Dying in a Leadership Vacuum

List of authors.

• The Editors
• N Eng J Med Octuber 8th
• Esta editorial de hoy se ha propagado por el mundo, tomando llamativamente un contundente y decisivo posicionamiento, como nunca en la historia de esta publicación científica de mayor prestigio en la Medicina Mundial, publicar en el New England, es llegar a un pináculo. Pero el abordar un comentario de posicionamiento político y hacer un llamamiento a la reflexión en todas las partes del mundo.

El Covid-19 ha creado una crisis en todo el mundo. Esta crisis ha producido una prueba de liderazgo. Sin buenas opciones para combatir un patógeno nuevo, los países se vieron obligados a tomar decisiones difíciles sobre cómo responder. Aquí en los Estados Unidos, nuestros líderes no superaron esa prueba. Han tomado una crisis y la han convertido en tragedia.

La magnitud de este fracaso es asombrosa. Según el Centro Johns Hopkins de Ciencia e Ingeniería de Sistemas, ¹ Estados Unidos lidera el mundo en casos de Covid-19 y en muertes debido a la enfermedad, superando con creces las cifras de países mucho más grandes, como China. La tasa de mortalidad en este país es más del doble que la de Canadá, supera la de Japón, un país con una población vulnerable y anciana, en un factor de casi 50, e incluso eclipsa las tasas en países de ingresos medianos bajos, como Vietnam, por un factor de casi 2000. El Covid-19 es un desafío abrumador, y muchos factores contribuyen a su gravedad. Pero lo que podemos controlar es cómo nos comportamos. Y en los Estados Unidos siempre nos hemos portado mal.

Sabemos que podríamos haberlo hecho mejor. China, ante el primer brote, eligió la cuarentena estricta y el aislamiento después de una demora inicial. Estas medidas fueron severas pero efectivas, esencialmente eliminando la transmisión en el punto donde comenzó el brote y reduciendo la tasa de muerte a un 3 por millón, en comparación con más de 500 por millón en los Estados Unidos. Los países que tuvieron mucho más intercambio con China, como Singapur y Corea del Sur, comenzaron temprano las pruebas intensivas, junto con un rastreo de contacto agresivo y un aislamiento apropiado, y han tenido brotes relativamente pequeños. Y Nueva Zelanda ha utilizado estas mismas medidas, junto con sus ventajas geográficas, para acercarse a la eliminación de la enfermedad, algo que le ha permitido a ese país limitar el tiempo de cierre y reabrir en gran medida la sociedad a un nivel prepandémico.

¿Por qué Estados Unidos ha manejado tan mal esta pandemia? Hemos fallado en casi todos los pasos. Tuvimos una amplia advertencia, pero cuando la enfermedad llegó por primera vez, no pudimos realizar pruebas de manera efectiva y no pudimos proporcionar ni siquiera el equipo de protección personal más básico a los trabajadores de la salud y al público en general. Y seguimos estando muy por detrás de la curva en las pruebas. Si bien el número absoluto de pruebas ha aumentado sustancialmente, la métrica más útil es la cantidad de pruebas realizadas por persona infectada, una tasa que nos coloca muy abajo en la lista internacional, por debajo de lugares como Kazajstán, Zimbabwe y Etiopía, países que no pueden presumir la infraestructura biomédica o la capacidad de fabricación que tenemos. ²Además, la falta de énfasis en el desarrollo de la capacidad ha significado que los resultados de las pruebas estadounidenses a menudo se retrasen mucho, lo que los hace inútiles para el control de enfermedades.

Aunque tendemos a centrarnos en la tecnología, la mayoría de las intervenciones que tienen grandes efectos no son complicadas. Estados Unidos instituyó medidas de cuarentena y aislamiento de manera tardía e inconsistente, a menudo sin ningún esfuerzo por hacerlas cumplir, después de que la enfermedad se había extendido sustancialmente en muchas comunidades. Nuestras reglas sobre el distanciamiento social en muchos lugares han sido, en el mejor de los casos, indiferentes, con la relajación de las restricciones mucho antes de que se hubiera logrado un control adecuado de la enfermedad. Y en gran parte del país, la gente simplemente no usa máscaras, en gran parte porque nuestros líderes han declarado abiertamente que las máscaras son herramientas políticas más que medidas efectivas de control de infecciones. El gobierno ha invertido apropiadamente en el desarrollo de vacunas, pero su retórica ha politizado el proceso de desarrollo y ha generado una creciente desconfianza pública.

Estados Unidos entró en esta crisis con enormes ventajas. Además de una enorme capacidad de fabricación, contamos con un sistema de investigación biomédica que es la envidia del mundo. Tenemos una enorme experiencia en salud pública, políticas de salud y biología básica, y hemos podido convertir esa experiencia en nuevas terapias y medidas preventivas de manera constante. Y gran parte de esa experiencia nacional reside en instituciones gubernamentales. Sin embargo, nuestros líderes han optado en gran medida por ignorar e incluso denigrar a los expertos.

La respuesta de los líderes de nuestra nación ha sido consistentemente inadecuada. El gobierno federal ha abandonado en gran medida el control de enfermedades a los estados. Los gobernadores han variado en sus respuestas, no tanto por partido como por competencia. Pero cualquiera que sea su competencia, los gobernadores no tienen las herramientas que controla Washington. En lugar de utilizar esas herramientas, el gobierno federal las ha socavado. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, que era la organización de respuesta a enfermedades líder en el mundo, han sido eviscerados y han sufrido pruebas dramáticas y fallas en las políticas. Los Institutos Nacionales de Salud han desempeñado un papel clave en el desarrollo de vacunas, pero han sido excluidos de muchas decisiones gubernamentales cruciales. Y la Administración de Alimentos y Medicamentos se ha politizado vergonzosamente, ³parece responder a la presión de la administración más que a la evidencia científica. Nuestros líderes actuales han socavado la confianza en la ciencia y en el gobierno, ⁴ causando daños que ciertamente los sobrevivirán. En lugar de confiar en la experiencia, la administración ha recurrido a «líderes de opinión» desinformados y charlatanes que ocultan la verdad y facilitan la promulgación de mentiras descaradas.

Seamos claros sobre el costo de no tomar ni siquiera medidas simples. Un brote que ha afectado de manera desproporcionada a las comunidades de color ha exacerbado las tensiones asociadas con la desigualdad. Muchos de nuestros niños faltan a la escuela en momentos críticos de su desarrollo social e intelectual. El arduo trabajo de los profesionales de la salud, que han arriesgado sus vidas, no se ha utilizado con prudencia. Nuestro liderazgo actual se enorgullece de la economía, pero aunque la mayor parte del mundo se ha abierto hasta cierto punto, Estados Unidos todavía sufre tasas de enfermedades que han impedido la reapertura de muchas empresas, con la consiguiente pérdida de cientos de miles de millones de dólares y millones. de puestos de trabajo. Y más de 200.000 estadounidenses han muerto. Algunas muertes por Covid-19 fueron inevitables. Pero,

Cualquiera que desperdiciara imprudentemente vidas y dinero de esta manera estaría sufriendo consecuencias legales. Nuestros líderes han reclamado en gran medida inmunidad por sus acciones. Pero esta elección nos da el poder de emitir juicios. La gente razonable no estará de acuerdo con las muchas posiciones políticas adoptadas por los candidatos. Pero la verdad no es ni liberal ni conservadora. Cuando se trata de la respuesta a la mayor crisis de salud pública de nuestro tiempo, nuestros líderes políticos actuales han demostrado que son peligrosamente incompetentes. No debemos incitarlos y permitir la muerte de miles de estadounidenses más permitiéndoles mantener sus trabajos.

1. Johns Hopkins University Coronavirus Resource Center. COVID-19 dashboard by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University (https://coronavirus.jhu.edu/map.html. opens in new tab).
2. 2.Total number of COVID-19 tests per confirmed case, September 14, 2020. Our World in Data (https://ourworldindata.org/grapher/number-of-covid-19-tests-per-confirmed-case. opens in new tab).
3. 3.McGinley L, Abutaleb L, Johnson CY. Inside Trump’s pressure campaign on federal scientists over a Covid-19 treatment. Washington Post. August 30, 2020 (https://www.washingtonpost.com/health/convalescent-plasma-treatment-covid19-fda/2020/08/29/e39a75ec-e935-11ea-bc79-834454439a44_story.html. opens in new tab).
4. 4.Haberman M. Trump admits downplaying the virus knowing it was ‘deadly stuff.’ New York Times. September 9, 2020 (https://www.nytimes.com/2020/09/09/us/politics/woodward-trump-book-virus.html. opens in new tab).

Carlos del Río, MD¹; Lauren F. Collins, MD¹; Preeti Malani, MD, MSJ^2,3

Jama.2020.19719 5 DE OCTUBRE.

Este artículo publicado ayer es una excelente síntesis de las consecuencias sanitarias del Covid publicado en el JAMA,

Se trata de más de 30 millones de infecciones documentadas y 1 millón de muertes en todo el mundo, la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) continúa sin cesar.

El espectro clínico de la infección por coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV) 2 abarca desde la infección asintomática hasta la enfermedad grave y mortal.

Las estimaciones actuales son que aproximadamente 20 millones de personas en todo el mundo se han «recuperado»; sin embargo, los médicos están observando y leyendo informes de pacientes con síntomas graves persistentes e incluso disfunción sustancial del órgano final después de la infección por SARS-CoV-2.

Debido a que COVID-19 es una enfermedad nueva, mucho sobre el curso clínico sigue siendo incierto, en particular, las posibles consecuencias a largo plazo para la salud, si las hubiera.

Epidemiología

Actualmente, no existe una definición consensuada de COVID-19 postaguto. Sobre la base del estudio de síntomas COVID, en el que más de 4 millones de personas en los Estados Unidos, el Reino Unido y Suecia han entrado en sus síntomas después de un diagnóstico COVID-19, el COVID-19 postacute se define como la presencia de síntomas que se extienden más allá de 3 semanas desde el inicio inicial de los síntomas y covid-19 crónico que se extiende más allá de 12 semanas. ¹ Es posible que las personas con síntomas fueran más propensas a participar en este estudio que las personas sin ellas.

Descrito anteriormente, un síndrome postagute es bien reconocido en pacientes que se están recuperando de una enfermedad grave, en particular una enfermedad que requirió hospitalización y ingreso a la unidad de cuidados intensivos. En un estudio de 2016 entre 43 pacientes que habían sido dados de alta después de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (46% requirió ventilación mecánica), 36 (84%) deterioro reportado en la cognición, salud mental, o función física que persistió durante 6 a 12 meses más allá del alta hospitalaria, conocido colectivamente como síndrome de cuidados intensivos. ² En un estudio de Italia que evaluó la persistencia de los síntomas COVID-19 entre 143 pacientes dados de alta del hospital, sólo 18 pacientes (12,6%) estaban completamente libres de cualquier síntoma relacionado con COVID-19 después de una media de 60 días después de la aparición inicial de los síntomas. ³

Sin embargo, el síndrome COVID-19 postagute no solo se observa entre pacientes que tenían una enfermedad grave y fueron hospitalizados. En una encuesta telefónica realizada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades entre una muestra aleatoria de 292 adultos (18 años) que tuvieron un resultado positivo de la prueba ambulatoria para SARS-CoV-2 por reacción inversa en cadena transcriptasa-polimerasa, El 35% de los 274 encuestados sintomáticos informaron que no habían regresado a su estado habitual de salud 2 semanas o más después de las pruebas, incluyendo el 26% entre los de 18 a 34 años (n.o 85), el 32% entre los de 35 a 49 años (n.o 96) y el 47% entre los mayores de 50 años (n.o 89). ⁴ Mayores de 50 años y la presencia de 3 o más condiciones médicas crónicas se asociaron con no volver a la salud habitual dentro de 14 a 21 días después de recibir un resultado positivo de la prueba. No obstante, 1 de cada 5 individuos de 18 a 34 años sin enfermedades crónicas aún no había alcanzado la salud basal cuando se entrevistó a una mediana de 16 días a partir de la fecha de la prueba.

Manifestaciones

Los síntomas más comúnmente notificados después de COVID-19 agudo son fatiga y disnea. Otros síntomas comunes incluyen dolor en las articulaciones y dolor en el pecho. ³ Además de estos síntomas generales, se ha notificado disfunción orgánica específica, que afecta principalmente al corazón, los pulmones y el cerebro. Desde el punto de vista de la patogénesis, estas complicaciones podrían ser la consecuencia de la invasión directa del tejido por el virus (posiblemente mediada por la presencia de la enzima convertidora de angiotensina 2 receptor), inflamación profunda y tormenta de citoquinas, daño relacionado del sistema inmunitario, el estado hipercoagulable descrito en asociación con COVID-19 grave, o una combinación de estos factores.

Cardiovascular

Se ha descrito una lesión miocárdica, definida por un aumento del nivel de troponina, en pacientes con COVID-19 agudo grave, junto con la enfermedad tromboembólica. Se han descrito inflamación miocárdica y miocarditis, así como arritmias cardíacas, después de la infección por SARS-CoV-2. En un estudio alemán de 100 pacientes que se recuperaron recientemente de COVID-19, la resonancia magnética cardíaca (realizada una mediana de 71 días después del diagnóstico de COVID-19) reveló afectación cardíaca en el 78% y la inflamación miocárdica continua en el 60%. ⁵ La presencia de comorbilidades crónicas, la duración y la gravedad de la enfermedad COVID-19 aguda, y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico original no se correlacionó con estos hallazgos. Sin embargo, la muestra no fue aleatoria y probablemente sesgada hacia pacientes con hallazgos cardíacos. No obstante, entre 26 atletas universitarios competitivos que recibieron un diagnóstico de COVID-19 por reacción inversa en cadena transcriptasa-polimerasa, ninguno de los cuales requirió hospitalización y la mayoría sin síntomas reportados, 12 (46%) tenía evidencia de miocarditis o lesión miocárdica previa por resonancia magnética cardíaca que se realizaba rutinariamente para obtener resultados positivos en las pruebas (rango, 12-53 días después). ⁶ Aún no se conocen la durabilidad y las consecuencias de estos hallazgos de imágenes y se necesita un seguimiento más largo.

Sin embargo, es preocupante una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca como secuela importante de COVID-19, con considerables implicaciones potenciales para la población general de adultos mayores con multimorbilidad, así como para los pacientes más jóvenes previamente sanos, incluidos los atletas.

Pulmonar

En un estudio de 55 pacientes con COVID-19, a los 3 meses después del alta, 35 (64%) síntomas persistentes y 39 (71%) tenía anomalías radiológicas consistentes con disfunción pulmonar como engrosamiento intersticial y evidencia de fibrosis. ⁷ Tres meses después del alta, el 25% de los pacientes habían disminuido la capacidad de difusión del monóxido de carbono. En otro estudio de 57 pacientes, las anomalías en los resultados de la prueba de función pulmonar obtenidas 30 días después del alta, incluyendo la disminución de la capacidad de difusión de monóxido de carbono y disminución de la fuerza muscular respiratoria, fueron frecuentes y ocurrieron en 30 pacientes (53%) y 28 pacientes (49%), respectivamente. ⁸ Si se agrava en comorbilidad cardiovascular, ya sea preexistente o incidente de COVID-19, la disminución persistente de la función pulmonar podría tener consecuencias cardiopulmonarias adversas importantes.

Neurológicos

SARS-CoV-2 puede penetrar el tejido cerebral a través de la viremia y también por invasión directa del nervio olfativo, lo que conduce a la anosmia. Hasta la fecha, los síntomas neurológicos a largo plazo más comunes después de COVID-19 son dolor de cabeza, vértigo y disfunción quimiosensorial (por ejemplo, anosmia y ageusia). Aunque el accidente cerebrovascular es una consecuencia grave aunque poco frecuente de COVID-19 agudo, se han notificado encefalitis, convulsiones y otras condiciones como cambios de humor importantes y «niebla cerebral» hasta 2 a 3 meses después del inicio inicial de la enfermedad. ⁹ Las pandemias pasadas con patógenos virales (como SARS-CoV-1, coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio [MERS] y gripe) han implicado secuelas neuropsiquiátricas que podrían persistir durante meses en pacientes «recuperados», lo que puede amenazar seriamente la salud cognitiva, el bienestar general y el estado funcional diario.

Salud emocional y bienestar

Además de la persistencia de los síntomas y las secuelas clínicas que pueden durar mucho más allá de la enfermedad inicial de COVID-19, aún no se ha determinado el grado de preocupaciones emocionales y conductuales y la angustia general para los afectados. El diagnóstico de COVID-19, y la posterior necesidad de distanciamiento físico, se ha asociado con sentimientos de aislamiento y soledad. ¹⁰ El estigma relacionado con COVID-19 también se ha vuelto omnipresente y puede dar lugar a una sensación de desesperanza. El aumento de los informes de malestar persistente y agotamiento similar al síndrome de fatiga crónica puede dejar a los pacientes con debilidad física y trastornos emocionales. Compuesto por el costo psicológico de la pandemia experimentada en toda la población, las personas que se recuperan de COVID-19 pueden tener un riesgo aún mayor de depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático y trastorno por consumo de sustancias. Estos efectos combinados tienen el potencial de dar lugar a una crisis sanitaria mundial, teniendo en cuenta el gran número de casos COVID-19 en todo el mundo.

Conclusiones

Concedido que no existen datos a largo plazo de un número considerable de pacientes con diversos síntomas de presentación y con grupos de comparación, y que todavía es temprano en la pandemia COVID-19, es posible que un gran número de pacientes experimenten secuelas a largo plazo.

Las clínicas ambulatorias post-COVID-19 se están abriendo en muchas localidades donde se han producido grandes brotes, y se ha sugerido que el término «transportistas de larga distancia» se refiera a estos pacientes. Es imperativo que la atención de esta población vulnerable de pacientes adopte un enfoque multidisciplinario, con una agenda de investigación cuidadosamente integrada, para evitar la fragmentación del sistema de salud y permitir el estudio exhaustivo de las consecuencias a largo plazo para la salud de COVID-19 en múltiples sistemas de órganos y en general en la salud y el bienestar. Además, este enfoque brindará la oportunidad de llevar a cabo estudios de manera eficiente y sistemática de intervenciones terapéuticas para mitigar los efectos adversos en la salud física y mental entre cientos de miles, si no millones, de personas que se recuperan de COVID-19. Los estudios observacionales longitudinales de mayor alcance y los ensayos clínicos serán fundamentales para dilucidar la durabilidad y la profundidad de las consecuencias para la salud atribuibles a COVID-19 y cómo pueden compararse con otras enfermedades grave

References

1.Greenhalgh  T, Knight  M, A’Court  C, Buxton  M, Husain  L.  Management of post-acute Covid-19 in primary care.   BMJ. 2020;370:m3026. doi:10.1136/bmj.m3026PubMedGoogle ScholarCrossref

2.Maley  JH, Brewster  I, Mayoral  I,  et al.  Resilience in survivors of critical illness in the context of the survivors’ experience and recovery.   Ann Am Thorac Soc. 2016;13(8):1351-1360. doi:10.1513/AnnalsATS.201511-782OCPubMedGoogle ScholarCrossref

3.Carfì  A, Bernabei  R, Landi  F; Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group.  Persistent symptoms in patients after acute COVID-19.   JAMA. 2020;324(6):603-605. doi:10.1001/jama.2020.12603
ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref

4.Tenforde  MW, Kim  SS, Lindsell  CJ,  et al; IVY Network Investigators; CDC COVID-19 Response Team; IVY Network Investigators.  Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multistate health care systems network: United States, March-June 2020.   MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(30):993-998. doi:10.15585/mmwr.mm6930e1PubMedGoogle ScholarCrossref

5.Puntmann  VO, Carerj  ML, Wieters  I,  et al.  Outcomes of cardiovascular magnetic resonance imaging in patients recently recovered from coronavirus disease 2019 (COVID-19).   JAMA Cardiol. Published online July 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557
ArticlePubMedGoogle Scholar

6.Rajpal  S, Tong  MS, Borchers  J,  et al.  Cardiovascular magnetic resonance findings in competitive athletes recovering from COVID-19 infection.   JAMA Cardiol. Published online September 11, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.4916
ArticlePubMedGoogle Scholar

7.Zhao  YM, Shang  YM, Song  WB,  et al.  Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery.   EClinicalMedicine. 2020;25:100463. doi:10.1016/j.eclinm.2020.100463PubMedGoogle Scholar

8.Huang  Y, Tan  C, Wu  J,  et al.  Impact of coronavirus disease 2019 on pulmonary function in early convalescence phase.   Respir Res. 2020;21(1):163. doi:10.1186/s12931-020-01429-6PubMedGoogle ScholarCrossref

9.Zubair  AS, McAlpine  LS, Gardin  T, Farhadian  S, Kuruvilla  DE, Spudich  S.  Neuropathogenesis and neurologic manifestations of the coronaviruses in the age of coronavirus disease 2019: a review.   JAMA Neurol. 2020;77(8):1018-1027. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2065
ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref

10.Galea  S, Merchant  RM, Lurie  N.  The mental health consequences of COVID-19 and physical distancing: the need for prevention and early intervention.   JAMA Intern Med. 2020;180(6):817-818. doi:10.1001/jamainternmed.2020.1562

Alexander C Tsai, MD, Guy Harling, ScD, Zahra Reynolds, MPH, Rebecca F Gilbert, BA, Mark J Siedner, MD

Semanas después de emitir órdenes de distanciamiento social para suprimir la transmisión del coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) y reducir el crecimiento en casos de enfermedad grave por coronavirus 2019 (COVID-19), todos los estados de los Estados Unidos y el Distrito de Columbia relajaron parcial o totalmente estas medidas.

Identificamos todas las medidas de distanciamiento social en todo el estado que se implementaron y/o relajaron en los Estados Unidos entre el 10 de marzo y el 15 de julio de 2020, triangulando datos del gobierno estatal y fuentes de terceros. Utilizando la regresión lineal segmentada, estimamos hasta qué punto la relajación del distanciamiento social afectó al control epidémico, como lo indica el número de reproducción efectiva específico del estado (R_t).Resultados

En las ocho semanas anteriores a la relajación, la media de R_t disminuyó en 0,012 unidades por día (IC del 95%, -0,013 a -0,012), y 46/51 jurisdicciones lograron R_t < 1,0 en la fecha de relajación.

Después de la relajación del distanciamiento social, R_t invirtió el curso y comenzó a aumentar en 0.007 unidades por día (95% IC, 0.006-0.007), alcanzando una R_t media de 1.16 ocho semanas más tarde, con sólo 9/51 jurisdicciones manteniendo R_t <1.0. Los modelos paralelos mostraron reversiones similares en el crecimiento de casos y muertes de COVID-19.

Indicadores utilizados a menudo para motivar la relajación en el momento de la relajación (por ejemplo, tasa de positividad de prueba <5%) predijo un mayor crecimiento epidémico posterior a la relajación.

Conclusiones

Detectamos una reversión inmediata y significativa en la supresión de la epidemia SARS-CoV-2 después de que la relajación de las medidas de distanciamiento social en los Estados Unidos La relajación prematura de las medidas de distanciamiento social socavó la capacidad del país para controlar la carga de morbilidad asociada con COVID-19.

OSHITANI Hitoshi, Profesor, Departamento de Virología, Escuela de Posgrado de Medicina de la Universidad de TohokuPdf

Oshitani Hitoshi, Profesor, Departamento de Virología, Escuela de Posgrado de Medicina de la Universidad de Tohoku

Dr. Oshitani Hitoshi

Dr. Oshitani Hitoshi: El primer informe del COVID-19 del gobierno chino fue a finales del año pasado, pero es probable que a finales de noviembre se extendieran transmisiones en la ciudad de Wuhan y en las zonas circundantes de la provincia de Hubei.

COVID-19 (el virus es SARS-CoV2) se ha propagado a nivel mundial y los países de todo el mundo todavía están trabajando para suprimir las transmisiones y tratar a los pacientes.

La propagación de COVID-19 en Japón tuvo dos olas importantes hasta el momento. La primera ola fue originada por personas con historia de viajes a Wuhan y otros lugares en China. De enero a principios de febrero, el número de casos de China encontrados en Japón fue de 11. Por supuesto, se consideró que había más casos importados de China en realidad, pero era probable que en algún lugar alrededor de varias decenas a unos cien. Estas personas viajaron a Japón para hacer turismo u otros propósitos, y más tarde, a través de lugares donde la gente se congrega, como gimnasios deportivos y pequeñas salas de conciertos, transmisiones repartidas por todo el país incluyendo Hokkaido, Tokio, Aichi y Osaka. Esta primera ola había estado bajo control a mediados de marzo con un número de casos relativamente bajo, pero la segunda ola llegó cuando la primera ola se estaba calmando.

La segunda ola fue originada por personas infectadas de una amplia gama de países, como Europa, Estados Unidos, el Sudeste Asiático y Egipto. Confirmamos alrededor de 300 casos que habían entrado en Japón desde esos países, por lo que se estima que el número real de casos que entraron en Japón es de alrededor de 1.000 a 2.000. Aunque las transmisiones locales de la segunda ola en Japón comenzaron a principios de febrero, las personas infectadas del extranjero venían a Japón y podían moverse por el país casi sin ninguna restricción, hasta que el gobierno puso restricciones a los viajes a finales de marzo. Esto dio lugar a un gran brote. El retraso en la acción durante ese tiempo es lamentable.

Sin embargo, a principios de mayo, creo que logramos suprimir la transmisión de la segunda ola. Al menos, la segunda ola ya está alcanzada su punto máximo. Seguirá habiendo transmisiones en el futuro, pero creemos que podemos mantener el número de nuevos casos relativamente bajos.

¿Cree que la contención funcionó mejor de lo previsto inicialmente?

Dr. Oshitani: Una vez que entendimos las características de este virus, estábamos seguros de que podíamos controlar el número de casos a un cierto nivel. Por otro lado, inicialmente habíamos tratado de mantener las muertes por debajo de 100; sin embargo, lo superamos. Ahora, continuamos los esfuerzos para mantener el número por debajo de 1.000.

Las medidas de respuesta diferían entre los países

Los medios de comunicación nacionales y extranjeros han sido críticos con la respuesta del Japón, diciendo que el Japón no ha realizado suficientes pruebas de PCR y, por lo tanto, no tiene visibilidad de la extensión completa de las transmisiones.

Dr. Oshitani: No creo que sea verdad. En un momento dado, Tokio fue a menudo comparado con la ciudad de Nueva York y algunos dijeron que seguiría el camino de Nueva York. Sin embargo, el primer caso fue confirmado en la ciudad de Nueva York el 1^demarzo. China había estado detectando casos del año pasado, y el Japónya había detectado su primer caso el 15 de enero. Dado que Nueva York recibe viajeros de todo el mundo, es muy poco probable que no haya habido transmisiones hasta marzo. Es más probable que hubieran pasado por alto las «transmisiones a gran escala» antes de marzo. Esa es probablemente la razón por la que Nueva York se enfrenta ahora a una situación muy difícil. Si hubiéramos pasado por alto los casos en Tokio, habríamos estado en la misma situación que Nueva York.

¿Qué diferencia a Tokio y Nueva York?

Dr. Oshitani: Los datos indican claramente que las medidas adoptadas por el Japón han sido más eficaces que las adoptadas en los países occidentales. La diferencia fue la estrategia para suprimir la transmisión. En resumen, la estrategia de Japón era «ver el bosque para entender el todo». Los países occidentales, incluida la ciudad de Nueva York, se centraron más en ver los árboles en su lugar.

Los países occidentales probaron a fondo a aquellos que habían entrado en contacto con casos confirmados. Al encontrar nuevos casos, se centraron en eliminar el virus uno por uno. Sin embargo, los datos no sólo de Japón, sino de otros países han demostrado que la tasa positiva entre las personas que entraron en contacto con los casos es muy baja. Por otro lado, las transmisiones pueden ocurrir a partir de casos leves y asintomáticos, que son difíciles de encontrar. Por lo tanto, estas medidas no fueron muy eficaces para contener la infección y llevaron a una guerra de desgaste.

El núcleo de la estrategia del Japón era no pasar por alto grandes fuentes de transmisión. Al identificar con precisión lo que llamamos «clusters», que son fuentes que tienen el potencial de convertirse en un brote importante, pudimos tomar medidas para el entorno de los clusters. Al tolerar cierto grado de pequeñas transmisiones, evitamos el sobreesfuerte y cortamos el brote de grandes transmisiones. Detrás de esta estrategia está el hecho de que, para este virus específico, la mayoría de las personas no infectan a otros, por lo que incluso si toleramos que algunos casos pasen desapercibidos, siempre y cuando podamos prevenir grupos en los que uno infecta a muchas, la mayoría de las cadenas de transmisiones se estarán extingando.

• Hay críticas contra la decisión de Japón de limitar las pruebas.

Dr. Oshitani: Desde la perspectiva occidental, puede ser imperdonable e insoportable estar en un limbo donde puede haber sido infectado pero no puede ser probado inmediatamente. Sin embargo, limitar el acceso a las pruebas y a las visitas al médico fue una parte importante de la respuesta a este virus. Aquellos que critican este curso de acción no ven el bosque para los árboles.

Antes de comenzar las medidas contracistas en el grupo de trabajo del clúster, el Ministerio deSalud, Trabajo y Bienestar de Japón, presentó una directriz el 17 de febrero. De acuerdo con la directriz, aquellos con síntomas leves deben ponerse en contacto con un centro de llamadas para los repatriados japoneses y contactos potenciales sólo cuando tienen una fiebre de 37,5 oC o más durante cuatro días. Esta política de limitación de las pruebas se derivó de las experiencias que tuvimos en el pasado con brotes de gripe. Cuando se produjo la pandemia de gripe H1N1 en 2009, muchas personas se apresuraron a las clínicas ambulatorias para hacerse la prueba. No sólo tuvieron que esperar muchas horas, las áreas de espera se convirtieron en entornos «3Cs» (3Cs se refieren a espacios cerrados, lugares llenos de gente y ajustes de contacto cercano.). Es por eso que, al menos entre los médicos japoneses, hubo un entendimiento compartido de que las pruebas caóticas empeorarán las cosas.

Además, hubo problemas de la calidad de las pruebas disponibles. Especialmente en los Estados Unidos, kits de prueba de PCR de mala calidad aparecieron porque la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) los aprobó prematuramente. Además, la imprimación PCR (secuencia genética) reportada por China tenía baja precisión. Japón dejó de usarlo inmediatamente, pero los Estados Unidos siguieron utilizando esa imprimación. Estos factores combinados redujieron la precisión general y alimentaron aún más la confusión.

Situación de transmisión: ¿por qué los países occidentales y Asia eran diferentes?

• Asia y los países occidentales están teniendo experiencias diferentes en las transmisiones. Las situaciones son graves, especialmente en Europa y Estados Unidos.

Dr. Oshitani: Cuando se enumeran los países del G20 por el número de muertes por cada 100.000, se puede ver que los países del G7 que no sean Japón están todos en situaciones muy difíciles. (Ver el gráfico) Aunque los aumentos en Brasil y Turquía son preocupantes, los países asiáticos y africanos mantienen el número de casos confirmados y las muertes relativamente bajos en general. No sabemos cómo seguirán adelante las tendencias, pero creo que esto está poniendo en entre qué ver las formas de las sociedades occidentales, que han llevado al mundo hasta hoy, así como las formas en que debe ser el mundo entero.

¿Qué factores crees que están en juego?

Dr. Oshitani: Creo que los países occidentales y Japón, o incluso los países occidentales y Asia, tienen formas fundamentalmente diferentes de hacer frente al COVID-19, o incluso a las enfermedades infecciosas en general, incluidos los orígenes históricos y culturales.

Mencioné anteriormente que la respuesta occidental era identificar casos y eliminar completamente el virus. Existe la noción de «aniquilar completamente el mal». Una forma que es evidente es que no sólo los políticos, sino incluso muchos expertos académicos han utilizado metáforas de guerra para hablar de COVID-19.

Por otro lado, se ha registrado en la historia que Japón ha sufrido a través de numerosos brotes, como la viruela, desde el período Nara (710 d.C. – 794 d.C.). A través de ese proceso, la gente ha visto que hay poderes más allá de la comprensión humana, y aceptaron tales poderes hasta cierto punto. Por ejemplo, hay santuarios y templos en todo Japón que consagran la viruela como «dios de la viruela». Por supuesto, es un dios maligno, pero es reconocido como un dios. Además, un famoso juguete popular de la región de Aizu en la prefectura de Fukushima llamado «akabeko (vaca roja)» tiene puntos negros en su cuerpo. Hay teorías que representan la viruela. Supongo que Japón y otras sociedades asiáticas han desarrollado una relación con las enfermedades infecciosas que contiene una especie de resignación, ya que habíamos aceptado vivir con microbios.

Un famoso juguete popular de la región de Aizu en la prefectura
de Fukushima llamado «akabeko (vaca roja)» Foto: Cortesía de la ciudad de Aizuwakamatsu

Prepárate para nuevas amenazas en el mundo post-COVID19

En el futuro, ¿vamos a ser capaces de superar COVID-19?

Dr. Oshitani: Si esa pregunta es, «¿Se librará Japón por completo de COVID-19?», entonces la respuesta es no. Esto se debe a que es imposible detectar todos los casos asintomáticos.

Personalmente creo que durante el próximo año o varios años, este virus se echará raíces en nuestra sociedad. Si queremos erradicar por completo este virus, tenemos que ejecutar pruebas de PCR en cada ciudadano de Japón durante 2 semanas seguidas. Esto no es factible, y todavía hay problemas de precisión de las pruebas de PCR debido a su sensibilidad.

Hay gente que pide inmunidad de rebaño.

Dr. Oshitani: Esto no es una opción. Se puede establecer inmunidad al rebaño si entre el 70 y el 80% de la población tiene inmunidad. Incluso en la ciudad de Nueva York, donde la situación es grave, si confiamos en los resultados de las pruebas de anticuerpos, sólo el 15-25% de las personas han sido infectadas. Para lograr que más del 70% de la población tenga anticuerpos, la ciudad de Nueva York tendría que repetir lo que pasaron 3 o 4 veces. El Primer Ministro Johnson del Reino Unido también anunció una política hacia la inmunidad del rebaño en un momento dado, pero la devolvió después de unos días. Probablemente se dio cuenta de que era una tontería.

Entonces, ¿qué pasa después?

Dr. Oshitani: A corto plazo, nosotros, incluido Japón, no podemos volver al mundo antes de COVID-19. Si relajamos un poco las restricciones cada vez que las transmisiones disminuyen como lo están haciendo los países occidentales, aumentaría de nuevo las transmisiones y estaríamos luchando una guerra de desgaste. Repitiendo eso destruiría la economía y la sociedad.

Así que tenemos que cambiar la forma en que funciona la sociedad. Tenemos que aprovechar más el teletrabajo y necesitamos repensar si todo el mundo necesita viajar a Tokio para trabajar. Incluso si cambiamos nuestro comportamiento adaptándonos a «un nuevo estilo de vida», necesitamos estar preparados incluso para el peor de los escenarios a largo plazo.

Creo que la próxima amenaza será una pandemia de gripe. El daño causado por la pandemia de 2009 no fue demasiado significativo. Una verdadera pandemia en la memoria reciente fue la gripe de Hong Kong de 1968, por lo que ya han pasado más de 50 años. Una pandemia de un virus de la gripe para la que nadie tiene inmunidad podría ocurrir en cualquier momento. Y la infectividad de la gripe no es igual a la de COVID-19. Si sucede en Japón, es probable que se extienda por todo el país dentro de varias semanas.

• ¿Podría tratarse con el uso de una vacuna?

Dr. Oshitani: Incluso en el mejor de los casos, la producción de la vacuna tomará varios meses. Si se producen clústeres en las instalaciones de producción, la producción podría detenerse. Incluso si tenemos reservas de las vacunas, todavía tomará varios meses vacunar a todos los ciudadanos, por lo que no sería lo suficientemente rápido como para detener las transmisiones. Aparte del virus de la gripe, ¿qué pasa si el ébola se transmite por el aire? ¿Qué pasa si las bacterias que son resistentes a todos los medicamentos disponibles se generalizan? Las contramedidas de pandemia anteriores no funcionarán. No sería sorprendente que el mundo dentro de 10 años se tome más en serio las enfermedades infecciosas que el cambio climático.

¿ Cómo tendría que responder la comunidad mundial?

Dr. Oshitani: La comunidad mundial también tendrá que cambiar en el mundo post COVID-19. Basándonos en experiencias de COVID-19, aprendimos que un mundo globalizado, es decir, un mundo eficiente que priorice la eficiencia económica, es extremadamente vulnerable a las enfermedades infecciosas. Ahora se nos está desafiando si queremos volver a un mundo tan vulnerable incluso después de COVID-19.

• También es necesario revisar la colaboración mundial en torno a las enfermedades infecciosas.

Dr. Oshitani: Recientemente, la gente está cada vez más interesada en la salud mundial. Sin embargo, tenemos que estar cuestionando la antigua estructura vertical donde los ricos ayudan a los pobres, donde los países occidentales crean directrices que son implementadas por los países de ingresos bajos. La OMS ha estado funcionando como intermediario entre ellos.

Sin embargo, es sugerente que los países occidentales, que tienen la cultura de tratar de eliminar a fondo las amenazas de enfermedades infecciosas, se hayan atrapado en situaciones peligrosas, mientras que los países asiáticos y africanos, que han adoptado más de un enfoque de «convivencia», han sido capaces de mantener hasta este punto. Además, países como Japón, China, Corea del Sur, Taiwán y Vietnam han tenido éxito con diferentes enfoques. Esto indica que la relación vertical convencional y el enfoque de «tamaño único para todos» ya no tienen sentido. Tenemos que reconsiderar cómo debe ser la colaboración internacional para responder a las amenazas de enfermedades infecciosas teniendo en cuenta ese entendimiento. Japón ha acumulado una amplia gama de conocimientos a través de esta experiencia. Creemos que podemos contribuir al mundo aún más compartiendo nuestras lecciones.

Es preciso que salgamos del letargo. Tenemos que hacer más pruebas rápidas de antígenos y entrenar rastreadores. Es indispensable, para que busquemos de cada caso positivo hacia atrás y testeemos entre 20-35 pacientes de los contactos del caso testigo identificado. En eso estamos fallando. El Detectar tiene que crecer exponencialmente. Hay que hacer una fuerte inversión en eso.

En un primer momento los test rápido fracasaron por la detección de muchos falsos positivos, y tener baja especificidad, inclusive algunos comprados con apuro en los gobiernos de Europa, no fueron útiles para tomar decisiones, pero esta nueva generación de test rápidos para la detección antigénica son muy prometedores.

¿Puede Estados Unidos utilizar su creciente oferta de pruebas rápidas para detener el virus?

1 de octubre de 2020

Una nueva generación de pruebas de coronavirus más rápidas y baratas está empezando a llegar al mercado. Y algunos expertos dicen que estas tecnologías finalmente podrían dar a los Estados Unidos la capacidad de adoptar una nueva estrategia de pruebas más eficaz.

«En el horizonte — el horizonte no muy lejano — hay toda una serie de modalidades de prueba en línea», dice el Dr. Ashish Jha,decano de la Escuela Brown de Salud Pública. «Y eso nos da esperanza de que realmente podemos ampliar nuestra capacidad de prueba en la nación».

Hasta ahora, las pruebas se han utilizado principalmente para diagnosticar a personas que pueden tener COVID-19 y a cualquiera de sus contactos cercanos que también pueden estar infectados. Sin embargo, una obstinada escasez de las pruebas moleculares más utilizadas —y un tiempo de respuesta lento para obtener resultados— ha vacilado en la capacidad de la nación para detener los brotes y contener la pandemia.

Eso podría cambiar, argumenta Jha y otros investigadores de salud pública, a medida que las nuevas pruebas rápidas —principalmente pruebas de antígenos— se vuelven más ampliamente disponibles, lo que permite a las comunidades iniciar un examen generalizado de las personas de mayor riesgo.

«Es un cambio de paradigma», dice Jha. «Lo que creo que la nueva capacidad de prueba nos permite hacer es jugar a la ofensiva: ir a buscar la enfermedad antes de que se propague para identificar a las personas asintomáticas antes de que la propaguen a otros. Realmente se trata de prevenir los brotes, no solo de capturarlos después de que hayan ocurrido».

Jha y un equipo del Instituto Mundial de Salud de Harvard han evaluado periódicamente cuánta pruebas necesitan el país y los estados individuales para combatir eficazmente la propagación del virus.

En un nuevo análisis, el grupo completó para NPR, los investigadores desarrollaron objetivos de pruebas diarias, mostrando lo que se necesitaría para examinar rutinariamente a un gran número de personas asintomáticas. Los investigadores influyeron en la creciente disponibilidad de las pruebas rápidas de coronavirus.

Estados Unidos necesitaría 4,4 millones de pruebas cada día, concluye el análisis, para llegar a lo que Jha llama «un nivel básico de pruebas proactivas». La idea es hacer pruebas periódicas de algunos de los grupos de mayor riesgo, deteniendo los brotes antes de que puedan extenderse al resto de la comunidad.

Este escenario requiere la detección de todos los residentes y el personal del asilo de ancianos dos veces por semana y semanales de cada recluso y guardia de la prisión, bombero, oficial de policía y técnico médico de emergencia, así como profesores y personal en las escuelas K-12, y todos los estudiantes universitarios.

Utilizando la tecnología de pruebas moleculares más antigua, Estados Unidos nunca ha logrado realizar más de 1 millón de pruebas por día. Pero las empresas que realizan las nuevas pruebas de antígeno están aumentando la producción y las pruebas adicionales están en curso. Como resultado, Jha y otros estiman que podría haber suficiente capacidad para alcanzar 4,4 millones de pruebas diarias para finales de año o principios de 2021.

Pero Jha y sus colaboradores dicen que se necesitan muchas más pruebas para permitir que la economía se reabra de forma segura. El análisis concluye que, idealmente, Estados Unidos necesitaría poco más de 14 millones de pruebas al día.

Ese escenario ideal permitiría a las comunidades ampliar las pruebas regulares a la mayoría de los estudiantes de K-12 que están en la escuela (excluyendo a los que se encuentran en comunidades con una alta tasa de infección, donde las escuelas estarían cerradas), así como a los trabajadores de la salud, los empleados del servicio de alimentos, los cajeros y los empleados de tiendas minoristas.

«Hemos estado conteniendo la respiración como país durante los últimos meses, esperando una nueva tecnología, esperando más capacidad para las pruebas», dice el Dr. Thomas Tsai,profesor asistente de política y gestión de la salud en la Escuela de Salud Pública de Harvard T.H. Chan que colaboró con Jha en el desarrollo de los objetivos de detección.

«Este es un momento para capitalizar la tecnología y nos permite reabrir partes de la economía y las escuelas con confianza», dice Tsai.

Otros expertos en salud pública están de acuerdo.

«Estamos realmente en un punto crítico de inflexión», dice el Dr. Jonathan Quick,director general de preparación y prevención de la respuesta a la pandemia en la Fundación Rockefeller. «Estamos al borde de una escala dramática de las pruebas rápidas de antígeno en el punto de atención que son vitales para la detección de personas asintomáticas y presintomáticas».

La fundación, que investigaba la capacidad de producción en la industria, proyectó que podría haber capacidad para realizar más de 70 millones de pruebas al mes en octubre, cerca de 200 millones en enero y más de 228 millones al mes para abril. (Esa cifra de abril sumaría alrededor de 7,6 millones de pruebas por día.)

«Nos permitirá abrir escuelas, mantenerlas abiertas y recoger los brotes temprano en los lugares de trabajo, y ayudará a mantener nuestra economía en marcha, a mantener nuestro sistema educativo en marcha», dice Quick.

Decidir quién se examina

El Departamento federal de Salud y Servicios Humanos está comprando al menos 150 millones de pruebas de antígeno y recientemente ha detallado planes sobre cómo planea distribuirlas a los estados. Al mismo tiempo, algunos estados han comenzado a hacer equipo para comprar grandes números por su cuenta.

La clave, sin embargo, será desplegar las pruebas estratégicamente para asegurar que las personas más en riesgo las arriesguen, dicen Jha y sus colegas. Así es como se convierten en una herramienta eficaz para prevenir brotes comunitarios generalizados.

«Pero lo que estamos viendo, por supuesto, no es necesariamente cómo se están usando estas pruebas», dice Jha, señalando que los atletas profesionales han sido de los primeros en tener acceso a las nuevas pruebas de antígenos.

«Ahora, me encanta el fútbol. Creo que sería genial tener a Big Ten jugando al fútbol», dice Jha. «Pero yo priorizaría los hogares de ancianos y los maestros de escuela sobre el fútbol Big Ten».

Esta es la razón por la que grupos como Jha’s han desarrollado herramientas para ayudar a los líderes estatales o locales a pensar a través de las compensaciones involucradas en la distribución de pruebas.

La Escuela de Salud Pública de la Universidad de Brown y el Instituto de Salud Global de Harvard publicaron una herramienta de calculadora el jueves que permite a los líderes evaluar qué grupos quieren priorizar, y ver cuántas pruebas diarias necesitarían para examinar esos grupos regularmente. La herramienta ofrece cinco escenarios: la base y las opciones ideales que se muestran a continuación, así como tres opciones intermedias que se centran en las escuelas, la atención de la salud o la economía.

¿Realmente habrá suficientes pruebas?

Algunos dicen que el gobierno federal debería hacer mucho más para aumentar más rápidamente la disponibilidad de pruebas de antígeno, incluidas versiones aún más simples— aún no en el mercado, que la gente podría usar en casa como las pruebas de embarazo en casa.

«Se parecen mucho a la prueba de cloro que podrías sumergir en tu piscina o a las tiras reactivas con las que podrías probar tu agua en tu cocina», dice Michael Mina,un experto en enfermedades infecciosas de la Escuela de Salud Pública de Harvard.

