Parte 1.

Dr. Carlos Alberto Díaz:

Comenzamos el recorrido para discutir si es posible la implementación de regímenes salariales flexibles para el sector público hospitalario de salud, comenzando por la descripción, de algunos fracasos y empezar a plantear un marco lógico de los porque, de las dificultades, de las reacciones, de las amenazas y lo fundamental es que no logran el efecto. Entiendo que esto es por un problema de implementación, de falta de visión compartida, de un inadecuado alistamiento y falta de compromiso de los actores, a sostener la libertad responsable y el esfuerzo merituado.

Cuando se aborda la implementación de sistemas de remuneración variable en la administración pública es un desafío y plantea una estrategia que implica la innovación total en el sistema salarial, que importa el 75% del presupuesto de los establecimientos, gasto fijo, y el cambio de los paradigmas de los colectivos de trabajadores y los dominios socio técnicos, el tipo de organización que se quiere lograr, como hospital Smart, flexible, inteligente y resiliente.

La remuneración puede ser variable desde distintos aspectos, uno es la dedicación, el otro es la producción, los resultados, el desempeño, el cumplimiento de un mix expresado por los compromisos de gestión. La remuneración variable puede ser en forma de gratificaciones por desempeño como un complemento a los sueldos mensuales, o bien cada tres meses entre los aguinaldos (dos veces al año) o una sola vez al año. Esto implica varios caminos de consulta legal, social, psicológica y socio técnica, para su articulación con las normas legales vigentes, para que no se afecten derechos. La hipótesis que sustenta este trabajo es que el aumento de la productividad, y los ahorros que se pueden conseguir pueden hacer que el presupuesto hospitalario sea más eficiente y constructor de la equidad.

También se podría plantear si se deja un empowerment para modificar de acuerdo con la producción del hospital.

Cuando se amplían los procesos – productos – prestaciones de complejidad en el hospital, en especialidades que han demostrado efectividad y que son reconocidas en el sector de los prepagos o seguridad social, puede ser una dificultad mayor porque se debería proponer acuerdos más innovadores, no incrementales, para motivar que las segundas líneas de los equipos que tienen trabajo en el sector remunerativo social o privado, quieran asumir la responsabilidad de pasarse al sector público. Estos sectores son Hemodinamia, intervencionismo vascular, tratamiento de arritmias. Cirugía cardiovascular, Cirugía bariátrica, Cirugía laparoscópica del retroperitoneo, intervencionismo en imágenes, trasplantes, etc. Esto implica análisis de oportunidades locales o salir a buscar en otras provincias o regiones. Esto también cabe para las ciudades capitales para incrementar la equidad, entre el sector público hospitalario y los sanatorios integrados de las prepagas.

Las publicaciones muestran que los sistemas de remuneración variable en el sector publico en varios países han fracasado o presentan un éxito limitado. Por ello, todo lo que se implemente debe tener un estudio detallado e implementarlo en lugares o especialidades que sirvan como piloto y enseñanza. “La literatura muestra que los sistemas de remuneración variable en el sector público fracasan o presentan un éxito limitado (OCDE, 2005; Perry, Engbergs y Jun, 2009; Bowman, 2010; Weibel, Rost y Osterloh 2010). En algunas situaciones, el modelo genera resultados positivos, pero, en otros, fracasa en su objetivo, el de motivar al personal y puede hasta generar efectos contrarios.” Los incentivos económicos en proporción de magnitud generan más efecto con el retiro que con la instalación. Tienen un ciclo inicial que aumentan la productividad, que se extiende entre tres y seis meses, luego se estabiliza, se incorpora como un derecho adquirido y su retiro, en caso de que no se cumplan los objetivos inexorablemente genera un conflicto

Por lo tanto, resulta imperioso analizar porque esas iniciativas no lograron el efecto pretendido, para no utilizar las mismas implementaciones. Estos sistemas de remuneración variable implican sistemas de evaluación e incentivos, que deben ser justos, democráticos, mostrar lo que y como se mide para que no surja la desconfianza de los trabajadores. La efectividad es el aspecto más debatido en las publicaciones sobre los programas de remuneración variable en el sector público. Creo que lo que falla es la implementación, las fuerzas que se oponen al cambio y los dominios socio técnicos corporativos que siempre nivelan hacia abajo. Un sistema de remuneración variable vinculado al desempeño es positivo, moderno y eficaz. Extensos estudios efectuados en el reino unido y en los Estados Unidos mostraron que, a pesar del apoyo a la idea de vincular la remuneración al desempeño, solo un pequeño porcentual de los empleados considera que esta los incita a trabajar más. Ante ello, no me rindo. Quisiera saber si los que responden son los mismos que ahora, y por ello no cobran más. Será que no hay que depurar de esos trabajadores que no cumplen y que no dan el ejemplo. Ocurrirá que hay que desplegar todas las medidas al mismo tiempo, y que el aumento sea solo una parte del reconocimiento. La participación, la responsabilidad. La jefatura, la formación, la asistencia a congresos, la posibilidad de implementar proyectos, de hacerse cargo de nuevas iniciativas y permitir que en definitiva crezcan. No habrá ocurrido que no los renovaron a tiempo, que permitieron que los colectivos vuelvan a su zona de confort, a adaptarse a un nuevo equilibrio, y utilizar las ventajas de la falta de control. A volver a manejar los privilegios de la oferta.

Entiendo que cuando se decida este camino, se deben asegurar otras iniciativas que apoyen sinergicen y complementen la remuneración variable, que no se agote el intento de lograr acatamiento solo por vía de la mejora en los ingresos, por el contrario, que esto no sea tan importante, y sirve como un aspecto complementario y no central,  que sean precedidas por la carrera, la capacitación, la asignación de responsabilidad, la permeabilidad a las iniciativas de mejora, reconocimiento jerárquico y social, programas de afinidad, fuertes, inversión en tecnología, crecimiento profesional y espacios formativos, que sean tan potentes como un pago por desempeño, que eso supere, notoriamente lo que ocurre en otros sectores y esto señale una experiencia de transformación que otros quieran implementar, ofreciendo una experiencia superadora, para que los hospitales hagan benchmarking.

El incremento de remuneración vinculada por desempeño tiene que generar aumento de presencia, alistamiento, compromiso, ejercer el poder como decisores racionales, de una medicina apropiada, eficiente, humanizada y empática.

Se debe investigar los diferentes modelos, estrategias de implementación, aspectos relevantes de las culturas provinciales y nacionales, los argumentos basados en la teoría de agente / principal y las interferencias que genera el factor psicológico en la remuneración variable.

La estructuración del modelo debe ser en base a equipos y no a individuos, por el tipo de prestación que se brinda en los servicios de salud, el uso de una unidad de inteligencia contra el gaming, la iniciativa gira en cuanto a la especificar metas y establecer diferentes sistemas de incentivos particulares en función del tipo de tareas.

La palabra gaming se refiere a aquellas situaciones donde los subordinados se aprenden “las reglas de juego” y empiezan a “jugar” para conseguir sus intereses, incluso contrariando los objetivos del sistema. Se trata de una manipulación y mal uso del sistema, particularmente por parte de los subordinados (agentes). Cualquier modelo de incentivos que se base en la evaluación de indicadores y metas está sujeto a este fenómeno, lo que representa una limitación y un riesgo para los sistemas de remuneración variable.

La experiencia en el Brasil abarcó tres períodos de gobierno, dos de Fernando Henrique Cardozo, y uno de Lula, en sus comienzos, la remuneración variable no superaba entre el 20 y 24%, especialmente para los que desempeñaban más actividad, cumplían con horarios y objetivos, en el segundo periodo esto se extendió a otros colectivos no activos por la presión sindical, desnaturalizándose un tanto, en el gobierno de Lula, los variables fueron creciendo hasta llegar casi al 94% de la remuneración fija, lo cual es abiertamente desaconsejable, porque esto altera los equilibrios de trabajo en equipo y equidad que se pretenden.

“En el gobierno de Lula, los valores variables aumentaron de manera significativa, pasando a representar, en muchos casos, valores entre el 22% y 94% de las tablas salariales. Rápidamente, las presiones corporativas hicieron que la parte variable fuera íntegramente incorporada al sueldo fijo. Incluso, según Pacheco, el gobierno de Lula adoptó como política la extensión de todas las gratificaciones entre el personal no activo. En Brasil, la mayor parte de las gratificaciones “variables” tienden a ser, en verdad, el prenuncio de un simple aumento salarial. Gran parte de estas gratificaciones acabó, simplemente, siendo incorporada al sueldo, evidenciando un pronóstico sombrío para las experiencias de remuneración variable en el sector público”.

No nos tiene que ocurrir esto, y tampoco que solo lo que se remunera como variable preocupe a los equipos.

