies COVID-19 case tracking
Predict the outbreak [25, 46] Risk prediction [2, 15]
AI [2, 15, 25] Deep learning [47] Drone-borne cameras [15] Mobile GIS [17] Machine learning [17] NLP [17] Portable digital recorders [15] Smartphone applications [15]
Robótica médica
Restricciones de contacto
Ambulance robots [85] Assisted surgery [57] Nursing [85] Receptionist robots [85] Tratamiento robótico [34] Esterilización en superficies [2, 85] Telecirugía [26, 32] Seguimiento de las actividades quirúrgicas [60, 61]
5G-tactile internet [32] AI [32] Deep learning [14, 57, 61] Impresión láser Robótica de aprendizaje automático [32, 34]
Servicios clínicos remotos
Cuarentena parcial o estricta Falta de médico especializado en lugares remotos
Estudios de síntomas de COVID-19 [48] Recetas electrónicas [10] Recopilar información [86] Monitoreo de la salud [26, 28, 31] Comunicación holográfica [12] Drones médicos [2] Evaluación postoperatoria [71] Rehabilitación [26] Cirugía remota [12] Teledentría [11] Paquetes de transferencia [86] Plataforma de atención virtual [15]
Redes 5G [7, 31] y 6G [12] IA [12] Big data [31, 87] Bluetooth [31]] Computación en la nube [28] Aprendizaje profundo [12, 62] Drones Computación en la niebla [28, 29] HTTP de alto rendimiento [31]] Aprendizaje automático [31] Aplicaciones móviles [2] PNL [67]] Redes de sensores [62] Termómetros inteligentes [2] Aplicaciones para smartphones [11, 28] Internet táctil [12] Dispositivos portátiles [2, 12, 26, 28, 31, 36, 48] Puntos de acceso Wi-Fi [15] Telemetría inalámbrica
Stakeholders, tasks, and technologies in Health 4.0
Debido a las recomendaciones de que los pacientes con síntomas leves de COVID-19 sean manejados en casa [2], las aplicaciones de Salud 4.0 son una gran alternativa para ofrecer servicios remotos. De ahí que la salud 4.0 haya mostrado el potencial para llevar a cabo diagnósticos asistidos, entornos aumentados, previsiones de COVID-19, robótica médica y servicios clínicos remotos. Además, se ha demostrado una importante colaboración multinacional entre expertos médicos, líderes epidemiológicos y científicos de datos [48]. La colaboración entre los líderes de la salud, el gobierno y la industria tiene un papel importante en el modelado de los pronósticos de COVID-19 [45]. Del mismo modo, la toma de decisiones oportuna ayuda a reducir la velocidad de transmisión [45]. Los resultados obtenidos por los modelos de predicción de COVID-19 no solo se pueden aplicar en el área de la salud, sino también en el gobierno y la industria, para implementar una respuesta rápida a los brotes [45] y generar estrategias de reapertura.
Una de las áreas interesantes del diagnóstico asistido es la detección de COVID-19 donde se analizan principalmente los síntomas respiratorios, los estudios de anticuerpos y las imágenes biomédicas [83]. Además, han surgido estudios basados en el análisis de la tos para detectar COVID-19 [22]. Los enfoques de aprendizaje automático y aprendizaje profundo han demostrado aplicaciones en el diagnóstico de virus [79], sin extracción manual de características [83]. Mesa Cuadro22 revisa las técnicas de IA aplicadas en el diagnóstico de COVID-19 y las imágenes biomédicas analizadas, incluyendo TC y rayos X. Asimismo, los resultados obtenidos se muestran en términos de precisión (ACC), área bajo la curva (AUC), sensibilidad (RE), especificidad (SP) y precisión (PRE).
Cuadro 2
Técnicas de IA aplicadas en el diagnóstico de COVID-19
En el ámbito de la Salud 4.0 se ha demostrado el potencial para hacer frente al COVID-19. Sin embargo, existen desafíos éticos [66], morales [10], técnicos, de privacidad [15], de seguridad [12, 23] y legales. Además, para aumentar la aceptación de la Salud 4.0, es necesario adaptarse a la población, teniendo en cuenta la cultura y los antecedentes religiosos de los usuarios [10]. En el campo del diagnóstico automático de COVID-19, es necesario poner a disposición del público más conjuntos de datos de imágenes para la detección, ya que tener un mayor número de muestras ayudará a desarrollar sistemas más robustos [80]. En la tabla Tabla 3,3, mostramos los retos que existen en las tareas de Salud 4.0.
Cuadro 3
Tareas y desafíos de Salud 4.0
Tareas de Salud 4.0
Desafíos/necesidades
Diagnóstico asistido
Los estudios basados en IA, incluido el aprendizaje automático y el aprendizaje profundo, requieren una gran cantidad de datos para obtener un rendimiento confiable [15, 37, 88]. Es posible que la IA no detecte pacientes asintomáticos [23]. Las imágenes biomédicas para COVID-19 son caras para quienes viven en países de bajo desarrollo.
Entornos aumentados
AR y VR todavía están en desarrollo [12]. Además, necesitan una gran cantidad de datos para proporcionar una excelente calidad de servicio [12]. Alto costo de las aplicaciones de realidad virtual [23]. Falta de expertos para configurar la rv virtual [23].
Previsiones de COVID-19
Es necesario trabajar en conjuntos de datos disponibles públicamente, para que los estudios puedan ser validados por diferentes investigadores.
Robótica médica
Los robots necesitan alimentación de CA/CC para garantizar la disponibilidad [85].
Servicios clínicos remotos
Los drones están expuestos a la piratería [23]. La falta de comunicación directa puede llevar a la desconfianza en el paciente [11]. Necesitan una alta velocidad de comunicación en red [12]. La telecirugía sigue siendo un campo emergente [12].
Todas las tareas
Las redes 5G y 6G podrían ser costosas en los países en desarrollo [23]. Algoritmos de IA que utilizan grandes cantidades de recursos computacionales [12]. Las redes de comunicación requieren un alto nivel de seguridad porque la posible falla impactará en la vida del paciente [12]. Es necesario redefinir el modelo de negocio en los hospitales [12]. Los datos de salud son datos personales sensibles y requieren medidas de privacidad [66].
Conclusiones y orientaciones futuras
La pandemia de COVID-19 promueve la disrupción en diferentes sectores de la población. Esta investigación analizó las aplicaciones de Salud 4.0 que involucran IA y tecnologías de comunicación para ser aplicadas en diagnóstico asistido, entornos aumentados, pronósticos de COVID-19, robótica médica y servicios clínicos remotos. A través del uso de tecnologías como las redes 5G / 6G, la computación en la nube / niebla e Internet táctil, se pueden llevar a cabo varias tareas complicadas, como la recopilación de datos médicos casi en tiempo real, las tareas de simulación y la interconectividad con varios sectores de la medicina. Surgen estudios basados en robótica y realidad aumentada para mejorar la educación sanitaria de una forma menos invasiva y más interactiva. Además, Salud 4.0 permitirá mejorar los tratamientos de diagnóstico y rehabilitación. Por el contrario, todavía queda un largo camino por recorrer en Salud 4.0, se deben abordar áreas de oportunidad, para que la Salud 4.0 pueda aplicarse no solo en la pandemia de COVID-19, sino también en futuros virus globales y desastres naturales. El trabajo de investigación futuro debe centrarse en:
Realizar estudios de COVID-19 mediante análisis de tos, para poder realizar estudios en países que carecen de equipos médicos como escáneres de TC para realizar estudios de virus.
Desarrollar técnicas de IA que utilicen menos recursos computacionales.
Incluir diferentes sectores, como los sectores médico, empresarial, legal y político, para desarrollar servicios de salud altamente confiables utilizando IA.
Implementar aplicaciones móviles más personalizadas según el paciente.
Poner a disposición del público más conjuntos de datos sobre COVID-19.
Optimizar los componentes electrónicos de los sensores inteligentes. Además, busque formas de reducir costos, para que su uso sea factible en países semidesarrollados.
Realizar estudios de telecirugía utilizando IA.
Promover los servicios de Salud 4.0 en los países en desarrollo.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Implementar una iniciativa de cambio, propone e impone múltiples desafíos y la generación de un proyecto común en el cual ganen la mayoría de los actores institucionales, estas transformaciones son complejas, que imponen sacrificios, compromisos sinceros, modificaciones de los modelos asistenciales, inversiones, adquisición de nuevas competencias, implican cambios de paradigmas, como así también ponen en superficie comportamientos oportunísticos, la falta de una visión común, de un propósito compartido, surgiendo restricciones de inversión, de decisión política, por desconocimiento y porque implica una estrategia de largo plazo, que superan las urgencias del racionamiento financiero, genera la aparición de respuestas inesperadas por la afectación de los intereses.
Este cambio viene motorizado por la transiciones demográficas, epidemiológicas, económicas, sociales, políticas y fundamentalmente tecnológicas, del manejo inteligente de la información en la era del conocimiento. Recalco sobre este último aspecto porque las innovaciones tecnológicas provocan aumento del costo y del gasto, son casi el 50% de toda la inflación en salud.
Además, nuestro sistema de cobertura no tiene medido la carga sanitaria que implican todas estas decisiones de cobertura, que tienen una fuerte raigambre en cuanto a que en argentina la atención de la salud debe ser un derecho asegurado, pero se han superados fronteras de eficiencia y evidencia, para autorizar el uso de tecnologías que deberían tener restricciones, indicaciones más precisas.
Cuando se investiga y se estudia la cobertura y provisión de diferentes tecnologías es llamativo como surge o se incurre en la judicialización, en el mecanismo del amparo. No siempre esto responde a una indicación que mejore la costo efectividad del insumo utilizado.
El cambio, la transformación requiere que se transite por la ciencia de la implementación, movilización de voluntades, creación de los ámbitos para el desarrollo de las tareas, identificación de los procesos, los procedimientos y los circuitos y poder una vez realizado el diagnóstico adecuado es poder modificar algunas acciones, que resultan desperdicios, en tiempo, insumos, movimientos innecesarios, stock excesivos, falta de escucha a quienes ejecutan el proceso, mala calidad, procesamientos innecesarios. Formación de equipos multidisciplinarios, que se adapten a los cambios, tengan flexibilidad y una llamativa capacidad para reinventarse, para realizar procesos diferentes.
Tener claro que esta gestión Lean tiene propósitos, que señalan el verdadero norte de la organización. El valor fundamental de las personas o los equipos y el profesionalismo. Pensar en procesos que pueden ser mejorados en todo el tiempo y con ciclos continuos, con un enfoque de largo plazo, para reinvertir y asumir el compromiso con la calidad, identificar los flujos continuos donde todo tiene que estar bien relacionado en una cadena de valor de medios orientados a los propósitos de la medicina basada en el valor. Con una logística de flujo tenso, que siempre tenga bajo el radar a los pacientes, para darles un modelo de longitudinalidad y continuo, nivelar las cargas de trabajo, solucionar los problemas, tratar de estandarizar las tareas que se puedan hacer, desarrollar la secuencia de actividades de gestión clínica a prueba de errores, desarrollando con presencia la gestión visual, utilizando tecnología fiable y absolutamente probada. Con procesos de mantenimiento que eviten las paradas de los equipos y la interrupción de un proceso de diagnóstico y tratamiento. Desarrollar a las personas y los equipos. Respetar la red extendida de socios estratégicos y proveedores. No solo hay que ver las cosas con sus propios ojos, sino comprender al verlo el problema. Tomar decisiones escuchando y con el mayor consenso posible. Identificar los problemas y los desperdicios.
Los análogos de insulina de acción prolongada se desarrollaron específicamente para reducir el riesgo de hipoglucemia en pacientes con diabetes que requieren insulina, especialmente hipoglucemia nocturna, así como para mejorar la comodidad del paciente mediante la reducción del número de inyecciones, mejorando así las tasas de adherencia, lo cual es una preocupación continua con la insulina. 7 , 9 , 27 – 30 ].
Sin embargo, todavía existe controversia con respecto al nivel de beneficio observado con los análogos de insulina de acción prolongada frente a la NPH y otras insulinas [ 31 – 33].
Una revisión sistemática reciente y un metanálisis en red sugieren que los análogos de insulina de acción prolongada fueron superiores a las insulinas de acción intermedia en áreas clave que incluyen hipoglucemia grave, grave y nocturna [ 34 ].
Habiendo dicho esto, los beneficios percibidos por el paciente de los análogos de insulina de acción prolongada se reflejan potencialmente en su uso que ahora suele exceder el de las insulinas humanas en países de ingresos medianos altos y altos, además de crecer en países de ingresos medianos bajos, incluido Bangladesh [ 35 – 37 ].
Además, el gasto mundial en insulina glargina ya era de 3880 millones de dólares estadounidenses en 2018 de un mercado total de 24 millones de dólares estadounidenses y se prevé que alcance potencialmente los 9260 millones de dólares estadounidenses para 2025, ayudado por las crecientes ventas de Toujeo® 300 UI/ml [38 , 39 ]. El gasto en insulina detemir fue de 2700 millones de USD en 2015, con un crecimiento del 7,5 % anual [ 40 ], y las ventas de insulina degludec también aumentaron con estudios que demostraron su mayor eficacia y rentabilidad frente a otros análogos de insulina de acción prolongada [ 41 – 45 ] .
Sin embargo, existe preocupación por los altos costos de los análogos de insulina de acción prolongada en comparación con la protamina neutra Hagedorn (NPH) y otras insulinas [ 31 , 35 , 46 ].
Esto no es universal, aunque los estudios publicados muestran que los costos de adquisición más altos de los análogos de insulina de acción prolongada pueden compensarse total o parcialmente con los ahorros de los costos evitados de la hipoglucemia y otras complicaciones asociadas con la diabetes [ 47 – 51 ].
Los biosimilares son una forma potencial de reducir el costo de los análogos de insulina de acción prolongada aprovechando las apreciables reducciones de precios observadas con los biosimilares para tratar la artritis reumatoide [ 52 – 56 ].
Además, una serie de estudios publicados ahora han demostrado una eficacia y seguridad similares entre los análogos de insulina de acción prolongada originales y biosimilares [ 57 – 61 ].
Sin embargo, los ahorros potenciales de la insulina glargina biosimilar pueden verse limitados en la práctica, acentuados potencialmente por el dominio de tres empresas que actualmente controlan el 96 % del mercado mundial de insulina por volumen y el 99 % por valor, lo que desalienta la competencia [ 36 , 46].
Hemos visto esto en el Reino Unido con diferencias de precio limitadas con Semglee® (insulina glargina biosimilar 100 UI/ml) cuyo precio actualmente es solo un 20 % inferior al precio original y solo un 15 % inferior al precio de Abasaglar® (otra insulina glargina biosimilar) [ 62 ].
Además de esto, existen preocupaciones sobre el aumento de las tasas de hipoglucemia si se cambia a los pacientes entre diferentes formulaciones de insulina glargina 100 UI/ml con diferentes dispositivos sin una educación completa del paciente [ 63 – 65].
Estas diferencias de precios limitadas también se observaron en un estudio reciente de Ewen et al. donde los precios medios de los biosimilares para la insulina glargina en los países de ingresos bajos y medianos (LMIC) oscilaron entre un 2 % y un 25 % por debajo de los precios originales y, a veces, los precios de los biosimilares fueron más altos en las farmacias privadas [ 35 ].
Sin embargo, este no fue el caso en un estudio reciente en Bangladesh con reducciones apreciables de precios para la insulina glargina biosimilar mejorada por la competencia entre fabricantes [ 37 ]. La precalificación de la OMS también debería mejorar la competencia, lo que conduciría a precios más bajos para los análogos de insulina de acción prolongada biosimilares [ 66]. Esto es bienvenido ya que las reducciones de precios limitadas para los análogos biosimilares pueden ser fácilmente igualadas por la empresa original para proteger su mercado dado el bajo costo previsto de los productos además de la insulina detemir [ 46 , 67 ]. Como resultado, el atractivo del mercado europeo de análogos de insulina de acción prolongada para los fabricantes de biosimilares podría reducirse potencialmente y, por lo tanto, la posible competencia conduciría a precios más bajos.
Las preocupaciones con respecto a los diferentes dispositivos entre el original y los biosimilares bien pueden haber resultado en el bajo uso de biosimilares de insulina glargina (9 %) entre los diabetólogos en el Reino Unido en 2017, lo que limita aún más el atractivo del mercado de biosimilares de insulina de acción prolongada [ 68 ]. Sin embargo, esto no es universal, ya que algunos grupos de puesta en marcha en Inglaterra lograron tasas de utilización del 53,3 % para la insulina glargina biosimilar en diciembre de 2018 frente a la insulina glargina total [ 69 ].
Otras actividades para reducir el atractivo del mercado de análogos de insulina de acción prolongada para los fabricantes de biosimilares incluyen el lanzamiento de formulaciones patentadas más concentradas por parte de la empresa original para mejorar la comodidad del paciente y reducir potencialmente aún más las tasas de hipoglucemia, es decir, una formulación de 300 UI/ml de insulina glargina ( Gla-300) [ 41 , 70 – 75 ]. Habiendo dicho esto, otros investigadores no han encontrado diferencias en la efectividad entre las diferentes concentraciones de insulina glargina y preocupaciones sobre una posible infradosificación con la formulación de 300 UI/ml [ 76].
Estas actividades “evergreening” de la empresa original para preservar su cuota de mercado frente a la competencia potencial son similares al lanzamiento de diferentes dispositivos para el tratamiento del asma para tratar de mejorar las tasas de adherencia y proteger las ventas, así como el desarrollo de tratamientos a largo plazo. formulaciones orales y formulaciones intramusculares de antipsicóticos atípicos para mejorar el cumplimiento y reducir las recurrencias [ 77 – 80 ]. Estas actividades de la empresa también se observan en otras áreas de enfermedades. Estos incluyen el lanzamiento de esomeprazol versus omeprazol, escitalopram versus citalopram y pregabalina versus gabapentina [ 81 – 85 ]. Somos conscientes de las restricciones de prescripción de Gla-300 en algunos países europeos [ 86]; sin embargo, esto no es universal, y las ventas están creciendo especialmente con publicaciones que sugieren una mejor relación costo-efectividad en comparación con las formulaciones de 100 UI/ml [ 41 ].
En consecuencia, en vista de las controversias actuales y los problemas que rodean el uso de análogos de insulina de acción prolongada, así como los biosimilares, creemos que es necesario evaluar los patrones actuales de uso y gasto de los análogos de insulina de acción prolongada, incluidos los biosimilares en toda Europa. y la justificación de cualquier patrón observado.
Las autoridades sanitarias de toda Europa pueden utilizar los resultados para mejorar el uso de análogos de insulina de acción prolongada biosimilares cuando sea pertinente para limitar el impacto presupuestario del aumento del número de pacientes con diabetes en toda Europa, incluidos los que necesitan insulina. Esto será importante para preservar el acceso universal, especialmente después de la COVID-19, con su impacto resultante en los recursos disponibles, junto con el aumento de pacientes con ENT y sus complicaciones como resultado del confinamiento y otras medidas [87 , 88 ].
2. Materiales y métodos
Incluimos una variedad de países europeos que incorporan tanto países de Europa occidental como central y oriental (CEE) que cubren una variedad de geografías, epidemiología y poder económico en términos de PIB por población. Esto es similar a otros estudios realizados en toda Europa [ 89 – 91 ]. En particular, queríamos incluir a los países de ECO, ya que ha habido un uso considerablemente menor de productos biológicos en estos países en comparación con los países de Europa occidental debido a problemas de costo y asequibilidad [ 92 – 96 ].
Por lo general, utilizamos datos reembolsados de las bases de datos de las autoridades sanitarias y las compañías de seguros médicos desde 2014 o después hasta 2020 al evaluar los patrones de utilización y precios de las diferentes preparaciones de insulina. Estos fueron proporcionados por coautores en cada país, ya que el contenido de estas bases de datos generalmente no está disponible públicamente. Esto es diferente a los estudios de Beran et al. y Ewen y colegas, que utilizan una amplia variedad de fuentes al calcular los datos de costos [ 35 , 46 , 97 ]. Esto se debe a que la perspectiva de este documento es la de una autoridad sanitaria; en consecuencia, nos concentramos en sus bases de datos. Estas bases de datos también se consideran sólidas y se auditan periódicamente [ 89 , 98 , 99]. En consecuencia, los datos de las autoridades sanitarias se consideran una fuente fiable para comparar y contrastar los patrones de utilización y gasto entre países [ 98 ]. Nos centramos principalmente en la insulina glargina, ya que es la única insulina biosimilar actualmente disponible en toda Europa en el momento del estudio.
Los datos de utilización se desglosaron en dosis diarias definidas (DDD). Esto se debe a que los DDD se consideran un estándar clave para comparar patrones de uso entre países, especialmente si hay diferentes tamaños y concentraciones de paquetes entre países [ 100 – 102 ]. Reconocemos que algunos estudios publicados han sugerido que las DDD pueden subestimar la cantidad de insulina que reciben los pacientes a quienes se les recetó 300 UI/ml de insulina glargina en comparación con los que recibieron una formulación de 100 UI/ml; sin embargo, otros no han visto esto [ 74 , 103 ].
Hemos utilizado este enfoque anteriormente en múltiples publicaciones al evaluar los patrones de utilización y gasto en áreas de enfermedad y países [ 89 – 91 , 104– 107 ].
Los datos de gastos fueron principalmente datos de reembolso ya que, como se mencionó, la perspectiva de este trabajo es la de una autoridad sanitaria. En una minoría de situaciones, también usamos el gasto total cuando resultó difícil desglosar los gastos en componentes individuales. De nuevo , esto está en consonancia con publicaciones anteriores [ 89-91 , 104-108 ] . Los datos de gastos se mantuvieron en la moneda local donde fuera relevante, ya que nos interesaba principalmente las diferencias porcentuales en los costos a lo largo del tiempo entre el original y los biosimilares, así como las reducciones de precios a lo largo del tiempo, en lugar de niveles absolutos y sin ninguna influencia de las fluctuaciones monetarias.
Los datos de uso y gasto de insulina glargina se desglosaron aún más en las diferentes formulaciones, por ejemplo, diferentes formulaciones de 100 UI/ml, así como para la formulación de 300 UI/ml (Gla-300) ya que, como se mencionó, sabíamos que la la empresa matriz había estado cambiando sus actividades promocionales hacia la fórmula patentada de 300 UI/ml en los últimos años para proteger su mercado y ayudar a disuadir a los fabricantes de biosimilares.
Combinamos la información de más de 20 países y regiones europeos para proporcionar los siguientes conjuntos de datos para realizar comparaciones:(I)Utilización de análogos de insulina de acción prolongada como porcentaje de la utilización total de insulina basada en DDD(ii)Gasto en análogos de insulina de acción prolongada como porcentaje del gasto total de insulina en moneda local(iii)Utilización de insulina glargina biosimilar (100 UI/ml) como porcentaje de la insulina glargina total (100 UI/ml) nuevamente basada en DDD(iv)Utilización de 300 UI/ml de insulina glargina como porcentaje de la insulina glargina total basada nuevamente en las DDD(v)Costo/DDD tanto para la insulina glargina original como para la biosimilar (100 UI/ml) a lo largo del tiempo y los datos se utilizan posteriormente para realizar un seguimiento de los cambios de precio a lo largo del tiempo
La información sobre los patrones de utilización y gasto se complementó con comentarios de los coautores sobre los patrones observados en sus países para brindar orientación futura. Los coautores de alto nivel también contribuyeron a las discusiones sobre los próximos pasos potenciales para mejorar los ahorros futuros a partir de una mayor utilización de biosimilares en función de su considerable experiencia en esta área. Hemos adoptado enfoques similares antes para brindar orientación futura en esta y otras áreas [ 55 , 89 , 104 , 109 – 113 ].
No buscamos aprobación ética ya que no tratábamos con pacientes. Esto está en consonancia con la legislación nacional y las pautas institucionales, así como con varios artículos anteriores realizados por los coautores en otras áreas y situaciones de enfermedades [ 89 , 104 , 105 , 114 – 116 ].
3. Resultados
3.1. Utilización de las diferentes preparaciones de insulina a lo largo del tiempo
Ha habido una creciente utilización de los análogos de insulina de acción prolongada a lo largo del tiempo entre los países occidentales y los de ECO, sin diferencias obvias en las tasas de utilización y aumento entre los países occidentales y los de ECO (Figura 1 ). Esto refleja el creciente reconocimiento del papel y el valor de los análogos de insulina de acción prolongada en el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus en toda Europa, junto con su creciente promoción.
Figura 1Utilización de análogos de insulina de acción prolongada como porcentaje del total de insulinas a lo largo del tiempo en toda Europa (basado en DDD).
La mayor utilización de análogos de insulina de acción prolongada en los últimos años se observó en Estonia (56,5 % del total de insulinas), República Checa (47,8 %) y Malta (40,0 %). También ha habido una prescripción considerable de análogos de insulina de acción prolongada en Cataluña en los últimos años alcanzando el 55,2% del total de insulinas en 2020 (no se muestra en la figura 1 ). Sin embargo, el uso variable de análogos de insulina de acción prolongada en Malta refleja las prácticas de adquisición para ese año; en consecuencia, las tasas pueden ser flexibles entre los años con implicaciones para la precisión de cualquier año.
El menor cambio en los patrones de prescripción de análogos de insulina de acción prolongada se observó en Escocia (aumento del 2,7 % a lo largo del tiempo), y el mayor cambio se observó en Polonia (aumento del 210,6 % a lo largo del tiempo), pero partiendo de una base baja. En Polonia, esto puede reflejar una actitud más cautelosa hacia los análogos de insulina de acción prolongada junto con problemas de asequibilidad. También hubo un enfoque más cauteloso en la prescripción de análogos de insulina de acción prolongada en Eslovenia, con tasas de prescripción similares a lo largo del tiempo (aumento del 10,7 % entre 2014 y 2019). Esto nuevamente puede reflejar problemas de valor y asequibilidad; sin embargo, se necesita más investigación antes de que podamos decir algo con certeza.
La utilización estable de análogos de insulina de acción prolongada en Escocia en los últimos años (Figura 1 ) bien puede reflejar la adherencia al consejo del Servicio Nacional de Salud de Escocia de que los pacientes en Escocia deberían comenzar idealmente con insulinas humanas de acción intermedia, considerando solo los análogos de insulina de acción prolongada. basado en una evaluación del riesgo de hipoglucemia de un paciente. La adherencia a la guía acordada se ve reforzada por el control regular de la prescripción médica de análogos de insulina de acción prolongada frente a otras preparaciones de insulina en Escocia [ 117 ]. Hemos visto que el seguimiento de los consejos aumenta las tasas de cumplimiento de la orientación prescrita en otras áreas de enfermedades en Escocia [ 83 , 84 , 118 ].
3.2. Gasto de las diferentes preparaciones de insulina a lo largo del tiempo
El uso creciente de análogos de insulina de acción prolongada como porcentaje del total de insulinas (Figura 1 ) también se reflejó en cambios similares en su gasto en comparación con el gasto total en insulinas (Figura 2 ).
Figura 2Gasto en análogos de insulina de acción prolongada como porcentaje del gasto total de insulina a lo largo del tiempo entre los países europeos.
Las variaciones variaron desde una ligera caída en Rumanía y Eslovenia a lo largo del tiempo con el costo/DDD para la insulina original glargina 100 UI/ml cayendo un 20,3 % a lo largo del tiempo en Eslovenia (Tabla 1 ) hasta un cambio limitado en el gasto total en Malta con el costo/ DDD cayendo un 61,3% durante el período de estudio (Tabla 1 ). Esto se compara con un aumento apreciable en el gasto de análogos de insulina de acción prolongada en Kosovo a lo largo del tiempo, pero desde una base baja.
tabla 1Cambios en las diferencias entre los precios de la insulina glargina 100 UI/ml original y biosimilar en toda Europa en los últimos años (según los costos locales/DDD).
El aumento del gasto en insulinas de acción prolongada en Kosovo en los últimos años refleja nuevamente las percepciones de una mayor comodidad para el paciente y mejores resultados en comparación con las insulinas estándar, como las insulinas NPH. Hay una situación similar en Hungría, donde el gasto en insulinas de acción prolongada alcanzó el 53,7 % del gasto total en los últimos años, similar a las altas tasas de gasto en Estonia (63 % en 2020), la República Checa (62,4 %) y Letonia (45,5 %). %). También hubo un gasto apreciable en análogos de insulina de acción prolongada en Cataluña actualmente en el 63,2% del gasto total de insulina (no se muestra).
El gasto relativamente alto en insulinas de acción prolongada en Rumanía en los últimos años refleja una vez más el éxito de la comercialización de las empresas originales, siendo la insulina glargina uno de los medicamentos más vendidos en Rumanía en los últimos años, junto con la insulina detemir.
3.3. Utilización de Insulina Glargina incluyendo Biosimilar 100 UI/ml y 300 UI/ml (Gla-300)
También ha habido una variación considerable en el uso de insulina glargina biosimilar (100 UI/ml) frente a insulina glargina total en toda Europa (Figura 3 ). Esto refleja una serie de diferencias entre países en términos de cambiar la prescripción de insulina glargina de 100 UI/ml a 300 UI/ml patentada (Gla-300), así como las actividades de la empresa original para reducir su precio y hacer que el mercado sea menos atractivo para los biosimilares.
figura 3Utilización del biosimilar de insulina glargina (100 UI/ml) como % del total de 100 UI/ml de insulina glargina (basado en DDD) a lo largo del tiempo en toda Europa.
Actualmente, no se comercializa insulina glargina biosimilar en Albania, Austria o Letonia. Esto puede reflejar el aumento de la utilización de Gla-300 en los últimos años, llegando al 45,3 %, 47,7 % y 51,4 %, respectivamente, del total de insulina glargina en estos países como resultado de actividades comerciales y de otro tipo (Figura 4 ). Esto, junto con la reducción de la prescripción general de insulina glargina (Letonia) y las reducciones de precios del original a lo largo del tiempo (Albania y Letonia) (Tabla 1 ), parecen haber hecho que el mercado de biosimilares de 100 UI/ml sea poco atractivo en estos países. Esto es a pesar de que la insulina glargina es el análogo de insulina de acción prolongada predominante prescrito en Albania en los últimos años, aumentando al 81,1 % del total de análogos de insulina de acción prolongada (base DDD) prescritos.
Figura 4Utilización de insulina glargina 300 UI/ml (Gla-300) como % del total de insulina glargina (basado en DDD) en toda Europa a lo largo del tiempo
Actualmente tampoco hay insulina glargina biosimilar importada a Kosovo debido a una serie de problemas, incluidas las preocupaciones sobre su eficacia y seguridad frente al original, y actualmente no hay insulina glargina biosimilar recetada en Malta a pesar del uso muy limitado de Gla-300 (Figura 4 ). ). Esto probablemente refleja la considerable reducción de precios por parte de la empresa original, lo que hace que este mercado sea poco atractivo para los fabricantes de biosimilares (61,3 %, Tabla 1 ). De manera similar, aunque el biosimilar de insulina glargina se reembolsó recientemente en Rumania (Abasaglar® 100), su aceptación hasta la fecha ha sido muy limitada (no se muestra) debido a las políticas de reembolso y precios en curso, junto con incentivos médicos limitados para prescribir biosimilares preferentemente sin problemas de copago. para pacientes
También hubo una utilización muy limitada de biosimilares de insulina glargina en Estonia, en contraste con su creciente utilización en Lituania como otro miembro clave de los Estados bálticos. De nuevo, esto probablemente refleja que la empresa original cambió las actividades promocionales a Gla-300 patentado en Estonia para reducir la competencia biosimilar, con una utilización de Gla-300 que aumentó al 55,4 % del total de insulina glargina en 2020 (Figura 4 ). Además, la empresa original redujo su precio en un 24,9 % a lo largo del tiempo (Tabla 1 ), lo que resultó en diferencias de precios limitadas en los últimos años entre el original y los biosimilares (2,1 %-7,1 %).
La baja y constante utilización del biosimilar de insulina glargina en Bulgaria refleja nuevamente las continuas actividades de marketing por parte de la empresa original junto con la actual falta de incentivos médicos para prescribir biosimilares de manera preferencial junto con una diferencia de precio limitada en la práctica entre el original y el biosimilar (Tabla 1 ), con ambos reduciendo sus precios con el tiempo.
La baja utilización de biosimilares de insulina glargina en Noruega también refleja potencialmente diferencias de precio limitadas entre el original y el biosimilar en los últimos años (Tabla 1 ), junto con la creciente utilización de Gla-300 (Figura 4 ). Esto contrasta con Suecia, que tiene el mayor uso de biosimilares entre los países europeos estudiados (Figura 3 ), a pesar del uso creciente de Gla-300 (Figura 4 ). Esto probablemente se deba a una tradición de prescripción de medicamentos de múltiples fuentes con sustitución genérica obligatoria en Suecia, junto con iniciativas en curso para mejorar la calidad y la eficiencia de la prescripción, incluida la prescripción de biosimilares [ 55 , 106 , 119 ,120 ]. Las iniciativas en curso también incluyen la transferencia de presupuestos a nivel local para mejorar el enfoque de los médicos de atención ambulatoria en la eficiencia de prescripción.
La situación en Lituania contrasta con la de otros países bálticos, ya que ha habido una utilización creciente de insulina glargina biosimilar como porcentaje de toda la insulina glargina 100 UI/ml en los últimos años, alcanzando el 26,5 % del total de insulina glargina 100 UI/ml en 2020 (Figura 3 ). Esto refleja el hecho de que todos los análogos de insulina de acción prolongada se encuentran en el mismo grupo de precio de referencia y los pacientes cubren los costos adicionales de un medicamento más costoso [ 121 , 122 ]. Dicho esto, la utilización de la formulación de 100 UI/ml se ha moderado en los últimos años en Lituania al aumentar la utilización de Gla-300, llegando al 39,0 % de toda la insulina glargina a principios de 2020 (Figura 4 ).) junto con reducciones de precios por parte del originador (21,1% entre 2015 y 2020) para limitar las diferencias de copago.
También ha habido una creciente utilización de biosimilares de insulina glargina en Bosnia y Herzegovina (B & H), pero desde una base baja con la agencia estatal alentando recientemente a los médicos a recetar biosimilares para nuevos pacientes cuando sea posible, y los médicos generalmente siguen las pautas nacionales en B & H. H [ 108 , 123 ]. Sin embargo, un mayor crecimiento se ve obstaculizado por la alta utilización de Gla-300, que alcanzó el 52,1 % de todo el uso de insulina glargina en 2019 (Figura 4 ), y el fabricante que redujo su precio para reducir cualquier diferencia de precios resultante (Tabla 1 ).
El crecimiento en la utilización del biosimilar en Hungría también es bienvenido, ya que este no fue el caso de los biosimilares para infliximab y rituximab [ 124 , 125 ]. Sin embargo, ahora hay reformas en curso en Hungría para animar a los médicos a que inicien a los pacientes con el biosimilar menos costoso, así como el sistema de precios de referencia con los pacientes obligados a financiar la diferencia de precios entre el original y cualquier biosimilar ellos mismos [ 126 ]. Habiendo dicho esto, la utilización de insulina glargina biosimilar en Hungría nuevamente se ve afectada negativamente por la caída del precio del fabricante con el tiempo (Tabla 1 ), junto con el uso creciente de Gla-300 que alcanza el 58% del total de insulina glargina en los últimos años (Figura 4 ).
El crecimiento en la prescripción de insulina glargina biosimilar de 100 UI/ml en Italia en los últimos años (Figura 3 ) probablemente refleja las medidas regionales y nacionales en curso del lado de la demanda para mejorar la prescripción de biosimilares dadas algunas de las diferencias de precios observadas, incluida la insulina glargina biosimilar. (Cuadro 1 ) y la necesidad de conservar los recursos [ 127 , 128 ]. Sin embargo, una mayor utilización de la insulina glargina biosimilar puede volver a verse obstaculizada por la creciente utilización de Gla-300 en Italia en los últimos años (Figura 4 ).
También estamos viendo una utilización creciente de insulina glargina biosimilar en Escocia. Sin embargo, el crecimiento está limitado por la preocupación de cambiar entre el original y el biosimilar de insulina glargina de 100 UI/ml, y los médicos solicitan recetar por marca [ 64 , 65 ]. Esto funciona en el Reino Unido con farmacéuticos comunitarios que no pueden sustituir un producto original por un genérico sin la aprobación de un médico [ 80 , 129 ]. Habiendo dicho esto, tradicionalmente hay tasas muy altas de prescripción de DCI en Escocia [ 83 , 84 , 118]. Actualmente hay un uso bajo de Gla-300 en Escocia como resultado de la guía de prescripción en curso para limitar su uso, potenciada por la preocupación de que los pacientes puedan sobredosis inadvertidamente [ 86 ].
La utilización considerablemente mayor de insulina glargina biosimilar en Polonia en los últimos años en comparación con otros países de la CEE (Figura 3 ) bien puede verse facilitada por una tasa de reembolso plana con pacientes que pagan la diferencia de precio por un original más caro [ 126 , 130 ] . Además de esto, el Ministerio de Salud y el Fondo Nacional del Seguro de Salud de Polonia buscan fomentar el uso de biosimilares para ahorrar recursos, especialmente porque Polonia es un productor líder de biosimilares en Europa [ 130 , 131 ]. Sin embargo, su prescripción también se ve obstaculizada por la creciente utilización de Gla-300 que alcanza el 37,1 % del total de insulina glargina a principios de 2020 (Figura 4 ).
Los precios ahora también son similares entre el biosimilar de insulina glargina y el original en la República Checa, lo que podría afectar su uso luego de una caída en los precios del original (25,5 %) y también en los precios del biosimilar (7,7 %) (Tabla 1 ). Como resultado, existe un uso limitado de biosimilares a pesar de la creciente utilización de análogos de insulina de acción prolongada en la República Checa, que alcanzó el 47,8 % del total de insulinas en 2020 (Figura 1 ).). Existen restricciones actuales con respecto a la prescripción de análogos de insulina de acción prolongada en la República Checa, y los análogos de insulina de acción prolongada solo se reembolsan si los regímenes de tratamiento actuales no logran alcanzar los niveles objetivo de HbA1c por debajo de 60 mmol/mol o si los pacientes a los que se les recetó insulina humana experimentan repetidamente hipoglucemia Simultáneamente con esto, el tratamiento con análogos de insulina de acción prolongada ya no debe reembolsarse a menos que haya una mejoría demostrable en los niveles de HbA1c del paciente dentro de los tres meses posteriores al inicio, es decir, una reducción de al menos un 10%, o una reducción significativa en la incidencia de hipoglucemia Sin embargo, actualmente existe un seguimiento variable de estas restricciones en la práctica.
3.4. Estrategias potenciales para mejorar la prescripción de insulina glargina biosimilar
El recuadro 1 contiene una serie de posibles estrategias para mejorar la utilización de análogos de insulina biosimilares de acción prolongada en Europa. Esto se basa en la utilización actualmente variable de insulina glargina biosimilar en toda Europa. Esto se considera esencial para estimular el mercado en beneficio de las partes interesadas clave en el futuro.
Iniciativas educativas(i) Fomentar programas que eduquen a los pacientes cuando sea pertinente con respecto a la eficacia y seguridad similares entre la insulina glargina original y la biosimilar. Esto incluye la difusión activa de los hallazgos de estudios anteriores y actuales, incluidos estudios con datos del mundo real.(ii) Instigate/help with additional research regarding the potential savings/cost-effectiveness from increasing use of biosimilar insulin glargine—building on current studies, with potential savings used to enhance either greater availability and use of long-acting insulin analogues in suitable patients with rising prevalence rates; alternatively, increase the number of professionals available to improve the care of patients with diabetes requiring insulin with the savings made(iii) Alongside this, work with patients to ensure they are familiar with the different pens/devices where this exists in cases where switching between unfamiliar devices may cause confusion—the objective being to minimise any potential for hypoglycaemia(iv) Al mismo tiempo, trabajar con organizaciones de pacientes para facilitar un mayor uso de la insulina glargina biosimilar, especialmente donde los recursos/copagos son un problema y ayudar con la educación del paciente para mejorar el uso óptimo de los dispositivos disponibles cuando sea pertinente [ 132 ](v) Una mayor competencia con una mayor disponibilidad de biosimilares debería ayudar a reducir aún más los precios, lo que beneficiaría a todos los grupos clave de partes interesadas.Otras actividades sugeridas(i) Fomentar mayores descuentos de las empresas para mejorar el uso de insulina glargina biosimilar a costos más bajos, basándose en ejemplos con genéricos orales [ 122 , 133 , 134 ]. Esto incluye ayudar a cubrir los costos de cualquier actividad educativa necesaria para mejorar la familiaridad con los diferentes dispositivos para minimizar la posible hipoglucemia.(ii) Las actividades potenciales para alentar una mayor prescripción de biosimilares (y, por lo tanto, la competencia) podrían incluir lo siguiente: (a) Introducir/avanzar en prácticas de adquisiciones anuales, dando preferencia a las empresas de biosimilares (b) Considerar la posible exclusión de la insulina glargina original 100 UI/ml de las listas de reembolso y formulario y/o autorizar únicamente el reembolso de biosimilares, aprovechando los éxitos en otras áreas y situaciones de enfermedades [ 118 , 135 ] (c) Introducir objetivos de prescripción de biosimilares para pacientes nuevos y existentes con diabetes que requieran insulina para su control, y cuando sea necesario brindar apoyo educativo adicional (con la ayuda de organizaciones de pacientes y otros profesionales de la salud) (d) Introduce prescribing restrictions/guidance for still patented Gla-300 IU/ml to further enhance the market attractiveness for 100 IU/ml formulations—similar to the situation in Scotland [86]. This builds on the successful introduction of prescribing restrictions in other disease areas across Europe [91, 136–138](iii) Potentially form consortia surrounding the purchasing of biosimilar insulin glargine to encourage greater competition among manufacturers to reduce the current monopoly of insulin availability from the three leading pharmaceutical companies. This can build on current Pan-European consortia activities [139–141](iv) buscar aumentar la producción europea de insulina glargina biosimilar basándose en las actividades actuales en países como Polonia y Malasia [ 130 , 131 , 142 ]. Los precios más bajos de la insulina glargina biosimilar deberían ayudar a los países de ingresos bajos y medianos que luchan por financiar análogos de insulina de acción prolongada debido a problemas de asequibilidad [ 35 , 143 , 144 ]
Caja 1Posibles actividades entre las autoridades sanitarias para mejorar la prescripción y dispensación de insulina glargina biosimilar.
