Gestión y Economía de la Salud

Aplicaciones de la nanotecnología en el campo médico: una revisión

Abid Haleem ^a,Mohd Javaid ^a,Ravi Pratap Singh ^b,Shanay Rab ^c,Rajiv Sumar

Abstract

La nanotecnología tiene una amplia aplicación como nanomedicina en el campo médico. Algunas nanopartículas tienen posibles aplicaciones en nuevos instrumentos de diagnóstico, imágenes y metodologías, productos medicinales específicos, productos farmacéuticos, implantes biomédicos e ingeniería de tejidos. Hoy en día, los tratamientos de alta toxicidad se pueden administrar con mayor seguridad utilizando la nanotecnología, como los medicamentos quimioterapéuticos contra el cáncer. Además, los dispositivos portátiles pueden detectar cambios cruciales en los signos vitales, las condiciones de las células cancerosas y las infecciones que realmente están sucediendo en el cuerpo. Anticipamos que estas tecnologías brindarán a los médicos un acceso directo considerablemente mejor a datos críticos sobre las razones de los cambios en los signos de vida o enfermedad debido a la presencia tecnológica en la fuente del problema. La biomedicina se puede utilizar para terapias con análisis predictivos e inteligencia artificial. Para llevar a cabo este estudio, se identificaron y estudiaron artículos relevantes sobre nanotecnología en el campo médico de Scopus, Google Scholar, ResearchGate y otras plataformas de investigación. El estudio analiza diferentes tipos de nanopartículas utilizadas en el campo médico. Este artículo analiza las aplicaciones de la nanotecnología en el campo médico. También se describen las clases, características y usos de la nanotecnología en el ámbito de la medicina. Los científicos, los gobiernos, las organizaciones de la sociedad civil y el público en general deberán colaborar entre distintos sectores para evaluar la importancia de la nanotecnología y orientar su avance en diversos campos. La investigación actual incluye varios usos posibles de la nanotecnología en el ámbito médico. Como resultado, el estudio proporciona un informe breve y bien organizado sobre la nanotecnología que resultará valioso para investigadores, ingenieros y científicos en futuros proyectos de investigación.

1. Introducción

La nanotecnología es un término utilizado para definir áreas de la ciencia y la ingeniería en las que los fenómenos que ocurren en dimensiones nanométricas se utilizan en el diseño, caracterización, fabricación y aplicaciones de materiales, estructuras, dispositivos y sistemas. El concepto de nanotecnología se introdujo por primera vez en 1959 cuando el físico Richard Feynman presentó una presentación sobre la fabricación de cosas a nivel atómico y molecular. La nanotecnología se considera ahora la tecnología más prometedora del siglo XXI y los investigadores la han estudiado como una técnica novedosa en la investigación médica. La nanotecnología marcará el comienzo de una nueva era de productividad y prosperidad, como lo demuestra el aumento de la financiación pública para la investigación y el desarrollo de la nanotecnología durante la última década. 1 , 2 La nanotecnología puede estimular el crecimiento económico y mejorar la capacidad y la calidad en los sectores industriales. Ha contribuido sustancialmente al bienestar de la sociedad y ha moldeado la naturaleza de la vida moderna. Tiene el potencial de alterar significativamente la dinámica social, las condiciones económicas y la vida humana.

El hombre lleva cientos de años buscando remedios milagrosos para aliviar el dolor causado por enfermedades y lesiones . Muchos académicos creen que las aplicaciones de la nanotecnología en la medicina pueden ser esenciales para lograrlo. Estas aplicaciones incluyen la vigilancia, el control, la creación, la reparación y la defensa integrales de todos los sistemas biológicos humanos, empleando nanodispositivos y nanoestructuras diseñados que funcionan a nivel molecular. La nanotecnología puede transformar radicalmente la investigación médica y crear un nuevo sector de mejora humana. 3 , 4 , 5 Existe una buena línea para las aplicaciones diagnósticas, terapéuticas y preventivas de la nanotecnología. Esta tecnología puede modificar intencionalmente el cuerpo, entre otros muchos problemas. Los nanofármacos empleados han demostrado que se mejora la biodisponibilidad, se eliminan los efectos secundarios y la medicina terapéutica se absorbe de manera más eficaz. ⁶^–⁷

La presencia y la entrada de cada molécula individual en el cerebro estructuran esencialmente una barrera de membrana altamente selectiva permeable para moléculas con coeficientes de partición altos. Recientemente se han utilizado nanopartículas en esta membrana como sistema transportador de medicamentos. En particular, las nanopartículas se inhalan y atraviesan las membranas cerebrales. Las terapias típicas y tradicionales para la trombosis vascular a menudo tienen ventajas relativamente limitadas debido a la corta vida media plasmática, muchos efectos adversos y la rápida eliminación del fármaco. Para mejorar la estabilidad e incluso la vida media del medicamento encapsulado, la inmovilización de una cantidad específica de un agente en un sistema de administración de fármacos podría superar esta restricción. La biocompatibilidad y la biodegradabilidad hacen que las nanopartículas poliméricas y los nanotransportadores liposomales se empleen a menudo. 8 , 9 , 10

La ciencia y la tecnología se han utilizado para el diagnóstico de enfermedades, el tratamiento y la prevención de traumatismos, el alivio del dolor y la conservación y mejora de la salud humana mediante instrumentos moleculares y la comprensión molecular del cuerpo humano. La mayoría de los usos comerciales actuales en medicina en nanotecnologías apuntan al suministro de medicamentos. Se pueden introducir nuevos modos de acción y los compuestos medicinales existentes son más específicos y biodisponibles. Las nanosondas , los sistemas nanoelectrónicos sensoriales integrados y las estructuras químicas multifuncionales para la administración de fármacos y la focalización de enfermedades son aplicaciones futuras en nanotecnología. 11 , 12 , 13

Ya se ha logrado un gran éxito en la mejora de la administración de medicamentos con nanotecnología. Algunos compuestos específicos pueden mejorar la orientación y la entrada de medicamentos en la célula y mejorar la obtención de imágenes, la focalización intracelular y la liberación controlada de genes terapéuticos. Por lo tanto, los médicos podrían detectar y mejorar su influencia sobre las células enfermas y los tumores para optimizar las dosis de la terapia. En combinación con otras formas de tratamiento personalizado, la nanometría se puede personalizar para centrarse en un paciente individual que solo tiene células enfermas, lo que minimiza los efectos adversos y el daño tisular . Los científicos ya han logrado algunos avances que promueven el desarrollo celular para tratar el daño de la médula espinal . Nanopartículas magnéticas y nanopartes sensibles a enzimas que se dirigen a los tumores cerebrales; muestras de nanopartículas inteligentes para la administración de productos farmacológicos intracelulares y la obtención de imágenes de expresión genética; puntos cuantitativos para detectar y cuantificar el cáncer cerebral humano. 14 , 15 , 16 En el área de la atención médica, la nanotecnología abre nuevos límites en la industria de las ciencias de la vida. La nanotecnología es muy prometedora en la manipulación de cosas a nivel atómico para cambiar muchas partes del tratamiento médico, como el diagnóstico, el control de enfermedades, el funcionamiento de equipos, la medicina regenerativa, el desarrollo de vacunas y la administración de medicamentos. También abre el camino a través de sofisticados instrumentos de investigación para desarrollar medicamentos que mejoren los tratamientos para diversas dolencias. La nanotecnología se puede utilizar para la medicación de células particulares en el cuerpo, reduciendo así los riesgos de fracaso y rechazo. 17 , 18 , 19

Hemos identificado cuatro objetivos de investigación principales de este documento como se detalla a continuación:

(1) identificar los tipos de nanotecnología y nanopartículas con sus usos en el campo médico;

(2) discutir las clases y la taxonomía de los materiales basados en la nanotecnología para la esfera médica;

(3) identificar y discutir las características asociadas y las características de la nanotecnología para el dominio médico; y

(4) identificar las aplicaciones contemporáneas y futuras de la nanotecnología para el campo médico.

2. Necesidad de la nanotecnología en el campo médico

Los descubrimientos en el campo de la nanotecnología y los nanofármacos son muy amplios y de amplio alcance. La nanomedicina ha experimentado modificaciones impresionantes que han llevado a los fármacos a un nuevo nivel con importantes resultados en el ámbito de la atención sanitaria. Es necesario estudiar las importantes capacidades de la nanotecnología en el ámbito de la atención sanitaria. En medicina, se están llevando a cabo investigaciones exhaustivas sobre las mejores prácticas y metodologías, incluidas la nefrología, la terapia genética para enfermedades cardiovasculares y la terapia contra el cáncer. Se ha producido un importante desarrollo en el tratamiento tradicional, y la calidad de las nanopartículas y la nanotecnología ha mejorado y ha mostrado resultados alentadores.²⁰^–²¹ La terapia genética también ha sacado partido de los nanofármacos. Varias investigaciones se han centrado en las aplicaciones de vectores virales que se cree que son sistemas para la administración de medicamentos.22 , 23 , 24

Los nanobots que apuntan a células cancerosas específicas para tabletas inteligentes envían datos a los investigadores para garantizar que los pacientes reciban su tratamiento correctamente. La nanotecnología ofrece la posibilidad de realizar diagnósticos in vitro al sustituir los procedimientos existentes por alternativas más económicas y fáciles de utilizar. Las nanopartículas pueden funcionar como agentes de imagen molecular dentro de esos dispositivos e introducir alteraciones genéticas relacionadas con el cáncer y características funcionales de las células tumorales. Además, los recubrimientos basados en nanotecnología funcional incluyen con frecuencia los siguientes nanomateriales , según la función deseada: dióxido de titanio, dióxido de silicio , negro de carbono, óxido de hierro , óxido de zinc y plata. Los instrumentos y procedimientos mejoran las evaluaciones de caracterización fisicoquímica, la seguridad y la eficacia de los nanomateriales y las nanosuperficies integradas en la ingeniería de dispositivos médicos . Los científicos desempeñan un papel crucial en la creación de bienes que incluyen materiales novedosos , sensores y sistemas de almacenamiento de energía. ²⁵^–²⁶

3. En el campo médico se utilizan distintos tipos de nanopartículas .

Las nanopartículas tienen una importante relación superficie-volumen debido a su tamaño a nanoescala, lo que les permite absorber grandes cantidades de medicamentos y moverse rápidamente por el torrente sanguíneo. Su mayor superficie les confiere capacidades distintivas, ya que aumenta sus cualidades mecánicas, magnéticas, ópticas y catalíticas, lo que permite su uso en más aplicaciones farmacéuticas. Las nanopartículas se clasifican en tres áreas según su composición química: orgánicas, inorgánicas y basadas en carbono. 27 , 28 , 29 La figura 1 muestra algunas clasificaciones primarias de las nanopartículas. Las proteínas, los carbohidratos, los lípidos y otras moléculas orgánicas se sintetizan en nanopartículas orgánicas con una dimensión específica, como un radio de menos de 100 nm.

Las nanopartículas inorgánicas no son tóxicas, son hidrófilas, biocompatibles y muy estables en comparación con los materiales orgánicos. Las nanopartículas inorgánicas incluyen metales elementales, óxidos metálicos y sales metálicas, entre otras cosas. Los fulerenos , los nanotubos de carbono , el grafeno y sus derivados son ejemplos de nanomateriales basados en carbono. Estos materiales han despertado la atención de varios campos, incluidas las aplicaciones biomédicas, debido a sus dimensiones estructurales inusuales y sus propiedades mecánicas, eléctricas, térmicas, ópticas y químicas excepcionales. Las nanopartículas generalmente conservan las propiedades químicas de sus materiales a granel, lo que puede ser beneficioso al seleccionar una nanopartícula para diversas aplicaciones. 30 ,31 ,32

Las nanopartículas reaccionan a la luz calentándose lo suficiente para destruir las células cancerosas. Los investigadores creen que las nanopartículas pueden ponerse directamente en circulación y convertirse en tumores cancerosos en el futuro. Las píldoras inteligentes son liberadores de medicamentos con sensores ingeribles que pueden manejarse de forma inalámbrica y ajustarse para controlar una dosis de medicamento en función de los datos recopilados en todo el cuerpo. La nanomedicina se enfrenta a obstáculos inherentes como toda tecnología innovadora y revolucionaria; principalmente, se ha utilizado ampliamente en aplicaciones clínicas. El impacto ambiental de la nanotecnología se acumula en los tejidos y órganos vivos y puede hacerse asequible a gran escala. Los nanobots son un avance significativo en la nanomedicina. 34 , 35 , 36 , 37

4. Clases y taxonomía de materiales basados en nanotecnología para el ámbito médico

La figura 2 explora las diversas clases y categorizaciones de diferentes materiales basados en nanotecnología que tienen aplicaciones y utilidades especiales en el campo de la medicina. Se han reportado varias clases en la literatura disponible, a saber: nanopartículas metálicas , dendrímeros , liposomas , polímeros biodegradables , nanomateriales basados en carbono, nanocompuestos de hidrogel y muchos otros también que respaldan y amplían la utilización y los servicios en el campo médico a través del concepto de nanotecnología. ³⁸^–³⁹

Las nanofibras se han utilizado en apósitos para heridas , textiles quirúrgicos e implantes, tecnología de tejidos y componentes de órganos artificiales. Los científicos están creando vendajes inteligentes que se absorben en el tejido cuando la herida ha cicatrizado. En estos vendajes inteligentes, las nanofibras incrustadas pueden incluir coagulación, antibióticos e incluso sensores para detectar síntomas infecciosos. 40 ,41 ,42 La nanomedicina garantiza una vida más larga y ayudará a las personas que viven más tiempo y las apoyará de una manera positiva para la Tierra y requiere la eliminación de sus recursos naturales. Otro enfoque de la nanotecnología puede ser a través de nanomáquinas para prepararse para la colonización del espacio mediante la construcción de estructuras y la creación de ecosistemas para otros planetas. Los investigadores también están investigando formas de modificar la fisiología humana para adaptarse mejor a las condiciones atmosféricas de otros mundos.

En aplicaciones sanitarias, la nanomedicina utiliza la nanotecnología, como la terapia y el diagnóstico de diferentes enfermedades, utilizando nanopartículas, biosensores nanoelectrónicos y nanotecnología molecular. Proporciona la capacidad de evaluar el cuerpo de la persona, la medicación y el equipo médico a nivel nanométrico, lo que garantiza que la medicina sea mucho más precisa. El sector sanitario está utilizando esta tecnología para diagnósticos y equipos médicos. Los rápidos avances en nanotecnología significan que se están desarrollando nuevos diagnósticos y terapias con mejores tasas de éxito. Actualmente, la nanomedicina se utiliza para el desarrollo de medicamentos inteligentes y el cáncer. 43 , 44 , 45En los últimos años, esta tecnología se ha utilizado para producir nuevas nanopartículas y las industrias han cambiado significativamente. La aplicación médica de la nanotecnología implica el desarrollo de dispositivos biomecánicos microscópicos, como nanomáquinas y nanorobots. Los productos basados en la nanotecnología suelen ser costosos, lo que dificulta su producción generalizada. Estos productos ayudarán a difundir esta tecnología al ofrecer opciones de producción asequibles. Las nanopartículas pueden aumentar sensiblemente la glucosa y reaccionar con la liberación de insulina, eliminando la necesidad de la autoobservación y autocontrol de la insulina. Las nanopartículas implantadas en la circulación humana pueden identificar enfermedades de forma proactiva al detectar ciertas enzimas indicativas del crecimiento de tumores. 46 , 47 , 48 Si se aplica a la atención sanitaria, la nanotecnología puede suponer un avance sustancial en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de enfermedades. Los innovadores están cada vez más interesados en los posibles usos sanitarios de la nanotecnología, que puede conducir a la industria hacia una nueva era de crecimiento. El diagnóstico y la terapia dependen ahora de la experiencia clínica y de la interpretación de datos biométricos externos; se espera que el énfasis de la investigación futura se derive directamente de los datos de la nanotecnología en el lugar de la enfermedad. Al permitir que nuestros cuerpos utilicen mecánica artificial, esta tecnología ayuda a todos, desde dentro hacia fuera, a definir medicamentos proactivos, preventivos y personalizados. El uso de nanomateriales es uno de los ejemplos más mencionados. La manipulación de dispositivos y sistemas a escala nanométrica ofrece numerosas oportunidades para diagnosticar y tratar enfermedades y realizar pruebas más precisas. 49 , 50 , 51

Los nanomateriales se utilizan en la industria de la salud para el diagnóstico, la terapia, el control y la prevención de enfermedades. El desarrollo de medicamentos mejores y más seguros, actividades centradas en los tejidos y nanomedicamentos personalizados está impulsado por las nanopartículas. Esta tecnología, por ejemplo, se utiliza para la desinfección de superficies y equipos de protección personal durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019. Las nanopartículas pueden transportar medicamentos al lugar exacto requerido, mejorando sustancialmente su eficacia y restringiendo la toxicidad para otros tejidos del cuerpo. 52 , 53 , 54 Para la administración de medicamentos al cerebro en el caso de enfermedades difíciles de tratar, también se pueden desarrollar nanopartículas para superar la barrera hematoencefálica.

5. Características y rasgos asociados de la nanotecnología para el ámbito médico

Las diversas características y funciones clásicas asociadas de la nanotecnología al ámbito médico incluyen (1) tratamiento de heridas ; (2) tratamientos antibacterianos; (3) minimización del daño a las células sanas; y (4) técnica de diagnóstico de nanomedicina. El uso de nanovesículas, nanopartículas, nanotubos de carbono , etc., ha hecho que las aplicaciones de los principios basados en la nanotecnología sean más efectivas y productivas para la medicina, donde la precisión y la inteligencia son esenciales en un ámbito más amplio. ⁵⁵^–⁵⁶ Para los métodos médicos preventivos, las nanotecnologías son tan buenas como las reactivas. Los monitores portátiles pueden diseñarse para transmitir datos a los sistemas hospitalarios, simplificando el cuidado de los pacientes ancianos, que a menudo requieren atención en lugares remotos. De manera similar, los nanomateriales, considerados durante mucho tiempo como progenitores de las neoplasias malignas metastásicas, pueden utilizarse para controlar las células tumorales circulantes. La industria tecnológica utiliza átomos y moléculas individuales, en particular la nanociencia, con implicaciones futuristas para la ciencia, la ingeniería y la tecnología. Puede tener un impacto e influencia notables para desarrollar, caracterizar, desarrollar e implementar átomos y moléculas particulares. La medicina, la energía, la producción de alimentos, los productos químicos básicos, los cosméticos, la agricultura, el equipamiento, la biotecnología y los textiles, entre otros, están cambiando fundamentalmente. 57 , 58 , 59

5.1 . Tratamiento de heridas

Las células de una persona pueden crear tejidos y órganos a partir de un santo grial para la cirugía reconstructiva y de trasplante para pacientes que pueden haberlos perdido debido a una enfermedad o daño. La investigación en este tema, apoyada por el conocimiento de la topografía de los tejidos a escala nanométrica, intenta construir tejidos cuya función y estructura sean similares a las que se encuentran en la naturaleza del organismo. Los nanogeneradores, las nanopartículas de polímeros y una solución precisa podrían ayudar a curar mejor y más rápidamente las heridas de las personas. Las nanopartículas solo se pueden conectar con imágenes y ligandos diana a las células o tejidos. Esto permite a los cirujanos y radiólogos distinguir el tejido enfermo del sano de manera más efectiva, mejorar el tratamiento de la enfermedad y reducir el peligro de dañar el tejido sano. La nanotecnología ha afectado enormemente la velocidad y la especificidad de las evaluaciones de biomarcadores en los fluidos corporales. 60 , 61 , 62

La nanotecnología emplea las propiedades creadas en la escala nanométrica, que difieren de las del mismo material en una escala mayor en física, química o biología. Además, el tamaño nanométrico también incluye muchos de los mecanismos biológicos del cuerpo humano que permiten atravesar barreras naturales para acceder a nuevos sitios de administración e interactuar con el ADN o pequeñas proteínas en diferentes niveles, en la sangre o dentro de los tejidos o células del cuerpo. La nanociencia es más avanzada y ofrece posibilidades para medicamentos especializados y específicos con menos efectos adversos y más fáciles de usar. La materia de tamaño nanométrico con precisión nanométrica se controla y maneja mediante la nanotecnología. Estos pueden incluir átomos, moléculas o estructuras biológicas importantes. ⁶³^–⁶⁴

5.2 . Tratamientos antibacterianos

La nanomedicina se ha extendido a varias disciplinas, incluida la administración de medicamentos, los instrumentos de diagnóstico e imagen, las plataformas de alto rendimiento para la detección, el desarrollo de vacunas, los antimicrobianos, los dispositivos portátiles, etc. ⁶⁵^–⁶⁶ El uso de nanopartículas de oro y puntos cuánticos , el empleo de luz infrarroja y la limpieza mejorada de los instrumentos podrían usarse para tratamientos antibacterianos. La nanotecnología es cada vez más optimista sobre el hecho de proporcionar un progreso sustancial en la detección y el tratamiento de enfermedades tal como se aplica a la medicina. Se espera que los medicamentos proporcionen medicamentos, diagnóstico, tratamiento celular y fabricación de materiales biocompatibles. El uso de la nanotecnología en la terapéutica abarca la nanomedicina y el desarrollo de agentes a nanoescala para diversos tratamientos de enfermedades. La nanotecnología manipula un artículo para producir compuestos con características extraordinariamente diversas y únicas a nivel atómico y molecular.

5.3 . Minimizar el daño a las células sanas.

Los innovadores en nanotecnología médica están diseñando métodos para administrar medicamentos de manera más eficiente, como por ejemplo, apuntar directamente a las células cancerosas mediante terapia. Los resultados de los pacientes mejoran y se informa de un daño mínimo a las células sanas, lo que podría causar daño durante la quimioterapia con nanopartículas que localizan y destruyen las células cancerosas. Los médicos también pueden proporcionar un tratamiento térmico con mayor precisión mediante el uso de la nanotecnología junto con la quimioterapia. Los nanotubos vinculados a anticuerpos atraídos por tumores absorben la luz láser, lo que puede hacer que el tumor se incinere en dicha terapia. ⁶⁷^–⁶⁸ El uso de materiales biobiológicos, no biológicos, biomiméticos o híbridos también está muy extendido en la nanomedicina.

