Ciertamente la gestión de la cosa pública no es simple, es compleja, la burocracia, con sus rigideces comprometen la gestión, la innovación, ser disruptivo en las respuestas, las respuestas que se esperan, pero observo azorado: que todos están corriendo apurados contra el tiempo, sin coordinación, superponiéndose, realizando acciones individuales, recomendaciones que están relacionadas más con el efectismo, con generar una sensación de falsa seguridad en las personas, indicando que usen barbijo, aprovechando que como la ciencia está confundida, y las evidencias escasas, se usan tratamientos que se usaron en 29 casos, y desde hace un poco más de una semana, inclusive las recomendaciones ya no están alineadas, de Nación con las provincias, gobernadores con intendentes, públicos con privados, cada uno por su lado y los que estamos atendiendo pacientes no sabemos bien a quien seguir, ni quién «nos matará primero», si el virus, la autoridad de aplicación, habilitando lugares para ampliar la capacidad instalada, nuestro personal de salud que no se siente protegido, los pacientes, haciéndose preguntas, enfrentándonos a la escasez de insumos, el miedo al contagio, a no observar pacientes y dejarlos en el domicilio que luego desencadenarán una tormenta inflamatoria y quemarán etapas. Se vive esto con una gran tensión, entre los que integran los equipos de salud. Un señor gobernador dice tápense la boca.
No aumentan los chequeos, faltan los test diagnósticos, demoran mucho tiempo, no hay que cantidad suficiente, el frío agravará la necesidad de realizar los estudios, los que atendemos quieren que se realicen estudios, no llegan los insumos, la tensión social aumenta, se está intentando socorrer al Gobierno de la Provincia de Buenos Aires que tiene pocas camas en relación a los casos que puede tener, no está establecido como se complementarán la ciudad de Buenos Aires y sus 33 hospitales y la provincia de Buenos Aires con sus 77 hospitales, se sacan directores de hospitales, los intendentes ganan poder desde lo territorial, abren lugares sin fortalecer lo que tienen. «Llamar a médicos cubanos». Comprar respiradores cualquiera sin asesoramientos. Fabricar barbijos con cualquier tela.
Hay que detectar los casos subclínicos para aislarlos y de dificultad creciente que significará como poder generar aislamiento domiciliario.
Los programas de televisión tienen como elenco estable a opinadores que no gestionan, están por llamar a los dos infectólogos que todavía no llamaron, que hablan de lo que nunca vieron y leyeron ayer de lo que se publican en las revistas. Que experiencia tenemos. Si los que más vimos fueron diez casos. Avanzamos hacia un lado. No, no hay que cambiar, vamos para el otro, en una contradicción permanente.
Esto sufrió un quiebre cuando se inauguró por tercera vez un sanatorio perteneciente a la obra social, que forzó aparentemente una habilitación que será transitoria durante la pandemia, para cubrir el déficit de camas que tendría la Provincia de Buenos Aires. O se intentará poner en marcha los hospitales del bicentenario. Diversificar no es fortalecer.
No tener un comando unificado no es una buena estrategia, el comandante en jefe es el presidente y el general debe ser el ministro de salud, los privados deberán ofrecer parte de su capacidad instalada en solidaridad y las provincias discutir y luego alinear, pero no hacer y luego esperar.
Los que estamos atendiendo pacientes, los sanitarios de a pie observamos las dificultades, la falta de previsión, la inconsistencia de los planes, el suponer que lo que se ha realizado hasta ahora es suficiente no fue fundamentalmente ganar tiempo, asegurarse aplanar la curva es como abriremos lentamente la cuarentena.
Pido perdón, No hay grandeza en los dirigentes. Se esta pensando en el poder.Quien de los que están en la coalición surgirá con una mayor imagen luego de esto, parece que molesto a algunos la mejora de los otros.
En los agentes de salud predomina el temor, el miedo, la falta de cobertura frente al riesgo, están cansados antes de empezar, se han presentado fallas en los procesos, no se está respondiendo con la celeridad que el caso supone. Tienen una sensación «malvinesca», que te están mandando a la guerra sin pertrechos. No se informa cuantos respiradores hay entregados, cuantos se cuentan, cuantos agentes de salud tendremos, quienes atenderán los pacientes más graves. Cuantos equipos de protección personal tendremos. Insumos medicamentos. Como se organizarán corredores sanitarios. Sentados en el escritorio todo parece más fácil. Se los continua penalizando trabajan más y parte grande de su esfuerzo se lo lleva ganancias, el impuesto a las ganancias. El aumento de la demanda de servicios sanitarios se verá agravado por el aparente incremento del riesgo de infección entre los trabajadores sanitarios, las ausencias de 4 y del personal por enfermedad o autoaislamiento puede llegar al 20 %. Al responder a la demanda hospitalaria sin precedentes, los médicos encontrarán necesario desviarse de los estándares establecidos para la gestión de la mayoría de las condiciones. Algunos pacientes serán dañados, por ejemplo, debido al deterioro no detectado de una condición de salud de larga data o la cancelación de la cirugía planificada. A muchos médicos también se les puede pedir que practiquen fuera de sus áreas de especialización definidas o que excedan sus horas contratadas. Algunos grupos de médicos pueden carecer de confianza en sus habilidades clínicas porque se han movido a un papel clínico muy diferente, se graduaron temprano o se han retirado y no han trabajado durante algunos años. El apoyo de las autoridades sanitarias, los reguladores y el gobierno para que los médicos tomen decisiones clínicas difíciles es vital, al igual que el entendimiento de que serán apoyados en caso de resultados adversos.
Terminemos con esta pequeñez, porque da la sensación desagradable que somos nuestros peores enemigos.
No nos conmueve lo que pasa en el mundo, tampoco, los muertos sin atención en Guayaquil, cuidado, porque esto se puede dar en el Gran Buenos Aires. Los cadáveres en camiones frigoríficos en Nueva York y los templos de la colectividad judía en la misma sociedad esperando la posibilidad de que reciban la sepultura. El aumento de los muertos en Italia primero, luego España y ahora Francia, no nos da respiro. La angustia nos brota e interrumpe el sueño. Un día es una semana, una semana es un mes. Los acontecimientos son líquidos. Los muertos aumentan, ya los millones de infectados.
Los argentinos, los porteños en particular No tenemos como virtud la disciplina ni el acatamiento. Porque los que nos han dirigido en los últimos cuarenta años, pocas veces han cumplido.
El Ministerio de Salud, se debate con el prestigio del Ministro y de sus integrantes a los que no respetan lo que dice, a pesar de haber conseguido mitigar el impacto inicial y haber ganado algunas cuestiones, igual no es suficiente para que se alineen.
La importancia de haber impuesto la cuarentena en el momento que se hizo ya que impidió la rápida propagación inicial del virus. Esta primera medida de mitigación permitió al sistema de salud absorber a todos los infectados del primer brote pero no debería ser considerada como suficiente para que no colapse una vez terminada la misma. Los resultados de las simulaciones también confirman la necesidad de realizar una apertura de cuarentena lo más escalonada posible sobre todo en las zonas mayor concentración de gente para evitar que, por ejemplo, traslados innecesarios o contacto estrecho en los lugares de trabajo puedan aumentar la velocidad de propagación.
Se que desde este lugar humilde, algo que leen un millar de personas, no tiene ninguna repercusión, ni validez frente a cosas tan potentes, como la construcción del poder, a pesar de la pandemia, porque parece estar alterándose el curso de un plan que no incluye a la mayoría de los argentinos.
Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Deben darse algunas condiciones, antes de tomar decisiones en un camino crítico y debemos estar preparados, seguros que se habrá logrado conquistar la conciencia colectiva, en cuanto a los cuidados, el uso de barbijo, el distanciamiento social, mejorado la frecuencia de los transportes públicos, que nadie viaje parado y la propagación de la enfermedad este controlada.
¿Responderán los argentinos con racionalidad? ¿Aparecerán las conductas oportunísticas que nos caracterizan? ¿Tendremos solidaridad con los que deben continuar con el aislamiento social? ¿Entenderemos que la globalización tiene sus beneficios, pero es conveniente tener industrias propias, o tener reservas? Intensas campañas de difusión y comunicación para no perderle respeto a la pandemia.
Levantamiento de la cuarentena.
Actividades para considerar y su secuencia.
Incremento de los controles y las determinaciones de PCR.
Circulaciones o flujo de personas entre estados y provincias.
Regiones. No todo el país, no todas las regiones.
Consideraciones
Cada acción de avance a la liberación debe ser de dos semanas, y como nosotros los argentinos contuvimos y mitigamos antes que el resto de los países y las regiones, al abrir, tendremos mucha población sensible que se podrán contagiar, cabría pensar que se pueden expandir los casos exponencialmente, justamente lo que quisimos evitar y no deberíamos sentirlo como un fracaso, porque ganamos en preparación, conocimientos, entrenamiento y aprendizaje, en ver con quien contamos y quien no, en tener más posibilidades de conseguir insumos y en entrenar a más personas, luego tal vez si esto ocurre tendremos que volver hacia atrás con el aislamiento. Pero en el caso que esto no suceda, la apertura igual tiene que ser gradual, pensada, con información y con el menor retraso posible para realizar estudios y llegar a los casos oligosintomáticos o asintomáticos que contagian.
Puede modificarse esto por razones de aparición de tratamientos efectivos que eviten la tormenta inflamatoria, o que se produzca mutación del virus y deje de infectar en formas graves.
Recordar
Que en nuestra geografía hay conglomerados urbanos la Matanza, Florencio Varela, Quilmes, Almirante Brown, Merlo, Jose C. Paz, etc, de densidad población muy riesgosa y de condiciones habitacionales precarias para el aislamiento, la gente de esos sitios vendrá a trabajar a Capital y generará un tránsito interurbano, difícil de manejar, sería impensado chequear a todos los que salen para ver si pueden ir a trabajar. Se debería desplegar una fuerza de control y tecnología imposibles de tener en las próximas dos semanas. Como las cámaras infrarrojas.
Existen cosas que se deben liberar muy al final en diez semanas de plan completo desde ahora: la fuerza de trabajo por partes que se pueda manejar un 10-15% en la semana luego, dos semanas después continuar otro 25% y el resto dos semanas.
Las clases deberán recomenzar a mediados de Junio en los tres niveles.
Luego los ancianos en julio siempre que no vuelva a circular el virus en la comunidad.
Las reuniones sociales en agosto.
Restaurantes en junio con limitaciones como se hizo en Francia o Dinamarca.
La población de inmunocomprometidos, o que están en tratamiento oncológico deberán liberarse en último lugar y con medidas de protección extremas.
El deporte masivo recién en agosto. Podría empezar con público reducido.
En el mes de Julio con restricciones horarias y de circulación.
Las visitas a las cárceles y a los asilos de ancianos al final de agosto.
Los viajes al exterior deberían reanudarse primero para la salida y a países donde no haya circulación de virus, y luego de dos semanas para la llegada, seleccionando los países en relación con la situación epidemiológica. Luego de hacerlo podrá haber un rebote.
La cuarentena se debería liberar cuando existan menos de treinta casos por día.Sería un despropósito liberarlo en subida. Estar preparados para reimplantarlo
Existe otra consideración que se puede ir liberando en las provincias con menos casos, con falta de circulación de virus. Desde la periferia hacia el centro. De las provincias que tienen más estructuras de las que menos tienen. Las más comprometidas obviamente son la ciudad de buenos aires, el conurbano, ciudades como Mar del Plata que naturalmente los residentes muchos son jubilados. Rosario, por su gran Rosario, la provincia de Santa Fe en general. Cordoba. Los alrededores de estas grandes urbes. Las provincias limítrofes con Brasil, Chile y Bolivia dependerán como esté la situación en esos países.
Después de más de dos meses de aislamiento total y forzado en Wuhan, capital de la provincia de Hubei, las autoridades han anunciado que relajarán parcialmente los controles a partir del 8 de abril.
Las restricciones de viaje en el resto de la provincia de Hubei se levantaron a partir de la medianoche del martes, para los residentes que estén saludables.
Con la excepción de una infección reportada en Wuhan el martes, la ciudad pasó casi toda una semana sin reportar un solo caso de contagio.
Eso quiere decir, según los funcionarios chinos, que todo el que tenga un código «verde» en una ampliamente usada aplicación móvil podrá salir de la ciudad a partir de la fecha.
Esta plataforma de pago incorporó este código de salud, que deberán exhibir los ciudadanos cuando entran a un lugar.
“Por favor, para entrar muestre su código de salud en el teléfono”. El aviso pegado en la puerta de un restaurante de Shanghái puede desconcertar a quien no haya seguido de cerca las medidas que China ha puesto en marcha para contener la propagación del coronavirus SARS-CoV-2. Pero los residentes saben perfectamente lo que deben hacer: encienden sus smartphones, abren la aplicación móvil desarrollada por el Gobierno, y muestran el código QR que genera en la pantalla. El camarero que hace guardia en la puerta se cerciora de que sea de color verde antes de dejar pasar a los pocos clientes que se aventuran a comer fuera. “Tenemos órdenes de advertir a las autoridades si se presenta un código rojo y de tomar la temperatura de los que tengan el amarillo”, explica el joven, que se protege con mascarilla quirúrgica y guantes de látex y apunta con un termómetro de infrarrojos a la frente de todo aquel que trata de franquear la entrada.
La app en cuestión es Suishenban. Se puede descargar de forma individual o anidada como miniprograma en las aplicaciones de Alipay y WeChat, y su uso es obligatorio para todo aquel que quiera acceder a servicios públicos y, como es el caso de ese restaurante, también a muchos privados. El funcionamiento es relativamente sencillo: el usuario concede a la app todo tipo de permisos y culmina el registro enviando un SMS a su compañía telefónica para permitir que esta comparta también sus datos de ubicación. Suishenbang entonces genera el código QR que viene en los colores de un semáforo: verde, sin peligro; amarillo para quienes han estado fuera de Shanghái -pero no en zonas de riesgo- durante los últimos 14 días; y rojo para aquellos que deben permanecer en cuarentena.
En Wuhan, a partir del 8 de abril, se permitió a los ciudadanos entrar y salir de la ciudad, siempre y cuando no estén enfermos. Aunque todavía les quedan dos semanas de reclusión, la ciudad reanudó el servicio de 117 rutas de autobús. Además, algunos negocios locales ya han empezado a operar de nuevo.
Dos fábricas de automóviles en la ciudad ya iniciaron la producción en línea, como lo informa el diario South China Morning Post.
La OMS advierte sobre el peligro de levantar antes de tiempo la cuarentena
La cuarentena obligatoria por la pandemia del Covid-19, se cumple en varios países del mundo. Sin embargo, algunos mandatarios estudian levantarla por temas políticos y económicos.
Ante esto la Organización Mundial de la Salud lanzó una advertencia a los países para que continúen las restricciones.
“Si los países se apresuran a levantar las restricciones rápidamente, el coronavirus podría resurgir y el impacto económico podría ser más severo y prolongado”, dijo el director de este organismo en su rueda de prensa diaria, el doctor Tedros Adhanom Ghebreyesus.
En Wuhan se aplicó este modelo. Dejando un ciclo completo del virus entre las aperturas.
Semana 1: La fuerza de trabajo pasa de un 10% a un 25%.
Semana 3: La fuerza de trabajo pasa de un 25% a un 50%.
Semana 5: La fuerza de trabajo pasa de un 50% a un 100% y se reanudan las clases.
Comentario Final.
No nos olvidemos de la importancia de la salud para el ser humano. De la significación del sistema de salud en una sociedad- De los determinantes sociales de la salud. Del sector público como sostén en la cohesión de una nación. Lo privado no puede nunca reemplazar a lo público. Deben complementarse y cooperar. Esta es una enfermedad que se combate con cambios de hábitos sociales, información, transparencia, cooperación y solidaridad.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
Deben darse algunas condiciones, y debemos estar preparados, seguros que se habrá logrado conquistar la conciencia colectiva, en cuanto a los cuidados, la distanciamiento social, mejorado la frecuencia de los transportes públicos, que nadie viaje parado y la propagación de la enfermedad este controlada. ¿Responderán los Argentinos con racionalidad?. ¿Aparecerán las conductas oportunísticas que nos caracterizan?. ¿Tendremos solidaridad con los que deben continuar con el aislamiento social?. ¿Entenderemos que la globalización tiene sus beneficios, pero es conveniente tener industrias propias, o tener reservas? . Intensas campañas de difusión y comunicación.
Levantamiento de la cuarentena.
Actividades a considerar y su secuencia.
Incremento de los controles y las determinaciones de PCR.
Circulaciones o flujo de personas entre estados y provincias.
Regiones.
Consideraciones
Cada acción de avance a la liberación debe ser de dos semanas, y como nosotros contuvimos y mitigamos antes, al abrir, y existir mucha población sensibles se podrían expandir los casos, y no tenemos que tener sensación de fracaso, porque ganamos en preparación, conocimiento, entrenamiento y aprendizaje, en ver con quien contamos y quien no, en tener más posibilidades de conseguir insumos y en entrenar a más personas, luego tal vez si esto ocurre tendremos que volver hacia atrás con el aislamiento. Pero en el caso que esto no ocurra, la apertura igual tiene que ser gradual. Puede modificarse esto por razones de aparición de tratamientos efectivos que eviten la tormenta inflamatoria, o que se produzca mutación del virus y deje de infectar en formas graves.
Puede modificarse esto por razones de aparición de tratamientos efectivos que eviten la tormenta inflamatoria, o que se produzca mutación del virus y deje de infectar en formas graves.
Recordar
Que en nuestra geografía hay conglomerados urbanos la Matanza, Florencio Varela, Quilmes, Almirante Brown, Merlo, Jose C. Paz, etc, la gente vendrá a trabajar a Capital y generará un tránsito interurbano, difícil de manejar, sería impensado chequear a todos los que salen para ver si pueden ir a trabajar. Se debería desplegar una fuerza de control y tecnología imposibles de tener en las próximas dos semanas.
Existen cosas que se deben liberar muy al final en diez semanas desde ahora:Deberán recomenzar a mediados de Junio como lo son las clases en los tres niveles. Luego los ancianos en julio siempre que no vuelva a circular el virus en la comunidad. Las reuniones sociales en agosto.
Restaurantes en Junio con limitaciones como se hizo en Francia o Dinamarca.
La población de inmunocomprometidos, o que están en tratamiento oncológico deberán liberarse en último lugar y con medidas de protección extremas.
El deporte masivo recién en Agosto. Podría empezar con público reducido.
Los espectáculos en agosto, los shoppings en el mes de Junio con restricciones horarias y de circulación. las visitas a las cárceles y a los asilos de ancianos al final de agosto.
Los viajes al exterior deberían reanudarse primero para la salida y a países donde no haya circulación de virus, y luego de dos semanas para la llegada, seleccionando los países en relación con la situación epidemiológica. Luego de hacerlo podrá haber un rebote.
La cuarentena se debería liberar cuando existan menos de treinta casos por día. Estar preparados para reimplantarlo
Existe otra consideración que se puede ir liberando en las provincias con menos casos, con falta de circulación de virus. Desde la periferia hacia el centro. De las provincias que tienen más estructuras de las que menos tienen. Las más comprometidas obviamente son la ciudad de buenos aires, el conurbano, ciudades como Mar del Plata que naturalmente los residentes muchos son jubilados. Rosario, por su gran Rosario, la provincia de Santa Fe en general. Cordoba. Los alrededores de estas grandes urbes. Las provincias limítrofes con Brasil, Chile y Bolivia dependerán como esté la situación en esos países.
Desarrollo:
Después de más de dos meses de aislamiento total y forzado en Wuhan, capital de la provincia de Hubei , las autoridades han anunciado que relajarán parcialmente los controles a partir del 8 de abril.
Las restricciones de viaje en el resto de la provincia de Hubei se levantaron a partir de la medianoche del martes, para los residentes que estén saludables.
Con la excepción de una infección reportada en Wuhan el martes, la ciudad pasó casi toda una semana sin reportar un solo caso de contagio.
Eso quiere decir, según los funcionarios chinos, que todo el que tenga un código «verde» en una ampliamente usada aplicación móvil podrá salir de la ciudad a partir de la fecha.
Esta plataforma de pago incorporó este código de salud, que deberán exhibir los ciudadanos cuando entran a un lugar.
“Por favor, para entrar muestre su código de salud en el teléfono”. El aviso pegado en la puerta de un restaurante de Shanghái puede desconcertar a quien no haya seguido de cerca las medidas que China ha puesto en marcha para contener la propagación del coronavirus SARS-CoV-2. Pero los residentes saben perfectamente lo que deben hacer: encienden sus smartphones, abren la aplicación móvil desarrollada por el Gobierno, y muestran el código QR que genera en la pantalla. El camarero que hace guardia en la puerta se cerciora de que sea de color verde antes de dejar pasar a los pocos clientes que se aventuran a comer fuera. “Tenemos órdenes de advertir a las autoridades si se presenta un código rojo y de tomar la temperatura de los que tengan el amarillo”, explica el joven, que se protege con mascarilla quirúrgica y guantes de látex y apunta con un termómetro de infrarrojos a la frente de todo aquel que trata de franquear la entrada.
La app en cuestión es Suishenban. Se puede descargar de forma individual o anidada como miniprograma en las aplicaciones de Alipay y WeChat, y su uso es obligatorio para todo aquel que quiera acceder a servicios públicos y, como es el caso de ese restaurante, también a muchos privados. El funcionamiento es relativamente sencillo: el usuario concede a la app todo tipo de permisos y culmina el registro enviando un SMS a su compañía telefónica para permitir que esta comparta también sus datos de ubicación. Suishenbang entonces genera el código QR que viene en los colores de un semáforo: verde, sin peligro; amarillo para quienes han estado fuera de Shanghái -pero no en zonas de riesgo- durante los últimos 14 días; y rojo para aquellos que deben permanecer en cuarentena.
En Wuhan, a partir del 8 de abril, se permitirá a los ciudadanos entrar y salir de la ciudad, siempre y cuando no estén enfermos. Aunque todavía les quedan dos semanas de reclusión, la ciudad reanudó el servicio de 117 rutas de autobús . Además, algunos negocios locales ya han empezado a operar de nuevo.
Dos fábricas de automóviles en la ciudad ya iniciaron la producción en línea, como lo informa el diario South China Morning Post.
La OMS advierte sobre el peligro de levantar antes de tiempo la cuarentena
La cuarentena obligatoria por la pandemia del Covid-19, se cumple en varios países del mundo. Sin embargo algunos mandatarios estudian levantarla por temas políticos y económicos.
Ante esto la Organización Mundial de la Salud lanzó una advertencia a los países para que continúen las restricciones.
“Si los países se apresuran a levantar las restricciones rápidamente, el coronavirus podría resurgir y el impacto económico podría ser más severo y prolongado”, dijo el director de este organismo en su rueda de prensa diaria, el doctor Tedros Adhanom Ghebreyesus.
En Wuhan se aplicó este modelo. Dejando un ciclo completo del virus entre las aperturas.
Semana 1: La fuerza de trabajo pasa de un 10% a un 25%.
Semana 3: La fuerza de trabajo pasa de un 25% a un 50%.
Semana 5: La fuerza de trabajo pasa de un 50% a un 100% y se reanudan las clases.
Comentario Final:
No nos olvidemos de la importancia de la salud para el ser humano. De la significación del sistema de salud en una sociedad- De los determinantes sociales de la salud. Del sector público como sostén en la cohesión de una nación. Lo privado no puede nunca reemplazar a lo público. Deben complementarse y cooperar. Esta es una enfermedad que se combate con cambios de hábitos sociales, información, transparencia, cooperación y solidaridad.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Introducción:
Los que tenemos responsabilidades de gestión, estamos en un vórtice de toma de decisiones, sin sistema técnico y de información confiable, con normas tecnocráticas que cambian cada día y que se dictan, todos los días, con el apoyo de un grupo de notables, que no conocen de gestión y que nos piden muchas cosas que son inviables y nos ponen profesionalmente en riesgo. No somos consultados, tenemos la impresión, que como las cosas están saliendo mejor de lo esperado, se escucha menos, porque uno se enamora de los resultados. Pero cuidado estas victorias parciales, contra un virus tan poderoso pueden ser efímeras.
Parece que nos estamos contradiciendo, frente a nuestros médicos y enfermeros, un día decimos que las personas deben cuidarse de una forma, y otras de otra, como se define caso, como se realiza el triage, quienes se internan, quienes van a realizar la cuarentena a los hoteles o a sus casas. Unos días se internan todos los chicos con fiebre y llenamos las camas de pacientes con anginas.Los anestesistas que para protegerse quieren considerar a todos los que intervienen pacientes de riesgo y quieren para ellos N95. Agravando la crisis de insumos. Además creo que estamos sobrevalorando lo actuado hasta ahora.
Desarrollo:
Cuando todavía casi no empezó la pandemia por coronavirus a circular por nuestra comunidad. Estamos esperando que se introduzca en los barrios humildes, las villas, o en un lugar asilar de ancianos, que generará estragos. Esto recién lo sabremos cuando nos toque responder en realidad. Hoy estamos esperando.
No creo que sea buena idea salir de la cuarentena sin tener los quinientos respiradores más en argentina.
Y Por lo menos unos 500.000 reactivos para PCR para coronavirus. Los resultados se tendrían que estar en el día.
Hoy tenemos 48% de casos importados y un 32% de contacto estrecho, y otro 20% no lo podemos explicar. Esto son los casos autóctonos. Pero escuche que no estaba circulando en la comunidad. Cuando solo en la provincia hay más determinaciones pendientes que los casos sumados que existen. Cuidado está circulando en la comunidad. Un día tendremos un paciente en la UTI, y al otro tendremos dieciséis.
Son jornadas, que parecen semanas, semanas que simulan años, de sentimientos encontrados, tristeza, desesperados por las incertidumbres, por no conocer casi nada de este coronavirus, de su comportamiento en el curso de la enfermedad, que parece tener claramente dos grandes etapas, una etapa inicial infecciosa y otra que es una tormenta inflamatoria, que evoluciona desde una neumonía grave de comunidad a un distress respiratorio, con la mayoría de los casos leves y asintomáticos, con pocos que requieren internación y un 5% que requieren terapia intensiva, y que son los que aumentan el indicador de la mortalidad.
Tampoco sabemos la efectividad de las medidas que estamos tomando, que Ro generamos con el aislamiento, para evitar su diseminación, el distanciamiento social, el cierre de los centros comerciales, la suspensión de las clases, de las actividades laborales, de la suspensión de los eventos sociales, si tendremos que colocar y utilizar barbijos para ir por la calle, o los empleados con máscaras faciales.
La Incertidumbre y falta de conocimientos, afecta la toma de decisiones. No saber cuantas personas necesitamos y con qué número vamos a contar. Qué cantidad y calidad de médicos vamos a tener. Saber deberemos elegir una opción entre calidad seguridad y cantidad, los funcionarios están buscando cantidad para no quedar comprometidos que no tienen camas o respiradores, que será preferible que antes de poner en tensión algunas unidades saber que tendríamos que hacer corredores sanitarios para derivar pacientes y ver como podremos si tenemos personal para atender a cincuenta pacientes ventilados, y tenemos que tener unos cinco respiradores de repuesto, por si se daña alguno que están usando los pacientes, evitar ventilar pacientes sin personal, sin enfermeras o médicos, o utilizar respiradores de mala calidad, o con diseños muy dudosos como se han publicado, como un ambou con un compresor, como si eso se pueda parecer a un sostén, es lastimoso escuchar a personas que no tienen experiencia de gestión querer comprar respiradores para calmar un problema de conciencia, una cama no es un cama, sino son enfermeros, médicos y kinesiólogos que los atienden, sus competencias sus conocimientos.
Deberemos reorganizar las formas en las cuales vamos a cuidar a los pacientes para exponerlos menos, para que no se contagien, para que no tengan infecciones graves, repensar las circulaciones, las formas como se organizan las tareas, cuantos días estarán en la sala de Covid los médicos y las enfermeras, como están los posibles o los enfermos, el problema no es solo de diagnóstico, sino de contagiosidad, especialmente en estos momentos que de cada diez estudios de PCR que hacemos todavía salen 3 positivos, como que se están haciendo muchos con bajo nivel de sospecha, especialmente en los niños, con los que hubo más desdén, que eran solo portadores, que solo eran huésped sensible, no desarrollaba formas graves.
Las posibilidades para ventilar, no son las mismas en cualquier unidad, es lo mismo con las neonatologías con bajo peso, las modalidades ventilatorias. los parámetros. La función renal, la necesidad de diálisis o la utilización de ECMO, la disponibilidad de recursos de pacientes que no son para cualquier unidad. Por lo tanto, están tendrían que se clasificadas, en función de su capacidad instalada, y las relaciones entre estructura, infraestructura y procesos. Se están pasando por alto algunos aspectos que son sustanciales para la sobrevida de los pacientes. hemos llegado hasta acá, como en todos los países, cometiendo errores, porque el temor de la recesión, el aumento de la desocupación, el cierre de fábricas, hace pensar que puede matar a mas genete que el coronavirus. Como se dijo en EE.UU, que calcularon entre 500.000 y dos millones de muertos. Como si dijéramos que moriremos 20.000 argentinos, que implicaría, que nos habremos infectado 280.000 de los cuales se internarán 56.000, que es lo que calculamos.
Que nos pasará, no lo podemos saber, pero algo tenemos que calcular, para planificar. En la tercer semana de mayo estaremos en los 30.000 casos, creciendo acumulativamente un 500%, con respecto a la actualidad, en ese momento tendremos unos 1.500 pacientes en terapia intensiva, en la CABA y el conurbamo, la curva de descenso será lo mismo que para el ascenso entonces llegará hasta julio.
Esperemos extender esta situación actual a más de tres semanas. para que tengamos más disponibilidad de bienes e insumos de salud.
Por último, probablemente el segundo pico lo tendremos en octubre. Es una preocupación primordial, la de falta de insumos, las autoridades de aplicación deben tomar en cuenta esto, porque sino promulgarán sugerencias incumplibles y nos llevarán a enfrentamientos con nuestro personal, por no brindarle los elementos adecuados. No para no proveerlo, pero al carecer de existencias no es posible entregarlos.
Me preocupa profundamente que la Ciudad de Buenos Aires, emita directivas distintas que la de Nación, que cuando empezó la epidemia funcionaban en consonancia, no se lo que pasa ahora, y llamo la atención, porque es preocupante. Creo entender porque políticamente ocurre, pero las apetencias electorales siempre fueron mezquinas pero en estos momentos deberían ser cuestionadas seriamente por la opinión pública.
Conclusiones:
Mientras se llega al umbral de inmunidad, podemos asumir que muchas de las muertes se producirán como resultado de la saturación del sistema sanitario. En efecto, se estima que al menos un 30% de las personas infectadas por el SARS-CoV2 podrían ser asintomáticas.
De las que presentan síntomas, un 80% desarrollará síntomas leves o moderados. Como consecuencia, la mortalidad de esta pandemia se concentrará en personas mayores y personas con enfermedades crónicas o inmunosupresión (muertes directas), y personas que no pueden recibir atención sanitaria adecuada por saturación del sistema (muertes indirectas).
Nación y CABA deben trabajar juntos sino todos pagaremos las consecuencias.
la transmisión de este virus, se puede retardar pero no evitar, será muy importante de mantenerse muy cohesionados, sino no tendremos chance.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
En esta crisis, los que tenemos responsabilidades de gestión y no de lucimiento mediático, avizoramos que los verdaderos problemas se pueden clasifica básicamente en seis grandes grupos:
1. Personal para atender a los pacientes afectados por COVID 19, enfermeros, intensivistas y kinesiólogos. Dar respuesta en la zona del AMBA a las cuatro mil camas de cuidado moderado, y unas mil doscientas de terapia intensiva. Tendríamos que ir captando recursos que con una capacitación adecuada podrían en pocos meses estar en condiciones de atender a los pacientes. Internistas, neumonólogos, anestesiólogos?, cardiólogos, terapistas pediátricos, pediatras, etc.
2. Carencia de respiradores adecuados para atender la demanda de pacientes ventilados. Cuidado que los respiradores microprocesados, requieren algunos modos ventilatorios que esas aventuras que se están viendo en el mundo son imposibles. Podrían faltar unos mil respiradores aproximadamente en todo el país. En cambio de unidades de cuidados críticos, podrían faltar en algunos sectores, como asi también recorridos o corredores adecuados de gestión segmentado las cinco categorías de los pacientes.
3.Insumos para protección del personal como lo son barbijos quirúrgicos, barbijos N95, Antiparras, máscaras, mamelucos para las áreas de trabajo de riesgo, camisolines hidrorepelentes, guantes quirúrgicos, insumos para atender a los pacientes, filtros para respiradores, interfases de humidificación, tubuladuras de respiradores, set de bombas de infusión, mascara con reservorio, sistemas de aspiración cerrados. drogas vasoactivas. sedantes, miorelajantes. Traer sustancias gelificantes para producir alcohol en gel. También se debería investigar y confiscar todos los depósitos especulativos. Racionalizar las compras. La demanda aumenta para una producción normal en el triple por mes para estos insumos, según esta experiencia precoz que tenemos. Compramos para cinco meses en febrero, previendo que nos íbamos a enfrentar a una epidemia y en cambio, desde que empezó el pánico las proyecciones dan que el consumido que era para 20 semanas, se consumirá en las próximas seis semanas, y lo que es pero no lo podremos reponer, porque nuestros socios estratégicos que son los proveedores, entraron en la voracidad de las leyes del mercado del sálvense quien pueda. No hay tiempos para meditar la compra, para verificar las muestras, porque cuando volves con el veredicto técnico no lo tenes más. El área de compras y logística esta privilegiando cantidad y no calidad, y no calidad en lujo, sino por seguridad, especialmente en los elementos de protección del personal para proteger al bien escaso. Esta demasiado lleno de oportunistas.
4. Mejora en la cantidad de estudios de PCR para COVID de certeza a realizar y de la medición de la magnitud de la reacción inflamatoria una vez contraída la enfermedad. Identificar casos para intensificar el aislamiento con mayor efectividad. Tenemos que tener unos 800.000 estudios.
5. Financiamiento del sistema: por caída de la recaudación fiscal, de aportes y contribuciones y cuotas de medicina privada. Aumento de los gastos para atender a este tipo de pacientes. incluyendo el reconocimiento de las consultas que realizan los médicos por vías no tradicionales.
6. Falta de coordinación con el sistema y de un comando único que emita directivas todos los días. Cantidad de Casos, georreferenciación. Gravedad. Internados. Respirados. Muertos. Disposición final de cadáveres. Seguimiento de los recuperados. cantidad de pruebas realizadas. Falta evidentemente personas que tengan conocimientos y sepan manejar eficientemente sistemas y hospitales.
El laberinto del material sanitario
Estamos todos yendo al mismo proveedor o mercado, aparecen materiales sin certificación, medidas de protección caceras, barbijos de tela o fiselina que no sirven, precios que se incrementan en función de la relación entre oportunismo e inmoralidad y demanda, pero algunas cosas me parecen más fundamentales que otras que son los mamelucos, barbijos quirúrgicos, los barbijos N95 y los camisolines hidrorepelentes. No sacamos las cosas los unos a los otros. No tenemos ninguna concepción solidaria, compramos todo lo que hay. Gente que paga por adelantado y cualquier precio. Hoy Donald Trump utilizando una Ley de la guerra de corea obligo a la fabrica de 3 M que todos los barbijos N95 que produce sean para EE.UU, Inclusive en las fábricas de otros países.
Esto tiene que establecerse desde un puente aéreo, con lugares de provisión y con fabricas en nuestro país que produzcan para la pandemia que se pueda organizar compras centralizadas, y distribuidas de acuerdo a necesidad. El puente aéreo debería establecerse con Alemania por soluciones, equipamiento, con Corea del sur, por equipamiento y reactivos, con Suiza, por reactivos y equipamiento, con China por insumos y equipamiento, Francia por respiradores y si fuera posible Brasil, también por insumos y también pensar en Israel.
En lugar de destinar aviones militares para traer compatriotas que los Hércules viajen a todos esos países para volver llenos de insumos y ser distribuidos para que lleguen a nuestros compatriotas cuando se necesiten, ya desde la próxima semana. Las compras deben hacerse país a país. Los privados y la seguridad social debe pagar el precio de los mismos, con el costo de logística. Antes que haya quiebres de stock, en cualquier momento la curva cambia su pendiente y se disparará exponencialmente.
Constituir un fondo de todos los argentinos común que sea un bono a diez años como instrumento financiero para que se pueda recaudar un 5% del PBI, no solo para superar la crisis, sino para salir de ella, como mínimo, se necesitarán unos 30.000 millones de dólares, en relación a lo que están invirtiendo los otros países que están saliendo. Como también la baja de los salarios de los políticos para financiar los insumos para el coronavirus.
Tenemos que dejar este comportamiento individualista, de protegerse sectorialmente y no asumir la importancia de una tarea conjunta, entre la seguridad social, lo privados, las mutuales y lo público, municipal, provincial y nacional. No podrá haber camas libres cuando se este muriendo un semejante en un hospital público.
También deberíamos sacar todos los pacientes sociales de los hospitales en esos lugares que originalmente se destinaron a los pacientes leves o para que cursen postoperatorios, estaríamos recuperando entre el 5 al 10% de las camas públicas.
El equipo del Ministerio de Salud sabe comprar centralizadamente y la logística, y han desarrollado uno de los sistemas más exitosos, como lo fue y es el Remediar, pero ayudaría mucho realizar compras centralizadas y poder crear un PACK para atención de Covid. Con todos los estados Provinciales.
Además existen organizaciones que podrían darle transparencia a estas gestiones y que las hemos utilizado en otras oportunidades, entre ellos el Banco Mundial, que además es instrumento financiero, la UNOPS, la cruz o la media luna roja existiendo además las libertades para poder gestionar estas compras y la logística de las mismas sin inconvenientes legales posteriores.
“El financiamiento forma parte de un paquete de hasta USD 14.000 millones de apoyo inmediato del Banco Mundial, para los países que deben hacer frente a los impactos sanitarios y económicos de este brote mundial”
El Gobierno de España, con el ministro socialista Salvador Illa a la cabeza, no encuentra el modo de disimular su falta de previsión ante la necesidad de material sanitario para repeler la crisis del coronavirus y las consecuencias de la pandemia en el sistema de salud; y tampoco su inoperancia a la hora de desenvolverse en el mercado chino, tildado como «un bazar persa» y cuyo Ejecutivo acaba de cambiar la ley para garantizar productos sanitarios con licencia, además de priorizar a los países que llegan con el dinero por adelantado.
Conclusiones:
No es difícil solucionar este problema, debe ser un área de gestión de la logística del COFESA Consejo Federal de Salud, semanal por teleconferencia, pago por la coparticipación, la provisión y la distribución en función de las necesidades. Esto calculado en función de los casos y la capacidad instalada. Que también se podrá estimar y seguir de cerca. Tienen que integrarlos personas con conocimiento técnico que sepan de gestión, se termina el protagonista de infectólogos, epidemiólogos, científicos para que le pasen la posta a otros saberes, los que saben manejar sistemas de atención y hospitales.
This editorial was published on April 1, 2020, at NEJM.org. Harvey V. Fineberg, M.D. Comentarios Carlos Alberto Díaz Profesor Titular Universidad Isalud.
El objetivo de este artículo es analizar este trabajo editorial, que tiene algunos aspectos llamativos, que al leerlo me pareció un mensaje motivacional.
Comienza señalando que están en guerra con el coronavirus, y que es una guerra que deben luchas para ganar, para sacar del foco al presidente por las consideraciones que realizó en todas las intervenciones de las semanas anteriores, entonces ante las “bajas” que se avecinan, en un país acostumbrado a pelear guerras, siempre fuera de sus fronteras, dijo, que no iba a llegar y ahora, como en toda epidemia tiene al enemigo interno, dentro, haciendo estragos en el principal estado Cosmopolita de la Unión.
No es una guerra, es un grave problema de salud, por una zoonosis que se convirtió en una epidemia en su tercer intento en los últimos veinte años, Que además tardó la autoridad de referencia en la salud mundial de decretar como pandemia, además porque creímos en el “cuento chino”, porque se creyó ilusoriamente en que los Chinos lo habían logrado contener solo con 2% de muertes, al final y después de todo, se dijo esto «no matará más gente que la influenza», es una simple gripe» por la cual nadie entra en pánico, que mató el año pasado 81.000 norteamericanos.
Creer que los no contabilizados por los chinos, son probablemente para el régimen parte del inventario descartable, de las personas que sin poder de decisión, que se les dice si debe permanecer en el campo, cultivando arroz o criando animales, o si pueden vivir en la ciudad, cuantos hijos pueden tener, y luego aunque estén en el exilio, quien los educará, si pertenecerán a la clase media o a la dirigente, y si dicen algo que no es conveniente, o previenen sobre algunas de las posibilidad que esta infección se ponga fuera de control, entonces desaparecerán de la faz de la tierra.
Ahora que se observa otra realidad en Italia y España, como EE. UU, no son aplicables los modelos multivariados de Wuhan, porque están basados en series falsas, el virus se reproduce generando mayor contagiosidad y muertes, vemos que lo conocido era un relato, que muchos de los conceptos que tenemos son inciertos, y la transmisión que una cuestión natural del virus, depende fundamentalmente de las oportunidades de juntar huéspedes sin anticuerpos específicos, para que las partículas virales, vayan de un organismo a otro desencadenado desde sindrome seudogripales hasta neumonías difusas bilaterales con fallas multiorgánicas, con mayor mortalidad dependiendo de la edad, de algunas enfermedades asociadas, con algunos elementos de reactantes inflamatorios, que revelarán la magnitud de la activación, que es probable que dependa del inoculo. Otras variables son las medidas de alejamiento social, de identificación de casos asintomáticos, contención de la transmisión familiar, y evitar la exposición de los ancianos que viven con los jóvenes que van a trabajar, de las respuestas adecuadas del sistema de salud, de la disponibilidad de recursos de diagnóstico, de la limitación en la circulación de personas, de cesar con la importación de casos, con las mejoras de los hábitos higiénicos, con la suspensión de los eventos públicos y algunas costumbres sociales y la disposición de medidas de barrera.
Continua luego haciendo referencia: La economía está en el estanque, hundiéndose y en cualquier lugar de miles a más de un millón de vidas estadounidenses están en peligro. Haciendo un cálculo de las bajas de los soldados, que serán los pacientes y quienes los atienden. Haciendo ostentaciones y despliegues de buques hospitales, de hospitales armados desde la nada.
La mayoría de los análisis de opciones y compensaciones suponen que tanto la pandemia como el retroceso económico deben producirse durante un período de muchos meses para la pandemia y aún más para la recuperación económica. Sin embargo, como dirían los economistas, hay una opción dominante, que simultáneamente limita las muertes y vuelve a poner la economía en forma sostenible. Asumir las muertes pero preservar la fortaleza de la Nación para mantener la hegemonía.
Esa elección comienza con una campaña contundente y enfocada para erradicar Covid-19 en los Estados Unidos.
El objetivo no es aplanar la curva; el objetivo es aplastar la curva. China hizo esto en Wuhan. No se entiende bien que entiende el editorialista con aplastar la curva.
Pueden hacerlo en todo el país en 10 semanas. Y con suficiente inteligencia sobre el enemigo —donde el virus acecha, qué tan rápido se está moviendo, dónde es más amenazante y cuáles son sus vulnerabilidades— podemos comenzar a revitalizar la economía sin poner en riesgo vidas adicionales. Nuevamente apelando a la militarización de la enfermedad y al triunfalismo, que debería celebrarse antes del 4 de junio el día D, que EEUU venció el Coronavirus.
Plantea que hay que hacer seis acciones: un comando unificado, hacer millones de pruebas diagnósticas, suministrar a los trabajadores los elementos de protección personal, diferenciar a la población en cinco grupos, inspirar y movilizar al público para que se cuide, y finalmente aprender investigando a tiempo real, o sea con la lectura de todos los integrantes de los equipos y compartir, la información y la transparencia son fundamentales.
Cinco grupos de población: saber quién está infectado, quien se presume infectado, que no se sabe que ha sido expuesto o infectado; y quinto, que se ha recuperado de la infección y es adecuadamente inmune.
Si dan estos seis pasos para movilizar y organizar la nación, podemos derrotar a Covid-19 a principios de junio.
1. Establecer un comando unificado. El Presidente debe sorprender a sus críticos y nombrar a un comandante que informe directamente al Presidente. Esta persona debe tener la plena confianza del Presidente y debe ganarse la confianza del pueblo estadounidense. Esto no es un coordinador entre agencias. Este comandante lleva todo el poder y la autoridad del presidente estadounidense para movilizar todos los activos civiles y militares necesarios para ganar la guerra. Pida a cada gobernador que nombre un comandante estatal individual con una autoridad estatal similar. La diversidad de nuestra nación y las diversas etapas de la epidemia en diferentes regiones nos permiten orientar las respuestas a lugares y tiempos específicos, desplegar y redistribuir suministros nacionales limitados donde puedan hacer el mayor bien, y aprender de la experiencia a medida que avanzamos.
2. Haga que millones de pruebas diagnósticas estén disponibles. No todo el mundo necesita ser probado, pero todos con síntomas lo hacen. La nación necesita prepararse para realizar millones de pruebas diagnósticas en las próximas 2 semanas. Esto fue clave para el éxito en Corea del Sur. Cada decisión sobre el manejo de casos depende de una evaluación médica sólida y de los resultados de las pruebas diagnósticas. Sin pruebas diagnósticas, no podemos rastrear el alcance del brote. Utilizar formas creativas de movilizar los laboratorios de investigación de la nación para ayudar con el cribado de la población; personas que dan positivo para una evaluación adicional. Organice sitios de pruebas clínicas dedicados en cada comunidad que estén físicamente separados de otros centros de atención, como los centros de pruebas de drive-through que han comenzado a surgir.
3. Suministrar a los trabajadores de la salud un EPP y equipar a los hospitales para atender un aumento de pacientes gravemente enfermos. Los suministros amplios de EPI (equipo de protección personal) deben ser un problema estándar para todos los trabajadores de la salud de los Estados Unidos que están en primera línea cuidando a los pacientes y probando la infección. No enviaríamos soldados a la batalla sin chalecos balísticos; los trabajadores de la salud en la primera línea de esta guerra no merecen menos. Los centros de distribución regionales deben desplegar rápidamente los ventiladores y otros equipos necesarios desde la reserva nacional a hospitales con mayor necesidad. A pesar de los mejores esfuerzos de todos, en las zonas más afectadas, los estándares de atención de crisis tendrán que aplicarse para tomar decisiones éticamente sólidas e inevitables sobre el uso de los equipos y suministros disponibles.
4. Diferenciar a la población en cinco grupos y tratar en consecuencia. Primero necesitamos saber quién está infectado; en segundo lugar, quién se presume que está infectado (es decir, personas con signos y síntomas consistentes con la infección que inicialmente destaquen negativo); terceros, que ha sido expuesto; en cuarto lugar, que no se sabe que ha sido expuesto o infectado; y quinto, que se ha recuperado de la infección y es adecuadamente inmune. Debemos actuar sobre la base de síntomas, exámenes, pruebas (actualmente, ensayos de reacción en cadena de polimerasa para detectar ARN viral) y exposiciones para identificar a aquellos que pertenecen a cada uno de los cuatro primeros grupos. Hospitalizar a las personas con enfermedad grave o con alto riesgo. Establecer enfermerías utilizando centros de convenciones vacíos, por ejemplo, para atender a las personas con enfermedad leve o moderada y con bajo riesgo; una enfermería de aislamiento para todos los pacientes disminuirá la transmisión a los miembros de la familia. Convierta hoteles ahora vacíos en centros de cuarentena para albergar a aquellos que han estado expuestos,
En este esfuerzo total, todo el mundo tiene un papel que desempeñar y prácticamente todo el mundo está dispuesto.
Hemos comenzado a desatar el ingenio estadounidense en la creación de nuevos tratamientos y una vacuna, proporcionando una mayor variedad y número de pruebas diagnósticas, y utilizando el poder de la tecnología de la información, las redes sociales, la inteligencia artificial y la computación de alta velocidad para diseñar soluciones novedosas. Estos esfuerzos deberían intensificarse. Este párrafo es antológico traducido literalmente, señores admiremos esta gran Nación, que protege al resto del Mundo, de este ataque del eje Chino, Ruso, Cuba y Venezuela.
“Es un escenario que le resulta absolutamente desconocido y lo desconocido da pánico. Si uno busca un antecedente en la historia hay que remontarse al siglo XIV en Europa y que también se inició en China, la peste bubónica”.
“La muerte negra asoló la India, Medio Oriente, China, Mongolia y Europa. En Europa mató a la mitad de la población. Acá está la diferencia, esta es una pandemia que llega con una velocidad increíble a todos los rincones del planeta pero no tiene la letalidad que tuvo aquella muerte negra”.
“El régimen chino tuvo como primer reflejo el tinte autoritario, censurarlo. Lo mismo hizo Irán. En eso las democracias tienen una ventaja, nos enteramos en el acto”.
“La desventaja frente al autoritarismo chino es que ese régimen tiene un músculo para actuar que no lo tienen las democracias”.
“China tiene una velocidad increíble que solo puede hacer un régimen autoritario. Cientos de millones de personas quedaron en cuarentena a una velocidad increíble. Lo que demoró Italia es pavoroso”.
Uno vio dos Donald Trump. Uno primero que hace semanas minimizó el tema. El de anoche tenía un tono casi dramático, que asustó mucho pero es el que se necesita para tomar conciencia”.
Todo el mundo puede ayudar a reducir el riesgo de exposición y apoyar a sus amigos y vecinos en este momento crítico. Después de que todos los trabajadores de la salud tienen las máscaras que necesitan, el Servicio Postal de los Estados Unidos y las empresas privadas dispuestas pueden unirse para entregar máscaras quirúrgicas y desinfectante de manos a todos los hogares estadounidenses. Si todas las personas usan una máscara quirúrgica fuera de la casa, aquellos que son presintomáticos e infectados serán menos propensos a propagar la infección a otras personas. Y si todo el mundo lleva una máscara, no hay estigma.
6. Aprender mientras hace a través de la investigación fundamental en tiempo real. La atención clínica mejoraría enormemente mediante un tratamiento antiviral eficaz, y se deberían investigar todas las vías plausibles. Lo hicimos con el VIH; ahora, tenemos que hacerlo más rápido con SARS-CoV-2. Los médicos necesitan mejores predictores de qué condición del paciente es propensa a deteriorarse rápidamente o quién puede morir. Las decisiones de dar forma a la respuesta de salud pública y reiniciar la economía deben guiarse por la ciencia. Si aprendemos cuántas personas han sido infectadas y si ahora son inmunes, podemos determinar que es seguro para ellos volver a sus trabajos y reanudar actividades más normales. ¿Es seguro que otros vuelvan al trabajo? Esto depende del nivel de infección aún en curso, de la naturaleza de las posibles exposiciones en el lugar de trabajo y de la detección fiable y rápida de nuevos casos. ¿Pueden las escuelas reabrir de forma segura? Eso depende de lo que aprendamos acerca de los niños como transmisores del virus a sus maestros, padres.
¿Qué tan peligrosos son los espacios y superficies contaminados?
Eso depende de la supervivencia del virus en diferentes condiciones ambientales y de diversos materiales.
Si adoptamos este enfoque concertado y decidido y nos guiamos por la ciencia, podemos comenzar a revivir negocios de todo tipo, incluyendo aerolíneas, hoteles, restaurantes y lugares de entretenimiento. Al poner dinero en efectivo en los bolsillos de las personas en los próximos dos meses, proteger a las pequeñas empresas y liberar restricciones de crédito, el Presidente, el Congreso y la Reserva Federal habrán posicionado la economía para que vuelva a rugir, una vez que el virus esté fuera de la Imagen.
Si hacemos esto, podemos aliviar a los estadounidenses de duelo y pérdida evitables, desempeñar nuestro papel en la lucha global contra Covid-19, y estar en una posición más fuerte para ayudar a otros países. Si persistimos con medidas a medias contra el coronavirus, corremos el riesgo de entristeciendo a la economía con una carga a largo plazo y evitable de consumidores ansiosos, enfermedades, costos médicos más altos y actividad comercial constreñida.
Si bien nos esforzamos por superar la epidemia inmediata, debemos tomar medidas para estar mejor equipados para hacer frente al coronavirus a lo largo del tiempo y con otras amenazas emergentes en el siglo XXI. Una vacuna segura y eficaz ayudará a proteger a todos y servirá como baluarte contra la reintroducción del virus de otras partes del mundo. La revitalización de la infraestructura de salud pública fortalecerá las capacidades nacionales, estatales y locales para responder a futuras amenazas. La elaboración de modelos predictivos precisos para infecciones emergentes mejorará enormemente la preparación.
En lugar de tropezar con una serie de comienzos y paradas y medias medidas tanto en la salud como en los frentes económicos, deberíamos forjar una estrategia para derrotar al coronavirus y abrir el camino a la reactivación económica.
«Si actuamos inmediatamente, podemos hacer el aniversario del Día D el 6 de junio de 2020, el día en que Estados Unidos declare la victoria sobre el coronavirus». Formularios de divulgación de fondos y divulgaciones. se abre en una nueva pestaña proporcionada por el autor están disponibles con el texto completo de este editorial en NEJM.org. Las opiniones expresadas son las del autor y no representan necesariamente las opiniones de ninguna organización con la que esté afiliado
Expresar la problemática de esta realidad de evitar el contagio del personal administrando recursos escasos. En este Caso, quienes tienen que usar universalmente las máscaras tricapa quirúrgicas.
Introducción:
La mejor manera de mantener a la gente sintiéndose segura y reducir las posibilidades de transmisión, el comando de seguridad de pacientes y personal ha decidido, fue darle a cada empleado una máscara, para usar para todo su turno a menos que se moje o se ensucie. Tenían suficiente para hacer eso ahora, pero eso no duraría toda la pandemia.
» no Todos queremos ser tontos», dijo Julia Sinclair, una comando de seguridad de pacientes y personal, que se sentó al lado, pero a 6 pies de distancia de Morris, presidiendo juntos la sala de conferencias sin ventanas. «Si podemos apoyar esto durante una semana, y luego nos quedamos sin máscaras, ¿realmente hemos tomado la decisión correcta?» No, y todos estuvieron de acuerdo. Sabían que necesitaban consolidar sus suministros, para poder medir mejor cuántas máscaras tenían y controlar su uso.
En nuestro hospital promedio, gastábamos 10.550 mascaras quirúrgicas por mes, entonces decidimos stockearnos de 50.000 el primer mes y solo con algunos casos, consumimos 23.000 máscaras, con un 25% de la actividad quirúrgica habitual y unos 20 pacientes sospechosos, toda una estampida en los consumos, lo que nos llevó a tomar medidas de entregar en mano, de hacer kits, de no dejar libremente en los pies de cada cama de terapia o de las habitaciones de inmunocomprometidos o de los aislamientos porque desaparecían.
Siguiendo con la transcripción del relato:
«Literalmente, tan pronto como salga este mensaje, quiero que un equipo en su lugar salga a recoger suministros, porque creo que podría haber acaparamiento, racional, reflexivo y centrado en el paciente», dijo, sonriendo con tristeza, deseando, como todos los demás, que no tuvieran que hacer esto.
«Una estrategia de universalizar el uso de la máscar no va a ser una cura para todos, no va a ser una panacea en sí misma. ... Digamos que soy el empleado mínimamente enfermo y llevo una máscara, pero como todos lo hacemos cuando usamos una máscara, la ajustamos constantemente, y por lo tanto tienes virus en tus manos. Si no te lavas las manos también, eso no va a funcionar». Hizo hincapié en la necesidad de un mayor cribado de empleados y pacientes, un aumento de las pruebas para los pacientes en los departamentos de emergencia sin hogar y una mejor higiene de las manos.
En cuanto a las provisiones.
«Parte de nuestro problema es en quién confiar», dijo Lisa Scannell, directora de gestión de la cadena de suministro de Partners. «Algunos proveedores están pidiendo dinero por adelantado. … Existe la posibilidad de que el producto no entre». «Puedes ser estafado», agregó Markell. Pero esta oferta había llegado de un distribuidor con el que habían trabajado antes, y se aprovecharon de ella. Podrían conseguir entre 1 millón y 2 millones de máscaras al mes.
Empleo Universal de mascarillas o barbijos en Hospitales en la Era Covid-19
Autores: Klomplas M et Al New England Journal of Medicine 1 de Abril 2020.
A medida que la pandemia sarS-CoV-2 sigue creciendo, los sistemas hospitalarios están luchando para intensificar sus medidas para proteger a los pacientes y a los trabajadores de la salud del virus. Un número cada vez mayor de proveedores de primera línea se preguntan si este esfuerzo debería incluir el uso universal de máscaras por parte de todos los trabajadores sanitarios. El uso universal ya es una práctica habitual en Hong Kong, Singapur y otras partes de Asia y recientemente ha sido adoptado por un puñado de hospitales estadounidenses.
Sabemos que usar una máscara fuera de los centros de salud ofrece poca, si la hay, protección contra la infección. Las autoridades de salud pública definen una exposición significativa a Covid-19 como contacto cara a cara dentro de 6 pies con un paciente con Covid-19 sintomático que se mantiene durante al menos unos minutos (y algunos dicen más de 10 minutos o incluso 30 minutos). Por lo tanto, la posibilidad de atrapar a Covid-19 de una interacción pasajera en un espacio público es mínima.En muchos casos, el deseo de enmascaramiento generalizado es una reacción reflexiva a la ansiedad por la pandemia.
Sin embargo, el cálculo puede ser diferente en entornos de atención médica. En primer lugar, una máscara es un componente central de la necesidad de los médicos del equipo de protección personal (EPP) cuando se atienden a pacientes sintomáticos con infecciones virales respiratorias, junto con bata, guantes y protección ocular. Enmascarar en este contexto ya es parte de las operaciones rutinarias para la mayoría de los hospitales. Lo que está menos claro es si una máscara ofrece una protección adicional en entornos de atención médica en los que el usuario no tiene interacciones directas con pacientes sintomáticos.
Hay dos escenarios en los que puede haber posibles beneficios.
El primero es durante el cuidado de un paciente con Covid-19 no reconocido. Una máscara sola en este entorno reducirá el riesgo sólo ligeramente, sin embargo, ya que no proporciona protección contra las gotas que pueden entrar en los ojos o de las gotitas en el paciente o en el entorno que los asistentes pueden recoger en sus manos y llevar a sus mucosas membranas (particularmente dada la preocupación de que los usuarios de máscaras pueden tener una mayor tendencia a tocarse la cara).
Más convincente es la posibilidad de que el uso de una máscara puede reducir la probabilidad de transmisión de trabajadores de la salud asintomáticos y mínimamente sintomáticos con Covid-19 a otros proveedores y pacientes. Esta preocupación aumenta a medida que Covid-19 se generaliza en la comunidad. Nos enfrentamos a un riesgo constante de que un trabajador de la salud con infección temprana pueda llevar el virus a nuestras instalaciones y transmitirlo a otros. La transmisión de personas con infección asintomática ha sido bien documentada, aunque no está claro en qué medida dicha transmisión contribuye a la propagación general de la infección.
Más insidioso puede ser el trabajador de la salud que viene a trabajar con síntomas leves y ambiguos, como fatiga o dolores musculares, o una garganta raspada y congestión nasal leve, que atribuyen a trabajar largas horas o estrés o alergias estacionales, en lugar de reconociendo que pueden tener Covid-19 temprano o leve. En nuestros hospitales, ya hemos visto una serie de casos en los que los miembros del personal llegaron a funcionar bien, pero desarrollaron síntomas de Covid-19 a mitad de sus turnos o trabajaron con síntomas leves y ambiguos que posteriormente fueron diagnosticados como Covid-19. Estos casos han llevado a que un gran número de nuestros pacientes y miembros del personal estén expuestos al virus y a un puñado de infecciones potencialmente relacionadas en los trabajadores sanitarios. Enmascarar a todos los proveedores podría limitar la transmisión de estas fuentes al detener a los trabajadores de la salud asintomáticas y mínimamente sintomáticas de propagación de gotas orales y nasales laqueadas por virus.
Lo que está claro, sin embargo, es que el enmascaramiento universal por sí solo no es una panacea. Una máscara no protegerá a los trabajadores que cuidan a un paciente con Covid-19 activo si no va acompañada de una higiene meticulosa de las manos, protección para los ojos, guantes y una bata. Una máscara por sí sola no evitará que los trabajadores de la salud con Covid-19 temprano contaminen sus manos y propaguen el virus a pacientes y colegas. Centrarse solo en el enmascaramiento universal puede, paradójicamente, conducir a una mayor transmisión de Covid-19 si desvía la atención de la aplicación de medidas más fundamentales de control de infecciones.
Tales medidas incluyen un examen vigoroso de todos los pacientes que llegan a un centro para detectar síntomas de Covid-19 e inmediatamente conseguir que se enmascaren y entren en una habitación; implementación temprana de precauciones de contacto y gotas, incluida la protección ocular, para todos los pacientes sintomáticos y erizado en el lado de la precaución en caso de duda; volver a examinar diariamente a todos los pacientes admitidos en busca de signos y síntomas de Covid-19 en caso de que se incubase una infección en el ingreso o que hayan estado expuestos al virus en el hospital; tener un umbral bajo para analizar a pacientes con síntomas incluso leves potencialmente atribuibles a una infección respiratoria viral; exigir a los empleados que atestiguen que no tienen síntomas antes de comenzar a trabajar cada día; estar atentos al distanciamiento físico entre los miembros del personal en todos los entornos (incluidos los entornos potencialmente descuidados, como ascensores, autobuses de transporte hospitalarios, rondas clínicas y salas de trabajo); restringir y examinar a los visitantes; y aumentar la frecuencia y fiabilidad de la higiene de las manos.
El alcance del beneficio marginal del uso universal de barbijos por encima de estas medidas fundacionales es discutible. Depende de la prevalencia de los trabajadores sanitarios con infecciones asintomáticas y mínimamente sintomáticas, así como de la contribución relativa de esta población a la propagación de la infección. Es informativo, a este respecto, que la prevalencia de Covid-19 entre los evacuados asintomáticos de Wuhan durante el apogeo de la epidemia sólo haya de un 1 al 3%. Los modeladores que evalúan la propagación de la infección en Wuhan han observado la importancia de las infecciones no diagnosticadas para alimentar la propagación de Covid-19, al tiempo que reconocen que es probable que el riesgo de transmisión de esta población sea menor que el riesgo de propagación pacientes sintomáticos.3 Y luego los beneficios potenciales del enmascaramiento universal deben equilibrarse contra el riesgo futuro de quedarse sin máscaras y así exponer a los médicos al riesgo mucho mayor de cuidar a los pacientes sintomáticos sin una máscara. Sin embargo, proporcionar a cada trabajador de atención médica una máscara por día para uso prolongado puede mejorar paradójicamente el control de inventario al reducir los usos únicos y facilitar flujos de trabajo centralizados para asignar máscaras sin evaluaciones de riesgos en el nivel individual-empleado.
Puede haber beneficios adicionales para las políticas de enmascaramiento amplio que se extienden más allá de su contribución técnica a la reducción de la transmisión de patógenos. Las máscaras son recordatorios visibles de un patógeno invisible pero ampliamente frecuente y pueden recordar a las personas la importancia del distanciamiento social y otras medidas de control de infecciones.
También está claro que las máscaras cumplen funciones simbólicas. Las máscaras no son sólo herramientas, también son talismanes que pueden ayudar a aumentar la sensación percibida por los trabajadores de la salud de seguridad, bienestar y confianza en sus hospitales. Aunque estas reacciones pueden no ser estrictamente lógicas, todos estamos sujetos al miedo y la ansiedad, especialmente en tiempos de crisis. Se podría argumentar que el miedo y la ansiedad están mejor contrarrestados con datos y educación que con una máscara marginalmente beneficiosa, particularmente a la luz de la escasez mundial de máscaras, pero es difícil conseguir que los médicos escuchen este mensaje en el calor de la crisis actual. La mayor contribución de los protocolos de enmascaramiento ampliados puede ser reducir la transmisión de la ansiedad, más allá de cualquier papel que puedan desempeñar en la reducción de la transmisión de Covid-19.
El valor potencial del uso universal de mascaras para dar a los trabajadores sanitarios la confianza necesaria para absorber e implementar las prácticas más fundamentales de prevención de infecciones descritas anteriormente puede ser su mayor contribución.
Empezaré la mención a este tema con un escrito de Madame de Servigné en 1689“¡Cómo será nuestra ceguera que, aunque avanzamos sin cesar hacia nuestro fin y cada vez somos más muertos que vivos, esperamos los últimos suspiros para sentir lo que la sola idea de la muerte debería inspirarnos en todos los momentos de la vida!”
Esta idea la apoyaba Platón (387 a.c) cuando decía que “la vida es un entrenamiento para la muerte”
Autores como Marian Alizade (1996) manifiestan que «nadie tiene experiencia de su propia muerte de forma directa, sí en cambio, representaciones del objeto «muerte» que se inscriben en los sistemas mnémicos…Se puede, pues, enunciar que no hay representaciones de la muerte, pero sí, representaciones acerca de la muerte”.
André Green (1991) respalda la teoría de Freud, y nos ayuda a entender la idea de que la noción de muerte no existe en el inconsciente “No basta con decir que nuestro yo conoce experiencias de aniquilamiento, o de peligro de aniquilamiento, para sostener en razón de ello que existe una idea de la muerte. Creo que una de las cosas que nos permite enfrentar la muerte es, precisamente, que no hay idea de muerte en el inconsciente. Por otra parte, construimos siempre una proyección narcisista de lo que ocurriría tanto después de la muerte individual como de una destrucción colectiva”
El religioso portugués Francisco de Santa María en 1697 describe en forma discepoliana la relación univoca entre la peste y el coronavirus, y escribió:
La peste es, sin duda alguna, entre todas las calamidades de esta vida, la más cruel y verdaderamente la más atroz. Con gran razón se la llama el mal por antonomasia. Porque no hay en la tierra mal alguno que sea comparable y semejante a la peste. En cuanto en un reino o una república se enciende este fuego violento e impetuoso, se ve a los magistrados estupefactos, a las poblaciones asustadas, al gobierno político desarticulado.La justicia ya no es obedecida:los talleres se detienen; las familias pierden cohesión y las calles su animación. Todo queda reducido a extrema confusión. Todo es ruina. Porque todo es alcanzado y derribado por el peso y la enormidad de una calamidad tan horrible. Las gentes, sin distinción de estado o de fortuna, quedan ahogadas en una tristeza mortal. Sufriendo unos la enfermedad, otros el miedo, se ven enfrentados, a cada paso, bien a la muerte, bien al peligro. Los que ayer enterraban hoy son enterrados, y a veces encima de los muertos que ellos habían sepultado la víspera. Los hombres temen incluso el aire que respiran. Tienen miedo de los difuntos, de los vivos y de ellos mismos, puesto que la muerte frecuentemente se envuelve en los vestidos que se cubren y que en su mayoría sirven de sudario, debido a la rapidez del desenlace. Las calles, las plazas, las iglesias sembradas de cadáveres, presentan a los ojos un espectáculo lastimoso, cuya vista vuelve a los vivos celosos del destino de los que ya están muertos. Los lugares habitados parecen transformados en desiertos y, por si sola, esta soledad inusitada incrementa el miedo y la desesperación. Se rehúsa toda piedad a los amigos, puesto que toda piedad es peligrosa.
Autorreferencia:
La autorreferencia es un signo de senectud, la experiencia no es tan útil, lo que sirve es la evidencia, a pesar de ello realizaré un mención al conflicto personal, porque lo comparto con muchos de mis colegas, diré que tengo miedo, miedo a desamparar a mis seres queridos, a no cumplir con algunos proyectos pendientes, como ver crecer a todos mis hijos, que sean felices, a mi nieta y los que vendrán, Devolverle a mi esposa todo lo que me dio. En lo profesional, seguir aprendiendo cada día, ayudar a mayor cantidad de personas, y otros aspectos de la integralidad del concepto, entre ellos continuar trabajando en el hospital que lo hago, hacer crecer este blog, otras muy lindas proyecciones que antes de la pandemia me habían convocado, abrir un hospital, hacer un plan estratégico, desarrollar una escuela de Medicina y me gustaría concretar, poder dejar algunas facilidades a mis hijos más allá de la educación superior y la pasión que les he transmitido, en ser fundamentalmente buena gente.
Pedirles perdón sincero porque no fui un buen padre, y cometí muchos errores. Errores que también cometieron mis padres y sin embargo no pude corregir. Mi madre que esta sola y no la podemos ver. Mis hermanos que todo el día nos comunicamos. Siempre quedará algo por hacer, una página por leer, algún sueño que estará en el vacío de la existencia finita, de ser uno entre 7800 millones de seres, y ser esa razón infinitesimal que nadie recordara, de llevar tan pocos segundos el testigo de la humanidad.
Temor que tenemos todos los agentes del servicio de salud, además de ser una pareja de médicos. Mi compañera que también administra recursos de salud y es jefa de un servicio asistencial.
Riesgo de ser agentes de salud que enfermaremos el 13%, y entonces tendremos menos gente para atender. Siendo los profesionales un grupo vulnerable, que esta exponiéndose sin la protección adecuada.
En no tener camas suficientes, que no alcancen los respiradores, los enfermeros y los médicos, tener que realizar triage, recordando que mi primer paper, hablaba sobre normas para pacientes con nula o baja capacidad de sobrevida en terapia intensiva, en 1990.
Ese temor no me inmoviliza, pero obviamente tengo temor que el recuerdo posterior, no incluya con afecto la pasión por el hecho de primero ayudar a los semejantes, desde la profesión de medico, e integrar un numeroso equipo preocupado que obra para atender y readaptar un sistema de atención para atender la emergencia, sectorizar otras patologías habituales que tienen también la emergencia.
Sentir miedo a no estar más al frente de un aula en la educación superior, en ese espacio de intercambio, y aprendizaje mutuo.
La muerte esta tomando con nosotros un café, parafraseando al poeta e interprete Catalán.
Los que nos mandan, nos recordarán con honores, pero que nuevamente quedarán ocultos en el recuerdo anónimo de quienes nos quieren, porque la vida y los negocios políticos deben continuar, tenemos otros problemas que con aplausos no compramos comidas, ni pagamos las cuentas.
Pedimos muy pocas cosas como médicos, una era no pagar ganancias por tener que trabajar de más arriesgando la vida y nos dicen que no corresponde porque se la tendrían que otorgar a todos. Y les respondo porque no. Nos dan cinco mil pesos. Cuanto por favor. Da ganas de rechazarlo. Pero no.
¿Porque?:
Al final nunca hicimos las cosas por ganar dinero, sino haríamos otras cosas menos sacrificadas y más rentables. Y si nunca lo hicimos por dinero, porque vamos a empezar hoy. Nuestra vocación jamás será mezquina, pero no nos tomen por tontos, que tengamos ganas de estudiar, de formarnos, de ser competentes, de ser buenos profesionales, no nos quita el derecho a peticionar, nos gusta ser agentes de salud pero no mártires.
No obstante si me toca, porque estoy en el bolillero, Moriré con hidalguía y estoicismo, con más cosas que me dejan en paz, que problemas de conciencia.
Tengo y tenemos aprensión y angustia, porque las condiciones en las cuales vamos a trabajar, estaremos al límite de los recursos, de la tecnología, de los equipos, y de los equipos de protección del personal, las personas que trabajan en el equipo multidisciplinario de atención, sin discriminación, todos los colectivos son importantes. Recelo de no poder proteger del todo a quienes trabajan con nosotros. Que se enfermen en el trabajo y afecten a sus familias. Tener dificultades en la cadena de suministros y los oportunistas miserables que ganan en estas situaciones, en la logística, en la llegada de los medicamentos a los depósitos, y todos estamos en lo mismo.
La muerte es un proceso que se inicia cuando empieza la vida, trae consigo esta paradoja, se nace para morir, pero en el intervalo entre ambos se tiende a disfrazar el peso de la despedida y a acomodarse en la cotidianidad, olvidando en el quehacer diario la última puerta que se abrirá y que se cruzará irremediablemente, tal vez por esta epidemia ocasionada por la inconciencia fundamental de unas de las potencias del mundo, a la cual luego que compramos los insumos y la tecnología que necesitamos para tratarla.
El miedo a morir en el ámbito colectivo:
La aparición de una nueva enfermedad infecciosa supone siempre una situación compleja, especialmente si lo hace como una epidemia de extensión o gravedad significativas. El miedo al contagio y lo que pase con el curso de la enfermedad, con el aislamiento, parálisis e incertidumbre global, el miedo a la muerte. Esta pandemia nos genera miedos pestes, guerras y tragedias naturales.
Pese a la modernidad de nuestro mundo hiperconectado, la humanidad sigue siendo muy, muy frágil. Y los miedos nos acosan como siempre. Pone en vilo a la omnipotencia y lo que puede comprar el dinero.
La inquietud que ha generado el Covid-19 encuentra eco en el temor que en el pasado sintieron las sociedades ante otras epidemias
La relación entre el hombre y la enfermedad es tan vieja como la propia existencia humana.
Hay más gente asustada que enferma hasta el momento, en esta etapa, por lo que se ve en España e Italia o Estados Unidos que asumió las bajas, como dijo Anthony Fauci, un epidemiólogo mundialmente reconocido, un catedrático que dijo podría tener entre 500 mil y 2,2 millones de muertos.
El miedo circula por el espacio público con la forma de la agresión, del temor a un otro Temor que se expresa en los cuerpos tapados con barbijos, pañuelos, bolsas y bidones, y en la violencia hacia otros, en la que se desdibuja el límite entre lo real y lo ficticio.
La metáfora del discurso sanitarista del virus como “enemigo interno” fomenta la idea de un enemigo invisible, contra el cual carecemos de la tecnología farmacéutica que combate al virus y evite su tormenta inflamatoria. El virus presente en los cuerpos de otros que debemos controlar.
La gran conmoción social origina el aumento de consultas con base en síntomas (la mayoría motivadas por el miedo) que recargan los sistemas de emergencias, las líneas de consultas telefónicas y las jornadas de trabajo.
La desconfianza hacia la argentinidad, la nacionalidad y hacia su Estado, tan ausente siempre, hace que las personas se sientan responsables de salvaguardar sus vidas por ello intentan proveerse de salud y pagar los planes de medicina prepaga. El miedo ha aumentado los requerimientos de ciertos productos, insólitas, como la vitamina C y trajo aparejado un aumento en sus precios, en barbijos, alcohol en gel, camisolines, etc.
El aumento en la demanda no se limita a los productos de higiene. En los últimos días antes de la cuarentena pudieron observarse largas filas en los supermercados y comenzó a hablarse de desabastecimientos y autoracionalización de las ventas.
La epidemia del COVID-19 actualiza aspectos centrales de las distopías del siglo XX que subrayan y expresan formas elementales de los miedos contemporáneos. En los imaginarios combina una amenaza concreta (el virus que puede contagiarnos) y una abstracta (que es invisible y no podemos precisar dónde está). Es una enfermedad a la que estamos expuestos más allá de nuestra voluntad, en la continuidad de la vida cotidiana: sabemos que los otros con quienes nos cruzamos en el transporte, en el trabajo, en los espacios de esparcimiento e incluso en nuestras propias familias pueden conducirnos el contagio de una enfermedad cuya cura no encuentra respuestas en el repertorio de fármacos disponibles. No hay peor temor que aquel que nos enfrenta a una amenaza que creemos no poder controlar.