4. Discusión
Creemos que este es el estudio más completo hasta la fecha para explorar los patrones actuales de utilización y gasto de diferentes preparaciones de insulina, con un enfoque particular en la insulina glargina y sus biosimilares, en toda Europa. Por lo general, ha habido una mayor utilización de análogos de insulina de acción prolongada en toda Europa a pesar de su precio más alto (Figura 1 ), lo que refleja los beneficios percibidos por el paciente en términos de reducción de la hipoglucemia y mayor comodidad. Este mayor uso se observa tanto en los países de Europa occidental como en los de ECO, lo que demuestra que la asequibilidad no es un problema a diferencia de varios países de ingresos bajos y medios [ 35 , 143 , 145]. Se observaron patrones similares al evaluar los cambios en el gasto en análogos de insulina de acción prolongada como porcentaje del gasto total en insulinas (Figura 2 ).
Sin embargo, existe preocupación por el uso limitado o nulo de la insulina glargina biosimilar en varios países europeos, a pesar de que varios estudios no muestran diferencias en la eficacia y la seguridad entre el original y los biosimilares [ 57 – 60 ] (Sección 3.3 ). Esto se debe a una serie de factores, incluidos los esfuerzos promocionales de la empresa original para cambiar las recetas a Gla-300 patentado con iniciativas limitadas del lado de la demanda de las autoridades sanitarias para desalentar esto, con la excepción de Escocia con sus sugerencias de prescripción para limitar el uso de Gla. -300 [ 86 ]. Además, la compañía baja el precio del producto original a menudo a precios cercanos o similares a los biosimilares (Tabla 1), lo que, junto con las preocupaciones con los diferentes dispositivos entre las diferentes formulaciones de insulina glargina 100 UI/ml en algunos mercados, ha limitado aún más el uso de biosimilares. Además de esto, el dominio continuo del mercado de la insulina por parte de tres fabricantes desalienta la competencia [ 36 , 46 ].
Estos problemas deben abordarse para mejorar el atractivo del mercado de análogos de insulina de acción prolongada biosimilares, especialmente con el potencial de bajo costo de los productos [ 46 , 67 ]. Hemos visto con los biosimilares para el manejo de pacientes con enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide que una mayor competencia puede conducir a precios bajos para los biosimilares [ 52 , 54 , 56 , 146], y esto debería fomentarse para los análogos de insulina de acción prolongada en Europa. El no hacerlo limitará el atractivo de este mercado para otros fabricantes de insulina glargina biosimilar, así como para los posibles fabricantes de otros análogos de insulina de acción prolongada, ya que estos compuestos pierden sus patentes. Esto irá en detrimento de los principales grupos de partes interesadas, especialmente dado el aumento de las tasas de diabetes en toda Europa [ 9 ] y los crecientes problemas de recursos posteriores a la COVID-19. El recuadro 1 contiene una serie de actividades que las autoridades sanitarias europeas pueden impulsar para aumentar la competencia y la prescripción posterior de análogos de insulina de acción prolongada biosimilares, basándose en la demanda y otras medidas en otras áreas de enfermedades, y las monitorearemos en el futuro.
Somos conscientes de una serie de limitaciones con este estudio. Estos incluyen el hecho de que no incluimos todos los países europeos. Sin embargo, no creemos que aumentar el número de países europeos hubiera alterado apreciablemente nuestros hallazgos. Además, solo utilizamos las bases de datos de las autoridades sanitarias y de las compañías de seguros de salud. Esto fue deliberado por las razones expuestas. En tercer lugar, usamos DDD para documentar y analizar los datos de utilización conscientes de los posibles problemas con Gla-300. Esto nuevamente fue deliberado por las razones expuestas. Finalmente, no realizamos un análisis en profundidad de la lógica detrás de las tendencias observadas en cada país. Sin embargo, la retroalimentación se basó en la experiencia de los coautores de alto nivel en cada país. En consecuencia, creemos que nuestros hallazgos y sugerencias son sólidos y brindan una dirección futura.
5. Conclusión
En conclusión, hemos visto un uso creciente de análogos de insulina de acción prolongada en toda Europa, lo que refleja sus beneficios percibidos para mejorar el cumplimiento y reducir la hipoglucemia. Sin embargo, existen preocupaciones sobre el uso limitado o nulo de biosimilares de análogos de insulina de acción prolongada en varios países europeos debido a una serie de factores. Estos incluyen esfuerzos promocionales por parte de la empresa original y reducciones de precios que igualan los de los fabricantes de biosimilares. Estos problemas deben abordarse para mejorar la utilización de biosimilares en el futuro en beneficio de todos los grupos clave de partes interesadas.
El Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) ha estimado que 80 000 mujeres en Ucrania darán a luz en los próximos tres meses sin acceso a cuidados maternos críticos.
La Organización Mundial de la Salud ha verificado 16 informes de ataques contra instalaciones de salud en Ucrania hasta el 8 de marzo, y reiteró su llamado urgente a un corredor seguro en el país para que los trabajadores humanitarios y los suministros puedan llegar a las personas necesitadas. 1
Hablando en una conferencia de prensa el 8 de marzo, 13 días después del asalto militar de Rusia, el director regional de la OMS para Europa, Hans Kluge, condenó enérgicamente los ataques contra los servicios de salud, advirtiendo que el sistema de salud de Ucrania estaba bajo «severa presión».
«No debería ser necesario decir que los trabajadores de la salud, los hospitales y otras instalaciones médicas nunca deben ser un objetivo en ningún momento, incluso durante las crisis y los conflictos», dijo. «Hasta la fecha, tenemos 16 informes confirmados de ataques en Ucrania, y se están verificando más».
Catherine Smallwood, oficial superior de emergencias de la oficina regional de la OMS para Europa, dijo en la sesión informativa que los 16 ataques verificados habían causado nueve muertes y 16 heridos. Dijo que los incidentes habían ocurrido en y alrededor de varias ciudades y líneas de conflicto, citando ejemplos de hospitales dañados e infraestructura de salud y ambulancias apropiadas para fines distintos de la prestación de atención médica. Se ha informado de que los ataques han afectado a hospitales en ciudades como Zhytomyr, en el noroeste del país, Vuhledar, cerca de Mariupol en el suroeste, y Kharkiv, en el noreste.
Kluge describió las tres prioridades de la OMS, la primera es llevar suministros de salud a Ucrania a través de un paso seguro.
«Los medicamentos esenciales que salvan vidas, como el oxígeno y la insulina, el equipo de protección personal, los suministros quirúrgicos, los anestésicos y los productos sanguíneos seguros son escasos», advirtió.
«Hasta ahora, dos envíos por un total de 76 toneladas de suministros de salud de emergencia y trauma, así como congeladores, refrigeradores, bolsas de hielo y cajas frías, están en tránsito en Ucrania. Tenemos más envíos de 500 concentradores de oxígeno, y más suministros están en camino».
Más allá de Ucrania, Kluge advirtió que la «crisis de refugiados de más rápido crecimiento en Europa en más de 75 años» se estaba desarrollando y dijo que la segunda prioridad de la OMS era ayudar a equipar a los países vecinos con la infraestructura y la experiencia para satisfacer las necesidades urgentes de atención médica de las personas que llegan de Ucrania.
La OMS ha desplegado equipos de expertos en Hungría, Polonia, la República de Moldova y Rumania y está coordinando estrechamente con los gobiernos, las autoridades y los socios pertinentes para evaluar las necesidades de los refugiados que llegan, dijo.
La tercera prioridad era proporcionar apoyo sanitario sobre el terreno en Ucrania, añadió Kluge, diciendo que la OMS estaba respondiendo a la «necesidad urgente de apoyo en casos de trauma y lesiones con capacitación rápida, suministros y personal a través de la movilización de equipos médicos».
Agregó que la continuidad de la atención para las personas con necesidades de salud a largo plazo era un «desafío importante» debido a las líneas de suministro de medicamentos rotas.
El restablecimiento y mantenimiento de los programas de vacunación, el tratamiento de la tuberculosis y el VIH, y los servicios de salud mental fueron prioridades, dijo Kluge. «Estamos trabajando para apoyar estas necesidades médicas esenciales a través de instalaciones fijas y hospitales de campaña o servicios de salud móviles y poniendo a disposición diagnósticos, medicamentos y suministros médicos clave».
Kluge agregó que Ucrania había reportado 731 muertes por covid-19 la semana pasada. «Lamentablemente, este número aumentará a medida que continúe la escasez de oxígeno», dijo
La insulina se usó por primera vez para tratar a una persona con diabetes en 1922. Hace 100 años, el 23 de enero de 1922 en Canadá, se inyecta insulina por primera vez a un ser humano. Unos meses antes Frederick Banting y Charles Best habían conseguido purificar la insulina extraída a animales de laboratorio. La primera insulina utilizada tenía origen vacuno, aunque pronto se generalizó el uso de la proveniente de los cerdos. En ese momento sus descubridores vendieron la patente a la Universidad de Toronto por $1 cada uno para que pudiera ser accesible para todos. Ese legado hoy está muy alejado.
En la actualidad, Eli Lilly, Novo Nordisk y Sanofi, los‘tres grandes’ productores de insulina, dominan más del 90 % del mercado mundial de insulina por valor.
Desde la década de 1990, el costo de la insulina ha aumentado más de un 1200 % . Los precios de lista de la insulina han estado aumentando al mismo ritmo durante al menos los últimos 10 años. Un estudio encontró que los precios de lista de las insulinas aumentaron un 262 % , y los precios netos aumentaron un 51 %. El costo de producción de un vial de la mayoría de las insulinas análogas oscila entre $3,69 y $6,16 .
Uno de cada cuatro pacientes con diabetes tipo 1 ha tenido que racionar su insulina por el costo. Muchos han muerto .
Entre 2001 y 2015 el precio de la insulina Humalog aumentó un 585% . Otro tanto ocurrió con Lantus. Además los laboratorios crearon artilugios para prolongar las patentes y crearon sus propios biosimilares.
Una estimación de la Comisión Federal de Comercio de EE. UU. calculó el costo de llevar un biosimilar al mercado (desarrollo, gastos de capital y costos regulatorios) entre US$ 100 y 200 millones en mercados con autoridades regulatorias estrictas. Se ha estimado que el costo de llevar un biosimilar al mercado en la India es un 90 % más bajo que esto. 26 Asumimos que el costo de llevar un biosimilar al mercado fue de US$100 millones, recuperados en 5 años. Además, asumimos que 1 millón de pacientes (o alrededor del 5 % del número estimado de pacientes con diabetes tipo 1 en todo el mundo) 1 comprarían insulina de cualquier nuevo fabricante de biosimilares, aproximadamente equivalente a la tasa anual a la que los análogos de insulina han desplazado a la insulina humana de el mercado en los países de altos ingresos.11 Por lo tanto, se agregarían US$20 adicionales por paciente por año al costo de producción, durante los primeros 5 años que el biosimilar hipotético esté disponible.
Se estima que en el mundo el número total de personas que padecen diabetes se elevará de 415 millones en el 2015 a 642 millones en el año 2040.
La diabetes constituye el tercer factor de riesgo en importancia como causa de muerte a nivel global y el octavo en relación con la pérdida de años de vida ajustados por discapacidad.
La DMT2 constituye en Argentina un problema de salud pública de gran relevancia dada su elevada morbimortalidad y gran carga socioeconómica; la diabetes es responsable de casi el 50% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores, una importante proporción de los infartos agudos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y enfermedad renal crónica en diálisis, constituyendo una de las principales causas de ceguera en adultos.
Se estima que el 50 % de los 100 millones de pacientes que necesitan insulina carecen de un acceso fiable. A medida que los análogos de insulina reemplacen a la insulina humana regular (RHI) a nivel mundial, sus precios relativos serán cada vez más importantes. Estos datos afectan la equidad para personas que no pueden sustituir, que sin la insulina, acortarán su expectativa de vida, la empeorarán, y no se encuentran justificativos para que los sistemas de salud tengan que pagar semejantes precios. No haría falta más sustitutos si estos laboratorios líderes tuvieran precios diferenciales o instrumentarán políticas de plantas regionales para abaratar su producción y mejorar la accesibilidad. Es complejo proponer abordajes que contemplen y respeten los intereses de la industria farmacéutica, cuando colisionan tan seriamente con los de los pacientes y los financiadores, especialmente porque estamos en una era de cambios constantes, de mejora en la aparición de dispositivos de medición de glucosa intersticial, en lugar de la clásica capilar, de insulinas que permiten la aplicación en una dosis, pero esto está encareciendo fuertemente el tratamiento. De tener, información para un manejo más adecuado del uso de la insulina. La prevalencia de la enfermedad también aumenta.
Los procesos de fabricación de RHI y análogos de insulina son similares. A nivel molecular, los análogos de insulina son diferentes de la insulina humana solo en unos pocos aminoácidos. Un precursor de insulina, expresado por el genoma alterado de la célula huésped, se acumula en forma de cuerpos de inclusión, que se purifican a partir del cultivo bacteriano. Luego, el precursor se escinde en insulina in vitro utilizando proteasas. 3
Este método es común para RHI y análogos de insulina. De manera similar, los métodos utilizados para la purificación y replegamiento de RHI también son viables para los análogos de insulina.
En comunicaciones confidenciales, los fabricantes de biosimilares confirmaron que para las moléculas recombinantes que tienen un alto nivel de similitud, es probable que el costo inherente del procesamiento previo sea muy similar.
Los precios del API fueron de US$24 750/kg para RHI, US$68 757/kg para insulina glargina y un estimado de US$100 000/kg para otros análogos.
Los precios estimados de los biosimilares fueron de 48 a 71 USD por paciente y año para RHI, de 49 a 72 USD para la insulina Hagedorn de protamina neutra (NPH) y de 78 a 133 USD para los análogos (excepto detemir: 283 a 365 USD).
El tratamiento con biosimilar RHI e insulina NPH podría costar ≤US$72 por año y con análogos de insulina ≤US$133 por año.
Los precios estimados de biosimilares fueron notablemente más bajos que los precios actuales de los análogos de insulina.
La disponibilidad generalizada a precios estimados puede permitir ahorros sustanciales a nivel mundial.
Para abordar este problema, en noviembre de 2019, la OMS lanzó un proyecto piloto, invitando a los fabricantes de insulina humana biosimilar a solicitar la precalificación, un servicio proporcionado por la OMS para garantizar la calidad, seguridad y eficacia de los productos, lo que les permite figurar como elegibles para la adquisición. .
Muchos países de ingresos bajos y medianos utilizan las listas de productos precalificados de la OMS como referencia para seleccionar productos sanitarios de calidad garantizada para la adquisición nacional. Por lo tanto, al tener sus productos precalificados, los fabricantes podrían obtener acceso a los mercados de todo el mundo.
Sin embargo, a principios de marzo de 2021, ninguno había presentado aún una expresión de interés. Según Matthias Stahl, líder del equipo de evaluación de medicamentos en la unidad de precalificación de la OMS, se están manteniendo conversaciones con los posibles solicitantes. Improving access to insulin. Bull World Health Organ. 2021;99(4):246-247. doi:10.2471/BLT.21.020421
El tratamiento con biosimilar RHI e insulina NPH podría costar ≤US$72 por año y con análogos de insulina ≤US$133 por año. Gotham D, Barber MJ, Hill A. Production costs and potential prices for biosimilars of human insulin and insulin analogues. BMJ Glob Health. 2018 Sep 25;3(5)
En Argentina, la cobertura de Insulina es al 100%, pero esto puede constituir una barrera para generar una insulinización tardía. Esto lleva a la necesidad de evitar el fraude, la mala utilización, el incumplimiento de la dieta y de las medidas que colaboran con el control de la glucemia. El paciente que más debe coparticipar de su cuidado son los diabéticos.
La innovación, la información, el cuidado integral de los pacientes, sin un adecuado acceso a la insulina, especialmente para los excluidos, los pobres y los afiliados a las obras sociales, exige una política diferente que la actual, para disminuir el carácter expansivo de los costos, debiendo acordar una fuerte reducción de precio con los líderes en función de fijar precios como ocurre con el INSSJP, que debe ser del 40% del precio. De esta forma los financiadores podrán dar una atención integral, que también beneficie a los laboratorios que podrán vender más insulina y a una mayor cantidad de pacientes. Eso no es un objetivo estratégico de los laboratorios, del mercado, solo es de la salud pública.
Este artículo de la revista Health Affairs publicado bajo la autoría de Preston Atteberry Peter B. Bach Jennifer A. Ohn Mark R. Trusheim, ofrece una visión interesante del porqué, los medicamentos biológicos, podrían comportarse como monopolios naturales en la visión de la economía de la salud, y analizan, con ejemplos el porqué una política de biosimilares podría fracasar, esto ocurre asimismo, en varios aspectos de la gestión, por la complejidad, por la respuesta de los otros actores como reacción a las modificaciones, por las barreras de ingreso por altos niveles de inversión que exige la producción de los medicamentos biológicos, porque quienes son los que lideran pueden crear su propia competencia, para limitarla al resto, o ceder utilidades para hacer dificultoso el ingreso de otras empresas, esto, está ocurriendo con las insulinas, también, y es lo que vengo postulando en los abordajes de esta semana. Los autores proponen un enfoque basado en lo regulatorio, en estrategias de grandes compradores. Es válido. Pero sería importante tener alternativas, desarrollar capacidades en la fabricación, para mejorar el acceso, especialmente en países pobres, con mercados pequeños. La cantidad de diabéticos crecerán inexorablemente año tras año. Pero por las proyecciones crecerá más el precio y esto afecta las dos variables del PxQ clásico. Esto compromete la sostenibilidad del sistema y especialmente el acceso a los diabéticos para mejorar su calidad de vida. Es un volumen de negocios tan magnífico, que admite, por el lado del crecimiento poblacional y mayor sobrevida, una abordaje de precios diferenciales.
No obstante las observaciones que termina el artículo un sana política de biosimilares, podría en mercados periféricos, en países de ingreso medio bajo, lograr rebajas sustanciales, que mejore la equidad via acceso asequible.
Reflejando que la legislación que facilita la introducción de medicamentos genéricos para competir con los medicamentos de molécula pequeñas, de marca, los legisladores crearon un camino para la aprobación de «biosimilares» para reducir los precios al competir con los biológicos de marca después de que expire su exclusividad en el mercado. Sin embargo, la entrada de biosimilares en el mercado de EE. UU. ha sido lenta, rara y mínimamente efectiva a la hora de reducir los precios. A Europa no le ha ido mucho mejor.
Argumentan que, a diferencia de las moléculas pequeñas a las que se les otorgan monopolios artificiales, los productos biológicos se describen mejor como monopolios naturales.
Están protegidos por barreras de entrada derivadas de la incertidumbre científica que surge de su complejidad estructural; estasbarreras son costosas, consumen mucho tiempo y son riesgosas de violar. Por lo tanto, proponemos abandonar el uso de biosimilares a precios más bajos a favor de regulaciones de precios posteriores a la exclusividad en productos biológicos innovadores; los posibles métodos de reducción de precios incluyen el costo incrementado, los márgenes específicos o las tasas de retorno de la inversión.
Este enfoque regulatorio es una mejor manera que los biosimilares para lograr un precio de costo económico marginal no monopólico después de que expire la exclusividad del mercado. Durante un período de cinco años a partir de 2018, en comparación con el enfoque actual, esto podría haber generado entre $250 y $300 mil millones en ahorros netos en los EE.
La primera parte de esta publicación, que se vuelca a continuación, describe las fallas en el intento de usar biosimilares para competir con los biológicos y precios más bajos. La segunda parte presenta un enfoque alternativo propuesto para bajar los precios después de que expire la exclusividad del mercado.
La recompensa de dos partes para la innovación biofarmacéutica
En los Estados Unidos, el sistema de recompensas farmacéuticas tiene dos fases de fijación de precios. La primera fase está diseñada para fomentar la innovación: los gobiernos otorgan monopolios por tiempo limitado a través de patentes y exclusividades regulatorias, lo que permite a las compañías farmacéuticas cobrar precios más altos. Después de este período de monopolio, otras empresas ingresan al mercado y producen el mismo producto, lo que lleva a la competencia y la posterior caída de precios. Idealmente, el precio neto durante este segundo período de competencia entre productos se acerca al costo económico marginal, es decir, el precio al que el productor obtiene una ganancia similar a la que podría obtener en otro mercado competitivo.
Para los medicamentos de molécula pequeña, este sistema de recompensa de dos partes funciona razonablemente bien. Según la Ley Hatch-Waxman de 1984, las empresas innovadoras reciben un mínimo de 5 años de exclusividad reglamentaria para un nuevo medicamento. Las patentes sobre aspectos de esa droga pueden extender la duración del monopolio y hacerlo con frecuencia. Durante el período de monopolio, los medicamentos de molécula pequeña pueden obtener precios más altos que el costo en efectivo por unidad de investigación y fabricación del medicamento. Posteriormente, numerosos competidores genéricos ingresan rápidamente al mercado de la mayoría de los medicamentos de molécula pequeña, lo que reduce los precios, a menudo entre un 85 y un 95 por ciento .
Para productos biológicos, la primera parte de este sistema también parece funcionar bien; las empresas pueden generar ganancias sustanciales. Adalimumab (Humira, Abbvie), el producto biológico de mayor venta en EE. UU., tiene un costo de adquisición mayorista de $57 805 por año y tuvo ventas netas en EE. UU. en 2018 de $13 700 millones .
El incentivo se hace aún más fuerte por el período de exclusividad de doce años que los legisladores han otorgado a los productos biológicos, más del doble del período que disfrutan la mayoría de los medicamentos de molécula pequeña. Las patentes también se utilizan para ampliar aún más el período de monopolio de los productos biológicos.
Sin embargo, la segunda parte del sistema de recompensas no funciona tan bien para los productos biológicos como para los medicamentos de molécula pequeña. Los biosimilares, una categoría de medicamentos creada por la Ley de innovación y competencia de precios biológicos (BPCIA) de 2010, pretenden desempeñar un papel paralelo al papel que desempeñan los medicamentos genéricos con respecto a las moléculas pequeñas innovadoras. Al ingresar al mercado después del período de monopolio, tienen la intención de reducir los precios a través de la competencia.
Pero a diferencia de los medicamentos genéricos, los biosimilares han fracasado en gran medida en este objetivo. Primero, no han ingresado al mercado en grandes cantidades (Anexo 1). La primera presentación de biosimilares no se produjo hasta 2014, aproximadamente dos años después de que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) emitiera las primeras regulaciones de biosimilares en 2012. A partir de marzo de 2019, solo se han presentado 29 solicitudes de biosimilares a la FDA, y muchas de ellas esas solicitudes no han tenido éxito: ocho de las 21 sobre las que la FDA ha dictaminado fallaron inicialmente, y solo cinco de ellas han sido aprobadas desde entonces. Del total de 18 biosimilares aprobados por la FDA, diez siguen sin comercializarse(Anexo 2). Para la mayoría de los productos biológicos que ya han superado el final del período de monopolio o están a punto de hacerlo, no hay solicitudes de biosimilares pendientes.
En aquellos casos en los que se han introducido biosimilares, la competencia ha sido escasa y las reducciones de precios modestas. La entrada de dos filgrastim de la competencia (uno de los cuales era un biosimilar regido por BPCIA) en 2013 y 2015 en el mercado de filgrastim de marca (Neupogen) de $1100 millones simplemente aplanó la trayectoria de precios de Neupogen (Anexo 3), pero a partir del primer trimestre de 2018 , Neupogen aún conservaba la mayor parte del mercado de filgrastim. Un tercer biosimilar de filgrastim (Nivestym, Pfizer) ingresó al mercado en octubre de 2018, pero es demasiado pronto para conocer su impacto en el mercado. Una versión biosimilar de infliximab ($3600 millones en ventas en EE. UU. en 2018) ingresó al mercado con solo un 15 por ciento de descuento en el precio de lista en comparación con el infliximab de marca (Remicade).
Las proyecciones a largo plazo de las reducciones de precios y los ahorros que generarán los biosimilares no son favorables: para el subconjunto de productos biológicos que finalmente enfrenta la competencia de los biosimilares, los precios pueden disminuir en promedio entre un 20 y un 30 por ciento , y los ahorros proyectados a diez años en EE. UU. (2017-2026) total de sólo $ 54 mil millones . En Europa, a lo largo de una experiencia más larga que comenzó en 2006, hay muchos productos que aún no tienen competencia biosimilar. Entre los que lo hacen, las caídas de precios promediaron alrededor del 30 por ciento, un ahorro que evoluciona en promedio a un 3,5 por ciento por año luego de la entrada del biosimilar.
Las experiencias atípicas en Europa tienden a eclipsar los promedios. Por ejemplo, la licitación ganadora se lleva todo ha resultado en un descuento informado del 69-72 por ciento para infliximab en Noruega . Pero, en general, incluso para los productos biológicos que se enfrentan a la competencia de los biosimilares, los ahorros siguen estando lejos de la magnitud de las reducciones que podrían lograrse mediante una competencia robusta.
¿Por qué no funciona la competencia biosimilar?
Una característica necesaria de la competencia de precios es la presencia de una competencia efectiva de productos. Los competidores potenciales deben ser capaces de introducir productos totalmente sustituibles de forma rápida, económica y con un riesgo limitado de fracaso. Cuando se cumplen estas condiciones, los productos comercializados que obtienen ganancias superiores inducen a las nuevas empresas a producir sustitutos que rebajan el precio existente mientras siguen obteniendo ganancias aceptables para el nuevo competidor. El precio promedio pagado luego cae a medida que los compradores cambian con confianza y rapidez al producto de menor precio, sabiendo que les brindará los mismos beneficios. El proceso continúa, aumentado por continuas reducciones de precios por parte de los titulares que buscan participación de mercado, hasta que las ganancias caen lo suficiente como para dejar de atraer nuevos participantes.
La competencia en el mercado de medicamentos de molécula pequeña después de la entrada de medicamentos genéricos se aproxima a este patrón en la mayoría de los casos. Esto se debe a que, en general, el monopolio de los medicamentos de molécula pequeña es un producto intencional pero artificial de las políticas gubernamentales, como la exclusividad regulatoria. Después de que se levante este monopolio regulatorio, múltiples competidores pueden ingresar con réplicas. Para la mayoría de los medicamentos de molécula pequeña con un volumen de ventas suficiente, entran muchos competidores idénticos y los precios caen, aunque investigaciones recientes plantean preocupaciones sobre el mantenimiento de esa competencia a lo largo del tiempo.
Pero las características de los productos biológicos difieren fundamentalmente de las de las moléculas pequeñas en formas que dificultan la sustitución del producto, un requisito clave para las reducciones de precios basadas en la competencia.
Si bien el monopolio que tienen las moléculas pequeñas innovadoras es producto de las políticas gubernamentales, las terapias biológicas innovadoras poseen incertidumbres científicas intrínsecas que hacen que la creación de réplicas sea difícil, costosa, lenta y riesgosa. Los competidores de los productos biológicos de marca se denominan biosimilares en lugar de «bioidénticos» o genéricos para reflejar esta diferencia.
La incertidumbre se puede reducir, pero hacerlo es costoso y arriesgado. Por lo tanto, los biosimilares no satisfacen el primer principio de una exitosa competencia de precios basada en el mercado: la sustitución del producto.Ningún biosimilar ha cumplido aún con los requisitos de la FDA para la «intercambiabilidad», el análogo más cercano a la sustituibilidad en este campo.
El segundo criterio para las disminuciones de precios basadas en la competencia es que los fabricantes competidores enfrenten barreras de bajo costo, rápidamente satisfechas y de bajo riesgo para ingresar al mercado. Sin embargo, se ha proyectado que todo el proceso de desarrollo de biosimilares dure entre 8 y 10 años y cueste más de $ 100 millones .Los ensayos clínicos en humanos que involucran a cientos de pacientes pueden costar entre 20 y 40 millones de dólares simplemente para confirmar que el biosimilar candidato generalmente replica los efectos clínicos positivos y negativos a corto plazo del producto de referencia. Por el contrario, el medicamento genérico típico lleva a las empresas de 1 a 3 años , $ 1- $ 5 millones y no se introducen ensayos clínicos en humanos.
Las diferencias biológicas y químicas entre los medicamentos de molécula pequeña y los biológicos, no las decisiones políticas, explican la razón de esta brecha (Anexo 4). Los genéricos de molécula pequeña se producen mediante síntesis química altamente replicable y se puede demostrar que son molecularmente idénticos al original.
Los biosimilares mucho más grandes (10 000 átomos o más en comparación con los 100 o menos de los genéricos) se producen en las células a través de un proceso de inserción (transfección) de ADN más variable.
Las células resultantes crean productos que pueden variar ligeramente en comparación con el producto de referencia con respecto a la secuencia de moléculas centrales, las moléculas adicionales que se unen a esa estructura central y el plegado del biosimilar en su forma final. Por lo tanto, se requieren análisis moleculares detallados de los biosimilares , y los métodos actuales no pueden caracterizar completamente los productos biológicos grandes, incluso después de un proceso de varios pasos para comparar su estructura, función y efecto animal.
Una vez aprobados, los biosimilares enfrentan más barreras para su adopción. Estas barreras pueden interpretarse simplemente como un producto de malas elecciones de políticas, pero al menos tienen sus raíces en las preocupaciones sobre la sustitución de productos. Incluso después de la aprobación, los reguladores de EE. UU. revisan de manera regular y exhaustiva los procesos de biofabricación y las instalaciones de productos biosimilares. Requieren que los nombres moleculares biosimilares usen sufijos distintivos de cuatro letras (por ejemplo, infliximab-dyyb) y códigos de reembolso («J») , una medida justificada porque permite un seguimiento continuo de las diferencias clínicas.
Estos pasos impiden la entrada al mercado y la adopción clínica, lo que a su vez reduce los volúmenes de productos esperados y las ganancias para el nuevo participante. Estas menores expectativas de ganancias afectan las decisiones de entrada de las empresas que buscan el mercado de biosimilares; en los últimos años, muchas empresas han abandonado algunos o todos sus programas de biosimilares, incluidas Boehringer Ingelheim, Sandoz, Merck & Co. y Oncobiologics.
Otra barrera de entrada para los biosimilares que reduce los rendimientos esperados para los fabricantes potencialmente competidores es que los médicos los perciben como menos seguros y menos efectivos.
Esta impresión se ha visto reforzada por informes de casos sobre nuevos efectos secundarios, lo que reduce la propensión de los médicos a prescribir biosimilares. A diferencia de los genéricos de molécula pequeña, los biosimilares no pueden «pasar por alto» al médico a través de la sustitución automática a nivel de farmacia sin obtener primero una designación «intercambiable» de la FDA.
Abordar estos desafíos consume tiempo y dinero de desarrollo, aumenta el riesgo de fallas regulatorias, aumenta los costos de ventas y marketing, y eleva el umbral de ganancias esperado que requiere un posible fabricante de biosimilares antes de considerar ingresar al mercado. Los analistas han concluido que los biosimilares no son viables para ningún producto de referencia con ingresos anuales inferiores a $897 millones , un umbral que muchos productos biológicos no alcanzan (consulte el Anexo 1). En la actualidad, no se han lanzado ni aprobado biosimilares para ningún producto biológico con ventas anuales máximas en los EE. UU. por debajo de $ 1,16 mil millones, y solo unos pocos productos biológicos por encima de ese umbral han obtenido aprobaciones de biosimilares. Algunos productos biológicos han visto competencia de medicamentos que técnicamente no califican como «biosimilares», como Granix, un competidor de Neupogen, y Basaglar y Lusdana, competidores de Lantus.
Anexo 2. Aplicaciones biosimilares de la FDA y productos biológicos de seguimiento no biosimilares de la competencia (a fecha de 3/2019)
Reconocer que los productos biológicos disfrutan de monopolios naturales, no solo de los creados por políticas, ayuda a explicar la mala experiencia hasta la fecha con la entrada competitiva de biosimilares. Para los monopolios naturales, ajustar las regulaciones, aumentar la conciencia del mercado, enfocarse en las prácticas anticompetitivas o simplemente esperar a que ingresen los competidores será, en última instancia, ineficaz para reducir rápidamente los precios netos a un nivel que se aproxime al costo marginal de producción del producto original. Dicho de otra manera, los obstáculos para la entrada competitiva son una característica estructural de los productos biológicos mismos.
Los precios de los monopolios naturales se fijan mejor mediante la regulación (no los mercados)
Cuando los formuladores de políticas construyeron un camino hacia la entrada de biosimilares en 2010, solo tenían un objetivo: bajar los precios de los productos biológicos después del período de exclusividad del monopolio. Después de todo, se acepta ampliamente que las recompensas por la innovación se obtendrán principalmente durante el período de exclusividad definido por las políticas gubernamentales. Los biosimilares deben verse como un medio para lograr el objetivo político singular de bajar los precios después del período de exclusividad, no como un fin en sí mismos.
Para los monopolios naturales, la regulación de precios en lugar de la competencia puede ser mucho más eficaz. En otras palabras, los formuladores de políticas deberían reconsiderar su confianza en la competencia de biosimilares para lograr las reducciones de precios deseadas; en cambio, deberían considerar exigir a los fabricantes de productos biológicos innovadores que bajen sus precios después de su período de exclusividad en el mercado.
El precio reducido debe ser igual a los costos de producción (incluidas la reparación y el reemplazo de las instalaciones) y la distribución en el mercado, más una ganancia adecuada. Este precio podría determinarse a través de varias fórmulas, a partir de un costo informado más un margen de utilidad, un margen de beneficio definido sobre los ingresos, el rendimiento del capital o una combinación de estos. Lo que es crítico es que la fórmula sea clara; ser relativamente fácil de determinar y auditar; proteger a los pagadores de precios sustancialmente superiores al costo económico marginal de producción; y proteger a los fabricantes de los precios excesivamente bajos resultantes del ejercicio del poder adquisitivo de monopsonio por parte del regulador gubernamental. El regulador de precios debe mantener la independencia tanto de quienes pagan como de quienes producen.
Si bien los precios regulados no se han aplicado a los medicamentos en los EE. UU., se usan de manera más general en el reembolso de la atención médica. Medicare basa sus pagos a los hospitales por servicios de hospitalización en los costos informados de esos servicios más un margen de beneficio regulado, por ejemplo. La justificación del reembolso de costo más margen, en términos generales, es garantizar el suministro continuo de los servicios reembolsados. En muchos sentidos, la creación de un mercado competitivo para medicamentos de molécula pequeña que dependa de la entrada de genéricos tiene el mismo objetivo: reducir los precios a un nivel que sea lo suficientemente rentable para mantener el suministro, pero no más allá.
Ahorros significativos posibles
El impacto de un cambio a precios regulados después de la exclusividad podría ser considerable. Usando nuestras estimaciones del tamaño del mercado, las fechas de finalización de la exclusividad y un rango de costos de producción, estimamos que una política de este tipo a partir de 2018 habría generado $250-$300 mil millones de ahorros netos en EE. UU. durante cinco años (2018-2022), incluidos más de $87 mil millones para Medicare y Medicaid. Esta estimación se basa en el período de exclusividad actual de 12 años y en la suposición de que los descuentos se acercan a los descuentos genéricos tradicionales del 70 al 90 por ciento. Este rango abarca el 80 por ciento de descuento que AbbVie acaba de proponer cuando socavó su propio producto para bloquear los biosimilares de la competencia en el mercado de la UE. Las estimaciones de participación de mercado por pagador provienen de los datos de ventas de Bloomberg para una muestra de productos biológicos.
Incluso si las patentes de composición de la materia extienden la exclusividad biológica promedio a 15 años, los ahorros en cinco años aún superarían los $200 mil millones (Anexo 1). Estas estimaciones se construyeron a partir de las fechas de pérdida de exclusividad (LOE) para las 200 principales indicaciones biológicas (que abarcan 152 medicamentos) que derivamos al agregar doce años a las fechas de lanzamiento individuales. Utilizando los datos obtenidos a través de Cello Health BioConsulting sobre los ingresos en EE. UU. a partir de 2018 o en la fecha LOE, lo que ocurra más tarde, medimos la diferencia entre los ingresos proyectados actualmente de estas 200 indicaciones y los ingresos esperados bajo un rango de suposiciones de reducción de precios, de 30 por ciento del precio actual hasta el 10 por ciento del precio actual.
ANEXO 1: Ahorros en cinco años (2018-22) basados en varias estimaciones de precios posteriores a la exclusividad, calculados a partir de los ingresos proyectados en EE. UU.
Las previsiones de ingresos de Cello Health BioConsulting, contra las cuales se midieron nuestras estimaciones de ahorro, ya representan los cambios proyectados en los precios y la utilización de medicamentos según la política biosimilar actual. Por lo tanto, nuestras estimaciones de ahorro tienen en cuenta estos cambios proyectados. Pero no tomamos en cuenta el LOE rodante entre las indicaciones, acumulamos ahorros al evitar los costos de construcción de instalaciones de fabricación e investigación de biosimilares, o consideramos cambios en el volumen de prescripción debido a la disminución de precios. Por lo tanto, nuestra estimación es cruda, aunque da una idea de la magnitud de los ahorros disponibles si las autoridades adoptan este enfoque.
Compensación de transición para desarrolladores de biosimilares de buena fe
La implementación de este cambio de política impondría algunos costos de transición que no se incorporaron en la estimación anterior. Si bien el futuro de las empresas a menudo se ve afectado por las oscilaciones en la política regulatoria y de pago, la fuerte señal de varios años de un mercado emergente de biosimilares ha llevado a inversiones sustanciales en investigación y desarrollo de biosimilares, y esas inversiones se devaluarían considerablemente. Las empresas que han invertido con la esperanza de ingresar al mercado de biosimilares deben ser compensadas por el valor presente neto de sus inversiones.
Estimamos un rango de $ 10 a $ 20 mil millones para la recompensa requerida: un gasto único que asciende al 4-6 por ciento o menos de los ahorros potenciales de cinco años. Triangulamos este rango estimando primero el valor presente neto (VAN) de los trece biosimilares más destacados (pendientes o posteriores al lanzamiento) a través del modelo lineal simple establecido en Brill 2015 ; asumimos que cada biosimilar alcanzaría una participación de mercado del 35 por ciento, siendo el NPV una función lineal de los ingresos anuales del fármaco innovador. Esto generó una estimación de $ 10.6 mil millones a $ 20 mil millones al incluir empresas menos maduras y contabilizar la inflación. Luego evaluamos las estimaciones del VPN de la literatura publicada , así como de un tercero.source , que generalmente proporcionan más análisis basados en casos pero ofrecen un acuerdo razonable.
Finalmente, examinamos los costos irrecuperables de las empresas activas de biosimilares al multiplicar las estimaciones publicadas de los costos iniciales para llevar un biosimilar al mercado de $150 millones por la cantidad de fabricantes de biosimilares. Estimar generosamente que hay 60 fabricantes de biosimilares en una etapa avanzada de desarrollo, además de los 18 productos ya aprobados, arroja un pago de $10,650 millones. Para resumir, tres métodos diferentes respaldan el rango de compensación de $ 10-20 mil millones para las empresas biosimilares existentes.
También es posible que las empresas innovadoras lamenten las ganancias perdidas que de otro modo habrían obtenido debido a la débil competencia de biosimilares. Si bien esos beneficios no estaban garantizados ni pretendidos por los formuladores de políticas, anticiparlos es válido bajo la política actual. Según nuestra propuesta, esos ingresos proyectados podrían disminuir en algunos casos. No estamos a favor de otorgar una recompensa a las empresas innovadoras biológicas solo porque las mejoras en las políticas logran mejor los objetivos claramente articulados de la competencia por el fin de la exclusividad. Pero extender la exclusividad regulatoria quizás por uno o dos años podría resultar un compromiso aceptable para todas las partes y alentar a las empresas innovadoras a participar en el cambio de enfoque.
Posibles preocupaciones
Algunos pueden no estar de acuerdo con que los productos biológicos se entiendan mejor como monopolios naturales. Pueden pretender que las altas barreras de entrada para los biosimilares de la competencia son enteramente producto de malas decisiones políticas que pueden abordarse mediante reformas. Estamos de acuerdo en que las reformas pueden ayudar, pero no pueden eliminar la incertidumbre subyacente y los costos resultantes del monopolio natural de base biológica. El objetivo de la política es indiscutiblemente bajar los precios a los costos marginales económicos, no solo bajar un poco los precios de algunos productos.
Otros pueden argumentar que los productos biológicos no pueden ser monopolios naturales porque algunos biosimilares han ingresado a los mercados de EE. UU. y Europa y los precios se han nivelado o disminuido en algunos casos. Los monopolios naturales no son absolutos. Más bien, simplemente están bien blindados contra la entrada de la competencia. Es posible construir cuatro carreteras de peaje para inducir la competencia de precios, pero en general se reconoce que lo mejor es una sola carretera con peaje regulado.
No afirmamos que los biosimilares no puedan ser clínicamente viables o que no puedan introducirse en algunos casos, particularmente para aquellos productos con mercados muy grandes. Pero incluso para aquellos con mercados muy grandes, los ahorros anticipados serán más lentos y de menor grado que los que se logran con los genéricos de molécula pequeña. Esto se debe a que los biosimilares son un enfoque costoso, riesgoso, lento e incierto para lograr reducciones de precios comparativamente más pequeñas que las que se pueden obtener a través de la regulación de precios independiente del producto de monopolio natural del innovador. Este último enfoque puede lograr el singular objetivo de bajar los precios al costo marginal después de la exclusividad, y puede hacerlo rápidamente y sin riesgo clínico.
