Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El Hospital del futuro tiene cinco grandes líneas de procesos asistenciales, los procesos industrializados, para la gestión del día, los procesos complejos, críticos, emergencias y transiciones de cuidados. Las líneas de procesos son muchas y variadas, deberán transcurrir por las líneas estratégicas de la institución que serán: la calidad, la humanización de la atención, la eficiencia, la capacitación continua, y el compromiso social.

Todos los procesos deben estar gestionados por el internista, por el médico interno, que es quien más cerca del paciente de su conocimiento, por lo tanto, debe diagramar priorizar uniendo racionalmente el tratamiento y la toma de decisiones, con los especialistas, siendo alternativamente responsable directo, asistente o case manager de procesos.

El cuidado asistencial con médico internista es particularmente útil en la atención de los ancianos, de los pacientes crónicos con Polipatologías. Los médicos que se forman en las escuelas de medicina no están preparados para manejar los recursos a su cargo. Son profesionales que asignan recursos por acción o por omisión, pero en realidad, no conocen los precios internos. Lo que cuesta un día cama. No saben que el tiempo es dinero, ya que la mayoría de las personas cobra por la dedicación horaria. Que siempre la toma de decisiones debe tener dos grandes sustentos el político y el sistema técnico de la toma de decisiones. Siempre. Porque con el técnico solo no basta.

En los procesos señalados participan cinco colectivos sociales intervinientes: el de los propietarios y sus representantes, los médicos, los enfermeros, el personal administrativo, los propietarios, los pacientes y sus familiares. Estos además tienen representaciones corporativas que hacen al dominio técnico un dominio social, entonces los dominios serán socio técnico, que impone un sistema mixto para la toma de decisiones, técnico y político. Se forman entre los agrupamientos de estos colectivos, algunas grietas que se deben cubrir.

        Colectivos sociales que conforman el Hospital Organización compleja:

1. Propietarios. Representantes políticos. Integrantes del Gobierno Institucional.
2. Médicos.
3. Enfermeros.
4. Técnicos. Administrativos.
5. Familiares y pacientes. Comunidad.

La empresa de salud, se debe considera una empresa de servicios de salud integra, que en su esencia es del conocimiento, de organización ad hoc, con producción matricial, es compleja entre otras cosas porque son cuatro empresas dentro de uno misma, que son la clínica, la de producción industrial, la hotelera y la enseñanza, donde un agente compra por cuenta y orden de los pacientes información e insumos para diagnosticar y tratar. Estas empresas, en realidad son cuatro dentro de una misma institución a saber:

La empresa médica, donde se desarrolla la gestión clínica y la formación profesional en el campo clínico, un saber hacer experto, donde hay compradores por cuenta y orden de los pacientes y de sus financiadores, que solicitan productos intermedios de diagnóstico y tratamiento, para los pacientes que tienen a cargo.

Concurren para abastecer a esta empresa médica o de gestión clínica, la de producción industrial, que suministra información, y logística de medicamentos y de los propios pacientes. La información se traducirá en imágenes, análisis bioquímicos, endoscopias etc. La empresa de producción industrial mantiene la funcionalidad de la estructura.

Luego está la empresa hotelera, que ofrece el lugar para que los pacientes puedan tener una mejor estancia hospitalaria, segura, con una alimentación acorde, cuidados, vinculadas con su entorno, y pudiendo tener una comunicación con su equipo de tratamiento.

Finalmente, la empresa de enseñanza, docencia, investigación y de medicina traslacional, donde también se incorpora la simulación, de investigación de efectividad en el mundo real, para que las innovaciones se incorporen más rápida y adecuadamente a la empresa clínica, acortando la brecha entre el conocimiento científico y la atención adecuada-pertinente-apropiada de los pacientes.

Estas empresas desarrollan procesos que se relacionan, que se sinérgicos al modelo asistencial, que deben coordinarse, y que generan conflictos de intereses, costos transaccionales. Su conducción y su gestión interpretativa son aspectos prioritarios de la gestión. Tendría muchos ejemplos por ejemplo si el paciente está en el centro de la escena, los pases de guardia, que son fundamentales en la empresa de la enseñanza médica, los internados no deben esperar el informe al pase de guardia, entonces alguien se debe encargar de hacer las tareas impostergables. Los ateneos son fundamentales, pero alguien quedará en la sala para atender a los pacientes. Los informes a los familiares siempre los debe dar un médico de planta, por la imagen corporativa, y porque también es una instancia de feed back para recibir observaciones integrales sobre la atención. La empresa de producción industrial debe adecuar sus procesos de suministro de información y provisión para mejorar los procesos de gestión clínica, disminuir la variabilidad y ahorrar costos, este no es un concepto teórico es fundamental que los gestores de los hospitales del futuro incorporen estas cuestiones para incrementar la efectividad y la eficiencia. La tecnología es fundamental, pero lo que hace es facilitar los procesos pensados desde el punto de vista profesional y para los pacientes. Estas cuatro empresas dentro de una proponen un desafío constructivo, por las circulaciones, por las soluciones, que es conveniente que sean debatidas desde el comienzo del proyecto, por los requerimientos de capacitación, de los simuladores, de docentes y médicos que en la planta además de lo asistencial se desempeñen y tengan vocación docente. Para formar los médicos que necesita el sistema de salud. Entonces la empresa del conocimiento también será la empresa de entrenamiento continuo, de aprendizaje bajo la metodología tradicional, pero incorporando nuevos conocimientos celulares y genómicos, para aumentar los conocimientos de los especialistas. Tradicionalmente hubo especialidades como la cirugía yla traumatología que desdeñaron el conocimiento clínico, el manejo del dolor, de los antibióticos, para poner énfasis en la destreza técnica, en la actualidad, los profesionales tienen que ser más médicos, tener mejores destrezas, conocer la tecnología, la fisiopatología, los nuevos tratamientos, saber trabajar en equipo y además ser mas gestores, saber manejar los recursos que tienen a su cargo.

El conocimiento evoluciona permanentemente, sus avances son esperanzadores, siendo natural que los que atienden pacientes quieran frente a su necesidad darle mejores opciones, especialmente en la patología oncológica, que no puede esperar, por ello en el nuevo departamento de la empresa de enseñanza, la medicina traslacional será la pieza fundamental aumentar la competencia del área asistencial del mundo real, para que el conocimiento científico se traslade más rápidamente a la práctica.

 Sería favorable, que mucho de los médicos que hacen asistencial, tengan rotaciones por esta área, como también una etapa de actualización, de “dique seco” para preparar el casco para una nueva travesía. También este departamento tendrá como acción de base las tecnologías “ómicas”, que son la genómica, proteómica y la metabolómica. Elaborará la aplicación de intervenciones quirúrgicas y clínicas nuevas en salud, en el ambiente del hospital y la comunidad, basados en un dominio de la ejecución, implementación, intervenciones en el marco real, la epidemiología, la evidencia, la teoría de la comunicación, la ciencia del comportamiento, las políticas públicas, la informática y la teoría de la organización. Se enfrentará a cómo llevar los misterios biológicos y tecnológicos, en el comportamiento humano, la inercia organizativa, los impedimentos de infraestructura y medios, el inconveniente de probar efectividad de blancos que se mueven en condiciones que los investigadores no pueden controlar. [i]

Otro desarrollo en esta empresa traslacional del conocimiento, son los entrenamientos en simulación para los cirujanos, que desarrollen nuevas técnicas de cirugía mínimamente invasivas.

Atendiendo a la tipología de la innovación el hospital del futuro deberá innovar en la organización, de acuerdo a los cambios en el mercado de salud, en la comunidad, no solo por la demografía, sino por la tecnología, esto se deberá trasladar a los procesos, a los productos y los servicios. Utilización de nuevos métodos que entrañarán cambios en las formas de trabajo, tanto de lo individual, como en lo colectivo, y lo remunerativo, los servicios que le den valor a los usuarios.

La complejidad de la adquisición de las competencias en salud, con un aprendizaje usando como didáctica los juegos, porque al estar simulando el riesgo vital no existe y el entrenamiento puede repetirse hasta la adquisición del saber hacer técnico,

La innovación disruptiva de los procedimientos quirúrgicos asociados a estas nuevas intervenciones cirugía, el aprendizaje y entrenamiento tanto de los cirujanos como el resto del personal implicado ha sido un elemento esencial y crítico. La aplicación de la robótica, de la cirugía orificial, translaparoscópica, endovascular, la utilización del láser, de la simulación 3 d para identificar mejor técnica y abordaje, nuevos elementos de sutura utilizando energía, hacen los procedimientos más seguros y efectivos. Pero los cirujanos deben realizar la curva de aprendizaje en los simuladores. Para ello se deben crear entornos virtuales para permitir crear ambientes de simulación interactivos en tres dimensiones, donde el cirujano tiene las mismas percepciones visuales y táctiles que durante la operación tiene con un paciente real. Ello se correlaciona con la disminución de la curva de aprendizaje y la disminución de los errores quirúrgicos.

Esta evolución, puede incorporar las imágenes la ubicación espacial, en el propio paciente.  Inclusive podría recibir el input de información real del propio paciente, mediante tomografía, ecografía y resonancia magnética, con lo cual podría ser anatómicamente parecido, con las dificultades y las adherencias que enfrentará al propio paciente. Se modifica con estas nuevas técnicas y dispositivos, el instrumental, equipamiento y condiciones posturales. Con micro fuentes de luz incorporadas al propio dispositivo, basadas en tecnologías de comunicación inalámbricas, con realidades virtuales amplificadas y aumentadas, que amplía la visión del campo, la seguridad de actuación. Este es el presente para el futuro que deseamos

La logística hospitalaria es estratégica en la gestión, porque disminuye mucho de los tiempos de ineficiencia. Esperas innecesarias. Suspensiones de actividad. Inicio de tratamientos en tiempos adecuados, seguridad en el traslado de los pacientes.

“un modelo de gestión centrado en el paciente y con criterios de selección basados en calidad y servicio”[ii]

Para que esto se desarrolle tiene que haber tecnología de información que compartan en cubos los profesionales, los gestores y los pacientes. Información para el Sistema técnico de toma de decisiones, para articular los trece procesos que abastecen matricialmente al proceso de atención, a la consulta, a la internación. Información, presencia, estar de los decisores clínicos en los servicios es otro componente soft de la cadena de valor, que ha demostrado tener éxito, disminuir la morbilidad, dar seguridad de pacientes, aumentar la estabilidad de los procesos.  Esto se debe hacer sin perder de vista y de las prioridades que el fin teleológico es la calidad de vida de los pacientes, la equidad del Sistema, no generar externalidades a la Sociedad, contener el aumento de los costos. Indicadores para ver que se cumplan las metas específicas de los servicios relacionadas con las generales, y estas con los objetivos del plan de negocios y del plan de empresa. Alineados por el mapa de procesos y una ejecución en doble loop, donde el producto de calidad de un servicio es recursivo con la imagen institucional y con los objetivos que se fijan, en cuanto al desempeño, complicaciones y calidad de vida. Muchas de estas menciones son realizables, si se rompe la fragmentación, y no toda la fragmentación es por la regulación, sino por la conducta de los actores institucionales, que siempre quieren enclaustrarse y con ello se protegen. Los liderazgos más relacionados con el trabajo en equipo, con la integración de los actores institucionales servirá para complementar la visión del conocimiento, el mejor plan de cuidados, el aseguramiento de la cobertura, cumplir con las expectativas de los usuarios y las familias y con los requerimientos de los propietarios. Existen en este esquema del futuro otros Stakeholders[1] que debemos incorporarlos progresivamente, los médicos de atención primaria, los que hacen diagnóstico patológico o a través de las imágenes, los que se ocupan de la rehabilitación, los gestores de casos complejos, los médicos de atención primaria, las enfermeras de vinculación, los establecimientos de media estancia, los que continuarán con el cuidado en domicilio. Hoy la integración se dificulta porque no hay recursos suficientes, se tornan gastos expansivos, por ello se deben acelerar los procesos de desinversión, de la prescripción sabía para que se liberen más recurso para el uso asistencial específicamente.

[1] Stakeholder es toda persona individual, grupo, organización o similar, de carácter público o privado, capaz de afectar con sus acciones la estrategia de una organización concreta, o que puede verse afectado por las decisions tomadas por esta última

[i] Becú-Villalobos D. Medicina Traslacional, ¿moda o necesidad? Editorial. Medicina Buenos Aires. 2014. 74.2.170-172.

[ii][ii][ii] Morato A. Visión de futuro para el sector de la salud 2025. 2017 http://www.opti.org/pdfs/vision_futur_salud_2025.pdf

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD

Definición:

Los hospitales del futuro serán empresas sociales complejas del conocimiento donde se aplicará la tecnología centrada en los usuarios, comprometidos con la comunidad, con la población, abiertas de servicios de salud, integradas e integradas, un hub en el sistema asistencial, que deberá analizar su contexto: político, social, económico, demográfico, tecnológico, legal, y ambiental.

Cada proceso matricial, es un desarrollo ad hoc, al efecto, a propósito de la personalización y “customización” de la atención, que debe ser sustentado en información confiable, en datos seguros, en guías clínicas, evidencia científica, experiencia y seguimiento. La combinación se logrará realizando integración por procesos, el protagonismo lo tienen los equipos multisciplinarias, no solo los grandes cirujanos. Lo socio sanitario ha de incorporarse a este proceso para garantizar el seguimiento de los pacientes. Es indispensable la integración entre la atención primaria ampliada, los gestores de casos, la gestión de la enfermedad crónica y la atención especializada, los establecimientos de rehabilitación, los lugares de media estancia y la atención domiciliaria. Siendo la estrategia la estratificación poblacional, herramientas de comunicación con especialistas rápidas y ágiles, con el eje en sistemas de información compartidos, como la historia clínica. Formación continua de los médicos en atención primaria, junto con los equipos que trabajan en el hospital. Traslado a los centros de salud tecnología resolutiva. Fijación de objetivos compartidos entre primaria, especializada y los niveles jurisdiccionales. Reforzar el apoyo sanitario y social. Las formas de gestión asistencial deben ser de cooperación.

La innovación verdadera estará en dejar de pensar en la enfermedad, y pensar en un sistema de salud y bienestar. Para ello los hospitales del futuro cumplirán una función importante, resolviendo las complicaciones agudas de la enfermedad crónica, la polipatología, la multimorbilidad, continuando y reforzando la enorme capacidad de atracción de talento, pero deberán convertirse en un ámbito de trabajo en equipo, poder, conocimiento, reputación y visibilidad de resultados. Existen estimaciones realizadas en Canadá que indican que el 70% de la actividad que se hace actualmente en los hospitales puede hacerse en la comunidad. Seguimos ingresando en exceso pacientes mayores, que se relacionan con el sistema por la guardia, encontrándose que un 5% causa el 50% de las internaciones, como así también las tasas de reingresos y de hospitalizaciones evitables, las complicaciones por infecciones y eventos adversos intrahospitalarios que prolongan las estancias. Por ello se están probando modelos de continuidad de cuidados para pacientes pluripatológicos que reducen la frecuentación del hospital, tanto en los ingresos, como en las urgencias, en el orden del 30-40%, reducen los eventos adversos y evitan sufrimiento.

Se debería Generar la coordinación/integración entre generalistas en la comunidad y en el hospital, estas experiencias están llevando a reconfigurar las formas de trabajo en el hospital, y sumar un papel de consultor de las especialidades para fortalecer la atención primaria y mejorar la coordinación de estos pacientes complejos, hiperfrecuentadores del sistema de salud. Otra solución para explorar es fortalecer el rol de la enfermería para dar continuidad asistencial. Como es la educación para la salud en los pacientes y sus familiares, para que puedan reemplazar la pérdida de autonomía del enfermo, en sus primeros días luego del alta sanatorial, que son cruciales, que exigen una adaptación, disponibilidad de tiempo, voluntad, y fundamentalmente saber hacerlo. Equipos de vinculación para visitar pacientes complejos. Asistirlos. Adaptarlos a una vida con limitaciones. Fundamentalmente generarles seguridad confianza, reforzar pautas de alarma, como responder si surgen complicaciones.

Otro rol que tiene evidencia probada, son los enfermeros epidemiológicos que complementan el seguimiento de los pacientes, viendo la respuesta funcional, los controles vitales, la ingesta de medicación, su nutrición la deambulación, la movilidad independiente, las actividades cotidianas. La enfermería organizará equipos de curación de ulceras por presión y fistulas. Alimentación enteral y parenteral. Control de los pacientes.

Existe evidencia en favor de la mejora de la seguridad, reducción de morbimortalidad, ligada a la concentración de la alta complejidad en hospitales de excelencia, no está tan despejado el camino de los resultados en los modelos de hospitales de cercanía, debiendo concentrar esfuerzos en mejorar, consolidar y regularizar las iniciativas en pacientes más complejos. Debiendo invertir en dispositivos intermedios para los procesos de los pacientes y también en los referentes a la construcción de nuevos establecimientos más seguros y saludables.

El auge de las TIC nos lleva a pensar en modelos de hospitales conectados, para que se realicen muchas consultas e interconsultas no presenciales.

También van a surgir múltiples experiencias de monitorización remota de crónicos combinada con teleasistencia avanzada en las cuales será clave escalar de forma adecuada, la intensidad de los recursos. Incorporando inteligencia en las habitaciones, a los workflows, a las herramientas de ayuda a la decisión médica, la inclusión de la cirugía robótica, o bien su incorporación en tareas rutinarias de la actualidad.

Las líneas de procesos son muchas y variadas, deberán transcurrir por las líneas estratégicas de la institución que serán: la calidad, la humanización de la atención, la eficiencia, la capacitación continua, y el compromiso social.

los proceso deben ser la parte central de la innovación del hospital del futuro, eliminando desperdicios, viendo como generar valor, orientando el flujo, dándole la cadencia adecuada, desarrollando el pull y dándole calidad desde el inicio.

PROCESOS INNOVATIVOS DEL HOSPITAL DEL FUTURO

Pensados en los pacientes, en la eficiencia, seguros, con responsabilidades definidas.

Protocolos más estabilizados, esbeltos y magros.

Renovados, pensando en la mejora continua.

Integrales e integrados.

Revisión continua de procesos.

Procesos asistenciales, de cuidado, Técnico administrativos. Administrativos, de logística.

De gestión y organización.

Disminución de las estancias hospitalarias.

Consulta externa altamente resolutiva.

Dispositivos para disminuir las reinternaciones.

Enlaces para la continuidad de atención.

Telemedicina.

Ehealth.

Situación actual

Desde el inicio del brote, han sido confirmados 71.333 casos. Del total, 70.551 son casos confirmados en China. Los casos que han fallecido ascienden a 1.775 (1.770 han sido en China, 1 en Hong Kong, 1 en Filipinas, 1 Japón, 1 en Francia y 1 en Taiwán). A lo largo del curso de la epidemia ha ido descendiendo el número de caso nuevos sospechosos y confirmados, mientras que en la última semana se observa un aumento de la proporción de casos graves y de la letalidad. Estos datos podrían indicar que los casos más leves no se están notificando, pero en cualquier caso deben ser valorados con precaución, y reevaluarlos a medida que transcurran los acontecimientos.

Los demás Los demás casos confirmados son:
África: Egipto (1); Asia: Hong Kong (57), Macao (10), Singapur (75), Tailandia (34), Corea (30), Japón (59), Taiwán (18), Malasia (22), Vietnam (16), Emiratos Árabes Unidos (9), India (3), Filipinas (3), Camboya (1), Nepal (1), and Sri Lanka (1). América: EE.UU. (15) y Canadá (8). Oceanía: Australia (15); y Europa: Alemania (16), Francia (12), Reino Unido (9), Italia (3), España (2), Rusia (2), Bélgica (1), Suecia (1), y Finlandia (1).

Otros: 355 casos confirmados entre los pasajeros de un crucero que se encuentra en cuarentena en el puerto de Yokohama, en Japón.
https://www.ecdc.europa.eu/en/geographical-distribution-2019-ncov-cases

Impacto económico.

Burberry, Tiffany’s, Bulgari y Moncler, entre otras, han reconocido estos días pasados que sus divisiones chinas ya sienten el efecto letal del coronavirus. En un año que se anticipaba positivo a pesar de las revueltas en Hong Kong, se recortan los pronósticos de resultados del sector de la moda de alta gama, de los duty-free y de las ventas a los chinos en otros países. Mientras, las marcas de moda low-cost ven amenazado el flujo de mercancía proveniente de China.

Y es que la extraña «coincidencia» de la expansión del coronavirus con el Año Nuevo chino–fecha en que ser realiza una verdadera diáspora de millones de turistas hacia otros países– ha afectado al mundo de la moda más de lo previsto. El valor en bolsa de gigantes del sector como LVMH, Richemont o Kering ha caído en las últimas semanas y los pronósticos dependerán en gran medida de la capacidad del Gobierno de Xi Jinping para gestionar la situación.

«China conocía la gravedad del virus 15 días antes de hacerlo público»; «La economía mundial crecerá un 0,2% menos por el coronavirus»

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

2 parte.

La seguridad de los pacientes es un atributo ineludible en todos los procesos asistenciales, guías clínicas, logística, abastecimiento, de los hospitales, es parte de la calidad, la calidad y la excelencia son la atención, la personalización, la atención centrada en la persona, son el modelo de atención que debe imperar.

La seguridad quirúrgica comienza con la identificación, el baño, la conciliación medicación, el riesgo quirúrgico, la comprobación de los materiales para la cirugía, de tener equipos acreditados, la profilaxis antibiótica, el baño prequirúrgico y la lista de comprobación preoperatorio, el marcado del sitio de la cirugía y tener las imágenes disponibles en el quirófano, los insumos, requerimientos y anestesia solicitada por los cirujanos.

También y junto con esto esta la importancia de la seguridad transfusional, en todos los ámbitos de la institución.

La anestesia y la seguridad pediátrica tiene algunos estándares diferentes, siempre la identificación es de los padres y el niño, y estos acompañan al niño hasta el quirófano, y lo asisten hasta que es dormido, y en el despertar, lo acompañan con el camillero hasta la recuperación en su habitación.

* The checklist is based on the first edition of the WHO Guidelines for Safe Surgery.15 For the complete checklist, see the
Supplementary Appendix

Protocolo de limpieza de las habitaciones: Las habitaciones deben ser limpias una vez al día o con cada cambio de pacientes, o de acuerdo con las necesidades para la realización de procesos o el volcado de algunos fluidos. Esto se debe hacer siguiendo una norma, con comprobaciones periódicas que verifiquen el cumplimiento de la limpieza, cuidando que eso no se relaje en función de considerar de quienes están limpiando lo hacen para prevenir la infección intrahospitalaria.

Aislamiento infectológico de los pacientes que tienen posibilidad de contaminarse o contaminar a otros, enfrentándose con la eficiencia por el uso de las camas como unidad económica de internación.

Preparación correcta de los medicamentos exige un área ordenada, limpia, segura, sin interrupciones, donde la enfermera pueda trabajar adecuadamente y verificar la administración de la medicación. Realizar la prescripción médica clara y leída y analizada correctamente por la enfermería. Disponer de los insumos necesarios. Preparar y Rotular el medicamento. Traslado seguro del medicamento hasta la cama del paciente. Identificar al paciente correctamente, la vía de administración, dosis y horario, efectuar la administración, verificar el efecto esperado.

Organizar la actividad asistencial para evitar que la fatiga del personal pueda inducir el acontecimiento de los eventos adversos, en la duración de las guardias, en el descanso por guardia, en las áreas de actividades médicas, en la cantidad de personal por paciente, especialmente en las áreas críticas.

La gestión por procesos exige que se diseñen procesos seguros, los controles, las verificaciones, las alertas, las barreras de seguridad, son indispensables, para el desarrollo de la actividad asistencial. La seguridad depende del flujo, del tack time, de la actividad diseñada, de la presión asistencial, de la sobrecarga de guardia, de darle tiempo que las acciones cumplan su cometido.

La profilaxis antibiótica es útil si se realiza dentro de la hora anterior de la incisión en el quirófano, y para ello es necesario realizarla antes del ingreso a la cirugía, para asegurarse su administración, sino en términos generales es proferida durante la intervención cuando su administración no agrega valor. Su verificación es un signo de calidad y seguridad en la cirugía limpia.

BUNDLE ARM para disminuir las NAV: paquete de medidas para la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica, que consiste en el posicionamiento del paciente con un ángulo de 45°, higiene oral correcta reglada con antiséptico. Higiene de manos correcta y suspensión diaria de la sedación y evaluación de la extubación. Realizadas en forma simultánea y de modo uniforme. Promoviendo una cultura de trabajo estructurada, que permite mejorar los procesos asistenciales, haciéndolos más confiables, y mejorando los resultados de los pacientes.

Logística segura de personas. El traslado de los pacientes hospitalizados es una tarea compleja y debe ser realizada con cuidado, especialmente en el inicio, durante y a la llevada de los pacientes. Se puede utilizar la cama de internación, para evitar traspaso, porque siempre en esa instancia es un mayor riesgo de caída, de perdida de vías, de contaminación de la orina, dolor para el paciente, afectación de la columna del personal. Quien recibe examina y da continuidad a los cuidados del paciente. el envío simultaneo de los elementos necesarios en la historia clínica.

Desarrollar actividades de mutuo control médico, son herramientas importantes para la seguridad de los pacientes, oportunidad en que varios médicos piensan en el paciente, que otras especialidades lo observan, que varios estudian el caso e intentan contribuir a las mejores soluciones, todos los días y todas las actividades, no en acciones que duren mucho tiempo sino concretas serias y orientadas a la continuidad terapéutica.

Ordenamiento de las visitas y sus cuidados, que se laven las manos, que no concurran en una cantidad excesiva, es bueno que estén en los momentos que el paciente lo requiera.

La seguridad de la electricidad, el agua y el aire del hospital, son esenciales para la seguridad de los pacientes que permanecen internados, la energía electrica alternativa, la puesta a tierra, la sanitización de los tanques, disminuir la dureza, mantener el flujo, las presiones y el filtrado del aire. la iluminación correcta. la seguridad en los gases medicinales es indispensable. En los tubos de oxígeno para el traslado.

La competencia en los puestos de trabajo es esencial y eso se mantiene con formación, entrenamiento y capacitación continua del personal, en todas las áreas y en forma constante, esto exige programación, inversión, docentes, dispositivos, espacios y programas formales. Posteriormente evaluación.

La continuidad de tratamientos, la disminución de la fragmentación en los cuidados, la extensión del alcance del radar, las medidas proactivas para cuidar a los pacientes son herramientas para la seguridad de los pacientes. Todo lo que se haga para mantener la comunicación, el control, la educación para el alta, los signos de alarma, el alerta y donde concurrir en caso de necesitarlo le dan a los pacientes una sensación de tranquilidad, seguridad y confianza.

Pueden existir eventos adversos que, detectados, ameritan actuaciones para minimizar o reparar los daños, que no quedan expresados como tales, pero que pueden significar fallas regulares en los procesos y su seguridad, comportamientos anormales de las personas que están actuando, que exige tener dispositivos para su control, ellos pueden ser los Global Trigger Tools.

Periódicamente y como un estudio de corte, se debe hacer una recorrida de seguridad, donde se verifican algunos de los elementos vertidos en este trabajo, para realizar una comprobación objetivo, del ejercicio de las condiciones de seguridad. Lo deben hacer personal enviado por la dirección. Detectadas las fallas se debe avisar a los responsables respectivos de esos procesos.

Conclusiones:

Esta red interna de seguridad descripta como un continuo, en una breve editorial, pretende como en toda acción estratégica, que son un conjunto de medidas, que se deben implementar en forma conjunta, y el resultado no podrá ser parcializado, sino la expresión de una cultura organizacional segura. Por ello es que no puede ser un atributo exclusivo de la tecnoestructura, sino esta ser el aportante de las condiciones de seguridad de todos los pacientes. La seguridad de los paciente debe estar en todos los procesos, incorporado al conocimiento médico, de enfermería, del personal de traslados, farmacia, administrativos, de compras, de mantenimiento de la funcionalidad de la estructura.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

I parte.

Los hospitales tienen una parte de su organización tradicional que es la que elabora las normas, las guías clínicas, desarrolla los comités, que disminuye la variabilidad en los procesos, es la que colabora en mantener estable el flujo de procesos, con ello establecer un respaldo en cómo hacer las cosas, se denomina tecnoestructura, y está relacionado con la dirección de producción asistencial y los servicios, con el núcleo operativo, con el sistema técnico de toma de decisiones. La calidad y la seguridad estaban dentro de sus estructuras como partes del conocimiento ilustrado, pero sin perderlos, deben estar menos mistificados y ser conceptos incorporados en todas las atenciones y servicios que da el hospital por ello la tecnoestructura debe asumir un rol más de coach sobre el núcleo operativo.

La seguridad de los pacientes es un atributo ineludible en todos los procesos asistenciales, guías clínicas, logística, abastecimiento, de los hospitales, es parte de la calidad, la calidad y la excelencia son la atención, la personalización, la atención centrada en la persona, son el modelo de atención que debe imperar. Hoy cuando preguntan que quieren trabajar en calidad, les digo no, hay que trabajar en la gestión clínica, en los procesos y en la eficiencia. La calidad no es más parte de la tecnoestructura, ni tampoco la seguridad de los pacientes, la tecnoestructura debe medirla, hacer observaciones, estar en el gemba y corregir las fallas antes que ocurran o modificar los procesos para que sean más seguros, la seguridad atraviesa la organización, esta en todas sus expresiones, en sus formas de atender, no son herramientas, son las mismísimas formas de hacer naturalmente las cosas. Todos los estamentos colaboran en la seguridad de los pacientes: compras, tesorería, patrimonio, recursos humanos, gestión clínica, dirección, jefes de servicio, hotelería, enfermería, camilleros, mantenimiento, vigilancia, proveedores de información: laboratorio, radiología, imágenes, ecocardiografía, etc, anatomía patológica, las áreas de formación continua, las áreas de residencia médica. El adaptarse a los cambios en la demanda y la carga de enfermedad hace a la resiliencia organizacional, flexibilidad indispensable para sostener las organizaciones. Resiliencia es aprender, monitorear, anticiparse, responder, reinventar el modelo de atención, revisando como los pacientes acceden, que se les solicita, quien es el que orienta su atención, no pedir innecesariamente estudios, controlar los pedidos de laboratorio, la prescripción de medicamentos, asegurar proveedores de calidad, precios adecuados entregas a tiempo. Que la logística sea en pull y disminuir los desperdicios de los procesos.

Decir que la seguridad es de todos, puede ser una excusa para proponer que no sea de nadie, no quiere decir que todos los servicios y centros de responsabilidad deben tener indicadores o metas en seguridad que respondan a todos los objetivos de seguridad de pacientes que tiene la institución. En todos los tableros operativos de los servicios tiene que haber elementos que se consideraban en la calidad y la seguridad de pacientes. La diferencia que ambos atributos son parte indisoluble de los procesos, hacer las cosas bien y en forma segura.

La seguridad de los pacientes en el hospital se inicia con el proceso de admisión, la certificación de la identidad, las autorizaciones, los estudios previos y la inmunización certificada. Quienes serán los que recibirán información, los teléfonos de quienes están habilitados voluntariamente por las pacientes para recibir información sobre él. En ese momento se debe colocar la pulsera identificatoria, que es el inicio de la seguridad del paciente, luego todos debe certificar que el paciente al cual le van a administrar la medicación es el que la pulsera dice, la pulsera no debe ser reemplazada por el número de cama, ni por la patología del paciente, recorrer visualmente la pulsera o escanearla es un requisito indispensable para el registro de todas las transacciones en la historia clinica, para cursar la apropiabilidad entre lo que se le va a administrar y lo que le corresponde, para corroborar, que el estudio que se le solita es a la persona para ello deben realizarse los pedidos realizados en forma electrónica, asi se genera la orden electrónica para que el QR del paciente se corrobore con el pedido y el paciente al cual corresponde. El pedido también tiene sus particularidades especialmente cuando estos se salen de un nomenclador habitual y exigen ciertas licencias, a nombre de quien se codifican sus registros. Acompañar al paciente a la habitación respectiva, no es solamente una certificación de calidad en hotelería, sino de seguridad, porque allí se le deben presentar los elementos comunicacionales del paciente para que si requiere ayuda lo realice. Leerle el manual de deberes y derechos del paciente, en el cual se lo debe empoderar en su seguridad. Visitas, informes, requerimientos, cobertura y exigencias. En la admisión se debe cumplimentar los requisitos del conjunto mínimo básico de datos hospitalarios, que hacen a la seguridad del paciente. Se le adjuntan todos los estudios que trae el paciente, que fueron realizados, para mejorar la seguridad de la intervención quirúrgica, si bien están en la historia clínica electrónica, estar en otra plataforma le da más visibilidad.

La historia clínica es realizada por un internista, que no solo corrobora que el paciente está en condiciones de ser intervenido, sino que se le concilia la mediación que venía recibiendo, la operación a la cual será sometido, la interferencia con la hemostasia, con la medicación anestésica o la medicación para el dolor. Estos elementos de una transición correcta entre los niveles de cuidado, se constata cuando el medico que recibe al paciente le hace la historia clínica la historia clínica completada por un internista es ele pasaporte de la entrada al quirófano.

Es el momento de la conciliación de la medicación y de la prescripción de la profilaxis, o de la selección del tratamiento a realizar, como así también la solicitud de estudios diagnósticos en función de las sospechas. Este momento es vital, es parte del camino crítico de la seguridad de los pacientes, de la calidad, del modelo de atención: historia clínica completa, conciliar medicación, premedicar, certificar baño del paciente, solicitar estudios correspondientes, acordar con los decisores el tratamiento a instituir del paciente.

Con todos esos elementos de juicio, tratamiento personalizado en función de requerimientos y antecedentes. Luego vías seguras, prevención de flebitis e infección, y seguir el bundle para su colocación, porque son elementos que afectan a los pacientes y provoca la prolongación de la internación.

Pase de guardia seguro, electrónico, con la conciliación de los elementos pendientes, de los requerimientos.

Protocolo para evitar las caídas, medidas de seguridad, levantar las barandas, evitar movilizaciones sin ayuda, limitar medicamentos que aumenta el riesgo de caída, todos los pacientes tienen riesgo de caídas algunos más que otros, pero si atendemos solo a los que el score de caídas dice se caerán los que no tenían riesgo, es un tanto costoso para la institución en su imagen y en lo económico, porque la caída es como un indicador de suma que no se cuidó al paciente.

La primera barrera de seguridad de los pacientes es su piel, y un indicador de calidad en enfermería, que los pacientes no tengan ulceras por presión, y su cuidado será un elemento fundamental para su seguridad, que es un simbolismo de la buena atención personalizada de los pacientes. Es fundamental también certificar la que los pacientes traen de otro lugar de cuidados incorrectos y como se hace para reducir su tamaño y favorecer su curación.

Otro elemento que atraviesa todas las áreas de cuidado y seguridad de pacientes es el protocolo de seguridad en lavado de manos, que no solo debe ser de conocimiento de cada uno de los integrantes sino de los responsables, de los pacientes, los familiares y las visitas, y fundamentalmente de los técnicos, de los radiólogos, Extraccionistas, kinesiólogos y cirujanos, es una política que debe sostener la enfermería y el área de hotelería, para que haya donde corresponde alcohol en gel. Realizar acciones de sensibilización, motivación, aviso y alarma para el lavado de manos.

Un elemento de seguridad es el informe de personal asistencial a los familiares, confianza, aceptación de lo actuado, decisiones compartidas, humanización de la atención. De preservación de los datos personales, quienes serán los que reciban el informe, de acuerdo con la voluntad del paciente. En caso de no existir eso expresado por imposibilidad del paciente, se debe recurrir a la filiación hijo, padre, madre, etc. Estos informes deben quedar reflejados en la historia clinica y en un sistema de registro. Como así también una devolución de la opinión o las sensaciones de estos. Es parte de la política de transparencia.

los problemas de comunicación entre los profesionales de la salud y entre ellos y sus pacientes, que afectan seriamente la seguridad de la atención.

Las comunicaciones u ordenes verbales, las abreviaturas médicas, la falta de aviso, la atención prehospitalaria a la hospitalaria. El uso de unidades distintas, de diluciones distintas de drogas vasoactivas de una unidad crítica a otra, pueden afectar seriamente la seguridad de los pacientes. La forma en como se comunican los informes de diagnóstico que son críticos y que pueden generan grandes modificaciones en los tratamientos. Que se entienda que esto se debe comunicar. Nunca debe ser permitido un pre-informe verbal, tiene que ser subido un informe definitivo. Clásicamente puede ser un error que induce otro error. La comunicación también lleva de la mano un intervalo de tiempo. Un cultivo, un resultado de anatomía patológica, una radiología, que tiene imágenes distintas de las esperadas, eso es perentorio. El retraso en el tratamiento de algunas patologías que lleva el tiempo de oro, para que los resultados sean más favorables, como el inicio del tratamiento antibiótico ante la sepsis.

In the previous post of today’s previous hospital blog, which suffers the[i]long-standing ills and what the desired futures,  the problems were exposed, therefore, now I want to continue discussing this tell something issue, and discuss with health politicians,  as we could change the logic. Moving to a professional bureaucracy,  from the closed organization, without management, will not be easy, and therefore you would have to select a set of measures to change the culture, the efforts in the experience have been several, varied, endless, unfinished, and successful. They are in which the Know how was incorporated into people and was constituted as the paradigms of complexity prevailing. It is not easy, because it requires political will, professional management, leadership, agents of change, efforts and acceptance of trade unions, which in general their objectives go through politicians and supporters, for benefits, remuneration, more distantly improvements in care.

Some aspects have been selected.

Patient-centered care

Changing the healthcare model.

Transformation of Lean management processes.

Integration of the hospital with its environment and chronic disease segmentation programs.

Motivate people to work fully.

Post-stay programs and services.

Clinical efficiency.

Patient safety.

Change payment and billing methods.

Person-centered care.

Person-centered attention is not just humanistic, but personalized, inclusive, communicative, empathetic, trust-generating, «therapeutic», trusted giver, facilitator of the journeys of patients within the hospital, with someone who takes the patient through the best care matrix, and place him in front of a professional agent, covering the asymmetry of information, but always and fundamentally enabling him in his biopatography, with his social determinants, his fears, his decisions, will end up being shared with their therapeutic team.

The patient attends the health services to receive information, these as knowledge companies and through an agency relationship, incentives through, receives the same, expressed as diagnostic and treatment services. This is done in a model of care that is fatally fragmented and that requires co-production of the user in formalities and bureaucracies, which do not add value, in the «Porterian» sense of the term. The amounts of benefits are linked to income, through contributions, contributions or costs of private health plans. A health system closely linked to social security. What crystallizes in the current framework benefits inequalities and inequity

[i] Díaz CA. 2020. Los hospitales de hoy, los males de siempre, el futuro deseado. Saludbygestión.blog

Hospital Care Model:

The model of hospital care are the actions by which the patient is oriented to the best possible agency relationship and is assigned diagnostic and treatment resources, in an interface that is the model of care, focused on his person, from the consideration of an effective and efficient process, as well as the personalized model of care, based on their needs, on their requirements, on the evolution of the disease.

The actual model is episodic, fragmented, which treats the acute complications of patients,  without having designed transitions, nor actions to ensure the reference of patients to other sectors of the system, having to go according to what the patient assumes to the specialist, who will not understand why the patient is consulted. There is a chasm between the health and the social.

The hospital care system continues to focus all its efforts on an acute-focused care model but does not adequately care for chronic patients with care needs other than acute pathologies.

There is a strong fragmentation between levels of care and between watertight structures and compartments (hospitals, primary care, social services). This fragmentation undermines quality, prevents offering continuity of care and efficiency of the services provided (in many cases it is not possible to stabilize patients, which subsequently results in a high volume of re-income and emergencies).

Patients with chronic pathologies are treated episodically,  often being «off the radar» of the health system, so that once they leave the consultation or are discharged, they receive no proactive or preventive care, nor is there any kind of remote monitoring or support for the management of their disease.

The model of care should cease to be an unforeseen model, of attention of acute complications, fully segmented and fragmented, which prevents longitudinal and continuous care, to orient themselves, by segmenting the risk to patient care chronically improving self-care, or entering the natural history of their disease and preventing natural evolution, postponing complications, and deteriorating health status.

Then there are the most complex patients, who have more than one pathology and multimorbidity, who become complicated patients, who have clinical, functional, cognitive, mental and social deficits, who demand a more extensive vision than that the specialist, and is integrated by a case manager, then the organization of hospital services with internists or generalists, essentially multidisciplinary teams that can select an individualized treatment scheme and customized of the patient, then and finally, a process care system, Factory type for processes with less variability and quasi-industrialized. Varela J 2019[i].

[i] Varela J. 2019. 5 intensidades de provisión para 1 sanidad más valiosa.

In January 2013,  Krumholz  publishes a paper called «Post-Hospital Syndrome an acquired transient condition of generalized risk»in which it states that patients who are discharged from the hospital are not only recovering from their acute disease, but also experiencing a period of risk of adverse health events. This period of acquired and transient vulnerability defined it as «post-hospitalization syndrome».[i] [ii] For lack of well-designed continuous care devices. [iii] For example, in patients admitted for the treatment of heart failure, pneumonia or chronic obstructive pulmonary disease (COPD), the cause of readmission is the same as the admission rate in only 37%, 29% and 36% of cases, respectively. Causes of readmission, regardless of initial diagnosis, commonly include heart failure, pneumonia, COPD, infection, gastrointestinal conditions, mental illness, metabolic alterations and trauma.

More and more people are living longer, the population pyramids are acquiring other morphologies, where the inhabitants over 65 years old exceed 18%. The epidemiological pattern is modified by a predominance of chronic noncommunicable diseases, which cause different phenotypic expressions. Diseases with quantitative predominance are described, such as high blood pressure, hypercholesterolemia. People’s lives are medicalized through risk factors. Combined with Metabolic Diseases. Increased body weight. Sedentary. Diabetes. And economic inequality. That kills too. Resource scarcity for financing inflation in health care. Poor distribution of these. That adds an important component of attention linked to income, to coverage. That it is incentivized by elements of comfort, accessibility or social demagoguery that generate aspirational expectations in citizens, by the improvement that this implies in their social status. To have a contract with a prepaid medicine company is to have health care. This being an opinioned and questionable issue. Not just from the ideological sense. But because prepaid medical companies don’t offer health plans, they offer coverage plans. Determined in relation to the payment they receive. Selecting providers for the quote of their beds and their rights. They, in turn incentivize with the visible luxuries in their rooms, comfort issues, rather than better health care.

[i] Detsky AS; Krumholz HM. Reducing the trauma of hospitalization. JAMA 2014; 311 (21): 2169-2170

[ii]Krumholz HM 2013. Post-Hospital Syndrome-An acquired, transient condition of generalized risk. N Eng J Med 368.2.100-102

[iii] Jencks SF; Williams MV; Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med 2011; 364: 1582.

Lean Processes:

Processes have waste, have no stable quality, have unacceptable variability, become unsafe and can generate adverse events.

We must analyze the processes and see what value generates each of the «transactions» of knowledge, practices or logistics that are carried out, in a certain amount, and time interval, with redundant displacements, excessive co-production of users, this production has to be with quality, presence and ears, to listen to those who execute them.

Generate value, flow orientation, determine executive sequencing, keep stable quality, logistics, pull. Eliminate waste. Operationally control.

Integration of the hospital with its environment and programs

Integration can be achieved through a series of nuclear actions that do patient identification, nominalization, georeferencing and social history. The staging of patients. The overall assessment. Communication and determination of a rational offer of services. Care planning. Organization and linkage with services and their monitoring. Tracking. Referencing.  Care transitions. Linkage between care levels. Links and bridges, to reroute patients always.  Alarm guidelines and main actions before them. Channels of communication with pre-hospital care. Medication. Medicine cabinet. Periodic points of provision and checks. Reevaluation. Intersection for special benefits required by patients. Individualized provision of tips. Orientation towards assistance and emergency. Establish home care by empowered agents.

Communication and interaction between primary care and diagnostic services, between primary care and specialized services, between primary care and medium-stay care and post-high care. The after-sales services offered by the system, in order to have continuity of care and avoid avoidable re-internations.

Develop precise links of the health system with its patients, the care they need, the support services, the institutions that make up and are expected of the network. An electronic record that is shared. Contracts that prioritize patient time and integrated patient care. Don’t have to make unnecessary visits.

It should be aimed at promoting integration between suppliers through hierarchical and network mechanisms. These must then be assigned to integrated, hierarchical, and networked health organizations. Generating virtual networks of inter- and intra-organizational integration based on agreements, contracts or alliances between suppliers and insurers. The degrees of integration of the property and the management, the most important being organizational integration, by property or virtual.

Motivate people to work fully.

Organizational fullness is defined as the deep part, the vocation of service, collective institutional development, without development of the individual ego, is to be determined, but also intuitive, rational, with good arguments and reliable data, spirituality at work serves, come to work with a very small part of our life to work is not good, we must enter with the best of us, it is that 13%, we do not like who we are and what we do, there is the secret to tell people the importance of what we believe, for that and why we are. That’s where creativity and passion come in. To do this, create new, more practical benefits for the patient. To do this, create a safe workspace.  In which they can be fully displayed.

Increasingly, organizations base their efficiency, achievements, and success on people. They put workers at the centerpiece of the organization and care about their well-being and their happiness.

For people to get involved we must incorporate the vital background of all people, their interests, their skills, beyond formal education, behavior in teamwork, with the different social groups of the organization. Work by taking our masks off. All people are important, especially those who perform roles that others don’t want to do. Feel that people can be themselves and not that they are rented a portion of their lives to do something soulless, heartless, show teams fully, focused on the work they have to do in the role they took on and the responsibility that I Freedom confers upon them. It’s inviting our humanity to work.

Each problem will be an invitation to grow and learn. We’ll always be learning. We’ll never be done. «when we know all the answers, the questions changed us.»  There is no single way to deal with corporate problems. Separate yourself from the absolute need to be right for the purpose of listening to and respecting the realities of others. Differentiate between what we think we should be and what we do, say, and behave.

Programs and «hospital post-egress services».

Fragmentation means that hospitals do not have scheduled post-care service, favor and collaborate on care transitions, avoid unnecessary re-internations that impair people’s health status, and put patients at risk and affect the efficiency of the health system. Information. Medication. Telephone inquiries. Follow-up calls. Shifts. Linkage with case managers. Home care scheduling. Alarm systems. Decreased barriers to access and facilitation of road attendance sins. Including rehab. The patient must graduate with a product package. Epicriids. Medications. Disposable material and supplies. Phones. Notices. Alarm guidelines. Scheduled shifts. Pending and in-process studies. Tips. Education on the high. Adaptation of the family environment to the new condition of the patient.