Los salarios deben relacionarse con los compromisos de gestión, con las fallas de mercado, con la propiedad del activo, la dedicación horaria y lo que deja de percibir los equipos. La política de remuneración variable debería estar relacionada con gratificaciones semestrales en periodos como abril y septiembre intermedio al medio sueldo anual complementario. Esto en concepto de títulos de aumento de productividad, y desarrollo de nuevas prestaciones.

POR JON PAYNE

27 DE AGOSTO DE 2021

Introducción que no pertenece al artículo de Jon Payne:

Las tecnologías digitales están ganando rápidamente popularidad en los sistemas de salud y este proceso se ha acelerado en gran medida con la epidemia de COVID19 (Winters et al, 2020). Sin embargo, no existe todavía un consenso generalizado entre los expertos sobre la definición de salud digital. Según la OMS, el término englobaría la telemedicina (prestación de servicios médicos a distancia con apoyo de la tecnología,
que va desde simples llamadas telefónicas con profesionales sanitarios hasta complejas operaciones quirúrgicas con robots controlados de forma remota), la teleasistencia o telecuidado (uso de la tecnología para tratar al paciente a distancia desde un punto de vista no sólo médico sino también sociosanitario, en general con un carácter preventivo y de seguimiento), la gestión electrónica de la salud (eHealth) o a través de teléfonos móviles (mHealth), el uso avanzado de ciencias de la computación para la gestión de volúmenes masivos de datos de salud (Big Data), la aplicación de la genómica, la aplicación de la robótica a través de la conexión por internet entre dispositivos (IoT) y la aplicación de la inteligencia artificial (AI) en medicina (WHO, 2019).

Aunque existen ya numerosos ejemplos de aplicación de la salud digital tanto en países de renta alta como en países de renta media y baja, hay una relativa falta de estudios sobre los aspectos éticos que esta revolución digital suscita en múltiples ámbitos y puntos de vista

Los sistemas integrados son la columna vertebral de los hospitales inteligentes

El concepto de Smart Hospital ha existido desde hace algún tiempo y, a medida que otras industrias se transforman digitalmente, innovando ampliamente para beneficiarse de la última tecnología, la atención médica en general, y los hospitales en particular, han centrado su atención, no solo en la atención inteligente del paciente. , sino también a la tecnología de construcción inteligente.

Si bien ya hemos visto que la tecnología, desde la robótica hasta la automatización, se ha adoptado con éxito para respaldar, o incluso reemplazar, una amplia variedad de procesos hospitalarios y procedimientos médicos, lo que ahora nos estamos dando cuenta es que si estas tecnologías y sistemas digitales no pueden o no se hablan entre sí, crea información aislada y un servicio desarticulado.

Esto va en contra del objetivo final de un hospital inteligente: mejorar los resultados médicos, la seguridad y la experiencia general del paciente. Es por eso que la integración e interoperabilidad de sistemas son elementos fundamentales en el viaje de transformación digital de la atención médica. No se trata simplemente de adoptar nuevos dispositivos y software, y luego capacitar a las personas para que los utilicen, sino que todos estos sistemas funcionan juntos para crear un servicio de atención médica sin interrupciones.

A continuación, puede crear paneles operativos, por ejemplo, que muestren al personal cómo se está desempeñando el hospital de manera integral. Es exactamente el tipo de innovación que otras industrias están desarrollando para mejorar la toma de decisiones y los resultados, y algo que va directo al corazón de una atención al paciente más inteligente.

Más allá de la atención inteligente al paciente

Hay innumerables formas en las que la tecnología integrada puede tener un impacto positivo en las operaciones hospitalarias. Con el entendimiento de que brindar una mejor atención al paciente significa usar tecnología inteligente para mejorar la comodidad, la sostenibilidad y la eficiencia en general para los pacientes, los visitantes y el personal en todas sus instalaciones, los hospitales con visión de futuro ya están superando los límites de lo que puede hacer el hospital del futuro. parece.

Un ejemplo de este enfoque en acción es el  Hospital Fiona Stanley  en Australia, que ha sido descrito como uno de los primeros hospitales inteligentes en la región del Océano Índico. Además de utilizar sofisticados dispositivos y sistemas digitales para brindar una mejor atención al paciente, también ha buscado implementar tecnología de construcción inteligente diseñada para mejorar la seguridad, la protección y la productividad de los pacientes y el personal, sin mencionar ayudar al hospital a operar de manera más sostenible mediante siendo más eficientes energéticamente.

La clave de su éxito ha sido un enfoque integrado. Al presentar un programa de gestión de edificios que proporciona a los usuarios información y control de los diversos sistemas en uso en sus instalaciones, el hospital sentó las bases para un futuro más inteligente. Desde las TIC hasta la seguridad y la gestión de la energía, pudo proporcionar conectividad entre sistemas, reduciendo sus costos operativos y creando el mejor entorno posible para la prestación de atención al paciente de alta calidad.

Otro centro sanitario que busca hacer sus sistemas más inteligentes es el Derriford Hospital en Plymouth, Reino Unido. El hospital primero se propuso repensar un proceso específico que estaba plagado de ineficiencia: asegurarse de que los medicamentos de alta llegaran a los pacientes antes de que abandonaran el edificio. Al utilizar los códigos de barras impresos en las pulseras de los pacientes, el hospital ha estado trabajando con proveedores de tecnología en un sistema que rastrea simultáneamente los movimientos de los pacientes y los medicamentos, lo que ayuda al personal a operar de manera más eficiente y brindar una mejor atención al paciente. Ahora está buscando otros enfoques inteligentes que puede adoptar.

Estos ejemplos del mundo real muestran cómo la integración de sistemas, utilizando IoT o RFID, es integral para el éxito de la tecnología de construcción inteligente, lo que respalda todo, desde la optimización de las admisiones de pacientes y el seguimiento de medicamentos hasta la gestión del desperdicio de alimentos y la reducción de los costos de energía.

Superar los desafíos de interoperabilidad

Sin embargo, a pesar de que los hospitales a menudo se consideran una única instalación o campus de edificios, la mejor integración debería extenderse más allá de los médicos de cabecera y mejorar los dispositivos domésticos utilizados por los pacientes, por ejemplo.

El problema es que la mayoría de los hospitales no han implementado los sistemas que centralizan los datos generados por estos diversos dispositivos y sistemas. Esto es comprensible, ya que comenzar ese viaje de integración puede ser un desafío. Muchos sistemas digitales aún funcionan con estándares de interoperabilidad inadecuados, un problema que el equipo del Hospital Derriford ha tenido que superar.

Además, muchas partes interesadas del proyecto no comprenden completamente cómo funciona todo o se preocupan por lo que significa para los pacientes. Esto también suele ser una preocupación válida, ya que los pacientes deben poder utilizar estos sistemas de forma rápida y eficaz, sin el apoyo de un especialista.

La necesidad de que un hospital inteligente incorpore datos clínicos y de edificios, de arquitectos, ingenieros, planificadores y otros, hace que la mudanza sea aún más desafiante. Muchos hospitales también se enfrentan a la perspectiva de intentar adaptar la tecnología digital a edificios e instalaciones antiguos, lo que es posible, pero difícil de lograr en la práctica.

Independientemente de los desafíos, el hecho es que la creación de un hospital inteligente depende de la implementación e integración de sistemas digitales, y esto es infinitamente alcanzable hoy en día utilizando una plataforma de interoperabilidad. Al implementar uno, los hospitales pueden conectarse, controlar y obtener información de manera centralizada de toda la tecnología y los sistemas en uso en sus instalaciones.

Los hospitales inteligentes ofrecen una gran cantidad de oportunidades para mejorar las operaciones del día a día y, con ello, la experiencia del paciente. También se consideran un objetivo de planificación a largo plazo en el Reino Unido e Irlanda. Si queremos evitar que el Smart Hospital se quede en el ámbito de la ciencia ficción, los fideicomisos sanitarios deben empezar a aprovechar la tecnología que ya existe para sentar las bases en la actualidad.

Comentario

Hay varias aplicaciones (o sistemas solares) diferentes en el cuidado de la salud, y las organizaciones deben decidir en cuáles quieren enfocarse y empezar a realizarlo, por los caminos que mejoren la experiencia del paciente, la calidad, y la seguridad de los pacientes. Se necesitan dos sistemas solares de equipos médicos, y el controla el edificio, pero necesitan saber cuál es y comprometerse. 

Weldy dice que las organizaciones deben lanzarse al fondo del grupo y comenzar a experimentar con IoT para tratar de resolver algunos problemas que son simples y aprender todo lo que puedan sobre la tecnología. 

«Si esperas a que sea perfecto y exactamente correcto, vas a esperar demasiado», advierte. «No vas a tener un ROI claro para comenzar. Tienes que abordarlo preguntando, ‘¿Qué puedo aprender de él?’ Empiece poco a poco, aprenda rápido, amplíe lo que aprende y luego aplíquelo a otras aplicaciones «. 