Resumiendo
Casi todos los economistas prefieren firmemente la competencia basada en el mercado por la regulación de precios, pero reconocen que los monopolios naturales son una rara excepción a esa preferencia. Cuando se trata de productos biológicos, los formuladores de políticas deben evaluar qué enfoque se alineará mejor con la estructura de recompensa temporal para las nuevas invenciones farmacéuticas que es el corazón de los incentivos a la innovación.
La competencia de biosimilares es un enfoque económicamente ineficiente que no puede lograr su objetivo total de reducción de precios.
Las reducciones automáticas de precios establecidas por una combinación de datos específicos del producto y puntos de referencia económicos en un proceso independiente bien regulado parecen superiores para los productos biológicos en el futuro previsible.
Por supuesto, hay preocupaciones. Como en cualquier enfoque de reembolso basado en costos, se pueden manipular los informes requeridos de costos, márgenes u otros datos necesarios. Una salvaguardia contra los informes erróneos notorios, más allá de la auditoría, sería que varias empresas informaran sus costos, proporcionando un medio para que los reguladores detecten valores atípicos. El exceso de ganancias que una empresa con precios regulados podría obtener a través de informes de costos inflados probablemente no se acerque a los niveles de precios y plazos actuales bajo la competencia de biosimilares.
El gobierno también podría intentar manipular la regulación de precios para obtener un precio inapropiadamente bajo para reducir sus costos de atención médica. Para evitar un posible uso indebido por parte del gobierno de su poder regulador de fijación de precios, abogamos por una orientación legal clara que consagre los principios económicos de costo marginal, incluidas las ganancias y la inversión adecuadas en la capacidad de fabricación. Además, la entidad encargada de establecer las normas para el mecanismo de fijación de precios y administrarlo no debe estar bajo el control de ningún programa de beneficios de salud.
Por último, algunas empresas pueden optar por interrumpir la fabricación de productos con precios regulados: pueden encontrar poco atractivas las ganancias administradas posteriores a la exclusividad para sus productos heredados, o pueden desear cambiar la prescripción a otros productos que aún disfrutan de precios de monopolio. Proponemos que se exija a las empresas que garanticen el suministro o que vendan el negocio de hacerlo, incluidos todos los derechos de propiedad intelectual y de conocimiento, a otra empresa dispuesta a atraer ganancias confiables. Si bien nuestra propuesta con toda probabilidad dependería de un solo productor para estos productos después de la exclusividad, las ganancias razonables garantizadas deberían sustentar la disponibilidad de la misma manera que la compañía innovadora sustenta la disponibilidad.
La posición de que se necesitan múltiples intervenciones políticas para aumentar el éxito de los biosimilares está ampliamente aceptada. Tales intervenciones pueden mejorar algunos aspectos de la entrada y adopción de biosimilares. Sin embargo, no pueden superar la incertidumbre científica con respecto a los biosimilares que requiere un largo proceso de investigación, desarrollo clínico, desarrollo y construcción del proceso de fabricación, supervisión regulatoria y precaución clínica. Reconocer los productos biológicos como monopolios naturales y exigir reducciones automáticas de precios cuando pierden la exclusividad del mercado puede lograr de manera más eficiente el único propósito de los biosimilares: reducir el costo de los productos biológicos para la sociedad después de que un período de exclusividad haya recompensado a sus innovadores.
Este trabajo muestra que el impacto en el panorama del manejo de la diabetes no es el que esperábamos.
The impact of biosimilar insulins on the diabetes … – PubMed. White J. 2022
La diabetes es una condición crónica, con 1.5 millones de casos nuevos diagnosticados por año, 1 y se espera que aumente en un 54 % a más de 54.9 millones de estadounidenses entre 2015 y 2030. 2
La tasa de diabetes en adultos aumenta con la edad y se informó como el séptima causa principal de muerte en los Estados Unidos en 2017. 1
El tratamiento recomendado para las personas con diabetes tipo 1 (T1D) es la insulina, que consiste en múltiples inyecciones diarias o una infusión subcutánea continua de insulina. 3
El tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 (DT2) se inicia preferentemente con metformina y puede requerir la adición de terapia con insulina a medida que avanza la enfermedad. 3 No todos los pacientes que viven con DT2 requieren insulina, pero los 1.4 millones de adultos que tienen DT1 la necesitan para vivir, y casi el 11 % de todos los adultos estadounidenses diagnosticados con cualquiera de las formas de diabetes requirieron insulina dentro del año de su diagnóstico para obtener un mejor control sobre su enfermedad. 1
Una barrera presente y continua para que los pacientes logren el control glucémico es el costo de los medicamentos para la diabetes, especialmente la insulina. 3 Los precios de la insulina han aumentado constantemente a lo largo de los años, con un aumento del 18 % en los costos de bolsillo (OOP) por receta para los beneficiarios de la Parte D de Medicare, de $49 en 2014 a $58 en 2019, mientras que el precio promedio anual de insulina por paciente aumentó 55 %, de $3.819 a $5.917. 4 Mientras tanto, en 2018, los costos OOP anuales promedio para pacientes pediátricos y adultos jóvenes con seguro privado con DT1 fue de $494, con un gasto anual de más de $1,000 para 1 de cada 8 pacientes. 5
Una encuesta administrada a pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 informó una infrautilización de insulina relacionada con los costos en el 25,5 % de los pacientes. 6
La asequibilidad y la accesibilidad a las insulinas son preocupaciones que deben abordarse porque, a medida que los costos continúan aumentando, los pacientes se ven obligados a elegir entre obtener sus medicamentos o pagar por otras necesidades, lo que conduce a peores resultados de salud. 7
El 23 de marzo de 2020, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) hizo la transición de la insulina a un marco regulatorio simplificado para productos biológicos según lo exige la Ley de Innovación y Competencia de Precios de Productos Biológicos (BPCIA). 8
Como resultado, todas las insulinas aprobadas se clasifican como biológicas y están sujetas a la competencia de biosimilares, lo que crea un camino más fácil para que las insulinas intercambiables y biosimilares más asequibles ingresen al mercado. 8
El mercado de la insulina sigue estando muy consolidado entre 3 fabricantes: Eli Lilly, Novo Nordisk y Sanofi, lo que mantiene los costos de la insulina artificialmente altos debido a la falta de una competencia robusta. 9Cabe destacar que Novo Nordisk se asoció recientemente con Walmart para producir la primera insulina de “marca privada” a un costo reducido.10
Una mayor competencia en el mercado de la diabetes puede ayudar a reducir los costos debido a los altos precios de lista en el lanzamiento 11 y ayudar a respaldar y financiar la innovación. Actualmente se están desarrollando biosimilares para las insulinas aspart, lispro y glargina. 11 – 14
Hay 1 insulina biosimilar aprobada con una designación de intercambiabilidad hasta la fecha y 2 insulinas de «continuación» disponibles ( Tabla 1 ).
15 – 18 Las insulinas de seguimiento son insulinas aprobadas mediante la sección 505(b)(2), 19 , 20 de la Ley de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos, una vía de aprobación abreviada utilizada cuando la referencia ha sido aprobada mediante la 505(b) habitual ( 1) vía. 19 No se consideran biosimilares en los Estados Unidos por este motivo; sin embargo, se consideran biosimilares en otros mercados. 19En el caso de Basaglar, los datos para respaldar la aprobación incluyeron una serie de estudios clínicos para demostrar la similitud con la insulina de referencia, incluidos estudios farmacocinéticos/farmacodinámicos en pacientes con DT1 y sujetos sanos y evaluaciones de inmunogenicidad en pacientes con DT1 y DT2. 21
A pesar de la disponibilidad de insulinas de continuación como las denomina la FDA, el mercado de la insulina permanece mayormente consolidado entre los principales fabricantes, con poca competencia para reducir los costos.
Comentario: La oferta de biosimilares, no llega a disminuir la concentración del manejo de la insulina en las tres marcas. La competencia por precio, para hacer opción debería ser más bajo y de esa manera los financiadores deben optar por las insulinas que sostengan la sustentabilidad del sistema. exige una gestión más decida de la gestión, de la llegada a los pacientes, a los prescriptores y la medición del desempeño. Es una herramienta fundamental para disminuir el gasto con eficiencia similar. Esto se traslada a todos los medicamentos biosimilares.
La actividad de gestión sanitaria y docente obliga a recorrer periódicamente temas, como el significado del alto costo y alto gasto en medicamentos, en este posteo se entremezclan ambas cosas, por lo tanto, al ser un tema con tantas aristas vinculadas a la necesidad, la asequibilidad, sostenibilidad, equidad, de los sistemas de salud y obras sociales, que será factible incorporar para su debate, más de un artículo, que como todos los que formula este espacio intenta, ser un ámbito de aporte, para su discusión, sin pretender buscar un concepto conclusivo.
Desarrollo:
La insulina está en los titulares, pero por razones equivocadas. El biológico se ha convertido en un pararrayos de la ira por el acceso desigual a medicamentos que salvan vidas. Las acusaciones de fijación de precios y colusión entre fabricantes se han sumado al coro de críticas. En Washington, los políticos enmarcan la insulina como el ejemplo de todo lo que está mal con los precios. Esto ha resultado en la inclusión de disposiciones sobre medicamentos recetados en la Ley Build Back Better (BBB) y un creciente apoyo bipartidista para brindar alivio financiero a los pacientes. Con la reciente decisión de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA)Para permitir la intercambiabilidad automática de un biosimilar de insulina, se avecina una competencia cada vez mayor en el mercado, lo que augura cambios para otros medicamentos biológicos sin patente. La industria debe reconocer que su antiguo enfoque de ‘qué pasa con el precio de los medicamentos’ (eludiendo la culpabilidad al echar la culpa a las aseguradoras y sus intermediarios) ya no funcionará.
Para ~7,4 millones de estadounidenses que viven con diabetes, el acceso a la insulina es una cuestión de vida o muerte. Los pacientes se han visto afectados por los crecientes gastos del medicamento, y el precio de lista promedio de la insulina aumentó un 11 % anual entre 2001 y 2018. De las personas sin seguro, el 68 % paga el precio total de la insulina, que puede llegar a $900 por el suministro de un mes . Hasta uno de cada cuatro pacientes en el país ahora raciona la ingesta de insulina, lo que los pone en riesgo de complicaciones potencialmente fatales.
El mercado estadounidense es un oligopolio en el que tres empresas, Eli Lilly, Novo Nordisk y Sanofi, comparten el botín ( 31 fabricantes de insulina más operan fuera de Estados Unidos, con precios más bajos). El triunvirato multinacional tiene un dominio absoluto sobre el suministro de insulina de EE. UU., negociando aumentos de precios porcentuales de dos dígitos aparentemente al mismo tiempo.
Aunque los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM, por sus siglas en inglés), intermediarios de las compañías de seguros, han estado negociando descuentos para contrarrestar estos aumentos, los incentivos perversos de la atención médica de EE. UU. significan que los pacientes deben pagar cada vez más la factura. Mientras tanto, los PBM ahorran dinero para las aseguradoras y los empleadores mientras usan los descuentos para mejorar sus propios resultados.
Hasta la fecha, se han aprobado dos biosimilares de insulina: Semglee en julio y Rezvoglar en diciembre. Semglee de Mylan Pharmaceutical es el primer biosimilar en recibir el estatus de ‘intercambiable’ de la FDA, una distinción importante que permite a los farmacéuticos sustituir automáticamente un biosimilar más económico por el producto de marca. Hasta ahora, el comportamiento de prescripción de los médicos ha favorecido a las marcas sobre los biosimilares, debido en parte a las primeras tácticas de miedo de los creadores sobre la seguridad de los biosimilares. Por lo tanto, el estado intercambiable puede cambiar las reglas del juego para la adopción de biosimilares.
Aun así, los biosimilares de insulina se enfrentan a una batalla por la cuota de mercado. Deben lidiar con la perpetuación de las patentes: Sanofi presentó 74 patentes para versiones ‘más nuevas’ de Lantus cuando su patente se venció en 1994. Lilly, Novo Nordisk y Sanofi ya lanzaron sus propios ‘ genéricos autorizados ‘ (esencialmente, sus propios medicamentos de marca reempaquetados y comercializados a un precio reducido). Y Rezvoglar es un biosimilar lanzado nada menos que por Lilly, apenas un gran incentivo para la competencia. Dado que los PBM pueden ganar más dinero con los descuentos en productos de marca, tampoco está claro si eliminarán la prioridad de los biosimilares de la inclusión en los formularios de medicamentos.
La legislación de BBB busca controlar el costo compartido del paciente por la insulina al limitarlo a no más de $ 35 por mes a partir de 2023. También requeriría que los fabricantes paguen un reembolso si los precios de los medicamentos aumentan más rápido que la tasa de inflación. Pero el verdadero escollo para la industria es una disposición que permite que el gobierno federal negocie los precios de una pequeña cantidad de medicamentos o productos biológicos de marca de una sola fuente y de alto costo que carecen de competencia genérica o biosimilar: hasta 10 en 2025, 15 en 2026 y 2027. , y 20 en 2028 y más allá.
Aunque la Organización de Innovación en Biotecnología está registrada como un firme apoyo a la «legislación que reduce lo que los pacientes pagan de su bolsillo por sus medicamentos», se queja de que BBB «debilitaría el ecosistema de innovación» y «perjudicaría a los pacientes». El grupo comercial PhRMA fue más allá y calificó la Ley de «mano dura», con el potencial de «empeorar un sistema de seguros que no funciona y arrojar arena en los engranajes del progreso médico». Incluso a la iniciativa sin fines de lucro ‘ No Patient Left Behind ‘ le preocupa que la exclusividad de mercado de BBB límite los incentivos de I+D sesgados involuntariamente hacia los productos biológicos en lugar de las moléculas pequeñas.
Todo esto puede ser discutible, de todos modos. Cuando Nature Biotechnology entró en prensa, el senador Joe Manchin (D-WV) retiró su apoyo , eliminando la mayoría de votos necesaria para asegurar la aprobación del proyecto de ley.
Eso no significa que el ímpetu legislativo para poner fin a los precios depredadores disminuirá. El costo de los medicamentos es ahora uno de esos raros fenómenos en Washington, DC: un tema bipartidista. Y las terapias biológicas tienen un gran objetivo en la espalda. Según la consultora RAND, representaron el 38 % del gasto en medicamentos de EE. UU. en 2015 y el 70 % del crecimiento del gasto entre 2010 y 2015.
De cara al futuro, el uso cada vez mayor por parte de la FDA de aprobaciones aceleradas para indicaciones no oncológicas significará que los pagadores ya no aceptarán precios depredadores establecidos por los fabricantes de medicamentos. La luz verde de junio para Aduhelm (aducanumab) de Biogen en la enfermedad de Alzheimer es un buen ejemplo. Después de la aprobación con una etiqueta sorprendentemente amplia y evidencia equívoca de eficacia, tanto los contribuyentes públicos como los privados se rebelaron, lo que obligó a Biogen a dar marcha atrás y reducir a la mitad su precio de etiqueta en diciembre .
Por supuesto, los fabricantes de medicamentos pueden simplemente continuar presionando a los legisladores y bloquear la legislación de control de precios. Pero harían bien en poner su casa en orden. Eso comienza eliminando la inflación de precios, las tácticas de pago por demora y las prácticas anticompetitivas, y apoyando los esquemas de precios basados en el valor , la competencia por medicamentos sin patente y la reducción de costos para los pacientes.
Hay indicios de que un número cada vez mayor de directores ejecutivos de biotecnología entienden esto. Ya son 200 los que han firmado la carta al Congreso Ningún paciente se queda atrás .
Como dice acertadamente la misiva, la industria no “inventan medicamentos para colocarlos fuera del alcance de las personas que los necesitan”.
El campo de la atención médica es importante por muchas razones, pero lo más importante es que nos afecta a todos emocional, física, mental y financieramente. A nivel mundial, aunque los objetivos finales son los mismos, los escenarios de atención médica son muy diferentes con variaciones en la cantidad de instalaciones bien equipadas, equipos médicos avanzados y profesionales médicos calificados.
Universalmente, todos están tratando de lidiar con los costos crecientes de la atención médica, el envejecimiento de la población y la creciente complejidad de los datos y la prestación de la atención médica. En última instancia, la vida de los pacientes depende de qué tan bien combatamos los diversos desafíos de atención médica y brindemos una mejor atención médica.
Una solución prometedora es la idea de la transformación digital en el cuidado de la salud ( Figura 1 ). La transformación digital es la integración positiva de la tecnología digital en todos los aspectos de la atención médica que requiere interacción con pacientes y médicos. La transformación digital consiste fundamentalmente en mejorar la experiencia del paciente y del médico. Se trata de innovación, con el objetivo principal de agilizar el trabajo de los médicos, optimizar los sistemas, mejorar los resultados de los pacientes, reducir el error humano y reducir los costos a través de tecnologías innovadoras.
Figura 1La transformación digital de la prestación de atención médica
El resultado de la transformación digital es a veces radical, disruptivo de prácticas de larga data con nuevos procesos que se refinan continuamente. Sin duda, es fácil sentirse cómodo haciendo las cosas de la forma en que siempre se han hecho, pero la transformación digital requiere sentirse cómodo con el cambio constante y hacer lo incómodo.
Un ejemplo de esto es la adopción de la telesalud, también llamada telemedicina, durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus-2019. En 2015, solo el 5 % de los médicos usaba la telesalud, que aumentó al 22 % en 2019. En 2020, el uso de la telemedicina aumentó en un 6000 % debido a que la pandemia nos obligó a repensar rápidamente cómo manejamos y tratamos a los pacientes en un mundo virtual ( 2 ). A partir de esta experiencia, hemos descubierto que muchos problemas se pueden resolver con una visita de telesalud. La telesalud no solo pudo aliviar algunos problemas de acceso a la atención médica, sino que también mejoró la satisfacción del paciente. Al mirar hacia el futuro, está claro que la telesalud llegó para quedarse.
En un nivel más amplio, la telesalud también ha subrayado que la transformación digital exitosa no se trata solo de la tecnología. Requiere un cambio cultural que abarque toda la empresa del cuidado de la salud, fomentando nuevas y diferentes formas de pensar. La tecnología no puede definir lo que hacemos, sino que definimos lo que la tecnología debe hacer por nosotros.
La transformación digital, por definición, debería mejorar la vida de nuestros pacientes y nuestra vida como médicos; si se hace correctamente, contiene las respuestas sobre el futuro de la atención cardiovascular y el logro de la misión de la universidad de transformar verdaderamente la atención cardiovascular y mejorar la salud del corazón. Los avances en inteligencia artificial, tecnología de salud digital y dispositivos móviles brindan un medio para prevenir y tratar enfermedades cardíacas y también pueden ser la clave para reducir las desigualdades en la atención médica y mejorar el bienestar de los médicos.
Reconociendo este potencial, el Colegio lanzó su programa integral de innovación hace 5 años y publicó una declaración de política de salud detallada en 2017 que describe una hoja de ruta para la innovación y la transformación de la atención médica en la «era de la salud digital, los grandes datos y la salud de precisión» ( 3 ).
El programa de innovación y la hoja de ruta de ACC se centran en 3 principios rectores: liderar, facilitar y asociarse. Desde su inicio, el programa de innovación ha facilitado el compromiso continuo entre las principales partes interesadas multidisciplinarias que abarcan la industria, las empresas emergentes, los grupos de pacientes, los médicos, las agencias gubernamentales y otros en torno a las áreas emergentes de monitoreo remoto, atención virtual e inteligencia artificial. El Colegio también está a la vanguardia en la defensa del acceso de los pacientes a la información de salud, fomentando la participación de los médicos en la innovación, construyendo alianzas estratégicas y asociándose en apoyo de nuevas investigaciones y tecnologías de vanguardia que son prometedoras para optimizar la atención y los resultados cardiovasculares tanto en el Estados Unidos y en el extranjero.
Los ejemplos recientes del trabajo de nuestro programa de innovación incluyen una colaboración con la Consumer Technology Association sobre las mejores prácticas para los fabricantes de dispositivos y aplicaciones para promover una comprensión más profunda de los productos que controlan la salud cardiovascular, así como una relación con Higi para incorporar algoritmos del ASCVD Risk Estimator de ACC. Plus en sus estaciones de detección Smart Health en supermercados y farmacias en todo Estados Unidos. El Colegio también está trabajando con empresas innovadoras como Butterfly, Heartbeat Health, HeartHero, Evidation, Myia, Cleerly, cliexa, BioIntelliSense, CARTA Healthcare y DispatchHealth, todas las cuales están promoviendo soluciones centradas en el paciente que tienen implicaciones reales para la prestación de servicios cardiovasculares. atención hacia el futuro.
En un artículo reciente en el Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, John S. Rumsfeld, MD, PhD, FACC; Rashmee U. Shah, MD, MSb; y Regina S. Druz, MD, FACC, señalan que “los focos principales del Programa de innovación de ACC son la atención virtual, el monitoreo remoto (p. ej., biosensores portátiles y no portátiles) y la atención respaldada por [IA] (p. ej., diagnóstico por imágenes, predicción, apoyo a la decisión)” ( 4 ). Continúan escribiendo que en <4 años, el programa “ejecutó docenas de proyectos, estableció numerosas alianzas estratégicas, creó un ‘hogar’ de innovación profesional cardiovascular (la Sección de Innovación de Atención Médica de ACC) y desarrolló colaboraciones tecnológicas novedosas que incluyen co -desarrollo e integración clínica” ( 4 ).
Si bien se ha avanzado mucho, aún queda más trabajo por hacer y hay desafíos que superar para garantizar que obtengamos el máximo provecho de la transformación digital para nuestros médicos, nuestros pacientes y la profesión en general. Aunque claramente tenemos los datos digitales, análisis, tecnologías y capacidades de banda ancha disponibles para nosotros y/o en desarrollo, los detalles relacionados con la capacitación para usar estas tecnologías, cómo integrarse mejor en nuestro flujo de trabajo sin agregar una carga administrativa adicional y definir el pago y los modelos de reembolso aún no existen.
Aún más importante, cómo garantizar un amplio uso y aplicación y/o distribución de estas tecnologías en áreas rurales y comunidades desatendidas y/o poblaciones de pacientes también es de vital importancia. Un seminario de enfoque JACC publicado en 2018 por Sharma et al. ( 5 ) destaca desafíos adicionales que incluyen la calidad de los datos, la seguridad del paciente, las preocupaciones sobre la privacidad y la congruencia limitada entre la tecnología/tecnología médica y los principios de comunicación de la sociedad médica (es decir, pautas, publicación revisada por pares, etc.).
Albert Einstein afirmó que “no podemos resolver problemas usando el mismo tipo de pensamiento que usamos cuando los creamos” ( 6 ). Este es nuestro desafío. Debemos pasar al siguiente nivel para vencer estas barreras y cosechar los beneficios y la promesa de una mejor atención y resultados, una mejor equidad en la salud y un valor agregado para los sistemas de atención médica y, potencialmente, el bienestar de los médicos ( Figura 1). En las próximas semanas, meses y años, tenemos una oportunidad real de escuchar, aprender y liderar, y ayudar a definir las soluciones que realmente optimizarán la prestación de atención y los resultados. Hemos logrado el mayor progreso hasta la fecha en la identificación de la forma de aprovechar la inteligencia artificial y las imágenes, pero será nuestro trabajo ayudar a definir el uso apropiado de las tecnologías de transformación en otras áreas y trabajar en estrecha colaboración con los pagadores y las agencias gubernamentales para alinear los incentivos financieros e implementar la atención. modelos de entrega que no obstaculicen la eficiencia y se integren con modelos existentes o en evolución de atención virtual y monitoreo remoto.
Agradezco la cita citada con frecuencia de la empresaria estadounidense Tae Yoo, quien señala que: “juntos, tenemos el poder de inspirar, conectar y ofrecer nuevas oportunidades y experiencias ricas que pueden abrir puertas a la innovación y el progreso al tiempo que hacen crecer las economías globales y aumentar el bienestar” ( 7 ).
Esto es precisamente lo que el ACC pretende hacer en el ámbito de la atención de la salud, pero no podemos hacerlo solos. Necesitamos la amplia red de ACC de más de 54 000 miembros en todo el mundo para ayudarnos a avanzar mientras continuamos liderando, asociándonos y comprometiéndonos con la transformación digital y la prestación de atención médica del futuro. Debemos ser participantes activos en este trabajo. ¡Hagamos este trabajo juntos!
Este trabajo recientemente publicado instala para su discusión en la gestión hospitalaria, la división de hospitales para Covid 19 y otros que atiendan Covid 19 dentro de la diversidad de sus ingresos. En este estudio, los pacientes tratados en hospitales dedicados, tuvieron más probabilidad de sobrevida. Sin ser categórico, en la fijación de políticas sería interesante la evaluación por parte de las autoridades en experiencias en Argentina. Especialmente en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
El sistema de atención médica de M Health Fairview adoptó un enfoque único para manejar la pandemia de COVID-19. Pudimos crear rápidamente hospitales aislados dedicados a COVID-19 diseñados para centrarse en brindar los tratamientos más actualizados y garantizar la seguridad del personal del hospital. 7 Una de las principales prioridades de los hospitales dedicados fue la evaluación constante de las pautas de práctica y el seguimiento minucioso de los resultados de los pacientes. Este informe es una revisión retrospectiva de nuestra experiencia en la que demostramos que la atención en nuestros hospitales dedicados se asoció con una mejor mortalidad y una mayor adherencia a las opciones de tratamiento emergentes específicas de COVID-19, lo que respalda este modelo de atención.
En nuestro análisis, la supervivencia fue significativamente mayor para los pacientes tratados en los hospitales dedicados a la COVID-19 utilizando múltiples métodos de análisis multivariante, incluida la regresión logística, la coincidencia de puntuación de propensión y los análisis de sensibilidad. Esta población de pacientes estaba más gravemente enferma con mayor edad y mayor número de comorbilidades, anomalías fisiológicas y de laboratorio, y frecuencia de ventilación mecánica e ingreso en la UCI . Como resultado, la supervivencia no ajustada se redujo significativamente en los hospitales dedicados a COVID-19 . Después de ajustar por la mayor gravedad de la enfermedad, la supervivencia fue significativamente mayor en los grupos no emparejados (OR, 0,75; IC del 95 %, 0,59 a 0,95) y emparejados por puntaje de propensión (OR, 0,78; IC del 95 %, 0,58 a 0,99). Esta diferencia fue más pronunciada en nuestros análisis de sensibilidad al evaluar la mortalidad en pacientes con estancia hospitalaria de más de 3 días (OR, 0,70; IC del 95 %, 0,54-0,90). Este hallazgo no sorprende porque los pacientes que fallecieron por complicaciones tempranas de la COVID-19 probablemente murieran a pesar de cualquier posible intervención, pero aquellos con una hospitalización prolongada probablemente se beneficien de una mejor atención brindada por los hospitales dedicados a la COVID-19. La mortalidad hospitalaria general en la población de pacientes (9,4 %) estuvo en línea con las tasas informadas previamente. 19 , 20
Los beneficios del tratamiento en los hospitales dedicados a la COVID-19 también se reflejaron en la tasa de complicaciones hospitalarias. Hubo una tasa significativamente menor de complicaciones generales tanto en la cohorte completa como en los grupos emparejados por puntaje de propensión con regresión logística ajustada por riesgo El cumplimiento de las métricas de calidad, incluido el uso de corticosteroides en dosis altas, la profilaxis de la TVP y las terapias que demostraron ser beneficiosas para el tratamiento de la COVID-19, respaldan aún más el beneficio de los hospitales dedicados. El uso de todas estas intervenciones fue significativamente mayor en el grupo de hospital dedicado ( P < .001), lo que sugiere una implementación más efectiva de los protocolos y una comprensión más completa y actualizada de la literatura entre los médicos de los hospitales dedicados a la COVID-19.
Numerosos estudios han informado que el volumen de casos que atiende un centro está asociado con mejores resultados. Los centros de alto volumen han mostrado mejores resultados y supervivencia para una variedad de procedimientos individuales 21 , 22 , así como categorías amplias de enfermedades, como trauma severo 23 y cáncer. 21 , 22 Esta mejora se ha atribuido, en parte, al volumen de casos que realiza un procesalista individual 24 y al volumen de pacientes del centro, probablemente asociado con la mayor experiencia del personal de enfermería y de apoyo. 21 Kahn et al 25informó que el aumento del volumen de la UCI y el número de pacientes que reciben ventilación mecánica tratados anualmente se asoció con mejores resultados. Como centro con alto volumen dedicado únicamente a la atención de pacientes con COVID-19, nuestros hospitales dedicados se beneficiaron de una combinación de estos 2 factores. Esta mejora en la comprensión del proceso de la enfermedad está respaldada por nuestro análisis de sensibilidad, ya que el riesgo de mortalidad intrahospitalaria en los hospitales dedicados fue menor después de retirar a todos los pacientes tratados en los primeros 3 meses de la pandemia (OR, 0,70; IC del 95 %, 0,53-0,92). Dado que ajustamos los tratamientos específicos de COVID-19 en nuestro modelo, esta mejora en la mortalidad probablemente se deba en parte a variables intangibles e inmedibles. Estos factores incluyen potencialmente la identificación temprana de falla multiorgánica y el tratamiento adecuado, transferencia oportuna a niveles superiores de atención y mejor comprensión del proceso de la enfermedad por parte del personal del hospital. La separación de las tasas de mortalidad que se muestra en La Figura 2 ocurrió en los primeros 10 a 15 días, lo que sugiere que el beneficio de los hospitales dedicados es más destacado en el tratamiento que se brinda al comienzo de la hospitalización. Otros factores no descritos anteriormente también pueden desempeñar un papel, como la disminución de la carga cognitiva del profesional de la salud cuando se usa el equipo de protección personal para todos los pacientes, la disminución de la ansiedad por el uso del equipo de protección personal universal, el aumento del bienestar del profesional de la salud debido al COVID-19. la camaradería única de los hospitales y otros factores. Además, la creación de hospitales específicos para COVID-19 brindó el beneficio de aislar a los pacientes con infección para disminuir la posible propagación dentro del hospital, como lo demuestra la baja tasa de transmisión de paciente a médico en ambos sitios. 13
Conclusiones
En este estudio de cohortes, identificamos un beneficio de mortalidad asociado con la atención en un hospital dedicado a la COVID-19 frente a otros hospitales. Los hospitales dedicados también administraron más tratamientos específicos de COVID-19 con una rápida implementación de nuevos procesos de atención y se asociaron con significativamente menos complicaciones generales. Dada la globalización en curso y el aumento de la tasa de zoonosis, es probable que el riesgo de pandemias virales siga aumentando. 28 , 29 En el caso de futuros brotes de neumonía viral u otras enfermedades infecciosas, creemos que el éxito de nuestro modelo podría proporcionar un marco potencial para las grandes organizaciones de atención médica que buscan aislar a los pacientes con infecciones y brindar la mejor atención a estas personas
Nico Bruining Cardiovasc Research 2021. August. e118–e119.
Nota de posteo hace más de un año que desde el blog empecé a destacar la importancia de las modalidades de salud digital, en alguna de sus formas tele consulta, telegestión, teleseguimiento, transmisión de datos, control de signos vitales, teleorientación, mejorando el seguimiento de los pacientes y la continuidad asistencial, por ello dejo el artículo que expresa en una editorial estos aspectos conceptuales. Estamos frente a un conjunto de dispositivos no presenciales que bien utilizados, en los diferentes contextos pueden mejorar las transiciones asistenciales, la continuidad de atención, el seguimiento, la consulta de los pacientes, el aporte de otros especialistas, la posibilidad de medir adherencia al tratamiento, de citar para evaluación a los pacientes crónicas, evitar reinternaciones innecesarias, orientar a los pacientes dentro del sistema de salud.
Ello me lleva a introducir un nuevo concepto el fenotipado de los dispositivos electrónicos:
Artículo:
La pandemia en curso está afectando enormemente a nuestros sistemas de salud, lo que nos obliga a adaptarnos con prontitud. Una de las complicaciones asociadas a la salud más alarmantes que experimentamos fue la reducción de la atención general y que los pacientes evaden la atención. La telemedicina parece resolver problemas como el distanciamiento social, el contacto entre cuidadores, la distribución de datos de pacientes, la enseñanza médica y el intercambio de resultados científicos (seminarios web y congresos virtuales). Otros avances digitales que podrían mejorar la medicina han estado en lo alto de la lista de deseos durante años, pero los grandes avances aún no estaban a la vista. La pandemia ahora parece traer cambios.
Hoy en día, podemos mantenernos en contacto con nuestros seres queridos y amigos en cualquier momento y en cualquier lugar a través de nuestros teléfonos inteligentes. Pedimos productos y alimentos a través de aplicaciones e incluso puede viajar por el mundo con su teléfono inteligente. Reservar, guardar sus boletos, navegación, comunicación y pago son posibles con un solo dispositivo. También se están desarrollando hacia una mayor orientación a la salud y, en combinación con relojes inteligentes / bits de ajuste cargados con sensores, puede monitorear su nivel de condición física y tomar medidas como grabaciones limitadas de electrocardiograma (ECG) y monitorear su saturación de oxígeno (importante con COVID-19). Dados estos desarrollos, que tienen un gran impacto en nuestra vida diaria, sorprendentemente, ¡aún no los estamos aplicando a gran escala en la atención médica!
Estos avances técnicos en salud digital y la alta demanda de telemedicina durante la pandemia son un impulso renovado para la telemedicina. Un breve vistazo al pasado se entera de que hicieron el primer diagnóstico remoto en 1897. 1 En medio de la noche, una madre sospechó que su bebé podría tener crup y pidió ayuda por teléfono. El médico le pidió a la madre que sostuviera al niño en el micrófono para que pudiera escuchar la tos. Su diagnóstico fue que esto no era crup y que la familia podía irse a dormir tranquilamente. El padre reconocido de la telemedicina tal como la conocemos hoy en día es Willem Einthoven (1806-1927) quien envió un ECG por teléfono en 1905. Desde entonces, se han necesitado muchas décadas para que se siga avanzando. El inicio de la digitalización de la atención médica a principios de la década de 1970, junto con la llegada de Internet, ha dado lugar a nuevas posibilidades técnicas y un renovado interés. Sin embargo, la aceptación y la implementación han sido lentas desde entonces, ya que había bastantes desafíos que superar, tales como:2
Rentabilidad y reembolso.
Problemas técnicos e implementación en el flujo de trabajo existente.
Aceptación tanto por parte de los pacientes como de los cuidadores.
Más recientemente, existe una creciente evidencia de los beneficios clínicos de la telemedicina y la telecardiología. 3 Debido a la pandemia, esto ahora se está moviendo mucho más rápidamente porque ocupa un lugar destacado en la agenda de muchas partes interesadas, incluidos los políticos. Sin embargo, existe el temor de que si la pandemia termina, pronto volveremos a nuestros viejos hábitos y costumbres y no persistiremos. Como comunidad médica, ahora es nuestro trabajo utilizar el impulso actual para continuar desarrollando e implementando estas codiciadas herramientas digitales. Hace unos años, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) reconoció la creciente importancia de la salud digital, tomó medidas y presentó una hoja de ruta. Parte de esto fue la instalación de un Comité de Salud Digital (DHC) especial. Casualmente, justo antes de la pandemia, el presidente del DHC, el profesor Martin Cowie, presentó un comentario titulado «¿Es la revolución digital el comienzo de una edad de oro o simplemente la próxima moda?» con énfasis en áreas clave de la salud digital. 4 Parece que la pandemia responderá a esta pregunta.
Actualmente estamos viendo una avalancha de innovaciones en torno al uso de la salud digital y la telemedicina relacionadas con COVID-19 en la literatura y nos gustaría presentarles algunas de ellas. Neubeck et al.5 presentan una revisión de estudios que analizan el impacto del distanciamiento social y la cuarentena en pacientes cardiovasculares, mostrando, como se esperaba, un efecto negativo significativo. Investigaciones posteriores muestran que el uso de la telemedicina puede compensar estos aspectos negativos. Concluyen que es necesario un mayor desarrollo de herramientas e implementación en los sistemas de atención existentes. A menudo pensamos que la telemedicina es estar en contacto solo con el mundo exterior, pero también demuestra ser muy útil dentro del propio hospital, como lo describen Alkhouli et al.6 en ‘Will the COVID-19 Epidemic Reshape Cardiology’. Informan que la telemedicina en el hospital es útil para proteger a los cuidadores del contacto directo con pacientes infectados y acelera las consultas entre pares que no requieren contacto personal directo.
Como se describió anteriormente, el campo de los dispositivos móviles y la salud (mHealth) está experimentando un rápido desarrollo. Sus aplicaciones y uso son increíblemente útiles en las circunstancias actuales. Leite-Moreira et al.7 describen el potencial para la educación del paciente, la prevención y el manejo del paciente. Otra excelente aplicación/programa de mHealth muy útil durante la pandemia actual es Telecheck-AF. 8 Proporciona a los pacientes sospechosos de fibrilación auricular la opción de una teleconsulta durante la cual pueden realizar un monitoreo de la frecuencia y el ritmo cardíaco en línea con su cardiólogo. Esta aplicación, desarrollada por la Universidad de Maastricht, está disponible de forma gratuita para otras instituciones y pacientes durante COVID-19. Recientemente, se han publicado los resultados de un estudio multicéntrico a gran escala. 8
Un hito importante en la hoja de ruta digital del ESC fue el reciente lanzamiento de The European Heart Journal—Digital Health (https://academic.oup.com/ehjdh), dedicado a conectar la clínica con los avances de la tecnología de salud digital. Recientemente publicó dos estudios notables relacionados con COVID-19: (i) Maurizi et al.9 presentó ‘Uso del ECG operado por teléfono inteligente para la vigilancia del ECG en el hogar en pacientes con COVID-19’ y (ii) Shah et al.10 ‘Carga de medicamentos antiarrítmicos en el hogar mediante monitoreo remoto: un estudio de viabilidad virtual durante el distanciamiento social de COVID-19’. Los títulos hablan por sí solos y ambos artículos muestran no solo los beneficios actuales de la salud digital y la telecardiología, sino también los del futuro.
La salud digital ya estuvo en el centro de atención en los últimos años, y todos estamos de acuerdo en que una mayor digitalización es esencial para la medicina. La pandemia demostró que las herramientas digitales, como la telemedicina, eran esenciales para continuar con la atención. Ahora que tenemos impulso, es nuestro deber avanzar con la agenda digital y prepararnos para el futuro.
Vesna Cado 1 Cado V. What Will Drive Future Hospitals?. J Patient Exp. 2022;9:23743735211069921. Published 2022 Jan 5. doi:10.1177/23743735211069921
Aparentemente, el virus COVID-19 seguirá siendo una amenaza para la salud por más tiempo de lo que esperábamos. Los hospitales se vieron obligados a implementar una estrategia que anticipaba la interrupción en lugar de reaccionar ante la interrupción para mantenerse operativos y ayudar a quienes necesitaban atención médica. Necesitaban tomar medidas urgentes para rediseñar el entorno físico de los hospitales, adaptar los modelos de comunicación para responder a los requisitos de distanciamiento social, aplicar soluciones de salud virtual y hacer cumplir nuevos protocolos clínicos.
Pero lo que esperaban que fuera una fase de transición se ha convertido en su futura realidad. La pandemia aceleró acciones que muchos de nosotros pensamos que tardarían décadas en afianzarse. Las lecciones aprendidas durante las crisis están instando a los hospitales a reinventar estrategias si quieren mantener y mejorar su sostenibilidad y competitividad en el mercado. Siga leyendo 4 tendencias principales que impulsarán a los hospitales del futuro:
Modelos de hospitales híbridos
Las experiencias positivas del uso de la tecnología digital en la atención médica durante la pandemia (cribado o seguimiento o e-visitas) han puesto de manifiesto las preferencias de los pacientes por la prevención y atención médica desde la comodidad de su hogar. Varias ideas innovadoras cumplen con las expectativas de los pacientes, entre las que se encuentran los hospitales en casa, los hospitales o centros virtuales y los modelos de hospitales hablados. Aparentemente, los hospitales más avanzados se están moviendo hacia la reducción y el rediseño de su entorno físico con un enfoque en cuidados intensivos, procedimientos especializados y una mayor oferta de servicios virtuales. Hace unos años, el Hospital John Hopkins ( 1) ha puesto en marcha un programa Hospital a domicilio para personas mayores que permanecen en sus domicilios supervisados de forma remota a través de telemedicina y visitados ocasionalmente por un médico. Los pacientes experimentaron mejores resultados clínicos, una estadía promedio más baja y ahorros en costos operativos del 19 % al 30 % en comparación con la atención hospitalaria tradicional. En el futuro, la atención podría volverse completamente virtual. En 2015, Misericordia Virtual ( 2) ha lanzado su promo hospital virtual sin cama que brinda atención de telemedicina a los pacientes a través de videollamadas y monitorea sus signos vitales en tiempo real a través de dispositivos conectados a una tableta (por ejemplo, oxímetro). La excelente conexión de red y los datos masivos recopilados de los dispositivos se analizan a través del centro virtual de la unidad de cuidados intensivos en Mercy Health, lo que garantiza la entrega oportuna de la información correcta tanto para los médicos como para los pacientes. El modelo de red de centros y radios está organizado con un edificio central como centro de salud (diagnóstico, atención urgente y compleja) y radios distribuidos para apoyar las necesidades de la comunidad local. Las ofertas de los hospitales también incluirán servicios para apoyar las necesidades sociales de los pacientes (seguridad alimentaria, acceso a servicios públicos, vivienda), así como tratamientos de atención para apoyar la salud mental y emocional de los pacientes. Este modelo está alineado con la mentalidad de los nuevos pacientes para un servicio médico oportuno, programado y accesible en el hogar o el vecindario de los pacientes. El modelo Hub and Spoke prioriza la prevención y la atención de seguimiento antes de tratar la enfermedad, por lo que mejora la experiencia del paciente y reduce los costos. Hospital oftalmológico Sistina Oftalmología (3 ) de Skopje informa sobre un crecimiento del 64,3% en nuevos pacientes en los primeros 8 meses de 2021, debido a la apertura de 4 radios en todo el país. Obviamente, la tecnología y la ciencia, especialmente en términos de medicina personalizada e ingeniería genética, desplazarán la mayor parte de la atención médica fuera de los entornos físicos de los hospitales, en estructuras hospitalarias híbridas organizadas.