Conclusión.
Como indicó el director general de la OMS, «este es el momento de los hechos, no del miedo; de la ciencia, no de los rumores; y de la solidaridad, no de la estigmatización».
Modestamente concuerdo, pero también digo que es interesante decirlo desde Ginebra. Lugar apacible si los hay. Luce con menos riesgo.
Trabajo Preparado por Fermin Hugo Díaz Martirena, con comentarios de Carlos Alberto Díaz.
Es un trabajo que continuaremos modelizando para aportar conceptos. Lo más interesante son las consideraciones que surgirán sobre la forma de levantar la cuarentena en las próximas seis semanas luego de controlado la epidemia, se deben liberar progresivamente y continuar midiendo en cada paso, con correcciones rápidas sin triunfalismos.
manteniendo el control sobre la importación de casos y lo último será volver al colegio, abrir las fronteras.
Modelación Matemática de la Propagación del COVID-19
Este documento busca clarificar el artículo “The effects of control strategies to reduce social mixing on outcomes of the COVID-19 epidemic in Wuhan, China: a modelling study” publicado el 25 de marzo de 2020 en Lancet Public Health 2020.
Trabajo Preparado por Fermin Hugo Díaz Martirena, con comentarios de Carlos Alberto Díaz.
Hemos formado un Grupo de Teletrabajo COVID 19bydiaz voluntario integrado por los investigadores: *Juliana Ascolani, Melisa Carla Díaz Resquin, Virgina Braem, *Rodrigo Castilla *Amalia Giuliani Díez. *Emilio Restelli. Fermin Díaz Martirena, *Florencia Hourcouripe y Carlos Alberto Díaz. * Estos investigadores respectivamente están en Génova, Londres, Houston, Bogotá, Barcelona. Que van a producir trabajos para la comunidad comprometidos desde el exterior de la Argentina, con su País.
OBJETIVO
El objetivo del artículo es analizar los resultados que se obtendrían realizando distintas medidas para controlar la propagación del virus basándose en un modelo SEIR.
INTRODUCCIÓN
Antes de analizar la formulación matemática cabe remarcar algunas limitaciones que tiene la modelación analizada:
El número de reproductividad R0, cantidad de personas que se contagian del caso cero, es difícil de determinar con exactitud. Este parámetro caracteriza tanto la naturaleza exponencial del crecimiento inicial como el número de contagiados al alcanzar la estabilización del virus. Naturalmente librado a las costumbres sociales, reuniones, eventos religiosos, deportivos, artísticos, transporte, puede superar el número de dos.
La capacidad de transmisión, que estimamos habitualmente a partir del denominado número reproductor básico o R0, es una variable controvertida de esta nueva enfermedad. Un valor de R0 inferior a 1 indica una escasa capacidad de extensión de una enfermedad infecciosa, mientras que valores de R0 superiores a 1 indican la necesidad de emplear medidas de control para limitar su extensión. Estimaciones fiables sitúan el valor R0 del COVID-19 en 1,4-2,5, similar al R0 del SARS coronavirus al inicio de la epidemia (2,2-3,7), valor que se redujo a un R0 de 0,67-1,23 al final de la misma. Por contraposición, el MERS coronavirus se ha mantenido siempre en valores de R0 más bajos (0,29-0,80)4. Parece pues que el COVID-19 podría ser más fácilmente transmisible que el del SARS.
No se tienen en cuenta factores climáticos, como puede ser la diferencia de propagación entre invierno y verano, ya que, al no haber cumplido, la estadía del virus, un ciclo completo invierno-verano sus efectos son inciertos.
Para la realización del estudio se dividió a la población en grupos etarios cada 5 años hasta llegar a los 75 y luego en un único grupo mayor a 75 años, obteniendo así 16 divisiones.
Se asumió que los casos subclínicos son menos contagiosos que los casos clínicos, porque el tenor de eliminación de virus en las partículas de 5 micras sería inferior.
En la población hay individuos susceptibles, expuestos, infectados y los que están recuperados, este modelo se denomina por el acrónimo SEIR.
Notación de las fórmulas:
S: Grupo de los individuos susceptibles.
E: Grupo de los individuos expuestos.
I: Grupo de los individuos infectados.
R: Grupo de los individuos recuperados.
β: Factor que indica las posibilidades diarias que tiene un individuo susceptible a pasar al grupo expuesto.
k: Factor que indica las posibilidades diarias que tiene un individuo expuesto a pasar al grupo infectado.
Depende únicamente del tiempo promedio de incubación (dl).
La matriz C aparece en ambos términos de pacientes contagiados para tener en cuenta que no todos los grupos etarios se relacionan de igual manera con el resto de los grupos.
En pocas palabras esta ecuación dice que el número de pacientes susceptibles de un día cualquiera es igual al número de pacientes susceptibles del día anterior menos los pacientes contagiados tanto por contacto con pacientes clínicos como subclínicos.
Esta ecuación dice que el número de pacientes infectados clínicos de un día cualquiera es igual al número de pacientes infectados clínicos del día anterior, más los pacientes que el día anterior eran expuestos y en el día analizado pasaron a infectados clínicos, menos la cantidad de pacientes clínicos que se recuperaron.
La segunda ecuación corresponde a los casos subclínicos, cuyo análisis coincide con el recientemente realizado.
Resultados y Análisis:
En el artículo aquí desglosado se utiliza el modelo matemático para el caso específico de la ciudad de Wuhan, planteando tres escenarios posibles:
E1: Vida cuotidiana, sin vacaciones, con colegios y trabajos funcionando.
E2: Vacaciones de Invierno y extensión del feriado del año nuevo Lunar (básicamente sin colegios y con fuerza laboral reducida).
E3: Cuarentena total.
Además, se planteó para el E3 un retorno a las actividades estructurado del siguiente modo:
Semana 1: La fuerza de trabajo pasa de un 10% a un 25%.
Semana 3: La fuerza de trabajo pasa de un 25% a un 50%.
Semana 5: La fuerza de trabajo pasa de un 50% a un 100% y se reanudan las clases.
Tanto los gráficos obtenidos como la matriz de contactos utilizada se pueden observan en el artículo original, aquí solo se mencionarán algunos resultados interesantes.
Al considerar a los niños como menos contagiosos se reduce tanto la cantidad de contagios totales como el pico de contagios diarios.
La curva correspondiente al E3 muestra un pico menor y más tardío.
Las medidas del E3 representan cambios más significativos para los grupos etarios de niños en edad de escolaridad y adultos mayores de 60.
El hecho de extender en el tiempo las medidas de E3, está estrictamente relacionado con la duración del periodo de incubación, si este fuera menor las medidas podrían levantarse en menos tiempo.
Las medidas restrictivas del E3 demuestran ser mucho más efectivas si se verifica que los niños son menos contagiosos que los adultos.
Al analizar los gráficos se debe tener en cuenta que se tomó como tiempo promedio de la infección 7 días cuanto se estima que es de 14 días, hecho que solo conllevara a una necesidad de extender por más tiempo las medidas restrictivas del E3.
Poner algunas cosas en claro, que ocurrirán que tenemos que evitar, y que deben estar pautadas antes de que comience el ascenso al pico de la epidemia.
Introducción:
Cuando nos enfrentamos a situaciones inéditas donde los antecedentes son de otros sistemas de salud menos fragmentados-segmentados y con mejor poder de rectoría y recursos económicos y humanos, observamos lo que hay que hacer, que podremos y no, los que nos necesitan, los enfermos no tienen culpa y no sabemos si todo lo que se registro es fehaciente, y si los datos que contamos son reales, si fueron corroborados, porque están en juego otras cosas superiores a la vida de las personas, que están por encima y eso es el poder, la hegemonía de las naciones, los negocios de esas empresas que están por arriba de los estados: informáticas, de comunicaciones, farmacéuticas y de dispositivos médicos. Donde la transparencia no es el fuerte de este accionar.
Que sistema de salud tenemos:
La salud nunca fue un tema de prioridad en Argentina, se la había naturalizado como una cosa que para tenerla implica un ascenso social o pertenecer a una clase media. Los bajos presupuestos de los últimos años públicos, y los responsables que estuvieron a cargo de los Ministerios o Secretarias de Salud de la Nación, fueron condescendientes con las presiones de la economía, y de los otros sectores, postergando claramente para ocupar un lugar. Se pasaron cuatro años hablando del CUS, la cobertura universal de salud, con la anuencia de las Organizaciones de salud supranacionales.
El sistema de salud se caracteriza por su fragmentación y por no tener modelos prestadores integrados e integrales. Con un Ministerio de Salud con bajo poder de rectoría que emite recomendaciones. Que las provincias pueden o no cumplir.
La misión de esta gestión es “devolverle un Ministerio de Salud a la Nación”, pero recién se estaban dando los primeros pasos.
Recordando que los niveles de los sistemas de salud de las provincias se encuentran sin recursos para enfrentar a esta epidemia con honor, con una igualdad de recursos con el coronavirus, con la alta contagiosidad de los pacientes.
Que el sistema de obras sociales estaba en riesgo real de sustentabilidad, de solvencia y sostenibilidad, que muchas obras sociales están en situación de ser convocadas, que además existían precisiones para generar nuevas obras sociales, que no se puede financiar la salud con un porcentaje del salario, debido a que estos son muy bajos y la prestación de salud es inflacionaria con respecto al gasto.
Entonces Este equipo de gestión lidera la respuesta ante la crisis y nos alineamos todos detrás de él, cumpliendo y esperando sus directivas todos los días. ¿Pero?
Somos un país pequeño y lejano de los centros de producción, que frente a la colocación de órdenes de compra en fábricas que recién están retomando su actividad nos ponen en una espera que no nos da tiempo, y algunas cosas llegarán más tarde que cuando sean necesarias, y habrá muchas oportunidades terapéuticas pérdidas, muchos profesionales afectados, por haber perdido pacientes en esa latencia. Dentro de esos pacientes estaremos nosotros o nuestros compañeros. La muerte cerca y de alguno de nosotros. Países centrales demandan más cantidades.
Falta de antecedentes:
Asistencialmente el antecedente que tenemos está vinculados a la epidemia de H1 N1, que no tiene relación con la transmisión, la gravedad de los casos, el sindrome clínico, la fisiopatología, y fundamentalmente la falta de tratamiento activo, que nos deja inermes, sacudiendo la esencia del positivismo. las guías clínicas, la medicina personalizada, la atención centrada en la persona y la evidencia científica se han colocado en un segundo plano.
Miserias:
Recientemente observé dos hechos que me provocaron dolor como fue la puesta en marcha del hospital del bicentenario de la matanza, el segundo episodio fue el convenio de las camas del Sanatorio Antártida para la Provincia de Buenos Aires. Institución no habilitada, cita en capital, para la provincia de Buenos Aires. Me lastimaron los discursos. La complacencia de la sociedad cuando la toman por idiotas útiles, sin memoria colectiva. con establecimientos terminados pero que fueron dejados de lado, y que nunca se pusieron en marcha, porque el principal rédito pareció su inauguración y la repercusión pública.
Cambios de Paradigmas:
Se pasa bruscamente a cuarentenas, aislamientos, calcular casos, determinaciones de PCR, requerimientos, camas, insumos, dispositivos de seguimiento, medidas de protección personal, contención mitigación, medidas de acción social, abastecimiento, cierre de fronteras alejamiento o distanciamiento social, camas en las unidades críticas, personal, respiradores y triage en el caso que esto no alcance, todos los dispositivos, los ordenamientos, la planificación una vez que se llega al pico, entra en un decurso de caos y desorden donde todos atienden lo urgente, se desatienden y postergan las cirugías oncológicas, se ve realmente con quien se cuenta y con quien no, como también sigue haciendo su juego la política de: “te acompaño siempre y cuando las cosas vayan bien, pero te dejo en la puerta del crematorio”.
Personal de salud:
El personal de salud tendrá que dedicarse con plenitud en esta epidemia, por el imperativo ético de su vocación, un país que tuvo catástrofes, terremotos, inundaciones, guerra, y no aprende, eso lo debe saber y pero por encima de las miserias de la política, de los empresarios de la salud, esta su vocación como profesional de la salud, que estudiamos ¿para qué? Para ayudar a los otros, a los que nos necesitan porque están.
Personal de salud que tiene empleo informal, que cobra “honorarios” y factura.
Reminiscencias del abandono, de la desprotección, ya que nunca la salud fue una prioridad, y entonces porque lo sería en este momento, la gente desconfía y no se siente protegida, ve que arriesga su vida y la de su familia, Por nada más que su vocación. Vocación que no le ha permitido hasta este momento vivir dignamente. Que para ganar el sustento tiene que desempeñarse en dos trabajos. A cuál de ellos le darán prioridad. Si se enferman en uno, las personas faltarán por dos. La falta de acompañamiento de los representantes de los profesionales. No de ellos, que si individualmente dicen donde pueden ser útiles. Que ve como otros no asistenciales o haciendo cosas no tan valiosas son mejor remunerados.
Personal de salud Que no tiene todos los elementos para protegerse, que tiene que hacer una asistencia distinta, no de tanta empatía y contención al paciente sino, porque es un recurso escaso tiene que alejar los respiradores, las bombas de infusión y los controles, practicando una medicina “lejista”, esto también afecta al personal. La mayor cantidad de muertes que tendremos. Perder pacientes. Eso afectará a los profesionales. El temor por enfermarse, a comprometer a los integrantes de su familia, que pueden ser personas de riesgo.
Personal de salud que se pregunta cuando caerá enfermo y cuan grave será su cuadro clínico, las muertes no bajan en Italia, España o EE. UU., cuantas cosas está dejando anónimamente y quien les pregunta cómo están sobrellevando la situación. Los aplausos no son suficientes, se necesitan medidas más potentes, concretas desafiantes y claras. Es imposible que las personas entiendan que solo el 20% se interna y solo el 5% requerirá terapia intensiva.
Faltan intensivistas, enfermeros, médicos de emergencias, sistemas de gestión de quién serán las camas, quien dirá donde se interna los pacientes. Más que contar camas, tenemos que ver como la dotamos de infraestructura de conocimiento humano. Estos pacientes cuantas horas de enfermería requieren por día, dependiendo la gravedad, en ARM con pulmón complacientes 10,5 hs, sin pulmón complacientes requerirá más horas, con falla multiorgánica también. Cuidado que parte de la mortalidad que hay en Italia son la carencia de enfermeras, que deben estar en una relación 3 a 1, tres pacientes por enfermera. Cuatro horas de médicos por pacientes entonces un médico podrá atender seis pacientes ventilados u ocho como máximo. Los kinesiólogos pueden completar a los equipos. Cada enfermera que necesitamos hay que multiplicar por 6 para cubrir todos los turnos, descansos, etc. En estas condiciones tenemos enfermeras de terapia intensiva, unidad coronaria y terapia intensiva pediátrica. Este será el verdadero recurso crítico.
Ciertamente estamos ante Cuestiones nuevas. Con equipamiento de las unidades críticas que nunca tuvo mantenimiento adecuado, faltan repuestos, que nunca se han arreglados, con instalaciones de oxígeno, de aire comprimido y de aspiración precarias y antiguas en los hospitales, Decisiones que nunca quisimos tomar, Problemáticas asistenciales, de logística, de dedicación y de contratos en salud, formas de pago.
Colaboración y olvido:
Mi memoria de gestor me enfrentó a tres epidemias de bronquiolitis y la del H1N1, una siendo director de un hospital público, otra siendo director de un establecimiento privado, un hospital de comunidad y la cuarta en un hospital de una mutual. En todos los casos la memoria de la solidaridad, de ofrecer las camas, de dar las camas, mis recursos, mi personal, y tener que afrontar como administrador dichas erogaciones, transcurrida la ayuda nunca tuve devolución, reconocimiento, pago, justificación, inclusive con dificultades hasta para recibirme las facturaciones por cuestiones burocráticas aclarando que estás no implicaban renta, sino gastos conveniados y concertados. Este es un hecho no menor, por uno no es propietario, representa a los propietarios.
Insumos:
La carencia de insumos, de tubuladuras de respirador, filtros de bacterias y virus, sistemas de humificación como intercambiador de calor, conocido como nariz artificial, catéteres de succión cerradas, bombas de infusión, guías de infusión, tubos endotraqueales, máscaras con reservorio, camisolines hidrorepelentes, guantes estériles, antiparras, mamelucos, antiparras, etc. Será fenomenal, y tendremos que administrar durante la crisis.
Conclusión:
Lo más importante son las personas, las competencias instaladas, dentro de ellas en nuestro país serán las enfermeras, y los terapistas que podrán tener residentes, para que cumplan sus órdenes y ellos determinen las modalidades ventilatorias. Además, asegurar el abastecimiento, como llegan los insumos y atenderlos para que puedan descansar en la misma unidad en el turno, tomen la cantidad de líquido necesario, tengan que sacarse la ropa lo menos posible, porque allí es donde corren más riesgos.
Autores: Kylie E C Ainslie*, Caroline Walters*, Han Fu*, Sangeeta Bhatia, Haowei Wang, Marc Baguelin, Samir Bhatt, Adhiratha Boonyasiri, Olivia Boyd, Lorenzo Cattarino, Constanze Ciavarella, , Zulma Cucunubá, Gina Cuomo-Dannenburg, Amy Dighe, Ilaria Dorigatti, Sabine L van Elsland, Rich FitzJohn, Katy Gaythorpe, Lily Geidelberg, Azra C Ghani, Will Green, Arran Hamlet, Wes Hinsley, Natsuko Imai, David Jorgensen, Edward Knock, Daniel Laydon, Gemma Nedjati-Gilani, Lucy C Okell, Igor Siveroni, Hayley Thompson, Juliette Unwin, Robert Verity, Michaela Vollmer, Patrick GT Walker, Yuanrong Wang, Oliver Watson, Charles Whittaker, Peter Winskill, Xiaoyue Xi, Christl A Donnelly, Neil M Ferguson1, Steven Riley1
On behalf of the Imperial College COVID-19 Response Team
WHO Collaborating Centre for Infectious Disease Modelling MRC Centre for Global Infectious Disease Analysis Abdul Latif Jameel Institute for Disease and Emergency Analytics Imperial College London
Resumen:
La epidemia COVID-19 fue declarada pandemia mundial por la OMS el 11 de marzo de 2020 [1]. Hasta el 20 de marzo de 2020, se habían notificado más de 254.000 casos y 10.000 muertes en todo el mundo. El brote comenzó en la ciudad china de Wuhan, Hubei en diciembre de 2019. En respuesta a la epidemia de rápido crecimiento, China impuso un estricto distanciamiento social en Wuhan el 23 de enero de 2020 [2, 3] seguido de cerca por medidas similares en otras provincias. En el pico del brote en China (principios de febrero), hubo entre 2.000 y 4.000 nuevos casos confirmados por día. Por primera vez desde que comenzó el brote no se han notificado nuevos casos confirmados causados por la transmisión local en China durante cinco días consecutivos hasta el 23 de marzo de 2020.
Esto es un indicio de que las medidas de distanciamiento social promulgadas en China han llevado al control de COVID-19. Estas intervenciones también han insinuado la productividad económica, y la capacidad de la economía china para reanudarse sin reiniciar la epidemia aún no está claro.
Aquí, estimamos la transmisibilidad de los casos notificados y comparamos esas estimaciones con datos diarios sobre el movimiento dentro de la ciudad, como un apoderado de la actividad económica. Inicialmente, el movimiento y la transmisión dentro de la ciudad estaban muy fuertemente correlacionados en las 5 provincias más afectadas por la epidemia y Beijing. Sin embargo, esa correlación se desvaneció rápidamente, especialmente fuera de Hubei, y ya no es evidente a pesar de que el movimiento dentro de la ciudad ha comenzado a aumentar. Un análisis similar para Hong Kong muestra que se pueden mantener niveles intermedios de actividad local evitando un brote grande.
Estos resultados no impiden futuras epidemias en China, ni nos permiten estimar la proporción máxima de actividad anterior dentro de la ciudad que se recuperará a medio plazo. Sin embargo, sugieren que después de un distanciamiento social muy intenso que dio lugar a la contención, China ha salido con éxito de su estricta política de distanciamiento social hasta cierto punto. A nivel mundial, China se encuentra en una etapa más avanzada de la pandemia.
Las políticas implementadas para reducir la propagación de COVID-19 en China y las estrategias de salida que siguieron pueden informar los procesos de toma de decisiones para los países una vez que se logra la contención.
Analizamos los casos notificados diariamente por COVID-19 para cada provincia de China continental y para la RAE de Hong Kong y la RAE de Macao. El número de riesgo (Rt) mide la transmisibilidad y se define como el número medio de nuevos casos generados por cada caso.
Cuando el número de casos está creciendo, Rt es mayor que 1; cuando el número de casos está disminuyendo, Rt es menor que 1.
Los cambios en Rt no son inmediatamente evidentes en caso de datos por dos razones. En primer lugar, hay retrasos desde la infección hasta la aparición de los síntomas y desde la aparición de los síntomas hasta la búsqueda de atención. En segundo lugar, las personas deben ser probadas, y esas pruebas se informa que para convertirse en un caso en estos datos.
Como apoderado de la actividad económica obtuvimos diariamente datos de movimiento dentro de la ciudad del 1 de enero al 17 de marzo de 2020 para las principales ciudades metropolitanas dentro de cada provincia en China continental, SAR de Hong Kong y SAR de Macao.
Estos datos, proporcionados por Exante Data Inc [8], midieron la actividad de viaje en relación con el promedio de 2019 (excluyendo el año nuevo lunar). Los datos subyacentes se basan en estadísticas de movimiento de personas casi en tiempo real de Baidu.
Basados en el seguimiento GPS, los datos permiten cuantificar el número de viajes realizados por persona en la población. A nivel de país, 5 viajes por persona era normal. Si eso se rebaja a 3 viajes diarios por persona, eso se describiría como una caída del 40%. Calculamos el movimiento promedio ponderado dentro de cada provincia utilizando el tamaño de la población de la ciudad Las estimaciones de Rt a lo largo del tiempo para cada región se obtuvieron utilizando el paquete EpiEstim R.
Asumimos un intervalo de serie medio de 6,48 días con una desviación estándar de 3,83 días.
Para explicar el retraso entre el inicio de los síntomas y el informe de los casos confirmados, calculamos la correlación entre el movimiento diario y Rt para la provincia de Hubei (donde el 84% de todos los casos confirmados en China, Hong Kong y Macao ocurrieron a partir del 22 de marzo) para los desajustes de tiempo entre 0 y 20 días.
Las correlaciones cruzadas se calcularon utilizando la función ccf en el paquete r de estadísticas.
La correlación más alta se observó durante un retraso de 4 días (Figura S1). A continuación, determinamos los coeficientes de correlación intrarregión de Pearson quincenales entre Rt y los datos de movimiento de cada provincia. Para determinar cómo los patrones de movimiento en la provincia de Hubei (donde se observaron más casos) influyeron en el Rt en otras regiones, también calculamos los coeficientes de correlación entre regiones de Pearson quincenales entre Rt en cada región y el movimiento en Hubei. Todos los análisis se realizaron en R 3.6.2 [11].
Encontramos que a medida que se aplicaban restricciones de movimiento dentro de China continental desde finales de enero hasta principios de febrero de 2020, el movimiento dentro de la ciudad y Rt estaban altamente correlacionados positivamente (Es decir, una disminución del movimiento estaba altamente correlacionada con una disminución de Rt).
Sin embargo, a medida que el movimiento se reanudó dentro de cada provincia o región, la correlación entre el movimiento dentro de la ciudad y Rt disminuyó considerablemente y se volvió fuertemente negativa (correlación intrarregión).
También evaluamos la correlación entre el movimiento dentro de la ciudad en Hubei y Rt en otras regiones (correlación entre regiones). El movimiento en Hubei se correlacionó inicialmente fuertemente positivamente con Rt en otras provincias/regiones. Sin embargo, a medida que se reanudó el movimiento dentro de cada provincia o región, las correlaciones entre regiones se debilitaron.
En Hong Kong, donde se aplicaron restricciones de movimiento menos estrictas y se ha mantenido un nivel de actividad económica más reducido, pero consistente, no observamos ninguna correlación entre el movimiento intra-Hong Kong y Rt
Conclusiones:
Evaluamos la correlación entre el movimiento diario y el riesgo de transmisión estimado a lo largo del tiempo y observamos una fuerte correlación positiva entre el movimiento y Rt inicialmente y luego observamos un desacoplamiento de esta correlación cuando China comenzó a eliminar las restricciones de movimiento y reiniciar su economía.
Estos resultados proporcionan pruebas de que las estrategias de contención de China siguen siendo eficaces a medida que reinician su economía.
En Hong Kong, el movimiento y Rt dentro de Hong Kong no estaban correlacionados, lo que sugiere que son capaces de mantener la actividad económica mientras que al mismo tiempo contienen COVID-19 de manera efectiva.
Autor. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Justificación de esta Intervención Editorial.
Este artículo esta dirigido a pensar también como soltaremos este «torniquete social» de la cuarentena obligatoria que hemos implementado y esta logrando la postergación de pico de la pandemia y de la magnitud de su altura. Estas restricciones se desbordaron este viernes, con el cobro de la asignación universal y los bonos anunciados, generando colas que no respetaron la distancia entre las personas y motivo algunas reminiscencias históricas de la pobreza estructural, (saqueos de 1988)https://www.lavoz.com.ar/politica/30-anos-de-saqueos-por-hiperinflacion-que-paso-en-cordoba y de la contención social indispensable en estos momentos complejos, volátiles y ambiguos.
Que lo único que consuela a esta sociedad golpeada es que es un mal de muchos y todos, el planeta, de países desarrollados y otros no tanto, de los que tienen recursos y los que no los tienen.
Es una intervención que me obligo a debatir con mis compañeros del ciberespacio, como salimos de esta situación, porque lo esperado, es que haya un segundo pico no tan importante como el primero, que todavía no ocurrió. Cuando ocurrirá, sin saberlo, porque por ahora estamos sosteniendo el embate, será a fin de abril, primer semana de mayo.
Porque el límite se encontrará, con más o menos casos y víctimas, cuyos porcentajes no hablan de desempeños, sino de estudios o PCR en el denominador, y si esperamos 60.000 casos en total en el escenario más optimista en región del AMBA, tendríamos que hacer una 200.000 estudios, de los 60.000 es probable que fallezcan entre 2.000 y 3000 personas. Dentro de los 60.000 casos tendremos unas cinco mil integrantes del sistema de salud. Estimo que las medidas para mitigar la epidemia, la transmisión y disminuir el Ro del virus, tendrán que sostenerse más tiempo en esta zona.
Introducción:
El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó a la Organización Mundial de la Salud sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida, con una exposición común a un mercado mayorista de mariscos, pescados y animales vivos en la ciudad de Wuhan, incluyendo siete casos graves. El agente causante de esta neumonía fue identificado como un nuevo virus de la familia Coronaviridae que posteriormente se ha denominado SARS-CoV-2. El cuadro clínico asociado a este virus se ha denominado COVID-19. El día 11 de marzo, la OMS declaró la pandemia mundial.
Se están generando todos los días una cantidad de comentarios, editoriales, pequeñas series de casos, en los principales Journals, demasiada desesperación por expresar que nos pasa. La evolución de los acontecimientos y la «comunidad científica mundial» esta generando gran cantidad de información que se modifica día tras días sin pausa y mucha prisa. Tomamos decisiones con definición de caso que cambia, nuestras decisiones quedan en un contexto de tiempo, que puede exponer la decisión profesional a un cuestionamiento. Teniendo la angustia de estar haciendo algo no tan apropiado. Información que se modifica con las nuevas ¿»evidencias»?.
evidencia científica disponible en torno a la epidemiología, características microbiológicas y clínicas del COVID-19
Desarrollo:
Desde que comenzó la epidemia por coranavirus con el sindrome respiratorio agudo asociado, el SARS CoV 2 la ciudad de Wuhan instrumento medidas de estratificación social, para evitar la propagación del virus en la población y minimizar los daños. Se comenzó por el cierre prolongado de las escuelas y lugares donde se concentra la población, para conseguir el distanciamiento físico.
Este coronavirus es el séptimo coronavirus humano patógeno en ser identificado y el tercero con una capacidad diferencial en causar neumonía potencialmente mortal después del coronavirus del sindrome respiratorio agudo severo y el coronavirus del sindrome respiratorio del medio oriente.
Se realizaron durante la progresión del brote tres acciones en Wuhan cierre de escuelas, cierres extendido de lugares de trabajo no esenciales para la subsistencia (salud-alimentación-producción de alimentos-insumos-combustibles-logística-información- etc) Luego la reducción de la asistencia conglomerada de personas en la vía pública, en los lugares comunes. Finalmente el estado de máxima restricción. Esto genera cursos de trayectoria del brote, diferenciados en susceptibles (inicialmente todos) expuestos (los que a pesar del distanciamiento tienen que trabajar y además exponiéndose ciertamente con personas que están eliminando el virus con sus secreciones) los infectados, los recuperados y los muertos, que también exigen distanciamiento y un tratamiento diferencial.
Si bien se realizan afirmaciones con un sustento débil, que intentan comunicacionalmente no disminuir la moral colectiva, existen muchas limitaciones a cualquier analisis de escenarios, incluidas grandes incertidumbres en torno a las estimaciones del Ro y la duración de la infecciosidad.
La reducción de viajes que ingresen al país, evita que se importen casos y no se pueda controlar la propagación en los contactos cercanos, que esa es la principal falla que tiene nuestra estrategia hoy, no podemos, ni tenemos dispositivos y recursos para limitar la expansión desde los muchos casos 0 que tenemos. Con amplias repercusiones en la fuerza de trabajo multiempleo, algo que se evita mencionar, pero que no podemos evitar de exponer. Que salgan personas de Argentina hacia otros países, y hoy lo más importante será que el AMBA y Chaco, este realmente confinados y no exporten casos.
Los cambios en los patrones de intercambio social afectan la trayectoria del brote, y esto se expresa en los diferentes países, y en sus distintas determinaciones. La evidencia de los efectos de varias de esta medidas de distanciamiento físico para contener el brote es escasa y se sabe poco sobre los cambios de comportamientos de las personas a lo largo del tiempo, ya sea durante un brote o de otra manera. Sería muy interesante saber que tipos de distanciamiento son más efectivos que los otros. Las evidencias hacen asumir que no hay heterogeneidad en la susceptibilidad en los niños, si la gravedad de los casos. El modelo que se está siguiendo es que las interacciones entre los niños de edad escolar y las personas mayores tiene importancia. Las medidas extremas de distanciamiento físico, que incluye el cierre de escuelas, de los lugares de trabajo, y cualquier reunión pública puede impulsar la trasmisión en los hogares. Lo que podría llevar a un mayor agrupamiento de los casos domésticos. Esto no ha sido estudiado en forma diferencial hasta el momento.
En combinación con las infecciones nosocomiales, el riesgo de infección por COVID 19, se amplifica potencialmente por el contacto cercano entre los casos y el personal de salud, como también en las instituciones asilares en las cuales una infección que circule entre los ancianos, reviste el carácter catastrófico.
Estamos viviendo el comportamiento de la principal potencia del mundo previlegiando la economía sobre la salud, y sus ciudadanos de a pie, con un temor desesperando de no sabiendo donde concurrir, por estar dentro de un sistema de inequidad social en salud.
Lo primero que debemos de entender que las medidas que se implementan en reducir los contactos en las escuelas, en el trabajo, en los espectáculos, ayudan a controlar la epidemia del COVID 19 al dar tiempo a los sistemas de atención médica para expandirse y responder. Lo fundamental para las autoridades que tomaron estas medidas para mitigar el impacto de la expansión exponencial y mitigar el segundo pico de casos.
Implicancia de las evidencias disponibles hasta ahora:
La transmisión persona a persona se debe principalmente a quién interactua con quién, puede variar según la edad y ubicación del contacto, es decir escuela, trabajo, hogar y comunidad.
En el contexto de un brote continuo a gran escala, los patrones de contacto cambiarán drásticamente.
Además, incorporamos contribuciones de casos asintomáticos o subclínicos, sin saber si esas personas pueden transmitir la infección, aunque la evidencia sugiere que es probable que lo hagan.
Las personas más jóvenes tiene más posibilidades poseen más probabilidades de ser asintomáticas o tener cuadros subclínicos, y menos graves que las personas mayores. Pero como susceptibles somos todos, conclusiones sobre que grupo de población por edad es más susceptible que otra, sexo, grupo sanguíneo, raza, predisposición genética, es meramente especulativo. Surgen además limitación en la disponibilidad de medios. Ensayos terapéuticos. Factores que empeoran el cuadro. Las sobre infecciones. Las ulceras por presión. Las complicaciones de la ventilación mecánica. Atribuir a la VM misma, una propiedad terapéutica entiendo que es meramente de sostén, más en este caso y todo lo que se hace es mejorar el intercambio gaseoso y mejorar el transporte de oxígeno. Pero en este caso es más un sostén que una terapéutica. Indispensable ciertamente porque nos pone en el abismo vida – muerte, en el triage extremo de las catástrofes, juzgando con pruebas totalmente refutables y que nos marcarán toda la vida, entre haber querido hacer lo mejor, lo posible, lo imposible y que nada baste, y que la heroicidad pueda significar inmolación.
Las medidas para el control de los brotes destinadas a proteger la población que tiene menor status de salud, para poder retrasar la cantidad de casos, y reducir el tamaño final de la epidemia. La importancia de las medidas de distanciamiento físico específicas y su efectividad. La dificultad de saber esto, por el tiempo de latencia del contacto hasta aparición de los síntomas. La significación de este concepto es que la propagación no tiene parámetros aleatorios, que se podría modelizar, que debemos actuar básicamente en cuatro niveles complementarios y que deben hacerse todos al mismo tiempo.
Estratificación de riesgo poblacional
Aislamiento de los ancianos.
Aislamiento de pacientes con EPOC, Insuficiencia cardiaca, tratamiento inmunosupresor.
Cierre de las escuelas para evitar el reservorio de virus. El papel de los escolares y los niños en los colegios. Evitando la circulación del virus.
Limitación de espectáculos. Reuniones.
Restricciones geográficas y regionales dentro de un país.
Medidas de aislamiento más severas en relación con el ámbito de georreferenciación de los casos.
Concentrar esfuerzos y medidas en el ámbito del AMBA.
Premiar conductas de cuarentena sancionar a los que la vulneran.
Tomar cada caso que se puede para evitar su propagación.
Si bien puede resultar imposible suponer que lanzada la epidemia a una velocidad de 4.000 casos por día, se deben desplegar medidas para identificar a los posibles contactos y poner exclusas a la diseminación. Estas acciones deberían ser recursivas para con su grupo familiar y de contacto.
Existe en este punto, la consideración especial de la fuerza laboral médica y de enfermería, como manejar el aislamiento con los contactos, que son los más identificables y los que pueden causar más daño a la sociedad. Hasta cuando un personal de salud que tuvo contacto con un paciente que tiene COVID 19 debe estar aislado. Hoy parece como medida intermedia a los catorce días, siete días y una prueba negativa una PCR. He leído, reportes que pueden extender los casos, la aparición de la etapa sintomática más de doce días.
Salir activamente a detectar casos:
Es una de las medidas más controvertidas, porque realiza estudios a toda la población que interactúa en la sociedad, llevando a que el positivo se deba aislar. Este aislamiento se debería cumplir de modo efectivo, en un hotel o un establecimiento provisorio o en su domicilio con control. Controvertida pero que fue exitosa en Corea, Singapur y ahora Alemania.
Evitar la importación de casos.
Mantener el cierre de fronteras porque esto generará periódicamente la aparición de nuevos casos.
Comentario final:
La medidas de aislamiento y los test diagnóstico son las dos intervenciones que superan las otras consideraciones, estamos buscando medicamentos, abandonamos la fantasía del desarrollo de la vacuna, y se están probando medicamentos que están dirigidos a lo que supone la cadena fisiopatológica. EnArgentina tenemos aislamiento, test insuficientes, nos faltan insumos, medidas de protección para el personal, la gente tienen temor y no esta preparada, hay un débil, y precoz sensación de triunfalismo, que es impropia, falta mucho esfuerzo, sudor y llorar muertos.
Faltan camas de terapia intensiva, faltan respiradores, faltan enfermeros, médicos intensivistas, toda la provincia de Buenos Aires tiene 1170 camas, y faltan 100.000 enfermeros, mientras los que tenemos todos tienen dos empleos para subsistir como los médicos. Los intensivistas son menos de dos mil, y pensemos que tenemos que cubrir servicios todos los días de pacientes en asistencia respiratoria mecánica. Si no hacemos aislamiento, tendremos que hacer triage sobre quien colocaremos en asistencia respiratoria mecánica y a quien no. No hay sistema de salud en el mundo que este preparado para una pandemia de esta magnitud.
Hasta cuando se mantienen? las medidas. como se van liberando?, que asistencia pueden llegar a las personas para que soporten este imposibilidad de ganarse el sustento para sobrevivir. Quién y como se decide.
Debemos escuchar las necesidades vitales.
Todas las recomendaciones son provisorias y son seguidas por quienes estaremos en la asistencia del paciente, siguiéndolas y luego cambiarán.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.
¿Cantidad de casos que se proyectan?
Las proyecciones que se pueden hacer sobre cual será el número de personas que se podrían enfermar en la República Argentina, en su conglomerado urbano más importante, la capital y el gran Buenos Aires, entre el 0,5 a 1% de los casos, la diferencia puede estar en como afecte a los barrios más desprotegidos, debido a la cantidad de hogares con necesidades básicas insatisfechas, establecer un distanciamiento social efectivo, es complejo debido al hacinamiento. La pobreza en Argentina antes de esta pandemia era del 34,2% ahora podemos especular, pero esta transcurriendo y los daños que generarán nuevas transformaciones, con tal vez más inequidad social.
Esta enfermedad afecta a los individuos que no han tenido contacto con el COVID 19, afectó inicialmente a la clase media alta que vino de viaje desde los lugares de circulación del virus, hasta la República Argentina, que ya tiene circulación del virus autóctonamente escasa, pero certificada. Estaría faltando instrumentar en el nivel de cercanía equipos de salud comunitaria, para que georeferencian a los contactos, para evitar el fenómeno multiplicador del Ro de esta epidemia, que es de 2,3 (entiendo, por lo estudiado, en los casos que se ha testeado en comunidad, que debe ser mayor)
Este conglomerado urbano, que nos ocupa inicialmente como foco mayor de alarma tiene entre 0,5% y 1% de la población que puede enfermar, dependiendo de la eficacia que tengan las medidas que ya se han tomado, que penden de la concientización, la verificación y la sanción, porque el no respetar la cuarentena afecta las estrategias de salud pública. Ningún sistema de salud esta preparado para afrontar la epidemia, menos la argentina o América Latina toda. Singapur luego del SARS generó una estructura como unidad ejecutora con prestadores propios.
Respuesta institucional Ministerio, Obras Sociales, Prepagas:
El Ministerio de salud estaba recuperando la mística mediante el liderazgo histórico del último de los grandes sanitaristas Argentinos, Ginés Gonzalez Garcia, con un equipo que se hizo cargo del ministerio para devolverle un «ministerio a los argentinos», como expresó el ministro, y yo comparto. que es seguido por un grupo de técnicos, y se encontraron sin poder de rectoría y poca capacidad de efectores propios, para responder equitativamente a esta pandemia. Ahora se integra en un equipo más grande interministerial, para que se interactúe y desarrolle la Salud en Todas las Políticas, las STP.
Esta responsabilidad fue constitucionalmente delegada a las provincias quita capacidad de respuestas rápidas, de nivel homogéneo de acciones, haciendo que muchos sectores compitan por los bienes y se convierta una ataque a la oferta sin poder monopsónico. Con el advenimiento del neoliberalismo en la década del noventa hemos desarmado estos últimos veinte años la capacidad de producción de bienes para la salud, entonces la dependencia con China, Europa, Brasil y EEUU predominantemente es absoluta, motivo por el cual estamos yendo a enfrentar la epidemia con escasez de bienes, insumos y una tecnología en muchos casos superadas.
El sistema de salud Argentino tiene un sector de prepagos con efectores propios, que tienen más camas que las que necesitan para sus beneficiarios, como es el caso de Swiss Medical, Galeno, Omint, Medicus y ASE Medife, .
Hospitales de comunidad reconvertidos en planes de salud, que perdieron identidad originaria con la inmigración que les dio origen solidario, como el Hospital Italiano, Alemán y Británico, que tienen planes propios.
En este fenómeno de integración vertical entre financiadores aseguradores planes privados o sociales de seguro de salud, en un esquema top down también obras sociales, con mayor o menor capacidad instalada, que le agregaron un profesionalismo a la gestión distinto de otras épocas, la década del 70 en las cuales se replicó la característica habitual «nepotismo», que llevó al quebranto al Instituto de servicios sociales Bancarios o al Sanatorio de la UOM, que fueron entidades espectaculares desde el punto de vista asistencial.
Hoy en cambio, con responsabilidad gerencial obras sociales como Unión Personal, OSECAC, y la UOCRA, demostraron que además pueden ser administradores de establecimientos de referencia, dando prestaciones de complejidad, con todos los parámetros de seguridad y calidad. Específicamente El establecimiento de OSECAC llegó a realizar más de cuatrocientos trasplantes hasta la fecha.
Respuestas asistenciales efectivas:
Pero el nivel de accesibilidad a prestaciones esenciales con riesgo de vida puede verse afectada en esta pandemia, por la carencia de las camas críticas en la ciudad y gran Buenos Aires, dentro de esas unidades lo crítico será los respiradores y modalidades de asistencia respiratoria mecánica capaces de ventilar a personas con distress respiratorio del adulto o injuria pulmonar severa, que requiere unas tres semanas de ARM, con riesgo latente de sobreinfección, y ulceras por presión sepsis por catéter.
Deberíamos debatir y establecer estrategias escalares en la microgestión ya que existirían acciones que nos ayudarían a vencer esta situación tan compleja.
La carencia en el proceso de atención de una pandemia cuyo síntoma más grave es la insuficiencia respiratoria por shunt, en un distress respiratorio, originado en una tormenta inflamatoria desencadenada por replicación de las partículas virales.
Entonces es imperioso colocarlos en el escenario de asistencia respiratoria mecánica para muchos pacientes al mismo tiempo por distress, que es una de las modalidades de asistencia más compleja y que exige adaptación de varios parámetros, siendo necesario llegar al mayor transporte de oxígeno sin que suba la presión inspiratoria en su plateau que puede inducir barotrauma que puede ser una catástrofe.
Existen seis aspectos para pensar ante cada situación a resolver:
1. la infraestructura,
2. la estructura del conocimiento o sea las competencias,
3.la tecnología,
4. los insumos, los respiradores.
5. los tratamientos farmacológicos,
6. las competencias del recurso humano y
7. los procesos de gestión.
Las carencias principales serán en recursos humanos médicos, y de enfermería de las unidades críticas, formación de equipos para aumentar la productividad ad hoc, y constituir equipos de unidades funcionales clínicas o de microgestión para el covid: con un terapista intensivo, tres enfermeros de terapia, un enfermero de sala, un residente de terapia intensiva, o un residente de medicina interna, para atender doce respiradores, y una persona que controle aspectos de las alarmas, la logística de insumos, de estudios, y esta persona puede controlar dos equipos y 24 respiradores, se debe sumar al equipo un kinesiólogo, los horarios de trabajo de los mismos deben ser 7 horas y semana no candelaria, o sea se necesitan seis trozos, uno por noche, un equipo de franqueros diurnos, y los equipos que trabajen seis días y descansen dos. El verdadero límite estará en el recurso humano. Tendremos que ir creando dispositivos distintos para la atención, porque decididamente con la gente que tenemos no nos alcanzará para atender a los pacientes ni en el escenario más optimista, entiéndase, esto todavía no empezó, recién empezamos los primeros cien metros en esta maratón de 42 km. Esto implicará un 15-20% de ausentismo, entonces no solo hay que pensar en respiradores, sino en personas y como protegerlas.
La gente de área de salud se puede formar, capacitarse, pero lleva un tiempo. y luego frente a la situación de stress es mas difícil intubar, ventilar, relajar correctamente a los pacientes.
Faltarán equipos de protección para el personal. el personal médico esta sometido a una tremenda tensión. es un momento muy delicado. Una actitud de responsabilidad del otro que no podemos asegurar.
Es imperioso cuidar al personal de salud, es necesario que todos los que trabajan tengan mamelucos, ambos y camisolines, barbijos, y anteojos, antiparras, guantes y cofia para las personas que tienen. Bombas de infusión. Relajantes musculares, Sedantes. Aspiración cerrada, colchones antiescara. Filtros HCMF. Tubuladuras de respirador. Nariz artificial para humidificar la vía aérea.
Las estimaciones de los respiradores que necesitamos para atender a todos los pacientes de la argentina varía según la cantidad, la velocidad de propagación y la gravedad de las infecciones, pero incluso la disponibilidad de las pruebas afecta la cantidad de respiradores necesarios, con una prueba adecuada más pacientes podrían recibir ventilación no invasiva, que, en cambio no estaría correctamente indicada para los pacientes que pueden aerosolizar partículas y ser inhaladas por el personal de salud.
La cantidad de respiradores que se estiman en EEUU varían entre 60.000 y 160.000, dependiendo si se incluyen aquellos que incluyen una funcionalidad parcial. La reserva estratégica nacional de respiradores es pequeña, para la brecha proyectada, son 8600 y están en reserva en el CDC. Cada respirador podrá ventilar entre 1,5 y 7 pacientes, pensando que son 20 la estancia media en ARM.
Igualmente preocupante y desesperante es la falta de equipos de protección personal, como ya dije, para los trabajadores de atención médica de primera línea. Inclusive en los desinfectantes de manos. Hoy en argentina no hay polímeros gelificantes para producir alcohol en gel, si, lo único que podemos producir es solución hidro alcohólica. Hacemos barbijos pero no de alta eficiencia.
Existe un problema de cadena de suministros global. China produce la mitad de las mascaras faciales del mundo. A medida que la infección se extendió en china, las exportaciones se detuvieron. Recién ahora están liberando la producción para otras partes del mundo.
Entonces el CDC ante esta situación de crisis recomienda que los N95 se usen solamente durante procedimientos de generación de aerosol, pero esto significa arriesgar la exposición de los trabajadores de la salud que usan máscaras quirúrgicas menos protectoras alrededor de pacientes con COVID confirmado o sospechoso. La pautas adicionales de los CDC incluyen la reutilización de máscaras y respiradores destinados a un solo uso y si las existencia están completamente agotadas, La evidencia para apoyar estas recomendaciones es esa.
Guerras como estas se ganan con información, honestidad, solidaridad, entregarse con plenitud y una buena logística.
Tendríamos que hacer un puente entre china y argentina para buscar insumos aviones de carga puestos a disposición.. del gobierno.
Conclusión:
La carencias más críticas son el personal en primer lugar: los insumos, y los equipo de protección, ya que estamos arriesgando a nuestro personal, tenemos que tratar y es nuestra responsabilidad que esto no ocurra, y para ello hay soluciones, alternativas, fabricación propia, ver reconversiones industriales, aumentar la capacidad de distribución, no acaparar y distribuir, no llevar los pacientes con Covid a todos lados para aprovechar todo el recurso humano y los stock escasos. Asimismo ver que pacientes menos graves se atiendan en otras instituciones, en hoteles, y con dispositivos sanitarios asistenciales no ortodoxos y autorizados por los Ministerios de Salud.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Agradecimiento a la Dra Amalia Giuliani Diez, Ex Residente de Gestión del Sanatorio Sagrado Corazón. por los aportes bibliográficos. Amalia ha vivido en Singapur, conociendo esta realidad. Ahora vive en Houston. Es una ciudadana global.
Desarrollo:
Singapur, un centro de viajes global entre ciudades-estado en el sudeste asiático, fue uno de los primeros países afectados por COVID-19, y durante un tiempo fue el país con los números MÁS altos de COVID-19 fuera de China desde el 5 de febrero de 2020 hasta el 18 de febrero de 2020.
Esto se debió en parte a la estrategia de Singapur de utilizar un sistema de vigilancia integral para detectar tantos casos como fuera posible y contenerlos a nivel individual. A pesar de las primeras importaciones de casos que dieron lugar a cadenas locales de transmisión, el aumento del número de casos ha sido constante sin el crecimiento exponencial observado en otros lugares. Esto sugiere que esta estrategia, junto con medidas comunitarias proporcionadas al riesgo de transmisión, ha sido eficaz para contener la propagación y podría considerarse en los países en las primeras etapas del brote en los que no es posible esfuerzos masivos de contención en toda la comunidad.
Singapur fue una de las zonas más afectadas en el brote del SRAS de 2003, y desde entonces Singapur ha construido constantemente su preparación para los brotes, incluida la elaboración de un plan nacional de preparación para la pandemia basado en la evaluación del riesgo y la calibración de la respuesta medidas proporcionadas al riesgo.
Esto incluye la realización de ejercicios regulares y la construcción del Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas (NCID), un centro de gestión de enfermedades infecciosas de 330 camas con funciones clínicas, de laboratorio y epidemiológicas integradas.
Una de las lecciones aprendidas del SRAS es que el liderazgo y la dirección claros son fundamentales para garantizar una respuesta coordinada en todos los sectores. Por lo tanto, se creó un Grupo de Trabajo Multiministerial antes de que Singapur tuviera su primer caso COVID-19 para proporcionar una coordinación central para un manejo integral de la crisis.
La vigilancia de Singapur para el COVID-19 tenía por objeto identificar tantos casos como fuera posible utilizando métodos de detección complementarios.
En primer lugar, se estableció una definición de caso para identificar casos sospechosos, en centros sanitarios o mediante rastreo de contactos, sobre la base de criterios clínicos y epidemiológicos, y evolucionó con el tiempo a medida que se llevaba más información.
Para identificar casos en la comunidad que no cumplen con la definición del caso, se estableció un sistema de vigilancia mejorado para detectar COVID-19 entre todos los casos de neumonía en hospitales y primarias, pacientes gravemente enfermos en unidades de cuidados intensivos hospitalarios y muertes con posible causa infecciosa y enfermedad similar a la gripe (ILI) en las clínicas centinelas de atención primaria.
Por último, también se permitió a los médicos analizar a los pacientes a los que veían con sospecha por razones clínicas o epidemiológicas. Para apoyar el sistema de vigilancia, la capacidad de pruebas de laboratorio del SARS-CoV-2 RT-PCR se escaló rápidamente a todos los hospitales públicos de Singapur, y es capaz de manejar 2.200 pruebas al día para una población de 5,7 millones de habitantes.
Del mismo modo, Corea también ha ampliado rápidamente las capacidades de las pruebas, incluida la creación de estaciones de ensayo de conducción, y ha realizado más de 200.000 pruebas hasta la fecha. Todos los casos sospechosos y confirmados fueron aislados inmediatamente en el hospital para evitar su posterior transmisión.
También se inició el rastreo de contactos para determinar su historial de movimiento 14 días antes de la aparición de los síntomas al aislamiento para determinar posibles fuentes de infección y también para prevenir la transmisión posterior entre los contactos cercanos.
Cualquier contacto con síntomas actuales o recientes después de la exposición al caso fue referido a los hospitales para su aislamiento y pruebas como parte de la búsqueda activa del caso. Los contactos cercanos que estaban bien puestos en cuarentena obligatoria durante 14 días a partir de su última fecha de exposición, mientras que otros contactos de menor riesgo fueron puestos en vigilancia telefónica.
más de 4000 contactos cercanos habían sido puestos en cuarentena, y 8 casos desarrollaron síntomas mientras estaban en cuarentena y dieron positivo. Para facilitar el cumplimiento y reducir las dificultades, el Sistema de Subsidio de Pedidos de Cuarentena proporciona asistencia económica.
Al mismo tiempo, la Ley de Enfermedades Infecciosas otorga poder legal para hacer cumplir el rastreo y la cuarentena de contactos, y para enjuiciar a aquellos que no cumplan.
Se activó una red de más de 800 Clínicas de Preparación para la Salud Pública (PHPC) para mejorar el manejo de las infecciones respiratorias en el entorno de atención primaria, con subsidios extendidos a los residentes de Singapur para incentivarlos a buscar atención en estos PHPC. Dado que la enfermedad temprana de COVID-19 es leve e indiferenciada, se instruyó a los médicos que proporcionaran una licencia médica prolongada de hasta cinco días para los pacientes con síntomas respiratorios.
Esto permitió que posibles casos DE COVID-19 se autoaislaran en casa para reducir el número de casos no detectados que sembraban la transmisión comunitaria.
Se recomienda a las personas con síntomas persistentes o de empeoramiento que regresen al mismo médico para su evaluación y derivación para su análisis.
En los hospitales se reforzaron las medidas de control de infecciones, incluidos estrictos controles de los visitantes, la cohorte de pacientes con neumonía o infección respiratoria y el mantenimiento de estrictas prácticas de control de infecciones en todos los entornos con niveles de equipos de protección personal adecuados en el entorno de atención al paciente.
El movimiento de pacientes y médicos entre instituciones sanitarias también se limitó a evitar que varias instituciones se vieran afectadas al mismo tiempo
Además de detectar casos y contener la propagación, la prevención de los casos importados es importante para reducir la fuerza de la infección procedente de fuentes externas. En Singapur, el cribado de temperatura y salud de los viajeros entrantes de Wuhan desde el 3 de enero de 2020 y ampliado a todos los viajeros desde el 29 de enero de 2020 está en vigor en todos los puertos de entrada.
Los viajeros que cumplen con la definición del caso sospechoso son transportados directamente al hospital.
aconsejó a los singapurenses que aplazaran los viajes no esenciales a China continental, la República de Corea (ROK), el norte de Italia e Irán e impusieron restricciones de entrada a los visitantes de las mismas zonas. Los residentes que regresan y los titulares de pases de larga duración con historial de viajes a estas regiones afectadas están sujetos a una cuarentena de 14 días.Community and social measures
El enfoque a nivel comunitario en Singapur se centró en la responsabilidad social, mientras que la vida continuó como de costumbre con las precauciones. La educación pública es una estrategia clave para empoderar al público, y se realiza a través de los medios tradicionales de impresión y difusión, así como de las redes sociales. Esto incluye mensajes sobre el lavado de manos regular y la búsqueda de tratamiento médico temprano y permanecer en casa cuando no está bien. El uso de máscaras sólo fue alentado para las personas enfermas para evitar que infectaran a otros, y el gobierno distribuyó cuatro máscaras a cada hogar. La información anónima detallada sobre los casos COVID-19 se comparte públicamente para evitar la especulación, mientras que la desinformación se desacredita y aclara rápidamente en un sitio web del gobierno.
En el lugar de trabajo, se alienta a los empleados a monitorear su temperatura y salud regularmente, y a las instituciones a intensificar sus planes de continuidad del negocio, incluyendo permitir que los empleados se teletrabajan siempre que sea posible y tener equipos segregados. Existen avisos para evitar eventos a gran escala de más de 1.000 personas, mientras que se recomienda tomar precauciones como el cribado de salud y rechazar a las personas enfermas.
Las escuelas han permanecido abiertas y han implementado medidas cautelares como la reducción de las asambleas masivas, las actividades interclase e interescolares, y las comidas escalonadas.
La detección de fiebre en masa a través de escáneres térmicos de temperatura se instituye ampliamente al entrar en edificios públicos, como oficinas, hoteles, centros comunitarios y lugares de culto.
Aunque estas precauciones se aplican, se ha mantenido la relativa normalidad de la vida cotidiana en Singapur. En particular, Singapur no ha implementado cierres de escuelas ni otras medidas importantes de distanciamiento social, ya que no hay evidencia de transmisión generalizada de la comunidad, y las tasas de infección por COVID-19 entre los niños siguen siendo bajas.
Los cierres de escuelas y el distanciamiento social se han realizado en China y Hong Kong, donde la contención también tiene éxito. Sin embargo, la experiencia de Singapur sugiere que es posible evitar grandes perturbaciones sociales y contener la propagación de COVID-19, como un enfoque sostenible a largo plazo.
Con la combinación de medidas, Singapur ha podido interrumpir la transmisión para contener el brote. La mayoría de los casos se detectaron mediante la aplicación de la definición del caso en el momento de la consulta médica o mediante el rastreo de contactos.5 El modelado estadístico de la reproducción efectiva esta por debajo de uno.
consistentemente por debajo de 1, lo que sugiere que los esfuerzos de contención son exitosos (Pung et al, datos no publicados).
Sin embargo, se avecinan varios desafíos. En primer lugar, cuanto más persista el brote, más cadenas de transmisión comunitaria y casos perdidos estén presentes, y más difícil será vincular los casos y contener la propagación. El rastreo de contactos y la cuarentena son actividades que consumen muchos recursos y pueden no ser sostenibles a largo plazo. En segundo lugar, algunas personas que continúan trabajando o asisten a funciones sociales mientras son sintomáticas están provocando la propagación de enfermedades, lo que conduce a una transmisión comunitaria sustancial. En tercer lugar, con la propagación mundial, la fuerza de la infección por casos importados será sustancial, lo que dará lugar a nuevas oleadas de infección. Dado que Singapur es un centro de viajes con una alta dependencia del comercio, las medidas de control fronterizo sostenido pueden no ser prácticas con la propagación mundial de enfermedades, y puede que no sea factible cerrar completamente las fronteras de un país durante una duración prolongada. Estos factores pueden dar lugar a un aumento de los casos, y se requerirán medidas adicionales para lograr un equilibrio entre la contención de la enfermedad spread y crónico.
Conclusion
La detección temprana de casos mediante la vigilancia y el seguimiento agresivo de los contactos en torno a casos conocidos ha ayudado a contener la propagación del brote en Singapur. Junto con otras medidas sanitarias, fronterizas y comunitarias, permiten gestionar el brote DE COVID-19 sin perturbar la vida diaria de forma importante. Los países podrían considerar estas medidas para una respuesta proporcionada al riesgo de COVID-19.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
La pandemia hoy esta afectando a 183 países, 378.845 casos, los que cursan el periodo de estado requieren 5% de internación en cuidados intensivos, con asistencia respiratoria mecánica por el daño pulmonar grave que padecen algunos pacientes, que condiciona una insuficiencia respiratoria aguda. De toda la atención médica, uso de insumos, que TENDRÁN QUE ESTAR RACIONADOS DESDE EL COMIENZO, la más problemática será la Ventilación mecánica. Varios países, inclusive Estados Unidos, ya han experimentado una escasez de ventiladores. este país tiene 62.000 respiradores con las modalidades ventilatorias adecuadas y alrededor de 98.000 respiradores básicos. Tiene el CDC una reserva de 8.900 respiradores. Todos los países del mundo están comprando respiradores, entonces las fabricas están colapsando por falta de insumos, porque sus procesos requieren cierta especificidad. Colocar una orden de compra en China Hoy significa entrega en Septiembre. La experiencia en ITALIA es que 10 a 25% de los hospitalizados requerirán ventilación mecánica, durante varias semanas. El CDC estima que entre 2,4 y 21 millones de estadounidenses requerirán internación. Entonces el número de pacientes por respirador sería de 1,4 a 31 pacientes durante la pandemia, dependiendo de la progresión y de la mesetización de la curva epidemiológica. Esto dependerá claramente de cuantos pacientes necesiten respirador al mismo tiempo. Muchos analistas advierten que este podría ser el triage más duro.
A diferencia de las decisiones realizadas con otras formas de tratamiento de soporte vital, la decisión de iniciar o finalizar la ventilación mecánica a menudo es realmente una elección de vida o muerte.
En cuanto Al relevamiento de esta capacidad crítica de camas con respiradores, en Argentina: La Sociedad Argentina de Terapia Intensiva dice que hay unas 950 – 1000 unidades de esa especialidad en el país, seguramente las acreditadas. Y que el 90 por ciento de las camas totales -unas 180 mil- siempre están ocupadas.
La ecuación alarma: ¿alcanzarán en el pico de la curva de contagios?
Para fin de abril, que es cuando se espera, los hospitales ya comenzaron a adecuar habitaciones comunes para aislar enfermos por coronavirus. En Cambio en un relevamiento realizado por las autoridades del ministerio de salud las camas de terapia intensiva serían de 8.444. En general el dimensionamiento tipo en cuidado progresivo de la organización hospitalaria, sería entre un 10 y 14% del total de camas deberían ser de terapia intensiva y deberían tener un respirador cada 4 camas por categorización, ciertamente un esquema anacrónico aquí estaríamos como mínimo uno cada dos. Además siempre, siempre, hay que tener respiradores de Back up por si no funciona alguno o falla.
Un 15-20 por ciento de los pacientes COVID van a requerir cuidados especiales por complicaciones pulmonares y se va a tener que internar, un cinco por ciento que va a tener que internarse en una unidad de cuidados intensivos, y la mitad de esos van a necesitar un respirador”.
La capacidad de respuesta en la estructura de la oferta asistencial esta determinada:1. por la tecnología médica, 2. la disponibilidad de los insumos, 3. la disponibilidad de profesionales de la salud, 4. la infraestructura hospitalaria, y 5. los procesos de gestión y organización.
De acuerdo al sistema integrado de información sanitaria del Ministerio de Salud de la Nación (del 2018), Argentina tiene 4,5 camas de internación por cada mil habitantes. La mayor cantidad de plazas están en la Capital Federal (7,1 por mil) y las provincias de Córdoba (5,9) y Buenos Aires (5). Menos que las 8 a 10 por habitante que recomienda la OMS.
La cantidad de camas de terapia intensiva, y de respiradores desde esta relación establecida es deficiente, tendríamos que analizar la cantidad de camas se requerirán en la epidemia de cuidados críticos y respiradores.
Cuantos se enfermarán y que porcentaje de aumento de casos, con la duración de la estancia hospitalaria en ARM, que tiene un tiempo de estancia de 22 días,
Un esquema conservador las camas de terapia intensiva estarían alcanzando hasta fin del mes de abril o primer semana de mayo con unos 1.100 camas o sea que cuando lleguen los respiradores no abría que hacer triage con los pacientes, por carencias de los mismos.
La cuarentena establecida en forma precoz puede ser que actuar muy temprano, beneficie la no aparición de una saturación del sistema de salud de su recurso humano, de las unidades de cuidados intensivos.
Un día de cama en terapia intensiva cuesta, según Reina, 48 mil pesos. “Y es posible que este costo se incremente con el COVID-19”.
Es una unidad de tamaña complejidad debe tener algunos elementos indispensables.: cama tecnológica, colchón con presión continua de aire, ventilador mecánico, bombas de infusión, oxigenoterapia, sistema de aspiración, monitor, powerbar o autonomía de funcionamiento sin corriente electrica (generador eléctrico) y desfibrilador.
Un respirador artificial microprocesado, posee un sistema de calentamiento de humidificación activa incorporado y una serie de productos descartables para el mismo: circuito de mangueras con rama inspiratoria y espiratoria, conectores o boquillas en Y, para conectar el tubo orotraqueal o traqueostomía a las mangueras. Filtros virales/bacterianos tipo HEPA (High Efficiency Particulate Air) para protección bacteriana y viral, papel hidrofóbico especial y sistema de humidificación activa.
Sistema de humidificación pasiva (“nariz artificial”): Intercambiador de calor y humedad con poder de filtrado (HMEF), de 15 cm de largo aproximadamente; cámara espaciadora para entrega de aerosoles (con conexión a rama inspiratoria), sistema de aspiración cerrada para tubo orotraqueal de 45 milímetros de largo.
Es probable que en un momento de corte máximo, llegaremos con unos 20.000 a 30.000 pacientes internados por COVID en ciudad de Buenos Aires Conurbano y La Plata, de los cuales requeriremos unas 3.000 a 4.000 camas de uti, y entre 1.500 a 2.000 ventilados, motivo por el cual estaríamos abajo entre 500 y mil respiradores. para este conglomerado demográfico de alta concentración.
Lo complejo, aunque las posibilidades de supervivencia sean bajas en ausencia de pandemia, el tratamiento debe continuar. Este tipo de racionamiento en otro país, con escasez crónica puede ser factible, no tienen precedente en nuestro país. Tenemos que desplegar todos los esfuerzos, para no tener que tomar esas decisiones. No debe subestimarse la angustia de todo el equipo de salud ante estas situaciones. Protegerlos también en estos aspectos. El rol habitual de los médicos y los enfermeros es que son defensores fiduciarios, de los pacientes que están atendiendo, no deberían ser nunca ellos que tengan que tomar esas decisiones.
Conozco y apruebo que se están tomando decisiones al respecto desde el Gobierno y las autoridades políticas, pero tenemos que ganar tiempo, postergando la llegada del pico y asegurar la equidad horizontal tecnológica, de respiradores microprocesados, de insumos, de personal y de gestión para que accedan a este tipo de cuidado.
No les podemos pedir a los médicos que tomen decisiones que nunca antes tuvieron que tomar.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
El sindrome respiratorio agudo severo por Covid 19, es una zoonosis recientemente descubierta con un alto potencial de transmisión a contactos cercanos, incluidos fundamentalmente los trabajadores de salud, que además están más expuestos por tener que pasar por alto la cuarentena.
Siendo personal de salud que no se puede excusar durante la epidemia y tener que atender a quienes están enfermos, respondiendo a nuestra profesión y vocación, el principal aspecto es cuidarnos, y cuidarlos.
hay muchas cosas que no sabemos sobre el COVID 19 y como dije en una intervención anterior en el blog hay demasiado mito, poco logo y menos acción. Sin embargo sabemos que, como muchas enfermedades virales, es más mortal para las personas mayores ya enfermas o inmunocomprometidas, Es especialmente peligroso para las personas con afecciones pulmonares dado el predominio de las complicaciones pulmonares de esta enfermedad, la menor posibilidad de intercambio gaseoso, la fibrosis altera la compliance, las posibilidades de reclutamiento, aumenta la incidencia de barotrauma y de los casos de neumonía del respirador. Por ello para los pacientes en riesgo son vitales medidas de aislamiento social, airear los ambientes, lavarse las manos, tomar la medicación habitual, distraerse con actividades y esperar cuatro a ocho semanas, para ganar un año de vida.
Todos los días volveremos a casa desde el departamento de guardia, emergencias o pronto socorro ocupado por pacientes potencialmente enfermos.
El personal de salud, todos y cada uno, son lo que lo mantienen en funcionamiento el dispositivo de atención, más respiradores, más monitores multiparamétricos sin personas, con infraestructura de conocimiento y entrenamiento no sirven para nada, para nada. Al contrario, pueden provocar iatrogenia.
El personal de salud tiene más riesgo en esta epidemia de contraer la enfermedad y propagarla, el stress laboral debilita el sistema inmune, el cuidado cercano a los pacientes puede conducir a la exposición a una mayor carga viral. Esto llevará a provocar temor en la familia, en su vecindario.
Son muchos los pasos que se pasan para protegerse (17)y tantos otros para sacarse los elementos de protección, (11) y especialmente en ese instante esta el riesgo, para comprometernos y comprometer a nuestra familia.
Si el personal de salud se ausenta, el sistema de salud tendrá más estress y aumentarán los muertos.
Momentos como estos puede dejar a todos los integrantes del sistema de salud varados y desamparados, arriesgamos nuestras vidas y de nuestra familia,
Utilizar otro ambiente, otro baño, dejar la ropa en el hospital.
La crisis del coronavirus ha puesto al sistema sanitario al límite. Con las UCI desbordadas por los pacientes más graves, y un personal sanitario agotado, este se muestra como uno de los sectores más vulnerables. El 12% de los casos confirmados de Covid-19, es decir, 3.475, son médicos, enfermeras y otros trabajadores de la salud, según ha informado Fernando Simón, director del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. En total, 28.572 personas han dado positivo, 3.646 más que el día anterior, según el último balance del Ministerio de Sanidad, publicado este domingo a mediodía.
“Es un problema importante. Entendemos que son el grupo poblacional de mayor riesgo, es obvio y hay que asumirlo”, ha dicho Simón durante su comparecencia diaria. El médico ha querido poner en valor la labor de los trabajadores sanitarios, a los que ha calificado como “héroes, generalmente más callados, en la sombra”, y que ante esta epidemia, “se exponen y lo dan todo”. El pasado jueves murió el primer miembro de este colectivo por la enfermedad, una enfermera en el País Vasco.
El personal de salud seremos el grupo más afectado por esta crisis. Los Gobiernos deben enterrar los recortes y la austeridad, la salud por encima de la economía. La asistencia sanitaria debe tener condiciones de trabajo decentes. Recordar que al sistema de salud público se lo toma un tanto desabastecido, sin planteles completos, con saltos generacionales importantes, los médicos más viejos y solo jóvenes, sin esa experiencia o fuerza de trabajo, innovación de los de media edad. Carencia de insumos. Con un parque tecnológico antiguo. Con sistemas de compras paquidérmicos, que no tienen flexibilidad para responder a las crisis. Con algunos gestos exagerados y tardíos para no quedar expuestos. Dificultades en los pagos en el mes de enero y febrero, con muchas instituciones privadas que le brindan servicio a la seguridad social desabastecidas, pagándole el salario en varios tramos, incumpliendo seriamente sus obligaciones como empleadores, en esas instituciones sin sanidad financiera irán nuestros pacientes. Hospitales públicos con personal abnegado mal remunerado, sanidad privada con personal en situación contractual informal, sin ningún tipo de cobertura. Estas son las condiciones. Por ello pienso, sostengo que el cuello de botella de las medidas que están en curso no aplanan la curva de crecimiento de los casos, los pacientes caerán en estructuras que no estarán en condiciones de darle un buen servicio y menos proteger a sus trabajadores.
Con un parque tecnológico antiguo, no renovado, sin estructuras de sistemas de aspiración cerrados, sin equipos de protección adecuados.
Están yendo a atender a los pacientes sin todos los elementos y con inequidades verticales y horizontales que un equipo técnico recientemente en funciones esta intentando denodadamente solucionar, pero recordemos que el poder de rectoría fue duramente afectado, convertido en secretaria y conducido por un hombre técnicamente muy capaz, pero que se mostró disfuncional en la ejecución, los errores en salud son por acción o por omisión.
Entonces tengamos cuidado, miremos para adelante, ciertamente, y más ante esta pandemia incierta, pero no perdamos memoria, que estamos recuperando tiempo y altura en vuelo para no estrellarnos.
Este artículo es lo más esclarecedor que he leído desde que comenzó la epidemia, y realizo una trascripción literal. para que lo lean en toda su dimensión. Ayudemos y compártanlo entre los profesionales y los que toman decisiones.
Necesitamos medidas duras e inmediatas para atacar el Coronavirus. Sólo hará falta aplicarlas durante unas pocas semanas. No habrá un pico de infecciones más tarde. Si no adoptamos estas medidas, habrá millones de infectados, muchos necesitarán cuidados intensivos y muchos morirán porque el sistema de salud habrá colapsado. Estas medidas se pueden implementar a un costo razonable para la sociedad.
En una semana, los países de todo el mundo han pasado de: “El coronavirus no es para preocuparse” a declarar el estado de emergencia. Sin embargo, muchos aún no están haciendo mucho. ¿Por qué?
Cada país se hace la misma pregunta: ¿Cómo debemos responder? La respuesta no es evidente.
Algunos países, como Francia, España o Filipinas han ordenado el cierre total. Otros, como Estados Unidos, el Reino Unido, Suiza o los Países Bajos se muestran reacios a adoptar medidas.
Estos son los puntos que abordaremos en el día de hoy, nuevamente con muchos gráficos, datos y modelos con múltiples fuentes:
¿Cuál es la situación actual?
¿Qué opciones tenemos?
Lo único que importa ahora: el tiempo
¿Cuál es una buena estrategia contra el coronavirus?
¿Cómo plantear el impacto económico y social?
Cuando terminen de leer el artículo, esto es lo que les quedará:
Nuestros sistemas de salud ya están colapsando. Los países tienen dos opciones: luchar o sufrir una epidemia masiva. Si eligen el camino de la epidemia, habrá miles de muertes. En algunos países, millones. Y eso probablemente no elimine nuevas olas de infecciones. Si luchamos ahora, frenaremos las muertes. Aliviaremos nuestro sistema de salud. Nos prepararemos mejor. Aprenderemos. El mundo nunca ha aprendido tan rápido sobre algo, nunca. Lo necesitamos, porque sabemos muy poco sobre este virus. Todo esto logrará algo crítico: Ganar tiempo.
Si elegimos luchar, la lucha será repentina y luego gradual. Estaremos encerrados durante semanas, no meses. Después, recuperaremos más y más libertades. Puede que no volvamos a la normalidad inmediatamente. Pero lo haremos gradulament, y eventualmente volveremos a la normalidad Y podemos hacer todo sin olvidarnos del resto de la economía.
A por ello.
1. ¿Cuál es la situación?
La semana pasada, mostré esta curva:
Este gráfico mostró casos de coronavirus en todo el mundo fuera de China. Sólo se podía discernir tres países: Italia, Irán y Corea del Sur. Por ello, hice foco en el extremo inferior derecho para ver países emergentes. Mi punto es que estos países se iban a sumar a estos 3 paises originales rápidamente.
Veamos lo que ocurrió desde entonces.
En efecto: el número de casos ha explotado en docenas de países. Aquí me tuve que incluir sólo países con más de 1.000 casos, dada la explosión de casos en el mundo entero. Algunos puntos relevantes:
España, Alemania, Francia y los EE.UU. tienen más casos que Italia cuando ordenó su cierre.
Otros 16 países tienen hoy más casos que Hubei cuando se cerró: Japón, Malasia, Canadá, Portugal, Australia, Chequia, Brasil y Qatar tienen más que Hubei pero menos de 1.000 casos. Suiza, Suecia, Noruega, Austria, Bélgica, Países Bajos y Dinamarca tienen más de 1.000 casos.
¿Notan algo raro en esta lista de países? Fuera de China e Irán, que han sufrido brotes masivos e innegables, y Brasil y Malasia, todos los países de esta lista están entre los más ricos del mundo.
¿Creen que este virus se dirige a los países ricos? ¿O los países ricos son más capaces de identificar el virus?
Es poco probable que los países más pobres no se vean afectados. El clima cálido y húmedo probablemente ayude, pero no impide un brote en sí mismo; de lo contrario, Singapur, Malasia o Brasil no estarían teniendo brotes.
Las interpretaciones más probables es que el coronavirus tardó más tiempo en llegar a estos países porque están menos conectados, o que el coronavirus ya está allí pero estos países no han podido invertir lo suficiente en pruebas para saberlo.
De cualquier manera, si esto es cierto, significa que la mayoría de los países no escapará al coronavirus. Es cuestión de tiempo antes de que todos vean brotes y necesiten tomar medidas.
¿Qué medidas pueden adoptar los diferentes países?
2. ¿Qué opciones tenemos?
