Antecedentes:El fenómeno de la segunda víctima se refiere al trauma emocional que los profesionales de la salud experimentan después de los eventos adversos (EA) en la atención al paciente, lo que puede comprometer su capacidad para brindar una atención segura. Este problema tiene implicaciones significativas para la seguridad del paciente, ya que los EA generan costos humanos y económicos sustanciales.
Análisis: La evidencia actual indica que los EA suelen ser consecuencia de fallos sistémicos que afectan profundamente a los trabajadores sanitarios. Si bien existen iniciativas de seguridad para los pacientes, el impacto psicológico en los profesionales sanitarios sigue sin abordarse adecuadamente. La Red Europea de Investigadores que Trabajan sobre Segundas Víctimas (ERNST) hace hincapié en la necesidad de apoyar a estos profesionales mediante programas de apoyo entre pares, cambios sistémicos y un cambio hacia una cultura justa en los entornos sanitarios.
Opciones de política: Entre las opciones clave se encuentran la implementación de programas de apoyo entre pares, la revisión del marco legal para despenalizar los errores involuntarios y la promoción de principios de cultura de justicia. Estas iniciativas apuntan a mitigar el fenómeno de la segunda víctima, mejorar la seguridad del paciente y reducir los costos de la atención médica.
Conclusión: Abordar el fenómeno de la segunda víctima es esencial para garantizar la seguridad del paciente. Mediante la implementación de políticas de apoyo y el fomento de una cultura de justicia, los sistemas de atención de la salud pueden gestionar mejor las repercusiones de los eventos adversos y respaldar el bienestar de los profesionales de la salud.
Fondo
La promoción de la seguridad del paciente sigue siendo un objetivo primordial en los sistemas de atención sanitaria mundiales. A pesar de los esfuerzos concertados para minimizar los eventos adversos (EA) tanto en los hospitales como en los centros de atención primaria, un número considerable de pacientes sigue sufriendo daños durante el curso de su tratamiento y atención [ 1 – 3 ]. Cabe destacar que el 49% de los EA evitables tienen consecuencias leves, mientras que el 12% tienen consecuencias graves, como discapacidad permanente o muerte.
En Europa, se estima que el costo económico de los EA evitables oscila entre 17 y 38 mil millones de euros anuales, junto con la pérdida de 1,5 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) [ 4 ]. Un asombroso 15% de los gastos hospitalarios totales puede atribuirse directamente a los EA [ 5 , 6 ]. Sin embargo, el costo más profundo de los EA, el costo humano, desafía la cuantificación. En consecuencia, se ha adoptado el Plan de Acción Mundial de Seguridad del Paciente 2021-2030 de la OMS, aunque se reconoce que aún se requieren avances sustanciales [ 7 ].
Después de un EA, la atención inmediata se dirige a abordar las necesidades psicosociales, biológicas y físicas del paciente y sus familiares. Esto implica proporcionar información clara, comprensible y veraz sobre el incidente, alentar su participación en la mejora de la atención y ofrecer vías para una compensación justa [ 8 – 10 ]. Reconociendo que la mayoría de los eventos adversos se derivan de fallas sistémicas, también es importante abordar el impacto emocional en los profesionales de la salud para garantizar que estén en las mejores condiciones para brindar una atención segura y eficaz al paciente [ 11 – 13 ].
El término “segunda víctima”, acuñado por Albert Wu, describe lo que les sucede a los trabajadores de la salud cuando algo sale mal. Pueden sentirse tristes, culpables, enojados, tener recuerdos, sentirse solos, preocuparse por cómo reaccionarán los pacientes, los colegas y su lugar de trabajo y cuestionar sus habilidades [ 11 ]. Esta experiencia angustiante puede progresar hacia la desconexión, el abandono, el agotamiento, el estrés postraumático y, en casos extremos, el suicidio. El consorcio ERNST (Red Europea de Investigadores que Trabajan sobre Segundas Víctimas) recientemente perfeccionó esta definición para abarcar: “cualquier trabajador de la salud, directa o indirectamente involucrado en un evento adverso imprevisto para el paciente, un error de atención médica no intencional o una lesión al paciente, y que se convierte en víctima en el sentido de que también se ve afectado negativamente” [ 14 ]. Sin medidas proactivas para restaurar el bienestar mental y la confianza de los profesionales de la salud, el costo psicológico puede comprometer su capacidad para brindar atención de calidad y segura ( Figura 1 ).
Enfrentar el estigma asociado con los eventos adversos es crucial para mitigar los riesgos en los entornos clínicos y mejorar la seguridad general del paciente. Este documento presenta una descripción general concisa de los principios, un marco conceptual y estrategias viables destinadas a disminuir las repercusiones del fenómeno de la segunda víctima y, al mismo tiempo, reforzar la seguridad del paciente.
Análisis
El Consorcio ERNST, financiado por la Asociación COST con la referencia de acción CA19113, se estableció oficialmente el 15 de septiembre de 2020. Su objetivo principal es facilitar un diálogo abierto y completo entre las partes interesadas sobre las implicaciones del fenómeno de la segunda víctima. ERNST funciona como una plataforma de colaboración que abarca fronteras internacionales e incorpora diversas disciplinas y perspectivas, incluidas consideraciones legales, educativas, profesionales y socioeconómicas.
Se inició un proceso de construcción de consenso, coordinado por los líderes de los grupos de trabajo que constituyen el Grupo Central de esta Acción COST 19113. La participación de los miembros del Consorcio que representan a 29 países europeos y 15 países objetivo de inclusión fue fundamental para este procedimiento. Esta declaración, respaldada por los principales profesionales del Comité de Gestión de ERNST, líderes de grupos de investigación y jefes de departamento en hospitales y atención primaria, refleja los resultados de amplias deliberaciones, incluidos intercambios de experiencias, seminarios web, talleres y foros celebrados durante esta Acción. Se llevaron a cabo consultas con expertos de Europa y del exterior, y sus opiniones se tuvieron en cuenta al revisar las contribuciones y dar forma a la declaración final, lo que condujo a la formulación de las aclaraciones propuestas. Todas las reflexiones e ideas discutidas en los diversos foros organizados por ERNST, junto con las experiencias y publicaciones recientes que alimentaron los debates, se clasificaron sistemáticamente en componentes clave. Estos temas se utilizaron para extraer los principales puntos de consenso, que luego se formalizaron en propuestas viables. El Consorcio ERNST ha articulado esta declaración de política, organizada en cinco componentes distintos.
Opciones de política
Declaración de política de ERNST
1. Garantizar la seguridad del paciente es una prioridad mundial.
1.1. La complejidad de los entornos clínicos y de atención de salud requiere que las instituciones de atención de salud anticipen, gestionen y controlen los riesgos y respondan a los EA con un aprendizaje de todo el sistema [ 18 , 19 ].
1.2. La mayoría de los EA tienen un origen multifactorial y sistémico. Son el resultado de una combinación de condiciones latentes y fallas del sistema que pueden provocar daños al paciente, que pueden incluir errores clínicos [ 20 ].
1.3. La seguridad del paciente es una dimensión transversal de la calidad de la atención. Las instituciones de salud necesitan contar con un sistema de mitigación de riesgos de la atención sanitaria que conduzca a la mejora continua y a la creación de organizaciones de aprendizaje.
2. Garantizar la capacidad de los proveedores de atención sanitaria es una prioridad.
2.1. La atención sanitaria es una profesión que exige mucho desde el punto de vista emocional. Es necesario un compromiso de la Comisión Europea, que inste a los países a establecer programas nacionales de salud y seguridad en el trabajo para los trabajadores sanitarios, en línea con las recomendaciones de la OMS [ 21 ].
2.2. Tras cualquier incidente de seguridad o resultado inesperado para el paciente, es esencial priorizar la atención al paciente. Esta atención no debe pasar por alto el impacto psicológico del evento adverso. También debe abordarse el impacto en los profesionales de la salud [ 22–27 ], los estudiantes y los practicantes de ciencias de la salud [ 28 , 29 ] como segundas víctimas para garantizar una atención adecuada al paciente. Esta reacción humana ocurre de manera similar entre los cuidadores informales en el hogar [ 30 , 31 ].
2.3. En situaciones que generan angustia e incertidumbre, las personas reaccionan de forma natural y cuestionan sus acciones. Sin un entorno organizacional de apoyo y apoyo emocional, estas reacciones pueden tener consecuencias negativas duraderas para los pacientes, el equipo profesional y las propias personas [ 15 , 32–37 ]. En los casos más graves, la experiencia de la segunda víctima puede desencadenar un trastorno de estrés postraumático (prevalencia estimada que oscila entre el 5% y el 17%) [ 38 ] o incluso el suicidio [ 39 ]. Los planes y programas de seguridad del paciente y de calidad de la atención a nivel local, regional y nacional no deben diseñarse sin tener en cuenta esta realidad.
3. Asignar recursos para la atención a las segundas víctimas.
3.1 . Existen evidencias que respaldan la efectividad y aceptabilidad de los programas de apoyo entre pares con personal capacitado [ 40–44 ] . Estos programas deberían implementarse a nivel local junto con medidas preventivas e iniciativas que promuevan el autocuidado emocional y la resiliencia [ 16 ], ayudando a los profesionales de la salud a manejar las situaciones altamente estresantes inherentes a la práctica clínica. No hacerlo pone en riesgo la seguridad del paciente [ 21 ].
3.2. El apoyo entre pares es la modalidad de apoyo más deseada, aceptada, factible y asequible para las organizaciones de atención médica [ 37 , 45–47 ]. Los programas iniciales de apoyo entre pares comenzaron en los EE. UU. y han estado en funcionamiento durante aproximadamente 14 años [ 42 , 48 ]. Estos programas ofrecen asistencia emocional a las segundas víctimas a través de iniciativas diseñadas institucionalmente y, en ciertos casos, abarcan una red de hospitales para un impacto más amplio. Dependiendo de los modelos organizativos del país, estos programas podrían ser administrados por departamentos de seguridad del paciente, salud ocupacional, recursos humanos o de forma independiente. El apoyo psicosocial se ha extendido a eventos inesperados y trágicos que afectan a los profesionales de la salud, que se intensificaron durante la pandemia de COVID-19 [ 49 ].
3.3. Además, la implementación de un programa de apoyo entre pares genera ahorros monetarios netos. La evidencia sugiere un ahorro estimado de costos para instituciones de atención médica individuales de 1 millón de euros por año [ 45 , 50 ]. Este costo aumenta considerablemente si consideramos la pérdida de profesionales de la salud competentes, así como los costos inherentes a la medicina defensiva [ 51 , 52 ].
4. Repensar el marco legal y construir una cultura justa.
4.1. La promoción de principios culturales justos dentro de las organizaciones de atención de salud es esencial [ 53 ]. Un cambio regulatorio para despenalizar los errores clínicos honestos, como en la aviación civil, es esencial para pasar de una cultura reactiva a una que fomente la seguridad.
4.2. La complejidad del fenómeno de la segunda víctima requiere soluciones que vayan más allá de mejorar la resiliencia [ 16 , 54 , 55 ]. Se recomienda avanzar en el análisis y discusión de alternativas al marco legal tradicional [ 56 ]. Aprovechar las experiencias de los países que han adoptado sistemas sin culpa e instituido modificaciones en los procedimientos de reclamaciones e indemnización puede proporcionar información valiosa para avanzar en este sentido [ 57 – 60 ].
5. Compromiso de ERNST con acciones exitosas
5.1. Aumentar la concienciación de todas las partes interesadas (a nivel europeo, nacional y regional) para facilitar el debate sobre las cuestiones jurídicas, éticas, sociales y organizativas que impiden abordar el impacto del fenómeno de la segunda víctima en la seguridad del paciente.
5.2. Examinar más a fondo las consecuencias de los errores de medicación y atención entre los cuidadores informales de pacientes dependientes en el hogar y promover iniciativas a nivel local para mitigar sus efectos.
5.3. El fenómeno de la segunda víctima no debe entenderse como un problema que recaiga exclusivamente sobre las organizaciones sanitarias, sus profesionales y los pacientes, ya que su gestión eficaz implica a la sociedad en su conjunto. Esta cuestión debe ser abordada por los sistemas de salud, las instituciones sanitarias y las organizaciones que representan a los profesionales, los pacientes y los ciudadanos. Las autoridades sanitarias y los responsables políticos, tanto a nivel nacional como internacional, deben considerar estos aspectos y actuar de acuerdo con la evidencia científica.
Conclusión
Basándose en la colaboración y las consultas internacionales, la declaración destaca la necesidad de adoptar enfoques integrales, programas de apoyo entre pares y una reevaluación de los marcos jurídicos. Al fomentar el diálogo entre las partes interesadas y abogar por cambios sistémicos, esta declaración de política tiene por objeto cultivar un entorno de apoyo para los trabajadores sanitarios y, en última instancia, mejorar la calidad y la seguridad de la atención al paciente.
En el ámbito de la atención sanitaria, los líderes en materia de mejora se han inspirado en los marcos de la industria que se han adaptado a los sistemas de control y las certificaciones para mejorar la calidad de la atención a las personas. Para abordar el desafío de recuperar la confianza en el diseño y la prestación de servicios de atención sanitaria, proponemos un marco conceptual, es decir, la “Casa de la confianza”. Esta Casa reúne la Trilogía de Juran, el concepto emergente de coproducción en la gestión de la calidad y la definición multidimensional de la calidad, que describe los valores fundamentales como parte integral del sistema para brindar atención centrada en la persona y en los familiares.
En la “Casa de la Confianza” los pacientes, sus familiares, los proveedores de atención médica, los ejecutivos y los gerentes se sienten como en casa, con un sentido de pertenencia. Si queremos construir una organización de atención que inspire e irradie confianza a todos los interesados, es necesario resaltar las interacciones básicas entre el front-office y el back-office. Una organización con back-office y front-office bien organizados puede permitir que todos se beneficien de la confianza que cada uno de ellos necesita y merece.
Un sistema de calidad no depende de la inspección y las normas gubernamentales ni de la acreditación externa para convertirse en una institución de confianza. El éxito sólo se alcanzará si todos los implicados se cuestionan continuamente sobre las dimensiones técnicas de la calidad y sus valores fundamentales en el “momento de la verdad”.
Introducción
Los pacientes, familiares, proveedores de atención médica, ejecutivos y gerentes tienen altas expectativas en todos los aspectos de la atención. Para satisfacer estas expectativas, las personas deben confiar en el servicio de atención médica. La confianza se define como » las expectativas del público de que quienes los atienden desempeñarán sus responsabilidades de manera técnicamente competente, que asumirán la responsabilidad y no cederán indebidamente ante otros, y que harán del bienestar de sus pacientes su máxima prioridad». 1 La confianza que los pacientes tienen en los médicos está asociada no solo con la satisfacción del paciente, sino también con la continuidad de la atención, conductas de salud más beneficiosas, menos síntomas, mayor calidad de vida y adherencia al tratamiento. 1 , 2
La confianza es tan fundamental para la relación médico-paciente que es fácil suponer que existe como parte de la interacción clínica. Esto no es necesariamente así y, cuando se pierde la confianza, no hay un único enfoque que la reconstruya, mantenga o garantice. Se han definido varios factores clave para aumentar la confianza entre los pacientes, la organización y los equipos involucrados. 1 Estos incluyen la medición de la experiencia de los pacientes, el compromiso de los médicos, el compromiso de satisfacer las necesidades de los pacientes como el núcleo de la cultura organizacional, equipos clínicos eficaces e inclusión de los pacientes en todas las fases de este trabajo. 3
La confianza no sólo es importante en la relación entre el paciente y el proveedor, sino también en la confianza entre los proveedores de atención médica, los gerentes y la organización de atención médica. En un estudio basado en informes de retroalimentación de 360 grados de 87.000 líderes, Zenger y Folkman concluyeron que tres elementos pueden crear o restablecer la confianza, es decir, relaciones positivas, coherencia y buen juicio o experiencia. 4 Esto se aplica a los líderes y a sus organizaciones complejas, por ejemplo, los hospitales, donde la oficina de atención al cliente y la oficina administrativa de apoyo se encuentran en lo que se denomina el punto de «bisagra». En el punto de bisagra, las vías de atención, los programas de atención, los protocolos y los procedimientos guían a todas las partes interesadas hacia una atención de alta calidad y excelencia.
Jain señaló que, incluso antes de la pandemia de COVID-19, la confianza en la atención médica estaba disminuyendo. 5 La desinformación que acompañó a la pandemia erosionó aún más la confianza, lo que generó desafíos para la confianza en el diseño y la prestación de servicios de atención médica. En consecuencia, los ciudadanos, los proveedores de atención médica y los gerentes necesitan más confianza entre sí y en las organizaciones que visitan o en las que trabajan para coproducir los cambios necesarios. 6
Un artículo reciente de Bates et al. informó sobre los altos niveles de daño que persisten en la atención médica. Esto implica que para implementar los cambios necesarios, los modelos de liderazgo y cambio del pasado no han sido tan efectivos como deberían ser. 7En respuesta a este hallazgo, Berwick comentó que la seguridad tiene que ser un foco central del liderazgo. 8 Mineo consideró que la confianza es el pegamento que une al líder con sus colegas y esto proporciona la capacidad para el éxito organizacional y de liderazgo. 9 El punto de éxito más importante que se debe lograr sería una alta calidad y seguridad de la atención.
En 2001, el Instituto de Medicina definió la calidad en seis dominios, a saber, seguridad, eficacia, atención centrada en el paciente, puntualidad, eficiencia y equidad.10 Desde entonces, los marcos para mejorar la calidad y la seguridad se han basado en las teorías de Deming, Juran, Feigenbaum, Crosby y otros que desarrollaron metodologías de mejora de la calidad en otras industrias. La introducción de estas metodologías de mejora en la atención sanitaria ha estado acompañada por la introducción de sistemas de control como la acreditación, la regulación y la certificación. 11
Si bien se ha avanzado en la mejora de la calidad, la difusión y ampliación de las buenas prácticas no ha tenido el ritmo necesario. Entre los nuevos desafíos para alcanzar altos niveles de calidad y seguridad se encuentran la gestión de los recursos humanos, la crisis energética, la inflación y el cambio climático. Sostenemos que para alcanzar este objetivo se requiere un enfoque diferente. Esto requerirá coproducción y cocreación para facilitar la calidad sostenible. El modelo de cocreación considera el contexto interno y externo de una organización, crea soluciones en conjunto y se centra continuamente en cinco pilares principales. 12 Los pilares incluyen la trilogía de Juran de diseño y planificación de la calidad, control de calidad y mejora de la calidad, 13 con la adición de liderazgo de calidad y cultura de calidad.
Se podría argumentar que la literatura y la investigación sobre liderazgo no requieren otro ángulo o marco. Sin embargo, el nivel decreciente de confianza implica que los modelos actuales de calidad y liderazgo no son adecuados para enfrentar este nuevo desafío. Para restablecer la confianza, la atención médica requiere una recalibración de cómo vemos los diferentes componentes del sistema, cómo nos comunicamos con las personas en el sistema y cómo aprendemos a mejorar continuamente. Lee et al. (2019) han sugerido un marco para mejorar la confianza en la atención médica que incluye conceptos de liderazgo, medición de la confianza, transparencia, uso de datos para demostrar confianza, coproducción de atención con las personas y garantía de que los pacientes participen activamente en la atención. 3 Otro marco, el modelo multidimensional, incluye la atención centrada en la persona y en los familiares, la resiliencia, la transparencia y el liderazgo junto con los dominios de calidad técnica y los valores fundamentales de amabilidad, respeto, atención integrada y coproducción. 6
En este artículo, ofrecemos un nuevo marco conceptual que reúne los diferentes marcos de trabajo en el ámbito de la atención sanitaria y coloca a las personas en el centro para coproducir confianza y calidad de atención en la que el liderazgo sea un esfuerzo compartido. La Casa de la Confianzafacilita la implementación y el desarrollo de una calidad en la que las personas (pacientes), sus familiares, los proveedores de atención sanitaria y los líderes y gerentes tengan un sentido de pertenencia mediante la cocreación de organizaciones a prueba de futuro.
El front-office, el back-office y el “momento de la verdad”
La verdadera atención y la prestación de servicios se llevan a cabo en el punto de articulación entre la oficina principal y la oficina administrativa de una organización de atención. 14 Es un mecanismo de coproducción entre el usuario del servicio y el proveedor del servicio. 15
•En el back office se diseñan procesos, protocolos y rutas de atención, pero cobran vida en el front office. El personal sanitario y los directivos reciben formación en los modelos teóricos que incluyen las últimas evidencias para llevar sus conocimientos y habilidades a un nivel óptimo. Es similar a la cocina de un restaurante, donde la comida se prepara de forma impecable. El comensal no sabe cómo se prepara la comida y tal vez no necesite saberlo, ya que hay confianza en que el proceso es higiénico y la comida será segura para consumir.
•La recepción en el ámbito sanitario es el lugar donde se producen los encuentros singulares entre los receptores y los proveedores de atención, una interacción humana real. Esta interacción única tiene lugar entre una persona como paciente, su ser querido o pariente y el cuidador individual como persona; o dentro del propio equipo, en su microsistema clínico. Este es un momento único, el momento de la verdad , que no se puede revertir si no es óptimo. 16 – 19 El momento de la verdad requiere una comunicación y una educación bidireccionales eficaces en una asociación dinámica, auténtica y, a veces, igualitaria. El momento de la verdad incluye el diseño del entorno, la integridad de la recopilación de conocimientos y la adaptación de las personas, los recursos y los entornos a las necesidades de ambos involucrados en la relación única. 20
Para crear una organización de atención que inspire e irradie confianza a todas las partes interesadas, debemos destacar las interacciones entre las oficinas de atención al cliente y administrativas. Sostenemos que una organización con oficinas administrativas y administrativas bien organizadas puede generar confianza y calidad para los pacientes, familiares, proveedores de atención médica, líderes y gerentes.
Construyendo una Casa de Confianza para posibilitar momentos auténticos de verdad
Hay cinco etapas para construir una Casa de Confianza que permita el momento de la verdad ( Figura 1 ).
1.El núcleo de la casa (cuadrados verdes en el medio de la casa en la Figura 1 ):La calidad de la atención se da en la recepción, en el momento de la verdad. Por lo tanto, el punto de partida del modelo de visión multidimensional es priorizar los cuatro valores fundamentales de dignidad y respeto, una visión holística, asociación y coproducción y atención a la compasión con amabilidad. 6 Estos valores se aplican no solo a la interacción única entre las personas en sus roles como proveedores de atención médica, pacientes o familiares, sino también entre las personas como proveedores de atención médica o con sus gerentes. 17 Los valores fundamentales se encuentran en el corazón de la Casa de la Confianza , donde la interacción, la resonancia positiva, el humor y los actos de amabilidad (por ejemplo, Mangomoments) pueden tener lugar y las personas se conocen en persona o virtualmente. 18 – 20
2.Los cimientos (rectángulo gris en la figura 1 ):Esta interacción sólo puede ser fluida, cálida y de alta calidad si los procesos, programas, protocolos y procedimientos de atención están bien desarrollados y gestionados. 21 Las vías y procedimientos clínicos son las tablas del suelo de la Casa y deben desarrollarse sobre una base sólida, en lugar de sobre arena suelta. Los cimientos de una Casa de Confianza se basan en las dimensiones técnicas del modelo de calidad multidimensional y son el verdadero punto de articulación entre el front-office y el back-office de la organización.
3.Los postes de soporte (cuadrados turquesas en la Figura 1 ):Los dominios de la calidad son los pilares de apoyo de la Casa de la Confianza. La seguridad y la eficiencia son los pilares de apoyo externos de la Casa, ya que una organización insegura o ineficiente no puede proporcionar calidad ni confianza. 22 Los otros pilares de apoyo son la equidad y la diversidad inclusivas, la eficacia, la puntualidad y la sostenibilidad ecológica. 6 Los seis pilares de apoyo forman la columna vertebral de una organización de atención sanitaria y son las dimensiones técnicas de la calidad. Estas estructuras deben estar en buen estado y, sin ellas, no puede darse una atención real.
4.Los pilares de soporte (rectángulos azules en la Figura 1 ):Cuatro pilares de apoyo se encuentran en la recepción y también están conectados con la oficina administrativa. Estos pilares son la transparencia, la comunicación, la resiliencia y el liderazgo. Necesitamos comunicarnos de manera transparente, tanto sobre la interacción única a nivel individual como sobre nuestros procesos comerciales que operan en segundo plano. La transparencia en los informes públicos, así como la apertura interna y la comunicación con nuestras propias partes interesadas, garantizan que haya confianza en la organización. Un enfoque continuo en el liderazgo clínico y la resiliencia es importante para garantizar que la filosofía de la atención esté alineada en todos los procesos. La pandemia puso de relieve que el liderazgo clínico auténtico, el comportamiento ejemplar y el conocimiento son importantes, así como garantizar el bienestar físico y psicológico y la resiliencia de los proveedores y gerentes de atención médica. 23 La resiliencia de la persona individual como paciente, sus familiares y las personas que brindan atención y administran la organización es esencial. Esto, a su vez, tendrá un impacto en el atractivo de la organización como empleador, la retención del personal y la creación de confianza.
5.El techo (triángulo naranja en la Figura 1 ):El techo se apoya en las demás estructuras y hace referencia a la atención continua a la atención centrada en la persona y en el parentesco en todo lo que hace la organización. La atención centrada en la persona tiene que ver con la experiencia y las relaciones humanas tanto de las personas conocidas como pacientes como de las personas conocidas como proveedores y administradores de atención médica, es decir, todas las partes interesadas en este ecosistema. 24 Una Casa de Confianza se puede construir paso a paso cuando todas las estructuras debajo del techo son de alta calidad y las personas confían entre sí y confían en la organización. El techo puede ser la tarjeta de visita de la organización, que se puede ver desde lejos para invitar a las personas a buscar o brindar atención.
Principios para la construcción de una Casa de Confianza (óvalos amarillos en la Figura 1 ).
A la hora de construir una Casa de Confianza se deben aplicar varios principios . Así como una casa real se construye ladrillo a ladrillo, conectados entre sí, con arquitectos, topógrafos y constructores, así una Casa de Confianza se construye paso a paso, proyecto a proyecto y con una visión y misión claras. 6 , 12 , 17 De esta manera, podemos integrar la investigación de implementación con la metodología de mejora. 6 A la hora de construir la Casa tenemos que tener en cuenta el contexto interno de una organización, por ejemplo, su situación financiera o los retos de gobernanza, y el contexto externo, como la legislación o el impacto de una pandemia.
Es fundamental implicar a todos los interesados como socios en un verdadero proceso de co-creación desde el principio. Cada uno aporta su propio conocimiento único a la tarea de co-producción. 15 Por eso, el módulo de planificación y diseño está situado tanto en la oficina principal como en la oficina administrativa de la organización. El funcionamiento de la oficina principal y la oficina administrativa debe ser supervisado y controlado adecuadamente. Sin embargo, los proveedores de atención médica, los líderes, los gerentes, los pacientes y los familiares deben experimentar la menor incomodidad posible como resultado del control y la supervisión . El uso de fuentes de datos existentes será crucial y debe implementarse en la oficina administrativa tanto como sea posible, incluido el desarrollo de sistemas de control automatizados.
La evidencia científica es importante para sustentar la calidad. Si la Trilogía de la Calidad de Juran mejorada funciona bien, entonces los médicos, la gerencia y la junta directiva podrán usar su liderazgo en calidad para construir una cultura de calidad. 13 Cuando la cultura de calidad es justa y existe una red de salud de aprendizaje innovadora, será posible examinar continuamente de manera crítica el diseño actual y el nivel de calidad de la Casa, con la seguridad psicológica necesaria. 25 Los equipos deben participar de cerca en cada iniciativa de mejora y la voz del paciente y sus familiares debe contar. La estrategia de cambio e implementación es un impulsor esencial de la mejora sostenible.
Puede ser necesaria una inspección o regulación gubernamental, incluso si el núcleo, los cimientos y pilares de la Casa están en buen estado y se siguen los sistemas y procesos impuestos por los reguladores gubernamentales. Sin embargo, la autoevaluación continua por parte de los pacientes, familiares, líderes de los proveedores de atención médica y gerentes será clave para mantener la oficina principal en un alto nivel durante el momento de la verdad y desafiará a todos a mejorarla continuamente.
Observaciones finales
La Casa de la Confianza encarna los tres pilares de la confianza descritos por Zenger y Folkman, 4 es decir, relaciones positivas, experiencia y consistencia, y aborda los desafíos planteados por Jain 5 y Lee. 3 Mate 26 destacó la necesidad de reconstruir la confianza en la atención médica y recomendó que uno tiene que empoderar a las personas para desarrollar una cultura de confianza. El núcleo de la Casa de la Confianza, con sus cuatro valores centrales de atención y pilares de apoyo de transparencia, comunicación, liderazgo y resiliencia, puede satisfacer este requisito urgente y proporciona un nuevo enfoque que incorpora las lecciones de los últimos 20 años de esfuerzos de mejora. Es clave para el desarrollo de relaciones positivas que empoderen a las personas, es decir, pacientes, familiares, proveedores de atención médica, líderes y gerentes para coproducir confianza juntos. Sin estos valores, las relaciones no serán confiables ni estarán centradas en el ser humano y no se logrará la calidad y la seguridad.