Clinical efficiency.

Clinical efficiency is about effectiveness, technical efficiency, and economic efficiency, and that is the responsibility of self-formed, circular teams, with values-incentivizing leadership, and knowledge transmission. Through the presence of decision-holders. From activities of mutual medical control and cooperative support of interaction, complementation. Clinical efficiency is the Holy Grail of management today, where costs grow more than funding.

Patient safety:

Patient safety will be the support of the processes correctly performed by trained personnel and patient care.

The big change would be in working on the right or that is done well, of what is done without inconvenience, so that as many things as possible go perfectly, and not guarantee that the least possible things go wrong. Obsessing about zero error, will not make things better, this is considered the security 2.0 that will be within organizations capable of having resilience. In practice this translates into the existing difficulties of how to move from the idea, to the must be, to do all things well all the time, and in all circumstances.

Change of payment and billing methods:

The contractual engineering of public hospitals must change, the problem that the income of doctors is always related and conditioned with the rest of the public employees and cannot be made differences, then these can be found or generated by variables that are linked to the institutional goals and that is paid to achieve those objectives set in the medium-term plan of the institution, with the difficulties and risks that this alternative entails, because it is stronger the cessation of activities when you don’t pay the extra, than when you put it on. In general, measures of economic improvement are exhausted that persist are the transcendent motivations that pass from belonging to a socially recognized organization to belong to the hospital, I want to be in that place, because I learn as a person, respect me care, I can develop my personal project, I have the needs well covered.

En el documento anterior de los hospitales de hoy, que padecen los males de siempre y cual es el futuro deseado[i], se expusieron los problemas, por lo tanto ahora deseo continuar discutiendo esta cuestión dilemática, y discutir con los sanitaristas, como podríamos cambiar la lógica. Mover a una burocracia profesional, cerrada, sin gestión, no será fácil, y por ello se tendrían que seleccionar un conjunto de medidas para cambiar la cultura, los esfuerzos en la experiencia han sido varios, variados, interminables, inconclusos, y exitosos. Son ellos en los cuales el Know how se incorporó en las personas y se constituyó como los paradigmas de complejidad imperantes. No es fácil, porque se requiere voluntad política, gestión profesional, liderazgo, agentes de cambio, esfuerzos y aceptación de las representaciones corporativas, que en general sus objetivos pasan por los políticos y partidarios, por los beneficios, la remuneración, más distantemente las mejoras de atención. No se pretende ser prescriptivo, sino intentar buscar y encontrar iniciativas en la mayor cantidad de establecimientos asistenciales, partiendo de un diagnóstico organizacional, de las posibilidades ciertas de lograr una transformación para convertir el hospital en una organización viviente.

Los hospitales deberán tener un plan director, uno de empresa y otro de negocios, procesos acreditados, nuevos contratos, sistemas de información, historia clinica electrónica, simulación, telemedicina, y ser un hospital abierto a la comunidad, integrado en red, formador de recursos humanos, y ser escuela para incorporar y dar conocimiento, con personas motivadas y el paciente en el centro de la escena.

Se seleccionaron algunos aspectos.

Atención centrada en las personas.

Cambio del modelo de atención.

Transformación de los procesos Lean.

Integración del hospital con su entorno y los programas.

Motivar las personas para que trabajen en plenitud.

Programas y servicios postventa.

Eficiencia clinica.

Seguridad de pacientes.

Modificación formas de pago y facturación.

Atención centrada en la persona.

La atención centrada en la persona no es solo humanística, sino personalizada, inclusiva, comunicativa, empática, generadora de confianza, “terapéutica”, dadora de confianza, facilitadora de los trayectos de los pacientes dentro del hospital, con alguien que lo lleve al paciente por la mejor matriz de cuidado, y colocarlo frente a un agente profesional, que cubra la asimetría de información, pero siempre y fundamentalmente incluyéndolo en su biopatografía, con sus determinantes sociales, sus temores, sus decisiones, que terminarán siendo compartidas con su equipo terapéutico.

El paciente concurre a los servicios de salud para recibir información, estos como empresas del conocimiento y mediante una relación de agencia, incentivos mediante, recibe la misma, expresada como prestaciones de diagnóstico y tratamiento. Esto se realiza en un modelo de atención que está fatalmente fragmentado y que exige coproducción del usuario en trámites y burocracias, que no agregan valor, en sentido “porteriano” del término. Las cantidades de prestaciones tienen vinculación a la renta, por vía de los aportes, las contribuciones o los costos de los planes de salud privados. Un sistema de salud muy vinculado a la seguridad social. Lo que cristaliza en el marco actual desigualdades prestacionales.

Modelo de Atención:

El modelo de atención médica son las acciones mediante las cuales el paciente se orienta a la mejor relación de agencia posible y se le asignan recursos de diagnóstico y tratamiento, en una interfase que es el modelo de atención, centrado en su persona, desde la consideración de un proceso efectivo y eficiente, como así también en el modelo personalizado de atención, basado en sus necesidades, en sus requerimientos, en la evolución de la enfermedad.

El modelo actual es episódico, fragmentado, que atiende las complicaciones agudas de los pacientes, sin tener diseñadas transiciones, tampoco acciones para asegurar la referencia de los pacientes a otros sectores del sistema, debiendo acudir en función de lo que el paciente supone al especialista, que no entenderá porque el paciente es consultado. Existiendo un abismo entre lo sanitario y lo social.

El sistema sigue enfocando todos sus esfuerzos en un modelo asistencial centrado en los agudos, pero no atiende de manera adecuada a los pacientes crónicos con necesidades asistenciales diferentes a las patologías agudas.

Existe una fuerte fragmentación entre niveles asistenciales y entre estructuras y compartimientos estancos (hospitales, atención primaria, servicios sociales). Esta fragmentación merma la calidad, impide ofrecer continuidad de cuidados y la eficiencia de los servicios prestados (en muchos casos no se consigue estabilizar a los pacientes, lo que se traduce posteriormente en un elevado volumen de re-ingresos y urgencias).

Los pacientes con patologías crónicas son atendidos de forma episódica, quedando, a menudo «fuera del radar» del sistema de salud, de manera que una vez se va de la consulta o es dado de alta desaparece y no recibe ningún tipo de atención de forma proactiva ni preventiva, ni se plantea ningún tipo de monitorización remota ni ningún apoyo para la gestión de su enfermedad.

El modelo de atención debe dejar de ser el modelo imprevisto, de atención de las complicaciones agudas, totalmente segmentado y fragmentado, que impide la atención longitudinal y continua, para orientarse, mediante la segmentación del riesgo a la atención de paciente crónicos con mejora en el autocuidado, o bien introduciéndose en la historia natural de su enfermedad e impedir la evolución natural, postergando las complicaciones, y el deterioro del estatus de salud.

Luego están los  pacientes más complejos, que son los que tienen más de una patología y multimorbilidad, que se convierten en pacientes complicados, que tienen déficit clínicos, funcionales, cognitivos, mentales y sociales, que exigen una visión más extensa que la que encara el especialista, y se lo integra mediante un gestor de casos, luego la organización de los servicios hospitalarios con internistas o generalistas, fundamentalmente equipos multidisciplinarios que puedan seleccionar un esquema de tratamiento individualizado y personalizado del paciente, luego y por último, un sistema de atención de procesos, tipo Factory para procesos con menor variabilidad y cuasi industrializados. Varela J 2019[i].

En enero de 2013, Krumholz publica un artículo denominado “Post-Hospital Syndrome an adquired transient condition of generalized risk” en el que viene a expresar que los pacientes que son dados de alta del hospital no solo se están recuperando de su enfermedad aguda, sino que también experimentan un período de riesgo de padecer eventos adversos para la salud. Este período de vulnerabilidad adquirida y transitoria lo definieron como “síndrome post-hospitalización”.[ii] Durante la hospitalización los pacientes padecen descompensaciones de sus otras morbilidades. Los mecanismos implicados en el síndrome inducen anormalidades orgánicas tales como hipercatabolismo, inmunosupresión, hipercoagulabilidad y aumento de la actividad simpática. Dos tercios de las reinternaciones no programadas, lo hacen por causa distinta al ingreso inicial, lo cual induce pensar en una atención inadecuada, desproporcionada, es conocido como el síndrome de posthospitalización[iii] Por falta de dispositivos bien diseñados de cuidados continuos. [iv] Por ejemplo, en los pacientes internados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, una neumonía o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la causa de readmisión es la misma que el índice de admisión solo en el 37%, 29% y 36% de los casos, respectivamente. Las causas de readmisión, sin tener en cuenta el diagnóstico inicial, comúnmente incluyen: insuficiencia cardíaca, neumonía, EPOC, infección, afecciones gastrointestinales, enfermedad mental, alteraciones metabólicas y trauma.

Cada vez más personas viven más años, las pirámides poblacionales van adquiriendo otras morfologías, donde los habitantes de más de 65 años superan el 18%. Se modifica el patrón epidemiológico por un predominio de las enfermedades crónicas no transmisibles, que originan expresiones fenotípicas diferentes. Se describen enfermedades con predominio cuantitativo, como la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia. Se medicaliza la vida de las personas a través de los factores de riesgo. Sumadas las Enfermedades metabólicas. El aumento de peso corporal. El sedentarismo. La diabetes. Y la desigualdad económica. Que también mata. Escasez de recursos para el financiamiento de la inflación en la atención sanitaria. Mala distribución de estos. Que le agrega un componente importante de atención vinculada a la renta, a la cobertura. Que esta incentivada por elementos de confort, de accesibilidad o demagogia social que generan expectativas aspiracionales en los ciudadanos, por la mejora que esto supone en su estatus social. Tener contrato con una empresa de medicina prepaga, es tener atención de salud. Siendo esto una cuestión opinada y cuestionable. No sólo desde lo ideológico. Sino porque las empresas de medicina prepaga no ofrecen planes de salud, sino de cobertura. Determinados en relación con el pago que reciben. Seleccionando prestadores por la cotización de sus camas y sus derechos. Que, a su vez incentivan con los visibles lujos en sus habitaciones, las cuestiones de confort, más que una mejor atención de salud.

Procesos Lean:

Los procesos tienen desperdicios, no tienen calidad estable, tienen una variabilidad inaceptable, se tornan inseguros y pueden generar eventos adversos.

Debemos analizar los procesos y ver que valor genera cada una de las “transacciones” de conocimiento, prácticas o logística que se realizan, en una determinada cantidad, e intervalo de tiempo, con desplazamientos redundantes, excesiva coproducción de los usuarios, esta producción tiene que ser con calidad, presencia y oídos, para escuchar a quienes los ejecutan.

Generar valor, orientación al flujo, determinar la secuenciación ejecutiva, mantener estable la calidad, logística, en pull. Eliminar los desperdicios. Controlar operativamente.

Integración del hospital con su entorno y los programas

La integración se puede lograr mediante una serie de acciones nucleares que hacen a la identificación de los pacientes, nominalización, georreferenciación e historia social. La estadificación de los pacientes. La evaluación global. La comunicación y determinación de una oferta racional de servicios. La planificación asistencial. La organización y vinculación con los servicios y su monitorización. Seguimiento. Referenciación. Transiciones de cuidado. Vinculación entre los niveles asistenciales. Enlaces y puentes, para reencauzar a los pacientes en todo momento. Pautas de alarma y principales acciones antes las mismas. Canales de comunicación con los cuidados prehospitalarios. Medicación. Botiquín. Puntos de provisión y controles periódicos. Reevaluación. Intersección por prestaciones especiales que requieran los pacientes. Prestación individualizada de consejos. Orientación hacia la asistencia y la emergencia. Establecer cuidados de domicilio, por agentes empoderados.

Comunicación e interacción entre la atención primaria y los servicios de diagnóstico, entre la atención primaria y los servicios especializados, entre estos y los cuidados de media estancia y los cuidados de pos alta. Los servicios de post venta que le ofrezca el sistema, con el propósito que tenga continuidad de los cuidados y se evitan reinternaciones evitables.

Desarrollar vínculos precisos del sistema de salud con sus pacientes, los cuidados que necesitan, los servicios de apoyo, las instituciones que constituyen la red y que se espera de ellas. Un registro electrónico que se comparte. Los contratos que privilegien tiempo paciente y los cuidados integrados del paciente. Que no tenga que realizar visitas innecesarias.

Debe estar orientado a promover la integración entre proveedores a través de mecanismos jerárquicos y de red. Luego estos deben ser asignados a organizaciones sanitarias integradas, jerárquicas y en red. Generando redes virtuales de integración inter e intraorganizativas basadas en acuerdos, contratos o alianzas entre proveedores y aseguradores. Los grados de integración de la propiedad y la gestiones, siendo lo más importante la integración organizativa, por propiedad o virtual.

Motivar las personas para que trabajen en plenitud.

La plenitud organizativa está definida como la parte profunda, la vocación del servicio, desarrollo institucional colectivo, sin desarrollo del ego individual, es mostrarse determinado, pero también intuitivo, racional, con buenos argumentos y datos confiables, la espiritualidad en el trabajo sirve, venir al trabajo con una parte muy pequeña de nuestra vida al trabajo no es bueno, debemos entrar con lo mejor de nosotros, es ese 13%, no nos gusta quienes somos y que hacemos, allí está el secreto decirles a las personas la importancia de lo que creamos, para que y porque somos. Allí aparece la creatividad, y la pasión. Para ello crear nuevas prestaciones más prácticas para el paciente. Para ello crear un espacio seguro de trabajo.  En el cual se puedan mostrar en plenitud.

Cada vez más, las organizaciones basan su eficiencia, sus logros y su éxito en las personas. Ponen en los trabajadores como el eje central de la organización y se preocupan de su bienestar y su felicidad.

Para que la gente se involucre tenemos que incorporar los antecedentes vitales de todas las personas, sus intereses, sus habilidades, más allá de la educación formal, el comportamiento en el trabajo en equipo, con los diferentes colectivos sociales de la organización. Trabajar sacándonos la máscara. Todas las personas son importantes, especialmente aquellos que desempeñan funciones que otros no quieren hacer. Sentir que las personas pueden ser ellas mismas y no que se les alquila una parte de sus vidas para que hagan algo sin alma, sin corazón, mostrar equipos de manera plena, concentrados en el trabajo que tienen que hacer en la función que asumieron y en la responsabilidad que esa libertad les confiere. Es invitar a nuestra humanidad al trabajo.

Cada problema será una invitación a crecer y aprender. Siempre estaremos aprendiendo. Nunca habremos terminado. “cuando sabemos todas las respuestas, nos cambiaron las preguntas”. No existe una sola forma de tratar los problemas corporativos.  Separarse de la necesidad absoluta de tener razón con el propósito de escuchar y respetar las realidades de los otros. Diferenciar entre lo que pensamos el deber ser y lo que hacemos, decimos, y nos comportamos.

Programas y “servicios postventa”.

La fragmentación hace que los hospitales no tengan servicio de postatención programada, que favorezca y colabore las transiciones de cuidado, que evite las reinternaciones innecesarias que deterioran el estatus de salud de las personas, y ponen en riesgo los pacientes y afectan la eficiencia del sistema de salud. Información. Medicación. Consultas telefónicas. Llamados de seguimiento. Turnos. Vinculación con los case manager. Programación de cuidados en domicilio. Sistemas de alarma. Disminución de barreras de acceso y facilitación de los caminos asistenciales. Incluyendo la rehabilitación. El paciente debe egresar con un paquete de productos. Epicrisis. Medicamentos. Material descartable e insumos. Teléfonos. Avisos. Pautas de alarma. Turnos programados. Estudios pendientes y en proceso. Consejos. Educación al alta. Adaptación del medio familiar al nuevo estado del paciente.

Eficiencia clinica.

La eficiencia clínica pasa por la efectividad, la eficiencia técnica, y la económica, y eso es responsabilidad de los equipos autoconformados, circulares, con liderazgos que incentiven valores, y transmisión de conocimientos. Mediante la presencia de decisores. De actividades de mutuo control médico y apoyo cooperativo de interacción, complementación. La eficiencia clínica es el Santo Grial de la gestión en la actualidad, donde los costos creces más que el financiamiento.  

Seguridad de pacientes:

La seguridad de pacientes será el sostenimiento de los procesos correctamente ejecutados por personal entrenado y pacientes cuidados.

El gran cambio estaría en trabajar sobre lo que se hace bien, de lo que se realice sin inconvenientes, para que la mayor cantidad de cosas posibles salgan perfecto, y no garantizar que la menor cantidad de cosas posibles salgan mal. Obsesionarse por el error cero, no hará mejorar las cosas, Esto se considera la seguridad 2.0 que estará dentro de las organizaciones capaces de tener resiliencia. En la práctica esto se traduce en las dificultades existentes de como pasar de la idea, del deber ser, al hacer todo el tiempo las cosas bien, y en todas las circunstancias.

Modificación de las formas de pago y facturación:

La ingeniería contractual de los hospitales públicos debe cambiar, el problema que los ingresos de los médicos siempre esta relacionado y condicionado con el resto de los empleados públicos y no se pueden hacer diferencias, entonces estas pueden encontrarse o generarse mediante variables que estén vinculadas con las metas institucionales y que se pague por lograr esos objetivos fijados en el plan de mediano plazo de la institución, con las dificultades y riesgos que esta alternativa implica, porque es mas fuerte el cese de actividades cuando no se paga el adicional, que cuando se lo puso. En general las medidas de mejora económica se agotan las que persisten son las motivaciones trascendentes que pasan por pertenecer a una organización reconocida social mente pertenecer al hospital, yo quiero estar en ese lugar, porque aprendo, me desarrollo como persona, me respetan me cuidan, puedo desarrollar mi proyecto personal, tengo las necesidades bien cubiertas.

[i] Varela J. 2019. 5 intensidades de provisión para 1 sanidad más valiosa.

[ii] Detsky AS; Krumholz HM. Reducing the trauma of hospitalization. JAMA 2014; 311 (21): 2169-2170

[iii]Krumholz HM 2013. Post-Hospital Syndrome-An acquired, transient condition of generalized risk. N Eng J Med 368.2.100-102

[iv] Jencks SF; Williams MV; Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med 2011; 364: 1582.

[i] Díaz CA. 2020. Los hospitales de hoy, los males de siempre, el futuro deseado. Saludbygestión.blog

The vision of a Hospital as a complex adaptive system:

Díaz Carlos Alberto.

Professor. Director of specialization in economics and health management. ISALUD University.

Hospitals are complex companies of services, because they are governed by paradigms of complexity and nonlinear behaviors of their members, of the patients and also of their illnesses, and they are also four companies in one: the clinic, the industrial, the hotel and the teaching.

The principles that rules this kind of organizations are dialogic, holistic and recursion, mainly because what the patient demands is not what he needs, subject to uncertainty and confidence. In each person who receives health attention you see the rest of the hospital that is behind and the final product becomes a health-producing loop L that return to the community[i][ii][iii][iv],[v] ,[vi]

In addition hospitals are complex because they are the conjunction of five groups of participants with their respective technical and social domains, which are: doctors, nurses, administrative technicians, patients and their families, representatives of the owners or Owners themselves.  What makes it even more difficult is that real patients have multiborbidity and chronic pathologies, so the health care is not a single medical consultation but a series of them, with hospitalizations, medications and special requirements.[vii]

Health organizations have six constituent parts: strategic summit, middle management (that transform order flows into workflows), operational core, technostructure, support staff and culture, all governed by the principle of “adhocracy”, that is defined as a flexible and adaptable form of organization with lack of formal structure where the specialized multidisciplinary teams are grouped by functions.  The operational core is the clinical care and its actors seek their self-fulfillment as individuals and also promote self-organization, which should be channelled by the "empowerment" and alignment of the specific objectives of the services, with the institutional and strategic, for a quality servuction. 

The services are produced in an internal work matrix where there is a maximum of interactions, interdependence and interdisciplinarity, where agents buy in order to improve the health of patients and then the internal suppliers satisfy the requirements using the information, the logistic and the functionality of the structure. 

On the other hand, the complexity[viii] it is also due to the presence of contradictory dual pairs between the interests of the different groups involved. 

We have to think of hospitals as complex adaptive systems[ix][x][xi][xii][xiii]since clinical practice, organization, information management, research, education and professional development are interdependent, built in an environment with multiple self-adjustments and interacting systems. In this context, individuals are the social actors of the hospital and have freedom of action, but their actions have impacts on the rest of the environment, even in the same group and what it is more many times behaviors are not predictable and small modifications can make great changes. 

In general, adaptive systems operate out of equilibrium, stability, and constancy; they are open, but they have different levels of aggregation inside, in a fractal form, and its competitive advantages are also the arrays, networks, hierarchies, continuity of attention and information systems alerts. The science of adaptive complex systems, therefore, provides important concepts and tools to meet the challenges of the 21st century.[xiv] [xv]

In complex systems, unpredictability and paradox are always present, and as such some things will remain unknown. Resolving should be replaced by a dynamic, emergent, creative and intuitive vision of the world to offer a comprehensive and integrated medical care^[xvi]  service, based on the continuity of care and performance-based services.

Summarizing the previous concepts:

1. ^[1]

The hospital is open and continuously exchanges information with the environment, with the community and its affiliates, with the patients it attend and their family, and also with the workers and financiers. This affects the circulation and increases the interests linked to whoever provides the best service or improves the functional utility.  It is an organization of intensive work immersed in a competitive, changing and hostile market that does not admit another form of work that is not the excellence and the efficiency in the quality of the services and the security of the patients. 

The hospital must be continuously developed to provide the population that needs information, maintaining its legitimacy and establishing its area of ​​influence, its programmatic area and is socially justified.

Open medical systems require:

They cannot or should not function as closed systems, which only respond to the designs of the offer. Open systems like this can leverage, select, process media information and become into more complex systems, such as services, results, responses, changes in life habits, people’s relationship with their society and the environment. [xvii][xviii] [xix] [xx] [xxi]

The boundaries in adaptive systems are diffuse rather than rigid. The registry can change and the agents can be at the same time members of several sub-systems. In mechanical systems instead, the limits are fixed and they are well defined. Therefore, in health organizations such as hospitals, we must bear in mind that other domains, other social systems, can be affected and we must produce corporate responses as a reaction.

The concept of service component architecture (SCA) is based on the idea that company function is provided as a series of services, which are assembled together to create solutions that serve a particular need. In the case of Hospitals the services are health care (including physically, mentally and social care) and the need it is to improve the patient conditions and his environment as well.

In a SCA, the agents respond to the environment through the use of internalized rules that lead to action and influenced for example by the complex medical industry, corporations, scientific associations and their representatives:  medical circles, Association of Anesthetists, of Traumatologists, of neurosurgeons, etc. These internal rules do not have to be shared, explicitly, or even logically perceived by another agent as contradictory[xxii] [xxiii][xxiv]

The behaviors of the institutional actors in the complex systems arise from the interaction of the agents with the care services, the cost centers, the medical attention, nursing, administrative, cleaning groups, which focus on protagonist and interact in matrix networks, where some are buyers and other domestic suppliers or vendors. Buyers do it on behalf of the patients, against a range of options, which should be explicit in a coherent diagnosis and treatment plan that reduces the gap between effectiveness, effectiveness, efficiency and cost minimization. [xxv]

The observable results, when the value chain is strengthened, are more than just the sum of the parts. The properties of hydrogen and oxygen atoms cannot be combined simply to consider the noise or the brightness of a stream. The results arises from the productive interaction of nurses, kinesiologists, plant physicians, interconsultors. The inability to account for surprise, creativity and emerging phenomena is the main flaw in reductionist thinking.[xxvi]

Health in this analysis arises from a different topography, a different look, with an internal dynamic, and from non-causality, non-linearity, without tendency to balance and prediction. Health from complex adaptive systems would have five components or areas of manifestation: Biological, technical-scientific, social, the emerging global structure, life itself.

The management leadership of complex adaptation systems requires managers who know the mission of the company and the strategic objectives, who are responsible and who materialize the ideas and projects of the services, who offer alternatives and are good at listening, understanding, collaborate with the teams, co-participate in the successes and contain the groups in the crisis.

Managers should demand and give the example, recognize and identify the paradoxes of the middle managers, the personnel services, the technostructure, the strategic summit and the operational core. They also must be present and dedicated continuously, identifying the value of people and adapting to the changes. It is not easy to be a manager in complex adaptive systems and help others to make decisions, because there are always new balances and process changes that must be adapted. They also know that tension will exist which is part of the «Flux Tendu» logistics of the system. What aggravates this fact is that complex health systems interact with other complex systems that increase tension. In social systems, the seemingly opposing forces of competition and cooperation often work together in positive competition, which can improve collective performance. ^{[xxvii] [xxviii]}

Conclusions:

Those who integrate or perform executive functions in hospitals must learn how to compete, knowledge of complexity and complex thinking, their paradigms, chaos, changing population needs and the risk of system sustainability in the immediate future. They must also manage instability and uncertainty, avoid control management and train members to work as a team, have the ability to self-organize into matrix production schemes. Managers must form more horizontal organizations, where knowledge is not the only element that hierarchizes, but fundamentally those that lead and define what will be the strategic processes of the organization. it is always necessary to keep in mind that patients are increasingly complex, explained by multimorbidity and polypathology. The drugs that we use immunomodulated with their action responses, and the correction of a physiopathological phenomenon, can generate unknown reactions, which puts us before a more complex universe, such as the organization itself.[xxix] [xxx] [xxxi] [xxxii]

[1]A profession is a specialized activity within society, which constantly needs to detect trends, see needs, and question beliefs to generate value and satisfy a social need, which in our professional field are: Patients and citizens, health professionals, doctors and nurses, non-medical technicians and the whole health system.

[i]Bohórquez Arévalo L E. The business organization as a complex adaptive system. Management studies 2013.29.258-265

[ii]Begun JW. Zimmerman B. Dooley K. Health Care Organizations as Complex Adaptive Systems. June 15.2002. University of Minnesota. http://adaptknowledge.com/wpcontent/uploads/rapidintake/PI_CL/media/Begun_Zimmerman_Dooley.pdf

[iii]Tarride MY. Towards the Constitution of a complex public health. Rev Chil Public health 2005. Vol 9.3. 160-174.

[iv]Díaz CA. The modern Sanitary Enterprise 2. ISALUD editions. Buenos Aires.

[v] Barasa EW. Molyneux S. English M. Cleary S. Hospital as complex adaptive systems: a case study for factors influencing priority setting practices at the hospital level in Kenya. Social Science & Medicine. 2017.174.104-112

[vi] Díaz CA. Gestión Clínica: no es el remedio de todos los males, pero que bien utilizada, soluciona muchos problemas. Artículo de Opinión. 2014. En. http://www.isalud.edu.ar/novedades.php?ID=214

[vii] Blumenthal D. Chernof B. Fulmer T. Lumkin J. Selberg J. Caring for High-Need, High Cost Patients An Urgent Priority. New Eng J Med 2016. 909-911.

[viii]Fajardo-Ortiz G. Fernández Ortega MA. Ortiz Montalvo A. Olivares Santos RA. The dimension of the paradigm of complexity in health systems. Surgery and surgeons 2015. 83.81-86

[ix]Holden LM. Complex adaptive systems: concept analysis. JAN. 52.6.2005.651-657

[x]Stumberg JP, O´Halloran DM. Martin CM. People at the centre of complex adaptive health system reform perspective. Medical Journal of Australia. 2010. 193.8.474-478

[xi]Sturmberg JP, O’Halloran DM, Martin CM. Understanding health system reform—a complex adaptive systems perspective. J Eval Clin Pract. 2012; 18(1):202–208.

[xii]Lipsitz LA.  Understanding Health Care as a Complex System: The foundation for unintended Consequences. JAMA. 2012. 308.3.243-244

[xiii]Martínez García M. Hernández Lemus E. Health Systems as Complex Systems. American Journal of Operations Research 2013. 3.113.126

[xiv] P. E. Plsek and T. Greenhalgh, “The Challenge of Complexity in Health Care,” British Medical Journal, Vol. 323, No. 7313, 2001,

[xv] Kannampallil TG. Schauer GF. Cohen T. Patel VL. Considering complexity in health care system. Journal of Biomedical Informatics. 2011.44.943-947.

[xvi]Tsasis P. Evans JM. Owen S. Reframing the challenges to integrated care: a complex-adaptive systems perspective. International Journal of Integrated Care. 2012. 12. 1-11

[xvii] Hock Lee K. The hospitalist Movement – a Complex Adaptive Response to Fragmentation of Care in Hospitals. Ann Acad Med Singapore 20122008;37:20-30

[xviii] Toro-Palacio LF, Ochoa-Jaramillo FL. Salud: un sistema complejo adaptativo. Rev Panam Salud Publica. 2012;31(2):161–5.

[xix] Patiño JF. Oncología, Caos y sistemas adaptativos complejos. Revista colombiana de Cancerología. 2004.

[xx] Ratnapalan S. Uleryk E. Organizational Learning in Health Care Organizations. Systems 2014. 24-33-  doi:10.3390/systems2010024

[xxi]  Edgren L,  Barnard,K. «Complex adaptive systems for management of integrated care», Leadership in Health Services, 2012. Vol. 25 Issue: 1. 39-51

[xxii] Toro-Palacio LF, Ochoa-Jaramillo FL. Salud: un sistema complejo adaptativo. Rev Panam Salud Publica. 2012;31(2):161–5

[xxiii] McDaniel Jr. RR. Lanham HJ. Anderson RA. Implications of complex adaptive systems theory for the design of research on health care organizations. Health Care Manage Rev 2009.34.191-199.

[xxiv] M. Martínez-García and E. Lemus, «Health Systems as Complex Systems,» American Journal of Operations Research, 2013. Vol. 3 No. 1, 113-126.

[xxv] Sturmberg JP. O´Halloran DM. Marti CM. People at the center of complex adaptive health systems reform. MJA. 2010.193.474-478

[xxvi] Notarnicola I. Petrucci C Barbosa MR. Giorgi F. Stievano A. Rocco G. Lancia L. Complex adaptive systems and their relevance for nursing: an evolutionary concept analysis. International Journal of Nursing Practice. February 2017.

[xxvii]  Sturmberg J. Person-centered Medicine from a Complex Adaptive Systems Perspective. European Journal for Person centered Healthcare. 2014. 2.1

[xxviii] Ellis BS. The Value of Systems and Complexity Thinking to Enable Change in Adaptive Healthcare Organisations, Supported by Informatics 02 March 2016217-229 Chapter 2. Springer

[xxix] Meyer Junior V. Pascucci L. Implementing Strategies in complex systems: Lessons from Brazilian Hospitals. Brazilian Administration Review. BAR. 9. 2.19-37.2012.

[xxx] Park S. Smith J. Healthcare Organizations as complex adaptive Systems. 2016.

[xxxi]The Health Foundation Inspiring Improvement. Evidence scan: Complex adaptive systems. August 2010.

[xxxii] Levy P. Adapting Process-Improvement Techniques in an Academic Medical Center. The Bridge. Health care. Spring 2008. 6-11

El coronavirus se ha cobrado en China en las últimas 24 horas otras 254 muertes mientras que 15.152 personas han sido confirmadas como infectadas elevando el total de muertes por la epidemia a 1.621 y el de casos a 67.678, informó este jueves la Comisión Nacional de Salud.

En la provincia de Hubei, foco de la epidemia, se contabilizaron 242 muertes y 2.807 nuevos casos, después de hoy que se cambiasen los criterios para contabilizar a los infectados por la enfermedad, un aumento espectacular debido a la adopción de esta nueva metodología en la definición de los casos relativos a la epidemia.

Esto significa que las imágenes de pulmón en casos sospechosos pueden considerarse suficientes para diagnosticar el virus, en lugar de las pruebas estándar de ácido nucleico.

De acuerdo con la comisión de salud de Hubei, el cambio significa que los pacientes podrían recibir tratamiento «lo antes posible» y ser «consistentes» con la clasificación utilizada en otras provincias.

La entidad añadió que había hecho el cambio «a medida que nuestra comprensión de la neumonía causada por el nuevo coronavirus se profundiza, y a medida que acumulamos experiencia en diagnóstico y tratamiento».

«En este tipo de epidemia, hay dos métodos: rastrillar en forma amplia para que ningún enfermo quede fuera o hacer una detección precisa» que lleva más tiempo, declaró Kentaro Iwata, profesor de la Universidad de Kobe (Japón) y experto en enfermedades infecciosas.

«Siempre se plantea el dilema», señaló Iwata que consideró «comprensible» que las autoridades de Hubei opten por la primera solución frente a la urgencia.

estas son las cifras publicadas en el día de la fecha, pero cada vez surgen más informaciones que relatan que hay censura en la comunicación. Existen probabilidades que al extenderse la epidemia, la severidad baje, y los cuadros pasen muy leves y no se llegue al diagnóstico, o que efectivamente se estén ocultando cifras reales para no afectar más la economía mundial de lo que está ocurriendo, y la afectación del 1% del crecimiento económico chino.

Coronavirus y afectación Neonatal.

Los recién nacidos pueden contraer la infección 2019-nCoV a través del contacto cercano con pacientes infectados por virus o portadores de virus. En el caso de infección neonatal, la enfermedad puede tener un inicio insidioso y no ser específica.

El diagnóstico de infección neonatal 2019-nCoV debe cumplir con los siguientes requisitos: (1) mostrar al menos uno de los síntomas clínicos, incluida la inestabilidad de la temperatura, hipoactividad o mala alimentación, o taquipnea; (2) mostrar hallazgos anormales en la radiografía de tórax, incluida la opacidad de vidrio esmerilado unilateral o bilateral, múltiples áreas lobulares o subsegmentarias de consolidación; (3) tener un alto riesgo de infección de 2019-nCoV porque los familiares o cuidadores del paciente han sido diagnosticados con infección de 2019-nCoV, tuvieron contacto cercano con alguien con probable o confirmado 2019-nCoV, tuvieron contacto cercano con alguien con neumonía desconocida causa, vive o viaja a zonas epidémicas, o ha estado en mercados de animales o en contacto cercano con animales salvajes, dentro de los 14 días anteriores al inicio de la enfermedad.

Todos los recién nacidos probables o confirmados por laboratorio con 2019-nCoV deben ser admitidos en las UCIN. Las precauciones estándar y adicionales deben implementarse inmediatamente. El tratamiento general comprende el mantenimiento de la homeostasis, el seguimiento cercano de los análisis de sangre y la radiografía de tórax, y la inicialización del soporte respiratorio si es necesario. La eficacia de los medicamentos antivirales contra 2019-nCoV no es segura.

Las precauciones estándar incluyen señalización en la entrada, higiene estricta de manos y vías respiratorias, limpieza diaria y desinfección del medio ambiente, y provisión de guantes, mascarillas y gafas para todo el personal médico.

• •

Las precauciones adicionales de contacto mejoradas y las precauciones de gotas respiratorias incluyen el equipo dedicado de los pacientes, visitas limitadas de los padres, cambio de batas y guantes después de los procedimientos, y abrir la ventana regularmente para cambiar el aire

• •

Evite la lactancia materna de madres con infección probable o confirmada por laboratorio de 2019-nCoV hasta la recuperación de las madres confirmadas o el rechazo de la infección probable

• •

Los desechos médicos generados durante el servicio médico deben recogerse en una bolsa de desechos infecciosos de doble capa, que debe tratarse con una preparación que contenga cloro durante al menos 10 minutos, y luego eliminarse de la misma manera que los desechos médicos infecciosos.

• •

La desinfección terminal de la habitación del paciente se realiza preferentemente mediante atomización con peróxido de hidrógeno o un aerosol de preparación que contiene cloro.

No podemos cambiar la condición humana, pero si podemos cambiar los sistemas en los cuales los humanos trabajan. Reason J. Human error

. La tasa objetivo de eventos adversos para países desarrollados e instituciones más complejas se estima una tasa de 1/10/600. Todos muy lejos de los eventos graves en la aviación que son 1/1.000.000 de despegues.

Los errores producidos por gente incompetente representan a lo sumo el 1% del problema. Leape L.

• Error asistencial es cualquier falla ocurrida durante la atención de salud que haya causado algún tipo de daño al paciente, que puede involucrar a otros profesionales implicados en la atención de los pacientes, en el que no existió mala fe, ni necesariamente se pone de manifiesto impericia, imprudencia o negligencia que implique responsabilidad moral y legal. [1] Constituyen errores, lo que se hace y no debe hacerse, lo que no debe hacerse y se hace.
• El error también como la omisión de una acción apropiada o el conjunto de acciones humanas cuyo resultado está fuera de la tolerancia del sistema. El sistema está constituido por el conjunto de equipos, y de integrantes del equipo de salud, son sus principios y reglas, normas, competencias, guías y vías clínicas.

[1] AHRQ. Medical errors: The Scoop of the problem. Agency for Health Research and Quality. February 2000. http://www.bvs.ahrq.gov

.Casi todos los eventos adversos se dan por la combinación entre factores latentes o condicionantes y fallas activas. Sobre ellas tenemos que actuar. Las fallas activas son aquellos actos inseguros cometidos por las personas que están en contacto directo con los pacientes. Pueden tomar una variedad de formas: fugas, equivocaciones o violaciones de procedimientos. Son generalmente los errores del efector final, la enfermera que realizó mal la medicación o que rasuró a un paciente que no se tenía que hacer una traqueotomía. Las fallas activas tienen un impacto directo en las defensas, pero si son sistémicas tienen la característica de recomponerse. Los procedimientos deben ser cumplibles, prácticos, fáciles de hacer, y los operadores estar bien capacitados y supervisados. Cuidado que luego de un tiempo pueden tornarse rutinarios y repetirse sin pensar en la importancia de la realización del control. La falla humana es generalmente el último eslabón de una cadena de fallas.

Los dos productos principales de la toma de decisiones en medicina son el proceso diagnóstico y el plan terapéutico. Si el diagnóstico es correcto, la probabilidad de que el plan terapéutico también lo sea es mayor. Sin embargo, sorprendentemente, nuestros diagnósticos no son correctos con tanta frecuencia como creemos: se estima que la tasa de fallas diagnósticas es del 10-15%. El error en las especialidades visuales, como radiología y anatomía patológica, es considerablemente menor, alrededor del 2%.[1]

[1] Croskerry P. From Mindless to Mindful Practice – Cognitive Bias and Clinical Decision Making. New Engl J Med. 2013. Jun. 368. 2445-2448

“La medicina que en el pasado solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura, en la actualidad se ha transformado en compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa”[1] [2] [3]. Si además actúa ante pacientes más vulnerables, el problema se incrementa. [4]

[1] Chantler C. The rol and education of doctors in the delivery of health care. Lancet 1999 Apr 3.353. 1178-1181

[2] Organización Mundial de la Salud. Alianza mundial para la seguridad del paciente. Desarrollo del programa 2005. Disponible en: http://wwwwho.int/patientsafety/en/indez.html

[3] Aranaz JM por el Grupo de Estudio del Proyecto IDEA. Proyecto IDEA: Identificación de efectos adversos. Rev Calidad Asistencial. 204; 19:14-18. 2013.

[4] Requena J. Miralles JJ Mollar J Aranaz JM. Seguridad clínica de los pacientes durante la hospitalización en pediatría. Revista de Calidad asistencial 26(6):353—358 2011.

La gestión moderna implica que la seguridad sea una línea estratégica jerarquizada de la calidad de la prestación médica, mediante la prevención del daño a los pacientes con énfasis en el sistema de cuidado, la prevención de errores, el aprendizaje de estos y una cultura por la seguridad que envuelva el cuidado profesional, la organización y los pacientes. Reducir al máximo las posibilidades de prevenir la injuria

En cualquier sistema sanitario, el volumen de cirugías es cada día mayor, los tratamientos quirúrgicos van en aumento año tras año y en muchas ocasiones, la cirugía es la única opción para curar una enfermedad; o para paliar sus complicaciones evolutivas y para reducir la mortalidad. Al existir un riesgo implícito en cada intervención quirúrgica se evidencia que pueden aparecer más cantidad de complicaciones. Algunos autores han comunicado que la tasa de complicaciones en cirugía en general sería del 36%, pero que los efectos adversos ocurridos en los quirófanos podrían ser la causa de hasta un 18%. Un estudio publicado por la American Academy of Orthopedic Surgeons mostró los siguientes errores frecuentes: errores técnicos, falta de toma de precauciones, carencias, distracciones en la sala de cirugía,[1] inadecuada monitorización y comunicación incorrecta.[2] [3]

El uso inadecuado o la interpretación incorrecta de los estudios complementarios han aumentado en los últimos años, se ha depositado un peso más importante del que tiene, superando en ocasiones el criterio clínico, la experiencia semiológica, el conocimiento del paciente y el pensamiento médico. Otro de los problemas más importantes son las infecciones vinculadas con los procedimientos médicos especialmente los quirúrgicos.[4]

En otra publicación se evaluaron una serie de informes sobre las complicaciones de las intervenciones quirúrgicas, varias clasificaciones han sido propuestas y validadas para las complicaciones postoperatorias, pero las intraoperatorias, no. Se seleccionaron 46 trabajos, donde se observaron que las complicaciones intraoperatorias se reúnen frecuentemente con complicaciones postoperatorias, mal definidas o no divulgadas, dificultando la toma de decisiones, que requiere por lo tanto más investigaciones para validar una clasificación de las situaciones intraoperatorias, esto facilitará la evaluación de seguridad y los controles continuos de calidad de las intervenciones quirúrgicas con el objetivo de contribuir a la seguridad del paciente.[5] [6]

[1] Sevdalis N. Undre S. Mc Dermott J. Giddie J Diner L Smith G. Impact intraoperative Distractions on Patient safety: a Prospective descriptive study using validated instruments. World J Surg 2014.38:751-758

[2] Grande L. Mejorar la seguridad en el quirófano reduce la mortalidad hospitalaria. Cir Esp 2009. 86..329-330

[3] Krizek TJ. Surgical error: ethical issues of adverse events. Arch Surg 2000. 135.235.1359-1360

[4] Combalia A. Seguridad quirúrgica. JANO. Diciembre 2011.

[5] Rosenthal R. Hoffman H. Dwan K Clavien PA. Bucher HC. Reporting of adverse events in surgical trials: Critical Appraisal of Current Practice World J Surg 2015.39;80-87

[6] Rosenthal R, Kasenda B, Dell-Kuster S, von Elm E, You J, Blümle A, Tomonaga Y, Saccilotto R, Amstutz A, et al. Completion and Publication Rates of Randomized Controlled Trials in Surgery: An Empirical Study.  Ann Surg. 2014 Jun 27

La seguridad es el resultado final de un proceso de aprendizaje organizacional, en el que participan todos los elementos de una institución que trabaja de forma colectiva y comprometida con ese fin.

La seguridad del paciente se ha convertido en un objetivo estratégico para nosotros y en una ventaja competitiva soft de nuestra cadena de valor. Primigéniamente es una inversión. Se identifica como la dimensión clave a considerar en los procesos de mejora de los servicios sanitarios que se ha de impulsar desde la Gerencia en pos de conseguir una mejora efectiva de la calidad. Debe ser incorporado para los objetivos específicos de cada uno de los centros de responsabilidad o servicios; los jefes deben ser impulsores de la seguridad en sus servicios.[1] [2] [3]

[1] Dotor García M. García EI. Núñez Garcia D. y colaboradores. Recomendaciones para la mejora de la seguridad del paciente en los centros sociosanitarios. Sociedad Andaluza de la calidad Asistencial.

[2] Díaz CA. Como convertir un jefe en un gerente. ISALUD. Curso de capacitación para Jefes de servicio. 2013.

[3] Díaz CA. Qué debe conocer un jefe de servicio sobre seguridad de pacientes. ISALUD. Competencias de los jefes para convertirse en gerentes. 2014

La atención sanitaria es una actividad cada vez más compleja y con numerosos riesgos, ya que se trata de una actividad en la que se combinan actuaciones humanas, tecnológicas, procedimientos terapéuticos, organizativos, de gestión, que pone de manifiesto la necesidad absoluta de adoptar medidas eficaces y contrastadas para reducir el creciente número de eventos adversos derivados de la atención sanitaria y sus repercusiones en la vida de las personas y los costos de la atención.[1] [2] [3]la difusión de este conocimiento, de estas normas por la seguridad fueron motivo de reuniones y consensos, conformación de líderes locales con escala mundial, que empezaron a desarrollar recomendaciones, entonces se origina una suerte de estabilización de conocimiento y difusión, como en la reanimación cardiopulmonar pero a partir de allí, las cosas para modificarse deberán demostrar y verificar que son mejor que las normas que costó mucho difundirlas, porque cambiarlas puede alejar el objetivo que es evitar muertes. La ventaja de tener un conocimiento a escala mundial es la aceptación en todos los ámbitos, el inconveniente que no existe un orden mundial de que la Organización Mundial de la Salud impone su función de rectoría, luego las entidades continentales y finalmente las Nacionales. En el particular de nuestro país, esto es, por el momento, solo conocimiento ilustrado, voluntarismo, trabajo para acreditar instituciones, que luego nadie reconoce, disminuir los juicios, y mejorar la calidad, disminuyendo los costos. No es una verdadera prioridad para los gestores, que están en otras urgencias coyunturales. Esta es una iniciativa estratégica que tiene un rápido retorno de la inversión. En general, no implica mayores gastos, se puede ejecutar con la capacidad instalada, reasignando funciones, en particular en la enfermería, los jefes de servicio, el comité de prevención de infecciones por atención sanitaria y de la gestión administrativa. El Gerente General de la institución y el administrativo se deben poner al hombro el programa de calidad, de atención centrada en el usuario y de seguridad. Porque con su integración se evita estar explicando todo el tiempo que estas medidas implican reducción de las complicaciones como asi también de las reinternaciones, de la prolongación de las internaciones, de los reclamos, de las no conformidades de los pacientes y de los servicios asistenciales. Con la evolución en las empresas de salud, en los financiadores se debe instalar un comité nuevo, el comité de gestión de riesgos, que implica acciones antes de aceptar casos, durante, ante la aparición de unas complicaciones, ante requerimientos preliminares de la familia, estudiando los errores e instalando iniciativas de mejora. Con un carácter bien operativo y de consulta vinculante para evitar los riesgos, disminuirlos, colaborar con los médicos.[4] [5]  La relevancia de colocar al paciente, a la persona en el centro de la política sanitaria del financiador, o sea de nuestra obra social, en la misma política sanitaria, incide en aspectos esenciales tales como la instauración de buenas prácticas que disminuyan la probabilidad de aparición de eventos adversos, el fomento de la cultura de la seguridad, un cambio de actitud en todos los ámbitos, formación en la detección de los errores, aprendizaje a partir del análisis de las causas, para prevenir errores procurando así una atención sanitaria más segura.