5.4 . Técnica de diagnóstico en nanomedicina

Las aplicaciones de la nanotecnología para el diagnóstico, que incluyen el uso de nanotubos de carbono , la aplicación de nanotubos de oro y detecciones rápidas y económicas, hicieron posible la identificación de enfermedades en una etapa más temprana. Esta técnica utiliza instrumentos de tamaños submicrométricos para diagnosticar, prevenir y curar mejor las enfermedades y mejorar la calidad de vida general de los pacientes. El desarrollo de medicamentos regenerativos se acelera sustancialmente gracias a la nanotecnología. Los nuevos enfoques permiten la piel, los huesos, los cartílagos u otros tejidos protésicos en pacientes con insuficiencia orgánica o lesiones graves . El uso de la nanotecnología cambia la función celular de manera más efectiva para imitar los efectos de los tejidos y órganos naturales. 69 , 70 , 71

6. Principales áreas de aplicación de la nanotecnología en el ámbito médico

La nanotecnología acelera el proceso utilizando un dispositivo portátil compacto que toma muestras pequeñas y permite un procesamiento y análisis casi instantáneos. Las pruebas de diagnóstico in vitro seguirán aumentando el tamaño de las muestras y los biosensores. Las formulaciones de nanopartículas, cuando se utilizan para óxidos de hierro y polímeros especiales, aumentarán su capacidad de obtención de imágenes al utilizar dosis más bajas y más efectivas de los compuestos de diagnóstico, lo que permite la detección temprana de anomalías genéticas, tumores y toda la variedad de estados patológicos. La nanomedicina, como la biotecnología, ha sido motivo de preocupación en ciertas áreas, particularmente en lo que respecta a la seguridad y la privacidad. 72 , 73 , 74 , 75 Los inmunoensayos son aplicaciones apropiadas debido a la conectividad robusta entre anticuerpos y antígenos, lo que conduce a excelentes sensibilidades. Los sensores inmunológicos regenerativos son un nuevo desafío interesante que permite la repetitividad para la rigidez estadística y el monitoreo semicontinuo. La nanomedicina es un tema muy inmaduro en el cáncer, por lo que la clínica necesita determinar la posible influencia. 76 , 77 , 78 , 79 , 80 , 81 , 82 , 83 , 84 , 85

6.1 . Diagnóstico

En la última década, la imagenología se ha convertido en una herramienta poderosa para diagnosticar enfermedades. Los avances en resonancia magnética y

tomografía computarizada son impresionantes. Sin embargo, la nanotecnología ofrece instrumentos para diagnóstico in vitro e in vivo que son sensibles y muy precisos, mucho más allá de las capacidades de los equipos modernos. Como cualquier avance en el diagnóstico, el objetivo final es permitir a los médicos diagnosticar una enfermedad lo antes posible. Se prevé que la nanotecnología permita diagnósticos celulares y, posiblemente, diagnósticos subcelulares.

6.2 . Ingeniería de tejidos y tratamiento celular

La medicina regenerativa, especialmente la ingeniería de tejidos y el tratamiento celular, son otros campos potenciales de la nanomedicina. La nanotecnología proporciona un «andamiaje» estructural esencial para crear nuevas estructuras funcionales que se parecen a los tejidos naturales en los que se pueden introducir células vivas y estimular su proliferación. Los nuevos tejidos se benefician de la biocompatibilidad de las nanopartículas y las células con la fuente de muestra. El tejido resultante puede entonces ser regulado y los médicos pueden influir en los procesos de formación, desarrollo y reparación celular.

6.3 . Desarrollo de la terapia

Se prevé que el efecto más significativo de la nanomedicina en la administración y el tratamiento de medicamentos se logrará en la terapia. Las nanopartículas permiten a los médicos concentrar los medicamentos en la causa de la enfermedad, mejorando la eficiencia y disminuyendo los efectos adversos. También brindan nuevas oportunidades para regular las liberaciones terapéuticas. La nanomedicina ha obtenido enormes beneficios en la instrumentación y la síntesis farmacéutica con varios tipos de nanofármacos y aplicaciones de transporte y diagnóstico de fármacos. Se está desarrollando un campo de investigación para producir nanopartículas y tratamientos basados en la nanotecnología.

6.4 . Administración de fármacos

Los sistemas de administración de fármacos basados en la nanotecnología incluyen inicialmente nanopartículas que contienen uno o más fármacos terapéuticos que pueden unirse o dispersarse y adsorberse en matrices poliméricas . En los últimos años, ha habido un desarrollo significativo en la producción de nanofármacos utilizando imágenes, tratamientos y diagnósticos. Los sistemas de nanofármacos se centran principalmente en mejorar la biodisponibilidad de la administración a tejidos específicos, prolongar la vida media de los medicamentos inyectables y administrar medicamentos por vía oral. Los nanofármacos se administran en niveles más bajos, con mejoras notables en sus efectos farmacológicos y una reducción del peligro para la salud y de los efectos adversos.

6.5 . Detección de enfermedades

La nanomedicina es una aplicación fascinante para la prevención, detección, terapia y control de enfermedades, desde nanopartículas de bioingeniería que atacan y matan células y la implantación de tejidos biocompatibles hasta biosensores implantados de tamaño nanométrico. Sin embargo, si bien las aplicaciones básicas de la nanomedicina, como medicamentos personalizados e instrumentos médicos, ya se han utilizado en la medicina convencional para usos más ambiciosos, como dispositivos nanomédicos de múltiples partes, las propiedades únicas de las nanopartículas se pueden aprovechar a nivel molecular. Existe una mayor área de superficie para la adhesión química en esta pequeña escala, lo que facilita la manipulación de moléculas en partículas finas, ajustando el comportamiento de las partículas. Los nanomateriales también son lo suficientemente pequeños como para ingresar a las células vivas.

6.6 . Detección de oxígeno corporal .

Los nanosensores pueden detectar concentraciones de oxígeno y dióxido de carbono en el cuerpo y la presencia de materiales peligrosos. La detección de órganos digestivos malignos y sensibilidad a los alimentos permite que los programas de dieta y nutrición individuales formen parte de sus usos. El daño a las células sanas es una preocupación importante durante el tratamiento con quimioterapia y radiación frecuentes. Se emplean nuevos métodos nanomédicos para tratar el cáncer de piel, lo que permite un suministro adecuado a ubicaciones tumorales específicas y apuntar a células con efectos secundarios menos dañinos de la medicación y otras terapias teóricas. Una nueva forma de identificar células cancerosas en la circulación, llamada NanoFlares, se está utilizando con la nanomedicina. Las NanoFlares son partículas diseñadas para unirse a los objetivos genéticos de las células cancerosas y emitir luz cuando se identifica ese objetivo genético en particular.

6.7 . Asistencia sanitaria económica

La nanomedicina genera grandes esperanzas de una asistencia sanitaria mejor, eficiente y económica para millones de personas y puede ofrecer buenas respuestas a numerosas enfermedades. La nanotecnología influye en casi todas las áreas de la medicina actual, desde el diagnóstico hasta el seguimiento de enfermedades, pasando por la cirugía, la quimioterapia o la medicina regenerativa. Las ventajas que puede aportar la nanotecnología están beneficiando actualmente a muchos sectores de la atención médica. El diagnóstico a escala nanométrica es otro campo en alza de la nanomedicina. El objetivo es diagnosticar una enfermedad lo antes posible. Muchos pacientes con insuficiencia orgánica o lesiones graves esperan nuevos enfoques de la medicina regenerativa. La piel, el hueso y el cartílago artificiales están progresando, y algunos de ellos ya están en el mercado.

6.8 . Mejorar la eficacia de los medicamentos.

La administración de fármacos mediante materiales inteligentes y nanopartículas es un área de investigación prometedora que puede ayudar a las compañías farmacéuticas a mejorar la eficiencia de los medicamentos existentes y eliminar algunos efectos secundarios sistemáticos. Consiste en conjuntos de agentes de transporte, dispositivos de imagen y medicamentos que se crean para dirigirse a los tejidos afectados y monitorear el proceso simultáneamente. En otras palabras, las demandas funcionales específicas deben distinguirse en las características físico-químicas necesarias y conectarse con el comportamiento biológico.

6.9 . Manejo de la enfermedad

La nanotecnología proporciona una herramienta extra eficaz para prevenir y controlar enfermedades, ya que la resistencia bacteriana a los antibióticos está aumentando en todo el mundo. La eficiencia de las membranas bacterianas a escala nanométrica puede ser aún mayor con compuestos antimicrobianos, como la nanoplata. Estas características pueden minimizar la necesidad de antibióticos cuando se integran en materiales tradicionales, al tiempo que protegen al paciente de infecciones. La nanotecnología tiene el potencial de revolucionar el tratamiento de los pacientes. Esta tecnología en la I+D de las ciencias biológicas y en otras áreas de vanguardia de la atención sanitaria aún está lejos de volverse omnipresente. La situación económica en la que la nanotecnología se encuentra a la vanguardia del tratamiento sanitario puede volverse ahora demasiado difícil y peligrosa para justificar inversiones, dado el creciente costo médico y el gasto en I+D de las ciencias biológicas. El tratamiento con analgésicos orales normalmente se realizaría más fácilmente y haría que el paciente se sintiera lo suficientemente cómodo.

6.10 . Lucha contra el cáncer

En la lucha actual contra el cáncer, la nanotecnología se considera uno de los avances más prometedores en el suministro de medicamentos. Normalmente, no se trata de productos farmacéuticos, sino de nanopartículas que pueden transportar medicamentos estándar contra el cáncer a los tumores con menos efectos adversos y permitir la eliminación selectiva de células cancerosas en terapias no tradicionales. Si se permite la administración de nanopartículas para quimioterapia, se puede administrar más medicamento citotóxico en el lugar de destino y se reduce la toxicidad y la eficacia fuera del objetivo.

6.11 . Útil para enfermedades cardiovasculares

En el campo de la medicina, la nanomedicina utiliza conocimientos nanotecnológicos para prevenir y tratar enfermedades graves, como enfermedades cardiovasculares y cardíacas. Los materiales a escala nanométrica, como las nanopartículas biocompatibles y los nanobots médicos, han ayudado a los médicos a comprender los objetivos de acción de un ser vivo gracias a los recientes avances en nanotecnología.

6.12 . Nanobots

El avance más significativo de la nanomedicina son los nanobots, que pueden emplearse para reparar células dañadas y reemplazar componentes intracelulares completos. También pueden reproducirse para reparar un defecto genético o reemplazar una molécula de ADN para erradicar una enfermedad. Los nanobots en medicina pueden ofrecer perspectivas de salud rentables, como desbloquear arterias o reemplazar un órgano por completo. Aunque los nanotransportadores pueden proporcionar concentraciones de dosis exactas a regiones específicas, su pequeño tamaño conduce a un compromiso paradójico entre volumen y fabricación. El comportamiento coordinado y la comunicación a través de la inteligencia artificial permitirán a los nanobots cumplir con sus tareas de manera metódica y eficiente. Los nanobots podrían programarse individualmente, buscarse y circular en distintas direcciones. Un nanobot individual podría conectarse con amigos y compañeros de trabajo, cada uno con sus propias pautas, para pedirles que agruparan sus recubrimientos, cargas o tamaños para monitorear la existencia, el diagnóstico o la orientación de los tejidos enfermos de manera más eficiente.

6.13 . Mejor procedimiento preventivo

El objetivo fundamental de la nanomedicina es convertir la atención sanitaria en un procedimiento totalmente preventivo. Se puede solucionar antes de que llegue al nivel en que se necesite tratamiento mediante la detección temprana del malestar. La nanomedicina tiene como objetivo mejorar la calidad de vida humana mediante la eliminación de arrugas, exceso de grasa y celulitis, el fortalecimiento muscular y óseo, la recuperación del cabello y la rehabilitación de la visión. Las nanopartículas presentes en los productos de limpieza y en los equipos de protección personal se pueden utilizar para inhibir la transmisión. La nanomedicina se podría utilizar para regular el sistema inmunológico y mejorar las respuestas inmunitarias contra las infecciones.

6.14 . Radioterapia

En el campo de la radioterapia, la nanotecnología también puede mejorar. Las nanopartículas de radiación que atraen los tumores pueden concentrar la radiación para aumentar la eficacia del tratamiento y, al mismo tiempo, mantener el tejido sano. Las aplicaciones de la nanotecnología no se limitan al tratamiento del cáncer. Los nanosensores también pueden detectar ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares antes que el paciente. Las partículas de nanotecnología pueden controlar continuamente la sangre para buscar células endoteliales que existían antes de un ataque. Al restablecer el sistema inmunológico, las nanotecnologías también han prometido dejar de atacar al cuerpo del paciente.

La nanomedicina tiene el potencial de detectar y prevenir numerosas enfermedades, incluido el cáncer. En ensayos clínicos , la nanomedicina cuenta actualmente con cientos de artículos que abordan todos los principales trastornos cardiovasculares, neurológicos, musculoesqueléticos e inflamatorios. 86 , 87 , 88 , 89 Es útil para la obtención de imágenes médicas, diagnósticos y biomateriales, lo que permite aplicaciones tecnológicas en todo el sector de la atención sanitaria. Para que el siguiente nivel de medicamentos, terapias e inverosimilitudes novedosas esté disponible para médicos y pacientes, existe la necesidad de avances genuinos en la atención sanitaria, la nanomedicina como un instrumento vital para la medicina personalizada, dirigida y regenerativa. 90 , 91 , 92 Proporciona nuevas herramientas esenciales para abordar el principal problema que enfrentan las personas mayores y se considera fundamental para una atención sanitaria mejor y más económica. Es fundamental hacer que los medicamentos y tratamientos sean accesibles para todos. 93 , 94 , 95

7 . Discusión

La nanomedicina es un campo médico emergente que utiliza la experiencia nanotecnológica para prevenir y tratar enfermedades graves, como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y otras. Los últimos avances en nanotecnología han permitido a los médicos sensibilizar los objetivos de acción en un cuerpo vivo mediante el uso de componentes a escala nanométrica, incluida la biocompatibilidad de nanopartículas y nanobots. Los investigadores también están utilizando la nanomedicina para estimular la inmunoterapia . En los últimos años se han producido grandes avances en la nanomedicina que han ampliado el mercado de la nanomedicina. Las aplicaciones de la nanomedicina, como el diagnóstico mediante nanomáquinas, ofrecen la capacidad de controlar la química interna del órgano y permiten el acceso directo a las regiones enfermas. Los tratamientos nanomédicos han demostrado varias ventajas significativas, entre ellas, un mejor suministro de agua y una actividad biológica prolongada al proteger las cargas útiles contra entornos biológicos potencialmente destructivos. Las nanopartículas se pueden emplear para probar biomoléculas como biomarcadores y marcadores tumorales. Los productos nanomédicos van desde la quimioterapia hasta los agentes biológicos, pasando por la inmunoterapia y más. La nanotecnología también puede ser utilizada por moléculas que identifican enfermedades para mejorar el diagnóstico selectivo. El uso más prometedor de la nanomedicina en la quimioterapia se ha producido en aquellos casos en los que las capacidades únicas y las características complejas de estos instrumentos de administración de última generación podrían mejorar significativamente la eficiencia y, al mismo tiempo, reducir el potencial.En el diverso campo de la nanotecnología, casi todos los aspectos de la industria, desde los medicamentos hasta las máquinas, están experimentando enormes avances. Su uso extensivo significa que su relación beneficio-riesgo se ha convertido en tema de discusión global. La nanotecnología tiene graves efectos sociales y económicos y poca conciencia pública de sus amenazas. Las industrias y las empresas farmacéuticas se entregan a esta tecnología por los impactos inmediatos y a largo plazo de los productos basados en nanotecnología.

La nanorrobótica se puede utilizar para monitorear enfermedades y farmacocinética y mejorar la eficiencia de la atención médica y la administración de medicamentos en la terapia del cáncer. La nanorrobótica también se utiliza para mantener y ensamblar sistemas avanzados. El uso extensivo de la nanorrobótica también está impulsando el aumento de los ingresos del mercado en el sector médico.

8 . Alcance futuro

En el futuro, la nanomedicina desempeñará un papel crucial en la medicina personalizada, desde la predicción hasta el seguimiento. Los materiales a escala nanométrica son la base de sensores y biomarcadores cada vez más sensibles, que pueden utilizarse para identificar más enfermedades en una fase preliminar de forma simultánea y precisa. La nanomedicina permite un mapeo altamente preciso de la enfermedad con una mayor focalización y sensibilidad química. Después de diagnosticar una afección, la nanomedicina puede emplearse de manera más eficiente para atacar las células, al tiempo que se reducen los efectos secundarios y el daño a las células sanas. Ya se están utilizando varios productos, incluida la doxorrubicina nanoencapsulada mencionada anteriormente . En esencia, los desafíos futuros incluyen avances en la carga y liberación de medicamentos y el mayor desarrollo del potencial para diagnosticar y tratar las nanopartículas metálicas .Como toda tecnología avanzada, la nanomedicina debe contrarrestar su atractivo potencial frente a los peligros del futuro. Como ocurre con cualquier dispositivo y tratamiento médico, la nanomedicina debe controlarse rigurosamente y evaluarse a fondo antes de tratar a los pacientes con todo su potencial, se deben realizar evaluaciones de toxicidad y estudios clínicos en varias etapas. En el futuro, la nanotecnología puede detectar problemas sobre el terreno en lugar de depender de una combinación de datos procedentes de sensores externos, conocimientos médicos y algoritmos de diagnóstico probabilísticos. El uso de la nanotecnología por parte de los atletas también podría ser una aplicación adicional para evaluar qué músculos tienen una circulación excelente y desarrollan menos ácido láctico, lo que permitiría a los atletas reaccionar ante sus músculos menos efectivos modificando la frecuencia y el entrenamiento. Estos pueden ajustar su eficiencia y maximizar su potencial muscular menos efectivo.

9. Limitaciones

Los problemas de reproducibilidad y control de calidad de los nanomateriales, el establecimiento de escalabilidad y mayores tasas de producción, y la gestión de subproductos no deseados de la nanoingeniería son barreras científicas y tecnológicas importantes. El precio sigue siendo muy alto, mientras que las nanopartículas siguen siendo desconocidas en cuanto a sus consecuencias para la salud y el medio ambiente. Por lo tanto, continúan los obstáculos estructurales para la implementación; los inversores siguen siendo cautelosos y las inversiones nanoterapéuticas son relativamente reticentes para las industrias farmacéuticas. Aunque la nanotecnología tiene muchas nuevas aplicaciones potenciales, su uso en las ciencias biológicas está limitado por ciertos obstáculos que deben eliminarse con mayor frecuencia antes de su uso. La aplicación de la nanotecnología in vivo todavía plantea preocupaciones sobre su influencia a corto y largo plazo en el cuerpo. Debido al pequeño número de partículas en los tratamientos, estas partículas pueden eludir completamente el sistema inmunológico, sortear obstáculos naturales y acumularse en tejidos específicos, lo que ocasionalmente puede dar lugar a una masa que el cuerpo no puede percibir fácilmente.

10. Conclusión

La revolución de la atención sanitaria está impulsada por la nanotecnología, que hace hincapié en la gestión preventiva de la salud de la población. La nanotecnología ayuda a resolver el problema de la administración de tratamientos específicos, reduce el peligro de efectos secundarios y maximiza la eficacia terapéutica. Esta tecnología es adecuada para identificar, tratar y realizar terapias genéticas contra el cáncer. La nanomedicina es el uso más prometedor de la nanorrobótica . Sus aplicaciones abarcan varios campos, como la creación de vacunas, la administración de medicamentos, equipos portátiles, equipos de diagnóstico y obtención de imágenes y productos antimicrobianos. Se prevé que el desarrollo de medicamentos más eficaces, dispositivos mejorados y la detección temprana de diversas enfermedades conduzcan a la nanomedicina. La combinación de medicamentos estándar contra el cáncer con tecnologías a nanoescala puede atravesar intactos y circular dentro del cerebro. Esta tecnología ofrece enormes mercados potenciales y beneficios, clases completas de medicamentos actuales. La nanomedicina se produce mediante una mezcla crítica de manganeso y citrato utilizando técnicas nanotecnológicas. Es posible desarrollar mecanismos personalizados para la administración de medicamentos, nuevos métodos de diagnóstico y dispositivos médicos a nanoescala.

Desafíos y oportunidades en los programas de recuperación mejorada después de la cirugía: una visión general

Gottumukkala, Vijaya¹; Joshi, Girish ^P.

DISCUSIÓN

Perspectivas sobre los desafíos y oportunidades actuales de los programas ERAS: El camino a seguir

La premisa básica de las vías ERAS es coordinar la atención quirúrgica y perioperatoria en un paradigma centrado en el paciente y en la recuperación para minimizar la respuesta al estrés quirúrgico perioperatorio, minimizar las complicaciones postoperatorias y devolver al paciente a su estado funcional inicial o mejor de manera segura y eficiente. A lo largo del proceso de atención, es necesario comprender los pasos de la recuperación del paciente y evaluar por qué el paciente no cumple con los objetivos específicos del procedimiento y los plazos para la trayectoria de recuperación. Para ello es necesario delinear los diversos factores que contribuyen al riesgo de complicaciones postoperatorias y retraso en la recuperación según el paciente y el procedimiento. Este enfoque debería permitir el refinamiento de los elementos basados en la comprensión actual de la fisiopatología perioperatoria en un programa ERAS plenamente implementado.

¿Por qué la implementación de un programa ERAS sólido sigue siendo un desafío?

Las organizaciones con un liderazgo clínico comprometido y de apoyo, experiencia en la gestión del cambio y programas de mejora de la calidad exitosos y continuos han ampliado los programas ERAS en toda su práctica.^[⁴^] Sin embargo, muchas organizaciones se enfrentan al reto de aplicar de forma coherente los principios del ERAS.^[⁵^] Para una implementación efectiva y sólida de los programas ERAS, el enfoque debe ir más allá de minimizar la duración de la estadía (LoS).^[^6-13^]

Para seguir avanzando, debemos cerrar la brecha de «saber-hacer» en la implementación de elementos de atención intraoperatorios y postoperatorios basados en la evidencia. Si bien el marco de un programa ERAS minimiza las variaciones innecesarias, la atención real debe adaptarse a cada paciente en función de su riesgo de desarrollar complicaciones médicas y quirúrgicas específicas del procedimiento y mejorar su trayectoria de recuperación posquirúrgica.^[¹⁴^]

Otro desafío en la implementación de un programa ERAS es la falta de una auditoría rigurosa y un seguimiento del cumplimiento de los elementos críticos de la atención.^[¹⁵^] El liderazgo clínico eficaz y comprometido, la comprensión de la cultura local y el contexto propicio para la gestión del cambio, la introducción y evaluación deliberadas de intervenciones basadas en la evidencia y la inversión en la gestión y el análisis de datos son fundamentales para cumplir y mantener el cumplimiento de los elementos cruciales.^[^16-18^]

¿Por qué el paciente quirúrgico sigue en riesgo?