El término «telemedicina» se refiere a una gama de tecnologías que facilitan la atención médica remota a través de una comunicación bidireccional y sincrónica entre un paciente y un médico o miembro del equipo de atención. La telemedicina puede revolucionar la atención médica, ofrecer tratamientos críticos a pacientes históricamente desatendidos y, en última instancia, ahorrar tiempo y dinero tanto para los pacientes como para los proveedores.

La telemedicina ha estado disponible para los sistemas de salud para ayudar a la atención del paciente durante muchos años; sin embargo, no fue hasta hace poco que el campo de la telemedicina explotó. La cobertura inconsistente de los servicios de telemedicina, así como un nivel general de falta de familiaridad con la tecnología requerida para realizar servicios de telemedicina contribuyeron a la falta de su uso generalizado. La pandemia de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) impulsó la institución de la telemedicina en todas las áreas de la atención médica. Las instituciones de salud de todo el mundo adaptaron los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios con el fin de utilizar la telemedicina. Durante la pandemia mundial, la telemedicina ayudó a preservar el equipo de protección personal durante una escasez mundial, protegió a los trabajadores de la salud de ser infectados y permitió el monitoreo de las afecciones crónicas de los pacientes sin ponerlos en riesgo al asistir a entornos médicos. El brote de COVID-19 ha puesto de relieve las ventajas que la telemedicina tiene para ofrecer y ha servido como el impulso que muchos sistemas de salud necesitaban para implementar los servicios de telemedicina más ampliamente en estas instituciones. Este artículo destaca el papel de la telemedicina dura

La telemedicina se ha convertido en una opción para superar las barreras de acceso a los servicios de salud debido a su capacidad para superar las barreras geográficas y cerrar las brechas de atención de la salud. La posibilidad de proporcionar servicios de atención especializada de forma remota a pacientes que viven en regiones desatendidas parece contribuir a resultados positivos en poblaciones que de otro modo no tendrían ese acceso.

La calidad de los servicios de telemedicina también depende de una serie de consideraciones clínicas que probablemente varíen según la especialidad médica, incluida la condición y las necesidades del paciente, la naturaleza de las actividades necesarias durante una visita (por ejemplo, exámenes físicos), las preferencias del paciente y del proveedor, y el reimbrusement. A pesar de una creciente base de evidencia, la investigación de la efectividad comparativa de la telemedicina en comparación con los encuentros en persona para diferentes líneas y servicios especializados ha sido, en general, limitada, con la mayor base de evidencia relacionada con trastornos metabólicos y cardiovasculares.

Como resultado, comprender las variaciones en el uso de la telemedicina, tanto por diferentes líneas de especialidad clínica como por diferentes grupos de pacientes, es fundamental para informar las prioridades futuras para la investigación de la telemedicina y las políticas de reembolso. Este último ha sido y sigue siendo un impulsor de la implementación y adopción de la telemedicina. En respuesta inmediata a la pandemia, tanto los pagadores públicos como los privados han implementado la paridad de reembolso para una gama de servicios síncronos de video y audio (por ejemplo, teléfono) en relación con las visitas en persona. Sin embargo, algunos pagadores ya han reducido el reembolso por las visitas de solo audio. Los cambios en las políticas de reembolso de telemedicina pueden tener ramificaciones importantes y desproporcionadas para ciertas líneas de servicio y poblaciones de pacientes vulnerables en la «nueva normalidad» de la telemedicina, a medida que los sistemas de atención médica continúan evaluando las implicaciones financieras de la atención virtual.

Puede acontecer un aumento de la inequidad. La ampliación de esta brecha digital ha sido impulsada por los determinantes sociales de la salud, incluida la falta de acceso a Internet o a dispositivos habilitados para Internet, la inseguridad de la vivienda, la alfabetización digital, la desconfianza médica o tecnológica y las cuestiones relacionadas con el acceso a la atención de la salud y el reembolso. Sin embargo, sin tomar medidas como se indicó anteriormente, la telemedicina no realizará todo su potencial como medio de proporcionar atención a quienes más la necesitan.

La telemedicina está preparada para transformar la atención de la salud con un mayor acceso y una menor carga para los pacientes y los proveedores, pero sería necesario avanzar en varias áreas para ampliar su disponibilidad y uso. El acceso generalizado a la banda ancha es necesario para permitir el uso de la telemedicina en las zonas rurales que más la necesitan, y se podría hacer un mayor esfuerzo hacia la inclusión en la telemedicina.

Principios fundamentales para prestar servicios de telesalud.

Accesibilidad. Escalabilidad. Replicabilidad, interoperabilidad. Privacidad. Seguridad. Confidencialidad. asegurar la trazabilidad de toda la información.

Los servicios son:

Teleconsultoría, específicamente programas de atención a distancia, asincrónica en tiempo diferido. Interconsulta de segunda opinión. Teleeducación. Capacitación permanente de los equipos de salud. Tele simulación. No solo en la simulación clínica. Educar a través educación aprendizaje de simulación. Entrenamiento en comunicación empática. Teleinvestigación. Red de investigadores. Aumentar la frecuencia de intercambio. Telegestión.

Entender el sistema de atención médica y consultas de los pacientes y la población. Identificar a los pacientes, sus necesidades y desafíos. Identificar los recursos que contamos y construir los modelos que se ajusten a sus necesidades. Analizando la organización. Identificar las partes más críticos. Aprendizaje de los factores impulsores.

Casa de la Telesalud.

La insuficiencia cardíaca es una de las enfermedades crónicas más comunes en los Estados Unidos y está aumentando en prevalencia. Paralelamente a nuestra población que envejece rápidamente, las tasas de insuficiencia cardíaca continúan aumentando, ya que esta enfermedad afecta actualmente a más de 5,7 millones de individuos en los Estados Unidos y se prevé que aumente en un 46% para el año 2030

Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva son propensos a exacerbaciones agudas, que requieren evaluación médica urgente y tratamiento para restaurar la función cardiopulmonar. Además, la tasa de reingresos hospitalarios en pacientes con insuficiencia cardíaca sigue siendo alta, con algunos estudios que demuestran que más del 20% se readmitieron en un plazo de 30 días y más del 50% en los 6 meses posteriores al alta.

La telemedicina ha demostrado tener éxito en la reducción de las tasas de reingresos hospitalarios y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca a través de la detección precoz y la gestión adecuada del tratamiento.

Una de las aplicaciones de telemedicina más comunes para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca implica el uso de mensajes de telecomunicaciones y videoconferencias para el manejo remoto de pacientes. Estas herramientas ayudan en la educación del paciente para mejorar el cumplimiento, permitir ajustes oportunos de la medicación y ayudar a manejar las complejas comorbilidades médicas que a menudo están presentes en esta población de pacientes. Uno de los estudios controlados aleatorios recientes más impresionantes y notables que examinan la eficacia de la telemedicina en la insuficiencia cardíaca es el ensayo TIM-HF2 (Telemedical Interventional Management in Heart Failure II). Este estudio longitudinal de 1.571 participantes demostró que la utilización de herramientas de telecomunicaciones resultó en una reducción significativa de los días perdidos debido a eventos cardiovasculares no planificados. Además, aunque se justifican estudios adicionales, el software automatizado de telecomunicaciones también ha demostrado ser prometedor en la reducción del riesgo de rehospitalización entre los pacientes rurales desatendidos.

La diabetes sigue siendo una de las condiciones médicas más comunes y costosas en los Estados Unidos. Según los CDC, se estima que 30,3 millones de personas tienen diabetes, lo que afecta al 9,4% de la población total de los Estados Unidos y cuesta más de 245 mil millones de dólares anuales. Dada la considerable extensión de la carga de morbilidad, los proveedores de atención primaria son con frecuencia los que quedan para gestionar el tratamiento, a menudo con recursos disponibles limitados y resultados subóptimos. Para ayudar a abordar la creciente preocupación de la diabetes, se han empleado múltiples modalidades de telemedicina con un éxito prometedor. Durante la última década, varias aplicaciones de la telemedicina, incluidas las videoconferencias, la tecnología de salud móvil y los programas de gestión basados en la nube, han mostrado resultados de salud similares y, en ciertas circunstancias, mejores en comparación con los modelos de atención tradicionales.

En el manejo de la diabetes, las pruebas de laboratorio de rutina se emplean comúnmente para medir los niveles de glucosa en sangre, y la hemoglobina A1c (HgbA1c) se utiliza como un biomarcador específico para la progresión de la enfermedad. En general, los niveles más altos por encima del rango normal esperado proporcionan evidencia de un manejo deficiente de la enfermedad y se correlacionan con peores resultados clínicos. Un estudio notable reciente investigó la eficacia de la supervisión remota de la salud vía visitas virtuales en la reducción de HgbA1c seis meses después de una intervención de la telemedicina. En este ensayo clínico aleatorizado, los participantes en el grupo de intervención de telemedicina demostraron una mejora significativa de los niveles de HgbA1c en comparación con la atención tradicional (0,41% mayor reducción de HgbA1c). Otro impresionante ensayo reciente utilizó tecnologías basadas en la nube que incorporan herramientas de autosestre del paciente, interfaces de toma de decisiones compartidas, mensajes de texto seguros y visitas virtuales que demostraron un beneficio similar. El grupo de intervención de telemedicina volvió a lograr una mayor reducción de HgbA1c en comparación con los controles tradicionales durante un período de tres meses (1,2% mayor reducción de HgbA1c).