Mina ha estado instando a la Administración de Alimentos y Medicamentos para que sea más fácil obtener la aprobación de estas pruebas, incluso si son menos precisas. Y Mina argumenta que la administración Trump debe invocar la Ley de Producción de Defensa para hacerse cargo de la producción de estas pruebas.

«Si un enemigo extranjero lanzara bombas sobre los Estados Unidos, no esperarían a que el sector privado llegara a un nuevo avión de combate. Hacen las cosas de manera muy proactiva», dice Mina. «Así es como deberíamos estar lidiando con este virus».

Pero incluso si las pruebas están disponibles en cantidades suficientes y se implementan a través de una estrategia integral —dos grandes incertidumbres— hay muchas preguntas y un profundo escepticismo entre algunos expertos en salud pública.

«No veo un cambio monumental», dice Jennifer Nuzzo,una académica senior de la Escuela de Salud Pública para la Seguridad de la Salud Bloomberg de Johns Hopkins que ha estado estudiando pruebas.

Nuzzo dice que sigue estando lejos de ser claro la rapidez con la que las empresas que hacen las nuevas pruebas ampliarán su capacidad.

«Las nuevas pruebas son potencialmente útiles, pero todavía no están disponibles en cantidad suficiente y a un costo lo suficientemente bajo como para cubrir el país y ser utilizadas de maneras que algunos han sugerido», dice Nuzzo.

Preocupación por la precisión y la presentación de informes

Además, hay preguntas preocupantes sobre la fiabilidad de las nuevas pruebas de antígeno cuando se utiliza para examinar a un gran número de personas. Tienden a producir más falsos negativos y falsos positivos que las pruebas moleculares existentes. Y las pruebas nunca han sido cuidadosamente evaluadas para examinar a un gran número de personas sin síntomas.

«Realmente todavía no sabemos cómo funcionan estas pruebas en personas sin síntomas. Así que hay advertencias sobre su uso en esas poblaciones», dice Nuzzo. «Necesitamos entender mejor cómo funcionan».

Los partidarios del uso generalizado de pruebas rápidas reconocen que pueden ser menos precisos de alguna manera. Pero las pruebas tienden a ser más eficaces para detectar a las personas infectadas cuando son más infecciosas, que es lo más importante, dicen los partidarios. Y las deficiencias de las pruebas podrían ser compensadas por su potencial para permitir pruebas frecuentes y repetidas, lo que significa que se pueden identificar casos más positivos en general, dicen.

Pero otro problema es que muchos estados no están logrando capturar e informar los resultados de las pruebas de antígeno, en parte porque muchos lugares que las utilizan, como residencias de ancianos y universidades, a menudo no tienen formas eficientes de transmitir los resultados a las autoridades de salud pública.

«Hay toda una pregunta arremolinada alrededor de eso. Hay una preocupación real allí», dice Nuzzo, porque eso podría llevar a algunas comunidades a subestimar dramáticamente la propagación del virus.

«No creo que sea útil sobrepasar el optimismo. No quiero dejar a la gente con la creencia de que todos los desafíos difíciles están detrás de nosotros. Ninguna herramienta nos va a sacar de esta pandemia», dice Nuzzo.

Algunos funcionarios de salud pública dicen que la falta de directrices claras del gobierno federal sobre la mejor manera de usar las pruebas ha causado confusión.

«No hay directrices claras sobre cómo utilizar estas pruebas rápidas de antígenos», dice el Dr. Jeffrey Engel, asesor sénior de la respuesta COVID-19 para el Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales. «Lo que estamos viendo es un hodge podge de diferentes usos en todo el país.»

«Parece ser que HHS está más preocupado por la logística y la obtención de pruebas por la puerta y el aumento del número de pruebas y menos preocupado por el control de calidad y los informes de salud pública», añade Engel. «Tiene el potencial de ser un gran desastre.»

Akiko Iwasaki.

Hipótesis: ¿Está confundido el papel de los interferones de tipo I (IFN) en #SARS_CoV_2 infección? Aquí está mi especulación sobre lo que hace que IFN-I útil frente al perjudicial en #COVID19 pacientes – se trata de tiempo y dosis.

Si aumenta precozmente disminuirá el ciclo de curva de carga viral, si en cambio lo hace más tardíamente menos probable que sirva para neutralizar la replicación viral, parece que es un equilibrio entre nivel plasmático activado, menor inóculo viral, donde se establecería la mejor combinación entonces esta investigadora, nos ofrece cuatro hipótesis.

En el mejor de los casos, una inducción rápida y robusta de IFN-I debe resultar en control viral y enfermedad leve. Esto puede ocurrir en jóvenes, o con entornos de baja exposición viral. 

En adultos mayores o después de una exposición viral a dosis altas, la respuesta IFN alterada a tiempo durante la infección da como resultado una replicación viral mejorada y niveles prolongados de respuestas IFN-I e IFN-III que podrían resultar en consecuencias patológicas y enfermedades graves. 

No todos los estudios muestran este patrón. Aquí hay un estudio que mostró niveles más bajos de IFN-I en pacientes COVID más graves. Sería interesante entender esta diferencia

En el establecimiento de mutaciones genéticas huésped en sensores virales, moléculas de señalización, adaptadores, factores de transcripción; o en personas mayores con anticuerpos neutralizantes a IFN-I, se dispone de poco o ningún IFN-I. La replicación de virus no controlada puede dar lugar a COVID-19 muy grave.

Por último, la terapia recombinante de IFN, especialmente administrada a tiempo durante la infección, puede cerrar la replicación viral y promover la recuperación. Además, el tratamiento profiláctico con rIFN podría ser útil en grupos de alto riesgo.

Se están llevando adelante las pruebas de estudio con varios ensayos clínicos para comprobar si la terapia IFN puede ayudar a #COVID-19 pacientes a recuperarse rápidamente de infecciones y enfermedades.

Observaciones finales

Con el fin de aprovechar la respuesta inmunitaria innata mediada por IFN como terapia antiviral en COVID-19, destacamos algunas preguntas de investigación que tienen implicaciones para el diseño e implementación de la terapia. ¿Cómo podemos hacer que la terapia IFN-I actual sea más eficaz sin efectos adversos? El curso natural de la señalización IFN-I durante la infección SARS-CoV-2 necesita ser definido. Si podemos entender las diferentes cinéticas de la secreción IFN-I en pacientes COVID-19 levemente sintomáticos y graves en relación con la cinética de la replicación viral, podemos ser capaces de identificar la ventana de oportunidad terapéutica. Sobre la base del gran cuerpo de trabajo existente disponible, algunos de los cuales revisamos aquí, la administración temprana antes del pico viral o el tratamiento profiláctico puede ofrecer la máxima protección sin patología apreciable. Sugerimos varios esfuerzos que ayudarán a establecer la viabilidad, así como aumentar la versatilidad de la terapia IFN-I.

En primer lugar, los efectos profilácticos de las IFN que se han notificado deben ser validados por ensayos clínicos aleatorizados. La intervención debe realizarse a pruebas en los trabajadores sanitarios y otras personas en riesgo de infección por SARSCoV-2. En segundo lugar, para administrar IFN en la etapa temprana de la infección, es necesario establecer medidas sólidas de salud pública, incluidas las pruebas y el rastreo de contactos, para identificar rápidamente a las personas que han estado expuestas antes de la aparición de los síntomas.

Además, investigar dianas celulares que pueden limitar la inflamación asociada a IFN-I adversa será valioso para la aplicación terapéutica potencial con IFN-Is.

Los mecanismos posibles incluyen la inhibición de los genes inflamatorios aguas abajo de la señalización IFN-I y la promoción de la retroalimentación negativa de la respuesta IFN.

Por último, la identificación de los factores del huésped que conducen a una inducción IFN-I retrasada o reducida puede instruirnos sobre grupos de pacientes que pueden beneficiarse particularmente o deben abstenerse del tratamiento con IFN-I. Además de la edad del huésped, los polimorfismos genéticos pueden afectar los resultados de IFN. Por ejemplo, el polimorfismo de nucleótido único (SNP) cerca del gen IL28B (codificación IFN-l3) se asocia con una respuesta mejorada al tratamiento pegilado de IFN-a hepatitis C (Ge et al., 2009). ¿Cómo podemos ampliar las estrategias de tratamiento que funcionan aumentando nuestra respuesta antiviral natural? Una posibilidad es el uso de agonistas sintéticos prR para aumentar la inducción de la respuesta IFN. En particular, poly(I:C), un ARN de doble cadena que puede activar los RRL y TLR3, proporciona protección en dos modelos de ratón diferentes de infección SARS-CoV (Kumaki et al., 2017; Zhao et al., 2012). Hemos discutido en esta revisión otra meta prometedora, las IFN tipo III, como medida preventiva y terapéutica en COVID-19. Delinear funciones espacio tempo-métricamente distintas de la respuesta IFN de tipo I y III en la infección SARS-CoV-2 nos enseñará cuándo utilizar preferentemente una o sinergizar las dos respuestas.

La respuesta IFN es una estrategia compleja de defensa del huésped que, con una comprensión precisa de su biología, puede traducirse en terapias antivirales seguras y eficaces.

Después de muchos meses, hay algo extraño en esta epidemia.

Uno de los mejores artículos que leí desde que comenzó la pandemia
ZEYNEP TUFEKCI is a contributing writer at The Atlantic and an associate professor at the University of North Carolina. She studies the interaction between digital technology, artificial intelligence, and society

Hay algo extraño en esta pandemia de coronavirus. Incluso después de meses de extensas investigaciones por parte de la comunidad científica mundial, muchas preguntas siguen abiertas.

¿Por qué, por ejemplo, hubo un número de muertos tan enorme en el norte de Italia, pero no en el resto del país?

Sólo tres regiones contiguas en el norte de Italia tienen 25.000 de las casi 36.000 muertes totales del país; sólo una región, Lombardía, tiene alrededor de 17.000 muertes. Casi todos ellos se concentraron en los primeros meses del brote.

¿Qué pasó en Guayaquil, Ecuador, en abril, cuando tantos murieron tan rápidamente que los cuerpos fueron abandonados en las aceras y calles?

¿Por qué, en la primavera de 2020, tan pocas ciudades representaban una parte sustancial de las muertes globales, mientras que muchas otras con densidad, clima, distribución de la edad y patrones de viaje similares se salvaron?

¿Qué podemos aprender realmente de Suecia, aclamado como un gran éxito de algunos debido a sus bajos recuentos de casos y muertes, ya que el resto de Europa experimenta una segunda ola, y como un gran fracaso de otros porque no se cerró y sufrió tasas de mortalidad excesivas antes en la pandemia?

¿Por qué no se llevan a cabo las predicciones generalizadas de catástrofe en Japón? Los desconcertantes ejemplos van a seguir.

He escuchado muchas explicaciones para estas trayectorias muy diferentes en los últimos nueve meses —clima, poblaciones de edad avanzada, vitamina D, inmunidad previa, inmunidad del rebaño—pero ninguna de ellas explica el momento o la escala de estas variaciones drásticas. Pero hay una forma potencial y pasada de entender esta pandemia que ayudaría a responder a estas preguntas, reorganizaría muchos de los argumentos acalorados actuales y, lo que es crucial, nos ayudaría a controlar la propagación de COVID-19.

Por ahora muchas personas han oído hablar de Ro, el número reproductivo básico de un patógeno, una medida de su contagio en promedio. Pero a menos que hayas estado leyendo revistas científicas,es menos probable que hayas encontrado k, la medida de su dispersión. La definición de k es un bocado, pero es simplemente una forma de preguntar si un virus se propaga de manera constante o en grandes ráfagas, por lo que una persona infecta a muchos, todo a la vez. Después de nueve meses de recopilar datos epidemiológicos, sabemos que se trata de un patógeno sobredispersado, lo que significa que tiende a propagarse en grupos, pero este conocimiento aún no ha entrado completamente en nuestra forma de pensar sobre la pandemia, o nuestras prácticas preventivas.

El ahora famoso Ro (pronunciado como «r-naught») es una medida promedio del contagio de un patógeno, o el número medio de personas susceptibles que se espera que se infecten después de estar expuestas a una persona con la enfermedad. Si una persona enferma infecta a otros tres en promedio, el Ro es tres. Este parámetro ha sido ampliamente promocionado como un factor clave para entender cómo funciona la pandemia. Los medios de comunicación han producido múltiples explicadores y visualizaciones para ello. Películas elogiadas por su precisión científica en las pandemias son elogiadas por hacer que los personajes expliquen el «todo importante» Ro. 

Los paneles rastrean su evolución en tiempo real, a menudo conocida como Ro o Rt, en respuesta a nuestras intervenciones. (Si las personas están enmascarando y aislando o la inmunidad está aumentando, una enfermedad ya no puede propagarse de la misma manera, de ahí la diferencia entre Ro y Rt.) Desafortunadamente, los promedios no siempre son útiles para entender la distribución de un fenómeno, especialmente si tiene un comportamiento muy variable. Si el CEO de Amazon, Jeff Bezos, entra en un bar con 100 personas normales en él, la riqueza promedio en ese bar de repente supera los 1.000 millones de dólares. Si también entro en ese bar, no cambiará mucho. Claramente, el promedio no es tan útil un número para entender la distribución de la riqueza en esa barra, o cómo cambiarla.

A veces, la media no es el mensaje. Mientras tanto, si el bar tiene una persona infectada con COVID-19, y si también está mal ventilada y ruidosa, lo que hace que la gente hable en voz alta a corta distancia, casi todas las personas en la habitación podrían estar potencialmente infectadas, un patrón que se ha observado muchas veces desde que comienza la pandemia, y que de manera similar no es capturado por R. Ahí es donde entra en juego la dispersión

Hay incidentes COVID-19 en los que una sola persona probablemente infectó al 80 por ciento o más de las personas en la habitación en sólo unas horas. Pero, en otras ocasiones, COVID-19 puede ser sorprendentemente mucho menos contagioso. La sobredispersión y la super-difusión de este virus se encuentran en la investigación en todo el mundo. Un número creciente de estudios estima que la mayoría de las personas infectadas pueden no infectar a otra persona. Un documento reciente encontró que en Hong Kong, que tenía pruebas exhaustivas y rastreo de contactos, alrededor del 19 por ciento de los casos eran responsables del 80 por ciento de la transmisión, mientras que el 69 por ciento de los casos no infectaron a otra persona. Este hallazgo no es raro: Múltiples estudios desde el principio han sugerido que tan sólo 10 a 20 por ciento de las personas infectadas pueden ser responsables de tanto como 80 a 90 por ciento de la transmisión, y que muchas personas apenas lo transmiten.

Esta distribución altamente sesgada y desequilibrado significa que una primera racha de mala suerte con algunos eventos super-extendidos, o grupos, puede producir resultados dramáticamente diferentes incluso para países similares. Los científicos examinaron a nivel mundial los acontecimientos conocidos de introducción temprana, en los que una persona infectada entra en un país, y descubrieron que en algunos lugares, esos casos importados no causaban muertes ni infecciones conocidas, mientras que en otros, provocaron brotes considerables. Mediante el análisis genómico, los investigadores de Nueva Zelandia examinaron más de la mitad de los casos confirmados en el país y encontraron 277 introducciones separadas en los primeros meses, pero también que sólo el 19 por ciento de las introducciones llevaron a más de un caso adicional. Una revisión reciente muestra que esto puede incluso ser cierto en los espacios de vida congregados, como los hogares de ancianos, y que pueden ser necesarias varias introducciones antes de que despegue un brote. Mientras tanto, en Daegu, Corea del Sur, sólo una mujer, apodada Paciente 31, generó más de 5.000 casos conocidos en un cúmulo de la megaiglesia.

Como era de esperar, el SARS-CoV, la encarnación anterior del SARS-CoV-2 que causó el brote de SRAS de 2003, también se dispersó en exceso de esta manera: la mayoría de las personas infectadas no lo transmitieron, pero algunos eventos de super propagación causaron la mayoría de los brotes. El MERS, otro primo coronavirus del SRAS, también parece sobredispersado, pero afortunadamente, no transmite bien entre los seres humanos.

Este tipo de comportamiento, alternando entre ser súper infeccioso y bastante no infeccioso, es exactamente lo que k captura, y lo que se centra únicamente en R se esconde.

Samuel Scarpino, profesor asistente de epidemiología y sistemas complejos, me dijo que esto ha sido un gran desafío, especialmente para las autoridades sanitarias de las sociedades occidentales, donde el libro de jugadas pandémico estaba orientado hacia la gripe, y no sin razón, porque la gripe pandémica es una amenaza genuina. Sin embargo, la gripe no tiene el mismo nivel de comportamiento de agrupación en racimos.

Podemos pensar en los patrones de la enfermedad como la inclinación  determinista o estocástica:

En el primero, la distribución de un brote es más lineal y predecible; en este último, la aleatoriedad juega un papel mucho más importante y las predicciones son difíciles, si no imposibles, de hacer.

En trayectorias deterministas, esperamos que lo que pasó ayer nos dé una buena idea de lo que se puede esperar mañana.

Los fenómenos estocásticos, sin embargo, no funcionan así: las mismas entradas no siempre producen las mismas salidas y las cosas pueden volcarse rápidamente de un estado a otro. Como Scarpino dijo, «Enfermedades como la gripe son casi deterministas y Ro (mientras que defectuoso) pinta sobre el cuadro correcto (casi imposible para detenerse hasta que haya una vacuna)»

La naturaleza y la sociedad están repletas de fenómenos tan desequilibrados, algunos de los cuales se dice que funcionan de acuerdo con el principio Pareto, que lleva el nombre del sociólogo Vilfredo Pareto. La visión de Pareto a veces se llama el principio 80/20 —el 80 por ciento de los resultados de interés son causados por el 20 por ciento de los insumos— aunque las cifras no tienen que ser tan estrictas. Más bien, el principio de Pareto significa que un pequeño número de eventos o personas son responsables de la mayoría de las consecuencias. Esto no sorprenderá a nadie que haya trabajado en el sector de servicios, por ejemplo, donde un pequeño grupo de clientes problemáticos puede crear casi todo el trabajo adicional. En casos como estos, arrancar sólo a esos clientes del negocio o darles un descuento considerable puede resolver el problema, pero si las quejas se distribuyen uniformemente, serán necesarias diferentes estrategias. Del mismo modo, centrarse solo en la Ro usar un libro de jugadas de pandemia de gripe, no necesariamente funcionará bien para una pandemia sobre dispersada como las que nos toco vivir.

Hitoshi Oshitani, miembro del Grupo de Trabajo nacional de clúster COVID-19 del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón y profesor de la Universidad de Tohoku que dijo que Japón se centró en el impacto de la sobre dispersión desde el principio, compara el enfoque de su país para mirar un bosque y tratar de encontrar los cúmulos, no los árboles. Mientras tanto, cree que el mundo occidental se distraía con los árboles y se perdía entre ellos. Para luchar eficazmente contra una enfermedad super escapista, los responsables de la formulación de políticas deben averiguar por qué se produce la super expansión y deben entender cómo afecta a todo, incluidos nuestros métodos de seguimiento de contactos y nuestros regímenes de prueba.

Puede haber muchas razones diferentes por las que un patógeno se súper propaga. La fiebre amarilla se propaga principalmente a través del mosquito Aedes aegypti, pero hasta que se descubrió el papel del insecto, su patrón de transmisión confundió a muchos científicos. Se pensaba que la tuberculosis se extendió por gotas de corta distancia hasta que un ingenioso conjunto de experimentos demostró que estaba en el aire. Todavía se desconoce mucho sobre la super-difusión del SARS-CoV-2. Puede ser que algunas personas sean super emisores del virus, ya que lo propagan mucho más que otras personas. Al igual que otras enfermedades, los patrones de contacto seguramente juegan un papel: un político en la campaña o un estudiante en un dormitorio universitario es muy diferente en cuántas personas podrían exponer potencialmente en comparación con, por ejemplo, una persona mayor que vive en un hogar pequeño. Sin embargo, mirando nueve meses de datos epidemiológicos, tenemos pistas importantes sobre algunos de los factores. En estudio tras estudio, vemos que los grupos super-extendidos de COVID-19 ocurren casi abrumadoramente en ambientes interiores mal ventilados donde muchas personas se congregan con el tiempo —bodas, iglesias, coros, gimnasios, funerales, restaurantes y cosas así— especialmente cuando hay hablar fuerte o cantar sin máscaras. Para que se produzcan eventos de super expansión, deben estar sucediendo varias cosas al mismo tiempo, y el riesgo no es igual en todos los entornos y actividades, me dijo Muge Cevik, profesor clínico de enfermedades infecciosas y virología médica en la Universidad de St. Andrews y coautor de una revisión reciente y extensa de las condiciones de transmisión para COVID-19.

Cevik identifica el «contacto prolongado, la mala ventilación, [una] persona altamente infecciosa, [y] el hacinamiento» como los elementos clave para un evento super-difusor. La super-difusión también puede ocurrir en interiores más allá de la directriz de seis pies, porque SARS-CoV-2, el patógeno causante de COVID-19, puede viajar a través del aire y acumularse, especialmente si la ventilación es deficiente. Dado que algunas personas infectan a otras antes de que muestren síntomas, o cuando tienen síntomas muy leves o incluso sin síntomas, no siempre es posible saber si somos altamente infecciosos nosotros mismos. Ni siquiera sabemos si hay más factores por descubrir que influyen en la super-difusión. Pero no necesitamos conocer todos los factores suficientes que entran en un evento de super-difusión para evitar lo que parece ser una condición necesaria la mayor parte del tiempo: muchas personas, especialmente en un entorno interior mal ventilado, y especialmente no usar máscaras. Como me dijo Natalie Dean, una bioestadística de la Universidad de Florida, dada la enorme cantidad asociada con estos grupos, apuntar a ellos sería muy eficaz para reducir nuestros números de transmisión.

La dispersión excesiva también debe acentuar nuestros esfuerzos de seguimiento de contactos (cosa que no hemos hecho en Argentina). De hecho, tal vez necesitemos ponerlos patas arriba. En este momento, muchos estados y naciones participan en lo que se llama rastreo de contactos prospectivos o prospectivos. Una vez que se identifica a una persona infectada, tratamos de averiguar con quién interactuaron después para que podamos advertir, probar, aislar y poner en cuarentena estas posibles exposiciones. Pero esa no es la única manera de rastrear contactos. Y, debido a la sobre dispersión, no es necesariamente donde está el mayor golpe por el dinero. En cambio, en muchos casos, deberíamos tratar de trabajar hacia atrás para ver quién infectó por primera vez al sujeto.

Debido a la dispersión excesiva, la mayoría de las personas habrán sido infectadas por alguien que también infectó a otras personas, porque sólo un pequeño porcentaje de personas infectan a muchas a la vez, mientras que la mayoría infectan a cero o tal vez a una persona. Como me explicó Adam Kucharski, epidemiólogo y autor del libro Las reglas del contagio, si podemos utilizar el rastreo de contacto retrospectivo para encontrar a la persona que infectó a nuestro paciente, y luego rastrear los contactos directos de la persona infectante, generalmente vamos a encontrar muchos más casos en comparación con los contactos de seguimiento hacia adelante del paciente infectado, que simplemente identificará exposiciones potenciales, muchas de las cuales no ocurrirán de todos modos, porque la mayoría de las cadenas de transmisión mueren por sí solas.

La razón de la importancia del rastreo hacia atrás es similar a lo que el sociólogo Scott L. Feld llamó la paradoja de la amistad: Tus amigos van, en promedio, a tener más amigos que tú. (Lo siento!) Es sencillo una vez que se toma la vista de nivel de red. Las amistades no se distribuyen por igual; algunas personas tienen muchos amigos, y su círculo de amigos es más propenso a incluir esas mariposas sociales, porque ¿cómo no? Te hicieron amigos a ti y a otros. Y esas mariposas sociales aumentarán el número promedio de amigos que tus amigos han comparado contigo, una persona normal. (Por supuesto, esto no se mantendrá para las mariposas sociales en sí, pero la dispersión excesiva significa que hay mucho menos de ellas.) Del mismo modo, la persona infecciosa que transmite la enfermedad es como la mariposa social pandémica: El número medio de personas que infectan será mucho mayor que la mayoría de la población, que transmitirá la enfermedad con mucha menos frecuencia. De hecho, como Kucharski y sus coautores muestran matemáticamente,la sobre dispersión significa que «el rastreo hacia adelante por sí solo puede, en promedio, identificar a lo sumo el número medio de infecciones secundarias (es decir, R)»; en cambio, «el seguimiento hacia atrás aumenta este número máximo de individuos trazables en un factor de 2-3, ya que es más probable que los casos de índice provienen de clústeres que un caso para generar un clúster». Pero no tiene sentido realizar el seguimiento hacia delante sin dedicar suficientes recursos para realizar el seguimiento hacia atrás y encontrar clústeres, que causan tanto daño.

Otra consecuencia significativa de la dispersión excesiva es que pone de relieve la importancia de ciertos tipos de pruebas rápidas y baratas. Considere el modelo dominante actual de prueba y seguimiento. En muchos lugares, las autoridades sanitarias tratan de rastrear y encontrar contactos directos de una persona infectada: todas las personas con las que estaban en contacto desde que se infectaron. A continuación, tratan de probar todos ellos con pruebas de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) costosas, lentas pero de alta precisión. Pero esa no es necesariamente la mejor manera cuando los grupos son tan importantes en la propagación de la enfermedad.

Las pruebas de PCR identifican segmentos de ARN del coronavirus en muestras de hisopos nasales, como buscar su firma. Estas pruebas diagnósticas se miden en dos dimensiones diferentes: ¿son buenas para identificar a las personas que no están infectadas (especificidad) y son buenas para identificar a las personas infectadas (sensibilidad)? Las pruebas de PCR son muy precisas para ambas dimensiones. Sin embargo, las pruebas de PCR también son lentas y costosas, y requieren un largo e incómodo frotamiento en la nariz en un centro médico. Los tiempos de procesamiento lentos significan que las personas no obtienen información oportuna cuando la necesitan. Peor aún, las pruebas de PCR son tan receptivas que pueden encontrar pequeños restos de firmas de coronavirus mucho después de que alguien haya dejado de ser contagioso,lo que puede causar cuarentenas innecesarias.

En un régimen sobre dispersado, identificar los eventos de transmisión (alguien infectó a otra persona) es más importante que identificar a las personas infectadas. Considera a una persona infectada y sus 20 contactos directos, personas que conocieron desde que se infectaron. Digamos que probamos 10 de ellos con una prueba barata y rápida y recuperamos nuestros resultados en una o dos horas. Esta no es una gran manera de determinar exactamente quién está enfermo de esos 10, porque nuestra prueba se perderá algunos aspectos positivos, pero eso está bien para nuestros propósitos. Si todo el mundo es negativo, podemos actuar como si nadie estuviera infectado, porque la prueba es bastante buena para encontrar negativos. Sin embargo, en el momento en que encontramos algunas transmisiones, sabemos que podemos tener un evento super-difusor, y podemos decirle a las 20 personas que asuman que son positivas y que se autoaislen, si hay una o dos transmisiones, es probable que haya más, exactamente debido al comportamiento de agrupación en clústeres. Dependiendo de la edad y otros factores, podemos probar a esas personas individualmente usando pruebas de PCR, que pueden identificar quién está infectado, o pedirles a todos que lo esperen.

Para volver a los misterios de esta pandemia, ¿Qué sucedió desde el principio para causar trayectorias tan drásticamente diferentes en lugares similares? ¿Por qué nuestras herramientas analíticas habituales (estudios de casos, comparaciones entre países) nos han dado mejores respuestas? No es intelectualmente satisfactorio, pero debido a la sobre dispersión y su estocástica, puede que no haya una explicación más allá de que las regiones más afectadas, al menos inicialmente, simplemente tuvieron algunos eventos de gran probabilidad de super-difusión temprana. No fue sólo pura suerte: las poblaciones densas, los ciudadanos mayores y la vida congregada, por ejemplo, hicieron que las ciudades de todo el mundo fueran más susceptibles a los brotes en comparación con los lugares rurales, menos densos y aquellos con poblaciones más jóvenes, menos transporte público o ciudadanía más saludable. Pero, ¿por qué Daegu en febrero y no Seúl, a pesar de que las dos ciudades están en el mismo país, bajo el mismo gobierno, la gente, el clima y más? Por frustrante que pueda ser, a veces, la respuesta es simplemente donde el Paciente 31 y la mega-iglesia a la que asistió resultaron estar.

La dispersión excesiva nos dificulta absorber las lecciones del mundo, porque interfiere con la forma en que normalmente pensamos en la causa y el efecto. Por ejemplo, significa que los eventos que resultan en la propagación y no propagación del virus son asimétricos en su capacidad de informarnos. Tomemos el caso altamente publicitado en Springfield, Missouri, en el que dos peluqueros infectados, ambos llevaban máscaras, continuaron trabajando con los clientes mientras estaban sintomáticos. Resulta que no se encontraron infecciones aparentes entre los 139 clientes expuestos (67 fueron probados directamente; el resto no reportó enfermarse). Si bien hay mucha evidencia de que las máscaras son cruciales para amortiguar la transmisión, ese evento por sí solo no nos diría si las máscaras funcionan. Por el contrario, estudiar la transmisión, el evento más raro, puede ser bastante informativo. Si esos dos estilistas hubieran transmitido el virus a un gran número de personas a pesar de que todos llevaban máscaras, sería una evidencia importante de que, tal vez, las máscaras no son útiles para prevenir la super-difusión.

Las comparaciones, también, nos dan menos información en comparación con los fenómenos para los que la entrada y la salida están más estrechamente acopladas. Cuando ese es el caso, podemos comprobar la presencia de un factor (por ejemplo, sol o vitamina D) y ver si se correlaciona con una consecuencia (tasa de infección). Pero eso es mucho más difícil cuando la consecuencia puede variar ampliamente dependiendo de unos pocos golpes de suerte, la forma en que la persona equivocada estaba en el lugar equivocado en algún momento a mediados de febrero en Corea del Sur. Esa es una de las razones por las que las comparaciones entre países han tenido dificultades para identificar dinámicas que expliquen suficientemente las trayectorias de diferentes lugares.

Una vez que reconocemos la superdifusión como una palanca clave, los países que parecen demasiado relajados en algunos aspectos parecen muy diferentes, y nuestros habituales debates polarizados sobre la pandemia también están revueltos. Tomemos Suecia, un supuesto ejemplo del gran éxito o del terrible fracaso de la inmunidad del rebaño sin encierros, dependiendo de a quién preguntes. En realidad, aunque Suecia se une a muchos otros países para no proteger a las poblaciones de edad avanzada en las instalaciones de vida congregada, sus medidas que se dirigen a la super-difusión han sido más estrictas que muchos otros países europeos. Aunque no tuvo un cierre completo, como Kucharski me señaló, Suecia impuso un límite de 50 personas en las reuniones en interiores en marzo, y no se quitó la tapa, incluso cuando muchos otros países europeos aliviaron tales restricciones después de vencer a la primera ola. (Muchos están restringiendo una vez más los tamaños de las reuniones después de ver un resurgimiento.) Además, el país tiene un tamaño de hogar pequeño y menos hogares multigeneracionales en comparación con la mayor parte de Europa, lo que limita aún más las posibilidades de transmisión y racimo. Mantuvo las escuelas completamente abiertas sin distanciamientos ni máscaras, pero sólo para niños menores de 16 años, que es poco probable que sean super difusores de esta enfermedad. Tanto la transmisión como la enfermedad corren el riesgo de subir con la edad, y Suecia se puso en línea para estudiantes de secundaria y universitarios de mayor riesgo, lo contrario de lo que hicimos en los Estados Unidos. También alentó el distanciamiento social y cerró los lugares interiores que no observaron las reglas. Desde un punto de vista de la excesiva dilación y la super-difusión, Suecia no necesariamente sería clasificada como uno de los países más laxos, pero tampoco es la más estricta. Simplemente no merece este lugar de gran tamaño en nuestros debates evaluando diferentes estrategias.

Los estudios de caso más informativos bien pueden ser aquellos que tuvieron terrible suerte inicialmente, como Corea del Sur, y sin embargo lograron llevar a cabo una supresión significativa. En contraste, Europa fue ampliamente elogiada por su apertura desde el principio, pero eso fue prematuro; muchos países están experimentando aumentos generalizados en los casos y se parecen a los Estados Unidos en algunas medidas. De hecho, el logro de una medida de éxito este verano y de relajación, incluida la apertura de eventos en interiores con mayor número, es instructivo en otro aspecto importante de la gestión de un patógeno sobre dispersión: En comparación con un régimen más estable, el éxito en un escenario estocástico puede ser más frágil de lo que parece.

Una vez que un país tiene demasiados brotes, es casi como si la pandemia cambiara al «modo de gripe», como dijo Scarpino, lo que significa altos y sostenidos niveles de propagación comunitaria, aunque la mayoría de las personas infectadas no estén transmitiendo en adelante. Scarpino explicó que salvo medidas realmente drásticas, una vez en ese modo generalizado y elevado, COVID-19 puede seguir propagándose debido al gran número de cadenas que ya existen. Además, las abrumadoras cifras pueden eventualmente desencadenar más clústeres, empeorando aún más la situación.

Como dijo Kucharski, un período relativamente tranquilo puede ocultar la rapidez con la que las cosas pueden convertirse en grandes brotes y cómo unos pocos eventos de amplificación encadenados pueden convertir rápidamente una situación aparentemente bajo control en un desastre. A menudo se nos dice que si Rt, la medida en tiempo real de la propagación promedio, está por encima de la otra, la pandemia está creciendo, y que por debajo de uno, se está extinguiendo. Eso puede ser cierto para una epidemia que no está sobre dispersada, y aunque un Rt debajo de uno es ciertamente bueno, es engañoso tomar demasiado consuelo de un Rt bajo cuando sólo unos pocos eventos pueden reavivar números masivos. Ningún país debe olvidar al Paciente 31 de Corea del Sur.

Dicho esto, la sobre dispersión también es motivo de esperanza, como muestra la respuesta agresiva y exitosa de Corea del Sur a ese brote, con un régimen masivo de pruebas, rastreo y aislamiento. Desde entonces, Corea del Sur también ha estado practicando una vigilancia sostenida, y ha demostrado la importancia de trazar hacia atrás. Cuando recientemente, una serie de grupos vinculados a clubes nocturnos estallaron en Seúl, las autoridades sanitarias rastrearon y probaron agresivamente a decenas de miles de personas vinculadas a los lugares, independientemente de sus interacciones con el caso del índice, a seis pies de distancia o no, una respuesta sensata, dado que sabemos que el patógeno está en el aire.

Tal vez uno de los casos más interesantes ha sido Japón, un país con mala suerte que fue golpeado desde el principio y seguido de lo que parecía ser un modelo no convencional, no desplegando pruebas en masa y nunca se cerró por completo. A finales de marzo, economistas influyentes estaban publicando informes con terribles advertencias, prediciendo sobrecargas en el sistema hospitalario y enormes picos de muertes. Sin embargo, la catástrofe pronosticada nunca llegó a serlo, y aunque el país se enfrentó a algunas olas futuras, nunca hubo un gran aumento de las muertes a pesar de su envejecimiento de la población, el uso ininterrumpido del transporte masivo, las ciudades densas y la falta de un cierre formal.

Oshitani me dijo que en Japón habían notado las características de sobredispersión de COVID-19 ya en febrero, y así crearon una estrategia centrada principalmente en el descalabro de racimos, que trata de evitar que un grupo encienda a otro. Oshitani dijo que cree que «la cadena de transmisión no puede sostenerse sin una cadena de racimos o un megacluster». Por lo tanto, el Japón llevó a cabo un enfoque de desprende las agrupaciones, incluida la realización de un seguimiento hacia atrás agresivo para descubrir grupos. Japón también se centró en la ventilación, aconsejando a su población que evite los lugares donde las tres C se unen —multitudes en espacios cerrados en contacto cercano, especialmente si se habla o cantando— reuniendo la ciencia de la sobre dispersión con el reconocimiento de la transmisión de aerosoles en el aire, así como la transmisión presintomática y asintomática.

Oshitani contrasta la estrategia japonesa, clavando casi todas las características importantes de la pandemia desde el principio, con la respuesta occidental, tratando de eliminar la enfermedad «uno por uno» cuando esa no es necesariamente la forma principal en que se propaga. De hecho, Japón bajó sus casos, pero mantuvo su vigilancia: cuando el gobierno comenzó a notar un repunte en los casos comunitarios, inició un estado de emergencia en abril y se esforzó por incentivar temporalmente los tipos de negocios que podrían llevar a eventos de superesp difundir, como teatros, lugares de música y estadios deportivos. Ahora las escuelas están de vuelta en sesión en persona, e incluso los estadios están abiertos, pero sin cantar.

No siempre es el restrictivo de las reglas, sino si apuntan a los peligros correctos. Como dijo Morris, «el compromiso de Japón con el ‘cluster-busting’ le permitió lograr una mitigación impresionante con restricciones elegidas juiciosamente. Los países que han ignorado la super-difusión han corre el riesgo de obtener lo peor de ambos mundos: restricciones gravosas que no logran una mitigación sustancial. La reciente decisión del Reino Unido de limitar las reuniones al aire libre a seis personas mientras permite que los pubs y bares permanezcan abiertos es sólo uno de esos ejemplos».

¿Podríamos volver a una vida mucho más normal centrándonos en limitar las condiciones de los eventos super-extendidos, participar agresivamente en la descomposición de clústeres y desplegar pruebas masivas baratas y rápidas, es decir, una vez que consigamos que los números de casos bajen a números lo suficientemente bajos para llevar a cabo una estrategia de este tipo? (Muchos lugares con baja transmisión comunitaria podrían comenzar inmediatamente.) Una vez que buscamos y vemos el bosque, se hace más fácil encontrar la salida.

El plasma de individuos que se han recuperado de COVID-19 podría beneficiar a los pacientes enfermos, pero todavía falta evidencia definitiva a partir o contra el plasma convaleciente. Está empezando a surgir un consenso sobre cómo se debe implementar, y están estando disponibles herramientas e ideas para guiar su uso.

TABLA 1 ESTUDIOS PLASMÁTICOS CONVALECIENTES SELECCIONADOS EN COVID-19

Fuentes: JAMA, medRxiv, Nature Medicine

La India es el primer país en completar un ensayo controlado aleatorizdo (RCT) de plasma convaleciente en COVID-19. El estudio no demostró ninguna mejora en la supervivencia o la gravedad de la enfermedad, pero ese resultado no ha disuadido a los defensores de la terapia. La evidencia preliminar de otros estudios observacionales y de los TTE parcialmente completados sugiere que el plasma convaleciente puede proporcionar un beneficio si se administra al principio del curso de la enfermedad y si contiene anticuerpos neutralizantes contra el SARS-CoV-2 en títulos suficientemente altos (Tabla 1). Ninguna de estas condiciones prevaleció en el ensayo clínico PLACID, que el Consejo Indio de Investigación Médica llevó a cabo en 39 hospitales.

El plasma convaleciente siempre se posicionó como un tratamiento provisional para ser reemplazado por terapias más específicas, como moléculas pequeñas y anticuerpos monoclonales, así como productos estandarizados de globulina hiperinmune, como y cuando se hicieron disponibles. Pero dada la falta de opciones para tratar a pacientes con COVID-19 grave o potencialmente mortal, muchos médicos adoptaron plasma convaleciente, a pesar de la falta inicial de evidencia de su seguridad y eficacia. En los Estados Unidos, 105.819 pacientes fueron inscritos en un Programa de Acceso Ampliado administrado por la Clínica Mayo, lo que condujo a la concesión de la Autorización de Uso de Emergencia de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) el 23 de agosto. El uso fuera de etiqueta del plasma convaleciente está autorizado en la India. Está siendo probado ampliamente en otros lugares.

Los datos preliminares del Programa de Acceso Ampliado de los primeros 20.000 y luego más de 35.000 pacientes hospitalizados de los Estados Unidos establecieron su seguridad y, lo que es crucial, eliminaron las preocupaciones de que la mejora dependiente de los anticuerpos podría exacerbar la infección viral. «No sucedió», dice Arturo Casadevall, presidente de microbiología molecular e inmunología de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins, quien ha desempeñado un papel destacado en el esfuerzo de Estados Unidos para desplegar plasma convaleciente durante la pandemia.

Además, los datos sugieren que los pacientes que reciben plasma convaleciente dentro de los tres días posteriores a su diagnóstico mejor que los que lo reciben más tarde. Además, estos datos, que no están controlados, sugieren una relación dosis-respuesta, ya que aquellos que recibieron unidades plasmáticas con títulos de anticuerpos altos parecían tener una tasa de mortalidad más baja que aquellos que recibieron unidades con títulos más bajos. «Eso se perdió en esta discusión. Ese es un elemento muy importante de esto», dice Casadevall. Es, dice, difícil afirmar que el plasma no tiene ningún efecto si hay una respuesta a la dosis.

La evidencia de apoyo también proviene de un estudio realizado en el Hospital Metodista de Houston. Este estudio prospectivo y coincidente con la puntuación de propensión se basa en datos de controles coincidentes que no participaron en el estudio. Según un análisis provisional de 136 participantes en el estudio, la mortalidad del día 28 se redujo significativamente en aquellos que recibieron unidades de alto nivel al principio del curso de la enfermedad. «Ahí es donde está la gran señal, estadísticamente», dice James Musser, quien preside el departamento de patología y medicina genómica en Houston Methodist. En breve se presentará un informe con 60 días de datos de seguimiento sobre la población completa de 316 pacientes.

Como RCT, el ensayo PLACID tiene una mayor certeza estadística. «El estudio responde definitivamente: si se administra plasma convaleciente sin medición de anticuerpos de neutralización en los donantes y receptores, no tiene ningún beneficio en reducir la progresión a enfermedades graves o mortalidad», dice Aparna Mukherjee, el científico del Consejo Indio de Investigación Médica que dirigió el ensayo. Pero el estudio tenía limitaciones: un título bajo de anticuerpos de donante puede haber sido un problema. «Parece que mucha de su sangre provenía de personas que no estaban muy enfermas. En los primeros días de la epidemia, pensamos que eso podría ser mejor», dice Casadevall. Sin embargo, el título medio de anticuerpos neutralizantes del plasma utilizado en el estudio fue de sólo 1:40 (lo que significa que se requiere una dilución de 40 veces para eliminar la actividad neutralizadora de una unidad), mientras que las directrices de estados Unidos y la Unión Europea recomiendan títulos neutralizantes mínimos de 1:160 y 1:320, respectivamente. «El veintisiete por ciento de sus unidades tenían muy poco anticuerpo», dice. «Para mí, lo notable es que todavía están recibiendo efectos», dice. Aunque el plasma convaleciente no mejoró la supervivencia o la gravedad de la enfermedad, redujo la dificultad para respirar y la fatiga y promovió el aclaramiento viral. «No obtuvieron un efecto de supervivencia, pero obtuvieron una reducción en la oxigenación; tienen un efecto virológico», dice.

El tratamiento de pacientes relativamente tarde en el curso de la enfermedad podría haber socavado aún más la eficacia potencial del plasma convaleciente en el estudio PLACID. Más del 80% de las 418 personas evaluadas ya habían generado sus propios anticuerpos neutralizantes al inicio. «Ese es un marcador de uso tardío», dice Casadevall. Un RCT en los Países Bajos, el estudio ConCOVID,se detuvo prematuramente por esta misma razón, porque los investigadores y la junta de monitoreo de la seguridad de los datos sospecharon que el plasma convaleciente no proporcionaría ningún beneficio adicional a los pacientes.

Los datos más prometedores hasta ahora provienen de un RCT realizado en España, ConPlas-19, aunque se detuvo prematuramente debido a dificultades de contratación durante el verano, cuando el número de casos en el país había caído. Por lo tanto, los efectos aparentes del plasma convaleciente en la progresión de la enfermedad no fueron estadísticamente significativos. Los participantes del estudio recibieron plasma convaleciente inmediatamente después de la aleatorización, momento en el que habían sido sintomáticos durante una mediana de ocho días.

Este trabajo podría proporcionar una plantilla para otros investigadores clínicos, pero la terminación prematura del estudio refleja las dificultades de realizar RCT dada la trayectoria impredecible de la pandemia. Un estudio anterior en China también se detuvo debido al control exitoso del virus en Wuhan. Un estudio de profilaxis en curso en individuos expuestos, que la Universidad Johns Hopkins está llevando a cabo, también ha sufrido de un reclutamiento lento. Hasta el momento, ha inscrito sólo 30 participantes, habiendo fijado un objetivo de 500, aunque el patrocinador del estudio tiene como objetivo aumentar el reclutamiento en las próximas semanas. «Septiembre va a ser un mes crítico para ver dónde estamos, y luego lo llevaremos a partir de ahí», dice el investigador principal Shmuel Shoham, profesor asociado de medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins. Un segundo RCT dirigido por Johns Hopkins, que está probando plasma convaleciente en pacientes diagnosticados pero no hospitalizados, ha reclutado hasta ahora a 100 de su objetivo de 600 pacientes. «La inscripción en eso ha sido mucho más robusta», dice Shoham.

Además del reclutamiento, una segunda cuestión para algunos ensayos de plasma convaleciente, especialmente los iniciados durante las primeras etapas de la pandemia, pero que aún no han leído, es que los protocolos de estudio pueden no reflejar los conocimientos actuales. «Una vez que configuras un RCT, estás congelado», dice Casadevall. La avalancha de información de estudios observacionales en los últimos meses ha influido en la selección de donantes, la selección de pacientes y el momento de la terapia. «Lo que creo que es más problemático para los RCT es que la información a menudo hace que su diseño sea obsoleto porque estamos aprendiendo mucho rápidamente», Casadevall. «El RCT que configuraría en abril puede no ser el que configuraría en septiembre. Esto no tiene precedentes».