Kehlet y Mythen discutieron esta cuestión hace más de una década.^[¹⁹^] En esta era de investigación de resultados y atención basada en el valor centrada en el paciente, el enfoque de la medicina perioperatoria ha cambiado de la predicción del riesgo preoperatorio a la adición de intervenciones específicas para optimizar la condición del paciente para el procedimiento quirúrgico.^[^20-23^] La mayoría de los modelos de predicción de riesgos no se desarrollaron en el contexto de una recuperación mejorada y el paradigma de atención quirúrgica que cambia rápidamente. Con la reciente aplicación de técnicas de aprendizaje automático a la atención médica, necesitamos desarrollar procedimientos y modelos dinámicos específicos del paciente para una predicción precisa del riesgo quirúrgico en el futuro.^[²⁴^,²⁵^] Y lo que es más importante, debemos utilizar los modelos de predicción de riesgos para dirigir los esfuerzos de optimización específicos durante el período preoperatorio.^[²⁶^] Sin embargo, es fundamental instituir y evaluar intervenciones solo cuando existe una relación causa-efecto entre las intervenciones de optimización preoperatoria dirigidas.^[²⁷^,²⁸^]

Sobre la base del progreso y la evolución con los avances en la atención quirúrgica y las expectativas de los pacientes: Perspectivas sobre la institución de elementos centrales (basados en datos) y la expansión del alcance de los programas ERAS

Es bien sabido que existe una asociación directa entre el aumento de la adherencia al protocolo a los elementos de una vía ERAS y la mejora de los resultados.^[²⁹^] Por lo tanto, es de vital importancia desarrollar vías ERAS específicas del procedimiento con elementos bien definidos en cada fase perioperatoria (preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria) del proceso quirúrgico de un paciente e instituir un sistema de auditoría estricto para capturar la adherencia / cumplimiento de los elementos individuales de la atención.

La mayor parte de la experiencia y la literatura publicada sobre los programas ERAS involucran cirugía colorrectal, lo que demuestra una adherencia cada vez mayor a las vías asociadas con una disminución de las complicaciones postoperatorias.^[³⁰^] En un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico de gran tamaño, los factores modificables asociados significativamente con la recuperación óptima incluyeron el tratamiento de la anemia, el abordaje laparoscópico y el cumplimiento general de las recomendaciones de la ERAS.^[³¹^]

En resumen, aunque la mayor parte de la evidencia proviene de la cirugía colorrectal, la educación y el compromiso del paciente, la optimización médica y funcional preoperatoria, incluida la corrección de la anemia, la evitación del ayuno prolongado, el abordaje quirúrgico de mínimo acceso y la evitación del drenaje y los catéteres, la fluidoterapia racional y óptima con el primer equilibrio de líquidos postoperatorio de 24 horas <1500 mL, la analgesia preventiva multimodal y la movilización y alimentación tempranas son los principios básicos de la atención para el ERAS Vías.

Combinación de los principios de ERAS con enfoques quirúrgicos de acceso mínimo

Con la adopción más amplia del enfoque de acceso mínimo (laparoscópico y asistido por robot) en los procedimientos quirúrgicos cavitarios, el enfoque de acceso mínimo a la cirugía debe incorporarse como un elemento integral de un programa de recuperación mejorado en el método y el paciente adecuados. Algunos estudios no han informado diferencias en las tasas de complicaciones y LoS entre las cirugías abiertas y las cirugías de colon o vejiga asistidas por laparoscopia/robótica en las vías ERAS.^[³²^,³³^] Una revisión sistemática y un metanálisis sobre la cirugía laparoscópica versus la cirugía abierta de colon con o sin un programa ERAS mostraron que la laparoscopia ofrecía ventajas independientes más allá de la atención ERAS.^[³⁴^] Sin embargo, el estudio de laparoscopia y atención rápida multimodal versus atención estándar (LAFA)^[³⁵^] Y varias revisiones sistemáticas respaldan los beneficios adicionales de combinar la laparoscopia con un programa de recuperación mejorado.^[³⁴^,³⁶^,³⁷^]

Desarrollo de programas ERAS para procedimientos quirúrgicos ambulatorios y de corta estancia

La práctica quirúrgica ambulatoria y de corta estancia está creciendo rápidamente como una respuesta rentable y centrada en el paciente al creciente costo de la atención hospitalaria y a los gastos sanitarios insostenibles para procedimientos cada vez más complejos.^[^38-40^] A medida que la ciencia y la práctica de la cirugía ambulatoria y de corta estancia crecen y maduran, debemos incorporar los principios de los programas de recuperación mejorados en la práctica ambulatoria y de corta estancia para mejorar la seguridad del paciente y, al mismo tiempo, brindar una atención de mayor calidad y basada en el valor.^[⁴¹^] A medida que esta práctica crece, el enfoque clínico y de investigación debe centrarse en esfuerzos de auditoría sólidos, criterios de recuperación estandarizados para el alta, programas de monitoreo eficientes (incluido el monitoreo remoto) para la detección temprana de complicaciones, seguimiento de la disposición del paciente al alta y registro preciso de las visitas posteriores al alta o reingreso a cualquier centro de atención aguda u hospital después de procedimientos ambulatorios y de corta estancia. Esto ayudará a desarrollar protocolos de investigación que generen hipótesis y vías de atención específicas para el paciente y el procedimiento basadas en datos para procedimientos quirúrgicos ambulatorios y de corta estancia.^[⁴²^] Necesitamos comprender mejor, analizar y abordar los problemas y preocupaciones relacionados con la implementación de ERAS desde la perspectiva de las experiencias de los pacientes. Comprender las percepciones de los pacientes sobre las experiencias negativas y los problemas con el programa (p. ej., la carga psicológica del alta temprana) y cómo estos influyen en el cumplimiento de los protocolos de ERAS puede mejorar la calidad y el alcance de la implementación de ERAS en todos los entornos de práctica.^[^43-47^]

Perspectivas sobre futuras oportunidades de investigación en programas de recuperación mejorada

Comprender y controlar el riesgo del paciente de complicaciones posquirúrgicas y recuperación tardía

Los factores preoperatorios que contribuyen al riesgo de complicaciones posoperatorias, recuperación tardía y mortalidad de un paciente incluyen la carga comórbida, el estado funcional, la fragilidad y la urgencia del procedimiento quirúrgico (es decir, electivo versus de emergencia).^[⁴⁸^] Se necesita más investigación sobre el tipo y el momento de la optimización preoperatoria y el seguimiento objetivo de la intervención y los resultados de los pacientes, en particular con la prerehabilitación y la fragilidad.^[⁴⁹^] Recientemente, la investigación se ha interesado en el estudio del estado inflamatorio preoperatorio (carga) de un paciente y la identificación de los «altas» respondedores inflamatorios al estrés in vitro y su correlación con las complicaciones postquirúrgicas.^[^50-52^] Estos nuevos desarrollos en ‘multiómicas’ ayudarán a evaluar el papel de las respuestas inflamatorias e inmunitarias en la desregulación inflamatoria postoperatoria y la recuperación quirúrgica y el papel específico de la cirugía mínimamente invasiva, los glucocorticoides, las estatinas y/o los antagonistas específicos de citocinas en la modulación de estas respuestas.

La trayectoria de la recuperación posquirúrgica depende de factores intraoperatorios críticos, que incluyen el grado de estrés quirúrgico (es decir, las respuestas inmunológicas neuroendocrinas e inflamatorias a la cirugía),^[⁵³^] así como el abordaje quirúrgico (es decir, acceso mínimo frente a abierto)^[⁵⁴^] y estrategias anestésicas (p. ej., medicamentos antiinflamatorios,^[⁵⁵^] control del dolor,^[⁵⁶^] y minimizar la deuda de oxígeno^[⁵⁷^]). Los regímenes de dosificación perioperatoria de corticosteroides se han utilizado para modificar el estado inflamatorio desregulado en respuesta a marcadores tempranos de respuesta inflamatoria-inmune.^[⁵⁸^] Se necesita más investigación sobre el papel de los glucocorticoides sistémicos en dosis altas para mitigar los efectos inflamatorios indeseables después de una cirugía específica, reducir la fatiga y el dolor, y mejorar la recuperación clínica en la población de pacientes adecuada.^[⁵⁹^] Además, se necesitan esfuerzos de investigación futuros para evaluar el tratamiento del dolor perioperatorio en poblaciones especiales de pacientes (p. ej., catastrofistas del dolor, consumidores crónicos de opioides, pacientes sensibilizados al dolor y pacientes con riesgo de consumo crónico de opioides).^[⁶⁰^] Si bien se ha avanzado mucho en destacar la necesidad de estrategias de manejo del dolor específicas para cada paciente y procedimiento,^[¹²^] Es necesario realizar investigaciones adicionales centrarse en los programas de tratamiento del dolor transitorio agudo y subagudo para proporcionar una analgesia segura y eficaz que facilite la movilización temprana y evite las complicaciones mediadas por el dolor.^[⁵⁶^]

La fluidoterapia óptima o dirigida a un objetivo ha sido un componente importante de los programas ERAS.^[⁶¹^] El objetivo principal de la fluidoterapia intraoperatoria, la optimización hemodinámica y la reanimación a objetivos fisiológicos específicos del paciente es mantener el metabolismo aeróbico y evitar o tratar la deuda de oxígeno.^[⁶²^] Por lo tanto, la fluidoterapia siempre debe considerarse junto con el manejo de la sangre y la optimización de los parámetros hemodinámicos para cumplir con los objetivos fisiológicos predefinidos y mantener una perfusión tisular adecuada en un paciente individual.^[⁶³^] Los índices fisiológicos rutinarios de reanimación/optimización hemodinámica en la práctica clínica indican el suministro de oxígeno (OD)₂). Sin embargo, para evaluar adecuadamente la deuda de oxígeno, se deben evaluar los elementos medibles del consumo de oxígeno (VO2) y la perfusión tisular.^[⁶⁴^] Además, cualquier intervención que tenga como objetivo optimizar la macrocirculación solo será eficaz si da como resultado una mejor perfusión microcirculatoria y un suministro adecuado de oxígeno a las células, o «coherencia hemodinámica».^[⁶⁵^] Por lo tanto, la futura investigación sobre la fluidoterapia perioperatoria y la optimización hemodinámica debe centrarse en evitar la deuda de oxígeno manteniendo la perfusión tisular a través de un enfoque «multimodal e individualizado».^[⁶⁶^]

En un programa de recuperación mejorada específico de la enfermedad/operación anatómica, generalmente se usa una sola vía para estandarizar la fase postoperatoria de la atención.^[⁶⁷^] Sin embargo, el riesgo de un paciente individual de sufrir complicaciones quirúrgicas postoperatorias específicas del procedimiento varía en función de los factores y condiciones preoperatorios específicos del paciente, los hallazgos quirúrgicos intraoperatorios y los factores quirúrgicos (p. ej., la habilidad del cirujano, las variaciones en el procedimiento quirúrgico en sí y la experiencia en la unidad quirúrgica). Por lo tanto, la vía y la atención postoperatoria deben ajustarse al riesgo para las complicaciones específicas del procedimiento en un paciente individual.^[⁶⁸^] Se necesita más investigación para desarrollar vías de atención postoperatoria ajustadas al riesgo para todos los procedimientos quirúrgicos importantes. Esto ayudará a minimizar la variación innecesaria en la atención y, al mismo tiempo, a personalizar la prestación de atención en un paradigma específico del procedimiento, centrado en el paciente y centrado en la recuperación.

Con los cambios demográficos de los pacientes quirúrgicos en todo el mundo, se realizan procedimientos más complejos en pacientes mayores y más enfermos.^[⁶⁹^] Se reportan complicaciones postoperatorias después de uno de cada cinco procedimientos quirúrgicos.^[⁷⁰^] Existe una fuerte asociación entre las complicaciones postoperatorias y la reducción de la supervivencia a largo plazo.^[⁷¹^] Es bien sabido que los alteraciones en los signos vitales suelen preceder a los eventos adversos en el postoperatorio. Para minimizar el riesgo de complicaciones de alto grado, las vías y los programas de atención al paciente deben ir más allá de los sistemas de alerta temprana para agregar la monitorización continua de signos vitales (CVSM) y una respuesta rápida.^[⁷²^] En un estudio de antes y después en un solo centro, la monitorización continua de los signos vitales de los pacientes mediante tecnología de monitorización portátil conectada de forma inalámbrica a los sistemas hospitalarios se asoció con una reducción de los ingresos no planificados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y con llamadas rápidas al equipo de respuesta.^[⁷³^] Se necesitan estudios más amplios para confirmar la generalización de la CVSM para minimizar las complicaciones y los ingresos en la UCI y evaluar su impacto en la supervivencia de los pacientes. Las investigaciones futuras también deberían evaluar más a fondo los algoritmos predictivos de aprendizaje automático y su utilidad para mejorar la capacidad predictiva y el valor de las tecnologías CVSM.

Medición de resultados: Estandarización de definiciones y medidas de recuperación

Los pacientes rara vez «vuelven a su estado funcional normal» en el momento del alta y continúan sufriendo diversos síntomas, limitaciones funcionales y discapacidades durante un período prolongado.^[⁷⁴^] Se ha prestado muy poca atención a la recuperación después del alta hospitalaria como medida de resultado. Además, lo que constituye una «recuperación» ha carecido de una definición uniforme.^[⁸^] La definición y medición de la recuperación después de la cirugía en la práctica clínica se ha centrado tradicionalmente en «cumplir con los criterios de alta», es decir, tolerar la ingesta oral, deambular sin ayuda y el dolor con medicamentos orales. Sin embargo, desde la perspectiva del paciente, la recuperación es un retorno al funcionamiento normal (por ejemplo, actividad física, actividades de la vida diaria y calidad de vida).^[⁷⁵^] Dado que la recuperación es un proceso continuo, las medidas de recuperación deben validarse para repetir las medidas después del alta. Deben proporcionar datos de recuperación en tiempo real para una intervención oportuna cuando no se cumpla la trayectoria esperada para el retorno a la función inicial (o mejor).^[⁷⁶^] En la actualidad, existe un creciente interés en evaluar las etapas posteriores de la recuperación, incluidos los resultados informados por los pacientes y las puntuaciones de calidad de la recuperación, los días vivos y en casa hasta 30 días después de la cirugía, y la supervivencia libre de discapacidad a largo plazo utilizando la escala del Programa de Evaluación de la Discapacidad 2.0 de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2.0).^[⁷⁷^] Debe entenderse que los resultados informados por los pacientes no siempre son sinónimo de parámetros objetivos de recuperación funcional. Los resultados informados por los pacientes (a veces subjetivos) podrían demostrar una mejoría sin mejoras simultáneas en la evaluación objetiva de la función y la actividad.^[⁷⁸^] En estos pacientes, es necesario evaluar las razones de las limitaciones a las actividades funcionales y la reducción de la actividad física. Una mejor comprensión de las características y la fisiopatología de las medidas de recuperación específicas del procedimiento (p. ej., cirugía de reemplazo articular versus cirugía abdominal mayor) y del tronco ayudará a diseñar futuros ensayos intervencionistas para mejorar la recuperación funcional posterior al alta sobre una base específica del procedimiento y del paciente.^[⁴⁸^]

Implementación de una vía ERAS en cirugía colorrectal

Un protocolo ERAS para procedimientos colorrectales electivos

Se ha demostrado que las vías de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) reducen las complicaciones postoperatorias y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva. ¹ ² En 2014 se introdujo por primera vez en nuestra institución, el Hospital General de Massachusetts, un protocolo ERAS para pacientes con colectomía, y desde entonces se ha ampliado a todas las operaciones colorrectales. La introducción de la vía ERAS requirió una colaboración muy estrecha con varios proveedores y enfermeras que participaron en el viaje del paciente a través de las diversas fases de la atención. La implementación comenzó después de cinco reuniones públicas que incluyeron representantes de cirugía, anestesia, pruebas preoperatorias, enfermería intraoperatoria y sala de recuperación postanestésica y enfermería de piso. Después de una discusión cuidadosa de varios aspectos de la vía con estos diversos miembros del equipo, primero se realizó un pequeño piloto de 30 pacientes. Se hizo un seguimiento cuidadoso de cada caso a lo largo de todas las fases de la atención y se llevó a cabo una reunión informativa para determinar qué pasos de la vía requerían refinamiento o ajuste. Después de los primeros 30 casos, se realizó una auditoría para asegurarse de que los resultados quirúrgicos no se deterioraran. Nos complació descubrir que la auditoría mostró una reducción de 1 día en la duración de la estadía del paciente y una reducción del 60% en las complicaciones postoperatorias, incluidas las infecciones quirúrgicas. Las tasas de reingreso se mantuvieron sin cambios. Con estos datos tranquilizadores, la vía ERAS se extendió a todas las resecciones colorrectales. Se agregaron algunas modificaciones antes del lanzamiento oficial para incluir pasos de reducción de infecciones del sitio quirúrgico (SSI). Desde entonces, hemos seguido el protocolo en más de 500 pacientes sometidos a resección colorrectal. Los pacientes en el protocolo continúan siendo seguidos de cerca en el postoperatorio, y los datos sugieren una reducción continua en la duración de la estancia con excelentes resultados con respecto a las tasas de infecciones, fugas anastomóticas y complicaciones renales y cardíacas (estos datos están actualmente en revisión para su publicación).

Este artículo resume la vía ERAS del Hospital General de Massachusetts tal como se practica actualmente, con algunas pruebas de apoyo y consejos útiles para su implementación.

Fase preoperatoria

Educación del paciente

Un elemento central del éxito de la carrera ERAS en nuestra institución ha sido la educación activa del paciente en múltiples niveles de atención al paciente. Los cirujanos involucran a todos los pacientes en una conversación centrada en la operación, así como en la optimización preoperatoria y la recuperación postoperatoria en la visita inicial al consultorio ambulatorio. Esta discusión establece expectativas para la atención del paciente con el objetivo compartido de la recuperación y el alta tempranos. Todos los pacientes reciben instrucciones perioperatorias de ERAS en la visita ambulatoria inicial con un resumen detallado de todos los componentes de la atención preoperatoria y posoperatoria, así como los objetivos clave del paciente para la preparación preoperatoria, incluida la nutrición, la hidratación, la preparación intestinal y el control de infecciones. Después de la visita inicial al consultorio, se notifica a un enfermero practicante (NP) dedicado a la educación del paciente de todos los pacientes inscritos en el protocolo. El papel del NP de educación del paciente es asesorar a los pacientes durante el proceso preoperatorio, respondiendo a todas las preguntas y aliviando la ansiedad. La educación preoperatoria intensiva parece tener un impacto positivo en la duración de la estancia hospitalaria, especialmente en una población de pacientes inscritos en una vía ERAS. ³ ⁴ Los datos preliminares de nuestra institución sugieren que la educación del paciente puede disminuir de forma independiente la estancia hospitalaria de los pacientes dentro de un protocolo ERAS.

Nutrición

Se indica a los pacientes que se hidraten y coman comidas ricas en carbohidratos 2 días antes de la cirugía para garantizar que los pacientes ingresen al período perioperatorio en un estado anabólico óptimo para la cicatrización de heridas y la recuperación del estado funcional preoperatorio. Además, alentamos a los pacientes a permanecer bien hidratados mientras se someten a su preparación intestinal preoperatoria mecánica y antibiótica (ver más detalles más adelante). Con este objetivo en mente, recomendamos que todos los pacientes beban dos botellas (24 oz) de Gatorade antes de la medianoche del día antes de la cirugía. A la medianoche (para los casos de las 7:30 a.m.), los pacientes son NPO (para los casos de 7:30 a.m.), a excepción de una bebida nutricional suplementaria preoperatoria administrada 3 horas antes de la inducción de la anestesia, que debe ingerirse completamente a más tardar 2 horas antes de la inducción de la anestesia. Los pacientes programados para la cirugía de la tarde pueden beber líquidos claros hasta 3 horas antes de la cirugía. Cuando el paciente alcanza la marca de 3 horas antes de la cirugía, se le pide que beba una bebida de carbohidratos que contenga al menos 45 g de carbohidratos complejos en al menos 400 ml de líquido (por ejemplo, 24 onzas de ClearFast). En nuestra institución, esta bebida se proporciona al paciente de forma gratuita. Alternativamente, se pueden usar hasta 20 onzas de Gatorade como alternativa. Esta práctica se basa en datos de ensayos controlados aleatorios que demuestran que la carga preoperatoria de carbohidratos conduce a una estancia hospitalaria postoperatoria significativamente reducida en pacientes sometidos a cirugía colorrectal en comparación con los pacientes que se someten a protocolos habituales de ayuno preoperatorio. ⁵ Además, se ha demostrado que las bebidas preoperatorias ricas en carbohidratos reducen la sed, el hambre y la ansiedad preoperatorias, así como la resistencia a la insulina postoperatoria. ⁶ ⁷

Control de infecciones

Para optimizar el control de la infección, se indica a los pacientes que se duchan o bañen con jabón líquido de clorhexidina 2 días antes y en la mañana de la cirugía. Además, los pacientes reciben instrucciones para la preparación de antibióticos mecánicos y orales para todas las resecciones de colon. Una amplia variedad de regímenes de preparación mecánica que se deben tomar el día antes de la cirugía son aceptables e incluyen (1) dos a cuatro píldoras de Dulcolax a las 2 p.m. seguidas de una botella de Miralax en 64 onzas de líquido transparente tomado de 3 a 5 p.m.; (2) 4 L de preparación GoLytely desde el mediodía hasta las 4 p.m.; (3) dos a cuatro píldoras de Dulcolax a las 2 p.m. seguidas de una botella de citrato de Mg a las 3 p.m. Se debe administrar una combinación de al menos dos antibióticos (neomicina 1,000 mg / eritromicina 500 mg o neomicina 1,000 mg / metronidazol 500 mg) 1 hora después de completar cualquiera de las preparaciones intestinales mecánicas antes mencionadas para tres dosis. Enfatizamos al paciente que los antibióticos deben tomarse después de que se haya completado la ingestión de la preparación intestinal ( Fig. 1 ).