Desde la publicación del artículo de la semana pasada, la situación ha cambiado y muchos países han adoptado medidas. Incluyo alguno de los ejemplos más ilustrativos:
Medidas adoptadas en España y Francia
En un extremo tenemos a España y Francia. Esta es la rápida evolución en el tiempo de las medidas adoptadas en España:
El jueves 12/3, el Presidente rechazó las insinuaciones de que habían subestimado la amenaza a la salud.
El viernes, se declaró el Estado de Alarma.
El sábado, se tomaron las siguientes medidas:
Sólo se puede salir de casa por necesidades básicas o fuerza mayor: comprar alimentos, ir a trabajar, a farmacias, a hospitales, bancos o compañías de seguro
Se prohíbe sacar a los niños a pasear o las reuniones con amigos o familiares (salvo para cuidar a personas que lo necesiten pero con medidas de higiene y distanciamiento físico)
Se cierran todos los bares y restaurantes. Sólo se permite comprar comida para llevar a casa.
Se suspenden todos los eventos deportivos y las celebraciones municipales, se cierran los cines, teatros y los museos.
Las bodas se efectúan sin invitados. Se permite una cantidad limitada de personas en funerales.
El transporte público sigue funcionando.
El lunes se cerraron las fronteras.
Para algunos, ésta es una gran lista de medidas. Para otros, es una situación desesperada. Trataremos de conciliar estas diferencias con este artículo.
La cronología de medidas en Francia es básicamente idéntica, excepto que tardaron más tiempo en aplicarlas, y ahora son más agresivas. Por ejemplo, se pospuso el pago de alquileres, impuestos y tarifas de servicios públicos a pequeñas empresas.
Medidas adoptadas en los Estados Unidos y el Reino Unido
EE.UU. y el Reino Unido, al igual que países como Suiza o los Países Bajos, se mostraron reticentes a aplicar medidas.
Esta es la cronología de eventos en los Estados Unidos:
Miércoles 11/3: prohibición de vuelos internacionales.
Viernes 13/3: Se declara la Emergencia Nacional. No se adoptaron medidas de distanciamiento social.
Lunes 16/3: el gobierno invita a la población a evitar los restaurantes y los bares y a no asistir a eventos con más de 10 personas. Se sugiere, pero no se impone, el distanciamiento social.
Muchos de los estados y ciudades están tomando la iniciativa e imponiendo medidas más estrictas.
El Reino Unido ha impuesto medidas similares: muchas medidas recomendadas pero muy pocas impuestas.
Estos dos grupos de países reflejan las tres opciones que se tienen contra el coronavirus: no hacer nada, mitigación y supresión. Veamos qué significan.
Opción 1: No hacer nada
Usemos a los Estados Unidos como ejemplo:
This fantastic epidemic calculator can help you understand what will happen under different scenarios. I’ve pasted below the graph the key factors that determine the behavior of the virus. Note that infected, in pink, peak in the tens of millions at a certain date. Most variables have been kept from the default. The only material changes are R from 2.2 to 2.4 (corresponds better to currently available information. See at the bottom of the epidemic calculator), fatality rate (4% due to healthcare system collapse. See details below or in the previous article), length of hospital stay (down from 20 to 10 days) and hospitalization rate (down from 20% to 14% based on severe and critical cases. Note the WHO calls out a 20% rate) based on our most recently available gathering of research. Note that these numbers don’t change results much. The only change that matters is the fatality rate.
Si no hacemos nada: muchos se infectan, el sistema de salud colapsa, explota la tasa de letalidad (porcentaje de casos que acaban en muerte), y mueren ~10 millones de personas (barras azules). Para confirmar que el número es razonable, hagamos un pequeño cálculo: si ~75% de los estadounidenses se infectan y muere el 4%, eso resulta en 10 millones de muertos o sea aproximadamente 25 veces la cantidad de estadounidenses muertos en la Segunda Guerra Mundial.
Podrían preguntarse: “Esto suena exagerado. He oido que son muchos menos!”
Con todas estas cifras es fácil confundirse. Pero hay sólo dos cifras que importan: qué porcentaje de personas se infectará con el virus, y qué porcentaje de ellos morirá. Si sólo el 25% se enferma (debido a que los que tienen el virus pero son asintomáticos no se computan como casos), y la tasa de letalidad es del 0,6% en lugar del 4%, al final habrá 500.000 muertes en Estados Unidos. El número real probablemente se encuentre en este rango.
Este rango es enorme, y depende principalmente de la tasa de letalidad, así que es crítica entenderla mejor. ¿Qué es realmente lo que causa las muertes por coronavirus?
¿Cómo debemos pensar en la tasa de letalidad?
Analicemos el gráfico precedente, pero observando ahora la cantidad de personas hospitalizadas en lugar de las infectadas y muertas:
La zona en azul claro es la cantidad de personas que podrían necesitar asistir a un hospital y la azul más oscura representa a aquellas personas que necesitan ingresar en la unidad de cuidados intensivos. Pueden ver que la cifra aumentaría a más de 3 millones.
Ahora comparen eso con la cantidad de camas de cuidados intensivos que hay en Estados Unidos (50.000 en la actualidad, podríamos duplicar esa cifra si se reutilizan otros espacios). Esa es la línea punteada en rojo.
No, no es un error.
Esa línea punteada en rojo es la capacidad de camas de terapia intensiva en Estados Unidos. Todos aquellos por encima de dicha línea entrarán en estado crítico pero no podrán tener acceso a la atención que necesitan. La gran mayoría morirá.
En lugar de considerar las camas de cuidados intensivos, también se pueden considerar los respiradores, pero el resultado es prácticamente el mismo, ya que hay menos de 100.000 en Estados Unidos.
Por eso murieron muchas personas en Hubei y ahora está sucediendo lo mismo en Italia e Irán. La tasa de letalidad de Hubei terminó mejor que lo que podría haber sido porque se construyeron 2 hospitales casi de un día para otro. Italia e Irán no pueden hacer lo mismo; pocos países pueden hacer algo así. Veremos qué termina sucediendo allí.
Entonces, ¿por qué la tasa de letalidad está cerca del 4%?
Si el 5% de sus casos requieren cuidado intensivo y no lo pueden obtener, muere la mayoría de esa gente. Así de simple.
Estas cifras sólo se centran en muertes directas del coronavirus. Pero ¿qué sucede si todo el sistema de salud colapsa por los pacientes con coronavirus? Otros también mueren de otras enfermedades.
Si usted sufre un ataque cardíaco pero la ambulancia tarda 50 minutos en llegar en lugar de 8 (demasiados casos de coronavirus) y, una vez que llega al hospital, no hay unidad de cuidados intensivos y ningún médico disponible, ¿qué pasa? Se muere.
Hay 4 millones de personas internadas en cuidados intensivos en Estados Unidos cada año, y 500 mil (~13%) de ellas mueren. Sin cuidados intensivos, ese porcentaje podría estar más cerca del 80%. Aunque sólo llegara al 50%, a lo largo de un año se pasaría de 500 mil muertes a 2 millones. 1,5 millones de muertes, como daño colateral.
Si se permite la propagación del coronavirus, el sistema de salud estadounidense colapsará y las muertes rondarán los millones, posiblemente más de 10 millones.
Lo mismo sucede en la mayoría de los países. Los ratios de camas de cuidados intensivos, respiradores y personal sanitario suelen ser similares a los de Estados Unidos, menor en la mayoría de los países.
Un coronavirus sin control significa el colapso del sistema de salud y eso significa muertes masivas.
En este punto espero que quede claro que conviene que actuemos. Las dos opciones que tenemos son mitigación y supresión.
Opción 2: Estrategia de mitigación
El caso de mitigación es el siguiente: “Es imposible prevenir el coronavirus. Dejemos que siga su curso mientras intentamos reducir el pico de infecciones. Aplastemos la curva para que sea más manejable para el sistema de salud.”
Este gráfico aparece en un estudio muy importante publicado el 14/3 por el Imperial College London. Aparentemente, impulsó a los gobiernos del Reino Unido y de Estados Unidos a cambiar el rumbo.
Es un gráfico muy similar al anterior. No el mismo pero conceptualmente equivalente. En éste, la situación de “No hacer nada” es la curva negra. Cada una de las otras curvas indica lo que sucedería si implementáramos medidas de distanciamiento social cada vez más duras. La azul indica las medidas de distanciamiento social más duras: el aislamiento de las personas infectadas, la cuarentena de personas que podrían estar infectadas y el aislamiento de las personas mayores. Esta línea azul es en términos generales la estrategia actual del Reino Unido frente al coronavirus, aunque por el momento ni siquiera imponen, sólo sugieren.
Aquí, nuevamente, la línea roja es la capacidad en términos de cuidados intensivos, esta vez en el Reino Unido. Nuevamente esa línea está muy cerca del extremo inferior. Toda esa área de la curva por encima de la línea roja representa a los pacientes con coronavirus que, sin los cuidados intensivos que necesitarían, probablemente morirían.
No sólo eso, al aplastar la curva, los cuidados intensivos se colapsarían durante meses, aumentando el daño colateral.
Deberían estar estupefactos. Si oyen a algún experto decir: “Vamos a tomar algunas medidas de mitigación”, lo que realmente está diciendo es: “Sabemos fehacientemente que el sistema de salud se colapsará y explotará la tasa de letalidad en un factor de 10 veces como mínimo.”
Ojalá esto fuera todo. Pero aún falta algo. Porque una de las presunciones clave de esta estrategia es lo que denominamos “Inmunidad de Grupo”.
Inmunidad de Grupo y mutación del virus
La idea es que todas las personas infectadas que luego se recuperan ya son inmunes al virus. Esto es el centro de esta estrategia: “Sé que será duro por algún tiempo, pero una vez que pase y hayan muerto algunos millones de personas, el resto de nosotros seremos inmunes, el coronavirus dejará de propagarse, y le diremos adiós. Mejor hacerlo de una vez y terminar con él porque nuestra alternativa es hacer distanciamiento social durante por lo menos un año, y aún así no evitaremos el pico de contagios que venga más tarde.”
Excepto que esto asume una cosa: el virus no cambia demasiado. Si no cambia mucho, entonces muchas personas obtendrán inmunidad y en algún punto la epidemia desaparece.
¿Qué probabilidades existen de que este virus mute? Parece que ya está mutando.
Este gráfico representa las diferentes mutaciones del virus. En la gráfica de la izquierda, cada vez que hay una nueva rama, es una nueva mutación.
No debería sorprendernos: los virus basados en el ARN como el coronavirus o la gripe tienden a mutar aproximadamente 100 veces más rápido que los basados en el ADN — aunque el coronavirus muta más lentamente que los virus de la gripe.
No sólo eso: la mejor forma de mutar que tiene este virus es tener millones de oportunidades para hacerlo, que es exactamente lo que brindaría una estrategia de mitigación: millones de personas infectadas.
Por eso es importante vacunarse contra la gripe todos los años. Como existen muchas cepas del virus de la gripe, y otras nuevas que siempre evolucionan, es imposible que la vacuna contra la gripe pueda protegernos contra todas las cepas.
Dicho de otro modo: la estrategia de mitigación no sólo asume millones de muertes en países como Estados Unidos o el Reino Unido. También apuesta a que el virus no mutará demasiado — pese a que sabemos que sucede. Y le dará la oportunidad de mutar aún más. O sea que una vez que se hayan muerto varios millones de personas más, podríamos estar listos para otros millones de muertes — cada año. Este coronavirus podría convertirse en un hecho recurrente de la vida, como la gripe, pero muchísimo más mortal.
Entonces si las opciones de no hacer nada y o mitigación no son efectivas, ¿cuál es la alternativa? La estrategia de Supresión.
Opción 3: Estrategia de Supresión
La estrategia de mitigación no trata de contener la epidemia, sino de aplanar levemente la curva. Mientras tanto, la estrategia de supresión trata de aplicar medidas duras para controlar rápidamente la epidemia. Específicamente:
Aplicar medidas duras ahora mismo. Ordenar un duro distanciamiento social. Poner esta situación bajo control.
Eventualmente, relajar las medidas, de forma que la gente pueda recuperar gradualmente sus libertades y pueda reanudar algo parecido a una vida social y económica normal.
¿Cuál sería el resultado?
All the model parameters are the same, except that there is an intervention around now to reduce the transmission rate to R=0.62, and because the healthcare system isn’t collapsed, the fatality rate goes down to 0.6%. I defined “around now” as having ~32,000 cases when implementing the measures (3x the official number as of today, 3/19). Note that this is not too sensitive to the R chosen. An R of 0.98 for example shows 15,000 deaths. Five times more than with an R of 0.62, but still tens of thousands of deaths and not millions. It’s also not too sensitive to the fatality rate: if it’s 0.7% instead of 0.6%, the death toll goes from 15,000 to 17,000. It’s the combination of a higher R, a higher fatality rate, and a delay in taking measures that explodes the number of fatalities. That’s why we need to take measures to reduce R today. For clarification, the famous R0 is R at the beginning (R at time 0). It’s the transmission rate when nobody is immune yet and there are no measures against it taken. R is the overall transmission rate.
Bajo una estrategia de supresión, después de que pase la primera ola, el número de víctimas mortales pasa a ser de miles, no de millones. Note que el eje vertical aquí tiene un máximo de 40.000, no de 25.000.000.
¿Por qué? Porque no sólo cortamos el crecimiento exponencial de casos sino que también reducimos la tasa de letalidad ya que el sistema de salud no está totalmente colapsado. Aquí he utilizado una tasa de letalidad del 0,9% que es aproximadamente lo que vemos hoy en Corea del Sur, en donde la estrategia de supresión ha demostrado gran eficacia.
Dicho de esta forma, parece muy fácil. Todos deberían seguir una estrategia de supresión.
Pero, entonces, ¿por qué algunos gobiernos no se deciden a aplicarla?
Porque temen tres cosas:
Este primer cierre durará meses, lo que resulta inaceptable para mucha gente.
Un cierre de varios meses destruiría la economía.
Esto no resolvería el problema porque sólo estaríamos posponiendo la epidemia: una vez que se liberen las medidas de distanciamiento social, millones de personas se seguirán infectando y morirán.
Así es como el equipo del Imperial College modeló la estrategia de supresión. Las líneas verdes y amarillas son diferentes escenarios de supresión. Esto no se ve bien. Vemos que todavía hay picos enormes. ¿Por qué preocuparnos pues?
Enseguida responderemos a estas preguntas, pero antes hay algo más importante.
Estamos perdiendo de vista lo más importante.
Presentado de este modo, las dos opciones de Mitigación y Supresión, vistas en comparación, no se ven muy atractivas. O dejamos que muera una gran cantidad de personas pronto pero no dañamos la economía ahora, o dañamos la economía ahora y las muertes siguen llegando, pero más tarde.
Nos hemos olvidado del valor del tiempo.
3. El valor del tiempo
En nuestro artículo anterior, explicamos el valor del tiempo para salvar vidas. Cada día, cada hora que esperamos para tomar medidas, esta amenaza continúa propagándose exponencialmente. Hemos visto como un solo día puede reducir el número total de casos en un 40% y aún más la cantidad de muertes.
Pero el tiempo tiene aún más valor que eso.
Estamos a punto de vivir la mayor presión sobre el sistema de salud jamás vista en la historia. Estamos completamente desprevenidos, enfrentándonos a un enemigo que desconocemos. No es buena posición para una guerra.
Si estuvieras a punto de enfrentarte a tu peor enemigo, del que sabes muy poco, y tuvieras dos opciones: correr hacia él, o escapar para ganar un poco de tiempo y prepararte, ¿cuál elegirías?
Esto es lo que necesitamos hacer hoy. El mundo ha despertado. Cada día que retrasamos el coronavirus podemos prepararnos mejor. En las siguientes secciones se detalla lo que se podría lograr con ese tiempo.
Reducir el número de casos
Con una supresión efectiva, la cantidad de casos reales se reduciría drásticamente de la noche a la mañana, como vimos en Hubei la semana pasada.
A día de hoy, existen cero nuevos casos diarios de coronavirus en toda la superpoblada región de Hubei, que tiene 60 millones de habitantes.
Los diagnósticos irían creciendo por un par de semanas, pero después comenzarían a disminuir. Con menos casos, la tasa de letalidad también comienza a descender. Y el daño colateral también se reduce: habría menos muertes por causas ajenas al coronavirus que no podrían ser atendidas simplemente porque el sistema de salud está colapsado.
Gracias a la estrategia de supresión:
Se reducirían los casos de coronavirus
Se produciría un alivio inmediato del sistema de salud y a los trabajadores sanitarios
Se reduciría la tasa de letalidad
Se reduciría el daño colateral
Los trabajadores de la salud infectados, aislados y en cuarentena se recuperarán y podrían volver a trabajar. En Italia, 8% del total de contagios.
Entender el verdadero problema: Diagnóstico y Seguimiento
En este momento, la mayoría de países no tiene idea de cuántos casos reales tienen. Sólo sabemos que las cifras oficiales no son correctas y la única cifra cierta ronda las decenas de miles de casos en países como España, Francia, Reino Unido o Estados Unidos. No están haciendo suficientes tests, ni suficiente seguimiento de casos para poner en cuarentena a toda la gente que pueda estar infectada.
Con unas semanas más, podríamos hacer muchos más tests y conocer el verdadero alcance del problema. Eso nos ayudaría a decidir si necesitamos medidas más o menos agresivas, como qué comunidades están seguras y pueden volver a la normalidad.
Podríamos implementar una operación de seguimiento como las que se realizan en China o en otros países del este asiático, en la que identifican a todas las personas con las que tuvo contacto cada enfermo, y las ponen en cuarentena, reduciendo el contagio. Esto nos proporcionaría mucha información para gestionar las medidas de distanciamiento social: si sabemos dónde está el virus, podemos centrarnos en esas zonas solamente. No es complicado: es la base de cómo los países del este asiático han sido capaces de controlar este brote sin drásticas medidas de distanciamiento social que se están convirtiendo en imprescindibles en otros países.
Las medidas de esta sección (pruebas y seguimiento) por sí solas lograron detener el crecimiento del coronavirus en Corea del Sur y sirvieron para contener la epidemia, sin que fuera necesario imponer un distanciamiento social más duro. Son las mismas en las que se han basado países como Japón, Singapur o Taiwán para evitar epidemias.
Aumentar la capacidad
Muchos países están a punto de ir a la guerra sin armadura.
En los EEUU, hay mascarillas para sólo dos semanas, pocos equipos de protección individual (“EPI”), no tienen suficientes respiradores, ni camas de cuidados intensivos, ni suficientes ECMO (máquinas de oxigenación de sangre)… Por este motivo la tasa de letalidad sería tan elevada en una estrategia de mitigación. Esta situación es aún peor en otros países.
Pero si ganamos un poco de tiempo, podemos revertir esta situación:
Tendremos más tiempo para adquirir los equipos que necesitaremos par un potencial nuevo brote.
Podremos incrementar rápidamente la capacidad de producción de mascarillas, EPIs, respiradores, ECMOs, y otros dispositivos clave para reducir la tasa de letalidad.
Dicho de otro modo: no necesitamos años para montar nuestras defensas, necesitamos semanas. Hagamos todo lo posible para poner en marcha nuestra producción ahora. Los países están movilizados. La gente está siendo creativa; por ejemplo usando impresoras 3D para hacer piezas de respiradores. Podemos hacerlo. Sólo necesitamos más tiempo. ¿Acaso no esperaríamos unas pocas semanas para tener las defensas adecuadas antes de enfrentarnos a un enemigo mortal?
Pero estas no son las únicas necesidades. También necesitaremos más personal sanitario cuanto antes. ¿Dónde los conseguiremos? Necesitamos capacitar a personas para que ayuden a las enfermeras, y necesitamos reincorporar a los trabajadores mèdicos que están jubilados. Muchos países ya han comenzado a hacerlo, pero esto lleva tiempo. Podemos hacerlo en pocas semanas, pero no si todo colapsa antes.
Menor contagio público
La gente está asustada. El coronavirus es nuevo. ¡Hay tantas cosas que todavía no sabemos hacer! La gente aún no se acostumbró a dejar los apretones de manos. Todavía se abrazan. No abren las puertas con el codo. No se lavan las manos después de abrir la puerta. No desinfectan las mesas antes de usarlas.
Una vez que tengamos la suficiente cantidad de mascarillas podremos usarlas también fuera del sistema de salud. Ahora, es mejor dejar que las use el personal sanitario. Pero si hubiera cantidad suficiente, también las usaría la gente en su vida diaria, reduciendo la probabilidad de que infecten a otros cuando están enfermos, y con la educación adecuada, que no se infecten quienes las usan (mientras tanto, usar algo es mejor que no usar nada).
Estos son formas muy económicas de reducir la tasa de transmisión. Cuanto menos se propague el virus, menos medidas necesitaremos para contenerlo en el futuro. Pero necesitamos tiempo para educar a la gente sobre estas medidas y proporcionar el equipamiento necesario.
Entender el virus
Sabemos muy poco sobre el virus. Pero cada semana se publican cientos de nuevos estudios sobre el tema.
El mundo finalmente está unido contra un enemigo común. Los investigadores de todo el mundo se están movilizando para entender mejor a este virus.
¿Cómo se propaga el virus? ¿Cómo se puede ralentizar el contagio? ¿Cuál es el porcentaje de pacientes asintomáticos? ¿Son contagiosos? ¿Cuánto? ¿Cuáles son los buenos tratamientos? ¿Cuánto tiempo vive el virus? ¿Sobre qué superficies? ¿Cómo impactan las distintas medidas de distanciamiento social en la tasa de transmisión? ¿Cuál es su coste? ¿Qué son las mejores prácticas de seguimiento? ¿Son fiables nuestros tests?
Responder a estas preguntas nos ayudará a generar una estrategia clara y a minimizar los daños colaterales sociales y económicos. Y estas respuestas llegarán en semanas, no años.
Encontrar tratamientos
No sólo esto, pero ¿qué pasa si encontramos un tratamiento en las próximas semanas? Cada día que ganamos estamos más cerca de lograrlo. En este momento, ya existen varios candidatos, como Favipiravir, Cloroquina, o Hidrocloroquina con Azithromycin. ¿Qué pasa si resulta que en dos meses descubrimos un tratamiento para el coronavirus? Qué estúpidos nos sentiríamos si ya hubiera millones de muertes tras una estrategia de mitigación…
Entender el coste y los beneficios
Todos los factores descritos anteriormente pueden ayudarnos a salvar millones de vidas. Esto debería ser suficiente. Lamentablemente, los políticos no pueden pensar sólo en la vida de los infectados. Tienen que pensar en toda la población, y las duras medidas de distanciamiento social tienen un impacto sobre los demás. Gente encerrada puede perder su trabajo, sus negocios, su salud…
En este momento no tenemos idea de cómo las distintas medidas de distanciamiento social reducen la transmisión. Tampoco sabemos cuál será su coste económico y social.
Es un poco difícil decidir qué medidas necesitamos a largo plazo si no conocemos su coste o beneficio.
En unas semanas nos daría tiempo a estudiarlas, priorizarlas y decidir cuáles adoptar.
Menos casos, mejor comprensión del problema, acumular recursos, entender el virus, entender el coste/beneficio de las diferentes medidas, educar a la población… Estas son algunas de las herramientas principales para luchar contra el virus, y sólo necesitamos unas pocas semanas para desarrollar muchas de ellas. Sería tonto aplicar una estrategia que, en cambio, nos lanzaría desprevenidos a las garras de nuestro enemigo.
4. El Martillo y la Danza
Ya sabemos que la estrategia de mitigación es probablemente una opción terrible y que la estrategia de supresión ofrece una ventaja enorme en el corto plazo.
Sin embargo, la preocupación de la sociedad con respecto a esta estrategia es legítima:
¿Cuánto tiempo durará realmente?
¿Cuánto costará?
¿Tendremos un segundo pico tan marcado como si no hubiésemos actuado?
A continuación veremos cómo sería una verdadera estrategia de supresión. La llamaremos “El Martillo y la Danza”.
El Martillo
En primer lugar, se debe actuar rápido y de manera agresiva. Por todos los motivos mencionados anteriormente, y teniendo en cuenta el valor del factor tiempo, queremos aplacar el problema tan pronto como sea posible.
Una de las cuestiones principales es: ¿cuánto tiempo durará?
Todos tememos el desastre económico y las crisis nerviosas que nos provocará estar encerrados en nuestros hogares por meses. Desafortunadamente, el famoso estudio del Imperial College considera este escenario:
¿Recuerdan este gráfico? El área azul claro que se extiende desde fines de marzo hasta fines de agosto es el periodo que el estudio propone como periodo Martillo donde el control inicial incluye estricta distancia social.
Desde el punto de vista político, si las opciones son dejar morir a cientos de miles o millones de personas aplicando una estrategia de mitigación o detener la economía por cinco meses y luego atravesar el mismo pico de casos y muertes, ninguna parece ser una opción atractiva.
Sin embargo, no tiene por qué ser así. Este estudio, que ya es política en curso, ha sido fuertemente criticado debido a sus fallos básicos: no tiene en cuenta el seguimiento del contacto ( parte central de las políticas implementadas en Corea del Sur, China o Singapur, entre otros) o las restricciones de desplazamiento (aspecto básico en China), ignora el impacto de las aglomeraciones…
El período del Martillo durará semanas, no meses.
Este gráfico muestra los nuevos casos en toda la región de Hubei (60 millones de personas) día a día a partir del 23 de enero. En dos semanas la región volvía al trabajo. A las ~5 semanas, la situación estaba completamente bajo control. Y en 7 semanas la cantidad de nuevos casos era mínima. Recordemos que se trata de la región más afectada en China.
Recuerden, una vez más, que nos referimos a las barras anaranjadas. Las barras grises — los verdaderos casos — disminuyeron drásticamente mucho antes (ver gráfico 12).
Las medidas que tomaron fueron bastante similares a las implementadas en Italia, España o Francia: aislamiento, cuarentena, las personas debían permanecer en sus casas — salvo casos de emergencia o abastecimiento de alimentos — , seguimiento de contactos, pruebas, aumento de camas disponibles en los hospitales, prohibiciones de viajes…
Sin embargo, los detalles son importantes.
Las medidas de China fueron más duras. Por ejemplo, sólo un habitante por casa estaba autorizado a abandonar su hogar cada tres días para comprar alimentos. Además, la falta de cumplimiento fue severamente penalizada. Es muy posible que esa severidad detuviese la epidemia más rápidamente.
En Italia, Francia y España, las medidas no fueron tan drásticas y el cumplimiento, no tan estricto. La gente aún camina por las calles, muchos sin máscaras. Esto posiblemente resulte en un Martillo más lento, lo que implica más tiempo para controlar completamente la epidemia.
Algunas personas interpretan esto como que las “Democracias nunca serán capaces de replicar esta reducción de casos”. Pero es erróneo.
Por varias semanas, Corea del Sur tuvo la peor epidemia fuera de China. Ahora, está controlada en su gran mayoría. Y lo hicieron sin pedirle a la gente que se quedara en sus casas.
Lo consiguieron a través del diagnóstico masivo, seguimiento de contactos, cuarentenas y aislamientos.
Si un brote como el de Corea del Sur puede ser controlado sin una orden de aislamiento social, a los países occidentales les puede bastar con un Martillo para controlar el brote en unas semanas. Es una cuestión de disciplina y ejecución, y de la poblacion adhiriendose a las normas.
Esto depende de la dureza de la fase siguiente al martillo: La Danza.
La Danza
Si se usa el martillo con el coronavirus, en unas semanas estará controlado y las condiciones para hacerle frente serán mucho mejores. A continuación, se requerirá un esfuerzo a largo plazo para mantener el virus contenido hasta tener un tratamiento o una vacuna.
Este es probablemente el mayor error de interpretación que la gente de a pie hace con la fase de la danza. Creen que tendrán que quedarse encerrados en sus hogares durante meses. No es cierto. De hecho, es posible que nuestras vidas vuelvan a ser casi como antes.
En este video, la Ministra de Relaciones Exteriores de Corea del Sur, explica cómo se lograron resultados en su país. Fue bastante fácil: pruebas y seguimiento eficiente, prohibición de desplazamientos, aislamiento y cuarentena eficientes.
¿Adivinan qué medidas tomaron? Las mismas que se tomaron en Corea del Sur. En su caso, las complementaron con ayuda económica para las personas en cuarentena y con prohibiciones y aplazamientos de viajes.
¿Es muy tarde para otros países? No. Poner en práctica el Martillo ofrece una nueva oportunidad, una nueva posibilidad de lograrlo.
Sin embargo, ¿qué sucede si estas medidas no son suficientes?
La Danza de la R
Me refiero a la “Danza” como el período de varios meses entre el Martillo y la vacuna o el tratamiento, porque las medidas duras no serán permanentes y habrá que ajustarlas a los casos que vayan brotando. En ciertas regiones se verán nuevos brotes, otras no sufrirán nuevos brotes en períodos largos. Según evolucionen los casos tendremos que extremar las medidas de distanciamiento social o no. De eso se trata la danza de la R: una danza de las medidas entre recuperar la normalidad y extender la enfermedad, una danza entre la economía y el sistema sanitario.
¿Cómo se baila esta danza?
Todo gira alrededor de la R. Si recuerdan, es la tasa de transmisión. Anteriormente, en un país estándar, sin preparación, al comienzo de una epidemia, esta tasa oscila entre 2 y 3: durante las pocas semanas en las que una persona está infectada, transmite la enfermedad a 2 ó 3 personas, de media.
Si la R es superior a 1, las infecciones aumentan exponencialmente hasta llegar a constituir una epidemia. Si es inferior a 1, la cantidad de casos van desapareciendo.
Durante el Martillo, el objetivo es lograr que la R se aproxime a cero tan rápidamente como sea posible para extinguir la epidemia. Se calcula que en Wuhan inicialmente la R fue de 3.9 y, después del cierre y la cuarentena centralizada, ésta se redujo a 0.32.
Sin embargo, en cuanto se pasa a la Danza, no es necesario seguir con esas normas. Sólo es necesario mantener la R por debajo de 1. Y se puede conseguir con unas pocas medidas.
Aquí se presenta una aproximación de la forma en que los diferentes tipos de pacientes responden al virus, y su grado de contagio. No se sabe la verdadera forma de esta curva pero hemos recopilado datos de diferentes estudios para establecer una aproximación.
A partir del momento en que una persona contrae el virus, tiene un potencial diario de contagio. En conjunto, todos estos días de contagio suman 2.5 contagios de promedio.
Se cree que se producen algunos contagios durante la fase “asintomática.” Transcurrida esta fase, a medida que los síntomas aumentan, normalmente las personas consultan al médico, son diagnosticadas y su posibilidad de contagio disminuye.
Por ejemplo, en un comienzo, cuando eres portador del virus y no presentas síntomas, te comportas normalmente. Al hablar con otros, lo transmites. Al tocarte la nariz y luego abrir una puerta la siguiente persona que abra esa puerta y se toque la nariz se habrá contagiado.
A medida que el virus se desarrolla en tu interior, es más contagioso. Una vez que se presentan síntomas, puede que dejes de ir al trabajo, que te quedes en la cama, que lleves una mascarilla o consultes al médico. Cuanto mayores sean los síntomas, más te alejas de los demás, y disminuyes la posibilidad de transmisión del virus.
Una vez que estás hospitalizado, aún siendo un caso muy contagioso, no transmites tanto el virus porque estás aislado.
Aquí es donde se puede ver el impacto enorme de políticas como las implementadas en Singapur o en Corea del Sur:
Si las personas son testeadas masivamente, se pueden identificar todos los casos muy pronto, incluso los asintomáticos. Si permanecen en cuarentena, no pueden transmitir nada.
Si se educa a la gente para que pueda identificar los síntomas rápidamente, se puede poner en cuarentena mucho antes, reduciendo el período azul, y por tanto el pico.
Si se aísla a las personas en cuanto exhiben síntomas o en cuanto saben estar infectadas, los contagios en la fase anaranjada desaparecen.
Si se educa a las personas para mantener la distancia entre sí, utilizar mascarillas, lavarse las manos o desinfectar los espacios, la propagación del virus será menor en todo el período.
Solamente cuando todas estas medidas fallan debemos establecer medidas de distanciamiento social más severas.
La tasa de retorno del distanciamiento social
Si poniendo en práctica todas estas medidas aún registramos una R muy superior a 1, debemos reducir la cantidad de personas con las que interactúa cada individuo.
Existen métodos muy económicos para hacerlo, tales como prohibir eventos que reúnan más de una cierta cantidad de personas (por ejemplo: 50, 500) o estableciendo el trabajo desde casa en la medida de lo posible.
Otros son mucho, mucho más costosos, como el cierre de escuelas y universidades, solicitar a la gente que permanezca en sus hogares, o cerrar bares y restaurantes.
Este gráfico es producto de nuestra imaginación. No existe. Nadie ha analizado esto lo suficiente o ha puesto en práctica todas estas medidas como para establecer una comparación.
Es una lástima ya que éste es el gráfico más importante para los políticos en su toma de decisiones. Muestra lo que realmente piensan.
Durante el período Martillo, se quiere llegar a una R lo más baja posible dentro de un marco tolerable. En Hubei, continuaron implementando medidas hasta alcanzar 0.32. Podemos no llegar a tal extremo, quizás podamos llegar a 0.5 ó 0.6.
Sin embargo, durante el período de la Danza de la R, se desea alcanzar lo más cerca de 1 que sea posible y mantenerse debajo de esta tasa en el largo plazo.
Esto significa que los líderes, conscientemente o no, buscan:
Enumerar todas las medidas que pueden tomar para disminuir la R.
Lograr una sensación de beneficio al aplicarlos: la disminución en la R.
Lograr una idea de su coste: su coste económico y social.
Clasificar las iniciativas en función de su coste/beneficio.
Elegir aquellas que proporcionan la mayor reducción de la R hasta 1, de la forma más económica.
El cuadro tiene un propósito estrictamente ilustrativo. Todos los datos son producto de la imaginación. Sin embargo, hasta donde pudimos establecer, estos datos no existen. Deberían existir.
Así piensan los políticos — y así deberían pensar. Inicialmente, los números que pongan en esta tabla serán en el mejor de los casos aproximaciones, y en el peor de los casos completamente inventados.
Pero si formalizan este proceso, pueden ir mejorando los números, entendiendo mejor el impacto de distintas medidas. Entender que esto es un juego de números donde debemos aprender tan rápidamente como sea posible cuál es nuestra R, el impacto de cada medida para disminuir la R y el coste social y económico.
Sólo entonces podrán tomar una decisión racional sobre qué medidas poner en práctica.
Conclusión: Ganemos tiempo
El coronavirus aún se propaga en casi todas partes. 152 países han registrado casos a día de hoy (hay menos de 200 países en el mundo). Trabajamos contrarreloj. Pero no tiene por qué ser así: existe una manera clara de atacar este problema.
Algunos países, en especial aquellos que aún no han sido severamente atacados por el coronavirus, podrían estar preguntándose: ¿Me va a ocurrir a mí? La respuesta es: probablemente ya haya ocurrido, pero aún no lo sabéis, porque no han hecho suficientes tests y porque aún hay pocos casos (aunque creciendo exponencialmente). Cuando el virus explota, el sistema de salud se colapsará aún más que en países más ricos con sistemas de salud más fuertes. Mejor prevenir que curar. Considere tomar medidas contundentes inmediatamente.
En el caso de los países donde el coronavirus ya ha explotado, las opciones son claras.
Una opción es seguir el camino de la mitigación: crear una enorme epidemia, sobrecargar el sistema de salud, llevar a miles o millones de personas a la muerte, y contribuir a la expansión de nuevas mutaciones de este virus.
La otra opción es luchar. Cerrar todo por unas pocas semanas para ganar tiempo, diseñar un plan de acción consciente y controlar este virus hasta que tengamos una vacuna.
Hoy, los gobiernos del mundo, incluyendo algunos como los EE.UU, el Reino Unido, Suiza u Holanda, han optado por el camino de la mitigación por el momento.
Eso quiere decir que están rindiéndose sin luchar. Ven a otros países vencerlo pero dicen: “Nosotros no podemos hacer eso!”
¿Qué hubiese pasado si Churchill hubiera dicho lo mismo? “Los Nazis ya están en toda Europa, no podemos vencerlos. Rindámonos.” Esto es lo que están haciendo muchos gobiernos del mundo hoy: no nos dan una oportunidad de luchar contra este virus. Hay que exigírsela.
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Lamentablemente, aún hay millones de vidas en juego. Compartan este artículo si creen que puede cambiar la opinión del público o de los políticos. Nuestros líderes deben entender la situación para evitar una catástrofe. El momento de actuar es ahora
Dr Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Estamos frente a una pandemia real.
El pensamiento mítico que utiliza relatos protagonizados por seres sobrenaturales que son aceptados de manera dogmática, sin espacio para la reflexión crítica. La voluntad de tales seres resulta totalmente arbitraria, por lo que el universo se convierte en un caos falto de toda legalidad, sometido únicamente al capricho de los dioses.
“en primer lugar, el estado originario a partir del cual se ha desarrollado el mundo múltiple y, en segundo lugar, a la base permanente de su ser”. Una pregunta que implicaría asimismo una nueva estrategia de respuesta basada en principios racionales que explicarían la naturaleza última de lo real
La identificación de tal principio supondría la existencia de un orden racional en el universo que el ser humano es capaz de conocer a través de su propia racionalidad y del análisis crítico. Entonces nace y aparece la ciencia ahora ¿Qué pasa en el coronavirus?, mientas siga trabajando el logos, pasemos a la acción, con un oído puesto en el logos, como un pasaje a tiempo real de conclusiones preliminares a conductas o tratamientos. Que el logos siga investigando. Que existan puentes anchos de medicina traslacional, la que acercar la ciencia a la practica o gestión clínica, o la ciencia en el mundo real, no del ensayo controlado. Tampoco recurramos a la pociones, porque después eso sale mal. Conductas que querrán generar conciencia pero sin estampida. No todo lo que se dice es verdad. Ni toda verdad es definitiva. Ciertamente son categorías de suposiciones fundadas en pequeñas series no controladas, que no obstante se publican en las principales revistas que leemos. esas «verdades» cambian todo el tiempo. Esto es duro porque no tenemos evidencias científicas. Inclusive las recomendaciones de Sociedades que seguimos como profesionales han contribuido a la confusión generalizada, como lo hizo la sociedad argentina de infectología con el Kaletra, y unas jornadas después el New England Journal of Medicine publicó que no mejora, entonces ahora que hacemos?. Los que estamos en el frente de batalla, frente a los pacientes tenemos que dar Oxigeno, de la mejor forma posible y reanimar al paciente, tratar la falla multiorgánica, la reacción inflamatoria y sostener al paciente grave durante el periodo de estado de la enfermedad.
Organizarnos para ver donde atendemos a los pacientes graves con insuficiencia respiratoria y los que están menos enfermos crear dispositivos extrahospitalarios o domiciliarios, para desagotar los establecimientos de casos que no se deben atender en esta época. Más camas de terapia intensiva. Más hoteles para pacientes. Más unidades de Triage. Mas cuidado en domicilio con teleinformación. Más telemedicina. Mas recetas electrónicas con QR y firma digital. El mayor problema es contagiar al que tenga factores de riesgo. No diversificar antes de tiempo porque desorganizaríamos la fuerza de trabajo, la tenemos que concentrar para la primer oleada de insuficiencia respiratoria, que podrá ser el caso que tome a una institución asilar de ancianos, tendremos muchos casos graves, de ancianos al mismo tiempo y engrosaremos fatídicamente la mortalidad.
Al personal hay que Entrenarlos, cuidarlos, apoyarlos, alentarlos, motivarlos, estar cerca, que tengan todo lo necesario para trabajar, (recordar que entre los profesionales de la salud existe mucha informalidad laboral) tomen mucha agua, que descansen, que tengan lugares de relax, por la ropa que visten, que tengan en todo momento las medidas de protección al personal, entrenarlos a trabajar en equipo, todos son médicos, no tenemos frente a esta epidemia más especialidades. En equipo multidisciplinario. Tengo la convicción que los pediatras, intensivista pediatras, por el tipo de enfermedad podrán tratar casos de adultos. Que los internistas pueden ser terapistas en esta emergencia. También los neumonólogos, los anestesistas. Todos tendremos que hacer más de los que tenemos que hacer.
Creando unidades clínicas funcionales para el coronavirus, las terapias intensivas para los que requieren ventilación mecánica y que los médicos, enfermeros dentro de ellas estén con la ropa adecuada y la dejen en la institución para protegerlos y no se contaminen.
Es el momento de pensar con la cabeza fría y las acciones rápidas, es una guerra defensiva, no tenemos armas de ataque o disuasivas como las vacunas, tenemos que defender a la sociedad, demostrar que los asistenciales y los sanitarios estamos a la altura de la circunstancia. Creo, espero, deseo que podamos, porque servirá para recuperar la moral colectiva. Que mucho nos hace falta. A la opinión les gustó ver a los dirigentes juntos, de todos los partidos políticos y trabajar mancomunadamente. Estamos en el siglo XXI combatiendo la enfermedad como en la edad media, pero tenemos medidas de sostén e infraestructura del conocimiento que no teníamos antes. Es el momento de aplicar la Salud en Todas Las Políticas.
Más de 300000 personas con 155 países infectados, la mortalidad global es del 4%, pero en Italia es de 8%.
Tasa de infectividad es de 3, la transmisión de gotas hombre a hombre, desde la fase asintomática, el 50% de los casos ocurrirían en esa etapa, también duraría después de estar curado, por ello tendríamos que tener dos pruebas negativas o extender dos semanas más luego del alta.
El virus tiene unos 32.000 pares de bases y una transcriptasa inversa con una gran capacidad de hacer copias que en su recombinación puede modificarse de casi el 25% durante sus replicaciones, adaptándose a muchas combinaciones, delecciones.
Termino este postero con un poco de logos, el COVID 19 Si bien es un coronavirus distintos del SARS Y DEL MERS, es bastante similares, más al SARS que al MERS con proteínas estructurales del gen S que es el que sintetiza la espícula la glucoproteína, que busca el receptor tipo 2 de la enzima conversora de la angiotensina, AC2 en el ser humano, en unión covalente entre el humano y el coronavirus, la unión es máxima, el receptor está ampliamente distribuido en el organismo (Corazón, Vasos Sanguíneos, Riñon y pulmones) y entra al pulmón Se une al receptor en el pulmón vía de entrada fundamental, se endocita y libera se produce la lectura del ARN del virus, adentro de la célula se produce la lectura del ARN DEL VIRUS, y se produce la transcripción mediante el complejo transcriptasa, generándose en el citosol del citoplasma nuevas proteínas estructurales que darán origen a las nuevas partículas, de un coronavirus, genera cien mil partículas coronavirus hijas, su diana es el aparato respiratorio, afecta en el alveolo en los receptores ACE de los neumonocitos, generando una tormenta inflamatoria, cascada masiva de citokinas inflamatorias, de interleukina, y proteína proinflamatorias, que atraen a los macrófagos superactivados que llevan a generar un distress respiratoria, formando la membrana hialina, impide el paso de angiotensina I a II la angiotensina tipo dos que persiste más en la biofase produce más daño pulmonar genera neumonitis y producir más reacción inflamatoria. Se producen dos vías patogénicas la inflamatoria típica celular macrofágica y la activación sostenido de los receptores de angiotensina pulmonar.
Incubación media es 5 días 50% de los infectados y el 98% luego los síntomas entre el día 2 a 14, síntomas de un cuadro clínico: fiebre, tos no productiva, cansancio, pasando a neumonía, insuficiencia respiratoria, distrés respiratoria, también puede tener diarrea lo cual puede suponer una infección por vía digestiva.
La edad media en china fue de 47 años, síntomas más comunes establecen leves moderadas a graves, las graves más comorbilidades, los pacientes con hipertensión fueron los más graves. Afecta más hombres que mujeres. También EPOC y asma. Pero no deberían hacerse cambios según las agencias internacionales en los tratamientos antihipertensivos, para evitar que se produzca este daño adicional.
los niños pueden tener una infección más benigna. Pero tienen capacidad transmisiva a los grupos de riesgo.
La edad media más alta, y la coexistencia de hipertensión, son los factores que agravan la mortalidad.
Los chinos hicieron más tac que placas de tórax, porque las rx alterada tenían 60% de los casos y más del noventa por ciento en la tac, con distintos patrones radiológicos.
En términos demográficos más mortalidad se espera en las poblaciones más longevas, pero esto no aplica en la sociedad japonesa, con poca transmisión, o contagiosidad, entonces ¿Qué pasa en realidad?, y en Alemania, la convivencia de jóvenes con mayores es menor del diez por ciento, y esto parece tener mejor impacto. En Italia que tiene junto con España más ancianos, y además confinados en pequeñas poblaciones de diez mil habitantes que quedan con estructuras sanitarias menores. La verdad que son todos razonamientos con bajo nivel de evidencia. Si fuera la medición del desempeño del sistema de salud sería muy malo el de Italia. Pero sería prematuro aún conjeturar con las comparaciones. También la organización adecuada del sistema de salud tendrá que ver. Recordando que cuando tengamos que atender muchos pacientes, también se debe seguir con contención y mitigación de la transmisión, de aislar los grupos de riesgo es fundamental.
CONCLUSIÓN
Un sistema de salud más universal, con menos barreras, con todos sus agentes, dispositivos, insumos, provisiones, respiradores, será mejor pensar en el peor escenario, y tal vez adquiramos algunos respiradores de más, los insumos los usaremos para cualquier patología, lo único que haremos es comprar anticipadamente. Pero no tenemos que salir a comprar armas cuando la guerra empezó porque las víctimas inocentes serán muchas más, allí radica nuestra responsabilidad.
Los gobiernos deben lograr un equilibrio sano y posible, como ha dejado claro el director médico de National Health Service, Chris Whitty. Entre la oferta estructural y los seres humanos, profesionales, que tienen vocación, que se comprometen, son altruistas, y que cuando termine estar guerra, recibirán un reconocimiento tenue, los políticos se sentarán a la mesa de negociación a distribuirse el nuevo poder mundial y regional, quién será la nueva potencia económica que regirá los destinos de los mortales. Los sanitarios de siempre volverán al transporte público, a pasar carencias, pagar costos internos en sus familias, mientras habrá festejos, y al final los que están en el poder ejecutivo tendrán su redito.
Los «soldados» de esta guerra, que tendrá muchas bajas, amputados, mentalmente más comprometidos, volverán a examinar pacientes, tratar shock hipovolémicos o síndromes de respuesta inflamatoria sistémica, Contarán en Congresos Médicos los factores pronósticos del COVID, índices de gravedad, que modalidad ventilatoria utilizaron, algunos pronaran cada cuatro otros cada seis, etc. y retrospectivamente porque murieron, los que están en el cementerio, y veremos como periodistas cuales fueron los factores pronósticos. Aunque las nuevas medidas deberían reducir la demanda en el sistema de salud, también van a diezmar la oferta a medida que el personal se queda en casa porque ellos o su familia tienen síntomas. Esto ya esta ocurriendo. Nosotros, los que hacemos gestión, como planificamos la crisis y que resultados tuvimos, imposibles de agregar y trasladar. Contaremos como nos fue en la guerra.
Existe una necesidad urgente de aumentar la capacidad instalada y para ello necesitamos los trabajadores sanitarios de primera línea, con todos los elementos y cuidados, ellos deberán tener a su disposición especialmente una prueba serológica rápida para mostrar quién ha tenido la infección y es inmune y, por lo tanto, capaz de volver al trabajo de forma segura.
Los médicos Más jóvenes y los residentes necesitan liderazgo, coach, uniformes, alimentos y reconocimientos y Lockers para poner su ropa de casa y trabajar con ropas que quede en el hospital. el personal de salud necesitan recursos para ayudarles a proteger y apoyar a sus equipos.
Los médicos necesitan una guía clara sobre la mejor manera de manejar a los pacientes a medida que cambian a la prestación de más atención por teléfono y video llamadas, intercambian conocimientos con colegas.
Los intensivistas necesitan apoyo para tomar decisiones difíciles sobre qué pacientes gravemente enfermos deben priorizar. Todo el personal necesita compasión, comida y lugares para descansar y recuperarse
La atención sanitaria ya está cambiando como resultado de la covid-19 de alguna manera positiva: el público por fin está aprendiendo autocuidarse; intensificar el lavado de manos está en primera línea; la tecnología se está adoptando; Monitoreo y modalidades ventilatorias, teléfono y telemedicina están reemplazando las consultas presenciales; hay un impulso a través de las clínicas; las personas están trabajando en todas las divisiones tradicionales de atención primaria, secundaria y terciaria y el voluntariado para ser desplegados desde especialidades más tranquilas o jubilación en áreas de necesidad.
Como escribe Matt Morgan, «Los problemas difíciles que han dormido en las bandejas durante años se estarán resolviendo»
. Hace unos días, en España, la gente se aferraba a aplaudir a sus médicos y enfermeras, que emergieron parpadeando en el aire antes de volver rápidamente a las tareas que tenemos a mano. En la Argentina también. Para ellos y sus colegas de todo el mundo, puede haber más certeza a medida que avanzan las semanas, pero como dicen Shreena Unadkat y Michael Farquhar, este es un maratón no un sprint
Los médicos y las enfermeras son similares a los bomberos que se encuentran intentando apagar, en lugar de alejarse del edificio en llamas. Sólo si nosotros y nuestros gobiernos les damos nuestro apoyo incansable esto no esta ocurriendo aún, nosotros, como país, superaremos esta crisis.
Quisiera expresar que hay que formar recursos, ver personal de otras áreas para capacitar, lo mejor sería concertar con voluntarios, no con cualquiera, asignarles tareas cercanas, funciones de proximidad y que puedan hacer, los cardiólogos es más probable que puedan ser terapistas intensivos, también los anestesistas muy bien formados en las terapias ventilatorias, especialmente si tenemos que usar mesas de anestesia, pero y espero equivocarme, y solicitar disculpas, pero no creo que puedan brindar un servicio a la comunidad, porque han mercerizado mucho su trabajo, siendo los que más cobran, los que siempre cobran, los que si no cobran no prestan, los otros profesionales tienen deudas de varios meses, con valores muy bajos. También podrían brindar un servicio internistas. las personas tienen que entregarse en plenitud, con mística a su vocación, sino no será posible. Tiene que haber un reconocimiento económico para que ese esfuerzo tenga un reflejo en una mejor calidad de vida, no son momentos de reclamos, ni de cuestiones mercantilistas o peseteras, sino de dar desinteresadamente por los necesitados. Es muy difícil saber si se esta haciendo lo correcto. Es muy difícil este momento en la humanidad, volátil, incierto, complejo y ambiguo, porque apareció un cisne negro, el coronavirus, que exige una resiliencia compleja en las organizaciones que viven décadas comportándose como burocracias profesionales, jefes de servicio, de departamento, de sala, divididos por salas o hospitales se necesitan cuidados progresivos. es una enfermedad en vivo, de tiempo presente, que puede aparecer en pocos meses un antiviral que pueda mejorar los resultados, o una vacuna, para inhibir su propagación y asi salir de esta situación de contar muertos, pacientes en asistencia respiratoria mecánica y estudios realizados, de ver desbordados los dispositivos asistenciales o bien desbordes que exigen triage. Cambiar las costumbres, romper las barreras de segmentación, de la fragmentación del sistema de salud argentino, mejorarán los hospitales públicos, se renovarán los respiradores, cambiará la organización de la terapia intensiva, mejorarán los elementos barrera de protección personal, los departamentos de control de infecciones por procedimientos o actos médicos, los cuidados, los sistemas cerrados de aspiración, el abastecimiento de insumos, de medicamentos y esquemas organizativos de trabajo descanso.
Es un momento de gestores hospitalarios, es el momento, que sepan manejar «fierros«, que dimensiones de cuidados integrados en longitudinalidad fundamentalmente se necesitan, aprovechas que los que se están por recibir salgan marcados por esta epidemia, y encuentren la importancia de la medicina, de la atención de la salud, tan olvidada por el positivismo de la sociedad, en un momento de una enfermedad que se cura con solidaridad y empatía. No con individualismo y modalidad líquida.
Del total de los enfermos el 20 % se internarán, requerirán 5% terapia intensiva y solo irán a ella, los pacientes que requerirán ventilación mecánica, prolongando la estancia , los consumos de oxigeno, requerimiento de enfermeros, médicos, kinesiólogos que sepan de cuidado respiratorio.
No se sabe a ciencia cierta que pasará, cuanto durará, cuantos casos serán, cuantos internados, cuantos se curarán en su domicilio.
Supongamos un pequeño ejercicio teórico que nos permita planificar con que contamos la epidemia durará 16 semanas (fin de junio), con un pico indescifrable y un ritmo de crecimiento diario de 32%, un modelo de 160.000 casos, de los cuales se internarán unos 40.000 casos, 2500 en unidades críticas, que consumirán 25 días camas por caso, y esto llevaría a requerir unas 700 camas de UTI en Buenos Aires y Conurbano que ventilen pacientes. Esta disponibilidad existe, pero luego tendremos que asegurar ahora un ejercito de 1750 enfermeras más un 15% ausentismo 2012 (Margen de error 20%) enfermeras capaces de atender estos pacientes. Recordando que intentar aumentar la productividad a 3 ventilados una enfermera, lleva un incremento significativo de la mortalidad. También los médicos y los kinesiólogos que las unidades necesitarán. Un médico especialista por cada 10-12 camas. se necesitarán unos 70 médicos día. Mas coordinadores y médicos de planta. En un corte diario, se requerirán en esa gran terapia intensiva, 80 médicos. más los de coordinadores de procesos. esto es igual a unas 200.000 horas médicas. 7800 guardias médicas, cada médico puede ofrecer durante la epidemia entre 36-48 hs médicas por semana y entre 160 horas por mes, unas 700 horas durante la crisis, se necesitarían unos 300 médicos que puedan ventilar a esos pacientes.
si en cambio en un modelo epidemiológico tradicional debería afectar al 60 % de la población, para cortar la curva epidémica, dando unos números muy altos como un millón de personas, 50.000 requerirían unidades de cuidados intensivos, que lleva a 5000 camas de uti en total, con una mortalidad esperada de 20 %, de estos pacientes pero esto es muy relativo y dependiente de las otras acciones.
Siguiendo al mismo tiempo Aislamiento social, contención, mitigación, cambio del modelo prestador y medidas se sostén formal.
Son dos extremos de una misma realidad, llena de incógnitas, y modelos matemáticos, que no serán los que la realidad nos impondrá, solo nos resta con algunos elementos planificar a dos días, con un pronostico que diga que va a pasar los próximos siete, sabiendo que los pronósticos en modelos de tantos factores que influyen y algunos vectores o funciones que no conocemos la realidad cambiará, el sistema de salud se transformará y nosotros también cada día, cada semana, cada mes.
Sepamos estar a la altura de esta circunstancia donde por primera vez la salud en este país luego de Juan Domingo Perón y Ramón Carrillo, esta por encima de la economía por comprender que la única libertad que gozan los hombres es cuando tienen salud, como decía Amartya Sen, y recordar que los cementerios están llenos los imprescindibles, pero como decía
Bertolt Brech:
Hay hombres que luchan un día y son buenos.
Hay otros que luchan un año y son mejores.
Hay quienes luchas muchos años y son mejores.
Pero hay los que luchan toda la vida estos son los imprescindibles.
Fragmento de un poema de KO Meara:
Y cuando el peligro terminó.
Y la gente se encontró de nuevo.
Lloraron por los muertos.
y tomaron nuevas decisiones.
y soñaron nuevas visiones.
y crearon nuevas formas de vida completamente.
Tal y como ellos fueron curados.
Poema escrito en el 1800 durante la epidemia de peste
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
La epidemia se transmite no por los determinantes sociales, sino por susceptibilidad del huésped humano y las comorbilidades para empeorar los resultados. Requerimos un comportamiento muy solidario. No trasgresores, ni tan omnipotentes.
Siendo toda la población susceptible, la enfermedad puede afectar a más del 50 por ciento de la población, para evitar la transmisión del virus por tener inmunidad y con ello evitar la transmisión. Esto permitiría establecer que hay una cantidad importante de individuos que deben pasar asintomáticamente la enfermedad, pero con capacidad de infectar, por ello debe ser difícil evitar su propagación en Italia, y España a pesar de las medidas realizadas con firmeza. Existen pocas dudas (en realidad, ninguna) sobre que la pobreza, la ausencia de servicios de saneamiento, de agua potable, el hacinamiento, la prostitución, etc., influyen notablemente sobre el desarrollo epidémico de las enfermedades infecciosas (por ejemplo, cólera, tuberculosis, SIDA, ébola) y las no infecciosas (por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades cardiovasculares, obesidad, diabetes e incluso muchos tipos de cáncer).
La letalidad del SARS Co V 2 que tanto aterra a la población, se centra en personas con edad avanzada o con condiciones crónicas preexistentes. Esto es lo que inicialmente llevó a Boris Johnson y Donald Trump a adoptar estrategias de mitigación, rápidamente en dos semanas esta diseminación controlada en población susceptible de menor riesgo, se dieron cuenta la porosidad que tenían estas medidas, y también afectó a los ancianos, con dos episodios de alta mortalidad en lugares asilares de ancianos. El supuesto de no aplanar la curva exponencial inicial de crecimiento, hasta llegar a la inmunidad comunitaria, preservando las estructuras productivas y mitigando la caída del PBI, las quiebras en masa, pero las cosas no volverán a ser como antes.
¿En qué porcentaje de población está la inmunidad comunitaria? No se sabe. Posiblemente más de la mitad de la población mundial. Tampoco se conoce si este coronavirus presentará estacionalidad.
Esto además puede desbordar los servicios de salud, que no bastarán para contener los casos.
No todas las actuaciones exitosas de Singapur, de Wuhan, de Corea, Japón son trasladables y estamos a medio camino, mitigación y eliminación se aproximan. Tomar la decisión de muestreo masivo y aislamiento, dato objetivo y aislar al enfermo hasta que se cure.
Hasta cuando nuestro sistema de salud va a poder tolerar los desplazamientos de un trabajo a otro buscando su sustento, requerir de sectores paralizados, o de especialidades no requeridos, dermatólogos, neurólogos, reumatólogos etc., no porque no sean útiles, por el contrario en esta guerra hacen falta internistas, intensivistas, infectólogos, enfermeros, kinesiólogos, personal administrativo en general. Recordemos que los enfermeros profesionales de nuestros hospitales no tienen un solo empleo, que si trabajan más y ganan más son alcanzados injustamente por el impuesto a las ganancias, como si fuera una ganancia arriesgar su vida para atender pacientes o preservar la salud de las personas, teniendo una familia, afectos, que tienen miedo, que no tiene asegurado su sustento, su jubilación y su riesgo, la sociedad debe dar una respuesta. Una respuesta contundente, que establezca de una vez la meritocracia social, que jerarquice a los educadores, vigilancia y personal de la salud. No queremos aplausos, sino que nos dejen trabajar, que nos den insumos, respiradores, cargos, que liberen reactivos, determinaciones, insumos, que los proveedores dejen de especular, que se vea realmente donde esta afectada la cadena productiva en salud, cuyo principal cuello de botella es que faltan enfermeras, y médicos en las especialidades centrales, porque para lograr un beneficio que le permita subsistir dignamente es que se buscaron estos años segundas especialidades e hiperespecializaciones para cobrar por su saber diferenciado más dinero. Entonces tenemos pocos Internistas, terapistas intensivos, neonatólogos, terapistas pediátricos, porque es más rentable hacer otras especialidades que no hacen guardia. Además muchas trabajadoras mujeres, profesionales abnegadas, madres, con niños fuera de las clases y tienen que desarrollan su actividad profesional, haciendo triage de pacientes con coronavirus, poniendo en riesgo a su persona y su familia, como haremos con eso. Estamos poniendo en riesgo nuestra vida, lo único que pido, y ruego que valga la pena, que no nos pase lo mismo, que con la guerra de las Malvinas, que nos dimos cuenta las mentiras. No hacen falta nuevos hospitales, los que tenemos reconvertidos es el camino más corto, dotarlos de materiales para atender, nuevas estructuras no tenemos tiempo, no tenemos tiempo.
Suspender la actividad quirúrgica programada, visitas a los médicos para chequeos innecesarios, no dan turnos en especialidades no centrales para esta pandemia. Repeticiones anodinas de recetas.
Las plagas se combaten con decencia dijo en su libro la peste de Albert Camus.
Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 14 DE Marzo 2020
Gobierno de la crisis.
Acciones para Contener la epidemia
Modificaciones en el modelo prestador.
Protección del equipo de salud.
Medidas de acción social
Se trata de un plan de abordaje sistémico en cinco grandes áreas para el gobierno y liderazgo de la crisis, implementación efectiva de las medidas para contener la epidemia, el mejor modelo prestacional para atender a los pacientes, generando un modelo de información especial, protección al equipo de salud, dentro de ello entrenamiento para cuidarse y finalmente medidas de acción social. El abordaje de este plan es por estratificación de riesgo no por determinantes ya que la epidemia se esta comportando, afectando población de riesgo, pero por su alta contagiosidad, su Ro, esto puede cambiar a medida que evolucione.
Gobierno de la crisis. Mesa de Situación Coronavirus.
Sus integrantes tendrán un equipo que tendrá a cargo la gestión de las medidas. Otro de apoyo que trabajen todo el día y recepcionen la evolución de la epidemia, los resultados, los nuevos casos, y verifique la implementación de las medidas.
Integración con equipos de gestión de cuidados, con trabajo en red. Para tener visibilizadas las quinientas camas de terapia intensiva. Cada diez mil pacientes en curso de enfermedad. Los infectólogos y epidemiólogos integraran el equipo.
Control unificado de las acciones, de esta mesa de situación discutiendo todas las propuestas y haciendo acuerdos únicos. Reuniones mediante streaming. Para gestionar la crisis. Acelerar los intercambios todos los días con los 24 Líderes locales en cada provincia.
Planes continuos serán de corto plazo consensuado con el gabinete y ejecutado, en las tres líneas contención para que no aparezcan nuevos casos, mitigar los daños e incrementar la equidad horizontal y vertical, acceso universal de salud, y tratamiento en unidades respiratorias de casos graves.
Los planes se harán con la información actualizada, para los próximos dos días, con proyección a cinco. Entendiendo que las medidas efectivas de contención, que limitan la propagación del virus, hacen que estos casos bajen en los próximos catorce días. Las medidas máximas se pueden flexibilizar parcialmente y ver en siete días que pasa, dejar evolucionar otros siete días, y entonces si levantar definitivamente medidas especiales.
Entiéndase, que el éxito si se logra será por las experiencias comparativas en ocho semanas, con control en cuatro luego de la transmisión inicial masiva.
Se tienen que romper las barreras de segmentación del sistema especialmente entre lo público y la seguridad social. Entre las obras sociales entre sí. El acceso al sistema de salud en patología con riesgo de vida insuficiencia respiratoria por covid 19 deberá ser Universal.
Esto es una pandemia, un Ministerio de Salud, no reemplazara la acción colectiva, en pos de un objetivo. La base esta en la acción colectiva.
Como siempre en estas crisis lo importante es tomar todas las medidas al mismo tiempo y ser contundente, porque si las realizamos parceleramente se podrían neutralizar.
Se debe implementar sin pausa y tendrían que estar instaladas en siete días. Durar un mes, revisar, continuar, flexibilizar y cambiar. El éxito de las medidas está en su aplicación integral, integrada, conjunta, convencidos, con firmeza y rigor.
Estar en comunicación para el aprendizaje con china. España. Italia. Singapur.
Implementar para este equipo movilidad para que pueda recorrer en terreno
Acciones para Contener la epidemia:
Capítulo Responsabilidad personal y colectiva. Educar para la salud.
Se requiere un alto grado de comprensión de la población, solidaridad y disciplina para aplicar estrictas medidas de higiene personal y distanciamiento social. Facilitar el acceso a las mismas.
Utilizando todas las vías de comunicación.
Cierre de fronteras Vuelos. Ya de todos los países.
Suspensión de Concentraciones. Espectáculos. Deporte. Especialmente las vinculadas a reclamos sociales
Cierre de las escuelas. Cuatro semanas. Universidades. Otras entidades académicas.
Los niños no son de riesgo, pero si transmiten, y hoy no están enfermos, si los llevamos a las aulas provocaran más contagios.
Modificar la programación de los canales, y ofrecer espacios gratuitos para la educación. Con programación para los viejos. Que tengan entretenimientos. Inclusive con incentivos dinerarios. Para que se entusiasmen viendo la televisión
Modelo de atención de restricción máxima quince días y apertura, haciendo como ciclos controlados, esperando que los que tienen inmunidad sean freno natural a la transmisión del virus
Medidas de distanciamiento. Limitación de visitas a los centros.
Teletrabajo. Fomentar el teletrabajo.
medidas y cierre de escuelas y facultades
Intensificar la limpieza del transporte público y elaborar medidas en frecuencia y en horarios de ingreso para que no se aglomeren personas.
Producir Alcohol en gel. Distribuir gratuitamente
Limitación de los viajes internos desde zonas con circulación hacia zonas sin casos.
Suspender todos los feriados y convertirlos en días laborables. O el turismo interno dentro de los feriados.
No realizar celebraciones de semana santa o de la pascua judía que impliquen encuentros, concentraciones, rezos cercanos, facilitando la profesión de fe a distancia.
Cierre de negocios, bares y restaurantes.
Cambios en el modelo prestador durante la epidemia.
Diagnóstico rápido y seguro. Con PCR NO DEMORAR MÁS DE DOCE HORAS. Un laboratorio por ciudad capital. Caso positivo y negativo, para determinar medidas hasta que la simultaneidad lo exija. Todas las neumonías agudas graves de la comunidad, tratar inicialmente como COVID 19.
Campañas masivas de pruebas para hacer triage rápido. Como se efectivizó en corea del sur e implementar todas las medidas que correspondan, para su implementación, difusión y construcción de la equidad horizontal. Corea del Sur realizó más pruebas que cualquier otro país, a un ritmo de unos 10.000 por día, lo que posibilitó enfrentar muy temprano los focos de infección.
Legalizar/desarrollar la implementación de la receta electrónica, para que especialmente los ancianos no tengan que retirar recetas en los consultorios médicos en una práctica que no agrega valor y disminuir la circulación de estos, habilitando canales de entrega domiciliaria de los mismos.
Suspensión de cirugías programadas de patología no oncológica no urgente en todos los establecimientos asistenciales.
Liberar las camas de Hospital de los pacientes sociales.
Prolongar la duración de las recetas de los tratamientos crónicos. Por tres meses. Sin necesidad de visitar al médico.
Casos leves en domicilio. Con seguimiento telefónico. Intentando llamar o hacer telecontrol. Inmediatamente. Educación para la salud a estas familias. Intensificar las acciones de georreferenciación y vigilancia a través de los teléfonos celulares.
Modelo de continuidad de atención. Controlar contagio. Contactos efectuar el seguimiento de los contactos guarden la cuarentena obligatoria.
Proteger al personal de salud. Asignar partidas y reconocimiento social de los mismos.
Contención de los viejos en la casa. Medidas de programación familiar, para que no tengan que trasladarse.
Seguimiento mediante telemedicina. Aplicar protocolos sincrónicos y asincrónicos para que los pacientes no tengan que desplazarse del domicilio. Efectuar seguimiento de pacientes y población mediante whatsapp web.
Cordón sanitario de zonas residenciales con altos niveles de transmisión comunitaria.
Vacunación ampliada para la gripe. En todos lados, inclusive en lugares públicos. La próxima semana.
Vacunación para neumonía. En población de riesgo.
Producir barbijos y trajes para trabajar en las unidades de cuidados intensivos. Todas las medidas barreras respectivas.
Bajar todos los aranceles de importación para un listado de productos que sean necesarios para mitigar y tratar.
Importar equipos de respiradores. Dispositivos de ventilación no invasiva.
Suspender consultas innecesarias ambulatorias en todos los ámbitos. Consultas innecesarias de controles y especialistas que pueden postergarse hasta que disminuya la circulación de virus.
Todo el personal sanitario cualquiera sea su formación y especialidad, médico y enfermero debe colaborar en esta epidemia.
Distribuir insumos para la insuficiencia respiratoria de los niños. En todos los sitios. Separar las guardias de adultos y niños. Hacer la capacitación anual correspondiente.
Determinar la necesidad de camas de internación de los niños desde abril hasta fin de agosto.
Enseñanza masiva al personal de salud para asistir pacientes. Capacitación en Asistencia respiratoria mecánica.
Aumentar la cantidad de personal en los hospitales. Asistentes.
Incrementar la cantidad de camas en terapia intensiva. En el área de capital tiene que haber 500-700 camas para atender los diez mil casos probables que tendremos en las próximas tres semanas. Cantidad de camas de terapia intensiva:
Tiene que haber algunos establecimientos libres de Covid 19. Para que se pueda seguir realizando la actividad normal. La protección de los mismos será mediante anuncios y mediante triage y derivación.
Asegurar el abastecimiento de comidas, alimentos, combustible, transporte indispensable etc,
Aumentar la posibilidad de hacer terapias no invasivas para evitar prolongar las internaciones. endovasculares en pacientes con coronariopatías. En los hospitales no covid y que no mueran pacientes por patologías banales.
Abrir registro de voluntarios asistenciales para desempeñarse en las áreas criticas de salud con una certificación rápida e incorporación a los equipos de salud.
Desarrollar lugares de cuidado supervisado, como internación domiciliaria, de un domicilio fijado en un hotel, para poder recibir cuidado incrementar el aislamiento. Hoteles Supervisados por hospitales. Unidades Móviles.
Abrir identificar hospitales unidades de cuidados intensivos para atender COVID 19 solo pacientes ventilados. Convertir en unidades respiratorias. En capital deberíamos destinar 50 hospitales públicos y privados, con 500 camas de terapia intensiva para atender los pacientes que tengan insuficiencia respiratoria.
Entrenamiento permanente a los equipos. En todos los ámbitos residencias, unidades de terapia intensiva.
Las personas deben dar más que lo habitual, los horarios de trabajo se pueden extender. Las personas deben ser relevadas, deben tener la posibilidad de cambiarse y ducharse en el trabajo.
Corredores independientes para estos pacientes desde la entrada del establecimiento hasta la atención.
Antes del alta dos pruebas negativas. PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN
Aumentar la capacidad instalada de cuidados intensivos y unidades respiratorias.
INCREMENTAR LA Cantidad de camas GENERAL DEL SISTEMA.
los recursos o la capacidad son limitados, se deben implementar enfoques racionales para priorizar las acciones de alto rendimiento, que incluyen: uso racional de pruebas confirmatorias, reducción del rastreo de contactos para centrarse sólo en contactos de alto rendimiento u hospitalización e implementación racional de criterios para el aislamiento.
A medida que avanza la epidemia, la vigilancia debe controlar la intensidad, la extensión geográfica y el impacto de la epidemia en la población y los sistemas de salud y evaluar la efectividad de las medidas implementadas.
Clases on line para todos los niños de las grandes ciudades.
Limitar los movimientos de las personas de los ciudadanos en las ciudades comprometidas y luego escalar a todo el país, desde las ocho de la mañana permitiendo ir a trabar, a comprar comida y medicina, militarizando las calles, traslados para atender a mayores, menores y dependientes.
Suspender todas las licencias de los equipos de salud, y revisar las existentes para que puedan estar en los ámbitos de trabajo.
Incentivar acciones de recuperación de la mística y vocación de servicio.
Los médicos de cabecera del PAMI al estilo médicos de cabecera del sistema de salud ingles deberán concurrir al domicilio de sus carteras de pacientes recibiendo estos una paga equivalente que le permita cubrir los gastos como se efectuó en Inglaterra.
Liberar y enviar insumos a los sanatorios que tienen cápitas de pami para asistir a los pacientes. Los sanatorios propios deberán liberar todas las camas de terapia intensiva para atender a estos pacientes.
Establecer el mecanismo por el cual los pacientes se pueden alimentar los niños y adultos que los principales ingresos calóricos dependen de los comederos, que no deben permanecer cerrados.
Determinar una asignación fija, complementaria, en los agentes públicos y privados afectados a la atención de estos pacientes: enfermeros, médicos, camilleros y administrativos.
Conseguir la medicación indicada necesaria para la protección y el lavado de manos.
Protección del equipo de Salud:
Eximir del pago de ganancias a los trabajadores de salud que cumplan tareas durante la epidemia de Covid 19, que como resultado de ella se desempeñen más horas. De modo tal que, si tienen que percibir dinero extra por mayor cantidad de horas de trabajo, debería la administración Federal de ingresos públicos exceptuar durante el año 2020 del pago de ganancias desde el 20 de marzo hasta el 30 de agosto Volviendo al régimen anterior.
Como la población de salud esta altamente expuesta, no puede guardar cuarentena, debe atender a los pacientes, si por el hecho de contraer la enfermedad debería cobrar una jubilación plena igual a la última remuneración neta, posteriormente actualizada, para que su familia pueda subsistir.
Proporcionar un seguro de vida para todas las personas que por el hecho de desempeñarse en el área de salud y que por motivo de su desempeño fallezcan deberán tener un seguro que signifique un año de sus ingresos para proteger a sus familias.
Luego de superada la crisis por Covid 19, los trabajadores que estuvieron afectados a la atención de la epidemia deberían gozar de una licencia extraordinaria compensatoria.
Provisión de los elementos necesarios en todos los establecimientos asistenciales. De los elementos de barrera para todos los integrantes del equipo de salud. Instrumentar mediante logística remediar.
Importar barbijos de alta eficiencia para la atención de pacientes en las unidades de terapia intensiva. Todas las unidades Covid 19 deberán estar con equipamiento para evitar el contagio de los pacientes.
Permitir que los mismos se alimenten en los establecimientos, se bañen y puedan lavarse. Asi proteger a su medio familiar.
Permitir que las personas que tienen síntomas y sean trabajadores de salud se atiendan en los establecimientos asistenciales y no tengan que ir a otro lugar a atenderse.
Dotar a las unidades de ambulancia y traslado de los elementos de protección necesarios.
En los casos que exista pago por prestación, se deben arbitrar los medios que los profesionales realicen actividades que sean suspendidas reciban un reconocimiento. Se puede instrumentar esto desde las obras sociales provinciales.
Medidas de Contención Social:
Implementar canales de información a nivel profesional, y poblacional, tener a todos los pacientes georreferenciados y nominalizados y ofrecer opciones asistenciales mejores.
Realizar un aporte extraordinario para en los jubilados y plan alimentario para reforzar las calorías.
Limitar la masividad en la concurrencia en los supermercados.
Cerrar los Shopping las próximas dos semanas.
Evitar aglomeración en las colas de cualquier establecimiento farmacias y supermercados.
Disminuir los tramites presenciales. En las oficinas públicas.
Aumentar las medidas de limpieza de todos los espacios públicos. Oficinas públicas juzgados.
Contratar personal de planes sociales para que realice actividades complementarias en los hospitales o en las oficinas públicas. Generar también un proceso de inclusión social.
Intensificar fuertemente la educación para la salud. En todos los ámbitos y por todos los medios. En ningún caso minimizar la gravedad de la situación.
Se debe Exhortar a todas las empresas minimizar la cantidad de funcionarios en el trabajo.
Intensificar en todos los ámbitos la campaña de lavado de manos.
Recalcar la necesidad de mantener la distancia de 2 metros entre una persona y otra.