[1] Estrategia para la Seguridad del paciente del SSPA. Capítulo 1. Conceptos generales. http://www.si.easp.es 

[2] The Joint Commission. Behaviors that undermine a culture of safety. Sentinel Event Alert, July 9, 2008. http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_40.htm.)

[3] Brewer BB: Relationships among teams, culture, safety, and cost outcomes. West J Nurs Res 2006, 28:641–653.

[4] Pardo R. Jara A Menche B Padilla D Martin J. y col. Puesta en marcha de una unidad de gestión de riesgos clínicos hospitalaria. Calidad asistencial. 2005. 20.211-215.

[5] SESCAM. Constitución de las unidades de gestión de riesgos clínicos. Mayo 2013 http://sescam.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/paginas/archivos/constitucion_ufgrc-sescam-mayo2013.pdf

Uno de los objetivos de una organización de asistencia sanitaria comprometida con el aprendizaje debe ser mejorar el equilibrio entre el conocimiento científico (sobre la evidencia científico) y la práctica clínica, y que el conocimiento llegue a la microgestión y a la relación de agencia. Como ya dijimos, esto se desarrolla con normas, enseñanza incidental, clases, lecturas obligatorias, realización de trabajos, actividades observacionales, pases de servicios formalizados, difusión de bundle y rondas de seguridad entre otras. Un aprendizaje útil y eficaz en gestión y procesos debe ser inductor de la mejora, y en este caso de una práctica más segura, que de confianza y respaldo desde una visión sistémica e integrada. Disminuir la brecha entre la evolución del conocimiento científico médico y su aplicación en la práctica. La enseñanza debe ser motivadora.

Ciclo recursivo de diez acciones de un programa de seguridad.

Los que están en la gestión operativa deben actuar para difundir las normas y reducir las condiciones latentes. Cómo ordenar los elementos de una habitación para evitar caídas, dónde poner la solución alcohólica para lavarse las manos, en dejar elementos para aislamiento, tener la cantidad de enfermeras adecuadas, organizar la actividad quirúrgica, renovación excesiva de personal, que no terminan de consolidarse, no tener normatizada la actividad.

El objetivo final será consolidar un programa de seguridad hospitalaria, desde la concepción de humanización de la atención, de la atención centrada en el usuario, que es evitar complicaciones no deseadas ni esperadas por la prestación asistencial. Se mejorará sustancialmente la eficiencia, por lo menos se reducirá un diez por ciento el gasto[1], por acortamiento de las estancias y por disminución de los gastos variables, vinculados a antibióticos costosos, como así también la permanencia en unidades críticas. Se reduce significativamente las demandas judiciales. Esto redunda en el clima organizacional. Que no incrementó la prima de seguros en cuatro años, que no aumentaron los juicios. Se vislumbra una mayor confianza en los equipos asistenciales. Se realizan procedimientos más importantes, mayor cantidad de trasplantes porque los equipos están seguros.

Se entiende la seguridad como una transformación de los paradigmas de complejidad, evitar el doble discurso, se manifestó la coherencia entre la atención centrada en el usuario y tener un banco de insumos, como ejemplo pragmático, que permita solucionar todas las urgencias de riesgo de vida, reducir los tiempos previos a las intervenciones de urgencias, no suspender las intervenciones programadas, para asegurar servicios de calidad, eficientes y que ante todo no causen daño a los pacientes.

Disquisiciones finales:

Dada la incertidumbre, intratabilidad y complejidad del trabajo médico, lo que sorprende no es que las cosas salgan ocasionalmente mal, sino que salgan bien tan a menudo. Sin embargo, como hemos visto, cuando tratamos de mejorar la seguridad, nos focalizamos en las pocas cosas que salen mal en vez de hacerlo sobre las muchas cosas que salen bien. Sin embargo, nuestra atención a los raros casos de fallas atribuibles al “error humano” no nos permite explicar por qué el desempeño humano prácticamente siempre obtiene buenos resultados ni cómo ayuda a cumplir con los objetivos de la atención en salud. El foco sobre la falta de seguridad no nos indica la dirección en la que debemos ir para mejorar la seguridad.

La solución a esto sería sorprendentemente simple: en vez de fijarnos solo en los pocos casos que salieron mal, deberíamos también atender los muchos casos que salen bien y tratar de entender por qué. Deberíamos también reconocer que las cosas salen bien porque los médicos y el resto del personal de salud son capaces de ajustar su trabajo a las distintas condiciones y no porque trabajan como se lo imaginó. La ingeniería de la resiliencia reconoce que los buenos resultados y los eventos adversos tienen una misma base común: los ajustes en el desempeño de todos los días

Como muchas situaciones del trabajo médico resultan intratables (difíciles de seguir o de conocer cómo funcionan), es prácticamente imposible detallar minuciosamente qué es lo que siempre debería hacerse, excepto para cosas muy simples. La razón por las cual las personas trabajan efectivamente bajo condiciones cambiantes es su constante adaptación a lo que otras personas hacen o es probable que hagan. A medida que
los sistemas de salud continúen expandiéndose, tanto de manera vertical como horizontal y su intratabilidad siga creciendo, estos ajustes serán cada vez más importantes y necesarios para un desempeño efectivo.
Las adaptaciones sobre la marcha representan por ende tanto un desafío como una oportunidad para la gestión en seguridad.
De acuerdo a esta visión, deberíamos dejar de tratar las fallas como eventos únicos e individuales y empezar a verlas como una expresión de la variabilidad en el
desempeño de todos los días. Excluyendo algunas actividades excepcionales, es casi seguro que algo que salió mal había salido bien muchísimas veces antes y
que volverá a salir bien en el futuro. Entender el porqué de los buenos resultados es la base necesaria para comprender cómo ocurren los eventos adversos. En
otras palabras, cuando algo sale mal, deberíamos comenzar el análisis comprendiendo cómo usualmente sale bien, en vez de buscar causas específicas que sólo
explican la falla. Los eventos adversos se deben más a combinaciones de variabilidades en el desempeño bien conocidas que a distintas fallas o malfuncionamiento de
los procesos.
Pese a los constantes esfuerzos para manejar las distintas variables y normatizar, las distintas situaciones que presenta la atención de la salud se vuelven cada vez
más inabarcables. Irónicamente, una de las razones de esto es nuestra limitada capacidad para prever las consecuencias de los cambios en el diseño de los
procesos (tanto de las consecuencias buscadas como de los efectos adversos). Este problema fue abordado hace muchos años en una discusión sobre la automatización, donde Bainbridge (1983) puntualizó que “el diseñador que busca eliminar al operador aún deja que este último realice las tareas que el propio diseñador no sabe cómo automatizar.”. Este argumento aplica no sólo al diseño en automatización sino también a las especificaciones y el diseño del lugar de trabajo de la atención de salud en general. Cuanto más complicada sea una situación de trabajo, mayor será la incertidumbre acerca de los detalles. Y el trabajo clínico es extremadamente complejo, requiriendo altos niveles de criterio y juicio profesional para que la atención se adecue a las distintas circunstancias de pacientes con múltiples morbilidades.
Las premisas para la gestión en seguridad en la actualidad podrían entonces ser resumidas de la siguiente manera:
• El trabajo clínico y los sistemas no pueden ser descompuestos de una manera significativa (no tienen “elementos” o “componentes” naturales)
• El funcionamiento de los sistemas no es bimodal, pudiendo clasificarlos en “funciona” o “no funciona”. El desempeño de todos los días es –y debe ser- flexible y variable.
• Los resultados emergen de la variabilidad del desempeño humano, que es a su vez la fuente tanto de las buenas evoluciones como de los eventos adversos.

• Mientras que algunos eventos adversos pueden ser atribuidos a fallas y mal funcionamiento, otros son el resultado de la variabilidad en la ejecución de procesos entrelazados.

A consecuencia de todo esto, la definición de seguridad debería pasar de “evitar que algo salga mal” a “asegurar que todo salga bien”.

[1] Meltzer D.  Economic analysis in patient safety: a neglected necessity. Qualitysafety.bmj.com. 29.2912

Reason J[1]

[1] Reason J. Human error: models and management BMJ 2000; 320:768.770. La teoría de los factores humanos busca métodos para entender y mejorar el rendimiento de los seres humanos teniendo en cuenta sus puntos Fuertes y flojos, que se manifiestan en el lugar de interacción entre las personas y los otros elementos del proceso de trabajo.

Basado en los Trabajos de:

Peiró S, del Llano J. La perspectiva de la política y la gestión sanitaria ante la medicina de precisión. En: del Llano J, Peiró S. El Sistema Nacional de Salud ante la medicina de precisión. Madrid: Fundación Gaspar Casal; 2020.

Genetics home reference. Help Me understand Genetics Precisión Medicine. https://ghr.nlm.nih.gov/ 2020.

What is precisión medicine ? Konig IR Fuchs O. Hansen G Mutius E Kopp. 2017

Introducción.

La medicina de precisión es «un enfoque emergente para el tratamiento y la prevención de enfermedades que tiene en cuenta la individualidad y variabilidad en los genes, el medio ambiente y el estilo de vida de cada persona».

El concepto de medicina de precisión se ha hecho muy popular en la última década, especialmente tras el discurso de presentación por el propio Obama de la Precision Medicine Initiative, liderada por los National Institutes of Health (NIH) de Estados Unidos

Siempre se han “individualizado” los tratamientos en función de muchas características de los pacientes como la edad, el peso, la presencia de comorbilidades, de insuficiencia renal o hepática, de los tratamientos concomitantes o de la propia respuesta al fármaco. Aunque el término «medicina de precisión» es relativamente nuevo, el concepto ha sido parte de la atención médica durante muchos años. Por ejemplo, a una persona que necesita una transfusión de sangre no se le da sangre de un donante seleccionado al azar; en cambio, el tipo de sangre del donante se corresponde con el receptor para reducir el riesgo de complicaciones. Aunque se pueden encontrar ejemplos en varias áreas de la medicina, el papel de la medicina de precisión en la atención médica diaria es relativamente limitado. Los investigadores esperan que este enfoque se expanda a muchas áreas de la salud y la atención médica en los años entrantes.

El término «medicina de precisión» se ha vuelto muy popular en los últimos años, impulsado por perspectivas científicas y políticas. Ha sustituido al término «medicina personalizada», que se definió como sinónimo, pero luego se desestimó con el argumento de que los médicos siempre han tratado a los pacientes a un nivel personalizado. De hecho, el enfoque personal que es una parte inherente de la relación médico-paciente es un aspecto central de la medicina de precisión, pero no es una invención nueva. Sin embargo, la nueva información biomédica podría añadir información sustancial más allá de los signos y síntomas que antes eran observables, y el término medicina de precisión implica la novedad de este concepto, que es la incorporación de una amplia gama de datos individuales, incluyendo información clínica, de estilo de vida, genética y de biomarcadores. Un ejemplo exitoso que se cita con frecuencia a este respecto es la determinación del estado del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano (HER)-2 en pacientes con cáncer de mama.

Pero tras la secuenciación del genoma humano en 2003, y aunque el concepto del abordaje diferencial de los pacientes diferentes no sea una novedad en medicina, las reducciones en coste y tiempo de secuenciación por las metodologías de secuenciación de última generación(next generation sequencing; NGS) y los desarrollos bioinformáticos que la acompañan, han permitido entender mejor la heterogeneidad
biológica interindividual e incrementar enormemente las posibilidades de “individualizar” a los pacientes: la medicina de precisión no es novedosa por ser una “medicina individualizada” o una “medicina estratificada”, sino por ser una medicina que –aunque puede utilizar información del exposoma e información clínica y epidemiológica– basa la individualización en la genómica, en una genómica que ha salido delos laboratorios universitarios y es factible y accesible en la práctica
diaria de muchos centros asistenciales.

Las metodologías NGS han facilitado el análisis del genoma de cientos de tumores. También de otros tejidos en otras patologías, aunque por el momento –y pese a algunos avances en asma, hipertensión yalguna otra patología y la importancia de algunos hallazgos farmacogenómicos de interés para ajustar la dosificación de algunos medicamentos– el “nicho” de la genómica parece situarse en la oncología y
las enfermedades raras, especialmente las “ultra-raras”. Los métodos NGS han permitido examinar sistemáticamente las aberraciones moleculares que participan causalmente en el desarrollo tumoral y que, al menos en potencia, son dianas terapéuticas para nuevos fármacos dirigidos, basados en la identificación por algún biomarcador de aquellos pacientes que se beneficiarían de los mismos (o que no
se beneficiarían de un tratamiento determinado o incluso que sufrirían
algún evento adverso con ese tratamiento). Nótese que el biomarcador (genético, bioquímico, de imagen, etc.) no necesita estar implicado causalmente en la patogenia del tumor: sólo requiere predecir el resultado del tratamiento.

En medicina de precisión, el enfoque se centra en identificar qué enfoques serán eficaces para los cuales los pacientes basados en factores genéticos, ambientales y de estilo de vida. Por lo tanto, el Consejo prefirió el término «medicina de precisión» a «medicina personalizada». Sin embargo, algunas personas todavía usan los dos términos indistintamente.

La farmacogenómica forma parte de la medicina de precisión. La farmacogenómica es el estudio de cómo los genes afectan la respuesta de una persona a determinados medicamentos. Este campo relativamente nuevo combina la farmacología (la ciencia de los fármacos) y la genómica (el estudio de los genes y sus funciones) para desarrollar medicamentos y dosis eficaces y seguros que se adaptan a las variaciones en los genes de una persona

Bajo el concepto de medicina de precisión, además de la genómica propiamente dicha y siempre con un enorme componente de biocomputación, se incluye la transcriptómica (análisis del ARN mensajero y no codificante), la proteómica (análisis de las proteínas expresadas por un genoma, célula, tejido u organismo), la epigenómica (análisis de los
compuestos químicos que marcan el genoma señalando qué debe hacer, dónde y cuándo), el análisis del microbioma (material genético de los microbios) y la metabolómica (análisis de los metabolitos que se encuentran en una muestra biológica o un organismo), todo ello encajado en un intento de redefinición taxonómica de las enfermedades humanas en base a estos perfiles moleculares Aunque los conceptos de medicina de precisión, estratificada, individualizada o personalizada se emplean muchas veces de forma intercambiable (y así lo hacemos en este capítulo, en el que en adelante emplearemos el término “medicina de precisión y personalizada”;MPP), por grado de personalización podemos diferenciar 3 modalidades de medicina de precisión:

–Medicina estratificada. Se caracteriza por la segmentación de la población de pacientes con un determinado tipo tumoral anatómico histológico (u otra patología) en estratos definidos por biomarcadores (perfil molecular del tumor). Un ejemplo de este tipo sería la estratificación de pacientes con cáncer de mama por la expresión del HER2, y la administración en los HER2+ de trastuzumab u otros fármacos similares (anticuerpos monoclonales que se acopla a los receptores HER2 permitiendo que los linfocitos B reconozcan y ataquen las células cancerígenas).

–Medicina personalizada. En teoría, combinaría el análisis de los factores clínicos convencionales, de exposición ambiental (influencias ambientales y estilo de vida) y el perfil molecular completo del tumor(genómico, proteómico,…) usando análisis bioinformáticos, algoritmos y modelización in silico, para discriminar la relevancia de las cientos (o miles) de mutaciones detectadas y generar recomendaciones para el tratamiento específico de cada paciente dirigido a mutaciones accionables. Se trata de una aproximación “empírica” que, casi sistemáticamente, resultará en el uso de varios antitumorales combinados y fuera de las indicaciones autorizadas por las Agencias de Medicamentos (off label).

–Medicina individualizada. Son medicamentos fabricados para un paciente único. Un ejemplo sería la inmunoterapia celular autólogacon sipuleucel-T en cáncer de próstata metastásico. El sipuleucel-T se elabora con células del sistema inmunitario del paciente tratadas en el laboratorio con GM-CSF (un factor de crecimiento) y una proteína (antígeno tumoral) que se encuentra en las células de su cáncer de próstata.

En todo caso, la frontera entre MPP y medicina convencional no es rígida. Un mismo medicamento puede tener indicaciones no dirigidas y otras guiadas por un biomarcador; un medicamento desarrollado en y para poblaciones no seleccionadas puede tamizar su utilización con biomarcadores desarrollados a partir de la observación de la respuesta en subgrupos específicos de pacientes o puede recibir una restricción post-autorización de la población elegible. Incluso medicamentos tradicionales de amplio uso, como los anticoagulantes orales del grupo de los anti-vitamina K pueden ver orientada su dosificación en función de la presencia de variantes genéticas en dos genes (CYP2C9 y VKORC1), responsables de su metabolismo y actividad, aunque el uso de esta dosificación individualizada sólo tenga interés para un limitado grupo de pacientes.

Los objetivos a corto plazo implican la expansión de la medicina de precisión en el área de la investigación del cáncer. Investigadores del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) esperan utilizar un mayor conocimiento de la genética y la biología del cáncer para encontrar nuevos tratamientos más eficaces para diversas formas de esta enfermedad. Los objetivos a largo plazo de la Iniciativa de Medicina de Precisión se centran en llevar la medicina de precisión a todas las áreas de la salud y la atención médica a gran escala.

Con este fin, el NIH ha lanzado un estudio, conocido como el Programa de Investigación All of Us, que involucra a un grupo (cohorte) de al menos 1 millón de voluntarios de todo Estados Unidos. Los participantes están proporcionando datos genéticos, muestras biológicas y otra información sobre su salud. Para fomentar el intercambio de datos abiertos, los participantes pueden acceder a su información de salud, así como a la investigación que utiliza sus datos, durante el estudio. Los investigadores pueden utilizar estos datos para estudiar una amplia gama de enfermedades, con los objetivos de predecir mejor el riesgo de la enfermedad, comprender cómo se producen las enfermedades y encontrar mejores estrategias de diagnóstico y tratamiento.

No hay que gastar dinero antes de tenerlo:

«En lo que se refiere al diagnóstico, y aunque la MPP se ha mostrado
útil en el diagnóstico de diversas enfermedades raras, la penetrancia
de los genes patogénicos parece declinar conforme se evalúan familiares asintomáticos y la categorización de las variantes como patógenas está sujeta a constante reclasificación, hasta el punto que se ha apuntado que estas categorizaciones deberían revisarse cada 2 años»

«los estudios de asociación del genoma completo (Genome-wide association study, GWAS) han mostrado que los problemas de salud que mayor carga de enfermedad suponen (hipertensión, diabetes, coronariopatías, depresión, la mayor parte de los cánceres, etc.) y sus factores de riesgo (obesidad, tabaquismo, sedentarismo,…) están asociados a centenares de genes que, en conjunto, sólo explican una pequeña fracción de la varianza en su incidencia, mucho menos que la explicada por la historia familiar, el vecindario de residencia o el nivel socioeconómico.

Un problema grave: La accesibilidad a la Medicina de Precisión.

Dicen Peiró S Llano Señarís 2020:»La MPP no es “excitante” sólo por su potencial efectividad. También por el coste elevado (-ísimo) de la casi totalidad de los nuevos medicamentos y la perspectiva de que este fenómeno se agravará. Más de 1.000 nuevos antineoplásicos están en desarrollo, la mayoría asociados a biomarcadores, y también existen desarrollos importantes en otras patologías (fundamentalmente enfermedades raras y autoinmunes) con un impacto presupuestario previsiblemente demoledor sobre los sistemas sanitarios. Además, también existe preocupación por la efectividad y coste-efectividad de estos fármacos en muchas de las indicaciones aprobadas tanto por la European Medicines Agency (EMA) como –y sobre todo– por la Food and Drug Administration (FDA), y por el acceso de los pacientes a estas terapias»

Efectividad real y el desenfreno por la tasa de retorno de la inversión.

De los 48 fármacos oncológicos aprobados por la FDA para 68 indicaciones
diferentes entre 2009 y 2013, 8 indicaciones (12%) fueron aprobadas
con estudios de un solo brazo, la prolongación de supervivencia no
fue significativa respecto al control en 24 de las 68 (35%) aprobaciones, el beneficio medio en supervivencia global fue de sólo 2,7 meses (rango 1,0 a 5,8 meses) y sólo en 7 de las 68 indicaciones (10%) se reportaron mejoras en calidad de vida.

De las 44 indicaciones sin evidencia de mejora de supervivencia, solo 3 (7%) la aportaron en el periodo postmarketing y para las 68 indicaciones, y con una mediana
de 5,4 años de seguimiento, solo 35 (51%) han demostrado mejoras significativas en supervivencia y/o calidad de vida.

En otro aporte para tener en Cuenta Peiró S Del Llano Señarís 2020 dicen

«En estas circunstancias no es de extrañar que la mayor presión para
acelerar la revisión y mejorar la accesibilidad a los nuevos fármacos
(derivadas de las estrategias de competitividad de la Unión Europea y
la actividades lobistas de los innovadores y las propias asociaciones
de pacientes y de profesionales) y las mayores dificultades para la
evaluación del riesgo/beneficio (por diseños hipercomplejos, fuera de
los paradigmas frecuentistas de las Agencias de Medicamentos), vengan acompañadas de una mayor preocupación –de los gobiernos,
pero también de los propios pacientes y los profesionales sanitarios–
por el impacto presupuestario de las terapias dirigidas y la sostenibilidad de los sistemas de atención de salud, preocupación que viene
acentuada por la discreta correlación entre el “tamaño” del valor terapéutico añadido de muchos de estos fármacos (o la alta incertidumbre sobre su valor añadido) y el “tamaño” del precio»

Conclusión:

la medicina de precisión es hoy un sueño que no se está consolidando en realidades. En el otro campo están aquellos que cuentan una historia de precaución, en el optimismo citando la incapacidad actual para reconciliar el sueño con la realidad. En particular, existe preocupación por la pertinencia y el impacto de los enfoques individualizados de medicina de precisión para la salud pública, donde las poblaciones son el foco tradicional de intervención y decisiones para las que las iniciativas sanitarias racionalizado dentro de presupuestos finitos.

La utilidad estaría dada por el mayor conocimiento derivado de la medicina de precisión sobre las vías biológicas implicadas en la enfermedad. Este enfoque puede ser fundamental para garantizar que las metodologías de investigación basadas en la evidencia todavía puedan informar la toma de decisiones en el contexto de grupos objetivo cada vez más pequeños para terapias y diagnósticos.

Además, un enfoque en una medicina de precisión pública, basado en los valores de salud pública de la mejora y equidad de la salud de toda la población, es visto como una salvaguardia contra el potencial «optimismo ciego» que puede rodear las nuevas tecnologías

El conocimiento y las tecnologías de la genómica y otros omics están transformando la forma en que se puede prestar atención médica a través de una mayor comprensión de la detección de enfermedades y la terapia. Se requiere una toma de decisiones responsable en el clima de aumento de los costos de atención médica para garantizar que la medicina de precisión se pueda probar adecuadamente en una escala para determinar si este enfoque conducirá a mejores resultados de los pacientes. Además, los paradigmas tradicionales de toma de decisiones deben ser ágiles al enfoque de la medicina de precisión para garantizar que el conocimiento y el descubrimiento puedan traducirse de manera eficaz y eficiente para una mejor atención al paciente. Posteriormente, los responsables de la toma de decisiones deben determinar si los objetivos de la HPP pueden alcanzarse aprovechando equitativamente los enfoques de medicina de precisión, de manera que la atención médica adecuada se entregue a la población adecuada, en el momento adecuado y en el lugar correcto.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de Gestión Estratégica universidad ISALUD.

No soy un teórico de la seguridad de pacientes, de la calidad asistencial, de la eficiencia hospitalaria, soy un ejecutivo de dichas políticas, en una institución acreditada de alta complejidad, con el compromiso de que los pacientes, sus familias y los equipos de salud se sientan seguros, colocando como primer elemento la atención centrada en la persona, tratando de transmitir que esto es parte sustancial de la reducción de los costos de la no calidad y la ineficiencia. Implementar programas de seguridad de pacientes es un buen negocio para las instituciones que tienen el riesgo incorporado en la integración vertical, y que los pacientes deben entrar en un recorrido asistencial personalizado, de precisión, dentro de las matrices organizacionales.

El objetivo principal de la gestión es brindar información a los pacientes sobre sus afecciones, dentro de un ámbito de seguridad, para ello hay que adoptar la cultura de seguridad de pacientes y realizar practicas clínicas seguras, que sus profesionales respeten las normas y las guías clínicas. Para ello hay que generar un contexto en el cual se desarrollen prácticas clínicas seguras: diagnósticas, uso seguro de medicamentos, prevenir las infecciones relacionadas con la atención de la salud, prácticas seguras en la cirugía, identificación de los pacientes, prácticas seguras de enfermería, Promover la comunicación de los profesionales, abordaje de los eventos adversos, promover el uso seguro de las radiaciones ionizantes.

El transcurrir de la seguridad de pacientes desde el ingreso a la institución hasta su egreso institucional: es la identificación, la preadmisión, la admisión, triage de guardia, recepción y comunicación prehospitalaria, procesos bien diseñados, conocidos y revisados, diagnóstico seguro, enfoque biopatográfico y pensado en la persona, equipos de colocación de vías, prescripción adecuada, preparación segura de medicamentos, logística de insumos, prevención de caídas, prevención del tromboembolismo pulmonar, lavado de manos, check list en quirófano, alertas de seguridad en la historia clínica, recorrida de seguridad, verificación de la adecuación de la limpieza, desarrollo de la comunicación, seguridad transfusional, preparación de medicación oncológica, continuidad de atención, mayor presencia de los decisores, actividades de mutuo control médico, capacitación continua, evitar la sobrecarga laboral de médicos, enfermeros, camilleros e instrumentadoras, conciliar la medicación en las transferencias, enfermería de vinculación, pase de guardia, prescripción electrónica, farmacia clínica, buena calidad de insumos y medicamentos, estiba adecuada y segura, suministro trazado, participación del paciente y la familia, y la atención centrada en la persona. Epicrisis, medicación de alta, interconsultas, servicios de postventa, vinculación con la atención primaria.

En el uso de las prácticas diagnósticas seguras contar con el informe lo más rápido posible y solamente con el informe definitivo incluido en la historia clínica. Comunicar a los profesionales el resultado con hallazgos patológicos o no esperados. Evitar el uso innecesario de sustancia de contraste. De lo no invasivo a lo invasivo. El paciente que lo requiera además acompañado por un médico. Preservar el aislamiento de contacto en la sala. Si estas prácticas llevan apoyo anestésico deben hacer en la máxima condiciones de seguridad.

Como se intentará explicar la seguridad de los pacientes no es un conjunto de acciones escritas prescriptivamente como guías o bundles, sino que deben incorporarse en la formación de los residentes, enfermeros, en el grado médico y en los especialistas. La medicina cada vez es más compleja. Aunque se sepa cada vez más sobre la fisiopatología, seguridad de diagnóstico, selección de la terapéutica. Capacitación, entrenamiento, competencia, control, mantenimiento del flujo de procesos. Salvo la experiencia en el grado médico de la Universidad del Salvador, no está incorporado en la formación la seguridad de los pacientes. Por ello debemos comprometernos fuertemente. No se acumula, sino que es un trabajo de tecnoestructura, operativo, de gerencias medias, de servicios de apoyo, de cumbre estratégica y de la cultura organizacional.

El uso seguro de medicamentos:

Fomentar el uso seguro de los medicamentos de alto riesgo.

Evitar en la medida de lo posible las indicaciones verbales de medicamentos.

Conciliar entre niveles de atención y en la transición de los cuidados.

Fomentar la prescripción electrónica con informes y avisos sobre seguridad.

Promover la formación de los médicos en uso seguro de medicamentos.

Conciliar la medicación de los pacientes crónicos con polifarmacia.

Promover la comunicación de los eventos adversos producidos por los medicamentos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el tercer reto mundial de seguridad del paciente “Medicación sin daño” recomienda establecer actuaciones de mejora de la seguridad de la medicación en tres áreas prioritarias: las transiciones asistenciales, la polimedicación inapropiada y las situaciones de alto riesgo.

Una de las posibles causas de los Errores de Medicación (EM) es la similitud ortográfica,
fonética o visual (envasado parecido) que hay entre algunos nombres de medicamentos

Este fenómeno, que ocurre en todo el mundo, se conoce por su denominación en
inglés como “Look-Alike, Sound-Alike”(LASA).

Hay muchos factores que pueden desempeñar un papel importante en la
causa de estos errores; algunos de ellos son: solicitudes de medicamentos con letra
ilegible e incompleta y la falta de farmacéuticos para aclarar solicitudes
confusas directamente con el médico prescriptor.

 Ácido fólico / Ácido folínico
 Carbamazepina / Oxcarbazepina
 Carboplatino / Cisplatino
 Cefazolina / Cefotaxima
 Allopurinol / Haloperidol
 Dobutamina /Dopamina
 Docetaxel / Paclitaxel
 Clozapina / Clotiapina
 Etilefrina / Fenilefrina
 Hidroclorotiazida / Hidralazina

«La prescripción inadecuada de antibióticos es un serio problema sanitario, con importante contribución al desarrollo de resistencias bacterianas. Estudios como este nos recuerdan que los antibióticos están entre los fármacos más prescritos, pero también entre los más frecuentemente prescritos sin una indicación adecuada, o sin indicación alguna. El 25% de prescripción inadecuada que muestra la NAMCS superaría ampliamente el 30% simplemente si la distribución entre prescripción adecuada o inapropiada se reprodujese en ese 18% de prescripciones carentes de documentación».

«Aunque estas cifras son próximas a las recientemente reportadas para el NHS británico (1), otros estudios han mostrado llamativas variaciones en el uso de estos medicamentos entre países, y notablemente entre los países nórdicos y mediterráneos. Así, una comparación entre Dinamarca y Aragón (2) mostraba que en esa Comunidad Autónoma la tasa de prescripción de antibióticos fue mayor que en Dinamarca (407 vs. 315 individuos expuestos / 1000 habitantes), con diferencias significativas en cuanto al consumo general de antibióticos (23,2 DID en Aragón y 17,0 DID en Dinamarca), así como en la selección del grupo terapéutico: uso elevado de penicilinas de amplio espectro, quinolonas y cefalosporinas en la región española, mientras en Dinamarca, primaba la penicilina de espectro estrecho!! Al considerar estudios como el comentado hay que tener presente que las cifras manejadas corresponden a prescripción y no a consumo, al proceder de entornos donde la consecución de antibióticos sin prescripción facultativa resulta casi inconcebible. Aunque parece que en nuestro país nos vamos acercando al cumplimiento de las normas, conviene recordar que nuestro consumo de antibióticos ha venido siendo significativamente superior al prescrito, y con ello previsiblemente menos adecuado aun. Más allá de las airadas negativas que contrastan con las percepciones cotidianas, el análisis de los datos de las Encuestas Nacionales de Salud mostraban que entre el 9% y el 19% del consumo de antibióticos se producía sin mediar prescripción médica. Aunque el trabajo plantea importantes cuestiones sobre la adecuada métrica de la utilización inadecuada de antibióticos, la magnitud del problema es tal que no cabe la parálisis por el análisis. Se necesitan intervenciones que promuevan el uso racional de estos medicamentos para reducir la resistencia bacteriana potencial y evitar riesgos innecesarios para los pacientes».
Escrito por Ricard Meneu Fundación IISS. 2020

Smith DRM, Dolk FCK, Pouwels KB, Christie M, Robotham JV, Smieszek T. Defining the appropriateness and inappropriateness of antibiotic prescribing in primary care. J Antimicrob Chemother2018;73(suppl_2):ii11-8.pmid:29490061

Prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la salud:

Las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria afectan al 5% – 10% de los pacientes ingresados en hospitales de agudos y comportan una elevada morbimortalidad y un incremento de los costes asistenciales. La experiencia acumulada a lo largo de los últimos años muestra que la prevención y control de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria se fundamenta en los siguientes puntos:

1. un adecuado sistema de vigilancia,
2. la aplicación de normas de cuidados de probada evidencia,
3. y un uso adecuado y prudente de los antibióticos.

En ocasiones las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria se relacionan con dispositivos biomédicos implantables (catéteres, sondas, prótesis, implantes, etc.) cuya viabilidad y funcionalidad se ve comprometida seriamente por la infección. Los principales tipos de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria están relacionados con procedimientos invasivos y son la infección de sitio quirúrgico, la infección urinaria por catéter, la bacteriemia por catéter vascular y la neumonía asociada a ventilación mecánica.

1. Mantener y fomentar la expansión del programa de higiene de manos
2. Mantener y fomentar los programas de prevención de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria en pacientes críticos y su extensión a otras áreas de hospitalización utilizando los sistemas de vigilancia y control disponibles en los centros sanitarios.
3. Impulsar un programa para la prevención y el control de la infección del sitio quirúrgico
4. Promover e implantar programas de uso racional y optimizado de antimicrobianos.
5. Promover la prevención y control de las resistencias antimicrobianas, con especial atención al control de la difusión de microorganismos multirresistentes
6. Favorecer estrategias multidisciplinares para la identificación y tratamiento temprano de la sepsis.  
7. Promover programas de prevención y control de infecciones en al ámbito de los centros socio sanitarios.  
8. Promover los sistemas de vigilancia de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria para permitir el control de su evolución y la comparabilidad de resultados entre centros y servicios.

Febrero 11-2-2020.

El número de muertes en China por la epidemia del nuevo coronavirus alcanzó este martes la cifra de 1.011 en todo el país, después del anuncio de 103 nuevos decesos en la provincia de Hubei, informaron las autoridades.

La comisión de salud de Hubei confirmó también otros 2.097 nuevos casos de infección en esta provincia del centro de China, en cuya capital Wuhan surgió el brote en diciembre.

De esta manera, ahora hay más de 42.200 casos confirmados en China, según cifras publicadas previamente por el gobierno.

Parece estar declinando la declaración de los nuevos casos estarían cumpliendo las medidas de contención del foco inicial.

Autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD. Agradecimiento al CoDirector de la diplomatura en Seguridad de Paciente El Dr. Fabían Vitolo.

Entender, interpretar, la causa de las causas de los eventos adversos en la seguridad de los pacientes, ayuda a quienes hacemos gestión en actuar en los equipos de salud y sus integrantes. En evitar comportamientos y abordajes erróneos. El diseño de los procesos, las respuestas, los controles, la cultura. Se inicia el análisis por los caminos tradicionales, para luego incorporar la seguridad II.

En la diplomatura de Seguridad de Pacientes de la universidad ISALUD, cuando damos la clase sobre este tema proyectamos un cortometraje: Creemos en nuestra capacidad de atención, y suponemos que nada importante se nos puede estar escapando. El test desarrollado por Chabris y Simons, y tan difundido en Internet del gorila invisible (www.theinvisiblegorilla.com) pone en entredicho este supuesto. Puestos a contar cuántos pases de pelota se hacen entre sí los integrantes de un equipo de basquetbol, la mitad de nosotros no reparará en la aparición entre los jugadores de un extraño disfrazado de gorila. Este porcentaje de fracaso es independiente de sexo, edad, nivel socioeconómico, etc. Y es que la atención es un juego de suma cero: la atención específicamente dirigida en un sentido genera ceguera por falta de atención hacia el resto de las cosas. Todos recordamos ejemplos de hallazgos de cosas que “siempre estuvieron allí”. Los ejemplos más sonoros vienen del campo de las imágenes, no porque los dedicados a ese tipo de estudios tengan mayor proporción de falla, sino justamente porque los resultados de su práctica quedan congelados en el tiempo, y a ellos podemos volver una y otra vez.

«Vemos lo que esperamos ver, vemos lo que “queremos” ver. Suelo citar un ejemplo que me toca de cerca. Recibimos un paciente con cuadro de palpitaciones muy rápidas. El médico de la ambulancia vio en el monitor taquicardia ventricular. Al momento del examen se encuentra en ritmo sinusal. Tiene antecedente de arritmia ventricular compleja, y enfermedad coronaria conocida. Una nueva coronariografía no revela lesión actual que justifique origen isquémico de la arritmia; en el ecocardiograma diámetros y función del ventrículo izquierdo son normales. Decidimos avanzar con una resonancia magnética cardíaca, en busca de un sustrato de fibrosis o infiltración que explique todo; y el operador señala que es cierto, que el ventrículo izquierdo es normal y no hay hallazgo patológico de importancia, pero que el derecho está dilatado, disfuncionante y con trombo. Revisado el ecocardiograma, la disfunción derecha estaba allí, pero ninguno de los que vimos el estudio reparamos en ella. Simplemente porque estábamos todos convencidos del origen izquierdo de la arritmia y toda nuestra búsqueda se orientó en ese sentido».

Thierer J. Error medico error humano Revista SAC. 2017

Se podría elaborar entonces “la fisiopatología del error expresando que la mayoría de los errores provienen de aberraciones en el funcionamiento mental. Para comprender por qué se producen los errores debemos primero comprender el mecanismo cognitivo normal. La mayor parte del funcionamiento mental es automático, rápido y sin esfuerzo. Esto es posible porque llevamos esquemas mentales que son expertos en algunos aspectos recurrentes de nuestra práctica, procesando información en paralelo sin esfuerzo consciente o mediante estímulos sensoriales. Además de estos mecanismos automáticos inconscientes, las actividades cognitivas pueden ser conscientes y controladas. Este modo de pensamiento consciente es utilizado para resolver problemas o para monitorear la función. Esta forma de pensamiento se pone en marcha cuando enfrentamos un problema, ya sea nuevo o como resultado de fallas en el modelo esquemático.

Según Reason y Rasmussen los errores han sido clasificados en 2 grupos fundamentales: los que se producen por desliz, olvido o desconocimiento (son llamados «slips») y los que son provocados por descuido, despreocupación ante un proceder (denominados «Mistakes»). Estos últimos son también llamados errores conscientes del aprendizaje (Concius Thought).

• desliz, olvido o desconocimiento
• provocados por descuido, despreocupación ante un proceder

Los primeros ocurren inconscientemente, al romperse la rutina mientras la atención está desviada y puede ser porque no se realice correcta identificación, porque la acción se realice en el objeto equivocado, por asociación mental de ideas, o por pérdida temporal del sueño.

El enfoque de «El error humano» estuvo muy influenciado por la Psicología Cognitiva y por la necesidad de abordar el fenómeno del fallo de la conducta antes de todo definiendo una taxonomía que ayude a identificar e interpretar el error mismo. La metáfora del ser humano como procesador de información simbólica transformada en planes de acción y consecuente ejecución era tan dominante en ese momento que no habría podido dejar de guiar la creación de la taxonomía. De hecho, la contribución de Rasmussen (1983) a la clasificación de los niveles de actuación humana se completa en este sentido con una clasificación de la actuación errónea, concentrándose en el proceso mental entendido como causa de dicha actuación.

En las conceptualizaciones posteriores, Reason empezó a dejar la perspectiva demasiado estricta de la Psicología académica para contribuir en manera fundamental a la ergonomía. El nacimiento de los primeros modelos organizativos relacionados con el error humano, la inclusión de los gestores en las causas de los accidentes, la conceptualización de un contexto como propenso al error son puntos que expresan la asunción básica de que aunque la mente humana es falible: el tema fundamental es averiguar dónde y cómo puede fallar.

Existen errores automáticos o de acción (slips o de fugas) y errores por mecanismos conscientes no automáticos son errores del conocimiento. Los primeros Ocurren cuando hay una desviación de la atención. La persona posee los requisitos para realizar la tarea pero omite un chequeo a tiempo, desoye una alarma, una advertencia, una barrera, un límite. Son actos no intencionales donde falla el monitoreo. Hay infinidad de ejemplos en el accionar médico de todos los días: equivocaciones del paciente o de lado, errores de medicación o gasas olvidadas. Ocurren por tres mecanismos: cautividad del hábito, errores de asociación o pérdida de la activación.

Errores automáticos, de acción, slips o fugas:

• Cautividad del hábito.
• Errores de asociación.
• Pérdida de la activación.

La cautividad en el hábito: es estar acostumbrados a la rutina, a traccionar en pull determinadas acciones, como estamos acostumbrados lo hacemos. Un ejemplo es un paciente politraumatizado, al cual le corresponde por norma clínica liberación de la vía aérea y colocación de sonda nasogástrica. Lo que ocurre que este paciente tiene fractura de la base de cráneo y está contraindicado. Fallas los mecanismos conscientes, se coloca la sonda y se produce un daño cerebral.  Se está tan acostumbrado a ejecutar un proceso, que no identifica las alternativas al proceso tradicional: como en este caso asegurar la permeabilidad en la vía aérea con sospecha de fractura de base de cráneo.

Los errores de asociación: es por asociación mental de ideas, como atender el teléfono cuando suena el timbre de la puerta, mala interpretación de las alarmas, o una pérdida de activación. Son pérdidas temporarias de memoria, como entrar a una habitación y no acordarse para qué se ingresó. Paciente con registro plano en el monitor y tiene el mismo desconectado, asumir que está en paro cardiaco.

Las pérdidas de activación, son provocadas por distracciones, en general por interrupción. Por ejemplo, nos olvidamos de preguntar un dato que era importante porque fuimos interrumpidos durante la consulta. Error durante la preparación de un medicamento en el área limpia de enfermería por la interrupción, de un médico que pide elementos para una curación o un procedimiento. Los segundos estarán determinados por factores fisiológicos que derivan del control de la atención, ejemplo: fatiga, alcohol, sueño, drogas, enfermedades, etc. También estados emocionales como: frustraciones, ansiedad, disgustos, crean preocupación y desviar la atención; y finalmente factores psicológicos como el stress, relaciones interpersonales, susceptibilidad a los ruidos, etc.[1] [2]

Los errores por mecanismos conscientes no automáticos son errores del conocimiento, ya no son fugas como los anteriores. Se trata lisa y llanamente de equivocaciones que ocurren durante el proceso de resolución de un problema, generalmente por una mala percepción de la situación que lleva a aplicar la solución equivocada. Estos errores ocurren cuando la persona se encuentra en una situación nueva, para lo cual no tiene programada ninguna solución. Sobrevienen por falta de conocimiento o mala interpretación. Esto son errores sobre los que hay que actuar todos los días, evitar con supervisión que no ocurran, en general los médicos buscan el camino de menor resistencia, de incusive hacer las cosas de una determinada manera, por sesgo profesional.

Existen algunos hábitos de pensamiento que son poco conocidos por la persona pero que llevan al error, como por ejemplo la memoria sesgada: Basamos las decisiones en lo que tenemos presente en la memoria, pero esta está sesgada hacia lo que es más común y general; se asumen conclusiones que generalmente funcionan, vemos lo que conocemos. Paradójicamente, la memoria también tiene una tendencia a desviarse hacia la discrepancia, dándole a un caso aislado que alguna vez tuvimos una importancia significativa. Estiste tendencia a utilizar la primera información que viene a mano y a buscar evidencias que apoyen hipótesis tempranas. Exceso de confianza en el curso de acción iniciado. Los errores del conocimiento son afectados por los mismos mecanismos que afectan a las fugas, la fatiga, las condiciones de trabajo y las preocupaciones.

El abordaje del error centrado en la persona o el agente tiene la visión que los errores se producen por olvidos, desatención, falta de motivación, descuidos, negligencia, impericia, imprudencia de las personas que están en la primera línea de atención: médicos, enfermeras, anestesistas, personal de apoyo, farmacéuticos, etc. La consecuencia natural de esta percepción es apelar a que estos individuos modifiquen sus conductas. Asumiendo que las cosas malas les pasan a malos profesionales, lo que los psicólogos han denominado “la hipótesis del mundo justo”.

Allí instalamos las medidas de defensa o barreras para que no acontezca el error o el daño no deseado al paciente y el centro de nuestra acción. Cuantas más salvaguardas adoptemos menores serán las posibilidades de eventos adversos. Las barreras defensivas no deben tener fallas, porque si estas acontecen se producirá un evento. Cuando acontece un daño, entonces, hay que preguntarse por qué fallaron las barreras.

Los sistemas de atención médica han desarrollado varios tipos de defensas para evitar que los errores produzcan daños. Tienen que ver con capacitación permanente, alarmas, normas institucionales, supervisión, coordinación, continuidad de cuidado y presencia de decisores[1] especialmente los fines de semana[2], etc. En general estas barreras funcionan efectivamente, pero siempre hay debilidades. Usualmente los accidentes ocurren sólo cuando los agujeros o fallas en las barreras coinciden o se alinean momentáneamente. Permiten una trayectoria de accidente, llevando a que el peligro termine dañando al paciente. [3]

Los agujeros en las defensas o barreras se forman por fallas activas o por condiciones latentes.

Casi todos los eventos adversos se dan por la combinación entre factores latentes o condicionantes y fallas activas. Sobre ellas tenemos que actuar. Las fallas activas son aquellos actos inseguros cometidos por las personas que están en contacto directo con los pacientes. Pueden tomar una variedad de formas: fugas, equivocaciones o violaciones de procedimientos. Son generalmente los errores del efector final, la enfermera que realizó mal la medicación o que rasuró a un paciente que no se tenía que hacer una traqueotomía. Las fallas activas tienen un impacto directo en las defensas, pero si son sistémicas tienen la característica de recomponerse. Los procedimientos deben ser cumplibles, prácticos, fáciles de hacer, y los operadores estar bien capacitados y supervisados. Cuidado que luego de un tiempo pueden tornarse rutinarios y repetirse sin pensar en la importancia de la realización del control. La falla humana es generalmente el último eslabón de una cadena de fallas. Cuando continuamos recorriendo hacia atrás el camino de los por qué, es posible identificar otro tipo de fallas: aquellas que, en general, permanecen inadvertidas, pero son las que en definitiva generan las condiciones favorables para que ocurran los errores humanos y que se las reconoce como las fallas latentes del sistema.[4] Cuando acontece un evento adverso hay que actuar inmediatamente para disminuir el impacto que ocasiona del daño, evitando la generación de problemas posteriores.

• Los humanos somos falibles.
• El error es inherente a la condición humana.
• No hay que aceptar el error, para ello están los procesos seguros y las barreras.
• Tenemos que desarrollar mejores barreras y alertas.

Ejemplos de condiciones latentes para que ocurra el error:

• No poner las barandas de las camas y el paciente se cae.
• No poner alerta de limpieza en superficie y un familiar se resbala.
• No hacer evaluación de riesgo de caídas y el paciente se cae.
• No rotular correctamente los medicamentos y se administra por error.
• No guardar los medicamentos en lugares adecuados.
• Fatiga en el personal.
• Insuficiente cantidad de personal, que aumenta la infección cruzada.
• No tener en todos los lugares dispensadores de alcohol para lavarse las manos, disminuye la intención de cumplir con la práctica.
• No realizar el checklist prequirúrgico.
• No corroborar las indicaciones médicas.