Analgesia

La analgesia preventiva se administra a los pacientes a su llegada a la unidad de cuidados preoperatorios, aproximadamente 2 horas antes de la cirugía programada. Por lo general, se les pide a los pacientes que tomen paracetamol 1,000 mg y gabapentina 600 mg por vía oral con un sorbo de líquido claro. La dosis de gabapentina se ajusta para pacientes de edad avanzada. Los agentes alternativos incluyen celecoxib 400 mg por vía oral y ketorolac, según la preferencia del cirujano y la función renal del paciente. Nuestra institución no administra de manera rutinaria medicamentos ansiolíticos preoperatorios debido a los efectos impredecibles en la recuperación postoperatoria y la sedación.

Fase perioperatoria

Anestesia

Un plan anestésico que facilite la recuperación y el retorno de la motilidad gastrointestinal es fundamental para mejorar la vía de recuperación. Los objetivos principales de la anestesia se han descrito en un «enfoque trimodal»: limitación de la respuesta al estrés a la cirugía, equilibrio de líquidos y analgesia. ⁸ Por lo general, se prefieren los agentes anestésicos de acción corta para la inducción y la anestesia continua (propofol, cisatracurio, fentanilo), lo que permite atenuar la estimulación simpática y que la recuperación postoperatoria comience lo más temprano posible en la unidad de cuidados postoperatorios. El mantenimiento intraoperatorio de los parámetros fisiológicos normales se logra adicionalmente mediante la monitorización de la temperatura a través de una sonda esofágica cada 5 minutos para garantizar la normotermia, y la monitorización de la glucosa cada hora para prevenir la hiperglucemia. Los bloqueos anestésicos regionales se utilizan a menudo para minimizar los requisitos anestésicos intraoperatorios, así como para reducir el uso postoperatorio de opiáceos. Los catéteres epidurales se colocan preoperatoriamente para la mayoría de los pacientes que se someten a una cirugía abdominal abierta. Idealmente, la epidural se coloca a nivel T7-T9 para las resecciones del lado derecho y al nivel T9-T0 para las resecciones del lado izquierdo y rectal. Se utiliza bupivacaína al 0,2% a 3 mL/hora y a menudo reduce la hipotensión. Se ha demostrado que la anestesia epidural impide la recuperación después de las resecciones colorrectales laparoscópicas ⁹ y, por lo tanto, se evita en estos casos. En cambio, la mayoría de los pacientes que se someten a cirugía laparoscópica reciben un bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP). Los bloqueos TAP postoperatorios facilitan una estancia más corta en los protocolos ERAS de forma eficiente y rentable ¹⁰ y han demostrado no ser inferiores a la analgesia epidural para la cirugía colorrectal laparoscópica. Se pueden colocar ¹¹ bloques TAP antes de la operación; sin embargo, se prefiere la colocación postoperatoria para evitar el retraso del caso. La colocación es asistida por guía ecográfica y el agente preferido es la ropivacaína al 0,5%. Si no se utiliza anestesia epidural, especialmente en casos abiertos, las opciones anestésicas adicionales comúnmente utilizadas incluyen ketamina (tanto para inducción como para mantenimiento) y ketorolaco, nuevamente con el objetivo de minimizar el uso de narcóticos postoperatorios.

Antieméticos

Las náuseas y vómitos postoperatorios son un impedimento común para la recuperación temprana. Como se describió anteriormente, los agentes anestésicos se seleccionan para optimizar el retorno de la motilidad gastrointestinal y disminuir el íleo postoperatorio. Además, todos los pacientes reciben antieméticos intraoperatorios para la profilaxis de las náuseas y vómitos postoperatorios. Los agentes comunes administrados antes del final del caso incluyen Decadron 4 a 6 mg IV (temprano en el caso), Zofran 4 mg IV (30 minutos antes del final del caso) y Haldol 1 mg IV (utilizado en puntos de tiempo variables según la preferencia del anestesiólogo).

Gestión de fluidos

Los líquidos perioperatorios se manejan juiciosamente en el protocolo ERAS, ya que se ha demostrado que el uso liberal de líquidos retrasa el retorno de la función gastrointestinal normal ¹² y puede aumentar las complicaciones postoperatorias. ¹³ Se ha utilizado un estricto protocolo para dictar el manejo de fluidos en nuestra institución. En primer lugar, a los pacientes no se les administran líquidos en el área de retención preoperatoria. Si los pacientes están hipotensos en el momento de la inducción, se administra un bolo de 5 a 7 mL/kg de cristaloide. Se recomienda la infusión de cristaloides de mantenimiento de hasta 2 mL/kg/hora para los casos laparoscópicos y de 3 mL/kg/hora para los casos abiertos, aunque esto no siempre es fácil de seguir, y algunos miembros del equipo de anestesia utilizan un monitoreo adicional a su discreción. En la mayoría de los casos, se logra un control fisiológico simple con un catéter vesical, un manguito de presión arterial y oximetría de pulso. En general, la diuresis de 0,2 mL/kg/hora se considera aceptable si otros parámetros fisiológicos sugieren euvolemia. La hipotensión intraoperatoria se aborda en primer lugar determinando la etiología. Si un paciente muestra una fisiología distributiva y no es hipovolémico, se utilizan medicamentos vasopresores. Si los pacientes son hipovolémicos, se les puede administrar hasta dos bolos de 250 mL de coloide. Si los pacientes permanecen hipotensos, el anestesiólogo puede proceder a un protocolo de fluidoterapia dirigido a objetivos con monitoreo basado en dispositivos. En la actualidad, el Doppler esofágico es la única opción basada en la evidencia ¹⁴ y se utiliza para asegurar un volumen adecuado al ventrículo izquierdo al sistence antes de una mayor titulación de los vasopresores. Dicho esto, hay al menos otros dos dispositivos que han entrado recientemente en el mercado que parecen lograr resultados similares.

Control de infecciones

Debido a la naturaleza de la mayoría de los procedimientos colorrectales, el campo operatorio a menudo está contaminado y la infección de la herida se convierte en una consideración importante. Como es estándar en toda cirugía colorrectal, los pacientes reciben un régimen de antibióticos preoperatorios dentro de los 60 minutos posteriores a la incisión. Chloraprep es el agente preferido para la preparación de la piel; sin embargo, Duraprep también se usa según la preferencia del cirujano. Se presta especial atención a la manipulación de equipos quirúrgicos sucios. Cuando se realiza una enterotomía o colotomía, se lleva al campo una bandeja adicional o un soporte de mayonesa. Todos los instrumentos utilizados durante esta parte de la operación se toman y se colocan sobre esta superficie hasta que se cierra el intestino. Si se necesita otro instrumento limpio de la mesa estéril, se debe utilizar otro instrumento estéril para recuperar el instrumento y evitar la contaminación por guantes sucios. Si las cortinas están contaminadas, se coloca una toalla estéril sobre el área contaminada. Después de cerrar el intestino, todos los instrumentos, incluidas las puntas de succión y la electrocauterización, se colocan en la bandeja y se sacan del campo. Todos los cirujanos y asistentes cambian los guantes y las batas si están contaminados, antes de pasar a la siguiente parte de la operación. Para minimizar aún más la infección de la herida, los protectores de heridas se utilizan de forma rutinaria en los casos abiertos y en el momento de la división del intestino en los casos laparoscópicos. El protector de heridas se cubre con toallas en el momento de la enterotomía/colotomía. Una vez finalizada la parte sucia del procedimiento, se retira el protector de la herida sin contaminar el tejido subcutáneo. Si el protector de heridas se contamina durante el caso, debe retirarse y reemplazarse.

Drenajes

Se debe evitar el uso rutinario de drenajes intraabdominales y sondas nasogástricas en pacientes con protocolo ERAS. Los ensayos aleatorizados han demostrado que los pacientes que no reciben sondas nasogástricas en el período posoperatorio inmediato no presentan diferencias en las náuseas, los vómitos, el tiempo hasta el retorno de la función intestinal o el aumento de la duración de la estancia hospitalaria. ¹⁵ ¹⁶ ¹⁷ Del mismo modo, la evidencia sugiere que el drenaje intraabdominal no mejora los resultados postoperatorios y se asocia con complicaciones relacionadas con el drenaje, por lo que debe evitarse. ¹⁸ ¹⁹ ²⁰ Si se utilizan catéteres de Foley durante la operación para monitorizar la diuresis, deben retirarse en el quirófano al final del caso, si es posible.

Cuidados postoperatorios

Plantilla de pedido colorrectal de recuperación mejorada después de la cirugía

Los miembros de los departamentos de cirugía y anestesia tienen acceso a un conjunto estándar de conjuntos de pedidos postoperatorios de ERAS que incluye todos los componentes de la vía ERAS descritos aquí. Estos conjuntos de órdenes ayudan a garantizar el cumplimiento del protocolo específico para todos los pacientes designados de ERAS en una variedad de servicios que realizan colectomías dentro del hospital (cirugía colorrectal, cirugía de cuidados intensivos, oncología quirúrgica, oncología ginecológica, cirugía de trasplantes). Todos los profesores y el personal de la residencia que están involucrados en el cuidado de los pacientes con ERAS recibieron una copia laminada de la «lista de verificación» ( Fig. 2 ) para una fácil referencia en el período postoperatorio. Cabe destacar que las plantillas de órdenes postoperatorias incluyen órdenes específicas tanto para la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) como para el piso quirúrgico para pacientes hospitalizados.

Movilización temprana

Se recomienda encarecidamente la movilización temprana en la vía ERAS. A todos los pacientes que se han sometido a cirugía laparoscópica o abierta se les indica que deambulen al menos de la cama a la silla dentro de las 3 horas posteriores a su llegada a la PACU. A su llegada al piso, se les pide a los pacientes que deambulen al menos una vez en el día 0 postoperatorio. En el día postoperatorio 1, los pacientes deambulan por el pasillo al menos tres veces al día. Para los pacientes que se han sometido a una resección abdominoperineal (APR), no se permite sentarse hasta el día 2 del postoperatorio, momento en el que los pacientes pueden sentarse sobre una superficie blanda (almohada o cojín). Los beneficios de la movilización temprana son múltiples: aumento de la fuerza muscular, disminución de las complicaciones pulmonares y retorno temprano de la función intestinal.

Analgesia/Antieméticos

Se emplea un régimen analgésico postoperatorio multimodal con el objetivo de permitir la movilización temprana y promover el retorno temprano de la función gastrointestinal. Como se mencionó anteriormente, la analgesia epidural se administra a pacientes que se han sometido a una cirugía abierta y los bloqueos TAP se utilizan a menudo para la cirugía laparoscópica. Los ensayos controlados aleatorizados han demostrado que la analgesia epidural torácica media se asocia con un retorno más temprano de la función intestinal y la tolerancia a una dieta oral en comparación con la analgesia basada en opiáceos. ²¹ Los catéteres epidurales se retiran en el día 2 del postoperatorio, o antes si los pacientes toleran la PO. Una vez que se retira el catéter epidural, se logra la analgesia con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (Toradol y/o ibuprofeno si la función renal es aceptable), gabapentina de pie y Tylenol de pie. A los pacientes con bloqueos TAP se les administra Tylenol y gabapentina de pie desde el principio. Los opiáceos se reservan solo para el dolor irruptivo y la analgesia controlada por el paciente (PCA) se usa solo en pacientes con dependencia crónica de narcóticos.

Gestión de fluidos

El manejo de líquidos postoperatorios es paralelo al manejo de líquidos intraoperatorios: administración juiciosa de líquidos de reanimación y mantenimiento con el objetivo de mantener la estabilidad hemodinámica y prevenir los efectos adversos de la sobrecarga de líquidos y el edema. Los cristaloides se administran a 1 mL/kg/hora y se suspenden después de la operación después de 6 horas o 300 mL de ingesta oral, lo que ocurra primero. Si se produce hipotensión, se administran hasta tres bolos de 250 mL de cristaloide o coloide para la reanimación. Los criterios específicos para requerir un bolo son la presión arterial sistólica superior al 15% por debajo de lo normal, la presión arterial media inferior a 65 o la diuresis inferior a 0,25 mL/kg/hora. Si los pacientes continúan sin responder a los líquidos, se utilizan medidas más objetivas del estado de los líquidos de una manera dirigida a un objetivo. La medida más utilizada es la ecocardiografía simple a pie de cama, que se enseña a realizar a todo el personal de la casa.

Nutrition

A los pacientes se les permite beber líquidos claros inmediatamente en el período postoperatorio una vez que están despiertos y pueden beber de manera segura. La dieta se avanza según se tolera en el día 1 postoperatorio después de un desayuno con líquidos claros, si los pacientes están progresando clínicamente. Si se presentan náuseas o vómitos, el avance se retrasa hasta que los síntomas se resuelven. Se ha demostrado que el avance temprano de la dieta mejora los resultados con un retorno más temprano de la función intestinal y una duración más corta de la estadía, sin aumento en la reinserción de la sonda nasogástrica ni complicaciones anastomóticas.

Urinary Catheter

Los catéteres urinarios a menudo se colocan intraoperatoriamente para monitorear la producción de orina, así como la descompresión de la vejiga en pacientes con catéteres epidurales; sin embargo, son un nido para la infección del tracto urinario. Es estándar en nuestra institución que todos los catéteres urinarios colocados en pacientes que están dentro de un protocolo ERAS se retiren en el quirófano para las resecciones colónicas y dentro de las 72 horas para las resecciones rectales. En los casos de retención urinaria, los catéteres reemplazados se retiran dentro de las 48 horas.

Discharge Criteria

Los pacientes deben cumplir con un conjunto definido de criterios antes del alta. En primer lugar, el paciente debe ser capaz de tolerar una dieta oral suficiente para satisfacer las necesidades nutricionales. Es importante destacar que no se requiere que los pacientes permanezcan hospitalizados hasta que regresen los flatos o las deposiciones, contrariamente a la práctica habitual en los servicios de cirugía general. A pesar de ello, los pacientes son dados de alta domiciliariamente sin aumento aparente de los reingresos por íleo postoperatorio. En segundo lugar, el dolor postoperatorio debe controlarse bien con un régimen de dolor oral multimodal mientras se está en el hospital. Este régimen multimodal incluye Tylenol, ibuprofeno, gabapentina y oxicodona oral o Dilaudid, y los pacientes reciben recetas para un suministro de 2 semanas de todos los medicamentos al momento del alta. Los criterios específicos de alta a menudo se individualizan en función de las características del paciente y la complejidad de la operación; sin embargo, todos los pacientes deben cumplir con los criterios antes mencionados.

Resumen

La institución de un protocolo de recuperación mejorado para los pacientes que se someten a resecciones de colon y recto requiere una amplia participación y colaboración de los equipos de cirugía y anestesia. Es importante destacar que los protocolos deben seguir vías detalladas para las fases preoperatorias, perioperatorias y postoperatorias de la atención al paciente, y todos los aspectos de la atención deben estar alineados para optimizar la nutrición del paciente, el estado de los líquidos, la función gastrointestinal y el control del dolor. Se ha demostrado que los protocolos que incluyen estos principios reducen la duración de la estancia hospitalaria y mejoran los resultados quirúrgicos. La logística de la implementación de un protocolo ERAS dentro de un departamento puede facilitarse mediante la utilización de conjuntos de pedidos estandarizados, la comunicación abierta entre cirujanos, anestesiólogos, personal interno y enfermería; así como la distribución de una lista de verificación simplificada a todos los proveedores que atienden a pacientes dentro del protocolo.

Importantes establecimientos de salud hace dos años que están sufriendo dolorosos ciberataques en Argentina.

Editorial:

Con preocupación quienes tenemos digitalizados nuestros establecimientos hemos observado con gran perplejidad, como importantes y poderosas sistemas de provisión de medicamentos, instituciones de salud con internación, centros de diagnóstico en red de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, sufrieron ataques que afectaron severamente el funcionamiento esencial de los establecimientos asistenciales, su conectividad, Inter operatividad, información sensible, con serios problemas operativos y de prestigio, y encima sufriendo extorsiones,

A medida que avanzamos en la transformación digital se incrementan los riesgos, de las interrupciones operativas, las cadenas de suministros, la información de los resultados de estudios complementarios ya realizados y que los solicitantes y los propietarios no conocen.

Los ataques maliciosos a la atención sanitaria han crecido exponencialmente en los últimos años. Según la Oficina de Derechos Civiles (OCR) del HHS, las grandes infracciones aumentaron un 93 % entre 2018 y 2022. Además, las grandes infracciones que implican ransomware aumentaron un 278 %. La atención sanitaria en particular es un objetivo principal. La información de los clientes es valiosa para el robo de identidad y el chantaje, mientras que muchos sistemas de salud todavía funcionan con tecnologías heredadas. La atención sanitaria está experimentando una rápida modernización. Las nuevas tecnologías en este campo pueden mejorar drásticamente los resultados, mientras que los nuevos modelos de prestación de atención hacen que la experiencia de recibir atención sea mucho más agradable para los pacientes. Esto también introduce un nuevo nivel de riesgo que debe abordarse: una superficie de ataque en constante expansión en la atención sanitaria.

Las aplicaciones y los servicios ahora se alojan en centros de datos y en la nube, o son entregados por proveedores de SAAS, mientras que los médicos brindan atención desde cualquier lugar utilizando una variedad de dispositivos médicos conectados. Muchos de estos funcionan con sistemas operativos anticuados y, a menudo, no se pueden aplicar parches ni proteger de manera efectiva. Los equipos de seguridad tienen la tarea de administrar estos entornos de TI cada vez más complejos, que requieren importantes recursos técnicos.

Los ciberataques proliferaron en las cadenas farmacias que afectó a millones de usuarios en 2023. Este fue un Hackeo realizado por una organización internacional que pidió dinero para recuperar los datos. La empresa hackeada no perdió los datos porque los sistemas de recuperación funcionaron. Las detecciones de ciberataques crecieron un 200% en Argentina durante el último año, según un reporte de Fortinet, empresa de seguridad informática: fueron más de 10 millones de positivos en 2022. Se produjeron dos ataques más a centros asistenciales de los principales caracterizados y reconocidos, que El día 6 de diciembre se produjo un ransomware contra un Grupo importante de diagnóstico.

En lo que respecta a informes de incidentes, la empresa ESET, compañía global de soluciones de software de seguridad menciona en su reporte anual que el 69% de las organizaciones en América Latina ha sufrido un incidente de seguridad y el 66% casos, ha sido por robo o fuga de información y que , la gran mayoría de las organizaciones no se encuentran preparadas para detener este fenómeno. Es importante destacar que cuando se habla de una violación de datos sobre todo en organismos vinculados a la salud, debemos pensar que se trata de datos de carácter sensible, confidenciales, que su divulgación no ha sido autorizada y que requieren de una mayor protección por parte de las empresas y organizaciones dada la gravedad del daño y las consecuencias que pueden resultar en caso de que ocurriese una fuga de datos.

Las organizaciones hoy deben enfocarse sobre cómo las inversiones cibernéticas pueden optimizar, preservar, proteger y crear valor para la organización. Eso incluye sentar una base sólida para el futuro crecimiento a través de prácticas cibernéticas que permiten que los datos seguridad e integridad en todos los productos digitales y infraestructura. Esa fundación también debería incorporar los fundamentos de una infraestructura receptiva y ecosistema digital, para permitir el crecimiento futuro y resiliencia empresarial.

La ciberseguridad en el ámbito de la atención médica consiste en garantizar que las organizaciones que prestan servicios de atención médica cuenten con la estrategia, los procesos, la tecnología y el personal adecuados para reconocer y evaluar las amenazas, evitar que afecten las operaciones de atención médica y recuperarse rápida y completamente en caso de un ataque.

Un enfoque eficaz de la ciberseguridad debería:

Amplíe más allá del enfoque tradicional en el incidente respuesta. Debería ahondar en el núcleo de cómo Las empresas necesitan integrar el ciberriesgo, la seguridad, y confianza— en su estrategia general. La adopción de un Una perspectiva holística y orientada al negocio le permite Un puente entre los objetivos de negocio y las operaciones más amplias necesidades. Este enfoque garantiza que la cibernética no sea solo una medida reactiva, pero que forma parte proactiva e integral del negocio estratégico de la organización, la tecnología, y el marco operativo. Por otra parte, el Las investigaciones demuestran que los más cibermaduros Las organizaciones en el mercado están ganando a través de un enfoque similar orientado al negocio. Nuestra superficie de amenaza está aumentando rápidamente.

El camino hacia la madurez cibernética se está volviendo aún más claro a medida que miramos hacia el futuro. Las organizaciones que recorran ese camino integrarán estrategias de riesgo de ciberseguridad, prácticas de seguridad y enfoques de fomento de la confianza en su transformación empresarial y tecnológica, con la ayuda de un alto nivel de seguridad cibernética y un CISO muy influyente. Esas organizaciones pueden esperar ver un mayor impacto en lo que respecta a las medidas de éxito, posicionando a sus organizaciones para emprender la transformación de manera más efectiva en un panorama digital en rápida evolución.

A medida que las organizaciones toman medidas continuas para convertirse en cibermaduras, pueden diferenciarse de sus pares al priorizar y construir conexiones de ciberseguridad en sus operaciones comerciales y tecnológicas, y su liderazgo. Hacerlo les permitirá lograr con más éxito los resultados estratégicos.

La tecnología digital también es esencial para garantizar el funcionamiento eficiente y sin problemas de la infraestructura crítica de atención médica, como los sistemas de energía, calefacción, ventilación y aire acondicionado y comunicaciones. Además, una amplia gama de “cosas inteligentes conectadas”, como los dispositivos médicos de IoT (conocidos como Internet de las cosas médicas, IoMT) , están estrechamente integrados en la infraestructura digital de un proveedor.