Estas intervenciones de telemedicina también han demostrado ser particularmente útiles para las poblaciones de pacientes diabéticos desatendidos y vulnerables. Este resultado quizás se ejemplifique mejor con el estudio IDEATel. Este estudio longitudinal de 5 años reclutó a 1,665 pacientes que residían en áreas étnicamente diversas y médicamente desatendidas en Nueva York que fueron referidos de sus proveedores de atención primaria. Los pacientes inscritos en el grupo de intervención contaban con una unidad de telemedicina domiciliar capaz de realizar videoconferencias y seguimiento de la glucosa, además de proporcionar a los pacientes acceso a datos clínicos y recursos educativos. Durante cinco años, este estudio encontró un efecto adicional de reducción de HgbA1c de 0,29% en el grupo de intervención de telemedicina en comparación con la atención habitual. Otro estudio reciente de poblaciones vulnerables investigó el uso de la telemedicina para mejorar el acceso de los pacientes pediátricos con diabetes tipo 1 en las zonas rurales de Wyoming. Este estudio concluyó que la consulta remota de telemedicina demostró no ser inferior a las visitas anuales en persona con resultados de salud comparables y dio lugar a una pérdida significativamente menor de tiempo en el trabajo/escuela.

Numerosas revisiones sistemáticas y metanálisis han examinado la eficacia de la telemedicina para mejorar el acceso y los resultados de salud de los pacientes con diabetes . Estos estudios han demostrado consistentemente que la telemedicina proporciona resultados de salud similares o mejorados en comparación con la atención habitual, particularmente para los pacientes con diabetes tipo 2, aunque los datos sobre la rentabilidad siguen siendo inciertos para la diabetes tipo 1 . Mientras que las reducciones en HgbA1c proporcionan una medida general aproximada de control diabético, la diabetes es una enfermedad con numerosas complicaciones y comorbilidades asociadas. A medida que las tecnologías de telemedicina continúan evolucionando, su adaptación para el tratamiento de las complicaciones diabéticas también progresará, como ya lo demuestra su utilización exitosa en el cribado de retinopatía y diabetes relacionada con el embarazo.

Embarazo Un área de atención especializada especialmente propicia para la incorporación de la telemedicina es la obstetricia. El uso de modalidades de telemedicina que incluyen aplicaciones para teléfonos inteligentes, visitas virtuales a proveedores prenatales y dispositivos de monitoreo remoto en el hogar durante el embarazo se ha expandido enormemente en los últimos años

Con casi 4 millones de nacimientos ocurriendo en los Estados Unidos anualmente, la telemedicina puede mejorar drásticamente los resultados de salud tanto para la madre como para el niño, ya que amplía el acceso a este componente común de la prestación de atención de la salud.

Las pruebas de la telemedicina como medio para mejorar el acceso a la atención de la salud prenatal y los resultados son sólidas. Estudios recientes en obstetricia han demostrado que la telemedicina resulta en un menor estrés prenatal, una mayor satisfacción de los pacientes y un menor número de citas clínicas necesarias, todo ello manteniendo los estándares actuales de práctica. En particular, múltiples estudios han evaluado el papel de la telemedicina en la atención prenatal que implica el tratamiento de la diabetes gestacional, así como el abandono del hábito de fumar a través de citas virtuales a través de sistemas de telecomunicaciones por videoconferencia.

En estos estudios, los participantes han demostrado un control glucémico óptimo más rápido que aquellos con citas presenciales solamente, y en ciertos estudios se ha demostrado que la frecuencia de las visitas disminuye sin consecuencias perjudiciales. El abandono del hábito de fumar en mujeres embarazadas también ha sido ampliamente atacado a través de la telemedicina, con una marcada mejora en las tasas de abstinencia, especialmente cuando se complementa con programas de mensajes de texto de telecomunicaciones.

La calidad de los servicios de telemedicina también depende de una serie de consideraciones clínicas que probablemente variarán según la especialidad médica, incluidas la condición y las necesidades del paciente, la naturaleza de las actividades necesarias durante una visita (por ejemplo, exámenes físicos), las preferencias del paciente y del proveedor, y el reembolso. A pesar de una creciente base de evidencia, la investigación de efectividad comparativa de la telemedicina en comparación con los encuentros en persona para diferentes líneas y servicios de especialidad ha sido, en general, limitada, con la mayor base de evidencia relacionada con trastornos metabólicos y cardiovasculares.

Existe una heterogeneidad significativa en el uso de la telemedicina por parte de la línea de servicios de especialidades médicas y entre los grupos de pacientes. Esta variación plantea cuestiones importantes relacionadas con los factores de implementación a nivel de paciente y clínica para promover la integración sostenible y equitativa de la telemedicina. Al comprender la «nueva normalidad» de la telemedicina, estos hallazgos proporcionan información sobre la sostenibilidad a largo plazo de la telemedicina que es relevante tanto para los responsables de la formulación de políticas como para los profesionales.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Un hospital que sea una empresa del conocimiento centrado en el paciente[1], en la calidad en sus seis dimensiones[2], poniendo énfasis en la seguridad asistencial[3], en el acceso a la atención[4] y la equidad[5], en la experiencia positiva de los pacientes en el recorrido personalizado asistencial[6] y de formar sólidos equipos de trabajo[7], centro de formación de profesionales y desarrollo de la medicina traslacional[8], pensando en la mejora continua[9], la innovación[10], eliminando desperdicios[11], mejorando la logística[12] y la ineficiencia, implementando usos adecuados de la tecnología, y estructurar un proyecto sustentable[13].

Un modelo asistencial integral[14], e integrado de cuidado progresivo, de continuidad asistencial y longitudinalidad del cuidado. Utilizando una metodología organizativa de empresa pública, vinculada fuertemente con la planificación estratégica del estado, estableciendo una alianza con las autoridades y un vínculo mediante un contrato programa, y ser prestador preferencial[15] de la obra social provincial, estableciendo una modalidad de gestión para transmitir al resto de los establecimientos.

Un organigrama matricial con el paciente en el centro, servicios prestadores de cuidado, basales, de apoyo y de gobierno.

Que tenga un gobierno clínico basado en la calidad, que posea coherencia entre planificación estratégica y de los servicios, infraestructura del conocimiento, la complementación, la gestión participativa por objetivos, de los compromisos de gestión traducidos en metas de los servicios y gestión del día a día, producción, calidad, utilización, eficiencia, satisfacción del usuario y equipos de alta calidad profesional, consolidando una gestión por la eficacia.

Los cambios impulsados y proyectados en conjunto por este hospital sean producto de decisiones compartidas.

Qué Se plantee una ingeniería organizativa[16] basada en la inversión tecnológica, la informática y la gestión por procesos de pacientes y clínica, pero también en el reconocimiento de las restricciones y limitaciones, pero que intentan superar en resultados y bienestar, para lograr legitimidad, y aplicar principios de eficiencia y equidad en el sistema público de salud.

 Que la separación de funciones financiador – estado, y prestador- hospital, se convierta en un vínculo bidireccional para los sistemas adaptativos complejos, top down y bottom up, este a su vez alineada fuertemente en los objetivos sociales y centrada en la ejecución dentro del establecimiento, más como una especialización que tenga peso en la importancia de desarrollar la alta complejidad asistencial, la eficiencia social, respondiendo a las exigencias cambiante en las necesidades de la población.

Generando estímulos como proveedor donde los resultados positivos de la eficiencia y la reducción de costos de producción premien con inversiones y sostenimiento de la funcionalidad de la estructura.

En términos de análisis de Porter (2006) el sector de salud es un sector complejo, de alta intensidad competitiva, con barreras de entrada en determinadas actividades y con un mapa de actores sociales implicados con un objetivo finalista común, que es mejorar la salud de la población, pero en argentina tiene altas barreras elevadas de salida, que hace que inexplicablemente persistan instituciones con pasivos de quebranto, que dan malos servicios y no pagan sus obligaciones, afectando la competitividad.

La igualdad de oportunidad en el acceso a los servicios que brinde el hospital para una misma necesidad, serán el eje de la equidad, distinguiendo claramente entre el valor de uso, basado en el financiamiento público, con atributos de utilidad y confort que reivindique la prestación a servicios financiados por obras sociales o prepagos, con algunas tutelas.

El grado de equidad estará claramente preservado en función de cómo se financien y se presten con el criterio de necesidad que socialmente adoptamos.

El grado de eficiencia pondrá el acento en cómo se gestiona, su capacidad resolutiva, la coordinación, e incentivos adecuados a la prestación sanitaria.