Salud Virtual, Soluciones Digitales y Regulaciones
La Clínica Cleveland ha informado que durante las crisis, el 80 % de todas las visitas de sus pacientes se realizaron mediante tecnología de telesalud ( 4 ). Según una estimación de Lancet, el número de consultas virtuales de pacientes desde la pandemia se ha multiplicado por 10 ( 5). Los pacientes han demostrado que se sienten bastante cómodos y seguros al someterse a procedimientos médicos fuera del hospital. La transformación de la comunicación hacia la atención virtual se convierte en un «deber» futuro y el ritmo de su ejecución es fundamental para el negocio médico y las experiencias de los pacientes, especialmente con los nuevos disruptores que no suelen ser proveedores de atención médica, como las redes de entrega integradas o los pagadores. Por lo tanto, el nuevo enfoque innovador de los hospitales generalmente debe incluir inteligencia artificial (IA), robótica, herramientas de participación personal y otras tecnologías cognitivas para mejorar las experiencias de los pacientes, los resultados médicos y el costo de la atención. Por ejemplo, con el propósito de mejorar la experiencia del paciente, se instalará en cada habitación un dispositivo de asistente virtual orientado al paciente alimentado por procesamiento de lenguaje natural y un centro de control de IA. Este dispositivo virtual tomará las solicitudes verbales de los pacientes y luego, mediante el uso de IA, las asignará a la persona o robot más adecuado en función de la eficiencia. Se deben invertir esfuerzos adicionales para garantizar un entorno regulatorio efectivo para la salud digital junto con políticas y estrategias nacionales oficiales para abrir el mercado de reembolsos públicos en salud y protección digital. El Reglamento General de Protección de Datos como el nuevo marco legal de Europa que entró en vigor en el Reino Unido en mayo de 2018, es un ejemplo positivo de la política gubernamental para la regulación de la protección de datos. Se deben invertir esfuerzos adicionales para garantizar un entorno regulatorio efectivo para la salud digital junto con políticas y estrategias nacionales oficiales para abrir el mercado de reembolsos públicos en salud y protección digital. El Reglamento General de Protección de Datos como el nuevo marco legal de Europa que entró en vigor en el Reino Unido en mayo de 2018, es un ejemplo positivo de la política gubernamental para la regulación de la protección de datos. Se deben invertir esfuerzos adicionales para garantizar un entorno regulatorio efectivo para la salud digital junto con políticas y estrategias nacionales oficiales para abrir el mercado de reembolsos públicos en salud y protección digital. El Reglamento General de Protección de Datos como el nuevo marco legal de Europa que entró en vigor en el Reino Unido en mayo de 2018, es un ejemplo positivo de la política gubernamental para la regulación de la protección de datos.
Centrarse en el bienestar del personal médico
Las necesidades, actitudes y sugerencias de los médicos sobre la forma en que practican la medicina en las nuevas circunstancias se están volviendo extremadamente importantes para garantizar una atención de alta calidad y brindar excelentes experiencias a los pacientes. La profesión médica es una de las más educadas y experimentadas con “autoridad autorizada” sobre la salud y la vida de los seres humanos; también es la profesión más necesitada y fue la más vulnerable durante la pandemia de COVID-19. Incluso antes de la pandemia, los resultados de una encuesta de 50 hospitales comunitarios de administración de salud para veteranos en los Estados Unidos mostraron que el estrés crónico en el trabajo influye en el comportamiento del personal médico. Es decir, la encuesta mostró que el 49% de los médicos y el 86% de las enfermeras informaron haber presenciado arrebatos de colegas que eran perjudiciales no solo para la relación del personal sino también para la atención del paciente. La situación ha empeorado aún más con la digitalización de los servicios médicos cuando los médicos comenzaron a dedicar de 1 a 2 horas al trabajo administrativo por cada hora que pasan en contacto directo con los pacientes. Una encuesta fundada por la Asociación Médica Americana (6 ) indicó muchas fuentes de insatisfacción para los médicos que se traducen en su baja moral profesional, la percepción de que la medicina ya no es una profesión gratificante y el posible agotamiento.
Por lo tanto, los futuros hospitales deben asignar urgentemente recursos financieros y humanos para organizar los flujos de trabajo y aplicar nuevas tecnologías de manera que mejoren la satisfacción del personal y la atención que brindan a los pacientes. Para combatir el agotamiento, los hospitales deben invertir en entrenamientos físicos y mentales continuos para su personal médico. Por lo general, significa entrenamientos de atención plena y meditación ( 7 ) y prácticas de autocuidado (escenarios de juego de roles o Schwartz Rounds) para el personal médico, para superar las dificultades personales, fomentar su comportamiento enfático y aumentar su atención en la comunicación con los pacientes. Estudio reciente publicado en Journal of Business Research ( 8) encuentra que el fuerte compromiso emocional de la gerencia y el personal médico para construir un ambiente empático y afectuoso, reduce el estrés psicológico de los pacientes y agrega un gran valor a las interacciones interpersonales prosociales y las experiencias de los pacientes.
Más investigación para mejorar las experiencias de los pacientes
Para tener éxito, los hospitales deben centrarse aún más en lo que experimentan sus pacientes; qué están pensando y sintiendo. En la nueva era digital, las encuestas de calificación tradicionales y Net Promotor Score no son una fuente de información más confiable para comprender las experiencias de los pacientes. Se necesitan nuevas alianzas de servicios entre universidades prestigiosas y empresas líderes para diseñar modelos holísticos que integren elementos físicos, sociales y digitales de las experiencias del cliente y brinden servicios futuros personalizados ( 9 ). Se debe implementar un enfoque interdisciplinario que se base en la investigación académica en experiencias del consumidor, atención médica, TI y se traduzca en políticas hospitalarias novedosas, nuevos tipos de servicios médicos, estrategias de atención virtual y herramientas de marketing digital. HBR ( 10) encuentra que la investigación en modelos impulsados por IA crea una visión de 360° de las experiencias del consumidor y mejora la capacidad de respuesta de las empresas, la lealtad del consumidor y el crecimiento de las empresas a largo plazo. Los futuros avances de la investigación deberían responder preguntas relacionadas con los tipos de diagnósticos y servicios adecuados para ser digitalizados, las habilidades y la capacidad del personal para adaptarse a una realidad digital y las experiencias de los pacientes con la atención digital. Porque, contrariamente a la creencia generalizada, la innovación en la transformación digital tiene menos que ver con la tecnología y más con las personas y sus experiencias positivas
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
La salud en Argentina se financia mediante impuestos- que generan presupuestos, aportes y contribuciones laborales, transferencias a seguros privados y gasto de bolsillo, existiendo un maraña de subsidios cruzados y externalidades, con desperdicios en todos los ámbitos. La recesión económica, la pérdida de empleo formal, y mayor volumen de informalidad en la economía genera un panorama de debilidad en los ingresos, mientras tanto se continúan incorporando prestaciones, moléculas nuevas, tratamientos, que no sustituyen sino que se adicionan costos a las prestaciones de salud.
Se observa por la confluencia entre las transiciones demográfica, epidemiológica, y tecnológica, un incremento del gasto, que supera el crecimiento económico en varias naciones y sistemas de salud, Con una debilidad en el liderazgo, en la función de rectoría e incapacidad para resolver los problemas, sustancialmente enmarcado por la falta de posicionamientos comunes dentro de la coalición del gobierno, que tiene una característica inédita de presidencialismo invertido, donde quien tiene la responsabilidad debe lograr gestionar dos aspectos la deuda y la justicia o impunidad, no ha podido aún, y el verdadero poder, se lo recrimina, modificando la agenda de los problemas estructurales.
Muchos gobiernos provinciales, de las obras sociales y prepagas están sintiendo actualmente la presión sobre sus presupuestos, especialmente sus presupuestos de atención médica. Esto se debe en parte al cuidado de una población que envejece, junto con un aumento en el número de afecciones crónicas que ahora podemos tratar y una aceleración en la tasa de innovaciones médicas que han aumentado la demanda de tratamientos de vanguardia.
Las oportunidades que nos da la tecnología para el monitoreo de los factores de riesgo o la sustitución de las funciones vitales, mejorar la cirugía mínimamente invasiva, la seguridad anestésica, etc hace observar con dedicación, el reequipamiento de las instituciones para responder a estos desafíos, la necesidad de continuar con la renovación de los dispositivos. Esto se intensificó durante la pandemia del Covid 19
Los precios de la atención médica son opacos, y los pacientes y los médicos están igualmente a oscuras al respecto
En la actualidad los medicamentos en Argentina aumenta más que la inflación, tomando como referencia el Índice de precios al consumidor, en 1-1,5%, con un importante gasto de bolsillo proporcional que cristaliza la injusticia. La ciencia genera esperanzas, pero las mismas, por el costo de las innovaciones impone sacrificios, de otros bienes, por la preservación o prolongación de la vida. Todo tiene explicaciones. Aunque no nos agraden. Vinculados al equilibrio inestable para sostener el acuerdo de medicamentos con el PAMI, que tiene otros precios relativos y si no dejarán aumentar al resto del mercado el acuerdo podría entrar en crisis.
Estamos obligados a incrementar el financiamiento de los sistemas de salud, para poder afrontar los gastos, y las inversiones, para tener dispositivos más eficientes.
La epidemia de las enfermedades crónicas, la multimorbilidad, la polipatología, el aumento de los pacientes con Cáncer, cardiovasculares, demencias, el aumento del gasto de los tratamientos quimioterápicos y de las enfermedades raras.
En algunos casos son propios de crisis del éxito de los sistemas de salud, por los avances en la atención médica los pacientes viven más años, en algunos casos la evidencia podría demostrar, que la mayor parte del gasto a lo largo de la vida se produce en el último año, que muchas veces está inducido por tratamientos que prolongan unos meses la sobrevida.
Esto está en función directa por las características de utilización de los sistemas de salud, de la continuidad de atención, los cuidados paliativos, la contención de los pacientes por los dispositivos transicionales. Los sistemas de salud no tienden naturalmente a la equidad.
Recordemos que el incremento del gasto, alcanza primero a los que pueden pagar, lo cual aumenta la desigualdad injusta. Los dispositivos intervinientes en los sistemas de salud como La sobre medicalización debe estar jugando algún aspecto especialmente a las muertes ocurridas en la hospitalización.
El gasto médico al final de la vida es un ejemplo y una causa importante del costo agregado. alrededor de una cuarta parte de todos los gastos de Medicare se destinan a la atención de las personas durante su último año de vida. Más allá de este número sorprendentemente alto, sabemos que los patrones y gastos de atención al final de la vida varían ampliamente entre hospitales y comunidades. Por ejemplo, aunque aproximadamente 1 de cada 8 personas mayores que viven en Utah mueren en el hospital, el número es casi 3 veces mayor para quienes viven en Nueva York.
Gastar dinero en personas enfermas es algo bueno: cuidar a las personas enfermas es una misión principal del sistema de atención médica. Y hay buena evidencia de que los cuidados más intensivos para las personas enfermas pueden salvar vidas. Por ejemplo, los pacientes que reciben cuidados más intensivos en el hospital por afecciones como infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca congestiva tienen una mayor probabilidad de supervivencia en comparación con pacientes similares que reciben cuidados menos intensivos. Las fallas en el cuidado adecuado de los pacientes al final de la vida provienen de las dificultades que tenemos, tanto como pacientes como médicos, para enfrentar la mortalidad. No se trata de un problema de financiación de la sanidad, solamente, sino de un problema fundamentalmente humano.
El costo en Salud en Estados Unidos llego a la cifra tan temida del 19,7%, y en Argentina por encima del 11%.
En Estados Unidos en el 2020 disminuyó 1,2 años la expectativa de vida, más gasto no se tradujo en mayor longevidad. El Covid influyó en esa cuestión, convirtiéndose en la segunda causa de muerte en personas de más de ochenta años.
Para ser potencialmente más efectivas, las intervenciones para reducir la alta utilización prevenibles de la atención médica deben incorporar las perspectivas de los pacientes, los líderes del sistema de salud y los médicos.
La calidad de los servicios en algunos sectores no cumple con los estándares necesarios para maximizar el impacto; y la debilidad de los sistemas de salud más amplios y la imprevisibilidad de los fondos ponen en duda la sostenibilidad a largo plazo de muchos programas.
En los EE. UU., el 5 % de la población tiene una alta utilización de la atención médica, loque representa casi el 50 % de los costos de la atención médica. Un subconjunto de esta utilización se considera prevenible y, por lo tanto, supone un ahorro potencial para los pacientes y para el sistema de atención de la salud.
El aumento de la utilización y la intensidad de los servicios de atención médica son los principales factores impulsores del crecimiento del gasto en atención médica, reveló un informe de la Asociación Estadounidense de Hospitales (AHA).
Los costos de atención médica de bolsillo del paciente aumentan en un 10 % desde 2020
Permitir que los fabricantes de medicamentos que salvan vidas fijen el precio de sus productos sin restricciones es una receta para la muerte prematura de las personas y los sistemas. La realidad es que el problema de la salud es multifacético. Pero eso no es lo mismo que decir que no se puede hacer nada. Por el contrario, significa que hay aún más por hacer. Abordar precio, procedimiento, desempeño, gastos de administración.
La estandarización ocurre cuando los grandes participantes deciden que la quieren, normalización, guías clínicas, desinversión, eliminación de los desperdicios. En salud, el gran participante es el gobierno. Solo el gobierno federal tiene el poder adquisitivo y el alcance administrativo para obligar a los pagadores y proveedores a adoptar reglas de facturación e interfaz.
Se excede en la atención de alta tecnología, proporciona menos atención de rutina . Los medicamentos efectivos para tratar la presión arterial alta y el colesterol alto existen desde hace décadas, pero solo la mitad de las personas con estos factores de riesgo son tratadas con éxito. La enfermedad mental está infradiagnosticada e infratratada a pesar de su enorme coste social.
A nadie se le paga para asegurarse de que los pacientes hipertensos tomen sus medicamentos. Abordar la mala asignación de recursos médicos es el desafío técnico más difícil para reducir el gasto médico. ¿Cómo se logra que un sistema de salud realice menos resonancias magnéticas pero las haga en los pacientes correctos y use el dinero ahorrado para extender más la atención primaria? La política canadiense para la provisión excesiva es simple: limitar la cantidad total de atención de alta tecnología disponible. La evidencia hasta ahora es que los programas de ahorro compartido con los médicos han tenido un éxito modesto . El crecimiento de los costos cae en los programas de ahorro compartido y la calidad parece mejorar. Pero los ahorros no son tan grandes como se esperaba.
Los médicos debemos apropiarnos de nuestras decisiones clínicas y asegurarnos de que realmente mejoren a nuestros pacientes. Actualmente, más de un tercio de los servicios de atención médica que brindamos no ayudan a los pacientes a mejorar, por lo que claramente hay margen de mejora. Para aquellos que buscan un punto de partida, la campaña Choosing Wisely ha convocado una colaboración sin precedentes entre numerosas sociedades de especialidades médicas para identificar listas de prácticas inútiles, es decir, aquellas que proporcionan pocos beneficios clínicos. Siempre es posible hacer algo mediante acciones de integración.
Podrán acceder a la innovación efectiva en salud quienes la puedan pagar, por tener un mejor seguro, un mejor prestador, pero no en función de la necesidad, esto es lo que pasará si no disminuimos desperdicios, gastos innecesarios, mejoramos los dispositivos y agrupamos los datos para que nos permitan tomar decisiones más justas.
Cada uno de los problemas señalados nos ofrece innumerables posibilidades para que con gestión se pueda mitigar, disminuir y suprimir, las tácticas deberán ser variadas a saber: acceder a la evidencia científica, evaluación de tecnologías, su difusión, la adhesión de los principales financiadores, conocer el precio, negociarlos, lograr acuerdos de largo plazo, alinear a los prescriptores, no inducir demanda en los pacientes, determinar quienes lo necesitan, entre quienes lo necesitan cuáles serán las prioridades, Entre las prioridades que pacientes tienen menos tiempo para reducir el impacto. Medir los resultados. Comunicarlos. disminuir las asimetrías por cobertura o por calidad. Modificar los contratos de salud, especialmente por conseguir, dedicarse y ser decisores que se basen en una vía clínica avalada. Tanto y tan bueno es lo que tenemos por hacer. Que entusiasmo, Aunque no veamos el resultado final. Sepamos que estamos por el camino de las urgencias del largo plazo. Para ello, los directivos del área de la salud deben ser profesionales y estar dedicados. No es racionamiento sino racionalidad. En cada instancia del accionar, macro, meso, micro, debemos pensar que la escasez en la salud es relativa a errores de asignación, distribución, oportunidad e información confiable. Siempre centrándose en los costos verdaderos de la asignación.
El modelo de atención de la actualidad debería ser integral, integrado, longitudinal, continuo, en red de servicios, personalizado, poblacional al mismo tiempo, customizado para los casos especiales, inteligente para tener respuestas rápidas, de precisión para orientar diagnóstico y tratamiento, con población asignada y conectada, proactivo, gestión de la enfermedad crónica, digitalizado para el manejo de la información, que mejore permanentemente la experiencia de los pacientes, que se nutre de los modelos prestadores con responsabilidad sobre las personas, la familia, la comunidad, en la eficiencia, la continuidad en el tratamiento, que debe desarrollar modelos de contrato por hacer, por conseguir, en lo que se llama medicina basada en el valor, en un modelo de prescripción adecuada, con identificación, nominalización, y referenciación, que exige impulsar medidas de cuidados tan profundas como las farmacológicas, preventivas, curativas, de rehabilitación, o paliativo. Estamos frente a lo que podríamos llamar una ventana de oportunidad, entre ellas con profesionales de la salud en el área legislativa, varios sanitaristas y con experiencia en gestión pública. Con las urgencias de profesionalizar áreas en la gestión de la seguridad social y los prepagos, para mitigar la inflación en salud y lograr que sea sustentable el sistema.
Las hospitalizaciones por COVID-19 sin vacunar cuestan miles de millones de dólares
Krutika Amin Diciembre 2021.
Desde junio hasta noviembre de 2021, las hospitalizaciones evitables por COVID-19 entre adultos no vacunados costaron en EE.UU más de $13 mil millones
Más de 690 000 hospitalizaciones por COVID-19 podrían haberse evitado mediante la vacunación entre junio y noviembre de 2021
Para estimar la cantidad de hospitalizaciones prevenibles, nuestro primer paso es eliminar a los adultos vacunados de la cantidad de personas hospitalizadas con COVID-19. Si lo hace, nos da la cantidad de adultos hospitalizados con COVID-19 que no están vacunados. Según la cantidad de hospitalizaciones por avance (hospitalizaciones entre aquellos que están completamente vacunados con un diagnóstico de COVID-19) informadas a los CDC, estimamos que el 98.6 % de las personas hospitalizadas con un diagnóstico de COVID-19 entre junio y agosto de 2021 no estaban vacunadas. Aunque la cantidad de personas vacunadas hospitalizadas por COVID-19 aumentó en agosto, la cantidad de personas no vacunadas hospitalizadas por COVID-19 también aumentó, lo que significa que las personas no vacunadas aún representan una proporción similar del total de hospitalizaciones. Un estudio reciente de los CDCencontrado en el período posterior a que la variante Delta se volvió dominante (20 de junio – 17 de julio), las personas completamente vacunadas representaron el 14% de las hospitalizaciones en 13 jurisdicciones de EE. UU. Nuestro análisis con Epic Research también encontró que las personas completamente vacunadas representaron el 15 % de las hospitalizaciones por COVID-19 entre junio y septiembre de 2021. Aunque es posible que estas estimaciones no se puedan generalizar a la población de los EE. UU., es una estimación más conservadora de la proporción de casos de COVID-19 hospitalizaciones entre las personas vacunadas. Por lo tanto, multiplicamos la cantidad de adultos hospitalizados con COVID-19 por un 85 % para obtener la cantidad de adultos hospitalizados con COVID-19 no vacunados .
Nuestro segundo paso es centrarnos en las hospitalizaciones que son principalmente para el tratamiento de COVID-19. Aunque estas personas no vacunadas fueron hospitalizadas con un diagnóstico confirmado de COVID-19, es posible que la COVID-19 no haya sido la razón principal de su hospitalización. Algunas personas pueden haber sido hospitalizadas por otras afecciones o comorbilidades que las habrían llevado a ser hospitalizadas incluso si no hubieran sido diagnosticadas con COVID-19. Los datos informados por los CDC para pacientes vacunados hasta el 30 de agosto de 2021 mostraron que el 75 % de las hospitalizaciones con diagnóstico de COVID-19 fueron principalmente por COVID-19. Las personas no vacunadas tienen un mayor riesgo de enfermarse gravemente por una infección por COVID-19 que las personas vacunadas. Nuestro análisis con Epic Research encontró 82%de los pacientes no vacunados hospitalizados con COVID-19 tuvieron complicaciones o tratamiento relacionados con COVID, mientras que el 72 % de los pacientes totalmente vacunados hospitalizados con COVID tuvieron complicaciones o tratamiento relacionados con COVID. Multiplicamos la cantidad de adultos no vacunados hospitalizados por un 82 % para llegar a la cantidad de adultos no vacunados hospitalizados principalmente a causa de la COVID-19.
Nuestro tercer paso es ajustar el hecho de que, incluso si estos adultos no vacunados hubieran recibido la vacuna, la vacuna no evitaría el 100 % de las hospitalizaciones. Según los datos de los CDC sobre la eficacia de las vacunas contra el COVID-19 en la prevención de hospitalizaciones a las 13-24 semanas, asumimos que el 84 % de las hospitalizaciones principalmente por COVID-19 se pueden prevenir con vacunas. Multiplicar la cantidad de adultos hospitalizados principalmente debido a la COVID-19 por el porcentaje de hospitalizaciones prevenibles mediante vacunación (84 %) nos da la cantidad de hospitalizaciones prevenibles . Esta es nuevamente una suposición conservadora, ya que otros estudios han señalado un mayor nivel de protección de la hospitalización.
Nuestro paso final es multiplicar el número de hospitalizaciones prevenibles por el costo de cada hospitalización. Como se describió anteriormente, usamos un costo típico de $20,000 para una admisión hospitalaria por COVID-19 según estudios previos de admisiones similares, pero esto tiene muchas limitaciones y solo pretende ser ilustrativo. Por ejemplo, no conocemos la combinación de pagadores para las hospitalizaciones por COVID-19 entre las personas que no son de la tercera edad, ni conocemos el costo de hospitalización típico para los pacientes de Medicaid (aunque hay motivos para creer que se encuentra en el mismo estadio). Además, aunque sabemos que los precios de los hospitales varíangeográficamente y que las hospitalizaciones por COVID-19 están más concentradas en ciertas partes de los EE. UU., no intentamos ajustar las diferencias geográficas en precio o volumen.
Aún así, esta cifra aproximada es probablemente una subestimación de la carga de costos del tratamiento prevenible de COVID-19 entre adultos no vacunados. Primero, no incluimos el costo del tratamiento ambulatorio, que probablemente sea sustancial. Un estudio de Medicare encontró que los pacientes con admisiones relacionadas con COVID tuvieron múltiples visitas ambulatorias (3.2 en promedio) que costaron aproximadamente $164 cada una (y esto es solo para aquellos pacientes con COVID-19 que fueron hospitalizados en algún momento). En nuestro análisis de reclamos de seguros privados previos a la pandemia, estimamos que una visita al consultorio ambulatorio típica cuesta $105 en promedio. un análisisde los costos de tratamiento ambulatorio de COVID-19 asegurados de forma privada pueden promediar entre $ 500 y $ 1,000 por paciente. En segundo lugar, hay razones para creer que los costos promedio de las hospitalizaciones por COVID-19 pueden ser incluso más altos que $20,000 según otros estudios de seguros privados y Medicare . Un estudio que aún no ha sido revisado por pares encontró que mientras que la hospitalización promedio cuesta a los pagadores privados $25,339, el costo promedio fue de $42,200. De manera similar, en su justificación para cobrar primas más altas a los empleados no vacunados, Delta Airlines dijo que su costo promedio de hospitalización fue de $50,000 (aunque no está claro si este es el costo medio o medio).
Además, aunque las infecciones repentinas y las hospitalizaciones son raras, las personas no vacunadas también tienen más probabilidades de transmitir el virus a aquellas que han tomado medidas para protegerse a sí mismas y a los demás, y esos costos no están incluidos en estas estimaciones.
Implicaciones de los costos evitables de hospitalización por COVID-19 entre personas no vacunadas
El costo monetario de tratar a las personas no vacunadas contra el COVID-19 lo asumen no solo los pacientes, sino también la sociedad en general, incluidos los programas públicos financiados por los contribuyentes y las primas de seguros privados que pagan los trabajadores, las empresas y los compradores individuales.
Solo una pequeña parte del costo de una hospitalización por COVID-19 es pagada directamente por los propios pacientes. En nuestro análisis de pacientes con seguro privado hospitalizados con neumonía, el pago de bolsillo típico fue de aproximadamente $1,300 . Los costos de bolsillo pueden ser más altos para las personas según su plan de seguro médico y cómo se facturan los costos de hospitalización por COVID-19. Esa es una cantidad significativa que debe pagar la mayoría de los pacientes, pero es mucho menor que la cantidad cubierta por la cobertura de seguro público y privado.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y otras leyes prohíben que las aseguradoras cobren primas más altas a las personas que no están vacunadas. Aunque a través de los programas de bienestar, los empleadores podrían imponer costos más altos. Las aseguradoras privadas han comenzado a restablecer los costos compartidos para las hospitalizaciones por COVID-19. El gobierno federal requiere que las aseguradoras cubran el costo de las pruebas de COVID-19 sin costo compartido para fines de diagnóstico individualizado, pero las aseguradoras no están obligadas a cubrir el costo de las pruebas de COVID-19 con fines laborales. Es posible que se requiera que los trabajadores no vacunados se hagan pruebas de COVID-19 con regularidad para regresar físicamente al trabajo, y las aseguradoras pueden transferir algunos o todos los costos de esas pruebas a los trabajadores. Los adultos pueden evitar en gran medida estos gastos de bolsillo y enfermedades graves al obtener elvacuna.
Aunque, por supuesto, hubo un costo social para desarrollar y distribuir vacunas, las vacunas ahorran dinero al sistema de salud de EE. UU. a largo plazo al evitar costosas hospitalizaciones. (Aunque el costo de tratar a los pacientes con COVID-19 tiene un efecto al alza en los gastos y las primas de salud, la utilización y el gasto general de los servicios de salud se han suprimido durante la pandemia debido a las medidas de confinamiento, el riesgo potencial de infección por COVID-19 a un hospitales o consultorios médicos, y preocupaciones sobre la capacidad del hospital). Además de los costos monetarios directos prevenibles para el tratamiento de personas no vacunadas, la reapertura de escuelas y la recuperación económica también se ven afectadas a medida que el aumento de los casos de COVID-19 continúa poniendo a los estadounidenses en riesgo de enfermedades evitables.enfermedad grave e incluso la muerte.
Métodos
Utilizamos los datos del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) para las estimaciones de nuevos ingresos hospitalarios de adultos con COVID-19 confirmado. Sumamos las admisiones de pacientes adultos del día anterior en todos los días de cada mes (usando la variable: previous_day_admission_adult_covid_confirmed).
Usamos datos de los CDC sobre hospitalizaciones informadas entre personas con vacunas contra el COVID-19 para hospitalizaciones importantes para estimar la proporción de hospitalizaciones con un diagnóstico de COVID-19 entre adultos no vacunados. Desde el 1 de junio hasta el 30 de agosto de 2021, los CDC informaron que 7617 pacientes con infecciones emergentes de COVID-19 fueron hospitalizados y aproximadamente el 25 % de esas hospitalizaciones importantes fueron asintomáticos o ingresaron por un motivo no relacionado con la COVID-19. Con base en aproximadamente 530 000 admisiones hospitalarias con diagnóstico confirmado de COVID-19 en junio-agosto de 2021, estimamos que el 98,6 % de las admisiones hospitalarias con COVID-19 durante este período fueron entre personas no vacunadas (1 – 7617/530 000 equivale a 98,6 %). Los informes de hospitalizaciones relacionadas con COVID entre personas no vacunadas oscilan entre 95% y 99,9% porestado _ Usamos la estimación de nuestro análisis con Epic Research que encontró que las personas no vacunadas representaron el 85% de las hospitalizaciones por COVID-19 de junio a septiembre de 2021. Además, nuestra suposición sobre la proporción de hospitalizaciones por COVID-19 entre adultos no vacunados que estaban relacionados con COVID es según nuestro análisis con Epic Research, que encontró que el 82 % de los pacientes no vacunados hospitalizados con COVID-19 tenían complicaciones o tratamiento relacionados con la COVID.
Basamos nuestra suposición del número de hospitalizaciones prevenibles con vacunas contra el COVID-19 en estudios recientes del CDC MMWR sobre la efectividad de la vacuna contra el COVID-19 contra las hospitalizaciones entre personas que recibieron 2 dosis de una vacuna de ARNm. Aunque otro estudio reciente de los CDC MMWR de los neoyorquinos informó una mayor efectividad de la vacuna COVID-19 contra las hospitalizaciones , usamos la estimación más baja como una suposición conservadora.
Una pandemia. Y ahora la guerra. Una guerra, escribió la semana pasada el embajador del Reino Unido en Ucrania «en todo el mundo civilizado». La carga de la guerra recae principalmente sobre las mujeres y los niños. 10 millones de niños menores de 5 años murieron en conflictos entre 1995 y 2015. Las mujeres y los niños ahora morirán por causas prevenibles en Ucrania. La crisis sanitaria y humanitaria que aflige a Ucrania ha recibido muy poca atención. Consideremos a los desplazados forzosos. Aunque es difícil de predecir, es probable que hasta 5 millones de personas, de las cuales hasta tres cuartas partes serán mujeres y niños, se conviertan en refugiados. Las naciones europeas deben permitir la entrada sin visado para estas familias desplazadas. El retraso será letal. Pero uno no tiene que ser desplazado para estar en riesgo. Las muertes y lesiones físicas causadas por la violencia directa son altas en entornos urbanos de combate cuerpo a cuerpo. Los conflictos prolongados también traen inseguridad alimentaria. Los brotes de enfermedades infecciosas son comunes. Se interrumpirán los sistemas de vigilancia y los programas de vacunación. En medio de una pandemia continua, con una población mal vacunada contra el SARS-CoV-2 (el 34% de los ucranianos han recibido dos dosis de la vacuna y solo el 1,7% una tercera dosis), el riesgo de picos locales de COVID-19 es probable. La destrucción de las instalaciones de agua potable y saneamiento no hace más que aumentar el peligro. La continuidad de la atención (servicios de maternidad, diálisis, quimioterapia e inmunoterapia para el cáncer, suministros de insulina, atención de salud mental) se descarrilará. La historia de la guerra enseña que la violencia sexual será generalizada. En medio de las conversaciones sobre sanciones punitivas contra Rusia, se están pasando por alto las necesidades básicas del pueblo ucraniano.
¿Qué conecta esta guerra europea con una pandemia mundial? Una palabra: seguridad. Este concepto no está de moda en la salud global. Preferimos hablar de sostenibilidad. La securitización es vista como un anatema para los valores de la salud global: la expansión progresiva de los derechos, la equidad y la justicia social. Se han hecho serios esfuerzos para redefinir la noción de seguridad a fin de dar cabida a estas preocupaciones. La declaración más definitiva provino de la Comisión de Seguridad Humana de 2003, Human Security Now. Sadako Ogata y Amartya Sen establecen una visión de la seguridad basada en las personas, no en los estados. La seguridad de un Estado-nación es necesaria para proteger a su pueblo. Pero la seguridad nacional por sí sola es un garante insuficiente de la seguridad individual. Mientras las naciones occidentales debaten cómo abordar el conflicto en curso en Ucrania, la seguridad humana debe ser incluida en la agenda de seguridad, por el Consejo de Seguridad de la ONU y la OMS. Hasta ahora, estos actores multilaterales han sido débiles tanto en palabras como en hechos. Irónicamente, la importancia de proteger las vidas individuales tiene un origen ruso. Alexander Herzen, nacido en Moscú en 1812, encarnó la tensa lucha de identidades entre rusos y europeos (murió en París en 1870). Herzen observó el fracaso de las revoluciones europeas en la década de 1840. Su conclusión, relevante hoy en esta última guerra europea, fue que no hay soluciones simples a los problemas que enfrentan las sociedades. Cada momento histórico es único.
El único hecho del que uno puede estar seguro es la importancia absoluta de la vida del individuo.
No puede haber sacrificio de las necesidades humanas presentes y urgentes por una promesa de un futuro mejor. La meta de la vida es la vida misma. No existe una definición más clara de la seguridad humana.
Una última advertencia. Los políticos están pidiendo que Rusia sea aislada, poniendo fin a las relaciones diplomáticas, imponiendo embargos comerciales, expulsando a los oligarcas. Pero ten cuidado con lo que deseas.
La semana pasada, la OMS convocó un foro para examinar las lecciones de la investigación sobre la COVID-19. Mi tarea era identificar los desafíos para garantizar que la mejor ciencia se publicara lo más rápido posible.
l primer desafío fue que una pandemia global exigía una ciencia global, una red internacional de científicos capaces de comunicarse libremente entre sí. Un segundo desafío fue que la ciencia global depende de la confianza global. Y la confianza global depende de la colaboración abierta con científicos de todos los países. Los científicos deben generar confianza con otros científicos, independientemente de su origen nacional. Debemos apoyarnos mutuamente frente a las críticas políticas a menudo hostiles para proporcionar la evidencia más confiable a los tomadores de decisiones. Como escribió Herzen «un sentimiento exclusivo de nacionalidad nunca es productivo de bien». Aislar inadvertidamente a los científicos y trabajadores de la salud rusos será contraproducente. Los científicos deben trabajar hacia un mundo más convergente y menos dividido, tanto para la seguridad nacional como para la humana.
Miles de médicos rusos y otros trabajadores de la salud han firmado una carta abierta a Vladimir Putin instándolo a cesar las hostilidades contra Ucrania.
En su carta, médicos, enfermeras y paramédicos dijeron que «se oponen firmemente a las acciones militares llevadas a cabo por las fuerzas armadas rusas en el territorio de Ucrania» y pidieron a su presidente que retire las tropas. 12
Al lunes 28 de febrero, un total de 15 000 profesionales médicos de toda Rusia habían firmado la carta.
«Nuestra misión es salvar vidas humanas», dice la carta. «En este momento difícil para ambos países, pedimos un cese inmediato de las hostilidades y la resolución de todos los problemas políticos exclusivamente por medios pacíficos».
La carta enfatizaba que los familiares, amigos, pacientes y colegas de los médicos estaban ubicados en las áreas bajo ataque. «No hay una sola persona entre ellos que se beneficie del derramamiento de sangre en curso», escribieron.
«La vida humana no tiene precio. Se necesita un momento para ser asesinado en acción, mientras que el tratamiento y la recuperación de las víctimas pueden llevar años. Y por los momentos de la guerra de hoy, pagaremos durante muchos años después. Por lo tanto, siguiendo nuestros juramentos y manteniendo un trato humano e igualitario de todas las vidas, exigimos una suspensión inmediata de todas las operaciones con el uso de armas letales».
Ksenia Suvorova, médica de formación y fundadora del sitio ruso de noticias de medicina basada en la evidencia MadMed.Media, quien coordinó la carta, dijo a The BMJ que muchos profesionales de la salud que firmaron la carta tenían amigos o familiares que vivían en Ucrania que se han visto afectados por la invasión.
«Mi mejor amigo vive en Járkov. Afortunadamente para ella, pudo escapar y huir de la ciudad el primer día, cuando los tanques rusos se dirigían a su casa. No fue demasiado lejos y se quedó en los suburbios. Sin embargo, esta área fue cubierta por bombardeos pronto. Esta no es la única historia que algunos de nosotros hemos recibido de Ucrania de nuestros amigos y familiares. Obviamente, escuchar noticias tan terribles fue difícil de soportar», dijo.
Suvorova agregó que algunos médicos y profesionales médicos en Rusia estaban siendo instados a unirse a la operación militar en Ucrania.
«Muchas personas están considerando seriamente irse», dijo. «Por supuesto, muchos de nosotros estamos asustados.
«Ciertamente no apoyo la hostilidad hacia Ucrania y exijo la interrupción de los esfuerzos de guerra de inmediato. Es difícil para todos los médicos, porque sentimos que fuimos arrojados atrás en el tiempo y estamos viviendo una guerra civil, donde la sociedad está dividida en aquellos que apoyan la guerra y aquellos que están en contra de ella. Sin embargo, la mayoría de los médicos están en contra de esto, como se afirma en nuestra carta, debido a la naturaleza de nuestra profesión como mínimo. Es nuestro deber ser comprensivos».
Agregó: «Me alegra ver la cantidad de personas de la comunidad médica que continúan firmando nuestra carta. Significa que con cada firma hay una persona más en contra de la guerra».
Otros grupos profesionales, incluidos periodistas, maestros, científicos y figuras culturales, han hecho súplicas similares a Putin.
«La Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS) consiste en el proceso de análisis e investigación dirigido a estimar el valor y contribución relativos de determinada tecnología sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo además en cuenta su impacto económico y social, pero fundamentalmente adaptándolo al contexto local. Es el nexo contextualizado entre el conocimiento científico y el proceso de toma de decisiones».
«Los métodos utilizados en la ETS son una combinación de análisis y síntesis de evidencia disponible y juicio crítico de los mismos. Los resultados se contextualizan para generar una información aplicada que facilite una eficaz toma de decisiones.»
Los “informes de las agencias” pueden basarse en una descripción general de un conjunto de pruebas relativamente pequeño generado en otro lugar, mientras que la “investigación” implica un trabajo que tiene un estándar publicable. Es posible que la investigación en sí misma no conduzca necesariamente a un informe (por ejemplo, si su conclusión principal es que se debe mantener el statu quo). La tendencia a enmarcar el impacto de la ETS como el impacto de algún tipo de producto de conocimiento (ya sea un informe o una investigación) es útil para rastrear los impactos (ya que el producto de conocimiento proporciona una fuente a la que se puede rastrear el impacto), pero podría decirse que significa que el Los beneficios más difusos de una presencia visible de HTA (p. ej., alentar la práctica basada en la evidencia, legitimar las discusiones sobre la rentabilidad) se descuidan relativamente.
En nuestro país funciona bajo el ámbito del Instituto Nacional del Cancer, y hasta ahora están disponibles las siguientes evaluaciones:
Sin dudas que se está realizando un trabajo sustancial, pero que no tiene fuerza en cuanto a la autorización, la elección y las limitaciones, de cobertura dentro de la seguridad social, primero porque la prescripción, realizada por un profesional en un hospital, puede obviar estos dictámenes y allí radica un gran problema, la limitación del alcance neutraliza el impacto, la falta de difusión hace perder productos del talento humano, por ello me gustaría someter esto al debate académico y finalmente es una vía para la judicialización. Lo que es peor que ello, la sensación de pérdida de oportunidad para los médicos, los pacientes y los familiares, y los que la limitan parecen generar un sesgo por el costo económico y el financiamiento.
Por ello, me parece adecuado volcar algunas conclusiones de la siguiente cita bibliográfica.
Millar R, Morton A, Bufali MV, et al. Assessing the performance of health technology assessment (HTA) agencies: developing a multi-country, multi-stakeholder, and multi-dimensional framework to explore mechanisms of impact. Cost Eff Resour Alloc. 2021;19(1):37. Published 2021 Jul 2. doi:10.1186/s12962-021-00290-8.
Las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) tienen un papel importante que desempeñar en la gestión de las crecientes demandas de los sistemas de salud. Sin embargo, la creación y el funcionamiento de dichas agencias potencialmente desvía recursos de los servicios de primera línea. Un gran número de estudios abordan la cuestión de «¿cuál es el impacto de la Agencias de Evaluación de tecnologías en salud?». Varios puntos de heterogeneidad en esta literatura incluyen: propósito del estudio, definición de ETS, definición de impacto y alcance y rigor de las evaluaciones. consideramos a HTA como una institución en lugar de un producto de conocimiento para construir un marco de evaluación de impacto desde una perspectiva internacional, de múltiples partes interesadas y multidimensional.
La evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) es un campo de investigación multidisciplinar que tiene como objetivo informar, apoyar, sostener las decisiones políticas y la práctica clínica en torno al uso, la introducción y el reembolso de las tecnologías sanitarias
Si bien la investigación de Health Technology Agencies realizada por actores privados puede ser informativa para los formuladores de políticas, varios países prefieren confiar principalmente en el asesoramiento de ‘agencias de HTA’ nacionales financiadas con fondos públicos que tienen como objetivo servir al interés público. Dos ejemplos de tales agencias son las agencias HTA de Inglaterra (el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención, o NICE) y Tailandia (el Programa de Evaluación de Tecnología e Intervención de Salud, o HITAP). Aunque la autoridad y la responsabilidad otorgadas a las agencias de HTA varían de un país a otro, su prevalencia en sistemas de salud muy diferentes es indicativa del poder de HTA para agregar valor en diferentes contextos.
Enfrentamos en el análisis la la heterogeneidad de este cuerpo de literatura. Específicamente, se destacan cuatro fuentes de heterogeneidad: (1) variaciones en el propósito del estudio; (2) diferencias en la interpretación de “evaluación de tecnologías sanitarias”; (3) diferencias en la interpretación de “impacto”; y (4) variabilidad en el alcance y nivel de rigor de los estudios de evaluación.
Definición del impacto
Concientización: la parte interesada relevante debe conocer el informe de HTA.
Aceptación: la parte interesada relevante debe ver el informe de HTA como una base válida y legítima para la acción.
Proceso de políticas: el proceso de políticas debe utilizar explícitamente el informe HTA.
Decisión de política: la decisión de política debe citar el informe de HTA.
Práctica: debe haber cambios “claros y medibles” en la práctica clínica de acuerdo con la decisión política y, por lo tanto, el informe.