La evolución de una organización hacia una Casa de Confianza sólo tendrá éxito si cuestionamos continuamente las dimensiones técnicas de la calidad y nuestros valores fundamentales en el momento de la verdad.El diseño arquitectónico y la co-construcción de una Casa de Confianza son más probables si los involucrados están personalmente involucrados en el diseño, la co-producción y la revisión continua para mejorar su funcionamiento y evaluar sus beneficios. Esto incluye la transparencia, la comunicación, el liderazgo y la resiliencia y la aplicación del modelo de co-creación en sí.
Sólo entonces la orientación personal, para las personas, es decir, los pacientes, sus familiares y el personal sanitario, irradiará verdaderamente confianza. Esto dará como resultado que las personas, los receptores y proveedores de atención sanitaria, permanezcan leales con energía positiva, compromiso y participación día tras día.
Los microplásticos y nanoplásticos (MNP) están surgiendo como un posible factor de riesgo de enfermedad cardiovascular en estudios preclínicos. No hay evidencia directa de que este riesgo se extienda a los humanos.
Métodos
Realizamos un estudio observacional, multicéntrico y prospectivo en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea por enfermedad de la arteria carótida asintomática. Las muestras de placa carotídea extirpada se analizaron para detectar la presencia de nanopartículas con el uso de pirólisis-cromatografía de gases-espectrometría de masas, análisis de isótopos estables y microscopía electrónica. Los biomarcadores inflamatorios se evaluaron con un ensayo inmuno absorbente ligado a enzimas y un ensayo inmunohistoquímico. El criterio de valoración principal fue una combinación de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte por cualquier causa entre los pacientes que tenían evidencia de nanopartículas en la placa en comparación con los pacientes con placa que no mostraba evidencia de nanopartículas.
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 304 pacientes, y 257 completaron un seguimiento medio (±DE) de 33,7 ± 6,9 meses. Se detectó polietileno en la placa de la arteria carótida de 150 pacientes (58,4 %), con un nivel medio de 21,7 ± 24,5 μg por miligramo de placa; 31 pacientes (12,1 %) también tenían cantidades mensurables de cloruro de polivinilo, con un nivel medio de 5,2 ± 2,4 μg por miligramo de placa. La microscopía electrónica reveló partículas extrañas visibles de bordes irregulares entre los macrófagos de la placa y dispersas en los restos externos.El examen radiográfico mostró que algunas de estas partículas incluían cloro. Los pacientes en los que se detectaron MNP dentro del ateroma tuvieron un riesgo mayor de sufrir un evento final primario que aquellos en los que no se detectaron estas sustancias (cociente de riesgos, 4,53; intervalo de confianza del 95 %, 2,00 a 10,27; P < 0,001).
Conclusiones
En este estudio, los pacientes con placa en la arteria carótida en la que se detectaron MNP tuvieron un riesgo mayor de un compuesto de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte por cualquier causa a los 34 meses de seguimiento que aquellos en los que no se detectaron MNP.
Estudio:
La producción de plásticos aumenta constantemente y se prevé que esta tendencia se mantenga hasta 2050. 1 Los plásticos pueden contaminar el medio ambiente a través de las corrientes oceánicas, los vientos atmosféricos y los fenómenos terrestres, lo que contribuye a su amplia distribución. 2,3 Una vez liberados en la naturaleza, los plásticos son susceptibles a la degradación, lo que lleva a la formación de microplásticos (definidos como partículas de menos de 5 mm) y nanoplásticos (partículas de menos de 1000 nanómetros). Ambos tipos de partículas desencadenan una serie de efectos toxicológicos. 4,5
Varios estudios han demostrado que los microplásticos y nanoplásticos (MNP) ingresan al cuerpo humano a través de la ingestión, inhalación y exposición cutánea, donde interactúan con tejidos y órganos. 5,6 Se han encontrado MNP en tejidos humanos seleccionados, como la placenta, 7 pulmones, 8 e hígado, 9 así como en la leche materna, 10 orina, 11 y sangre. 12 Estudios recientes realizados en modelos preclínicos han llevado a la sugerencia de que los MNP son un nuevo factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares. Los datos de estudios in vitro sugieren que MNP específicos promueven el estrés oxidativo, la inflamación y la apoptosis en las células endoteliales y otras células vasculares; los modelos animales respaldan un papel de los MNP en la frecuencia cardíaca alterada, el deterioro de la función cardíaca, la fibrosis miocárdica y la disfunción endotelial. 13 Sin embargo, se desconoce la relevancia clínica de estos hallazgos. Falta evidencia para demostrar que los MNP se infiltran en las lesiones vasculares en humanos o para respaldar una asociación entre la carga de MNP y la enfermedad cardiovascular.
Para explorar si las MNP son detectables dentro de la placa aterosclerótica y si la carga de MNP está asociada con la enfermedad cardiovascular, evaluamos la presencia de estas sustancias en la placa de la arteria carótida extirpada quirúrgicamente mediante pirólisis-cromatografía de gases-espectrometría de masas, análisis de isótopos estables y microscopía electrónica. Luego determinamos si la presencia de MNP estaba asociada con un punto final compuesto de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte por cualquier causa.
Métodos
Diseño del estudio
Realizamos un estudio observacional, multicéntrico y prospectivo en el que los pacientes fueron asignados a grupos (un grupo con placa en la que se detectaron MNP y un grupo con placa en el que no se detectaron MNP) después del reclutamiento. Los pacientes fueron reclutados del Hospital Cardarelli, Ospedale del Mare y la Universidad de Salerno desde el 1 de agosto de 2019 hasta el 31 de julio de 2020. Pacientes consecutivos con estenosis asintomática de la arteria carótida (según la clasificación del North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial 14 ) para quienes estaba indicada la intervención fueron examinados para este estudio. Se contactó a un total de 447 pacientes consecutivos para participar, y 312 aceptaron someterse a la evaluación. Se seleccionaron pacientes con enfermedad asintomática para participar, con el fin de maximizar las posibilidades de sobrevivir el período posterior al procedimiento y minimizar la variación interpaciente en los fenotipos de la placa. 15,16 Se realizaron exámenes clínicos basales y se evaluaron los registros médicos electrónicos para recopilar datos demográficos, clínicos y de intervención terapéutica. Se obtuvieron muestras de sangre de acuerdo con los procedimientos estándar después del ayuno nocturno para el análisis de las variables bioquímicas. Después de someterse a una endarterectomía carotídea, se realizó un seguimiento de los pacientes para controlar la incidencia de infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal y muerte por cualquier causa hasta el 1 de julio de 2023. Las visitas de seguimiento se realizaron de acuerdo con la práctica clínica común y no se programaron. Los participantes sin visitas durante el período de seguimiento se consideraron perdidos para el seguimiento. Los eventos se adjudicaron mediante la revisión de los registros médicos electrónicos por parte de investigadores que desconocían los resultados de la pirólisis-cromatografía de gases-espectrometría de masas (y, por lo tanto, las asignaciones de grupo). El protocolo fue aprobado por el comité de revisión ética local (Università Vanvitelli Caserta). Los participantes dieron su consentimiento informado por escrito y nos adherimos a la lista de verificación de las pautas STROBE (Fortalecimiento de la presentación de informes de estudios observacionales en epidemiología) para la presentación de datos. 17
Las muestras de la placa ateromatosa que se extirparon quirúrgicamente de la región de bifurcación de la arteria carótida en la aterectomía se recogieron en tubos de vidrio y luego se congelaron en nitrógeno líquido, se fijaron en formalina tamponada al 10% o se fijaron en glutaraldehído apto para microscopía electrónica al 2,5% para análisis posteriores. La abundancia de 11 MNP diferentes se midió con pirólisis-cromatografía de gases-espectrometría de masas (una técnica cuantitativa que mide las MNP en combinación y no distingue entre microplásticos y nanoplásticos), y los resultados se corroboraron con el uso de microscopía electrónica y análisis de isótopos estables. Las muestras se analizaron a medida que estuvieron disponibles para los investigadores, que desconocían los datos de los resultados. Todos los autores aceptaron enviar el manuscrito para su publicación.
Pacientes
Los pacientes fueron elegibles si tenían entre 18 y 75 años de edad, presentaban estenosis de la arteria carótida interna de alto grado (>70%) extracraneal asintomática y estaban programados para someterse a una endarterectomía carotídea. Los criterios de exclusión fueron evidencia de insuficiencia cardíaca, defectos valvulares, neoplasias malignas o causas secundarias de hipertensión. Se excluyeron del análisis los pacientes con complicaciones en el período posoperatorio antes del alta, que tenían datos incompletos o que se perdieron durante el seguimiento.
Puntos finales
El criterio de valoración principal fue una combinación de infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal o muerte por cualquier causa entre pacientes con placa que contenía MNP y pacientes con placa que no contenía esas sustancias. Los criterios de valoración secundarios incluyeron los niveles de biomarcadores tisulares interleucina-18, interleucina-1β, factor de necrosis tumoral α (TNF-α), interleucina-6, CD68, CD3 y colágeno en pacientes con evidencia de MNP en comparación con aquellos sin ellos.
Análisis estadístico
No había datos previos con los que estimar el tamaño de la muestra. Por lo tanto, se realizó un análisis intermedio que incluyó a los primeros 100 pacientes para calcular el tamaño de la muestra. Observamos que 61 pacientes tenían evidencia de MNP en la placa y que dichos pacientes tenían un riesgo mayor de un evento de punto final primario por un factor de 2,1, que los pacientes sin MNP. Considerando un alfa de 0,05, un beta de 0,2, una tasa de eventos basal de 9 eventos por 100 personas-año en el grupo sin evidencia de MNP y un seguimiento planificado de 3 años, calculamos un tamaño de muestra de 246 pacientes, con la intención de utilizar un modelo de riesgos proporcionales en el análisis de datos. Esperábamos una pérdida del 20% durante el seguimiento y ajustamos el tamaño de la muestra a 300 pacientes.
Después del análisis de la placa aterosclerótica, los pacientes fueron asignados a uno de dos grupos: pacientes con evidencia de MNP (que tenían niveles detectables de al menos una de las dos sustancias) o pacientes sin evidencia de MNP. La distribución de las variables se evaluó con el uso de la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables continuas se compararon entre los dos grupos con una prueba t para datos distribuidos normalmente, la prueba U de Mann-Whitney para datos distribuidos no normalmente y la prueba exacta de Fisher para variables categóricas. Se realizaron análisis de regresión lineal para estimar la asociación de la carga de MNP con marcadores de placa. Se utilizó el análisis de regresión de Cox para examinar la asociación entre la presencia de MNP dentro de la placa y la incidencia del punto final primario compuesto y se ajustó por edad, sexo, índice de masa corporal, colesterol total, colesterol de lipoproteínas de alta densidad y lipoproteínas de baja densidad, triglicéridos, creatinina, diabetes, hipertensión y eventos cardiovasculares previos. Se consideró que un valor P bilateral inferior a 0,05 indicaba significación estadística. Todos los cálculos se realizaron con el software SPSS, versión 12. Las figuras se prepararon con GraphPad Prism, versión 9.1.2.
Resultados
Estudio de población y carga de plásticos
Se examinó a un total de 312 pacientes sometidos a endarterectomía carotídea. De los pacientes examinados, 8 sufrieron un accidente cerebrovascular o murieron antes del alta hospitalaria, y 47 tenían datos incompletos o se perdieron durante el seguimiento ( Figura 1A ). De los 257 pacientes que completaron una media (±DE) de seguimiento de 33,7 ± 6,9 meses, 150 pacientes (58,4%) tenían una cantidad detectable de polietileno en la placa carotídea extirpada, y 31 de ellos (12,1%) también tenían una cantidad medible de cloruro de polivinilo en la placa carotídea. Entre los pacientes con evidencia de estos MNP en la placa, el nivel medio de polietileno fue de 21,7 ± 24,5 μg por miligramo de placa, y el nivel medio de cloruro de polivinilo fue de 5,2 ± 2,4 μg por miligramo de placa ( Figura 1B ).
MNP en la placa de la arteria carótida.
Las características basales de los pacientes se resumen en la Tabla 1. Los pacientes con evidencia de MNP eran más jóvenes; tenían más probabilidades de ser hombres; tenían menos probabilidades de tener hipertensión; tenían más probabilidades de tener diabetes, enfermedad cardiovascular y dislipidemia; tenían más probabilidades de fumar; y tenían valores de creatinina más altos que aquellos sin evidencia de plásticos en la placa extirpada; las otras variables clínicas parecían similares en los dos grupos. No hubo diferencias aparentes en la incidencia de MNP según las áreas geográficas donde vivían los pacientes o los centros donde estaban incluidos (Fig. S2). No se encontraron diferencias sustanciales entre los pacientes que se incluyeron en el análisis y los que se excluyeron con respecto a las características clínicas de los pacientes o la prevalencia y los niveles de MNP detectados (Tabla S1).
Tabla 1
Características de los pacientes al inicio del estudio.
Microscopía electrónica y análisis con isótopos estables
Para corroborar los resultados obtenidos con la cromatografía de gases por pirólisis y la espectrometría de masas y obtener información preliminar sobre el tamaño de las partículas de MNP, evaluamos muestras de placa que fueron positivas tanto para polietileno como para cloruro de polivinilo de 10 pacientes seleccionados al azar mediante microscopía electrónica de transmisión y microscopía electrónica de barrido. La visualización con microscopía electrónica de transmisión mostró la presencia de partículas con bordes dentados que probablemente eran de origen extraño dentro de los macrófagos espumosos presentes en la placa ateromatosa y en el material amorfo de la placa ( Figura 2A y Fig. S3A). Estas partículas eran casi todas más pequeñas que 1 μm y probablemente tenían un tamaño nanométrico.
Figura 2
Análisis por microscopía electrónica de la placa ateromatosa.
Observando los mismos cortes utilizando los electrones retrodispersados con microscopía electrónica de barrido, hicimos mapas espectrales de rayos X de algunas partículas que se parecían a las vistas en la microscopía electrónica de transmisión con respecto al tamaño y la forma ( Figura 2B ). Estos mapas proporcionaron evidencia de una reducción en la presencia de carbono y oxígeno en las muestras de placa y una mayor presencia de cloro (Fig. S3B). Para comparar los elementos detectables en las partículas con los presentes en el fondo, obtuvimos espectros de rayos X de dos áreas idénticas y confirmamos que la concentración de cloro era mayor dentro de las partículas (Fig. S3B). Como control adicional, también comparamos el contenido de cloro en dos áreas idénticas adyacentes que estaban desprovistas de partículas y encontramos que los niveles de cloro eran similares (Fig. S3C). Dada la probable naturaleza no biológica del cloro en estado sólido, estos resultados pueden confirmar depósitos de cloruro de polivinilo. Otro ejemplo de tales partículas se muestra en la Figura S3D; muestras de 4 de los 10 pacientes evaluados tenían niveles de cloro detectables con este patrón.
Se realizó un análisis de isótopos estables en 26 muestras aleatorias de placa de pacientes porque los plásticos derivados del petróleo tienen valores de δ 13 C más bajos (la relación entre el carbono 13 y el carbono 12) que los tejidos humanos. 18 Este análisis identificó dos grupos distintos de pacientes: un grupo con valores isotópicos más altos de δ 13 C y otro con valores más bajos, que indicaron relaciones más altas y más bajas, respectivamente, de carbono 13 a carbono 12. Los valores isotópicos más bajos de δ 13 C podrían deberse a la contaminación con MNP, ya que el material derivado del petróleo tiene una señal isotópica más baja que la de los tejidos humanos. Los valores isotópicos más bajos de δ 13 C fueron más evidentes en la placa que tenía evidencia de MNP (Fig. S4).
Fenotipo de placa
Debido a que los datos previos sugirieron que las MNP pueden inducir vías proinflamatorias, 13 cuatro marcadores inflamatorios —interleucina-18, interleucina-1β, interleucina-6 y TNF-α— se midieron con el uso de un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas ( Figura 3A a 3D ). El contenido de colágeno de las muestras de placa ( Figura 3E ) y los niveles de CD3 ( Figura 3F ) y CD68 ( Figura 3G ), dos marcadores de infiltración de linfocitos y macrófagos, respectivamente, se evaluaron mediante un ensayo inmunohistoquímico. El análisis de regresión lineal reveló una correlación entre la cantidad de polietileno presente y los niveles de expresión de estos marcadores (Fig. S5). Los resultados de estos análisis, estratificados según la presencia de polietileno solo o en combinación con cloruro de polivinilo, se muestran en la Figura S6.
Figura 3
Marcadores inflamatorios en muestras de placa.
Eventos cardiovasculares
Un evento de punto final primario (infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte por cualquier causa), ocurrió en 8 de 107 pacientes (7.5%) en el grupo que no tenía evidencia de MNP (2.2 eventos por 100 pacientes-año) y en 30 de 150 pacientes (20.0%) en el grupo que tenía evidencia de MNP (6.1 eventos por 100 pacientes-año) a los 33.7 ± 6.9 meses. La incidencia de componentes individuales del punto final compuesto se muestra en la Tabla S2. Los pacientes con MNP en placa tuvieron un riesgo mayor de tener un evento de punto final primario que los pacientes sin evidencia de MNP (cociente de riesgos, 4.53; intervalo de confianza del 95% [IC], 2.00 a 10.27; P < 0.001) ( Figura 4 ), como lo muestra el análisis de regresión de Cox con ajuste para factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (Tabla S3). El cociente de riesgo no ajustado fue de 2,84 (IC del 95 %, 1,50 a 5,40; P = 0,007). Cuando se analizaron los niveles de MNP como una variable continua, los resultados mostraron una asociación con el punto final primario (Tabla S4).
Figura 4
Asociaciones entre la presencia de MNP y eventos cardiovasculares.
Discusión
Entre los pacientes con estenosis de la arteria carótida de alto grado asintomática (>70%) que se sometieron a una endarterectomía carotídea, aquellos con evidencia de MNP dentro de la placa carotídea tuvieron una mayor incidencia de un compuesto de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte por cualquier causa que los pacientes que no tenían evidencia de MNP dentro del ateroma. Los datos observacionales de los estudios de exposición ocupacional sugieren un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular entre las personas expuestas a la contaminación relacionada con los plásticos, incluido el cloruro de polivinilo, que el observado en la población general. 19-21 Los datos mecanicistas de los modelos preclínicos han propuesto tanto la translocación directa de MNP a la circulación como los mecanismos indirectos como posibles fundamentos de los efectos tóxicos cardiovasculares observados con MNP, como se ha observado con otras nanopartículas como las nanopartículas de oro inhaladas de tamaño similar a las MNP. 22 Una serie de estudios en ratones y ratas mostraron una amplia distribución de MNP después de la inhalación y la ingestión, con acumulaciones constantes en órganos altamente vascularizados y el corazón. 23,24 El tamaño de partícula influye en la capacidad de las MNP para llegar a múltiples tejidos. Según una declaración de la Organización Mundial de la Salud, las MNP mayores de 150 μm o 10 μm de diámetro, respectivamente, no se absorben en la sangre y no penetran en los vasos sanguíneos. 25 Nuestros hallazgos sugieren que los nanoplásticos, en lugar de los microplásticos, podrían acumularse en sitios de aterosclerosis. De hecho, la gran mayoría de las partículas detectadas en el estudio actual también estaban por debajo del umbral de 200 nm sugerido para el intestino y otras barreras y eran visibles en el espacio extracelular como desechos dispersos, lo que se alinea con la noción de que la absorción y distribución de MNP aumentan a medida que disminuye el tamaño de partícula. 26 Los datos de estudios en humanos han demostrado que se han detectado MNP de hasta 30 μm de tamaño en muestras de hígado, hasta 10 μm en muestras de placenta, hasta 88 μm en muestras de pulmón, hasta 12 a 15 μm en leche materna y orina, y más de 700 nm en sangre completa. 7-12
En términos cualitativos, el análisis por pirólisis, cromatografía de gases y espectrometría de masas indicó que, entre las 11 MNP analizadas, se detectaron polietileno y cloruro de polivinilo en la placa carotídea en cantidades de microgramos (μg por miligramo de placa). Estudios previos que utilizaron la misma tecnología mostraron que se encontró polietileno en aproximadamente el 25% de las muestras de sangre completa derivadas de voluntarios sanos, con una concentración máxima de 7,1 μg por mililitro. 12 Otros estudios han sugerido que el polietileno y el cloruro de polivinilo también fueron las MNP más abundantes encontradas en la leche materna y la orina humanas, 10,11 con fibras de polietileno observadas en el tejido pulmonar humano en una concentración de 1 partícula por gramo de tejido. 8 También se ha demostrado la presencia de cloruro de polivinilo en un número constante de muestras de hígado obtenidas de pacientes con enfermedad cirrótica, en el rango de unas pocas partículas por gramo de tejido. Se ha informado que los nanoplásticos de polietileno inducen una variedad de efectos nocivos en el sistema cardiovascular en embriones de pez cebra, promoviendo el desarrollo de derrames pericárdicos, la inhibición de la angiogénesis y la inducción de un estado protrombótico. 27 Hay datos similares disponibles de estudios de los efectos del cloruro de polivinilo. 28 Sin embargo, en la mayoría de los estudios preclínicos, se evalúan altos niveles de MNP, órdenes de magnitud más allá de los observados en el presente estudio, un factor que dificulta la extrapolación de la relevancia de los hallazgos preclínicos para los humanos.
El polietileno y el cloruro de polivinilo, en sus diversas formas, se utilizan en una amplia gama de aplicaciones, incluida la producción de envases de alimentos y cosméticos y tuberías de agua.Se han encontrado MNP en el agua potable, una amplia gama de alimentos, productos cosméticos y aire, también en una forma unida a partículas finas inhalables con un diámetro aerodinámico de 2,5 μm o menos (PM 2,5 ) y transportadas largas distancias por el viento. 5,6,29,30 Dada la amplia distribución y disponibilidad de MNP, la atribución de todas las fuentes potenciales en humanos es casi imposible. Nuestro estudio no fue diseñado específicamente para explorar las posibles fuentes de plásticos subyacentes a la presencia de MNP dentro de la placa carotídea. La comparación de datos sobre la base de las ubicaciones de los hogares de los pacientes y de los centros de reclutamiento no reveló diferencias obvias. De manera similar, no podemos establecer por qué solo se detectaron polietileno y cloruro de polivinilo, entre los 11 tipos de plásticos evaluados. Los estudios en modelos animales sugieren que las características fisicoquímicas de diferentes MNP influyen en si alcanzan órganos distantes. 30,31 Se necesitan estudios adicionales para evaluar si el polietileno y el cloruro de polivinilo se acumulan preferentemente dentro de la placa y si son más patógenos que otros tipos de MNP en este sentido.
Es importante señalar que nuestros resultados no prueban causalidad. La asociación entre la presencia de MNP dentro de la placa y la incidencia de un compuesto de resultados de enfermedad cardiovascular o muerte también puede implicar el riesgo de exposición a otras variables de confusión residuales no medidas, como exposiciones desconocidas durante el curso de la vida del paciente o, más ampliamente, el estado de salud y los comportamientos de los pacientes. Además, no consideramos los niveles de exposición a PM 2.5 y PM 10 , que es un factor de riesgo emergente para la enfermedad cardiovascular. 31
Nuestro estudio tiene limitaciones. A pesar de las medidas preventivas adoptadas, no se puede descartar firmemente la contaminación del laboratorio. Aunque aplicamos procedimientos actualizados para recolectar y analizar muestras de placa, podría existir el riesgo residual de contaminación. Estudios futuros realizados con el uso de salas limpias, donde no hay plástico en ninguna forma excepto el material en estudio, podrían corroborar nuestras observaciones. No teníamos datos socioeconómicos disponibles para nuestra población de estudio. Los ingresos y la educación, entre otras condiciones, están vinculados a una amplia gama de resultados y podrían ser particularmente relevantes. 32Nuestros hallazgos pertenecen solo a una población de pacientes asintomáticos sometidos a endarterectomía carotídea, que pueden no ser representativos de la población general. 14 Por lo tanto, nuestros hallazgos pueden no ser generalizables. La representatividad de los pacientes que participaron en el estudio se muestra en la Tabla S5. No exploramos las variables de alimentos y agua potable, que pueden estar vinculadas a la acumulación de MNP en humanos. 25,33,34 Por lo tanto, es posible que el papel putativo de las MNP en el impulso de la enfermedad cardiovascular pueda ser limitado si se compara con los factores de riesgo canónicos, dado que durante un período de décadas en el que la exposición a los plásticos presumiblemente ha ido aumentando, la tasa de enfermedad cardiovascular ha ido disminuyendo. 35
Sin embargo, los resultados de nuestro estudio muestran que los pacientes con MNP que se detectaron en la placa de la arteria carótida tienen un mayor riesgo de un punto final compuesto de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte por cualquier causa a los 34 meses de seguimiento.
Nota del Blog: El triage para el ordenamiento de las prioridades de ingreso a los sistemas de salud, de acuerdo a la gravedad, hace varias décadas se viene aplicando, el agregado a este sistema reglado y probado de Machine Learning permite hacer más eficiente el sistema y muestra una aplicación de inteligencia artificial que promete mejora, eficiencia y equidad en la organización de la atención. Por ello, se incluye en este capítulo creado el año 2024 de estudio y actualización de la AI que cambiará los esquemas, los flujos de pacientes, el seguimiento y la coparticipación. Para bien, faltará ver algunos otros aspectos ya que esto es un servicio que tiene su costo de inversión, por lo tanto es para sistemas que estén integrados, porque no habría forma de remunerarlos. Hace un tiempo, nuestro sistema de atención desarrollo un bot que da prioridad a algunos pacientes en los lugares donde pueden ser con mayor celeridad.
Resumen:
Los sistemas de acceso inteligente y autotriage para pacientes en servicios de emergencia han estado en desarrollo durante décadas. Hasta el momento, los sistemas de salud no han publicado ningún LLM para el procesamiento de datos de pacientes auto informados. Muchos sistemas expertos y modelos computacionales se han lanzado a millones de personas y países. Esta revisión es la primera en resumir el progreso en el campo, incluyendo un análisis de las soluciones exactas de autotriage disponibles en los sitios web de 647 sistemas de salud en los Estados Unidos.
Introducción
Hoy en día, los pacientes se benefician de los sistemas de autotriage digital, admisión automatizada, diagnóstico diferencial y caracterización de enfermedades1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12. Antes de estos sistemas automatizados, los pacientes han tenido que navegar por la toma de decisiones sanitarias apoyada en los límites de su propio conocimiento, los navegadores de búsqueda en Internet y de las personas con las que contactan, en particular los profesionales médicos. Los centros de llamadas de enfermería han existido durante décadas (Fig. 1). Estos servicios permitieron a los pacientes llamar a un número, informar sobre sus síntomas/afecciones y recibir información para respaldar sus decisiones de atención médica (es decir, Apoyo para la Decisión del Paciente (PDS)). Los protocolos de triage telefónico más ampliamente adoptados son los protocolos de triage telefónico (STP) de Schmitt-Thompson, que hoy en día alimentan el 95% de los centros de llamadas de enfermería en todo el país y se utilizan en >200 millones de encuentros13,14,15.
Los STP son un conjunto de reglas de triage que ayudan a determinar si se necesita atención y, de ser así, específicamente qué tipo de atención. Resuelven entre los servicios médicos de emergencia (911), las salas de emergencia, los centros de atención de urgencia y los PCP. ¿Cuántos de nosotros hemos dudado de qué cuidado buscar o si buscarlo en absoluto cuando estamos enfermos?
El propósito de estos STP es estandarizar y mejorar la precisión de la orientación que los profesionales médicos dan por teléfono en un libro de texto publicado por la Academia Americana de Pediatría que se sigue manteniendo14,15. A medida que las líneas de enfermería se convirtieron en una oferta omnipresente en todas las aseguradoras y sistemas de salud, el PDS se convirtió en sólido16,17. A medida que mejoraron las capacidades tecnológicas, la automatización de estas reglas se convirtió en una opción y un medio más sencillo para que los pacientes se autoapoyaran18,19.
Fig. 1: Cronología para el desarrollo de sistemas de inteligencia artificial que utilizan datos autoinformados por los pacientes.
Esta línea de tiempo comienza con los centros de llamadas de enfermería y muestra cómo, finalmente, se automatizaron su contenido subyacente y sus reglas de decisión. Hoy en día, existen algunas categorías distintas de tecnologías de autoservicio para pacientes impulsadas por inteligencia artificial.
Estos sistemas de «triage virtual», que inicialmente ayudaban con la admisión y el triage, estuvieron entre los primeros mecanismos para que los pacientes informaran por sí mismos sus síntomas y recibieran PDS. Sin embargo, la automatización tuvo una contrapartida. El aumento de la velocidad, el anonimato y la comodidad se produjo a costa de una menor capacidad para aclarar e interpretar las respuestas a través de un profesional médico por teléfono 4,9,10,19,20. Por otro lado, el sistema de salud también podría ahorrar dinero optimizando mejor el uso de sus centros de llamadas10.
A medida que la disponibilidad de datos y la capacidad tecnológica mejoraron, también lo hicieron los métodos estadísticos computacionales. Las computadoras fueron programadas para realizar tareas típicamente reservadas a la inteligencia humana (Inteligencia Artificial, IA)21. Eventualmente, se crearon métodos que permitieron a las computadoras aprender de grandes cantidades de datos y generalizar dichos aprendizajes para completar tareas (Machine Learning—ML)22. Si se combina esto con la capacidad de las computadoras para procesar la entrada de lenguaje natural por parte de los usuarios (Procesamiento del Lenguaje Natural, PLN), se establecieron los componentes básicos para motores de diagnóstico diferencial más potentes y capacidades de caracterización de enfermedades23,24. Finalmente, se desarrollaron el transformador y los grandes modelos de lenguaje (LLM), lo que llevó a otro punto de inflexión 25,26,27. El procesamiento y la generación del lenguaje natural alcanzaron nuevas alturas con la «IA generativa» y la automatización ya no requería una compensación en la capacidad de aclarar o interpretar el lenguaje ingresado por el paciente. Sin embargo, aún existen brechas relacionadas con la alucinación, la interpretabilidad, la validación y la precisión21,29.