Los dos productos principales de la toma de decisiones en medicina son el proceso diagnóstico y el plan terapéutico. Si el diagnóstico es correcto, la probabilidad de que el plan terapéutico también lo sea es mayor. Sin embargo, sorprendentemente, nuestros diagnósticos no son correctos con tanta frecuencia como creemos: se estima que la tasa de fallas diagnósticas es del 10-15%. El error en las especialidades visuales, como radiología y anatomía patológica, es considerablemente menor, alrededor del 2%.[1]

Los errores cognitivos[1] son una de las causas principales de los diagnósticos erróneos, más que la incompetencia. En general, no es la falta de conocimiento lo que genera los errores, sino los problemas con el pensamiento del médico.

Sesgos Cognitivos:[1] [2]

Ocurre el cierre prematuro como uno de errores cognitivos más frecuentes. Consiste en la tendencia a terminar el proceso de razonamiento y toma de decisiones en forma prematura, aceptando el diagnóstico que no ha sido verificado. Sigue la máxima “cuando se hace el diagnóstico, el pensamiento termina”. [3]

La satisfacción de búsqueda es la tendencia a dejar de buscar cuando ya se ha encontrado algo. Por ejemplo, se pasa por alto una segunda fractura en una radiografía, pues la búsqueda se da por satisfecha al encontrar la primera fractura. [4]

El sesgo de la confirmación consiste en la tendencia a buscar y darle más peso a la evidencia que confirma nuestro diagnóstico, y no buscar o darle menos peso a la evidencia que lo refuta. Esto lleva también a la búsqueda sesgada de información para aseverar nuestro diagnóstico. En la recolección de datos diagnósticos existe una tendencia a buscar aquella información que confirme la hipótesis inicial, antes que aquella que mejore la eficiencia en el descarte de la hipótesis que está en competencia. Este sesgo de confirmación implica la adición de pruebas diagnósticas redundantes que puedan incrementar la confianza del médico de su diagnóstico focal aún sin alterar las probabilidades bayesianas de este diagnóstico. En otras palabras, si dos pruebas están muy relacionadas, la segunda no aporta información, pero incrementa falsamente la confianza en el diagnóstico hipotetizado.

El exceso de confianza es la tendencia a creer que sabemos más de lo que realmente sabemos. Cuando hay exceso de confianza se tiende a actuar con la información incompleta, se coloca mucha fe en las impresiones iniciales sin examinar cuidadosamente la evidencia.[5] El grupo con más confianza en sus competencias estaba en el 20% inferior a su rendimiento.[6]

El anclaje es la tendencia a aferrarse a características relevantes que aparecen en forma precoz en el proceso diagnóstico y formarnos una impresión inicial del paciente basados en ellas, sin ajustar la impresión diagnóstica a la luz de la información que va apareciendo después. Este sesgo de anclaje (anchoring) implica que las opiniones finales son sensibles al punto de partida.

El efecto de orden está en relación con el anterior. Tendemos a recordar más el comienzo y el final más reciente. Es el orden de presentación de la información. La aplicación normativa del teorema de Bayes[7] implica que los clínicos con la misma información deberían alcanzar las mismas conclusiones con independencia del orden que hayan recibido esta información. Sin embargo, existen diversas evidencias de que la información presentada más tarde tiene más peso que la presentada al inicio. Esta puede ser una de las razones del mayor peso otorgado a las pruebas de laboratorio, radiología, tomografía, ecografía y resonancia, presentadas al final de complejas secuencias diagnósticas, que además juegan un efecto de enlentecimiento del proceso: pero falta el ecoestress. [8]

El sesgo de disponibilidad es la tendencia a creer que algo es más frecuente o más probable, porque se nos viene fácilmente a la mente. Sobre la enfermedad que diagnosticamos recientemente.

El “momentum” diagnóstico es la tendencia a creer en los diagnósticos ya hechos por otra persona. Una vez que la etiqueta de un diagnóstico se ha colocado en un paciente, se hace cada vez más pegajosa, y es difícil sacarla de nuestra mente. En las instituciones universitarias en general, y exageradamente rechazan diagnósticos realizados en establecimientos de salud que les derivan y le vuelven a realizar todos los estudios nuevamente.

La apuesta a la frecuencia es la tendencia a optar por un diagnóstico sobre la base de que es más frecuente. La apuesta de frecuencia se puede resumir en el aforismo “cuando escuches ruidos de cascos piensa en caballos, no en cebras”.

El error de representatividad consiste en buscar manifestaciones del prototipo de la enfermedad. Este tipo de error hace que las variantes atípicas de una enfermedad no sean diagnosticadas.

El sesgo de la multiplicidad es cuando pensamos en muchas hipótesis al mismo tiempo nos confundimos. Nuestro pensamiento funciona mejor considerando hasta cuatro hipótesis a la vez.

Sesgo de pronóstico es la tendencia a optar por diagnósticos que tienen buen pronostico. Ocurre especialmente cuando el médico tiene un lazo afectivo con el paciente.

La retirada de la cebra ocurre en los diagnósticos raros. A veces el médico carece de confianza suficiente para mantener el diagnóstico.

Un aspecto de interés de cada uno de estos sesgos, es que en agregado tienden a favorecer la solicitud de más pruebas de diagnóstico, con el propósito de disminuir la incertidumbre. El problema es que son desencadenantes de los falsos positivos que determinan conductas, sin tener el paciente esa enfermedad, y por  lo tanto no necesitan  dichas prestaciones. Tienden a que se soliciten más pruebas que en muchos casos son redundantes y confirman la prueba inicial. Por similitud no sirve de confirmación, sino de aposición, inclusive como confimatoria; forman parte de las tendencias actuales de sobreutilización de pruebas diagnósticas.

[1] Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, Ju¨ni P, Moher D, Oxman AD, et al;Cochrane Bias Methods Group. The Cochrane Collaboration’s tool for assessingrisk of bias in randomised trials. BMJ. 2011; 343:d5928.

[2]Camargo CA Jr, Tsai CL, Sullivan AF, et al. Safety climate and medical errors in 62 US emergency departments. Ann Emerg Med 2012; 60:555–63 e20.

[3] Croskerry P. Clinical cognition and diagnostic error: applications of a dual process model of reasoning. Adv in Health SciEduc 2009; 14: 27-35.

[4] Brenner J, Eisenberg RL, Feinstein KA, et al. Risk Management Test and Syllabus. Reston VA: American College of Radiology, 1999.

[5] Romera Romero J. Causalidad del error humano en los accidentes laborales. Modelo psicológico “Queso suizo”. Seguridad y salud en el trabajo. Julio 2007.

[6] Potchen EJ Measuring observer performance in chest radiology: some experiences. J Am Coll Radiol 2006. 3:423-432.

[7] Tajer CD. Una crítica conceptual al teorema de Bayes desde el punto de vista clínico. “el concepto Bayesiano ha sido de extraordinaria utilidad didáctica y conceptual para la selección de estudios y su interpretación. En forma simplificada podríamos enunciar el aporte de este enfoque afirmando que la probabilidad de un diagnóstico determinado luego de conocer el resultado de un test dependería del valor del test y de la probabilidad previa al test de que ese diagnóstico esté presente”. http://gedic.files.wordpress.com/2011/07/bayes-y-la-clinica.pdf 2011. Sin embargo no existe el test perfecto, o sea el que no tiene falsos negativos o positivos.

[8]Peiró S. Innovación en la toma de decisiones diagnósticas en atención primaria. Seminarios de innovación en atención primaria 2009.

[1] Pennsylvania Patient Safety Advisory.2010. Diagnostic Error in acute care.

[1] Croskerry P. From Mindless to Mindful Practice – Cognitive Bias and Clinical Decision Making. New Engl J Med. 2013. Jun. 368. 2445-2448

[1] Takala J. Night –time intensivists-waste of resources or failure of process optimization?. Critical Care 2013.17:472.

[2] Blecker S, Shine D, Park N, Goldfel K, Braithwaite SR Radford MJ Gourevitch MN. Association of weekend continuity of care with hospital length of stay. International Journal for Quality In Health Care 2014 26.5.530-537.

[3] Wrong BM. Etchells EE. Kuper A. Levinson W. Shojania KG Theaching quality improvement and patient safety to trainees: A Systematic Review. Academic Medicine 2010. 85.9.1425-1439

[4] Croskerry P. Achieving quality in clinical decision making: Cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med 2002; 9: 1184-204.

[1] Leape Lucian L, MD. Error in Medicine. Special comunication. JAMA 1994; 272(23): 1851 – 1857

[2] Martinez Ques AA. Seguridad y Factor Humano. Tempus Vitalis. Revista Electrónica Internacional de cuidados. Volumen 7 Número 2.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

9- de Febrero 2020

Bibliografía empleada. Vitolo F. Seguridad 2.0 y las diez mayores preocupaciones en la seguridad del paciente. http://www.elhospital.com/temas/Las-10-mayores-preocupaciones-sobre-seguridad-del-paciente-para-2019.

En la seguridad de pacientes anteriormente se analizaban los riesgos y se hacia analisis de fallos, que se debe continuar haciéndolo, viendo porque se producen las fallas, los eventos adversos, reportarlos, identificación, check list, bundles, prevención de las infecciones por procedimientos médicos, riesgo de caídas, todos los riesgos o los eventos adversos son prevenibles. Las instituciones de salud de la Argentina, en general consideran la calidad y la seguridad un gasto, no invierten en equipos para su desarrollo, en sistemas de prevención. Todos los años, con Fabían Vitolo, desarrollamos en la universidad ISALUD, la diplomatura en seguridad de pacientes implicamos a las organizaciones hospitalarias, clínicas y sanatorios, privados y públicos, esponsorización para conseguir becas, las personas se entusiasman, participan, buenas evaluaciones en los exámenes, buenos cuestionarios, pero les cuesta permeabilizar los conceptos, conseguir adherencia.

Los accidentes resultan de la combinación de fallas activas (actos inseguros) y condiciones latentes (peligros). Buscando las combinaciones de fallas y condiciones latentes que pueden constituir un riesgo. Estimular la notificación de errores y peligros (foco en sistemas, no en individuos), intensificar los dobles controles. Contar lo que sale mal no hace diagnóstico sobre seguridad. Los eventos adversos son hechos aislados. la constante es que las cosas se hacen bien y salen mejor.

Los eventos adversos debidos a una atención poco segura son probablemente una de las 10 causas principales de muerte y discapacidad en el mundo.

A nivel mundial, hasta 4 de cada 10 pacientes sufren daños en la atención sanitaria primaria y ambulatoria. Hasta el 80% de los daños se pueden prevenir. Los errores más perjudiciales están relacionados con el diagnóstico, la prescripción y el uso de medicamentos

Las inversiones en la reducción de los daños a los pacientes pueden conducir a ahorros financieros significativos y, lo que es más importante, a mejores resultados para los pacientes

El gráfico muestra lo raros que son las cosas que salen mal, los resultados no deseados son excepcionales.

En la seguridad II Hay una ausencia de fallas (cosas que salen mal), pero como resultado de una participación activa de las personas. las personas que ajustan permanentemente están ajustándose las tareas, las exigencias, ajustes de los procesos, la provisión, los proveedores de información, de cuidados, de logística. No solo se ajusta la gestión clínica.

Las mayores preocupaciones sobre la seguridad del paciente para el 2019

1. Manejo del diagnóstico y de los resultados de las pruebas utilizando los EHR.
2. Administración responsable de antimicrobianos en consultorios médicos y servicios para la tercera edad.
3. Agotamiento y su impacto en la seguridad del paciente.
4. Preocupaciones sobre seguridad del paciente que involucran a la salud móvil, en el domicilio, en los dispositivos, e-salud y en telemetría.
5. Reducción de la incomodidad con la salud del comportamiento, especialmente en los aspectos comunicacionales.
6. Detección de cambios en el estado del paciente.
7. Desarrollo y mantenimiento de habilidades.
8. Reconocimiento temprano de la sepsis a través de la continuidad.
9. Infecciones de líneas IV insertadas periféricamente.
10. Estandarización de los esfuerzos de seguridad a través de los grandes sistemas de salud.

El agotamiento es un factor fundamental en la organización y en la prevención de los procesos en los hospitales, tanto en los médicos, como en las enfermeras. Afecta por igual a médicos (incluyendo los que están en entrenamiento), enfermeras, proveedores de salud relacionados, y líderes organizacionales. Y no puede seguir siendo ignorado. Los reglamentos, las disposiciones, las leyes deben colaborar para que se evite que médicos hagan 24 horas de guardia, tengan descanso adecuado postguardia, condiciones de trabajo favorables, lograr que los enfermeros no necesiten dos trabajos para poder vivir, porque esto pone en riesgo la vida de las personas. Que se respeten las leyes de las residencias médicas, que los mismos no estén solos para decidir. Que los servicios complementarios brinden información segura para evitar errores diagnóstico.

Todos los proveedores y el personal necesitan habilidades de comunicación, pero la capacitación puede variar según el entorno, la unidad, o la función. Las opciones incluyen el entrenamiento certificado, capacitación dirigida por expertos o consultores internos, talleres de primeros auxilios para la salud mental comunitaria (que pueden ser gratuitos), o una combinación de modalidades. Las oportunidades de práctica (p. ej., códigos simulados) son clave para reducir el miedo y mantener afinadas las habilidades. “la única forma de no tener miedo de algo es experimentarlo positivamente una y otra vez”

La no detección de cambios en el estado de un paciente es una preocupación permanente sobre la seguridad del paciente a través de la continuidad de la atención. Pueden surgir problemas dentro de una unidad de atención y durante las transiciones de atención dentro de una institución y de una institución a otra. 

“La seguridad del paciente puede ponerse en peligro cuando hay una falta de comunicación detallada con el proveedor para solucionar cualquier problema que surja”, afirma Kelly C. Graham, BS, RN, analista de seguridad del paciente del ECRI Institute. 

Las organizaciones deben contar con suficiente personal bien entrenado. La capacitación abarca la evaluación del paciente y habilidades de comunicación. Muchas instituciones de atención sanitaria también incentivan a los proveedores para que desarrollen habilidades de creación de equipos multidisciplinarios para romper los silos que pueden impedir una buena comunicación.

Hay una serie de destrezas que los proveedores necesitan, y hay una serie de proveedores que necesitan la destrezas”, afirma Ellen S. Deutsch, MD, MS, FACS, FAAP, CPPS, directora médica del ECRI Institute.

El entrenamiento mediante simulación reproduce escenarios de la vida real y ofrece una oportunidad ideal para que los profesionales de la salud practiquen sus habilidades. “La simulación abarca desde enfoques de bajo costo hasta representaciones de realidad aumentada o virtual de alta tecnología que los aprendices pueden manipular”, explica Deutsch, quien ha dirigido el entrenamiento por simulación para profesionales de la salud. La simulación no supone ningún riesgo de daño directo a los pacientes.

Se pueden diseñar simulaciones para que los individuos practiquen y aprendan habilidades técnicas o para que los equipos de atención de la salud realicen simulacros de situaciones que pueden ocurrir con poca frecuencia pero que requieren el conocimiento de los roles y capacidades de otros miembros del equipo.

Las reuniones informativas, un componente esencial del entrenamiento con simulación, son proporcionadas por un facilitador que observa la simulación y da retroalimentación —algunas veces mientras el aprendiz está practicando habilidades o, para escenarios más complejos tales como interacciones en equipo, al final de la simulación.

“El tiempo apremia”, dice James Davis, MSN, RN, CCRN-K, HEM, CIC, FAPIC, analista y consultor sénior de prevención de infecciones y seguridad del paciente del ECRI Institute. El desafío es “¿Podemos intervenir más rápido para lograr que los pacientes reciban la atención que requieren para prevenir el shock y la muerte?”, agrega Davis.

Para facilitar el diagnóstico y el manejo oportunos, las organizaciones de atención sanitaria a través de la continuidad deben tener protocolos de respuesta cuando se sospecha sepsis, así como lo hacen para el dolor torácico. Las organizaciones pueden utilizar listas de verificación, herramientas, o algoritmos para respaldar la respuesta.

Cada vez que usted rompe la piel, está rompiendo la primera línea de defensa del cuerpo contra la infección” afirma Davis. “Es posible que los pacientes no necesiten una línea periférica, pero su personal puede instalar una solo porque el paciente es admitido y puede necesitarla en algún momento. El personal puede decir, ‘Bueno, solo va a estar ahí durante una o dos horas’, sin darse cuenta de que es un tiempo suficiente para que se desarrolle una infección”.

Puede ser difícil atribuir las infecciones a la línea PIV, según Davis, porque los trabajadores de la salud tienden a sobreestimar su seguridad. “Si un paciente tiene una línea periférica y una línea central y posteriormente desarrolla una infección en el torrente sanguíneo, los médicos suelen atribuirla a la línea central sin siquiera considerar la línea PIV”, afirma Davis.

Rossi señala procesos tales como la priorización de iniciativas de calidad y el reporte que requieren atención cuidadosa: “Usted les está agregando capas a estos procesos”, y estas capas pueden obstaculizar los esfuerzos de seguridad si no se implementan cuidadosamente. 

Independientemente del tamaño de la organización, el objetivo es instituir estructuras que permitan a los líderes de seguridad del paciente apoyar efectivamente a las directivas de la organización en el compromiso con las prioridades de seguridad del paciente. Los principios fundamentales de comunicación continua ascendente y descendente en la cadena de mando, la estructura organizacional clara, la configuración de un comité consistente, y la planificación e implementación estratégica universal pueden ayudar a la organización a reducir las inconsistencias e incorporar un fuerte enfoque en la seguridad del paciente.

De acuerdo a lo que enseña y transmite Fabían Vítolo 2019, es necesario modificar la visibilización de la seguridad de los pacientes y la estrategia de abordaje desde lo institucional, los jefes de servicios, los sistemas de salud, conceptualmente las fallas ocurren muchas veces haciendo lo de siempre, los procesos habituales, lo que siempre se hizo bien, entonces que falla, allí estará el desafío para mejorar los sistemas de ejecución de los procesos, ya que la realidad no es una cuestión lineal de relaciones causa efecto estudiadas mediante una espina de pescado o un AMFE, sino siguiendo las redes de los procesos internos, como si fueran redes neuronales que en un momento no hacen sinapsis. Entendiendo que los problemas se originan por acciones sincrónicas simples, sino a través de las circunvoluciones de la complejidad. Asi interpretaremos correctamente los fallos, y para corregirlos hay que poner acento en como se hacen bien las cosas más de como se hicieron mal. Esto no excluye la seguridad I sino es un paso adelante. Entonces es necesario colocar quienes estén atentos a los procesos y si acontece algo que puede alterar el curso de la acción corregirlo, para evitar que se pierda la orientación, la linealidad del proceso, la generación de valor, la logística en pull, trabajar con calidad desde el comienzo y orientar las acciones de acuerdo a lo que necesita el paciente, sin intentar nunca solucionar todo, lo que sea posible, porque a veces correcciones optimistas del procesos patogénico, nos puede hacer quedar sin paciente, preferible aplicar una acción y esperar como el organismo responde y asi con pasos sucesivos. Preferible si es necesario hacer las cosas en dos tiempos que en uno solo. Entender la complejidad hace que las organizaciones más seguras sean las que tienen un comportamiento más resiliente. Anticiparse, aprender, monitorear, responder.

La seguridad II se logra entonces mediante supervisión en los procesos, respetando las guías clínicas, poniendo a las personas en cantidad y con competencia adecuada, en el lugar adecuado, si algo esta ocurriendo como no se espera, se debe corregir, evitar que ocurra el daño, el paciente no llega correctamente preparado al quirófano, alguien lo supervisa y evita continuar con el proceso, se hace lo que corresponde y se reinicia el proceso. Si un Bundle se incumple en una de las partes, inmediatamente se hace lo que corresponde, evitar que la gente cansada, saturada, siga trabajando.

Instrumentando alarmas, aviso a prueba de errores, tarjetas Kanban, preparando los lugares de preparación de medicación en forma adecuada, mediante la metodología de 5s, sacando lo que no es necesario, ni se va a utilizar, clasificando la medicación, comprobando que es lo prescripto, ordenar el procedimiento y los materiales, limpiar el área donde se va a trabajar, estandarizar la tarea, repasando lo que se tiene que hacer y finalmente hacerlo con la misma disciplina siempre. Otro elemento de esta disciplina es el Gemba operativo, ver desde donde se diseña el lugar o el punto de mira, toda la ejecución operativa, esto lleva a corregir posturas, peligros para los pacientes.  Ordenar la logística justo a tiempo y para que se impulse la producción.

La ingeniería de resiliencia reconoce que el mundo se ha vuelto más complejo y que las explicaciones de los resultados no deseados del rendimiento del sistema, por lo tanto, ya no pueden limitarse a una comprensión de las relaciones causa-efecto descritas por los modelos lineales.

Seguridad-I Para la mayoría de las personas la seguridad significa la ausencia de resultados no deseados, tales como incidentes o accidentes. Debido a que el término «seguridad» es utilizado y reconocido por casi todo el mundo, damos por sentado que otros lo entienden de la misma manera que nosotros y, por lo tanto, rara vez nos molestamos en definirlo con mayor precisión.

Los ajustes de rendimiento y la variabilidad del rendimiento son normales y necesarios, y son la razón de resultados aceptables e inaceptables. Tratar de lograr la seguridad limitando la variabilidad del rendimiento afectará inevitablemente la capacidad de lograr los resultados deseados y, por lo tanto, también será contraproducente. Por ejemplo, estandarizar los enfoques insistiendo en que una directriz clínica sobre una queja médica común como dolor de cabeza o asma—las cincuenta o más páginas de ellas— debe leerse servilmente y todo en ellas debe adoptarse en cada ocasión cuando un paciente con eso condición presenta en el Departamento de Emergencias, no sólo es imposible, pero no deja casi ningún tiempo para que se brinde la atención real.

Centrarse en la falta de seguridad no nos muestra qué dirección tomar para mejorar la seguridad. La solución a esto es sorprendentemente simple: en lugar de sólo mirar los pocos casos en los que las cosas van mal, debemos mirar los muchos casos en los que las cosas van bien y tratar de entender cómo sucede eso. Debemos reconocer que las cosas van bien porque los médicos son capaces de ajustar su trabajo a las condiciones en lugar de porque trabajan como se imagina. La ingeniería de resiliencia reconoce que los resultados aceptables y los resultados adversos tienen una base común, a saber, los ajustes diarios de rendimiento Las cosas que van bien y las cosas que van mal suceden de la misma manera

La razón por la que las personas, sin embargo, son capaces de trabajar eficazmente es que ajustan continuamente su trabajo a las condiciones actuales, incluyendo lo que otros hacen o es probable que hagan. A medida que los sistemas de atención de la salud continúan expandiéndose tanto vertical como horizontalmente y a medida que su incapacidad sigue creciendo, estos ajustes se vuelven cada vez más importantes para un rendimiento efectivo y, por lo tanto, representan un desafío y una oportunidad para gestión de la seguridad. De acuerdo con este punto de vista, debemos evitar tratar los errores como eventos individuales únicos, y más bien verlos como una expresión de la variabilidad diaria del rendimiento.

Los resultados adversos se deben más a menudo a combinaciones de variabilidad del rendimiento conocida que generalmente se considera irrelevante para la seguridad, que a fallos distintos y mal funcionamiento

El trabajo clínico es enormemente complejo, y requiere altos niveles de discreción y juicio profesional para adaptar la atención adecuada a las circunstancias de los pacientes con múltiples morbilidades

Las funciones del sistema no son bimodales, se separan en «funcionamiento» o «mal funcionamiento», pero (el rendimiento diario es y debe ser flexible y variable.  Los resultados surgen de la variabilidad del rendimiento humano, que es la fuente de los resultados aceptables y adversos.  Mientras que algunos resultados adversos se pueden atribuir a fallas y mal funcionamiento, otros ( se entienden mejor como el resultado de la variabilidad de rendimiento acoplado. Como consecuencia de esto, la definición de seguridad debe cambiarse de «evitar que algo salga mal» a «asegurar que todo salga bien».

Safety-II es la capacidad del sistema para funcionar según sea necesario en condiciones variables, de modo que el número de resultados previstos y aceptables (en otras palabras, actividades cotidianas) sea lo más alto posible.

Por lo tanto, la base para la gestión de la seguridad debe ser la comprensión de por qué las cosas van bien, lo que significa una comprensión de las actividades cotidianas.

En el momento actual tenemos 31.535 casos, de los cuales un 15% tienen condiciones críticas, fallecieron 638 personas, se consideran recuperados 1778.

China tiene 31210 casos, Japón 86, Singapore 33, Hong Kong25, Thailandia 25, korea del sur 25, Taiwán 16, Malasia 15, Australia 15, Alemania 13, EEUU 12, Vietnam 12. etc.

Se estima por cada caso una frecuencia de trasmisión de 3-4.

La mortalidad esta estable en el 2%.

La incubación es entre 2 y 14 días.

Afecta hasta hoy a 28 países.

41 nuevos casos en Japón en un crucero. Uno de los cuales es Argentino.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD. Cotitular de la diplomatura en seguridad de Pacientes y atención centrada en la persona.

Referencia del Trabajo de Amalberti R, Vincent C. Managing risk in hazardous conditions: improvisation is not enough. BMJ Qual Saf 2020;29:60–3.

Abordar la seguridad de los pacientes en el ámbito hospitalario, no es la búsqueda del error cero, o el cero defecto o evento adverso, sino lograr reducir al máximo el riesgo por los procedimientos médicos. La seguridad de pacientes I y II son visiones complementarias y evolutivas en la gestión de las organizaciones de salud.

La asistencia sanitaria es mucho más exigente y compleja que a principios de la década de 2000. En muchos países, el abismo de calidad entre el estándar esperado y la atención brindada no se reducirá en el futuro previsible por el actual camino y porque la sobrecarga es inherente a la relación existente entre demanda y oferta, y entre oferta y organización. Por supuesto, necesitamos continuar innovando y mejorando el sistema. Sin embargo, esto en sí mismo no será suficiente para garantizar una atención segura. Paralelamente, necesitamos desarrollar e implementar estrategias preparadas para gestionar el riesgo en momentos en que no se pueden cumplir los estándares ordinarios y la seguridad de los pacientes se ve comprometida. Finalmente, al hacer estas propuestas, enfatizamos que no estamos aceptando la derrota o sugiriendo que cierto nivel de daño es inevitable. Argumentamos, en cambio, que el reconocimiento de los peligros de amenazas y el desarrollo de estrategias activas y prácticas de gestión de riesgos es el camino hacia una asistencia sanitaria más segura.

La Seguridad del Paciente (SP), o el intento consciente de evitar lesiones al paciente causadas por la asistencia, es un componente esencial de la Calidad Asistencial y la condición previa para la realización de cualquier actividad clínica. Solo recientemente a la luz de datos objetivos, la Seguridad del Paciente ha comenzado a considerarse una cuestión primordial en la práctica sanitaria. Este artículo explora las definiciones, procesos y estrategias encaminados a reducir la probabilidad de aparición de fallos del sistema y errores de las personas, aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren y mitigar sus consecuencias.

La cultura de seguridad (CS): Es una Cultura no punitiva en la que existe un compromiso de los individuos y organizaciones con la seguridad, y por tanto, con la aplicación de las mejores prácticas y estándares, y que cuenta con un clima de seguridad abierto y de confianza mutua en la que los errores son una fuente de aprendizaje, en lugar de ser utilizados para culpabilizar

Las dimensiones de la calidad asistencial pueden clasificarse en 8 categorías.

• 1.Competencia profesional o calidad científico-técnica.
• 2.Efectividad.
• 3.Eficiencia.
• 4.Accesibilidad.
• 5.Satisfacción.
• 6.Adecuación.
• 7.Atención centrada en el paciente.
• 8.Seguridad del paciente.

Los equipos y las organizaciones tienen que adaptarse constantemente a los tiempos de mayor demanda. Los departamentos de emergencias, por ejemplo, se vuelven expertos en el manejo de tiempos de mayor actividad y pacientes muy enfermos. Sin embargo, las adaptaciones generalmente son improvisadas y varían ampliamente dependiendo de quién esté a cargo en ese momento. Por el contrario, para emergencias clínicas como la intubación fallida o el paro cardíaco, los médicos tienen muchas rutinas bien ensayadas y adaptables.

Debemos enfrentar el hecho de la práctica insegura y preguntar cómo se puede minimizar el riesgo en condiciones esencialmente peligrosas.

Debemos aceptar que nunca podremos eliminar todos los riesgos y peligros. No hay nada de malo en eliminar los riesgos cuando esto es factible, necesitamos equilibrar estas acciones preventivas con una cartera más amplia de estrategias de seguridad que estén explícitamente dirigidas a manejar amenazas y presiones dinámicas. 

Los defensores de la seguridad II definen la seguridad como la capacidad de tener éxito en diferentes condiciones, lo que implica un enfoque mucho más fuerte en la capacidad de las personas, los equipos y las organizaciones para adaptarse a una amenaza, peligros y un entorno laboral cambiante. Esta postura llama la atención sobre el ingenio y la adaptabilidad que los profesionales de las industrias de alto riesgo muestran en el proceso dinámico continuo que se necesita para mantener las operaciones ordinarias y aparentemente ‘estándar’. 

Propuestas: compromiso férreo de todos los niveles de gestión (incluido el gerencial) en organizaciones muy estresadas, minimizar el riesgo en situaciones de peligro y reconocer que no se puede eliminar completamente, enfocarse en los problemas esperados, aprender de la planificación y capacitación del mundo industrial (hasta de directivos, en negociación, gestión de conflictos e inviolabilidad de estándares), desarrollar una agenda investigadora con estudios descriptivos sobre situaciones de presión, evaluar estrategias adoptadas y su efecto en la seguridad en períodos de crisis y, una acción regulatoria para estas estrategias, con la aspiración de la mejora de la atención y gestión del riesgo desde un enfoque proactivo para evitar el daño, por delante de trabajar por la seguridad “absoluta”.

Amalberti y Vincent ¹ preguntan «qué estrategias podríamos adoptar para proteger a los pacientes cuando los sistemas y organizaciones de salud están bajo estrés y simplemente no pueden proporcionar el estándar de atención al que aspiran». Esta es claramente una pregunta crítica y muy atrasada, ya que muchas organizaciones de atención médica se encuentran en un estado de estrés casi constante debido a la alta carga de trabajo, la escasez de personal, los pacientes de alta complejidad, las nuevas tecnologías, los sistemas de pago fragmentados y conflictivos, la sobrerregulación y muchos otros cuestiones. Estos factores estresantes ponen a los gerentes de nivel medio y al personal de primera línea en situaciones en las que pueden comprometer sus estándares y no pueden proporcionar la atención de más alta calidad. Tales circunstancias pueden contribuir a la baja moral y al agotamiento.

Los autores brindan orientación para abordar esta tensión de brindar atención segura en momentos de estrés organizacional, incluidos los principios para manejar el riesgo en condiciones difíciles, ejemplos para manejar esta tensión en otras industrias de alto riesgo y una agenda de investigación y desarrollo para la atención médica. Los líderes en todos los niveles de las organizaciones de atención médica deben leer este artículo.

el objetivo de cero daños tiene consecuencias negativas no deseadas cuando lo promulgan los reguladores y los líderes de la organización que vinculan los incentivos para alcanzar el objetivo. Para un objetivo que es inalcanzable e inconmensurable, los incentivos externos son ineficaces.

como argumentan Amalberti y Vincent, ¹ para mejorar la seguridad general y reducir el daño, debemos centrarnos en reducir el riesgo en lugar de eliminar el daño. Esta tensión entre centrarse en el riesgo versus el daño ha existido casi desde el comienzo del movimiento de seguridad del paciente, y señala dos enfoques diferentes para la seguridad del paciente que a veces se llaman seguridad I y seguridad II.

La Seguridad I postula que podemos identificar cadenas causales de eventos que conducen al daño, y prescribir intervenciones claras para prevenir el daño. 

Una organización de seguridad I se caracteriza por un claro seguimiento y tendencia de un conjunto explícito de eventos de seguridad, y medir el cumplimiento de los protocolos destinados a prevenir los eventos nocivos. Y debido a la creencia de que los daños se pueden prevenir mediante la implementación de cambios conocidos en los sistemas lineales, estas organizaciones pueden responsabilizar a los líderes y a los médicos de primera línea por la prevención de los daños y pueden proporcionar recompensas y castigos por su desempeño. Este enfoque ha dado como resultado avances en la seguridad al prevenir un conjunto limitado de daños prevenibles, pero es una visión demasiado simplificada y mecanicista de por qué ocurren los daños.

Las organizaciones también deben adoptar un enfoque de seguridad II que postule que la prestación de atención médica es extremadamente dinámica, compleja e impredecible. Además de tener un conjunto limitado de protocolos para prevenir algunos eventos, las organizaciones de seguridad II deberán equipar a los trabajadores de primera línea con las habilidades para identificar riesgos para la seguridad del paciente y adaptar sus entornos de trabajo para optimizar la seguridad. El enfoque de seguridad II se centra en los éxitos y la adaptación, además de examinar los fracasos. 

El énfasis de Safety II en reducir el riesgo sobre la seguridad absoluta, o cero daños, es necesario dada la inevitabilidad de los daños imprevistos e imprevistos. Incluso los daños imprevistos podrían prevenirse en una organización de seguridad II en la que los médicos y los gerentes están bien versados ​​en la reducción de riesgos, y no están demasiado preocupados, recompensados ​​o castigados por intentar alcanzar objetivos de cero daños.

Deberíamos tener claro qué tipos de daños pueden o no prevenirse y anticiparse, trabajar para eliminar aquellos en los que hay buena evidencia de prevención mediante la adopción de prácticas basadas en evidencia, mejorar la capacidad de todos los responsables de la seguridad para identificar riesgos, conducir un mejor riesgo análisis para anticipar y reducir daños no deseados, medir y celebrar las adaptaciones de rutina que evitan daños y recompensan el aprendizaje y la mejora organizacional.

Harm Z, Clapper C, Merlino J, et al. Zero harm: how to achieve patient and workforce safety in healthcare. New York, NY: McGraw Hill, 2019.

La investigación en salud es fundamental, no solo en tecnología, en etiología, determinantes, contagio mecanismos de enfermedad. El brote de 2019-nCoV demuestra que la investigación en salud salva vidas.

La información es una herramienta clave para gestionar el brote y la salud pública.

Definición de caso del Centro Chino para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)

Un caso sospechoso o probable se define como un caso que cumple: (1) tres criterios clínicos o (2) dos criterios clínicos y un criterio epidemiológico. 

Los criterios clínicos son: fiebre; evidencia radiográfica de neumonía o síndrome de dificultad respiratoria aguda; y recuento bajo o normal de glóbulos blancos o recuento bajo de linfocitos. 

Los criterios epidemiológicos son: vivir en Wuhan o historia de viaje a Wuhan dentro de los 14 días antes del inicio de los síntomas; contacto con pacientes con fiebre y síntomas de infección respiratoria dentro de los 14 días anteriores al inicio de los síntomas; y un enlace a los casos confirmados o grupos de casos sospechosos.

OMS:

«Mi mayor preocupación es que actualmente hay países que no cuentan con los sistemas para detectar a las personas que se han contraído con el virus, incluso si surgiera», dijo el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la OMS. «Se necesita apoyo urgente para reforzar los sistemas de salud débiles para detectar, diagnosticar y atender a las personas con el virus, para prevenir una mayor transmisión de persona a persona y proteger a los trabajadores de la salud».

El Plan Estratégico de Preparación y Respuesta (SPRP) para el nuevo coronavirus establece las actividades y los recursos que necesitan las organizaciones internacionales de salud a nivel mundial, incluida la OMS, para implementar medidas prioritarias de salud pública en apoyo de los países para preparar y responder a nCoV-2019 durante un período de febrero -Abril 2020. Los objetivos del plan son limitar la transmisión del virus de persona a persona, particularmente en los países más vulnerables si se enfrentaran a un brote; identificar, aislar y atender a los pacientes temprano; comunicar información crítica sobre riesgos y eventos; minimizar el impacto social y económico; reducir la propagación del virus de fuentes animales; y abordar incógnitas cruciales.

El plan se enfoca en:

• Establecer rápidamente la coordinación internacional y el apoyo operativo;
• Ampliar las operaciones de preparación y respuesta del país;
• Acelerar la investigación prioritaria y la innovación.

«La efectividad de la respuesta al brote depende de las medidas de preparación establecidas antes de la huelga de brotes», dijo el Dr. Mike Ryan, jefe del Programa de Emergencias Sanitarias de la OMS. «Es por eso que estamos buscando recursos para salvaguardar a los países más vulnerables para proteger a las personas del nuevo coronavirus antes de que llegue a la puerta».

Como se señaló en el SPRP, la OMS evalúa que el brote plantea un riesgo muy alto en China, y un alto riesgo a nivel regional y mundial. La evaluación de riesgos se basó en factores que incluyen la probabilidad de una mayor propagación, el impacto potencial en la salud humana y los diferentes niveles de efectividad en las medidas nacionales de preparación y respuesta. La acción acelerada, como se requiere en el plan, puede abordar estos riesgos y áreas que requieren apoyo.

Para combatir una mayor propagación del nuevo brote de coronavirus (2019-nCoV) en China y en todo el mundo, y proteger a los estados con sistemas de salud más débiles, la comunidad internacional ha lanzado un plan de preparación y respuesta de US $ 675 millones que abarca los meses de febrero hasta abril de 2020.

A partir de las 10 a.m., hora de Europa Central, el 5 de febrero, 25 países han informado casos confirmados del nuevo coronavirus, incluida China, donde 24,363 personas habían contraído el virus, o más del 99% de todos los casos. En todos los demás países, 191 casos han contraído el virus. Los muertos alcanzan 493.

Papel de China en la Salud Global:

La respuesta de salud en China ha sido impresionante, si a veces parece severa: cerrar la salida y entrada a las ciudades, aislamiento estricto y prohibiciones en ciertas categorías de contacto. Pero atacar las causas profundas de este brote requerirá reducir los riesgos de transmisión de animal a humano. Eso significará un esfuerzo concertado para cerrar las fuentes de transmisión de virus: mercados de animales húmedos poco higiénicos. Pero inicialmente, hasta informar lo que estaba pasando un mes entero el mercado siguió funcionando, del primero al 30 de diciembre, sin desinfectarlo e impedir el comercio. La fuente índice más probable de esta infección zoonótica 2019-nCoV, que se cerró y desinfectó el 1 de enero de 2020. Como tal, y debido a las dificultades para rastrear todas las infecciones, asumimos que durante la epidemia del 1 al 31 de diciembre de 2019 Wuhan fue sembrado por una fuerza zoonótica constante de infección que causó 86 casos (es decir, el doble de los 43 casos confirmados con exposición zoonótica) en el escenario de referencia publicado y leído para este blog. Para el análisis de sensibilidad, se asumió 129 y 172 casos (50% y 100% más altos que el valor del escenario de referencia). Dado que tanto 2019-nCoV como SARS-CoV podrían causar una transmisión de persona a persona autosuficiente en la comunidad, supuso que el intervalo en serie de 2019-nCoV era el mismo que el del SARS-CoV en Hong Kong 6 o más días.

Para salvaguardar a sus propios ciudadanos, así como para fortalecer la seguridad sanitaria mundial, los líderes políticos chinos deben manifestar claramente su compromiso de erradicar estos mercados «húmedos».

La neumonía viral causada por 2019-nCoV puede ser extremadamente grave. En los primeros informes de pacientes con 2019-nCoV, un tercio requirió ingreso a cuidados intensivos, y la mayoría desarrolló el síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Incluso los países de altos ingresos con sistemas de salud técnicamente avanzados tendrían dificultades para proporcionar la atención necesaria a un número potencialmente grande de pacientes con complicaciones graves de 2019-nCoV. China tiene un sistema hospitalario bien desarrollado, pero la capacidad de aumento para cuidados intensivos será limitada. 

. La transmisibilidad de 2019-nCoV, o al menos su distribución geográfica, parece ser mayor y más amplia de lo esperado inicialmente. ¿Por qué? En parte, esto puede deberse a la rápida expansión de China de sus redes de transporte, especialmente el transporte aéreo y ferroviario de alta velocidad. Wuhan es un centro crucial: conecta al oeste con Chengdu, al sur con Guangzhou y Shenzhen, al este con Nanjing y Shanghai, y al norte con Beijing.

Desde el 31 de diciembre de 2019, la ciudad china de Wuhan ha informado un brote de neumonía atípica causada por el nuevo coronavirus de 2019 (2019-nCoV). Se han exportado casos a otras ciudades chinas, así como a nivel internacional, amenazando con desencadenar un brote global. Aquí, proporcionamos una estimación del tamaño de la epidemia en Wuhan sobre la base del número de casos exportados desde Wuhan a ciudades fuera de China continental y pronosticamos el alcance de los riesgos de epidemias en la salud pública nacional y mundial

Interpretación

Dado que 2019-nCoV ya no está contenido dentro de Wuhan, otras ciudades importantes de China probablemente estén sufriendo brotes localizados. Las grandes ciudades en el extranjero con enlaces de transporte cercanos a China también podrían convertirse en epicentros de brotes, a menos que se implementen de inmediato intervenciones sustanciales de salud pública tanto a nivel poblacional como personal. Los brotes independientes autosostenibles en las principales ciudades del mundo podrían volverse inevitables debido a la exportación sustancial de casos presintomáticos y en ausencia de intervenciones de salud pública a gran escala. Los planes de preparación y las intervenciones de mitigación deben prepararse para un despliegue rápido a nivel mundial.

Esta afirmación tiene este sustento:

Un artículo publicado el 30 de enero en The New England Journal of Medicine ( NEJM ) sobre las primeras cuatro personas en Alemania infectadas con un nuevo coronavirus hizo muchos titulares porque parecía confirmar lo que temían los expertos en salud pública: que alguien que no tiene síntomas de infección con el virus, llamado 2019-nCoV, aún puede transmitirlo a otros. Eso podría hacer que controlar el virus sea mucho más difícil.

La carta en NEJM describió un grupo de infecciones que comenzaron después de que una empresaria de Shanghai visitó una compañía cerca de Munich los días 20 y 21 de enero, donde tuvo una reunión con la primera de las cuatro personas que luego enfermaron. Crucialmente, no estaba enferma en ese momento: «Durante su estadía, había estado bien sin signos o síntomas de infección, pero se había enfermado en su vuelo de regreso a China», escribieron los autores. «El hecho de que las personas asintomáticas sean posibles fuentes de infección de 2019-nCoV puede justificar una reevaluación de la dinámica de transmisión del brote actual».

Otro aspecto desconocido hasta ahora, es la posibilidad de la transmisión vertical madre a hijo por vía transplacentaria, un recién nacido nació infectado. Esto es solo una comunicación que deberemos seguir con atención.

Resta muchos aspectos por conocer, valorar, y ver si se puede contener esta epidemia, deberemos estar preparados y disponer de estructura personal y cambios en la prioridad de la salud pública. No perdamos del eje del debate la epidemia de Dengue del vecino país del Paraguay, el aumento de casos de Tuberculosis que estamos observando y la sífilis. Que la ciudadanía sepa y comprenda que la salud es muy importante. Que los hospitales tienen que estar preparados. Fueron muchos años de postergación, lo único que podemos construir es el futuro, solo si trabajamos el presente.

Autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Resumen: es una herramienta de gestión para movilizar de la zona de confort a los funcionarios de los hospitales para mejorar la calidad, la productividad, la eficiencia y la seguridad, mediante el pago de incentivos económicos. Esta muy opinada la cuestión, no existe un analisis de que ventajas produce y que riesgos tiene, que es necesario mejorar su aplicación, conociendo más a las personas que nos toca dirigir y liderar. Que necesitan además de destacar su labor que esta sea premiada con el reconocimiento jerárquico y social y también económicamente, con becas de formación y campañas de afinidad, para consolidar un proyecto de recursos humanos, con menos egresos de la nomina, más permanencia, formación continua y revisión de los procesos mediante sugerencias río arriba o bottom up.

Introducción:

Pagar por el desempeño en el cuidado de la salud (P4P), también conocido como pago basado en el valor, comprende modelos de pago que adjuntan incentivos / desincentivos financieros al desempeño del proveedor. 

Experiencias en Estados Unidos:

El P4P debe ser parte de la estrategia general para la transición de la atención médica a la medicina basada en el valor. Si bien aún utiliza el sistema de pago por servicio, empuja a los proveedores hacia una atención basada en el valor porque vincula el reembolso con resultados basados ​​en métricas, mejores prácticas comprobadas y satisfacción del paciente, alineando así el pago con el valor y la calidad. El pago por desempeño pretende modificar la lógica de hacer, de sobre utilizar, por otra de lograr de dar continuidad.

Los programas de pago por desempeño (P4P) brindan recompensas o sanciones financieras a proveedores de atención médica individuales, grupos de proveedores o instituciones de acuerdo con su desempeño en medidas de calidad. En teoría, si se los enfoca y diseña adecuadamente, los programas P4P ayudarían a impulsar el comportamiento de los proveedores y los sistemas de atención médica para mejorar la calidad de la atención brindada, reducir el uso innecesario de costosos servicios de atención médica y mejorar los resultados de salud del paciente.

La revisión sistemática más reciente que examinó la efectividad de los programas P4P en los Estados Unidos encontró evidencia mixta de que P4P se asoció con mejoras modestas en los resultados del proceso de atención, pero tuvo poco efecto en los resultados de los pacientes. Sin embargo, la literatura ha crecido considerablemente desde esta revisión (que buscó hasta 2012), y otros países, como el Reino Unido, han adquirido una experiencia considerable con grandes iniciativas P4P que pueden proporcionar información relevante para los Estados Unidos. 

Se identificaron 9 estudios de los Estados Unidos que evaluaban los efectos de P4P en los resultados del proceso de atención. La mayoría de estos estudios examinaron los resultados durante 4 años y tuvieron un seguimiento promedio de 2.5 años; Muy pocos estudios informaron datos a más largo plazo. Un ECA encontró que los incentivos individuales aumentaron la respuesta apropiada a la presión arterial alta, pero no el uso de medicamentos antihipertensivos recomendados por la guía. De los 6 estudios que informaron resultados positivos, no tenían un grupo de control, y el sesgo de selección fue una preocupación seria en otros 3 debido a la forma en que se eligió el grupo de control. Dos estudios metodológicamente controlados antes y después no encontraron mejoras en los procesos de atención.

En general, hubo evidencia en 17 estudios en el Reino Unido de que el pago por resultados se asoció con mejoras en las medidas del proceso de atención, aunque la evidencia se mezcló entre los estudios metodológicamente más rigurosos. Hubo 6 estudios que, en particular, uno mostró mejoras sustanciales en la prescripción de anticonceptivos reversibles de acción prolongada y otro mostró una mejora modesta en el inicio de los medicamentos para la diabetes. Otro estudio encontró mayores tasas de detección y diagnóstico de depresión, pero la prescripción de antidepresivos se mantuvo sin cambios. En los otros 3 estudios, las mejoras habían comenzado mucho antes de la implementación de P4P, y las tendencias posteriores a la intervención no mostraron una mejora sustancial y, de hecho, mostraron una mejoría más lenta o disminuida con el tiempo.