Resultado: los resultados sanitarios y económicos deben obtenerse sobre la base de los cambios en la práctica.
En términos del alcance del estudio, también vale la pena señalar que la mayoría de los estudios que abordan el valor de HTA son específicos del contexto, ya que generalmente se enfocan en una agencia o sistema nacional de HTA único. Por el contrario, en unos pocos casos, los estudios adoptan una perspectiva comparada. Estos contrastan el desempeño de múltiples organismos de HTA que operan dentro de un país. Esta contextualización basada en la variación de costo por país. Como así también de las tecnologías que pueden estar compitiendo. Quitan la posibilidad de que se tomen referencias publicadas en otros países. Aunque sería conducente las referencias de estudios realizados en otras agencias, como realiza el ANMAT, para su autorización.
El estudio de referencia toma seis preguntas para las entrevistas realizadas para la evaluación, que son interesantes.
El uso y los efectos de los estudios de HTA (en términos de desarrollo de conocimiento e investigación futura) en las agencias de HTA;
Los efectos sobre la política y los procesos de toma de decisiones de tener una agencia HTA;
Los efectos de esas políticas y procesos de toma de decisiones de tener una agencia de HTA en la política;
Los efectos en el sector salud de tener una agencia HTA;
Los efectos sobre los resultados de salud;.
Los efectos económicos más amplios de tener una agencia HTA.
Más específicamente, este gráfico sirve para enfatizar que para que una agencia de HTA cumpla con su objetivo general de contribuir a una atención médica más rentable y equitativa, existen varios ‘objetivos secundarios’, o mecanismos, a través de los cuales ese objetivo general es logrado. Estos son: la realización efectiva de estudios de HTA; uso efectivo de HTA en los procesos de establecimiento de agenda y formulación de políticas; participación efectiva y comunicaciones externas; buena reputación institucional y ajuste dentro del sistema de salud y formulación de políticas; uso efectivo de HTA como herramienta para la negociación de precios de tecnologías sanitarias; y la implementación efectiva del cambio de política con respecto a las tecnologías de la salud. En nuestro mapeo, las «capas» subsiguientes del gráfico reflejan ejemplos de distintos aspectos de cada subobjetivo que pueden actuar como indicadores de si se han logrado. A través de esto, podemos reflexionar sobre la naturaleza multidimensional y de múltiples partes interesadas del impacto de una agencia HTA.
En general, hemos aprendido que es importante que las evaluaciones del impacto de una agencia HTA reconozcan los múltiples mecanismos a través de los cuales puede ocurrir el impacto. El papel que juega una agencia HTA en la activación de cada uno de estos mecanismos puede tener varios efectos distintos. Primero, esto refleja los resultados potenciales que las agencias de HTA pueden tener para partes interesadas e instituciones específicas dentro del sistema de salud más amplio. Por lo tanto, el ejercicio de mapeo de impacto destaca que existen efectos múltiples y potencialmente competitivos entre las partes interesadas y las instituciones en el sistema de salud más amplio que deben reconocerse adecuadamente en las evaluaciones de impacto. Segundo, El ejercicio de mapeo de impacto destaca que los efectos individuales de un mecanismo dado, en muchos casos pueden usarse como indicadores, o al menos apuntar a preguntas que una evaluación podría abordar con respecto al impacto general de una agencia HTA. Por ejemplo, al comprender cómo la agencia HTA ha logrado una participación y comunicaciones externas efectivas, una evaluación podría abordar cómo el trabajo de una agencia HTA ha desafiado las percepciones sociales y ha aumentado la conciencia y la comprensión de los desafíos que enfrenta el sistema de atención médica y el papel de HTA. en la toma de decisiones sobre atención médica a través de la información del debate público en los medios de comunicación y en la justicia .
Debemos medir el impacto de la agencia de evaluación de tecnología en varios aspectos, eficiencia, equidad, calidad, efectividad, modificación de la conducta prescriptiva, concientización, entre otros. Nos esperan grandes desafíos.
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“La depresión es un trastorno del estado de ánimo, tan misteriosamente doloroso y escurridizo en la forma en que se vuelve conocido por el yo, por el intelecto mediador, que casi está más allá de toda descripción. Por lo tanto, sigue siendo casi incomprensible para aquellos que no lo han experimentado en su forma extrema”.William Styron (Oscuridad visible, 1990)
En la 150ª reunión del Consejo Ejecutivo de la OMS este enero, Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general, revisó el progreso en la salud mental, incluida la depresión. Se estima que mil millones de personas en todo el mundo viven con un trastorno mental, el 81% de las cuales vive en países de ingresos bajos y medios. Entre estos mil millones, el 5% de los adultos tienen depresión, lo que la convierte en una de las principales causas de discapacidad y un importante contribuyente a la carga mundial general de enfermedad. En marcado contraste, los países gastan menos del 2% de sus presupuestos de salud en salud mental en promedio. Como tal, Tedros pidió a los estados miembros que redoblen sus esfuerzos para abordar la atención y el financiamiento de la depresión. Pero, ¿por qué existen recursos de salud tan insuficientes e inequitativos para la depresión y qué se puede hacer al respecto? Una nueva
Tiempo para la acción unida contra la depresión, reúne a líderes en economía, epidemiología, neurociencia, atención primaria, psiquiatría, psicología, salud pública y, lo que es más importante, aquellos con experiencia vivida de la depresión, para informar y reformular positivamente el discurso sobre la depresión. . Pide una acción concertada para reducir la carga de la depresión entre cuatro grupos de actores: científicos e investigadores, formuladores de políticas, trabajadores de la salud y la sociedad civil.Aunque la depresión es una parte común de la experiencia humana a lo largo de la vida, hay varias razones por las que no recibe suficientes recursos y atención global. Primero, la depresión, al igual que las condiciones de salud mental en general, históricamente ha sido estigmatizada. Sus orígenes biológicos no se entendieron bien hasta el siglo XX, cuando se dispuso de nuevos tratamientos. Sin embargo, persisten el estigma, los tratos inhumanos y la institucionalización forzada, a pesar de los avances en el conocimiento sobre las causas de la depresión y la existencia de terapias efectivas. En segundo lugar, el manejo de la depresión no siempre es sencillo. Para los médicos, los miembros de la familia y las personas que viven con depresión, los signos, síntomas, gravedades y trayectorias heterogéneas de la depresión pueden ser un desafío. En países sin esquemas de seguro de salud mental o cobertura de salud universal, obtener ayuda para la depresión, especialmente a largo plazo, puede ser casi imposible, lo que condena a muchas personas a un sufrimiento innecesario. Esta situación es inhumana y contraria al progreso social. En tercer lugar, la depresión depende de una combinación de factores biológicos, sociales y psicológicos, y requiere políticas e inversiones nacionales en todos los sectores, como la salud, la educación, el empleo y los servicios sociales. La Comisión hace un llamado a la comunidad científica para que adopte un «enfoque multidimensional» para desarrollar la investigación interdisciplinaria y colaborativa necesaria para informar la prevención y la atención. Esta situación es inhumana y contraria al progreso social. En tercer lugar, la depresión depende de una combinación de factores biológicos, sociales y psicológicos, y requiere políticas e inversiones nacionales en todos los sectores, como la salud, la educación, el empleo y los servicios sociales. La Comisión hace un llamado a la comunidad científica para que adopte un «enfoque multidimensional» para desarrollar la investigación interdisciplinaria y colaborativa necesaria para informar la prevención y la atención. Esta situación es inhumana y contraria al progreso social. En tercer lugar, la depresión depende de una combinación de factores biológicos, sociales y psicológicos, y requiere políticas e inversiones nacionales en todos los sectores, como la salud, la educación, el empleo y los servicios sociales. La Comisión hace un llamado a la comunidad científica para que adopte un «enfoque multidimensional» para desarrollar la investigación interdisciplinaria y colaborativa necesaria para informar la prevención y la atención.Para mejorar los recursos y reducir las brechas en la inequidad de la atención, la Comisión exige una perspectiva de salud pública sobre la depresión que aborde sus determinantes estructurales sociales y la gravedad, amplitud y durabilidad de sus consecuencias. Parte de esta perspectiva debe incluir ayuda para poblaciones ya estigmatizadas o criminalizadas, como las personas LGBTQ+ y las de grupos raciales, indígenas y otros grupos étnicos históricamente perseguidos. Los adolescentes, que corren un mayor riesgo de depresión y suicidio, agravado aún más por la pandemia de COVID-19, requieren apoyo urgente. Además, millones de personas afectadas por conflictos civiles y violencia, como los refugiados, corren el riesgo de sufrir secuelas a largo plazo, como depresión y trastorno de estrés postraumático. Los refugiados y migrantes necesitan un apoyo culturalmente apropiado y con buenos recursos en sus países de acogida.Para los pacientes individuales, la Comisión aboga firmemente por un enfoque centrado en la persona, en el que la persona que vive con depresión, así como los cuidadores (cuando corresponda) y los médicos, codiseñen un plan de atención. La Comisión también destaca la importancia de detectar y diagnosticar la depresión de forma precoz, lo que depende de un buen acceso a la atención sanitaria y de redes sociales y laborales de apoyo y no estigmatizantes. Hay motivos para la esperanza: la gran mayoría de las personas con depresión se recuperan de un episodio si pueden obtener el apoyo y el tratamiento adecuados.En resumen, la Comisión plantea una dura elección: mejorar el acceso equitativo y libre de estigmas a las intervenciones para las personas con depresión o continuar tolerando la indiferencia hacia el bienestar de los mil millones de personas con necesidades de salud mental. Los gobiernos, los donantes y las comunidades deben reducir la carga global de la depresión a través de una acción concertada contra el estigma y las desigualdades en salud, y aumentar sus compromisos económicos y sociales. Juntos, la comunidad global debe decidir priorizar el bienestar emocional de nuestra especie.
Durante décadas se ha acumulado evidencia de que la depresión es una de las principales causas de sufrimiento evitable en el mundo. Sin embargo, muy pocas personas en las comunidades, los gobiernos y el sector de la salud entienden o reconocen la depresión como algo distinto de los demás problemas que enfrentan las personas. No se hace lo suficiente para evitar y aliviar el sufrimiento y las desventajas relacionadas con la depresión, y pocos gobiernos reconocen el freno que la depresión supone para el desarrollo económico y social.
Primero, la depresión es una condición de salud común. Es distinta de la tristeza experimentada por la mayoría de las personas de vez en cuando y de la miseria o desesperación que experimentan las personas en la adversidad. Trae profundo sufrimiento a individuos y familias, perjudica el funcionamiento social y la productividad económica, y está asociado con la mortalidad prematura por suicidio y enfermedades físicas.
En segundo lugar, la depresión es una entidad heterogénea experimentada con diversas combinaciones de signos y síntomas, niveles de gravedad y trayectorias longitudinales. El término depresión se usa ampliamente en esta Comisión y no se relaciona con ningún sistema de diagnóstico o categoría: usamos los términos “depresión mayor” y “trastorno depresivo” cuando nos referimos a clasificaciones específicas. Cubrimos la depresión en esta Comisión, así como los síntomas de depresión que causan angustia o deterioro social. Sin embargo, no cubrimos la depresión como algo que ocurre en el contexto de diagnóstico específico del trastorno bipolar.
Tercero, las características centrales de la condición se han descrito durante miles de años, mucho antes del advenimiento de las clasificaciones contemporáneas y en diversas comunidades y culturas. La historia desmiente así el mito de que la depresión es una condición moderna, una invención de la biomedicina o está restringida a ciertos grupos culturales.
Cuarto, la depresión es el resultado de una combinación única de factores para cada persona afectada. Las adversidades proximales actúan como desencadenantes del inicio de un episodio. Por lo general, interactúan con vulnerabilidades genéticas, ambientales, sociales y de desarrollo y factores de resiliencia. Aceptar la complejidad del trastorno implica reconocer el cerebro y la mente humanos como una interfaz que conecta nuestro ser consciente con el mundo que nos rodea. Tal reconocimiento requiere ir más allá de un paradigma socioambiental o basado en el cerebro y reconocer que la biología es inseparable del medio ambiente a lo largo del curso de la vida humana.En quinto lugar, a nivel individual, la detección y el diagnóstico temprano de la depresión, sobre la base del reconocimiento de los signos y síntomas de la enfermedad y el deterioro funcional a lo largo del tiempo, es un primer paso crucial para la recuperación. Una formulación clínica codiseñada por la persona con la experiencia vivida, los cuidadores, según corresponda, y los médicos, sienta las bases para la atención centrada en la persona. Una formulación acomoda las presentaciones heterogéneas y las historias personales únicas, y variará en complejidad según las necesidades individuales y familiares, los recursos disponibles y la plataforma de atención. La adopción de un enfoque por etapas para la prevención y la atención es una estrategia pragmática para tomar decisiones clínicas sobre intervenciones basadas en la evidencia y proporcionales. El enfoque por etapas abarca baja intensidad, intervenciones tempranas destinadas a interrumpir un episodio emergente de depresión, atención multimodal a largo plazo para personas con depresión recurrente o persistente, y una variedad de intervenciones intermedias. Los modelos de atención colaborativa ofrecen una forma basada en evidencia para que los sistemas de salud implementen el enfoque por etapas para la prevención y la atención, haciendo realidad una visión de intervenciones personalizadas para la entrega a escala.
Mensajes clave
1 La depresión es una condición de salud común pero mal reconocida y entendidaLa depresión puede causar una angustia profunda, afectar el funcionamiento social y la productividad económica y provocar una mortalidad prematura; tiene impactos sustanciales en las familias y en la sociedad. Sin embargo, estos impactos no son bien entendidos ni reconocidos, y hay una respuesta insuficiente a nivel local e internacional. Aún se desconocen muchos factores relacionados con la prevención y el tratamiento de la depresión, por ejemplo, qué funciona para quién y por qué, y se requieren más descubrimientos científicos, así como una mejor implementación de las estrategias de manejo actuales para transformar las vidas de millones de personas y sus familias y comunidades que enfrentan estos desafíos.
2 La depresión es una condición heterogénea
* Este término abarca los trastornos depresivos, así como los síntomas de depresión que causan angustia o deterioro social; la depresión experimentada por las personas diagnosticadas con trastorno bipolar está fuera del ámbito de la Comisión.Aunque generalmente se clasifica como un trastorno binario, la depresión tiene una diversidad de presentaciones clínicas, niveles de gravedad y cursos longitudinales; se extiende más allá de los límites impuestos por las clasificaciones actuales y comúnmente se superpone con otras condiciones.
3 La depresión es universal, pero la cultura y el contexto son importantesLa depresión se ha descrito a lo largo de los eones de la civilización humana. El estado de ánimo deprimido, la pérdida de interés y la fatiga son características comunes de la afección en todas las poblaciones. Sin embargo, también existe una variabilidad considerable en los tipos y la prevalencia de los síntomas y signos depresivos entre culturas y contextos.
4 La prevención es esencial para reducir la carga de la depresión a nivel mundialSe necesitan acciones sociales y económicas en toda la sociedad para mitigar los efectos de las adversidades y las desigualdades en las primeras etapas de la vida y a lo largo del curso de la vida. También se necesitan intervenciones a nivel individual, centrándose en los hábitos de vida actuales y los factores de riesgo. Es probable que una prevención más eficiente de la depresión tenga un gran impacto en los Objetivos de Desarrollo Sostenible de un país y en la salud de las personas y las familias.
5 Las experiencias de depresión y recuperación son únicas para cada individuoLa depresión es el resultado de un conjunto de factores, típicamente la interacción de adversidades próximas con factores de riesgo y resiliencia genéticos, sociales, ambientales y de desarrollo. Existe una asociación frecuente y compleja entre la depresión y la salud física. No hay dos personas que compartan la misma historia de vida y constitución, lo que en última instancia conduce a una experiencia particular de depresión y diferentes requisitos de ayuda, apoyo y tratamiento en la recuperación.
6 Cerrar la brecha de atención requiere la participación de personas con experiencia vividaLa mayoría de las personas con depresión en todo el mundo no reciben una atención eficaz debido a una variedad de barreras de oferta y demanda. Es vital empoderar a las personas, las familias y las comunidades para que trabajen con profesionales que puedan aprender de sus experiencias y ayudar a exigir la implementación de estrategias preventivas y terapéuticas conocidas y hacer que los sistemas de atención médica y los tomadores de decisiones rindan cuentas.
7 Se necesita una formulación para personalizar la atenciónLa detección y el diagnóstico de la depresión sobre la base de los síntomas, la función y la duración deben ir acompañados de una revisión o formulación clínica para cada persona, que tenga en cuenta los valores y preferencias individuales, las historias de vida y las circunstancias. La formulación identifica características que favorecen el trato personalizado. La complejidad y sofisticación de la formulación puede variar según el contexto de atención y la disponibilidad de recursos.
8 Un enfoque de atención por etapas aborda la naturaleza heterogénea de la depresión y sus impactos en el funcionamiento individual, familiar y comunitarioUn enfoque por etapas ofrece una herramienta pragmática para traducir la naturaleza clínica heterogénea de la depresión para el manejo y garantizar que las intervenciones sean integrales pero proporcionales a la gravedad de la afección. Este enfoque facilita un enfoque en la intervención temprana en el curso de la condición y la graduación de la intensidad de las intervenciones, adaptadas a las necesidades específicas de la persona y la etapa de la enfermedad.
9 Los modelos de prestación colaborativa son una estrategia rentable para ampliar las intervenciones contra la depresión en la atención de rutinaLa atención colaborativa ofrece un enfoque basado en la evidencia para la prestación de intervenciones por parte de diversos proveedores, adaptado a la etapa específica de la enfermedad y que siempre incluye la toma de decisiones participativa con los pacientes y el compromiso con las familias y las comunidades, lo que aumenta en gran medida las posibilidades de calidad basada en los derechos. atención y remisión y recuperación.
10 Una mayor inversión con participación de toda la sociedad es una prioridad para traducir el conocimiento actual en práctica y política y para actualizar la agenda científica Aunque aún se desconoce mucho sobre la depresión, para lo cual abogamos por una agenda científica de vanguardia, los conocimientos y las estrategias actuales no se utilizan de manera óptima; el imperativo inmediato más importante es invertir en la traducción de este rico cuerpo de conocimiento para la práctica y la política.
Si bien no existe relaciones sincrónicas entre la integración, y la disminución de los costes de transacción, y luego que es mejor en cada caso la vertical y la horizontal, que tiene una relación dependiente entre la población, la capacidad instalada, la complementación. Ya que la prestación requiere sistemas de atención más coordinados, longitudinales y continuos. Especialmente para las personas vulnerables, y mayores en general. El esfuerzo, la decisión, la implementación tiene relación con el manejo de datos poblacionales, su contacto con el sistema y la estratificación del riesgo para elegir el programa de atención más adecuado a esa persona. La integración puede ser administrativa, contractual, impulsada por seguros de salud, y virtual.
Este estudio realizado por Peng Z, Zhu L, Wan G, Coyte PC. Can integrated care improve the efficiency of hospitals? Research based on 200 Hospitals in China. Cost Eff Resour Alloc. 2021;19(1):61. Published 2021 Sep 22. doi:10.1186/s12962-021-00314-3 también encontró que la atención integrada puede mejorar la eficiencia del hospital al ejercer un impacto en la cantidad de médicos, enfermeras, otro personal, camas de hospital, pacientes dados de alta, visitas de pacientes hospitalizados, visitas de emergencia y duración de la estadía. El trabajo también ha destacado el mayor potencial de ganancias en eficiencia asociado con los modelos virtuales y administrativos de CI en relación con otros tipos de CI. Estos hallazgos pueden ayudar a los responsables de la toma de decisiones políticas que se enfrentan a una mayor presión sobre el sistema de salud debido al envejecimiento de la población y una prevalencia cada vez mayor de enfermedades crónicas.
(1) Integración vertical entre diferentes tipos de instituciones de salud o instituciones de cuidado de ancianos; (2) Integración horizontal entre las instituciones de salud y las instituciones de atención a la tercera edad esto es lo que expresan los autores, que simboliza un interesante modelo mixto de integración, con buenos resultados para mejorar productividad. Utilizaron los análisis envolventes de datos.
Las puntuaciones medias de eficiencia de CRS y VRS para los hospitales con atención integrada fueron 0,88 y 0,96, respectivamente, que en promedio fueron mayores que las puntuaciones de los hospitales sin atención integrada (0,74 y 0,80, respectivamente). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (P = 0,004 en el modelo CRS; P < 0,001 en el modelo VRS). El puntaje de eficiencia de la escala, que es la media de los puntajes de eficiencia de CRS y VRS, fue de 0,92 para los hospitales IC y sustancialmente mayor (P = 0,001) que para los hospitales que no son IC (0,77). Mientras tanto, los puntajes de eficiencia de los tres tipos diferentes de IC también se informaron en la Tabla 3. Se encontró que la integración virtual y administrativa, en promedio, obtuvo puntajes de eficiencia más altos que la integración contractual.
La significación de este trabajo revela que la integración es útil para mejorar la eficiencia hospitalaria.
El pensamiento puesto en las urgencias del largo plazo, que se orienten a la identificación de las oportunidades que la sociedad, el sistema de salud, ofrece al bienestar ciudadano, para que desarrolle sus máximas potencialidades, aprovechando la incorporación de nuevas tecnologías de información, diagnostico y tratamiento costo efectivas, evaluadas independientemente, que permitan la acumulación de información útil para constituir datos personalizados, para nutrir al sistema técnico de toma de decisiones en todos los niveles de gestión, que se sustente fundamentalmente en la evidencia científica, en las evaluaciones económicas, en las preferencias del paciente correctamente expresadas, en las posibilidades de financiamiento. de las urgencias que implican estrategias de acción gerencial para la transformación de las empresas de salud, en los cambios en forma de atender a los pacientes, mediante la gestión por procesos, lean, magros, por una mejor calidad, por una logística que asegure la calidad y la mejora continua de las prestaciones, elimine los desperdicios, aumente la eficiencia, disminuyendo los fallos, impulsando el kaizen y con ello permita que los afiliados tengan un mejor servicio de salud, la forma en que acceden los pacientes al sistema, como mejorar su experiencia y con ello su adhesión, las modalidades de cuidados innovadoras, diferentes no presenciales, fortalecimiento del vínculo entre los pacientes, y entre los integrantes del equipo de salud y de los momentos de verdad.
Las transiciones de cuidados, la recuperación de los pacientes, de prestaciones accesibles. Mejorar el mapeo del viaje de los pacientes, haciéndolos más atractivos por el sistema. Disminuyendo el gasto de bolsillo. Controlando una prescripción adecuada y en base a las necesidades reales de los pacientes.
La detección y la gestión de las enfermedades crónicas, que tienen muchos pacientes, y que al mismo tiempo que tratamos las complicaciones agudas, debemos introducirnos en la historia natural de la enfermedad para evitar las complicaciones sobre los órganos blanco de las enfermedades crónica en el tiempo, poniendo a los pacientes en un programa estratificado en cuatro o cinco niveles de actuación.
Elaborar estrategias para eliminar los factores de riesgo comunes para enfermarse, ver como se produce el daño a través de los años, La mejora de la eficiencia, la prescripción en función de evidencia. Trabajar con otras áreas de gobierno para contener las acciones nocivas que generan los determinantes sociales de la salud: la falta de trabajo, de educación, de ingresos económicos, los problemas de vivienda, de contaminación ambiental, de ingesta de sustancias nocivas, del hábito de fumar.
El uso correcto de los recursos de diagnóstico y tratamiento mediante la evolución de la gestión clínica.La transformación del rol de los recursos humano, y la calidad como transversal a todas las acciones prestadoras de salud.
El desarrollo de redes que permitan la contención del paciente, en tres anillos de interoperabilidad informática, intrahospitalario, en la atención primaria, con las imágenes y el laboratorio, donde fluya la información girando hacia la confluencia de la historia clínica electrónica y tenga escudos de protección de datos personales que genere el hackeo de estos. Que esto aumente la cooperación entre los niveles y las redes profesionales, Mediante la cooperación, la complementación, la sinergia, la comunicación con los ciudadanos que tienen el servicio de salud. El control y evaluación del desempeño corroborando que este trabajo vaya por camino adecuado. El desarrollo de un sistema de salud Health care 4.0 que permita mejoro de la atención y la confluencia de los datos, la incorporación de la inteligencia artificial, y un fortalecimiento en la toma de decisiones.
Traducir la estrategia en términos operativos de la gestión del día a día. Movilizar el cambio a través del liderazgo directivo con su compromiso firme. Hacer que la estrategia sea un principio continuo una orientación clara. Hacer que la estrategia sea el trabajo de todos Alinear la organización con la estrategia. Delinear acciones colectivas. Acciones correctivas.
by Kimmo Järvinen, Director, Operational Excellence, Kaizen Institute, Ltd.
Si bien ya mencioné lo importante que es para los líderes estar presentes y crear una cultura de sentido común, creo que hay un tercer aspecto que es importante para las organizaciones al enfrentar los efectos de la pandemia: los cambios de largo alcance que Las empresas que actualmente experimentan requieren la voluntad de asumir riesgos, la iniciativa y la proactividad de cada uno de los miembros de la organización. Esto es casi imposible en organizaciones que se gestionan a través del control con una participación limitada de personas para la mejora continua.
Yendo más allá de la burocracia
A pesar de todas las predicciones en sentido contrario, casi ningún área de negocio ha crecido con tanta fuerza en las últimas décadas como la administración. La pandemia no ha cambiado esto de la noche a la mañana y, en partes de la economía, incluso ha aumentado el desafío.
Las estructuras tienen sus buenas razones: su objetivo es garantizar una calidad y eficiencia confiables y repetibles a través de procesos estandarizados. La optimización de las estructuras corporativas ha contribuido significativamente al aumento de la prosperidad en las últimas décadas.
Al mismo tiempo, el desarrollo de la burocracia sin valor agregado está llegando a su fin. Con el mundo cambiando a una velocidad acelerada, es necesario que las organizaciones también cambien para mantener el ritmo. Las empresas deben ir más allá de la diligencia, la experiencia y la obediencia gratificantes y autónomas. Estas habilidades son esenciales en las estructuras y formas estandarizadas de trabajo, pero no representan agilidad, innovación y crecimiento. Para ello, se requiere de una organización que rompa con el modelo de control hacia una organización que ponga a las personas en el centro, que asegure y eleve la participación e impacto del individuo.
Creando organizaciones humanas
Los pensadores empresariales Gary Hamel y Michele Zanini, por ejemplo, se refieren a esta forma de organización como «humanocracia», una organización que saca lo mejor que las personas pueden dar maximizando su contribución: cada empleado debe tener la oportunidad de participar en la resolución de problemas, especialmente los problemas de los clientes. Paralelamente, la organización humanocrática se caracteriza por unidades pequeñas, poderosas, autocontroladas y autoorganizadas.
Esto armoniza bien con la definición de Masaaki Imai para KAIZEN™: Mejorar con todos, en todas partes, todos los días, que también es una definición de una organización humanocrática.
La comunicación transparente es clave
En KAIZEN™, agregamos un punto adicional al reconocer que la comunicación es muy importante para fomentar la creatividad y la innovación. Por un lado, es una tarea de liderazgo llevar a cabo mensajes duros y suaves; ambos son necesarios. Y por otro lado, la comunicación también es un principio que está integrado en el sistema: se trata de crear una transparencia total, nada se esconde. Comienza con el punto de que toda la información es visible para todos los empleados, ya sea en pizarras en el sitio o en pizarras virtuales como MS Teams. En una transformación de KAIZEN™, todas las capas de la organización se involucran y se les anima a mejorar. Eso es lo que llamamos maximizar la contribución de todos, en todas partes, todos los días.
Creando organizaciones humanas
Los pensadores empresariales Gary Hamel y Michele Zanini, por ejemplo, se refieren a esta forma de organización como «humanocracia», una organización que saca lo mejor que las personas pueden dar maximizando su contribución: cada empleado debe tener la oportunidad de participar en la resolución de problemas, especialmente los problemas de los clientes. Paralelamente, la organización humanocrática se caracteriza por unidades pequeñas, poderosas, autocontroladas y autoorganizadas.
Esto armoniza bien con la definición de Masaaki Imai para KAIZEN™: Mejorar con todos, en todas partes, todos los días, que también es una definición de una organización humanocrática.
La comunicación transparente es clave
La confianza sigue a la transparencia y a la reflexión
Este tipo de transparencia también genera confianza, dentro de los equipos en forma de seguridad psicológica y con los clientes para que se conviertan en socios confiables a largo plazo. Es nuestro aspecto de humanidad en el sentido de que también está vinculado a una autorreflexión continua y, posteriormente, a un desarrollo para poner más énfasis en las necesidades individuales de todos los empleados.
En KAIZEN™, estamos reflejando cómo lo estamos haciendo, todo el tiempo: comienza mirando dónde estamos hoy. Mañana ya habremos mejorado un poco, ¡y esto puede ser difícil, identificar qué se podría hacer de una mejor manera cada día! Las preguntas clave son: ¿Qué estuvo bien? ¿Qué no estuvo tan bien? ¿Como podemos mejorar? De esta manera, podemos llegar a lecciones aprendidas. Podemos celebrar, y siempre tener una discusión significativa sobre lo que podemos hacer de manera diferente con la próxima entrega, en el próximo proyecto, en la próxima ronda de estrategia, etc., nuevamente, todos, en todas partes, todos los días en cada nivel de la organización.
Nunca culpar a la gente
Esta reflexión, por cierto, no se limita a los líderes y gerentes: todos los equipos de KAIZEN™ se están reflejando a sí mismos. No hay que señalar con el dedo individualmente, y en caso de que se rompan los procesos, hay una regla: ¡nunca culpar a las personas! Nuestro objetivo es crear un alto nivel de confianza y compromiso en toda la organización: “¿Por qué contratar manos solo cuando obtienes el cerebro gratis al mismo tiempo?”, Podría ser una pregunta relevante. La forma en que abordamos esto en KAIZEN™ es humanizando la organización de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. ¡Empecemos hoy!
Si bien ya señalé que ahora es más importante que nunca que los líderes estén presentes, es evidente que la crisis también ha transformado la forma en que trabajamos y, por lo tanto, nuestra cultura de trabajo en general. Durante la pandemia de COVID-19, no existía un reglamento: muchas empresas improvisaron para mantener sus operaciones en funcionamiento de la manera más eficiente y eficaz. Ahora, después de 15 meses en entornos principalmente remotos, nos hemos dado cuenta de que en muchos casos no volveremos a la misma cultura que existía antes de la pandemia. Bien preparado para lidiar con cambios de paradigma Esto es al menos lo que estamos leyendo en muchos estudios y artículos estos días. Sin embargo, ¿es realmente el caso? Observamos que, si bien la pandemia fue realmente desafortunada, una variedad de organizaciones parecían más preparadas que otras, capaces de reaccionar rápidamente, en un camino de Mejora Continua. Permítanme plantear la hipótesis de que las organizaciones que adoptan plenamente los principios de KAIZEN™ estaban, en general, más preparadas para afrontar una incisión tan significativa en nuestro trabajo diario. No se proporcionó texto alternativo para esta imagen Escuchamos esto de muchos clientes y socios, desde empresas de producción hasta jardines de infancia, a los que asesoramos sobre cómo reaccionar ante las desviaciones y los hábitos de trabajo. Básicamente, muchos de nuestros clientes simplemente copiaron sus tableros físicos de administración visual en pizarras virtuales y estaban listos para continuar en un entorno de trabajo remoto. Asegurando el desarrollo de todos Entonces, ¿cuál es la magia detrás de la cultura KAIZEN™ que parece tan sólida en tiempos de crisis? En el contexto occidental, los investigadores de Harvard Robert Kegan y Lisa Lahey en su libro An Everyone Culture hicieron hincapié en las llamadas Organizaciones de Desarrollo Deliberadamente (DDO) en las que el crecimiento y el desarrollo no se compran selectivamente para individuos o equipos del exterior, sino el desarrollo continuo de las personas se integra firmemente en el trabajo diario. Estas organizaciones proporcionan evidencia de que no es necesario que exista una tensión entre la «excelencia empresarial» y la realización personal en el trabajo. Demuestran que los individuos y las organizaciones pueden prosperar en el modo de aprendizaje y desarrollo, siempre que el desarrollo y, con esto, las diversas formas de Mejora Continua, se conviertan en principios clave de la cultura organizacional. Creencia en el sistema más allá de implementar herramientas Si bien estos DDO a menudo se toman como modelo a seguir en las discusiones del Nuevo Trabajo, me gustaría crear una hipótesis de que KAIZEN™ es un sistema cultural que siempre ha incluido principios de desarrollo: KAIZEN™ significa ‘todos, en todas partes y mejoras diarias’.
Este tipo de KAIZEN™ requiere creer en el sistema y va mucho más allá del mundo de la implementación de herramientas: es profundamente inherente a todos los procesos diarios y va más allá de la aplicación de herramientas individuales.
KAIZEN™ en nuestra definición es una cultura holística que trabaja de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. De esta manera, la cultura KAIZEN™ hace que los equipos sean más autónomos de manera que podrán controlar su propia forma de trabajar y monitorearse a sí mismos. Tomemos el ejemplo de las capacidades: una vez que se define un estándar de equipo, entonces los miembros del equipo pueden notar las desviaciones y las contramedidas implementadas, y se pueden crear mejores estándares: se acelera el desarrollo autónomo. Un sistema para construir un sentido común compartido Esto conlleva, especialmente en tiempos de pandemia, grandes oportunidades comerciales para las empresas que pueden gestionar, mantener y mejorar durante períodos más prolongados.
Esto incluye las prácticas diarias de KAIZEN™: realizar una misión para el equipo de gemba y luego comenzar a comprender el desperdicio, es decir, encontrar la forma más fácil de alcanzar la misión. Ahí es donde se crea valor y, basándose en estándares confiables, los equipos pueden actuar de manera altamente autónoma. Vista de esta manera, la cultura KAIZEN™ no es algo extraordinario, sino más bien un sistema que construye un sentido común compartido. Todos participan en la implementación de mejoras en su propio trabajo. Esto es todo lo contrario de la implementación de herramientas: se aplica todo el sistema en el trabajo diario que conduce al crecimiento y la mejora con el tiempo. ¿Está interesado en leer por qué KAIZEN™ es una gran filosofía para aumentar la confianza y la transparencia en las organizaciones pospandémicas? ¡Esté atento al próximo artículo que se publicará la semana que viene!
Después de más de un año luchando contra bloqueos y restricciones debido a la pandemia de COVID-19, muchos líderes ven una gran oportunidad para reformar la forma en que manejamos los negocios: trabajo híbrido, modelos de negocios sostenibles, economía circular, muchos temas que anteriormente llenaban las discusiones en las salas de juntas. Con la duda ahora parece estar al alcance. Permítanme darles una perspectiva de KAIZEN™ sobre la remodelación de la economía en una serie de tres artículos durante las próximas semanas. El primero cubre el papel de los líderes en la configuración activa del futuro.
Esperanzas encontradas para los líderes
Permítanme comenzar con una visión desde arriba: ¿Qué está cambiando para los directores ejecutivos y gerentes? ¿Dónde está la oportunidad para que se embarquen en un nuevo futuro que supere algunos de sus desafíos pasados?
Los estudios cuantitativos a gran escala, como el Work Trend Index anual de Microsoft, proporcionan un punto de partida. Publicado en marzo de 2021, el estudio confirma que, en general, los líderes están superando la pandemia de manera positiva. Por ejemplo, el 61 por ciento dice que les está yendo bien en un entorno principalmente de oficina en casa. Sin embargo, también hay una contracara en este escenario positivo: el informe revela que el 41 por ciento de los empleados está considerando dejar a su empleador. La pandemia ha llevado esta cifra a un máximo histórico, ya que muchas personas están buscando su «por qué» personal y están dispuestas a cuestionar cosas fundamentales.
Empiece por observar el flujo de trabajo
Para muchas empresas, esto significa iniciar una transformación cultural integral para seguir siendo empleadores atractivos. Masaaki Imai, fundador del Instituto Kaizen, analiza esto específicamente en su nuevo libro, Strategic KAIZEN™: mientras que tanto los empleados como los clientes critican cada vez más el hecho de que para muchos líderes empresariales, el criterio financiero todavía se aplica primero, el potencial reside en el cliente. procesos de negocio que crean valor, como las operaciones. Gemba (el lugar de creación de valor) es donde se realiza el trabajo. Ahí es donde se desperdicia gran parte del tiempo y los recursos y las ineficiencias son un lugar común, y ahí es donde debe suceder el liderazgo.
KAIZEN™ insta a los ejecutivos a abandonar el enfoque tradicional en las finanzas y los volúmenes únicamente y reemplazarlo por un concepto de flujo: un flujo de trabajo fluido, continuo y rápido, sincronizado en toda la organización. Crear las condiciones para que se produzca el flujo: este es el papel de los líderes empresariales.
El compromiso cuenta
Como lección clave de Masaaki Imai, y que está respaldada por mi experiencia en los negocios, me gustaría señalar que, desde una perspectiva de liderazgo, solo hay tres cosas importantes para preparar una empresa para el futuro:
1) Compromiso de gestión
Es casi tan simple como eso. KAIZEN™ es una filosofía muy práctica. No necesitamos un montón de diapositivas coloridas para explicar nuestro enfoque de la transformación: está sucediendo en el proceso, prestamos atención a dónde se crea el valor y tratamos de optimizar esto paso a paso. Esto requiere que la alta dirección esté plenamente comprometida y esté presente en los lugares de acción.
Contra el caos en crisis
Esta presencia mental nos ayuda a evitar complicar las cosas más de lo necesario. Eso es particularmente cierto en tiempos de crisis y trastornos. Podemos ver esto en muchos esfuerzos de digitalización y automatización de las empresas tradicionales: algunas empresas tienden a sobreprocesar sus esfuerzos para que la innovación suceda. Somos pro innovación, pero contra el caos que a veces se genera en torno a cosas nuevas. Eliminemos el desperdicio del proceso y, de esa manera, garanticemos un proceso sin problemas que sea lo suficientemente rápido y flexible para abarcar mercados que cambian rápidamente y que esté habilitado para la digitalización y la automatización.
Hacer más con menos: un enfoque sostenible
Esta mentalidad también es útil para abordar los temas urgentes que la pandemia COVID-19 hizo aún más visibles para todos nosotros: las crecientes demandas de la sociedad a las empresas para abordar los problemas sociales y ambientales y la solicitud correspondiente de modelos comerciales más sostenibles en el futuro. . El principio de hacer más por menos puede ayudar a utilizar las materias primas de manera más eficiente, así como a innovar y desarrollar procesos y tecnologías más respetuosos con el medio ambiente.
Queda una pregunta clave:¿Cómo pueden las empresas mantenerse en sintonía con el medio ambiente? Para encontrar una respuesta adecuada, ahora es un mal momento para que los líderes se relajen. Son muchas las empresas que lograron crecer durante la pandemia. Estos son los que debemos considerar, ya que probablemente continuarán prosperando en el futuro. Es posible que la brecha entre los buenos y los malos actores de la economía se haya ampliado; ahora es el momento adecuado para acelerar el desarrollo. Los líderes que entrenan sus músculos todos los días, ¡estarán listos para correr en cualquier momento!
Paul A. Heidenreich MD, MS , Gregg C. Fonarow MD , Yekaterina Opsha PharmD BCPS- AQ Cardiology , Alexander T. Sandhu MD , Nancy K. Sweitzer MD, PhD , Haider J. Warraich MD , Economic Issues in Heart Failure in the United States, Journal of Cardiac Failure (2022),
A pesar de los notables avances recientes en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, el alto costo de la atención limita la prestación de una atención efectiva. La Sociedad de Insuficiencia Cardíaca de EEUU (HFSA) reconoce el importante papel del costo, la efectividad y el valor del diagnóstico y el tratamiento en el cuidado de los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Esta revisión patrocinada por HFSA describe la carga económica de la insuficiencia cardíaca, proporcionando un resumen de la evidencia de la relación costo-efectividad de los fármacos, dispositivos, pruebas de diagnóstico, atención hospitalaria y transiciones de atención para pacientes con insuficiencia cardíaca.
Resumen
El costo de la atención de la insuficiencia cardíaca está creciendo debido al envejecimiento de la población y el desarrollo y nuevas terapias efectivas pero costosas. (Esto ocurre en general en todo el sistema de salud, en función de el aumento del gasto por la edad, y porque los nuevos tratamientos en general son más costosos y no siempre igualmente efectivos)
Esta revisión ha resumido el costo de las diferentes estrategias de atención y se muestra una representación gráfica de estas en la Figura 2. La revisión se centró en estrategias de tratamiento de la insuficiencia cardíaca de alto perfil y publicó datos de costo-efectividad. Por lo tanto, no se incluyeron otras intervenciones importantes de atención de la insuficiencia cardíaca, como la rehabilitación y los cuidados paliativos.
Dados los limitados presupuestos de atención médica, (los recursos siempre son limitados, no existe en ningún sistema todo para todos, esto para nosotros es un relato) los formuladores de políticas deben considerar el valor económico que proporciona cada tratamiento o prueba (Tenemos que generar un esquema técnico de priorización, con el respectivo marco legal, técnico, científico, de cooperación entre agencias de evaluación de tecnologías). Se necesitan coberturas para minimizar los costos de bolsillo para todos los tratamientos de insuficiencia cardíaca de alto valor. (Siempre lo más inequitativo es el gasto de bolsillo, que en las revisiones en nuestro sistema de salud es del 33%)
Tales políticas conducirán directamente a vidas salvadas y días más saludables fuera del hospital para los pacientes con insuficiencia cardíaca. (Más año de vida vividos con calidad es el objetivo de las políticas sanitarias, a menor costo, sería el tercer elemento según Berwick.)