La ingesta automatizada, el triage virtual y la predicción diagnóstica diferencial florecieron en la industria y en el mundo de las empresas emergentes 30,31,32,33,34 gracias al hecho de que la FDA ha pasado por múltiples períodos de revisión de borradores de directrices, pero aún no tiene una guía obligatoria sobre los sistemas PDS35,36. Este artículo de perspectivas profundizará en los matices de los sistemas de triage virtual y diagnóstico diferencial auto informados. Se discutirán varios enfoques para construir, validar y mejorar ambos. Se detallarán las ventajas y desventajas de los sistemas basados en reglas frente a los basados en ML (Tabla 1). Por último, se analizará el panorama regulatorio y las direcciones futuras.
Tabla 1 Ventajas y desventajas de los sistemas expertos y los métodos de aprendizaje estadístico para el autotriaje por parte de los sistemas de salud
Sistemas basados en expertos
Aprendizaje automático estadístico
Ventajas
Desventajas
Ventajas
Desventajas
Consideraciones importantes sobre las soluciones de autotriage para los sistemas de salud
Validación
Los STP han sido probados en >200 millones de encuentros de enfermería durante 20+ años12,83.
Requiere que un panel de médicos repita la determinación de las reglas exactas. No existe un estándar de oro para el auto-triaje. Lo más parecido es el triaje telefónico84.
Los sistemas de clasificación estadística utilizan grandes conjuntos de datos para entrenar modelos (a menudo una red neuronal) para calcular un nivel de clasificación. El origen de estos conjuntos de datos es desconocido en la literatura85,86.
Los sistemas de triaje estadístico han existido durante ~ 10 años en contraste con los 20+ años de los sistemas de triaje expertos. Naturalmente, están menos validados63,83.
Sigue las pautas de mejores prácticas clínicas
El campo de la Medicina de Urgencias y Emergencias se centra en el triaje. Capaz de codificar el conocimiento experiencial adquirido en el campo18,87.
Es posible que haya patrones de clasificación que aún no han sido descubiertos por los humanos para la codificación88.
Potencial para identificar patrones de clasificación que optimicen la utilización mínima de recursos y la máxima probabilidad de resolución de síntomas18,89,90,91,92.
El triaje no tiene un «estándar de oro». Por lo tanto, no hay una «respuesta correcta» con la que etiquetar los datos de entrenamiento93.
Mejora a lo largo del tiempo
Los sistemas pueden tener sus propias reglas para el triaje que varían según los recursos disponibles en las instalaciones. Los sistemas expertos permiten esta configurabilidad94.
La mejora a lo largo del tiempo requiere un muestreo aleatorio de encuentros reales de triaje y refuerzo humano. También requiere prestar atención a las distribuciones de triaje a nivel poblacional y ajustarlas según sea necesario95.
Si se proporciona retroalimentación sobre la corrección del triaje de un paciente individual, los sistemas basados en el aprendizaje automático pueden permitir una mejora más automatizada con el tiempo96,97.
No existe un conjunto estándar de datos «específicos de triaje» en el EMR. El hecho de que un paciente individual haya ido a X ubicación, no significa que fuera la ubicación «correcta» para su atención. El EMR no contiene información directa sobre si ese sitio de atención era o no «correcto» o si otro habría sido más apropiado98,99,100,101,102,103,104,105,106,107,108,109.
Explicabilidad
Cualquier predicción puede ser examinada para determinar las reglas exactas que condujeron a ella y ajustarse según sea necesario110.
Si se encuentra un problema con el triaje, es difícil entender exactamente por qué se proporcionó esa recomendación y ajustar esa vía específica111.
Largura
Hace menos preguntas en general (promedio: 17.5)63.
El término médico para triaje proviene del verbo francés trier, que significa clasificar o separar37,38. En consecuencia, el triaje es un proceso de asignación de prioridad a los tratamientos de un paciente en función de la gravedad de su afección. Este proceso ayuda a asignar recursos médicos limitados y se utiliza en una variedad de entornos37. Después de su desarrollo y uso en tiempos de guerra, el triaje se generalizó para entornos de emergencia en la vida civil39. El triaje se utiliza habitualmente en los servicios de urgencias para determinar el orden en que se atiende a los pacientes40. De manera más general, los proveedores de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) deben clasificar qué pacientes pueden ser tratados por ellos y cuáles pacientes deben ser tratados por especialistas. Si bien los hospitales o sistemas individuales pueden desarrollar sus propias reglas para apoyar la toma de decisiones de los médicos de atención primaria, no existe un conjunto estandarizado de pautas clínicas que determinen exactamente qué pacientes deben ser remitidos a especialistas41. Hoy en día, los pacientes deben decidir acceder a la atención entre una lista cada vez mayor de servicios de emergencia, salas de emergencia, centros de atención de urgencia, clínicas ambulatorias/minoristas, proveedores de telemedicina, consultorios de atención primaria, consultorios especializados y más. Como resultado, entre el 20 y el 40% del gasto sanitario se desperdicia cada año en una utilización innecesaria de la asistencia sanitaria42. Para minimizar el uso de recursos, es necesario permitir que los pacientes se autoclasifiquen mejor. La tecnología digital orientada al paciente ha hecho posible que el PDS se proporcione en formatos fáciles de usar para el paciente. Por lo general, hay dos clases de sistemas de clasificación virtual: (1) sistemas basados en reglas y (2) sistemas basados en aprendizaje automático. Cada una de estas dos clases ofrece ciertas ventajas y desventajas que se analizarán en las siguientes subsecciones.
Sistemas de autoclasificación basados en reglas
Los sistemas de triaje virtual basados en reglas emplean un conjunto de reglas empíricas, diseñadas por profesionales médicos, para guiar a los pacientes con un conjunto específico de signos, síntomas y afecciones al sitio de atención más apropiado dentro del período de tiempo más apropiado. Los hospitales o sistemas de salud individuales pueden diseñar sus propias reglas para ayudar a los médicos de atención primaria a determinar qué pacientes deben ser derivados a qué especialistas41,43. Sin embargo, el primer conjunto de reglas de triaje adoptado a nivel nacional fue para el triaje telefónico44. La mayoría de los sistemas de salud en los EE.UU. confían en los protocolos basados en reglas desarrollados por los Dres. Barton Schmitt y David Thompson para el triaje telefónico de pacientes (STPs)45. Los sistemas basados en reglas sirven para codificar el conocimiento médico y la experiencia acumulada a lo largo de la vida útil de la medicina clínica y permiten una completa configurabilidad y explicabilidad de cualquier triaje. Los STP se han utilizado en >200 millones de encuentros con centros de llamadas de enfermería45. Las desventajas de los sistemas basados en reglas son que son laboriosos de crear, requieren un proceso de reconciliación entre varios médicos, complicado por el hecho de que no existe un estándar de oro de triaje y existe una variación inherente entre la forma en que los diferentes profesionales médicos podrían clasificar a los pacientes, y que la precisión del triaje se limitaría a la precisión de los humanos que desarrollan las reglas.. Algunas soluciones han llevado a cabo este proceso de conciliación para estandarizar mejor las reglas exactas que indicarían qué pacientes deben ver a un especialista en comparación con un médico de atención primaria (Tabla 2). Estas soluciones utilizan árboles de decisión o gráficos de conocimiento para impulsar las experiencias de autoclasificación que están codificadas con las pautas de mejores prácticas clínicas tal como se han desarrollado y validado hasta la fecha (por ejemplo, STP).
Sistemas de autoclasificación basados en aprendizaje automático (ML)
A diferencia de los sistemas basados en reglas que utilizan reglas de decisión empíricas, un enfoque basado en ML para el triaje virtual depende de entrenar un modelo con un gran conjunto de datos de pacientes para predecir el sitio de atención más apropiado para que esa persona acuda. Con muchos de los enfoques estadísticos, a menudo es difícil proporcionar las respuestas exactas de los pacientes que condujeron a su resultado de triaje (por ejemplo, redes neuronales, aprendizaje profundo, basado en transformadores)47. Esto afecta a la explicabilidad e interpretabilidad de los enfoques estadísticos de aprendizaje automático (ML). Ciertos enfoques estadísticos pueden permitir cierta explicabilidad (por ejemplo, enfoques de redes no neuronales como los modelos de regresión y la importancia de las características basadas en árboles)48,49. Estas son limitaciones típicas de los enfoques basados en ML en general.
Uno de los desafíos al etiquetar conjuntos de datos para el aprendizaje supervisado es que puede ser difícil establecer una «respuesta correcta» para la clasificación. Esto se debe a que diferentes proveedores de atención médica (HCP, por sus siglas en inglés) clasificarían a ciertos pacientes de manera diferente46. Como resultado, los datos de entrenamiento disponibles están sujetos a variabilidad. Además, no hay consenso sobre la base para concluir que un paciente fue clasificado «con éxito». Numerosos centros de prestación de servicios de salud podrían resolver el problema de un paciente (Recuadro 1). Teóricamente, el autotriaje perfectamente preciso siempre indicaría al paciente el sitio óptimo de atención al menor costo. Por el contrario, una autoclasificación inexacta daría lugar a más puntos de contacto innecesarios y a un mayor coste. La mejor práctica actual en este campo del triaje son las reglas en las que se ha confiado en los centros de llamadas de enfermería durante las últimas décadas (STP). Las métricas de éxito podrían incluir el número de visitas necesarias para resolver/manejar el problema médico de un paciente o el costo de la atención brindada a los pacientes (Recuadro 1). Estas dos métricas podrían combinarse en una proporción. Sugerimos esta proporción con la idea de que una atención médica «exitosa» resolvería idealmente la inquietud médica de un paciente utilizando los recursos mínimos de atención médica para hacerlo. Usando alguna medida definida de éxito, los modelos de aprendizaje automático podrían entrenarse para recomendar ciertos niveles y tiempos de atención. A modo de ejemplo, podríamos crear un modelo que minimice las derivaciones a otros cuidados y la utilización de los recursos sanitarios.
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El uso de modelos de lenguaje de gran tamaño para la autoclasificación
Noviembre de 2022 marcó un punto de inflexión en lo que era posible con la IA con el lanzamiento de ChatGPT y la posterior ola de proliferación de LLM en todas las industrias. La capacidad de los LLM para procesar y convertir entradas en salidas atractivas y similares a las humanas marcó un punto de inflexión en lo que era posible con las experiencias conversacionales automatizadas con pacientes que informaron el deseo de usar LLM para consultas relacionadas con la atención médica50.
Hasta ahora, los LLM han sido evaluados por su relación con los pacientes, su triaje y precisión DDx en general, y su utilidad para la autoeducación y el autodiagnóstico del paciente en una colección de casos de uso específicos (p. ej., COVID51, oftalmología52, apnea obstructiva del sueño53, sialendoscopia54). Sin embargo, el uso comercial de los LLM en la atención médica se ha limitado en gran medida a la documentación clínica y otras funciones administrativas del lado del proveedor. El lado de cara al paciente aún no ha demostrado el mismo nivel de adopción.
Gran parte de la lentitud en la adopción por parte del paciente se ha debido a una serie de preocupaciones con los LLM, que incluyen, entre otros, las tasas de alucinación, la consistencia de la respuesta, la interpretabilidad, la regulación y los derechos de autor55. Se descubrió que ChatGPT tenía una precisión del 63% en promedio en 10 categorías de razonamiento diferentes56. En la atención médica, el riesgo de una recomendación incorrecta tiene un costo para la salud del paciente. Por lo tanto, es imperativo que los pacientes y los profesionales de la salud tengan la capacidad de interpretar las razones exactas de la predicción/recomendación de un modelo. En general, este es un inconveniente de los enfoques de ML para el triaje o diagnóstico autoinformado por el paciente57.
Considerable work is being done to evaluate the full scope of LLMs’ viability in healthcare. Levine et al. compararon la precisión del triaje y el diagnóstico de GPT-3 con un conjunto estandarizado de viñetas utilizadas históricamente para evaluar la precisión de los sistemas de autotriaje. GPT-3 realizó diagnósticos a niveles cercanos, pero inferiores a los de los médicos y mejores que los de los profanos. El modelo tuvo un desempeño menos bueno en el triaje, donde su desempeño estuvo más cerca del de los legos y por debajo del de los clínicos58. Hirosawa et al. evaluaron la precisión diagnóstica de los diagnósticos diferenciales generados por GPT-3 en una colección de quejas principales comúnmente reportadas y encontraron que GPT-3 es un 40% menos preciso en promedio en comparación con el juicio de los médicos59. Chiesa-Estomba et al. evaluaron el potencial de GPT-3 como herramienta de apoyo para la toma de decisiones clínicas en sialendoscopia y el apoyo a la información al paciente. Se encontró que GPT-3 tiene una fuerte concordancia con los especialistas en otorrinolaringología54. Cuando se compararon las respuestas a las preguntas de los pacientes de GPT-3 con las de los médicos, los pacientes informaron que las respuestas del LLM fueron un 10× más empáticas que las de los médicos60. Además, los pacientes encuestados indicaron el deseo de utilizar los LLM para consultas relacionadas con la atención sanitaria50. Con todo, los LLM tienen un progreso significativo que hacer para lograr una precisión comparable a la de los médicos en casos de uso de autotriaje y autodiagnóstico, han demostrado una clara demanda de los pacientes y han superado a los médicos en la empatía de sus respuestas. Dejando a un lado la regulación, existe un claro potencial para el uso de LLM en los espacios de autotriaje y autodiagnóstico.
Panorama regulatorio de la FDA
Actualmente, los sistemas de apoyo a la toma de decisiones que hacen uso de los datos autoinformados por los pacientes no están regulados por la FDA. Sin embargo, la FDA ha publicado varias iteraciones de borradores de directrices que han estado abiertas a comentarios públicos 36. A través de estas iteraciones ha habido varios desarrollos. Inicialmente, el borrador de las directrices separaba el SPD y los sistemas de apoyo a la decisión clínica (CDS) como dos categorías diferentes61. Sin embargo, estas dos categorías se han fusionado ahora en una categoría más amplia de CDS36. Los CDS son aquellos que cumplen con los siguientes cuatro criterios: El sistema «(1) no está destinado a adquirir, procesar o analizar una imagen médica o una señal de un dispositivo de diagnóstico in vitro o un patrón o señal de un sistema de adquisición de señales (2) está destinado a mostrar, analizar o imprimir información médica sobre un paciente u otra información médica (3) está destinado a apoyar o proporcionar recomendaciones a un profesional de la salud sobre la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o afección y (4) tiene el propósito de permitir que un profesional de la salud revise de forma independiente la base de las recomendaciones que presenta dicho software, de modo que no sea la intención que el profesional de la salud se base principalmente en cualquiera de dichas recomendaciones para hacer un diagnóstico clínico o una decisión de tratamiento con respecto a un paciente individual36.
Los sistemas que se ajustan a estos cuatro criterios están exentos de la regulación de la FDA. Tenga en cuenta que el último de estos criterios tiene implicaciones importantes en la arquitectura de los sistemas de clasificación y DDx exitosos. Permitir que los pacientes vean la base por la cual se les recomienda la información es más difícil para los sistemas que operan con un enfoque de ML en comparación con los que se basan en reglas. Si el enfoque específico de ML no puede ajustarse a este cuarto criterio, entonces no estaría exento de la regulación de la FDA y estaría sujeto a un mayor escrutinio. Esto requeriría mayores recursos para llevar con éxito los sistemas basados en ML para su uso generalizado con los pacientes. En caso de que el borrador de las directrices de apoyo a las decisiones clínicas de la FDA se convierta en ley, los sistemas híbridos o basados en normas pueden tener una ventaja desde el punto de vista regulatorio. Una limitación de esta revisión es su enfoque en el sistema de salud de los Estados Unidos. No incluye una visión general de la reglamentación de otras regiones del mundo que pueda ser objeto de trabajos futuros.
Desafíos y rumbos futuros
La generalización de la IA a la práctica clínica sigue siendo una incógnita62. En la literatura se han reportado muchos modelos diferentes de ML por su capacidad para superar a los humanos en entornos médicos, sin embargo, pocos se han generalizado para un uso clínico amplio62. A menudo, estos modelos no funcionan tan bien cuando se generalizan a la población en general. Nuestra hipótesis es que los enfoques más exitosos emplearán una metodología híbrida de conocimiento empírico y métodos estadísticos. En pocas palabras, el uso de los siglos de experiencia médica humana para codificar reglas que generalmente son aceptadas por la mayoría de los expertos médicos probablemente permitiría que los sistemas alcancen niveles de precisión comparables a los clínicos humanos. Luego, la construcción de capas estadísticas sobre estas reglas empíricas permitiría a los sistemas avanzar en la precisión más allá de la capacidad humana y, al mismo tiempo, permitir más experiencias conversacionales.
Los datos publicados sobre el rendimiento de los sistemas de autoclasificación son limitados. El artículo seminal que comparó la precisión de varios sistemas de diagnóstico y triaje estadísticos y basados en el conocimiento encontró que, entre 23 verificadores de síntomas, el diagnóstico correcto se proporcionó primero en el 34% (IC: 3%) de un conjunto de viñetas de pacientes estandarizadas, en los 20 diagnósticos principales en el 58% (IC: 3%) de las viñetas, y el triaje apropiado en el 57% (IC: 5%) de viñetas63. Un estudio posterior que comparó 37 sistemas reportó resultados similares64. El rendimiento del triaje disminuyó con la urgencia decreciente de la condición63. La precisión de los sistemas de triaje para escenarios emergentes fue de 2 a 3× mayor que en escenarios de autocuidado63. Por otra parte, la precisión varió ampliamente como El rendimiento en los consejos de triaje adecuados de 24 verificadores de síntomas varió del 33 al 90%63,64,65.
Esta amplia variación en la precisión de los sistemas de auto-triaje revela una de sus limitaciones. Es posible que la autoevaluación inexacta aumente los puntos de contacto totales y el costo. Para ilustrar este punto, se puede llevar a cabo un experimento mental con los siguientes grupos: (a) usuarios de un sistema de auto-triaje «ficticio» que asigna aleatoriamente un triaje a cada paciente y (b) usuarios de un sistema de auto-triaje «perfecto» que es capaz de optimizar perfectamente todos los factores de precisión clínica, seguro, preferencias del paciente, preferencias del proveedor y preferencias de la red. Una hipótesis es que los usuarios de (a) son rebotados en el sistema con más frecuencia. Posiblemente hasta que tengan la suerte de estar con el proveedor adecuado para su necesidad. Por el contrario, a los usuarios de (b) siempre se les presentaría el proveedor exacto para su necesidad clínica inmediata, minimizando así el número de puntos de contacto, el costo y el tiempo invertido para recibir esa atención óptima. Aún no se ha informado sobre el efecto de los sistemas de auto-triaje en el promedio # de puntos de contacto con el paciente en el sistema de salud, el costo promedio de la atención general o en los resultados clínicos. En cualquier caso, cualquier estudio que examine estos resultados del autotriaje también tendrá que tener en cuenta la variación en la precisión en función del sistema de triaje individual utilizado.
Un estándar de oro de la precisión del triaje es el juicio de los médicos humanos. Existen estudios que evalúan la concordancia de los sistemas de auto-triaje y diagnóstico con los profesionales médicos. Se ha encontrado que varios sistemas con capas basadas en reglas y ML funcionan al menos tan bien como los médicos46,66. A medida que se prueban más métodos estadísticos, los sistemas de auto-triaje y diagnóstico continúan mejorando. Un grupo planteó la hipótesis de que los médicos pasan más tiempo descartando que dentro. Así, se encontró que un sistema contrafáctico es más preciso que uno inferencial67. Además, a medida que se cree una mayor conectividad entre estos sistemas y la historia clínica electrónica (EMR), aumentará la retroalimentación. Los sistemas de auto-triaje pueden comenzar a optimizarse para obtener referencias y costos mínimos, al tiempo que maximizan la resolución y la satisfacción. Están surgiendo sistemas híbridos basados en reglas y ML46. Eventualmente, la integración con la tecnología portátil y de sensores facilitará la incorporación de información objetiva sobre el estado de salud de una persona, mejorando aún más la precisión. Comprender las compensaciones entre varios métodos basados en reglas y ML será fundamental para diseñar sistemas PDS autoguiados exitosos. Además, navegar por el panorama regulatorio emergente también determinará el éxito. La investigación y el diseño de la experiencia del usuario (UX) para optimizar la forma en que los usuarios pacientes interactúan con los sistemas de auto-triaje serán críticos. Teniendo en cuenta que los sistemas de auto-triaje requieren cantidades significativas de información (decenas de preguntas) para ser respondida por los pacientes usuarios, hay un alto porcentaje de abandono. La optimización de la experiencia de usuario para facilitar y maximizar la finalización representa un cuerpo emergente de literatura.
Una de las modalidades más comunes para administrar sistemas de auto-triaje es a través de un chatbot 6,9,63,68. La investigación sobre el diseño y la optimización de los chatbots de atención médica ha identificado varias ideas clave para mejorar la participación de los usuarios y minimizar las tasas de abandono. En los entornos sanitarios, la percepción de empatía y comprensión de un chatbot puede hacer que los usuarios se sientan más cómodos69. Además, las investigaciones destacan la importancia de la equidad en las respuestas de los chatbots. Un estudio indica que los usuarios son sensibles a los sesgos percibidos o a la injusticia en las interacciones de los chatbots70. Garantizar la transparencia y la equidad en el comportamiento de los chatbots se correlaciona directamente con una mayor satisfacción y confianza, lo que subraya la necesidad de principios de diseño éticos en el desarrollo de UX para los sistemas de atención médica71. Además, la presentación visual y el estilo conversacional de los chatbots también pueden influir en la forma en que los usuarios perciben e interactúan con el sistema, aunque estos factores no siempre pueden mejorar directamente la experiencia del usuario sin una integración reflexiva.
Para reducir las tasas de abandono en los sistemas de autoevaluación, las mejores prácticas de la investigación sobre chatbots sugieren centrarse en la creación de interacciones fluidas e intuitivas que reduzcan la carga cognitiva sin dejar de recopilar información esencial72. Esto incluye la optimización de la longitud y la complejidad de las preguntas y el diseño de agentes conversacionales que puedan adaptarse a las respuestas de los usuarios de forma dinámica, manteniendo la interacción atractiva y eficiente70. El potencial de diseños más efectivos y centrados en el ser humano radica en equilibrar estos factores tecnológicos y psicológicos para crear una experiencia que se sienta personalizada y receptiva.
Para garantizar que la experiencia también sea segura, hay que tener en cuenta una serie de cuestiones éticas y de privacidad. En primer lugar, la protección de la privacidad del paciente es primordial. Estos sistemas recopilan y analizan datos de salud confidenciales y, por lo tanto, deben cumplir con estrictos estándares de seguridad de datos. Estos incluyen la prevención del almacenamiento de información de salud identificable, el borrado automatizado de datos, la auditoría de los procesos y datos de la organización y la certificación de mantener estrictos estándares de seguridad (por ejemplo, HIPAA, SOCII o HITRUST). Además, los usuarios deben tener control sobre cómo se recopila y utiliza su información, garantizando el consentimiento informado y la autonomía en las decisiones sanitarias73. Igualmente importante es la necesidad de garantizar que los sistemas de autoclasificación funcionen de manera equitativa. Estas herramientas deben diseñarse para tener en cuenta las desigualdades sistémicas, como las que enfrentan las personas con discapacidad o las que no lo son.Entornos socioeconómicos desfavorecidos. La incorporación de ajustes de equidad, como reservar la atención para grupos marginados, ayuda a mitigar los sesgos en la toma de decisiones algorítmicas74,75.
La transparencia es otra consideración ética crítica. Proporcionar a los pacientes usuarios y a los profesionales de la salud la capacidad de comprender la lógica que subyace a las decisiones tomadas por los algoritmos de autoclasificación genera confianza y garantiza un uso adecuado76. Hacerlo también se alinea con el borrador de la guía de la FDA36. Sin información clara y accesible sobre el funcionamiento de estos sistemas, existe el riesgo de desconfianza o uso indebido, lo que puede conducir a resultados perjudiciales para los pacientes77. Por último, si bien los sistemas de autotriaje pueden mejorar la eficiencia, los profesionales de la salud deben ser capaces de intervenir cuando sea necesario para corregir errores algorítmicos o sesgos, asegurando que las decisiones críticas de salud no se dejen completamente en manos de sistemas automatizados74,78.
Abordar estas cuestiones éticas (privacidad, equidad, transparencia y supervisión humana) permitirá que los sistemas de autoclasificación contribuyan positivamente a la prestación de atención médica, sin exacerbar las desigualdades existentes ni socavar la confianza de los usuarios. La intersección de los datos autoinformados de los pacientes, la inteligencia artificial y la investigación de la experiencia del usuario en forma de sistemas de autotriaje representa un paso importante hacia una prestación de atención sanitaria más proactiva, automatizada, optimizada y autoguiada.
Pero para lograr este futuro, es probable que se requiera una colaboración más profunda entre los socios de la industria, incluidas las compañías de registros médicos electrónicos, los sistemas de salud comunitarios, los pagadores y las empresas de tecnología. Esto se debe a que la precisión de los sistemas de auto-clasificación es limitada sin una «respuesta correcta» para afirmar o negar la validez de una recomendación. Sin embargo, sin acceso a los datos que se encuentran en el EMR o en las declaraciones, no hay forma de «cerrar el ciclo» con fines de validación. Esta necesidad insatisfecha en el campo da como resultado un progreso más lento para mejorar la experiencia de navegación del paciente en la atención médica. Las colaboraciones entre estos socios resolverían esto. Si bien los centros médicos albergan la mayoría de los datos que se requerirían para validar dichos sistemas, la mayor parte de la innovación en los sistemas de autotriage de IA se ha producido en la industria privada (Tabla 3).
Adopción de sistemas de autotriage por parte del sistema de salud
Como parte de esta revisión, se midió la adopción del auto-triage por parte de los sistemas de salud en los EE. UU. (Tabla 3 y 4). Se examinaron los sitios web de 647 sistemas de salud aplicando los siguientes criterios de inclusión de una lista completa de hospitales y sistemas de salud de EE. UU79: (a) el sistema posee al menos 3 hospitales y genera al menos 250 millones de dólares en ingresos netos de pacientes, (b) el sistema tiene una experiencia web distinta, y (c) la experiencia de auto-triaje está disponible para el público. De esta lista, se encontró que 50 sistemas de salud (7,72%) adoptaron 15 sistemas diferentes de autotriage, y 6 de ellos (0,93%) fueron de autotriage exclusivamente para COVID. De los 15 sistemas de autoevaluación, el proveedor más ampliamente adoptado estaba disponible en los sitios web de 13 sistemas de salud (2,01%) y el siguiente más alto estaba disponible en 10 sistemas de salud (1,55%) cada uno (Tabla 3). Dado que los sistemas de salud de EE. UU. varían en tamaño, también se incorporó al análisis el número de hospitales atendidos por cada sistema de salud. La Tabla 4 muestra que 534 hospitales (8,73% de un total de 6120 en los EE.UU.)80) tienen sitios web con auto-clasificación fácilmente disponibles. El proveedor más adoptado estuvo disponible en los sitios web que representan a 244 hospitales (3,99%). El siguiente más alto está disponible en los sitios web que representan a 91 hospitales (1,49%). Un estudio futuro podría examinar las diferencias en las necesidades de enrutamiento necesarias para que la tecnología optimice el acceso de los pacientes con la entrega de recursos de atención médica a diferentes escalas del área de servicio (por ejemplo, 100 hospitales frente a 300 hospitales). Además, en la Tabla 2 se proporcionan más detalles sobre cada sistema.
Tabla 4 Adopción hospitalaria de soluciones de triage virtual por parte del proveedor en sitios web accesibles al público (no autenticados)
Por ahora, la mayoría de los pacientes que experimentan un nuevo síntoma deben autoclasificarse en un sitio de atención adecuado. Como resultado, un estudio muestra que el 60% de las veces los pacientes se clasifican a sí mismos de manera inapropiada81. A gran escala, se estima que se desperdicia casi un billón de dólares de gasto sanitario (es decir, el 25% del gasto total en atención sanitaria)82. Los sistemas de autotriage son muy prometedores para ayudar a los pacientes a tomar decisiones más precisas desde el punto de vista clínico. De hecho, el mismo estudio mostró que entre el 15 y el 30% de los pacientes que utilizaron un sistema de autotriage digital se comprometieron con los resultados del triage para redirigirlos a una atención más adecuada desde el punto de vista clínico81.
A medida que los sistemas de salud, los pagadores, las compañías de EHR y las compañías de auto-triaje trabajan más juntos, las asociaciones entre ellos beneficiarían a los pacientes al proporcionar un «circuito cerrado» de retroalimentación a los sistemas de IA. De este modo, estos sistemas podrían validar las predicciones y aprender más rápidamente con un mayor uso; en última instancia, proporcionando capacidades de navegación más inteligentes. Como resultado, menos pacientes rebotarían en el sistema de salud y más probablemente buscarían la atención adecuada en el lugar y el momento adecuados. Además, hacerlo también beneficiaría a los pagadores, ya que una utilización más eficiente de la atención médica reduciría el costo de la atención por paciente.