Lo que se asigna como incentivo para ser reconocido como pago de valor es controlado más eficazmente, pero desplaza del interés a otras medidas que no deben ser olvidadas, o solo se hará lo que premia. Esto es peligroso y esta decididamente mal. Pero se mejora el control de la diabetes, la hipertensión arterial, la adherencia, el ajuste a prácticas clínicas, reducción de hipercolesterolemia, pero puede estar afectándose el diagnóstico precoz de determinados cánceres.

Deberían disminuirse la cantidad de internaciones y de visitas a las emergencias de los pacientes bajo programa.

Eventos adversos, seguridad de pacientes y pago por desempeño:

Asi mismo, si se premia a los hospitales por la reducción de los eventos adversos o tener programas de seguridad de pacientes estos deberían disminuir.

Durante estos años, distintos países han estudiado el impacto de los eventos adversos (daños producidos a los pacientes a consecuencia del accionar médico) con índices que van desde el 4% al 12% de todos los pacientes internados. Sin embargo, hasta hace muy poco, era relativamente escasa la atención dirigida hacia el impacto económico de dichos eventos

Estas estimaciones pueden variar dependiendo de factores tales como el grado de “prevenibilidad” del evento adverso, el grado en el cual una particular complicación puede ser anticipada, y de la posibilidad de separar los costos de tratar el problema puntual de los costos de tratar otras complicaciones.

Sin embargo, todos los estudios parecen demostrar que los costos asociados al tratamiento de estos eventos (la mitad de los cuales sería prevenible) son altos. Ya el estudio del IOM mencionado concluía que los eventos adversos prevenibles le costaban al sistema de salud norteamericano entre $17 y $19 billones de dólares al año, en términos de pérdida de ingresos, baja de productividad, incapacidad temporaria y permanente y costos de salud. (1) Otras investigaciones internacionales muestran que estos daños incrementan los costos hospitalarios entre un 13% y un 16%  – por lo menos un dólar de cada siete dólares que se gastan en la atención de los pacientes internados-. Los costos de tratar las secuelas de estos eventos no han sido mayormente estudiados.  Hoy en día sabemos que los eventos adversos hacen perder dinero al sistema de salud, pero no sabemos dónde invertir el próximo peso para reducir esta carga.

Los indicadores de desempeño a utilizar deben ser basados en la evidencia, ampliamente aceptados, clínicamente relevantes y continuamente actualizados por médicos asistenciales.

Los médicos deben tener la posibilidad de revisar y corregir los datos de desempeño.

Los programas deben premiar la participación médica, incluyendo la utilización de HC electrónicas y herramientas informáticas de toma de decisiones.

Medicare está cambiando la forma en la que paga a los hospitales por los servicios prestados a personas que tienen Medicare. En lugar de pagar solo por la cantidad de servicios que un hospital presta, Medicare también paga a los hospitales por prestar servicios de alta calidad

Programa de reducción de rehospitalizaciones: a partir del 1 de octubre de 2012, la Ley del Cuidado de Salud de Bajo Precio autoriza a Medicare a reducir los pagos a hospitales de cuidado crítico que tengan un exceso de rehospitalizaciones y reciban los pagos bajo el Sistema de pago para servicios de hospitalización de los CMS. El programa se centra en los pacientes que son rehospitalizados por determinadas afecciones y procedimientos de alto costo o volumen, principalmente, ataque cardíaco (AMI), insuficiencias cardíacas HF), neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), reemplazo de cadera/rodilla (THA/TKA) e injerto de derivación de arteria coronaria (CABG)

El Programa de reducción de rehospitalizaciones a hospitales está diseñado para mejorar la calidad de la atención y las transiciones del cuidado de salud al incentivar la reducción de rehospitalizaciones a hospitales

Programa de compras basadas en la calidad de los hospitales (VBP, por sus siglas en inglés) – Ahora Medicare tiene información sobre cómo la calidad del cuidado que brinda un hospital influye en los pagos que este recibe de Medicare. El Programa de VBP de los hospitales, creado por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, implementa un enfoque de pago por desempeño en el sistema de pago que constituye la porción más grande de gastos de Medicare, y afecta los pagos de hospitalizaciones en aproximadamente 3,000 hospitales de todo el país

Programa de Reducción de Afecciones Adquiridas en Hospitales (HAC) – La Ley del Cuidado de Salud de Bajo Precio autorizó a Medicare a reducir los pagos a los hospitales del apartado (d) que califiquen dentro del cuartil de peor desempeño (25%) entre los hospitales del apartado (d), en lo que respecta a afecciones adquiridas en hospitales (HAC). El cuartil de peor desempeño se identifica mediante el cálculo de una puntuación total de HAC, que se basa en el desempeño de los hospitales con respecto a medidas de calidad ajustadas según el riesgo. Los hospitales que tengan una puntuación total de HAC por encima del percentil 75 de la distribución de la puntuación total de HAC (es decir, el cuartil de peor desempeño) estarán sujetos a una reducción de sus pagos del 1 por ciento.

El Programa de Reducción de HAC se creó para motivar a los hospitales a mejorar la seguridad del paciente al disminuir la incidencia de afecciones adquiridas en hospitales y eventos adversos para la seguridad del paciente.

Pago por desempeño en el sistema de salud de Canadá:

La mayoría de los programas de P4P en Canadá están orientados a recompensar los actos médicos que proporcionan una mejor atención de los pacientes crónicos complejos. Existen una gran variedad de iniciativas de P4P matizadas que presentan incentivos financieros basados en medidas de calidad, calidad precio, seguridad de pacientes, productividad. Las iniciativas P4P requieren una evaluación cuidadosa, mediante un seguimiento cercano para evitar conductas oportunísticas y la creación de criterios sólidos, basados en evidencia para la evaluación e implementación. Los objetivos están centrados genéricamente en bajar los costos y mejorar la calidad. Son cambios que exigen transformaciones en los procesos. Aumentar la adherencia a las mejores prácticas, al respeto de las normas, la utilización racional de los medicamentos, evitar prolongación de las estancias. El cumplimiento de las guías clínicas mejoraría la calidad de la atención y los resultados. La observancia de estas no siempre es tan alta como se quiere desde la gerencia. Tampoco lo es la revisión de la evidencia para apoyar criterios de diagnóstico. No queda claro nunca, si esto es por falta de comunicación, tiempo, recursos, penalidades o educación. Incluir las P4P, como parte de la educación médica sería importante. Lo que es difícil diseñar es como se premia la atención de pacientes complejos en el sistema, el incentivo hay que colocarlo en los gestores de casos, y en la resolución rápida de los hospitales, para que no los internen, si los tienen que internar que la misma dure el menor tiempo posible. La dificultad para resolver esto es que estructuras asistenciales tenemos como alternativas. Las internaciones domiciliarias no son de buena calidad. Fácil ponerlas. Difícil interrumpirlas. No hay suficientes establecimientos de media estancia, con módulos cortos, que permitan hacer una transición rápida. Adiestrar e incentivar los cuidados familiares. Que muchas veces son mejores que todos los que le podemos dar.

Intenta proporcionar un incentivo financiero para la mejora de la calidad y la implementación de la práctica basada en la evidencia, al tiempo que evita las implicancias negativas de los esquemas de reembolso que vinculan el pago con el volumen y la complejidad, el sistema debe estar basado en recompensas y en penalizaciones.

Medidas utilizadas:

tiempo de espera ante la cirugía.

duración de la estancia de internación.

Costo de la prótesis prescripta.

complicaciones de la intervención.

tiempo de rehabilitación.

Complicaciones de la intervención.

Tiempo de rehabilitación.

Penalizaciones financieras para complicaciones evitables.

Las medidas de eficiencia deberían tener en cuenta los costos para producir un nivel específico de calidad y los resultados.

La prevención del tromboembolismo venoso es mediante la prescripción de heparina de bajo peso, movilización, etc., pero la utilización de heparina podría estar contraindicada por un sangrado reciente, y esto no podría ser penalizado. Entonces si una multa, pero no una penalización. O bien compartir los gastos. Porque sino puede evitarse tomar el riesgo con atender a pacientes con comorbilidades que predispongan a lo que de ocurrir no sería cubierto.

La investigación ha demostrado que el impacto de P4P es mixto. la mayoría de los estudios han encontrado un pequeño beneficio para dichos programas pero la calidad de la evidencia es heterogénea.

En conclusión, P4P puede proporcionar un incentivo financiero para mejorar la calidad de la atención y la rentabilidad de las instituciones de salud canadienses, pero también puede ser perjudicial para algunas subpoblaciones, al menos en algunas de sus formas utilizadas actualmente. La evidencia actualmente no es concluyente para los beneficios de P4P, aunque se puede argumentar que todavía hay potencial. En Medicina de Cuidados Críticos, este potencial aún no se ha evaluado y se han identificado numerosas preocupaciones. En general, la P4P podría implicar el riesgo de que el paciente pierda importancia desde lo integral ignorando las condiciones clínicas que requieren mayor atención y agravando las brechas de desempeño entre los médicos con un rendimiento alto y más bajo. En este momento, no parece haber suficiente evidencia para apoyar la implementación de P4P en Medicina de Cuidados Críticos pero si en rendimiento hospitalario y en la prevención de los gestores de casos.

Incentivos a los Case Manager.

En términos de calidad de atención en los pacientes con comorbilidades, Polipatologías se debe pasar más tiempo con los pacientes, para ello tener menos pacientes, más complejos, mejor remunerados. Los pacientes complejos tienen un requerimiento de más de doce consultas por año y dos internaciones. Un gestor de casos puede atender y seguir entre doscientos y trescientos pacientes en su consulta, con una dedicación de 6,30 horas diarias, 20 días al mes, incluyendo visitas en los hospitales, una vez en el día. Si disminuye una internación por año por paciente, de 12 días de estancia, es una inversión para el sistema de salud. Que tendría un punto de equilibrio en 50 internaciones menos por año en esa población. Esto mediante seguimiento domiciliario, disminución de la polimedicación, reducción de la duración de las internaciones. Mejor recepción de las Pautas de alarma.

Autor. Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Giros conceptuales:

2 PARTE:

Abordar este tema es fundamental, si deseamos aumentar la producción hospitalaria y que responda a los requerimientos de la comunidad, modificar el modelo prestador, desarrollar esquemas de producción mas standard y áreas donde se elaboren servicios más customizados, en pacientes complejos. Permanentemente debemos tener latente el beneficio de la duda.

Qué pasa si tenemos éxito con el pago por desempeño lo que dijo Lewis: no será “el peor resultado … es que funcionara como estaba previsto, ya que probaría realmente lo bajo que habríamos caído” (Steven Lewis) ¿Nos estaremos mirando al espejo donde la vocación deja traspasar la silueta del materialismo?

¿Quién es el que cobra el pago por desempeño? solo los médicos, los profesionales que son responsables de los egresos dentro de los médicos, todo un servicio, un equipo, se premian objetivos individuales o de conjunto.

Y ¿Los proveedores de cuidado, los que brindan informes, los que cuidan a los pacientes, les hacen las prácticas de confort, los que hacen pruebas de laboratorio o kinesiología no cobran?. Se pueden desarrollar esquemas de presentismo, cumplimiento, antigüedad, cumplimiento de objetivos de productividad, de satisfacción del usuario y de la calidad-seguridad de pacientes. Si se puede. Es un desafío constante y que se renueva.

En cambio, podemos decir que cobren todos un monto dividido en partes iguales monto recaudado dividido cantidad de legajos, ¿esos tiene lógica o premia algún logro de una meta? La respuesta es No.

Si pagamos incentivos económicos, no estaremos socavando conceptos como profesionalismo, devoción al servicio público y compromiso con la excelencia, no estaremos dando un mensaje confuso de esa forma. Si premiamos el deber ser, quiere decir que admitimos que el desinterés, la despersonalización, el ausentismo, la baja productividad es la norma.

En las organizaciones públicas estas rigideces contractuales de solo pagar cargo por horas y aumentar los sueldos solo por aumento de las horas que luego no se cumplen son falacias y focos de indisciplina, de perdida de transparencia, o el sistema público que remunera más a los anestesistas que los directores de los hospitales o los cirujanos genera meritocracia.

También es muy difícil con estos elementos contratar o conformar equipos para desarrollar trasplantes u otras intervenciones complejas, tener buenos profesionales en la guardia y que resuelvan todo lo que la emergencia requiere. Especialistas calificados para que cubran cargos.

Las carencias son tremendas en el área de recursos humanos. No funcionan los regímenes disciplinarios, las personas no tienen compromiso con lo que hacen, les da lo mismo que ir al hospital, que no hacerlo.

En la enfermería del sector público, está ocurriendo que las mejores enfermeras van al sector público las exigencias son menores, el régimen laboral más favorable que en privado, mayores las licencias y otros beneficios que compiten mucho con los establecimientos privados por esta mano de obra calificada en el cuidado.

El Acceso a los médicos y la tecnología en la actualidad es mayor en los privados que en los hospitales, y en privado los médicos pueden cobrar en función de su desempeño. Teniendo un grupo de profesionales que están dentro de la relación de dependencia que cumplimentan su tarea y son parte del costo del día cama. Como se ve el pago por desempeño requiere formalización de las tareas, de los procesos, varios esquemas remunerativos, que atiendan las características de cada uno de los colectivos que conforman la institución. Alineando los objetivos de la empresa hospitalaria con la comunidad, con el rendimiento de su centro de responsabilidad. También como vimos anteriormente es necesario evaluar las personas para elegir el sistema de remuneración. Lo más importante que respondan a objetivos institucionales, al compromiso, con profesionalismo, dedicación, aportar un cuidado personalizado, comunicarse efectivamente con los pares, con los pacientes y los familiares, dar confianza, porque es lo que intercambiamos con los pacientes, con la comunidad, y con el resto de la organización, si las cosas se hacen bien, cuidando la seguridad, la calidad y los procesos, generando comportamientos de compañerismo y colaboración, de cobertura y complementación entre los integrantes de los equipos.

No existe una sola forma de pago, todas tienen beneficios y perjuicios, siempre se deben manejar incentivos monetarios, no monetarios, trascendentes, motivaciones, de seguridad, de sentido de pertenencia. La permanencia como único elemento para destacar no es condición suficiente, pero también habla de tener un vínculo sólido.

Que se premia el interés individual o el colectivo.Hacer atractivo lo socialmente conveniente en lo individual, en el profesional, en la persona, hacia el interior de los servicios, en la microgestión, donde se producen los principales costos de transacción y de coordinación.

Se puede usar el pago por desempeño como una herramienta más para aumentar la productividad en los hospitales, pero siempre el porcentaje variable debe ser lo suficientemente bajo para no convertir a los médicos en peseteros, y suficientemente motivador para que den ese plus que genera ventajas competitivas por la personalización del servicio. Siempre los componentes soft de la aptitud y la actitud, el profesionalismo, la comunicación, la empatía, la vocación, el sentido del servicio, en el esfuerzo por ayudar a los necesitados en situación de enfermedad debe ser más fuerte que un poco más de dinero.

• Las recompensas pueden socavar la motivación y empeorar las tareas que entrañan  complejidad cognitiva. 

• Los incentivos financieros fomentan tareas simples y repetitivas, pero pueden ser contraproducentes para tareas que requieren procesos mentales más complejos.

• Funcionan si son aplicables algoritmos simples, pero eso no es tan frecuente en el mundo real de los individuos con una variedad de síntomas, diagnósticos, y las expectativas.

Por lo anterior parecería que es difícil mejorar la integración y adaptación de cuidados a los pacientes crónicos con incentivos financieros.   [i]

Pero cuidado, igualmente sigue vigente, el concepto es que las cosas no son binarias, sirven o no son útiles, pueden servir para algunas cosas y debemos ver como corregimos en otras, de que forma afloran los conceptos soft y las cualidades que mejoran las prestaciones en los pacientes frágiles que requieren modelos comprometidos de atención y seguimiento.

En parte como respuesta a estas críticas, el gobierno del Reino Unido ha introducido recientemente un nuevo proceso de revisión de la QOF, que es informado por el NICE sobre la evidencia sobre la eficiencia.

Otro elemento que genera desconfianza en los profesionales cuando adhieren a estas formas contractuales es si se mantendrán en el tiempo, o bien significarán esfuerzos malogrados para que todo siga igual debido al deterioro de las instituciones. La continuidad, el cumplimiento de los compromisos son fundamentales. Muchos establecimientos privados utilizan la remuneración a los profesionales y su retraso una forma de financiamiento, sumamente negativa por cierto. Aduciendo que los profesionales tienen otros ingresos.

Algunas de las actividades profesionales que sería interesante estimular y lograr son imposibles de controlar, pero con mucha importancia en la calidad del servicio

– Escucha y empatía

– Formación y actualización profesional

– Sensibilidad para adaptar tratamientos a condiciones familiares y sociales del enfermo

Que constituyen la Verdadera “medicina personalizada”

[i] https://digital.nhs.uk/data-and-information/data-tools-and-services/data-services/general-practice-data-hub/quality-outcomes-framework-qof 2019

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD

3 DE FEBRERO DE 2020.

Compromisos de gestión:

La disposición de incentivos en la microgestión habla de la gestión de la complejidad.

La gestión de la calidad en los hospitales se complementa con una antigua herramienta de la gestión participativa por objetivos, denominados compromisos de gestión, con la dotación de mayor empowerment con los jefes de servicio que están a cargo de algunos centros de responsabilidad, para que alineen sus esfuerzos, con los requeridos en la gestión estratégica y con los requerimientos de la gestión política para que la inversión publica en salud se traduzca en un servicio de calidad, donde el usuario no solo tenga acceso a las prestaciones en la urgencia o cuando lo demande, sino a través de un modelo prestador continuidad de atención, y se desarrolle un servicio proactivo para aumentar su adherencia, el cumplimiento de las medidas necesarias y ofrecer los mejores resultados posibles. Estos son utilizados en algunas autonomías para darle flexibilidad a los regímenes funcionales en España. Implicaría la introducción de incentivos monetarios y no monetarios y el pago por desempeño para estimular la provisión de las prestaciones priorizadas por parte de los establecimientos públicos de salud.

Para poner en marcha una organización productiva hacia sus objetivos, se precisa fomentar dos dimensiones del desempeño laboral: aptitud y actitud. La Aptitud la dan los conocimientos, habilidades y destrezas. Actitud: esta dado por la atención, el interés, el esfuerzo, las ganas y la motivación.

Las principales acciones deberán estar orientadas a dar el cuidado correcto, en el momento oportuno, mediante la prestación más segura, a pensar desde la dimensión individual a la comunitaria o poblacional, desde la persona al resto de la población, entendiendo la importancia de colocar a la mayor cantidad de personas bajo un programa que le permita desarrollar con libertad la máxima de sus posibilidades de su vida en salud.

Para ello, deberemos consolidar primero un programa expresado mediante objetivos estratégicos que traduzcan las metas, en acciones concretas del día a día, que sean parámetros objetivos, que se acuerden con los jefes, mediante consensos y no imposiciones, como poder aportar o contribuir al logro de esa meta, como orientar a los integrantes del equipo para que sepan que tienen que hacer predominantemente, como obligaciones inherentes y algunas cosas que no se negocian. La dedicación, el compromiso, el profesionalismo, el cumplimiento, la actitud por el servicio y la pertenencia.

Como medir y seguir los mismos, como corregir las desviaciones, como reformular nuevos objetivos, como sinergizar con otros servicios el proceso de entrega de información y de logística, como evitar que se transforme en una rutina el cumplimiento. Lograr que se disfrute lo que se hace los resultados con los pacientes, poner los incentivos del desempeño en esos objetivos, que estos le signifiquen al equipo el logro de mejoras económicas vinculadas claramente a lo que hicieron mejor, renovando estos parámetros y permitiendo que los jefes sugieran el reconocimiento o el cambio de un objetivo por otro.

No debe faltar, entre otras cosas El uso racional de medicamentos y prácticas, el cumplimiento de las normas, el seguimiento de los pacientes, la disminución de las reinternaciones no programadas, la utilización correcta de las prácticas, cumplir con los tiempos de estancia establecidos. Dar las altas en el momento que correspondan, que los pacientes tengan los insumos para seguir su atención, los consejos adecuados para establecer pautas de alarma, la posibilidad de que sean llamados para ver como están, significando la importancia que tiene la persona para la institución.  

Acordar claramente el periodo que con determinadas acciones se lograran los objetivos y desde ese momento remunerar, como también como medirlos, y ver que los indicadores estén disponibles, que estos sean verificables por las partes, cumplir con la recompensa, ver antes de quitarla si hubo algunos factores que impliquen revisar algunas pautas porque el retiro de los incentivos trae grandes problemas.

Las recompensas deben ser discontinuas, cada tres, seis o doce meses. Dependiendo la inflación, las metas propuestas, la moneda en la cual se abonen estos compromisos, la responsabilidad del dependiente dentro de la organización. Inicialmente conviene que se hagan cada tres meses, luego cada seis, y finalmente al año. Además, cuanto más cerca del paciente se esté, esta remuneración debe percibirse más directa, los jefes de área cada seis y los jefes de servicio anualmente. Pero sabiendo como están desarrollándose las metas esto se pueda desglosar y parametrizar. Para que no sea un mecanismo de todo o nada. Porque recordemos que siempre los incentivos económicos en un tiempo breve, dos o tres meses se incorporan como higiénicos, lo que en la relación de trajo se denomina derecho adquirido. Lo que da una rigidez inusual al régimen laboral, porque luego no se puede bajar el sueldo porque puede ser un agravio laboral.

La concepción de los premios en la legislación laboral argentina resulta mucho más fácil colocarlos o adjudicarlos que retirarlos. Por ello, no deben ser tan elevados que generen concentración del esfuerzo solamente en el cumplimiento de ese objetivo, siempre, los agentes deben pensar en la interface y en el momento de verdad con los pacientes, luego en la asignación por acción y omisión, en su entrenamiento con profesionalismo, y en hacer las cosas en equipo, ver integrar equipos y comportarse siempre en relación a la importancia del esfuerzo colectivo, por ello los reconocimientos económicos deben estar en función del logro del conjunto, para que siempre exista una motivación conjunta parar hacer bien la atención.

Otro factor, en una empresa de producción continua, es que es necesario dividir la actividad por turnos o por días, que las actividades tienen que sumar al centro de responsabilidad. Como estableciendo una competencia interna que impida que se relajen las consignas. Que deben estar también dirigidas a cosas que los médicos en general no les gustan como escribir las historias clínicas y hacer las epicrisis, hacerles las recetas a los pacientes y pedirles los estudios, dar las altas temprano, no prolongar innecesariamente las internaciones de los pacientes. Dar clase para que otros aprenden, concurrir a las actividades de mutuo control médico. Creer en que es importante siempre los aportes del conocimiento.

El gobierno de las organizaciones tiene que revisar periódicamente si la estructura de incentivos está alineada con los objetivos reales de la organización, se debe cambiar el curso del agua más que pedirle a la gente que reme contracorriente o rio arriba todo el tiempo.

Motivadores transversales: 

– Vinculación contractual del personal

– Retribución

– Condiciones de trabajo, turnicidad y penosidad

– Clima laboral y capacidad de apoyo mutuo

Motivadores longitudinales: 

– Control interno y modulación de tiempo e ingresos

– Reputación y reconocimiento social

– Progresión y Promoción 

– Capitalización externa (retornos tangibles)

– Realización personal y social (retornos intangibles) 

¿Nos incentivan las mismas cosas en diferentes edades y circunstancias?

Decididamente no. Esto es bueno. No podemos pensar como cuando éramos jóvenes. Vivíamos para el trabajo, No trabajábamos para vivir.

En nuestros trabajos conviven tres generaciones, con diferencias personales, profesionales, familiares, y sociales…

• Circunstancias vitales: 

– Juventud, Madurez, Senioridad

– Hombres y Mujeres

– Especialidades

• Motivadores cambiantes: 

– Diferentes necesidades económicas (extrínsecas)

– Necesidades variadas de reputación y reconocimiento (extrínseca pero menos tangible)

– Disfrute variado del trabajo bien hecho y de la mejora de medios (intrínseca)

– Realización por ayudar a terceros (extrinseca)

Las soluciones se deben encontrar en función del colectivo al cual están dirigidos, el objetivo es cambio o estabilización en los comportamientos, pero siempre son para un ajuste fino, lo esencial debe conseguirse con el salario, el cargo, la formalización, con el clima de trabajo. “Ningún esquema de incentivos puede convertir a un canalla en un virtuoso”. Como dice Repullo Labrador: “Pero algunos esquemas pueden ayudar a que los virtuosos no se sientan estúpidos y los canallas se jacten de serlo”.

Se cuentan con varias herramientas entre ellas:

• Salarios más bonificaciones: productividad, carrera ascenso, licencia, viajes.
• Salario más extra por actividades: docentes o ensayos clínicos.
• Contratos por actividad o por sesión: guardias en la emergencia.

Los incentivos (específicos) se añaden a un marco de vinculación laboral y retribución y lo complementan para promover comportamientos de mayor interés, productividad, calidad o responsabilidad en la producción de un bien o la prestación de un servicio.  Son incrementales y su efecto tiene un gran componente contextual.

El incentivo debería constituir un balance entre el esfuerzo solicitado, la dificultad de llegar al objetivo, la recompensa prometida, y la probabilidad de que los pactos se mantengan. La vara no hay que colocarla tan alta.

Los incentivos deberían generar contagio por imitar a los que hacen bien las actividades y obtienen un beneficio por ello.

Los incentivos deben juntar productividad y calidad. Cantidad de operaciones, sin complicaciones, sin infecciones, sin reinternaciones.

Emergencia: Disminuir la espera, bajar el tiempo de resolución de las emergencias, internar menos pacientes que vienen por guardia.

Médico de atención ambulatoria: control de la hemoglobina glicosilada, de la hipertensión arterial, hipercolesterolemia de los pacientes, disminuir las internaciones de los pacientes con multimorbilidad y polipatología.

Para todas las especialidades y todas las prestaciones podemos poner indicadores impulsores y claves de éxito, otros que ejemplifiquen la productividad, la utilización, el desempeño, la calidad, y la satisfacción de los usuarios.

El pago por desempeño implica la adaptación de los métodos de pago a prestadores institucionales, proveedores internos, médicos, incluir incentivos específicos y métricas explicitas.

Los efectos variaban de acuerdo a los diseños de los incentivos, y a las características del contexto.

No existen evidencias concluyentes para que el pago por desempeño, con salario y variables asegure mejorar la producción, pero el orden organizativo, el alineamiento de los procesos con la logística, la mejora de la relación entre los servicios, de mantener una carga de trabajo justa y estable con la producción exigida, eliminar los desperdicios, evitar costos de no calidad, disminuir el esfuerzo de las personas, las esperas innecesarias, tener el stock adecuado para la carga de trabajo. Se debe tener cuidado en que, al retirar los incentivos económicos, es difícil mantener los niveles de productividad, que pueden bajar más que antes de colocar los incentivos.

Lo indicadores suelen cubrir variables sencillas, realizables en el corto plazo, super-alcanzables (para no desanimar), simples y poco sofisticadas (para no confundir) • Dado que el 90% acaba cumpliendo, y que da una falsa sensación de seguridad y control a ambas partes, el sistema se hace autosostenible y lleva al crecimiento de variables e indicadores (todo lo que se deje medir), y al crecimiento de las retribuciones variables (o totales)

La única alternativa no es aumentar los salarios, es colocar un variable que premien los esfuerzos. Los efectos indeseables de drenar recursos de los profesionales que tratan muchos enfermos con desventaja social y sanitaria en los hospitales podrían paliarse con un ajuste posterior por carrera, licencias, horarios, regímenes de trabajo que compensara por diferencias de renta, ambiente violento, carencias asistenciales, en un marco de trabajo hostil.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

3 DE FEBRERO 2020.

En los sistemas sanitarios existe una tendencia a utilizar o querer implementar formas de pagos basadas en la obtención de resultados. La efectividad del pago por calidad esta poco demostrada.

¿A qué nos enfrentamos cuando decimos incertidumbre para aplicar contratos con riesgo compartido, por desempeño, o por resultados?

La primer incertidumbre es la efectividad de lo que estamos indicando medicamento, dispositivo o práctica en el mundo real, la extrapolación entre eficacia y efectividad. Ese gap, que es inherente a la población, las comorbilidades, la edad, la adherencia, que distan metodológicamente de las cuestiones experimentales. Como actúan en la vida real, con la población real. Esto es mayor en los medicamentos que actúan en las afecciones crónicas. Pueden ser efectivo en menos pacientes. Produce acontecimientos adversos no previstos, no conocidos, no comunicados. Utilización de los medicamentos fuera de la indicación autorizada o para colectivos no previstos, promoción comercial abusiva.

Luego acontece el segundo riesgo, fijar el precio, cuanto es que se debe pagar. Precio de referencia y margen de utilidad

El tercero es cuanto se va a usar, lo que involucra el gasto total por la utilización y la prescripción. Además en esta incertidumbre se agregan las indicaciones no autorizadas inicialmente, que se denominan off label. pasa también con los antibióticos. Con estas moléculas hace surgir la resistencia bacteriana por inducción de beta lactamasas o bien por presión de selección.

A estos problemas se suma frecuentemente un contexto de información asimétrica. la empresa vendedora suele tener mucha más información que los administradores públicos, de las obras sociales o las prepagas, asi como las consecuencias financieras que se derivan de la venta.

3 parte de cuatro.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Acuerdos basados en resultados, que son los recueros financieros o por resultados clínicos. Los resultados financieros a nivel poblacional o a nivel de paciente, y dentro de los resultados clínicos en función de la cobertura condicional o reembolso vinculado a resultados.

Precios Basados en el Valor

Los acuerdos de riesgo compartido y pago por resultado están dirigidos a contener y hacer asequibles los accesos a los nuevos tratamientos, para ello hay que plantear la evaluación rigurosa de la eficacia, seguridad, calidad, accesibilidad a los tratamientos. Evaluación de la eficiencia.

Desarrollar programas de uso racional de medicamentos que abarquen la conducta prescriptiva de los médicos, la asistencia farmacéutica y el consumo responsable, incluida en ello la observancia sobre la adherencia al tratamiento.

Regulación selectiva de la inclusión de los medicamentos en la financiación pública.

Desarrollar una política medular sobre el desarrollo de genéricos competitivos en precios y biosimilares.

Sistemas de intervención de precios y programas de compras públicas sistemas diseñados.

Formulas de copago reducido, que contribuya en alguna medida a regular la demanda innecesaria. Salvaguarda para grupos vulnerables.

mantenimiento de las políticas de fomento de los incentivos a la innovación.

Precios basados en el valor: Posibilidades y Limitaciones.

Es el precio máximo autorizado de un nuevo medicamento en función del valor adicional que aporta dicho medicamento en relación a un comparador. Esto significa un aporte al tratamiento significativo, más supervivencia, mayor calidad de vida, ahorro en los costos totales del medicamento. Para determinar los precios basados en el valor es indispensable utilizar métodos de evaluación de la eficiencia o económica, beneficios en términos de salud de los fármacos, incluyendo la calidad de vida de los pacientes. Tratando de reunir criterios que permitan decisiones racionales. Como en Francia se intenta regular de forma simplificada los precios según el valor terapéutico aportado «Service medical Rendu» . Existe otra regulación de los precios basados en la limitación de los beneficios. Existen dificultades para lograr un acuerdo universal de un tope de gastos por AVAC. Continua con la incertidumbre propia de la estimación del valor, cual es el valor social que le corresponde a la empresa que ha desarrollado el medicamento. revisar el ratio de incremento de la costo efectividad que puede variar según la enfermedad, el contexto y la comparación. Este sistema de pago por el valor, como forma de desempeño, incentiva el desarrollo de medicamentos con mayor valor terapéutico, impulsando las drogas que sirvan. Reduciendo los incentivos para desarrollar medicamentos imitadores o mee too, se orienta la investigación hacia áreas prioritarias. No existen incentivos para impulsar medicamentos en los diferentes países. Siempre además del valor debe basarse en los costos.

Suecia, Canadá y Australia tienen sistemas de precios basados en el valor. El caso sueco es interesante porque es el único país en Europa que resuelve las decisiones de financiación pública e intervención de precios conjuntamente mediante evaluaciones de eficiencia las decisiones de financiación pública e intervención de precios conjuntamente mediante evaluaciones de eficiencia y precios basados en el valor. Otros países europeos utilizan la evaluación de eficiencia pero sólo para fundamentar las decisiones de financiación pública, no las de precios. Según Jönsson y Steen Carlson (2014) han señalado que el progreso y la significación del sistema de precios basados en el valor es incuestionable. Llevará varios años ponerlo en vigencia, requiere vencer las resistencias al cambio.

Revisión Cochrane pago por Desempeño

En una revisión leída de la Cochrane de Mathes T, Pieper D, Morche J, Polus S, Jaschinski T, Eikermann M en 2019 se Se incluyeron 27 estudios (20 CBA, siete STI) en seis programas diferentes de PPD. Los estudios analizaron entre 10 y 4267 centros. Todos los programas de PPD se enfocaron en condiciones físicas agudas o de emergencia y compararon un esquema de pago basado en la capitación sin PPD con el mismo esquema de pago basado en la capitación combinado con un complemento de PPD. Dos programas de PPD utilizaron recompensas o penalizaciones; uno usó primero recompensas y luego penalizaciones, dos solo utilizaron penalizaciones, y uno solo utilizó recompensas. Se establecieron y evaluaron cuatro programas de PPD en los Estados Unidos, uno en Inglaterra y otro en Francia.

La mayoría de los estudios no mostraron diferencias o mostraron un efecto muy pequeño a favor del programa de PPD. La repercusión de cada programa de PPD fue la siguiente.

Premier Hospital Quality Incentive Demonstration Program: No está claro si este programa, que utilizó recompensas para algunos hospitales y penalizaciones para otros, tiene alguna repercusión sobre la mortalidad, los eventos adversos clínicos, la calidad de la atención, la equidad o el uso de recursos, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja.

Value-Based Purchasing Program: No está claro si este programa, que utilizó recompensas para algunos hospitales y penalizaciones para otros, tiene alguna repercusión sobre la mortalidad, los eventos adversos clínicos o la calidad de la atención, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Los resultados de equidad y uso de recursos no se informaron en los estudios que evaluaron este programa.

Non-payment for Hospital-Acquired Conditions Program: No está claro si este programa basado en penalizaciones tiene alguna repercusión sobre los eventos adversos clínicos, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Los resultados de mortalidad, calidad de la atención, equidad y uso de recursos no se informaron en los estudios que evaluaron este programa.

Hospital Readmissions Reduction Program: Ninguno de los estudios que examinaron este programa basado en penalizaciones informó los resultados mortalidad, eventos adversos clínicos, calidad de la atención (puntuación de calidad del proceso), equidad o uso de recursos.

Advancing Quality Program: No está claro si este programa basado en recompensas/penalizaciones tiene alguna repercusión sobre la mortalidad, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Ninguno de los estudios informó los resultados eventos adversos clínicos, calidad de la atención, equidad y uso de recursos.

Financial Incentive to Quality Improvement Program: No está claro si este programa basado en sanciones tiene alguna repercusión sobre la calidad de la atención, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Ninguno de los estudios informó los resultados mortalidad, eventos adversos clínicos, equidad y uso de recursos.

Análisis de subgrupos (análisis de los factores modificadores del contexto o el diseño)

El análisis de los factores del diseño de los PPD proporciona algunos indicios de que la no remuneración en comparación con los pagos adicionales y los pagos para el logro de la calidad (p.ej. caer por debajo del umbral de mortalidad especificado), en comparación con la mejora de la calidad (p.ej. la reducción de la mortalidad en puntos porcentuales específicos en un año), pueden tener un mayor impacto sobre el desempeño.

3 de febrero. 2020

2 parte de cuatro:

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Expresión del autor:

Los contratos por resultados y desempeño son útiles en la gestión, pero la retribución por resultados deberían representar un porcentaje en los ingresos que permita desarrollar un esfuerzo motivacional en compromiso por brindar un servicio de atención integrado, personalizado, centrado en paciente, pero no tan elevado como para solamente preocuparse por el adicional. Que el objetivo no sea solo la obtención de un determinado desempeño o meta y luego definir cada cuanto y por cuanto modificar ese parámetro. la experiencia es que debemos modificarlo una vez por año, para evitar que surjan las conductas oportunísticas. Siempre lo que se premie, merecerá más atención. La importancia y la significación radica o se centra en como logramos mejorar la calidad, no solo por lo remunerativo, la estabilidad laboral, los planes de afinidad para el dependiente como la ventaja por pertenecer, las licencias, los congresos, las inversiones en los servicios y los hospitales, y el reconocimiento jerárquico es fundamental.

En los distintos colectivos que integran la organización la motivación es diferente. La formalización de los cargos, la capacitación, el reconocimiento de la antigüedad, el pago por el logro de alguna meta, la publicaciones, la investigación, la inversión en alguna tecnología, tener los insumos para trabajar. proteger a los profesionales ante cualquier contingencia, son motivaciones trascendentes que deben sumarse y hacer sinergia con el pago por desempeño.

En cuanto a la compra de medicamentos en los sistemas de salud el riesgo compartido, los precios de referencia, las compras conjuntas, asegurarle a los laboratorios determinado mercado pueden beneficiar con el descenso de los precios. De ellos intentaré ocuparme en esta entrega del blog.

Desarrollo de Contratos de riesgo Compartido:

«Los sistemas sanitarios se enfrentan continuadamente a la disyuntiva de autorizar la introducción de nuevos avances médicos que ofrecen terapias más efectivas como, por ejemplo, las basadas en lo que se ha denominado el paradigma de la medicina personalizada (MP) o estratificada, asumiendo el aumento del coste sanitario en contextos de limitación presupuestaria, o posponer la obtención de potenciales mejoras en la salud, manteniendo el control de los presupuestos sanitarios».

Los contratos de riesgo compartido son esquemas de acuerdos en los cuales los compradores y los laboratorios acuerdan regular algunas incertidumbres.

Los Contratos de Riesgo Compartido son un instrumento que permiten vincular el precio y la financiación de ciertas innovaciones sanitarias a sus resultados económico-financieros y sanitarios.

Cubren los resultados con efectividad, el impacto presupuestario, relacionan la remuneración con los resultados.

Debe ser un contrato con premios y penalizaciones para los laboratorios y los financiadores.

Acuerdos Precios Volumen: Aunque los CRC basados en ajustar el precio al volumen de prescripción (los llamados acuerdos precio-volumen) todavía son dominantes en la esfera internacional, estos contratos tienen un instrumento conocido como el payback, que significa que los productores deben devolver o descontar de lo que cobraron o tienen por cobrar, si lo que venden supera el volumen. Ceden parte de las ganancias si exceden las expectativas de venta. Dicho de otra forma hasta un porcentaje de los pacientes que son pasibles de tratamiento reciben la droga tendrá un precio que se modificará a medida que el mismo aumente. Se pretende reducir con esto desviaciones o que la prescripción motivada por el complejo industrial médico supere mucho lo presupuestado, de esta forma se amortigua el aumento del gasto.

Contratos que miden resultados clínicos finales: han comenzado a aplicarse en los últimos 15 años contratos que consideran los resultados en la salud del paciente como la variable clave en la que basar los pagos por el medicamento prescrito. Estos contratos se pueden clasificar en función de si la medición del resultado del tratamiento se establece en base a los resultados clínicos finales, a los intermedios o a alguna medida de coste-efectividad.

Contratos basados en medidas de costo efectividad: Finalmente, aquellos contratos basados en medidas de coste-efectividad comparan el coste del nuevo tratamiento con el coste del tratamiento que tradicionalmente se aplica, junto con el indicador basado en los años de vida ajustados por calidad (QALY) para ambos tratamientos; a partir de dicha información se calcula el cociente coste/efectividad, es decir, también se mide la calidad de vida, además de los costes, que aporta cada tratamiento. No obstante, algunos autores critican este tipo de contratos porque priman la comparación con el tratamiento basado en un placebo.

El impulso racional para desarrollar estos contratos es que las innovaciones farmacológicas son muy costosas y existe incertidumbre en cuanto a los resultados. Tendremos incertidumbre sobre el impacto presupuestario, sobre la costo efectividad, sobre el costo de oportunidad, sobre la efectividad, porque se realizan estudios de corto plazo, contra placebo, con resultados parciales. Luego el medicamento es prescripto fuera de la indicación autorizada, el gasto en medicamentos es mayor del presupuesto con que contamos. En general las nuevas tecnologías son responsables del 50% del gasto.

Pago por resultados clínicos
En los esquemas de pago por resultados clínicos o acuerdos de riesgo compartido, el laboratorio recibe el pago parcial o total del fármaco suministrado en función del resultado del tratamiento.
En este tipo de acuerdos, la industria actúa más como generador de resultados clínicos que como suministrador de producto, ya que únicamente recibe su compensación si el medicamento ha tenido la respuesta esperada.
Si bien el foco principal de este estudio no es la descripción detallada de estos métodos de pago sí que mencionaremos los tres tipos de acuerdos más utilizados

• Garantía de resultado. El pago se produce en el momento del suministro, pero para el caso de aquellos pacientes que no respondan positivamente, se realizará posteriormente el abono o ajuste de precio correspondiente.
• Condicionado a la generación de evidencia. El laboratorio es reembolsado una vez que se haya demostrado que los resultados en el paciente son positivos.
• Garantía de proceso. El laboratorio financia los medios necesarios para la administración del tratamiento y/o asume las consecuencias de la respuesta desfavorable del paciente, pudiéndose hacer cargo de los servicios y costes adicionales.

Pago por valor
El método de pago por valor es el más innovador y todavía menos extendido. En este caso, el reembolso del producto/servicio viene determinado por la consecución de objetivos de valor, medibles y acordados previamente entre las partes, y no ligados solamente a los resultados clínicos del tratamiento.
En estos modelos, de implantación incipiente, la industria se convierte en un agente más del sistema, vinculando sus resultados y su contribución a los intereses de los Servicios de Salud.
La cuestión clave, y también la gran dificultad de este tipo de acuerdos, consiste en la definición consensuada del concepto valor.

Atendiendo a su naturaleza podremos distinguir entre:
• Pago por valor económico. El reembolso está relacionado con los «ahorros» futuros o costes evitados a medio/largo plazo. En este tipo de acuerdos pueden considerarse tanto los costes directos (visitas, ingresos, pruebas, estancias, tratamientos), como los indirectos (bajas laborales, absentismo, discapacidades, jubilaciones prematuras).
• Pago por valor cualitativo. Pago condicionado a resultados cualitativos relacionados con la salud de los pacientes, como podrían ser el incremento de su satisfacción y adherencia o la mejora de determinados indicadores de salud de la población.

Factores de caracterización de los contratos de riesgo compartido:

Los métodos de pago más innovadores no son necesariamente mejores que los tradicionales, ni una oferta completa de servicios complementarios al tratamiento es siempre lo que se requiere.
En cada situación hay que buscar la solución más adecuada. No es lo mismo un fármaco para una patología de alta prevalencia que uno huérfano. O un producto de reciente lanzamiento, del que todavía no se conoce su efectividad real, que otro con varios años en el mercado y resultados contrastados.
Otro aspecto que se ha tenido en cuenta en este estudio es la existencia de medicamentos con más de una indicación. En estos casos se ha analizado el modelo recomendado para la indicación principal y se ha ajustado considerando los efectos positivos en las otras patologías.
En la búsqueda del modelo de compra ideal no existe una fórmula mágica. No obstante, ciertas características del producto y de la patología a la que se dirige nos dan pistas sobre la posible solución.
Efectivamente, se han identificado un conjunto de factores que nos indican las opciones que tiene más sentido considerar. Si una enfermedad tiene origen desconocido no podemos prevenirla. Para un producto de coste muy bajo no parece lógico proponer métodos de pago complejos basados en resultados clínicos o en valor.

Pago por suministro:

El pago por suministro es el esquema más utilizado y, dependiendo de la naturaleza de la contraprestación, distinguiremos entre:
• Pago por producto. Reembolso por el producto de acuerdo con las condiciones pactadas. Descuentos por volumen, techo de gasto y subastas son algunas de las variantes utilizadas. En ocasiones la negociación incluye un conjunto de productos. A esta modalidad, denominada pago por porfolio, se añaden nuevas opciones, como son las condiciones cruzadas, el crecimiento selectivo y la presencia en vademécum.
• Pago por servicio. El reembolso incluye no sólo el medicamento sino también, y de forma diferenciada, un pago específico por los servicios asociados al suministro.

Pago por paciente
Los esquemas de pago por paciente consisten en el pago de un precio fijo determinado del tratamiento a un paciente, independientemente del número de aplicaciones o ciclos que requiera.

Dependiendo de colectivo sobre el que se aplica el acuerdo existen dos modalidades:
• Pago por paciente tratado. Cuando el acuerdo se define por paciente individual.
• Pago por grupo de pacientes. En este caso, la industria se hace cargo del tratamiento de una comunidad de pacientes. También se conoce como pago per cápita.

El objetivo es gastar menos, asegurar la sustentabilidad del sistema y mejorar la salud de la población.

Primer parte de cuatro.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

INTRODUCCIÓN.

En la gestión sanitaria estamos todo el tiempo buscando la bala mágica, esa que nos permita obtener los resultados más fantásticos sin mucho esfuerzo. La búsqueda esta centrada en la orientación de las actividades de los equipos médicos hacia la concreción de los mejores resultados posibles, en el mundo real, con menor variabilidad y mayor eficiencia. En general la culpa de que las cosas no ocurran es huérfano, y cuando se identifica la filiación es ajena. Al principio cuando se conocen las herramientas de gestión, se las entroniza, luego se analizan, se las denostan, y después los que trabajamos aplicando en la gestión del mundo real, aplicamos no como elemento único, sino como parte de acciones conjuntas.

El pago por desempeño se conoce también como el pago por performance. Significa que motivaríamos con el pago no solo por estar o hacer, sino por conseguir resultados.

Definición:

El pago por desempeño es un esquema de pago de incentivos a los prestadores de salud de acuerdo al cumplimiento de metas en salud propuestas y a la calidad de servicios prestados

No hay una definición universalmente aceptada para el esquema de pago por desempeño. Pay for performance, o P4P es un concepto amplio que incluye, tanto la calidad como la eficiencia con que se suministran los servicios de salud. Conceptualmente, P4P es un incentivo monetario, ofrecido a médicos, hospitales, EPS, IPS, grupos médicos y cualquier otro proveedor de servicios de salud, cuyo propósito es motivar el logro de ciertas medidas de desempeño asociadas, tanto a cobertura y calidad de servicios médicos como a metas clínicas, por ejemplo el control de sobrepeso y reducción de tabaquismo.