Figura 1 Leyenda. El desglose del costo de la atención se muestra para los tipos de atención (uso de recursos de 2010). [5] Desde que se realizó este estudio, es probable que la atención se haya desplazado ligeramente al entorno ambulatorio
Tendencias de hospitalización
La mayor carga económica relacionada con la insuficiencia cardíaca resulta de las hospitalizaciones y reinternaciones no programados. En muchos análisis, el 75-80% de los costos directos de la insuficiencia cardíaca son atribuibles a las estancias hospitalarias de pacientes hospitalizados. (prevenir los ingresos con mejoras en el seguimiento longitudinal es rentable para los sistemas de salud)
En 2016, hubo 809,000 altas hospitalarias con un diagnóstico primario de insuficiencia cardíaca y otros 2-3 millones de hospitalizaciones con insuficiencia cardíaca como diagnóstico secundario. La insuficiencia cardíaca afecta principalmente a los adultos mayores, es el segundo diagnóstico de hospitalización más común facturado a Medicare y tiene una de las tasas de readmisión más altas de 30 días de cualquier otra afección médica o quirúrgica.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca que requieren ingreso hospitalario son una población altamente vulnerable y tienen un mal pronóstico, con tasas de mortalidad a 1 año superiores al 30%.
De 2005 a 2014, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en los Estados Unidos aumentaron, en gran parte impulsadas por el aumento de las admisiones por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada.
Sin embargo, después de 2014, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca per cápita disminuyeron en los Estados Unidos. Las razones de esta disminución no están claras y probablemente sean multifactoriales. Según la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en los Estados Unidos disminuyeron de 1,000,000 por año en 2002 a 800,000 por año en 2016. La duración media de la estancia hospitalaria también disminuyó en 2 días, de 8,6 a 6,5 días durante este tiempo. A pesar de la disminución en la duración de la estadía, el costo por hospitalización (en dólares constantes) ha aumentado 1.4% por año a $ 19,000 en dólares de 2016.
(A pesar de la mejora en la efectividad en la gestión clinica, disminuyendo significativamente las internaciones, el costo aumentó, por la inflación en salud, mayor cantidad de procedimientos y una incidencia mayor de shock cardiogénico)
Este aumento en el costo por hospitalización se asoció con más procedimientos, mayor prevalencia de shock cardiogénico e insuficiencia renal que requiere diálisis. La reducción en la duración de la estadía se asoció con menos altas en el hogar (70% a 65%) y más altas en centros de atención a largo plazo. Las razones de una disminución en las hospitalizaciones es probablemente multifactorial. Si bien las mejoras en la prestación de la atención recomendada por las guías son un posible contribuyente, una mayor atención a la readmisión penalizándola puede haber llevado a los proveedores a intentar estrategias de manejo ambulatorio para pacientes que habrían sido hospitalizados anteriormente, aunque no está claro que las sanciones financieras hayan tenido un efecto directo.
Readmisión
Varios grupos han identificado reducciones focalizadas en los reingresos después de una hospitalización por insuficiencia cardíaca como un área importante para reducir los costos de insuficiencia cardíaca. En 2007, la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC) estimó que una parte sustancial de los beneficiarios de Medicare experimentan una readmisión hospitalaria prevenible dentro de los 30 días posteriores al alta y recomendó centrarse en la reducción de la readmisión. Bajo la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010, se creó el Programa Federal de Reducción de Reingresos Hospitalarios(HRRP) obligatorio para disminuir los reingresos hospitalarios de 30 días.Los informes de readmisiones comenzaron en 2010 y la fase de penalización financiera comenzó en 2012, con hospitales con reingresos de pago por servicio (FFS) de Medicare por todas las causas (FFS) de 30 días más altos de lo esperado después de la hospitalización inicial por insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio y neumonía, penalizados hasta el 3% de sus pagos totales de Medicare para pacientes hospitalizados. En el año fiscal 2020, el 83% de los hospitales participantes en Medicare fueron penalizados, por un total de $ 563 millones de dólares.
El HRRP ha alterado el panorama de los reingresos hospitalarios y el reembolso dentro de los Estados Unidos, con 7.7 mil millones de dólares en reembolsos adeudados a hospitales presupuestados para ser retenidos en los primeros 10 años del programa. Como los hospitales que atienden a pacientes con insuficiencia cardíaca con un nivel socioeconómico más bajo tienden a tener tasas de readmisión más altas, independientemente de la calidad de la atención, la red de seguridad y otros hospitales financieramente vulnerables se han visto afectados de manera desproporcionada por estas sanciones. Si bien la HRRP se asoció con disminuciones en las tasas de rehospitalización de 30 días para pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca, gran parte de los cambios observables en las prácticas después de HRRP parecen haber sido el resultado de la codificación administrativa y el triaje inapropiado, en lugar de mejoras en las transiciones de atención, el manejo ambulatorio de la enfermedad y el uso de prácticas clínicas basadas en la evidencia y dirigidas por guías. Cuando se ajustaron por los cambios de codificación observados, las disminuciones observadas fueron comparables a las de los hospitales no sujetos a sanciones financieras por reingresos, lo que sugiere que no hay efecto o un efecto independiente de la multa. De mayor preocupación, algunos estudios aunque no todos han sugerido que después del anuncio de HRRP y la fase de penalización, los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca han tenido aumentos en la mortalidad posterior al alta.
Transiciones de atención
Si bien el enfoque de política basado en sanciones financieras parece haberse asociado con consecuencias no deseadas, una serie de intervenciones de transición de atención y manejo de la enfermedad de insuficiencia cardíaca han demostrado cierto éxito en la reducción de la readmisión, sin comprometer la seguridad del paciente.
(Mejorar las transiciones de cuidados, disminuir la fragmentación, son fundamentales en todos nuestros diseños de políticas, de gestiones, para mejorar la calidad de vida y aumentar la sustentabilidad)
Las intervenciones utilizadas por estos programas incluyen iniciar la planificación del alta temprano en el curso de la atención hospitalaria, colaborar con los servicios de farmacia en la planificación del alta, involucrar activamente a los pacientes y sus familias o cuidadores en el plan de atención, proporcionar nuevos procesos y sistemas que garanticen la comprensión del paciente de la educación sobre el plan de atención antes del alta del hospital, y mejorar la calidad de la atención mediante el monitoreo continuo del cumplimiento de las directrices nacionales basadas en la evidencia.
El análisis económico formal de los servicios de atención de transición después de una hospitalización por insuficiencia cardíaca, incluido el manejo de enfermedades, las visitas domiciliarias de enfermeras y el manejo de casos de enfermeras, han sugerido que estas son estrategias rentables.
Si bien se encontró que muchos programas de coordinación de atención y transiciones disminuyen las readmisiones y los costos de la atención de la insuficiencia cardíaca, no todos los programas han demostrado ser efectivos.
(La evaluación de los programas de gestión debe medirse desde la costo efectividad incremental. Cuanta mejor sobrevida de los pacientes tendremos. Mejor calidad de vida. Esto enmarcado en un tratamiento customizado, en relación con el paciente, la motilidad y el rendimiento del músculo cardíaco, la asociación de enfermedad coronaria, de insuficiencia renal, de diabetes, de obesidad, de antecedentes de fumador, de los determinantes sociales, de la adherencia al tratamiento y la dieta.)
Tendencias ambulatorias
En contraste con la reciente disminución de las hospitalizaciones, la atención ambulatoria para la insuficiencia cardíaca ha aumentado. En 2016, hubo 1,932,000 visitas al consultorio y 414,000 visitas al departamento de emergencias (ED) con un diagnóstico primario de insuficiencia cardíaca. A medida que más sistemas de atención ambulatoria acepten la capitación u otro mayor riesgo de costo para el paciente, habrá más presión para reducir las hospitalizaciones y las visitas a la sala de emergencias.
(que tengamos mayor accesibilidad a la atención ambulatoria para nada es malo, si lo es , el hecho que cristalice un sistema de atención episódico, sin tener un equipo que asegure el seguimiento longitudinal, pero esto tal vez, por el modelo de seguro privado y población elegible, los modelos contractuales de transferencia de riesgo)
Disparidades
Se han demostrado disparidades raciales en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca con tasas más altas ajustadas por edad entre los pacientes negros en comparación con otras razas. Los datos del estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) de 2005-2014 demostraron una tasa más alta ajustada por edad de hospitalización por insuficiencia cardíaca para hombres negros (38.1 (36.6 -39.7)) por 1000 por año) que para hombres blancos (20.7 (20.0-21.3)) por 1000 por año). Se observaron diferencias similares para las mujeres negras (30,5 (29,2-31,8)) en comparación con las mujeres blancas (15,2 (14,7-15,7)). Además, las tendencias a lo largo del tiempo indican que las tasas aumentaron a un ritmo más rápido durante 10 años para los hombres negros (+ 3,7%) y las mujeres negras (+ 4,3%) que para los hombres blancos (+ 2,6%) y las mujeres blancas (+ 1,9%).
Impacto de la pandemia de COVID-19 en el costo de la atención de la insuficiencia cardíaca
Durante la fase inicial de la pandemia de COVID-19 (hasta el verano de 2020), la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca disminuyó en un 30-40% en muchos países. Una disminución similar en las visitas a la sala de emergencias (44%) se observó. Las razones de esto no están claras y pueden deberse en parte a las preocupaciones de los pacientes sobre la búsqueda de atención y a que los hospitales se ven abrumados por el cuidado de pacientes con COVID-19. Se necesitará más vigilancia para evaluar si esta disminución en las hospitalizaciones se asocia con un aumento en la mortalidad o conducirá a un repunte en las hospitalizaciones con el tiempo. La pandemia de COVID-19 también ha acelerado el uso de visitas virtuales para reducir la transmisión de COVID-19. Estas visitas virtuales no incurren en costos de transporte de instalaciones o pacientes, aunque los pacientes a menudo todavía están sujetos a copagos. Es probable que el uso de tales visitas persista cuando COVID-19 ya no sea una amenaza significativa para la salud pública. Sin embargo, no está claro si la calidad de la atención de la insuficiencia cardíaca proporcionada y los resultados clínicos producidos son comparables a los de las visitas en persona. Actualmente, la compensación por las visitas por video sigue siendo comparable a las visitas en persona en los Estados Unidos; aunque no está claro cuánto tiempo durará esto.
La telemedicina también se ha utilizado para la entrega de rehabilitación cardíaca para pacientes con insuficiencia cardíaca y es probable que este método continúe. Por lo tanto, el costo de la atención ambulatoria de la insuficiencia cardíaca puede haber disminuido durante la pandemia de COVID-19, y el impacto potencial en la calidad general, los costos y los resultados requiere más estudios.
Medición del valor económico de la atención de la insuficiencia cardíaca
El valor de la atención a menudo se mide en unidades de costo por año de vida ganado con proporciones más bajas que indican un valor más alto (relación costo-efectividad incremental). El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón han adoptado la recomendación de la Organización Mundial de la Salud de ajustar el umbral de valor utilizando la riqueza de la sociedad medida por el Producto Interno Bruto (PIB).
Específicamente, un tratamiento se considera de alto valor si el costo por año de vida (o año de vida ajustado por calidad) ganado es inferior a un PIB per cápita.
El PIB / cápita en los Estados Unidos en 2019 fue de aproximadamente $ 65,000. Si el costo por año de vida ajustado de calidad ganado es superior a tres PIB / cápita, entonces el valor se considera pobre. Se identificó un umbral similar para el valor deficiente utilizando un enfoque de costo de oportunidad que estimó cuánto están dispuestos a pagar las personas por la salud al comparar la cantidad que las personas estaban dispuestas a pagar por un seguro privado con los daños clínicos de no tener seguro. La incertidumbre en la relación costo-efectividad estimada varía y debe tenerse en cuenta al evaluar el valor de la atención. Figura 2. muestra una estimación tanto de la relación costo-efectividad como de la incertidumbre en la estimación para diferentes estrategias de atención de la insuficiencia cardíaca.
Representación gráfica de la relación costo-efectividad de los estudios para diferentes terapias de insuficiencia cardíaca. Las estimaciones de valor se miden en el eje X en términos de costo por años de vida ajustados por calidad ganados. El eje Y muestra la incertidumbre en estas estimaciones. El cuadro que describe MRA, ACE/ARB y Beta-Blockers indica estimaciones de valor similares y certeza de valor para estos grupos. MRA=antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, IECA=inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, ARB=antagonista del receptor de angiotensina, ARNI= bloqueador de los receptores de angiotensina e inhibidor de la neprilisina, BNP=péptido natriurético tipo b, TRC=terapia de resincronización cardíaca, D/C=alta, PIB=producto interno bruto, DCI=desfibrilador cardioversor implantable, DAVI=dispositivo de asistencia ventricular izquierda, QALY=años de vida ajustados por calidad. SGLT-2=inhibidores del cotransportador de glucosa sódica-2
Cuadro 1 Estudios seleccionados de costo-efectividad para medicamentos para la insuficiencia cardíaca
1 Abreviaturas: A-HeFT: Insuficiencia cardíaca afroamericana; CIBIS-II: Estudio ii de insuficiencia cardíaca de bisoprolol; DAPA-HF: Dapagliflozina y prevención de resultados adversos en la insuficiencia cardíaca; EMPHASIS-HF: Eplerenona en pacientes leves Hospitalización y estudio de supervivencia en insuficiencia cardíaca; EPHESUS: Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study; MDC: Metoprolol en miocardiopatía dilatada; MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure; NA: no disponible; PARADIGM-HF: Comparación prospectiva de ARNI con IECA para determinar el impacto en la mortalidad y morbilidad global en la insuficiencia cardíaca; PIONEER-HF: Comparación de Sacubitril-Valsartán versus Enalapril sobre el efecto sobre NT-proBNP en pacientes estabilizados a partir de un episodio de insuficiencia cardíaca aguda; QALY: año de vida ajustado por calidad; SHIFT: Tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica con el ensayo del inhibidor de If Ivabradina; SOLVD: Estudios de Disfunción Ventricular Izquierda; V-HeFT II: Vasodilatador-Prueba de Insuficiencia Cardíaca II.
La mayoría de los análisis económicos se realizaron poco después de los ensayos clínicos fundamentales y la introducción de la terapia. Debido al momento de estos análisis, hay consideraciones importantes que afectan su aplicabilidad duradera. En primer lugar, las terapias para la insuficiencia cardíaca han sido aditivas con cada tratamiento agregado a las terapias anteriores, lo que resulta en una reducción en la mortalidad por insuficiencia cardíaca con el tiempo. Los análisis económicos de agentes anteriores, como el betabloqueante o el tratamiento con ECA-I, se basaron en ensayos con mayor mortalidad basal y, posteriormente, mayor beneficio clínico absoluto que el observado actualmente. Los costos no farmacéuticos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca han aumentado con el tiempo De importancia crítica es la reducción del precio de los medicamentos después de la disponibilidad genérica, particularmente para los betabloqueantes, ACE-Is y ARB. Un análisis económico más reciente demostró un alto valor a precios genéricos. Tres clases principales de medicamentos para la insuficiencia cardíaca permanecen bajo patente en 2021: sacubitril-valsartán, ivabradina e inhibidores de SGLT-2. Múltiples estudios han demostrado el alto valor de sacubitril-valsartán. Además, un análisis reciente basado en PIONEER-HF demostró que sacubitril-valsartán era potencialmente un ahorro de costos entre los pacientes de alto riesgo hospitalizados por insuficiencia cardíaca cuando se tenían en cuenta los costos sociales indirectos (costos debido a la pérdida de empleo). Ivabradina tiene un estudio de costo-efectividad patrocinado por la industria que también demostró un alto valor. [
Varios inhibidores de SGLT-2 están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca entre pacientes con y sin diabetes. Existe una evaluación de costo-efectividad publicada que demuestra el valor intermedio con dapagliflozina utilizando precios estadounidenses. Los análisis rápidos del valor económico de las nuevas terapias son fundamentales para informar las negociaciones de precios entre el pagador y el fabricante y el suministro del sistema de salud para nuevas terapias. Asimismo, deben seguir existiendo análisis actualizados en la fijación de los precios cambiantes y los cambios en la epidemiología y los costes de la insuficiencia cardiaca.Vale la pena discutir las terapias adicionales relacionadas con la insuficiencia cardíaca.
Tafamadis es una terapia aprobada para la miocardiopatía debida a la amiloidosis transtiretina (TTR) que mejora la supervivencia y la calidad de vida.
A su costo actual de adquisición al por mayor de 225.000 dólares anuales, tiene una relación costo-efectividad incremental de 880.000 dólares por año de vida ajustado por calidad (QALY), que sería de bajo valor basado en los umbrales convencionales de los Estados Unidos.
Si bien los costos de adquisición al por mayor suelen ser la mejor estimación del costo de la terapia farmacológica, la compañía puede proporcionar descuentos que reducen el costo general de la atención. Los análisis de costo-efectividad generalmente examinan un rango de costos de medicamentos que incluirán el costo después de cualquier descuento. El acetato de patiromer, un agente aglutinante de potasio, se utiliza para permitir el uso de la terapia ACE-I /ARB/MRA entre pacientes con hiperpotasemia. Un único análisis patrocinado por la industria encontró que patiromer tenía una relación costo-efectividad incremental de $ 52,700 / QALY. Este estudio hizo suposiciones sólidas con respecto al impacto clínico general de patiromer basado en el ensayo OPAL-HK, un estudio de un solo brazo de pacientes con hiperpotasemia y enfermedad renal crónica (incluidos los pacientes sin insuficiencia cardíaca) que demostró el efecto reductor de potasio de patiromer. Con datos de efectividad limitados, el valor económico de patiromer sigue siendo incierto.
Impacto presupuestario de las nuevas terapias en el sistema
Los pagadores de atención médica pueden estar más preocupados por el impacto de una terapia en su presupuesto total a corto plazo que en su rentabilidad a largo plazo (la calidad de vida que generen a futuro para sus pacientes, si lo que invierten en ellos, no les rentabiliza en sobrevida, en meses y meses que pague el seguro). El enfoque en el impacto presupuestario es un producto de múltiples realidades del sistema de salud. Primero, los pacientes cambian de seguro con frecuencia. Por lo tanto, una compañía de seguros puede verse más afectada por los costos a corto plazo que por los efectos a largo plazo. En segundo lugar, las compañías de seguros deben equilibrar su presupuesto a corto plazo. Un aumento en el gasto relacionado con un medicamento determinado debe compensarse con otros ajustes presupuestarios hasta que se ajusten las primas. Por último, los pagadores de los Estados Unidos no tienen umbrales aceptados de costo-efectividad en los que las terapias se consideren de valor razonable para la cobertura. Por lo tanto, las terapias efectivas son «aprobadas» pero se erigen barreras, como los requisitos de preautorización, para limitar la aceptación y minimizar el impacto presupuestario.
Hay datos limitados con respecto al impacto presupuestario de las nuevas terapias. El Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER) estimó la rentabilidad y el impacto presupuestario del sacubitril-valsartán poco después de su aprobación. Encontró una relación costo-efectividad similar a otros análisis. Sobre la base de una alta absorción de sacubitril-valsartán (75% de los pacientes para el año 5) dado el beneficio terapéutico sustancial, estimó un impacto presupuestario anual de $ 3.0 mil millones. El informe también calculó un punto de referencia de precios basado en el valor. Este precio asume que el impacto presupuestario de un medicamento debe ser proporcional a otros medicamentos, independientemente de su valor relativo ($ 900 millones por medicamento) o la prevalencia de la enfermedad. Sobre la base de este análisis, el precio estimado de sacubitril-valsartán debe ser al menos un 9% inferior al costo de adquisición al por mayor.
Centrarse en los impactos presupuestarios globales genera un sesgo en contra de las terapias para condiciones de alta prevalencia. Las nuevas terapias para la insuficiencia cardíaca tendrán un alto impacto presupuestario debido a la prevalencia de la insuficiencia cardíaca. Limitar el gasto total en un medicamento independientemente de su valor o prevalencia de la enfermedad ignora el potencial de mejorar los resultados clínicos para más pacientes. Las decisiones de cobertura y fijación de precios deben centrarse en el valor de la terapia más que en el impacto presupuestario.
Barriers to Access
Múltiples barreras han impedido la absorción óptima de medicamentos para la insuficiencia cardíaca. Estos incluyen barreras erigidas por las compañías de seguros (autorizaciones previas, copagos y deducibles) que tienen la intención de reducir la utilización inadecuada en parte al obligar a los pacientes a compartir el costo. Desafortunadamente, estos procesos también bloquean la adopción de terapias de alto valor y reducen la utilización adecuada. Conceptualmente, los requisitos de autorización previa restringen el tratamiento de alto costo a escenarios con evidencia de beneficio clínico.
Sin embargo, el proceso también exacerba el desafío de prescribir nuevas terapias a los pacientes que se beneficiarán. Los requisitos de autorización previa a menudo se aplican indiscriminadamente en medicamentos de alto costo independientemente de las características clínicas de un paciente. Incluso para aquellos pacientes con más probabilidades de beneficiarse de una terapia, obtener la autorización es un proceso que requiere mucho tiempo y aumenta las barreras para prescribir terapias de alto valor. Para la mayoría de los medicamentos para la insuficiencia cardíaca, hay poca evidencia de utilización inadecuada o deriva de indicación, por lo que la autorización previa tiene un beneficio mínimo con potencial de daño significativo. Las solicitudes de autorización previa para medicamentos para la insuficiencia cardíaca deben limitarse a escenarios en los que se está utilizando una terapia de alto costo para una indicación con un beneficio poco claro o cuando existen sustitutos clínicamente equivalentes con costos más bajos. La inasequibilidad de las terapias para la insuficiencia cardíaca es una segunda barrera importante para el acceso. Los pacientes deben pagar altos costos de bolsillo a través de copagos y deducibles para muchos de los nuevos medicamentos rentables para la insuficiencia cardíaca. Con el manejo de la insuficiencia cardíaca dirigido por directrices que consiste en múltiples terapias además de los medicamentos para la insuficiencia cardíaca no relacionados con la insuficiencia cardíaca, los altos costos totales de bolsillo pueden limitar la asequibilidad del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Múltiples estudios han encontrado que los altos costos de bolsillo se asocian con tasas más bajas de recetas iniciales y adherencia a la terapia. Además, los ensayos aleatorios han demostrado que las exenciones de copago pueden mejorar la adherencia a la terapia.
El costo compartido de los medicamentos tiene dos roles potenciales. En primer lugar, es una herramienta adicional para reducir la sobreutilización de las terapias con un beneficio clínico mínimo. En segundo lugar, la participación en los costos puede utilizarse para terapias efectivas que son de bajo valor debido a los altos costos, aunque, incluso en este caso, se esperaría que la participación en los costos aumente las disparidades de salud dado que los pacientes de bajos ingresos tienen menos probabilidades de poder pagar la terapia efectiva. Para los medicamentos de alto valor, colocar la carga del pago en los pacientes puede disminuir inapropiadamente las tasas de terapia y empeorar los resultados clínicos. Sacubitril-valsartán es un ejemplo de un fármaco rentable que es inasequible para muchos pacientes con insuficiencia cardíaca, lo que contribuye al uso y la adherencia inadecuados de sacubitril-valsartán, aumentando la morbilidad y la mortalidad por insuficiencia cardíaca
Los copagos y deducibles deben ser mínimos para terapias de alto valor como sacubitril-valsartán con los costos actuales de bolsillo cubiertos por el plan de seguro. Priorizar la asequibilidad de los medicamentos de alto valor es fundamental para maximizar los resultados de salud de la población para enfermedades como la uña del corazón..
Devices
El uso de dispositivos en la insuficiencia cardíaca ha aumentado notablemente en los últimos 40 años. La mayoría de los dispositivos se prueban y aprueban en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, pero los dispositivos de monitoreo hemodinámico implantables también están aprobados para su uso en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. La economía de los dispositivos es menos favorable que la de la terapia con medicamentos. Sin embargo, debido a que la insuficiencia cardíaca es, en general, una enfermedad altamente mórbida con alta mortalidad y gasto, es posible demostrar que los dispositivos costosos pueden, en ciertas circunstancias, ser económicamente favorables. El costo de la implementación de la tecnología depende en gran medida de la geografía y la mayoría de los análisis de la rentabilidad del dispositivo (CE) provienen de la perspectiva estadounidense o europea. Los dispositivos con frecuencia tienen datos de ensayos aleatorios menos robustos antes de la aprobación que los disponibles para la terapia farmacológica, lo que hace que la incertidumbre en las entradas del modelo CE sea mayor. Finalmente, a medida que pasa el tiempo y / o se desarrolla la competencia en un mercado de dispositivos, los costos de la tecnología pueden disminuir. Todos estos factores aumentan la incertidumbre en los análisis de CE de la terapia con dispositivos de insuficiencia cardíaca.
Como en todas las evaluaciones económicas, algunos factores tienden a dominar los análisis económicos de los dispositivos de insuficiencia cardíaca. Estos incluyen el costo del dispositivo, el riesgo de muerte, el riesgo de hospitalización y la magnitud del efecto del dispositivo para reducir la muerte, la hospitalización o ambos. Los dispositivos con menor confiabilidad, con tasas significativas de complicaciones o menor durabilidad, generalmente se asocian con mayores costos y esto afectará la economía desfavorablemente. Algunos dispositivos pueden ser más efectivos cuando se aplican a una población muy enferma debido a la magnitud del riesgo y la reducción del riesgo, mientras que otros pueden ser más efectivos aplicados a una población menos enferma debido a un efecto menos dramático que se vuelve económicamente más favorable durante una mayor duración de la vida.
Desfibriladores
Casi todos los estudios de desfibriladores muestran una reducción en la muerte súbita cardíaca (SCD) en el brazo implantado. [60.61] Sin embargo, el beneficio poblacional general de la reducción puede ser muy variable de un estudio a otro, dependiendo del riesgo poblacional de fondo. Como regla general, el riesgo de SCD es más alto en la miocardiopatía isquémica, y estos estudios tienden a mostrar un claro beneficio de la terapia con desfibriladores. Un problema paradójico con los estudios de desfibriladores cardioversores implantables (DCI), en particular los estudios de prevención primaria, es el del riesgo competitivo. En poblaciones de miocardiopatía de menor riesgo con fracción de eyección reducida, la implantación de DCI conduce a la reducción de la mortalidad. Sin embargo, a medida que aumenta el riesgo del paciente, el riesgo competitivo de muerte por insuficiencia cardíaca puede abrumar las reducciones relacionadas con el dispositivo en el riesgo de SCD y reducir el valor de la implantación del dispositivo.
Desfibriladores de Prevención Primaria
El argumento económico a favor de los DCI de prevención primaria es más matizado. Si se asume un beneficio de la terapia con DCI para prolongar una vida de buena calidad, el horizonte de tiempo más largo en los análisis de prevención primaria (3,5 años a la vida) tiende a hacer que estos análisis sean más favorables. El Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) en la insuficiencia cardíaca isquémica mostró una clara eficacia de la implantación de DCI, lo que llevó a ICER altamente rentables basados en estos criterios de $ 19,148 – $ 54,802 / QALY El caso en la miocardiopatía no isquémica depende del nivel de reducción del riesgo asumido, y aquí la variabilidad en los datos de los ensayos aleatorios hace que el modelado sea un desafío. Utilizando datos del Ensayo de Muerte Súbita Cardíaca en Insuficiencia Cardíaca (SCD-HeFT), los modelos proporcionan un ICER en dólares estadounidenses de 2011 entre $ 79,579 y $ 155,400 / QALY.
Desfibriladores de prevención secundaria
Los ensayos iniciales de implantación de DCI en pacientes que habían tenido un episodio de arritmia ventricular o muerte súbita cardíaca mostraron un profundo beneficio de los dispositivos para reducir la mortalidad en comparación con la terapia antiarrítmica activa. La implantación de un DCI para la prevención secundaria es una recomendación de clase I, nivel de evidencia B en sobrevivientes de muerte súbita por fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sostenida (TV) hemodinámicamente inestable Sin embargo, los modelos económicos de la terapia ICD muestran una amplia gama de resultados, incluso en el caso relativamente claro de la prevención secundaria. Un metanálisis de la economía de los desfibriladores cardioversores implantables incluyó 7 estudios de CE para los DCI de prevención secundaria. La relación costo-efectividad se maximizó mediante la implantación de DCI en pacientes con características de mayor riesgo o fracciones de eyección más bajas. En estos casos, los ICER oscilaron entre $ 47,571 / QALY y $ 142,556 / QALY en dólares estadounidenses de 2011.
Terapia de resincronización
Se ha demostrado que la terapia de resincronización cardíaca (TRC) reduce el riesgo de muerte en pacientes con fracción de eyección reducida y duración prolongada del QRS. Los dispositivos CRT cuestan aproximadamente 1/3 del de los desfibriladores, pero debido a que se implantan en pacientes con fracciones de eyección bajas, a menudo se combinan con desfibriladores, lo que aumenta sustancialmente el costo de la terapia. La economía de la TRC cuando se combina con la terapia con desfibriladores es el tema de una revisión sistemática reciente. Esta revisión concluyó que la TRC versus ningún tratamiento fue altamente rentable. El valor de CRT-D vs ICD por sí solo no fue tan alto, pero potencialmente favorable dependiendo de la disposición de una sociedad a pagar para mejorar el resultado.
Utilizando datos del ensayo De Resincronización Cardíaca en insuficiencia cardíaca (CARE-HF), la rentabilidad de la TRC fue de € 19,319 / QALY (US $ 20,000-$ 25,000). [La TRC también se ha estudiado en pacientes menos enfermos en los ensayos REVERSE, MADIT-CRT y RAFT. Un metanálisis que examinó la rentabilidad de la TRC en la insuficiencia cardíaca leve estimó una relación costo-efectividad de $ 61,700 / QALY ganado. Los informes recientes que examinan la eficacia a largo plazo de la TRC en la insuficiencia cardíaca leve han llevado a estimaciones más favorables del costo de la terapia con TRC, incluso en la insuficiencia cardíaca leve, con CE limítrofe cuando se combina con la terapia con desfibrilador si se supone una reducción sostenida de la mortalidad.
Dispositivos de soporte circulatorio implantados
Los datos sobre la CE de los dispositivos de soporte circulatorio mecánico duradero (SQM) se han resumido recientemente en una revisión sistemática. Los dispositivos MCS implantados aumentan la esperanza de vida y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada pero están asociados con costos tecnológicos iniciales obligatorios, así como con costos sustanciales para pacientes ambulatorios y de readmisión. Algunos estudios han demostrado que los ICER para el uso de MCS como un puente para el trasplante cerca de US $ 80,000 / QALY (dólares de 2017), pero otros muestran que los ICER para esta estrategia superan los $ 100,000. o incluso $ 200,000 por año de vida ajustado de calidad ganado. Un estudio sugirió ICER para la estrategia de MCS a largo plazo o de destino, cerca de $ 200,000 / QALY. Sin embargo, un análisis mostró una profunda caída en los costos posteriores al alta con el dispositivo HeartMate 3 más nuevo en comparación con los costos del dispositivo Heart Ware (que ya no se fabrica), impulsado por una reducción en las rehospitalizaciones, la sospecha de trombosis de la bomba y el accidente cerebrovascular. La evaluación continua de los costos a medida que estas tecnologías evolucionan es esencial. Los análisis de costo-efectividad no están disponibles actualmente para los dispositivos a corto plazo utilizados como terapia aguda en pacientes críticamente enfermos con shock cardiogénico, lo que está parcialmente relacionado con datos limitados con respecto a la eficacia relativa de diferentes estrategias de tratamiento en este escenario.
Trasplante cardíaco
Long y sus colegas compararon el trasplante de corazón con el tratamiento de destino LVAD y el tratamiento médico entre la insuficiencia cardíaca en estadio D dependiente de inotropo elegible para trasplante. [86] Utilizaron datos del registro ISHLT y del ensayo REMATCH y realizaron dos análisis: una lista de espera de 5,6 meses y 12 meses para el trasplante. Estimaron que el trasplante condujo a mejores resultados y un menor costo que la DT-LVAD en ambos escenarios. En comparación con la terapia médica, estimaron que el trasplante condujo a 4.12 QAY adicionales a un costo incremental de por vida de $ 398,700 con una lista de espera de 5.6 meses. Esto llevó a un costo por QALY de $ 96,900 de trasplante en relación con la terapia médica con resultados similares con la lista de espera de 12 meses. Las principales advertencias son la base de las estimaciones de efectividad en datos observacionales y los avances en los resultados del trasplante a lo largo del tiempo.
Reparación de borde a borde transcatéter de válvula mitral
Un análisis utilizando los resultados del estudio CO encontró que la reparación transcatéter de la válvula mitral transcatéter de borde a borde (TEER) utilizando el dispositivo Mitraclip (costo del procedimiento $ 35,755) entre pacientes con regurgitación mitral secundaria grave mejoraría la supervivencia en 1.13 años (0.83 QALYs) y aumentaría el costo en $ 45,648 en comparación con la terapia medial sola para una relación costo-efectividad de $ 55,600 / QALY. El beneficio observado en el estudio COAPT ha llevado a una recomendación 2A para TEER en las guías clínicas del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón. Sin embargo, un segundo ensayo controlado aleatorio (MITRA-FR) que utilizó una población similar encontró que la tasa de muerte u hospitalización no planificada por insuficiencia cardíaca a 1 año no difirió significativamente entre los pacientes que se sometieron a TEER y los que recibieron terapia médica sola. La incertidumbre en el beneficio hace que sea difícil sacar conclusiones con respecto al valor de la TEER de la válvula mitral.
Pruebas de diagnóstico y monitoreo
Si bien el examen clínico y la evaluación siguen siendo el estándar de oro para la detección y el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca, los nuevos desarrollos tecnológicos han agregado varias opciones para los médicos que manejan a los pacientes con insuficiencia cardíaca.El péptido natriurético cerebral (BNP) y el pro-BNP N-terminal (NT) ahora se utilizan rutinariamente en la práctica clínica para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. El uso de BNP para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en pacientes con disnea ha demostrado ser rentable. Más recientemente, ha habido un creciente interés en el uso del tratamiento guiado por NT pro-BNP de la insuficiencia cardíaca crónica, y una revisión Cochrane de 2016 encontró una reducción en los ingresos por insuficiencia cardíaca (38% vs. 28%, riesgo relativo 0,70, intervalo de confianza del 95%: 0,61, 0,80, n = 1928 pacientes, 10 estudios, evidencia de baja calidad), aunque no se encontraron diferencias en ningún otro resultado clínico. Tres de los cuatro estudios que evaluaron el costo encontraron que era un ahorro de costos. Sin embargo, un ECA más reciente financiado por los NIH, GUIDE-IT, que se publicó después de esta revisión Cochrane, no mostró ninguna diferencia en ninguno de los resultados clínicos o de calidad de vida, incluida la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Los costos también promediaron $ 5,919 más altos en el brazo guiado pro-BNP de NT (intervalo de confianza del 95% -$ 1,795, + $ 13,602). Dados los datos contradictorios, la relación costo-efectividad del uso de péptidos natriuréticos para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca sigue siendo incierta.El cribado comunitario con BNP seguido de ecocardiografía se exploró en un análisis económico. El desempeño de BNP en hombres y mujeres asintomáticos de >60 años de edad, seguido de ecocardiografía, resultó en un aumento del costo de atención de por vida (176,000 dólares estadounidenses para la detección de 1000 hombres, 101,000 dólares estadounidenses para 1000 mujeres) y un mejor resultado (7.9 años de vida ajustados por calidad [QALYs] para 1000 hombres, 1.3 QALYs para 1000 mujeres), lo que resultó en un costo por QALY de $ 22,300 USD para los hombres y $ 77,700 USD para las mujeres. ]También ha habido un interés considerable en el uso de medidas hemodinámicas invasivas para controlar la insuficiencia cardíaca crónica. CardioMEMS (CardioMEMS Heart Failure System, St Jude Medical Inc, Atlanta, GA) es uno de esos dispositivos, que ha sido aprobado por la FDA. Sin embargo, los estudios de costo-efectividad muestran resultados mixtos que van desde el valor alto hasta el intermedio Sandhu y sus colegas encontraron un costo de $ 71,462 por QALY ganado. Los determinantes más importantes de la rentabilidad del dispositivo fueron la durabilidad de su efecto sobre la hospitalización y la mortalidad a lo largo del tiempo. Un ensayo reciente encontró menos eficacia de cardioMEMs, aunque la población difirió. [Por lo tanto, la relación costo-efectividad de CardioMEMS no está clara y requiere más estudio.
Costo y valor en los documentos de orientación para la insuficiencia cardíaca
Como se señaló anteriormente, el ACC/AHA ha publicado recomendaciones para incluir declaraciones sobre la rentabilidad y el valor en las guías de práctica clínica y los documentos de medición del rendimiento. Una revisión reciente de 33 documentos de orientación clínica para la insuficiencia cardíaca encontró que 27 (82%) incluyeron al menos una declaración de costo o valor, aunque la mayoría de estos se centraron en el alto impacto económico de la insuficiencia cardíaca. Tres documentos (9%) informaron los costos estimados de las intervenciones y un costo estimado de bolsillo.
Resumen
El costo de la atención de la insuficiencia cardíaca está creciendo debido al envejecimiento de la población y el desarrollo y nuevas terapias efectivas pero costosas. Esta revisión ha resumido el valor de las diferentes estrategias de atención y se muestra una representación gráfica de estas en la Figura 2. La revisión se centró en estrategias de tratamiento de la insuficiencia cardíaca de alto perfil y publicó datos de costo-efectividad. Por lo tanto, no se incluyeron otras intervenciones importantes de atención de la insuficiencia cardíaca, como la rehabilitación y los cuidados paliativos.
Dados los limitados presupuestos de atención médica, los formuladores de políticas deben considerar el valor económico que proporciona cada tratamiento o prueba. Se necesitan pólizas para minimizar los costos de bolsillo para todos los tratamientos de insuficiencia cardíaca de alto valor. Tales políticas conducirán directamente a vidas salvadas y días más saludables fuera del hospital para los pacientes con insuficiencia cardíaca.
“Una sociedad centrada en lo humano que equilibra el progreso económico con la resolución de problemas sociales mediante un sistema que integra de forma avanzada el ciberespacio y el espacio físico”.
«La historia del concepto»
«El concepto de Sociedad 5.0, sobre todo el enfoque societal y el de “sociedad superinteligente”, surgió por primera vez en 2015 en el marco del 5º Plan Básico de Ciencia y Tecnología para 2016-2021,4 y fue impulsado por la Oficina del Gabinete del primer ministro, Shinzo Abe, que la presentó al mundo en la feria CeBIT de Hannover de 2017, y de Keidanren, la Federación Empresarial (patronal) japonesa. Sus orígenes hay que encontrarlos en el contexto de la Iniciativa para la Revolución Robótica en Japón de 2015-2016, una respuesta a lo que se estaba pensando en Europa, especialmente en Alemania con su Industria 4.0, y a la estrategia Made in China 2025 por parte del vecino gigante asiático. Resultaba “esencial para Japón generar una visión de la sociedad que desea crear y adoptar las reformas necesarias para ello”. Es un ejercicio de prospectiva entendido no como una manera de prever el futuro, sino de hacerlo posible. “Consideramos qué tipo de sociedad queremos crear más que tratar de prever el tipo de sociedad que será”, explican los responsables y los documentos oficiales.»
«Desde tiempos inmemoriales, la sociedad siempre ha sido un pilar de la vida humana. La evolución de la sociedad siempre estuvo liderada por la búsqueda de la libertad y la mejora de las habilidades en términos de nuevas herramientas y técnicas para la resolución de problemas. El quinto Plan Básico de Ciencia y Tecnología 5 propuso un esbozo evolutivo para explicar el cambio riguroso de una sociedad a otra, identificando el progreso gradual y constante de la raza humana. La Figura 5.1 muestra la progresión de la sociedad con los tiempos cambiantes.»
«La Sociedad 1.0 fue identificada como una sociedad de cazadores-recolectores.
El desarrollo de las técnicas de riego dio lugar a la Sociedad 2.0, es decir, la sociedad agraria.
Una gran revolución industrial, la producción en masa y la invención de la locomotora de vapor trajeron un cambio inmenso a través deSociedad 3.0.
La invención de las computadoras, la identificación del poder de los datos que conducen a su distribución y uso, y la aplicación en las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) llevaron a la aparición de la sociedad de la información a través de la Sociedad 4.0 (Fukuyama, 2018). Estamos presenciando una sociedad súper inteligente impulsada por la tecnología, la Sociedad 5.0, que planea integrar el espacio físico y cibernético y crear un entorno libre de restricciones para una vida sostenible (Ferreira y Serpa, 2018). Como ya se mencionó, la Sociedad 4.0 provocó una gran revolución digital. Los avances en la digitalización, la capacidad de las telecomunicaciones y el procesamiento de la información mejoraron el acceso y la capacidad de difundir información y comunicación. Los servicios basados en Internet asumieron prominencia, y el mundo comenzó a cambiar para siempre.
Pero una de las principales preocupaciones a través de todas las encarnaciones hasta la Sociedad 4.0 fue que estaban sujetas a restricciones. La necesidad de un entorno liberado donde las personas pudieran satisfacer las necesidades individuales, resolver problemas y crear valor en lugar de solo centrarse en la eficiencia era la necesidad del momento. Se necesitaba una sociedad que dependiera de la diversidad en lugar de la uniformidad, la resiliencia en lugar de la vulnerabilidad, la descentralización en lugar de la concentración, la sostenibilidad y la armonía ambiental en lugar de verse limitada por los recursos y los impactos ambientales. Esto llevó a la idea de la Sociedad 5.0. La sociedad 5.0 se basa en la coexistencia de los seres humanos, la naturaleza y la tecnología, creando así un entorno equilibrado y sostenible impulsado por los datos (Nair et al., 2021).
La sociedad 5.0 está impulsada por dos ruedas, a saber, la transformación digital y el aprovechamiento de la imaginación y la creatividad de las personas. Una sociedad digitalmente informada y basada en datos permite a las personas la flexibilidad para llevar un estilo de vida diverso, mientras que el celo por cambiar los escenarios de resolución de problemas proviene de la imaginación, y la creatividad conduce a hacer realidad las ideas (Pereira et al., 2019). Por lo tanto, la Sociedad 5.0 también puede considerarse como una sociedad creativa.