Esta amplia gama de tecnología digital incluye una amplia gama de hardware, software y servicios en la nube, todos los cuales son objetivos potenciales para los piratas informáticos. Ya sea que estos piratas busquen obtener ganancias económicas, interrumpir la prestación de servicios de salud vitales o algún otro motivo, sus ciberataques representan una amenaza peligrosa para todos los aspectos de la continuidad de la atención. Esto hace que la ciberseguridad sea una misión crítica para los líderes de la atención médica.

Elementos de la ciberseguridad:

Proteger los datos de los pacientes, garantizar la continuidad de los servicios, las operaciones de atención médica deben continuar sin problemas y de manera confiable en caso de un ciberataque. Normas de seguridad. Tener la información médica protegida. Las reglamentaciones exigen que las entidades cubiertas (personas u organizaciones que brindan atención médica) protejan la información relacionada con la salud física o mental pasada, presente o futura de un paciente. El plan de salud de cualquier paciente debe tener en cuenta la garantía de una protección confiable y constante de la PHI.

n un entorno hospitalario, las operaciones ininterrumpidas son una necesidad absoluta y deben existir sistemas, procesos y reglas en caso de que se produzca una interrupción. La seguridad de los datos del hospital abarca una amplia lista de cuestiones, entre las que se incluyen:

Proteger equipos y arquitecturas de TI tradicionales, como puntos finales, servidores, redes y aplicaciones.
Cosas inteligentes y conectadas, como dispositivos IoMT y otras infraestructuras críticas controladas digitalmente.
Implementar planes de seguridad física diseñados para evitar el robo de dispositivos o el acceso no autorizado a las instalaciones.
Adherencia a las políticas de cumplimiento normativo, legal y de gobernanza de datos del hospital.

Resumen de una encuesta de Deloitte sobre ciber seguridad.

Se deberán capacitar a los empleados, al cumplimiento normativo, actualizaciones y parches regulares del sistema, realizar inversiones en soluciones avanzadas de ciberseguridad.

La ciberseguridad en el ámbito sanitario seguirá volviéndose más compleja y, por lo tanto, más importante que nunca. El panorama de amenazas está evolucionando más rápido que nunca, por lo que resulta esencial encontrar socios y asesores tecnológicos de confianza que actúen como multiplicadores de fuerza para ampliar virtualmente sus defensas.

Muchas organizaciones también luchan con una escasez de talento en ciberseguridad, lo que hace necesaria la externalización de algunos aspectos de la planificación, implementación, monitoreo y gestión de la defensa de la ciberseguridad.

Además, las organizaciones deben asegurarse de haber reservado los recursos presupuestarios adecuados para herramientas, sistemas y servicios para fortalecer los perímetros de sus sistemas y sus sistemas internos contra amenazas en rápida expansión.

Por último, me solidarizo con las instituciones atacadas y los difíciles momentos que han transcurrido, solicitándoles que difundan un poco más sus casos, el origen de los ataques, independientemente del ambiente competitivo en el cual se encuentran, pero es imperioso, que todos los sistemas informáticos mejoren en su ciberseguridad.

Un nuevo Resonador magnético se acerca para cambiar la utilización de este recurso.

La Comisión Francesa de Energías Alternativas y Energía Atómica (CEA) ha revelado una serie de imágenes in vivo del cerebro humano adquiridas con la máquina de resonancia magnética Iseult y su inigualable intensidad de campo magnético de 11,7 teslas.

Este éxito es el fruto de más de 20 años de investigación y desarrollo como parte del proyecto Iseult, con el objetivo de diseñar y construir la máquina de resonancia magnética más potente del mundo. Su objetivo es estudiar cerebros humanos sanos y enfermos con una resolución sin precedentes, permitiendo el descubrimiento de nuevos detalles relacionados con la anatomía, las conexiones y la actividad del cerebro.

Solo unos cuatro minutos tarde en realizar la imagen. Eso es todo lo que se necesitó para adquirir algunas de las imágenes anatómicas más notables del cerebro de los participantes en el primer estudio que involucró la máquina de resonancia magnética Iseult. El escáner, que utiliza tecnología de imágenes por resonancia magnética, tiene una intensidad de campo magnético de 11,7 teslas, lo que lo convierte en el más potente del mundo. Las imágenes tienen una resolución impresionante para un tiempo de adquisición tan corto: una resolución en el plano de 0,2 mm y un grosor de corte de 1 mm, lo que representa un volumen equivalente a unos pocos miles de neuronas. A modo de comparación, la misma calidad de imagen requeriría horas con los escáneres de resonancia magnética disponibles actualmente en los hospitales (1,5 o 3 teslas). Esto no es realista en la práctica, ya que los pacientes no se sentirían cómodos y cualquier movimiento «difuminaría» la imagen.

Lograr resoluciones tan detalladas permitirá a los investigadores obtener información previamente inalcanzable sobre los mecanismos cerebrales, comprender cómo nuestro cerebro codifica nuestras representaciones mentales y descubrir qué firmas neuronales están asociadas con el estado de conciencia.

El nivel de detalle logrado con la máquina de resonancia magnética Iseult tendrá un impacto en la investigación médica. En primer lugar, la información anatómica ultradetallada apoyará el diagnóstico y la atención sanitaria de enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer y el Parkinson. En segundo lugar, la máquina de resonancia magnética Iseult facilitará la detección de algunas especies químicas con señales débiles que son difíciles de capturar a campos magnéticos más bajos, tales como:

el litio, un medicamento utilizado para tratar los trastornos bipolares; lo que permite evaluar con precisión su distribución en el cerebro y comprender mejor su eficacia;
moléculas que participan activamente en el metabolismo cerebral, como la glucosa y el glutamato; Esta información contribuirá directamente a la caracterización de muchas enfermedades cerebrales (gliomas, neurodegeneración, etc.)

Neurocientíficos, físicos, matemáticos y médicos trabajaron juntos para desarrollar las herramientas y modelos que ayudarán a comprender mejor cómo funcionan los cerebros sanos y enfermos, ampliando los horizontes de las exploraciones en el cerebro humanoAnne-Isabelle Etienvre

«Con el proyecto Iseult, un mundo completamente nuevo se abre ante nuestros ojos, y estamos emocionados de explorarlo. Todavía necesitamos varios años de investigación para desarrollar y mejorar nuestros métodos de adquisición y garantizar que los datos tengan la mayor calidad posible. Nuestro objetivo es investigar las enfermedades neurodegenerativas para 2026-2030, así como otras enfermedades que entran más dentro de la psiquiatría, como la esquizofrenia y los trastornos bipolares. Las ciencias cognitivas también tendrán una importancia clave en nuestra investigación», dijo Nicolas Boulant, jefe del proyecto Iseult y director de investigación del CEA.

El proyecto reunió a más de 200 personas tanto del CEA como de sus socios industriales y académicos:

Alstom (ahora GE), que fabricó el imán;
Siemens Healthineers, que instaló el equipo periférico adicional en el sistema de imágenes por resonancia magnética;
Guerbet, como proveedor de agentes de contraste, que utilizó la plataforma de resonancia magnética de ultra alto campo en el CEA para evaluar y seleccionar compuestos que demuestran un potencial significativo para su uso en humanos;
La Universidad de Friburgo en Alemania, que desarrolló nuevas tecnologías y métodos para las resonancias magnéticas de campo ultra alto.

«Estamos increíblemente orgullosos de ver este resultado final de un proyecto de investigación y desarrollo de casi 20 años. La fortaleza del CEA radica en su capacidad para reunir conjuntos de habilidades multidisciplinarias bajo un mismo techo para definir el proyecto y aprovechar la experiencia tecnológica en imanes superconductores desarrollados para otros campos. Neurocientíficos, físicos, matemáticos y médicos trabajaron juntos para desarrollar las herramientas y modelos que ayudarán a comprender mejor cómo funcionan los cerebros sanos y enfermos, ampliando los horizontes de las exploraciones en el cerebro humano», explica Anne-Isabelle Etienvre, Directora de Investigación Fundamental del CEA.

Cifras clave

Intensidad del campo magnético de 11,7 teslas (T) (frente a 1,5 y 3 T de las máquinas de resonancia magnética convencionales en hospitales)
132 toneladas, 5 m de eslora y 5 m de manga
182 km de cables superconductores
1 500 amperios corriendo a través de la bobina
-271,35 °C: temperatura a la que se enfría el imán utilizando 7.500 litros de helio líquido
90 cm de apertura central

Frecuencias y causas de transfusiones de glóbulos rojos ABO incompatibles en Francia, Alemania y el Reino Unido

Aline Mirrione-Savin November 2024 Br J Haematologic

Nancy M Dunbar Richard M Kaufman. Br j Haematologic november 2024

La prevención de transfusiones de glóbulos rojos incompatibles con ABO (ABO-it) requiere una identificación precisa del donante y del paciente y la correcta aplicación de los procesos para la seguridad de las transfusiones. En Francia y Alemania, se realiza una comprobación de identidad en la cama del paciente y una prueba de compatibilidad ABO. En el Reino Unido, se realiza una comprobación de identidad, a menudo estructurada como una lista de verificación en la cama del paciente, con o sin identificación electrónica del paciente (ePID). Para comparar la eficacia de las medidas preventivas en la cama del paciente con ABO-it, se investigaron las frecuencias y las causas de ABO-it entre 2013 y 2022 en los tres países. A pesar de las diferentes medidas de seguridad en la cama del paciente, se observaron frecuencias promedio de ABO-it similares en Francia (0,19 [DE: 0,09]/100 000 unidades de glóbulos rojos emitidas) y en el Reino Unido (0,28 [DE: 0,17]/100 000), mientras que se observó una frecuencia más alta (0,71 [DE: 0,23]/100 000) en Alemania, que tiene medidas de seguridad en la cama del paciente similares a las de Francia. La mayoría de los casos de ABO-it se deben a una identificación errónea del paciente y a la transfusión de una unidad de glóbulos rojos destinada a otro paciente. En Francia y Alemania, todos los casos de ABO-it se asociaron a una verificación de identidad y una prueba de compatibilidad ABO realizadas de forma incorrecta. En el Reino Unido, la mayoría de los casos de ABO-it se asociaron a verificaciones de identidad realizadas de forma incorrecta. Las medidas actuales para prevenir la ABO-it no son totalmente eficaces. Se debería considerar la posibilidad de seguir desarrollando e implementando sistemas eficaces de identificación de pacientes, incluidos sistemas de información electrónica, en todo el proceso de transfusión.

Resumen gráfico

En Francia, Alemania y el Reino Unido, se aplican diferentes medidas de seguridad en la cama del paciente para prevenir la transfusión de glóbulos rojos incompatibles con ABO (ABO-it). En Francia y Alemania, además de la verificación de identidad, es obligatoria una prueba de compatibilidad ABO en la cama del paciente. En el Reino Unido, la verificación de identidad se realiza con o sin identificación electrónica del paciente (ePID). De 2013 a 2022, se observaron frecuencias similares de ABO-it en Francia y en el Reino Unido a pesar de las diferentes medidas de seguridad en la cama del paciente, mientras que se informó una frecuencia más alta para Alemania a pesar de las políticas de seguridad en la cama del paciente similares a las de Francia. En los tres países, ABO-it resultó principalmente de fallas en las políticas de seguridad previas a la transfusión en la cama del paciente, identificación errónea del paciente y transfusión de una unidad de glóbulos rojos destinada a otro paciente. Las medidas de seguridad actuales no previenen completamente la ABO-it y los errores humanos siguen siendo la principal causa. Se debe considerar la implementación adicional de sistemas ePID efectivos en todo el proceso de transfusión aplicados por personal bien capacitado.

Abstracto

Savin et al. presentan un análisis retrospectivo de las transfusiones de glóbulos rojos con incompatibilidad ABO en el Reino Unido, Francia y Alemania. A pesar de las diversas estrategias de prevención en la cama del paciente, los tres países siguen identificando errores evitables que conducen a transfusiones de glóbulos rojos con incompatibilidad ABO. Este informe destaca el desafío constante del error humano como factor en la persistencia de transfusiones erróneas evitables.

Comentario sobre: Savin et al. Frecuencias y causas de transfusiones de glóbulos rojos ABO incompatibles en Francia, Alemania y el Reino Unido. Br J Haematol 2024 (en línea antes de su publicación impresa). doi: 10.1111/bjh.19848 .

Con el descubrimiento de Landsteiner de la compatibilidad del grupo sanguíneo ABO en 1900, se hizo posible la transfusión segura de sangre entre humanos. ¹ Sin embargo, a pesar de los sólidos sistemas diseñados para garantizar que los pacientes reciban unidades compatibles con ABO, persisten los casos de transfusión errónea, que a veces resultan en la muerte de los pacientes. ^2 , 3 En 2000, Linden y sus colegas informaron que la tasa de transfusiones incompatibles con ABO en el estado de Nueva York era de 2,6/100 000 unidades administradas. ⁴ Se encontró que los errores que conducen a transfusiones erróneas ocurren en muchos pasos en el complejo proceso «vena a vena» que comienza con el registro de un donante de sangre y termina con la transfusión a un paciente. En el estudio de Linden, la causa más común de transfusión incompatible con ABO fue la identificación incorrecta del paciente al final del proceso, justo cuando se estaba a punto de administrar la sangre. ⁴ Si bien hoy en día las transfusiones incompatibles con el sistema ABO son quizás diez veces menos comunes que en el año 2000 (ver más abajo), nadie ha ideado una forma de prevenirlas por completo. En el informe anual de 2023 sobre los riesgos graves de las transfusiones (SHOT, por sus siglas en inglés) del Reino Unido, por ejemplo, se informaron siete transfusiones de glóbulos rojos incompatibles con el sistema ABO. No hubo muertes, pero dos casos resultaron en una morbilidad importante. Las siete transfusiones erróneas se atribuyeron a errores en la recolección de muestras ( n = 4) o errores en la administración de sangre ( n = 3), en lugar de errores de laboratorio. ⁵

En su artículo, Savin et al. proporcionan un análisis retrospectivo de las transfusiones de glóbulos rojos incompatibles con ABO en el Reino Unido, Francia y Alemania entre 2013 y 2022.6 ^Los investigadores buscaron comparar la eficacia de los procedimientos de seguridad en la cama del paciente utilizados en cada país para prevenir las transfusiones incompatibles con ABO. En el Reino Unido, se ha recomendado el uso de una lista de verificación formal en la cama del paciente desde 2017, y la identificación electrónica del paciente (ePPID) en el momento de la administración de sangre se está adoptando cada vez más para verificar la idoneidad entre el paciente y el componente. Tanto en Francia como en Alemania, se realiza una prueba de compatibilidad ABO en la cama del paciente, principalmente por enfermeras en Francia y por médicos en Alemania.

Durante el período de estudio de 10 años, hubo 0,17/100 000 transfusiones ABO incompatibles en el Reino Unido, 0,19/100 000 en Francia y 0,71/100 000 en Alemania. ⁶ Estos hallazgos indican que las medidas actuales para garantizar la seguridad en el momento de la administración de componentes siguen siendo vulnerables al error humano. En los tres países, la mayoría de las transfusiones ABO incompatibles se atribuyeron a la administración de una unidad destinada a otro paciente en la misma o diferente área clínica (Reino Unido, 76%; Francia, 85%; y Alemania, 51%). Alemania también tuvo un número considerable de errores debido a la elección del receptor equivocado en el momento de la emisión (42%). En principio, estos errores deberían haber sido detectados por la prueba de compatibilidad en la cama del paciente realizada en Alemania y Francia o la lista de verificación en la cama del paciente realizada en el Reino Unido. Sin embargo, estas intervenciones siguen siendo vulnerables al error humano. En los tres países, la mayoría de las transfusiones ABO incompatibles se atribuyeron a una intervención de seguridad realizada o interpretada incorrectamente.

Parece intuitivo que realizar pruebas ABO en la cama del paciente inmediatamente antes de la administración de sangre eliminaría el riesgo de una transfusión ABO incompatible. Sin embargo, rara vez se realizan a la perfección todos los procesos necesarios, incluida la prueba ABO en la cama del paciente, y luego se coloca la unidad en el paciente equivocado. ⁷ Aunque tanto Francia como Alemania utilizan pruebas ABO en la cama del paciente, en este estudio, las tasas de error fueron tres veces mayores en Alemania. Esta diferencia puede ser una subestimación, ya que los autores reconocen que las transfusiones ABO incompatibles en Alemania pueden haber sido subnotificadas. Además, la frecuencia de transfusiones ABO incompatibles parece estar aumentando en Alemania desde 2019. Las diferentes tasas de error observadas pueden reflejar diferencias en el procedimiento de prueba (descrito en una directriz nacional en Francia y en procedimientos institucionales en Alemania) y/o en el personal que realiza la prueba (principalmente enfermeras en Francia y médicos en Alemania). Si bien no entendemos completamente las razones detrás de las diferencias en las tasas de error entre Francia y Alemania, este informe sugiere que la prueba de compatibilidad ABO en la cama del paciente puede agregar poco valor a la seguridad de la transfusión, al menos en comparación con el enfoque en el Reino Unido que utiliza una lista de verificación formal en la cama del paciente y la implementación parcial de ePPID. Además, las pruebas en la cama del paciente son técnicamente difíciles, requieren mucho tiempo y son estresantes, en particular durante las emergencias.

El estudio de Savin destaca la necesidad permanente de implementar procesos robustos en la cadena de transfusión para minimizar los errores humanos. ⁶ Un enfoque que está ganando terreno es el uso de ePPID, donde la identidad del paciente se confirma escaneando un código de barras en la pulsera del paciente que coincide con un código de barras en la etiqueta de la muestra en el momento de la recolección de la muestra o en el componente sanguíneo en el momento de la transfusión. El uso de ePPID durante la recolección de la muestra ha demostrado reducir los errores de sangre incorrecta en el tubo (WBIT, por sus siglas en inglés). ⁸ Un WBIT se define como una situación en la que la muestra en el tubo es de un paciente diferente al indicado en la etiqueta de la muestra. Estos errores tienden a ocurrir más comúnmente en áreas de mayor agudeza, como el departamento de emergencias y las salas de pacientes hospitalizados en comparación con las clínicas ambulatorias, lo que sugiere que el estrés y la presión del tiempo pueden contribuir a los errores cometidos en el momento de la recolección de la muestra. ⁹ Otros factores contribuyentes incluyen violaciones del protocolo, lagunas de conocimiento y deslices/fallos. ¹⁰

La implementación de la ePPID reduce el riesgo de transfusiones ABO incompatibles. Sin embargo, la ePPID aún requiere que los humanos interactúen adecuadamente con el sistema y sigan estrictamente todos los protocolos necesarios. A medida que aumenta la experiencia con los sistemas ePPID, también aumenta nuestro reconocimiento de las numerosas e inesperadas formas en que estos sistemas pueden fallar. Estas incluyen errores como que un paciente use una pulsera que pertenece a otro paciente o que el personal escanee pulseras que no están adheridas a los pacientes. ¹¹

Como reconocen apropiadamente Savin et al., no existe «una única medida de seguridad sistémica y confiable que pueda prevenir todas las transfusiones ABO incompatibles… sin embargo, reducir aún más el riesgo de transfusiones ABO incompatibles debe seguir siendo una prioridad de seguridad transfusional». ⁶

Prevenir el 100% de las transfusiones ABO incompatibles puede resultar imposible. Sin embargo, por el bien de nuestros pacientes, estamos obligados a intentarlo.

Gestión financiera pública: un camino hacia la cobertura sanitaria universal en países de ingresos bajos y medios

Helene Barroy , Pierre Yameogo, Marco Blecher, Martín Sabignoso,Moritz Piatti&Joseph Kutzin

2368051 | 09 Dic 2024

Introducción

Lograr la cobertura sanitaria universal (CSU) es una ambición política en muchos países de ingresos bajos y medios (PIBM). Se ha reconocido que la financiación pública es fundamental para las dos dimensiones de la CSU: ampliar la cobertura de los servicios de salud y aumentar la protección contra las dificultades financieras relacionadas con la salud. En relación con esto, existe un creciente consenso en los círculos académicos y de políticas aplicadas sobre que la gestión financiera pública (GFP) —la “ingeniería de sistemas” de la financiación pública— es un factor facilitador crítico para cualquier reforma del sistema de salud en apoyo de la CSU.^1–3 Sin embargo, la evidencia acumulada sugiere que los procesos y las normas tradicionales de gestión financiera pública, que rigen la asignación, ejecución y monitoreo de los fondos públicos, tienden a obstaculizar los esfuerzos tanto para ampliar la cobertura de salud como para reformar los sistemas de salud en términos más amplios.^4–6 Los esfuerzos de muchos países de ingresos bajos y medios por reformar sus sistemas de salud se han visto obstaculizados por las normas de gestión financiera pública existentes, que no son adecuadas para el propósito. Esas normas suelen exacerbar los desajustes entre las asignaciones presupuestarias y las necesidades sanitarias prioritarias, limitan la flexibilidad en el uso de los fondos y carecen de rendición de cuentas por los resultados clave relacionados con la salud.