Establecimientos que pueden seguir abiertos, siempre que se guarde la distancia de un metro entre las personas. Son: supermercados, hipermercados, tiendas de alimentos, comercios especializados en alimentación, productos congelados; comercios de bebidas; gasolineras; ferreterías; droguerías; tiendas de lámparas; kioscos de diarios; farmacias; tiendas de aparatos ortopédicos; perfumerías; tiendas para animales; ópticas; establecimientos de comida rápida y comida a domicilio; tintorerías y lavanderías; bancos y empresas de servicios financieros; establecimientos dedicados a la agricultura; y servicios fúnebres.
Desplegar a través del PAMI, todas las acciones para nominalizar a la población y permitir. Se sabe que la tasa de mortalidad del coronavirus aumenta con la edad y los que tienen más de 80 años -y en particular los hombres- son los que tienen más riesgos.
Los trasportes públicos deben permanecer funcionando para que los trabajadores de salud y de otros servicios indispensables puedan ir a trabajar y mantener la atención sanitaria. Reforzando servicio de limpieza y subiendo las personas con las manos lavadas.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
El mundo esta de rodillas frente al coronavirus, todos los sistemas de salud del mundo están colapsando, la progresión no podrá ser contenida, no hay medidas posibles e infalibles, y el objetivo es minimizar los daños. La Meca de los médicos Massachussets tiene grandes reportes de faltantes de insumos, la estructura hospitalaria cantonal de Suiza, no sabe ciertamente como responder, que nos deparará en los cordones del conurbano, donde el hacinamiento puede generar mortandad elevada, cuando el coronavirus circule por allí estaremos frente a una catástrofe. Mirando otras latitudes, salvo una cuestión desconocida, como la cepa que nos toque sea más benigna, nos sacudirá los cimientos definitivamente. No hay sistema de salud que le pueda hacer frente a esto. El coronavirus afecta a todos, existen algunos factores agravantes, pero no hay discriminación o selección. Los más ancianos tienen una mortalidad mayor porque sus parénquimas tiene menos tolerancia al stress hipóxico sostenido.
El coronavirus se esparce por todo el mundo generando una crisis sanitaria sin precedentes, no alcanzarán los dispositivos asistenciales tradicionales y tendremos que hacer muy efectivo el uso de las enfermeras y los terapistas intensivos, también será momento de improvisar y sentido común, postergando llevar al triage de la guerra, Europa se ha convertido en el centro de los contagios, hasta que sea reemplazada por EE.UU, ya que los establecimientos asistenciales en ese país tan segmentado, verán afectadas sus organizaciones tan flexibles para atender demanda programada, a cualquier valor. Les costará mucho suspender demanda programada, esperando la llegada de pacientes, no suspenderán cirugías hasta que no tengan camas donde ponerlas o cuando se les infecte un paciente internado sin COVID.
La preocupación inmediata también surge es con los pacientes con patologías que tienen riesgo de vida, tiempo dependiente, que lleguen a las puertas del sistema de salud con toda la atención puesta y todos los recursos en atender a pacientes con coronavirus, que será de los pacientes que se infartan, que tienen un ACV, que tienen una neoplasia que requiere cirugía, o que requieren de un órgano para seguir viviendo, o más terrenalmente que osan tener una apendicitis en tiempos de la peste por coronavirus. Necesariamente estos pacientes, un grupo debería tener corredores sin covid para ser atendidos. No se si será posible, el que suscribe lo está imaginando y tratando de compartir con el equipo de trabajo que integro. No es fácil, cambia el paradigma de atención y las prioridades.
El personal de salud esta sometido a una tensión tremenda, porque se está por sacrificar por su vocación de servicio, por una sociedad que no lo reconoce y que lo ha maltratado hace cincuenta años, que le paga muy mal, desde el reconocimiento y desde el dinero, que debe tener más de un empleo para subsistir, que no considera su servicio a la sociedad, como tampoco lo hacen con los maestros, ni con las fuerzas de seguridad.
Pero hoy necesitamos de todos y cada uno que sepan atender pacientes con insuficiencia respiratoria, del altruismo y la voluntad, de la entrega y tener respeto para cuidarse, deberíamos capacitar a los médicos para que sepan oxigenoterapia y asistencia respiratoria mecánica, integrar equipos además con kinesiólogos, y desplegar monitores multiparamétricos desde un monitoreo centralizado, los médicos de terapia intensiva, los internistas que tengan una rotación por la unidad y se preparen. Que estén los materiales disponibles, que provean de los insumos adecuados, de las barreras de protección, que se pueda educar a la población. El personal de limpieza que redoble los esfuerzos. Al final minimizaremos los daños.
Otras victimas que fueron empujadas al abismo son los mayores asilados, En aquellos lugares donde «entra el virus», se deshace en muertes; y sus familiares reciben la llamada de que han fallecido sin poder velarlos, sin poder recoger con premura sus cuerpos. Un auténtico drama en plena pandemia y locura. En los últimos días, al menos 50 ancianos han fallecido en cinco residencias de mayores, una en Vitoria, otra en Tomelloso (Ciudad Real), Torrent y Alcoy (Comunidad Valenciana) y tres en Madrid. La misma experiencia dolorosa se ha vivido en Seattle o en Washington DC.
Los niveles de inversión que ser requieren en estos casos no puede esperar, la superintendencia, deberá destinar recursos para que la seguridad social, que atiende a 22.000.000 de argentinos tenga recursos, los dineros que estaban destinados al CUS un memorable centrimetraje de un relato inexistente construido por los dos ministros de salud anteriores, que hablaron de algo sin saber, por suerte no malgastaron ese dinero más que en discursos anodinos para su propia escucha o bien mediante insumos: batas, barbijos, antiparras, guantes, alcohol en gel, botas, mamelucos, tubos endotraqueales, máscaras con reservorios, luego oxímetros, termómetros, respiradores y monitores multiparamétricos. comprar en el extranjero, producir, embajadores que están en el mundo representándonos abran una vez una puerta, que están en un limbo diplomático. Señores que manejan las cuentas públicas destinen dinero a la salud porque la realidad se los va a llevar puestos.
Disminuir la transmisión, tratar rápidamente a los enfermos, tener métodos de diagnóstico rápido, la mayor cantidad de camas de cuidados intensivos, de enfermeros y médicos, sacarles la preocupación de correr de un lado para el otro, y permitir de una vez que trabajen con plenitud, que su esfuerzo sea recomendados y premiados como héroes de guerra.
No podemos saber cuando efectivamente estallará esto, ni cuanto de los casos que se están procesando son positivos, pero el virus ya está circulando, no habría otra posibilidad que ocurra, detectar, contener, mitigar, tratar, proteger al personal y disminuir el impacto social de la recesión.
la disminución de las actividades debe sostenerse por seis a ocho semanas, no menos, sino esto no se detiene. No debe ser igual en ninguna parte de la argentina, pero el Ministerio igual debe consensuar y apoyar estrategias regionales que sinergicen y refuercen la estrategia global.
Existen realidades distintas, soluciones que pueden ser útiles esta semana y luego sean vencidas.
Formar gente, médicos y enfermeros, kinesiólogos y auxiliares, y pertrecharlos, protegerlos, que esten informados. las guerras se ganan con información.
A fecha de hoy, la cifra de contagios confirmados en Alemania asciende 8.198, pero eso puede cambiar muy rápidamente. El Instituto Robert Koch (RKI) de virología, el centro competente en epidemiología en Alemania, ha advertido hoy de que, de no ejecutarse estrictamente las medidas adoptadas por el Gobierno y los poderes regionales frente al coronavirus, en solo cien días la cifra de infectados alcanzará los 10 millones. Para reforzar ese mensaje, la necesidad de confinamiento, la canciller Merkel hablará esta tarde a la nación, en una aparición televisada.
Estas cifras que intentan sacudir la conciencia de los alemanes que viven en un estado de bienestar, no podría ser vertida en argentina, porque el pánico, generaría una estampida a tejer bufandas.
hace falta cambiar el modelo prestador.
Diagnóstico rápido y seguro. Con PCR NO DEMORAR MÁS DE DOCE HORAS. Un laboratorio por ciudad capital tener capacidad para realizar 300.000 muestras en total. Caso positivo y negativo, para determinar medidas hasta que la simultaneidad lo exija. Todas las neumonías agudas graves de la comunidad, tratar inicialmente como COVID 19.
Campañas masivas de pruebas para hacer triage rápido. Como se efectivizó en corea del sur e implementar todas las medidas que correspondan, para su implementación, difusión y construcción de la equidad horizontal. Corea del Sur realizó más pruebas que cualquier otro país, a un ritmo de unos 10.000 por día, lo que posibilitó enfrentar muy temprano los focos de infección.
Legalizar/desarrollar la implementación de la receta electrónica, para que especialmente los ancianos no tengan que retirar recetas en los consultorios médicos en una práctica que no agrega valor y disminuir la circulación de estos, habilitando canales de entrega domiciliaria de los mismos.
Suspensión de cirugías programadas de patología no oncológica no urgente en todos los establecimientos asistenciales.
Liberar las camas de Hospital de los pacientes sociales.
Prolongar la duración de las recetas de los tratamientos crónicos. Por tres meses. Sin necesidad de visitar al médico.
Casos leves en domicilio. Con seguimiento telefónico. Intentando llamar o hacer telecontrol. Inmediatamente. Educación para la salud a estas familias. Intensificar las acciones de georreferenciación y vigilancia a través de los teléfonos celulares.
Modelo de continuidad de atención. Controlar contagio. Contactos efectuar el seguimiento de los contactos guarden la cuarentena obligatoria.
Proteger al personal de salud. Asignar partidas y reconocimiento social de los mismos.
Contención de los viejos en la casa. Medidas de programación familiar, para que no tengan que trasladarse.
Seguimiento mediante telemedicina. Aplicar protocolos sincrónicos y asincrónicos para que los pacientes no tengan que desplazarse del domicilio. Efectuar seguimiento de pacientes y población mediante whatsapp web.
Cordón sanitario de zonas residenciales con altos niveles de transmisión comunitaria.
Vacunación ampliada para la gripe. En todos lados, inclusive en lugares públicos. La próxima semana.
Vacunación para neumonía. En población de riesgo.
Producir barbijos y trajes para trabajar en las unidades de cuidados intensivos. Todas las medidas barreras respectivas.
Bajar todos los aranceles de importación para un listado de productos que sean necesarios para mitigar y tratar.
Importar equipos de respiradores. Dispositivos de ventilación no invasiva.
Suspender consultas innecesarias ambulatorias en todos los ámbitos. Consultas innecesarias de controles y especialistas que pueden postergarse hasta que disminuya la circulación de virus.
Todo el personal sanitario cualquiera sea su formación y especialidad, médico y enfermero debe colaborar en esta epidemia.
Distribuir insumos para la insuficiencia respiratoria de los niños. En todos los sitios. Separar las guardias de adultos y niños. Hacer la capacitación anual correspondiente.
Determinar la necesidad de camas de internación de los niños desde abril hasta fin de agosto.
Enseñanza masiva al personal de salud para asistir pacientes. Capacitación en Asistencia respiratoria mecánica.
Aumentar la cantidad de personal en los hospitales. Asistentes.
Incrementar la cantidad de camas en terapia intensiva. En el área de capital tiene que haber 500 camas para atender los diez mil casos probables que tendremos en las próximas tres semanas. Recordar que en la Lombardía esto empezó el 19 de Febrero, al 14 de Marzo lleva Italia 1500 casos. Cantidad de camas de terapia intensiva:
Tiene que haber algunos establecimientos libres de Covid 19. Para que se pueda seguir realizando la actividad normal. La protección de los mismos será mediante anuncios y mediante triage y derivación.
Asegurar el abastecimiento de comidas, alimentos, combustible, transporte indispensable etc,
Aumentar la posibilidad de hacer terapias no invasivas para evitar prolongar las internaciones. endovasculares en pacientes con coronariopatías. En los hospitales no covid y que no mueran pacientes por patologías banales.
Abrir registro de voluntarios asistenciales para desempeñarse en las áreas criticas de salud con una certificación rápida e incorporación a los equipos de salud.
Desarrollar lugares de cuidado supervisado, como internación domiciliaria, de un domicilio fijado en un hotel, para poder recibir cuidado incrementar el aislamiento. Hoteles Supervisados por hospitales. Unidades Móviles.
Abrir identificar hospitales unidades de cuidados intensivos para atender COVID 19 solo pacientes ventilados. Convertir en unidades respiratorias. En capital deberíamos destinar 50 hospitales públicos y privados, con 500 camas de terapia intensiva para atender los pacientes que tengan insuficiencia respiratoria.
Entrenamiento permanente a los equipos. En todos los ámbitos residencias, unidades de terapia intensiva.
Las personas deben dar más que lo habitual, los horarios de trabajo se pueden extender. Las personas deben ser relevadas, deben tener la posibilidad de cambiarse y ducharse en el trabajo.
Corredores independientes para estos pacientes desde la entrada del establecimiento hasta la atención.
Antes del alta dos pruebas negativas. PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN
Aumentar la capacidad instalada de cuidados intensivos y unidades respiratorias.
INCREMENTAR LA Cantidad de camas GENERAL DEL SISTEMA.
los recursos o la capacidad son limitados, se deben implementar enfoques racionales para priorizar las acciones de alto rendimiento, que incluyen: uso racional de pruebas confirmatorias, reducción del rastreo de contactos para centrarse sólo en contactos de alto rendimiento u hospitalización e implementación racional de criterios para el aislamiento.
A medida que avanza la epidemia, la vigilancia debe controlar la intensidad, la extensión geográfica y el impacto de la epidemia en la población y los sistemas de salud y evaluar la efectividad de las medidas implementadas.
Clases on line para todos los niños de las grandes ciudades.
Limitar los movimientos de las personas de los ciudadanos en las ciudades comprometidas y luego escalar a todo el país, desde las ocho de la mañana permitiendo ir a trabar, a comprar comida y medicina, militarizando las calles, traslados para atender a mayores, menores y dependientes.
Suspender todas las licencias de los equipos de salud, y revisar las existentes para que puedan estar en los ámbitos de trabajo.
Incentivar acciones de recuperación de la mística y vocación de servicio.
Los médicos de cabecera del PAMI al estilo médicos de cabecera del sistema de salud ingles deberán concurrir al domicilio de sus carteras de pacientes recibiendo estos una paga equivalente que le permita cubrir los gastos como se efectuó en Inglaterra.
Liberar y enviar insumos a los sanatorios que tienen cápitas de pami para asistir a los pacientes. Los sanatorios propios deberán liberar todas las camas de terapia intensiva para atender a estos pacientes.
Establecer el mecanismo por el cual los pacientes se pueden alimentar los niños y adultos que los principales ingresos calóricos dependen de los comederos, que no deben permanecer cerrados.
Determinar una asignación fija, complementaria, en los agentes públicos y privados afectados a la atención de estos pacientes: enfermeros, médicos, camilleros y administrativos.
No son momentos de infectólogos o epidemiólogos, ni de pronosticadores de cinco segundos de fama, como columnistas de programas de chimentos, nos tienen que seguir asesorando, pero se necesitan personas que sepan manejar la crisis, como calcular recursos , las necesidades que tiene el sistema y como mitigar los daños.
Enfrentarnos a un enemigo sin precedentes, con las miserias de siempre, esto nos lleva a imponer una progresión logarítmica de casos entre siete y diez días. Entonces me pareció interesante indagar y leer publicaciones en las revistas internacionales del caso ITALIANO.
El gobierno ITALIANO impuso el estado de bloqueo de emergencia, que comenzó en el norte de Italia y se ha expandido a todo el país, durará al menos hasta al menos el 3 de abril en un intento de contener un contagio que, en el momento de la redacción, ha infectado a más de 24 747 personas (incluyendo al menos 2026 personal sanitario) y ha matado a 1809. La tasa de mortalidad de 7,2 es ahora mayor que en China (3,8).
El brote está teniendo efectos catastróficos en la economía italiana, que es probable que se hunda en una recesión, así como los efectos sociales y psicológicos en la población. Sin embargo, los funcionarios gubernamentales han decidido que la salud pública debe tener prioridad, ya que las autoridades sanitarias han suscitado preocupaciones por la escasez de plazas en las unidades de cuidados intensivos.
Massimo Galli, médico jefe de enfermedades infecciosas del Hospital Luigi Sacco de Milán, dijo:«Tuvimos mala suerte. Estoy convencido de que el virus circuló sin ser detectado durante al menos cuatro semanas antes del terrible brote que experimentamos en la «zona roja» original en Codogno».
Galli está trabajando en los datos de secuenciación del virus aislado de tres pacientes directamente infectados por el Paciente 1y, sobre esta base, está seguro de que el contagio está relacionado con un caso en Múnich, Alemania,
«El paciente 1 tuvo una vida social tremenda que arrastró a otras 600 personas», dice Walter Ricciardi, asesor del gobierno italiano y miembro del comité asesor europeo de la Organización Mundial de la Salud
,«Las medidas drásticas eran necesarias para mantener la propagación a raya. Un aumento de 1700 casos en un día es sorprendente».
Describe el virus como uno insidioso, rápido y ambiguo que no deja salida a su muy alta tasa de contagio. A diferencia de otros virus, la curación clínica no coincide con la curación diagnóstica: después del alta clínica, un paciente todavía podría estar infectado.
La mediana de edad de las personas en cuidados intensivos es de 69 años (edad 51-70: 46%; edad >70: 44%), sin casos menores de 18 años. Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes son menores de 30 años, lo que confirma lo crucial que es este grupo de edad en la transmisión del virus. Italia ha respondido con sus pruebas, detección incluso de personas asintomáticas.
Al principio :«Al principio esta exageración tenía sentido, porque teníamos que entender lo que estaba pasando». Otros países en su mayoría hicieron prueba sólo a los pacientes que mostraban síntomas y habían visitado recientemente China. Se entiende porque insisto tanto en liberar el diagnóstico, por tres razones para saber donde estamos, y segundo para limitar la transmisión del leve a otros contactos, por minimización de los síntomas.
Añaden los investigadores que Italia tiene el mayor número de muertes por resistencia a los antibióticos en la Unión Europea y esta puede ser la causa de la muerte de mayor cantidad de pacientes. Los patólogos tendrán que distinguir entre SARS-CoV-2 como el patógeno primario o más bien un patógeno mayoritario que puede allanar el camino a infecciones respiratorias más graves causadas por bacterias multirresistentes.
Los médicos italianos describen un escenario bélico en los hospitales, con menos lugares disponibles que los pacientes en estado crítico. Lombardía, la región alrededor de Milán y la más afectada del país, tiene alrededor de 1000 camas disponibles para los pacientes que necesitan cuidados intensivos, pero están cerca de la saturación. Italia está experimentando una escasez crónica de trabajadores sanitarios. El 9 de marzo, el gobierno anunció un plan para agregar 20 000 nuevos médicos, enfermeras y empleados del hospital para satisfacer la demanda. Se puede llamar a los médicos jubilados, así como a los estudiantes que han completado su título médico y están en el último año de formación especializada. Nuestro problema crónica es la falta de enfermeros y la multiespecialidad en los profesionales, que ante esta epidemia a los médicos super especialistas no los hace médicos, como tratar enfermos con fiebre.
las autoridades médicas están tratando de evitar la cuarentena de los médicos que han entrado en contacto con pacientes con coronavirus. Se les anima a trabajar a menos que muestren síntomas de la infección o positivo en la prueba. A los médicos especialistas, como gastroenterólogos y cardiólogos, se les ha pedido que trabajen fuera de sus campos.
El largo tiempo de estancia y recuperación de la neumonía causada por el coronavirus también está contribuyendo al hacinamiento en las unidades de cuidados intensivos. La neumonía es 5-10% letal entre los pacientes admitidos, aumentando al 30% en los pacientes ingresados en cuidados intensivos. La intubación puede ser requerida en un paciente ingresado durante más de dos semanas, ocupando así una cama que no puede ser utilizada por otros.
Los expertos en salud están en alerta por el virus que llega al sur de Italia, después de que miles de personas huyeron de Lombardía la noche antes de que la cuarentena entrara en vigor en el norte. El nivel general de atención en algunas regiones del sur está por debajo del nivel, y tienen menos centros de salud. Por lo tanto el anuncio de la cuarentena es un maniobra sin aviso, porque muchos que pueden se saldrán del lugar, llevándose al virus por vía terrestre.
Las regiones septentrional y central de Italia son las más ricas del país (que producen el 40% del PIB nacional) y disfrutan de las mejores instalaciones sanitarias. El sur, por su parte, «se arriesgaría a una catástrofe», dice Lopalco, responsable de coordinar la respuesta en Apulia, la región que constituye el «talón» de Italia en el mapa.
«Estamos vaciando hospitales [en previsión de una afluencia de pacientes]», En el sur. dice. «En cierto modo, hemos tenido suerte de tener tiempo para prepararnos.» Espera que Italia sea capaz de mitigar el contagio, pero teme el peor escenario de elegir quién debe ser salvado sobre otros.
Argentinos de la zona de Capital y conurbano vaciemos los hospitales esperando coronavirus, digamos cuales serán coronavirus, proveamos de insumos al hospital para proteger a los pacientes y organicemos los procesos.
La franja de casos en nosotros oscilará probablemente entre 12.000 y 80.000 dependiendo de lo que hagamos, con que decisión, respaldo y velocidad lo hagamos. Se van a necesitar funcionando con personal entrenado entre 1000 y 4500 quinientas camas de terapia intensiva. Tenemos que estar preparados y tener el plan de contingencia
El brote está teniendo efectos catastróficos en la economía italiana, que es probable que se hunda en una recesión, así como los efectos sociales y psicológicos en la población. Sin embargo, los funcionarios gubernamentales han decidido que la salud pública debe tener prioridad, ya que las autoridades sanitarias han suscitado preocupaciones por la escasez de plazas en las unidades de cuidados intensivos.
autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Mario Benedetti dijo que cuando aprendió todas las respuestas, nos cambiaron las preguntas, y para contestar esta nuevas demandas de la población, no tenemos libros, pero si no puede faltar la atención integral e integrada, la respuesta social, y la salud en todas las políticas.
Estamos frente a la primera epidemia que tendría capacidad para comprometer la salud Global de la humanidad en la era neoveseliana de la medicina con una pandemia, en corto tiempo, que exigirá medidas firmes, con un comando único, con una determinación contundente en función de atenuar los daños generados por un virus que se propagará siguiendo un ciclo exponencial, porque no hay forma de contenerlo.
Entonces las respuestas de hoy, y las medidas del presente, solo tienen validez unos pocos días, no inventar, si innovar en algunas cosas, no tomar medidas aisladas, sino viendo como se relacionan unas con las otras, primero es evitar las muertes evitables, y entre ellas está la falta de ingresos a los que tienen trabajo informal o tienen asistencia.
Es fundamental apoyar al recurso humano, porque en esta guerra, los soldados son el personal de salud, y estos tienen que estar apoyados, protegidos y cuidados, capacitados entrenados, todos los días y con periodicidad mientras dure la crisis, es sustancial concentrar el personal calificado donde se requiere y no diversificarlo con cosas que se pueden postergar. Se recomienda garantizar las barreras para evitar contacto, y aislamiento de gota, intensificar la higiene ambiental y la práctica general de prevención de las infecciones, equipos de protección de personal, que incluya bata o camisolín o traje mameluco, guantes y barbijo, teniendo a disposición un barbijo N95. El mayor problema esta en el departamento de emergencias, y en el laboratorio, durante la instancia de la toma de la muestra. En la emergencia el mayor problema es el hacinamiento, es esencial colocar una máscara facial a todos los pacientes a la llegada, y elementos para efectuar higiene de manos, los pacientes deben estar separados de la población general, un espacio bien ventilado y con una distancia de más de un metro hasta que puedan colocar en una sala de aislamiento. Un enfoque fundamental en la capacitación de los equipos de salud y la adherencia a la utilización de los elementos barrera y las recomendaciones de higiene puede ayudar a proporcionar un enfoque prioritario. Decirles a los cuidadores que se concentren y que sean claros y específicos sobre cómo hacerlo puede promover calma durante una epidemia. además la higiene de manos mejorada y la descontaminación de las superficies son claves para la seguridad. Se sabe que el virus resiste horas o días en las diferentes superficies y si el paciente, no se lava las manos luego de tocar la superficie se contaminará. Las máscaras y las gafas protectoras y los guantes son gestos que generan más seguridad. El personal de atención debe concentrarse en la higiene meticulosa de las manos y evitar contaminar los espacios de trabajo. Se deben limpiar los estetoscopios.
Podríamos diferenciar establecimientos para coronavirus, y otros que esten libres de Covid.
Es imperioso que la gente no se desplace si no tiene razones fundamentales, que tenga conciencia social y no incremente la posibilidad de diseminar el germen.
Modelos de alta concientización y disciplina como en Japón, donde tienen 120 millones de habitantes y 800 enfermos, donde la gran mayoría de los individuos, son educados, informados y disciplinados, y como en Singapur tienen confianza en sus dirigentes.
El mayor problema que tenemos en la actualidad es el diagnóstico rápido, liberar camas que estén ocupadas en otras patologías o pacientes sociales, romper los tabiques del sistema de salud, que hacen a la fragmentación y segmentación, formar y entrenar personas, retribuir social y económicamente el esfuerzo. EL DIAGNOSTICO RAPIDO AHORRA COSTOS, CONCENTRA ESFUERZOS, SIRVE PARA DAR DE ALTA A LOS PACIENTES QUE NEGATIVIZAN. EL DIAGNÓSTICO RÁPIDO ES COSTO EFECTIVO.
En la actualidad se está cometiendo la aberración de aislar al paciente sospechoso, en espera de diagnóstico, paciente que no tiene ningún criterio clínico. De esa manera se están bloqueando camas, con pacientes con sospecha y no graves, se están atendiendo pacientes graves, que requieren asistencia mecánica, y el estallido será rápido, ante que se tomen las medidas. Los modelos de progresión los más bruscos fueron los Chinos, los españoles y luego los italianos.
La población debe entender rápidamente que si no guarda y genera alejamiento de contacto, no podremos hacer nada. la conciencia individual es la medida más importante. No es como una gripe.
Por nuestra idiosincrasia, no se pueden aplicar las medidas tan extremas, como en Singapur, Corea o China, en una mezcla de ideología, y temor al autoritarismo ideologisante, que lleva a manifestarse en unos días recordando un episodio triste que la última ruptura del orden institucional.
los trabajadores de salud deben controlarse e informar tienen la obligación de hacerlo como siempre pero ahora más porque pueden contagiar a otros pacientes.
la seguridad de la fuerza laboral es una alta prioridad. La capacitación activa en el uso adecuado de las precauciones de barrera y las prácticas de higiene son importantes.
Muchos de los trabajadores que tienen factores de riesgo, aumentan las posibilidades de tener una infección grave, deberán ser redistribuidos en sitios de menor riesgo, no es posible eliminar por completo el riesgo pero pueden hacerse ajustes prudentes. Esta acción desde el momento inicial. Especialmente son útiles para sistemas de triage telefónica y sistemas de telemedicina para orientar y tranquilizar a los pacientes.
Al reconocer el riesgo de la escasez de los trabajadores de salud, las organizaciones prohíben los viajes, para tenerlos disponibles y que no se enfermen, pero no como ocurre en Argentina, que viajaron dos semanas y tuvieron cuarentena a la vuelta entonces están un mes de licencia.
Los cuidadores de primera línea tienen un particular aspecto comunicacional como cuidarse se pasa la enfermedad en su domicilio, y posteriormente como evita el contagio a sus familiares, especialmente cuando se trata de ancianos familiares, inmunocomprometidos o con afecciones crónicas.
Otro elemento importante es intensificar el uso de ropa blanca que no salga del hospital se uso solo durante su estancia, pueda ser lavada y decontaminada. Con las barreras biológicas adecuadas para el personal de lavandería.
El personal aconsejan en muchos lugares que se bañen al llegar a su casa dejen sus zapatos y cambien la ropa, Decontaminar las superficies de los hogares de los trabajadores de la salud.
Las personas de los equipos de salud médicos, enfermeros, kinesiólogos, administrativos, camilleros, personal de limpieza y cocina, deben entender la necesidad de formar equipos complementarios para dar respuesta prolongada a la epidemia de COVID 19, que durará varios meses, porque seguirán entrando casos en nuevos ciclos de viajes o migratorios de países limítrofes,
la información frecuente y las sesiones de retroalimentación con los gerentes locales y la comunidad más amplia de las instalaciones complementadas por una comunicación clara, concisa y medida, ayudarán a los equipos a mantenerse enfocados en la atención y seguros en sus roles.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Objetivo:
Verificar que existen diferentes respuestas de los sistemas de salud ante el problema de la pandemia. Que son opuestas en su abordaje.
Introducción:
Cuando se observa la experiencia China ante la epidemia de Coronavirus, que empezó a tener éxito a las ocho semanas de haber comenzado, que luego de una etapa de ocultamiento, comenzó con el manejo de la información real aunque fuera desalentadora, con un fuerte liderazgo político y sanitario, realizando una serie de innovaciones en el despliegue de dispositivos asistenciales, con estrategias medievales de contención de la epidemia como la cuarentena, distanciamiento y aislamiento. En otro orden de cosas, Inglaterra realiza un abordaje distinto apoyado en la fortaleza de su atención primaria, la nominalidad de la población y la georreferenciación, apostando por una diseminación controlada entre los más fuertes, protegiendo por doce semanas a los más viejos y otros grupos de riesgo. Como si tuvieran asegurada la benignidad, que hasta lograr la inmunización por haber tenido la enfermedad del ochenta por ciento, no saturen al sistema de salud y preserven a los grupos de riesgo.
Desarrollo:
Todas las medidas para evitar el contagio son insuficientes y tienen un grado de falibilidad que es imposible asegurar que tomando todas las medidas repetidas hasta el hartazgo no tendremos propagación o se pueda contener la aparición de casos, lo que estamos haciendo en disminuir la posibilidad de propagación.
Son demasiados los interrogantes, las informaciones parciales, y la disputa por la difusión de nuevos conocimientos, identificar factores como comorbilidades en pacientes que tuvieron peores resultados, esta produciendo artículos que son solo una pequeña serie. Estando en plena expansión, y que se comporta de forma diferente en todas las latitudes. Superando las máximas que se expresan para el virus, su contagiosidad, la capacidad de producir insuficiencia respiratoria, falla multiorgánica, decesos, requerimiento de internaciones y asistencia respiratoria mecánica, a quienes internar, quienes permanecen en su domicilio, que formas de ventilación se utiliza y si se aplican tratamientos antivirales e inhibidores de la interleukina 6, como orientar a los pacientes, donde transcurren los períodos de estado. Distintos abordajes, de los más variados y con indicaciones off label para los medicamentos. La orfandad de los conocimientos lleva a desplegar medidas que tal vez no agreguen valor a los resultados finales y consuman muchos recursos o le generen fatiga al personal de salud.
Se hacen analisis apresurados sobre un ratio, cuyo denominador es incierto, que porcentaje de mortalidad tiene esta enfermedad.
Porque en algunos lugares tiene más mortalidad que en otros, ¿porque países con los mismos niveles de desarrollo tienen desempeños tan dispares?
Países con Sistemas únicos de salud, otros que tienen un sistema competitivos de seguros sociales, otros absolutamente liberales, no muestran fortalezas comparativas.
Esto exige a que se planifique como debe ser la salud moderna, con la estrategia denominada «salud en todas las políticas», con respuestas que deben ser integrales e integradas.
La negación en todos los casos, al comienzo de la epidemia en cada país y el temor después, con los que dicen y critican como no se tomaron medidas antes, de restricción, de cierre de escuelas y de fronteras, disminución de los movimientos de los portadores de los virus, las personas, los grupos de riesgo, la edad, las comorbilidades, etc.
Un colectivo como los trabajadores de salud, con el sayo de su vocación, enviados a una lucha sin reconocimientos posteriores, exponiendo sus vidas cual soldados en una guerra. Siendo el colectivo más afectado en esta epidemia, llegando al 10% en el total de los casos diagnosticados en algunos países.
Cuarentena estricta, limitada geográficamente, con vigilancia de cumplimiento: Wuhan.
Esquemas que impusieron la imposibilidad de trasladarse de las personas de áreas de circulación de virus hacia otras latitudes por vía terrestre, fluvial o aérea, limitar las aglomeraciones, los conglomerados de personas, poner todos los recursos del sistema de salud para responder a la epidemia, construir bruscamente un sistema equitativo horizontal y vertical, y medidas de ampliación de la capacidad instalada general del 100% y un 50% de las unidades de cuidados críticos, con disposiciones de encierre domiciliario para los que no tengan síntomas de enfermedad y solamente salir de su domicilio para comprar alimentos y medicina, manteniendo las casas de comidas y delivery abiertas y los supermercados con ingreso reglado de personas. Aumentar el e-commerce y el teletrabajo, para evitar la circulación, disminuir el crecimiento exponencial de los casos, creyendo en esto porque las medidas tomadas demoran quince días en demostrar la efectividad, y el disminuir la cantidad de casos, ya que los internados leves tienen más de siete días de internación y los pacientes con asistencia respiratoria mecánica, más de un mes, entonces bruscamente ingresan pacientes que un Average Length of Stay o ALOS, superior en un 100%, con lo cual la eficiencia hospitalaria se reduce a la mitad y los ingresos aumentan el triple, claramente no hay otra posibilidad que el colapso, por eso hay que limitar todas las cirugías programadas, los estudios de diagnostico para estadificar, las internaciones innecesarias, y generar estructuras libres de COVID 19 para atender pacientes con neoplasias en tratamiento, para atender partos y niños libres de enfermedad, esto es muy difícil, se puede intentar en el inicio y cuando la epidemia decaiga, pero en el pico de casos la situación será imposible de sostener.
Corea y diagnóstico masivo:
«Corea del Sur adelantó una campaña agresiva para combatir el virus. Puso todo su sistema de salud a disposición para diagnosticar tempranamente la presencia del covid-19 en los habitantes de zonas críticas del país»,
el 63% de los casos de contagio estaban relacionados con el grupo religioso la Iglesia de Jesús de Shinchonji, un culto dedicado a expandir la idea de que su fundador, Lee Man-hee, es la segunda encarnación de Jesucristo.
La estrategia, coordinada por el Ministerio de Salud surcoreano, se estableció desde el primer día: una amplia red de diagnóstico y la reducción de la tasa de mortalidad como objetivo.
«Detectar el virus en sus etapas más tempranas es fundamental para poder identificar a las personas que lo tienen y de esa forma poder detener o demorar su expansión»,
«Eso nos ha permitido también planear adecuadamente la atención en salud, debido a que solo el 10% de los contagiados requiere hospitalización«,
Corea del Sur ha estado controlando a 10 mil personas por día,muchas de las personas que dieron positivo tenían síntomas leves»,
Se superaron las 300.000 pruebas de diagnóstico.
el puntal de la estrategia de contención fue desplegar un amplio y veloz dispositivo de detección temprana, distribuyendo en clínicas y hospitales de todo el país las herramientas para hacer tests gratuitos en personas con síntomas o con una simple prescripción médica. Hasta se dispuso de cabinas especiales, que permiten a los conductores realizarse pruebas sin bajarse del auto. Se realizaron hasta 15.000 tests por día y ya se hicieron más 300.000 desde que comenzó el brote, mucho más que en cualquier otro lugar fuera de China.
Nosotros, en Argentina, tenemos unos 700 casos sospechosos aislados, esperando resultados, porque se produjo un cuello de botella en el único lugar que recibía las muestras para la certificación, cada uno de estos casos consume cinco días camas, aislamiento estricto, como innecesario, gasto innumerable de recursos por una práctica que cuesta 30 dólares, el diagnóstico de Covid 19 en unas horas, si y un día cama cuesta 140 dólares, o sea que estamos gastando 700 dólares, por paciente para aislarlo, y esto insumirá unos 500.000 dólares. una aberración.
El segundo aspecto es tener un sistema de salud universal y eficiente, siendo uno de los mejores sistemas de salud del mundo.
la universalidad del sistema sería un aspecto a abordar desde las medidas del estado nacional.
Confianza en las autoridades:
tener confianza en las autoridades, El abordaje coreano a la crisis es, en muchos aspectos, opuesto al chino. En vez de imponer medidas draconianas, como el bloqueo total de ciudades, duras restricciones al desplazamiento de personas y apelar a la fuerza como amenaza contra los que no cumplen con las disposiciones oficiales, Corea del Sur prefirió persuadir a sus ciudadanos de actuar con precaución. Y los resultados fueron más que aceptables.
Esto también sería bueno verlo reflejado en nosotros, ciertamente las medidas que se están tomando y quienes las toman. Que deben mensurar beneficios y efectos colaterales de las medidas.
Estrategia innovadora o suicida.
Quienes estudiamos sistemas de salud en transición en el mundo siempre observamos con especial atención que realizan en el National Health Service, admiramos sus resultados y su eficiencia. Nos llama la atención la raigambre social que tiene en la población, que posee una altísima consideración a su sistema de salud. A punto tal que existe un dicho «podremos prescindir de la Reina, pero no de nuestro sistema de Salud».
El primer ministro del Reino Unido, Boris Johnson, ha decidido jugar una apuesta arriesgada en su lucha contra el coronavirus. Aparentemente convencido de representar la encarnación del espíritu liberal y demócrata de los británicos, todas las medidas drásticas que va anunciando para combatir la enfermedad -que comienza a acelerar su expansión, especialmente en Londres- son “recomendaciones”, “sugerencias” y “peticiones” a los ciudadanos.
Esta diseminación controlada que tiene como objetivo llegar al 60% de inmunización mediante la adquisición de casos leves en huéspedes sanos, que hagan de barrera a la diseminación del virus, para que no tenga más replicación en las personas. Tiene una lógica epidemiológica, pero esta por verse si este incendio puede controlarse. O tendrá que aplicar recetas orientales del toque de queda.
Esa diseminación controlada tiene los altísimos riesgos de la vida en sociedad actual, los desplazamientos, los lugares de aglomeración, que son muy difíciles que individuos de más de 50 años con diabetes o hipertensión no estén en esos lugares que son el 7% o 30% de la población, entonces el riesgo cero, no existe, ya que individuos jóvenes y sanos pueden adquirir insuficiencia respiratoria grave por coronavirus.
Conclusión:
No somos China, no somos orientales, no somos Coreanos, ni Ingleses, en general podríamos decir que nuestro sistema de salud fragmentado y nuestra sociedad quebrada, el comportamiento de la epidemia tendría que parecerse a España o Italia, como a veces menciono, con el más absoluto respeto los Argentinos somos italianos que hablamos Español.
Entonces tenemos que tomar medidas que abarquen el gobierno clínico de la crisis, la contención en la transmisión del virus, la modificación del modelo prestador, la protección a los trabajadores del sector salud y medidas complementarias de acción social para mitigar el daño colateral de la crisis.
Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
El abordaje debe ser en cinco áreas, el gobierno de la crisis, la contención de la propagación, el tratamiento de los casos y la modificación del modelo de atención, la preservación del personal de la salud y las medidas de complemento social, todas y en el mismo momento.
Los planes, como un modelo matemático climatológico podrá tener precisiones en dos días por delante y luego perderá eficacia, pero también tenemos que tener un proyecto climatológico extendido. Que iremos corrigiendo con los nuevos datos.
La epidemia exige transparencia, diagnóstico, organización de la atención, esfuerzos superiores a los habituales, protección de las personas, y realmente poner a la salud que es lo más importante que tienen las personas en el tope de la agenda.
Diagnostico rápido, y extendido, agresivo seguro como en Corea ya, no concentrar muestras en el Malbrán que debe estar acumulando más de quinientas muestras en la fecha y postergando la confirmación de casos de unos cien, entonces surgirán los opinólogos de siempre que se ocultaron casos para no tomar medidas por aparecerán cien casos.
Además, es una epidemia con latencia en la gestión tiene catorce días lo que hagas hoy, y lo hecho hoy debe sostenerse.
La contención de la propagación, la mitigación y el tratamiento, cuando ya estemos en los mil casos dejan de ser fases, para ser un continuo desde la gestión, que será contener la aparición de nuevos casos, tratar y mitigar los daños
Se deben liberar camas de hospitales de cirugías programadas y de pacientes sociales, sacar de los hospitales los pacientes judicializados que no tienen por qué estar y además se pueden infectar, hacer las presentaciones correspondientes.
Tenemos que asignar unos cincuenta hospitales para atender coronavirus entre público y privados. Estos pacientes deben tener corredores identificados desde que llegan con los síntomas.
Existe un aspecto fundamental entre la crisis, porque en el vértice de la epidemia están los pacientes ventilados, y las camas con ARM, podrían no alcanzar si no frenamos la transmisibilidad. Para tener una base de sustentación hay que capacitar a las personas en asistencia respiratoria mecánica y la ventilación no invasiva. Los trabajadores de salud deben dar más de lo habitual, trabajar en plenitud, no depender tanto de los horarios. Esencial para limitar la posibilidad de que estos se enfermen, se fatiguen. Incrementar la capacidad instalada de la cantidad de respiradores de las unidades de cuidados intensivo, porque la carga de enfermedad más importante es la insuficiencia respiratoria y la falla multiorgánica.
Entrenamiento permanente a los equipos. En todos los ámbitos residencias, unidades de terapia intensiva.
Las personas deben dar más que lo habitual, los horarios de trabajo se pueden extender. Las personas deben ser relevadas, deben tener la posibilidad de cambiarse y ducharse en el trabajo.
Corredores independientes para estos pacientes desde la entrada del establecimiento hasta la atención.
Antes del alta dos pruebas negativas. PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN
Aumentar la capacidad instalada de cuidados intensivos y unidades respiratorias.
INCREMENTAR LA Cantidad de camas GENERAL DEL SISTEMA.
Es importante desarrollar el tema de la telemedicina, para contener a los pacientes para que no vayan a los hospitales.
los recursos o la capacidad son limitados, se deben implementar enfoques racionales para priorizar las acciones de alto rendimiento, que incluyen: uso racional de pruebas confirmatorias, reducción del rastreo de contactos para centrarse sólo en contactos de alto rendimiento u hospitalización e implementación racional de criterios para el aislamiento.
A medida que avanza la epidemia, la vigilancia debe controlar la intensidad, la extensión geográfica y el impacto de la epidemia en la población y los sistemas de salud y evaluar la efectividad de las medidas implementadas.
Clases on line para todos los niños de las grandes ciudades.
Limitar los movimientos de las personas de los ciudadanos en las ciudades comprometidas y luego escalar a todo el país, desde las ocho de la mañana permitiendo ir a trabar, a comprar comida y medicina, militarizando las calles, traslados para atender a mayores, menores y dependientes.
Es importante tratar de limitar la transmisión del virus fuera de las grandes ciudades, y la cuarentena puede ser regional, el inconveniente que tenemos en esto que la ciudad de Buenos Aires, y el conurbano son un conglomerado de doce millones de personas, que tendremos que limitar los movimientos de las personas.
Si bien esta enfermedad es por enfoque de riesgo, poblacional edad lejos es la de mayor peso, diabetes, hipertensión, EPOC, inmunocomprometidos, etc, pero requiere entre los enfermos aislamiento de gota, y de contacto, esto es imposible en el conurbano, en los barrios de emergencia, que dificultará el aislamiento de estos pacientes.
Se deben implementar medidas innovadoras entre la población de PAMI, que tendrá un 20% de mortalidad, por ello deben cambiarse los modelos prestadores.
Autor. Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
las propuestas viables, sensatas, pensadas, discutidas en este abordaje del blog, son para difundir lo expresado en los ámbitos académicos, políticos y sectoriales, la revisión de otras experiencias, de lo que hicieron bien y mal otras sociedades. Muchas de estas iniciativas han sido recepcionadas. Existe entonces un gran camino, tal vez el más complejo, que se significa en como llevamos las medidas a la acción y logramos el máximo rédito de ellas, mediante el compromiso de las personas que trabajan en los hospitales y la disciplina de los pacientes, que ante la incertidumbre adoptan posturas egoístas, porque hemos creado un modelo excesivamente hospitalocentrico.
Tenemos que lograr generar confianza, enaltecer la figura del Ministro de Salud, para que la gente lo conozca en su verdadera dimensión, y no atacarlo gratuitamente que no beneficia a nadie y observar que está correctamente asesorado.
Nosotros los gestores asistenciales, nuestra función es hacer diagnóstico, ver donde se aísla el paciente si en su casa, en su hospital o en dispositivos intermedios asistenciales, mitigar el daño, cambiar el modelo prestador e innovar en los dispositivos asistenciales, hacer diagnóstico rápido, ventilar correctamente a los pacientes, evitar con el sostén que entren en fallo multiorgánico. Las previsiones de máximo, se tienen que moderar en función del éxito de otras acciones no asistenciales, que además sirven para concientizar a la población.
Es la instancia para desplegar un programa integral de salud en todas las políticas para contener al coronavirus, para que la respuesta a esta pandemia sea integral e integrada, con un comando único, una mesa de situación ejecutiva que gobierne la crisis, que sean decisiones drásticas, contundentes, seguras y en un sentido, que no se observe como el no tener un rumbo, se debe dejar paso a la opinión de los infectólogos, que volverán cuando aparezca el tratamiento específico y la vacunas, para reunir a todos los que gestionaran, las camas, los controles domiciliarios, la gestión de los casos graves de las dudas de la logística de los insumos, y que estos lleguen a todos lados para construir equidad horizontal, estos tendrán que saben cuántos infectados, cuantos internados, en cuidado domiciliario, en asistencia respiratoria mecánica, insumos de diagnóstico, intercurrencias y reunir todos los indicadores, donde están las camas de uti, los respiradores s, el recurso humano calificado y sus competencias, los insumos, los corredores sanitarios y tener en un mes que 55 hospitales con una seiscientas camas de terapia intensiva para ofrecer a estos pacientes, y tener concentrado el recurso humano, para no diversificar los cuidados.
Es hoy la oportunidad, y estoy seguro de que se hará, con nuestras autoridades, que saben, quieren y pueden, que son las tres condiciones indispensables para lograr los cambios en los procesos. Porque además esta la convicción el convencimiento y la decisión política. En estos planes si hay que cometer errores por falta de antecedentes será por exceso, para que sea más fácil descender y no andar recolectando cadáveres en las calles como asi también disminuir los contagiados en el sistema de salud, entre su persona, proteger a los que están atendiendo pacientes, entonces las medidas drásticas y antipáticas de hoy serán la celebración de mañana, y serán recordadas con alegría del deber cumplido.
Es hoy la oportunidad de reivindicar la importancia del sector salud y de los trabajadores, de todos los equipos de salud, de que la mayor libertad de los hombres la pueden ejercer cuando están sanos.
sin eufemismos es un plan integral el que se requiere:
con cinco áreas de acción. El gobierno.
la contención de la propagación.
la atención de los enfermos.
proteger los equipos de salud
medidas sociales que mitiguen las crisis.
todas estas medidas son complementarias unas de las otras, y si no se toman en conjunto se neutralizan y pueden fracasar.
La vacunación contra la gripe propuesta en forma masiva, es para evitar que circulen dos virus, además la coinfección podría ocurrir, recordemos que muy excepcionalmente pero hubo coinfección. Tanto con influenza en China, como también con dengue en Tailandia.
La prevención es imposible hay que mitigar los daños.
Cuando esto comenzó escribí una compilación orientada conceptualmente en los primeros artículos New England, Lancet, Jama y BMJ que se publicaron de la pandemia, con los elementos, los antecedentes, no escuchando a los opinadores locales infectólogos y epidemiólogos alejados de la gestión de crisis, entendí y deje testimonio en el blog que el planeta se exponía a una crisis sin precedentes, que era un cisne negro, en el entorno volátil, incierto, complejo y ambiguo que rodea las proyecciones de los escenarios de este mundo global, con lideres occidentales que estudiados por politólogos internacionales, no están a la altura de las crisis, aunque tendríamos que reivindicar a Xi Jin Ping, que actuó con una flexibilidad y firmeza sin igual ante la epidemia, que permitió confinarla en ocho semanas, hoy en fase declinatoria.
Xi Jin Ping Esta semana viajó al área más afectada de China y Tras hablar con los equipos en primera línea de la lucha contra la enfermedad, Xi declaró que la propagación de covid-19 estaba «básicamente contenida» en la provincia de Hubei y su capital, Wuhan, la zona más afectada en el país.
Su viaje se produjo sin anuncio previo y coincidió con el día en que el país registró el número más bajo de nuevos contagios desde que se declarara la epidemia en enero: tan solo 19 el martes, todos ellos en Wuhan, excepto dos importados del extranjero.
Diacronía:
La pandemia de gripe de 1918 fue el evento más mortal en la historia humana con más de 50 millones de muertes, que equivaldría proyectado en la proporción actual a 200 millones de personas. Es la vara contra la cual se miden todas las pandemias y emergencias de enfermedades, frente a esa referencia histórica la actual no parece tan grave, pero aquella ya aconteció y la actual nos pasa a nosotros, cercanamente, y se percibe el temor en las calles y el derrumbe de la economía. Ya supera los 120 países en su aparición, y por cada caso primario parece generar dos contagios, teniendo inicialmente al no tener inmunidad en la población general una primera escala logarítmica, motivo por el cual hasta que las medidas que se toman hoy que si son efectivas tienen una latencia de efecto de catorce días, es que crece un 50% por día. Este novedoso coronavirus, se escapó, de la caja de pandora, o bien los chinos, la abrieron en el mercado húmedo de Wuhan. Hace varias décadas que la organización mundial de la salud pedía erradicar los mercados de ese tipo, donde coronavirus animales, pueden generar zoonosis, que afecten a los humanos, y en el tercer intento desde el 2003 de ese genoma viral, lo logro, de replicarse en personas, y de ser altamente contagioso, desconociendo aspectos de su comportamiento, teniendo un eslabón desconocido entre el murciélago y el hombre que ya es pintoresco y anodino, porque en este experimento de la naturaleza, potencialmente mortal del que carecemos de la bala mágica de una molécula antiviral o de una vacuna que genere inmunidad en la población. Asi se produjo las dos cuarentenas más grandes que conoce la humanidad, la de China que involucró a 44 millones de personas y la actual de Italia de 60 millones.
Reflexión:
Debemos darnos cuenta de que este planeta abarrotado de 7800 millones de personas, con una combinación explosiva de desigualdad económica, concentración de la riqueza, comportamientos humanos alterados, pequeñas guerras esparcidas, expulsión permanente de personas, crisis migratorias, enfrentamientos religiosos, población con mecanismos inadecuados de salud pública, signados por la falta de cobertura, por la fragmentación, que son un ámbito propicio para que se conviertan estos virus animales en amenazas de la existencia humana.
Hemos creado un ecosistema global dominado por humanos que sirve para la aparición y el cambio de huésped de virus animales, especialmente ARN virus que son genéticamente propensos a errores, cuyas altas tasas de mutación han brindado oportunidades durante millones de antes. El genoma de la especie humana tardó 8 mil años en evolucionar un 1% de su estructura. Muchos de estos virus ARN animal evolucionan ese 1% en cuestión de días. Por ello no es difícil entender porque aparecen estos virus zoonóticos, donde un virus de el murciélago se convierte en un virus humano, mediante la infección de animales vivos vendidos en el mercado, lo que permite el acceso viral directo a multitudes de personas, lo que aumenta exponencialmente el aumento de oportunidades de cambio de huésped.
Pero estos no son los únicos ejemplos de emergencias de virus mortales asociados con los comportamientos humanos, como VIH que surgió en los primates, se propagó en África a través de las rutas de caminos y luego las prácticas sexuales.
El virus del ébola sigue siendo incierto y entre 2014-2016 el virus se propagó explosivamente en África occidental en asociación con el miedo, el secreto, la infraestructura asistencial inadecuada y prácticas inseguras asistenciales de enfermería, médica y entierro.
Las pandemias se hicieron verdaderamente mundiales con la globalización y fueron trasportadas internacionalmente por ferrocarril y barco en los años 1889,1918,y 1957, pero ya en 1968 aparece la primer pandemia de propagación por transporte aéreo, pero este creció exponencialmente lo cual le permitió viajar a 900 km por hora, y en lo que nos ocupa, una vez localizado en el centro de Europa, era inexorable que llegara con rapidez a la Argentina y America Latina.
Las acciones que tenemos disponibles con los conocimientos actuales y la carencia de tratamientos específicos mas allá del sostén, son el aislamiento de pacientes y contactos para prevenir la propagación secundaria. Cerrar aeropuertos y evitar grandes concentraciones.
Podremos prevenir su propagación. Ciertamente no.
Porque:Es un virus con un período de incubación y un tiempo de generación en serie más largos, con una relación aún no determinada de casos no aparentes a casos aparentes y una tasa desconocida de propagación asintomática. La prevención de la pandemia resulta imposible. Lo único que haremos es mitigar los daños
Hasta ahora El virus ARN Covid 19 nos está burlando, su infectividad en los humanos y la propagación en silencio, sin revelar hasta ahora todos sus secretos, es evidente que estamos perdiendo la batalla.
Institucionalización de las entidades de medicina privada.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Objetivo:
Señalar algunos aspectos que estos actores principales del sistema de salud argentino deberían integrar en su modelo asistencial y prestador, no es el propósito de consideraciones ideológicas y de la rentabilidad financiera de estas empresas.
Introducción
Las entidades de medicina prepaga en argentina se han convertido en un actor fundamental del sistema de salud argentino, impulsado por la aceptación del público beneficiario y por el crecimiento de sus propietarios en su capacidad de influencia en los poderes públicos instituidos, tanto sectoriales, como en economía y en el máximo nivel presidencial, sin que esto implique condiciones per se desvalorizantes, de ninguna manera, sino es una expresión de la realidad muy reciente, entiendo que esa escucha se refleja porque impacta en dos aspectos: en el indice de precios al consumidor, y segundo por la importancia que los medios periodísticos le dan al incremento de la cuota de la prepaga. Cuando se habla de aumento de la salud es el aumento de la cuota prepaga.
No debería ser verdad que para tener salud, educación y seguridad hay que pagarla
Hemos naturalizado desde la implantación del neoliberalismo en Argentina en la década del noventa hasta la fecha que para tener educación, salud y seguridad hay que pagarla, constituyendo una falacia, pero se trabajo adecuadamente el marketing y la imagen corporativa que también constituyo una expectativa consolidada de ascenso social y sentido de pertenencia a la clase media, que entre otros aspectos el otorgamiento de un plástico platinum o black, más el carnet de una prepaga genera sacar diploma de clase media, llevando a que ninguno de nuestro funcionarios, representantes u otros defensores de los derechos populares se atiendan en hospitales públicos o dentro de la seguridad social. Esto no es tildarlos de hipócritas no, porque se ha asistido a la falta de interés por consolidar una medicina gerenciada, integrada, programática, que contenga las necesidades de las personas, integral o integrada que responda a las aspiraciones de la sociedad, haciéndole perder a los trabajadores formales una identidad de origen a la rama de actividad económica que le daba sentido de pertenencia y puente hacia los derechos que reivindiquen el ascenso social de las personas, que daba orgullo de pertenencia: que era un mecánico, alguien de Luz y Fuerza, o vendedor de un local.
Modelo de Hiperconsumismo y gestión clínica liberal
Los prepagos supieron que sus afiliados no quieren esperar, quieren ir a consultorios privados, y si tienen que ir ha un establecimiento asistencial este tiene que parecer un hotel de lujo que da servicios de salud, una farmacia en cada esquina, el medico a domicilio, la ambulancia de emergencia, con una estética y refinamiento en lo que se ve y en las superficies, que no agregan valor a la prestación médica pero que son valorizadas por experiencia comparativa de los socios de las entidades prepagas, más personal de salud, mejores camas, ropa de cama, y las mismas enfermeras que hay en el hospital público pero con otros uniformes. Vendiendo fundamentalmente imagen corporativa.
En el crecimiento y la concentración del sector se generó otro fenómeno de desarrollo capitalino que fue la integración vertical con prestadores propios, fundamentalmente para tornarse formadores de precios, ya que al tener las camas además limitan la competencia del principal prepago de la Argentina en cantidad de afiliados que es OSDE, este último se constituyó en la marca más conocida dentro del sector. En los últimos cinco años, el segundo en este mercado que es Swiss medical que mediante un management y liderazgo agresivo y de penetración fuerte logro desplazar de ese lugar a Galeno, fundamentalmente mediante contratos corporativos que son evidentemente más rentables, y mediante la adquisición de carteras y con la compra y construcción de excelentes establecimientos asistenciales, que además sinergizan la imagen del prepago, con una fuerte vinculación más allá de la concentradora ciudad médica, (cerca de la facultad de Medicina)que conforman los sanatorios más tradicionales, de prosapia, y linaje. Incluyendo la adquisición de un activo que originalmente no les pertenencia y que hace base en un barrio de buen poder adquisitivo de buenos aires. Perdiéndose eso que los pacientes eran de los médicos para pasar a ser de las instituciones.
Teniendo esto una vuelta en la actualidad que tendremos que estar atentos, porque los socios están buscando un trato más distintivo y que los atiendan médicos de nota, y entonces tengan que recurrir a reintegros en los planes, porque estos médicos que alguna vez estuvieron en cartilla ahora no los atienden más porque tampoco pueden pactar unos aranceles que consideres éticos en función de los tiempos por la complejidad de los pacientes que atienden.
Sector de Prepagas:
Población que tiene cobertura directa de una EMP. Son hoy seguramente un poco menos de 2 millones de beneficiarios. Es la población tradicional de las prepagas. También aquí está el riesgo de la judicialización. Podría haber algún grupo interesado en adquirir estos planes, pero es el segmento de mercado más pequeño de todos. Quizás, la oportunidad sea el de utilizar estos planes como contención de las bajas de las carteras existentes.
Población que tiene una EMP a través de una obra social nacional, es decir que utilizan sus aportes y contribuciones como pago total o parcial de un plan. Aquí hay aproximadamente 5,3 millones de beneficiarios. Este grupo ya tiene un plan PMO completo con una EMP.
El sector de medicina prepaga en estos últimos diez años creció en relación con la desregulación y la libre elección de los aportantes con salarios más altos del sector formal de la economía, crecimiento con concentración. Se produjo un fenómeno de integración vertical entre financiador y prestador sanatorial, odontológico, oftalmológico y salud mental. Incremento de los costos médicos que no pueden financiar con aumento de la cuota. La medicina prepaga es el servicio mejor evaluado y cuento con la mejor ecuación de imagen. También es que tiene un mejor indicador en cuanto a satisfacción. Las personas que fueron evaluadas el 74% de las mismas consideró excesivo el aumento de las cuotas.
Las siete primeras prepagas que tienen más afiliados son OSDE, SWISS MEDICAL, GALENO, OMINT, MEDIFE SANCOR Y MEDICUS.
Existe un escenario, que un especialista como Patricio Pasman lo señala como cada vez una mayor concentración, puja distributiva, deterioro de la calidad, más esperas, conflicto con prestadores, los médicos de mayor prestigio dejan a las entidades de medicina prepaga, que la conflictiva entre los médicos con las instituciones y las empresas de medicina prepaga, en general por tener prestadores preferenciales, que disminuye la distribución del trabajo. Sobreviven las más hábiles y fuertes, aumento de la deshumanización de la atención médica.
Problemática:
Un modelo de hiperutilización basado en una gestión clínica liberal e hiperconsumismo que hace como experiencia comparativa que la gente consulte más a los médicos, que aumenta el gasto sin aumentar valor. Esto conduce a iatrogenia por costo de oportunidad. Muchos afiliados por justificar lo que pagan consumen total tengo prepago. Esto va en contra de sus beneficios. Entonces después empieza el racionamiento.
No tienen programas de salud salvo aquellas empresas que tienen planes de salud.
Han perdido a los médicos más prestigiosos porque no reconocen los aranceles que estos quieren cobrar, inclusive cuando los quieren conservar, hacen caso omiso al cobro de aranceles diferenciales.
Consideran un servicio de inferior calidad que tengan médico de cabecera responsable de población nominalizada o un programa de gestión de enfermedad.
El consumo de medicamentos es indiscriminado.
No han impulsado correctamente el uso de la telemedicina para darle el rol que corresponde, especialmente en épocas epidémicas y para seguir enfermos crónicos.
Los medicamentos y las prácticas de alto costo son más solicitadas en la medicina prepaga, impulsando por los médicos de cartilla generando mayores no conformidades.
Los planes preventivos son para mostrar el compromiso social empresario, pero no para demostrar que realmente están interesados en la salud de la población.
La judicialización que pueden presentar los beneficiarios de sistemas de protección y los argumentos interpuestos por los responsables de brindar los beneficios reclamados
Evitar las obras sociales teloneras que no dan servicio y solo son entidades intermedias para darle un aspecto legal al traspaso de aportes a las obras sociales.
Las prepagas que reciben desregulación podrán recibir compensación del sur solamente en el porcentaje que aportan de sus ingresos.
Constituir una reserva técnica nucleada en función de un pequeño porcentaje de las cuotas.
Obligar a transparentar su padrón de afiliados y su recaudación.
Disminuir el gasto en estructura, marketing, publicidad, que le quita transparencia.
Terminar con el decreto de los planes parciales, porque disminuyen la transparencia de este mercado, generan más asimetría de información y generan más comportamientos oportunistas.
Desarrollar un proyecto que permita un mercado más competitivo y las obras sociales de aranceles superiores, tengan la posibilidad de ofrecer planes privados, de forma tal que por competencia obligar a la eficiencia a los siete prepagos formadores de cuota.
Sacar del indice de precios al consumidos al valor de la cuota prepaga.
Tener participación y vos en el área de la superintendencia de servicios de salud.
No hay modificar la ley de prepagas hay que cumplirla.
Se debe incentivar en los próximos años a una concentración vía fusión, compra o asignación para mejorar el perfil de riesgo de los mismo.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Problemas comunes:
Tienen límites indefinidos en sus áreas de influencia debido a la radicación de los beneficiarios. Que diluye su capacidad de contratación a medida que se alejan de la jurisdicción. Problemas de cobertura y mantenimiento de los cuidados fuera de las provincias.
Cobertura en algunos casos ampliada, pero no en todos los aspectos del programa médico obligatorio.
Los aportes de la nomina y las contribuciones resultan superiores que en las obras sociales nacionales. Lo cual podría financieramente ser una ventaja competitiva.
Los fondos para la gestión de la obra social no provienen directamente de estos recursos en términos generales.
No tienen independencia de la gestión central y están sometidos a los déficits crónicos de la administración que posterga muchas veces los pagos a prestadores.
Contratos de derivación en centros capitalinos, que implica muchas veces la radicación de las familias.
Falta de profesionalización de los gobiernos de las obras sociales, ya que en general responden al poder de turno.
Debido a que son financiadores importantes, se establece una relación de supervivencia con los círculos médicos que es limitante de la capacidad de gestión, generando en muchos casos exceso de oferta y ello ser gasto expansivo.
Las OSP deberían funcionar con autarquía administrativa, esto es, se bastarían a sí mismas administrativa y financieramente (tienen su propio presupuesto e individualidad financiera –acorde a los recursos que le asigna la ley de creación–); pero habitualmente esto no ocurre, ya que integran la administración pública y participan y comparten todos los problemas de la misma; dictan sus propias normas jurídicas (necesarias para llevar adelante su actividad), sin perjuicio del control administrativo que el Estado provincial ejerce sobre ellas, y satisfacen un bien de interés público: la prestación del servicio de salud a sus beneficiarios.
Afiliación compulsiva. La gente que trabaja en la administración provincial no puede derivar ni recibir aportes.
No se paga en general a los hospitales provinciales, aunque utilice sus instalaciones.
Dificultades en la cobertura de los tratamientos de alto costo.
Serios problemas con las prótesis.
Los prestadores en general usan la obra social como una parte importante de su financiamiento.
Fomentan la alta complejidad en prestadores privados y no competitivamente con el prestador público.
Origen de la problemática de las Obras Sociales Provinciales desde la Economía de la Salud.
Es dable destacar que los mercados de la salud en el mundo presentan numerosas y diversas fallas, lo que provoca que su funcionamiento diste de manera importante a comportarse como los mercados competitivos y su funcionamiento tienda a ser ineficiente (Arrow, 1963). Las imperfecciones están asociadas de modo fundamental a las asimetrías de información; la incertidumbre acerca de la ocurrencia de la enfermedad y su gravedad, así como también la incógnita respecto al tratamiento más adecuado; la ausencia de un producto homogéneo; la tendencia a la agremiación y asociación de los oferentes así como también a la presencia de externalidades y bienes públicos. Es importante considerar que cuando hay fallas de mercado se corre el riesgo que los recursos no sean asignados de una manera socialmente eficiente por el mercado, lo que brinda argumentos en pos de la intervención del Estado para mejorar la eficiencia.
Las obras sociales provinciales son una intervención directa y se caracteriza por la provisión pública de los recursos mancomunando aportes y contribuciones, que no son proporcionados a niveles correctos o adecuados por parte del sector privado (Jack, 1999).
El sistema político federal de nuestro país y la descentralización de la salud pública desde la nación hacia las provincias, influyen —también— en la segmentación geográfica, habida cuenta que son veinticuatro las jurisdiccionales provinciales que participan del sistema, administrando y gestionando la salud pública por un lado y brindando cobertura a los empleados públicos provinciales y de los municipios a través de las obras sociales provinciales por otro. Estas jurisdicciones no cuentan con el mismo nivel de recursos asignados a la atención de la salud.
Se observa que —al interior— este colectivo de obras sociales provinciales suele reflejar las características de fragmentación del sistema de seguros múltiples: falta de coordinación de políticas, programas e instrumentos de gestión comunes o compartidos para lograr mayor eficiencia asignativa, mejor poder de negociación con los prestadores y aumento de la calidad en los servicios que reciben los beneficiarios.
Descripción del sector:
Las Obras Sociales Provinciales (OSP) constituyen un segmento de la respuesta de la seguridad social que presta el Estado a la demanda de cobertura de salud por parte de la población. Las leyes de creación de las obras sociales provinciales poseen un denominador común que las caracteriza: su dictado se produjo en períodos de gobiernos de facto. Su orfandad congénita en valores y principios republicanos y democráticos, y de la filosofía del derecho internacional de los derechos humanos, resulta patente a poco que se recorra el texto fundacional de dichos ordenamientos.
Las OSP están agrupadas en el Consejo de Obras y Servicios Sociales de la República Argentina (COSSPRA). Esta institución civil sin fines de lucro nació en el año 1966 y contiene a las veintitrés obras sociales provinciales y a la obra social de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA).
Las OSP se agrupan en el Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina (COSSPRA) es una institución civil sin fines de lucro, que nuclea a las 24 obras sociales Provinciales y garantiza cobertura en salud a sus 7.200.000 afiliados. Las obras sociales provinciales tienen como característica principal ser sistemas solidarios de salud, donde cada afiliado aporta en relación con su ingreso y recibe según las prestaciones que necesita. De este modo, se garantiza el acceso igualitario a la salud para este universo de trabajadores estatales de jurisdicción subnacional, que en su totalidad representan el 16 % de la población del país.
COSSPRA está dividido en cinco regiones, conformadas, cada una de ellas por las siguientes provincias:
Región NOA: Jujuy (ISJ), Catamarca (OSEP), Santiago del Estero (IOSEP), Salta (IPS), Tucumán (IPSST) y La Rioja (APOS).
Región NEA: Entre Ríos (IOSPER), Chaco (INSSSeP), Misiones (IPSM), Corrientes (IOSCOR) y Formosa (IASEP).
Región Centro: Ciudad Autónoma de Buenos Aires (ObSBA), Buenos Aires (IOMA) y Santa Fe (IAPOS).
Región Cuyo: Córdoba (APROSS), Mendoza (OSEP), San Luis (DOSEP) y San Juan (DOS).
Región Sur: La Pampa (SEMPRE), Neuquén (ISSN), Río Negro (IPROSS), Santa Cruz (CSS), Tierra del Fuego (IPAUSS) y Chubut (SEROS).
Salvo Entre Ríos y La Pampa, todas las restantes están por encima del 9%, siendo las más elevada la de Salta con 12%, y la menor el 7% que es la de Entre Ríos. El promedio entre todas es 9,9%. Si lo que se recauda excede el nivel de las prestaciones es una cuestión comparativa y de cobertura, de tasa de utilización de formas de pago, tamaño de la oferta, y también con este la situación sectorial, especialmente de las principales obras sociales y en particular del PAMI. Verificándose relaciones de aumento de las tasas de uso, cuando el mercado de los seguros nacionales difiere los pagos como mecanismo de financiación.
De acuerdo con los datos relevados y expuestos en este cuadro anterior, los estados provinciales tienen la posibilidad de articular directamente tanto la cobertura que brinda de modo directo a la población sin cobertura formal (36% de la población total del país) con el 16% amparada por las obras y servicios sociales provinciales (OSP), llegando a más del 52% de la población bajo su gestión inmediata. En conclusión, en promedio, más de uno de cada dos habitantes de cada provincia está bajo la responsabilidad del estado provincial en lo que hace a la ejecución directa de sus políticas de salud y aseguramiento social sanitario, independientemente de la modalidad prestacional elegida. Esto es una fortaleza importante para poder ejercer acciones políticas que mejoren la salud de la población.
Las obras sociales provinciales muestran tasas de consumo, utilizaciones superiores a la de las obras sociales nacionales.
Entre los posibles argumentos explicativos de la diferencia con las obras sociales sindicales emergen, entre otros, la modalidad de contratación (inducción de comportamientos profesionales), cantidad de beneficiarios empadronados (poder de demanda) y las posibilidades de elección de prestador. En las OSP prevalece la modalidad de pago por prestación, la que tiende a una mayor utilización del sistema, a diferencia de los modelos capitados que suelen utilizar algunas obras sociales sindicales. Por su parte las OSP adoptan padrón amplio y libre elección, a diferencia de las sindicales que suelen tener padrones más reducidos y estrategias de atención en centros de primer nivel
En una reunión celebrada en febrero el Sr Cañete le expresó al Actual Superintendente, la preocupación sobre la sustentación “Transmití a Zanarini que las obras sociales provinciales de la República Argentina son las que primero reciben el pedido de cobertura de nuevas tecnologías o medicamentos de alto costo y a la vez, son las que más desamparadas están porque, ante la respuesta en forma negativa o expresando que los fármacos son de uso compasivo, no tienen evidencias científicas que los respalden, ni tampoco determinado el costo beneficio. A pesar de los argumentos de las prestadoras de salud a los demandantes, las prestaciones terminan brindándose en perjuicio del colectivo de los afiliados”,
Pero también debo expresar que no se observa una revisión hacia el interior de las mismas prestadoras para ver lo que están haciendo mal y no esperar como hacen siempre de la extero-regulación.
Posibles soluciones:
Las soluciones nunca son simples a problemas complejos, pero ciertamente debemos reencauzar el rumbo de estas instituciones que son actores sociales fundamentales del sistema de salud. La problemática no es uniforme, pero existen aspectos que pueden compartirse.
Como lo son las personas que residen en otras provincias, y deberían ser absorbidas por las otras obras sociales, o bien ser atendidas por ellas y compensar con un fondo común.
Desarrollar una reserva técnica para todas las obras sociales provinciales. Integrar las obras sociales a la superintendencia y aportar al fondo, para transferir recursos al sistema único de reintegros.
Profesionalizar la gestión y el gobierno institucional. Que tengan una verdadera autarquía administrativa que responda a los objetivos políticos, pero que no sea una fuente de financiamiento, a costa de endeudamiento con los prestadores y con las farmacias.
Revisar prolijamente los servicios que se brindan y los inconvenientes prestacionales que tienen.
Desarrollar un sistema unificado de compras de medicamentos de alto costo, establecer precios de referencia y hacer la logística adecuada a las necesidades de la población beneficiaria.
Permitir que las obras sociales manejen sus aportes y contribuciones. Lograr ponerlas en equilibrio y construir una reserva técnica, para poder mejorar las prestaciones.
Ver en que casos se puede desarrollar prestadores integrados verticalmente, y que estos funcionen como empresas, para poder mejorar el desempeño y la performance de las obras sociales provinciales. Las mismas deben convertirse en agentes del seguro de salud.
Exigir que los colegios médicos que son proveedores no financien su sobreoferta con sobre utilización.
Realizar programas activos de enfermedades crónicas.
Desarrollar modernos dispositivos de cuidados, que disminuyan la cantidad y la duración de las internaciones.
Adscribirse a los protocolos basados en la ciencia, tanto de las prestaciones en internación como en ambulatorio.
Ejercer mayor poder de compra. Uniendo los afiliados de las obras sociales provinciales y los prestadores públicos. No que funcionen como entidades separadas.
Conclusiones:
Son movilizadores de los mercados de salud regionales, de su salud institucional, también depende el crecimiento del sector sanitario argentino, y son responsables de la atención de siete millones de argentinos, que son agentes públicos, que deben gozar de la mejor salud posible.
[i] Canale S. De Ponti H. Monteferrario M. Obras sociales provinciales: indicaciones de consumo y gasto en atención médica. DAAPGE 26 / 2016 / pp. 225–250
El sistema de Salud Argentino esta padeciendo un franco aumento de la carga de enfermedad, por dengue, virus respiratorios y coronaviridae, la pandemia, provocada por una zoonosis originada en China. Tenemos que preparar medidas que surgirán como exageradas, redundantes, alarmistas, pero de allí es más fácil bajar que en cambio de lleve puesta la realidad como ya paso en China e Italia. China logró contener el crecimiento exponencial de caso mediante la cuarentena de 44 millones de personas, que conoció la humanidad en toda su historia, que evitó la propagación terrestre, obviamente no pudo detener la propagación en avión, por ello llegó al centro de Europa, en una región sin fronteras, desde donde las personas se mueven a todo el mundo y en particular a la Argentina viajan 1500 personas diariamente, que llegaron desde que empezó la propagación, por lo tanto están entre nosotros, unas 18.000 personas que potencialmente vinieron de la zona donde hay circulación de gérmenes entre personas. Por el momento, hasta dentro de tres o cuatro días aproximadamente no habrá casos de personas que no han viajado, que se enfermarán en Argentina, el crecimiento de los casos será exponencial, 2-8-64-128, y la multiplicación de contactos que esto implica. Entonces tenemos que estar preparados, para fundamentalmente atender los pacientes y proteger al personal de atención de la salud. Aislamiento de gota y respiratorio, suspender la actividad programada que se pueda suspender, vacunar a las personas para la influenza y neumonía para quién corresponda. La atención se debería concentrar.
Italia se dispone a decretar una zona de cuarentena de 16.000.000 de personas. Israel propone que las personas que ingresan de países donde está circulando en virus realicen una cuarentena de 14 días en domicilio no en hoteles.
Covid 19 demasiado poco, demasiado lento.
Aunque la OMS aún no ha calificado el brote de infección por SARS-CoV-2 como una pandemia, ha confirmado que es probable que el virus se propague a la mayoría de los países, si no a todos. Independientemente de la terminología, esta última epidemia de coronavirus está experimentando mayores aumentos en los casos fuera de China. Hasta el 3 de marzo, se habían notificado más de 103 000 casos confirmados de COVID-19 en 73 países. El brote en el norte de Italia, que ha visto 11 ciudades cerradas oficialmente y los residentes amenazados con prisión si intentan irse, conmocionó a los líderes políticos europeos. Su conmoción se convirtió en horror cuando vieron a Italia convertirse en el epicentro de una mayor expansión en todo el continente. A medida que se cierra la ventana para la contención global, los ministros de salud están luchando para implementar medidas apropiadas para retrasar la propagación del virus. Pero sus acciones han sido lentas e insuficientes.