La transformación digital en la Sociedad 5.0 permite la recopilación, transmisión, almacenamiento y análisis de datos a gran escala. El conocimiento y las ideas obtenidas de los datos conducen a la resolución de muchos problemas sociales. La transformación digital permite la aplicación de tecnologías basadas en datos, incluido el Internet de las cosas (IoT); la inteligencia artificial (IA), la robótica y la cadena de bloques han provocado cambios fundamentales en la sociedad.
La Sociedad 5.0 abogó por la creación de una sociedad centrada en el ser humano donde la resolución de problemas pueda ser manejada por una infraestructura técnica inteligente habilitada por IA (Sarfraz et al., 2021). Desde su propuesta en la década de 1960, la IA ha evolucionado en su poder para predecir el comportamiento de sistemas complejos, el reconocimiento de patrones, la ejecución de alta precisión de las operaciones del sistema físico y el aumento del proceso de toma de decisiones. La IA puede ayudar a resolver problemas altamente complejos si se diseña y opera adecuadamente.
Los campos del aprendizaje automático y el aprendizaje profundo han revolucionado el mundo de la IA, permitiendo cálculos con grandes volúmenes de datos.
La Sociedad 4.0 se preocupaba principalmente por hacer que la información estuviera disponible desde cualquier parte del mundo, pero la Sociedad 5.0, con la incorporación de tecnologías habilitadas para la IA, se centra en la distribución y mercantilización de habilidades desde cualquier parte del mundo, dando nuevas dimensiones a las habilidades individuales.
Trabajando en línea con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas, La Sociedad 5.0 tiene como objetivo hacerse un hueco en diferentes sectores como las ciudades inteligentes, la energía, la prevención y mitigación de desastres, la logística, las finanzas, los servicios públicos y la atención médica (Rojas et al., 2021).
La Sociedad 5.0 tiene como objetivo evitar la aparición y el agravamiento de la enfermedad proporcionando instalaciones de atención médica a medida para los necesitados en el momento adecuado. Aumentará en gran medida la esperanza de vida saludable. La promoción de redes de comunicación de alta velocidad de próxima generación puede garantizar el acceso a servicios de atención de la salud de alta calidad desde cualquier lugar. La IA permite el uso de los atributos físicos de un individuo y las investigaciones biotecnológicas para mejorar la disponibilidad de servicios de atención médica. Todo el sector de la atención médica dependerá de los servicios de apoyo médico y de bienestar basados en IA, la telemedicina y los sistemas de institución para que las personas usen y administren agresivamente sus propios datos de la etapa de la vida. Esto fomentará y aumentará en gran medida el alcance de la atención médica, y las instalaciones de atención médica también pueden llegar a áreas remotas.»
Los Ministerios y Agencias (administración pública), para lo que se necesita una “formulación de estrategias nacionales y la integración del sistema de promoción gubernamental”.
El sistema jurídico, con reformas regulatorias y digitalización administrativa.
Las tecnologías, para formar unos “cimientos de conocimiento”.
Los recursos humanos, con una reforma educativa, alfabetización en tecnologías de la información y especialización en capacitaciones (skills) digitales avanzadas.
La aceptación social, con un consenso social y un examen de las implicaciones sociales y éticas
Título sugestivo para un posteo, pero es lo que ocurrió con la pandemia que nos interpeló a todos los sistema de salud, a cada uno de sus integrantes y gestores, revalorizando fundamentalmente la capacidad de gestión, la planificación con datos e información, la centralización en el manejo, seguir normativas y las directivas en función de la evidencia, esto nos hizo crecer es una situación inédita, que deberemos abordar para proyectarnos, por ello les presente este trabajo. Como la co-construcción de la organización y su confiabilidad.
We’re all in this together: how COVID-19 revealed the co-construction of mindful organising and organisational reliability.
Timothy J Vogus1, Amy D Wilson2, Kelly Randall2, Mary C Sitterding2
La búsqueda de un rendimiento altamente confiable ha sido una prioridad de los responsables de las políticas de seguridad del paciente, los profesionales y los investigadores por igual durante las últimas dos décadas. Aparte de los ejemplos estrechos de confiabilidad sostenida (por ejemplo, infecciones del torrente sanguíneo de la línea central en los EE.UU.), ha sido en gran medida difícil de alcanzar a pesar de un esfuerzo considerable. Trabajos anteriores han argumentado que la alta fiabilidad sigue siendo difícil y frágil porque nuestros enfoques para llevarla a cabo tanto en la práctica como en la investigación no son lo suficientemente sistémicos o no han logrado identificar y crear hábitos de comportamiento de organización de alta fiabilidad.
Sobre esta frágil base, como lo ha hecho con tantos aspectos de la vida y la prestación de cuidados, COVID-19 proporcionó una auditoría brutal. 5 Una auditoría brutal comienza «en cualquier momento, todo lo que se dejó sin preparar se convierte en un problema complejo, y cada debilidad pasa a la vanguardia» (p. 54). Las encuestas sobre la cultura de seguridad durante la pandemia hacen evidente esta debilidad, ya que los datos de 54 hospitales estadounidenses recopilados por Press Ganey y 160 hospitales por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica proporcionan evidencia inicial de una erosión significativa de la cultura de seguridad: compromiso de liderazgo con la seguridad, prevención e informes, y comunicación y colaboración.
Otros datos encuentran disminuciones en las calificaciones de la experiencia del paciente y aumentos en las tasas de caída y sepsis del paciente, con los hallazgos más pronunciados para los hospitales que no permitieron las visitas de los pacientes y los desafíos permanecen incluso para los hospitales que implementaron hábilmente la tecnología para respaldar las visitas virtuales. Argumentamos que la evidencia emergente de confiabilidad y seguridad comprometidas durante COVID-19 revela la necesidad de incorporar un conjunto más amplio de actores en la producción de confiabilidad en la teoría y la práctica. Es decir, los modelos conceptuales previos de alta fiabilidad en la asistencia sanitaria enfatizaban la importancia de los pacientes y las familias como receptores de los procesos productores de fiabilidad. Argumentamos que los pacientes, las familias y un conjunto más amplio de miembros de los profesionales de la atención crean y mantienen activamente una organización consciente y, a su vez, una alta confiabilidad. Primero, detallamos cómo COVID-19 comprometió los procesos de organización consciente subyacente a la alta confiabilidad al reducir la calidad y el matiz de los datos sobre los pacientes de dos maneras no obvias: eliminando el sistema de apoyo personal del paciente (usamos «familia» como abreviatura para el apoyo de familiares, amigos, cuidadores personales, etc.) y reduciendo el equipo de atención (es decir, enviando a casa trabajadores «no esenciales»). En segundo lugar, describimos cómo las organizaciones de atención médica pueden permitir una organización y confiabilidad conscientes más holísticas y sólidas.
Cómo COVID-19 interrumpió la organización consciente y la confiabilidad organizacional
La prestación de atención médica altamente confiable se basa en los procesos de organización consciente: atención a las señales débiles y los primeros signos de deterioro, la capacidad de dar sentido a estas señales de manera rápida y rica y rápida cuando se justifica la intervención. Específicamente, es una función de cinco procesos interrelacionados de preocupación por el fracaso, renuencia a simplificar las interpretaciones, sensibilidad a las operaciones, compromiso con la resiliencia y deferencia a la experiencia. La COVID-19 ha contribuido a deteriorar la seguridad y la fiabilidad al limitar el acceso y el contacto de los proveedores de atención a los pacientes debido al aumento de la carga de trabajo y la necesidad de nuevas formas de interactuar con los pacientes (por ejemplo, nuevos equipos y barreras de procedimiento que crean distancia). En otras palabras, el rendimiento (y la atención) altamente confiables se basan en la gestión continua de las fluctuaciones, pero durante COVID-19 esto ha sido especialmente difícil porque la deferencia a la experiencia hacia aquellos con el mayor conocimiento del problema en cuestión se ha reemplazado con reglas de arriba hacia abajo que reducen la adaptabilidad y restringen los flujos de información y la resolución colaborativa de problemas en detrimento de la confiabilidad y la seguridad. La pandemia también ha amplificado los ya altos niveles de tensión emocional y psicológica que han dejado a los proveedores de atención exhaustos y agotados, así como mayores limitaciones de recursos y obligado a soluciones a menudo peligrosas (por ejemplo, proveedores de atención que utilizan bolsas de basura como equipo de protección personal). Estas demandas y sus efectos psicológicos han comprometido la capacidad de los proveedores de atención y los equipos de atención para mantenerse alerta, tomar conciencia de los problemas potenciales y darles sentido.
Argumentamos que los efectos de COVID-19 en el agotamiento y la organización consciente se amplifican porque disminuyeron la capacidad de organización consciente al eliminar el apoyo personal (es decir, la familia) en la habitación y reducir el equipo de atención. Aunque es necesario debido a la comprensión emergente de la contagiosidad y la gravedad de COVID-19, eliminar a la familia y reducir el equipo de atención redujo las fuentes críticas y únicas de información sobre cuándo un paciente «no está bien» o «un poco apagado» de maneras que podrían ser un presagio de errores médicos (por ejemplo, eventos adversos de medicamentos) o deterioro inesperado (por ejemplo, falta de respuesta al tratamiento). Investigaciones anteriores apuntan además a enfoques centrados en la familia para la atención que producen beneficios de costo, calidad y seguridad. Específicamente, la familia puede ayudar a las evaluaciones iniciales de un paciente al proporcionar información más detallada y precisa para facilitar un diagnóstico y un plan de atención más rápidos y apropiados. La familia también puede ser una fuente de vigilancia que procesa eficazmente los signos sutiles y las alertas tempranas debido a su conocimiento único e íntimo de los pacientes. Es decir, en ausencia de aportes familiares, es menos probable que el equipo de atención sea consciente de todas las vulnerabilidades potenciales (es decir, carece de una preocupación suficiente por el fracaso porque no sabe cómo interpretar los signos ambiguos, ya que tiene menos experiencia a la que remitirse). Esto puede verse exacerbado por el hecho de que los pacientes son aún menos capaces de desempeñar este papel durante la pandemia, ya que la falta de apoyo psicosocial y el aislamiento forzado pueden disminuir la capacidad cognitiva, el ancho de banda emocional y la conciencia de la situación. En consecuencia, los pacientes pueden estar motivados para exagerar su salud actual y minimizar los síntomas con la esperanza de un alta más temprana y una reunión con la familia.
Los miembros de la familia a menudo desempeñan un papel clave en las rutinas del hospital, como las entregas y el redondeo para garantizar la continuidad de la atención en todos los turnos y sitios de atención. Los miembros de la familia también pueden abogar por el paciente al garantizar una práctica segura por parte del equipo de atención: identificación correcta del paciente y del tratamiento, lavado de manos y uso adecuado del EPP. La presencia de la familia también puede reducir el riesgo de deterioro en el hospital y la readmisión después del alta al alentar y motivar al paciente a adherirse al plan de atención, así como al organizar las cosas que el paciente necesita (por ejemplo, citas de seguimiento, gestión de las tareas domésticas). Además, a diferencia de otros aspectos de la prestación de cuidados, la presencia de la familia y el cuidador no puede ser reemplazada completamente a través de la presencia familiar virtual.
Aunque COVID-19 ha despojado en gran medida a las familias de la prestación de atención hospitalaria, esta brutal auditoría también revela que los miembros de la familia rara vez han sido vistos como contribuyentes directos a los procesos de organización consciente y confiabilidad en la teoría, la investigación o la práctica. El estudio de la alta fiabilidad en la atención sanitaria ha tendido a centrarse estrechamente en los miembros clínicos del equipo de atención. Un enfoque más inclusivo de la familia para la alta fiabilidad y la organización consciente los ve como coproductores de la organización consciente a través de la información relevante y que mejora la fiabilidad de los pacientes que transmiten a quienes prestan atención de manera oportuna. La reconceptualización de la organización consciente y la alta fiabilidad, ya que se basan en los aportes de los miembros de la familia y otros cuidadores, también reconoce que es probable que los miembros de la familia señalen nuevas fuentes potenciales de fracaso (preocupación por el fracaso), aporten diferentes suposiciones sobre las necesidades particulares de un paciente (renuencia a simplificar las interpretaciones), tengan una mayor conciencia de las circunstancias personales del paciente (por ejemplo, determinantes sociales de la salud, sensibilidad a las operaciones), detectar signos tempranos de la necesidad de un cambio en el enfoque o tratamiento de la atención (compromiso con la resiliencia) y diferir el modelo a la experiencia. Eso significa estudiar la alta confiabilidad y desarrollar intervenciones para mejorar la confiabilidad que incluyan a las familias y otras fuentes de apoyo personal.
El envío a casa de miembros «no esenciales» del equipo de atención redujo las nuevas fuentes de experiencia y apoyó a quienes brindan atención. Sin trabajadores sociales, capellanes y trabajadores sociales, sus conocimientos únicos sobre la vida de los pacientes (por ejemplo, determinantes sociales de la salud) ya no estaban disponibles para proporcionar indicadores de amenazas potenciales a la seguridad del paciente al resto del equipo de atención. Los capellanes también ayudan a reducir la ansiedad del paciente y la familia al hacerlos sentir escuchados y conectados.
Todos estos profesionales desempeñan un papel de puente crucial entre los pacientes y las familias y los miembros clínicos de su equipo de atención. Las condiciones adversas sostenidas también son agotadoras para aquellos que brindan atención con consecuencias potencialmente dañinas a largo plazo y un rendimiento menos confiable. Reducir los equipos a lo «esencial» también redujo el apoyo (por ejemplo, capellanes) para procesar compasivamente el trauma y restaurar el funcionamiento de los equipos de atención. Por lo tanto, este personal debe incorporarse estructuralmente a los equipos de atención continua. Conceptualmente, la investigación de alta confiabilidad ha ignorado en gran medida las formas multifacéticas en que un amplio conjunto de profesionales de la atención mejoran directa e indirectamente la organización consciente. Directamente, estos profesionales proporcionan una experiencia y una visión únicas porque salen a la superficie y atienden a diferentes datos que pueden mejorar, por ejemplo, la preocupación por el fracaso y la renuencia a simplificar las interpretaciones. Indirectamente, estos profesionales de la atención brindan un apoyo emocional crucial a los miembros clínicos del equipo de atención que restauran su capacidad de organizarse conscientemente. Merecen un estudio adicional como parte de equipos y sistemas de atención altamente confiables.
Hacia un enfoque más inclusivo de la alta fiabilidad
COVID-19 ha revelado múltiples desafíos para la teoría y la práctica de la alta confiabilidad. Destaca la dificultad de buscar simultáneamente la confiabilidad en dos frentes (minimizar la transmisión de COVID-19 y el daño prevenible) y hacerlo durante un período de crisis mucho más largo de lo que normalmente se examina en la investigación sobre alta confiabilidad (es decir, una pandemia de más de un año). Las respuestas a la COVID-19 también han puesto de manifiesto las amenazas a la fiabilidad, la seguridad y la organización consciente que plantea la implementación de estructuras más rígidas y la disminución de las fuentes de información durante una crisis. Los desafíos de la COVID-19 y las respuestas a ella apuntan a la necesidad de repensar el enfoque conceptual y práctico de la alta confiabilidad. Necesitamos amplificar las voces de la familia y los miembros del equipo de atención que coproducen una organización consciente y confiabilidad al proporcionar una visión más holística del paciente (por ejemplo, trabajadores sociales, capellanes) en la práctica diaria. Proponemos modelos de roles de líderes y una infraestructura organizativa más inclusiva como primeros pasos para hacerlo (ver tabla 1).
Cuadro 1
Integrar a los profesionales de la familia y los límites en la práctica cotidiana
Grupo
Contribuciones que mejoran la fiabilidad
Prácticas basadas en la investigación para integrar en el equipo de atención
Apoyo personal del paciente (por ejemplo, familia, amigos, cuidador personal)
Visión única de cuándo un paciente «no está bien» o «un poco apagado» en formas que los médicos pueden pasar por alto y ser signos de errores médicos (por ejemplo, eventos adversos de medicamentos) o deterioro inesperado (por ejemplo, falta de respuesta al tratamiento)
Los líderes solicitan y comparten perspectivas familiares21Establecer rutinas y redondeo centrados en la familia13Coordinadores de la pareja para amplificar la voz del paciente23Localizar los PFC a unidades y/o afecciones24
Profesionales que abarcan los límites (por ejemplo, capellanes, trabajadores sociales)
Elevar los determinantes sociales y la voz del paciente / familia con respecto a los factores que podrían amenazar la seguridad del pacienteProporcionar apoyo emocional y psicológico para el paciente, la familia y el equipo que brinda atención
Los líderes (públicamente) reconocen el valor de los capellanes y los trabajadores sociales para la calidad y la seguridad de la atención20Inscribir a estos profesionales en rutinas (redondeo) y roles (coordinador de cabecera, líder de PFAC) que unen al paciente y a quienes brindan atención23–25Crear foros donde apoyen las necesidades emocionales y psicológicas de los proveedores de atención directa (por ejemplo, procesar el trauma)20
Para que la alta confiabilidad se persiga de una manera más inclusiva, los líderes deben ser un modelo a seguir la importancia de solicitar e incorporar diversas perspectivas sobre el paciente al involucrarse con la familia. Esto puede ocurrir a través de «palabras y hechos… que inviten y aprecien las contribuciones de los demás» (p. 941) y un diálogo significativo y mutuo. Del mismo modo, reclutar regularmente trabajadores sociales y capellanes para obtener información sobre los determinantes sociales y la vida espiritual que influyen en la calidad y confiabilidad de la atención eleva sus contribuciones al equipo de atención. También deja claro que su experiencia es esencial durante circunstancias adversas como pandemias. Los líderes que modelan consistentemente una mayor inclusión refuerzan que el cuidado y la confiabilidad son esfuerzos colectivos que requieren atención plena colectiva.
Las estructuras organizativas centradas en la familia proporcionan un canal consistente para la voz de la familia en la planificación de la atención y la prestación de atención que ayuda a garantizar que sus preocupaciones sobre las amenazas a la salud y la seguridad sean escuchadas y abordadas, por ejemplo, implementando un redondeo centrado en la familia que proporcione tiempo suficiente para «preguntas familiares». Esta práctica está más bien establecida en entornos pediátricos, pero generalmente puede mejorar el intercambio en tiempo real de cambios preocupantes u otros presagios de deterioro que requieren una intervención rápida. Con los canales formales, es más probable que los miembros de la familia hablen y generen un entendimiento mutuo y compartido entre los proveedores de atención y el paciente. Además, un coordinador de aprendizaje junto a la cama podría proporcionar otro canal más personalizado que solicite información y a los familiares y pacientes y abogue en su nombre con su equipo de atención y liderazgo para garantizar que se satisfagan sus necesidades y se mejoren los procesos. Children’s Mercy Kansas City en los Estados Unidos ha implementado comités asesores permanentes de pacientes y familias (PFAC) para unidades y afecciones específicas (por ejemplo, fibrosis quística) que se reúnen regularmente y brindan información sobre la prestación de atención, la experiencia del paciente y la seguridad que los líderes organizacionales reconocen que «anteriormente faltaban». En conjunto, el redondeo centrado en la familia, los coordinadores de aprendizaje junto a la cama y los PFC locales proporcionan canales formales para garantizar que la experiencia de los miembros de la familia siga siendo accesible para los equipos de atención (incluso durante las interrupciones) para ayudar a garantizar una atención de alta calidad y altamente confiable. La inclusión de trabajadores sociales y capellanes en estas y otras rutinas de atención (por ejemplo, sesiones informativas, reuniones) garantiza de manera similar que sus perspectivas únicas sobre el paciente y el proceso de atención estén disponibles para identificar fuentes de falta de confiabilidad. Tener a estos profesionales más integrados en las rutinas existentes también puede dejar en claro cómo son trabajadores «esenciales» y en futuras interrupciones cómo continuar obteniendo e incorporando su experiencia para el beneficio de los pacientes, las familias y el equipo de atención (tanto en la calidad y seguridad de la atención que brindan como en su salud emocional y mental). Es decir, al institucionalizar la experiencia de los profesionales de la familia y los profesionales de la atención que abarcan los límites en la práctica diaria del cuidado, hacemos que sea más probable que se obtenga e incorpore incluso si las circunstancias futuras (por ejemplo, pandemias) restringen adecuadamente su acceso físico.
La brutal auditoría de la infraestructura de seguridad de COVID-19 ha sido alarmante, pero informativa. Esta interrupción brinda la oportunidad de integrar sistemáticamente la experiencia y la visión subestimadas del apoyo personal del paciente (por ejemplo, la familia) y los profesionales que abarcan los límites (por ejemplo, trabajadores sociales) en los equipos de prestación de atención para garantizar una atención más consciente y confiable.
Recordemos que existen seisdominios de seguridad ambulatoria a saber: administración de medicamentos, errores de diagnóstico, transiciones de atención, referencias, cultura y pruebas y seis estrategias utilizadas para abordar estas vulnerabilidadescomunicación, tecnología de salud, equipos, participación del paciente, enfoques organizacionales y medición.
Hasta cierto punto, la telemedicina afecta las seis estrategias, pero en comparación con la atención en persona, la prestación de atención de telemedicina altera más dramáticamente la comunicación, los equipos de atención y la participación del paciente. La comunicación es la piedra angular de la atención segura.
La telemedicina amplifica los desafíos de comunicación entre los pacientes y los proveedores debido a la pérdida de señales no verbales de los pacientes y los médicos, así como a la incomodidad que plantea temas delicados.
Estos problemas se exacerban aún más en los encuentros de solo audio, que representan el >90% de los encuentros de telemedicina en los sistemas de redes de seguridad.
Cuando los equipos de atención médica no están ubicados conjuntamente, los equipos clínicos deben confiar en modalidades de comunicación menos ricas, como la comunicación escrita, que es más probable que resulte en una falta de comunicación en comparación con las transferencias verbales. La reducción en la atención basada en el equipo también aumenta la carga cognitiva en los médicos a medida que asumen más trabajo durante la misma cantidad de tiempo de encuentro. Incluso si los equipos clínicos regresan a trabajar en persona, estos problemas podrían persistir si los médicos brindan atención de telemedicina «desde la oficina». Desafortunadamente, hay una experiencia limitada sobre cómo diseñar de manera óptima equipos de atención en torno a modelos que cuentan con un alto uso de la telemedicina.
La atención prestada a través de la telemedicina depende más de la participación del paciente. A nivel básico, los pacientes necesitan utilizar herramientas digitales para asistir a la visita de telemedicina. Además, la telemedicina depende más de que los pacientes controlen su salud a través de dispositivos domésticos, como los monitores de presión arterial. Debido a un examen físico limitado, la toma de decisiones clínicas en las visitas de telemedicina a menudo se basa en el autocontrol del paciente y la capacidad del paciente para identificar y describir con precisión los cambios en los síntomas. Dado que el paciente no está en el lugar, los médicos también confían en que los pacientes sigan adelante con las pruebas de diagnóstico, como extracciones de sangre o imágenes, de manera oportuna.
Si bien estas tres áreas, y los cambios descritos en ellas, afectan a todos los dominios de seguridad del paciente, dos dominios se ven afectados de manera desproporcionada: los errores de diagnóstico y la seguridad de los medicamentos, y estos dominios tienen altos niveles preexistentes de preocupaciones de seguridad ambulatoria. A continuación, describimos cómo los cambios descritos anteriormente pueden aumentar las preocupaciones en estos dos dominios, basándonos en nuestras experiencias clínicas, conversaciones con expertos en seguridad del paciente y una revisión de la literatura de telemedicina y seguridad del paciente (Tabla (Tabla11).
Cuadro 1
Dominios de posibles preocupaciones de seguridad ambulatoria de la telemedicina
Dimensiones de la seguridad del paciente
Mecanismos a través de los cuales la telemedicina podría empeorar la seguridad del paciente
Errores de diagnóstico
– Historial o examen físico inadecuado o de menor calidad (especialmente con encuentros de solo audio u otros factores que reducen la calidad de la comunicación)- Dependencia de los pacientes para recopilar datos clave (signos vitales, descripción de los hallazgos físicos)- Aumento de la carga cognitiva en el médico a partir de la reducción de la atención basada en el equipo- Cambios en los comportamientos para el diagnóstico
Seguridad de los medicamentos
– Los desafíos de comunicación entre el paciente y el proveedor pueden impedir la reconciliación de medicamentos de alta calidad, que es un enfoque basado en la evidencia para prevenir eventos adversos de medicamentos- Falta de acceso a otros miembros del equipo para llevar a cabo una conciliación más profunda de la medicación (por ejemplo, farmacéutico)- Mayor dependencia de la alfabetización, las habilidades lingüísticas o las habilidades tecnológicas de los pacientes para llevar a cabo la conciliación de medicamentos- Cambio en la disponibilidad de herramientas que se pueden utilizar para garantizar la comprensión compartida de los regímenes de medicación (por ejemplo, resúmenes
IMPACTO POTENCIAL EN LOS ERRORES DE DIAGNÓSTICO
Lograr un diagnóstico oportuno y preciso en la atención ambulatoria es un desafío de seguridad significativo.10 En un estudio reciente, los médicos expresaron su preocupación por la seguridad diagnóstica en los encuentros de telemedicina.11 Esto se debe en gran medida a una capacidad reducida de recopilar información para formular un diagnóstico preciso.
Específicamente, la mayoría de los encuentros de telemedicina tienen información objetiva limitada, incluidos los signos vitales y los hallazgos del examen físico. Aunque un paciente puede tener dispositivos médicos remotos (por ejemplo, monitor de presión arterial) y el médico puede visualizar algunas preocupaciones del examen físico, el médico no puede realizar un examen físico completo. Los médicos tampoco tienen acceso a otras herramientas de diagnóstico (por ejemplo, estetoscopios, martillos reflejos) y es posible que no puedan realizar maniobras de diagnóstico específicas. La información contextual, como la marcha del paciente, el esfuerzo que implica levantarse de una silla o la capacidad de ver todo el cuerpo de un paciente se pierde sin instruir explícitamente a un paciente para que realice estas tareas. Estos desafíos se exacerban en encuentros de solo audio que carecen de todas las pistas de diagnóstico visual. Es importante destacar que pocos médicos han recibido capacitación sobre cómo realizar evaluaciones clínicas durante los encuentros de telemedicina, y las mejores prácticas aún están en desarrollo. A medida que se desarrollan las mejores prácticas, los médicos pueden expresar menos preocupaciones sobre la imposibilidad de realizar un examen físico tradicional.
Otra preocupación es si la telemedicina afecta la probabilidad de que un médico ordene una prueba de diagnóstico. No está claro si la telemedicina da como resultado que los médicos sean menos propensos a ordenar una prueba de diagnóstico (ya que un paciente no está físicamente presente) o más propensos a ordenar una prueba de diagnóstico (ya que el médico tiene menos claridad sobre el diagnóstico). Además, si los médicos experimentan una mayor carga cognitiva por tener menos apoyo de su equipo clínico, los médicos pueden ser más propensos a las pruebas excesivas y sus impactos negativos resultantes en la atención y los resultados del paciente.
Por lo tanto, es sorprendente que la literatura temprana sugiere que la precisión diagnóstica general no se ve afectada durante los encuentros de telemedicina. Sin embargo, la importancia de perder los signos vitales o los exámenes físicos probablemente depende de la preocupación clínica. El dolor abdominal es difícil de evaluar de forma remota porque requiere un examen físico para clasificar adecuadamente la preocupación, pero una presión arterial elevada a menudo se puede clasificar con una medición precisa de la presión arterial. Además, es preocupante que los errores de diagnóstico comprendan la mayoría de las demandas por negligencia relacionada con la telemedicina.
IMPACTO POTENCIAL EN LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS
Las preocupaciones de seguridad de los medicamentos ambulatorios incluyen altos niveles de eventos adversos de medicamentos (ADE) con un estudio que estima que ~ 25% de las nuevas recetas en encuentros de atención primaria resultaron en un ADE. Si bien los ADE pueden incluir resultados graves, como reacciones medicamentosas potencialmente mortales, muchos se pueden prevenir o mejorar fácilmente si los médicos respondieron a los síntomas relacionados con los medicamentos.
Una conciliación de medicamentos de alta calidad reduce los riesgos de los ADE y facilita el manejo seguro de los medicamentos. Sin embargo, llevar a cabo una conciliación de medicamentos de calidad es un desafío, y la telemedicina plantea desafíos únicos. Los estudios han demostrado que los miembros del equipo no médicos realizan una conciliación de medicamentos de mayor calidad; si los farmacéuticos u otros miembros del equipo no se incorporan a los encuentros de telemedicina, es probable que se reduzca la comprensión clínica de cómo los pacientes toman sus medicamentos. Además, la reconciliación remota de medicamentos (particularmente en encuentros de solo audio) se basa en la capacidad de un paciente para leer el nombre de un medicamento. Esto es particularmente desafiante para los pacientes con alfabetización en salud limitada o dominio limitado del inglés, que ya experimentan mayores malentendidos de medicamentos durante los procesos de reconciliación de medicamentos en persona.
La comunicación clínica de los cambios de medicación recomendados también se ve afectada por la telemedicina. Las señales visuales y la educación escrita a menudo se utilizan para mejorar la comprensión, particularmente para regímenes de medicamentos complejos. Estas herramientas son más limitadas en las interacciones de telemedicina, especialmente durante los encuentros de solo audio. Si bien el uso compartido de pantallas o la provisión de materiales educativos a través de portales para pacientes pueden abordar algunos desafíos, estas herramientas no son accesibles para todos los pacientes. La literatura temprana en una población joven con regímenes de medicación simples sugiere que los cambios de medicación en los encuentros de telemedicina son igualmente seguros para la atención en persona, pero este hallazgo puede no ser aplicable a la población en general.
AVANCE DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE AMBULATORIO EN TELEMEDICINA
Dados los riesgos potenciales relacionados con el diagnóstico y la seguridad de los medicamentos, es fundamental pasar de nuestra comprensión anecdótica de la seguridad a una base de evidencia sólida. Aconsejamos los siguientes pasos (Tabla (Tabla22).
Medir sistemáticamente los resultados de seguridad del paciente y aumentar la notificación de incidentes de seguridad, con un enfoque en aquellos que probablemente aumenten por la telemedicina
Cuadro 2
Pasos para avanzar en la comprensión del impacto de la telemedicina en la seguridad del paciente
Recomendaciones clave
Recomendaciones para cada parte interesada
Medir sistemáticamente los resultados de seguridad del paciente y aumentar la notificación de incidentes de seguridad, con un enfoque en aquellos que probablemente aumenten por la telemedicina
Investigadores– Incluir explícitamente los resultados de seguridad, particularmente aquellos identificados en la literatura existente sobre seguridad ambulatoria del paciente- Incluir resultados fácilmente medibles extraídos de la historia clínica electrónica
Sistemas de salud– Mejorar la infraestructura para facilitar el uso de los médicos y el acceso a los sistemas de notificación de incidentes- Aumentar la participación del paciente en las evaluaciones de seguridad mediante:- Aumentar las oportunidades para que los pacientes informen incidentes de seguridad- Inclusión de pacientes en comités de calidad y seguridad
Identificar los pacientes y escenarios clínicos con mayor riesgo de atención de telemedicina insegura
Investigadores– Identificar las características del paciente que pueden aumentar el riesgo de incidentes de seguridadEvaluar escenarios clínicos en los que la telemedicina puede facilitar una atención más segura, incluidas las variaciones en las quejas principales, el propósito de la visita, la especialidad clínica o el tipo de telemedicina.- Centrarse en las evaluaciones comparativas de la eficacia (por ejemplo, ¿es la atención en persona una comparación adecuada?)
Sistemas de salud– Difundir y describir las estrategias de implementación de la telemedicina para facilitar la investigación que explora los temas anteriores- Asociarse con evaluadores para garantizar evaluaciones rigurosas en el mundo real
Identificar y apoyar las mejores prácticas* para garantizar la igualdad de acceso a la atención segura de la telemedicina
Financiadores de investigación (identificar las mejores prácticas)- Generación de evidencia de fondos para identificar las mejores prácticas
Sistemas de salud (apoyar las mejores prácticas)- Apoyar proactivamente encuentros audiovisuales para tantos pacientes como sea posible- Desarrollar estrategias para apoyar a los pacientes que pueden tener dificultades para acceder a los encuentros de telemedicina por video, como pacientes mayores o pacientes con barreras lingüísticas o alfabetización digital limitada.21
Responsables políticos (apoyar las mejores prácticas)- Aumentar la financiación de programas que mejoren la infraestructura digital (banda ancha) y el acceso digital (banda ancha y dispositivos de bajo costo)
Pagadores de atención médica (mejores prácticas de apoyo)- Proporcionar reembolso para apoyar a todos los pacientes en el acceso a la atención de telemedicina- Reconocer que los médicos que atienden a pacientes con dificultades para acceder a la telemedicina necesitan recursos adicionales- Reembolso de herramientas de monitoreo remoto y procedimientos de diagnóstico en el hogar
Para aumentar la utilización clínica de los sistemas de notificación de incidentes, los sistemas de atención médica deben incentivar a los médicos a informar incidentes relacionados con encuentros de telemedicina y considerar la integración de sistemas de notificación en los EHR, por ejemplo, mediante la vinculación a un sistema de informes externo dentro del EHR o la automatización de la finalización de la información clínica básica en el informe de incidentes. Cualquier esfuerzo de integración debe considerar cuidadosamente las compensaciones entre la reducción de las barreras a la notificación de incidentes y la posible inclusión de afirmaciones no verificadas en el registro médico legal. Dada la importancia de la autoevaluación del paciente en la telemedicina y la literatura previa que muestra que los pacientes identifican incidentes de seguridad diferentes a los de los equipos de atención médica, los sistemas de salud deben ampliar las oportunidades para que los pacientes informen incidentes de seguridad e incluir a los pacientes en los comités de calidad y seguridad.
2.Identificar los pacientes y escenarios clínicos con mayor riesgo de atención de telemedicina insegura
Es probable que los desafíos de comunicación y seguridad se exacerben en ciertas poblaciones (por ejemplo, adultos mayores, personas con discapacidad visual / auditiva) y escenarios clínicos (por ejemplo, seguimiento de enfermedades crónicas frente a preocupaciones agudas).
Del mismo modo, los beneficios potenciales de la telemedicina en relación con la atención en persona pueden ser mayores para las poblaciones con barreras para acceder a la atención en persona (por ejemplo, desafíos de transporte). Para crear evidencia procesable, los investigadores deben evaluar el impacto de la telemedicina en los resultados de seguridad en estas poblaciones específicas.
Por lo tanto, las evaluaciones no deben simplemente comparar la telemedicina con la atención en persona. En cambio, los evaluadores deben reconocer las variaciones en cómo y cuándo se utiliza la telemedicina en lugar de sacar conclusiones amplias sobre la seguridad de la telemedicina, independientemente de la queja principal, el tipo de paciente, el propósito de uso o el modo de entrega de la telemedicina. A su vez, esta comprensión puede guiar a los sistemas de salud y a los médicos en el diseño de procesos que determinen cuándo se debe ofrecer una opción de telemedicina.
Para ayudar a facilitar las evaluaciones, los sistemas de atención médica deben delinear cómo y cuándo utilizan la atención de telemedicina. Con un uso más generalizado, las operaciones y los flujos de trabajo de telemedicina cambiarán. Los sistemas de salud deben documentar los cambios que realizan y la justificación detrás de estos cambios, de modo que surja una comprensión del mundo real de cómo emplear la telemedicina de manera segura y óptima. Es importante destacar que deben asociarse con los investigadores para llevar a cabo investigaciones integradas en el sistema de salud para acelerar la comprensión de estos problemas.
3.Identificar y apoyar las mejores prácticas para garantizar la igualdad de acceso a la atención segura de la telemedicina
Dada la limitada literatura sobre la seguridad ambulatoria de la telemedicina, los pasos más importantes son los enumerados anteriormente: medir los resultados de seguridad y comprender para qué pacientes en qué situaciones la seguridad puede verse comprometida. Estos esfuerzos facilitarán la identificación de las mejores prácticas, pero esta generación de evidencia no es posible sin el apoyo de las agencias de financiación. Cuando se identifican las mejores prácticas, los sistemas de salud y los pagadores deben apoyar a los médicos en la adopción de las mejores prácticas. Aunque hay un conocimiento limitado sobre las mejores prácticas, creemos que es razonable comenzar a abogar por un acceso más amplio a los encuentros de telemedicina basados en video y los datos clínicos recopilados de forma remota. Utilizaremos estos dos ejemplos para ilustrar cómo las partes interesadas de varios niveles pueden ayudar a los médicos a participar en las mejores prácticas.
Sabemos que la comunicación es fundamental para la seguridad, y la comunicación es mejor con el acceso a las señales visuales no verbales disponibles en la telemedicina basada en video. Aunque no hay evidencia definitiva sobre la seguridad de los encuentros de telemedicina solo de audio versus audiovisuales, creemos que es crucial mejorar el acceso a la telemedicina basada en video para fomentar una comunicación más segura. Los responsables de la formulación de políticas y los pagadores deben abordar las barreras relacionadas con los pacientes y el sistema de salud a encuentros audiovisuales. Esto incluye la expansión de programas, como el programa Lifeline, que reducen el costo de adquirir dispositivos para poblaciones de bajos ingresos; incentivar el desarrollo del acceso a la banda ancha en las zonas rurales y urbanas de bajos ingresos; y proporcionar un reembolso por el tiempo dedicado a apoyar a los pacientes en el acceso a la atención de telemedicina. Del mismo modo, si bien los sistemas de salud no deben eliminar los encuentros solo de audio para aquellos pacientes que no pueden acceder a servicios basados en video, los sistemas de salud deben apoyar a los pacientes en el acceso a la atención basada en video, reconociendo que algunos pacientes (por ejemplo, mayores, alfabetización digital limitada, barreras lingüísticas) pueden requerir un apoyo sustancial.
Del mismo modo, el acceso a datos objetivos clave (como los signos vitales) abordará algunas preocupaciones sobre la seguridad de los encuentros de telemedicina. Los pagadores de atención médica deben apoyar la adquisición de herramientas de monitoreo remoto al proporcionar un reembolso por los dispositivos que recopilan signos vitales, incluido el peso, la presión arterial o el pulso. Esto es crucial para los pacientes con desafíos financieros para asegurar sus propios dispositivos. Para los pacientes que tienen dificultades para salir del hogar, el reembolso de los procedimientos de diagnóstico en el hogar (por ejemplo, flebotomía, electrocardiogramas) garantizará una atención más segura (y más accesible).
CONCLUSIÓN
A medida que crece la adopción de la telemedicina, es imperativo que los gestores amplíen la evaluación de los resultados de los pacientes más allá de la viabilidad y la satisfacción a la calidad y la seguridad.
Los estudios deben basarse en nuestra creciente comprensión de la diversidad en cómo, cuándo y a quién se entrega la telemedicina, así como nuestra creciente sofisticación en la medición de la seguridad ambulatoria.
Aconsejamos específicamente que los defensores de la seguridad y los investigadores se centran en medir las implicaciones de seguridad en el diagnóstico y la gestión de medicamentos, donde la telemedicina ha tenido el mayor impacto.
Los sistemas de salud pueden ayudar a facilitar la evaluación mejorando la infraestructura y el uso de los mecanismos de notificación de incidentes y aprovechando los datos de EHR.
Podemos convertir la crisis actual en una oportunidad para identificar las mejores prácticas para garantizar que los sistemas de salud ofrezcan telemedicina que sea segura, equitativa y de alta calidad.
La imagen institucional, para las empresas que intercambian servicios como bienes de confianza[1], será la adherencia que tengan en nuestras prestaciones los pacientes y las familias, la tecnología aplicada a la salud, superar las expectativas de los pacientes, la atención centrada en las personas, impulsar una coparticipación activa de los mismos y de los profesionales, para que puedan tomar decisiones compartidas, mejorar la interfase equipo de salud-paciente, el confort, anticipación la demanda, modernizar el point of care[2], esos últimos treinta metros, donde se produce la interfaz más fuerte de los pacientes con sus agentes con el equipo de salud. Ver lo que hacen otras industrias de servicios, estimular e impulsar el desarrollo con los cambios continuos y creativos. Hoy el orden y el control, solo y simplemente con tantos cambios es insuficiente y disfuncional, los integrantes de los equipos de atención deben saber que producto se espera de su proceso y cuál es el que sigue. La continuidad, los tiempos y la eficiencia.
Los centros de costos o de responsabilidad, son los servicios asistenciales y de apoyo, que tienen personas a su cargo, y desarrollan productos finales o intermedios, donde están los agentes, que funcionan como compradores de información y de logística, deben ser el ámbito donde se desarrolla el momento de verdad, la experiencia de los pacientes, ser la creación del valor o sea beneficio, utilidad, desempeño, proponerse retos, planes ambiciosos, no solo lograr lo que se pide, sino la resiliencia, que el sanatorio responda rápidamente a los cambios, la planificación es cada vez más activa continuada y renovada.
El propósito es superar a la competencia, a ser elegidos por crear mejores servicios, experiencias de pacientes, mejores procesos y un buen modelo de negociación. Siempre hay que encontrar el equilibrio entre flexibilidad y estabilidad, los procesos que funcionan mejor, implementarlos, comunicarlos e implantarlos en los otros servicios, en otras áreas en ciclos de mejora continua. Destinar recursos a los mejores planes de acción, pero no a presupuestos negociados, sino en resultados y en atender bien a los pacientes.
Las decisiones en el área asistencial deben estar dentro del empowerment adecuado, en un marco de límites que permitan customizar el servicio en relación con personalizarlos, siguiendo normas, guías de proceso, guías clínicas, disminuir la variabilidad. Aprovechar en toda su magnitud el capital intelectual intrínseco y desarrollado.