Para abordar estos obstáculos, muchos países han optado por establecer fondos extrapresupuestarios (por ejemplo, fondos de seguro de salud) u otras entidades de gestión financiera fuera de sus normas y sistemas habituales de GFP. Estas entidades suelen ser autoridades públicas o semipúblicas que no se rigen por las normas habituales de GFP; en cambio, tienen procedimientos separados que proporcionan más flexibilidad en la asignación y gestión del gasto en salud. Han surgido dos tipos de desafíos en los casos en que los gobiernos de los países de ingresos bajos y medios han establecido entidades extrapresupuestarias junto con la gestión de nuevos ingresos destinados al seguro social de salud. El primero tiene más que ver con los ingresos y la cobertura inequitativa que con la GFP en sí. En estas situaciones, las entidades tienden a centrarse en los grupos contribuyentes (a saber, los trabajadores del sector formal, incluidos los funcionarios públicos), lo que conduce a patrones inequitativos de cobertura, así como a problemas de financiación asociados con las dificultades de generar ingresos a partir de contribuciones basadas en el trabajo en economías altamente informales.^7 ,8 El segundo tipo de desafío se acerca más a las preocupaciones centrales de la GFP, especialmente en los países donde las reformas de la financiación de la salud implican transferencias de ingresos generales a fondos de seguros extrapresupuestarios. Muchas de las nuevas entidades tienen capacidades de gestión financiera débiles y enfrentan dificultades significativas para contabilizar la financiación de manera eficaz y transparente. Esto puede crear graves riesgos cuando se gestionan grandes cantidades de fondos por separado del sistema de GFP regular. A falta de fondos extrapresupuestarios fuertes y bien dotados, los enfoques “dentro del presupuesto” (es decir, dentro del sistema de GFP estándar) han resurgido como una posible alternativa de política. Las investigaciones y los debates sobre políticas sugieren ahora anclar la expansión de la cobertura de salud dentro de los sistemas e instituciones existentes de un gobierno con la esperanza de que esto pueda ofrecer potencialmente una vía financiera e institucional más sostenible hacia la cobertura sanitaria universal.^1 ,2

En este contexto, en los últimos diez años, varios países de ingresos bajos y medios han ampliado eficazmente la cobertura sanitaria mediante la adaptación gradual de los sistemas de gestión financiera pública habituales, aprovechando la modernización de su gestión financiera general como una oportunidad para adaptarla al sistema de salud. Este Comentario se basa en la investigación empírica de la Organización Mundial de la Salud con países realizada entre 2017 y 2024. La investigación ha abordado cómo los sistemas tradicionales de gestión financiera pública pueden obstaculizar las reformas del sistema de salud, y cómo ciertos países de ingresos bajos y medios, incluidos algunos tratados en este Número Especial, han logrado adaptar eficazmente sus normas y procesos de gestión financiera pública para apoyar las reformas del sistema de salud.^{5 ,6 ,9 ,10} En este Comentario se reflexiona sobre las experiencias nacionales y se ofrecen perspectivas sobre posibles palancas de política de GFP, según la etapa en que se encuentren las reformas. Dado que este Número Especial se centra en la “reforma orientada a los objetivos”, nuestro objetivo es demostrar cómo la reforma de la GFP (los “medios”) puede respaldar el objetivo de ampliar la cobertura de salud (los “fines”). Estructuramos el análisis de acuerdo con las tres etapas del ciclo presupuestario (asignación, ejecución, rendición de cuentas), al tiempo que reconocemos que muchas palancas de política atraviesan etapas y funciones del ciclo presupuestario. Sin embargo, no cubrimos el aspecto de los ingresos del análisis. Nos centramos en la mecánica de los sistemas de GFP, ilustrando lo que significa para la GFP “hacer mejor con los sistemas existentes” y documentando cómo se pueden utilizar mejor los procesos en cada fase del ciclo presupuestario para responder a las necesidades de un sistema de salud.

Palancas de política de gestión financiera pública para alcanzar los objetivos de cobertura sanitaria universal

Asignación de presupuesto

La asignación presupuestaria es el proceso de determinar la cantidad de recursos dedicados a un sector o una entidad. En la mayoría de los países, las autoridades presupuestarias comunican los límites presupuestarios a los ministerios sectoriales antes del inicio del año fiscal, sobre la base de los cuales cada ministerio desarrolla una propuesta presupuestaria en línea con sus prioridades sectoriales. Después de la negociación, el ejecutivo presenta el presupuesto anual a la legislatura para su aprobación final. La forma en que se formula y estructura el presupuesto determina cómo fluyen los fondos a los agentes de compras y proveedores de servicios. El enfoque de partidas individuales limita la capacidad de un ministerio para reasignar fondos a través de las líneas presupuestarias durante el año fiscal. Esta limitación puede dar lugar a derroche e ineficiencia; en algunos casos, el presupuesto se gasta de acuerdo con las líneas presupuestarias en lugar de las necesidades de servicio, mientras que en otros el presupuesto no se gasta en su totalidad. Además, la formulación por partidas individuales (es decir, por objetos de gasto, como personal, equipo médico o medicamentos) no vincula la asignación de recursos a las prioridades del sistema de salud. Por lo tanto, los objetivos se vuelven invisibles en la estructura presupuestaria. Los presupuestos por partidas tampoco permiten asociar desembolsos y gastos con logros, ya que los fondos se controlan y reportan según partidas preestablecidas, no vinculadas a resultados de servicios.

La mayoría de los países de ingresos bajos y medianos han reconocido las limitaciones de la presupuestación por partidas y se encuentran en diversas etapas de la introducción de un enfoque más flexible denominado presupuestación basada en programas (PBB), en el que las partidas se agrupan en partidas programáticas que sirven a objetivos de política específicos y resultados definidos.

La Presupuestación basada en programas BB, iniciada por las autoridades financieras como parte de una modernización más amplia de la GFP, tiene beneficios potenciales para el gasto relacionado con la salud. Los programas presupuestarios cuidadosamente diseñados pueden permitir una mejor vinculación de las asignaciones presupuestarias con las prioridades sectoriales. Además, la PBB tiende a permitir una mayor flexibilidad en el gasto, incluidas las reasignaciones dentro de los programas presupuestarios.

La PBB también permite vincular los gastos con los resultados a través de indicadores predefinidos, lo que facilita el seguimiento del desempeño financiero y no financiero. El seguimiento coordinado, a su vez, puede informar asignaciones presupuestarias más estratégicas en futuros ciclos presupuestarios.^9 ,10

Los países de ingresos bajos y medios que están más avanzados en la implementación de la presupuestación basada en resultados en el sector de la salud han demostrado que este enfoque, junto con otros ajustes relacionados con la gestión financiera pública, puede respaldar la expansión de la cobertura de salud. Por ejemplo, Sudáfrica introdujo la presupuestación basada en resultados a partir de 1999, lo que le permitió dar visibilidad a la atención primaria y darle prioridad en el presupuesto de salud. El gobierno introdujo un programa presupuestario coherente (denominado “servicios de salud de distrito”) en cada una de las nueve provincias del país. Este programa funciona como la “canasta” de atención primaria en la que el gobierno central coloca y controla los fondos presupuestarios. Los servicios de salud de distrito se convirtieron en el brazo ejecutor de una amplia reforma del sector de la salud destinada a proporcionar un acceso mejor y más equitativo a los servicios de atención primaria de salud en el contexto posterior al apartheid.^11 ,12 La reforma ha contribuido a un aumento constante del gasto en atención primaria durante las últimas dos décadas: representó casi la mitad (47%) del gasto total en salud de las provincias en 2023/24.¹³

Además de reservar fondos para servicios de atención primaria prioritarios, la reforma de la gestión financiera pública otorgó a las provincias la flexibilidad de gestionar el paquete de atención primaria como una suma global que incluye fondos para personal de salud, bienes y servicios y capital. El gobierno también reconoció a los proveedores de servicios como unidades de gasto, lo que les permite recibir fondos directos y gestionarlos de acuerdo con las necesidades locales. Un marco de seguimiento del desempeño implementado a través del presupuesto programático permite el seguimiento y la evaluación de los gastos y resultados programáticos, proporcionando datos y una plataforma para orientar las asignaciones presupuestarias de salud, incluida la atención primaria.¹² El sector de la salud de Sudáfrica ha aprovechado estratégicamente la presupuestación basada en resultados, una de sus reformas clave en materia de gestión financiera pública, para poder hacer coincidir de manera más eficaz los recursos presupuestarios disponibles con las necesidades prioritarias de servicios de la población. El impacto de la presupuestación basada en resultados se complementa con otras reformas sanitarias, incluidas las relacionadas con la prestación de servicios. Estas han contribuido en conjunto a aumentar significativamente la cobertura de los servicios de salud, de 43 en 2000 a 71 en 2021 (medida según el índice de cobertura de servicios de la CSU de la OMS, que se basa en una escala de 100).^CitaciónUna lección clave que surge de la experiencia de Sudáfrica es que un presupuesto basado en programas bien diseñado puede crear un entorno propicio para destinar los recursos presupuestarios a prioridades definidas y, de esa manera, perseguir objetivos prioritarios mediante procesos presupuestarios alineados dentro del sistema regular de GFP^.

Ejecución del presupuesto

La ejecución presupuestaria es el proceso mediante el cual se gasta un presupuesto. La ejecución implica varios pasos después de la aprobación del presupuesto: asignación de fondos, autorización de gastos en relación con los planes iniciales y desembolsos. En los sistemas de salud de todo el mundo, el proceso de ejecución presupuestaria suele ser engorroso, ya que implica múltiples capas de burocracia, controles basados en partidas individuales (independientemente de la estructura presupuestaria general) y diversos calendarios de presentación de informes y requisitos para diferentes fuentes de financiación. Los proveedores de servicios suelen tener una flexibilidad limitada para gestionar los recursos presupuestarios, especialmente para los servicios de atención primaria, incluso en contextos en los que el mandato del gasto en salud se ha delegado a niveles subnacionales.¹⁵ Existen diversas rigideces y debilidades en la gestión financiera pública a lo largo de la cadena de gasto en salud, incluidas estimaciones presupuestarias poco realistas, estructuras presupuestarias inflexibles, debilidades y demoras en la gestión del efectivo y sistemas de adquisiciones rígidos. Estas han contribuido comúnmente a la subutilización de los presupuestos de salud de los países de bajos ingresos: estimaciones recientes encontraron una tasa promedio de solo el 86% para la ejecución del presupuesto de salud entre 2010 y 2020. Esto representa una pérdida de 4 USD de recursos para la salud per cápita por año, que es similar al gasto público promedio en servicios de atención primaria en los países de bajos ingresos.¹⁶

Las cuestiones de ejecución presupuestaria no han estado tradicionalmente en el radar de las políticas de los países de ingresos bajos y medios. Los gobiernos han tendido a centrarse en cambio en la movilización y asignación de recursos. Sin embargo, recientemente, impulsados por las reformas de financiación del sector de la salud, varios países de ingresos bajos y medios han comenzado a simplificar los procedimientos de gasto y a centrarse en la compra estratégica de servicios de salud. Las medidas incluyen: reducir el número de niveles para la autorización de gastos, ofrecer a los proveedores de servicios de atención primaria un acceso más directo a la financiación presupuestaria y pasar del control y la presentación de informes presupuestarios basados en los insumos al control y la presentación de informes basados en los resultados. Con protocolos de gasto simplificados, los sistemas regulares de gestión financiera pública pueden alinear de manera más eficaz los recursos presupuestarios con las necesidades de los proveedores de servicios, lo que les permite prestar servicios de manera más eficaz y eficiente.

El ajuste de los procedimientos de ejecución del presupuesto de salud es un proceso fragmentado, que a menudo requiere una colaboración proactiva entre las entidades de salud, finanzas y gobiernos locales. Por ejemplo, Burkina Faso introdujo ajustes clave en sus normas de ejecución del presupuesto de salud entre 2017 y 2021. Mediante un decreto gubernamental iniciado por el Ministerio de Salud, Burkina Faso introdujo cambios mediante los cuales el gobierno central otorgó a los proveedores de servicios de atención primaria mayor acceso y discreción en el uso de los fondos presupuestarios. Estos cambios en las normas de gestión financiera pública fueron un paso necesario en apoyo de la nueva política de financiación de la salud del país, que apuntaba a mejorar el acceso a los servicios y la protección financiera de los niños y las mujeres mediante la eliminación de las tasas de usuario. En el proceso reformado, el Tesoro central transfiere fondos presupuestarios a los proveedores de atención primaria (para cubrir sus costos operativos en ausencia de tasas de usuario). El gasto se controla ex post en función de los resultados de los servicios notificados.¹⁷ Las reformas de ejecución presupuestaria se combinaron con la introducción de la presupuestación basada en resultados y una asignación presupuestaria sostenida a través de un subprograma específico. El presupuesto del subprograma aumentó de manera constante, de 34 millones de dólares en 2016 a 54 millones de dólares en 2022, mientras que las nuevas prácticas de ejecución presupuestaria permitieron el desembolso directo de los fondos aprobados a los proveedores, reduciendo así los costos de transacción. Las reformas han aumentado la flexibilidad de los proveedores para cubrir sus costos operativos, al tiempo que han permitido el seguimiento del desempeño de los establecimientos individuales a través de un portal «e-gratuité» recientemente establecido.¹⁸

Este ajuste integral de las normas y procesos de ejecución presupuestaria ha tenido efectos similares a los del enfoque de “financiamiento directo” de Tanzania (que se analiza en otra parte de este número especial).¹⁹ En concreto, ha permitido que el presupuesto ordinario contribuya a la ampliación de la cobertura de los servicios básicos de salud: por ejemplo, entre otras mejoras en la cobertura de los servicios, la tasa de partos asistidos aumentó del 78% en la década de 2010 al 94% después de la introducción de la política. El país también ha registrado una reducción de las dificultades financieras relacionadas con la salud: después de que los fondos presupuestarios sustituyeran a las tarifas de los usuarios a partir de 2017 y se convirtieran en la fuente predominante del gasto en salud, la tasa de gastos catastróficos se redujo del 16% al 8% de la población.^18 ,20

La experiencia de Burkina Faso es similar a la de Sudáfrica, en el sentido de que los cambios en las normas habituales de gestión financiera pública, junto con las reformas del lado de la oferta, han contribuido a garantizar la financiación para la aplicación de la política de cobertura, asegurando que los fondos lleguen a los proveedores de servicios destinatarios y estén en consonancia con las necesidades de servicios. Los cambios de Burkina Faso en la gestión financiera pública han servido hasta ahora a grupos de población específicos (mujeres y niños). En el futuro, el país podría apoyar una ampliación de los beneficios a otros servicios y grupos de población destinatarios.

Rendición de cuentas presupuestaria

La presentación de informes y el seguimiento presupuestario son funciones importantes de los sistemas de gestión financiera pública, ya que garantizan la transparencia y la rendición de cuentas (a la legislatura y al público) en el uso de los recursos presupuestarios. Muchos países de ingresos bajos y medios han fortalecido sus sistemas de información financiera como parte de las reformas para modernizar la gestión financiera pública en los últimos veinte años, sistematizando el seguimiento de los gastos mediante herramientas digitales. A pesar de los avances significativos, los sistemas de información financiera de muchos países siguen estando fragmentados y no proporcionan datos suficientemente desagregados para permitir el análisis sectorial. En el sector de la salud, el seguimiento del desempeño financiero no se ha vinculado habitualmente con el seguimiento del desempeño no financiero (que suele seguirse mediante el sistema de información sanitaria habitual). Esta desconexión da lugar a una información incoherente e insuficientemente conectada, lo que impide el uso de los datos de desempeño para fundamentar las futuras asignaciones presupuestarias y alinearlas con los objetivos de la cobertura sanitaria universal. Además, ciertas corrientes de financiación de la salud, tanto dentro como fuera del presupuesto (por ejemplo, las vinculadas a recursos externos), requieren sistemas de seguimiento separados, lo que aumenta la fragmentación y la complejidad del seguimiento del desempeño del sector de la salud.

Para abordar la desconexión entre los sistemas de monitoreo del desempeño financiero y no financiero, y para mejorar la rendición de cuentas en materia de salud a través del presupuesto, algunos países de ingresos bajos y medios están vinculando cada vez más sus sistemas de información de salud y monitoreo del gasto.^21 ,22 Argentina es un buen ejemplo de una reforma del seguimiento del desempeño de la salud en el marco de un sistema regular de gestión financiera pública. El Plan Nacer de Argentina, introducido por primera vez en 2004-2007, y su sucesor, el Programa Sumar (a partir de 2012), se analizan con más detalle en otras secciones de este número especial.²³ Como parte del programa, las transferencias presupuestarias del nivel central a las provincias se canalizaron a través de los sistemas presupuestarios del gobierno. El financiamiento del gobierno central incluye un 40% que se asigna en función del desempeño. Las provincias distribuyeron estos fondos a los proveedores de atención primaria, lo que agregó recursos provinciales adicionales. Todos los fondos fueron monitoreados a través de un sistema de seguimiento digital en todos los niveles administrativos. El sistema de seguimiento digital del país permitió el seguimiento conjunto en tiempo real tanto de los resultados de salud (utilizando 10 indicadores relacionados con la salud) como del desempeño financiero.

Se pudo hacer un seguimiento de los fondos con un alto nivel de granularidad, incluida la utilización de los servicios por parte de los beneficiarios individuales. Este sistema de seguimiento informó directamente sobre la expansión de la cobertura de salud en función del desempeño, ya que tanto los niveles central como provincial analizaron y utilizaron sistemáticamente los datos para determinar futuras transferencias intergubernamentales.

La ampliación y la integración del sistema de seguimiento del desempeño han sido fundamentales para orientar la expansión progresiva de la cobertura, que en 2022 consistió en un paquete integral de servicios de salud para 20 millones de personas. Entre otros logros atribuidos a las reformas, una mayor y mejor cobertura de atención prenatal contribuyó a una marcada reducción de la mortalidad neonatal. En este caso los medios para reformar la rendición de cuentas presupuestarias exigieron un amplio desarrollo de capacidades en todos los niveles administrativos y un cambio hacia una rendición de cuentas de los recursos presupuestarios orientada a los resultados.

Conclusión

Este Comentario ofrece información clave sobre cómo los países de ingresos bajos y medios pueden utilizar mejor los sistemas de gestión financiera pública habituales como medio para apoyar el fin de los objetivos relacionados con la cobertura sanitaria universal. Las reformas de la gestión financiera pública bien diseñadas mejoran la sincronización entre la asignación, el uso y el seguimiento de los recursos presupuestarios y las necesidades del sistema de salud (véaseFigura 1). Las experiencias de Sudáfrica, Burkina Faso y Argentina ofrecen tres ejemplos que ilustran los beneficios intermedios de este enfoque, que mejora la eficiencia operativa y la rendición de cuentas mediante sistemas más alineados, receptivos y centrados en los objetivos. Desde una perspectiva institucional amplia, los beneficios de este enfoque residen en su sostenibilidad institucional. El uso de procesos gubernamentales regulares aumenta la capacidad institucional para respaldar compromisos de políticas a largo plazo. Trabajar dentro de los sistemas es, por supuesto, exigente; requiere definir, implementar y refinar regularmente las adaptaciones del sistema mediante esfuerzos conjuntos entre las autoridades de salud y finanzas. Puede representar un camino largo y desafiante, pero las experiencias de los países de ingresos bajos y medios resaltadas en este Comentario y en otras partes de este Número Especial demuestran que las reformas de la GFP son una parte crucial de un camino factible hacia la cobertura sanitaria universal

La transparencia, la apertura y las prácticas de investigación reproducibles se subutilizan con frecuencia en las evaluaciones económicas de la salud.

Ferrán Catalá López ∙Manuel Ridao∙Laura Tejedor Romero∙ …∙Enrique Bernal Delgado∙Michael F. Drummond∙David Moher

Objetivos

Investigar en qué medida los artículos de evaluaciones económicas de intervenciones de atención de salud indexados en MEDLINE incorporan prácticas de investigación que promueven la transparencia, la apertura y la reproducibilidad.

Diseño y entorno del estudio

Evaluamos una muestra aleatoria de evaluaciones económicas de la salud indexadas en MEDLINE durante 2019. Incluimos artículos escritos en inglés que informaban una relación costo-efectividad incremental en términos de costos por años de vida ganados, años de vida ajustados por calidad y/o años de vida ajustados por discapacidad. Las prácticas de investigación reproducibles, la apertura y la transparencia en cada artículo se extrajeron por duplicado. Exploramos si las prácticas de investigación reproducibles estaban asociadas con el uso de una guía por parte de los propios pacientes.

Resultados

Incluimos 200 estudios publicados en 147 revistas. Casi la mitad se publicaron como artículos de acceso abierto ( n = 93; 47%). La mayoría de los estudios ( n = 150; 75%) fueron evaluaciones económicas basadas en modelos. En 109 (55%) estudios, los autores informaron que utilizan una guía (por ejemplo, para la realización o el informe del estudio). Pocos estudios ( n = 31; 16%) informaron que trabajaban a partir de un protocolo. En 112 (56%) estudios, los autores informaron los datos necesarios para recrear la relación costo-efectividad incremental para el análisis del caso base. Este porcentaje fue mayor en los estudios que utilizaron una guía que en los estudios que no la utilizaron (72/109 [66%] con guía frente a 40/91 [44%] sin guía; riesgo relativo 1,50, intervalo de confianza del 95% 1,15-1,97). Solo 10 (5%) estudios mencionaron el acceso a datos brutos y código analítico para reanálisis.

Conclusión

La transparencia, la apertura y las prácticas de investigación reproducibles suelen ser poco utilizadas en las evaluaciones económicas de la salud. Este estudio proporciona datos de referencia para comparar los avances futuros en este campo.

¿Que hay de nuevo?

Principales hallazgos

• Los autores informaron los datos necesarios para recrear las razones de costo-efectividad incrementales para el análisis del caso base en solo el 56% de los estudios. Este porcentaje fue mayor en los estudios que utilizaron una directriz que en los estudios que no la utilizaron (66% frente a 44%).

•El 16% de los estudios informaron haber trabajado a partir de un protocolo y solo el 5% de los estudios mencionaron el acceso a datos sin procesar y código analítico para reanálisis.

¿Qué añade esto a lo que ya se sabía?•Hasta donde sabemos, ningún estudio ha cuantificado la frecuencia con la que los autores de evaluaciones económicas de la salud informan los datos necesarios para recrear todas las razones de costo-efectividad incrementales (incluidos los análisis de línea base, de subgrupos y de sensibilidad) ni ha investigado si la exhaustividad de los informes varía según el uso autodeclarado de alguna directriz (por ejemplo, para la realización o el informe del estudio). Además, ningún estudio ha investigado la frecuencia con la que se utilizan prácticas de investigación reproducibles, como compartir conjuntos de datos brutos y métodos analíticos (por ejemplo, código), en las evaluaciones económicas de la salud.