Empresa fundada en un grupo multidisciplinario comprometido y con ideales, capaz de generar, introducir y retroalimentar una mística, donde se sustente la pasión por el servicio.

Las actividades o modelos de prestación de servicios, en el sector que competimos debieran ser integrales e integradas, en equipos de trabajo multidisciplinarios, que conformen una relación de agencia entre redes internas de compradores-vendedores, donde acompañan al paciente, a cada paciente, para comprar información y logística, por cuenta y orden de ellos, en una cesión de la iniciativa y el poder en función de una delegación mediada por la “confianza” que realizan los pacientes.

La actividad principal de la empresa es dar servicios prestadores de salud. Ayudados por las actividades de apoyo de los proveedores internos, que nos pueden permitir atender mejor, con efectividad y con eficiencia. Que en general en la servucción son intangibles para los usuarios. Pero los que solicitan estudios complementarios deben saber el tiempo de realización, la entrega de resultados, la secuencia lógica, el uso correcto de la capacidad instalada, para mediatizar la expectativa del usuario.

Se necesita saber y definir como se crea valor, que significa crear valor en su relación con inversión, asignación, oportunidad, significación, riesgo, desempeño, calidad, confianza y transparencia.

Para crear valor hay que invertir en función de la diferenciación[17], asignar adecuadamente recursos[18], pagar por desempeño[19], identificar las oportunidades [20]que la gerencia tiene para impulsar las transformaciones, mejorar la significación del propósito finalístico[21] que es mejorar la calidad de vida de las personas. Buen sistema de información para disminuir la incertidumbre y mejorar la racionalidad[22]. Esto último se mejora con el conocimiento disponible y con las competencias entrenadas. También hay que desarrollar la visión compartida. Las personas tienen que saber cuál es el desempeño esperado[23]. Como se encuentra la organización en función de la calidad comparativa[24]. Generar confianza en los ciudadanos [25]y producir con transparencia en la gestión.[26]

Atención de alta calidad. La atención es segura, eficaz, centrada en el paciente y oportuna. La alta calidad comprende la calidad clínica o «técnica», así como las medidas notificadas por el paciente con respecto a las vías de atención individuales y los resultados. La calidad técnica se puede poner en funcionamiento en estructuras (por ejemplo, tener un registro de pacientes actualizado para pacientes con diabetes afiliados a la práctica de atención primaria), procesos (por ejemplo, comprobar regularmente los niveles de glucosa en sangre de los pacientes con diabetes) y (intermedio) resultados (por ejemplo, niveles aceptables de azúcar en sangre para pacientes con diabetes o ausencia de complicaciones relacionadas con la diabetes) (Donabedian, Donabedian, 1988).

Comportamiento consciente de los costos. Los recursos escasos se utilizan de manera eficiente, por lo que no hay uso indebido o uso excesivo.

Cuidado bien coordinado. Los proveedores multidisciplinarios se comunican y cooperan bien para lograr una atención integrada y con buenas transiciones en todo el cuidado continuo. Esta dimensión se refiere principalmente a la coordinación entre proveedores de diferentes disciplinas y sitios. Un enfoque basado en el equipo en el que los proveedores multidisciplinarios trabajan codo con codo es de gran importancia, particularmente dado el aumento en el número de personas con múltiples enfermedades (crónicas).

Innovación en ahorro de costos. Los servicios de ahorro de costos dan como resultado una salud igual o mejor y las innovaciones que promueven la salud valen la pena los costos adicionales.

Prevención es rentable. Los deterioros de los problemas de salud se previenen de manera rentable. Esta dimensión implica la prevención primaria, secundaria y terciaria.

Se crea valor con: la atención centrada en el paciente, continuidad de atención, servicio integral[27], Utilizando adecuadamente la capacidad instalada y los recursos. Si se piensa que la estrategia debe estar basada en el cliente-usuario[28] debemos conocer que requiere nuestro cliente, que necesidades tienen los financiadores y los usuarios del servicio. No teniendo stocks innecesarios, que no se van a utilizar por largo tiempo, sino en contextos altamente inflacionarios o de crisis en el valor de la divisa, en los cuales se puede sacrificar este principio.

La creación de valor es un mantra en la gestión de las organizaciones de salud, además del crecimiento, orienta las decisiones que se toman en el proceso de asignación de recursos.

Una empresa crea valor cuando lo que entrega supera el valor del capital empleado, conceptualmente es el valor económico añadido.

La creación de valor es la capacidad de diseñar, desarrollar y ejecutar las actividades de la cadena de valor de forma que proporcionen al usuario de la empresa de salud los beneficios, mejora en su calidad de vida, asegurándose la capacidad de proporcionar servicios de salud sin generar gastos que generen eventos catastróficos. Rendimiento, calidad, y facilidades de acceso.

El valor involucra tres razones asociadas a saber: Resultado/precio + calidad de la experiencia/otros costes + relación emocional/otros riesgos. El más mensurable y cuantificable es la relación entre outcomes y costos, ese si lo podemos medir. El mejor resultado a menor costo posible de esa opción. Mejores resultados son por ejemplo menos días de internación, de ausencia laboral, de costos de material descartable. También esto tiene una vinculación con la experiencia vivida por el paciente, con el tiempo de evolución de la enfermedad y cuando se instaura la terapéutica, que puede exigir mayores esfuerzos o bien no servir en ese momento evolutivo de la enfermedad. Un aspecto claro es hacer y otro que sirva el esfuerzo que está realizando el equipo asistencial

Factores que atentan con el valor:

1. Derivación de los costos en lugar de reducirlos. Costos de la ineficiencia y la inseguridad. La posibilidad de hacer esto depende de la transferencia de riesgo en la contratación: día cama, patología resuelta, cápita.
2. Los incentivos están orientados hacia mejorar la capacidad de negociación en vez de mejoramiento de la asistencia, de esforzarse por la calidad. Conseguir al personaje influyente en el contrato, el “contacto”
3. Limitar la elección y el acceso a los distintos servicios. Enfoque de contención de costos.
4. Mala calidad de los servicios.
5. No tener equipos consolidados.
6. No desarrollar buenos cuidados de enfermería.

La segmentación del sistema atenta cotidianamente a la generación de valor y la universalidad de la cobertura, esto claramente se traduce en un enorme obstáculo para poder llevar adelante tácticas sistémicas que permitan generar seriamente valor para el paciente y que el mismo sea efectivamente medible y palpable. Ya no nos estamos refiriendo a un problema que afecta al sector privado, sino que también está presente en el sector público donde es posible observar superposiciones y vacíos simultáneamente entre las distintas jurisdicciones municipales, provinciales y nacionales.

[1] Colocar al paciente como sujeto de derecho en el centro del proceso de atención, mejorar la experiencia paciente que este no tenga espera, que se lo trate con dignidad, con empatía, que no tenga barreras geográficas, de oferta, de organización, económicas y culturales para el acceso.

[2] Calidad técnica, satisfacción y percepción de usuario, eficiencia, seguridad de paciente, apropiabilidad y equidad.

[3] Impulsar un programa de seguridad de pacientes y disminuir la incidencia de eventos adversos que puedan ser prevenibles

[4] Acceso por organización adecuada de la oferta la referencia y contrarreferencia de los pacientes. Que los pacientes estén en el radar de la historia clínica electrónica.

[5] Equidad: que reciban servicios de acuerdo con la necesidad de los usuarios.

[6] Realizar un mapeo del recorrido de los pacientes, para mejorar las experiencias positivas, satisfactorias en los momentos de verdad, para que estos superen las expectativas de los usuarios.

[7] Conformar equipos de trabajos en los servicios como áreas clínicas fuertemente interrelacionados entre si, partícipes de una gestión participativa por objetivos.

[8] Medicina traslacional: para realizar una transición adecuada entre la evidencia científica y la gestión clínica, para disminuir la brecha entre la evidencia y las guías clínicas. Fomentando el acceso al conocimiento. Simulación, entrenamiento, investigación y benchmarking.

[9] La calidad sustentada en la gestión de procesos, disminución de la variabilidad, y en la mejora continua.

[10] Innovación en la gestión con pequeñas mejoras en todos los puntos para superar las expectativas de los usuarios, mejorar las perspectivas y las expectativas, y los resultados.

[11] Eliminar los ocho desperdicios de Sobreutilización de las prestaciones de salud, esperas innecesarias, falta de calidad desde el comienzo, stock innecesario de cosas, movimientos innecesarios de personas e insumos. No escuchar a los que están en el núcleo operativo para transformar el proceso. Subutilización de los recursos cuando se necesitan.

[12] La logística es Just in time y flux tendu. Justo a tiempo y anticipatoria o facilitadora de los procesos que siguen.

[13] Que sea previsible, factible de ser sustentado por el compromiso del sector público para mejorar la equidad. Sustentable. Sostenible y solvente.