Las áreas asistenciales deben tener planes de acción, centrado con los indicadores, con los objetivos específicos, con los estratégicos, esta relación se construye con los mapas estratégicos, que nos permiten desarrollar relaciones causa efecto, sus vínculos, tenemos que identificar como podremos aumentar la rentabilidad basados en la calidad, la experiencia, mejorada de pacientes, sustentados en la anticipación, la calidad, la percepción, con indicadores que nos aproximen al objetivo al éxito. En general los indicadores claves de éxito no son económicos, los claves de éxito son de resultados, de procesos, de adherencia de los pacientes y a través de ellos lograremos resultados económicos duraderos sustentables, y sostenibles, mayores a los esperados. La calidad y la seguridad de paciente es negocio hay que invertir en una gestión por procesos que transite por el desempeño adecuado y evite los daños.
Somos una empresa de servicios de salud que entrega conocimientos expresados por productos finales o intermedios, de una cadena de valor de medios a fines, que expresan o reflejan planes de diagnóstico y tratamiento, con resolución integral, que son bienes de confianza, merituados y tutelados por la sociedad que vivimos como un derecho, controlado, para ser entregado en función de la necesidad de los usuarios.
El conocimiento es el empleo más adecuado de nuestro capital intelectual, que es la expresión acabada, oportuna y accesible del saber hacer técnico, no solo de una persona, sino de equipos, conocimiento colectivo[1], que se complementan como proveedores o compradores, de la asimetría de información de los pacientes expresados como síntomas o dolencias. El conocimiento es información al paciente, información que impacta en un ciclo recursivo, donde el usuario y su familia, luego del contacto con el sanatorio salen productores de su propia salud, con pautas de alarma, modificación de actitudes de vida y conocimiento de su enfermedad, del tratamiento y el pronóstico. Implica actitud del personal en contacto, además de su aptitud, respeto por la dignidad de la persona, y empatía, también debe involucrar la cooperación, la sinergia, la colaboración, la complementación, saber que requiere de nosotros el próximo proceso, favoreciendo de esa forma natural la transición de los pacientes, para que sepan como sigue su cuidado, de dicha continuidad se hace la diferencia, no que se deban reinternar porque no sabían como seguía el cuidado. Por ello, quienes gestionamos debemos establecer la continuidad de la atención, del servicio, conocido como de “postventa” o post atención para ver como sigue la atención y que no se fragmente. Esto se plasma y se concreta mediante el aseguramiento de las transiciones de cuidado, lo que se llamaba antiguamente contrarreferencia, que hoy es la historia clínica electrónica, correctamente llenada, con pautas de alarma, con los tratamientos indicados, con los pedidos de turnos y teléfonos de contacto ante las dudas.
En las organizaciones de salud internamente hay muchas aduanas del conocimiento, porque las personas suponen que en ello radica su empleabilidad y en algunos casos sus ingresos, entonces introducen burocracia en los procesos sin agregar valor, pero lo que es peor no compartiendo conocimientos, no enseñando a otros ese saber hacer técnico, las competencias. Traen conflictos, por la retención de estos, y porque además afecta al sistema técnico de toma de decisiones. Además, esta influenciado por las formas de pago elegidos de las prestaciones en el ámbito privado, donde se paga mucho por hacer, no por conseguir, no por resultados, o por objetivos. Cuando los clínicos o los intensivistas tienen que solucionar complicaciones generadas en cirugía y estos se tienen que hacer cargo generan en quien es responsable del paciente, frente a los familiares, produce tensiones que debemos solucionar exigiendo que los responsables del proceso principal, que no tuvo el resultado esperado outcomes, sea asumido por los mismos, con la ayuda de los internistas e intensivistas, pero no dejarle el paciente y sean ellos los que tengan que asumir todas las decisiones.
Los activos intelectuales forman parte del capital intangible y de las ventajas competitivas de las clínicas (convirtiéndose el sostenimiento de estos un insumo principal), que en los equipos circulares de asistencia en el microsistema de gestión clinica podemos realizar la principal transferencia de atención en el momento de verdad. Es necesario construir una cultura de mayor colaboración. Los activos deben renovarse. En los tiempos que corren continua y naturalmente, la información, la evidencia, los artículos, las normas, las guías clínicas, los manuales de procedimientos deben fluir. En varios canales, en todos y todo el tiempo, reuniones de trabajo diarias, ateneos, intercambios, grupos, interactuación entre las especialidades, fortaleciendo vínculos, si la gente tiene lazos, donde se comparten valores, se evitan discusiones. Reuniones donde debe haber “un perchero para el ego”, antes de entrar a la reunión. Nada de lo que se dice en ella debe ser desechado, ni esperar que estas ofrezcan una conclusión definitiva, sino aproximaciones, o que surgen nuevos interrogantes, dudas, o temores que van a dificultar la producción del servicio. La gente quiere trabajar en procesos bien diseñados, se resisten a trabajar en procesos que tengan fallas. Si ellos detectan fallas, quejas o inconvenientes, ver como lo podemos solucionar.
Las empresas de salud son redes matriciales de participación, si logramos cambiar las pautas de contribución entre los “compradores” Agentes y los proveedores internos de logística y conocimiento, se producirá el cambio en la organización ese liderazgo debe comenzar en los jefes. En esa colaboración, colaboración, complementación esta la mente y el espíritu de los profesionales, no se puede imponer el entusiasmo de las empresas del conocimiento este surge de las condiciones del contrato, el desarrollo profesional y la función de beneficio. Espontáneamente deciden participar en la actividad, en ir a ver sus pacientes de buen ánimo, en no trasladarle sus problemas, en esperar el despertar completo de sus pacientes luego de operados para darles el informe que los tranquilice a ellos y sus familiares, en dar información presencialmente en el postoperatorio, en las áreas de cuidado crítico, en establecer un lapso de espera por la evolución, en significar que no hay intervenciones exentas de complicaciones, en explicar pronostico distintos, en complicaciones. Pensar siempre en lo que el paciente necesita, en decir la verdad, en ser transparente. Dejar que las personas en la empresa del conocimiento tengan espacio para adecuar la atención a los requerimientos del paciente, esto obliga a autogestionar, autoorganización, que pongan la impronta, no cuestionar como se adoptan las nuevas formas de trabajar y de los procesos. Animar a todos que compartan el conocimiento, es una de nuestras funciones principales, el conocimiento de lo que da valor, la organización que aprende es una inteligente. El valor para el servicio de salud está en la mejor condición para el paciente. El desafío se plantea en un compromiso de interacción entre los distintos especialistas y cuidadores. Ya que Todos somos cuidadores. Primero, y luego especialistas en algo. Los cuidadores de salud son trabajadores del conocimiento. Creo que lo más importante es relacionar la gestión del conocimiento con el propósito de la empresa. La gestión del conocimiento no es un fin en si mismo, sino un elemento fundamental para desarrollar las competencias, comenzar en varias áreas, en pequeña escala e ir creciendo gradualmente.
La gestión del conocimiento no es tan sólo otro elemento competitivo que los gerentes tiene en la caja de herramientas se trata de un programa a largo plazo conlleva un cambio cultural dirigido al corazón de la transformación de la empresa. Tenemos que dar via libre al enorme potencial del comportamiento del conocimiento.
[1] Un bien de confianza es aquel que se solicita o se consume porque existe conocimiento que sus resultados pueden producirse en el tiempo. No inmediatamente. Como la medicación antihipertensiva, para el colesterol, etc,
[2] Point of care: son los últimos 30 metros que rodean al paciente internado, y las interrelaciones con el equipo de salud y el lugar de internación. El punto de atención clínica (POC) es el punto en el tiempo en que los médicos entregan productos y servicios de atención médica a los pacientes en el momento de la atención.
[1] Por ello la información es el insumo más importante en una organización del conocimiento, colabora en que las personas trabajen con plenitud, comprometidos y sabiendo con transparencia los objetivos institucionales. Como aporta al logro de la misión. Que lo único importante no son las ganancias, sino ganancias a través de un servicio de calidad asistencial, de percepción, de una buena experiencia del usuario que genere un flujo libre de caja. La información es para compartir, no da poder, sino autoridad, de saber más, de interpretarla mejor, de estar más informado a los cambios del entorno volátil, y ver como se emplean las fortalezas para poder aprovechar las oportunidades y no dejarlas pasar, para ello entender que la estrategia no es un proceso lineal, sin en olas, y es existencial, se vive todo el tiempo. Se debe cambiar el paradigma de simplicidad que la información da poder. En las organizaciones de salud los gestores tienen que ser más médicos y los médicos más gestores. La estrategia principal es la Calidad que se convierte en un concepto abarcativo.
Este artículo está inspirado en un artículo de «Construyendo resiliencia organizacional» de Harvard Business Review, que en la búsqueda para mejorar los point of care de mi organización me pareció atinado compartir con mis bloggeros amigos. Modificar rutina, heurística e improvisación, también el uso correcto de las herramientas que contamos. Tanto los médicos, los kinesiólogos y la enfermería, la administración mostró capacidad inmensa de desarrollo de resiliencia, cuyas bases son responder, monitorear, anticiparse y aprender, con la base de: competencia, compromiso, conciencia.
Durante la primavera de 2020, cuando los pacientes que sufrían de covid-19 amenazaban con saturar los hospitales, los profesionales de la salud respondieron no solo con valentía sino también con ingenio. Las historias de su ingenio llenaron las noticias y las redes sociales.
Sin embargo, cuando observamos estas reacciones a una situación nueva, vemos algo más: ejemplos de cómo las personas utilizaron nuevas rutinas, heurísticas e improvisación para trabajar de manera más rápida y efectiva.
Nuevas rutinas.
Se interrumpieron las prácticas normales del hospital, pero algunas de ellas podrían modificarse. Las salas de emergencia tienen un proceso para gestionar la llegada y el tratamiento de los pacientes, por ejemplo, pero los pacientes llegaban demasiado rápido a medida que se propagaba la pandemia. Los hospitales reemplazaron un proceso de admisión en interiores de varios pasos con controles de temperatura de los pacientes fuera del edificio de emergencias para que se priorizara a las personas con fiebre alta.
Los médicos y enfermeras que no estaban tratando a pacientes con covid-19 se adaptaron rápidamente a nuevas rutinas en respuesta a la necesidad de distanciamiento social: consultaron con los pacientes por teléfono o por computadora en lugar de en persona.
Heurística.
A medida que la crisis se intensificó, las rutinas necesitaron más que pequeños ajustes. Médicos y enfermeras comenzaron a confiar en la heurística para acelerar actividades y procesos. Si fuera imposible tratar a todos los que necesitan atención, tomarían una decisión rápida de clasificación: admitir al paciente (si hubiera una cama disponible); enviarlo a otro hospital (si no lo fue); o enviar al paciente a casa (si los síntomas de esa persona no pusieran en peligro su vida).
En una etapa posterior, los cuidadores tuvieron que tomar decisiones dolorosas sobre qué pacientes tendrían tiempo con ventiladores limitados. Los hospitales desarrollaron heurísticas para tomar esas decisiones; generalmente se basaron en qué pacientes tenían la mayor probabilidad de sobrevivir (como las personas más jóvenes).
Improvisación.
Con el tiempo, la brecha de recursos se hizo más grande. Los trabajadores de la salud no tenían suficientes máscaras N95 y batas protectoras, ni tenían suficientes camas en sus unidades de cuidados intensivos. Estos problemas provocaron varias improvisaciones. Algunas enfermeras y médicos comenzaron a reutilizar las máscaras (conscientes del aumento de los riesgos para ellos mismos). Los hospitales reutilizaron pisos completos para expandir las áreas de la UCI o para tratar a los pacientes más estables de Covid-19, a menudo haciendo el cambio en solo unos días. La ciudad de Nueva York construyó una tienda de campaña improvisada en Central Park y transformó el Centro de Convenciones Javits en un hospital de campaña en previsión de un aumento de pacientes.
Las situaciones más extremas involucraron la escasez de ventiladores. Médicos y enfermeras, capacitados para hacer todo lo médicamente posible para salvar vidas, tuvieron que adaptarse a una realidad en la que eso simplemente no era posible. Recurrieron a improvisaciones arriesgadas, como compartir ventiladores entre dos pacientes.
Para el verano, los trabajadores de la salud habían desarrollado una mejor comprensión de cómo tratar el Covid-19.
La pandemia aún presentaba desafíos masivos (como el desarrollo de una vacuna), pero la experimentación en etapa inicial con protocolos significó que la atención práctica para los pacientes había mejorado significativamente.
las organizaciones de salud luego de la pandemia, no están indefensas. Pueden prepararse para hacer frente a situaciones nuevas e inciertas, ya sean crisis existenciales, como una pandemia, o situaciones más familiares, como una innovación tecnológica. Al capacitar activamente a la organización para alterar la combinación de rutinas, heurísticas e improvisación sobre la marcha para que coincida con los requisitos cambiantes de diferentes escenarios posibles, los líderes pueden desarrollar resiliencia en todas sus organizaciones. Las organizaciones que regularmente se enfrentan a situaciones que evolucionan rápidamente (piense en los equipos SWAT y los comandos militares) saben que vale la pena practicar y prepararse para lo inesperado mientras tiene el lujo del tiempo y los recursos, en lugar de tratar de aprender a adaptarse en medio de la situación. una tormenta.
La mayoría de las organizaciones ya son buenas para trabajar con rutinas. De hecho, los gerentes han sido capacitados para enfocarse en la eficiencia, por lo que están naturalmente inclinados a codificar las mejores prácticas en rutinas organizacionales. Por lo tanto, la gerencia debe enfocarse en ayudar a las personas a agregar heurísticas e improvisaciones a sus herramientas de gestión habitual aprovechemos todo el conocimiento acumulado.
Numerosos estudios, especialmente en industrias de alto riesgo, han analizado cómo la cultura de seguridad podría ayudar a una empresa a mejorar su rendimiento en materia de seguridad. Sin embargo, los centros de salud aún se encuentran en sus primeras etapas de desarrollo del desempeño en seguridad de pacientes.
Los términos «cultura de seguridad» y «clima de seguridad» se utilizan a menudo en la literatura para referirse a la naturaleza de las políticas de una organización y las actitudes de sus empleados con respecto a los problemas de seguridad.
En algunos estudios, las palabras «cultura de seguridad» y «clima de seguridad» se han utilizado indistintamente. Los investigadores encontraron numerosas definiciones en la literatura, pero los investigadores no han acordado ninguna descripción. Las explicaciones de algunos indicadores son preferibles a otras a este respecto.
La cultura de seguridad se conoce más comúnmente como «el resultado de las creencias, actitudes, competencias y patrones de comportamiento de individuos y grupos. Define el compromiso, el estilo y la eficiencia de la gestión de la seguridad y la salud (S&H) de una organización» (International Atomic Energy Agency, 1991)
El clima de seguridad, por otro lado, es una perspectiva más superficial. También se ha considerado la medición de la cultura de seguridad y cómo las personas en la propia organización perciben la seguridad en su entorno de trabajo (Zohar, 1980) Más tarde, el clima de seguridad se definió como la forma en que los individuos ven las reglas, procedimientos y prácticas de seguridad en el lugar de trabajo (Griffin y Neal, 2000) Actualmente no hay consenso sobre las dimensiones del clima de seguridad. Puede variar de una industria a otra (Alruqi et al., 2018) La diferencia entre la cultura de seguridad y el clima de seguridad es que la cultura de seguridad se relaciona con el conjunto de valores de una organización. Por el contrario, el clima de seguridad se refiere al efecto de los factores ambientales y organizativos sobre estos valores. Tanto (Guldenmund, 2000) como (Zohar, 2010) dijeron que la cultura de seguridad es un concepto fundamental en la nueva estrategia para mejorar los resultados del desempeño en seguridad. La cultura de seguridad tiene como objetivo crear un buen ambiente donde los empleados sean conscientes de los peligros y la prevención de accidentes (He et al., 2012, Zin e Ismail, 2012).
Sin embargo, no existe un consenso final en la literatura sobre el concepto de desempeño de seguridad. La mayoría de los académicos determinan el significado en función de sus propias experiencias (Yu-Jung et al., 2013; De Koster et al., 2011), por ejemplo, definieron el desempeño de seguridad como la capacidad de una organización para evitar accidentes o lesiones relacionadas con el trabajo. Debido a su impacto en el desempeño de seguridad organizacional, la cultura de seguridad y el clima han sido influyentes en las últimas décadas.
Se ha realizado una cantidad sustancial de estudios para examinar la relación entre la cultura de seguridad y el clima y su efecto en los resultados de seguridad, incluido el rendimiento de seguridad. Numerosos estudios, particularmente en sectores de alto riesgo, han investigado cómo la seguridad y la cultura de seguridad pueden ayudar a una organización a mejorar su desempeño en seguridad. (Cheyne y Cox, 2000, Kasim et al., 2019). El sector de la aviación comenzó como una industria reactiva y ha prosperado como resultado de actitudes subyacentes positivas; la industria del petróleo y el gas ha mejorado como resultado de ser más sistemática y calculadora en su enfoque. Ambos son convergentes en el sentido de que están tratando de arreglar sus fallas para ser más proactivos. A la luz de esta conciencia, el sistema de salud aún se encuentra en las primeras fases de crecimiento con respecto a los problemas de cultura de seguridad, lo cual es una buena señal. Los estudios de revisión en esta área también se han publicado en los últimos años, todavía; ha habido pocos estudios de revisión sobre la métrica indicadora de estos tres términos: cultura de seguridad, clima de seguridad y rendimiento de seguridad, particularmente en entornos de atención médica. Como resultado, este documento resume todos los estudios relevantes realizados en instituciones de atención médica para evaluar la evidencia que demuestra una conexión entre la cultura de seguridad, el clima de seguridad y el desempeño de seguridad.
Discusión
Esta revisión sistemática de la literatura proporciona nueva evidencia empírica sobre la cultura de seguridad, el clima de seguridad y la relación de desempeño de seguridad en las industrias de la salud. La evaluación de la calidad de los artículos reveló que el 64% (7 de 11 investigaciones) de los estudios incluidos se realizaron de forma moderada o fuerte. Este hecho nos da la confianza de que las conclusiones de este estudio de literatura son menos escépticas que en las evaluaciones anteriores del vínculo entre la cultura de seguridad, el clima de seguridad y el desempeño de la seguridad (Aburumman et al., 2019, Kalteh et al., 2021, Vu y Cieri, 2014).
5.1. Cultura de seguridad o dimensión clima de seguridad.
Las dimensiones del instrumento en estas encuestas se establecieron en función de los objetivos del estudio. Sin embargo, el ejemplo de los aspectos principales del clima de seguridad descrito por Xu et al. (2020) es el compromiso de la gerencia, los hábitos organizacionales, el compromiso y la comunicación de seguridad, el equipo de seguridad, la limpieza, la capacitación en seguridad y las recompensas. Así, en la Tabla 4, mostramos la selección de las dimensiones más frecuentemente recomendadas en la evaluación del clima o cultura de seguridad. Las dimensiones más utilizadas para medir la cultura de seguridad de las instalaciones de salud fueron el compromiso de gestión y los recursos de seguridad y la disponibilidad de políticas que reflejen el compromiso de la organización con la seguridad. Este elemento se debe a que los recursos de seguridad, como el presupuesto asignado de la alta gerencia dedicada a la seguridad relacionada, son necesarios, especialmente la organización bajo el gobierno federal (hospital, etc.) para garantizar el progreso y los esfuerzos para lograr la seguridad en las instalaciones de atención médica. Además, los compromisos de la gerencia incluyen designar al menos a un miembro competente con capacitación en seguridad como secretario del comité de seguridad y permitir que los trabajadores se nieguen a trabajar en condiciones peligrosas o insalubres (Noor Arzahan et al., 2021) es vital para garantizar que la organización sea competente en el manejo de problemas y problemas relacionados con la seguridad.
Tabla 4. Dimensiones predominantes del clima/cultura de seguridad en los centros de salud.
Cultura de seguridad o dimensión, aspecto, elemento, indicador o subescala del clima de seguridad
Frecuencia (%)
Compromiso/supervisión/participación/participación de la gerencia
8 (73%)
Recursos/políticas/formación en materia de seguridad
9 (82%)
Gestión/comunicación de riesgos
6 (55%)
Reglas/procedimientos/equipos/recompensas de seguridad
5 (45%)
Implicación/participación de los trabajadores
5 (45%)
5.2. Cultura de seguridad y «clima de seguridad» – Método de evaluación
Como se muestra en la Tabla 1, las variables se evalúan utilizando diversas técnicas, incluyendo encuestas, entrevistas y observación. Sin embargo, un método regular de evaluación elegido en las publicaciones estudiadas utiliza cuestionarios de autoinforme. Los investigadores en la publicación estudiada diseñaron cuestionarios que se adaptaron al entorno de trabajo y los sujetos específicos. Aunque emplear un cuestionario para analizar el clima o la cultura de seguridad de una organización es sencillo, tiene ciertas limitaciones. Debido a que no existe un consenso claro entre los académicos sobre las definiciones de estas terminologías, las categorías de dimensiones parecen diferentes para cada tipo de organización. Por lo tanto, la evaluación parece ser una tarea formidable. Por ejemplo, la evaluación del indicador de compromiso de la gerencia es variada y está determinada clásicamente por si la alta gerencia de la organización se dedica o no a la seguridad de los empleados (Cook et al., 2016). Analizar las dimensiones comunes es crucial, ya que el beneficio es que proporciona un indicador esencial de hasta qué punto ha progresado la cultura de seguridad de la organización. En la industria de la salud, un enfoque cuantitativo para evaluar la cultura de seguridad es el método de investigación más utilizado, con enfoques cualitativos empleados solo por un pequeño número. La mayoría de los investigadores idearon una técnica cuantitativa para medir la cultura de seguridad examinando las percepciones de los trabajadores utilizando una escala Likert de punto medio neutral de cinco puntos para indicar su nivel de acuerdo o desacuerdo. Esta es una técnica común utilizada por estudios anteriores en las industrias de la construcción, la aviación y la fabricación para demostrar su importancia y relevancia (Siti Fatimah Bahari, 2011, Amirah et al., 2013, Abdullah et al., 2016).
5.3. Rendimiento en materia de seguridad– Los indicadores de evaluación
El tipo de industria que se está investigando tiene una influencia significativa en los indicadores de rendimiento de seguridad utilizados. Con el tiempo, se han presentado modelos conceptuales para analizar el desempeño de seguridad de la organización. Estos modelos se basan en el tipo de industria y los registros sobre accidentes, lesiones y prácticas de riesgo. En relación con este asunto, Cooper y Phillips (2004) han categorizado las medidas reactivas (medidas tomadas después de que ocurrieron incidentes) y proactivas (medidas adoptadas para prevenir incidentes) como dos grupos de evaluación del desempeño en materia de seguridad. Después de eso, depende del investigador decidir qué medidas usar, y generalmente está determinado por el objetivo de la evaluación y los recursos disponibles de la organización. Las mediciones reactivas son preferibles cuando se evalúa la influencia de los esfuerzos organizativos anteriores para realizar actividades relacionadas con la seguridad o cuando se comparan los efectos cuando se realiza la intervención de seguridad (Sherratt y (Fred), 2012). Sobre la base de un estudio de Glendon y Litherland (2001), las medidas reactivas se utilizaron ampliamente en las industrias de alto riesgo. Sin embargo, destacaron la debilidad de tales medidas, como ignorar las exposiciones al riesgo, la falta de sensibilidad hacia la organización estudiada, la precisión cuestionable y la retrospección. Por otro lado, la mayoría de los estudios en la literatura apoyaron que las medidas proactivas se utilizan comúnmente para evaluar el estado del esfuerzo de la organización o el progreso en la inculcación de prácticas de seguridad para mejorar el rendimiento. Las medidas proactivas también han demostrado aumentar la motivación de los empleados en seguridad y salud (Zahoor et al., 2017); por lo tanto, es más adecuado para ser seleccionado en las industrias de la salud y otras organizaciones de bajo riesgo.
El cálculo de la tasa de incidencia es el método comúnmente utilizado para representar criterios reactivos en la literatura científica. Sin embargo, probada en otros estudios en industrias de mayor riesgo, la medida reactiva no parece tener suficiente precisión. Por ejemplo, en la industria de la construcción, los contratistas generalmente subestiman el número de incidentes debido a sentir miedo de las consecuencias legales después de cualquier incidente (Lingard y Rowlinson, 1994). En realidad, la idoneidad de este criterio depende de la frecuencia con la que los empleadores registran incidentes de días perdidos debido a accidentes y de qué tan bien los trabajadores entienden las responsabilidades legales de su trabajo (Jaselskis et al., 1996). Además de eso, los incidentes también están siendo modificados y subreportados para influir en la calificación de modificación de la experiencia de la compañía. La mayor frecuencia de incidentes hará que la compañía del contratista pague una prima de seguro más alta, por lo que es menos probable que los incidentes registrados sean correctos. Por lo tanto, calcular este número de incidentes es difícil y poco confiable, y el uso de este criterio para evaluar el desempeño de seguridad no se recomienda para ninguna organización como lo establece (Hinze et al., 1995, Everett y Thompson, 1995).
En los sectores de alta confiabilidad hoy en día, las técnicas preventivas se implementan comúnmente. Han progresado desde la reactiva anterioridad y han alcanzado el nivel en el que todas las medidas de seguridad estaban en su lugar y practicando un excelente sistema de gestión de la seguridad (Morrow et al., 2014). La técnica preventiva también se aplicó en una organización donde no se registraron incidentes significativos de altas muertes. Por lo tanto, para las organizaciones de bajo riesgo, como las escuelas, los institutos de capacitación y las agencias gubernamentales, las medidas proactivas son beneficiosas para ser utilizadas como medidas demasiado reactivas. En estas industrias, la observación del comportamiento de los empleados (Ismara et al., 2019, Uzuntarla et al., 2020) y la participación de los empleados en actividades relacionadas con la seguridad se emplean de manera más rutinaria como una métrica para evaluar el desempeño de seguridad (Mearns et al., 2003). Las medidas proactivas son un instrumento de evaluación del desempeño de la seguridad que ha recibido mucha atención en los últimos años debido a sus características confiables y no mucha controversia.
Medidas predictivas y de monitoreo de estos criterios proactivos, según Körvers y Sonnemans (2008), incluidas las indicaciones que se evalúan antes de que ocurran incidentes, y los resultados de las auditorías, las percepciones de los empleados sobre los beneficios de practicar la seguridad y también las observaciones de seguridad en el lugar de trabajo. La mayoría de los estudios seleccionados en esta revisión comprenden los comportamientos de seguridad como una indicación del rendimiento de seguridad a la luz de estas insuficiencias en las técnicas reactivas para medir el rendimiento de seguridad. El comportamiento se describe como las acciones de los empleados en el trabajo para garantizar su seguridad y la seguridad de los demás en el entorno de trabajo. Sin embargo, algunos estudios recientes todavía preferían la medición dual del rendimiento de seguridad al considerar tanto las tasas de accidentes como el comportamiento de seguridad. Aún más interesante, Fernández-Muñiz et al., 2014 también introdujeron un indicador de desempeño de seguridad adicional al observar también la satisfacción de los empleados. Esta adición beneficiosa es útil para las industrias que aún se encuentran en la etapa inicial de inculcar la cultura de seguridad y reducir el riesgo.
5.4. Cultura de seguridad o clima y rendimiento de seguridad en la asistencia sanitaria – El enlace
La relación entre los elementos estudiados se muestra en la Tabla 3. Los investigadores de los centros de salud han analizado el vínculo entre las variables de dos maneras. En primer lugar, el análisis fundamental implicó una conexión entre cada uno de los elementos de la dimensión de la cultura de seguridad y las métricas de rendimiento de seguridad utilizando coeficientes de correlación y análisis de prueba bivariado (el vínculo no intermedio entre las variables). En segundo lugar, la conexión entre la cultura de seguridad o el clima de seguridad como una estructura única hacia el rendimiento de seguridad. Este análisis es un análisis de nivel superior que involucra ecuaciones estructurales y la presencia de variables mediadoras o moderadoras. Esta revisión también considera cualquier otro elemento o factor que pueda contribuir, influir o mejorar el desempeño de seguridad de la organización, realizando así un examen más exhaustivo de las razones de los eventos del incidente. Esta revisión también contribuye a un hallazgo adicional en los mediadores o moderadores que vincula la cultura de seguridad con el desempeño de seguridad.
El segundo método analizó el vínculo entre el clima o la cultura de seguridad y las medidas proactivas de desempeño de seguridad , como el cumplimiento y la participación en la seguridad. Estos dos criterios proporcionan una suposición sobre la tendencia de los accidentes de trabajo basada en la percepción individual o en factores psicosociales. Se han realizado numerosas investigaciones para determinar sus efectos y entre estas variables estudiadas (Abdullah et al., 2016, Ali et al., 2009, Kasim et al., 2019, Mat Jusoh y Panatik, 2016). Según el análisis, el clima o la cultura de seguridad pueden reconocerse como un indicador confiable del rendimiento de seguridad, ya que predice el comportamiento de seguridad. Las percepciones de los trabajadores sobre las reglas, creencias y valores de seguridad de la organización son indicadores de la cultura o el clima de seguridad. Esta percepción se conecta con el impulso de las personas para ejecutar sus trabajos que afectan los comportamientos e incidentes de seguridad. La justificación de la vía ha sido descrita en un estudio de Lingard et al. (2012). El compromiso de la gerencia con la seguridad afecta el desempeño de las lesiones de los trabajadores al fomentar puntos de vista compartidos de los requisitos de seguridad de sus superiores inmediatos. Los supervisores sirven como un «conducto» para comunicar los objetivos de seguridad corporativos a los empleados de primera línea y ofrecer retroalimentación crítica sobre la idoneidad de su conducta (Niskanen, 1994) La relación entre el compromiso de seguridad en la parte superior de la organización y la incidencia de lesiones en los grupos de trabajo fue completamente mediada por las expectativas de seguridad de los supervisores.
A partir de los resultados de las pruebas estadísticas, el vínculo entre las variables está disponible en dos opciones. En primer lugar, existe una correlación negativa entre la cultura de seguridad o el clima y las métricas de rendimiento de seguridad reactiva. En segundo lugar, existe una correlación significativa entre la cultura o el clima de seguridad y las métricas proactivas de rendimiento de seguridad. Mirando a través de la literatura, el tipo de criterio a elegir está determinado por el estándar de la industria. Según los hallazgos, las organizaciones más riesgosas, como la aviación, la construcción y el petróleo y el gas, preferirían criterios reactivos y lo encontrarían más apropiado debido a las condiciones de trabajo cambiantes (Siti Fatimah Bahari, 2011, Amirah et al., 2013, Abdullah et al., 2016), pero las intervenciones proactivas son más apropiadas en industrias de bajo riesgo, como la atención médica, debido a la consistencia de las condiciones y hábitos a lo largo del tiempo. Finalmente, ninguno de los artículos evaluados incluyó estudios que examinaran el efecto de las intervenciones de seguridad sobre los cambios en el rendimiento de la seguridad. Tal vez, esto se debe a que la cultura de seguridad implica creencia humana, intención, motivación y competencia, que es el esfuerzo a largo plazo. Sin embargo, la mayoría de las investigaciones han propuesto que el clima de seguridad y los elementos de la cultura de seguridad que se han demostrado estadísticamente funcionan en las mejoras de seguridad para incluirlos como factores de intervención en estudios futuros.
Conclusión
Finalmente, esta revisión analiza los documentos sobre los efectos del clima y la cultura de seguridad en el desempeño de seguridad. La relevancia de analizar el desempeño de seguridad se ha verificado en los últimos años para comparar la viabilidad de la práctica de la cultura de seguridad y el impacto en la organización objetivo. Dos tipos de evaluaciones de desempeño de seguridad disponibles son medidas reactivas y proactivas. Las medidas reactivas y proactivas están relacionadas negativa y positivamente con la cultura de seguridad y el clima de seguridad, respectivamente, siguiendo los hallazgos estadísticos. Sin embargo, determinar tales efectos es un desafío debido a las diferentes características de las sociedades y las organizaciones estudiadas.
Además, los investigadores parecen preferir enfoques proactivos que promuevan la facilidad de uso y una estrategia preventiva, particularmente en entornos de atención médica. La limitada investigación que se ha llevado a cabo sobre la conexión entre las medidas reactivas y proactivas, con la cultura de seguridad y el clima de seguridad, ha descubierto que el cumplimiento de la seguridad es más confiable. Sin embargo, los investigadores apoyan estudios futuros para incluir la satisfacción de seguridad como una medida de seguridad adicional. Esta medida reflejará una moral positiva y una mayor conciencia de seguridad para cumplir con el excelente sistema de gestión de la seguridad. Los hallazgos también revelaron que características como la competencia en seguridad que incluyen un buen conocimiento de seguridad podrían moderar los efectos de la cultura de seguridad y el clima de seguridad en el rendimiento de seguridad.
La disminución de la protección contra la infección que ofrecen las vacunas contra Omicron también complica el panorama. Los estudios de laboratorio han indicado que las vacunas de virus inactivados, que constituyen casi la mitad de los diez mil millones de dosis distribuidas en todo el mundo, provocan pocos anticuerpos contra la variante Omicron. ¿Significa eso que Omicron atravesará lugares que dependen de estas tomas aún más rápido?
No necesariamente, dice Woolhouse. «Las vacunas de virus inactivados podrían inducir una inmunidad más amplia que reaccionaría a una gama más amplia de cepas porque provocará respuestas inmunes contra las proteínas virales que no sean el pico, que es particularmente variable», dice. «Es una pregunta muy interesante, pero simplemente no he visto un análisis formal de ella todavía».
Esto se debe a que hay pocos datos del mundo real para continuar. «Solo está afectando a los países que los han usado», dice Pagel.
Entre los países que dependen de las vacunas de virus inactivados, Omicron parece estar avanzando más en Filipinas, que vio un aumento exponencial en los casos de COVID-19 este mes, particularmente en Manila. El número de nuevas infecciones en la capital parece estar disminuyendo, pero el virus se está extendiendo más lejos. «Definitivamente los casos se están desacelerando en la [Región de la Capital Nacional], pero en otras regiones ahora está aumentando», dijo Maria Rosario Vergeire, portavoz de salud del gobierno filipino.
Las tasas de vacunación siguen siendo relativamente bajas en Filipinas, con solo el 53% de la población completamente vacunada. Los funcionarios dicen que quieren vacunar a todos los 77 millones de adultos del país para mayo.
Aunque es probable que las vacunas continúen protegiendo contra los síntomas graves, dice Pagel, la infección continuará propagándose. «Creo que la suposición es que ninguna de las vacunas le dará una protección duradera contra la infección», dice.
Tang está de acuerdo: «No creo que las vacunas sean la forma en que esta pandemia va a terminar».
¿Cuándo terminará?
Entonces, ¿cómo terminará? No con Omicron, predicen los investigadores. «Esta no será la última variante, por lo que la próxima variante tendrá sus propias características», dice Medley.
Dado que es poco probable que el virus desaparezca por completo, COVID-19 inevitablemente se convertirá en una enfermedad endémica, dicen los científicos. Pero ese es un concepto resbaladizo, y uno que significa cosas diferentes para diferentes personas. «Creo que es la expectativa de que el comportamiento general sea de alguna manera hacia la situación en la que tenemos tanta inmunidad en la población que ya no veríamos epidemias muy mortales», dice Sebastian Funk, epidemiólogo de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres.
La transición a la endemicidad, o «vivir con el virus» sin restricciones y salvaguardas, es difícil de modelar con precisión, agrega. Eso se debe en parte a que incluso los mejores modelos de enfermedades luchan por hacer pronósticos sensatos más allá de unas pocas semanas por delante. También se debe a que la endemicidad refleja una llamada de juicio sobre cuántas muertes están dispuestas a tolerar las sociedades mientras la población mundial aumenta constantemente la inmunidad.
Para Woolhouse, COVID-19 realmente se volverá endémico solo cuando la mayoría de los adultos estén protegidos contra infecciones graves porque han estado expuestos varias veces al virus cuando eran niños, y por lo tanto han desarrollado inmunidad natural. Eso tomará décadas, y significa que muchas personas mayores hoy en día (que no estuvieron expuestas cuando eran niños) seguirán siendo vulnerables y podrían necesitar vacunas continuas.
Esa estrategia tiene sus defectos. Algunas de las personas expuestas cuando eran niños desarrollarán COVID durante mucho tiempo. Y se basa en que los niños continúen mostrando tasas mucho más bajas de enfermedades graves a medida que evolucionan las variantes.
No hay garantías de que la próxima variante sea más suave, pero Tang dice que ese parece ser el patrón hasta ahora. «Este virus se está volviendo más y más leve con cada iteración», dice.
Esta editorial que transcribo fue publicada en el Lancet el 2 de febrero, que es de mucha actualidad en nuestro ámbito, por las 23 muertes ocurridas ese día, por el agregado presunto de un opioide para «cortar» el clorhidrato de cocaína, esta situación significo esto que nos ocupa de un lado y del otro de la grieta, donde desde el lado del gobierno, instalado el daño se intentó disminuirlo llevando al extremo de admitir y aconsejar no consumir, porque no era de la «buena» y de la otra orilla de la grieta, hablando del combate como una guerra no dada o abandonada por este gobierno, cuando se esta frente a un problema que exige un abordaje que nuestras instituciones fragmentadas no lo podrán hacer. Así que para no seguir hablando de lo local, traduzco lo publicado en el Lancet, para que veamos el impacto en mortalidad que genera en EEUU y Canadá:
«El 2020 marcó el año más mortífero hasta ahora en la epidemia de opioides de América del Norte: se registraron más de 100.000 sobredosis de drogas en los Estados Unidos, casi 76.000 de ellas atribuidas a opioides, un aumento de aproximadamente el 30% con respecto a 2019;en Canadá, las muertes aumentaron en un 67% en un solo año, a más de 6200.
Las circunstancias excepcionales de la pandemia de COVID-19 pueden haber contribuido a muchas muertes por sobredosis al interrumpir los programas de tratamiento y el acceso a medicamentos que salvan vidas, como la naloxona, y al limitar las redes de apoyo.»
Sin embargo, la epidemia de opioides ha sido una crisis constante, compleja y de décadas de duración, desde su inicio en 1995, cuando OxyContin fue aprobado y comercializado erróneamente como un analgésico opioide de liberación prolongada seguro y de bajo riesgo.
La identificación de los fundamentos de la crisis de opioides a menudo se ha centrado en la confluencia única de factores dentro de los Estados Unidos. Mucho se ha escrito sobre la serie de decisiones dudosas tomadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, que no hizo cumplir el etiquetado adecuado de la indicación de dolor en los envases, y los vastos aumentos en las cuotas de opioides manufacturados aprobados por la Agencia de Control de Drogas.
Las alertas tempranas de los trabajadores de salud pública y los servicios de emergencia sobre la posible letalidad de los opioides no fueron atendidas. La llamada captura regulatoria, o la priorización del interés corporativo sobre el público, se ha arraigado en las prácticas de fabricación farmacéutica en los Estados Unidos.
Los fabricantes de medicamentos como Purdue Pharma (fabricante de OxyContin) han ejercido un poder descomunal al proporcionar fuertes incentivos financieros a campañas políticas, grupos de defensa y programas de escuelas de medicina. Como sugirió el periodista de investigación Patrick Radden Keefe en su libro, Empire of Pain, «La crisis de los opioides es… una parábola sobre la asombrosa capacidad de la industria privada para subvertir las instituciones públicas».
Es en ese contexto, la progresión de la epidemia de opioides y el reconocimiento de la amplitud de las instituciones afectadas por la comercialización arraigada del dolor, que se publica un nuevo informe, Respondiendo a la crisis de opioides en América del Norte y más allá: recomendaciones de la Comisión Stanford-Lancet.
La Comisión analiza el estado de la epidemia de opioides en América del Norte y traza un plan de acción para que los responsables políticos reduzcan la crisis. Desde 1999, ha habido más de 600 000 muertes en América del Norte por sobredosis de opioides, en al menos tres oleadas distintas.
Los modelos realizados por el grupo proporcionan un panorama sombrío: para fines de esta década, se prevé que 1,2 millones de personas adicionales morirán por sobredosis de opioides sin una reforma política sustancial.
Desde 2011, introducido por los opioides recetados, la expansión de los mercados de heroína y los opioides sintéticos ilícitos como el fentanilo, ha habido un cruel reposicionamiento en la narrativa de las «muertes por desesperación»: las muertes por sobredosis de opioides han aumentado en las poblaciones negras (27/100 000 muertes) y nativas americanas e indias americanas (28/100 000 personas) de modo que en 2020, superan la mortalidad blanca históricamente mayor (26/100 000 personas).
Además de describir los cambios demográficos, la Comisión pide un cambio importante en el tratamiento del trastorno por consumo de opioides (OUD), caracterizando la adicción como una afección crónica. Hacerlo tiene importantes implicaciones para los modelos de tratamiento de adicciones en los Estados Unidos, por ejemplo, al proporcionar fondos consistentes para centros regionales especializados en adicciones con servicios de tratamiento adicionales localizados asistidos por medicamentos, como ofrecer metadona y buprenorfina. La Comisión enfatiza la necesidad de innovación en el tratamiento de la OUD y en el tratamiento del dolor, sirviendo como un llamado a la Administración Biden para revitalizar la Estrategia Nacional del Dolor, generando mejores métricas e investigaciones a nivel de la población, programas de prevención, capacitación de proveedores y prestación de servicios.
«La innovación y la transformación en el enfoque para poner fin a la epidemia de opioides deben cumplirse con una regulación reforzada. Las instituciones estadounidenses fueron subvertidas a través de fallas en la vigilancia posterior a la comercialización y la educación médica, y al permitir conflictos de intereses financieros entre las agencias reguladoras y la industria. Pero la moraleja de la crisis de los opioides no es que pueda ocurrir solo en América del Norte. Sin reinar en prácticas engañosas de comercialización y prescripción y financiación internacional para la morfina genérica subsidiada para los países de bajos ingresos, la posibilidad de otras crisis de opioides permanece.»
«El riesgo de propagación global es mayor donde COVID-19 ha devastado los sistemas de salud, donde las necesidades de dolor en entornos de recursos limitados no se satisfacen y donde las corporaciones buscan nuevos mercados, pero se les deja autorregularse. Para controlar el dolor, la codicia también debe ser manejada.»