Los contratos basados en resultados son mucho más complejos en diseñar, acordar, implementar y operar en el día a día, que los pagos por unidad de producto. Esto se debe a una serie de desafíos conceptuales, legales, regulatorios, administrativos y prácticos. Además, su impacto real en el acceso de los pacientes, los resultados y los costos totales de la atención aún no se conocen bien.

DESARROLLO:

Resulta necesario señalar que los sistemas de incentivos y sus contradicciones, requieren ser analizados con especial atención en los de la práctica de atención de salud, en las contrataciones de servicios y en las compras de medicamentos y los efectos posibles en el sistema con el comportamiento de los otros actores.

Los incentivos que tengan como sustento la productividad imponen el riesgo que no solo se eliminen los tiempos desperdiciados en actividades que no agreguen valor sino en dejar de hacer actividades que impongan pausas de seguridad. La productividad puede aumentar los eventos adversos por esta vía. Por ello digo que puede tener una contribución marginal decreciente. Uno de los factores que genera adherencia es el intercambio de información y el conocimiento entre el paciente y su equipo de atención, por ello requiere tiempo, actitud, compromiso y un entorno acorde. En el colectivo de enfermería la comprobación empírica parece decir que se reconoce como incentivos más fuertes la capacitación y el premio económico. En general es por presentismo.

Teoría de la agencia:

La teoría de la agencia se constituyó en la teoría económica de incentivos. Afirma que en cualquier interacción económica pueden identificarse dos partes: el principal y el agente. La principal contrata al agente para realizar un trabajo por cuenta del principal. Para facilitar la tarea, el principal delega una parte de su autoridad al agente. Y aquí empiezan las dificultades.

Primero, la información entre el principal y el agente es asimétrica, porque el agente sabe más que el principal sobre la tarea que realiza; es el problema de la información oculta, o de la selección adversa.

Segundo, el grado del esfuerzo del agente no es directamente observado por el principal, a quien resulta costoso monitorizar al agente; es el problema de acción oculta, o de peligro moral.

Tercero, el resultado de las acciones del agente no depende solo de él, sino también de los choques externos, cuyo efecto es difícil de aislar a efectos de evaluar el desempeño del agente.

Cuarto, el principal y el agente son ˜ racionales y buscan maximizar sus funciones de utilidad, que no coinciden.

Para resolver los problemas, la teoría recomienda alinear los intereses del agente y del principal por medio de incentivos que establecen el balance entre el riesgo y el incentivo. Si el agente recibe sólo el pago fijo, no corre riesgo, pero tampoco tiene incentivos. Si el agente recibe sólo el pago variable según su desempeño, tiene el incentivo, pero queda expuesto al riesgo. El contrato eficiente está en un punto entre estos dos extremos

La literatura identifica numerosas situaciones en que el pago por desempeño tiene efectos paradójicos. Fehr y Rockenbach reportan el efecto dañino del incentivo negativo (castigo) sobre la cooperación altruista. El incentivo crea dependencia y puede causar daño cuando es retirado[i][ii]

[i] Fehr E, Rockenbach B. Detrimental effects of sanctions on human altruism. En: DewatripontM, editor. The economics of contracting: foundations, applications and empirical investigations. Paris: DeBoeck; 2006. p. 233–43

[ii] Benabou R, Tirole J. Intrinsic and extrinsic motivation. En: Dewatripont M, editor. The economics of contracting: foundations, applications and empirical investigations. Paris: DeBoeck; 2006

El usuario entra a la empresa de salud con una demanda, un agente del equipo de salud reconoce y escucha esa demanda, le indica que bienes o productos intermedios debe recibir, y se abastece de prácticas de laboratorio, radiológicas, ecográficas de cuidados. Le cede su conocimiento en devolución de la cesión de poder que le hace el paciente, porque no sabe que comprobar, sobre lo que le conviene, que es mejor, que cubrirá su asimetría de información. Eso se llama relación de agencia.

Si, el médico que trata al paciente “compra por cuenta y orden de ese paciente”, cómo agente de un principal conocido como: paciente, usuario, cliente o ciudadano, constituye una relación de agencia económica, tiene una asimetría de información, con el agente, médico, enfermero u equipo de salud. Esta asimetría no se puede invertir, pero si, el paciente debe estar informado, más informado, poder contribuir a la visión de su autocuidado, a la preservación del status de salud.

Se establecen no solo una, sino múltiples relaciones de agencia, si, la principal relación de agencia es entre el paciente y el médico, pero también existe otra entre el paciente y quien es el financiador de su prestación, y el médico con el financiador. Por lo tanto siempre hay por lo menos una doble relación de agencia. Que para que funcione con los intereses alineados, y al ser un contrato imperfecto, pero que cumpla su objetivo y entregue los procesos, tiene que haber una motivación, e incentivos, para que el que tiene el saber hacer experto, lo quiera entregar en la dosis adecuada y requerida por el paciente, y lo que los financiadores quieren, que cada vez se gaste menos.

Tal vez, no sea simple de entender en este momento, este concepto de la organización matricial, de la cadena de valor y de la relación de agencia económica, pero se quiere instalar desde el inicio, por la imperiosa necesidad de manejar las relaciones de agencia económica, entre los pacientes y el equipo de salud, que quienes gerencian las empresas, quienes las dirigen, en definitiva administran múltiples relaciones de agencia, contratos imperfectos, sí efectivamente, eso es lo que son: gestionadores de contratos imperfectos. La principal imperfección del contrato es que hay asimetría de información, donde el que demanda no sabe lo que necesita, quien sabe lo que necesita no sabe lo que cuesta lo que indica y finalmente, los que pagan, no sabe si lo que están pagando es lo que el paciente necesita. Donde los ejecutantes, los integrantes del núcleo operativo son profesionales. Los integrantes del núcleo operativo de las organizaciones de salud son médicos, enfermeras, odontólogos, kinesiólogos psicólogos, bioquímicos, etc. Profesionales que tienen vocación y necesidad de autorrealización personal, no solo requerimientos higiénicos, de subsistencia económica. Los beneficios de la relación de agencia, para los profesionales están entre la función de utilidad y del ocio. El profesional tiene incentivo para aumentar la función de utilidad y del ocio.

fin de la primer parte.

31-01-2020.

La OMS declara la emergencia internacional por el coronavirus

En función de lo leído todos estos días parecen cumplirse algunos aspectos que llamaba la atención sobre la capacidad de contagio interhumano colocándonos ante la responsabilidad que estábamos frente a una epidemia que tendría capacidad para comprometer la salud global de la humanidad en la era neoveseliana de la medicina con un pandemia, en corto tiempo, que exigirá medidas firmes, con un comando único con una determinación contundente en función de atenuar los daños generados por un virus que se propaga siguiendo un ciclo exponencial.

Los sanitaristas tenemos que pensar en escala local y mundial, por la presentación de una enfermedad nueva, ocuparse, ver que insumos se requieren y anticiparse, camas para internación, capacitación del personal, barbijos, alcohol en gel, medicación e insumos de diagnóstico. Todo lo que indica el manual de la previsión y planificación. También deberíamos ofrecerle a los argentinos que están en China la posibilidad de retornar al país, dejándolos en observación como están realizando otros países desarrollados de Europa.

La prevención es como una influenza, con el inconveniente que antes del período de estado, tiene contagiosidad.

El pronóstico del alcance es impredecible con los elementos informativos que contamos.

Aspectos Clínicos de los Primeros 99 casos publicados en Lancet 30-01-2020.

De los 99 pacientes con neumonía 2019-nCoV, 49 (49%) tenían antecedentes de exposición al mercado de mariscos de wuhan. La edad promedio de los pacientes fue de 55,5 años (DE 13,1), incluidos 67 hombres y 32 mujeres. 2019-nCoV se detectó en todos los pacientes mediante RT-PCR en tiempo real. 50 (51%) pacientes tenían enfermedades crónicas. Los pacientes tenían manifestaciones clínicas de fiebre (82 [83%] pacientes), tos (81 [82%] pacientes), dificultad para respirar (31 [31%] pacientes), dolor muscular (11 [11%] pacientes), confusión ( nueve [9%] pacientes), dolor de cabeza (ocho [8%] pacientes), dolor de garganta (cinco [5%] pacientes), rinorrea (cuatro [4%] pacientes), dolor en el pecho (dos [2%] pacientes), diarrea (dos pacientes [2%]) y náuseas y vómitos (un paciente [1%]). Según el examen por imágenes, 74 (75%) pacientes presentaron neumonía bilateral, 14 (14%) pacientes mostraron moteado múltiple y opacidad en vidrio esmerilado, y un (1%) paciente tenía neumotórax. 17 (17%) pacientes desarrollaron síndrome de dificultad respiratoria aguda y, entre ellos, 11 (11%) pacientes empeoraron en un corto período de tiempo y murieron por insuficiencia orgánica múltiple.

La infección 2019-nCoV, es más probable que afecte a los hombres mayores con comorbilidades y puede provocar enfermedades respiratorias graves e incluso mortales, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda. 

Los reactivos de detección de RT-PCR fueron proporcionados por las cuatro instituciones. Otros virus respiratorios, incluido el virus de la influenza A (H1N1, H3N2, H7N9), el virus de la influenza B, el virus sincitial respiratorio, el virus de la parainfluenza, el adenovirus, el coronavirus del SARS (SARS-CoV) y el coronavirus MERS (MERS-CoV) también se examinaron con tiempo RT-PCR

El esputo o los aspirados endotraqueales se obtuvieron al ingreso para la identificación de posibles bacterias u hongos causales. Además, todos los pacientes recibieron radiografías de tórax o TC de tórax.

Al ingreso, los leucocitos estaban por debajo del rango normal en nueve (9%) pacientes y por encima del rango normal en 24 (24%) pacientes. 38 (38%) pacientes tenían neutrófilos por encima del rango normal. Los linfocitos y la hemoglobina estuvieron por debajo del rango normal en muchos pacientes. Las plaquetas estaban por debajo del rango normal en 12 (12%) pacientes y por encima del rango normal en cuatro (4%). 43 pacientes tenían diferentes grados de anormalidad de la función hepática, con alanina aminotransferasa (ALT) o aspartato aminotransferasa (AST) por encima del rango normal; un paciente tenía daño grave de la función hepática (ALT 7590 U / L, AST 1445 U / L). La mayoría de los pacientes tenían ecocardiograma de miocardio anormal, que mostró la elevación de la creatina quinasa en 13 (13%) pacientes y la elevación de la lactato deshidrogenasa en 75 (76%) pacientes, uno de los cuales también mostró creatina quinasa anormal (6280 U / L) y lactato deshidrogenasa (20 740 U / L). Siete (7%) pacientes tenían diferentes grados de daño de la función renal, con niveles elevados de nitrógeno ureico en sangre o creatinina sérica. En cuanto al índice de infección, la procalcitonina estuvo por encima del rango normal en seis (6%) pacientes. La mayoría de los pacientes tenían ferritina sérica por encima del rango normal

Dictamen de la OMS

Debido al constante aumento de contagios, en numerosos países de todo el mundo, provocados por el nuevo coronavirus chino, 2019-nCOv, la Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció hoy desde su sede, en Ginebra, que este brote constituye una amenaza para la salud humana y que, por lo tanto, había decidido declarar una situación de emergencia sanitaria de carácter internacional. Ya son más de 8.000 los afectados en cerca de una veintena de países, aunque el 99 % de los casos se han diagnosticado dentro de China.Los casos hasta ahora registrados justifican esta decisión tomada por el Comité de Emergencia de la OMS, tras una larga reunión convocada por el director general de este organismo, el doctor Tedros Adanamon Gebhreyesus.

En China continental la epidemia afecta a más de 7.818 personas de las que 170 han fallecido. Un 2,2 %Tras la reunión el director general declaró brevemente que «en las últimas semanas hemos visto la emergencia de un nuevo patógeno aumentar. Si no hubiera sido por las autoridades chinas y sus esfuerzos para mantener el control las infecciones hubieran sido mayores en el mundo. Los casos son pocos en el resto del mundo».Con esta medida, el organismo de Naciones Unidas pretende detener la expansión de este nuevo virus, del que poco se conoce, y que mantiene en estado de guerra sanitaria a la segunda potencia económica mundial. El brote del coronovirus de Wuhan amenaza con paralizar al gigante asiático y tener consecuencias en el resto de los países del mundo.De acuerdo con la OMS, se trata una pandemia porque el virus es nuevo y se propaga por el mundo sin que las personas tengan inmunidad contra él. Este tipo de infección puede parecerse a la gripe estacional y contaminar a todos los grupos de edad. Sin embargo, las consecuencias mortales están relacionadas con los ancianos o con personas con problemas de salud.El virus es muy contagioso y, aunque es menos peligroso que el del síntoma respiratorio agudo y severo (SRAS) que acabó con la vida de 774 personas en 2003, se extiende con gran rapidez. En menos de 48 horas el número de infectados ha pasado de 4500 a casi 8000 y las autoridades chinas han informado acerca de 38 nuevos fallecimientos en las últimas 24 horas.

La pandemia de influenza del 2009 afectó principalmente a niños y jóvenes y adultos de mediana edad, el impacto del virus de influenza (H1N1)pdm09 en la población mundial durante el primer año fue menos grave que las pandemias anteriores.

Los cálculos estimados de la mortalidad por influenza pandémica oscilan del 0,03 % de la población mundial durante la pandemia H3N2 de 1968 a entre el 1 y 3 % de la población mundial durante la pandemia H1N1 de 1918. Se estima que entre el 0 y el 0.01 por ciento de la población mundial falleció a causa de complicaciones respiratorias asociadas a infecciones por el virus (H1N1)pdm09 durante los 12 primeros meses que circuló el virus.

Se propaga a través del aire por lo que se recomienda que las personas guarden una distancia de al menos dos metros y que se laven continua y meticulosamente las manos para evitar el contagio. Cada persona infectada podría contaminar entre dos y cuatro más. Sin embargo, en China se han detectado individuos supercontaminantes con capacidad para infectar a numerosas personas.

En los últimos treinta años los brotes virales han aumentado y las enfermedades infecciosas, como el actual coronavirus, se están volviendo más comunes. El hecho de que haya más habitantes en el planeta y que vivamos cada vez más cerca unos de otros podría ser una de las razones de la facilidad de propagación de estos patógenos.

«El mundo entero debe de permanecer en alerta y el mundo entero debe de tomar las medidas apropiadas», declaraba esta semana el director general de la OMS de regreso de un viaje a China comentando que «estaba impresionado» sobre la manera que las autoridades chinas estaban respondiendo a esta epidemia.

Las personas infectadas por el nuevo coronavirus tienen una gran variedad de síntomas y, aunque la mayoría no han tenido grandes complicaciones, hay un pequeño porcentaje que ha sufrido consecuencias severas tras el contagio sobre todo si ya estaban enfermos o tenían una edad avanzada. Como la gripe estacional la pandémica alcanza su pico de actividad en invierno.

Según el último boletín sobre el nuevo coronavirus publicado por la OMS este jueves, globalmente hay 7818 casos de los cuales 7736 han sido confirmados en China y 12.167 están bajo observación. De todos estos casos de infección unos 1370 están clasificados de carácter severo y 170 han muerto.

Fuera de China hay 82 casos confirmados en 18 países de Europa, Asia, Oriente Próximo, Australia, Cánada y Estados Unidos.

La OMS recomienda que el nombre de esta nueva enfermedad sea «2019-nCoV enfermedad respiratoria severa» donde la letra ‘n’ equivale a nuevo y ‘CoV’ a coronavirus.

Una de las principales preocupaciones de la OMS es aumentar la vigilancia internacional y la capacidad de diagnóstico a nivel global del nuevo virus para detectarlo con rapidez y poder seguir el rastro de la epidemia. Hasta el momento, los contagios de hombre a hombre han sido poco numerosos fuera de China.

La situación epidemiológica del 2019-nCoV está cambiando con tanta rapidez como su diagnóstico. Los primeros casos fueron detectados con un secuenciado metagenómico. Recientemente numerosos grupos académicos, incluido el Centro de Prevención y Control de Enfermedades de China, han diseñado secuencias específicas para el nuevo virus.

Es la sexta ocasión en que la OMS declara este tipo de emergencia global, tras las que activó ante el brote de gripe H1N1 (2009), los de ébola en África Occidental (2014) y en la República Democrática del Congo (2019), el de polio en 2014 y el de virus zika en 2016.

Otro milagro alemán cuya divinidad es el trabajo, la constancia y la transparencia.

Autor. Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

30 DE ENERO 2020.

Introducción:

El sistema sanitario alemán está estructurado a través de cajas de salud. Estas cajas, tanto públicas como privadas, hacen frente a la mayor parte del gasto sanitario, más del 90% de la población está asegurada por una caja de salud. En este sentido, las cajas convocan licitaciones para conseguir mayores descuentos en la compra de medicamentos, siendo esta la principal vía para conseguir una buena cuota de ventas. El gasto sanitario en Alemania es del orden del 11,3% del PBI, y el gasto en medicamentos es 1,6% del PBI.

La cobertura sanitaria alcanza a prácticamente el 100% de la población. El 90 % está cubierta a través de las cajas de salud públicas que integran el llamado Seguro Estatutario de Salud (GKV, Gesetzliche Krakenkassen) y se encargan de abonar a los proveedores (hospitales, farmacias, etc.) los servicios recibidos por sus miembros.

El resto de la población, aproximadamente el 10% está protegida por seguros privados (Privat Krakenkassen), que reembolsan a sus clientes los servicios prestados.  La población alemana puede elegir libremente a qué caja de salud pública quiere pertenecer. Los autónomos, profesionales liberales y funcionarios públicos pueden elegir libremente entre el sistema público y el privado independientemente de su nivel de ingreso

El aumento progresivo del gasto farmacéutico preocupó y alerta gravemente al Gobierno Alemán, que ha para enfrentar la situación algunas medidas innovadoras de contención del gasto, apostando por el uso de genéricos y la reducción generalizada del precio de los medicamentos. Que llevan varios años de implementación.

Al igual que en toda la Unión Europea, los medicamentos son productos sujetos a una regulación muy estricta por parte del Gobierno para asegurar su calidad, eficacia y seguridad. El Instituto Federal de Medicamentos y Productos Sanitarios es el organismo análogo a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, y es el responsable de otorgar la autorización de comercialización.

En cuanto a la solicitud de patentes, Alemania también juega un papel importante a nivel global, habiendo inscrito 10.384 nuevas patentes durante 2010. Eso la convierte, con una participación del 11,7%, en el segundo país con más patentes inscriptas, tras EE.UU (34%). 

Debido a la importancia que tiene la salud para la sociedad, el sector farmacéutico está muy regulado por los gobiernos y el precio es un aspecto esencial para que el sistema pueda mantenerse y se pueda garantizar la sanidad a toda la población, sin importar el nivel de la renta de cada persona. Uno de los retos que tiene el Gobierno alemán desde hace varios años es estabilizar el gasto sanitario y, más concretamente, el gasto farmacéutico. El precio de los medicamentos en Alemania es el segundo más alto de Europa, sólo después de Suiza. En la última década se han desarrollado leyes para reducirlo, siendo la más importante la Ley AMNOG. Estas medidas no han sido del todo efectivas ya que el gasto total en medicamentos sigue aumentando, aunque en menor medida. Por otro lado, los cambios impuestos han creado mucha polémica en el sector. El gasto alemán de medicamentos ha crecido a un ritmo mucho mayor que el gasto médico en general hasta la implementación de estas medidas, que han atenuado la pendiente de crecimiento.

En términos de macrogestión, el Sistema Sanitario Público alemán fomenta el uso de genéricos, dando generalmente prioridad a un genérico antes que a un innovador; de esta manera el sistema se ahorró aproximadamente 12,8 millardos de euros en 2010.

Regulación de Precios y política de genéricos:

La regulación de productos farmacéuticos para seres humanos en el mercado alemán es responsabilidad del Instituto Paul Ehrlich (específicamente para tratamiento en sangre, productos sanguíneos, sueros y vacunas) y del Instituto Federal de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos (todos los demás medicamentos), ambos otorgan los permisos para aquellos medicamentos que no han sido aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).

Alemania es uno de los países con mayor gasto en la compra de medicamentos entre los países de la Unión Europea, dado que tienen una fuerte representación de la industria farmacéutica nacional. De acuerdo con los datos la OCDE para 2015, el gasto en salud para Alemania fue del 11.2% del PIB, del cual 9.4% corresponde a gasto público y solo 1.7% corresponde a gasto privado, con respecto al gasto en medicamentos corresponde al 14.4% del gasto en salud.

Hasta antes de 2011 no había restricción en los precios, a partir de 2010, el parlamento alemán aprobó la Ley de Reorganización del Mercado de Productos Farmacéuticos en el Seguro de Salud Estatutario (AMNOG por sus siglas en alemán) como parte de la contención de gastos en este rubro, en donde las empresas farmacéuticas son libres de fijar los precios de sus productos en los primeros 12 meses, después de la autorización en el mercado (por lo que están obligados a otorgar un descuento obligatorio del 7% al Seguro de Salud Estatutario), durante ese tiempo el medicamento se somete a un análisis de beneficios, con el fin de establecer la cantidad de reembolso en relación al beneficio adicional. La empresa solicitante está obligada a presentar un expediente con la documentación (dossier), al Comité Mixto Federal (Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA), con la evidencia que demuestre el beneficio terapéutico del medicamento comparado con el o los tratamientos adecuados existentes en el país. El G-BA convoca al Instituto para la Calidad y la Eficiencia en la Atención de la Salud (IQWiG) para hacer la evaluación inicial del beneficio adicional y su propio análisis, en un periodo de tres meses, la cual es publicada en la página Web del GBA. La empresa farmacéutica tiene la oportunidad de apelar el reporte mediante un escrito en un periodo de tres semanas, para defender su producto ante los representantes del sistema de salud. Los resultados de la audiencia y el documento de respaldo de la decisión se publican en la página web de la G-BA. Para el caso de medicamentos huérfanos, el procedimiento se ha modificado y es el propio GBA quien realiza la evaluación y califica los beneficios, dejando a IQWIG la evaluación del número de pacientes elegibles y los costos del tratamiento. En algunos casos cuando no se demuestre el beneficio adicional como el caso de medicamentos oncológicos de alto costo y medicamentos huérfanos, se solicita una nueva evaluación pasado el tiempo de prueba que demuestre el beneficio adicional. El proveedor tiene derecho a negociar el precio de reembolso ante la Asociación Nacional de Fondos Estatutarios de Seguro de Salud (GKV-SV), una vez que pase el tiempo de análisis, durante los próximos 6 meses. El precio del reembolso puede definirse como un descuento sobre el precio del medicamento en el momento del lanzamiento, o, como una prima sobre el precio del comparador. El fabricante puede abandonar el mercado en un plazo de 2 semanas a partir de la primera ronda de negociación. En caso de que no se alcance un acuerdo final sobre el descuento del precio en la negociación, un tribunal de arbitraje oficial, tomará la decisión final sobre el precio.

La ley AMNOG, del 2011, que rige el acceso al mercado de nuevos medicamentos. A partir de esta ley, se implementó una evaluación de eficiencia y seguridad de los productos farmacéuticos realizada por una comisión federal, la cual decidirá si el producto se debe incluir en el sistema nacional de salud y en qué condiciones de prescripción y precio.  El copago farmacéutico esta en el orden de 5-10 Euros.

En la práctica, los fabricantes tienen derecho a fijar el precio de los medicamentos, sin embargo, los medicamentos que tienen un precio superior al fijado como nivel de referencia no los prescriben los médicos. De esta forma, los fabricantes están forzados a reducir sus precios por debajo de la tarifa de referencia

En el trabajo The impact of price regulation on the availability of new drugs in Germany. Health Aff (Millwood). 2019;38(7):1182-7, Se identificaron 171 pares de nuevos medicamentos-indicación en el período de estudio, de los que 169 completaron el proceso de evaluación de AMNOG y corresponden a 138 medicamentos. El 30% son medicamentos oncológicos, el 15% de trastornos metabólicos y el 12% de enfermedades infecciosas. El 12% de los 138 medicamentos entró en el proceso de arbitraje de precios de AMNOG y un 18% salieron del mercado. 55 medicamentos recibieron una valoración positiva (valor añadido) y 83 una valoración negativa. El 25% de los medicamentos con valoración negativa abandonaron el mercado, por sólo el 2% de los que recibieron una valoración positiva. De los medicamentos que entraron en proceso de arbitraje para fijar el precio, el 83% de los que no tenían valor añadido salió del mercado mientras que no salió ninguno con valor añadido. Los medicamentos con una valoración positiva de beneficio tenían una ratio de precio de salida al mercado superior con relación al comparador.[i]

Las Conclusiones de este trabajo Los nuevos medicamentos que salen del mercado en Alemania lo hacen tras recibir una valoración negativa de su valor añadido con relación a los comparadores en el proceso de evaluación pública, ya sea antes o después de las negociaciones de precio bajo la AMNOG. Las negociaciones de precios parecen ser satisfactorias para continuar en el mercado en el caso de medicamentos con valor añadido.

El sistema de evaluación y regulación de precios alemán después de 2011 se basa en la evaluación de la eficacia comparada de cada nueva indicación y medicamento.

Los nuevos medicamentos entran en el mercado durante el primer año con un precio libre y posteriormente reciben el resultado del procedimiento formal de evaluación basado en la evidencia clínica (Institute for Quality and Efficiency in Health Care; IQWiG).

Esta decisión clasifica cada par indicación-medicamentos en una de estas seis categorías:

1. beneficio añadido elevado,
2. beneficio añadido considerable,
3. beneficio añadido menor,
4. beneficio añadido no cuantificable,
5. sin evidencia de valor añadido, y
6. menos beneficio que el comparador.

Después de la decisión del Comité, si ésta no es satisfactoria, la empresa farmacéutica puede decidir retirar el medicamento del mercado (y no se publicará en la lista oficial de precios ningún precio negociado que pudiera ser tomado como referencia por otros países). Si la industria decide mantener el medicamento en el mercado alemán, el procedimiento AMNOG sigue negociando precios con la organización de los aseguradores y se dispone de un plazo de seis meses para llegar a un acuerdo sobre el precio. Cuando no hay evidencia de valor añadido, el medicamento entra en un grupo del sistema de precios de referencia con equivalencia terapéutica (nivel 3) que es en la práctica el sistema prevalente de regulación indirecta de precios en Alemania. Esto supone que el reembolso máximo de los aseguradores se basa en el precio de los medicamentos incluidos en el grupo de equivalencia, incluyendo a los genéricos. Si no hay grupo de equivalencia, se abre un proceso de negociación basado en un precio que no supere el coste anual del comparador.

En el caso de no llegar a un acuerdo entre las partes se abre un proceso de arbitraje para fijar el precio. Aquí es donde puede jugar un papel la evaluación económica, pero hasta aquí el procedimiento se basa en la evaluación de la eficacia relativa. Tras la decisión arbitral sobre el precio, la empresa puede decidir retirar el producto del mercado, pero el precio ya se publica en la lista oficial de precios. El estudio que se comenta es simplemente descriptivo pero sus resultados son de interés para otros mercados farmacéuticos importantes.

Los precios de los medicamentos son uniformes y los establece la Ley de Precios de los medicamentos. El 1 de enero de 2011 entró en vigor una nueva ley de reorganización del mercado farmacéutico, la ley AMNOG (Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz),  que rige el acceso al mercado de nuevos medicamentos. Por primera vez en Alemania, AMNOG implementó la evaluación temprana de los productos farmacéuticos: los fabricantes farmacéuticos tienen tres meses después de la puesta en el mercado para presentar pruebas del beneficio adicional para los pacientes a la Comisión Federal (G-BA). El G-BA decide si un nuevo medicamento tiene beneficio añadido y en qué circunstancias puede ser prescrito bajo reembolso del sistema sanitario.  El valor añadido siempre se analiza en relación a un medicamento comparador que ya está en el mercado y en función de seis grados de mejora terapéutica: grande, significativa, discreta, no cuantificable, sin beneficio terapéutico añadido y menor que el comparador. Si se encuentra un beneficio añadido, se negociará el precio del medicamento; sí se determina que no hay ningún beneficio adicional, el producto se clasificará en un grupo con un precio fijo, similar al de un genérico. Por otro lado, la petición de una segunda opinión se ha suprimido en algunos casos, lo cual ha sido muy polémico. De esta manera, para poder comercializar un medicamento, en primer lugar, el Instituto Federal de Medicamentos y Productos Sanitarios evalúa la eficacia, seguridad y cualidad de los medicamentos y, una vez lo autoriza, el G-BA evalúa la eficiencia y decide si el medicamento debe incluirse en el sistema nacional de salud y en qué condiciones de prescripción y precio. En 2010, además, se decidió realizar una congelación de precios y un descuento obligatorio de los medicamentos. Los laboratorios farmacéuticos deben otorgar a los seguros de salud un descuento del 16% sobre el precio de mercado, pero, hasta la fecha, solo se realiza el 6%. Periódicamente se realiza una actualización de los precios de los medicamentos y de los márgenes profesionales que efectúa la agencia Informationsstelle für Arzneimittelspezialitäten (IFA), que se encuentra en Fráncfort y es un organismo privado integrado por la industria farmacéutica, los mayoristas y los colegios farmacéuticos. El proceso que se sigue es el siguiente: los fabricantes informan regularmente a esta agencia de cualquier cambio en el precio o tipo de medicamento dentro de una misma gama de productos. Posteriormente, estos datos se introducen en una base informatizada que contiene los llamados precios oficiales y a la que se encuentran conectados los mayoristas y las farmacias. Estos datos se actualizan regularmente cada dos semanas a cambio de una cuota del usuario. 

Los fabricantes tienen derecho a fijar el precio de los medicamentos, en la práctica, sin embargo, los medicamentos que tienen un precio superior al fijado como nivel de referencia no los prescriben los médicos. De esta forma, los fabricantes están forzados a reducir sus precios por debajo de la tarifa de referencia. Este sistema cubre el 70% de las especialidades. Una excepción la constituye el mercado de productos OTC, cuyo margen es libre, al igual que para otros productos como los cosméticos, alimentación infantil, etcétera.

Después de la creación de AMNOG, la tasa media de crecimiento anual del gasto per cápita de los productos farmacéuticos públicos entre 2009 y 2013 en Alemania fue del -0,7%, en comparación con el +2,7% en los Estados Unidos.

El modelo alemán premia los medicamentos verdaderamente innovadores; proporciona acceso inmediato a nuevos medicamentos mientras se evalúan sus beneficios clínicos; utiliza organizaciones no gubernamentales sin fines de lucro para revisar nuevos medicamentos; y determina los precios sobre la base de evidencia clara de beneficios clínicos para los pacientes y a través de negociaciones con compañías farmacéuticas y partes interesadas clave.

En primer lugar, se observa que el procedimiento AMNOG (the Act to Reorganize Pharmaceuticals Market in the Statutory Health Insurance System) no crea problemas efectivos de acceso a tratamientos con valor terapéutico añadido puesto que los pares indicación-medicamento con evidencia de eficacia relativa se mantienen en el mercado incluso después de haber entrado en el proceso de arbitraje de precios y haber alcanzado una decisión arbitral sobre precios financiados.

En segundo lugar, el sistema de precios de referencia con equivalencia farmacológica y terapéutica parece suficiente tanto para disciplinar el reembolso máximo del financiador para medicamentos sin mayor eficacia relativa como para mantener un cierto nivel de competencia de precios que se extiende incluso a los nuevos medicamentos, puesto que una parte importante decide mantenerse en el mercado. Una parte de las salidas del mercado alemán, que aquí no se puede cuantificar, es muy probable que se deba a la elevada probabilidad de que el precio oficial alemán se convierta muy rápidamente en una referencia internacional, de ahí las salidas inmediatas del mercado después de obtener una valoración negativa de su valor añadido.

Se consumen más medicamentos, pero el gasto es menor debido al aumento del uso de genéricos y a la bajada generalizada de precios. Se espera que la demanda de productos farmacéuticos siga creciendo debido al envejecimiento de la población, especialmente pronunciado en Alemania, y al aumento generalizado del gasto sanitario per cápita en las economías desarrolladas. Hoy en día, el 45% de los gastos de la Sanidad Pública alemana es originado por los pacientes mayores de 65 años y, atendiendo a previsiones de cambio en la pirámide de población, este porcentaje va a ser cada vez mayor.

La administración sanitaria paga el precio establecido como referencia por el medicamento consumido y, por lo tanto, cualquier valor adicional por encima de ese precio será satisfecho por el asegurado. El consumidor conoce cual es el precio de referencia de cada medicamento, mediante el asesoramiento del farmacéutico cuya misión es informar sobre posible sustitución por genéricos.

Otro aspecto importante y diferente con respecto a la adquisición de medicamentos las aseguradoras sacan a subasta los denominados acuerdos de descuentos que se formalizarán con los fabricantes que hagan el mejor descuento por principio activo. Si conceden más descuentos aumentan el volumen de ventas de los medicamentos objeto de descuento. Los acuerdos si se avienen pueden hacerse con más de un laboratorio. En este último caso, el farmacéutico puede elegir entre esos tres contratistas en el momento de la dispensación.

Es un modelo de fijación de precios acordado entre la autoridad sanitaria, y los laboratorios, que no ha afectado la innovación, la inversión en investigación, mejora la calidad de los productos y la industria farmacéutica vende mes, logrando contener el aumento del gasto, para que los medicamentos no se conviertan en un bien de lujo.

[i] The impact of price regulation on the availability of new drugs in Germany. Health Aff (Millwood). 2019;38(7):1182-7

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Primer parte de dos.

Introducción.

El hospital es un lugar de innovación aplicada en tecnología, en medicamentos y en procesos, tener como referencia apple. Sustentarse en la seguridad de los procedimientos como en la NASA y un servicio personalizado como el Ritz Carlton de Paris. Son cuatro empresas dentro de una: la empresa de servicios médicos o de gestión clínica; la empresa de producción industrial, que provee de información y logística al proceso de servicios asistenciales. La empresa hotelera, que permite que los pacientes pernocten y coman durante su internación. Finalmente la empresa de enseñanza que genera conocimiento, los difunde,

Para pedirle algo a los jefes de servicio que serán los ejecutantes de la innovación en el proceso, de la seguridad y observadores del servicio, se debe conocer el nivel actual de conocimientos y las expectativas.

Siempre hay que partir de la situación inicial, desde el nivel de actividad, compromiso, dedicación, conocimiento, trayectoria y estilo de liderazgo de los jefes de servicio que interactuamos o seleccionamos. Luego hay que realizar alguna puesta en común, para hablar el mismo idioma conceptual. Tienen que entender que, en el hospital por la producción matricial, el rol cambiante de su actividad, como productores finales o proveedores de conocimiento a través de interconsultas o de prácticas de acuerdo con sus competencias quirúrgicas o de efectuar evaluaciones. Lo que les pido es para reivindicar su rol, para que trabajen más cómodos, tengan más legitimidad en sus decisiones, no tengan demoras innecesarias, tengan menos riesgos personales e institucionales por la mala praxis.

El procedimiento más exigente es cuando son proveedores de conocimiento o de procedimientos, que tienen que entender que son vectores del pull en el proceso y en el flujo de este, tanto en la orientación como en la velocidad de ejecución. Ese procedimiento se constituye en una tarea crítica en el proceso, porque fija los tiempos en lo que continua.

Como lo son: las vías centrales, la evaluación de un riesgo quirúrgico, una punción lumbar, una extracción de muestras arteriales, un estudio de deglución, una biopsia, etc. Son limitantes en el proceso. Por ello el rol de proveedor es más importante que el de comprador.

Los profesionales deben entender que su presencia y su ejemplo son fundamentales, los decisores son generadores casi lineales de la toma de decisiones. Que se asigna por actuar u omitir. La asignación es primero unitaria, luego el costo del tratamiento y el costo de oportunidad que le genera al sistema y las otras prioridades. Como proveedores internos participan en la logística de flujo tenso. Deben generar ascendiente y predicar con el ejemplo.

Se necesita que basen las decisiones en el conocimiento científico independiente, seguro. En la oportunidad de su aplicación. En la apropiabilidad que exige el conocimiento de los pacientes. Menos del 30% de las decisiones se toman basados en la evidencia científica. El empirismo, la medicación sintomática “son malas consejeras”. Que conozcan los precios internos de los insumos, que justifiquen siempre su utilización en la historia clínica, que informen a los pacientes y sus familiares de la forma más clara posible. Que observen la cantidad de insumos que utilizan en los procesos, especialmente los que cuestan menos. Estimulen, motiven y reconozcan al personal que realiza bien sus tareas. Acorten la duración de las internaciones. Entendiendo que el paciente puede ser seguido ambulatoriamente. Establezcan correctamente el plan de seguimiento y los signos de alarma postalta. Asegurar y consolidar el pase de información de un turno a otro, el pase de guardia, la llegada de pacientes del quirófano y de terapia intensiva. Que se verifique la medicación de riesgo utilizada. Que se respeten los bundle de seguridad. Que se sigan y acuerden los indicadores.  Que no se sobre utilicen los recursos y no se posterguen la realización de los estudios. Que se informe al gerente de producción asistencial. Que se enseñe a los otros colegas y los residentes. Que se fomente la lectura y la búsqueda de información y se comparta constantemente. Que se lidere con los valores institucionales. Que se fomente la buena interacción con los otros servicios. Que se respete el vademécum institucional. Que se trabaje en conjunto con la enfermería y que se la haga participar de las actividades. Que se desarrolle la aplicación del National Early Warning Score NEWS. Desarrollar equipos de respuesta rápida o rapid response teams. Maneje su área de responsabilidad con disciplina, Que implanten un modelo de atención basado y centrado en el paciente. Que conozcan los contratos y que fortalezcan los contratos por desempeño o por el logro de los objetivos.

Evitar las demoras en el proceso de atención y siempre tener presente el análisis de sus causas

Fin de la primer parte.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

29 de enero 2020.

Las relaciones de mercado se realizan a través de contratos de corta duración o intercambios concretos entre organizaciones independientes. En general entre financiadores y proveedores, o prestadores. Diferenciándose por el poder de coordinación y el riesgo financiero. En el mercado se diferencia porque cada prestador goza de poder de decisión independiente y riesgo económico. sí es cierto que los argumentos a favor de la regulación de la integración vertical de cualquier mercado deben ser cuidadosos, porque los argumentos teóricos, empíricos y prácticos en contra de su regulación suelen ser robustos.

La razón teórica por la que en general las integraciones verticales no ocurren a expensas del bienestar de los consumidores o pacientes es que en un mercado competitivo cualquier pérdida de bienestar del consumidor final que se traduzca en ganancias exageradas para una firma inmediatamente es corregida por la competencia. Por otro lado, si los mercados no son competitivos, la integración vertical no aumenta el poder de mercado de ninguna firma pero en cambio sí elimina una intermediación ineficiente. Nuestro mercado de salud posee altas barreras de salida, otorgada por la ley de emergencia económica que imposibilita que las empresas de salud quiebren, porque pueden debe contribuciones salariales por muchos años y no tener problemas. Poseen un alto endeudamiento con proveedores, con los médicos que tienen depositado varios meses de su trabajo y cuando lo cobran lo hacen a valores históricos, perdiendo gran parte de su capital de trabajo.

Teóricamente es fácil probar la existencia de un efecto negativo de la integración vertical en mercados oligopólicos y es lo que se conoce como el fenómeno de “exclusión”. Esto ocurre cuando un proveedor se integra con un cliente y luego “excluye” a otro de sus clientes o proveedores. En este caso este otro cliente o proveedor pierde tras la integración vertical.

Teóricamente entonces la posibilidad de fenómenos de exclusión da pie a la posibilidad de efectos negativos sobre el bienestar social en casos excepcionales en que las firmas excluidas salen del mercado y la pérdida en eficiencia vía poder de mercado es mayor que las ganancias en eficiencia gracias a la integración. Que esto ocurra o no es un problema empírico que depende de cada caso.

Las organizaciones son sistemas de acciones coordinadas entre individuos y grupos cuyas preferencias, información, intereses y saberes difieren. Donde ocurrirá una conversión delicada y compleja del conflicto en cooperación, la movilización de los recursos y la coordinación de los esfuerzos que facilitan la supervivencia, el crecimiento de una organización y de sus miembros.

En el sector sanitario la presencia de alto grado de incertidumbre en cuando a la efectividad de las prestaciones elegidas, los resultados y asimetrías de información tradicionalmente han dificultado la operación eficiente de mecanismos de coordinación jerárquicos y de mercado los que seguramente explican el surgimiento de redes autogestionadas de profesionales como mecanismo de coordinación informal.

En las integraciones por jerarquía el poder, y el riesgo se concentran en las unidades organizativas directivas.

En las redes se comparten entre unidades organizativas. En la práctica muchas veces vemos modos de organización integradas mixtas.

Las jerarquías imponen más departamentalización, esto produce tensiones entre autoridades que tienen a la centralización y los que están en las unidades de atención, que quieren más poder de decisión. Uno de los riesgos principales de esa tensión es la desmoralización de los intervinientes en las organizaciones.

La diversificación en la oferta prestadora quita capacidad de lograr mejores respuestas locales.

Las redes permiten organizar más en base a las necesidades de los pacientes, pero eso lleva a incrementar la capacidad de los efectores.  Estos tienen más participación ciudadana, que es una ventaja. Los modelos jerárquicos. Las decisiones se toman a nivel del gobierno clínico.

La regionalización permite gestionar mejor los pacientes dentro del sistema dándoles un orden para su derivación, atención y orientación hacia los lugares donde obtener una mejor respuesta.

Cuando los modelos de integración ponen el foco en el valor que aportan las prestaciones de salud, interesan los resultados clínicos y el sacrificio para lograrlos, los costos se reducen entre un 20% y 30% y lo hacen empujados por el rechazo que los internistas, responsables hacen de las prácticas innecesarias.

Entre los principales problemas que afectan el modelo actual es la fragmentación de los cuidados. Esto implica que las atenciones no se organizan en forma de cuidados continuos sino como prestaciones aisladas que a veces se duplican y otras que no se conectan en forma oportuna. Las personas reciben cuidados diferentes para los mismos problemas de salud. Tobar F. 2011.[i]

En general los incentivos a la eficiencia son escasos. Esta inducción para prescribir también puede estar inducida por la medicina defensiva. Los médicos pueden tener incentivos para tratar de atraer hacia sus tratamientos a pacientes de riesgo bajo, que les resultan fáciles o que les insumen poco tiempo y riesgo.

La accesibilidad a los sistemas de salud se ha convertido en un valor magnificado de la asistencia sanitaria, Esto genera una tendencia a incrementar la oferta, recordando que la misma en una proporción es generadora de su propia demanda, de la sobre prestación, de internaciones innecesarias, de prolongación de estas.

También sería importante que se rescaten y se reconsideren algunas estrategias de integración que han sido mal aplicadas y utilizadas para propósitos negativos, como lo fue el médico de cabecera como orientador dentro del sistema y el pago capitado, siendo actualizado por un equipo de salud que tenga responsabilidad sobre un grupo de personas brindándole un servicio de atención primaria ampliado, con población nominalizada, y un médico de adultos o pediatra que sea el orientador dentro del sistema.

Mejores dispositivos de transición, agrupamiento de la demanda y la identificación de la carga sanitaria, para hacer una cápita diferenciada por el riesgo, de esa forma transferir recursos a los mejores proveedores, que no realicen selección adversa al riesgo, porque la carga de enfermedad de esa población sea muy alta y no tenga recursos para afrontarla. Los números podrán cerrar si se mejora la atención médica y la fragmentación del sistema, no solo con el descenso del precio de los medicamentos.

Todos los modelos de integración tienen beneficios y pueden ocasionar perjuicios, pero las experiencias en otros países, las aisladas que se observan en Argentina, requieren un esfuerzo intelectual y de gestión para integrar especialistas e internistas, cirujanos con clínicos, cardiólogos con clínicos, gestores y auditores con médicos asistenciales, el diagnóstico con el tratamiento, el seguimiento longitudinal del paciente, y el acceso a los medicamentos para el tratamiento de las enfermedades crónicas.

El cambio no se puede detener, es imparable, inexorable, no sabemos aún el alcance ni la utilidad para la construcción de una sociedad mejor. Pero la comunicación, las redes, la inteligencia artificial, la medicina genómica, de precisión, la atención centrada en la persona, el trabajo en equipos multidisciplinarios, sin jerarquías, ni egos, complementación, cooperación, la cirugía mínimamente invasiva, la seguridad en los últimos treinta metros de la cama estar el futuro de la innovación y el Lean change management.

[i] Tobar F. (2011) ¿Qué aprendimos de las Reformas de Salud? Evidencias de la experiencia internacional y propuestas para Argentina, Buenos Aires: Fundación Sanatorio Güemes

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

2 PARTE DE 2. 28 de Enero de 2020.

La juventud envejece, la inmadurez se supera, la ignorancia puede educarse y la borrachera despejarse. Pero la estupidez dura para siempre.

Aristófanes.

El modelo actual es episódico, fragmentado, que atiende las complicaciones agudas de los pacientes, sin tener diseñadas transiciones, o sistemas proactivos de atención, tampoco acciones para asegurar la referencia de los pacientes a otros sectores del sistema, debiendo acudir en función de lo que el paciente supone al especialista, que no entenderá porque el paciente es consultado. Existiendo un abismo entre lo sanitario y lo social.

El comienzo de la integración es la identificación, nominalización, luego la referenciación y la posibilidad de asignar a prestadores integrales, que posean naturalmente la mayor cantidad de servicios, de esa forma darle un cuidado longitudinal y de continuidad. El acceso, la contención, la comunicación con los pacientes, especialmente se requiere referencias los niños con sus pediatras, las embarazadas con sus obstetras, los pacientes con enfermedades crónicas con su médico de cabecera y el paciente con polipatología con el gestor de casos. Una relación de agencia que tenga una visión holística. Pero ese trabajo que tiene efectividad demostrada y eficiencia pueda disminuir las reinternaciones y el deterioro del status de salud. Fortaleciendo la atención primaria de salud. Con inversión, buenos salarios, reconocimiento y carrera, incentivada, con objetivos.

El sistema sigue enfocando todos sus esfuerzos en un modelo asistencial centrado en los pacientes agudos, pero no atiende de manera adecuada a los pacientes crónicos, con multimorbilidad y polipatología, con necesidades asistenciales diferentes a las patologías agudas.

Argentina presenta un sistema de salud extremadamente segmentado, lo
que se agrava por la inexistencia de un fondo único mancomunado que permita asegurar y ofrecer un paquete homogéneo de servicios a toda la población.