Finalmente, los proveedores podrían esperar ver a más pacientes que sean apropiados para ellos. Esto es especialmente relevante en el contexto de la actual escasez de proveedores y el agotamiento. Más que nunca, el sistema sanitario necesita asegurarse de que no está desperdiciando recursos innecesarios. Permitir que los pacientes se encaucen mejor es un componente clave para controlar el gasto. Se vislumbra un futuro en el que los conocimientos necesarios para la toma de decisiones clínicamente precisas se democraticen y se hagan accesibles a los pacientes en una experiencia agradable que beneficie a la gente común, independientemente de su nivel educativo.
La sanidad está pasando por un momento crítico, no solo financiero, sino también relacionado a la gestión del sistema de salud y a la atención del paciente.
El sistema de salud está influenciado por las dinámicas políticas, sociales, tecnológicas, epidemiológicas y económicas, lo que ha llevado a un deterioro del capital humano y físico a lo largo de los años; y aunque se destina más del 10% del Producto Bruto Interno (PBI) al sector salud, este no logra satisfacer las necesidades de la población, y los indicadores de salud están empeorando en comparación con otros países de la región.
La inequidad en el acceso a servicios de salud se ha incrementado, lo que es especialmente preocupante en un contexto de empobrecimiento económico. El sistema de salud enfrenta desafíos significativos en términos de cobertura, calidad y sostenibilidad, que requieren atención urgente y un enfoque más integral, donde la seguridad social como la salud privada, han mostrado indiferencia ante el deterioro del sistema de salud estatal. Esta situación ha llevado a que cada entidad actúe de manera independiente, con un Estado ausente, que pareciera estar más en una actitud de cómplice que de mediador y gestor. Como resultado, el sistema de salud se vuelve insostenible para todos los involucrados.
Es hora que se debata y se defina una política de salud, donde dicho debate sea ésta vez un debate más profundo y complejo y así, llegar a construir un nuevo consenso; pero esta vez, es necesario dejar de que sea un debate de algunos allegados al gobierno de turno o algunas personas y crear un consenso donde todos los colectivos, sociedades, gremios, representantes sociales y demás, participen activamente, para dejar de ser algo fragmentado y de intereses personales de algunos, para que por fin, sea representativo a todas las áreas afectadas. Es decir, es de suma importancia que todos los actores del sistema de salud trabajen de manera coordinada, definiendo objetivos y estrategias comunes, y evaluando su implementación. Esto es crucial para abordar los problemas existentes y garantizar un sistema de salud más efectivo y equitativo.
Para poder avanzar hay que debatir el cómo enfrentar e implementar las políticas públicas, programas preventivos, control de enfermedades crónicas no transmisibles, enfermedades emergentes, enfermedades transmisibles, etc.; como también cambiar la manera de gestionar la salud a nivel hospitalaria y mejorar la gestión hospitalaria, para un cambio de paradigma, centrándonos así en la calidad de atención, seguimiento del paciente y mejor gestión hospitalaria, haciéndola más eficiente y eficaz.
Es momento de comenzar a pensar en una manera diferente de gestionar también los Hospitales, para no solo ayudarles a evolucionar, sino también, salud poblacional y políticas del Estado en salud.
Pero cambiar las variables de gestión a nivel de las Políticas Públicas de Salud, de Programas Preventivos y de la gestión hospitalaria como así de atención del paciente, es una tarea muy ardua, y muy difícil de lograr, donde las barreras para llegar al cambio es un problema diario, que va desde el rechazo al mismo, hasta las barreras económicas, infraestructura, espacio, capacitaciones o específicamente, contrato de trabajo, políticas de compras, y los límites de la gestión. Es muy importante reconocerlos y analizarlos, así, nos preparamos para poder afrontarlas y sobrepasarlas:
El desafío de implementar cambios en la gestión de la salud y llevar la evidencia a la práctica clínica radica en diversos factores complejos. Entre las razones por las que este proceso puede resultar difícil se encuentran:
Resistencia al cambio: Muchas veces, los profesionales de la salud y las organizaciones pueden resistirse a adoptar nuevas prácticas debido a la comodidad con las prácticas existentes, el miedo a lo desconocido o la falta de motivación para cambiar.
Barreras organizativas: Las estructuras organizativas rígidas, la burocracia, la falta de recursos y la resistencia a la innovación dentro de las instituciones de salud pueden obstaculizar la implementación de cambios efectivos.
Falta de tiempo y recursos: La sobrecarga de trabajo, la falta de tiempo protegido para la formación y la implementación de nuevas prácticas, así como la escasez de recursos financieros, pueden dificultar la adopción de evidencia científica en la práctica clínica.
Complejidad del sistema de salud: La naturaleza multifacética y fragmentada del sistema de salud puede dificultar la coordinación y colaboración entre los diferentes actores involucrados en la atención médica, lo que dificulta la implementación de cambios efectivos.
Para superar estos desafíos, es fundamental contar con un liderazgo comprometido, promover una cultura organizacional que fomente la innovación y el aprendizaje continuo, brindar apoyo y recursos adecuados, y fomentar la colaboración interdisciplinaria para integrar la evidencia científica en la práctica clínica de manera efectiva.
Ahora bien, vamos a analizar más detallado éstes problemas, según cada nivel de Gestión:
En el nivel de Microgestión del núcleo operativo, se identifican varios problemas:
Inseguridad al traspasar las funciones profesionales y salir de la zona de confort.
Falta de comprensión sobre cómo contribuir como profesionales en su gestión día a día.
Enfoque en la hiperespecialización con premios y incentivos, descuidando la visión holística de los pacientes.
Presión asistencial excesiva y falta de tiempo para la atención de calidad.
Desbalance entre la cantidad de personal designado y el trabajo efectivo, afectando la productividad en hospitales públicos.
Falta de protección para quienes trabajan en exceso y se exponen.
Ausencia de esquemas de participación efectivos para implementar cambios.
Falta de reconocimiento por los esfuerzos en mejorar los procesos de implementación y carencia de horas protegidas para la gestión.
Se identifican las siguientes problemáticas relacionadas con la gestión:
Falta de interés por la gestión en la formación académica y profesional, debido al temor de limitar la libertad profesional.
Ausencia de incentivos económicos por mejoras en la eficiencia y ahorros generados.
Carencia de continuidad en la atención de los pacientes y en los roles asignados.
El multiempleo reduce la dedicación plena en un solo lugar de trabajo.
Falta de incentivos para la formación continua, la capacitación y la investigación.
Rotación frecuente de cargos políticos sin escuchar a quienes están en el nivel operativo.
Necesidad de comprender la minimización de costos, una responsabilidad compartida por diversos profesionales de la salud.
Hay que reconocer que la gestión se realiza a través de procesos que son fundamentales en las actividades y procedimientos de atención médica.
Falta de recertificaciones obligatorias una vez finalizada la residencia médica.
En el nivel de Mesogestión, se identifican varios problemas:
Falta de formación profesional y técnica en los directores para implementar innovaciones en la gestión, así como una carencia de profesionalización en los gobiernos institucionales.
Ausencia de un sistema de información para la toma de decisiones, incluyendo la falta de un cuadro de mando integral y de datos ordenados para respaldar la toma de decisiones.
Necesidad de formación en habilidades blandas esenciales para los gerentes modernos, como liderazgo, comunicación, trabajo en equipo, resolución de conflictos y negociación.
Carencia de una planificación estratégica que defina claramente la dirección institucional y permita identificar los objetivos a largo plazo.
Se identifican las siguientes problemáticas adicionales en el ámbito de la gestión:
Escasez de personal con niveles técnicos adecuados y exceso de comisarios políticos, lo que puede llevar a la conformidad y la falta de liderazgo proactivo.
Baja investigación y publicación en el campo de la gestión, limitando la difusión de experiencias exitosas y buenas prácticas.
Carencia de integración de equipos multiprofesionales, como ingenieros, coaches y especialistas en factores humanos, ergonomía y resiliencia.
Insuficiente inversión en digitalización y modernización de sistemas de información en el ámbito de la salud.
Pero no solo podemos encontrar los problemas recién observados, sino que la realidad del día a día de cada integrante de la sanidad hospitalaria o salud (Médicos, Enfermeros, Técnicos, Administrativos, Mantenimiento y demás), complejizan aún más esta realidad para dificultar el conseguir este cambio que tanto necesita la salud actual.
Ahora nos vamos a centrar en las problemáticas específicas que padecen dos de los principales actores sanitarios (los Médicos y los Enfermeros), que nos servirán de ejemplo y de representación, a lo que le ocurre a los demás profesionales y no profesionales de la salud, que son también engranajes muy importantes en esta máquina llamada Sanidad.
LA SITUACIÓN DE LA ENFERMERÍA
La complejidad de los factores que influyen en el rendimiento laboral del personal de enfermería, especialmente en el contexto de la salud y la enfermedad es compleja y variada. El personal de enfermería debe ofrecer un servicio óptimo a la comunidad, lo que requiere no solo conocimientos teóricos y prácticos, sino también un equilibrio mental y físico que les permita desempeñar su labor de manera eficiente y por eso, es importante entender que las condiciones laborales, los problemas personales, lo problemas económicos, la falta de reconocimiento, una mala carrera profesional y muchos otros factores; sumado a que las enfermeras, debido a su constante interacción con pacientes, están expuestas a una carga emocional significativa, derivada de la confrontación repetida con el sufrimiento humano y la muerte; puede llevarla a situaciones de estrés y agotamiento, lo que a su vez afecta su rendimiento laboral, bienestar general y hasta puede afectar a la vida personal de los mismos.
La literatura señala que estos profesionales enfrentan múltiples estresores inherentes a su profesión, tales como largas jornadas laborales, el manejo del dolor y el sufrimiento, así como el cuidado de pacientes en condiciones críticas; como por ejemplo en las unidades de emergencia, que son entornos de trabajo caracterizados por un alto estrés ocupacional, lo que aumenta la vulnerabilidad de los enfermeros a desarrollar problemas de salud. Estos estresores, junto con la forma en que se llevan a cabo las actividades diarias y los recursos de apoyo disponibles, subrayan la necesidad de abordar la salud y el bienestar de los profesionales de enfermería para garantizar una atención de calidad a los pacientes.
Además, se establece una conexión entre los problemas de salud y el presentismo, que se refiere a la disminución de la productividad debido a problemas de salud. Este fenómeno impacta la seguridad del paciente, contribuyendo a un aumento en los errores de medicación y a una caída en la calidad de atención, lo que genera costos significativos, estimados en alrededor de dos mil millones de dólares anuales en Estados Unidos. Por otro lado, el ausentismo, o las ausencias al trabajo, también se reconoce como un problema global que afecta la eficiencia y funcionamiento de los servicios de salud.
La complejidad de los factores que afectan el rendimiento laboral en profesiones de servicio de Enfermería aparece el síndrome del desgaste profesional (o Burnout), donde se caracteriza por una sensación de fracaso y agotamiento, resultado de la sobrecarga de recursos personales y energía del trabajador.
La definición más reconocida del síndrome de desgaste profesional es la de Christina Maslach, que lo describe como un estado que incluye despersonalización y baja realización personal, afectando a aquellos que trabajan en contacto directo con personas. Este fenómeno es particularmente relevante en el campo de la enfermería, donde los profesionales enfrentan desafíos emocionales y físicos significativos, lo que puede impactar negativamente en su rendimiento y bienestar.
Se identifican diversas fuentes que afectan el rendimiento laboral del personal de enfermería, incluyendo la recarga laboral, la falta de comunicación, un entorno laboral desfavorable, y la excesiva responsabilidad inherente a su trabajo. Además, se mencionan factores emocionales, la interacción con pacientes y familiares, así como conflictos con otros profesionales de la salud, como médicos. También se considera que la situación socioeconómica y familiar del personal puede influir en su productividad y eficacia en el trabajo.
Es fundamental implementar estrategias de apoyo y recursos que ayuden a mitigar el estrés, como así, acciones en el entorno laboral para reducir el número de lesiones y enfermedades entre los profesionales de enfermería, como así la carga emocional que enfrentan las enfermeras en su práctica diaria. Las enfermeras enfrentan una serie de presiones y responsabilidades que pueden intensificar su estrés laboral.
Se ha identificado que además de los problemas de salud mental de los enfermeros, también podemos encontrar como uno de los principales problemas a las enfermedades músculo-esqueléticas. La mayoría de los profesionales reportaron tener dos o más lesiones o enfermedades, lo que subraya la necesidad de intervenciones efectivas.
Además, se observó que aquellos con un mayor tiempo de trabajo en la unidad y en la institución, así como las víctimas de violencia laboral, presentaron un número más elevado de lesiones y enfermedades. Es fundamental que las instituciones de salud proporcionen condiciones laborales que favorezcan el mantenimiento de la salud y las habilidades de los trabajadores, lo que no solo mejorará su calidad de vida a corto y largo plazo, sino que también optimizará la calidad del cuidado que ofrecen a los pacientes.
En cuanto al horario de trabajo, se destaca que la atención en salud es un servicio continuo, que requiere turnos de mañana, tarde y noche. Esta distribución de la jornada puede tener repercusiones significativas en la salud de los profesionales, principalmente debido a la alteración de los ritmos circadianos, problemas de sueño y efectos negativos en la vida familiar y social. Estos factores pueden contribuir al desgaste emocional y físico del personal de enfermería, afectando su bienestar general y su capacidad para brindar atención de calidad.
Las condiciones ambientales durante el día, como la luz, el ruido, el calor y factores sociales, pueden dificultar que los enfermeros logren un sueño reparador. La falta de sueño tiene repercusiones directas en la salud de estos profesionales, contribuyendo a situaciones de estrés y fatiga crónica, que a su vez pueden provocar alteraciones en el sistema nervioso y digestivo.
El desgaste profesional está relacionado tanto con factores personales como ambientales, y puede llevar a conductas estresantes que afectan el desempeño laboral. La despersonalización, en particular, se traduce en actitudes frías, déspotas o cínicas hacia compañeros de trabajo y pacientes, lo que puede deteriorar la calidad de la atención brindada.
Además, se plantea la inquietud sobre por qué muchos profesionales de la salud recurren a ansiolíticos o antidepresivos, y se observa que los más jóvenes son los que parecen estar más afectados por el desgaste emocional. Es decir, es muy importante crear políticas preventivas que aborden el bienestar mental de los trabajadores de la salud para prevenir el Burnout y mejorar la calidad del servicio.
Resumamos en algunos puntos clave el Burnout en la Enfermería:
Factores causales: Se identifican múltiples factores que contribuyen al desarrollo del burnout, como la alta responsabilidad en el proceso asistencial, la sobrecarga de trabajo, y las dificultades en las relaciones humanas y la comunicación dentro del equipo de trabajo.
Enfrentamiento al dolor, sufrimiento y muerte: Los enfermeros a menudo están expuestos a situaciones emocionalmente difíciles que pueden impactar su bienestar psicológico.
Riesgos biológicos: La exposición a agentes patógenos y otros riesgos biológicos en el entorno de trabajo puede afectar la salud física de los enfermeros.
Estrés mantenido por situaciones de urgencias y emergencias: Las demandas constantes y la presión en situaciones críticas contribuyen al estrés laboral.
Condiciones de trabajo y sobrecarga: La alta responsabilidad y la carga de trabajo, junto con problemas de comunicación y relaciones humanas dentro del equipo, generan un ambiente estresante.
Tareas en el hogar: Las responsabilidades familiares y el cuidado de la propia salud también añaden estrés a la vida de los enfermeros, lo que puede afectar su capacidad para desempeñar su trabajo.
El burnout puede llevar a problemas de salud física y psicológica, incluyendo ansiedad, depresión, trastornos del sueño, y otros síntomas relacionados con el estrés. Por eso es muy importante implementar acciones para contrarrestarlo y así, cuidar la salud de los enfermeros, y las enfermeras.
Para ello, se sugiere varias estrategias para que el personal de enfermería practique el autocuidado, con el fin de mantener su salud y bienestar. Algunas de estas recomendaciones incluyen:
Mecanismos de defensa y afrontamiento al estrés: Implementar técnicas para manejar el estrés.
Establecimiento de relaciones humanas: Fomentar un ambiente de apoyo entre colegas.
Estilo de vida saludable: Mantener hábitos saludables como una buena alimentación y ejercicio.
Sistema de apoyo: Contar con un sistema que ofrezca apoyo emocional y psicológico.
Fomento del bienestar bio-psico-social: Promover el bienestar integral para desarrollar una personalidad terapéutica.
Reconocimiento de la importancia del autocuidado: Ser conscientes de la necesidad de cuidar de sí mismos para poder cuidar de los demás.
Mejorar las Condiciones Laborales: Es fundamental abordar los factores estresantes en el entorno laboral, como la sobrecarga de trabajo, la escasez de personal y la falta de autonomía. Esto podría implicar la contratación de más personal y la implementación de horarios de trabajo más flexibles.
Fomentar el Apoyo Social: Promover un ambiente de trabajo donde haya apoyo social entre compañeros y supervisores puede ayudar a reducir el estrés. Esto incluye el reconocimiento del trabajo realizado y la creación de espacios para la comunicación abierta sobre las dificultades que enfrentan.
Capacitación en Manejo del Estrés: Proporcionar formación en técnicas de manejo del estrés y autocuidado puede ser beneficioso. Esto podría incluir talleres sobre mindfulness, gestión del tiempo y habilidades de comunicación para mejorar las relaciones interpersonales en el trabajo.
Promover la Salud Mental: Implementar programas de salud mental que ofrezcan recursos y apoyo psicológico para el personal de enfermería puede ayudar a abordar problemas de salud mental antes de que se conviertan en crisis.
Fomentar la Participación en la Toma de Decisiones: Involucrar al personal en la toma de decisiones relacionadas con su trabajo puede aumentar su sentido de control y satisfacción laboral, lo que puede contribuir a un mejor bienestar emocional.
Crear un Entorno de Trabajo Positivo: Desarrollar una cultura organizacional que valore el bienestar del personal y que promueva un enfoque humanístico en el cuidado puede ayudar a mitigar el impacto negativo del estrés laboral.
Es decir, el autocuidado es esencial para que los enfermeros puedan manejar el estrés y las demandas de su trabajo, lo que a su vez impacta positivamente en la calidad de la atención que brindan a sus pacientes.
También, los enfermeros pueden tener otros peligros, más allá de los detallados anteriormente, ya que las enfermeras se enfrentan a varios peligros en su entorno laboral, que se pueden clasificar en diferentes categorías:
Peligros biológicos: Exposición a virus y bacterias que pueden causar infecciones.
Peligros químicos: Contacto con sustancias como glutaraldehído y fármacos citotóxicos que pueden ser perjudiciales para la salud.
Peligros ergonómicos: Riesgos asociados a sobresfuerzos, caídas y levantamiento de pesos, que pueden provocar lesiones musculoesqueléticas.
Peligros físicos: Incluyen la exposición a radiación y pinchazos accidentales con agujas u otros objetos punzantes.
Estos peligros pueden aumentar debido a la alta demanda en el sector de la salud, una mala ergonomía y una inadecuada dotación de personal y patrones de turnos.
El Consejo Internacional de Enfermeras (ICN) propone varias medidas para mejorar la salud y seguridad laboral de las enfermeras, que incluyen:
Acceso a Equipos de Protección Individual (EPI): Garantizar que todo el personal tenga acceso a EPI sin costo alguno.
Mecanismos de Notificación: Crear o facilitar mecanismos de notificación sencillos, confidenciales y eficaces para reportar incidentes relacionados con accidentes, lesiones y enfermedades laborales.
Formación Continua: Proporcionar formación a los trabajadores sobre la prevención y gestión de peligros laborales, con un enfoque en la formación continuada específica según las evaluaciones de riesgo.
Concienciación: Concienciar a las enfermeras, empleadores y ciudadanos sobre los peligros laborales en el sector de la salud, incluyendo la violencia y los abusos, así como sobre los derechos de las enfermeras a un entorno seguro.
Cumplimiento de Legislación: Instar a los empleadores a cumplir con la legislación y directrices pertinentes sobre salud y seguridad laboral, y a formular e implementar políticas para identificar y prevenir peligros laborales.
Colaboración Interinstitucional: Fomentar la colaboración entre ministerios de sanidad y trabajo para abordar los temas de salud y seguridad laboral en los entornos sanitarios.
Estas medidas buscan crear un entorno de trabajo más seguro y saludable para las enfermeras, lo que a su vez beneficia a los pacientes y a la comunidad en general.
El cuidar a los enfermeros y a las enfermeras impacta positivamente en la salud de los pacientes, ya que es directo la relación salud del que cuida con el trato y cuidado al paciente. Es decir, la salud laboral de las enfermeras tiene un impacto significativo en la calidad de atención a los pacientes de varias maneras, por ejemplo:
Reducción de Lesiones y Enfermedades: Cuando las enfermeras están protegidas de lesiones y enfermedades laborales, pueden desempeñar sus funciones de manera más efectiva y con menos interrupciones, lo que se traduce en una atención más continua y de calidad para los pacientes.
Satisfacción Laboral: Un entorno de trabajo seguro y saludable contribuye a una mayor satisfacción laboral entre las enfermeras. Esto puede resultar en una menor rotación de personal y una mayor experiencia en el cuidado, lo que beneficia a los pacientes.
Menor Estrés y Agotamiento: La salud laboral adecuada ayuda a reducir el estrés y el agotamiento entre las enfermeras. Un personal menos estresado y más comprometido es más capaz de proporcionar atención compasiva y centrada en el paciente.
Mejora en la Comunicación y el Trabajo en Equipo: Un entorno laboral positivo fomenta una mejor comunicación y colaboración entre el personal de salud, lo que es crucial para la atención integral del paciente.
Prevención de Errores: La salud y el bienestar de las enfermeras son fundamentales para minimizar errores en la atención. Enfermeras sanas y bien capacitadas son menos propensas a cometer errores que pueden afectar la seguridad del paciente.
Impacto en la Salud de los Pacientes: La protección de la salud de las enfermeras no solo beneficia a las propias enfermeras, sino que también tiene repercusiones positivas en la salud de los pacientes, las familias y las comunidades, contribuyendo a un sistema de salud más eficaz.
LA SITUACIÓN DE LA MEDICINA
Según algunos autores, las principales causas de la crisis en la profesión médica incluyen:
Disminución del prestigio social: La profesión médica ha perdido el respeto y reconocimiento que tenía en décadas anteriores, lo que se traduce en peores condiciones laborales y menores ingresos para los médicos.
Proletarización de la medicina: La erosión de la relación médico-paciente y la desvalorización del rol del médico, han contribuido a la crisis, afectando la percepción pública sobre la profesión.
Violencia hacia los médicos: Ha habido un aumento en los reportes de agresiones a médicos en su lugar de trabajo, lo que refleja una falta de respeto y reconocimiento hacia su labor.
Condiciones laborales precarias: Los médicos enfrentan jornadas laborales extensas y salarios bajos, lo que ha llevado a una disminución en la cantidad de personas que eligen carreras relacionadas con la salud.
Los profesionales de la salud a menudo trabajan en ambientes estresantes que socavan su bienestar físico, emocional y psicológico. Esto incluye el exceso de trabajo y la presión constante para brindar atención de calidad en situaciones difíciles.
Limitada autoridad en la planificación de horarios. La falta de control sobre sus horarios de trabajo puede llevar a un desequilibrio entre la vida laboral y personal, aumentando el estrés y el agotamiento.
Cambio en las motivaciones: Las nuevas generaciones pueden estar menos motivadas por el altruismo y el prestigio social, y más enfocadas en la calidad de vida y la compensación económica.
Sobrecarga administrativa: La carga de trabajo administrativo puede ser abrumadora, lo que contribuye al agotamiento. Esto incluye tareas como la documentación y el cumplimiento de requisitos burocráticos que desvían tiempo y energía de la atención al paciente.
Falta de apoyo organizacional: Muchos profesionales sienten que no reciben el apoyo necesario de sus organizaciones, lo que puede incluir la falta de recursos, formación y reconocimiento por su trabajo.
Desigualdades preexistentes: Factores sociales y culturales, como el racismo y la discriminación, también pueden exacerbar el agotamiento, afectando desproporcionadamente a ciertos grupos, como las mujeres y los profesionales de la salud de color.
Impacto de la pandemia: Aunque la pandemia de COVID-19 inicialmente revalorizó el rol del personal de salud, una vez superada, los problemas estructurales de la profesión han resurgido con fuerza.
Estas causas reflejan un panorama complejo que afecta tanto a los profesionales de la salud como a la calidad de la atención médica que reciben los pacientes.
La pandemia de COVID-19 tuvo un impacto significativo en la percepción del personal de salud, que se puede resumir en los siguientes puntos:
Revalorización del rol del personal de salud: Durante la pandemia, el trabajo de médicos, enfermeros y otros profesionales de la salud fue ampliamente reconocido y valorado por la sociedad. Se llevaron a cabo aplausos nocturnos y otras formas de agradecimiento público, lo que resaltó la importancia de su labor en momentos críticos.
Visibilidad de los desafíos: La pandemia expuso las dificultades y riesgos que enfrentan los profesionales de la salud, lo que generó una mayor empatía y comprensión por parte del público hacia su trabajo y sacrificios.
Efecto temporal: A pesar de la revalorización durante la pandemia, una vez que la crisis sanitaria comenzó a disminuir, los problemas estructurales de la profesión médica, como la falta de personal y las condiciones laborales precarias, volvieron a ser evidentes. Esto sugiere que la percepción positiva no se tradujo en cambios sostenibles en la valoración de la profesión a largo plazo.
Desafíos persistentes: A pesar del reconocimiento temporal, los médicos continúan enfrentando problemas como la violencia en el lugar de trabajo, la disminución de salarios y la falta de respeto, lo que indica que la percepción positiva no ha resuelto los problemas subyacentes de la profesión.
En muchos países, incluidos Argentina y el Reino Unido, los profesionales de la salud están organizándose para exigir mejores salarios y condiciones de trabajo. Esto incluye protestas y negociaciones con los gobiernos para mejorar la situación laboral.
El agotamiento de los profesionales de la salud tiene un impacto significativo en la atención al paciente de varias maneras:
Calidad de la atención: Los profesionales agotados pueden tener dificultades para brindar atención de calidad, lo que puede resultar en errores médicos, diagnósticos incorrectos y una atención menos personalizada. Esto se debe a que el agotamiento afecta la capacidad de concentración y la toma de decisiones.
Empatía y conexión emocional: El agotamiento puede disminuir la capacidad de los profesionales de la salud para conectarse emocionalmente con sus pacientes. Esto puede llevar a una atención menos compasiva y a una menor satisfacción del paciente, ya que los profesionales pueden sentirse incapaces de cuidar emocionalmente a cada paciente de manera individual.
Aumento de la rotación de personal: El agotamiento puede llevar a que los profesionales de la salud abandonen la fuerza laboral, lo que resulta en una escasez de personal. Esto puede aumentar la carga de trabajo para los que quedan, perpetuando el ciclo de agotamiento y afectando aún más la atención al paciente.
Tiempo de atención reducido: Los profesionales agotados pueden tener menos tiempo y energía para dedicar a cada paciente, lo que puede resultar en consultas más cortas y menos oportunidades para abordar las preocupaciones de los pacientes de manera adecuada.
Impacto en la salud pública: Si el agotamiento no se aborda, puede dificultar la capacidad del sistema de salud para prepararse para emergencias de salud pública, lo que puede afectar la atención que reciben los pacientes en situaciones críticas.
En conclusión, el agotamiento de los profesionales de la salud no solo afecta su bienestar personal, sino que también tiene repercusiones directas en la calidad de la atención que pueden ofrecer a sus pacientes, lo que puede comprometer la salud y el bienestar de la población en general.
En Argentina, se ha observado una creciente dificultad para cubrir los cargos vacantes en el sistema de salud, incluyendo los de acceso a residencias médicas. Esto indica una falta de interés o disponibilidad de candidatos para ocupar estos puestos, lo que agrava la crisis. En algunos países están implementando políticas para atraer y retener personal de salud, aunque la efectividad de estas iniciativas puede variar. Esto puede incluir incentivos económicos, programas de formación y desarrollo profesional, y mejoras en las condiciones de trabajo.
A pesar de los esfuerzos, la crisis de personal de salud es un problema complejo que requiere soluciones a largo plazo, incluyendo cambios en la formación médica, la gestión de recursos humanos en salud y la inversión en infraestructura.
CONCLUSIÓN
La frustración expresada sobre la falta de avances significativos en la gestión sanitaria es comprensible y refleja la complejidad y persistencia de los desafíos en el sistema de salud. Es fundamental reconocer la necesidad de abordar de manera integral las barreras estructurales, las deficiencias en la gestión operativa y política, y la resistencia al cambio que obstaculizan la mejora continua en el sector de la salud.
Para superar esta situación, es crucial promover un enfoque colaborativo y participativo que involucre a todos los actores relevantes, incluidos profesionales de la salud, gestores, políticos y la comunidad en general. Se requiere un compromiso firme con la transparencia, la rendición de cuentas, la innovación y la implementación efectiva de políticas basadas en evidencia y buenas prácticas.
Además, es importante aprender de las lecciones pasadas, identificar las causas subyacentes de los problemas persistentes y trabajar en soluciones sostenibles a largo plazo. La continuidad en la implementación de estrategias efectivas, el monitoreo constante de los resultados y la adaptación a las nuevas circunstancias son clave para lograr mejoras significativas en la gestión sanitaria y, en última instancia, en la calidad de la atención y la salud de la población.