Al mismo tiempo, existe un amplio consenso en que la evidencia definitiva sobre la utilidad clínica del plasma convaleciente sólo provendrá de RCT bien realizados. En los Estados Unidos, el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre está apoyando un nuevo ensayo doble ciego controlado con placebo, el estudio C3PO, que reclutará a 600 pacientes que presentan en los departamentos de emergencia del hospital la enfermedad COVID-19 leve y sintomática. El ensayo RECOVERY agran escala del Reino Unido, que está evaluando múltiples terapias en paralelo, ha incluido un brazo plasmático convaleciente. Según ClinicalTrials.gov, se están realizando más de 150 estudios en todo el mundo.

Los investigadores de estos estudios más recientes ahora pueden probar prospectivamente unidades plasmáticas de donantes para neutralizar anticuerpos y eliminar aquellos que carecen de títulos suficientes o proporcionar a los receptores una unidad adicional. Los estudios anteriores, en cambio, sólo fueron capaces de evaluar los niveles de anticuerpos retrospectivamente, a partir de muestras almacenadas, una vez que se disponía de los ensayos apropiados. Esta es una distinción importante, dada la amplia variación en los títulos de anticuerpos.

Evaluar el nivel de anticuerpo neutralizante presente en una muestra de plasma es técnicamente difícil, pero es cada vez más fácil y sería indispensable. La gran mayoría de los centros de tratamiento carecen de las instalaciones de contención de bioseguridad necesarias para llevar a cabo ensayos de neutralización del virus que implican directamente ensayos SARS-CoV-2 o pseudovirus que emplean un antígeno SARS-CoV-2 expresado en un portador de virus alternativo. Ya están disponibles los inmunoensayos enzimáticos comerciales que detectan anticuerpos dirigidos contra el virus. Sin embargo, su rendimiento en la detección de anticuerpos neutralizantes varía.

El laboratorio de Musser ha publicado recientemente trabajos que ayudarán aún más a tratar a los centros a evaluar la calidad plasmática. Su grupo identificó una correlación positiva entre los títulos de anticuerpos neutralizantes y los títulos de anticuerpos de unión dirigidos contra dos antígenos SARS-CoV-2, el dominio de unión a receptores y el ectodominio de la proteína de pico viral. Cuando el título de anticuerpos de unión es superior a 1:1,350, hay un 80% de probabilidad de que el título de anticuerpos neutralizantes supere el 1:160, el umbral mínimo establecido por la FDA. Su grupo también identificó los factores de donantes que se correlacionan con los títulos de anticuerpos altos. «La disnea —dificultad para respirar— fue un indicador clave para el título alto», dice. La hospitalización, la gravedad de la enfermedad y la vejez también fueron características asociadas con títulos de anticuerpos altos.

Dada la lenta aparición de otras terapias basadas en fármacos y anticuerpos, es probable que el uso de plasma convaleciente se extienda más tiempo de lo que se pensaba originalmente. Para muchos países de bajos ingresos, seguirá siendo una de las pocas opciones disponibles, dado su bajo costo. «A su vez que tengan pacientes, van a tener plasma», dice Casadevall. Dada la implacable propagación mundial del virus, es urgente una evaluación adecuada de su utilidad. «A partir del próximo año lo único que va a importar es la calidad de los datos», dice.

Sin dudas los títulos, la calidad del plasma, y el momento de aplicación son dos aspectos fundamentales en las investigaciones con plasma. Para ello la administración de suero equino hiperinmune asegurando títulos de anticuerpos neutralizantes, podría ser una opción terapéutica en esta línea.

Saul N. Faust, MD, PhD¹; Alasdair P. S. Munro, MD¹

Faust SN, Munro APS. It’s Time to Put Children and Young People First During the Global COVID-19 Pandemic. JAMA Pediatr. Published online September 25, 2020. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.4582

Es un artículo para darle luz al debate de las escuelas, que no han que ser tan categórico en las posiciones y será con medidas de aislamiento social, uso permanente de barbijo, aumentar la ventilación de las aulas, extraer aire, disminuir la cantidad de horas que los niños compartan el espacio áulico, y verificar todas las semanas la evolución.

Los niños se han salvado relativamente del efecto de la enfermedad clínica del coronavirus 2019 (COVID-19). El síndrome inflamatorio ^{recientemente descripto} 1^,2 es raro en términos de la población total de niños, y las formas agudas graves de COVID-19 son aún más raras en niños y jóvenes. ³ A pesar de esto, tanto los expertos como el público han luchado por llegar a un acuerdo con el hecho de que el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) también es diferente de todas las demás infecciones virales respiratorias conocidas: existe una incertidumbre significativa con respecto a la capacidad de los niños y jóvenes para atrapar, transmitir y propagar el virus. Sin vacunas inmediatas ni curas disponibles, la única respuesta eficaz de salud pública ha sido el cierre generalizado, incluidos los cierres de escuelas que se acercan ahora a más de la mitad del año calendario en considerable perjuicio para la educación a largo plazo y la salud mental de toda una generación. ^4,5 Con el inicio del año académico en los países del hemisferio norte, es urgente comprender el papel de los niños en la transmisión del SARS-CoV-2.

Si bien el papel preciso de los niños en la transmisión del SARS-CoV-2 ha sido difícil de determinar, un nuevo artículo de Viner et al⁶ nos ayuda a acercarnos un paso más a la comprensión de estas dinámicas. Un metaanálisis de los datos de rastreo de contactos revela una proporción significativamente menor de niños que adquieren la infección que los adultos de casos de índice infectados dentro del hogar (relación de probabilidades, 0,41; IC del 95%, 0,22-0,76). Teniendo en cuenta específicamente los estudios de contactos domésticos, tal vez el indicador más fiable de susceptibilidad a la infección relativa, estos datos sugieren que los niños pequeños en particular (edad <12-14 años) son menos de la mitad de probabilidades de adquirir infección con SARS-CoV-2 que los adultos, dada una exposición equivalente, o al menos muy similar. Estos hallazgos están respaldados por datos de pruebas nacionales, incluida la seroprevalencia, que generalmente han encontrado proporciones más bajas de niños con evidencia de infección previa con SARS-CoV-2. También en línea con los datos nacionales, esta diferencia es mucho menos marcada para los niños mayores o adolescentes. Si bien algunos de estos hallazgos pueden verse influenciados por el cierre de escuelas que reducen los contactos sociales, es importante que los niños tengan una seroprevalencia similar o menor que las personas mayores, a pesar de los mayores niveles de exposición del hogar a los contactos infectados. A pesar de todo lo que hemos conocido y entendido acerca de las infecciones virales respiratorias hasta la fecha, ahora parece que los niños en general son relativamente menos susceptibles a infectarse, así como tener una infección menos grave en sí.

La forma en que los niños expresan sus manifestaciones clínicas una vez que han adquirido el virus SARS-CoV-2 sigue sin estar claro. Los estudios han confirmado que los niños portan virus viables en su nasofaringe, por lo que los niños son casi con toda seguridad infecciosos. ⁷ Si bien algunas pruebas sugieren que los niños más pequeños sintomáticos pueden tener cargas virales más altas y, por lo tanto, ser más infecciosos que los niños mayores y los adultos,⁸ esto está en contradicción con otros estudios de preimpresión que demuestran cargas virales similares o menores en cohortes mixtas de niños y adultos. ^9,10 Los estudios de rastreo de contactos de las escuelas han sido generalmente tranquilizadores, incluidos los datos de Australia, Singapur e Irlanda. ⁶ 

Los primeros datos de Inglaterra generados durante la fase inicial de la reapertura de la escuela también encontraron que la mayoría de los casos estaban aislados: de 30 brotes (que constaron de 2 o más casos), 22 sólo implicaban la transmisión de personal a personal o de personal a alumno. ¹¹ Por otra parte, los estudios de educación secundaria en Francia¹² e Israel¹³ durante períodos de alta transmisión comunitaria han demostrado un potencial de brote.

La forma de interpretar estos datos aún no está clara, ya que aún no se ha respondido a 1 pregunta fundamental. Hasta ahora, la dirección de la propagación ha sido difícil de dilucidar en el sentido de que ha sido imposible determinar la proporción relativa de la propagación de maestro (adulto) a niño en comparación con la propagación de niño a niño. Los estudios que examinan las tasas de ataques secundarios de niños en comparación con los adultos también han mostrado hallazgos mixtos. Un estudio de Corea del Sur mostró tasas marcadamente más bajas de niños pequeños como casos de índice,¹⁴ mientras que los datos de preimpresión de Italia muestran tasas ligeramente más altas,¹⁵ que los autores sugieren que pueden ser causados por la incapacidad de aislar a los niños infectados de los cuidadores. Estos estudios también se ven afectados por el cruce de la exposición, ya que muchos niños han compartido las exposiciones iniciales a la infección con supuestos contactos secundarios. Esto significa que los adultos y los niños se han infectado al mismo tiempo,¹⁶ y es probable que haya habido alguna clasificación errónea de los casos de índice, ya que esto a menudo se determina por quién se vuelve sintomático primero. Esto sigue siendo difícil de investigar en una enfermedad donde las verdaderas proporciones de infección asintomática según la edad sigue siendo desconocida.

Los estudios sobre el papel preciso de la transmisión en las escuelas están en curso, pero no habrá respuestas definitivas en el futuro inmediato. Hay experiencia en países como Dinamarca, Noruega, Islandia y los Países Bajos, donde las escuelas se abrieron temprano pero cuidadosamente y no veían el consiguiente aumento de los niveles de transmisión comunitaria. Del mismo modo, hay una advertencia de Israel, donde las escuelas se abrieron simultáneamente con la mayor parte de la sociedad y estaban vinculadas a un número sustancial de casos.

La forma en que los gobiernos individuales toman sus decisiones sobre cuándo y cómo abrir las escuelas y mantenerlas abiertas debe evitar una mayor politización y reduccionismo del debate. La generación actual de niños es demasiado importante para ser utilizado como un balón de fútbol político, y todos los líderes tienen la responsabilidad de centrarse en el bienestar y el futuro a largo plazo de los niños y jóvenes, incluso a un costo potencial para algunos sectores de la economía.

¿Están más en riesgo los maestros y sus familias que los trabajadores sanitarios y las personas que trabajan en las cadenas de alimentación y suministro?

Sin duda, habrá que tomar decisiones difíciles, teniendo en cuenta la transmisión de la comunidad local (las tendencias nacionales pueden ocultar diferencias locales muy variables), los recursos disponibles para que las escuelas proporcionen medidas razonables de prevención de infecciones, consideraciones sociales y culturales sobre la aceptabilidad de diversas intervenciones, y de la misma manera importante las necesidades y puntos de vista de los niños y las familias cuyo futuro a largo plazo se ve dañado por cierres escolares prolongados. No es tan simple como decir que los niños no se ven afectados y no pueden transmitir, ni decir que las escuelas deben estar cerradas o arriesgarse casi a la certeza de propagar una segunda ola de infecciones. Las escuelas no pueden abrirse impunemente en el entorno de la transmisión comunitaria moderada a alta, ni pueden mantenerse cerradas indefinidamente. El público ha nacido el enorme costo de la pandemia sin pánico extremo, en parte porque los niños y jóvenes no están muriendo o enfermando gravemente en gran número. La educación y el bienestar de la actual generación de niños y jóvenes deben ser la máxima prioridad en cualquier estrategia nacional para reabrir la sociedad.

Tegan K. Boehmer, PhD¹; Jourdan DeVies, MS¹; Elise Caruso, MPH¹; Katharina L. van Santen, MSPH²; Shichao Tang, PhD¹; Carla L. Black, PhD¹; Kathleen P. Hartnett, PhD¹; Aaron Kite-Powell, MS¹; Stephanie Dietz, PhD¹; Matthew Lozier, PhD¹; Adi V. Gundlapalli, MD, PhD¹ 

Informe del CDC 22 de Septiembre. Para MMWR.

Qué es lo que ya se sabe sobre este tema?

Al principio de la pandemia, la incidencia de COVID-19 fue mayor entre los adultos mayores.

¿Qué se añade en este informe?

Durante junio-agosto de 2020, la incidencia de COVID-19 fue mayor en personas de 20 a 29 años, que representaron >20% de todos los casos confirmados. Los adultos más jóvenes probablemente contribuyen a la transmisión comunitaria de COVID-19. En todo el sur de los Estados Unidos en junio de 2020, el aumento en porcentaje de los resultados positivos de las pruebas SARS-CoV-2 entre los adultos de 20 a 39 años precedió a aumentos entre los de 60 años de edad en 4-15 días.

¿Cuáles son las implicaciones para la práctica de salud pública?

Se necesita un estricto cumplimiento de las estrategias de mitigación comunitaria y de las conductas preventivas personales por parte de los adultos más jóvenes para ayudar a reducir la infección y la posterior transmisión a las personas con mayor riesgo de enfermedad grave.

Desarrollo:

Al 21 de septiembre de 2020, la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) había dado lugar a más de 6.800.000 casos notificados en Estados Unidos y más de 199.000 muertes asociadas.* Al principio de la pandemia, la incidencia de COVID-19 fue mayor entre los adultos mayores (1). Los CDC examinaron la distribución por edades cambiante de la pandemia COVID-19 en los Estados Unidos durante mayo-agosto evaluando tres indicadores: visitas del departamento de emergencia relacionado con enfermedades (ED) COVID-19, resultados positivos de las pruebas de la transcripción inversa y la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) para SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19, y casos confirmados de COVID-19. A nivel nacional, la mediana de edad de los casos COVID-19 disminuyó de 46 años en mayo a 37 años en julio y 38 en agosto. Se observaron patrones similares para las visitas de ED relacionadas con enfermedades similares a COVID-19 y los resultados positivos de las pruebas DE RT-PCR SARS-CoV-2 en todas las regiones del Censo de los Estados Unidos. Durante junio-agosto, la incidencia de COVID-19 fue mayor en personas de 20 a 29 años, que representaron >20% de todos los casos confirmados. En junio, el sur de los Estados Unidos experimentó brotes regionales de COVID-19. En estas regiones, el porcentaje de resultados positivos de las pruebas SARS-CoV-2 entre los adultos de 20 a 39 años precedidos aumenta entre los adultos de 60 años de edad en un promedio de 8,7 días (rango de 4 a 15 días), lo que sugiere que los adultos más jóvenes probablemente contribuyeron a la transmisión comunitaria de COVID-19. Dado el papel de la transmisión asintomática y presintomática (2), se necesita un estricto cumplimiento de las estrategias de mitigación comunitaria y de las conductas preventivas personales por parte de los adultos jóvenes para ayudar a reducir su riesgo de infección y posterior transmisión del SARS-CoV-2 a las personas con mayor riesgo de enfermedad grave.

Los CDC examinaron las tendencias de edad durante mayo-agosto para 50 estados y el Distrito de Columbia (DC) utilizando tres indicadores: 1) COVID-19-como visitas de ED relacionadas con enfermedades; 2) resultados positivos de la prueba SARS-CoV-2 RT-PCR; y 3) casos confirmados de COVID-19. COVID-19 –visitas de ED similares a enfermedades, reportadas por los centros de salud al Programa Nacional de Vigilancia Sindrómica (NSSP),^† tenía fiebre con tos, dificultad para respirar o dificultad para inhalar el texto principal de la queja o un código de diagnóstico de descarga para COVID-19 y no hay códigos de diagnóstico para la gripe. Los análisis de las visitas de ED relacionadas con enfermedades similares a COVID-19 se basaron en la fecha de visita del ED.^§

Los resultados de las pruebas SARS-CoV-2 RT-PCR se obtuvieron de los datos de informes electrónicos de laboratorio COVID-19 presentados por los departamentos de salud estatales (37 estados) y, cuando la edad no estaba disponible en los datos presentados por el estado, a partir de datos presentados directamente por laboratorios de salud pública, comerciales y de referencia (13 estados y DC). Los datos representan el número de especímenes analizados, no las personas individuales que recibieron pruebas. Los análisis se basaron en la fecha de recogida de muestras o en la fecha de pedido de la prueba.** El porcentaje diario de resultados positivos de la prueba SARS-CoV-2 (porcentaje de positividad) se calculó como el número de resultados positivos de las pruebas divididos por la suma de los resultados positivos y negativos de las pruebas.^¶

Los casos confirmados de COVID-19 fueron identificados a partir de informes de casos a nivel individual presentados por los departamentos de salud estatales^††; análisis se basaron en la fecha en que el caso fue notificado a los CDC. Los casos confirmados de COVID-19 tuvieron un resultado positivo de la prueba SARS-CoV-2 RT-PCR. Los datos de casos representan a personas individuales (algunas de las cuales podrían haber tenido varios resultados positivos de las pruebas). La incidencia mensual se calculó utilizando estimaciones de población del Censo de los Estados Unidos de 2018.^§§

Los recuentos nacionales de casos, las distribuciones porcentuales y la incidencia estimada de casos COVID-19 confirmados se calcularon en incrementos de edad de 10 años y por mes (mayo-agosto). La mediana de edad semanal de las personas con visitas de ED relacionadas con enfermedades similares a COVID-19, los resultados positivos de las pruebas SARS-CoV-2 y los casos confirmados de COVID-19, así como la de las personas para las que se realizaron todas las pruebas de SARS-CoV-2, fueron trazados a nivel nacional para las cuatro regiones del Censo de los Estados Unidos. Para minimizar el impacto de la disponibilidad de las pruebas en los resultados, se excluyó el período temprano de pandemia (enero-abril).

El sur de los Estados Unidos experimentó brotes regionales de COVID-19 entre junio y julio de 2020. Para las Regiones 4, 6 y 9 del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS, por suscitó, por ciento diario, la positividad porcentual se planeó para cuatro grupos de edad (0–19 años, 20–39 años, 40–59 años y 60 años). El paquete segmentado (versión 1.2-0) en software R (versión 3.6.0; La Fundación R) se utilizó para segmentar las líneas de tendencia específicas del grupo de edad e identificar puntos de inflexión cuando los taludes cambiaron.^¶¶

La incidencia nacional de COVID-19 confirmada aumentó de 185 casos por cada 100.000 personas en mayo a316 en julio, y luego disminuyó a 275 en agosto(cuadro). Durante mayo-julio, la incidencia aumentó entre las personas en todos los grupos de edad <80 años, con el mayor aumento de personas de edad <30 años. Como resultado, la mediana de edad de los casos confirmados de COVID-19 disminuyó de 46 años en mayo a 37 años en julio y 38 años en agosto. Durante junio-agosto, la incidencia fue mayor entre las personas de 20 a 29 años, que representaron la mayor proporción del total de casos (>20%). Se observaron cambios de edad similares en todo el país.

Las líneas de tendencia de la mediana de edad para los tres indicadores (visitas de ED relacionadas con enfermedades similares a LA COVID-19,resultados positivos de las pruebas SARS-CoV-2 y casos confirmados de COVID-19) siguieron patrones similares en los datos nacionales (Figura 1) y en cada región del Censo de los Estados Unidos (Figura2); sin embargo, los patrones diferían según la región. A nivel nacional y en el sur y el medio oeste, la mediana de edad disminuyó hasta mediados a finales de junio, aumentó durante julio y disminuyó en la segunda quincena de agosto. En Occidente, la mediana de edad disminuyó de mayo a mediados de junio y luego se mantuvo relativamente estable o ligeramente aumentó durante julio-agosto. En el noreste, la mediana de edad de las personas con resultados positivos en las pruebas y casos confirmados se estancó en mayo, disminuyó considerablemente en junio, aumentó ligeramente en julio y disminuyó en agosto; la mediana de edad de las personas con COVID-19-como las visitas de ED relacionadas con enfermedades disminuyó constantemente desde mediados de junio hasta mediados de agosto. En las cuatro regiones del Censo de los Estados Unidos, la mediana de edad de las personas para las que se realizaron todas las pruebas de SARS-CoV-2 fue relativamente estable en mayo (mientras que la mediana de edad de las personas con resultados positivos en las pruebas y los casos confirmados disminuyó en mayo) y comenzó a disminuir tras la disminución de los otros tres indicadores.

Durante junio de 2020 en las Regiones 4, 6 y 9 del HHS, el cambio a una pendiente ascendente en porcentaje de positividad entre las personas de 20 a 39 años se produjo un promedio de 8,7 días (rango de 4 a 15 días) antes de que se cambiara a una pendiente ascendente entre las personas de 60 años (Figura complementaria, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/93914). Este patrón fue más evidente en la Región 4 (Sureste), donde el aumento de la positividad porcentual entre las personas de 20 a 39 años precedió a aumentos entre las personas de 40 a 59 años por 9 días y las de 60 años por 15 días; la positividad porcentual entre las personas de 0 a 19 años aumentó constantemente desde principios de mayo hasta principios de julio. Dentro de las Regiones 6 y 9 del HHS (Centrocentral y Suroeste), el porcentaje de positividad entre las personas de 0 a 19 años, 20–39 y 40–59 años aumentó aproximadamente al mismo tiempo y precedió a los aumentos entre las personas de 60 años por aproximadamente 7 días en la Región 6 y 4 días en la Región 9.

Discusión

Durante junio-agosto, la pandemia COVID-19 en los Estados Unidos afectó a una proporción mayor de personas más jóvenes que durante enero-mayo de 2020 (1). El cambio hacia edades más tempranas ocurrió en las cuatro regiones del Censo de los Estados Unidos, independientemente de los cambios en la incidencia durante este período, y se reflezó en visitas de ED relacionadas con enfermedades similares a COVID-19, resultados positivos de las pruebas de RT-PCR SARS-CoV-2 y casos confirmados de COVID-19. Un cambio de edad similar se produjo en Europa, donde la edad media de los casos COVID-19 disminuyó de 54 años entre enero y mayo a 39 años durante junio-julio, tiempo durante el cual las personas de 20 a 29 años constituían la mayor proporción de casos (19,5%) (3).

La vigilancia de casos y laboratorios se basa en la disponibilidad constante de pruebas diagnósticas para todos los segmentos de la población, y los cambios en las pruebas entre los grupos de edad podrían afectar la distribución por edad de los resultados positivos de las pruebas SARS-CoV-2 y los casos confirmados. Aunque la disponibilidad de las pruebas ha variado según el lugar, el tiempo y el proveedor de pruebas, es poco probable que el cambio de edad observado se deba únicamente a cambios en la disponibilidad de las pruebas. En primer lugar, la disminución de la edad media de las personas para las que se realizaron todas las pruebas de SARS-CoV-2 se redujo por detrás de la disminución de la mediana de edad de las personas con resultados positivos en las pruebas y casos confirmados, lo que sugiere que los patrones de infección impulsaron patrones de prueba. En segundo lugar, la distribución por edad de las personas para las que se realizaron todas las pruebas de SARS-CoV-2 se desplazó hacia grupos más jóvenes de mayo a junio, pero se mantuvo relativamente consistente durante junio-agosto. En tercer lugar, la positividad porcentual siguió aumentando ante el aumento del volumen de pruebas; esto fue más evidente en las Regiones 4 y 6 de la HHS entre las personas de 20 a 39 años de entre principios y mediados de junio (Figura Complementaria, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/93914). En cuarto lugar, la mediana de edad de las personas con visitas de ED relacionadas con la enfermedad similar a COVID-19, que no depende de la disponibilidad de pruebas, mostró patrones similares a los de las personas con resultados positivos en las pruebas y casos confirmados.

Este informe proporciona pruebas preliminares de que los adultos más jóvenes contribuyeron a la transmisión comunitaria de COVID-19 a los adultos mayores. En todo el sur de los Estados Unidos en junio de 2020, el aumento de la infección por SARS-CoV-2 entre los adultos más jóvenes precedió al aumento entre los adultos mayores en 4-15 días (o aproximadamente de uno a tres períodos de incubación). Observaciones similares han sido reportadas por la Organización Mundial de la Salud. Se justifica una investigación más profunda de la dinámica de transmisión comunitaria entre los grupos de edad para identificar los factores que podrían estar impulsando la infección entre los adultos más jóvenes y la posterior transmisión a los adultos mayores.

Estos hallazgos tienen importantes implicaciones clínicas y de salud pública. En primer lugar, los factores ocupacionales y conductuales pueden poner a los adultos más jóvenes en mayor riesgo de exposición al SARS-CoV-2. Los adultos más jóvenes representan una gran proporción de trabajadores en ocupaciones de primera línea (por ejemplo, tiendas minoristas, transporte público, cuidado de niños y servicios sociales) e industrias altamente expuestas (por ejemplo, restaurantes/bares, entretenimiento y servicios personales) (4,5), donde la implementación coherente de estrategias de prevención podría ser difícil o no posible. Además, los adultos más jóvenes también podrían ser menos propensos a seguir estrategias de mitigación comunitaria, como el distanciamiento social y evitar las reuniones grupales (6,7). En segundo lugar, los adultos más jóvenes, que son más propensos a tener síntomas leves o no, puede contribuir sin saberlo a la transmisión presintomática o asintomática a otras personas (2), incluidas las personas con mayor riesgo de enfermedad grave. Por último, la infección por SARS-CoV-2 no es benigna en los adultos jóvenes, especialmente entre aquellos con enfermedades subyacentes, que están en riesgo de hospitalización, enfermedad grave y muerte (8).^§§§

Las conclusiones de este informe están sujetas al menos a cinco limitaciones. En primer lugar, los datos de informes de casos presentados a los CDC por los departamentos de salud estatales subestiman la verdadera incidencia. En segundo lugar, los informes por lotes de casos históricos de algunos estados podrían haber dado lugar a picos en las líneas de tendencia de la mediana de edad, como el aumento observado en la región del Medio Oeste en junio. En tercer lugar, las tres fuentes de datos del informe variaron en su cobertura geográfica, siendo los datos de laboratorio los más completos. Sin embargo, se observaron patrones y tendencias coherentes en los tres indicadores. En cuarto lugar, el análisis de datos a nivel regional podría minimizar las diferencias en las tendencias específicas de grupos de edad que de otro modo podrían observarse a nivel estatal o local. Por último, el uso de grupos de edad de diez y veinte años podría enmascarar los patrones de edad entre los grupos de edad más pequeños y los que cruzan décadas, como los recientes aumentos en los casos COVID-19 entre los estudiantes universitarios y universitarios.

El aumento de la prevalencia de la infección por SARS-CoV-2 entre los adultos más jóvenes probablemente contribuye a la transmisión comunitaria de COVID-19, incluso a las personas con mayor riesgo de enfermedad grave, como los adultos mayores. Se debe hacer hincapié en las estrategias de mitigación específicas para reducir la infección y la transmisión entre los adultos más jóvenes, incluidos los mensajes de prevención apropiados para la edad (7), restringiendo las reuniones y eventos en persona,**** recomendando el uso de máscaras y el distanciamiento social en entornos donde las personas socializan,^†††† prácticas seguras en los lugares de alimentación y bebida en el lugar (9), y la aplicación de medidas de protección para los trabajadores esenciales y de la industria de servicios. Dada la función de transmisión asintomática y presintomática (2), todas las personas, incluidos los adultos jóvenes, deben tomar precauciones adicionales para evitar la transmisión a los miembros de la familia y de la comunidad que son mayores o que tienen condiciones médicas subyacentes. Se necesita un estricto cumplimiento de las estrategias de mitigación comunitaria y de las conductas preventivas personales por parte de los adultos jóvenes para ayudar a reducir el riesgo de infección y minimizar la transmisión posterior de SARS-CoV-2 a personas con mayor riesgo de COVID-19 grave.^§§§§

Haley E. Randolph¹Luis B. Barreiro¹²³

La aparición del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) y su enfermedad asociada, COVID-19, ha demostrado el impacto devastador de un patógeno infeccioso novedoso en una población susceptible. Aquí, explicamos los conceptos básicos de la inmunidad del rebaño y discutimos sus implicaciones en el contexto del COVID-19.

Conceptos básicos de la inmunidad del rebaño

La inmunidad adquirida se establece a nivel del individuo, ya sea a través de una infección natural con un patógeno o mediante la inmunización con una vacuna. La inmunidad al rebaño(recuadro 1) se deriva de los efectos de la inmunidad individual que se escalan al nivel de la población. Se refiere a la protección indirecta contra la infección conferida a individuos susceptibles cuando existe una proporción suficientemente grande de individuos inmunes en una población. Este efecto a nivel de población se considera a menudo en el contexto de los programas de vacunación, que tienen como objetivo establecer la inmunidad del rebaño para que aquellos que no pueden ser vacunados, incluidos los muy jóvenes y los inmunocomprometidos, sigan protegidos contra las enfermedades. Dependiendo de la prevalencia de la inmunidad existente a un patógeno en una población, la introducción de un individuo infectado dará lugar a resultados diferentes (Figura 1). En una población completamente ingenua, un patógeno se propagará a través de huéspedes susceptibles de una manera sin control después de la exposición efectiva de los huéspedes susceptibles a individuos infectados. Sin embargo, si una fracción de la población tiene inmunidad a ese mismo patógeno, se reduce la probabilidad de un contacto efectivo entre los huéspedes infectados y susceptibles, ya que muchos huéspedes son inmunes y, por lo tanto, no pueden transmitir el patógeno. Si la fracción de individuos susceptibles en una población es muy pocas, entonces el patógeno no puede propagarse con éxito, y su prevalencia disminuirá. El punto en el que la proporción de individuos susceptibles cae por debajo del umbral necesario para la transmisión se conoce como umbral de inmunidad del rebaño(Anderson y mayo de 1985). Por encima de este nivel de inmunidad, la inmunidad del rebaño comienza a surte efecto, y los individuos susceptibles se benefician de la protección indirecta contra la infección(Figura 1B).

Recuadro 1

Glosario

Inmunidad del rebaño:la protección indirecta contra la infección conferida a individuos susceptibles cuando existe una proporción suficientemente grande de individuos inmunes en una población

Umbral de inmunidaddel rebaño: el punto en el que la proporción de individuos susceptibles en una población cae por debajo del umbral necesario para la transmisión

R₀: el número medio de infecciones secundarias causadas por un solo individuo infeccioso introducido en una población completamente susceptible

R_e: el número medio de infecciones secundarias generadas por un solo individuo infeccioso durante un período infeccioso en una población parcialmente inmune

Transmisión hacia adelante: la transmisión efectiva de un patógeno de un individuo infectado a un huésped o huéspedes susceptibles

Tasa de mortalidad por casos (CFR):proporción de muertes atribuadas a una determinada enfermedad entre todas las personas diagnosticadas con esa enfermedad

Tasa de mortalidad por infección (CFR):proporción de muertes atribuidas a una determinada enfermedad entre todos los individuos infectados

Figura 1. Inmunidad del rebaño

(A) Modelo SIR (susceptible, infeccioso, recuperado) para una infección completamente inmunizante con una R₀ N.o 4. El modelo supone una población cerrada en la que no se van personas ni se introducen nuevos casos. Tras la introducción de un único individuo infectado, la proporción de individuos infectados (línea roja) aumenta rápidamente hasta alcanzar su pico, que corresponde al umbral de inmunidad del rebaño. Después de este punto, los individuos recién infectados infectan a menos de un individuo susceptible, ya que una proporción suficiente de la población se ha vuelto resistente, evitando una mayor propagación del patógeno (línea naranja).

(B) Representación esquemática de la dinámica de propagación de la enfermedad cuando un individuo infectado se introduce en una población completamente susceptible (panel superior) frente a una situación en la que un individuo infectado se introduce en una población que ha alcanzado el umbral de inmunidad del rebaño (panel inferior). En la población ingenua, surge rápidamente un brote, mientras que bajo el escenario de inmunidad del rebaño, el virus no se propaga y persiste en la población.

Bajo el modelo más simple, el umbral de inmunidad del rebaño depende de un único parámetro conocido como R₀, o el número de reproducción básico(Figura 2A). R₀ se refiere al número medio de infecciones secundarias causadas por un solo individuo infeccioso introducido en una población completamente susceptible(Anderson y mayo de 1985). Si consideramos un patógeno hipotético con una R₀ de 4, esto significa que, en promedio, un huésped infectado infectará a otros cuatro durante el período infeccioso, suponiendo que no exista inmunidad en la población. Matemáticamente, el umbral de inmunidad del rebaño se define por 1 – 1/R₀ (por ejemplo, si R₀ 4, el umbral de inmunidad del rebaño correspondiente es 0,75)(Anderson y mayo de 1985). Por lo tanto, cuanto más transmisible sea un patógeno, mayor será su R asociado₀ y cuanto mayor sea la proporción de la población que debe ser inmune para bloquear la transmisión sostenida(Figura 2B). Un parámetro similar importante para comprender la inmunidad a nivel de población es el número de reproducción efectivo (R_e o R_T). R_e se define como el número medio de casos secundarios generados por un solo caso de índice durante un período infeccioso en una población parcialmente inmune (Delamater et al., 2019). A diferencia de R₀R_e no asume una población completamente susceptible y, en consecuencia, variará dependiendo del estado inmune actual de una población, que cambiará dinámicamente a medida que se desarrolle un evento de brote o una campaña de vacunación. En última instancia, el objetivo de los programas de vacunación es aportar el valor de la_e por debajo de 1. Esto ocurre cuando la proporción de la población con inmunidad excede el umbral de inmunidad del rebaño. En este punto, la propagación de patógenos no se puede mantener, por lo que hay una disminución en el número de individuos infectados dentro de la población.

Figura 2. La carga sanitaria potencial de COVID-19 si se logra la inmunidad del rebaño en ausencia de vacunación

(A) Relación entre R₀—el número de reproducción básico(recuadro 1)—y el umbral de inmunidad del rebaño, que corresponde a la proporción de individuos de la población que necesitarían ser inmunes para que se establezca la inmunidad del rebaño (eje y). Como R₀ aumentos, la proporción de la población que debe ser inmune a generar inmunidad del rebaño aumenta (1 – 1/R₀).

(B) Números básicos de reproducción (R₀) y los correspondientes umbrales de inmunidad del rebaño para diversas enfermedades infecciosas. R₀ estimaciones representan la R comúnmente aceptada₀ para cada uno de los patógenos notificados.

(C) Número previsto de muertes absolutas para los 20 principales países con mayor incidencia de COVID-19 al 10 de abril de 2020, suponiendo que la inmunidad del rebaño se establezca en un umbral uniforme del 67% (R₀ 3) en cada país. Se consideran las tasas globales de mortalidad por infección POR COVID-19 (IFR) del 0,2%, 0,6% y 1,0%. Observamos que estas cifras son necesariamente subestimadas dado que, incluso después de que se alcance el umbral de inmunidad del rebaño, tomará mucho tiempo hasta que no haya más casos nuevos y, por lo tanto, no haya nuevas muertes.

Establecimiento de la inmunidad del rebaño dentro de las poblaciones

La interpretación anterior de R₀ y su relación con el umbral de inmunidad del rebaño es la comprensión más simple de estos términos. Se basa en varios supuestos clave, incluida la mezcla homogénea de individuos dentro de una población y que todos los individuos desarrollan inmunidad esterilizante —inmunidad que confiere protección de por vida contra la reinfección— a la vacunación o infección natural. En situaciones reales, estos supuestos epidemiológicos e inmunológicos a menudo no se cumplen, y la magnitud de la protección indirecta atribuida a la inmunidad del rebaño dependerá de las variaciones en estos supuestos.

R₀ se define tanto por el patógeno como por la población particular en la que circula. Por lo tanto, un solo patógeno tendrá múltiples R₀ valores en función de las características y la dinámica de transmisión de la población que experimenta el brote (Delamater et al., 2019). Esto implica intrínsecamente que el umbral de inmunidad del rebaño variará entre las poblaciones, que es una ocurrencia bien documentada (Delamater et al., 2019). Para cualquier enfermedad infecciosa, la comunicación depende de muchos factores que afectan la dinámica de transmisión, incluida la densidad de población, la estructura de la población y las diferencias en las tasas de contacto entre los grupos demográficos, entre otros(Anderson y mayo de 1985). Todos estos factores afectarán directa o indirectamente a R₀ y, en consecuencia, el umbral de inmunidad del rebaño.

Para establecer la inmunidad del rebaño, la inmunidad generada por la vacunación o la infección natural debe prevenir la transmisión hacia adelante, no sólo la enfermedad clínica. Para ciertos patógenos, como el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), las manifestaciones clínicas son un mal indicador de transmisibilidad, ya que los huéspedes asintomáticos pueden ser altamente infecciosos y contribuir a la propagación de una epidemia. Una vez que se alcanza el umbral de inmunidad del rebaño, la eficacia de la inmunidad del rebaño depende en gran medida de la fuerza y duración de la inmunidad adquirida. En el caso de los patógenos en los que se induce inmunidad de por vida, como es el caso de la vacunación o infección por sarampión, la inmunidad del rebaño es altamente eficaz y puede prevenir la propagación de patógenos dentro de una población. Sin embargo, esta situación es relativamente rara, ya que la inmunidad para muchas otras enfermedades infecciosas, como la tos ferina y el rotavirus, disminuye con el tiempo. Como consecuencia, la inmunidad del rebaño es menos eficaz, y todavía pueden producirse brotes periódicos. Por último, si la inmunidad se distribuye de manera desigual dentro de una población, pueden permanecer grupos de huéspedes susceptibles que con frecuencia se contactan entre sí. Incluso si la proporción de individuos inmunizados en la población en su conjunto supera el umbral de inmunidad del rebaño, estas bolsas de individuos susceptibles todavía están en riesgo de brotes locales.

Inmunidad del rebaño y SARS-CoV-2

La pandemia de SARS-CoV-2 ha causado más de 3,5 millones de casos de COVID-19 confirmados clínicamente y se ha cobrado más de 250.000 vidas en todo el mundo (al 4 de mayo de 2020). Numerosos ensayos clínicos para evaluar nuevos candidatos a vacunas y estrategias de reasignación de fármacos para la prevención y el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2 están en curso. Sin embargo, se desconoce si estos ensayos producirán intervenciones eficaces, y no está claro cuánto tiempo tardarán estos estudios en establecer eficacia y seguridad, aunque una estimación optimista para cualquier ensayo de vacunación es de al menos 12 a 18 meses. En ausencia de una vacuna, la acumulación de la inmunidad del rebaño SARS-CoV-2 a través de la infección natural es teóricamente posible. Sin embargo, no existe un camino ético y directo para alcanzar este objetivo, ya que las consecuencias sociales de lograrlo son devastadoras.

Desde la aparición de la propagación del SARS-CoV-2, varios estudios han estimado el número de reproducción₀) del virus a estar en el rango de 2 a 6. De una cohorte inicial de 425 casos confirmados en Wuhan, China, una R₀ aproximadamente 2,2 se estimó, lo que significa que, en promedio, cada individuo infectado da lugar a otras 2,2 infecciones (Li et al., 2020). Estimaciones más recientes colocan la R₀ 5,7, aunque muchas estimaciones están dentro de este rango (Sanche et al., 2020). Esta variación refleja la dificultad de obtener R₀ en una pandemia en curso, y el actual SARS-CoV-2 R₀ valores probablemente no indiquen una imagen completa de la dinámica de transmisión en todos los países.

Suponiendo una R₀ estimación de 3 para el SARS-CoV-2, el umbral de inmunidad del rebaño es de aproximadamente el 67%. Esto significa que la incidencia de infección comenzará a disminuir una vez que la proporción de individuos con inmunidad adquirida al SARS-CoV-2 en la población supere 0,67. Como se mencionó anteriormente, este modelo se basa en la simplificación de supuestos, como la mezcla homogénea de la población y la inmunidad uniforme a la esterilización en individuos recuperados en todos los grupos demográficos, lo que es poco probable que sea cierto. Sin embargo, este modelo básico puede darnos una idea aproximada del número de individuos que tendrían que ser infectados para lograr la inmunidad del rebaño en ausencia de una vacuna dado un umbral aproximado de inmunidad del rebaño y la población de un país.

Consecuencias de alcanzar el umbral de inmunidad del rebaño SARS-CoV-2 en ausencia de una vacuna

Una medida importante para evaluar el impacto de la propagación del SARS-CoV-2 es la tasa global de letalidad (CFR). El CFR es la proporción de muertes atribuidos a una determinada enfermedad entre todos los individuos diagnosticados con esa enfermedad (es decir, casos) durante un período de tiempo especificado. Vale la pena señalar que todavía hay una incertidumbre significativa en el CFR para COVID-19 debido a la variación en la capacidad de prueba por país, sesgo de selección para el cual los individuos reciben pruebas, y diferencias en la forma en que las muertes se atribuyen oficialmente a COVID-19. Además, el CFR también es sensible a la variación en la estructura de edad subyacente y la distribución de comorbilidades entre las poblaciones. En consecuencia, los CFR pueden diferir considerablemente con el tiempo y entre países. En el caso de COVID-19, la estimación inicial del CFR en una pequeña cohorte de 41 individuos con infección por SARS-CoV-2 confirmada en laboratorio fue alta (15%) (Huang et al., 2020). Sin embargo, este número ha disminuido notablemente a medida que hay más datos disponibles. Utilizando datos de todos los casos confirmados en laboratorio y diagnosticados clínicamente de China continental, Verity et al. obtuvieron un CFR global estimado del 1,38%, ajustados para la censura, la sub-determinación y la demografía subyacente en China, y se han obtenido estimaciones similares de otros grupos (Verity et al., 2020, Wu et al., 2020a). Al igual que muchas otras enfermedades infecciosas, se ha notificado un COVID-19 CFR no uniforme en todos los grupos de edad, y la gran mayoría de las muertes ocurren entre individuos de 60 años o más.

La medida más relevante para evaluar el costo social de lograr la inmunidad global del rebaño SARS-CoV-2 es la tasa global de mortalidad por infección (IFR). El IFR se define como la proporción de muertes causadas por una determinada enfermedad entre todos los individuos infectados. Debido a que algunos casos no serán reportados, especialmente entre huéspedes asintomáticos o individuos con síntomas leves, el IFR será inherentemente menor que el CFR. Si combinamos los datos de mortalidad por infección con una estimación del número de individuos que necesitan desarrollar inmunidad para alcanzar el umbral de inmunidad del rebaño, podemos proyectar el número esperado de muertes como consecuencia de cumplir este umbral. Debido a la incertidumbre en el COVID-19 IFR, utilizamos tres estimaciones de puntos diferentes en nuestro análisis: (1) un IFR del 0,2%, (2) un IFR del 0,6% que está en línea con el IFR determinado por Verity et al., y (3) un IFR del 1%(Figura 2C). Suponiendo un umbral uniforme de inmunidad del rebaño del 67% (R₀ 3) y un IFR del 0,6%, el número absoluto de muertes previstas en todo el mundo superaría los 30 millones de personas(Figura 2C). En particular, este análisis supone que las NIIF no varían según los países, y no tiene en cuenta los factores que conducen a la heterogeneidad en las NIIF, incluidas las diferencias en el acceso a los recursos sanitarios y la variación en la prevalencia de las comorbilidades.

En realidad, las CFR y las NIIF varían drásticamente entre países, como se destaca en las estimaciones actuales de cfR no ajustadas en todo el mundo (Italia, 13,7%; Estados Unidos, 5,77%; Corea del Sur, 2,33%; El Centro de Medicina Basada en la Evidencia, 2020). Aunque las pruebas de sesgo y las diferencias en la demografía de edad entre los países explican en parte estos elevados CFR regionales, es probable que factores adicionales desempeñen un papel, sobre todo una presión sobre los sistemas sanitarios locales. En Italia, una repentina afluencia de pacientes con COVID-19 en marzo provocó una escasez de camas de unidades de cuidados intensivos y otros recursos médicos esenciales, lo que provocó una carga sustancial para los hospitales. Este brote subraya la importancia de tener en cuenta los límites de la infraestructura sanitaria local y cómo superar estos límites puede exacerbar los resultados negativos de COVID-19.

En particular, en el contexto de la consecución de la inmunidad del rebaño al SARS-CoV-2, no se puede exagerar la consideración de los recursos sanitarios finitos, ya que esta política se basa intrínsecamente en permitir que una gran fracción de la población se infecte. Sin control, la propagación del SARS-CoV-2 abrumará rápidamente los sistemas de salud. El agotamiento de los recursos sanitarios conducirá no sólo a una elevada mortalidad por COVID-19, sino también a un aumento de la mortalidad por todas las causas. Este efecto será especialmente devastador para los países en los que los hospitales tienen una capacidad de aumento limitada, donde existe una infraestructura mínima de salud pública, y entre las comunidades vulnerables, incluidas las poblaciones de prisiones y personas sin hogar.

Consideraciones epidemiológicas para la inmunidad del rebaño SARS-CoV-2

Debido a que SARS-CoV-2 es un patógeno novedoso, muchas características de su transmisión y dinámica de infección no están bien caracterizadas. Por lo tanto, nuestro análisis anterior proporciona sólo una idea de las posibles ramificaciones dado un escenario en el que alcanzamos la inmunidad del rebaño a través de la infección natural. No consideramos numerosas complejidades de propagación viral e infectividad, incluida la variación en R₀ a través del tiempo y las poblaciones, la heterogeneidad en las tasas de ataque y contacto entre los grupos demográficos, y la variación interin individual en la comunicabilidad y la gravedad de la enfermedad, aunque estos aspectos son esenciales para entender el panorama completo de la propagación de la comunidad SARS-CoV-2. Si bien estos factores epidemiológicos tienen importantes implicaciones en el contexto de la inmunidad del rebaño, actualmente son difíciles de estimar dados los limitados datos disponibles.