El informe de la misión conjunta OMS-China llama a las medidas de salud pública vigorosas de China hacia este nuevo coronavirus probablemente el «esfuerzo de contención de enfermedades más ambicioso, ágil y agresivo de la historia». China parece haber evitado un número sustancial de casos y muertes, aunque ha habido graves efectos en la economía de la nación. En su informe sobre la misión conjunta, la OMS recomienda que los países activen el más alto nivel de protocolos de gestión de respuesta nacional para garantizar los enfoques de todo el gobierno y de toda la sociedad necesarios para contener la propagación viral. El éxito de China se basa en gran medida en un sólido sistema administrativo que puede movilizar en tiempos de amenaza, combinado con el fácil acuerdo del pueblo chino de obedecer estrictos procedimientos de salud pública.
La difícil verdad es que los países en la mayor parte del África subsahariana, por ejemplo, no están preparados para una epidemia de coronavirus. Y tampoco lo son muchas naciones de América Latina y Oriente Medio. Las medidas de salud pública, como la vigilancia, el rastreo exhaustivo de contactos, el distanciamiento social, las restricciones de viaje, la educación del público sobre la higiene de las manos, garantizar la vacunación contra la gripe para los débiles e inmunocomprometidos, y posponer operaciones y servicios no esenciales, todos desempeñarán su papel en retrasar la propagación de la infección y dispersar la presión sobre los hospitales. Los gobiernos individuales deberán decidir dónde trazan la línea en la implementación de estas medidas. Tendrán que sopesar los riesgos éticos, sociales y económicos frente a los beneficios para la salud comprobados.
Todos los gobiernos nacionales han publicado guías para profesionales de la salud, pero los consejos publicados por sí solos son insuficientes. La orientación sobre cómo manejar a los pacientes con COVID-19 debe entregarse urgentemente a los trabajadores de la salud en forma de talleres, enseñanza en línea, participación en teléfonos inteligentes y educación entre pares. Se deben poner a disposición equipos tales como equipos de protección personal, ventiladores, oxígeno y kits de prueba y fortalecer las cadenas de suministro.
El Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades recomienda que los hospitales establezcan un equipo central que incluya la administración del hospital, un miembro del equipo de control de infecciones, un experto en enfermedades infecciosas y especialistas que representen a la unidad de cuidados intensivos y los departamentos de accidentes y emergencias.
Características clinicas publicadas:
Las características demográficas y clínicas de los pacientes se muestran en la Tabla 1 . Un total de 3.5% eran trabajadores de la salud, y un historial de contacto con la vida silvestre se documentó en 1.9%; 483 pacientes (43,9%) eran residentes de Wuhan. Entre los pacientes que vivían fuera de Wuhan, el 72.3% tuvo contacto con los residentes de Wuhan, incluido el 31.3% que había visitado la ciudad; El 25.9% de los no residentes no visitaron la ciudad ni tuvieron contacto con los residentes de Wuhan.
La mediana del período de incubación fue de 4 días (rango intercuartil, 2 a 7). La mediana de edad de los pacientes fue de 47 años (rango intercuartil, 35 a 58); El 0,9% de los pacientes eran menores de 15 años. Un total de 41.9% eran mujeres. La fiebre estuvo presente en el 43.8% de los pacientes al ingreso, pero se desarrolló en el 88.7% durante la hospitalización. El segundo síntoma más común fue la tos (67.8%); las náuseas o los vómitos (5.0%) y la diarrea (3.8%) fueron poco frecuentes. Entre la población general, el 23.7% tenía al menos una enfermedad coexistente (por ejemplo, hipertensión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Al ingreso, el grado de gravedad de Covid-19 se clasificó como no grave en 926 pacientes y grave en 173 pacientes. Los pacientes con enfermedad grave eran mayores que aquellos con enfermedad no grave en una mediana de 7 años. Además, la presencia de cualquier enfermedad coexistente fue más común entre los pacientes con enfermedad grave que entre aquellos con enfermedad no grave (38.7% vs. 21.0%). Sin embargo, el historial de exposición entre los dos grupos de gravedad de la enfermedad fue similar.
hallazgos radiológicos y de laboratorio al ingreso. De 975 tomografías computarizadas que se realizaron en el momento del ingreso, el 86,2% reveló resultados anormales. Los patrones más comunes en la TC de tórax fueron la opacidad del vidrio esmerilado (56.4%) y el sombreado irregular bilateral (51.8%). Los hallazgos radiológicos representativos en dos pacientes con Covid-19 no severo y en otros dos pacientes con Covid-19 grave se proporcionan en la Figura S1 en el Apéndice complementario . No se encontraron anormalidades radiográficas o de TC en 157 de 877 pacientes (17,9%) con enfermedad no grave y en 5 de 173 pacientes (2,9%) con enfermedad grave.
Al ingreso, la linfocitopenia estaba presente en el 83,2% de los pacientes, la trombocitopenia en el 36,2% y la leucopenia en el 33,7%. La mayoría de los pacientes tenían niveles elevados de proteína C reactiva; menos comunes fueron los niveles elevados de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, creatina quinasa y d- dímero. Los pacientes con enfermedad grave tenían anormalidades de laboratorio más prominentes (incluyendo linfocitopenia y leucopenia) que aquellos con enfermedad no grave.
Ninguno de los 1099 pacientes se perdió durante el seguimiento durante el estudio. Se produjo un evento de punto final compuesto primario en 67 pacientes (6,1%), incluido el 5,0% que ingresaron en la UCI, el 2,3% que se sometieron a ventilación mecánica invasiva y el 1,4% que fallecieron. Entre los 173 pacientes con enfermedad grave, se produjo un evento de punto final compuesto primario en 43 pacientes (24,9%). Entre todos los pacientes, el riesgo acumulado del punto final compuesto fue del 3,6%; Entre las personas con enfermedad grave, el riesgo acumulado fue del 20,6%.
La mayoría de los pacientes (58.0%) recibieron antibióticos por vía intravenosa y el 35.8% recibieron oseltamivir; la oxigenoterapia se administró en 41.3% y la ventilación mecánica en 6.1%; porcentajes más altos de pacientes con enfermedad grave recibieron estas terapias ( Tabla 3) La ventilación mecánica se inició en más pacientes con enfermedad grave que en aquellos con enfermedad no grave (ventilación no invasiva, 32,4% frente a 0%; ventilación invasiva, 14,5% frente a 0%). Se administraron glucocorticoides sistémicos a 204 pacientes (18,6%), con un mayor porcentaje entre aquellos con enfermedad grave que la enfermedad no grave (44,5% frente a 13,7%). De estos 204 pacientes, 33 (16,2%) ingresaron en la UCI, 17 (8,3%) se sometieron a ventilación invasiva y 5 (2,5%) murieron. La oxigenación por membrana extracorpórea se realizó en 5 pacientes (0,5%) con enfermedad grave.
La mediana de la duración de la hospitalización fue de 12.0 días (media, 12.8). Durante el ingreso hospitalario, la mayoría de los pacientes recibió un diagnóstico de neumonía de un médico (91,1%), seguido de SDRA (3,4%) y shock (1,1%). Los pacientes con enfermedad grave tuvieron una mayor incidencia de neumonía diagnosticada por un médico que aquellos con enfermedad no grave (99,4% frente a 89,5%).
Discusión
Durante la fase inicial del brote de Covid-19, el diagnóstico de la enfermedad se complicó por la diversidad de síntomas y hallazgos de imágenes y por la gravedad de la enfermedad en el momento de la presentación. Se identificó fiebre en el 43,8% de los pacientes en la presentación, pero se desarrolló en el 88,7% después de la hospitalización. Se produjeron enfermedades graves en el 15,7% de los pacientes después del ingreso al hospital. No se observaron anormalidades radiológicas en la presentación inicial en el 2.9% de los pacientes con enfermedad grave y en el 17.9% de aquellos con enfermedad no grave. A pesar de la cantidad de muertes asociadas con Covid-19, el SARS-CoV-2 parece tener una tasa de letalidad más baja que el SARS-CoV o el coronavirus relacionado con el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV).
Aproximadamente el 2% de los pacientes tenían antecedentes de contacto directo con la vida silvestre, mientras que más de las tres cuartas partes eran residentes de Wuhan, habían visitado la ciudad o habían tenido contacto con residentes de la ciudad. Estos hallazgos se hacen eco de los últimos informes, incluido el brote de un grupo familiar, 4 la transmisión de un paciente asintomático, 6 y los patrones de brote trifásico. 8 Nuestro estudio no puede excluir la presencia de pacientes que han sido denominados «súper spreaders».
Las rutas convencionales de transmisión del SARS-CoV, MERS-CoV y la influenza altamente patógena consisten en gotitas respiratorias y contacto directo, 18-20 mecanismos que probablemente también ocurran con el SARS-CoV-2. Debido a que el SARS-CoV-2 puede detectarse en el tracto gastrointestinal, la saliva y la orina, estas vías de transmisión potencial deben investigarse 21 (Tablas S1 y S2).
El término Covid-19 se ha aplicado a pacientes que tienen casos sintomáticos confirmados por laboratorio sin manifestaciones radiológicas aparentes. Se necesita una mejor comprensión del espectro de la enfermedad, ya que en el 8,9% de los pacientes, la infección por SARS-CoV-2 se detectó antes de que no se desarrollara neumonía viral o neumonía viral.
En concierto con estudios recientes, 1,8,12 encontramos que las características clínicas de Covid-19 imitan las de SARS-CoV. La fiebre y la tos fueron los síntomas dominantes y los síntomas gastrointestinales fueron poco frecuentes, lo que sugiere una diferencia en el tropismo viral en comparación con el SARS-CoV, MERS-CoV y la gripe estacional. 22,23 La ausencia de fiebre en Covid-19 es más frecuente que en la infección por SARS-CoV (1%) y MERS-CoV (2%), 20 por lo que se puede pasar por alto a los pacientes afebriles si la definición del caso de vigilancia se centra en la detección de fiebre. 14 La linfocitopenia fue común y, en algunos casos, grave, un hallazgo que fue consistente con los resultados de dos informes recientes. 1,12Encontramos una tasa de letalidad más baja (1.4%) que la tasa que se informó recientemente, 1,12 probablemente debido a la diferencia en los tamaños de muestra y los criterios de inclusión de casos. Nuestros hallazgos fueron más similares a las estadísticas oficiales nacionales, que mostraron una tasa de muerte del 3.2% entre 51,857 casos de Covid-19 al 16 de febrero de 2020. 11,24 Desde pacientes que estaban levemente enfermos y que no buscaron atención médica. No se incluyeron en nuestro estudio, la tasa de letalidad en un escenario del mundo real podría ser aún menor. El aislamiento temprano, el diagnóstico temprano y el manejo temprano podrían haber contribuido colectivamente a la reducción de la mortalidad en Guangdong.
A pesar de la homogeneidad filogenética entre el SARS-CoV-2 y el SARS-CoV, existen algunas características clínicas que diferencian a Covid-19 de las infecciones por SARS-CoV, MERS-CoV e influenza estacional. (Por ejemplo, la influenza estacional ha sido más común en clínicas y salas de pacientes ambulatorios respiratorios). En la Tabla S3 se detallan algunas características adicionales exclusivas de Covid-19.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones notables. Primero, algunos casos tenían documentación incompleta del historial de exposición y las pruebas de laboratorio, dada la variación en la estructura de las bases de datos electrónicas entre los diferentes sitios participantes y el cronograma urgente para la extracción de datos. Algunos casos fueron diagnosticados en entornos ambulatorios donde la información médica se documentó brevemente y se realizaron pruebas de laboratorio incompletas, junto con una escasez de infraestructura y capacitación del personal médico en hospitales no especializados. En segundo lugar, podríamos estimar el período de incubación en solo 291 de los pacientes del estudio que tenían información documentada. La incertidumbre de las fechas exactas (sesgo de recuerdo) podría haber afectado inevitablemente nuestra evaluación. Tercero, debido a que muchos pacientes permanecieron en el hospital y los resultados eran desconocidos en el momento del corte de datos, censuramos los datos con respecto a sus resultados clínicos en el momento de nuestro análisis. Cuarto, sin duda extrañamos a los pacientes que eran asintomáticos o tenían casos leves y que fueron tratados en el hogar, por lo que nuestra cohorte de estudio puede representar el final más grave de Covid-19. Quinto, muchos pacientes no se sometieron a una evaluación bacteriológica o fúngica del esputo al ingreso porque, en algunos hospitales, los recursos médicos estaban desbordados. Sexto, la generación de datos fue clínicamente dirigida y no sistemática. los recursos médicos fueron abrumados. Sexto, la generación de datos fue clínicamente dirigida y no sistemática. los recursos médicos fueron abrumados. Sexto, la generación de datos fue clínicamente dirigida y no sistemática.
Covid-19 se ha extendido rápidamente desde que se identificó por primera vez en Wuhan y se ha demostrado que tiene un amplio espectro de gravedad. Algunos pacientes con Covid-19 no tienen fiebre ni anormalidades radiológicas en la presentación inicial, lo que ha complicado el diagnóstico.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Resumen:
Seleccioné veinte dilemas que están perjudicando al sector de la seguridad social en salud de la República Argentina en el 2020, primero restablecer la solidaridad, terminar con el déficit recaudación- PMO, mejorar la imagen y transparencia, mostrar lo que logran como desempeño, establecer un valor adecuado para financiar un plan de salud en monotributistas y empleadas domésticas, regularizar la cápita de transferencia del PAMI a las obras sociales, disminuir el empleo en negro para aumentar la cantidad de afiliados, hacer consorcios de obras sociales para generar concentración y diluir el riesgo, limitar o regularizar los traspasos para que no sean conductas oportunistas, obligar a que se acrediten en la calidad de las prestaciones y que además puedan demostrar políticas de salud activas contra el exceso de peso, el sedentarismo, el tabaquismo, la planificación familiar, la hipertensión, la diabetes, la hipercolesterolemia. Profesionalización en la gestión. Crear dos agencias, una de evaluación de tecnologías y otra de calidad-seguridad de pacientes. Modificar el modelo prestador por uno más integral. Revisar el régimen de las tecnologías tuteladas, simplificar el pago de los reintegros. Hacer pool de compras. Solicitar que el estado respalde esta política. Actualizar el nomenclador del Hospital Público de Gestión descentralizada.
Objetivo del documento:
Intentar citar desde la Cátedra de Gestión Estratégica algunos dilemas en el sector de obras sociales, que han profundizado una decadencia que se debe revertir.
Marco:
La situación actual de la seguridad social en salud en la Argentina se origina por una evolución diacrónica errática y signada por los ataques en especial al “sindicalismo” de los gobiernos sucesivos, por la disputa de poder, con dicho actor corporativo: los sindicatos[1]. Esto se materializó mediante un cúmulo de normativas, decretos, disposiciones, reglamentaciones, que han hecho al sistema de la seguridad social en salud un sector prestador altamente regulado e infragestionado, ocasionándole mucho daño.
Las entidades reconocidas como prestadoras de salud no fueron convocadas y no participaron en general de la toma de esas decisiones, por la desconfianza mutua, por la inseguridad de las autoridades, para disciplinar voluntades y los enfrentamientos por el manejo y transparencia de los fondos. Donde la entidad normativa la Superintendencia permanentemente agregó formas de reintegros de gastos de las tecnologías tuteladas, convirtiéndola en un galimatías, que por la naturaleza de estos obligan a la entidad a financiar casi un mes de recaudación por año en la suma de esas prestaciones, cuando además estos reintegros no cubren los gastos y menos en tiempos de inflación en salud, y valoración de los insumos en dólares.
La SSS en sus diferentes períodos históricos como en sus transformaciones, fusiones, para que nada cambie, registra un inventario normativo que comprende una cifra aproximada de 2300 normas de alcance particular y general, si 2300.
El retraso salarial y la disminución de 234.000 empleos formales disminuye la recaudación y la inflación en salud, el aumento de los gastos lleva a las entidades a entrar en déficit, postergación de pagos y tener que recurrir al financiamiento que los sindicatos utilizan habitualmente para capacitar a los trabajadores de la actividad o bien para las actividades recreativas o bien endeudarse con prestadores sanatoriales, médicos y de farmacias.
Las obras sociales tienen competencia no solo entre ellas, sino también con la entidad de medicina prepaga, que tienen una alta representación social fuerte de ascenso a la clase media. Tener un prepago le significa a las personas un ascenso social, “tener diploma de clase media”, impulsado por las áreas de recursos humanos de las empresas, generando algunas situaciones sumamente particulares de lo que se conoce en la economía de la salud que es el descreme, que significa que los salarios más altos que por su regulación pueden acceder a planes de amplias cartillas y establecimientos asistenciales que tienen confort trasladen sus aportes a las prepagas.
Esto ocurre en la “ciudad médica de la capital”, pero en el sector prestador de las ciudades del interior no se observan tales diferencias, especialmente en algunas localidades que tienen como mejor prestador el hospital de la zona, donde confluyen todos los sectores.
Las obras sociales compiten con seguros de salud privados que tienen cartillas amplias, para que se en realidad se atiendan fragmentadamente y sin pasar por ninguna relación de agencia a todos los especialistas generando un sistema de compras ineficiente de una gestión clínica liberal, que puede afectar los rendimientos de salud, siendo un modelo que no agrega valor.
Técnicamente las obras sociales tienen un modelo prestador de atención gerenciada, que sin dudas mejora los resultados en algunas patologías trazadoras como el infarto agudo de miocardio o en el accidente cerebro vascular, el peso de los recién nacidos, con respecto a la población en general se deben tener mejores resultados, y cuando comparamos las cápitas que destinan los unos y los otros vemos que la seguridad social es mucho más eficiente que las prepagas y que el sector público de salud. Por lo tanto, las obras sociales se legitiman desde los resultados y los años de vida potencialmente perdidos inferiores.
El acceso a prestaciones de gastos catastróficos está bajo la presión de los amparos que exigen prescripciones of label de las prácticas, o de los medicamentos de los cuales tenemos muchos ejemplos, como asi también en la prescripción cotidiana de los médicos, que de acuerdo a la cobertura cambian la actitud prescriptiva, y se escucha en los pasillos, que prepago tiene o que obra social posee, solicitar entonces tal prótesis, tal marcapaso, tal insumo, solicitale esa (en general más caro) que total…, entonces se convierten de entidades financiadoras en silos económicos sobre el cual avanzan el complejo industrial médico con la infantería profesional de la especialidad que prescribe estas innovaciones tecnológicas, con el beneplácito del abuso moral, inclusive desde el hospital público, siendo el mayor prescriptor de los implantes transcatéter de válvula aórtica (TAVI), también conocido como reemplazo valvular percutáneo (TAVR) un jefe de servicio de hospital público, la prescripción de esta tecnología que como máximo logro científico ha demostrado la NO INFERIORIDAD con respecto a la cirugía convencional. Si la no inferioridad.
Sin dudas que muchas de las tecnologías y las medicaciones oncológicas cambian el pronóstico de la enfermedad, sobre ellas tendríamos que trabajar en la equidad horizontal.
Nos debemos centrar también en los medicamentos biológicos que en la mitad de los casos resultan prescripciones off label de la tecnología farmacéutica, motivo por el cual el prescriptor es un vector del gasto muy importante y ante más oferta, se sabe que esta es inductora del gasto y en todo lo que estoy diciendo lo peor es que no demuestra mejorar los resultados, sino que puede ser iatrogénica. La iatrogenia se debe evitar porque: Incluso la mejor práctica conlleva riesgos para el paciente. Hemos avanzado considerablemente en el análisis, la prevención y el control de los eventos adversos, hay en marcha numerosas actuaciones específicas, como las Estrategia de Seguridad del Paciente. En España se ha estimado que el 10,1% de los pacientes que acuden a consultas en atención primaria, el 9,3% de los hospitalizados, el 40% de los ingresados en la unidad de cuidados intensivos y el 7,2% de los atendidos en urgencias hospitalarias sufren algún evento adverso (estudios APEAS, ENEAS, SYREC y EVADUR, respectivamente), y que también se producen en los centros sociosanitarios (estudio cualitativo EARCAS). El concepto que más no necesariamente es mejor en la atención de la salud. Aunque muchas de las actividades sean seguras, se produce iatrogenia por vía indirecta desviando recursos que podrían utilizarse para ganar salud. Los recursos despilfarrados son un costo de oportunidad.
Cuando incorporamos la conducta prescriptiva estamos hablando de un problema de profesionalismo, tanto por acción como por omisión. Quiero conceptualizar la iatrogenia en la atención de las obras sociales y los prepagos, no como un ataque a los médicos, sino que esta situación responde a dos lógicas que se anexan: la medicalización de la sociedad y que existen fuertes incentivos a la actividad y no a los resultados. La medicalización genera expectativas irreales y maximalistas sobre la medicina. Los incentivos a la utilización están vinculados con las formas de pago que refuerzan los intereses de los lobbies industriales.
Gran parte de todas estas cosas no están dadas principalmente por la pertenencia a un seguro de salud social o privado sino a que el sistema esta fragmentado, segmentado, tiene mala organización de los procesos, los que prescriben reciben beneficios por esa prescripción, en un sistema que no les reconoce el esfuerzo por el cual los pacientes no se enfermen, si se enferman tengan el menor compromisos de su estatus de salud, si lo hacen tengan una mejor rehabilitación no se pagó, por desempeño, saliendo en ocasiones más beneficioso que los pacientes se compliquen para que la facturación de ese egreso sea mayor.
Descripción Breve del Sector:
Las obras sociales son “organizaciones de la seguridad social, financiadas mediante el aporte y la contribución obligatorios, de trabajadores y empleadores –respectivamente–, sujetas a contralor estatal e integradas al Sistema Nacional del Seguro de Salud, cuyos fines son la prestación de servicios de salud y sociales a los beneficiarios, los que tienen la opción de elegir afiliarse a la Entidad que le ha de prestar esos servicios”.
La seguridad social, por su parte, está compuesta por las Obras Sociales Nacionales (OSN), reguladas por las leyes Nº 23.660 y Nº 23.661 del año 1989, otros regímenes especiales como las obras sociales del personal de las FFAA, Seguridad y Universitarias, 24 Obras Sociales Provinciales (OSP) y el PAMI. Estas instituciones son responsables de la cobertura de servicios de salud para los trabajadores formales, activos (se incluye a los monotributistas1) y pasivos, y sus grupos familiares, lo que abarca aproximadamente 26 millones de afiliados, que representan el 60% de la población total del país. En tanto que, en términos de recursos, este subsector involucra 3,9% del PIB (43% del total), con una mayor contribución proveniente de las Obras Sociales Nacionales con 2% del PIB.
Financiación:la financiación de dichas entidades sociales es contributiva, ya que proviene del aporte y la contribución pecuniaria que, por disposición legal, obligatoriamente deben realizar los trabajadores (aportes) y sus empleadores (contribuciones). El trabajador –afiliado titular–, con base en los vínculos jurídicos de afiliación y cotización, debe efectuar el aporte correspondiente a su afiliación (la que comprende a su grupo familiar primario) y que asciende al tres por ciento (3%) de su remuneración. También, deberá aportar un plus adicional, equivalente al uno y medio por ciento (1,5%) de su remuneración bruta, por cada integrante del grupo familiar primario extraordinario autorizado. “una contribución a cargo del empleador equivalente al seis por ciento (6%) de la remuneración de los trabajadores que presten servicios en relación de dependencia”
Regulación: Están regidas por las leyes mencionadas y el control de la Superintendencia de Servicios de Salud. Es el ente de regulación y control de los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de salud y las entidades de medicina Prepaga, en el marco de las leyes Nros 23.660-23661, 26682, y normativas modificatorias y complementarias.
La SSSalud actúa en la jurisdicción del Ministerio de Salud de la Nación (MSN); funciona como un organismo descentralizado de la administración pública nacional; tiene personalidad jurídica y desarrolla su accionar en un régimen de autarquía en la faz administrativa, económica y financiera.
Regular y supervisa los servicios de salud, con el objeto de asegurar el cumplimiento de las políticas del área, para la promoción, preservación y recuperación de la salud de la población, afianzando el equilibrio entre los usuarios, prestadores, financiadores.
Controlar el funcionamiento del sistema de obras sociales, de los agentes del seguro de salud, de los prestadores intervinientes y de toda otra entidad prestadora o financiador.
Aprobar el programa de prestadores médicos y el presupuestos de gastos y recursos para su ejecución.
Asegurar y controlar la libertad de elección.
Realizar una audiencia pública para rendición de todo lo actuado.
Entre otras cosas.
El análisis al interior del subsistema de Obras Sociales Nacionales revela un elevado nivel de concentración en términos de afiliados: el 5% de las Obras Sociales absorben más del 50% de los afiliados.
Dilemas de las obras sociales:
Seleccioné veinte dilemas que están perjudicando al sector de la seguridad social, restablecer la solidaridad, terminar con el déficit recaudación PMO, mejorar la imagen y transparencia, mostrar lo que logran como desempeño, establecer un valor adecuado para financiar un plan de salud en monotributistas y empleadas domésticas, regularizar la cápita de transferencia del PAMI a las obras sociales, disminuir el empleo en negro para aumentar la cantidad de afiliados, hacer consorcios de obras sociales para generar concentración y diluir el riesgo, limitar o regularizar los traspasos para que no sean conductas oportunistas, obligar a que se acrediten en la calidad de las prestaciones y que además puedan demostrar políticas de salud activas contra el exceso de peso, el sedentarismo, el tabaquismo, la planificación familiar, la hipertensión, la diabetes, la hipercolesterolemia. Profesionalización en la gestión. Crear una agencia de evaluación de tecnologías y calidad. Modificar el modelo prestador por uno más integral. Revisar el régimen de las tecnologías tuteladas, simplificar el pago de los reintegros. Hacer pool de compras. Solicitar que el estado respalde esta política.
Si se podrá rescatar la solidaridad o definitivamente con la reforma de los noventa se modificó la invariancia del sistema. La solidaridad era el principio más superador y de singularidad del sistema. Pero la cautividad fue mala, deterioró mucho la imagen, dando el pie, para generar el decreto de la libre elección de las obras sociales, mediante el decreto 9 de 1993, que hizo crecer exponencialmente al sector de prepagos. porque algunas obras sociales aprovechaban esto para no dar servicio. Es cierto que puede existir un recorrido intermedio. Poniendo barreras un poco más altas de salida y levantando el piso de los aportes. De esa forma se podría levantar la cápita media del sector, porque sino los que más necesitan, los que tienen más carga de enfermedad no pueden recibir la prestación que requieren. Solidaridad: Se paga de acuerdo con lo que se puede, el porcentaje del salario formal y se recibe de acuerdo a lo que necesita.
Financiación < costo del PMO. Si bien se carece de un valor de costo verdadero del programa médico obligatorio, es evidente que con las tasas de uso actuales y los precios de los insumos incluidos en las prestaciones no es posible dar la atención que está comprometida. ¿Qué deberíamos hacer? ¿Medir? ¿Costear? ¿Ajustar tasas de uso? ¿Limitar beneficios? ¿Limitar prestadores? ¿compras centralizadas? ¿Acuerdos de precios? El tiempo no arregla lo que el coraje, la decisión y la voluntad no disponen.
Generar transparencia, gobierno de gestión abierta, precios de compra, niveles de acceso a los servicios.
Monto fijo de valor desde PAMI a las obras sociales que reciben la atención de jubilados. Se debería regularizar la transferencia de recursos del PAMI, a las obras sociales que atienden jubilados en los valores acordes a una prestación de salud como exigen este grupo de pacientes.
Establecer el valor de la cápita mínima del sistema para los monotributistas y empleadas domésticas, para que existan menos subsidios cruzados entre asalariados formales y estos colectivos.
Incentivar la formalización del empleo no vía precarización, sino con facilidad de contratación por tiempo determinado. Esto aumentaría la base de afiliados a las obras sociales que es lo que se necesita.
Limitar los traspasos a los prepagos y que los mismos al recibir los traspasos no reciban la cobertura por el total de la tecnología tutelada, para desincentivar esta conducta oportunista.
Debe acordarse un modelo de atención y prestador, con orientación especial en las enfermedades crónicas y la polipatología y multimorbilidad. Las obras sociales no tienen en general programas de atención, que permitan desarrollar un modelo prestador más integral e integrado. Impulsar el desarrollo y la acreditación de programas, desarrollar un programa de garantías explícitas.
Los planes de salud prepaga desarrollaron un modelo de diferenciación por competencia en función de otorga una oferta prestadora excesivamente amplia, con prestadores que no están integrados verticalmente, que no tienen normas de atención, que prescriben muchas veces lo más costoso porque el financiador lo cubre. Poniendo a este en una situación de tensión, frente a lo que el afiliado considera deficitaria su relación precio servicio.
Falta profesionalización en la gestión de las obras sociales, aunque esta tendencia se ha corregido en las últimas décadas, reconociendo la problemática que esta les significa.
Carencia de respaldo científico, rector, de las tecnologías no costo efectivas, por ausencia de una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias.
Falta de una agencia de calidad que acredite prestadores pague premios por la atención integral e integrada, con indicadores que resulten comprobables y que mejoren la salud de la población: sedentarismo, peso, diabetes, hipertensión arterial, habito tabáquico, vacunación, peso al nacer, cantidad de partos y cesáreas, corredores sanitarios que certifiquen el tiempo de atención puerta balón y la trombectomía o lisis en el ACV ISQUÉMICO. Estas cosas deberían generar un premio, que además volvería con retorno a la productividad y a la calidad de vida de las personas.
Disminuir la burocracia administrativa para los reintegros de las tecnologías tuteladas.
Se necesita la aceleración de los reintegros por dichas prestaciones. Porque sino en como si se pagará dos veces o bien que se recauden solo once meses, puesto que un mes quedaría en un distracto.
Es imperioso devolver el dinero acumulado en la cuenta de Banco Nación de las obras sociales para que se restablezca la cadena de pagos.
La calidad prestadora no se premia. en relación con estos premios de calidad, y en los que presenten programas de integración que aseguren incrementar la calidad de las prestaciones.
Pueden formarse consorcios de obras sociales, o se seguirán teniendo obras sociales de 5000 personas. ¿Cuántos afiliados debe tener una obra social?: cantidad y carga de enfermedad, organización de la oferta. Es una pregunta que no tiene respuesta categórica. Pero procesos en otros países como Alemania y Suiza fueron naturalmente a la concentración. El pool de riesgo se modifica sin dudas por edad, carga de enfermedad y experiencia comparativa de atención.
Profesionalizar la gestión de compras.Hacer pool de compras. Solicitar que el estado respalde esta política.
Impulsar un sistema administrativo y de autorizaciones, de verificaciones mucho mas simple, que asegure las prestaciones y disminuya la participación innecesaria de los usuarios. Hacer un manual de normas administrativas para la gestión de los pacientes de la obra social.
Desarrollo de sistemas más potentes de telemedicina, de tramitaciones on line, de menos necesidad presencial.
Fallas que existe para crear un mercado competitivo de seguros.
Que existan posibilidades de Selección de riesgos.
Excesiva segmentación y diferenciación en las coberturas.
No asegurar la calidad de los prestadores y la prestación. Acreditación de la oferta.
Falta de información para elegir.
Posibilidad que se produzca discontinuidad de cobertura.
Free Riders. Que se aseguren cuando estén en riesgo. Pueden hacerlo los monotributistas.
No tener paquetes de beneficios estandarizados.
Continuidad de cobertura.
Vigilancia de las empresas que ofrecen cobertura de salud.
Que no exista un pacto social.
Carecer de un seguro universal para toda la población.
Que no se impulsen acciones procompetitivas entre las obras sociales.
Que no existan regímenes subsidiados para poder pagar.
Resumen conclusivo:
Se debe trabajar con y en el sector, que es importantísimo para la construcción, el desarrollo y la paz social del país.
El acceder a un empleo formal le cambia la vida a las personas en argentina, porque tienen un salario y tienen obra social, por ello hay que reivindicar la dignidad del trabajo y lo redistributivo que es dar salud, mediante las obras sociales.
La creación de una red de planes médicos competitivos que funcionen bajo incentivos económicos que fomenten la eficiencia y el desarrollo de un marco regulatorio que asegure el funcionamiento de estos planes sobre una base que refleje los mejores intereses de la sociedad.
[1] Poder: hace varias décadas que la disputas por llegar al gobierno están enmascaradas de ideologías, pero solo son para obtener mayor cuota de poder, las ideologías son meras posicionamientos para escalar, a ello lo llamamos pragmatismo. Me parece que hoy es más oportunismo.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Preguntas de Hipótesis:
1. ¿Es correcto que el sistema de la seguridad social cubra la cirugía de cambio de sexo?
La disforia de género o transexualismo es una condición que comprende a las personas que padecen profundo malestar o rechazo hacia el sexo biológico por cuanto se identifican con el sexo opuesto. Por lo tanto, se asocia a disfunción biopsicosocial y compromiso severo de la calidad de vida. En el tratamiento multidisciplinario de los pacientes transexuales, el último paso corresponde a la cirugía de reasignación genital. Hasta la fecha no se dispone de estudios epidemiológicos formales sobre incidencia y prevalencia, por lo que, en general, los esfuerzos para llegar a estimaciones realistas encuentran enormes dificultades. Sin embargo, la incidencia descrita corresponde a 1 en 60.000, lo que parece constante en diferentes razas y culturas. Los transexuales del sexo masculino al femenino (hombre –mujer), son cuatro veces más frecuentes que los transexuales del sexo femenino al masculino (mujer-hombre). Por tratarse de una condición de baja frecuencia, es poco lo que se conoce sobre el impacto del tratamiento, incluida la cirugía de reasignación genital (CRG), en la población.
El Gobierno reglamentó, tres años después de la sanción, un artículo de la Ley de Identidad de Género que establece las condiciones para las cirugías y tratamientos hormonales integrales de adecuación del cuerpo a la identidad sexual autopercibida, lo que fue celebrado por organizaciones homosexuales.
La reglamentación del artículo 11 de la ley fue reglamentada por el decreto 903/2015, publicado en el Boletín Oficial
La disposición enumera las cirugías y tratamientos para adecuar el cuerpo a la identidad sexual autopercibida y dispone que deberán ser incluidas en el Plan Médico Obligatorio (PMO).
Desde un punto de vista reglamentario debe cubrirse promulgación y reglamentación, se debe cumplir.
No es una patología la transexualidad, entonces no debería cubrir la corrección del género las obras sociales, con dinero de aportes y contribuciones como salario diferido asignado al cuidado de la salud, para reafirmarlo con una cirugía que genera una asignación de recursos que instala un costo de oportunidad, postergando otros gastos, como lo hacen los medicamentos de alto costo en indicaciones of label y si no realizarse por sobreprescribir
¿Si no es una enfermedad, lo debe cubrir los seguros de salud?
Lo deben cubrir, pero es fundamental que los equipos estén integrados por profesionales de la disciplina psicológica, endocrinólogo, cirujano plástico, urólogo. Que los pacientes no lleguen con falsas expectativas, que piensen que es un tratamiento extenso, con pequeños avances y el placer puede tardar un tiempo en obtenerse.
En el momento que se promulgó, tal vez existieran otras prioridades, y otras disforias no deberían ser cubiertas, y allí entramos en un ámbito que se puede abrir a un reclamo.
La disforia es un sentimiento de malestar que pueden o no padecer las personas transexuales y que es fruto de presiones exteriores que se alimentan en estereotipos y de discursos como el suyo.
Igual pregunta deberíamos formularnos para la discapacidad, que no debemos patologizarla tampoco, los discapacitados son sujetos de derecho, entonces sus necesidades la debe cubrir el sistema de salud, o el bienestar social. Entiéndase bien cual es la idea que pretendo instalar. Son supuestos que nos tenemos que formular. Plantear escenarios. No son momentos de suprimir derechos. No. Pero si que no sigamos como si los dineros de la salud sobrarán porque no es así. Faltan decididamente los recursos son escasos.
¿De ser así, no debería recibir una cobertura financiera vía impuestos?
Como para otros aspectos que se han decidido financiar por vía de asignación de derechos, para evolucionar como sociedad, pero la estructura de gastos se altera permanentemente porque existen prioridades como lo son trasplantes, nuevos medicamentos oncológicos, dispositivos e implantes, y si los recursos no alcanzan, que hacemos, huimos hacia adelante.
No sería el momento de definir un seguro contra enfermedades que generen gastos catastróficos y hacer sustentable al sistema de salud.
Si la sociedad voto y reglamentó por estos derechos, también debe votar y reglamentar de donde provienen los recursos. Donde están los fondos para que una cirugía de cambio de sexo, genere un costo de oportunidad con otras intervenciones.
¿Es posible hacer replanteos fundacionales, sin ideologizar las decisiones?
Debemos hacer planteos desde la salud pública, el modelo de cobertura que podemos darle a la población, formalizar el acceso a los sistemas de salud, y no plantearlo desde la revolución de la defensa de los derechos.
Conclusión:
Es correcto que lo cubra, existe una ley y esta reglamentada.
Se debe ver como en todos los casos de las leyes especiales, cómo afectan los costos de la cápita o costo del programa médico obligatorio.
Como aumentar el riesgo de las entidades prestadoras de salud.
Como puede definirse si es apropiado, y cuando es pertinente.
Es imperioso seguir acumulando experiencia, ver las complicaciones de sustentabilidad, solvencia, de salud, de resultados que generan estas intervenciones.
De esta forma, estos nuevos derechos, que mejorarán nuestra vida de relación se plasmarán en una mejor convivencia, menos reclamos, y más salud para toda la población.
Se debe crear un área dentro de la seguridad social de agencia de evaluación de tecnologías y otras de calidad, como también una dirección que valorice en forma permanente el costo real del programa médico obligatorio y ver como se pueden cubrir las asimetrías entre las distintas obras sociales.
Autor. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Introducción:
Este documento no es una crítica a los representantes que elegimos reciente y democráticamente, de ninguna forma, menos a la gestión del Ministerio de salud recuperado. Escribo desde la transparencia de no tener cargos ni pretenderlos, de ideológicamente ser del mismo partido que gobierna, de trabajar desde un pequeño lugar por la justicia social y la equidad, si, y solo es una crítica a lo que somos como sociedad, la consideración de la cosa pública, de la salud y la asistencia social a los postergados.
No es una cuestión de legitimidad, sino de análisis de la problemática y de la necesidad de abordarlos con independencia de criterios. que no están observando que es imperioso consolidar algunos aspectos y volver a crecer económicamente para distribuir. No se puede distribuir lo que no se tiene. Esto es una visión desde hace seis décadas.
Existe inmanente en las calles de la república, la indignación fundada en el reparto del costo de la crisis, la creciente desigualdad, la acumulación de riqueza en unos pocos, en no visibilizar salida a tantos problemas, por este camino que parece recesivo de ajuste fiscal sin precedentes, y la percepción de que poco o nada hace la clase política como aporte a este esfuerzo. Es pedirle más Sacrificio a los sacrificados. Esto se traduce en que el aumento de impuestos y retenciones está generando disminución de ingresos fiscales, hacen que los nuevos derechos que se consideran merecidos no sean financieramente sostenibles. El gasto social crece por encima de la renta, pero son tantas las necesidades que la ayuda es insuficiente y no está siendo redistributiva, porque gran parte de los intentos están siendo vencidos por la inflación.
Debemos aseverar que La economía es una disciplina: que expresa que los recursos son limitados, cabe considerarlos en sus diferentes alternativas y no se puede gastar lo que no ingresa. De forma tal que sin reconducir el crecimiento del gasto social y aumentar la presión fiscal, solamente ya que el recurso de seguir financiándose con déficit es comprometer a generaciones futuras. Lo que se podría presentar como válido es una solidaridad intrageneracional de los ricos frente a los pobres.
No hay que reformar el estado de bienestar, porque nunca se construyó o se concluyó. Hay que comprobar consistencias, y ponerse a trabajar, por esta sociedad que cambia cada día, que esta en una transición híbrida. Debiendo orientar mayor gasto social a los mayores.
El deterioro de las finanzas públicas se explicó por la brecha negativa en más de 10 puntos porcentuales entre el ritmo de aumento nominal de los ingresos totales y el de los gastos primarios en el mes de enero.
Desarrollo:
Somos un “país rico”, decimos para ahuyentar tanta desazón, aunque cada vez menos, ni siquiera por potencial, con índices de desarrollo humano peores cada año, hace casi una década que no crecemos, que gastamos más de lo que producimos, más endeudados, deficitarios, que no puede honrar sus compromisos. Pidiendo por favor que nos ayuden en todos los foros. Porque los que tomaron el crédito lo hicieron para que las empresas amigas giren utilidades falsas al exterior.
Tenemos posibilidades ciertas y reales de producir un 50% más de granos que lo actúan, aumentar un 20% la cantidad de ganado bovino, desarrollar la industria agroalimentaria, la producción de litio, somos la segunda reserva mundial de gas, etc. Lo peor que nos está pasando es que creemos que haciendo siempre lo mismo, porque cambien los nombres los resultados pueden ser diferentes.
Los que invierten cada vez tiene más temor, si hay algo cobarde en el mundo es el capital, y siempre busca su resguardo.
La política fiscal, debería ser más neutra con las plusvalías invertidas y agresiva contra ganancias de capital realizadas y extraídas anticipadamente del sistema productivo, al marginal de renta. Integrando política pública, los programas de salud, los nuevos derechos y el mercado de trabajo.
Tenemos un sistema de workfare que esta siendo una barrera de ingreso a la economía formal de los ciudadanos, a la generación de un nuevo empleo, agravado por las altas barreras de salida, por la doble indemnización.
Se necesita un sistema de protección social que interaccione mejor con los intereses de los individuos, sus familias y el mercado de trabajo, que facilite la reinserción laboral en lugar de desincentivarla, que proteja aquellos que no están en condiciones de trabajar, pero que evite crear una dependencia permanente del sistema para aquellos que si lo están. Los próximos suplementos tendrían que estar asignados al salario, que nos se cobra si no se cumple o no se trabaja, dignidad, con el objetivo de incentivar la participación laboral.
No somos nada en el concierto mundial, y solo le importamos a Brasil y Uruguay, pero están haciendo lo posible para no depender de nosotros, por nuestro grado de incumplimiento.
Carecemos de instituciones y las que sobreviven decaen año tras año en la calidad institucional, porque no conviene que existan, que el poder sea concentrado. Los discursos sirven para convencer a los que emiten el sufragio para lograrlo y luego convenciéndolos con excusas, con la tierra arrasada, con que paguen la fiesta a la que fueron invitados, solidariamente, porque la fiesta ocurrió.
En el área de la salud estamos promulgando derechos y otorgando beneficios que no se pueden sustentar, exterminamos y detonamos la caja de jubilaciones, el sistema previsional en su conjunto, que pasaron a ser un gasto corriente que no tiene reserva técnica.
Los que pagan impuestos tienen una carga tributaria como de países nórdicos, pero deben financiar su salud, seguridad y educación.
Somos benefactores, con nuestros vecinos, que vienen a la argentina a solucionar algunos temas de su salud y a educarse, formarse como médicos, ingenieros, economistas etc, en el caso de la residencias médicas no solo sin pagar, sino recibiendo una paga, cuando en su país natal abonan importantes sumas en dólares para poder tener el título de especialista.
Somos benefactores de unos dos millones de personas que no efectuaron aportes y reciben una pensión, sometiendo a un ajuste de los ingresos a los que menos tienen y postergando aumentos para que cierren las cuentas.
Somos ricos, y welfaristas pero tenemos 36% de pobreza, el 35% de la población no tiene cobertura formalizada de la salud.
Postergamos cada vez más a los que no tienen educación sometiéndolos a una pobreza estructural pero no hacemos nada para que salgan de ella, con educación y más educación, con oficios, con dignidad. Le otorgamos una tarjeta alimentaria, y con ello pretendemos reactivar la economía. Para bajar la pobreza, hay que entender su multidimensionalidad, garantizar los ingresos de las familias y fomentar la educación.
Los que producen son castigados, y se cargan costos impuestos y regulaciones que se trasladan a los precios y no nos hacen elegibles, no tenemos un plan, pero seguimos asegurando derechos, derechos de salud para las minorías que reclaman con razón, porque fueron sometidas a postergaciones, discriminación y escarnio, pero no decimos como se van a financiar, tenemos algunos avances importantísimos que valoro y que nos orgullecen en cuanto a derechos como el matrimonio igualitario, la reafirmación de género, la cobertura de la fertilización asistida, cirugía bariátrica, etc.
Tenemos una empresa deficitaria como el PAMI que asegurará derechos con medicamentos gratuitos que implican 30.000 millones de pesos más de gastos, que no sabemos de donde van a salir, seguramente requerirá emisión, y más presión fiscal.
Cada vez más cerrados al intercambio con el mundo con un saldo exportador positivo, con menos inversiones.
Con menos dinero para gastar en salud y cubrimos medicamentos a precios que superan la capacidad de financiamiento, como el nursinensen, mientras que se hicieron acuerdos irresponsables con la industria.
De estas formas seguimos sojuzgando a los marginados y excluidos a mayor marginación y expulsión del sistema, decimos que hacemos algo, pero no lo cumplimos.
Nos ocupan los hechos cuando son publicados, como las muertes por desnutrición de los niños wichis en el norte, y allí no gobernó el PRO. Ahora todos desesperados encontramos el caso 0 del coronaviridae, cuando tenemos la peor epidemia de dengue, cuando reapareció el sarampión por la irresponsable conducta de la anterior secretaria de salud. Luego aparecen otros son superadores y nos olvidamos de que paso, teniendo que hurgar en la memoria, en ver en la letra pequeña de las publicaciones la conclusión sin estridencias.
Somos bienestaristas o welfaristas de corazón, pero sin cerebro, sin haber leído que significa asegurar el estado de bienestar a través del desarrollo, parece que emitiéramos dólares como nos comportamos con el déficit, estamos permanentemente cavando para hundirnos más, siempre se puede continuar cayendo.
Instalamos un debate de derecho y libertad como la interrupción legal del embarazo, pero no tenemos la posibilidad de asegurar el otro derecho a disfrutar la maternidad, embarazo, que nazcan hijos sanos y cuidados, que mejore la calidad de los nacimientos, y el seguimiento de las mujeres embarazadas.
Sigue aumentando la violencia familiar y los femicidios, pero sostenemos esto como el paradigma de la libertad. Evidentemente con las concentraciones y las coreografías que visibilizan la problemática no es suficiente.
Un país que drena y expulsa a sus jóvenes calificados, no es welfarista, nuestros hijos están buscando con fervor sin antecedentes, emigrar y sacrificarse en otras latitudes para construir un porvenir para sus hijos, siendo cada vez menos interesante tener pasaporte argentino, y menos conveniente. Por múltiples razones, que algunas son externas, pero muchas son nuestras. Todos quieren irse, no ven en este país algo que merezca esforzarse sacrificarse para construir otra realidad. Tal vez por que vez a sus padres reiteradamente estafados, tratando de diversificar y trabajar cada vez más sin poder mantener lo que se tiene.
Teniendo dificultades para que los que tienen necesidades de salud accedan a ella.
Un país que no tiene presupuesto de gastos aprobado. Como que vive al día. Como que bueno dale hasta que aclare. Hasta que se llegue a un acuerdo por la deuda o defaulteo por octava vez. El nivel de deuda que tenemos para el mundo, para los tenedores es nada. Solo importa a los ilusos de siempre del zoológico tributario que tienen bonos de su país. Entonces esos si verán dilapidados sus esfuerzos.
El discurso tendencioso y falaz, e intenta ganar tiempo, con las fuerzas corporativas que están conteniendo la conflictiva social por suerte y como ejemplo. Porque por mucho menos estallaron países.
Espero que se reencauce la orientación económica, que se apueste al empleo formal que se saque de la informalidad a la economía, se combata la inflación. Y si se puedan asegurar los derechos.
Somos welfaristas, pero permitimos que nuestro personal de salud tenga multiempleo, gane insuficientemente para mantener una vida digna, enfermeras y médicos, con dos y más empleos respectivamente, siendo muchas veces agente público, pero buscando beneficiarse en privado en contra turno, incumpliendo horarios, manteniéndose esta condescendencia, porque no se pueden mejorar los salarios. Cuando hay experiencias muy favorables de hospitales que tienen contratos flexibles, como el Garrahan, el Cruce, el hospital de Niños Orlando Alassia, etc, que admiten dedicaciones extendidas y captar equipos de trabajo, que acortan la curva de aprendizaje tecnológico. El sistema público y privado de salud no pueden invertir, porque están trabajando en zona de pérdida.
No se puede dar todo a todos no alcanza, no es momento de retirar derechos tampoco, sino de sostenerlos, de asegurar los flujos productivos para que los prestadores de salud puedan brindar el servicio, esta faltando debate imaginación despojarse de intereses para poder salir de este estancamiento.
Hacen falta algunos avances en la estructura institucional del país como la agencia de evaluación de tecnologías sanitarias, y una agencia de calidad que acredite las prestaciones y los procesos de las instituciones de salud, para que trabaje en las próximas décadas para transformar los seguros sociales de salud y los prestadores privados, las prepagas y los efectores públicos de salud.
La crisis actual está generando más desigualdad. La política social se está centrando en las clases más postergados en forma distributiva, pero que no actúa sobre las causas de base, la justicia fiscal también requiere identificar y determinar responsabilidades, no colectivizar las respuestas universales generales, con ello pasar de la macroeconomía del gasto social a la micro del bienestar residual de las personas manteniendo la perspectiva de la generación. El que exista futuro para los jóvenes es que hay que mantener el presente sostenible para nosotros.
Los economistas welfaristas resultan más teóricos y menos prácticos en cuanto a la toma de decisiones, porque no aceptan la restricción presupuestaria dada, aunque sus argumentos sean consistentes. Son los preferidos por la industria farmacéutica y otros lobbies de la innovación sanitaria.
Final y conclusión.
Los derechos no son solo para promulgarlos sino para darlos a conocer y honrarlos, no son batallas revolucionarias, son la evolución de una sociedad que quiere vivir mejor, pero hay que realizar enfoques en correspondencia con los recursos que verdaderamente se cuentan.
Existe una sensación que nos invade en cada amanecer, la sensación generalizada y crónica de la crisis y las políticas aplicadas de ajuste permanente. La expectativa entre lo que podíamos tener y no hemos tenido. Estamos frente a la realidad que nada es gratis y que sin bases económicas y sin cumplimiento fiscal.
La eficiencia como obsesión de la meso-microgestión:
Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
La eficiencia es la consecución de resultados, metas u objetivos, con el menor empleo de recursos posibles. La economía implica una asignación correcta de los recursos: tiempo, dinero, capacidad instalada, materia prima, etc, para mejorar el bienestar de las personas.
La eficiencia es un concepto siempre relativo que se obtiene en comparación con las otras alternativas disponibles sobre la acción tomada, considerando los recursos empleados para el logro de los resultados. La eficiencia consiste en alcanzar el mejor resultado en términos del objetivo, con los recursos disponibles.
Existe linealidad entre eficacia, efectividad y eficiencia, con el agregado de otro concepto importante que es la seguridad, es decir la reducción de riesgos que debe soportar un ciudadano al ser objeto de la práctica habitual. No se puede llegar a la eficiencia sin pasar por la efectividad.
Otro gran reto en los sistemas sanitarios es disminuir la brecha entre eficacia y efectividad, que pasa por la aplicabilidad, la apropiabilidad, la pertinencia, la adherencia, disminuir todas las barreras de accesibilidad. Es la efficacy – effectiveness gap.
Fármacos para tratamiento de la tuberculosis que son eficaces en un 75% y que curan la enfermedad en meses, en condiciones ideales, de los ensayos clínicos. Pero su efectividad baja porque se diagnostica mal, tarde, o se prescribe mal, o los pacientes no adhieren, o genera efectos adversos que llevan al abandono del tratamiento en cuanto mejoran los síntomas.
La indicación de cesáreas para realizar un parto, son claras y por tanto se conoce la eficacia del tratamiento. Pero por un tema de mal alineamiento de los incentivos relacionados con las formas de pago y la financiación, o una organización subóptima, temores infundados de los pacientes que presionan para su realización, aumenta drásticamente la indicación de esta práctica.
La aprobación de un medicamento requiere la evidencia de una relación positiva eficacia – seguridad, se mide mediante ensayos controlados aleatorizados.
Pero se sabe poco en cuanto a los resultados en la prescripción de rutina, en lo conocido habitualmente como efectividad. El primer paradigma sostiene que las imperfecciones del sistema de atención médica es la causa de la pérdida de efectividad. Segundo Los patrones de comportamiento de los médicos difieren de las recomendaciones basadas en evaluaciones clínica controladas, escepticismo sobre la innovación, desconocimiento, falta de capacitación, las características del entorno de la práctica, el alto costo de la nueva droga que genera un aumento en el costo de la atención. Tercero esta la adherencia de los pacientes, especialmente en los trastornos crónicos, donde algunos de los marcadores son cuantitativos y no se traducen en síntomas. La baja tolerancia del fármaco también genera disminución de la adherencia. Se incorpora en la actualidad, de la atención centrada en la persona, las decisiones compartidas por los pacientes, porque está la factibilidad porque pueda ser recibido el medicamento, administrado en el tiempo adecuado a la posología, la vía de administración. La efectividad se evalúa en la aplicación del mundo real. Se debe hacer una evaluación cautelosa entre las evidencias y la práctica clínica.
Facilitar el acceso a la atención podrían mejorar los resultados.
Existe otra cuestión de la variabilidad y las interacciones, porque varían en el uso dentro del entorno habitual.
Eficiencia productiva:
Concepto originalmente descripto por Farrell, 1957, que propone un esquema conceptual de eficiencia que distingue entre eficiencia técnica y asignativa, como componentes de la eficiencia global. Dado que en un proceso de atención se utiliza un número determinado e inputs para producir un output determinado se habla de eficiencia técnica o productiva cuando a partir de una determinada tecnología de producción fija se consigue alcanzar el máximo nivel de output posible. Eta definición se corresponde con la clásica definición de eficiencia. Por otro lado, la eficiencia asignativa se define para aquella situación en que, conocidos los precios relativos de los diferentes inputs utilizados en el proceso productivo y partiendo del supuesto de que la tecnología de producción puede cambiar en el sentido de sustituir unos factores de producción o inputs por otros, se emplea la mejor combinación de inputs que permite alcanzar un determinado nivel de output al menor costo.
La eficiencia global es la referida al producto de la eficiencia técnica por la asignativa.
La producción de un determinado bien utiliza dos recursos productivos, puede graficarse con isocuantas, funciones matemáticas que representa un nivel de producción constante y puede obtenerse con diversas combinaciones de factores o recursos productivos.
Para poder determinar el nivel eficiente de un tratamiento o medicamento se tiene que conocer la eficacia (o efectividad) que afecta a la parte de beneficios.
EFICACIA:
Es la relación objetivos/ resultados bajo condiciones ideales:
Eficacia =objetivos/resultados
Estos resultados son los que se obtienen bajo condiciones que pueden considerarse ideales. El concepto de eficacia abordado con este tipo de enfoque económico quiere decir que el propósito a que se aspira puede lograrse bajo las condiciones que favorezcan al máximo su consecución. Dicho de otra manera, cuando se crean condiciones de máximo acondicionamiento para alcanzar un fin y éste se logra, los recursos puestos en función de ese fin fueron eficaces. La eficacia es un punto de referencia para lograr algo que se ha demostrado que es posible.
EFECTIVIDAD: Es la relación objetivos/resultados bajo condiciones reales:
Efectividad = Objetivos/ Resultados bajo condiciones reales.
Estos resultados son los que se obtienen bajo condiciones reales. El concepto de efectividad abordado con este tipo de enfoque económico quiere decir que el propósito se ha logrado bajo las condiciones reales del lugar donde se llevó a cabo. Dicho de otra manera, cuando se llevan a la práctica acciones para lograr el propósito que previamente se alcanzó bajo condiciones ideales y éste se consigue bajo las condiciones reales existentes, los recursos puestos en función para ese fin fueron efectivos.
EFICIENCIA: Es la relación recursos/ resultados bajo condiciones reales:
Eficiencia =Recursos /Resultados
La eficiencia se evalúa a partir de comparaciones. Los estudios de eficacia y efectividad no incluyen recursos, los de eficiencia sí. Para que haya eficiencia el proceso tiene que ser efectivo; el más eficiente es el que mejor relación recursos/ resultados presenta.
En el libro de los profesores Drummond, Stoddart y Torrance, que es ampliamente utilizado por los estudiosos de la Economía de la Salud, no se ofrecen propiamente definiciones de estos términos, sino comentarios.
Reflexión de Guillem Lopez Casasnovas 2019: “Puede que los economistas de la salud nos equivoquemos con un énfasis excesivo en la aproximación al coste-efectividad en la priorización sanitaria. Poniendo el coste por delante queda desenfocada la efectividad. Primero, porque el coste económico es difícil que lidere una discusión sanitaria en el contexto de las culturas prevalentes en nuestras sociedades lo que predispone a cortocircuitar el debate. La efectividad relativa es hoy quizás lo más importante. Al menos, para empezar, por sus efectos relevantes, muchos más que los derivados de computar correctamente un coste indirecto o una productividad friccional. Los impactos de escala de pasar realmente de la eficacia (que es lo que conocemos más o menos en nuestros estudios) para centrarse en marcadores que arrojen luz sobre la incertidumbre actual sobre seguridad y efectividad de los tratamientos y sus beneficiarios, que mejoren indicaciones, con un plus de seguimiento y control de adherencia, de buenas prácticas y retroalimentación ex post de los resultados, son mucho más decisivos posiblemente para una buena asignación: sus efectos son multiplicativos (y no aditivos como en el caso de los costes). Un mayor equilibrio en el binomio coste efectividad digamos que se impone.”
Reflexión de Guillem Lopez Casasnovas 2019: “lo que un país desea sea su protección social y su sistema de salud, es la combinación de eficiencia y equidad, responsabilidad individual y colectiva, granulación de la igualdad de oportunidades individuales en cada momento y a lo largo de una vida, etc., esto responde a una decisión colectiva que se expresa legítimamente en las opciones políticas y su respaldo parlamentario. Desde las políticas de ‘el buen samaritano’ a las de ‘no querrás que decida tu salud el mismo que gestiona los trenes’. Ello puede gustar más o menos desde las opciones respectivas, pero no legitima moralmente la imposición de una sobre otra. Y ya se sabe que en Economía para referirnos a la eficiencia necesitamos identificar un objetivo (la isocuanta) e identificar los costes relativos (isocostes) para su obtención
Es muy tentador juzgar la eficiencia de los sistemas a través del análisis de factores que inciden en los resultados de cada uno de los agentes que en ellos participan. La evaluación por comparación señala residuos, que separados de los errores de estimación identifican a los menos productivos (si la variable analizada es la actividad) o los ineficientes (por mayores costes unitarios si éste es el caso).
Sin embargo, el análisis va a depender de las variables de ajuste, las exógenas explicativas en toda regresión econométrica. Omitir dichas variables suponer considerarlas endógenas y por tanto responsabilidad de los gestores. Según países puede ser que el fumar lo sea (¿hasta la prohibición?), los consumos excesivos de alcohol o azucarados (¿no bastando poner impuestos?), conductas de riesgo (con o sin aseguramiento privado complementario que resarza en ingresos los mayores costes observados), el ocio asociado al fast food para rentas bajas que no alcanzan el precio del bistró etc. Vemos por tanto el sin sentido por ejemplo, de imputar como ineficiencia del sistema sanitario unas mayores muertes infantiles derivadas del mandato de cuidado intensivo y al límite de los bebés prematuros, costes de fármacos elevados por precios generosos para la industria farmacéutica nacional, o imputar como éxitos del sistema la reducción de la mortalidad perinatal por obra y gracia de la aceptación de la interrupción del embarazo. Todos estos factores, en la medida en que se consideren con preferencia individual por encima de la social y fuera de la intervención directa de gestores y políticos sanitarios deberían situarse en el lado derecho de la regresión; entre los ajustes de los que no podemos responsabilizar a los responsables de las variables que en el análisis tratamos de explicar.
Eficacia
Da los resultados en condiciones experimentales y la seguridad en su aplicación. Nos introduce en el conocimiento de resultados y seguridad. Son extrapolables pero con el seguimiento de los pacientes y las poblaciones.
Efectividad
En las condiciones reales, en el sistema de salud, con nuestros pacientes, con nuestro enfoque de riesgo. Correcta prescripción. Seguimiento. Adherencia de los pacientes. Interacciones con otras drogas.
Eficiencia
productiva: ordenamiento de los procesos. Eliminación de los desperdicios. Calidad desde el comienzo. Logística justo a tiempo. Presencia de los decisores, Información segura. Asignativa: dar más a quien se beneficia. Técnica: mejorar la capacitación, la competencia y el entrenamiento. Económica: Mejorar los sistemas de compra y la calidad de las prestaciones.
Complejidad. liderazgo impulsado en valores. Retos organizativos
La complejidad es un enfoque central en el marco teórico de esta obra, que considera a la organización como un espacio donde coexisten razón y sin razón, orden y desorden, armonías y disonancias. Hay en estas relaciones, fuerzas, que se deben gestionar, que están operando en un sentido complementario, pero también divergente o indiferente.
Lo complejo tiene que ver con los intercambios en un ambiente incierto y cambiante, con una competencia, donde la innovación tecnológica lleva al acortamiento de los ciclos, donde los esfuerzos no son conjuntos y coordinados.
Es complejo porque en el sistema hospitalario operan múltiples lógicas y diversidad de fuerzas, que no se conjugan en un todo armónico o estable, con acuerdos constituidos y un diseño orientado fundamentalmente por la oferta, pero además presenta la capacidad de redefinir y adaptar esos esquemas a través de la reflexión y los procesos de aprendizaje.
Los cambios no surgen sólo de la autoridad, o la decisión política, sino del diálogo, de la interacción, de la participación, el debate, la fijación de objetivos específicos, metas e interacción social cotidiana.
Es cierto que en la función directiva hay una racionalidad finalista, teleológica, una búsqueda de caminos que llevan a los resultados deseados. Estableciendo una relación heterónoma donde las decisiones se explican y son correctas por su relación con los resultados buscados. Es un enfoque sustentado por la lógica de la conducción, pero que es limitado cuando se trata de explicar el rumbo que toma la organización. Obligando a la dirección a tomar varios sentidos a la vez, no siempre congruentes, pero que están en relación con el grado de poder de los colectivos intervinientes y los objetivos particulares, que no siempre son convenientes.
La complejidad genera dualidades, por su búsqueda de certezas, de equilibrios dinámicos y también de apertura al medio. Las dualidades quedan expresadas como decisiones y realidades que traen efectos contradictorios o consecuencias no intencionadas. Situaciones en las que al mismo tiempo vemos criterios opuestos, pero igualmente necesarios o que son inevitables porque se derivan del carácter esquemático o prescriptivo de la organización. Dentro de esta dualidad se produce una transición, en cuanto a los cambios que se van produciendo en el ámbito de las estructuras, las actividades, las tareas y los procedimientos. En la transición, al mismo tiempo, se instalan los conceptos de la dualidad, porque en ella coexisten criterios de ideas renovadoras, con los conceptos tradicionales, la transición es voluntad de seguir produciendo, mediante un reacomodamiento de fuerzas, gobernable y consensuado, como eje de pensamiento lógico hacia la creación de una estructura de participación, de compromiso, de generación de nuevos realidades emergentes, como sistema de producción que interactúa con el medio.
Toda organización es un sistema de interacciones, articulaciones y movimientos, que sin el intercambio de información no podrían mantenerse, desarrollarse y trasladarse a otros estadios de intención, relación y concreciones, hechos, basta de diagnósticos. En los hospitales se generan una serie de eventos, acontecimientos, que marcan una dinámica, una esencia, desarrollados en el tiempo y las contingencias, no son solo sincrónicos sino diacrónicos, no son solo simples, sino complejos y están relacionados con la noción de evolución.
No se puede mirar la crisis institucional hospitalaria esperando que se resuelva sola, el progreso con respecto a la situación presente, requiere profesionalismo, tiempo, dedicación, y una política activa desde la función directiva y política. Generando procesos de integración y competencia, incentivos y apoyo. Haciendo las cosas lo mejor posible y en forma mancomunada. Lo mejor tiene que ver con la utilidad, la armonía organizacional y lo sustentable. Buscando la eficacia en el marco de la ética institucional[1] y la responsabilidad social. Las diferencias son parte del pluralismo de la multidisciplina de los equipos de salud, no debe ser un obstáculo en la gestión. Lo que el autor desarrollará es la operacionalización de la estrategia.
La ética se sustenta en que una empresa debe pensar que no es una máquina para obtener el máximo beneficio, cambia por la de una empresa como grupo humano que trata de llevar adelante un proyecto, tras la iniciativa de un liderazgo impulsado en valores.
Tener planteos de medio y largo plazo, pensando en instancias superadoras en la absorción del riesgo, en tener información y compartirla, en apostar al desarrollo de su recurso humano.
Buscar fidelizar y respetar a sus usuarios, generando actuaciones que produzcan credibilidad y confianza en sus usuarios, demostrando que lo que no se vé, es de calidad, que se está preocupando por su salud, desde la calificación de los proveedores, de los insumos, por la organización de la actividad.
El aumento de la complejidad en las empresas, obliga a integrar a cuantos trabajan en ella, de modo que se puedan identificar con el proyecto.
La rentabilidad de la empresa esta en relación con su legitimación social, y con su credibilidad.
Las empresas de salud deben asumir su responsabilidad social.
En este contexto la ética es rentable para las empresas porque es una necesidad en los sistemas abiertos, aumentando la eficiencia en la configuración de las sistemas directivos, reduce costos de coordinación internos y externos a ala empresa es un factor de innovación y un elemento diferenciador, que permite proyectar a largo plazo desde los valores.
La participación en esa complejidad esta orientada a compartir objetivos comunes, generar motivación por pertenecer, pretendiendo llegar al compromiso de actividad y utilización de recursos, mediante la fijación de objetivos y metas, sobre la base del dialogo y el consenso, estableciendo al mismo tiempo un sistema de prioridades y medición de logros obtenidos. Facilitando un enfoque hacia la productividad y aumento de la eficiencia, con reducción de gastos, para que con los recursos disponibles se pueda brindar un mejor servicio.[2]
La participación exige compromiso y lealtad, con los objetivos institucionales, que están respaldados por valores organizacionales, sociales y sectoriales. Es un aporte que hace la diversidad de grupos internos y externos al hospital. El desafío es construir un proyecto compartido, sin anular las diferencias. Este es un modelo, de características adhocráticas y matriciales, de red de servicios, de procesos ejecutados en estructuras matriciales, donde las fronteras de los feudos o reinos de los servicios tienden a desdibujarse para ir creando áreas clínicas, donde el paciente este en el centro de la escena, que es lo que corresponde. No con beneficios de corto plazo o metas de conquista de poder por el poder mismo. Pero que afectan sensiblemente las reglas balcánicas, las conseciones, la relación con proveedores, el privilegio de cierta demanda que le conviene al servicio, el manejo del recurso cama y del contrato horario con los médicos.
Promover la ética tiene que ir más allá del discurso y llegar al compromiso. En un esquema que no debe salir del riesgo utilidad, siendo participativa y transparente. Ser un aporte a la reflexión sobre las responsabilidades morales y sociales de las empresas, un análisis de los intereses comunes para identificar los socios estratégicos, los stake holders, leales al proyecto institucional, no a los jefes, a los señores feudales. Identificando la identidad moral de los colectivos intervinientes, con fines y valores propios, que pueden y deben analizarse críticamente y lograrse mediante acciones desarrolladas por los integrantes. Los principios y el respeto a los valores institucionales lleva a los hospitales a la excelencia, comprando correctamente, acreditando sus servicios, integrando equipos de alto desempeño.
El liderazgo impulsado en valores, pone al frente un líder de las iniciativas del conjunto. El resultado final de una gestión, va a depender del esfuerzo de todos, por lo tanto cuanto más participen en su diseño y entiendan sus implicaciones, más fácil resultará que se tomen las decisiones adecuadas, desde cualquiera de los niveles o especialidades profesionales que se desarrollen en el hospital. Existen una cantidad de valores que se pueden mencionar de los cuales se deben elegir en función de una participación activa de los integrantes de la organización, son estos: espíritu de servicio, compromiso, honestidad, participación, integridad, equidad, transparencia, confianza, eficiencia, Justicia, lealtad con el proyecto institucional, mejora continua, trabajo en equipo, servicio al cliente, respeto a la persona, impulsar el desarrollo del trabajador[3]. Estos valores deben estar incluidos en todas las acciones.
Relacionado con la ética y los valores, esta la elaboración de procedimientos democráticos internos en las organizaciones, donde no se afecte la autoridad, orientando los esfuerzos a la competencia, impulsando la incorporación del conocimiento, e institucionalizando esos principios para que se incorporen al núcleo organizacional de la invarianza. Observándose una tensión conflictiva entre eficiencia / eficacia y participación. Es sustancial que la participación se establezca en las líneas estratégicas, que se dé un proceso de dialogo, y de conformación de equipos que asuman las responsabilidades. Que de estas acciones fundacionales, surja con precisión la misión y los objetivos, las metas, que es lo importante, que es lo que aportará cada uno, en función de establecer una tarea de construcción colectiva del proceso institucionalizador de la atención médica, en base a la gestión clínica.
La ética justifica la acción en lugar de explicar la conducta.
Retos adaptativos:
Es necesario en este proceso de evolución de la obra en señalar algunos retos adaptativos que fueron expresados en diferentes ámbitos de debate teórico y de cursos de la especialidad[4], estableciendo que los ejes pasan por la eficiencia, por la visión integral de la persona, la humanización del clima organizacional, para los pacientes y los trabajadores, trabajar en red con equipos de alto desempeño, calcular el presupuesto por producción y establecer sistemas de información para la toma de decisiones.
La eficiencia productiva clínicamente apropiada vincula que lo más efectivo es lo que se corresponde con la evidencia científica, a la opinión y criterio informado del paciente y su familia, bajo las corrientes de la medicina basada en la evidencia científica, de gestión clínica y bioética, buscando respuestas racionales y razonables a los problemas de salud de los pacientes. Esto lleva a un cambio en la cultura gestora y clínica, como la gestión de lo esencial, hacer lo correcto, correctamente. Seguir cada uno de los procesos para reducir tiempos muertos, coproducción del personal destinado al cuidado o la curación. Que estos cuenten con la información diagnóstica de los servicios de apoyo para reducir la incertidumbre en la toma de decisiones. La productividad en la salud esta vinculada a mejorar los rendimientos con el tiempo empleado y en relación con la expectativa del usuario. Es un interrogante complejo para dilucidar, porque en algunos procesos los rendimientos marginales pueden ser decrecientes y aumentar las complicaciones. Es también imprescindible incorporar la racionalidad en la toma de decisiones. Este atributo es desatendido, por las urgencias, por las carencias, por la pasividad de los usuarios, por las experiencias comparativas y la organización desde la oferta.
Las bases de la racionalización sanitaria están en el conocimiento de la efectividad clínica de los procedimientos y la terapéutica a emplear. En la gestión de procesos, para mejorar la servucción de la cadena de valor agregada asistencial. En el aporte distintivo del análisis económico de necesidad. En la disminución de la utilización inadecuada de los recursos. Reducir los costos, pero fundamentados en una atención de calidad.
Resulta fundamental que la racionalidad se sustente en la responsabilidad social, como punto de encuentro entre la bioética y la asignación de recursos, para que se mejore la distribución y los indicadores sanitarios.
La racionalidad debe sustentar los juicios de valores que hacen los integrantes de los equipos de salud, siguiendo la esperanza y el deseo del enfermo, orientándolo correctamente hacia la necesidad sentida, la correcta elección terapéutica, la prevención secundaria.
Para conocer la productividad es necesario medir el producto sanitario, tanto los productos intermedios, como los productos finales. En el conocimiento de la carga sanitaria, en la aplicación correcta de los incentivos, en mejorar los sistemas de información (historia clínica, estadística e información gerencial), en disminuir la variabilidad de la prestación médica, en consensuar normativas y objetivos generales o específicos. Considerar a la salud como un bien meritorio.
Gestión de pacientes para mejorar la accesibilidad. Humanizar las prestaciones. Ofrecer continuidad en la atención, y cuidado progresivo. Evitar costos transacionales, para que los recursos asignados a la atención se utilicen solamente para ello, pensando en la excelencia, satisfacción y efectividad. Mejorar la información a los usuarios, para que mejore los niveles de autocuidado, de promoción de la salud y mejorar la posición de la misma en la agenda social. Profesionalizar la función gerencial.
Para incrementar la productividad es necesario incorporar en la gestión de los servicios la gestión clínica. También en realizar gestión clínica en los servicios de apoyo.
La efectividad bio patográfica de las intervenciones sobre los pacientes: No se trata de aplicar tecnología solamente a un paciente porque cumple con los requisitos de indicación, sino poner al paciente en el centro de las intervenciones, y articular respuestas integradas dentro y fuera del proceso y sobre el paciente, que en buena medida se fundamentan en una coordinación clínicamente eficaz con la atención primaria, con otros servicios y con otros dispositivos socio sanitarios. Ver al ser humano en forma integral, con su núcleo familiar, inserto en una sociedad, y no disociando cuerpo y mente. Ello lleva a modelos organizativos longitudinales sobre el proceso y sobre el paciente, que en buena medida se fundamenta en una coordinación clínicamente eficaz con la atención primaria, con otros servicios y con otros dispositivos sociosanitarios.
Hay que modificar los procesos claves, asistenciales para tornarlos integrales, su estructura, el valor agregado de las actividades o tareas, la capacidad para desarrollar servicios, pensarlos en un contexto de restricción económica y aumento de demanda, de limitaciones en la evolución tecnológica. Pensando en la calidad, en la gestión de las competencias y el conocimiento, en la gestión de riesgos, en el benchmarking, en los procesos y en la creatividad para buscar nuevas soluciones, para viejos problemas. Cada una de estas instancias, intervenciones y acciones se complementan e interactúan para mejorar la eficiencia en los distintos niveles de la organización. Pero se debe establecer una solución específica para cada establecimiento, impulsada y protagonizada por sus responsables.
La humanización del medio ambiente hospitalario, es tanto para los usuarios como para los clientes internos, siendo el hospital un medio ajeno para el paciente, y con frecuencia hostil, y un lugar de autorrealización para el cliente interno, debe desarrollarse un profundo rediseño, de armonía organizacional, de información, de unidades de atención al usuario, de aprendizaje organizacional y confortabilidad, para replantear el conjunto de procesos de la cadena de valor asistencial.