Así, la amplitud de los servicios ofrecidos se encuentra relacionada con la capacidad de pago, ya sea voluntaria o compulsiva, de los aportantes y sus familias.

Un esquema de aseguramiento social diseñado para toda la población permitiría reducir los desembolsos individuales, otorgando el derecho a toda persona de acceder a un paquete de servicios relativamente homogéneo (Maceira, 2009).

Si existen experiencias de integración por características de mercado, por concentración de personas, por impulso de regímenes municipales, y redes multihospitalarias.

Existe una extensa producción académica que reúne evidencia científica acerca del impacto que la extrema fragmentación del sistema de salud argentino produce sobre su eficiencia y la equidad

El desarrollo de un sistema más integrado permitiría que las familias, más allá de su capacidad de pago, puedan atender a sus necesidades asociadas con requerimientos de consultas, internación, análisis y estudios complementarios y/o medicamentos.

Integrar implica hacer algo más homogéneo y con menos variabilidad. Por ello se esta golpeando la puerta a la medicina interna, a los internistas, y a la atención primaria, con médicos generalistas para que lideren el cambio.

El core de una integración pasa por modificar estatus y relaciones, por una neoinstitucionalización. Empezando por la posición que se le otorga al paciente la centralidad. Y por la relación que tengan los actores institucionales que se deben integrar, profesionales, hospitales, servicios, centros de atención primarias, cuidados odontológicos y oftalmológicos.

El cambio hacia la integración asistencial implica una organización en función de las necesidades de la población del sistema integrado, pacientes y comunidad incluidos. Un área integrada también tiene que dar respuesta efectiva para aquellos que son pacientes complejos evitando que su cronicidad sea equivalente a polimedicación y medicalización.

Los pacientes crónicos tienen diabetes mellitus, hipertensión arterial, pero también son pacientes con cronicidad aquellos que tienen endometriosis, psoriasis.

La implicación de los pacientes, familiares y cuidadores en la mejora de su propia enfermedad, a partir de sus competencias (e-chronics), es una oportunidad. Esto es, la cronicidad entendida como una sumatoria de enfermedades, responde a una visión de modelos que pronto pueden ser superados por una generación de pacientes crónicos (típicamente, generación de los años 60), que será diametralmente opuesta a esa visión para las que una organización se convierte en integrada (pacientes complejos con pluripatología).

La estratificación de grupos poblacionales por competencias tecnológicas es recomendable para orientar las propuestas en un área integrada, con el fin de gestionar a partir de competencias y necesidades, no desde la enfermedad.

Un área integrada entonces como se observa no es un área geográfica, delimitada rígidamente, tiene diferentes alcances programáticos, en función de un nuevo equilibrio entre las partes, la conformación de las poblaciones y la prevalencia. Requiere nuevas estructuras de gobierno que tengan como valor la humanización la atención centrada en la persona y la equidad.

Una atención que resuelva los problemas de la gente, no solo un componente agudo o crónico como ocurre actualmente.

Una salud para todos abarca también y fundamentalmente integrar los determinantes sociales: La pobreza, la desigualdad económica, la soledad, la educación, la vivienda, lo medio ambiental el acceso a los sistemas de atención, un trabajo digno bien remunerado. Integrado entre lo social y lo sanitario, en la complementación de la atención que requiere el paciente.

El sistema será Integral será si involucra además de la atención, la curación, la promoción, la prevención y la rehabilitación.

Un segundo nivel de integración es el conocido como vertical u horizontal, desde el concepto del neoinstitucionalismo. Báscolo E. 2015[i]. El primero es el vertical que debe ser bidireccional, desde arriba hacia abajo y viceversa. Nuño Solinis R (2016)[ii] Puede ser desde la función de rectoría o macrogestión hasta la atención, lo denominaré: top down. Luego está el que, desde el sector operativo, de la atención de los pacientes, pretende integrar la información para que se mejore el sistema político de toma de decisiones, conocido como bottom up o desde abajo hacia arriba. Es conveniente que el sistema se nutra de información confiable y tome las mejores decisiones

La otra forma de integración importante es la horizontal, los centros en un mismo nivel de atención.

Desde un abordaje organizativo la integración se puede generar por el mercado, por jerarquía o complementación de redes.

Últimamente, en determinadas patologías se optó por la conformación de corredores sanitarios, con servicios 7/24 para atender dolor precordial, accidentes cerebrovasculares, trauma severo, y quemados. Entre otros. Diaz CA (2016)[iii] [iv]

Un nivel de integración ya interno, en los hospitales la integración se puede dar por procesos en una producción matricial, procesos bien reglados casi de producción industrial o bien mediante la atención personalizada de los pacientes complejos, con evaluaciones clínicas, cognitivas, sociales y funcionales, para determinar la capacidad de contención del paciente en el medio y su fragilidad o dependencia o discapacidad.[v]

Definitiva y epistémicamente, la integración involucra entender que la salud debe apelar a la recursividad, en su estrategia, asumiendo que las empresas de salud son sistemas adaptativos complejos, donde el producto, el output, tiene que ser un productor de salud; también y fundamentalmente un outcome, un resultado, un desempeño esperado, Díaz CA, 2012 y Díaz CA 2014, [i] [ii]

Estos productores de salud recursivos son: los mismos pacientes en autocuidado, sus familiares, los padres, y los abuelos recibiendo consejos, signos de alarmas, indicaciones para adherir al tratamiento. También los médicos y las enfermeras referentes para que colaboren en la atención de los pacientes reintegrados a la comunidad. Los niños con la prevención y promoción impartida en los colegios como contenido educativo. Riss 2016.[iii]

Además, integrar la promoción con los hábitos saludables, la prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria, la curación, el cuidado, la rehabilitación, los cuidados paliativos, la atención domiciliaria y los cuidados especiales. Técnicamente eso se denomina prestación integral.

La integración debe ser asimismo con la persona, el paciente,  que al estar informado, genera decisiones compartidas, Montori V 2016[iv] conocimiento de su enfermedad, que se aplicarán sobre las conductas saludables, sobre los elementos de autocuidado, sabiendo sobre los determinantes sociales que están influenciando en él, la característica de su familia, los proyectos de vida, mostrándole las opciones de tratamiento, para aumentar la adherencia, en cuanto a vías de administración, posología, costos y accesibilidad. Perestelo Pérez L. (2014)[v]

La integración de la atención de pacientes crónicos involucra diferencias en su atención relacionado con las necesidades reales, la diferente gravedad de su enfermedad o estadios evolutivos, organización de la oferta y nuevas formas de contratación y pagos. Maceira D 2010.[vi]

Este abordaje distinto genera propuestas de cómo segmentar la población en función de las necesidades, estos requerimientos obligan a las instituciones que desplieguen modalidades de atención más integradas, de cuidado continuo, con longitudinalidad de los cuidados, nuevos dispositivos de atención centrada en la persona, organizativos, competencias diferenciales, en función del cambio en los requerimientos de la transición epidemiológica. Siguiendo fundamentalmente el Chronic Care Model de Wagner, que aplicó con éxito la Kaiser Permanente. Wagner EH, 1999,[vii]

Que tiene como elementos esenciales de una buena atención de pacientes crónicos un paciente activo, informado, con conocimiento de su enfermedad y cuidado, pautas de alarma, realizando interacciones productivas con un equipo preparado en la atención de los pacientes crónicos. Barr BJ 2003.[i]

Los modelos de gestión de pacientes con enfermedades crónicas están relativamente en sus inicios. El Modelo de Cuidado Crónico (CCM) de Wagner, el primer sistema ampliamente divulgado y base para posteriores enfoques, lleva en uso apenas 20 años. Modelos más recientes, tales como el Modelo de Cuidado Crónico Extendido, empleado y planteado por el Gobierno de la Columbia Británica de Canadá, y el Marco de Cuidado Innovador para Enfermedades Crónicas de la OMS son, en general, variantes de ese modelo original, que enfatizan la importancia del compromiso de la comunidad, de las actividades de prevención, de promoción de salud y de la necesidad de optimizar el uso de recursos y la formulación de políticas sanitarias.

La estratificación basada en la pirámide de Kaiser Permanente podría facilitar la clasificación de pacientes en tres niveles de intervención, de acuerdo con su nivel de complejidad. Siendo el primer nivel de autocuidado, el segundo de gestión de la enfermedad y en el tercero están los pacientes que están en la parte superior de la pirámide representan sólo entre el 3% y el 5% de los casos, pero son los más complejos y consumen la porción más elevada de recursos

Existe una fuerte fragmentación entre niveles asistenciales y entre estructuras y compartimientos estancos (hospitales, atención primaria, servicios sociales). Esta fragmentación merma la calidad, impide ofrecer continuidad de cuidados y la eficiencia de los servicios prestados (en muchos casos no se consigue estabilizar a los pacientes, lo que se traduce posteriormente en un elevado volumen de re-ingresos y urgencias evitables). Los esfuerzos se consumen en atender pacientes descompensados que podrían haber sido reevaluados antes de las mismas. Ballesteros M. 2014.[i]

El sistema de salud argentino esta fatalmente fragmentado, en derechos, en accesibilidad, en instituciones, en proveedores públicos y privados, presupuestariamente, en procesos, en continuidad de atención. Díaz CA 2019[i]. Varela J. 2015.[ii]

Los pacientes con patologías crónicas son atendidos de forma episódica, quedando, a menudo «fuera del radar» del sistema de salud, de manera que una vez se van de la consulta o dados de alta desaparecen y no reciben ningún tipo de atención de forma proactiva ni preventiva, ni se plantea ningún tipo de monitorización remota ni ningún apoyo para la gestión de su enfermedad. Vuelven con episodios que requieren ingresos a las unidades de críticos. Siendo más de la mitad de ellas internaciones potencialmente evitables. Gonzalez G. Ministerio de salud Argentino. 2014[iii]

Comunicación e interacción entre la atención primaria y los servicios de diagnóstico, entre la atención primaria y los servicios especializados, entre estos y los cuidados de media estancia y los cuidados de pos alta.

Los servicios de “post venta” deben estar fortalecidos y es un área en la que debemos innovar, que le ofrezca el sistema, con el propósito que tenga continuidad de los cuidados y así evitar reinternaciones. La telemedicina y la comunicación por el whatsapp o mail juegan un papel fundamental. Krynski L 2018.[i] Las recitaciones programadas. Los llamados post alta. La educación para colaborar en el reemplazo de la pérdida de autonomía del paciente. La kinesiología domiciliaria. La asignación de pacientes complejos a los gestores de casos. Díaz CA. (2017).[ii]

Desarrollar vínculos precisos del sistema de salud con sus pacientes, los cuidados que necesitan, de la comunicación, de los servicios de apoyo, las instituciones que constituyen la red y que se espera de ellas. Una historia clínica en registro electrónico que se comparta. Los contratos que privilegien el tiempo con el paciente y los cuidados integrados del proceso. Que no tenga que realizar visitas innecesarias. Esperas improductivas. Copagos limitantes de acceso a personas frágiles. Proveer de los servicios sociales complementarios.

La organización debe estar orientada a promover la integración entre proveedores a través de mecanismos jerárquicos, contractuales o de red. Luego estos participantes deben ser asignados a organizaciones sanitarias integradas. Generando redes virtuales de integración, inter e intraorganizativas basadas en acuerdos, contratos o alianzas entre proveedores y aseguradores. Los grados de integración de la propiedad y las gestiones, siendo lo más importante la integración organizativa.

[i]Krynski L. Goldfarb G. (2018). La comunicación con los pacientes mediada por tecnología: WhatsApp, email, portales. El desafío de la pediatría en la era digital. Arch Argent Pediat .116.(4) 554-559

[ii] Díaz CA. (2017). Asignación de pacientes a gestores de casos. AES. España. Temas libres. Presentación oral.

[i] Díaz CA. (2019). Sostenibilidad del sistema de salud argentino. Maestría en Gestión de Servicios de Salud. 2019.

[ii] Varela J. (2015) ¿qué quieren los pacientes crónicos?. https://lovexair.com/que-quieren-los-pacientes-cronicos-jordi-varela/

[iii] Gonzalez G. y col. (2014) Responsable Editorial. Abordaje integral de personas con enfermedades no transmisibles. http://iah.salud.gob.ar/doc/Documento147.pdf

[i] Ballesteros M. (2014) un análisis sobre las desigualdades en el Acceso a los servicios de salud a los servicios de salud en la población adulta urbana. Biblioteca Clacso N° 41.

[i]Barr VJ, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Dotts A, Ravensdale D, Salivaras S. (2003). The expanded chronic care model: an integration of concepts and strategies from population health promotion and the chronic care model. Hospital Quarterly.;7(1):73-82.

[i] Díaz CA. (2012). La empresa sanitaria moderna 2. Ediciones ISALUD. Buenos Aires.

[ii]Díaz CA. (2014). Gestión Clínica: no es el remedio de todos los males, pero que bien utilizada,
soluciona muchos problemas. Artículo de Opinión. 2014. En.
http://www.isalud.edu.ar/novedades.php?ID=214

[iii] Rissalud (2016) redes entre todos. Redes integradas de servicios de salud. Haica la definición y construcción de indicadores de calidad de las RISS. http://www.rissalud.net/images/documentospdf/Concept_Note(2018)JF%20CER%202.pdf

[iv] Montori V. (2016). Ayudas para tomar decisiones compartidas permiten a los pacientes elegir el tratamiento más correcto. https://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/ayudas-para-tomar-decisiones-compartidas-permiten-a-los-pacientes-elegir-el-tratamiento-correcto/

[v] Perestelo-Perez L. (2014) Manual con criterios de evaluación y validación de las herramientas de ayuda para la toma de Decisiones. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad. Madrid.

[vi] Maceira D. Cejas C Olaviaga S. (2010) Coordinación e integración: el desafío del sistema de salud argentino.

[vii] Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. (1999) A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature?Managed Care Quart.;7(3):56-66.

[i] Báscolo E. (2015). Economía de la salud y neoinstitucionalismo. Cuadernos médicos sociales.82: 5-28

[ii] Nuño Solinis R (2016) Desarrollo e implementación de la Estrategia de cronicidad del país vasco: lecciones aprendidas. Gac Sanit 30.(s1): 106-110-

[iii] Díaz CA (2016). Tenemos que pensar el hospital Argentino parte 1. Temas Hospitalarios Buenos Aires. 31.

[iv] Díaz CA (2016). Tenemos que pensar el hospital Argentino parte 2. Temas Hospitalarios Buenos Aires. 32.

[v] Junta de Andalucía. (2014) Protocolo de clasificación avanzada del paciente frágil.

Parte 1 de 2.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Resumen:

Se deben implementar siete líneas de integración en los sistemas asistenciales: la integración horizontal y vertical, entre los diferentes subsectores y niveles de atención mediante redes, regionalización, sistemas locales de salud, corredores sanitarios, entre el sistema asistencial y el social, finalmente la salud en todas las políticas el sistema máximo de integración. Dentro de ello para establecer los puentes efectivos la nominalización, la referenciación, población objetivo, identificación y segmentación de pacientes, transiciones de cuidados, dispositivos asistenciales de vinculación, fortalecimiento de la atención primaria, sistemas de compra de medicamentos y servicios, acceso a los medicamentos, los insumos y las prestaciones, disminuir el gasto de bolsillo, establecer formas de pago que premien estos grados de desarrollo institucional.

Introducción:

La integración de los sistemas de salud implica que instrumentos cambios profundos de largo plazo en los sistemas de salud, en una lógica de trabajo en red complementario y cooperativo, estableciendo puentes en la fragmentación y la segmentación de los sistemas de salud. Existen evidencias contundente que los sistemas de atención integrada tienen mejores resultados asistenciales, en todas las mediciones de desempeño. Los pacientes están más satisfechos, existen menos gastos innecesarios, existe eficiencia técnica y económica, por hecho lo incluyo para la discusión en el blog.

Atención integrada:

Existen siete líneas estratégicas en la atención integrada, como modo de organización y desarrollo de los sistemas de salud, tanto en sistemas de salud públicos como en los seguros sociales, porque permite implementar e instrumentar recorridos apropiados de los pacientes dentro del mejor esquema de atención personalizado, por adecuada segmentación. Entre las líneas que podemos pensar en la época actual, con las formas de comunicación de las empresas de salud y la información en una base digital disponible para los prestadores hace más fácil el recorrido de los pacientes. La sexta es la integración de la social con la sanitaria. La séptima la salud en todas las políticas.

Tenemos líneas vinculadas a redes integradas en forma horizontal y vertical, siempre en forma independiente de la propiedad del establecimiento. La segunda forma son los corredores sanitarios dispuestos para que los pacientes no pierdan tiempos de oro en la logística. El tercero es la regionalización de determinados tipos de cuidados, críticos, obstétricos, oncológicos, etc. El cuarto es la integración de pacientes con enfermedades crónicas, siguiendo en este caso una lógica de segmentación. Finalmente, otra forma de integración es mediante los sistemas locales de salud.

Todas las líneas estratégicas de integración son perfectamente complementarias, cooperativas y sinérgicas. Hoy los sistemas y su organización deben desplegar todas estas estrategias. Pasar de la fragmentación de los sistemas a contextos integrados tiene la dificultad que las eficiencias en los ahorros no son tan rápidas como el aumento de los costos por la cobertura adecuada e integrada o por introducirse dentro de la historia natural de las enfermedades o digitalizar las historias clínicas, desarrollar cuidados domiciliarios, cuidados de estancia prolongada, rehabilitación.

Llevados a los planos de la realidad esta implementación lleva a que las familias de los pacientes vuelquen en el sistema responsabilidades que les competen y soliciten prestaciones que las finanzas en contextos de crisis no pueden sufragar.

Ese aumento de los costos inicial con las reformas hacia la integración debe ser minimizado, existen algunos gastos que se pueden suprimir, que se puede generar conciencia rápidamente. Bajar los internados crónicos en las instituciones de agudos e internar otros pacientes, de acuerdo con las formas de pagos puede producir una pérdida para la institución. No para el financiador, que gasta menos en las instituciones con estancias de cuidados crónicos. Especialmente en los niños que ocupan camas de terapia intensiva pediátrica tan indispensables en épocas epidémicas.

Es fundamental que para disponer estas formas de organización se tenga una visión de largo plazo, que se entiendan las actividades de prevención, de análisis de riesgo, de disponer de gestores de casos, de cuidados domiciliarios, de incentivar a que los familiares asumen el cuidado con responsabilidad, de visualizar como tiene que ser la mejor transición de cuidados, con un rol más importante de los internistas y de la enfermería.

1. Discutir abiertamente que se espera de los sistemas integrados y como lo mediremos. Como se integran prestadores privados y públicos.
2. Ajustar recursos humanos en la atención primaria como recurso que favorece la contención de los pacientes, su gestión, y lo ayuda a seleccionar la mejor puerta de entrada al sistema de salud.
3. La provisión de insumos y medicamentos para las enfermedades crónicas.
4. Propugnar a la calidad clínica, medica y de cuidado y la calidad de la gestión, son un binomio imprescindible.
5. Tratar bien a los pacientes aumentar su adherencia.
6. Reforzar el papel del ciudadano.
7. Garantizar la seguridad de los pacientes, disminuyendo la tasa de infecciones.
8. Establecer con claridad la gobernanza sanitaria para que se fijen políticas y con ellas prioridades, se corrijan las fallas de mercado, los modelos de atención, el desempeño esperado, los objetivos y la inevitable evaluación de resultados.
9. Tiene que haber una estructura de control, de gestión de las derivaciones, de atención profesional en un call center.
10. Un entorno de cambio en el que la retribución sea proporcional al esfuerzo realizado. La atención primaria ejerza la función de coordinación. Que se cuente con un plan de comunicaciones.
11. El objetivo es la mejora de la atención que se presta, con una orientación a la mejora continua y a la eliminación de los desperdicios.
12. Identificar las fuerzas que favorecen la interacción. Entre ellas la imagen corporativa, las personas quieren pertenecer a una empresa reconocida socialmente.
13. Mejorar el clima profesional. Gestionar correctamente los insumos, los sistemas de compra y logística.
14. Desarrollar esquemas para la eficiencia hospitalaria.
15. Definir alcance de las acciones y como estas se desplegarán en la comunidad.
16. Articular los cuidados con los pacientes y sus familias.
17. Las nuevas competencias implican modificar actitudes, entre otros aspectos, para prestar atención al público en la emergencia, call center y atención programada.
18. También las competencias que se requieren para transformar las organizaciones en gestoras de procesos, estabilizados y magros.  
19. Fomentar el trabajo en equipo, implica cambios en los procesos internos.

La integración más lejana es la social con la sanitaria y de las otras políticas, con la salud en todas las políticas.

Se debe desarrollar una participación creciente de los pacientes, especialmente por la adherencia a los cambios de hábitos.

La salud en todas las políticas para actuar en los determinantes sociales de la salud, como el saneamiento y el agua potable, la urbanización, fortalecer la educación pública y el acceso a los sistemas de salud.

El cambio hacia la integración asistencial implica una organización en función de las necesidades de la población del sistema integrado, pacientes y comunidad incluidos. Un área integrada también tiene que dar respuesta efectiva para aquellos que no son pacientes complejos ni su cronicidad es equivalente a polimedicación y pluripatologías. Los pacientes crónicos tienen diabetes mellitus, hipertensión arterial, pero también son pacientes con cronicidad aquellos que tienen endometriosis, psoriasis. La implicación de los pacientes, familiares y cuidadores en la mejora de su propia enfermedad, a partir de sus competencias (e-chronics), es una oportunidad. Esto es, la cronicidad entendida como una sumatoria de enfermedades, responde a una visión de modelos que pronto pueden ser superados por una generación de pacientes crónicos (típicamente, generación de los años 60), que será diametralmente opuesta a esa visión para las que una organización se convierte en integrada (pacientes complejos con pluripatología). La estratificación de grupos poblacionales por competencias tecnológicas es recomendable para orientar las propuestas en un área integrada, con el fin de gestionar a partir de competencias y necesidades, no desde la enfermedad.

Un área integrada entonces como se observa, no es un área geográfica, delimitada rígidamente, tiene diferentes alcances programáticos, en función de un nuevo equilibrio entre las partes, la conformación de las poblaciones, la prevalencia. Requiere nuevas estructuras de gobierno que tengan como valor la humanización, la atención centrada en la persona y la equidad. Una atención que resuelva los problemas de los pacientes. No solo un componente agudo o crónico como ocurre actualmente.

El core de una integración pasa por modificar estatus y relaciones, por una neoinstitucionalización. Empezando por la posición que se le otorga al paciente (centralidad), y por la relación que ocuparán aquellos actores que se quieran integrar, sean profesionales, hospitales, centros de atención primarias, servicios oftalmológicos y odontológicos, o cualesquiera otras responsabilidades intermedias.

Integrar implica que se quiere hacer algo más homogéneo y con menos variabilidad. Por ello se esta golpeando la puerta de la medicina interna, y los internistas; como también a la atención primaria y los médicos generalistas, para que lideren el cambio.

FIN DE LA PRIMER PARTE.

27 DE ENERO DE 2017.

It is an epidemic that has the epicenter in an overcrowded nation like China, which has 1386 million inhabitants (2017), the initial area quarantined is 44 million people, as many inhabitants as the Argentine republic. Its health authorities act every day, with a virus spreading in geometric form, which is in the upward phase of dissemination, due to the epidemiological characteristics so particular to prevent its spread. Initial tests seem to say that two weeks before the onset of its symptomatic stage the virus may be being transmitted.

It is a virus that genetically has a sequence like SARS, but evidently has more propagation capacity. Because of its features it will now extend from Asia to the rest of the Northern Hemisphere, and in the coming winter in the southern hemisphere. He has no active treatment. Patients with symptoms should be in respiratory isolation. The virus is called 2019 – nCoV from Wuhan, China. The initial 41 cases originated in a Seafood market, all of which had viral pneumonia. The severity of the disease is worrisome, with 30% of patients developing respiratory distress syndrome requiring intensive therapy, of these initial cases 6 patients developed heart injury and 4 required respiratory mechanical assistance.

It appears that, for the third time, in so many decades, a zoonotic coronavirus crossed species to infect human populations. The other outbreaks of respiratory coronavirus in humans (severe acute respiratory syndrome SARS CoV and middle eastern respiratory syndrome coronavirus MERS CoV) has 3% mortality. As of January 24 we had 800 cases reported and 3% mortality. https://promedmail.org .

The viral genome has been sequenced, and these results together show that it is 75-80% identical to SARS CoV and is even more closely related to several bat coronaviruses.  Notably 2019 – Wuhan nCoV grows better in human airway epithelial cells than in standard tissue cells. Identification will enable the development of reagents to address key unknowns about this new coronavirus infection and guide the development of antiviral therapies. Also be able to detect prevalence of infection in humans and possible zoonotic sources. As well as being able to develop antiviral therapies and vaccines.

2019-nCoV is likely to behave more like SARS-CoV and adapt even more to the human host, with a better binding to hACE2. As a result, it will be important to obtain as many non-related clinical isolates temporarily and geographically as possible to assess the degree to which the virus is mutating and assess whether these mutations indicate adaptation to the human host. In addition, if 2019-nCoV is similar to SARS-CoV, the virus will spread systemically.  Obtaining patient samples in the autopsy will help to elucidate the pathogenesis of infection and modify therapeutic interventions rationally. It will also help validate the results obtained from experimental laboratory animal infections.

A second key question is the identification of the zoonotic origin of the virus. Given their close similarity to bat coronaviruses, bats are likely to be the primary reservoir of the virus. SARS-CoV was transmitted to humans from exotic animals in wet markets, while MERS-CoV was transmitted from camels to humans.  In both cases, the ancestral hosts were probably bats. It is important to know whether 2019-nCoV is transmitted directly from bats or through intermediate guest and will help define zoonotic transmission patterns.

In a communication in another Lancet article, Jasper Fuk Woo Chan and his colleagues from the Hubei Province Health Commission, first announced a group of unexplained cases of pneumonia on December 31, 2019, clinical and microbiological data were reported from a family of six people who had traveled to Wuhan contracting pneumonitis being admitted to Shenzhen Hospital, five were identified with 2019.nCoV infected. None had been to Wuhan Market. The authors claimed that this corroborates human-human transmission.

High initial mortality rates would be due to a bias in early exchange of initial data on the most severe cases that required attention, as they were severe cases. Stabilized communication would not exceed 3%.

WHO experts are to know the actual figures for introducing a real-time simulation, which can translate the risk of spreading the disease.

China has quickly isolated and sequenced the virus and shared this data. These lessons were learned in the SARS epidemic.

Some of the aspects known so far make me assume that the spread to other countries will be impossible to contain, despite all the measures implemented in confinement, because there is a prolonged asymptomatic stage of transmissibility.

That at the time of the cut and quarantine, movements of people occurred that can spread.

Therefore, it would be possible to expect that this spread would be impossible to contain. It would be unwise to determine the actual degree of severity of this pathology and its mortality.

There are many gaps in our knowledge, The first experiences with these patients were not yet documented.

The exposure and possible infection of health workers remain extremely worrying.

China’s public health authorities are under enormous pressure to make difficult decisions, with incomplete and rapidly changing information about the epidemic.

Quarantines, motorway closures,  may seem like a drastic measure: whether or not they represent effective control deserve careful investigation and much will depend on maintaining trust between the authorities and the population. Openness and data exchange are paramount.

It is necessary to determine the extent of interhuman transmission and the spectrum of clinical disease. The different issue to the other coronaviruses, according to the knowledge we have, so far, is that it would have receptors in the upper airway tract, this would confer a possible transmissibility in pre-disease stage.

We are facing the first epidemic that would entrust the capacity to compromise the global health of humanity in the Neovesalian era  of medicine,  in a short time, which will require firm measures, with a single command, with a strong determination to mitigate the damage generated by a virus that will spread following an exponential cycle, because there is no way to contain it.

Parte 10 de 10

Autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Criterios de priorización.

No existe acuerdo para establecer la priorización de las tecnologías sanitarias, la innovación, a saber: la efectividad clínica, costo efectividad, impacto presupuestario, impacto en la equidad, aceptabilidad, impacto organizacional, priorización de grupos vulnerables, disponibilidad de alternativas, carga de enfermedad, gravedad de la condición, pronóstico en el corto plazo.

Citaría algunos criterios explicitos de priorización.

La prevalencia epidémica, carga de enfermedad y carga sanitaria.

Actuar sobre las patologías que generan mayor cantidad de años potencialmente perdidos.

Frecuencia de los procesos, priorizando en dos niveles o fortaleciendo fundamentalmente la atención primaria, para una mejor contención y postergar las complicaciones.

Impacto económico.

Impacto clínico. Curación.

Carencia de alternativas.

Gravedad del proceso.

Mejorar la accesibilidad.

Vías de distribución diferentes para dispositivos y medicamentos

Evaluar localmente antes de liberar su uso. Especialmente por el cociente particular de costo efectividad incremental para el país y no con evaluaciones de países desarrollados.

Establecer una regulación pública en el mercado distinta de la actual, con bajas barreras de accesibilidad y libertad para fijar precios de venta.

Generando una mayor fortaleza en la gobernanza del sector, utilizando las herramientas actuales como la superintendencia, la gestión de la obra social para jubilados y pensionados y el COFESA, para el sector público de las provincias. No esperando la agencia de evaluación de tecnologías o una ley complementaria de salud, que será sometida a todas las presiones y seguramente salga como un híbrido gatopardista.

Priorización vía judicialización

Esta es una de las priorizaciones que más afecta la justicia social, porque no atiende el componente sistémico o poblacional, sino el individuo, en una asignación injusta, se pueden distraer fondos en indicaciones fútiles.

la judicialización atenta contra la justicia distributiva, no promueve la eficiencia, no siempre es efectiva, afecta negociaciones de precio, porque ante el amparo judicial el precio es lo que fija el proveedor o productor. Son ejemplos de la realidad reciente el nursinensen o el eculizimab.

Da lugar a la preponderancia de la variabilidad generada por la teoría del médico entusiasta.

Canales de difusión de la tecnología.

Las sociedades científicas secularmente tuvieron prestigio, pero algunas de ellas, en determinados países han sido coaptadas por el complejo industrial médico, por los laboratorios farmacéuticos, por los fabricantes de dispositivos o de tecnología diagnóstica.

Cabe preguntarse, preguntarnos, si la priorización es la que determina el valor social de las intervenciones sanitarias, que son: la gravedad de la patología, su estadio, el potencial de mejora o los beneficios-utilidad-efectividad, la edad, el costo de la intervención, las características personales de los beneficiarios. [i]

La gravedad de la patología es uno de los factores más importantes a considerar, ese umbral de gravedad puede estar en el 30% de la salud normal para ser priorizable. Luego de la gravedad vienen los beneficios de los tratamientos, las evidencias disponibles sugieren que la sociedad tiende a conceder al menos la misma prioridad a quienes gozan de menor potencial de mejora, que el estado de salud que alcanza el paciente después del tratamiento, existiendo un menor apoyo de priorización del paciente con menor potencial de mejora.

Con respecto a la edad, existe evidencia que muestra un apoyo limitado a utilizarla como criterio de racionamiento. Hay una tendencia más favorable a atribuir un mayor peso a los jóvenes frente a los mayores, pero no es como valor social una relación monótona decreciente, sino que hay puntos de inflexión correspondiente a relaciones no lineales.

Los factores que más han concitado la predisposición de los decisores a priorizar sobre su base son: la existencia de personas que dependen del paciente (niños y/o ancianos), la responsabilidad (los estilos de vida) y la clase social.

La priorización es curar, o cuidar a pacientes con niños a cargo, priorizar a los no fumadores de los fumadores, o a los que tienen un estilo de vida responsable, que a los que no lo tienen.

También existe evidencia que hay priorización en el sector público a los que pertenecen a clase sociales más bajas.

No ocurre con nuestro sector de prepagas, ni con otros, que se vincula más a capacidad de pago. Existe evidencia que los ciudadanos están dispuestos a renunciar a la maximización de las ganancias en salud para la sociedad, con el fin de beneficiar a determinados grupos de población, siempre que no estén afectados o que sean sujetos de necesidad.

Desafíos:

Como se expresó, el desafío esta provocado por las tensiones que genera el alza de los precios de las nuevas tecnologías, por encima del crecimiento económico, imposibles de financiar a esos precios y con estos recursos. La presión alcista nunca fue tan fuerte. Acompañados de un déficit de gobernanza, de falta de incentivos, para la eficiencia, o que puedan decir que estamos en busca de un modelo.

Falta de un espacio de colaboración público-privada. Falta absoluta de consensos en política sanitaria. La inoperancia del “buenísmo” en la justicia y en la normativa emanada del Congreso Nacional. Hacen que se impongan amparos que exijan cobertura de prestaciones de bajo valor terapéutico. En este contexto, dar más cobertura y universalismo, será como dar “barra libre, a un grupo de alcohólicos”.Los desafíos estarán en adoptar innovaciones costo efectivas, que, siendo aprobadas y cubiertas por los principales financiadores, se compre adecuadamente, al menor precio posible, impulsando mecanismos de competencias. Boldrin y Levine subrayan que las innovaciones contenidas en la protección de las patentes, que no remedian el mantenimiento de los secretos industriales y que no contribuyen a la comunicación de las ideas.[i]

Hacer las prestaciones más efectivas y con menos desperdicios para poder reasignar recursos a los medicamentos innovadores. Desarrollar políticas de calidad institucional y de las prestaciones, disminuir los eventos adversos, acreditar procesos. Pero no solo de los establecimientos hospitalarios, sino de los sistemas de salud: Municipales, provinciales, Nacionales. La prescripción ambulatoria. Identificar conflictos de intereses con los médicos.

Generar una agencia de evaluación de tecnologías creíble y que sus dictámenes sean compartidos y convalidados. Primero la efectividad clínica, luego la coste efectividad y la evaluación económica de la mejora incremental. Que esta institución incorpore sus dictámenes, como requisitos para guiar la toma de decisiones sobre financiación y priorización. Siguiendo la estela de otros países, a la cabeza de ello el Reino Unido, Suecia, Holanda, y España. La información que proporciona los ACE se presenta en términos del coste incremental por unidad de efectividad en salud ganada de una tecnología frente a su comparador, los Años de Vida Ajustados por Calidad. Esto genera un valor umbral, el del coste efectividad incremental. Pero no es absoluto.

[i] Boldrin M. Levine DK. The case against patents. Journal of economic perspectives. 2013. 27.1 3-22

[i] Abellán Perpiñan JM. ¿Cómo debería financiarse la innovación en un escenario de gesto público restrictivo? Capítulo 4. 89-116. Innovación y regulación en Biomedicina: Obligados a entenderse. 2017.

Conclusiones:

Desarrollar una agencia de tecnologías de salud, que sea vinculante en sus determinaciones para las obras sociales. Resultaría una medida institucional fundacional. Lo importante sería generar una dinámica adecuada en las nuevas incorporaciones y además revisar los casos más conflictivos. La conformación independiente y con solvencia técnica. Que sus dictámenes sirvan para orientar la aprobación, la cobertura, las indicaciones.

Fortalecer la primera relación de agencia en una atención primaria fortalecida, para que se contenga la necesidad de la población y se den respuestas. Tecnología en atención primaria ampliada, Una atención primaria basada en equipos interdisciplinares que tengan población a cargo, recursos diagnósticos y de tratamiento,

Historia clínica y recetas electrónicas. Generar un sistema de información compatible en el sistema de cobertura universal de salud, debe ser una tecnología de innovación, que se debería revisar, para generar BIG DATA de nuestro sistema de salud. Revisar experiencias internacionales. Realizar inversión importante en todos los centros hospitalarios públicos, centros de atención primaria, y exigir su implementación en los financiadores y las obras sociales, para que en cinco años se empiecen a observar datos.

Redes multihospitalarias.Generar un sistema que replique la innovación generada en la experiencia de la provincia de buenos aires. Donde exista un establecimiento de referencia y la población este nominalizada.

Formas de pago por desempeño, para pagar por compromisos de gestión, de esa forma incentivar la calidad y la eficiencia.

Sistemas locales de salud. Esta tecnología de gestión pública de salud sería una herramienta indispensable, para disminuir las desigualdades injustas. Implementar redes. Cooperación público municipal-provincial, como asi también entre público y privado.

Contratos e incentivos para la formación de recursos humanos indispensables: enfermeros, anestesistas, terapistas pediátricos, neonatólogos, excelentes clínicos, terapistas intensivos, cirujanos infantiles, médicos de familia o generalistas.

Colocar a todos los habitantes bajo programa de atención. Es un cambio radical, generará un modelo de atención diferente centrado en la persona, la familia y el entorno de salud con las instalaciones y el personal adecuado, para que sean la puerta de entrada y los protagonistas en la transición del cuidado.

Hospitales actualizados tecnológicamente, con planteles completos y que hayan revisado los procesos pensando en los usuarios.[i]

Desarrollar un mercado de biosimilares.Continuar aumentado la inversión en los clústeres tecnológicos e implementar nuevos actores institucionales. Desarrollar estrategias regionales con Brasil, Colombia y México.

Revisar el esquema arancelario de las tecnologías sanitarias.Favorecer el acceso al país de las tecnologías efectivas en otros sistemas, para que lleguen con menores aranceles y esto sea un incentivo económico.

Regular precio de los medicamentos con precios de referencia, vinculados con la comparación con países centrales.Establecer un esquema de precio de referencia, con los laboratorios propietarios de tecnología, para que el precio en nuestro país sea igual que en los países centrales y no más costosos como hoy.

Instalar el tema en la agenda política. Parece que será muy difícil instalar el tema en la gestión política de salud de la Argentina en estos momentos. Recomponer la ética. El sistema técnico de toma de decisiones. Los sistemas de información de consumos. Evitar los conflictos de intereses.

Eludir la influencia y la capacidad de lobby de la industria farmacéutica. Generando competencia, gestión de compras profesional.

Desarrollar esquemas de acceso y provisión que construyan equidad. Pero las medidas que se impulsen será preservar los negocios, los niveles de venta, las inversiones, la innovación, la propiedad del conocimiento, su difusión adecuada, generar conocimiento para aumentar la adhesión, pero no los precios y se estimulará la competencia.

Generar en el estado un sistema de comprador único, para todas estas innovaciones, que se trazarán de acuerdo con el paciente que sea prescripto y quién lo realice. La oferta de comprador eficiente y responsable, no único, pero si servir de ser una referencia que vencer. Poner en dificultades a los que compran a mayor valor las tecnologías.

Disponer de un sistema logístico-dispensación y trazabilidad para poder entregar los medicamentos a sus pacientes en tiempo y forma. La logística de flujo tenso. Acortar tiempo de entrega de los bienes. De instalación de nuevas tecnologías.

Evaluar la seguridad y los resultados en enfermedades raras que no tenían tratamiento. Las evaluaciones, la priorización cambia si se consideran enfermedades raras, situaciones especiales, también si la intervención incentivará más la innovación científica, no hay terapias disponibles, que los pacientes sean socialmente desfavorecidos, que el tratamiento que coloquemos prolonga la vida, la condición que es tratada es limitada en el tiempo. Las intervenciones ante enfermedades raras en general, y los medicamentos huérfanos en particular, no poder reunir escasas evidencias sobre su eficacia y efectividad. [i] [ii]

[i] Espín J, Brosa M, Oliva J, Trapero-Bertrán M y Key4Value-GrupoIII. Cuestiones controvertidas en evaluación económica (III): La evaluación económica de intervenciones sanitarias en tres situaciones especiales: Enfermedades raras, los tratamientos al final de la vida y las externalidades en las evaluaciones. Rev Esp Salud Pub. 2015; 89(3): en prensa. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/vol89/vol89_3/RS893C_J B. pdf

[ii] López-Bastida J, Oliva J, Antoñanzas F, García-Altés A, Gisbert R, Mar J y Puig-Junoy J. Propuesta de guía para la evaluación económica aplicada a las tecnologías sanitarias. Gac Sanit. 2010; 24: 154-70

[i] González López Valcárcel B. Zozaya González N. Tecnologías para nacer y tecnologías para morir ¿Cuál es el papel de los incentivos en la velocidad del proceso de adopción de las innovaciones? Capítulo 8. 2017.

Fomentar la investigación para incrementar el desarrollo de nuevos fármacos.Generar una oferta competitiva de laboratorios, tecnología e investigadores para desarrollar trabajos que se necesitan en fase 2 para pasar la fase siguiente.

Mejorar la regulación de precios de la innovación farmacéutica. Contratos de riesgo compartido. Monto de tratamientos. Acordar precios diferenciales en función de un país desigual y tener mucha gente de bajos ingresos.

Controlar con racionalidad la prescripción médica, la demanda Creciente de la población más informada y los incentivos del mercado, desde el complejo industrial médico.

Regular los precios y las ganancias de las empresas innovadoras e importadoras de las innovaciones. Si cumplen con el ahorro de costos y la mejora en la calidad y cantidad de vida, no deberían pagar impuestos.

Impulsar mayor competencia dentro de este mercado. Estados Unidos en 2009 despliega la Ley de Competencia e Innovación Biológicos Precio (Ley de biosimilares) crea una aprobación rápida vía FDA (Food Drugs Administration) para  autorizar la comercialización de productos biológicos genéricos con el ánimo de reducir los costos de la atención sanitaria (Stroud, 2011).[i] Esta aprobación acelerada elimina la necesidad de los ensayos en humanos reduciendo los costos para los fabricantes de genéricos, promoviendo la competencia de precios después de la expiración de la patente del medicamento original (Stroud, 2011).

[i] Stroud  J. The illusion of interchangeability: The benefits and dangers of Guidance plus rulemarking in the FDA Biosimilar approval process. 2011.599-643

Es imperativo, prioritario y racionalizador, privilegiar el análisis y la inserción de la innovación en los recursos de diagnóstico y tratamiento.

Lo que resulta fundamental son tres cosas, primero si es innovación o no, segundo si es seguro o no, su aplicación y tercero, si el precio que se fija tiene relación a los costos de producción.

La primera consideración se justifica en que muchas de las iniciativas postuladas no son innovaciones, no brindan los resultados que prometen, y lo más importante que se pone en los precios de las presentaciones no responden, no responden a ninguna lógica de costo de producción. Por lo tanto, incurren en rentabilidad abusiva, teñido de opacidad en la inserción en un mercado protegido, bajo las patentes, el poder del lobby. Quedando en claro que no es el precio, el único factor, sino la seguridad, la mejora en los resultados, la pertinencia, la efectividad, los elementos fundamentales para su prescripción e indicación. Este análisis debe estar en manos de los grandes compradores, la superintendencia de servicios de salud, la futura agencia de tecnología, y los Ministerios de Salud, para priorizar y aliviar la tensión innovación-regulación.

Por lo tanto, como quedó expresado, esto no será posible si no hay una mejora institucional, de la gobernanza y de la función de rectoría, de las competencias instaladas en el sector público, más profesionalismos gerenciales, menos gestores-comisarios políticos.

Será muy difícil implementar la innovación sanitaria costo efectiva, sin una mejor calidad de la política y de las instituciones que la están condicionando. Fomento de la transparencia en precio y en las negociaciones.

Actualizar las tecnologías tuteladas, para detener el desfinanciamiento actual de las obras sociales, los subsidios cruzados desde la seguridad social a los monotributistas, desde las obras sociales que reciben jubilados por 192 pesos y el costo de la cápita es de 2000. [i]

Este documento quiere además dar testimonio que las innovaciones, correctamente utilizadas, controlados los precios, financiando la investigación, permitirá que se genere un acceso equitativo, mayor cobertura, mejor financiación y servicio, exigiendo que estos proveedores se adecuen a las limitaciones en las transformaciones del sector tanto económicas, organizativas y del conocimiento.

[i] Nieto Rueda J. La financiación y fijación de precios de medicamentos desde la perspectiva de la regulación económica eficiente y la promoción de la competencia. Comentarios al Informe de la CNMC. Boletín Informativo Economía y Salud. 2016, nº 87. Accesible en: http://www.aes.es/boletines/news.php?idB=28&idN=1407

9 parte de 10.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El concepto de dualidad, en la gestión de la complejidad, son los pares duales contradictorios, dialógicos, la asignación de recursos en una prestación sustrae de otros, al ser recursos escasos. Los pares duales en las organizaciones de salud son el orden y el desorden, organización abierta pero que tiende al enclaustramiento, hay que darle todo a todos, y hay un límite presupuestario; por último es necesario innovar, pero esta en riesgo la sustentabilidad por la innovación.

Los recursos son escasos, son insuficientes. La innovación está poniendo en riesgo la sustentabilidad del sistema de salud, cuando debería ser lo inverso. Los proveedores de innovación y del complejo industrial médico, avanzan sobre el gasto en salud, sin piedad, sin visión global, como si habitaran otro planeta, otro país, otro sistema, llevando el precio de los medicamentos, a que con su aplicación o empleo se “apropien de años de vida con Calidad de otros habitantes” exigiendo primero una solidaridad entre pobres (los que tienen trabajo formal con los monotributistas), entre pobres aportantes y el estado ausente. Pero cuidado, por este camino, van a vaciar las instituciones, luego de vaciar al estado no quedará nada y lo van a lograr. Entonces se irán, hacia otras latitudes, dejando nuestras miserias al descubierto, como bien lo simbolizan los Frescos de Lorenzetti en el ayuntamiento de Siena, del buen o mal gobierno.

La política de salud de un país la debe dictar quienes estén en condiciones de preservar la equidad. No puede ser el mercado. Los sistemas de salud no tienden naturalmente a la equidad. Mientras tanto, inconscientes del naufragio al que vamos encaminados, dejamos que los medicamentos cuesten más caros, y que los recursos sean insuficientes, endeudando al sistema, endeudamiento que es más social que económico. Están destruyendo ellos mismos el mercado, su mercado, porque no quedarán compradores para esos productos, pero si enfermos huérfanos y sin chances de cura. Entonces que pasará, irán a otros países, nos quedaremos al margen de esa parte del planeta que habitan 3000 millones de personas, que pertenecen a estados o sistemas que pueden acceder a esas nuevas tecnologías. Esto ya ocurrió con la epidemia de HIV.

Según una publicación reciente se estima que la innovación tecnológica explica entre el 33 y el 50% del incremento del gasto en salud. [i]

El tratamiento de un paciente con cáncer de colón ha permitido duplicar su sobrevida respecto a una década atrás pero también resulta 320 veces más costoso que en el pasado. Hecho que no es infrecuente que nuevos tratamientos oncológicos tengan costos muy superiores a los anteriores. Lo mismo se repite en otras líneas terapéuticas como la artritis reumatoidea[ii], la hemofilia o la hepatitis C, solo para mencionar algunos ejemplos.