Las diferencias en la densidad de población, los comportamientos culturales, la estructura de la edad de la población, las tasas de comorbilidad subyacentes y las tasas de contacto entre grupos influyen en la dinámica de transmisión dentro de las comunidades, por lo que la suposición de una R₀ en todas las poblaciones no es realista. Además, la variación en la transmisibilidad entre individuos puede desempeñar un papel importante en la difusión de SARS-CoV-2. Los eventos de superestecciones ocurren cuando surgen circunstancias favorables para altas tasas de transmisión. Estos eventos implican un caso de índice único que infecta a un gran número de contactos secundarios y se sabe que son importantes para impulsar brotes de enfermedades infecciosas, incluyendo el SRAS, el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) y el sarampión (Lloyd-Smith et al., 2005). Se han documentado informes de eventos superdimensionados SARS-CoV-2, lo que sugiere que la heterogeneidad en la infectividad puede afectar significativamente la dinámica de su transmisión (Liu et al., 2020). Por último, los factores que influyen en la heterogeneidad interensible en la susceptibilidad COVID-19, la patología clínica y el resultado de la enfermedad no se entienden bien. Las diferencias reportadas en los CFR específicos del sexo y la etnia sugieren que los determinantes genéticos, ambientales y sociales probablemente subyacen a la variabilidad de la susceptibilidad al COVID-19 y a la gravedad de las complicaciones COVID-19, aunque se necesitan estudios futuros para explorar esto más a fondo(Nasiri et al., 2020).

Consideraciones inmunológicas para la inmunidad de rebaño SARS-CoV-2

La capacidad de establecer la inmunidad del rebaño contra el SARS-CoV-2 depende de la suposición de que la infección con el virus genera suficiente inmunidad protectora. En la actualidad, no está claro hasta qué punto los seres humanos son capaces de generar inmunidad esterilizante al SARS-CoV-2. Un estudio reciente que evaluó la posibilidad de reinfección de SARS-CoV-2 en una pequeña cohorte de rhesus macaques encontró que la reinfección no pudo ocurrir 1 mes después del primer desafío viral, sugiriendo al menos una inmunidad de esterilización a corto plazo en estos animales (Bao et al., 2020). En una cohorte de 175 pacientes con COVID-19 recuperados, se detectaron anticuerpos neutralizantes séricos (NAbs) específicos del SARS-CoV-2 en títulos considerables, aunque variables, en la mayoría de los individuos (n a 165)(Wu et al., 2020b),lo que indica que la producción de NAb contra SARS-CoV-2 es relativamente común.

Mientras que estas conclusiones son prometedoras, otras cuestiones importantes a tener en cuenta son si los títulos de NAb disminuirán con el tiempo y cuánto tiempo durará la inmunidad adquirida. Estudios previos en pacientes confirmados con SRAS han demostrado que las respuestas de NAb contra el SARS-CoV persistieron durante varios meses a 2 años, aunque todos los individuos mostraron títulos bajos después de unos 15 meses(Mo et al., 2006). Además, se encontraron concentraciones elevadas de anticuerpos específicos al coronavirus 229E, uno de los virus responsables del resfriado común, 1 año después de la infección, aunque estos títulos no fueron suficientes para prevenir la reinfección en todos los individuos (Callow et al., 1990). En conjunto, estos estudios sugieren que la protección contra la reinfección con especies de coronavirus tiende a disminuir dado el tiempo suficiente, aunque se necesitan estudios serológicos longitudinales para evaluar la duración de la inmunidad SARS-CoV-2. Si esto resulta también ser cierto para sarS-CoV-2, la inmunidad persistente del rebaño puede nunca alcanzarse en ausencia de vacunación recurrente. De hecho, el modelado de la dinámica de transmisión del SARS-CoV-2 predice que la inmunidad a corto plazo (∼10 meses) daría lugar a brotes anuales, mientras que la inmunidad a largo plazo (∼2 años) conduciría a brotes bienales (Kissler et al., 2020). Ahora se necesitan pruebas serológicas masivas para determinar cuántas personas han sido infectadas, cuántas personas son inmunes y cuán lejos estamos de alcanzar el umbral de inmunidad del rebaño. Dicho esto, incluso si la reinfección puede ocurrir después de disminuir la inmunidad de esterilización, las células de memoria duraderas del sistema inmunitario adaptativo probablemente facilitarían el control inmune del virus y limitarían la patología de la enfermedad, lo que con suerte disminuiría la gravedad clínica de las infecciones posteriores.

Resumen

En una población suficientemente inmune, la inmunidad del rebaño proporciona protección indirecta a los individuos susceptibles al minimizar la probabilidad de un contacto efectivo entre un individuo susceptible y un huésped infectado. En su forma más simple, la inmunidad del rebaño comenzará a surtir efecto cuando una población alcance el umbral de inmunidad del rebaño, es decir, cuando la proporción de individuos que son inmunes al patógeno se cruza 1 – 1/R₀. En este punto, la transmisión sostenida no puede ocurrir, por lo que el brote disminuirá. Sin embargo, en las poblaciones del mundo real, la situación es a menudo mucho más compleja. Los factores epidemiológicos e inmunológicos, como la estructura de la población, la variación de la dinámica de transmisión entre las poblaciones y la disminución de la inmunidad, conducirán a una variación en el grado de protección indirecta conferida por la inmunidad del rebaño. Por consiguiente, estos aspectos deben tenerse en cuenta al examinar el establecimiento de la inmunidad del rebaño en las poblaciones. Existen dos enfoques posibles para construir una inmunidad generalizada del SARS-CoV-2: 1) una campaña de vacunación masiva, que requiere el desarrollo de una vacuna eficaz y segura, o (2) la inmunización natural de las poblaciones mundiales con el virus a lo largo del tiempo. Sin embargo, las consecuencias de estos últimos son graves y de gran alcance: una gran fracción de la población humana tendría que infectarse con el virus, y millones sucumbirían a él. Por lo tanto, en ausencia de un programa de vacunación, establecer la inmunidad del rebaño no debe ser el objetivo final. En cambio, se debe hacer hincapié en las políticas que protegen a los grupos más vulnerables con la esperanza de que la inmunidad de los rebaños se alcance finalmente como un subproducto de tales medidas, aunque no el objetivo principal en sí.

En los ámbitos donde uno se moviliza como profesional, en el hospital, en la universidad, en la docencia, o teniendo intervenciones por zoom, existen dudas sobre la interpretación de los resultados en los números que se leen y como son agrupados, que «antiguedad» tiene los casos confirmados, cuando se tomaron las muestras, que realidad estamos viendo, el descenso, el aumento y la expansión a otras regiones. Primero: Hay laboratorios que informan en el día, pero lo que está retrasado es la carga en el sistema de información, segundo, se informa con una demora de 2 a 7 días, y otro tanto para ponerse al día con las cargas en el sistema unificado. Entonces lo que leemos hoy, nos informamos, a que corresponde. Entonces me parece interesante describir una publicación de Prof Carl Heneghan & Tom Jefferson 25 de septiembre 2020.

Averiguar qué período de tiempo desea ver: puede elegir la fecha en que se tomó el espécimen (‘fecha de la muestra’) o la fecha en que se notificaron los resultados.

Es mejor elegir la fecha del espécimen, no la fecha de notificación. ¿por qué? Debido a que la prueba real podría haber ocurrido algún tiempo antes (los síntomas podrían ser incluso más tempranos) en comparación con la fecha de presentación de informes, que puede fluctuar debido a retrasos en la presentación de informes. Este es un problema similar a los retrasos en la notificación de las muertes que llevaron a cambios en la forma en que se informan. Y los resultados (como se puede ver a continuación) varían considerablemente:

Casos por fecha de espécimen

Para septiembre de 2020, utilizando los datos publicados por el gobierno, verá que en Inglaterra los casos basados en la fecha en que se tomó el espécimen fueron de 2.614 el 2 de septiembre y aumentaron en 1.098 (42 por ciento) a 3.712 en un período de dos semanas para el 16 de septiembre. (A más del próximo lunes, los números de caso serán lo suficientemente estables como para evaluar más a fondo los cambios en los números de caso para el 23 de septiembre.)

Casos por fecha reportados

El análisis de los datos por fecha de presentación de informes da un resultado muy diferente (véase el gráfico siguiente). El 2 de septiembre se notificaron 1.239 casos en Inglaterra. Para el 16 de septiembre, hubo 3.396 casos notificados, lo que da lugar a preocupaciones los casos son más que el doble.

2. Retroceda más de cinco días debido a retrasos en la presentación de informes

Esto permite que los retrasos en la presentación de informes lleguen y que los datos se ‘estabilicen’; acumulación de datos es como el agua que se vierte en un lago, necesita tiempo para asentarse.

3. Elija el mismo día de la semana laboral

Los datos de fin de semana son demasiado variables y el número de personas que dan positivo el fin de semana es significativamente menor que el observado en la semana.

4. Aceptar algunas incertidumbres en los datos debido a distorsiones

Por último, al evaluar los números debe tener en cuenta los sesgos (distorsiones) en los datos. Los sesgos también podrían darte una falsa tranquilidad cuando los casos parecen estar bajando o subiendo. El sesgo de selección,por ejemplo, se produce cuando los individuos difieren sistemáticamente de la población que le interesa, y puede conducir a un error sistemático en la detección de casos.

La hora de la colección de muestras es un apoderado para el día en que comenzaron los síntomas. Sin embargo, es probable que las dos fechas sean diferentes en varios días (piense en ir a su médico de cabecera y el retraso entre el inicio de los síntomas y la fecha en que se realiza la prueba).

¿Por qué son importantes los días de inicio de los síntomas? Debido a que un gran número de evidencia científica muestra ahora que en la gran mayoría de las personas, el día de inicio de los síntomas es el día en que comienza una cuenta regresiva hasta el punto en el que es probable que no seas contagioso. Después de cinco a siete días desde el inicio de los síntomas, si usted está seguro de que no es probable que sea infeccioso por más tiempo. Sin embargo, en los números de casos del gobierno, se le contará como un caso, independientemente de cuándo comenzaron los síntomas

La Encuesta de Infecciones ONS utiliza muestreo aleatorio para superar el problema del sesgo de selección. Si bien estos datos sugieren que entre 4.200 y 8.300 personas por día están contrayendo la infección, no le dice nada sobre el estado infeccioso de los individuos, y el pequeño número de muestras de casos en la encuesta (durante el último período de seis semanas 136 personas de 118 hogares dieron positivo de 208.730 pruebas). Esto da lugar a pequeños sesgos de muestra que pueden conducir a hallazgos de azar.

La tramitación del Pilar 1, 2 pruebas ha aumentado en 58.788 en el mismo tiempo, lo que es relativamente la misma cantidad (36 por ciento) durante los catorce días (164.358 en el 2o ensayo de septiembre procesado en comparación con 223.146 el día 16). Además de esto, cualquier cambio en la forma en que se procesan las pruebas puede dar lugar a cambios en los informes.

Así podría ser que ‘la tasa de duplicación de nuevos casos podría ser de entre siete y 20 días?’ Por el momento, la tasa de duplicación se parece más a 21 días. Pero no tome nuestra palabra para ello: con estos cuatro sencillos pasos, usted debe ser capaz de mantener esto bajo revisión y evaluar si los casos están aumentando, o bajando, y durante qué período de tiempo.

Como se observa, con la publicación de estos autores de referencia, debería ser aclarado la fecha en que fue tomada la muestra y no solo el número de casos, porque esto puede alterar la toma de decisiones.

Eric J Topol.

Topol, Fauci y Akiko Iwasaki, nos han ofrecido luz conceptual en esta oscuridad, y siempre que en el radar del blog entraron algunas de sus publicaciones trate de darles formas para difundir sus conocimientos.

La familia de siete coronavirus humanos conocidos son conocidos por su impacto en las vías respiratorias, no en el corazón. Sin embargo, el coronavirus más reciente, el coronavirus grave del síndrome respiratorio agudo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), ha marcado tropismo para el corazón y puede conducir a miocarditis (inflamación del corazón), necrosis de sus células, imitación de un ataque cardíaco, arritmias, y insuficiencia cardíaca aguda o prolongada (disfunción muscular). Estas complicaciones, que a veces son las únicas características de la presentación clínica de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), se han producido incluso en casos con síntomas leves y en personas que no experimentaron ningún síntoma. Los hallazgos recientes de afectación cardíaca en atletas jóvenes, incluida la muerte súbita, han suscitado preocupaciones sobre los límites actuales de nuestro conocimiento y la prevalencia potencialmente alta de riesgo y ocultismo de las manifestaciones cardíacas COVID-19.

Los cuatro coronavirus humanos “common cold” (HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-OC43 y HCoV-HKU1) no se han asociado con anomalías cardíacas. Se notificaron casos aislados de pacientes con síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS; causado por MERS-CoV) con miocarditis y un número limitado de series de casos de enfermedad cardíaca en pacientes con SRAS (causada por SARS-CoV) (1). Por lo tanto, una característica distintiva del SARS-CoV-2 es su afectación cardíaca más extensa, que también puede ser una consecuencia de la pandemia y la exposición de decenas de millones de personas al virus.

Lo que parece diferenciar estructuralmente el SARS-CoV-2 del SARS es un sitio polibásico de furin que, cuando se corta, amplía los tipos de células (tropismo) que el virus puede infectar (2). El virus se dirige al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en todo el cuerpo, facilitando la entrada celular a través de su proteína de espiga, junto con la cooperación de la proteasa proteasa transmembrana promembrana celular 2 (TMPRSS2), sulfato de heparan y otras proteasas (3). El corazón es uno de los muchos órganos con alta expresión de ACE2. Además, la afinidad de SARS-CoV-2 con ACE2 es significativamente mayor que la del SARS (4). El tropismo a otros órganos más allá de los pulmones se ha estudiado a partir de muestras de autopsia: el ARN genómico SARS-CoV-2 fue más alto en los pulmones, pero el corazón, el riñón y el hígado también mostraron cantidades sustanciales, y se detectaron copias del virus en el corazón de 16 de 22 pacientes que murieron (5). En una serie de autopsias de 39 pacientes que murieron por COVID-19, el virus no era detectable en el miocardio en el 38% de los pacientes, mientras que el 31% tenía una alta carga viral superior a 1000 ejemplares en el corazón 

En consecuencia, la infección por SARS-CoV-2 puede dañar el corazón directa e indirectamente (ver la figura). SARS-CoV-2 exhibió una sorprendente capacidad para infectar cardiomiocitos derivados de células madre pluripotentes inducidas (iPSC) in vitro, dando lugar a un patrón distintivo de fragmentación de las células musculares del corazón, con «disolución completa de la maquinaria contráctil» (7). Algunos de estos hallazgos fueron verificados a partir de especímenes de autopsia de pacientes. En otro estudio de iPSC, la infección por SARS-CoV-2 condujo a la apoptosis y a la interrupción de la paliza dentro de las 72 horas posteriores a la exposición (8). Además de infectar directamente las células del músculo cardíaco, se ha documentado la entrada viral en las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos hasta el corazón y múltiples camas vasculares. Una respuesta inmunitaria secundaria al corazón infectado y a las células endoteliales (endotelitis) es solo una dimensión de muchos efectos indirectos potenciales. Estos incluyen la desregulación del sistema de renina-angiotensina-aldosterona que modula la presión arterial, y la activación de una respuesta proinflamatoria que involucra plaquetas, neutrófilos, macrófagos y linfocitos, con liberación de citoquinas y un estado protrombótico. Se ha notificado una propensión a la coagulación, tanto en la microvasculatura como en los vasos grandes, en múltiples series de autopsias y en pacientes jóvenes COVID-19 con accidentes cerebrovasculares.

Hay un espectro diverso de manifestaciones cardiovasculares, que van desde necrosis limitada de las células cardíacas (causantes de lesiones), a miocarditis, a shock cardiogénico (una incapacidad a menudo fatal para bombear suficiente sangre). La lesión cardíaca, reflejada por las concentraciones de troponina (una enzima específica del músculo cardíaco) en la sangre, es común con COVID-19, que ocurre en al menos uno de cada cinco pacientes hospitalizados y más de la mitad de los que tienen afecciones cardíacas preexistentes. Estas lesiones miocárdicas son un factor de riesgo de mortalidad en el hospital y la concentración de troponina se correlaciona con el riesgo de mortalidad. Además, los pacientes con cantidades más altas de troponina tienen marcadores de aumento de la inflamación [incluyendo proteína C reactiva, interleucina-6 (IL-6), ferritina, lactato deshidrogenasa (LDH) y alto recuento de neutrófilos] y disfunción cardíaca (péptido natriurético de tipo amino-terminal pro-B) (9).

Más preocupante que el patrón de lesión limitada es la miocarditis: inflamación difusa del corazón, que generalmente representa una mezcla variable de lesión y la respuesta inflamatoria a la lesión que puede extenderse a través de las tres capas del corazón humano hasta el pericardio (que rodea el corazón). A diferencia de la miocarditis asociada al SRAS, que no presenta infiltración de linfocitos, esta respuesta inmune e inflamatoria es un hallazgo típico en la autopsia después de las infecciones por SARS-CoV-2. La participación de los miocitos, que orquestan la conducción eléctrica, puede dar lugar a bloqueos de conducción y arritmias ventriculares malignas, las cuales pueden conducir a la detención de car-diac.

Junto con este tipo de atenciones hospitalarias, se han notificado casos de un aumento del paro cardíaco fuera del hospital y de muerte súbita en múltiples regiones geográficas de alta propagación del COVID-19, como el aumento del 77% en Lombardía, Italia, en comparación con el año anterior (10). Ha habido muchos informes de miocarditis simulando un ataque cardíaco, debido al grupo de síntomas de dolor torácico, un electrocardiograma anormal y aumento de enzimas cardíacas específicas en la sangre, incluso en pacientes tan jóvenes como un niño de 16 años. Cuando hay daño muscular cardíaco extenso y difuso, insuficiencia cardíaca, cor pulmonale agudo (insuficiencia cardíaca derecha y posible émbolo pulmonar), y puede ocurrir shock cardiogénico.

La disfunción cardíaca asociada al COVID-19 también se puede atribuir a otras vías, como el síndrome de Takotsubo (también llamado cardiomiopatía por estrés), la isquemia de la endotelitis y la ruptura de la placa aterosclerótica relacionada con la trombosis, y el síndrome inflamatorio multisistema de los niños (MIS-C). El mecanismo subyacente de la cardiomiopatía por estrés no se entiende bien, pero ha aumentado notablemente durante la pandemia. Se cree que el MIS-C está mediado por el sistema inmunitario y se manifiesta con un espectro de características cardiovasculares, como vasculitis, aneurismas de las arterias coronarias y shock cardiogénico. Este síndrome no es exclusivo de los niños porque las mismas características clínicas han sido objeto de informes de casos en adultos, como en un hombre de 45 años (11).

Las series recientes de pacientes con COVID-19 sometidos a resonancia magnética (RM) o ecocardiografía del corazón han proporcionado algunas nuevas perspectivas sobre la afectación cardíaca (12–14). En una cohorte de 100 pacientes recuperados de COVID-19, 78 tuvieron anomalías cardíacas, incluyendo 12 de 18 pacientes sin síntomas, y 60 tuvieron inflamación miocárdica continua, que es consistente con miocarditis (12). La mayoría de los más de 1200 pacientes de una gran cohorte prospectiva con COVID-19 tenían anomalías ecocardiográficas (13). Esto plantea preocupaciones sobre si hay una afectación cardíaca mucho más frecuente de lo que se ha anticipado, especialmente porque al menos 30 a 40% de las infecciones por SARS-CoV-2 ocurren sin síntomas. Estas personas pueden tener patología cardíaca subyacente.

Hasta la fecha, ha habido cuatro pequeñas series de individuos asintomáticos con infecciones de buena fe que se sometieron a tomografía computarizada torácica (TC) para determinar si hubo anomalías pulmonares consistentes con COVID-19. De hecho, la mitad de las personas asintomáticas mostraron características de tc pulmonar que se observaron en pacientes con síntomas. Pero hasta ahora, ha habido estudios de diagnóstico por imágenes cardíacos mínimos en personas que dan positivo para SARS-CoV-2 o son seropositivas pero sin síntomas. Además, aún no se ha notificado el curso de resolución o persistencia de cualquier anomalía orgánica después de la infección por SARS-CoV-2. Con una alta proporción de infecciones silenciosas a pesar de la evidencia concurrente de daño interno de órganos, hay un agujero fundamental y grande en nuestra base de conocimiento.

A diferencia de las personas sin síntomas, hay una proporción sustancial de personas que sufren una enfermedad de larga data, a menudo debilitante, llamada COVID de larga duración. Los síntomas típicos incluyen fatiga, dificultad para respirar, dolor en el pecho y ritmo cardíaco anormal. Es probable que se tenga una base inmunológica, pero aún no se ha determinado. Estos pacientes tampoco se han sometido a una evaluación cardiovascular sistemática para una posible miocarditis u otras anomalías cardíacas, como la fibrosis, que podrían explicar algunos de los síntomas duraderos. No sería sorprendente en el futuro que los pacientes presenten cardiomiopatía de etiología desconocida y dieran positivo para los anticuerpos SARS-CoV-2. Sin embargo, atribuir tal miocardiopatía al virus puede ser difícil dada la alta prevalencia de infecciones, y en última instancia, una biopsia podría ser necesaria para identificar partículas del virus para apoyar la causalidad.

La afectación cardíaca en los atletas ha elevado aún más las preocupaciones. Un jugador profesional de baloncesto de 27 años, recuperado del COVID-19, experimentó muerte súbita durante el entrenamiento. Se ha encontrado que varios atletas universitarios tienen miocarditis (14), incluyendo 4 de 26 (15%) en un estudio prospectivo de la Universidad Estatal de Ohio(15),junto con uno de los mejores lanzadores de béisbol de Grandes Ligas. Colectivamente, estos individuos jóvenes y sanos tenían COVID-19 leve, pero posteriormente se descubrió que tenían una patología cardíaca insospechada. Este mismo grupo demográfico, joven y saludable, es el más común para carecer de síntomas después de las infecciones por SARS-CoV-2, lo que plantea la cuestión de cuántos atletas tienen enfermedad cardíaca oculta? La evaluación sistemática de los atletas que dan positivo para SARS-CoV-2, independientemente de los síntomas, con controles adecuados a través de algún tipo de diagnóstico por imágenes cardíacas y detección de arritmias parece prudente hasta que se entiende más.

La pregunta más intrigante que surge es ¿por qué ciertas personas tienen una propensión a la afectación del corazón después de la infección por SARS-CoV-2? Una vez reconocidos unos meses después de la pandemia, la expectativa era que la afectación cardíaca se produjera principalmente en pacientes con COVID-19 grave. Claramente, es más común de lo previsto, pero se desconoce la verdadera incidencia. Es vital determinar qué impulsa esta patogénesis. Si representa la respuesta inflamatoria de un individuo, un fenómeno autoinmune, o alguna otra explicación necesita ser aclarado. Además de prevenir las infecciones por SARS-CoV-2, el objetivo de evitar la afectación cardiovascular es primordial. La marcada heterogeneidad de COVID-19, que va desde la falta de síntomas hasta la muerte, no se entiende bien. Un virus recién surgido, ampliamente circulando por toda la población humana, con una panoplia de manifestaciones de la enfermedad, con demasiada frecuencia ocultas, ha hecho que esto sea especialmente desalentador para desentrañar.

Jason W. Rausch, Adam A. Capoferri, Mary Grace Katusiime, Sean C. Patroy, Mary F. Kearney, PNAS publicado por primera vez el 21 de septiembre de 2020  https://doi.org/10.1073/pnas.2017726117

Este artículo que encontré me interesa divulgarlo porque implica buenas noticias y esa consideración esta sustentada por la conclusión central de Dearlove et al. (1) de que no debe esperarse que el estado actual de la diversidad genética SARS-CoV-2 impida el desarrollo de una vacuna de protección amplia.

Científicos de todo el mundo están compitiendo para desarrollar vacunas eficaces contra el coronavirus grave del síndrome respiratorio agudo 2 (SARS-CoV-2), el agente causal de la pandemia COVID-19. Un aspecto importante y tal vez menos apreciado de este esfuerzo es garantizar que las vacunas que se están desarrollando confieren inmunidad a todos los linajes virales de la población mundial. Con este fin, un estudio seminal publicado en PNAS (1) analiza 27.977 secuencias SARS-CoV-2 de 84 países obtenidas a lo largo del curso de la pandemia para rastrear y caracterizar la evolución del nuevo coronavirus desde su origen. La principal conclusión a la que llegaron los autores de esta obra es que la diversidad genética SARS-CoV-2 es notablemente baja, casi en su totalidad producto de la deriva genética, y no debe esperarse que impida el desarrollo de una vacuna ampliamente protectora.

Aunque los errores introducidos durante la replicación del genoma son una fuente importante de variación genética en todas las poblaciones de virus, limitar los costos de acondicionamiento físico de los errores acumulados es especialmente crítico para los coronavirus, cuyos genomas de ARN son los más grandes conocidos. Por esta razón, los coronavirus evolucionaron la proteína no estructural 14 (nsp14), que acompaña a las réplicas virales durante la síntesis de ARN y los excances incorporados mal de las ribonucleótidas a partir de hebras nacientes antes de que puedan extenderse, evitando así que los errores se conviertan en permanentes. Esta capacidad de corrección de errores era desconocida entre los virus de ARN antes de su descubrimiento en SARS-CoV-1 (2, 3), y contribuye a una tasa de error de replicación más de 10 veces menor que la de otros virus de ARN (4, 5). Esta actividad también contribuye probablemente a la baja diversidad genética del SARS-CoV-2, aunque a nuestro conocimiento la función nsp14 en el nuevo coronavirus aún no ha sido investigado.

Para muchos virus, las glicoproteínas superficiales contienen no sólo los elementos necesarios para la unión específica de los receptores celulares, la fusión de membranas y la entrada de virus en la célula huésped, sino también epítopos reconocidos por los anticuerpos neutralizantes producidos como parte de una respuesta inmune adaptativa eficaz. Por lo tanto, el seguimiento de la variación genética en la glicoproteína superficial SARS-CoV-2 es de suma importancia para determinar la probabilidad de eficacia de la vacuna o escape inmune. Para poner esta variación en perspectiva, la Fig. 1 muestra una ilustración gráfica de la diversidad genética comparativa entre las glicoproteínas superficiales de determinados virus patógenos humanos, incluido el SARS-CoV-2, correlacionada con la disponibilidad y eficacia de las respectivas vacunas preventivas

Diversidad genética comparativa entre los coronavirus y patógenos virales selectos. Como indica la barra de escala, el radio de la esfera refleja las distancias pares promedio (APD) de las secuencias génicas de glicoproteína superficial viral entre diferentes virus. Las diversidades entre los coronavirus (para los que hasta la fecha no se han desarrollado vacunas) se indican en rojo, y las de otros virus para los que existen o no vacunas eficaces se muestran en azul y verde, respectivamente. Desde 2005, la eficacia media de las vacunas estacionales combinadas contra la gripe (influenza A: H1N1, H2N3, gripe B) ha sido del 40 %. En consecuencia, la diversidad genética de la gripe A se representa con sombreado azul-verde para reflejar un nivel intermedio de eficacia de la vacuna. Las secuencias se obtuvieron de bases de datos públicas y las secuencias idénticas se incluyeron una sola vez. El software MEGA7 se utilizó para calcular el TPA entre segmentos genéticos que codifican proteínas implicadas en la unión/entrada: coronavirus humanos similares a Spike o Spike (SARS-CoV-2, 229E, NL63, OC43 y HKU1), glicoproteína de pico (Ebola), HN (mumps), S (HBV), H (sarampión), Env (VIH-1), HA (influenza A) y E1 (HCV). Más específicamente, los subtipos A–D, F-H, J–K, CRF01_AE y CRF02_AG del Grupo M del VIH-1; Serotipos del VHB A–H; Genotipos de VHC 1a–c, 2a–b, 4a, 5a, 6a, 6k y 6m; y se incluyeron la gripe A H1N1 pdm09, H1N1 estacional, H3N2 y H5N1. El consenso de la regla mayoritaria de secuencias únicas para el VIH-1 (Grupo M, N, O y P), el VHB, el VHC y la gripe A se realizó en Seaview v4.7. Número total de secuencias analizadas: SARS-CoV-2 (21.554), 229E (25), NL63 (52), OC43 (79), HKU1 (38), Ebola (25), NL63 (52), OC43 (79), HKU1 (38), Ebola (38), Ebola (25), NL63 (52), OC43 (79), HKU1 (38), Ebola (38), Ebola (38 578), paperas (341), VHB (10.271), sarampión (38), VIH-1 (5.603), gripe A (133) y VHC (439)

Aunque la diversidad genética es sólo uno de los muchos determinantes de la eficacia de la vacuna, existe una clara correlación inversa entre estas dos métricas entre patógenos virales examinadas en nuestro análisis. Presumiblemente debido a sus orígenes relativamente recientes, la diversidad genética en la glicoproteína superficial SARS-CoV-2, pico, codificado por el gen S, es extremadamente baja, incluso en comparación con otros coronavirus humanos. Hacia el extremo opuesto, la diversidad entre las glicoproteínas superficiales de la gripe A es 437 veces mayor que la medida en SARS-CoV-2. La edad relativa de la gripe A (que data al menos del siglo XVI) es sin duda un factor importante en esta disparidad, al igual que la reasogravición de los segmentos del genoma que codifican los antígenos de la superficie de la gripe A hemagglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA) (6). De hecho, la aparición repentina de variantes del virus de la gripe A que contenían combinaciones HA-NA no encontradas previamente por poblaciones humanas contemporáneas causó las pandemias de 1918 (H1N1), 1957 (H2N2), 1968 (H3N2) y 2009 (H1N1pdm09). Aunque los genomas del coronavirus no están segmentados como los de los virus de la gripe, sin embargo son capaces de altas tasas de recombinación. Por lo tanto, la aparición futura de nuevos derivados virulentos de SARS-CoV-2 paralelos a los observados con la gripe A es una posibilidad que requerirá un monitoreo global de los reservorios animales y humanos.

Como las diferencias en la biología y la epidemiología entre estos patógenos virales humanos son considerables, también lo es el grado de divergencia de secuencia en los genes que codifican sus respectivas glicoproteínas envolventes. El VIH-1, por ejemplo, ha alimentado la pandemia del SIDA durante más de 40 años, durante el cual se adquirió la diversidad genética mediante la recombinación y propagación de errores de replicación (7). Del mismo modo, la prevalencia sostenida generalizada contribuyó a la diversidad genética del virus de la hepatitis B (VHB) (8) y del virus de la hepatitis C (VHC) (9), ambos agentes causales de las pandemias crónicas de hepatitis en curso. Dado que estos virus causan infecciones crónicas, su evolución también está moldeada por la presión inmune en un grado no posible con SARS-CoV-2, dado el curso corto típico de COVID-19. Sin embargo, con respecto a nuestro análisis, tal vez sea más importante reconocer que las diversidades genéticas de los coronavirus humanos (es decir, 229E, NL63, OC43, HKU1 y ahora SARS-CoV-2), algunos de los cuales pueden haber estado circulando en la población durante siglos, son menores o comparables a los medidos para las paperas, el sarampión, la hepatitis B y los virus del Ebola, contra los cuales se han desarrollado vacunas que son al menos un 88% eficaces(https://www.cdc.gov/vaccines/).

Las conclusiones medidas y bien apoyadas de Dearlove et al. (1) contrastan notablemente con un estudio temprano de la evolución del SARS-CoV-2 que levantó la alarma al surgimiento y propagación de una «tensión» más «agresiva» que la original (10). Se argumentó que la nueva población de coronavirus se dividió en «strains» S y L distinguibles por dos mutaciones en las posiciones del genoma 8.782 (ORF1ab) y 28.144 (ORF8). En un addendum, los autores reconocieron que no aportaban ninguna prueba que respaldara ninguna conclusión epidemiológica sobre la virulencia o patogenicidad del SARS-CoV-2, y que su descripción del «tipo L» como más «agresiva» era inadecuada. Esa palabra se omitió de la versión impresa posterior del artículo, siendo cada instancia reemplazada por una variación de «más frecuentemente observada». Desafortunadamente, los informes en línea derivados de este artículo no fueron tan autocorrigiendos o restringidos, usando frases o títulos como «Al menos ocho cepas del coronavirus están haciendo su camino alrededor del mundo, creando un rastro de muerte y enfermedad que los científicos están rastreando por sus huellas genéticas» (11), «el coronavirus está mutando continuamente para superar la resistencia del sistema inmunológico de diferentes poblaciones» (12), y «Coronavirus: ¿Hay dos cepas y (13) para describir e interpretar los hallazgos científicos presentados en el documento antes mencionado. Es difícil argumentar que estos informes retrataron con precisión los medios, el grado y las consecuencias de la acumulación de bajo nivel de diversidad genética en el SARS-CoV-2 al público, y esperamos que dicha información se transmita con mayor cuidado y conciencia en el futuro.

A pesar de la notable riqueza de datos disponibles actualmente, los análisis cuidadosos de la diversidad genética resueltos temporal y geográficamente en grandes conjuntos de datos SARS-CoV-2 no siempre producen consenso. Una preocupación reciente ha sido la base para la aparición de una mutación que codifica una sustitución de aminoácidos D614G en la proteína de pico SARS-CoV-2. Observado por primera vez en Alemania a finales de enero de 2020, esta variante es ahora la forma dominante entre los virus SARS-CoV-2 en todo el mundo. Korber et al. recientemente concluyeron que la ascendencia del 614G no era una consecuencia de la deriva genética, sino que se producía porque la mutación hace que el virus fuera más infeccioso (14). Esta conclusión se basó inicialmente en su observación de que la proporción de secuencias portadoras de la mutación D614G aumentó progresivamente en todas las regiones de Asia, Europa, Oceanía y América del Norte que fue bien muestreada en la base de datos GISAID (https://www.gisaid.org/). Además, los análisis posteriores mostraron que el virus pseudotipo que contiene la mutación 614G se propagó más rápidamente en el cultivo celular, probablemente debido a una alteración estructural que redujo el desprendimiento de la subunidad de proteína de espiga S1 (14⇓–16).

Dearlove et al. (1) reconocen que la aparición de la mutación 614G puede constituir una excepción a su conclusión general de que la variación genética SARS-CoV-2 se debe abrumadoramente a la deriva genética. Sin embargo, como advertencia para aceptar esta determinación prematuramente, citan un hallazgo paralelo de que el A82V y otras mutaciones en la glicoproteína de la superficie del ebolavirus se asociaron con un aumento de la infectividad. En este caso, el análisis posterior en el cultivo celular mostró que el grado de mayor infectividad varió con el tipo de célula (17) y no se observaron diferencias fenotípicas cuando se evaluaron los virus mutantes en modelos animales (18). Además, los autores argumentan que debido a que la variante 614G rara vez se ha muestreado en China, y no hay evidencia de evolución convergente que produzca independientemente la misma o similar mutación, la hipótesis de que 614G surgió como consecuencia de un cuello de botella genético durante la propagación del virus de Asia a Europa sigue siendo viable.

Tal vez sea aún más importante señalar que la cuestión de si la mutación 614G aumenta la infectividad no tiene ninguna relación con la eficacia esperada de las vacunas actualmente en desarrollo.

De hecho, la posición de aminoácidos 614 no se encuentra dentro del dominio de unión al receptor, el motivo que se espera que alberga epítopos más frecuentemente reconocidos por anticuerpos neutralizantes, y los estudios de cultivo celular confirman que los virus pseudotipo con variantes de pico 614D o 614G se neutralizan con la misma eficacia (19, 20). En conjunto, estos resultados son coherentes con la conclusión central de Dearlove et al. (1) de que no debe esperarse que el estado actual de la diversidad genética SARS-CoV-2 impida el desarrollo de una vacuna de protección amplia.

Se podría argumentar que el mantenimiento del genoma del ARN ∼30 kb del SARS-CoV-2 reduce su tolerancia a la diversidad genética, haciendo que el nuevo coronavirus sea quizás más susceptible al control por la inmunización generalizada de lo que cabría esperar para otros virus de ARN.

Sin embargo, es igualmente válido sugerir que debido a que el SARS-CoV-2 se ha infectado y se ha diseminado dentro de una población inmunológicamente ingenua, todavía no ha experimentado el tipo de presión inmune que ayudó a dar forma a la evolución de los virus endémicos mostrados en la Fig. 1,y su propia capacidad de evolucionar sigue siendo desconocida. En consecuencia, debemos seguir siendo diligentes en el seguimiento de los cambios genéticos en el nuevo coronavirus, tanto para seguir su propagación como para identificar rápidamente los cambios antigénicos en caso de que se produzcan. Sin embargo, es igualmente importante reconocer que lo que hemos observado hasta este punto es una deriva genética lenta característica de un virus con un genoma altamente estable y mantener estas y futuras observaciones sobre la diversidad genética SARS-CoV-2 en la perspectiva adecuada, especialmente cuando se comunican al público en general.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Resumiendo un artículo del New York Times.

Los virus provienen de criaturas celulares, como animales, plantas u hongos. (Una partícula viral no es una célula; es sólo una tira de instrucciones genómicas encerradas en una cápsula de proteína, un mensaje en una botella.) Un virus sólo puede replicarse a sí mismo, funcionar como si estuviera vivo y permanecer en el tiempo si habita las células de una criatura más compleja, como una especie de parásito genético.

Generalmente, la relación entre el virus y el huésped del reservorio representa un antiguo alojamiento evolutivo. El virus persiste en un perfil bajo, sin causar problemas, sin proliferar explosivamente, y a cambio obtiene seguridad a largo plazo. Sus horizontes son modestos: población relativamente pequeña, alcance geográfico limitado.

Pero este arreglo de invitado-anfitrión no es imperturbablemente estable, o el final de la historia. Si otro tipo de criatura entra en contacto cercano con el anfitrión —al aprovecharlo, capturarlo o tal vez sólo compartiendo la misma cueva— el virus podría ser empujado desde su zona de confort y en una nueva situación: un nuevo huésped potencial el Hombre.

El virus podría prosperar en este nuevo hábitat, o podría fallar y morir en manos de la inmunidad innata o de anticuerpos cruzados. Si sucede que prospera, si por casualidad encuentra la nueva situación hospitalaria, entonces podría establecerse no sólo en el primer individuo nuevo, sino en la nueva población.

Podría descubrirse capaz de entrar en algunas de las células del nuevo huesped, replicarse abundantemente y transmitirse de ese individuo a otros. Ese salto se llama conmutación de huesped o, por un término un poco más vívido, derrame. Si el derrame resulta en una enfermedad entre una docena o dos docenas de personas, usted tiene un brote. Si se propaga por todo el país, una epidemia. Si se propaga por todo el mundo, una pandemia.

Con el tiempo, las ratas también adquieren la capacidad de sacar lagartos de sus escondites en medio de rocas y troncos, y comerlos. Desarrollan una agilidad mejorada en la escalada de árboles, y comen huevos de los nidos de aves allá arriba, también. Ahora es mejor que llames al lugar Rat Island. Para las ratas, esta es una historia de éxito evolutivo.

Si la remota isla de hábitat es un ser humano recién colonizado por un virus de un animal no humano, llamamos a ese virus una zoonosis. La infección resultante es una enfermedad zoonótica. Más del 60 por ciento de las enfermedades infecciosas humanas,incluido Covid-19, entran en esta categoría de zoonosis que han tenido éxito. Algunas enfermedades zoonóticas son causadas por bacterias (como el bacilo responsable de la peste bubónica) u otros tipos de patógenos, pero la mayoría son virales.

Los virus no tienen malicia contra nosotros. No tienen propósitos, ni planes. Siguen los mismos imperativos darwinianos simples que las ratas o cualquier otra criatura impulsada por un genoma: extenderse tanto como sea posible en abundancia, en el espacio geográfico y en el tiempo.

Su instinto primigenio es hacer justo lo que Dios mandó a sus humanos recién creados en Génesis 1:28: «Sed fructíferos y multiplicaos, y llenad la tierra, y somete a ella.»

Para un virus oscuro, permanecer dentro de su huésped de embalse —un murciélago o un mono en alguna región remota de Asia o Africa, o tal vez un ratón en el suroeste americano— derramarse sobre los seres humanos ofrece la oportunidad de cumplir. No todos los virus exitosos «someterán» al planeta, pero algunos van por un camino justo hacia el sometiendo al menos a los humanos.

Así sucedió la pandemia del SIDA. Un virus de chimpancé ahora conocido como SIVcpz pasó de un solo chimpancé a un solo humano, posiblemente por contacto con la sangre durante el combate mortal, y se afianzó en el ser humano. La evidencia molecular desarrollada por dos equipos de científicos, uno dirigido por la Dra. Beatrice H. Hahn, el otro por Michael Worobey, nos dice que esto probablemente sucedió hace más de un siglo, en el sureste de Camerún, en África Central, y que el virus tardó décadas en alcanzar el dominio de la transmisión de persona a persona.

En 1960 ese virus había viajado río abajo a grandes ciudades como Léopoldville (ahora Kinshasa, la capital de la República Democrática del Congo); luego se extendió a las Américas y estalló en aviso a principios de la década de 1980. Ahora lo llamamos «H.I.V.-1 grupo M»: Es la cepa pandémica, que representa la mayoría de los 71 millones de infecciones humanas conocidas hasta la fecha.

Los chimpancés eran una especie en declive, por desgracia, debido a la pérdida de hábitat y la matanza de los seres humanos; los humanos eran una especie en ascenso. El virus SIVcpz revirtió sus propias perspectivas evolutivas al entrar en nosotros y adaptarse bien al nuevo huésped. Saltó de un bote salvavidas que se hundía en un crucero de lujo.

SARS-CoV-2 ha hecho lo mismo, aunque su éxito ha ocurrido mucho más rápidamente. Ahora ha infectado a más de 30 millonesde personas, poco menos de la mitad que el número de personas infectadas por el H.I.V., y en 10 meses en lugar de 10 décadas. No es el virus más exitoso que infecta al ser humano en el planeta— esa distinción se encuentra en otra parte, posiblemente con el virus Epstein-Barr,una especie muy transmisible de herpesvirus, que puede residir en al menos el 90 por ciento de todos los seres humanos,causando síndromes en algunos y latentes en la mayoría. Pero el SARS-CoV-2 está empezando a rugir.

Ahora, con fines ilustrativos, imagine un escenario diferente, que involucra un virus diferente. En los bosques de montaña de Ruanda vive un pequeño murciélago insectívoro conocido como murciélago herradura de Hill (Rhinolophus hilli). Este murciélago es real, pero ha sido vislumbrado raramente y se clasifica como en peligro crítico. Posit un coronavirus, para el cual este murciélago sirve como huésped del depósito. Llame al virus RhRW19 (una abreviatura codificada del tipo de uso de biólogos), porque se detectó dentro de la especie Rhinolophus hilli (Rh), en Ruanda (RW), en 2019 (19).

El virus es hipotético, pero es plausible, dado que se sabe que los coronavirus ocurren en muchos tipos de murciélagos herradura en todo el mundo. RhRW19 está al borde de la extinción, porque el murciélago raro es su único refugio. El bote salvavidas está goteando mal y casi inundado.

Pero entonces un solo agricultor ruandés, que necesita fertilizante para sus cosechas en un escaso parche de tierra, entra en una cueva y levanta un poco de guano de murciélago. El guano proviene de los murciélagos herradura de Hill y contiene el virus. En el proceso de pala y respiración, el agricultor se infecta con RhRW19. Se lo pasa a su hermano, y el hermano lo lleva a una clínica provincial donde trabaja como enfermera. El virus circula durante semanas entre los empleados de la clínica y sus contactos, enfermando a alguien, matando a una persona, mientras que la selección natural mejora su capacidad de replicarse dentro de las células del tracto respiratorio humano y transmitir entre las personas.

Un médico visitante se infecta y lleva el virus de vuelta a Kigali, la capital. Pronto es en el aeropuerto, en las vías respiratorias de las personas que aún no sienten síntomas y están abordando vuelos para Kinshasa, Doha y Londres. Ahora puede dar al virus mejorado un nombre diferente: SARS-CoV-3. Es una historia de éxito que aún no ha sucedido, pero muy fácilmente podría.

Los coronavirus son un grupo excepcionalmente peligroso.

La revista Cell publicó recientemente un artículo sobre las enfermedades pandémicas y cómo Covid-19 ha llegado sobre nosotros, por un científico llamado Dr. David M. Morens y un coautor. El Dr. Antony Fauci.

Revisión comentada por Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

En los primeros meses de la pandemia, mientras el gobierno se apresuró a detener la propagación mediante la implementación de cuarentena y preparar al sistema de salud tuvimos dificultades para hacer frente a la marea de casos de Agosto y septiembre, especialmente en el conurbano y en el interior, la mayoría de las investigaciones se centraron en el tratamiento o la prevención de infecciones.

«Los médicos eran muy conscientes de que las infecciones virales podían conducir a enfermedades crónicas, pero explorar eso no era una prioridad. «Al principio, todo era agudo, y ahora estamos reconociendo que puede haber más problemas», dice Helen Su, inmunóloga del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas en Bethesda, Maryland. «Hay una necesidad definitiva de estudios a largo plazo.»

El equipo de Gholamrezanezhad analizó imágenes de TC pulmonar de 919 pacientes de estudios publicados¹, y encontró que los lóbulos inferiores de los pulmones son los más frecuentemente dañados. Las exploraciones estaban plagadas de consolidaciones parcheadas que indican inflamación, que podrían dificultar la respiración durante el ejercicio sostenido. El daño visible normalmente se reduce después de dos semanas del alta¹.

Un estudio austriaco también encontró que el daño pulmonar disminuyó con el tiempo: el 88% de los participantes tenían daños visibles 6 semanas después de haber sido dados de alta del hospital, pero a las 12 semanas, este número había disminuido al 56% (ver go.nature.com/3hiiopi).

Los síntomas pueden tardar mucho tiempo en desvanecerse; un estudio² publicado en el servidor de preimpresión medRxiv en agosto siguió a las personas que habían sido hospitalizadas, y encontró que incluso un mes después de ser dado de alta, más del 70% estaban reportando dificultad para respirar y 13.5% todavía estaban usando oxígeno en casa.