Es importante fortalecer el área Médica, Enfermería, recepción, administración y personal no médico, ya que puede ser el eje de la atención en la nueva gestión y atención hospitalaria y de Políticas de Salud, haciendo que la importancia de la atención, no solo se centre en los aspectos técnicos, sino también en la relación humana y el respeto hacia los pacientes y sus familias.
Estas conclusiones resaltan la necesidad de un enfoque más humano y comprensivo en la atención de todo el personal de salud, especialmente en situaciones críticas; y principalmente, nos deja la inquietud de pensar, cómo podemos cuidar a ésta especialidad y cómo podemos apoyarlos para protegerlos y traer a más personas a estudiar y trabajar en diversas área hospitalarias.
Es importante comenzar a trabajar de otra manera el cuidado de los trabajadores de Salud; cambiando la Medicina Laboral tradicional por una nueva metodología de trabajo y de concepto del cuidado, como es la implementación de una Salud Ocupacional y del Cuidado del Medio Ambiente, donde el trabajo multiprofesional es fundamental y el eje del trabajo, para crear programas y políticas preventivas y del cuidado de todos y todas los trabajadores de la salud, desde una mirada más integral y que abarque todas las variables de la salud.
El personal sanitario, en su totalidad (no importa el cargo, función o profesión), son muy importantes para el sistema de salud y el manejo del cuidado de los pacientes en los hospitales y en las atenciones primaria de la salud, con una participación fundamental en los nuevos cambios que se vienen en el sistema de salud y en la gestión hospitalaria y políticas de salud y comenzar a reconocer que todos los puestos de trabajo dentro de un hospital es una pieza fundamental en el cuidado del paciente, mejorando su salario, carrera y principalmente, creando políticas preventivas para evitar las enfermedades que trae dicha especialidad o puestos de trabajo.
Las recomendaciones para abordar el agotamiento en el sistema de salud incluyen diversas estrategias dirigidas a diferentes actores, como organizaciones sanitarias, gobiernos, instituciones educativas y los propios profesionales de la salud. Algunas de las principales recomendaciones son:
Organizaciones sanitarias:
Construir un compromiso con la salud y seguridad de los profesionales de la salud en la estructura de las organizaciones.
Reducir la sobrecarga administrativa que contribuye al agotamiento.
Invertir en la prevención sanitaria y servicios sociales para abordar las inequidades en la salud.
Gobiernos:
Invertir en asociaciones y prácticas basadas en la evidencia que garanticen la salud y el bienestar de los profesionales de la salud.
Abordar políticas que disuadan a los profesionales de la salud de buscar atención para su salud mental y el consumo de sustancias, y aumentar el acceso a atención de calidad.
Reclutar y retener una fuerza de trabajo diversa en la atención médica para enfrentar desafíos sanitarios actuales y futuros.
Instituciones educativas:
Priorizar y promover el bienestar de los estudiantes en carreras de salud, así como abordar el impacto de las enseñanzas subliminales en su desarrollo.
Fortalecer la conexión entre los residentes y las comunidades para mitigar el agotamiento y construir confianza.
Profesionales de la salud:
Aprender a reconocer las señales de angustia y agotamiento en sí mismos y en sus colegas, y permanecer conectados para pedir ayuda.
Priorizar momentos de disfrute y conexión, y volver a hábitos de salud básicos.
Investigadores:
Solicitar más investigación para desarrollar herramientas que evalúen y respondan al agotamiento y bienestar de los profesionales de la salud.
Estas recomendaciones buscan crear un entorno más saludable y sostenible para los profesionales de la salud, lo que a su vez beneficiará la atención que reciben los pacientes.
EL CUIDAR A LOS QUE NOS CUIDAN, DEBERÍA DE SER UN OBJETIVO FUNDAMENTAL Y PRIORITARIO PARA EL CAMBIO Y PARA LOGRAR UNA SALUD POBLACIONAL IDEAL Y MEJOR ATENCIÓN AL PACIENTE.
BIBLIOGRAFÍA
Ariela, Micha. (año 2015). “Las condiciones de trabajo de la enfermería en Argentina: algunos determinantes políticos-institucionales”. Versión impresa ISSN 0327-5744, versión ON-line ISSN 2545-7756. Estud. Trab. No. 49.
Benavidesa, Fernando G; Delclósa, Jordi y Serraa, Consol. (año 2018). “Estado de bienestar y salud pública: el papel de la salud laboral/Welfare State and public health: the role of occupational health”. Gaceta Sanitaria, versión impresa ISSN 0213-9111, Gac. Sanit. Vol.32, no.4. Barcelona jul/ago. 2018. https.//dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.07.007.
Bordignon, Maiara y Monteiro, María Inés. (año 2018). “Problemas de salud entre profesionales de enfermería y factores relacionados” (Problemas de saúde entre profissionais de enfermagem e fatores relacionados Health problems among nursing professionals and related factors). Publicado en Enfermería Global. ISSN 1695-6141. Revista Electrónica Trimestral de Enfermería. N° 51.
Diaz, Carlos. (año 2024). “Editorial. Porque cuesta tanto cambiar la gestión de salud y llevar la evidencia a la práctica clínica”. Publicado por saludbydiaz. Editorial Política Sanitaria.
Ferrero F. La crisis de la profesión médica. Arch Argent Pediatr 2024;122(2):e202310225
Jean-Marteau, Place. (año 2009). “Salud y seguridad laboral de las enfermeras”. Consejo Internacional de Enfermería 3. Declaración de posición. Ginebra – Suiza.
Lisbeth Madelayne, Andrade-Pizarro y col. (año 2023). “Retos y desafíos de enfermería en la actualidad”. Revista Arbitrada Interdisciplinaria de Ciencias de la Salud. Salud y Vida. Versión on-line ISSN 2610-8038. Vol 7 no.14 Santa Ana de Coro.
Luengo-Martínez, Carolina y Sanhueza, Olivia. (año 2016). “Condiciones de trabajo y su relación con la calidad del cuidado y salud del profesional de enfermería/Working conditions and its relation to health care quality and nursing professional health”. Medicina y Seguridad del Trabajo. Versión On-line ISS 1989-7790versión impresa ISSN 0465-546X Med. segur. trab. vol.62 no.245 Madrid oct./dic. 2016.
Marcia Ortega-López, Rosa; Piedad Morán-Asencio, Ruth; Jakeline Oviedo-Rodríguez y Evelyn Vanessa Apolinario-Olaya. (año 2023). “Ejes del cuidado humanizado de enfermería en las Unidades de Cuidados Intensivos”. Pol. Con. (Edición núm. 85) Vol. 8, No 12 Diciembre 2023, pp. 207-222 ISSN: 2550 – 682X DOI: 10.23857/pc.v8i12.627.
Palma, Daniela Berón Flavia. (octubre de 2011). “Factores que influyen en el rendimiento laboral del personal de Enfermería”. Universidad Nacional de Cuyo (Facultad de Ciencias Médicas-Escuela de Enfermería, Sede Malarqüe). Estudio descriptivo de corte transversal, realizado en los servicios de maternidad, pediatría, guardia, consultorios externos y traslados, del Hospital Malargüe durante el período de julio del 2010 a julio del 2011.
Revista de bioética y derecho. “seminario internacional de bioética unesco. La equidad y el acceso a los recursos sanitarios. ¿médicos con fronteras?. Justicia global y emigración del personal sanitario. Observatori de Bio{wtica i Dret. Publicación del Master en Bioética y Derecho. www. Bioeticayderecho.ub.edu. Revista de Biética y Derecho, num 29. Septeimbre 2013. P. 68-76.
Silberman, Pedro; García Argibay, Sofía; López, Emiliano; Skouma, Gladys y De Socio, Daniel. (año 2022). Programa de residencia en cuidados progresivos basado en actividades profesionales confiables. Investigación en educación médica. Versión ON-Line ISSN 2007-5057. Investigación educ. médica vol.11, no.44. Ciudad de México oct./dic. 2022. Epub 06-Ene-2023.
Torres, Rubén. (año 2024). “En el tema salud hay necesidad y urgencia” (entrevista realizada por Natalia Jorgensen). Diario La Nación (27 de enero de 2024).
En el número de Lancet de esta semana Viernes 2-1-2025 se publica una editorial escrita por la Dra Victoria Charlton y un trabajo retrospectivo de Naci H. et al sobre el efecto de las evaluaciones realizadas por el NICE cuyas recomendaciones para el uso de nuevos medicamentos son vinculantes para el National Health Service, las inferencias que hace el trabajo generarán fuertes polémicas y críticas, por los valores que toma de referencia para el AVAC, pero es muy interesante para que se entienda la difícil situación en la cual nos encontramos en el planeta y el ecosistema de la salud para definir los límites de lo que es posible financiar en relación a los valores que los productores que ponen a sus fármacos y el sacrificio que este impone a la sociedad para financiar nuevas tecnologías farmacológicas, con el matiz que agrega el empleo al final de la evolución de la enfermedad, cuando es menor la capacidad de respuesta que tienen los organismos. Lo que obliga a pensar en el concepto de apropiabilidad, como complementario a estas evaluaciones económicas. Las mismas expresan que la sociedad en el Reino Unido con el asesoramiento del NICE, en el uso de nuevos medicamentos puede estar aumentando el costo de los años de vida ganados con calidad, generando con ello una pérdida neta por restarle a otras aplicaciones «más rentables» para el nivel de salud de la población. Bueno aqui envío para la discusión y la polémica para mis Blogueros.
What price is society willing to pay for new drugs?
El propósito del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra (NHS) es mejorar la salud y el bienestar de la nación a través de la prestación de atención médica.1 El dinero disponible para lograr este propósito es restringido y el costo de proporcionar toda la atención médica posible a todos los ciudadanos posibles excedería ampliamente el presupuesto del NHS.Por lo tanto, a medida que surgen nuevos medicamentos, se deben tomar decisiones sobre si los beneficios para la salud que ofrecen estos medicamentos son suficientes para justificar los beneficios para la salud a los que se renunciará en otras partes del NHS para liberar los recursos necesarios para pagarlos.Para llegar a estas decisiones, el NHS cuenta con el apoyo del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), un organismo independiente pero financiado con fondos públicos que, desde 1999, ha hecho recomendaciones basadas en la evidencia sobre la adopción de nuevas tecnologías sanitarias en el NHS. Al igual que el NHS, el NICE tiene como objetivo «satisfacer las necesidades de la población mediante la identificación de una atención que sea de alta calidad, de buen valor y que proporcione los mejores resultados… dentro del presupuesto disponible».2
Sin embargo, el artículo publicado en The Lancet por Naci y sus colegas3 sugiere que, al recomendar la adopción de muchos medicamentos nuevos, el consejo de NICE ha tenido el efecto no deseado de reducir la cantidad total de salud que el NHS ha sido capaz de ofrecer.
Naci y colaboradores3 Llegaron a esta conclusión comparando los beneficios y costos acumulativos de los nuevos medicamentos recomendados por el NICE con un escenario contrafáctico en el que esos medicamentos no se recomendaron y los fondos utilizados para pagarlos se destinaron a otros usos.
Estimaron que, entre 2000 y 2020, el uso de los nuevos fármacos recomendados por el NICE generó 3,75 millones de años de vida ajustados por calidad (AVAC) para 19,82 millones de pacientes, con un coste de alrededor de 75.000 millones de libras. Sin embargo, si esos 75.000 millones de libras esterlinas se hubieran gastado en otros usos, estimaron que el NHS habría generado 5,00 millones de AVAC durante el mismo período, lo que implica que el asesoramiento del NICE le ha costado al NHS, y a los usuarios del NHS, 1,25 millones de AVAC. Este cálculo se basa en varios supuestos, uno de los cuales es que la cifra utilizada por NICE para evaluar la rentabilidad de un medicamento es inexacta. A la hora de juzgar si es probable que una nueva tecnología aporte suficientes beneficios para la salud como para justificar sus costos, el NICE ha utilizado durante mucho tiempo un umbral de rentabilidad de 20 000 a 30 000 libras esterlinas por AVAC.3Este umbral implica que por cada 20.000-30.000 libras esterlinas gastadas en una nueva tecnología, los pacientes de otras partes del NHS renuncian a 1 QALY debido a que los fondos se asignan a otros usos. Sin embargo, la mejor evidencia disponible sugiere que este umbral potencialmente subestima lo bueno que es el NHS para convertir los recursos financieros en AVAC, y que una mejor estimación sería de 15 000 libras esterlinas por AVAC.4,5 Naci y sus colegas utilizaron la cifra más baja al estimar el efecto neto de las recomendaciones de NICE.3 El umbral apropiado a utilizar para evaluar la rentabilidad de una tecnología sigue siendo polémico, y aquellos que no están de acuerdo con la conclusión de Naci y sus colegas probablemente se centrarán en este aspecto de su metodología.6 Sin embargo, a diferencia del umbral de 20.000-30.000 libras esterlinas por AVAC utilizado por NICE, la cifra de 15.000 libras esterlinas por AVAC utilizada por Naci y sus colegas es empírica y refleja la mejor estimación disponible del coste de oportunidad del NHS. Por lo tanto, su artículo proporciona pruebas contundentes de que las recomendaciones de NICE han desplazado a más AVAC de los que han producido. Este efecto no parece ser consistente en todas las áreas de la enfermedad. Desde 2009, el NICE ha adoptado una estrategia de recomendar tratamientos al final de la vida cuyos costes superan sustancialmente las 20.000-30.000 libras esterlinas por AVAC, y el Fondo de Medicamentos contra el Cáncer del Reino Unido sigue facilitando la recomendación de fármacos cuyos beneficios son inciertos.7–9
Como era de esperar, la oncología, que representa casi la mitad de las evaluaciones de NICE, se asocia con una mayor pérdida neta de AVAC que otras áreas terapéuticas (es decir, 0,87 millones del total estimado de 1,25 millones de AVAC).
NICE argumentaría que esta pérdida se justifica por la mayor prioridad que la sociedad atribuye a las personas con cáncer y el alto valor que asignamos a las ganancias de salud relativamente pequeñas que ofrecen muchos medicamentos contra el cáncer en etapa avanzada.7
Aunque el artículo no ofrece información sobre los usos precisos que estos fondos podrían haber tenido, al menos algunos de ellos probablemente habrían beneficiado a las personas con cáncer. Por lo tanto, el argumento para priorizar deliberadamente a grupos específicos de esta manera es cuestionable.
El artículo tampoco tiene en cuenta los medicamentos altamente especializados para enfermedades muy raras, que se recomiendan habitualmente a un coste de 100.000 libras esterlinas por AVAC o más.10
La inclusión de este pequeño pero impactante grupo en el análisis habría aumentado la pérdida neta estimada del AVAC. La clara implicación de esta ambiciosa y muy necesaria investigación es que el asesoramiento de NICE no está promoviendo su supuesto objetivo de promover la salud de la población. El artículo contribuye a la evidencia existente de que las decisiones de NICE podrían no estar éticamente justificadas.11 La pregunta obvia es por qué NICE se ha encontrado en esta situación. Es probable que la respuesta sea compleja, pero NICE ha enmarcado cada vez más su función como una de promoción de la innovación y ha reconocido abiertamente su papel en «apoyar un sector próspero de las ciencias de la vida» y, por lo tanto, «contribuir al crecimiento económico del Reino Unido».12,13
La sociedad juzgará si 1,25 millones de AVAC es un precio aceptable para el NHS y sus pacientes en la búsqueda de alcanzar estos objetivos más amplios.
Impacto en la salud poblacional de los nuevos medicamentos recomendados por el National Institute for Health and Care Excellence en Inglaterra durante 2000–20: un análisis retrospectivo
Los sistemas de salud experimentan difíciles disyuntivas a la hora de pagar por nuevos medicamentos. En Inglaterra, las recomendaciones de financiación del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para nuevos medicamentos pueden generar beneficios para la salud, pero inevitablemente resultan en una pérdida de salud, ya que los fondos no se pueden utilizar para tratamientos y servicios alternativos. Nuestro objetivo fue evaluar el impacto en la salud poblacional de las recomendaciones del NICE para nuevos medicamentos durante el período 2000-2020.
Resultados
NICE evaluó 332 productos farmacéuticos únicos entre 2000 y 2020; 276 (83%) tuvieron recomendaciones positivas. De estos 276, 207 (75%) tuvieron una evaluación NICE dentro de los 5 años posteriores a la aprobación regulatoria. Incluimos 183 (88%) de 207 medicamentos en este análisis, después de excluir los medicamentos que no cumplían con los criterios de elegibilidad. La mediana de la ganancia del AVAC en las 339 evaluaciones fue de 0,49 (RIC 0,15-1,13), lo que equivale a medio año adicional con plena salud.
La mediana de la ICER para recomendar nuevos fármacos aumentó de 21 545 libras esterlinas (RIC 14 175-26 173) por AVAC obtenido para 14 evaluaciones publicadas entre 2000 y 2004 a 28 555 libras esterlinas (19 556-33 712) para 165 evaluaciones publicadas entre 2015 y 2020 (p=0,014). La mediana de la RCEI varió según el área terapéutica, oscilando entre 6478 libras esterlinas (3526-12 912) para 12 evaluaciones de medicamentos antiinfecciosos y 30.000 libras esterlinas (22.395-45.870) para 144 evaluaciones de medicamentos oncológicos (p<0,0001).
Se estima que los nuevos fármacos generaron 3,75 millones de AVAC adicionales en 19,82 millones de pacientes que recibieron nuevos fármacos recomendados por el NICE. El uso de nuevos medicamentos supuso un coste adicional estimado para el NHS de 75.100 millones de libras esterlinas. Si los recursos asignados a los nuevos medicamentos se hubieran gastado en los servicios existentes en el NHS, se estima que se podrían haber generado 5,00 millones de AVAC adicionales durante 2000-20. En general, el impacto acumulado de los fármacos recomendados por el NICE en la salud de la población fue negativo, con una pérdida neta de aproximadamente 1,25 millones de AVAC.
Interpretación
Durante 2000-2020, la cobertura del NHS de nuevos medicamentos desplazó la salud de la población más de la que generó. Nuestros resultados ponen de manifiesto las compensaciones inherentes entre los individuos que se benefician directamente de los nuevos fármacos y los que renuncian a la salud debido a la reasignación de recursos hacia los nuevos fármacos.
Financiación
El Fondo de la Commonwealth.
Introducción
Pocas decisiones en el ámbito de la atención sanitaria suscitan tanta controversia como las relativas a la financiación, o la falta de ella, de nuevos medicamentos. Los nuevos medicamentos suelen tener una pequeña base de pruebas que respaldan su uso tras la aprobación regulatoria en todo el mundo.1,2 A pesar de las incertidumbres en la base de evidencia, los nuevos medicamentos suelen tener precios más altos que las opciones existentes dentro de los sistemas de atención de salud.3 Esta combinación de efectividad clínica incierta y precios más altos ha resultado históricamente en una variación regional y global sustancial en las decisiones de financiamiento y el acceso de los pacientes a nuevos medicamentos.4,5
La investigación en contexto
Evidencias previas a este estudio
Investigaciones anteriores han caracterizado la evidencia clínica que respalda la aprobación regulatoria y la evaluación de tecnologías sanitarias de nuevos medicamentos en Europa y Estados Unidos, destacando deficiencias en la solidez de la evidencia que subyace a las decisiones de aprobación y financiación, y ha demostrado que los precios de los nuevos medicamentos son altos y están aumentando a nivel mundial, lo que plantea preguntas sobre su rentabilidad. Se realizaron búsquedas en MEDLINE desde el inicio de la base de datos hasta el 25 de septiembre de 2024, sin restricciones de idioma, utilizando varias combinaciones de los términos de búsqueda «fármacos», «medicamentos», «farmacoterapia», «beneficio neto para la salud», «costo de oportunidad» y «salud de la población» para identificar estudios que evaluaran los efectos netos en la salud de los nuevos fármacos en todo el mundo. Aunque algunos estudios observacionales indicaron que los nuevos medicamentos han contribuido a aumentar la esperanza de vida a nivel poblacional durante los últimos cuatro decenios, ninguna investigación ha examinado el impacto de los nuevos medicamentos en la salud de la población en general, teniendo en cuenta tanto los beneficios para la salud como la salud perdida por la asignación de recursos finitos hacia los nuevos medicamentos y alejada de las prioridades de atención de la salud alternativas.
Valor añadido de este estudio
Estimamos el número de pacientes que recibieron nuevos medicamentos recomendados por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en Inglaterra durante 2000-20, documentando los impactos económicos y de salud a nivel poblacional de los nuevos medicamentos en múltiples áreas terapéuticas. También estimamos los efectos en la salud de los servicios que no pudieron ser financiados debido a la asignación de recursos a nuevos medicamentos. Estimamos que los nuevos fármacos desplazan más salud de lo que generan a nivel poblacional. Hasta donde sabemos, esta es la primera evaluación del impacto de los nuevos medicamentos en la salud de la población en general.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Nuestro hallazgo hace hincapié en las compensaciones y la priorización implícita de las personas que se beneficiarán directamente de los nuevos medicamentos a expensas de las personas que no lo harán. Una consideración importante de política es si el umbral de NICE debería alinearse mejor con la estimación de los costos de oportunidad de salud del gasto del Servicio Nacional de Salud del Departamento de Salud y Asistencia Social. La presentación de las recomendaciones del NICE en relación con el umbral del costo de oportunidad para la salud generaría compensaciones en las decisiones de financiamiento. Las investigaciones futuras deben explorar la implementación de las recomendaciones de financiamiento de NICE por parte de los tomadores de decisiones.El National Institute for Health and Care Excellence (NICE), establecido originalmente como el National Institute for Clinical Excellence en 1999, tenía como objetivo explícito abordar esta «prescripción de código postal» en Inglaterra.6 Una de las principales responsabilidades de NICE es proporcionar recomendaciones de financiación para el Servicio Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra. El NICE basa sus recomendaciones en «una evaluación de los beneficios para la población y la relación calidad-precio».7 Un principio básico que guía el trabajo de NICE es la consideración del «‘costo de oportunidad’ de recomendar una intervención en lugar de otra», así como la contabilidad de los beneficios perdidos de gastar recursos finitos.7La relación calidad-precio de los nuevos medicamentos recomendados por NICE tiene consecuencias para la salud de la población. Con un presupuesto limitado, la opción de financiar un nuevo medicamento para un grupo de pacientes podría significar renunciar a la financiación de intervenciones y servicios que brindarían beneficios para otros.8 El NICE aconseja a sus comités que consideren que los nuevos medicamentos ofrecen una buena relación calidad-precio y, por lo tanto, son adecuados para la financiación dentro del NHS, si cuestan menos de 20.000-30.000 libras esterlinas por año adicional de salud completa obtenido, medido como años de vida ajustados por calidad (AVAC).9 Históricamente, no ha habido ninguna base empírica para el umbral de financiación de NICE.10 Los análisis que examinan la relación entre el gasto del NHS y los resultados de salud han sugerido que el NHS gasta aproximadamente £ 15 000 para generar un año adicional de salud completa con los servicios existentes, que es utilizado por el Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido.11,12 Por lo tanto, gastar más de esta cantidad podría perjudicar la salud de la población, ya que podría desplazar más salud de la que genera. Es esencial comprender los efectos netos de las decisiones de financiación del NICE sobre la salud de la población, teniendo en cuenta tanto la relación calidad-precio de los nuevos medicamentos como las implicaciones de la desinversión en otras áreas.
Nuestro objetivo fue evaluar el impacto en la salud poblacional de las recomendaciones del NICE para nuevos medicamentos durante el período 2000-2020. Nuestro objetivo fue caracterizar los beneficios adicionales para la salud y la relación calidad-precio que ofrecen los nuevos fármacos mediante la revisión sistemática de los informes de evaluación disponibles públicamente. A continuación, nos propusimos cuantificar los efectos netos sobre la salud por paciente en diferentes áreas terapéuticas y estimar sus efectos netos sobre la salud de la población teniendo en cuenta el número de pacientes que recibieron los fármacos recomendados por el NICE.
Métodos
Fuentes de datos
Para este análisis retrospectivo, buscamos e identificamos manualmente las evaluaciones de tecnología para nuevos medicamentos en Inglaterra publicadas desde el año 2000 en la base de datos de evaluaciones disponible públicamente de NICE.13 Para tener en cuenta la creciente frecuencia de información censurada en los documentos de NICE, incluimos evaluaciones publicadas hasta 2020.14,15 Se excluyeron los productos con valoraciones finalizadas, no recomendados o posteriormente retirados del mercado. No se incluyeron las evaluaciones en el programa de Tecnologías Altamente Especializadas del NICE y otros programas centrados en dispositivos médicos, diagnósticos o procedimientos intervencionistas. Se incluyeron medicamentos que se sometieron a la evaluación NICE dentro de los 5 años posteriores a la aprobación regulatoria inicial. Por lo tanto, se diferenció entre los fármacos nuevos, a menudo asociados con precios más altos y pruebas menos completas.2,3 y los que han estado disponibles en el mercado durante más tiempo (apéndice P 3).Para identificar todas las indicaciones aprobadas de nuevos medicamentos, revisamos el Formulario Nacional Británico y mapeamos las indicaciones correspondientes evaluadas por NICE.16 Se incluyeron todas las indicaciones evaluadas posteriormente de los medicamentos, siempre y cuando la evaluación inicial de NICE para cualquier indicación se produjera dentro de los primeros 5 años de la aprobación de la agencia reguladora. Para las indicaciones con evaluaciones actualizadas, consideramos el año de la primera evaluación positiva. Nuestro conjunto de datos final incluyó una evaluación de tecnología por indicación evaluada por NICE con una recomendación de financiación positiva.
Extracción de datos
Se recopilaron datos sobre el nombre del medicamento, la indicación evaluada y las características específicas tanto del medicamento como de su evaluación. Se estableció si la indicación del medicamento tenía una designación huérfana (es decir, una designación para el tratamiento de enfermedades raras) de la Agencia Europea de Medicamentos en el momento de la evaluación de NICE.17 si el comité de evaluación tecnológica del NICE concluyó que el medicamento era innovador,18 y si la evaluación cumplía con los criterios de fin de vida útil de NICE que habían estado vigentes desde 2009 y permanecieron vigentes durante la duración de nuestro análisis.19 El proceso de extracción de datos fue llevado a cabo de forma independiente por dos investigadores, uno de los cuales fue PM. El consenso se alcanzó a través de la discusión, y un tercer investigador (HN) verificó todos los datos extraídos.Observamos la relación calidad-precio que ofrecen los nuevos fármacos, expresada como la relación coste-efectividad incremental (ICER; panel),20,21que se calcula dividiendo la diferencia en los costos totales (es decir, el costo incremental) por la diferencia en los beneficios para la salud (es decir, los beneficios incrementales para la salud). Este proceso genera una proporción que muestra el costo adicional por unidad adicional de salud. El NICE utiliza los AVAC como medida de los beneficios para la salud; un AVAC representa 1 año en plena salud.22 El uso de AVAC facilita la comparación de las RCIE en todas las áreas terapéuticas y con usos alternativos de los recursos del sistema de salud. Los AVAC, los costos y las RCIE suelen estimarse para toda la vida de un paciente. Dado que la evidencia de los ensayos clínicos utilizada para respaldar la aprobación de nuevos medicamentos proporciona un período de seguimiento mucho más corto, el NICE generalmente considera los resultados de por vida estimados con modelos analíticos de decisiones que combinan evidencia de una variedad de fuentes, como ensayos clínicos aleatorios, estudios observacionales y estudios de uso de recursos. Los comparadores en los análisis de coste-efectividad de NICE representan el estándar de atención del NHS.9
Relación costo-efectividad incremental
Medida resumida que representa el costo adicional requerido para lograr una unidad adicional de resultado de salud con un nuevo tratamiento, en comparación con una alternativa. Se calcula dividiendo la diferencia en los costos totales (es decir, el costo incremental) por la diferencia en los beneficios para la salud (es decir, los beneficios incrementales para la salud). Las relaciones incrementales de costo-efectividad bajas indican una mejor relación calidad-precio que las relaciones de costo-efectividad incrementales altas.
Efecto neto sobre la salud
Una medida resumida que cuantifica el impacto de un nuevo tratamiento, considerando tanto los beneficios para la salud del nuevo tratamiento como los beneficios para la salud a los que se renuncia debido a la asignación de recursos al nuevo tratamiento. Un efecto neto negativo en la salud indica que los beneficios para la salud del nuevo tratamiento no compensan suficientemente las pérdidas de salud sufridas por el desvío de recursos de los servicios de atención de la salud alternativos.
Costo de oportunidad
Beneficios para la salud a los que se renuncia debido a la implementación de un nuevo tratamiento. En un sistema de salud con un presupuesto fijo, el aumento de los costos necesarios para pagar un nuevo tratamiento podría desplazar a otros servicios de atención de la salud que ya se están prestando o que podrían prestarse si se dispusiera de fondos. En tales casos, el costo de oportunidad se refiere a los beneficios de salud perdidos debido al desplazamiento de las actividades existentes para financiar el nuevo tratamiento.
Años de vida ajustados por calidad
Medida de resultados de salud que combina los efectos de las mejoras en la cantidad y la calidad de vida asociadas con un tratamiento. A la salud completa se le asigna un valor de 1 y a la muerte se le asigna un valor de 0. Un año pasado con una calidad de vida que se considera la mitad de la de una persona con plena salud equivaldría a 0,5 años de vida ajustados por calidad.