La rápida aparición de tecnologías farmacéuticas, de diagnóstico y el aumento del volumen de la evidencia disponible han transformado los umbrales del costo efectividad, esfumándose los conceptos a partir del cual la misma era “rentable” para la sociedad. El desafío claramente está en mitigar el aumento de los costos y en lograr el uso apropiado de estas tecnologías, encontrando el marco lógico para determinar la adecuación, la pertinencia, la apropiabilidad y la asequibilidad.[iii]  

• El crecimiento del gasto en salud es inflacionario[i] con respecto al crecimiento del PBI, en Australia es un 0,5 % por año, en España aumento en los últimos tres años uno por ciento del PBI, a pesar de todas las medidas de racionamiento. Otro tanto ocurre en EEUU, que año tras año, aumenta el gasto en salud. Si esto sigue ocurriendo el sistema se volverá insostenible. La pregunta ¿es si estos aumentos valen lo que cuestan?. El 43% de pacientes encuestados por el barómetro del Instituto de Estudios Fiscales de España, opinaron que hacían mal uso de la sanidad, muy por encima de cualquier otra prestación pública.
• La política de identificación y evaluación de las prácticas ineficaces o no rentables, la reducción de su uso actuó y la acentuación de los recursos que se liberan genera una sensación de utilidad.
• Se puede decir que el 30-40% de los pacientes está recibiendo tratamiento con fármacos de escaso valor terapéutico, entonces reciben tratamientos no suficientemente probados. Mediante medicamentos me too (con agregados en la molécula que carecen de valor terapéutico) evergreening (cuando la comercialización y la patente se están expirando, se patenta una modificación). Generar nuevas indicaciones o indicaciones ampliadas, para incrementar el mercado.

• Esta problemática entonces queda situada entre:
• la innovación en salud no regulada,
• el aumento del gasto,
• el déficit económico,
• en el financiamiento insuficiente,
• ausencia de evaluación independiente y
• la falta de transparencia en precios de este Mercado

Inculpamos alternativamente como tipificadores parcelares de demonios en esta problemática a:

1- Los medicamentos para enfermedades raras y las que no tenían tratamiento,

2- La industria farmacéutica imponiendo nuevas moléculas biológicas basados en la personalización de las alteraciones genómicas, no generar mecanismos de competencia. La protección de las patentes.

3- La obesidad-diabetes-sedentarismo-el hábito tabáquico,

4- El aumento de la cantidad de pacientes en diálisis, falta de una política nacional que sigan los lineamientos españoles para los trasplantes.

5- la tecnología diagnóstica, en imágenes, bioquímica y de biología molecular.

6-Los implantes o prótesis, las suturas mecánicas, las prótesis vasculares autoexplandibles, los resincronizadores cardíacos,

7-la judicialización, los amparos, la modificación del marco normativo legal, sin financiamiento correspondiente, como la fertilización o reproducción asistida,

8-Los profesionales con sus prescripciones, inducidas, entusiastas y conflictivas, repletas de conflictos de intereses.

9-Los consensos de las sociedades científicas, etc. Tendríamos que agregar a los actores sociales que participan, forman e integran este sistema.

10- la carencia de una política de precios de medicamentos, el objetivo de una política nacional de medicamentos radica en el acceso a los mismos, la calidad de los medicamentos y el uso racional. El acceso implica la selección de medicamentos esenciales. Accesibilidad económica. Financiación de medicamentos. Sistemas de suministro.

11- Las prepagas con su modelo asistencial de medicalización de la vida

12.- la ausencia de una agencia de tecnologías sanitarias. Cuya característica principal es que sus dictámenes sean vinculantes.

Los factores que probablemente han aumentado gastos de los ensayos clínicos, que luego se trasladan a los precios, incluyen: la complejidad creciente de ensayos clínicos, necesidad de ensayos clínicos grandes, mayor costo de insumos del sector médico utilizado para el desarrollo, mayor atención e innovaciones dirigidos a la cronicidad y enfermedades degenerativas, cambios en el diseño de protocolos, crecientes esfuerzos para recopilar información de evaluación de tecnología médica y pruebas contra las drogas de referencia para satisfacer la necesidad de contar con datos de efectividad comparada. Sobre este aspecto debemos trabajar y gestionar, sumando las áreas de modernización de los gobiernos.[i] [ii]

En Argentina Los medicamentos con patente representan una proporción importante del gasto total en medicamentos, a pesar de que haya un número bastante pequeño de ellos. Es por lo que entre el 15% y el 20% del número total de moléculas representa entre el 70% y el 80% del gasto total en medicamentos. Mientras que los medicamentos genéricos constituyen entre el 70% y 80% del volumen total de medicamentos y representan alrededor del 30% del gasto total.

Somos un país de transición epidemiológica tardía e híbrida, con una media de cáncer, media alta, de 216/100.000 con 60.000 muertes por año por esta enfermedad. Un diez por ciento de pacientes con diabetes con muy mal control. Eso sí, con la insulina más cara del continente. Tenemos unos 28.572 dializados y los trasplantes renales no crecen, pero si la cifra de dializados[i]. Cada vez los argentinos tienen más sobre peso[ii]. La inversión pública en salud está en una meseta, cubriéndose con el aumento del gasto de la seguridad social y de bolsillo de la población. [iii]

Gasto – inversión – gestión- compras-transparencia de precios-desperdicios de los procesos e ineficiencia, son aspectos de esta realidad compleja, donde debemos direccionar la inversión, mejorar la gestión de compra[iv], la transparencia del mercado informar precios, la competencia y su resultados, desarrollar fortalezas locales de producción para poder contener el aumento del gasto, mejorar los procesos de gestión clínica, la continuidad de atención, los modelos de prestación integrados y los sistemas de información para disminuir la variabilidad de la prestación médica, para prescribir sabiamente “choosing wisely”.

Tenemos que establecer cuáles serán las oportunidades para encaminarnos estratégicamente a soluciones posibles. A eso dedicaré la última parte del documento.

Surgen en paralelo otro concepto innovador desde EE. UU, que debemos incorporar en este análisis la medicina basada en el valor, el país liberal por excelencia, potencia económica mundial, dice que la salud debe tener en cuenta la generación de valor con lo que invierte[v]. Cuando lo que se observa es un comportamiento inflacionario del gasto, poniendo a la prestación de los servicios de salud como un bien de lujo, que en las proyecciones de diversos autores superará el 20,5 del PBI para el 2025. [vi]

El gasto en desperdicios en los sistemas de salud de la OCDE, de acuerdo con una reciente publicación esta entre el 20-40%, esa es la fuente de obtención de recursos, desde nuestro sistema para financiar la innovación tecnológica. [i]

Lo fundamental es recortar la sobre utilización de pruebas diagnósticas, internaciones innecesarias y medicamentos sintomáticos de efectividad limitada o cuestionada. [ii]

The Advisory Board Company (2012)[iii], en un artículo conceptualizó que “La recesión económica mundial ha creado un futuro financiero incierto para las organizaciones de salud alrededor del mundo. Dadas las posibles diferencias de presupuesto entre la demanda de servicios de salud y los recursos financieros disponibles, muchos líderes de hospitales se ven obligados a encontrar una “capacidad virtual”, para proporcionar más servicios con la misma cantidad de recursos (o menos). De hecho, muchos hospitales se han visto obligados a detener proyectos de construcción o disminuir la cantidad de camas con los que se presupuestaba ofrecer una mayor cobertura a la demanda. Estos recortes no podrían estar apareciendo en un momento más complicado, ya que las previsiones demográficas para la próxima década y el futuro pronostican un repunte significativo de la población de tercera edad y, a su vez, un fuerte aumento en la utilización de camas en los hospitales”. Es indispensable reducir los costos para mejorar la sustentabilidad financiera de los próximos años, porque la inversión en salud aumento más que el crecimiento de las economías.[iv]

Explicar el valor en salud es un concepto complejo, con muchas aristas y ángulos de observación. Se concluye en lo que necesita el usuario, la comunidad, con el acuerdo social y la administración más eficaz, efectiva y eficiente de los recursos. Se genera valor no solo en la calidad, sino en la oportunidad de recibir el tratamiento, en el acceso, en la pertinencia, en la equidad, allí generamos valor, disminuyendo la desigualdad injusta, intentando lograr la cobertura universal de salud.

Valor es desempeño en términos de justicia social, de equidad, de costo efectividad. No es valor, darle todo a todos, porque no hay sistema en el mundo que pueda otorgar esa respuesta, porque no es sustentable y corresponde a la demagogia social. No es posible dar valor sin ahorros, sin desinversión, sin “choosing wisely”, sin reducir los costos de la ineficiencia y de la no calidad. Sin compromisos en cumplimiento de los propios pacientes, de los que ejercen la profesión y que integran el sistema de salud.[i]

El objetivo primordial de la innovación es acrecentar la salud de la población, entonces el valor viene dado por las ganancias de salud que esta proporciona.

El valor adicional que aporta una nueva tecnología no puede costearse a cualquier precio, tenemos que desarrollar un umbral.

El valor umbral debe reflejar por tanto la cantidad máxima que se considera apropiada invertir por unidad de efectividad en salud en un sistema sanitario, y facilita la posibilidad de realizar recomendaciones en base a la evidencia proporcionada por el ACE. Dicho valor será mayor cuanto mayor sean las ganancias en salud por dólar invertido.

El indicador que permitiría medir dicho valor es la razón incremental de la coste-efectividad (RICE), que se calcula como el costo incremental de la nueva tecnología dividido por el incremento en salud, respecto de la tecnología adoptada como comparador. Esto nos debería otorgar el umbral costo efectividad.

Esto tampoco puede ser un umbral rígido o duro, como único punto de corte o censura, que delimite estrictamente lo financiable y lo financiable. Además, se debe tener en cuenta los valores adicionales que estas tecnologías tienen.

En una revisión metodológica reciente llevada a cabo por la Red Europea para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (EuNetHTA, 2015), señala que, de los 25 países europeos con guías metodológicas de evaluación económica, nada menos que 21 de ellos recomiendan el uso del Análisis Coste-Utilidad (ACU) y los AVAC como unidad de efectividad.[i]

En España, Vallejo-Torres et al. (2016), a partir de un panel de datos comprendidos entre 2008 y 2012 para las 17 Comunidades Autónomas, estiman un coste por AVAC promedio de 24.222€. Cuando se consideran los diferentes grupos etarios, puede obtenerse la media del coste por AVAC a diferentes edades, que ascendería a 22.314€. Ambos umbrales se hallan por debajo del valor usualmente referenciado como umbral coste-efectividad para España, que son 30.000€ por AVAC/Año de Vida.[i] [ii]

En Suecia y Holanda, autoridades gubernamentales, así como importantes consejos asesores han recomendado umbrales de aproximadamente 57.000 Euros y 80.000 Euros respectivamente. [iii][iv]

El coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC) al que opera actualmente en el Sistema Nacional de Salud de España ofrece una aproximación de este coste de oportunidad, y sirve de guía para fijar el umbral de coste-efectividad en contextos de presupuestos fijos.

Este comportamiento inflacionario en costos, no relacionado con el progreso de la efectividad o del coste efectividad incremental, pone en riesgo la sustentabilidad del sistema[v], y la equidad, por la apreciación de un sector público recortado presupuestariamente, fijando presupuestos históricos, girados y gastados a espaldas de la población, que no tienen en cuenta sus necesidades, o un programa de salud, o bien la responsabilidad poblacional. Ese presupuesto público constituye la base de la equidad de los sistemas sociales. La equidad es claramente asintótica, pero más lejana es si no hay incremento de la inversión pública en salud. Para los que menos tienen, los pobres, conserven el mejor estado de salud, para mejorar el ingreso en sus hogares y perfeccionar las posibilidades como país. [vi]

Para evaluar una nueva tecnología en salud, especialmente los fármacos, deberíamos tener a disposición la ratio de coste efectividad incremental, como dice Beatriz González López Valcárcel, este número es “la quintaesencia económica de la eficiencia del nuevo fármaco”. Que en realidad nos dirá cuánto cuesta ganar una unidad de salud con el nuevo tratamiento, comparado con el que se viene utilizando en la práctica clínica habitual. Esto es sencillo, pero socialmente el coste efectividad no es el único valor que entra en la consideración. También están la equidad, la valoración extra de la salud ganada a quien tiene una enfermedad rara, o cáncer, o a quién la medicina aplica la regla del rescate. Pero si, sería como razonable que un año de vida ganado con calidad, debería costar un producto bruto interno, dependiendo del lugar donde se realice la evaluación, los alcances pronósticos de esa enfermedad y el reto de la equidad. Si es en EE. UU serán 50.000 dólares, si es en UK será 30.000 libras. Si es en España 22.000 Euros. Pero resulta que en Argentina sería de 15.000 dólares, y los medicamentos en nuestro país, como se dijo, son más costosos. Entonces nuestro costo efectividad es foránea, porque no la medimos, entonces la inversión que nos corresponde seguramente resultará entre dos-cuatro o más veces el PBI, por cada año de vida en el uso de las nuevas tecnologías. Es imperioso, entonces, que agencias locales y autoridades del Ministerio de Salud y de la Superintendencia de Servicios de Salud, puedan emitir dictámenes vinculantes sobre las nuevas tecnologías, para decir que se cubre, para qué patologías y cuál es el precio de referencia o reintegro en la seguridad social. Que estas recomendaciones se enmarquen en un régimen tutelado, para poder realizar un seguimiento. Pudiendo agregar algunos otros recursos de innovación contractual, como acuerdos de riesgo compartido, para amortiguar el impacto que genera este aumento de los costos. .[vii]

Esta dualidad entonces queda situada entre:

• la innovación en salud no regulada,
• el aumento del gasto,
• el déficit económico,
• en el financiamiento insuficiente,
• ausencia de evaluación independiente y
• la falta de transparencia en precios de este Mercado.

[i] Vallejo-Torres-Torres L, García-Lorenzo B, Castilla I, Valcárcel Nazco C, GarcíaPérez L, Linertová R, Polentinos-Castro E, Serrano-Aguilar P. On the Estimation of the Cost-Effectiveness Threshold: Why, What, How? Value in Health 2016. 19: 558-566.

[ii] Vallejo-Torres-Torres L, García-Lorenzo B, Castilla I, Valcárcel Nazco C, GarcíaPérez L, Linertová R, Serrano-Aguilar P. Valor Monetario de un Año de Vida Ajustado por Calidad: Estimación empírica del coste de oportunidad en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2015. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

[iii] Bobinac A. Van Exel NJA. Tutten FFH. Brouwer WBF. Willingness to pay for a quality adjusted life year: the individual perspective. Value Health 2010. 13.1046-1055

[iv] Ryen L Svensson M. The willingness top ay for a quality adjusted life year: a review of the empirical literatura. Health Econ. 2015. 24;1289-1301.

[v] González López Valcárcel B. Ortún V. Evaluar no es de compañeros. ¿O sí? Editorial. Rev Esp. Salud Pública. 89.2.2015.

[vi] Culyer AJ Cost-effectiveness thresholds in health care: a bookshelf guide to their meaning and use. Health Economics, Policy and Law / FirstView Article / February 2016, pp 1 – 18, doi: 10.1017/S1744133116000049

[vii] Claxton K, Martin S, Soares M, Rice N, Spackman S, Hinde S, Devlin N, Smith P, Sculpher M (2015). Methods for the estimation of the National Institute for Health and Care Excellence cost-effectiveness threshold. Health Technology Assessment, 2015.

[i] European Network for Health Technology Assessment (2015). Methods for health economic evaluations – A guideline based on current practices in Europe, EUnetHTA, May 2015

[i] Ebbevi D. Value Based Health care: challenges in moving forward. 2017. Karolinska Institutet tesis. https://openarchive.ki.se/xmlui/handle/10616/45470

[i] Organisation for Economic Cooperation and Development. Tackling wasteful spending on health. OECD, 2017.

[ii] Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, et al. Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet 2017 Jan 6 [Epub ahead of print.] doi:10.1016/S0140-6736(16)32585- 5. pmid:28077234.

[iii] THE ADVISORY BOARD COMPANY. Next Generation Capacity Management.  2012. http://www.jhsph.edu/offices-and-services/career-services/for-students/career-resources/Public%20Health%20Employers/2012-13_Employer_Information_Sessions/Advisory_Board

[iv] Global burden of Disease Health financing collaborat network. Evolution and patterns of global health financing 1995-2014 development assistance for health, and government, prepaid private, and out of pocket healh spending in 184 countries. Lancet. 2017.  Published Online April 19, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30874-7

[i] Marinovich S. Lavorato C. Bisignano L Hansen Krogh D y col. Registro nacional de Diálisis Crónica 2014-2015 publicado en 2016. http://san.org.ar/2015/docs/registros/REGISTRO_ARGENTINO_dialConica2014_2015.pdf

[ii] Ministerio de salud. Tercera encuesta nacional de factores de riesgo para enfermedades no transmisibles. 2015 http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000544cnt-2015_09_04_encuesta_nacional_factores_riesgo.pdf

[iii] Ministerio de Hacienda y finanzas públicas. Secretaria de Política Económica y planificación del desarrollo. Informes de Cadenas de Valor. Salud Farmacia y equipamiento médico. Diciembre 2016.

[iv] Kanavos P. Políticas de adquisición de medicamentos: la experiencia internacional. Breve 18. 2017. https://publications.iadb.org/bitstream/handle/11319/8407/Breve-18-Politicas-de-adquisici%c3%b3n-de-medicamentos-la-experiencia-internacional.PDF?sequence=1&isAllowed=y

[v] Porter ME What is value in health care? N Engl J Med 2010. 363:2477–81

[vi] Berdwick DM. Hackbarth AD. Eliminating Waste in US health care. JAMA. 2012 307. (14):1513-1516.

[i] Oliva J, Brosa M, Espín J, Figueras M, Trapero M y Key Value-Grupo I. Cuestiones controvertidas en evaluación económica (I): Perspectiva y costes en la evaluación económica de intervenciones sanitarias. Rev Esp Salud Pub. 2015; 89: 5-14

[ii] Trapero-Bertrán M, Brosa M, Espín J, Oliva J y Key Value-Grupo II. Cuestiones controvertidas en evaluación económica (II): Perspectiva y costes en la evaluación económica de intervenciones sanitarias. Rev Esp Sal Pub. 2015; 89: 125-135. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/vol89/vol89_2/RS892C_MTB.pdf 

[i] Del Llano J. 2011. Desinvertir en lo que no añade salud sin dañar el sistema.

[i] Giedion Ú, Muñoz AL, Ávila A. Serie de notas técnicas sobre procesos de priorización en salud: Nota 1: Introducción: Serie de notas técnicas sobre    procesos de priorización en salud.      InterAmerican Development Bank; 2015.

[ii] Román Ivorra JA. Ivorra J. Monte Boquet E. Canal C. Oyagüez I. Gómez Barrera M. Análisis de costes de la utilización de fármacos biológicos para la artritis reumatoide en primera línea de tratamiento tras respuesta inadecuada a metrotrexato en función del peso de los pacientes. Reumatología clínica 2016;12 (3):123-129

[iii] EFPIA – Improving patient access to innovative medicines – the framework in which differentiated pricing may offer a solution[Internet]. [March 14, 2016]. http://www.efpia.eu/documents/102/
48/Improving-patient-access-to-innovative-medicines-the-frameworkin-which-differentiated-pricing-may-offer-a-solution

Introducción

Los procesos de gestión clínica de una de las empresas que constituyen el hospital, son registrados en la historia clínica, y abastecidos por procesos de cuidados. Los otros procesos de abastecimiento interno son de información, y de logística. La información también tiene un componente logístico, que acelera la producción, especialmente cuando con la información se toman decisiones, como de utilizar un tratamiento antibiótico o quimioterápico o quirúrgico determinado. Esa información se produce mediante imagenes, estudios o reacciones bioquímicas o registros. Entregada a los decisores agiliza la resolución de los casos y acorta sustancialmente las estancias. El tiempo en salud es dinero, son costos. Los proveedores de información tienen un comportamiento paradojal, querer retener información. Pero esto genera un desperdicio en la producción asistencial.

Desarrollo

Logística de flujo Tenso:

Es la que impulsa la producción, se anticipa a los requerimientos de la atención, en una actitud proactiva, teniendo lo que se requiere de insumos en los diferentes lugares sin pedirlo, en las áreas de cuidado moderado, de emergencia, de quirófano, de unidades cerradas, de hospital de día y de recuperación. En la emergencia preparando la recepción de los pacientes en función de su cuadro de riesgo. Lo cual acorta los tiempos, despliegas acciones conducentes a una atención adecuada y menos variable. este sistema se diferencia del tradicional en push, es como mantener tenso el cabo de una vela de una embarcación, para que la fuerza del viento propulse en su máxima expresión.

Utilizar sistemas pull para evitar una producción excesiva.

El sistema tradicional de reposición de los depósitos de las diferentes unidades asistenciales del hospital (urgencias, quirófano, salas de hospitalización, consultas etc.) en los hospitales se corresponde con un sistema “push” en el que es el cliente interno, en este caso el personal asistencial, el que tiene la responsabilidad de mantener el nivel de producto necesario para cubrir el consumo previsto, de manera que el recuento físico de los productos más una previsión del consumo en función de la actividad prevista, permitirá asegurar la disponibilidad del producto entre dos peticiones. La relación de necesidades se envía al personal de farmacia que se encarga de la preparación del pedido y del suministro al servicio peticionario. Aunque este sistema es económicamente barato y no necesita mucha tecnología, conlleva muchas ineficiencias. La principal razón de ello es que los encargados de llevar a cabo el recuento físico y el pedido son personales de enfermería, con poco tiempo para afectar un correcto control de las existencias en los almacenes asignados. Su principal consigna es la de atender a los pacientes, el cuidado, la administración de medicación, y preparar a los pacientes.

La logística incentiva la productividad en el área de salud y que las personas que están atendiendo a los pacientes, piensen solo en eso. No se tengan que preocupar por la llegada de los insumos, solo de lo que tienen que producir, la cirugía, la consulta o la práctica. la atención sin decrecer en el desempeño, estabilizando los flujo.

Tiene dos aspectos en particular en las empresas de salud, en producir ante pedido o solicitud (empresa de emergencia o pedido de derivación de otra institución o nivel de atención), y cuando se produce el pedido de atención efectivo desplegar todos los medios cuando llega el paciente al hospital para acortar los tiempos de proceso.

Una operativa en pull implica, pues, que el movimiento de materiales y productos se ajusta a las necesidades de los pacientes.

Tiene dos aspectos en particular en las empresas de salud, en producir ante pedido o solicitud (empresa de emergencia o pedido de derivación de otra institución o nivel de atención), y cuando se produce el pedido de atención efectivo desplegar todos los medios cuando llega el paciente al hospital para acortar los tiempos de proceso.

Una operativa en pull implica, pues, que el movimiento de materiales y productos se ajusta a las necesidades de los pacientes.

Tiene dos aspectos en particular en las empresas de salud, en producir ante pedido o solicitud (empresa de emergencia o pedido de derivación de otra institución o nivel de atención), y cuando se produce el pedido de atención efectivo desplegar todos los medios cuando llega el paciente al hospital para acortar los tiempos de proceso.

Una operativa en pull implica, pues, que el movimiento de materiales y productos se ajusta a las necesidades de los pacientes.

Para ello es fundamental ante cada necesidad que los médicos sepan que pedir, de acuerdo con las necesidades de los usuarios, para los síntomas que tienen, la disponibilidad de medios. Además, cada proceso, en una red interna, de la matriz de producción de los hospitales, debe relacionarse con el proceso que sigue, sino se fragmentará la atención, lo que padece nuestro sistema de salud. Por ello los procesos deben ser completos. El paciente tener los medicamentos, la educación para la salud de lo que tiene que hacer para reemplazar su autonomía, como así también, los signos de alarma, los sitios y a quien consultar en caso de necesitarlos.

En el sistema en pull, la demanda, la necesidad de los pacientes será la que atraerá la producción, la visión integral de la persona, la búsqueda de entregar un proceso completo. Los procesos que abastecen son impulsores de la celeridad de los procesos, la continuidad de atención, la longitudinalidad, la presencia de los decisores con experiencia, con información, con continuidad de presencia son fundamentales. Una forma de implementarlo es tener personal de staff, de la condición básica con planteles completos, de adecuado nivel de competencia, que accedan al mejor nivel de información de evidencia independiente, que tengan una guía clínica, que los proveedores de información no hagan su trabajo simplemente, sino que piensen en el propósito teleológico, de la importancia de la información para la toma de decisiones y que se verifique la comunicación efectiva.

Al sistema en pull se le incorporan dos subsistemas el denominado first in first out o FIFO[1] es un sistema de rotación de productos almacenados o en existencia, en la emergencia se adecua más a un proceso HVF (High Value First) [2] y el sistema KANBAN, el primero en un proceso de guardia de atención de demanda espontánea existen tres líneas de tarjetas Kanban pacientes de acuerdo a su gravedad verdes, amarillos y rojos, que tienen tiempos de resolución o de actividad definidos, luego dentro de cada uno de las líneas se empieza atender al primero, se le hacen los estudios y se observa si termina la atención o entra en la espera, que genera una cola, y allí el último tiene que ser el primero visto por el decisor que lo debe encauzar para determinar los estudios necesarios, luego cada uno con su Kanban va a ecografía, tomografía, laboratorio, electrocardiograma, ecocardiografía y resonancia, son con diferentes grados de agrupamiento de actividades, impidiendo que estas se acumulen, como pasa habitualmente y que compiten con otros usuarios, que también requieren información, esto origina una desnivelación del flujo, retraso en la atención, colas, no conformidades.

El área que más utilidad he descubierto con la logística de flux tendu es el área de emergencia, cuando el sector prehospitalario de atención avisa porque están trasladando el paciente y en que condiciones, cuales son los diagnósticos principales y se dispone una recepción, ordenada, se dispone que genera valor, hacia donde generar el flujo, cual sería la orientación y la velocidad del mismo, con que especialistas y dispositivos se debe contar, elaborar rápidamente el plan diagnóstico, especialmente en aquellas patologías en la cual el tiempo de evolución condiciona los resultados posteriores como lo son el accidente cerebro vascular y la obstrucción coronaria aguda. También los pacientes con obstrucción de la vía aérea, los quemados, los politraumatizados, los que tienen edema agudo de pulmón, o un brote de asma, que los puede llevar a la claudicación diafragmática.

La logística de flujo tenso debe ser implementada el las instituciones que desarrollan sistemas de emergencia comunitario, sistema de lean healthcare, porque elimina desperdicios, de tiempos al inicio que son vitales en muchas patologías como hemos señalado.

Es también importante esta forma de logística en la cadena de suministros de insumos, y dispositivos, garantizando que estén en el lugar, la cantidad y la especificidad que se necesitan, para la prestación de los servicios y evitando rupturas de stock. Esta logística disminuye las esperas, el tamaño de los stock, los defectos, la burocracia, plazos de entrega.

Esta logística exige el conocimiento de la demanda de productos, la sincronización con la producción, disponibilidad en la central de abastecimientos del hospital

Podemos pensar que las empresas que no se preparen para ser ágiles y excelentes, no podrán competir en un mundo globalizado y con tantos retos. Por eso ya “no son los grandes los que se comen a los chicos, sino los rápidos a los lentos”

[1] FIFO (First In First Out): Esta disciplina se basa únicamente en el orden de llegada. Como lo indica su nombre, la primera entidad en llegar es la primera en ser atendida.

[2] HVF (High Value First): Se le otorga prioridad de la atención a una entidad que presente un mayor valor en un atributo determinado.

8 parte de 10.

Autor. Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de Gestión Estratégica y Director de la especialización de Economía y Gestión en la Universidad ISALUD.

Costos por Ineficiencia, costos de la no calidad y por problemas de desempeño:

Desde la tendencia que el aumento de los costos estaría justificándose por la elaboración, síntesis y fabricación de nuevos dispositivos, medicamentos, soluciones, técnicas, que estos nuevos tratamientos podrían mejorar resultados, es que se debe mejorar el desempeño para ser más eficiente, pasando por la eficiencia técnica a la económica, utilizando el liderazgo, la formación, las instituciones, los nuevos sistemas de atención, los cambios en los hábitos, la adherencia de los pacientes, formarlos recursivamente en mejorar su calidad de vida. En la prescripción correcta, en las sistemáticas, en los sistemas de información, en los diagnósticos de precisión, en conocer más la fisiopatologías de las enfermedades, debemos los gestores sanitarios encontrar una oportunidad, dentro del cúmulo de amenazas y complejidades.

Hospitalizaciones potencialmente evitables:

El término de internaciones potencialmente evitables no significa que el paciente ingresado por esa afección no necesitaba ser hospitalizado en el momento del ingreso. Más bien la hospitalización podría haber sido evitado mediante la provisión de intervenciones preventivas de salud adecuadas y el manejo temprano de la enfermedad en la atención primaria y en entornos de atención comunitaria. Es un indicador de la efectividad de la atención no hospitalaria.

Por ejemplo, las internaciones potencialmente evitables en España son el 16% de las casos. En otras latitudes, también está en el orden del 10 al 20%. Esto también depende del tipo de organización, del desarrollo de la atención primaria, de la gestión de pacientes, de que tengan cobertura universal de calidad, de la integración del sistema, de los contratos a los prestadores. De la ocupación de camas. De la carga sanitaria. De la edad de la población. Un 5% de las camas son ocupadas por pacientes «sociales», que estarían mejor en otros ámbitos.

Otro tema fundamental es la ocupación de las camas con pacientes denominados “pacientes sociales”, que son aquellos que están judicializados, que obligan a estar internados. Que no tienen familias que los contengan, que continúen con su rehabilitación. No hay dispositivos de estancias medias prolongadas, de transición en los cuidados, entonces los pacientes se quedan internados innecesariamente. En España se calcula que unos quince mil pacientes están ocupando innecesariamente camas de agudos. Que además son más costosas. Que someten a estos pacientes a un riesgo que no agrega valor.

Las internaciones potencialmente evitables fueron utilizadas originalmente para poder medir el desempeño de la atención primaria o ambulatoria, pero en la actualidad involucra la atención de pacientes frágiles o crónicamente enfermos o con polipatología y multimorbilidad. El objetivo es evitar el deterioro o la descompensación de su enfermedad.

La reducción de las hospitalizaciones potencialmente evitables puede implicar la vacunación, el diagnóstico y el tratamiento temprano, y / o el buen manejo continuo de los factores de riesgo en entornos comunitarios.

Prácticas clínicas inapropiadas

la realización de prácticas inapropiadas consumen entre el 25% y el 35% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo, como publicó en el marco de la serie Right care de The Lancet, Donald Berwick.[i] En estudios de observación directa recogidos en el primer informe de la serie «Right Care», se estima que el 57% de los antibióticos que se consumen en China no deberían haber sido prescritos, que entre el 16% y el 70% de las histerectomías de EEUU no están justificadas, que un 26% de las artroplastias de rodilla en España se hubieran tenido que evitar, y que un 30% de las coronariografías realizadas en Italia no deberían haber sido indicadas. Para acabar con esta recopilación, se calcula que cada año hay en el mundo 6,2 millones de cesáreas en exceso, la mitad de ellas en Brasil y China. Nuestro país tiene una incidencia de cesáreas en el sector privado cercano al 70%.

Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, mayores a las estadísticamente esperadas.

En España la prevalencia de infección nosocomial se sitúa en torno al 8%, siendo E. coli y P. aeruginosa los agentes causales más frecuentes. Aproximadamente el 80% de las IRAS se engloban en: infecciones urinarias, infecciones del tracto respiratorio inferior, infecciones del sitio quirúrgico y bacteriemias primarias e infecciones asociadas a catéteres vasculares. En Argentina Quiros RE 2010 describió unas 250.097 muertes asociadas a IACS y un costo aproximado de 252 millones de dólares.

En un relevamiento realizado en nuestro país, el 47% de los establecimientos tienen un servicio destinado a la prevención de las infecciones por procedimientos médicos.

Las tasas comparativas de Argentina, publicadas en el programa VIHDA son superiores a los países desarrollados, esto genera un costo de ineficiencia muy alto en relación a otros países de referencia.

Falta de continuidad de cuidados,

Carencia de un modelo de continuidad de cuidado transicional entre los niveles asistenciales.  La segmentación en el financiamiento, la fragmentación del sistema de atención, y dentro de los mismos subsectores prepagas, obras sociales y sector público, que incide en la falta de continuidad de cuidados, esto también prolonga las estancias porque uno no sabe quién seguirá atendiendo ese paciente porque no conoce al integrante de la red que se hará responsable por la atención. No se han desarrollados dispositivos de cuidados transicionales, porque son formas de cuidado que predisponen al abuzo moral de los familiares de los pacientes.

Incumplimiento horario de los profesionales en el sistema público de salud.

Esto lleva a que los decisores en las instituciones públicas, los médicos de planta cumplan un horario reducido, o no tengan responsabilidades asistenciales directas. Las causas son múltiples, pero el multiempleo profesional, las bajas remuneraciones, la carencia de una carrera hospitalaria jerarquizada ante la sociedad como era hace tres décadas donde ser jefe de servicio de un hospital público daba jerarquía, son las más importantes. Esta tendencia hay que revertirla porque la experiencia del médico de planta, su capacidad de decidir con criterio está en relación directa con su tiempo de presencia. Esto mejora mucho la microgestión en los servicios. Este médico a su vez como se pueden mejorar los indicadores de funcionamiento de su servicio. Mayor presencia de los médicos de planta mejores serán los resultados y la utilización de los recursos del hospital.

Los profesionales en el sector público de salud cumplen menos del 50% del horario contratado, motivado por los bajos salarios que no cubren las expectativas de los profesionales y por la falta de controles efectivos, que además no tienen asegurado una carrera hospitalaria acorde.

Esto contrasta con la asignación en la estructura de gastos del hospital que corresponde al 80% del presupuesto, no correlacionándose con el cumplimiento de los horarios contratados.

Inconvenientes en la gestión clínica de los procesos.

Carencia de utilizan empleo y difusión de normas de práctica clínica. Falta de conciencia que trabajamos en organizaciones matriciales. Donde los procesos clínicos, de cuidado de enfermería, técnico – administrativos, de la historia clínica, administrativos puros, de logística de pacientes o de insumos, de gestión de la producción, de dirección, de mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, de los servicios proveedores de información, tienen relación entre sí, afecta la productividad y llena de desperdicios la producción asistencial.

Existen varias formas de organización del uso adecuado de los recursos de diagnóstico y tratamiento, que es de lo que se trata.

Falta de desarrollo de una atención primaria fortalecida.

Carencia de niveles de contención fortalecido para detectar las necesidades de los pacientes.

habitualmente la atención primaria no es la puerta de entrada al sistema de salud.

En ella se da también el incumplimiento horario.

No esta dotada de la suficiente cobertura diagnótica de apoyo al criterio clínico.

No esta jerarquizado en argentina el médico de atención primaria, ya sea generalista, de familia, o comunitario.

la infraestructura de conocimiento, de actualización es escasa.

se debe recuperar la fragmentación de la falta de medicamentos para tratar el 85% de las enfermedades diagnosticadas en ambulatorio.

no hay incentivos para la atención primaria en las obras sociales y en los prepagos, que intentan desarrollar modelos de gestión clínica basados en una elección libre de médicos y especialistas. Hecho que es ineficiente cuando recae solo en los pacientes, porque no conoce, no sabe lo que necesita, entonces elige mal, dificultando o entorpeciendo la propia atención.

Prescripción de medicamentos de bajo valor terapéutico.

Utilización de medicamentos que no tienen valor terapéutico, que se recetan para los pacientes en ambulatorio

Oferta insuficiencia de anestesistas (hace cerrar quirófanos)

disminución de la productividad quirúrgica de las organizaciones de los hospitales, que empiezan a organizar los equipos por la disponibilidad de los anestesistas, que gestionan desde afuera de la organización los bloques quirúrgicos de los hospitales, como una organización de superestructura. Es un problema grave, no dimensionado, no medido, pero que debe estar generando dificultades en el desempeño, especialmente en aquellos procedimientos que el tiempo es un valor crítico.

Menor oferta de enfermería (que hace cerrar camas),

la enfermería es un recurso crítico de los cuidados, la carencia de enfermería cercano a los 80 a 90 mil enfermeros. Que se cubren mediante el Multiempleo. Falta reconvertir enfermeros profesionales y licenciados.

Problemas de distribución del recurso humano para la salud.

Se han perdido iniciativas regionales para radicar profesionales y que hagan de esa decisión un proyecto de vida familiar, esto ocurrió en las últimas décadas. Antes en los noventa ejercer en zonas periféricas, en la región patagónica y en tierra del fuego, era una gran alternativa y había siempre más postulantes que vacantes, en la actualidad debido a los recortes conviene volver a las ciudades, donde la calidad de vida no es la misma, pero no se viven carencias importantes. Cada estado provincial debería desarrollar programas de incentivos para la radicación, el crecimiento y el desarrollo de profesionales, ofreciendo condiciones laborales, viviendas, escuelas y descansos que hagan electiva una zona, desde el entorno desfavorable.

Insuficiente cantidad de neonatólogos (falta de camas en servicios de neonatología) carencia de organización enredes de los servicios de neonatología.

Falta de incentivos para que se formen nuevos neonatólogos, de acreditar por complejidad las neonatologías en función de los pacientes y el peso y las semanas de gestación que estén en condiciones de atender.[i] [ii] [iii]

Carencia de intensivitas pediátricos (faltan unidades de cuidados críticos de niños.

Es una carencia fundamental en la reducción de las muertes prevenibles, existen diferentes programas hospitalarios nacionales y provinciales que se comprometen con el sistema, pero es una inequidad con respecto a la capacidad instalada y los recursos disponibles.

Diversificación de planes nacionales, provinciales, y de estas jurisdicciones entre los mismos planes sociales.

Como producto de la segmentación y la fragmentación se desperdicia mucha inversión, y esfuerzo, generando estructuras burocráticas que carecen de identificación de usuarios, de planes para incorporar demanda no detectada, no tienen compromisos de gestión, y siempre rondan sus acciones en diagnóstico, más que en acciones y mejorar la sobrevida de los pacientes.

Problemas de accesibilidad en tiempo y forma:

En el otro lado de la moneda se observan las circunstancias en las que la acción clínica apropiada no llega a sus destinatarios.

En este sentido no hay que esforzarse demasiado ofreciendo explicaciones en un mundo donde cada año mueren 1,5 millones de niños de enfermedades prevenibles por vacunas.

Dicho esto, me ha parecido de interés comentar el segundo informe de la serie «Right Care»[i], que divide las carencias en la recepción apropiada de servicios sanitarios en 4 categorías:

a) falta de acceso (400 millones de personas en el mundo no tienen acceso a servicios básicos),

b) falta de recursos (un 86% de las personas del África subsahariana que necesitarían un operación no disponen ni de cirujanos ni de quirófanos),

c) falta de oferta de evidencia contrastada (43%-45% de las consultas que se realizan en todo el mundo no proveen servicios científicamente probados), y

d) falta de adherencia (un 26%-42% de las personas que han tenido un infarto no siguen las recomendaciones).

En relación con la infrautilización de recursos, hasta la fecha se han realizado pocos esfuerzos en conocer cuáles son las barreras que limitan el uso efectivo de las intervenciones clínicas. Los distintos actores que intervienen en la asistencia sanitaria deben también, por tanto, investigar, evaluar y resolver el problema de la infrautilización de recursos médicos.

Gracias 24 de Enero de 2020.

[i]  Glasziou P, Straus S, Brownlee S, et al. Evidence for underuse of effective medical services around the world. The Lancet. Published: 08 January 2017.

[i] Czubak F. Carencia de médicos en terapia intensiva. Diario La Nación. Septiembre 2014.

[ii] Truszkowski M y col. Encuesta Nacional de servicios de Terapia intensiva Pediatricas. Arch Argent Pediatr 2015;113(5):425-432

[iii] Clarin 2016. Hospitales sin médicos a pesar de los incentivos.

[i] Berwick D. Avoiding overuse—the next quality frontier. The Lancet. Published: 08 January 2017

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Gastar en forma racional.

Una contribución sustancial en la sostenibilidad del sistema de salud es gastar en forma racional, estableciendo prioridades en función del desempeño deseado. El secreto no es gastar mucho sino hacerlo bien. Distribuirlo en lo que más impacto podemos generar. En ese orden prelativo están: las vacunas de un calendario obligatorio, la cobertura de medicación oncológica para pacientes que no tienen cobertura formal, HIV, tuberculosis y diabetes. Factores antihemofílicos. Hemodiálisis. Dispositivos para niños discapacitados sin cobertura. etc. Los recursos siempre son insuficientes. Por ello se deben eliminar los desperdicios, tener en cuenta la efectividad, la eficiencia, la economía (valor unitario y del tratamiento completo) apropiabilidad, la pertenencia, la adecuación, la oportunidad, y la disponibilidad.

La salud pública hereda y participa de las ineficiencias de una burocracia coercitiva. La forma más adecuada de gastar bien es con racionalidad, que parte de la independencia y la transparencia de la información que se cuenta en el sistema técnico de toma de decisiones. De la difusión de los datos, ordenados como información, digeridos como conocimientos y transformados en competencias. Conocer al paciente. Tener su historia clínica. Tener un modelo de continuidad y longitudinalidad. En ciertas ocasiones, no hay tiempo para racionalidad y hace falta restricción. En el manual de gestores, en un país con tanta inestabilidad, debemos saber restringir. Decir que no es una virtud. Pero no solo en tiempos de crisis. Sino todo el tiempo. Además estamos en transición por una crisis que comenzó en el año 1998 y no podemos salir, desaprovechando consecutivamente dos décadas, imperdonablemente. Crisis estructural, organizativa, institucional, económica, financiera y de recursos humanos en el ámbito de la salud. Más ideologizada que priorizada. Más asignadora de cargos, poder y presupuesto que de gobernanza. La gestión privada no es más eficiente que la gestión pública. Puede ocurrir que en algunos productos, como el costo de los egresos consumir menos estancias. Pero no está evaluado el desempeño para afirmar que un sector tiene mejores resultados que el otro. La emergencia no llegó a la salud, nunca se fue en estas dos últimas décadas. Porque siempre se hacen abordajes parciales por las restricciones que genera las correcciones políticas que es el sometimiento del lobby. Muchas gestiones, pasaron más por no notarse que por hacer política de salud. Utilizando la función pública, para decir vamos a generar la cobertura universal de salud. Y No fue mucho más allá de anuncios y reuniones de hablar cuatro años por algo que estaba por comenzar e instrumentarse y nunca dio a luz. Fue lo que podríamos titular como un «sanitarismo psicológico» que duró cuatro años 2016 hasta fines de 2019 y nunca observamos el «fruto de la concepción» del CUS. Enredados en discusiones bizantinas y de egos alejados de la realidad, que finalmente más allá de aparentar preocupación y rostros mustios, nunca se avanzó. La principal enseñanza que quedó es como estar en un lugar deseado, como el ser Ministro de Salud Pública, y esforzarse para que no se note y autoboicotearse.

La salud pública es víctima muchas veces de las modas organizativas, de viejos modelos en odres nuevas, de los flamantes nuevos modelos de otros contextos, cómo fue el sistema de cobertura universal de salud, de las promesas de los políticos, de la falta de preparación gerencial de los que tienen el papel decisorio, de la no instrumentación real del control social o de la capacidad improvisadora de algunos «genios» personas con una prosapia, linaje «académico» y «científico destacado» pero que no superaron la «prueba del hacer», no se si porque no pudieron, por factores externos políticos, condicionamientos presupuestarios o sus propias limitaciones.

Decía Aneurin Bevan, uno de los padres del NHS británico lo siguiente: “Deberíamos enorgullecernos del hecho que, a pesar de nuestras inquietudes financieras y económicas, aún seamos capaces de hacer la cosa más civilizada del mundo: Anteponer el bienestar de los enfermos a cualquier otra consideración.” Por ello debí valorar y apreciar la iniciativa de la cobertura universal de salud, que no estaba equitativamente asegurada en nuestro país, por ello es positivo que se valoren alternativas conducentes al logro de ese gran objetivo estratégico para el desarrollo económico y social del País. Pero como muchos otros sentimos la frustración de contentarnos con el discurso, como si las políticas sanitarias pasasen por la «cura de palabra» y no por la gestión.

El secreto de gastar bien debería involucrar a todos, no solo al sector público. también A las obras sociales y a los prepagos. La convalidación de algunos precios o ha quién darles los tratamientos comprometa e imputa a todos. Invertiría desafiantemente la «carga de la prueba» en la cuestión de la eficiencia y gastar bien en salud. Todos gastamos mal. Tanto por acción o por omisión. Deberíamos revisar nuestra ineficiencia interna. Gastar bien implica transparencia y ataque a la corrupción, y a la utilización de fondos de manera inapropiada. Implica compradores, prescriptores y proveedores.

Evidentemente, disponer de más dinero no produce automáticamente más y mejor salud para todos. La brecha entre los recursos y los resultados se encuentra en la manera en que los primeros deben convertirse en los segundos. Detrás de esa posible falla aparecen muchas causas, que no se pueden resolver incrementando gastos, sino que requieren encontrar los puntos en que las cosas no se están haciendo como debiera. Modelos de atención integrales, redes, corredores sanitarios, cuidados de media estancia, regionalización de cuidados críticos especialmente neonatales y pediátricos. Actuar sobre los determinantes sociales de la salud el saneamiento y el empleo formal. Sobre la obesidad, el habito de fumar, el alcohol, la violencia, los accidentes de tránsito.

Los costos en salud tienen dos componentes fundamentales, uno los que se justifican por su contribución clara hacia una población sana, con acceso pleno a los servicios y con una sostenibilidad en el tiempo. Otro, los que se consumen, pero no logran tal contribución y por tanto incrementan los costos y al mismo tiempo reducen la posibilidad de producir más y mejor salud para más personas.

La causa de aumentos de los costos en salud, como todos los aspectos observados complejos, son la multicausalidad o la multilógica. La dialógica de los problemas hace que según las regiones, los momentos, los tiempos, la carga de enfermedad de un país, la forma de organización de los sistemas, la variabilidad de la prestación médica, el nivel de desarrollo económico, lleve a gastar mal. En el analisis de cada sector debemos buscar cada uno de estos factores e implementar soluciones posibles, que fundamentalmente deben efectuar un correcto diagnóstico.

«El estado de salud de la población es un requisito básico para aquellos países emergentes que aspiran a ser naciones prósperas y desarrolladas, pues muchos de los factores necesarios para lograrlo, tales como la educación, la productividad, la capacidad de innovación, el acceso a las tecnologías contemporánea, la inversión extranjera, el turismo o la cultura empresarial dependen de ello. Se justifica entonces que el gasto en salud, bien concebido, tenga un crecimiento notable, en estos casos».

Gracias. 23-01-2020.