Un sistema inmunitario hiper-reactivo puede conducir a la inflamación, y un órgano particularmente susceptible es el corazón. Durante la fase aguda de COVID-19, alrededor de un tercio de los pacientes muestran síntomas cardiovasculares, dice Mao Chen, un cardiólogo de la Universidad de Sichuan en Chengdu, China. «Es absolutamente una de las consecuencias a corto plazo».

Uno de estos síntomas es la cardiomiopatía, en la que los músculos del corazón se estiran, endurecen o engrosan, afectando la capacidad del corazón para bombear sangre. Algunos pacientes también tienen trombosis pulmonar, en la que un coágulo bloquea un vaso sanguíneo en los pulmones. El virus también puede dañar el sistema circulatorio más amplio, por ejemplo, infectando las células que recubren los vasos sanguíneos⁵.

Una persona que se ha recuperado del COVID-19 participa en un programa de rehabilitación en Génova, Italia. Crédito: Marco Di Lauro/GettyVersión PDF

Las exploraciones pulmonares fueron el primer signo de problemas. En las primeras semanas de la pandemia de coronavirus, el radiólogo clínico Ali Gholamrezanezhad comenzó a notar que algunas personas que habían limpiado su infección COVID-19 todavía tenían signos distintivos de daño. «Desafortunadamente, a veces la cicatriz nunca desaparece», dice. Gholamrezanezhad, en la Universidad del Sur de California en Los Angeles, y su equipo comenzó a rastrear pacientes en enero usando tomografía computarizada (TC) para estudiar sus pulmones. Siguieron a 33 de ellos más de un mes después, y sus datos aún inéditos sugieren que más de un tercio tenían muerte en tejido que ha llevado a cicatrices visibles. El equipo planea seguir al grupo durante varios años.

Es probable que estos pacientes representen el peor de los casos. Debido a que la mayoría de las personas infectadas no terminan en el hospital, Gholamrezanezhad dice que es probable que la tasa general de este daño pulmonar a término intermedio sea mucho menor— su mejor conjetura es que es inferior al 10%. Sin embargo, dado que se sabe que 28,2 millones de personas han sido infectadas hasta ahora, y que los pulmones son sólo uno de los lugares en los que los médicos han detectado daños, incluso ese bajo porcentaje implica que cientos de miles de personas están experimentando consecuencias duraderas para la salud.

Ahora a los médicos les preocupa que la pandemia conduzca a una oleada significativa de personas que luchan contra enfermedades y discapacidades duraderas. Debido a que la enfermedad es tan nueva, nadie sabe aún cuáles serán los impactos a largo plazo. Es probable que algunos de los daños sean un efecto secundario de tratamientos intensivos como la intubación, mientras que otros problemas persistentes podrían ser causados por el propio virus. Pero estudios preliminares y la investigación existente en otros coronavirus sugieren que el virus puede herir múltiples órganos y causar algunos síntomas sorprendentes.Una prueba COVID-19 negativa no significa recuperación

Las personas con infecciones más graves pueden experimentar daño a largo plazo no sólo en sus pulmones, sino en su corazón, sistema inmunitario, cerebro y otros lugares. La evidencia de brotes anteriores de coronavirus, especialmente la epidemia grave de síndrome respiratorio agudo (SARS), sugiere que estos efectos pueden durar años.

Y aunque en algunos casos las infecciones más graves también causan los peores impactos a largo plazo, incluso los casos leves pueden tener efectos que cambian la vida, en particular un malestar persistente similar al síndrome de fatiga crónica.

Muchos investigadores están iniciando estudios de seguimiento de personas que habían sido infectadas con SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19. Varios de estos se centran en el daño a órganos o sistemas específicos; otros planean rastrear una serie de efectos.

En el Reino Unido, el estudio COVID-19 posterior a la hospitalización (PHOSP-COVID) tiene como objetivo seguir a 10.000 pacientes durante un año, analizando factores clínicos como análisis de sangre y exploraciones, y recopilando datos sobre biomarcadores. Un estudio similar de cientos de personas mayores de 2 años lanzado en los Estados Unidos a finales de julio.

Lo que encuentran será crucial en el tratamiento de las personas con síntomas duraderos y tratar de evitar que nuevas infecciones persistan. «Necesitamos pautas clínicas sobre cómo debería ser esta atención de los sobrevivientes de COVID-19», dice Nahid Bhadelia, un clínico de enfermedades infecciosas de la Escuela de Medicina de la Universidad de Boston en Massachusetts, que está estableciendo una clínica para apoyar a las personas con COVID-19. «Eso no puede evolucionar hasta que cuantifiquemos el problema».

Efectos duraderos

El lugar obvio para comprobar si hay daños a largo plazo es en los pulmones, porque COVID-19 comienza como una infección respiratoria. Se han publicado pocos estudios revisados por pares que exploran el daño pulmonar duradero. El equipo de Gholamrezanezhad analizó imágenes de TC pulmonar de 919 pacientes de estudios publicados¹, y encontró que los lóbulos inferiores de los pulmones son los más frecuentemente dañados. Las exploraciones estaban plagadas de parches opacos que indican inflamación, que podrían dificultar la respiración durante el ejercicio sostenido. El daño visible normalmente se reduce después de dos semanas¹. Un estudio austriaco también encontró que el daño pulmonar disminuyó con el tiempo: el 88% de los participantes tenían daños visibles 6 semanas después de haber sido dados de alta del hospital, pero a las 12 semanas, este número había disminuido al 56% (ver go.nature.com/3hiiopi).

Los síntomas pueden tardar mucho tiempo en desvanecerse; un estudio² publicado en el servidor de preimpresión medRxiv en agosto siguió a las personas que habían sido hospitalizadas, y encontró que incluso un mes después de ser dado de alta, más del 70% estaban reportando dificultad para respirar y 13.5% todavía estaban usando oxígeno en casa.

La evidencia de personas infectadas con otros coronavirus sugiere que el daño persistirá para algunos. Un estudio³ publicado en febrero registró daño pulmonar a largo plazo del SRAS, que es causado por SARS-CoV-1. Entre 2003 y 2018, Peixun Zhang en el Hospital Popular de la Universidad de Pekín y sus colegas rastrearon la salud de 71 personas que habían sido hospitalizadas con SRAS. Incluso después de 15 años, el 4,6% todavía tenía lesiones visibles en sus pulmones, y el 38% tenía una capacidad de difusión reducida, lo que significa que sus pulmones eran pobres en la transferencia de oxígeno a la sangre y la eliminación de dióxido de carbono de ella.

COVID-19 a menudo golpea los pulmones primero, pero no es simplemente una enfermedad respiratoria, y en muchas personas, los pulmones no son el órgano más afectado. En parte, esto se debe a que las células en muchos lugares diferentes albergan el receptor ACE2 que es el objetivo principal del virus, pero también porque la infección puede dañar el sistema inmunológico, que impregna todo el cuerpo.

Algunas personas que se han recuperado de COVID-19 podrían quedar con un sistema inmunitario debilitado. Se cree que muchos otros virus hacen esto. «Durante mucho tiempo, se ha sugerido que las personas que han sido infectadas con sarampión están inmunosuprimidas en un período prolongado y son vulnerables a otras infecciones», dice Daniel Chertow, quien estudia patógenos emergentes en los Institutos Nacionales del Centro Clínico de Salud en Bethesda, Maryland. «No estoy diciendo que ese sería el caso de COVID, sólo estoy diciendo que hay mucho que no sabemos.» SarS, por ejemplo, es conocido por disminuir la actividad del sistema inmunológico mediante la reducción de la producción de moléculas de señalización llamadas interferones⁴.Miles de personas ayudarán a los científicos a rastrear los efectos a largo plazo en la salud de la crisis del coronavirus

Su y sus colegas esperan inscribir a miles de personas en todo el mundo en un proyecto llamado COVID Human Genetic Effort, que tiene como objetivo encontrar variantes genéticas que comprometan el sistema inmunitario de las personas y las hagan más vulnerables al virus. Planean ampliar el estudio a las personas con discapacidad a largo plazo, con la esperanza de entender por qué sus síntomas persisten y encontrar maneras de ayudarlos. «Alguien que tiene problemas prolongados, más allá de lo que normalmente se vería, sería de interés estudiar», dice Su.

El virus también puede tener el efecto contrario, causando que partes del sistema inmunitario se vuelvan hiperactivas y desencadenar inflamación dañina en todo el cuerpo. Esto está bien documentado en la fase aguda de la enfermedad, y está implicado en algunos de los impactos a corto plazo. Por ejemplo, podría explicar por qué un pequeño número de niños con COVID-19 desarrollan inflamación generalizada y problemas de órganos.

Esta reacción inmunitaria también puede ocurrir en adultos con COVID-19 grave, y los investigadores quieren saber más acerca de los efectos de impacto después de que el virus ha corrido su curso. «Parece que hay un retraso para que se apodere de la persona y luego cause esta inflamación grave», dice Adrienne Randolph, asociada senior en medicina de cuidados críticos en el Hospital Infantil de Boston. «Pero entonces la cosa es que, a largo plazo, cuando se recuperan, ¿cuánto tiempo tarda el sistema inmunológico en volver a la normalidad?»

Corazón del asunto

Un sistema inmunitario hiper-reactivo puede conducir a la inflamación, y un órgano particularmente susceptible es el corazón. Durante la fase aguda de COVID-19, alrededor de un tercio de los pacientes muestran síntomas cardiovasculares, dice Mao Chen, un cardiólogo de la Universidad de Sichuan en Chengdu, China. «Es absolutamente una de las consecuencias a corto plazo».

Uno de estos síntomas es la cardiomiopatía, en la que los músculos del corazón se estiran, endurecen o engrosan, afectando la capacidad del corazón para bombear sangre. Algunos pacientes también tienen trombosis pulmonar, en la que un coágulo bloquea un vaso sanguíneo en los pulmones. El virus también puede dañar el sistema circulatorio más amplio, por ejemplo, infectando las células que recubren los vasos sanguíneos⁵.

«Mi principal preocupación es también el impacto a largo plazo», dice Chen. En algunos pacientes, dice, el riesgo para el sistema cardiovascular «permanece durante mucho tiempo». Chen y sus colegas revisaron los datos de antes de la pandemia de un estudio⁶ publicado en mayo, señalando que las personas que han tenido neumonía tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular 10 años más tarde, aunque el riesgo absoluto es todavía pequeño. Chen especula que un sistema inmunitario hiper-reactivo, y la inflamación resultante, podría estar involucrado. Sin embargo, hay poca información sobre los daños cardiovasculares a largo plazo del SRAS o del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) de enfermedad relacionada, y mucho menos del SARS-CoV-2.

Los estudios están empezando. A principios de junio, la Fundación Británica del Corazón en Londres anunció seis programas de investigación, uno de los cuales seguirá a los pacientes hospitalizados durante seis meses, rastreando los daños en sus corazones y otros órganos. Las iniciativas de intercambio de datos, como el registro CAPACITY, puesto en marcha en marzo, están recopilando informes de decenas de hospitales europeos sobre personas con COVID-19 que tienen complicaciones cardiovasculares.Cómo COVID-19 puede dañar el cerebro

Se necesitan estudios similares a largo plazo para entender las consecuencias neurológicas y psicológicas de COVID-19. Muchas personas que se enferman gravemente experimentan complicaciones neurológicas como el delirio, y hay evidencia de que las dificultades cognitivas, incluyendo confusión y pérdida de memoria, persisten durante algún tiempo después de que los síntomas agudos han aclarado. Pero no está claro si esto se debe a que el virus puede infectar el cerebro, o si los síntomas son una consecuencia secundaria, tal vez de inflamación.

Fatiga crónica

Uno de los efectos a largo plazo más insidiosos de COVID-19 es su menos entendido: fatiga severa. En los últimos nueve meses, un número cada vez mayor de personas han reportado agotamiento y malestar paralizantes después de tener el virus. Grupos de apoyo en sitios como Facebook alojan a miles de miembros, que a veces se llaman a sí mismos «transportistas de larga distancia». Les cuesta levantarse de la cama o trabajar durante más de unos minutos u horas a la vez. Un estudio⁷ de 143 personas con COVID-19 dada de alta de un hospital de Roma encontraron que el 53% había notificado fatiga y el 43% tenía dificultad para respirar un promedio de 2 meses después de que comenzaran sus síntomas. Un estudio de pacientes en China mostró que el 25% tenía una función pulmonar anormal después de 3 meses, y que el 16% seguía fatigado⁸.

Estamos muy ocupados en la enfermedad aguda y no estamos viendo la enfermedad crónica, o el covid prolongado o los daños serios en el pulmón, el corazón o el síndrome inflamatorio en los niños, y las patologías que no se atienden.

Estos meses hemos avanzado en nuestro sistema de salud en algunos aspectos, pero que la sumatoria algebraica, es un retroceso, porque el aumento de costos es exponencial imposible de ser compensado en el corto plazo, el déficit de las empresas de salud es asfixiante cuando se corte el ATP, no podrán afrontar el pago de salarios, su facturación esta reducida y todos trabajando a perdida, el aumento del precio de la divisa encarece la producción, acorta los plazos de pago y genera faltantes, que deberían ser considerados en el ambito de la justicia y la superintendencia, para eximir de responsabilidades a prestadores, la imposibilidad de muchas personas de pagar sus seguros de salud prepaga, la baja productividad y falta de incentivos del sector público de salud, con personal tan altruistamente esforzado, como desmotivado, con aumento de la capacidad estructural, pero no tanto infraestructural de conocimiento, tensión por aumento de la carga de enfermedad por la pandemia, postergación de tratamientos en otras patologías, que ya debería canalizarse ordenadamente, falta de complementación entre los sectores de salud, con peleas inexplicables entre jurisdicciones y sectores, miserables, pronósticos diversos e innecesarios sin sustento epidemiológico, esfuerzos desteñidos por la mezquindad política, el cortoplacismo, perdida fenomenal de empleo formal que genera desfinanciamiento de la seguridad social, sin un plan exteriorizado de desarrollo nacional, estamos más cerca de reunir condiciones de una hiperinflación que de una salida por el crecimiento y recuperar el plazo de pago, con una inversión de prioridades por el posicionamiento en el poder y la ejecución explicita de un plan que da la espalda a las necesidades de los argentinos, que no pasa por reposicionar a jueces. Propio de un país con desapego a las instituciones y las leyes, donde los proyectos personales, de liderazgo están por encima de los colectivos. Sin respeto por sus ciudadanos que deambulan por las calles sin razón.

Trituraron la confianza (sin confianza no hay economía ni plan). La palabra no existe, las posiciones se cambian en función de las conveniencias del momento.

Políticos que naturalizaron inexplicable e indolentemente la pobreza estructural y la decadencia de los argentinos, educativa, del trabajo formal, social, económica, de la argentina y ahora no la pueden manejar.

El que suscribe trabaja desde la adolescencia, es producto del ascenso social de la escuela y la universidad pública, del culto por el trabajo, la vocación por hacer el bien. Pero ver esta realidad, que va más allá de esta catástrofe terrenal de una infección en la cual todos los seres humanos son sensibles y están expuestos. Que nos provoca dolor mientras tememos todos los días por nuestra salud. Mientras dejamos nuestro esfuerzo en pensar como atendemos mejor a los pacientes, como explicamos lo que les pasa a los pacientes, como combatimos esa soledad en la que se encuentran, no solo estando enfermos sino pensando en que les pasará a su familia, sin saber que les ocurrirá, sin que los médicos y los equipos de salud ofrecer tratamientos que curen, salvo la respuesta parcial con corticoides, poco para esta época neovesaliana genómica de la precisión, de la inteligencia artificial, del aumento de la expectativa de vida, de la curación de enfermedades que hasta hace pocos años eran mortales. Poco para ofrecer y tarde. Escuchar como se quejan periodistas y manifestantes por el aislamiento, contando casos y muertes. Oliendo todo el tiempo estiércol. Para ver donde se equivocan los otros. Como depositando sus propias frustraciones. He tenido muchos contrastes en mi existencia. Cuando viaje a realizar una capacitación en terapia ventilatoria, en ARM y recorría en el año 1988 la ruta de Geneve a Lausanne, la persona que me llevaba me pregunta que me pasaba, estaba pálido del susto ante tanta imponencia, le dije «me engañaron durante treinta años» «haciéndome creer que vivía en el mejor país del mundo». No fue una reflexión que Walter pudiera entender, pero con los días pude explicárselo, de un pobre argentino, que su primer viaje fuera de su país, era ir a Lausanne, y tuvo que adaptarse a un país que tenía bienestar, moneda, cultura, palabra, orden, horario y respeto, afabilidad sincera.

En el país estamos navegando a la deriva, sin motor, ni timón, ni ancla, con la proa apuntando al iceberg, que ya no podemos esquivar, si hubiera estado el gobierno anterior, hubiéramos chocado antes y las perdidas serían mayores, es probable, pero ese pasado es inamovible, pero somos tremendamente desmemoriados, apareciendo los mariscales a decirnos lo que hay que hacer, cuando fueron los que llevaron a la Presidente Provisional del Senado al poder. Que si usara toda su determinación, inteligencia, su capacidad de análisis y discursiva, el conocimiento de la política, el liderazgo para hacer el bien y no solo construir poder, nuestro resultados serían distintos. Tuviera un tiempo de «Mandelización» sería tremendamente positivo.

Somos gestores donde lo que se observa fuera del agua. Lo que vemos son los casos moderados y graves. Hace siete meses que no tenemos fines de semana, ni descanso, ni treguas. Que todos los días son inefablemente peores. Cuando una luz sale, aparece un traspié. Que pone nuevamente a prueba nuestra resiliencia psicológica individual, de nuestro equipo y de la institución. Mantener el equilibrio. Mostrar estoicismo. Poner un poco de humor. En soledad peregrinar por los hechos y pensar que se puede hacer distinto. Para en la mesa de situación diaria, poderlo consensuar o acordar con a esta altura mis compañeros de lucha, y salir con un discurso común, donde aprendimos a respetarnos y saber que cada uno tiene un rol. Que a pesar de que hicimos y logramos mucho, sin esperar reconocimiento, más que sentirnos satisfechos, porque afloró lo bueno de cada uno, el afecto y el respeto, que siempre pensamos estar dos pasos adelante, que evitamos el colapso, y siempre tuvimos camas, respiradores, cerca de quedarnos sin recursos, pero alguna alternativa nos favorecía, con un apoyo fantástico de nuestro jefes, lo cual nos permitió pensar que se puede y en mejorar nuestra autoestima, en silencio, dejando los egos fuera.

Ahora que ya tenemos un recorrido por la pandemia nos preocupa que el SARS Cov 2 conduzca a una oleada significativa de personas que luchan contra enfermedades y discapacidades duraderas respiratorias, cardíacas, motoras, fatiga crónica. Debido a que la enfermedad es tan nueva, nadie sabe aún cuáles serán los impactos a largo plazo. Es probable que algunos de los daños sean un efecto secundario de tratamientos intensivos como la intubación, la relajación, mientras que otros problemas persistentes podrían ser causados por el propio virus. Pero estudios preliminares y la investigación existente en otros coronavirus sugieren que el virus puede afectar múltiples órganos y causar algunos síntomas sorprendentes.

Las personas con infecciones más graves pueden experimentar daño a largo plazo no sólo en sus pulmones, sino en su corazón, sistema inmunitario, cerebro y otros lugares del cuerpo. La evidencia de brotes anteriores de coronavirus, especialmente la epidemia grave de síndrome respiratorio agudo (SARS), sugiere que estos efectos pueden durar años.

Nos tenemos que preparar los sistemas para dar continuidad de atención y seguir los Covid prolongado y los pacientes que quedan con daños.

Alice Park. Editorial del Times 9 de Septiembre.

Una editorial antológica del Times.

Las vacunas se basan en la idea de la inmunidad del rebaño,un tipo de fortaleza biológica en la que la gran mayoría de la población está protegida contra la infección. Una forma de llegar allí es a través de una infección natural, que implica que suficientes personas se infecten y se recuperen sin consecuencias graves. Pero muchos expertos en salud pública dicen que presionar a abrir empresas, economía, viajes y escuelas, por lo que las personas sanas que podrían no enfermarse gravemente si los infectados pueden desarrollar esta inmunidad, es una estrategia peligrosa que deja demasiado al azar; no hay manera de predecir cuánto tiempo tomará, y en el camino el virus seguirá dañando y matando a la gente hasta que suficientes personas se vuelvan inmunes. Por ello se debe insistir en las vacunas.

Las vacunas han sido el atajo científico en torno a la inmunidad natural, ofreciendo los beneficios de la protección sin el sufrimiento y la imprevisibilidad, desde que Edward Jenner, en la década de 1790, descubrió que exponer a las personas a pequeñas cantidades del virus de la viruela podría darles inmunidad a la enfermedad. Hoy en día, las empresas farmacéuticas y biotecnológicas están desarrollando o probando más de 100 candidatos a vacunas COVID-19 y los gobiernos están inyectando miles de millones de dólares en un esfuerzo global masivo como el que no hemos visto desde la epidemia de poliomielitis de la década de 1950. Todo lo que tiene que ver con este esfuerzo por la vacuna podría ser un hito en la elaboración de la historia, desde la velocidad con la que se desarrollan las vacunas, hasta la forma en que se prueban y autorizan, hasta la forma en que se envían a personas de todo el mundo. Meses después de que los científicos identificaran por primera vez el nuevo coronavirus, los equipos chinos ya están probando casi 10 vacunas potenciales.

Impulsado por la Operación Warp Speed del presidente Donald Trump, que proporcionará al menos 10.000 millones de dólares en fondos federales para la investigación y las pruebas de los prometedores candidatos a la vacuna COVID-19, Estados Unidos está llevando a cabo tres ensayos en etapas tardías en voluntarios sanos. Otros países, como Italia, Rusia, Japón, Singapur, Corea del Sur, Australia e India, han lanzado pruebas humanas de sus propias vacunas.

La Operación Warp Speed promete entregar 300 millones de dosis ambiciosas para enero de 2021; para ello, fabricantes como Moderna, AstraZeneca, Pfizer, Sanofi y Johnson & Johnson ya han comenzado a producir sus candidatas a vacunas, antes de que los estudios en curso demuestren que son eficaces para tener el stock antes de la autorización y acelerar su distribución. Y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus datos) alertaron a los gobernadores a principios de septiembre del plan del gobierno sobre cómo se pueden pedir y enviar las dosis iniciales cuando están disponibles.

Todos estos son riesgos calculados, que se ven más cargados por las crecientes tensiones entre la necesidad política de reiniciar la apertura de las economías y de las instituciones educativas, y los requisitos del riguroso proceso científico y reglamentario que exige un umbral de datos que demuestre que una nueva vacuna es segura y eficaz antes de que pueda ser liberada al público.

El anuncio de Rusia en agosto de que su Ministerio de Salud había aprobado una vacuna desarrollada por científicos en Moscú que todavía estaba siendo probada fue ampliamente criticada por la comunidad científica como prematura y potencialmente peligrosa para los grupos de alto riesgo que la recibirían primero.

En septiembre, poco después de que los principales fabricantes de vacunas se comprometieron en una inusual muestra de solidaridad para llevar a cabo estudios de plena seguridad sobre sus vacunas antes de someterlas a revisión regulatoria, AstraZeneca puso su ensayo en espera para que los investigadores pudieran investigar una enfermedad inexplicable en uno de los participantes en el estudio. Que ahora está en vías de ser reanudado.

Estas acciones sirven como recordatorios de que el período de desarrollo y pruebas de estas vacunas ya está limitado hasta el punto de estiramiento. Moderna Therapeutics, con sede en Massachusetts, junto con científicos del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), del gobierno, ya establecieron récords al desarrollar y preparar a un candidato para las pruebas humanas en 42 días, un proceso que en el pasado ha llevado años.

Y es por eso que el horario acelerado debe venir con una dosis de humildad. La búsqueda de desarrollar una vacuna para una nueva enfermedad infecciosa es una apuesta en el mejor de los casos; casi cuatro décadas después de que se descubriera el VIH, todavía no existe una vacuna eficaz contra ese virus. SARS-CoV-2 es tan nuevo para la comunidad científica que aún no está claro lo que el cuerpo humano necesita para prevenir la infección, o si tal cosa es incluso posible. La urgencia de la pandemia significa que los médicos tendrán sólo un mes de información de los estudios sobre cuánto tiempo podría durar la inmunidad de las vacunas. Dado que algunos expertos, incluidos los que desarrollan los candidatos a la vacuna, dicen que, en el mejor de los casos, deberíamos esperar una vacuna que pueda minimizar los efectos de la enfermedad, en lugar de proporcionar la «inmunidad esterilizante» que protegería por completo a las personas de la infección. «Para muchos patógenos respiratorios, es un desafío lograr una respuesta inmune esterilizante», dice el Dr. Evan Anderson, profesor asociado de medicina de la Escuela de Medicina de la Universidad Emory y investigador principal en uno de los ensayos de Moderna. «No sabemos si ese será el caso con SARS-CoV-2.»

Otro desafío: una sola vacuna probablemente no será suficiente. Desde una perspectiva de fabricación y distribución, la inmunización de la población mundial tomará varias vacunas diferentes y probablemente las contribuciones de todas las empresas que actualmente presionan para producir un producto. «Este es un problema global, y ninguna empresa va a tener la solución», dice John Shiver, vicepresidente sénior de investigación y desarrollo de vacunas globales en Sanofi, una compañía farmacéutica francesa. «Debido a que no sabemos qué funcionará, qué funcionará mejor o qué servirá mejor a la necesidad de detener realmente la pandemia, más disparos a portería son importantes».

Incluso con múltiples vacunas, no será fácil asegurarse de que lleguen a las personas adecuadas en el momento adecuado. Casi todos los candidatos requieren dos aplicaciones, espaciadas hasta un mes más o menos separadas. Algunas vacunas deben mantenerse a temperaturas por debajo de la congelación de la planta de fabricación hasta casi cuando se inyectan en el brazo de una persona. Y una vez que las vacunas se envían a hospitales y clínicas médicas, ¿quién debe vacunarse primero? Los calendarios de fabricación más agresivos todavía no producirán suficientes vacunas para inocular a todos, especialmente en los primeros meses. Los expertos en salud tendrán que tomar decisiones difíciles sobre cómo distribuir esas primeras dosis preciosas, y están recurriendo a principios éticos como el riesgo y la utilidad social. Esto coloca a los trabajadores sanitarios, las personas con condiciones de salud existentes y los ancianos en las instalaciones de vida en grupo hacia la parte superior de la lista, así como los socorristas y otros que trabajan en ocupaciones esenciales como los maestros, los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley y los que trabajan en la gestión de residuos.

Hasta el 40% de la población estadounidense tiene condiciones de salud existentes que los calificarían para la vacunación prioritaria, mucho más que el número de dosis que probablemente estarán disponibles en las primeras tiradas de fabricación. «Realmente no lo hemos pensado bien porque es un problema difícil y, por lo tanto, lo hemos evitado», dice. Sin embargo, a medida que varias de las vacunas más prometedoras se destinarán a las etapas finales de las pruebas, la evitabilidad no será posible, y habrá que tomar decisiones sobre la «lotería mundial» para este preciado recurso, decisiones que podrían significar la diferencia entre permitir que la pandemia continúe su asalto mortal y trágico a la vida humana, y finalmente ralentizarla.

Cómo decidir quién recibirá primero una vacuna contra el coronavirus

En el nivel más amplio, la pregunta de distribución comienza con la cantidad de vacuna que cada país debe recibir. Cualquier esperanza de beneficiarse de la inmunidad del rebaño conferida por las vacunas se disuelve si no es suficiente de la población mundial, el «rebaño», está inmunizada y protegida contra la infección. Los investigadores de la Cun Y Graduate School of Public Health and Health Policy utilizaron una simulación por ordenador para calcular que si el 75% de la población mundial fuera inmunizada, las vacunas tendrían que ser 70% eficaces en la protección contra la infección con el fin de controlar la pandemia en curso. Si sólo el 60% fuera vacunado, entonces ese umbral de eficacia saltaría al 80%.

Y la fabricación de un lote seguro y eficaz de vacunas, incluso por compañías farmacéuticas profundamente experimentadas con un historial de producción de millones de dosis de otras vacunas, no es un golpe de jaque mate. «Al fabricar vacunas, hay investigación, desarrollo, luego implementación», dice el Dr. Paul Offit, director del centro de educación sobre vacunas del Hospital Infantil de Filadelfia, quien presta servicios en el comité de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus datos) que asesorará al director de la agencia sobre las aprobaciones de vacunas COVID-19. «La más difícil de esas tres es la implementación. La producción en masa no es trivial; errores se cometen, y usted aprende a medida que avanza. Durante la campaña de inmunización contra la poliomielitis en los Estados Unidos en la década de 1950, señala que un fabricante no pudo inactivar adecuadamente el virus de la poliomielitis utilizado en las vacunas y 40.000 niños se infectaron.

Los desafíos para lograr una inmunización tan generalizada no se trata sólo de alcanzar los objetivos de fabricación. Decenas de naciones están invirtiendo o desarrollando sus propias vacunas, y hay argumentos nacionalistas para canalizar los productos finales de estas inversiones a quienes las financiaron, lo que bloquearía a los países con menos recursos sanitarios de las dosis que necesitan. Incluso en las naciones industrializadas que pueden producir suficientes vacunas, la absorción podría ser difícil, dado el sentimiento antivac vacuna en general (derivado en gran medida de vínculos sin fundamento entre ciertas vacunas y el autismo) y las preocupaciones sobre la seguridad de cualquier vacuna COVID-19 en particular. En una encuesta reciente de Ipsos encargada por el Foro Económico Mundial, un tercio de los estadounidenses dijo que no se vacunaría si se disponía de un disparo COVID-19.

Si bien cierto grado de nacionalismo es razonable desde una perspectiva de justicia social, dice Emanuel, en una crisis sanitaria global, permitiendo que el virus se percolar en cualquier lugar represente una amenaza para las personas en todas partes. Para subrayar la necesidad de unidad internacional, la Organización Mundial de la Salud se asoció con la alianza público-privada centrada en las vacunas Gavi y la Coalición para las Innovaciones en Preparación para epidemias, un grupo de filántropos y gobiernos centrados en proporcionar los recursos necesarios para responder a las amenazas de enfermedades infecciosas, para formar el Mecanismo COVAX,un mecanismo que permitiría a las naciones comprar vacunas a precios reducidos al poner en común su poder adquisitivo. La iniciativa está ayudando a financiar a nueve candidatos a vacunas, y los países pueden inscribirse para asumir compromisos para comprar las vacunas que terminan siendo efectivas con descuentos por volumen.

Hasta ahora, 172 países han expresado interés en adherirse, entre ellos 80 naciones desarrolladas y 92 países de ingresos bajos y medianos. La Administración Trump se ha negado a unirse a COVAX, citando las tensiones en curso con la OMS, pero incluso sin Estados Unidos, COVAX representa ahora el 70% de la población mundial. Expertos internacionales han propuesto dos estrategias generales para decidir cuánta vacuna deben recibir los países, una que depende de la población de un país y otra que utiliza la proporción de trabajadores de la salud como guía, que Emanuel cree que no alcanzará una asignación equitativa. «La gente quiere ser ética, pero no sabe lo que significa ético en este contexto», dice. En su opinión, se trata de principios como la reducción del daño, la muerte prematura y las dificultades económicas, así como la limitación de la propagación comunitaria de enfermedades que pondrían a más personas en peligro.

Incluso una vez que los países reciben sus dosis asignadas, decidir qué personas deben ser inmunizadas primero plantea desafíos éticos y prácticos adicionales. En los Estados Unidos, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina publicaron un borrador de directrices de priorización en septiembre, proponiendo cuatro niveles de grupos de vacunación. La primera oleada de vacunas sería para las poblaciones de alto riesgo, incluidos los trabajadores sanitarios, las personas con enfermedades existentes, como la obesidad, el asma y las enfermedades cardíacas, y los ancianos en condiciones de vida en grupo. Luego vienen los trabajadores de «riesgo crítico», los maestros, los adultos mayores, las personas en los hogares de grupo y los encarcelados; luego adultos jóvenes y niños; y finalmente, el resto de la nación. Se entregará un proyecto final que refleje los comentarios públicos sobre estas propuestas al comité de los CDC encargado de formular recomendaciones de inmunización para las vacunas COVID-19.

Cómo la innovación está acelerando el proceso de desarrollo de vacunas COVID-19

Cuando Carol Kelly, directora de nutrición asociada de Emory University Student Health, vio una solicitud en su aplicación NextDoor en abril buscando voluntarios para participar en un estudio cercano para una candidata a la vacuna COVID-19, se intrigó inmediatamente. Llamó y descubrió que este estudio en particular probaría una vacuna basada en una nueva tecnología genética. No se ha aprobado ninguna vacuna que utilice esta tecnología, aunque un puñado, para enfermedades como el virus respiratorio sincitial y la gripe, están en ensayos. «Dijeron que contiene el código genético del virus. Eso me dio una pausa», dice Kelly. Pero ella se inscribió de todos modos. «Me sentí indefenso al ver a los proveedores de atención médica trabajando tan duro … Pensé: Si hay una pequeña cosa que puedo hacer para apurarme y ayudar al avance de una solución, ¿por qué no?»

El estudio Emory está probando una vacuna co-desarrollada por científicos de NIAID y Moderna. Si tiene éxito, podría ser pionero en una nueva forma de lanzar vacunas que sería la más rápida de la historia. Algunas vacunas existentes, incluidas las vacunas contra la gripe, requieren que los fabricantes crezcan, durante un período de semanas, cantidades masivas de virus o bacterias, y luego las desactivan en el laboratorio para que no puedan causar enfermedades, pero siguen siendo lo suficientemente extrañas como para alertar y activar los sistemas inmunitarios humanos para montar defensas contra ellos.

Una de las principales razones por las que Moderna ha sido capaz de moverse tan rápido es que pasa por alto este proceso y se basa en su lugar en el ARNm, el material genético que codifica para las proteínas.

El 10 de enero, científicos chinos publicaron la primera secuencia completa del genoma del SARS-CoV-2; sólo 42 días después, los equipos de Moderna y NIAID habían utilizado ese código para identificar qué partes del genoma viral serían buenas dianas para la construcción de una vacuna, específicamente, el código para la proteína spike que define el SARS-CoV-2. Rodeando la cáscara externa del virus como una corona, la proteína de pico también sirve como el bloqueador para irrumpir en células humanas sanas. Una vez dentro, SARS-CoV-2 secuestra la maquinaria de esas células para bombear más copias de sí mismo para esparcirse por todo el cuerpo y continuar su misión de infectar y replicar.

La forma en que el Dr. Stephen Hoge, presidente de Moderna, lo ve, «mRNA es realmente como una molécula de software en biología. Así que nuestra vacuna es como el programa de software para el cuerpo, que luego va y hace que las proteínas [virales] que pueden generar una respuesta inmune».

Moderna produjo y envió su primer vial de vacuna para pruebas en humanos a finales de febrero. Tres meses más tarde, tuvo su primer lote de datos de unas pocas docenas de voluntarios sanos en una pequeña prueba en etapa temprana. La vacuna parecía segura y parecía incitar al sistema inmunitario a generar anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en cantidades similares a las que se encuentran en personas que se habían recuperado de COVID-19.

Kelly mantuvo un diario de su temperatura y cualquier síntoma inusual durante siete días después de la primera inyección, que ella dice que no le afectó mucho, y el equipo de investigación tomó muestras semanales de sangre hasta su segunda inyección alrededor de tres semanas más tarde. Esa inyección la golpeó más fuerte; «Oh, Dios mío, al día siguiente estaba exhausta», dice. «Me acaban de eliminar, tuve un poco de vértigo y tenía dolor de cabeza, y nunca tengo dolores de cabeza. También tenía un poco de fiebre. Pero al día siguiente estaba bien.»

Kelly toma sus síntomas como una señal de que la vacuna hizo su trabajo y que su sistema inmunológico ahora está preparado para defenderse contra el SARS-CoV-2. Los datos de un subconjunto de voluntarios en la primera fase de los estudios parecen apoyar eso: los nuevos anticuerpos que formaron después de vacunarse parecían neutralizar las versiones basadas en laboratorio de SARS-CoV-2. Impulsado por estos primeros estudios, Moderna comenzó un estudio en junio para identificar la dosis ideal, y a finales de julio se puso en marcha la etapa final de pruebas,que incluirá 30.000 voluntarios que recibirán ya sea esa dosis o un placebo.

La velocidad con la que Moderna pudo desarrollar y comenzar las pruebas fue una tentadora lección de posibilidades para otros desarrolladores de vacunas. Los principales actores de la industria farmacéutica comenzaron a priorizar los programas de ARNm que habían estado desarrollando con empresas biotecnológicas más pequeñas con experiencia en la tecnología. Por ejemplo, Pfizer, el gigante farmacéutico con sede en Nueva York, aprovechó una colaboración de dos años con la empresa alemana de inmunoterapia BioNTech y, en abril, invirtió 185 millones de dólares en un esfuerzo conjunto para explorar cuatro posibles vacunas basadas en ARNm. Las dos empresas habían estado trabajando en el uso de ARNm para crear una vacuna contra la gripe, y cuando COVID-19 golpeó, dice Philip Dormitzer, vicepresidente y director científico de vacunas virales en Pfizer, «fue relativamente sencillo intercambiar los antígenos codificantes de la gripe en el candidato a la vacuna y poner en su lugar antígenos COVID-19».

Tales sustituciones son una de las características más fuertes de la tecnología mRNA; en lugar de requerir cantidades copiosas de virus vivos, todo lo que los investigadores necesitan es la secuencia genética del virus, que luego pueden editar para encontrar el código adecuado para los antígenos para alertar al sistema inmunológico de la intrusión del virus. Los científicos de Pfizer y BioNTech explotaron esto y rápidamente desarrollaron cuatro candidatos prometedores para las pruebas; los primeros estudios identificaron uno, que contenía toda la secuencia genética de la proteína de espiga del virus, como la producción del menor número de efectos secundarios con la respuesta inmune más robusta. A finales de julio, las empresas iniciaron un ensayo combinado de Fase 2 y Fase 3 de este candidato con 30.000 personas.

Pfizer no es la única empresa que realiza apuestas rápidas en la tecnología de ARNm. En junio, Sanofi aumentó su inversión en Translate Bio, que podría totalizar hasta $1.900 millones y dar a Sanofi acceso a la tecnología y el know-how de fabricación para desarrollar vacunas basadas en El ARN contra enfermedades infecciosas, con COVID-19 la prioridad obvia. Las empresas están trabajando en el inicio de ensayos clínicos en personas en algún momento de este año.

Sin embargo, si bien la plataforma de ARNm puede dar a los fabricantes de vacunas un comienzo en el desarrollo, los enfoques de vacunas más familiares tienen métodos de fabricación y almacenamiento bien establecidos detrás de ellos. Por un lado, el ARNm es notoriamente inestable y sensible a la temperatura, por lo que las vacunas fabricadas con esta tecnología deben almacenarse y enviarse en cualquier lugar de –94 oF (–70 oC) a –4 oF (–20 oC), muy por debajo de las temperaturas requeridas para la mayoría de las vacunas existentes. Es por eso que empresas como Sanofi, Johnson & Johnson y AstraZeneca confían en su experiencia con otro método innovador pero prometedor de fabricación de vacunas para resolver ese problema, uno que involucra otro virus.

Debido a que los virus son hábiles para infectar las células, pueden ser un vehículo útil para transportar otros virus para preparar las células inmunitarias del cuerpo, siempre y cuando se incapacitan primero. Las compañías farmacéuticas están construyendo y probando vacunas contra el ébola, la gripe y el RSV, entre otros, mediante material genético troyano de un virus dentro de la cáscara de otro que no es capaz de causar enfermedades, pero siguen existiendo preguntas sobre cuán seguras podrían ser esas vacunas de doble virus.

En Johnson & Johnson, con sede en New Brunswick, N.J., los científicos cuentan con una forma debilitada de adenovirus, que es responsable del resfriado común, para entregar material COVID-19. Su equipo espera que su inyección, a diferencia de muchos de los otros candidatos a la vacuna COVID-19, requiera sólo una dosis. La compañía planea probar dosis simples y dobles de su vacuna a principios de septiembre.

En el Reino Unido, los científicos de la Universidad de Oxford están utilizando un enfoque similar para su vacuna,que será desarrollado, fabricado y distribuido por AstraZeneca. Insertaron el código genético de la proteína de pico de SARS-CoV-2 en un vector debilitado del virus del resfriado que normalmente infecta a los chimpancés. El virus del resfriado transporta el material genético viral a las células humanas y las «infecta» de la misma manera que lo haría SARS-CoV-2, y por lo tanto prepara el sistema inmunitario para atacarlo de la misma manera que lo hace una infección natural. En los primeros estudios en humanos, la vacuna produjo buenas respuestas inmunitarias contra SARS-CoV-2.

El equipo de Oxford-AstraZeneca cree que su proceso de fabricación para este tipo de disparos facilitará la ampliación de la producción. «Esperemos que, si tiene éxito, esta vacuna será relativamente barata de fabricar en términos de dólares por dosis, y será relativamente fácil de hacer a escala», dice Mene Pangalos, vicepresidenta ejecutiva de investigación y desarrollo biofarelésticos de AstraZeneca.

Puede haber un precio para esa facilidad de fabricación, sin embargo: confiar en vectores como el del resfriado común puede causar problemas en el camino. En primer lugar, la exposición a dos virus, incluso si uno está debilitado, podría desencadenar una respuesta inmune excesiva que termina causando más inflamación que podría ser dañina en lugar de útil. En segundo lugar, mientras que los virus fríos son, al principio, hábiles para infectar las células, los sistemas inmunitarios humanos también son expertos en aprender a rebautizado. Por lo tanto, si bien una vacuna basada en virus frío puede ser eficaz para generar inicialmente una respuesta inmunitaria contra el SARS-CoV-2, si alguien vuelve a estar expuesto, esa respuesta inmunitaria podría no ser tan robusta la segunda vez. Se trata de un verdadero problema de salud pública, ya que la mayoría de los funcionarios se preparan para una oleada de nuevos casos en otoño e invierno, cuando los casos de gripe también alcanzan su punto máximo.

El ensayo, que AstraZeneca estaba ampliando para incluir a 50.000 personas en los Estados Unidos, Reino Unido, Brasil y Sudáfrica, está actualmente suspendido mientras los investigadores investigan si una enfermedad experimentada por uno de los voluntarios del estudio está relacionada con la vacuna. La enfermedad inexplicable se informó como parte de la supervisión rutinaria de la seguridad realizada por juntas de revisión independientes que forman parte de cada ensayo principal de vacunas para garantizar que las nuevas vacunas no causen más daño que bien.

Sobre la función de los éxitos de las vacunas anteriores

De alguna manera, la pausa en el juicio también puede servir como testimonio del valor de seguir con estrategias más probadas que tienen un legado de éxito. Los investigadores también saben por experiencia que otro enfoque basado en genes, que se basa en el ADN, puede generar no sólo anticuerpos contra un virus como SARS-CoV-2, sino también células T y células B, que ayudan al cuerpo a establecer una memoria más duradera de las infecciones anteriores y prepararlo mejor para reconocer y atacar virus y bacterias en caso de que vuelvan a invadir. Si bien es probable que los anticuerpos generados contra las proteínas SARS-CoV-2 sean un ingrediente importante en la alquimia final de la inmunidad, hay indicios de pacientes con COVID-19 recuperados de que esos anticuerpos pueden no ser siempre suficientes. Un análisis reciente del plasma convaleciente de pacientes con COVID-19 recuperados en Nueva York, por ejemplo, muestra que sus niveles de anticuerpos varían ampliamente y que la mayoría de estos anticuerpos sólo tienen poderes moderados para neutralizar el SARS-CoV-2, al menos en el laboratorio. Además, algunos estudios sugieren que el nivel de anticuerpos puede disminuir tan rápido como tres meses después de la infección.

Para una protección más duradera y duradera contra futuras infecciones, el cuerpo necesita solicitar la ayuda de su respuesta inmune mediada por células, incluidas las células T y B, que tienen la capacidad de recordar, reconocer y reactivar contra enemigos anteriores. Si bien Moderna ha informado de que su vacuna contra el ARNm generó buenas respuestas de células T, las vacunas basadas en el ADN contra otras enfermedades ya han demostrado ser expertas en este trabajo.La vacuna contra el coronavirus de Moderna parece prometedora en sus primeras pruebasEl ensayo, en el que participaron 45 voluntarios sanos, fue diseñado para probar la seguridad de la vacuna, pero los resultados ofrecen indicios tempranos de su eficacia.Volumen 90% 

En parte, eso es lo que atrajo a Sanofi para asociarse con GlaxoSmithKline (GSK) para otra inyección coVID-19 potencial llamada vacuna recombinante basada en proteínas. El enfoque consiste en tomar el código genético para partes de la proteína de espiga de SARS-CoV-2 y, en el caso de Sanofi y GSK, insertarlas en células de insectos que luego sirven como la fábrica para producir la proteína viral. Los investigadores luego extraen y purifican esta proteína y la combinan con un compuesto GSK que, cuando se inyecta, incita al sistema inmunitario humano a generar defensas, específicamente anticuerpos, contra ella. Es una técnica confiable y responsable de las vacunas contra el VPH y la hepatitis B que fueron aprobadas en 2006 y 1986, respectivamente. También es la tecnología que Sanofi utiliza para hacer Flublok, su vacuna contra la gripe, lo que significa que si su vacuna COVID-19 hecha con este método es segura y eficaz, la compañía podría aumentar la producción rápidamente. Las empresas comenzaron las pruebas humanas en septiembre y prevén proporcionar hasta 1.000 millones de dosis al año si su vacuna es eficaz. Científicos australianos de Novavax también están utilizando un sistema basado en células de insectos para entregar el código genético de la proteína de pico SARS-CoV-2 en su vacuna, e informaron resultados alentadores en septiembre.