Del documento de evaluación final se extrajo la RCIC preferida del comité de evaluación de tecnología del NICE. En caso de que no se dispusiera de la RCIE preferida por el comité, se llevó a cabo una revisión jerárquica teniendo en cuenta las diapositivas públicas del comité que resumían los datos disponibles, los informes de los grupos de revisión de la evidencia y las presentaciones de los fabricantes (apéndice p 3).
A continuación, extrajimos los AVAC incrementales y los costes correspondientes a los ICER extraídos de la documentación de NICE siguiendo el mismo enfoque jerárquico. Cuando los AVAC incrementales coincidentes no estaban disponibles en la documentación de NICE, verificamos sistemáticamente la información correspondiente de otras fuentes (apéndice p 3). Se calcularon los costos incrementales faltantes utilizando AVAC incrementales imputados y RCIE extraídos. Cuando los fabricantes ofrecieron reducciones de precios confidenciales durante el proceso de evaluación de NICE, los ICER finales reflejaron estas reducciones y se tuvieron en cuenta en los costos incrementales utilizados en nuestro análisis. Los costos y las RCIE reflejaban los precios reales en términos nominales en el momento de la evaluación, con descuentos ya aplicados. Por lo tanto, no aplicamos descuentos adicionales, ya que nuestro objetivo era evaluar la razonabilidad de las decisiones en el momento en que se tomaron.
Estimación del número de pacientes
Dado que el NHS no recopila información de forma centralizada sobre el uso de medicamentos con receta tanto en el ámbito de la atención primaria como en la secundaria,23 obtuvimos datos patentados sobre los volúmenes totales de nuevos medicamentos vendidos en Inglaterra entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2020 del Sistema Multinacional Integrado de Análisis de Datos (MIDAS) de IQVIA. MIDAS registra datos sobre el volumen de productos de marca y genéricos dispensados tanto en farmacias minoristas como hospitalarias. Las fuentes de datos son fabricantes, mayoristas y farmacias hospitalarias y minoristas. MIDAS no se limita a las ventas del NHS, ya que capta el pequeño número de recetas privadas dispensadas por los farmacéuticos comunitarios y utilizadas para pacientes tratados de forma privada en las salas del NHS (pero no en hospitales privados). Este conjunto de datos es la fuente más completa de datos sobre el volumen de ventas de productos farmacéuticos en Inglaterra y se utiliza para evaluar el uso de medicamentos por parte del Gobierno del Reino Unido.24–26Los datos de ventas estaban disponibles en unidades estándar, una medida de volumen definida por IQVIA para representar la dosis común más pequeña de una forma de producto. Para calcular el total de días de tratamiento de los pacientes, dividimos las unidades estándar de cada fármaco por las dosis diarias definidas (DDD). Las DDD representaron la dosis media de mantenimiento supuesta por día para un fármaco utilizado en su indicación aprobada. La DDD es un método desarrollado por la OMS para estandarizar medicamentos de dosis variables.27 Si la OMS no disponía de factores DDD, utilizamos los calculados por IQVIA para monitorizar el uso global de nuevos medicamentos.28
Para estimar el número de pacientes que recibieron los nuevos fármacos en sus indicaciones evaluadas, dividimos el total de días de tratamiento de los pacientes por la duración media del tratamiento. La información sobre la duración del tratamiento se obtuvo de documentos del NICE y de búsquedas bibliográficas específicas (apéndice, p 4). Se utilizó IQVIA MIDAS Disease para obtener información sobre la proporción relativa de uso en diferentes indicaciones. Este conjunto de datos estima el uso a nivel de indicación sobre la base de encuestas transversales repetidas a prescriptores en países europeos. Se asignó el total de días de paciente en función de la proporción de uso dentro de cada indicación. A continuación, dividimos el total de días de tratamiento de los pacientes por su correspondiente duración del tratamiento (apéndice p 4).
Análisis estadístico
Resumimos las ganancias incrementales de AVAC a nivel de evaluación y las RCIE utilizando datos de mediana (RIC) a lo largo del tiempo, por área terapéutica y por características del fármaco y la evaluación (es decir, criterios huérfanos, de innovación y de fin de vida). Se compararon las medianas utilizando una prueba no paramétrica de k-muestra en Stata versión 18.A continuación, calculamos el efecto neto sobre la salud por paciente para cada evaluación.29 El efecto neto sobre la salud representa la diferencia entre las ganancias incrementales del AVAC derivadas de la implementación del nuevo fármaco en el NHS y los AVAC estimados que hipotéticamente podrían obtenerse reasignando los mismos fondos a otros servicios o tratamientos del NHS. Obtuvimos los AVAC renunciados dividiendo el costo incremental del nuevo medicamento por el costo de oportunidad para la salud del gasto del NHS. Utilizamos 15 000 libras esterlinas por AVAC ganado como estimación del coste de oportunidad para la salud, en consonancia con las evaluaciones de impacto del Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido y la evidencia empírica sobre la productividad del gasto del NHS.11,12,30–32 Este proceso implica que por cada 15.000 libras esterlinas asignadas a nuevos gastos en medicamentos, los pacientes de otras partes del sistema de salud renuncian a 1 AVAC. Un efecto neto positivo sobre la salud indica que la recomendación de la evaluación mejora los resultados sanitarios, mientras que un efecto neto negativo sobre la salud sugiere que los beneficios para la salud del nuevo fármaco no compensan adecuadamente las pérdidas de salud resultantes de la reasignación de los fondos de atención sanitaria para dar cabida al nuevo fármaco.29
A continuación, estimamos el número total de AVAC obtenidos con cada fármaco a nivel poblacional multiplicando el número de pacientes por los AVAC incrementales. Del mismo modo, calculamos el gasto adicional total en cada medicamento multiplicando el número de pacientes por los costos incrementales.
Para estimar el número total de AVAC que se podrían haber obtenido si los mismos costos se hubieran asignado a otro lugar, dividimos el costo adicional total de los nuevos medicamentos por la estimación del costo de oportunidad para la salud del Departamento de Salud y Asistencia Social (es decir, 15 000 libras esterlinas por AVAC). Por último, estimamos el impacto en la salud poblacional de los nuevos fármacos recomendados por el NICE comparando el total de AVAC obtenidos y el total de AVAC que podrían haberse obtenido durante 2000-20.
Se realizaron análisis de sensibilidad múltiple (apéndice p 6). En primer lugar, limitamos nuestro análisis a los datos de 2010 a 2020, para centrarnos en el impacto en la salud de la población de los medicamentos evaluados más recientemente. En segundo lugar, evaluamos el impacto de que más o menos pacientes recibieran los nuevos fármacos cambiando la duración media del tratamiento. En tercer lugar, consideramos el impacto de la reducción de los costos incrementales de los medicamentos con alternativas genéricas o biosimilares. En cuarto lugar, consideramos cómo los umbrales alternativos de costo de oportunidad impactan los efectos netos sobre la salud. En quinto lugar, en el caso de los fármacos con múltiples indicaciones, asumimos que todo el uso se produjo en la indicación con menor o mayor ICER.
Todos los análisis se realizaron en Stata versión 18.
Papel de la fuente de financiación
El financiador del estudio no participó en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos ni la redacción del informe.
Resultados
NICE evaluó 332 productos farmacéuticos únicos entre 2000 y 2020; 276 (83%) tuvieron recomendaciones positivas. De estos 276, 207 (75%) tuvieron una evaluación NICE dentro de los 5 años posteriores a la aprobación regulatoria. Incluimos 183 (88%) de 207 medicamentos en este análisis, después de excluir los medicamentos que no cumplían con los criterios de elegibilidad (apéndice p 9).
Los 183 medicamentos incluidos tenían aprobaciones regulatorias para su uso en 385 indicaciones. 287 (75%) de las 385 indicaciones recibieron recomendaciones positivas en 339 evaluaciones separadas del NICE realizadas entre 2000 y 2020 y se incluyeron en nuestro análisis (apéndice p 9). La oncología comprendió 154 (45%) de las 339 evaluaciones, seguida de 71 (21%) evaluaciones para inmunología y 27 (8%) evaluaciones para el sistema vascular. De las 339 tasaciones, 191 (56%) se publicaron entre 2015 y 2020. Entre 2000 y 2020, 35 (19%) de los 183 nuevos medicamentos recomendados por el NICE tenían alternativas genéricas o biosimilares.
La mediana de la ganancia de AVAC en las 339 evaluaciones fue de 0,49 (RIC 0,15-1,13), lo que equivale a medio año adicional en plena salud (figura 1A). La mediana de las ganancias del AVAC fue de 0,35 (0,17–0,78) para 16 evaluaciones publicadas entre 2000 y 2004 y de 0,59 (0,17–1,30) para 191 evaluaciones publicadas entre 2015 y 2020 (p=0,046). Hubo una variación significativa entre las áreas terapéuticas, oscilando entre 0,07 (0,02-0,22) AVAC adicionales obtenidos para las 27 evaluaciones de fármacos del sistema vascular y 0,74 (0,32-2,53) para 16 evaluaciones de fármacos antiinfecciosos (p<0,0001; figura 1B).
La mediana de la RCEI para recomendar nuevos fármacos aumentó de 21 545 libras esterlinas (RIC 14 175-26 173) por AVAC obtenido para 14 evaluaciones publicadas entre 2000 y 2004 a 28 555 libras esterlinas (19 556-33 712) para 165 evaluaciones publicadas entre 2015 y 2020 (p = 0,014; figura 2A). La mediana de la RCIE varió según el área terapéutica, oscilando entre 6478 libras esterlinas (IQR 3526-12 912) para 12 evaluaciones de medicamentos antiinfecciosos y 30 000 libras esterlinas (22 395-45 870) para 144 evaluaciones de medicamentos oncológicos (p<0,0001); figura 2B).
Al considerar la pérdida anticipada de AVAC en otras partes del NHS debido al aumento de los costos de los nuevos medicamentos, 233 (69%) de las 339 evaluaciones resultaron en efectos netos negativos para la salud. La mediana del efecto neto sobre la salud por paciente fue de –0,06 (RIC –0,49 a 0,04) para las evaluaciones publicadas entre 2000 y 2004; –0,15 (–0,40 a 0,01) para las evaluaciones publicadas entre 2005 y 2009; –0,07 (–0,49 a 0,06) para las evaluaciones publicadas entre 2010 y 2014; y –0,30 (–1,19 a 0,01) para las tasaciones publicadas entre 2015 y 2020 (p=0,080; figura 3A). La mediana del efecto neto sobre la salud por paciente varió según el área terapéutica, oscilando entre –0,52 (RIC –1,52 a –0,18) para las evaluaciones en oncología y 0,97 (0,15 a 1,99) para las evaluaciones en antiinfecciosos (p<0,0001); figura 3B).
Durante 2000-2020, estimamos que 19,82 millones de pacientes recibieron nuevos fármacos recomendados por el NICE. El número estimado de pacientes que recibieron estos fármacos varió según el área terapéutica, oscilando entre 0,17 millones para los antiinfecciosos y 7,53 millones para los tratamientos del sistema vascular.
El uso de nuevos medicamentos supuso un coste adicional estimado para el NHS de 75.100 millones de libras esterlinas. Las áreas terapéuticas que más contribuyeron a estos costes adicionales fueron la inmunología (25.700 millones de libras), la oncología (22.700 millones de libras) y el sistema vascular (16.000 millones de libras; figura 4A).
Figura 4 Costos adicionales, beneficios para la salud y efectos netos para la salud de los nuevos medicamentos recomendados por el NICE a nivel poblacional en Inglaterra durante 2000-20
Se estima que los nuevos medicamentos generaron 3,75 millones de AVAC adicionales (figura 4B). De estos, se estima que 1,10 millones de AVAC adicionales fueron atribuibles a los nuevos fármacos utilizados en inmunología, 0,97 millones de AVAC adicionales fueron atribuibles a los utilizados para el sistema vascular y 0,64 millones de AVAC adicionales fueron atribuibles a los utilizados en oncología. Si los recursos asignados a los nuevos medicamentos se hubieran gastado en los servicios existentes en el NHS, se estima que se podrían haber generado 5,00 millones de AVAC adicionales durante 2000-20 (figura 4C). En inmunología se renunció a 1,71 millones de AVAC, en oncología se prescindió de 1,51 millones de AVAC y en el sistema vascular se prescindió de 1,07 millones de AVAC.
El efecto neto sobre la salud del uso de los nuevos fármacos recomendados por el NICE en el NHS fue positivo para los antiinfecciosos, los tratamientos oftalmológicos y los fármacos que clasificamos como otros (es decir, respiratorios, gastrointestinales, endocrinos, ortopédicos, urológicos, dermatológicos y de salud mental), lo que en conjunto dio lugar a aproximadamente 0,36 millones de AVAC adicionales a nivel poblacional (figura 4D). Sin embargo, el resto de las áreas terapéuticas tuvieron un efecto neto negativo en la salud, y el uso de fármacos oncológicos representó una pérdida de 0,87 millones de AVAC a nivel poblacional.
El efecto neto sobre la salud de los nuevos fármacos se volvió progresivamente más negativo con el tiempo (figura 5A), impulsado principalmente por el impacto neto del uso más generalizado de fármacos oncológicos e inmunológicos (figura 5B). En general, el impacto acumulado de los medicamentos recomendados por el NICE en la salud de la población fue negativo durante 2000-2020, lo que resultó en una pérdida neta de aproximadamente 1,25 millones de AVAC. Los costos incrementales habrían tenido que reducirse en una mediana del 42% (IQR 13-53) en el momento de la evaluación del NICE para garantizar que los nuevos medicamentos contribuyeran positivamente a la salud de la población durante 2000-20.
Gráfico 5 Impacto en la salud poblacional de los nuevos fármacos recomendados por el NICE en Inglaterra durante 2010-20
En los análisis de sensibilidad, los únicos escenarios que arrojaron un impacto positivo en la salud fueron cuando asumimos que todo el uso de cada medicamento estaba en la indicación más costo-efectiva, con la RCIE más baja, y cuando consideramos 30 000 libras esterlinas como una medida alternativa del costo de oportunidad (figura 6).
Cuantificamos el impacto en la salud poblacional de los nuevos fármacos recomendados por el NICE durante 2000-2020. Los nuevos medicamentos generaron el equivalente a 3,75 millones de años adicionales de salud plena. Sin embargo, la reasignación de los gastos adicionales en estos nuevos medicamentos a otros tratamientos y servicios del NHS podría haber generado el equivalente a 5,00 millones de años adicionales de salud plena. Aunque los nuevos medicamentos podrían haber beneficiado a los pacientes que los recibieron, su acceso tuvo un costo considerable para otros que podrían haberse perdido posibles beneficios para la salud debido a la necesaria desinversión o la falta de inversión en otras formas de atención para financiar estos medicamentos recién recomendados. El NICE recomienda cada vez más fármacos con RCIE que superan su umbral habitual de coste-efectividad.33 A través de la ponderación explícita del AVAC y otros mecanismos, el NICE da prioridad a los pacientes con mayores necesidades insatisfechas y que podrían beneficiarse de nuevos fármacos, valorando sus beneficios para la salud más que los de los pacientes cuyas necesidades pueden satisfacerse en otras partes del NHS.34,35 Sin embargo, las encuestas nacionales y los estudios cualitativos no han encontrado apoyo social para esta priorización.36–38 Además, este enfoque no tiene en cuenta que los costes de oportunidad de los medicamentos para los pacientes con necesidades sustanciales no satisfechas puedan afectar a otros con necesidades similares en el NHS, lo que socava la justificación moral de las recomendaciones de financiación.39Nuestro análisis hace una contribución importante a la literatura. No solo documentamos las ganancias incrementales de QALY y los ICER a lo largo del tiempo, ampliando así los estudios anteriores, sino que también40–43 pero también utilizaron datos sobre volúmenes de prescripción para evaluar los impactos a nivel poblacional por primera vez, hasta donde sabemos. Contrariamente a estudios anteriores que sugieren que los nuevos medicamentos se asocian con mejoras sustanciales en la salud a nivel poblacional en todo el mundo.44–47 contribuyendo a más de un tercio de los aumentos de la esperanza de vida en las últimas cuatro décadas,48 encontramos que el uso de nuevos medicamentos recomendados por el NHS en Inglaterra tuvo un impacto general negativo en la salud de la población. Nuestros resultados difieren porque los estudios anteriores solo cuantificaron los beneficios de los medicamentos, descuidando sus posibles costos de oportunidad para la salud. Consideramos los beneficios para la salud que podrían derivarse de los usos alternativos de los gastos farmacéuticos, lo que nos permitió calcular los efectos netos sobre la salud. Las investigaciones futuras deben explorar la implementación de las recomendaciones de financiamiento de NICE y documentar las compensaciones experimentadas por los tomadores de decisiones.Nuestra estimación de los beneficios para la salud perdidos asociados con la financiación de nuevos medicamentos se basa en la estimación del Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido sobre el costo de oportunidad para la salud del gasto del NHS.30 Esta es la mejor estimación actual del impacto esperado en la salud de la reducción de los gastos sanitarios disponibles en el NHS.11,12 Los medicamentos recomendados por NICE incurren en costos adicionales y reducen directamente los recursos disponibles para el resto del NHS. Por lo tanto, podemos utilizar esta cifra para estimar el impacto esperado en los resultados de salud debido al desplazamiento de otros servicios del SNS. Una amplia bibliografía ha demostrado la solidez de la estimación de 15.000 libras esterlinas por AVAC.49–52 Por el contrario, el umbral establecido de NICE (es decir, 20 000 a 30 000 libras esterlinas por AVAC) no tiene ninguna base empírica.53El acuerdo de 2024 entre el Gobierno del Reino Unido y la industria farmacéutica ha comprometido a NICE a mantener su umbral de rentabilidad hasta 2029. Una consideración política importante es si el umbral de NICE debería alinearse mejor con la estimación del Departamento de Salud y Asistencia Social del costo de oportunidad para la salud del gasto del NHS.54 Hacerlo garantizaría que el NHS no pague más por los beneficios de los nuevos medicamentos de lo que paga por los beneficios de los tratamientos y servicios existentes. Sin embargo, existe una oposición sustancial por parte de la industria, ya que la reducción del umbral daría lugar a una reducción de los precios y, por lo tanto, a una reducción de los beneficios de la industria. El NHS debe encontrar un equilibrio entre la promoción de la innovación farmacéutica y la garantía de la capacidad del sistema para prestar todas las formas de atención que ofrezcan una buena relación calidad-precio. Aunque un umbral único podría no ser el mejor enfoque para equilibrar los objetivos de salud de la población y la innovación, un nivel de precios adecuado probablemente sería equivalente o inferior al valor proporcional a un umbral de 15 000 libras esterlinas por AVAC para la mayoría de los productos.55La discrepancia entre el umbral de costo-efectividad de NICE y el umbral de costo de oportunidad del sistema de salud pone de relieve la incoherencia en el enfoque de NICE: su compromiso manifiesto con el principio de costo de oportunidad y beneficios para la población a pesar de usar un umbral que no refleja con precisión el costo de oportunidad del NHS.39 Esta discrepancia podría poner en peligro la legitimidad del NICE a la hora de apoyar el objetivo del NHS de maximizar los beneficios sanitarios con recursos escasos.56–58 El concepto de costo de oportunidad sigue siendo difícil de implementar en la práctica, y a menudo se pasa por alto en los procesos de toma de decisiones.59–63 En la actualidad, el NICE no reconoce las consecuencias para la salud de la población de las recomendaciones que superan el umbral de costo de oportunidad del sistema de salud.La presentación de las recomendaciones del comité en relación con el umbral del coste de oportunidad para la salud (es decir, 15 000 libras esterlinas por AVAC) transmitiría la compensación entre las personas que se benefician directamente y otros usuarios del NHS que podrían perder prioridad a medida que las intervenciones existentes y los servicios del NHS se desplazan para adaptarse a nuevos medicamentos.64 Por ejemplo, el NICE recomendó el trastuzumab para el tratamiento de personas con cáncer gástrico metastásico en 2010, y el comité consideró rentable una RCIE de 43.206 libras esterlinas por AVAC. Expresar este resultado como 2,88 AVAC perdidos por AVAC ganado dilucidaría mejor la importancia relativa asignada a los pacientes que se benefician del tratamiento en comparación con otros que se espera que renuncien a la salud.64 A nivel poblacional, el uso de trastuzumab en personas con cáncer gástrico provocó la pérdida de 4000 AVAC durante 2010–20. Sin embargo, presentar recomendaciones de esta manera puede ser un desafío para los responsables de la formulación de políticas debido a los compromisos históricos y actuales con el umbral de 20 000 a 30 000 libras esterlinas por AVAC.La perspectiva predominante en la política farmacéutica sugiere que el impacto negativo en la salud de los precios altos durante el período de protección de las patentes podría ser una compensación aceptable si las reducciones de precios posteriores a la expiración de las patentes mitigaran los efectos negativos en la salud de la población.65 Sin embargo, la evidencia relacionada con la disponibilidad, el uso y el precio de los genéricos y biosimilares sugiere que esta mitigación suele ser insuficiente.66 Entre 2000 y 2020, solo 35 (19%) de los 183 nuevos medicamentos recomendados por el NICE tenían alternativas genéricas o biosimilares. La contabilización de las reducciones de costos después de la entrada de genéricos o biosimilares no cambió significativamente el impacto en la salud de la población. En general, los costos incrementales habrían tenido que reducirse en una mediana del 42% (IQR 13-53) en el momento de la evaluación del NICE para garantizar que los nuevos medicamentos contribuyeran positivamente a la salud de la población durante 2000-20.Nuestros hallazgos reflejan las características del NHS inglés, que opera bajo un presupuesto limitado e intensas restricciones de recursos.67 Los indicadores de rendimiento más importantes del NHS ya no se cumplen.68 En este entorno, pagar precios elevados por los nuevos medicamentos puede afectar negativamente a la salud de la población, potencialmente más que en sistemas con mayor flexibilidad presupuestaria. Sin embargo, otros sistemas de salud tienen desafíos similares.69 A medida que surjan nuevas innovaciones con precios más altos, el costo de oportunidad será aún más importante si el objetivo es mejorar la salud de muchos, no de los pocos que se beneficiarán del nuevo medicamento. Incluso en entornos en los que se pueden disponer de fondos adicionales para pagar nuevos medicamentos, estos recursos podrían producir mayores beneficios para la salud si se asignan a otros tratamientos y servicios.70 En consecuencia, el concepto de costo de oportunidad —y nuestra metodología— es relevante para otros sistemas de salud con presupuestos más altos y flexibles.Nuestro análisis tuvo limitaciones. En primer lugar, la fiabilidad de los datos extraídos en relación con los beneficios adicionales para la salud y la relación calidad-precio de los nuevos medicamentos se vio afectada por las redacciones, que se han vuelto frecuentes en los últimos 10 años.14,15 Nuestra solicitud de libertad de información de AVAC incrementales redactados para un subconjunto de evaluaciones fue rechazada por NICE. En consecuencia, utilizamos un enfoque jerárquico sistemático para imputar la información faltante de otras fuentes. A menos que se reviertan las prácticas de redacción, no se podrán realizar análisis similares en el futuro, lo que socavará la responsabilidad de las decisiones de NICE. En segundo lugar, se excluyó un pequeño número de fármacos nuevos que se incorporaron posteriormente a las guías clínicas y para los que ya no se disponía de evaluaciones tecnológicas. Estos medicamentos podrían haber sido particularmente rentables y su exclusión podría haber llevado a una subestimación del impacto positivo de los nuevos medicamentos recomendados por el NICE en la salud de la población. En tercer lugar, debido a las limitaciones en la disponibilidad de datos, desarrollamos un enfoque novedoso para estimar el número de pacientes mediante el uso de volúmenes de ventas y la duración del tratamiento a nivel de indicación. En cuarto lugar, nuestra estimación del número de pacientes no tuvo en cuenta el desperdicio de fármacos, que podría afectar especialmente a los fármacos infundidos dosificados por peso o superficie corporal.71 Dado que las prácticas de compartir viales son comunes en el Reino Unido,72 No consideramos que este fuera un factor importante. En quinto lugar, nuestro análisis tampoco tuvo en cuenta las rebajas de las empresas farmacéuticas al Gobierno del Reino Unido. Sin embargo, dada la tasa de pago relativamente baja durante este período, es poco probable que los reembolsos influyan sustancialmente en nuestros resultados.73El impacto negativo potencial de los nuevos medicamentos en la salud de la población podría ser mayor de lo que sugieren nuestros hallazgos. En primer lugar, cuando los comités NICE no preferían una sola estimación, optamos por la ICER más baja, asumiendo así que los nuevos medicamentos ofrecían una mejor relación calidad-precio de lo que podrían ofrecer en la realidad. En segundo lugar, nuestros análisis podrían haber sobrestimado los beneficios para la salud de los nuevos fármacos. Los AVAC incrementales en los documentos de NICE se basan en suposiciones sobre el rendimiento futuro de los nuevos medicamentos, que a menudo tienen poca evidencia en el momento de la evaluación.74Por ejemplo, la mayoría de los medicamentos contra el cáncer no tienen evidencia de sus beneficios de supervivencia cuando se someten a la evaluación NICE.75,76 Sin embargo, los modelos de coste-efectividad de NICE con frecuencia asumen ganancias clínicas a largo plazo sobre la base de criterios de valoración indirectos.77,78 La mayoría de los nuevos medicamentos contra el cáncer no generan evidencia sobre los beneficios de supervivencia durante el período posterior a la comercialización.79,80 En tercer lugar, no contabilizamos los 1.300 millones de libras esterlinas gastados en el Fondo de Medicamentos contra el Cáncer entre 2011 y 2016.81Del mismo modo, algunos fármacos de alto coste, como lumacaftor e ivacaftor para la fibrosis quística, se excluyeron de nuestra muestra por no estar recomendados por el NICE pero, sin embargo, se han puesto a disposición en el NHS y han contribuido sustancialmente al aumento del gasto en medicamentos del NHS en los últimos 5 años. También excluimos los medicamentos considerados en el marco del programa de Tecnologías Altamente Especializadas del NICE, que establece un umbral de costo-efectividad mucho más alto para recomendar medicamentos que tratan enfermedades muy raras que su umbral de £ 20 000 a 30 000 por AVAC.En conclusión, nuestro análisis de las evaluaciones de NICE durante 2000–2020 indica que NICE no logra plenamente sus objetivos declarados de basar sus recomendaciones en «una evaluación de los beneficios para la población».7 Los beneficios derivados de los nuevos fármacos recomendados por el NICE fueron superados por los beneficios potenciales que podrían haberse generado a partir de usos alternativos de los recursos asignados a estos nuevos fármacos. Entre 2000 y 2020, el impacto en la salud de la población de los nuevos fármacos recomendados por el NICE se deterioró. Es necesario introducir cambios en el marco de evaluación del NICE para garantizar que las concesiones inherentes al sector de la salud, y la priorización implícita de algunas poblaciones de pacientes sobre otras, se alineen con las opiniones y preferencias de la sociedad.
Sofia Weiss Goitiandiaa , Julia K. Axelroda , Teva D. Brendera , Jason N. Battenb y Elizabeth W. Dzenga,
INTRODUCCIÓN
En un artículo reciente, Buchbinder et al. (2024) proponen el estrés moral como complemento del concepto más familiar, aunque controvertido, de angustia moral. Les preocupa que la angustia moral no tenga en cuenta la amplitud de las tensiones morales experimentadas por los profesionales de la salud. Proponen que el estrés moral puede ayudar a dirigir la atención más allá de los casos individuales de angustia experimentados en respuesta a los encuentros clínicos y hacia los «factores sistémicos generadores de estrés» (Buchbinder et al. 2024, 8). Compartimos la preocupación de los autores sobre la claridad conceptual y el alcance de la angustia moral. En este comentario, abordamos su propuesta de distinguir entre el estrés moral y la angustia moral a partir de la opinión de que los factores sistémicos juegan un papel causal en el estrés moral, pero no en la angustia moral. A partir de nuestra investigación, ofrecemos una perspectiva alternativa, argumentando que los factores sistémicos son, de hecho, fundamentales para el desarrollo de la angustia moral. Para nuestro trabajo, hemos adaptado la definición fundamental y frecuentemente citada de Jameton, según la cual «la angustia moral ocurre cuando los individuos creen que no pueden actuar de acuerdo con sus valores éticos debido a restricciones externas, como las restricciones institucionales y jerárquicas». (Rosenwohl-Mack et al. 2021; Dzeng et al. 2016; Jameton 1984). Gran parte de nuestra investigación ha examinado cómo los factores relacionados con las instituciones (p. ej., hospitales) y el sistema sanitario en su conjunto (p. ej., leyes y políticas estatales y nacionales) influyen en las experiencias de angustia moral de los médicos (Rosenwohl-Mack et al. 2021; Dzeng et al. 2018). A partir de ahora, nos referimos a los factores institucionales y del sistema de salud como «factores sistémicos». Nuestra investigación utiliza tratamientos de soporte vital (LST, por sus siglas en inglés) potencialmente no beneficiosos y de alta intensidad como un ejemplo paradigmático de cómo los factores sistémicos podrían generar angustia moral (Dzeng et al. 2018, 2016; Rosenwohl-Mack et al. 2021). Este ejemplo es especialmente pertinente dado que, si bien el sufrimiento moral se produce en varias áreas de la atención médica, es particularmente frecuente entre los médicos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) (Whitehead et al. 2015). Sin embargo, sostenemos que una comprensión sistémica del sufrimiento moral no se limita a la atención en la UCI y puede adaptarse a otros contextos.