[14] Que involucre aspectos socio sanitarios, la prevención primaria, secundaria, terciaria, la promoción, la rehabilitación y el cuidado paliativo.

[15] Aquel que es socio estratégico del financiador, para resolver las patologías más costosas y complejas.

[16] La innovación debe centrarse en la mejora de los procesos asistenciales y de apoyo. Con menos burocracia y mayores barreras de acceso.

[17] Diferenciarse en costos, gama de productos o posicionamiento.

[18] Especialmente en los equipos, en la gente.

[19] Formas de pago por objetivos, desempeño, resultados, referidos en compromisos de gestión.

[20] Observar adecuadamente las oportunidades del entorno.

[21] Los procesos en la organización tienen una misión

[22] Se sabe que uno de los aspectos de las transacciones en el neo-institucionalismo es la racionalidad limitada por lo inabarcable del conocimiento especialmente en la época actual. La incertidumbre es propia que, aunque se conozca, los conceptos cambian y definiciones conceptuales que se sostenían como verdades son puetas en duda.

[23] Es correcto y adecuado que las personas, los gerentes medios, los jefes de servicio, sepan sobre que aporte se espera de ellos en función a la productividad, la calidad, los resultados.

[24] Si bien existe una calidad de referencia, se debe ser mejor que uno mismo, es el camino para insertarse entre las mejores empresas de salud.

[25] Se administran bienes meritorios y de confianza, porque los tratamientos no hacen efecto inmediatamente y se necesita la adherencia de los pacientes.

[26] La transparencia está en las negociaciones, en lo que se factura, en lo que se cobra, en evitar generar una demanda inducida inadecuada.

[27] Integral: prevención primaria, secundaria y terciaria, promoción, curación, seguimiento, rehabilitación y cuidados paliativos

[28] Cadena de medios a fines: adecuar los medios, los procesos, las competencias, los incentivos y la motivación para lograr los fines.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Incluyo este posteo para realizar un entrecruzamiento conceptual entre la forma de gestión por cuidado progresivo y la medicina basada en el valor: para el paciente, el sistema de salud y la calidad de vida. Esta incluido en un capítulo de mi último libro de gestión, referido a este tipo de hospitales.

Los hospitales del futuro post pandemia, tienen que ser flexibles constituir como verdaderos recorridos customizados, para resolver la asimetría de información con la mejor relación de agencia, generando valor en calidad de vida para el paciente, en cuidados integrales y basados en la persona, eficiencia, seguridad del paciente, continuidad, longitudinalidad, y adaptación de los cuidados del paciente.

El cuidado progresivo no es una innovación en la gestión hospitalaria, se ha empleado esta forma de gestión, desde la década del cincuenta en EE. UU.[i][ii] [iii], Australia[iv] y desde el ochenta en Argentina, en experiencias aisladas, en la región de la toscana en Italia. Pero si será una innovación, en el futuro próximo, mediante el cuidado transicional de la gestión clínica por niveles de cuidado hospitalario, complementada con otros dispositivos hasta el domicilio de los pacientes, denominados por nosotros como modelo integral de cuidado continuo, integrado y longitudinal. Debemos diseñar un sistema prestador no solo para atender las complicaciones agudas, sino fundamentalmente la enfermedad crónica.

Tradicionalmente los hospitales organizaron la atención de los enfermos por patologías, nucleando médicos y enfermeras por servicios, orientado entonces la organización por especialidades médicas.  Esto está basado en la lógica del conocimiento de una disciplina, pensando en las actividades, no en el progreso del trabajo multidisciplinario, como un modelo prestacional necesario y posible, para la epidemiología actual de la población, que requiere un modelo prestacional de cuidar y curar, integral e integrado de salud.

El ordenamiento por especialidad o servicio de este tipo de organizaciones hospitalarias la ventaja del entrenamiento del personal, pero limitando la flexibilidad de los procesos.

El cuidado progresivo es un modo de gestión prestacional de un establecimiento asistencial, no diferenciado por especialidades médicas sino en los cuidados requeridos por el paciente, las características de su patología y el nivel de cuidado que exige.

Es una forma de gestión sanitaria, ya no solamente hospitalaria, basada en la necesidad de cuidados de los pacientes, por la repercusión que genera en su existencia una patología determinada, en relación con el sostén que requiere y las transformaciones epidemiológicas que se están produciendo en la salud y en los requerimientos de los pacientes. Pone al paciente en el centro de la escena, privilegia los cuidados continuos, longitudinales y nominalizados, aumenta la productividad, mejora la interrelación entre los equipos, aumenta la flexibilidad del servicio en su capacidad de atención. Intenta generar mejoras en el cuidado transicional de los pacientes, para evitar la inseguridad, las reinternaciones innecesarias y los abandonos de tratamiento. Diferenciando los servicios por requerimientos de enfermería en cuidados críticos, intermedios, moderados, mínimos y especiales, unidades de rápido diagnóstico, consultas de alta resolución, unidades de pronto socorro, cuidados paliativos, internación domiciliaria, hospital de día, unidades de cirugía mayor ambulatoria, etc.

Son componentes de redes integradas de servicios de salud que apoyan la capacidad resolutiva del primer nivel de atención.

Existen estructuras de gobierno de la red responsables de articular las carteras de servicios y asegurar la continuidad de la atención.

Sus trabajadores se sienten parte de una red y comprenden su papel para con una población y territorio.

Privilegian realizar actividades y procedimientos de modo ambulatorio, evitando así hospitalizaciones innecesarias.

Organizan sus actividades –procesos- teniendo como eje medular a las personas y comunidades usuarias.

Son seguros para sus usuarios y sus trabajadores, y son amigables con el medio ambiente. Los trabajadores hospitalarios tienen elevados problemas de salud física y mental.

Utilizan sólo tecnología costo efectiva y se basan en la medicina basada en evidencia científica para modificar y perfeccionar sus prácticas. Importantes pérdidas por mala calidad y desperdicios por uso ineficiente y redundante de los recursos.

Son eficientes en el uso de sus recursos y contienen costos para contribuir a la equidad

Incorporan la evaluación y la rendición de cuentas como parte de un ciclo de mejora continua

Protocolos y guías clínicas son co-construcciones participativas entre distintos actores de la red. Los sistemas de información se construyen desde el nivel ambulatorio. Los sistemas de referencia y retorno se diseñan, evalúan y mejoran en red.

Se horizontaliza la toma de decisiones y se generan mejores “contratos” entre los equipos clínicos y la red. La gestión clínica involucra y compromete a todos.

Se organiza por procesos principales según las necesidades de los usuarios (objetivos sanitarios –el “qué hacer o encargo de la red-). Hay creciente balance entre especialistas y generalistas

Se promueve el desarrollo por méritos, y la gestión es compartida por todos sus trabajadores, superando estancos entre el mundo clínico y de la administración logística o de soporte.

Cuidado Progresivo y Medicina basada en el valor:

Uno de los principales problemas de la atención médica actual en la atención privada, de la seguridad social y pública, es que persiste una fragmentación de los servicios que impide ofrecer una atención integral, esto impide determinar si el paciente en su recorrido por el sistema asistencial esta con su flujo de gestión clínica orientado hacia el valor, que conceptualmente es mejorar su calidad de vida, su autonomía, disminuir el gasto de bolsillo e impedir el deterioro de su capacidad funcional. Desde ese punto de vista, el cuidado progresivo al disminuir la fragmentación del cuidado orienta el flujo Lean de valor. El sector de la atención médica está lejos de ser un mercado competitivo, por lo que el valor «óptimo» (precio) de los servicios de atención de la salud no puede ser determinado por la interacción estándar entre la demanda y la oferta, como conceptualizó magisterialmente el premio Nobel Kenneth Arrow en su paper. Los usuarios demandan, pero no conocen cual es la necesidad. Eso es responsabilidad del sistema de salud. Además de dejarla registrada. Un elemento bien conocido que conduce a «fallos del mercado» está relacionado con el hecho de que los pacientes que se benefician de un tratamiento o los médicos que lo prescriben no suelen enfrentar todos los costos y beneficios relacionados, y por lo tanto pueden sobre- o subestimar su valor. De hecho, tanto en los sistemas de atención de salud públicos como privados, los pacientes rara vez se enfrentan al precio total de los servicios que consumen, y los médicos suelen basar las decisiones de prescripción en las necesidades objetivas de los pacientes, mientras que no suelen estar limitados por consideraciones financieras.[v]

Por el contrario, al no ser los usuarios finales de la atención médica, los pagadores, pueden no estimar correctamente los beneficios potenciales y, por lo general, están más preocupados por los costos o los gastos, sobre todo porque a menudo necesitan garantizar un uso sostenible y eficiente de los limitados recursos sanitarios.