El reto de la integración en red radica en la súper especialización de redes integradas, que deben ser distribuidas y coordinadas, el aumento de conocimientos y el correlato de su gestión, rebasa los mecanismos intrahospitalarios de coordinación y de generación y difusión del conocimiento hacia los problemas socialmente relevantes. Estableciendo también un balance de fuerzas, no sólo por las decisiones de los responsables políticos, sino por las competencias específicas de los establecimientos y de los servicios. La intención del trabajo en red es aunar esfuerzos, evitar duplicaciones, alcanzar por complementariedad una mayor capacidad resolutiva, ser más eficaces y eficientes en lo que se hace como producto del intercambio y la colaboración. Casi todas las redes en salud tienen entre sus fines la actualización, la nivelación y la educación continua de sus miembros. [1]
La mejora de la eficiencia asignativa, centrado en satisfacer las necesidades sociales, en cuanto al concepto de necesidad debe aplicarse también a los hospitales y sus integrantes, como elemento de sensibilización sobre la legitimidad e importancia de las prioridades sociales y sanitarias, como un conjunto limitado de objetivos a gestionar en cada ciclo, de modo que los administradores demuestren el esfuerzo y el avance en las acciones. Las reformas actuales se basan, en que la sanidad, que es un sector especial, encuentre las ventajas de un entorno de competencia regulada.
En contraste con la eficiencia técnica, la eficiencia asignativa de los hospitales ha recibido escasa atención bibliográfica. En un estudio realizado en Hospitales de Cataluña, por Puig – Junoy, la repercusión sobre el costo de la ineficiencia asignativa resultó del 12%, mientras que la ineficiencia técnica en un 4,8%.[2] La ineficiencia asignativa esta relacionada con la empresa burocrática que no trata de minimizar los costos y esto supone la ineficiencia con carácter sistémico.[3]
Presupuesto por producción. Debe considerarse el presupuesto como la expresión económica del mandato social, otorgando en relación al esquema de representantes que tiene la democracia.
En la actualidad la asignación presupuestaria en los hospitales es de tipo histórico. La razón es simple y compleja al mismo tiempo. En el área de hacienda de las provincias se pueden establecer las previsiones, que controlan la natural postura gasto expansiva de los administradores de salud, con la palabra no, que es la barrera de defensa de la restricción y el racionamiento. Estos administradores que aumentan los gastos, pretenden permanentemente más personal, más camas, más profesionales, más medicamentos, más tecnología, pero no como hacerlo, no las soluciones.
Cambiar esta postura permitirácambiar la dinámica de asignación de recursos y con ello direccionar los incentivos hacia una gestión que enfatice el análisis de los procesos y los resultados, la programación, la periodicidad, la continuidad. Esto es que el presupuesto por producción (la sumatoria de las unidades de producción pactadas por la tarifa) se constituya efectivamente en una herramienta de gestión, es decir, que el equipo gerencial del hospital, gestione su organización en función de la producción pactada. Tiene como finalidad las fuentes y montos de los recursos monetarios y asignarlos anualmente para el financiamiento de planes, programas y proyectos. En relación con las metas y los objetivos institucionales.[4]
Este cambio constituye una ventana de oportunidades para los hospitales. Significa la transformación hacia una organización orientada a los resultados, hacia la productividad y la calidad, sustituir en forma gradual la contabilidad presupuestaria por la contabilidad de gestión identificando los centros de costos en las unidades de producción hospitalaria, el fortalecimiento de la cultura de la calidad (técnica e interpersonal), el seguimiento y control de los costos, en síntesis asumir el papel del hospital como una empresa, en un entorno desconcentrado.[5]
El reto en los sistemas de información creando sistema que monitoreen actividad, costos y calidad, ya que los indicadores funcionales clásicos son obsoletos. Que deben estar desarrollados, accesibles y transparentes: orientados al cliente interno y a los usuarios. Sensibles para la detección de los problemas. Suficientes para controlar la empresa.
En primer lugar resulta indispensable construir el sistema de información, que permita cuantificar en qué medida el sistema de salud contribuye a cumplir con los objetivos sociales, comunitarios, políticos, económicos y sectoriales. Así como, la medida en que hace un uso eficiente de los recursos que dispone, desde las dimensiones de la producción, el uso, la utilización, los resultados, la calidad, el consumo de recursos, los costos, la satisfacción del cliente interno, la formación del recurso humano, la competencia del mismo, la integración en red, la satisfacción de las necesidades de los usuarios, y la mejora en la calidad de vida. Analizando cómo se generan y producen acciones de salud integrales e integradas, extendiéndose más allá de los ámbitos curativos personales y trascendiendo hacia el logro de resultados.
Para comenzar cualquier proceso de monitoreo hay que tener definido los objetivos del sistema y sus metas, que son las funciones esenciales de la salud pública. Existen entonces las necesidades de definir objetivos intrínsecos y otros que se consideran instrumentales, o que de su ejecución nos permitirá obtener el intrínseco. Es decir que el objetivo instrumental contribuye al logro del objetivo intrínseco.
Un objetivo intrínseco es universalizar las prestaciones factibles y necesarias del sistema de salud, que las acciones sanitarias impulsadas sean para todos. Que no existe desigualdad en el acceso a determinados tratamientos dependiendo de su nivel de financiamiento. Otro objetivo intrínseco en la época actual es aumentar la capacidad de respuesta, frente a las expectativas legítimas de la población, esto último esta vinculado a las necesidades y a la operatividad del núcleo operativo.
Estos retos deben vencer la tradición de un sistema de organización desde la oferta. Una importante cantidad de centros sanitarios han sido absorbidos por su propia complejidad, y se han orientado a resolver sus problemas de gestión cotidianos, conflictos de poder, sin la construcción de un plan de mediano plazo. Sumidos en los inconvenientes de aumento de la demanda sin planificación y referencia, carencia en la provisión, escasez de insumos, ruptura del contrato social, modificaciones de comercialización de los mismos, gestión presupuestaria rígida, falta de motivación del recurso humano, ausencia de iniciativas orientadas a la contención efectiva de la demanda creciente, la indisciplina cultural e incumplimiento de los contratos laborales, pérdida de beneficiarios de la seguridad social y los regímenes irregulares de concesiones y de prestaciones, propios de los establecimientos. Todo esto ocasiona un fuerte sesgo orientado hacia la oferta y la emergencia. Que agrava los conflictos entre los ciudadanos y el sistema prestador de salud pública.
Generando naturalmente una crisis de satisfacción, no expresada, por la cautividad de la demanda, que junto con los costos crecientes, debe acompañarse con medición de resultados, de efectividad y de legitimidad. Causante, sin duda, de la escepticemia reinante entre los principales actores, que no tienen esperanzas de que la situación se pueda resolver y mejorar la prestación pensando en la calidad y la efectividad.
Considerar el hospital como una empresa de servicios no lucrativa, es importante para orientar los procesos hacia los usuarios, evitar la fragmentación entre el primer nivel de atención y el hospital, mejorar de la calidad, y aumentar la eficiencia. Dándole coherencia a la gestión día a día, con los objetivos estratégicos de mejora de calidad, aumento de la productividad, reducción de costos, mejora de los resultados. Al mejoramiento del empowerment[1] del personal en contacto para satisfacer las necesidades de los usuarios. Finalmente una coherencia entre los objetivos estratégicos y la transformación cultural de la organización. Para que puedan crearse incentivos no económicos en los agentes del equipo de salud, que actúan en la actividad hospitalaria para producir de manera eficiente.
Reconociendo que en general los hospitales están organizados como burocracias profesionales[2], con carácter público y falta de competencia en precios. Esto implica que el control de los costos no es necesario para la supervivencia, pero sí para una buena administración y mejorar el principio ético de la justicia social.
Cada empresa sanitaria debe concebirse como un conjunto de medios orientados al logro de fines concretos, de cuya consecución depende el alcanzar la finalidad última y común a todos los servicios, con independencia de su naturaleza, la cual se puede estructurar para asegurar la viabilidad futura de la organización.
El hospital es entonces, una empresa social sin fines de lucro, base del sistema prestador público, con una misión clara de dar prestaciones de salud a las personas que lo requieran, sin recursos para financiar dichos gastos y sin cobertura social, para cubrir fallas de mercado.
Los centros asistenciales públicos deben conformarse estructuralmente sus matrices o redes internas, para cubrir el déficit de información de los usuarios o ciudadanos, por ello los datos, deben ser ordenados para que constituyan información, la información debe contribuir al conocimiento, los conocimientos deben incorporarse como saber hacer técnico, que agrega a la teoría la destreza, la experiencia del saber hacer técnico es acumulado, y conforma la sabiduría.
Por ello, también son empresas del conocimiento, que se comportan como sistemas sociales abiertos, regidos por los paradigmas de complejidad, que ordenan sus procesos para cubrir la asimetría de información, entre los usuarios, la comunidad y los agentes el equipo de salud. Mediante procesos de aprendizaje[3] de incorporación y producción del saber hacer técnico, referido tanto a los procedimientos, como a la renovación de las bases conceptuales. El aprendizaje organizacional hospitalario implica no sólo la transmisión y la comunicación, sino que se debe incorporar a las bases del comportamiento y la servucción. Renovando los fundamentos y la experiencia, para construir desde el presente el futuro deseado. El proceso de aprendizaje es la capacidad de ir más allá de los programas o de los esquemas vigentes de la oferta, el saber de cada uno se debe integrar con las normas y los criterios establecidos por la organización hospitalaria.
Las organizaciones de salud son organizaciones complejas que tienen múltiples dominios sociales y técnicos, desde un saber experto hasta el conocimiento de la persona, coexisten saberes, objetivos y metas, saber hacer técnico, competencias, racionalidad, restricción y racionamiento, en una conformación sistémica, regida por el principio de complejidad, existe en ellas una identidad, la cultura organizacional, la institucionalización, en un marco de complejidad, de personalismos y servicio, donde se intenta dar valor agregado a lo que se hace, mejorar el desempeño y construir una empresa reconocida socialmente, innovando en sus sistemas de gestión y aprendiendo cada día, desarrollando interdisciplinariedad y transdisciplinariedad. [4]
Las organizaciones prestadoras de salud, entre las que se encuentra el hospital, se caracterizan por la interacción y la interdependencia de sus centros de responsabilidad, de sus servicios finales e intermedios, con los usuarios y su entorno social. Se distinguen por las múltiples relaciones y la complementariedad, lo transdisciplinario de las prestaciones. Los servicios que se suministran son bienes de confianza cuyo propósito teleológico es cubrir la asimetría de la información entre el equipo sanitario y los usuarios.
Los organizaciones sanitarias son empresas de servicio, del conocimiento, complejas[5], son entidades dinámicas dentro de un medio ambiente también sumamente cambiante, hostil y caótico, que está condicionado por las transiciones políticas, sociales, económicas, demoepidemiológicas, sectoriales y tecnológicas, que producen limitaciones en la gestión.
La mayor parte de los problemas de un hospital se originan en causas internas, aunque generalmente se culpa a causas externas o falta de voluntad política, problemas económicos o sociales. Siendo eclécticos, la falta de voluntad política y los problemas socioeconómicos, existen y tienen una gravedad innegable, pero el incumplimiento horario, la falta de compromiso, el considerar los servicios como islas, el amateurismo gerencial, la falta de previsión presupuestaria, el no establecer sistemas de información, no revisar los procesos, son realidades que hacen a la gestión. La perdida de profesionalización de la medicina, y los médicos como profesionales, no se responsabilizan por el manejo de los recursos a su cargo. Falta de coordinación entre los servicios, de complementación de los servicios de apoyo con los asistenciales y falta de articulación, con los servicios de atención primaria de la salud. Son también causas de problemas institucionales la falta de recursos, el autoritarismo en la conducción, la mayor demanda de los servicios por falta de cobertura, la competencia mal entendida entre los profesionales, las luchas por el poder, prestigio, jerarquía y hegemonía, la inadecuada organización del trabajo, intereses políticos sectoriales, falta de soluciones a los problemas que surgen en el ambiente de trabajo, falta de capacitación sobre la realidad del trabajo, obstrucción a compartir información.[6]
Las acciones directivas se realizan, normalmente, con la creencia que son una solución al problema, pero a menudo son la causa de los problemas, por liderazgos políticos, por falta de autoridad, por no tener visión sistémica.
Los integrantes del equipo de salud, no disponen de suficiente información sobre un sistema como para permitir, con éxito, su modelado y perfeccionamiento, aunque sí lo hacen.
Las políticas institucionales son las normas que gobiernan las decisiones. Las decisiones se adoptan para controlar la acción presente. Este proceso de institucionalización debe establecer un gobierno impulsado por una gerencia social participativa, impulsada en valores institucionales, basada en la ejecución, en una visión sistémica y en un accionar estratégico. Para garantizar la efectividad del proceso de planificación, dirección de la empresa social sustentada en la política de gerencia social participativa el método utilizado y su aplicación mediante es el direccionamientoestratégico. Mediante un comité técnico científico tecnoestructural, mediante la designación y capacitación de profesionales socios estratégicos de la institución, con coordinación y seguimiento de los grupos detrabajo conformados por todos los funcionarios en forma heterogénea, para formular y ejecutar el plan de desarrollo institucional.
Los sistemas que se introducen son los sistemas sociales abiertos. Un sistema social se realiza siempre que se dé una conexión autopoiética de comunicación y se delimite con respecto a un entorno mediante una limitación de las comunicaciones oportunas. Los sistemas sociales consisten, pues, no en hombres ni en acciones, sino en comunicaciones.[7]
El énfasis se debería poner en el diseño de políticas capaces de producir sistemas con un comportamiento más favorable y mejora en los resultados.
El eje de la estructura de participación en los hospitales esta en las responsabilidades de la relación de agencia, especialmente la relacionada entre los jefes de servicios y la gerencia estratégica del hospital, donde los jefes de servicios deben integrarse en ese proyecto conjunto, de metas generales y compromisos de gestión específicos, corporizados en la ejecución de los procesos en las áreas clínicas, estas áreas se constituyen por agrupamiento de servicios o especialidades en una unidad de gestión autónoma orientado a un conjunto concreto de procesos clínicos, y que funciona naturalmente con equipos multidisciplinarios, que se integran como proveedores, clientes internos y prescriptores, en función del requerimiento del paciente.
Las áreas clínicas deben conformar una estructura adecuada para desarrollar procesos asistenciales humanizados, efectivos y eficientes, en esto deben centrarse las decisiones y los procesos asistenciales. Estos elementos citados, constituyen la base conceptual de la autoorganización. El nuevo hospital debe orientarse hacia la formación de áreas clínicas, desarrollando formas de trabajo enfocadas por proceso, superando la estructura tradicional de organización por disciplinas.[8] Conforma la base de gestión por unidades clínicas incorporando a los responsables clínicos en la gestión de sus propios servicios, de manera que la gestión económica y la organización, dependa de un gerente de servicio. Debe ser capaz de definir objetivos, resultados, estándares de calidad y capacidad de autogestión de sus respectivos centros de responsabilidad.
Los centros asistenciales públicos están habituados a atender “lo que llegue hasta que se acabe el presupuesto”, ello dista de ser un ambiente competitivo, ya que los usuarios no eligen, por lo tanto si no eligen su fidelización está relacionada con el sometimiento. Para que se habitúen a mejorar para adaptarse a sus nuevos usuarios, deben generarse una adaptación, un cambio, una dinámica nueva, interrelacionada, e interdependiente desde el consejo de administración, la dirección ejecutiva, la dirección de producción asistencial.
La dinámica de sistemas es útil a la hora de entender cómo las políticas afectan el comportamiento de los conjuntos.
Este análisis introduce en el marco teórico la dinámica de los sistemas[9][10]. Los hombres viven y trabajan dentro de sistemas sociales. Los sistemas son una estructura organizativa, que sin ella el conocimiento es una mera colección de observaciones prácticas e incidentes en conflicto, además es difícil aprender a partir de la experiencia y usar el pasado para educar para el futuro deseado. Conocer la estructura es entender como están relacionadas las cosas.
Dinámica de Sistemas[11] es un método de construcción de modelos de sistemas sociales dinámicos. La dinámica de sistemas surgió de la búsqueda de una mejor forma de administración, su aplicación se ha extendido ahora al cambio medio ambiental, la política, la conducta económica, la medicina y la ingeniería.
El origen de esta técnica se remonta a finales de los años cincuenta y su implantación definitiva se produce durante la década de los sesenta. El desarrollo de este método se debe al trabajo de J. W. Forrester del Instituto Tecnológico de Massachussets, el cual por primera vez utilizó técnicas pertenecientes a las disciplinas de ingeniería de la automatización para el estudio de procesos sociales y económicos.
Forrester construyó un puente entre los métodos empleados por los ingenieros en problemas tecnológicos y los métodos específicos de estudio de sistemas sociales, usando conceptos del campo de control realimentado o recursivo, como ocurre en las organizaciones complejas hospitalarias. Al igual que ocurre en las relaciones causa-efecto, la búsqueda de los lazos de realimentación que operan dentro de un sistema y la forma en que éstos determinan el comportamiento dinámico del mismo constituye la piedra angular sobre la que descansa la Dinámica de Sistemas.
En los ámbitos en los que la Dinámica de Sistemas intenta construir modelos de funcionamiento donde no suele haber leyes de comportamiento perfectamente establecidas, con son los hospitales, regidas por los paradigmas de complejidad se conforman procesos claves, asistenciales, estratégicos y de apoyo.
De esta forma se producen un conjunto de relaciones en los procesos clínicos, administrativos y técnico administrativos que se realizan en el hospital, que establecen un diagrama de influencias o causal,[12] que es una ejemplo de estructura de un proceso, que se conocen también como diagramas de flujo, que esta dentro de un sector de responsabilidad, que denominaremos centro de responsabilidad, área clínica, instituto, departamento, según sea la forma organizativa, que tiene específicamente un comienzo y una terminación, un propósito, un responsable, un camino crítico, donde se desarrollan pasos, se cumplen normas y se realizan procedimientos, tareas o actividades. Muchos de los procesos desarrollados en los hospitales, especialmente los nuevos proyectos tienen un bucle de conformación sigmoidal, donde una parte tiene un desarrollo rápido, hasta alcanzar la fase de meseta, de estabilización o de institucionalización. Es por ello que en la gestión, el desarrollo de un nuevo proceso en un área clínica, exige cuidados y responsabilidades estrechas de quienes lo ejecutan, para que nada quede librado al azar, y luego lo tienen que incorporar en el campo del conocimiento y respetar su proceso de estabilización e incorporación a la cultura institucional.
Otro factor que encuentra aplicación esta dinámica de sistemas, es la transformación de los paradigmas de complejidad de la organización asistencial que genera la ilusión del objetivo. Por ello hay que tomar medidas de alto impacto, que demuestren donde esta la autoridad, porque esta avalada, por los resultados, por la mesura, por la orientación correcta y la apuesta a la excelencia, no en resultados de corto plazo, ni exclusivamente institucionales. Un éxito en una parte de la organización genera contagio en función de la significación de los resultados.
Los sistemas objeto de su estudio no están descritos por leyes matemáticas de carácter cuantitativo preciso y aceptadas unánimemente por la comunidad científica, si es posible elaborar procesos y guías clínicas. En los servicios hospitalarios hay expertos, que cumplen la función de agente de salud, que conocen bien aquello con lo que trabajan, pero no siempre hay unanimidad de criterio entre los propios profesionales.
Cada una de las partes de un hospital, tanto los servicios asistenciales, finales, como servicios intermedios o auxiliares del diagnóstico y la terapéutica, de apoyo,área administrativas y las de docencia e investigación, actúan sobre el comportamiento del todo, pero su efecto depende de lo que están haciendo una o varias de las otras partes. Todas las partes esenciales están conectadas directas o indirectamente interactúan e ínterdependen, esto produce las propiedades y los comportamientos de los hospitales como sistemas. Un sistema tiene propiedades esenciales que lo definen, dentro de ello esta la cultura, los paradigmas de complejidad imperantes, los factores motivacionales, la orientación estratégica de la organización. Ninguna parte del hospital puede cumplir la función en su totalidad, por ello generando feudos o reinos, donde cada uno de los servicios tenga leyes propias no se podrá lograr la conformación de un sistema,, siendo este un error frecuente de muchos hospitales dentro de otros hospitales. Conformándose en una organización que se parece más a un archipiélago que a una organización sistémica.
Los primeros estadios de la conceptualización de un modelo de gestión de hospitales requieren definir el propósito del mismo, su misión, los objetivos generales y específicos con la formación de los procesos o diagramas causales, en una hipótesis dinámica de funcionamiento. En función de ello se debe decidir qué elementos han de ser tomados en consideración y cuáles de entre ellos están relacionados con un servicio final o de apoyo, de forma que lo que ocurre en uno afecta de manera inmediata al otro. Por cuanto el interés se centra en la variación del valor cuantitativo atribuido a cada elemento (variable) y en las esperas, las influencias buscadas, sinérgicas y de doble control: son las que en su manifestación consiste en que una variable aumente o disminuya en función de que otra, de la cual depende, se modifique por estar relacionadas. Una forma natural de representar elementos y relaciones es mediante un gráfico orientado de retroalimentaciones y sinergias.
A veces, cuando el sentido de la influencia es conocido, se suele incluir un signo más o un signo menos que hace alusión a una influencia del mismo sentido o de sentido opuesto según el caso. Por ejemplo, si la densidad de coches aumenta o disminuye cabe esperar que el número de accidentes también aumente o disminuya respectivamente. Existe, por tanto, una influencia en el mismo sentido. Por el contrario, las ventas de coches seguramente dependerán del precio de los mismos pero la influencia será esta vez de sentido opuesto.
Un entendimiento de los principios fundamentales e ideas fuerzas de la gestión hospitalaria eficiente hace la materia más comprensible, se puede hacer transferencia de entrenamiento, reduciendo la brecha elemental entre el conocimiento avanzado y el conocimiento elemental.
La dinámica de sistemas puede jugar un papel importante en la evaluación de esas acciones integradoras de la producción del establecimiento asistencial, ya que su uso supone perder o prever los efectos de las variaciones estocásticas de los costos de los sistemas sanitarios[13] y de la gestión de pacientes individuales, estimulando el estudio de los procesos, por niveles de cuidado, y de los procesos generados de productos intermedios, que interactúan para la consecución de los resultados. Existen imponderables, gastos no esperados, que es necesario constituir como reservas técnicas, que no es posible previsionar desde un ejercicio al otro. También es necesario diferenciar las fronteras estocásticas, que permiten diferenciar las observaciones que separan los errores aleatorios de la ineficiencia. Mediante los modelos del comportamiento de la ineficiencia.[14] Las fronteras de los costos estocásticos permiten obtener medidas de eficiencia económica que es la combinación entre la eficiencia técnica y la asignativa. Es responsabilidad práctica de los gestores diferenciar la parte de ineficiencia económica atribuible a ineficiencia técnica, de la atribuible a la ineficiencia asignativa. La primera indica despilfarro en la utilización de los recursos para producir una intervención, atender un paciente en UTI, mientras que la segunda indica en que los recursos se utilizan en proporciones que no tienen en cuenta la relación entre su productividad marginal y sus precios relativos.
La dinámica de sistema es una forma de pensamiento sistémico, para describir el logro de un cambio fructífero de las organizaciones mediante relaciones causales previsibles, de eficiencia técnica, asignativa, autoresponsabilidad y estocásticas. La estructura es la configuración de las interrelaciones entre los componentes del sistema, no es solamente el organigrama o los frutos de trabajo, es la forma en como se administran las decisiones y se manejan los circuitos de comunicación, se genera confianza con los pacientes y se administran los recursos, dispuestos para el cuidado y la curación de los pacientes.
La vida es infinitamente rica en interacciones, detalles y matizaciones que confluyen en una determinada situación conflictiva. Un modelo de Dinámica de Sistemas se construye para arrojar alguna luz sobre los motivos de un comportamiento anómalo o simplemente, no siendo anómalo, sobre el que desearíamos actuar o comprender.
En palabras de Forrester:
«La habilidad de la persona que decide usar un modelo se manifiesta inmediatamente. Su primera decisión es hacer preguntas pertinentes que tengan respuestas de interés. Las preguntas triviales no pueden menos que conducir a respuestas triviales. Las preguntas que son demasiado generales no sirven para centrar el problema. Las preguntas que son demasiado restrictivas pueden confinar la investigación en regiones que no contienen ninguna respuesta. Las preguntas que son imposibles de contestar solo pueden conducir a desencanto».
Distinguiremos tres tipos de variables en función de su propio cometido en el modelo. Variables denivel, variables de flujoy variablesauxiliares.
Los niveles suponen la acumulación en el tiempo de una cierta magnitud. Son las variables de estado del sistema, en cuanto que los valores que toman determinan la situación en la que se encuentra el mismo.
Losflujos expresan de manera explícita la variación por unidad de tiempo de los niveles. No es siempre inmediato decidir cuál de los tres tipos será el apropiado para representar a un elemento determinado del sistema real en estudio. Pensar en un cierto nivel de agua y en un grifo que lo abastece es una buena metáfora para comprender mejor los significados respectivos de estos dos tipos de variable.
Las variables auxiliares son, como su nombre indica, variables de ayuda en el modelo. Su papel auxiliar consiste en colaborar en la definición de las variables de flujo y en documentar el modelo haciéndolo más comprensible.
Toda variable de nivel va unida a una o más variables de flujo las cuales son responsables de la variación de la primera. De hecho, un nivel sólo cambia en cuanto se llena o vacía por los flujos que le afectan.
Además de las variables reseñadas, en todo modelo habrá también parámetros, o sea, variables que se mantienen constantes durante todo el horizonte temporal de ejecución del modelo. Toda variable de nivel va unida a una o más variables de flujo las cuales son responsables de la variación de la primera.
Los bucles de retroalimentación negativa: son aquellos en los que la variación de un elemento se propaga a lo largo del bucle de manera que contrarreste la variación inicial, tendiendo a lograr el equilibrio.
Los bucles de retroalimentación positiva: son aquellos que la variación de un elemento se propaga a lo largo de todo el bucle de manera que refuerza y potencia la variación inicial, pudiéndose convertir en un círculo virtuoso.
En todo sistema dinámico autónomo, la variación de sus estados depende de los valores en que se encuentran dichos estados. Resulta pues natural que un modelo mantenga la siguiente organización:
Las líneas de información tienen siempre como punto de partida inicial los niveles o los parámetros (al fin y al cabo un parámetro no tiene otra misión que la de informar de su valor) y como punto de destino final los flujos. Dicho de otra manera, las variables de flujo son función de los niveles y de los parámetros.
Las variables auxiliares forman parte de los caminos de información. De hecho, usualmente aparecerán variables auxiliares entre la información que arranca en los niveles y su destino final en los flujos. Estas variables van configurando la función que finalmente definirá a un flujo, de manera que documentan en forma comprensible cada paso en el tratamiento de la información que determina la definición de la variable de flujo.
Por lo dicho, no tiene sentido un bucle cerrado construido únicamente con variables auxiliares. En todo lazo cerrado debe de aparecer un nivel y, en consecuencia, al menos un flujo.
Cuando un sistema no sea autónomo, es decir, cuando existan variables exógenas influyendo en el comportamiento del mismo, una o más líneas de información podrán evidentemente, y excepcionalmente, tener su origen en una variable auxiliar. Si así no fuera, la variable exógena no podría influir de ninguna manera en el modelo.
“Un modelo de Dinámica de Sistemas es en última instancia un conjunto de ecuaciones diferenciales ordinarias de primer orden. En cualquier caso, el modelador sin formación específica no tiene por qué reconocer el modelo matemático subyacente. El esfuerzo del método se centra precisamente en servir de intermediario entre el mundo real y la representación matemática del mismo que el ordenador va a utilizar para calcular las evoluciones temporales que consideremos de interés.
Situados en la perspectiva del modelista, su primera tarea consiste en determinar cuáles son los elementos que integran el modelo de acuerdo con los objetivos establecidos y decidir cuáles de ellos están relacionados entre sí. En esta tarea puede ser de ayuda ir construyendo un diagrama que muestre los elementos e ir especificando aquellos que están relacionados entre sí. Un diagrama de estas características se conoce como diagrama causal. En un diagrama causal la naturaleza de la relación entre los elementos no está todavía explicitada, se trata de una fase inicial en la conceptualización del modelo en la que se establece qué elementos pueden estar directamente relacionados y cuáles no. Simultáneamente, no después de terminar el diagrama causal, se debe iniciar la clasificación de las variables que aparecen en el modelo. De acuerdo con las reglas de modelado de Dinámica de Sistemas hay dos tipos importantes de variables que deben ser discernidas. Las variables de estado del sistema, llamadas niveles y las variables responsables del cambio de las variables de estado, llamadas flujos. El modelador debe de encajar los niveles con los flujos responsables del cambio de los mismos construyendo subsistemas por los que circula un flujo continuo de una misma materia desde un nivel a otro o entre un nivel y un sumidero o fuente. A estos subsistemas, en los que la variación en un nivel se produce a expensas de una variación opuesta en otro nivel la cuál está regulada por flujos que a modo de válvulas controlan el fluir de una magnitud entre niveles, les llamamos subsistemas conservativos. El modelador debe, además, buscar los lazos de realimentación que definen los valores de las variables de flujo en función de los niveles y las tomas de información que relacionan entre sí los diversos subsistemas conservativos del modelo. A continuación debe de precisar las relaciones entre las variables las cuales se establecerán mediante ecuaciones o relaciones funcionales de naturaleza experimental o hipotética. Las ecuaciones para los niveles resultan inmediatas de establecer por cuanto suponen la integración de los flujos que les afectan a partir de un determinado valor inicial. Para escribir las ecuaciones de los flujos el modelista se valdrá de ecuaciones auxiliares con idea de documentar la dependencia de los flujos respecto de los niveles. Deberán, también, especificarse valores de los parámetros”.
Las organizaciones sociales complejas tienen un propósito y un fin último, difícilde definir, de acordar y de consensuar, por ello independientemente de la dinámica de sistemas Zimmerman (1993) considera que los modelos de gestión tradicionales asumen que la organización es un sistema en equilibrio que tiende hacia un estado final determinado. Los sistemas organizativos son sistemas teleológicos. Ese estado final determinado no es más que el ajuste entre las metas perseguidas y la estructura organizativa requerida para ello. De ahí la importancia dada al concepto de equifinalidad con la aparición del paradigma de los sistemas abiertos por cuanto se ponía de relieve que para llegar a ese estado final era posible discurrir por diferentes y múltiples caminos.
Esto permite contemplar el sistema hospitalario teleológicamente[15], de una manera orientada hacia el producto, y la integración de este producto hospitalario, con los programas sanitarios y la calidad de vida. No determinísticamente, orientada hacia el insumo y la oferta. Esto se basa en la relación productor-producto, más que en una relación causa-efecto, esto es un concepto sustancial, que será retomado oportunamente, cuando se proponga el control de gestión estratégico y determinar los factores impulsores desde los aspectos de la adquisición de competencias, reorganización de las actividades, modificación de los procesos, satisfacción del cliente interno y usuario y logro de los resultados económicos, que es la lógica que persigue para el control de gestión el cuadro de mando integral.
El sistema hospitalario se comporta como un sistema social abierto, caracterizado por inputs o entradas, en el cual confluyen coordinadamente, los usuarios, los conocimientos y los recursos. Procesos, y salidas, que se caracterizan por output[16] y outcome[17], que se corresponden con entradas. Debe ser al mismo tiempo retroalimentado, porque su comportamiento futuro esta comprometido por el proceder pasado.
Esta estructura es el control de gestión y la evaluación, la información disponible y compartida es la base para cualquiera de las decisiones actuales, el nivel del sistema es el del generador de información y la construcción del conocimiento, para transformarlo en capacidades asistenciales. La información debe ser observada, transmitida, analizada y digerida.
La estructura, la conformación de los equipos de trabajo, los paradigmas de complejidad y las políticas determinan el comportamiento y la forma en que fluye la información en un establecimiento asistencial, teniendo en cuenta, que la misma es utilizada como parte del proceso asistencial.
Los integrantes del núcleo operativo, los que integran la parte tangible de la servucción, como así también, los jefes de servicio y el jefe de producción asistencial, deben flexibilizar sus procedimientos, actividades o tareas, adaptarse, tomar decisiones con racionalidad, en relación a las modificaciones del contexto económico, político, social y sectorial, configurando el comportamiento futuro.
Los procesos desarrollan flujos que son transcurridos por los usuarios, a través de la gestión por procesos, la gestión de pacientes, la gestión clínica y la gestión de los servicios de apoyo, relacionados con los flujos de información, de los pacientes y de los estudios complementarios, desarrollando una cadena productiva de valor asistencial, generando bucles causales de recursividad en relaciones causa-efecto, referidas con las perspectivas económica-financiera, de producción, de utilización, de calidad, de aprendizaje y de satisfacción del usuario.
Relaciones causa-efecto orientadas hacia el logro de los objetivos estratégicos, como la relación cuantificable en metas y recursos, entre los resultados actuales y los buscados como objetivos. Incluyen relaciones no lineales, de complejidad, sincrónicas, diacrónicas, propias de los sistemas complejos.
La construcción de estos modelos en el entorno sanitario, puede contribuir al proceso de toma de decisiones, al incorporar el conocimiento disponible entre sus miembros, y generar análisis rigurosos que puedan ser utilizados en la organización, dentro de consecuencias previsibles de una determinada política de actuación, con la integración de los niveles de producción, de los productos intermedios entre sí, de los procesos y la integración del producto a la comunidad.
El generar bucles recursivos de control operativo, permite mejorar la prestación, los resultados y los costos ocultos de la ineficiencia. En una red interna de áreas clínicas, donde se ejecutan procesos, secuencialmente ordenados, por complejidad, tiempo y personalización, con sus respectivos tableros operativos, que generan indicadores, los cuales referencian la toma de decisiones en datos ciertos y mejoran los resultados.
La mejora del valor se inscribe en la transformación de los procesos, en la creación de un sistema de información, en corregir las fallas de mercado, en la creación de una conciencia social de la importancia de los insumos y el uso racional de los medicamentos. Esto se logra estableciendo correctamente objetivos prioritarios, sosteniendo las funciones, dando al usuario lo que espera y fundamentalmente lo que necesita, con compromiso pertenencia y actitud. Los valores que se conforman son sociales, económicos, sobre las personas y los integrantes de los equipos de salud. Desde los social específicamente asegurando la provisión de insumos necesario para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención. En lo económico fijando una pauta presupuestaria, el flujo de fondo y la eficiencia en la inversión. Para los usuarios del sistema un aumento en la accesibilidad y asegurar la prestación de servicios. Para los equipos de salud que pueda realizar los procesos sin condicionantes. Desarrollando las acciones desde las perspectivas de la demanda, la oferta, la logística, la dispensación, la información, desde la perspectiva humana y social, y el control de gestión.
Esto organizadamente conforma una cadena de valor asistencial, constituida por diferentes eslabones, que se inicia en la atención primaria, aumentando el acceso, los horarios, la información diagnóstica necesaria y la medicación indispensable, la accesibilidad económica, geográfica, siguiendo por la atención especializada, los hospitales, el usuario y los gestores sanitarios.
Esta cadena de valor asistencial se fortalece con las normas y las guías clínicas, con la conducción, la comunicación, la motivación, para que la capacidad y los recursos se vuelquen en la producción, y mejorar los resultados.
Esta empresa del conocimiento, multiproducto, que no compite por precio, debe basar su competitividad en el uso intensivo y cada vez más extendido de los sistemas de información, en los costos marginales decrecientes de las internaciones, en el aumento de la productividad de su recurso humano. Hay que modificar la conducta médica, especialmente en el aspecto prescriptivo. El médico interviene tanto en la oferta de servicios como en la demanda referida. Cuando esta ocurre, para los pacientes es una “orden” y el sistema tiene la obligación de cumplirla. Del accionar médico dependen los costos. El profesor Ortún Rubio[18] y Relman en el New England Journal of Medicine, coinciden en afirmar que las decisiones asistenciales de los médicos determinan el 70% del gasto en salud. El profesional determina el producto que debe ser consumido por el paciente, usuario, cliente externo. Este hecho plantea la posibilidad de una utilización inadecuada de recursos, en el orden del 25%. Que se calcula como los costos ocultos de la ineficiencia.
Los hospitales son empresas multiproducto, ya que a partir de una misma estructura de costos fijos produce múltiples productos y servicios. Terapia intensiva. Cuidados intermedios. Intervenciones quirúrgicas. Hotelería. Lavandería. Alimentación. Radiología. Etc. Además cada paciente significa un producto diferente. Para un mismo diagnóstico pueden existir un conjunto de diferentes actos médicos, indicar diferentes procedimientos. No se genera economía de escala, para ejercer poder de compra o producir grandes cantidades de servicios, especialmente porque no se puede medir el producto hospitalario y los rendimientos marginales son decrecientes.
[1] empowerment: expresa los límites ampliados de la capacidad de decisión en el núcleo operativo.
[2] En este sentido, Spicer (1982), Lindsay (1980) o Rodríguez Álvarez en el 2000 estudian hospitales de los Sistemas Nacionales de Salud Europeos y observan como pueden caracterizarse como agencias burocráticas.
[3] La referencia de una organización abierta al aprendizaje se hace en función de convertir al hospital en una organización inteligente, que maneje el pensamiento sistémico la aplicación de la tecnología en función de las necesidades del hombre. El aprendizaje organizacional debe estar centrado en la mejora de los procesos, en los aspectos técnicos científicos, en la reducción de los costos, en el sistema de información y en la mejora del servicio de atención al usuario.
[4]Díaz CA. El pequeño gestión ilustrado. 2006. Instituto UNIVERSITARIO DE LA FUNDACIÓN ISALUD. El autor postula una definición de las organizaciones de salud, donde se relacionan los factores estructurales, de los servicios y la asunción de roles, con interacción, interactuación, la metodología de toma de decisiones, la racionalidad, la restricción, respetando la identidad y las características culturales.
[5]Díaz CA. Quo vadis complejidad. 2005. Concepto de organización sanitaria compleja:por las interacciones, interdependencias, por los cincos colectivos intervinientes, por las características heterárquicas, por ser cuatro empresas dentro de la misma, una clínica o médica, técnica o de apoyo, hotelera y de enseñanza. Drucker mencionó que las escuelas de managment cuando expresen un modelo de empresa, enseñarán el caso de los hospitales. Sin dudas este autor también expresó esa intención, con un libro que se llamó gestionando empresas sin fines de lucro, dirigido al gerenciamiento hospitalario.
[6] Grieco A. 2005. Análisis institucional y auditoria de gestión en los hospitales públicos. Medicina y sociedad. Buenos Aires. Es un trabajo interesante sobre el análisis de las organizaciones de salud pública, rescatando que para los profesionales en general ocuparse de cuestiones de la administración son cuestiones sin incumbencia, para el desarrollo de su profesión. Tener conciencia de lo que se está haciendo, realizando, para lograr obtener eficacia, eficiencia, economía en la asistencia médica sin deteriorar la calidad.
[7] Los sistemas autopoiéticos no sólo producen, y llegado el caso cambian, sus propias estructuras, sino que su autorreferencia rige también en la producción de otros componentes. Incluso los elementos, esto es, los componentes últimos (individuales), que son, al menos para el propio sistema, no descomponibles, son producidos por el sistema mismo (1995: 22-23). todo sistema autopoiético opera como sistema determinado por la estructura; es decir, como un sistema que puede determinar las propias operaciones sólo mediante las estructuras propias
[8] Proyecto del nuevo hospital Universitario Central de Asturias. Plan de Participación. 2005. Establece que el futuro de un proyecto de esa magnitud se encuentra dialogando en sentido amplio y en forma abierta. Plantea una organización horizontal, orientada hacia procesos, organizada por áreas clínicas. www.hca.es.
[9]Sistema: deriva del verbo griego sunislánai que originalmente significa “causar una unión”, como sugiere este origen la estructura de un sistema incluye la percepción unificadora del observador. Significa un grupo de partes que operan en conjunto con un propósito común, incluyendo personas y partes físicas. Debido al surgimiento de las sociedades industrializadas, los sistemas llegaron a dominar la vida y se manifestaron en diversas áreas. Pero dichos sistemas se han hecho demasiados complejos. Un sistema se entiende como una unidad cuyos elementos interaccionan juntos ya que se afectan unos a otros, de modo que operan hacia una meta común. Percibiéndose como una identidad que lo distingue de lo que lo rodea.
Sistema: Según Ackoff 2003 es un todo que está definido por la función que realiza como parte de uno o varios sistemas más grandes y consiste en dos o más partes esenciales, sin las cuales no puede llevar a cabo sus funciones.
[10]Aracil J. Introducción a la dinámica de sistemas. 1995. http://www.esi2.us.es. La dinámica de sistemas nació en los años cincuenta, que expresa el conjunto de trayectorias de todas las variables. Dinámico, no solo expresa connotación de cambio, sino de fuerza, de la determinación que lo engendra. Para analizar un sistema hay que realizar una disección y eso se realizará cuando se expliquen siguiendo a Minztberg, cuales son las partes que conforman la empresa hospital, con sus partes constitutivas las interacciones y los comportamientos paradojales. En definitiva es una metodología ideada para resolver problemas concretos en las empresas, que están vinculados al retraso en la transmisión de la información, en la mala utilización de los recursos, comportamientos indeseables oscilatorios.
[11] Forrester JW. Fue un ingeniero que inició su carrera profesional trabajando en servomecanismos y en diseño de computadores. Su éxito en estos campos fue notorio, inventó memoria de computadoras por ferrita y de sus trabajos de realimentación se estableció el desarrollo de automatizaciones.Propone la aplicación de la técnica que había desarrollado para los estudios industriales, a sistemas urbanos, en las empresas complejas. Luego comenzó a estudiar la dinámica industrial, entendiendo que en una empresa, en una organización o en cualquier situación real, las estructuras no son tan simples. De lo anterior se entiende que existen bucles de realimentación que constituyen las estructuras básicas de los sistemas complejos, y controlan los cambios que se producen en los sistemas. La administración por cadena de suministros tan moderna en la gestión empresaria, tiene su sustento en estos principios de la dinámica de sistemas. La cadena de suministros es una secuencia de procesos, que involucran productos, información y recursos. Que trascienden los límites de la empresa que tiene como objetivo satisfacer los requerimientos de un usuario, en el caso que ocupa a esta obra, es cubrir el déficit de información.
[12] Torrealda J. 2004. Dinámica de sistemas. Elementos y estructura de un modelo. Construyendo modelos. www.sc.ehu.es
[13] Estocásticas: relativo al azar, aleatorio o casual.
[14]Puig. Junio J Dalmau Matarrona E.2000. ¿qué sabemos acerca de la eficiencia en las organizaciones sanitarias en España?. AES.
[15] Los sistemas teleológicos están orientados hacia las metas y llenos de compromiso, orientados hacia el producto y los resultados. Frank y otros fueron quienes atrajeron la atención de la ciencia hacia mecanismos teleológicos.
[16] Output: Voz inglesa que hace referencia a la salida de productos del sistema. Es sinónimo de producto.
[17] Outcome: Voz inglesa que hace referencia a los resultados.
[1] Dabas E Perrone N. 1999. Redes en salud. Estos autores realizan un trabajo de análisis de los diferentes niveles de constitución en redes, partiendo de redes internas hasta las de complejidad creciente. El hospital como red “expresada en las interacciones de sus estructuras formales”.
[2] Eficiencia técnica y asignativa en Hospitales del INSALUD.2002. http//descargas.cervantesvirtual.com
[3]García Prieto C. 2002. Análisis de la eficiencia técnica y asignativa a través de las fronteras estocásticas de costes: una aplicación a los hospitales del INSALUD. http//descargas.cervantesvirtual.com.
[4] Schweiger A. 2005. INSTITUTO UNIVERSITARIO FUNDACIÓN ISALUD. Modulo 1 Presupuestos y costos Hospitalarios. Busca enseñar la aplicación de este instrumento de asignación financiera en función de objetivos concretos para los cuales se desarrollan acciones y se asignan recursos materiales, humanos y tecnológicos, que conforman categorías programáticas permitiendo el control de gestión, el control legal, en relación con los resultados finales.
[5] Arce Ramírez CA. 1999. Hacia la transformación efectiva de la asignación de recursos: del presupuesto de gasto histórico hacia el presupuesto de ingreso o de producción. Revista de Ciencias Administrativas y Financieras de la Seguridad Social. Esta en relación con la transformación del modelo de gestión hacia un modelo orientado por procesos. Es una política de el dinero sigue al paciente, el presupuesto es uno de ingreso no de gastos, redireccionando los incentivos de la oferta hacia la demanda. Sin perder noción de importancia entre cooperación y competencia en la salud, que permita potenciar la calidad y la eficacia en el uso de los recursos, por ese motivo, se considera el replanteo de los presupuestos hospitalarios un desafío y una clave en la transformación hospitalaria.
[1] Simón P. 2002. La ética de las organizaciones sanitarias. Rev. Calidad Asistencial. 17;247-259
[2]Díaz CA. 2004. La gestión de hospitales. Como terminar con el amateurismo en la dirección del Hospital Público. Revista gestión en Salud Buenos Aires. Es frecuente que los puestos gerenciales en los hospitales públicos estén determinados por lealtades partidarias, no por capacidad de gestión o competencia, tampoco formalmente para acceder a un puesto de conducción hace falta tener estudios de postgrado, no hay una especialidad médica reconocida, y no se tiene en claro los campos de acción.
[3] Díaz CA. 2006. Los valores son una serie de características que van a establecer las bases de las relaciones entre los participantes de la organización en sus distintos niveles, no solamente entre ellos mismos, sino además con sus proveedores, usuarios, vecinos y competencia. Los valores institucionales deben ser debatidos en un proceso autoreflexivo de la organización, que tiene como propósito definir los principios, desde los cuales se formularán los objetivos institucionales. No se deben imponer, sino que deben partir del compromiso. Cada uno de los valores se los debe explicar.
[4] Repullo JR. Fernández Cuenca R. Rediseñar la atención hospitalaria. Objetivo 29 Informe SESPAS. 1999. www.sespas.es. Estos retos adaptativos fueron definidos originalmente en el informe SESPAS 2000, con relación a los objetivos de salud de la atención especializada, son clarificadores, en función de la experiencia ejecutiva se le agrega la importancia de la contención de los costos y para ello poder establecer un presupuesto por producción que implica conocer la producción, clasificar los productos y determinar los costos, de esa forma se le agrega a la gestión un compenente indispensable para aumentar la equidad.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular universidad ISALUD.
3 PARTE.
desean remover y modificar sus genitales externos, los transgénero no, porque obtienen
La reafirmación sexual es un proceso, cultural, una naturalidad en la emergencia del género. El desarrollo del género trans es igual que la heterosexualidad, pero con incongruencia entre la identidad de genero y el sexo genital. Las personas transexuales desean remover y modificar sus genitales externos, los transgénero no, porque obtienen placer sexual de ser penetrado o penetrar.
El proceso de reafirmación de género es una secuencia ordenada de actividades de un equipo inter y multidisciplinario, que completo lleva por lo menos dos años, siendo los pasos variables en cuanto a los tiempos, procesos de adaptación valoración del entorno, de conseguir una figura corporal, unos genitales iguales a los de su orientación y género.
Indica que este proceso sería completamente cultural y que no existiría un núcleo biológico o una naturalidad en la emergencia del género.
En el caso de la transexualidad el desarrollo del género sería igual que en la heterosexualidad, esto es, a través de las performances del género, pero con la diferencia que, en el caso de la persona transexual, se desarrollaría una incongruencia entre la identidad de género y el sexo genital que surge en el momento de la observación del cuerpo sexuado con la comparación de otros cuerpos, junto con la respuesta social de rechazo, donde la sociedad enviaría un claro y fuerte mensaje: cuerpo erróneo. la necesidad de conformar identidad coherente, haría que las personas transexuales desearan remover los genitales, buscando una lógica de género y cuerpo desde la normativa social aprendida.
Los estudios sobre transexualidad son escasos y tienden a realizarse desde una perspectiva científica patologizadora, centrándose exclusivamente en la vivencia asociada a la cirugía de cambio de sexo, perdiéndose así los ricos significados que componen el mundo transexual, disminuyéndolo solo a un acto quirúrgico (Stone, 1993).
El transgenerismo se caracteriza por tener distintos significados de género y sexo, en donde no solo existiría el binomio hombre/mujer. el género para las personas trans-género, sería infinito, plástico y flexible, como también el cuerpo, y no deben necesariamentecorresponderse uno con otro según patrones culturales de solo dos clases.
Así, las personas transgénero se identifican con un género, pero se sienten satisfechas con sus genitales originales, creando una lógica de sexualidad diferente (Rodríguez, 2003). La lógica de género y de cuerpo del transgenerismo pareciera adecuarse a la lógica de las teorías postfeministas queer(del inglés “raro”), que surgen desde las minorías sexuales que se apropian de los insultos recibidos (“ser raro”) para utilizarlos de forma contestataria a la sociedad, abogando por la inexistencia del concepto género y cuestionando la dualidad hombre/mujer. Consideran entonces ineficaz luchar por los derechos del uno o el otro, siendo que en el caso de los cuerpos transexuales operados, se estaría cediendo y reforzando las exigencias sociales (Preciado, 2005). Butler (1990) señala que el sexo genital sería creado por el género y no al revés ‒el género por el sexo genital‒, como lo habían planteado autores biologicistas (Preciado, 2008).
Como explica Bourdieu (2000), el cuerpo se caracterizaría por ser una sustancia plástica y extremadamente flexible ante los significados sociales, además de cambiante a través de las distintas etapas históricas de la sociedad.
Foucault (1980) llamaría al ejercicio del poder y control social para administrar los cuerpos, la biopolítica, siendo así que se controlan los límites de la creación de la sociedad y sus términos a través de los límites corporales.
Del val (2008) señala que especialmente el cuerpo transexual, ese cuerpo operado, sería observado y castigado por representar el quiebre de la dualidad sexo y género social, obligándolo entonces a la heterosexualización a través de la reasignación sexual.
Los transexuales intentaban modificar el cuerpo para parecerse lo más posible a una mujer biológica, inclusive y por ello se practican la cirugía de reasignación sexual, significando el pene como un horror, como algo que estorba y molesta y que no debería estar ahí. Las transgéneros aceptan el pene como una parte del cuerpo, manipulándolo y masturbándose con frecuencia a diferencia de transexuales, quienes intentan tocarse lo menos posible y no masturbarse.
Bento (2009) expresa que ante la disyuntiva social que señala el género y el cuerpo heterosexual y binominal, las personas transexuales podrían optar por decidir remover los genitales o aceptar un cuerpo diferente, con el objetivo de construir identidad de género.
El cuerpo transexual antes del inicio de este proceso de ingesta de hormonas, depilación definitiva, cirugía, implantes mamarios, es vivido con poca libertad, donde hay que rellenar sostenes o se automedican, o se inyectan con siliconas de usos industriales, sufren depresión y aumentan los intentos de suicidio, esconden el pene con tela adhesiva. En el caso de los transgéneros se sienten satisfechas con un cuerpo que pueda tener mama y pene, comprendiendo que son cuerpos diferentes y que tendrían doble fuente de placer.
El cuerpo transexual antes de la intervención quirúrgica es vivido con poca libertad. La intervención y la adecuación de lo fenotípico a lo mental, la obtención del documento y poder trabajar en un empleo formal. Las personas transgénero y transexuales sufre fuerte discriminación laboral. Especialmente aquellas que no están operadas. La mayoría de las mujeres trans que ejercen la prostitución son trasgénero y en general porque no encuentran otra forma de lograr sustento. Los clientes de estas mujeres buscan trans que tengan pene. No a las que están operadas. La cirugía puede dificultar consolidar relaciones más estables.
Las mujeres transgénero que no se operan, porque perderían el placer de una parte del cuerpo que seria importante para ellas, tiene temor de perder sensibilidad genital y sufrir anorgasmia, mitos que son recurrentes en la población trans.
La sexualidad es muy diferente entre transexuales y transgéneros. En general los transexuales antes de operarse no disfrutan, es algo que evitan y que cuando lo hacen sufren. No quiere que le toquen el pene y sufren con el placer sexual que podría provocarles que los toquen. La eyaculación es vivida con vergüenza y a escondidas.
En general luego de la cirugía, casi un año después, superado el periodo de miedo a que se dañen los tejidos de la neovagina, logran tener sexualidad plena. Descubriendo por primera vez el placer sexual y la autosatisfacción, incorporado de forma positiva su cuerpo en una relación sexual, surgiendo en sus relatos el discurso del placer.
La transexualidad invita a pensar la posibilidad que existan muchos géneros más que el femenino y masculino. La concepción del género como dual no tiene más base que lo cultural en donde la sociedad se mantendría a si misma con una concepción del género y del cuerpo como “naturales y normales”
El proceso de reafirmación de género es un proceso, que completo lleva por lo menos dos años, siendo los pasos variables en cuanto a los tiempos, procesos de adaptación valoración del entorno, de conseguir una figura corporal, unos genitales iguales a los de su orientación y género.
Autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Es continuación de la afirmación de género. Este trabajo se vale de la transcripción de diferentes publicaciones sobre el tema que resultan esclarecedoras para desentrañar esta complejidad: sexo-genero-identidad-orientación sexual-transgénero-transexualidad-derechos-asignación de recursos-formulación de programas y políticas de salud.
Hipótesis de este trabajo:
¿Es correcto que el sistema de la seguridad social cubra la cirugía de cambio de género?
¿Si no es una enfermedad, lo debe cubrir los seguros de salud?
¿De ser así, no debería recibir una cobertura financiera vía impuestos?
¿Es posible hacer replanteos fundacionales, sin ideologizar las decisiones?
Introducción 2 parte:
La libre expresión de las identidades de género ha de entenderse como un derecho fundamental, por lo que no puede estar sujeto a condicionamientos de índole clínica.
Sexo. Género. Identidad de género. Desarrollo sexual. Identidad sexual. Orientación sexual. Transgenero. Transexualidad.
Harry Benjamín, endocrinólogo y sexólogo explicó en el año 1966 que «los verdaderos transexuales sienten que pertenecen a otro sexo, desean ser y funcionar como miembros del sexo opuesto y no solamente parecer como tales. Para ellos sus órganos sexuales primarios (testículos) lo mismo que los secundarios (pene y el resto) son deformidades desagradables que el bisturí del cirujano debe cambiar» (2). En la conferencia pronunciada en Junio de 1976 en Nueva York, afirmó: «Me gustaría recordar a todos un hecho importante y fundamental: la diferencia entre sexo y género. Sexo es lo que se ve. Género es lo que se siente. La armonía entre ambos es esencial para la felicidad humana.»
Es importante saber diferenciar entre sexo y género. El sexo se refiere al estado biológico que como hombre o mujer incluye atributos físicos como las estructuras reproductivas internas.El género, según Joan Scott, frecuentemente “connota un enfoque programático o metodológico en el cual los significados de “hombre” o “mujer” se toman como fijos; el objetivo parece ser describir roles diferentes, no cuestionarlos.” (2016, p.98). Por ello la autora avala la utilidad de este concepto si se reflexiona de forma crítica sobre cómo los significados de los cuerpos sexuados se producen en relación y como se van modificando estos significados. Por ello indica que “El énfasis debería ponerse no en los roles asignados a las mujeres y a los hombres, sino a la construcción de la diferencia sexual en sí.” (Scott, 2016, p.98). De esta forma es cuando el género resulta una categoría útil para el análisis, puesto que es crítica.
“la necesidad de pertenecer a la sociedad implica tratar de reconocerse y de ser reconocido en sus categorías. La misma noción de humano está presa por categorías como el género” (Coll-Planas y Missé, 2015, p.38). Por lo que algunas personas trans se encuentran con una serie de trabas y obstáculos impuestos por la propia sociedad, ya que no reproducen los roles masculino y femenino, aunque cabe destacar que algunas personas trans si se identifican con el binarismo de género, es decir, como hombres o mujeres.
El término identidad de género es “la vivencia interna e individual del género tal como cada persona la siente profundamente, la cual podría corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo”. (CIDH, 2015, s.p.). La identidad de género es parte de una serie de círculos de pertenencia, como lo menciona Gilberto Giménez (1996), a los que el sujeto se adscribe a partir del reconocimiento que hace de sí y de los otros, durante las interacciones que se suscitan en espacios y momentos específicos.
La formación de la identidad de género es un proceso complejo que comienza antes de nuestro nacimiento. Existen muchos factores y bastantes combinaciones de estos que pueden llevar a la confusión, pero la tradición en la mayoría de las sociedades insiste en catalogar a cada individuo por la apariencia de sus genitales. (Gallardo y Escolano, 2009). Algunos estudios indican que la identidad de género se fija en la infancia temprana (antes de los 3 años) y a partir de entonces es inmutable, aunque esta hipótesis se corresponde con un enfoque biologicista y ha sido cuestionada desde diferentes perspectivas.
Orientación sexual, es “la capacidad de cada persona de sentir una profunda atracción emocional, afectiva y sexual por personas de un género diferente al suyo, o de su mismo género, o de más de un género.”
Transgénero es un término general que se usa para describir a personas cuya identidad de género o expresión de género difiere de aquella que normalmente se asocia a su sexo de nacimiento (Asociación de Psicología Americana, 2006).
Así, podríamos definir a las personas transgénero como aquellas que no se sienten identificadas con una definición dicotómica del género. Un individuo transgénero puede poseer algunas características que normalmente se asocian a un determinado género, identificarse de otra manera dentro del continuo del género tradicional o existir fuera del mismo como “otro,” “agénero,” “intergénero,” o “tercer género”. El movimiento trata de explicitar que existen muchas más identidades que las de hombre, mujer u hombre o
En definitiva, la transgeneridad constituye un cuerpo heterogéneo que designa un conjunto de prácticas, categorías identitarias y formas de vida bajo la designación de un cuerpo materialista que no se comparte con la identidad, la expresión y el reconocimiento de la sexualidad sentida. Es un espacio ocupado por multitud de sujetos que no encajan en el sistema binario genérico (Cabral, 2009).
El término transexualidad es relativamente reciente, ya que aparece en la literatura sexológica a partir de 1950 como una modificación corporal, la cual necesitaba intervención quirúrgica con su consiguiente tratamiento hormonal haciendo posible el cambio de sexo. Por lo tanto, la transexualidad es causa de la dualidad de sexos, en la cual se categoriza hombres o mujeres, obligando ideológicamente a las personas que no encajan en estos cánones a someterse a este tipo de intervenciones quirúrgicas.
Para Isabel Balza (2009), la transexualidad puede hallarse en dos niveles: el ideológico y el tecnológico; el tecnológico se encargará de normalizar y posibilitar las operaciones de cambio de sexo, por lo tanto, la tecnología será un instrumento que someterá a los cuerpos para habitar la corporalidad que rige el sexo con el que se identifican. Por otra parte, el ideológico será el encargado de determinar la dualidad del sexo en dos categorías: hombres y mujeres, sintiendo que, de esta forma, las personas transexuales se ven atrapadas en cuerpos que no se adaptan a su conciencia
Desde el campo de la medicina, algunos profesionales, consideran la transexualidad como un alivio o solución para el bienestar de las personas que no se sienten identificadas con su cuerpo, será como una terapia que mediante el tratamiento hormonal y quirúrgico cambia los marcadores biológicos y las evidencias científicas que adoctrinan el cuerpo (Becerra, et al., 2010). Entonces por este razonamiento estaríamos empezando a encontrar justificación para realizar la cirugía de reafirmación de genero.
Por lo que se encuentran fuertes discrepancias entre ambos discursos ya que, El discurso transgénero […] crea una fuerte discrepancia por parte de las personas que reproducen el discurso transexual, y es que el primero cuestiona las bases en que se funda el último: se distancia del biologismo determinista afirmando que hay margen para la agencia, cuestiona la idea de que el proceso transexualizador sea irreversible y, finalmente, quiebra la visión normativa del género, al afirmar que se puede vivir al margen de la masculinidad y la feminidad. Así pues, ambos discursos chocan, porque tienen estrategias y fines políticos contrapuestos. Desde el discurso transgénero, la clave es desvincular el género y la corporalidad y no reproducir la masculinidad ni la feminidad de forma normativa. En contraposición, según las personas que defienden la necesidad de realizar la modificación corporal, la integración social se conseguiría «gracias a personas que demuestran que un cambio completo y real es posible, sin medias tintas y sin pasar por monstruitos raros» (Coll-Planas y Missé, 2015, p.44). En cambio, se puede decir que no es simplemente el discurso transexual el único que fija una normatividad, ya que diversas formulaciones del discurso transgénero también conforman una normatividad. Por lo que, en lo que refiere al discurso transgénero “que emerge en oposición al discurso médico por considerarlo autoritario y no inclusivo, puede acabar reproduciendo las lógicas de exclusión que reprocha a la patologización de la transexualidad, al establecer una jerarquía entre personas críticas y personas reproductoras del género normativo”. (Coll-Planas y Missé, 2015, p.49).
Pero cabe mencionar que diversos estudios afirman que “la intervención quirúrgica es un intento de lograr la “correcta”, es decir, socialmente aceptada y aceptable autoimagen de cuerpo y sus placeres asociados mediante la materialización de las partes físicas asociadas con el placer deseado”. (Soley-Beltrán, 2006, p.76)
Debido a esto es primordial reflexionar sobre el origen de estas necesidades de la transformación corporal de estas personas. Se debe indagar sobre qué hay de cultural en estos deseos, ya que la mayoría, según señalan Coll-Planas y Missé (2010), están relacionados con la transfobia que marca a los cuerpos de las personas trans como inadecuados a la hora de manifestar su identidad de género sentida. Por lo que “los transexuales sienten la necesidad de cambiar su cuerpo para alinearlo con las categorías normativas de sexo/género y citar así los términos género y sexo de forma pareja” (Soley-Beltrán, 2006, p. 77).
Muchas personas transexuales hablan de la genitoplastia como de “un nuevo nacimiento”, pues habrá un nuevo renacer desde la nueva apariencia de los genitales. Esta visión hace de la anatomía destino, siendo la genitalidad el centro de la identidad del individuo, olvidando la tremenda complejidad de la vida. Este aspecto es tan importante que nuestra experiencia nos permite afirmar que los transexuales sufren con frecuencia presión de su entorno para pasar necesariamente por la cirugía de reasignación como una prueba de la veracidad de su discurso. (Bergero, y otros, 2010, p.59).
En consecuencia, debido a las reacciones de discriminación y transfobia del entorno social, la transexualidad adopta ser una condición que genera sufrimiento en varios aspectos, este es debido al profundo malestar con el propio cuerpo o el sexo asignado al nacer y la necesidad de optar por la reasignación social, así como el habitual rechazo familiar y social (Gómez, Esteva de Antonio y Bergero, 2006).
En términos generales, se asume que la necesidad de modificar el cuerpo responde a la presión social, que es producto de la forma en que en nuestra sociedad se vinculan género y cuerpo.
En la siguiente cita, por ejemplo, se explicita que las personas trans no necesitarían la operación «si la gente fuera capaz de aceptarnos con los cuerpos con los que nacemos en el género que nos reconocemos» (Com71, Art1). A diferencia del discurso transexual, se considera que el sufrimiento por ser trans no tiene una causa individual, sino que está condicionado por el entorno: el rechazo al propio cuerpo y la necesidad de modificarlo no serían cuestiones innatas, sino que estarían relacionadas con el estigma social que implica vivir en un cuerpo no normativo. (Coll-Planas y Missé, 2015, p.47). Asimismo, se debe aclarar que esta violencia es ejercida desde múltiples entornos, como son el social, que como se acaba de comprobar, presiona a los sujetos no normativos para que se adapten a una identidad de género reconocible, pero el Estado también adopta planteamientos patologizadores en su legislación, por lo que
Sería posible que probablemente la necesidad de reasignación de los transexuales, o al menos la angustia por no tener identidades normativas de género, disminuiría notablemente si nuestra sociedad permitiese mayor fluidez de roles sexuales. Así, coincidimos con Bergero cuando señala que como consecuencia de la dificultad de cumplir el rol de género esperado al sexo biológico puede producirse una búsqueda de cumplir estereotipos, cambio de sexo y feminidad extrema. Describe además que los transexuales pueden sufrir presión, tanto del medio familiar como de otras personas transexuales, para pasar necesariamente por la cirugía de reasignación. (Polo y Olivares, 2011, p.299). Finalmente se podría concluir con una alternativa que erradicase la transfobia y para ello es necesario pensar en un sistema social horizontal y con identidades múltiples, donde los cuerpos y los deseos pueden fluir de un lado al otro sin restricciones. Pero esto implica no solamente una lucha de género sino también y sobre todo una lucha social. De hecho, hay una realidad terrible e inmediata que reclama nuestra atención, pero no quisiera que los problemas contingentes hagan olvidar la necesidad de pensar el mañana. De hecho, cualquier estrategia de lucha, si quiere tener un mínimo de éxito, necesita el contrapunteo entre las tácticas del presente y el proyecto de un futuro diferente. (Amodio, 2006, s.p.).
Desarrollo sexual/identidad sexual
Los factores que desempeñan un papel fundamental en el desarrollo sexual comienzan a actuar ya en la concepción y siguen haciéndolo durante toda la vida. A nivel hormonal, los estrógenos tienen poca pulsión en la infancia, aumentan en la pubertad, desarrollando en la niña los caracteres de mujer adulta: crecen las mamas, se desarrolla el esqueleto (especialmente la pelvis para adaptarse a las exigencias del parto), el pelo adquiere una distribución especial, sobre todo en pubis, y la piel adquiere una textura especial.
La progesterona prepara el endometrio para la implantación del óvulo fecundado, y posibilita el desarrollo final de las mamas haciéndolas aptas para la lactancia.
Por otro lado, la testosterona es la hormona masculina por excelencia, y sus efectos se ejercen sobre los órganos sexuales, regulando su crecimiento hasta la madurez. Es la hormona responsable de la distribución corporal del pelo, proporciona la voz con el típico timbre grave masculino, confiere a la piel su grosor característico del varón, favorece el desarrollo de la musculatura, etc.
Refiriéndonos a los factores psicosociales, la dimensión psicológica y social, es decir, el aprendizaje de un comportamiento sexual considerado como normal para uno y otro sexo en un contexto social dado, es básica para la construcción de la identidad sexual. El rol sexual es el sexo al que los demás consideran que un individuo pertenece y que se le impone desde el nacimiento, vistiéndolo y tratándolo y hasta poniéndole nombre de modo distinto según el sexo.
La identidad sexual es el factor subjetivo íntimo que establece la convicción interior de pertenecer a un sexo determinado. Las primeras identificaciones provienen de los modelos de comportamientos de la madre o el padre (por condicionamiento vicario) y posteriormente otras personas del sexo correspondiente significativos para la persona (maestros, hermanos mayores y otros adultos)4. En la pubertad el aprendizaje de la identidad sexual prosigue, con gran influencia de los modelos mediáticos (cine, televisión, etc.) y del grupo de iguales5. Las primeras experiencias amorosas o sexuales contribuyen en gran medida a la construcción de dicha identidad. No obstante, la construcción de la identidad sexual o de género prosigue a lo largo de toda la vida. A veces se denomina a la identidad sexual sexo sentido.
Proceso de modificación corporaltransespecífico
Antes de comenzar a profundizar en las diferentes visiones es imprescindible aclarar que el proceso de modificación corporal transespecífico es acuñado por la medicina como reasignación de género o reasignación sexual; así como reafirmación de género, un término conceptualizado desde otros ámbitos. Pero, desde el punto de vista de Amets, estos conceptos manifiestan que es la cirugía la que reasigna o reafirma el género, por eso se muestra en desacuerdo, ya que no es necesaria la aprobación de una persona externa, es una decisión propia y cada individuo tiene la libertad de sentirse y expresarse como desea.
Por esta razón muestra una mirada crítica ante la obligatoriedad de este tipo de operaciones, en concreto ante el hecho de que se asocie a la persona transexual con el deseo por la intervención quirúrgica debido a que el modelo médico de la transexualidad que data de mediados del siglo XX define a la persona transexual como aquella que se quiere operar, por eso trata de trabajar hacia otros imaginarios corporales para que el modificar o no tu cuerpo sea una decisión un poco más libre y que de alguna forma puedas elegir si tomar ese camino o no, pero claro a la vez respetando aquellas personas que dicen al final pues si yo necesito cambiar mi cuerpo, si no, no puedo seguir viviendo porque seguimos viviendo en una sociedad muy binaria y en la que al final es de alguna forma cambiar tu cuerpo puede tener mucha importancia para tu vida personal, laboral, etc. (Amets).
Para escribir el artículo se leyeron y extractaron una serie de artículos sobre la cobertura de la afirmación de género. Será una entrega en tres partes, sobre una problemática que tenemos que visibilizar, naturalizar y desarrollar un debate hacia el futuro, no siendo momentos políticos de suprimir derechos.
No hay que patologizar la transexualidad:
Hay que despojarse “de esquemas mentales cerrados y pretendidamente seguros y atreverse a ahondar en las vicisitudes del deseo, haciéndose cargo de las incertidumbres que conlleva” (Garaizábal 2006: 169).
Solo así estaremos en las mejores condiciones para entender que el deseo, la experiencia y los actos humanos desbordan el ideal homogeneizador y reduccionista de las nosologías sexuales.
En fin, ante las sucesivas reconceptualizaciones que han experimentado categorías como la “homosexualidad”, el “travestismo” o la “transexualidad” en el DSM, fruto del ímpetu taxonomizador de la psiquiatría biomédica, resulta necesario problematizar la lógica reduccionista de las categorías diagnósticas referentes a las expresiones sexo-genéricas.
Además, hay que recordar que la inclusión de la transexualidad en los manuales clasificatorios de trastornos mentales no ha garantizado la atención sanitaria a estas personas. En muchos países sus demandas siguen siendo ignoradas; en otros, incluso, se persigue y condena a estas personas (Missé 2010).
Marco Político Normativo:
Al reconocer la identidad de género como un derecho humano fundamental, el Estado garantiza el derecho de todas las personas que lo deseen a cambiar su nombre y género en todos los instrumentos que acreditan su identidad, mediante un trámite administrativo y sin solicitar como requisito ningún tipo de procedimiento médico, psicológico y/o psiquiátrico. Además, garantiza el acceso a todas las prestaciones de salud reconocidas a través del Plan Médico Obligatorio (PMO), incluyendo la hormonización y las cirugías de modificación corporal para quienes lo soliciten.
De este modo, se reconoce a las personas como sujetos activos de derecho, especialmente en relación con decisiones personales, como son la autopercepción de género y la construcción corporal. La sanción de la Ley de Identidad de Género supone el abandono de un paradigma internacional de patologización de ciertas identidades y/o expresiones de género que tiene vigencia desde hace décadas, y que ha propiciado la exclusión, la discriminación y la criminalización de las personas trans.
El sistema de salud tiene la obligación de garantizar el derecho de cada persona a ser reconocida y nombrada de la manera en la que lo explicite, independientemente de tener un documento de identidad acorde con esta decisión.
El 9 de mayo de 2012 se sancionó en la Argentina la Ley nacional 26743 de Identidad de Género. Esta ley surgió en el marco de las luchas por la despatologización trans a nivel nacional e internacional. Se trata de un logro muy importante, resultado de una amplia articulación entre activistas y organizaciones políticas trans, LGTBIQ y de derechos humanos, que instala el reconocimiento legal de la identidad de género en el campo de los Derechos Humanos. Esa articulación fue potenciada por el impulso de un proceso de democratización de la ciudadanía desde 2005, a partir del Decreto 1086/2005 que aprobó el Plan Nacional contra la Discriminación.
La Ley 26743 constituye un hito a nivel nacional y también mundial, por el cambio de paradigma que representa. Garantiza a toda persona el reconocimiento de su identidad de género autopercibida y el acceso a la salud integral de acuerdo con su expresión de género, sin someterla a ningún diagnóstico y/o peritaje médico, psicológico y/o psiquiátrico.
Hipótesis:
¿Es correcto que el sistema de la seguridad social cubra la cirugía de cambio de género?
¿Si no es una enfermedad, lo debe cubrir los seguros de salud?
¿De ser así, no debería recibir una cobertura financiera vía impuestos?
¿Es posible hacer replanteos fundacionales, sin ideologizar las decisiones?
Concepto de transexualidad.
En la transexualidad o transexualismo el sujeto se encuentra atrapado en un cuerpo del sexo equivocado, y presenta un deseo intenso de corregir esa discordancia, desde los caracteres sexuales secundarios o desde la cirugía o ambos.
Es un trastorno de la identidad de género, es una disforia con el sexo asignado. Genera una identificación intensa y persistente con el otro sexo, con un sentimiento de inadecuecuación, y por un deseo permanente de vestir, vivir y ser tratado como miembro del otro sexo.
Las personas transexuales consideran que han nacido en un sexo equivocado. La mayoria, refieren el inicio de los sintomas desde la primera infancia. La persona transexual de hombre a mujer, se considera interiormente mujer. Por ello realiza todos los esfuerzos para que su cuerpo se adecue a esta identidad. Estar personas presentan una peocupación persistente por ocultar sus característica sexuales primarias y secundarias, y en su mayoría solitan tratamiento hormonal y queírgico para cambiar el sexo. Haibialmente presentan aversión hacia sus genitales masculinos, por que tiende a ocultarlos mediante prendas de opresión.
La persona transexual de mujer a hombre es anatomicamente mujer pero muestra actitudes conductas y aficciones tipicamente masculinas. La adopción de comportamiento, ropa y movimientos masculinos se efectúa en diferentes grados. Estas personas manifiestan un inmenso deseo de adoptar el papel social masculino, ser aceptados como tal y de adquirir un aspecto físico de varón. Se siente incómodos si se les considera mujer y les agrada que se les confunda con varón, desde la adolescencia tienden a llevar ropa masculina, con frecuencia ocultas sus senos, mediente prendas de compresión, e intentan apsar end público como personas del sexo opuesto.
Inicio de la transexualidad:
La transexualidad puede aparecer en diferentes momentos del ciclo vital. Una antigua categorización de Person y Ovesey 1974 con la finalidad de disntiguir estos casos en función de la edad de aparición diferenciada en transexuales primarios y secundarios. Esta clasificación esta en desuso, orienta sobre el pronostico.
El transexualismo primario ilncluye aquellas personas que presentan alteraciones en la identidad de género desde la infancia. Estas personas explican que se han sentido del otro género desde siempree, desde la niñes o desde que tenían uso de razón. Habitualmente tiene una historia infantil de conductas propias del sexo pouesto, aunque en ocasiones no son conscientes claramente de lo que les sucede hasta la adolescencia. A pesar del inicio en la infancia, con frecuencia en los últimos años de la misma o en el comienzo de la adolescencia adoptan posturas vinculadas con el sexo biológico. Este esfuerzo acaba siendo infructuoso por la impositibilidad de mantenerlo durante largo tiempo. Esta forma de presentación es la más frecuente y tiene muy buen pronostico, tras la reasignación sexual, pues si la identificación con el otro género persiste al final de la adolescencia, el riesgo de remisión es prácticamente nulo. El 90% de los casos suele estar encuadrado dentro de esta categoria.
El transexualismo secundario son las personas cuya identificación con el otro sexo aparecen más tardiamente y de manera más gradual. Habitualmente en las primeras etapas o en las etapas intermedias de la vida adulta. Muestran una mayor ambivalencia en cuanto al avance en los tratamientos. Tienen una probabilidad menor en la cirugía de reasignación. Es por ello que se debe madurar mucha la decisión.