COMPLICANDO LA DISTINCIÓN ENTRE ANGUSTIA MORAL Y ESTRÉS MORAL
En la distinción de Buchbinder et al. entre sufrimiento moral y estrés moral, el sufrimiento moral puede explicarse principalmente con referencia a individuos o conflictos específicos e identificables.Por el contrario, el estrés moral no puede explicarse con tanta precisión: a diferencia de la angustia moral, en la que puede ser fácil culpar a determinados responsables de la toma de decisiones o a agentes de autoridad (Dudzinski 2016), el estrés moral puede no dar lugar a objetivos fáciles de culpa, aparte de culpar al «sistema» mismo… Esto se debe a que las fuentes [de estrés moral] a menudo se encuentran fuera de los encuentros clínicos individuales y las decisiones centradas en el paciente. En cambio, [el] enfoque [del estrés moral] está en los aspectos estructurales cotidianos de la atención médica que producen estrés. (Buchbinder et al. 2024, 12)
Estamos de acuerdo con Buchbinder et al. en que la angustia moral a menudo está ligada a «encuentros clínicos individuales» y «decisiones específicas centradas en el paciente». Esta afirmación es relevante para los casos de sufrimiento moral relacionados con la administración de LST de alta intensidad potencialmente no beneficiosa, ya que existe un conflicto frecuente entre los clínicos, o entre los clínicos y los pacientes o sus sustitutos, sobre si la LST debe ser retenida o retirada. Si bien estamos de acuerdo en que los conflictos interpersonales específicos contribuyen a la angustia moral, sostenemos que son simplemente las causas próximas de la angustia moral y que, lo que es más importante, los factores sistémicos subyacen a dichas causas próximas (Rosenwohl-Mack et al. 2021; Dzeng et al. 2016, 2018).
¿Cómo crean los factores sistémicos las condiciones para encuentros clínicos moralmente angustiosos que implican la retención o retirada de LST de alta intensidad potencialmente no beneficiosos?
Utilizaremos datos empíricos de entrevistas clínicas etnográficas (Tabla 1) para avanzar en nuestra posición. Estos datos se extraen de un gran estudio cualitativo multiinstitucional de 113 encuestados en tres instituciones médicas académicas, cuyos resultados se presentan en Dzeng et al. (2023).
LOS FALLOS SISTÉMICOS EN LA ATENCIÓN CLÍNICA JUEGAN UN PAPEL EXPLICATIVO EN EL SUFRIMIENTO MORAL
Sobre la base de nuestros datos, postulamos que una ruta clave entre los factores sistémicos y los casos individuales de angustia moral radica en el papel de los factores sistémicos en el establecimiento de un entorno de práctica cotidiana donde el aumento de la intensidad del tratamiento hacia el LST de alta intensidad es el defecto práctico (lo que se hace rutinariamente) y normativo (lo que se considera «correcto» o «bueno»). Este defecto parece mantenerse incluso cuando los clínicos juzgan que el LST no es potencialmente beneficioso.
En nuestros datos, los clínicos encuestados expresaron la idea de que el «sistema» o «cultura» organiza la práctica clínica hacia un defecto de aumento de la intensidad del tratamiento (Citas 1-3, Tabla 1).
Identificaron factores sistémicos específicos que contribuyen a este defecto, como los avances tecnológicos en medicina sin claridad sobre las limitaciones en su uso (Cita 4).
Los encuestados describieron cómo los factores sistémicos que crean un incumplimiento hacia la provisión de LST de alta intensidad podrían generar conflictos interpersonales y sitios de ruptura entre los valores éticos de los clínicos y las demandas del sistema, lo que caracterizamos como la ética del sistema. Tales tensiones podrían llegar al grado en que condujeron a la angustia moral, como lo ilustra una de nuestras encuestadas, una enfermera de la UCI, en la Cita 5. La experiencia de angustia moral de esta enfermera de la UCI no parece surgir de una «situación excepcional» en la que haya un «tomador de decisiones específico o un agente de autoridad» al que culpar, como Buchbinder et al. caracterizan las causas de la angustia moral. En cambio, su angustia moral podría entenderse mejor como derivada de «aspectos estructurales cotidianos inespecíficos de la atención médica» —esos factores que, según Buchbinder et al., causan estrés moral (Buchbinder et al. 2024, 12)— que generan sistemáticamente conflictos entre los valores éticos de los clínicos y la ética del sistema (Dzeng y Wachter 2020). Por lo tanto, una comprensión sistémica de las causas de la angustia moral complica la distinción principal que Buchbinder et al. establecen entre las fuentes de la angustia moral y el estrés moral.
LOS FACTORES SISTÉMICOS LIMITAN LA CAPACIDAD DE LOS CLÍNICOS PARA ACTUAR DE ACUERDO CON SUS VALORES ÉTICOS, MOLDEÁNDOLOS CON EL TIEMPO
Además, sostenemos que el incumplimiento sistémico de proporcionar LST de alta intensidad se manifiesta en restricciones y sanciones externas impuestas a los médicos que buscan cuestionar o actuar contra ese incumplimiento (Rosenwohl-Mack et al. 2021; Dzeng et al. 2016; Barnato 2017). De esta manera, los factores sistémicos pueden restringir la capacidad percibida y real de los clínicos para actuar de acuerdo con sus valores éticos, lo que lleva a una sensación de impotencia que contribuye a las experiencias de angustia moral. Con el tiempo, creemos que la experiencia de uno mismo como impotente para actuar con integridad puede transformarse en cambios en los valores éticos, las creencias y las acciones de los médicos individuales a medida que se internalizan los factores sistémicos. Nuestro punto de vista se basa en la teoría de la estructuración de Giddens para articular el mecanismo por el cual creemos que pueden ocurrir cambios en los clínicos y retroalimentar la ética del sistema (Giddens 1984). Proponemos que los factores sistémicos dan forma a las percepciones de los médicos sobre el mundo, influyendo en sus valores éticos, creencias y acciones. Esto, a su vez, puede llevar a los clínicos a actuar de manera que refuercen la ética del sistema, creando un bucle de retroalimentación que perpetúa esta ética (Giddens 1984; Dzeng et al. 2018). La Figura 1 presenta nuestro modelo conceptual para este proceso. De acuerdo con este modelo, los clínicos que se enfrentan a un conflicto entre sus valores éticos y la ética del sistema, junto con su impotencia percibida para actuar sobre este conflicto, se encuentran con dos opciones. En primer lugar, sus valores éticos pueden adaptarse para alinearse más estrechamente con la ética del sistema. Esto puede reducir el conflicto ético y la consiguiente angustia moral que experimentan los clínicos, pero a costa de cambiar las creencias y acciones de los clínicos de tal manera que lleguen a defender la ética del sistema, como se ejemplifica en la cita 6. Por otra parte, si los médicos no son capaces de adaptarse, las experiencias repetidas de angustia moral pueden convertirse en daño moral, lo que lleva a algunos a abandonar la profesión. Nuestra teoría es que este proceso crea un ciclo que se perpetúa a sí mismo, en el que los clínicos que permanecen en la práctica ya están alineados con la ética del sistema o se ven obligados a adaptarse a esta ética. Por lo tanto, nuestra comprensión sistémica de la angustia moral combina la idea de «impotencia», que Buchbinder et al. aplican a la angustia moral, con la idea de «socavar la integridad profesional», que aplican al estrés moral (Buchbinder et al. 2024, 8).
LAS INTERVENCIONES DEBEN ACTUAR SOBRE LA ETIOLOGÍA SISTÉMICA DE LA ANGUSTIA MORAL
La definición de la angustia moral no es simplemente una preocupación semántica; La forma en que se conceptualiza la angustia moral determina la forma en que se estudia y el desarrollo de intervenciones destinadas a mitigarla. Reconocer el papel de los factores sistémicos en la generación de angustia moral es esencial para permitir el diseño de intervenciones que puedan abordar sus causas subyacentes. Además, un enfoque sistémico destaca la importancia de garantizar que los sistemas éticos sean un factor crítico en el bienestar de los clínicos, con implicaciones para el agotamiento, la insatisfacción profesional y el abandono del puesto. Si bien las intervenciones a nivel individual para mitigar la angustia moral, como los programas de bienestar clínico y las sesiones informativas emocionales, son valiosas para aliviar los impactos emocionales de los conflictos éticos, es probable que solo ofrezcan un alivio temporal. Las soluciones duraderas a la angustia moral requieren actuar sobre los factores sistémicos que la engendran y perpetúan
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Gestión estratégica Universidad ISALUD.
El agotamiento es una constelación de síntomas que incluyen malestar, frustración, cinismo, insomnio y disminución de la productividad. Más de la mitad de los médicos informan al menos uno de estos.
«la angustia moral ocurre cuando los individuos creen que no pueden actuar de acuerdo con sus valores éticos debido a restricciones externas, como las restricciones institucionales y jerárquicas». (Rosenwohl-Mack et al. 2021; Dzeng et al. 2016; Jameton 1984).
El agotamiento moral se produce por situaciones que afectan el desempeño profesional y personal de los médicos, de variado origen y causalidad, de base existen factores de riesgo, en la comunicación, la conformación de los equipos, el liderazgo, tener carencias, controversias con el paciente y su familia, escasez de la fuerza de trabajo, falta de apoyo de las organizaciones, una remuneración que siempre se considera no valorativa del trabajo y la responsabilidad que el mismo implica. Tenemos problemas sistémicos que hacen al stress o daño moral y otros que entran en la esfera personal produciendo angustia, y agotamiento que afecta su salud, que pueden culminar en el burnout. Es diferente en aspectos particulares en el ámbito privado y público, en la práctica en establecimientos o en consultorio, en atención primaria y especializada. Tener planes inconsistentes de cuidado. Cuestionamientos en la atención. Tener que hacer acciones que hacen a la futilidad médica. Escaso manejo en situación de muerte o fracaso en la reanimación. Pero también existen factores comunes causales y de riesgo que se expresan en la tabla 1
Tabla 1
Elementos causales
Problemas de comunicación entre el equipo de trabajo, paciente y familia. Planes inconsistentes de cuidado. Cuestionamiento sobre la atención brindada por otros trabajadores en salud. Futilidad médica. Controversia entre el equipo de salud y la familia. Poco manejo de situaciones de muerte. Jerarquías de trabajo. Sobrecarga administrativa. La limitada autoridad para planificar horarios y la falta de apoyo de las organizaciones. Escasez de fuerza de trabajo. Unidades de cuidado crítico. Unidades de reanimación. Terapias intensivas pediátricas y neonatales. Centros de atención primaria sin apoyo diagnóstico.
Factores de riesgo
Insatisfacción laboral. Condiciones laborales adversas. Largas horas de trabajo. Falta de recursos tangibles e intangibles. Poca experiencia. Género femenino. La medicina defensiva y la judicialización de la medicina. La auditoría restrictiva de los prepagos y las obras sociales
Factores protectores.
Buena relación médico paciente. Regulación y protección emocional. Distanciamiento emocional. Libertad en la toma de decisiones. Buen contacto con los pacientes. Reconocimiento de carrera y mejora de las condiciones de trabajo.
Hay tres esferas que se relacionan el agotamiento moral, la angustia moral y el daño moral, que influyen, coparticipan, y causan el burnout.
Agotamiento:
En la profesión médica el agotamiento se inscribe en la falta de perspectiva de carrera profesional, de crecimiento, de algo de bienestar económico, de carencia en el reconocimiento social. De que médicos sobran. De no poder ordenar prioridades. De afectar las horas de descanso, ocio y esparcimiento. La imperiosa necesidad de tener multiempleo. De compensar la falta de actualización salarial en el sector público, con mejora de aranceles en el ámbito privado, pero con inseguridad e inestabilidad, informalidad y retraso en los pagos. En el sector público es poco, pero seguro y constante, con algunos espacios de placer vinculados a la posibilidad de aprender y seguir formándose. Participar en actualizaciones, y ateneos. Pero a veces es tan bajo esto, que los profesionales prefieren el riesgo del privado. Existen instituciones privadas, con o sin fines de lucro que también tienen organización hospitalaria, con servicios y que finalmente involucran los dos aspectos: seguridad y lo económico. Cada vez los profesionales deben destinar más horas al trabajo y menos a sus familias. En el trabajo hacer más actividades administrativas que estar con sus pacientes. Se observa más agresividad de los pacientes y sus familias. Más exigencias no vinculadas con su accionar, sino con perspectivas erróneas sobre los resultados que puede tener un tratamiento o la aplicación de una tecnología. Los médicos deben soportar riesgos mayores sobre su praxis médica y sobre los resultados que los tratamientos producen en los pacientes. En suma, con información distorsionada que cuentan los pacientes o minimización de los riesgos de algunos profesionales en relación con el riesgo inherente de una práctica. Riesgo patrimonial y la necesidad de tener un seguro de cobertura con la praxis médica.La medicina defensiva es otro factor causal para provocar el agotamiento además de incrementar los costos en salud a través de la futilidad en la prescripción. La judicialización también compromete a los profesionales y el tener que indicar tratamientos que no están de acuerdo.
La postergación de sus honorarios como variables de ajuste de los financiadores y los responsables públicos, tambien los compromete, siendo finalmente una puja distributiva muy desigual.
Se deben considerar que el ámbito del ejercicio profesional de sus actividades afecta su moral, porque siempre faltan insumos, medicamentos y prestaciones. Dificultades en la provisión, tiempos prolongados en los procesos de compras, falta de nombramientos y concursos para impulsar sus carreras. No se cubren los cargos porque no se presentan candidatos. No se cubren los cargos de la residencia médica.
Lo prolongado que resulta el desarrollo de una carrera profesional en años, en tiempos de formación, en inmadurez práctica del ejercicio, que son esfuerzos de paciencia, de persistencia, de tesón, mientras sus amigos de la infancia ven en otras carreras una posibilidad más abierta con mayor capacidad de elección. El tiempo que lleva son siete años de la carrera de grado y cuatro de residencia, un total de once años. Por lo tanto, llega a la edad de treinta años de no depender de su familia.
La incertidumbre que genera la rapidez con la que está evolucionando el conocimiento médico que hace muy difícil estar actualizado, seguir el ritmo de este y poder seleccionar correctamente las fuentes que permiten acceder a información confiable y formativa, independiente y real, sin ninguna entidad formal intermedia que evalúe estas nuevas tecnologías.
La presión del complejo industrial médico porque aplique una tecnología y los colegas que son proclives al uso de estas nuevas tecnologías médicas.
La necesidad de tener que recurrir cada vez más a una medicina de práctica institucionalizada por su complejidad y la posibilidad de estar respaldado ante las complicaciones.
Por el aumento de los gastos en todos los aspectos inherentes al ejercicio de su profesión tiene que trabajar más horas para pagar las cuentas. El incremento de los costos de alquileres de consultorios. De los servicios públicos. Del costo de las suscripciones. Que no se compensan con los valores de la consulta.
No tener posibilidades de jubilarse porque los aportes a la caja médica no le aseguran un pago por subsistencia, y en el ámbito público tener un techo, y muchos rubros no remunerativos que no pasan al calculo de la remuneración pasiva. No tener asegurado nada y tener que asumir que en Argentina no te podes jubilar. Salvo que no tengas salud o ahorros que te permitan poder compensar la caída de ingresos que esta situación te acarrea. Con los riesgos que implica para los pacientes y la profesión trabajar más allá de los setenta años.
La mayoría de los aspectos como intento analizar no son cuestiones económicas sino fundamentalmente de condiciones de trabajo, o como se tiene que hacer para recobrar el estímulo por ser médico, vivir dignamente de su profesión, de contar con un reconocimiento jerárquico y social, de tener contención en los lugares donde es empleado, tener contención en los momentos difíciles personales, acompañarlo en los crecimientos, ver como puede mejorar su posición con una carrera consolidada por la estabilidad y el crecimiento en base a la meritocracia, sustentada por la dedicación, el compromiso con los pacientes, y los resultados, su trabajo por la calidad y la seguridad de los pacientes, por comunicarse mejor con ellos, por lograr que cumplan los tratamientos y por una medicina basada en el valor.
Destinarle horas a la docencia implica más sacrificio, más postergación por una vocación, que implica ser profesor universitario, un gusto raro y costoso, además para formar residentes que cada vez tienen menos voluntad y capacidad de sacrificio.
Se debe mejorar el ambiente laboral, las condiciones de trabajo, la remuneración, contener los aspectos personales, porque además de la profesión, la deontología y los deberes son personas, cada vez menos valorizadas por la sociedad donde la salud no es una prioridad, hay que darle vida a los años de nuestros médicos.
Con demasiada frecuencia los administradores toman decisiones sobre organización de los procesos, horarios y flujos de trabajo sin tener en cuenta la opinión de enfermería o médico, o sea los que ejecutan el proceso.
Conclusión:
El sufrimiento moral se enmarca y acontece en un sistema de salud inhumano. Es imperioso humanizar la educación profesional de pregrado, las residencias médicas y el ejercicio de la profesión, remunerarla en forma más justa, y tener en cuenta la contención de los profesionales, desarrollarlos en habilidades blandas y protegerlos en el ejercicio de su profesión, que basen su accionar en una medicina basada en el valor para los pacientes y sus familias, para la profesión médica, y el sistema de salud. Generar espacios de reflexión y reflexión respecto a las implicancias profesionales, emocionales, morales y existenciales de la practica médica como punto de valor para nuestro liderazgo como gerentes.
Se inicia el mes de Enero de 2025, donde comienzo con una serie de recopilación de artículos de los últimos dos años sobre un tema no abordado por nosotros los gestores la angustia moral en el personal de salud. Este tópico fue abordado en una conversación con el Dr. Sergio Wisky con quien trabajo en diferentes aspectos de su gestión en Chubut a raíz de un viaje de capacitación que el realizó a Washington donde observó en el Hospital Universitario de esa ciudad, este aspecto la angustia moral. Me quedó como un pendiente que en este espacio tiempo lo quiero proponer para el intercambio, el análisis, estudio de incidencia, la importancia que tiene para nosotros los gestores porque entrecruza aspectos generales, e individuales, que impactan sobre el propósito, trabajar con plenitud y capacidad de autoorganización, eso se traduce en cansancio, desmotivación, desatención, falta de iniciativa, no querer involucrarse más allá de las fronteras, se pierde empatía y atención centrada en la persona. No esta referido a aspectos materiales sino espirituales y vocacionales.
Navegando el estrés moral y la angustia moral en la deliberación de casos morales: un esfuerzo conjunto
Malene Vera van Schaik y Suzanne Metselaar Amsterdam
Estamos totalmente de acuerdo con Buchbinder et al. (2024) en que se presta destacada atención a la angustia moral que surge de los encuentros clínicos individuales, así como a los profesionales de la salud individuales al abordar los desafíos morales en la práctica. De hecho, se debe prestar más atención a los factores sistémicos y estructurales que generan estrés y que van más allá del individuo, y cómo mitigarlos eficazmente para promover tanto el bienestar de los profesionales de la salud como la buena atención al paciente. Distinguir la angustia moral del concepto de «estrés moral», es decir, el estrés generado por los sistemas rutinarios y complejos de atención médica, podría ayudar con esto. Sin embargo, argumentamos que, en la práctica, los factores sistémicos a menudo se manifiestan a nivel de caso individual, lo que hace difícil separar la experiencia de estrés moral de la de angustia moral.
En consecuencia, sostenemos que los profesionales de la salud reciben un apoyo más eficaz cuando exploran cómo los factores estresantes organizacionales y sistémicos se cruzan con los desafíos morales que experimentan en casos individuales (Haan et al. 2018; Rushton 2016; Morley, Sankary y Horsburgh 2022). Además, sostenemos que esta exploración, liderada por un especialista en ética clínica, debe ser un esfuerzo conjunto e interprofesional dentro de la institución de salud, incluyendo no solo a los proveedores de atención a pie de cama, sino también a los responsables de diseñar e implementar políticas y procesos organizacionales.
Si bien Buchbinder et al. enfatizan que la angustia moral y el estrés moral pueden superponerse, proponen que distinguir conceptualmente entre (las causas de) el estrés moral y la angustia moral puede ayudarnos a encontrar vías estratégicas para reducir ambos. Sin embargo, su distinción pasa por alto la intersección de la angustia moral en casos individuales y los factores estresantes sistémicos, y cómo estas causas pueden reforzarse mutuamente. Por ejemplo: los profesionales de la salud que tienen poco personal y están sobrecargados de tareas, experimentan una falta de tiempo y atención para sus pacientes. En consecuencia, esto puede ser una causa de angustia moral en casos individuales de pacientes.
Además, un caso individual puede arrojar luz sobre los factores estresantes sistémicos. Por ejemplo, el personal de enfermería puede sentir que tiene que brindar cuidados inútiles a un paciente, lo que causa angustia moral, y sentir su perspectiva y experiencia no es tenido en cuenta por los médicos. La reflexión sobre esta experiencia puede dilucidar que las perspectivas de los enfermeros generalmente se pasan por alto en la toma de decisiones sobre el cuidado y el tratamiento del paciente en la sala, lo que puede estar relacionado con factores sistémicos, como las rutinas cotidianas, el trabajo y la jerarquía.
Buchbinder et al. mencionan la necesidad de explorar vías estratégicas para lidiar con el estrés moral en la práctica diaria, pero no dan ejemplos concretos de tales intervenciones. Refiriéndose a las intervenciones que reconocen la angustia moral, los autores sostienen que «muchos de los enfoques dominantes para reducir la angustia moral se centran desproporcionadamente en la educación y la reflexión individuales porque son relativamente más fáciles de abordar». Más bien, sostienen que las intervenciones deben ser capaces de abordar los sentimientos de angustia moral, así como apoyar a los profesionales en la lucha contra los sistemas y la creación de cambios estructurales como respuesta a los factores estresantes sistémicos que causan el estrés moral.
En los Países Bajos, se tiene una larga tradición de utilizar la Deliberación Moral de Casos (MCD) para proporcionar apoyo ético en la práctica clínica. Durante un MCD, los profesionales de la salud, preferiblemente de todos los niveles relevantes de la organización, participan en un diálogo metódicamente estructurado sobre un desafío moral concreto en cuestión (Metselaar y Molewijk 2023). El aprendizaje mutuo y la toma de perspectiva son clave, lo que significa que, a menudo, los profesionales aprenden unos de otros. Este aprendizaje mutuo a menudo no se trata solo de un caso específico de paciente, sino también de cómo la política y los procesos afectan a las personas en toda la organización de manera diferente. Por lo general, un MCD comienza con la discusión de una situación concreta que se experimenta como moralmente problemática, partiendo de las dudas y preguntas morales de (un miembro de) un equipo de atención. En este punto, aún no está claro si interactúan los factores estresantes sistémicos y los aspectos de la situación individual y cómo lo hacen. El siguiente caso ilustra esto:
Un Moral Case Deliberation se organiza en una residencia geriátrica a petición del personal de enfermería.
Luchan con cómo lidiar con una situación en la que un residente con lesión cerebral adquirida sigue saliendo a caminar, generalmente por las mañanas, donde a menudo se pierde o termina en situaciones peligrosas en el tráfico. El geriatra ha aconsejado al personal de enfermería que lo encierre en su habitación, especialmente en las horas punta de la mañana cuando no pueden supervisarlo. Las enfermeras, sin embargo, consideran moralmente problemático limitar la libertad del cliente encerrándolo contra su voluntad, aunque también se sienten responsables si algo le sucediera fuera. Al mismo tiempo que explora su dilema moral en este caso individual, la deliberación conjunta también saca a la luz los factores estresantes sistémicos, que son causados por la creciente escasez de personal en relación con una población residente con necesidades de cuidados cada vez más complejas; Las enfermeras luchan regularmente por no poder prestar suficiente atención a algunos residentes, también en este caso. Además, mencionan que el guardián de la puerta fue reemplazado recientemente por un sistema digital menos efectivo, ya que la política de la organización es adoptar la tecnología para ser más rentable. Esto se suma a su sentimiento de ansiedad y responsabilidad personal por la seguridad de su cliente.
Este ejemplo de nuestra práctica como especialistas en ética clínica muestra cómo puede ser difícil separar el estrés moral de la angustia moral, así como el individuo de lo sistémico; más bien, se entrelazan en la experiencia de un desafío moral que conduce a un llamado al apoyo ético. Sin embargo, al explorar conjuntamente el caso de manera gradual en un MCD, se pueden identificar los elementos que pertenecen a los factores estresantes sistémicos y las características específicas del caso individual. Posteriormente, se puede considerar qué se debe hacer para mitigar ambos.
El MCD está orientado a la acción: busca promover la «agencia moral» de los profesionales, es decir, su capacidad para tomar decisiones bien meditadas y autónomas y para elegir qué acciones tomar cuando se enfrentan a un desafío moral. Concretamente, muchas formas de MCD terminan con un paso metódico en el que se considera qué acciones tomar en base a los valores y/o argumentos que se concluyen conjuntamente deben ser líderes en la situación en cuestión (Metselaar y Molewijk 2023; Metselaar et al. 2022). Esta orientación hacia la toma de medidas puede referirse no sólo a la acción clínica directa, sino también a las iniciativas para cambiar o influir en las políticas y los procesos. Por lo tanto, facilita a los profesionales hacer retroceder a los sistemas y fomentar el cambio sistémico.
En el caso comentado anteriormente, el MCD terminó en una conclusión conjunta de que la libertad del cliente debe ser respetada, pero no a costa de su seguridad. Por lo tanto, le pidieron al cliente que se inscribiera en un programa de actividades sociales dirigido por voluntarios durante las mañanas, para mantenerlo comprometido. Además, un miembro del equipo directivo que participó en el MCD prometió reconsiderar el sistema de seguridad digital para puertas y abordar el problema en la próxima reunión de la junta.
Como sostienen Buchbinder et al., involucrar a los profesionales de la salud en la lucha contra los sistemas a través del apoyo a la ética clínica, «no solo [efectúa] el cambio estructural, sino que también [alivia] el estrés moral en el proceso». Cada vez hay más evidencias (van Schaik et al. 2024; Haan et al. 2018; de Snoo-Trimp et al. 2020) que el MCD fomenta las competencias morales y la resiliencia moral, es decir, la capacidad de mantener y restaurar la propia integridad en respuesta a la adversidad moral (Rushton 2016), que son necesarios para abordar eficazmente los factores estresantes sistémicos y para hacer frente bien a la angustia moral (van Schaik et al. 2024). Cuando los profesionales de la salud alinean sus valores morales con sus elecciones y acciones, pueden llegar a acciones bien consideradas que brinden una buena atención al paciente en situaciones difíciles, y abordar y cambiar los factores estresantes sistémicos que se manifiestan en estas situaciones. Sin embargo, lidiar bien con el (des)estrés moral no debe ser responsabilidad exclusiva de los profesionales de la salud individuales o de aquellos que trabajan «a pie de cama». Más bien, es una responsabilidad compartida de las instituciones sanitarias y los profesionales sanitarios de toda la organización, incluidos los responsables de las políticas y los procesos organizativos. Por lo tanto, las organizaciones deben crear un clima seguro y ético que permita que todos compartan abiertamente sus dudas morales, también sobre los factores sistémicos que podrían obstaculizar la buena atención al paciente o el bienestar de los profesionales de la salud (Rushton y Sharma, 2018). Idealmente, las organizaciones de atención médica documentan los temas y los resultados de los MCD de manera sistemática. Esta es una estrategia efectiva para hacer que la gerencia sea consciente de cuáles y cómo se manifiestan los factores estresantes sistémicos en la práctica diaria y, por lo tanto, para facilitar el cambio organizacional.
Para concluir, al distinguir la angustia moral del estrés moral, como proponen Buchbinder et al., podemos pasar por alto la forma en que se refuerzan mutuamente y, a menudo, se presentan como entrelazados en la experiencia de una situación moralmente problemática.Además, proponemos que las vías efectivas para apoyar a los profesionales de la salud son intervenciones que abordan tanto los factores estresantes sistémicos como los casos individuales de pacientes que causan angustia moral. Como ejemplo, discutimos la Deliberación Moral del Caso, una intervención de apoyo a la ética clínica que fomenta un proceso compartido de indagación moral a través del diálogo entre diferentes profesionales de la salud en la organización. Esto puede generar un entendimiento mutuo y llegar a acciones compartidas para abordar los desafíos tanto a nivel sistémico como a nivel de caso individual.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de Gestión Estratégica. Universidad ISALUD. Maestría de Economía y gestión de la salud.
Este es un documento editorial escrito en nueve bloques buscando las complejas relaciones entre el nuevo modelo económico, el orden político diferente y el sistema de salud en crisis, comenzando con el análisis del contexto económico, social, y político, el ajuste la recesión y la salida de la misma. La orientación que llevan los cambios en la salud y los impactos que están produciéndose. La perdida de solidaridad y de inclusión. Las transformaciones que están marcando el camino, de la libertad económica. Estamos en la puerta de una gran prueba, la epidemia de dengue que se puede avecinar, y se dejó librado a las jurisdicciones, las provincias, la estrategia de vacunación, esto podrá provocar distintas formas de circulación del virus.