¿Qué implica esto y qué debería cambiar ahora?•Estos resultados podrían utilizarse potencialmente para informar el proceso de desarrollo e implementación de mejores prácticas para la presentación transparente de informes de evaluación económica de la salud, el intercambio de conjuntos de datos y códigos analíticos para que otros puedan recrear los hallazgos o realizar reanálisis secundarios

Discusión

En este estudio de metainvestigación, investigamos hasta qué punto los artículos de evaluaciones económicas de la salud incorporan prácticas de investigación transparentes, abiertas y reproducibles. Con base en nuestro análisis de una muestra aleatoria ( n = 200) de evaluaciones económicas de la salud indexadas en MEDLINE, observamos que las prácticas de investigación reproducibles con frecuencia se subutilizan en las evaluaciones económicas de la salud. En general, nuestro estudio mostró que la calidad de los informes de las evaluaciones económicas de la salud era razonable. Varios elementos metodológicos y de transparencia se informaron con frecuencia (por ejemplo, informe de conflictos de intereses, fuente de financiación, descripción de intervenciones y comparadores, población analizada, perspectiva, tipo de costos, horizonte temporal). Casi la mitad (47%) de los estudios se publicaron como artículos de acceso abierto, pero algunos componentes esenciales de los métodos de investigación faltaban en muchos artículos, como el uso de protocolos de estudio y planes de análisis económico de la salud, acceso a datos brutos y código analítico para reanálisis, pero también la descripción de métodos de medición para la efectividad clínica (por ejemplo, utilizando un proceso de revisión sistemática). Los autores informaron los datos necesarios para recrear los ICER del índice (para el análisis del caso base), en el 56% de los estudios. Este porcentaje fue mayor en los estudios que utilizaron una directriz que en los estudios que no la utilizaron (66% frente a 44%). Por el contrario, los datos necesarios para recrear todos los ICER, incluidos el caso base, los subgrupos y los análisis de sensibilidad, estaban disponibles solo en el 3% de los estudios.Un elemento importante para evaluar la transparencia, la apertura y la reproducibilidad es el registro de un protocolo de estudio y de planes de análisis (económicos de la salud). El registro de estudios, los protocolos y los planes de análisis son ahora rutinarios en la investigación clínica, y son de vital importancia en la planificación, realización, interpretación y revisión externa de ensayos aleatorios y revisiones sistemáticas. Cuando se ponen a disposición protocolos y planes de análisis claramente informados, permiten a los usuarios del conocimiento identificar desviaciones de los métodos planificados y si sesgan la interpretación de los resultados [ 1 , 5 ]. Sin embargo, el registro de protocolos de estudio y planes de análisis sigue siendo poco común fuera de los ensayos aleatorios y las revisiones sistemáticas. En nuestra muestra, y a pesar de que lo recomiendan algunas directrices de presentación de informes (como el Segundo Panel de EE. UU. sobre Costo-Efectividad en Salud y Medicina [ 14 ] y, más recientemente, la declaración CHEERS 2022 [ 47 ]), los planes de análisis se informaron solo en el 3% de las evaluaciones económicas de la salud. Este porcentaje fue algo más alto para los estudios que informaron trabajar a partir de un protocolo de estudio, pero solo el 16% en nuestra muestra. En vista de estos resultados, la escasez de protocolos de estudio y planes de análisis en las evaluaciones económicas de la salud podría justificar acciones pragmáticas. Por ejemplo, todavía hay iniciativas recientes en proceso para mejorar la transparencia y el contenido de los planes de análisis económico de la salud para las evaluaciones económicas de la salud basadas en ensayos [ 48 ] que podrían ser útiles para todo tipo de evaluaciones económicas (por ejemplo, basadas en modelos, basadas en estudios observacionales).Los métodos analíticos (por ejemplo, código y algoritmos) y el intercambio de datos son elementos críticos de la transparencia y la reproducibilidad [ 2 ]. Este intercambio es una parte esencial de la mayoría de los estudios, ya que permite el reanálisis y la evaluación de los métodos analíticos para detectar posibles errores o enfoques no revelados que pueden afectar los resultados y las conclusiones del estudio. La ausencia de intercambio de datos y código puede afectar la confiabilidad de los artículos publicados. Sin embargo, solo el 5% de los estudios de nuestra muestra mencionaron el acceso a los datos brutos y al código analítico para los reanálisis, lo que está dentro del rango de los resultados informados previamente en otros diseños de estudios [ 41 , 49 , 50 ]. Por ejemplo, en una muestra de 2020 de revisiones sistemáticas publicadas y metanálisis de intervenciones [ 50 ], el 7% (20/300) de las revisiones mencionaron el acceso a los conjuntos de datos, el código analítico y los materiales utilizados. Además, observamos que la gran mayoría de las evaluaciones económicas de la salud publicadas (75% en nuestra muestra) utilizaron el modelado analítico de decisiones como metodología principal. Las cuestiones relacionadas con la transparencia de los modelos y los enfoques para facilitar su intercambio siguen siendo importantes [ 19 , 51–53 ]. Las recomendaciones actuales establecen que los autores deben proporcionar suficientes detalles sobre la estructura y la parametrización de los modelos para permitir la reproducibilidad [ 13 , 14 , 47 ]. Aunque muchas directrices de presentación de informes no llegaron a un consenso al respecto, algunos autores han pedido enfoques de código abierto que requerirían poner a disposición los modelos («código fuente») [ 18 , 19 , 21 ]. En este sentido, la declaración CHEERS 2022 [ 47 ] añadió recientemente la recomendación de informar dónde se pueden encontrar los modelos disponibles públicamente y de que se fomente el intercambio de modelos desbloqueados con editores y revisores. De manera similar, es esencial que las evaluaciones económicas de la salud utilicen toda la evidencia relevante sobre la eficacia clínica de las intervenciones sanitarias en evaluación. Rara vez toda la evidencia relevante provendrá de un solo estudio y, por lo general, tendrá que extraerse de varios estudios clínicos. En este sentido, un hallazgo decepcionante de nuestro estudio es que pocas evaluaciones económicas de la salud proporcionaron una descripción completa de los métodos utilizados para medir la eficacia. Por ello, la mayoría de las evaluaciones económicas de la salud, y en particular las basadas en modelos, parecieron tomar decisiones arbitrarias sobre qué estudios utilizar para fundamentar los datos de eficacia clínica. Los estudios futuros deberían ser más transparentes al informar sobre estos aspectos importantes.En nuestro estudio, fue alentador que los datos necesarios para recrear los ICER de índice (para el análisis del caso base) estuvieran disponibles en más de la mitad (56%) de las evaluaciones económicas de la salud, aunque fue un tanto decepcionante que este no fuera el caso para todos los ICER. En nuestra opinión, hay varias explicaciones posibles. Algunos autores pueden considerar que es suficiente informar los datos completos para el análisis del caso base solo a partir de la ejecución de un modelo de análisis de decisiones con el conjunto preferido de supuestos y valores de entrada, dado que es probable que esto sea lo más importante para la toma de decisiones y se perciba como el resultado principal del estudio. Otros pueden argumentar que las limitaciones de espacio de las revistas científicas (por ejemplo, límites de palabras y restricciones en el número de tablas y figuras) pueden obligar a los autores a ser selectivos sobre los datos que presentan en un artículo. Sin embargo, existen múltiples opciones para presentar los datos relevantes para todos los análisis. Por ejemplo, la mayoría de las revistas permiten apéndices en línea y complementarios para descripciones completas de métodos analíticos, y observamos varios ejemplos de dichos apéndices que proporcionan datos completos y código analítico (por ejemplo, una evaluación económica de prescripciones potencialmente inapropiadas y eventos adversos relacionados en personas mayores [ 54 ]). Si las revistas no permiten los apéndices en línea y complementarios, los autores pueden cargar los datos relevantes en repositorios públicos (como Open Science Framework, Dryad o Zenodo). Con estas opciones, las prácticas de investigación reproducibles deberían convertirse en rutinarias en las evaluaciones económicas de la salud.La mitad (55%) de los estudios incluidos en nuestra muestra informaron sobre el uso de una guía (por ejemplo, para la realización o el informe del estudio). La mención o cita de una guía (como la declaración CHEERS [ 13 ] y/o el Panel de EE. UU. sobre Costo-Efectividad en Salud y Medicina [ 14-17 ]), tal vez un sustituto del uso real [ 46 ], parece estar potencialmente asociada con algunas prácticas de investigación reproducibles. Por ejemplo, los usuarios de las guías tenían una probabilidad estadísticamente significativamente mayor de informar los datos necesarios para recrear los ICER del índice, pero no todos los ICER en la evaluación económica de la salud. Hay varias razones posibles para esto. Algunos autores pueden aún desconocer las pautas de informe para las evaluaciones económicas de la salud o suponer que ya saben cómo informar los métodos y resultados de manera transparente. El grado en que las revistas respaldan las pautas de presentación de informes en economía de la salud es muy variable [ 55 ]: algunas exigen explícitamente que los autores presenten una lista de verificación completa en el momento de enviar el manuscrito, otras solo recomiendan su uso en las instrucciones para los autores y muchas no hacen ninguna referencia a ella. Algunos autores pueden asumir que han abordado adecuadamente un elemento si informan al menos sobre uno. Una forma de mejorar las cosas es que las revistas, los autores y los revisores pares sigan las pautas y listas de verificación existentes para mejorar la gestión editorial y la transparencia de los artículos publicados.Nuestros métodos tienen varias fortalezas. No restringimos la inclusión en función del alcance de la evaluación económica y, por lo tanto, a diferencia de estudios anteriores [ 24 , 29–34 ], pudimos recopilar datos sobre una sección transversal más amplia de evaluaciones económicas de la salud. Los estudios de nuestra muestra cubrieron una amplia gama de enfermedades o resultados de salud basados en el tiempo (no solo AVAC), pero abordaron predominantemente preguntas sobre la relación costo-efectividad de las intervenciones terapéuticas. Recopilamos datos tanto de los artículos publicados como de los apéndices complementarios. Nuestra muestra consta de evaluaciones económicas de la salud publicadas antes de que se publicara la declaración CHEERS 2022 [ 47 ] y, por lo tanto, proporciona un punto de referencia útil para futuros estudios de metainvestigación para explorar si se produjeron cambios en la transparencia y la reproducibilidad después del lanzamiento de la versión actualizada. Nuestro estudio también tiene algunas limitaciones. El posible sesgo de información, aunque innato al uso de datos retrospectivos, es menos probable debido al nivel de capacitación implementado para los extractores de datos y al uso de formularios de extracción estandarizados y piloto. Nuestros resultados reflejan lo que se informó en los artículos, y es posible que algunas evaluaciones económicas de la salud se hayan realizado (y notificado) con más rigor que lo especificado en el informe, y viceversa. Nuestros hallazgos no necesariamente pueden generalizarse a las evaluaciones económicas de la salud indexadas fuera de MEDLINE o escritas en idiomas distintos del inglés. De manera similar, solo se incluyeron evaluaciones económicas de la salud del campo médico. Por lo tanto, la presentación de análisis de costo-efectividad de otras áreas de la salud y las ciencias sociales puede ser peor (o diferente) que los resultados encontrados aquí, considerando que la medicina ha sido pionera en la práctica basada en la evidencia. Algunos elementos fueron informados por menos de 10 estudios, por lo que los IC del 95% de las asociaciones de RR son imprecisos. En algunas evaluaciones económicas de la salud, no estaba claro cómo se realizaron análisis de subgrupos/sensibilidad particulares o si se realizaron para todas o solo algunas comparaciones de tratamientos o resultados. Al no contactar a los autores para resolver estas incertidumbres, solo pudimos determinar si los análisis que se realizaron evidentemente tenían los datos necesarios para que los usuarios los recrearan. Otra posible limitación es que las evaluaciones económicas de la salud se publicaron en 2019, antes de la pandemia de COVID-19. Aunque la calidad y la apertura de la investigación no han mejorado durante el período de COVID-19 [ 56–58 ], es posible que las evaluaciones económicas de la salud más recientes utilicen prácticas de investigación reproducibles con mayor frecuencia, dado el creciente número de publicaciones que analizan la reproducibilidad [ 39 , 41–43 ].

5 Conclusión

En nuestra muestra de evaluaciones económicas de la salud, la transparencia, la apertura y las prácticas de investigación reproducibles no fueron óptimas. El fortalecimiento de la reproducibilidad, la apertura y la presentación de informes de métodos y resultados puede maximizar el impacto de las evaluaciones económicas de la salud al permitir una interpretación y un uso más precisos de sus hallazgos. En nuestra opinión, se necesitan estrategias para facilitar la provisión e implementación de descripciones detalladas de los datos recopilados y los datos utilizados para el análisis, la presentación de informes transparentes de los métodos y resultados de las evaluaciones económicas de la salud y el intercambio de conjuntos de datos, código analítico y modelos para que otros puedan recrear los resultados del estudio o realizar nuevos análisis secundarios. Además, nuestro estudio proporciona una base de referencia útil con la que se puede evaluar el impacto que estas declaraciones de intercambio de datos tienen en las futuras evaluaciones económicas de la salud, pero también se podrían utilizar en debates para fortalecer las prácticas de investigación reproducibles de las evaluaciones económicas de la salud.

La importancia y la vigencia del neoinstitucionalismo en la organización y gestión de los modernos hospitales.

Las empresas de salud no son una caja negra, sino organizaciones matriciales que combinan procesos para cubrir la asimetría de información que tienen los pacientes donde la incertidumbre (por la amplia variedad de diagnósticos diferenciales y evolución o respuesta a determinados tratamientos), que produce la racionalidad limitada (por el conocimiento y la disponibilidad de información validada), genera oportunismo de los agentes y diferenciación de los costos por la propiedad de los activos que se utilizan. Uno de los activos más importante son los conocimientos y las habilidades o competencias, las formas de gobierno, de organización, a quién le pertenecen y como se retribuye ese stock de información y actitud frente al sujeto de necesidad, allí se desprende un aspecto sustancial en esta relación que nos preocupa. No solo la economía de la salud se maneja por la teoría de los precios, sino por el neoinstitucionalismo, el evolucionismo o economía de la innovación y la teoría de la agencia, surgiendo en ese sentido los costos de transacción y los costos de la agencia. Los contratos imperfectos que requieren incentivos y control para su ejecución.

La situación de competencia entre demanda y oferta no se da, entre muchas cosas por la asimetría de información, y que la demanda de los pacientes no es una necesidad real, sino que debe ser interpretada.

Las empresas de salud son organizaciones complejas compuestas por grupos diferentes, actores institucionales cuyos objetivos no son idénticos, y debemos concurrir y lograr objetivos compartidos, vehiculizados por los propósitos concurrentes de los que cuidan, curan, acompañan deben encontrar sus ideales compartidos, o similares, que sean concurrentes, que mejoren los resultados en beneficio de la salud de la población.

El ámbito en el cual se gestionan los intercambios es en la organización y es la obligación de los que gestionan de disminuir los costos vías calidad, seguridad, disminuir los gastos que se generan por desperdicios, por retrasos en el diagnóstico, por fragmentar la atención, por indicación de bienes más costosos sin que le den un beneficio a los pacientes, o en mayor cantidad, o estudios que no se necesitan, o ser atendidos por vías que no tienen la capacidad y la competencia para resolver la problemática que los aqueja, que se debe gestionar desde la empresa o tercerizar, por diferentes mecanismos de gobierno y de tipos de integración.

Entonces lo que nos ocupa se centra en los costos de transacción, las estructuras de gobierno y como estos se organizan hacia el núcleo operativo o sea la tecnología de los contratos imperfectos. La idea central es que las transacciones deben estar alineadas con la estructura organizacional para reducir los costos de las mismas. Este concepto hay que abordarlo desde la economía, la administración de empresas, el liderazgo, la gestión del talento humano. Se conducen costos de gobernanza relacionados con la negociación, contratación, resolución de problemas, de administración de los contratos. Estos costos internos deben ser inferiores que los externos.

La efectividad de las organizaciones, y al final, la rentabilidad, depende del ajuste de la estructura organizacional y las variables contextuales. Las contingencias explican que existe una relación funcional entre las condiciones ambientales y las técnicas de gestión adecuadas para el logro efectivo de los objetivos de la organización. Las variables ambientales son variables independientes, mientras que las técnicas administrativas son variables dependientes dentro de una relación funcional. Una aplicación interesante de la teoría de la contingencia en los servicios de salud investiga los determinantes y resultados de las prácticas de contabilidad de gestión utilizadas por los gerentes de atención de salud pública. Más específicamente, propuso y probó empíricamente un modelo de investigación integral basado en la contingencia que aborda tres cuestiones relacionadas con: en primer lugar, el uso de la contabilidad de gestión y el diseño del sistema de contabilidad de gestión; en segundo lugar, la satisfacción de la alta gerencia con la contabilidad de gestión es un indicador del buen o mal diseño de un sistema de contabilidad de gestión; y, finalmente, que el desempeño financiero está influenciado por el uso de la contabilidad de gestión; esto demostró que la relación entre la contabilidad de gestión y su influencia en la toma de decisiones dentro de estas organizaciones. Un sistema de negociaciones abiertas donde se distribuyen recompensas jerárquicas, de carreras y monetarias.

Además, la teoría institucional en la investigación de la contabilidad de gestión se puede presentar en tres corrientes principales: Nueva teoría institucional (NIT), Economía institucional antigua (OIE) y Nueva economía institucional (NIE). La Nueva economía institucional se ocupa de los orígenes, las incidencias y las ramificaciones de los costos de transacción.

La NIE o Economía de Costos de Transacción – TCE proporciona un marco analítico útil para explorar el funcionamiento de las relaciones contractuales después de la separación comprador-proveedor que se da en todos los procesos del hospital. El proveedor puede ser de logística, de información o de funcionamiento de la estructura. Los costos de transacción son los costos asociados con la realización de un intercambio económico bajo estructuras alternativas que rigen la transacción. Un cambio de una estructura de gobernanza a otra puede verse esencialmente como una búsqueda de una estructura de gobernanza que reduzca los problemas que surgen ex post en una relación entre dos partes, es decir, su costo de transacción.

El TCE arroja más luz sobre los límites firmes y las circunstancias en las que es mejor organizar las actividades dentro de una jerarquía en lugar de interrelacionarlas en un mercado con proveedores u otros contratistas.

En las últimas décadas, la TCE ha surgido como una teoría dominante para el análisis de las estructuras contractuales y la gobernanza asociadas con los intercambios económicos, y la TCE ha sido un concepto establecido para analizar las organizaciones económicas. TCE reconoce que en dicho proceso de intercambio se generan fricciones que a su vez generan costos de transacción. El objetivo es entonces minimizar dichos costos de transacción ya sea realizando actividades dentro de la empresa o adquiriéndolas en el mercado, lo que dependerá de los costos que generen los intercambios.

El concepto clave de la TCE es describir a las empresas no en términos neoclásicos, como funciones de producción, sino en términos organizacionales, como estructuras de gobernanza. La idea básica de la TCE es reconocer que en un mundo de costos de transacción positivos, los acuerdos de intercambio deben ser gobernados y que, dependiendo de las transacciones que se organicen, algunas formas de gobernanza son mejores que otras.

Un contrato se entiende como un acuerdo entre dos o más personas, físicas o jurídicas, para crear un sistema jurídico que regule un negocio, o alguna relación económica. Los contratos constituyen un acuerdo que define los términos que permiten a cada una de las partes involucradas, proteger y hacer valer sus derechos, y también conocer sus responsabilidades. Existe evidencia de que a medida que se redacta un contrato, puede afectar la coordinación de las partes y los resultados que se pueden obtener en la relación contractual.

La especificidad de los activos se refiere a inversiones duraderas que no se amortizan en apoyo de transacciones, cuyo costo de oportunidad es mucho menor en los mejores usos alternativos o por parte de usuarios alternativos si la transacción original se termina prematuramente.

Para Williamson Existen al menos cuatro tipos de activos específicos, estos son: especificidad del sitio, especificidad física, especificidad del activo humano y activo dedicado

Una dimensión importante en una transacción está relacionada con el grado de incertidumbre, que depende del comportamiento oportunista y de la limitada racionalidad de los agentes involucrados. La incertidumbre está relacionada con el grado de información asimétrica entre los agentes económicos y también está vinculada con la probabilidad de que no cumplan con los compromisos contraídos . La importancia de la incertidumbre depende del nivel de especificidad de los activos, es decir, un aumento de la incertidumbre importa poco para transacciones no específicas, ya que se pueden encontrar nuevas relaciones comerciales con facilidad y la continuidad de la relación tiene poco valor. Por otro lado, cuando los activos son específicos en un grado determinado, el aumento de la incertidumbre hace más necesario que las partes desarrollen un sistema para resolver las cosas, ya que se espera que aumenten las brechas contractuales y las posibilidades de adaptaciones secuenciales aumentarán en número e importancia a medida que aumenta el grado de incertidumbre.

Internamente, el oportunismo puede estar relacionado con objetivos conflictivos entre el comprador (el agente) y los proveedores de servicios (es decir, departamentos, servicios, centros de responsabilidad, entre otras formas de organizaciones dentro del hospital) relacionados con la capacidad de respuesta al consumidor, la calidad y la eficiencia de los servicios

Por otra parte, la racionalidad limitada significa que los involucrados en la contratación son incapaces de predecir con precisión eventos futuros, como por ejemplo cómo será el comportamiento de la demanda y el estado del paciente, como el comportamiento del paciente y el comportamiento del profesional de la salud

Tanto el oportunismo como la racionalidad limitada en una relación contractual generan costos adicionales de producción y administración que deben ser gestionados. En particular, los costos derivados de la relación contractual que pueden influir en la toma de decisiones relacionadas con los servicios prestados para cumplir con los acuerdos establecidos en el contrato.

Evaluación de la frecuencia de encuentros con médicos de atención primaria frente a visitas a farmacias comunitarias entre los beneficiarios de Medicare

JAMA Netw Open. 2020; 3(7):

Pregunta: ¿Con qué frecuencia los beneficiarios de Medicare que acceden activamente a los servicios de atención médica visitan las farmacias comunitarias en comparación con los médicos de atención primaria?

Hallazgos Entre los 681 456 beneficiarios activos de Medicare incluidos en este estudio transversal a nivel nacional, la mediana del número de visitas a las farmacias comunitarias fue significativamente mayor que los encuentros con los médicos de atención primaria (13 frente a 7).

Significado: Estos hallazgos sugieren que los farmacéuticos comunitarios son profesionales de la salud accesibles, con oportunidades frecuentes para brindar atención preventiva y servicios de manejo de enfermedades crónicas en colaboración con los médicos de atención primaria.

Abstract

Importancia El cambio hacia la atención basada en el valor ha puesto énfasis en la atención preventiva y los servicios de manejo de enfermedades crónicas prestados por equipos multidisciplinarios de atención médica. Los farmacéuticos comunitarios están especialmente bien posicionados para prestar estos servicios debido a su accesibilidad.

Objetivo: Comparar el número de visitas de pacientes a farmacias comunitarias y el número de encuentros con médicos de atención primaria entre los beneficiarios de Medicare que acceden activamente a los servicios de atención médica.