En tercer lugar, tanto los costos como los resultados relacionados con el uso de una tecnología son a menudo inciertos, especialmente en el lanzamiento al mercado, cuando los datos de los estudios clínicos y el uso en la práctica clínica siguen siendo escasos o incluso ausentes. La incertidumbre en torno al verdadero desempeño de una tecnología y la existencia de información asimétrica frustran una determinación única, clara y transparente del valor, que a su vez puede causar tensiones entre las partes involucradas, generado por el conflicto de intereses. [vi]

El cuidado progresivo es también una gestión basada en el valor de la continuidad de atención, de la valoración de las necesidades de los pacientes, la progresividad de los cuidados y el valor de la equidad, por ello no he querido dejar de considerar este tema, que se ha abordado desde diferentes ópticas, pero con el liderazgo indiscutible de Michel Porter, con el propósito de aumentar las ventajas competitivas de las organizaciones de salud. Esta gestión de cuidados basado en las necesidades del paciente puede encuadrarse dentro de la medicina basada en el valor, tanto desde la cadena, como en los equipos multidisciplinarios, como en la generación de redes customizadas de recorridos internos de pacientes dentro del hospital de cuidado progresivo.

La atención de salud basada en el valor (VBHC)[vii] se ha establecido en los últimos años como un concepto central en las estrategias para mejorar la calidad, la eficiencia y la productividad de las organizaciones de salud,[viii] particularmente en los hospitales, y a menudo se ha presentado como una solución para los problemas fundamentales que enfrentan los servicios. Pero no un valor económico, sino para la gestión de la atención, para la profesión y los pacientes. VBHC es actualmente una de las nuevas estrategias más extendidas en los sistemas de atención de la salud a nivel mundial, en EE. UU., Canadá y Escandinavia. Una característica común es el enfoque en la organización de los procesos mediante la combinación de medidas de eficiencia en los procesos, económica y calidad. El enfoque basado en el valor puede ser ambiguo y controvertido, si no se profundiza en lo conceptual y los sistemas de atención de la salud han adoptado las ideas de diferentes maneras. En Escandinavia, varios hospitales y organizaciones de atención han adoptado la idea de VBHC. Dado que el sistema de pago escandinavo de la atención de la salud difiere del sistema estadounidense abordado por Porter y Teisberg, los hospitales han considerado el enfoque basado en el valor principalmente como un concepto estratégico, dejando la traducción de las ideas ampliamente definidas a los proveedores de gestión y atención médica en los departamentos clínicos locales (Lonnroth 2017).[ix]

En Suecia, los dos hospitales más grandes han adoptado estrategias VBHC que han incluido innovaciones radicales mediante renombrados basados en «organizaciones temáticas», utilizando consultores de organización y con controversia y resistencia entre los profesionales de la salud (Agerberg 2017[x]; Karolinska Universitetsjukhuset 2017; Lundback 2017[xi]; Lunnroth 2017).[xii] En efecto, cuando se adopta la estrategia VBHC, las implicaciones para el diseño organizativo a nivel de implementación deben ponerse en práctica en un proceso de materialización. Por lo tanto, una conceptualización integral de la organización hospitalaria en general parece estar comprendida entre las ideas generales de VBHC, por un lado, y los (micro)procesos de organización del trabajo de salud basado en grupos de pacientes individuales por el otro.

El concepto de valor en un sistema de salud, se establece una referencia clave que asocia el valor con el destinatario: el paciente; es decir, cuando hablamos de valor lo hacemos en referencia al paciente, como objetivo excluyente de un sistema de salud. Es en este marco que se define valor como “la relación entre los resultados obtenidos y el costo incurrido para obtener dichos resultados”, centrándolo claramente en un enfoque asociado a la eficiencia. Los hospitales, que basen la gestión en el valor deben aplicarlo a cuatro dominios: procesos clínicos, resultados del paciente, experiencias del paciente y eficiencia.

Los hospitales modernos se han caracterizado por la «complejidad institucional», a menudo con desacuerdos sobre las jurisdicciones profesionales, los conflictos territoriales y los sistemas de gestión ambiguos, incluso antes de la introducción de la nueva gestión pública (NPM) en la década de 1980 (Abbott 1988; Freidson 1994; Scott et al. 2000; Reay y Hinings 2005).[i]

Mientras que las organizaciones de salud, y hospitales en particular, han ha sido objeto de una complejidad creciente debido a los grupos más profesionales que intervienen en los dominios profesionales tradicionales del trabajo y la gestión de la salud de los médicos, esta misión social ha sido mantenida (van Den Broek, Boselie, y Paauwe 2014)[ii].

La ética profesional de los profesionales de la salud se ha basado en estos valores, mientras que diferentes profesionales de la salud han cambiado la forma en que se realiza y gestiona el trabajo de salud (Kirkpatrick y Ackroyd 2003[iii])[iv]. En vista de la introducción continua de nuevos mecanismos de dirección, Reorganizaciones y nuevas formas de hacer trabajo clínico, que incluyen dilemas, compromisos y enfrentamientos entre múltiples tipos de innovación deben centrarse en la investigación de la organización (De Vries, Bekkers Y Tummers 2016)[v].

En octubre de 2015, se informó a la junta un hospital noruego de que el diseño debía basarse en el lema «pacientes primero» y en una perspectiva de valor.

Innovaciones en el sector público pueden ser visto como un medio para la mejora del servicio y la rentabilidad (Hartley 2005[vi]; Osborne y Brown 2013).  De lo contrario, la presión para reducir los costos a menudo puede implicar un mayor trabajo para los profesionales ya sobrecargados (Albury 2005)[vii].

La decisión de estructurar las operaciones hospitalarias de acuerdo con las tres configuraciones de valor fue una decisión administrativa.

Las innovaciones deben debatirse sobre la base de un continuo entre las innovaciones incrementales y radicales. Las innovaciones podrían identificarse fácilmente por términos como radical, disruptivo y de cambio; tales innovaciones se consideran a menudo como innovaciones «reales». Walker (2014, 23)[viii] sostiene que «las innovaciones se producen cuando se crean, desarrollan y reinventan nuevas ideas, objetos y prácticas por primera vez en una organización». [ix]

Las innovaciones en los hospitales son continuas, las innovaciones de arriba hacia abajo se ponen definida por la comprensión de las innovaciones como procesos de abajo hacia arriba.

Estas innovaciones, a su vez, proporcionan la base para adaptaciones, a menudo a través de nuevos sistemas de gestión, donde se ponen en marcha nuevos conceptos para la organización del trabajo.

Se afirma que los hospitales están sujetos a una innovación continua, principalmente relacionada con cuatro temas: formas generales de gestión (como NPM), incentivos financieros, innovaciones tecnológicas e innovaciones basadas en nuevos conocimientos profesionales médicos. la innovación es una parte integrada del trabajo sanitario, y las innovaciones cambian continuamente las organizaciones de trabajo desde dentro, sobre la base de nuevas estrategias de conocimientos científicos y tratamiento dentro de una atención sanitaria cada vez más especializada. Estos Innovaciones, sin embargo, rara vez están conectados con el sistema de gestión general y los modelos de dirección de los hospitales en general, a pesar de que representan el núcleo de las organizaciones de atención de la salud. Se han introducido modelos de gestión empresarial en las organizaciones de una serie de Formas. Aquí se han introducido la gestión por objetivos (MBO), sistemas de rendimiento y calidad, modelos de comprador-proveedor (PPM) y elementos de sistemas de microvigilancia que descansan sobre las ideas del «gobierno corporativo» (Alexander y Weiner 1998). VBHC se basa en tres principios: crear valor para los pacientes, basar la organización de la práctica médica en condiciones médicas y ciclos de atención, y la medición de los resultados médicos y los costos.

En este marco, se ha comprometido a vincular la organización del trabajo profesional médico con las demandas generales de servicios de salud de buen desempeño y eficientes, centrándose en las vías de los pacientes, las vías de tratamiento y las vías de atención integral (Timmermans y Berg 2003[x]; Fineide Y Ramsdal 2014[xi]).

Existen tres métodos para generar valor: la cadena de producción, la organización de equipos multidisciplinarios en función de la complejidad de los pacientes y la red de generación de valor la interacción simultánea, la importancia del manejo de la red de los datos.