Los bloques son: 1) La gestión política, económica y social. Cambios en el Ministerio de Salud. 2) Logros de la gestión sanitaria. 3) Más preguntas que respuestas 4) Sensación de un final de época. 5) Minar el poder político de los sindicatos 6) El precio de los medicamentos 7) Pauperización de los trabajadores de salud 8) causas de aumento del costo en salud y 9) conclusiones
La gestión política, económica y cambios en el Ministerio de salud. Introducción: Un año de gestión política-económica con éxitos macroeconómicos. vinculados al combate a la inflación, a la abolición del déficit en las cuentas públicas, a la cesación de la emisión monetaria sin respaldo, logrando superávit fiscal primario sin mayor presión fiscal, pero también exigiendo un sacrificio a las provincias con disminución del 70% de las transferencias, esfuerzo de los ciudadanos, en reducción de los haberes jubilatorios y del salario real, con perdida de capacidad adquisitiva, esto provocó una recesión económica que parece interrumpirse en el último trimestre. Reducción de la producción industrial que no repunta, ni el índice de la construcción. Aumento de las exportaciones de commodities y liquidación más ordenada de las mismas que estabilizó el flujo de divisas. Una lucha contra la inflación aún no consolidada, por la corrección de los subsidios, de los precios relativos y aumento de costos en dólares que es preocupante por la competitividad. Utilizando el valor del dólar oficial como un anclaje para la inflación lo que hizo perder la ventaja de la devaluación inicial y retrasarse un poco. Se terminó con los gerentes de la pobreza, con los piquetes, y con los paros salvajes. Se está realizando una construcción política nacional con identidad pura sin alianzas de partidos, sumando buenos dirigentes y gestores. Pero en un muy cerrado círculo de confianza. Gestionando sin presupuesto porque no hubo acuerdos, pero antes de ceder con algunos principios económicos se consideró preferible prorrogar el del 2023. Enfrentamiento con las Universidades públicas, sus docentes y estudiantes. No pudiendo distinguir entre unas Universidades y otras. Las otras con menor trayectoria y creadas para un fin partidario, y tener un lugar para nombrar personas. Se efectuó una reducción de la planta permanente del estado con más declamación y sin discernir, se tomó exámenes de idoneidad, que aprobaron casi todos así que no hay excusas. No se está estableciendo como sacar a la gente de la pobreza aunque se está reduciendo. Tampoco, como darles educación a los jóvenes que han dejado de concurrir a las escuelas. Que hacer con la delincuencia infantil. La falta de alojamientos carcelarios. El nombramiento de los jueces con acuerdo parlamentario. El incentivo para el incremento de la producción agropecuaria, los mercados ganaderos, con la minería, con la manufactura del litio, en cobre, en oro, en gas licuado y petróleo, que producir en la marca país, como aumentar la productividad y las inversiones. ¿Sera solo con desregular?, puede ser, pero creo, que debe haber alguna política vinculada con el desarrollo. Escuchar más a los gobernadores que han realizado el ajuste y no aumentaron los impuestos.Impulsar la obra pública con capitales privados. Relanzar el ferrocarril como medio ecológico y eficiente de transporte como en EE.UU y Europa. La apertura de la economía exige tiempo de adecuación de las empresas, menos impuestos y una legislación laboral que elimine la industria de los juicios, si se liberan las importaciones antes del alistamiento de las empresas estaremos importando bienes más económicos con dumping y generando un mayor desempleo, lo que llevará al fracaso de este proyecto de país. No sirve de nada bajar los impuestos nacionales si aumentan los provinciales.
«El gasto público fue de $83.2 billones (81,870 millones de dólares) hasta noviembre, lo que representa casi un tercio menos que los $116.9 billones (115,000 millones de dólares) de la misma administración en ese período. La contracción es en términos reales, es decir descontada la inflación acumulada. Los fondos destinados a la obra pública representan la caída más drástica, con un 78% de disminución en relación a 2023. Fueron $8 billones entre enero y noviembre de 2023, contra $1.7 billón en el mismo período de este año». «Las transferencias a las provincias bajaron un 70% interanual y son la segunda categoría más afectada por la motosierra. El fondo que otorgaba subsidios a colectivos en la ciudad de Buenos Aires y las provincias experimentó una caída del 50%. Los fondos para programas sociales son un 40% menores que hace un año.» El economista Diciembre 2024
«Las jubilaciones y pensiones conforman el reglón de mayor gasto estatal. Allí el recorte fue del 17 por ciento. En 2023, se destinaron 43.5 billones contra $36 billones de este 2024, siempre medido en términos «reales» (descontada la inflación)». El economista Diciembre 2024
La salud, y su sistema no son una prioridad. Pero el Ministerio de salud y su rango, se mantuvieron, eso es positivo y alentador. En septiembre de este primer año se produjo el relevamiento del ministro de salud de esta gestión Mario Russo, súbitamente, fue reemplazado por el Dr. Mario Lugones, Una médico cardio-angiólogo y sanitarista de trayectoria, capaz, gran gestor y capacidad de liderazgo, conocedor acabado del sistema de salud y de la prestación del mismo. Condiciones necesarias. Un cambio para mejor. Aunque no suficiente. Este cambio produjo una estela de renuncias en la estructura y reacomodamientos en el organigrama del Ministerio. Ciertos sectores del mismo están paralizados, inmovilizados, sin innovación y con austeridad como característica, aunque las reducciones en salud pública tienen evidencia muy fuerte que empeora los resultados que se publicarán en los próximos años. Se efectuó una depuración en algunas prepagas que no tenían afiliados o no daban servicios y se intervinieron obras sociales que no superaron las auditorias. No se avanzó con la mejora en la cobertura de la discapacidad, ni tampoco en solucionar los excesos en el otorgamiento de beneficios y las características de los mismos, que cada año incrementa el gasto proporcional. Es una gestión que recién comienza. También se dijo que la cartera se quería desprender de los hospitales nacionales, siendo algunos de ellos creados por leyes, y su financiamiento incluido en el presupuesto, que reciben demanda de otras jurisdicciones por sus productos hospitalarios. Los hospitales de alta complejidad, tienen áreas de influencia marcada por el producto diferencial que ofrecen sus equipos asistenciales. Que son una ventaja competitiva que se debe proteger. Porque es la tecnología del conocimiento – experiencia – sabiduría – equipos difícil de conseguir y que se construyó con inversión de años, becas, residencias, formación y rotaciones. También que hacer con las residencias médicas, con la formación de especialistas. Se debe solucionar un problema álgido, crucial, que es la falta de anestesiólogos y la distribución de especialistas. Algunos programas exitosos deben continuar, porque las políticas de estado exitosas se deben seguir. Tampoco se abordó un problema de subsidio cruzado entre los trabajadores formales y los monotributistas, cuyo aporte cubre solo un tercio del costo del PMO, y además la recaudación media del sistema esta por debajo del costo. Con lo cual ocurre una solidaridad forzada e inequitativa, que se debería corregir. La salud no se puede financiar por once dólares mensuales del monotributo, tampoco con cuarenta de los formales.
2. Los logros sanitarios.Receta electrónica, la nueva forma de distribución del subsidio de mitigación de asimetrías (por cápita) y la libre elección de las obras sociales: Se consolidó la receta electrónica, la prescripción por nombre genérico, la libre elección de cobertura de agentes del seguro de salud. Los medicamentos y los insumos, los costos en salud aumentaron más que la inflación.
Se realizó una reunión en una mesa de trabajo con obras sociales nacionales y la participación de quien lideró el proceso en el Uruguay, para mostrar una experiencia de Benchmarking.
Problemas en el financiamiento de los hospitales en los primeros seis meses de este año. Dificultades de las provincias para sostener sus sistemas de salud, adquirir medicamentos, contratar recurso humano, incremento de la demanda, déficit de obras sociales nacionales y provinciales, dificultades en la cuenta de resultados en los establecimientos privados. Hospitales congestionados, privados con números en rojo.
Las provincias en general tuvieron que ajustar sus estructuras, sus salarios, las compras, y disminuir hasta hacer desaparecer el déficit fiscal con excepción de las gestiones de la Provincia de Buenos Aires y La Rioja. Por el lado de incrementar la presión fiscal e impuestos provinciales.
La distribución del subsidio de mitigación de asimetrías se realiza por número de afiliados, para incentivar la concentración y premiar a las obras sociales que tienen más afiliados.
3. Más preguntas que respuestas:
¿Hay posibilidades de libertad económica, en salud?, evidentemente aún no y si la hubiera no sería una buena noticia para los postergados. La libertad económica aplicada a la salud, con los riesgos que esta implica es posible?. Individualmente no. aisladamente tampoco. Recurriré al análisis de sistemas comparados y aspectos de la curva en U invertida de Kuznets.
En 2022, el 8,9% (27 millones) de los estadounidenses carecía de seguro médico, la mitad de los estadounidenses afirmó tener dificultades para afrontar los costes médicos, una cuarta parte de los adultos afirmó que el coste les impedía obtener la atención necesaria y el 40% tenía deudas médicas (10, 11). Los precios de los medicamentos recetados son entre 2 y 2,5 veces más altos en Estados Unidos en comparación con países similares (12, 13). Un informe de 2021 concluyó que el acceso a la atención sanitaria necesaria en Estados Unidos dependía de los ingresos: el 50% de los adultos estadounidenses de bajos ingresos afirmaron que el coste les impedía obtener la atención que necesitaban. Países como el Reino Unido, España, Francia, Alemania, Bélgica, Suiza, Noruega, Italia, Israel, Suecia, Canadá, Nueva Zelandia, Australia entre otros, no tienen un modelo liberal en salud como EE.UU, gastan menos y con mejores resultados. Entonces que modelo adoptaremos, como lo haremos.
Otro aspecto diferente del análisis es cuanto de la libertad económica influye en el desarrollo de esos países. Pero no que los sistemas de salud dejen de tener solidaridad y sean equitativos. Por ello, con algunas acciones de desburocratización y mayor competencia, estrategia de economía de escala y disminución de los costos de transacción, se puede impulsar un sistema más dinámico, eficiente y que cubra a más población en forma efectiva.
Debo expresar que es necesario tener en cuenta la relación causal entre las desigualdades en salud relacionadas con el ingreso. Al considerar las desigualdades sanitarias, se podría centrar la atención en las «desigualdades puras» en materia de salud, que son en gran medida el resultado de determinantes socioeconómicos más amplios que a menudo quedan fuera del ámbito de acción de las políticas sanitarias (Schultz, 2003 ), o, alternativamente, se podría centrar la atención en las desigualdades relacionadas con los ingresos en materia de salud, que pueden verse influidas por los mecanismos de redistribución adoptados por los gobiernos. En las úlltimas décadas, la mayoría de los países avanzaron en el Producto Bruto Interno per cápita nominal, pero no en todos los indicadores de salud. La mortalidad infantil y la desnutrición parecen tener una tendencia descendente bien definida a medida que los países y los individuos mejoran sus ingresos. Sin embargo, otros, como las enfermedades cardiovasculares y varias enfermedades no transmisibles, no siguen patrones claros de cambio con el desarrollo económico. Los factores socioeconómicos, como los recursos económicos (por ejemplo, el ingreso), la desigualdad, las relaciones sociales, la educación y la ocupación, se utilizan comúnmente para explicar los resultados y las inversiones en salud.
Estos fundamentos quieren afirmar que solamente con el crecimiento de la riqueza puede tardar más la convergencia en la salud, y que debamos recurrir a elementos redistributivos fundamentales, por los próximos años, sino solo se beneficiará a unos pocos y eso no contribuirá al desarrollo.
¿No se debiera definir que se puede cubrir con los recursos que se tienen cual sería el Programa médico obligatorio?. El programa médico obligatorio es un piso para el máximo tribunal de la Nación, por tanto el sistema de salud, las obras sociales nacionales deben dar todo y más. el texto original decía: «Es una canasta básica de prestaciones obligatorias para todas las prepagas y obras sociales. Son las obligaciones que toda obra social o prepaga tiene que cubrir como mínimo en cualquiera de sus planes.» Pero la corte la consideró en varios fallos como mínimo y obligó a dos coberturas a cubrir endoprotesis valvulares con una expresión que deja abierta que cualquier innovación que mejore los resultados debe ser cubierta. «Cabe dejar sin efecto la sentencia que desestimó la acción de amparo deducida a fin de obtener la cobertura para una cirugía con endoprótesis en base a que no se hallaba incluida en el PMO, pues el Tribunal ha juzgado (Fallos: 325:677) que el derecho a obtener conveniente y oportuna asistencia sanitaria, se vería frustrado si se aceptara que la falta de exclusión de un tratamiento no importa su lógica inclusión en la cobertura, siendo inadmisible la referencia histórica al estado del conocimiento médico al tiempo de fijarse los términos de dicha cobertura, toda vez que se traduciría en la privación de los adelantos terapéuticos que el progreso científico incorpora al campo de las prestaciones médico asistenciales. Es imperiosa su revisión, no empezar desde cero si con los trabajos ya realizados.
¿Las provincias deben financiar establecimientos hospitalarios de alta complejidad hoy bajo el financiamiento de la nación?, la nación tiene bajo su órbita a nueve hospitales, que realizan prestaciones que no tienen equivalencia, fijan políticas nacionales de salud y que deben confluir necesariamente a una concentración de casos para mejorar resultados. Que deben hacer con los pacientes que vienen de otras provincias u otras jurisdicciones. Algunos hospitales, como oncológicos de alta complejidad y de niños también tienen que seguir tratando a los casos que así lo requieran por su complejidad. «La decisión en el Gobierno está tomada y su ejecución será “un proceso” progresivo a partir del año que viene. Según pudo conocer este medio, el único de los hospitales nacionales que retendrá el Ministerio de Salud será el Garrahan “en principio” y los restantes –ubicados en la ciudad, la provincia de Buenos Aires y Santa Cruz– seguirán perteneciendo a la jurisdicción nacional, pero con una administración privada, de acuerdo con opciones que analizan en esa cartera y conversaciones con grupos que manifestaron interés». La Nación 20 de noviembre de 2024.
¿Que se debe hacer con la formación profesional, el recurso humano, las residencias, el vínculo con las universidades que forman médicos, el financiamiento del hospital universitario?. Es necesario fomentar algunas especialidades que se necesitan para cubrir cargos indispensables y mejorar condiciones de trabajo. Son ellos la terapia intensiva, la neonatología, la cirugía infantil, la emergentología, entre otros, pero fundamental y centralmente la anestesiología, ya que está generando situaciones difíciles de sobrellevar y que está limitando prestaciones públicas y en algunos establecimientos privados, que condiciona listas de espera. Es la única especialidad que es regulada por los propios prestadores, por lo tanto su interés radica en generar un equilibrio que no facilite la negociación de precios, ni la cobertura de algunos cargos. Ninguna gestión publica se animó o si lo hizo pudo avanzar en aumentar la cantidad de anestesiólogos que se formen. Cuando se quiera corregir estos problemas de recursos humanos, recordar que formar un especialista lleva cuatro años. Las otras especialidades tienen un mercado laboral de paga insuficiente en relación a las condiciones de trabajo, entonces la solución pasa por otro lado.
¿Que se debe hacer con la cobertura de los medicamentos en la obra social de jubilados y pensionados?. Como podrán sostener sus tratamientos con la jubilación de 200 dólares. Es necesario revisar la apropiabilidad y la pertinencia de todas las indicaciones. Limitar la cobertura a lo indispensable. No seguir fomentando la medicalización de la vida.
¿La vacunación será responsabilidad de las provincias? Con la posibilidad de externalidades negativas que significan bajos niveles de cobertura en las poblaciones de niños. No se puede dejar en manos de las provincias las campañas de vacunación que deben ser nacionales, sino estaremos siempre corriendo desde atrás brotes, de enfermedades que tendrían que estar cubierta por la inmunidad colectiva, conocido como inmunidad de rebaño. Al 26 de abril de 2024, en los EE. UU., la incidencia de sarampión de este año supera la del año pasado , con 128 casos notificados por 20 estados y el 55 % de los pacientes que requieren hospitalización. El drástico aumento refleja varios brotes resultantes de una cobertura de vacunación inconsistente. La desinformación probablemente reduzca las tasas de cobertura de vacunación, lo que deja a las personas susceptibles a la importación del virus de países con brotes. Debemos a nuestros pacientes información precisa sobre los verdaderos riesgos asociados con la infección por sarampión, y el más importante, la alta mortalidad (se estima que es del 0,1 % en las naciones industriales y de hasta el 15 % en las regiones con pocos recursos). New Eng J Med. 2024.
¿Porqué tanta enjundia por los medicamentos de venta libre en todo el país? Esto empeora el acceso, porque no bajarán de precio y además los pacientes tendrán que abonar el 100%. No es un avance significativo a la modernización y eficiencia del sistema de salud. Sino aumento de la inseguridad farmacológica.
¿Que ocurrirá con la agencia de evaluación de tecnología? Institución indispensable en el país, para determinar la costo efectividad de muchos tratamientos. Estamos utilizando el conocimiento adecuado para su evaluación, el paradigma de la efectividad y la eficiencia, hacer las cosas mejor, hacer bien las cosas correctas correctamente, eso es lo que tenemos que hacer, y luego pagar por hacer las cosas correctas el valor que corresponda. La tecnologías es la aplicación sistemática de los conocimientos científicos para resolver problemas prácticos. La evaluación sirve para establecer evidencias para llegar a las políticas, establecer prioridades y mejorar la salud de los individuos, producir información para tomar decisiones, tiene un aspecto normativo y un aspecto pragmático para que los decisores estén incluidos, por lo tanto, los que prescriben, financian, los pacientes y la justicia. No es su función prioritaria disminuir las conflictivas judiciales de la cobertura. Si las guías clínicas y las obsolescencias tecnológicas. Es una prioridad importante. No es tampoco para bajar los costos en salud. Requerirá todo un proceso de maduración de varios años que debe empezar, se lleva una demora desde el 2016 cuando tomó estado parlamentario el primer proyecto con dictamen. No es para resolver todos los problemas del sistema de salud, es solo un aspecto más de la reforma. Las decisiones deben crecer hasta hacerse vinculantes y colaborar en fijar precios. Evaluar beneficios relativos e innovadores. También se debe acreditar prestadores para hacerle llegar tecnología a la gente en forma segura. Revisar que priorizar en evaluación primero y también las que ya se están utilizando porque hay que evaluar obsolescencia. Todo para todos no es posible. Tampoco es necesario dijo la OMS. Definir plazos para evaluación. Monitorear el cumplimiento de las decisiones tomadas. Acceso equitativo.
Es posible señalar que se abolieron las disposiciones que reglamentaban los traspasos de las obras sociales a las prepagas o «agentes del seguro privados de salud», hoy no hace falta pasar por una obra social «telonera» que tenga convenio con estas entidades para tener su cobertura. Pero ese mercado liberado tiene agentes que cubren riesgo de la población con salario formal o monotributista de ingresos bajos o medios bajos. Esa franja de trabajadores pobres no son en este momento elegibles por los seguros privados. Salvo los salarios elevados. Por lo tanto, es un incentivo franco al descreme y al debilitamiento de la solidaridad intrasistema. Esto hizo que no se produjeran efectivamente esos cambios porque la gente tiene desconfianza. Pero si, que las obras sociales, deban competir con lo que ofrecen esos prepagos.
Estas modificaciones además son parciales, en tanto, no alcanzan a las obras sociales creadas en derechos especiales, y a las obras sociales provinciales.
4. La sensación de un final de época. El final de época: La política argentina nos ha demostrado, que nunca los cambios son definitivos, tenemos un empecinamiento por el pasado, por un tiempo que no fue mejor, pero lo sentimos con una nostalgia de olvido por lo malo. Un claro desdén por la corrupción instalada, la inseguridad, la inestabilidad económica, el empleo de mala calidad, por gastar más de lo que tenemos y la irresponsabilidad fiscal. Este cambio en el Ministerio, aceleró algunas medidas que se estaban gestando en la desregulación de las obras sociales y las prepagas, de las cuales cuesta machear con las piezas del puzle, como es lógico, ya que todas las reformas del sistema de salud Argentino, no tuvieron nunca institucionalidad, ni ley, solo decretos y disposiciones, dictámenes y fallos, mucha, demasiada inseguridad jurídica, constituyendo finalmente un farrago de normas que eruditamente tratamos de interpretar, una galimatías, no encuentro la forma de expresarlo, sin dejar el sesgo interpretativo, pero todo parece como un final de época, para dejar atrás una salud en la cual el Estado Nacional tenga que ver con la salud, sino solamente los estados provinciales y la concentración de salud paga de bolsillo en entidades privadas para tres segmentos cápitas altas, medias y bajas. Nada al final de esta gestión quedará como estaba. Espero que se pueda hacer algo por mejorar el sector público, dotarlo de presupuesto y gestión profesional, que las obras sociales mejoren la gobernanza, que puedan tener un número de afiliados que les permita diluir el riesgo prestacional y en la cobertura.
Finalmente, En quienes tenemos la obligación de gestionar establecimientos soportar un aumento inusitado de los costos, que no podemos financiar, ya no nos queda que reducir, sin llevarnos por delante la calidad, importantes retrasos en las remuneraciones de los colaboradores, dificultad para poder sostener la producción y los equipos médicos, la productividad, los resultados, con ello la moral y el entusiasmo del personal en contacto, y disminuir los tiempos de espera de los pacientes. Sostener el programa de trasplantes, con cada vez más exigencias, siguiendo el son de los que quieren concentrar procedimientos. En el cuadro siguiente es posible observar como en las distintas regiones incidió el aumento del gasto en salud, llevando la delantera los productos medicinales los insumos y los productos farmacéuticos.
5. ¿Minar el poder político de los sindicatos?: Hace muchos años, décadas que se quiere erosionar el poder de los sindicatos. Como actor social, de una representación para moderar el poder de las empresas sobre los trabajadores, defender sus derechos y pactar las remuneraciones, pero en su crecimiento tienen áreas de intervención subsidiada de ayudas escolares, cobertura de salud y turismo, que en otro modelo de país constituyeron escalones del ascenso social. El cuestionamiento sobre el manejo de la salud con la afiliación compulsiva y falta de competencia fue una de los aspectos que se quiso combatir. Pero las reformas siempre tensan las relaciones entre el poder político democrático y los sindicatos. Inclusive se dio una paradoja, que el avance lo protagonizó parte de la oposición dialoguista, pero que no se dio quorum. Entonces que movimiento es afectar el financiamiento de las obras sociales, parece que es un gesto que quedó a medio camino. La afectación de los fondos se agrava por la inflación en salud.
La inflación en salud se produce por: los cambios epidemiológicos, envejecimiento de la población, mayor cantidad de procedimientos costosos, gastos administrativos, fraude, la pulsión innovativa de los nuevos tratamientos, la ensoñación tecnológica, la demanda inducida, la ineficiencia técnica y asignativa continúan afectando la sostenibilidad y sustentabilidad de los fondos, como también la solvencia de las obras sociales. Si no se financia esto, las obras sociales entran en déficit, las más pequeñas podrán desaparecer. No ocurrirá en lo inmediato, pero se está preparando la tierra para una sepultura, cuando se logre la reforma laboral que es el objetivo teleológico.
¿El objetivo político es debilitar el poder del sindicalismo que en sus estructuras maneja las obras sociales, dentro del marco legal de dos leyes de obras sociales?.
La recaudación del impuesto al salario no alcanza: Esto pone en duda que se pueda seguir financiando la salud por el 9% de los salarios. Tendrían que explorarse medios alternativos. Especialmente si quiere que los jubilados queden en la obra social de origen y que aumenten la cantidad de monotributistas.
Los ajustes necesarios e impuestos, la pérdida en el salario real de los trabajadores, la recaudación de la seguridad social hacia la baja, el aumento desmedido de los medicamentos, insumos y las prepagas, afectó la intención de la medida, que más personas se pasen a las prepagas.
El estado además observó un comportamiento oportunista de colusión con los aumentos al liberal la fijación de precios. Este mes de Enero, las prepagas aumentarán en el orden del 3,5 % o sea por encima de la inflación y lo que el gobierno quiere con los aumentos de salarios para que no se traslade a precios.
6. Pauperización de los trabajadores de salud. Mientras todos ajustan, los trabajadores de salud cobran salarios paupérrimos, los médicos salen expulsados de los sistemas, hoy no quieren pertenecer, porque el formarse y estar en la salud pública, los esta llevando a la mendicidad. Mientras existen algunos, grupos o sectores dentro de este mercado que no son abordables por ninguna institución. esto como salida esta generando un aumento del cobro de copagos y coseguros, y de profesionales que salen de las cartillas de los sistemas.
7. Los precios de los medicamentos: Los medicamentos cuestan más que en muchos países, con la excepción de EE.UU. Pero al ser Bienes inelásticos indispensables para pacientes que tienen enfermedades crónicas, es necesario contrastarlo contra el poder adquisitivo y las formas de financiamiento, es importante no interrumpir tratamientos porque en forma de ejemplo quiero recordar que las enfermedades cardiovasculares son responsables de más del 28 % de las muertes, y constituyen la mitad de la carga sanitaria de las enfermedades no transmisibles.
Muchos son Medicamentos que ya no tienen protección por patentes son más costosos que en Europa. Con total impunidad y nadie hace nada por ello. Allí no se aplica la libertad económica. La argentina tiene un defecto, que los genéricos se hicieron marca y por lo tanto tienen comportamientos comerciales como los originales.
¿Porque?. Los nuevos medicamentos para determinadas enfermedades están a un valor infinanciable, inaccesible. Para todos. Solventar gasto de quebranto desde 500 mil a 2 millones de dólares es imposible con una cápita media de 41 dólares, dentro de ellos, unos 2 millones de aportantes del régimen impositivo simplificado de 11 dólares. No es posible de ninguna forma.
Los que no tienen voz, están sufriendo las consecuencias.Muchos argentinos sin voz, están pagando el costo de oportunidad y la pérdida de la misma. Con años de vida y de calidad de vida perdidos. Los que trabajan en el sistema de salud están aportando sin que les pidan permiso. Se requieren introducción de precios de referencias, prescripción de genéricos y esenciales de bajo precio, prescripción por 90 días, entrega gratuita, más descuentos, más competencia, otros actores, con la misma firmeza que no se negocian el equilibrio fiscal y la emisión. Una política activa sobre los medicamentos o procedimientos de muy alto costo diferenciándolos en lo que se usan por única vez, los que corresponden a un tiempo prolongado (inmunológicas, oncológicas, HIV y genéticas), y los que están destinados a tratar enfermedades raras o poco frecuentes.
8. Causas del aumento del costo en salud: La salud es inflacionaria con respecto al crecimiento económico de los países, por una serie de causas, que se deben ponderar y estudiar adecuadamente, porque son muchos los factores que son incidentales y se relacionan mutuamente tienen una diferente ponderación de acuerdo a los países, en las diferentes segmentaciones de cobertura. La enumeración de las causas son el aumento de la edad media de la población, la transición epidemiológica de las enfermedades crónicas, el incremento del costo de los medicamentos y los insumos, el costo de los servicios de salud, la nuevas tecnologías que sustituyen o mejoran a las anteriores pero a una costo efectividad no estudiada, ni validada, también incrementa el costo por cuestiones organizativas, administración, cobertura y fraude, por la variabilidad en la prestación médica, por peores resultados a los que debiéramos tener. El 5% superior de usuarios de atención sanitaria en función del gasto total representa aproximadamente el 50% de todos los gastos de atención sanitaria.
Grafico extraído del libro del costo del PMO. Torres R y col. 2024.
9. Conclusiones:
Estamos recorriendo una ruta de reformas que no sabemos adonde nos lleva, queremos ir a un lugar por una estrategia distinta la libertad económica llevada al ámbito de la salud, pero que los principios de la libertad no pueden ser aplicados dogmáticamente porque hay una población entre el 42 y 52% por debajo de la línea de la pobreza, y se incremento el índice de desigualdad de Gini, por lo tanto los determinantes sociales de esa población se ven muy afectados. Por lo tanto, se debe mejorar el acceso a los sistema de salud, incrementar su efectividad, la calidad, la seguridad, la eficiencia, renovar la capacidad instalada, fortalecer lo más importante: al factor humano dedicado a la atención y los servicios de apoyo.
Tenemos la obligación, todos y en cada uno de nuestros niveles de reducir los costos de la no calidad, ineficiencia, variabilidad, fraude, los costos administrativos y apostar fuertemente a una medicina basada en el valor y en la efectividad clínica, en trasladar con pensamiento independiente la evidencia a la práctica asistencial, mejorar los niveles de atención primaria, el acceso a la atención, la prevención, la información, la digitalización del ecosistema sanitario, evitar que se cristalice la desigualdad vía fragmentación de capacidad de pago, y conservar un esquema de financiamiento solidario que permita acceder a prestaciones adecuadas a la población postergada, que ha quedado sin trabajo, sin educación y sin expectativas en los últimos 25 años.
Por ello necesitamos, que el área de la salud sea libertaria, pero también justa, como lo ha hecho con los planes sociales, eliminar intermediación de la pobreza, pero fortalecer el acceso a la salud, no recortar masivamente el financiamiento de los gastos variables en la salud pública, en seguir sosteniendo hospitales nacionales que capitalizan la atención de los casos más graves, sostener a las obras sociales de cápitas medias bajas, hasta que se recupere el salario, en consolidar niveles de ingresos que permitan financiar realmente un programa médico renovado y adecuado a las exigencias y a las posibilidades reales de financiamiento. Desarrollar un sistema de competencia en el mercado de insumos y medicamentos. Una agencia de evaluación de tecnologías médicas, que sean el respaldo para su cobertura. Una nueva canasta de prestaciones. No se puede dar todo a todos. Debemos procurar darle todo a quienes lo necesitan con evidencia científica y apropiabilidad.
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