Aunque en la mayoría de los casos la identificación con el otro sexo ya está presente en la primera infancia, en la edad media de solicitud de demanda encontrarse entre los 20-25 años tanto en estudios europeos y asiaticos.
La transexualidad, el transgénero y otras migraciones de género como prácticas y categorías médicas han estado atravesadas por cuestiones de bioética desde sus mismos inicios. El impulso que movió a un sector de la clase médica a acuñar la distinción sexo/género como parte de los protocolos de tratamiento y etiología de la denominada disforia de género fue considerada por este mismo sector como una acción inspirada por una ética humanista, pues su fin era aliviar el sufrimiento de los pacientes que declaraban sentir un doloroso desacuerdo entre su identidad – masculina o femenina – y su morfología física. Desde sus inicios como categoría psicológica, la distinción sexo/género ha tenido un largo recorrido al ser adoptada por la segunda ola del movimiento feminista como categoría sociológica con el fin de articular la lucha en contra de la noción de la biología como destino y causa “natural” de la división del trabajo y roles sociales.
Es precisamente desde los desarrollos posteriores a las corrientes feministas de segunda ola y el activismo de género, junto con otras corrientes provenientes de la historia y la sociología del conocimiento científico, que se ha criticado tanto a la dicotomía naturaleza/cultura que subyace la definición de transexualidad como patología y práctica médica, como a la producción de “la verdad” del género que actúa como reguladora y generadora de parámetros de normalización social. Categorías como “transexualismo”, “transvestismo”, “transgénero” operan como categorías productivas, en el sentido Foucauldiano del término, alrededor de la cuales se gestionan los significados de género y sexualidad. Esta función reguladora, quizá no prevista en el construccionismo extremo y de intenciones liberales de algunos de los responsables de la definición del transexualismo como categoría médica, actúa no sólo mediante la enunciación de las patologías “de género”, sino también a través de los marcos legal y terapéutico que se han desarrollado en torno a ellas.
En la transexualidad, la orientación sexual puede ser, al igual que en población no transexual, heterosexual, homosexual, bisexual o asexual.
Es decir, en la naturaleza pueden existir todas las combinaciones posibles en cuanto a la atracción erótica, y por ello es factible la combinación doble de transexualidad y homosexualidad.
El sistema de Clasificación DSM-IV-TR aconseja especificar en el diagnóstico “con atracción por mujeres, por hombres, por ambos, y por ninguno”. Según diversos estudios internacionales (Tsoi, 1993) y nacionales (Gómez Gil y cols. 2003; Bergero Miguel y cols., 2001) la mayoría de transexuales que se sienten mujer refieren atracción por hombres heterosexuales, y la mayoría de transexuales de mujer a hombre se sienten atraídos por mujeres heterosexuales. Hay que tener presente que la orientación sexual, aunque plantea diferencias en cuanto al pronóstico, no es un criterio que defina la transexualidad.
Autor Carlos Alberto Díaz. profesor titular Universidad ISALUD.
Marco teórico
Las cosas se han transformado radicalmente, ahora el cambio es la regla y la estabilidad la excepción. Es la era de la complejidad, de las redes, de la información, del conocimiento y de las paradojas. En este medio social cada vez más complejo e incierto, es decir, más interrelacionado, diverso y de cambio continuo, se tiene que plantear una estructura dinámica, flexible, participativa, efectiva, eficiente y que mejore en forma permanente la calidad de servicio, reduzca los costos y logre satisfacción en los usuarios. En un proceso de crecimiento ordenado, de regulación de sus actividades, de mejorar el clima organizacional, en un continuo de aprendizaje fundamental y búsqueda de ventajas competitivas[1]. El conocimiento es el recurso estratégico, el aprendizaje la llave del proceso y la tecnología en relación con la eficiencia clínica. El aprendizaje que se menciona es el organizacional que es la incorporación, comunicación, validación, aprobación y adopción de una mejora de proceso como mejor método. Entonces ha habido un aprendizaje organizacional. El aprendizaje en este caso tiene la virtud de ser la principal defensa ante la rutina, como una especie de tensión creativa permanente en el seno de la organización hospitalaria, que estimula a los individuos a reexaminar sus procedimientos y tareas, y que se origina en la inevitable dialógica individual y colectiva.
Los hospitales y la atención especializada en general, son partes del sistema sanitario y social de la Argentina. Están sujetos a esos cambios importantes e inéditos, tanto en el presente, cómo en el futuro próximo, por diferentes razones que se pueden listar en: la transformación demo epidemiológica, la crisis social de un modelo de mercado con fallas profundas, exclusiones y cristalización de la pobreza, la lucha por la hegemonía del poder, la evolución tecnológica que supera la capacidad de financiamiento, aumento de los costos, sin respaldo económico, incremento de la demanda, la transformación organizativa inconclusa, el manejo responsable del presupuesto, la orientación del sistema de salud y la alineación hacia un modelo hegemónico competitivo de seguros.
Se observan cambios en el entorno y resistencias en los actores institucionales, en una controversia sujeto objeto, que es la complicada relación entre el sujeto, la realidad y el conocimiento,[2] desde la posición objetivista[3]: médico – enfermedades, y paciente – praxis, desde lo fenomenológico: ser humano y prestación. Aumento de los costos y ausencia de responsabilidad sectorial. Desde lo hermenéutico: paciente prestación integral, para eliminar externalidades. Paciente y ética profesional, con visión de justicia social. Esto exige como gestores, gerentes, directores de una empresa sanitaria, ponernos en el lugar del otro, incorporando las acciones humanas, los comportamientos paradojales, el contexto de las estructuras sociales y de poder. 23,[4]
Surgen resistencias naturales entre los colectivos[5] intervinientes que se originan en la postergación, en la rutina, en la falta de motivación, de incentivos y de mejoras en las condiciones personales. Resistencias que se originan en la incertidumbre, en el déficit operativo, en gestionar empresas con patrimonio neto negativo. En responder al aumento de las exigencias sin contar con las posibilidades. Sometiendo a esfuerzos al núcleo operativo que no soporta la tensiones transicionales con el entorno. La situación no es una simple resistencia al cambio, o estrategias de status quo, o formas de hacer política, sino situaciones que son diferentes, particulares, que tienen algunos de esos componentes, pero que es necesario descifrar, y dar un marco que condicione mejores situaciones iniciales. Resistencias que se originan en el enfrentamiento de las lógicas de los gestores contra los asistenciales. Conocimiento de la demanda y de la oferta adecuada. Identificación de las necesidades y establecimiento de la carga sanitaria. Traduciéndose en una política de recursos humanos con nombramientos, cargos, funciones, antigüedad, cobertura, seguridad, respeto de los contratos y estabilidad de la empresa sanitaria.
Esta relación planteada en términos de significación y objetivación, forma parte de una realidad de lo existente con lo relacional, como interactuante en una organización sistémica, que supone asumir esta empresa en su complejidad, multidimensionalidad, interacción y diversidad, esta propuesta analítica, intenta explicar siguiendo a Luhmann, que una empresa social no tiene un centro único desde el cual legitimar la observación. El policentrismo de la observación, el trabajo multidisciplinario que esto precipita, la participación necesaria e indispensable en una organización social donde el núcleo operativo es profesional de alta calificación, contribuyen a un proceso de diferenciación constante. Entre las observaciones del autor citado, es interesante recordar que se formulaba uno hipótesis: ¿Por qué no partimos de que hay algo que está y está funcionando?[6]
En este país tenemos una cultura refundadora, somos el principio de todas las acciones, pero es necesario establecer la existencia de una realidad objetivable y la realidad objetivo, en el mediano plazo, que para ello hay que trazar uno o varios caminos, que se denominarán líneas estratégicas, que tendrán hitos, metas, identificadas, y un camino crítico para llegar al objetivo deseado, ser una empresa social de salud, efectiva, eficiente y que contribuya a la justicia social.
Todos estos factores son impulsores o drivers de cambios que impactan en la frontera organizacional, motivando aumento de los requerimientos asistenciales, clínicos, de gestión, presupuestarios y el ingreso de pacientes más complejos, con más comorbilidades y con experiencias comparativas distintas. Que exigen mayor y más racional inversión tecnológica, actuación interdisciplinaria en áreas clínicas y una concepción de servicios, orientada a los usuarios, como eje y sujeto integral de interés. Por ello deben ser conocidas las contingencias, analizados y tenidas en cuenta a la hora de tomar decisiones, tanto políticas, como de mesogestión y microgestión. Que se expresan como información traducida por los indicadores epidemiológicos, de demanda, de producción, de calidad, económicos, de costos y sociales.
Exigen una mayor participación social, como expresión de la identidad, de las necesidades y de las perspectivas de cada sector social, sustituyendo la pasividad, el enfrentamiento, la falta de adhesión y compromiso, por la gestión y la expresión colectiva, sin vulnerar liderazgos de responsabilidad y que esto líderes, estén impulsados en valores institucionales, en la ética, en un nivel autorreflexivo vinculado a la cultura e invariancia organizacional, y plasmarse acabadamente en una misión que justifique la razón de ser de la empresa, la visión compartida y los objetivos institucionales.
Compartir información y conocimientos, es el cambio primigenio, establecer compromisos, objetivos comunes, metas sustentables, y que cada uno asuma su parte proporcional de compromiso, en un clima laboral adecuado, que permita instrumentar cambios institucionales, suficientes y coherentes con la misión de la empresa hospitalaria. De esta forma se traduce una diagonal de cambio con espacios de socialización, de logros, de construcción de imagen corporativa y un proyecto conjunto. Dinámica de relacionamiento entre personas del área técnica, profesional, administrativa y que realizan procesos interdependientes, que se conocen como clínicos, administrativos y técnico administrativos.
Los resultados deseados son sensibilizar a las personas y construir un tiempo de cambio, fortalecer la participación, contribuir a la educación y la formación profesional, incidir políticamente, lograr una sensación de éxito, que impulse la transformación de los paradigmas de complejidad organizacional. En suma un proceso ordenado de dialogo social, que favorezca la apropiación crítica de la realidad, e interpretar las condiciones socioambientales, socio epidemiológicas, en una comunicación participativa y en un paso a la acción. En el ciclo recursivo entre información, conocimiento, toma de decisiones y acción, evaluación y nuevo análisis. Son relaciones causa efecto donde los actores sociales deben estar preparados, y desarrollar sus capacidades.[7] Creando en esta empresa compleja[8] un entorno saludable.
Organización hospitalaria pública que, por otra parte, es una organización social abierta, que tiene una tendencia natural hacia la burocracia profesional[9] y menos proclive a generar cambios, porque esta inserta en un mercado que no tiene competencias, población cautiva, no compite por precio, y no maneja su recurso humano.
Pero carecen en general de gestiones gerenciales profesionalizadas, de tecnoestructura adecuada para normalizar la producción, orientarla hacia guías clínicas, con acciones de mutuo control médico y como consecuencia de ello mejoren los resultados. La tecnoestructura en una organización compleja, multiproducto y adhocrática, debe asesorar al núcleo operativo e interactuar sobre la gerencia media, para que aplique gestión clínica y disminuya la variabilidad de la prestación médica. De servicios de apoyo, que generen información suficiente para el proceso asistencial, y la logística adecuada a los requerimientos del aumento de la productividad. Los gerentes intermedios, los jefes de servicio, tienen un comportamiento paradojal, de gerentes bilingües, que tienden a balcanizar la organización. Son los señores feudales.
Sus directores en general son funcionarios del estado, no intervienen en la formulación del presupuesto vinculado a la producción, y no establecen compromisos de gestión. Dependientes a su vez de esquemas de organización de la oferta, mecanismos de compras, rigurosos en sus procedimientos, pero no en sus objetivos, centralistas, frecuentemente indiferenciados del conjunto de la administración pública, sin incentivos para la modernización, ni para la competencia del establecimiento, ni la organización de la oferta, con partidas rígidas que no pueden manejarse flexiblemente en la reasignación de gastos, para hacer más eficiente el recurso.
Formando burocracias profesionales que han perdido gestión humanitaria, con la formalización de sus procesos desde la prestación y no pensado en los usuarios, se han hecho organizaciones mecanizadas, con un rumbo derivado del “bis a tergo”, más que un direccionamiento originado por la gestión.
Las instituciones con ese marco de aumento de demanda y limitación presupuestaria, de complejidad y falta de conocimientos gerenciales, constituyen pares duales contradictorios, con falta de incentivos para la competencia, se han hecho cerradas y se inclinaron a la protección de la oferta.
Otro factor que se debe analizar dentro del marco teórico de la gestión hospitalaria para establecer en este análisis reflexivo, donde se plantea la participación, es la descentralización hospitalaria. Que tuvo diferentes marcos legales en Argentina, como del hospital público de autogestión[10], y ahora del hospital público de gestión descentralizada[11]. El concepto de descentralización se plantea en el sentido de transferir por normas legales competencias decisorias y la titularidad de esa competencia de una instancia central a una periférica. Los entes descentralizados tienen personalidad jurídica propia y capacidad para tomar decisiones sin que puedan ser revocadas por un organismo superior.[12] La descentralización[13] pretende reordenar las relaciones centro – locales de toma de decisiones, para que estas sean tomadas cerca de los usuarios, se personalice la atención, y son generadas como respuesta a la ineficiencia, inequidad, altos costos, escasos recursos, baja cobertura en los últimos decenios, y escasa efectividad de los servicios. Pero estas aparentes ventajas tuvieron inconvenientes en mejorar la gestión, en verse plasmada en los hechos. Por la forma de gerenciamiento. Porque fueron implementadas en contextos de crisis políticas y socio económicas, con graves crisis de financiamiento de los sistemas públicos de salud, entonces surgía la descentralización como un propósito de recupero de costos. La descentralización de los servicios de salud es una estrategia política para reformar los sistemas de salud. Para incrementar la participación e interacción de los diferentes actores sociales, políticos y de salud a nivel local, regional y central, para definir objetivos, implementar acciones, gestionar y asignar recursos.
Contribuyen a fortalecer las decisiones a nivel local, en los departamentos servicios, en la emergencia y en consultorio. Su impacto a corto y mediano plazo debería relacionar con determinados cambios organizacionales referidos a la capacidad jurídica, tener un plan de empresa, una planificación estratégica, inversiones, gerenciamiento, administración, manejo del recurso humano, presupuestario y comercial. Estos aspectos surgen como dimensiones en diferentes graduaciones, que permiten el desenvolvimiento de la gestión hospitalaria, para mejorar su efectividad y la eficiencia.
[1]Gallardo Velásquez A., Camargo Vázquez M.I., Magallón Díez M.T. 1999. El rediseño organizacional y la organización que aprende. www.azc.uam.mx. Es importante incorporar el conocimiento de una organización que se abre al aprendizaje, porque esto demuestra su caracterización como sistema social abierto, que además tiene capacidad para innovar, desentrañar la evolución transicional, y generar una visión compartida. Una organización flexible es una organización destinada a perdurar. En los sanitario, la transición demográfica y epidemiológica tensionan sobre la organización hospitalaria, para que se renueve, para que adquiera nuevas competencias.
[2] Carrizo L., Espina Prieto M., Klein J.T.. 2004. Gestión de las transformaciones sociales. Documento No 70. Transdisciplinariedad y complejidad en el análisis social. http://www.unesco.org. La incorporación del conocimiento de que las habilidades del saber hacer técnico, tienen que contar con un componente trans, porque solo con hacer bien las cosas técnicamente no basta, hay que hacerlos a tiempo, hay que medir el impacto, hay que rodearse de equipos de alto desempeño, y trabajar en redes matriciales.
[3] Espina Prieto M. Complejidad y Pensamiento social. www.sintesys.cl. “La posición objetivista, en la que se establece una clara separación entre los dos polos de la relación, entre sus respectivas existencias y” en la cuál el objeto es re-presentado (vuelto a presentar) sin que la acción del sujeto, aparentemente, incida en esa relación” y donde el papel de este se limita a “la fijación de las condiciones iniciales y «de frontera» del objeto cognitivo para su indagación o experimentación”. La posición subjetivista o fenomenológica, donde la constitución de la realidad del objeto se deriva de la acción significadora del sujeto “sin, aparentemente, la incidencia del objeto”, el objeto queda limitado a un «fenómeno de conciencia, susceptible de sufrir un proceso de «constitución» como una unidad de sentido cognitivo, valorativo o praxiológico en esa conciencia del sujeto”. La posición hermenéutica, donde se enfatiza lo relacional, la interacción sujeto-objeto, ambos formando parte de un todo e influyéndose mutuamente. No se reduce el papel del objeto o del sujeto, si no que se ven en una complementariedad intercambiable, dialógica, “considerando reiterativamente al sujeto ya como polo activo (agente, constituyente), ya como polo pasivo (paciente, constituido) y al objeto, a su vez, también reiterativamente ya como condicionante y constituyente, ya como condicionado y constituido”.
[4]Rojas M. 1998. Observando observaciones de una modernidad ¿inacabada?. Facultad de Ciencias Sociales de Chile. http://rehue.csociales.uchile.cl. No todo lo moderno es mejor, por ello los planteos demasiado puristas sobre la reingeniería en salud, significan reinventar la rueda, que no siempre es necesario. Por ello este documento ofrece un planteo crítico hacia la modernidad. Esto alcanza lo tecnológico y con ello lo prescriptivo.
[5] El concepto de colectivo de trabajo es el grupo individualizado dentro de una organización que tienen conciencia que el proceso de socialización de su actividad, cuidado, diagnóstico, terapéutica, administrativa o de apoyo, requieren para alcanzar resultados óptimos, el problema es que pueden ser opuestos a los objetivos organizacionales.
[6]Luhmann N. 1998. Complejidad y Modernidad. Editorial Trotta. Madrid. Este autor permitió definir los alcances de la concepción dilógica sujeto objetivo, y también elaboró una nueva teoría de sistemas. Existe un rechazo luhmaniano del sujeto en sus propios términos. Esto abre una serie de reflexiones en torno al problema de la metafísica moderna del sujeto para la sociedad. En la sociedad de las comunicaciones, se necesita acoplarse con las conciencia la metafísica del sujeto es necesaria El sistema de salud puede decir todo el tiempo que es necesario bajar de peso, no fumar, no tomar alcohol y abandonar el sedentarismo, pero el hombre tiene que encontrar realizaciones que permitan hacerlo crecer, y que la vida merezca ser vivida en otras condiciones tan hedónicas como las formuladas, que en realidad buscan la elación ante la imposibilidad de cambiar la realidad. La importancia de la comunicación para construir esta realidad. Que supere el conflicto de intereses entre quienes lucran con eso y las personas que encuentran placer transitorio, comiendo, tomando, fumando y mirando televisión o estando encerrados en el confort de sus casas.
[7] Organización Panamericana de la Salud. 2005. Marco referencial y estratégico de la Cooperación Técnica en Salud y Desarrollo local. www.paho.org.
[8]Declaración del Grupo de Santa Fe 1996 “La complejidad hace referencia a la condición del universo, integrado, y a la vez demasiado rico y variado para que podamos entenderlo mediante los habituales métodos simples mecánicos o lineales. Mediante tales métodos podemos entender muchas partes del universo, pero los fenómenos más amplios y más intrínsecamente relacionados sólo pueden entenderse a través de principios y pautas, no detalladamente. La complejidad trata de la naturaleza, de la emergencia, la innovación, el aprendizaje y la adaptación”.
[9] Diaz CA. 2005. Desafíos en la gestión hospitalaria. Mimeo INSTITUTO UNIVERSITARIO FUNDACIÓN ISALUD. Los hospitales tiende a conformar burocracias profesionales, que tienden a formalizar los procesos, eso se hace naturalmente para contener el conocimiento generado en la propia organización. Lo que ocurre habitualmente es que los procesos que se consideran importantes no son los que requiere el cliente, sino la oferta institucional. Son las reglas de una organización feudal, en archipiélagos, no con carácter sistémica.
[10]Decreto del PEN 578. 1993. Hospital Público de Autogestión. Este decreto puso en marcha un proceso de transformación de la prestación hospitalaria, orientando su actividad hacia la valoración de las prestaciones. Se estableció un debate ideológico, entre quienes lo consideraban una manera de desentenderse de la presupuestación hospitalaria, de establecer incentivos que llevarán a privilegiar pacientes que tuvieran cobertura. Todos tenían una parte de razón. Este proceso inclusive estuvo financiado con un crédito que permitía financiar un Programa de reformas del sector salud denominado PRESSAL, financiado por un préstamo otorgado por el Banco Interamericano de Reconstrucción y Fomento por US$ 101.400.000.
[11] Decreto del PEN 939. 2000. Hospital de gestión descentralizada. Este decreto dice que luego de transcurridos siete años de la implementación del Régimen del Hospital público de autogestión, se han observado una serie de dificultades que es necesario corregir. Se orienta a incrementar los presupuestos hospitalarios, mediante el aumento de los ingresos por facturación, fomentar una gestión eficiente y racional de la salud. Mejorar actuales niveles de accesibilidad de la población sin cobertura. Respetar las particularidades regionales…., Podrá realizar convenios, cobrar a terceros pagadores, complementar servicios prestacionales, disponer sobre la ejecución del presupuesto y los recursos generados por el propio hospital…. como se observa una serie de expresiones vinculadas a los deseos, pero no es una norma capaz de modificar las culturas organizacionales. Este decreto deroga el anterior. El autor concluye que es una herramienta útil, pero que las transformaciones se deben desarrollar partiendo del recurso humano, de una planificación en el mediano plazo, de tener sistemas de información y de construir un liderazgo impulsado en valores, con autoridad y participación.
[12] Santiago F.2004. La descentralización de las políticas sociales en Argentina, Chile y Perú. www.utexas.edu. Permite establecer cuales son los principios organizacionales por los cuales la descentralización es parte de la modernización del estado.
[13]Di Gropello E., Cominetti R.CEPAL. 1998. La descentralización de la educación y la salud. Otro documento fundamental para entender la descentralización en los procesos de modernización del Estado. En los aspectos geográficos, institucionales y de funciones, con objetivos distintos según quienes sean los promotores ideológicos de la descentralización. Básicamente con la información existente no es posible determinar con seguridad si el fracaso de la descentralización se debe a la selección de políticas inadecuadas o a fallos en el proceso de implementación. Probablemente, sin querer eludir la conclusión conceptual, es posible que hayan ocurrido en nuestro país ambas cosas. Pero que habría que modificar la realidad partiendo de un proceso que preserve lo que se ha hecho bien. Los bancos multilaterales han errado en forzar a los países a descentralizar de una manera improvisada sin tener en cuenta los diferentes contextos históricos, políticos y socioeconómicos.
“La enfermedad tiene potencial pandémico pero todavía es erradicable -dice el médico español Juan Martínez, experto en salud pública-. No debemos pensar que la enfermedad se va a quedar entre nosotros. Las autoridades chinas prevén tener controlada la enfermedad en abril. Las medidas de prevención es a través de métodos medievales como el aislamiento y la cuarentena.” “En lo niños, los efectos suelen ser leves pero pueden ser muy eficaces transmisores de la enfermedad. Por eso suspender la escolaridad es una medida muy oportuna. Los niños son amplificadores de las afecciones virales y ésta lo es”, agregó el médico.
February 14, 2020
Novel Coronavirus Infection in Hospitalized Infants Under 1 Year of Age in China
Desde el 8 de diciembre de 2019, una epidemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se ha extendido rápidamente. Estudios previos sugieren que COVID-19 tiene más probabilidades de infectar a varones adultos mayores, particularmente aquellos con comorbilidades crónicas. Se han reportado pocas infecciones en niños.
En este estudio retrospectivo se identificaron a todos los lactantes, de 28 días a 1 año, hospitalizados diagnosticados con infección por COVID-19 entre el 8 de diciembre de 2019 y el 6 de febrero de 2020 en China. Se recogieron hisopos nasofaríngeos durante la hospitalización. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real se utilizó para detectar COVID-19 de acuerdo con
el protocolo recomendado. La infección se definió como al menos 2 resultados positivos de la prueba.
Se identificaron nueve lactantes infectados entre el 8 de diciembre de 2019 y el 6 de febrero de 2020 (Tabla). Todos los pacientes fueron hospitalizados. Siete pacientes eran mujeres. El más pequeño tenía 1 mes y el mayor 11 meses. Se informó que 4 pacientes tenían fiebre, 2 tenían síntomas leves del tracto respiratorio superior y 1 no tenía síntomas, pero dieron positivo para COVID-19 en un examen realizado debido a la exposición a miembros de la familia infectados, y de otros 2 no se disponía de información sobre los síntomas. El tiempo entre el ingreso y el diagnóstico fue de 1 a 3 días. Las familias de los 9 lactantes tenían al menos 1 familiar infectado, y la infección del lactante se produjo después de la infección de los miembros de la familia. Ninguno de los 9 lactantes requirió cuidados intensivos o ventilación mecánica ni presentó complicaciones graves.
Por tanto, dada la cantidad de infecciones reportadas, la cantidad de lactantes infectados identificados fue pequeña. Esto puede deberse a un menor riesgo de exposición o una identificación incompleta debido a una enfermedad leve o asintomática, en lugar de resistencia a la infección. Sin embargo, este estudio mostró que los lactantes pueden infectarse con COVID-19. La primera etapa de la epidemia de COVID-19 afectó principalmente a adultos mayores de 15 años. La agrupación familiar ocurrió en todos los lactantes infectados. Los lactantes que tienen miembros
de la familia infectados, y de otros 2 no se disponía de información sobre los síntomas. El tiempo entre el ingreso y el diagnóstico fue de 1 a 3 días. Las familias de los 9 lactantes tenían al menos 1 familiar infectado, y la infección del lactante se produjo después de la infección de los miembros de la familia. Ninguno de los 9 lactantes requirió cuidados intensivos o ventilación mecánica ni presentó complicaciones graves.
Por tanto, dada la cantidad de infecciones reportadas, la cantidad de lactantes infectados identificados fue pequeña. Esto puede deberse a un menor riesgo de exposición o una identificación incompleta debido a una enfermedad leve o asintomática, en lugar de resistencia a la infección. Sin embargo, este estudio mostró que los lactantes pueden infectarse con COVID-19. La primera etapa de la epidemia de COVID-19 afectó principalmente a adultos mayores de 15 años. La agrupación familiar ocurrió en todos los lactantes infectados. Los lactantes que tienen miembros de la familia infectados deben ser monitorizados o evaluados y se debe informar sobre la agrupación familiar para garantizar un diagnóstico oportuno. Eran mujeres 7 de los 9 pacientes infantiles. Estudios anteriores encontraron porcentajes más altos de infección en hombres que en mujeres. Se requieren más estudios para valorar si las lactantes mujeres pueden ser más susceptibles a la infección por COVID-19 que los lactantes varones.
El estudio estuvo limitado por el pequeño tamaño de la muestra, la inclusión solo de lactantes hospitalizados y la falta de inclusión de pacientes asintomáticos. Aunque se realizó una búsqueda sistemática y exhaustiva de infecciones relevantes en lactantes, la epidemia se está extendiendo rápidamente y es posible la identificación incompleta de los casos. Debido a que los lactantes menores de 1 año no pueden usar mascarillas, requieren medidas de protección específicas. Los cuidadores adultos deben usar mascarillas, lavarse las manos antes del contacto cercano con los lactantes y esterilizar regularmente los juguetes y la vajilla de los lactantes.
La confirmación en Italia de cuatro casos de niños positivos al coronavirus, con edades de entre 4 y 15 años -a los que hay habría que sumar el joven de 17 años detectado hace días en la ‘zona roja’ del contagio-,
Aunque en Italia se hayan confirmado los primeros casos de contagio del Covid-19 en niños, el mensaje de los especialistas es de «prudencia, tranquilidad y, sobre todo, no crear alarma social», considera María José Mellado, jefa del Servicio de Pediatría y Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital La Paz, de Madrid, y presidenta de la Sociedad Española de Pediatría (SEP).
En el país alpino, el responsable de Sanidad de Lombardía, Giulio Gallera, confirmaba que, por primera vez, se habían registrado varios casos de contagio por coronavirus en menores de edad en Lombardía, aunque ha subrayado que «se encuentran en buenas condiciones», informa Soraya Melguizo. Se trata de una niña de 4 años, dos de 10 y uno de 15, de los que dos están ingresados en sendos hospitales de la región. Todos se encuentran en buenas condiciones y provienen del área de Codogno, la localidad aislada desde hace cuatro días y considerada uno de los focos principales del virus.
La difusión de la enfermedad en «Irán, Italia y Corea del Sur nos muestra de qué es capaz el virus», advirtió Ghebreyesus, quien de todos modos afirmó que «el mensaje que llega desde China es que puede ser contenido«.
Estamos en un momento decisivo. Si actuamos ahora de forma contundente podremos frenar a este coronavirus. Mi consejo es que actuemos rápidamente», dijo, en una rueda de prensa.
Las decisiones en la gestión sanitaria tienen componentes epidemiológicos, éticos, políticos, sociológicos y económicos. Lo epidemiológico define por qué se enferman las personas y por qué se mueren, lo necesario para orientar las acciones, la realidad de la demanda, y sus necesidades priorizables. Lo ético es lo que corresponde, el deber hacer, los valores que impulsan a las organizaciones y la gestión del conocimiento para mejorar. Lo político determina prioridades, asignación y lo posible. Lo sociológico el campo de acción y el impacto social, para orientar la salud hacia el desarrollo. Lo económico su costo y la contrapartida del financiamiento, pensado desde un instrumento. Cada uno con su propio cuerpo de conocimiento y sus lógicas de aplicación, que deben estar balanceadas, por el profesionalismo de quienes gestionan y que tiene que tener la mira en el largo plazo, no solo en la duración de su gestión.
El sistema sanitario se define como el modelo organizativo y financiero que un colectivo, o en su caso una sociedad, adopta para proteger la salud de sus miembros, o de sus ciudadanos y prestar servicios sanitarios, a través de un modelo prestacional, y de acciones integradas con los otros sectores del sistema social. Los principales componentes del sistema son la regulación y la rectoría, la financiación y la extensión de la cobertura, la asignación de recursos, los sistemas de provisión de servicios y el gasto en los servicios de salud. La tendencia del sistema sanitario tiende a ser una tendencia al acceso universal, resolver las tensiones de la transición demoepidemiológica, el aumento de los costos crecientes.
El modelo sanitario es la forma en que la administración ordena la oferta de recursos y servicios médicos de los ciudadanos para dar satisfacción a las necesidades sanitarias de manera individual y colectiva. El mismo esta configurado por las estructuras organizativas, instalaciones, dotaciones, medios, métodos diagnósticos, recursos tecnológicos, normas, procedimientos y programas, para mejorar el nivel de salud de la población.
El modelo de atención define provisión, modalidad, normatización y protocolización, la gestión de los pacientes. Los modelos de provisión propia, contratada o mixta.
El hospital como empresa de servicios, tiene la responsabilidad de transformar los procesos asistenciales, incrementar la productividad del recurso humano, mejorar la calidad y disminuir los costos.Orientar la organización hacia los usuarios, brindarles prestaciones integrales. Acompañar la evolución tecnológica. Desarrollar un sistema de información, control de gestión y evaluación, que permite al núcleo directivo y a los jefes de servicios tomar decisiones con menos incertidumbre.
Laaccesibilidad se define por factores tales como la localización, la organización de la oferta, la ausencia de barreras económicas, los horarios, la disponibilidad de recursos que se disponga y los trámites burocráticos que se deben cumplir para tener acceso. Se tienen que ver las barreras de accesibilidad que tiene el sistema de atención sanitaria, los hay geográficos, de disponibilidad de oferta, económicos (Poder de compra), organizativos, y culturales.[1]
La equidad, fundamental en los cuidados de salud, para tratar de garantizar la igualdad al acceso a la utilización de recursos entre todos los que tienen derecho a ello, y por tratarse de un valor que se halla estrechamente relacionado con la justicia social. Esta asunción del concepto de equidad esta basada en el principio de igualdad de oportunidades en salud, el cual debe ser reflejo de un comportamiento del sistema, de un derecho individual y comunitario. Es un concepto más complejo que la igualdad. Abarca de manera directa los resultados sanitarios, el acceso a toda forma de atención sanitaria, el financiamiento, la eficacia en la administración y la asignación de recursos, el factor de responsabilidad de los usuarios a través de la educación sanitaria. Incluye también la autonomía de los usuarios y de los que dispensan el servicio. La acreditación de los servicios contribuye a la equidad. La justicia distributiva y la equidad son cuestiones problemáticas, porque los recursos son siempre limitados.[2]
La universalidadrefiere a que el sistema propuesto debe cubrir las necesidades sanitarias para todas las personas. Es la garantía de protección para toda la población sin discriminación alguna. Para ello la red de servicios debe identificar la población que tiene bajo su responsabilidad y la medida en que las personas de la población atendida, se siente contenida por el sistema. El hospital debe garantizar la universalidad de las prestaciones fundamentales en la asistencia sanitaria especializada o de segundo nivel, en consonancia con una red de servicios con la atención primaria y con las principales enfermedades crónicas que deben ser detectadas, seguidas y puestas bajo programa, las enfermedades que ponen en riesgo de vida en las emergencias, las intervenciones quirúrgicas en agudo, la detección y tratamiento del cáncer, la atención institucionalizada del parto, la madre y el recién nacido., la cobertura de la enfermedad oncológica y el SIDA. Desde lo teórico el subsistema público hospitalario es una prestación universal, pero en la práctica ha terminado siendo el lugar de atención de los pacientes que carecen de cobertura social y sin capacidad de gasto privado.[3]
Que los médicos se impliquen en la gestión de sus servicios no impone una mayor carga administrativa ni tampoco deben verse privados de su libertad clínica. Simplemente es necesario que se aplique un empowerment correcto, donde sume los conceptos de equidad, universalidad y legitimidad, para que con el accionar individual preserven los recursos destinados a la salud colectiva.
La microgestión sanitaria, o específicamente la Gestión Clínica, sirve para crear instrumentos para la prestación de una asistencia de alta calidad científica, orientada al usuario, con alta conciencia de dar un uso eficiente a los recursos públicos -que son limitados mientras la demanda es creciente- con un modelo de cuidado integral e integrado, con un sistema de información para la toma de decisiones y aumento de la competencia interna, todo esto hacia la mejora de la calidad, escuchando al usuario y disminuyendo los costos.11
Se debe superar la dicotomía entre los argumentos clínicos, en términos de beneficio o utilidad, derivados de la asistencia y los costos, la administración, la asignación, mucho más ligados al lenguaje de los gestores o financiadores. Es bien sabido que la racionalización que impone la realidad obliga a la adecuación de los extremos.
Laeficacia es el logro de resultados en el nivel de salud como fruto de un proceso integrado y en una condición dada. Hace referencia a la obtención de los resultados propuestos en condiciones ideales, sin considerar los recursos empleados para ello; por ejemplo, la curación de alguna enfermedad mediante algún medicamento. Generalmente el grado de eficacia de una actuación específica se determina en forma experimental.
La efectividades el grado que, las intervenciones sanitarias puestas en práctica, logran del efecto deseado. Para los integrantes de los equipos de salud, hoy la efectividad es un imperativo. Los resultados deben contribuir a mejorar las condiciones de salud de una población en particular. La eficacia no implica efectividad, pero siempre la efectividad requiere de eficacia.
La eficiencia es un concepto relativo, que se obtiene por comparación con otras alternativas disponibles, considerando los recursos empleados con otras alternativas disponibles, considerando los recursos empleados en la consecución de los resultados. Es un concepto económico, que esta justificado por la escasez de recursos susceptibles de empleo en usos alternativos.
Se debe desarrollar el principio de eficiencia, acerca de la utilización adecuada y racional de los recursos, entre ellos el tiempo, los insumos, las estancias y los productos intermedios en la producción hospitalaria. La necesidad de incorporar la eficiencia radica en la elasticidad casi ilimitada de la demanda, las expectativas crecientes que producen un desajuste sistemático entre las mejoras sanitarias y las expectativas, tiende a generar una demanda insatisfecha, gestionando la calidad técnica, la eficiencia económica y la legitimidad social, estableciendo un modelo más profesionalizado y flexible de toma de decisiones.[4]
La eficiencia también en su concepción más coloquial suele ser entendida como buena gerencia en el desarrollo de cualquier actividad. Dicho concepto muestra en su aplicación a la asistencia sanitaria como interactúan los objetivos sanitarios y económicos. Un punto de partida interesante es explicar la productividad. El esquema productivista de la atención sanitaria, entendida como actividad productiva puede caracterizarse por la combinación de una determinada tecnología, junto a unos recursos, que son horas médicas, horas enfermería, equipos, horas de quirófano, camas, etc, generando procesos productivos y que resultan finalmente en el producto que caracteriza la actividad asistencial, que consiste en un paciente atendido integralmente. La productividad entonces ha de ser entendida como una relación entre el resultado obtenido y los inputs primarios empleados en el proceso productivo. “Así, mientras que la productividad puede mejorar debido a mejoras en la eficiencia, también puede hacerlo en relación a cambios en el entorno productivo en el que se encuentra, o a consecuencia de cambios tecnológicos. El eficiencia es en este sentido la productividad máxima que es posible alcanzar con una tecnología dada, y en un entrono determinado”.[5]
La concepción organizativa, la efectividad, la eficacia y la eficiencia indican que los servicios sanitarios deben adaptarse a las exigencias de estos tiempos donde las necesidades son crecientes y los recursos cada vez más escasos. Actualmente, los expertos coinciden en que mejorar la eficiencia es la mejor solución para garantizar la continuidad del sistema sanitario.[6]
Se debe desarrollar una gestión moderna que permita cumplir con sus principios, centrarse en las competencias esenciales, constituyendo verdaderos núcleos estructurales y estratégicos, que permiten a las instituciones sanitarias iniciar un modelo de crecimiento orgánico basado en el desarrollo de un sistema de creación de valor social y económico.
El derecho a la salud, y los principios éticos que implican la solidaridad y la equidad, deben estar respaldados por la calidad.Esto junto con la financiación estable, la fijación de un presupuesto acorde, hacen sustentable al sistema.
Son algunos de los principios que frecuentemente se enuncian, pero que nunca se cumplen, son un ritual, que es repetido hasta el cansancio y vacío de contenido. Esto debe consustanciarse con la gestión, el método, la evidencia científica, la información, el conocimiento de los hechos, mejorar los niveles de accesibilidad y desarrollar soluciones basadas en la correcta observación de las necesidades epidemiológicas de la población.
Se debe tener una concepción integral de la salud, en todo momento, entendiendo la relación con el medio y el aporte a los individuos desde una visión sistémica, conforme con la concepción integradora del fenómeno salud y enfermedad, generando eficiencia en la administración de los recursos y construcción de modelos de atención progresivos y continuos, que permitan la gestión de la enfermedad, abordando acciones conjuntas con las fuerzas sociales, evitando la relación entre la pobreza y la morbilidad – mortalidad. El futuro de la concepción integral se sustenta en la capacidad de las personas para autocuidarse, en la conformación de sistemas de atención integrales, la protección del medio ambiente, la equidad en salud, y el compromiso con el bienestar de los demás. (2)
Involucra una visión integral de la atención de la salud, conceptos de prevención modernos, de prevención secundaria y terciaria, de las concepciones sobre el riesgo de enfermar, sobre las mejoras en las condiciones de vida, partiendo desde proteger la vida desde la concepción, el embarazo, preocupándose por el parto adolescente, el aborto, la multiparidad, la desnutrición infantil, las drogas, el hábito tabaquito, los accidentes, el cáncer, la hipertensión, la hipercolesterolemia, las enfermedades crónicas, la osteopenia, etc.
Los conceptos de prevención, promoción, atención y recuperación, parten de la necesidad de proteger la vida, de focalizar las acciones, cuidado de los niños, de las madres, de los grupos vulnerables, favoreciendo el acceso a la atención primaria, con una atención gratuita extendida a la provisión de medicamentos en ambulatorio. Integrando una red asistencial de complejidad creciente. Que es una parte de la agenda inconclusa, que ocupa a los responsables de la asistencia sanitaria, a los que ejercen funciones ejecutivas, y los que tienen responsabilidad sobre la educación del recurso humano. Estos desafíos tienen que ver con los resultados y las respuestas ofrecidas. Con los buenos resultados, que deben ser potenciados. Las acciones que mayor impacto se han logrado deben integrar políticas de estado y olvidarse de quién las impulso. Porque los que suceden tienen la responsabilidad de mejorar.
Los desafíos están en modificar el modelo prestador de salud, tanto desde la atención primaria como en la especializada. El hospital tiene la responsabilidad de formar recursos humanos.
Disminuir las brechas de salud. Una parte importante de nuestra población sigue sufriendo los padecimientos propios de los países infragestionados y de muertes evitables. Estos rezagos de los indicadores de salud a su vez, perpetúa las condiciones de pobreza.[7]
Mejorar la salud materno infantil, impulsando un seguro que cubra la población para favorecer un crecimiento adecuado de los niños y disminuir la inequidad. En función de los planes lanzados desde el nivel central, que todavía no tienen la operatoria adecuada en los niveles regionales.
Dar respuestas ante el envejecimiento de la población: Uno de cada cuatro argentinos serán adultos mayores, no puede seguir la salud solamente en manos de ofrecer un modelo prestador para veteranos que ofrezca una cobertura parcial, por transferencia de riesgo, escaso valor de la capita, y prestadores no acreditados.
Aprovechar los avances tecnológicos, telemáticos, en telecomunicaciones, pero especialmente para identificar toda la demanda nacional, en un gran plan, que permita a los efectores saber quienes son sus usuarios.
Garantizar la calidad de los servicios de salud. Son diversos los problemas que deben resolverse en cuanto a la calidad de las prestaciones, las reinternaciones, las internaciones innecesarias, los costos de oportunidad, las infecciones intrahospitalarias, los tumores diagnosticados en etapas avanzadas de la enfermedad. La escasez en la implantación de terapias paliativas.
Brindar una protección financiera a la salud. Especialmente con seguros de enfermedades de alto costo y baja frecuencia, o seguro de enfermedades catastróficas, para permitir ejercicio de economías de escala, mejora en la calidad de las prestaciones y equidad en el acceso.
Disminuir los riesgos ambientales. Mejorar las condiciones socioambientales de la población mejorará las condiciones de salud, sacar a las personas de la exclusión, cultural, de empleabilidad y económica. Hacer una política activa de prevención de accidentes.
Fortalecer el capital humano en la salud pública. Existen muchos mecanismos para hacerlo y no hay formulas únicas, pero en realidad esto exigen decisión política del más alto nivel, considerando al factor humano una inversión en una empresa del conocimiento y llevarlo hacia una dedicación más amplia. Tomando la dedicación exclusiva como una meta en el mediano plazo.
La única forma de satisfacer las necesidades de la sociedad es optimizando la eficiencia en el consumo de recursos y en la mejora en la gestión de los procesos, introduciendo la concepción de la cadena de valor agregado asistencial. Esta forma produce un cuidado progresivo, una continuidad en las acciones, y debe evitar externalidades sociales.
La continuidad asistencial, puede ser entendida como una visión global e integrada del conjunto de situaciones diferentes en las que se encuentran las personas, sanas o enfermas, en un momento determinado, que permite realizar un abordaje estratégico, táctico y operativo, que permita la utilización eficiente de los recursos en cada situación. Implica la gestión de la demanda, del uso de los servicios sanitarios, de la gestión de las patologías y los casos.
La gestión de la demanda implica la gestión de la información sanitaria, la identificación de los perfiles de riesgo sanitario por grupo de pacientes, en el marco de la promoción de la salud y prevención primaria. El producto es la información generalizada, que debe servir a la planificación.
La gestión del uso de los servicios sanitarios esta orientada al mantenimiento de la salud, a la resolución de las situaciones de riesgo y las enfermedades agudas. La indicación de tratamientos adecuados, de estudios diagnósticos adecuados, que hacen a la curación y la prevención secundaria. Esto es la gestión clínica, que sustenta su accionar en la evidencia científica, en las prioridades sanitarias y en la administración de los recursos.
La gestión de las patologías hace la prevención secundaria y terciaria, a la gestión de la enfermedad, a evitar la evolución de las enfermedades crónicas, para reducir el riesgo, evitando que se conviertan en enfermedades graves.
La gestión de casos implica, dentro del continuum asistencial, la gestión específica de los enfermos por casos complejos de alto riesgo o situaciones agudas de profundo riesgo. Hace al control de enfermedades complejas y terminales. En un abordaje antropobioético, de la medicina de continuidad asistencial (rehabilitadora, gerontológico y paliativa), evitando la medicalización de la vida, y la civilización de la muerte.
La mejora del valor se sustenta en la transformación de los procesos, en la creación de un sistema de información, en corregir las fallas de mercado[8], en la creación de una conciencia social de la importancia de los insumos y el uso racional de los medicamentos.
Esto se logra estableciendo correctamente objetivos prioritarios, sosteniendo las funciones, dando al usuario lo que espera y fundamentalmente lo que necesita, con compromiso pertenencia y actitud.
Los valores que se conforman del sistema sanitario son sociales, económicos, sobre las personas y los integrantes de los equipos de salud.
Desde los social específicamente asegurando la provisión de insumos necesario para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención. En lo económico fijando una pauta presupuestaria, el flujo de fondo y la eficiencia en la inversión. Para los usuarios del sistema un aumento en la accesibilidad y asegurar la prestación de servicios. Para los equipos de salud que pueda realizar los procesos sin condicionantes. Desarrollando las acciones desde las perspectivas de la demanda, la oferta, la logística, la dispensación, la información, desde la perspectiva humana y social, y el control de gestión.
Esto, organizadamente, conforma una cadena de valor asistencial, constituida por diferentes eslabones, que se inicia en la atención primaria, aumentando el acceso; los horarios; la información diagnóstica necesaria y la medicación indispensable; la accesibilidad económica, geográfica; siguiendo por la atención especializada, los hospitales, el usuario y los gestores sanitarios.
La responsabilidad de los servicios radica en: fijar objetivos específicos de producción, de gastos, de calidad, de desarrollo y resultados. Integrarse en una gestión participativa. Cumplir las metas en función de los objetivos específicos. Conformar áreas clínicas. Gestión clínica. Incorporar la evidencia, la eficiencia clínica y la evolución científica en la práctica cotidiana. Comprometerse con la excelencia. Disminuir la variabilidad en la prestación médica. Disminuir los costos. Realizar programas de capacitación continua. Mantener en equilibrio su cuenta de resultados. Tener un tablero operativo para el control de gestión.
Mientras que la responsabilidad de los médicos debe centrarse en el profesionalismo, la responsabilidad de mantener el nivel de las prestaciones, preocuparse por la integralidad de las prestaciones, respetar los principios éticos de beneficencia, no maleficencia, de autonomía y justicia social. Es su responsabilidad además está en identificar la necesidad real en relación con la demanda y la de atención continua e integral de un paciente y el nivel de cuidado integrado que requiere. Mantener la equidad en el gasto y su eficiencia. Verificar el resultado de su intervención y acercarse a los gestores. Un buen médico es el que se preocupa por su formación, capacitación continua y los principios del sistema sanitario.
Gestión esel conjunto de reglas, procedimientos y métodos operativos para llevar a cabo con eficiencia una actividad empresarial tendiente a alcanzar objetivos concretos.
Configura un ciclo recursivo que comienza con la planificación, la organización, la ejecución, la comunicación, el control de gestión y la evaluación, donde la evaluación debe ser producto driver para un nuevo proceso planificador. En todas las etapas del ciclo, quién tiene la responsabilidad de gestionar debe hacer un loop corto, para corregir errores a medio camino, de implementación. Es un proceso de creación de conocimiento en dos dimensiones, una axial ontológica, desde la dimensión individual, grupal, organizativa e interorganizativa. Desde otra dimensión epistemológica, que permite recorrer el camino del conocimiento tácito, hasta el conocimiento explícito.[9]
La recursividad en la gestión permite también dividir en forma sucesiva el problema original, e identificar la falla de proceso, resolviendo esos problemas más sencillos, se construyen soluciones de problemas más complejos.[10] La característica de la función recursiva de la gestión es identificar que elementos son productos productores. Una gestión dirigida al ahorro de costos, genera recursos para la reinversión. Un paciente de una cirugía limpia que no se infecta, libera camas para una nueva internación, cada diez partos cuyo producto, no ingresa a la sala de neonatología esta liberando una plaza en dicha sala. Una consulta integral disminuye el indice de repetición de consultas de 1,5 a 1,25. Un ciclo de gestión es autoconstitutivo, es auto organizador y auto productor. Esos ejemplos son solo algunos de la aplicación practica de este concepto, que discurre entre lo dialógico, la recursividad y lo hologramático. Esto es la gestión de la complejidad.
Gestionar es conseguir resultados de la actividad mediante la utilización de recursos, la capacitación del factor humano, la organización de equipos, y un sistema de organización de estos.
Gestionar es que las empresas cumplan los objetivos con creatividad, preservando valores institucionales y logrando objetivos.
Gestionar no es administrar, es un ciclo continuo que implica planificar, organizar, ejecutar, controlar y evaluar. Se planifica mirando las oportunidades del entorno y consolidando las fortalezas, manejando información confiable e identificando las prioridades, dentro de los objetivos estratégicos, desde una visión estratégica, pasando por una táctica y finalmente una operativa, todas en concordancia con la política. Gerenciar bien en salud es ofrecer una calidad de servicios real, dentro de una estructura más horizontal y una filosofía de gerencia más participativa.
Luego de planificar se organiza la actividad para la acción, se designa al jefe de proyecto, al encargado de lograr el objetivo productivo, y se organiza la cadena servuctiva de valor asistencial. Se pasa a la ejecución, implementando los procesos en forma adecuada identificando las tareas necesarias y que son indispensables. Hay que establecer loops cortos en este nivel de gestión, para ver si hay correcciones inmediatas que realizar, de esta forma empieza el control operativo.
Luego se implementa el control de gestión desde, mínimamente, cuatro perspectivas, y luego se evalúan los resultados obtenidos, con respecto a los esperados y como continuar con la gestión.
Gestionar significa conseguir que el trabajo se realice mediante el esfuerzo mancomunado de las personas integrantes de la organización. Es la forma de captación, organización y utilización de los recursos necesarios para alcanzar los objetivos. Para gestionar adecuadamente hay que tomar decisiones correctas, hay que decidir, y por lo tanto hay que arriesgar.
[1] Díaz CA. 2006. El pequeño gestión ilustrado. Ediciones ISALUD.
[3]Alonso G. 2004. La política de reforma de las obras sociales durante los años noventa en Argentina. Revista Política y gestión. Rosario.
[4] Caramés Bouzán J, Pérez Vilariño J y de Prado Diez JA. 2004. Nuevos modelos de gestión hospitalaria. Revista Gestión Hospitalaria. Doyma. Es un estudio que realiza una consulta a gestores de hospitales españoles verificando la inserción de los nuevos modelos de gestión en los gerenciamientos públicos.
[5]Ortún Rubio V. Casado Marín D. Sánchez Tuomala JR. 1998. Medidas de producto y producción en atención primaria. www.econ.upf.es. Es una obra clarificadora en cuanto a la eficiencia técnica y asignativa, en el cálculo de frontera estocástico y la econometría, sobre las prácticas a utilizar con racionalidad económica, y también explica los sistemas de ajuste de resultados y el estudio de la capacidad resolutiva.
[6]Introducción a la gestión clínica. www.aecirujanos.es. La eficiencia asegura la perdurabilidad del sistema de salud mediante la disminución del consumo innecesario de algunos recursos, al mismo tiempo de rentabilizar otros y se mejora la calidad de atención de los pacientes. Avanzar por ese camino, obligará a los políticos a descentralizar en gran medida la gestión sanitaria, introduciendo nuevos instrumentos de gestión empresarial que ayuden a mejorar la efectividad e implicar a los profesionales sanitarios en la gestión clínica.
[8] Las principales fallas de mercado que hace referencia el texto están vinculadas con la eficiencia y la equidad. Las fallas en la eficiencia son fallas en la competencia del mercado, bienes públicos de producción ineficiente en calidad y en cantidad, externalidades, fallas en la información, déficit presupuestarios y el flujo de fondos. Las fallas en la equidad están vinculadas con la accesibilidad, la universalidad de los bienes preferentes y la redistribución de los recursos.
[9]González Alvarez N., Nieto Antolín M., Muñoz Doyague M.F. Espacios. 22. (3).2001. www.revistaespacios.com.
[10]Recursividad. Capítulo 2. 2001. http://www.diujaen.es. Es importante diferencia la recursividad de la retroalimentación, porque los productos en los ciclos recursivos inducen con un proceso de evaluación y control, un nuevo análisis, una reentrada fortalecida, con lecciones aprendidas, porque las cosas no pasan desapercibidas, se piensa en la calidad técnica.
Estos días han proliferado opinadores, conversadores, que son útiles a los intereses de los medios. Esta es una pandemia, que no se inicio en nuestro continente. Que debemos afrontar unidos. Luego que pase la misma podemos volver a la grieta de los antis que nos encanta.
Son ellos Australia, Suecia, Inglaterra, EEUU, Canadá, Dinamarca, Alemania, Tailandia y Corea del Sur. Este último es uno de los que hoy no puede contener el brote de coronavirus, y es junto con Italia, Irán y Japón exportadores del virus. Ayer Donald Trump destino a su vicepresidente a cargo de la vigilancia de la epidemia del coronavirus, entendiendo que esta epidemia, como en todas las cosas, la salud debe estar en todas las políticas. Para ello superar las pequeñeces del mundo de la política y la construcción de poder, y trabajar por la equidad horizontal. Se elogia a China por la contención, pero este es el tercer brote epidémico que se genera por la forma cultural de adquirir proteínas, que afecta a través de las zoonosis, la salud mundial, porque le da huésped hacinados entre portadores animales y humanos. Entonces China tendría que cerrar
Dependiendo como escalen los casos, la distribución, la simultaneidad, la cantidad de casos, las acciones estrategicas tendrían que ir todas juntas y en comando único, en pos de limitar la transmisión, aislamiento, seguimiento de los contactos, medidas legales para que esto sea cumplido, preparar fundamentalmente respiradores disponibles, pudiendo destinar un hospital militar, que tienen bajo indice de ocupación, comprar elementos para poder atender, respiradores, monitores multiparamétricos, oxímetros, barbijos, insumos para asistencia respiratoria mecánica, filtros hepa portátiles, alcohol en gel, mamelucos o trajes de aislamiento para proteger al personal de salud, como se uso en el SARS o en ébola.
Intensificar medidas de freno de ingreso de personas infectadas, mediante solicitud y comprobación desde que las aerolíneas embarcan en origen a la argentina. La comprobación que no tienen fiebre. Identificar el lugar donde vienen. Tomar a todos los ingresantes los controles respectivos. Proveer al personal de medidas de prevención. Tener una Oficina de Ministerio de Salud en Ezeiza.Abrir un SAME Ezeiza. O UNA UNIDAD DE PRONTO SOCORRO.
Vacunar a toda la población con antigripal, y anticipar el ciclo, para disminuir la circulación del virus y evitar la hiperfrecuentación de las guardias médicas, como ocurrió en el año 2009.
Tener disponibilidad del kit de PCR para coronavirus e influenza, ver una red de laboratorios que puedan hacer biología molecular, También deberán hacerse pruebas para otros agentes patógenos respiratorios por medio de procedimientos usuales de laboratorio, según lo recomendado en las directrices locales de manejo para la neumonía extrahospitalaria, pero estas no deben retardar las pruebas para coronavirus. Algunos ejemplos de otras etiologías son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Legionella pneumophila, virus de la influenza y el virus sincitial respiratorio.
Solicitar la colaboración en todos los puestos fronterizos especialmente de los aeropuertos que reciben vuelos internacionales, para las declaraciones juradas para detectar casos.
Crear una comisión de notables, que dediquen parte de sus horas a reunirse con las personas que tienen responsabilidad ejecutiva aporten ideas, verifiquen experiencias y expresen sus punto de vista.
Nombrar un integrante del equipo de salud Nacional y provinciales destinados al Dengue y Coronavirus, para que articulen mejor.
Suspender las cirugías programadas, dar de alta a lugares de media estancia a todos los pacientes sociales que están en los hospitales.
Solicitar un adicional de presupuesto para invertir en la prevención del coronavirus. Hoy se esta discutiendo en estados Unidos una suplementación entre 4000 y 8000 millones de dólares. Reasignar partidas.
Reforzar las guardias en Ezeiza. Córdoba y Palomar.
Continuar con la campaña por el sarampión.
hacer una gran gesta por el lavado de manos.
Indicar que las personas no concurran innecesariamente a las guardias médicas. Porque pueden contagiarse.
Destinar áreas donde estas personas se atiendan y se aíslen.
El personal dedicado a atender el hospital superada la crisis debería tener un mes de vacaciones y acortado un año para jubilarse.
Crear un equipo de voluntarios profesionales para actuar, donde el único elemento sería la cobertura del salario caído.
Limitar todos los espectáculos públicos que asistan masivamente personas. Medida facultativa si avanza la epidemia.
Suspensión de las clases. Medidas facultativas si avanza la epidemia.
Evitar que las personas concurran a la guardia de los hospitales. Aconsejar que mejor estar en casa.
Hacer campañas televisivas para el lavado de manos.
Actuar contra los antivacunas.
Ver si se pueden fabricar barbijos y quien lo entregue en tiempo.
Comprar suficiente cantidad de kit de PCR para coronavirus. E influenza.
Emitir un documento conjunto de COFESA.
Emitir un documento conjunto con otros países de america latina.
Los residentes de los hospitales provinciales y nacionales deberían cubrir las guardias si no hay otros recursos.
Estar en permanente contacto con los Ministerios de Salud de los países que ya tienen circulación de los virus.
Poner a disposición un 0800 para el llamado local.
Tener contacto diario con todos los consulados y embajadas donde el virus esta circulando. El servicio exterior repatriando argentinos desde el exterior.
Solicitar a las agencias de turismo: listados de personas que están viajando en lugares donde circula el virus.
Comprar alcohol en gel.
Barreras para el personal de salud.
Todos tenemos que colaborar, en este caso no hay ni debe haber espectadores todos en la campo. De conversadores estamos llenos. La mística la abonamos entre todos. Los éxitos son colectivos, pero también los fracasos. El sistema público de salud esta colapsado, desinvertido, infragestionado, puede ser cierto, pero hace varias décadas, no es momento de exponerlo, los habitantes se atienden, en muchas localidades es el mejor establecimiento de salud, en varias provincias argentinas es preferido al prestador privado, como consecuencia de lo dicho, es un aspecto de la realidad opinable y polémico, porque todos, contribuyeron o contribuyen a su deterioro.
Son momentos de dar y no criticar, son momentos de pedir ayuda y darla. son momentos patrióticos.
Durante el curso normal del trabajo clínico, los médicos, enfermeros y personal auxiliar se desempeñan con seguridad porque son capaces de ajustar su trabajo a las distintas condiciones que se les presentan. En sistemas más manejables y con buena ingeniería (como la aviación, la industria minera y las manufacturas, pero también por ej. en la producción farmacéutica) la necesidad de ajustes será muy pequeña. En muchos casos también existe la opción de detener o diferir las operaciones hasta que las circunstancias sean más favorables, como cuando se cancelan vuelos por malas condiciones climáticas o por problemas mecánicos. Algunas compañías industriales incluso cierran temporalmente sus plantas hasta solucionar el problema. Sin embargo, la naturaleza misma de la atención médica hace que la misma se vuelva a menudo inmanejable, obligando, para que el sistema funcione, a realizar ajustes sobre la marcha. En muchas circunstancias, la precariedad de las circunstancias hace también imposible que se pueda detener o diferir el tratamiento de un paciente, aún cuando las condiciones de trabajo sean malas. Dada la incertidumbre, intratabilidad y complejidad del trabajo médico, lo que sorprende no es que las cosas salgan ocasionalmente mal, sino que salgan bien tan a menudo. Sin embargo, como hemos visto, cuando tratamos de mejorar la seguridad, nos focalizamos en las pocas cosas que salen mal en vez de hacerlo sobre las muchas cosas que salen bien. Sin embargo, nuestra atención a los raros casos de fallas atribuibles al “error humano” no nos permite explicar por qué el desempeño humano prácticamente siempre obtiene buenos resultados ni cómo ayuda a cumplir con los objetivos de la atención en salud. El foco sobre la falta de seguridad no nos indica la dirección en la que debemos ir para mejorar la seguridad.
La solución a esto sería sorprendentemente simple: en vez de fijarnos solo en los pocos casos que salieron mal, deberíamos también atender los muchos casos que salen bien y tratar de entender por qué. Deberíamos también reconocer que las cosas salen bien porque los médicos y el resto del personal de salud son capaces de ajustar su trabajo a las distintas condiciones y no porque trabajan como se lo imaginó. La ingeniería de la resiliencia reconoce que los buenos resultados y los eventos adversos tienen una misma base común: los ajustes en el desempeño de todos los días
Como muchas situaciones del trabajo médico resultan intratables (difíciles de seguir o de conocer cómo funcionan), es prácticamente imposible detallar minuciosamente qué es lo que siempre debería hacerse, excepto para cosas muy simples. La razón por las cual las personas trabajan efectivamente bajo condiciones cambiantes es su constante adaptación a lo que otras personas hacen o es probable que hagan. A medida que los sistemas de salud continúen expandiéndose, tanto de manera vertical como horizontal y su intratabilidad siga creciendo, estos ajustes serán cada vez más importantes y necesarios para un desempeño efectivo. Las adaptaciones sobre la marcha representan por ende tanto un desafío como una oportunidad para la gestión en seguridad. De acuerdo a esta visión, deberíamos dejar de tratar las fallas como eventos únicos e individuales y empezar a verlas como una expresión de la variabilidad en el desempeño de todos los días. Excluyendo algunas actividades excepcionales, es casi seguro que algo que salió mal había salido bien muchísimas veces antes y que volverá a salir bien en el futuro. Entender el porqué de los buenos resultados es la base necesaria para comprender cómo ocurren los eventos adversos. En otras palabras, cuando algo sale mal, deberíamos comenzar el análisis comprendiendo cómo usualmente sale bien, en vez de buscar causas específicas que sólo explican la falla. Los eventos adversos se deben más a combinaciones de variabilidades en el desempeño bien conocidas que a distintas fallas o malfuncionamiento de los procesos. Pese a los constantes esfuerzos para manejar las distintas variables y normatizar, las distintas situaciones que presenta la atención de la salud se vuelven cada vez más inabarcables. Irónicamente, una de las razones de esto es nuestra limitada capacidad para prever las consecuencias de los cambios en el diseño de los procesos (tanto de las consecuencias buscadas como de los efectos adversos). Este problema fue abordado hace muchos años en una discusión sobre la automatización, donde Bainbridge (1983) puntualizó que “el diseñador que busca eliminar al operador aún deja que este último realice las tareas que el propio diseñador no sabe cómo automatizar.”. Este argumento aplica no sólo al diseño en automatización sino también a las especificaciones y el diseño del lugar de trabajo de la atención de salud en general. Cuanto más complicada sea una situación de trabajo, mayor será la incertidumbre acerca de los detalles. Y el trabajo clínico es extremadamente complejo, requiriendo altos niveles de criterio y juicio profesional para que la atención se adecue a las distintas circunstancias de pacientes con múltiples morbilidades. Las premisas para la gestión en seguridad en la actualidad podrían entonces ser resumidas de la siguiente manera: El trabajo clínico y los sistemas no pueden ser descompuestos de una manera significativa (no tienen “elementos” o “componentes” naturales) El funcionamiento de los sistemas no es bimodal, pudiendo clasificarlos en “funciona” o “no funciona”. El desempeño de todos los días es –y debe ser- flexible y variable. Los resultados emergen de la variabilidad del desempeño humano, que es a su vez la fuente tanto de las buenas evoluciones como de los eventos adversos.
Mientras que algunos eventos adversos pueden ser atribuidos a fallas y mal funcionamiento, otros son el resultado de la variabilidad en la ejecución de procesos entrelazados.
A consecuencia de todo esto, la definición de seguridad debería pasar de “evitar que algo salga mal” a “asegurar que todo salga bien”. La seguridad 2,0 consiste en la capacidad del sistema para funcionar como debe bajo condiciones variables, de manera tal que el número de resultados buscados y aceptables sea lo más alto posible. La base de la gestión en seguridad debe ser por lo tanto la comprensión de por qué las cosas salen bien, lo que implica comprender las prácticas habituales reales de todos los días. Garantizar que tanto como sea posible salga bien, en el sentido de que el trabajo clínico diario cumpla con sus propósitos, no puede depender exclusivamente de la respuesta ante las fallas, ya que de esta manera sólo podríamos corregir la recurrencia de algo que ya pasó. La gestión de la seguridad debe también ser proactiva, de forma tal que las intervenciones sean realizadas antes de que algo ocurra. Una gran ventaja de esto es que las acciones anticipadas, en general, requieren menos esfuerzos porque en caso de haberse producido el evento sus consecuencias dejarían menos tiempo para desarrollar y difundir las mejoras. Las respuestas tempranas ahorran también mucho tiempo. A continuación, describimos las características de la seguridad 2,0 con más detalle, profundizando sobre sus bases teóricas, sus mecanismos subyacentes y sus manifestaciones.
Las bases de la seguridad 2,0: Variabilidad en el desempeño en vez de Bimodalidad
A diferencia de la Seguridad 1,0, la Seguridad 2,0 se basa en el principio de que los ajustes en el desempeño son la norma general y que este desempeño no sólo es variable sino que también debe serlo. Esto es así porque resulta imposible y no tiene mayor sentido caracterizar a los componentes de un sistema socio-técnico en términos de éxito/ fracaso o de buen/mal funcionamiento. Esta variabilidad, sin embargo, no debería ser interpretada negativamente como “desvíos de las normas”, “violaciones al procedimiento” o “no cumplimiento”. Por el contrario, la capacidad de hacer ajustes en las tareas es la principal contribución de los humanos al trabajo, sin la cual no se podrían realizar siquiera las tareas más sencillas.
Los “Mecanismos de la Seguridad 2,0: fenómenos emergentes en vez de causalidad
Como los ajustes y la variabilidad en el desempeño constituyen la base de la Seguridad 2.0, la primera conclusión lógica a la que se arriba es que los mecanismos no pueden depender de la causalidad y de la propagación lineal de causas y efectos. Si bien todavía es común atribuir la mayoría de los eventos adversos desperfectos o mal funcionamiento de componentes o funciones normales del sistema, cada vez son más los casos donde esto no es posible. En estos casos el resultado termina siendo un emergente y no un resultante. No por esto resulta imposible explicar qué es lo que pasó, pero las explicaciones serán de una naturaleza diferente. Por emergente no debe entenderse que algo ocurrió “mágicamente”, sino que ocurrió de una manera que no puede ser explicada utilizando los principios de la descomposición y la causalidad. Este es típicamente el caso de los sistemas que son parcial o totalmente intratables.
Las manifestaciones de la Seguridad 2.0: Las cosas que salen bien
Las manifestaciones de la Seguridad 2.0 no son los eventos adversos sino todas las posibles evoluciones, especialmente aquellos resultados típicos o de alta frecuencia que son generalmente ignorados por la gestión de seguridad. El sistema continúa considerándose inseguro y peligroso si la frecuencia de eventos adversos es alta, pero resulta más importante comprender por qué es seguro cuando estos eventos adversos no ocurren. La seguridad es entonces definida por lo que sucede cuando está presente más que por lo que ocurre cuando está ausente, estando directamente relacionada con los resultados buenos y frecuentes. Cuanto más de estas manifestaciones haya, mayor será la seguridad del sistema, y viceversa. Esta visión permite demostrar que los esfuerzos por mejorar la seguridad redundan en beneficios, facilitando el argumento por más recursos humanos y financieros. Existen pocas tipologías disponibles para ayudar a describir las manifestaciones de la Seguridad 2.0. A pesar de que las cosas salen mayoritariamente bien todo el tiempo, no tomamos conciencia de esto porque nos acostumbramos. Psicológicamente damos la seguridad por sentada. Pero como el trabajo diario no tiene nada de excepcional, puede ser explicado en términos relativamente sencillos. El desempeño de todos los días puede ser definido, por ejemplo, como aquellos ajustes que sirven para crear o mantener las condiciones de trabajo requeridas, que compensan la falta de tiempo, materiales, información, etc., y que tratan de evitar condiciones que se sabe perjudican la tarea. Y, como la variabilidad en el desempeño es ubicua, es más fácil de monitorear y manejar.
Innovar siempre es un compromiso, revisar lo actuado, no estar conformes, y siempre en un ciclo recursivo de la complejidad la seguridad de pacientes es productor de una nueva mejora en la misma. Calidad desde el comienzo, estable durante todo el proceso, proteger al recurso humano, proveerlo de los elementos, sumar al paciente y a la familia en la seguridad, al resto de la institución permitirán hacer las cosas muy bien en forma natural, innovando en procesos estables, seguros, apropiados y eficientes, esa es la modernización en seguridad de pacientes.
Gestión moderna de la seguridad:
La gestión moderna implica que la seguridad sea una línea estratégica jerarquizada de la calidad de la prestación médica, mediante la prevención del daño a los pacientes con énfasis en el sistema de cuidado, la prevención de errores, el aprendizaje de estos y una cultura por la seguridad que envuelva el cuidado profesional, la organización y los pacientes. Reducir al máximo las posibilidades de prevenir la injuria.[1]
En cualquier sistema sanitario, el volumen de cirugías es cada día mayor, los tratamientos quirúrgicos van en aumento año tras año y en muchas ocasiones, la cirugía es la única opción para curar una enfermedad; o para paliar sus complicaciones evolutivas y para reducir la mortalidad. Al existir un riesgo implícito en cada intervención quirúrgica se evidencia que pueden aparecer más cantidad de complicaciones. Algunos autores han comunicado que la tasa de complicaciones en cirugía en general sería del 36%, pero que los efectos adversos ocurridos en los quirófanos podrían ser la causa de hasta un 18%. Un estudio publicado por la American Academy of Orthopedic Surgeons mostró los siguientes errores frecuentes: errores técnicos, falta de toma de precauciones, carencias, distracciones en la sala de cirugía,[6] inadecuada monitorización y comunicación incorrecta.[7][8]
El uso inadecuado o la interpretación incorrecta de los estudios complementarios han aumentado en los últimos años, se ha depositado un peso más importante del que tiene, superando en ocasiones el criterio clínico, la experiencia semiológica, el conocimiento del paciente y el pensamiento médico. Otro de los problemas más importantes son las infecciones vinculadas con los procedimientos médicos especialmente los quirúrgicos.[9]
En otra publicación se evaluaron una serie de informes sobre las complicaciones de las intervenciones quirúrgicas, varias clasificaciones han sido propuestas y validadas para las complicaciones postoperatorias, pero las intraoperatorias, no. Se seleccionaron 46 trabajos, donde se observaron que las complicaciones intraoperatorias se reúnen frecuentemente con complicaciones postoperatorias, mal definidas o no divulgadas, dificultando la toma de decisiones, que requiere por lo tanto más investigaciones para validar una clasificación de las situaciones intraoperatorias, esto facilitará la evaluación de seguridad y los controles continuos de calidad de las intervenciones quirúrgicas con el objetivo de contribuir a la seguridad del paciente.[10][11]
Del análisis anterior se pueden extraer algunos conceptos y diversas conclusiones:
.- El problema de la seguridad de los pacientes es un problema grave, importante, evitable y atenuable.
.- Exige una acción sistemática y sistematizada, con esfuerzo para analizar los abordajes más seguros: guías clínicas, sistemáticas, vías clínicas, indicaciones de seguridad, limpieza segura, medidas de barrera, mejora de las condiciones de trabajo, lavado de manos, check list, enseñanza a médicos, enfermeros, administrativos, personas y sus familiares acerca de los carteles, avisos, el acceso a información, el comité de control de infecciones, ateneos, revistas, pase de guardia, limpieza, y el régimen de visitas.
Debemos centrarnos en el lavado de manos, la identificación de los pacientes, el sitio de la cirugía, los estudios previos a la cirugía, errores de medicación, flebitis, úlcera por presión, falta de información del paciente, prevención de la trombosis venosa profunda, infecciones nosocomiales, caídas, errores en el quirófano.
Los eventos adversos constituyen un problema grave de salud al ocasionar daños de diversos grados al paciente y su familia, incrementando el costo del proceso de atención, y la estancia hospitalaria. La identificación, notificación y registro de los incidentes son pasos fundamentales en la gestión de seguridad del paciente.
La mejora de la seguridad de los pacientes requiere transformar la cultura de la culpa y la resistencia a abordar abiertamente los problemas del error asistencial que existen en la actualidad, por una cultura de la seguridad. Es necesario volver a empezar y revisar las consignas. Repetirlas todo el tiempo, seguir capacitando, evitar la laxitud, realizar campañas, rondas, ateneos, incentivos, acreditaciones. Estas no deben ser para obtener algún beneficio externo, sino para certificar la cultura y como un reconocimiento al esfuerzo, a todos los que trabajan, en silencio y están comprometidos, y así evitar que se vulneren las medidas de seguridad.
Las capacidades y las competencias en el área de seguridad pasan por:[14]
Desarrollar una metodología de reporte. Todos los eventos deben estar reportados, con las herramientas de control de eventos adversos.
Controlar errores, aunque no sean denunciados. Aprovechar para enseñar y evitar déficit en los registros.
Incrementar las medidas preventivas o de barrera para hacer prevención primaria de los errores.
Desarrollar más barreras para evitar los errores y disminuir los eventos adversos.
Incrementar la capacitación en seguridad. Realizar talleres de aprendizaje, formar enfermeros y médicos en seguridad.
El castigo genera en principio el ocultamiento de los errores o intentar culpar a otros sectores de la institución. Además, evita que se produzca el análisis de los sistemas necesarios para descubrir y corregir las fallas subyacentes o los factores condicionantes.
La seguridad es el resultado final de un proceso de aprendizaje organizacional, en el que participan todos los elementos de una institución que trabaja de forma colectiva y comprometida con ese fin.
La seguridad del paciente se ha convertido en un objetivo estratégico para nosotros y en una ventaja competitiva soft de nuestra cadena de valor. Primigéniamente es una inversión. Se identifica como la dimensión clave a considerar en los procesos de mejora de los servicios sanitarios que se ha de impulsar desde la Gerencia en pos de conseguir una mejora efectiva de la calidad. Debe ser incorporado para los objetivos específicos de cada uno de los centros de responsabilidad o servicios; los jefes deben ser impulsores de la seguridad en sus servicios.[15][16][17]
La seguridad es un proceso estratégico y la dimensión clave de la calidad.
Uno de los objetivos de una organización de asistencia sanitaria comprometida con el aprendizaje debe ser mejorar el equilibrio entre el conocimiento científico (sobre la evidencia científico) y la práctica clínica, y que el conocimiento llegue a la microgestión y a la relación de agencia. Como ya dijimos, esto se desarrolla con normas, enseñanza incidental, clases, lecturas obligatorias, realización de trabajos, actividades observacionales, pases de servicios formalizados, difusión de bundle y rondas de seguridad entre otras.