Mientras tanto, en Inovio, con sede en Pensilvania, los investigadores han realizado estudios sobre primates utilizando una vacuna experimental basada en el ADN para el MERS, y los resultados sugieren que los animales con respuestas sólidas de células T fueron más capaces de neutralizar el virus MERS. «Creo que el nivel de respuesta de las células T va a ser muy importante para proporcionar protección [contra el SARS-CoV-2]», dice el Dr. J. Joseph Kim, presidente y director ejecutivo de Inovio. La empresa vacuna a los primeros de 40 voluntarios en un ensayo de Fase 1 para su vacuna COVID-19 en abril e informó en junio, sin proporcionar detalles más profundos, que el 94% de los participantes generó una respuesta inmunitaria. Inovio planea continuar probando su vacuna en otoño.

El siguiente paso: fabricación y distribución

Incluso si los fabricantes de vacunas son capaces de encontrar las chispas virales adecuadas para catalizar una respuesta inmune contra el SARS-CoV-2, se enfrentan a otra tarea igualmente desalentadora: fabricar suficientes vacunas en poco tiempo para frenar la pandemia desbozada. El CEO de AstraZeneca se ha comprometido a producir 2 mil millones de dosis de la vacuna para finales de año, un calendario ambicioso. Pero incluso los expertos típicamente circunspectos señalan que existe la posibilidad, por remota que sea, de que las pruebas en curso de las vacunas puedan mostrar una eficacia dramática y detenerse a principios de año, antes de fin de año. La posibilidad de que eso sea posible dependerá en gran parte de lo extendido que sea el COVID-19 a medida que más de las vacunas alcancen las últimas etapas de las pruebas. Estos estudios se centran más en la eficacia que en la seguridad y requieren decenas de miles de participantes. Si no hay suficientes casos de COVID-19 que todavía circulan para cuando comiencen estos ensayos finales, los científicos no tendrán el poder estadístico que necesitan para comparar, entre los expuestos al virus, a las personas que fueron vacunadas con las que recibieron un placebo, y ver rápidamente si la vacuna está funcionando.

Tal fue el destino de los gobiernos de los programas de vacunas SRAS y MERS y las empresas farmacéuticas puestos en marcha en 2003 y 2012, respectivamente. Tan pronto como disminuyeron los casos, la urgencia de las vacunas también lo hizo, junto con las inversiones en investigación y pruebas. Algunos expertos en salud pública creen que si ese trabajo hubiera continuado, lo que los investigadores habrían aprendido sobre los coronavirus y cómo protegerse contra ellos podría haber dado a los científicos un comienzo de una vacuna contra el SARS-CoV-2.

Para evitar volver a perder ese impulso, algunos epidemiólogos han returido la idea de infectar intencionalmente a los voluntarios para los ensayos de vacunas COVID-19. Conocida como investigación de «desafío humano», es una estrategia controvertida y se ha hecho sólo con enfermedades como la gripe y la malaria para las que hay buenos tratamientos de red de seguridad que las personas pueden tomar si se enferman gravemente después de ser expuestos intencionalmente a la enfermedad. Por ahora, las cuestiones éticas que plantea este enfoque no son urgentes, ya que siguen surgiendo nuevos puntos calientes en todo el mundo.

El problema más grande y más inmediato, si las vacunas están autorizadas, es cómo llegarán a las personas que más las necesitan. En los Estados Unidos, los sistemas de salud pública ya están abrumados por las pruebas de los casos y el seguimiento de la pandemia, y necesitan desesperadamente orientación «ayer», según un funcionario de salud del estado, sobre cómo planificar una campaña masiva de inmunización, cuántas dosis pueden esperar y cómo deben decidir quién obtiene esas primeras dosis. «Nuestro sistema de salud pública está muy fragmentado, con pocos recursos, pasado por alto y poco apreciado», dice el Dr. Howard Koh, profesor de la Escuela de Salud Pública de Harvard T.H. Chan y ex subsecretario de salud y servicios humanos. «Para que esto suceda, la infraestructura de salud pública local y estatal tiene que ser muy fuerte, y ahora mismo no lo es». La situación es igualmente grave en los países con recursos más bajos como la India, donde la falta de camas hospitalarias y equipos médicos amplifica la carga y el costo de la enfermedad.

No importa qué vacunas tengan éxito en los ensayos, la cobertura será clave para lograr la inmunidad del rebaño. Un eje de cobertura es el acceso, y el acceso depende del precio. Moderna ha dicho que su vacuna tendrá un precio dependiendo del volumen de dosis pedidas, con volúmenes más pequeños que cuestan a lo sumo alrededor de $32 a $37 por dosis, mientras que AstraZeneca dice que su vacuna colaborativa con Oxford se desarrollará y distribuirá a costo para satisfacer las necesidades en los países con menos recursos. Antes de los resultados finales de sus ensayos, AstraZeneca firmó acuerdos con empresas de Corea del Sur, Japón y Brasil para fabricar y proporcionar hasta 3 mil millones de dosis de su vacuna. «Esto no se trata de que ganemos y que alguien más pierda. Se trata de que hagamos una diferencia en esta enfermedad», dice Pangalos, de AstraZeneca.

Incluso si las vacunas COVID-19 no proporcionan una protección del 100% contra la infección, podrían proporcionar un gran impulso hacia ese retorno a la normalidad. Pero lo rápido que suceda dependerá tanto de la ciencia detrás de ellos como de la humanidad que determina a dónde van esas vacunas. Lo que se está probando es más que las nuevas tecnologías y las últimas estrategias de lucha contra los virus en cada inyección. También es nuestra voluntad de ser ciegos a las fronteras físicas, así como sociales y económicas, lo que nos divide para combatir un virus que no tiene tales sesgos.

«Con COVID-19, hay un miedo crónico», dice Kelly. «Ser aliviado de eso es tan importante. Es muy importante confiar en que la vacuna nos ayudará a tener una sociedad más saludable que no esté basada en el miedo, para que podamos volver a disfrutar de nuestras vidas».

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Epidemiología de los primeros 116974 casos en Argentina. Rearte A. 2020.

«El objetivo fue caracterizar los primeros 116 974 casos de COVID-19 en Argentina. MÉTODOS: Se trató de un estudio de vigilancia epidemiológica. Se analizaron características epidemiológicas, demográficas y clínicas de casos confirmados por RT-PCR notificados al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud».

«RESULTADOS: El 51,2% fueron casos comunitarios, 32,3% contactos y 0,9% importados. El 7,6% fueron trabajadores de salud».

La mediana de edad fue 37 años (rango intercuartílico: 26-51).

«El 67,0% reportó signos o síntomas. De ellos, 59,0% tuvo fiebre y 78,5% afección respiratoria. El 23,9% presentó anosmia y el 18,3%, disgeusia».

Hubo 2134 fallecidos, con 81,6% de ≥60 años. La tasa de letalidad nacional fue de 6% al inicio del brote y disminuyó a 1,8% al 17/07/2020. La tasa de mortalidad fue de 4,7 fallecidos cada 100 000 habitantes.

La hipertensión arterial fue la comorbilidad más frecuentemente informada en confirmados (15,8%) y en fallecidos de ≥60 años (58,7%).

En fallecidos de <60 años, la más frecuente fue diabetes (29,9%). No presentaron comorbilidades el 5,2% de los fallecidos de ≥60 años y el 15,1% de los de <60 años.

Con respecto a las características clínicas, los SoS más frecuentes fueron fiebre (59%), tos (57,2%) y odinofagia (43,5%), con valores similares a los observados en estudios de otros países . Cabe destacar, además, la alta frecuencia de otros SoS, como cefalea (presente en el 38% de los casos), anosmia (en el 23,9%) y disgeusia (en el 18,3%).
En este estudio la frecuencia de reporte de síntomas puede estar sesgada, debido a que ellos responden a la definición de caso utilizada para incluir a las personas como
casos sospechosos. En tal sentido, anosmia y disgeusia se agregaron semanas después del inicio de la pandemia a la definición de caso.

DISCUSIÓN: La epidemia en Argentina comenzó con casos en su mayoría importados y evolucionó luego a generación de conglomerados de casos y en algunas áreas a transmisión comunitaria. La afectación del personal de salud y la letalidad han disminuido en el transcurso de los meses, registrando tasas de mortalidad bajas comparadas con las de otros países del mundo y la región. Se deben realizar estudios específicos para determinar la asociación de comorbilidades con mortalidad.

Si tomáramos la fiebre como síntoma de ingreso, dejaríamos al 40-45% de los pacientes fuera del radar, por ello me parece y hacia ello hemos evolucionado a un consultorio médico de triage respiratorio. Esto entiendo que debería ser un cambio conceptual.

Si a raíz de una investigación que realizaron Lebersztein G y col, existe un síntoma de alta correlación entre su aparición y la PCR RT, entre su presencia que es la anosmia y PCR positiva, que podría justificar en este momento de la epidemia no tener que realizar RT-PCR.

Es necesario en la actualidad analizar bien la progresión de los síntomas y las formas de aparición, que cada vez son más pleomorfas.

Cincuenta y nueve (98%) de los 60 pacientes mostraron alguna disfunción olfativa (media [IC del 95%] puntuación UPSIT: 20,98 [19,47, 22,48]; controles: 34,10 [33,31, 34,88]; p <0,0001). Treinta y cinco de los 60 pacientes (58%) eran anósmicos (15/60; 25%) o muy microsmicos (20/60; 33%); 16 presentaron microsmia moderada (16/60; 27%), 8 microsmia leve (8/60; 13%) y 1 normosmia (1/60; 2%). Los déficits fueron evidentes para los 40 odorantes UPSIT. No se encontraron relaciones significativas entre las puntuaciones de las pruebas y el sexo, la gravedad de la enfermedad o las comorbilidades.

Las pruebas cuantitativas del olfato demuestran que la función del olfato disminuida, pero no siempre la anosmia, es un marcador importante de la infección por SARS ‐ CoV ‐ 2 y sugiere la posibilidad de que las pruebas del olfato puedan ayudar, en algunos casos, a identificar a los pacientes con COVID ‐ 19 que necesitan un tratamiento temprano o cuarentena. Smell dysfunction: a biomarker for COVID‐19. 2020.

Vale la pena mencionar que el 41% de los casos confirmados no reportaron fiebre. Este dato debe interpretarse teniendo en cuenta que hasta el 8 de junio la fiebre era
un requisito en la definición de caso sospechoso, se debería cambiar la denominación de fiebre para los pacientes atendidos, si no tienen fiebre son rechazados y la enfermedad evolucionará y podrán contagiar.

Fontanet A. et al. Nature 2020.

Intervención y Comentarios Profesor Carlos Alberto Díaz. Universidad ISALUD.

La inmunidad al rebaño es un concepto clave para el control epidémico. Afirma que sólo una proporción de una población debe ser inmune (mediante la superación de la infección natural o a través de la vacunación) a un agente infeccioso para que deje de generar grandes brotes. Una cuestión clave en la actual pandemia COVID-19 es cómo y cuándo se puede lograr la inmunidad del rebaño y a qué costo.

La inmunidad del rebaño se logra cuando una persona infectada en una población genera menos de un caso secundario en promedio, lo que corresponde al número de reproducción efectivo R (es decir, el número medio de personas infectadas por un caso) que cae por debajo de 1 en ausencia de intervenciones.

En una población en la que los individuos se mezclan de manera homogénea y son igualmente susceptibles y contagiosos, R_C)(1 á p_Yo)R₀ (ecuación 1), donde p_C es la reducción relativa de las tasas de transmisión debida a intervenciones no farmacéuticas; p_Yo es la proporción de individuos inmunes; y R₀ es el número de reproducción en ausencia de medidas de control en una población totalmente susceptible. 

R₀ pueden variar entre las poblaciones y con el tiempo, dependiendo de la naturaleza y el número de contactos entre individuos y factores potencialmente ambientales. En ausencia de medidas de control (p_C • 0), la condición para la inmunidad del rebaño(R < 1, donde R á (1 á p_Yo)R₀) se logra por lo tanto cuando la proporción de individuos inmunes alcanza p_Yo 1 – 1/R₀.

Para SARS-CoV-2, la mayoría de las estimaciones de R₀ están en el rango 2.5–4, sin un patrón geográfico claro. Para R₀ 3, según lo estimado para Francia¹, se espera que el umbral de inmunidad del rebaño para el SARS-CoV-2 exija una inmunidad de población del 67%. También se desprende de la ecuación 1 que, en ausencia de inmunidad del rebaño, la intensidad de las medidas de distanciamiento social necesarias para controlar la transmisión disminuye a medida que aumenta la inmunidad de la población. Por ejemplo, para contener la propagación de R₀ 3, las tasas de transmisión deben reducirse en un 67% si la población es totalmente susceptible, pero sólo en un 50% si un tercio de la población ya es inmune.

Hay situaciones en las que la inmunidad del rebaño podría lograrse antes de que la inmunidad de la población alcance p_Yo• 1 x 1/R₀. Por ejemplo, si algunas personas son más propensas a infectarse y a transmitir porque tienen más contactos, es probable que estos super spreaders se infecten primero.

Como resultado, la población de individuos susceptibles se agota rápidamente de estos super spreaders y el ritmo de transmisión se ralentiza.

Sin embargo, sigue siendo difícil cuantificar el impacto de este fenómeno en el contexto de COVID-19.

Para R₀ 3, Britton et al.² demostró que, si tenemos en cuenta patrones de contacto específicos de la edad (por ejemplo, las personas de edad >80 años tienen contactos sustancialmente menores que los de 20 a 40 años), el umbral de inmunidad del rebaño disminuye del 66,7% al 62,5%. Si asumimos además que el número de contactos varía sustancialmente entre individuos dentro del mismo grupo de edad, la inmunidad del rebaño podría lograrse con sólo 50% de inmunidad de la población. Sin embargo, en este escenario, la desviación de la fórmula p_Yo • 1 x 1/R₀ sólo se espera si siempre es el mismo conjunto de individuos que son potenciales super-spreaders.

Si la super-difusión es impulsada por eventos en lugar de por individuos, o si las medidas de control reducen o modifican el conjunto de super spreaders potenciales, puede haber un impacto limitado en la inmunidad del rebaño.

Otro factor que puede alimentarse en un umbral de inmunidad de rebaño más bajo para COVID-19 es el papel de los niños en la transmisión viral. Los informes preliminares encuentran que los niños, en particular los menores de 10 años, pueden ser menos susceptibles y contagiosos que los adultos³, en cuyo caso podrán omitirse parcialmente del cálculo de la inmunidad del rebaño.

La inmunidad de la población se calcula típicamente a través de encuestas transversales de muestras representativas utilizando pruebas serológicas que miden la inmunidad humoral. Las encuestas realizadas en los países afectados a principios de la epidemia COVID-19, como España e Italia, sugieren que la prevalencia nacional de anticuerpos varía entre el 1 y el 10%, con picos de alrededor del 10-15% en las zonas urbanas muy afectadas⁴. Curiosamente, esto es consistente con las predicciones anteriores hechas por modelos matemáticos, utilizando recuentos de muertes reportados en estadísticas nacionales y estimaciones de la tasa de mortalidad por infección, es decir, la probabilidad de muerte dada la infección dada la infección^1,5. Algunos han argumentado que la inmunidad humoral no captura todo el espectro de inmunidad protectora sarS-CoV-2 y que la primera onda epidémica ha dado lugar a niveles de inmunidad más altos en toda la población que medidos a través de encuestas de anticuerpos transversales. De hecho, la reactividad de las células T se ha documentado en ausencia de inmunidad humoral detectable entre los contactos de los pacientes⁶, aunque se desconoce la naturaleza protectora y la duración de la respuesta observada. Otro desconocido es si la inmunidad preexistente a los coronavirus fríos comunes puede proporcionar algún nivel de protección cruzada. Varios estudios reportaron células T reactivas cruzadas en 20–50% de los individuos con SARS-CoV-2-naveve⁷. Sin embargo, queda por determinar si estas células T pueden prevenir la infección por SARS-CoV-2 o proteger contra enfermedades graves⁷. Los informes preliminares de encuestas en niños no muestran correlación entre infecciones pasadas con coronavirus estacionales y susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2⁸. Claramente, ninguna inmunidad esterilizante a través de la protección cruzada fue evidente durante el brote de SARS-CoV-2 en el portaaviones Charles de Gaulle, donde el 70% de los jóvenes marineros adultos se infectaron antes de que la epidemia se detuviera⁹.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, hay poca evidencia que sugiera que la propagación del SARS-CoV-2 podría detenerse naturalmente antes de que al menos el 50% de la población se haya vuelto inmune. Otra pregunta es qué se necesitaría para lograr una inmunidad del 50% en la población, dado que actualmente no sabemos cuánto tiempo dura la inmunidad adquirida naturalmente al SARS-CoV-2 (la inmunidad a los coronavirus estacionales suele ser relativamente corta, especialmente entre aquellos que tenían formas leves de enfermedad, y si podría tomar varias rondas de reinfección antes de que se alcance una inmunidad robusta. La reinserción sólo se ha documentado de manera concluyente en un número muy limitado de casos hasta ahora y no está claro si se trata de un fenómeno poco frecuente o puede llegar a ser una ocurrencia común. Del mismo modo, se desconoce cómo afectaría una infección anterior el curso de la enfermedad en una re-infección, y si algún nivel de inmunidad preexistente afectaría el desprendimiento viral y la transmisibilidad.

Con las pandemias de gripe, la inmunidad del rebaño generalmente se alcanza después de dos o tres oleadas epidémicas, cada una interrumpida por la estacionalidad típica del virus de la gripe y más raramente por las intervenciones, con la ayuda de la protección cruzada a través de la inmunidad a los virus de la gripe previamente encontrados, y las vacunas cuando están disponibles¹⁰.

En el caso de COVID-19, que tiene una tasa estimada de mortalidad por infección de 0,3 a 1,3%^1,5, el costo de alcanzar la inmunidad del rebaño a través de la infección natural sería muy alto, especialmente en ausencia de un mejor manejo del paciente y sin un blindaje óptimo de las personas en riesgo de complicaciones graves.

Suponiendo un umbral optimista de inmunidad del rebaño del 50 por ciento, para países como Francia y Estados Unidos, esto se traduciría en entre 100.000 y 450.000 y entre 500.000 y 2.100.000 muertes, respectivamente.

Los hombres, las personas mayores y las personas con comorbilidades se ven afectados desproporcionadamente, con tasas de mortalidad por infección del 3,3% para los mayores de 60 años y una mayor mortalidad en individuos con diabetes, enfermedades cardíacas, enfermedades respiratorias crónicas u obesidad. El impacto esperado sería sustancialmente menor en las poblaciones más jóvenes.

Una vacuna eficaz presenta la forma más segura de alcanzar la inmunidad del rebaño.

A partir de agosto de 2020, seis vacunas anti-SARS-CoV-2 han alcanzado ensayos de fase III, por lo que es concebible que algunas estén disponibles a principios de 2021, aunque aún queda por establecer su seguridad y eficacia.

Dado que la producción y la administración de una vacuna serán inicialmente limitadas, será importante dar prioridad a las poblaciones altamente expuestas y a las personas en riesgo de morbilidad grave.

Las vacunas son especialmente adecuadas para crear inmunidad en el rebaño, ya que su asignación puede dirigirse específicamente a poblaciones altamente expuestas, como trabajadores sanitarios o personas con contacto frecuente con clientes. Además, las muertes pueden prevenirse atacando primero a poblaciones altamente vulnerables, aunque se espera que las vacunas no sean tan eficaces en las personas mayores. Por lo tanto, las vacunas pueden tener un impacto significativamente mayor en la reducción de la circulación viral que la inmunidad adquirida naturalmente, especialmente si resulta que la inmunidad protectora adquirida naturalmente requiere aumentos a través de reinserciones (si es necesario, las vacunas pueden aumentarse de forma rutinaria). Además, dado que cada vez hay más informes de complicaciones a largo plazo incluso después de COVID-19 leve, es probable que las vacunas proporcionen una opción más segura para las personas que no están clasificadas en riesgo.

Para los países del hemisferio norte, las próximas temporadas de otoño e invierno serán un desafío con la probable intensificación de la circulación viral, como se ha observado recientemente con el regreso de la estación fría en el hemisferio sur.

En esta etapa, sólo las intervenciones no farmacéuticas, como el distanciamiento social, el aislamiento del paciente, las máscaras faciales y la higiene de las manos, han demostrado ser eficaces para controlar la circulación del virus y, por lo tanto, deben aplicarse estrictamente.

Los posibles medicamentos antivirales que reducen las cargas virales y, por lo tanto, disminuyen la transmisión, o los tratamientos que previenen complicaciones y muertes, pueden llegar a ser significativos para el control epidémico en los próximos meses. Esto es hasta que las vacunas estén disponibles, lo que nos permitirá alcanzar la inmunidad del rebaño de la manera más segura posible

La estrategia de algunos países de aprovechar la inmunidad «de rebaño» de forma natural como forma de combatir el coronavirus supone «una barbaridad» por la alta letalidad de la COVID-19.

Promover la inmunidad natural grupal o «de rebaño» contra el coronavirus «no es aceptable, ni ética ni epidemiológicamente«, ya que alcanzar un 60% de la población inmunizada de esta manera supondría en España unos 400.000 fallecidos, según ha dicho a Efe el jefe de Medicina Preventiva del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, el epidemiólogo Jesús María Aranaz.

Ha subrayado que «no es deseable» que un alto porcentaje de la población se infecte para conseguir la inmunidad de grupo porque la COVID-19 es una enfermedad que tiene graves complicaciones, no solo en las personas mayores o vulnerables.

Carlos Alberto Díaz.

Estamos frente a un problema fundamental cuando comparamos cifras, cuando miramos la cantidad de casos en un día, la tendencia, y en las semanas anteriores, que se está diciendo. Los cambios constantes de definición de casos, y de metodología diagnóstica, llevan a generar dudas en lo que se está midiendo, y la duda principal, o crítica, si no se hace RT- PCR, en los contactos asintomáticos que tuvo el caso inicial, como contendremos eficazmente la propagación para llevar el Ro por debajo de uno y contener la propagación del virus. Más que las cifras me preocupa no estar haciendo lo suficiente para reducir la propagación. Lo que resulta más difícil en el ámbito de la terapéutica es cuando el tratamiento depende de que las personas o que la sociedad realice cambios de conductas estables en el tiempo y duraderas, cumpla con las indicaciones: nos pasa con el habito de fumar, en el sedentarismo, con la ingesta y el aumento de peso, y también con las medidas de distanciamiento social, reuniones, aglomeraciones, no podemos depender del incumplimiento o de las discusiones de propios y ajenos. El no detectar adecuadamente afecta entender como se produce la transmisión, y en función de ello, como podemos evitarlo.

¿Porque no se desarrollan equipos entrenados de rastreadores?. No es bueno agregar confusión en el medio de la confusión.

Los rastreadores deberían identificar entre 25 y 30 contactos, por caso, para alertarlos, hacer prevención, aislamiento y detección con PCR. Utilizando todos los métodos y formando más personal, voluntario y rentado, para la detección. Involucrando estructuras sanitarias y no sanitarias. Incorporando sistemas digitales en la detección.

¿Si el problema es la capacidad de diagnóstico? existen métodos de gestión para mejorar la logística y la productividad de los espacios de biología molecular.

Existen también métodos, que están validados en EE.UU y que podrían servir para mejorar el diagnóstico en personal de la salud y otras funciones esenciales en la sociedad en la pandemia.

Diagnóstico:

Detección de genoma viral de SARS CoV-2 por técnicas directas

Diagnòstico clinico epidemiológico: Que En los últimos 14 días Haya sido contacto estrecho con un caso confirmado Ó Forme parte de un conglomerado de casos, con al menos un caso confirmado por laboratorio, sin otro diagnóstico definido, Y que presente dos o más de los siguientes síntomas: Fiebre tos odinofagia dificultad para respirar vómitos/diarrea/cefalea/mialgias

*Los signos o síntomas separados por una barra (/) deben considerarse como uno solo.

Todos los casos confirmados por criterios clínico-epidemiológicos, deben ser evaluados clínicamente para identificar signos de alarma y/o diagnósticos diferenciales, durante toda su evolución

Contacto Estrecho:

Se considerará como contacto estrecho a:

• Toda persona que haya proporcionado cuidados a un caso confirmado mientras el caso presentaba síntomas o durante las 48 horas previas al inicio de síntomas y que no hayan utilizado las medidas de protección personal adecuadas.
• Cualquier persona que haya permanecido a una distancia menor a 2 metros con un caso confirmado mientras el caso presentaba síntomas, o durante las 48 horas previas al inicio de síntomas. durante al menos 15 minutos. (ej. convivientes, visitas, compañeros de trabajo).

Porque insisto con esto, por los ejemplos de algunos países asiáticos, que implementaron en función de la experiencia otras estrategias.

Singapur, ha logrado contener la propagación del virus SARS-CoV-2 dentro de sus fronteras, al igual que China continental, Taiwán, Hong Kong y Corea del Sur. Entre los aspectos comunes de estas respuestas exitosas se incluyen una amplia preparación a raíz del brote grave del síndrome respiratorio agudo (SARS) en 2003, pruebas agresivas e informes de casos transparentes a las partes interesadas nacionales e internacionales, intervenciones rápidas y decisivas para promover o imponer el distanciamiento social y comunicaciones de salud pública frecuentes y coherentes.

Singapur fue uno de los primeros países en detectar Covid-19 y a principios de febrero estuvo cerca de la parte superior de la lista de casos confirmados por territorio. Sin embargo, hasta la fecha no se ha producido un aumento exponencial de los casos. Algunas de las razones de esto son exclusivas del sistema de Singapur, que invirtió fuertemente en la preparación de brotes y en la creación de capacidad de infraestructura sanitaria después de la llamada de atención al SRAS. Otros, sin embargo, ofrecen lecciones más ampliamente generalizables que hemos aprendido a nivel de enfermedad, así como a nivel comunitario, de salud y nacional.

Como médicos que sirvieron como médicos de primera línea en el Centro de Enfermedades Transmisibles de Singapur durante el brote de SRAS y ahora participan en responder al desafío Covid-19 en el país, con el espíritu de cooperación internacional estamos compartiendo nuestras experiencias y observaciones que pueden ser beneficiosas para otros países, sistemas e individuos durante este desafío global

Otra complejidad es que puede haber una diferencia entre una definición de caso clínico –aplicada a una persona que se presenta para atención médica– y una definición de vigilancia utilizada para recopilar información para uso de salud pública. Muchas más definiciones de casos pueden publicarse a nivel mundial, pero fueron suficientes para confundirnos.

La definición de casos sospechosos se asemeja a lo que normalmente esperaríamos para hacer un diagnóstico basado en un conjunto de criterios clínicos. Esto, sin embargo, se descarta cuando se trata de un diagnóstico confirmatorio y se reemplaza por un único resultado de la prueba de PCR. Sin embargo, no hay ninguna guía que proporcione detalles sobre las secuencias específicas de ARN requeridas por las pruebas, un umbral para el resultado de la prueba y la necesidad de pruebas confirmatorias. Por lo tanto, no nos queda claro lo que constituye un resultado positivo.

Actualmente, cualquier persona que cumpla con los criterios de laboratorio es un caso confirmado. Sin embargo, una definición de caso debe ser un conjunto de criterios estándar para clasificar si una persona tiene una determinada enfermedad, síndrome u otra condición de salud(Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades )

Los recuentos de positividad de la prueba de PCR deben incluir un nivel de umbral estandarizado de detección y, como mínimo, el registro de la presencia o ausencia de síntomas. Como enfermedad, la definición del caso COVID-19 debe constituir un trastorno que produzca un conjunto específico de síntomas y signos. Por lo tanto, la definición del caso en el hospital debe registrar los hallazgos pulmonares por TC y los análisis de sangre asociados.

Sólo cuando se acuerde una norma internacional podremos hacer comparaciones y responder a la pregunta de cuándo es Covid, Covid?. ¿Será cuando tengamos PCR positiva o cuando tenga anticuerpos Ig G? ¿O cuando sea contacto estrecho de un positivo y tenga síntomas? tendremos que definirlo rápidamente sino estaremos hablando de tres cosas distintas.

Ejemplo en otros países:

Unión Europea

En el caso de los Centros Europeos para el Control y la Unión De las Enfermedades (ECDC), un caso puede definirse únicamente a partir de síntomas clínicos, o de radiología, o de «detección de ácido nucleico SARS-CoV-2 en una muestra clínica».

• Posibles casos si se diagnostican a partir de criterios clínicos,
• Probable si se diagnostica a partir de criterios clínicos y epidemiológicos,
• Confirmado en «cualquier persona que cumpla con los criterios de laboratorio».

Por lo tanto, una vez más, una prueba de laboratorio positiva es más importante que los diagnósticos clínicos, y de nuevo, no pudimos encontrar orientación sobre cómo se deben aplicar e interpretar las pruebas de laboratorio, particularmente en PCR en relación con el recuento cíclico y la carga viral.

E.e.u.u

Los Centros para el Control y la Unión De las Enfermedades de los Estados Unidos (CDC)

• El caso probable cumple con los criterios clínicos y la evidencia epidemiológica, o tiene evidencia de laboratorio presuntiva con evidencia clínica o epidemiológica, o tiene Covid-19 o SARS-CoV-2 en el certificado de defunción como causa o contribuyente significativo a la muerte.
• Caso confirmado «Cumple con pruebas de laboratorio confirmatorias».

No se proporciona información sobre la interpretación de las pruebas de PCR en relación con los umbrales de recuento cíclico o la carga viral. Una vez más, parece como si una prueba de PCR supera los diagnósticos clínicos.

China

Las definiciones de casos en China han cambiado con el tiempo, lo que posiblemente afecta a nuestra comprensión de la transmisión (este cambio también puede estar ocurriendo en otras regiones del mundo).

• Los casos sospechosos de las manifestaciones clínicas incluyen fiebre y/o síntomas respiratorios; características de diagnóstico por imágenes antes mencionadas de la nueva neumonía por coronavirus; recuento normal o disminuido del CMB, recuento normal o de linfocitos en la etapa temprana del inicio.

La última definición de caso que identificamos indica:

• Los casos confirmados pueden ser a través de RT-PCR, o si la secuencia del genoma es altamente homóloga, o los anticuerpos se detectan a través de la serología.

Uk

La orientación del gobierno del Reino Unido sobre el diagnóstico se basa en síntomas clínicos. Las pruebas (no especificadas) se recomiendan para los casos que están lo suficientemente bien como para permanecer en la comunidad. No se da orientación sobre cómo interpretar una prueba de este tipo o cualquier acción que deba tomarse como consecuencia de los resultados de la prueba. Por lo tanto, se podría pensar que nuevos casos en el Reino Unido significan casos diagnosticados por síntomas clínicos.

Public Health England describe los cuatro pilares de las pruebas para incluir pruebas de hisopo y, además, pruebas de serología para ciertos grupos. La metodología para el escrutinio de casos establece lo siguiente:

«Si una persona tiene una prueba negativa y una prueba positiva, entonces sólo se contará su prueba positiva. Si una persona es probada como positiva bajo el pilar 1 y el pilar 2, entonces sólo se cuenta el primer caso positivo.»

Una persona asintomática que dio positivo podría tener dos pruebas negativas confirmatorias, pero aún así contaría como un caso confirmado. En Gales, los datos se deduplican en episodios de 42 días; si alguien es probado dos veces, 43 días de diferencia, se incluirá en la medida de recuento de casos dos veces.

El gobierno del Reino Unido actualiza sus orientaciones y recientemente publicó sobre garantías de resultados positivos durante períodos de baja prevalencia.

La última guía establece que ‘los resultados positivos de las pruebas en el límite de detección que se producen al principio del ciclo de infección son importantes, ya que representan a individuos que pueden transmitir la infección». La orientación pide a los laboratorios que «determinenel umbral de un resultado positivo en el límite dedetección basado en el ensayo en uso, sin indicar cuál debe ser el umbral. Si es necesario, el laboratorio debe solicitar una muestra repetida; de nuevo este consejo se da sin un umbral para guiar cuándo hacer la prueba de repetición.

¿Cuál es la definición de caso que se utiliza para los grupos de casos del Reino Unido que se están notificando actualmente?

Deducimos que un «caso» reportado es probablemente simplemente el resultado de una prueba positiva de PCR. La nueva guía no tiene sentido a menos que proporcione un umbral claro para los límites de detección. Para muchos cuya prueba resulta positiva, puede que no se registre nada sobre los síntomas clínicos.

Italia

El gobierno italiano define un caso probable como un caso sospechoso en el que los resultados de la prueba para SARS-CoV-2 no son claros o no concluyentes sobre la base de protocolos específicos para pcR en tiempo real del SARS-CoV-2 en los laboratorios de referencia regionales designados o es positivo a una prueba de pan-coronavirus.

Un caso confirmado es un caso con la confirmación de laboratorio del SARS-CoV-2, llevado a cabo en los laboratorios nacionales de referencia del Istituto Superiore di Sanitá 

Clásico análisis de su best seller los cambios organizativos en U empiezas desde la necesidad del cambio, la curiosidad, los ojos abiertos; identificar la necesidad de innovación, y proponerseló con el corazón abierto; sentir la sensación, ejercer presencia y liderazgo y llevar a la cristalización. Realizar un proyecto con mente abierta, e impulsarlo, nuevamente con una mirada abierta y espíritu crítico.

Dada la crisis global causada por la pandemia del Coronavirus, y a la necesidad de información confiable en idioma Español, he realizado esta traducción del artículo del Dr Otto Scharmer, Senior Lecturer de MIT, Eight Emerging Lessons: From Coronavirus to Climate Action publicado el 16 de marzo de 2020, en el Field Of The Future Blog del Presencing Institute.

La Disrupción del Coronavirus es un Presagio de lo que Vendrá

El COVID-19 ha profundizado aún más nuestro estado actual de disrupción y, curiosamente, ha hecho más en dos semanas para reducir las emisiones de CO2, que todas las conversaciones climáticas combinadas hechas en años. Mientras que algunos desastres, como los huracanes, los terremotos y los tsunamis, tienden a sacar lo mejor de las personas (unir a la gente), las pandemias tienden a hacer lo contrario, como argumentó recientemente el columnista David Brooks. El virus sostiene un espejo frente a nosotros. Nos obliga a tomar conciencia de nuestro propio comportamiento y de su impacto en el colectivo, en el sistema. Ese espejo nos invita gentilmente a hacer algunos sacrificios personales que benefician a la totalidad: cambiar nuestro lugar interior del ego al eco.

2. Su Comportamiento Cambiará el Sistema

Si la crisis del coronavirus nos ha enseñado algo, es que nosotros, cada uno de nosotros, por separado y juntos, podemos cambiar el sistema. ¿Usted recuerda cuán distante nos pareció a muchos de nosotros ese extraño virus de Wuhan cuando apareció por primera vez en los titulares a principios de enero? Eso fue hace solo unas semanas. Es una demostración poderosa de nuestra actual condición global de interconexión. Somos muchos-Somos uno. Ahora tenemos que frenar la propagación del virus, aplanar la curva, evitar el sufrimiento masivo e innecesario de aquellos entre nosotros que son los ancianos, las personas sin seguro, los trabajadores pobres que viven día a día, los que están solos y sin ninguna red de seguridad. El auto-aislamiento y el distanciamiento social no están dirigidos a usted; se trata de proteger a las personas que son especialmente vulnerables. En resumen: el comportamiento suyo cambia el sistema. Su comportamiento consciente es necesario para evitar un colapso del sistema.

Un trabajador desinfecta el puente Ponte della Paglia en la plaza de San Marcos como una medida para luchar contra el contagio del coronavirus en Venecia, Italia (crédito de Ph .: Manuel Silverstri / Reuters)

3. Dos Palancas: Respuesta Oportuna del Gobierno y Conciencia Ciudadana Basada en Datos

Para frenar la propagación del virus, necesitamos cambiar nuestro comportamiento colectivo. Podemos lograr esto de dos maneras: a través de (a) una respuesta oportuna del gobierno y (b) una conciencia y acción ciudadana basada en los exámenes realizados. China, después de un comienzo lento, navegó la pandemia confiando principalmente en la primera (cierres draconianos, cuarentena y distanciamiento social, incluida la vigilancia del movimiento de toda la población), lo que funcionó sorprendentemente bien. Italia (y ahora también España) siguió un enfoque que durante un período prolongado fue débil en la acción del gobierno, tanto en términos de medidas de control como de exámenes realizados. Pero si usted no tiene un reglamento efectivo ni datos confiables cuando se enfrenta a una pandemia, es como si corriera en el bosque con los ojos vendados. Lo que resulta en un sufrimiento y muerte masivos entre las personas vulnerables, por ejemplo, cuando las personas mayores que necesitan atención son rechazadas de los hospitales. Ese es el camino en el que pareciera estar ahora Estados Unidos.

Sin embargo, un tercer grupo de países parece haber encontrado un camino intermedio. Singapur, Hong Kong, Taiwán y Corea del Sur han tenido un éxito notable en la navegando la pandemia sin imponer controles draconianos o vigilancia ciudadana. Corea del Sur desaceleró significativamente la propagación de COVID-19, y Singapur, Hong Kong y Taiwán en primer lugar lograron prevenir un brote masivo. Al día de hoy, 16 de marzo, Hong Kong tiene 141 casos confirmados, Singapur tiene 212 y Taiwán tiene 53. ¿Cómo hicieron eso?

Los viajeros que usan máscaras para prevenir el brote de coronavirus se muestran en un tren durante su viaje matutino en Singapur. (Ph. Crédito: Reuters File Photo)

Pareciera que tuvieron éxito con enfoques diferentes que, sin embargo, comparten tres estrategias: (1) reducir la llegada de nuevos casos (restricciones de viaje), (2) prevenir la transmisión entre casos conocidos y la población local (cuarentenas) y (3) suprimir la transmisión silenciosa reduciendo el contacto en la comunidad (aumento de la higiene, distanciamiento social, auto aislamiento).

Como Singapur es una isla, las restricciones de viaje fueron relativamente fáciles de imponer. Solo tres días (!) después de que las autoridades chinas alertaron al mundo sobre el brote en Wuhan, Singapur comenzó a remitir a los viajeros entrantes de Wuhan para evaluaciones adicionales y un posible aislamiento. Más tarde, los viajeros de las áreas afectadas fueron puestos en cuarentena obligatoria, muchas instalaciones fueron convertidas rápidamente para cumplir esta función, y todos los que perdieron días de trabajo fueron compensados ​​por el gobierno. Se han hecho muchos esfuerzos para rastrear los contactos de personas de las que se sabe que están infectadas. Se han suspendido reuniones masivas, pero las escuelas y los lugares de trabajo permanecen abiertos.

Taiwán, también una isla, primero continuó permitiendo viajar desde China, inspeccionando y revisando a los viajeros en los vuelos entrantes. Solo después de que se reportó el primer caso desde China, Taiwán prohibió (en su mayoría) los vuelos entrantes desde China. Taiwán recomienda el auto aislamiento y la cuarentena doméstica, incluso cuando las instalaciones públicas permanecen abiertas. Las escuelas fueron cerradas, pero solo por dos semanas adicionales después de las vacaciones.

Hong Kong, que es una Región Administrativa Especial de China, comparte una frontera con el continente que solía ser cruzada por aproximadamente 300,000 personas por día. Ellos escogieron otro enfoque. En lugar de bloquear por completo el ingreso de personas de las regiones afectadas, se centraron en evitar la transmisión dentro de la comunidad con una cuarentena obligatoria para todos los viajeros de China, entre otros. También exigen el distanciamiento social. Los funcionarios trabajan desde su casa. Todas las escuelas permanecen cerradas y todas las clases se imparten en línea. Además, el gobierno de Hong Kong comparte proactivamente información con sus ciudadanos. Por ejemplo, el gobierno está publicando mapas a nivel de edificio, que muestran dónde se infectaron las personas, cuándo estuvieron allí y cómo contrajeron el virus, para que todos puedan ver el mapa social en pleno desarrollo y puedan ajustar su comportamiento en consecuencia.

En resumen: estos países han navegado la epidemia utilizando una combinación de exámenes, transparencia (información ciudadana activa) y conciencia ciudadana guiada por una respuesta gubernamental oportuna y proactiva. En otras palabras, no corrieron con los ojos vendados. En cambio, disminuyeron la velocidad, hicieron una pausa y se quitaron las vendas de los ojos para ver qué estaba pasando. Están compartiendo información de manera transparente. Y se están moviendo juntos de manera más consciente, más intencional y como poblaciones más conscientes colectivamente.

La Figura 1 resume estas observaciones. Los dos ejes siguen los dos enfoques: respuesta oportuna del gobierno y conciencia ciudadana basada en datos. Se puede ver el viaje de China en un extremo del espectro (liderado por la acción del gobierno). Y el viaje de los EE. UU. (E Italia) por el otro (liderado por ciudadanos, debido a la falta de acción oportuna del gobierno). Pero lo interesante es el camino intermedio: el viaje realizado por Singapur, Hong Kong, Taiwán y Corea del Sur. Una cosa que los distingue es su historia; tuvieron el “beneficio” del brote de SARS en 2002–2003, lo que los llevó a mejorar su preparación institucional.

Otro factor beneficioso puede ser menos evidente. Todos comparten un trasfondo cultural originado en el confucionismo. Durante siglos han valorado la educación de calidad y el envío de las personas más talentosas de cada generación al gobierno, no a los negocios. El famoso ensayo de Confucio, El Gran Saber, articula este fundamento al observar que, para cambiar el mundo, primero necesitas cultivar tu condición interna como ser humano. Ellos comparten un contexto cultural que se centra en la armonía entre lo externo y lo interno. Eso es precisamente lo que está en juego cuando se piensa en cómo integrar la acción del gobierno con la acción individual. ¿Cuáles son las condiciones interiores que, si están en su lugar, podrían integrar ambas palancas o ejes y mover nuestro patrón de respuesta a los desastres de la parte inferior izquierda a la parte superior derecha?

4. Nos Enfrentamos a una Elección

La situación del coronavirus nos brinda la oportunidad para que todos podamos pausar, reiniciar y progresar. COVID-19, como cualquier disrupción, esencialmente nos enfrenta a cada uno de nosotros con una opción: (1) cerrarnos, alejarnos de los demás, y preocuparnos solo por nosotros mismos, o (2) avanzar hacia los demás para apoyar y consolar a quienes necesitan ayuda. Esa elección entre actuar desde el ego o actuar desde la conciencia del ecosistema es una que enfrentamos todos los días, cada hora, cada momento. Cuanto más se hunde el mundo en el caos, la desesperación y la confusión, mayor es nuestra responsabilidad de irradiar presencia, compasión y confianza basada en la acción.

La Figura 2 resume esta elección, al presentarnos dos campos sociales diferentes que podemos elegir e incorporar a través de nuestras acciones, nuestras relaciones y nuestros pensamientos. En la mitad superior de la figura se ve la reacción de “cerrarse”, que tiende a amplificar la ignorancia, el odio y el miedo. En la mitad inferior se ve la respuesta de “apertura”, que tiende a amplificar la curiosidad, la compasión y el coraje.

Aunque el distanciamiento social físico es necesario ahora, no significa que nuestra condición interior deba ser de cerrarse. De hecho, en los últimos días hemos visto ejemplos muy conmovedores de Italia y España de cómo podemos responder al distanciamiento físico con inspiración y empatía. Como un ciudadano de España compartió durante el fin de semana: “Hoy temprano hubo un llamado en las redes sociales en España para salir a balcones y ventanas a las 22:00 [10 p.m.] para dar una gran ovación en agradecimiento y apoyo a los trabajadores de hospitales. Son las 22:05 y puedo escuchar el rugido desde el otro lado de las ventanas cerradas de doble cristal “.

5. El Descenso de Trump y de los Populistas de Extrema Derecha

La forma en que uno responde a la disrupción, cerrándose y alejándose o abriéndose y avanzando, es tanto una elección personal como colectiva. En los últimos cuatro años, todos hemos visto un enorme aumento en la reacción de encierro y negación de países enteros, provocada por Trump, Bolsonaro, Orban, Salvini, Modi, Johnson. La lista crece. Aunque Trump se ha salido con la suya diciendo más de 16,000 mentiras desde que asumió el cargo, esta vez puede ser diferente. En tiempos “normales”, él puede salirse con la suya con cosas sin sentido porque para algunos no tienen consecuencia y, a veces, incluso es un poco entretenido. Pero en tiempos de disrupción, los mismos comportamientos (negación, desensibilización, ausencia, culpa, destrucción) se unen como un poderoso motor de auto destrucción acelerada. Cuando esa dinámica se haga evidente, cuando se produzcan fallas catastróficas como consecuencia directa, el estado de ánimo cambiará y la presidencia de Trump pronto será historia, si las elecciones se llevan a cabo según lo programado este año.

Aunque usaré a Trump para ilustrar a continuación estos comportamientos, no quiero decir que esto solo se aplique a Estados Unidos. Boris Johnson y muchos otros encarnan puntos ciegos similares en su liderazgo. El punto que quiero recalcar es sobre el modelo mental subyacente, que consiste en evitar la realidad, es decir, la ciencia y los datos, en lugar de adoptarla cuando las cosas se ponen difíciles. Claramente, esta mentalidad está en curso de colisión con la realidad a medida que hablamos.

Según Andy Slavitt, administrador de Medicare y Medicaid en la administración de Obama, los hospitales en los EE. UU. podrían ser rebasados por casos de coronavirus en poco más de una semana y provocar una escalada “similar a un tsunami” que dejaría a decenas de miles de pacientes que necesitan hospitalización sin posibilidad de recibir atención médica. Algunos expertos incluso sugieren que más de 1 millón de personas podría morir en los Estados Unidos por el coronavirus.