– Cadena de valor: lógica de producción, tareas de trabajo secuenciales, economías de escala, procesos de trabajo lineales:

– Tienda de valor: resuelve los problemas inmediatos del cliente, tareas intensivas, procesos de trabajo cíclicos, organización del equipo interdisciplinario

– Red de valor: mediación entre diferentes actores en la resolución de problemas, negociaciones, procesos simultáneos y paralelos (Basado en procesos simultáneos y paralelos (Basado en procesos

Cadena de valor: Consiste en procesos de tratamiento estandarizados, repetibles y vinculados que los profesionales y los pacientes utilizan para producir el resultado deseado. En la fabricación de productos, las cadenas de valor han permitido ganancias en la eficiencia que vincula los procesos y la estandarización. Para aquellos productos y actividades en los sistemas de servicios de salud que son similares, esta configuración enfocada en los procesos de trabajo estándar puede ser muy útil. Gestión eficiente y repetible de procesos vinculados para transformar entradas en salidas. Por ejemplo, la adopción de una configuración de cadena para la cirugía de reemplazo total de cadera y rodilla puede resultar en la eficiencia de los procesos vinculados, mejores resultados y menores costos. Dos compensaciones clave en la cadena de valor son entre costo y diferenciación. Las cadenas muy eficientes (por ejemplo, aquellas con la menor cantidad de procesos estandarizados) son menos capaces de abordar una diversidad de necesidades. Esta es la razón por la que algunos intentos de «instalar» la configuración de la cadena de manera generalizada en los sistemas de servicios de salud han sido frustrantes hay que elegir los casos de cirugías programadas y establecer lo mejor para acortar distancia. El desafío es que solo un porcentaje modesto de los servicios de atención médica realmente se ajusta a este marco de cadena de productos. De hecho, los pacientes con problemas médicos complejos pueden resentir que se les trate con soluciones estandarizadas y los expertos que anuncian que son menos costosas. Cuando algo importante está mal, los pacientes quieren la atención más personalizada posible en este caso sirve más la estrategia de equipos multidisciplinarios, conocidos como valor shop.

La forma predominante de crear valor en la atención médica en la actualidad puede describirse como valor shop. Permite respuestas altamente personalizadas a problemas individuales o complejos. En el servicio de atención de la salud, se basa en relaciones individuales entre paciente y profesional en las que existe un ciclo predecible de pasos que incluyen la adquisición de casos, el desarrollo de un diagnóstico, la selección de un tratamiento personalizado y la prueba de la solución propuesta. Esta configuración involucra a actores que trabajan en díadas y se formó en el siglo pasado cuando la complejidad de la atención médica era mucho más limitada. La principal compensación en la tienda de valor es entre amplitud (el número y diversidad de condiciones que se pueden gestionar) y profundidad (el nivel de experiencia que se puede proporcionar). A medida que ha aumentado el número de intervenciones de diagnóstico y terapéuticas, se ha ampliado el conocimiento médico y han aumentado las expectativas de una vida mejor y más larga, la “tienda” ha cambiado, de profesionales individuales que sabían lo que se necesitaba y actuaron en consecuencia al trabajo realizado por múltiples profesionales de múltiples disciplinas en sistemas organizacionales apoyados por sistemas de información y contribuciones cada vez mayores de los pacientes.

La red de valor representa una tercera forma de crear valor. Una red de valor es una configuración que facilita la interacción flexible entre personas, lugares y cosas (por ejemplo, pacientes, médicos, investigadores, entidades organizativas y bases de datos). Una red está compuesta por nodos o «actores» y los vínculos que los conectan. Facilitación de relaciones generadoras de valor entre los actores de una red de atención médica. Menor costo por actividad. La conexión de actores y recursos alineados reduce los costos al liberar la capacidad no utilizada. Permite que los sistemas gestionen la calidad, validez y utilidad de la información disponible.

Las redes están muy extendidas hoy en día, habiendo crecido de manera espectacular debido a la ubicuidad de Internet.  Existe una vasta literatura de economía, informática, negocios, matemáticas y biología evolutiva que proporciona la base científica de cómo funcionan las redes y crean valor.  En otras industrias, las combinaciones de plataformas y personal facilitan las redes para aumentar la eficiencia y eficacia de la interacción y el intercambio. Por ejemplo, la gente usa Facebook para mantenerse en contacto, así como para localizar a otros, organizar eventos simples, etc. Y numerosas empresas usan redes para crear valor al permitir el intercambio de información, conocimiento y recursos, esto se está trasladando para controlar pacientes y para mantenerlos en el radar de control. Se ha visto muy desarrollados estos dispositivos con la epidemia de Covid, que permite el seguimiento y control domiciliario de un porcentaje importante de pacientes.  

[i] Reay, T., and C. R. Hinings. 2005. “The Recomposition of an Organizational Field: Health Care in Alberta.” Organization Studies 26 (3): 351–384. doi:10.1177/0170840605050872.

[ii] van Den Broek, J., P. Boselie, and J. Paauwe. 2014. “Multiple Institutional Logics in Health Care: ‘productive Ward: Releasing Time to Care’.” Public Management Review 16 (1): 1–20. doi:10.1080/14719037.2013.770059

[iii] Kirkpatrick, I., and S. Ackroyd. 2003. “Transforming the Professional Archetype?” Public Management Review 5 (4): 511–531. doi:10.1080/1471903032000178563.

[iv] Kirkpatrick, I., A. Altanlar, and G. Veronesi. 2017. “Corporatisation and the Emergence of (under-managered) Managed Organisations: The Case of English Public Hospitals.” Organization Studies 1–22. doi:10.1177/0170840617693273.

[v] De Vries, H., V. Bekkers, and L. Tummers. 2016. “Innovation in the Public Sector: A Systematic Review and Future Research Agenda.” Public Administration 94 (1): 146–166. doi:10.1111/ padm.12209

[vi] Hartley, J. 2005. “Innovation in Governance and Public Services: Past and Present.” Public Money & Management 25 (1): 27–34. doi:10.1111/j.1467-9302.2005.00447.x.

[vii] Albury, D. 2005. “Fostering Innovation in Public Services.” Public Money & Management 25 (1): 51–56. doi:10.1111/j.1467-9302.2005.00450.x.

[viii] Walker, R. M. 2014. “Internal and External Antecedents of Process Innovation: A Review and Extension.” Public Management Review 16 (1): 21–44. doi:10.1080/14719037.2013.771698.

[ix] Bonde, M., C. Bossen, and P. Danholt. 2018. “Translating Value-Based Health Care: An Experiment into Healthcare Governance and Dialogical Accountability.” Sociology of Health & Illness 40 (7): 1113–1126. doi:10.1111/1467-9566.12745.

[x] Timmermans, S., and M. Berg. 2003. The Gold Standard. The Challenge of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care. Philadelphia: Temple University Press

[xi] Fineide, M. J., and H. Ramsdal. 2014. “Prosesstenkning – Utvikling Av Standardiserte Pasientforløp Og Behandlingslinjer [Process Thinking: The Development of Standardized Patient Pathways and Treatment Paths].”

[i] Haldeman, J. C. (1959). Progressive patient care: a challenge to hospitals and health agencies. Public health reports, 74(5), 405-408.

[ii] Abdellah, F. G., & Strachan, E. J. (1959). Progressive patient care. The American journal of nursing, 59(5), 649-655

[iii] Albert NM. Barnason S Deswal A Hernández A. Kociol R Lee E. 2015. Transitions of care in heart failure. Circulation Heart Failure march 2015.1-10

[iv] Chaboyer, W., James, H., & Kendall, M. (2005). Transitional care after the intensive care unit: current trends and future directions. Critical Care Nurse, 25(3), 16-18, 20-12, 24-16 passim; quiz 29

[v] . Neumann PJ, Willke RJ, Garrison LP. A health economics approach to us value assessment frame works introduction: an ISPOR Special Task Force Report [1]. Value in Health. 2018;21:119e123.

[vi][vi] Lakdawalla DN, Doshi JA, Garrison LP, Phelps CE, Basu A, Danzon PM. Defining elements of value in health care da health economics approach: an ISPOR Special Task Force Report [3]. Value in Health. 2018;21:131e139.

[vii] Porter, M. E., and E. O. Teisberg. 2006. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business Press.

[viii] Porter, M. E. (2005). “Redefining Health Care: Creating Positive-Sum Competition to Deliver Value”. Forces Of Change: New Strategies for the Evolving Health Care Marketplace, Boston: Harvard School of Public Health, April 7, 2005

[ix] Lönnroth, P. 2017. “Värdebaserad Vård Vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset [Value-based Health Care at Sahlgrenska Univsersity Hospital].” Sahlgrenska Universitetssjukhuset. https://mb.cision.com/ Public/13490/2407649/a61ef631db1bab34.pdf

[x] Agerberg, M. 2017. “Värdebaserad Vård: Omstridd Metod På Frammarsch [Value-based Health Care: Controversial Method in Progress].” Läkartidningen 114 (EFP7). http://lakartidningen.se/ Aktuellt/Nyheter/2017/01/Omstridd-metod-pa-frammarsch/(7.11.2017)

[xi] Lundbäck, A. 2017. “Sahlgrenska: Svag Evidens För Värdebaserad Vård [Sahlgrenska: Weak Evidence for Value-Based Health Care].” Läkartidningen 114 (EX4A). https://lakartidningen.se/ Aktuellt/Nyheter/2017/12/Sahlgrenska-Svag-evidens-for-vardebaserad-vard/

[xii] Bartlett, R., P. Dash, M. Markus, S. McKenna, and S. Streicher. 2017. New Models of Healthcare. McKinsey & Company. https://www.mckinsey.com/industries/healthcare-systems-and-services/ our-insights/new-models-of-healthcare