Este estudio transversal analizó una muestra aleatoria del 5% de beneficiarios de Medicare en 2016 desde el 1 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre de 2016 (N = 2 794 078). Los datos se analizaron desde el 23 de octubre de 2019 hasta el 20 de diciembre de 2019. Se incluyó en el análisis final a los beneficiarios de la Parte D de Medicare que estaban inscritos continuamente y tenían al menos 1 reclamación de farmacia y 1 encuentro con un médico de atención primaria (n = 681 456). Los excluidos del estudio fueron los pacientes que no se inscribieron de forma continua en la Parte D hasta su muerte, los que tenían reclamaciones de enfermería especializada de la Parte B y los que tenían reclamaciones de farmacia de pedidos por correo de la Parte D.

Exposiciones Realizamos análisis para la muestra general y para subgrupos definidos por datos demográficos, región de residencia y características clínicas.

Principales resultados y medidas Los resultados incluyeron el número de visitas a farmacias comunitarias y los encuentros con médicos de atención primaria. Las visitas únicas a la farmacia comunitaria se definieron utilizando una ventana de 13 días entre las reclamaciones individuales de medicamentos recetados. Se utilizaron las pruebas de Kruskal-Wallis para comparar las medianas de los 2 resultados.

Resultados Se incluyeron en el análisis 681 456 pacientes (edad media [DE], 72,0 ± 12,5 años; 418 685 [61,4%] mujeres y 262 771 [38,6%] hombres) hombres; el 82,2% eran blancos, el 9,6% eran negros, el 2,4% eran hispanos y el 5,7% eran de otras razas/etnias. Las visitas a la farmacia comunitaria superaron en número a los encuentros con médicos de atención primaria (mediana [rango intercuartílico [RIC]], 13 [9-17] frente a 7 [4-14]; P < 0,001). El número de visitas a la farmacia fue significativamente mayor que el número de consultas con el médico de atención primaria en todos los subgrupos evaluados, excepto en aquellos con infarto agudo de miocardio (mediana [RIC], 15 [12-19] frente a 14 [7-26]; P = 0,60 en un plazo de 13 días). La diferencia en el número de consultas con médicos de farmacia y de atención primaria fue mayor en las zonas rurales (mediana [RIC], 14 [10-17] frente a 5 [2-11]; P < 0,001) que en las áreas metropolitanas (mediana [RIC], 13 [8-17] vs 8 [4-14]; P < 0,001). En los 50 estados y en todos los condados, excepto en 9, el número de visitas a la farmacia comunitaria fue mayor que el número de encuentros con médicos de atención primaria.

Conclusiones y pertinencia Este estudio transversal sugiere que los farmacéuticos comunitarios son profesionales de la salud accesibles y con oportunidades frecuentes para interactuar con pacientes que viven en la comunidad. Los médicos de atención primaria deben trabajar en colaboración con los farmacéuticos comunitarios, quienes pueden ayudar en la prestación de atención preventiva y el manejo de enfermedades crónicas.

Introducción

El cambio hacia la atención basada en el valor ha puesto énfasis en la atención preventiva y los servicios de manejo de enfermedades crónicas prestados por equipos multidisciplinarios de atención médica. Sin embargo, algunos pacientes siguen teniendo dificultades para acceder a una atención asequible y de calidad. Los farmacéuticos son miembros accesibles y confiables del equipo de atención médica y habitualmente se encuentran con pacientes en sus farmacias comunitarias. Los encuentros entre paciente y farmacéutico se han centrado tradicionalmente en el suministro de medicamentos. Más recientemente, los farmacéuticos comunitarios han transformado y optimizado sus funciones de servicios centrados en el producto (es decir, la dispensación de medicamentos y la venta de medicamentos de venta libre) a servicios centrados en el paciente (es decir, la gestión de la terapia con medicamentos). El objetivo del tratamiento de la terapia farmacológica es optimizar el uso de la medicación, reducir el riesgo de eventos adversos y mejorar la adherencia a la medicación. ¹

Más allá de la prestación de servicios de administración de terapia con medicamentos, los farmacéuticos contribuyen activamente a una atención de calidad asequible al ofrecer servicios de atención preventiva, como la administración de vacunas y la identificación de pacientes con alto riesgo de ciertas enfermedades. ² Los farmacéuticos también han demostrado efectos positivos en los resultados de los pacientes y la medicación al contribuir al tratamiento de enfermedades crónicas, como la diabetes (tipo 1 y tipo 2), la hipertensión, la hiperlipidemia, el asma y la depresión. ^3-7

Para comprender el potencial de los servicios preventivos prestados por los farmacéuticos y el tratamiento de la atención crónica, es importante cuantificar cuántas veces es probable que los pacientes se encuentren con farmacéuticos comunitarios y cómo se compara esta frecuencia con el número de encuentros de los pacientes con los médicos de atención primaria. Anteriormente, Tsuyuki et al⁸ realizaron una revisión no sistemática y encontraron que los pacientes acudían a los farmacéuticos entre 1,5 y 10 veces más frecuentemente que a los médicos de atención primaria. Sin embargo, esta revisión no sistemática incluyó solo 1 estudio de los Estados Unidos y no fue revisada por pares. ⁸ Hasta donde sabemos, hasta la fecha no existe literatura revisada por pares que compare la frecuencia de las visitas de los pacientes a las farmacias comunitarias con el número de encuentros de los pacientes con los médicos de atención primaria en los Estados Unidos. Para abordar esta brecha de evidencia, utilizamos datos de 2016 de una muestra representativa a nivel nacional de beneficiarios de Medicare que acceden activamente a los servicios de atención médica.

Métodos

Fuente de datos y muestra de estudio

Para este estudio transversal, obtuvimos datos de reclamaciones de 2016 de una muestra aleatoria del 5% de beneficiarios de la Parte D de Medicare de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid desde el 1 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre de 2016 (N = 2 794 078). La Figura 1 proporciona una descripción general de la selección de muestras. Seleccionamos a los beneficiarios inscritos continuamente en la Parte D de Medicare en 2016 o hasta su muerte. Se excluyó a los beneficiarios con reclamaciones de enfermería especializada de la Parte B de Medicare o al menos 1 reclamación de medicamentos recetados de la Parte D de una farmacia de pedidos por correo, porque estos pacientes tienen notablemente menos oportunidades de visitar una farmacia comunitaria. Para que la muestra fuera representativa de los pacientes que acceden activamente a los profesionales de la salud, solo incluimos a los beneficiarios que tuvieron al menos 1 reclamo de medicamentos recetados de la Parte D y al menos 1 encuentro con un médico de atención primaria en 2016. Los encuentros con médicos de atención primaria se identificaron utilizando las afirmaciones de los proveedores de atención médica. La muestra final incluyó a 681 456 beneficiarios de Medicare. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Pittsburgh como exento de obtener el consentimiento del paciente porque se utilizaron datos anónimos en los análisis. Este estudio siguió la guía de informes Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).

Esta cifra representa la diferencia entre el número medio de visitas a la farmacia comunitaria y los encuentros con médicos de atención primaria por estado (A) y por condado (B). Las visitas a la farmacia se definieron utilizando una ventana de 13 días entre reclamaciones, como se explica en la sección Métodos. Los datos insuficientes denotan que hubo menos de 11 beneficiarios en cada condado, que es el tamaño mínimo de celda requerido para informar de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Solo 9 condados tuvieron encuentros con médicos de atención primaria que igualaron o superaron en número a las visitas a la farmacia. Estos condados se encuentran en Florida, Georgia, Indiana, Kentucky, Carolina del Norte y Texas.

Resultados

Los resultados incluyeron el número de encuentros con médicos de atención primaria y con farmacias comunitarias y se expresaron por persona-año. Los encuentros con médicos de atención primaria incluyeron encuentros con médicos cuya especialidad se identificó como medicina familiar, medicina general, medicina geriátrica, medicina interna o medicina preventiva a partir de las afirmaciones de los proveedores de atención médica de la Parte B. Las visitas a la farmacia comunitaria se calcularon utilizando las declaraciones de farmacia de la Parte D. Definimos las visitas únicas a la farmacia comunitaria utilizando un período de 13 días entre las reclamaciones individuales de medicamentos recetados. En otras palabras, las reclamaciones de medicamentos recetados con menos de 13 días de diferencia se consideraron la misma visita a la farmacia. Se utilizó un plazo de 13 días porque la mayoría de los administradores de beneficios de farmacia exigen que las farmacias reviertan las reclamaciones por los medicamentos no recogidos por el paciente dentro de los 14 días posteriores a la presentación de la reclamación inicial. Esto significa que las recetas individuales con reclamaciones pagadas separadas por 14 días o más requerirían 2 visitas únicas a la farmacia. Una ventana de 13 días también nos permitió agrupar múltiples reclamaciones de medicamentos recetados sincronizadas en torno a la misma fecha de recogida en 1 visita a la farmacia. En los análisis de sensibilidad, utilizamos un plazo de 10 días porque 1 cadena nacional de farmacias comunitarias revierte las reclamaciones de medicamentos no recogidos por el paciente dentro de los 10 días posteriores a la presentación inicial de la reclamación.

Variables independientes

Las variables independientes de interés fueron la demografía, la región de residencia y las características clínicas. Las características demográficas incluyeron edad, sexo y raza/etnia. Las variables de la región de residencia incluyeron el grado de urbanización, una variable indicadora para la designación de área médicamente desatendida, el estado y el condado, y todas se definieron utilizando el código del Sistema Federal de Procesamiento de Información para cada beneficiario. Utilizamos los Códigos de Continuo Rural-Urbano 2013 del Servicio de Investigación Económica del Departamento de Agricultura de EE. UU. para categorizar los códigos del Sistema Federal de Procesamiento de Información en 3 niveles de urbanización, incluidas las áreas metropolitanas (códigos 1-3), las áreas urbanas no metropolitanas (códigos 4-7) y las áreas rurales no metropolitanas (códigos 8-9). ⁹ Para identificar las áreas médicamente desatendidas, utilizamos datos de la Administración de Recursos y Servicios de Salud. ¹⁰ Las características clínicas incluían antecedentes de infarto agudo de miocardio, asma, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, depresión, diabetes (tipo 1 y tipo 2), insuficiencia cardíaca, hiperlipidemia, hipertensión, osteoporosis, artritis reumatoide u osteoartritis y accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio. Las características clínicas se definieron utilizando las definiciones del Almacén de Datos de Enfermedades Crónicas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. ¹¹

Análisis estadístico

Comparamos la mediana del número y los rangos intercuartílicos (RIC) de los encuentros con los médicos de atención primaria y las visitas a la farmacia comunitaria mediante las pruebas de Kruskal-Wallis. Se realizaron análisis para la muestra global y para los subgrupos definidos por las variables independientes enumeradas anteriormente. Para explorar si había variación geográfica en la frecuencia de los encuentros con los médicos de atención primaria y las visitas a las farmacias comunitarias, informamos las diferencias en la mediana del número de encuentros por estado y por condado. Los datos se analizaron desde el 23 de octubre de 2019 hasta el 20 de diciembre de 2019. Los análisis se realizaron utilizando SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc) y R, versión 3.6.1 (R Project for Statistical Computing). Se utilizaron valores de P bilaterales. La significación estadística se estableció en P < .05.

Resultados

Características del paciente

En la Tabla 1 se muestran las características demográficas y clínicas basales de la muestra de estudio. Se incluyeron en el análisis 681 456 pacientes (edad media [DE], 72,0 ± 12,5 años; 418 685 mujeres [61,4%] y 262 771 hombres [38,6%]); El 82,2% eran blancos, el 9,6% eran negros, el 2,4% eran hispanos y el 5,7% eran de otras razas/etnias. Del total de pacientes, 289 482 pacientes (42,5%) tenían 75 años o más, 271 546 (39,9%) tenían entre 65 y 74 años y 120 428 (17,7%) eran menores de 65 años. Menos de una cuarta parte de los beneficiarios del estudio (160 591 [23,6%]) vivían en áreas médicamente desatendidas.

Resultados primarios

En general, las visitas a la farmacia comunitaria superaron significativamente a los encuentros con los médicos de atención primaria (mediana [RIC], 13 [9-17] frente a 7 [4-14]; P < 0,001) utilizando la ventana conservadora de reclamo de medicamentos recetados de 13 días (Tabla 2). La diferencia entre las visitas a la farmacia comunitaria y los encuentros con el médico de atención primaria aumentó (mediana [RIC], 14 [9-19] frente a 7 [4-14]; P < .001) cuando se aplicó el período menos conservador de 10 días para reclamar medicamentos recetados.

Resultados del análisis de subgrupos

Al utilizar ventanas de 13 días para definir las visitas a la farmacia, la diferencia entre las visitas a la farmacia comunitaria y los encuentros con el médico de atención primaria fue mayor para los beneficiarios que vivían en zonas rurales (mediana [RIC], 14 [10-17] frente a 5 [2-11]; P < .001) que para los beneficiarios residentes en áreas metropolitanas (mediana [IQR], 13 [8-17] vs 8 [4-14]; P < 0,001) (Tabla 2). El número de visitas a la farmacia comunitaria fue estadísticamente mayor que el número de consultas con el médico de atención primaria para todos los subgrupos de características clínicas evaluados, excepto para los beneficiarios con infarto agudo de miocardio (mediana [RIC], 15 [12-19] vs 14 [7-26]; P = 0,60). Cuando se aplicó la ventana menos conservadora de 10 días, las visitas a la farmacia comunitaria también fueron significativamente mayores que las visitas al médico de atención primaria para los beneficiarios con antecedentes de infarto agudo de miocardio (mediana [RIC], 17 [12-21] vs 14 [7-26]; P < 0,001). Al utilizar ventanas de 13 días para definir las visitas a la farmacia, las diferencias entre las visitas a la farmacia comunitaria y los encuentros con el médico de atención primaria fueron mayores para los beneficiarios con depresión (mediana [RIC], 16 [12-19] frente a 10 [5-18]; P < 0,001). Los beneficiarios con estados de enfermedades crónicas relacionadas con el síndrome metabólico, incluyendo diabetes (tipo 1 y tipo 2), hiperlipidemia e hipertensión, visitaron la farmacia 5 veces más que el médico de atención primaria: diabetes (mediana [RIC], 15 [11-18] vs 10 [5-17]; P < 0,001), insuficiencia cardíaca (mediana [RIC], 15 [11-18] vs 10 [5-19]; P < 0,001), hiperlipidemia (mediana [RIC], 14 [10-17] vs 9 [5-16]; P < 0,001) e hipertensión arterial (mediana [RIC], 14 [10-18] vs 9 [5-16]; P < 0,001).

En los 50 estados, el número de visitas a la farmacia comunitaria fue mayor que el número de encuentros con médicos de atención primaria (Figura 2A). La diferencia entre las visitas a la farmacia comunitaria y los encuentros con el médico de atención primaria fue mayor en Iowa (13 vs 5; P < .001), Kentucky (14 vs 7; P < .001), Luisiana (15 vs 6; P < .001), Mississippi (15 vs 6; P < .001), Montana (12 vs 4; P < .001), Dakota del Norte (12 vs 4; P < .001), y Wyoming (12 vs 4; P < .001) y el más bajo en Arizona (11 vs 8; P < .001), Delaware (12 vs 8; P < .001), Florida (13 vs 9; P < .001), Hawái (11 vs 8; P < .001), Maryland (12 vs 8; P < .001), Massachusetts (13 vs 9; P < .001), y Nueva Jersey (12 vs 9; P < 0,001). El número de visitas a la farmacia comunitaria fue mayor que el número de encuentros con médicos de atención primaria en todos los condados de EE. UU., excepto en 9, donde los encuentros con médicos de atención primaria igualaron o superaron en número a las visitas a la farmacia, incluido el condado de Charlotte, Florida (mediana de visitas a la farmacia, 11 frente a la mediana de encuentros con médicos de atención primaria, 11); Condado de Sumter, Florida (11 vs 12); Condado de Marion, Georgia (10 vs 10); Condado de Parke, Indiana (13 vs 13); Condado de Bracken, Kentucky (14 vs 14); Condado de Carlisle, Kentucky (6 vs 12); Condado de Pamlico, Carolina del Norte (13 vs 14); Condado de Hidalgo, Texas (14 vs 14); y el condado de Willacy, Texas (14 vs 14) (Figura 2B).

Discusión

En este estudio transversal que utilizó una muestra representativa a nivel nacional de beneficiarios de Medicare que acceden activamente a los servicios de atención médica, descubrimos que los pacientes visitaron las farmacias comunitarias aproximadamente el doble de veces que los médicos de atención primaria. La diferencia en la frecuencia de visitas y encuentros fue mayor en las áreas rurales no metropolitanas.

Nuestro estudio es un aporte importante a la literatura porque es el primero, hasta donde sabemos, en cuantificar y comparar la frecuencia de visitas con farmacias comunitarias y médicos de atención primaria en una muestra representativa a nivel nacional. Aunque la mayoría de los pacientes visitan las farmacias comunitarias para recibir servicios centrados en el producto, incluida la adquisición de medicamentos recetados y el cuidado personal con medicamentos de venta libre, la frecuencia de las visitas estimada por nuestro análisis sugiere que los farmacéuticos comunitarios tienen oportunidades frecuentes de brindar servicios centrados en el paciente en ubicaciones comunitarias. A medida que la atención médica basada en el valor pone cada vez más énfasis en la atención preventiva y el manejo de enfermedades crónicas, el farmacéutico comunitario es un médico altamente accesible que puede brindar muchos de estos servicios.

La mayor diferencia entre las visitas a la farmacia comunitaria y los encuentros con el médico de atención primaria se observó en las áreas rurales no metropolitanas, lo que subraya la importancia de contar con profesionales de la salud accesibles en comunidades pequeñas o aisladas. A medida que la necesidad de médicos de atención primaria continúa aumentando en los Estados Unidos y particularmente en las áreas rurales, los farmacéuticos están bien posicionados para contribuir a un equipo de atención primaria multidisciplinario con seguimiento directo y frecuente. A menudo es necesario un seguimiento frecuente en el contexto de las enfermedades crónicas y la medicina preventiva.

También es importante tener en cuenta que los farmacéuticos no pueden aprovechar los encuentros accesibles y frecuentes en las farmacias comunitarias sin un mayor cambio y transformación de la práctica. La necesidad de reconocer a los farmacéuticos como proveedores de servicios facturables, integrar a los farmacéuticos en los modelos emergentes de entrega y pago, y mejorar las relaciones de colaboración entre los farmacéuticos y otros miembros del equipo de atención médica han sido bien descritas en la literatura. ¹² Para capitalizar aún más la singularidad del farmacéutico como un profesional de la salud accesible, la farmacia y las organizaciones de atención médica deben considerar cómo la práctica de la farmacia comunitaria se adaptará a los roles transformados del farmacéutico, incluidos los cambios en los modelos de negocio, los flujos de trabajo y la dotación de personal

Abstract

1. Introducción​

2. Necesidad de la nanotecnología en el campo médico

3. En el campo médico se utilizan distintos tipos de nanopartículas .

4. Clases y taxonomía de materiales basados ​​en nanotecnología para el ámbito médico

5. Características y rasgos asociados de la nanotecnología para el ámbito médico

5.1 . Tratamiento de heridas

5.2 . Tratamientos antibacterianos

5.3 . Minimizar el daño a las células sanas.

5.4 . Técnica de diagnóstico en nanomedicina

6. Principales áreas de aplicación de la nanotecnología en el ámbito médico

6.1 . Diagnóstico

6.2 . Ingeniería de tejidos y tratamiento celular

6.3 . Desarrollo de la terapia

6.4 . Administración de fármacos

6.5 . Detección de enfermedades

6.6 . Detección de oxígeno corporal .

6.7 . Asistencia sanitaria económica

6.8 . Mejorar la eficacia de los medicamentos.

6.9 . Manejo de la enfermedad

6.10 . Lucha contra el cáncer

6.11 . Útil para enfermedades cardiovasculares

6.12 . Nanobots

6.13 . Mejor procedimiento preventivo

6.14 . Radioterapia

7 . Discusión

8 . Alcance futuro

9. Limitaciones​

10. Conclusión​

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DISCUSIÓN

Perspectivas sobre los desafíos y oportunidades actuales de los programas ERAS: El camino a seguir

¿Por qué la implementación de un programa ERAS sólido sigue siendo un desafío?

¿Por qué el paciente quirúrgico sigue en riesgo?

Sobre la base del progreso y la evolución con los avances en la atención quirúrgica y las expectativas de los pacientes: Perspectivas sobre la institución de elementos centrales (basados en datos) y la expansión del alcance de los programas ERAS

Combinación de los principios de ERAS con enfoques quirúrgicos de acceso mínimo

Desarrollo de programas ERAS para procedimientos quirúrgicos ambulatorios y de corta estancia

Perspectivas sobre futuras oportunidades de investigación en programas de recuperación mejorada

Comprender y controlar el riesgo del paciente de complicaciones posquirúrgicas y recuperación tardía

Medición de resultados: Estandarización de definiciones y medidas de recuperación

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Un protocolo ERAS para procedimientos colorrectales electivos

Fase preoperatoria

Educación del paciente

Nutrición

Control de infecciones

Analgesia

Fase perioperatoria

Anestesia

Antieméticos

Gestión de fluidos

Control de infecciones

Drenajes

Cuidados postoperatorios

Plantilla de pedido colorrectal de recuperación mejorada después de la cirugía

Movilización temprana

Analgesia/Antieméticos

Gestión de fluidos

Nutrition

Urinary Catheter

Discharge Criteria

Resumen

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La Comisión Francesa de Energías Alternativas y Energía Atómica (CEA) ha revelado una serie de imágenes in vivo del cerebro humano adquiridas con la máquina de resonancia magnética Iseult y su inigualable intensidad de campo magnético de 11,7 teslas.

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Resumen gráfico

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Introducción

Palancas de política de gestión financiera pública para alcanzar los objetivos de cobertura sanitaria universal

Asignación de presupuesto

Ejecución del presupuesto

Rendición de cuentas presupuestaria

Conclusión

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Objetivos

Diseño y entorno del estudio

Resultados

Conclusión

Discusión

1. Introducción

4. Clases y taxonomía de materiales basados en nanotecnología para el ámbito médico

9. Limitaciones

10. Conclusión