Así es como podemos ver esta falla de liderazgo a través del lente de la Ausencia (ver figura 2):

Negación: “El pecado original de Trump desde hace meses es la negación y su desmantelamiento de la infraestructura de emergencia y salud pública”, dijo Andy Slavitt. Si bien Singapur y Taiwán tardaron unos tres días en responder al brote de virus a principios de enero, Trump no tomó medidas hasta esta semana pasada. Los kits de exámenes aún no están disponibles en su mayoría. En otras palabras: todavía estamos apretando la venda sobre los ojos en lugar de arrancarla. Por el contrario, Angela Merkel ha advertido sin rodeos que dos tercios de los Alemanes probablemente contraerán el virus.

Desensibilización: Trump se negó a brindar la atención sanitaria necesaria a los ciudadanos estadounidenses en el lujoso crucero Grand Princess para que “sus” números de coronavirus no aumenten una vez que esos pasajeros abandonen el barco. Él continúa demostrando esta completa falta de empatía y compasión.

Ausencia: todas las disrupciones permiten momentos profundos de “dejar ir” y “dejar venir”. Cualquier liderazgo que active este nivel más profundo de humanidad está por completo ausente en el caso de Trump. Ejemplos recientes incluyen su negativa inicial a comprar kits de pruebas existentes que fueron desarrollados por Roche y que habrían resuelto hace meses el problema de las pruebas, así como su intento de ofrecer “grandes sumas de dinero” para el acceso exclusivo a una vacuna Covid-19, desarrollado por la empresa biofarmacéutica con sede en Alemania CureVac. El liderazgo de la compañía rechazó la oferta citando la aspiración ética de servir a toda la comunidad global, en lugar de a un solo país exclusivamente.

Culpar a los demás: todos los anuncios de Trump hasta ahora se han guiado por la mentalidad de que la fuente del problema es “ellos”, no “nosotros”, a pesar de la fuerte evidencia de que el virus se ha ido propagando durante mucho tiempo en los Estados Unidos. Llamar al brote un “virus extraño” lo ha ayudado a justificar una serie de prohibiciones de viaje, que al principio sin duda han sido útiles. Sin embargo, la misma mentalidad también hizo cada vez más imposible aprovechar las otras dos estrategias críticas: evitar la transmisión entre casos conocidos y la población local, y suprimir la transmisión silenciosa por distanciamiento social y auto aislamiento.

Destrucción: Trump continuó perdiendo la confianza de los aliados europeos al no avisarles con anticipación de la prohibición de viajar y al tratar de comprar acceso exclusivo a la vacuna, lo que habría excluido al resto del mundo de acceder a ella. Trump ha sido muy constante en sus ataques contra instituciones gubernamentales y multilaterales, desde disolver su propio grupo de trabajo de los CDC en la Casa Blanca porque se originó en los años de Obama, hasta retirarse del Acuerdo de París, erosionando la confianza en estas instituciones exactamente cuando más los necesitaba.

Todos estos comportamientos se suman a un patrón de toma de decisiones que nos mueve hacia una autodestrucción acelerada. Cuanto más visible sea esto, más probable será que este viejo modelo choque contra un muro, y será más posible que surja un nuevo patrón de colaboración social. Eso no significa que el Trumpismo se haya acabado, pero está a punto de chocar contra el muro de manera mucho más visible y tangible de lo que hemos visto antes.

6. El Auge de la Acción Colectiva Originada en la Conciencia Basada en Datos

La crisis del coronavirus nos está impulsando a improvisar nuevas formas de colaboración y coordinación. La acción colectiva originada en la conciencia basada en datos (D-ABC) opera atendiendo una situación en conjunto y luego ajustando en consecuencia el comportamiento individual. Otra forma de describir este tipo de gobernanza es coordinar dejando ir y dejando venir, en función de lo que estamos observando juntos: dejar ir los planes anteriores y dejar venir lo que está por surgir.

En 2008, durante la disrupción del mundo financiero, vimos que la mayoría de las organizaciones importantes cambiaron repentinamente a un modo diferente de operación. Ellas tuvieron que abandonar los planes anuales y los objetivos trimestrales que se establecieron antes de la crisis financiera y, en cambio, prestaron toda su atención a la situación a medida que se desarrollaba y ajustaron su comportamiento en consecuencia. Es una habilidad y capacidad que necesitamos urgentemente adoptar hoy en muchas otras áreas de crisis social y ambiental.

En tiempos de “llover sobre mojado”, tendemos a “delegar” la coordinación de nuestros sistemas a mecanismos externos, como la mano visible de la regulación gubernamental o la mano invisible del mercado. Sin embargo, en tiempos de disrupción, estos mecanismos tienden a romperse. Cuando eso sucede, nosotros, los actores clave en los sistemas que co-promulgamos, necesitamos unirnos para co-percibir y co-crear el futuro a medida que este emerge. En otras palabras, nuestra atención e intención deben alinearse rápidamente con lo que realmente está sucediendo en el momento. Aprender a conectarse de una manera más consciente e intencional puede ser el regalo más importante que surja de esta crisis. El funcionamiento de esta nueva forma fluida de coordinación parece requerir de dos condiciones habilitadoras importantes:

· Información precisa sobre lo que está sucediendo en el momento; y,

· Un espacio sostenido que ayude a las personas a actuar por el bienestar del conjunto, permitiéndoles pasar del ego al eco.

Esta nueva capacidad colectiva será crucial para abordar muchas otras áreas de crisis en los años venideros, desde la acción climática, la biodiversidad y las cuestiones de refugiados hasta la justicia social y el bienestar para todos.

7. La Conversación que Necesitamos Tener Ahora: Reinventar Nuestra Civilización

Cada disrupción tiene dos caras: las cosas que necesitamos soltar y las cosas que están por emerger. En el lado de dejar ir las cosas, es interesante ver qué tan rápido podemos adaptarnos como comunidad global. De repente, descubrimos que más de la mitad de las reuniones con las que tendemos a llenar nuestros horarios, pueden no ser tan necesarias, tan esenciales como las consideramos, después de todo. Entonces, ¿por qué nos mantenemos ocupados con cosas que no son esenciales? Esa es una gran pregunta para hacer.

La siguiente pregunta podría ser: si dejamos de lado todo lo que no es esencial, ¿que queda? Es otra gran pregunta (o “mantra”) para meditar. Cualquiera sea la respuesta que surja de esta contemplación, guárdela en su corazón.

Y luego, una tercera pregunta para contemplar podría ser esta: ¿qué pasaría si usáramos esta disrupción como una oportunidad para dejar ir todo lo que no es esencial en nuestra vida, en nuestro trabajo y en nuestras rutinas institucionales? ¿Cómo podríamos volver a imaginar cómo vivimos y trabajamos juntos? ¿Cómo podríamos reimaginar las estructuras básicas de nuestra civilización? Lo que efectivamente significa: ¿cómo podemos reimaginar nuestros sistemas económicos, democráticos y de aprendizaje de manera que superen las brechas ecológicas, sociales y espirituales de nuestro tiempo?

Esa es la conversación que necesitamos tener ahora. Con nuestros círculos de amigos. Con nuestras familias Con nuestras organizaciones y comunidades. Si hay algo que he aprendido de las disrupciones que he presenciado anteriormente, como la crisis financiera de 2008, es esto: la misma disrupción tiende a tener un impacto dramáticamente diferente en diferentes organizaciones, dependiendo de cómo el liderazgo y las personas o los agentes de cambios en general responden a esa situación. Ya sea negando y cerrándose (es decir, operando desde la mitad superior de la figura 2) o avanzando y abriéndose (es decir, operando desde la mitad inferior de la figura 2). También descubrí que incluso dentro en una sola organización, algunos líderes pueden exhibir una de estas respuestas (es decir, esconderse de la situación), mientras que otros exhiben otra (es decir, conectarse con las personas en el momento de vulnerabilidad). La diferencia en el impacto es tangible y profunda: el primer grupo de equipos se separa, mientras que los otros tienden a crecer juntos a niveles de resonancia colectiva nunca antes vistos.

Lo que nos lleva de regreso a las raíces confucionistas de los Cuatro Tigres: que los cambios externos necesarios hoy en día requieren que sintonicemos y activemos nuestras fuentes internas, los niveles más profundos de nuestra humanidad. Por supuesto, estas raíces más profundas no están unidas por el confucianismo; son inherentes a todas nuestras culturas, y están latentes en todos y cada uno de los seres humanos.

¿Pero podemos activar estas fuentes más profundas de conocimiento? ¿Y cómo podemos activarlas no solo a nivel del individuo, sino también a nivel de todo el sistema? ¿Cómo podemos actualizar el sistema operativo en nuestros diversos sistemas clave? Esto claramente requiere que actualicemos:

1. nuestras infraestructuras de aprendizaje hacia el aprendizaje integral de la persona y de todo el sistema;

2. nuestras infraestructuras democráticas al hacerlas más directas, distribuidas y dialógicas; y

3. nuestras infraestructuras económicas hacia el cambio de la conciencia ego-sistémica a la conciencia eco-sistémica.

¿Cómo podríamos usar nuestra situación actual para reducir la velocidad, hacer una pausa y conectarnos con nuestras fuentes más profundas de calma? Quizás lo que se requiere ahora es un momento global en el que todo y todos se detengan para un momento de calma, para un momento de conexión a la fuente.

Sea lo que sea que usted elija hacer, y nosotros elijamos hacer, en este momento, ya sea que nos cerremos y retrocedamos o nos inclinemos hacia adelante en actitud de apertura y, no lo olvidemos, en palabras del poeta alemán Hölderlin, “donde está el peligro, el poder de ahorro también crece “.

Donde está el peligro, el poder de ahorro también crece. Es algo que he experimentado en varias ocasiones. Pero solo funciona colectivamente si disminuimos la velocidad, hacemos una pausa y nos quitamos las vendas para atender el ahora. ¿Qué surge realmente del ahora? Podemos ver el comienzo de una nueva ola de hiper localización de nuestras economías, de apoyar a los pequeños agricultores y productores que pueden ser más resistentes a las disrupciones de la cadena de suministro. Podemos ver el comienzo de una economía más intencional, una que, similar a las CSA (Community Supported Agriculture), se basa en alinear las actividades económicas en torno a una intención compartida para el futuro, a saber, la co-creación de una agricultura centrada en el ecosistema, opuesta a la de extender el pasado basado en transacciones impulsadas por el ego.

8. Escuela Para la Transformación: Activación de Campos Sociales Generativos

Muchos de nosotros sentimos que vivimos en una época de cambios profundos: cambios no sólo en términos de cosas que terminan, sino también en términos de sembrar, cultivar y desarrollar una nueva civilización en las décadas y siglos venideros. Eso fue cierto antes de la pandemia de COVID-19, y lo será después. La pregunta es cómo responder a la situación actual de manera que ayude a manifestar este enorme potencial de cambio positivo.

¿Cómo podemos re imaginar y remodelar nuestras diversas formas de construir movimientos de manera que les permita encarnar los principios de sanación planetaria y renovación social? ¿Cómo podemos remodelar nuestras estructuras de aprendizaje y liderazgo de manera que se mueva el enfoque del aprendizaje desde la parte inferior izquierda a la parte superior derecha de la figura 3?

Conceptos aprendidos de la conferencia de Jimenez J.

Jimenez J. Universidad Colorado EE.UU. Es una de las Universidades que más seriamente investiga la calidad del aire y la transmisión.

¿Todas las personas infectadas son igualmente contagiosas?

Para nada. En primer lugar, está muy claro que hay una gran variabilidad en el tiempo para una persona determinada. Es muy bien sabido que hay un pico de contagio justo antes y al inicio de los síntomas, y que luego la contagiosa disminuye (figura abajo). Para cuando la mayoría de las personas están lo suficientemente enfermas como para ir al hospital, muchas no son contagiosas. Además, incluso para los individuos infectados la emisión de virus no es constante, pero es más bien un evento esporádico. Lamentablemente, una gran cantidad de datos se interpreta como si el contagio fuera constante durante la enfermedad, incluso por  expertos clave en el propio comité de la OMS..  Esto conduce a una gran cantidad de mala interpretación y confusión.

Probabilidad relativa de transmisión de SARS-CoV-2 de un individuo infectado en función del tiempo en la enfermedad. El pico de infecciosidad es justo antes de la aparición de los síntomas. Referencia: Prof. A Marm Kilpatrick,Universidad de California-Santa Cruz.

Además, es probable que algunos individuos sean más contagiosos que otros. Esto puede deberse, por ejemplo, a una mayor carga viral al inicio de los síntomas, a mayores emisiones de partículas respiratorias o (probablemente) a ambos. Se sabe que algunas personas exhalan 10 veces más aerosoles al hablar,aunque la razón no se entiende. Esta variabilidad probablemente ayuda a explicar la alta dispersión en R (muchas personas no transmiten la enfermedad a nadie, pero algunas conducen a eventos superdimensionamiento) y la tasa de ataque relativamente baja en los hogares. Es decir, algunas personas infectadas no exhalan mucho virus, mientras que otras exhalan mucho durante unos días.

Si bien creemos que la transmisión de aerosoles es más importante que esta ruta «tocando» (fomite), hay evidencia de que el virus puede transmitirse de esta manera. Así que usted debe seguir lavándose las manos, usando desinfectante de manos, etc. Pero debes prestar al menos tanta atención al aire que respiras como a las superficies desinfectantes y las manos.

Cuando hablamos, gritamos, cantamos, tosamos, estornudas o simplemente respiramos, exhalamos pequeñas partículas («aerosoles») que están hechas de saliva o líquido respiratorio (el líquido que humedece el interior de la tráquea, los pulmones, etc.). Estos aerosoles son los «portadores» de los virus SARS-CoV-2, y pueden infectar cuando se inhalan.

Mientras que el tamaño de un virus SARS-CoV-2 individual es muy pequeño (120 nm o 0,12 micras), el aerosol en el que están contenidos los virus respiratorios es más grande, aunque lo suficientemente pequeño como para permanecer suspendido en el aire durante largos períodos. Un concepto erróneo ampliamente sostenido es que el virus está desnudo en el aire, tal vez con un poco de agua. Esto se ha propagado por gráficos en revistas médicas importantes como JAMA. Nuestra mejor conjetura es que el tamaño más común del aerosol es de unas pocas micras, donde los virus comprenden una fracción muy pequeña del aerosol, como se ejemplifica en la figura siguiente. El tamaño del aerosol tiene implicaciones importantes para la capacidad de las máscaras y filtros para eliminarlo del aire, cuán profundamente penetrará los pulmones, y determina la tasa de pérdida debido a la sedimentación gravitacional en los espacios interiores. 

Visualización del virus en aerosoles. Izquierda: la representación incorrecta más probable del virus como desnudo en el aire, que contiene sólo un poco de agua. Derecha: una representación probablemente más correcta, con el virus representando una pequeña fracción de un aerosol más grande.

Distribución del tamaño de aerosoles y gotas producidas por voz, indicando los tres «modos» de tamaño, cada uno de los cuales se atribuye a un mecanismo de producción diferente. Los aerosoles más pequeños provienen de las profundidades de los pulmones, el modo de aerosol intermedio de las cuerdas vocales, y los aerosoles y gotas más grandes provienen de la boca durante el habla. Desde la presentación de la Profesora Lidia Morawska hasta la Academia Nacional de Ciencias, Ingeniería y Medicina. Tenga en cuenta que se trata de una distribución de números y que el volumen aumenta con el cubo del tamaño de partícula.

Figura: fracción de partículas de aerosol inhaladas que se depositan en diferentes partes del tracto respiratorio humano (de laEPA de EE.UU.).).

Figura: tasa de descomposición de la viabilidad del virus SARS-CoV-2 en función de la humedad relativa y la luz UV. Desde la calculadora del DHS Observesé la importancia de dos aspectos, la humedad ambiental y el índice de radiación ultravioleta.

• El humo contiene aerosoles (que podemos ver) y gases (que podemos oler). Los aerosoles se filtran por máscaras, pero los gases no. El hecho de que el olor penetre en la máscara no significa que la máscara no esté filtrando los aerosoles.
• El humo puede permanecer en la ropa, paredes, etc. mucho más tiempo de lo que el virus puede permanecer infeccioso.
• Para el vapeo, los aerosoles se forman a partir de la evaporación y condensación de vapores (es decir, gases). Los gases pueden atravesar la máscara, y luego condensar y formar aerosoles cuando se mezclan con aire frío justo fuera de la máscara. Los científicos de Aerosol utilizan este proceso de forma rutinaria en el laboratorio. Algunos  videos en línea pretenden mostrar que las máscaras no funcionan en base a este concepto erróneo, además de otros 2 conceptos erróneos: se sabe que las máscaras tienen la eficiencia más baja a 0,2 micras, que es el tamaño de aerosoles de vapeo. Con una fuente enorme, incluso una máscara que es 80% eficiente permitirá a través de suficientes aerosoles para formar una nube visible. Esto no significa que la máscara no está funcionando, la máscara todavía está capturando el 80% de los aerosoles! Decir que una máscara no funciona porque algunos aerosoles pueden penetrar es como decir que un abrigo no funciona para protegernos contra el frío, porque todavía pasa algo de calor a través de él. Y además,  el ajuste de la máscara es crítico,y la mayoría de las máscaras en ese video muestran muy mal ajuste.

¿A qué distancia de una persona infectada puedo infectarme?

Hay tres escalas relevantes de distancia. Tenga en cuenta que estos términos no se utilizan de manera consistente en todas las disciplinas científicas.

1. «Proximidad», < 1-2 m
   • Hay una gran cantidad de transmisión COVID-19 en situaciones cercanas. Pero no es 100% eficiente. Como entendemos por el rastreo de contactos, algunos encuentros de proximidad no conducen a la infección.
2. «Habitación compartida», compartiendo el aire de la misma habitación al mismo tiempo
   • Claramente hay transmisión de aerosoles en habitaciones compartidas, como ha ocurrido en muchos eventos superdimensionamiento. Pero surge un patrón muy claro, que en interiores es necesario para la superescaredamiento, y es ayudado por mucho tiempo, hacinamiento, baja ventilación, sin máscaras, y hablar y sobre todo cantar / gritar. Por ejemplo, muchos brotes ocurren en  coros / bares / empaques de carne con altas tasas de ataque,pero ninguno ha sido reported(a nuestro conocimiento) en el metro de Japón, o en salas de cine donde casi no se habla y mejor ventilación. Como se predijría con la analogía del humo  o un modelo matemático..
3. «Largo alcance», cuando no está en la misma habitación, por ejemplo, diferentes habitaciones en el mismo edificio con un poco de aire a través de HVAC, o entrar en una habitación 2 horas después de que alguien infeccioso ha estado allí, etc.
   • No hay casos documentados que sepamos. Esto es consistente con la expectativa de un virus generalmente menos contagioso.
   • Se están documentandoalgunos casos de transmisión de largo alcance de COVID-19,pero parecen involucrar aerosoles fecales transmitidos a través de las líneas de alcantarillado de edificios de gran altura en Hong Kong y China, y no aerosoles respiratorios producidos al respirar o hablar.

¿Las directrices de 1-2 m o 6 pies garantizan la falta de infección en interiores?

Al igual que otras recomendaciones, estas reglas de distancia social reducirán el riesgo, pero no lo eliminarán. La regla de 6 pies se basa en la idea de que las gotas grandes (>100 micras) caen al suelo dentro de 6 pies, aunque pueden viajar más lejos en una tos o estornudo, hasta 28 pies  (8,5 m). La regla de 6 pies también ayuda con aerosoles que no se asientan en el suelo porque están más concentrados cerca de la persona que los liberó, como el humo del cigarrillo está más concentrado cerca del fumador. La dilución a distancia es la razón principal por la que la distancia social reduce la transmisión de COVID-19. 

¿Adónde irán los aerosoles concentrados de una persona?  Es casi imposible decirlo.  El aire interior es un entorno constantemente cambiante y turbulento.  Aunque no se puede sentir, el aire interior se mueve constantemente (normalmente entre 0,05 y 0,1 m/seg, o de 0,15 a 0,3 pies/seg)debido al calor de su cuerpo (los adultos suelen emitir tanto calor como una vieja bombilla incandescent, de 75 a 100 W), superficies de calentamiento, personas moviéndose y respirando, y flujos de aire mecánicos y de refrigeración. Es probable que haya visto esto cuando se miran aerosoles visibles flotando en un rayo solar, o al apagar una vela en interiores.  Los aerosoles rara vez van en la misma dirección.   

Este entorno en constante cambio diluirá las plumas de los aerosoles.  La dilución será mayor con más tiempo y espacio.  Por lo tanto, cuanto más lejos puedas estar de otras personas en el interior, mejor.

¿Durante cuánto tiempo es necesario inhalar aerosoles infecciosos para infectarse?

Es muy poco probable que la captura de un soplo de respiración exhalada conduzca a una infección. La cantidad de tiempo que pasas cerca o en una habitación compartida con una persona infectada afecta la cantidad de virus que realmente inhalas, lo que dictará el riesgo de infectarte. No hay una cantidad clara de tiempo hasta donde sabemos, pero parecería estar en el orden de los minutos.

Los CDC dicen que 15 minutos de hablar con una persona infecciosa en las proximidades suelen ser necesarios para infectarse. Sin embargo, eso nos parece arbitrario y no está respaldado por pruebas hasta donde sabemos. También puede dar una falsa sensación de seguridad que una interacción de 5 o 10 minutos es segura porque está por debajo del umbral de 15 minutos.

En un hospital, el reemplazo del 95% del aire de las salas puede tardar 5 minutos.

Por lo tanto, el tiempo que un virus puede permanecer en el aire en interiores depende en gran medida del ambiente interior. DEBERÍAMOS RENOVAR EL AIRE 12 VECES POR HORA, EN LUGAR DE 6 COMO ESTA ESTIPULADO.

¿Cómo puedo protegerme de la transmisión de aerosoles en interiores?

Nunca podemos estar perfectamente seguros, pero más seguros.  Por lo tanto, tenemos que tomar tantas medidas como sea posible para reducir el riesgo de nuestras actividades.  Usted debe tratar de evitar o reducir tanto como sea posible situaciones que faciliten la inhalación del «humo» (aire exhalado) de otros. Para reducir el riesgo, evite:

• Espacios concurridos
• Cerca de los demás
• Entornos de baja ventilación
• Largas duraciones
• Lugares donde la gente no lleva máscaras
• Hablar, y sobre todo hablar fuerte / gritar / cantar
• Altas tasas de respiración (p. ej., ejercicio aeróbico en interiores)

Cada una de estas características aumenta potencialmente la concentración de aerosoles que podría inhalar en interiores. Por lo tanto, si debe introducir una de las situaciones anteriores, complete sus tareas lo más rápido posible para reducir la duración y el riesgo de su exposición

Conclusión:

Las recomendaciones abarcan varios elementos adicionales a las que he volcado en posteos anteriores que eran de las 3C interiores, baja ventilación, y espacios muy concurridos de personas. Las 3 C recomiendan  evitar en interiores, baja ventilación y situaciones concurridas. Pero no menciona evitar situaciones sin barbijo, de larga duración, y donde hablar / cantar / gritar / respirar con dificultad.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de Universidad de ISALUD.

La crisis del Covid 19 debería ser una oportunidad para la transformación y el cambio, la innovación, para acercar los pacientes con modelos de continuidad de atención y seguimiento longitudinal. Esto está ocurriendo en forma desordenada, porque estamos en el pico de los contagios, y los cambios se están implantando en: la atención programada, la telemedicina, la racionalización en solicitud de estudios, corredores de atención, desarrollo de áreas de call center y receta electrónica.

Bibliografía consultada: García-Alegría J, Gómez-Huelgas R. COVID-19 disease: the hospital of the future is already here [published online ahead of print, 2020 Jun 3]. Enfermedad COVID-19: el hospital del futuro ya está aquí [published online ahead of print, 2020 Jun 3]. Rev Clin Esp. 2020;S0014-2565(20)30149-1. doi:10.1016/j.rce.2020.05.010 y Deloitte Center for Health Solutions http://www.deloitte.com; centerforhealthsolutions. global hospital of the future

La irrupción de la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) durante los últimos meses, una de las mayores epidemias de la historia de la humanidad con millones de afectados y cientos de miles de muertos, ha obligado a la transformación radical de los sistemas sanitarios para poder afrontar esta pandemia mundial. Algunas consecuencias han sido la modificación de la estructura de los hospitales y de los circuitos asistenciales; la restricción de la movilidad social por las regulaciones de las autoridades para reducir la transmisibilidad de la infección, y el temor de los pacientes y de la población al contagio si acudían a los centros sanitarios. En suma ha resultado imprescindible el papel de los gestores y los ciudadanos como motor del cambio, junto al de los profesionales, destacando su responsabilidad en el autocuidado, en el cumplimiento del aislamiento social y en el uso racional de los recursos sanitarios.

Esta mutación tan poderosa del entorno ha derribado las barreras preexistentes para la innovación, que han sido desbordadas por el carácter apremiante de la búsqueda de soluciones en la atención sanitaria tanto general como local. Esta transformación ha sido tan sustancial que se la puede considerar disruptiva al mutar completamente el paradigma anterior y al obligar a reconsiderar las premisas y los modelos asistenciales hasta ahora vigentes, pensados desde la oferta y de los pacientes agudos.

Estas semanas con frecuencia hemos leído que «ya nada será como antes», y desde luego, en lo referente a la atención sanitaria, posiblemente muchos de los cambios, incorporados de manera perentoria por la infección COVID-19, han llegado para quedarse.

Gran parte de las recomendaciones del «hospital del futuro» se están incorporado de manera natural y acelerada en los hospitales durante la pandemia. Entre ellas, ha habido un protagonismo esencial de los servicios clínicos que han liderado los centros y han orientado acerca de las necesidades de infraestructura, de los flujos de pacientes y del material necesario.

Enseñanzas de la enfermedad COVID-19 para el hospital del futuro.

Los servicios de medicina interna, por su versatilidad, su nivel de cualificación y su gran capacidad de adaptación, presentes en todos los hospitales, han sido uno de los principales protagonistas en el afrontamiento de la COVID-19 en Argentina, España y en otros países. Por otra parte, se ha producido un desdibujamiento de las especialidades médicas tradicionales con la implantación de grupos multiprofesionales o «equipos COVID», con la activa participación de la enfermería, que ha desempeñado nuevos roles.

Los recorridos asistenciales de los pacientes entre urgencias, las salas de hospitalización, las unidades de cuidados intermedios o críticos y el seguimiento domiciliario, realizado desde el hospital o desde atención primaria, han sido más fluidas que nunca, y se han implantado herramientas de asistencia compartida novedosas. La coordinación estrecha entre los servicios clínicos, los laboratorios y radiología ha ofrecido soluciones para la rápida toma de decisiones clínicas con un acortamiento de los tiempos de respuesta.

Los hospitales se han convertido en centros de coordinación de cuidados y de realización de pruebas diagnósticas masivas. También se han encargado de la medicalización de centros sociosanitarios y de residencias de mayores y de la puesta en marcha de dispositivos de campaña o de pabellones para ampliar la oferta de camas hospitalarias.

La realización de la ecografía por parte de los clínicos a pie de cama se ha convertido en una herramienta esencial en el control evolutivo de la infección COVID-19 con afectación pulmonar. El control domiciliario de los pacientes con riesgo intermedio, no ingresados, se ha hecho en muchos centros con su participación activa y la ayuda de dispositivos de control oximétrico, videollamada y entrevistas estructuradas.

La transformación continua para dar soluciones ha obligado a tener un modelo de hospital «fluido» o «flexible» con adaptación permanente a los distintos escenarios. Las diferentes iniciativas no han estado exentas de dificultades y problemas, ni tampoco se conoce todavía el impacto de la pandemia en los resultados en salud global y en otras patologías, algo que habrá que analizar con detenimiento en los próximos meses. En cualquier caso, podríamos decir que, en muchos aspectos, el hospital del futuro ya está aquí, lo ha traído la infección COVID-19.

La digitalización, la inteligencia artificial, la interoperabilidad, la historia clínica informatizada, el GPS de los pacientes en el sistema de salud, una cantidad innumerable de servicios que hoy el hospital brinda dentro de su estructura se estarán desplazando al hogar o a los centros de atención ambulatoria, quedarán para el hospital los pacientes más complejos y muy enfermos. Por ello debemos repensar los entornos hospitalarios y de atención primaria ampliada, como integrar las tecnologías digitales en los servicios hospitalarios tradicionales, para crear un servicio de salud que tenga menos paredes y mayor conectividad. Es probable que la tecnología sea la base de la mayoría de los aspectos de la atención en los hospitales, pero la prestación de procesos y procedimientos complejos, prestación de cuidados de calidad, requiere conocimientos humanos prácticos. Las tecnologías futuras podrán complementar y ampliar la interfase humana. El hospital digital del futuro puede aprovechar las tecnologías que transforman la prestación de la atención, la experiencia del paciente, la gestión del personal, la gestión de las operaciones y el diseño del hospital.

Las unidades hospitalarias habitualmente trabajan en silos, producen un gran volumen de datos discretos, que habitualmente son difíciles de recopilar, cotejar, comprender y usar para tomar decisiones.

Los hospitales tienen que pasar de la atención episódica a una colaborativa y longitudinal, de continuidad y transiciones previsibles, monitoreando continuamente a los pacientes.

Cada paciente debería tener un cuadro en una pared que proporcione su nombre, ubicación en el hospital, edad, su línea de tendencia de signos vitales. La atención debe ser personal y portátil.

Una serie de nuevos avances tecnológicos como: la simulación, la impresión 3D, la robótica, la nanotecnología, la codificación genética y las opciones terapéuticas pueden permitir una atención más personalizada, segura y accesible al paciente. La impresión 3D se basará en gran medida en la anatomía específica del paciente. Las intervenciones médicas se vuelven cada vez menos invasivas, resultando en mejores resultados y recuperaciones más rápidas, los profesionales pueden realizar pruebas cada vez en el lugar que está el paciente, sin trasportarlos, y guardar las imágenes en formato digital, para que puedan ser vistas y analizadas por los internistas. Los datos completos y en tiempo real del paciente en el punto de atención pueden mejorar los resultados del paciente, lo que significa que compartir datos estandarizados es probable que forme parte de la entrega futura de la atención. Las opciones de almacenamiento en la nube donde consten registros clínicos, de imágenes, administrativos, sociales, se almacenen de forma segura y que se pueda acceder según se necesite con los perfiles de autorización necesarios. Con un flujo grande y continuo de datos, muchos hospitales del futuro, necesitarán una analítica cognitiva para clasificar y encontrar los puntos caracterizados como datos significativos, personalizados y de tendencias más importantes. En un formato fácil de entender que encaje perfectamente en sus actividades diarias.

Los hospitales del futuro podrán informar y educar mejor a los pacientes, aliviar su ansiedad y empoderarlos para participar activamente en la atención y aprender a cuidarse mejor.

En los próximos años, los consumidores empoderados, los datos radicalmente interoperables y los avances científicos y tecnológicos transformarán el sistema de atención de la salud que conocemos hoy en día. La salud virtual es un componente clave de nuestro futuro de visión de la salud. La salud virtual tiene la capacidad de informar, personalizar, acelerar y aumentar la prevención y la atención.

Cuatro C que son fundamentales para el éxito del bienestar del consumidor y la prestación de atención. 

• Continuidad: de la atención (hogar, ambulatorio o hospitalizado)
• Connectividad: abarca modalidades asincrónicas y sincrónicas
• Coordination: vinculación de todas las partes interesadas (consumidores a proveedores; proveedores a proveedores; consumidores a empresas de ciencias de la vida, y más)
• Continuos, desde el bienestar hasta la atención aguda a la atención postagute

El concepto de hospital del futuro (HoF) y los requisitos para su conectividad inalámbrica serán indispensables. El HoF será en su mayoría inalámbrico, conectando pacientes, profesionales de la salud, sensores, computadoras y dispositivos médicos. Los espacios del HoF se caracterizan por primera vez en términos de requisitos de rendimiento comunicacional.

La medicina hospitalaria se está moviendo a sistemas libre de papel con el uso cada vez mayor de registros electrónicos de pacientes. La atención al paciente se está alejando del enfoque paternalista a un modelo de toma de decisiones compartido. Los avances tecnológicos significan que los pacientes son capaces de llevar a cabo cantidades cada vez mayores de monitoreo en el hogar, facilitando así una mayor participación del paciente mediante el uso de registros de salud personal (PHR).

Sentar las bases del hospital digital del futuro

Construir un hospital digital del futuro puede requerir inversiones en personas, tecnología, procesos y locales. La mayoría de estas inversiones probablemente serán iniciales. A corto plazo, es posible que los líderes hospitalarios no vean rendimientos inmediatos de estas inversiones. Sin embargo, a largo plazo, a medida que las tecnologías digitales mejoran la prestación de atención, crean eficiencias operativas y mejoran la experiencia del paciente y del personal, el resultado de retorno puede ser una atención de mayor calidad, una mayor eficiencia operativa y una mayor satisfacción del paciente.

Estos seis elementos principales de una estrategia digital empresarial pueden ayudarle a comenzar a comenzar a impulsar su hospital hacia el futuro:

1. Crear una cultura para la transformación digital Es esencial que la alta dirección entienda la importancia de un futuro digital e impulse el apoyo para su implementación en todos los niveles de la organización.
2. Considere la tecnología que comunica La implementación digital es compleja. Conectar aplicaciones, dispositivos y tecnologías dispares, todos altamente interdependientes, y asegurarse de que hablen entre sí puede ser fundamental para una implementación digital exitosa.
3. Juega el juego largo Dado que las tecnologías digitales están en constante evolución, la flexibilidad y la escalabilidad durante la implementación pueden ser fundamentales. El equipo de planificación debe confirmar que el ámbito del proyecto incluye agregar, modificar o reemplazar la tecnología a costos más bajos.
4. Enfoque en los datos Aunque los requisitos de interoperabilidad, escalabilidad, productividad y flexibilidad de los datos son importantes, deben basarse en una base sólida para capturar, almacenar, proteger y analizar datos.
5. Prepárese para el talento 2.0 A medida que los hospitales invierten en tecnologías exponenciales, deben proporcionar a los empleados amplias oportunidades para desarrollar las estrategias digitales correspondientes.
6. Mantener la ciberseguridad Con la proliferación de tecnologías digitales, las brechas cibernéticas pueden ser una amenaza importante para los hospitales del futuro. Los ejecutivos deben entender que la ciberseguridad es la otra mitad de la implementación digital y asignar los recursos adecuadamente

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

2 parte de cinco.

Introducción:

Los hospitales públicos, privados o sin fines de lucro son empresas del conocimiento, que suministran información a los pacientes, que concurren a la organización con síntomas, dudas y tienen que egresar con menos interrogantes, esperanzas y sentirse comprendidos, son cada vez más tecnológicos, seguros y humanos, organizados por procesos y por cuidado progresivo, más productivos, con mayor efectividad y más abiertos, con los brazos extendidos a la comunidad.

Son empresas vivientes, en las cuales late la mística y la pasión, las vocaciones, el conocimiento el saber hacer técnico, con equipos circulares que interaccionan y con sistemas informáticos que interoperan entre si, para facilitar el trabajo de los equipos de salud.

Desarrollo:

Las instituciones de salud, básica y primordialmente, son empresas del conocimiento y de servicios prestadores de salud, que tienen estructura matricial y adhocráticas, como un sistema holístico de actividades, tareas y procedimientos organizados en función a procesos, que son trabajos integrados para generar valor en los usuarios, los clientes y la sociedad, también y por supuesto en quienes las integran.

Las matrices o recorridos asistenciales son el resultado de una estructura que combina la integración vertical de los departamentos clínicos, y niveles de cuidados, con una integración horizontal de los flujos de pacientes[i].

Combinando un fuerte trabajo en equipo, intercambio de información, con elementos de gestión de casos y de uso compartido. Nueve de cada diez hospitales en Suecia lo están aplicando y también en Dinamarca. La gestión del Sanatorio Sagrado Corazón Buenos Aires, Argentina, nació, así como un modelo integrado de gestión, matricial y ad hoc.  

Son unas catorce o quince líneas de proceso relacionadas entre sí, alrededor del Core, la relación de agencia equipo de salud-paciente. Esta registra los intercambios en un proceso técnico administrativo, denominado historia clínica, que dirige indicaciones de cuidados de enfermería, procesos de diagnóstico (información), de logística farmacia, de compras. Abastecidos por procesos de mantenimiento de la funcionalidad de la estructura. De logística de pacientes (camilleros). De hotelería. Procesos de normalización de la gestión clínica. Gestión de producción asistencial Procesos quirúrgicos. De gestión y organización. Contables. Gestión de Recursos humanos.

Inno-management[1]:

Es la gestión de la innovación, eso es lo que debe buscar una nueva empresa, sosteniendo la innovación en componentes duros, pero diferenciándose por lo blando, las competencias, el liderazgo, la dedicación, la plenitud, «para hacer lo correcto, hacerlo bien y hacerlo mejor todo el tiempo» (Sehested & Sonnenberg, 2011, p. 3)[i]. El juego de supervivencia empresarial es sencillo: innovar o desaparecer (Goffin & Mitchell, 2016)[ii]. Menos sencillo es «cómo» los procesos de innovación se pueden gestionar eficazmente.  La dualidad expresada por un sistema interrelacionado de prácticas «blandas» y «duras»(Shah & Ward, 2007)es congruente con la concepción y definición de la gestión de la innovación.

La gestión de la innovación implica varios procesos duros y blandos, que Bel (2010)[iii] se refiere como la gestión «front-end» y la gestión «back-end» de la innovación.

La gestión front-end está asociada a la dimensión sociocultural de la innovación e incluye todas las políticas, planes y actividades que las empresas llevan a cabo para estimular ideas innovadoras, como la fertilización figurativa del «suelo» de innovación de la empresa (a veces etiquetado como el lado «blando»). La gestión de back-end se centra en las actividades y procesos que se implementan una vez que ha surgido una idea.

Es probable que un líder orientado al front-end, que no evalúe la viabilidad técnica de un nuevo producto, se enfrente a problemas de implementación, mientras que un líder orientado al back-end, que carece de visión estratégica y objetividad, probablemente incurra en un fracaso del mercado (Bel, 2010). Las empresas progresistas invierten tanto en el lado blando como en el más duro de la innovación e integran ambos aspectos en un sistema sociotécnico que ayuda a implementar la estrategia de innovación de una empresa. En la literatura Lean, se argumentan al menos dos expresiones de procesos de gestión front-end (apreciación de los empleados y cultura de aprendizaje) y dos expresiones de procesos de gestión de back-end (redes colaborativas y rutinas de aprendizaje), mientras que el liderazgo de coaching se considera la fuerza adhesiva que armoniza y potencia los procesos de gestión de front-end y back-end. Ambos aspectos son interdependientes, pensar en un proceso con un producto y como lo aceptará el mercado. El paciente puede estar conforme, pero quienes financian la prestación de los servicios tienen que encontrar la efectividad incremental que compense.

Un proceso de gestión de front-end vital es el enfoque en la cultura del aprendizaje que ayuda a las empresas a aumentar su capacidad de innovación. Se alienta a los empleados a desarrollar una actitud proactiva hacia la mejora continua. Como «agentes de cambio», los empleados tienen una sensación de «propiedad problemática» y actúan de forma autónoma. El conocimiento se considera una «ganancia dinámica», entrelazada con la interacción y las relaciones de los empleados(Bicen & Johnson, 2015)[iv],que resulta del intercambio de conocimientos, la resolución colaborativa de problemas (Tyagi, Cai, Yang, & Chambers, 2015[v]; Ward & Sobek II, 2014)[vi], así como compartir y perseguir una agenda de innovación en toda la empresa y más allá. Quisiera significar como un aspecto conceptual que la motivación de los trabajadores, del personal en contacto de la servucción, los clientes internos, los que son protagonistas del momento de verdad es muy importante, para el desarrollo de la innovación, para desarrollarla, implementarla, adaptarla y enriquecerla en el servicio de salud, esta iniciativa es un flujo que mientras se mantiene la organización se reinventa cada día, y se fortalece en su resiliencia, para responder al entorno VUCA. Esto disminuye y aísla los comportamientos disfuncionales. Las motivaciones clásicamente se dividen en intrínsecas y extrínsecas. Lo intrínseco se logra mediante el reconocimiento social, la asignación de responsabilidades, programas de entrenamiento, de sensibilización, disfrutar los logros del día a día. [vii]

En términos de análisis de Porter (2006) el sector de salud es un sector complejo, de alta intensidad competitiva, con barreras de entrada en determinadas actividades y con un mapa de actores sociales implicados con un objetivo finalista común, que es mejorar la salud de la población, pero en argentina tiene altas barreras elevadas de salida, que hace que inexplicablemente persistan instituciones con pasivos de quebranto, que dan malos servicios y no pagan sus obligaciones, afectando la competitividad.

El sector de salud es un sector complejo, de alta intensidad competitiva, con barreras de entrada baja, de mano de obra y capital intensivo y altas barreras de salida.

Este desarrollo de un sector fragmentado y segmentado genera retos y problemas, de los clásicos como: ineficiencias, variabilidad de las prestaciones médicas, problemas de seguridad de pacientes, inequidades por carencia de recursos y aumento de los costos, por encima de la capacidad de financiamiento, que conducen al incumplimiento de las obligaciones. De los nuevos retos: la resiliencia, la calidad, la seguridad de pacientes, incorporación de bases de datos, digitalización, tecnologías de costos que superan los umbrales del coste efectividad y la exigencia de un modelo de continuidad de atención, sin respaldo contractual, ni en la forma de pago. No hay incentivos implícitos para generar el valor, en la práctica esto es muy complejo.

Los viejos problemas del sector salud se han cronificado en una “emergencia de veinte años” que ya tuvo tres renovaciones y están los nuevos, del nuevo siglo, que exigirán soluciones disruptivas

La solución no pasa por tener voluntad política y su costo por abordarlos, sino lograr consensos en un dialogo entre desconfiados, oportunistas, y que siempre han subsistido con esas “reglas” no reglas, sino que además es necesario aplicar nuevos modelos de atención, formas de organización distintas, contratos orientados al cumplimiento de las metas, herramientas de mejora de procesos, mediante la eliminación de los desperdicios, al mismo tiempo de pensar en unas organizaciones distintas adhocráticas, con menos jerarquías y contar con otros profesionales que orienten y atiendan a los pacientes. La forma de relacionarse de las personas entre sí, la manera de liderar los equipos, el espacio de trabajo, la actividad personal profesional y la cultura de la propia empresa deben cambiar acorde al clima organizacional.

No hay que esperar todo de la regulación externa, sino desarrollar fortalezas y aprendizaje organizacional: información, procesos, costos, integración, y microsistemas.

Las actividades o modelos de prestación de servicios, en el sector que competimos debieran ser integrales e integradas, en equipos de trabajo multidisciplinarios, que conformen una relación de agencia entre redes internas de compradores-vendedores, donde acompañan al paciente, a cada paciente, para comprar información y logística, por cuenta y orden de ellos, en una cesión de la iniciativa y el poder en función de una delegación mediada por la “confianza” que realizan los pacientes.

La actividad principal de la empresa es dar servicios prestadores de salud. Ayudados por las actividades de apoyo de los proveedores internos, que nos pueden permitir atender mejor, con efectividad y con eficiencia. Que en general en la servucción son intangibles para los usuarios. Pero los que solicitan estudios complementarios deben saber el tiempo de realización, la entrega de resultados, la secuencia lógica, el uso correcto de la capacidad instalada, para mediatizar la expectativa del usuario.

Se necesita saber y definir como se crea valor, que significa crear valor en su relación con inversión, asignación, oportunidad, significación, riesgo, desempeño, calidad, confianza y transparencia.

Las empresas de salud son instituciones del conocimiento, con organización adhocrática y sistemas de producción matricial, que deben generar valor en la prestación de salud

Cómo crear valor en las empresas de salud

Significado de valor en salud:  el valor está relacionado con un servicio de calidad técnica, que gaste poco, que sea eficiente, que elimine los desperdicios, que tenga continuidad asistencial, signos de alarma, profesionalice la gestión y sea un comprador eficiente. Los proveedores de estas empresas modernas tienen que ser socios estratégicos. No buscar solamente el aumento en el volumen y la participación en las ventas, sino asesorar, como se puede producir con menos costos. Pensar en mejorar los procesos cada día, o hacerlos diferentes. Como se integra la organización, horizontal y verticalmente, para darle una matriz y una red al paciente para que tenga continuidad de atención.

El valor es el cociente entre resultados en salud y costos incurridos para entregar esos resultados.