Un aprendizaje útil y eficaz en gestión y procesos debe ser inductor de la mejora, y en este caso de una práctica más segura, que de confianza y respaldo desde una visión sistémica e integrada. Disminuir la brecha entre la evolución del conocimiento científico médico y su aplicación en la práctica. La enseñanza debe ser motivadora.
PRÁCTICAS SEGURAS.
REVISION DE ASIGNACIÓN DE PACIENTES SEGÚN NORMAS (RRHH en calidad y cantidad)
HAY QUE ASEGURAR QUE LOS CUIDADOS SEAN BRINDADOS POR PERSONAL COMPETENTE Y ENTRENADO
IDENTIFICACION CORRECTA DE LOS PACIENTES
USAR UNA SOLA VEZ LOS DISPOSITIVOS DESCARTABLES
REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS EN EL LUGAR CORRECTO
MONITORIZAR Y SUPERVISAR A LOS PACIENTES CON OXIGENOTERAPIA
REVISION DE CASOS CON EL PERSONAL IMPLICADO
ANALISIS DEL ERROR Y CLASIFICACION POR GRADOS DE SEVERIDAD
Analizar las causas por las cuales se producen eventos adversos, mediante el análisis de la causa raíz, la identificación de la causa sistémica, para que no se vuelva a producir el evento o el error, y siempre apoyar al personal para que recupere la confianza.[19]
Hay una tendencia natural de sobreestimar las capacidades, especialmente en los cirujanos y los anestesistas[20]. Se corre el riesgo de insensibilizarse al error, no hacerse cargo, lo que lleva muchas veces a no seguir a los pacientes una vez acontecido el evento adverso. Por ello como medida de seguridad es que acontecido un evento adverso, los que participaron en el mismo, deben concurrir a ver los pacientes todos los días, evolucionarlos y hablar con la familia, explicar, ofrecer algún interconsultor de su confianza, bajo la presencia del jefe de servicio. Las explicaciones de los consentimientos informados no siempre son escuchadas por los pacientes y menos por sus familiares. Los pacientes ante su dolencia quieren que los sanen, no escuchan o no creen que le puede pasar.[21]
Puntos críticos que un programa de calidad y seguridad debería superar son:[22]
Ausencia de cultura de seguridad y calidad de los integrantes de las organizaciones. Estos movimientos son llevados adelante desde hace pocos años en el mundo desarrollado y en nuestro país cerca de cinco años.
Ausencia de información y sistemas de registro y análisis de incidentes. No existe un sistema de registro en Argentina, vinculado con la clasificación internacional de incidentes para tener una casuística que permita establecer prioridades.[23]
Resistencia y débil compromiso entre los colectivos intervinientes. En general es más reconocido el error, que la no ocurrencia, entonces es preferible ocultarlo.
Falta de incorporación de rutinas de gestión de riesgos en la gestión global de la asistencia sanitaria.
La seguridad entendida como componente crítico de la calidad y responsabilidad del sanatorio exige que los directivos, los jefes de servicio, los profesionales, el departamento de la enfermería, los farmacéuticos, el personal de atención al usuario y los ingenieros, establezcan redes para conseguir mayores niveles de seguridad en la prestación de servicios. Desde una visión sistémica, la seguridad emerge de la interacción de los distintos integrantes de la organización, y no puede, ni debe depositarse en un solo servicio, departamento o profesional determinados.[24]
Los principios para el diseño de los procesos en un ambiente de trabajo seguro son simplificar los pasos del proceso, estandarizar basado en la evidencia y las guías clínicas, reducir la dependencia de la memoria, entregando instrucciones claras y repetirlas.
Para ello utilizamos:
Medidas de obligatoriedad, sobre normas y comprobaciones. Usar técnicas asépticas en todos los casos.
La cultura de la seguridad debe ser justa[25], no culpabilizante.
La cultura de la seguridad [26] no debe ser tecnocrática, sino de mandos medios y operativa, y un proceso estratégico de la dirección, de la producción asistencial, con apoyo y contralor e innovación de la tecnoestructura. [27]
La cultura de seguridad debe ser popular y estimulante en la organización[28].
La cultura de seguridad empieza en el paciente.
Evaluación de riesgo de caídas.
Evaluación de colocación de vías.
Evaluación de vías centrales.
Colocación de vías.
En la tecnoestructura del sanatorio, están los siguientes comités: comité de control de infecciones, el comité de riesgos y calidad, el comité de compras, de tecnología, de información o indicadores, de farmacia clínica, de seguridad, de docencia e investigación, de capacitación y calidad en enfermería o en cuidados. [29]
Ciclo recursivo de diez acciones de un programa de seguridad.
Primero
Promover una actitud positiva hacia las actividades que tiene por fin la mejora de la seguridad de los pacientes.
Segundo
Diferenciar y potenciar las acciones más efectivas en seguridad: lavado de manos. Identificación de pacientes. Checklist. Bacteremia Cero. Prevención de la infección urinaria por catéter, etc.
Tercero
Encontrar los componentes más sustanciales de la calidad, trabajo en equipo, cumplimiento de las normas y procesos, aprendizaje constante.
Cuarto
Realizar análisis preventivos para Disminuir el riesgo que aparezcan los eventos adversos.
Quinto
Estar atento a la ocurrencia de los eventos adversos: abordarlos precozmente para disminuir su evolución y mitigar las consecuencias en los pacientes y la institución.
Sexto
Efectuar el análisis retrospectivo de la Causa Raíz para evitar su reaparición y reducir el impacto.
Séptimo
Evaluar los eventos no denunciados y llamar a la reflexión en ese aspecto. Aplicando Global Triger tools en todas las áreas.
Octavo
Actuar prospectivamente en las áreas de mayor riesgo emergencia pronto socorro, quirófano, terapias intensivas y obstetricia.
Noveno
Incentivar la capacitación inherente a las competencias específicas del servicio o centro de responsabilidad.
Décimo
Desarrollar el programa de seguridad con amplia participación de los actores institucionales.
Entre las actuaciones a considerar se destacan:[30][31]
Establecimiento de un sistema de comunicación entre los profesionales, entre los profesionales y los responsables, especialmente del área de la cirugía.
Definir precisamente los puestos de trabajo y los requerimientos necesarios para cumplir con lo que se espera de él.
Supervisión de las tareas complejas, presencia de los coordinadores y los jefes.
Estandarización de los procedimientos y protocolización de las actividades.
Desarrollo de sistemas automatizados en procedimientos diagnósticos.
Prescripción electrónica de medicamentos, para disminuir el error de prescripción.[32]
El daño es la alteración estructural o funcional del organismo. La detección es lo más importante, puesto que al tomarlo como una falla de proceso e identificada la misma, se puede evitar. Se puede prevenir (por ejemplo, alergia conocida a medicamentos). Esto debe figurar como una alerta en las historias clínicas. Como todas aquellas acciones que están protocolizadas, que tienen paquetes de seguridad, le deben hacer recordar al operador cómo hacer las cosas.
La atención sanitaria es una actividad cada vez más compleja y con numerosos riesgos, ya que se trata de una actividad en la que se combinan actuaciones humanas, tecnológicas, procedimientos terapéuticos, organizativos, de gestión, que pone de manifiesto la necesidad absoluta de adoptar medidas eficaces y contrastadas para reducir el creciente número de eventos adversos derivados de la atención sanitaria y sus repercusiones en la vida de las personas y los costos de la atención.[33][34][35]la difusión de este conocimiento, de estas normas por la seguridad fueron motivo de reuniones y consensos, conformación de líderes locales con escala mundial, que empezaron a desarrollar recomendaciones, entonces se origina una suerte de estabilización de conocimiento y difusión, como en la reanimación cardiopulmonar pero a partir de allí, las cosas para modificarse deberán demostrar y verificar que son mejor que las normas que costó mucho difundirlas, porque cambiarlas puede alejar el objetivo que es evitar muertes. La ventaja de tener un conocimiento a escala mundial es la aceptación en todos los ámbitos, el inconveniente que no existe un orden mundial de que la Organización Mundial de la Salud impone su función de rectoría, luego las entidades continentales y finalmente las Nacionales. En el particular de nuestro país, esto es, por el momento, solo conocimiento ilustrado, voluntarismo, trabajo para acreditar instituciones, que luego nadie reconoce, disminuir los juicios, y mejorar la calidad, disminuyendo los costos. No es una verdadera prioridad para los gestores, que están en otras urgencias coyunturales. Esta es una iniciativa estratégica que tiene un rápido retorno de la inversión. En general, no implica mayores gastos, se puede ejecutar con la capacidad instalada, reasignando funciones, en particular en la enfermería, los jefes de servicio, el comité de prevención de infecciones por atención sanitaria y de la gestión administrativa. El Gerente General de la institución y el administrativo se deben poner al hombro el programa de calidad, de atención centrada en el usuario y de seguridad. Porque con su integración se evita estar explicando todo el tiempo que estas medidas implican reducción de las complicaciones como asi también de las reinternaciones, de la prolongación de las internaciones, de los reclamos, de las no conformidades de los pacientes y de los servicios asistenciales. Con la evolución en las empresas de salud, en los financiadores se debe instalar un comité nuevo, el comité de gestión de riesgos, que implica acciones antes de aceptar casos, durante, ante la aparición de unas complicaciones, ante requerimientos preliminares de la familia, estudiando los errores e instalando iniciativas de mejora. Con un carácter bien operativo y de consulta vinculante para evitar los riesgos, disminuirlos, colaborar con los médicos.[36][37] La relevancia de colocar al paciente, a la persona en el centro de la política sanitaria del financiador, o sea de nuestra obra social, en la misma política sanitaria, incide en aspectos esenciales tales como la instauración de buenas prácticas que disminuyan la probabilidad de aparición de eventos adversos, el fomento de la cultura de la seguridad, un cambio de actitud en todos los ámbitos, formación en la detección de los errores, aprendizaje a partir del análisis de las causas, para prevenir errores procurando así una atención sanitaria más segura.
Por todo ello, se hace necesario profundizar en la estrategia ya planificada y proponer medidas organizativas que permitan un mayor conocimiento e identificación de los riesgos, una evaluación de estos y una aplicación de actuaciones para prevenir su aparición en sucesivas ocasiones, tratarlos y eliminarlos y, si no es posible esto último, minimizar sus consecuencias negativas tanto para el paciente, como para los profesionales y la propia organización sanitaria.
Los que están en la gestión operativa deben actuar para difundir las normas y reducir las condiciones latentes. Cómo ordenar los elementos de una habitación para evitar caídas, dónde poner la solución alcohólica para lavarse las manos, en dejar elementos para aislamiento, tener la cantidad de enfermeras adecuadas, organizar la actividad quirúrgica, renovación excesiva de personal, que no terminan de consolidarse, no tener normatizada la actividad.
Es para ello importante algo que definiremos y describiremos más adelante que son las rondas de seguridad[38], basadas en la concepción del liderazgo ético impulsado en valores institucionales. Un liderazgo de presencia, señalar con el ejemplo, generar ascendiente y lograr el reconocimiento de los pares en momentos difíciles. En estas se desarrolla un rol de observador con un listado definido de elementos a observar.[39]
La Seguridad del paciente es una dimensión fundamental de la calidad asistencial, que se basa en la efectividad, eficiencia, orientado por los profesionales, con responsabilidad social y atención centrada en el paciente.
Las personas fallan, los errores son esperados y previsibles y se facilitan por los fallos latentes en el entorno asistencial, los procesos y los procedimientos que se aplican. Se debe identificar el suceso, buscar las causas, rediseñar el sistema en función de ese análisis. El daño se produce como indica el modelo de Reason o de queso suizo, donde se trata de una falla sistémica y coinciden la comunicación deficiente, la formación inadecuada, los controles del sistema y monitorización deficiente, los errores humanos, la técnica inapropiada, y los fallos de supervisión.
El objetivo final será consolidar un programa de seguridad hospitalaria, desde la concepción de humanización de la atención, de la atención centrada en el usuario, que es evitar complicaciones no deseadas ni esperadas por la prestación asistencial. Se mejorará sustancialmente la eficiencia, por lo menos se reducirá un diez por ciento el gasto[40], por acortamiento de las estancias y por disminución de los gastos variables, vinculados a antibióticos costosos, como así también la permanencia en unidades críticas. Se reduce significativamente las demandas judiciales. Esto redunda en el clima organizacional. Que no incrementó la prima de seguros en cuatro años, que no aumentaron los juicios. Se vislumbra una mayor confianza en los equipos asistenciales. Se realizan procedimientos más importantes, mayor cantidad de trasplantes porque los equipos están seguros.
Se entendió la seguridad como una transformación de los paradigmas de complejidad, evitar el doble discurso, se manifestó la coherencia entre la atención centrada en el usuario y tener un banco de insumos que permita solucionar todas las urgencias de riesgo de vida, reducir los tiempos previos a las intervenciones de urgencias, no suspender las intervenciones programadas, para asegurar servicios de calidad, eficientes y que ante todo no causen daño a los pacientes.
Por ello tuvo eje en la capacitación profesional con un programa bianual, con varios aspectos teóricos y además seguimiento de los resultados y las acciones y presentación de casos nuevos, para el análisis de las causas.
Participan y participaron, la gerencia de la obra social, del sanatorio, los jefes de servicio, los mandos medios, el personal de cuidado, la enfermería de vinculación, los guías, el personal en control de infecciones, el personal de admisión, la central de esterilización, el quirófano, los champions[41], el banco de insumos, la farmacia, el mantenimiento, la intendencia, la vigilancia, la dirección médica, el laboratorio, bacteriología, limpieza, ropería, manejo de los residuos patogénicos, los cirujanos, los pacientes, los familiares, la normalización, el control externo, la salud profesional, el control de los trabajadores, etc.[42]
Resumiendo, los ejes de la actuación fue modificar el diseño funcional de los procesos y las relaciones entre los técnicos, técnico administrativos y de logística. La incorporación de tecnología de diagnóstico y tratamiento segura. Disminuir brechas entre conocimientos y competencias, entre eficacia y efectividad. Colocar incentivos. Fomentar el liderazgo y la participación.
[4]Aranaz JM por el Grupo de Estudio del Proyecto IDEA. Proyecto IDEA: Identificación de efectos adversos. Rev Calidad Asistencial. 204; 19:14-18. 2013.
[5] Requena J. Miralles JJ Mollar J Aranaz JM. Seguridad clínica de los pacientes durante la hospitalización en pediatría. Revista de Calidad asistencial 26(6):353—358 2011.
[6]Sevdalis N. Undre S. Mc Dermott J. Giddie J Diner L Smith G. Impact intraoperative Distractions on Patient safety: a Prospective descriptive study using validated instruments. World J Surg 2014.38:751-758
[7]Grande L. Mejorar la seguridad en el quirófano reduce la mortalidad hospitalaria. Cir Esp 2009. 86..329-330
[8]Krizek TJ. Surgical error: ethical issues of adverse events. Arch Surg 2000. 135.235.1359-1360
[9]Combalia A. Seguridad quirúrgica. JANO. Diciembre 2011.
[10]Rosenthal R. Hoffman H. Dwan K Clavien PA. Bucher HC. Reporting of adverse events in surgical trials: Critical Appraisal of Current Practice World J Surg 2015.39;80-87
[11]Rosenthal R, Kasenda B, Dell-Kuster S, von Elm E, You J, Blümle A, Tomonaga Y, Saccilotto R, Amstutz A, et al. Completion and Publication Rates of Randomized Controlled Trials in Surgery: An Empirical Study. Ann Surg. 2014 Jun 27
[12]Alianza Mundial para la Seguridad del paciente. Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía manual de aplicación 1 edicion. La cirugía segura salva vidas 2008.
[13] Haynes AB, Weiser TG, Berry WR Lipsitz SR Breinzat AH. Dellinger EP et al. Safe Surgery Saves lives study Group. A surgical safety checklist to reduce morbility and mortality in a global population. N Engl J Med 2009. 360.490-9
[14] Leape L, Berwick D, Clancy C, et al.Transforming healthcare: a safety imperative. Qual Saf Health Care 2009; 18:1–6.
[15] Dotor García M. García EI. Núñez Garcia D. y colaboradores. Recomendaciones para la mejora de la seguridad del paciente en los centros sociosanitarios. Sociedad Andaluza de la calidad Asistencial.
[16] Díaz CA. Como convertir un jefe en un gerente. ISALUD. Curso de capacitación para Jefes de servicio. 2013.
[17] Díaz CA. Qué debe conocer un jefe de servicio sobre seguridad de pacientes. ISALUD. Competencias de los jefes para convertirse en gerentes. 2014
[18] Frankel A. Institute for Healthcare Improvement. Patient Safety Leadership WalkRounds TM. 2004
[19]Beguiristain JM Arrazola A Elizalde B. Alkiza M. Singularizar procesos: una propuesta de continuidad entre la actividad clínica y los objetivos de salud de las políticas sanitarias Gac Sanit.; 19 (2):168-71.2005.
[20] WHO. Cirugía segura salva vidas. 2008. Alianza Mundial por la seguridad del paciente. Segundo Reto Mundial por la seguridad del paciente.
[21] Ministerio de Sanidad y Política social.Bloque quirugico Estandares y recomendaciones. 2011.
[22] Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia de Calidad. Estrategia en Seguridad del paciente. 2005. Recomendaciones del Taller de Expertos
[23]WHO. Patient Safety. A Word Alliance for safer health care. Clasificación internacional para la seguridad del paciente, Versión 1.1 2009
[24]Goodman JC, Villarreal P, Jones B. The social cost of adverse medical events, and what we can do about it. Health Aff. 2011;30: 590-595.
[25] Blouin AS, McDonagh KJ. Framework for patient safety, part 1: culture as an imperative. J Nurs Adm 2011; 41:397–400.
[26] Gluck PA. Physician leadership: essential in creating a culture of safety. Clin Obstet Gynecol 2010; 53:473–81.
[27] Singer SJ, Gaba DM, Geppart JJ, Sinaiko AD, Howard SK, Park KC. The culture of safety: results of an organization-wide survey in 15 California hospitals. Qual Saf Health Care 2003;12: 112–118.
[28] Hospital Universitario Austral. Es el primer Hospital Argentino en ser acreditado por la prestigiosa Joint Commission International como centro Académico de salud, que contempla la actividad asistencial, la educación médica y la investigación en personas. Revista Electrónica del Hospital Universitario Austral 2013.
[29] Diaz CA. La empresa sanitaria moderna 2. Ediciones ISALUD. Buenos Aires. 2012.
[30] Ministerio de Sanidad y Consumo España. 2010. Unidad didáctica 5. Prevención de los sucesos adversos.
[31] Aranaz JM Aibar C Vitaller J Mira JJ. Gestión sanitaria. Calidad y seguridad de los pacientes. s
[32] GMS. Sistema de prescripción de medicamentos. 2013. Obra social OSECAC.
[35]Brewer BB: Relationships among teams, culture, safety, and cost outcomes. West J Nurs Res 2006, 28:641–653.
[36] Pardo R. Jara A Menche B Padilla D Martin J. y col. Puesta en marcha de una unidad de gestión de riesgos clínicos hospitalaria. Calidad asistencial. 2005. 20.211-215.
[38] JaveSalud. Manual de implementación de las rondas de seguridad del paciente. Mayo 2011.
[39] National Patient Safety Agency. NHS. Siete pasos para la seguridad del paciente en la atención primaria. 2009
[40] Meltzer D. Economic analysis in patient safety: a neglected necessity. Qualitysafety.bmj.com. 29.2912
[41] Alberto L. 2013. Los champions son los agentes de cambio del departamento de enfermería, son socioestratégicos en la implementación de estrategias de aprendizaje. Sanatorio Sagrado Corazón.
[42] Díaz CA. Como convertir los jefes en JEFES. Programa de capacitación de 24 horas docentes. Práctico y teórico. 2013. Sanatorio Sagrado Corazón.
Estamos cerca del coronavirus, que desde el área de Wuhan esperábamos que se trasladara a Hong Kong, a Japón, Vietnam, Corea, pero esta en el centro de Europa, en una zona sin fronteras, y que «disparan» personas en aviones a 900 km por hora, por lo tanto se trasladará a Austria, Suiza, Francia, España, Alemania, e Inglaterra. Nosotros recibimos unos doce aviones por día pensando en España, Francia e Italia, esto nos impone que pensemos en que hacer, como ya lo planteaba en otro posteo realizado por el 27 de Enero, tendremos que suspender actividades y cirugías programadas, liberar camas, destinar hospitales y personal con el cuidado y protección respectiva, a la atención de la epidemia, unidades de cuidados intensivos preparados para tratar neumonías con insuficiencia respiratoria.
Las medidas tomadas hasta ahora resultan insuficientes conociendo esta novedad, de la epidemia en ITALIA y que tendrá la misma intensidad que en el 2009 tuvo la epidemia de H1 N1, guardias especiales, traslados, respiradores, trabajo en red, limitar la asistencia a los colegios, los espectáculos públicos, preparar una secuencia de medidas y ver que es lo que hicieron en otros países, ver que tuvo éxito y que no. Ver los resultados de las cuatro líneas de investigación en tratamiento. Lo único que la detendrá es la vacuna, que estará a más de un año de su liberación a la aplicación para prevenir.
Nuevos brotes: Corea del Sur ahora tiene más de 970 casos de coronavirus en todo el país, con 11 muertes. El mayor brote en Europa se registra en Italia, donde han muerto siete personas y hay más de 270 infecciones, con restricciones impuestas en algunos municipios. Irán ha reportado al menos 60 casos y 14 muertes.
“El hecho de que este virus haya causado una enfermedad, incluida una enfermedad que ha resultado en la muerte, y una propagación sostenida de persona a persona es preocupante. Estos factores cumplen dos de los criterios para una pandemia”,
El virus se está “acercando” para cumplir con el tercer criterio, la propagación mundial del nuevo virus, dijo.
“A medida que se detecta la propagación de la comunidad en más y más países, el mundo se acerca a cumplir el tercer criterio: la propagación mundial del nuevo virus”, dijo Messonnier.
Expertos de todos los países de la Unión Europea (UE) han mantenido este lunes una reunión de coordinación por videoconferencia en la que han valorado la posibilidad de que surjan en el bloque comunitario nuevos focos de propagación del coronavirus similares al de Italia y han valorado qué medidas podrían ponerse en marcha para hacer frente a una situación así, al considerar el virus «de alto a moderado».
Según un resumen del encuentro del Comité de Seguridad Sanitaria de la UE compartido por la Comisión Europea, Italia ha actualizado al resto de socios acerca del brote de esta enfermedad en algunas zonas del país —que se ha cobrado ya seis vidas— y las medidas de respuesta que ha puesto en marcha, incluidas prohibiciones de viajes, vigilancia, situaciones de cuarentena o cierre de espacios públicos.
Después, los estados miembro han intercambiado preguntas y discutido los últimos acontecimientos. Entre las cuestiones abordadas se encuentran posibles restricciones de viajes y controles en los puntos de entrada a cada país.
Algunos estados miembro han revisado sus recomendaciones de viaje e incluso uno de ellos, que el texto no especifica, está pidiendo a sus ciudadanos que vuelven de las áreas italianas afectadas que informen a las autoridades nacionales y permanezcan 14 días aislados.
Tedros Adhanom, director general de la OMS, ha advertido de que el coronavirus «tiene potencial de pandemia», si bien ha agregado que «según nuestro análisis, aún no estamos ahí».
Así lo ha afirmado en la rueda de prensa de este lunes 24 de febrero que, como cada día, la OMS ha ofrecido para actualizar la información disponible sobre la crisis del coronavirus de Wuhan.
En particular, Adhanom hacía referencia a la «preocupación» manifiesta de la OMS ante el aumento de casos en los recientes focos de Italia, Irán y Corea del Sur, si bien ha destacado que por ahora los brotes en estos países no permiten usar el término pandemia.
LA SITUACIÓN HA CAMBIADO, TODOS NOS TENEMOS QUE PONER A DISPOSICIÓN DEL MINISTERIO DE SALUD.
Profesor Titular de Gestión Estratégica de Servicios Sanitarios UNIVERSIDAD ISALUD.
Director de la Carrera de Especialización en Economía y Gestión UNIVERSIDAD ISALUD. 2001-2019.
Director de la Maestría en Gestión de Servicios de Salud. Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales Universidad de Morón. 1998-2005
«El pequeño gestión ilustrado» fue un libro de 2006 que me acompaño cuatro años, y aún sigue vigente, pero se agotó más rápido de lo que se leyó, en el existen reminiscencias de la gestión operativa hospitalaria, de la práctica a la teoría, de la resistencia al cambio médica a convertirse en agentes de cambio, organizar sus actividades y aprender sobre el cuidado progresivo. El aporte de los otros colectivos institucionales para brindar servicios de calidad y que aumenten la equidad.
El reconocimiento principal es a mi esposa Adriana, por su comprensión. A mis hijos, por ser la proyección de mis ilusiones. A los maestros de la medicina y la gestión porque me transmitieron un saber comprometido con las ideas rectoras de un sistema de salud universal, equitativo y de calidad, que son objetivos asintóticos.
GRAFICO REALIZADO POR CARLOS ALBERTO DIAZ.
La participación es el proceso colectivo de creación de sentido y el conjunto de representaciones surgidas desde los hospitales tradicionales, pensados desde la oferta, que deben cambiar.
Lasalud, es una parte de los grandes objetivos del hombre y de la humanidad, por ello es por lo que se incluye en la mayoría de las cartas magnas, como un derecho individual y colectivo. Debe vencer a la muerte prematura, evitable, innecesaria, en definitiva la muerte injusta, el objetivo principal es lograr una mejor salud comunitaria. Como así también que las vidas de los ciudadanos estén llenas de salud, sin dolor, que permitan expresar la máxima potencialidad del ser humano y fundamentalmente su rendimiento productivo.
“La salud es un motor crucial para el desarrollo político, social y económico de los países, para la construcción de ciudadanía, por el valor universal e individual de la vida y por la génesis del propio estado en su función de protección del conjunto, pero las políticas centradas exclusivamente en el crecimiento económico que en las últimas décadas han generado más pobreza y exclusión, reducen el accionar del campo sanitario al de un mecanismo de compensación”[1]
«La Salud es un punto de encuentro. Ahí confluyen lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad. La política social y la económica. Además de su valor intrínseco, la salud es un medio para la realización personal y colectiva».[1]
La salud, tanto su preservación, como su deterioro, están inexorablemente ligados a los modos de vida social, a los comportamientos individuales, a los riesgos y factores ambientales, a los alimentos consumidos, a la distribución desigual de los recursos socioeconómicos, a las condiciones de salubridad, y la vida productiva. Como así también a las respuestas del sistema sanitario para una correcta evaluación de la demanda de los usuarios, identificación de las necesidades y la administración de prácticas y tratamientos costo efectivas y eficientes, en el modelo de atención.
Los clásicos no tenían dificultades en alcanzar una idea clara de lo que es salud. Hablaban latín, y la sola palabra salus ya les daba idea de su significado. Sin embargo, Salus y salvatio parecidas en ese idioma, cuyos sonidos y grafias se distinguen, se derivan hoy sus equivalentes castellanos, en salud y salvación. Este último vinculado a salvarse, como la superación de los obstáculos. Por ello la dificultad para definir la salud, a veces profundamente discordantes, y casi siempre eclécticas. Superar las dificultades es todo aquello que permite seguir viviendo.[2] Solo un organismo sano esta en condiciones de superar las dificultades que opone el medio. Las actividades humanas no pueden ser llevadas a cabo sin su correspondiente y adecuado funcionamiento físico y psicológico. Ampliar la definición y el concepto de salud se debe hacer también, para incorporar los aspectos económicos y sociales que determina la producción social de salud y de las condiciones de enfermedad, que se basan en la determinación social del proceso de salud enfermedad. Que hacen a la equidad y la inclusión social dos marcos fundamentales en la toma de decisión.
La salud redistribuye la riqueza y está íntimamente ligada a los cambios sociales. Finalmente se debe decir, que aunque todos saben qué se siente al estar sano, es imposible contar con una definición precisa y univoca, la salud es una experiencia subjetiva, cuya calidad puede determinarse en forma intuitiva, pero nunca describirse ni cuantificarse exhaustivamente. Tiene un valor intrínseco, permite trabajar y disfrutar del tiempo libre.
La salud pública engloba la articulación y el ordenamiento por parte de los poderes públicos de los recursos humanos, económicos, políticos y sectoriales destinado a la salud, su preservación, promoción y recuperación; de las estructuras organizativas, servicios, prestaciones y establecimiento de objetivos sanitarios, siguiendo una planificación y un modo de gestión, que permita satisfacer las prioridades generadas por la política y los programas dirigidos a contentar las necesidades de salubridad que atañen a los individuos como a la sociedad en su conjunto.
En 1990 Milton Terris[3] propuso una nueva definición de esta disciplina: “ La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la estructura social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud”. En realidad esta definición, es una adaptación contemporánea a la definición de Winslow de 1920. La salud pública así considerada se constituye a partir del reconocimiento de la existencia de procesos y problemas colectivos de enfermedad. Esto implica que organización, grupos, instituciones, comunidades, estados y gobiernos, deban hacerse cargo de los mismos, pues estos problemas claramente no pueden ser resueltos por los individuos.[4]
Durante la evolución de la salud pública se han identificado tres grandes hechos de carácter axiomático, que permiten analizar la enfermedad como un proceso colectivo y entender el carácter multidisciplinario que requiere una nueva salud pública. Las enfermedades no siguen un patrón uniforme, pero tampoco azaroso. Toda sociedad establece de manera sistemática una forma de respuesta ante la enfermedad y la muerte. Existe en la salud pública un campo fértil que es la interdisciplinariedad.[5]
Pública: involucra en primer término la salud con la acción gubernamental, esto es, con el sector público o estatal.
Pública: Involucra no solo la participación del estado, sino de la comunidad organizada, esto es muy importante, para conformar experiencias participativas sociales.
El tercer significado identifica a la salud pública con los llamados servicios no personales de salud, es decir aquellos que se aplican al medio ambiente o a la colectividad, en cuanto al saneamiento y a la educación masiva de la salud.
El cuarto uso es la ampliación hacia la naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables o sea la cobertura de una de las fallas de mercado.
El quinto es expresado como problemas de salud pública sobre todo para referirse a padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad para la población.
La perspectiva poblacional de la salud pública inspira dos aplicaciones, como campo del conocimiento y como ámbito de acción. Esa dualidad debe constituir su riqueza, como en la universidad, confluyen tres acciones, la docencia, la extensión y la investigación. En la salud la investigación debe estar dirigida hacia la prevención, las identificaciones de acciones de mayor impacto, a medir el desempeño. Debe estar dirigida también a la investigación epidemiológica, hacia la investigación en sistemas de salud, su efectividad, calidad y costos de servicios.
Este campo de investigación es un campo multidisciplinario, como se observa, que se define como la aplicación de las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenómenos de salud en las poblaciones humanas. Basando las intervenciones en un enfoque basado en las necesidades, dejando una posición clara sobre la concepción de salud pública. Existen muchos puntos en los cuales las necesidades y las demandas convergen, pero en otros hay amplias divergencias, y especialmente en las acciones del modelo prestador, de los incentivos. Existen condiciones de enfermedad grave, que los más necesitados, pueden no demandar servicios de salud, por inconciencia o por ignorancia social, falta de conocimientos y de recursos propios o por una percepción inadecuada sobre la importancia de esa condición. Un enfoque que no tenga en cuenta esto aspectos, generaría desigualdades e insuficiencias. La primera respuesta de la sociedad organizada, debe radicar en seleccionar cuáles entre los diversos procesos de salud y enfermedad serán considerados como necesidades. Por ello, la necesidad de salud sirve para establecer un puente conceptual entre las condiciones y las respuestas. Los servicios y los recursos, presupuestarios, humanos, estructurales, de infraestructura, de investigación y de tecnología aplicada, deben expresar claramente que se pretende.
“La Salud Pública en las próximas décadas en América Latina debe descansar sobre dos pilares sólidos: el desarrollo y la equidad”.
“La promoción y la protección de la salud pueden constituir la única solución posible a las necesidades de salud en las Américas, aunque no sea una solución instantánea; y este reto implica un proceso de transformación política, cultural y social que permita hacer de la salud en sí, no sólo una responsabilidad colectiva, sino una prioridad. Ello trae consigo la generación de una cultura de la salud que garantice la promoción y protección de la vida como valor supremo y que la población pueda acceder a servicios oportunos, equitativos y universalmente disponibles”.[7]
El principio de autonomía (abarca ésta y el decir la verdad al paciente) indica que hay que respetar la decisión del paciente en cuanto a cantidad y tipo de tratamiento aplicado; o sea, es la capacidad de autogobierno para los estados. La búsqueda de la equidad en este sentido, se basa en otorgarles a todos los ciudadanos posibilidades concretas y ciertas de acceder a los recursos sanitarios que hayan demostrado eficiencia clínica.
Los cambios en la salud son críticos, facilitan e instrumentan el progreso en otras capacidades y oportunidades que constituyen el desarrollo humano. Es uno de los contenidos fundamentales que conducen al desarrollo de las personas, que están íntimamente ligadas unas con las otras. Se trata de brindar asistencia de la salud apropiada para muchos, frente a la demanda corriente de unos pocos, de asistencia de calidad, por experiencia comparativa, definida por el acceso a todos los avances impulsados por los nuevos imperativos tecnológicos. Exigiendo del estado la distribución justa de los determinantes de la salud y relacionados con el desarrollo.
En castellano es diferente que en el inglés la distinción entre las políticas y la política, entre politics y policies. La política politics hace referencia al poder, su obtención y su gestión, la segunda políticas policies hace referencia a los márgenes entre los que ocurre el curso de acción. En nuestra acepción la política sanitaria tiene referencia en el poder para implementar los cambios y como se cumplen los procesos para pasar de la retórica al cambio de conducta, a la ejecución, la medición de resultados y evaluación.[1]
La política sanitaria es una directriz de acción por medio de la cual se orienta a las personas, los directivos, los equipos de salud y sus ideas para atender la salud de los ciudadanos en todos los niveles y de un modo integral en los aspectos preventivos, promocional de curación y de rehabilitación o mantenimiento de la salud. Procurando que estas diagonales de cambio planeado pasen por aspectos de accesibilidad, equidad, universalidad. Que conformen un sistema capaz de dar respuestas a las necesidades de la gente, que en términos generales no conoce cuáles son sus carestías; ordenar la oferta sanitaria, especialmente la oferta tecnológica diagnóstica y en medicamentos, que impulsan la demanda hacia terrenos que no pueden ser financiados. Conformando un sistema de atención, con un modelo hegemónico de seguros y de cuidados de salud que sea de calidad y financiable.
La política sanitaria debe ser un arte en el manejo de los conflictos de intereses contrapuestos, debe generar poder para un fin superior y noble, no por motivaciones egoístas o el simple abuso de la situación. Este poder será válido si está impulsado por valores, por el conocimiento del ser humano y de la sociedad, por saber observar y escuchar, orientar la búsqueda de oportunidades y de llevar la idea a la acción. La ciencia es la valoración objetiva de la realidad y ensayo de soluciones eficaces.
La política denota alcance y pertenencia, compromiso y orientación, para satisfacer demandas que son crecientes, que tienen una elasticidad ilimitada, la población envejece, la mortalidad infantil esta por encima de nueve, que no existe un mecanismo de asignación eficiente.[2]
[2]Val Pardo I de. 2001. Política sanitaria. Sistemas de salud. Díaz de Santos. Madrid.
[1] Frenk J. 1997. La Salud de la población. Una nueva salud pública. México. Ed FCE CONACYT. Frenk es un autor de referencia para la concepción de una nueva salud pública, de los conceptos integradores y de las acepciones que se le da a ese termino.
[2] ¿Que es la salud? 2005. Centro de Documentación de Bioética. Universidad de Navarra. España.
www.unav.es. Es importante la consideración ética de la salud.
[3] Terris M. 1992. Tendencias actuales de la Salud Pública de las Américas. Publicación científica 540. OPS.
[4] Salud pública ¿Qué es y que se hace? 2005. Definiciones y ámbitos del quehacer en salud pública.
http: //escuela.med.puc.cl
[5]Frenk J. 1993. Editorial. La Construcción de una nueva salud pública. Vol. 39.3 www.insp.mx.
[6]Frenk J. 1997. La Salud de la población. Una nueva salud pública.
[7]Escobar Yendez N y colaboradores. 1998. Aspectos bioéticos y socioeconómicos de la salud. Medisan.
[1] Rosses Periago M. 2004. Prologo de Salud para los Argentinos. González García G. Tobar F. Ediciones ISALUD. En este prólogo la Dra. Mirta Rosses, expresa la importancia de la salud, para el desarrollo de los sistemas sociales.
La importancia de este trabajo es instalar como causal de mortalidad prematura, o perdida prematura de años de vida a la situación socioeconómica que generan la pobreza y la desigualdad, no es un porcentaje que se discute, la pobreza estructural basal para nuestro modelo económico es del 25%. El la tercer causa luego del habito tabáquico y la inactividad física.
Trabajo:
El Plan de Acción Mundial 2013-2020 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles (ENT) apunta a siete factores de riesgo principales, que incluyen el uso nocivo de alcohol, actividad física insuficiente, consumo actual de tabaco, aumento de la presión arterial , ingesta de sal o sodio, diabetes y obesidad (conocidos como los factores de riesgo 25 × 25), con el objetivo general de reducir la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles en un 25% para 2025.
De manera similar, la Colaboración Global de la Carga de Enfermedad (GBD), el estudio más grande que monitorea los cambios en la salud a nivel mundial, realiza una evaluación de riesgo anual de la carga de enfermedad y lesión atribuible a 67 factores de riesgo en 21 regiones del mundo.
A pesar de que el bajo nivel socioeconómico es uno de los predictores más fuertes de morbilidad y mortalidad prematura en todo el mundo,
Las circunstancias socioeconómicas pobres no se consideran factores de riesgo modificables en estas importantes estrategias mundiales de salud.
Las circunstancias socioeconómicas y sus consecuencias son modificables por políticas a nivel local, nacional e internacional, al igual que los factores de riesgo objetivo de las estrategias de salud globales existentes La evidencia también sugiere que la carga de la mayoría de los factores de riesgo 25 × 25 se concentra en los grupos socioeconómicos más bajos del mundo
Evidencias antes de este estudio
El bajo nivel socioeconómico es uno de los predictores más fuertes de morbilidad y mortalidad prematura en todo el mundo. Sin embargo, las estrategias globales de salud no consideran las circunstancias socioeconómicas pobres como factores de riesgo modificables. El Plan de Acción Mundial de la OMS para la Prevención y el Control de Enfermedades No Transmisibles, por ejemplo, se enfoca en siete factores principales de riesgo para la salud, incluida la actividad física insuficiente, el consumo actual de tabaco. y presión arterial elevada, para reducir la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles en un 25% para 2025. El bajo nivel socioeconómico no se incluye entre los factores de riesgo 25 × 25.
Valor agregado de este estudio
Se utilizó datos de más de 1, 7 millones de individuos en 48 estudios de cohortes independientes de siete países, y encontramos que la asociación independiente entre el estado socioeconómico y la mortalidad es comparable en fuerza y consistencia a los de seis factores de riesgo 25 × 25 (consumo de tabaco, consumo de alcohol, actividad física insuficiente, presión arterial elevada, obesidad, diabetes). Este estudio es uno de los más grandes hasta la fecha para examinar la asociación entre el estado socioeconómico y la mortalidad prematura y la primera investigación a gran escala para comparar directamente la importancia de las circunstancias socioeconómicas como determinantes de la salud con seis factores de riesgo principales dirigidos a las estrategias de salud globales para La reducción de la mortalidad prematura.
Implicaciones de toda la evidencia disponible.
Al mostrar un impacto en la salud comparable del bajo nivel socioeconómico al de los principales factores de riesgo, este estudio sugiere que la adversidad socioeconómica debe incluirse como un factor de riesgo modificable en las estrategias, políticas y vigilancia de riesgos de salud locales y globales.
Antecedentes
En 2011, los estados miembros de la OMS firmaron la iniciativa denominada 25 × 25, un plan para reducir la mortalidad por enfermedades no transmisibles en un 25% para 2025. Sin embargo, los factores socioeconómicos que influyen en las enfermedades no transmisibles no se han incluido, ni considerado en el plan.
En este estudio, el objetivo fue comparar la contribución del estado socioeconómico a la mortalidad y los años de vida perdidos con la de los factores de riesgo convencionales 25 × 25.
Métodos
Se realizó un estudio de múltiples cohortes y un metanálisis con datos a nivel individual de 48 estudios de cohorte prospectivos independientes con información sobre el estado socioeconómico, indexados por posición ocupacional, factores de riesgo 25 × 25 (alto consumo de alcohol, inactividad física, tabaquismo actual, hipertensión, diabetes, y obesidad), y mortalidad, para una población total de 1 751 479 (54% mujeres) de siete países miembros de la OMS de altos ingresos. Estimamos la asociación del estado socioeconómico y los factores de riesgo 25 × 25 con la mortalidad por todas las causas y la mortalidad por causas específicas mediante el cálculo de las razones de riesgo mínimamente ajustadas y mutuamente ajustadas y los IC del 95%. También estimamos la fracción atribuible de la población y los años de vida perdidos debido a factores de riesgo subóptimos.
Recomendaciones
Durante 26 · 6 millones de años-persona en riesgo (seguimiento medio 13 · 3 años [SD 6 · 4 años]), murieron 310 277 participantes. La FC para los factores de riesgo y mortalidad 25 × 25 varió entre 1, 04 (IC 95% 0 · 98–1 · 11) para la obesidad en los hombres y 2, 17 (2 · 06–2 · 29) para el tabaquismo actual en los hombres. Los participantes con bajo nivel socioeconómico tuvieron mayor mortalidad en comparación con aquellos con alto nivel socioeconómico (HR 1 · 42, IC 95% 1,38–1,45 para hombres; 1,34, 1 ,39 para mujeres); esta asociación se encontró significativa en modelos mutuamente ajustados que incluyeron los factores 25 × 25 (HR 1, 26, 1 · 21–1, 32, hombres y mujeres combinados). La fracción atribuible de la población fue más alta para fumar, seguida de inactividad física y luego estado de socioeconómico.
El bajo nivel socioeconómico se asoció con una reducción de 2,1 año en la esperanza de vida entre las edades de 40 y 85 años, los años de vida perdidos correspondientes fueron de 0 a 5 años para el consumo elevado de alcohol, de 0 a 7 años para la obesidad, 3, 9 años para la diabetes, 1,6 años para la hipertensión, 2 ,4 años para la inactividad física y 4,8 años para el tabaquismo actual.
Interpretación
Las circunstancias socioeconómicas, además de los factores 25 × 25, deben ser objeto de estrategias de salud locales y globales y vigilancia de riesgos de salud para reducir la mortalidad.
Si vamos a los datos duros, en un metaanálisis de 9 estudios de cohorte y 19 estudios de corte transversal, la relación entre el “riesgo relativo” (RR) de mortalidad y la desigualdad de ingresos medida por el coeficiente de Gini mostraba una relación directa lineal; por cada 0,05 unidades de aumento en el coeficiente de Gini, el RR de mortalidad se incrementó a 1,08 (IC 95% 1,06-1,10) y el OR a 1,04 (IC 95% 1,02-1,06), respectivamente. La metarregresión mostró una fuerte asociación entre la desigualdad y la mortalidad relativa luego del umbral de Gini de 0,30, con aumento continuo hasta aproximarse a un RR de 2,0 con un Gini de 0,65. También la metarregresión demuestra este efecto con datos de estudios posteriores a 1990, mostrando la mayor desigualdad económica de las últimas tres décadas, y con más larga duración de seguimiento (> 7 años). Por lo tanto, demuestra que hay que incorporar el retraso de tiempo entre que se produce la desigualdad de los ingresos y ocurre la mortalidad
Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Resumen:
La interrupción legal del embarazo en Argentina se promulgará en el transcurso de este año, pero debemos actuar en el día antes y el después, ¿de que forma, hacerlo?. debemos fortalecer: la atención primaria de la salud en la consejería y oferta efectiva de métodos anticonceptivos, formar redes de atención, fortalecer la educación en las escuelas, en los ámbitos sociales, en los espacios colectivos, en los estadios deportivos, en todas las latitudes, prevenir las enfermedades de transmisión sexual y permitir la libertad de los que no están de acuerdo con esta práctica, tanto en lo profesional, como en lo institucional, sin limitar el ejercicio del derecho promulgado en la ley. Contener psicológicamente a las mujeres que decidan interrumpir el embarazo. Controlar el uso de misoprostol o de los métodos invasivos, por parte del control de los médicos ginecólogos.
Hipótesis:
¿Se debe considerar el aborto legal expresión de autonomía reproductiva?
¿Pocas cosas son las que cambiarán una vez aprobada?
Cabría preguntarse si la interrupción legal del embarazo es expresión de la libertad necesaria, para consagrar autonomía reproductiva de las mujeres y ejercicio de un derecho o es la sumatoria del fracaso de las políticas de prevención del embarazo no deseado, de los procesos de planificación familiar, de la educación sexual, de la conformación de las familias, de la deserción escolar, de la violencia de género y de la falta de acceso a la atención primaria de la salud o fallas en su prestación.
Después de su aprobación que ocurrirá a la brevedad, ¿qué es lo que cambiará?, en los derechos y las libertades desde lo fáctico, ya que las sociedades tardan en asimilar las normas, pocas cosas y se va a naturalizar la euforia en algunos y la postergación en otros.
Justificación:
El objetivo de este artículo tiene como idea fuerza: si el esfuerzo en el ILE no debería estar presente en los otros aspectos y en el seguimiento de las mujeres luego de favorecer el acceso a la atención y la medicación o dispositivos anticonceptivos posterior.
Así mismo resultaría indispensable que primero se revele, mejore y supervise la provisión, accesibilidad, oferta, y dispensa con consejería de los métodos anticonceptivos en todos los ámbitos.
Obligando a realizar y elaborar un diagnóstico real en la oferta real de servicios en las comunas, las provincias, las obras sociales y las prepagas, de las variables e identificarlas: objeción de conciencia, conductas oportunísticas, problemas de logística, carencia de insumos, preferencia de otros métodos, población bajo cobertura. Los indicadores mediante los cuales esto se va a medir.
El principal sesgo es creer que hay personas ‘a favor del aborto’, en circunstancia que ni siquiera a la mujer que se provoca el aborto le gusta abortar. La diferencia está en pensar que prohibiendo se soluciona el problema, o aceptar las evidencias que muestran que aumentando el acceso al aborto seguro no solo reduce el sufrimiento y la muerte, sino contribuye a reducir los abortos.
Hechos.
En Argentina, la mortalidad materna en el año 2016 fue de 3.4 cada 10 000 nacidos vivos, el 17.5% de las mismas fueron por causa de abortos[i]. Como en la mayoría de los países donde el aborto inducido es una práctica clandestina es dificultoso estimar su número real, lo que contribuye a invisibilizar la magnitud de este como problema de salud pública. Sin embargo, se estimó que en la Argentina se realizaron entre 48. 000 y 520.000 abortos en los años 2004-2005.[ii] Se estarían evitando unas 50.000 internaciones al año. Considerando la problemática del aborto en Argentina como un grave problema de salud pública cuyo contexto está marcado por la ilegalidad.
La educación sexual cuenta con una ley de aplicación obligatoria, denominada Programa de Educación Sexual Obligatoria, pero que no se aplica, que está ausente en la acción efectiva de la atención y la educación. Tampoco se ha llegado con eficacia a la provisión de métodos de planificación familiar, a pesar de la provisión gratuita, nominalizando a la población y actuando para fortalecer y ampliar su esquema decisorio.
Desde el retorno de la democracia a Argentina en 1983, el poder legislativo ha presentado más de sesenta proyectos de ley referidos al aborto. Salvo contadas excepciones, el Estado argentino no reconoce el derecho de las mujeres a interrumpir voluntariamente un embarazo. Este año, en poco tiempo se realizará desde el poder ejecutivo, el ingreso de otra ley, que muy probablemente sea sancionada, naciendo otro tiempo en la historia del país. Es un debate acallado pero que tiene historia y trayectoria.
Se considera el aborto un tema del orden de salud pública y una cuestión de justicia social (las mujeres con menores recursos son las más afectadas por las consecuencias de abortos mal realizados), como expresa gráficamente el Dr. G. Gonzalez García, si el aborto fuera cuestión de hombres ya hubiera sido sancionado.
Existe una carencia del lado de la oferta para formar equipos interdisplinarios y transdisciplinarios.
El trabajo interdisciplinario es mucho más frecuente y cotidiano en los centros de salud que en los hospitales, donde los equipos se agrupan clásicamente por servicios (conformados por profesionales de la misma profesión). El carácter interdisciplinario de los equipos de los centros de salud favorece una mirada integral y amplia del concepto de salud. La diferencia de concepciones de salud y de derechos, se ve muchas veces reflejada en las derivaciones que suceden desde el primer al segundo nivel, pudiendo significar un obstáculo agregado para el acceso a las intervenciones.[iii]
En los hospitales públicos donde esto se está realizando se observa una facilitación de la práctica, desbalanceada en cuanto a introducirse en aspectos biopatográficos de las mujeres, su entorno, en forma algo despersonalizada, como una práctica más. Ocuparse y preocuparse por los determinantes sociales, el acceso a la medicación y los métodos anticonceptivos, las acciones contra la violencia de género. En cada caso tenemos una historia social de sentidos.
Los conceptos de “mujer”, “madre”, “feto” o “persona”, no son categorías universales ni transparentes en el ámbito del derecho, sino que, por el contrario, responden a mecanismos de poder y de saber propios del campo discursivo jurídico. Los significantes son vida, salud y derechos.
La despenalización del aborto implica un compromiso del orden de la salud pública, una cuestión de justicia social y de derechos (a la integridad física, a la autonomía individual, al control sobre el propio cuerpo), definir la violación sexual, lo cual es complejo certificar, y además reconocerlo es causa de estigmatización, los hechos de salud que lo justifican y las malformaciones genéticas como justificaciones.
Quiero introducir el debate algo equidistante entre pañuelos verdes o azules. Desde la salud pública y no desde las creencias. Que las poseo y las practico en lo personal, pero existen decisiones de la sociedad que se deben ejercer, no desde una posición individual, sino desde la ética colectiva. Lo mismo siento con la cirugía de la reafirmación o cambio de género, sin embargo, en la institución que presido con el marco legal de referencia se han realizado. Desde 2012, el Estado debe garantizar el acceso a intervenciones quirúrgicas y tratamientos hormonales para reafirmar el género en el que se reconocen. Debiendo colaborar con los pacientes para devolverles el bienestar.
Es muy necesaria la consolidación de proyectos educativos en sexualidad que permitan a las jóvenes evitar embarazos que no deseany puedan ejercer plenamente sus derechos sexuales y reproductivos. Además, es importante incluir acciones relativas a la sensibilización y capacitación de profesionales en las instituciones de enseñanza.
Las argumentaciones para legalizar o prohibir el aborto se convirtieron en una lucha política, ideológica y de creencias entre el conservadorismo o la derecha y la libertad de los derechos de la mujer, el feminismo, la izquierda por la otra. Entre el catolicismo, evangélicos, judíos y los ateos. Después la objeción de conciencia personal o institucional y los que están a favor. Diversos autores coinciden como parte de la problemática señalar que el placer sensual se perfila como uno de los tabúes más sancionados por la iglesia católica. Esto tiene relación con el control de la reproducción humana, pues la sexualidad católica históricamente ha contrapuesto la reproducción al placer erótico. Como un proceso cargado de culpa.
Normativa del ILE:
Todas las mujeres derecho a recibir atención en salud en forma autónoma, sin el requisito de estar acompañado. Recibir la explicación de todos los métodos anticonceptivos, elegir el método de preferencia, ese será el mejor método, mediante una decisión compartida, recibir el apoyo y adaptaciones que se necesiten, también a vivir tu sexualidad libremente, a decidir con autonomía sobretu cuerpo, a mantener la fertilidad, a elegir si tener hijas/os o no y a hacertecargo de la crianza. Los métodos anticonceptivos son gratuitos en el sector público, de obras sociales o de prepagas por ley Nacional 25763.
Es un derecho de todas las personas interrumpir un embarazo cuando:
Es producto de una violación o una relación no consentida o bajo presión, incluso dentro de un noviazgo o matrimonio.
Pone en riesgo su salud física, psíquica y / o social.
Pone en riesgo su vida.
En estas situaciones es un deber de todos los servicios de salud público, privado y obras sociales garantizar:
Rapidez en la atención y en el procedimiento de interrupción del embarazo.
Confidencialidad y privacidad.
Los principios generales de la atención de la ILE incluyen:
Respeto de la autonomía
No judicialización
Accesibilidad
Confidencialidad
Privacidad
Celeridad
Transparencia activa
En relación con la obtención del consentimiento, según los lineamientos del nuevo Código Civil se establece que:
Las personas de 16 años de edad o más pueden otorgar su consentimiento de manera autónoma.
Las personas entre 13 y 16 años de edad pueden brindar consentimiento para intervenciones que no representen un riesgo grave para su vida o su salud. La mayoría de los procedimientos para ILE no implican este riesgo.
Las personas menores de 13 años de edad pueden brindar consentimiento junto a sus progenitores, respetando los principios de autonomía progresiva (el desarrollo en el tiempo de la capacidad para la toma de decisiones; este principio debe ser tenido en cuenta para propiciar la participación de las niñas y niños en la toma de decisiones) e interés superior de niñas, niños y adolescentes (la máxima satisfacción, integral y simultánea de sus derechos y garantías).
Se debe fomentar la máxima autonomía y acompañamiento a las personas con discapacidad. Se debe prestar consideración especial a aquellas personas que tengan restricciones judiciales vigentes a su capacidad.
Finalmente, el protocolo aclara que el plazo entre la solicitud y la práctica de ILE no debería superar los diez días (siguiendo el principio de celeridad). Además, aclara que la objeción de conciencia puede ser individual, pero no institucional, y el profesional que objetara debe derivar en menos de 24h a un profesional no objetor, consignando todo el proceso en la historia clínica.
En muchos casos la interrupción del embarazo se puede llevar a cabo sin internación, pero si con supervisión, observación, control y asesoramiento de un equipo de salud, que regule y efectivice la administración del misoprostol.
Inmediatamente después de producida la interrupción, es importante solicitar y comenzar a utilizar en forma inmediata un método anticonceptivo si quiere evitar un nuevo embarazo. Las personas con discapacidad tienen el mismo derecho a acceder al ILE.
Las personas tienen derecho a tomar decisiones autónomas, sin que se interpongan opiniones o valores ajenos.
Reflexiones:
No estaremos haciendo mal la gestión de este problema, las acciones, amparándonos en las creencias personales o en las presiones que ejercen los diferentes colectivos y no nos introducimos en la cuestión de fondo.
Luego de tomar y permitir la decisión de ILE, en la actualidad existe un retraso inadmisible en la decisión y per se aumenta la posibilidad de las complicaciones. En Tucumán se procesaron a médicos que cumplieron con la ley.
Una vez que la ley se promulgue los problemas no se solucionarán, hay que evitar el aumento de las enfermedades de transmisión sexual, con la práctica sexual sin protección, y que se reitere el uso del ILE, limitando su frecuencia para que no se convierta en un “método anticonceptivo” etc.
Que hacer mientras se fracasa por desconocimiento de las deficiencias de las políticas públicas en materia de educación sexual y acceso a anticonceptivos. Deficiencias que como bien expresa Mario Sebastiani son promovidas por los mismos grupos de interés que rechazan o pretenden limitar el acceso al aborto legal. «Con el excelente slogan de las dos vidas votaron la clandestinidad»[iv]
Las posturas de los grupos sociales y políticamente influyentes no están contribuyendo a mejorar la situación, no resultaría falaz o inconsistente un mejor acceso provisión de métodos de interrupción del embarazo cada año como estaríamos aumentando la libertad de las mujeres humildes que no tienen otras alternativas, esto hay que acompañarlo con más educación, más escucha y diligencia.
Si no se contrabalancea con la mejora con la indicación de anticonceptivos y planificación familiar y la disminución de los casos de reincidencia, ese sería el verdadero camino, libertad, equidad, responsabilidad, verdaderas elecciones. Si no estaremos perpetuando una conducta de albedrío sin objetivos de salud pública.
La decisión de interrumpir un embarazo implica la angustia atribuible al presunto “asesinato”. Sin embargo, hay una contradicción, porque en medio de este entramado existen también prácticas sexuales sin protección que han aumentado.
Inmediatamente de promulgar debemos medir la repercusión sistémica: Porque si no medimos la repercusión no sabremos si estamos haciendo bien las cosas.
¿Bajaran las internaciones por abortos ilegales?
¿Aumentará el consumo de anticonceptivos?
¿Disminuirá la morbilidad y mortalidad materna?
¿Se incrementará el período entre embarazos o intergenésico?
¿Disminuirá el parto de los adolescentes?
Porque disponer de una sola acción para una cuestión tan compleja propia del tejido social no continente, puede ser insuficiente.
¿Cuántas mujeres se deprimen luego de interrumpir su embarazo? Tuvieron estas realmente la oportunidad de ejercer su libertad, o de expresar su decisión compartida.
No será también la expresión ideológica militante de la igualdad de género que no cuenta con posiciones medulares de acompañamiento y equilibrio.
Resulta curiosa la estimación que muestra que en el año 2016 los médicos generalistas o de familia han realizado de 2 a 3 veces más interrupciones legales del embarazo que los servicios de obstetricia y ginecología en los Hospitales del sector público, que estaría expresando resistencia de los especialistas hospitalarios superior a los generalistas de atención primaria
Deberíamos fomentar en otro orden de cosas las adopciones de quieran concluir su gestación y no pueden criar a sus hijos, y darles sustento hasta que puedan valerse por sí.
La función pública debe regirse por valores y criterios laicos.
Bill Clinton en campaña tuvo una frase que resume los conceptos anteriores: «El aborto debe ser legal, seguro y raro».
Existen distintas posiciones sobre los plazos en los que se pueden realizar las interrupciones habida cuenta de que el estatuto del embrión requiere de una protección gradual e incrementa.
Fue también tomado el ILE por el oportunismo político en función de responder a los colectivos que los votan o que tienen indecisión o derivar la atención hacia este tema, sin debatir educación y deserción escolar, desempleo, recesión, falta de inversiones, e inflación.
Esta decisión fue también una tirantés más de profundización de las diferencias insalvables en la sociedad. El debate que fue muy amplio entre los que están a favor y en contra, muchos tuvieron sus momentos de fama televisiva, el debate, ya debe quedar entre los legisladores. Que se exprese la sociedad a través de los representantes.
Conclusiones:
La interrupción legal del embarazo en Argentina ocurrirá en el transcurso de este año, pero el día antes y el después debemos fortalecer la atención primaria de la salud, la educación en las escuelas, en los ámbitos sociales, en los espacios colectivos, en los estadios deportivos, en todas las latitudes, prevenir las enfermedades de transmisión sexual y permitir la libertad de los que no están de acuerdo con esta práctica, tanto en lo profesional, como en lo institucional, sin limitar el ejercicio del derecho promulgado en la ley.
Con esta, no se romperán las barreras de fragmentación del sistema de atención porque en los hospitales públicos se practique el ILE. Se deberá permitir y expresar las objeciones de conciencia, personales e institucionales. Pero las mujeres deberán gozar de esa libertad.
Crear donde sea necesario, invertir y fortalecer la formación de equipos y servicios que traten esto interactuando entre los niveles de atención, en la continuidad de cuidado, en la formación continua de los profesionales para interactuar entre los que pensamos igual, entre los que piensan y actúan de forma diferente. es indispensable la sensibilización y capacitación de los equipos, para permitir revisar posturas ideológicas, prácticas, y diseñar estrategias de trasformación. La mejora en esta práctica es fundamental para una mejora en la calidad de atención de la salud. En esta misma línea, seguimos trabajando con capacitación continua y fortalecimiento de los equipos para seguir mejorando el acceso a una práctica que todavía tiene poca difusión y aun menor visibilización.
Existe una historia profunda detrás de la interrupción del embarazo, es una circunstancia en la vida reproductiva, y la decisión debe ser personal, pero informada, apoyada, acompañada y asesorada, no vivirla como un drama que conmociona y desestabiliza sino como la oportunidad para que, a partir de un hecho adverso, de reafirmar su autonomía y aumentar la cultura de los cuidados personales, de salud.
[i] Ministerio de Salud de la Nación. Dirección de Estadísticas e información en salud. Estadísticas vitales. Información básica 2016. Serie 5 N° 60. En: http://www.deis.msal.gov. ar/wp-content/uploads/2018/06/Serie5Nro60.pdf; consultado febreo 2020
[ii] Mario S, Pantelides EA. Estimación de la magnitud del aborto inducido en la Argentina. Notas de Población 87. Santiago de Chile: Comisión Económica para América Latina y el Caribe; 2009: 95-120.
[iii] Chiavarelli J. Pistani ML. Moisés S. Báez Rocha SM. Knopoff EG. Interrupción legal del embarazo en un hospital público y su área programática. Medicina (Buenos Aires) 2020, 80.1-9
Autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Servicios Asistenciales Hospitales del Futuro:
Mayor presencia de decisores en las áreas de microgestión, para que no se demoren el sistema técnico de conocimiento en la toma de decisiones. Serán menos jerárquicos, más circulares. Tendrán a todos los pacientes monitoreados con dispositivos que le den los signos vitales, que irán a la historia clínica, debiendo calcular con ello el score de News una forma de inteligencia artificial, para evitar el deterioro clínico precoz,National Early Warning Score y actuar varias horas antes. Las altas deberán darse todo el día. Las internaciones se deberán medir por horas. Se intensificará el uso del ERAS, (Enhanced Recovery After Surgery)con ello la innovación en el cuidado anestésico, en la realimentación en el manejo analgésico.
Es necesario crear en los servicios las Unidades Geriátricas de Agudos, No es posible pensar en el hospital del futuro sin pensar en los ancianos, que están protagonizando de manera creciente la actividad de los sistemas de salud y sus necesidades son totalmente diferentes a las de los pacientes para los que fueron diseñados hace medio siglo, predominando las complicaciones agudas del curso crónico, la coexistencia de varias enfermedades y la tendencia a la incapacidad y a la dependencia. A pesar de ello, la organización actual de los servicios sanitarios se centra en la resolución de las patologías agudas, centrados en la atención episódica de los problemas de salud, de manera que la prestación de la atención está centrada en la enfermedad.Este modelo prestador es inapropiado para los pacientes con Polipatologías y multimorbilidad. Esto genera ineficiencia en la provisión y gestión de la atención de la población jubilada en general, ineficiencia y falta de efectividad, acceso a buenos centros de atención, o programas de salud, lesionando el principio de equidad en cuanto a la calidad de atención, que genera una discriminación en la población.
Si se quiere diseñar un dispositivo asistencial que pueda atender adecuadamente a una población anciana debemos conocer cuáles son sus necesidades de cuidado y su impacto en la atención. Las necesidades de atención diferencial del envejecimiento saludable. Para enlentecer la disminución de la capacidad, y manejar enfermedades crónicas avanzadas y fortalecer-apoyar-incentivar las conductas que mejoren la capacidad.[i]
La implementación de unidades geriátricas de agudos tiene un nivel de recomendación A, también se debe desarrollar la gestión de la crisis, sacándolo de la misma para restablecerlo en el nivel de cuidados correspondientes, rehabilitación geriátrica desde la internación y la posibilidad de realizar interconsultas a los médicos que lo atendieron en el hospital para que se conviertan en gestores de casos.
[i] OMS. Un marco de salud pública para el Envejecimiento saludable: oportunidades para la acción de salud pública en todo el curso de la vida. 2015
Existen experiencias de dispositivos asistenciales relacionados con el hospital de agudo, como lo son las residencias geriátricas para la rehabilitación general e integral y la ortogeriatría. Esta última son unidades específicas para traumatología, reemplazo de cadera y rodilla. El hospital debe tener seguimiento de estos pacientes por clínicos y traumatólogos, no solo especialistas. Implica una valoración precoz antes de operarse. Rehabilitación. Programación del alta a unidades intermedias de recuperación. Dispositivos domiciliarios para continuar con su restablecimiento. Se debe Modificar la mentalidad de los profesionales.
El 60% de los ingresos hospitalarios y el 80% de los pacientes que acuden a la atención primaria son pacientes con procesos crónicos y el 75% de los reingresos hospitalarios de estos pacientes se consideran evitables.[i][ii]
Autor Jordi Varela 2019,
[i] Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. El paciente crónico motor de cambio del sistema sanitario. Vol.11. Monográfico 2. Madrid: Fundación Signo; 2010[ii] Díaz Gegúndez M. Paluzie G. Sanz Ballester C. Boada Mejorana M. Terre Ohme S. Ruiz Poza D. Evaluación de un programa de intervención en residencias geríatricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol 2011.46.5-261-264
Los hospitales del futuro desarrollarán nuevos servicios asistenciales, como la medicina personalizada y el diagnóstico de precisión, entre los que estará el basado en el genoma, como así también la gestión de pacientes crónicos complejos y la colaboración con los otros centros, con domicilios asistidos, con hospitales del día quirúrgico y médico, o centros de media estancia, un componente de gestión poblacional y transicional del cuidado, como también traslacional, para que la evidencia científica llegue más rápido a la práctica médica. Deberán tener una orientación dual, territorial y terciaria o de referencia de alta complejidad, brindando servicio a los pacientes derivados de otros centros y también gestionarán la atención especializada para una población de referencia que puede ser más amplia que su alcance territorial. [i]
La prestación de servicios en el área de referencia implicará la creación de fuertes vínculos con otros prestadores de la red, vínculos que constituyan vías de comunicación y consultas, también con instancias activas, formas de e-health y telemedicina, también de la provisión de alarmas a distancia automatizadas que impacten en centrales 24/7.
Las unidades hospitalarias centradas en patologías específicas y complejas romperán las actuales barreras entre especialidades médicas, en las fronteras de su servicio, en la generación de conocimiento para mejorar la atención. Por ello, Algunos equipos hospitalarios deberán trasladarse a los centros locales, ofreciendo un acceso más fácil a los pacientes, apoyo a los médicos y equipos de salud tratantes, de modo tal que los profesionales trabajarán en distintos emplazamientos, donde la demanda lo requiera. [ii]
La innovación de los procesos sanitarios debería comprender tanto los procesos clínicos y los flujos de pacientes dentro del hospital como en el continuum asistencial, incluyendo la coordinación con otros prestadores, basándose en la aplicación de la metodología Lean para mejorar el valor y la eficiencia de los servicios de salud.[iii][iv] La innovación debe ser en todos los niveles de la organización.
Tendrán entonces un papel central en el sistema de salud como puntos de referencia para el impulso de la calidad y seguridad de los servicios públicos, puesto que proporcionarán indicadores de referencia y evidencia para el resto de los proveedores asistenciales.
En la historia de la medicina en Argentina, Siempre la innovación en salud estuvo impulsada por los objetivos y las estrategias de los hospitales, este rol lo deberá recuperar y fortalecer, porque además la innovación tecnológica deberá acercase a los hospitales.
El objetivo último de la innovación hospitalaria será en crear un entorno favorable para incluir los avances en diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
Es probable que en la actualidad una parte importante de pacientes en hospitales de agudos padezca una situación de salud que haría recomendable su ubicación en un dispositivo para subagudos, sociosanitario o específico de rehabilitación, para poder retornar a su hogar. Esto como se observa es personalizado e implica un conocimiento de riesgo social, de contención familiar, de los recursos habitacionales y del nivel de conocimientos que pueda asimilar su entorno. Mantenerles en dispositivos de agudos les produce un sufrimiento y riesgo innecesario, unos objetivos terapéuticos alejados de la realidad y una ineficiencia del sistema en general.
Los integrantes de estas organizaciones modernas deberán creer, sentir e impulsar un modelo asistencial integral e integrado, como su papel preponderante, integrando redes de servicios y microsistemas locales de salud. Integrales en función primero de la personalización, también de lo clásico, los diferentes aspectos de la curación, la rehabilitación, el cuidado paliativo, el continuo, la promoción, la educación y la prevención. La promoción y la educación en el servicio especializado del hospital recobro significación en cuanto al cuidado de la enfermedad crónica no trasmisible del modelo estratificado “carve” in de gestión de enfermedad. [v]
Entender que el cuidado integral, es más que el cuidado episódico agudo, también el tratamiento y la estabilización de los pacientes con Polipatologías, tratamiento de las complicaciones agudas de la enfermedad crónica no transmisible, de la emergencia, de la corta estancia, de la consulta especializada, de la desintoxicación aguda, de la descompensación de la enfermedad mental, hoy el cuidado es todo eso. Debe estar integrado en una red de servicios y en otra de corredores sanitarios, de servicios adecuados y relacionados, no de complejidad creciente, sino de establecer cuáles son los lugares donde mejor será atendido ese paciente por desempeño acreditado de las unidades.
Uno de los principales problemas, en la complejidad de la gestión, es que el Hospital, y sus centros de responsabilidad que lo componen, cuando crezcan, adoptarán nuevas competencias, que exigirán respuestas a los proveedores respuestas diferentes, más rápidas y en función de una producción en pull, se establecen conflictos de intereses, que afectan el modelo prestacional. Porque sus unidades diagnósticas, de internación, de cirugía electiva, de cirugía programada de invasión mínima, el tratamiento de las urgencias y la rehabilitación operan con “modelos de negocios distintos” (es decir, tienen lógicas económicas diferentes) dentro de una sola organización, estas exigencias los alejan de la zona de confort. Entonces los que administremos, deberemos gestionar estos cambios y adecuaciones, tendremos que saber conducir con liderazgos enfrentados y contratos imperfectos. Lógicas contrapuestas, objetivos particulares no alineados con los generales estratégicos. Además, los servicios críticos y de imágenes sirven a otras unidades en los procesos matriciales, saber los requerimientos y los niveles de calidad y especificidad que requieren. En tanto que las urgencias y la cirugía electiva manejan al usuario y al cliente final. En unos casos prima la intuición experta y en otros el seguimiento estricto de las normas mientras las máquinas hacen el grueso del trabajo técnico; en unos es posible delegar el servicio en personal con menor calificación y en otros no.
Áreas enteras del hospital requerirán activos procedimientos organizativos y capacidades humanas distintas, porque responderán a incentivos y esquemas de funcionamiento también diferentes. Este es el gran secreto del éxito en el futuro.
Existirán procesos asistenciales además que se diversificarán, solapándose en función del crecimiento de la complejidad. Esto impondrá que los “proveedores internos” adquieran competencias para proveer de información o logística de acuerdo con los casos que tendrá que atender ese hospital del futuro, pacientes que tendrán más morbilidades, más patologías, interacciones fisiopatológicas, que modificarán los comportamientos y las vías metabólicas, debiendo complementarse, no pensando en el ámbito tan local de un servicio. Es preciso reconocer la autonomía y autoridad en la gestión clínica que existe a nivel periférico o de núcleo operativo de una institución, dándole y demandándole también, la responsabilidad en el uso de los recursos económicos y laborales que comportan las decisiones tomadas y la objetivación de los resultados y beneficios obtenidos.
Esos proveedores internos son: el laboratorio bioquímico, la microbiología o bacteriología, biología molecular, genética, farmacia, central de abastecimientos, radiología, imágenes, ecografía, Doppler, anatomía patológica, área de diagnóstico rápido, de hospital de día, de Anestesia, De terapia intensiva pediátrica, adultos, coronarios, neonatológicos, Neurofisiología. Endoscopía. Inmunología. Nutrición. Rehabilitación. Kinesiología Cardio-respiratoria, la logística de pacientes, abastecerán la gestión clínica, para que mejore los procesos centrales del hospital del futuro.
La complejidad de la organización hospitalaria del futuro se ve así aumentada exponencialmente: cada unidad tenderá a ofrecer tantos servicios como sea posible, en una permanente estrategia de crecimiento expansionista de la productividad, de la disminución de las ineficiencias, con límites difusos, que generan tensiones defensivas del pasado que no volverá, este es mi servicio y yo decido. Esto cambio y de alinearse con el objetivo final, que es mejorar la calidad de vida del paciente, debiendo los gestores impedir o mediar en los solapamientos y desequilibrios sustanciales.
Por ello además en el futuro, los modelos de atención, no será en redes de hospitales, sino en redes de servicios formalizando corredores de atención, desde los niveles de proximidad o de cercanía. Estos retos, son complejos, porque existe la segmentación y la fragmentación, en el atavismo sanitario, en los que se resistan a las transformaciones. Donde la gobernanza deberá ejercer su función de rectoría para determinar, complementaciones más efectivas para disminuir la inequidad.[vi][vii]
Quedan así expresados y conformados algunos cambios en donde se deberían prestar atención de los pacientes, por un lado, el desarrollo de centros especializados en procesos de alta complejidad de referencias regionales. Con otros Centros monográficos para procesos repetitivos de alto valor añadido. Redes de servicios, corredores de prestaciones, dispositivos ante eventos inesperados y cadenas con diversos prestadores de servicios: públicos, privados y de la seguridad social, que cubran las fallas de mercado, mejoren la accesibilidad, aumenten la competencia y se incremente la capacidad de resolución.[viii][ix]
independiente de que puedan colaborar en red con otros prestadores, y/o aprovechar la sistematización de procedimientos de valor añadido, deberán seguir funcionando como tienda de soluciones, con equipos de procesos no estandarizados para resolver rompecabezas diagnósticos y terapéuticos.
El hospital con ese perfil sigue siendo clave para explorar nuevas fronteras asistenciales, con tratamientos complejos de cáncer, neurocirugía, neonatología, neuro-intensivismo, trasplantes, cirugía mínimamente invasiva, etc. Es desde esta perspectiva como debe estimarse la importancia de centros de referencia, como sería el hospital referencial de agudos.
Debería ser llamado Hospital de referencia de la salud poblacional, porque excede el concepto regional de influencia, por un modelo de capacidades y competencias instaladas. Donde sus integrantes lideren con conocimientos en tecnologías de información, en acceso a fuentes de conocimiento independiente, donde exploren desarrollos para evaluar su efectividad, y tengan finalmente capacidad para transmitir, cuando por la decisión de la rectoría, deba trasladarse ese proceso estratégico a un hospital especializado con alto valor añadido. Pero siempre trabajando en red. Porque el paciente sigue siendo el mismo, con otras afecciones agregadas. Esos centros de referencia además deben tener centros integrados de urgencias graves, con alta capacidad de resolución.
[vi] Maarse H and Normand Ch, 2009, Market competition in European hospital care, in Rechel, B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell B and McKee M, 2009, Investing in hospitals of the future, Observatory Studies Series, N 16, European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels
[vii] Dixon A, Robertson R, Appleby J, Burge P, Devlin N and Magee H, 2010, Patient choice; how patients choose and how providers respond, The King’s Fund, London
[viii] Duran A, Saltman R. Governing public hospitals, 2015. In: Blank R, Kuhlmann E, Bourgeault IL, Wendt C, eds. International Handbook of Healthcare Policy and Governance. Basingstoke, UK: Palgrave MacMillan; 2015:443-461
[ix] Peters BG, 2004, ‘Back to the centre? Rebuilding the state’ in Gamble A and Wright T (ed.) Restating the state, London: Blackwell Publishing, pp. 130-140
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