Para crear valor hay que invertir en función de la diferenciación[1], asignar adecuadamente recursos[2], pagar por desempeño[3], identificar las oportunidades [4]que la gerencia tiene para impulsar las transformaciones, mejorar la significación del propósito finalístico[5] que es mejorar la calidad de vida de las personas. Buen sistema de información para disminuir la incertidumbre y mejorar la racionalidad[6]. Esto último se mejora con el conocimiento disponible y con las competencias entrenadas. También hay que desarrollar la visión compartida. Las personas tienen que saber cuál es el desempeño esperado[7]. Como se encuentra la organización en función de la calidad comparativa[8]. Generar confianza en los ciudadanos [9]y producir con transparencia en la gestión.[10]

El término «valor» en la atención de la salud se ha definido de diferentes maneras. Según el Instituto de Medicina de EE.UU. (OIM, 2001), la atención sanitaria debe ser segura, eficaz, centrada en el paciente, oportuna, eficiente y equitativa. Berwick et al. (2008) declarar que un sistema de atención de la salud debe perseguir un triple objetivo de limitar el costo per cápita de la atención, mejorar la experiencia individual del paciente y mejorar la salud de la población[i][ii]. Porter (2009, 2010) proporciona una descripción más global de los objetivos del sistema de atención de la salud, a saber, el valor máximo, definido como los mejores resultados sanitarios obtenidos por dólar gastado[iii][iv]. El valor abarca la eficiencia y el enfoque central se centra en los resultados multidimensionales, en lugar de los insumos y procesos. Conrad (2015) define el valor como el máximo beneficio para la salud (es decir, los resultados de salud, los procesos de atención y la experiencia del paciente) a un costo mínimo.[v]

1. Atención de alta calidad. La atención es segura, eficaz, centrada en el paciente y oportuna. La alta calidad comprende la calidad clínica o «técnica», así como las medidas notificadas por el paciente con respecto a las vías de atención individuales y los resultados. La calidad técnica se puede poner en funcionamiento en estructuras (por ejemplo, tener un registro de pacientes actualizado para pacientes con diabetes afiliados a la práctica de atención primaria), procesos (por ejemplo, comprobar regularmente los niveles de glucosa en sangre de los pacientes con diabetes) y (intermedio) resultados (por ejemplo, niveles aceptables de azúcar en sangre para pacientes con diabetes o ausencia de complicaciones relacionadas con la diabetes) (Donabedian, Donabedian, 1988).
2. Comportamiento consciente de los costos. Los recursos escasos se utilizan de manera eficiente, por lo que no hay uso indebido o uso excesivo.
3. Cuidado bien coordinado. Los proveedores multidisciplinarios se comunican y cooperan bien para lograr una atención integrada y con buenas transiciones en todo el cuidado continuo. Esta dimensión se refiere principalmente a la coordinación entre proveedores de diferentes disciplinas y sitios. Un enfoque basado en el equipo en el que los proveedores multidisciplinarios trabajan codo con codo es de gran importancia, particularmente dado el aumento en el número de personas con múltiples enfermedades (crónicas).
4. Innovación en ahorro de costos. Los servicios de ahorro de costos dan como resultado una salud igual o mejor y las innovaciones que promueven la salud valen la pena los costos adicionales.
5. Prevención es rentable. Los deterioros de los problemas de salud se previenen de manera rentable. Esta dimensión implica la prevención primaria, secundaria y terciaria.

[1] Diferenciarse en costos, gama de productos o posicionamiento.

[2] Especialmente en los equipos, en la gente.

[3] Formas de pago por objetivos, desempeño, resultados, referidos en compromisos de gestión.

[4] Observar adecuadamente las oportunidades del entorno.

[5] Los procesos en la organización tienen una misión

[6] Se sabe que uno de los aspectos de las transacciones en el neo-institucionalismo es la racionalidad limitada por lo inabarcable del conocimiento especialmente en la época actual. La incertidumbre es propia que, aunque se conozca, los conceptos cambian y definiciones conceptuales que se sostenían como verdades son puetas en duda.

[7] Es correcto y adecuado que las personas, los gerentes medios, los jefes de servicio, sepan sobre que aporte se espera de ellos en función a la productividad, la calidad, los resultados.

[8] Si bien existe una calidad de referencia, se debe ser mejor que uno mismo, es el camino para insertarse entre las mejores empresas de salud.

[9] Se administran bienes meritorios y de confianza, porque los tratamientos no hacen efecto inmediatamente y se necesita la adherencia de los pacientes.

[10] La transparencia está en las negociaciones, en lo que se factura, en lo que se cobra, en evitar generar una demanda inducida inadecuada.

[i] Berwick, DM, Nolan, TW . Whittington, J (2008) The triple aim: care, health, and cost, Health Affairs, 27(3): 759–769

[ii] Berwick, DM (2011) Launching accountable care organizations – the proposed rule for the Medicare Shared Savings Program, The New England Journal of Medicine, 364(16): e32–e35

[iii] Porter, ME (2009) A strategy for health care reform: toward a value-based system, The New England Journal of Medicine, 361(2): 109–112.

[iv] Porter, ME (2010) What is value in health care?, The New England Journal of Medicine, 363(26): 2477–2481.

[v]Conrad, DA (2015) The theory of value-based payment incentives and their application to health care, Health Services Research, 50(2): 2057–2089.

[1] Es un término acuñado por Arjona Torres Miguel 2016, que más allá que es un neologismo significa la innovación de la gestión. Libro la estrategia expresionista.

[i] C. Sehested, H. Sonnenberg Lean innovation, a fast path from knowledge to value Springer-Verlag, Berlin, Germany (2011

[ii] . Goffin, R. MitchellInnovation management: Effective strategy and implementation Palgrave Macmillan, Basingstoke, UK (2016)

[iii] R. Bel Leadership and innovation: Learning from the best Global Business and Organizational Excellence, 29 (2) (2010), pp. 47-60

[iv] P. Bicen, W.H. Johnson. Radical innovation with limited resources in high-turbulent markets: The role of lean innovation capability Creativity and Innovation Management, 24 (2) (2015), pp. 278-299,

[v] S. Tyagi, X. Cai, K. Yang, T. Chambers Lean tools and methods to support efficient knowledge creation International Journal of Information Management, 35 (2) (2015), pp. 204-214, 10.1016/j.ijinfomgt.2014.12.00

[vi] A.C. Ward, D.K. Sobek II Lean product and process development Lean Enterprise Institute, Cambridge, MA, USA (2014)

[vii] Hines, P., Holweg, M., & Rich, N. (2004). Learning to evolve: a review of contemporary lean thinking. International Journal of Operations and Production Management. No. 10 (24), págs. 994–1011.

[i] Axelson R. Bihari Axelson S Gustafsson J Seeman J. Organizing integrated care in a university hospital: application of a conceptual framework. Int J Integr Care 2014. 14.e 19.

lanzamiento anticipado / 31 de agosto de 2020 / 69

Journal MMWR. CDC.

Entre los 3.248 efectivos observados, el 6% tenía evidencia de anticuerpos de infección previa por SARS-CoV-2; El 29% del personal con anticuerpos SARS-CoV-2 era asintomático en los meses anteriores, y el 69% no había recibido previamente un diagnóstico de infección por SARS-CoV-2. La prevalencia de anticuerpos SARS-CoV-2 fue menor entre el personal que informó que siempre llevaba una cubierta facial mientras cuidaba a los pacientes (6%), en comparación con los que no lo hicieron (9%).

Una alta proporción de infecciones por SARS-CoV-2 entre el personal de atención médica parecen pasar desapercibidas. El uso universal de revestimientos faciales y la reducción de los umbrales clínicos para las pruebas podrían ser estrategias importantes para reducir la transmisión hospitalaria.

Desarrollo:

Durante el 3 de abril al 19 de junio de 2020, se recolectaron muestras de suero de una muestra del personal de salud de primera línea que trabajó con pacientes COVID-19 en 13 centros médicos académicos geográficamente diversos en los Estados Unidos, y se analizaron especímenes para detectar anticuerpos contra el SARS-CoV-2. Se preguntó a los participantes acerca de los posibles síntomas de COVID-19 experimentados desde el 1 de febrero de 2020, las pruebas previas para la infección aguda sars-CoV-2 y su uso de equipo de protección personal (EPP) en la semana pasada. Entre 3.248 participantes, 194 (6,0%) resultados positivos para anticuerpos SARS-CoV-2. La seroprevalencia por hospital osciló entre el 0,8% y el 31,2% (mediana del 3,6%). Entre los 194 participantes seropositivos, 56 (29%) no reportó síntomas desde el 1 de febrero de 2020, 86 (44%) no creían que anteriormente tenían COVID-19, y 133 (69%) no reportó un diagnóstico coVID-19 anterior.

La seroprevalencia fue menor entre el personal que informó que siempre llevaba una cubierta facial (definida en este estudio como una máscara quirúrgica, un respirador N95 o un respirador purificador de aire motor (PAPR]) mientras cuidaba a los pacientes (5,6%), en comparación con los que no lo hicieron (9,0%) (p a 0,012).

De acuerdo con las personas en la población general con infección por SARS-CoV-2, muchos HCP de primera línea con infección por SARS-CoV-2 pueden ser asintomáticos o mínimamente sintomáticos durante la infección, y la infección podría no ser reconocida. El cribado mejorado, incluidas las pruebas frecuentes de HCP de primera línea, y el uso universal de revestimientos faciales en los hospitales son dos estrategias que podrían reducir la transmisión SARS-CoV-2.

El HCP que cuida a pacientes con COVID-19 está en riesgo de exposición e infección durante las actividades relacionadas con la atención del paciente(1,2),y una vez infectado, puede propagar SARS-CoV-2 a pacientes, compañeros de trabajo y otros en la comunidad. Por lo tanto, la comprensión de la frecuencia de la infección por SARS-CoV-2 entre el HCP de primera línea y las características asociadas con la infección entre el VHC es importante para planificar estrategias eficaces para minimizar la propagación del SARS-CoV-2 en entornos de atención de la salud y comunidades asociadas (3,4).

La mayoría de las personas infectadas con SARS-CoV-2 desarrollan anticuerpos contra las proteínas SARS-CoV-2 dentro de 1–2 semanas de la infección (5). Las pruebas serológicas para los anticuerpos SARS-CoV-2, aunque tengan sensibilidad y especificidad variables (6), podrían proporcionar un marcador útil para identificar la infección pasada por SARS-CoV-2. En este estudio, se midieron anticuerpos SARS-CoV-2 entre el VHC que atendió regularmente a pacientes con COVID-19, con el objetivo de identificar infecciones pasadas y describir las características asociadas con los resultados de las pruebas seropositivas.

Características del personal de atención médica con y sin anticuerpos SARS-CoV-2

La detección de anticuerpos SARS-CoV-2 difería entre los participantes según las características demográficas. La seropositividad fue menor entre las Mujeres (5,3%) que entre los hombres (7,2%) (p 0,03) y entre los participantes blancos no hispanos (4,4%) que entre los participantes de otros grupos raciales/étnicos (9,7%) (p<0.001).

Los síntomas de una enfermedad vírica aguda desde el 1 de febrero de 2020 fueron más frecuentes en participantes con anticuerpos detectados (71%) que en aquellos sin anticuerpos detectados (43%) (p<0.001) (Tabla).

En particular, de 194 participantes con anticuerpos detectados, 86 (44%) informaron que no creían que anteriormente tenían COVID-19, 56 (29%) no reportó síntomas de una enfermedad viral aguda desde el 1 de febrero de 2020 y 133 (69%) anteriormente no había tenido resultados positivos para la infección aguda por SARS-CoV-2. 61 participantes notificaron una prueba positiva previa, que representaba el 31% de los 194 participantes con anticuerpos detectados y el 66% de los 92 participantes con anticuerpos detectados y pruebas anteriores de SARS-CoV-2 completadas.

Uso de equipos de protección personal

El uso de una cubierta facial durante todos los encuentros clínicos en la semana anterior a la inscripción se notificó en 2.904 (89%) Participantes. La detección de anticuerpos SARS-CoV-2 fue menos frecuente entre los participantes que notificaron el uso de una cubierta facial para todos los encuentros clínicos (6%) que entre los que no lo hicieron (9%) (p a 0,012). La escasez de cualquier equipo de EPP desde el 1 de febrero de 2020 se registró en 398 (12%) participantes; la escasez de respiradores N95 (reportado por el 5% de los participantes) fueron los más comúnmente reportados. En ocho de los 13 centros médicos, >10% de los participantes reportaron una escasez de EPI. Un mayor porcentaje de participantes que informaron de una escasez de EPP tenía anticuerpos SARS-CoV-2 detectables (9%) que los que no reportó una escasez de EPI (6%) (p a 0,009).

Discusión

Entre una muestra de conveniencia de HCP que ataban rutinariamente a pacientes con COVID-19 en 13 centros médicos académicos de los Estados Unidos a partir del 1 de febrero de 2020, el 6% tenía evidencia de infección anterior por SARS-CoV-2, con variaciones considerables por ubicación que generalmente se correlacionaban con la incidencia acumulativa de la comunidad. Entre los participantes que tuvieron resultados positivos en las pruebas de anticuerpos SARS-CoV-2, aproximadamente un tercio no recordó ningún síntoma consistente con una enfermedad vírica aguda en los meses anteriores, casi la mitad no sospechaba que anteriormente tenían COVID-19, y aproximadamente dos tercios no tenían un resultado positivo previo que demostrara una infección aguda por SARS-CoV-2. Estos hallazgos sugieren que algunas infecciones por SARS-CoV-2 entre el VHC de primera línea son no detectadas y no reconocidas, posiblemente debido a la naturaleza mínimamente sintomática o subclínica de algunas infecciones, la falta de información de los síntomas o las pruebas no meticáticas de algunos personas con infecciones sintomáticas.

Este estudio dio lugar a la identificación de dos factores potencialmente asociados con la infección por SARS-CoV-2 entre el VHC: la escasez de EPI e interactuar con los pacientes sin usar una cubierta facial. Estos hallazgos ponen de relieve la importancia de mantener los suministros de EPI en los hospitales que cuidan a los pacientes con COVID-19 y, asumiendo un suministro adecuado, adherirse a políticas que fomenten el uso de máscaras para todas las interacciones entre el HCP y los pacientes.

El enmascaramiento universal se ha asociado con una tasa significativamente menor de infección entre el HCP (9).

Las conclusiones de este informe están sujetas al menos a cuatro limitaciones. En primer lugar, el sesgo podría haber ocurrido si el personal con mayor o menor riesgo de infección tuviera menos o más probabilidades de participar como voluntario; por ejemplo, el VHC que no funciona debido a una enfermedad o cuarentena no fue reclutado y podría haber estado en mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2.

En segundo lugar, la seroprevalencia podría subestimarse si los participantes infectados aún no hubieran tenido una respuesta de anticuerpos o si los títulos de anticuerpos habían disminuido desde la infección (10).

En tercer lugar, no se recopiló información sobre las prácticas de prevención y control de infecciones a nivel de las instalaciones que podrían afectar aún más al riesgo de exposición. Además, no se realizaron modelos multivariables para ajustar la confusión.

Por último, entre el HCP seropositivo, la exposición que condujo a la infección por SARS-CoV-2 podría haber ocurrido dentro del entorno hospitalario o en la comunidad y este estudio no pudo distinguir entre estas posibles fuentes de exposición.

En general, la seroprevalencia entre el HCP en todos los sitios correlacionados con la incidencia de LA comunidad COVID-19. Las exposiciones SARS-CoV-2 en el hospital también podrían haber ocurrido entre proveedores de atención médica (por ejemplo, dentro de espacios de trabajo compartidos).

La evidencia de una infección anterior por SARS-CoV-2 se detectó en el 6% del HCP de primera línea de 13 centros médicos académicos en las primeras semanas de transmisión en los Estados Unidos, aunque la prevalencia varió considerablemente según la ubicación. Una alta proporción de personal con anticuerpos no sospechaba que habían sido infectados previamente. El riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 del HCP a otras personas dentro de los hospitales podría mitigarse por la adhesión a las prácticas recomendadas, como el uso universal de revestimientos faciales y sugerencias para tener cohortes específicas de HCP que a cuidan a pacientes con COVID-19. Además de mantener los suministros de EPI e instituir políticas universales de cobertura facial para el HCP en el trabajo, la evaluación mejorada, incluidas las pruebas frecuentes de HCP de primera línea, y el uso universal de revestimientos faciales en los hospitales son estrategias que podrían reducir la transmisión del SARS-CoV-2.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular universidad isalud. Sobre una publicación libre del New England Journal of Medicine, del 30 de agosto de 2020. Sax P. MD

la semana anterior nos enteramos de la posibilidad de la reinfección con el Sars Cov 2 que pone dudas sobre las respuestas de nuestro sistema inmune, y sobre la duración de la inmunidad con las vacunas.

algunas preguntas del autor:

• ¿Por qué uno de los padres nunca se enferma cuando sus hijos comienzan a toser, estornudar y a gotear con resfriados, mientras que el otro se enfría cada vez?
• ¿Por qué algunos turistas cenan felizmente en deliciosa comida callejera en la Ciudad de México, mientras que esta misma cocina pondrá a otros en los baños de sus hoteles durante todo el viaje?
• ¿Por qué algunas personas están plagadas repetidamente de estreptococos, mientras que otras nunca lo consiguen en su vida?
• ¿Por qué la infección por el virus de Epstein Barr (casi el 100% en humanos para la edad adulta) la mayor parte del tiempo asintomática, mientras que unos pocos desafortunados se pondrán con mononucleosis grave durante semanas?
• ¿Por qué algunos hombres gay en las ciudades de Estados Unidos contrajeron el VIH a principios de la década de 1980 después de relativamente pocas exposiciones, mientras que otros con múltiples contactos VIH positivos conocidos nunca lo hicieron? ¿Cómo algunas trabajadoras sexuales comerciales en Africa a principios de la década de 1980 escaparon del VIH?
• O, tal vez más relevante para los casos de reinserción COVID-19, ¿por qué algunas personas contraen la gripe dos veces dentro de la misma temporada de gripe? ¿O algunas personas (raras) tienen varicela dos veces? (El segundo caso suele ser bastante leve, afortunadamente.) ¡O incluso sarampión!

Empiezo con estos ejemplos (y podría haber elegido docenas más) para destacar que hay una tonelada que no sabemos sobre la infección, la inmunidad y cómo interactúan para protegernos —o no para protegernos— de enfermedades.

Así que después de escuchar anécdotas sobre la reinfección de SARS-CoV-2 durante meses (muchas de ellas falsas llamadas basadas en la positividad persistente de pcR de bajo nivel, no en la reinfección), ahora tenemos casos reales, y vale la pena considerar algunos de los detalles.

La primera ocurrió en un hombre de 33 años 142 días después de su infección sintomática inicial. Las autoridades detectaron la infección en una prueba de detección cuando pasó por el aeropuerto de Hong Kong, ya que no tenía síntomas. De hecho, permaneció asintomático durante todo el tiempo. Una respuesta de anticuerpos enérgica se desarrolló poco después, una respuesta no detectada la primera vez.

La secuenciación del virus de las dos infecciones mostró diferencias suficientes para probar la reinfección, en lugar de la recaída.

Como señaló sabiamente la profesora de inmunología Dr. Akiko Iwasaki, «Esto no es motivo de alarma , este es un ejemplo de libro de texto de cómo debe funcionar la inmunidad».

Luego, las noticias se rompieron con casos adicionales en Europa y Ecuador, sobre los cuales se trataron de detalles limitados.

Pero este caso de EE.UU. en un hombre inmunocompetente de 25 años de Nevada merece atención, y probablemente alguna preocupación.

Aquí están los detalles clínicos de la historia, resumidos de la preimpresa disponible (todavía no se ha revisado por pares):

25 de marzo: Inicio del dolor de garganta, tos, dolor de cabeza, náuseas, diarrea.
18 de abril: Probado positivo para SARS-CoV-2 por PCR.
27 de abril: Síntomas resueltos.
9 y 26 de mayo: Se ha dado negativo en dos métodos.
28 de mayo: Aparición de fiebres, dolor de cabeza, mareos, tos, náuseas y diarrea. Radiografía torácica negativa.
5 de junio: Los síntomas empeoraron, y ahora con hipoxia; hospitalizado y se encontró que tenía nuevos infiltrados en la radiografía de tórax. RT-PCR positivo para SARS-CoV-2.
6 de junio: EL SARS-CoV-2 IgM y el anticuerpo IgG son positivos.

Los autores afirman que los virus aislados de la primera y la segunda enfermedad muestran diferencias genéticas suficientes para apoyar la reinfección, en lugar de la recaída. La fuente probable de la segunda infección fue un padre, lo que sugiere la transmisión del hogar, aunque las secuencias del padre no están disponibles.

Estos importantes informes de casos plantean muchas preguntas, sobre las que hoy sólo podemos especular, razón por la cual muchas de las frases siguientes tienen signos de interrogación.

• ¿Con qué frecuencia ocurre la reinfección y por qué? No parece común, pero debemos concluir de estos casos que se produce. Tal vez con una frecuencia similar a otras infecciones por coronavirus en humanos?
• ¿Los casos serán tan graves como la primera infección? Basado únicamente en el contacto doméstico del caso nevada, es posible que la gravedad esté relacionada con la intensidad de la exposición. ¿Tal vez no estaba tomando precauciones en el hogar, creyéndose inmune? Algunos creen que el inóculo es un aspecto pasado por alto de la gravedad de la enfermedad COVID-19.
• Cuando se produce la reinfección, ¿estos nuevos casos conllevarán el mismo riesgo de transmisión que la primera infección? Tendremos que asumirlo, pero es plausible que una respuesta inmune haga que las personas sean menos infecciosas con los demás.
• ¿Cómo influyen estos casos en las políticas sobre la detección de personas que ya se han recuperado de COVID-19? Dada la larga duración de la positividad de la PCR en algunas personas, algunos especialistas en control de infecciones han abogado por no volver a probar a las personas que son ingresadas con enfermedades previas si son asintomáticas. Lo mismo para el cribado preprocesal. Parece que es posible que debamos poner este cambio de política en espera hasta que tengamos más datos sobre la reinfección y la frecuencia con la que se produce.
• ¿Cuáles son las implicaciones para la eficacia de la vacuna? ¿Funcionará una vacuna? Si es así, ¿por cuánto tiempo? Los casos sugieren que una vacuna puede necesitar repetirse periódicamente, pero los optimistas pueden señalar la vacuna contra el VPH como un modelo de cómo la inmunidad de la vacuna puede ser más fuerte que la inmunidad natural, por lo que veremos.

Así que recuerda, hay mucho que no sabemos sobre nuestro sistema inmunitario y cómo funciona, y esto es particularmente cierto para una nueva infección y enfermedad.

¿Pero una cosa que sí sé?

Los «pasaportes de inmunidad» están muertos.

Nobuhiko Sugano, MD, PhD, Wataru Ando, MD, PhD, Wakaba Fukushima, MD, PhD, Cluster of SARS-CoV-2 infections linked to music clubs in Osaka, Japan: asymptomatically infected persons can transmit the virus as soon as 2 days after infection, The Journal of Infectious Diseases, jiaa542,  https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa542

Justificación de la intervención en el blog:

A partir de esta investigación en clúster, se llega a la conclusión de que las personas aparentemente sanas son capaces de difundir ampliamente SARS-CoV-2 durante actividades intensas en ambientes cerrados sin ventilación suficiente. Las personas infectadas asintomáticamente pueden transmitir el virus tan pronto como 2 días después de la infección. Por lo tanto, se necesitan esfuerzos continuos para evitar el hacinamiento y mantener la higiene personal para el control efectivo de COVID-19.

 En general, estos hallazgos sugieren que la carga viral puede llegar a ser lo suficientemente alta como para permitir la transmisión sars-coV-2 2 días después de la infección. Esto induce la transmisión asintomática o previa a los síntomas de la enfermedad.

Desarrollo

El 27 de febrero, se identificó un caso en Osaka, Japón, sin antecedentes de viajes al extranjero o contacto aparente con un paciente con infección por COVID-19 dentro de los 14 días antes de la aparición de los síntomas [13].

Esto condujo a la identificación de un grupo de 108 casos que tuvieron un resultado positivo de la prueba de (RT-PCR). Este primer grupo de casos COVID-19 en Osaka tuvo una característica notable en que la propagación explosiva se produjo principalmente en cuatro clubes de música en vivo durante el muy temprano etapa de la epidemia en Japón. Un equipo de expertos en investigación de grupos formado por miembros de centros locales de salud pública, el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (NIID) y el Ministerio de Salud de Japón, Trabajo y Bienestar (MHLW) rastreó a fondo los estrechos contactos de estos casos e informó públicamente de los datos. Debido a sus esfuerzos, el grupo fue contenido con éxito para el 17 de marzo.

La mayoría de las investigaciones de clúster de COVID-19 reportadas hasta ahora han implicado transmisiones familiares o nosocomiales en las que el tiempo de exposición era difícil de identificar [2-11]. Por el contrario, en este grupo de Osaka, hubo muchos casos reportando visitas a los clubes de música como una fuente potencial de infección; esta circunstancia puede proporcionar muy útil pistas sobre la transmisión y las características de esta enfermedad.

El objetivo de este estudio fue aclarar el período desde la exposición inicial hasta la transmisión del SARS-CoV-2 y el papel de los casos asintomáticos en la transmisión mediante el análisis de los datos epidemiológicos disponibles públicamente de este clúster de Osaka.

Para evaluar el período plausible desde la exposición a la aparición de los síntomas, se seleccionaron 51 casos que solo habían asistido a un concierto musical y, por lo tanto, se consideraron que tenían una sola visita (casos marcados con corazón en la Figura 1).

Para estimar el posible período de tiempo desde la exposición inicial hasta convertirse en infecciosos, nos centramos en los casos que habían asistido a dos o más clubes. También investigamos la posible transmisibilidad de casos asintomáticos que no se habían vuelto sintomáticos en el momento de las pruebas de RT-PCR. Consideraciones éticas Debido a que utilizamos datos anónimos disponibles públicamente, no se requería consentimiento fundamentado ni aprobación del comité de ética de acuerdo con las directrices éticas para la investigación humana en Japón.

Los casos incluyeron 70 mujeres y 38 hombres. La distribución por edades osciló entre los menores de 10 años y los 70 años o más, con el grupo de edad medio de 40 a 49 años. Hubo 79 casos sintomáticos (73%: mujeres; 51case, masculino; 28cases), 23 casos asintomáticos (21%: mujer; 15case, masculino; 8 casos) en el momento de las pruebas RT-PCR, y 6 casos inciertos (6%: mujer; 4 caso, masculino; 2 casos). La curva epidémica de los 108 casos se muestra en la Figura. 2, junto con el total de casos en Japón y los de tres prefecturas (Osaka, Hyogo y Kioto). La mayoría de los casos en el grupo de Osaka vivían en una de estas tres prefecturas, que están geográficamente cerca unas de otras.

Todos los casos se trazaron como se muestra en la Figura 1, para ayudar a aclarar la relación entre los casos de origen y los infectados por un caso de origen, así como para determinar la fecha y el lugar de exposición. Se identificaron cuatro lugares donde podría haber ocurrido una exposición sustancial, junto con ocho puntos de tiempo, de la siguiente manera: 15 y 16 de febrero en el Club A; 17 y 18 de febrero en el Club R; 19, 23 y 24 de febrero en el Club S; y el 21 de febrero en el Club F. El caso índice en este cúmulo fue una mujer de unos 30 años de la prefectura de Kochi (Ko 1) Desarrolló un dolor de garganta el 13 de febrero. Trabajó en un hospital, y uno de sus compañeros de trabajo se convirtió en el tercer caso de infección COVID-19 en la prefectura de Kochi (Ko 3). Este tercer caso tuvo contacto con el caso del índice sólo el 14 de febrero en el hospital antes de la aparición de la enfermedad el 24 de febrero. El caso del índice fue a Osaka con su amiga (Eh1) el 15 de febrero, donde asistieron a un concierto en el Club A esa noche. En total, 23 personas se infectaron en ese club esa noche, y 17 de ellas asistieron posteriormente a un concierto de música en el Club A la noche siguiente (16 de febrero), en el que el índice caso estaba ausente. Cuatro casos adicionales que fueron al Club A sólo el 16 de febrero se infectaron. El modo posible de la propagación posterior de la infección se representa en la Figura 1.

Período de exposición a inicio de síntomas Entre los 51 casos con una sola visita, Seis asistieron al Club A el 15 de febrero, cuatro asistieron al Club A el 16 de febrero, dos asistieron al Club R el 18 de febrero, 31 asistieron al Club S el 19 de febrero, tres asistieron al Club F el 21 de febrero, tres asistieron al Club S el 23 de febrero y dos asistieron al Club S el 24 de febrero (Figura 1 y Tabla Complementaria 1). Diez de estos individuos (el 18, el 45, el 49, el 52, el 58, el 64, el 67, el 76, el 80, y Hy 14) seguían siendo asintomáticos en el momento de la vigilancia de clústeres y las pruebas de RT-PCR. Para estos 10 casos asintomáticos, se obtuvo un resultado positivo de la prueba RT-PCR dentro de un promedio de 20 días (rango: 14–22 días) después de la exposición. En los 41 casos sintomáticos restantes, la fecha de inicio se conocía por 40 casos; el período desde la exposición al inicio osciló entre 2 y 17 días, con una mediana de 7 días. Tres de estos casos sintomáticos tuvieron un período superior a 14 días desde la exposición hasta convertirse en sintomáticos (Tabla complementaria 1). Posible plazo desde la exposición hasta convertirse en infeccioso Para estimar el intervalo de tiempo de ser infectado a infectarse, nos centramos en ocho casos que asistieron a dos o más clubes, como se muestra con las flechas de línea punteadas en la Figura 1 (el 10, el 12, el 15, el 32, el 33, el 34, el 58, y el 80); estos casos se definieron como los casos de índice para la transmisión secundaria. Cuatro casos relacionados con el Club A también asistieron al Club R. Dos de ellos asistieron al Club A el 15 y 16 de febrero (el 10, y el 32) y fue al Club R el 17 y 18 de febrero. Una de estas personas que asistió al Club A el 15 y 16 de febrero (el 34) y otro caso que asistió al Club A el 16 de febrero (el 12) fue al Club R el 18 de febrero. Todos los casos fueron asintomáticos cuando asistieron al Club R el 18 de febrero. Sin embargo el 10 y el 32 se convirtió en sintomático el 23 y 22 de febrero, respectivamente; el 34 se mantuvo asintomática, a pesar de una prueba positiva de RT-PCR. el 12 se volvieron sintomáticos el 20 de febrero. Por lo tanto, los cuatro casos asintomáticamente infectados probablemente transmitieron el virus a dos personas (Hy 13 y el 80) dentro de un 2 a 3 días después de la exposición. Cuatro casos relacionados con el Club A fueron al Club S el 19 de febrero, y 32 casos se infectaron ese día. Uno de estos cuatro casos (el 58) asistió al Club A sólo el 15 de febrero, otro (el 12) asistieron el 16 de febrero, y los dos restantes (el 33 y el 34) los días 15 y 16 de febrero. Tres casos (el 33, el 34, y el 58) seguían siendo asintomáticos en el momento de las pruebas de RT-PCR, mientras que el 12 desarrollaron síntomas el 20 de febrero. Estos datos sugieren que la transmisión de la enfermedad se produjo a partir de cuatro casos asintomáticos cuando asistieron al Club S dentro de los 3 a 4 días después de su exposición. Un caso (el 15) asistió al Club S el 19 de febrero y luego fue al Club F el 21 de febrero, donde tres casos se infectaron. Este individuo todavía estaba asintomático el 21 de febrero. Esto sugiere que una persona con infección asintomática por SARS-CoV-2 es contagiosa tan pronto como 2 días después de que se produjo la infección. Un caso (el 80) asistió al Club R el 18 de febrero y luego fue al Club F el 24 de febrero, donde dos casos se infectaron. el 80 seguía siendo asintomática en el momento de las pruebas RT-PCR. Sin embargo, este caso no se incluyó en el análisis del plazo desde la exposición hasta convertirse en infeccioso porque había otras fuentes potenciales de infección en el Club S el 24 de febrero (el 36, Sa 10 y Tc 2).

Proporción de casos con transmisión asintomática del virus

Entre los 72 casos que sólo tuvieron una posible exposición de asistir a uno de los cuatro clubes y que se infectaron, 23 (32%) que asistieron a un concierto en vivo en el Club A el 15 de febrero fueron infectados por el caso del índice sintomático (Ko 1). Para cuatro casos que asistieron al Club A sólo el 16 de febrero, la ruta de transmisión no pudo determinarse porque es posible que se infectaran a través de la contaminación por el virus ambiental en el concierto celebrado en el Club A el 15 de febrero. En cuanto a cinco casos que asistieron al Club S el 23 de febrero y se infectaron, hubo dos posibles vías de transmisión: a través de la exposición a individuos asintomáticos con infección por SARS-CoV-2 que también asistieron (Os 13 y Os 34) o a través de un caso sintomático de asistencia (Os 5). Por lo tanto, no se pudo determinar la fuente de transmisión de los dos casos que asistieron al Club S sólo el 24 de febrero. Los 38 casos restantes (53%) que asistieron a los otros tres clubes probablemente se infectaron a través de la exposición a casos asintomáticos de SARS-C

Transmisión fuera de los clubes

Aparte del club de música, la transmisión se produjo a través de miembros de la familia o compañeros de trabajo de los casos infectados. El número máximo de personas infectadas por cada caso fue de tres, y los resultados positivos de las pruebas RT-PCR se limitaron a dos generaciones de transmisión adicionales. La duración máxima asintomática se definió como la duración desde el día de asistir al club de música hasta el día de la detección del SARS-CoV-2 por RT-PCR en casos asintomáticos. Entre los casos que asistieron a los clubes de música, tres casos (Os 35, Os 52 y Os 76) no se habían vuelto sintomáticos en el momento de las pruebas de RT-PCR (Figura 1, Tabla Suplementaria 1), lo que indica que la duración máxima de su capacidad para infectar a otros asintomáticamente era de 21 a 22 días después de la infección

Discusión

En este estudio, se identificaron tres rutas de transmisión secundaria vinculadas a clubes de música en Osaka, Japón y encontramos que todos los casos de índice para la transmisión secundaria eran asintomáticos en el momento del contacto con otras personas.

Las personas asintomáticas con infección por SARS-CoV-2 pudieron transmitir el virus de 2 a 4 días después de la infección.

Según la fecha de aparición de los síntomas de COVID-19, el período desde la exposición a la aparición de los síntomas osciló entre 2 y 17 días.

La transmisión desde la exposición asintomática a SARS-CoV-2 ha sido bien documentada [17], aunque no está claro en qué medida dicha transmisión contribuye a la propagación general de la infección [6,7,18-20].

Este estudio reveló que la mayoría de los casos asintomáticos obtuvieron un resultado positivo de la prueba de RT-PCR un promedio de 20 días (14-22 días) después de la infección inicial, mientras que la duración de la infección a la aparición de la enfermedad en pacientes sintomáticos fue de 2 a 17 días. Por lo tanto, se consideró que las personas sin inicio de síntomas eran casos asintomáticos.

Este fue un estudio del primer grupo de 108 casos con COVID-19 en Osaka en el que se produjo una exposición sustancial en pocas horas en el club de música.

Este análisis de clúster proporciona información sobre el curso de la transmisión del virus, incluido el período comprendido entre la exposición inicial y la sintomática, el período comprendido entre la exposición inicial y la infección a los casos asintomáticos a la propagación del SARS-CoV-2.

Nos centramos en los casos que asistieron a dos o más clubes para estimar el período desde la exposición hasta la transmisión del SARS-CoV-2.

Cuando consideramos la fecha más temprana de asistencia al club como la fecha de exposición, se encontró que cuatro casos asintomáticos que asistieron al Club A y posteriormente asistieron al Club R (Os10, Os12, Os32 y Os34) que habían transmitido el SARS CoV-2 a dos personas (Hy13 y Os 80) dentro de 2-3 días después de la infección.

Se descubrió que tres casos asintomáticos (Os33, Os34 y Os58) y un caso asintomático adicional (Os12) que acudieron al Club A y más tarde al Club S habían extendido SARS-CoV-2 a 32 personas dentro de los 3-4 días posteriores a la infección. Un caso asintomático (Os 15) tuvo el período más corto de exposición a la transmisión, infectando a tres personas 2 días después de que se infectó.

 En general, estos hallazgos sugieren que la carga viral puede llegar a ser lo suficientemente alta como para permitir la transmisión sars-coV-2 2 días después de la infección.

En cuanto a los cuatro casos infectados que asistieron al Club A sólo el 16 de febrero, es posible que alguien que asistió al Club A el 15 de febrero les transmitió el virus dentro de 1 día después de la infección. En general, en febrero de 2020 no se llevó a cabo ninguna desinfección específica para el SARS-CoV2 (por ejemplo, con alcohol) en Japón, y es posible que algunas superficies del Club A todavía estuvieran contaminadas con el virus el 16 de febrero. Sin embargo, la considerable contaminación ambiental a través de gotas respiratorias del paciente sintomático inicial que lleva SARS-CoV-2 también podría haber servido como mecanismo de transmisión en el Club A.

De nuestros resultados, es razonable creer que la propagación del SARS-CoV-2 se produjo inicialmente en los cuatro clubes de música. Aunque los 23 visitantes del primer día en el Club A se infectaron por el caso del índice sintomático, los otros 38 casos (53%) se infectaron en los otros tres clubes a través de la transmisión asintomática. Además, tres casos que no se habían vuelto sintomáticos en el momento de las pruebas de RT-PCR transmitieron el virus a sus familiares y compañeros de trabajo fuera de los clubes. Esta transmisión a través de la exposición asintomática es un desafío para la contención. Las actividades que incluyen hablar o beber pueden aumentar la generación y posterior propagación de gotas respiratorias, y un ambiente cerrado que carece de ventilación suficiente puede acelerar la transmisión del virus. Los cuatro clubes de música acordaron alertar al público a través de medios de comunicación sobre la posible exposición de los clientes que asistieron a conciertos en determinadas fechas y lugares. De esta manera, el rastreo exhaustivo de los contactos fue posible y el grupo estaba contenido.

Las personas que asistieron al club no habrían estado usando una máscara facial, al menos no mientras bebían; todos aquellos que podrían ser expuestos fueron por lo tanto desprotegidos, lo que llevó a la posterior propagación del SARS-CoV-2 en los clubes. Estos hallazgos reconfirma la importancia de evitar las reuniones con muchas personas en un espacio cerrado que están en contacto estrecho.

El período de exposición a la aparición de la enfermedad en 40 casos osciló entre 2 y 17 días, con una mediana de 7 días, que es ligeramente superior al período medio de incubación de 5,1 días notificado por Lauer et al. [21]. Debido a que tres casos tuvieron un período superior a 14 días desde la exposición a convertirse en sintomático, la duración actual de la cuarentena podría ser insuficiente en algunos casos.

Compilación Realizada por Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Autora Smriti Mallapaty News Nature.

La mortalidad por Covid 19 aumenta con la edad, especialmente en hombres y con más de 65 años. Pero la edad y el sexo no lo pueden explicar todo. Implica las condiciones de salud subyacentes.

Las diferencias en la respuesta del sistema inmunitario masculino y femenino podrían explicar los riesgos divergentes, dice Jessica Metcalf, demógrafa de la Universidad de Princeton, Nueva Jersey. «El sistema inmunitario femenino podría tener un borde al detectar patógenos un poco antes», dice.

El sistema inmunitario también podría explicar el riesgo mucho mayor de que las personas mayores mueran por el virus. A medida que el cuerpo envejece, desarrolla bajos niveles de inflamación, y COVID-19 podría estar empujando el sistema inmune ya sobrecargado sobre el borde, dice Metcalf. Los peores resultados para las personas con COVID-19 tienden a estar asociados con una respuesta inmunitaria aumentada, dice.

Por cada 1.000 personas de entre setenta años o más infectadas, unas 116 morirán. Estas son las estadísticas marcadas obtenidas por algunos de los primeros estudios detallados sobre el riesgo de mortalidad para COVID-19.

Las tendencias en las muertes por coronavirus por edad han sido claras desde temprano en la pandemia. Los equipos de investigación que examinan la presencia de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en personas de la población general —en España, Inglaterra, Italia y Ginebra en Suiza— han cuantificado ahora ese riesgo, dice Marm Kilpatrick, investigador de enfermedades infecciosas de la Universidad de California en Santa Cruz.

«Nos da una herramienta mucho más nítida cuando preguntamos cuál podría tener el impacto en una determinada población que tiene un determinado grupo demográfico», dice Kilpatrick.

Los estudios revelan que la edad es, con mucho, el predictor más fuerte del riesgo de morir de una persona infectada, una métrica conocida como la tasa de mortalidad por infección (IFR), que es la proporción de personas infectadas con el virus, incluidas aquellas que no se analizaron o mostraron síntomas, que morirán como resultado.

«COVID-19 no sólo es peligroso para las personas mayores, es extremadamente peligroso para las personas de mediados de los cincuenta, sesenta y setenta», dice Andrew Levin, economista del Dartmouth College en Hanover, New Hampshire, que ha estimado que conseguir COVID-19 es más de 50 veces más probable que sea fatal para un hombre de 60 años que conducir un automóvil.

Pero «la edad no puede explicar todo», dice Henrik Salje, un epidemiólogo de enfermedades infecciosas en la Universidad de Cambridge, Reino Unido. El género también es un fuerte factor de riesgo, con los hombres casi dos veces más propensos a morir por el coronavirus que las mujeres. Y las diferencias entre los países en las estimaciones de mortalidad para los grupos de edad más antiguos sugieren que el riesgo de morir por coronavirus también está relacionado con las condiciones de salud subyacentes, la capacidad de los sistemas de atención de la salud y si el virus se ha propagado entre las personas que viven en centros de atención de edad avanzada.

Hombres mayores más en riesgo

Para estimar el riesgo de mortalidad por edad, los investigadores utilizaron datos de estudios de prevalencia de anticuerpos.

En junio y julio, miles de personas en toda Inglaterra recibieron una prueba de anticuerpos en el puesto. De los 109.000 adolescentes y adultos seleccionados al azar que tomaron la prueba, alrededor del 6% albergaron anticuerpos contra el SARS-CoV-2. Este resultado se utilizó para calcular un IFR global para Inglaterra del 0,9%, o 9 muertes en cada 1.000 casos. El IFR fue cercano a cero para las personas de entre 15 y 44 años, aumentando al 3,1% para los niños de 65 a 74 años y al 11,6% para cualquier persona mayor. Los resultados del estudio se han publicado en el servidor de preimpresión medRxiv¹.

Otro estudio de España que comenzó en abril, y probó anticuerpos en más de 61.000 residentes en hogares seleccionados al azar, observó una tendencia similar. El IFR global para la población fue de aproximadamente 0,8%, pero se mantuvo cerca de cero para las personas menores de 50 años, antes de aumentar rápidamente al 11,6% para los hombres de 80 años o más; era del 4,6% para las mujeres de ese grupo de edad. Los resultados también revelaron que los hombres son más propensos a morir de la infección que las mujeres, la brecha que aumenta con la edad.

«Los hombres se enfrentan al doble del riesgo que las mujeres», dice Beatriz Pérez-Gómez, epidemiológica del Instituto Carlos III de La Salud de Madrid, que participó en el estudio español. Los resultados también se han publicado en el servidor medRxiv².

El estudio en Inglaterra también comparó los resultados de diferentes grupos étnicos. Las estadísticas de mortalidad y morbilidad sugieren que las personas negras y del sur de Asia en Inglaterra son más propensas a morir o a ser hospitalizadas. Pero el análisis, dirigido por Helen Ward, una epidemióloga del Imperial College de Londres, encontró que aunque las personas negras y del sur de Asia tenían mucho más probabilidades de haber sido infectadas que las blancas, no tenían más probabilidades de morir de COVID-19.

Los investigadores señalan que hay una marcada diferencia en las estimaciones de IFR entre algunos países, especialmente para las personas de 65 años o más³. Por ejemplo, un estudio de prevalencia de anticuerpos en Ginebra estimó un IFR del 5,6% para las personas de 65 años o más⁴. Esta cifra fue inferior a las estimaciones en España, que llega a alrededor del 7,2% para hombres y mujeres de 80 años o más, y en Inglaterra, que encontró un IFR del 11,6% para las personas de 75 años o más.

Podría haber muchas explicaciones para las diferencias, dice Andrew Azman, un epidemiólogo de enfermedades infecciosas en la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg en Baltimore, Maryland, quien formó parte del estudio de Ginebra.

Los países con tasas más altas de comorbilidades, como la diabetes, la obesidad y las enfermedades cardíacas, tendrán una IFR más alta. Sin embargo, las naciones con sistemas de atención de la salud que son más capaces de tratar con personas que están gravemente enfermas con COVID-19, o donde los hospitales no estaban abrumados en el pico de la epidemia, tendrán mejores tasas de supervivencia, dice.

Algunas de las diferencias podrían atribuirse a cómo se llevaron a cabo los diferentes estudios, dicen los investigadores. Por ejemplo, las diferencias en la fiabilidad de las pruebas de anticuerpos utilizadas en los diferentes estudios, cómo se registraron las muertes por COVID-19 y cómo los investigadores optaron por dividir las poblaciones por edad.

Hay cierta incertidumbre en los datos, por lo que las estimaciones entre los estudios podrían no ser tan diferentes como podrían parecer, dice Lucy Okell, epidemióloga del Imperial College de Londres, que participó en el estudio en inglés.

Pero un factor importante en las diferentes tasas de mortalidad reportadas entre los países parece ser si el virus se propagó en residencias de ancianos o en centros de atención a personas mayores, dice Salje.

En estos lugares, las personas en salud frágil viven en entornos unidos donde el virus puede propagarse rápidamente. Cuando el estudio en inglés tuvo en cuenta las muertes en el hogar, el IFR en personas de 75 años o más saltaron del 11,6% al 18,7%. Salje estima que el IFR para Canadá, donde alrededor del 85% de las muertes ocurrieron en residencias de ancianos, sería significativamente mayor que la de Singapur, donde los hogares de ancianos representaban sólo el 8% de las muertes.

Aunque las estimaciones de fatalidad son importantes para entender el riesgo de propagación viral a personas en diferentes grupos de edad, no cuentan la historia completa del peaje QUE toma COVID-19, dice Kilpatrick. «Hay una fascinación por la muerte, pero COVID-19 parece causar una cantidad sustancial de enfermedad a largo plazo» Este último aspecto es algo que vengo recogiendo de las publicaciones científicas y de la experiencia que estamos teniendo en el Sanatorio Sagrado Corazón, con personas que tiene covid prolongado y deben seguir con concentradores de oxigeno.